Monitor Vreemdelingenketen

Monitor Vreemdelingenketen

April 2014

Inhoudsopgave

2

| Reclassering Nederland Regio Limburg

Inspectie Veiligheid en Justitie

			
Voorwoord						6
			Samenvatting en conclusies				

8

1			
Inleiding						26
1.1		
Aanleiding en doel					27
1.2		
Afbakening						28
1.3		
Toetsingskader					29
1.4		
Uitvoering en tijdpad					29
1.5		
Leeswijzer						31
2			
Informatieoverdracht					32
2.1		
Inleiding						33
2.2		
M118						33
2.2.1		
Toegezegde maatregelen				33
2.2.2		 Het gebruik van het M118-formulier			
34
2.2.3		 Voortgang toegezegde maatregelen			
39
2.2.4 Conclusie						44
2.3		
Medische informatieoverdracht				45
2.3.1		
Toegezegde maatregelen				45
2.3.2		 Werkwijze medische informatieoverdracht			
47
2.3.3		 Voortgang toegezegde maatregelen			
51
2.3.4 Conclusie						53
2.4		
Digitalisering					55
2.4.1		
Toegezegde maatregelen				55
2.4.2 Voortgang toegezegde maatregelen			
56
2.4.3 Conclusie						62
2.5		 Ketenservicelijn en piketdienst IND			
63
2.5.1		
Toegezegde maatregelen				63
2.5.2		 Voortgang toegezegde maatregelen			
64
2.5.3		
Conclusie						66
3			
INDiGO						68
3.1		
Toegezegde maatregelen				69
3.2		
Geschiedenis					70
3.3		
Opschortende werking					72
3.4		
Titels						73
3.5		
Opvoeren beroepschrift				79
3.6		 Opvoeren maatregel van bewaring			
80
3.7		
Conclusies						82

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen | 3

4			 Bewaring en detentie: 				
			 zorgvuldig handelen en het verlenen van zorg		

86

4.1		
Toegezegde maatregelen				87
4.2		
Arrestantencomplexen					89
4.3		 Zorgvuldig handelen HOvJ’s tijdens bewaring		
92
4.4		
Detentiecentra					94
4.5		
Conclusie						98
5			
Aangeboden opleidingen				102
5.1		
Toegezegde maatregelen				103
5.2		
Werkconferentie informatieoverdracht			104
5.3		
HOvJ						109
5.4		
Conclusie						111
			Bijlage I
			Bijlage II

4

| Monitor Vreemdelingenketen

Afkortingen				114
Interviews				116

Inspectie Veiligheid en Justitie

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen | 5

Voorwoord
.

6

| Reclassering Nederland Regio Limburg

Inspectie Veiligheid en Justitie

Ruim een jaar geleden verscheen het inspectierapport over het overlijden
van Alexander Dolmatov. Naar aanleiding van de bevindingen en conclusies
is een fors aantal verbetermaatregelen in gang gezet. De Inspectie Veiligheid
en Justitie is verzocht om de voortgang van de implementatie van deze
maatregelen periodiek te monitoren. Dit alles heeft geleid tot een grote
druk op de vreemdelingenketen. Medewerkers zijn geconfronteerd met
in- en externe onderzoeken, adviezen en verbetertrajecten. Daarnaast
moesten zij ‘gewoon’ hun dagelijkse werk uitvoeren. Hoewel al deze
inspanningen waren gericht op het verbeteren van de prestaties van de
keten, vormden deze een forse belasting voor de betrokken organisaties en
functionarissen. Ik waardeer het daarom des te meer dat zij in het kader van
deze monitor een constructieve en open houding hebben aangenomen.
Het doorvoeren van de vele uiteenlopende verbetermaatregelen in een
keten die bestaat uit een groot aantal partners, is geen eenvoudige opgave.
In het rapport dat voor u ligt concludeert de Inspectie VenJ dat er het
afgelopen jaar forse stappen zijn gezet. Een aantal verbetermaatregelen is
succesvol geïmplementeerd of volgens planning in gang gezet. Een aantal
andere maatregelen vraagt echter om een extra inspanning. Dit geldt met
name voor de informatieoverdracht binnen de keten. Hiervoor is het
noodzakelijk dat de ketenpartners ondersteund worden door goede (ICT-)
voorzieningen, maar vooral dat de keten blijft investeren in het ketenbewustzijn van haar medewerkers.
Net als in de onderzoeken naar het overlijden van Alexander Dolmatov en
de uitzetting van het Georgische meisje Renata, blijkt dat de wijze waarop
de overdracht van medische informatie momenteel is georganiseerd,
kwetsbaar is. In het oog springt de onduidelijkheid die zowel zorgprofessionals als andere functionarissen ervaren over de reikwijdte van de bevoegdheden om deze informatie te delen. Oplossingen hiervoor kunnen
uitsluitend effectief zijn als functionarissen uit het vreemdelingendomein
én vertegenwoordigers van de zorgprofessionals worden betrokken.
De vreemdelingenketen is de komende periode gebaat bij ‘richting’, ‘regie’
en ‘rust’: door gezamenlijk een duidelijke ontwikkelkoers uit te zetten kan
de keten op integrale wijze doorgaan met het doorvoeren van de benodigde
verbeteringen en de kwaliteit van de prestaties verhogen. Conform de
afspraak met de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie zal de Inspectie dit
met de Monitor Vreemdelingenketen blijven volgen. Dit sluit aan bij het
doel van toezicht: het leveren van een bijdrage aan het bevorderen van de
kwaliteit van de taakuitvoering en het naleven van wet- en regelgeving.
J.G. Bos
Hoofd van de Inspectie Veiligheid en Justitie
Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen | 7

Samenvatting en conclusies

8

| Reclassering Nederland Regio Limburg

Inspectie Veiligheid en Justitie

Aanleiding
In de nacht van 16 op 17 januari 2013 overlijdt de Russische asielzoeker
Alexander Dolmatov in het Detentiecentrum Rotterdam als gevolg van
suïcide. Dit tragische incident vormde de aanleiding voor het Inspectierapport ‘Het overlijden van Alexander Dolmatov’, dat op 18 april 2013 in de Tweede
Kamer is besproken. De staatssecretaris van Veiligheid en Justitie heeft in dit
debat, evenals in de schriftelijke beantwoording van Kamervragen en in zijn
beleidsreactie1, circa 65 verschillende verbetermaatregelen toegezegd.
Onderdeel van deze toegezegde maatregelen is dat de Inspectie Veiligheid
en Justitie (Inspectie VenJ) in 2013 en 2014 periodiek zal bezien of de
toegezegde maatregelen goed worden uitgevoerd. De Inspectie VenJ geeft
gevolg aan deze toezegging door middel van de Monitor Vreemdelingenketen. Dit rapport is hier de eerste weergave van.
Het doel van de Monitor Vreemdelingenketen is om in beeld te brengen of
de aan de Tweede Kamer toegezegde maatregelen binnen de vreemdelingenketen zijn geïmplementeerd, conform de daarvoor gestelde termijnen.
Onder de term ‘geïmplementeerd’ verstaat de Inspectie VenJ dat een
maatregel in de praktijk daadwerkelijk wordt door- en uitgevoerd door
organisaties en functionarissen. Hierbij is er oog voor de context waarbinnen de maatregelen dienen te worden uitgevoerd. De Inspectie VenJ
bekijkt niet alleen of gebeurt wat is afgesproken, maar ook of de toegezegde
maatregelen in de praktijk uitvoerbaar zijn.

Vraagstelling
De Monitor Vreemdelingenketen geeft antwoord op de volgende vraag:
“Zijn de door de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie aan de Tweede Kamer
toegezegde maatregelen, die betrekking hebben op de vreemdelingenketen, binnen de
gestelde termijnen geïmplementeerd?”
De Inspectie VenJ heeft een prioritering gemaakt in haar monitoring van de
implementatie van de toegezegde maatregelen. Deze prioritering is
gebaseerd op de urgentie van het onderwerp, de doorlooptijden en de
voorgestelde realisatietermijnen. De vreemdelingenketen is daarnaast
dusdanig in ontwikkeling, dat de Inspectie VenJ in deze eerste monitor zich
voornamelijk richt op de inspanningen die de vreemdelingenketen levert
om te komen tot verbetering van de werkzaamheden die deze uitvoert.

1

Brief van de staatssecretaris aan de Tweede Kamer naar aanleiding van het rapport
over het onderzoek naar het overlijden van Alexander Dolmatov (12 april 2013).

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

9

De Inspectie VenJ zal in een volgende ronde aan de hand van dossieronderzoek nader ingaan op de uitkomsten van deze inspanningen. Voor dit
rapport heeft de Inspectie VenJ de maatregelen geclusterd in de volgende
vier thema’s:
• Informatieoverdracht
• INDiGO
• Bewaring en detentie
• Aangeboden opleidingen
Om de implementatie van maatregelen te kunnen beoordelen die toezien
op de medische zorg en de overdracht van medische informatie, heeft de
Inspectie VenJ samengewerkt met de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IGZ).

Centrale conclusie
De Inspectie VenJ komt tot de conclusie dat de vreemdelingenketen in het
afgelopen jaar onder grote druk veel verschillende verbetertrajecten in gang
heeft gezet. De organisaties en functionarissen zijn voortvarend en actief
met de implementatie van de toegezegde maatregelen van start gegaan.
Dit geldt voor alle onderzochte thema’s. De casus-Dolmatov heeft geleid
tot het intensiveren van de samenwerking. De ketenpartners zoeken op
verschillende niveaus in toenemende mate toenadering en leren elkaar
hierdoor steeds beter kennen. Hierdoor wordt de keten hechter.
In een aantal gevallen hebben de inspanningen reeds tot concrete resultaten geleid en zijn toegezegde maatregelen geïmplementeerd. Dit geldt
bijvoorbeeld voor de maatregelen die betrekking hebben op INDiGO, de
bereikbaarheid van de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) en de
medische zorg in detentiecentra. Ook zijn de toegezegde opleidingen
ontwikkeld en deels al uitgevoerd. Deze geïmplementeerde maatregelen
kunnen grotendeels worden gezien als ‘quick wins’ en zijn vaak randvoorwaardelijk om te kunnen komen tot daadwerkelijke verbeteringen in het
functioneren van de keten.
Voor verschillende maatregelen geldt dat het nog te vroeg is om te
beoordelen of de implementatie geslaagd is. Er is weliswaar een start
gemaakt met de implementatie, maar deze is nog niet afgerond. Voor een
deel was dit voorzien, omdat de streefdata voor het implementeren van
deze maatregelen in de toekomst liggen. Hierbij dient bijvoorbeeld te
worden gedacht aan de digitalisering van de vreemdelingenketen en de
uitvoering van de opleidingen voor hulpofficieren van justitie.

