Reactie op de wederhoor
De Inspectie wil graag een viertal algemene punten meegeven op basis van de ontvangen wederhoor. In de tabel met wederhoorreacties zal zij ook verwijzen naar deze
punten. Deze zijn als eerste vier rijen ingevoegd.
Nr.
Inzagepartij
Hoofdstuk/ paraTe corrigeren tekst
Argumentatie/onderbouwing van
Reactie Inspecties
graaf
(eerste…laatste woord)
uw reactie
1.
De Inspectie heeft in het kader van dit themaonderzoek interviews gehouden, onder andere met medewerkers werkzaam binnen de zes bij het onderzoek betrokken FPC’s. Van ieder gesprek dat de Inspectie binnen de FPC’s heeft gevoerd is een conceptgespreksverslag opgesteld, welke na wederhoor van de respondent(en) is vastgesteld.
De Inspectie stelt op basis van de ontvangen wederhoorreacties (de brieven en wederhoortabel) vast dat het bestuur van ieder FPC beschikt over alle door de
Inspectie gemaakte gespreksverslagen van gesprekken gehouden met medewerkers van het betreffende FPC. Deze verslagen zijn door bestuurders gebruikt in
een poging het onderzoek van de Inspectie te kunnen repliceren. In de wederhoortabel wordt expliciet naar deze verslagen verwezen, soms zelfs met vermelding van de initialen van de geïnterviewden. De Inspectie wil hierover het volgende zeggen:
Onafhankelijk inspectieonderzoek is primair bedoeld om te leren, en om de taakuitvoering te verbeteren. Dit vraagt om een open houding van alle bij het onderzoek betrokken partijen. De gesprekken die de Inspectie in het kader van een inspectieonderzoek voert met medewerkers van alle lagen in de organisatie zijn
daarom vertrouwelijk. De gespreksverslagen ook. Als van medewerkers verwacht wordt dat zij met een open houding meewerken aan inspectieonderzoek, mag
van het bestuur van een FPC verwacht worden dat zij de met de medewerker gemaakte afspraken rondom vertrouwelijkheid respecteert.
Gezien het bestuur van ieder FPC beschikt over de interviewverslagen van medewerkers neemt de Inspectie aan dat het bestuur deze verslagen bij de betrokken medewerkers heeft opgevraagd. Het staat de medewerkers vrij om te bepalen of zij de gespreksverslagen met iemand willen delen. De Inspectie vraagt zich
echter af of de bestuurder bij een verzoek tot inzage in ogenschouw heeft genomen dat het de medewerker vanwege de gezagsrelatie niet vrij is een dergelijk
verzoek te weigeren. De door de Inspectie toegezegde vertrouwelijkheid van het gesprek is met het opvragen van de gespreksverslagen ernstig geschaad. Het
opvragen van de gespreksverslagen bij medewerkers verstoort ook de uitoefening van het toezicht.
De Inspectie zal het verloop van de wederhoorfase evalueren vanuit het oogpunt dat de werkwijze van de FPC’s het vertrouwelijk karakter van inspectieonderzoek onder druk zet. De Inspectie heeft daarnaast ernstige zorgen over de handelswijze van de FPC’s omdat het medewerkers mogelijk kwetsbaar maakt vanwege de zaken die zij in vertrouwen met de Inspectie hebben gedeeld.
Vanwege de privacy van de medewerkers heeft de Insectie de initialen en andere naar medewerkers leidende informatie welke was opgenomen in de wederhoorreacties zwart gelakt.
2.

De Inspectie constateert uit de ontvangen wederhoorreacties (de brieven en wederhoortabel) dat er onduidelijkheid is over het doel van dit onderzoek en over
de reikwijdte van de opgestelde (deel-)conclusies.
De Inspectie wil benadrukken dat zij met dit thematisch onderzoek de wijze van een onderdeel in de taakuitvoering in beeld heeft gebracht zonder dat zij daarbij de kwaliteit van de taakuitvoering heeft willen toetsen. Daarmee doet de Inspectie dus ook nadrukkelijk geen uitspraak over de effectiviteit van de tbs-maatregel en/of de kwaliteit van de behandeling.

3.

De Inspectie heeft met haar onderzoek inzicht willen verschaffen in de wijze waarop het hoofd behandeling regie houdt op het resocialisatieproces op drie kritieke momenten. Dit heeft de Inspectie landelijk in kaart gebracht door onderzoek te doen bij alle zes FPC’s in Nederland. Naar aanleiding van de wederhoorreacties (de brieven en wederhoortabel) wil de Inspectie graag verduidelijking bieden op drie punten:
Dit onderzoek heeft een generaliserende doelstelling, namelijk het verwerven van kennis over knelpunten en dilemma’s in de resocialisatie van tbs-gestelden.
Dit resulteert in een rapportage over dit thema. In deze rapportage wordt in de bevindingen en (deel-)conclusies bewust niet verwezen naar afzonderlijke FPC’s,

ook niet wanneer het gaat om eventuele kleine verschillen in uitvoering tussen de afzonderlijke FPC’s. Om deze reden worden ook de naar de afzonderlijke FPC’s
herleidbare wederhoorreacties geanonimiseerd (naar FPC 1, FPC 2, FPC 3, FPC 4, FPC 5, FPC 6).
Thematisch onderzoek betekent ook dat de scope beperkt is. De Inspectie doet zoals aangegeven geen uitspraken over het tbs-stelsel in het algemeen en doet
eveneens geen uitspraken over de kwaliteit ervan, en van de wijze waarop individuele FPC’s hier uitvoering aan geven.
De Inspectie baseert zich in dit onderzoek op meerdere bronnen, zoals ook is beschreven in hoofdstuk 1. De genoemde gespreksverslagen zijn daarmee niet de
enige bron van onderzoeksdata, waarmee bevindingen ook kunnen berusten op andere onderzoeksgegevens.
4.

De Inspectie stelt op basis van de ontvangen wederhoorreacties (de brieven en wederhoortabel) vast dat er kritiek is op de door de Inspectie gehanteerde onderzoeksmethoden. In het algemeen wil de Inspectie hieromtrent daarom duidelijkheid verschaffen.
Onderzoeksmethode
Om de onderzoeksvraag te beantwoorden is gebruik gemaakt van bronnen-, methoden- en onderzoekerstriangulatie. Dat wil zeggen dat de Inspectie in haar
onderzoek gebruik heeft gemaakt van verschillende typen bronnen en methoden (zowel kwalitatief als kwantitatief), en binnen het onderzoeksproject meerdere
onderzoekers hebben samengewerkt. Op deze manier is de interne betrouwbaarheid en validiteit van het onderzoek zoveel als mogelijk vergroot.
De Inspectie heeft binnen het themaonderzoek forensische zorg gebruik gemaakt van (1) documentanalyse, (2) cijfermateriaal, (3) dossierstudie en (4) interviews. In het kort:
In dit onderzoek heeft de Inspectie bij de FPC’s documenten opgevraagd die betrekking hebben op de drie kritieke momenten in de resocialisatie, zoals werkprocedures, voorschriften, protocollen en beleidsnota’s. Deze bronnen geven inzicht in de voorgeschreven taakuitvoering en geven antwoord op de vraag hoe het
besluitvormingsproces dient plaats te vinden en welke functionarissen daarin op welke wijze een rol spelen. Daarnaast gaat het om het geven van inzicht in
waar tbs-gestelden naartoe overgeplaatst kunnen worden.
De Inspectie heeft vervolgens cijfers rondom het resocialisatietraject van tbs-gestelden opgevraagd. Deze bestonden onder andere uit cijfers over het aantal
opleggingen van de tbs-maatregel, over de wachtlijsten en het aantal (pre)passanten, over de patiëntenpopulatie bij de FPC’s, over het aantal overplaatsingen,
het aantal keer dat het verlof is stilgelegd voor een jaar en het aantal zorgconferenties. Aan het AVT zijn cijfers gevraagd en ontvangen over het aantal en soort
uitgebrachte adviezen.
Om te kunnen bepalen op basis van welke factoren besloten wordt tot het toekennen van meer vrijheden en verantwoordelijkheden, heeft de Inspectie besloten
tot het uitvoeren van een analyse van de verpleegdendossiers. De Inspectie wilde zich met dossieranalyse ook een beeld vormen van de informatie die in het
dossier aanwezig was. Hiervoor wilde de Inspectie inzage in documenten als de Wettelijke Aantekeningen, verlengingsadviezen, verlofaanvragen ten behoeve
van de toetsing door het AVT, verlofevaluaties en overplaatsingsverzoeken.
Daarnaast heeft de Inspectie evaluaties van verloven waarbij een onttrekking is voorgevallen opgevraagd.
Tenslotte heeft de Inspectie 48 diepte-interviews met 96 respondenten gehouden. Per FPC heeft de Inspectie twee groepsgesprekken gevoerd met twee tot drie
hoofden behandeling. Daarnaast is per FPC een groepsgesprek gevoerd met de directeur zorg en behandeling en de algemeen directeur. Omdat het ten tijde
van de interviews nog onduidelijk was of de dossierstudie mogelijk was, heeft de Inspectie extra interviews met sociotherapeuten, vaktherapeuten en medewerkers van de beveiliging gehouden. 1 Daarnaast heeft de Inspectie in elk FPC medewerkers van de behandelrapportage-afdeling geïnterviewd over het elektronisch patiëntendossier (verder: EPD). Verder heeft de Inspectie vertegenwoordigers van de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (verder: VNG), de vereniging van tbs-advocaten en de reclassering geïnterviewd. De Inspectie heeft daarnaast gesproken met medewerkers van DIZ van DJI over de plaatsing van tbsgestelden. De Inspectie heeft tenslotte een commissievergadering van het AVT bijgewoond.
Bij ieder diepte-interview is gebruik gemaakt van een vooraf opgestelde topic-lijst. De interviews hadden tot doel om knelpunten te inventariseren en niet om te
vergelijken tussen klinieken. Dit betekent dat de interviews op een gegeven moment hebben geleid tot verzadiging. Nieuwe interviews voegden geen nieuwe
inzichten (knelpunten) meer toe. Dat maakt dat in enkele interviews bepaalde onderwerpen niet aan bod zijn gekomen.
Van ieder gesprek is een conceptgespreksverslag opgesteld, welke na wederhoor door de respondent(en) is vastgesteld.

1

In FPC de Oostvaarderskliniek is alleen gesproken met de hoofden behandeling en de directie, omdat dit FPC betrokken was bij het incidentonderzoek dat de Inspectie tegelijkertijd uitvoerde.

Beschrijvende statistieken van de kwantitieve data maken onderdeel uit van de te analyseren data. Tezamen met alle andere databronnen is vervolgens met
behulp van kwalitatieve data-analyse software een diepteanalyse op de zowel de kwalitatieve als kwantitatieve data uitgevoerd, door het gehele team van onderzoekers, onder aanvullende begeleiding van een methodoloog. De bevindingen en (deel-)conclusies zijn in een conceptrapport opgenomen. Dit conceptrapport is voorgelegd aan interne en externe reviewers waarna het door het MT vastgestelde rapport naar iedere bij het onderzoek betrokken partij ter wederhoor
is aangeboden.
Incidentonderzoek
Enkele weken na de aankondiging van het themaonderzoek vond een ernstig incident plaats waarna een tbs-gestelde als verdachte werd aangehouden. Gezien
de ernst van dit incident en omdat de betreffende tbs-gestelde in een vergevorderd stadium van zijn resocialisatiefase was, besloot de Inspectie om een incidentonderzoek uit te voeren. De uitvoering van het onderzoek naar dit incident vond voorafgaand aan de uitvoering van dit thematisch onderzoek plaats. De
bevindingen van het incidentonderzoek welke breder van toepassing zijn heeft de Inspectie ook betrokken in onderliggend onderzoek zodat helder wordt dat
sommige onderliggende basisoorzaken niet toe te schrijven zijn als het probleem van een individuele FPC maar knelpunten zijn op landelijk niveau.
Aanpassen onderzoeksvraag
Zoals in hoofdstuk 1 is aangegeven kon de Inspectie niet beschikken over een deel van de onderzoeksgegevens die nodig waren om een beeld te krijgen van
knelpunten in het beslissingsproces over overplaatsingen, vrijheden en verlof (zie tabel 1). Omdat de Inspectie in het onderzoek naar de resocialisatie van tbsgestelden niet kon beschikken over de volledige informatie kon zij een deel van haar bronnen niet verzamelen en zijn er aanvullende interviews gevoerd met
diverse medewerkers bij het FPC. Hiermee is getracht alsnog inzicht te krijgen in het beslissingsproces. Deze interviews hebben geleid tot waardevolle informatie, maar bleken uiteindelijk niet genoeg om de oorspronkelijke onderzoeksvraag te beantwoorden. De informatie was wel toereikend om de uitspraken gedaan
in dit onderzoek te onderbouwen en de aangepaste onderzoeksvraag te beantwoorden.
5.

[FPC 1]

Voorwoord

De Inspectie ……van tbsgestelden houdt

Kijkend naar de doelstelling, de centrale
vraag en de onderzoeksvragen in hoofdstuk 2 van uw plan van aanpak d.d.
april 2019 sluit de beschrijving in het
voorwoord niet aan bij het door u gepubliceerde Plan van Aanpak.
https://www.inspectie-jenv.nl/Publicaties/plannen-van-aanpak/2019/05/21/onderzoek-naar-de-resocialisatie-in-de-forensische-zorg
Door de aanpassing van de onderzoeksvraag komt het focus meer op de rol
van het Hoofd Behandeling te liggen,
terwijl in de aanvankelijke onderzoeksvraag een breder perspectief belicht
werd.
De resocialisatie is een complex proces
waar veel factoren en partijen een rol in
spelen. Het focus op een onderdeel
brengt het risico met zich mee dat andere zaken onderbelicht blijven. Dat
doet geen recht aan de door de Inspectie uitgesproken zorg in dit rapport.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Het voorwoord staat
niet open voor wederhoor. Het punt ten
aanzien van de onderzoeksvraag zal geadresseerd worden bij de wederhoor op
hoofdstuk 1.
Zie ook punt 4.

6.

[FPC 1]

Voorwoord

We hebben moeten constateren dat de dossierinzage tegen beperkingen
aanloopt

7.

[FPC 1]

Voorwoord

Hoofd Behandeling zich bij
beslissingen ..... kan laten
leiden door de voortgang
en het risicomanagement.

8.

[FPC 1]

Voorwoord

De Inspectie stelt vast dat
… voldaan die daar voor
nodig zijn.

(zie ook onze bijgevoegde brief - meerdere punten uit de wederhoor komen
terug in de brief)
Dossierinzage is m.b.t. dit onderzoek
wettelijk niet toegestaan. Dat is ook het
oordeel van de landsadvocaat. Dat is de
beperking.

Voor wat betreft [FPC 1] is dit niet terug
te vinden in de verslagen. In het verslag
van gesprek met xx xxxxxx
xxxxxxxxxxx wordt door hen gesteld dat
de risico's leidend zijn. Ze stellen zich
niet te laten leiden door termijnen en
het risicomanagement staat voorop.
Overigens wordt deze visie ook nadrukkelijk gedeeld door de directie en Raad
van Bestuur.
Mocht de situatie elders anders zijn, dan
doet de conclusie hoe dan ook geen
recht aan de situatie in [FPC 1].
Deze conclusie is niet te volgen. Kijkend
naar onttrekkingen, recidives en andere
indicatoren. Hoe wordt geconcludeerd
dat de toerusting onvoldoende is?

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Het voorwoord staat
niet open voor wederhoor. Het punt ten
aanzien van de dossierinzage zal geadresseerd worden bij de wederhoor op
hoofdstuk 1.
Zie ook punt 4.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Het voorwoord staat
niet open voor wederhoor.
Zie ook punt 1 en punt 3.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Het voorwoord staat
niet open voor wederhoor.
Omdat de originele zin open stond voor
dubbele interpretatie, heeft de Inspectie
specifieker gemaakt wat zij beoogde te
zeggen. De tekst is aangepast naar: Om
dat te kunnen realiseren moet het hoofd
behandeling regie kunnen voeren in een
context die er voor zorgt dat hij voldoende toegerust is. De Inspectie stelt
vast dat de FPC’s deze toerusting op dit
moment niet kunnen bieden. De Inspectie heeft een aantal factoren vastgesteld
- zoals beschikbare capaciteit - die de
druk verhogen welke door de FPC’s niet
volledig beïnvloed kunnen worden.
Zie ook punt 2.

9.

[FPC 1]

Voorwoord

Het ontbreken van sturing
op kwaliteit draagt hier
niet aan bij.

10.

[FPC 1]

p. 7

De TBS-gestelde beweegt
........in de samenleving
neemt hierdoor toe.

11.

[FPC 1]

p.8

De Inspectie stelt vast dat
het Hoofd Behandeling
druk op de instroom voelt
en daardoor het proces
probeert te versnellen

Het is niet duidelijk waarop de aanname
dat het ontbreekt aan sturing gebaseerd
is.
[FPC 1] stuurt op kwaliteit. Zo is er een
afdeling Kwaliteit en Veiligheid die interne audits doet op kwaliteitsindicatoren. [FPC 1] is HKZ-gecertificeerd
(waarschijnlijk geldt dat voor alle TBSklinieken) Er wordt door het management meegelezen op verlofaanvragen
en er zijn per 3 maanden overleggen
om de trajecten per afdeling door te nemen. Dit valt ook deels op te maken uit
de gespreksverslagen met medewerkers
van [FPC 1].
De vraag is waarop deze aanname gebaseerd is. Zonder context is het feitelijk onjuist
In het verslag van gesprek met xxxxxx
xxxxxxxxxx van [FPC 1] staat dat het
niet is voorgekomen dat een patiënt
wordt opgenomen die er nog niet aan
toe is. Ook stellen zij dat als iemand
moet worden opgenomen die niet past,
ze dit aangeven en het dan over het algemeen niet gebeurt.
Feit is wel dat de TBS-klinieken voller
zijn dan 3 jaar geleden, er zijn ook
meer opleggingen.

De Inspectie doelt met deze zin niet op
de sturing op kwaliteit door de FPC's,
maar op de sturing op de kwaliteit bij de
inkoop door de DJI. Omdat de Inspectie
wil voorkomen dat hierover verwarring
ontstaat is deze bijzin verwijderd.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheid vast.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze in de samenvatting opgenomen conclusie bevat het
oordeel van de Inspectie op basis van
de bevindingen. De wederhoorreactie
kan daarom niet worden overgenomen.
Wel kan de samenvatting van de conclusie aangepast worden als blijkt dat er
verduidelijking nodig is van gehanteerde
termen. In dit geval wordt de term
'druk' al verduidelijkt in hoofdstuk
2.6.1. Druk ontstaat als er sprake is van
beperkte regelmogelijkheden. Hoofden
behandeling worden door diverse externe factoren dan beperkt in hun regelmogelijkheden en het voeren van de regie. Deze samenvatting met daarin de
deelconclusie van hoofdstuk 3 gaat over
de externe factor druk door de wachtlijst, het niet kunnen vinden van vervolgvoorzieningen die door- en uitstroom beperkt en de druk die behandelduurverkorting, en externe factoren

(zoals juridische uitspraken, generieke
maatregelen) met zich meebrengen.
Hiermee is niet gezegd dat hoofden behandeling hierdoor altijd door- en uitplaatsen proberen te versnellen. De Inspectie past dit aan in de conclusie van
hoofdstuk 3, en maakt de conclusies opgenomen in de samenvatting gelijkluidend.
12.

[FPC 1]

p. 8

Daarnaast is er een gebrek
aan beschikbare plaatsen
waardoor terugplaatsingen
van TBS-gestelden lastig
te realiseren is.

Feitelijk kan deze groep altijd teruggeplaatst worden.

13.

[FPC 1]

p.8

Het is de Inspectie tevens
gebleken dat de bestuurders van de FPC's aansturen op verkorting van de
behandelduur.

Ten eerste wordt er door Justitie gestuurd op een verkorting van de behandelduur aan de hand van de doelmatigheidsindicatoren. [FPC 1] wordt binnenkort gehoord inzake een opgelegde
boete. [FPC 1] heeft bij herhaling aangedrongen op het schrappen van deze
regeling.
[FPC 1] stelt geen normen aan Hoofden
Behandeling ten aanzien van de behandelduur. Dat blijkt ook niet uit het verslag van xxx xxxxx xxxxxxxxxxx.
De context is overigens wel cruciaal. De
oplopende behandelduur heeft destijds
wel geleid tot minder opleggingen. Er is
dus een belang bij om te sturen op
doelmatigheid om geen afbreuk te doen
aan de bereidheid van rechters om TBS
op te leggen. Ook is bij Lunteren I door
alle stakeholders in het TBS-veld gesproken over het belang van het terugdringen van de behandelduur. Er is momenteel sprake van het licht oplopen
van de behandelduur.

Zie daarnaast ook punt 1 en punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheid vast. In
hoofdstuk 3 wordt toegelicht waarom
terugplaatsingen lastig zijn, namelijk
omdat deze bovenop de capaciteit van
het FPC en de caseload van het HB
komt.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze in de samenvatting opgenomen conclusie bevat het
oordeel van de Inspectie op basis van
de bevindingen. De wederhoorreactie
kan daarom niet worden overgenomen.
Wel kan de samenvatting van de conclusie aangepast worden als blijkt dat er
verduidelijking nodig is van gehanteerde
termen. In dit geval wordt de term
'druk' al verduidelijkt in hoofdstuk
2.6.1. Druk ontstaat als er sprake is van
beperkte regelmogelijkheden. Hoofden
behandeling worden door diverse externe factoren dan beperkt in hun regelmogelijkheden en het voeren van de regie. Deze samenvatting met daarin de
deelconclusie van hoofdstuk 3 gaat over
de externe factor druk door de wachtlijst, het niet kunnen vinden van vervolgvoorzieningen die door- en uitstroom beperkt en de druk die behandelduurverkorting, en externe factoren
(zoals juridische uitspraken, generieke
maatregelen) met zich meebrengen.

Als gesteld wordt dat er gestuurd wordt,
dienen daar alle betrokkenen van Lunteren genoemd te worden.

14.

[FPC 1]

p.8

FPC's verhogen de druk
.... tot aan verlof verder te
beperken.
De Inspectie stelt als gevolg daarvan ....... op het
aanvragen van verloven

Dit is feitelijk onjuist. [FPC 1] kent deze
norm niet. De conclusie dat Hoofden Behandeling als gevolg daarvan druk voelen, is feitelijk onjuist: ze voelen druk,
maar dat heeft een andere, veel bredere
oorzaak.

Hiermee is niet gezegd dat hoofden behandeling hierdoor altijd door- en uitplaatsen proberen te versnellen. De Inspectie past dit aan in de conclusie van
hoofdstuk 3, en maakt de conclusies opgenomen in de samenvatting gelijkluidend.
Zie daarnaast ook punt 1 en punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze in de samenvatting opgenomen conclusie bevat het
oordeel van de Inspectie op basis van
de bevindingen. De wederhoorreactie
kan daarom niet worden overgenomen.
Wel kan de samenvatting van de conclusie aangepast worden als blijkt dat er
verduidelijking nodig is van gehanteerde
termen. In dit geval wordt de term
'druk' al verduidelijkt in hoofdstuk
2.6.1. Druk ontstaat als er sprake is van
beperkte regelmogelijkheden. Hoofden
behandeling worden door diverse externe factoren dan beperkt in hun regelmogelijkheden en het voeren van de regie. Deze samenvatting met daarin de
deelconclusie van hoofdstuk 3 gaat over
de externe factor druk door de wachtlijst, het niet kunnen vinden van vervolgvoorzieningen die door- en uitstroom beperkt en de druk die behandelduurverkorting, en externe factoren
(zoals juridische uitspraken, generieke
maatregelen) met zich meebrengen.
Hiermee is niet gezegd dat hoofden behandeling hierdoor altijd door- en uitplaatsen proberen te versnellen. De Inspectie past dit aan in de conclusie van
hoofdstuk 3, en maakt de conclusies opgenomen in de samenvatting gelijkluidend.
Zie daarnaast ook punt 1 en punt 3.

15.

[FPC 1]

p.9

Medewerkers in FPC's zijn
niet ....... voldoende kennis te hebben van de patient.

16.

[FPC 1]

p.9

Een voorbeeld van een incident is een onttrekking.

Zoals het staat omschreven, klopt het
niet.
Medewerkers hebben de benodigde
scholing.
Het werven van vast personeel vraagt
permanente aandacht.
De keuzes die we maken staan los van
de behandelvisie maar hebben vooral te
maken met de krapte op de arbeidsmarkt.
Wat betreft toegerust zijn, gaat het
meer om de belasting van het werk
aankunnen.
De conclusie dat daarom het Hoofd Behandeling belemmerd wordt een integraal beeld te vormen van het resocialisatietraject is daaruit in ieder geval niet
af te leiden.
Niet elke onttrekking is een incident.
Het risico op onttrekking moet gewogen
worden, naast de kans op delicten binnen de onttrekking.
Een onttrekking is een ‘afwijking', namelijk het zich niet houden aan afspraken. Een incident is als er gedrag wordt
vertoond dat schadelijke gevolgen heeft
voor het individu zelf en/of diens omgeving.
Dit komt ook terug op p 23 (Het is ......
een onttrekking)

17.

[FPC 1]

p.9

Door onvoldoende (breed)
uitgevoerde evaluaties van
incidenten ontbreekt het
aan sturing

Dit is onjuist. Zowel onttrekkingen van
korte en van lange duur worden geëvalueerd en zijn onderdeel van het dossier: ze worden verwerkt in een eventuele nieuwe aanvraag.

18.

[FPC 1]

p.10

Iedere TBS-gestelde ....
Die valt ook onder de verantwoordelijkheid van het
Hoofd Behandeling

Dit is feitelijk onjuist. Binnen [FPC 1] is
dit niet het geval. Er is een extramuraal
team. Bij een terugplaatsing valt hij onder het Hoofd Behandeling van de afdeling. Er is een maximum aantal plekken

De Inspectie doelt hier niet op (on)voldoende opleiding van personeel, maar
op tijd, gelegenheid en middelen om dit
te kunnen doen. De tekst is hierop aangepast.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
geen feitelijke onjuistheid vast. Overigens gaan een aantal wederhoorreacties
specifiek over het verschil tussen een
incident en een onttrekking. Om hier
meer verduidelijking te bieden heeft de
Inspectie een definitie van de term incident in het rapport opgenomen. Daarnaast heeft de Inspectie een beschouwing toegevoegd (toegevoegd aan
hoofdstuk 4) over het leren van kleine
incidenten.
Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt geen feitelijke
onjuistheid vast. Deze zin gaat over de
evaluatie die door DJI-VBI wordt uitgevoerd. Een al dan niet uitgevoerde evaluatie door de FPC's staat hier niet ter
discussie.
Deze suggestie is overgenomen. De zin
is verwijderd.

19.

[FPC 1]

p.10

Zo worden niet alle aanvragen ...en intercollegiaal
getoetst.

20.

[FPC 1]

p.11

Concludeert de Inspectie
dat door... het hoofd behandeling onder te grote
druk staat.

21.

22.

[FPC 1]

[FPC 1]

p. 11

p.14

De Inspectie oordeelt ....
niet langer gewaarborgd
zijn.

Ook staan de veiligheid ....
van deze incidenten onder
druk

in de kliniek en derhalve ook een maximum aan het te verdelen patiënten. Zij
bezoeken ook patiënten in den lande als
zij uitgeplaatst zijn.
Deze formulering doet geen recht aan
de situatie binnen [FPC 1].
Voor wat betreft [FPC 1] is dit onjuist:
ook wijzigingen verlofplan worden in de
interne verloftoetsingscommissie besproken.
Op basis van de verslagen bij [FPC 1]
zijn hiervoor geen aanknopingspunten.
D.w.z. er is druk voor eenieder die in
deze sector werkt. Dat heeft deels te
maken met de complexiteit van het
werk en deels ook met factoren van buitenaf. Het is waardevol om de context
te verbreden. Dat doet recht aan oplossingsrichtingen en verbeteringen.
Er is op zich geen verslechtering in
maatschappelijke risico's: recidive en
onttrekkingen. Dus de bescherming van
de maatschappij is niet meer of minder
geborgd dan voorheen.
Er zijn meerdere onderzoeken gepubliceerd o.a. door de RSJ die de knelpunten belichten. Daar is meer aandacht
voor de complexiteit.
Zonder de context bij deze conclusie en
schetsen wat er dan specifiek nodig is
voor verdere verbetering doet deze conclusie geen recht aan de situatie van
Hoofden Behandeling en de resultaten
van de TBS.
De recidivecijfers zijn stabiel en ook het
aantal onttrekkingen. Dus feitelijk is er
geen verandering. Dus de veronderstelde relatie is er niet.
Er zou ook beargumenteerd kunnen
worden dat de omgang door de samenleving met incidenten anders is geworden. Het is van groot belang om binnen
het ingewikkelde speelveld van de TBS

De Inspectie heeft in de tekst al ruimte
opengelaten voor kleine individuele verschillen tussen de klinieken.
Zie ook punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 1, punt 2 en punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 2.

Zie punt 2.

23.

[FPC 1]

P. 14

Omdat in ...... een TBSgestelden

24.

[FPC 1]

P 14

Onderzoeksvraag: "Hoe
houdt het Hoofd Behandeling..... meer vrijheden en
verantwoordelijkheden

25.

[FPC 1]

p.16

26.

[FPC 1]

P. 16

Hierbij is de behandeling
niet...... vergroten kwaliteit van leven
Wanneer het FPC bijvoorbeeld..... naar een andere
instelling

te blijven benadrukken dat in aantallen
er weinig incidenten zijn.
De marges binnen de Forensische psychiatrie zijn krap, ook voor de TBS.
Maar er lijkt een koppeling gemaakt te
worden met incidenten. Ten eerste is er
geen indicatie dat het aantal incidenten
toeneemt en ook niet dat er een direct
verband is tussen de incidenten en de
krappe marges. De hamvraag is ook
hoeveel incidenten de maatschappij verdraagt.
De onderzoeksvraag is gewijzigd t.o.v.
het PvA van de Inspectie uit april 2019.
De onderzoeksvraag wordt daarmee
vernauwd tot de rol van een persoon in
de complexe besluitvormingsproces. Dat
doet geen recht aan de rol van wet en
regelgeving, de rechtspraak de financiering en de toets door de AVT en het ontbreken van geschikte vervolgvoorzieningen.

Het komt steeds vaker voor dat mensen
vanuit de LFPZ terugkeren naar een
FPC, daar wordt ook op getoetst.
Het AVT toetst een dergelijke overplaatsing omdat daarvoor transmuraal verlof
nodig is.
Er is in de gesprekken met medewerkers van [FPC 1] geen aanwijzing dat er
een dergelijk druk ontstaat binnen het
FPC.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie is het
echter eens om deze zin te verwijderen,
omdat het afleidt van de doelstelling.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid. Ter
verduidelijking wil de Inspectie wel het
volgende meegeven: Omdat de Inspectie in het onderzoek naar de resocialisatie van tbs-gestelden niet kon beschikken over de volledige opgevraagde informatie zijn er aanvullende interviews
gevoerd met diverse medewerkers bij
het FPC. Hiermee is getracht alsnog inzicht te krijgen in het beslissingsproces.
Deze interviews hebben geleid tot waardevolle informatie, maar bleken uiteindelijk niet genoeg om de oorspronkelijk
onderzoeksvraag te beantwoorden. De
informatie was wel genoeg om de uitspraken gedaan in dit onderzoek te onderbouwen en de aangepaste onderzoeksvraag te beantwoorden.
Tekst is aangepast.
Niet overgenomen. Deze alinea gaat
over mogelijke knelpunten en nog niet
over bevindingen. In deze zin wordt een
voorbeeld van een mogelijk knelpunt
geschetst.

27.

[FPC 1]

P. 17

Nadat er door het Hoofd
Behandeling .... in het resocialisatietraject.

28.

[FPC 1]

P 18

Gezien de samenhang...........onderliggend
onderzoek

29.

[FPC 1]

p.19

Dossierinzage

Er is sprake van multidisciplinaire toetsing ook in de interne verloftoetsingscommissie en het multidisciplinaire
team. Pas daarna kan het hoofd van de
instelling een verlofaanvraag doen.
Een van de argumenten van het kliniekbrede themaonderzoek was om los van
incidenten te kijken naar het onderwerp
van de resocialisatie. Het koppelen van
beide onderzoeken is naar mening van
[FPC 1] niet opportuun. Incidenten zullen altijd voorkomen en het is belangrijk
om daar van te leren. Temeer omdat de
onderzoeksvraag vernauwd is tot de rol
van het Hoofd Behandeling.
Het onvermeld laten van het advies van
de landsadvocaat doet geen recht aan
de opstelling van de TBS-klinieken.
Van TBS-klinieken kan niet verwacht
worden dat ze de wet naast zich neerleggen. Er wordt gesteld dat de FPC's
een nauwere interpretatie van de wetgeving hebben. De landsadvocaat is in
ieder geval van mening geweest dat er
geen juridische basis is voor dossierinzage.
De vraag is wat maakt dat het advies
van de landadvocaat onbenoemd blijft?
[FPC 1] verzoekt het advies van de
landsadvocaat op te nemen in het rapport

30.

[FPC 1]

p.25

Noot 26: in een FPC doet
in eerste .... van verlof

De vraag is wat de context is van deze
opmerking. Dit is in ieder geval niet aan
de orde geweest in [FPC 1]. In zijn algemeenheid: patiënten kunnen in een behandelplan zaken als verlof aandragen.
Dat is dan een bespreekpunt.
Wordt dit als een bijzonderheid gezien
door de Inspectie?

Dit is een weergave in grote lijnen, in
hoofdstuk 2 wordt het proces in meer
detail beschreven.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid.
Zie punt 4 voor verdere toelichting.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid. In
de tekst staat beschreven dat er gesprekken en correspondentie over is geweest. Het door de Inspectie aangevraagd advies aan de Landsadvocaat
valt daar onder. Ook een dergelijk advies kan anders geïnterpreteerd worden
door de belanghebbenden zonder dat
het er hierbij een waardeoordeel wordt
geveld over deze interpretatie. Daarom
is toegevoegd dat door de gesprekken
en communicatie met begrip voor ieders
positie verkend is waar de belemmeringen liggen. Het hanteren van de term
'nauwere interpretatie' kan op een
waardeoordeel lijken en is daarom aangepast naar 'andere interpretatie'.
Zie punt 3.

31.

[FPC 1]

p. 27

Deze intercollegiale bestaande uit......verlofaanvraag

Er zitten niet alleen Hoofden Behandeling bij die niet bij de behandeling betrokken zijn, maar ook psychiaters, inhoudelijk managers en het plaatsvervangend hoofd van de instelling en een
jurist.

32.

[FPC 1]

p. 31 2.4.

Op dergelijke afdelingen is
minder begeleiding .....
zelfstandigheid

33.

[FPC 1]

p.34

Om het resocialisatieproces ...... op enig punt te
versnellen dan wel te vertragen

Binnen elke kliniek zijn er variaties op
hoe dit georganiseerd is. [FPC 1] kent
geen specifieke resocialisatie afdelingen.
Van de veronderstelde mindere begeleiding is in [FPC 1] hoe dan ook geen
sprake. Een afbouw in intensivering is in
ieder geval ook nodig om te kunnen
toetsen wat de mogelijkheden voor verdere afbouw zijn.
In de verslagen van [FPC 1] medewerkers (xxxxx xxxxxxxxxxx en xxxxxxxx)
is er geen melding gemaakt dat er druk
wordt uitgeoefend.
Zicht houden op het traject en met
Hoofd Behandeling kijken hoe onnodig
vertragingen kunnen worden voorkomen, beschouwen we bij [FPC 1] niet
als versnellen.

34.

[FPC 1]

p. 39

De Inspectie stelt vast dat
Hoofden Behandeling druk
voelen op het aanvragen
van verloven.

Let wel - als er zorgen zijn over de
overplaatsing of als het multidisciplinaire team van mening is dat er zaken
aangescherpt moeten worden voor de
overplaatsing, is het juist zaak dat er
wel vertraagd wordt.
Dat is niet te herleiden uit de verslagen
van xxxxx xxxxxxxxxxx en xxxxxxxx.
Later wordt in het onderhavige rapport
ook gesteld dat verlof 'ja, tenzij' als positief wordt ervaren.
De respondenten van [FPC 1] stellen:
"xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Deze zin is aangepast naar: Deze intercollegiale commissie, bestaande uit collega’s vanuit verschillende disciplines
die niet betrokken zijn bij de behandeling van de tbs-gestelde, bespreekt de
verlofaanvraag waarna consensus bereikt moet worden over de verlofaanvraag.
Zie punt 3.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
hier gelet op haar bronnen geen feitelijke onjuistheid vast. Voor verduidelijking verwijst de Inspectie naar de wederhoorreacties van hoofdstuk 3, bijvoorbeeld die op blz. 38 (In dit ... afbeelding 3), en blz. 39 (De Inspectie ...
uitspraken), en blz. 39 (De Inspectie ...
Het resocialisatietraject), en blz. 39
(doordat er ... hoofden behandeling).
De Inspectie verwijst tenslotte naar
punt 1 en punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De conclusie bevat
het oordeel van de Inspectie op basis
van de bevindingen. De wederhoorreactie kan daarom niet worden overgenomen. Wel kan de conclusie aangepast
worden als blijkt dat er verduidelijking
nodig is van gehanteerde termen. In dit
geval wordt de term 'druk' verduidelijkt
in hoofdstuk 2.6.1. Druk ontstaat als er

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx".

35.

[FPC 1]

p.39

De Inspectie stelt vast dat
de FPC's zelf druk zetten
op het resocialisatietraject
Dit komt bij 3.4.2. bij de
gemaximeerde TBS ook
terug

Daar is in de verslagen van [FPC 1]
geen indicatie voor te vinden. Het doet
in ieder geval geen recht aan de situatie
in [FPC 1] en kan ook niet worden gestaafd aan de cijfers van de TBS-klinieken m.b.t. aanvragen van verlof binnen
bepaalde termijnen.
Het is ook niet duidelijk hoe er dan druk
zou worden gezet en wat wordt verstaan onder door henzelf opgestelde
normen. Het bespreken van doelmatigheid in behandeltrajecten is niet hetzelfde als druk zetten.
NB: Zoals eerder vermeld is doelmatigheid een onderwerp van gesprek bij
overleggen met Justitie. Daar worden
ook boetes op gesteld. Dat is een objectiveerbare vorm van druk.
NB: het nastreven van doelmatigheid op
zichzelf is niet verkeerd, omdat een te
lange opnameduur in het verleden heeft
geleid tot minder TBS-opleggingen.

36.

[FPC 1]

p.39

Doordat er onvoldoende
plaats is ....... om zo een
plaats vrij te maken voor
een nieuwe TBS-gestelde.

De vraag is ten eerste of er te weinig
plaats is in de TBS-kliniek of dat er te
weinig plaats is in een vervolginstelling.
Sec stellen dat er te weinig plaats is in
TBS-klinieken doet geen recht aan de

sprake is van beperkte regelmogelijkheden. Hoofden behandeling worden door
diverse externe factoren dan beperkt in
hun regelmogelijkheden en het voeren
van de regie. Deze deelconclusie gaat
over de externe factor druk door de
wachtlijst, het niet kunnen vinden van
vervolgvoorzieningen die door- en uitstroom beperkt. Hiermee is niet gezegd
dat hoofden behandeling altijd door- en
uitplaatsen proberen te versnellen. De
Inspectie past dit aan in de conclusie.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De conclusie bevat
het oordeel van de Inspectie op basis
van de bevindingen. De wederhoorreactie kan daarom niet worden overgenomen. Wel kan de conclusie aangepast
worden als blijkt dat er verduidelijking
nodig is van gehanteerde termen. In dit
geval wordt de term 'druk' verduidelijkt
door uit te leggen dat FPC's de verwachting wekken dat verloven binnen de
door hen opgestelde termijnen aangevraagd kunnen worden bij onder andere
tbs-gestelden. De gemiddelde behandelduur bijvoorbeeld rond 8 jaar houden,
kan soms alleen als er in het traject
niets misgaat. In toenemende mate
gaan FPC's gebukt onder druk aan de
voorkant, stagnatie aan de achterkant,
soms disproportionele reacties op terug
val, een meer kwetsbare populatie die
bij te snelle stappen teruggeplaatst worden, wat leidt tot vertraging in het traject. Deze complexe situatie is niet goed
te herkennen in de één-dimensionale
prestatie-indicator behandelduur tot aan
verlof. De conclusie zal van deze context worden voorzien.
Met te weinig plaats doet de inspectie
op een tekort aan opnamecapaciteit in
de FPC. Ongeacht wat de oorzaak hier-

37.

[FPC 1]

Tabel e pagina 41.

38.

[FPC 1]

p.43

complexiteit van dit vraagstuk. Als er
voldoende goede uitstroomvoorzieningen zijn, is er waarschijnlijk geen capaciteitsprobleem.
Er is geen sprake van keuzes maken;
wie gaat resocialiseren om een plaats
vrij te maken.
Het jaar 2019 wijkt af van de voorgaande jaren. Het is te vroeg om op basis van een jaar te concluderen dat de
uitstroom is gehalveerd. Er zijn grote
schommelingen. Het is de vraag waar
dat mee samenhangt: invloed Michael
P., fluctuaties in het aantal opleggingen.
Als deze dalen, zul je pas jaren later
minder voorwaardelijke beëindigingen
krijgen.

Dit heeft gevolgen voor de
caseload van de Hoofden
Behandeling

39.

[FPC 1]

p.43

Het lastiger kunnen terugplaatsen.... heeft ook gevolgen voor het risicomanagement bij externe
overplaatsing

40.

[FPC 1]

p.44

Tabel f

Dat is onjuist - afdelingen hebben los
van de krapte een maximale capaciteit.
Ook zijn er bij [FPC 1] afspraken m.b.t.
de caseloads bij een fulltime dienstverband.
Het is niet duidelijk wat hier precies bedoeld wordt.
Een terugplaatsing is noodzakelijk als
het risicomanagement onvoldoende
werkt of iemand de voorwaarden
schendt. Dat wordt altijd geëffectueerd.
De in deze tabel aangehaalde getallen
staan niet gelijk aan het aantal terugplaatsingen. Dat kan komen doordat
men vanuit de PI komt.
Het is ook de vraag hoe deze tabel uitpakt voor andere jaren.

van is. In paragraaf 3.6.1 gaat de Inspectie verder in op het tekort aan vervolgvoorzieningen.

Niet overgenomen. Het aantal voorwaardelijke beeindigingen zijn in absolute zin fors gedaald. Het bepalen van
de relatieve uitstroom is op basis van
deze cijfers niet mogelijk, omdat de cijfers geaggregeerd zijn aangeleverd, en
niet op persoonsniveau. Het is daarmee
onbekend wanneer de individuele tbstrajecten die deze uitstroom vormen,
zijn gestart. Wat de cijfers hier illustreren is dat er in 2019 een beperkte uitstroom door voorwaardelijke beëindiging uit de tbs is geweest.
Niet overgenomen.
Zie voor de toelichting punt 3.
Deze suggestie neemt de Inspectie
over, de zin is verwijderd. Ook is een
korte toelichting aan deze alinea toegevoegd.
In 2019 waren er 13 hervattingen na
voorwaardelijke beëindiging. Hervattingen zijn niet in de tabel opgenomen. Na
proefverlof volgt geen hervatting omdat
de tbs met dwangverpleging nog niet
(voorw) is beëindigd. De aantallen gaan
over terugplaatsingen. Het klopt dat
hier centraal geen gegevens in een systeem worden opgenomen. Dit is ook de
reden waarom de cijfers niet meerjarig
zijn. DJI heeft de cijfers opgevraagd bij
de FPC's en FPK's om de vraag van de
Inspectie te beantwoorden. In de tabel

41.

[FPC 1]

p.44

Door efficiënter werken,
valt een forse financiële
winst te behalen

42.

[FPC 1]

p.45

De boete voor het niet halen..... van acht tot 15
jaar.

43.

[FPC 1]

p.45

Sommige FPC's hebben
richtlijnen opgesteld voor
wanneer.....

44.

[FPC 1]

P. 46

Respondenten geven aan
dat ze soms daarom voor
de vorm een verlofaanvraag indienen.

Er wordt door geen enkele TBS-kliniek
forse financiële winst behaald. De marges binnen de forensische sector zijn
zeer mager. Efficiënter werken zal er
hoogstens toe leiden dat er zwarte cijfers gedraaid worden. Dat is iets anders
is dan winst. FPC's hebben geen winstoogmerk. Het draaien van zwarte cijfers
is wel noodzakelijk voor het voortbestaan.
De TBS-klinieken hebben bij herhaling
aangedrongen op het afschaffen van de
boete in welke vorm dan ook.
Let wel: [FPC 1] wordt binnenkort gehoord n.a.v. bezwaar wat is ingediend
m.b.t. de boete in 2019.
Uit de verslagen van [FPC 1] valt dit
niet op te maken. Het is binnen [FPC 1]
onderwerp van gesprek, maar wanneer
er wordt aangevraagd wordt bepaald
door de vraag of het verantwoord is.
NB: Op zich is het streven naar doelmatigheid binnen de TBS logisch. Het
draagvlak bij cliënten en advocaten bij
TBS hangt deels samen met de behandelduur. Dat is ook gebleken in het verleden.
Uit de verslagen van [FPC 1] valt dat
niet op te maken. Het doet in ieder geval geen recht aan de situatie in [FPC
1].

is er voor gekozen om het aantal personen weer te geven omdat dit aantal op
enig moment terug in de FPC komt en
hier een variërend aantal dagen verblijft. Als het gemiddelde aantal verblijfsdagen wordt verrekend naar totale
bedbezetting dan komt voor de FPC's
een noodzaak voor grofweg 20 bedden
op jaarbasis erbij. Dit komt dus boven
op de reguliere capaciteit.
Tekst is aangepast. Het betreft inderdaad geen winst voor de instellingen
maar een besparing in de kosten.

Suggestie is verwerkt.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt hier geen feitelijke onjuistheid vast.
Zie voor toelichting punt 3.

Het genoemde voorbeeld illustreert het
knelpunt dat een hoofd behandeling
heeft van de ervaren druk. De Inspectie
suggereert niet dat dit overal zo is. Wel
kan een FPC met deze kennis reflecteren of deze knelpunten kunnen bij hen

kunnen voorkomen. Dit zal in de tekst
verduidelijkt worden.

45.

[FPC 1]

p. 46

De externe partijen.... weten dit niet.

46.

[FPC 1]

p.47

Zij beïnvloeden de sfeer
..... vaak negatief

47.

[FPC 1]

p.47

Omdat besluiten tot bijvoorbeeld ....... gezien het
verkorte tijdpad

[FPC 1] ontvangt de PJ-rapportages en
de feedback van de AVT. Er is bij een
PJ-rapportage altijd contact tussen rapporteur en kliniek. De kliniek neemt de
visie van de PJ-rapporteurs ook op bij
verlofaanvragen.
Hun houding in de behandeling kan anders zijn, maar dat kan ook samenhangen met de problematiek en het is zeker
niet zo dat de meerderheid een negatieve invloed heeft op de sfeer.
Bij de gemaximeerde TBS is er zeker
een tijdsdruk, maar de ervaring in [FPC
1] leert dat er niet eerder verlof wordt
aangevraagd. Ze gaan niet sneller dan
mensen met een niet gemaximeerde
TBS. Bovendien als er geen geschikte
plek is voor uitstroom vraagt [FPC 1]
een zorgmachtiging aan waarbij mensen
langer in de TBS blijven met een zorgmachtiging. Dit geeft vaak financiële
druk. Dus de druk is er, maar klinieken
nemen hun verantwoordelijkheid en er
is zeker geen sprake van een verkort
tijdpad als dat niet verantwoord wordt
geacht.

48.

[FPC 1]

p. 48

De FPC's hebben individueel op een rijtje wat de
knelpunten zijn maar er is
geen overkoepelend beeld.

In het IO TBS en in andere gremia
wordt hierover gesproken. Er zijn wel
verschillen tussen klinieken m.b.t. de
knelpunten.

49.

[FPC 1]

p. 48

Er is geen overleg tussen
FPC's en DJI

In december 2019 is er gestart met een
doorbraakteam waarbij Justitie en FPC's
met elkaar in gesprek zijn en ook bij
Lunteren IV (eind 2019) is hierover gesproken. Ook bij de zorgconferenties
wordt hierover op casusniveau uitgewisseld.

Aanvullend verwijst de Inspectie naar
punt 1 en punt 3.
Deze suggestie is deels overgenomen.
De tekst is aangepast naar: Omdat adviezen van het AVT niet standaard worden toegevoegd bij verlengingsadviezen, zijn de overwegingen van het AVT
niet altijd bekend bij de rechtbank.
Deels overgenomen. Dit betreft geen
feitelijke onjuistheid, maar had wel nuancering nodig.
De Inspectie illustreert hier het dilemma
rondom de gemaximeerde tbs. De tbsgestelde heeft dan een delict gepleegd
dat minder zwaar bestraft wordt maar
dat wil niet zeggen dat de onderliggende problematiek minder zwaar is
dan bij andere tbs-gestelden. Deze problematiek moet in kortere tijd, binnen
vier jaar, zodanig bewerkt zijn dat terugkeer naar de maatschappij verantwoord is, al dan niet met een verplichte
vorm van toezicht of nazorg. Dit geeft
hoe dan ook minder vrijheid in het houden van de regie op het resocialisatietraject dat een hoofd behandeling nodig
vindt en is daarom drukverhogend.
Deze suggestie is niet overgenomen.
Geen feitelijke onjuistheid. In de zinnen
na deze zin wordt toegelicht wat bedoeld wordt met 'geen overkoepelend
beeld'.
Deze suggestie is niet overgenomen.
Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden, er is hier geen sprake van een
feitelijke onjuistheid. Het doorbraakteam gaat over capaciteitsuitbreiding bij
FPC's. Deze alinea gaat over capaciteit
van vervolgvoorzieningen. Daarnaast

50.

[FPC 1]

p.48

De FPA's ..... hebben te
weinig beschikbare plekken

FPA's hebben de afgelopen jaren last
van leegstand.

51.

[FPC 1]

p.48

Soms zit een TBS-gestelde
niet in een FPC dat niet in
de regio van herkomst zit

52.

[FPC 1]

p.50

Een FPA kan als suboptimaal gezien worden....

53.

[FPC 1]

p.51

Gehele 2e alinea

54.

[FPC 1]

p.51

Dit heeft te maken met
.......... dat Hoofden Behandeling te voorzichtig
worden

Dat is regelmatig zo. Soms is er een
contra-indicatie voor resocialisatie in de
regio. De TBS-capaciteit in de Randstad
is relatief klein t.o.v. het aantal TBS-opleggingen in deze regio.
Juist de FPA biedt de mogelijkheid om af
te schalen naar een lager beveiligingsniveau. Dat gebeurt zorgvuldig maar is
ook noodzakelijk om te kunnen beoordelen of verdere afbouw mogelijk is.
Zonder de tussenstap is dat soms niet
te beoordelen. Sterker gesteld: overplaatsing naar een FPA is soms strikt
noodzakelijk om zicht te krijgen op de
vraag hoe ver het risicomanagement
kan worden afgebouwd.
Het is de vraag of de tarieven en voorwaarden van DJI in het geheel gunstiger
zijn. Wat wel speelt is, dat bij Justitie
wat je aan zorg levert, afgerekend
wordt en je bij ZVW-zorg van de verzekeraars kader moet hebben om de zorg
te kunnen afrekenen.
GGZ-instellingen zijn inhoudelijk niet altijd toegerust op specifieke TBS-doelgroepen.
Dit is een boude stelling. De ervaring
leert dat er na een incident gereflecteerd wordt. Dat mag redelijkerwijs verwacht worden van medewerkers.

blijkt uit het document met het overzicht van de afspraken van de conferentie in Lunteren niet dat er gesproken is
over beschikbare plekken. De bespreking in zorgconferentie kan alleen leiden
tot een overkoepelend beeld van knelpunten in beschikbare capaciteit als de
behoefte voortkomend uit deze besprekingen geregistreerd wordt.
Deze suggestie is niet overgenomen.
Het gaat om passende plekken. Indien
FPA's leegstand hebben, kan er sprake
zijn van geen passende plek vanwege
problematiek, regio enzovoort.
Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast

Deze suggestie is overgenomen. Er
wordt inderdaad niet bedoeld dat een
FPA suboptimaal is. Het gaat om de
overplaatsing die suboptimaal kan zijn
omdat een FPA geen langdurig verblijf
biedt.

Deze suggestie is niet overgenomen.
Wel heeft de Inspectie de nuance aangebracht over of het tarief gunstiger is,
dit is in een voetnoot toegevoegd.

Deze suggestie is overgenomen. De
strekking van de zinsnede zal in de
deelconclusie opgenomen worden, op
basis van de bevindingen die in 3.6.2 en
3.7.1 en 3.7.2 beschreven zijn.

Het wordt in het hoofdstuk ook niet duidelijk waar deze conclusie op gebaseerd
is.
Aan de ene kant zijn ze voorzichtig? Aan
de andere kant is er druk en wordt er
sneller doorgestroomd en verlof aangevraagd?
In 3.6.2. wordt melding gemaakt van
het negatieve imago. Daar wordt geen
koppeling gemaakt met de gevolgen
maar we zien juist dat na incidenten er
in het verleden veel generieke maatregelen zijn genomen door Justitie: beveiligd verlof, een jaar geen verlof bij aangiftes met alles gevolgen van dien. Dat
wordt later wel benoemd, maar er wordt
door de Inspectie mogelijk geen verband gezien met de generieke maatregelen?

55.

[FPC 1]

p.51

3.7.1. (gehele alinea)

De klinieken hebben bij herhaling gepleit voor het afschaffen van een aantal
generiek maatregelen.
Gesteld wordt dat de sector met een negatief imago te maken heeft en dat er
angst is voor incidenten. Onderzoek laat
zien dat de TBS voor minder recidives
zorgt. Er wordt de indruk gewekt dat
het systeem niet functioneert.
De koppeling tussen het incident onderzoek bij de Oostvaarders kliniek en het
onderzoek naar de resocialisatie bij
TBS-klinieken zal naar onze verwachting
ook wat doen met het negatieve imago
en het was ook niet de oorspronkelijke
opzet zoals besproken met [FPC 1].

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt hier geen feitelijke onjuistheid vast. De FPC's zijn
geïnformeerd dat de inspectiebezoeken
aan de FPC's zijn uitgesteld vanwege
het ingestelde incidentonderzoek. Bij de
herstart van het thema-onderzoek is tevens vermeld dat er een uitbreiding
heeft plaatsgevonden naar proefverlof
en voorwaardelijke beëindiging. De koppeling tussen een incidentonderzoek in
de resocialisatiefase en het thema-onderzoek naar knelpunten in de resocialisatiefase ligt zo voor de hand dat de Inspectie het beter achtte beide rapporten
tegelijk openbaar te maken, mede vanwege de door u benoemde media-aandacht. De Inspectie stelt daarnaast zeker niet dat het tbs-systeem slecht
werkt. De Inspectie stelt dat er externe
factoren zijn waar FPC's geen invloed op
kunnen uitoefenen die de regelvrijheid

in het voeren van regie te veel beperken.
56.

[FPC 1]

p.52

tabel

Een relatie met de omvang van het aantal TBS'ers en het aantal verloven ontbreekt. Het gaat om kleine aantallen /
promillages

57.

[FPC 1]

p. 53

De gevolgen ..... of ze het
zelf kunnen oplossen

[FPC 1] herkent dit niet - veel zaken zijn
meldplichtig (instructie melding bijzonder voorval) daar zitten ook redelijk
strakke termijnen aan.

Uit enkele bronnen blijkt
58.

[FPC 1]

p. 55 4.1

De Inspectie stelt vast dat
de uitvoering....... herkend
en geduid

[FPC 1] vraagt zich af wat deze bronnen
zijn.
De begeleide verloven worden binnen
[FPC 1] door een apart team van verlofbegeleiders begeleid. Ze zijn daar speciaal voor opgeleid. Verloven worden

Zie ook punt 2.
Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt hier geen feitelijke onjuistheid vast. Wel wil de Inspectie ten overvloede meegeven dat zij
vraagtekens zet bij het gebruik van het
aantal verlofbewegingen als maat om
het aantal onttrekkingen tegen af te
zetten. Op deze manier worden de cijfers namelijk (kunstmatig) laag gehouden. Het is onjuist om het aantal verlofbewegingen te hanteren als maat voor
'time at risk', nog los van de vraag of
het aantal verlofbewegingen accuraat in
kaart te brengen is. Als maat voor ‘time
at risk’ zou bijvoorbeeld de duur van
verlof meegenomen kunnen worden (en
er risico is geweest op een onttrekking).
Andere variabelen zouden daarin ook
meegenomen moeten worden, zoals bjivoorbeeld de verloffase.
Het aantal onttrekkingen kan (zonder
time at risk mee te nemen) ook afgezet
worden tegen het aantal personen dat
jaarlijks op verlof gaat. Hierbij zou dan
optimaal ook nog onderscheid gemaakt
moeten worden tussen onttrekkingen
per type verlof. Het is namelijk aannemelijk dat het risico op een onttrekking
niet voor iedere persoon binnen ieder
type verlof hetzelfde is.
Zie punt 1, punt 3 en punt 4.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie

59.

[FPC 1]

p.55 4.1.

De Inspectie stelt
vast....... personele bezetting komen niet aan de
orde.

60.

[FPC 1]

P 55

De sociotherapie beoordeelt .... controles?

61.

[FPC 1]

p.56

Om er voor te zorgen......
is het van belang dat hier
sturing aan wordt gegeven.

62.

[FPC 1]

p. 56

Zo ontbreekt.... is een risico voor onttrekking

voor- en nabesproken. Ook worden de
verlofplannen in de voortgangsbesprekingen doorgenomen. Er is in de gespreksverslagen van [FPC 1] ook geen
specifieke aandacht geweest voor dit
onderwerp - deze conclusie is in ieder
geval niet te herleiden tot de gespreksverslagen.
Meldingen die worden gedaan bij DJI
staan los van de evaluaties die intern
worden gedaan. Het is in de gesprekken
met [FPC 1] ook nauwelijks aan de orde
geweest. De praktijk is dat bij onttrekkingen hier wel degelijk naar gekeken
wordt.
Het is niet duidelijk hoe de Inspectie tot
deze conclusie is gekomen.
Het behandelteam als geheel heeft daar
zeggenschap over: Hoofd Behandeling,
sociotherapeut, medewerker van een
verlofteam en psychiater hebben allen
een rol in de beoordeling.
Er wordt binnen [FPC 1] gewerkt met
goed gekwalificeerd personeel. Los van
het feit dat mensen moeten weten wat
ze moeten doen, is het ook zaak dat ze
vanuit hun eigen professionaliteit handelen. Het op instructieniveau leiding
geven, staat haaks op wat er met de
complexe zorg in de TBS nodig is. Het is
vooral noodzakelijk om intercollegiaal
overleg te kunnen plegen wanneer dat
nodig is en dat personeel zich vrij voelt
om ingewikkeldheden en zorgen te kunnen voorleggen.
Binnen de Trajectcommissie, waar psychiaters en psychologen bij zitten die
niet bij de behandeling betrokken zijn,
wordt stilgestaan, bij deze ingewikkelde
vraagstukken. Het beste beleid laat zich
in deze groep moeilijk bij voorbaat vastleggen, het is niet goed mogelijk daar
een richtlijn voor op te stellen. Dus er is
wel een werkwijze.

staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 3.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 3.
De tekst is aangepast.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt hier geen feitelijke onjuistheid vast. Met het begrip
sturen doelt de Inspectie op het realiseren van organisatiedoelen door middel
van het maken van keuzes over richting/beleid en het sturen op kaders/werkwijze. Deze toelichting is in de
tekst opgenomen.

