Uitvoeringstoets

Uitbreiding integrale
bekostiging ketenzorg
Verruiming grenzen en soorten ketens

januari 2010

Inhoud

Vooraf

3

Managementsamenvatting

5

1.

Inleiding

9

2.

Bestaande ketens

11

3. Grenzen van de Ketens
3.1
Afwegingskader
3.2
Verpleging
3.3
Diagnostiek
3.4
Farmacie
3.5
Hulpmiddelen
3.6
Conclusie grenzen van de ketens

13
13
14
17
19
22
24

4. Integrale bekostiging nieuwe ketens
4.1
Vraagstelling en uitgangspunten
4.2
Het afwegingskader
4.3
Toepassing afwegingskader
4.4
Conclusie

27
27
28
28
36

Bijlage A. Definities

39

Bijlage B. Geraadpleegde literatuur

41

2

Vooraf

Voor u ligt de uitvoeringstoets Uitbreiding integrale bekostiging
ketenzorg. Dit document bevat een analyse van mogelijkheden voor de
verruiming van de grenzen van en het soort ketens.
In deze uitvoeringstoets geeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
antwoord op de vraag van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport (VWS) hem te adviseren over de mogelijkheden voor verruiming
en uitbreiding van de bestaande integrale bekostiging van ketenzorg.
Deze uitvoeringstoets is een vervolg op de visie die de NZa in april 2009
heeft uitgebracht over functionele bekostiging van vier niet-complexe
chronische zorgvormen: diabeteszorg, COPD-zorg, cardiovasculair
risicomanagement en zorg voor hartfalen. Hierin adviseert de NZa de
Minister van VWS functionele bekostiging in te voeren voor diabeteszorg
en cardiovasculair risicomanagement per 1 januari 2010. Dit is inmiddels
gebeurd, waardoor zorgaanbieders per 1 januari 2010 een integraal
tarief kunnen declareren voor deze vormen van zorg.
In deze uitvoeringstoets worden twee onderwerpen onderzocht. In de
eerste plaats wordt bekeken of de huidige vorm van integrale
bekostiging van ketenzorg per 1 januari 2011 uitgebreid kan worden met
de functies verpleging, diagnostiek, farmacie en hulpmiddelen.
Daarnaast onderzoekt de NZa in hoeverre de ketenbekostiging uitgebreid
kan worden naar nieuwe ketens per 1 januari 2011.
De uitvoeringstoets is mede op grond van discussies met betrokken
veldpartijen tot stand gekomen. Uitgangspunt bij het wegen van ieders
belang en de totstandkoming van de uitvoeringstoets is de meerwaarde
voor de consument. Het gaat daarbij om een kwalitatief goede,
toegankelijke en betaalbare zorg voor nu en in de toekomst.
De NZa hecht grote waarde aan het betrekken van belanghebbenden bij
de totstandkoming van haar beleid en advies. Wij stellen de
constructieve bijdragen van betrokken partijen dan ook zeer op prijs, en
willen hen hiervoor hartelijk danken.
de Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit,

mr. drs. T.W. Langejan
voorzitter

3

4

Managementsamenvatting

Op 1 april 2009 heeft de NZa een visie uitgebracht over functionele
bekostiging van vier niet-complexe chronische zorgvormen:
diabeteszorg, COPD-zorg, cardiovasculair risicomanagement en zorg voor
hartfalen. Hierin adviseert de NZa de Minister van VWS functionele
bekostiging in te voeren voor diabeteszorg en cardiovasculair
risicomanagement per 1 januari 2010.
De NZa heeft vervolgens, op aanwijzing van de Minister van VWS,
beleidsregels opgesteld om de bekostiging van samenhangende zorg
rondom de zorgvraag van de patiënt mogelijk maken. Zorgaanbieders
kunnen hierdoor per 1 januari 2010 een integraal tarief declareren voor
de chronische zorgvormen diabetes mellitus type 2 en cardiovasculair
risicomanagement.
De Minister heeft daarnaast aangegeven dat zodra voor de aandoeningen
COPD en hartfalen zorgstandaarden zijn vastgesteld, hij door middel van
een vervolgaanwijzing de NZa zal vragen ook daarvoor
prestatiebeschrijvingen op te stellen. De verwachting is dat voor COPD
de zorgstandaard medio 2010 gereed is, die voor hartfalen spoedig
daarna.
In deze uitvoeringstoets worden twee onderwerpen onderzocht. In de
eerste plaats wordt bekeken of de huidige vorm van integrale
bekostiging van ketenzorg per 1 januari 2011 uitgebreid kan worden met
de functies verpleging, diagnostiek, farmacie en hulpmiddelen.
Daarnaast onderzoekt de NZa in hoeverre de ketenbekostiging uitgebreid
kan worden naar nieuwe ketens per 1 januari 2011.
Uitbreiding ketens met nieuwe functies
Ten aanzien van het toevoegen van nieuwe functies aan de huidige
ketenprestaties heeft de NZa een toetsingskader gehanteerd waarlangs
functies verpleging, diagnostiek, farmacie en hulpmiddelen zijn gelegd.
Dit kader volgt de drie publieke belangen waar de NZa op toeziet:
borging van de kwaliteit, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid voor
de consument. Daarnaast speelt ook de uitvoerbaarheid een belangrijke
rol bij de afweging of toevoeging mogelijk is.
Op grond van haar analyse concludeert de NZa dat verpleging
opgenomen kan worden in de keten per 1 januari 2011, als aan de
volgende voorwaarden is voldaan:
– opname in de zorgstandaard voor de betreffende vorm van ketenzorg;
– borging betaalbaarheid ten aanzien van de zorgzwaarte;
– oplossing voor de problematiek van de schotten AWBZ/Zvw;
– wenselijk maar geen randvoorwaarde is daarnaast de introductie van
een eigen betaaltitel met bijbehorende taakomschrijving voor
verpleging.
Nadrukkelijk wordt hierbij opgemerkt dat de schottenprobleem tussen de
AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) en de Zvw
(Zorgverzekeringswet) een ingewikkeld vraagstuk is, dat moet worden
opgelost door VWS en het CVZ, alvorens verpleging opgenomen kan
worden in de keten.
Op grond van haar analyse concludeert de NZa daarnaast dat ook
diagnostiek per 1 januari 2011 opgenomen kan worden in de integrale
bekostiging van ketenzorg, als aan de volgende voorwaarden is voldaan:
5

– opname in de zorgstandaard voor de betreffende vorm van ketenzorg;
– wenselijk maar geen randvoorwaarde is daarnaast het vinden van een
oplossing voor oneerlijke concurrentie door het ongelijke speelveld
tussen huisartsenlaboratoria en ziekenhuislaboratoria.
Op grond van haar analyse concludeert de NZa daarnaast dat ook
farmacie per 1 januari 2011 opgenomen kan worden in de integrale
bekostiging van ketenzorg, als aan de volgende voorwaarden is voldaan:
– opname in de zorgstandaard voor de betreffende vorm van ketenzorg;
– borging betaalbaarheid ten aanzien van de materiaalkosten
(geneesmiddelen), bijvoorbeeld door een boekhoudkundige scheiding
tussen materiaalkosten en farmaceutische zorg;
– aansluiting bij nieuwe prestaties farmaceutische zorg per 1 januari
2011;
– om ketenzorg ook op de lange termijn betaalbaar te houden, is het
wenselijk de ketenzorg niet uit te sluiten van het eigen risico.
Op grond van haar analyse concludeert de NZa tot slot dat hulpmiddelen
per 1 januari 2011 niet opgenomen kunnen worden in de integrale
bekostiging van ketenzorg. De belangrijkste reden hiervoor is dat de NZa
heeft geen aanwijzingen heeft aan de eerste voorwaarde, opname in de
zorgstandaard, tijdig kan worden voldaan. De randvoorwaarden voor
opname van hulpmiddelen in de integrale bekostiging van ketenzorg zijn:
– opname in de door eerste- en tweedelijns zorgaanbieders
geaccepteerde en door patiëntenverenigingen gelegitimeerde
zorgstandaard behorende bij de betreffende vorm van ketenzorg;
– borging betaalbaarheid ten aanzien van de materiaalkosten;
– om ketenzorg ook op de lange termijn betaalbaar te houden, is het
wenselijk de ketenzorg niet uit te sluiten van het eigen risico.
Nieuwe ketens
Om het tweede onderwerp, uitbreiding ketenbekostiging met nieuwe
ketens, te analyseren heeft de NZa gebruik gemaakt van een
afwegingskader bestaande uit een drietal ‘zeven’.
Bij toepassing van de eerste zeef is gekeken naar de ketens waarvoor
invoering van integrale bekostiging meerwaarde heeft. Gebruikte criteria
hierbij zijn de relatieve ‘omvang’ van de aandoening (in termen van
ziektelast, patiëntenaantallen en kosten), aanwezigheid van
multidisciplinaire zorgverlening, te behalen kwaliteits- en/of
doelmatigheidswinst en meerwaarde om de mogelijkheden voor
zelfmanagement te vergroten.
Na toepassing van deze zeef is de conclusie dat het voor de ketens
artrose, astma, CVA, dementie, depressie en obesitas zinvol lijkt om
verder te onderzoeken of integrale bekostiging daarvan wenselijk is.
De tweede zeef is een toets aan harde randvoorwaarden. De
gehanteerde randvoorwaarden zijn:
– het aanwezig zijn van een zorgstandaard;
– het zwaartepunt van de zorg ligt in het basispakket Zvw en kan liggen
in de eerstelijn;
– invoering per 1 januari 2011 is uitvoerbaar.
De conclusie van deze tweede zeef is dat het voor de onderzochte
aandoeningen niet zinvol lijkt om verder te onderzoeken of integrale
bekostiging daarvan wenselijk is. Indien wel aan alle randvoorwaarden
behorend bij de tweede zeef zou zijn voldaan, dan zou de derde zeef
worden toegepast. Deze zeef weegt de voor- en nadelen en de risico’s
tegen elkaar af om te bepalen of invoering van integrale bekostiging de

6

integrale zorgverlening voor de betreffende keten daadwerkelijk zal
bevorderen. De focus hierbij ligt op de effecten op de kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg.
De conclusie van deze analyse is dat de NZa adviseert om per
1 januari 2011 geen nieuwe ketens in te voeren, in aanvulling op de in
de visie genoemde ketens1.
Hierbij wordt opgemerkt dat er voor nieuwe initiatieven van ketenzorg
naar verwachting ook nog voldoende mogelijkheden binnen de huidige
bekostiging bestaan. Dit uitstel van nieuwe ketens biedt de mogelijkheid
om de voor- en nadelen van integrale bekostiging beter in te schatten op
basis van opgedane ervaringen. Een goede monitoring en evaluatie van
de huidige invoering is daarvoor van groot belang, net zoals de
resultaten van lopende experimenten.

1

De Minister heeft aangegeven dat zodra voor de aandoeningen COPD en hartfalen

zorgstandaarden zijn vastgesteld, hij door middel van een vervolgaanwijzing de NZa zal
vragen ook daarvoor prestatiebeschrijvingen op te stellen. De verwachting is dat voor
COPD de zorgstandaard medio 2010 gereed is, die voor hartfalen spoedig daarna.

7

8

1. Inleiding

Aanleiding
Op 1 april 2009 heeft de NZa een visie uitgebracht over functionele
bekostiging van vier niet-complexe chronische zorgvormen:
diabeteszorg, COPD-zorg, cardiovasculair risicomanagement en zorg voor
hartfalen (hierna: visie functionele bekostiging). Hierin adviseert de NZa
de Minister van VWS (hierna: VWS) functionele bekostiging in te voeren
voor diabeteszorg en cardiovasculair risicomanagement per 1 januari
2010.
Het uitbrengen van de visie vormde de eerste stap op weg naar een
uitvoeringstoets integrale bekostiging door de NZa, welke VWS in haar
brief van 22 december 2008 aan de Tweede Kamer heeft aangekondigd.
Een nadere uitwerking van dit verzoek is opgenomen in de brief van VWS
aan de NZa van 22 april 2009, in reactie op de visie, de monitor
huisartsenzorg en het kostenonderzoek huisartsen van de NZa.
In deze uitvoeringstoets onderzoekt de NZa twee zaken:
– Grenzen van de ketens: in hoeverre kunnen de bestaande ketens
uitgebreid worden met nieuwe functies per 1 januari 2011?
– Nieuwe ketens: in hoeverre kan integrale bekostiging toegepast
worden op nieuwe ketens per 1 januari 2011?
Opbouw
De rapportage is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 2 wordt kort stil
gestaan bij bestaande vormen van integrale bekostiging van ketenzorg.
In hoofdstuk 3 komen de grenzen van de ketens aan de orde, in
hoofdstuk 4 de nieuwe ketens.
Totstandkoming
De NZa heeft ten behoeve van de totstandkoming van deze rapportage
de volgende werkzaamheden uitgevoerd:
Algemeen

Specifiek Grenzen Ketens

Specifiek Uitbreiding
Ketens

Literatuuronderzoek

Schriftelijke input
klankbordgroep

Gesprek GGZ NL

Bijeenkomst klankbordgroep

Gesprek KNMP

Gesprek NHG

Gesprek NIVEL

Gesprek V&VN

Gesprek KNGF

Gesprek ZN

Gesprek SAN

Gesprek NIP

Gesprek FHI
Gesprek zorggroep

De tussentijdse conclusies van het onderzoek dat ten grondslag ligt aan
deze rapportage zijn tussentijds ter discussie voorgelegd aan een brede
klankbordgroep van vertegenwoordigers van veldpartijen:
– Orde van Medisch specialisten
– Ergotherapie Nederland
– FHI, federatie van technologiebranches
– Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
– Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
– Landelijke Huisartsen Vereniging
– Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn
– Nederlandsche Internisten Vereeniging
9

–
–
–
–

Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Samenwerkende Artsenlaboratoria en diagnostische centra in
Nederland
– Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
– Zorgverzekeraars Nederland
– Ministerie van VWS (toehoorder)

De klankbordgroep integrale bekostiging is tweemaal bij elkaar gekomen.
In de eerste bijeenkomst zijn de grenzen van de ketens besproken, naast
de mededingingsanalyse zorggroepen. In de tweede bijeenkomst zijn de
voorlopige conclusies besproken van de grenzen van de ketens, en van
de nieuwe ketens. De input van partijen in beide sessies is betrokken bij
de afweging in deze rapportage.