10

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

Voor een beperkt deel van de maatregelen geldt echter dat – anders dan
beoogd – van (volledige) implementatie nog geen sprake is en een extra
inspanning nodig is. Hierbij wijst de Inspectie VenJ vooral op de maatregelen die betrekking hebben op het verbeteren van de (medische) informatieoverdracht. Dit systeem is nog niet sluitend. Binnen de vreemdelingenketen
is de hoop gevestigd op de digitalisering van de informatieoverdracht, maar
het succes hiervan zal uiteindelijk afhankelijk zijn van het participeren van
alle partners in (de ontwikkeling naar) een geautomatiseerd informatiesysteem en het ketenbewustzijn van de individuele medewerkers. Hier dient
blijvend in geïnvesteerd te worden door opleidingen en gezamenlijke
werkafspraken. De IGZ en de Inspectie VenJ wijzen erop dat met de huidige
werkwijze adequate medische informatieoverdracht binnen de vreemdelingenketen onvoldoende is geborgd. Er is binnen de keten behoefte aan een
handelingsperspectief, dat duidelijkheid biedt over de reikwijdte van de
bevoegdheden van een ieder om medisch inhoudelijke dan wel medisch
gerelateerde informatie te delen. In dit kader blijft het van belang te denken
in mogelijkheden in plaats van in beperkingen. Ten slotte vraagt de
Inspectie VenJ aandacht voor een onderwerp dat niet direct voortkomt uit
één van de toegezegde maatregelen: de kwaliteit van de verblijfs- en
verwijderbaarheidstitels in INDiGO. Deze is volgens de metingen van de IND
verbeterd. Op onderdelen geldt dit echter pas sinds kort en dit beeld wordt
door de ketenpartners in zijn algemeenheid (nog) niet herkend. Hoewel
volledige betrouwbaarheid een utopie zal zijn, blijft het kwetsbaar dat
dagelijks enkele tientallen onjuiste titels worden bepaald.
De Inspectie VenJ ziet voor de toekomst twee grote risico’s. Ten eerste dient
de keten ervoor te waken dat de samenhang tussen de trajecten niet uit
beeld raakt. Dit geldt voor de samenhang tussen de verschillende landelijke
trajecten, maar ook voor de relatie tussen deze landelijke trajecten en
ingezette regionale en lokale initiatieven. Hierbij is het belangrijk dat de
keten en de individuele partners blijven investeren in de regiefunctie. Ten
tweede kan het behalen van resultaten op de korte termijn ten koste gaan
van de aandacht voor het doorvoeren van meer fundamentele verbeteringen, zoals het verhogen van het ketenbewustzijn, het waarborgen van de
invoerdiscipline en het verbeteren van de kwaliteit. Hiertoe is het van
belang dat alle ketenpartners met dezelfde urgentie blijven werken aan het
verwezenlijken van dezelfde doelen. Met het oog op de toekomst heeft de
vreemdelingenketen behoefte aan ‘richting’, ‘regie’ en ‘rust’: door
gezamenlijk een duidelijke ontwikkelkoers uit te zetten kan de keten op
integrale wijze doorgaan met het doorvoeren van de benodigde verbeteringen en de kwaliteit van de prestaties verhogen. De Inspectie VenJ zal dit met
de Monitor Vreemdelingenketen blijven volgen.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen | 11

Deelconclusies
1.

Ten aanzien van de informatieoverdracht

Naar aanleiding van de casus-Dolmatov constateerde de Inspectie VenJ dat
de wijze van informatieoverdracht in de vreemdelingenketen kwetsbaarheden kende. De voorhanden zijnde informatie was voor de individuele
ketenpartners slechts gefragmenteerd beschikbaar en kwam nergens samen
tot een compleet beeld. Naar aanleiding hiervan deed de Inspectie VenJ
verschillende aanbevelingen en zegde de staatssecretaris van VenJ meerdere
maatregelen toe. Deze hebben betrekking op het M118-formulier, de
medische informatieoverdracht, de digitalisering van de keten en de
bereikbaarheid van de IND.

M118
De maatregelen ten aanzien van het M118-formulier hebben betrekking op
het gebruik van het meest actuele format, het instrueren over het gebruik
van het M118-formulier en het belang van volledige informatieoverdracht,
waarbij het formulier een dynamisch karakter dient te hebben. Specifiek
onderdeel hiervan is het opnemen van de laatste bekende advoca(a)t(en).
Daarnaast werd toegezegd dat het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers
(COA) op korte termijn gebruik zou gaan maken van het M118-formulier.
Deze maatregelen zijn door de vreemdelingenketen actief opgepakt en voor
een deel voltooid. De organisaties maken gebruik van het meest recente
format en sturen met behulp van aangepaste werkinstructie en interne
controles op het verbeteren van de inhoudelijke kwaliteit. Onderdeel
hiervan is het noteren van de naam van de advoca(a)t(en) van de vreemdeling. De keten heeft daarnaast duidelijke afspraken gemaakt om ten
behoeve van de plaatsing in een detentiecentrum niet alleen informatie van
het COA, maar ook van de Dienst Terugkeer & Vertrek (DT&V) in het
M118-formulier op te nemen. Deze werkwijze is vlak voor het uitvoeren van
dit onderzoek ingevoerd, waardoor de Inspectie VenJ niet heeft kunnen
constateren of de werkwijze goed verloopt.
De maatregelen die als doel hebben om de kwaliteit van het M118-formulier
te verbeteren en dit formulier dynamisch te laten zijn, hebben nog niet tot
het gewenste resultaat geleid. Hierdoor blijft deze wijze bijzonder kwetsbaar. Ondanks voornoemde zichtbare inspanningen, constateert de
Inspectie VenJ dat de kwaliteit van het M118-formulier nog niet op het
gewenste niveau is. De functionarissen spreken elkaar hierover ook niet
actief aan. Hierdoor is er voor de verschillende ketenpartners weinig
merkbare aanleiding om de kwaliteit te verbeteren. Ook is het M118-

12

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

formulier nog geen dynamisch document, waardoor nog altijd het risico
bestaat dat informatie verloren gaat of verkeerd wordt overgenomen.
Daarnaast zijn er momenten in de vreemdelingenketen waar relevante
informatie over (het gedrag van) de vreemdeling wordt opgedaan, die nu
nog niet hun weerslag vinden in het M118-formulier. Het gaat hier bijvoorbeeld om informatie over gezinnen die worden uitgezet of over vreemdelingen die vastzitten in het kader van het strafrecht. Dit komt mede doordat
het M118-formulier in de regel uitsluitend wordt opgemaakt voor vreemdelingen die in bewaring worden gesteld (conform artikel 59
Vreemdelingenwet).
Momenteel wordt er gewerkt aan een digitale voorziening die het papieren
M118-formulier moet gaan vervangen. Alle respondenten kijken hier
reikhalzend naar uit. De Inspectie VenJ wil benadrukken dat deze mogelijke
voorziening nog steeds van de keten verlangt dat er sprake is van ketenbewustzijn en invoerdiscipline. Hiervoor zal blijvend aandacht moeten zijn.

Medische informatieoverdracht
De staatssecretaris van VenJ heeft toegezegd dat het bewustzijn in de keten
om proactief relevante medische informatie uit te wisselen, moet worden
vergroot en dat de mogelijkheden om deze uit te wisselen in beeld moeten
worden gebracht. Tevens diende de overdracht van (medische) dossiers van
vreemdelingen vanuit een arrestantencomplex2 aan een detentiecentrum te
worden geborgd en een samenwerkingsovereenkomst tussen COA, GC A3 en
de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) te worden afgesloten.
In februari 2013 is een overeenkomst tussen het GC A en de Directie
Bijzondere Voorzieningen (DBV) van DJI opgesteld, waarmee wordt beoogd
om medische risico’s zoveel mogelijk te beperken door hierover duidelijke
afspraken te maken. Daarmee is aan deze toegezegde maatregel voldaan.
Desalniettemin zijn respondenten kritisch op aspecten in de overeenkomst
en de totstandkoming hiervan. De overige toegezegde maatregelen eisen
nog meer aandacht van de vreemdelingenketen. De Inspectie VenJ
constateert in dit kader dat de vreemdelingenketen actief op zoek is naar

2

3

Het betreft hier de arrestantencomplexen die vallen onder de verantwoordelijkheid
van de nationale politie.
Het COA maakt de vreemdeling wegwijs in het vinden van zorg, die voor deze
doelgroep is ondergebracht bij het Gezondheidscentrum Asielzoekers (GC A). Het GC
A is een landelijk gezondheidscentrum dat werkt vanuit ongeveer 40 zorglocaties in
de buurt van of op een asielzoekerscentrum. Huisartsen uit de buurt van een
asielzoekerscentrum worden door GC A gecontracteerd om op de opvanglocatie of
daar in de buurt consulten te leveren.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

13

oplossingen om de medische informatieoverdracht te verbeteren. Hierbij is
echter onvoldoende sprake van landelijke regie.
De keten werkt samen met verschillende zorgaanbieders. Het COA en DJI
werken hierbij met zogenaamde functionele eenheden: respectievelijk het
GC A en de medische dienst. Binnen functionele eenheden kunnen
zorgprofessionals medisch inhoudelijke informatie uitwisselen zonder
toestemming van een vreemdeling. Wanneer de zorg aan de vreemdeling
echter niet langer door deze functionele eenheid wordt geleverd – bijvoorbeeld bij een inbewaringstelling – is voor de uitwisseling van medische
informatie wel toestemming van de vreemdeling nodig. Mede ten behoeve
hiervan zijn meerdere organisaties bezig om een toestemmingsverklaring te
ontwikkelen, die tijdens het verblijf in het arrestantencomplex kan worden
ondertekend door de vreemdeling.
De Inspectie VenJ constateert dat de uitwisseling van medische informatie
tussen de medische dienst van de detentiecentra en MediCare4 nog bijna
niet is vorm gegeven. De Inspectie VenJ acht het van belang dat binnen de
bredere discussie over medische informatie-uitwisseling ook hier aandacht
voor komt.
Arrestantencomplexen werken samen met verschillende zorgaanbieders.
Dit is niet landelijk, maar regionaal georganiseerd. Hierdoor verschilt het
per eenheid hoe de medisch inhoudelijke informatie wordt vastgelegd en
gedeeld. Positief is dat er regionale initiatieven ontstaan om de medische
informatie-uitwisseling tussen de arrestantencomplexen en detentiecentra
te verbeteren. Door de verschillen krijgen de zorgprofessionals van de
detentiecentra echter telkens met andere werkwijzen te maken en is de
overdracht van medische dossiers van vreemdelingen niet op uniforme
wijze geborgd. De werkwijze van de arrestantencomplexen, waaronder de
toegang naar en omgang met de zorg, zal meer gedetailleerd aan bod
komen in het onderzoek naar de arrestantenzorg dat de Inspectie VenJ en de
IGZ in 2014 uitvoeren.
Naast het realiseren van ondersteunende randvoorwaarden om medische
informatie uit te wisselen, is het bewustzijn van de medewerkers om
relevante informatie over te dragen minstens zo belangrijk. De keten heeft
het belang hiervan onder de aandacht gebracht. Er wordt actief informatie
opgevraagd. Door de afhankelijkheid van een toestemmingsverklaring van
de vreemdeling is dit echter vrijwel altijd reactief. Een aandachtspunt
4

14

MediCare levert zorgprofessionals ten behoeve van de medische ondersteuning
tijdens de uitzetting.

