2010D29217

VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG
In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport bestond er
bij enkele fracties behoefte een aantal vragen en opmerkingen voor te
leggen aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de bij
brief van 29 juni 2010 aan de Kamer gezonden voorhang Aanwijzing
medisch specialistische zorg 2011 (29 248, nr. 125).
De op 9 juli 2010 toegezonden vragen en opmerkingen zijn met de door de
minister bij brief van ......... verschafte reactie hieronder afgedrukt.
De voorzitter van de commissie,
Smeets
De griffier van de commissie,
Teunissen

nds-tk-2010D29217

1

Inbreng VVD-fractie
De leden van de VVD-fractie hebben met belangstelling kennis genomen
van de Voorhang aanwijzing medisch specialistische zorg 2011. Naar
aanleiding van het stuk en de brief van de minister hebben deze leden nog
enkele vragen en opmerkingen.
Op 19 mei jl. heeft de vaste commissie voor VWS een algemeen overleg
gevoerd met de minister over de problematiek van overschrijdingen bij
medisch specialisten. De VVD-fractie heeft in dit overleg helder aangegeven wat haar uitgangspunt is. De leden van de VVD-fractie steunen het
streven van de minister dat kostenoverschrijdingen bij medisch specialisten moeten worden voorkomen, zeker gezien de grote financiële opgave
waarmee we geconfronteerd worden.
De minister kondigt in zijn brief een additionele tariefsmaatregel van
€ 136 miljoen aan per 2011, als gevolg van nieuwe cijfers waaruit blijkt
dat de eerdere tariefmaatregel van € 512 miljoen te laag is, en de
overschrijdingen over 2009 hoger waren dan eerst gedacht.
De leden van de VVD-fractie hebben in het verleden aangegeven dat zij
voorstander zijn van kostenbeheersing. De eerdere tariefmaatregel kon op
hun steun rekenen. Datzelfde geldt voor deze additionele maatregel.
Hierbij hebben deze leden wel de vraag hoe «hard» deze cijfers zijn. In een
eerdere rechtszaak over de oorspronkelijke cijfers gaf de rechter aan dat er
op zich geen reden was om aan de cijfers te twijfelen, maar dat de
onderbouwing beter had gekund. In hoeverre is het mogelijk deze cijfers
zo deugdelijk mogelijk te onderbouwen?
De leden van de VVD-fractie hebben in hetzelfde overleg van 19 mei
aangegeven bezwaren te hebben tegen het door de minister voorgestelde
systeem, waarbij de budgettering van de medisch specialisten in het
vervolg via het ziekenhuis loopt, omdat naar hun mening beleid wordt
gevormd door een demissionair kabinet dat niet past bij de demissionaire
status. In deze brief laat de minister het budgetmodel in de lucht hangen
en is niet helemaal duidelijk over wat daarmee gaat gebeuren. Deze leden
vinden het invoeren van een loondienstmodel niet passen bij de demissionaire status van het kabinet. Kan de minister garanderen dat dit niet zal
gebeuren door een demissionair kabinet?
De leden van de VVD-fractie hebben in het overleg aangegeven dat een
deel van de overschrijding te wijten was aan de dbc-systematiek. De
minister erkende dit ook. Bij de uitwerking van de oorspronkelijke
tariefmaatregel en van deze additionele tariefmaatregel zou dit verwerkt
worden door het NZa-onderszoek naar de specialisatiedifferentatie. De
pijn kan daar gelegd worden waar het systeem ervoor gezorgd heeft dat
er forse overschrijdingen waren en of als er sprake is van overschrijdingen – naar het zich naar laat aanzien – van de ondersteunend specialismen. Dit onderzoek zou voor 1 juli jl. afgerond zijn, maar de resultaten
zijn de Kamer nog niet bekend. Kan de minister hier alvast helderheid
over verschaffen, juist omdat deze leden hechten aan een zorgvuldige
aanpak van de overschrijdingen op die gebieden waar het heeft
plaatsgevonden.
De NZa zou ook onderzoek doen naar de invulling en de uitvoerbaarheid
van het beheersingsmodel voor medisch specialisten. Ook hier zou het
NZa-onderzoek beschikbaar zijn op 1 juli. Kan de minister aangeven
wanneer dit onderzoek is afgerond?
Inbreng PvdA-fractie
De leden van de PvdA-fractie hebben met belangstelling kennis genomen
van het voornemen van de minister de overschrijdingen bij de medisch