10

2. Bestaande ketens

Op 1 april 2009 heeft de NZa een visie uitgebracht over functionele
bekostiging van vier niet-complexe chronische zorgvormen:
diabeteszorg, COPD-zorg, cardiovasculair risicomanagement en zorg voor
hartfalen (visie functionele bekostiging). Hierin adviseert de NZa de
Minister van VWS (VWS) functionele bekostiging in te voeren voor
diabeteszorg en cardiovasculair risicomanagement per
1 januari 2010.
Op aanwijzing van de Minister heeft de NZa vervolgens beleidsregels
opgesteld voor diabetes en cardiovasculair risicomanagement. Dit maakt
het mogelijk voor zorgaanbieders om vanaf 1 januari een integraal tarief
te declareren voor deze chronische zorgvormen.
Met de nieuwe bekostigingsvorm voor ketenzorg wordt één
zorgaanbieder hoofdcontractant, waarmee andere zorgaanbieders in de
keten contracten kunnen afsluiten en zodoende kosten kunnen
declareren. De nieuwe bekostigingsvorm voor ketenzorg stimuleert
daarmee samenwerking tussen verschillende zorgverleners die zich
bezighouden met preventie, behandeling en het volgen van de patiënt en
diens ziektebeeld.
De nieuwe regeling van de NZa laat veel ruimte aan zorgaanbieders om
de zorg op een eigen manier in te vullen, maar stelt wel eisen aan de
inhoud van zorg en het inzichtelijk maken daarvan. De zorg- en
dienstverlening moet voldoen aan de zorgstandaarden en aan
voorschriften met betrekking tot transparantie en administratie. De
regeling maakt bekostiging van de zorg mogelijk vanaf het moment dat
de diagnose diabetes of een verhoogd risico op hart- en vaatziekten bij
de patiënt is vastgesteld.
De Minister heeft aangegeven2 dat zodra voor de aandoeningen COPD en
hartfalen zorgstandaarden zijn vastgesteld, hij door middel van een
vervolgaanwijzing de NZa zal vragen ook daarvoor
prestatiebeschrijvingen op te stellen. De verwachting is dat voor COPD
de zorgstandaard medio 2010 gereed is, die voor hartfalen spoedig
daarna.

2
Aanwijzing chronische aandoeningen DM type 2 en CVR, 28 oktober 2009,
CZ/EKZ/296667

11

12

3. Grenzen van de Ketens

3.1 Afwegingskader
De functies die eventueel in aanmerking komen voor integrale
bekostiging per 1 januari 2011 zijn functies die nu in de praktijk reeds
nauw verbonden zijn met de zorg die per 1 januari 2010 integraal
bekostigd wordt. Belangrijk uitgangspunt is daarnaast dat integrale
bekostiging toegevoegde waarde heeft. Op grond van deze
uitgangspunten komen de volgende functies in potentie in aanmerking
voor opname in de keten:
– de AWBZ-functie verpleging;
– diagnostiek;
– farmacie;
– hulpmiddelen.
De vraag of de bestaande ketens uitgebreid kunnen worden met deze
functies beantwoorden we op basis van het in de visie functionele
bekostiging geformuleerde kader. Hierin zijn de voorwaarden opgenomen
waaraan voldaan moet worden voordat overgegaan kan worden tot
integrale bekostiging, uitgaande van de publieke belangen van kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid. In het kader van deze
uitvoeringstoets vormt daarnaast vanzelfsprekend ook de
uitvoerbaarheid een criterium.
Criterium 1: borging kwaliteit
Consumenten hebben recht op zorg van voldoende kwaliteit. Dat wil
zeggen dat de zorg veilig, effectief en patiëntgericht moet zijn. In
Nederland bewaakt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) de
medische kwaliteit van zorg. Maar ook de NZa heeft een rol bij het
behartigen van het publieke belang kwaliteit. Ten eerste heeft de NZa
een rol met betrekking tot de transparantie van de kwaliteit. Ten tweede
kan een eventuele wijziging van de bekostigingsstructuur van de zorg
gevolgen hebben voor de kwaliteit van de zorg.
In de visie functionele bekostiging heeft de NZa aangegeven de
aanwezigheid van een door eerste- en tweedelijns zorgaanbieders
geaccepteerde en door patiëntenverenigingen gelegitimeerde
zorgstandaard als randvoorwaarde te zien voor borging van kwaliteit bij
de invoering van integrale bekostiging.
Criterium 2: borging toegankelijkheid
De zorg moet voor alle consumenten toegankelijk zijn, zowel financieel
als fysiek. Financiële toegankelijkheid wil zeggen dat de eigen betaling
geen belemmering vormt voor mensen om medische zorg te kunnen
krijgen. Fysieke toegankelijkheid wil zeggen dat mensen toegang hebben
tot de juiste zorg binnen een redelijke reisafstand en binnen een
redelijke tijd. Keuzevrijheid vormt ook onderdeel van toegankelijkheid.
Het beperkt de toegankelijkheid als patiënten niet de aanbieder van hun
voorkeur kunnen kiezen.
In de visie functionele bekostiging heeft de NZa aangegeven het
verlagen van toetredingsdrempels en het verhogen van transparantie als
randvoorwaarde te zien voor borging van de toegankelijkheid bij de
invoering van integrale bekostiging.

13

Criterium 3: borging betaalbaarheid
Het is van belang dat de zorg betaalbaar blijft, zowel op microniveau
(een betaalbare basisverzekering) als op macroniveau (geen afkalving
van koopkracht of explosief stijgende overheidsuitgaven). Daarvoor is
het belangrijk dat de geleverde zorg op een doelmatige, efficiënte manier
tot stand komt. Hierbij gaat het om de prijs/kwaliteit verhoudingen.
In de visie functionele bekostiging heeft de NZa aangegeven het
verhogen van transparantie als randvoorwaarde te zien voor de borging
van de betaalbaarheid bij de invoering van integrale bekostiging.
Daarnaast heeft de NZa aangegeven tariefregulering op dat moment niet
opportuun te vinden. In de mededingingsanalyse zorggroepen komt
potentiële (tarief)regulering van ketenzorg nader aan de orde.
Criterium 4: uitvoerbaarheid
De NZa heeft onderzocht in hoeverre uitvoerbaarheidselementen als
bestaande wetgeving, technische invulling van de prestaties en
draagvlak bij veldpartijen een rol spelen bij de vraag in hoeverre de
genoemde functies onderhevig gemaakt kunnen worden aan integrale
bekostiging.
In dit hoofdstuk worden voor genoemde functies de afwegingscriteria
langsgelopen.

3.2 Verpleging
In 2006 is de Zvw ingevoerd naast de AWBZ. Verpleegkundige zorg is
onder beide wetten terug te vinden.
Verpleging onder de Zvw
De verpleegkundige activiteiten die onder de Zvw vallen betreffen over
het algemeen verpleegkundige zorg die niet thuis geleverd wordt.
In het besluit zorgverzekering wordt verpleging expliciet genoemd:3
“…omvat verpleging tevens zorg zoals verpleegkundigen die plegen te
bieden, zonder dat die zorg gepaard gaat met verblijf, en die
noodzakelijk is in verband met medisch-specialistische zorg.”
Daarnaast zit het onderdeel verpleegkundige zorg binnen de prestatie
geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten en huisartsen die plegen
te bieden. Dit betreft bijvoorbeeld zorg door POH-ers, en zorg door
verpleegkundigen in de praktijk van de huisarts en/of
ketenzorgaanbieder.
De verpleegkundige activiteiten die onder de Zvw vallen zijn in de
huidige ketenbekostiging al geheel opgenomen.
Verpleging onder de AWBZ
De verpleegkundige activiteiten die onder de AWBZ vallen betreffen over
het algemeen verpleegkundige zorg die thuis (bij de patiënt) geleverd
wordt.
De beleidsregels op basis waarvan ketenzorg gedeclareerd kan worden
omvat vooralsnog niet de AWBZ. Het betreft dan over het algemeen de
CIZ geïndiceerde functie verpleging conform de AWBZ in de thuissituatie
(wijkverpleging, thuiszorg).

3

Besluit zorgverzekering, artikel 2, lid 11

14

Aangezien het Zvw-gedeelte al is opgenomen in de keten, wordt in
onderhavige analyse uitsluitend gekeken naar het AWBZ-gedeelte en de
vraag onderzocht of dit per 1 januari 2011 kan worden toegevoegd aan
de integrale bekostiging van ketenzorg.
3.2.1 Kwaliteit
De zorgstandaarden zijn voor verpleging nog niet altijd goed genoeg
toegespitst op de volledige taak van de verpleegkundigen. Indien de
functie verpleging is opgenomen betreft dit vaak alleen nog het medische
stuk, echter behelst verpleging meer dan dit alleen. Verpleging is een
generalistische zorgfunctie bestaande uit het verlenen van medische
zorghandelingen en het monitoren van de algehele gezondheidstoestand
van de patiënt. Het risico van het ontbreken van een stevige
positionering van de functie verpleging (in de zorgstandaard) is
ongewenste taakherschikking naar lagere opleidingsniveaus.
3.2.2 Toegankelijkheid
In principe zou de verpleegkundige in staat moeten zijn (een deel van)
de regierol op zich te nemen in de keten, die nu nog hoofdzakelijk
vervuld wordt door de huisarts. Expliciet zou dit kunnen door de rol van
hoofdcontractant op te pakken.
In de keten diabetes zou dit bijvoorbeeld de diabetesverpleegkundige, de
wijkverpleegkundige of de verpleegkundig specialist kunnen zijn. De
verpleegkundige heeft immers vanuit zijn generieke taak al veel en nauw
contact met patiënten. Indien de zorgvraag van de patiënt complexer
wordt kan de verpleegkundige doorverwijzen naar de huisarts of
eventueel naar de tweede lijn.
Doordat de regierol bij meerdere partijen kan liggen zal mogelijk de
transparantie van het ketenaanbod toenemen. Partijen hebben er
immers baat bij om kwaliteit aan te tonen om de regierol naar zich toe te
trekken.
3.2.3 Betaalbaarheid
Van de kosten voor verpleging en verzorging wordt bijna 98% vanuit de
AWBZ gefinancierd. In 2003 werd 12,3 miljard euro uitgegeven in de
sector verpleging, verzorging en thuiszorg. Dit is 21,3% van de totale
kosten in de Nederlandse gezondheidszorg. Belangrijke diagnosegroep is
ziekten van het hartvaatstelsel met 1,5 miljard euro kosten (12,5%).
Bij verpleging doet zich het probleem voor dat de kosten per patiënt zeer
heterogeen kunnen zijn. Zorgzwaarte is vooraf lastig in te schatten
omdat deze afhankelijk is van de leefsituatie per patiënt, zoals
bijvoorbeeld de beschikbare mantelzorg, de woonsituatie of de nabijheid
van familie. Indien de verpleging onderdeel uitmaakt van de integrale
ketenprijs zou dit mogelijk een gevaar van onderbehandeling kunnen
genereren. Tot dusver hebben verplegers weinig tot geen ervaring met
het ten behoeve van de kostprijs voorspellen van zorgzwaarte.
De NZa constateert dat er vooralsnog weinig bekend is over de
gemiddelde kosten van de functie verpleging bij behandeling van (nietcomplexe) chronische aandoeningen, of over de variabiliteit van deze
kosten per patient. Wel zijn er cijfers over het percentage patiënten dat
van bepaalde zorgaanbieders gebruik heeft gemaakt.
Daar waar andere functies in de keten worden gewaardeerd in termen
van gemiddelde kosten per patiënt per jaar, lijkt dit in het geval van de
15

