Zorginstituut Nederland

>

Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen
Zorginstituut Nederland
Sector Zorg

Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Postbus 20350
2500 Ei Den Haag

Eekholt4
1112 XH Diemen
Postbus 320
1110 AH Diemen
www.zorginstitu utnederla nd nI
info©zinl.nl
T +31 (0)20 797 85 55

2018012963

Datum
Betreft

20 maart 2018
Uitvoeringstoets wetsvoorstel voorgenomen wijziging Wkkgz

Contactpersoon

Onze referentie
2018012963

Geachte heer de Jonge,
In een brief van 19 februari heeft U het Zorginstituut gevraagd om een toets uit
te brengen over de uitvoerbaarheid van het wetsvoorstel tot Wijziging van de Wet
kwaliteit, klachten en geschillen zorg in verband met het opnemen van een
bevoegdheid voor de Minister van VWS tot besluitvorming bij
kwaliteitsstandaarden die tot aanzienlijke kosten leiden.
In bijgevoegde uitvoeringstoets reageren wij op het wetsvoorstel.
Het Zorginstituut steunt de doelstelling van het wetsvoorstel, maar vindt niet dat
het in zijn huidige vorm het juiste antwoord is op de legitieme vraag van de
politiek om een instrument in handen te krijgen om inschrijving van
kwaliteitstandaarden die leiden tot een aanzienlijke stijging van de collectieve
zorguitgaven te kunnen verhinderen. Ten eerste omdat het indruist tegen de
oorspronkelijke doelstelling om het veld aan te zetten tot het tripartite
ontwikkelen en implementeren van kwaliteitstandaarden om kwaliteit te
verbeteren en goede zorg kenbaar te maken. Ten tweede omdat van het
wetsvoorstel juist onbedoelde prikkels kunnen uitgaan waarbij de
kwaliteitsverbetering niet voorop staat.
Het is belangrijk dat we ons blijven realiseren dat het wetsvoorstel bedoeld is voor
een (zeer) klein aantal in te dienen zorgstandaarden. Het Zorginstituut roept
daarom op tot proportionaliteit. Er moet geen groter appél worden gedaan op
indienende partijen en op de inzet van publieke organisaties dan absoluut
noodzakelijk is om de zorgstandaarden waarom het gaat te selecteren en te
beoordelen. In dit kader vraagt het Zorginstituut zich ook af of het stellen van
(extra) vragen over innovatiebelemmering en handhaafbaarheid relevant en nodig
zijn.
Tot slot roept de inhoud van het wetsvoorstel een aantal vragen op. Bijvoorbeeld
over het financiële perspectief dat wordt gehanteerd, over de
verantwoordelijkheidsverdeling tussen het Zorginstituut, de Zorgautoriteit en de
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd i.o. en over hoe met de uitkomsten van de
verschillende toetsen zal worden om gegaan. Het Zorginstituut dringt aan op
meer duidelijkheid op deze punten in het wetsvoorstel.
Pagina 1 van 2

Het is heel belangrijk dat partijen in de zorg goed worden geïnformeerd over (de
bedoeling van) het wetsvoorstel en de gevolgen ervan. Ook moet duidelijk zijn
wat partijen kunnen verwachten van VWS en van de publieke organisaties vâôr en
tijdens de indiening van een zorgstandaard.

zorginstituut Nederland
Sector Zorg

Datum

Wij zien uit naar de uitvoeringstoets die u heeft aangekondigd op een later tijdstip
over de risicocnteria die u in een AMvB zult gaan vastleggen.
Hooa

‘1

20 maart 2015

Onze referentie
2018012963

tend,

Sjaak Wijma
Lid Raad
n Bestuur

Pagina 2 van 2

Zorginstituut Nederland

Uitvoeringstoets voorgenomen wetswijziging
W k kg z

Wijziging in verband van met de inschrijving van
kwaliteitstandaarden in het register

Datum
Status

20 maart 2018
Definitief

t

DEFINITIEF 1 Uitvoeringstoets voorgenomen wetswijziging Wkkgz 1 20 meert 2018

Colofon

Volgnummer

2018008389

Contactpersoon

mw. drs. J. Zwaap
+31 (0)20 797 88 08

Auteur(s)

Jacqueline Zwaap, Karin Siemeling, Petra Beusmans

Afdeling

Sector Zorg

Uitgebracht aan

Minister van VWS

Pagina 1 van 19

DEFINITIEF 1 Uitvoeringstoets voorgenomen wetswijziging Wkkgz 1 20 maart 2018

Inhoud

Colofon— 1
Samenvatting—5
Inleiding—7
1

Aanleiding voor en inhoud van de voorgenomen wetswijziging—9

2

Rol van publieke organisaties bij kwaliteitstandaarden—li

3

Reflectie op mogelijke dynamiek in het veld van zorgpartijen—13

4
4.1
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.2.4
4.2.5
4.3

Consequenties van het wetsvoorstel voor het Zorginstituut—15
Algemene opmerkingen en suggesties ten aanzien van het wetsvoorstel—iS
Uitvoeringsconsequenties voor het Zorginstituut—16
Voorbereiding door tripartiete partijen of de ACK—16
Toetsing door het Zorginstituut—17
Fase toezichttoets IGJ .0. en BIA NZa—17
Fase toetsing Zorginstituut van analyses IG] i.o. en NZa—18
Besluitvorming door de Minister van VWS of Medische Zorg—is
Personele consequenties—is

