Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2015–2016

32 620

Beleidsdoelstellingen op het gebied van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport

32 793

Preventief gezondheidsbeleid

Nr. 176

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 7 juli 2016
In juni 2015 is uw Kamer op de hoogte gesteld van de intensivering van
de Aanpak antibioticaresistentie.1 In deze brief informeer ik u mede
namens de Staatssecretaris van Economische Zaken en de Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu over de voortgang van de maatregelen
die in de brief Aanpak antibioticaresistentie van juni 2015 zijn
aangekondigd.
Op alle terreinen is actie ondernomen en vooruitgang geboekt. Voor het
programma antibioticaresistentie in de gezondheidszorg is in 2015 € 4
miljoen beschikbaar gesteld en van 2016 tot en met 2019 jaarlijks € 10
miljoen. In deze voortgangsbrief rapporteer ik per deelsector over de
belangrijkste mijlpalen. Hieronder geef ik eerst een terugkoppeling van
het Europees voorzitterschap en overige internationale activiteiten. Om te
vervolgen met de thema’s zorg, dieren, voedselveiligheid, milieu,
innovatie en communicatie. In bijlage 12 vindt u een update van het
overzicht met acties en de daarbij behorende planning. Bijlage 23 betreft
de Raadsconclusies Antibioticaresistentie. Bijlage 34 geeft een overzicht
van de internationale activiteiten waar Nederland beleid en ambities heeft
uitgedragen. Bijlage 45 is de infographic het gevaar van antibioticaresistentie.

1

Kamerstuk 32 620, nr. 159
Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl
3
Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl
4
Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl
5
Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl
2

kst-32620-176
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2016

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 32 620, nr. 176

1

1. Internationaal
Gerealiseerd
Het afgelopen half jaar lag de nadruk op het EU voorzitterschap. Op 9 en
10 februari organiseerde ik samen met de Staatssecretaris van Economische Zaken de «EU One Health Ministeriële Conferentie over Antimicrobiële Resistentie (AMR)». Er vond voor het eerst in EU verband een
levendige, interactieve discussie plaats tussen Ministers van gezondheid
en landbouw van de EU lidstaten. Tijdens de conferentie is de basis
gelegd voor gezamenlijke Raadsconclusies. Deze Raadsconclusies zijn
verder uitgewerkt in drie gecombineerde (veterinair en humaan) EU
Raadswerkgroepen op attachéniveau. Daarnaast zijn enkele bespreekpunten geagendeerd in de informele Gezondheidsraad op 18 april jl. Op
17 juni zijn deze Raadsconclusies in de EU-Gezondheidsraad door alle
lidstaten aangenomen (zie Bijlage 26). Daarmee is afgesproken:
• dat lidstaten binnen een EU One Health Netwerk elkaar zullen
aanspreken op de voortgang en implementatie van hun nationale One
Health actieplannen. Ook wordt via dit EU One Health Netwerk samen
met de Europese Commissie een vervolg op het huidige EU Actieplan
AMR ontwikkeld.
• dat zowel in de nationale plannen als het EU Actieplan meetbare
doelen worden gesteld, maatregelen beschreven om die doelen te
bereiken, en peer reviews worden ingezet om elkaar te helpen.
• dat lidstaten zich committeren aan internationale acties en samenwerking, zoals agendering bij de komende algemene vergadering van de
Verenigde Naties in september. De lidstaten roepen de Commissie ook
op om AMR mee te nemen in onderhandelingen over handelsverdragen.
• dat tenslotte een volgende stap gezet wordt om de ontwikkeling van
nieuwe antibiotica, alternatieven en diagnostiek te stimuleren; door
onderzoeksagenda’s beter af te stemmen en meer nadruk te leggen op
volksgezondheidbelangen bij de besteding van EU onderzoeksgeld.
Ook buiten de EU heb ik het afgelopen jaar internationale aandacht
gevraagd en de urgentie benadrukt door te spreken over AMR tijdens
bijvoorbeeld de Global Health Security Agenda (GHSA) top in Seoul, het
World Economic Forum in Davos en de World Health Assembly (WHA –
jaarlijkse vergadering van de Wereldgezondheidsorganisatie WHO). In
bijlage 37 vindt u een uitgebreid overzicht van waar Nederland het
nationale beleid en de internationale ambities het afgelopen jaar heeft
uitgedragen.
De in opdracht van VWS en EZ uitgewerkte (business cases van) goede
voorbeelden uit de zorg en veehouderij8 zijn bij de voorzitterschapconferentie in februari 2016 en bovengenoemde bijeenkomsten breed verspreid
en worden erg goed ontvangen. Evenals de manier waarop wij het
afgelopen jaar de publieke bewustwording hebben vergroot (met behulp
van de Suske en Wiske en de publiekscampagne antibiotica zijn geen
antigriep, antiverkoudheid of antibuikgriep).9
6

Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl
Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl
8
Rapport Celsus: https://www.government.nl/documents/reports/2016/01/27/cost-effectivenessof-policies-to-limit-antimicrobial-resistance-in-dutch-healthcare-organisations
Rapport LEI: https://www.government.nl/documents/reports/2016/01/27/good-practices-use-ofantibiotics
9
De kennis onder de Nederlandse bevolking over antibioticaresistentie is in vergelijking met
andere landen bijzonder hoog, al herkent men de overheid vaak niet als afzender van de
boodschap http://ec.europa.eu/dgs/health_food-safety/amr/docs/
eb445_amr_generalfactsheet_en.pdf
7