2

specialistische zorg te redresseren. Zij steunen de in de voorhang
geformuleerde maatregelen, maar hebben nog wel enkele vragen.
Deze leden hebben nooit onder stoelen of banken gestoken dat zij van
mening zijn dat de overschrijdingen bij de medisch specialisten geredresseerd dienen te worden.
Zij steunen dan ook de additionele maatregelen maar hebben vragen over
de onderbouwing van de cijfers. Het College van Beroep voor het
Bedrijfsleven (CBB) heeft begin 2009 in een uitspraak over de voorlopige
voorziening uitgesproken dat er geen reden was om te twijfelen aan de
cijfers, maar dat de onderbouwing van deze cijfers beter had gekund.
Geldt nu voor deze additionele maatregel dat de gehanteerde cijfers beter
onderbouwd zijn?
De leden van de PvdA-fractie hebben steeds uitgesproken daar te
redresseren waar de overschrijdingen veroorzaakt zijn, met andere
woorden zij hechten aan een differentiatie per specialisme. Kan de
minister aangeven in hoeverre aan deze wens van de PvdA-fractie
voldaan wordt, dit mede in het licht van het toegezegde onderzoek van de
NZa dat voor 1 juli zou zijn afgerond.
Uiteraard moeten de voorgestelde maatregelen uitvoerbaar zijn. Kan de
minister de leden van de PvdA-fractie meer duidelijkheid verschaffen over
de uitvoerbaarheid van de voorgestelde maatregelen?
Inbreng PVV-fractie
De leden van de PVV-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van de brief van de minister. Deze leden onderschrijven het belang van de
maatregelen om de overschrijding van het budgettair kader medisch
specialisten aan te pakken. Zij willen wel dat er aan de maatregelen een
solide onderbouwing ten grondslag ligt, en hebben daarom een aantal
vragen.
De leden van de PVV-fractie willen weten of er al meer transparantie is
over de totstandkoming van de verschillende bedragen € 375, € 512 en
€ 648 miljoen? Beschikt de NZa inmiddels over solide cijfermateriaal? Hoe
betrouwbaar zijn de door de NZa aangegeven differentiatiemogelijkheden?
De leden van de PVV-fractie signaleren dat de dialoog met de medisch
specialisten stokt door onduidelijkheden over de cijfers en willen erop
wijzen dat de medewerking van de beroepsgroep noodzakelijk is, niet
alleen vanwege de kostenontwikkeling maar ook vanwege de kwaliteitsontwikkeling. Onderschrijft de minister de noodzaak om tot goede
afspraken te komen met de medisch specialisten? Graag ontvangen zij
een reactie op dit punt.
Inbreng CDA-fractie
De leden van de CDA-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van het voornemen van de minister de overschrijdingen bij de medisch
specialistische zorg te redresseren. Zij betreuren deze noodzakelijke stap
en zijn blij dat de minister plannen voor een beheersmodel naar de Kamer
heeft gestuurd om vooraf een grens te kunnen stellen aan de uitgaven
voor medisch specialisten. Zij steunen de voorgestelde tariefkortingen
maar hebben de volgende vragen.
Begin 2009 heeft het CBB in zijn uitspraak voor een voorlopige
voorziening uitgesproken dat de minister de opgelegde tariefkortingen
zorgvuldig moet onderbouwen. De leden van de CDA-fractie vragen of de
voorgenomen maatregelen van deze aanwijzing voldoen aan de criteria
van deze rechterlijke uitspraak. Beschikt de minister over de juiste cijfers?
Zo blijkt uit de reactie van de Orde van Medisch Specialisten dat zij
betwijfelt of de additionele overschrijding van € 136 miljoen juist is.