5

Conclusies—19

Pagina 3 van 19

DEFINITIEF T Utvoeringstoets voorgenomen wetswijziging Wkkgz 1 20 maart 2018

Samenvatting

De inschrijving van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg heeft geleid tot een
wetsvoorstel dat de Regering de wettelijke bevoegdheid geeft om te toetsen of de
(uitzonderlijke) gevolgen van kwaliteitsstandaarden aanvaardbaar zijn. Het
wetsvoorstel bevat een vernietigingsmogelijkheid voor de minister en een maatregel
om te voorkômen dat professionele standaarden buiten het Register om tot
meerkosten kunnen leiden. De procedure, die nog nader zal worden ingevuld in
lagere regelgeving, leidt tot een aantal principiële en een aantal
uitvoeringstechnische opmerkingen van het Zorginstituut.
Principiële opmerkingen zijn:
De voorgestelde procedure geeft een negatief signaal af, ook al zal de
procedure alleen in uitzonderlijke gevallen van kracht zal zijn;
Het voorstel kan er toe leiden dat er stagnatie plaatsvindt van indiening, dat
indiening gebruikt gaat worden om meer budget te werven, en/of dat er
aanpassingen plaatsvinden aan de standaarden om niet tot grote
meerkosten te leiden. Dat zou betekenen dat het primaire doel,
kwaliteitsverbetering, naar de achtergrond verdwijnt.
Het Zorginstituut roept daarom op tot proportionaliteit. Er moet geen groter
appél worden gedaan op indienende partijen en op de inzet van publieke
organisaties dan absoluut noodzakelijk is om de zorgstandaarden waarom
het gaat te selecteren en te beoordelen.
De publieke organisaties gaan er van uit dat het eigenaarschap en het
vertrouwen bij het veld blijft. Er komt alleen meer nadruk op de implicaties
van een kwaliteitsstandaard te liggen;
-

-

-

-

Uitvoeringstechnische opmerkingen zijn:
Het Zorginstituut heeft nog veel vragen over punten waar het wetsvoorstel
niet duidelijk is. Bijvoorbeeld wat het financiële kader is dat wordt
gehanteerd voor de toets of er sprake is van substantiële meerkosten, hoe
meeropbrengsten worden meegenomen, hoe de
verantwoordelijkheidsverdeling is tussen de publieke organisaties en wat de
gevolgen zijn van de analyses van de IG] en NZa.
In het verlengde van het vorige punt, vraagt het Zorginstituut zich af of het
nodig is in het wtsvoorstel punten als handhaafbaarheid, doelmatigheid en
innovatiebelemmering te benoemen. Dit zijn punten die in de huidige
toetsing al kunnen worden meegenomen en die niet direct relevant zijn voor
de beantwoording van de vraag of er een toets nodig is of de
(uitzonderlijke) gevolgen van kwaliteitstandaarden aanvaardbaar zijn. Zij
maken het wetsvoorstel nodeloos ingewikkeld en onduidelijk.
De fase van voorbereiding van een kwaliteitstandaard vergt meer specifieke
aandacht dan het in het huidige wetsvoorstel krijgt. Duidelijk moet zijn wat
partijen mogen verwachten van de overheid en van de publieke organisaties
in de voorbereidingsfase van de indiening van kwaliteitstandaarden.
Tot slot zitten aan de uitvoering van het wetsvoorstel werkzaamheden vast
voor het Zorginstituut. Zo zal er meer inhoudelijk worden getoetst en zal er
meer tijd nodig zijn voor communicatie over het proces en voor afstemming
met de andere publieke organisaties over de door hen te verrichten
analyses.
-

-

-

-

Pagina 5 van 19

DEFINITIEF

Uitvoeringstoets voorgenomen wetswijziging Wkkgz 1 20 maart 2018

Inleiding

In een brief van 19 februari 2018 heeft de Minister van VWS het Zorg instituut
gevraagd om een toets uit te brengen over de uitvoerbaarheid van het wetsvoorstel
tot Wijziging van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg in verband met het
opnemen van een bevoegdheid voor de Minister van VWS tot besluitvorming bij
kwaliteitsstandaarden die tot aanzienlijke kosten leiden.
In deze uitvoeringstoets reageert het Zorginstituut op het wetsvoorstel met de blik
van wat oorspronkelijk de bedoeling was van het ontwikkelen en transparant maken
van kwaliteitstandaarden, namelijk dat dit leidt tot kwaliteitsverbetering. Dit is wat
voor het Zorginstituut voorop stond en blijft staan. Het wetsvoorstel heeft hier
ongetwijfeld invloed op doordat er aanvullende eisen gaan worden gesteld aan
indienende partijen van kwaliteitstandaarden, aan het Zorginstituut zelf en aan zijn
samenwerking met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (IGJ i.o., hierna te noemen IGJ).
Leeswijzer
In de volgende twee hoofdstukken gaan wij eerst in op de achtergronden van deze
wetswijziging en op de uitgangspunten die het Zorginstituut, de NZa en de IGJ
samen hebben geformuleerd rond de kwaliteitstandaarden. Vervolgens geven wij in
hoofdstuk 3 aan welke (bedoelde en onbedoelde) dynamiek ontstaat als gevolg van
het wetsvoorstel. Hoofdstuk 4 gaat in op een aantal principiële en
uitvoeringstechnische opmerkingen bij het wetsvoorstel.
Tot slot zetten wij in hoofdstuk 5 de conclusies op een rijtje.