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 32 620, nr. 176

2

De overige acties op internationaal gebied zoals opgenomen in de
kamerbrief over de aanpak antibioticaresistentie d.d. 24 juni 201510 lopen
nagenoeg allemaal op schema of zijn afgerond (zie ook bijlage 111).
Voortschrijdend inzicht leerde dat het vormen van «twinning partners»
onder de GHSA in 2015 meer tijd vraagt dan voorzien. Wel is voortgang
geboekt in het beter afstemmen van gevraagde en geboden ondersteuning op het gebied van AMR. Bij de WHO wordt nu met behulp van
financiering van Nederland inzichtelijk gemaakt welke landen technische
assistentie wensen bij het opstellen en implementeren van Nationale
Actieplannen AMR, zodat twinnings- en andere ondersteuningsafspraken
gerichter kunnen worden ingezet. Ook wordt in het kader van de GHSA
gekeken naar resultaten van de brede «country assessments» die zijn
uitgevoerd en wat daar op het terrein van AMR uit is gekomen, met als
doel hier specifieke ondersteuning te kunnen bieden. Daarnaast organiseerde het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) op mijn
verzoek eind mei 2016 een bijeenkomst met de volksgezondheidsinstituten uit de andere landen die deelnemen in de GHSA AMR Action
Package, om kennis uit te wisselen en de aanbodkant in nauwe samenwerking met de WHO zo efficiënt mogelijk in te richten. Vanuit Nederland
heeft in augustus 2015 een eerste verkenning plaatsgevonden naar een
intensievere One Health samenwerking met Indonesië; dit volgen de
Staatssecretaris van EZ en ik nog in 2016 verder op. Daarnaast is er het
afgelopen jaar weer samengewerkt op ambtelijk niveau en door het RIVM
in het kader van de lopende MoU’s (Memorandum of Understanding) met
China, Rusland en India. In het najaar zal ik naar India reizen om o.a. over
AMR te praten. In het kader van lopende samenwerking tussen WHO
Collaborating Centre AMR Epidemiology and Surveillance en WHO
Regional Office for Europe met Armenië, Uzbekistan en Moldavië, is
bovendien aanvullende technische ondersteuning door het RIVM
toegezegd.
Ik heb u al eerder geïnformeerd over het feit dat Nederland in oktober
2016 de High Level meeting van de GHSA in Rotterdam organiseert. Dit
geeft de gelegenheid om voor een wereldwijd publiek actief te werken aan
de aanpak van AMR en zoönosen.
Ten slotte neemt Nederland vanaf juni deel aan de in 2016 door de
Europese Commissie aangekondigde «Joint Action AMR»; een samenwerking tussen EU lidstaten waardoor uitwisseling van beleidsontwikkelingen op het terrein van antibioticaresistentie mogelijk wordt gemaakt.
De Joint Action is een instrument waarmee wij enkele acties zoals
vastgelegd in de eerdergenoemde raadsconclusies kunnen implementeren, bijvoorbeeld een beoordeling tussen lidstaten van het gevoerde
beleid («peer review»).
Internationaal in de subthema’s
In de rest van de brief zal per thema specifiek aangegeven worden welke
internationale acties zijn gerealiseerd.

10
11

Kamerstuk 32 620, nr. 159
Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 32 620, nr. 176

3

2. Zorg
Gerealiseerd
Op het gebied van antibioticaresistentie in de zorg is er het afgelopen jaar
veel gebeurd. Op vier verschillende thema’s hebben werkgroepen met
vertegenwoordigers uit de zorgsector, RIVM en IGZ gewerkt om
uitwerking te geven aan de meerjarenagenda Antibioticaresistentie in de
zorg die vorig jaar tot stand is gekomen 12. Deze agenda richt zich
nadrukkelijk op het bevorderen en realiseren van meer samenhang tussen
de publieke gezondheidszorg, de eerste lijn, de tweede lijn en de
langdurige zorg. In deze voortgangsrapportage geef ik kort aan wat er tot
nu toe is bereikt en wat de vervolgstappen zijn.
• Zorgnetwerken
De werkgroep heeft een functieprofiel opgesteld met daarin beschreven
welke taken het regionale zorgnetwerk rondom antibioticaresistentie uit
zal moet voeren. Het gaat om coördinatie, uniformiteit, afstemming ten
behoeve van preventie en bestrijding binnen de regio. Ook legt het de
relatie naar de landelijke signalerings- en responsstructuur.
Partijen uit het veld hebben zich gezamenlijk positief uitgesproken over
deze taken die beschreven staan in het functieprofiel zorgnetwerken en
willen daarmee gezamenlijk aan de slag.
De huidige Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ)- regio’s bieden een
uitstekende basis om alle relevante partijen, zowel privaat als publiek, in
een zorgnetwerk bijeen te brengen. De ROAZ-regio’s zijn geborgd in de
Wet Toelating Zorginstellingen.
Het is van belang dat er een eenduidige besluitvormingsstructuur
specifiek voor antibioticaresistentie komt. Die besluitvormingsstructuur
zal de intensieve samenwerking tussen de curatieve zorg, de langdurige
zorg en de GGD-en vastleggen. Aangezien antibioticaresistentie een
andere aanpak behoeft qua structuur dan nu in de acute zorg gebruikelijk
is, en omdat er al regio’s actief zijn op het gebied van antibioticaresistentie, heb ik er – na overleg met partijen – voor gekozen om tien
antibioticaresistentie – zorgnetwerken aan te wijzen (in Overijssel één
zorgnetwerk, in plaats van de twee huidige ROAZ-en). Binnen die
zorgnetwerken wijs ik steeds één partij aan die verantwoordelijk is om er
voor te zorgen dat relevante partijen bij elkaar komen in een antibioticaresistentie – stuurgroep, zoals geformuleerd in het functieprofiel zorgnetwerken, en die ik daar ook op kan aanspreken: het betreft alle UMC’s, het
Amphia ziekenhuis en het Isala ziekenhuis. In de betreffende stuurgroep
worden de GGD-en, verpleeghuizen en organisaties zoals thuiszorg,
revalidatiecentra, instellingen voor medisch specialistische zorg,
apotheken en andere relevante organisaties adequaat betrokken, zodat
een sluitende ketenaanpak ontstaat. Ik zal de hierboven beschreven
structuur, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van partijen wettelijk
borgen. Bij het opzetten van de stuurgroep wordt de capaciteit benut van
bestaande initiatieven die al gaande zijn, bijvoorbeeld de inzet op
antibioticaresistentie door de GGD in Rotterdam of het antibioticaresistentie -preventienetwerk REMIS+ wat op initiatief van Medisch Microbiologen in Groningen, Friesland, Drenthe en Overijssel is opgericht en
waarin ook experts van de GGD/GHOR actief betrokken zijn. De grenzen
van de huidige ROAZ regio’s mogen niet belemmerend werken om het
probleem van antibioticaresistentie aan te pakken. Ook zal er rekening
gehouden moeten worden met initiatieven die al in gang zijn gezet met de
grensregio’s België en Duitsland.