functie verpleging dus lastig. Doordat niet in algemene termen
gesproken kan worden van gemiddelde kosten per patient, onstaat een
betaalbaarheidsriscio, dat zijn weerslag kan hebben op de kwaliteit of
toegankelijkheid.
De kwaliteit komt in gevaar wanneer een foutieve inschatting vooraf leidt
tot onderbehandeling. De toegankelijkheid komt in gevaar waneer de
zorgaanbieder de kwaliteit van de zorg laat prevaleren (en dus wel
verpleging blijft leveren terwijl het geld op is). Dit betekent uiteindelijk
een risico voor de continuïteit van de keten en dus voor de
toegankelijkheid van de (keten)zorg.
3.2.4 Uitvoerbaarheid
Met betrekking tot de uitvoerbaarheid van de opname van verpleging in
de keten zijn de volgende elementen van belang:
– draagvlak veldpartijen;
– borging betaalbaarheidsrisico;
– problematiek ‘schotten’ AWBZ/Zvw.
Draagvlak
Relevant voor het draagvlak is dat veldpartijen een aantal knelpunten
zien die opname in de keten op dit moment niet wenselijk maakt. Door
het ontbreken van een eigen betaaltitel met bijbehorende
taakomschrijving bestaat er een knelpunt voor een duidelijke eigen en
zelfstandige taakomschrijving van de verpleegkundigen binnen de ketendbc. Het inzetten van de functie verpleging binnen de keten-dbc is
hierdoor een onderdeel van huisartsgeneeskundige zorg of medisch
specialistische zorg waarbij het risico op minimale benutting en
taakherschikking naar beneden van de functie verpleging aanwezig is.
Dit brengt het risico met zich mee dat de functie verpleging in de keten
alleen specialistisch en niet generalistisch wordt ingezet. Bovenstaande
maakt opname in de zorgstandaard extra belangrijk.
Borging betaalbaarheidsrisico
Om het eerder beschreven betaalbaarheidsrisico te borgen heeft de NZa
onderzocht of het mogelijk is om functie verpleging wel onderdeel van de
keten te maken, maar niet van de integrale bekostiging.
De NZa is van oordeel dat het betaalbaarheidsrisico geborgd kan worden
door de kosten voor de functie verpleging binnen de keten op
zorgzwaarte te waarderen, vergelijkbaar met de tijds-DBC’s in de GGZ.
De functie verpleging wordt in dat geval wel vastgesteld als onderdeel
van de te leveren ketenzorg, maar voor de bekostiging wordt per patient
gekeken welke zorg daadwerkelijk geleverd is. Deze zorg wordt in tijd
beschreven en de kosten hiervan komen als add on bovenop de
ketenprijs. Deze manier maakt het mogelijk om per patient de
zorgzwaarte te bepalen waardoor het risico op onderbehandeling of
vermindering van toegankelijkheid minder is. Deze oplossingsrichting
dient nog nader uitgewerkt te worden. Verpleging loopt dan dus niet mee
in de integrale bekostiging.
Hoe om te gaan met de AWBZ/Zvw problematiek
Verpleegkundige zorg in de eigen omgeving én in verband met
huisartsenzorg kan, inhoudelijk, zowel onder de Zvw als de AWBZ vallen.
In zijn algemeenheid geldt dat de patient hulp moet krijgen van de juiste
zorgaanbieder, op het juiste moment, ongeacht de financiering en
bekostiging.

16

Met betrekking tot de afbakeningsproblematiek volgt de NZa de lijn van
het CVZ. Het CVZ heeft in haar rapport ‘Verpleging in de eigen
omgeving: Zvw en AWBZ’ aangegeven dat het goed is geen ad hocoplossingen meer tegemoet te treden. De regelgeving rond verpleging in
de eigen omgeving in AWBZ en Zvw moet in haar volle omvang bezien
en uitgelegd worden. Uiteindelijk stelt het CVZ twee scenario’s voor:
– alle ‘verpleging in de eigen omgeving’ valt onder de AWBZ;
– alle ‘verpleging in de eigen omgeving’ valt onder de Zvw;
Het CVZ stelt dat het eerste scenario op inhoudelijke en formele
bezwaren stuit. De handelingen vallende onder ‘verpleegkundige zorg’
vallen onderde geneeskundige zorg binnen de Zvw en worden in
samenhang met andere (eerstelijns)zorgaanbieders (huisarts, medisch
specialist, verloskundige) binnen de Zvw aangeboden. Door deze
inhoudelijke verwevenheid zou overheveling naar de AWBZ ook andere
domeinen raken.
Het tweede scenario gaat het CVZ verder uitwerken4. Het is dus nog niet
gezegd dat dit scenario door het CVZ uitvoerbaar geacht wordt. Echter is
deze excersitie in ieder geval complex en tijdrovend waardoor dit naar
inschatting van de NZa niet voor 2011 haalbaar is.
Indien toevoeging van de functie verpleging in de keten per 2011 toch
gewenst is, zal er naar een tussenoplossing gezocht moeten worden. De
eventuele mogelijkheid die de NZa dan ziet, is het toepassen van de
‘ziekenhuisverplaatste zorg’ methode5. De zorg moet dan wettechnisch
overgeheveld worden en daar betaald worden waar de zorg neerslaat. In
het geval van de keten zou dit vormgegeven kunnen worden door de
indicatiestelling voor ‘verpleging in de eigen omgeving’ bij de
hoofdcontractant neer te leggen.
In ieder geval moet deze optie komend jaar nog verder uitgewerkt
worden. De NZa constateert nu echter wel al risico’s bij deze methode.
Een belangrijk risico bij de optie is het afschuiven van zorg door de
ziektekostenverzekeraar richting de AWBZ. Immers, achteraf kan de
ziektekostenverzekeraar de zorg ten laste van de AWBZ ofwel de Zvw
neer laten slaan. Over de AWBZ loopt de ziektekostenverzekeraar minder
risico en dus is afwenteling op de AWBZ aantrekkelijk. Een ander punt
wat uitgezocht moet worden is het gevolg van implementatie van een
AWBZ deel in de keten voor de bestaande contracteerruimte in de AWBZ.
Dit is het gevolg van het feit dat het moeilijk te bepalen is welke deel het
zogenaamde Zvw is welke al van tevoren uit de AWBZ gehaald dient te
worden. De beheersbaarheid van de plaats waar de kosten neerslaan
wordt hierdoor verlaagd.
Indien de geschetste risico’s, of andere risico’s die bij uitwerking van de
methode naar boven komen, onvoldoende beheersbaar blijken lijkt
toevoeging in de keten niet wenselijk.

3.3 Diagnostiek
Het is per 1 januari 2010 nog niet mogelijk om diagnostiek in de keten te
bekostigen. Uitzondering vormen die aanbieders die onder de
beleidsregel Innovatie diagnostiek al binnen hun zorgprestatie hebben
opgenomen. Indien diagnostiek in de keten opgenomen gaat worden,
4
Het CVZ zal naar verwachting het advies over de ‘extramurale verpleging’ in de loop
van 2010 uitbrengen. De NZa zal voor de uitwerking van opname van de functie
verpleging aansluiting zoeken bij het CVZ.
5
Beleidsregel CI-1105/CA-363: ‘Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband
met medisch specialistische zorg’

17

geldt dit niet voor de diagnostiek uitgevoerd om de diagnose voor de
betreffende aandoening in eerste instantie vast te stellen. Het gaat om
eerstelijnsdiagnostiek (laboratorium onderzoek, functieonderzoek,
beeldvormend onderzoek) verricht op verzoek van de huisarts,
uitgevoerd tijdens de behandeling van de aandoening.
Eerstelijnsdiagnostiek wordt aangeboden door zowel huisartsen- als
ziekenhuislaboratoria.
3.3.1 Kwaliteit
Diagnostiek is wel reeds opgenomen in de zorgstandaard als onderdeel
van de behandeling. Mogelijk zullen onderliggende richtlijnen nog meer
toegespitst moeten worden op hun aandeel in de gehele keten, en dient
er dus nog een vertaalslag gemaakt te worden.
3.3.2 Toegankelijkheid
Door toevoeging van diagnostiek in de keten lijken er ten aanzien van de
toegankelijkheid geen extra effecten op te treden. Wel brengt toevoeging
van diagnostiek kansen met zich mee ten aanzien van transparantie.
Indien er duidelijke afspraken worden gemaakt over welke
(streef)waarden bepaald moeten worden, kan er meer informatie over de
uitkomst van de zorg gegeven worden. In de keten kan de patiënt dan
namelijk beter worden gemonitord, en dus kan de effectiviteit van de
keten gemeten worden. Dit heeft duidelijk toegevoegde waarde om
inzicht in de zorg en haar resultaten te geven.
3.3.3 Betaalbaarheid
Punt van aandacht bij het toevoegen van diagnostiek in de keten ten
aanzien van de betaalbaarheid, is het risico dat hoofdcontracten kiezen
voor de (uiteindelijk) duurdere variant van diagnostiek. Deze keuze zou
kunnen voortkomen uit het ongelijke speelveld wat er bestaat tussen
ziekenhuislaboratoria en huisartsenlaboratoria. Huisartsenlaboratoria zijn
begrotingsgefinancierde instellingen. Indien deze laboratoria reserves
opbouwen krijgen zij te maken met een begrotingsoverschot, dat terug
betaald moet worden aan de ziektekostenverzekeraar. In tegenstelling
tot ziekenhuislaboratoria kunnen huisartsenlabs dus geen reserve
opbouwen voor risico’s en investeringen in de keten. Daarnaast bestaat
de mogelijkheid van kruissubsidiëring bij ziekenhuislaboratoria.
Ziekenhuizen kunnen hierdoor hun labfunctie tegen een zeer lage prijs
aanbieden omdat zij de kosten dekken uit overige functies. De
hoofdcontractant kan hierdoor een prikkel hebben ogenschijnlijk
goedkope diagnostiek in te kopen bij ziekenhuizen, terwijl de kosten in
werkelijkheid hoger liggen. In het algemeen zouden de kosten hierdoor
op lange termijn kunnen toenemen.
Door verschillen in wijze van financiering en mogelijke kruissubsidiëring
zou de functie diagnostiek dus niet per definitie op de meest efficiënte
plek uitgevoerd worden. De vraag is echter of het een randvoorwaarde is
voor de introductie van diagnostiek in de keten om deze problematiek
eerst aan te pakken. Naar oordeel van de NZa is dit niet het geval,
aangezien er niet daadwerkelijk sprake lijkt te zijn van een structureel
probleem.
In de eerste plaats is er in de praktijk tot dusver geen sprake van het uit
de markt prijzen van huisartsenlaboratoria. Veel huisartsenlaboratoria
nemen deel in de huidige ketenexperimenten. Daarnaast hebben
huisartsen, belangrijke spelers in de ketens, van oudsher een binding
met de huisartsenlaboratoria. Ten tweede moeten ziekenhuizen

18

uiteindelijk ook rendabel opereren, en lijkt een eventuele lagere prijs dus
eerder gebaseerd op hogere schaalvoordelen dan oneigenlijke
kruissubsidie (roofprijzen). Er zijn met andere woorden geen tekenen dat
introductie in de keten tot onherstelbare (lange termijn) schade zal
leiden op de markt voor diagnostiek. In de derde plaats gaat de
ziekenhuisbekostiging per 2011 naar verwachting aanzienlijk wijzigen
waardoor ook de budgetfinanciering zal verdwijnen. Omdat de
bekostiging op basis van functionele aanspraak gaat plaatsvinden zal dit
automatisch voor een meer gelijk speelveld gaan zorgen.
Op grond van bovenstaande acht de NZa de risico’s ten aanzien van de
betaalbaarheid voldoende beheersbaar om diagnostiek op te nemen in de
keten.
3.3.4 Uitvoerbaarheid
Veldpartijen lijken in meerderheid voorstander van het opnemen van
diagnostiek in de keten; het is zorg die in de zorgstandaard beschreven
is en die nodig en wenselijk is voor de patiënt. Het grootste punt van
zorg bij marktpartijen lijkt echter de veronderstelde afwezigheid van een
gelijk speelveld tussen huisartsenlabs en ziekenhuislabs. Dit punt
vermindert het draagvlak van opname in de keten.
Algemeen dient ook te worden opgemerkt dat alleen de delen welke
vallen onder de te verzekeren prestaties Zvw binnen de integrale
bekostiging opgenomen moeten worden. Hierover kan het CVZ
duidelijkheid geven.

3.4 Farmacie
Onder farmacie wordt in dit kader verstaan:
– farmaceutische zorg (dienstverlening);
– de geneesmiddelen zelf (de ‘materiaalkosten’).
De farmaceutische zorg en geneesmiddelen worden nu gebundeld
bekostigd. Er is sprake van één prestatie (terhandstelling van een
receptgeneesmiddel), waarbij het tarief gebonden is aan een door de
NZa vastgesteld maximum. In principe zal deze prestatie per
1 januari 2011 komen te vervallen en vervangen worden door nieuwe
prestaties. Overigens zal daarbij geen strikte scheiding ontstaan tussen
de geneesmiddelen en de farmaceutische zorg. Een deel van de
farmaceutische zorg hangt onlosmakelijk samen met het product. Denk
hierbij aan de medicatiebewaking en andere kwaliteitschecks.
3.4.1 Kwaliteit
De protocollen voor geneesmiddelkeuze (NHG-standaarden) zijn reeds
onderdeel van de zorgstandaarden Diabetes en CVR. De protocollen voor
farmaceutische dienstverlening liggen in principe klaar. Mits deze binnen
een jaar opgenomen kunnen worden in de zorgstandaarden, wordt aan
dit criterium voldaan.
Opname van geneesmiddelen in de keten betekent dat het risico van
hogere (of lagere) kosten van geneesmiddelen voor rekening zijn van de
aanbieder van ketenzorg. De kosten van geneesmiddelen zijn zeer
heterogeen, in de zin dat ze sterk kunnen variëren van patiënt tot
patiënt. Dit punt wordt verder uitgewerkt bij het criterium
betaalbaarheid.