Pagina 7 van 19

DEFINITIEF 1 Uitvoeringstoets voorgenomen wetswijziging Wkkgz 1 20 maart 2018

Pagina 8 van 19

DEFINITIEF 1 Uitvoeringstoets voorgenomen wetswijziging Wkkgz 1 20 maart 2018

Aanleiding voor en inhoud van de voorgenomen wetswijziging

Sinds 1 april 2014 heeft het Zorginstituut een aantal wettelijke kwaliteitstaken
opgedragen gekregen. Een van die taken is het transparant maken van wat goede
zorg is door de ontwikkeling te stimuleren van kwaliteitsstandaarden en
meetinstrumenten door patiëntenorganisaties, zorgverleners en aanbieders en
zorgverzekeraars gezamenlijk. Inmiddels heeft het Zorginstituut een (aanzienlijk)
aantal kwaliteitsstandaarden ingeschreven in het register zonder dat dit heeft geleid
tot discussies over de stijging van de collectieve zorguitgaven. Totdat in januari
2017 het Kwaliteitskader Verpleéghuiszorg werd ingeschreven in het Register. Met
de implementatie van dit kwaliteitskader leken aanzienlijke meerkosten te zijn
gemoeid (raming van 2.1 miljard euro). Uit een juridische analyse bleek dat het
kwaliteitskader juridisch bindend was en een uitgavenstijging daarmee
onontkoombaar.
—

Dit leidde er toe dat het kabinet heeft besloten om een procedure in het leven te
roepen om expliciete politieke besluitvorming mogelijk te maken over de inschrijving
van een kwaliteitstandaard die tot aanzienlijke stijging van collectieve zorguitgaven
kan leiden. Een verzoek om een uitvoeringtoets op een wetsvoorstel dat dit regelt,
ligt nu bij het Zorginstituut voor. De procedure houdt in grote lijnen het volgende in:
• Aan de indienende partijen wordt kwalitatieve informatie gevraagd over de
vraag of de ingediende kwaliteitstandaard mogelijk tot stijging van de
collectieve zorguitgaven kan leiden;
•
het Zorginstituut beoordeelt kwaliteitstandaarden hierop (marginaal)
inhoudelijk;
•
de NZa en de IGJ toetsen indien aangewezen op respectievelijk het
belemmeren van innovatie en op de handhaafbaarheid. De uitkomst van
deze toetsen kan betekenen dat het Zorginstituut de resultaten teruglegt bij
de indieners om deze aan te passen.
•
Daarnaast zullen bepaalde kwaliteitstandaarden op basis van nog nader te
ontwikkelen criteria aan de NZa en de IGJ worden voorgelegd om een
analyse te verrichten van de mogelijke gevolgen voor de collectieve
zorguitgaven of een analyse van de financiële impact op het toezicht
(meerkosten voor de Rijksbegroting).
•
De Minister kan op basis van de analyses van de NZa en/of de IG] na een
politieke afweging besluiten het Zorginstituut een aanwijzing te geven om te
weigeren een kwaliteitstandaard in het Register in te schrijven.
Om te voorkémen dat zorgstandaarden die niet worden ingediend voor het Register
(professionele standaarden) tot stijging van de collectieve zorguitgaven kunnen
leiden, regelt het wetsvoorstel verder dat professionele standaarden die na de
datum van goedkeuring van het wetsvoorstel door de Ministerraad tot stand komen,
geen deel uitmaken van goede zorg indien zij “strekken tot een verhoging van het
aantal in te zetten zorgverleners of verhoging van de eisen die worden gesteld aan
. Op deze manier wordt geregeld dat
1
hun kwalificaties of tot nieuwe technologie”
aanbieding van een kwaliteitstandaard voor inschrijving in het Register de enige
manier is om kwaliteitstandaarden met meerkosten tot goede zorg te laten behoren,
met alle rechten die daaruit voortvloeien.
Tot slot is er in het wetsvoorstel een mogelijkheid voor de Minister opgenomen om
het Zorginstituut binnen zes maanden na opname van een voorgedragen
1 Dit is een letterlijke weergave uit het wetsvoorstel artikel 2, lid 4

Pagina 9 van 19

DEFINITIEF 1 Uitvoeringstoets voorgenomen wetswijziging Wkkgz 1 20 maart 2018

kwaliteitsstandaard een aanwijzing te geven om een kwaliteitsstandaard uit het
Register te verwijderen wanneer blijkt dat de Minister ten onrechte (met de kennis
van dat moment) niet de gelegenheid is geboden om het Zorginstituut een
aanwijzing te geven.
Vooruitlopend op de inwerkingtreding van de wet vindt een zogenaamde interim
periode plaats waarbij het Zorginstituut:
Binnen het huidige toetsingskader scherper zal toetsen op doelmatigheid en
handhaafbaarheid;
Om te oefenen met zogenaamde “risicocriteria” (voor zover die zijn
ontwikkeld) kwaliteitstandaarden zal voorleggen aan de IG] en de NZa.
-

-

Op deze wijze kan worden gekomen tot een omschrijving van eenduidige
risicocriteria die in lagere regelgeving (AMvB) zal worden vastgelegd. Het
Zorginstituut zal voor deze AMvB nog een apart verzoek om een uitvoeringstoets
ontvangen.