12

Kamerstuk 32 620, nr. 159

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 32 620, nr. 176

4

In iedere regionale stuurgroep wordt een onafhankelijk voorzitter
aangewezen. Bij de uitwerking van de governancestructuur zal ik de
samenwerking tussen partijen nadrukkelijk ondersteunen en stimuleren.
Tevens zal ik in de wettelijke borging de link naar de Wet PG leggen
waarbij de warme fase van kracht zal zijn bij een uitbraak.
Indien sprake is van een uitbraak, verheffing of incident met een zorgwekkende verspreiding dan zal worden geborgd dat de GGD haar eigen
wettelijke taak in de bestrijding behoudt. Onderzocht wordt of bestrijding
van infecties met een resistent micro-organismen nu voldoende adequaat
kan worden opgepakt binnen in de Wet Publieke Gezondheid (Wet PG) of
dat hier nog een aanpassing in de Wet PG nodig voor is. Er wordt daarbij
ook aan een meldingsplicht voor bijzonder resistente micro-organismen
gedacht.
Ondertussen is het wel belangrijk dat partijen al (verder) aan de slag
kunnen. Het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ) en de GGD/GHOR
zullen worden gevraagd om in samenwerking met relevante partijen (in
elk geval de partijen uit de langdurige zorg) na de zomer met concrete
voorstellen voor pilots (te starten in 2016) voor zorgnetwerken te komen.
Ik denk hierbij in eerste instantie te starten met de volgende vijf regio’s
(Groningen/ Friesland, Brabant, Rotterdam, Utrecht en Leiden) die op dit
moment al actief aan de slag zijn.
Voor de implementatie en uitvoering van de netwerken stel ik voor 2016
€ 500.000 ter beschikking. Voor 2017 en 2018 stel ik respectievelijk € 7,5
miljoen en € 10 miljoen beschikbaar. Vanaf 2019 is er structureel € 15
miljoen ter beschikking voor het functioneren van de netwerken.
Ik benadruk dat regionale samenwerking een aanvulling is op bestaande
landelijke bestrijdingsstructuur en verantwoordelijkheid van zorginstellingen op het gebied van infectiepreventie. Ik zal in overleg met RIVM
(Centrum Infectieziektebestrijding) bepalen hoe de op te zetten regionale
bestrijding het beste kan aansluiten op bestaande landelijke bestrijding en
verantwoordelijkheid van zorginstellingen. Het is essentieel dat goed
geschakeld kan worden tussen zorginstellingen en regionale netwerken en
het Centrum Infectieziektebestrijding, en dat rollen en verantwoordelijkheden goed belegd zijn. Net als voor de bestrijding van zoönosen al is
uitgewerkt, zal ook hier in de bestrijding gekeken worden naar hoe de
verbinding met het veterinaire domein vorm gegeven kan worden.
Ook ben ik in gesprek ben met zorgverzekeraars, omdat zij ook in hun
inkoopbeleid afspraken kunnen maken met zorgaanbieders over zaken op
het gebied van infectiepreventiebeleid en antibioticagebruik. Ik ben van
mening dat zij zich ook extra kunnen inzetten om dit maatschappelijke
probleem op te lossen.
• Surveillance
De werkgroep surveillance heeft aangegeven op welke punten de huidige
surveillance verbeterd kan worden om tijdig goed inzicht in de epidemiologie van antibioticaresistentie en bedreigingen voor de bevolking te
krijgen. Inzicht dat niet alleen landelijk en lokaal, maar straks ook in
regionale zorgnetwerken nodig is voor bestrijding van antibioticaresistentie.
Op basis van de resultaten uit de werkgroep heb ik besloten op de korte
termijn drie acties te initiëren. Ik zal ten eerste de surveillance van
carbapenem resistente bacteriën (CPE) optimaliseren. Ten tweede wordt
er een convenant afgesloten over deelname van de langdurige zorg aan
het landelijke signaleringsoverleg. Patiënten in de langdurige zorg en in
de thuiszorg kunnen namelijk een reservoir van antibioticaresistentie zijn