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

betreft de volledigheid van het noteren van de contactgegevens van de
geconsulteerde danwel behandelend arts op het M118-formulier. Daarnaast
dient er meer aandacht te komen voor de overdracht van medische
bijzonderheden bij vervoersbewegingen of tijdelijke overplaatsingen.
De Inspectie VenJ constateert dat de respondenten behoefte hebben aan
duidelijkheid over de reikwijdte van de bevoegdheden van een ieder om
medisch inhoudelijke dan wel medisch gerelateerde informatie te delen.
Dat is in deze keten juist van belang, omdat er op meerdere momenten
sprake is van medische informatie-uitwisseling tussen zorgprofessionals en
andere functionarissen. Dit is bijzonder kwetsbaar; onjuiste interpretatie of
onvolledige overdracht van informatie is niet ondenkbaar.

Digitalisering
De staatssecretaris van VenJ zegde toe dat de vreemdelingenketen gaat
werken met een automatiseringssysteem dat real-time de informatie over
een vreemdeling weergeeft. Onderdeel hiervan is het realiseren van een
gedigitaliseerd M118-formulier. Daarnaast wordt verwacht dat de IND en de
rechtspraak geautomatiseerd informatie gaan uitwisselen, waarbij aan de
digitale aanlevering van beroepschriften door het Centraal Inschrijfbureau
Vreemdelingenzaken (CIV) aan de IND urgentie is gegeven.
Voor de realisatie van deze maatregelen zijn geen concrete data geformuleerd. De Inspectie VenJ constateert dat de ketenpartners hier desondanks
actief mee aan de slag zijn gegaan. Desalniettemin is volledige digitalisering
pas op zijn vroegst in 2016 gerealiseerd. Dan moet de keten ook over een
integraal vreemdelingenbeeld kunnen beschikken. Vooruitlopend hierop is
de digitalisering van het M118-formulier in prioritering naar voren gehaald.
De Inspectie VenJ is positief over de in gang gezette ontwikkeling van deze
tussenoplossing. De voorlopige M118-voorziening voldoet aan de behoefte
om te werken met een dynamisch en real-time digitaal systeem. Eerder
opgenomen informatie zal hierdoor ook niet langer verloren gaan. De
Inspectie VenJ constateert echter wel dat deze voorlopige voorziening nog
niet ideaal is voor het minimaliseren van risico’s ten aanzien van de
registratie. De detentiecentra zullen in een later stadium op de voorziening
aansluiten, waardoor de medewerkers aanvankelijk nog gedwongen zijn
dubbel te registreren. Het COA en de Dienst Vervoer en Ondersteuning
(DV&O) sluiten hier nog helemaal niet op aan. Voor DV&O zou het gezien
enkele grote interne ontwikkelingen nog een te grote aanpassing zijn en de
informatie van het COA zal conform de huidige werkwijze door de KMar of
de VP worden ingevoerd.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen | 15

Drie maatregelen hebben betrekking op de digitalisering van de informatieuitwisseling tussen de rechtspraak en de IND. Complex is dat de IND bij de
verwezenlijking hiervan afhankelijk is van de implementatie van het
wetsvoorstel tot modernisering van de rechtspraak. De rechtspraak heeft
aangegeven niet voor de implementatie van de wet (begin 2016) volledig
digitaal te kunnen procederen. Vanaf april 2015 zal wel worden gestart met
geautomatiseerde digitale uitwisseling van de uitspraken en CIV-meldingen,
mits in die zaak digitaal wordt geprocedeerd. Daarbij is men afhankelijk van
de gefaseerde implementatie en de professioneel gemachtigde. Er zijn
stappen gezet om de CIV-meldingen frequenter aan te leveren bij de IND.
Dit vindt echter voorlopig nog altijd per fax en binnen kantoortijd plaats.
Naar verwachting zullen de CIV-meldingen vanaf oktober 2014 worden
gescand. Deze gescande meldingen zullen vervolgens – binnen kantooruren
– digitaal aan de IND worden verzonden. Het is op het moment van
schrijven nog niet mogelijk om deze meldingen digitaal – en dus real-time
– door te zetten. De Inspectie VenJ constateert derhalve dat er nog geen
sprake is van (versnelde) implementatie van de digitale aanlevering van de
beroepschriften door het CIV.
De vreemdelingenketen is vanuit diverse projecten bezig om toe te werken
naar volledig digitaal samenwerken en het zoveel mogelijk real-time
toegankelijk maken van de voor de ketenpartners relevante informatie over
de vreemdeling. De diversiteit aan projecten brengt kwetsbaarheden met
zich mee; duidelijke afstemming en het houden aan de planning is een
vereiste om elkaar niet te belemmeren. Pas wanneer iedereen hetzelfde
doel, dezelfde mijlpalen en dezelfde einddatum nastreeft, zal de investering
zich uitbetalen. Faciliteiten, zoals het integrale vreemdelingenbeeld,
komen pas echt goed tot hun recht als alle partijen hun input (kunnen)
leveren. Feit is dat alle respondenten op uitvoeringsniveau reikhalzend
uitkijken naar één geautomatiseerd informatiesysteem, mede omdat zij
risico’s in de huidige – gefragmenteerde – werkwijze signaleren. De
Inspectie VenJ onderschrijft deze behoefte en vraagt hier blijvend hoge
prioriteitstelling voor bij alle betrokken organisaties.

Ketenservicelijn en piketdienst IND
Naar aanleiding van de casus-Dolmatov heeft de staatssecretaris van VenJ
toegezegd dat de IND continu bereikbaar zal zijn, zodat de ketenpartners de
IND altijd kunnen en moeten bevragen wanneer zij voornemens zijn een
vreemdeling in bewaring te stellen. Als een ketenpartner de IND belt, dient
de IND minimaal de beschikking en de daarbij behorende vertrek- en
beroepstermijnen te raadplegen.

16

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

De Inspectie VenJ constateert dat de ketenpartners proactief contact
opnemen met de IND voordat zij overgaan tot een ingrijpende beslissing,
zoals een inbewaringstelling of uitzetting. Om hen hierin te faciliteren, is
de IND voortvarend aan de slag gegaan met het verwezenlijken van continue
bereikbaarheid. De toegezegde maatregelen hieromtrent zijn dan ook
verwezenlijkt.
Buiten kantooruren kunnen de ketenpartners de nieuw opgerichte piketlijn
benaderen. Hier zijn de ketenpartners zeer over te spreken. Tijdens
kantooruren nemen de organisaties in principe contact op met de
Ketenservicelijn. Bij de medewerkers van de Ketenservicelijn is extra onder
de aandacht gebracht dat het belangrijk is om alle mogelijke stukken te
raadplegen alvorens zij informatie verstrekken. De Inspectie VenJ constateert echter dat de ketenpartners niet tevreden zijn over de kwaliteit die de
Ketenservicelijn levert: deze varieert sterk. Omdat de ketenpartners
onvoldoende vertrouwen hebben in de juistheid van het antwoord
bewandelen zij zo mogelijk andere paden naar de – in hun ogen – beter
gekwalificeerde IND-medewerkers op andere afdelingen. De Inspectie VenJ
acht het van belang dat de IND met de ketenpartners toewerkt naar
verbetering van het vertrouwen in de dienstverlening van de
Ketenservicelijn. Hierbij is het van belang dat de ketenpartners eventuele
klachten actief terugkoppelen.

2.

Ten aanzien van INDiGO

In het rapport over het overlijden van Alexander Dolmatov zijn meerdere
aanbevelingen over INDiGO opgenomen. De door de staatssecretaris van
VenJ toegezegde maatregelen hebben betrekking op het waarborgen dat,
indien van toepassing, te allen tijde op juiste wijze en direct de ‘opschortende werking’ wordt ingevoerd. Daarnaast dient er sprake te zijn van
actuele registratie van beroepschriften in INDiGO en een versnelde
implementatie van de digitale aanlevering van het beroepschrift door het
CIV. Ook is toegezegd dat moet worden voorkomen dat vreemdelingen in
INDiGO automatisch, zonder menselijke toets, de status ‘geen rechtmatig
verblijf’ kunnen krijgen.

Invoering INDiGO
Voordat de Inspectie VenJ een goed beeld kan weergeven over de implementatie van deze maatregelen, is het allereerst van belang om te schetsen hoe
de invoering van INDiGO is verlopen. De invoering van INDiGO is namelijk
een majeure operatie geweest. Het ging niet alleen om de invoering van een
nieuw ICT-systeem, maar om het invoeren van een geheel nieuwe manier
van werken binnen de IND. De Inspectie VenJ concludeert dat de impact

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

17

hiervan aanvankelijk is onderschat. De opleidingen om met INDiGO te
werken sloten onvoldoende aan op het tijdstip van de invoering ervan.
Daarnaast richtten deze zich voornamelijk op de technische kant van het
systeem; er was onvoldoende aandacht voor het bredere gedachtegoed
achter de invoering van INDiGO. Door deze onderschatting was er op
operationeel niveau te weinig besef van de gevolgen van het eigen handelen
voor de verblijfs- en verwijderbaarheidstitels van vreemdelingen en van de
impact van de eigen registraties op het handelen van de ketenpartners.
Door de casus-Dolmatov werd dit voor de individuele medewerkers echter
duidelijk zichtbaar. Sindsdien is binnen de IND fors geïnvesteerd in
(aanvullende) interne opleidingen en het aanpassen van werkinstructies.
Dit is door de medewerkers als zeer nuttig ervaren.