3

Al eerder hebben de leden van de CDA-fractie gevraagd naar de
mogelijkheid om te differentiëren per specialisme, al naar gelang de
omvang van de overschrijdingen. Uit de brief blijkt dat de NZa bezig is
deze mogelijkheden te onderzoeken, onduidelijk blijft of er ook daadwerkelijk gedifferentieerd zal worden. Deze leden vinden dat specialismen
waar zich hogere overschrijdingen hebben voorgedaan meer moeten
terugbetalen dan specialismen waar geen of veel lagere overschrijdingen
plaatsvonden. Kan de minister de reden aangeven waarom dit achterwege
zou moeten blijven?
De korting voor het jaar 2011 moet zowel in het budget als in de tarieven
die gelden tussen instellingen en verzekeraars worden verwerkt. Wanneer
het beheersmodel in 2011 niet wordt ingevoerd zijn de tariefskortingen de
enige manier om de overschrijdingen in 2011 te redresseren. Wat zijn de
gevolgen als het beheersmodel wel wordt ingevoerd voor deze
aanwijzing?
De minister is voornemens een structurele korting van maximaal € 648
miljoen op te leggen aan de vrijgevestigd bekostigde medisch specialisten. Verandert dit bedrag als het beheersmodel van kracht is?
Inbreng SP-fractie
Met gemengde gevoelens hebben de leden van de SP-fractie deze nieuwe
aanwijzing met betrekking tot de medisch specialistische zorg ontvangen.
Deze nieuwe cijfers tonen aan hoe onevenwichtig de inkomensstructuur
van de vrij gevestigde medisch specialist thans is. Er is sprake van een
willekeur met betrekking tot de inkomens van een aantal specialismen en
ook in zijn algemeenheid zijn vraagtekens te plaatsen bij de gemiddelde
hoogte van het inkomen van de vrij gevestigde specialist. Des te belangrijker is een eerlijke en maatschappelijk acceptabele inkomensstructuur te
realiseren, nu – om kosten te besparen – er bezuinigd wordt op het pakket
en nieuwe en hogere eigen bijdragen ternauwernood zijn afgewend.
Wat is de gemiddelde omzet van de vrij gevestigde specialist in 2009
geweest? Is dat inderdaad de € 300.000, zoals door de minister in de
media genoemd?
Is de minister bereid te komen tot een gemaximeerde inkomensnorm,
bijvoorbeeld vergelijkbaar met het inkomen van een hoge rechter zoals de
commissie Korthals Altes enige jaren geleden bepleitte, voor specialisten
met daarin een bandbreedte tussen de meest en minst verdienende
specialist?
Vanwege de aard van de gezondheidszorg waarbij de dokter bepalend is
welke zorg wordt aangeboden en de daaruit voortvloeiende inkomensverwerving, ligt het in de rede het stukloon – ontstaan door de invoering van
de dbc-financiering met daarin de looncomponenten voor de specialismen – af te schaffen. Het verrichtingenstelsel in de zorg drijft de kosten
op. Daarbij is het moeilijk te scheidslijnen te bepalen tussen zinnige en
zuinige zorg en overbodige tot zelfs schadelijk zorgaanbod. Vandaar dat
ook het controle mechanisme door zorgverzekeraars en anderen hierop is
uitgedijt. Ook brengt het verrichtingenstelsel hoge transactiekosten met
zich. De leden van de SP-fractie zijn voorstander van een financieringsstelsel waarbij elk financieel eigenbelang zoveel mogelijk wordt
vermeden, en alleen het belang van de patiënt leidend is.
Hoe beoordeelt de minister in dit verband het onderzoek van Pomp (2009)
dat laat zien dat bij vrij gevestigde specialisten het zorggebruik per hoofd
van de bevolking stijgt naarmate het aantal vrijgevestigde specialisten
toeneemt, en bij de artsen in loondienst daarentegen er geen relatie is
gevonden tussen artsendichtheid en zorggebruik per inwoner?
Onderschrijft de minister de wenselijkheid te komen tot een financieringssystematiek voor specialisten waarbij financieel belang zoveel mogelijk
wordt uitgesloten? Is de minister bereid de specialistische looncomponent
uit de dbc-financiering te halen en te komen tot een soort van abonne-