Pagina 10 van 19

DEFINITIEF 1 Uitvoeringstoets voorgenomen wetswijziging Wkkgz

2

20 maart 2018

Rol van publieke organisaties bij kwaliteitstandaarden

Bij het Zorginstituut zijn kwaliteitstaken belegd is om te stimuleren dat er meer
informatie op een centraal punt beschikbaar komt over de kwaliteit van zorg. Dat
deze taak is belegd bij een publieke organisatie laat onverlet dat private partijen in
de zorg zelf verantwoordelijk zijn voor het bepalen wat goede zorg is.
Ten behoeve van het proces waarin kwaliteitstandaarden worden ontwikkeld,
ingediend, getoetst, ingeschreven en geïmplementeerd, werkt het Zorginstituut
Nederland samen met de NZa en de IG]. Door de gebeurtenissen rond de
inschrijving van het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg is deze samenwerking
geïntensiveerd. Met de brief van het ministerie van VWS aan ZIN over de interimperiode tot de nieuwe wetgeving, zijn het Zorginstituut, de NZa en de IGJ gestart
met het ontwikkelen van nieuwe manier van werken, in lijn met het wetsvoorstel.
Dat gebeurt mede aan de hand van concrete casuïstiek. Dat doen deze drie
organisaties vanuit de visie dat:
1. Het eigenaarschap van de ontwikkeling en implementatie van
kwaliteitsstandaarden blijft liggen bij de tripartite combinatie van
zorgaanbieders, zorgverzekeraars en cliënten.
2. Het Zorginstituut, de IGJ en de NZa uitgaan van vertrouwen bij de toetsing van
kwaliteitsstandaarden.
3. Het toetsingskader van het Zorginstituut onder regie van het Zorginstituut in
afstemming met de IG] en de NZa tot stand komt.
Ook tijdens de interim-periode zal in lopende casussen in het licht van deze visie
worden samengewerkt. De interim-periode dient nadrukkelijk als een periode om
samen ervaring op te doen met het nieuwe beoogde proces en aan de hand van die
ervaringen het definitieve proces optimaal vorm te geven. Het Zorginstituut, de NZa
en de IG] vinden het daarbij belangrijk dat partijen zelf blijven nadenken over de
budgettaire implicaties en over de implicaties van kwaliteitsstandaarden voor het
toezicht. Idealiter zetten partijen daarbij zelf de noodzakelijke stappen om mogelijke
implicaties expliciet te maken en op te kunnen vangen en kan inschrijving in het
register zonder problemen plaatsvinden. Mochten partijen dit echter zelf
onvoldoende doen, dan kan dit door de intensievere samenwerking tussen het
Zorginstituut, de NZa en de IG] op de juiste wijze inzichtelijk gemaakt worden,
zodat besluitvorming hierover kan plaatsvinden.
Hoewel het hier gaat om een wetsvoorstel voor een procedure, die (naar
verwachting) slechts incidenteel moet worden ingezet, kan de huidige opzet er toe
leiden dat veldpartijen juist willen dat de procedure veel ingezet moet worden. Dit
zou haaks staan op de ontwikkeling om juist de nadruk te leggen op de tripartiete
totstandkoming van kwaliteitstandaarden (dus op het proces) en de inhoud ervan
veel meer over te laten aan partijen zelf. Om deze ontwikkeling niet te remmen is
het belangrijk dat kwaliteitstandaarden met een mogelijk risico zo vroeg en
adequaat mogelijk worden geïdentificeerd, zodat de overige kwaliteitstandaarden
gewoon volgens het reguliere proces in het register ingeschreven kunnen worden.