Zie punt 3.

63.

[FPC 1]

P 56 4.2.1.

64.

[FPC 1]

P 57 4.2.1.

65.

[FPC 1]

P 57

Ook blijkt dat er op een
aantal..... Bij een FPC
wordt gebruik gemaakt
van een dienst beveiliging
Gemiddeld hebben de
hoofden behandeling een
caseload 20 TBS-gestelde....... bovenop de caseload van het Hoofd Behandeling komt

De uitvoering van beveiligd verlof varieert niet.

In de tekst is een aanvulling opgenomen
om dit punt te verduidelijken.

De caseload is gemiddeld 14 met enige
ondersteuning van een psycholoog.
Dat is inclusief terugplaatsingen.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheden vast.
Wel heeft de Inspectie ter verheldering
opgenomen dat er een verschil kan zijn
tussen de caseload wanneer er gewerkt
wordt met intramurale teams en extra/transmurale teams.

Dat komt door ....... TBSgestelde

Dat blijkt niet uit de gespreksverslagen.
De zin over keuze hoe en welke medewerkers worden ingezet om de personele bezetting rond te krijgen: het zijn
gekwalificeerde mensen, ze zijn doorgaans ervaren en werken ook vaak gedetacheerd op een afdeling. Ook zij
hebben wel degelijk een rol in het signaleren en zijn daar ook op toegerust.
Dat neemt niet weg dat we binnen [FPC
1] streven naar zoveel mogelijk vaste
medewerkers. De context is onvolledig
en wel van groot belang.

66.

[FPC 1]

P 57

De in hoofdstuk 2......
waardoor zij risicogedrag
onmogelijke adequaat signaleren.

Het verlofteam van [FPC 1] bestaat 7
jaar. In die zeven jaar is er nog geen
enkele onttrekking geweest bij begeleid
verlof. De verlofbegeleiders kennen de
patiënt op een andere manier, door
enige afstand van de afdeling zijn ze
uitstekend in staat om veranderingen te
merken. Ook kunnen zij de rapportage
lezen van de ST'ers op de afdeling en
daar in de voorbespreking kritische vragen over stellen.
Ook wordt er gebruik gemaakt van
vroegsignaleringsplannen.
Dit is alles overwegend dus niet juist.
Sterker nog het gegeven dat mensen

Zie verder punt 3.
De Inspectie doet in het rapport geen
uitspraak over de kwaliteit van medewerkers, wel stelt de Inspectie vast (op
basis van interviews) dat er een gebrek
is aan personeel, en dat verloop in veel
gevallen opgevangen wordt met tijdelijk
en nieuw personeel (of door het detacheren van personeel naar andere afdelingen). De Inspectie beschrijft vervolgens wat hiervan de risico's zijn. Om dit
meer helder te maken is de tekst enigszins aangepast. Het oordeel is vervangen door het signaleren van een knelpunt.
Zie daarnaast punt 1, punt 2 en punt 3.
Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stel hier geen feitelijke onjuistheid vast. Om duidelijk te
maken dat de voorbeelden uit het tekstdeel tussen haakjes twee voorbeelden
zijn die in verschillende klinieken kunnen voorkomen, maar niet noodzakelijkerwijs samenvallen is de tekst enigszins aangepast.
Zie aanvullend punt 3.

67.

[FPC 1]

p. 58

Alinea afdelingsmilieu niet
passend.

68.

[FPC 1]

p.58

Alinea kernproblematiek personeelswisselingen

69.

70.

[FPC 1]

[FPC 1]

P 58

P 59

Als er minder personeel
............verloren gaat.

Disciplines pakken.......hun
eigen onderdeel

die niet dagelijks contact hebben met de
patiënt het verlof uitvoeren en betrokken zijn bij de beslissing of het verlof
uitgevoerd kan worden maakt juist dat
ze met een andere blik en op bepaalde
vlakken met meer distantie een bijdrage
kunnen leveren aan het komen tot
goede besluitvorming.
De bezetting van een unit wijzigt in de
loop van de jaren. Er worden steeds
meer mensen met LVB aangemeld.
Deze inhoudelijke verschuiving moet
opgevangen worden. Dat leidt ook tot
aanpassingen - het voorbeeld dat mensen minder werken is vaak een gevolg
van een verminderde belastbaarheid.
Het is juist van belang dat klinieken rekening houden met belastbaarheid en
hun werkwijze aanpassen.
Dat is niet alleen door de TBS-advocaten benoemd maar ook door de TBSsector zelf. Er is in juni 2017 al een brief
van TBS Nederland naar de Kamercommissie gestuurd die melding maakt van
dit probleem. Het is van belang dat het
wordt toegevoegd.
Eerder in dit document hebben we al
vermeld dat er wat betreft personeel
veel gebruik wordt gemaakt van gedetacheerden, vaak mensen met veel ervaring die [FPC 1] goed kennen.
Een patiëntendossier bevat alle relevante stukken, die van belang zijn. Ook
is er per afdeling een map met een samenvatting per patiënt met de belangrijkste aandachtspunten, als zij minder
bekend zijn op de afdeling.
Ook hier weer de toevoeging dat we bij
voorkeur met vast personeel werken.
Er is wekelijks een voortgangsbespreking waar de verschillende disciplines
aanwezig zijn. Dat is meer dan periodiek.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stel hier geen feitelijke onjuistheid vast. De Inspectie beschrijft in deze alinea een knelpunt, namelijk klinieken flexibel moeten inspringen op de veranderde doelgroep, en dat
dit niet altijd makkelijk wordt gemaakt.
Dit valt onder een generiek probleem.

In de wederhoorreactie wordt verwezen
naar een niet openbare bron. De Inspectie kan deze reactie dus niet verwerken omdat zij de inhoud van de brief
niet kent.

Kennelijk heeft het woord dossier voor
verwarring gezorgd, dit woord heeft de
Inspectie verwijderd.

Zie punt 3.

Komt in de laatste zin van
pagina 59 terug: "Zo
maakt ....... is besproken.

71.

[FPC 1]

p.59

AVG als belemmerende
factor

72.

[FPC 1]

P 59

Resultaat van deze .....
periode van onrust tot gevolg heeft.,

Daarnaast is er op indicatie uitwisseling
en overleg. Bij overleggen zijn niet alle
behandelaren nodig om beslissingen
over de mogelijkheden van resocialisatie
te bespreken.
Het is van belang om personeel op de
juiste manier in te zetten. N.B. Justitie
is voornemens te gaan werken meteen
systematiek van een gemaximeerde
dagprijs.
Dat is binnen een FPC geen belemmering. Er mag gewoon info uitgewisseld
worden tussen mensen die bij de behandeling betrokken zijn.
Bijna altijd - feitelijk onjuist. De meeste
overplaatsingen lopen goed. Bij kwetsbare mensen werken we met inloopdagen zodat de patiënten weten bij wie ze
op de afdeling komen (zowel personeel
als medepatiënten
Pagina 4.3. maakt melding dat overdracht onvoldoende plaatsvindt.

73.

[FPC 1]

P. 60

Tabel H

Deze opmerkingen en conclusies doen
geen recht aan de inspanningen die er
worden verricht om goed en zorgvuldig
over te dagen. Als dat niet goed loopt is
dat incidenteel en niet structureel.
Er ontbreekt in de tabel het aantal verlofbewegingen. Dat zal inzichtelijk maken dat het om hele kleine percentages
gaat.
Bovendien is de toegenomen omvang
van de TBS-populatie ook van belang.
Een zeer groot deel van de verloven
verloopt gewoon correct.

Deze suggestie is deels overgenomen.
Uit bronnen blijkt dat dit wel een belemmering is, maar niet voor het vaste behandelteam.
De Inspectie stelt geen feitelijke onjuistheid vast. Schriftelijke overdracht kan
fysieke overdracht volgens de Inspectie
niet adequaat ondervangen. Dit omdat
zaken als het stellen van kritische vragen, discussie, professionele tegenspraak en discussie hiermee niet (goed)
mogelijk zijn. Daarnaast doet een papieren overdracht de administratieve
druk op de medewerkers toenemen.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt hier geen feitelijke onjuistheid vast. Wel wil de Inspectie ten overvloede meegeven dat zij
vraagtekens zet bij het gebruik van het
aantal verlofbewegingen als maat om
het aantal onttrekkingen tegen af te
zetten. Op deze manier worden de cijfers namelijk (kunstmatig) laag gehouden. Het is onjuist om het aantal verlofbewegingen te hanteren als maat voor
'time at risk', nog los van de vraag of
het aantal verlofbewegingen accuraat in
kaart te brengen is. Als maat voor ‘time

74.

[FPC 1]

P 61

Organisatorische factoren
zoals ............ gericht op
onttrekkingen.

75.

[FPC 1]

P 63

Deelconclusie
De mogelijkheden........
organisatie valt.

76.

[FPC 1]

P 64-65

Zoals in paragraaf 3.5.1.
aangezien zij verplicht zijn
om teruggeplaatste TBSgestelden op te nemen
"Het FPC kan in dat geval
niet ingrijpen .......... FPC
terugplaatsen".

Het stellen dat het ontbreekt aan leercyclus is niet correct. De moeite om personeel te krijgen is genoegzaam bekend; daar heeft de sector zelf ook aandacht voor en aandacht voor gevraagd.
Dat wil echter niet zeggen dat er een
leercyclus ontbreekt.
Met de ontvangende partijen bij een
overplaatsing worden vooraf afspraken
gemaakt en de mensen worden begeleid
door het extramurale team.
Informatieoverdracht is een voorwaarde
voor overplaatsing. Dit is binnen de
praktijk van [FPC 1] geen probleem.
Ook niet met de reclassering. De reclassering sluit ook aan bij behandelplan
besprekingen van hun cliënten.
Deze conclusies doen geen recht aan de
situatie bij [FPC 1].
Het beveiligingsniveau op een FPA is lager. De algemene vaststelling dat er vaker een tekort is aan behandelaren, betwist ik. Er is op FPA's wel veel ervaringen met forensische patiënten. De FPA's
bestaan al sinds de jaren ‘90.
Ook schuiven medewerkers van het extramurale team aan bij behandelplanbesprekingen en er is regelmatig overleg.

at risk’ zou bijvoorbeeld de duur van
verlof meegenomen kunnen worden (en
er risico is geweest op een onttrekking).
Andere variabelen zouden daarin ook
meegenomen moeten worden, zoals bjivoorbeeld de verloffase.
Het aantal onttrekkingen kan (zonder
time at risk mee te nemen) ook afgezet
worden tegen het aantal personen dat
jaarlijks op verlof gaat. Hierbij zou dan
optimaal ook nog onderscheid gemaakt
moeten worden tussen onttrekkingen
per type verlof. Het is namelijk aannemelijk dat het risico op een onttrekking
niet voor iedere persoon binnen ieder
type verlof hetzelfde is.
Voor wat betreft de leercyclus heeft de
Inspectie de tekst aangevuld met een
beschouwing op het leren van incidenten. De Inspectie hoopt hiermee bij te
dragen aan de discussie rondom het
omgaan met en leren van incidenten.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Om het punt van de Inspectie te verduidelijken is de tekst enigszins aangepast.
Verder verwijst de Inspectie voor de
volledigheid naar punt 3.
Er is een toelichting aan de tekst toegevoegd.
Zie voor wat betreft de verwijzing naar
recidivecijfers ook punt 2.

"De terugplaatsingen geven extra druk..... op te
nemen".

De FPC heeft dus wel degelijk mogelijkheid om op basis van informatie in te
grijpen
Deze veronderstelling wordt ook niet
ondersteund door toename van risico op
recidive binnen TMV.
Geen extra druk op hoofden behandeling, zie ook eerder in de wederhoor.
Het is van belang te noemen dat het
hier gaat om een uitzondering. Er wordt
doorgaans met instellingen samengewerkt die we goed kennen.

77.

[FPC 1]

P. 65

Een TBS-gestelde uitstroomt naar een voorziening waarmee nog geen
werkrelatie is opgebouwd.

78.

[FPC 1]

P 66

Uit het incidentenonderzoek....... van het proefverlof

Het betreft hier een incidentenonderzoek. U wekt met de formulering de indruk dat het een structureel probleem is
binnen de sector, maar is dat ook teruggekomen in de gesprekken met de respondenten in dit onderzoek?

79.

[FPC 1]

p. 70

Een toets op dat ..... interne toetsing heeft
plaatsgevonden

De ervaring in [FPC 1] is dat die toets er
wel is. Het is ondenkbaar dat de reclassering en andere stakeholders bij aanvragen niet betrokken zouden zijn. In
de ogen van [FPC 1] gaat het vooral
over de vraag of dat expliciet gemaakt
wordt / onderdeel is van het format.

80.

[FPC 1]

p. 69

Niet altijd zijn niet alle disciplines......... bij de besprekingen. De multidisciplinaire toets......

Fysieke aanwezigheid is niet perse
noodzakelijk. Het hangt van de discipline af en van de vraag die voorligt.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Dat een situatie geen
regel maar uitzondering betreft maakt
niet dat de bevinding van de Inspectie
onjuist is. De Inspectie beschrijft hier
sec een knelpunt in de informatiedeling.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Ter verduidelijking
wil de Inspectie wel het volgende meegeven: Zoals eerder is omschreven worden in dit rapport enkel bevindingen uit
het incidentonderzoek Oostvaarderskliniek besproken die breder van toepassing zijn. Dit houdt in dat de Inspectie
zorgvuldig heeft gewogen of bevindingen en conclusies uit het incidentonderzoek een breder beeld vertegenwoordigen, en dan alleen met betrekking tot
de in dit onderzoek centraal gestelde
vraag.
Dit punt is niet verwerkt. De Inspectie
stelt in de tekst niet vast of een dergelijke toets wel of niet heeft plaatsgevonden, maar stelt dat er niet expliciet
wordt gemaakt dat deze toets er is geweest. Op deze wijze is het voor externe toetsers niet duidelijk of toetsing
heeft plaatsgevonden, en wat de kwaliteit van de toetsing was.
De Inspectie stelt geen feitelijke onjuistheid vast. De Inspectie stelt op basis
van interviews en andere bronnen vast
dat bij multidisciplinair overleg niet alle
disciplines fysiek aanwezig zijn. Dit

Voorafgaand onderling overleg dat ingebracht wordt is ook is ook onderdeel van
de toetsing.

81.

[FPC 1]

82.

[FPC 2]

Voorwoord, pag. 4,
2de alinea

De Inspectie ….. houdt.

83.

[FPC 2]

Voorwoord, pag. 4,
2de alinea

De bevindingen …. Rapportage.

84.

[FPC 2]

Voorwoord, pag. 4,

Uit voorliggend …. risicomanagement.

Voor de volledigheid wijzen wij u op de
brief d.d. 5 augustus 2020 die als oplegger bij deze wederhoor is gevoegd.
De hier geformuleerde onder-zoekvraag
komt niet overeen met hetgeen beschreven is in het door u gepubliceerde
plan van aanpak d.d. april 2019
https://www.inspectie-jenv.nl/Publicaties/plannen-van-aanpak/2019/05/21/onderzoek-naar-de-resocialisatie-in-de-forensische-zorg In
het plan van aanpak leek het te gaan
om een algemeen en breder beeld van
de resocialisatie van tbs-gestelden. In
dit onderzoeksrapport wordt echter sec
gefocust op de regierol van het hoofd
behandeling. Voorafgaand aan de interviews met medewerkers van de kliniek
is niet aangegeven dat de Inspectie zich
vooral focust op de rol van het hoofd
behandeling.
[FPC 2] stelt voor deze passage te wijzigen in: De bevindingen die breder van
toepassing kunnen zijn, zijn meegenomen in dit thematisch onderzoek en
worden beschreven in deze rapportage.

Informatie die deze conclusie onderbouwt kunnen naar ons oordeel niet gevonden worden in de gespreksverslagen

maakt dat een gedegen multidisciplinaire toets niet in alle gevallen gewaarborgd is. Schriftelijke inbreng kan fysieke aanwezigheid volgens de Inspectie
niet adequaat ondervangen. Dit omdat
zaken als het stellen van kritische vragen, discussie, professionele tegenspraak en discussie hiermee niet (goed)
mogelijk zijn. Daarnaast doet een papieren overdracht de administratieve
druk op het Hoofd Behandeling toenemen.
De Inspectie reageert op uw oplegger in
een separate brief.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Het voorwoord staat
niet open voor wederhoor. Het punt ten
aanzien van de onderzoeksvraag zal geadresseerd worden bij de wederhoor op
hoofdstuk 1.
Zie ook punt 4.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Het voorwoord staat
niet open voor wederhoor. Ter verduidelijking wil de Inspectie aangeven dat alleen bevindingen uit het incidentonderzoek die daadwerkelijk breder van toepassing waren, in het thematisch onderzoek zijn meegenomen.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die

85.

86.

[FPC 2]

[FPC 2]

Voorwoord, pag. 45, 6e en 1e alinea.

Samenvatting, conclusie en aanbevelingen, pag. 6, onderzoeksopzet

Het ontbreken …… gevaar.

Onderzoeksopzet

van de interviews die de Inspectie heeft
gevoerd in het kader van dit thema-onderzoek. Er hebben drie interviews
plaatsgevonden: twee interviews met
twee hoofden behandeling en een interview met de manager behandel-zaken
en de algemeen directeur. Het is onduidelijk wat bedoeld wordt met de zin
waarin wordt gesteld dat het hoofd behandeling zich in onvoldoende mate kan
laten leiden door de voortgang van het
risicomanagement. In de gespreksverslagen van [FPC 2] worden uitspraken
die dit zouden impliceren niet teruggevonden.
Uit de gespreksverslagen van [FPC 2]
blijkt niet dat er niet op kwaliteit gestuurd wordt. De kliniek stuurt wel degelijk op een kwalitatief goed behandeltraject. De kliniek voldoet aan diverse
kwaliteitscertificaten.

beschreven staan. Het voorwoord staat
niet open voor wederhoor.

De vervolgzin betreffende ‘het in gevaar
komen van het resocialisatietraject en
de doelen van de tbs behandeling’ betreft een conclusie die niet voortkomt
uit het beeld wat uit de interviews naar
voren komt. In de interviews worden
op een open manier problemen besproken die zich voordoen in het resocialisatietraject. Nergens in de interviews
wordt gesteld dat het resocialisatietraject of de tbs-behandeling in gevaar is.
De hier geformuleerde onder-zoekvraag
komt niet overeen met hetgeen beschreven is in het door u gepubliceerde
plan van aanpak d.d. april 2019
https://www.inspectie-jenv.nl/Publicaties/plannen-van-aanpak/2019/05/21/onderzoek-naar-de-resocialisatie-in-de-forensische-zorg
In het plan van aanpak leek het te gaan
om een algemeen en breder beeld van
de resocialisatie van tbs-gestelden. In
dit onderzoeksrapport wordt echter sec
gefocust op de regierol van het hoofd

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Het voorwoord (en
de daarin opgenomen conclusies) staat
niet open voor wederhoor. Omdat de Inspectie zich kan vinden in het feit dat
deze zin vrij scherp gesteld is, is deze
zin aangepast.

Zie ook punt 1 en punt 3.

De Inspectie doelt met deze zin niet op
de sturing op kwaliteit door de FPC's,
maar op de sturing op de kwaliteit bij de
inkoop door de DJI. Omdat de Inspectie
wil voorkomen dat hierover verwarring
ontstaat is deze bijzin verwijderd.

Zie punt 4.

87.

[FPC 2]

88.

[FPC 2]

Samenvatting, conclusie en aanbevelingen, pag. 7, 4e
alinea
Samenvatting, conclusie en aanbevelingen, pag. 8, 2e
alinea

Het hoofd van de inrichting
…. veiligheidstoets.
De inspectie… te verminderen.

behandeling. Voorafgaand aan de interviews met medewerkers van de kliniek
is niet aangegeven dat de Inspectie zich
vooral focust op de rol van het hoofd
behandeling.
Bij [FPC 2] ondertekent naast het hoofd
van de inrichting, ook de manager behandelzalen en het hoofd behandeling
de uiteindelijke verlofaanvraag.
Uit gespreksverslagen van [FPC 2] blijkt
niet dat er druk bestaat vanuit de
wachtlijst om patiënten eerder dan passend en verantwoord door te plaatsen
naar een andere afdeling.

Zie punt 3.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze in de samenvatting opgenomen conclusie bevat het
oordeel van de Inspectie op basis van
de bevindingen. De wederhoorreactie
kan daarom niet worden overgenomen.
Wel kan de samenvatting van de conclusie aangepast worden als blijkt dat er
verduidelijking nodig is van gehanteerde
termen. In dit geval wordt de term
'druk' al verduidelijkt in hoofdstuk
2.6.1. Druk ontstaat als er sprake is van
beperkte regelmogelijkheden. Hoofden
behandeling worden door diverse externe factoren dan beperkt in hun regelmogelijkheden en het voeren van de regie. Deze samenvatting met daarin de
deelconclusie van hoofdstuk 3 gaat over
de externe factor druk door de wachtlijst, het niet kunnen vinden van vervolgvoorzieningen die door- en uitstroom beperkt en de druk die behandelduurverkorting, en externe factoren
(zoals juridische uitspraken, generieke
maatregelen) met zich meebrengen.
Hiermee is niet gezegd dat hoofden behandeling hierdoor altijd door- en uitplaatsen proberen te versnellen. De Inspectie past dit aan in de conclusie van
hoofdstuk 3, en maakt de conclusies opgenomen in de samenvatting gelijkluidend.
Zie daarnaast ook punt 1 en punt 3.

89.

[FPC 2]

Samenvatting, conclusie en aanbevelingen, pag. 8, 2e
alinea

Daarnaast is er …… afdeling.

Uit gespreksverslagen van [FPC 2] blijkt
niet dat er onvoldoende beschikbare
plaatsen zijn om terugplaatsingen te realiseren.

90.

[FPC 2]

Samenvatting, conclusie en aanbevelingen, pag. 8, 2e
alinea

Het is de inspectie.….. verloven.

Uit gespreksverslagen van [FPC 2] blijkt
niet dat er druk wordt uitgeoefend door
de directie.
[FPC 2] heeft in 2014 een project verkorten behandelduur ingericht teneinde
met alle medewerkers in de kliniek na te
denken over de vraag op welke wijze de
behandelduur zou kunnen worden verkort. Daarnaast heeft de behandelstaf
een nieuwe behandelvisie (2014) opgesteld waarbij gezamenlijk ambitieuze indicatoren zijn opgesteld. Dit is een streven van de kliniek. Hier wordt niet op
gestuurd in de zin van planning & control, functioneringsgesprekken of anderszins. Het formuleren van deze ambitie had vooral ten doel de bewustwording te vergroten. De insteek van de kliniek is en was dat niet langer intramuraal behandeld wordt dan noodzakelijk.
De passage geeft hiermee een volstrekt
onjuist beeld van de werkelijkheid binnen [FPC 2].

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheid vast. In
hoofdstuk 3 wordt toegelicht waarom
terugplaatsingen lastig zijn, namelijk
omdat deze bovenop de capaciteit van
het FPC en de caseload van het HB
komt.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze in de samenvatting opgenomen conclusie bevat het
oordeel van de Inspectie op basis van
de bevindingen. De wederhoorreactie
kan daarom niet worden overgenomen.
Wel kan de samenvatting van de conclusie aangepast worden als blijkt dat er
verduidelijking nodig is van gehanteerde
termen. In dit geval wordt de term
'druk' al verduidelijkt in hoofdstuk
2.6.1. Druk ontstaat als er sprake is van
beperkte regelmogelijkheden. Hoofden
behandeling worden door diverse externe factoren dan beperkt in hun regelmogelijkheden en het voeren van de regie. Deze samenvatting met daarin de
deelconclusie van hoofdstuk 3 gaat over
de externe factor druk door de wachtlijst, het niet kunnen vinden van vervolgvoorzieningen die door- en uitstroom beperkt en de druk die behandelduurverkorting, en externe factoren
(zoals juridische uitspraken, generieke
maatregelen) met zich meebrengen.
Hiermee is niet gezegd dat hoofden behandeling hierdoor altijd door- en uitplaatsen proberen te versnellen. De Inspectie past dit aan in de conclusie van
hoofdstuk 3, en maakt de conclusies opgenomen in de samenvatting gelijkluidend.
Zie daarnaast ook punt 1 en punt 3.

91.

[FPC 2]

Samenvatting, conclusie en aanbevelingen, pag. 8, 3e
alinea

Ondanks de ervaren druk
….stokt de uitstroom.

Het is voor [FPC 2] niet duidelijk welke
druk hier feitelijk wordt bedoeld. Als de
druk bedoeld wordt als omschreven in
alinea 2 dan wordt dit niet vanuit de
[FPC 2] herkend.

92.

[FPC 2]

Samenvatting, conclusie en aanbevelingen, pag. 8, 3e
alinea

Er is een ….. en met 2019.

Dit is niet het geval. Wanneer gekeken
wordt naar tabel 2, paragraaf 2.2. is te
zien dat dit aantal fluctueerde en dat alleen in 2019 sprake is van een lagere
score.

93.

[FPC 2]

Samenvatting, conclusie en aanbevelingen, pag. 9, 2e
alinea

Medewerkers in FPC’s …..
doen.

Medewerkers in de kliniek beschikken
over de noodzakelijke diploma’s en worden intern getraind om kennis en vaardigheden actueel te houden.
[FPC 2] heeft net als andere zorgaanbieders in het westen en midden van
het land wel te maken met een buitengewoon gespannen arbeidsmarkt. Deze
gespannen arbeidsmarkt laat zich vooral
voelen bij sociotherapeuten, GZ psychologen en verpleegkundigen. Daarop
heeft de kliniek veel geïnvesteerd in
wervingsactiviteiten, inwerktrajecten en
scholings- en opleidingsmogelijkheden.
De afgelopen jaren heeft de kliniek een
intensieve dialoog gehad met alle medewerkers om tot een gezamenlijke basisfilosofie en grondhouding te komen. Medewerkers zijn buitengewoon positief

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze in de samenvatting opgenomen conclusie bevat het
oordeel van de Inspectie op basis van
de bevindingen. De wederhoorreactie
kan daarom niet worden overgenomen.
Wel kan de samenvatting van de conclusie aangepast worden als blijkt dat er
verduidelijking nodig is van gehanteerde
termen. In dit geval wordt de term
'druk' al verduidelijkt in hoofdstuk
2.6.1. Druk ontstaat als er sprake is van
beperkte regelmogelijkheden. Hoofden
behandeling worden door diverse externe factoren dan beperkt in hun regelmogelijkheden en het voeren van de regie.
Zie daarnaast ook punt 1 en punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheid vast. Zoals in de tabel te zien is nemen de cijfers jaarlijks af, zowel relatief als absoluut.
De Inspectie doelt hier niet op (on)voldoende opleiding van personeel, maar
op tijd, gelegenheid en middelen om dit
te kunnen doen. De tekst is hierop aangepast.

94.

[FPC 2]

Samenvatting, conclusie en aanbevelingen, pag. 9, 3e
alinea

Het cluster ….. resocialisatie-traject.

95.

[FPC 2]

Samenvatting, conclusie en aanbevelingen, pag. 9, 4e
alinea

Als inkoper … gedaan.

96.

[FPC 2]

Samenvatting, conclusie en aanbevelingen, pag. 10, 2e
alinea

Iedere tbs gestelde …
hoofd behandeling.

over dit inhoudelijke visietraject. Thans
is de personele situatie sterk verbeterd
ten opzicht van 2018. De passage
waarin de toerusting van medewerkers
wordt gerelateerd aan de keuzes van de
kliniek wordt niet herkend en houdt ons
inziens onvoldoende rekening met de
gespannen arbeidsmarkt.
[FPC 2] beantwoordt de vragen die gesteld worden door het VBI bij een melding van een incident. Deze worden beantwoord. Een evaluatie van een incident wordt door behandelteam uitgevoerd. De evaluatie en de uitkomsten
hiervan worden opgenomen in het patientendossier.
Bij Prisma en Sire onderzoeken wordt
wel degelijk gekeken naar organisatorisch factoren die in de toedracht van
het incident hebben meegespeeld. Aanbevelingen uit Sire en Prisma rapporten
worden uiterst serieus genomen en leiden tot aanpassingen in de organisatie
teneinde de behandeling te verbeteren.
Dit is niet juist. DJI vraagt wel degelijk
om inzage in het SIRE of Prisma rapport
in geval van een ernstig incident. Daarnaast worden verbeterpunten voortkomend uit incidenten met DJI besproken.
Dit is niet juist. Bij [FPC 2] worden patienten die transmuraal verlof of proefverlof hebben, overgeplaatst naar de resocialisatie afdeling. De resocialisatieafdeling heeft twee eigen hoofden behandeling. Zij hebben de case load verdeeld. Het hoofd behandeling van de intramurale afdeling is daarmee niet meer
verantwoordelijk voor deze patienten.
De patiënt valt hiermee dus ook niet
meer in de caseload van de hoofd behandeling van de intramurale afdeling,
maar van het hoofd behandeling van de
resocialisatie afdeling.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt geen feitelijke
onjuistheid vast. Deze zin gaat over de
evaluatie die door DJI-VBI wordt uitgevoerd. Een al dan niet uitgevoerde evaluatie door de FPC's staat hier niet ter
discussie.

De Inspectie verwijst ter verduidelijking
naar het beschouwende stuk over het
leren van kleine incidenten dat is opgenomen in hoofdstuk 4.
Deze suggestie is overgenomen. De zin
is verwijderd.

97.

[FPC 2]

Samenvatting, conclusie en aanbevelingen, pag. 10, 3e
alinea

De mogelijkheden…… valt.

98.

[FPC 2]

Samenvatting, conclusie en aanbevelingen, pag. 10, 5e
alinea

Zo worden….. getoetst.

99.

[FPC 2]

Samenvatting, conclusie en aanbevelingen, pag. 11,
Conclusie

De Inspectie … zijn.

100.

[FPC 2]

Inleiding, pag. 14,
2e alinea

Omdat ….. tbs-gestelden.

De mogelijkheden voor een goede overdracht zijn niet beperkter als de tbs-gestelde resocialiseert bij een vervolgvoorziening die niet binnen de eigen organisatie valt. Binnen [FPC 2] is de outreachend sociotherapeut samen met het
hoofd behandeling verantwoordelijk
voor de warme overdacht vanuit [FPC
2]. Zij blijven nauw en direct betrokken
bij de behandeling van de patiënt. De
outreachend sociotherapeut bezoekt de
patiënt regelmatig in de vervolgvoorziening. Daarnaast is het hoofd behandeling en/of outreachend sociotherapeut
aanwezig bij de BHP bespreking van patiënt bij de vervolgvoorziening. Helder is
dat de overdracht binnen de eigen organisatie door het bestaan van kortere lijnen gemakkelijker kan zijn. Buiten de
eigen regio waar geen voorzieningen in
eigen beheer bestaan kan dat lastiger
zijn.
Thans worden ook wijzigingen van verlofplannen binnen [FPC 2] multidisciplinair en intercollegiaal getoetst.
Onduidelijk is waar deze conclusie op
gebaseerd is. Uit de verslagen van [FPC
2] blijkt niet dat, hoewel omstandigheden niet altijd optimaal kunnen zijn, dat
sprake is van een onverantwoorde situatie en dat de bescherming van de
maatschappij in algemene zin in het geding is.
Het verband tussen geen financiele
ruimte geboden krijgen en ernstige incidenten met inzicht verschaffen in het
besluitvormingsproces rondom toekennen van vrijheden en verantwoordelijkheden aan tbs-gestelden, wordt door
[FPC 2] niet gezien. Daarnaast wordt dit
verband, net als de in dit rapport geformuleerde onderzoeksvraag niet beschreven in het door u gepubliceerde

Dit punt is in hoofdstuk 5 aangepast, de
samenvatting is hierop aangepast om
de tekst gelijkluidend te maken.

De Inspectie heeft in de tekst al ruimte
opengelaten voor kleine individuele verschillen tussen de klinieken.
Zie ook punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 2.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie is het
echter eens om deze zin te verwijderen,
omdat het afleidt van de doelstelling.

plan van aanpak d.d. april 2019
https://www.inspectie-jenv.nl/Publicaties/plannen-van-aanpak/2019/05/21/onderzoek-naar-de-resocialisatie-in-de-forensische-zorg
De vraagstelling van het onderzoek is
gedurende het onderzoek aangepast en
komt niet overeen met hetgeen beschreven is in het door u gepubliceerde
plan van aanpak d.d. april 2019
https://www.inspectie-jenv.nl/Publicaties/plannen-van-aanpak/2019/05/21/onderzoek-naar-de-resocialisatie-in-de-forensische-zorg
Deze wijziging is niet medegedeeld tijdens het onderzoek.

101.

[FPC 2]

Inleiding, pag. 14,
4e alinea

‘Hoe behoudt…. verantwoordelijkheden?’

102.

[FPC 2]

Inleiding, pag. 15,
4e alinea

Daar de ….in haar onderzoek.

Naast FPC’s zijn ook de FPK’s aangewezen als tbs inrichting waar tbs-gestelden
vanuit het gevangeniswezen rechtstreeks worden opgenomen. [FPC 2]
plaatst over het algemeen geen tbs-gestelden in het kader van doorstroom
naar een FPK. De scope van het onderzoek is dan ook niet juist.

103.

[FPC 2]

Inleiding, pag. 16,
1e alinea

Voor deze …afdelingen.

104.

[FPC 2]

Inleiding, pag. 16,
4e alinea

Wanneer het …. Instelling.

Longcare voorzieningen maken geen onderdeel uit van de LFPZ. Het betreffen
voorzieningen waar patiënten in het kader van transmuraal verlof naar toe
kunnen worden overgeplaatst.
Uit de verslagen van [FPC 2] blijkt niet
dat wachtlijsten druk genereren in het

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid. Ter
verduidelijking wil de Inspectie wel het
volgende meegeven: Omdat de Inspectie in het onderzoek naar de resocialisatie van tbs-gestelden niet kon beschikken over de volledige opgevraagde informatie zijn er aanvullende interviews
gevoerd met diverse medewerkers bij
het FPC. Hiermee is getracht alsnog inzicht te krijgen in het beslissingsproces.
Deze interviews hebben geleid tot waardevolle informatie, maar bleken uiteindelijk niet genoeg om de oorspronkelijk
onderzoeksvraag te beantwoorden. De
informatie was wel genoeg om de uitspraken gedaan in dit onderzoek te onderbouwen en de aangepaste onderzoeksvraag te beantwoorden.
De Inspectie heeft er in dit onderzoek
voor gekozen om alleen de FPC's bij het
onderzoek te betrekken. De reden hiervoor is dat de meeste tbs-gestelden met
dwangverpleging in een FPC geplaatst
worden. Deze keuze is zowel in het eerder met de sector afgestemde plan van
aanpak aangegeven en onderbouwd,
wat in het onderzoeksrapport nogmaals
is herhaald.
Tekst is aangepast.

Niet overgenomen. Deze alinea gaat
over mogelijke knelpunten en nog niet
over bevindingen. In deze zin wordt een

105.

[FPC 2]

Inleiding, pag. 17,
3e alinea

Dit hoofd behandeling …..
uitgebreid.

106.

[FPC 2]

Inleiding, pag. 17,
3e alinea

alinea Het hoofd behandeling ….. resocialisatietraject.

107.

[FPC 2]

Inleiding, pag. 18
(4e alinea) pag. 19
(6e alinea) pag. 20
(1e alinea)

Inzake Informatie verstrekking

108.

[FPC 2]

Inleiding, pag. 20,
4e alinea

Daarnaast is …. directeur.

sneller overplaatsen naar een andere instelling. Dit is dus niet herkenbaar voor
[FPC 2].
Het hoofd behandeling initieert het gesprek vanuit regiebehandelaarschap.
Aanvraag en toekenning van verlof gebeurt conform verlofregeling tbs en protocol verlof.
Niet alle klinieken hebben een directeur
zorg en behandeling. Formeel is het
hoofd van de inrichting eindverantwoordelijk in het kader van de BvT en de
Wet Forensische zorg.
Hier wordt volledig voorbij gegaan aan
het debat wat voorafgaand aan dit onderzoek is gevoerd over de wettelijke
bevoegdheden van de Inspectie J&V
aangaande het inzien van patiëntendossiers. De Landsadvocaat heeft in deze
advies uitgebracht (d.d. 9 september
2019) waarin het standpunt van de
FPC’s is bevestigd. Dit betekent concreet dat de Inspectie J&V binnen het
huidige wettelijke kader geen toegang
heeft tot specifieke patiëntendossiers
tenzij zij vooraf schriftelijk toestemming
heeft verkregen van desbetreffende tbsgestelde of als deze dossiers volledig
geanonimiseerd zijn. Zoals u bekend
zijn wij tevens van mening dat ook DJI
deze gegevens niet had mogen verstrekken wegens het afgeleide medisch
beroepsgeheim. Daarnaast betreft hetgeen u van DJI hebt verkregen geen incidentevaluaties maar enkel een nadere
toelichting op het incident.
Niet alle klinieken hebben een directeur
zorg en behandeling. Formeel is het
hoofd van de inrichting eindverantwoordelijk in het kader van de BvT en de
Wet Forensische zorg.
Bij [FPC 2] is er sprake van een algemeen directeur en manager behandelzaken.

voorbeeld van een mogelijk knelpunt
geschetst.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid. Ter
verduidelijking aangepast.
Tekst is aangepast.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid. In
de tekst staat beschreven dat er gesprekken en correspondentie over is geweest. Het door de Inspectie aangevraagd advies aan de Landsadvocaat
valt daar onder. Ook een dergelijk advies kan anders geïnterpreteerd worden
door de belanghebbenden zonder dat
het er hierbij een waardeoordeel wordt
geveld over deze interpretatie. Daarom
is toegevoegd dat door de gesprekken
en communicatie met begrip voor ieders
positie verkend is waar de belemmeringen liggen. Het hanteren van de term
'nauwere interpretatie' kan op een
waardeoordeel lijken en is daarom aangepast naar 'andere interpretatie'.

Tekst is aangepast.

109.

[FPC 2]

Hoofdstuk 2 Verlofproces, pag. 26, tabel a

Tabel a

110.

[FPC 2]

Hoofdstuk 2 Verlofproces, pag. 26, 3e
alinea

De tbs-gestelde ….. af.

111.

[FPC 2]

Hoofdstuk 2 Verlofproces, pag. 26, 4e
alinea

Een verlofplan ….. voorwaarden.

112.

[FPC 2]

Hoofdstuk 2 Verlofproces, pag. 27, 3e
alinea

Deze intercollegiale ……
verlofaanvraag.

113.

[FPC 2]

Dit verlofkader….. behandelteam.

114.

[FPC 2]

Hoofdstuk 2 Verlofproces, pag. 29, 2e
alinea
Hoofdstuk 2 Verlofproces, pag. 31, 4e
alinea

Het hoofd behandeling …..
interne overplaatsing.

Het % machtigingen in uw tabel schommelde rond de 65%. In 2018 en 2019 is
een lichte daling merkbaar die mogelijk
veroorzaakt kan zijn door terughoudendheid in de besluitvorming (zeker op
gebied van zeden) voortkomend uit het
incident Anne Faber.
Als uw Inspectie verder terug had gekeken naar eerdere jaren dan lag dit cijfer
tussen de 48 en 63% van de tbs-gestelden. Er is dus alleen sprake van fluctuatie, geen patroon neerwaarts zoals
wordt geconcludeerd. Bron: Forensische
zorg in getal DJI 2009-2013 (gepubliceerd juli 2014).
Welk doel heeft de inspectie met het
tussen haken plaatsen van het woord
bewust? [FPC 2] ziet hierin geen meerwaarde en is van mening dat dit verwijderd dient te worden.

De consequenties van het niet opvolgen
van voorwaarden aan het verlof staan
niet opgenomen in het verplegings- en
behandelingsplan.
De interne verlofcommissie is geen intercollegiale toetsing. Hier worden verschillende toetsingsniveaus door elkaar
gehaald. De interne verlofcommissie is
multidisciplinair waarin meer disciplines
plaatsnemen dan alleen hoofden behandeling.
Deze passage impliceert dat de tbs gestelde nog invloed heeft op het verlofplan. Dit is niet het geval.
Het hoofd behandeling kan niet eigenstandig tot een interne overplaatsing
besluiten. Dit betreft een consensus beslissing tussen de hoofden behandeling.

Zoals aangegeven in de tekst is de bron
van de cijfers de Dienst Justitiële Inrichtingen. Deze zijn in het kader van dit
onderzoek (zie hoofdstuk 1 voor een
toelichting) opgevraagd en geleverd.

De Inspectie heeft ervoor gekozen het
woordje bewust tussen haakjes aan de
zin toe te voegen omdat verlof een belangrijk onderdeel binnen het resocialisatieproces is, waarbij de tbs-gestelde
buiten de muren van de inrichting bewust geconfronteerd wordt met meer
prikkels. Dit is een onderdeel van de behandeling en geen toevallige bijkomstigheid. De Inspectie neemt deze suggestie
dus niet over.
Dit onderdeel van de zin is verwijderd.

Deze zin is aangepast naar: Deze intercollegiale commissie, bestaande uit collega’s vanuit verschillende disciplines
die niet betrokken zijn bij de behandeling van de tbs-gestelde, bespreekt de
verlofaanvraag waarna consensus bereikt moet worden over de verlofaanvraag.
Zie punt 3.
Zie punt 3.

115.

[FPC 2]

Hoofdstuk 2 Verlofproces, pag. 31, 5e
alinea

Zo kan ….. beschermingsmaatregelen).

Over het algemeen worden tbs-gestelden niet overgeplaatst naar een FPK.

116.

[FPC 2]

Hoofdstuk 2 Verlofproces, pag. 33, 2e
alinea (onder kader)

Bij het aanbreken …. Spreken.

117.

[FPC 2]

Hoofdstuk 2 Verlofproces, pag. 35, 1e
alinea

Daarnaast ….. verblijfvoorzieningen is.

De reclasseringsmedewerker initieert
geen gesprek bij start transmuraal verlof. Het is de FPC die in contact treedt
met de contactfunctionaris van de reclassering. (bron: beleidskader FPT april
2011)
Op pag. 34 2e alinea worden 4 voorwaarden gegeven waaraan de omgeving
van het hoofd behandeling moet voldoen, wil deze de regie op het resocialisatietraject in voldoende mate kunnen
behouden. Echter wordt hierin een belangrijke voorwaarde gemist welke in
deze passage (op pag. 35) wel wordt
beschreven, namelijk voldoende passend aanbod van verblijfsvoorzieningen.

118.

[FPC 2]

Hoofdstuk 3 Resocialisatietraject centraal, pag. 39, deelconclusie

De Inspectie ….resocialisatietraject.

119.

[FPC 2]

Hoofdstuk 3 Resocialisatietraject centraal, pag. 39, deelconclusie

De inspectie …. verminderen.

De druk op de instroom en doorstroom
wordt vanuit [FPC 2] niet herkend en is
ook niet in de verslagen van de medewerkers terug te lezen. Het tekort aan
passende vervolgvoorzieningen wordt
wel herkend, maar geeft geen onverantwoorde druk.
[FPC 2] herkent zich niet in deze conclusie. Er wordt geen druk op de instroom
en pogingen om de interne doorstroom
te versnellen ervaren. Dit blijkt ook niet
uit de gespreks-verslagen van de interviews met de xxxxxxx xxxxxxxxx.

De Inspectie stelt vast dat dit geen feitelijke onjuistheid betreft. Al is overplaatsing naar een FPK geen standaard
praktijk, de Inspectie stelt vast dat dit
wel voorkomt.
Tekst is aangepast

Dit inderdaad zeer belangrijke aspect
heeft de Inspectie genoemd onder resocialisatietraject centraal. Dit is in de
tekst als volgt omschreven: Daarnaast
is het voor een optimale regie op het resocialisatieproces belangrijk dat er zowel binnen het FPC – voor tbs-gestelden
in de fase tot aan het transmuraal verlof
– als daarbuiten – voor tbs-gestelden
vanaf de transmurale fase – voldoende
passend aanbod van verblijfsvoorzieningen is.
Deze suggestie is overgenomen. Deze
zin is geen conclusie maar een beschrijving wat in het hoofdstuk behandeld
wordt. De zin is aangepast.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De conclusie bevat
het oordeel van de Inspectie op basis
van de bevindingen. De wederhoorreactie kan daarom niet worden overgenomen. Wel kan de conclusie aangepast
worden als blijkt dat er verduidelijking
nodig is van gehanteerde termen. In dit
geval wordt de term 'druk' verduidelijkt
in hoofdstuk 2.6.1. Druk ontstaat als er
sprake is van beperkte regelmogelijkheden. Hoofden behandeling worden door
diverse externe factoren dan beperkt in
hun regelmogelijkheden en het voeren

120.

[FPC 2]

Hoofdstuk 3 Resocialisatietraject centraal, pag. 39, deelconclusie

De inspectie ….. verloven.

[FPC 2] herkent niet dat hoofden behandeling druk ervaren bij het aanvragen
van verloven. Dit blijkt ook niet uit de
gespreksverslagen van de interviews
met xx xxxxxxx xxxxxxxxxxx. Thans
wordt de druk vanuit de Rechtbank niet
meer ervaren.

121.

[FPC 2]

Hoofdstuk 3 Resocialisatietraject centraal, pag. 39, deelconclusie

De Inspectie …. benut.

Uit gespreksverslagen van [FPC 2] blijkt
niet dat er druk wordt uitgeoefend door
de directie.
[FPC 2] heeft in 2014 een project verkorten behandelduur ingericht teneinde
met alle medewerkers in de kliniek na te
denken over de vraag op welke wijze de
behandelduur zou kunnen worden verkort. Daarnaast heeft de behandelstaf
een nieuwe behandelvisie (2014) opgesteld waarbij gezamenlijk ambitieuze indicatoren zijn opgesteld. Dit is een streven van de kliniek. Hier wordt niet op
gestuurd in de zin van planning & control, functioneringsgesprekken of anderszins. Het formuleren van deze ambitie had vooral ten doel de bewustwording te vergroten. De insteek van de kliniek is en was dat niet langer intramuraal behandeld wordt dan noodzakelijk.
De passage geeft hiermee een volstrekt

van de regie. Deze deelconclusie gaat
over de externe factor druk door de
wachtlijst, het niet kunnen vinden van
vervolgvoorzieningen die door- en uitstroom beperkt. Hiermee is niet gezegd
dat hoofden behandeling altijd door- en
uitplaatsen proberen te versnellen. De
Inspectie past dit aan in de conclusie.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De conclusie bevat
het oordeel van de Inspectie op basis
van de bevindingen. Wel kan de conclusie aangepast worden als blijkt dat er
verduidelijking nodig is van gehanteerde
termen. Tekst is aangepast naar: De Inspectie stelt vast dat hoofden behandeling druk ervaren op het aanvragen van
verloven omdat zij niet eigenstandig het
moment kunnen bepalen wanneer nagedacht gaat worden over verlof. Dit moment wordt bepaald door externe factoren zoals termijnen over behandelduur
of juridische uitspraken.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De conclusie bevat
het oordeel van de Inspectie op basis
van de bevindingen. De wederhoorreactie kan daarom niet worden overgenomen. Wel kan de conclusie aangepast
worden als blijkt dat er verduidelijking
nodig is van gehanteerde termen. In dit
geval wordt de term 'druk' verduidelijkt
door uit te leggen dat FPC's de verwachting wekken dat verloven binnen de
door hen opgestelde termijnen aangevraagd kunnen worden bij onder andere
tbs-gestelden. De gemiddelde behandelduur bijvoorbeeld rond 8 jaar houden,
kan soms alleen als er in het traject
niets misgaat. In toenemende mate
gaan FPC's gebukt onder druk aan de
voorkant, stagnatie aan de achterkant,
soms disproportionele reacties op terug
val, een meer kwetsbare populatie die

onjuist beeld van de werkelijkheid binnen [FPC 2].

122.

[FPC 2]

Hoofdstuk 3 Resocialisatietraject centraal, pag. 39, 3.2

Doordat …… hoofden behandeling.

123.

[FPC 2]

Hoofdstuk 3 Resocialisatietraject centraal, pag. 39, 3.2

Dit vraagt een …. Risico’s
met zich mee.

124.

[FPC 2]

Hoofdstuk 3 Resocialisatietraject centraal, pag. 43, 1e
alinea

DJI …. toeneemt.

125.

[FPC 2]

Hoofdstuk 3 Resocialisatietraject centraal, pag. 43, 4e
alinea

Het tekort ….hoofd behandeling.

126.

[FPC 2]

Hoofdstuk 3 Resocialisatietraject centraal, pag. 45, 2e
alinea

FPC’s ….. financiën.

Wat beschreven wordt in deze passage
wordt niet herkend door [FPC 2]. Een
patiënt wordt doorgeplaatst wanneer dit
verantwoord wordt geacht en niet wanneer er plek vrij gemaakt moet worden.
Dit is ook niet in gespreksverslagen van
medewerkers van [FPC 2] terug te lezen.
Als indicatiecriteria voor plaatsing op
een afdeling wijzigen worden ook afspraken gemaakt over wat dat impliceert voor de wijze van begeleiden en
toezicht conform risicomanagement. De
suggestie dat dit per definitie risico’s
met zich meebrengt is onjuist.
[FPC 2] ervaart niet dat de druk toeneemt en er minder opbrengsten zijn als
bij een collega instelling een opnamestop wordt afgekondigd. Dit komt ook
niet naar voren in de gespreksverslagen
van de medewerkers van de [FPC 2].
[FPC 2] herkent zich niet in de stelling
dat het tekort aan tbs capaciteit leidt tot
het lastiger terugplaatsen van tbs-gestelden. De gevolgen voor de case load
van hoofden behandeling zijn minimaal.
In de verslagen van [FPC 2] komt dit
punt ook niet terug.
[FPC 2] herkent zich niet in de passage
dat financiën überhaupt een rol spelen
bij de vraag of een patiënt met verlof
kan. Alleen behandelinhoudelijke redenen liggen ten grondslag aan deze beslissing.

bij te snelle stappen teruggeplaatst worden, wat leidt tot vertraging in het traject. Deze complexe situatie is niet goed
te herkennen in de één-dimensionale
prestatie-indicator behandelduur tot aan
verlof. De conclusie zal van deze context worden voorzien.
Uit de bronnen blijkt geen feitelijke onjuistheid.
Zie ook punt 1 en 3.

De Inspectie bedoelt hiermee dat als
een tbs-gestelde op een afdeling wordt
geplaatst zonder aan de opname-criteria
te voldoen er bijvoorbeeld een risico bestaat dat de tbs-gestelde overvraagd
wordt. De Inspectie doelt niet op een
verhoogd risico op recidive. Aan de
tekst is toegevoegd welk risico de Inspectie ziet.
Niet overgenomen.
Zie voor toelichting punt 3.

Deze suggestie is niet overgenomen. In
de alinea wordt toegelicht waarom terugplaatsingen lastig zijn, namelijk omdat deze bovenop de capaciteit van het
FPC en de caseload van het HB komt.
Zie verder punt 3.
Tekst aangepast om misverstand te
voorkomen dat er geen rechtstreeks
verband wordt gelegd tussen financiën
en verlofverloop. De FPC’s geven aan
dat de voortgang van het resocialisatietraject en of het verantwoord is om een
tbs-gestelde met verlof te laten gaan,

127.

128.

129.

[FPC 2]

[FPC 2]

[FPC 2]

Hoofdstuk 3 Resocialisatietraject centraal, pag. 45, 2e
alinea

Respondenten …aanvraagt.

Hoofdstuk 3 Resocialisatietraject centraal, pag. 45, 3e
alinea

Sommige FPC’s … worden.

Hoofdstuk 3 Resocialisatietraject centraal, pag. 46, 1e
alinea

In sommige FPC’s ….. indienen.

[FPC 2] herkent het geschrevene in
deze passage niet. In het kwaliteitsgesprek wordt vooral gesproken over de
inhoudelijke vraagstukken die samenhangen met de resocialisatietrajecten.
[FPC 2] heeft in 2014 een project verkorten behandelduur ingericht teneinde
met alle medewerkers in de kliniek na te
denken over de vraag op welke wijze de
behandelduur zou kunnen worden verkort. Daarnaast heeft de behandelstaf
een nieuwe behandelvisie (2014) opgesteld waarbij gezamenlijk ambitieuze indicatoren zijn opgesteld. Dit is een streven van de kliniek. Hier wordt niet op
gestuurd in de zin van planning & control, functioneringsgesprekken of anderszins. Het formuleren van deze ambitie had vooral ten doel de bewustwording te vergroten. De insteek van de kliniek is en was dat niet langer intramuraal behandeld wordt dan noodzakelijk.
[FPC 2] ervaart het in algemene zin als
een plicht om een traject uit zetten binnen aanvaardbare risico’s en het risicomanagement waar mogelijk over te dragen naar minder ingrijpende kaders, in
lijn met het principe van proportionaliteit en subsidiariteit.
[FPC 2] herkent zich niet in deze passage. Verlof wordt alleen aangevraagd
indien dit verantwoord wordt geacht. In
[FPC 2] wordt in de trajectcommissie
het traject en de voortgang (met evt.
uitzicht op verlof) hieromtrent besproken.

niet wordt beïnvloed door een eventuele
korting op de financiën.
Deze suggestie is niet overgenomen.
Zie voor toelichting punt 3.
Deels overgenomen door de laatste zin
te verwijderen.
Verder verwijst de Inspectie naar punt 1
en punt 3.

Het genoemde voorbeeld illustreert het
knelpunt dat een hoofd behandeling
heeft van de ervaren druk. De Inspectie
suggereert niet dat dit overal zo is. Wel
kan een FPC met deze kennis reflecteren of deze knelpunten kunnen bij hen
kunnen voorkomen. Dit zal in de tekst
verduidelijkt worden.
Aanvullend verwijst de inspectie naar
punt 1 en punt 3.

130.

[FPC 2]

Hoofdstuk 3 Resocialisatietraject centraal, pag. 48, 4e
alinea
Hoofdstuk 3 Resocialisatietraject centraal, pag. 50, 1e
alinea

Zo zijn ….. 24-uurs zorg.

Dit is naar het oordeel van [FPC 2] niet
correct. Er bestaan ons inziens niet te
weinig longstay plaatsen in Nederland.

Deze reactie is overgenomen. Recent is
de longstayvoorziening van een FPC gesloten vanwege het gebrek aan aanbod.

131.

[FPC 2]

Een FPA … worden.

Deze suggestie is overgenomen. Er
wordt inderdaad niet bedoeld dat een
FPA suboptimaal is. Het gaat om de
overplaatsing die suboptimaal kan zijn
omdat een FPA geen langdurig verblijf
biedt.

[FPC 2]

Hoofdstuk 3 Resocialisatietraject centraal, pag. 51, 3e
alinea

Het……worden.

[FPC 2]

Hoofdstuk 3 Resocialisatietraject centraal, pag. 51, 4e
alinea

Naast ….worden.

In deze passage wordt een plaatsing in
een FPA als suboptimaal omschreven.
Dat is ons inziens niet juist geformuleerd. Het probleem zit vooral bij FPA’s
die geen eigen vervolgvoorzieningen
voor langdurig verblijf aanbieden die
soms wel aansluitend geïndiceerd zijn.
In dat geval dient in het traject nog een
overstap naar een nieuwe zorgaanbieder te worden gemaakt en dat kan als
suboptimaal of onwenselijk worden gecategoriseerd.
Deze passage geldt niet voor [FPC 2].
Als rijks instelling mag de [FPC 2] geen
inkoop- en prijsafspraken maken met
zorgaanbieders in het kader van transmuraal verlof. DJI heeft daartoe een annex gemaakt bij haar inkoop-documenten. Dit heeft te maken met de Europese aanbestedingsregels.
De druk op instroom en uitstroom wordt
door de hoofden behandeling binnen
[FPC 2] niet ervaren en wordt ook niet
herkend. Ook ervaren hoofden behandeling geen druk vanuit de directie. Dit
blijkt ook niet uit de gespreksverslagen
van de interviews met xx xxxxxxx
xxxxxxxxxx. [FPC 2] heeft in 2014 een
project verkorten behandelduur ingericht teneinde met alle medewerkers in
de kliniek na te denken over de vraag
op welke wijze de behandelduur zou
kunnen worden verkort. Daarnaast heeft
de behandelstaf een nieuwe behandelvisie (2014) opgesteld waarbij gezamenlijk ambitieuze indicatoren zijn opgesteld. Dit is een streven van de kliniek.
Hier wordt niet op gestuurd in de zin
van planning & control, functioneringsgesprekken of anderszins. Het formuleren van deze ambitie had vooral ten

132.

133.

Aan de tekst is een voetnoot toegevoegd: met uitzondering van de rijksinstelling die geen prijsafspraken mag
maken.

Niet overgenomen.
Zie voor toelichting punt 3.

doel de bewustwording te vergroten. De
insteek van de kliniek is en was dat niet
langer intramuraal behandeld wordt dan
noodzakelijk. [FPC 2] ervaart het in algemene zin als een plicht om een traject
uit zetten binnen aanvaardbare risico’s
en het risicomanagement waar mogelijk
over te dragen naar minder ingrijpende
kaders, in lijn met het principe van proportionaliteit en subsidiariteit.
[FPC 2] herkent zich niet in deze passage waarin gesuggereerd wordt dat de
kliniek meldingen wil voorkomen.
Dit komt ook niet terug uit de gespreksverslagen van de medewerkers van de
[FPC 2].
Wij herkennen ons niet in deze conclusie. Dit blijkt niet uit de verschillende
gespreksverslagen van medewerkers
van [FPC 2].

134.

[FPC 2]

Hoofdstuk 3 Resocialisatietraject centraal, pag. 53, 3e
alinea

Uit enkele …… moeten
doen.

135.

[FPC 2]

Hoofdstuk 4 Kwaliteit van de taakuitvoering, pag. 55,
deelconclusie

De Inspectie …. onder druk
staat..

136.

[FPC 2]

Hoofdstuk 4 Kwaliteit van de taakuitvoering, pag. 55,
deelconclusie

De Inspectie ….. heeft.

Wij herkennen ons niet in deze conclusie. Dit blijkt niet uit de verschillende
gespreksverslagen van medewerkers
van [FPC 2].

137.

[FPC 2]

Hoofdstuk 4 Kwaliteit van de taakuitvoering, pag. 55,
deelconclusie

De Inspectie….informatie.

In algemene zin herkennen wij deze
conclusie. Informatiedeling en het multidisciplinair bespreken van informatie is
cruciaal. [FPC 2] is zich hier terdege van
bewust en blijft hier voortdurend aandacht voor vragen. Er wordt gemonitord
op het beschrijven van alle patiëntinformatie in het patiëntendossier en daarnaast vinden multidisciplinaire overleggen plaats waarbij aanwezigheid van
verschillende functionarissen verplicht is
gesteld. Men wordt op deze verantwoordelijkheid aangesproken.

Zie punt 1, punt 3 en punt 4.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 3
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 3

138.

[FPC 2]

Hoofdstuk 4 Kwaliteit van de taakuitvoering, pag. 55,
deelconclusie

De Inspectie….geduld.

139.

[FPC 2]

Hoofdstuk 4 Kwaliteit van de taakuitvoering, pag. 55,
deelconclusie

De Inspectie…..orde.

140.

[FPC 2]

Hoofdstuk 4 Kwaliteit van de taakuitvoering, pag. 56,
5e alinea

Zo ontbreekt ….. onttrekking?