19

Ten aanzien van de kwaliteit van de zorg brengt dit een risico met zich
mee, omdat hiermee een stimulans ontstaat voor de aanbieder van
ketenzorg om de overstap naar een zwaarder medicijn (te) lang uit te
stellen. Borging van dit risico ligt in principe bij de overheid. De IGZ
houdt toezicht ten aanzien van de minimum kwaliteit van de farmacie.
3.4.2 Toegankelijkheid
De farmaceutische zorgaanbieder moet in staat worden geacht een rol te
spelen in de regie van de keten. Net als de huisarts heeft deze immers
vanuit zijn generieke taak al veel contact met patiënten. De nieuw vast
te stellen prestaties beogen meer duidelijkheid te bieden over de
toegevoegde waarde van de farmaceutische dienstverlener. Die
duidelijkheid draagt bij aan zijn positionering in de keten.
Opname van geneesmiddelen in de keten betekent daarnaast een risico
voor de toegankelijkheid van de zorg. Wanneer de zorgaanbieder de
kwaliteit van de zorg laat prevaleren (en dus bijtijds overstapt naar het
zwaardere en duurdere medicijn) vormt de heterogeniteit en dus
onvoorspelbaarheid een risico voor de continuïteit van de keten en dus
van de toegankelijkheid van de zorg. Dit risico ligt nu bij de
zorgverzekeraars, die dit op basis van schaalomvang ten opzichte van
ketenaanbieders relatief beter kunnen dragen.
3.4.3 Betaalbaarheid
Vanuit het oogpunt van betaalbaarheid is er geen reden om
farmaceutische zorg buiten de keten te houden. Voor geneesmiddelen
ligt dit anders.
De kosten die samenhangen met het opnemen van farmacie in de keten
kunnen sterk variëren met de geneesmiddelkeuze c.q. zorgzwaarte per
patiënt. Onderstaande tabel illustreert dit aan de hand van de kosten per
gebruiker voor enkele relevante geneesmiddelgroepen in 2008.
Relevante keten

Geneesmiddelgroep

Diabetes

Niet-insulines (NHG-standaard stap 1-2)

€ 120

Insulines (NHG-standaard stap 3-4)

€ 650

Diabetes
CVR
CVR

Kosten per gebruiker 2008

e

Cholesterolmiddel 1 keus (simvastatine)

€ 60

Alternatief bij onvold. effect (atorvastatine)

€ 390

Div. groepen bloeddrukmiddelen

Hartfalen

Angiotensine-II-antagonisten

COPD

Kortwerkende luchtwegverwijders

€ 60-100
€ 250
€ 35-75

Langw. luchtwegverw. (bij onvold. effect)

€ 200-375

Bron: GIP/College voor Zorgverzekeringen

De NZa constateert dat er een aantal voor- en nadelen verbonden is aan
het opnemen van deze kosten in de keten. Een voordeel is in de eerste
plaats dat het opnemen van deze kosten een prikkel geeft de zorg
doelmatig in te kopen aan de aanbieder van ketenzorg. Tweede voordeel
is dat het eventuele overbehandeling terugdringt; integrale bekostiging
vormt een prikkel voor doelmatig voorschrijven. Een belangrijk nadeel is
dat daarmee het risico op onderbehandeling ontstaat: het uitstellen van
een noodzakelijke verzwaring van de medicatie. Dit risico is genoemd
onder kwaliteit. Daar komt bij dat de materiaalkosten van farmacie
verhoudingsgewijs een groot deel zouden gaan uitmaken van de totale
ketenkosten, hetgeen het lastig zou kunnen maken een kostprijs te

20

bepalen. Daar staat tegenover dat zorgaanbieders gezamenlijk
jarenlange ervaring hebben met medicatie voor chronisch zieke
patiënten. Zij zouden deze expertise moeten kunnen inzetten in de keten
ten behoeve van het bepalen van de kostprijs. Het risico dat dit met zich
meebrengt voor de continuïteit van de keten is genoemd onder
toegankelijkheid.

3.4.4 Uitvoerbaarheid
Met betrekking tot de uitvoerbaarheid van de opname van farmacie in de
keten zijn de volgende elementen van belang:
– draagvlak veldpartijen;
– borging betaalbaarheidsrisico.
– eigen risico en te verzekeren prestaties Zvw.
Draagvlak
Veldpartijen lijken in meerderheid voorstander van het opnemen van
farmaceutische zorg in de keten, mits het betaalbaarheidsrisico geborgd
is. Mede op basis van inbreng van partijen is onderstaande oplossing
geconstrueerd.
Borging betaalbaarheidsrisico
Om het hierboven beschreven betaalbaarheidsrisico te borgen heeft de
NZa onderzocht of het mogelijk is om de materiaalkosten – het element
waarop het risico betrekking heeft - wel onderdeel van de keten te
maken, maar niet van de integrale bekostiging. Dit is mogelijk door een
boekhoudkundige scheiding aan te brengen tussen de farmaceutische
zorg en de materiaalkosten. Beide worden dan wel door dezelfde
aanbieder geleverd, maar de rekening van de farmaceutische zorg gaat
naar de ketenaanbieder, en de rekening van de materiaalkosten naar de
verzekeraar.
Voor de beoordeling of deze oplossing een goede is, is het nuttig te
kijken naar de impact die ze heeft op de hierboven genoemde
afwegingen. Hieronder worden daarom de afwegingscriteria nogmaals
langsgelopen:
– (Kwaliteit) Het risico op onderbehandeling verdwijnt. Verder verandert
er niets aan de overwegingen hierboven. Met name doet het buiten de
keten laten van de materiaalkosten van farmacie geen afbreuk aan
het feit dat een deel van de farmaceutische zorg verbonden is aan het
geneesmiddel zelf. Het betreft puur een boekhoudkundige scheiding.
– (Toegankelijkheid) Doordat de materiaalkosten buiten de keten
gelaten worden, komt het risico niet bij de aanbieder van ketenzorg te
liggen. Hiermee wordt het risico voor de continuïteit van de keten en
dus van de toegankelijkheid van de zorg ondervangen.
– (Betaalbaarheid) De voordelen vanuit de doelmatigheidsprikkels
verdwijnen. Geen effect meer op betaalbaarheid.
Relevant voor het draagvlak is daarnaast dat veldpartijen in meerderheid
het buiten de keten laten van de materiaalkosten als oplossing zien voor
het gevaar dat heterogeniteit van de geneesmiddelenkosten met zich
meebrengt. Binnen apotheek-informatiesystemen zijn materiaalkosten
nu al gescheiden van dienstverleningskosten. Naar verwachting is het
realiseren van het scheiden van de declaraties voor 1 januari 2011
haalbaar. Aandachtspunt hierbij is wel de gelijktijdige invoering van
zowel nieuwe prestaties als vrije prijzen.
Op grond van bovenstaande concludeert de NZa dat het buiten de
integrale bekostiging houden van de materiaalkosten een goed

21

uitvoerbare manier is om de betaalbaarheid te borgen6, mits hiervoor
zoveel mogelijk aangesloten wordt bij de nieuwe prestaties farmacie.
Eigen risico/te verzekeren prestaties Zvw
In 2010 valt de gehele keten zoals beschreven in de beleidsregels geheel
buiten het eigen risico. Belangrijke argumentatie hiervoor was dat dit de
overzichtelijkheid ten goede kwam en dat de kosten van het eigen risico
bij de patienten vallende onder de prestatie al op ging aan de kosten
voor farmacie. Dit laatste argument valt uiteraard weg indien farmacie
ook onderdeel van de keten wordt. De NZa is van mening dat de keten
niet uitgesloten moet worden van het eigen risico. Het ontbreken van het
eigen risico binnen de keten maakt deelname aan de keten financieel
aantrekkelijk voor patiënten. Patiënten die buiten de keten vallen zijn
dan financieel slechter af, ook als hun zorggebruik buiten de keten lager
is dan erin. Dit is een prikkel die de NZa niet wenselijk acht voor de
lange termijn betaalbaarheid van de ketenzorg.
.
Algemeen dient ook te worden opgemerkt dat alleen de delen welke
vallen onder de te verzekeren prestaties Zvw binnen de integrale
bekostiging opgenomen moeten worden. Hierover kan het CVZ
duidelijkheid geven.

3.5 Hulpmiddelen
Net als bij farmaceutische zorg kan bij hulpmiddelenzorg een
onderscheid worden gemaakt tussen de producten en de diensten.
Anders dan bij farmaceutische zorg zijn de kosten hiervan niet te
scheiden.
Hulpmiddelenzorg (de diensten) wordt doorgaans geleverd door een POH
of verpleegkundige, nadat het hulpmiddel is voorgeschreven door een
arts. Daarnaast verschaft ook de leverancier van een hulpmiddel vaak
nog informatie en begeleiding. Hulpmiddelen vallen binnen de
bevoegdheden van de NZa voor zover bekostigd via AWBZ of Zvw.
Andere hulpmiddelen worden bekostigd via de WMO en WIA. Voor
hulpmiddelenzorg geldt thans geen tarief- of prestatieregulering. Wel is
in de Regeling Zorgverzekering voor veel hulpmiddelen een
maximumvergoeding opgenomen. In het jaarlijkse pakketadvies neemt
het CVZ een richtprijs op, gebaseerd op actuele onderliggende kosten.
Kosten voor hulpmiddelen komen ten laste van het eigen risico van de
verzekerde.
3.5.1 Kwaliteit
De NZa constateert dat voor het borgen van de kwaliteit van
hulpmiddelenzorg, zowel binnen als buiten ketens, nog grote stappen
gemaakt worden, aangezien bestaande protocollen nog onvolledig zijn.
Geschikte protocollen zijn een eerste stap op weg naar opname in de
zorgstandaard. In de bestaande zorgstandaarden worden hulpmiddelen
al (deels) genoemd, maar gaat het alleen om de hulpmiddelen zelf en
niet om de zorg eromheen. Zonder het toevoegen van die zorg (onder
andere instructies en controle/evaluatie) lijkt opnemen in de keten geen
toegevoegde waarde te hebben.

6

Zie ook advies ‘Bekostiging dure- en weesgeneesmiddelen (oktober 2008). Dit advies

is reeds overgenomen: Gezien de hoge kostenheterogeniteit van behandelingen met
dure geneesmiddelen kan verwerking van deze kosten in DBC’s leiden tot
onderbehandeling, selectieve doorverwijzing en risicoselectie.

22

Relevant hierbij is de Procesbeschrijving Hulpmiddelenzorg. Deze is in
2005 door het CVZ opgesteld in samenwerking met een aantal relevante
partijen. De procesbeschrijving “creëert eenheid van taal en is daarmee
een leidraad voor een uniforme informatie-uitwisseling over
hulpmiddelenzorg”. Het laatste Deelrapport Hulpmiddelenzorg (CVZ,
2009) noemt de procesbeschrijving ook als een goed handvat bij het
ontwikkelen van richtlijnen en protocollen voor het verstrekkingenproces.
Hieruit blijkt ook weer dat de richtlijnen en protocollen nog ontwikkeld
moeten worden. De NZa heeft geen aanwijzingen dat die richtlijnen en
protocollen in 2010 ontwikkeld én onderdeel van zorgstandaarden
kunnen worden.
Net als bij geneesmiddelen betekent opname van hulpmiddelen in de
keten dat het risico van hogere (of lagere) kosten van hulpmiddelen voor
rekening zijn van de aanbieder van ketenzorg. Ook hier impliceert dat
een risico voor de kwaliteit van de zorg, omdat hiermee een stimulans
ontstaat voor de aanbieder van ketenzorg om het voorschrijven van een
(duurder) hulpmiddel uit te stellen.
3.5.2 Toegankelijkheid
Er is geen sprake van een zorgaanbieder waarvan verwacht kan worden
dat die vanuit een zelfstandige rol de regie voert over zorg rond
hulpmiddelen. De zorg wordt doorgaans geboden door een
verpleegkundige of POH, onder aansturing van de arts, en deels door de
hulpmiddelenleverancier. Indien hulpmiddelen toegevoegd worden aan
de keten, betekent dit dat een risico op onderbehandeling.
3.5.3 Betaalbaarheid
De NZa constateert dat net als bij farmacie ook bij hulpmiddelen de
kosten per patiënt heterogeen kunnen zijn. Zo kostten de teststrips voor
insulinegebruikende diabetici in 2008 gemiddeld € 425 per gebruiker en
een insuline-infuuspomp € 2.430. Onduidelijk is of de positieve aspecten
op de betaalbaarheid (de stimulans tot doelmatiger voorschrijven) voor
deze situaties aan de orde is. Daarbij komt dat verzekeraars al zeer
actief zijn bij het doelmatig inkopen van hulpmiddelen. Het is de vraag of
zorgketens betere resultaten kunnen boeken. Omdat de kosten van de
hulpmiddelen zelf en de zorg eromheen niet te scheiden zijn, is een
boekhoudkundige scheiding zoals bij de farmaceutische zorg hier geen
optie. Dit alles pleit tegen het opnemen van hulpmiddelenzorg in de
keten.
3.5.4 Uitvoerbaarheid
Opname in de keten lijkt op termijn gewenst door partijen, mits de
hierboven genoemde risico´s geborgd worden. Relevant is dat partijen in
de klankbordgroep onderschrijven dat ten aanzien van de zorgstandaard
nog grote stappen gemaakt moeten worden, en dat die stappen des te
belangrijker zijn nu er geen centrale ‘regisseur’ is voor zorg rond
hulpmiddelen, maar dat het onrealistisch is te verwachten dat dit proces
voor 2011 al is afgerond.
De NZa merkt overigens ook op dat, hoewel formele opname in de
beleidsregels per 1 januari 2011 mogelijk te vroeg komt, de
hulpmiddelenzorg wel degelijk onderdeel kan zijn van afspraken tussen
partijen. Dit is voor hulpmiddelenzorg goed mogelijk, omdat
hulpmiddelenzorg al voor een belangrijk deel wordt uitgevoerd door
zorgaanbieders die deel (kunnen) uitmaken van ketenafspraken. Het
enige dat dan nog niet binnen de keten valt, is de bekostiging.