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 32 620, nr. 176

5

voor uitbraken in ziekenhuizen en vice versa. Ik wil daarom op korte
termijn beter zicht op resistente bacteriën bij bewoners in verpleeghuizen.
Bij de uitwerking hiervan dient specifiek rekening gehouden worden met
de inhoudelijke en ethische component die vaak kan verschillen van
bijvoorbeeld het beleid binnen ziekenhuizen. Daarom wordt gekeken naar
consequenties voor de (kwetsbare) individuele bewoner en voor de
continuïteit van zorg binnen de instellingen van dit beleid. Verder worden
ten derde stappen gezet op het gebied van eenheid van taal, dat tot doel
heeft informatie over antibiotica resistente bacteriën sneller te kunnen
analyseren en gebruiken voor bestrijding.
De landelijke werkgroep beschrijft een geïntegreerd landelijk surveillancesysteem dat ontwikkelingen met betrekking tot bijzonder resistente
micro-organismen, zorginfecties en antibioticagebruik samenhangend in
kaart brengt, zodat er gerichte acties op meerdere niveaus mogelijk zijn.
Het systeem integreert complexe data en informatie en stelt dan ook eisen
aan de ICT-systemen in de zorg en bij het RIVM. Voor definitieve besluitvorming over het invoeren van een dergelijk surveillancesysteem is het op
dit moment te vroeg. Met partijen is afgesproken dat er eerst een toets zal
plaatsvinden op de haalbaarheid en proportionaliteit (waaronder het
kostenaspect). Onderdeel van die toets zal zijn dat onderzocht wordt welke
fasering van invoering mogelijk en wenselijk is. Ook is aandacht nodig
voor de privacy aspecten van toekomstige aanpassingen. Begin 2017 ligt
er een gedragen voorstel over hoe we op de lange termijn gefaseerd
komen tot een gewenst geïntegreerd landelijk surveillancesysteem.
Naast optimalisering van de surveillance heb ik ook gevraagd om
nulmetingen uit te voeren op het terrein van bijzonder resistente
micro-organismen, zorginfecties en antibioticagebruik. Ten aanzien van
bijzonder resistente micro-organismen dragerschap zijn de nulmetingen
in april 2017 gereed. De beschikbare informatie over zorginfecties is nu
nog te beperkt. In 2017 wordt verwacht dat een verbeterde nulmeting van
zorginfecties kan worden opgeleverd. Voor wat betreft antibioticagebruik
is door deskundigen geconstateerd dat er geen eensluidende definitie
voor «onjuist gebruik» van antibiotica in de zorg is. Een expertgroep
antibioticagebruik surveillance en -stewardship, onder leiding van het
RIVM, werkt daarom aan het vaststellen van indicatoren voor juist gebruik
van antibiotica.
Jaarlijks geeft de NethMap/MARAN rapportage een overzicht van het
huidig gemeten antibioticagebruik en resistentie, zowel voor mensen als
voor dieren. Ook al blijkt uit de recente cijfers dat resistentie tegen
antibiotica in de zorg de afgelopen jaren stabiel is gebleven, worden
kritische antibiotica iets vaker ingezet. Dit komt omdat kritische antibiotica
nodig zijn voor behandeling van infecties met zeer resistente bacteriën.
Ook al hebben we internationaal gezien nog steeds relatief lage resistentie
en antibioticagebruik in de zorg, blijft het ook in Nederland meer dan ooit
nodig extra maatregelen te nemen om toename van resistentie tegen te
gaan. Verwacht wordt dat de inzet van het beleid zal bijdragen aan het
laag houden van de cijfers. De gegevens van Nethmap zullen worden
gebruikt om te achterhalen hoe verdere verbeteringen mogelijk zijn.
• Richtlijnen
Als onderdeel van doeltreffend beleid is een adequaat pakket aan
zorgrichtlijnen en standaarden essentieel. Richtlijnen bepalen mede het
handelen van de vele zorgverlener s en professionals die bij antibioticaresistentie een rol spelen. De werkgroep richtlijnen bracht de huidige
situatie en de bestaande richtlijnen in kaart op het gebied van infectiepreventie, infectieziektediagnostiek en antibiotische profylaxe en -therapie.
De hoofdconclusie van de werkgroep is dat in Nederland voldoende

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 32 620, nr. 176

6

richtlijnen bestaan op het gebied van infectiepreventie en de diagnostiek,
antibiotische profylaxe en -therapie van infectieziekten, waarbij rekening
is gehouden met het beheersen van antimicrobiële resistentie. Er
ontbreken alleen richtlijnen voor bijzonder resistentie micro-organismen
outbreakmanagement in intra- en extramurale zorginstellingen, en voor
antibiotic stewardship buiten het ziekenhuis. Bij de Landelijke Coördinatie
Infectieziektebestrijding is een multidisciplinaire werkgroep gestart om
een bijzonder resistentie micro-organismen -richtlijn/draaiboek voor en
trans/extramuraal voor verzorgingshuizen, thuiszorgorganisaties,
gehandicaptenzorg, (medisch) kinderdagverblijven te maken. Voor het
overige zal het RIVM een plan van aanpak maken dat via de reguliere
kanalen van de richtlijnontwikkeling zal worden geïmplementeerd.
De werkgroep constateerde wel enkele knelpunten en lacunes zowel met
betrekking tot de ontwikkelorganisaties als met betrekking tot de
richtlijnen zelf. Het gaat om knelpunten op het gebied van financiering en
bekostiging, verschillen van inzicht in de eisen die aan richtlijnen gesteld
worden, en het faciliteren en toetsen van de naleving van richtlijnen. Deze
punten zullen worden opgepakt. Van belang is dat alle partijen, en ook
zeker bestuurders, hun verantwoordelijkheid nemen op het punt van de
implementatie van richtlijnen.
In de richtlijnontwikkeling speelt de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) een
belangrijke rol. De Werkgroep Infectie Preventie zorgt voor een adequaat
aanbod van richtlijnen voor infectiepreventie. Het functioneren en de
financiering van de WIP zijn geëvalueerd door een zogenaamde
Commissie van Wijzen met daarin professionals uit het zorgveld. De
commissie stelt dat er onverminderd behoefte is aan een complete set
van richtlijnen infectiepreventie voor de zorginstellingen. Om ook in de
toekomst te kunnen blijven voorzien in deze richtlijnen adviseert zij een
hiervoor onafhankelijke organisatie te laten voortbestaan met dezelfde
doelstelling, een breder takenpakket en een andere werkwijze. Omdat de
richtlijnen naast het belang van de patiënt tevens de belangen van
zorgaanbieders (medische beroepsgroepen, zorginstellingen) zorgverzekeraars en de publieke gezondheidszorg dienen stelt de commissie dat van
de genoemde partijen een bijdrage (financieel of in natura) verwacht mag
worden in de financiering. Na de zomer zal er een besluit worden
genomen omtrent de toekomstige borging, organisatorisch en financieel,
van richtlijnontwikkeling rond infectieziektebestrijding.
• Bekostiging
Op het punt van bekostiging zal de daarvoor ingerichte werkgroep na de
zomer de eerste resultaten opleveren. Het gaat hier om het inzichtelijk
maken van belemmeringen die er zijn in het veld om de taken die nodig
zijn om antibioticaresistentie aan te pakken, goed uit te kunnen voeren. Ik
informeer u in het najaar over de voortgang van deze werkgroep.
Zoals ik al in de eerdere correspondentie aan u meldde is de Staatssecretaris nog in gesprek met de Nederlandse Zorgautoriteit over het
verbreden van de beleidsregel MRSA in de langdurige zorg naar een
beleidsregel die de extra kosten dekt die bij andere uitbraken met
bijzondere resistente micro-organismen dekt.
Tot slot vormt infectiepreventie een onderdeel van meerdere soorten
toezicht binnen de IGZ. In mei verscheen het rapport van de IGZ over
infectiepreventie en antibiotic stewardship in de ziekenhuizen. Daaruit
blijken verbeteringen, maar die zijn nog onvoldoende. De IGZ zal daarom
toezicht blijven houden op de hygiëne en infectiepreventie in zorginstellingen. In de privéklinieken is inmiddels toezicht gestart naar infectiepreventie. Daarnaast ontwikkelt de IGZ een duidelijk toetsingskader voor de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 32 620, nr. 176