141.

[FPC 2]

Hoofdstuk 4 Kwaliteit van de taakuitvoering, pag. 57,
1e alinea

Uit de ……. doen.

Medewerkers in de kliniek beschikken
over de noodzakelijke diploma’s en worden intern getraind om kennis en vaardigheden actueel te houden. Zo worden
medewerkers getraind in vroegsignalering en SUST o.a. ten behoeve van het
uitvoeren van verlof en het kunnen herkennen van risicosignalen.
Wij herkennen ons niet in deze conclusie. Dit blijkt niet uit de verschillende
gespreksverslagen van medewerkers
van [FPC 2].
Incidenten worden geëvalueerd met het
behandelteam of soms zelfs d.m.v. SIRE
en Prisma methodiek. In deze evaluaties
worden wel degelijk organisatorische
factoren zoals personele bezetting meegenomen. Waar hier waarschijnlijk naar
verwezen wordt, zijn de aanvullende
vragen van VBI die beantwoord worden
door de kliniek bij het melden van een
onttrekking aan het VBI.
Deze passage is onjuist. [FPC 2] heeft
een trajectcommissie ingesteld waarin
dergelijke aspecten omtrent trajecten
worden besproken. De trajectcommissie
is ingesteld met als doel alle tbs-gestelden gedurende het hele traject (van
aanmelding tot ontslag) kritisch te volgen.
Dit wordt niet herkend door [FPC 2]. En
wordt ook niet teruggevonden in de gespreksverslagen van de medewerkers
van de [FPC 2].
Medewerkers in de kliniek beschikken
over de noodzakelijke diploma’s en worden intern getraind om kennis en vaardigheden actueel te houden.
[FPC 2] heeft net als ander zorgaanbieders in het westen en midden van het
land wel te maken met een buitengewoon gespannen arbeidsmarkt. Deze
gespannen arbeidsmarkt laat zich vooral
voelen bij sociotherapeuten, GZ psychologen en verpleegkundigen. Daarop

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 3
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 3

Zie punt 3.

Zie punt 3.

142.

[FPC 2]

Hoofdstuk 4 Kwaliteit van de taakuitvoering, pag. 57,
2e alinea

Dit nieuwe … werkdruk
hoog is.

heeft de kliniek veel geïnvesteerd in
wervingsactiviteiten, inwerktrajecten en
scholings- en opleidingsmogelijkheden.
De afgelopen jaren heeft de kliniek een
intensieve dialoog gehad met alle medewerkers om tot een gezamenlijke basisfilosofie en grondhouding te komen. Medewerkers zijn buitengewoon positief
over dit inhoudelijke visietraject. Thans
is de personele situatie sterk verbeterd
ten opzicht van 2018. Deze passage
wordt niet herkend en houdt ons inziens
onvoldoende rekening met de gespannen arbeidsmarkt.
Dit wordt niet teruggevonden in de gespreksverslagen van de medewerkers
van [FPC 2].
Medewerkers in de kliniek beschikken
over de noodzakelijke diploma’s en worden intern getraind om kennis en vaardigheden actueel te houden.
[FPC 2] heeft net als andere zorgaanbieders in het westen en midden van
het land wel te maken met een buitengewoon gespannen arbeidsmarkt.
Deze spanning op de arbeidsmarkt laat
zich met name voelen bij de functiegroepen sociotherapie, verpleegkundigen en GZ- psychologen. Daarop heeft
de kliniek veel geïnvesteerd in wervingsactiviteiten, inwerktrajecten en
scholings- en opleidingsmogelijkheden.
De afgelopen jaren heeft de kliniek een
intensieve dialoog gehad met alle medewerkers om tot een gezamenlijke basisfilosofie en grondhouding te komen. Medewerkers zijn buitengewoon positief
over dit inhoudelijke visietraject. Thans
is de personele situatie sterk verbeterd
ten opzicht van 2018. Deze passage
wordt niet herkend en houdt ons inziens
onvoldoende rekening met de gespannen arbeidsmarkt.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheid vast. De
Inspectie doet in het rapport geen uitspraak over de kwaliteit van medewerkers, wel stelt de Inspectie vast (op basis van interviews) dat er een gebrek is
aan personeel, en dat verloop opgevangen wordt met tijdelijk en nieuw personeel. De Inspectie beschrijft vervolgens
wat hiervan de risico's zijn.
Zie daarnaast punt 1, punt 2 en punt 3.

143.

[FPC 2]

Hoofdstuk 4 Kwaliteit van de taakuitvoering, pag. 57,
3e alinea

Hier komt …. hebben.

144.

[FPC 2]

Hoofdstuk 4 Kwaliteit van de taakuitvoering, pag. 57,
5e alinea

De in …..signaleren.

145.

[FPC 2]

Dit vraagt ….geld voor.

146.

[FPC 2]

Hoofdstuk 4 Kwaliteit van de taakuitvoering, pag. 58,
4e alinea
Hoofdstuk 4 Kwaliteit van de taakuitvoering, pag. 59,
1e alinea

147.

[FPC 2]

Hoofdstuk 4 Kwaliteit van de taakuitvoering, pag. 59,
2e alinea en 3e alinea

Hoofden behandeling ….
plaatsvinden.
Overdracht … positioneert.

Ook wanneer … werkdruk.

Dit is niet juist. Bij [FPC 2] worden patienten die transmuraal verlof of proefverlof hebben, overgeplaatst naar de resocialisatie afdeling. De resocialisatieafdeling heeft twee eigen hoofden behandeling. Zij hebben de case load verdeeld. Het hoofd behandeling van de intramurale afdeling is daarmee niet meer
verantwoordelijk voor deze patienten.
De patiënt valt hiermee dus ook niet
meer in de caseload van de hoofd behandeling van de intramurale afdeling,
maar van het hoofd behandeling van de
resocialisatie afdeling.
[FPC 2] herkent zich daarnaast niet in
een reguliere case load van 40 tbs-gestelden.
Binnen [FPC 2] worden de taken omtrent het verlofproces niet verdeeld
waardoor er geen goed zicht zou zijn op
risicogedrag. [FPC 2] heeft geen groep
medewerkers speciaal voor het begeleiden van het verlof bijvoorbeeld.

[FPC 2] herkent zich niet in deze passage. Dit blijkt ook niet uit de gespreksverslagen van de medewerkers van
[FPC 2].
[FPC 2] herkent zich niet in deze passage. Er zijn geen bezuinigingen doorgevoerd.
Dit blijkt ook niet uit de gespreksverslagen van de medewerkers van [FPC 2].
[FPC 2] herkent zich niet in het beeld
dat hier geschetst wordt. De overdracht
bij interne overplaatsingen is goed ingeregeld middels overdrachtsbesprekingen
en intake gesprekken. Dit blijkt ook uit
de gespreksverslagen van de medewerkers van de [FPC 2].

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheden vast.
Wel heeft de Inspectie ter verheldering
opgenomen dat er een verschil kan zijn
tussen de caseload wanneer er gewerkt
wordt met intramurale teams en extra/transmurale teams.
Zie verder punt 3.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stel hier geen feitelijke onjuistheid vast. Om duidelijk te
maken dat de voorbeelden uit het tekstdeel tussen haakjes twee voorbeelden
zijn die in verschillende klinieken kunnen voorkomen, maar niet noodzakelijkerwijs samenvallen is de tekst enigszins aangepast.
Zie aanvullend punt 3.
Zie punt 3.

Zie punt 3.

Zie punt 3.

148.

[FPC 2]

Hoofdstuk 4 Kwaliteit van de taakuitvoering, pag. 59,
4e alinea

Zo wordt ….directe collega’s.

149.

[FPC 2]

Hoofstuk 5 Zicht op
risicomanagement
bij externe overplaatsing, pag. 63,
deelconclusie

De Inspectie….. resocialiseert.

150.

151.

[FPC 2]

[FPC 2]

Hoofstuk 5 Zicht op
risicomanagement
bij externe overplaatsing, pag. 65,
1e alinea

Een factor … nemen.

Hoofstuk 5 Zicht op
risicomanagement
bij externe overplaatsing, pag. 65,
2e alinea

Op het … tbs-gestelde

[FPC 2] herkent de belemmering door
de AVG niet. Alle medewerkers die betrokken zijn bij de behandeling van de
patiënt hebben inzage in het patiëntendossier.
Deze belemmering wordt niet benoemd
in de gespreksverslagen.
De mogelijkheden voor een goede overdracht zijn niet beperkter als de tbs-gestelde resocialiseert bij een vervolgvoorziening die niet binnen de eigen organisatie valt. Binnen [FPC 2] is de outreachend sociotherapeut samen met het
hoofd behandeling verantwoordelijk
voor de warme overdacht vanuit [FPC
2]. Zij blijven nauw en direct betrokken
bij de behandeling van de patiënt. De
outreachend sociotherapeut bezoekt de
patiënt regelmatig in de vervolgvoorziening. Daarnaast is het hoofd behandeling en/of outreachend sociotherapeut
aanwezig bij de BHP bespreking van patiënt bij de vervolgvoorziening.
Helder is dat de overdracht binnen de
eigen organisatie door het bestaan van
kortere lijnen gemakkelijker kan zijn.
Buiten de eigen regio waar geen voorzieningen in eigen beheer bestaan kan
dat lastiger zijn.
Uit gespreksverslagen van [FPC 2] blijkt
niet dat er thans druk bestaat vanuit de
wachtlijst of instroom om patiënten eerder dan passend en verantwoord door
te plaatsen naar een andere afdeling of
druk om patiënten op te nemen vanuit
een terugplaatsing.
In sub paragraaf 53. wordt zowel transmuraal verlof als proefverlof genoemd.
Echter is bij proefverlof sprake van een
ander kader met daarbij andere verantwoordelijkheden. Proefverlof wordt genoemd in sub paragraaf 5.4.
[FPC 2] stelt voor om sub paragraaf 5.3
sec over transmuraal verlof te laten
gaan.

Zie punt 3. Uit bronnen blijkt dat dit wel
een belemmering is, maar niet voor het
vaste behandelteam. Tekst iets aangepast.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Om het punt van de Inspectie te verduidelijken is de tekst enigszins aangepast.
Verder verwijst de Inspectie voor de
volledigheid naar punt 3.

Uit de bronnen blijkt dat dit geen feitelijke onjuistheid betreft.
Zie punt 1 en 3.

De Inspectie stelt hier geen feitelijke
onjuistheid vast. Beide vormen van verlof zijn in 5.3 opgenomen omdat tijdens
beide vormen van verlof de kliniek wettelijk verantwoordelijk is.

152.

[FPC 2]

153.

[FPC 2]

154.

[FPC 2]

Hoofstuk 5 Zicht op
risicomanagement
bij externe overplaatsing, pag. 65,
4e alinea
Hoofdstuk 6, pag.
69, deelconclusie

Hoofden behandeling …
werkdruk.

[FPC 2] herkent zich hier niet in. In de
gespreks-verslagen van de werknemers
van [FPC 2] is dit punt niet genoemd.

Zie punt 3.

De Inspectie…..ingeregeld.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor.

Hoofdstuk 6, pag.
69, deelconclusie

Bij wijzigingen….. betrokken.

Dit is niet correct. Alle aanvragen, evaluaties en wijzigingen verlofplan doorlopen thans-dezelfde stappen, namelijk
eerst het overleg met behandelteam (
multidisciplinair overleg*) dan met de
interne Verlofcommissie en indien akkoord wordt deze naar het AVT gestuurd.
*Disciplines zijn aanwezig bij besprekingen. Ten behoeve van besprekingen leveren disciplines bijdragen aan. Indien
aanwezigheid echt niet mogelijk is,
wordt voor vervanging (collega) gezorgd. Indien dit niet mogelijk is zorgt
de medewerker dat hij/zij zijn bijdrage
mondeling toelicht aan het hoofd behandeling op een ander moment. Wanneer teveel of bepaalde disciplines niet
aanwezig zijn, kan een hoofd behandeling besluiten een bespreking op een ander moment te laten plaatsvinden (juist
om tegenspraak mogelijk te maken of
beslissingen breed te dragen) Het hoofd
behandeling is op deze wijze volledig op
de hoogte van alle informatie.
Het klopt in zoverre dat geen multidisciplinair behandelteam van het FPC hierbij
betrokken is.
Bij wijzigingen of evaluaties van het
proefverlof zijn betrokken:
Het hoofd behandeling van de resocialisatieafdeling, outreachend ST, reclassering en psychiater van de resocialisatie
afdeling.
Op het moment dat een tbs-patient in
het kader van zijn of haar proefverlof
verblijft in een vervolgvoorziening wordt
het behandel-of begeleidingsteam ter
plaatse betrokken bij deze evaluatie. De
evaluatie van het proefverlof wordt getoetst in de interne verlofcommissie. Dit

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.

155.

[FPC 2]

Hoofdstuk 6, pag.
69, 3e alinea

De multidisciplinaire…..
geborgd

156.

[FPC 2]

Hoofdstuk 6, pag.
69-70, 6e alinea

Verder vindt……getoetst.

157.

[FPC 2]

Hoofdstuk 6, pag.
70, 3e alinea

Ook worden…..plaatsgevonden.

is een multidisciplinaire toetsingscommissie.
[FPC 2] herkent zich niet in deze conclusie. Disciplines zijn aanwezig bij besprekingen. Ten behoeve van besprekingen leveren disciplines bijdragen aan.
Indien aanwezigheid echt niet mogelijk
is, wordt voor vervanging (collega) gezorgd. Indien dit niet mogelijk is zorgt
de medewerker dat hij/zij zijn bijdrage
mondeling toelicht aan het hoofd behandeling op een ander moment. Wanneer
teveel of bepaalde disciplines niet aanwezig zijn, kan een hoofd behandeling
besluiten een bespreking op een ander
moment te laten plaatsvinden (juist om
tegenspraak mogelijk te maken of beslissingen breed te dragen) Het hoofd
behandeling is op deze wijze volledig op
de hoogte van alle informatie.
Dit is niet correct. Alle aanvragen, evaluaties en wijzigingen verlofplan doorlopen dezelfde stappen, namelijk eerst
het overleg met behandelteam ( multidisciplinair overleg) dan met de interne
Verlofcommissie en indien akkoord
wordt deze naar het AVT gestuurd.

Bij wijzigingen of evaluaties van het
proefverlof zijn betrokken:
Het hoofd behandeling van de resocialisatieafdeling, out-reachend ST, reclassering en psychiater van de resocialisatie afdeling. Op het moment dat een
tbs-patient in het kader van zijn of haar
proefverlof verblijft in een vervolgvoorziening wordt het behandel-of begeleidingsteam ter plaatse betrokken bij
deze evaluatie. De evaluatie van het
proefverlof wordt getoetst in de interne
verlofcommissie van [FPC 2]. Dit is een
multidisciplinaire toetsingscommissie.

De Inspectie stelt geen feitelijke onjuistheid vast. De Inspectie stelt op basis
van interviews en andere bronnen vast
dat bij multidisciplinair overleg niet alle
disciplines fysiek aanwezig zijn. Dit
maakt dat een gedegen multidisciplinaire toets niet in alle gevallen gewaarborgd is. Schriftelijke inbreng kan fysieke aanwezigheid volgens de Inspectie
niet adequaat ondervangen. Dit omdat
zaken als het stellen van kritische vragen, discussie, professionele tegenspraak en discussie hiermee niet (goed)
mogelijk zijn. Daarnaast doet een papieren overdracht de administratieve
druk op het hoofd behandeling toenemen.
Zie punt 3. Ter verduidelijking heeft de
Inspectie de tekst aangepast naar: Verder vindt de multidisciplinaire toets alleen plaats bij aanvragen en evaluaties.
Bij wijzigingen van verlofplannen vindt
niet overal multidisciplinair overleg
meer plaats. Ook hier is de interne multidisciplinaire toets dus niet in alle gevallen gewaarborgd.
Dit punt is niet verwerkt. De Inspectie
stelt in de tekst niet vast of een dergelijke toets wel of niet heeft plaatsgevonden, maar stelt dat er niet expliciet
wordt gemaakt dat deze toets er is geweest. Op deze wijze is het voor externe toetsers niet duidelijk of toetsing
heeft plaatsgevonden, en wat de kwaliteit van de toetsing was.

158.

[FPC 2]

159.

[FPC 3]

Meerdere punten
met betrekking tot
geformuleerde onderzoeksvraag

De Inspectie ……van tbsgestelden houdt

Voorwoord
Pag 4
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 6
1 Inleiding
Par 1.2
Pag 14

160.

[FPC 3]

Voorwoord
Pag 4

Parallel aan…….separaat
rapport verwerkt.

De conclusie dat een toets hiermee feitelijk ontbreekt is onjuist.
Als laatste wil ik u wijzen op de brief
d.d. 5 augustus 2020 die als oplegger
bij deze wederhoor is gevoegd.
Het doel van het onderzoek lijkt in deze
zinsnede zich toe te spitsen op de wijze
waarop het hoofd behandeling regie
houdt op de resocialisatiefase.
Kijkend naar de doelstelling, de centrale
vraag en de onderzoeksvragen in hoofdstuk 2 van uw plan van aanpak d.d.
april 2019 sluit de beschrijving in het
voorwoord niet aan bij het door u gepubliceerde plan van aanpak.
https://www.inspectie-jenv.nl/Publicaties/plannen-van-aanpak/2019/05/21/onderzoek-naar-de-resocialisatie-in-de-forensische-zorg
Blz. 6 plan van aanpak d.d. april 2019 is
als volgt geformuleerd:
“Hoe verloopt het proces van besluitvorming op de drie kritieke momenten in
de resocialisatiefase van de tbs-gestelden en welke factoren zijn van invloed
op het besluit tot het toekennen van
meer vrijheden en verantwoordelijkheden?”
Wij constateren dat wij niet geïnformeerd zijn over deze wijziging van de
onderzoeksvraag.
Door de aanpassing van de onderzoeksvraag lijkt er een focus op de rol van
het hoofd behandeling te zijn, terwijl in
de aanvankelijke onderzoeksvraag een
breder perspectief belicht werd. De aanpassing van de onderzoeksvraag brengt
een risico op tunnelvisie met zich mee.
Wij kunnen ons niet aan de indruk onttrekken dat de bevindingen aangaande
het incident bij de Oostvaarderskliniek
en de bevindingen betreffende het themaonderzoek door elkaar lopen. Uit het
rapport wordt niet duidelijk welke bevin-

De Inspectie reageert op uw oplegger in
een separate brief.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid. Ter
verduidelijking wil de Inspectie wel het
volgende meegeven: Omdat de Inspectie in het onderzoek naar de resocialisatie van tbs-gestelden niet kon beschikken over de volledige opgevraagde informatie zijn er aanvullende interviews
gevoerd met diverse medewerkers bij
het FPC. Hiermee is getracht alsnog inzicht te krijgen in het beslissingsproces.
Deze interviews hebben geleid tot waardevolle informatie, maar bleken uiteindelijk niet genoeg om de oorspronkelijk
onderzoeksvraag te beantwoorden. De
informatie was wel genoeg om de uitspraken gedaan in dit onderzoek te onderbouwen en de aangepaste onderzoeksvraag te beantwoorden.
Zie verder punt 4.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Het voorwoord staat
niet open voor wederhoor. Ter verduidelijking wil de Inspectie wel het volgende
meegeven: Zoals in het voorwoord ook

dingen geconstateerd worden in het incidentonderzoek en wellicht breder van
toepassing zijn.

161.

162.

[FPC 3]

[FPC 3]

Voorwoord
Pag 4

Voorwoord
Pag 4

Uit voorliggend onderzoek……. het risicomanagement.

Uit voorliggend onderzoek
……... samenwerking.

U concludeert dat het hoofd behandeling
zich onvoldoende kan laten leiden door
risicomanagement.
Wij herkennen ons niet in deze conclusie.
Uit het gespreksverslag met xxxxxxxx
en het gespreksverslag met xxxxxxxx
komt duidelijk naar voren dat het risicomanagement altijd leidend is in de te
zetten stappen. Als het niet verantwoord is een stap te zetten, wordt deze
stap ook niet gezet.
Dit komt tevens naar voren in het gespreksverslag met xxxxxxx.
Mocht dit wel blijken uit meerdere gespreksverslagen van meerdere andere
FPC’s doet de algehele conclusie geen
recht aan [FPC 3].
Deze beschrijving leidt eerder tot vertraging in het behandelproces dan tot
een versnelling in het behandel- en resocialisatieproces. Immers, als het niet
verantwoord is een stap te zetten,
wordt deze stap ook niet gezet. Als er
geen passende vervolgwoonvoorziening
beschikbaar is, zet de tbs-gestelde geen
volgende stap in de resocialisatie.
Dit blijkt onder meer ook uit de cijfers
van DJI met betrekking tot proefverloven en voorwaardelijke beëindigingen
over de periode 2015-2019. Zowel op
gebied van voorwaardelijke beëindigingen als op gebied van proefverloven is
sprake van een forse daling. Uit een

is aangegeven worden in dit rapport enkel bevindingen uit het incidentonderzoek Oostvaarderskliniek besproken die
breder van toepassing zijn. Dit houdt in
dat de Inspectie zorgvuldig heeft gewogen of bevindingen en conclusies uit het
incidentonderzoek een breder beeld vertegenwoordigen, en dan alleen met betrekking tot de in dit onderzoek centraal
gestelde vraag.
Zie ook punt 4.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Het voorwoord staat
niet open voor wederhoor.
Zie ook punt 1 en punt 3.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Het voorwoord staat
niet open voor wederhoor. Overigens wil
de Inspectie benadrukken dat in aangehaalde alinea geen uitspraak wordt gedaan of genoemde problemen een versnellende of vertragende werking hebben op het resocialisatieproces. De Inspectie heeft sec vastgesteld dat zij ziet
dat het hoofd behandeling zich in algemene zin onvoldoende kan laten leiden
door de voortgang en het risicomanagement. Als mogelijke oorzaken noemt zij,
zoals in de wederhoorreactie ook wordt

analyse van het landelijke Doorbraakteam is gebleken dat dit veroorzaakt
worden door een gebrek aan passende
vervolgvoorzieningen.
163.

[FPC 3]

Voorwoord
Pag 4-5

Het ontbreken ….draagt
hier niet aan bij.

164.

[FPC 3]

Voorwoord
Pag 5

Het resocialisatietraject ….
in gevaar.

165.

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 6
2e alinea

In dezelfde periode werd
……………………………. van invloed op het besluit tot het
toekennen van meer vrijheden en verantwoordelijkheden?

Ons is niet duidelijk waar u dit op baseert.
Uit het gespreksverslag met xxxxxxxx
en het gespreksverslag met xxxxxxxx
komt duidelijk naar voren dat binnen
[FPC 3] gestuurd wordt op kwaliteit. Dit
betreft zowel het risicomanagement als
de inhoudelijke multidisciplinaire besluitvorming als de advisering in de intercollegiale toetsing (verlofaanvragen/
verlofevaluaties/wijzigingen) en de interne VTC.
Daarnaast is [FPC 3] zowel op gebied
van het kwaliteitssysteem HKZ als IB
(NEN7510) gecertificeerd.
Deze conclusie is niet navolgbaar. Uit de
cijfers van het WODC en DJI blijkt geen
toename van recidives, onttrekkingen of
andere indicatoren.

De centrale onderzoeksvraag is gewijzigd ten opzichte van de initiële onderzoeksvraag (zie ook reactie nr. 1 op pagina 4 voorwoord). Ten tijde van de interviews was niet bekend dat de focus
op de regievoering van de hoofden behandeling lag. De geïnterviewden herkennen deze onderzoeksvraag dan ook
niet terug in de in de interviews gestelde
vragen. Daarnaast lijkt het verband met
het incident met Michael P. steeds dunner te worden. Een incident in een FPA,
met een heel andere (lees: beperktere)
toetsing bij uitbreiding van vrijheden,
lijkt de basis te worden voor een onderzoek binnen FPC’s.

aangegeven, onvoldoende interne behandelplaatsen en externe vervolgvoorzieningen, alsmede voldoende toegerust
personeel en kaders voor samenwerking.
De Inspectie doelt met deze zin niet op
de sturing op kwaliteit door de FPC's,
maar op de sturing op de kwaliteit bij de
inkoop door de DJI. Omdat de Inspectie
wil voorkomen dat hierover verwarring
ontstaat is deze bijzin verwijderd.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Het voorwoord (en
de daarin opgenomen conclusies) staat
niet open voor wederhoor. Omdat de Inspectie zich kan vinden in het feit dat
deze zin vrij scherp gesteld is, is deze
zin aangepast.
Zie punt 4. De Inspectie wil overigens
aangeven dat er geen link is tussen dit
themaonderzoek en het incident Michael
P. Dit incident was geen directe aanleiding voor het starten van dit themaonderzoek.

166.

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 7

Het risico …. hierdoor toe.

167.

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 7

Allereerst wordt …….veiligheidstoets.

168.

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 8

Meerdere zinsneden:
De Inspectie….. te verminderen
Het is de….de behandelduur.
Ondanks de ervaren …..
stokt de uitstroom.

Ons inziens een bijzondere opmerkingen
in de context van het doel van de tbsbehandeling. Deze opmerking insinueert
dat tbs-gestelden nimmer kunnen terugkeren in de maatschappij als het
doel is het risico volledig te beperken.
Tevens doet de opmerking geen recht
aan de resultaten van de tbs-behandeling kijkend naar de recidive cijfers.
Ons inziens dient deze opmerking of anders geformuleerd te worden binnen de
context van het tbs-stelsel of verwijderd
te worden. Deze zinsnede staat overigens op meerdere punten in het rapport.
U spreekt over 3 niveaus waarop de
verlofaanvragen en uitbreidingen worden besproken. Dit is feitelijk onjuist
betreffende [FPC 3].
Binnen [FPC 3] is er sprake van vier niveaus waar deze verlofaanvragen/uitbreidingen worden besproken:
Multidisciplinair overleg waarbij het besluit genomen wordt om al dan niet
stappen te zetten.
Intercollegiale toetsing tussen de hoofden behandeling
Interne VTC
Het AVT en DJI-VBI
Dit blijkt ook uit het gespreksverslag
met xxxxxxxx, het gespreksverslag met
xxxxxxxx en het gespreksverslag met
xxxxxxx.
Tevens blijkt dit uit de procesbeschrijving aanvraag verlof welke u per mail
op 2 mei 2019 is toegezonden.
Wij herkennen ons niet in deze conclusie.
Uit het gespreksverslag met xxxxxxxx
en het gespreksverslag met xxxxxxxx
komt duidelijk naar voren dat de hoofden behandeling geen enkele druk vanuit directie en bestuurders ervaren op
de behandelduur. De basis van besluitvorming is altijd een multidisciplinaire

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheid vast.

Zie punt 3.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze in de samenvatting opgenomen conclusie bevat het
oordeel van de Inspectie op basis van
de bevindingen. De wederhoorreactie
kan daarom niet worden overgenomen.
Wel kan de samenvatting van de conclusie aangepast worden als blijkt dat er
verduidelijking nodig is van gehanteerde

risicotaxatie. De besluitvorming is gestoeld op gewogen klinisch oordeel en
risico-taxatie onderzoek. Pas als het
passend en verantwoord wordt ingeschat zal positief besloten worden.
Dit komt tevens naar voren in het gespreksverslag met xxxxxxx.

169.

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 8

Daarnaast is…..op de afdeling.

Uw conclusie dat er sprake is van een
verhoging van bezetting op de afdeling
bij een mogelijke terugplaatsing of anderszins is niet correct.
Het hoofd behandeling op de klinische
behandelafdeling heeft een maximum
caseload (aantal kamers op de betreffende afdeling).
Deze caseload wordt niet vergroot door
bijvoorbeeld (tijdelijke) terugplaatsingen. Tbs-gestelden die (tijdelijk) worden
teruggeplaatst in de kliniek vanuit TMV
of PV blijven onder de caseload/ verantwoordelijkheid van het hoofd behandeling en het multidisciplinaire team van
de resocialisatieafdeling vallen.
Dit blijkt uit de gespreksverslagen. Betreft het gespreksverslag met xxxxxxxx
en het gespreksverslag met xxxxxxxx.

termen. In dit geval wordt de term
'druk' al verduidelijkt in hoofdstuk
2.6.1. Druk ontstaat als er sprake is van
beperkte regelmogelijkheden. Hoofden
behandeling worden door diverse externe factoren dan beperkt in hun regelmogelijkheden en het voeren van de regie. Deze samenvatting met daarin de
deelconclusie van hoofdstuk 3 gaat over
de externe factor druk door de wachtlijst, het niet kunnen vinden van vervolgvoorzieningen die door- en uitstroom beperkt en de druk die behandelduurverkorting, en externe factoren
(zoals juridische uitspraken, generieke
maatregelen) met zich mee brengen.
Hiermee is niet gezegd dat hoofden behandeling hierdoor altijd door- en uitplaatsen proberen te versnellen. De Inspectie past dit aan in de conclusie van
hoofdstuk 3, en maakt de conclusies opgenomen in de samenvatting gelijkluidend.
Zie daarnaast ook punt 1 en punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheid vast. In
hoofdstuk 3 wordt toegelicht waarom
terugplaatsingen lastig zijn, namelijk
omdat deze bovenop de capaciteit van
het FPC en de caseload van het hoofd
behandeling komt.

170.

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 8

FPC’s verhogen …..te beperken.

Wij herkennen ons niet in deze conclusie.
Binnen [FPC 3] is geen sprake van collectief opgestelde normen ten aanzien
van de duur tot aan verlof verder te beperken. De gehanteerde normen binnen
[FPC 3] sluiten volledig aan bij de landelijke afspraken met als uitgangspunt
dat verlof enkel wordt aangevraagd mits
dit verantwoord is. Wij vragen ons dan
ook af waarop u deze conclusie baseert.
Tevens blijkt dit niet uit de verschillende
gespreksverslagen van [FPC 3].
Uit het gespreksverslag met xxxxxxxx
en het gespreksverslag met xxxxxxxx
komt duidelijk naar voren dat de hoofden behandeling geen enkele druk vanuit directie en bestuurders ervaren aangaande de te zetten verlofstappen.
Dit komt tevens naar voren in het gespreksverslag met xxxxxxx.
Mocht dit wel blijken uit meerdere gespreksverslagen van meerdere andere
FPC’s doet de algehele conclusie geen
recht aan [FPC 3].

171.

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 8

De Inspectie ….. van verloven.

Wij herkennen ons niet in deze conclusie.
[FPC 3] heeft na de totstandkoming van
het Manifest van Lunteren een project
verkorten behandelduur ingericht teneinde met alle medewerkers in de kliniek na te denken over de vraag op
welke wijze we de behandelduur op verantwoorde wijze zouden kunnen verkorten. Daarnaast is een nieuwe behandel-

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze in de samenvatting opgenomen conclusie bevat het
oordeel van de Inspectie op basis van
de bevindingen. De wederhoorreactie
kan daarom niet worden overgenomen.
Wel kan de samenvatting van de conclusie aangepast worden als blijkt dat er
verduidelijking nodig is van gehanteerde
termen. In dit geval wordt de term
'druk' al verduidelijkt in hoofdstuk
2.6.1. Druk ontstaat als er sprake is van
beperkte regelmogelijkheden. Hoofden
behandeling worden door diverse externe factoren dan beperkt in hun regelmogelijkheden en het voeren van de regie. Deze samenvatting met daarin de
deelconclusie van hoofdstuk 3 gaat over
de externe factor druk door de wachtlijst, het niet kunnen vinden van vervolgvoorzieningen die door- en uitstroom beperkt en de druk die behandelduurverkorting, en externe factoren
(zoals juridische uitspraken, generieke
maatregelen) met zich mee brengen.
Hiermee is niet gezegd dat hoofden behandeling hierdoor altijd door- en uitplaatsen proberen te versnellen. De Inspectie past dit aan in de conclusie van
hoofdstuk 3, en maakt de conclusies opgenomen in de samenvatting gelijkluidend.
Zie daarnaast ook punt 1 en punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze in de samenvatting opgenomen conclusie bevat het
oordeel van de Inspectie op basis van
de bevindingen. De wederhoorreactie
kan daarom niet worden overgenomen.
Wel kan de samenvatting van de conclusie aangepast worden als blijkt dat er
verduidelijking nodig is van gehanteerde
termen. In dit geval wordt de term

visie opgesteld waarbij de landelijk afgesproken indicatoren zijn opgenomen.
Dit is een streven van de kliniek. Hier
wordt niet op gestuurd in de zin van
planning & control, functioneringsgesprekken of anderszins. Het project had
vooral ten doel de bewustwording inzake niet langer behandelen dan noodzakelijk.
[FPC 3] ervaart het in algemene zin als
een plicht om een traject uit zetten binnen aanvaardbare risico’s en het risicomanagement waar mogelijk over te dragen naar minder ingrijpende kaders, in
lijn met het principe van proportionaliteit en subsidiariteit.
De door u geformuleerde passage geeft
hiermee een volstrekt onjuist beeld van
de praktijk.

172.

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 8

Met name ……risicomanagement nodig

173.

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 9

Medewerkers….te kunnen
doen.

Anders omschrijven: hebben een passende vervolgplek nodig waar het benodigde risicomanagement kan worden
geleverd.
Het gaat immers niet om maatwerk in
het risicomanagement maar om een
vervolgplek die dit risicomanagement
kan bieden.
Welke medewerkers worden hier bedoeld?
Alle medewerkers binnen [FPC 3] beschikken over de noodzakelijke diploma’s en worden intern getraind (basis- en herhalingstrainingen) om kennis
en vaardigheden actueel te houden.
Alle relevante informatie op dit vlak is
beschikbaar voor inzage door de Inspectie J&V.
Mocht dit in andere klinieken niet overal
voldoen (wat geenszins onze ervaring
is) dan doet uw conclusie geen recht
aan de situatie in onze kliniek.

'druk' al verduidelijkt in hoofdstuk
2.6.1. Druk ontstaat als er sprake is van
beperkte regelmogelijkheden. Hoofden
behandeling worden door diverse externe factoren dan beperkt in hun regelmogelijkheden en het voeren van de regie. Deze samenvatting met daarin de
deelconclusie van hoofdstuk 3 gaat over
de externe factor druk door de wachtlijst, het niet kunnen vinden van vervolgvoorzieningen die door- en uitstroom beperkt en de druk die behandelduurverkorting, en externe factoren
(zoals juridische uitspraken, generieke
maatregelen) met zich mee brengen.
Hiermee is niet gezegd dat hoofden behandeling hierdoor altijd door- en uitplaatsen proberen te versnellen. De Inspectie past dit aan in de conclusie van
hoofdstuk 3, en maakt de conclusies opgenomen in de samenvatting gelijkluidend.
Zie daarnaast ook punt 1 en punt 3.
De tekst is aangepast naar: ...hebben
een passende vervolgplek nodig waar
het benodigde risicomanagement kan
worden geboden.

De Inspectie doelt hier niet op (on)voldoende opleiding van personeel, maar
op tijd, gelegenheid en middelen om dit
te kunnen doen. De tekst is hierop aangepast.

174.

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 9
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 9

Dat heeft…..van de patient.

Waar is dit op gebaseerd?
Dit herkennen we niet uit de gespreksverslagen van [FPC 3].

Zie punt 3.

175.

[FPC 3]

De Inspectie …. resocialisatietraject heeft.

Waar is dit op gebaseerd? Dit zien we
namelijk in de gespreksverslagen van
[FPC 3] niet terug. Betreft het gespreksverslag met xxxxxxxx en het gespreksverslag met xxxxxxxx .

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 9

Daarnaast wordt ……
knelpunten.

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 9

Een voorbeeld …een onttrekking.

Waar is dit op gebaseerd? Dit zien we
namelijk in de gespreksverslagen van
[FPC 3] niet terug. Betreft het gespreksverslag met xxxxxxxx en het gespreksverslag met xxxxxxxx.
Binnen [FPC 3] is elk team multidisciplinair samengesteld. Dit team bestaat
standaard uit een psychiater, sociotherapeuten, vaktherapeuten, forensisch
maatschappelijk werkers, (GZ-) psychologen en een medewerker van TLW
(Tijdsbesteding/Leren/Werken). Op indicatie sluiten vaardigheidstrainers en
medische dienst aan.
Dit is een misvatting. Niet alle ongewenste gebeurtenissen zijn incidenten
en bevatten relevante informatie voor
evaluaties. Het overgrote deel van de
onttrekkingen levert bij evaluatie
geen/weinig bijzonderheden op.
Uit de cijfers blijkt dat ook: uw tabel h,
paragraaf 4.4, laat zien dat er vrijwel
geen delicten plaatshebben tijdens onttrekkingen. Dit is langjarig zo in de tbs,
de data staan elk jaar in Forensische
Zorg in Getal/DJI in getal, zoals bij u
bekend.
Ook de interne VTC en het AVT wegen
bij de toekenning van verlof het risico
van onttrekking (het is zelfs een apart
onderdeel in de verlofaanvraag). Daarbij
weegt vooral zwaar het risico op recidive bij onttrekking, en de snelheid
waarmee dat risico optreedt.

De teskt is aangepast naar: De Inspectie constateert dat deze knelpunten
kunnen belemmeren dat het hoofd behandeling op ieder moment een integraal beeld van de tbs-gestelde en het
resocialisatietraject heeft.
Zie punt 1 en punt 3.

176.

177.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
geen feitelijke onjuistheid vast. Overigens gaan een aantal wederhoorreacties
specifiek over het verschil tussen een
incident en een onttrekking. Om hier
meer verduidelijking te bieden heeft de
Inspectie een definitie van de term incident in het rapport opgenomen. Daarnaast heeft de Inspectie een beschouwing toegevoegd (toegevoegd aan
hoofdstuk 4) over het leren van kleine
incidenten.

178.

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 9
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 9

De Inspectie ….. niet aan
de orde komen.

179.

[FPC 3]

180.

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 9

Door onvoldoende …. resocialisatietraject.

181.

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 9

Als inkoper stuurt ….. worden gedaan.

Bij andere …… moet worden ingediend.

Dit betreft niet een evaluatie van de OA.
Dit betreft aanvullende vragen over de
OA en niet specifiek een evaluatie. Tevens vindt dit niet standaard plaats.
Dit kan zo niet gesteld worden. Bij een
aangifte is bepalend of de tbs-gestelde
wordt aangemerkt als verdachte. Als dat
het geval is komt de vigerende verlofmachtiging te vervallen en kan op enig
moment, na afwikkeling van de strafzaak, een nieuwe verlofmachtiging aangevraagd worden.
Bij een onttrekking langer dan 24 uur
komt de verlofmachtiging voor de duur
van één jaar te vervallen. Het hoofd behandeling kan in afstemming met het
multidisciplinaire team besluiten om in
dat jaar, goed onderbouwd, eerder een
nieuwe verlofmachtiging aan te vragen.
In de praktijk gebeurt dit meestal na 1
jaar.
Waar is dit op gebaseerd?
Binnen [FPC 3] vindt bij een incident altijd een onderzoek of evaluatie plaats.
Afhankelijk van de ernst van het incident betreft dit een SIRE onderzoek of
een evaluatie. Bij zowel een SIRE-onderzoek als een evaluatie zijn onafhankelijk personen betrokken, die niet betrokken zijn bij de behandeling van de
betreffende tbs-gestelde.
Het is daarnaast onjuist dat bij een onttrekking langer dan 24 uur niet wordt
geëvalueerd. Die evaluatie wordt altijd
gedaan en wordt eveneens opgenomen
in een eventueel nieuwe verlofaanvraag
welke de reguliere route naar het AVT
doorloopt. Het AVT ziet hier, evenals de
interne VTC, ook op toe.
Dit is niet correct. De incidenten (MBV
en OA) zijn, evenals de inhoudelijke
ontwikkelingen binnen de organisatie,
onderdeel van het jaarlijkse kwaliteitsgesprek tussen DJI en [FPC 3]. Tevens

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt geen feitelijke
onjuistheid vast.
Aan de tekst is toegevoegd: … en deze
is aangemerkt als verdachte. Verder is
dit een samenvatting, in het inhoudelijke hoofdstuk is dit uitgebreid beschreven.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt geen feitelijke
onjuistheid vast. Deze zin gaat over de
evaluatie die door DJI-VBI wordt uitgevoerd. Een al dan niet uitgevoerde evaluatie door de FPC's staat hier niet ter
discussie.

De Inspectie verwijst ter verduidelijking
naar het beschouwende stuk over het
leren van kleine incidenten dat is opgenomen in hoofdstuk 4.

182.

[FPC 3]

183.

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 10
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 10

Uit dit onderzoek ….. overgeplaatst worden.
Iedere tbs-gestelde …..
van het hoofd behandeling.
En
De vrijgekomen ….geplaatste tbs-er.

worden de verbeterpunten voortkomend
uit incidenten besproken.
Dit blijkt zowel uit de agenda als de gespreksverslagen van deze jaarlijkse
kwaliteitsgesprekken.
Waar is dit op gebaseerd? Dit blijkt niet
uit de gespreksverslagen. Betreft het
gespreksverslag met xxxxxxxx en het
gespreksverslag met xxxxxxxx.
Dit is niet correct. Binnen [FPC 3] heeft
de afdeling resocialisatie een eigen
hoofd behandeling en een eigen multidisciplinair behandelteam. Dit betekent
dat bij een transmuraal verlof of proefverlof de tbs-gestelde wordt overgeplaatst en een ander hoofd behandeling
krijgt. Het hoofd behandeling van de klinische behandelafdeling is aldus niet
langer verantwoordelijk voor betreffende tbs-gestelde. Er vindt voorafgaand aan de plaatsing op de resocialisatieafdeling een warme overdracht
plaats.
Medewerkers van de resocialisatieafdeling bezoeken de tbs-gestelde actief als
hij elders woonachtig is. Tevens neemt
het hoofd behandeling van de resocialisatieafdeling altijd deel aan de behandelplanbespreking als betreffende tbsgestelde bij een andere zorginstelling
woonachtig is.
Het hoofd behandeling op de klinische
behandelafdeling heeft een maximum
caseload (aantal kamers op de betreffende afdeling).
Deze caseload wordt niet vergroot door
bijvoorbeeld tijdelijke terugplaatsingen.
TBS-gestelden die tijdelijk worden teruggeplaatst in de kliniek vanuit TMV of
PV blijven onder de caseload/verantwoordelijkheid van het hoofd behadeling
en het multidisciplinaire team van de resocialisatieafdeling vallen.
Dit blijkt uit de gespreksverslagen. Betreft het gespreksverslag met xxxxxxxx
en het gespreksverslag met xxxxxxxx.

Zie punt 1 en punt 3.

Deze suggestie is overgenomen. De zin
is verwijderd.

184.

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 10

De mogelijkheden ….. de
eigen organisatie valt.

185.

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 10

Onder druk …. worden geplaatst.

186.

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 10

De Inspectie …. vervolgvoorziening.

187.

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 11

De Inspectie ………. onder
te grote druk staat.

Voor [FPC 3] ligt dit anders. Er is sprake
van actieve informatieoverdracht welke
is gebaseerd op de verlofverlening.
Daarnaast bezoeken medewerkers van
de resocialisatieafdeling de tbs-gestelde
actief als hij elders woonachtig is. Tevens neemt het hoofd behandeling van
de resocialisatieafdeling altijd deel aan
de behandelplanbespreking als betreffende tbs-gestelde bij een andere zorginstelling woonachtig is.
Dit gebeurt ook buiten de eigen regio.
Dit blijkt uit de gespreksverslagen. Betreft het gespreksverslag met
xxxxxxxx, het gespreksverslag met
xxxxxxxx en het gespreksverslag
xxxxxxx.
Het plaatsen buiten de regio van herkomst betreft in deze niet enkel wachtlijstproblematiek. Ook bij contra-indicaties zoals vastgelegd in het Plaatsingskader TBS dwang d.d. oktober 2019
versie 2.0. Hier wordt aan voorbij gegaan.
https://www.forensischezorg.nl/beleid/beleidsdocumenten-en-kaders/plaatsingsbeleid-tbs
Landelijk is er inderdaad geen sprake
van afspraken. Echter regionaal zijn er
afspraken aangaande de samenwerking
tussen FPC en Reclassering. Daarnaast
betreft het proefverlof maatwerk per
tbs-gestelde.
Zie het gespreksverslag van xxxxxxxx
waar dit door TW is toegelicht.
Waarop is dit gebaseerd?
Dit blijkt niet uit de gespreksverslagen
van [FPC 3].
Betreft het gespreksverslag met
xxxxxxxx, het gespreksverslag met
xxxxxxxx en het gespreksverslag met
xxxxxxx.
Mocht dit wel blijken uit meerdere gespreksverslagen van meerdere andere

Dit punt is in hoofdstuk 5 aangepast, de
samenvatting is hierop aangepast om
de tekst gelijkluidend te maken.
Verder verwijst de Inspectie naar punt
3.

Deze suggestie is overgenomen, opties
zijn toegevoegd.

In het geldende beleidskader wordt alleen de taken en verantwoordelijkheden
tussen het FPC en de reclassering vastgelegd. De vervolginstelling heeft hierin
geen plaats. De Inspectie constateert
geen feitelijke onjuistheid.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 1, punt 2 en punt 3.

188.

[FPC 3]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 11

De Inspectie ….. niet langer gewaarborgd zijn.

189.

[FPC 3]

1 Inleiding
Par 1.1
Pag 14

Ook staan …. onder druk.

190.

[FPC 3]

1 Inleiding
Par 1.2
Pag 14

Omdat in ….. aan tbs-gestelden.

191.

[FPC 3]

1 Inleiding
Par 1.3
Pag 15

De instellingen …… van het
FPC.

FPC’s doet de algehele conclusie geen
recht aan [FPC 3].
Deze conclusie onderschrijven wij niet.
Het blijkt niet uit de gespreksverslagen
met de medewerkers bij [FPC 3]. Tevens is er feitelijk door de Inspectie
geen onderzoek gedaan naar het aantal
incidenten in relatie tot het aantal resocialisatietrajecten die goed verlopen. Er
is geen sprake van maatschappelijke risico’s af te lezen uit de cijfers recidive,
delicten en zelfs niet het aantal onttrekkingen (cijfers WODC en DJI).
Deze conclusie lijkt enkel gebaseerd op
aannames en wellicht enkele ingrijpende
incidenten.
Waarom dit dan onverantwoord zou zijn
blijft onbeargumenteerd.
Hier wordt niet beargumenteerd wat de
relatie zou zijn tussen geëvalueerde incidenten en de veiligheid. Blijkens cijfers van DJI, door u geciteerd, zijn er
blijvend erg lage recidives bij resocialisatie van tbs-gestelden. Die cijfers nemen ook niet toe.
Het verband tussen het niet verstrekken
van financiële ruimte aan de FPC’s in
het meerjarenakkoord en het onderzoek
van de Inspectie J&V om inzicht te krijgen in het besluitvormingsproces aangaande het toekennen van vrijheden
aan tbs-gestelden is ons niet duidelijk.
Ons inziens staan deze beide zaken los
van elkaar. Dit verband komt ook niet
naar voren in het plan van aanpak d.d.
april 2019 zoals door u gepubliceerd.
https://www.inspectie-jenv.nl/Publicaties/plannen-van-aanpak/2019/05/21/onderzoek-naar-de-resocialisatie-in-de-forensische-zorg
Deze formulering doet geen recht aan
de eigenstandige positie van de FPK’s in
de behandeling van tbs-gestelden. Ook
binnen FPK’s vinden eerste opnames

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 2.

Zie punt 2.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie is het
echter eens om deze zin te verwijderen,
omdat het afleidt van de doelstelling.

Wat er staat is niet feitelijk onjuist. Zoals het rapport aangeeft worden de

van tbs-gestelden plaats en ook de
FPK’s geven invulling aan het verloftraject.

192.

[FPC 3]

1 Inleiding
Par 1.3
Pag 16

Voor deze …… afdelingen.

193.

[FPC 3]

1 Inleiding
Par 1.3
Pag 16

Het uitgangspunt ….. om
te gaan.

194.

[FPC 3]

1 Inleiding
Par 1.3
Pag 16

Alinea :
Behalve (het verloop
van)…. Op de besluitvorming.

U combineert LFPZ afdelingen met zowel longcare als longstay. Dit is niet
correct. Op een longcare afdeling kunnen tbs-gestelden met een verlofmachtiging onbegeleid verlof en transmuraal
verlof verblijven. Dit zijn geen LFPZ patiënten.
Het gaat niet enkel om vertrouwen en
het leerproces, ook het risicomanagement moet voldoende handvatten bieden voor een verantwoorde terugkeer in
de maatschappij.
De genoemde factoren kunnen een rol
spelen bij het (mogelijk) versneld onderzoeken of toekennen van meer vrijheden en verantwoordelijkheden aan
een tbs-gestelde dan verantwoord is.
Het speelt nadrukkelijk geen rol. De basis van besluitvorming is altijd een multidisciplinaire risicotaxatie. Het speelt
geen rol bij de daadwerkelijke besluitvorming. De besluitvorming is gestoeld
op gewogen klinisch onderdeel en risicotaxatie-onderzoek. Pas als het passend
en verantwoord wordt ingeschat zal positief besloten worden. Deze alinea wekt
de suggestie dat de genoemde druk van
invloed is op de besluitvorming. Dit herkennen wij geenszins terug binnen ons
FPC en is niet te herleiden uit de gespreksverslagen.

meeste tbs-gestelden in een FPC geplaatst. Daarnaast kan een tbs-gestelde
overgeplaatst worden naar een FPK.
De Inspectie heeft er in dit onderzoek
voor gekozen om alleen de FPC's bij het
onderzoek te betrekken. De reden hiervoor is dat de meeste tbs-gestelden met
dwangverpleging in een FPC geplaatst
worden. Deze keuze is zowel in het eerder met de sector afgestemde plan van
aanpak aangegeven en onderbouwd,
wat in het onderzoeksrapport nogmaals
is herhaald.
Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.

Deze suggestie is niet overgenomen.
Deze alinea gaat over mogelijke knelpunten en niet over bevindingen uit het
onderzoek.

195.

[FPC 3]

1 Inleiding
Par 1.3.1
Pag 17

De directeur …. resocialisatietraject

196.

[FPC 3]

1 Inleiding
Par 1.4
Pag 18

Daarnaast heeft … momenten.

1 Inleiding
Par 1.4
Pag 20

197.

[FPC 3]

1 Inleiding
Par 1.4
Pag 19

De FPC’s …. inspectie doet.

Het deel …. echter niet gekregen.

Formeel is het hoofd van de instelling
eindverantwoordelijk in het kader van
de Wet Forensische Zorg en de Beginselenwet tbs.
Dit dient in het rapport op meerdere
plekken aangepast te worden.
Hier wordt volledig voorbij gegaan aan
het debat wat voorafgaand aan dit onderzoek is gevoerd over de wettelijke
bevoegdheden van de Inspectie J&V
aangaande het inzien van patiëntendossiers. De Landsadvocaat heeft in deze
advies uitgebracht (d.d. 9 september
2019) waarin het standpunt van de
FPC’s is bevestigd. Dit betekent concreet dat de Inspectie J&V binnen het
huidige wettelijke kader geen toegang
heeft tot specifieke patiëntendossiers
tenzij zij vooraf schriftelijk toestemming
heeft verkregen van desbetreffende tbsgestelde of als deze dossiers volledig
geanonimiseerd zijn.
Daarnaast betreft hetgeen u van DJI
hebt verkregen geen incidentevaluaties
maar enkel een nadere toelichting op
het incident.
Dit insinueert dat de FPC’s de dossiers
niet hebben verstrekt. Hier wordt volledig voorbij gegaan aan het debat wat
voorafgaand aan dit onderzoek is gevoerd over de wettelijke bevoegdheden
van de Inspectie J&V aangaande het inzien van patiëntendossiers. De Landsadvocaat heeft in deze advies uitgebracht
(d.d. 9 september 2019) waarin het
standpunt van de FPC’s is bevestigd. Dit
betekent concreet dat de Inspectie J&V
binnen het huidige wettelijke kader
geen toegang heeft tot specifieke patientendossiers tenzij zij vooraf schriftelijk toestemming heeft verkregen van
desbetreffende tbs-gestelde of als deze
dossiers volledig geanonimiseerd zijn.
Wij stellen het op prijs als u het advies

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid. In
de tekst staat beschreven dat er gesprekken en correspondentie over is geweest. Het door de Inspectie aangevraagd advies aan de Landsadvocaat
valt daar onder. Ook een dergelijk advies kan anders geïnterpreteerd worden
door de belanghebbenden zonder dat
het er hierbij een waardeoordeel wordt
geveld over deze interpretatie. Daarom
is toegevoegd dat door de gesprekken
en communicatie met begrip voor ieders
positie verkend is waar de belemmeringen liggen. Het hanteren van de term
'nauwere interpretatie' kan op een
waardeoordeel lijken en is daarom aangepast naar 'andere interpretatie'.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid. In
de tekst staat beschreven dat er gesprekken en correspondentie over is geweest. Het door de Inspectie aangevraagd advies aan de Landsadvocaat
valt daar onder. Ook een dergelijk advies kan anders geïnterpreteerd worden
door de belanghebbenden zonder dat
het er hierbij een waardeoordeel wordt
geveld over deze interpretatie. Daarom
is toegevoegd dat door de gesprekken
en communicatie met begrip voor ieders
positie verkend is waar de belemmeringen liggen. Het hanteren van de term
'nauwere interpretatie' kan op een
waardeoordeel lijken en is daarom aangepast naar 'andere interpretatie'.

198.

199.

[FPC 3]

[FPC 3]

1 Inleiding
Par 1.4
Pag 19

2 Verlofproces
Pag 23

Hiermee heeft … gecommuniceerd wordt.

Het is …. een onttrekking.

van de Landsadvocaat opneemt als bijlage bij betreffend rapport dan wel dit
advies gelijktijdig openbaar maakt.
Kijkend naar hetgeen de Inspectie J&V
in deze alinea stelt vragen wij ons af
hoe u dan gekomen bent tot de conclusies in dit concept rapport. Deze kunnen
enkel gebaseerd zijn op de gesprekken
en de beperkte informatie die u anderszins ontvangen hebt van bijvoorbeeld
DJI, welke informatie een ander doel
heeft. Hetgeen u hebt verkregen is derhalve niet volledig noch inhoudelijk getoetst.
Zie eerdere opmerking nr. 19 pag 9
Onttrekkingen (eigenlijk altijd zonder
delict) zijn zeker niet gelijk aan een recidive tijdens resocialisatie. Dat laatste
is een ernstige calamiteit, die altijd van
maximale evaluatie wordt voorzien aan
de hand van een SIRE/Prisma onderzoek, al dan niet met externe leden in
de onderzoekscommissie.
Onttrekkingen (slechts een zeer gering
aantal) zijn vrijwel altijd zonder grote risico’s. Zie hiervoor de cijfers op TBS Nederland https://www.tbsnederland.nl/publicaties/
Binnen de meldingen Ongeoorloofd Afwezig (door Inspectie J&V genoemd onttrekkingen) moet een onderscheid gemaakt worden tussen:
- ontvluchtingen > zonder toestemming
het FPC verlaten
- onttrekkingen tijdens verlof
- schending voorwaarden > bijvoorbeeld
op een andere plek aanwezig of te laat
terug
Voor de beeldvorming: Binnen [FPC 3]
was in 2019 sprake van 8 meldingen OA
waarvan 4 schending voorwaarden. Zie
[weblink FPC 3]

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid.
Zie punt 4 voor verdere toelichting.

Onttrekkingen worden in de tekst niet
gelijkgesteld aan recidive. Er worden in
de tekst drie opties genoemd, (1) een
onttrekking aan het verlof, (2) recidive
in de resocialisatiefase of (3) recidive
tijdens een onttrekking. Bij optie 1 is
geen sprake van recidive.

200.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.2
Begeleid verlof
Pag 24

Begeleid verlof ….. één begeleider.

201.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.2
Transmuraal verlof
Pag 25

Ook het netwerk …. voor
terugval.

202.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.2
Pag 26
Tabel a

Tabel a

U merkt op dat begeleid verlof maximaal één dagdeel duurt. Dit is niet correct. In artikel 8 lid 2 Verlofregeling TBS
is het volgende opgenomen:
Begeleid verlof is in de regel eendaags,
maar kan in uitzonderlijke gevallen
meerdaags zijn, indien daartoe bijzondere redenen bestaan die samenhangen
met het doel van het verlof.
https://wetten.overheid.nl/BWBR0029361/2019-02-23
De door u geduide voorbeelden geven
het beeld van een zeer beperkt verlof in
de directe omgeving van de kliniek. Dit
is niet correct. Echter ook netwerkverlof
(familiebezoek) kan deel uit maken van
het begeleid verlof.
Onder netwerk wordt in de sector de familie en contacten van de tbs-gestelde
bedoeld. U beschouwt ook de transmurale voorziening als netwerk. Dit zijn
echter professionals in een vervolgvoorziening welke in een andere relatie
staan ten opzichte van de tbs-gestelde
als eigen netwerk. Deze dienen derhalve
niet onder netwerk geschaard te worden.
Wij zijn benieuwd op welke bron u deze
cijfers baseert. Kijkend naar de cijfers
DJI in getal https://www.dji.nl/binaries/DJI%20in%20getal%2020132017%20definitief_tcm41-350484.pdf
matcht het aantal tbs-gestelden wat u
in de tabel hanteert niet met de door
DJI gepubliceerde cijfers (blz 64 DJI in
getal 2013 -2017).
2014 > DJI 1749 > percentage wijzigt
daarmee in 58,7%
2015 > DJI 1655 > percentage wijzigt
daarmee in 55%
2016 > DJI 1525 > percentage wijzigt
daarmee in 59,5%
2017 > DJI 1473 > percentage wijzigt
daarmee in 58,2%
Los van de juistheid van de gehanteerde
cijfers schommelt het % machtigingen

De tekst is aangepast naar: Begeleid
verlof duurt doorgaans maximaal een
dagdeel, en omvat drie fasen; een beveiligde fase (een beveiliger en een begeleider), een dubbel begeleide fase
(met twee begeleiders) en begeleid verlof met één begeleider. De volgende
voetnoot is toegevoegd na dagdeel: Begeleid verlof is in de regel eendaags,
maar kan in uitzonderlijke gevallen
meerdaags zijn, indien daartoe bijzondere omstandigheden bestaan die samenhangen met het doel van het verlof
conform artikel 8, tweede lid, van de
Verlofregeling TBS.
De zin is aangepast naar: Ook het netwerk en de vervolgvoorziening spelen
een rol in het signaleren van tekenen
voor terugval.

Zoals aangegeven in de tekst is de bron
van de cijfers de Dienst Justitiële Inrichtingen. Deze zijn in het kader van dit
onderzoek (zie hoofdstuk 1 voor een
toelichting) opgevraagd en geleverd.

203.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.3
Pag 27

Alinea: Conform ….. het
AVT.

204.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.3
Pag 27

Welke disciplines …. niet
voorgeschreven.