Pagina 11 van 19

DEFINITIEF 1 Uitvoeringstoeta voorgenomen wetswijziging Wkkgz

20 maart 2018

Pagina 12 van ig

DEFINITIEF 1 Uitvoeringstoets voorgenomen wetswijziging Wkkgz 1 20 maart 2018

3

Reflectie op mogelijke dynamiek in het veld van zorgpartijen

Het Zorginstituut wil dat het wetsvoorstel leidt tot nog meer bewustzijn bij
indienende partijen over de implicaties van kwaliteitstandaarden. En dat zij nog
vaker dan nu het geval is, proactief op zoek gaan naar oplossingen voor mogelijke
knelpunten in de financiering of in het toezicht. Dat zou betekenen dat de
opgeleverde kwaliteitsproducten na indiening niet meer hoeven te worden
aangemerkt als “budgettair risicovol”.
Dat neemt niet weg dat er van het wetvoorstel ook andere prikkels uit kunnen gaan
voor indienende partijen. Hierna gaan we in op enkele mogelijkheden.
Stagnatie indiening kwaliteitstandaarden
Het opwerpen van een extra drempel leidt ertoe dat indieners van
kwaliteitstandaarden geen of minder kwaliteitstandaarden willen indienen. Zij
moeten immers meer informatie gaan aanleveren en de kwaliteitstandaarden
worden aan “strengere voorwaarden” getoetst. Ook zullen zorgverzekeraars een
kwaliteitstandaard niet meer mee willen indienen omdat zij eerst willen weten wat er
uit een eventuele budget impact analyse komt. Op die wijze vrijwaren ze zich van
financiële risico’s. Feitelijk kan elke partij nu deze kaart gaan spelen: de financiële
verantwoordelijkheid voor de consequenties van de invoering wordt afgeschoven.
Via het Register meer budget verwerven
Door in een wetsvoorstel te regelen dat financiering voor eventuele meerkosten van
een kwaliteitstandaard alleen mogelijk is via een inschrijving in het Register, lijkt
het Register een hele nieuwe doelstelling te krijgen. Dit is een prikkel om een
kwaliteitstandaard “op te plussen” en op die manier extra budget te verwerven.
Een kwaliteitstandaard opknippen om niet tot grote meerkosten te leiden
Ook kan juist het tegenovergestelde gebeuren. Van het wetsvoorstel gaat ook de
prikkel uit om een kwaliteitstandaard die tot aanzienlijke stijging van de collectieve
zorguitgaven gaat leiden, op te splitsen in kleinere kwaliteitstanclaarden om “onder
de radar blijven vliegen”. Bij elkaar opgeteld zou het kunnen gaan om aanzienlijke
collectieve meerkosten die zo aan het oog worden onttrokken. Dit is ook het geval
bij professionele standaarden met mogelijke meerkosten, die volgens het
wetsvoorstel anders niet meer tot goede zorg gerekend kunnen worden.
Perverse prikkels die van het wetsvoorstel uitgaan, nodigen uit tot een ongewenste
dynamiek. Ongewenst zowel vanuit het oogpunt van de oorspronkelijke doelstelling
van kwaliteitstandaarden als vanuit de doelstelling van het wetsvoorstel. Dit roept
bij het Zorginstituut twijfel op of het wetsvoorstel in zijn huidige vorm het juiste
antwoord is op de legitieme vraag van de politiek om een instrument in handen te
krijgen waarmee zij kan besluiten over de inschrijving van kwaliteitstandaarden die
leiden tot een aanzienlijke stijging van de collectieve zorguitgaven. Om naar
verwachting een enkele keer in te moeten grijpen, wordt een heel proces rond de
totstandkoming van kwaliteitstandaarden belast, met mogelijk zelfs averechtse
effecten. Dit vindt het Zorg instituut niet proportioneel.

Pagina 13 van ig

DEFINITIEF 1 Uitvoeringatoets voorgenomen wetswijziging Wkkgz 1 20 maart 2018

Pagina 14 van ig

DEFINITIEF 1 Uitvoeringstoets voorgenomen wetswijziging Wkkgz 1 20 maart 2018

4

Consequenties van het wetsvoorstel voor het Zorginstituut

In de vorige hoofdstukken heeft het Zorginstituut een aantal meer principiële
opmerkingen gemaakt over de mogelijke impact die het wetsvoorstel naar ons
oordeel zal hebben op het proces waarin kwaliteitstandaarden worden ontwikkeld en
geïmplementeerd. Dit gezegd hebbende, komen in dit hoofdstuk een aantal
algemene en uitvoeringstechnische consequenties aan de orde. Daarbij is
proportionaliteit voor ons het centrale uitgangspunt.

4.1

Algemene opmerkingen en suggesties ten aanzien van het wetsvoorstel
In zijn algemeenheid merken we op dat het lastig is de uitvoeringsconsequenties
aan te geven van een wetsvoorstel dat alleen nog op hoofdlijnen is ingevuld. Dat
komt doordat men eigenlijk nog op zoek is naar goede “markers” om de
kwaliteitstandaarden waar het om gaat te selecteren. De interim periode is bedoeld
om met “risicocriteria” te oefenen. Recente ervaringen met een eerste casus leveren
al de nodige vragen op over de criteria die nu in artikel 23b lid 3 zijn opgenomen
(verhoging van het aantal in te zetten zorgverleners of een verhoging van de eisen
die worden gesteld aan hun kwalificaties of de toepassing van nieuwe technologie).
Omdat het nu nog niet mogelijk blijkt eenduidige criteria te benoemen, pleiten wij
ervoor om in dit wetsvoorstel nog geen criteria op te nemen, maar dat pas later te
doen in lagere regelgeving, wanneer uit de interim periode is gebleken dat dit
relevante en toepasbare criteria zijn.
In het wetsvoorstel gaat het om kwaliteitstandaarden die tot een substantiële
stijging van de collectieve zorguitgaven kunnen leiden. Dan doet zich de vraag voor:
“stijging ten opzichte waarvan?”. Wij gaan er van uit dat de analyse van de
consequenties voor de collectieve zorguitgaven en het toezicht zich richten op de
incrementele effecten; immers een (groot) deel van de kosten wordt in de huidige
situatie ook gemaakt.
Een vraag die in het verlengde hiervan ligt is welk uitgavenperspectief het
uitgangspunt is voor de bepaling of een kwaliteitstandaard tot een substantiële
stijging van de collectieve zorguitgaven leidt. Is dat ten opzichte van het deelkader
van de sector waarover het gaat, over het BKZ in zijn algemeenheid of is het zelfs
breder dan het BKZ? Dat is relevant om te weten, ook met het oog op mogelijke
besparingen ten gevolge van een kwaliteitstandaard. Deze kunnen immers
neerslaan in een andere (deel)sector. Het Zorginstituut vraagt specifieker aan te
geven in het wetsvoorstel wat wordt verstaan onder “substantiële meerkosten”.
In het wetsvoorstel is sprake van een toets op innovatiebelemmering door de NZa.
Voor het Zorginstituut zijn twee dingen hierbij niet duidelijk. Ten eerste wat hiermee
precies wordt bedoeld en wat de vraag naar innovatiebelemmering te maken heeft
met de wens om in te kunnen grijpen op kwaliteitstandaarden die tot stijging van de
collectieve zorguitgaven kunnen leiden.
Ten tweede zou uit het wetsvoorstel opgemaakt kunnen worden dat de toets op
innovatiebelemmering niet alleen zal plaatsvinden bij kwaliteitsstandaarden die aan
de risicocriteria voldoen. Graag zou het Zorginstituut hier duidelijkheid over krijgen.
Naast een toets over innovatiebelemmering door de NZa voorziet het wetsvoorstel
Pagina 15 van 19