23

Ook hier geldt dat alleen de delen welke vallen onder de te verzekeren
prestaties Zvw binnen de integrale bekostiging opgenomen moeten
worden. Hierover kan het CVZ duidelijkheid geven. Indien een deel van
de kosten onder het eigen risico vallen zal hierover ook duidelijkheid
gegeven moeten worden, dit wordt bij de uitwerking in 2010
meegenomen.

3.6 Conclusie grenzen van de ketens
Op grond van bovenstaande analyse concludeert de NZa het volgende
ten aanzien van de op te nemen functies in de integrale bekostiging van
ketenzorg.
De AWBZ-functie verpleging kan per 1 januari 2011 opgenomen worden
in de integrale bekostiging van ketenzorg, mits voldaan wordt aan de
volgende voorwaarden:
– opname in de door eerste- en tweedelijns zorgaanbieders
geaccepteerde en door patiëntenverenigingen gelegitimeerde
zorgstandaard behorende bij de betreffende vorm van ketenzorg;
– borging betaalbaarheid ten aanzien van de zorgzwaarte, door de
kosten voor de functie verpleging binnen de keten op zorgzwaarte te
waarderen en als add-on aan de ketenprijs toe te voegen. Hierbij
wordt opgemerkt dat dit afwijkt van de insteek van één integrale prijs
per patient per jaar;
– oplossing voor problematiek van de bestaande schotten in financiering
tussen AWBZ Zvw. De NZa merkt hierbij op dat dit een ingewikkeld
vraagstuk betreft, dat moet worden opgelost door VWS en het CVZ,
alvorens verpleging opgenomen kan worden in de keten;
– wenselijk maar geen randvoorwaarde is daarnaast de introductie van
een eigen betaaltitel met bijbehorende taakomschrijving voor
verpleging.
Diagnostiek kan per 1 januari 2011 opgenomen worden in de integrale
bekostiging van ketenzorg, mits voldaan wordt aan de volgende
voorwaarden:
– opname in de door eerste- en tweedelijns zorgaanbieders
geaccepteerde en door patiëntenverenigingen gelegitimeerde
zorgstandaard behorende bij de betreffende vorm van ketenzorg;
– wenselijk maar geen randvoorwaarde is daarnaast het vinden van een
oplossing voor oneerlijke concurrentie door het ongelijke speelveld
van huisartsenlaboratoria met ziekenhuislaboratoria;
Farmacie kan per 1 januari 2011 opgenomen worden in de integrale
bekostiging van ketenzorg, mits voldaan wordt aan de volgende
voorwaarden:
– Opname in de door eerste- en tweedelijns zorgaanbieders
geaccepteerde en door patiëntenverenigingen gelegitimeerde
zorgstandaard behorende bij de betreffende vorm van ketenzorg.
– Borging betaalbaarheid ten aanzien van de materiaalkosten
(geneesmiddelen), bijvoorbeeld door een boekhoudkundige scheiding
tussen materiaalkosten en farmaceutische zorg. De NZa kan dit
meenemen in de implementatie.
– Aansluiting bij nieuwe prestaties farmaceutische zorg per 1 januari
2011. De NZa kan dit meenemen in de implementatie.
– Wenselijk maar geen randvoorwaarde is het borgen van de lange
termijn betaalbaarheid van de ketenzorg, door het elimineren van de
onevenwichtigheid tussen het eigen risico binnen en buiten de keten
dat kan ontstaan wanneer farmacie in de keten wordt opgenomen. De

24

NZa is van mening dat de keten niet uitgesloten moet worden van het
eigen risico.
Hulpmiddelen kunnen per 1 januari 2011 niet opgenomen worden in de
integrale bekostiging van ketenzorg. De belangrijkste reden hiervoor is
dat de NZa heeft geen aanwijzingen heeft aan de eerste voorwaarde,
opname in de zorgstandaard, tijdig kan worden voldaan. De
randvoorwaarden voor opname van hulpmiddelen in de integrale
bekostiging van ketenzorg zijn:
– opname in de door eerste- en tweedelijns zorgaanbieders
geaccepteerde en door patiëntenverenigingen gelegitimeerde
zorgstandaard behorende bij de betreffende vorm van ketenzorg;
– borging betaalbaarheid ten aanzien van de materiaalkosten;
– wenselijk maar geen randvoorwaarde is het borgen van de lange
termijn betaalbaarheid van de ketenzorg, door het elimineren van de
onevenwichtigheid tussen het eigen risico binnen en buiten de keten
dat kan ontstaan wanneer hulpmiddelen in de keten worden
opgenomen. De NZa is van mening dat de keten niet uitgesloten moet
worden van het eigen risico.

25

26

4. Integrale bekostiging nieuwe ketens

4.1 Vraagstelling en uitgangspunten
In dit hoofdstuk van de uitvoeringstoets kijken we vooruit naar de
komende jaren: voor welke andere vormen van integrale zorgverlening is
integrale bekostiging wenselijk? Meer concreet is daarbij gekeken naar
de wenselijkheid en mogelijkheid van invoering per 1 januari 2011. De
onderzoeksvraag is dan als volgt:
Voor welke overige ketens is invoering van integrale bekostiging per
1 januari 2011 wenselijk, gelet op de voor- en nadelen en risico’s
daarvan voor integrale zorgverlening, en de kwaliteit, toegankelijkheid
en betaalbaarheid van de zorg?
Uitgangspunten en beperkingen beantwoording vraagstelling
Bij de beantwoording van de vraagstelling gelden de volgende
uitgangspunten en beperkingen:
– Er vindt geen nieuwe afweging plaats over de wenselijkheid van
integrale bekostiging voor zorg rond diabetes, CVR, COPD en
hartfalen.
– Nagegaan wordt wat de voor- en nadelen en risico’s van integrale
bekostiging zijn voor de beoogde integrale zorgverlening en de
kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg. ‘Integrale
bekostiging’ is hier de bekostiging zoals ingevuld in beleidsregel
‘Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische
aandoeningen (DM type 2, CVR)’7.
– De afweging vindt plaats aan de hand van de verwachtingen over de
voor- en nadelen en risico’s die kunnen worden afgeleid uit diverse
beleidsstukken van de Minister, het NZa-visiedocument8 en de
reacties daarop.
– De voor- en nadelen en risico’s worden bekeken ten opzichte van de
huidige structurele bekostiging, dus exclusief de tijdelijke mogelijkheden (zoals de beleidsregel Innovatie voor nieuwe zorgprestaties9).
– De conclusies worden gebaseerd op een theoretische verkenning en
gesprekken met een beperkt aantal relevante partijen. Het is geen
empirische vaststelling van het daadwerkelijk optreden van voor- en
nadelen en risico’s.
– Het ligt bij de beantwoording van de vraagstelling het meest voor de
hand om te kijken naar aandoeningen waarbij het grootste deel van
de benodigde zorg onderdeel uitmaakt van het basispakket Zvw, en
waarvan zwaartepunt van de benodigde zorg in de eerste lijn ligt of
zou kunnen liggen. De integrale bekostiging zoals nu ingevoerd biedt
immers nog maar zeer beperkt mogelijkheden om zorg buiten deze
grenzen in de prestatie op te nemen. Hiervoor zijn ingrijpender
aanpassingen in het geheel van de bekostiging nodig. Voor
aandoeningen waarbij een groter deel van de benodigde zorg buiten
het verzekerde basispakket Zvw en de eerstelijns zorg ligt, zullen de
voordelen van invoering van deze integrale bekostiging dan ook
minder aanwezig zijn. Deze bezwaren vallen weg als er voldoende
mogelijkheden zijn om de betreffende zorg toch op te nemen in de
prestatie, dan wel tot een goede afstemming te komen tussen de
benodigde zorg binnen en buiten de prestatie10.
7

Beleidsregel CV-7000-5.0-1
Visiedocument ‘Functionele bekostiging vier niet-complexe chronische zorgvormen,
Diabetes, COPD, cardiovasculair risicomanagement en hartfalen, april 2009
9
Beleidsregel CV-7000-4.0.-2/CA-276
10
Dit wordt verder uitgewerkt in paragraaf 4.3.
8

27

4.2 Het afwegingskader
De afweging vindt plaats aan de hand van drie ‘zeven’, waarbij er na
toepassing van iedere zeef minder ketens overblijven:
– Voor welke nieuwe ketens is het zinvol om te onderzoeken of
invoering van integrale bekostiging meerwaarde heeft?
– Voor de overgebleven ketens vindt een toets plaats op een aantal
harde randvoorwaarden voor invoering per 1 januari 2011: is
invoering van integrale bekostiging hiervoor vanaf 2011 mogelijk?
– Voor de ketens die naar verwachting kan voldoen aan de harde
randvoorwaarden vindt een nadere afweging plaats van de voor- en
nadelen en risico’s voor integrale zorgverlening, kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg: is invoering integrale
bekostiging voor deze ketens wenselijk?
Deze volgorde, met een stapsgewijze toepassing van zeven, is vooral
praktisch. Een zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen en risico’s
van integrale bekostiging voor specifieke vormen van integrale zorg
vergt een behoorlijke investering. Als de conclusie is dat voor bepaalde
zorg op dit moment niet aan de harde randvoorwaarden is voldaan, dan
is een nadere afweging daarvoor op dit moment niet zinvol.

4.3 Toepassing afwegingskader
Voorafgaande aan de afweging van integrale zorgverlening bij specifieke
ketens schetsen we in deze paragraaf eerst de visie van de NZa op
uitbreiding van de integrale bekostiging in het algemeen.
4.3.1 Visie NZa op verdere invoering integrale bekostiging
Integrale bekostiging is geen doel op zich, maar een middel om integrale
zorgverlening en betere, efficiëntere zorg te bevorderen. Invoering van
integrale bekostiging kan bijdragen aan het terugdringen van de
versnippering in de huidige bekostiging, tussen ‘lijnen’, wetten en
verzekeringen. De huidige invulling van de integrale bekostiging wordt
daarbij gezien als een eerste stap. De zorg die zorgverleners vanuit
verschillende disciplines binnen met name de eerste lijn leveren aan een
patiënt met een chronische aandoening, kan in samenhang worden
aangeboden, ingekocht en bekostigd. Ook de kosten voor ondersteuning
van de samenwerking (bijvoorbeeld voor afstemming, ICT en het leveren
van spiegelinformatie) kunnen worden meegenomen in (het tarief voor)
de prestatie. Bevorderd wordt dat er verantwoordelijkheid wordt
genomen voor de coördinatie en afstemming van alle zorgonderdelen die
volgens de zorgstandaard van belang zijn om optimale zorg te kunnen
leveren. Binnen de kaders van de beleidsregel is er veel ruimte voor
partijen om invulling te geven aan de organisatie, de prestatie en het
tarief.
Nu deze eerste stap is gezet zijn er nog veel vragen te beantwoorden.
Bijvoorbeeld: hoe kan nieuwe verkokering worden voorkomen en hoe
kan worden omgegaan met multimorbiditeit? De beoogde modulaire
opbouw van zorgstandaarden op basis van de ‘standaard voor
zorgstandaarden’ vergemakkelijkt naar verwachting de afstemming
tussen de zorg met het oog op de verschillende aandoeningen van een
patiënt.
De zorgstandaard biedt daarmee mogelijk ook betere aanknopingspunten
om het risico op verkokering door integrale bekostiging ‘op ketenniveau’
te verkleinen. Hierover wordt nog volop nagedacht, in eerste instantie