205.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.3
Pag 27

Deze intercollegiale …. de
verlofaanvraag.

in uw tabel rond de 65%. In 2018 en
2019 is een lichte daling merkbaar die
mogelijk veroorzaakt kan zijn door terughoudendheid in de besluitvorming
(zeker op gebied van zeden) voortkomend uit het incident Anne Faber.
Als uw Inspectie verder terug had gekeken naar eerdere jaren dan lag dit cijfer
tussen de 48 en 63% van de tbs-gestelden. Er is dus alleen sprake van fluctuatie, geen patroon neerwaarts zoals
wordt geconcludeerd.
Bron: Forensische zorg in getal DJI
2009-2012 (gepubliceerd juli 2014).
Wat betreft het proces bij [FPC 3] moet
een onderscheid gemaakt worden tussen intercollegiale toetsing (hoofden behandeling onderling) en de VTC. Dit zijn
verschillende gremia.
Tevens blijkt dit uit de procesbeschrijving aanvraag verlof welke u per mail
op 2 mei 2019 is toegezonden en de gespreksverslagen.
Dat kan ook niet. Behalve een hoofd behandeling (voorzitter multidisciplinair
team) wisselt de samenstelling per tbsgestelde. Dit is afhankelijk van de behandeling.
Binnen [FPC 3] is elk team multidisciplinair samengesteld. Dit team bestaat
standaard uit een psychiater, sociotherapeuten, vaktherapeuten, forensisch
maatschappelijk werkers, (GZ-) psychologen en een medewerker van TLW
(Tijdsbesteding/Leren/Werken). Op indicatie sluiten vaardigheidstrainers en
medische dienst aan.
U bedoelt hiermee de interne VTC (verloftoetsingscommissie). Binnen [FPC 3]
is de verloftoetsingscommissie multidisciplinair samengesteld. Deze bestaat
uit:
- een jurist (tevens technisch voorzitter)
- een psychiater
- een hoofd behandeling

Zie punt 3.

De Inspectie stelt hier geen feitelijke
onjuistheid vast, en neemt deze suggestie niet over.
Verder verwijst de Inspectie naar punt
3.

Deze zin is aangepast naar: Deze intercollegiale commissie, bestaande uit collega’s vanuit verschillende disciplines
die niet betrokken zijn bij de behandeling van de tbs-gestelde, bespreekt de
verlofaanvraag waarna consensus bereikt moet worden over de verlofaanvraag.

206.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.3
Pag 28
Kader

De commissie ….. aangevraagde verlof.

En

207.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.3
Pag 29
Verantwoordelijkheden
2 Verlofproces
Par 2.3
Pag 28

De hoofden …. van verlof.

Het AVT …..adviezen uit.

Voor het …. verlofevaluaties.

208.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.3
Pag 28
Tabel b

Tabel b

- een wetenschappelijk onderzoeker
Geen van de leden van de VTC is betrokken bij de behandeling van de tbsgestelde.
Dit blijkt uit het Reglement van de VTC
dat u per mail op 2 mei 2019 is toegezonden en de gespreksverslagen.
Uw huidige beschrijving doet derhalve
geen recht aan de invulling bij [FPC 3].
Formeel vraagt het hoofd van de instelling het verlof aan en niet het hoofd behandeling.
Zie artikel 2 lid 1 en artikel 1 lid 1 onder
c van de Verlofregeling tbs
https://wetten.overheid.nl/BWBR0029361/2019-02-23
Zie tevens artikel 50 lid 1 Beginselenwet
tbs
https://wetten.overheid.nl/BWBR0008765/2020-0101#HoofdstukXII
Het door u genoemde aantal van 1489
adviezen lezen wij niet terug in het gepubliceerde jaarverslag AVT. In dit jaarverslag over 2019 wordt gesproken over
1444 adviezen. Het ging daarbij om
1242 positieve adviezen en 87 negatieve adviezen, terwijl 117 verlofaanvragen (deels) werden aangehouden met
het verzoek om aanvullende informatie.
Ook het aantal van 1174 lezen wij niet
terug in het jaarverslag van het AVT. Op
blz. 8 van het jaarverslag AVT schrijft
het AVT: Vergeleken met 2018 is het
aantal ontvangen verlofaanvragen in
2019 gedaald (1258 in 2019 ten opzichte van 1383 in 2018).
https://www.verlofadviescollege.nl/binaries/Jaarverslag%20AVT%202019_tcm22433843.pdf
Wat betreft de cijfers in tabel b moeten
wij constateren dat deze niet matchen
met de cijfers op blz. 8 van het jaarverslag 2019 AVT

Zin is aangepast naar: De commissie
brengt vervolgens een onafhankelijk advies uit aan de minister voor Rechtsbescherming, over het al dan niet toekennen van het aangevraagde verlof.

De is een optelsom van de uitgebrachte
adviezen (aanvragen, evaluaties en wijzigingen), cijfers zijn zoals in bronvermelding is aangegeven opgevraagd bij
het AVT. De Inspectie stelt hier geen
feitelijke onjuistheid vast.

1. De cijfers zijn (zoals in hoofdstuk 1 is
uiteengezet en in de bronvermelding is
opgenomen) opgevraagd bij het AVT.

209.

210.

[FPC 3]

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.3
Pag 29
Het uitvoeren van
verlof

2 Verlofproces
Par 2.3
Pag 29
Het uitvoeren van
verlof

Wanneer een …. verlofkader op.

Het hoofd behandeling……
voorgaande verloven.

https://www.verlofadviescollege.nl/binaries/Jaarverslag%20AVT%202019_tcm22433843.pdf
U geeft in uw tabel weer het aantal aanvragen of evaluaties per verloffase. U
vermeldt echter ook de wijzigingen. Dit
dient in de naamgeving van de tabel
aangepast te worden.
Wat betreft de aantallen hebt u enkel de
door het AVT positief beoordeelde aanvragen, evaluaties en wijzigingen opgenomen. U dient ook de door het AVT negatief beoordeelde aanvragen, evaluaties en wijzigingen op te nemen.
Zonder de ambtshalve adviezen aan de
minister komt het AVT op een totaal van
1489. Waarschijnlijk is hier het door u
eerder vermelde aantal van 1489 op gebaseerd. U gaat daarmee echter voorbij
aan de door het AVT gemaakte opmerking blz. 8 jaarverslag 2019:
Het totaal aantal adviezen uitgesplitst
naar soort aanvraag, zoals hierboven
vermeld, is
hoger dan het totaal aantal aan de minister uitgebrachte adviezen in 2019
omdat in
sommige aanvragen zowel een evaluatie
als een nieuwe verlofmarge is aangevraagd en
hierover één advies is uitgebracht.
Dit is onjuist. De verlofregeling tbs artikel 1 lid 1 onder i
https://wetten.overheid.nl/BWBR0029361/2019-02-23
kent deze definitie onder verlofplan.
Graag wijzigen dus.
Overigens wordt het verlofplan multidisciplinair opgesteld en niet enkel door
het hoofd behandeling.
In deze zin wordt gesproken over verlofaanvragen. Waarschijnlijk refereert u
hier aan het door de tbs-gestelde ingediende verlofverzoek (voorgaande zin).

2. De naamgeving van tabel b is aangepast.
3. De Inspectie heeft ervoor gekozen
om negatief beoordeelde aanvragen in
de tekst te vermelden.

Wanneer een verlofmachtiging verkregen is, stelt het hoofd behandeling aan
de hand van de verlofmachtiging een
verlofkader op, gebaseerd op het bij de
aanvraag ingediende verlofplan.
Verder verwijst de Inspectie naar punt
3.
Zin is aangepast naar: Het hoofd behandeling bespreekt het verlofverzoek met
het behandelteam en betrekt daarbij de
evaluaties van de voorgaande verloven.

211.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.3
Pag 29
Het uitvoeren van
verlof

Signaleringsplannen …. ingezet.

212.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.3
Pag 29
Wijzigen van een
verlofplan

Het ministerie …. verlofkader.

213.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.3
Pag 30
Schenden van verlofvoorwaarden

Paragraaf Schenden van
verlofvoorwaarden

Mocht dit niet het geval zijn, is verduidelijking van hetgeen u bedoelt op zijn
plaats.
Is dit wel het geval dan is dit binnen
[FPC 3] anders geregeld. Het afdelingshoofd beoordeelt het verlofverzoek van
de tbs-gestelde en accordeert dit verzoek mits passend binnen de verstrekte
machtiging en passend binnen het risicomanagement.
Bedoelt u met de fysieke controles de
fysieke verlofcontroles (dus bijvoorbeeld
is de tbs-gestelde op de juiste plek) of
de fysieke controles bij terugkeer in de
kliniek? Graag verduidelijken.
Fysieke controles bij terugkeer in de kliniek vinden bij [FPC 3] standaard
plaats, dus niet enkel waar nodig.
Conform de verlofregeling tbs verstrekt
de Minister de verlofmachtiging, niet het
ministerie.
https://wetten.overheid.nl/BWBR0029361/2019-02-23
Het rapport stelt dat er zowel bij het
aanmerken als verdachte van een voorlopige hechtenis-feit als bij langer dan
24 uur ongeoorloofd afwezig zijn, er gedurende één jaar geen nieuwe verlofmachtiging wordt verleend. De nuances
uit artikel 17 lid 1 en lid 4 Verlofregeling
tbs ontbreken in deze alinea.
https://wetten.overheid.nl/BWBR0029361/2019-02-23

Zoals in de zin aangegeven doelt de Inspectie hier op beide.
Verder verwijst de Inspectie hier naar
punt 3.

Zin is aangepast naar: De minister verstrekt een verlofmachtiging voor een
bepaald verlof.

Deze nuance is als volgt opgenomen,
aan het eind van de alinea: Per 21 februari 2019 is artikel 17 van de Verlofregeling TBS op dit punt gewijzigd. Deze
aanpassing is een gevolg van de toezeggingen van de minister voor Rechtsbescherming ter versterking van de
rechtspositie van de tbs-gestelde en de
eerdere toezeggingen in het kader van
de verkorting van de behandelduur van
de tbs. De maatregel ‘Teevenjaar’ (één
jaar geen verlof) is niet langer van toepassing in geval van verdenking van
een strafbaar feit die niet leidt tot een
veroordeling, maar tot vrijspraak, sepot,
transactie of strafbeschikking.
Dit stuk is verplaatst naar de tekst achter de zin: In het tbs-veld wordt dit het

214.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.3
Pag 30
Aangifte

Na aangifte … .het FPC.

215.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.4
Pag 31

Op een dergelijke …. de
tbs-gestelde.

216.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.4
Pag 31

Voetnoot 34
Toto overplaatsing …. met
elkaar besloten.

217.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.4
Pag 31

Beide afdelingen …. behandelaren.

218.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.5
Pag 31

Voetnoot 35

219.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.6
Pag 34

Dit hoofd behandeling ….
en uitgebreid.

Dit is niet correct. In de praktijk wordt
het doen van aangifte niet afgewacht.
Hiervoor moet immers een afspraak gemaakt worden met politie die enkele dagen op zich kan laten wachten. Op moment van constateren van een mogelijk
strafbaar feit waarvoor aangifte gedaan
gaat worden, wordt betreffende tbs-gestelde reeds teruggeplaatst in het FPC.
De aard van de werkzaamheden verschilt. Juist in de resocialisatiefase
wordt door het personeel meer tijd aan
toezicht besteed, zoals verlofcontroles,
controle op apparatuur, financiën, netwerk etc.
Dit is niet correct. Binnen [FPC 3] is ook
bij de preresocialisatie afdeling en de
resocialisatie afdeling sprake van een
multidisciplinair behandelteam. De samenstelling is echter anders.
Er wordt hier gesteld dat bij een wisseling van afdeling, sprake is van een ander team van sociotherapeuten en behandelaren. Echter bij een interne overplaatsing behoudt de patiënt meestal
een deel van zijn behandelteam. Denk
aan psychotherapeuten, behandelmodule trainers, TLW medewerkers maatschappelijk werk en of psychiater. Het
hoofd behandeling en de sociotherapeuten wisselen.
In deze voetnoot wordt voorbij gegaan
aan het feit dat meerdere FPC’s, waaronder [FPC 3], de vervolgketen in eigen
beheer uitoefenen. Bijvoorbeeld door
eigen RIBW’s of een eigen FPK-afdeling.
Een hoofd behandeling beslist niet over
de toekenning en uitbreiding van de
vrijheden. Het multidisciplinair behandelteam, waar het hoofd behandeling
voorzitter van is, bepaalt wanneer vrijheden worden aangevraagd.

Teevenjaar genoemd naar de toenmalige staatssecretaris van Veiligheid en
Justitie die deze regel heeft ingesteld.
Zin is aangepast naar: Op het moment
van het constateren van een mogelijk
strafbaar feit waarvoor aangifte gedaan
gaat worden, wordt de tbs-gestelde teruggeplaatst naar het FPC.

Zin is aangepast naar: Op een dergelijke afdeling is minder begeleiding aanwezig en is er minder (of een andere
vorm van) toezicht op het doen en laten
van de tbs-gestelde.
Zie punt 3.

Zin is aangepast naar: Beide afdelingen
hebben een (grotendeels) ander team
van sociotherapeuten en behandelaren.

Zie punt 3.

Zin is aangepast naar: Het hoofd behandeling bepaalt ook, samen met het multidisciplinair behandelteam, de momenten waarop vrijheden worden toegekend
en uitgebreid.

220.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.6
Pag 34

Het hoofd behandeling
…tbs-traject.

221.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.6.1
Pag 34

Om het… te vertragen.

222.

[FPC 3]

2 Verlofproces
Par 2.6.4
Pag 37

Intern is …. in balans zijn.

223.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Pag 38

In dit hoofdstuk …(zie afbeelding 3).

Daarop gaat het proces van aanvragen
en besluitvorming van start.
Dit blijkt ook uit het gespreksverslag
met xxxxxxxx, het gespreksverslag met
xxxxxxxx en het gespreksverslag met
xxxxxxx.
Tevens blijkt dit uit de procesbeschrijving aanvraag verlof welke u per mail
op 2 mei 2019 is toegezonden.
Samen met het multidisciplinaire team
waar het hoofd behandeling voorzitter
van is. Middels onder meer dit multidisciplinaire team is kritische tegenspraak
georganiseerd.
Uit het gespreksverslag met XXXXXXX
en het gespreksverslag met xxxxxxxx
komt duidelijk naar voren dat de hoofden behandeling geen druk ervaren op
de instroom noch op het versnellen van
het door- en uitplaatsen. Als het niet
verantwoord is een volgende stap te
zetten, wordt deze stap ook niet gezet.
Dit komt tevens niet naar voren in het
gespreksverslag met xxxxxxx.

Zie eerder gemaakte opmerkingen betreffende de intercollegiale toetsing door
hoofden behandeling en de interne VTC.
Deze omschrijving doet geen recht aan
het proces binnen [FPC 3].
Waarop is de conclusie gebaseerd dat er
sprake is van druk op het resocialisatietraject?
Uit het gespreksverslag met xxxxxxxx
en het gespreksverslag met xxxxxxxx
komt duidelijk naar voren dat de hoofden behandeling geen druk ervaren op
de instroom noch op het versnellen van
het door- en uitplaatsen. Als het niet

De Inspectie verwijst daarnaast naar
punt 1 en punt 3.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheid vast.
Voor de helderheid is de zin aangepast
naar: Het hoofd behandeling is de regievoerder van het resocialisatie-traject.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
hier gelet op haar bronnen geen feitelijke onjuistheid vast. Voor verduidelijking verwijst de Inspectie naar de wederhoorreacties van hoofdstuk 3, bijvoorbeeld die op blz. 38 (In dit ... afbeelding 3), en blz. 39 (De Inspectie ...
uitspraken), en blz. 39 (De Inspectie ...
Het resocialisatietraject), en blz. 39
(doordat er ... hoofden behandeling).
De Inspectie verwijst ten slotte naar
punt 1 en punt 3.
Zie punt 3.

Deze suggestie is overgenomen. Deze
zin is geen conclusie maar een beschrijving wat in het hoofdstuk behandeld
wordt. De zin is aangepast.

224.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.1
Pag 39
Kader

3 punten:
De inspectie … te verminderen.
De inspectie … uitspraken.
De inspectie …. tot aan
verlof

225.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.1
Pag 39

De inspectie … uitspraken.

verantwoord is kijkend naar het risicomanagement een volgende stap te zetten, wordt deze stap ook niet gezet.
Dit komt tevens niet naar voren in het
gespreksverslag met xxxxxxx.
Waarop is de conclusie gebaseerd dat
de hoofden behandeling druk voelen op
het aanvragen van verloven?
Uit het gespreksverslag met xxxxxxxx
en het gespreksverslag met xxxxxxxx
komt duidelijk naar voren dat de hoofden behandeling geen druk ervaren op
het aanvragen van verloven. In één van
beide verslagen wordt zelfs door xxx
xxxxx xxxxxxxxxxx nadrukkelijk aangegeven dat [FPC 3] te terughoudend is
wat betreft de verlofstappen. Als het
niet verantwoord is een volgende stap
te zetten, wordt deze stap ook niet gezet.
Gestreefd wordt binnen ons FPC naar
een zo efficiënt mogelijk behandeltraject. Hierbij geldt de “ja tenzij” en indicatieve 2,4,6,8 jaren voor begeleid, onbegeleid, transmuraal en proefverlof.
Deze zijn echter altijd indicatief, behandeling blijft maatwerk en verruiming
van vrijheden wordt enkel aangevraagd
wanneer dit als veilig en verantwoord
wordt ingeschat. De toetsing vindt multidisciplinair plaats. Indien een hoofd
behandeling vanuit druk (ook externe
druk door rechtbank) sneller dan verantwoord wil verruimen, zal deze teruggefloten worden door onze interne toetsingsinstrumenten en commissies, alsook door de toetsing van het AVT en
VBI.
Mocht dit wel blijken uit meerdere gespreksverslagen van meerdere andere
FPC’s doet de algehele conclusie geen
recht aan [FPC 3].
Waarop is de conclusie gebaseerd dat
de hoofden behandeling druk voelen op
het aanvragen van verloven?

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De conclusie bevat
het oordeel van de Inspectie op basis
van de bevindingen. De wederhoorreactie kan daarom niet worden overgenomen. Wel kan de conclusie aangepast
worden als blijkt dat er verduidelijking
nodig is van gehanteerde termen. In dit
geval wordt de term 'druk' verduidelijkt
in hoofdstuk 2.6.1. Druk ontstaat als er
sprake is van beperkte regelmogelijkheden. Hoofden behandeling worden door
diverse externe factoren dan beperkt in
hun regelmogelijkheden en het voeren
van de regie. Deze deelconclusie gaat
over de externe factor druk door de
wachtlijst, het niet kunnen vinden van
vervolgvoorzieningen die door- en uitstroom beperkt. Hiermee is niet gezegd
dat hoofden behandeling altijd door- en
uitplaatsen proberen te versnellen. De
Inspectie past dit aan in de conclusie.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De conclusie bevat
het oordeel van de Inspectie op basis

Kader

226.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.1
Pag 39
Kader

De inspectie …. tot aan
verlof

Uit het gespreksverslag met xxxxxxxx
en het gespreksverslag met xxxxxxxx
komt duidelijk naar voren dat de hoofden behandeling geen druk ervaren op
het aanvragen van verloven. In één van
beide verslagen wordt zelfs door xxx
xxxxx xxxxxxxxxx nadrukkelijk aangegeven dat [FPC 3] te terughoudend is
wat betreft de verlofstappen. Als het
niet verantwoord is een volgende stap
te zetten, wordt deze stap ook niet gezet.
Gestreefd wordt binnen ons FPC naar
een zo efficiënt mogelijk behandeltraject. Hierbij geldt de “ja tenzij” en indicatieve 2,4,6,8 jaren voor begeleid, onbegeleid, transmuraal en proefverlof.
Deze zijn echter altijd indicatief, behandeling blijft maatwerk en verruiming
van vrijheden wordt enkel aangevraagd
wanneer dit als veilig en verantwoord
wordt ingeschat. De toetsing vindt multidisciplinair plaats. Indien een hoofd
behandeling vanuit druk (ook externe
druk door rechtbank) sneller dan verantwoord wil verruimen, zal deze teruggefloten worden door onze interne toetsingsinstrumenten en commissies, alsook door de toetsing van het AVT en
VBI.
Mocht dit wel blijken uit meerdere gespreksverslagen van meerdere andere
FPC’s doet de algehele conclusie geen
recht aan [FPC 3].
Waarop is de conclusie gebaseerd dat
de hoofden behandeling druk voelen op
het aanvragen van verloven?
Uit het gespreksverslag met xxxxxxxx
en het gespreksverslag met xxxxxxxx
komt duidelijk naar voren dat de hoofden behandeling geen druk ervaren op
het aanvragen van verloven. In één van
beide verslagen wordt zelfs door xxx
xxxxx xxxxxxxxxx nadrukkelijk aangegeven dat [FPC 3] te terughoudend is
wat betreft de verlofstappen. Als het

van de bevindingen. De wederhoorreactie kan daarom niet worden overgenomen. Wel kan de conclusie aangepast
worden als blijkt dat er verduidelijking
nodig is van gehanteerde termen. In dit
geval wordt de term 'druk' verduidelijkt
in hoofdstuk 2.6.1. Druk ontstaat als er
sprake is van beperkte regelmogelijkheden. Hoofden behandeling worden door
diverse externe factoren dan beperkt in
hun regelmogelijkheden en het voeren
van de regie. Deze deelconclusie gaat
over de externe factor druk door de
wachtlijst, het niet kunnen vinden van
vervolgvoorzieningen die door- en uitstroom beperkt. Hiermee is niet gezegd
dat hoofden behandeling altijd door- en
uitplaatsen proberen te versnellen. De
Inspectie past dit aan in de conclusie.
Zie aanvullend punt 1 en punt 3.

In dit geval wordt de term 'druk' verduidelijkt door uit te leggen dat FPC's de
verwachting wekken dat verloven binnen de door hen opgestelde termijnen
aangevraagd kunnen worden bij onder
andere tbs-gestelden. De gemiddelde
behandelduur bijvoorbeeld rond 8 jaar
houden, kan soms alleen als er in het
traject niets misgaat. In toenemende
mate gaan FPC's gebukt onder druk aan
de voorkant, stagnatie aan de achterkant, soms disproportionele reacties op

227.

228.

[FPC 3]

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.2
Pag 39

Doordat er onvoldoende ….
hoofden behandeling.

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.2
Pag 40

Er zijn …. jaar waren.
Voetnoot 41

niet verantwoord is een volgende stap
te zetten, wordt deze stap ook niet gezet.
Gestreefd wordt binnen ons FPC naar
een zo efficiënt mogelijk behandeltraject. Hierbij geldt de “ja tenzij” en indicatieve 2,4,6,8 jaren voor begeleid, onbegeleid, transmuraal en proefverlof.
Deze zijn echter altijd indicatief, behandeling blijft maatwerk en verruiming
van vrijheden wordt enkel aangevraagd
wanneer dit als veilig en verantwoord
wordt ingeschat. De toetsing vindt multidisciplinair plaats. Indien een hoofd
behandeling vanuit druk (ook externe
druk door rechtbank) sneller dan verantwoord wil verruimen, zal deze teruggefloten worden door onze interne toetsingsinstrumenten en commissies, alsook door de toetsing van het AVT en
VBI.
Mocht dit wel blijken uit meerdere gespreksverslagen van meerdere andere
FPC’s doet de algehele conclusie geen
recht aan [FPC 3].
Waarop is dit gebaseerd?
Uit het gespreksverslag met xxxxxxxx
en het gespreksverslag met xxxxxxxx
komt duidelijk naar voren dat de hoofden behandeling geen druk ervaren. Dit
wordt in de beantwoording op de gerichte vragen van de inspectie J&V hieromtrent zelfs nadrukkelijk tegen gesproken. Dit komt tevens naar voren in
het gespreksverslag met xxxxxxx.
Als er geen capaciteit beschikbaar is
voor een nieuwe opname wordt deze
niet geplaatst.
Dit is niet correct. Uit recent gepubliceerde cijfers van DJI blijkt dat het aantal opleggingen tbs met bevel tot verpleging zich de afgelopen jaren als volgt
ontwikkeld heeft:
2015 > 111 opleggingen
2016 > 119 opleggingen
2017 > 120 opleggingen

terug val, een meer kwetsbare populatie
die bij te snelle stappen teruggeplaatst
worden, wat leidt tot vertraging in het
traject. Deze complexe situatie is niet
goed te herkennen in de één-dimensionale prestatie-indicator behandelduur
tot aan verlof. De conclusie zal van deze
context worden voorzien.

Uit de bronnen blijkt geen feitelijke onjuistheid.
Zie ook punt 1 en 3.

Niet overgenomen. Geen feitelijke onjuistheid. In de tekst wordt aangehaald
wat een respondent zegt en in de voetnoot wordt verwezen naar de cijfers van
de Raad voor de Rechtspraak.

229.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.2
Pag 41

Tabel e

230.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.2
Pag 43

Een tekort … heel lastig is.

2018 > 141 opleggingen
2019 > 129 opleggingen
Het door u genoemde aantal van enkele
jaren geleden 100 en het aantal van
150 is aldus op basis van deze cijfers
niet correct.
Bijzonder is tevens dat de ondertitel in
het artikel van de Rechtspraak waar u
naar verwijst is “Eerste (lichte) daling
sinds jaren”.
Hier mist een normalisering van de gestarte voorwaardelijke beëindigingen
(VB) naar de omvang van de totale populatie. Als het aantal gestarte VB berekend wordt als % van de de totale
groep tbs uit tabel a (waarbij geen rekening gehouden is met de correctie van
de aantallen zoals eerder beschreven),
dan ontstaat de volgende reeks: 2014
12,1 ;2015 14,3; 2016 11,5; 2017
10,6; 2018 9,2; 2019 5,4.
Alleen 2019 wijkt sterk af. Oorzaak is
wederom de sterke instroom van 2017
en 2018, waardoor er een sterk cohort
effect ontstaat.
Overigens geldt dat als langer wordt teruggekeken er grote schommelingen
zijn. In 2009 was het 3,7 %. Hier speelt
mee dat de ‘populariteit’ van de VB bij
rechtbanken over de jaren sterk fluctueert. Het Michael P-effect (2018/2019)
telt hier ook mee, de angst om veel
druk te zetten als Rechtbank op een VB
is opgelopen.
Wat betreft [FPC 3] is dit niet correct.
Binnen de organisatie wordt in de capaciteit rekening gehouden met terugplaatsing door het beschikbaar houden
van zogenaamde crisiskamers. Een terugplaatsing, ongeacht of dit een tbsgestelde met TMV, PV of VB betreft, is
binnen [FPC 3] altijd mogelijk.
Dit blijkt uit de verschillende gespreksverslagen.
Mocht dit wel blijken uit meerdere gespreksverslagen van meerdere andere

Deze suggestie is niet overgenomen. De
aantallen voorwaardelijke beëindigingen
zijn in absolute zin fors gedaald. Het bepalen van de relatieve uitstroom is op
basis van deze cijfers niet mogelijk, omdat de cijfers geaggregeerd zijn aangeleverd, en niet op persoonsniveau. Het
is daarmee onbekend wanneer de individuele tbs-trajecten die deze uitstroom
vormen, zijn gestart. Wat de cijfers hier
illustreren is dat er in 2019 een beperkte uitstroom door voorwaardelijke
beëindiging uit de tbs is geweest.

Deze suggestie is niet overgenomen. In
de alinea wordt toegelicht waarom terugplaatsingen lastig zijn, namelijk omdat deze bovenop de capaciteit van het
FPC en de caseload van het hoofd behandeling komt.

232.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.2
Pag 43

Het lastiger … overplaatsingen.

233.

[FPC 3]

Door efficiënter …. winst te
behalen.

234.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.3
Pag 44
3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.3
Pag 45

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.3
Pag 45
3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.3

Daarnaast … periodiek
plaats.

FPC’s doet de algehele conclusie geen
recht aan [FPC 3].
Binnen [FPC 3] is dit niet aan de orde.
De tbs-gestelde die wordt teruggeplaatst in de kliniek blijft onder de verantwoordelijkheid van het hoofd behandeling van de resocialisatieafdeling vallen. Een terugplaatsing heeft aldus geen
gevolgen voor de caseload van het
hoofd behandeling op de klinische behandelafdeling.
Dit blijkt ook uit de verschillende gespreksverslagen.
Mocht dit wel blijken uit meerdere gespreksverslagen van meerdere andere
FPC’s doet de algehele conclusie geen
recht aan [FPC 3].
Deze redenering volgen wij niet. Tevens
herkennen wij ons als [FPC 3] hier niet
in.
Uit de evaluaties die [FPC 3] met ketenpartners voert aangaande de samenwerking, komt niet naar voren dat dit
als een probleem ervaren wordt. Juist
de korte lijnen, de mogelijkheid tot
snelle interventie en terugplaatsing worden als prettig ervaren.
Wat bedoelt de Inspectie J&V met deze
zinsnede. Winst voor wie?
De particuliere FPC’s zijn stichtingen en
hebben geen winstoogmerk.
Wat betreft [FPC 3] herkennen wij ons
niet in dit geschetste beeld. Al meerdere
jaren staat het kwaliteitsgesprek in het
teken van de ontwikkelingen binnen de
organisatie. Dit blijkt uit zowel de
agenda’s als de gespreksverslagen van
deze gesprekken.
De werkconferentie Lunteren vindt periodiek plaats, niet het Manifest.

Alinea: Naast de ….. moet
worden.

Wat betreft [FPC 3] herkennen wij ons
niet in dit geschetste beeld.

231.

[FPC 3]

235.

[FPC 3]

236.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.2
Pag 43

Uit tabel….. hoofd behandeling.

Respondenten …. verlof
aanvraagt.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt hier geen feitelijke onjuistheid vast. Deze suggestie
is niet overgenomen.
Zie voor toelichting punt 3.

Deze suggestie is overgenomen, de zin
is verwijderd. Ook is een korte toelichting aan deze alinea toegevoegd.

Aangepast. Het betreft inderdaad geen
winst voor de instellingen maar een besparing in de kosten.
Deze suggestie is niet overgenomen.
Zie voor toelichting punt 3.

Tekst is aangepast.

Deels overgenomen door de laatste zin
te verwijderen.

Pag 45

237.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.3
Pag 46

In sommige … indienen.

238.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.4
Par 3.4.1
Pag 46

De rechtbank …. positief
advies uitbrengt.

239.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.4

De externe …. dit niet.

De gehanteerde normen binnen [FPC 3]
sluiten volledig aan bij de landelijke afspraken met als uitgangspunt dat verlof
enkel wordt aangevraagd mits dit verantwoord is.
Tevens blijkt dit niet uit de verschillende
gespreksverslagen van [FPC 3].
Mocht dit wel blijken uit meerdere gespreksverslagen van meerdere andere
FPC’s doet de algehele opmerking geen
recht aan [FPC 3].
Wat betreft [FPC 3] herkennen wij ons
niet in dit geschetste beeld.
De gehanteerde normen binnen [FPC 3]
sluiten volledig aan bij de landelijke afspraken met als uitgangspunt dat verlof
enkel wordt aangevraagd mits dit verantwoord is. Gestreefd wordt binnen ons
FPC naar een zo efficiënt mogelijk behandeltraject. Hierbij geldt de “ja tenzij”
en indicatieve 2,4,6,8 jaren voor begeleid, onbegeleid, transmuraal en proefverlof. Deze zijn echter altijd indicatief,
behandeling blijft maatwerk en verruiming van vrijheden wordt enkel aangevraagd wanneer dit als veilig en verantwoord wordt ingeschat. De toetsing
vindt multidisciplinair plaats.
Tevens blijkt uw constatering niet uit
de verschillende gespreksverslagen van
[FPC 3].
Mocht dit wel blijken uit meerdere gespreksverslagen van meerdere andere
FPC’s doet de algehele opmerking geen
recht aan [FPC 3].
Wij vermoeden dat u in de voetnoot
verwijst naar het incidentenonderzoek
Oostvaarderskliniek. Dit is echter onduidelijk.

Dit is niet correct. Dat weten ze wel van
elkaar. In de verlengingsadviezen wor-

Verder verwijst de Inspectie naar punt 1
en punt 3.

Het genoemde voorbeeld illustreert het
knelpunt dat een hoofd behandeling
heeft van de ervaren druk. De Inspectie
suggereert niet dat dit overal zo is. Wel
kan een FPC met deze kennis reflecteren of deze knelpunten kunnen bij hen
kunnen voorkomen. Dit zal in de tekst
verduidelijkt worden.
Aanvullend verwijst de Inspectie naar
punt 1 en punt 3.

Deze suggestie is overgenomen. In de
leeswijzer is opgenomen dat als verwezen wordt naar incidentenonderzoek dit
gaat over het incidentenonderzoek van
de OVK. Indien het een ander incidentenonderzoek betreft wordt hier expliciet naar verwezen.
Deze suggestie is deels overgenomen.
De tekst is aangepast naar: Omdat ad-

Par 3.4.1
Pag 46

240.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.4
Par 3.4.2
Pag 47

Naast druk …. gemaximeerde tbs.

241.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.4
Par 3.4.2
Pag 47

Dit kan …. verkorte tijdspad.

242.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.6
Par 3.6.1
Pag 48

Soms zit .. ligt.

den conclusies van het AVT etc. vermeld, in de verlofaanvragen naar het
AVT eventuele relevante opmerkingen
van de rechtbank, zoals verzoeken tot
onderzoek voorwaardelijke beëindiging
of proefverlof.
Wat betreft [FPC 3] herkennen wij ons
niet in dit geschetste beeld.
De gehanteerde normen omtrent verlof
binnen [FPC 3] sluiten volledig aan bij
de landelijke afspraken met als uitgangspunt dat verlof enkel wordt aangevraagd mits dit verantwoord is.
Uit de verschillende gespreksverslagen
van [FPC 3] blijkt dat de hoofden behandeling geen enkele druk ervaren in
het behandeltraject. Dit wordt zelfs nadrukkelijk ontkend op gerichte vragen
vanuit de Inspectie J&V.
Mocht dit wel blijken uit meerdere gespreksverslagen van meerdere andere
FPC’s doet de algehele opmerking geen
recht aan [FPC 3].
Binnen [FPC 3] herkennen wij ons niet
in het geschetste beeld dat verlofstappen of een doorplaatsing bij gemaximeerde tbs sneller doorlopen wordt. Indien een tbs-gestelde niet meewerkt
aan behandeling dan wel verlof of andere stappen niet verantwoord zijn,
worden er geen stappen gezet.
Hetgeen u stelt blijkt niet uit de gespreksverslagen van [FPC 3].
Mocht dit wel blijken uit meerdere gespreksverslagen van meerdere andere
FPC’s doet de algehele opmerking geen
recht aan [FPC 3].
Dit is niet soms maar meestal het geval.
Ten eerste is de capaciteit in de randstad bij lange na niet in lijn met de bevolkingsomvang daar.
Ten tweede is in veel gevallen er een
contra-indicatie voor resocialisatie in

viezen van het AVT niet standaard worden toegevoegd bij verlengingsadviezen, zijn de overwegingen van het AVT
niet altijd bekend bij de rechtbank.
Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt hier geen feitelijke onjuistheid vast. Deze suggestie
is niet overgenomen.
Zie voor een toelichting punt 1 en punt
3.

De Inspectie illustreert hier het dilemma
rondom de gemaximeerde tbs. De tbsgestelde heeft dan een delict gepleegd
dat minder zwaar bestraft wordt maar
dat wil niet zeggen dat de onderliggende problematiek minder zwaar is
dan bij andere tbs-gestelden. Deze problematiek moet in kortere tijd, binnen
vier jaar, zodanig bewerkt zijn dat terugkeer naar de maatschappij verantwoord is, al dan niet met een verplichte
vorm van toezicht of nazorg. Dit geeft
hoe dan ook minder vrijheid in het houden van de regie op het resocialisatietraject dat een hoofd behandeling nodig
vindt en is daarom drukverhogend.
Deze suggestie is overgenomen en de
tekst is aangepast.

243.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.6
Par 3.6.1
Pag 49

Vervolginstellingen … FPC
biedt.

244.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.6
Par 3.6.1
Pag 50

FPC’s plaatsen … verblijfsvoorziening.

245.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.6
Par 3.6.1
Pag 50

Een FPA … moet worden.

246.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.7
Pag 51-53

Angst voor incidenten

plaats van herkomst vanwege slachtoffers/ nabestaanden, conform het vigerende plaatsingbeleid. Ten derde heeft
een substantieel deel van de tbs-gestelden meer dan één (1) behandelpoging
nodig, en gaat dan dus vrijwel altijd
weg van de regio van herkomst.
FPC’s resocialiseren al decennia over
een groot deel van het land, dat is om
voornoemde redenen ook onvermijdelijk.
Dit ligt nadrukkelijk anders voor de vervolgvoorzieningen die vanuit het FPC
zijn ontstaan of aan een FPC zijn gekoppeld (de eigen keten). Daar is het forensisch werken nadrukkelijk aanwezig.
Waarop is deze constatering gebaseerd?
Voor [FPC 3] is deze constatering niet
correct. Vanuit [FPC 3] worden nauwelijks tbs-gestelden uitgeplaatst naar een
FPA. Uitplaatsing vindt met name plaats
naar de eigen RIBW’s.
Waarop is deze constatering gebaseerd?
In de afbouw van het benodigde beveiligingsniveau en de eventueel nog te zetten behandelstappen kan dit een logische tussenstap zijn. Daarom wordt de
overgang naar een lager niveau ook
steeds via de weg der geleidelijkheid
gemaakt en functioneren FPA’s als poort
naar de lager beveiligde zorg. Het AVT
ziet hier ook op toe, 4- jaarsrapporteurs
adviseren veelvuldig langs de lijn van
afbouw van beveiligingsniveaus.
De vraag is dus of de ervaringen met
uitplaatsingen naar een FPA door de Inspectie J&V feitelijk zijn onderzocht.
In deze paragraaf beschrijft uw inspectie exact datgene wat opnieuw in dit
rapport gebeurt. Zonder recidivecijfers
die wijzen op een slecht functioneren
van het systeem of aangeven dat de risico’s voor de samenleving toenemen,

Deze suggestie is niet overgenomen.
FPA's bieden minder intensief structuur,
ondersteuning en begeleiding dan FPC's.
Dit komt tot uiting in de beveiligingsniveaus. Of er een verschil is tussen FPA's
die horen bij een FPC en FPA's die niet
horen bij een FPC is niet onderzocht.
Deze suggestie is niet overgenomen.
Zie ook punt 3.

Deze suggestie is overgenomen. Er
wordt inderdaad niet bedoeld dat een
FPA suboptimaal is. Het gaat om de
overplaatsing die suboptimaal kan zijn
omdat een FPA geen langdurig verblijf
biedt.

De Inspectie stelt beslist niet dat het
tbs-systeem slecht werkt. De Inspectie
stelt dat er externe factoren zijn waar
FPC's geen invloed op kunnen uitoefenen die de regelvrijheid in het voeren
van regie te veel beperken.

247.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.7
Pag 51-53

Angst voor incidenten

wordt opnieuw gesteld dat het systeem
als geheel in groot gevaar verkeert.
Waar is dit op gebaseerd?
In deze paragraaf ontbreekt een analyse
van de veranderende maatschappelijke
opinie en de verwachting van de samenleving om te komen tot 100% veiligheid. Ongeacht of dit nu tbs betreft of
andere onderwerpen. Ook gaat u niet in
op de druk vanuit media op de tbs. Tot
slot gaat u voorbij aan de politieke eindverantwoordelijkheid voor het tbs-systeem.
De RSJ gaat in haar rapport Langdurig
in de tbs https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2020/05/25/tk-bijlage-langdurig-inde-tbs
uitvoerig in op deze punten en concludeert het volgende:
Thema 4 Krachtenveld van politiek, media en samenleving
De druk op het tbs-stelsel door de politiek, bestuur, media en de samenleving
is groot, zeker vanwege de grote aandacht na incidenten. De indruk wordt
gewekt dat incidenten altijd te voorkomen zijn en het gevolg zijn van vermijdbare foutieve beslissingen. Ook geringe
incidenten, zonder ernstige gevolgen,
leiden tot negatieve publiciteit. Het mijden van elk mogelijk risico, ook van risico’s die weinig gevolgen hebben voor
de veiligheid van de maatschappij, leidt
tot een spreekwoordelijke kramp bij de
diverse verantwoordelijken en belemmert de door- en uitstroom. Door de directe politieke verantwoordelijkheid
moet de Minister zich in de Tweede Kamer verantwoorden terwijl de klinieken
zelf weinig ruimte hebben om informatie
over incidenten te geven. De ministeriele verantwoordelijkheid voor individuele tbs-zaken vergroot het risico dat op
basis van casuïstiek nieuwe generieke
maatregelen worden genomen. Dit kan

Zie ook punt 2.
Niet overgenomen. Dit is geen feitelijke
onjuistheid. Deze paragraaf beschrijft
bevindingen rondom de gevolgen van
incidenten. De door u genoemde punten
staan op andere plekken in het rapport.
Een analyse van de veranderende maatschappelijke opinie en de verwachting
van de samenleving om te komen tot
100% veiligheid valt niet binnen de
scope van dit onderzoek.

248.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.7
Par 3.7.1
Pag 51

Een incident … verlofvoorwaarden.

249.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.7
Par 3.7.1
Pag 52

Op het …. oplossen.

250.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.7
Par 3.7.1
Pag 52

Vaak … op.

251.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.7
Par 3.7.1
Pag 52
Tabel g

Tabel g

nadelige gevolgen hebben voor het
stelsel als geheel inclusief de mogelijkheid om maatwerk te bieden.
Zie eerder gemaakte opmerking betreffende definitie incident.
Tevens hanteert de Inspectie in het rapport meerdere definities van de term incident.

Het is niet enkel aan het hoofd behandeling om dit op te lossen. Dit wordt
multidisciplinair opgepakt. Het incident
wordt geanalyseerd en multidisciplinair
wordt bekeken wat dit betekent voor
het behandeltraject en de eventuele
vrijheden.
Tevens vindt overleg plaats met het
hoofd van de inrichting betreffende het
opschorten van verlof.
Schorst het verlof op wijzigen in intrekken van verlof al dan niet tijdelijk. Dit
betreft immers een maatregel die enkel
genomen kan worden door het hoofd
van de instelling.
Zie artikel 50 lid 3 Beginselenwet
Hier mist de relatie met de omvang van
de tbs populatie uit tabel a. Als dit
wordt vermeld, is meteen inzichtelijk
dat het om heel kleine %, zelf promillages, van de groep gaat. Er is geen
sprake van toename van het aantal vervallen machtigingen over de jaren.
Over 2019 betreft het totaal aantal onttrekkingen 0,04% van het aantal
(on)begeleide verlofbewegingen (70.000
bewegingen in 2019 en 26 onttrekkingen)

Een aantal wederhoorreacties gaan specifiek over het verschil tussen een incident en een onttrekking. Om hier meer
verduidelijking te bieden heeft de Inspectie een definitie van de term incident in het rapport opgenomen. Daarnaast heeft de Inspectie een beschouwing toegevoegd (toegevoegd aan
hoofdstuk 4) over het leren van kleine
incidenten.
Tekst is aangepast.

Deze suggestie is deels overgenomen.
Geen feitelijke onjuistheid maar eens
dat het hoofd behandeling hier niet alleen verantwoordelijk voor is. Dit staat
in H2 voldoende uitgelegd maar voor de
volledigheid zal dit in de voetnoot nogmaals beschreven worden.
Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt hier geen feitelijke onjuistheid vast. Wel wil de Inspectie ten overvloede meegeven dat zij
vraagtekens zet bij het gebruik van het
aantal verlofbewegingen als maat om
het aantal onttrekkingen tegen af te
zetten. Op deze manier worden de cijfers namelijk (kunstmatig) laag gehouden. Het is onjuist om het aantal verlofbewegingen te hanteren als maat voor
'time at risk', nog los van de vraag of
het aantal verlofbewegingen accuraat in
kaart te brengen is. Als maat voor ‘time
at risk’ zou bijvoorbeeld de duur van

252.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.7
Par 3.7.1
Pag 53

Op …in.

253.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.7
Par 3.7.1
Pag 53

Pas als …. verlof.

254.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.7
Par 3.7.1
Pag 53

Wel …. worden.

Dit is niet correct. De aangifte moet
reeds gemeld worden als Melding bijzonder voorval. Er wordt niet gewacht
totdat het OM de tbs-gestelde als verdachte aanmerkt. Dit kan namelijk
enige tijd duren.
Zie hiervoor het formulier MBV/OA van
DJI en de Meldingsinstructie TBS van
DJI.
Hier wordt voorbijgegaan aan het feit
dat in afwachting van dit besluit door
het hoofd van de instelling het verlof is
ingetrokken conform artikel 50 Beginselenwet. De tbs-gestelde komt dus na
het moment van constateren van een
mogelijk strafbaar feit niet meer buiten
de kliniek.
Wederom de term opgeschort. Indien u
bedoelt dat het hoofd van de instelling
het verlof intrekt dan graag dit ook zo
beschrijven.

verlof meegenomen kunnen worden (en
er risico is geweest op een onttrekking).
Andere variabelen zouden daarin ook
meegenomen moeten worden, zoals bjivoorbeeld de verloffase.
Het aantal onttrekkingen kan (zonder
time at risk mee te nemen) ook afgezet
worden tegen het aantal personen dat
jaarlijks op verlof gaat. Hierbij zou dan
optimaal ook nog onderscheid gemaakt
moeten worden tussen onttrekkingen
per type verlof. Het is namelijk aannemelijk dat het risico op een onttrekking
niet voor iedere persoon binnen ieder
type verlof hetzelfde is.
Tekst is aangepast.

Tekst is aangepast.

De uitvoering van de verlofmachtiging
wordt opgeschort als het verlof door het
hoofd van de inrichting wordt ingetrokken. Om verwarring met de intrekking
van de verlofmachtiging door minister,
aldus artikel 53 lid 3 Rvt te voorkomen
heeft de Inspectie er voor gekozen om
deze situatie opschorten te noemen.
Deze uitleg is toegevoegd in een voetnoot bij hoofdstuk 2, waar opschorten
voor de eerste maal wordt gebruikt.

255.

[FPC 3]

3 Resocialisatietraject centraal
Par 3.7
Par 3.7.1
Pag 53

Zo is …. enkelbanden.

256.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.1
Pag 55

De inspectie …. resocialisatietraject heeft.

257.

258.

[FPC 3]

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.1
Pag 55

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.1
Pag 55

De inspectie … informatie.

De inspectie … geduid.

Het doel is niet om te onderzoeken of
het verlof veiliger gemaakt kan worden.
De enkelbanden zijn een extra aanvulling op het reeds bestaande risicomanagement en geven voor een aantal tbsgestelden een extra mogelijkheid op
controle. In de zin volgende op de geduide zin is dit doel helder beschreven.
De zinsnede “om te onderzoeken…. enkelbanden.” dient ons inziens dan ook
verwijderd te worden.
Dit blijkt niet uit de verschillende gespreksverslagen van [FPC 3]. Wij herkennen ons niet in deze conclusie.
Er vindt in ons FPC goede informatieoverdracht plaats binnen het behandelend team, middels dagelijkse overdacht
(groepsleiding), evaluatierapportages en
-besprekingen (alle betrokken disciplines) en hoofden overleg (alle hoofden
behandeling per locatie). Bijzonderheden en verruimingen van vrijheden worden in het multidisciplinair stafberaad
besproken. Alle rapportages wordt vastgelegd in het EPD en zijn aldaar te raadplegen.
Mocht dit wel blijken uit meerdere gespreksverslagen van meerdere andere
FPC’s doet de algehele opmerking geen
recht aan [FPC 3].
Dit blijkt niet uit de verschillende gespreksverslagen van [FPC 3]. Wij herkennen ons niet in deze conclusie.
Mocht dit wel blijken uit meerdere gespreksverslagen van meerdere andere
FPC’s doet de algehele opmerking geen
recht aan [FPC 3].

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt hier geen feitelijke onjuistheid vast.

Deze conclusie valt niet terug te lezen in
de gespreksverslagen van [FPC 3].
Ze doet geen recht aan de situatie in
onze kliniek, en is daarvan geen weergave. Alle medewerkers die met tbs-ge-

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 3.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 3.

259.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.1
Pag 55

De inspectie … orde.

260.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.2
Pag 55

Om te …. sociotherapie.

261.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.2
Pag 56

Om er … gegeven.

stelden op verlof gaan volgen de training SUST inclusief de herhalingstrainingen. Alle verloven worden voor- en nabesproken en teruggekoppeld. Voor elk
verlof wordt vooraf een risico inschatting gemaakt of tbs-gestelde voldoet
aan de gestelde verlofvoorwaarden. Er
is geen sprake van een toename van incidenten of onttrekkingen tijdens verlof,
noch landelijk, noch in [FPC 3]
Dit blijkt niet uit de verschillende gespreksverslagen van [FPC 3]. Wij herkennen ons niet in deze conclusie.
Onttrekkingen worden altijd uitgebreid
geëvalueerd/onderzocht binnen [FPC 3].
In de verslagen van de gesprekken met
[FPC 3] is hier nauwelijks tot geen aandacht aan besteedt vanuit de inspectie
en de gesproken medewerkers. Het gebruikte materiaal, waar deze conclusie
op is gebaseerd, betreft waarschijnlijk
de meldingen van de klinieken aan DJI.
Deze dienen niet verward te worden
met de evaluaties/onderzoeken welke
door [FPC 3] worden uitgevoerd. Die
worden opgenomen in nieuwe aanvragen voor een verlofmachtiging danwel
een evaluatie naar de interne VTC en
het AVT. De interne VTC en het AVT ziet
hier ook op toe en stelt waar nodig aanvullende vragen als de situatie niet voldoende besproken is om toekomstige risico’s inzichtelijk te maken.
Van onder meer sociotherapie.
Het hoofd behandeling krijgt immers
ook de rapportages van de therapeutische dienst en TLW (TijdsBestedingLerenWerken) en andere disciplines die
betrokken zijn bij de behandeling van
betreffende tbs-gestelde.
.. is het van belang dat hier sturing ….
Dit is niet hoe een hoogopgeleide professionele organisatie kan en moet worden aangestuurd. De zinnen hiervoor

Zie ook punt 3.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 3.

De tekst is aangepast.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt hier geen feitelijke onjuistheid vast. Met het begrip
sturen doelt de Inspectie op het realiseren van organisatiedoelen door middel

262.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.2.1
Pag 56

De documenten … instructies.

263.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.2.1
Pag 56

De feitelijke … tbs-gestelde staan.

264.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.2.1
Pag 57

Respondenten … hoog is.

stellen feitelijk dat medewerkers op instructieniveau moeten worden benaderd
(wat te doen, waarom zo te doen, en
hoe het te doen). Het gemiddelde opleidingsniveau van de sociotherapie is
HBO, van de hoofden behandeling WO+.
Het feit dat er zo weinig incidenten en
recidives zijn stoelt voor een groot deel
op het professionele niveau van in de
sector aanwezige medewerkers, zowel
in individuele kennis als in samenwerkingsvaardigheden.
Dit is niet hoe een hoogopgeleide professionele organisatie kan en moet worden aangestuurd. U stelt feitelijk dat
medewerkers op instructieniveau moeten worden benaderd (wat te doen,
waarom zo te doen, en hoe het te
doen). Het gemiddelde opleidingsniveau
van de sociotherapie is HBO, van de
hoofden behandeling WO+. Tevens doet
dit geen recht aan het multidisciplinair
werken.
Het feit dat er zo weinig incidenten en
recidives zijn stoelt voor een groot deel
op het professionele niveau van in de
sector aanwezige medewerkers, zowel
in individuele kennis als in samenwerkingsvaardigheden.
Hier wordt onvermeld gelaten dat alle
medewerkers van elk FPC die verlofbegeleiding doen de landelijke Samen Uit
Samen Thuis (SUST) training heeft gevolgd, en daarmee adequaat is geschoold voor het begeleiden van het
verlof.
Dit wordt niet herkend door [FPC 3]. En
wordt ook niet teruggevonden in de gespreksverslagen van de medewerkers
van onze kliniek.
Medewerkers van [FPC 3] beschikken
over de noodzakelijke diploma’s en worden intern getraind (basis- en herhalingstrainingen) om kennis en vaardigheden actueel te houden.

van het maken van keuzes over richting/beleid en het sturen op kaders/werkwijze. Deze toelichting is in de
tekst opgenomen.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt hier geen feitelijke onjuistheid vast. Met het begrip
sturen doelt de Inspectie op het realiseren van organisatiedoelen door middel
van het maken van keuzes over richting/beleid en het sturen op kaders/werkwijze. Deze toelichting is in de
tekst opgenomen. Daarnaast is toegevoegd dat niet iedere situatie is beschreven.
Zie ook punt 2.

De tekst is aangepast.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheid vast. De
Inspectie doet in het rapport geen uitspraak over de kwaliteit van medewerkers, wel stelt de Inspectie vast (op basis van interviews) dat er een gebrek is
aan personeel, en dat verloop opgevan-

265.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.2.1
Pag 57

Gemiddeld … hoger.

266.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.2.1
Pag 57

Hier komt … komt.

267.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.2.1
Pag 57

De in …. signaleren.

Wij herkennen dat wij meer moeten investeren om nieuwe medewerkers aan
te trekken. Dat geldt voor de arbeidsmarkt in algemene zin en de zorg in het
bijzonder. [FPC 3] investeert veel in
wervingsactiviteiten, inwerktrajecten en
scholings- en opleidingsmogelijkheden.
Dit is niet correct voor wat betreft [FPC
3] en blijkt ook niet uit de gespreksverslagen met onze medewerkers.
Zoals eerder aangegeven heeft de resocialisatieafdeling een eigen hoofd behandeling. Vanaf het moment dat een
tbs-gestelde transmuraal verlof heeft
(dus ook bij proefverlof) komt de tbsgestelde in diens caseload. Ook bij tijdelijke terugplaatsingen blijft het hoofd
behandeling van de resocialisatiefase
verantwoordelijk voor deze tbs-gestelde. De caseload van het hoofd behandeling van de klinische verblijfsafdeling wordt dus niet hoger.
Dit is niet correct voor wat betreft [FPC
3] en blijkt ook niet uit de gespreksverslagen.
Zoals eerder aangegeven heeft de resocialisatieafdeling een eigen hoofd behandeling. Vanaf het moment dat een
tbs-gestelde transmuraal verlof heeft
(dus ook bij proefverlof) komt de tbsgestelde in diens caseload. Ook bij tijdelijke terugplaatsingen blijft het hoofd
behandeling van de resocialisatiefase
verantwoordelijk voor deze tbs-gestelde. De caseload van het hoofd behandeling van de klinische verblijfsafdeling wordt dus niet hoger.
Mocht dit wel blijken uit meerdere gespreksverslagen van meerdere andere
FPC’s doet de algehele opmerking geen
recht aan [FPC 3].
Deze koppeling is niet juist. [FPC 3]
kent geen apart verlofteam (overigens
kunnen deze medewerkers de patiënten

gen wordt met tijdelijk en nieuw personeel. De Inspectie beschrijft vervolgens
wat hiervan de risico's zijn.
Zie daarnaast punt 1, punt 2 en punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheden vast.
Wel heeft de Inspectie ter verheldering
opgenomen dat er een verschil kan zijn
tussen de caseload wanneer er gewerkt
wordt met intramurale teams en extra/transmurale teams.
Zie verder punt 1 en punt 3.

Zie punt 1 en punt 3.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stel hier geen feitelijke onjuistheid vast. Om duidelijk te

Organisatie

268.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.2.1
Pag 57-58
Organisatie

Als medewerkers … onmogelijk.

269.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.2.1
Pag 58
Organisatie

Daarnaast …. het FPC.

270.

[FPC 3]

Uit de …. geplaatst.

271.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.2.1
Pag 58
Organisatie
4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.2.1
Pag 58
Organisatie

In die ….. bedoeld.

best goed kennen. De medewerkers beveiliging van [FPC 3] zijn een centraal
team, maar kennen de tbs-gestelden
uitstekend).
Daarnaast zorgt de ondersteuning in het
schrijven van stukken dat de sociotherapie niet steeds achter de computer zit
te schrijven, maar tijd met de tbs-gestelden kan besteden.
Het is hoogst onwaarschijnlijk dat risicosignalen niet correct worden ingeschat,
als 99,97 % van de verloven volgens
plan verloopt en er zo weinig recidives
tijdens de lopende tbs zijn, zie uw tabel
g blz 52.
Dit is niet correct.
Hiervoor zijn het dossier en met name
methodieken als een vroegsignaleringsplan. Daarmee kan snel door alle personeel bij de dienstwisseling het risicoprofiel worden besproken. Deze methoden
worden in vele sectoren gebruikt. Het
zou anders vereisen dat elke tbs- gestelde gedurende jaren dezelfde beperkte set begeleiders heeft. Dat is
praktisch onmogelijk, in elke sector.
Dit betreft informatie van tbs-gestelden
welke informatie niet is getoetst.
Tevens leidt deze constatering eerder
tot vertraging in de behandeling dan
een versnelling.

Wat bedoelt de inspectie in deze met incidentanalyses?
Als een tbs-gestelde al op een andere
afdeling wordt geplaatst, is dit altijd tijdelijk.
Afdeling of vervolgvoorziening lopen in
deze door elkaar.
Deze constatering is niet correct en
blijkt ook niet uit de gespreksverslagen
met medewerkers van [FPC 3].

maken dat de voorbeelden uit het tekstdeel tussen haakjes twee voorbeelden
zijn die in verschillende klinieken kunnen voorkomen, maar niet noodzakelijkerwijs samenvallen is de tekst enigszins aangepast.
Zie aanvullend punt 3.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stel hier geen feitelijke onjuistheid vast.

De Inspectie is haar bronnen nog eens
nagegaan en heeft vastgesteld dat deze
informatie niet alleen via tbs-advocaten
tot de Inspectie is gekomen, maar ook
in enkele gespreksverslagen aan de
orde is geweest. Daarmee stelt de Inspectie geen feitelijke onjuistheid vast
en verwerkt de Inspectie deze wederhoorreactie niet.
De Inspectie doelt hier op iets anders.
De tekst is aangepast om dit meer duidelijk te maken.
De Inspectie heeft vervolgvoorziening
uit de tekst verwijderd.
Zie voor het inhoudelijk deel van de wederhoorreactie punt 3.

272.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.2.1
Pag 58
Kernproblematiek

Als er …. gaat.

273.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.2.1
Pag 59
Multidisciplinair
overleg

Gehele alinea

274.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.3
Pag 59

Overdracht … ten gevolg
heeft.

275.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.3
Pag 59

Zo wordt … directe collega’s.

276.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.3

Zo maakt … is besproken.

Medewerkers binnen [FPC 3] zijn toegerust om met alle doelgroepen binnen
het FPC te werken.
Mocht dit wel blijken uit meerdere gespreksverslagen van meerdere andere
FPC’s doet de algehele opmerking geen
recht aan [FPC 3].
Hiervoor kent elk FPC een patiëntendossier. In het behandelplan, FTTP en
vroegsignalering ligt de kern vast. In
[FPC 3] wordt op de risico’s gerapporteerd, het dossier ondersteunt daarbij.
Er wordt overigens steeds meer en uitgebreider gerapporteerd, niet minder,
over het beloop van de laatste 15 jaar.
Als [FPC 3] herkennen wij ons niet in
hetgeen hier wordt beschreven. Zie ook
de eerdere gemaakte opmerkingen betreffende het multidisciplinair overleg
binnen [FPC 3]. Hetgeen hier is gesteld
komt ook niet naar voren in de verschillende gespreksverslagen van medewerkers van [FPC 3].
Als [FPC 3] herkennen wij ons niet in
hetgeen hier wordt beschreven.
Hetgeen hier is gesteld komt ook niet
naar voren in de verschillende gespreksverslagen van medewerkers van [FPC
3].

Dit is binnen het FPC niet correct. Informatie mag met alle bij de behandeling
betrokken personen worden gedeeld.
Tevens gaat het patiëntendossier volledig over naar de “nieuwe” afdeling. Alle
informatie is derhalve beschikbaar.
Als [FPC 3] herkennen wij ons niet in
hetgeen hier wordt beschreven. Zie ook

Kennelijk heeft het woord dossier voor
verwarring gezorgd, dit woord heeft de
Inspectie verwijderd.