DEFINITIEF 1 Uitvoeringstoets voorgenomen wetswijziging Wkkgz 1 20 maart 2018

in een toets op handhaafbaarheid door de IGJ. Bij een “ongunstige” uitslag op deze
toets, wordt teruggegaan naar de indieners van een kwaliteitstandaard. De vraag is
of de uitkomsten op één van deze toetsen onafhankelijk tot een “knock out” kunnen
leiden. Wij vragen om in de toelichting bij het wetsvoorstel duidelijker in te gaan op
deze verschillen en hoe ermee om te gaan. Uit casuïstiek in de interim periode is al
gebleken dat dit vragen oproept. Ook hier kan de vraag worden gesteld wat de
handhaafbaarheidsvraag te maken heeft met de wens om in te kunnen grijpen op
kwaliteitstandaarden die tot stijging van de collectieve zorguitgaven kunnen leiden.
Een andere opmerking betreft de (juridische) status van een ingediende
kwaliteitstandaard. In een overleg met ambtenaren van VWS is naar voren gekomen
dat er op het moment van indiening wel sprake is van goede zorg, maar dat dit niet
meer geldt op het moment dat het Zorginstituut weigert om de kwaliteitstandaard
in te schrijven na een aanwijzing daartoe van de Minister. Dit leidt tot veel
verwarring bij indienende partijen en heeft consequenties voor het toezicht en de
bekostiging van deze zorg. Datzelfde geldt voor professionele standaarden die na
goedkeuring van het wetsvoorstel tot stand zullen komen. Wie bepaalt dat ze niet
meer tot goede zorg behoren wanneer zij voldoen aan hetgeen is gesteld in artikel
2, lid 4,? Wij vragen om daar in het wetsvoorstel meer duidelijkheid over te geven.
Tot slot een opmerking over het voornemen om een taak van de Adviescommissie
Kwaliteit (ACK) niet meer op te nemen. Het gaat hier om het adviseren over de
samenhang tussen kwaliteitstandaarden en de bekostiging van zorg. Hoewel het
Zorginstituut zelf heeft aangegeven dat de ACK nog geen concrete invulling heeft
gegeven aan deze taak, gaat van het schrappen ervan wellicht een verkeerd signaal
uit. Deze samenhang is belangrijk en daarom ook het handhaven van deze taak. Wij
vragen daarom om de taak in de taakomschrijving van de ACK (die overigens
tegenwoordig als Kwaliteitsraad door het leven gaat) te laten staan.
Na deze algemene opmerkingen gaan wij hierna in op een aantal specifieke
uitvoeringsconsequenties. Wij volgen hierbij de fasering van het proces die in
hoofdstuk 4 van de Memorie van Toelichting (MvT) bij het wetsvoorstel wordt
beschreven.

4.2

Uitvoeringsconsequenties voor het Zorginstituut

In hoofdstuk 4 van de MvT wordt het toekomstige proces rond de besluitvorming
van kwaliteitstandaarden aan de hand van een aantal fasen beschreven. Dat zijn:
a)
b)
c)
d)
e)

Voorbereiding door tripartiete partijen of de ACK
Toetsing door het Zorginstituut
Toezichttoets door IGJ i.o. en budget impact analyse (BIA) door NZa
Toetsing Zorginstituut op basis van analyses IGJ i.o. en NZa
Besluitvorming Minister van VWS of Minister voor Medische Zorg

Hierna gaan wij op de afzonderlijke fasen in.