Toegezegde maatregelen
Ten aanzien van de toegezegde verbetermaatregelen concludeert de
Inspectie VenJ dat de IND deze heeft doorgevoerd. Ten eerste kan het veld
‘opschortende werking’ door een technische aanpassing niet langer worden
overgeslagen. Medewerkers moeten een bewuste keuze tussen ‘ja’ en ‘nee’
maken. Aandachtspunt hierbij is dat medewerkers nog meer gefaciliteerd
kunnen worden in het behalen van het gewenste (juridische) kennisniveau
om deze keuze beargumenteerd te maken. Ten tweede wordt een bij de IND
binnengekomen beroepschrift niet langer eerst gedigitaliseerd, voordat
deze in INDiGO wordt ingevoerd. Hierdoor is binnen de keten sneller
bekend dat een beroepschrift is ingediend. Voor de snelheid van de
registratie van de beroepschriften is de IND overigens ook afhankelijk van
de aanlevering van de beroepschriften door het CIV. Zoals eerder beschreven
worden deze weliswaar in een hogere frequentie aangeleverd, maar gebeurt
dit nog altijd uitsluitend binnen kantooruren. Ten derde controleren
administratief medewerkers van de IND consequent bij het opvoeren van
een maatregel van bewaring of er ten aanzien van de betreffende vreemdeling nog gerechtelijke procedures openstaan in een toelatingszaak.

Titelkwaliteit
Naar aanleiding van de vele opmerkingen van ketenpartners over de
kwaliteit van de verblijfs- en verwijderbaarheidstitels, en de relatie tussen de
maatregelen en deze titels, heeft de Inspectie VenJ hier nader onderzoek
naar gedaan. De Inspectie VenJ concludeert dat het vertrouwen van de
ketenpartners in de titelkwaliteit laag is. Om deze reden wordt de
Basisvoorziening Vreemdelingen (BVV)5 in de praktijk niet of nauwelijks
geraadpleegd om kennis te nemen van de titels, maar wordt direct contact
5

18

De BVV zorgt voor de verbinding tussen de primaire processystemen van de
organisaties in de vreemdelingenketen.

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

opgenomen met medewerkers van de IND. Hoewel de IND een ander beeld
heeft van de omvang ervan, wordt de problematiek wel erkend en is een
titeltaskforce opgericht. De oorzaken van de problemen met de titelkwaliteit zijn divers en kunnen gevonden worden in de invoer (het ‘gebruik’) en
de werking van het systeem (de ‘techniek’). Daarnaast is in sommige
gevallen veel tijd nodig om een fout te ontdekken en vervolgens te
herstellen. Ook de complexiteit van het aantal mogelijke titels (81 verwijderbaarheidstitels en 40 verblijfstitels) en vooral de combinaties daarvan speelt
een rol. Dit leidt tot risico’s in zowel de techniek als in het gebruik. Zowel
binnen als buiten de IND blijkt dat functionarissen moeite hebben met de
duiding van de titels.
De Inspectie VenJ constateert dat de IND, sinds de casus-Dolmatov, fors
heeft geïnvesteerd in de titelkwaliteit. Uit de metingen van de IND blijkt dat
dit heeft geleid tot een toename van de kwaliteit. De vele interne controles
dragen hier zeker aan bij. Inmiddels zijn de betrouwbaarheidspercentages
ten aanzien van de titels die door de klantdirecties Asiel, Regulier Sociaal en
Regulier Economisch worden gegenereerd, zeer hoog te noemen. Hierbij
dient te worden opgemerkt dat de metingen van de afwijzingen statistisch
beperkt betrouwbaar zijn en dat de cijfers zijn gebaseerd op de periode
nadat het Koppelingsbureau6 al zijn controles heeft uitgevoerd. De
betrouwbaarheidspercentages ten aanzien van de titels die door de directie
Procesvertegenwoordiging worden gegenereerd, waren in de periode
september – oktober 2013 zorgelijk laag. Deze zijn sindsdien echter sterk
verbeterd. De Inspectie VenJ acht het kwetsbaar dat de geconstateerde
foutieve titels die niet direct kunnen worden hersteld, voor de ketenpartners niet als zodanig herkenbaar zijn. Daarnaast vormen de door de IND zelf
geconstateerde verschillen tussen de bevindingen van de functionarissen
die de metingen uitvoeren een aandachtspunt.
Als de genoemde betrouwbaarheidspercentages worden vertaald naar
absolute aantallen, is nog altijd sprake van een grote groep foutieve titels.
Dit betekent dat dagelijks enkele tientallen onjuiste verwijderbaarheids- en
verblijfstitels worden bepaald. Hoewel 100 procent betrouwbaarheid een
utopie zal zijn, is het van belang dat de IND blijft streven naar het verbeteren van de betrouwbaarheid van de titels. In dit kader acht de Inspectie VenJ
het wenselijk om de betrouwbaarheidspercentages op een eenduidige en
integrale wijze te meten en te presenteren. Door dit (inclusief de gegevens

6

Het Koppelingsbureau monitort of, op basis van hetgeen een beslismedewerker heeft
ingevoerd, de juiste wijziging in de titel is bepaald en geëffectueerd. De controle
gebeurt zowel proactief (gestructureerd op basis van bekende risicofactoren en via
steekproeven) als reactief (op aangeven van medewerkers en ketenpartners).

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen | 19

van het Koppelingsbureau) op uniforme wijze weer te geven zal beter
zichtbaar worden waar de risico’s op het genereren van verkeerde titels het
grootst zijn en waar de verbeterinitiatieven zich primair op moeten richten.
De Inspectie VenJ acht het zorgelijk dat de beelden van de IND en de
ketenpartners over de omvang van de problemen met de titelkwaliteit fors
uiteenlopen. Het vertrouwen van de ketenpartners in de kwaliteit van
verblijfs- en verwijderbaarheidstitels is lager dan op basis van de cijfers van
de IND mag worden verondersteld. De Inspectie VenJ meent dat het van
belang is om hierover in ketenverband in gesprek te gaan, teneinde in
gezamenlijkheid te bepalen wat hier de oorzaken en mogelijke oplossingen
voor zijn.

3.

Ten aanzien van bewaring en detentie: zorgvuldig
handelen en het verlenen van zorg

Naar aanleiding van de casus-Dolmatov plaatste de Inspectie VenJ enkele
kanttekeningen bij het zorgvuldig handelen ten tijde van zijn insluiting in
het arrestantencomplex en constateerde zij dat de Vreemdelingenpolitie ten
aanzien van de rechtsbijstand onzorgvuldig handelde. Ten slotte oordeelde
de IGZ dat de kwaliteit van de (organisatie van de) zorg, zoals die door
(individuele hulpverleners van) het detentiecentrum Rotterdam werd
geboden, niet voldeed aan de eisen van verantwoorde zorg. De Inspectie
VenJ heeft in deze monitor de maatregelen ten aanzien van het zorgvuldig
handelen door de nationale politie (NP) beoordeeld, de IGZ de maatregelen
ten aanzien van de verleende zorg in detentiecentra.

Inspectie VenJ: zorgvuldig handelen door de nationale politie
Voor vreemdelingen die ingevolge de Vreemdelingenwet in een arrestantencomplex zijn ingesloten, geldt dat zij alleen van hun vrijheid zijn beroofd en
uitsluitend uit veiligheidsoverwegingen beperkingen mogen ondervinden.
In de praktijk blijkt echter dat het regime voor ingesloten vreemdelingen in
principe gelijk is aan het regime voor reguliere arrestanten. Door de
werkdruk en een gebrek aan voorzieningen (zoals dagverblijven) is het vaak
niet mogelijk om aan een afwijkend regime invulling te geven. Wel
besteden de medewerkers van arrestantencomplexen – als zij hieraan
toekomen – extra aandacht aan ingesloten vreemdelingen. Binnen de NP
wordt weliswaar gesproken over de wijze waarop invulling kan worden
gegeven aan een afwijkend regime en over het invoeren van een uniform
huishoudelijk reglement, maar hiervoor is nog geen concreet voorstel
gedaan. De Inspectie VenJ zal hier vanuit het in 2014 uit te voeren onderzoek
naar de arrestantenzorg aandacht voor blijven houden.

20

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

De korpsleiding heeft door middel van een interne memo de eenheidsleidingen verzocht om ook de Commissies van Toezicht op de arrestantenzorg
te wijzen op de verbetermaatregelen. Ten tijde van het onderzoek heeft dit
in één van de drie onderzochte eenheden geleid tot toegenomen aandacht
voor de maatregelen. De voorzitter van het landelijk centrum Commissies
van Toezicht op de arrestantenzorg is niet op de hoogte van een verzoek van
de korpsleiding. Deze maatregel is derhalve nog onvoldoende geborgd.
De Inspectie VenJ concludeert dat bij de respondenten in principe voldoende bekend is hoe en wanneer een forensisch arts moet worden ingeschakeld. Zij lopen hierbij echter aan tegen praktische knelpunten. Dit geldt
vooral voor het inschakelen van een forensisch arts na een ‘poging tot
suïcide’. Het is aan de arrestantenverzorgers om hier een eerste inschatting
van te maken. Dit wordt als een grote verantwoordelijkheid voor deze
doelgroep gezien. De respondenten geven zelf aan behoefte te hebben aan
heldere uitgangspunten om hier hun handelen op te baseren. Zo is het
volgens hen noodzakelijk dat deze term nader wordt gedefinieerd.
Daarnaast is het van belang om binnen de arrestantencomplexen tot een
eenduidige werkwijze te komen voor het inschakelen van een arts.
Daarnaast heeft de Inspectie VenJ de maatregelen ten aanzien van het
zorgvuldig handelen van de hulpofficieren van justitie (HOvJ’s) tijdens de
detentie onderzocht. Hiervoor is binnen de NP en de Koninklijke
Marechaussee (KMar) zowel formeel als informeel aandacht gevraagd.
De Inspectie VenJ concludeert daarnaast dat dit onderdeel is geworden van
de ingevoerde opleidingen en opfriscursussen voor HOvJ’s. Hiermee is deze
aandacht ook op een meer structurele wijze geborgd. Om de effecten van
deze inspanningen te beoordelen is tijd nodig. Daarom gaat de Inspectie
VenJ hier in deze rapportage nog niet op in. Zij is voornemens dit in de
volgende monitor wel te doen, met name met betrekking tot de daadwerkelijke kwaliteit van de verslaglegging van het handelen van de HOvJ’s.