4

mentenssyteem voor specialisten waarbij op basis van enkele heldere
parameters zoals adherentie en zorgintensiteit bepaald wordt welke
kosten het ziekenhuis heeft gemaakt voor het behandelen van patiënten
en vast te stellen hoeveel werk de specialist heeft verzet? Bent u tevens
bereid te bevorderen dat alle specialisten in loondienst gaan werken met
behoud van professionele autonomie en oplossingen aan te dragen voor
de goodwill problematiek? Welke kosten zijn gemoeid indien de goodwill
voor specialisten zou worden afgeschaft?
De minister constateert nieuwe overschrijdingen. Kan de minister nader
aangeven hoe deze overschrijdingen tot stand zijn gekomen? Bij welke
specialismen doen de overschrijdingen zich voor? Wat is de rol van de
zelfstandige behandelcentra in deze? Zijn deze vooral de veroorzakers van
de verdere kostenstijgingen?
Kan de minister garanderen dat de door hem voorgestelde maatregelen
niet zullen leiden tot een toename van wachtlijsten, omdat ziekenhuizen
en specialisten minder zorg gaan leveren? Zo neen, hoe gaat de minister
voorkomen dat wachtlijsten ontstaan of toenemen door zijn maatregelen?
Kan de minister tot slot precies aangeven tot welke brutoinkomens (omzet
minus praktijkkosten) de door hem voorgestelde maatregelen leiden per
specialisme?
Inbreng D66-fractie
De leden van de fractie van D66 hebben kennis genomen van de
aanwijzing medisch specialistische zorg voor 2011. Het proces van
besluitvorming omtrent deze aanwijzing roept bij deze leden enige vragen
op. Zo vragen deze leden hoe de besluitvorming over deze aanwijzing zich
verhoudt tot de nog in te dienen inbreng over de uitvoeringstoets van de
NZa. Kan het besluit over de invoering van het beheersmodel los worden
gezien van deze aanwijzing om een extra tariefkorting door te voeren?
Wat vindt de minister van het voorbeeld van het Bronovo Ziekenhuis in
Den Haag en het Deventer Ziekenhuis, waar alle vrijgevestigde medisch
specialisten deel uitmaken van ziekenhuisbrede stafmaatschappen? Maakt
dit model deel uit van de onderhandelingen tussen de minister en de
medisch specialisten? Zo nee, waarom niet? Klopt het dat de minister in
gesprek is met de medisch specialisten over de tariefkorting en zo ja,
welke alternatieven voor deze aanwijzing zijn dan besproken?
De leden van de fractie van D66 constateren dat de Orde van Medisch
Specialisten en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van
mening verschillen over de hoogte van de overschrijdingen. Is de minister
bereid een onderbouwing van deze verschillen te geven?
Kan de minister aangeven in welke richting hij verwacht dat de overschrijdingen zich als gevolg van de nog te verwachten CVZ-cijfers zullen
ontwikkelen?
De leden van de fractie van D66 vragen de minister hoe dreigende
demotivatie van medisch specialisten van invloed kan zijn op zijn
kwaliteitsagenda. Aangezien medisch specialisten een belangrijke rol
spelen in toekomstige kostenbeheersing door kwaliteitsverbetering en
voorkoming van onnodige behandelingen vragen deze leden welke
invloed de onenigheid tussen medisch specialisten en de minister op deze
doelstelling kan hebben. Op welke wijze houdt de minister hier rekening
mee?
De leden van de fractie van D66 willen graag weten of de NZa in staat is
de differentiëring naar specialisme te realiseren. Zo ja, kan de minister
dan aangeven hoe deze differentiëring eruit zal zien, en welke specialismen meer of minder van de consequenties zullen dragen? Zo nee, vindt
de minister dit redelijk?
De leden van de fractie van D66 vragen tenslotte welk deel van de eerder
opgelegde kortingen is gerealiseerd. Hoe reëel is het te verwachten dat
nieuwe kortingen volledig worden gerealiseerd?

5