28

vanuit de zorginhoudelijke invalshoek bij de ontwikkeling van de
zorgstandaard. Daarnaast moet verder worden gewerkt aan het
vergroten van de mogelijkheden tot ‘grensoverschrijdende’ integrale
bekostiging die eerste en tweedelijns zorg kan omvatten, en zorg vanuit
zowel de Zvw als de AWBZ.
Op dit moment is de vraag ‘hoeveel ketens uiteindelijk integraal moeten
worden bekostigd’ nog niet goed te beantwoorden. Het lijkt op voorhand
niet zinvol om alle (chronische) zorgverlening via ‘ketens’ te organiseren
en bekostigen. Een voorwaarde is dat het uiteindelijk meer oplevert dan
dat het kost (financieel en inhoudelijk). Ook moet de meerwaarde van
het vergroten van de samenhang binnen de keten groter zijn dan het
risico op nieuwe schotten tussen de keten en de overige zorgvragen van
de patiënt. Bovendien zal een groot deel van de zorgvragen – in ieder
geval in eerste instantie – niet in een bepaalde keten zijn onder te
brengen en vragen om een generalistische aanpak.
Meerwaarde van integrale zorgverlening, en de eventuele koppeling
daaraan van integrale bekostiging is het meest waarschijnlijk te
verwachten bij die aandoeningen waar het om grote patiëntenaantallen
en/of hoge kosten gaat, bij aandoeningen waar het duidelijk is dat
sprake moet zijn van multidisciplinaire zorg en/of waar ingeschat wordt
dat er nog veel winst te behalen valt wat betreft de kwaliteit en
doelmatigheid van de zorg. De criteria voor de eerste selectie, waarin
bepaald wordt of het zinvol is de wenselijkheid van integrale bekostiging
voor de betreffende integrale zorgverlening verder te onderzoeken, zijn
met name daarop gericht.
4.3.2 Zeef 1: Selectie te onderzoeken ketens
De selectie van ketens waarvoor het zinvol is de wenselijkheid van
ketenbekostiging te onderzoeken, is hier beperkt tot de zorg rond
aandoeningen waar activiteiten om een zorgstandaard te ontwikkelen al
zijn opgestart. Als dat niet het geval is, dan zijn vragen rond invoering
van integrale bekostiging per 1 januari 2011 – waarop de focus van deze
uitvoeringstoets is gericht – nog niet aan de orde (zie ook de tweede
zeef). Als de ontwikkeling van zorgstandaarden daartoe aanleiding geeft
kunnen andere aandoeningen alsnog worden getoetst.
In lijn met wat hierboven bij de algemene visie is beschreven, zijn bij de
selectie de volgende criteria gehanteerd:
– Relatieve ‘omvang’ van de aandoening, in termen van ziektelast,
patiëntenaantallen en kosten (hoog en/of stijgende trend).
– Er is sprake van multidisciplinaire zorgverlening, met duidelijke
samenhang tussen de zorgonderdelen.
– Duidelijke kwaliteits- en/of doelmatigheidswinst is te behalen door
(verbetering van) integrale zorgverlening.
– Het heeft meerwaarde om de mogelijkheden voor zelfmanagement te
vergroten.
Het is hierbij niet nodig dat aan alle criteria wordt voldaan. Ook als aan
één criterium is voldaan kan dat voldoende aanleiding zijn voor nader
onderzoek. De criteria staan ook niet geheel los van elkaar: bij
aandoeningen waar het gaat om grote patiëntenaantallen en/of hoge
kosten is ook sneller te verwachten dat daar kwaliteits- en/of
doelmatigheidswinst valt te behalen door meer integrale zorgverlening.

29

Meerwaarde nader onderzoek naar wenselijkheid integrale
bekostiging
Aandoening

Bevindingen

Conclusie?

Artrose

- Patiëntenaantallen en kosten zijn hoog, naar verwachting stijgende trend
- Meerdere zorgverleners vanuit verschillende disciplines betrokken.
- Kwaliteitswinst te behalen door betere afstemming tussen aanbieders en tussen
aanbieder en patiënt en substitutiemogelijkheden

9

Astma

- Patiëntenaantallen en kosten zijn hoog, naar verwachting stijgende trend
- Meerdere zorgverleners vanuit verschillende disciplines betrokken.
- Kwaliteitswinst te behalen door betere afstemming

9

CVA

- Patiëntenaantallen en kosten zijn hoog, naar verwachting stijgende trend.
- In de verschillende fases van CVA zijn veel disciplines betrokken en is goede
afstemming van belang. Onderzoek heeft aangetoond dat integrale zorgverlening
voor CVA (‘stroke service’) meerwaarde heeft met oog op de kwaliteit en de kosten.
- Een actieve rol van de patiënt kan het verloop van de chronische fase positief
beïnvloeden

9

Dementie

- Patiëntenaantallen en kosten zijn hoog, naar verwachting stijgende trend.
- Meerdere zorgverleners vanuit verschillende disciplines betrokken. Kwaliteitswinst
te behalen door betere afstemming.
- Omdat diagnose nu vaak pas laat wordt gesteld, patiënten meestal niet meer in
staat tot zelfmanagement. Mantelzorgers spelen een belangrijke rol.

9

Depressie

- Patiëntenaantallen en kosten zijn hoog en naar verwachting stijgende trend. Naast
directe kosten ook veel indirecte kosten als gevolg van depressie.
- Meerdere zorgverleners vanuit verschillende disciplines betrokken.
- Meerwaarde integrale zorgverlening vooral te verwachten in minder onderbehandeling zware depressies en minder overbehandeling lichte depressies.

9

Obesitas

- Patiëntenaantallen en kosten zijn zeer hoog en naar verwachting sterk stijgende
trend. Naast directe kosten ook veel indirecte kosten als gevolg van obesitas.
- Meerdere zorgverleners vanuit verschillende disciplines betrokken.
- Obesitas is een risicofactor voor veel andere aandoeningen.
- Kwaliteitswinst te behalen door preventieve activiteiten en een betere afstemming.

9

Conclusie zeef 1
De toepassing van de criteria in de eerste zeef leidt tot de conclusie dat
het voor de bovenstaande ketens (artrose, astma, CVA, dementie,
depressie en obesitas) zinvol lijkt om verder te onderzoeken of integrale
bekostiging daarvan wenselijk is.
4.3.3 Zeef 2: Toets aan harde randvoorwaarden
De tweede zeef is erop gericht de te onderzoeken ketens te beperken tot
diegene waarvoor invoering van integrale bekostiging per 1 januari 2011
in principe mogelijk lijkt. Daartoe moet wat de NZa betreft zijn voldaan
aan de volgende harde randvoorwaarden:
– Er is een geaccepteerde integrale zorgstandaard.
– Het zwaartepunt van de zorg ligt in het basispakket Zvw en kan liggen
in de eerste lijn.
– Invoering per 1 januari 2011 is uitvoerbaar.
Om te kunnen concluderen dat invoering van integrale bekostiging per
1 januari 2011 in principe mogelijk is voor een zorgketen, moet aan alle
harde randvoorwaarden zijn voldaan.
Aanwezigheid geaccepteerde integrale zorgstandaard
De NZa stelt de aanwezigheid van een door de eerste en tweedelijns
zorgaanbieders en patiëntenverenigingen geaccepteerde zorgstandaard
als voorwaarde voor invoering van integrale bekostiging. Dit om de
kwaliteit te kunnen waarborgen en met het oog op eenduidigheid en
duidelijkheid over de kaders en de minimale invulling van de prestatie.
De aanwezigheid van een zorgstandaard voor zorg rond een bepaalde
aandoening geeft aan dat het meerwaarde heeft om alle zorg op dit

30

niveau, dus rond de aandoening, te beschrijven. Het geeft ook aan dat
afbakening voor de zorg rond deze aandoening en zorg gericht op andere
zorgvragen mogelijk is (zolang er maar voldoende verbinding mogelijk
blijft met de overige zorgvragen van patiënten).
De zorgstandaard moet zijn opgezet conform de ‘zorgstandaard der
zorgstandaarden’, zoals ontwikkeld door het coördinatieplatform
zorgstandaarden11. Dat is voor alle nu in ontwikkeling zijnde
zorgstandaarden het geval. Bij de inschatting of een zorgstandaard tijdig
gereed kan zijn is uitgegaan van de aanname dat er minimaal een jaar
nodig is om een zorgstandaard te autoriseren wanneer deze nog in de
beginfase is.
Geaccepteerde zorgstandaard aanwezig per 1 januari 2011
Aandoening

Bevindingen

Conclusie?

Artrose

Platform opgezet om een zorgstandaard te ontwikkelen, op basis van een al
aanwezige multidisciplinaire richtlijn.

9

Astma

Overeenstemming tussen partijen (achterban LAN) om een zorgstandaard te gaan
ontwikkelen

X

CVA

Verkennende fase

X

Dementie

Er is al veel voorwerk gedaan om de invulling van de zorgstandaard te bespoedigen.
Er zijn nog organisatorische en procedurele stappen nodig voordat met
daadwerkelijke invulling zorgstandaard kan worden begonnen.

X

Depressie

Zorgstandaard kan gereed kan zijn op 1 januari 2011. Bij de ontwikkeling van de
zorgstandaard kan worden voortgebouwd op een multidisciplinaire richtlijn.

9

1

Obesitas

Concept-zorgstandaard is bijna gereed. Volgens planning vindt in het najaar van
2010 de autorisatie daarvan plaats.

9

1

1

Mits ontwikkeling en autorisatie zorgstandaard volgens planning verloopt, met
.12

medewerking van alle relevante partijen

De conclusie bij de eerste harde randvoorwaarde is dat de staat van
ontwikkeling van zorgstandaarden voor zorg rond astma, CVA en
dementie zodanig is, dat niet valt te verwachten dat deze op
1 januari 2011 gereed zal zijn. Voor artrose, depressie en obesitas acht
de NZa het in principe mogelijk dat er op 1 januari 2011 een
geaccepteerde zorgstandaard ligt, mits de ontwikkeling en autorisatie
daarvan voorspoedig en volgens planning verloopt.
Zwaartepunt zorg kan liggen in eerste lijn en basispakket Zvw
Om (een deel van de) zorg rond een bepaalde aandoening als één
prestatie te bekostigen, moet er voldoende afbakening mogelijk zijn van
de zorg voor deze aandoening ten opzichte van andere zorgvragen.
Vooralsnog zijn er nog veel praktische belemmeringen om zorg buiten de
eerste lijn en buiten het basispakket Zvw in een integraal bekostigde
prestatie op te nemen. De ideale situatie is dat er in de bekostiging geen
schotten meer zijn tussen lijnen, wetten, verzekeringen of financieringen
die belemmeren dat álle zorg die nodig wordt geacht rond patiënten met
bepaalde aandoeningen integraal te leveren.

11

Onderdeel van een zorgstandaard op basis van de ‘standaard voor zorgstandaarden’
zijn ook de relevante prestatie-indicatoren.
12
De NHG heeft de medewerking aan het ontwikkelen van zorgstandaarden vooralsnog
stopgezet. Redenen die hiervoor worden gegeven is het ontbreken van heldere criteria
voor de selectie van aandoeningen waar een zorgstandaard toegevoegde waarde heeft.
Ook kaarten zij aan dat de implementatie en evaluatie van de huidige zorgstandaarden
moet worden afgewacht.
Bij artrose kan daarnaast de medewerking van medisch specialisten een knelpunt
vormen.

31

1

Bij de integrale bekostiging zoals die per 1 januari 2010 wordt ingevoerd
voor diabeteszorg en CVR blijven de schotten tussen de eerste en tweede
lijn, verzekerde en niet-verzekerde zorg en Zvw en andere wetten
grotendeels in stand. Daarom is als harde randvoorwaarde voor
invoering van deze vorm van integrale bekostiging per 1 januari 2011
gesteld dat het zwaartepunt van de (volgens de zorgstandaard
benodigde) zorg kan liggen in de eerste lijn en onderdeel is van het
basispakket Zvw. Dit betekent dat ook aan de voorwaarde kan zijn
voldaan als in de huidige situatie het zwaartepunt van de zorg niet in de
eerste lijn ligt, maar er wel ruimte lijkt voor substitutie (zonder
zorginhoudelijke belemmeringen) waardoor het zwaartepunt uiteindelijk
wel in de eerste lijn kan komen te liggen.
Als het zwaartepunt van de zorg niet ligt in het verzekerd pakket van de
Zvw kan toch aan deze voorwaarde worden voldaan als er voldoende
mogelijkheden zijn om deze zorg toch op te nemen in de prestatie, dan
wel tot een goede afstemming te komen tussen de benodigde zorg
binnen en buiten de prestatie. Een mogelijkheid is om hiervoor aan te
sluiten bij de declaratievoorschriften zoals ze zijn opgesteld voor de
beleidsregel prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening
chronische aandoeningen. Daar is gekozen voor twee vergoedingscomponenten (basiszorg en aanvullende zorg) waaruit het vrije tarief voor de
prestatie bestaat, met twee mogelijkheden voor declaratie van de
component die niet onder de basiszorg valt: via declaratie door de
hoofdcontractant, of onafhankelijk daarvan op basis van al bestaande
wet- en regelgeving (consulten, zittingen, etc.).
De ervaringen in 2010 met diabeteszorg en CVR moeten uitwijzen of
deze mogelijkheid voldoende werkbaar is in situaties waarbij een groter
deel van de benodigde zorg niet onder het verzekerd pakket Zvw valt.
Zwaartepunt zorg kan liggen in eerste lijn en basispakket Zvw?
Aandoening

Bevindingen

Conclusie?