4.2.1

Voorbereiding door tripartiete partijen of de ACK
In het wetsvoorstel wordt over deze fase niet veel opgemerkt. Een belangrijke
voorwaarde om deze fase goed te laten verlopen is, dat voor indienende partijen
duidelijk is wat er van hen wordt verwacht. Daartoe is het van belang dat het
aanbiedingsformulier (dit is het formulier met vragen dat indieners invullen en
Pagina 16 van 19

DEFINITIEF

Uitvoeringstoets voorgenomen wetswijziging Wkkgz 1 20 maart 2018

samen met de kwaliteitstandaard aanbieden) en het toetsingskader waaraan zij
moeten voldoen, duidelijk zijn. Het Zorginstituut gaat in het aanbiedingsformulier
een aantal vragen toevoegen c.q. bestaande vragen uitbreiden op het gebied van:
•
Handhaafbaarheid
•
Doelmatigheid
•
Belemmering van innovatie
•
Kwalitatieve informatie over de veranderingen van de (organisatie van) zorg
als gevolg van de kwaliteitstandaard ten opzichte van de huidige situatie.
Dit betekent dat het Zorginstituut ook het huidige Toetsingskader zal aanpassen op
deze punten. Bij deze aanpassing worden ook de uitkomsten betrokken van een
recente evaluatie van het toetsingskader.
Om mee te denken met de indieners over de consequenties van hun
kwaliteitstandaarden en hen te helpen proactief naar oplossingen te zoeken, is het
van belang dat zij in de fase véér indiening kunnen schakelen met partijen die
daarin een rol kunnen spelen (NZa, IG], VWS, Zorginstituut).

4.2.2

Toetsing door het Zorginstituut

Tot nu toe vond de toetsing van kwaliteitstandaarden plaats op basis van een
procedurele toets. Volgens het wetsvoorstel zou dit verschuiven naar een marginaal
inhoudelijke toets. Wanneer het Zorginstituut “marginaal inhoudelijk” (we weten
nog niet wat dat precies inhoudt) gaat toetsen, betekent dit in ieder geval een
(uitgebreidere) toets op doelmatigheid en een beoordeling van de kwalitatieve
informatie of er mogelijk sprake is van een substantiële stijging van de collectieve
zorguitgaven. Dat vergt meer inzet van mensen en meer competenties van deze
mensen. In paragraaf 4.3 gaan we daar nader op in.
Uit de toetsing aan het toetsingskader kan naar voren komen dat:
•
(nog) niet wordt voldaan een de criteria in het toetsingskader en wordt
teruggegaan naar indienende partijen;
•
wordt voldaan aan de criteria van het toetsingskader en de kwalitatieve
informatie of informatie over innovatiebelemmering geen reden zijn om de
kwaliteitstandaard voor te leggen aan de IG] en de NZa. Dan wordt de
kwaliteitstandaard ingeschreven.
•
wordt voldaan aan de criteria van het toetsingskader, maar op basis van de
kwalitatieve informatie een analyse aan de IG] en de NZa moet worden
gevraagd. Overigens is het ook mogelijk in het proces eerst terug te gaan
met deze bevindingen naar partijen. In het proces zullen hierdoor meer
loops mogelijk worden waardoor het traject arbeidsintensiever zal worden
en meer tijd zal gaan kosten.
Ten behoeve van het tweede het derde punt is de vraag relevant hoe de
kwalitatieve informatie van indienende partijen over de risicocriteria moet worden
beoordeeld. Gaat het hier om een dichotome schaal (wel of geen risico) of over een
continue schaal (klein risico tot heel groot risico)? Het Zorginstituut pleit voor
proportionaliteit tussen de inschatting van het risico en de mate waarin daarop moet
worden getoetst.

4.2.3

Fase toezichttoets IGJ en BIA NZa

Voor een aantal kwaliteitstandaarden, we weten nog niet hoeveel, zal gelden dat de
kwalitatieve informatie aanleiding geeft om ze voor een toets voor te leggen aan de
Pagina 17 van 19

DEFINITIEF 1 Uitvoeringstoets voorgenomen wetswijziging Wkkgz 1 20 maart 2018

IGJ en de NZa. Zoals gezegd gaan wij ervan uit dat dit een toets op incrementele
effecten is waarbij die informatie wordt gegenereerd die nodig is om te kunnen
bepalen of “een aanwijzing voor niet inschrijven” moet worden gegeven, niet meer
dan nodig en niet minder dan noodzakelijk.
Met beide organisaties zijn wij in gesprek om hier een goed proces voor te
ontwikkelen. Dit betekent dat er steeds goed overleg moet zijn over welke
kwaliteitstandaarden er aan komen en welke mogelijk voor een analyse aan deze
organisaties zullen worden voorgelegd. Ook moet er duidelijkheid zijn over de
communicatie hierover naar de indienende partijen. Het Zorginstituut neemt regie
op het proces van inschrijving.