IGZ: medische zorgverlening in de detentiecentra
Ten aanzien van de medische zorgverlening aan ingeslotenen in de
detentiecentra concludeert de IGZ dat de zorg verantwoord is. Dit is in lijn
met wat de IGZ concludeerde in haar in februari 2014 uitgebrachte rapport
‘Verantwoorde medische zorg in detentie- en uitzetcentra’. De informatieverzameling en medische intake bij binnenkomst vinden tijdig en op een
zorgvuldige manier plaats en er zijn afspraken over het inschakelen van een
arts en/of psycholoog. Die afspraken worden in de praktijk ook nageleefd.
Daarnaast zijn protocollen, werkinstructies en informatiestromen duidelijker en beter op elkaar afgestemd, en is er geïnvesteerd in de deskundigheid
van medewerkers van de verschillende disciplines.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen | 21

Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn verduidelijkt, maar
een professioneel statuut met afspraken over verantwoordelijkheden en
bevoegdheden is nog in de maak en moet nog verder geoperationaliseerd
worden in de uitvoeringspraktijk. Naar verwachting is het professioneel
statuut in juni 2014 in concept gereed.
Er is veel aandacht voor psychische kwetsbaarheid, maar het beoordelen van
de psychische gesteldheid bij ingeslotenen gebeurt nog onvoldoende
systematisch en vastlegging van bevindingen blijkt een (inmiddels
opgepakt) aandachtspunt. Verdere implementatie van de multidisciplinaire
richtlijn krijgt vorm in de DBV-brede multidisciplinaire scholingsdag in april
2014, gericht op suïcidepreventie.
De IGZ toetst, zoals reeds aangekondigd in haar rapport ‘Verantwoorde
medische zorg in detentie- en uitzetcentra’, de implementatie van het
professioneel statuut en de implementatie van de uitgangspunten zoals
beschreven in de multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling
van suïcidaal gedrag in de loop van 2014 door middel van onaangekondigde
bezoeken aan de detentiecentra.

4.

Aangeboden opleidingen

Verschillende toegezegde maatregelen hebben betrekking op trainingen en
opleidingen. Het gaat om drie categorieën: trainingen gericht op het
beïnvloeden van de cultuur en bewustwording in de keten, trainingen
gericht op het M118-formulier en trainingen en opleidingen voor HOvJ’s.

Werkconferentie informatieoverdracht
Aanvankelijk waren het directoraat-generaal Vreemdelingenzaken (DGVZ),
de KMar, de NP, de DT&V en DJI voornemens om een ‘M118-training’ te
ontwikkelen, waarbij alleen de ketenpartners deelnemen die hiervan
gebruik maken. Al snel is echter besloten een serie van werkconferenties te
organiseren. Deze ‘werkconferentie informatieoverdracht’ zou een breder
bereik binnen de keten hebben en ook gericht zijn op het ketenbewustzijn.
Daardoor werd meer nadruk gelegd op het vergroten van de kennis over
dossiervorming en van het ketenbewustzijn in relatie tot informatieoverdracht in de keten. De Inspectie VenJ constateert dat de keten met deze
werkconferenties in relatief korte tijd een grote groep medewerkers van de
betrokken ketenpartners heeft bereikt. Logistiek is dit een knappe prestatie.
Veel van de medewerkers hebben het daarnaast als positief ervaren om met
de ketenpartners in gesprek te zijn: dit leidde al direct tot nieuwe inzichten
en voldeed zonder meer aan een behoefte. Hiermee is voor een deel

22 | Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

invulling gegeven aan de toegezegde maatregelen ten aanzien van trainingen en opleidingen.
De Inspectie VenJ signaleert echter ook verbeter- en aandachtspunten.
Zo heeft de focus op snelheid gevolgen gehad voor de voorbereiding en
daarmee de kwaliteit van de werkconferentie. Deze was aanvankelijk te laag,
maar nam toe naarmate de tijd vorderde. Door de in de ogen van de
Inspectie VenJ te snelle start zijn niet alle ketenpartners in dezelfde mate
betrokken geweest bij de opzet en inhoud, en konden medewerkers van het
COA, de IND en DV&O pas later aansluiten bij de werkconferentie. Hun
aanvankelijke afwezigheid is door verschillende deelnemers als een gemis
ervaren. Dit is mede het gevolg geweest van de verschuivende doelen van de
werkconferentie.
Daarnaast waren de ketenpartners vrij in de keuze wie namens de verschillende organisaties zouden deelnemen, waardoor er grote verschillen zijn
geweest in het aantal deelnemers per organisatie en in het niveau van de
deelnemers. Door op voorhand duidelijkheid te scheppen over het doel van
de werkconferentie en hier bij de samenstelling van de deelnemerslijst
rekening mee te houden, had hier meer in gestuurd kunnen worden. Nu
werkte de verwarring over de doelen door in de afvaardiging van de
deelnemers: van operationele functionarissen van de NP die actief het
M118-formulier vullen tot leidinggevenden van de IND die uitgingen van
een focus op het ketenbewustzijn.
De Inspectie VenJ meent dat de ketenpartners hebben getracht om
verschillende toezeggingen en doelen in één werkconferentie te concentreren, maar dat dit tot verwarring heeft geleid onder deelnemers en daarmee
afbreuk heeft gedaan aan het lerend vermogen. Het is daarnaast de vraag of
de deelname aan één werkconferentie recht kan doen aan de verschillende,
complexe leerdoelen die uiteindelijk in de keten zijn geformuleerd. Het
investeren in bewustzijn over elkaars behoeften en verwachtingen ten
aanzien van de informatievoorziening is een kwestie van een lange adem.
De Inspectie VenJ verwijst hierbij naar de opmerkingen van de staatssecretaris over het repetitief karakter van de training. Op het moment van schrijven
is nog niet definitief besloten of de werkconferentie daadwerkelijk een
repetitief karakter zal krijgen. De Inspectie VenJ acht het van belang dat de
partijen – in welke vorm dan ook – doorgaan met het investeren in het
ketenbewustzijn door de medewerkers met elkaar in contact te laten
komen. De in de evaluatie geformuleerde voorstellen sluiten hierop aan.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

23

HOvJ-opleidingen
Ten aanzien van de opleiding van de HOvJ’s concludeert de Inspectie VenJ
dat zowel de NP als de KMar een verdiepende opleiding heeft ontwikkeld
voor HOvJ’s die actief zijn in het vreemdelingendomein. Hierbij is duidelijk
uitgesproken dat het vreemdelingenrecht een specialisme is. Dit wordt door
alle betrokkenen als een wenselijke en waardevolle ontwikkeling ervaren.
De organisaties investeren daarnaast actief in blijvende aandacht voor
kennisoverdracht. De investering in de kennis van de HOvJ’s is door de
casus-Dolmatov in een stroomversnelling geraakt. De toezeggingen op dit
gebied zijn derhalve gerealiseerd. Hierbij plaatst de Inspectie VenJ wel de
kanttekening dat zij de daadwerkelijke inhoud van de verdiepende
HOvJ-opleidingen en de effecten ervan nog niet heeft kunnen beoordelen.

24 | Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

25

1
Inleiding

26

| Reclassering Nederland Regio Limburg

Inspectie Veiligheid en Justitie

1.1 Aanleiding en doel
Aanleiding
In de nacht van 16 op 17 januari 2013 overlijdt de Russische asielzoeker
Alexander Dolmatov in het Detentiecentrum Rotterdam als gevolg van
suïcide. Dit tragische incident vormde de aanleiding voor het Inspectierapport ‘Het overlijden van Alexander Dolmatov’. Dit rapport is op 18 april 2013 in
de Tweede Kamer besproken. De staatssecretaris van Veiligheid en Justitie
heeft in dit debat, evenals in de schriftelijke beantwoording van Kamervragen en in de beleidsreactie7, circa 65 verschillende verbetermaatregelen
toegezegd.
Onderdeel van deze toegezegde maatregelen is dat de Inspectie Veiligheid
en Justitie (Inspectie VenJ) in 2013 en 2014 periodiek zal bezien of de
toegezegde maatregelen goed worden uitgevoerd. De Inspectie VenJ geeft
gevolg aan deze toezegging door middel van de Monitor Vreemdelingenketen. Dit rapport is hier de eerste weergave van.

Doel
Het doel van de Monitor Vreemdelingenketen is om in beeld te brengen
of de aan de Tweede Kamer toegezegde maatregelen binnen de vreemdelingenketen zijn geïmplementeerd, conform de daarvoor gestelde
termijnen. Onder de term ‘geïmplementeerd’ verstaat de Inspectie VenJ dat
een maatregel in de praktijk daadwerkelijk wordt door- en uitgevoerd door
organisaties en functionarissen. Hierbij is er oog voor de context waarbinnen de maatregelen dienen te worden uitgevoerd. De Inspectie VenJ
bekijkt niet alleen of gebeurt wat is afgesproken, maar ook of de toegezegde
maatregelen in de praktijk uitvoerbaar zijn.

Centrale onderzoeksvraag
De Monitor Vreemdelingenketen geeft antwoord op de volgende vraag:
“Zijn de door de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie aan de Tweede Kamer
toegezegde maatregelen, die betrekking hebben op de vreemdelingenketen, binnen de
gestelde termijnen geïmplementeerd?”
Om deze centrale onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden heeft de
Inspectie VenJ een overzicht opgesteld van alle toezegde maatregelen. Dit
overzicht is afgestemd met het directoraat-generaal Vreemdelingenzaken
(DGVZ) van het ministerie van Veiligheid en Justitie, zodat voor alle
7

Brief van de staatssecretaris aan de Tweede kamer naar aanleiding van het rapport
over het onderzoek naar het overlijden van Alexander Dolmatov (12 april 2013).

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

27

betrokkenen duidelijk is welke toezeggingen de Inspectie VenJ in haar
monitor opneemt.