Artrose

- Bij de ontwikkeling van de zorgstandaard is de aandacht er eerst op gericht om de
behandelmogelijkheden in de 1e lijn zoveel mogelijk te benutten en zo een
gewrichtsvervangende operatie te voorkomen of uit te stellen.
- Niet alle zorg waar behoefte aan lijkt te zijn zit in basispakket Zvw (artrose staat
bijvoorbeeld niet op chronische lijst voor fysiotherapie, geen vergoeding voor
glucosamine, braces en zalven die pijn bestrijden en ontstekingen remmen.
- Bekostiging van de zorg komt uit Zvw, AWBZ en WMO.

9

Astma

- Groot deel van de behandeling betreft medicijnen welke niet binnen de prestatie
vallen. Ook de hulpmiddelen zijn van een grote orde bij deze aandoening
(inhalators, allergiewerende hoezen, etcetera) maar vallen voor een groot deel niet
in het basispakket.
- Milde aandoening en aanvallen worden veelal in de eerste lijn behandeld.

X

CVA

- Bekostiging van de zorg komt uit Zvw, AWBZ en WMO, het merendeel van de zorg
wordt uit de AWBZ betaald
- Grootste deel van de benodigde zorg ligt in de verplegingszorg en in de tweede
lijn.

X

Dementie

- Bekostiging van de zorg komt uit Zvw, AWBZ en WMO, het merendeel van de zorg
wordt uit de AWBZ betaald
- Behandeling vindt veelal plaats in de tweede lijn.

X

Depressie

- Behandeling van de veel voorkomende lichtere depressies vindt voornamelijk
plaats in 1e lijn. Bij zwaardere depressies meer tweedelijns zorg nodig.
- Zwaartepunt behandeling ligt in basispakket Zvw (preventieve therapieën zitten
sinds 2008 in basispakket, evenals eerste 8 sessies met psycholoog).

9

1

Obesitas

- Behandeling obesitas ligt voor grootste deel in eerste lijn.
- Groot deel van deze eerstelijns zorg valt buiten basispakket Zvw (bijvoorbeeld
bewegingstherapieën en begeleiding van leefstijlinterventies).

9

1

1

Mits bevredigende oplossing beschikbaar is voor afstemming met zorg buiten eerste

lijn en/of basispakket Zvw

32

1

De conclusie bij de tweede harde randvoorwaarde is dat artrose,
depressie en obesitas voldoen aan deze voorwaarde, mits, met name bij
artrose en obesitas, een bevredigende oplossing beschikbaar is voor
afstemming met zorg buiten de eerste lijn en/of het basispakket Zvw.
Invoering integrale bekostiging per 1 januari 2011 uitvoerbaar?
De laatste, maar niet minder noodzakelijke, harde randvoorwaarde is of
invoering van integrale bekostiging per 1 januari 2011 voldoende
uitvoerbaar is. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om de mogelijkheden om de
beleidsregels (en eventueel benodigde aanpassingen in wet- en
regelgeving) tijdig gereed te hebben en de mogelijkheden voor partijen
om de nieuwe regelgeving tijdig te implementeren.
Bij deze randvoorwaarde heeft de beoordeling niet plaatsgevonden op
het niveau van specifieke vormen van integrale zorgverlening. De NZa
signaleert wat betreft de uitvoerbaarheid namelijk een aantal zaken die
in algemene zin de uitbreiding van de integrale bekostiging met nieuwe
zorgvormen negatief beïnvloeden:
– Het is wenselijk eerst meer ervaring op te doen met de huidige
ketens. Er zijn meerdere vraagstukken waarvoor in praktijk nog
oplossingen moeten worden gevonden (zie bijvoorbeeld de ‘mits’ die is
opgenomen in de conclusie bij de tweede harde randvoorwaarde). Als
daaraan eerst wordt gewerkt bij de huidige ketens, kan daarvan
gebruik worden gemaakt bij nieuwe ketenbekostiging
– Partijen hebben op dit moment hun handen vol aan het organiseren
van de invoering van de huidige ketenbekostiging, en de ontwikkeling
van nieuwe integrale zorgstandaarden en prestatie-indicatoren
– Om versnippering tegen te gaan kan het wenselijk zijn dat één
ketenaanbieder meerdere ketens gecombineerd aanbiedt en uitvoert.
Ketenzorgaanbieders lijken daar op dit moment nog niet aan toe te
zijn.
– Het is wenselijk dat er eerst meer duidelijkheid ontstaat over de
toekomst van de generalistische (huisartsen)zorg.
Op basis van bovenstaande concludeert de NZa dat de uitvoerbaarheid
een duidelijk knelpunt is. Het is geen verplichting voor partijen om direct
gebruik te maken van de integrale bekostiging als die per 1 januari 2011
zou worden ingevoerd voor een specifieke zorgvorm. Toch kan
uitbreiding van de integrale bekostiging per 1 januari 2011 leiden tot een
onnodige extra belasting van partijen die nu druk bezig zijn met
invoering van de integrale bekostiging voor de tot nu toe aangewezen
zorgvormen. Ook kan het worden opgevat als een signaal dat de
ervaringen en nieuwe ontwikkelingen in het kader van deze zorgvormen,
en nog lopende experimenten met andere zorgvormen, onvoldoende
zullen worden afgewacht. De NZa is daarom van mening dat invoering
van integrale bekostiging voor extra ketens niet uitvoerbaar is per
1 januari 2011.
Conclusie zeef 2:
De toepassing van de criteria in de tweede zeef leidt tot de conclusie dat
het voor de onderzochte vormen van integrale zorgverlening niet zinvol
lijkt om verder te onderzoeken of integrale bekostiging daarvan wenselijk
is.
Deze conclusie stoelt op de bevinding dat voor astma, CVA en dementie
naar verwachting geen zorgstandaard aanwezig zal zijn per
1 januari 201113. Ook de tweede randvoorwaarde die bepaalt dat het
13

Voor de invulling en afbakening van de prestatie, en voor een aantal aspecten in zeef
3, is het van belang dat voorafgaand aan het invoeren van integrale bekostiging
voldoende duidelijkheid is ontstaan over de inhoud van de zorgstandaard. Voor
invoering in januari 2011 is deze informatie al in midden 2010 nodig

33

zwaartepunt van de zorg in de eerste lijn en in het basispakket moet
zitten wordt bij astma, CVA en dementie niet voldaan. Voor artrose,
depressie en obesitas wordt alleen aan deze randvoorwaarde voldaan als
er een bevredigende oplossing beschikbaar is voor afstemming met zorg
buiten eerste lijn en/of basispakket Zvw.
De mogelijkheid van twee vergoedingscomponenten kan echter in de
uitvoering leiden tot nieuwe knelpunten. Om deze knelpunten goed in te
schatten moet ervaring worden opgedaan met de integrale bekostiging
van diabeteszorg en CVR. De derde randvoorwaarde betreft de uitvoerbaarheid per 1 januari 2011. Om verschillende redenen blijkt dit duidelijk
een knelpunt. In combinatie met de overige randvoorwaarden beveelt de
NZa daarom aan om geen nieuwe ketens per 1 januari in te voeren.
Voortzetting huidige ketenzorg
Het niet invoeren van integrale bekostiging per 1 januari 2011 zou als
ongewenste consequentie kunnen hebben dat het de voortgang van
integrale zorgverlening bij ‘voorlopers’ belemmert. In het verlengde van
bovengenoemde conclusie is de NZa daarom – voor die zorgvormen
waarbij wel is voldaan aan de overige harde randvoorwaarden (artrose,
depressie en obesitas) – nagegaan of dit het geval is en, zo ja, welke
oplossingsrichtingen hierbij mogelijk zijn. Dit zou met name kunnen
gelden voor zorgvormen waarvoor al langer experimenten of
proefprojecten lopen, en waarvoor na 1 januari 2011 geen tijdelijke
bekostigingsmogelijkheden meer ter beschikking staan.
Als er nog mogelijkheden zijn om experimenten tijdelijk te bekostigen op
basis van bijvoorbeeld de beleidsregel Innovatie, of de beleidsregel
Ketenzorg Dementie, dan biedt dat de mogelijkheid om op die manier
nog (extra) ervaring op te doen met de integrale bekostiging, alvorens te
besluiten over structurele invoering daarvan.
Naast de tijdelijke bekostigingsmogelijkheden op basis van beleidsregels
van de NZa kan overigens in de experimenteerfase ook gebruik worden
gemaakt van subsidies. ZonMw start bijvoorbeeld in 2010 met het
programma ‘Op één lijn’. In dit programma worden nieuwe kansen
geboden aan bestaande en nieuwe samenwerkingsverbanden in de
eerste lijn. Het programma draagt met name bij aan een
organisatorische versterking van de eerste lijn, waardoor in de toekomst
de zorg nabij huis beter is afgestemd op de zorgvraag van de lokale
bevolking. In dit programma is specifiek aandacht voor de
diagnosegroepen die ook in dit onderdeel van de uitvoeringstoets worden
besproken zoals depressie, dementie en artrose.

34

Is voortzetting zorg experimenten integrale zorgverlening te
waarborgen zonder invoering integrale bekostiging per 1 januari
2011?
Aandoening

Bevindingen

Conclusie?

Artrose

Voor artrose zijn bij de NZa geen experimenten bekend voor integrale zorgverlening
voor artrose. De mogelijkheid staat hierdoor nog open om met behulp van de
beleidsregel innovatie een experiment te starten. Verder valt artrose onder de
reikwijdte van het programma ‘op één lijn’ van ZonMW waardoor ook hier
mogelijkheden zijn om integrale zorgverlening aan te bieden en te laten bekostigen.

9

Depressie

Vanaf 2007 zijn er ‘doorbraakprojecten’ gestart. De looptijd van deze projecten is een
jaar. De laatste lichting projecten zal eind 2010 aflopen.
Binnen de projecten vindt de bekostiging van de samenwerking voor de huisarts
plaats via de module M&I, de overige disciplines krijgen via een subsidie betaald.
Na afloop van een project wordt de integrale zorgverlening veelal doorgezet binnen de
reguliere bekostiging. Knelpunt daarbij is de bekostiging van andere disciplines dan de
huisarts (met name ook voor disciplines die onder de WMO vallen. Voor de
‘zorgdisciplines’ zijn verzekeraars deels bereid opslagen te betalen).
De mogelijkheden voor tijdelijke bekostiging via de beleidsregel Innovatie zijn nog
niet benut

9

Obesitas

Onder de beleidsregel Innovatie zijn tot nu toe twee experimenten gestart die
betrekking hebben op integrale zorg voor obesitas. Een van deze experimenten loopt
af per 1 januari 2010. In de aanwijzing van de Minister van VWS die ten grondslag ligt
aan de beleidsregel Innovatie, is de maximale experimenteerperiode van drie jaar
vastgelegd. Er is geen verlengingsmogelijkheid voor deze experimenten. De NZa heeft
echter wel de mogelijkheid om de gevolgen van een experiment geheel of gedeeltelijk
in stand te laten tot het einde van het boekjaar volgend op het boekjaar waarin het
experiment is geeindigd. Deze mogelijkheid staat beschreven in art. 58, lid 5 van de
Wmg. De NZa heeft in december 2009 besloten om op basis van dit artikel de
innovatieve zorgprestatie obesitas gedurende het boekjaar 2010 in stand te laten.
Hierdoor wordt een soepele overgang van experimentele naar reguliere bekostiging
gewaarborgd.