Zie punt 3.

Zie punt 3. De Inspectie stelt geen feitelijke onjuistheid vast. Schriftelijke overdracht kan fysieke overdracht volgens
de Inspectie niet adequaat ondervangen. Dit omdat zaken als het stellen van
kritische vragen, discussie, professionele tegenspraak en discussie hiermee
niet (goed) mogelijk zijn. Daarnaast
doet een papieren overdracht de administratieve druk op de medewerkers
toenemen.
Zie daarnaast punt 1 en punt 3.
Deze suggestie is deels overgenomen.
Uit bronnen blijkt dat dit wel een belemmering is, maar niet voor het vaste behandelteam.
Zie punt 3.

Pag 59

277.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.3
Pag 60

Voorbeelden …. verloven.

278.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.4
Pag 60

De Inspectie … forensische
zorg.

279.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.4
Pag 60
Tabel h

Tabel h

de eerdere gemaakte opmerkingen betreffende het multidisciplinair overleg
binnen [FPC 3]. Hetgeen hier is gesteld
komt ook niet naar voren in de verschillende gespreksverslagen van medewerkers van [FPC 3].
Als [FPC 3] herkennen wij ons niet in
hetgeen hier wordt beschreven. [FPC 3]
heeft geen verlofteam. Hetgeen hier is
gesteld komt ook niet naar voren in de
verschillende gespreksverslagen van
medewerkers van [FPC 3].
Mocht dit wel blijken uit meerdere gespreksverslagen van meerdere andere
FPC’s doet de algehele opmerking geen
recht aan [FPC 3].
Onduidelijk is of dit enkel de meldingen
tbs-gestelden in FPC’s betreft of ook andere meldingen (bijvoorbeeld FPK’s). De
scope van dit thema onderzoek is resocialisatie vanuit FPC’s. Het aantal genoemde piketmeldingen dient derhalve
zich dan hierop toe te spitsen.
Uit de publicaties van de piketmeldingen
op
https://www.dji.nl/themas-cijfers-enpublicaties/voorvallen-dji/voorvallendji.aspx blijkt niet dat er jaarlijks sprake
is van 60-70 meldingen betreffende tbs
in FPC’s.
Over 2017 betreft het 11 piketmeldingen betreffende tbs in FPC’s; 2018 32
piketmeldingen; 2019 51 piketmeldingen en 2020 tot en met juni 12 piketmeldingen.
Hier ontbreekt een rij met het totaal
aantal uitgevoerde begeleide en onbegeleide verloven (circa 70.000/jaar)
daarmee wordt niet inzichtelijk wat de
‘teller’ is, terwijl de noemer wel wordt
benoemd. Feitelijk is in 99,97% van de
gevallen de tbs gestelde op tijd terug en
de inschatting van de kliniek correct.
Hiermee is duidelijk dat uitgebreider
evalueren alleen statistisch al weinig

Zie punt 3.

Dit betreft piketmelding FPC's en FPK's.
Dit is in een voetnoot aan de tekst toegevoegd.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt hier geen feitelijke onjuistheid vast. Wel wil de Inspectie ten overvloede meegeven dat zij
vraagtekens zet bij het gebruik van het
aantal verlofbewegingen als maat om
het aantal onttrekkingen tegen af te
zetten. Op deze manier worden de cijfers namelijk (kunstmatig) laag gehou-

ruimte biedt voor verdere aanscherping.
De wisselingen in aantallen zijn niet statistisch relevant verschillend. Voor de
juistheid dienen ze overigens gerelateerd te worden aan de omvang van de
tbs populatie van dat jaar.
Uit het verlofonderzoek [FPC 3] (uw Inspectie per mail toegestuurd op 14-12020) blijkt tevens dat impulsiviteit een
veel voortkomende risicofactor is bij patiënten die zich onttrekken. Op geen enkele wijze wordt in uw rapport gerefereerd aan de bevindingen uit dit onderzoek.

280.

[FPC 3]

281.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.4
Pag 60
Tabel h
4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.4
Pag 61

Tabel h

De FPC’s … niet verstrekt.

In deze tabel is tevens geen onderscheid gemaakt tussen ontvluchtingen –
onttrekkingen – schending voorwaarden. De impact en zwaarte van deze 3
varianten is wezenlijk anders.
Hier wordt volledig voorbij gegaan aan
het debat wat voorafgaand aan dit onderzoek is gevoerd over de wettelijke
bevoegdheden van de Inspectie J&V
aangaande het inzien van patiëntendossiers en incidentevaluaties.
De Landsadvocaat heeft in deze advies
uitgebracht (d.d. 9 september 2019)
waarin het standpunt van de FPC’s is
bevestigd. Dit betekent concreet dat de
Inspectie J&V binnen het huidige wettelijke kader geen toegang heeft tot specifieke patiëntendossiers en de incidentenevaluaties waar patiëntgegevens in
zijn opgenomen, tenzij zij vooraf schriftelijk toestemming heeft verkregen van
desbetreffende tbs-gestelde of als deze
dossiers volledig geanonimiseerd zijn.
Daarnaast betreft hetgeen u van DJI
hebt verkregen geen incidentevaluaties

den. Het is onjuist om het aantal verlofbewegingen te hanteren als maat voor
'time at risk', nog los van de vraag of
het aantal verlofbewegingen accuraat in
kaart te brengen is. Als maat voor ‘time
at risk’ zou bijvoorbeeld de duur van
verlof meegenomen kunnen worden (en
er risico is geweest op een onttrekking).
Andere variabelen zouden daarin ook
meegenomen moeten worden, zoals bjivoorbeeld de verloffase.
Het aantal onttrekkingen kan (zonder
time at risk mee te nemen) ook afgezet
worden tegen het aantal personen dat
jaarlijks op verlof gaat. Hierbij zou dan
optimaal ook nog onderscheid gemaakt
moeten worden tussen onttrekkingen
per type verlof. Het is namelijk aannemelijk dat het risico op een onttrekking
niet voor iedere persoon binnen ieder
type verlof hetzelfde is.
Hier heeft de Inspectie gekozen voor
gegevens op geaggregeerd niveau. Uw
suggestie is te gedetailleerd om hier op
te nemen. De Inspectie neemt deze
daarom niet over.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid. In
de tekst in de inleiding staat beschreven
dat er gesprekken en correspondentie is
geweest over het inzien van dossiers.
Het door de Inspectie aangevraagd advies aan de Landsadvocaat valt daar onder. Ook een dergelijk advies kan anders geïnterpreteerd worden door de
belanghebbenden zonder dat het er
hierbij een waardeoordeel wordt geveld
over deze interpretatie.Daarom is in
hoofdstuk 1 toegevoegd dat door de gesprekken en communicatie met begrip
voor ieders positie verkend is waar de
belemmeringen liggen. Het hanteren
van de term 'nauwere inter-pretatie'
kan op een waardeoordeel lijken en is

maar enkel een nadere toelichting op
vragen voortkomend uit het incident.

282.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.4
Pag 61

Daarom heeft .. DJI.

283.

[FPC 3]

4 Kwaliteit van de
taakuitvoering
Par 4.4
Pag 61

Organisatorische …. onttrekkingen.

284.

[FPC 3]

5 Zicht op risicomanagement bij externe overplaatsing
Pag 62
5 Zicht op risicomanagement bij externe overplaatsing
Par 5.1
Pag 63

Zoals in … onder druk.

285.

286.

[FPC 3]

[FPC 3]

5 Zicht op risicomanagement bij externe overplaatsing
Par 5.1

De mogelijkheden …. valt.

De inspectie … inzichten.

U refereert dat u deze incidentevaluaties
heeft opgevraagd bij DJI (deze).
DJI beschikt niet over de incidentevaluaties. Zij beschikken over een beantwoording van/toelichting op vragen vanuit DJI betreffende het incident. Dit
geeft geen beeld van de binnen het FPC
uitgevoerde evaluatie of SIRE/Prisma
onderzoek.
Gezien de bovenstaande opmerkingen
kunt u niet constateren dat het bij de
FPC’s ontbreekt aan een leercyclus.
Binnen [FPC 3] worden incidenten,
waaronder onttrekkingen, uitgebreid geevalueerd en onderzocht. De verbeterpunten wordt breed binnen het FPC gedeeld en processen worden indien nodig
hierop aangepast.
Zie de eerder gemaakte opmerkingen
betreffende dit punt.
Dit is feitelijk niet correct.
Bij overplaatsing naar een vervolgvoorziening kan en wordt in het kader van
het verlof vastgelegd dat informatie tussen alle partijen mag worden gedeeld.
Als een tbs-gestelde niet mee wil werken aan informatiedeling, kan simpelweg het verlof niet worden toegekend.
Uiteraard is afstand lastig. Ons FPC en
vrijwel alle andere, kennen een hoofd
behandeling resocialisatie en sociotherapeuten die deze contacten periodiek
(soms wekelijks) onderhouden.
Vrijwel alle FPC’s en reclasseringsorganisaties gebruiken hetzelfde model convenant tussen FPC’s en RO’s. Onderdeel

daarom aangepast naar 'andere interpretatie'.
Het punt over de evaluaties opgevraagd
bij DJI is juist, de tekst is hierop aangepast.
Dit is juist, de tekst is hierop aangepast.

Voor wat betreft de leercyclus heeft de
Inspectie de tekst aangevuld met een
beschouwing op het leren van incidenten. De Inspectie hoopt hiermee bij te
dragen aan de discussie rondom het
omgaan met en leren van incidenten.

Zie wederhoorreacties hoofdstuk 4.
Zie ook punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Om het punt van de Inspectie te verduidelijken is de tekst enigszins aangepast.
Verder verwijst de Inspectie voor de
volledigheid naar punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Dit

Pag 63
287.

288.

289.

[FPC 3]

[FPC 3]

[FPC 3]

daarvan is de overeenkomst om informatie uit te wisselen op patiënt niveau.

5 Zicht op risicomanagement bij externe overplaatsing
Par 5.2
Pag 64-65

Bij een … terugplaatsen.

5 Zicht op risicomanagement bij externe overplaatsing
Par 5.2
Pag 65

Een factor … FPC’s zijn.

5 Zicht op risicomanagement bij externe overplaatsing
Par 5.2
Pag 65

De terugplaatsingen …. op
te nemen.

Dit is niet correct.
Zowel het FPC als het AVT kent de instellingen waarnaar zij tbs-gestelden uit
plaatst. Het AVT vraagt altijd naar de
specifieke (deel)voorziening waar de
tbs-gestelde wordt geplaatst en naar de
wijze waarop invulling wordt gegeven
aan het risicomanagement. De voorziening past dus (getoetst door het AVT)
bij het risicoprofiel van de tbs-gestelde.
Dat het beveiligingsniveau van een FPA
lager is dan dat van een FPC, met de
bijbehorende scholing en kwaliteit van
het personeel is evident. Het betreft immers ook een niveau 2 voorziening, niet
een niveau 4.
Overigens blijkt ook niet uit recidivecijfers binnen TMV dat er op enigerlei
wijze een toename van risico’s/recidive
zou zijn binnen TMV, zie tabel h.
Wat betreft [FPC 3] is dit niet correct.
Binnen de organisatie wordt in de capaciteit rekening gehouden met terugplaatsing door het beschikbaar houden
van zogenaamde crisiskamers. Een terugplaatsing, ongeacht of dit een tbsgestelde met TMV, PV of VB betreft, is
binnen [FPC 3] altijd mogelijk.
Dit blijkt ook uit de verschillende gespreksverslagen.
Mocht dit wel blijken uit meerdere gespreksverslagen van meerdere andere
FPC’s doet de algehele conclusie geen
recht aan [FPC 3].
Uw conclusie dat er sprake is van een
verhoging van bezetting op de afdeling
bij een mogelijke terugplaatsing of anderszins is niet correct.
Het hoofd behandeling op de klinische
behandelafdeling heeft een maximum
caseload (aantal kamers op de betreffende afdeling).

punt zal geadresseerd worden bij de
wederhoorreactie op pagina 66 (Een FPT
beleidskader … ontbreekt).
Er is een toelichting aan de tekst toegevoegd.
Zie voor wat betreft de verwijzing naar
recidivecijfers ook punt 2.

Uit de bronnen blijkt dat dit geen feitelijke onjuistheid betreft.
Zie punt 1 en 3.

Zie punt 1 en 3.

290.

[FPC 3]

5 Zicht op risicomanagement bij externe overplaatsing
Par 5.3
Pag 65

Een element …. is opgebouwd.

291.

[FPC 3]

5 Zicht op risicomanagement bij externe overplaatsing
Par 5.3
Pag 65

Daarnaast …. Hoofdstuk
4).

Deze caseload wordt niet vergroot door
bijvoorbeeld (tijdelijke) terugplaatsingen. Tbs-gestelden die (tijdelijk) worden
teruggeplaatst in de kliniek vanuit TMV
of PV blijven onder de caseload/ verantwoordelijkheid van het hoofd behandeling en het multidisciplinaire team van
de resocialisatieafdeling vallen.
Dit blijkt uit de gespreksverslagen. Betreft het gespreksverslag met xxxxxxxx
en het gespreksverslag met xxxxxxxx.
De beschreven situatie is geen regel,
maar uitzondering. Heel incidenteel is er
sprake van samenwerking met een
nieuwe instelling. Het hoofd behandeling
resocialisatie steekt daar extra energie
in, evenals de sociotherapie van de resocialisatie afdeling. Dat is complex,
maar de bijzondere kenmerken van tbsgestelden vragen dat soms. Het is onmogelijk in elke regio opvang voor verstandelijk beperkte zedendaders met
autisme en verslaving te organiseren,
bijvoorbeeld.
Dit is niet correct.
Binnen [FPC 3] vallen tbs-gestelden die
uitgeplaatst worden vanuit TMV of PV
onder de caseload/verantwoordelijkheid
van het hoofd behandeling en het multidisciplinaire team van de resocialisatieafdeling. Deze tbs-gestelden vallen dus
niet onder de caselaod van het hoofd
behandeling van de klinische afdeling.
De beschreven situatie is niet herkenbaar en niet beschreven in de gespreksverslagen van [FPC 3]. Voorbereiding en
overdracht van tbs-gestelden naar vervolgvoorzieningen, welke dan ook, is
meestal langdurig, uitputtend en uitgebreid.
Dit blijkt uit de gespreksverslagen. Betreft het gespreksverslag met xxxxxxxx
en het gespreksverslag met xxxxxxxx .

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Dat een situatie geen
regel maar uitzondering betreft maakt
niet dat de bevinding van de Inspectie
onjuist is. De Inspectie beschrijft hier
sec een knelpunt in de informatiedeling.

Tekst is aangepast.
Zie verder punt 3.

292.

[FPC 3]

5 Zicht op risicomanagement bij externe overplaatsing
Par 5.4
Pag 66

Een FPT beleidskader …
ontbreekt.

293.

[FPC 3]

5 Zicht op risicomanagement bij externe overplaatsing
Par 5.4
Pag 66

Uit het …. het proefverlof.

294.

[FPC 3]

5 Zicht op risicomanagement bij externe overplaatsing
Par 5.4
Pag 66-67

Het risico … hun inzichten.
En
Sommige respondenten
….moet worden.

In het geldende beleidskader FPT (Ministerie van Justitie & Veiligheid versie
april 2011) zijn de rollen van de verschillende partijen helder beschreven.
https://www.forensischezorg.nl/beleid/beleidsdocumenten-en-kaders/forensisch-psychiatrisch-toezicht
De bevindingen betreffende het incident
in de Oostvaarderskliniek zijn in een separaat rapport opgenomen. Zie het
voorwoord in uw rapport.
De vraag is dus of deze bevinding breder is aangetroffen bij de andere FPC’s
of dat dit enkel het incident betrof. Indien deze bevinding niet meerdere malen in meerdere FPC’s is aangetroffen
hoort deze tekst niet thuis in het themaonderzoek.
Binnen de gespreksverslagen van de
medewerkers van [FPC 3] zien wij deze
bevinding niet terug. Tevens is deze ook
niet correct. Het hoofd behandeling is
en blijft verantwoordelijk voor de tbsgestelde, en dus ook het verlofplan, in
de fase TMV en PV.
Binnen [FPC 3] vallen tbs-gestelden die
uitgeplaatst worden vanuit TMV of PV
onder de caseload/verantwoordelijkheid
van het hoofd behandeling en het multidisciplinaire team van de resocialisatieafdeling.
Dit team is ook nauw betrokken bij de
plaatsing in een externe vervolgvoorziening. Tevens is er sprake van periodiek
(soms wekelijks) contact met en bezoek
aan de tbs-gestelden en diens begeleiders in de vervolgvoorziening. Ook is er
intensief contact met de reclassering bij
PV.
De beschreven situatie is niet herkenbaar en niet beschreven in de gespreksverslagen van [FPC 3]. Voorbereiding en
overdracht van tbs-gestelden naar vervolgvoorzieningen, welke dan ook, is
meestal langdurig, uitputtend en uitgebreid.

In het geldende beleidskader wordt alleen de taken en verantwoordelijkheden
tussen het FPC en de reclassering vastgelegd. De vervolginstelling heeft hierin
geen plaats. De Inspectie constateert
geen feitelijke onjuistheid.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Ter verduidelijking
wil de Inspectie wel het volgende meegeven: Zoals eerder is omschreven worden in dit rapport enkel bevindingen uit
het incidentonderzoek Oostvaarderskliniek besproken die breder van toepassing zijn. Dit houdt in dat de Inspectie
zorgvuldig heeft gewogen of bevindingen en conclusies uit het incidentonderzoek een breder beeld vertegenwoordigen, en dan alleen met betrekking tot
de in dit onderzoek centraal gestelde
vraag.

Zie punt 3.

295.

[FPC 3]

6 Toetsing
Pag 68 - 70

Gehele hoofdstuk

296.

[FPC 3]

6 Toetsing
Pag 68

Eerst binnen …. verloftoetsingscommissie.

6 Toetsing
Pag 69

Op basis van.. kwetsbaar
is.

297.

[FPC 3]

Dit blijkt uit de gespreksverslagen. Betreft het gespreksverslag met xxxxxxxx
en het gespreksverslag met xxxxxxxx.
In algemene zin wensen wij op te merken dat de rol van de psychiater in de
toetsing onder belicht is.
De psychiater maakt deel uit van het
multidisciplinaire behandelteam en heeft
in deze een eigenstandige bevoegdheid
en verantwoordelijkheid. Dit in nauwe
afstemming en samenwerking met het
hoofd behandeling.
Dit is wat betreft [FPC 3] niet correct.
Binnen [FPC 3] is er sprake van vier niveaus waar deze verlofaanvragen/uitbreidingen worden besproken:
Multidisciplinair overleg waarbij het besluit genomen wordt om al dan niet
stappen te zetten.
Intercollegiale toetsing tussen de hoofden behandeling
Interne VTC.
Binnen [FPC 3] is de verloftoetsingscommissie multidisciplinair samengesteld. Deze bestaat uit:
- een jurist (tevens technisch voorzitter)
- een psychiater
- een hoofd behandeling
- een wetenschappelijk onderzoeker
Geen van de leden van de VTC is betrokken bij de behandeling van de tbsgestelde.
Het AVT en DJI-VBI
Dit blijkt ook uit het gespreksverslag
met xxxxxxxx , het gespreksverslag
met xxxxxxxx en het gespreksverslag
met xxxxxxx.
Tevens blijkt dit uit de procesbeschrijving aanvraag verlof welke u per mail
op 2 mei 2019 is toegezonden.
Waarop is deze conclusie gebaseerd?
Zie onderstaande opmerkingen.

Reactie wordt niet overgenomen. De Inspectie gaat in hoofdstuk 6 in op het
systeem van toetsing en belicht daarbij
geen enkele rol specifiek, de rol van de
psychiater in het multidisciplinair behandelteam wenst zij derhalve ook niet specifiek uit te lichten.
Reactie wordt niet overgenomen.
Zie ook punt 3.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie

298.

[FPC 3]

6 Toetsing
Par 6.1
Pag 69

De inspectie …. wordt.

299.

[FPC 3]

6 Toetsing
Par 6.1
Pag 69

Bij wijzigingen … FPC betrokken.

300.

[FPC 3]

6 Toetsing
Par 6.2
Pag 69

Niet altijd … geborgd.

Dit is wat betreft [FPC 3] niet correct.
Alle aanvragen, evaluaties en wijzigingen verlofplan doorlopen de stap van
het multidisciplinair overleg, de intercollegiale toetsing en de interne VTC alvorens deze naar het AVT worden gezonden. [FPC 3] herkent zich dan ook niet
in deze conclusie.
Inderdaad is geen multidisciplinair behandelteam van het FPC betrokken.
Binnen [FPC 3] zijn multidisciplinair betrokken bij wijzigingen en evaluaties
van het proefverlof:
- het hoofd behandeling resocialisatie
(verantwoordelijk)
- psychiater die verbonden is aan de resocialisatie afdeling
- ambulant sociotherapeuten van de resocialisatie afdeling
- de reclassering
- behandelaren van de vervolgvoorziening voor zover er sprake is van behandelaren
Wij herkennen ons dan ook niet in uw
conclusie.
Dit is niet correct. Als het hoofd behandeling over alle relevante informatie beschikt (hetzij mondeling, hetzij schriftelijk, soms vooraf aan de bespreking,
vaak tijdens) en alle partijen weten (en
dat doen ze) dat het aanvragen van
verlof geagendeerd is, dan kan prima
het besluit worden genomen en is er
geen enkel verlies van informatie.
De door u gestelde punten herkennen
wij niet in de gespreksverslagen van
medewerkers van [FPC 3].

staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor.
Zie ook punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.

De Inspectie stelt geen feitelijke onjuistheid vast. De Inspectie stelt op basis
van interviews en andere bronnen vast
dat bij multidisciplinair overleg niet alle
disciplines fysiek aanwezig zijn. Dit
maakt dat een gedegen multidisciplinaire toets niet in alle gevallen gewaarborgd is. Schriftelijke inbreng kan fysieke aanwezigheid volgens de Inspectie
niet adequaat ondervangen. Dit omdat
zaken als het stellen van kritische vragen, discussie, professionele tegenspraak en discussie hiermee niet (goed)
mogelijk zijn. Daarnaast doet een papieren overdracht de administratieve
druk op het Hoofd Behandeling toenemen.

301.

[FPC 3]

6 Toetsing
Par 6.2
Pag 69

De vervolgvoorziening …
verlofplan.

302.

[FPC 3]

6 Toetsing
Par 6.2
Pag 69-70

Verder vindt …. voldoen.
En
De aanpassing … getoetst.

303.

[FPC 3]

304.

[FPC 3]

305.

[FPC 4]

6 Toetsing
Par 6.3
Pag 70

Voorwoord

Paragraaf 6.3

Het HB zich onvoldoende
kan laten leiden door de
voortgang van het risicomanagement

Dit spreekt voor zich: de formele rol is
vastgelegd in de wettelijke regelingen.
Feitelijk gaat het hoofd behandeling van
de tbs-gestelde periodiek naar de externe instelling voor behandelplanbesprekingen. Daar is de RO ook aanwezig. Voorwaarden en verlofplan voor
proefverlof worden daarin uiteraard
voorbereid en afgestemd. Het verlofplan
komt tot stand in nauwe samenwerking
met de vervolgvoorziening aangezien zij
moeten uitvoeren Als de tbs-gestelde
daar reeds lange tijd onder TMV of PV
verblijft (wat vaak het geval is, soms jaren), functioneert het hierboven benoemde team de facto als multidisciplinair team. In het FPC zijn immers ook
dan al lange tijd geen behandelaren
meer aan tbs-gestelde verbonden.
Hetgeen u stelt is derhalve niet correct.
Dit is wat betreft [FPC 3] niet correct.
Alle aanvragen, evaluaties en wijzigingen verlofplan doorlopen de stap van
het multidisciplinair overleg, de intercollegiale toetsing en de interne VTC alvorens deze naar het AVT worden gezonden. [FPC 3] herkent zich dan ook niet
in deze conclusie.
[FPC 3] herkent zich niet in hetgeen u
hier stelt. Zie voor verdere onderbouwing de voorgaand gemaakte opmerkingen hieromtrent.
Voor de volledigheid wijzen wij u op de
brief d.d. 5 augustus 2020 die als oplegger bij deze wederhoor is gevoegd.
Voor wat betreft [FPC 4] is deze constatering en conclusie niet terug te
vinden in het ver- slag met xxxxx. In
dat verslag beschrijft uw inspectie dat
er (juist) geen doorplaatsingen naar
de uitstroom plaatsvinden op logistieke gronden blijkens de xxx van
[FPC 4]. Binnen [FPC 4] benoemen de

Reactie wordt niet overgenomen. De
wettelijke regelingen voorzien niet in
een formele rol voor de vervolginstellingen. De Inspectie stelt vast dat de uitvoering ervan derhalve afhankelijk is
van de wijze waarop het FPC en de vervolgvoorziening hier vorm aan geven.

Zie punt 3. Ter verduidelijking heeft de
Inspectie de tekst aangepast naar: Verder vindt de multidisciplinaire toets alleen plaats bij aanvragen en evaluaties.
Bij wijzigingen van verlofplannen vindt
niet overal multidisciplinair overleg
meer plaats. Ook hier is de interne multidisciplinaire toets dus niet in alle gevallen gewaarborgd.
Zie punt 3.

De Inspectie reageert op uw oplegger in
een separate brief.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Het voorwoord staat
niet open voor wederhoor.
Zie ook punt 1 en punt 3.

306.

[FPC 4]

De inspectie stelt vast dat
deze toerusting… de randvoorwaarden die daarvoor
nodig zijn.

307.

[FPC 4]

Het ontbreken van sturing
op kwaliteit draagt hier
niet aan bij

308.

[FPC 4]

Samenvatting p.8

De inspectie stelt vast dat
het hoofd behandeling
druk voelt…

xxx het risicomanagement als leidend. Als dat elders frequent zo is,
doet uw conclusie geen recht aan de
situatie in [FPC 4].
Deze conclusie is niet navolgbaar. Uit de
tabellen blijkt geen toename van recidives, onttrekkingen of andere indicatoren. Hoe kan worden geconcludeerd dat
de toerusting dus onvoldoende is, nu de
resultaten stabiel goed zijn?

[FPC 4] stuurt wel degelijk op kwaliteit.
Zij is gecertificeerd, kent een kwaliteitssysteem, dat extern wordt beoordeeld.
Inhoudelijk managers sturen op inhoud
en procesindicatoren van de behandeling. HB sturen op de kwaliteit van de
geleverde behandeling. Dit blijkt ook uit
het gespreksverslag van uw inspectie
met xxxxxxx van [FPC 4], en
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Het HB bij de instroom kan niet doorplaatsen naar resocialisatie. In onze kliniek zijn in- door en uitstroom gescheiden. De druk wordt ook niet beschreven
in het verslag van het gesprek met de
xxx van [FPC 4]. De conclusie doet dan
ook geen recht aan de situatie in onze
tbs-kliniek.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Het voorwoord staat
niet open voor wederhoor. Zie ook punt
2.
Omdat de originele zin open stond voor
dubbele interpretatie, heeft de Inspectie
specifieker gemaakt wat zij beoogde te
zeggen. De tekst is aangepast naar: Om
dat te kunnen realiseren moet het hoofd
behandeling regie kunnen voeren in een
context die er voor zorgt dat hij voldoende toegerust is. De Inspectie stelt
vast dat de FPC’s deze toerusting op dit
moment niet kunnen bieden. De Inspectie heeft een aantal factoren vastgesteld
- zoals beschikbare capaciteit - die de
druk verhogen welke door de FPC’s niet
volledig beïnvloed kunnen worden.
De Inspectie doelt met deze zin niet op
de sturing op kwaliteit door de FPC's,
maar op de sturing op de kwaliteit bij de
inkoop door de DJI. Omdat de Inspectie
wil voorkomen dat hierover verwarring
ontstaat is deze bijzin verwijderd.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze in de samenvatting opgenomen conclusie bevat het
oordeel van de Inspectie op basis van
de bevindingen. De wederhoorreactie
kan daarom niet worden overgenomen.
Wel kan de samenvatting van de conclusie aangepast worden als blijkt dat er
verduidelijking nodig is van gehanteerde
termen. In dit geval wordt de term
'druk' al verduidelijkt in hoofdstuk

2.6.1. Druk ontstaat als er sprake is van
beperkte regelmogelijkheden. Hoofden
behandeling worden door diverse externe factoren dan beperkt in hun regelmogelijkheden en het voeren van de regie. Deze samenvatting met daarin de
deelconclusie van hoofdstuk 3 gaat over
de externe factor druk door de wachtlijst, het niet kunnen vinden van vervolgvoorzieningen die door- en uitstroom beperkt en de druk die behandelduurverkorting, en externe factoren
(zoals juridische uitspraken, generieke
maatregelen) met zich mee brengen.
Hiermee is niet gezegd dat hoofden behandeling hierdoor altijd door- en uitplaatsen proberen te versnellen. De Inspectie past dit aan in de conclusie van
hoofdstuk 3, en maakt de conclusies opgenomen in de samenvatting gelijkluidend.
309.

[FPC 4]

Samenvatting p.8

Er is een geleidelijke daling van het aantal verlofmachtigingen zichtbaar.
Forse daling van de voorwaardelijk beëindigingen
Een belangrijke oorzaak is
de beperkte doorstroom

310.

[FPC 4]

p.9

Medewerkers in FPC’s zijn
niet altijd voldoende toegerust om dit te kunnen
doen

Dit is niet het geval. Die fluctueerde in
die jaren blijkens tabel 2, paragraaf 2.2,
rond de 65 %. Alleen 2019 wijkt echt af
met een score van 59%.
Oorzaak is de impopulariteit van de VB
bij rechtbanken (risicomijding, vooral
sinds Michael P., veel terugplaatsing).
Niet de beperkte uitstroom.
De daling in 2019 is eerder een instroom effect: er is dan al 2 jaar sprake
van 150 instromers, de jaren daarvoor
rond de 100/jaar. Die instromers krijgen
niet direct verlof, en drukken dus het %
machtigingen. Dit is dus niet primair
een effect van beperking in uitstroom,
wel van de tijd die het kost 2 extra
grote cohorten tot verlof te geleiden.
In ieder geval in [FPC 4] wel. Iedereen
heeft de noodzakelijke diploma’s en
wordt getraind in bijv. vroegsignalering.
Alle relevante informatie is beschikbaar
in het dossier, voor ieder toegankelijk.
Mocht dit in andere klinieken overal niet

Zie daarnaast ook punt 1 en punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheid vast. Zoals in de tabel te zien is nemen de cijfers jaarlijks af, zowel relatief als absoluut.

De Inspectie doelt hier niet op (on)voldoende opleiding van personeel, maar
op tijd, gelegenheid en middelen om dit
te kunnen doen. De tekst is hierop aangepast.

311.

[FPC 4]

p.9

Voorbeeld van een incident
is een onttrekking.

312.

[FPC 4]

p.9

Door onvoldoende breed
uitgevoerde evaluaties

313.

[FPC 4]

p. 10

Die valt onder de verantwoordelijkheid van het HB

314.

[FPC 4]

P 10

De mogelijkheden voor
een goede overdracht zijn
beperkter als de tbs gestelde resocialiseert bij
een vervolgvoorziening
etc.

voldoen (wat geenszins onze ervaring
is), dan doet uw conclusie geen recht
aan de situatie in onze kliniek.
Dit is een misvatting. Niet alle ongewenste gebeurtenissen zijn incidenten
en bevatten relevante informatie voor
evaluaties. Het overgrote deel van de
onttrekkingen levert bij evaluatie
geen/weinig bijzonderheden op. Uit de
cijfers blijkt dat ook: uw tabel h, paragraaf 4.4, laat zien dat er vrijwel geen
delicten plaatshebben tijdens onttrekkingen. Dit is langjarig zo in de tbs, de
data staan elk jaar in Forensische Zorg
in Getal/DJI in getal, zoals bij u bekend.
Ook de interne VTC en het AVT wegen
bij de toekenning van verlof het risico
van onttrekking (het is zelfs een apart
onderdeel in de verlofaanvraag). Daarbij
weegt vooral zwaar het risico op recidive bij onttrekking, en de snelheid
waarmee dat risico optreedt.
De door u beschreven informatie zijn de
beantwoordingen van vragen die door
DJI-VBI aanvullend zijn gesteld. De evaluatie van een onttrekking van verlof
staat verder in het dossier van de patient. Het is onjuist dat bij onttrekking
langer dan 24 uur niet wordt geëvalueerd. Die evaluatie wordt altijd gedaan
en eveneens opgenomen in een eventuele nieuwe verlofaanvraag en aangeleverd bij het AVT. Die ziet daar ook op
toe.
Dit is voor [FPC 4] niet correct. Voor de
extern verblijvende tbs gestelden is capaciteit toegekend aan het totale transmuraal team.
Dit is niet correct. De kliniek kan in de
verlofverlening vastleggen en doet dat
ook (en in contracten met de externe
partij) dat alle informatie mag worden
uitgewisseld.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
geen feitelijke onjuistheid vast. Overigens gaan een aantal wederhoorreacties
specifiek over het verschil tussen een
incident en een onttrekking. Om hier
meer verduidelijking te bieden heeft de
Inspectie een definitie van de term incident in het rapport opgenomen. Daarnaast heeft de Inspectie een beschouwing toegevoegd (toegevoegd aan
hoofdstuk 4) over het leren van kleine
incidenten.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt geen feitelijke
onjuistheid vast. Deze zin gaat over de
evaluatie die door DJI-VBI wordt uitgevoerd. Een al dan niet uitgevoerde evaluatie door de FPC's staat hier niet ter
discussie.

Deze suggestie is overgenomen. De zin
is verwijderd.
Dit punt is in hoofdstuk 5 aangepast, de
samenvatting is hierop aangepast om
de tekst gelijkluidend te maken.

315.

[FPC 4]

P11.

…concludeert de Inspectie
dat door deze factoren en
omstandigheden het HB
onder te grote druk staat

In de verslagen van uw [FPC 4]-interviews zijn hier geen aanknopingspunten
voor te vinden.

316.

[FPC 4]

p.11

De inspectie oordeelt dat
…. Niet langer gewaarborgd zijn.

Deze conclusie komt niet navolgbaar tot
stand. Er is geen sprake van een verslechtering in maatschappelijke risico’s,
af te lezen aan recidive, delicten, zelfs
niet aan onttrekkingen. Waarom dit dan
onverantwoord zou zijn blijft onbeargumenteerd.

317.

[FPC 4]

p. 14 1.1

Ook staan de veiligheid
van de maatschappij…onder druk.

318.

[FPC 4]

p. 17, 1.3.1

Nadat er door het HB en
de directeur zorg….

319.

[FPC 4]

Inleiding, pag 18,
pag. 19, pag. 20

Inzake informatieverstrekking

Hier wordt niet beargumenteerd wat de
relatie zou zijn tussen de geëvalueerde
incidenten en deze veiligheid. Blijkens
de cijfers van DJI, door u geciteerd, zijn
er blijvend erg lage recidives bij de resocialisatie van tbs-gestelden. Die cijfers nemen ook niet toe.
Dit is onjuist. Vrijheden/verlof vereist
instemming van het multidisciplinair
team en verlof-toetsingscommissie. Pas
nadien kan het hoofd van de instelling
een aanvraag verlof insturen.
Het onvermeld laten van het advies van
de landsadvocaat uitgebracht voorafgaand aan dit onderzoek, over de wettelijke bevoegdheden van de inspectie
J&V, leidt tot een onvolledig weergave
van de juridische context Van de TBSklinieken kan niet verwacht worden dat
ze de wet naast zich neerleggen. De
landsadvocaat heeft een advies uitgebracht (d.d. 9 september), waarin het
standpunt van de FPC’s is bevestigd: de
inspectie J&V heeft binnen het huidige
wettelijke kader geen toegang tot specifieke patiëntendossiers tenzij zij vooraf
toestemming heeft gekregen van de
desbetreffende TBS-gestelde of als deze
dossiers volledig geanonimiseerd zijn.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 1, punt 2 en punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 2.
Zie punt 2.

Dit is een weergave in grote lijnen, in
hoofdstuk 2 wordt het proces in meer
detail beschreven.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid. In
de tekst staat beschreven dat er gesprekken en correspondentie over is geweest. Het door de Inspectie aangevraagd advies aan de Landsadvocaat
valt daar onder. Ook een dergelijk advies kan anders geïnterpreteerd worden
door de belanghebbenden zonder dat
het er hierbij een waardeoordeel wordt
geveld over deze interpretatie. Daarom
is toegevoegd dat door de gesprekken
en communicatie met begrip voor ieders
positie verkend is waar de belemmeringen liggen. Het hanteren van de term

320.

[FPC 4]

p. 20

…FPC’s hanteren een nauwere interpretatie van de
wetgeving

Hier wordt onvermeld gelaten dat de
kwestie door alle partijen is voorgelegd
aan de Landsadvocaat, die de opvatting
van de klinieken ondersteunde. De FPC’s
kiezen geen interpretatie, maar respecteren het hen opgelegd wettelijk kader.

321.

[FPC 4]

p. 23, H2

Het is een incident indien
er sprake is van onttrekking aan het verlof

322.

[FPC 4]

p. 25. Transmuraal
Verlof

Wanneer tijdens transmuraal verlof het proefverlof…

323.

[FPC 4]

p. 26 tabel a

Zoals te zien in tabel a. is
het aantal ….

Zie eerder. Onttrekkingen (eigenlijk altijd zonder delict) zijn zeker niet gelijk
aan een recidive tijdens resocialisatie.
Dat laatste is een ernstige calamiteit,
die altijd van maximale evaluatie wordt
voorzien. Daarbij is meestal sprake van
een SIRE/Prisma onderzoek, al dan niet
met externe leden van de onderzoekscommissie. Onttrekkingen (zeer zeldzaam) zijn vrijwel altijd zonder grote risico’s.
FPT komt vaak al veel eerder in beeld,
dus ruim voordat de beslissing proefverlof aan de orde komt
Kijkend naar de cijfers DJI in getal
https://www.dji.nl/binaries/DJI%20in%20ge-tal%2020132017%20defini-tief_tcm41-350484.pdf
matcht het aantal tbs-gestelden wat u
in de tabel hanteert niet met de door
DJI gepubliceerde cijfers (blz 64 DJI in
getal 2013 -2017).

'nauwere interpretatie' kan op een
waardeoordeel lijken en is daarom aangepast naar 'andere interpretatie'.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid. In
de tekst staat beschreven dat er gesprekken en correspondentie over is geweest. Het door de Inspectie aangevraagd advies aan de Landsadvocaat
valt daar onder. Ook een dergelijk advies kan anders geïnterpreteerd worden
door de belanghebbenden zonder dat
het er hierbij een waardeoordeel wordt
geveld over deze interpretatie. Daarom
is toegevoegd dat door de gesprekken
en communicatie met begrip voor ieders
positie verkend is waar de belemmeringen liggen. Het hanteren van de term
'nauwere interpretatie' kan op een
waardeoordeel lijken en is daarom aangepast naar 'andere interpretatie'.
Onttrekkingen worden in de tekst niet
gelijkgesteld aan recidive. Er worden in
de tekst drie opties genoemd, (1) een
onttrekking aan het verlof, (2) recidive
in de resocialisatiefase of (3) recidive
tijdens een onttrekking. Bij optie 1 is
geen sprake van recidive.

In de tekst staat at het FPT tijdens
transmuraal verlof start.
Zoals aangegeven in de tekst is de bron
van de cijfers de Dienst Justitiële Inrichtingen. Deze zijn in het kader van dit
onderzoek (zie hoofdstuk 1 voor een
toelichting) opgevraagd en geleverd.

324.

[FPC 4]

p.27

Welke disciplines aan het
dit overleg deelnemen is
niet voorgeschreven

2014 > DJI 1749 > percentage wijzigt
daarmee in 58,7%
2015 > DJI 1655 > percentage wijzigt
daarmee in 55%
2016 > DJI 1525 > percentage wijzigt
daarmee in 59,5%
2017 > DJI 1473 > percentage wijzigt
daarmee in 58,2%
Los van de juistheid van de getallen, het
% machtigingen schommelde rond de
65 %. Als iets langer terug was gekeken: van 2009 tot 2013 lag dit tussen
de 48 en 63% van de tbs gestel-den. Er
is dus alleen sprake van fluctuatie, geen
patroon neerwaarts zoals wordt geconcludeerd. (2009: 48%, 2010: 55%
2011: 63% 2012: 63% 2013: 63%)
Bron: Forensische zorg in getal, DJI
2009-2013 (juli 2014).
Dat kan ook niet. Behalve een hoofd behandeling (die overigens van allerhande
disciplines kan zijn (arts, psychiater, KP,
GZ, VS) wisselt de samenstelling van
het MD team per tbs gestelde.
Sommigen hebben geen aanvullende
behandeling, andere diverse.
Dit is onjuist. Naast hoofden behandeling neemt (in onze kliniek) altijd een
psychiater en een onafhankelijk onderzoeker deel.

325.

[FPC 4]

p. 27

De intercollegiale commissie, bestaande uit hoofden
behandeling…

326.

[FPC 4]

p. 29 uitvoeren verlof

…stelt het hoofd behandeling aan de hand van de
verlof-machtiging een verlofkader op

Dit is onjuist. De verlofregeling tbs, art
1.i kent onder deze definitie het verlofplan.

327.

[FPC 4]

p. 31, 2.4

Op een dergelijke afdeling
is minder begeleiding aanwezig

Dit is onjuist. Binnen [FPC 4] is de variatie in begeleidingsintensiteit van het
VOV personeel tussen diverse afdelingen hooguit 10 %. Sommige doorstroomunits zitten lager dan de uitstroom. De aard van de werkzaamheden

De Inspectie stelt hier geen feitelijke
onjuistheid vast, en neemt deze suggestie niet over.
Verder verwijst de Inspectie naar punt
3.
Deze zin is aangepast naar: Deze intercollegiale commissie, bestaande uit collega’s vanuit verschillende disciplines
die niet betrokken zijn bij de behandeling van de tbs-gestelde, bespreekt de
verlofaanvraag waarna consensus bereikt moet worden over de verlofaanvraag.
Wanneer een verlofmachtiging verkregen is, stelt het hoofd behandeling aan
de hand van de verlofmachtiging een
verlofkader op, gebaseerd op het bij de
aanvraag ingediende verlofplan.
Zin is aangepast naar: Op een dergelijke afdeling is minder begeleiding aanwezig en is er minder (of een andere
vorm van) toezicht op het doen en laten
van de tbs-gestelde.

328.

[FPC 4]

p. 34, 2.6.1

… is het belangrijk dat er
geen druk wordt uitgeoefend op het hoofd behandeling…

verschilt. Juist in de resoc wordt door
het personeel meer tijd aan toezicht besteed, zoals verlofcontroles, controle op
apparatuur, financiën, netwerk etc.
In de verslagen van uw inspectie t.a.v.
[FPC 4] (zowel xxxxxxx als xxxxxxx) is
niet te vinden dat er druk wordt uitgeoefend. De professionals leggen wel intercollegiaal verantwoording af over hun
keuzes ten aanzien van wel en niet verlof aanvragen. Daarbij wordt niet door
hogere echelons of management druk
uitgeoefend, sterker, de xxx rapporteren in dat verslag steun van de leiding
en geven aan altijd terecht te kunnen in
geval van complexe behandelsituaties.

329.

[FPC 4]

p. 39, conclusies

De inspectie stelt vast dat
hoofden behandeling druk
voelen ….

In de verslagen van [FPC 4] staat niet
dat hoofden behandeling druk voelen
door het verkorten van de behandelduur, zij zien het risicomanagement als
leidend en ervaren veiligheid bij zowel
collega’s als directie bij besprekingen.
Zie ook voorgaande punt. Overigens
concludeert uw inspectie in onderhavig
rapport op p. 45 ‘dat de aandacht in de
FPC’s voor verlof als ja, tenzij’ door de
respondenten als positief wordt ervaren’.

330.

[FPC 4]

p.39, conclusies

De inspectie stelt vast dat
de FPC’s zelf extra druk op

In het verslag van [FPC 4] valt niet te
lezen dat de kliniek extra druk zet op

Zie verder punt 3.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
hier gelet op haar bronnen geen feitelijke onjuistheid vast. Voor verduidelijking verwijst de Inspectie naar de wederhoorreacties van hoofdstuk 3, bijvoorbeeld die op blz. 38 (In dit ... afbeelding 3), en blz. 39 (De Inspectie ...
uitspraken), en blz. 39 (De Inspectie ...
Het resocialisatietraject), en blz. 39
(doordat er ... hoofden behandeling).
De Inspectie verwijst tenslotte naar
punt 1 en punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De conclusie bevat
het oordeel van de Inspectie op basis
van de bevindingen. De wederhoorreactie kan daarom niet worden overgenomen. Wel kan de conclusie aangepast
worden als blijkt dat er verduidelijking
nodig is van gehanteerde termen. In dit
geval wordt de term 'druk' verduidelijkt
in hoofdstuk 2.6.1. Druk ontstaat als er
sprake is van beperkte regelmogelijkheden. Hoofden behandeling worden door
diverse externe factoren dan beperkt in
hun regelmogelijkheden en het voeren
van de regie. Deze deelconclusie gaat
over de externe factor druk door de
wachtlijst, het niet kunnen vinden van
vervolgvoorzieningen die door- en uitstroom beperkt. Hiermee is niet gezegd
dat hoofden behandeling altijd door- en
uitplaatsen proberen te versnellen.
Zie aanvullend punt 1 en punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die

331.

[FPC 4]

p. 39, 3.2

332.

[FPC 4]

p. 40, tabel c.

333.

[FPC 4]

p. 41, tabel e

het re-socialisatietraject
zetten…

die verkorting. Dat is ook niet het geval.
Er staat dat
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
De conclusie doet dan ook geen recht
aan de situatie in onze kliniek.

…FPC’s keuzes maken wie
van de reeds opgenomen
tbs-gestelden door moet

In het directieverslag van [FPC 4] is dit
niet te lezen. Daar staat dat
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Dit is bevestigd in het verslag van de
xxx van [FPC 4].
Hier mist een extra rij, namelijk die van
de aantallen passanten x aantal wachtdagen. Dan zou inzichtelijk zijn dat het
totaal aantal gewachte dagen verdubbelt van 2016 naar 2017 en nogmaals
van 2017 naar 2018 (resp. 720, 1534
en 3139 dagen)
Hier mist een normalisering van de gestarte VB naar de omvang van de totale
populatie. Als het het aantal gestarte VB
berekend wordt als % van de de totale
groep tbs uit tabel a, dan ontstaat de

beschreven staan. De conclusie bevat
het oordeel van de Inspectie op basis
van de bevindingen. De wederhoorreactie kan kunnen daarom niet worden
overgenomen. Wel kan de conclusie
aangepast worden als blijkt dat er verduidelijking nodig is van gehanteerde
termen. In dit geval wordt de term
'druk' verduidelijkt door uit te leggen
dat FPC's de verwachting wekken dat
verloven binnen de door hen opgestelde
termijnen aangevraagd kunnen worden
bij onder andere tbs-gestelden. De gemiddelde behandelduur bijvoorbeeld
rond 8 jaar houden, kan soms alleen als
er in het traject niets misgaat. In toenemende mate gaan FPC's gebukt onder
druk aan de voorkant, stagnatie aan de
achterkant, soms disproportionele reacties op terugval, een meer kwetsbare
populatie die bij te snelle stappen teruggeplaatst worden, wat leidt tot vertraging in het traject. Deze complexe situatie is niet goed te herkennen in de
één-dimensionale prestatie-indicator behandelduur tot aan verlof. De conclusie
zal van deze context worden voorzien.
Uit de bronnen blijkt geen feitelijke onjuistheid.
Zie ook punt 1 en 3.
Dit is aangepast.

Niet overgenomen. De aantallen voorwaardelijke beëindiging zijn in absolute
zin fors gedaald. Het bepalen van de relatieve uitstroom is op basis van deze
cijfers niet mogelijk, omdat de cijfers

334.

[FPC 4]

P. 44

335.

[FPC 4]

p. 44, tabel f

“Door efficiënter te werken…forse financiële winsten te behalen.”

volgende reeks: 2014 12,1 ;2015 14,3;
2016 11,5; 2017 10,6; 2018 9,2; 2019
5,4.
Alleen 2019 wijkt sterk af. Oorzaak is
wederom de sterke instroom van 2017
en 2018, waardoor er een sterk cohort
effect ontstaat.
VB wordt pas na jaren toegekend, vanaf
ongeveer 8 jaar behandeling. We kijken
bij een afname VB in 2019 dus naar de
cohorten rond 2011. Tussen 2007 en
2011 is het aantal opleggingen tbs gedaald van 183 naar 105 per jaar. De afname zat er dus aan te komen.
Overigens geldt dat als langer wordt teruggekeken er grote schommelingen
zijn. In 2009 was het 3,7 %. Hier speelt
mee dat de ‘populariteit’ van de VB bij
rechtbanken over de jaren ook sterk
fluctueert. Het Michael P-effect telt hier
waarschijnlijk ook mee, de angst om
veel druk te zetten als Rechtbank op
een VB is toegenomen.
Dit betreft waarschijnlijk het standpunt
vanuit het ministerie voor de gehele
sector maar is niet van toepassingen op
de individuele klinieken. De afzonderlijke TBS-klinieken maken geen forse
winsten: tot en met 2018 was er sprake
voor de TBS-financiering van een subsidierelatie en een bijbehorend gemaximeerd Eigen Vermogen van 10% met
terugbetalingsverplichting. De particuliere FPC’s zijn stichtingen en hebben
geen winstoogmerk.
Gezien de aantallen gaat het zeker niet
om het aantal terugplaatsingen, maar
om het aantal hervattingen van dwangverpleging na VB of PV. Terugplaatsingen in het kader van FPT bij VB en PV
komen namelijk veel vaker voor. Het
beslag van de extra terugplaatsingen na
hervatting dwang is weliswaar relevant,
maar niet enorm. Het aantal terugplaatsingen in het kader van FPT landelijk is

geaggregeerd zijn aangeleverd, en niet
op persoonsniveau. Het is daarmee onbekend wanneer de individuele tbs-trajecten die deze uitstroom vormen, zijn
gestart. Wat de cijfers hier illustreren is
dat er in 2019 een beperkte uitstroom
door voorwaardelijke beëindiging uit de
tbs is geweest.

De tekst is aangepast. Het betreft inderdaad geen winst voor de instellingen
maar een besparing in de kosten.

In 2019 waren er 13 hervattingen na
voorwaardelijke beëindiging. Hervattingen zijn niet in de tabel opgenomen. Na
proefverlof volgt geen hervatting omdat
de tbs met dwangverpleging nog niet
(voorw) is beëindigd. De aantallen gaan
over terugplaatsingen. Het klopt dat
hier centraal geen gegevens in een systeem worden opgenomen. Dit is ook de
reden waarom de cijfers niet meerjarig
zijn. DJI heeft de cijfers opgevraagd bij

niet uit de systemen te halen. Elk FPC
heeft hier capaciteit voor beschikbaar.
Daarnaast mist hier de meerjarige
trend. Of er sprake is van een afnemende uitstroom door een sterke toename van het aantal terugplaatsingen is
hier volstrekt onduidelijk. Uit cijfers van
DJI blijkt dat er geen sprake is van een
toename van hervattingen dwang: 2014
11; 2015 16; 2016 17; 2017 17; 2018
17; 2019 13.
336.

[FPC 4]

p.45

“FPC’s…financiën”.

337.

[FPC 4]

p.45

…sommige FPC’s hebben
zelfs strengere richtlijnen
opgesteld…

338.

[FPC 4]

p.46, 3.3

Respondenten geven aan
dat ze soms daarom voor
de vorm een verlofaanvraag indienen

339.

[FPC 4]

p. 46, 3.4.1

De externe partijen hebben soms een tegengestelde visie en weten dit
niet

De TBS-klinieken hebben om meerdere
redenen meerdere malen aangedrongen
op het afschaffen van de boete. [FPC 4]
heeft de betaalde boetes centraal opgevangen en niet op enige wijze door vertaald naar het primaire proces. Daarmee heeft deze prestatie-indicator geen
invloed op de voortgang van het patiëntenproces.
Uit het verslag van [FPC 4] kan dit niet
worden geconcludeerd. De normen intern zijn degene die landelijk zijn afgesproken.
Dit staat niet in het verslag van [FPC 4].
Dat hoeft ook niet, bij geen verlofaanvraag kan worden volstaan met de aantekeningen van de multidisciplinaire behandelbespreking.

Dit is niet correct. Dat weten ze wel van
elkaar. In de verlengingsadviezen worden conclusies van het AVT etc. vermeld, in de verlofaanvragen naar het
AVT eventuele relevante opmerkingen
van de rechtbank, zoals verzoeken tot
onderzoek VB of proefverlof.

de FPC's en FPK's om de vraag van de
Inspectie te beantwoorden. In de tabel
is er voor gekozen om het aantal personen weer te geven omdat dit aantal op
enig moment terug in de FPC komt en
hier een variërend aantal dagen verblijft. Als het gemiddelde aantal verblijfsdagen wordt verrekend naar totale
bedbezetting dan komt voor de FPC's
een noodzaak voor grofweg 20 bedden
op jaarbasis erbij. Dit komt dus boven
op de reguliere capaciteit.
Tekst is aangepast.

Deze suggestie is niet overgenomen. Zie
voor toelichting punt 3.
Het genoemde voorbeeld illustreert het
knelpunt dat een hoofd behandeling
heeft van de ervaren druk. De Inspectie
suggereert niet dat dit overal zo is. Wel
kan een FPC met deze kennis reflecteren of deze knelpunten kunnen bij hen
kunnen voorkomen. Dit zal in de tekst
verduidelijkt worden.
Aanvullend verwijst de inspectie naar
punt 1 en punt 3.
Suggestie is overgenomen. De tekst is
aangepast naar: Omdat adviezen van
het AVT niet standaard worden toegevoegd bij verlengingsadviezen, zijn de
overwegingen van het AVT niet altijd
bekend bij de rechtbank.

340.

[FPC 4]

p.48, 3.6.1

De FPA’s, RIBW’s longcare-voorzieningen….hebben te weinig beschikbare
plekken

Dit is niet correct. Er was in 2018 en
2019 geen gebrek aan plekken in FPA’s
in Nederland. Er was zelfs sprake van
leegstand.

341.

[FPC 4]

p.48, 3.6.1

Soms zit een tbs-gestelde
in een FPC dat niet in de
regio van herkomst ligt

342.

[FPC 4]

p. 50, 3.6.1

Een FPA kan dus als suboptimaal worden gezien…

343.

[FPC 4]

p. 51, 3.7.1

Angst voor incidenten en
de gevolgen ervan

344.

[FPC 4]

p. 52, tabel g

Dit is niet soms maar meestal het geval.
Ten eerste is de capaciteit in de randstad bij lange na niet in lijn met de bevolkingsomvang daar. Ten tweede is in
veel gevallen er een contra-indicatie
voor resocialisatie in plaats van herkomst vanwege slachtoffers/nabestaanden, conform het verlofbeleid. Ten
derde heeft een substantieel deel van
de tbs-gestelden meer dan 1 behandelpoging nodig, en gaat dan dus vrijwel
altijd weg van de regio van herkomst.
FPC’s resocialiseren al decennia over
een groot deel van het land, dat is om
voornoemde reden ook onvermijdelijk.
Dit is een geheel onlogische conclusie.
Uiteraard kan elke overplaatsing een risico geven, maar een te grote en snelle
afschaling in beveiligingsniveau nog
meer! Daarom wordt de overgang naar
een lager niveau ook steeds via de weg
der geleidelijkheid gemaakt en functioneren FPA’s als poort naar de lager beveiligde zorg. Het AVT ziet hier ook op
toe, 4 jaarsrapporteurs adviseren veelvuldig langs deze lijn, de standaard in
het veld.
In deze paragraaf beschrijft uw inspectie exact datgene wat opnieuw in dit
rapport gebeurt. Zonder recidivecijfers
die wijzen op een slecht functioneren
van het systeem of aangeven dat de risico’s voor de samenleving toenemen,
wordt opnieuw gesteld dat het systeem
als geheel in groot gevaar verkeert.
Hier mist de relatie met de omvang van
de tbs-populatie uit tabel a. Als dit wel
zou worden vermeld, is meteen inzichtelijk dat het om heel kleine %, zelf promillages, van de groep gaat. Er is geen

Deze suggestie is niet overgenomen.
Het gaat om passende plekken. Indien
FPA's leegstand hebben, kan er sprake
zijn van geen passende plek vanwege
problematiek, regio enzovoort.
Deze suggestie is overgenomen en de
tekst is aangepast.

Deze suggestie is overgenomen. Er
wordt inderdaad niet bedoeld dat een
FPA suboptimaal is. Het gaat om de
overplaatsing die suboptimaal kan zijn
omdat een FPA geen langdurig verblijf
biedt.

De Inspectie stelt beslist niet dat het
tbs-systeem slecht werkt. De Inspectie
stelt dat er externe factoren zijn waar
FPC's geen invloed op kunnen uitoefenen die de regelvrijheid in het voeren
van regie te veel beperken.
Zie ook punt 2.
Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt hier geen feitelijke onjuistheid vast. Wel wil de Inspectie ten overvloede meegeven dat zij
vraagtekens zet bij het gebruik van het

sprake van toename van het aantal vervallen machtigingen over de jaren.

345.

[FPC 4]

p.55, 4.1

De inspectie stelt vast dat
er knelpunten….

Dit kan door ons niet worden gelezen in
de verslagen van de gesprekken met
[FPC 4]. xxx rapporteren dat in het geheel niet in hun gesprek met de inspectie. Als dat in alle overige klinieken wel
speelt, doet de conclusie geen recht aan
de situatie in [FPC 4].

346.

[FPC 4]

p.55, 4.1

De inspectie stelt vast dat
de optimale toerusting….

Hier wordt door de verschillende respondentgroepen van onze kliniek verschillend over gedacht. De informatie is
toegankelijk voor alle disciplines in het
EPD. Of het niet plenair bespreken van
alle informatie de taakuitvoering dusdanig belemmert, is een stelling die wij
niet onderschrijven. De situatie gaat in
ieder geval niet gepaard met een toename van intra- of extramurale incidenten.

aantal verlofbewegingen als maat om
het aantal onttrekkingen tegen af te
zetten. Op deze manier worden de cijfers namelijk (kunstmatig) laag gehouden. Het is onjuist om het aantal verlofbewegingen te hanteren als maat voor
'time at risk', nog los van de vraag of
het aantal verlofbewegingen accuraat in
kaart te brengen is. Als maat voor ‘time
at risk’ zou bijvoorbeeld de duur van
verlof meegenomen kunnen worden (en
er risico is geweest op een onttrekking).
Andere variabelen zouden daarin ook
meegenomen moeten worden, zoals bjivoorbeeld de verloffase.
Het aantal onttrekkingen kan (zonder
time at risk mee te nemen) ook afgezet
worden tegen het aantal personen dat
jaarlijks op verlof gaat. Hierbij zou dan
optimaal ook nog onderscheid gemaakt
moeten worden tussen onttrekkingen
per type verlof. Het is namelijk aannemelijk dat het risico op een onttrekking
niet voor iedere persoon binnen ieder
type verlof hetzelfde is.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 3.

347.

348.

349.

[FPC 4]

[FPC 4]

[FPC 4]

p.55, 4.1

p.55, 4.1

p. 56, 4.2

De inspectie stelt vast dat
de uitvoering en terugkoppeling….