1.2 Afbakening
Zoals gezegd heeft de staatssecretaris naar aanleiding van de casus-Dolmatov circa 65 maatregelen toegezegd. De Monitor Vreemdelingenketen heeft
echter een dynamisch karakter, waardoor de te monitoren lijst van
maatregelen kan krimpen (indien is geconstateerd dat maatregelen zijn
geïmplementeerd) of juist kan uitbreiden (indien in het kader van andere
onderzoeken in de vreemdelingenketen nieuwe maatregelen worden
toegezegd).
De Inspectie VenJ heeft een prioritering gemaakt in haar monitoring van de
implementatie van de toegezegde maatregelen. Deze prioritering is
gebaseerd op de urgentie van het onderwerp, de doorlooptijden en de
voorgestelde realisatietermijnen. Niet alle voorgestelde maatregelen zijn
immers per direct geïmplementeerd. De Inspectie VenJ houdt hierbij wel
nadrukkelijk de vinger aan de pols: als een datum verschuift, of volgens de
Inspectie VenJ in relatie tot het belang ervan erg ver in de tijd ligt, dan
signaleert zij dit. De vreemdelingenketen is daarnaast dusdanig in ontwikkeling, dat de Inspectie VenJ in deze eerste monitor zich voornamelijk richt
op de inspanningen die de vreemdelingenketen levert om te komen tot
verbetering van de werkzaamheden die deze uitvoert. De Inspectie VenJ zal
in een volgende ronde aan de hand van dossieronderzoek nader ingaan op
de uitkomsten van deze inspanningen.
Voor deze rapportage heeft de Inspectie VenJ de maatregelen – aan de hand
van de prioritering –geclusterd in de volgende thema’s:
• Informatieoverdracht
• INDiGO8
• Bewaring en detentie
• Aangeboden opleidingen
Om de implementatie van maatregelen te kunnen beoordelen die toezien
op de medische zorg en de overdracht van medische informatie, heeft de
Inspectie VenJ samengewerkt met de Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IGZ). Naast de Monitor Vreemdelingenketen lopen verschillende andere
onderzoeken naar aanleiding van het rapport over het overlijden van
8

28

Het geautomatiseerd informatiesysteem van de IND.

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

Alexander Dolmatov. Zo voert de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) een
onderzoek uit binnen de vreemdelingenketen. De Inspectie VenJ heeft
hierover periodiek afstemming gezocht met de OvV. Ook heeft zij intensief
contact onderhouden met het programma ‘Follow-up Dolmatov’9 van DGVZ
over de stand van zaken ten aanzien van de implementatie van individuele
maatregelen en de resultaten van de door dit programma uitgevoerde
interne onderzoeken, waaronder de eveneens door de staatssecretaris
toegezegde kwetsbaarheidsanalyse.

1.3 Toetsingskader
Waar de Inspectie VenJ in haar onderzoeken over het algemeen gebruik
maakt van een uitgewerkt toetsingskader op basis van wet- en regelgeving,
is dat in de Monitor Vreemdelingenketen niet het geval. De Inspectie VenJ
beoordeelt nadrukkelijk de implementatie van de toegezegde maatregelen:
deze vormen haar kader. Wel is dit afgezet tegen de geldende wet- en
regelgeving, zoals de Vreemdelingenwet 2000, de Politiewet 2012 en de
Penitentiaire Beginselenwet.
Het toetsingskader dat de IGZ bij dit onderzoek hanteert is gebaseerd op de
Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZI). Het gaat hierbij ook om de bestuurlijke
verantwoordelijkheid voor het leveren van verantwoorde zorg.
Zorgaanbieders worden geacht verantwoorde zorg te bieden. Onder
verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die doeltreffend,
veilig, doelmatig en patiëntgericht is.

1.4 Uitvoering en tijdpad
De Inspectie VenJ is vrijwel direct na het debat over het rapport ‘Het overlijden
van Alexander Dolmatov’ gestart met de voorbereidingen voor de Monitor
Vreemdelingenketen. Hierbij is gebruik gemaakt van deskresearch en
oriënterende interviews met sleutelfunctionarissen bij de betrokken
organisaties.
De deskresearch diende twee doelen. Om de lijst met toegezegde maatregelen op te stellen is gebruik gemaakt van het rapport ‘Het overlijden van
Alexander Dolmatov’, de beleidsreactie van de staatssecretaris van VenJ aan de
9

Binnen dit programma zijn er drie onderdelen: het Verbeterprogramma
Vreemdelingenketen, de Kwetsbaarheidsanalyse en de Review Keteninformatisering.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

29

Tweede Kamer naar aanleiding van dit rapport, de schriftelijke beantwoording van vragen van de vaste commissie voor Veiligheid en Justitie en de
verslagen van het debat in de Tweede Kamer. Daarnaast heeft de Inspectie
VenJ van de ketenpartners verscheidene documenten ontvangen die ingaan
op de implementatie van de toegezegde maatregelen. Deze zijn bestudeerd
en dienden, waar nodig, als broninformatie voor verdiepende interviews.
In de oriënterende interviews is ingegaan op de prioritering van de
maatregelen binnen de diverse organisaties en op het verloop van de
implementatie ervan, alsmede de verdere planning.
Op basis van de uit deskresearch en de oriënterende interviews verkregen
informatie, heeft de Inspectie VenJ vervolgens bepaald met welke functionarissen binnen de vreemdelingenketen verdiepende interviews gehouden
moesten worden. Kern is dat het onderzoek praktijkgericht diende plaats te
vinden. Dit houdt onder andere in dat in de onderzoeksperiode oktober
2013 - maart 2014 interviews zijn gehouden in verschillende geledingen van
de organisaties binnen de vreemdelingenketen. In het kader van de eerste
monitor zijn uiteindelijk circa 60 verdiepende individuele en groepsinterviews afgenomen binnen de volgende organisaties:10
• Ministerie van Veiligheid en Justitie
-- Programma Keteninformatisering, onderdeel van de Directie Regie i.o.
-- Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI)
** Directie Bijzondere Voorzieningen (DBV)
** Bureau Coördinatie Vreemdelingenzaken (BCV)
** Dienst Vervoer en Ondersteuning (DV&O)
-- Immigratie en Naturalisatiedienst (IND)
-- Dienst Terugkeer en Vertrek (DT&V)
-- Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (COA)
• nationale politie (NP)
• Koninklijke Marechaussee (KMar)
• Raad voor de Rechtspraak (RvdR)
Daarnaast zijn op verschillende locaties M118-formulieren ingezien en is
onder andere in het systeem INDiGO meegekeken op welke wijze technische
oplossingen zijn doorgevoerd. De verdiepende interviews vormen samen
met de toegezonden documenten en de inzage in systemen en formulieren
de basis voor de analyse en de conclusies. De Inspectie VenJ heeft de
gespreksverslagen aan betrokkenen voorgelegd en zonodig bijgesteld.
Daarnaast hebben de betrokken organisaties de gelegenheid gekregen om

10

30

Zie voor een uitgebreide lijst bijlage II.

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

eind maart 2014 het concept-rapport voor wederhoor op de feitelijke
bevindingen in te zien.

1.5 Leeswijzer
In hoofdstuk 2 staat de informatieoverdracht binnen de vreemdelingenketen centraal. Hier komen de maatregelen aan bod die betrekking hebben
op het M118-formulier, de medische informatie-uitwisseling, de digitalisering en de bereikbaarheid van de IND. In hoofdstuk 3 komen de maatregelen aan bod die op het systeem INDiGO van toepassing zijn. Hoofdstuk
4 gaat in op de het zorgvuldig handelen van de functionarissen die
werkzaam zijn in vreemdelingenbewaring en -detentie en het verlenen van
zorg aan de vreemdelingen. Hoofdstuk 5 geeft de inspanningen in de
vreemdelingenketen ten aanzien van opleidingen weer.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

31

2
Informatieoverdracht

32

| Reclassering Nederland Regio Limburg

Inspectie Veiligheid en Justitie

2.1 Inleiding
De vreemdelingenketen bestaat uit meerdere organisaties. Elke individuele
ketenpartner heeft informatie over de vreemdeling. In het belang van zowel
de vreemdeling als de keten is het noodzakelijk dat de informatieoverdracht
tussen organisaties goed verloopt en de organisaties zich bewust zijn van
het belang van elkaars informatie. De Inspectie VenJ heeft in dit kader
aanbevolen te investeren in het ketenbewustzijn. In hoofdstuk 5 wordt
nader ingegaan op de inspanningen die zijn gepleegd om dit ketenbewustzijn te versterken.
Elke organisatie registreert zijn bevindingen over de vreemdeling primair in
een eigen geautomatiseerd informatiesysteem. Deze systemen zijn via de
BVV11 op elkaar aangesloten. Om de informatie te delen worden daarnaast
andere middelen gebruikt, zoals persoonlijk of telefonisch contact,
overdrachtsdossiers en het M-118 formulier.
Naar aanleiding van de casus Dolmatov constateerde de Inspectie VenJ dat
de wijze van informatieoverdracht kwetsbaarheden kent, omdat
“de voorhanden zijnde informatie voor de individuele ketenpartners slechts gefragmenteerd beschikbaar is. De informatie komt nergens samen tot een compleet beeld”.12
Hiertoe deed de Inspectie VenJ verschillende aanbevelingen.
Vervolgens heeft de staatssecretaris van VenJ meerdere maatregelen
toegezegd om de informatieoverdracht in de vreemdelingenketen te
verbeteren. De verbetermaatregelen ten aanzien van de informatieoverdracht zijn op te splitsen naar de volgende onderwerpen: het delen van
informatie door middel van het M118-formulier (paragraaf 2.2), het delen
van medische informatie (paragraaf 2.3), de verdere digitalisering en
uniformering van de informatiestromen (paragraaf 2.4) en de continue
bereikbaarheid van de IND (paragraaf 2.5).

2.2 M118
2.2.1 Toegezegde maatregelen
Het M118-formulier dient voor de aanmelding van een vreemdeling bij DJI
en ter voorbereiding van de KMar op een uitzetting. De KMar bepaalt op

11

12

De Basis Voorziening Vreemdelingen (BVV) zorgt voor de verbinding tussen de
primaire processystemen van de organisaties in de vreemdelingenketen.
Rapport ‘Het overlijden van Alexander Dolmatov’. Inspectie Veiligheid en Justitie (28 maart
2013).