X

Zoals in bovenstaande tabel wordt aangegeven blijkt dat er voor artrose
en depressie nog voldoende mogelijkheden bestaan om via de
beleidsregel innovatie integrale zorgverlening te bieden. De tijd die deze
beleidsregel biedt (3 jaar) is mogelijkerwijs voldoende voor het veld om
aan de harde randvoorwaarden van het bestaan van een zorgstandaard
te voldoen. Ook geeft deze tijd de ruimte aan de overheid en eventueel
de NZa om oplossingen te bedenken voor de knelpunten als
multimorbiditeit en de vele schotten binnen de betreffende zorg.
Bij de aandoening obesitas bestaat het risico dat de koplopers benadeeld
worden. Voor de experimenten die aflopen per 1 januari 2010 wordt
onderzocht wat de mogelijkheden voor 2010 zijn, uitsluitsel hierover
volgt spoedig. Indien het onderzoek uitwijst dat de experimenten nog
gedurende een jaar in stand gehouden kunnen worden, dient er
gedurende deze overgangsperiode wel een oplossing gevonden te
worden voor de nodige bekostiging na dat jaar.
4.3.4 Zeef 3: afwegingscriteria om nieuwe ketens toe te voegen
Geen van de bekeken aandoeningen voldoet aan alle gestelde
randvoorwaarden. Als wel aan de harde randvoorwaarden is voldaan, is
het echter geen automatisme om integrale bekostiging in te voeren. In
de derde zeef vindt een afweging van voor- en nadelen en risico’s plaats
om te bepalen of invoering van integrale bekostiging de integrale zorgverlening voor de betreffende keten daadwerkelijk zal bevorderen. De
focus ligt op de effecten van integrale bekostiging op de kwaliteit,
toegankelijkheid en de betaalbaarheid van de zorg. Deze zeef wordt
echter pas gebruikt op het moment dat duidelijk is vanaf welk moment
de harde randvoorwaarden voor bepaalde ketens wel vervuld zullen zijn.
Dit uitstel biedt ook de mogelijkheid om de voor- en nadelen beter in te
schatten op basis van opgedane ervaringen. Een goede monitoring en
35

evaluatie van de huidige invoering zijn daarvoor van groot belang,
evenals de resultaten van lopende experimenten.
Bij de afweging in zeef 3 zal de NZa per keten aandacht besteden aan de
specifieke omstandigheden die beïnvloeden welke voor- en nadelen naar
verwachting meer of juist minder te verwachten zijn. Specifieke
aandachtspunten zijn bijvoorbeeld:
– Kwaliteit/toegankelijkheid: In hoeverre is het voor deze ketenzorg te
verwachten dat door invoering van integrale bekostiging
belemmeringen voor samenwerking worden weggenomen en/of een
sterke stimulans wordt gegeven aan integrale zorgverlening (zorg
rond patiënt, multidisciplinaire samenwerking, regie, verbetering
doorlooptijden, etc.)?
– Toegankelijkheid/betaalbaarheid: In hoeverre is voor deze ketenzorg
substitutie van 2e naar 1e lijn nodig en wenselijk?
– Betaalbaarheid: In hoeverre zijn voor deze ketenzorg duidelijke
kostenbesparingen te verwachten (op langere termijn) door
voorkomen complicaties, vermindering dubbele bekostiging, etc.?
– Uitvoerbaarheid: In hoeverre is voor deze ketenzorg sprake van
‘grensoverschrijdende zorg’ (lijnen, wetten, pakketten), die het maken
van afspraken over de ketenprestatie gecompliceerd maakt?
– Toegankelijkheid: In hoeverre zijn voor deze ketenzorg voldoende
mogelijkheden tot toetreding en het vervullen van de regisseursrol
door verschillende disciplines?
– Kwaliteit/betaalbaarheid: In hoeverre is voor deze ketenzorg
voldoende transparantie mogelijk voor zorgaanbieders,
zorgverzekeraars en patiënten?
– Kwaliteit/toegankelijkheid: In hoeverre is er voor deze ketenzorg
voldoende zelfredzaamheid en/of zijn er voldoende
ondersteuningsmogelijkheden patiënten?
– Uitvoerbaarheid: In hoeverre is er voldoende draagvlak voor invoering
van integrale bekostiging, tijdige aanpassing van beleidsregels en
technische invulling prestaties mogelijk, etc.?

4.4 Conclusie
De NZa adviseert om geen nieuwe ketenbekostiging in te voeren per
1 januari 2011.
Zij baseert dit advies op de volgende overwegingen:
– Voor astma, CVA en dementie is het niet de verwachting dat daarvoor
tijdig zorgstandaarden gereed kunnen zijn. Voor artrose, depressie en
obesitas zijn de voorbereidingen in een verdere fase. Het oponthoud
dat huisartsen en medisch specialisten creëren kan er mogelijk toe
leiden dat voor deze aandoeningen de zorgstandaard eveneens niet
tijdig gereed is. Voor astma, CVA en dementie geldt verder dat het
zwaartepunt van de benodigde zorg niet in de 1e lijn ligt of kan liggen
en/of in het verzekerd pakket van de Zvw. Het is nog onvoldoende
duidelijk in hoeverre op korte termijn voldoende bevredigende
oplossingen kunnen worden gevonden voor de benodigde afstemming
tussen de verschillende ‘lijnen’, wetten en verzekeringsonderdelen.
– De uitvoerbaarheid vormt een duidelijk knelpunt voor iedere
uitbreiding van de integrale bekostiging. Uitstel van de uitbreiding
biedt de gelegenheid om ervaring op te doen met de eerste invulling
van de ketenbekostiging, lopende experimenten, en oplossingen te
vinden voor gesignaleerde vraagstukken.
– De NZa heeft geconstateerd dat, voor de ketens die mogelijk kunnen
voldoen aan de overige harde randvoorwaarden, er nog voldoende
mogelijkheden lijken te zijn voor bekostiging van de ketenzorg binnen
de huidige bekostigingsmogelijkheden. Een knelpunt dat wordt

36

geconstateerd betreft de experimenten voor ketenzorg obesitas die
onder de beleidsregel innovatie vallen en binnenkort aflopen. De NZa
heeft in december 2009 besloten om op basis van art. 58, lid 5 van de
Wmg de innovatieve zorgprestatie obesitas gedurende het boekjaar
2010 in stand te laten. Hierdoor wordt een soepele overgang van
experimentele naar reguliere bekostiging gewaarborgd.
Een afweging van voor- en nadelen en risico’s van de invoering van
integrale bekostiging per keten (zeef 3) heeft nog niet plaatsgevonden.
De NZa zal dit doen op het moment dat duidelijk is dat de harde
randvoorwaarden voor de betreffende ketens wel vervuld zullen zijn.
Dit uitstel biedt de mogelijkheid om de voor- en nadelen beter in te
schatten op basis van opgedane ervaringen. Een goede monitoring en
evaluatie van de huidige invoering zijn daarvoor van groot belang,
evenals de resultaten van lopende experimenten.

37

38

Bijlage A. Definities

Generalistische zorg
Generalistische zorg is direct toegankelijke zorg voor alle mensen,
gericht op al hun gezondheidsproblemen. Dit bevat alle activiteiten die
leiden tot een diagnose, generalistische behandeling, verzorging,
verpleging en (na)zorg van de patiënt. Hiervoor kunnen verschillende
contactmomenten tussen de patiënt en zorgaanbieder nodig zijn. Onder
generalistische zorg valt: toegang en triage, verzorging en verpleging,
geprotocolleerde basiszorg, huisartsgeneeskundige zorg (weinig
complex), eerstelijns diagnostiek, verloskundige zorg, gespecialiseerde
verpleegkundige zorg, farmaceutische zorg, en generalistische zorg
houding en beweging.
Generalistische huisartsenzorg
In dit document wordt deze term gebruikt om een onderscheid te maken
tussen de zorg die in het kader van een specifieke (chronische)
aandoening geleverd wordt en de overige zorg zoals de huisarts pleegt te
bieden.
Eerstelijnszorg
Eerstelijnszorg kenmerkt zich in het bijzonder door een generalistische
zorgverlening, laagdrempelige toegang, zorg in de buurt, gericht op de
mens in zijn (directe) omgeving, het ambulante karakter en gericht op
coördinatie en continuïteit.
Samenwerking
Samenwerking bestaat in elk geval uit samenwerking tussen
zorgaanbieders die zorg verlenen of kunnen verlenen zoals verwoord
onder generalistische zorg. Zij bieden en leveren gezamenlijk een
geïntegreerd op elkaar afgestemd doelmatig zorgaanbod14.
Geïntegreerde eerstelijnszorg
Geïntegreerde eerstelijnszorg betreft multidisciplinaire eerstelijnszorg die
door meerdere zorgaanbieders met verschillende disciplinaire
achtergrond in samenhang geleverd wordt en waarbij regie noodzakelijk
is om het zorgproces rondom de patiënt te leveren.15
Ketenzorg
Een samenwerkingsverband tussen zorgaanbieders die zowel zelfstandig
als afhankelijk van elkaar functioneren, met de patiënt als middelpunt.
Het ketenzorgproces bevat de opeenvolgende stappen van hulpvraag tot
zorgverlening. Het gaat over de zorg die, uit het perspectief van de
patiënt, een continu karakter heeft door het afstemmen en samenwerken
van de betrokken beroepsgroepen en instellingen.
Functionele bekostiging
Functionele bekostiging is bekostiging op basis van de prestatie, en niet
op basis van de zorgaanbieder die de prestatie levert. Het gaat niet om
‘wie’ maar om ‘wat’ wordt bekostigd.
Keten-dbc’s
Per 1 januari 2010 wordt daarnaast de beleidsregel Prestatiebekostiging
multidisciplinaire zorg voor chronische aandoeningen ingevoerd voor
diabeteszorg en CVR. Zorgverzekeraar en zorggroep kunnen op grond
14

Bron: CV-7000-3.0.-2

15

Bron: CV-7000-3.0.-2

39

van deze beleidsregels één, vrij onderhandelbaar, tarief afspreken voor
de totale zorg ten aanzien van een bepaalde aandoening, de zogeheten
‘keten-dbc’.
Gezondheidscentrum
Een gezondheidscentrum is een structureel multidisciplinair
samenwerkingsverband voor de eerstelijnsgezondheidszorg waarbij die
samenwerking in ieder geval bestaat uit samenwerking tussen een
huisarts met één of meer zorgaanbieders16.
Zorggroep
Een zorggroep is een organisatie waarbinnen een groep zorgaanbieders
zich in een juridische entiteit hebben verenigd om de zorgverlening op
het gebied van één of meer (chronische) ziekten te verzorgen. Zij sluiten
contracten met zorgverzekeraars om de chronische zorg in een bepaalde
regio te coördineren en uit te voeren.

16

Bron: Beleidsregel CU-001

40

Bijlage B. Geraadpleegde literatuur

CBO (2007). Concept richtlijn diagnostiek en behandeling van obesitas
bij volwassenen en kinderen. In opdracht van de Orde van Medisch
specialisten en de Nederlandse Hartstichting
Cools, H.J.M. (2005). Stroke-services toenemend effectief.
Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde;149:2321-3
CVZ (2008). Preventie van depressie; verzekerde zorg? In opdracht van
het ministerie van VWS; 264, Diemen
CVZ (2009). Pakketadvies 2009. In opdracht van
het ministerie van VWS; 274, Diemen
CVZ (2009). Zorgstandaarden, ketenzorg voor chronische aandoeningen
en de te verzekeren prestaties Zvw. In opdracht van de NZa, Diemen.
Gezondheidsraad (2002). Dementie. publicatie nr. 2002/04, Den Haag.
GIP-databank (2009). Kosten per geneesmiddelengroep per gebruiker.
Gevonden op www.gipdatabank.nl op 2 september 2009.
Meeuwissen, J.A.C., Boomstra, R. en Henkelman, A.L.C.M. (2007). Naar
een Zorgstandaard Depressie; checklists depressiezorg voor
zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Depressie initiatief, Trimbos
Instituut, Utrecht
Nictiz (2003). Presentatie van een CVA-keteninformatiesysteem. Project
informatisering CVA-ketenzorg.
NZa (2009). Beleidsregel CA-356: ‘Ketenzorg Dementie’. Utrecht
NZa (2009). Beleidsregel CI-1105/CA-363: ‘Verpleging in de
thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg’.
Utrecht.
NZa (2009). Beleidsregel CV-7000-5.0.-1: ‘Prestatiebekostiging
multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2,
CVR)’. Utrecht
NZa (2009). Visiedocument Functionele bekostiging vier niet-complexe
chronische zorgvormen; Diabetes, COPD, cardiovasculair
risicomanagement en hartfalen. Utrecht.
Struijs, J.N., Till, J.T. van, en Baan, C.A. (2009). Experimenteren met de
keten-dbc diabetes; de eerste zichtbare effecten. Rijksinstituut voor
Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven.
Trimbos Instituut (2005). Multidisciplinaire Richtlijn Depressie, Utrecht.
Tweede kamer der Staten Generaal (2009). Acute zorg. Vergaderjaar
2009-2010; 29 247, nr. 108, Den Haag.
Vrijhoef, H.J.M., Steuten, L.M.G. (2006). Innovatieve zorgconcepten op
een rij; Ketenzorg. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen; 84(4):
257-8.

41

VWS (2009). Ruimte en Rekenschap voor zorg en ondersteuning. 9 juli
2009. MC-U-2941595, Den Haag.
VWS (2009). Toegezegde brief n.a.v. debat Eerstelijnszorg d.d. 30
september. CZ/EKZ-2961273, Den Haag.
VWS, Zorgverzekeraars Nederland, Alzheimer Nederland, ActiZ (2009).
Leidraad Ketenzorg Dementie; een hulpmiddel voor de ontwikkeling van
ketenzorg dementie
ZonMW (2009). Op één lijn; meer gezondheid en participatie door sterke
organisatie van zorg dicht bij huis. Den Haag.
ZonMW (2009). Standaard voor zorgstandaarden; een tussentijds
rapport over het model voor zorgstandaarden bij chronisch zieken.
Coördinatieplatform Zorgstandaarden, ZonMw programma
Diseasemanagement chronische ziekten, Den Haag.
Geraadpleegde websites
www.stichtingbeyaert.nl
www.rivm.nl
www.zorgatlas.nl

42