De inspectie stelt vast dat
bij de evaluaties van onttrekkingen…

…is het van belang dat
hier sturing…

Deze conclusie valt niet terug te lezen in
de gespreksverslagen van [FPC 4]. Ze
doet geen recht aan de situatie in onze
kliniek, en is daarvan geen weergave.
Alle medewerkers die met patiënten op
verlof gaan volgen de training SUST.
Alle verloven worden nabesproken en
teruggekoppeld. Voor elk verlof wordt
vooraf een risico inschatting gemaakt of
patiënt voldoet aan de verlofvoorwaarden. Er is geen sprake van een toename
van incidenten of onttrekkingen tijdens
verlof, noch landelijk, noch in [FPC 4].
Onttrekkingen worden altijd goed geevalueerd. In de verslagen van de gesprekken met [FPC 4] is aan het onderwerp nauwelijks tot geen aandacht aan
besteedt. Het gebruikte materiaal betreft de meldingen van de klinieken aan
DJI, deze dienen niet verward te worden
met evt. evaluaties. Die worden opgenomen in het dossier en in nieuwe aanvragen voor een machtiging danwel een
evaluatie naar het AVT. Het AVT ziet
hier ook op toe en stelt waar nodig aanvullende vragen als de situatie niet voldoende besproken is om toekomstige risico’s inzichtelijk te maken.
Dit is niet hoe een hoogopgeleide professionele organisatie kan en moet worden aangestuurd. De zinnen hiervoor
stellen feitelijk dat medewerkers op instructieniveau moeten worden benaderd
(wat te doen, waarom zo te doen, en
hoe het te doen). Het gemiddelde opleidingsniveau van de ST is HBO, van HB
WO+.
Het feit dat er zo weinig incidenten en
recidives zijn stoelt voor een groot deel
op het professionele niveau van in de
sector aanwezige medewerkers, zowel
in individuele kennis als in samen-werkingsvaardigheden.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 3.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 3.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt hier geen feitelijke onjuistheid vast. Met het begrip
sturen doelt de Inspectie op het realiseren van organisatiedoelen door middel
van het maken van keuzes over richting/beleid en het sturen op kaders/werkwijze. Deze toelichting is in de
tekst opgenomen.

350.

[FPC 4]

p. 56, 4.2.1

… de werkwijze is rondom
her-selectie, het opnieuw
aanmelden voor een behandelpoging …

351.

[FPC 4]

p. 56, 4.2.1

Ook blijkt dat er op een
aantal punten verschillen
zijn in de wijze van uitvoering…..Bij een FPC wordt
gebruik gemaakt van een
eigen dienst beveiliging,
andere FPC’s…

352.

[FPC 4]

p.56, 4.2.1

De feitelijke verlofbegeleiding bij begeleid verlof….

353.

[FPC 4]

P.57, bezetting

“Ten aanzien van…risico’s
ter herkennen omdat de
werkdruk hoog is.”

In [FPC 4] is er een centraal orgaan
waar deze belangrijke trajectbeslissingen kunnen worden besproken. De HB
rapporteren dat ook in het verslag. Een
aanmelding herselectie betekent geen
gunstige prognose, in de Verlofregeling
TBS art. 4 is opgenomen dat een gunstige prognose nodig is om dan verlof
door te zetten. Daarvoor is dus geen intern beleid nodig gezien dit in de Verlofregeling vast ligt.
De uitvoering van het beveiligd verlof
varieert niet. Hiervoor is een gelijkluidende dienst- en geweldsinstructie, de
uitvoering komt overeen. Na invoering
van het beveiligd verlof is dit ook extern
geëvalueerd, zie met name H.9, p. 68.
https://www.dsp-groep.nl/wp-content/uploads/Eindrapportage-De-beveiligde-fase-van-het-bege-leid-verlof-dubbelzijdig-zonder-namenlijst.pdf
Hier wordt onvermeld gelaten dat alle
personeel van elk FPC dat verlofbegeleiding doet de landelijke Samen Uit Samen Thuis (SUST) training heeft gevolgd, en daarmee adequaat is geschoold voor dat verlof.
De genoemde risico’s in relatie met onderbezetting worden niet herkend door
[FPC 4]. Medewerkers in de kliniek beschikken over de noodzakelijke diploma’s en trainingen. Er wordt zeer beperkt gebruik gemaakt van in-huurkrachten als flexibele schil (minder dan
5 procent).
De spanning op de arbeidsmarkt is echter een gegeven in de zorg in het algemeen en de forensische zorg in het bijzonder. Dit is al meerdere jaren een
probleem, zie hiervoor het rapport van
Andersson Eilffers Felix:“Onderzoek
naar kwaliteit en veiligheid in de Forensische Zorg, mei 2018”. Dit gegeven is
ook door de minister onderkent in de
Meerjarenovereenkomstk Forensische

Zie punt 3.

In de tekst is een aanvulling opgenomen
om dit punt te verduidelijken.

De tekst is aangepast.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheid vast. De
Inspectie doet in het rapport geen uitspraak over de kwaliteit van medewerkers, wel stelt de Inspectie vast (op basis van interviews) dat er een gebrek is
aan personeel, en dat verloop opgevangen wordt met tijdelijk en nieuw personeel. De Inspectie beschrijft vervolgens
wat hiervan de risico's zijn.
Zie daarnaast punt 1, punt 2 en punt 3.

354.

[FPC 4]

p.57, caseload

Gemiddeld hebben de
Hoofden Behandeling… 20
tbs gestelden

355.

[FPC 4]

p.57, caseload

…dit bovenop de caseload
van het hoofd behandeling
komt.

356.

[FPC 4]

p. 57 Organisatie

De in hoofdstuk 2 genoemde verdeling….maakt
dat sociotherapeuten tbs
gestelden niet goed kennen, waardoor zij risicogedrag onmogelijk adequaat
kunnen signaleren.

357.

[FPC 4]

p. 58

…maakt dit het herkennen
van risicovolle signalen….onmogelijk.

Zorg 2018-2021 (juli 2018), thema 2
arbeidsmarkt.
In [FPC 4] is de gemiddelde caseload intramuraal 12. Bij meer patiënten is er
sprake van een ondersteuner, meestal
een psycholoog, als assistent. De HB
benoemen dat ook in het verslag.
In [FPC 4] is dit niet het geval. Het
transmuraal team heeft hier gereserveerde capaciteit voor. Dit staat ook in
de verslagen van [FPC 4]. Mocht dit
overal elders zo zijn (wat niet onze ervaring is), dan doet de opmerking geen
recht aan de situatie in [FPC 4].

Deze koppeling is niet juist. [FPC 4] (en
vele andere klinieken)kent geen apart
verlofteam. (Overigens kan een centraal
team ook de patiënten best goed kennen. De medewerkers beveiliging van
[FPC 4] zijn een centraal team, maar
kennen de patiënten uitstekend gezien
hun inzet bij ondersteuning verzorging).
Daarnaast zorgt de ondersteuning in het
schrijven van stukken dat ST en HB niet
steeds achter de computer zit te schrijven, maar tijd met de patiënten kan besteden.
Het is hoogst onwaarschijnlijk dat risicosignalen niet correct worden ingeschat,
als 99,97 % van de verloven volgens
plan verloopt en er zo weinig recidives
tijdens de lopende tbs zijn, zie uw tabel
g
Dit is niet juist. Hiervoor zijn het dossier
en met name methodieken als een
vroegsignaleringsplan of een Broset
schaal. Daarmee kan snel door alle personeel bij de dienstwisseling het risicoprofiel worden besproken. Deze methoden worden in vele sectoren gebruikt.
Het zou anders vereisen dat elke tbs-

Zie punt 3.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheden vast.
Wel heeft de Inspectie ter verheldering
opgenomen dat er een verschil kan zijn
tussen de caseload wanneer er gewerkt
wordt met intramurale teams en extra/transmurale teams.
Zie verder punt 3.
Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stel hier geen feitelijke onjuistheid vast. Om duidelijk te
maken dat de voorbeelden uit het tekstdeel tussen haakjes twee voorbeelden
zijn die in verschillende klinieken kunnen voorkomen, maar niet noodzakelijkerwijs samenvallen is de tekst enigszins aangepast.
Zie aanvullend punt 3.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stel hier geen feitelijke onjuistheid vast.

358.

[FPC 4]

p.58, afdelingsmilieu

Nu krijgt het FPC de resocialisatieafdeling…

359.

[FPC 4]

p. 58, kernproblematiek

Als er minder personeel is
dat de tbs-gestelde en zijn
of haar dossier….

360.

[FPC 4]

p.59, multidisciplinair

…juist de interdisciplinaire
discussie die waardevol is
voor een breed gedragen
resocialisatie traject ontbreekt.

361.

[FPC 4]

p. 59, 4.3

…AVG) als belemmerende
factor genoemd

362.

[FPC 4]

p.60, 4.4

Tabel h.

gestelde gedurende jaren dezelfde beperkte set begeleiders heeft. Dat is
praktisch onmogelijk, in elke sector.
Het feit dat de omvang en aard van de
tbs-populatie over de jaren verschuift is
een feit. De hier genoemde resoc problematiek is een klein voorbeeld. Op al
die verandering wordt steeds ingespeeld. Klinieken ontwikkel(d)en speciaal aanbod voor LVB (zie www.KFZ.nl),
autisme, vreemdelingen etc. De bestemming van een unit is in geen enkele
kliniek statisch.
Hiervoor kent elke instelling een verpleegde dossier. In met name het ST
zorgplan, behandelplan en vroegsignalering ligt de kern vast. In [FPC 4] wordt
op de risico’s gerapporteerd, het dossier
ondersteunt daarbij. Er wordt overigens
steeds meer en uitgebreider gerapporteerd, niet minder, over het beloop van
de laatste 15 jaar.
Het schriftelijk en op indicatie mondeling delen van informatie is buitengewoon effectief. De facto tellen de
meeste tbs-gestelden naast HB en ST
maar een beperkt aantal behandelaren,
die op indicatie uitgenodigd worden. In
veel gevallen is de verlofkwestie nauwelijks spannend. Daarom is het stelselmatig vergaderen met alle mogelijke
behandelaren het verkwisten van behandeluren van patiënten zonder dat de
kwaliteit van de beslissingen toeneemt.
Voor de hier betrokken stelling is geen
enkel wetenschappelijk bewijs.
Dit is binnen het FPC niet correct. Informatie mag met alle bij de behandeling
betrokken personen gedeeld.
Hier ontbreekt een rij met het totaal
aantal uitgevoerde begeleide en onbegeleide verloven (circa 70.000/jaar).
Daarmee wordt niet inzichtelijk wat de
‘teller’ is, terwijl de noemer wel wordt

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stel hier geen feitelijke onjuistheid vast.

Kennelijk heeft het woord dossier voor
verwarring gezorgd, dit woord heeft de
Inspectie verwijderd.

De Inspectie stelt geen feitelijke onjuistheid vast. Schriftelijke overdracht kan
fysieke overdracht volgens de Inspectie
niet adequaat ondervangen. Dit omdat
zaken als het stellen van kritische vragen, discussie, professionele tegenspraak en discussie hiermee niet (goed)
mogelijk zijn. Daarnaast doet een papieren overdracht de administratieve
druk op de medewerkers toenemen.

Deze suggestie is deels overgenomen.
Uit bronnen blijkt dat dit wel een belemmering is, maar niet voor het vaste behandelteam.
Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt hier geen feitelijke onjuistheid vast. Wel wil de Inspectie ten overvloede meegeven dat zij
vraagtekens zet bij het gebruik van het

benoemd. Feitelijk is in 99,97% van de
gevallen de tbs gestelde op tijd terug en
de inschatting van de kliniek correct.
Hiermee is duidelijk dat uitgebreider
evalueren alleen statistisch al weinig
ruimte biedt voor verdere aanscherping.
De wisselingen in aantallen zijn niet statistisch relevant verschillend. Voor de
juistheid dienen ze overigens gerelateerd te worden aan de omvang van de
tbs-populatie van dat jaar.

363.

[FPC 4]

p. 63, 5.1

De inspectie stelt vast dat
een tbs gestelde…

364.

[FPC 4]

p. 63, 5.1

De inspectie stelt vast dat
er voor de proefverloffase…

Dit is feitelijk niet correct. Bij overplaatsing kan en wordt in het kader van het
verlof vastgelegd dat informatie tussen
alle partijen mag worden gedeeld. Als
een patiënt niet mee wil werken aan informatiedeling, kan simpelweg het verlof niet worden toegekend. Uiteraard is
afstand lastig. Ons FPC en vrijwel alle
andere klinieken ook, kennen speciale
HB en andere functionarissen die deze
contacten onderhouden.
Vrijwel alle FPC’s en reclasseringsorganisaties gebruiken hetzelfde model convenant tussen FPC’s en RO’s. Onderdeel
daarvan is de overeenkomst om informatie uit te wisselen op patient niveau.

aantal verlofbewegingen als maat om
het aantal onttrekkingen tegen af te
zetten. Op deze manier worden de cijfers namelijk (kunstmatig) laag gehouden. Het is onjuist om het aantal verlofbewegingen te hanteren als maat voor
'time at risk', nog los van de vraag of
het aantal verlofbewegingen accuraat in
kaart te brengen is. Als maat voor ‘time
at risk’ zou bijvoorbeeld de duur van
verlof meegenomen kunnen worden (en
er risico is geweest op een onttrekking).
Andere variabelen zouden daarin ook
meegenomen moeten worden, zoals bjivoorbeeld de verloffase.
Het aantal onttrekkingen kan (zonder
time at risk mee te nemen) ook afgezet
worden tegen het aantal personen dat
jaarlijks op verlof gaat. Hierbij zou dan
optimaal ook nog onderscheid gemaakt
moeten worden tussen onttrekkingen
per type verlof. Het is namelijk aannemelijk dat het risico op een onttrekking
niet voor iedere persoon binnen ieder
type verlof hetzelfde is.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Dit
punt zal geadresseerd worden bij de
wederhoorreactie op pagina 66 (Een FPT
beleidskader … ontbreekt).

365.

[FPC 4]

p. 64/65

…veiligheidsrisico’s niet
met het FPC gedeeld. Het
FPC kan niet ingrijpen.

366.

[FPC 4]

p. 65, 5.3

Een element dat informatiedeling bemoeilijkt…

367.

[FPC 4]

p. 65, 5.3

Daarnaast is een uitgebreide overdracht…

368.

[FPC 4]

p. 66

Een FPT-beleidskader…

Dit is niet correct. Zowel het FPC als het
AVT kent de instellingen waarnaar zij uit
plaatst. Het AVT vraagt altijd naar de
specifieke (deel)voorziening waar de
tbs-gestelde wordt geplaatst. De voorziening past dus (getoetst door het AVT)
bij het risicoprofiel van de tbs-gestelde.
Dat het beveiligingsniveau van een FPA
lager is dan dat van een FPC, met de
bijbehorende scholing en kwaliteit van
het personeel is evident. Het betreft immers ook een niveau 2 voorziening, niet
een niveau 4. Overigens blijkt ook niet
uit recidivecijfers TMV dat er op enigerlei wijze een toename van risico’s/recidive zou zijn binnen TMV, zie tabel h.
De beschreven situatie is geen regel,
maar uitzondering. Heel incidenteel is er
sprake van samenwerking met een
nieuwe instelling. De voornoemde HB en
functionarissen steken daar extra energie in, evenals de ST. Dat is complex,
maar de bijzondere kenmerken van patiënten vragen dat soms. Het is onmogelijk in elke regio opvang voor verstandelijk beperkte zedendaders met autisme en verslaving te organiseren bijvoorbeeld.
De beschreven situatie is niet herkenbaar en niet beschreven in de gespreksverslagen van [FPC 4]. Voorbereiding en
overdracht van tbs-gestelden naar vervolgvoorzieningen, welke dan ook, is
meestal langdurig, uitputtend en uitgebreid. Dit is in de dossiers terug te zien.
In het geldende beleidskader FPT zijn de
rollen beschreven. In onze eigen regio
en vele daarbuiten is de samenwerking
met de RO’s uitstekend. In het verslag
met de xxx van [FPC 4] staan geen problemen van dien aard beschreven. We
herkennen ons dan ook niet in deze
constatering.

Er is een toelichting aan de tekst toegevoegd.
Zie voor wat betreft de verwijzing naar
recidivecijfers ook punt 2.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Dat een situatie geen
regel maar uitzondering betreft maakt
niet dat de bevinding van de Inspectie
onjuist is. De Inspectie beschrijft hier
sec een knelpunt in de informatiedeling.

Tekst is aangepast. Zie verder punt 3.

In het geldende beleidskader wordt alleen de taken en verantwoordelijkheden
tussen het FPC en de reclassering vastgelegd. De vervolginstelling heeft hierin
geen plaats. De Inspectie constateert
geen feitelijke onjuistheid.

369.

[FPC 4]

p.69, 6.2

De multidisciplinaire toets
is daarmee niet in alle gevallen geborgd.

Dit is niet correct. Als het HB over alle
relevante informatie beschikt (hetzij
mondeling, hetzij schriftelijk, soms
vooraf aan de bespreking, vaak tijdens)
en alle partijen weten (en dat doen ze)
dat het aanvragen van verlof geagendeerd is, dan kan prima het besluit worden genomen en is er geen enkel verlies
van informatie. Hierover wordt door de
xxx van [FPC 4] in hun verslag ook niets
gerapporteerd.

370.

[FPC 4]

p.69, 6.2

…vervolginstellingen lijken
echter geen formele rol…

371.

[FPC 4]

Gehele rapport

372.

[FPC 5]

Voorwoord, p. 4

Dit spreekt voor zich: de formele rol is
vastgelegd in de wettelijke regelingen.
Feitelijk gaat het HB van de patiënt periodiek naar de externe instelling voor
behandel-planbesprekingen. Daar is de
RO ook aanwezig. Voorwaarden en plan
voor PV worden daarin uiteraard voorbereid en afgestemd. Als de patiënt
daar reeds lange tijd onder TMV of PV
verblijft (wat vaak het geval is, soms jaren), functioneert het hierboven benoemde team de facto als multidisciplinair team. In het FPC zijn immers dan al
lange tijd geen andere behandelaren
meer aan patiënt verbonden.
Voor de volledigheid wijzen wij u op de
brief d.d. 5 augustus 2020 die als oplegger bij deze wederhoor door ons is gevoegd
[FPC 5] herkent zich
niet in deze conclusie. Uit het gespreksverslag met xxxxxxxx komt duidelijk
naar voren dat binnen [FPC 5] gestuurd
wordt op kwaliteit. Dit betreft zowel het
risicomanagement als de inhoudelijke
multidisciplinaire besluitvorming als de
advisering in de intercollegiale toetsing

Uit voorliggend onderzoek…….
het risicomanagement.

De Inspectie stelt geen feitelijke onjuistheid vast. De Inspectie stelt op basis
van interviews en andere bronnen vast
dat bij multidisciplinair overleg niet alle
disciplines fysiek aanwezig zijn. Dit
maakt dat een gedegen multidisciplinaire toets niet in alle gevallen gewaarborgd is. Schriftelijke inbreng kan fysieke aanwezigheid volgens de Inspectie
niet adequaat ondervangen. Dit omdat
zaken als het stellen van kritische vragen, discussie, professionele tegenspraak en discussie hiermee niet (goed)
mogelijk zijn. Daarnaast doet een papieren overdracht de administratieve
druk op het Hoofd Behandeling toenemen.
Reactie wordt niet overgenomen. De
wettelijke regelingen voorzien niet in
een formele rol voor de vervolginstellingen. De Inspectie stelt vast dat de uitvoering ervan derhalve afhankelijk is
van de wijze waarop het FPC en de vervolgvoorziening hier vorm aan geven.

De Inspectie reageert op uw oplegger in
een separate brief.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Het voorwoord staat
niet open voor wederhoor.
Zie ook punt 1 en punt 3.

373.

[FPC 5]

Voorwoord, p. 4

Het ontbreken..niet aan
bij.

374.

[FPC 5]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen, p. 6

Hiertoe…(verder FPA).

375.

[FPC 5]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
p. 6

, waarbij tbs-gestelden.. deelnemen aan de
maatschappij

(verlofaanvragen/verlofevaluaties/wijzigingen) en de interne VTC. Als het niet
verantwoord is een
stap te zetten, wordt deze stap ook niet
gezet.
Er wordt wel degelijk op verschillende
manieren gestuurd op kwaliteit:
- scholingsaanbod (van PCL tot
HCR trainingen)
- interne processen van refereaat,
supervisie, intervisie
- externe organisaties waaronder
AVT die kritisch toekijkt op
kwaliteit, inspecties, richtlijnen,
wetenschappelijk onderzoek;
kwaliteitsnetwerken, calls KFZ,
Pompeii.
Bovendien is [FPC 5]
gecertificeerd voor een kwaliteitssysteem dat periodiek door een extern bedrijf wordt beoordeeld.
In deze samenvatting wordt onvoldoende duidelijk gemaakt hoe de bevindingen en aanbevelingen van de FPK en
FPA een plek hebben gekregen in dit onderzoek.
Hier worden incidenten, die ook bij extreem hoge kwaliteit on- vermijdelijk
zijn, verward met niet toegerust zijn
voor taak.

De Inspectie doelt met deze zin niet op
de sturing op kwaliteit door de FPC's,
maar op de sturing op de kwaliteit bij de
inkoop door de DJI. Omdat de Inspectie
wil voorkomen dat hierover verwarring
ontstaat is deze bijzin verwijderd.

Niet overgenomen. In de aanleiding
wordt teruggekeken naar wat er vooraf
is gegaan aan het besluit om het
thema-onderzoek te starten.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
geen feitelijke onjuistheid vast, maar wil
wel het volgende zeggen: De Inspectie
beschrijft hier haar aanleiding voor het
doen van onderzoek naar de fase van
resocialisatie. Daarmee stelt de Inspectie de kwaliteit van de taakuitvoering op
geen enkele wijze gelijk aan incidenten.
Zij stelt enkel vast dat incidenten hebben plaatsvonden in de resocialisatiefase van tbs-gestelden. In de alinea
daarboven geeft de Inspectie aan dat zij
in diverse onderzoeken een oordeel
heeft kunnen vormen over de aspecten
kwaliteit van de taakuitvoering (het primaire proces) en beheer en toerusting.

376.

[FPC 5]

377.

[FPC 5]

378.

[FPC 5]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
p. 7
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
p. 7

Het risico op…. hierdoor
toe.

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
p.8

De inspectie stelt vast ..
versnellen

Allereerst… (niveau 1).

Het is de vraag of het risico toeneemt.
Risico = kans * impact. Normaal gesproken wordt de kans op een incident gedurende de behandeling kleiner.
‘Besproken’ is te beperkt. Voor de bespreking in het multidisciplinair overleg
vindt risicotaxa- tie plaats gebaseerd op
richtlijnen en consensusbespreking.
Eventueel wordt bij complexere casussen deze ook nog besproken in andere
gremia; COP, intervisie etc
Deze druk is een onvermijdelijk aspect
van het krachtenspel, de dynamiek en
ook van het werk van het hoofd behandeling.
Het doorplaatsen van patiënten blijft
een inhoudelijke afweging en wordt niet
versneld indien inhoudelijk niet mogelijk.

dit is echter niet toegespitst op het
thema: de resocialisatie. In dit onderzoek moet duidelijk worden of die aspecten, een oordeel kunnen vormen
over de aspecten kwaliteit van de taakuitvoering (het primaire proces) en beheer en toerusting, of en hoe een rol
spelen in de resocialisatie. Daarnaast
geldt dat met toerusting wordt bedoeld:
de middelen (materieel, personeel en financieel) die een organisatie ter beschikking heeft voor de taakuitvoering.
Dit is aan de tekst toegevoegd.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheid vast.
In de samenvatting wordt een korte samenvatting gegeven van het verlofproces. Het voert te ver om deze hier in
volledig detail te beschrijven, zie hoofdstuk 2 voor een meer uitgebreide beschrijving.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze in de samenvatting opgenomen conclusie bevat het
oordeel van de Inspectie op basis van
de bevindingen. De wederhoorreactie
kan daarom niet worden overgenomen.
Wel kan de samenvatting van de conclusie aangepast worden als blijkt dat er
verduidelijking nodig is van gehanteerde
termen. In dit geval wordt de term
'druk' al verduidelijkt in hoofdstuk
2.6.1. Druk ontstaat als er sprake is van
beperkte regelmogelijkheden. Hoofden
behandeling worden door diverse externe factoren dan beperkt in hun regelmogelijkheden en het voeren van de regie. Deze samenvatting met daarin de
deelconclusie van hoofdstuk 3 gaat over
de externe factor druk door de wacht-

lijst, het niet kunnen vinden van vervolgvoorzieningen die door- en uitstroom beperkt en de druk die behandelduurverkorting, en externe factoren
(zoals juridische uitspraken, generieke
maatregelen) met zich mee brengen.
Hiermee is niet gezegd dat hoofden behandeling hierdoor altijd door- en uitplaatsen proberen te versnellen. De Inspectie past dit aan in de conclusie van
hoofdstuk 3, en maakt de conclusies opgenomen in de samenvatting gelijkluidend.
379.

[FPC 5]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 8

Daarnaast is…..op de afdeling.

380.

[FPC 5]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 8

Het is de….aanvragen van
verloven.

De conclusie dat er sprake is van een
verhoging van bezetting op de afdeling
bij een mogelijke terugplaatsing of anderszins is niet correct.
[FPC 5] heeft voor terugplaatsing crisisbedden op de reso-afdelingen, patiënt
blijft in principe in de caseload van de
BC die hem ook in de fase buiten begeleidt. In voorkomende gevallen kan hier
in onderling overleg van worden afgeweken. Wij hebben bewust een andere
verdeling in case-load tussen de klinische afdelingen en de reso afdelingen,
omdat de laatste groep niet alleen bedden binnen heeft maar ook bedden buiten onder de hoede heeft.
Daarnaast is het aantal uren psychologen dat de hoofd behandelaar assisteert
(assistent BC) specifiek afgestemd op
de werkdruk per afdeling
[FPC 5] herkent zich niet in deze conclusie.
Uit het gespreksverslag met xxxxxxx
komt duidelijk naar voren dat de hoofden behandeling geen enkele druk vanuit directie en bestuurders ervaren op
de behandelduur. Als het niet verantwoord is een volgende
stap te zetten, wordt deze stap
ook niet gezet. De inspectie lijkt te verwijzen naar de normen uit Lunteren.

Zie daarnaast ook punt 1 en punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheid vast. In
hoofdstuk 3 wordt toegelicht waarom
terugplaatsingen lastig zijn, namelijk
omdat deze bovenop de capaciteit van
het FPC en de caseload van het HB
komt.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze in de samenvatting opgenomen conclusie bevat het
oordeel van de Inspectie op basis van
de bevindingen. De wederhoorreacties
kunnen daarom niet worden overgenomen. Wel kan de samenvatting van de
conclusie aangepast worden als blijkt
dat er verduidelijking nodig is van gehanteerde termen. In dit geval wordt de

Ondanks dat er wel streeftermijnen zijn,
gericht op het beperken van de behandelduur en hier ook PI’s
aan waren gekoppeld, is dit nooit leidend in de verlofstappen en al helemaal
niet in uitstroom.
Daarnaast zijn de normen met
bonus/malus regeling opgelegd
door Justitie. De directie heeft aan deze
methodiek geen intern
gevolg gegeven en heeft als gevolg
daarvan twee jaar op rij een forse malus
moeten betalen.
Ook is er de druk van de rechters,
patiënten, advocaten etc.

381.

[FPC 5]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 8
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
p. 9

Met name ……risicomanagement nodig

Van belang is dat op de vervolgplaats
het benodigde risicomanagement kan
worden geboden.

382.

[FPC 5]

Medewerkers.. doen.

[FPC 5]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 9

De Inspectie … knelpunten.

[FPC 5]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
p. 9

Een voorbeeld..onttrekking

[FPC 5] herkent zich hier niet in. Iedereen heeft de noodzakelijke diploma’s,
wordt bij indiensttreding specifiek geschoold op forensische scherpte, vroegsignalering en SUST. Relevante informatie is
beschikbaar in het dossier.
[FPC 5] herkent zich niet in deze conclusie.
In dit rapport is niet goed terug te vinden op welke informatie dit gebaseerd
is.
Dit is een misvatting. Niet alle ongewenste gebeurtenissen zijn incidenten.

383.

384.

term 'druk' al verduidelijkt in hoofdstuk
2.6.1. Druk ontstaat als er sprake is van
beperkte regelmogelijkheden. Hoofden
behandeling worden door diverse externe factoren dan beperkt in hun regelmogelijkheden en het voeren van de regie. Deze samenvatting met daarin de
deelconclusie van hoofdstuk 3 gaat over
de externe factor druk door de wachtlijst, het niet kunnen vinden van vervolgvoorzieningen die door- en uitstroom beperkt en de druk die behandelduurverkorting, en externe factoren
(zoals juridische uitspraken, generieke
maatregelen) met zich mee brengen.
Hiermee is niet gezegd dat hoofden behandeling hierdoor altijd door- en uitplaatsen proberen te versnellen. De Inspectie past dit aan in de conclusie van
hoofdstuk 3, en maakt de conclusies opgenomen in de samenvatting gelijkluidend.
Zie daarnaast ook punt 1 en punt 3.
De tekst is aangepast naar: ...hebben
een passende vervolgplek nodig waar
het benodigde risicomanagement kan
worden geboden.
De Inspectie doelt hier niet op (on)voldoende opleiding van personeel, maar
op tijd, gelegenheid en middelen om dit
te kunnen doen. De tekst is hierop aangepast.
Zie punt 1 en punt 3.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
geen feitelijke onjuistheid vast. Overigens gaan een aantal wederhoorreacties

385.

[FPC 5]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
p. 9

De evaluatie is beperkt
van opzet De inspectie
stelt vast…resocialisatietraject

386.

[FPC 5]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 9

Als inkoper stuurt ….. worden gedaan.

387.

[FPC 5]

Uit dit onderzoek ….. overgeplaatst worden.

388.

[FPC 5]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 10
Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 10

389.

[FPC 5]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 10

Onder druk …. worden geplaatst.

De mogelijkheden ….. de
eigen organisatie valt.

Naast de evaluatie die VBI al dan niet
opvraagt worden er in dit soort situaties
altijd interne onderzoeken variërend van
af-delingsevaluaties tot SIRE uitgevoerd, waarbij altijd aandacht is voor
organisatorische factoren. De intensiteit
en vorm van de evaluatie wordt nauwkeurig afgestemd op de specifieke karakter en de omstandigheden van de
onttrekking.
Dit is niet correct. De incidenten (MBV
en OA) zijn, evenals de inhoudelijke
ontwikkelingen binnen de organisatie,
onderdeel van het jaarlijkse kwaliteitsgesprek tussen DJI en [FPC 5]. Tevens
worden de verbeterpunten voortkomend
uit incidenten besproken.
Dit blijkt zowel uit de agenda als de gespreksverslagen van deze jaarlijkse
kwaliteitsgesprekken.
Waar is dit op gebaseerd? Dit blijkt niet
uit de gespreksverslagen.
Er is sprake van actieve informatieoverdracht, welke is gebaseerd op de verlofverlening. Hoofd behandeling neemt
standaard deel aan behandelplan-besprekingen, ook als transmurale patiënten buiten de regio zijn geplaatst.
Plaatsen buiten de regio van herkomst
gebeurt ook bij contra-indicaties of bij
2e of 3e behandelpogingen.

specifiek over het verschil tussen een
incident en een onttrekking. Om hier
meer verduidelijking te bieden heeft de
Inspectie een definitie van de term incident in het rapport opgenomen. Daarnaast heeft de Inspectie een beschouwing toegevoegd (toegevoegd aan
hoofdstuk 4) over het leren van kleine
incidenten.
Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt geen feitelijke
onjuistheid vast. Deze zin gaat over de
evaluatie die door DJI-VBI wordt uitgevoerd. Een al dan niet uitgevoerde evaluatie door de FPC's staat hier niet ter
discussie.

De Inspectie verwijst ter verduidelijking
naar het beschouwende stuk over het
leren van kleine incidenten dat is opgenomen in hoofdstuk 4.

Zie punt 1 en punt 3.

Dit punt is in hoofdstuk 5 aangepast, de
samenvatting is hierop aangepast om
de tekst gelijkluidend te maken.

Deze suggestie is overgenomen, opties
zijn toegevoegd.

390.

[FPC 5]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 10

In dit geval …… van het
FPC.

Dit hoeft niet het geval te zijn. Een patient kan ook resocialiseren in de directe
omgeving van de kliniek.

391.

[FPC 5]

Samenvatting conclusies en aanbevelingen, p.10 4e alinea

De inspectie…vervolgvoorziening

De landelijke afspraken zijn vastgelegd
in het FPT-kader. [FPC 5] heeft dit vertaald naar praktijkafspraken.

392.

[FPC 5]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 11

De Inspectie ………. onder
te grote druk staat.

Deze conclusie wordt niet goed onderbouwd door het onderzoek.
Druk is een onvermijdelijk aspect van
het krachtenspel, de dynamiek en ook
van het werk van het hoofd behandeling. Het multidisciplinaire karakter van
de behandeling, goede samenwerking
en zorgvuldige communicatie zijn manieren om professioneel om te gaan met
deze druk.
Deze conclusie onderschrijven wij niet.
Er is geen sprake van een verslechtering
in maatschappelijke risico’s af te lezen
aan recidive, delicten, zelfs niet aan
onttrekkingen. Waarom dit dan onverantwoord zou zijn blijft onbeargumenteerd.
Tevens is er feitelijk door de Inspectie
geen onderzoek gedaan naar het aantal
incidenten in relatie tot het aantal resocialisatietrajecten die goed verlopen.
Deze conclusie lijkt enkel gebaseerd op
aannames en wellicht enkele ingrijpende
incidenten.
Er lijkt sprake te zijn van een soort omgekeerd Halo-effect, het zogenaamde
Horn-effect; op grond van een negatieve eigenschap (in dit geval waarschijnlijk ontleend aan incident) worden
alle andere aspecten ook negatieve eigenschappen toegedicht.
Op LFPZ-afdelingen worden longstaypatiënten opgenomen. Dit is een functie
die alleen is toegekend aan [FPC 5] en

393.

394.

[FPC 5]

[FPC 5]

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen
Pag 11

Inleiding
Par 1.3, p. 16

De Inspectie ….. niet langer gewaarborgd zijn.

Voor deze …… afdelingen.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt geen feitelijke
onjuistheid vast. In de samenvatting is
helaas geen ruimte voor dit niveau van
detail.
In het geldende beleidskader wordt alleen de taken en verantwoordelijkheden
tussen het FPC en de reclassering vastgelegd. De vervolginstelling heeft hierin
geen plaats. De Inspectie constateert
geen feitelijke onjuistheid.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 1, punt 2 en punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 2.

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.

395.

[FPC 5]

Inleiding
Par 1.3, p. 16

Het uitgangspunt ….. om
te gaan.

396.

[FPC 5]

Inleiding,
Par 1.3.1, p.17

Het moment..risicomanagement

397.

[FPC 5]

398.

[FPC 5]

Inleiding,
Par 1.3.1, p.17
Inleiding,
Par 1.3.1, p.17

De directeur…resocialisatietraject
Nadat er…resocialisatietraject

399.

[FPC 5]

Inleiding,
Par 1.4., p 20

De FPC’s…inspectie doet

wordt uitgevoerd in de locaties xxxxxxx
en xxxxxxx . LFPZ is een specifieke status
die wordt toegekend door het LAP aan
een patiënt.
Op longcare-afdelingen kunnen
tbs-patiënten met een verlofmachtiging,
onbegeleid verlof en transmuraal verlof
verblijven.
Naast vertrouwen en het leerproces,
moet het risicomanagement voldoende
handvatten bieden voor een verantwoorde terugkeer in de maatschappij en
moet het risico aanvaardbaar zijn.
Wordt niet alleen bepaald door recidiverisico maar ook door andere risico’s zoals schenden voorwaarden (bijv. door
middelengebruik).
Het hoofd van de instelling is formeel
verantwoordelijk.
Wij verwijzen hier naar de officëele
werkwijze rond verlofmachtiging.
Hier wordt volledig voorbij gegaan aan
het debat dat voorafgaand aan dit onderzoek is gevoerd over de wettelijke
bevoegdheden van de I J en V aangaande het inzien van patientendossiers. De Landsadvocaat heeft in deze
advies uitgebracht waarin het standpunt
van de FPC’s betreffende informatie-uitwisseling en inzage in de patiëntendossiers is bevestigd.
Er is geen sprake van interpretatie,
de FPC’s respecteren het hen opgelegde
wettelijke kader.

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.
Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.
Dit is een weergave in grote lijnen, in
hoofdstuk 2 wordt het proces in meer
detail beschreven.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid. In
de tekst staat beschreven dat er gesprekken en correspondentie over is geweest. Het door de Inspectie aangevraagd advies aan de Landsadvocaat
valt daar onder. Ook een dergelijk advies kan anders geïnterpreteerd worden
door de belanghebbenden zonder dat
het er hierbij een waardeoordeel wordt
geveld over deze interpretatie. Daarom
is toegevoegd dat door de gesprekken
en communicatie met begrip voor ieders
positie verkend is waar de belemmeringen liggen. Het hanteren van de term
'nauwere interpretatie' kan op een
waardeoordeel lijken en is daarom aangepast naar 'andere interpretatie'.

400.

[FPC 5]

Verlofproces
p. 23

Het is..onttrekking

Onttrekkingen zijn zeker niet gelijk aan
een recidive tijdens resocialisatie. Onttrekkingen zijn vrijwel altijd zonder dergelijke grote gevolgen.

401.

[FPC 5]

Verlofproces,
par. 2.2, begeleid
verlof, p. 24

Begeleid verlof..dagdeel

Begeleid verlof wordt door ons ook langer dan een dagdeel uitgevoerd, conform het gemachtigde kader. Begeleid
verlof wordt ook ingezet voor bezoek
aan netwerk en recreatief verlof, niet
enkel een rondje om de kliniek of boodschappen doen.

402.

[FPC 5]

Verlofproces,
par. 2.3, p. 27

Welke disciplines..voorgeschreven.

Dit multidisciplinair team bestaat minimaal uit een hoofd behandeling ( behandelcoördinator), psychiater, assistent behandel coördinator, sociotherapeuten, forensisch maatschappelijk werker, vaktherapeuten, medewerkers dagbesteding.
Onze interne verloftoetsingscommissie
bestaat uit gedragsdeskundigen, een
psychiater, een jurist, allen niet betrokken bij de behandeling. De bijeenkomsten worden voorgezeten door een speciaal geselecteerde psycholoog.

403.

[FPC 5]

Verlofproces, par.
2.3, p. 27

Deze intercollegiale…tbsgestelde

404.

[FPC 5]

In één..verlof

405.

[FPC 5]

Verlofproces,
Voetnoot 25, p. 27
Verlofproces,
par. 2.3, Uitvoeren
van verlof, p. 29

Wanneer…op.

Dit is in ieder geval niet van toepassing
op [FPC 5].
Wij beschrijven het verlofkader al in de
verlofaanvraag. Op basis van de verlofmachting stelt het hoofd behandeling
een verlofplan op i.o.m. het multidisciplinair team en tbs-gestelde.

Onttrekkingen worden in de tekst niet
gelijk gesteld aan recidive. Er worden in
de tekst drie opties genoemd, (1) een
onttrekking aan het verlof, (2) recidive
in de resocialisatiefase of (3) recidive
tijdens een onttrekking. Bij optie 1 is
geen sprake van recidive.
De tekst is aangepast naar: Begeleid
verlof duurt doorgaans maximaal een
dagdeel, en omvat drie fasen; een beveiligde fase (een beveiliger en een begeleider), een dubbel begeleide fase
(met twee begeleiders) en begeleid verlof met één begeleider. De volgende
voetnoot is toegevoegd na dagdeel: Begeleid verlof is in de regel eendaags,
maar kan in uitzonderlijke gevallen
meerdaags zijn, indien daartoe bijzondere omstandigheden bestaan die samenhangen met het doel van het verlof
conform artikel 8, tweede lid, van de
Verlofregeling TBS.
De Inspectie stelt hier geen feitelijke
onjuistheid vast, en neemt deze suggestie niet over.
Verder verwijst de Inspectie naar punt
3.
Deze zin is aangepast naar: Deze intercollegiale commissie, bestaande uit collega’s vanuit verschillende disciplines
die niet betrokken zijn bij de behandeling van de tbs-gestelde, bespreekt de
verlofaanvraag waarna consensus bereikt moet worden over de verlofaanvraag.
Zie punt 3.
Wanneer een verlofmachtiging verkregen is, stelt het hoofd behandeling aan
de hand van de verlofmachtiging een
verlofkader op, gebaseerd op het bij de
aanvraag ingediende verlofplan.

406.

[FPC 5]

Verlofproces,
par. 2.3, Uitvoeren
van verlof, p. 29

Het hoofd..verloven

Dit betreft het verlofverzoek. De verlofaanvraag wordt formeel ingediend door
het hoofd van de instelling

407.

[FPC 5]

Verlofproces,
par. 2.4, p. 31

Naarmate…uitgebreid.

Interne vrijheden en vrijheid buiten zijn
niet in alle gevallen aan elkaar gekoppeld. Over het algemeen krijgt een patient eerst interne vrijheden om aan te
tonen dat hij hier verantwoordelijk mee
om kan gaan.

408.

[FPC 5]

Verlofproces,
par. 2.4, p. 31

Op een…tbs-gestelde.

409.

[FPC 5]

Verlofproces,
par. 2.6, p. 34

Dit hoofd…uitgebreid

410.

[FPC 5]

Verlofproces,
par. 2.6.1

Om het..vertragen.

Het betreft vooral een andere manier
van begeleiding. Er wordt meer tijd aan
toezicht, verlofcontrole, controle op apparatuur, financiën, netwerk etc. besteed.
Dit doet het hoofd behandeling samen
met het multidisciplinair team waar het
hoofd behandeling voorzitter van is.
Middels onder meer dit multidisciplinaire
team is kritische tegenspraak georganiseerd.
Er is altijd druk op het hoofd behandeling, vanuit justitie, advocaat, patiënt,
maatschappij. Deze druk is transparant.
De inhoudelijk veilige koers blijft echter
leidend.

411.

[FPC 5]

Verlofproces,
par. 2.6.3, p.36

Om het .. nodig.

‘Om het tbs-traject continue te houden’
vervangen door ‘Om de continuïteit in
het tbs-proces te waarborgen’.

Verder verwijst de Inspectie naar punt
3.
Zin is aangepast naar: Het hoofd behandeling bespreekt het verlofverzoek met
het behandelteam en betrekt daarbij de
evaluaties van de voorgaande verloven.
In het rapport wordt een samenvatting
gegeven van het verlofproces. Het voert
te ver om deze in volledig detail te beschrijven. De Inspectie heeft ervoor gekozen om enkele details niet te beschrijven. Deze suggestie neemt de Inspectie
daarom niet over.
Zie ook punt 3.
Zin is aangepast naar: Op een dergelijke afdeling is minder begeleiding aanwezig en is er minder (of een andere
vorm van) toezicht op het doen en laten
van de tbs-gestelde.
Zin is aangepast naar: Het hoofd behandeling bepaalt ook, samen met het multidisciplinair behandelteam, de momenten waarop vrijheden worden toegekend
en uitgebreid.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
hier gelet op haar bronnen geen feitelijke onjuistheid vast. Voor verduidelijking verwijst de Inspectie naar de wederhoorreacties van hoofdstuk 3, bijvoorbeeld die op blz. 38 (In dit ... afbeelding 3), en blz. 39 (De Inspectie ...
uitspraken), en blz. 39 (De Inspectie ...
Het resocialisatietraject), en blz. 39
(doordat er ... hoofden behandeling).
De Inspectie verwijst tenslotte naar
punt 3.
Zin is aangepast naar: Om de continuïteit in het tbs-proces bij (externe)
overplaatsingen te waarborgen is een

412.

[FPC 5]

Resocialisatietraject
centraal,
deelconclusie, p. 39

Dat hoofden behandeling…uitspraken.

Zie andere opmerkingen over dit punt.
Bovendien is dit erg generaliserend gesteld. Er is verschil tussen hoe de eventuele druk op instroom en het aanvragen van verloven wordt ervaren. Het
lijkt er op dat de uitspraak van één respondent wordt doorvertaald naar alle
hoofden behandeling.

413.

[FPC 5]

Resocialisatietraject
centraal,
Par 3.2, P 43

Een tekort..lastig is.

414.

[FPC 5]

Resocialisatietraject
centraal,
Par 3.2, P 43

Dit heeft…behandeling.

[FPC 5] herkent zich niet in deze constatering. Een terugplaatsing is altijd
mogelijk. Op de reso-afdelingen zijn
hiervoor speciale crisisplaatsen. Op behandelafdelingen zijn ‘overbedden’ gereserveerd, die hiervoor gebruikt kunnen worden.
Terugplaatsingen hebben nooit een
groot effect op de case-load. Op de behandelafdeling is er een maximaal aantal kamers dat bezet kan worden.
Hierop is de caseload van het hoofd behandeling ingericht. Op de reso-afdelingen is de klinische caseload van de
hoofden behandeling de helft van de caseload van de andere hoofden behandeling om ruimte te bieden
aan het begeleiden van transmurale
patiënten en terugplaatsingen.

zeer nauwe samenwerking tussen ketenpartners nodig.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De conclusie bevat
het oordeel van de Inspectie op basis
van de bevindingen. De wederhoorreactie kan daarom niet worden overgenomen. Wel kan de conclusie aangepast
worden als blijkt dat er verduidelijking
nodig is van gehanteerde termen. In dit
geval wordt de term 'druk' verduidelijkt
in hoofdstuk 2.6.1. Druk ontstaat als er
sprake is van beperkte regelmogelijkheden. Hoofden behandeling worden door
diverse externe factoren dan beperkt in
hun regelmogelijkheden en het voeren
van de regie. Deze deelconclusie gaat
over de externe factor druk door de
wachtlijst, het niet kunnen vinden van
vervolgvoorzieningen die door- en uitstroom beperkt. Hiermee is niet gezegd
dat hoofden behandeling altijd door- en
uitplaatsen proberen te versnellen.
Zie aanvullend punt 1, en punt 3.
Deze suggestie is niet overgenomen. In
de alinea wordt toegelicht waarom terugplaatsingen lastig zijn, namelijk omdat deze bovenop de capaciteit van het
FPC en de caseload van het HB komt.
Deze suggestie is niet overgenomen.
Zie voor de toelichting punt 3.

415.

[FPC 5]

Resocialisatietraject,
par 3.3, p. 45

Hier toetst…aanvraagt.

416.

[FPC 5]

Resocialisatietraject,
par 3.3, p. 45

Deze houden in..moet
worden.

417.

[FPC 5]

Resocialisatietraject,
Par. 3.3, p. 46

In sommige…tbs-gestelde

418.

[FPC 5]

Resocialisatietraject
centraal,

Respondenten…indienen

Daarnaast is ook de formatie van de assisstent-bc-ers gekoppeld aan de specifieke omstandigheden (caseload icm
type afdeling ,zoals bijvoorbeeld
reso omdat er vaker verlofaanvragen
zijn en/of verlengingsadviezen).
Als deze uitspraak gebaseerd is op het
gesprek met xxxxxxx[FPC 5], dan staat
in het verslag duidelijk vermeld dat dit
één van de punten is die aan bod komen.
FPC’s hebben in 2010 n.a.v. het rapport
Visser een voorstel uitgewerkt waarin in
uitgangspunten zijn gesteld voor het
aanvragen van verlof (begeleid 12
mnd., onbegeleid 30 mnd., transmuraal
54 mnd.), waarbij de redenen die het
verlof in de weg staan nadrukkelijk op
tafel kwamen.
In 2012 is dit door Justitie vertaald
naar de prestatie-indicatoren
doelmatigheid, waarbij niet de aanvraag, maar de toekenning van de verlofmachtiging het uitgangspunt is (begeleid 2 jr., onbegeleid 4 jr.,
transmuraal 6jr. proefverlof/(
voorw.) einde 8jr..
Binnen [FPC 5] is er geen sprake van
strengere richtlijnen voor wanneer een
aanvraag gedaan moet worden. Hier
geldt steeds dat de inhoudelijke argumenten/afwegingen
richtinggevend zijn.
Binnen [FPC 5] is er geen sprake van
verantwoording afleggen, maar van het
kritisch volgen van de behandeltraject
en het naleven van de zorgpaden.
Hoofden behandeling moeten uit kunnen
uitleggen waarom een traject korter of
langer duurt. Het professionele gesprek
daarover is onderdeel van Forensische
scherpte
Wij herkennen niet dat er voor de vorm
een verlofaanvraag wordt ingediend. We
proberen verlof aan te vragen wanneer

Deze suggestie is niet overgenomen.
Zie voor toelichting punt 3.
Tekst is aangepast waarmee de suggesties in de wederhoorreactie zoveel mogeljk zijn verwerkt.

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast naar kritisch volgen.

Het genoemde voorbeeld illustreert het
knelpunt dat een hoofd behandeling
heeft van de ervaren druk. De Inspectie

par.3.3, p. 46, 1e
alinea

dit veilig en verantwoord wordt geacht.
Dit kan betekenen dat dubbel begeleid
verlof wordt aangevraagd, als enkel begeleid verlof nog niet haalbaar is. Dit
staat ook niet zo in gespreksverslagen
van de geïnterviewden van [FPC 5].

419.

[FPC 5]

Resocialisatietraject
centraal,
par. 3.4.2, p. 47

Dit kan… verkorte tijdpad

Binnen [FPC 5] herkennen we ons hier
niet in. Indien verlof of andere stappen
niet verantwoord zijn, worden deze
stappen niet gezet.

420.

[FPC 5]

Resocialisatietraject,
par. 3.6.2, p.50

Een FPA..moet worden.

[FPC 5] vindt dit een onlogische conclusie. Een FPA speelt een belangrijke rol
als tussenvoorziening in de behandeling
en afschaling van veiligheidsniveau.

421.

[FPC 5]

Resocialisatietraject
centraal,
par. 3.6.3, p. 51

Doordat… niet meer

Kwaliteit van de
taakuitvoering,
par. 4.2.1, p. 57

Hier komt bij… direct te
vullen.

Deze situatie wordt door [FPC 5] niet
herked. Met vervolgvoorzieningen zijn
goede afspraken te maken over het tarief.
Dit herkent [FPC 5] niet. Mogelijk wordt
hier verwezen naar een verslag van
[FPC 5], waarbij een respondent heeft
gezegd dat dit in het verleden wel eens
is voorgekomen.
In de huidige situatie maakt [FPC 5] onderscheid in caseload tussen behandelafdelingen en reso-afdelingen. Bij de
behandelafdelingen is de caseload onge-

422.

[FPC 5]

suggereert niet dat dit overal zo is. Wel
kan een FPC met deze kennis reflecteren of deze knelpunten kunnen bij hen
kunnen voorkomen. Dit zal in de tekst
verduidelijkt worden.
Aanvullend verwijst de inspectie naar
punt 1 en punt 3.
De Inspectie illustreert hier het dilemma
rondom de gemaximeerde tbs. De tbsgestelde heeft dan een delict gepleegd
dat minder zwaar bestraft wordt maar
dat wil niet zeggen dat de onderliggende problematiek minder zwaar is
dan bij andere tbs-gestelden. Deze problematiek moet in kortere tijd, binnen
vier jaar, zodanig bewerkt zijn dat terugkeer naar de maatschappij verantwoord is, al dan niet met een verplichte
vorm van toezicht of nazorg. Dit geeft
hoe dan ook minder vrijheid in het houden van de regie op het resocialisatietraject dat een hoofd behandeling nodig
vindt en is daarom drukverhogend.
Deze suggestie is overgenomen. Er
wordt inderdaad niet bedoeld dat een
FPA suboptimaal is. Het gaat om de
overplaatsing die suboptimaal kan zijn
omdat een FPA geen langdurig verblijf
biedt.
Deze suggestie is niet overgenomen.
Zie ook punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheden vast.
Wel heeft de Inspectie meer expliciet
gemaakt dat dit een voorbeeld uit het
verleden betreft.

423.

[FPC 5]

Kwaliteit van de
taakuitvoering,
par. 4.2.1, p. 57

Naast een .. signaleren.

424.

[FPC 5]

Kwaliteit van de
taakuitvoering,
par. 4.2.1, , p. 58
bovenste alinea.

Daarnaast… muren van
het FPC.

425.

[FPC 5]

Kwaliteit van de
taakuitvoering,
par. 4.2.1, p. 58

dat tbs-gestelden soms..is
bedoeld.

veer 20 patiënten, bij de reso-afdelingen zijn dit 10/11 patiënten op de afdeling
en een vergelijkbaar aantal buiten
de hekken. Ook de capaciteit van de assistent BC wordt hierop afgestemd.
Er is een apart hoofd behandeling
aangewezen voor patienten die direct
vanuit de kliniek uitstromen.
Caseloads van 40 patiënten kent [FPC
5] niet. Ook wordt in [FPC 5] de ruimte
genomen om een kamer schoon te maken en een opname goed voor te bereiden.
[FPC 5] herkent zich hier niet in. Het
lijkt een weergave van de werkwijze van
één FPC of een samenraapsel van verschillende werkwijzen die inderdaad niet
met elkaar accorderen.

In de machtiging wordt aangevraagd
wat het maximaal mogelijke is. Er wordt
een breed kader aangevraagd, maar dat
wil niet zeggen dat dit hele kader van
meet af aan werkelijk ook gepraktiseerd
moet worden. De conclusie dat de FPC’s
zich niet kunnen houden aan het verlofplan is dan ook echt niet correct.
TBS behandeling vraagt expliciet om
maatwerk, en dat houdt in dat de afdeling en het personeel zich soms moeten
aanpassen aan een andere vraag / doelgroep. De begeleidingsbehoefte kan
veranderen als gevolg van de grote heterogeniteit van patientengroep, maar
ook andere groepen patienten met andere vragen kunnen zich aandienen. Dit
kan deels opgevangen worden met een
andere inzet van personeel, en deels

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stel hier geen feitelijke onjuistheid vast. Om duidelijk te
maken dat de voorbeelden uit het tekstdeel tussen haakjes twee voorbeelden
zijn die in verschillende klinieken kunnen voorkomen, maar niet noodzakelijkerwijs samenvallen is de tekst enigszins aangepast.
Zie aanvullend punt 3.
Zie punt 3.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stel hier geen feitelijke onjuistheid vast.

426.

[FPC 5]

Kwaliteit van de
taakuitvoering, par.
4.2.1, p. 58

Zo is er..geld voor.

427.

[FPC 5]

Kwaliteit van de
taakuitvoering,
par. 4.3, p. 59

Overdracht vindt..te gevolg heeft.

428.

[FPC 5]

Kwaliteit van de
taakuitvoering,
par. 4.3, p. 61

Een evaluatie..op onttrekkingen.

ook door een andere manier van uitvoeren van werk. De binnen [FPC 5] gehanteerde STA –methodiek kan hierbij ondersteunen.
Geen tijd of geld is niet het het issue.
Problematisch middelen-gebruik is aan
de orde, is zeer verstorend voor behandeltrajecten. Het onderliggende dilemma is dat een adequate behandeling
van problematisch middelengebruik ingewikkeld is in een setting waarin de
setting an sich met zich mee brengt dat
mensen hieruit in psychologisch opzicht
willen vluchten en vroegere copingmechanismen inadequaat zijn aan de ene
kant en aan de andere kant er vanuit
het ministerie een zero tolerance beleid
wordt gehanteerd dat niet strookt met
de realiteit in de samenleving, de wetenschappelijke evidentie en
ook niet altijd persé in het kader
van risicomanagement daadwerkelijk
noodzakelijk is.
[FPC 5] herkent het punt m.b.t. een papieren overdracht intern niet.
Dit blijkt ook de interviews met de
hoofdbehandelaren van [FPC 5].
De inspectie concludeert op basis van
de documenten die zij hebben ontvangen dat er geen adequate evaluatie
wordt gedaan. Per incident wordt een
inschatting gemaakt van welk soort evaluatie er gedaan moet worden, is een
incidentevaluatie voldoende of moet er
een SIRE onderzoek gedaan worden. In
beide evaluaties wordt zowel naar het
stuk t.a.v. patient als naar het stuk
t.a.v. de organisatie gekeken.
De documenten die de inspectie heeft
zijn de documenten die bij VBI worden
aangeleverd. Dit zijn niet de evaluaties/onderzoeken die binnen de instelling worden uitgevoerd.
De VBI documenten dienen een ander
doel.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stel hier geen feitelijke onjuistheid vast. De Inspectie beschrijft in deze alinea een knelpunt, namelijk klinieken flexibel moeten inspringen op de veranderde doelgroep, en dat
dit niet altijd makkelijk wordt gemaakt.
Dit valt onder een generiek probleem.

Zie punt 3.

Het punt over de evaluaties opgevraagd
bij DJI is juist, de tekst is hierop aangepast. Voor wat betreft de leercyclus
heeft de Inspectie de tekst aangevuld
met een beschouwing op het leren van
incidenten. De Inspectie hoopt hiermee
bij te dragen aan de discussie rondom
het omgaan met en leren van incidenten.

429.

[FPC 5]

Zicht op risicomanagement,
par 5.2, p. 64

Zij zijn … herkomst ligt.

430.

[FPC 5]

Zicht op risicomanagement,
par 5.2, p. 65

Een factor..op te nemen.

431.

[FPC 5]

Toetsing,
par. 6.2, p. 69

Bij wijzigingen..gewaarborgd.

432.

[FPC 5]

Toetsing,
par. 6.3, p. 69

En wijzigingen ..van de reclassering.

433.

[FPC 5]

Elk hoofd behandeling kan navragen wat
redenen is van plaatsingen in een andere regio dan regio van herkomst. De
hoofd behandeling doet dit ook als dit
van belang is voor het zorgtraject van
een patiënt
Ook kunnen er praktische redenen zijn
om niet te plaatsen in regio van herkomst, zoals opnamestop in betreffende
regio, de capaciteit niet gelijk is aan de
vraag, dan wel een nieuwe behandelpoging.
De druk m.b.t. terugplaatsing wordt
door [FPC 5] niet herkend. [FPC 5] heeft
hiervoor crisisbedden beschikbaar.
Hoofd behandeling en team kennen de
patiënt vaak goed, er wordt snel geschakeld over wat er nodig is, etc.
Bij [FPC 5] worden wijzigingen van het
verlofplan multidisciplinair besproken in
het eigen behandelteam. In overleg met
VBI is de afspraak dat wijzigingen van
het verlof-plan niet via de interne verlof-toetsingscommissie hoeven, tenzij
het hoofd behandeling of het hoofd van
de Inrichting vindt dat dit wel nodig is
omdat de wijziging een ander risicomanagement vraagt.
In de beschrijving door de inspectie
lijkt de multidisciplinaire toets (in het
behandelteam) verward te worden met
de interne verloftoetsingscommissie
(onafhankelijk).
Binnen [FPC 5] wordt bij wijzigingen in
proefverlofaanvragen door hoofd behandeling altijd met de reclassering besproken. Daarnaast wordt de wijziging ofwel
met het betrokken team van de reso of
met het betrokken team van de instelling waar iemand verblijft informatie gedeeld.
Voor de volledigheid wijzen wij u op de
brief d.d. 5 augustus 2020 die als oplegger bij deze wederhoor is gevoegd.

Zie punt 3.

Uit de bronnen blijkt dat dit geen feitelijke onjuistheid betreft.
Zie punt 1 en 3.
Zie punt 3.

Zie punt 3.

De Inspectie reageert op uw oplegger in
een separate brief.

434.