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

33

basis van de informatie of al dan niet escorts moeten worden ingezet.
Daarbij is het van belang dat relevante informatie over de vreemdeling
bekend is, zoals ziekte of suïcidaliteit. Bijna alle partners gebruiken het
M118-formulier met de intentie om, in de breedste zin van het woord,
informatie over de vreemdeling te delen. Het verschilt per ketenpartner
welke rol zij hierbij hebben.
De Inspectie VenJ constateerde dat de kwaliteit van het desbetreffende
M118-formulier in de casus-Dolmatov onvoldoende was. Informatie was
onvolledig of bleef achterwege, zoals de contactgegevens van de advocaat,
en men koppelde dit onvoldoende terug aan de zendende partij. Tevens
constateerde de Inspectie VenJ dat het M118-formulier door de keten niet als
groeidocument werd gebruikt, waardoor eerdere informatie gemakkelijk
verloren kon gaan. Daarnaast bleken er binnen de keten verouderde
formats voor het M118-formulier te worden gebruikt. De staatssecretaris van
VenJ heeft hieromtrent de volgende maatregelen toegezegd:
• Maak altijd gebruik van het meest recente format van het M118-formulier
en zorg dat dit compleet is ingevuld.
• De ketenpartners blijven hun medewerkers instrueren ten aanzien van
het gebruik van het M118-formulier. Hierbij dient het belang van juiste en
volledige informatieoverdracht te worden benadrukt.
• In het M118-formulier is/zijn de laatst bekende advoca(a)t(en)
opgenomen.
• Vooruitlopend op het invoeren van een gedigitaliseerd M118-formulier,
dragen de ketenpartners er zorg voor dat het M118-formulier een
dynamisch document is. Eerder opgenomen informatie gaat niet
verloren, maar wordt geactualiseerd of aangevuld.
• Het COA maakt op korte termijn gebruik van het M118-formulier.
Om de ontwikkeling van de toegezegde maatregelen goed weer te geven,
vindt de Inspectie VenJ het belangrijk om eerst te schetsen welke rol de
ketenpartners hebben ten aanzien van het M118-formulier en hoe dit
formulier door de keten heen gaat (paragraaf 2.2.2). Vervolgens wordt in
paragraaf 2.2.3 weergegeven hoe de voortgang van de toegezegde maatregelen verloopt. In paragraaf 2.2.4 komt de Inspectie VenJ tot haar conclusie.

2.2.2 Het gebruik van het M118-formulier
Rol organisaties bij M118-formulier
In de vreemdelingenketen is het M118-formulier op twee overdrachtsmomenten van cruciaal belang. Dit is ten eerste het moment dat de vreemdeling in bewaring is gesteld. De vreemdelingenpolitie (VP) en de KMar stellen

34

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

dan het M118-formulier op in het kader van de overplaatsing naar een
detentiecentrum. Het tweede cruciale overdrachtsmoment is wanneer de
vreemdeling vanuit het detentiecentrum wordt overgedragen aan de KMar
ten behoeve van de uitzetting. DT&V stelt in deze fase het M118-formulier op
en levert dit aan bij de KMar. Dit betekent dat de KMar, VP en DT&V het
M118-formulier actief vullen. De overige organisaties raadplegen het
M118-formulier, zetten dit door of leveren input ter vulling hiervan. De IND
heeft hier geen rol in.

Fase van inbewaringstelling
De vreemdelingenketen kent twee soorten inbewaringstelling; de geplande
en de ongeplande inbewaringstelling. De wijze waarop het M118-formulier
in deze fases wordt gevuld verschilt.
De geplande inbewaringstelling is aan de orde wanneer het besluit is
genomen om de vreemdeling uit te zetten. Ten behoeve hiervan treffen de
ketenpartners (VP, COA en DT&V) elkaar in het lokale terugkeeroverleg
(LTO).13 Zij bereiden de geplande inbewaringstellingen voor en delen met
elkaar de informatie die over de vreemdeling bekend is. De VP haalde
aanvankelijk in het LTO voor deze doelgroep de input voor het M118formulier en nam dit op in het eigen geautomatiseerde informatiesysteem.
Sinds oktober 2013 moeten het COA en de DT&V de informatie voor het
M118-formulier in gestandaardiseerde formats aanleveren bij de VP en
KMar.
Het grootste deel van de inbewaringstellingen is echter ongepland. Dit is
bijvoorbeeld aan de orde wanneer een illegale vreemdeling wordt staande
gehouden door de politie in het kader van reguliere politietaken of door de
KMar in het kader van Mobiel Toezicht Veiligheid. De VP en de KMar kunnen
via de BVV zien of de vreemdeling een verleden heeft in Nederland, maar
beschikken dan nog niet over inhoudelijke informatie. Hierover dienen zij
de overige ketenpartners (IND, COA en DT&V) te bevragen. Omdat de VP en
de KMar degenen zijn die weten dat een vreemdeling in bewaring is gesteld,
is besloten om voor hen een haalplicht in te voeren bij de ongeplande
inbewaringstelling.
De VP en de KMar sturen het M118-formulier bij aanvang van de inbewaringstelling naar BCV om zo snel mogelijk over te kunnen gaan tot plaatsing in
een detentiecentrum. In verband met de ophoudingstermijn van maximaal
13

Sinds februari 2014 neemt de IND deel aan het LTO. De frequentie van aanwezigheid
hangt af van de behoefte van het LTO. (Gerealiseerde maatregelen
Kwetsbaarheidsanalyse IND, 28 januari 2014).

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

35

zes uur (zoals gesteld in artikel 50 van de Vreemdelingenwet), is er weinig
tijd voor de VP en de KMar om informatie te vergaren. Hierdoor is de
informatie op het M118-formulier in dit stadium vaak nog beperkt.
Tijdens de inbewaringstelling verblijft de vreemdeling onder verantwoordelijkheid van de VP of de KMar in een arrestantencomplex14. Van de VP en
KMar wordt verwacht dat zij ook tijdens de inbewaringstelling relevante
informatie aan de BCV doorgeven, zodat BCV op basis van complete en
actuele informatie een beslissing kan nemen over de plaatsing in een
detentiecentrum. De VP en de KMar onderhouden tijdens deze fase echter
slechts beperkt contact met de vreemdeling. De arrestantenverzorgers, die
wel met de vreemdelingen contact hebben, vullen het M118-formulier
echter niet. Hierdoor moeten de VP en de KMar de relevante informatie
over de vreemdeling bij het arrestantencomplex opvragen.
Het verschilt per arrestantencomplex en per eenheid/brigade van de VP/
KMar hoeveel contact er onderling is tijdens de inbewaringstelling; de één
heeft helemaal geen contact meer met het arrestantencomplex, de ander
onderhoudt op reguliere basis telefonisch contact. De VP kan, in tegenstelling tot de KMar, aanvullende informatie uit de arrestantenmodule in de
Basisvoorziening Handhaving (BVH)15 inzien. Daarnaast zijn er lokale
initiatieven om zorg te dragen voor een volledige informatieoverdracht van
het arrestantencomplex naar BCV. De VP in Utrecht stuurt bijvoorbeeld
sinds 1 december 2013 bij wijze van experiment een volledig afschrift van de
arrestantenmodule in de BVH als bijlage bij het M118-formulier naar BCV.
Hiervoor bestaat landelijk nog geen uniforme werkwijze.

Plaatsing
Voor BCV is het belangrijk dat het M118-formulier actuele, duidelijke en zo
volledig mogelijke informatie bevat. BCV geeft aan dat zij sinds de casusDolmatov nog nadrukkelijker let op de kwaliteit van de informatie op het
M118-formulier. BCV belt in ieder geval bij onduidelijkheden naar de locatie
waar de vreemdeling zich bevindt of naar de opsteller van het M118formulier. Wanneer de aanvullende informatie vervolgens wel helder is,
vraagt BCV om een aangepast M118-formulier, inclusief de nieuwe informatie. Bij de geïnterviewde VP-eenheden is het al vanzelfsprekender dat zij een
aangepast M118-formulier naar BCV opsturen als er sprake is van nieuwe
14

15

36

Het betreft hier de arrestantencomplexen die vallen onder de verantwoordelijkheid
van de nationale politie.
De Basisvoorziening Handhaving is het geautomatiseerde informatiesysteem voor
alle kernprocessen van de Nederlandse Politie en voor sturings-, informatie- en
ondersteuningsdoeleinden. Medewerkers kunnen in dit systeem incidenten
registreren, aangiftes opnemen en strafdossiers opmaken.

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

informatie. Bij de geïnterviewde KMar-brigades is dit minder vanzelfsprekend. BCV stuurt als de plaatsing rond is het M118-formulier in een
pdf-format op naar het detentiecentrum waar de vreemdeling heen gaat.

Fase van vreemdelingendetentie
In het detentiecentrum ontvangen de bevolkingsadministratie (BVA) en de
medewerker vreemdelingzaken (MVZ), meestal een dag voor de inkomst,
het M118-formulier van de BCV per e-mail. In twee detentiecentra hebben
de BVA en de MVZ een signalerende functie voor de andere functionarissen.
Zij zetten de relevante informatie naar de andere functionarissen door, zoals
het afdelingshoofd en de medische dienst.
Het detentiecentrum Rotterdam heeft een nieuwe werkwijze geïmplementeerd om de interne informatiestroom voor de nieuwe vreemdeling
effectiever te laten verlopen. De MVZ plaatst dagelijks rond hetzelfde tijdstip
het M118-formulier in een digitale groepsmap die voor alle medewerkers
toegankelijk is. Iedere medewerker is zelf verantwoordelijk om het
M118-formulier te raadplegen. Op deze wijze wordt het formulier ook
gearchiveerd en blijft het na de uitplaatsing te raadplegen. Dit is in het
geautomatiseerde informatiesysteem van de detentiecentra (TULP)16 niet
mogelijk. Ten tijde van onderhavig onderzoek werd deze nieuwe werkwijze
met de andere detentiecentra gedeeld om te bepalen of deze werkwijze ook
daar ingevoerd kan worden.
In de detentiecentra registreert de MVZ de informatie in TULP. De MVZ haalt
de benodigde informatie niet alleen uit het M118-formulier, maar raadpleegt ook het geautomatiseerde informatiesysteem ISTV17 van de DT&V. Als
het M118-formulier onduidelijk is, nemen sommige MVZ’ers contact op met
de opsteller van het M118-formulier.
Ook de medische dienst van het detentiecentrum heeft belang bij een goede
informatieoverdracht via het M118-formulier, bijvoorbeeld over de vraag of
een arts is geconsulteerd. De wijze waarop de medische dienst omgaat met
de informatie op het M118-formulier komt aan bod in paragraaf 2.3.