7

langdurige zorg, waarin inhoudelijke en governance-aspecten aan bod
komen. In lijn met de uitkomsten van de werkgroep «zorgnetwerken»
ontwikkelt de inspectie een toezichtkader voor deze vorm van ketenzorg.
In het kader van de internationale aspecten en de noodzaak tot internationale samenhang onderzoekt de inspectie of er meer mogelijkheden zijn
tot samenwerking met andere Europese inspecties om tot dwingender
afspraken over de nationale plannen van aanpak te komen.
3. Dieren
Gerealiseerd
In 2015 is een totale reductie behaald van 58,4% ten opzichte van het
gebruik van antibiotica bij dieren in 2009. De verkoop van veterinaire
antibiotica is in 2015 met 0,65% gedaald. De daling ten opzichte van 2014
is hiermee verder afgevlakt. De Staatssecretaris van Economische Zaken
en ik hebben u hierover geïnformeerd bij brief van 17 juni jl. In deze brief
hebben we aangegeven waardering te hebben voor het resultaat tot nu
toe. Een resultaat dat ook in internationaal verband veel waardering krijgt.
Hiermee is de 70% reductiedoelstelling in 2015 echter niet gehaald.
Zorgwekkend is dat in enkele sectoren het gebruik is gestegen en de totale
daling van het antibioticumgebruik in de veehouderij vrijwel tot stilstand
is gekomen. Volgende stappen zijn daarom nodig om te komen tot
verdere reductie van het gebruik en daarmee vermindering van risico’s
voor resistentieontwikkeling en resistentieverspreiding voor de volksgezondheid. Inspanningen van met name veelgebruikende bedrijven en
veelvoorschrijvende dierenartsen zijn nodig om een verdere reductie te
realiseren.
Het jaar 2015 hebben we benut om in overleg met veterinaire en humane
experts, de SDa, de dierhouderijketen en de dierenartsen deze aanpak en
het vervolgbeleid voor de komende jaren vorm te geven. In de brief
(DGAN-DAD/16098945) wordt u verder geïnformeerd over het vervolgbeleid antibiotica in de dierhouderij. De hoofdlijnen van dit vervolgbeleid
zijn een verdere reductie van gebruik en vermindering van risico’s van
resistentievorming en resistentieverspreiding in de dierhouderij voor de
volks- en diergezondheid. De aanpak is meer sectorgericht vormgegeven
met diersoort specifieke maatregelen, onder andere maatregelen om de
diergezondheid te verbeteren en – daarmee – het antibioticumgebruik te
verminderen. Het vervolgbeleid is mede gebaseerd op plannen van
aanpak die door de veehouderijsectoren en de KNMvD (Koninklijke
Maatschappij voor Diergeneeskunde) zelf zijn opgesteld. Ook de adviezen
en rapporten van de Gezondheidsraad, de Raad voor Dierenaangelegenheden en van de Stichting Diergeneesmiddelenautoriteit zijn gebruikt bij
de tot standkoming van dit beleid.
Verder wordt in samenwerking met de stakeholders gewerkt aan een
beleidsaanpak voor het voorkomen van introductie, vestiging en
verspreiding van carbapenemresistentie in de dierhouderij en voedselketen. Binnenkort zal het deskundigenberaad zoönosen aangevuld met
internationale expertise een aanvullend advies over dit onderwerp
uitbrengen dat mede als basis zal dienen voor de afspraken voor de
beleidsaanpak. Na de zomer zult u over dit advies en de vervolgstappen
nader worden geïnformeerd.
Internationaal
In Europees verband zet Nederland in op zorgvuldig gebruik van
(kritische) antibiotica bij dieren bij de behandeling van het voorstel voor
een Europese Verordening diergeneesmiddelen en Gemedicineerde
Diervoeders. Ook in de Raadsconclusies antibioticaresistentie zijn
maatregelen op nationaal, EU en derde landen niveau opgenomen die het

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 32 620, nr. 176

8

zorgvuldig gebruik van antibiotica bij dieren moeten borgen. Zo worden
lidstaten opgeroepen om in hun nationale actieplannen maatregelen op te
nemen die het preventief gebruik van antibiotica voorkomen, en het
gebruik van voor de volksgezondheid kritische antibiotica beperken.
Tevens is in de Raadsconclusies het verzoek van de lidstaten aan de
Commissie opgenomen om beleid te ontwikkelen om introductie en
verspreiding via dieren en voedsel van nieuwe resistente organismen –
zoals carbapenemresistentie – te voorkomen
4. Voedselveiligheid
Gerealiseerd
Eind 2015 is er opnieuw een voorlichtingscampagne Voedselveiligheid:
«Ziekmakers zie je niet» gehouden. In deze campagne werden net als in
de eerste versie van de campagne in 2014 praktische tips gegeven aan
consumenten om hun keukenhygiëne zo goed mogelijk op orde te
houden. Goede keukenhygiëne voorkomt de verspreiding van resistente
bacteriën binnen het huishouden. Daarnaast is de campagne, die door het
Voedingscentrum wordt uitgevoerd, een belangrijk middel om meer
bekendheid aan het Voedingscentrum te geven als belangrijkste
voorlichter op het gebied van voedselveiligheid. In 2016 zal de campagne
een vervolg krijgen. Deze campagne zal zich richten op het op de juiste
manier koelen van bederfelijke levensmiddelen.
Lopende zaken
Om gerichte maatregelen in te zetten tegen de verspreiding van antibioticaresistente bacteriën is het van uiterst belang om de transmissieroute
van deze bacteriën in kaart te krijgen. Om die reden loopt al een aantal
jaren een onderzoek naar de relatieve bijdragen van verschillende
ESBL-bronnen (zoals milieu, reizen, voedsel, zwemwater en huisdieren)
aan het ESBL-dragerschap bij de mens. Daarnaast heb ik onderzoek
uitgezet waarin met de nieuwste techniek, genome sequencing, bacteriën
tot in detail kunnen worden getypeerd. Dit onderzoek zal bijdragen aan
het eerder genoemde transmissieroute-onderzoek.
Internationaal
Stand van zaken in EU-verband met betrekking tot slachthygiëne en de
preventie van Campylobacter is als volgt.
Sinds december 2015 spreekt de Europese Commissie met alle lidstaten
over het Proces Hygiene Criterium (PHC; een norm voor de proceshygiëne
tijdens het slachten) voor Campylobacter op pluimvee. Hiermee is het
gelukt dit onderwerp op de Europese agenda te krijgen. Dit betekent nog
niet dat er op dit moment al overeenstemming is over de invulling van dit
PHC, maar dit is een eerste belangrijkste stap. Specifieke verbetering van
de slachthygiëne voor Campylobacter heeft ook een positief effect op de
algehele slachthygiëne en hiermee ook op het voorkomen van resistente
bacteriën op vlees.
Codex Alimentarius
De Codex Alimentarius Commission (Codex) is een VN-organisatie, onder
de vlag van zowel de FAO (Internationale Voedsel- en Landbouworganisatie van de Verenigde Naties) en de WHO (Wereldgezondheidsorganisatie). Deze Codex heeft aangegeven de komende jaren meer aandacht te
willen besteden aan antibioticaresistentie. Daarom stelt de Codex voor om
van 2017 tot 2020 een Task Force Antimicrobial Resistance (TFAMR) in te
stellen. Deze taskforce moet twee producten opleveren:

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 32 620, nr. 176

9

•

•

Een nieuwe mondiale richtlijn voor het geharmoniseerd monitoren van
antibioticaresistentie in voedselproducerende dieren, in voedsel en bij
mensen met voedselinfecties.
Een actualisatie van de al bestaande code voor het verminderen van
diergeneesmiddelengebruik.

Op dit moment bekijkt Nederland hoe we samen met Zuid-Korea een
leidende rol kunnen spelen in deze Task Force AMR.
5. Milieu
Gerealiseerd
Zoals ik u vorig jaar heb aangegeven, is het ondanks reeds uitgevoerd
onderzoek naar de rol van het milieu in de resistentieproblematiek, nog
onbekend hoe resistente bacteriën en (resten van) antibiotica zich in het
milieu gedragen, hoe de verspreiding hiervan plaatsvindt en wat hiervan
de gevolgen zijn voor de volksgezondheid. Het RIVM voert momenteel
onderzoek uit, met als uiteindelijk doel de risico’s voor de volksgezondheid te beschrijven en voorstellen te doen voor mogelijke beheersmaatregelen.
Activiteiten zijn in volle gang. Momenteel is reeds bereikt:
1. Een analyse van afvalwater- en meststromen, inclusief verwerkingsprocessen;
2. Eerste resultaten van nulmetingen bij verschillende rioolwaterzuiveringsinstallaties (met en zonder nabijheid van ziekenhuizen) die
inzicht geven in het voorkomen van resistentie en antibiotica(resten);
3. Een analyse van relevante wetgeving van toepassing op afvalwater
en mest;
4. Een stakeholderanalyse van instituten en projecten actief op het
terrein van antibioticaresistentie en milieu (nog gaande);
5. Een eerste inventarisatie van mogelijke, (innovatieve) beheersmaatregelen.
Het is gezien de omvang van de activiteiten niet haalbaar gebleken om op
dit moment al een advies te ontvangen. Eind dit jaar zal het RIVM mij
informeren over de mogelijkheden om de ernst en impact van de
blootstelling van de mens aan antibioticaresistentie in het milieu te
beschrijven. Mede op basis van een nog op te stellen risico-analyse op
basis van expert judgement zal het RIVM mij in april 2017 adviseren over
de meest effectieve beheersmaatregelen. Ik zal u die informatie doen
toekomen.
Overige acties
•

•

13

Vorig jaar heb ik antibioticaresistentie als onderdeel van het nog
lopende traject Green Deal duurzame bedrijfsvoering in de zorg13
opgenomen. Ik zie dit als een stimulans om verspreiding van resistentie via het milieu te verminderen.
De Staatssecretaris van IenM werkt in het kader van het waterkwaliteitsbeleid aan het verminderen van de verspreiding van resten van
geneesmiddelen, waaronder resten van antibiotica.

Green Deals bieden bedrijven, burgers en organisaties een laagdrempelige mogelijkheid om
samen met de overheid te werken aan groene groei. Initiatieven uit de samenleving staan
daarbij aan de basis. Daar waar deze tegen belemmeringen aanlopen die volgens initiatiefnemers kunnen worden aangepakt op rijksniveau, wil het kabinet zich inzetten deze weg te
nemen of op te lossen om zo deze initiatieven te faciliteren en te versnellen. In een Green Deal
leggen partijen hierover concrete afspraken schriftelijk vast.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 32 620, nr. 176