[FPC 6]

Pagina 4, tweede
alinea

De Inspectie Justitie en
Veiligheid (verder: Inspectie) heeft … op de resocialisatiefase van tbs-gestelden houdt.

Dit komt niet overeen met de oorspronkelijke onderzoeksvraag. Voorts komt
dit ook niet overeen met de in de FPC
gevoerde gesprekken en vraagstellingen. Zie verderop bij reactie op Pagina
14, 1.2.2

435.

[FPC 6]

Pagina 4, tweede
alinea

Parallel aan dit thematisch
onderzoek is … thematisch
onderzoek en worden beschreven in deze rapportage.

Door geen inzicht te geven in het separate rapport over het incidentenonderzoek, hebben wij ook geen inzicht in de
conclusies hieruit, en derhalve ook niet
in de bevindingen die breder van toepassing zijn. Wanneer die bevindingen
van invloed zijn op conclusies in dit rapport, zal inzage in het incidentenrapport
noodzakelijk zijn om deze te kunnen beoordelen en wederhoor te bieden.

436.

[FPC 6]

Pagina 4, derde alinea

Wel hebben we moeten
constateren dat de dossierinzage nog tegen beperkingen aanloopt hetgeen het belang van de
voorgenomen reparatiewet
forensische zorg onderstreept.

Er is sprake van wettelijke beperkingen.
Op het moment dat gesteld wordt dat
dossierinzage van belang is voor dit onderzoek, maar deze inzage beperkt is,
wat is de invloed van deze beperkingen
op de onderzoeksresultaten/conclusies?

437.

[FPC 6]

Pagina 4, vierde alinea

Uit voorliggend onderzoek
komt naar voren dat het
hoofd behandeling zich bij
beslissingen in het resocialisatietraject in onvoldoende mate kan laten leiden door de voortgang en
het risicomanagement. Het
ontbreekt aan voldoende

Dit komt niet overeen met de in ons FPC
gevoerde gesprekken. Onvermeld blijft
dat een FPC nooit doorplaatst, of anderszins keuzes maakt in het resocialisatietraject, indien dit niet verantwoord
is. Dit kan leiden tot het oplopen van de
behandelduur, niet tot het oplopen van
incidenten of recidive.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Het voorwoord staat
niet open voor wederhoor. Het punt ten
aanzien van de onderzoeksvraag zal geadresseerd worden bij de wederhoor op
hoofdstuk 1.
Zie ook punt 4.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Het voorwoord staat
niet open voor wederhoor. Ter verduidelijking wil de Inspectie wel het volgende
meegeven: Zoals in het voorwoord ook
is aangegeven worden in dit rapport enkel bevindingen uit het incidentonderzoek Oostvaarderskliniek besproken die
breder van toepassing zijn. Dit houdt in
dat de Inspectie zorgvuldig heeft gewogen of bevindingen en conclusies uit het
incidentonderzoek een breder beeld vertegenwoordigen, en dan alleen met betrekking tot de in dit onderzoek centraal
gestelde vraag.
Zie ook punt 4.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Het voorwoord staat
niet open voor wederhoor. Het punt ten
aanzien van de dossierinzage zal geadresseerd worden bij de wederhoor op
hoofdstuk 1.
Zie ook punt 4.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Het voorwoord staat
niet open voor wederhoor.
Zie ook punt 1 en punt 3.

plaatsen in FPC’s, voldoende passende vervolgvoorzieningen, voldoende
toegerust personeel en
aan kaders voor samenwerking.

Zoals te zien op blz. 60 (overzicht piketmeldingen), is er geen sprake van toename van onttrekkingen tijdens verlof.
Voor delicten geldt hetzelfde. Opgemerkt dient te worden dat de aantallen
al dermate laag zijn, variërend van 0 tot
5, dat trends sowieso niet vast te stellen
zijn.
Zoals hierboven beschreven, het vermeende ontbreken van sturing op kwaliteit leidt niet tot een verhoging van risico’s, incidenten en recidive. Het leidt
enkel tot een vertraging in het resocialisatietraject.
Alle risicotaxaties, verlofaanvragen, behandelingsplannen en verlengingsadviezen, komen uitsluitend na multidisciplinair overleg tot stand.
De centrale onderzoeksvraag is gewijzigd ten opzichte van de initiële onderzoeksvraag (zie ook reactie op pagina
14, 1.2.2). Ten tijde van de interviews
was niet bekend dat de focus op de regievoering van de hoofden behandeling
lag. De geïnterviewden herkennen deze
onderzoeksvraag dan ook niet terug in
de vragen die in de interviews zijn gesteld. Daarnaast lijkt het verband met
het incident met Michael P. steeds dunner te worden. Een incident in een FPA,
met een heel andere (lees: beperktere)
toetsing bij uitbreiding van vrijheden,
wordt de basis voor een onderzoek binnen FPC’s.
Dit wordt door onze hoofden behandeling niet zo ervaren en is derhalve ook
niet als zodanig terug te lezen in het gespreksverslag met xxxxxxxxxx. Gestreefd wordt naar een zo efficiënt, en
daardoor ook zo kort mogelijk behandeltraject. De druk die een hoofd behandeling kan ervaren komt niet voort uit
druk vanuit ons FPC zelf, maar vanuit

438.

[FPC 6]

Pagina 4, zesde alinea

De Inspectie stelt vast dat
… oordeelt dat deze situatie niet langer mag voortduren.

439.

[FPC 6]

Pagina 6, tweede
alinea

In dezelfde periode werd
een aantal … toekennen
van meer vrijheden en
verantwoordelijkheden?”

Pagina 8, tweede
alinea

De Inspectie stelt vast dat
het hoofd behandeling in
de beginfase van het resocialisatietraject druk op de
instroom voelt en daardoor
het door- en uitplaatsen
van tbs-gestelden probeert
te versnellen, om doorstroom te bewerkstelligen

440.

[FPC 6]

De Inspectie doelt met deze zin niet op
de sturing op kwaliteit door de FPC's,
maar op de sturing op de kwaliteit bij de
inkoop door de DJI. Omdat de Inspectie
wil voorkomen dat hierover verwarring
ontstaat is deze bijzin verwijderd.

Zie punt 4.
De Inspectie wil overigens aangeven dat
er geen link is tussen dit themaonderzoek en het incident Michael P. Dit incident was geen directe aanleiding voor
het starten van dit themaonderzoek.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze in de samenvatting opgenomen conclusie bevat het
oordeel van de Inspectie op basis van
de bevindingen. De wederhoorreactie
kan daarom niet worden overgenomen.
Wel kan de samenvatting van de conclusie aangepast worden als blijkt dat er
verduidelijking nodig is van gehanteerde

en de druk op opname te
verminderen.

druk door rechtbanken, of andere externe factoren, bijvoorbeeld het niet
kunnen vinden van een passende vervolgvoorziening. Nimmer zal een patiënt
doorstromen als dit als niet passend en
onverantwoord wordt ingeschat. Er is
dus geen sprake van onverantwoorde
versnelling. Het traject verloopt in verantwoord tempo dan wel langzamer dan
gewenst tempo. Voorts geldt bij een
verruiming van vrijheden dat niet alleen
het FPC maar ook het ministerie
(Avt/VBI) toetst of deze stap veilig en
verantwoord is. Dit gebeurt op basis van
uitgebreide rapportage en betrouwbare
en valide risicotaxatie-onderzoek. Ervaren druk heeft derhalve geen invloed op
de daadwerkelijke beslissingen.
Deze conclusie doet dan ook geen recht
aan de situatie binnen onze kliniek.

Wij herkennen niets van hier gestelde.
In geen van de gesprekken met ons FPC
is hierover iets gezegd dat kan leiden
tot deze conclusie. Er is in onze FPC
sprake van een goede multidisciplinaire
samenwerking, waarbij alle bij patiënt
betrokken disciplines op de hoogte zijn
van de risico- en probleemgebieden en
de behandeldoelen. Er vindt goede informatieoverdracht plaats. Er is geen
sprake van bezettingsproblemen, alle
vacatures zijn vervuld met gekwalificeerd personeel. Daarnaast is er ruim
aandacht voor deskundigheidbevordering van onze medewerkers.
De inspectie baseert haar conclusies op
basis van de informatie uit de verlofaanvraag – of evaluatie. De informatie in de
verlofaanvraag is echter gericht op de
patiënt en de hervatting van zijn of haar
verloftraject. Dit betreft geen volledige

441.

[FPC 6]

Pagina 9, eerste alinea

De sociotherapeut behoort
de begeleiding … en bespreken van informatie gehinderd door deze organisatorische knelpunten.

442.

[FPC 6]

Pagina 9, tweede
alinea

Het resocialiseren van tbsgestelden is ingewikkeld,
… van de randvoorwaarden om optimaal regie te
kunnen houden op het resocialisatietraject.

termen. In dit geval wordt de term
'druk' al verduidelijkt in hoofdstuk
2.6.1. Druk ontstaat als er sprake is van
beperkte regelmogelijkheden. Hoofden
behandeling worden door diverse externe factoren dan beperkt in hun regelmogelijkheden en het voeren van de regie. Deze samenvatting met daarin de
deelconclusie van hoofdstuk 3 gaat over
de externe factor druk door de wachtlijst, het niet kunnen vinden van vervolgvoorzieningen die door- en uitstroom beperkt en de druk die behandelduurverkorting, en externe factoren
(zoals juridische uitspraken, generieke
maatregelen) met zich mee brengen.
Hiermee is niet gezegd dat hoofden behandeling hierdoor altijd door- en uitplaatsen proberen te versnellen. De Inspectie past dit aan in de conclusie van
hoofdstuk 3, en maakt de conclusies opgenomen in de samenvatting gelijkluidend.
Zie daarnaast ook punt 1 en punt 3.
De Inspectie doelt hier niet op (on)voldoende opleiding van personeel, maar
op tijd, gelegenheid en middelen om dit
te kunnen doen. De tekst is hierop aangepast.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt geen feitelijke
onjuistheid vast. Deze zin gaat over de
evaluatie die door DJI-VBI wordt uitge-

443.

[FPC 6]

Pagina 10, eerste
alinea

Iedere tbs-gestelde die
overgaat … verantwoordelijkheid van het hoofd behandeling.

444.

[FPC 6]

Pagina 10, laatste
alinea

Over het algemeen verloopt de toetsing zorgvuldig en kent deze maar enkele kleine kwetsbare punten. Zo worden niet alle
aanvragen, evaluaties en
wijzigingen van verlofplannen in dezelfde mate multidisciplinair en intercollegiaal getoetst.
De externe toetsers zijn
afhankelijk van de informatie die ze aangeleverd
krijgen van het FPC, maar
hebben geen zicht op de
kwaliteit van de toetsing
binnen het FPC.

445.

[FPC 6]

Pagina 10, laatste
alinea

weergave van de bevindingen van onze
interne onderzoeken bij incidenten. Derhalve kunnen er op basis van hetgeen in
de verlofaanvraag – of evaluatie
vermeld staat geen conclusies worden
getrokken over onze interne incidentenonderzoeken. Voorts is de conclusie onjuist dat wanneer het verlof van patiënt
komt te vervallen, er geen incidentenonderzoek plaatsvindt. Dit vindt wel degelijk plaats. Incidentenonderzoek en
verlofaanvragen (waarbij ook aandacht
is voor de evaluatie van een incident)
zijn twee gescheiden processen.
Dit is voor [FPC 6] niet het geval. Voor
de patiënten met proefverlof of transmuraal verlof zijn aparte hoofden behandeling toegekend. Hiermee wordt
voorkomen dat de caseload van patiënten te zeer zou oplopen.
Dit is onjuist in onze FPC. Alle stappen
in het behandeltraject en aanpassingen,
dit betreft ook de wijzigingen in het verlofplan, worden teruggebracht in een
multidisciplinaire overleg door de hoofden behandeling. Ook wijzigingen van
het verlofplan worden, inclusief risicotaxatie, formeel ingediend en beoordeeld door het ministerie.

voerd. Een al dan niet uitgevoerde evaluatie door de FPC's staat hier niet ter
discussie.

Binnen een verlofaanvraag, - evaluatie
of wijziging verlofplan staat beschreven
op welke manier de gevraagde verlofvorm intern is getoetst. Het Avt en VBI
hebben derhalve zicht op de toetsing
binnen het FPC. Indien hierover twijfel
zou bestaan en deze twijfel zou een betrouwbare beoordeling in de weg staan,
dan kan het Avt of VBI beslissen de verlofaanvraag aan te houden en het FPC
om nadere informatie hieromtrent te
verzoeken.
Derhalve zal het ‘ geen zicht hebben’
niet mogen leiden tot onvolledige toetsing en beoordeling.

Aangepast. Mogelijk is hier verwarring
over waar de kwaliteit van de toetsing
over gaat. De wederhoorreactie ziet op
een behandelinhoudelijke kwaliteit en is
in dat licht gezien juist. De (behandel)inhoudelijke kwaliteit is echter niet
wat de Inspectie onderzocht heeft. De
Inspectie kijkt naar de processen en of
deze kwalitatief op orde zijn.

Deze suggestie is overgenomen. De zin
is verwijderd.

De Inspectie heeft in de tekst al ruimte
opengelaten voor kleine individuele verschillen tussen de klinieken.
Zie punt 3.

446.

[FPC 6]

Pagina 11, eerste
alinea

De Inspectie concludeert
dat het … hoofd behandeling onder te grote druk
staat.

447.

[FPC 6]

Pagina 11, tweede
alinea

De Inspectie oordeelt dat
… niet langer gewaarborgd
zijn.

448.

[FPC 6]

Pagina 13, laatste
alinea, doorlopend
op pagina 14

In dezelfde periode worden door FPC’s … toetst de
besluiten niet op behandelinhoud

449.

[FPC 6]

Pagina 14, 1.2.2

De centrale vraag van het
onderzoek luidt als volgt:
“Hoe houdt het hoofd behandeling de regie op de
drie kritieke momenten in
de resocialisatiefase van
de tbs-gestelde en welke
factoren zijn van invloed
op het besluit tot het toekennen van meer vrijheden en verantwoordelijkheden?

De conclusie van de inspectie dat het
hoofd behandeling onder te grote druk
staat, wordt onvoldoende nader onderbouwd/uiteengezet. Waar blijkt dit precies uit? In de gespreksverslagen zijn
hiertoe geen aanknopingspunten te vinden.
Belangrijke contextuele factoren liggen
buiten de invloedssfeer van de FPC.
Bijvoorbeeld het Teeven jaar, een jaar
lang geen verlof na een ongeoorloofde
afwezigheid langer dan 24 uur, of het
ontbreken van een voldoende passende
vervolgvoorziening, dit zijn allen knelpunten waar het ministerie een sleutelrol in heeft en invloed op kan uitoefenen.
Idem aan genoemde punt: Wat is nu
precies onverantwoord? Welke gevolgen
zijn onverantwoord? Dit wordt niet uiteengezet. Er zijn ons geen onderzoeksgegevens bekend waarin vastgesteld
wordt dat er sprake is van een toename
aan recidive/ernstige incidenten tijdens
en na tbs.
Hier wordt niet beargumenteerd wat de
relatie zou zijn tussen de geëvalueerde
incidenten en deze veiligheid. Blijkens
de cijfers van DJI, door u geciteerd, zijn
er blijvende erg lage recidives bij de resocialisatie van tbs-gestelden. Die cijfers nemen ook niet toe.
Deze centrale vraag wijkt af van de initiële centrale vraag in “ Onderzoek naar
resocialisatie in de forensische zorg Plan van aanpak” zie: file:///H:/Downloads/20190521+publicatieversie+Plan+van+Aanpak+Onderzoek+Forensische+Zorg+-.pdf:

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 1, punt 2 en punt 3.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 2.
Zie punt 2.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid. Ter
verduidelijking wil de Inspectie wel het
volgende meegeven: Omdat de Inspectie in het onderzoek naar de resocialisatie van tbs-gestelden niet kon beschikken over de volledige opgevraagde informatie zijn er aanvullende interviews
gevoerd met diverse medewerkers bij

het FPC. Hiermee is getracht alsnog inzicht te krijgen in het beslissingsproces.
Deze interviews hebben geleid tot waardevolle informatie, maar bleken uiteindelijk niet genoeg om de oorspronkelijk
onderzoeksvraag te beantwoorden. De
informatie was wel genoeg om de uitspraken gedaan in dit onderzoek te onderbouwen en de aangepaste onderzoeksvraag te beantwoorden.
450.

[FPC 6]

Pagina 15, 1.3, eerste alinea
Pagina 15, laatste
alinea

451.

[FPC 6]

Pagina 16, eerste
alinea.

In dit onderzoek richt de
Inspectie zich op tbs-gestelden die in FPC’s verblijven
In dit onderzoek richt de
Inspectie zich op het resocialisatieproces van tbsgestelden binnen FPC’s
Ook de tbs-gestelden waar
… vergroten van kwaliteit
van leven.

De patiënten hoeven niet in de FPC te
verblijven, in kader van resocialisatie
kunnen zij elders verblijven terwijl de
(eind)regie van de behandeling bij de
FPC ligt. Deze zin klopt dus niet en kan
de suggestie wekken dat het onderzoek
zich alleen beperkt tot de begeleid en
onbegeleid verloffase.

Tekst is aangepast naar: op tbs-gestelden die onder de wettelijke verantwoordelijkheid van het FPC vallen.

U combineert LFPZ (longstay) met longcare. In longcare voorzieningen (zoals
xxxxxxx en xxxxxxx van [FPC 6]) is de
behandeling wel degelijk gericht op het
bewerken van de risicofactoren opdat
terugkeer in de samenleving mogelijk
wordt. Voor deze groep zijn voorts alle
verlofmodaliteiten van toepassing.

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.

452.

[FPC 6]

Pagina 16, laatste
alinea

Behalve (het verloop van)
de behandeling spelen …
zijn die van invloed is op
de besluitvorming.

De genoemde factoren kunnen een rol
spelen bij het (mogelijk) versneld onderzoeken of toekennen van meer vrijheden en verantwoordelijkheden aan
een tbs-gestelde dan verantwoord is.
Het speelt nadrukkelijk geen rol. De basis van besluitvorming is altijd een multidisciplinaire risicotaxatie. Het speelt
geen rol bij de daadwerkelijke besluitvorming. De besluitvorming is gestoeld
op gewogen klinisch onderdeel en risicotaxatie-onderzoek. Pas als het passend
en verantwoord wordt ingeschat zal positief besloten worden. Deze alinea wekt
de suggestie dat de genoemde druk van
invloed is op de besluitvorming. Dit herkennen wij geenszins terug binnen ons
FPC en is niet te herleiden uit de gespreksverslagen.

Niet overgenomen. Deze alinea gaat
over mogelijke knelpunten en nog niet
over bevindingen. In deze zin wordt een
voorbeeld van een mogelijk knelpunt
geschetst.

453.

[FPC 6]

Pagina 17, 1.3.1

Het hoofd behandeling
opereert onder … die ook
een rol spelen in het resocialisatietraject.

[FPC 6], kent drie locatie directeuren.

Tekst is aangepast.

Vrijheden/verlof vereist instemming van
het multidisciplinair team en de interne
verloftoetsingscommissie. Pas nadien
kan het hoofd van de inrichting een
aanvraag versturen.
Het rapport betreffende het incident is
niet gelijktijdig gepubliceerd en is nog
niet beschikbaar. Hierdoor is het voor
ons thans niet mogelijk om de bevindingen die de Inspectie heeft betrokken bij
dit onderzoek, te beoordelen en/of
hierop te reageren.
Het betreft geen interpretatie van de
wetgeving.
Wij wijzen u op het debat wat voorafgaand aan dit onderzoek is gevoerd
over de wettelijke bevoegdheden van de
Inspectie J&V aangaande het inzien van
patiëntendossiers. De Landsadvocaat
heeft in deze het advies uitgebracht
(d.d. 9 september 2019) waarin het
standpunt van de FPC’s is bevestigd. Dit
betekent concreet dat de Inspectie J&V

Zie ook punt 3.

454.

455.

[FPC 6]

[FPC 6]

Pagina 18, tweede
alinea

Pagina 19, laatste
alinea

Gezien de samenhang
heeft … betrokken in onderliggend onderzoek.

Het inzien van de dossiers
… hanteren een nauwere
interpretatie van de wetgeving dan de Inspectie
doet.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid.
Zie punt 4 voor verdere toelichting.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid. In
de tekst staat beschreven dat er gesprekken en correspondentie over is geweest. Het door de Inspectie aangevraagd advies aan de Landsadvocaat
valt daar onder. Ook een dergelijk advies kan anders geïnterpreteerd worden
door de belanghebbenden zonder dat

456.

[FPC 6]

Pagina 21. 5e alinea

In het plan van aanpak …
het thematisch onderzoek,
waar nodig, meegenomen.

457.

[FPC 6]

Pagina 21, tweede
alinea

Niet iedere terugval is een
incident. Het is een incident wanneer sprake is
van een onttrekking aan
het verlof, recidive in de
resocialisatiefase of recidive tijdens een onttrekking.

458.

[FPC 6]

Pagina 27, eerste
alinea

Het aanvragen en de toekenning van verlof bestaat
uit verschillende stappen.
Per verlofvorm moet apart
een verlofaanvraag worden ingediend.
Voetnoot 25: in een FPC
doet de tbs-gestelden in

binnen het huidige wettelijke kader
geen toegang heeft tot specifieke patientendossiers tenzij zij vooraf schriftelijk toestemming heeft verkregen van
desbetreffende patiënt of als deze dossiers volledig geanonimiseerd zijn.
Zoals u bekend zijn wij tevens van mening dat ook DJI deze gegevens niet
had mogen verstrekken wegens het afgeleide medisch beroepsgeheim.

het er hierbij een waardeoordeel wordt
geveld over deze interpretatie. Daarom
is toegevoegd dat door de gesprekken
en communicatie met begrip voor ieders
positie verkend is waar de belemmeringen liggen. Het hanteren van de term
'nauwere interpretatie' kan op een
waardeoordeel lijken en is daarom aangepast naar 'andere interpretatie'.

Dit betreft een leersessie met de Oostvaarderskliniek. Ons FPC is hierin niet
betrokken. Wij hebben ook geen inzage
in het verloop van deze sessie en de uitkomsten hiervan. Uitkomsten kunnen
derhalve niet gegeneraliseerd worden
naar ons FPC. Er lijkt een oneigenlijke
vermenging te ontstaan tussen de twee
onderzoeken.
Niet vermeld wordt wat precies als recidive wordt gezien, een tbs-waardig delict, een ernstig geweldsdelict, ook mildere geweldsdelicten? Waarom betreft
het alleen recidive in de resocialisatiefase? Wat is precies de reikwijdte van
de resocialisatiefase? Het is van groot
belang dat er eenduidigheid en helderheid is over de definitie van incident en
recidive, hoe deze gemeten worden en
op basis waarvan er causale conclusies
worden getrokken met betrekking tot
deze gegevens. Dit rapport verstrekt
hierover geen inzage.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid.

Combinatie-aanvragen zijn ook mogelijk. De aanvraag richt zich dan op toekenning van de ruimste verlofmodaliteit,
waarbij aangevangen wordt met een
fase van een lagere verlofmodaliteit.

Opmerking 1: In het rapport wordt een
samenvatting gegeven van het verlofproces. Het voert te ver om deze in volledig detail te beschrijven. De Inspectie
heeft ervoor gekozen om enkele details
niet te beschrijven en neemt deze suggestie niet over.

Dit betreft [FPC 6]: voor de volledigheid
willen wij noemen dat besluitvorming
over verlof plaatsvindt conform de wet-

Zie verder ook punt 4.

Onttrekkingen worden in de tekst niet
gelijkgesteld aan recidive. Er worden in
de tekst drie opties genoemd, (1) een
onttrekking aan het verlof, (2) recidive
in de resocialisatiefase of (3) recidive
tijdens een onttrekking. Bij optie 1 is
geen sprake van recidive.

Opmerking 2: De Inspectie stelt hier
geen feitelijke onjuistheid vast, en

eerste instantie het voorstel voor het verkrijgen
van verlof.

459.

[FPC 6]

Pagina 31, derde
alinea

Besluiten tot interne overplaatsingen … van sociotherapeuten en behandelaren.

460.

[FPC 6]

Pagina 39, eerste
alinea

De Inspectie stelt vast dat
hoofden behandeling de
druk op de instroom voelen en het door- en uitplaatsen van tbs-gestelden
proberen te versnellen, om
doorstroom te bewerkstelligen en de druk op opname te verminderen.

telijke procedures. Omdat wij het belangrijk vinden dat patiënten verantwoordelijkheid nemen, dienen zij zelf
schriftelijk te motiveren waarom een
verlofstap passend is, wat de risico’s
zijn en hoe het risicomanagement vorm
zou moet krijgen. Indien er verschil
blijkt te zijn tussen de mening van de
patiënt en het oordeel van de kliniek,
wordt dit in de behandeling betrokken
alvorens tot besluitvorming wordt overgegaan.
Er wordt hier gesteld dat bij een wisseling van afdeling, sprake is van een ander team van sociotherapeuten en behandelaren. Echter, bij een interne
overplaatsing behoudt de patiënt
meestentijds een deel van zijn behandelteam. Zijn psychotherapeut, arbeidstrainers,(vak)docenten blijven veelal gelijk, tenzij sprake is van een overplaatsing naar een andere locatie.

neemt deze suggestie niet over. In het
rapport wordt een samenvatting gegeven van het verlofproces. Het voert te
ver om deze in volledig detail te beschrijven. De Inspectie heeft ervoor gekozen om enkele details niet te beschrijven.

Hoewel druk op doorstroom wordt ervaren is veiligheid altijd leidend in de
keuze tot doorplaatsing. De plaatsing
moet te allen tijde verantwoord zijn, anders vindt deze geen doorgang.
Zie verslag xxxxxxx. Hierin wordt
meermalen toegelicht dat de bedbezetting niet wordt overschreden en dat er
ruimte is voor interne doorstroom.
Tevens geeft respondent xxxxxxx aan
dat de teamleider rust inbouwt wanneer
dit nodig is voor het team en daarmee
geen opname wordt gepland ondanks de
wachtlijst.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De conclusie bevat
het oordeel van de Inspectie op basis
van de bevindingen. De wederhoorreactie kan daarom niet worden overgenomen. Wel kan de conclusie aangepast
worden als blijkt dat er verduidelijking
nodig is van gehanteerde termen. In dit
geval wordt de term 'druk' verduidelijkt
in hoofdstuk 2.6.1. Druk ontstaat als er
sprake is van beperkte regelmogelijkheden. Hoofden behandeling worden door
diverse externe factoren dan beperkt in
hun regelmogelijkheden en het voeren
van de regie. Deze deelconclusie gaat
over de externe factor druk door de
wachtlijst, het niet kunnen vinden van
vervolgvoorzieningen die door- en uitstroom beperkt. Hiermee is niet gezegd
dat hoofden behandeling altijd door- en
uitplaatsen proberen te versnellen. De
Inspectie past dit aan in de conclusie.

Zie verder punt 3.

Zin is aangepast naar: Beide afdelingen
hebben een (grotendeels) ander team
van sociotherapeuten en behandelaren.

461.

[FPC 6]

Pagina 39, tweede
alinea

De Inspectie stelt vast dat
hoofden behandeling druk
voelen op het aanvragen
van verloven. Dit door de
aandacht voor het verkorten van de behandelduur
en druk van juridische uitspraken.

Gestreefd wordt binnen ons FPC naar
een zo efficiënt mogelijk behandeltraject. Hierbij geldt de “ja tenzij” en indicatieve 2,4,6,8 jaren voor begeleid, onbegeleid, transmuraal en proefverlof.
Deze zijn echter altijd indicatief, behandeling blijft maatwerk en verruiming
van vrijheden wordt enkel aangevraagd
wanneer dit als veilig en verantwoord
wordt ingeschat. De toetsing vindt multidisciplinair plaats. Indien een hoofd
behandeling vanuit druk (ook externe
druk door rechtbank) sneller dan verantwoord wil verruimen, zal deze teruggefloten worden door onze interne toetsingsinstrumenten en commissies, alsook door de toetsing van het Avt en
VBI.
Zie ook verslag xxxxxxx met respondent XXXXX.
Pagina 8:
“XXXXXXXXXXXXXX”

462.

[FPC 6]

Pagina 39, eerste
alinea

463.

[FPC 6]

Pagina 39, derde
alinea

464.

[FPC 6]

Pagina 40, eerste
alinea

Er is een tekort aan capaciteit … brengt daarmee risico’s met zich mee.
De Inspectie stelt vast …
relatie met DJI onvoldoende benut.
Stijging van de instroom
Het aantal opleggingen is
de laatste jaren gestegen.
De rechtbank legt gemiddeld meer tbs op dan
voorgaande jaren. Er zijn
nu jaarlijks ongeveer 150
opleggingen van de tbsmaatregel, waar het er enkele jaren geleden gemiddeld 100 per jaar waren.

Waarop is dit gebaseerd?
Blijkt niet uit de diverse gespreksverslagen.
[FPC 6] hanteert de KPI als richtlijn
maar niet als harde eis.
In het verslag met xxxxxxxx wordt dit
ook benoemd.
Dit is niet correct. Uit recent gepubliceerde cijfers van DJI blijkt dat het aantal opleggingen tbs met bevel tot verpleging zich de afgelopen jaren als volgt
ontwikkeld heeft:
2015 > 111 opleggingen
2016 > 119 opleggingen
2017 > 120 opleggingen
2018 > 141 opleggingen
2019 > 129 opleggingen
Het door u genoemde aantal van enkele
jaren geleden 100 en het aantal van
150 is aldus op basis van deze cijfers
niet correct.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De conclusie bevat
het oordeel van de Inspectie op basis
van de bevindingen. De wederhoorreactie kan daarom niet worden overgenomen. Wel kan de conclusie aangepast
worden als blijkt dat er verduidelijking
nodig is van gehanteerde termen. In dit
geval wordt de term 'druk' verduidelijkt
in hoofdstuk 2.6.1. Druk ontstaat als er
sprake is van beperkte regelmogelijkheden. Hoofden behandeling worden door
diverse externe factoren dan beperkt in
hun regelmogelijkheden en het voeren
van de regie. Deze deelconclusie gaat
over de externe factor druk door de
wachtlijst, het niet kunnen vinden van
vervolgvoorzieningen die door- en uitstroom beperkt. Hiermee is niet gezegd
dat hoofden behandeling altijd door- en
uitplaatsen proberen te versnellen.
Zie aanvullend punt 1, en punt 3.
Zie punt 1 en punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
geen feitelijk.
Niet overgenomen. Geen feitelijke onjuistheid. In de tekst wordt aangehaald
wat een respondent zegt en in de voetnoot wordt verwezen naar de cijfers van
de Raad voor de Rechtspraak.

465.

[FPC 6]

Pagina 43, 2e alinea

466.

[FPC 6]

Pagina 43, 4e alinea

467.

[FPC 6]

Pagina 46, eerste
alinea

468.

[FPC 6]

Pagina 46, 4e alinea

In het verleden zijn … de
curatieve of langdurige
GGZ.
Een tekort aan tbs-capaciteit leidt er in dat geval
toe dat het (tijdelijk) terugplaatsen van tbs-gestelden die al in een verdere verloffase zitten heel
lastig is. Uit tabel f op de
volgende pagina blijkt dat
in 2019 veel tbs-gestelden
worden teruggeplaatst en
bovenop de capaciteit komen van de FPC. Dit heeft
ook gevolgen voor de caseload van het hoofd behandeling
Respondenten geven aan
dat ze soms daarom voor
de vorm een verlofaanvraag indienen.

Wat hier volgens respondenten … hebben soms
een tegenovergestelde visie maar weten dit niet.
62 Uit het incidentenonderzoek blijft dat rechtbanken niet op de hoogte
zijn van de adviezen van
het AVT.

469.

[FPC 6]

Pagina 50, eerste
alinea

FPC’s plaatsen veel uit
naar FPA’s, maar een FPA

Niet van toepassing op [FPC 6].
Wat betreft [FPC 6] is dit niet correct.
Binnen de organisatie wordt in de capaciteit rekening gehouden met terugplaatsingen door het beschikbaar houden van zogenaamde terugkomkamers.
Een terugplaatsing, ongeacht of dit een
tbs-gestelde met TMV, PV of VB betreft
is binnen [FPC 6] altijd mogelijk. De
tbs-gestelde die wordt teruggeplaatst in
de kliniek blijft onder de verantwoordelijkheid van het hoofd behandeling van
de resocialisatieafdeling vallen. Een terugplaatsing heeft aldus geen gevolgen
voor de caseload van het hoofd
behandeling. Dit blijkt ook uit de gespreksverslagen.
Blijkt niet uit de gespreksverslagen. Inhoud staat centraal.

De externe weten van elkaar wat de adviezen zijn. In een verlofformat moet er
informatie vermeld worden over een
verlenging en in het verleningsadvies
moet er informatie vermeld worden over
de verlofsituatie en bijbehorend advies.
Het is niet helder naar welk incidentenonderzoek verwezen wordt in de bijbehorende voetnoot.

Niet van toepassing op [FPC 6].

Niet overgenomen.
Zie voor toelichting punt 3.
Deze suggestie is niet overgenomen. In
de alinea wordt toegelicht waarom terugplaatsingen lastig zijn, namelijk omdat deze bovenop de capaciteit van het
FPC en de caseload van het HB komt.

Het genoemde voorbeeld illustreert het
knelpunt dat een hoofd behandeling
heeft van de ervaren druk. De Inspectie
suggereert niet dat dit overal zo is. Wel
kan een FPC met deze kennis reflecteren of deze knelpunten kunnen bij hen
kunnen voorkomen. Dit zal in de tekst
verduidelijkt worden.
Aanvullend verwijst de Inspectie naar
punt 1 en punt 3.
Deze suggestie is overgenomen. In de
leeswijzer is opgenomen dat als verwezen wordt naar incidentenonderzoek dit
gaat over het incidentenonderzoek van
de OVK. Indien het een ander incidentenonderzoek betreft wordt hier expliciet naar verwezen. De tweede suggestie is eveneens overgenomen. De tekst
is aangepast naar: Omdat adviezen van
het AVT niet standaard worden toegevoegd bij verlengingsadviezen, zijn de
overwegingen van het AVT niet altijd
bekend bij de rechtbank.
Deze suggestie is niet overgenomen.

is geen verblijfsvoorziening.
Vaak evalueert het hoofd
behandeling het incident
dan met de tbs-gestelde
en schorst het FPC tijdelijk
zijn of haar verlof op.

470.

[FPC 6]

Pagina 52, 2e alinea

471.

[FPC 6]

Pagina 52, tabel

Tabel g. Overzicht van het
aantal vervallen machtigingen. Bron DJI 2015
2016 2017 2018 2019 Ongeoorloofd afwezig 14 7 13
9 8 Strafbaar feit 12 2 3
12 1

472.

[FPC 6]

Pagina 53, 2e alinea

Op het moment dat er
aangifte gedaan wordt en
het OM de tbs-gestelde als

[FPC 6] heeft eigen resocialisatie trajecten.
De hoofd behandeling is hier niet alleen
verantwoordelijk voor.
Het incident wordt multidisciplinair besproken en geanalyseerd. Daarna wordt
multidisciplinair bekeken wat dit betekent voor het behandeltraject en de
eventuele vrijheden.
Tevens vindt overleg plaats met het
hoofd van de inrichting betreffende het
opschorten van verlof.
Hier mist de relatie met de omvang van
de tbs populatie uit tabel a. Als dit
wordt vermeld, is meteen inzichtelijk
dat het om heel klein percentage, zelf
promillages, van de groep gaat. Er is
geen sprake van toename van het
aantal vervallen machtigingen over de
jaren.
Zie ook: https://www.tbsnederland.nl/media/6858/cijfers-bijzonderheden-2019-tbs-nederland.pdf
Over 2019 betreft het totaal aantal onttrekkingen 0,040% van het aantal
(on)begeleide verlofbewegingen (70.000
bewegingen in 2019)

Dit is niet correct. De aangifte moet
reeds gemeld worden als Melding Bijzonder Voorval. Er wordt niet gewacht

Zie voor toelichting punt 3.
Deze reactie is deels overgenomen. Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt hier geen feitelijke onjuistheid vast. Wel is de Inspectie het eens dat het hoofd behandeling
hier niet alleen verantwoordelijk voor is.
Dit staat in H2 voldoende uitgelegd
maar voor de volledigheid zal dit in een
voetnoot nogmaals beschreven worden.
Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt hier geen feitelijke onjuistheid vast. Wel wil de Inspectie ten overvloede meegeven dat zij
vraagtekens zet bij het gebruik van het
aantal verlofbewegingen als maat om
het aantal onttrekkingen tegen af te
zetten. Op deze manier worden de cijfers namelijk (kunstmatig) laag gehouden. Het is onjuist om het aantal verlofbewegingen te hanteren als maat voor
'time at risk', nog los van de vraag of
het aantal verlofbewegingen accuraat in
kaart te brengen is. Als maat voor ‘time
at risk’ zou bijvoorbeeld de duur van
verlof meegenomen kunnen worden (en
er risico is geweest op een onttrekking).
Andere variabelen zouden daarin ook
meegenomen moeten worden, zoals bjivoorbeeld de verloffase.
Het aantal onttrekkingen kan (zonder
time at risk mee te nemen) ook afgezet
worden tegen het aantal personen dat
jaarlijks op verlof gaat. Hierbij zou dan
optimaal ook nog onderscheid gemaakt
moeten worden tussen onttrekkingen
per type verlof. Het is namelijk aannemelijk dat het risico op een onttrekking
niet voor iedere persoon binnen ieder
type verlof hetzelfde is.
Tekst is aangepast.

verdachte aanmerkt, moet
een FPC dit melden aan
DJI en trekt deze de verlofmachtiging in.
473.

[FPC 6]

Pagina 56, 5e alinea

Het gaat dan bijvoorbeeld
om de wijze waarop het
beveiligd begeleide verlof
is vormgegeven

474.

[FPC 6]

Pagina 55, eerste
alinea

De Inspectie stelt vast dat
er knelpunten binnen de
FPC’s zijn die kunnen belemmeren dat het hoofd
behandeling een integraal
beeld van de tbs-gestelde
en het resocialisatietraject
heeft.

totdat het OM de tbs-gestelde als verdachte aanmerkt. Dit kan namelijk
enige tijd duren.
Zie hiervoor het formulier MBV/OA van
DJI en de Meldingsinstructie TBS van
DJI.
De uitvoering van het beveiligd verlof
varieert niet. Hiervoor is een gelijkluidende dienst- en geweldsinstructie, de
uitvoering komt overeen. Na invoering
van het beveiligd verlof is dit ook extern
geëvalueerd, zie met name H.9, p. 68.
https://www.dsp-groep.nl/wp-content/uploads/Eindrapportage-De-beveiligde-fase-van-het-begeleid-verlof-dubbelzijdig-zonder-namenlijst.pdf
Er vindt in ons FPC goede informatieoverdracht plaats binnen het behandelend team, middels dagelijkse overdacht
(groepsleiding), evaluatierapportages en
-besprekingen (alle betrokken disciplines) en hoofden overleg (alle hoofden
behandeling per locatie). Bijzonderheden en verruimingen van vrijheden worden in het multidisciplinair stafberaad
besproken. Alle rapportages worden
vastgelegd in het EPD en zijn aldaar te
raadplegen.

475.

[FPC 6]

Pagina 55, tweede
alinea

De Inspectie stelt vast dat
… multidisciplinair delen en
bespreken van informatie.

Zie ook hierboven.
Zoals in een aantal interviews benoemd
wordt, worden alle stappen en ontwikkelingen van een patiënt in een multidisciplinair team toegelicht en besloten.

476.

[FPC 6]

Pagina 55, derde
alinea

De Inspectie stelt vast dat
de uitvoering en de terugkoppeling van het verlof
onder druk staat omdat
gedragingen niet door iedereen als risicosignalen
worden herkend en geduid.

Deze deelconclusie herkennen wij niet
als zodanig. Bij de begeleiding/uitvoering en terugkoppeling van de verloven
zijn de betrokken disciplines (veelal
groepsleiding) goed op de hoogte van
de waarschuwingssignalen van patiënt.
Alle patiënten die verlof praktiseren zijn
in het bezit van een signalenplan. Er is

In de tekst is een aanvulling opgenomen
om dit punt te verduidelijken.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 3.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Zie ook punt 3.

477.

[FPC 6]

Pagina 55, vierde
alinea

De Inspectie stelt vast dat
bij de evaluaties van onttrekkingen onvoldoende
breed van opzet zijn. Organisatiefactoren zoals
personele bezetting komen
niet aan de orde.

478.

[FPC 6]

Pagina 57, 5e alinea

De in hoofdstuk 2 genoemde … risicogedrag onmogelijk adequaat kunnen
signaleren.

479.

[FPC 6]

Pagina 62, 2e alinea

Zoals in hoofdstuk 4 is beschreven, staat de samenwerking en informatieoverdracht binnen het FPC
door een gebrek aan capaciteit onder druk.

binnen het behandeld team sprake van
consensus over deze signalen. Het signalenplan is voorts een vereiste voor
toekenning van verlof. Voorafgaand aan
het verlof wordt middels het signalenplan getoetst of verlof op dat moment
verantwoord is. Na afloop wordt het
verlof geëvalueerd, waarbij ook stilgestaan wordt bij de aanwezigheid van
eventuele waarschuwingssignalen. Verloven worden in de regel begeleid door
begeleiders die deel uit maken van het
behandelingsteam (meestal groepsleiding) en derhalve goed op de hoogte is
van de behandeling en signalen van patiënt.
Op het moment dat sprake is van een
oa of incident vindt altijd uitvoerig onderzoek plaats naar de aanloop, oorzaak
en gevolgen hiervan. Dit gebeurt in eerste instantie op casus/patiëntniveau. Indien de bevindingen wijzen in de richting van een organisatorische factor,
wordt ook dit meegenomen en geëvalueerd en zal ook hieraan gevolg worden
gegeven.
[FPC 6] kent geen apart verlofteam.
Er is ondersteuning in het schrijven van
stukken zodat de sociotherapie niet
steeds achter de computer zit te schrijven, maar tijd met de tbs-gestelden kan
besteden.
Het is hoogst onwaarschijnlijk dat risicosignalen niet correct worden ingeschat,
als 99,97% van de verloven volgens
plan verloopt en er zo weinig recidives
tijdens de lopende tbs zijn, zie uw tabel
g blz 52.
Dit geldt niet voor [FPC 6]. Er is geen
sprake van gebrek aan capaciteit. Zoals
eerder aangegeven en in de gespreksverslagen is terug te lezen.
Tevens staat de samenwerking en informatie overdracht niet onder druk. Zoals
eerder vermeld zijn deze twee thema’s

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stel hier geen feitelijke onjuistheid vast. Om duidelijk te
maken dat de voorbeelden uit het tekstdeel tussen haakjes twee voorbeelden
zijn die in verschillende klinieken kunnen voorkomen, maar niet noodzakelijkerwijs samenvallen is de tekst enigszins aangepast.
Zie aanvullend punt 3.
Zie wederhoorreacties hoofdstuk 4.
Zie ook punt 3.

480.

[FPC 6]

Pagina 63, tweede
alinea.

De Inspectie stelt vast dat
… buiten de regio van het
FPC resocialiseert

481.

[FPC 6]

Pagina 63,
derde alinea

De inspectie stelt vast …
van individuele personen
en hun inzichten.

482.

[FPC 6]

Pagina 64-65,
vierde alinea

Bij een mindere forensische scherpte is de kans
groter dat signalen en veiligheidsrisico’s niet op tijd
worden herkend en met
het FPC gedeeld. Het FPC
kan in dat geval niet ingrijpen en een tbs-gestelde
tijdelijk naar een FPC terugplaatsen.

van groot belang in de manier van werken binnen de kliniek en bij de traject
van een patiënt.
In het verslag van xxxxxxx wordt de
verlengde arm van de kliniek duidelijk
toegelicht. Dit geeft aan dat een goede
overdracht gewaarborgd wordt.
Als er binnen ons FPC getwijfeld wordt
aan de forensische scherpte van een
vervolgvoorziening, en dit tot een verhoging van risico’s voor patiënt en/of
maatschappij zou leiden, dan zal de
plaatsing van patiënt geen doorgang
vinden, of sprake zal zijn van heropname in FPC. Er worden vanuit ons FPC
geen onaanvaardbare risico’s genomen
bij doorplaatsing. Terugplaatsing van
patiënten wordt nooit opgeschort omwille van doorstroom- en/of bezettingsredenen.
Vrijwel alle FPC’s en reclasseringsorganisaties gebruiken hetzelfde model convenant tussen FPC’s en RO’s. Onderdeel
daarvan is de overeenkomst om informatie uit te wisselen op patiënt niveau.
Dit is niet correct.
Zowel het FPC als het AVT kent de instellingen waarnaar zij tbs-gestelden uit
plaatst. Het AVT vraagt altijd naar de
specifieke (deel)voorziening waar de
tbs-gestelde wordt geplaatst en naar de
wijze waarop invulling wordt gegeven
aan het risicomanagement. De voorziening past dus (getoetst door het AVT)
bij het risicoprofiel van de tbs-gestelde.
Dat het beveiligingsniveau van een FPA
lager is dan dat van een FPC, met de
bijbehorende scholing en kwaliteit van
het personeel is evident. Het betreft immers ook een niveau 2 voorziening, niet
een niveau 4.
Overigens blijkt ook niet uit recidivecijfers binnen TMV dat er op enigerlei

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Om het punt van de Inspectie te verduidelijken is de tekst enigszins aangepast.
Verder verwijst de Inspectie voor de
volledigheid naar punt 3.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Dit
punt zal geadresseerd worden bij de
wederhoorreactie op pagina 66 (Een FPT
beleidskader … ontbreekt).
Er is een toelichting aan de tekst toegevoegd.
Zie voor wat betreft de verwijzing naar
recidivecijfers ook punt 2.

483.

[FPC 6]

Pagina 65, eerste
alinea

484.

[FPC 6]

Pagina 65, derde
alinea

485.

[FPC 6]

Pagina 65, vierde
alinea

486.

[FPC 6]

Pagina 66, tweede
alinea

487.

[FPC 6]

Pagina 67, tweede
alinea

Een factor die terugplaatsing … teruggeplaatste
tbs-gestelden op te nemen.
Een element dat informatiedeling bemoeilijkt, is
wanneer de partner waarnaar de tbs-gestelde uitstroomt een voor de medewerker nieuwe forensische zorginstelling of ketenpartner is, waarmee
nog geen werkrelatie is
opgebouwd.

Daarnaast in een uitgebreide overdracht naar een
ketenpartner niet altijd
mogelijk. De hoofdenbehandeling ervaren een
hoge werkdruk (zie hoofdstuk 4).
Een FPT beleidskader van
taken en verantwoordelijkheden indien een vervolgvoorziening een rol heeft
in de transmurale en
proefverloffase, ontbreekt.

Het FPC is eindverantwoordelijke voor het
proefverlof maar kan zelf
invullen hoe het dit doet.
Sommige respondenten
geven aan dat ze nog regelmatig contact hebben
met de reclassering en de
vervolginstellingen tijdens

wijze een toename van risico’s/recidive
zou zijn binnen TMV, zie tabel h.
Zie reactie punt 33; pagina 43, 4e alinea.
De beschreven situatie is geen regel,
maar uitzondering. Heel incidenteel is er
sprake van samenwerking met een
nieuwe instelling. Het hoofd behandeling
resocialisatie steekt daar extra energie
in, evenals de sociotherapie van de resocialisatie afdeling. Dat is complex,
maar de bijzondere kenmerken van tbsgestelden vragen dat soms. Het is bijvoorbeeld onmogelijk in elke regio opvang voor verstandelijk beperkte zedendaders met autisme en verslaving te organiseren,.
De beschreven situatie is niet herkenbaar en niet beschreven in de gespreksverslagen van [FPC 6]. Voorbereiding en
overdracht van tbs-gestelden naar vervolgvoorzieningen, welke dan ook, is
meestal langdurig, uitputtend en uitgebreid.
In het geldende beleidskader FPT zijn de
rollen van de verschillende partijen helder beschreven. In onze eigen regio en
vele daarbuiten is de samenwerking met
de RO’s uitstekend. In het verslag met
de medewerkers van [FPC 6] staan geen
problemen van dien aard. We herkennen ons dan ook niet in deze constatering.
Binnen [FPC 6] vallen tbs-gestelden die
uitgeplaatst worden vanuit TMV of PV
onder de caseload/verantwoordelijkheid
van het hoofd behandeling en het multidisciplinaire team van de transmurale
afdelingen.
Dit team is ook nauw betrokken bij de
plaatsing in een externe vervolgvoorziening. Tevens is er sprake van periodiek
(soms wekelijks) contact met en bezoek

Uit de bronnen blijkt dat dit geen feitelijke onjuistheid betreft.
Zie punt 1 en 3.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Dat een situatie geen
regel maar uitzondering betreft maakt
niet dat de bevinding van de Inspectie
onjuist is. De Inspectie beschrijft hier
sec een knelpunt in de informatiedeling.

Tekst is aangepast.
Zie verder punt 3.

In het geldende beleidskader wordt alleen de taken en verantwoordelijkheden
tussen het FPC en de reclassering vastgelegd. De vervolginstelling heeft hierin
geen plaats. De Inspectie constateert
geen feitelijke onjuistheid.

Zie punt 3.

proefverlof, andere respondenten geven aan dat
ze beperkt wat horen, bijvoorbeeld alleen als het
dreigt mis te gaan of als er
een evaluatie of verlengingsadvies gemaakt moet
worden.

488.

[FPC 6]

Pagina 68-70

Gehele hoofdstuk

489.

[FPC 6]

Pagina 69, eerste
alinea

Op basis van haar onderzoek … verschillende stadia kunnen ondermijnen.

490.

[FPC 6]

Pagina 69, tweede
alinea deelconclusie

De Inspectie stelt vast dat
… geen multidisciplinair
team van het FPC betrokken.

491.

[FPC 6]

Pagina 69, vierde
alinea

Niet altijd zijn alle disciplines fysiek vertegenwoordigd bij de besprekingen.
De multidisciplinaire toets

aan de tbs-gestelden en diens begeleiders in de vervolgvoorziening. Ook is er
intensief contact met de reclassering bij
PV.
De beschreven situatie is niet herkenbaar en niet beschreven in de gespreksverslagen van [FPC 6]. Voorbereiding en
overdracht van tbs-gestelden naar vervolgvoorzieningen, welke dan ook, is
meestal langdurig, uitputtend en uitgebreid.
In algemene zin wensen wij op te merken dat de rol van de psychiater in de
toetsing onderbelicht is.
De psychiater maakt deel uit van het
multidisciplinaire behandelteam en heeft
in deze een eigenstandige bevoegdheid
en verantwoordelijkheid. Dit in nauwe
afstemming en samenwerking met het
hoofd behandeling en eventuele verpleegkundig specialist.
Waarop is deze conclusie gebaseerd?
Zie onderstaande opmerking.

Er is binnen ons FPC wel sprake van
multidisciplinaire en intercollegiale toetsing. Alle stappen in het behandeltraject
en aanpassingen, dit betreft ook de wijzigingen in het verlofplan, worden teruggebracht in het multidisciplinaire
overleg door de hoofden. Dit wordt in
beide verslagen van xx xxxxxxx genoemd.
Wijzigingen van het verlofplan worden,
inclusief risicotaxatie, formeel ingediend
en beoordeeld door het ministerie.
[FPC 6] herkent zich niet in deze conclusie.
Dit is niet correct. Als het hoofd behandeling over alle relevante informatie beschikt (hetzij mondeling, hetzij schriftelijk, soms vooraf aan de bespreking,

Reactie wordt niet overgenomen. De Inspectie gaat in hoofdstuk 6 in op het
systeem van toetsing en belicht daarbij
geen enkele rol specifiek, de rol van de
psychiater in het multidisciplinair behandelteam wenst zij derhalve ook niet specifiek uit te lichten.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Conclusies zijn gebaseerd op de bevindingen
en worden uiteengezet in het hoofdstuk.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor.
Zie ook punt 3.

De Inspectie stelt geen feitelijke onjuistheid vast. De Inspectie stelt op basis
van interviews en andere bronnen vast
dat bij multidisciplinair overleg niet alle

is daarmee niet in alle gevallen geborgd.

vaak tijdens) en alle partijen weten (en
dat doen ze) dat het aanvragen van
verlof geagendeerd is, dan kan prima
het besluit worden genomen en is er
geen enkel verlies van informatie.
De door u gestelde punten herkennen
wij niet in de gespreksverslagen van
medewerkers van [FPC 6]

Dit spreekt voor zich: de formele rol is
vastgelegd in de wettelijke regelingen.
Feitelijk gaat het hoofd behandeling van
de tbs-gestelde periodiek naar de externe instelling voor behandelplanbesprekingen. Daar is de RO ook aanwezig. Voorwaarden en verlofplan voor
proefverlof worden daarin uiteraard
voorbereid en afgestemd. Het verlofplan
komt tot stand in nauwe samenwerking
met de vervolg- voorziening aangezien
zij moeten uitvoeren. Als de tbs-gestelde daar reeds lange tijd onder TMV
of PV verblijft (wat vaak het geval is,
soms jaren), functioneert het hierboven
benoemde team defacto als multidisciplinair team. In het FPC zijn immers ook
dan al lange tijd geen behandelaren
meer aan tbs-gestelde verbonden.
Zie reactie punt 11, pagina 10, laatste
alinea.

492.

[FPC 6]

Pagina 69, vijfde
alinea

De vervolginstellingen lijken echter geen formele
rol te hebben, terwijl zij
wel uitvoering moeten geven aan het verlofplan.

493.

[FPC 6]

Pagina 69-70, laatste alinea

494.

[FPC 6]

Toevoeging

Verder vindt de … geen
multidisciplinair overleg
meer plaats.

495.

DJI

Pag. 7

De tbs-gestelde beweegt
zich steeds meer (zelfstandig) in de maatschappij en
krijgt hierbij meer eigen
verantwoordelijkheid. Het
risico op het ontstaan van

Voor de volledigheid wijzen wij u op de
brief d.d. 5 augustus 2020 die als oplegger bij deze wederhoor is gevoegd.
Het feit dat een tbs-gestelde gedurende
het resocialisatietraject meer vrijheden
en verantwoordelijkheden toegekend
krijgt, betekent niet automatisch dat het
risico op het ontstaan van incidenten
toeneemt. Een tbs-gestelde krijgt staps-

disciplines fysiek aanwezig zijn. Dit
maakt dat een gedegen multidisciplinaire toets niet in alle gevallen gewaarborgd is. Schriftelijke inbreng kan fysieke aanwezigheid volgens de Inspectie
niet adequaat ondervangen. Dit omdat
zaken als het stellen van kritische vragen, discussie, professionele tegenspraak en discussie hiermee niet (goed)
mogelijk zijn. Daarnaast doet een papieren overdracht de administratieve
druk op het Hoofd Behandeling toenemen.
Reactie wordt niet overgenomen. De
wettelijke regelingen voorzien niet in
een formele rol voor de vervolginstellingen. De Inspectie stelt vast dat de uitvoering ervan derhalve afhankelijk is
van de wijze waarop het FPC en de vervolgvoorziening hier vorm aan geven.

Zie punt 3.
De Inspectie reageert op uw oplegger in
een separate brief.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheid vast.

incidenten in de samenleving neemt hierdoor toe.

496.

DJI

Pag. 7

497.

DJI

Pag. 8

Het hoofd van de … Adviescollege Verloftoetsing
tbs (verder: AVT) (…)
Bij de inkoop…DJI niet
wordt gestuurd op type en
onvoldoende op kwaliteit
van de vervolgvoorziening

gewijs meer vrijheden en verantwoordelijkheden toegekend, voor zover dit veilig en verantwoord wordt geacht door
het multidisciplinaire team van de kliniek, de interne verlofcommissie en het
AVt. De risico’s moeten afdoende worden beheerst. Het stelsel is er op gebaseerd dat naar de uitstroom toe, de risico's juist afnemen.
Niet het hoofd van de inrichting stuurt
de vervolgaanvraag naar het AVT, maar
DJI-VBI.
• We hanteren al enige tijd niet meer
het P*Q model, waarmee sturen op type
en volume moeilijk(er) wordt. We geven
wel aan waar behoefte zit en bij de
laatste aanbestedingen zijn de nieuwe
aanbieders bijna allemaal in het segment Wonen ( en ambulante begeleiding), het type vervolgzorg waar men
het over heeft in het rapport.
• In de kwaliteitseisen stellen we eisen
aan de forensische scholing van personeel, ook op het segment Wonen/ambante begeleiding: dus wel oog voor
kwaliteit in nieuwe werkwijze
• Ook stellen we dat uitkomsten uit risicotaxaties, indien aanwezig, gebruikt
worden in de begeleiding: dus wel oog
voor kwaliteit in nieuwe werkwijze
• Ook stellen we eisen aan ketenafsrpaken om de continuiteit van zorg te
waarborgen: waarbij afspraken over inforamatieoverdracht, kennis delen en
op- en afschalen moeten worden gemaatk: dus wel oog voor kwalitiet
• In de nieuwe werkwijze gaan we daar
in contract management ook over bovenstaande in gesprek. Indien niet op
orde worden daar consequenties aan
verbonden (verbeterplannen geeist):
dus wel oog voor kwaliteit in nieuwe
werkwijze
• Daarnaast zijn er lopende KFZ calls
voor RIBW die wij volgen en op termijn

De tekst is aangepast.
De tekst is aangepast.

498.

DJI

Pag. 8

Voorwaarden, zoals Europese aanbestedingsregels,
waarbinnen zorg moet
worden ingekocht belemmerend werken in het oplossen van deze capaciteitsproblemen. Het
stelsel biedt onvoldoende
langdurige zekerheid, die
nodig is om als FPC uit te

kunnen koppelen aan ons kwaliteitsbeleid: de call over informatie overdracht
en beoogde ontwikkeling risicotaxatie/management instrument gericht op
RIBW. Nog uit te zetten call gaat over
bestpractices forensisch RIBW die we,
indien die wordt uitgezet na de zomer,
actief zullen volgen.
Uitkomsten kunnen deel uitmaken van
ons kwaliteitsbeleid.
Over de kwaliteitsgesprekken met de
FPC’s wordt gezegd dat m.n. geproken
wordt of voldoende verlof wordt aangevraagd. Wat in ieder geval ook besproken wordt zijn de financieel genormeerde prestatie-indicatoren:
risicotaxatie en ernst van de problematiek. Dus meer dan de doelmatigheid
over doorstroom.
In het nieuwe werkwijze rond kwaliteit
zullen we ook stilstaan bij het gebruik
van de uitkomsten in de praktijk.
• Wat betreft type: Voor wat betreft
FPC-zorg “besteden” we aan middels
een enkelvoudig onderhandse procedure
(oftewel één-op-één gunning). We
hanteren al enige tijd niet meer het P*Q
model, waarmee sturen op type en volume moeilijk(er) wordt. We geven wel
aan waar behoefte zit en bij de laatste
aanbestedingen zijn de nieuwe aanbieders bijna allemaal in het segment Wonen ( en ambulante begeleiding), het
type vervolgzorg waar men het over
heeft in het rapport.
Bij zowel OFZ, als FPC-zorg wordt gebruik gemaakt van raamovereenkomsten. Deze raamovereenkomsten bieden
de mogelijkheid aantallen –binnen de
grenzen van de het proportionaliteitsbeginsel en de Gids Proportionaliteit- naar
boven of beneden bij te stellen.
De nog af te sluiten overeenkomst per
01-01-2021 voor FPC-zorg zal ook een
raamovereenkomst betreffen, waardoor
flexibiliteit betracht kan worden in het

De tekst is aangepast.

kunnen breiden en daarmee de druk op de in-,
door- en uitstroom te verlagen.
499.