4.2.4

Fase toetsing Zorginstituut van analyses IGJ en NZa

Indien uit de analyse blijkt dat innovatie wordt belemmerd of de kwaliteitstandaard
niet handhaafbaar is, gaat hij terug naar de indieners. Hier ontstaat dus een nieuwe
loop in het proces. Is dit niet het geval en leidt de kwaliteitstandaard niet tot stijging
van de collectieve uitgaven/substantiële implicaties voor toezicht, wordt hij in het
Register ingeschreven. Is dat wel het geval, zal eerst weer worden terug gegaan
naar de indieners. Zij zijn dan in de gelegenheid om eisen aan te passen of een
doelmatiger voorstel te doen. Doen zij dit niet dan wordt de kwaliteitstandaard
voorgelegd aan de Minister, samen met de analyses van de NZa en de IGJ.
4.2.5

Besluitvorming door de Minister van VWS of Medische Zorg

De Minister kan op basis van de analyses besluiten het Zorginstituut een aanwijzing
te geven een zorgstandaard niet in te schrijven. Wij hebben eerder een aantal
vragen gesteld over het perspectief dat de Minister hierbij hanteert en over het
proces waarin de politieke afweging wordt vorm gegeven.
4.3

Personele consequenties

Met het wetsvoorstel zullen een aantal zaken in het huidige proces veranderen die
personele consequenties hebben. Deels gaat het hier om meer werk, deels ook om
intensiever werk. Dit wordt veroorzaakt door de volgende aspecten:
•
•

•

Er is meer overleg nodig in het voortraject met indienende partijen en met
de NZa en de IGJ, ook tijdens het hele proces van toetsing;
De toets van het Zorginstituut verschuift van procedureel naar marginaal
inhoudelijk; dit vergt meer menskracht en meer competenties van deze
mensen waarop zij moeten worden bijgeschoold;
Er is communicatie nodig rond het proces in zijn totaliteit.

Momenteel is het onduidelijk wat de verwachte personele consequenties zijn. De
komende interim periode willen wij gebruiken om inzicht te krijgen in de benodigde
inzet. Bij de Mid Term Review zullen wij, indien mogelijk, de personele
consequenties in kaart brengen.

Pagina 18 van 19

DEFINITIEF 1 Uitvoeringstoets voorgenomen wetswijziging Wkkgz

5

20 maart 2018

Conclusies

In deze uitvoeringstoets is het Zorginstituut ingegaan op de mogelijke gevolgen van
het wetsvoorstel om het politiek mogelijk te maken een expliciet besluit te nemen
over de (niet) inschrijving van kwaliteitstandaarden in het Register die leiden tot een
substantiële stijging van de collectieve zorguitgaven. Hoewel het Zorginstituut de
doelstelling van het wetsvoorstel steunt, verhoudt het zich niet goed tot de
(oorspronkelijke) zienswijze ten aanzien van de ontwikkeling van en aanbieden van
kwaliteitstandaarden in het Register. Het Zorginstituut vindt het daarom belangrijk
dat het wetsvoorstel vooral bijdraagt aan het proactief nadenken over financiële
consequenties van een kwaliteitstandaard en het zoeken van oplossingen en alleen
waar nodig (bij dreigende substantiële meerkosten) ingrijpt in het huidige proces.
Het dringt aan op proportionaliteit zodat het huidige proces rond de ontwikkeling en
implementatie van zorgstandaarden zo veel mogelijk doorgang kan vinden. Het is
niet uit te sluiten dat het voorliggende wetsvoorstel in zijn huidige vorm onbedoelde
effecten kan hebben die kwaliteitsontwikkeling door de veldpartijen in de weg zal
staan.
Als we naar het wetsvoorstel zelf kijken, hebben wij een aantal verhelderende
vragen gesteld. Bijvoorbeeld over wat wordt verstaan onder substantiële
meerkosten, wat wordt verstaan onder belemmering van innovatie en of de
risicocriteria die nu worden genoemd in de wet voldoende relevant en werkbaar zijn.
Met betrekking tot het laatste punt stelt het Zorginstituut voor om nog geen criteria
op te nemen in de wet, maar de interim periode te gebruiken om zo te komen tot
eenduidige criteria, vast te leggen in lagere regelgeving. Het Zorginstituut gaat
ervan uit dat deze te zijner tijd voor een uitvoeringstoets zal worden voorgelegd.
Het Zorginstituut stelt verder de vraag of alle toetsen die nu in het wetsvoorstel zijn
opgenomen (handhaafbaarheid, doelmatigheid, innovatiebelemmering) wel nodig
zijn om de vraag te kunnen beantwoorden of politieke besluitvorming nodig is. Te
meer omdat de uitkomsten van deze analysen niet aan de Minister worden
voorgelegd. Zij maken het wetsvoorstel erg complex en onduidelijk.
Tot slot gaat het Zorginstituut ervan uit dat de analyses van de IG) en de NZa
gericht zijn op incrementele effecten van de kwaliteitstandaard ten opzichte van de
huidige situatie. Er moet niet meer informatie worden verzameld dan nodig is om te
bepalen of politieke besluitvorming nodig is.
Aan de uitvoering van het voorstel zitten werkzaamheden voor het Zorginstituut
vast. Zo zullen er wijzigingen worden aangebracht in het aanbiedingsformulier en
toetsingskader (vanzelfsprekend in overleg met andere publieke organisaties en
indienende partijen), zal er meer inhoudelijk worden getoetst en zullen analyses bij
IG] en NZa worden gevraagd en verwerkt. Dit betekent dat het hele toetsingsproces
arbeidsintensiever wordt. Wij verwachten later, op basis van ervaringen in de
interim periode, een inschatting van de benodigde extra capaciteit te kunnen geven.
Zorginstituut Nederland

Pagina 19 van 19