10

Internationaal
Bij internationale bijeenkomsten over antibioticaresistentie komt ook naar
voren dat het lastig is grip te krijgen op de rol van milieu in antibioticaresistentie. Aandacht aan het afvalwater van antibioticafabrieken moet
eveneens een punt van mondiale aandacht zijn. Andere landen vragen
ook aandacht voor dit aspect en zoeken hoe hiermee om te gaan in het
kader van de One Health benadering. We zijn in Nederland op de goede
weg door de huidige ingezette acties.
6. Innovatie
Onderzoek en productontwikkeling, gerealiseerd
Nederland is tot een landelijke samenwerkingsstructuur gekomen voor
onderzoek en productontwikkeling. De structuur wordt een zelfstandig
onderdeel van het Netherlands Center for One Health (NCOH). Op deze
manier kan gebruik worden gemaakt van de bestaande faciliteiten van
NCOH en wordt de One Health benadering versterkt. De structuur is tot
stand gekomen met medewerking van diverse partijen. De structuur is een
uitwerking van het door bureau Innotact opgestelde advies over een
nationale samenwerkingsstructuur voor nieuwe antibiotica en alternatieve
behandelingen. De structuur gaat zich voornamelijk richten op publiekprivate samenwerking, translationeel onderzoek en het optimaliseren van
de ontwikkelingsketen van nieuwe producten. De kosten voor de structuur
en de bemensing komen voor rekening van VWS. Ook stelt VWS in de
periode 2016–2022 een overheidsbijdrage beschikbaar van gemiddeld € 2
mln per jaar om onderzoekslijnen en -samenwerking uit te breiden. De
verwachting is dat vanaf 2019 de productenpijplijn zich heeft kunnen
ontwikkelen naar commercieel interessante producten. Dan zal ook de
geschatte overheidsinvestering afnemen en moet de private bijdrage
toenemen. De verwachting is dat de structuur medio 2016 actief wordt.
Lopende zaken
Het RIVM verkent de mogelijkheden om registratie van antibiotica te
versnellen, bijvoorbeeld door te registreren op werkingsmechanisme.
Deze verkenning gebeurt in samenwerking met het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. De resultaten daarvan worden eind 2016
verwacht.
Internationaal
Innovatie nieuwe middelen en business modellen:
In het kader van het Europese Voorzitterschap heb ik het Innovative
Medicines Initiative (IMI) programma DRIVE-AB ondersteund. Dit
programma heeft als doel nieuwe business modellen voor antibiotica te
ontwikkelen en te testen op hun effecten (zie bijlage 3).
De London School of Economics heeft in mijn opdracht een analyse
gemaakt van de diverse internationale stimuleringsmaatregelen voor
onderzoek en innovatie van nieuwe antibiotica, alternatieven en
diagnostica. Hiermee wil ik de nationale en internationale investering in
onderzoek beter op elkaar kunnen afstemmen en eventuele «witte
vlekken» in de kennisagenda en ontwikkelingsketen identificeren. Nog
voor de aanvang van de ministeriele conferentie is het rapport «International and European Initiatives Targeting Innovation in Antibiotic Drug
Discovery and Development» opgeleverd, dat waardevolle input is voor

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 32 620, nr. 176

11

de discussies rondom onderzoek en innovatie14. Uit hun analyse blijkt
onder andere dat de meeste stimuleringsinstrumenten zich vooral richten
op fundamenteel onderzoek, mede daardoor is het moeilijk voor het
innovatieve midden – en kleinbedrijf om producten door te ontwikkelen.
De London School of Economics beveelt aan om investeringen in nieuwe
therapieën en diagnostica te bundelen en te coördineren onder de One
Health aanpak, daarbij specifiek rekening houdend met «medical needs»
die de hoogste prioriteit hebben. Ik ben het ermee eens dat meer
samenwerking en coördinatie in innovatie, en het maken van keuzes
vanuit volksgezondheidsperspectief, effectiever zal zijn en dubbelingen
kan voorkomen. Ik zal dan ook de aanbevelingen uit het rapport te
agenderen in het EU One Health Netwerk.
Innovatie in de zorg
In de zorg lopen al vele goede innovatieve initiatieven om antibioticaresistentie te voorkomen dan wel te bestrijden. Ik volg deze met veel belangstelling. Om de goede initiatieven breed te delen zodat er een groter
bereik is en we nog beter antibioticaresistentie kunnen aanpakken wil ik
deze initiatieven uitdragen zodat deze vernieuwing een grotere impact
krijgt.
De Health deals waar ik me op dit moment voor in zet zouden daarbij een
nuttig instrument kunnen zijn. Momenteel worden verschillende initiatieven geïnventariseerd en gekeken hoe deze met het veld verder kunnen
worden gebracht. Onderstaande initiatieven hebben daarbij mijn speciale
aandacht. Hopelijk volgen er nog velen.
• Een gerichte, diagnostische test op maat voor de bestrijding van
bijzonder resistentie micro-organisme uitbraken in regionale zorginstellingen zorgt voor verkorting van de diagnostische wachttijd en
snellere maatregelen en is daarmee ook kostenbesparend, zo toonde
onderzoekers van het UMCG aan.
• Een onderzoek door microbiologen van o.a. het Amphia Ziekenhuis
toonde aan dat door het indien nodig preoperatief voorschrijven van
neuszalf het aantal infecties na operaties daalde. De kosten hiervan
waren zeer beperkt, en de interventie bespaarde naast onnodige
infecties ook kosten voor de behandeling van complicaties.
• Change is een onderzoek in het kader van het ZonMW-programma
Preventie in verpleeghuizen. Dit onderzoek richt zich op betere
(hand)hygiëne en het effect daarvan op infecties.
• Het Erasmus MC en de GGD Rotterdam voeren een onderzoek uit naar
(hand)hygiëne in de langdurige zorg.
Vanuit ZonMw is een nieuw meerjarig onderzoeksprogramma Antibioticaresistentie gestart. Ik heb hiervoor een budget van € 16 miljoen
beschikbaar gesteld. Het programma richt zich op de volgende 4
onderzoeksthema’s:
– Mechanismen voor het ontstaan en de verspreiding van antibacteriële
resistentie
– Geschikte diagnostiek
– Mechanismen en doelen voor nieuwe antibiotica en alternatieven voor
antibiotica
– Optimaliseren van antimicrobiële therapie: dosering en gebruik
Wij streven ernaar dat onderzoeksresultaten snel effect hebben op de
aanpak van antibioticaresistentie. Het programma heeft dan ook een
toegepast karakter. Het programma benadert antibioticaresistentie vanuit
de One Health Aanpak: mensen, dieren en de omgeving.
14

Rapport London School of Economics: http://www.lse.ac.uk/LSEHealthAndSocialCare/pdf/
Antibiotics-book-web.pdf