DJI

Pag. 9

Inkoop en het streven
naar kwaliteitsverbetering
zijn twee los van elkaar
staande activiteiten.

500.

DJI

Pag. 9

Bij andere incidenten,
… moet worden ingediend.

501.

DJI

Pag. 10

De Inspectie stelt … de
vervolgvoorziening.

op,- of afschalen van dienstverlening/zorg. Bovendien bieden de aanbestedingsregels de mogelijkheid -indien
dit gemotiveerd wordt- een raamovereenkomst voor een langere periode (dan
vier jaar) af te sluiten.
Het betreffen niet twee van elkaar losstaande activiteiten.
Zowel de aanbestedingsfase (oftwel inkoop) als de contractsfase maken onderdeel uit van de gehele life cycle van
inkoop tot en met het leveren van de
daadwerkelijke zorg. De overige forensische zorg is ingekocht middels een
Open House procedure, waarbij zorgaanbieders toegelaten worden tot de
Open House op basis van het voldoen
aan de vooraf door de aanbestedende
dienst gestelde eisen. Deze eisen
omvatten tevens kwaliteitseisen waar
een zorgaanbieder aan dient te voldoen.
Tijdens de contractsfase wordt ‘gecontroleerd’ of (o.a.) de kwaliteisen door de
zorgaanbieder worden nageleefd en
wordt gestuurd op kwaliteit(sverbetering) o.a. middels contractmanagement.
De inkoopfase en contractsfase zijn dus
weliswaar opvolgend aan elkaar, echter,
haken ook op elkaar in en maken onderdeel uit van de gehele life cycle van
inkoop tot de verlening van de daadwerkelijke zorg.
Het hoofd van de inrichting heeft wel de
plicht om de ongeoorloofde afwezigheid
aan de Minister te melden conform
artikel 1.3 Regeling melding ongeoorloofde afwezigheid.
Zie het Beleidskader Forensisch
Psychiatrisch Toezicht.

De regel is verwijderd.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt geen feitelijke
onjuistheid vast.
In het geldende beleidskader wordt alleen de taken en verantwoordelijkheden
tussen het FPC en de reclassering vastgelegd. De vervolginstelling heeft hierin
geen plaats. De Inspectie constateert
geen feitelijke onjuistheid.

502.

DJI

Pag. 14

Voor de Inspectie is een
diepgaander … de besluiten niet op behandelinhoud.

DJI zet vraagtekens bij het trekken van
een conclusie zonder de inhoud van de
besluitvorming mee te nemen.

503.

DJI

Pag. 14

Omdat…aan tbs-gestelden

- In meerjarenakkoord 2018-2021 zijn
voor de gehele FZ diverse afspraken gemaakt die door Taskforce worden
uitgevoerd. Kort gezegd ondergebracht
in 3 onderdelen:
o Reductie administratieve lasten (oa
forensisch cv, tijdschrijven directe en indirecte tijd, materiele controle, digitaliseren plaatsingsbesluit, horizontaal toezicht etc)
o Arbeidsmarktaanpak
o Kwaliteit & veiligheid (oa opleidingsprogramma ism EFP etc)
- Tevens is er start gemaakt met de invoering van trajectindicaties, gezamenlijk belegd bij Programma FZ en
Taskforce.
Voor al deze projecten zijn middelen beschikbaar gesteld en scope is de gehele
FZ. Zowel TBS als OFZ maar worden op
onderdelen (eerst) ingevoerd/gestart in
OFZ of TBS.
Daarnaast zijn er gelden beschikbaar
gesteld, specifiek voor FPA en FPK om
de druk op de werkvloer te verminderen.
Met deze gelden kunnen de instellingen
investeren in:
• extra VOV personeel op de werkvloer;
• extra administratieve ondersteuning
van medewerkers in primair proces;
• het verminderen van de span of control van leidinggevenden;
• het opleiden van bestaand personeel;
• extra inzet op beveiliging/bestrijding
contrabande.
Het zal per instelling verschillen waar de
druk zit en dus hoe de financiële ruimte
zal worden ingezet.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid.
Zie punt 4 voor verdere toelichting.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie is het
echter eens om deze zin te verwijderen,
omdat het afleidt van de doelstelling.

De maatregelen hebben naar verwachting directe impact op de veiligheid in
de sector. Hiervoor loopt een separaat
subsidietraject via het ministerie.

504.

DJI

Pag. 16

Hierbij is de behandeling
niet langer gericht op terugkeer in de samenleving, maar op het vergroten van kwaliteit van
leven.

505.

DJI

Pag. 16

De tbs-gestelde beweegt …
de samenleving neemt
hierdoor toe.

506.

DJI

Pag. 16

507.

DJI

Pag. 16

Het uitgangspunt bij het
toekennen … vrijheden en
verantwoordelijkheden om
te gaan.
Wanneer het FPC … naar
een andere
instelling.

508.

DJI

Pag. 16
voetnoot 10

In dat geval kan een
zorgconferentie mogelijk
uitkomst bieden. Deze zijn
bedoeld om een mogelijke
doorbraak in de behandeling te forceren. Ook kan
het voorkomen dat het
recidiverisico na behandeling toch onvoldoende kan
worden weggenomen

De behandeling is uiteindelijk wel gericht op uitstroom, maar dat lukt alleen
niet altijd (maar wel steeds beter). Verder is de behandeling van LFPZ-gestelden niet enkel gericht op het vergroten
van kwaliteit van leven, maar ook op
stabilisatie van het toestandsbeeld.
Het uitgangspunt is dat bij uitbreiding
van vrijheden het risico niet toeneemt,
maar dat het afdoende wordt beheerst.
Anders gaat de uitbreiding van vrijheden niet door. Ik verwijs hierbij naar
mijn opmerking bij pag. 7.
Het AVT beoordeelt de verlofaanvragen
vanuit veiligheidsoogpunt en toetst in
dat kader of het verlenen van verlof veilig en verantwoord is.
Om die reden is een functiescheiding
aangebracht tussen plaatsing en verlof
en onafhankelijke toetsing door het
AVT.
Dit gaat over de LFPZ.
Zorgconferenties zijn niet bedoeld om
een mogelijke doorbraak in de behandeling te forceren. Dat schept een onjuist
(en voor de buitenwereld verontrustend) beeld.
Zorgconferenties zijn bedoeld om samen
met de behandelaar en externe deskundigen de knelpunten in de behandeling
en resocialisatie te bespreken en waar
mogelijk afspraken te maken over dooren uitstroom.
Met daarbij enerzijds aandacht voor de
kwaliteit van leven van de betreffende
tbs-er, maar anderzijds (altijd) voor de
veiligheid van de samenleving.

Tekst is aangepast.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid.
Dit is in de zin ervoor toegevoegd.

Niet overgenomen. Deze alinea gaat
over mogelijke knelpunten en nog niet
over bevindingen. In deze zin wordt een
voorbeeld van een mogelijk knelpunt
geschetst.
De voetnoot is aangepast en de zorgconferentie is uit de voetnoot gehaald.
Deze voegde op de tekst niets toe. De
zorgconferentie staat in h2 verder uitgelegd.

509.

DJI

Pag. 17

De directeur zorg en behandeling is de formeel
eindverantwoordelijke voor
alle tbs-gestelden in de instelling en daarmee ook
voor de besluiten die genomen worden in het kader van het resocialisatietraject.
Daarnaast heeft de Inspectie evaluaties … artikel
24 van het Reglement verpleging ter
beschikking gestelden

Het hoofd van de instelling is verantwoordelijk voor de tbsgestelden
conform artikel 1, onder g, van de Bvt.
Zie ook pagina 29 van het rapport, waar
ook hoofd van de instelling als eindverantwoordelijke wordt genoemd.

Tekst is aangepast.

510.

DJI

Pag. 18

. Daarom heeft de Inspectie de Meldingen bijzondere voorvallen en Meldingen
ongeoorloofde afwezigheid bij DJI opgevraagd. DJI ontvangt deze in het kader
van artikel 24 van het Reglement verpleging ter beschikking gestelden.

Pag. 18

Ook heeft de Inspectie …
hoe hierover gecommuniceerd wordt.

DJI vraagt zich af in hoeverre de getrokken conclusies dan van waarde zijn.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid. De
meldingen bijzonder voorval en meldingen ongeoorloofde afwezigheid zijn in
het kader van dit onderzoek niet opgevraagd.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid.

511.

DJI

512.

DJI

Pag. 21

De Inspectie heeft daarnaast … plaatsing van tbsgestelden.

513.

DJI

Pag. 21

In het kader van afstemming … onderzoek, waar
nodig, meegenomen.

514.

DJI

Pag. 23/24

Specifieke bepalingen …
meerdere keren aangepast.

Het FPL gaat niet over de plaatsing van
tbs-gestelden, maar over de plaatsing
overige forensische. Over plaatsing tbsgestelden gaat het proces Doorplaatsing-tbs over.
Het lijkt erop dat op basis van deze gefragmenteerde – en steeds weer op zijn
beurt door andere issues doorbroken
aanpak – geen gefundeerde uitlatingen
kunnne worden gedaan over de onderzoeksvraag.
Voor tbs-gestelden is het verlof geregeld in de Beginselenwet verpleging ter
beschikking gestelden (verder: Bvt) en
het Regelement verpleging ter beschikking gestelden. Specifieke bepalingen
rondom het verlofbeleid zijn neergelegd
in de Verlofregeling TBS. Deze regeling
biedt een uniforme regeling voor het
aanvragen en verlenen van machtigingen in de verschillende fase van de
tenuitvoerlegging van een tbsmaatregel.

Zie punt 4 voor verdere toelichting.
Tekst is aangepast. De Inspectie heeft
niet alleen met iemand van FPL gesproken, maar ook met een medewerkers
van doorplaatsing-tbs.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. Deze wederhoorreactie bevat geen feitelijke onjuistheid.
Zie punt 4 voor verdere toelichting.
Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.

De regeling is sinds de inwerkingtreding
in 2010 verschillende keren aangepast.
Begeleid verlof is in de regel eendaags,
maar kan in uitzonderlijke gevallen
meerdaags zijn, indien daartoe bijzondere omstandigheden bestaan die samenhangen met het doel van het verlof
conform artikel 8, tweede lid, van de
Verlofregeling TBS.

515.

DJI

Pag. 24

Begeleid verlof duurt
maximaal een dagdeel (…)

516.

DJI

Pag. 24

(…) en omvat drie fasen
(…)

517.

DJI

Pag. 24/25

De eerste vijf begeleide
verloven zijn in de regel
begeleide verloven, maar
hier kan gemotiveerd van
afgeweken worden.

518.

DJI

Pag. 25

Na het beveiligde verlof
wordt er conform een
stappenplan toegewerkt
naar de volgende fase van
begeleid verlof.

Stappenplan maakt deel uit van het verlofplan, dat als zodanig onderhevig aan
toetsing door het AVt.

519.

DJI

Pag. 25

Na het goed doorlopen van
de begeleid verloffase kan
de tweede verloffase worden aangevraagd: onbegeleid verlof.

Een machtiging onbegeleid verlof kan
eveneens worden verleend, indien de
fase van begeleid verlof gemotiveerd is
overgeslagen (artikel 9, tweede lid, van
de Verlofregeling TBS).

Doorgaans bevat het begeleid verlof
drie fasen, maar het hoofd van het FPC
kan gemotiveerd en op grond van relevante gegevens aannemelijk maken dat
een bepaalde fase niet nodig is of
daarvoor een contra-indicatie bestaat
(zie artikel 8, derde lid en vierde lid,
van de Verlofregeling TBS).
Krachtens artikel 8, vierde lid, van de
Verlofregeling TBS geldt hetzelfde voor
de dubbel begeleide fase.

De tekst is aangepast naar: Begeleid
verlof duurt doorgaans maximaal een
dagdeel, en omvat drie fasen; een beveiligde fase (een beveiliger en een begeleider), een dubbel begeleide fase
(met twee begeleiders) en begeleid verlof met één begeleider. De volgende
voetnoot is toegevoegd na dagdeel: Begeleid verlof is in de regel eendaags,
maar kan in uitzonderlijke gevallen
meerdaags zijn, indien daartoe bijzondere omstandigheden bestaan die samenhangen met het doel van het verlof
conform artikel 8, tweede lid, van de
Verlofregeling TBS.
Aan inleidende tekst van 2.2 is toegevoegd: De verschillende fasen hoeven
niet allemaal doorlopen te worden en
mogen gemotiveerd overgeslagen worden. Een verwijzing naar de betreffende
artikelen is opgenomen.
Aan inleidende tekst van 2.2 is toegevoegd: De verschillende fasen hoeven
niet allemaal doorlopen te worden en
mogen gemotiveerd overgeslagen worden. Een verwijzing naar de betreffende
artikelen is opgenomen.
In het rapport wordt een samenvatting
gegeven van het verlofproces. Het voert
te ver om deze in volledig detail te beschrijven. De Inspectie heeft ervoor gekozen om enkele details niet te beschrijven. Deze suggestie neemt de Inspectie
daarom niet over.
Aan inleidende tekst van 2.2 is toegevoegd: De verschillende fasen hoeven
niet allemaal doorlopen te worden en
mogen gemotiveerd overgeslagen worden. Een verwijzing naar de betreffende
artikelen is opgenomen.

520.

DJI

Pag. 25

De derde fase is het
transmuraal verlof.

521.

DJI

Pag. 25

Het proefverlof kan
aangevraagd worden als
het verloftraject tot dusver
goed is doorlopen (…)

522.

DJI

Pag, 25,
paragraaf 2.2

Na..verlof.

523.

DJI

Pag. 26

Het aantal proefverloven
schommelt ieder jaar rond
de 80 met een uitschieter
naar 91 in 2018.

Transmuraal verlof kan volgen op de
fase van onbegeleid verlof en daarmee
een derde fase zijn in het verloftraject
van een tbsgestelde, maar dit is niet
noodzakelijk. Het kan in de praktijk
voorkomen dat een machtiging transmuraal verlof wordt verleend zonder dat
de fase van onbegeleid verlof, en soms
zelfs die van begeleid verlof, heeft
plaatsgevonden. Deze constructie kan
noodzakelijk zijn om een ter beschikking
gestelde te kunnen plaatsen in een andere instelling die beter aansluit bij zijn
behandeling. In een dergelijke verlofaanvraag wordt expliciet aandacht besteed aan de vrijheden die zullen gelden
binnen de machtiging transmuraal verlof
(zie artikel 10, tweede lid, van de Verlofregeling TBS en de toelichting
daarop).
De voorgaande fases van begeleid, onbegeleid en transmuraal verlof kunnen
gemotiveerd zijn overgeslagen (artikel
11, tweede lid, van de Verlofregeling
TBS).
Deze zin suggereert dat na begeleid
verlof altijd onbegeleid verlof volgt. Er
zijn echter ook trajecten waarbij geen
sprake is van onbegeleid verlof, maar
na begeleid verlof volgt dan transmuraal
verlof. Bijv. bij patiënten met een zeer
hoge verblijfsintensiteit. De huidige
beschrijving omvat deze trajecten niet.
Om een volledig beeld te krijgen dienen
deze cijfers tegen het aantal plaatsen te
worden afgezet.

Aan inleidende tekst van 2.2 is toegevoegd: De verschillende fasen hoeven
niet allemaal doorlopen te worden en
mogen gemotiveerd overgeslagen worden. Een verwijzing naar de betreffende
artikelen is opgenomen.

Vanwege het opnemen van drie eerdere
voetnoten waarin is opgenomen dat
deze stappen in het verlof gemotiveerd
kunnen worden overgeslagen acht de
Inspectie het onnodig om hier nogmaals
naar te verwijzen. Deze suggestie is
daarom niet verwerkt.
Vanwege het opnemen van drie eerdere
voetnoten waarin is opgenomen dat
deze stappen in het verlof gemotiveerd
kunnen worden overgeslagen acht de
Inspectie het onnodig om hier nogmaals
naar te verwijzen. Deze suggestie is
daarom niet verwerkt.
In tabel A wordt een overzicht gegeven
van het aantal verlofmachtigingen per
jaar. In deze tabel is te zien dat het
aantal machtigingen in absolute en relatieve zin is afgenomen. Over het aantal
proefverloven stelt de Inspectie enkel
dat het aantal wat schommelt, zonder
daarbij een volledig beeld te willen
schetsen. Gezien de gekozen weergave
in lijn is met de scope van het rapport

524.

DJI

Pag. 27

Na het multidisciplinair
overleg … in het verloftoetsingskader staat.

Een verlofaanvraag wordt opgesteld aan
de hand van het verlofformat zoals bijgevoegd bij de Verlofregeling TBS. Dit
format bevat verschillende boxen die
ingevuld dienen te worden.
bijvoorbeeld het behandelverloop, delictanalyse etc.

525.

DJI

Pag. 27

Na het multidisciplinair
overleg … het
verloftoetsingskader staat.

Het format dat als bijlage bij de Verlofregeling TBS is opgenomen, is leidend
bij het schrijven van een verlofaanvraag.

526.

DJI

Pag. 27

Delegatie heeft een juridische connotatie die hier mogelijk niet wordt bedoeld,
te weten: overdragen van een bevoegdheid waarbij de delegans deze zelf
niet (meer) uitoefent.

527.

DJI

Pag. 28

In sommige gevallen
wordt het opzetten van het
eerste concept gedelegeerd aan medewerkers
van de afdeling
behandelrapportage.
Om een verlofaanvraag in
behandeling …het risicomanagement is vormgegeven.

528.

DJI

Pag. 28

Om een verlofaanvraag in
… daarin inneemt en de
wijze waarop het risicomanagement is vormgegeven.

529.

DJI

Pag. 28

De minister nam in 2019
twee beslissingen die tegenstrijdig waren met het
advies van het AVT.

In de verlofaanvraag wordt ook (minimaal) informatie verschaft over het
slachtofferonderzoek, de maatschappelijke gevoeligheid en de houding van de
ter beschikking gestelde (artikel 2,
derde lid, onder g en onder h, van de
Verlofregeling TBS).
Niet tegenstrijdig, maar afwijkend van
het advies conform de inherente afwijkingsbevoegdheid van de minister die in
dat geval een ander weging maakt. Een
advies niet (geheel) volgen is niet persé
tegenstrijdig te zijn.

Officieel dient het hoofd van de Inrichting de verlofaanvraag in bij DJI .

wordt deze suggestie niet overgenomen.
De Inspectie stelt hier geen feitelijke
onjuistheid vast, en neemt deze suggestie niet over. In het rapport wordt een
samenvatting gegeven van het verlofproces. Het voert te ver om deze in volledig detail te beschrijven. De Inspectie
heeft ervoor gekozen om enkele details
niet te beschrijven.
De Inspectie stelt hier geen feitelijke
onjuistheid vast, en neemt deze suggestie niet over. In het rapport wordt een
samenvatting gegeven van het verlofproces. Het voert te ver om deze in volledig detail te beschrijven. De Inspectie
heeft ervoor gekozen om enkele details
niet te beschrijven.
De Inspectie stelt hier geen feitelijke
onjuistheid vast, alleen een verschil van
smaak. De suggestie wordt niet overgenomen.
In het rapport wordt een samenvatting
gegeven van het verlofproces. Het voert
te ver om deze in volledig detail te beschrijven. De Inspectie heeft ervoor gekozen om enkele details niet te beschrijven en neemt deze suggestie niet over.
In het rapport wordt een samenvatting
gegeven van het verlofproces. Het voert
te ver om deze in volledig detail te beschrijven. De Inspectie heeft ervoor gekozen om enkele details niet te beschrijven en neemt deze suggestie niet over.
Zin is aangepast naar: De minister nam
in 2019 twee beslissingen die afwijkend
waren van het advies van het AVT.

530.

DJI

Pag. 28,
paragraaf 2.3

In…risicomanagement.

Er dient een actueel beeld gegeven te
worden van het verloop van de behandeling en van het verlof en mogelijke
invloed daarvan op het risicomanagement. Ook dienen de uitkomsten van
een actuele risicotaxatie in de evaluatie
zijn opgenomen.

531.

DJI

Pag. 29,
paragraaf 2.3

Omdat…middelengebruik.

Niet alleen na het verlof, maar ook tijdens het onbegeleid verlof worden ook
andere vormen van toezicht en controle
uitgevoerd, zowel gericht als steekproefgewijs

532.

DJI

Pag. 30

Verlof kan ook tijdelijk
opgeschort worden door
het hoofd van de instelling, en pas na aanpassing
van het risicomanagement
weer opgestart worden.

533.

DJI

Pag. 30

Het hangt af … voor welke
duur.

534.

DJI

Pag. 30

Conform artikel 17 van de
Verlofregeling TBS wordt
door het ministerie daarna
één jaar geen verlofmachtiging afgegeven.

Aanvulling: De directeur van de FPC kan
het verlof op grond van art. 50 Bvt intrekken, indien dit noodzakelijk is met
het oog op de bescherming van de
maatschappij tegen de gevaarlijkheid
van de ter beschikking gestelde voor de
veiligheid van anderen dan de ter beschikking gestelde of de algemene veiligheid van personen of goederen of indien de ter beschikking gestelde een
bepaalde voorwaarde niet nakomt.
Onduidelijke passage. Welke regelgeving? Mag ik hier denken aan de regelgeving over bijv het doen van aangifte
en aangewezen worden als verdachte
Art. 17 Verlofregeling is inmiddels aangepast. Dit wordt later in de tekst benoemd, en leest hierdoor verwarrend.
De regeling ligt genuanceerder.
Afhankelijk van de fase van het verlof
kan in bepaalde gevallen op grond van
zwaarwegende redenen toch eerder verlof worden toegekend.

Zin is aangepast naar: In de evaluatie
dient een actueel beeld gegeven te worden van het verloop van de behandeling
en het verlof en de mogelijke invloed
daarvan op het risicomanagement. Ook
dienen de uitkomsten van een actuele
risicotaxatie in de evaluatie te zijn opgenomen.
Zin is aangepast naar: Omdat er bij onbegeleid verlof geen continu toezicht is
op de tbs-gestelde, wordt (tijdens en)
na het verlof naast de fysieke controle
ook ander toezicht of controles ingezet,
zoals controles op middelengebruik.
In het rapport wordt een samenvatting
gegeven van het verlofproces. Het voert
te ver om deze in volledig detail te beschrijven. De Inspectie heeft ervoor gekozen om enkele details niet te beschrijven. Deze suggestie neemt de Inspectie
daarom niet over.

Overgenomen. Passage is verwijderd
omdat in de paragraaf uitgelegd wordt
op welke manier het einde verlof kan
betekenen.
De Inspectie stelt geen feitelijke onjuistheid vast. Deze nuance is als volgt opgenomen, aan het eind van de alinea:
Per 21 februari 2019 is artikel 17 van de
Verlofregeling TBS op dit punt gewijzigd. Deze aanpassing is een gevolg van
de toezeggingen van de minister voor
Rechtsbescherming ter versterking van
de rechtspositie van de tbs-gestelde en
de eerdere toezeggingen in het kader
van de verkorting van de behandelduur
van de tbs. De maatregel ‘Teevenjaar’
(één jaar geen verlof) is niet langer van
toepassing in geval van verdenking van
een strafbaar feit die niet leidt tot een

veroordeling, maar tot vrijspraak, sepot,
transactie of strafbeschikking.

535.

DJI

Pag. 30

Ook kan het hoofd van de
instelling … verlof wordt
schriftelijk gemeld aan
DJI-DIZ

Voorlopige hechtenis staat niet op een
strafbaar feit cq. is geen straf, maar is
bij bepaalde strafbare feiten 'toegelaten'
als vrijheidsbenemende maatregel.

536.

DJI

Pag. 32,
voetnoot 37

Het ministerie van Justitie
en veiligheid zal de tbs-gestelde door aselecte toewijzing bij een ander FPC
plaatsen.

Plaatsing in een (ander) FPC vindt niet
door middel van een aselectie toewijzing
plaats, maar op basis van het Plaatsingskader TBS dwang.

537.

DJI

Pag. 33

Woord weggevallen

538.

DJI

Pag. 33

Zorgconferenties zijn
geïndiceerd … er op andere wijze een impasse is
ontstaan.
Zorgconferenties zijn geïndiceerd … er op andere
wijze een impasse is ontstaan.

Zorgconferenties worden ook gehouden
bij tbs-gestelden die langer dan 15 jaar
TBS met dwangverpleging ondergaan.

Dit stuk is verplaatst naar de tekst achter de zin: In het tbs-veld wordt dit het
Teevenjaar genoemd naar de toenmalige staatssecretaris van Veiligheid en
Justitie die deze regel heeft ingesteld.
Zin is aangepast naar: Ook kan het
hoofd van de instelling het verlof intrekken indien de tbs-gestelde zich schuldig
maakt aan een ernstige normschending,
een indicatie voor langdurige forensisch
psychiatrische zorg is aangevraagd of
als aangifte is gedaan van een strafbaar
feit waarvoor voorlopige hechtenis als
vrijheidsbenemende maatregel is toegelaten.
De voetnoot is aangepast naar: Verloftoetsingskader ter beschikking gestelden, paragraaf 2.2. Bij overplaatsingen
in het kader van het voortzetten van de
behandeling in een ander FPC en bij een
gunstige prognose vindt er tevens overleg plaats tussen de betrokken FPC’s.
De bestaande verlofmachtiging kan opnieuw worden verleend aan het volgende FPC, op voorwaarden dat beiden
dit verantwoorde achten en dit aan het
AVT voorleggen ter toetsing met een op
de nieuwe situatie aangepast verlofplan.
Het ministerie van Justitie en Veiligheid
plaatst de tbs-gestelde op basis van het
Plaatsingskader TBS dwang bij een andere kliniek.
De zin is aangevuld: Zorgconferenties
zijn geïndiceerd wanneer het te lang
duurt voordat een verlofmachtiging kan
worden verleend.
Suggestie is overgenomen en zin is aangevuld met: maar ook wanneer meerdere resocialisatiepogingen zijn mislukt,
zich veel incidenten zich hebben voorgedaan, bij tbs-gestelden die langer dan

539.

DJI

Pag. 33,
paragraaf 2.5

De…worden.

540.

DJI

Pag 33,
paragraaf 2.5

Het…behandelplanbespreking

541.

DJI

Pag. 34 afbeelding

542.

DJI

Pag. 39

De inspectie stelt
vast…van verlof

De zinnen daarvoor gaan over casusniveau, waardoor de laatste zin de suggestie wekt dat voor iedere specifieke
casus in de volgende ronde apart moet
worden ingekocht. Dit klopt niet.
In een zorgconferentie gaat het over de
individuele casus en evt. mogelijkheden
voor vervolgplaatsing. Op geaggregeerd
niveau kan informatie uit de zorgconferenties wel in beeld worden gebracht of
er specifieke of andere behoefte is aan
zorgaanbod, wat in de volgende inkoopronde zou kunnen worden meegenomen.
Er staat dat de tbs-gestelde wordt uitgenodigd voor de behandelplanbespreking. Maar dat is in beginsel gedurende
de gehele behandeling al aan de orde.
Wordt hier mogelijk reclasseringswerker
bedoeld? Die is nl. nieuw in deze fase
van het traject van de tbs-gestelde.
Is dit een theorie en waar is daarvan de
onderbouwing? Zou bv veiligheid centraal daar niet horen te staan?

Gezamenlijk door veld en inkoper zijn er
normen gedefinieerd over een tijdpad
voor 4 fasen in het streven naar voortgang in verlof. Veiligheid maatschappij
staat hierbij voorop.

15 jaar TBS met dwangverpleging ondergaan, of er op andere wijze een impasse is ontstaan.
Overgenomen. Passage is verwijderd
omdat dit inderdaad niet de suggestie is
die de Inspectie wil wekken.

De Inspectie heeft de zin enigszins aangepast, om te verhelderen wat zij bedoelt.

Het doel van het thema-onderzoek is
het in beeld brengen van knelpunten en
dilemma's in de resocialisatiefase. Hierbij wordt door IJenV de resocialisatiefase op procesniveau in beeld gebracht.
De afbeelding illustreert de groepering
van de bevindingen naar vier verschillende randvoorwaarden. Dit wordt uitgelegd in de tekst daarboven.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De conclusie bevat
het oordeel van de Inspectie op basis
van de bevindingen. De wederhoorreactie kan daarom niet worden overgenomen. Wel kan de conclusie aangepast
worden als blijkt dat er verduidelijking
nodig is van gehanteerde termen. In dit
geval wordt de term 'druk' verduidelijkt
door uit te leggen dat FPC's de verwachting wekken dat verloven binnen de

543.

DJI

Pag. 39

544.

DJI

Voetnoot 67

545.

DJI

Pag. 40

Er worden nieuwe …
opnamecapaciteit staat
onder druk.
Deze regeling…ven een
strafbaar feit

In 2004 heeft het Europees Hof voor de Rechten
van de Mens een uitspraak
gedaan dat er sprake is
van een ‘unlawful
detention’ als tbs-gestelden passant worden omdat
het strafdeel er op zit.
Naast dat lange oplopende
wachtlijsten onwenselijk
zijn voor de effectiviteit
van de behandeling, staat
het oplopen van wachtlijsten ook op gespannen voet
met het Europese Verdrag
van de Rechten van de
Mens.

Als er geen plaats is, blijven deze tbsgestelden een Huis van Bewaring als
TBS-passant.
De regeling feitelijk niet is aangescherpt, maar dat dit was weggevallen
door een andere wijziging en later weer
is opgenomen (zie de toelichting op
de wijziging van artikel 17 van de Verlofregeling TBS uit 2017).
Zie uitspraak van het EHRM in de zaak
van Morsink: 68.
Consequently, a reasonable balance
must be struck between the competing
interests involved.
On this point, reiterating the importance
of Article 5 in the Convention system,
the Court is of the opinion that in striking this balance particular weight should
be given to the applicant's right
to liberty. A significant delay in admission to a custodial clinic and thus the
beginning of the treatment of the person concerned will obviously affect
the prospects of the treatment's
success within the statutory two-year
time-frame for the initial validity of a
TBS order.

door hen opgestelde termijnen aangevraagd kunnen worden bij onder andere
tbs-gestelden. De gemiddelde behandelduur bijvoorbeeld rond 8 jaar houden,
kan soms alleen als er in het traject
niets misgaat. In toenemende mate
gaan FPC's gebukt onder druk aan de
voorkant, stagnatie aan de achterkant,
soms disproportionele reacties op terug
val, een meer kwetsbare populatie die
bij te snelle stappen teruggeplaatst worden, wat leidt tot vertraging in het traject. Deze complexe situatie is niet goed
te herkennen in de één-dimensionale
prestatie-indicator behandelduur tot aan
verlof. De conclusie zal van deze context worden voorzien.
Deze suggestie is niet overgenomen
omdat dit in de volgende paragraaf al
nader wordt toegelicht.
Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.

Deze suggestie is niet overgenomen. De
voetnoot geeft nadere uitleg en toelichting.

Moreover, the chances of having to prolong the validity of the TBS order will,
correspondingly, be increased.

546.

DJI

Pag. 41

Onder koptekst “uitbreiding van capaciteit”

547.

DJI

Onderaan pag. 41:
de tekst van
voettnoot 46 is
juist.

In de vergoeding…gebouwen

548.

DJI

Pag. 42

Financieringsstelsel

Pas na enige tijd kan er strijd komen
met artikel 5 van het EVRM, wat op enig
moment in de jurisprudentie is neergekomen op een acceptabele wachttijd
van vier maanden. Een en ander is
thans opgenomen in Wfz hoofdstuk 6.
In de voetnoot staat het wel goed.
Hier staat dat het aantal beschikbare
plaatsen bij de FPC’s vooralsnog niet
toeneemt. Dat stemt niet overeen met
het beeld van de oplopende bezetting in
de tbs; de fysieke bezetting per eind
juni 41 plaatsen (3%) hoger is dan eind
2019.
De NHC is ook bedoeld voor de dekking
van kapitaalslasten bij nieuwbouw. In
het tekstblok daarboven wordt ten onrechte gesuggereerd dat de NHC alleen
is voor de instandhouding en renovatie
van gebouwen. Het klopt dat de NHC alleen wordt ontvangen als plaatsen bezet
zijn. Het risico van leegstand ligt dus bij
de zorgaanbieder
Een ander financieringsstelsel biedt niet
noodzakelijkerwijs ‘de oplossing’. Inkoop en contractmanagement zijn geen
losstaande activiteiten, maar maken onderdeel uit van de gehele life cycle van
het proces van inkopen tot en met de
daadwerkelijke verlening van de zorg.
Met inkoop wordt getracht op een doelmatige (en conform de Europese aanbestedingsregels met als doel Europese
marktwerking) rechtmatige wijze zorg in
te kopen, waarbij vooraf eisen worden
uitgevraagd aan de zorgaanbieders. De
zorgaanbieder commiteert zich middels
een raamovereenkomst aan deze gestelde eisen, waaronder kwaliteitseisen
en de door DJI reeds vooraf gestelde ta-

Ten tijde van het schrijven van het rapport was het de Inspectie alleen bekend
dat er gesprekken gaande waren over
de uitbreiding van de capaciteit, deze
aanvulling is in een voetnoot opgenomen.
Dit is juist, NHC is ook bedoeld voor
nieuwbouw en NHC wordt alleen ontvangen voor bezette plaatsen. De tekst
is hierop aangepast.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheid vast. De
Inspectie suggereert in de tekst niet dat
een ander financieringsstelsel de oplossing beidt, maar schetst slechts een
knelpunt met betrekking tot het huidige
stelsel.

549.

DJI

Pag. 42,
voetnoot 50

De financiele… zorg vastgelegd

550.

DJI

Pag. 43, onderaan
het 3e tekstblok

Ook zou DJI…het personeelsbestand van de FPC.

551.

DJI

Pag. 45

Zo geven…plaatsvond

rieven. Vervolgens wordt tijdens de contractfase gecontroleerd of de kwaliteit
door de zorgaanboeder afdoende wordt
nageleefd, en wordt tevens verdere
kwaliteitsverbetering nagestreefd middels contractmanagement. Samengevat: gedurende de fase van het inkopen
wordt getracht de FPC-zorg en overige
forensische zorg doelmatig en rechtmatig in te kopen, waarbij zorgaanbieders
een raamovereenkomst aangeboden
krijgen, indien zij voldoen aan de vooraf
gestelde eisen, waaronder kwaliteitseisen en de gestelde tarieven. De contractmanagement fase dient als doel dat
de zorgaanbieder zich houdt aan de
reeds gestelde (kwaliteits)eisen. Tevens
wordt middels contractmanagement gestuurd op (verdere) kwaliteit(sverbetering).
in het contract met de private instelling
wordt niet de hoeveelheid (Q) vastgelegd
Hier wordt gesteld dat DJI niet nagaat
of er wordt gesneden in het personeelsbestand van een FPC bij mindere resultaten in de andere zorg bij grote instellingen. Bij de materiële controle wordt
gecontroleerd of de inzet van VOV-personeel overeenkomt met de minimale
norm die voor de betreffende bedletter
is vastgesteld. Als gesneden zou zijn in
het personeelsbestand zou waarschijnlijk niet meer aan de minimale norm
voldaan worden.
Het gaat hier om de doelmatigheidsindicatoren. Voor tbs-gestelden die veroordeeld zijn voor een zedendelict wordt
de normering inderdaad niet aangepast.
Het aantal zedendelicten is redelijk gelijk verdeeld over de verschillende
klinieken. Anders dan bij bijvoorbeeld
LVB (waarbij die verdeling niet gelijk is),
is er daarom voor gekozen om voor

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.
Deze reactie is niet overgenomen. Ook
als zou worden voldaan aan de minimale norm (wat nog maar de vraag is,
vanwege de in de reactie genoemde
'zou waarschijnlijk'), is hier alleen nog
maar een kwantitatieve norm bereikt,
en wordt niet op kwaliteit getoetst.

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.

552.

DJI

Pag. 45

553.

DJI

Pag. 45

554.

DJI

Pag. 46

555.

DJI

Pag. 47

laag verstandelijke beperking (verder: LVB)
manifest van Lunteren
periodiek plaats
Naast de druk op de behandelduur zijn … processen hebben te maken met
rechterlijke uitspraken.
Op het moment dat de vier
jaar behandeling erop zit,
staan ze weer op straat,
en is de kans op terugval
groot aldus respondenten.

zedendelicten geen correctie toe te passen. Bij de volgende evaluatie zal dit
weer aan de orde komen. Voor het berekenen van de doelmatigheidsindicatoren (waaronder einde tbs < 8 jaar)
blijft de kliniek van de eerste opname
het uitgangspunt. Het aantal overplaatsingen is ook redelijk gelijk verdeeld
over de klinieken, waardoor klinieken
hierdoor niet extra benadeeld worden.
Daarnaast zou het voor de berekening
ook heel lastig worden, omdat je dan
voor elke tbs-gestelde zou moeten
berekenen hoeveel procent van de behandelduur toegerekend kan worden
aan een kliniek.
Met zijn: licht verstandelijke beperking.
Moet zijn: vindt een bijeenkomst naar
aanleiding van het manifest van Lunteren ter bespreking van voortgang en
eventueel nieuwe knelpunten plaats.
Hier al aangeven dat het om uitspraken
in het kader van de verlenging van de
tbs-maatregel.
Indien de gemaximeerde TBSmaatregel
eindigt, betekent dat niet automatisch
dat de patiënt (zonder enige vorm van
toezicht) weer op straat staat. De Wfz
kent een verplichting tot nazorg. Als aan
het einde van de maatregel nog sprake
is van gevaar dat uit de stoornis voortvloeit, is een voortzetting van de gestarte behandeling op basis van een
rechterlijke machtiging (Wet verplichte
ggz) of in het kader van de Wet
Langdurig Toezicht mogelijk.

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.
Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.
Deze suggestie neemt de Inspectie niet
over, omdat zij hier ook doelt op bijvoorbeeld de gemaximeerde tbs.
De Inspectie illustreert hier het dilemma
rondom de gemaximeerde tbs. De tbsgestelde heeft dan een delict gepleegd
dat minder zwaar bestraft wordt maar
dat wil niet zeggen dat de onderliggende problematiek minder zwaar is
dan bij andere tbs-gestelden. Deze problematiek moet in kortere tijd, binnen
vier jaar, zodanig bewerkt zijn dat terugkeer naar de maatschappij verantwoord is, al dan niet met een verplichte
vorm van toezicht of nazorg. Dit geeft
hoe dan ook minder vrijheid in het houden van de regie op het resocialisatietraject dat een hoofd behandeling nodig
vindt en is daarom drukverhogend.

556.

DJI

Pag. 51

Zoals hierboven aangegeven, is kwaliteit geen onderscheidend criterium in
de aanbesteding.
Dit vormt een risico omdat
elke aanbieder die voldoet
aan de minimale eisen om
forensische zorg te leveren, zich kan inschrijven
op de aanbesteding en zodoende inkomsten genereren zonder oog te hebben
voor de kwaliteit van forensische zorg.

557.

DJI

Pag. 51

Deze meerkosten… niet
vergoed.

558.

DJI

Pag. 52

In het geval van … deze de
verlofmachtiging

559.

DJI

Pag. 53

Indien er zwaarwegende
… nooit gelukt is.

Met betrekking tot FPC-zorg wordt middels een enkelvoudig onderhandse procedure gegund (oftwelwel één-op-één
gunning) aan een aantal zorgaanbieders.
Hier geldt dat ten tijde van contractsfase wordt ‘gecontroleerd’ of er ook
gedurende de raamovereenkomst voldaan wordt aan de (kwaliteits)eisen,
en wordt tevens gestuurd op kwaliteit(sverbetering) (o.a.) middels contractmanagement.
Bovendien zijn er kwaliteitseisen aan de
aanwijzing als instelling voor forensische zorg verbonden (zie voorts Hoofdstuk 3 Besluit forensische zorg).
Het klopt dat de tarieven de DJI hanteert voor de inkoop van FZ openbaar
zijn. Bij de hogere ZZP’s in de C-reeks
hanteert DJI een korting bij de OFZ
maar niet bij de tbs voor de transmurale
fase.
Als de vervolgvoorziening dezelfde prijs
in rekening brengt als het FPC vanuit
DJI krijgt bekostigd, is er toch geen
sprake van meerkosten zoals wordt
gesteld.
Eenduidige terminologie:
Verlofmachting vervalt van rechtswege
bij een OA langer dan 24 uur dus machtiging wordt niet door DJI ingetrokken
Deze opmerking verdient een nuancering. Er is maar een paar keer door een
instelling beroep op zwaarwegende redenen gedaan. Tegen die achtergrond is
het lastig te bepalen wat hieronder kan
worden verstaan. Dat zou zich immers
in de praktijk moeten ontwikkelen. In
2020 is 1 keer vanwege zwaarwegede
omstandigheden binnen een jaar verlof
verleend.

Het effect van Wet verplichte GGZ, die
per 1 januari 2020 van kracht is geworden is ten tijde van dit onderzoek nog
niet bekend.
Deze suggestie is niet overgenomen. De
zin gaat niet over FPC zorg maar over
vervolgvoorzieningen.

Dat klopt, waar eerst door de FPC minder uitgegeven werd, is dit nu niet meer
het geval.

Tekst is aangepast.

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt hier geen feitelijke onjuistheid vast. De cijfers in het
rapport gaan over 2019 en eerder. Dat
het dus in 2020 éénmaal is voorgekomen is geen weerlegging van de in het
rapport opgenomen cijfers.

560.

DJI

Pag. 53

Uit enkele bronnen blijkt …
dat ze een melding moeten doen.
Respondenten gaven aan
te vrezen … het tot een
enorme kostenpost leidt.

561.

DJI

Pag. 53

562.

DJI

Pag. 56

Bij één FPC wordt … Dienst
Vervoer en Ondersteuning
(DV&O) in.

563.

DJI

Pag. 57

Dat heeft weer te maken
… kennis hebben van de
tbs-gestelde.

564.

DJI

Pag. 58

565.

DJI

Pag. 61

Bij 50% van de tbs-gestelden is dat 7,6 jaar of langer (zie hoofdstuk 3.3).
Tijdens.. onttrekkingen

566.

DJI

Pag. 63

De Inspectie stelt vast dat
er voor de proefverloffase
met FPT op landelijk ni-

Onduidelijk wat wordt bedoeld met terugkrijgen

Deze suggestie is niet overgenomen.

Het leiden tot een enorme kostenpost is
een gevolg waar de respondenten voor
vrezen, maar dat betekent niet dat dit
ook automatisch een gevolg is.
Dat is een constatering maar is dat erg?

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast. Het woordje mogelijk is aan de zin toegevoegd.

Kunnen we niet terugleiden tot metingen, toestingskaders of basisnormen.
Hoe verhoudt deze constatering zich tot
het IGJ-toezicht.
Het gemiddelde van 7,6 jaar heeft betrekking op de behandelduur en niet op
het resocialisatietraject.
Het lijkt daarbij alsof er geen overkoepelend onderzoek/evaluatie wordt
gedaan mocht daar aanleiding toe zijn.
Er vindt onderzoek en evaluatie van incidenten (derhalve ook onttrekkingen op
meedere niveau’s)plaats.
• Intern (eventueel gestandaardiseerd
middels prisma/sire)
• Intern met een externe voorzitter
(veelal in opdracht van forzo/jji)
• BV&I van DJI kan onderzoek doen
• Inspectie
En er vindt nader onderzoek/evaluatie
plaats als we patronen zien in incidenten. Dit kan op aangeven van de divisie
(zij ontvangen immers alle mbv’s),
maar ook BV&I van DJI maakt hiertoe
periodiek rode draden notities.
De conclusies wat betreft het leren van
onttrekkingen zijn derhalve wat kort
door de bocht.
Het Beleidskader Forensisch Psychiatrisch Toezicht (FPT) bevat een landelijke procesbeschrijving, waarin taken,

Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt hier geen feitelijke onjuistheid vast. Op basis van
andere wederhoorreacties is een verduidelijking overigens in de tekst opgenomen.
Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden. De Inspectie stelt
hier geen feitelijke onjuistheden vast.
Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.
Voor wat betreft de leercyclus heeft de
Inspectie de tekst aangevuld met een
beschouwing op het leren van incidenten. De Inspectie hoopt hiermee bij te
dragen aan de discussie romdom het
omgaan met en leren van incidenten.

Wederhoor gaat uitsluitend over feitelijke onjuistheden in de bevindingen die
beschreven staan. De (deel)conclusie
staat niet open voor wederhoor. Dit

veau geen afspraken bestaan die de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden regelen
tussen de reclassering, het
FPC en de vervolgvoorziening.
De reclassering geeft …
ministerie niet geleid tot
vaststelling.

verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de FPC’s en de reclasseringsorganisaties in het resocialisatietraject
van tbsgestelden zijn opgenomen. Op
lokaal niveau kan hier verder invulling
aan worden gegeven.

punt zal geadresseerd worden bij de
wederhoorreactie op pagina 66 (Een FPT
beleidskader … ontbreekt).

DJI heeft input geleverd richting ministerie. Stelselhouder diende voor vaststelling te zorgen hetgeen niet is gebeurd.

Deze brief stuurt het FPC
naar het AVT
P 7: Het hoofd van de inrichting stuurt deze door
naar het AVt
DForZo Divisie forensische
zorg van DJI

Door tussenkomst van DJI

De tekst is aangepast naar: Zowel de
reclassering als DJI geeft aan input geleverd te hebben voor een verbeterde
handreiking FPT. Dit heeft echter niet
geleid tot vaststelling door het ministerie.
Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.
Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.

567.

DJI

Pag. 66, noot 75

568.

DJI

Pag. 70

569.

DJI

Samenvatting

570.

DJI

Bijlage afkortingen

571.

DJI

Bijlage afkortingen

DIZ Dienst Individuele Zaken

Moet zijn: Divisie Individuele Zaken

572.

DJI

Vanaf hier
opmerkingen ten
aanzien van de
cijfers/tabellen.
P40

Het aantal opleggingen…..100 per jaar waren.

573.

DJI

P40

Voetnoot 41

574.

DJI

P40/41

Naast passanten…..in het
gevangeniswezen

Geen wijziging, wel opmerking.
Als bron wordt hiervoor de Raad voor de
Rechtspraak aangehaald. Hierbij moet
nog wel de kanttekening worden geplaatst dat de cijfers van de RvdR niet
een-op-een te vergelijken zijn met de
cijfers over de opleggingen in ForZo in
getal. De RvdR telt namelijk de opleggingen eerste aanleg, terwijl voor Forzo
in getal de onherroepelijke opleggingen
het uitgangspunt zijn. In hoger beroep
kan zo’n uitspraak natuurlijk nog wijzigen.
Dit moet Raad voor de Rechtspraak zijn
in plaats van Raadvoorraad van de
Rechtspraak.
Nieuw tekstvoorstel om geen verwarring
te krijgen tussen de cijfers in tabel d en
het begrip pre-passant.
Tekstvoorstel:

Het hoofd van de inrichting stuurt de
aanvraag alleen naar DJI/DJI. DJI stuurt
het door naar het AVt
Moet zijn: divisie Forzo/JJI.
Dit staat op meerdere plaatsen in de
tekst.

Voor de leesbaarheid in de tekst, houdt
de Inspectie de term DForZo aan. In de
afkortingenlijst is de suggestie wel overgenomen.
Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.
Wederhoor gaat over feitelijke onjuistheden, de Inspectie stelt hier geen feitelijke onjuistheid vast. Gezien dit rapport los staat van ForZo in getal lijkt het
geen probleem dat deze cijfers niet één
op één te vergelijken zijn. De kleine afwijkingen maken niet uit voor het bredere beeld.

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.
Deze passage was al aangepast en verduidelijkt op basis van een andere wederhooropmerking.

575.

DJI

P41

Tabel d

576.

DJI

P41

Begeleidende tekst tabel
e: op..stagneert

577.

DJI

P52

Voetnoot 58

Naast passanten zijn er ook personen
met een nog niet volledige geëxecuteerde straf in combinatie met een tbsmaatregel, gedetineerd in het gevangeniswezen. Bij een strafrestant van minimaal 6 maanden en maximaal 12 maanden kunnen deze personen op de prepassantenafdeling in Vught worden geplaatst ter voorbereiding op de tbsbehandeling.
Zij worden in principe geplaatst in een
FPC op de datum dat de tbs ingaat. De
FPC’s houden daar rekening mee. Behandelaren van het FPC worden ook van
tevoren betrokken bij deze prepassanten en zijn bijvoorbeeld aanwezig bij
behandelplanbesprekingen. In tabel d
staat een overzicht van het aantal personen met een combinatievonnis tbs
waarvan het strafrestant nog niet volledig is geëxecuteerd (stand ultimo september).
Om aan te sluiten bij het tekstvoorstel
moet de titel van deze tabel gewijzigd
worden in: Aantal justitiabelen in het
gevangeniswezen met een lopende
straf in combinatie met een tbsmaatregel, ultimo september 20142019.
Het woord pre-passanten in het blauwe
vak van de tabel moet dan ook verwijderd worden. Dat laatste is ook heel belangrijk om geen verwarring te krijgen!
Op basis van de cijfers uit tabel a tot en
met e is te zien dat er sprake is van een
verhoogde instroom, de doorstroom
afneemt en de uitstroom stagneert.
Het woord behoefte lijkt er niet thuis te
horen.
De zin loopt niet lekker.
Tekstvoorstel:
Een mogelijke oorzaak van de schommelingen in de aantallen van ‘Teevenjaar’ bij strafbare feiten is verschil in registratie. Indien een machtiging is

Zie opmerking 576.

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.

578.

DJI

P52

Tabel g

579.

DJI

P60

Tabel h

580.

AVT

2.3 – pagina 28

..dat in 2007 is ingesteld..

vervallen doordat de ter beschikking gestelde of anderszins verpleegde, ten
behoeve van wie de machtiging was
verleend, door het openbaar ministerie
is aangemerkt als verdachte van een
strafbaar feit waarvoor voorlopige hechtenis is toegelaten, wordt gedurende
tenminste één jaar geen nieuwe
machtiging verleend. De afdoening bij
het OM kan echter langer dan een jaar
duren, waardoor de intrekking niet als
‘één jaar geen verlof vanwege een strafbaar feit’ wordt geregistreerd.
Daarbij geldt dat artikel 17 lid 1 Verlofregeling in 2019 is gewijzigd, waardoor
wel een nieuwe machtiging kan worden
verleend indien de zaak is afgedaan
door middel van sepot, een transactie of
een strafbeschikking of de ter beschikking gestelde of anderszins verpleegde
van dit feit wordt vrijgesproken, vanaf
het moment dat de uitspraak onherroepelijk is. De maatregel ‘1 jaar geen verlof’ geldt niet voor het geval waarin een
ter beschikking gestelde of anderszins
verpleegde binnen het jaar wordt vrijgesproken. In dat geval kan direct na
bekendwording van de onherroepelijke
uitspraak een nieuwe verlofaanvraag
worden ingediend.
Aanpassing cijfers:
20
20
20
20
20
15
16
17
18
19
OA
13
8
12
12
9
Str
11
2
3
9
2
.
Een kanttekening bij onttrekking aan
begeleid verlof is dat de machtiging dan
niet automatisch ‘ begeleid verlof’ hoeft
te zijn. Ook binnen bijvoorbeeld een
transmurale verlofmachtiging kan soms
begeleid verlof plaatsvinden.
..dat per 1 januari 2008 is ingesteld..

Deze cijfers zijn ontvangen via DJI, gezien we er vanuit gaan dat DJI de cijfers
op orde heeft zijn de in de wederhoorreactie opgenomen cijfers in de tabel
overgenomen.

In dit rapport is soms onvoldoende
ruimte om uitvoerig alle nuances weer
te kunnen geven. Deze suggestie is
daarom niet overgenomen.
Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.

581.

AVT

2.3 - pagina 28

Om een … risicomanagement is vormgegeven.
Het verlof werd in die gevallen niet verleend, terwijl het AVT positief adviseerde.
Bij het aanbreken….reclassering te spreken

Toevoegen: risicotaxatie

582.

AVT

2.3 – pagina 28

583.

Reclassering Nederland

2.5 externe overplaatsing

De reclassering is niet de partij die
startgesprek initieert bij transmurale
fase. Behandelaar FPC initieert startgesprek.

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.

584.

Leger des Heils

Geen opmerkingen

585.

SVG

Geen opmerkingen

586.

Vereniging TBS-advocaten

1.3 (pagina 16)

Hierbij… leven.

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.

Vereniging TBS-advocaten

2.5 (pagina 33)

Kader Zorgconferentie

588.

Vereniging TBS-advocaten

3.2 (pagina 40)

Tbs-passanten…. zitten

589.

Vereniging TBS-advocaten

3.3 (pagina 44)

Tussen …. 7, jaar

In longcare voorzieningen wordt wel gekoerst op uitstroom als dat verantwoord
is maar met hele kleine stapjes. Ook op
longstay wordt voortdurend – anders of
meer dan vroeger – onderzocht of er
nog mogelijkheden worden gezien voor
behandeling die tot terugkeer in de samenleving kan leiden. De nu gekozen
formulering is te negatief.
Ik denk dat het goed is te benoemen
dat er een verslag wordt gemaakt van
de zorgconferentie. Hieruit volgt niet
een verplichting voor partijen zoals de
FPC maar wel een zwaarwegend advies.
Toegevoegd moet worden:
‘’terwijl de tbs wel al is ingegaan’’.
De nu gekozen formulering ziet ook op
mensen die nog een straf uitzitten en
waarbij de tbs nog niet is gestart. Dat
zijn geen passanten. Het wordt wel gecorrigeerd in de zin die erop volgt maar
strikt genomen is de zin ervoor zo niet
juist.
Hierbij mis ik de opdracht van voormalig
Staatssecretaris Teeven aan de Taskforce behandelduur verkorting TBS om
de gemiddelde duur omlaag te brengen.
In 2015 bood de Taskforce haar rapport
aan aan de Tweede Kamer. Op dat moment was de ‘’gemiddelde’’ (het is idd
een mediaan) behandelduur al verlaagd
naar rond de 8 jr. In de Taskforce was

587.

Het verlof werd in die gevallen (deels)
niet verleend, terwijl het AVT positief
adviseerde.

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.
Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.

Deze suggestie is overgenomen. Dit is
in een voetnoot toegevoegd.

590.

VNG

3.6/3.6.1, pagina
49

Een gemeente kan een
tbs-gestelde weigeren.
Respondenten geven aan
dat dit ook gebeurt. Redenen voor gemeenten om
een tbs-gestelde niet op te
nemen, kunnen zijn dat er
al veel tbs-gestelden wonen of dat de gemeente
veel onrust in de wijk verwacht als het bekend
wordt dat er een tbs-gestelde woont.

591.

VNG

3.6/3.6.1, pagina
49

Tbs-gestelden krijgen
voorrang bij het toewijzen
van een woning, maar er
zijn meer groepen waarvoor dit geldt. Voor burgers in een gemeente is
het niet altijd te begrijpen
waarom een tbs-gestelde
eerder een woning krijgt
dan zijzelf en dit kan voor

de hele TBS-keten vertegenwoordigd die
zich ook in dit rapport committeerde
aan een verlaging van de behandelduur.
Toen de Taskforce en ook Lunteren aan
het werk ging ging de ‘’gemiddelde’’ behandelduur richting 11 jr. Dat leverde
problemen in het systeem op doordat oa
advocaten en rechters kritischer werden. Dat leidde volgden een onderzoek
van het WODC vanaf – ik meen – 2008
tot een daling van TBS-opleggingen.
Een gemeente kan besluiten niet mee te
werken aan de plaatsing van een TBSgestelde. Er bestaat geen weigeringsgrond. De burgemeester kan een TBSgestelde alleen de toegang ontzeggen
tot (delen van) de gemeente ter bescherming van slachtoffers of in het belang van de openbare orde. De openbare orde kan in het geding zijn omdat
de komst van een TBS-gestelde tot
maatschappelijke onrust kan leiden of
omdat de persoon zelf een risico is (zedendelinquent kan niet terugkeren in
kinderrijke buurt). Als het standpunt
van een gemeente er toe leidt dat een
TBS-gestelde niet kan terugkeren naar
zijn woonplaats, is de betreffende gemeente mede-verantwoordelijk voor het
vinden van een alternatieve oplossing.
Hierover zijn landelijke afspraken gemaakt: https://vng.nl/brieven/afspraken-terugkeer-ex-gedetineerden-zedendelinquenten
TBS-gestelden zijn geen groep met een
voorkeursstatus bij de toewijzing van
zelfstandige woningen. Het probleem is
drieledig:
- weinig geschikte locaties om voor
TBS-gestelden woonvoorzieningen te realiseren waarbij concurrentie is met de
vraag naar woonvoorzieningen voor ander doelgroepen
- schaarste in bestaande beschermd wonen-voorzieningen, waarbij gemeenten
soms een voorkeur hebben voor het

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.

Deze suggestie is overgenomen. De
tekst is aangepast.

592.

593.

FPC de Oostvaarderskliniek

FPC de Oostvaarderskliniek

Inleiding, pag. 21,
3e en 4e alinea

Inleiding, pag. 21,
6e alinea

594.

Voorwoord

595.

Conclusie

596.

Vervolg

een gemeente ook een reden zijn om tbs-gestelden
te weigeren.

toewijzen aan iemand anders dan een
TBS-gestelde
- schaarste op de woningmarkt waarbij
TBS-gestelden met andere inwoners van
de gemeente moeten concurreren om
de weinige woningen die er zijn.

In…… bevraagd.
Met….. gesprek gevoerd.

De in het kader van het incidentenonderzoek bij de OVK geïnterviewde medewerkers xxxxxxxxxxxxxxxx zijn voorafgaand aan het interview niet op de
hoogte gesteld van het feit dat zij ook in
het kader van het thema onderzoek geinterviewd werden. De focus lag in deze
gesprekken sec op het individuele behandeltraject van betrokken patiënt en
niet op resocialisatietrajecten in het algemeen en de vraagstukken die daarbij
spelen.
Deze passage is niet juist. De gesprekken met de hoofden behandeling van de
diverse FPC’s hebben veel later plaatsgevonden dan het incidentenonderzoek
bij de OVK. Daarbij is door de inspectie
aangegeven dat de Decision Room sessie niet kon plaatsvinden omdat het logistiek niet mogelijk bleek om alle hoofden behandeling in deze tijdsspanne bij
elkaar te laten komen.

Dit is door … te vervallen.

De algemene bevindingen uit het incidentonderzoek zijn meegenomen in het
themaonderzoek. De individuele gespreksverslagen van de gesprekken in
het kader van het incidentonder-zoek
zijn niet meegenomen in dit onderzoek.
Dit punt is daarom niet overgenomen.
Zie ook punt 4.

Dit klopt. Dit is aangepast in de tekst.

Het voorwoord is van de Inspecteur-generaal en ligt pas vast als het rapport
gepubliceerd wordt. De balans over het
voorwoord is opgemaakt na afronding
van de bestuurlijke gesprekken.
Na de bestuurlijke gesprekken heeft de
Inspectie de conclusie van meer context
voorzien om zo de beoogde boodschap
beter tot zijn recht te laten komen, zonder afbreuk te doen aan de conclusie
zelf.
Na de bestuurlijke gesprekken is bij het
vervolg van de aanbevelingen aan DJI
toegevoegd dat DJI en de uitvoerende
organisaties gezamenlijk een reactie
moeten geven wat ze hebben gedaan.

Dit heeft de Inspectie toegevoegd om
tegemoet te komen aan de zorg van
FPC’s dat zij niet meegenomen worden
in het vormgeven van de verbetermaatregelen.