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 32 620, nr. 176

12

Tot 5 april 2016 konden projectideeën worden ingediend voor de eerste
ronde van dit nieuwe programma. Het beschikbare budget voor deze
ronde van is € 4,6 miljoen. In 2017 en 2018 volgen een tweede en derde
ronde.
7. Communicatie
Gerealiseerd
Voor de communicatieactiviteiten is een gefaseerde meerjarenstrategie
ontwikkeld. Bewustwording van het probleem en handelingsopties voor
de professionals, burgers en bestuurders aanreiken is het doel. Burgers,
professionals en bestuurders vormen de hoofddoelgroepen van de
communicatieaanpak. De communicatie wordt mede vormgegeven in
overleg met partijen uit het (zorg)veld. De volgende onderdelen komen uit
de meerjarenstrategie:
• Om de campagnedoelstellingen te halen zijn meerdere rondes nodig,
daarom ga ik de eerste fase van de publiekscampagne eind 2016 te
herhalen;
• Daarnaast zullen de vervolg fases van de publiekscampagne worden
ontwikkeld en toegepast om de urgentie, kennis en bewustwording te
vergroten;
• Eind 2016 wordt de campagne voor professionals geïmplementeerd;
• Naast de campagnes zet ik communicatie in als instrument om
beleidsactiviteiten uit te dragen en goede voorbeelden uit het
(zorg)veld te verspreiden. Ook het delen van infographics is een
onderdeel van de aanpak, zoals de infographic het gevaar van
antibioticaresistentie (zie bijlage 4).
Begin 2015 is een start gemaakt met de publiekscampagne «Ga
voorzichtig om met antibiotica daarwordtiedereenbetervan.nl.» Met de
slogans antibiotica zijn geen antigriep, antibiotica zijn geen antiverkoudheid en antibiotica zijn geen anti- buikgriep, is het algemeen publiek
bewust gemaakt van de noodzaak van het zorgvuldig gebruik maken van
antibiotica. Op 18 november 2015 is de publieks campagne officieel
gestart met radio, prerolls, banners, posters, folders en search.
De campagne liep tot en met 28 februari 201615.
De eerste fase van de publiekscampagne is geëvalueerd met een
campagne-effectonderzoek. De communicatieve werking blijkt goed; de
campagne scoort op alle vlakken boven de benchmark. Met name de
boodschapoverdracht en de waardering scoren hoog. De doelgroep moet
antibioticaresistentie nog meer als een urgent probleem gaan zien en
bewust zijn dat het ook henzelf kan raken.
De communicatieactiviteiten in 2016/2017 worden ook gericht op de
professionele doelgroepen, waarbij de inzet is om een toename van
bewustwording van professionals en bestuurders te krijgen. Samen met
de betrokken veldpartijen start ik een campagne voor professionals uit
meerdere sectoren die te maken hebben met antibioticaresistentie. De
campagne sluit aan op de publiekscampagne. De Antibiotic awareness
day in november kan ingezet worden als start- of piekmoment voor de
campagne. Op die manier is extra aandacht voor het onderwerp. Ook in
dit kader passen extra communicatieactiviteiten.

15

Een lange versie van de preroll: https://www.youtube.com/watch?v=U7b6KAENVmg

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 32 620, nr. 176

13

De speciaal ontwikkelde Suske en Wiske Tante Biotica is nuttig gebleken
bij het laagdrempelig onder de aandacht brengen van het onderwerp
antibioticaresistentie. In aanvulling hierop heb ik met mijn collega van EZ
en in samenwerking met de Koninklijke Nederlandse Vereniging voor
Diergeneeskunde (KNMvD) een poster laten ontwikkelen met de stripfiguren in de hoofdrol. Deze posters zijn in combinatie met het album Tante
Biotica onder dierenartsen verspreid.
Internationaal
Zoals ik in het begin van de brief aangaf; benadrukt Nederland internationaal actief de urgentie voor de aanpak van antibioticaresistentie. Daarbij
is aandacht voor goede voorbeelden en het Nederlandse beleid. Hiertoe
heb ik niet alleen Nederlandse informatie over de aanpak van antibioticaresistentie laten vertalen maar ook verschillende Engelstalige communicatiematerialen ontwikkeld. De films die zijn ontwikkeld voor de interactieve
« scenario based policy discussie» op de EU Ministeriele One Health
conferentie, stel ik beschikbaar voor educatieve doeleinden. Daarnaast is
speciaal voor deze conferentie de AMR Next magazine uitgebracht16, met
diverse goede voorbeelden uit de EU om antibioticaresistentie tegen te
gaan en Nederlandse business cases die het kostenvoordeel van
maatregelen tegen antibioticaresistentie aantonen. De video
«Verspreiding is grensoverschrijdend» is gebruikt bij de afsluiting
conferentie17. Ik wil in de komende periode meer succesvolle projecten
laten beschrijven die kunnen dienen als goed voorbeeld en inspiratie.
Slot
De One Health aanpak die ik u in juni 2015 toezond is ambitieus. U heeft
de eerste voortgangsrapportage nu voor u. Dit eerste jaar is veel gedaan.
Belangrijke stappen zijn gezet op de verschillende domeinen. Op
internationaal terrein zijn gezamenlijke Europese afspraken gemaakt voor
zowel humane zorg als landbouw tijdens het EU voorzitterschap van
Nederland.
De landelijke structuur gericht op de ontwikkeling van nieuwe antibiotica
en alternatieven is ontwikkeld, en wordt nu in concrete afspraken tussen
vele partijen van wetenschap, onderzoek en farmacie gerealiseerd. De
publiekscampagne is een belangrijke stap: mensen weten nu beter dat
gebruik van antibiotica wel schaadt als het niet baat. Met name op het
domein zorg worden grote veranderingen voorbereid, die veel van de (32)
betrokken partijen vragen. De basisvoorstellen om regionale netwerken,
betere surveillance en het beter ontwikkelen, implementeren en naleven
van richtlijnen zijn gereed en hebben draagvlak. De komende maanden
worden de wettelijke en financiële kaders, in concrete fasegewijze stappen
uitgewerkt.
Het huidige programma loopt tot eind 2019. De aanpak verloopt conform
de afspraken, en waar nodig worden aanvullende activiteiten ontwikkeld
en gerealiseerd. Ik zal u hierover periodiek informeren.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.I. Schippers

16

AMR Next magazine: https://www.government.nl/documents/leaflets/2016/04/18/factsheet-euantimicrobial-resistance-one-health-ministerial-conference-2016
17
https://www.youtube.com/watch?v=8OF6A_K2xQo

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 32 620, nr. 176

14