Rol DT&V
DT&V ontvangt tijdens de inbewaringstelling het M118-formulier van de VP
of de KMar. Indien een vreemdeling wordt overgeplaatst naar een detentiecentrum, ontvangen de regievoerders op die betreffende locatie het
M118-formulier. Doordat de regievoerders van DT&V het M118-formulier in
16
17

TULP: tenuitvoerlegging persoonsgebonden straffen.
ISTV: informatiesysteem terugkeer en vertrek.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen | 37

een pdf-format ontvangen, kunnen zij dit niet aanvullen met hun eigen
informatie, maar moeten zij de informatie overnemen in ISTV. Indien
mogelijk voegen zij dit bij de al binnen de DT&V bekende informatie over de
betreffende vreemdeling. De regievoerders van DT&V nemen niet altijd alle
informatie over van het ontvangen M118-formulier, maar focussen zich op
de – in hun ogen – relevante informatie.
Om de uitzetting goed voor te kunnen bereiden, spreekt DT&V gedurende
de vreemdelingenbewaring in het detentiecentrum meerdere malen met de
vreemdeling. Voor DT&V zijn ook de medewerkers van het detentiecentrum
een belangrijke bron van informatie; zij hebben gedurende de vreemdelingenbewaring immers intensief contact met de vreemdeling. DT&V heeft
autorisatie om TULP in te zien. De regievoerders selecteren naar eigen
inzicht de belangrijkste informatie. Met deze nieuwe informatie actualiseren zij de reeds voorhanden zijnde gegevens. De respondenten van de
detentiecentra vinden dit een risico; zij hebben geen regie op de informatie
die DT&V selecteert en daardoor geen zicht op de juistheid en volledigheid
van de gegevens. Zij zouden dan ook liever zien dat zij, al dan niet in
samenspraak, de informatie actief aan DT&V aanleveren. De DT&V stelt
uiteindelijk het M118-formulier op dat de KMar tijdens de uitzetting
gebruikt.

Rol KMar in fase van uitzetting
De KMar is tijdens de fase van uitzetting het sluitstuk van de keten. De KMar
gebruikt het M118-formulier als input voor de risico-inschatting en het
bepalen van de benodigde begeleiding tijdens de uitzetting.
De afdeling Procesbegeleiding van de KMar organiseert de uitzetting. Zij
ontvangt van de afdeling Boekingen van DT&V de aanvraag voor de vlucht
en het overdrachtsdossier. Dit overdrachtsdossier bevat onder andere het
M118-formulier en een voorblad waarop zowel de belangrijkste gegevens
over de betreffende vreemdeling staan, als een inschatting van de benodigde escorts van de KMar.
De afdeling Procesbegeleiding beoordeelt of de inschatting van Boekingen
logisch voortvloeit uit de informatie op het M118-formulier. Volgens de
afdeling Procesbegeleiding komt het regelmatig voor dat er onduidelijkheden in het M118-formulier staan of dat de informatie op het voorblad en in
het M118-formulier tegenstrijdig is. Zij neemt dan contact op met de
afdeling Boekingen of met de regievoerder van DT&V in het detentiecentrum. Als voor de afdeling Procesbegeleiding het beeld van de vreemdeling
rond is, neemt zij een beslissing over de betrokkenheid van het aantal
escorts tijdens de uitzetting.

38

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

De KMar ontvangt van DT&V eventueel nog een aangepast M118-formulier
nadat zij de vreemdeling heeft geïnformeerd over de laatste stand van zaken
omtrent de uitzetting. Deze versie kan nog actuele informatie bevatten over
bijvoorbeeld de mate van berusting van de vreemdeling in zijn uitzetting.
Dit is een belangrijke voorspeller voor het verdere verloop van de uitzetting.
Deze laatste informatie over de vreemdeling wordt tijdens een mondelinge
briefing voorafgaande aan de vlucht gedeeld met de escorts van de KMar.
De detentiecentra vinden het een gemis dat de KMar informatie over een
mislukte uitzetting, en met name het gedrag van de vreemdeling, niet
opneemt in het M118-formulier. De detentiecentra krijgen namelijk daarna
de vreemdeling terug op de afdeling. Daarnaast is deze informatie niet
veiliggesteld voor de keten. Het detentiecentrum ontvangt van de KMar wel
een korte terugkoppeling door middel van een fax, maar verdere informatie
over de reden(en) van het niet doorgaan van de uitzetting moeten zij zelf bij
de KMar opvragen.

Samenwerking met DV&O
BCV krijgt ook een deel van de vervoersopdrachten voor DV&O binnen. Dit
betreft bijvoorbeeld het vervoer van een vreemdeling vanuit een arrestantencomplex naar een detentiecentrum of naar presentaties bij een ambassade. Alle vervoersopdrachten worden door de afdeling logistiek van DV&O
gepland; de inzet van hun personeel en middelen voor het vervoer van
vreemdelingen wordt onder andere gebaseerd op het M118-formulier dat zij
van BCV krijgt. Elke transportgeleider stelt voor het afdelingshoofd van
DV&O een verslag op in de dagrapportage. De dagrapportage wordt niet
gedeeld met BCV of het detentiecentrum. Indien zich bijzonderheden
tijdens de rit voordoen (bijvoorbeeld toepassing van dwangmiddelen), dan
komt dit in de dagrapportage terecht, maar wordt dit ook doorgegeven in
het persoonlijk contact met de Receptie Ingeslotenen van het detentiecentrum. Wanneer zich calamiteiten voordoen of er zaken zijn die meldingswaardig zijn conform de piketinstructie, dan worden deze doorgegeven aan
de meldkamer van DV&O.

2.2.3		 Voortgang toegezegde maatregelen
Recent format M118-formulier
De vreemdelingenketen werkt met een format voor het M118-formulier. Als
er wijzigingen moeten worden doorgevoerd in het format, dan is de DT&V
namens de vreemdelingenketen de ‘regievoerder’. De IND is verantwoordelijk voor het plaatsen van het meest recente format in de Vreemdelingencirculaire. Vervolgens is elke organisatie zelf verantwoordelijk om het

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

39

nieuwe format in het eigen geautomatiseerde informatiesysteem op te
nemen.
De Inspectie VenJ constateert dat de ketenpartners inhoudelijk hetzelfde,
meest recente format hanteren. De lay-out verschilt echter dusdanig tussen
de VP en de KMar, dat veel respondenten de formats als verschillend
ervaren. De oorzaak hiervan is dat het format in de eigen geautomatiseerde
informatiesystemen wordt geïmplementeerd.
De enige wijziging die sinds de casus-Dolmatov in het format is doorgevoerd, betreft een adreswijziging.18 Overige aanpassingen hebben de
organisaties in de eigen geautomatiseerde informatiesystemen doorgevoerd. Naar aanleiding van de casus-Dolmatov zijn verschillende tekstvakken uitgebreid. Hiervoor was met name behoefte bij de categorie welke
advocaat is geraadpleegd, omdat dit tekstvak voorheen te klein was om
meerdere namen te noteren. De respondenten vinden deze aanpassing een
verbetering.

Instructies
De ketenpartners die het M118-formulier vullen, hebben hiervoor ieder
vanuit hun eigen perspectief een aangepaste werkinstructie opgesteld.19
Zij hebben de verschillende werkinstructies op elkaar afgestemd. Onder de
aanpassingen vallen het eerder aangegeven actief halen en brengen van
informatie tijdens de (on)geplande inbewaringstelling. De VP heeft in
oktober 2013 in de werkinstructie opgenomen dat tot aan de uitplaatsing
naar een detentiecentrum contact moet worden onderhouden met het
arrestantencomplex over eventuele bijzonderheden omtrent de vreemdeling. Ook is beschreven dat de contactgegevens van een geraadpleegde arts
moeten worden genoteerd en in deze gevallen de toestemmingsverklaring
moet worden voorgelegd aan de vreemdeling (zie paragraaf 2.3.1). De KMar
heeft in oktober en december 2013 wijzigingen doorgevoerd in de werkinstructie. Deze hielden onder andere dat er contact moet worden onderhouden met het arrestantencomplex over eventuele bijzonderheden, zoals
medische gegevens of de contactgegevens van een geraadpleegde arts, en
dat deze moeten worden genoteerd. Tevens is het belang van het noteren
van de contactgegevens van een gekozen of piketadvocaat hierin opgenomen. Beiden benadrukken in de werkinstructie het voorkomen van
18
19

40

Publicatie in Staatscourant op 1 oktober 2013 (nr. 27548).
Werkinstructie politie. Voorbereiden uitzetting – M118 – keteninformatie verzorgen.
(23 januari 2014);
Werkinstructie KMar. M118 – aanmeldformulier vreemdeling. (17 december 2013);
Werkinstructie DT&V. Aanpassing werkwijze opstellen Model M118 bij inbewaringstelling van asielzoekers. (18 oktober 2013).

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

onduidelijkheden en het belang van vooruitdenken: wat kan in een latere
fase van belang zijn voor de ketenpartners, ook al lijkt dat in eerste instantie
misschien niet het geval.

Volledigheid informatie
Naar aanleiding van de casus-Dolmatov is de inhoudelijke kwaliteit van het
M118-formulier in alle organisaties hoog op de agenda gezet. Naast het
investeren in het aanpassen van instructies en werkwijzen, is ook aandacht
geweest voor de bewustwording, bijvoorbeeld door in briefings aandacht te
vragen voor de problematiek en de invoerdiscipline.
Om de kwaliteit van het M118-formulier en het overdrachtsdossier te
verbeteren, werkt zowel de VP als de KMar met interne controles. Ook zijn
er initiatieven om te werken met checklists, zodat er geen informatie over
het hoofd wordt gezien. Bij de VP controleert een kwaliteitscontroleur het
M118-formulier, als onderdeel van de controle op het gehele overdrachtsdossier. Bij een aantal brigades van de KMar wordt ook op deze wijze
gewerkt. Om de uniformiteit en kwaliteit van het M118-formulier te borgen,
is in sommige regio’s één persoon verantwoordelijk voor het daadwerkelijk
opstellen van het M118-formulier.
Respondenten van de VP, KMar en DT&V geven aan dat zij alerter zijn
geworden op het volledig invullen van het M118-formulier. Volgens hen
neemt de kwaliteit van de M118-formulieren langzaam toe, maar is dit nog
lang niet op het gewenste niveau. Regelmatig ontbreekt informatie of is
deze onduidelijk of tegenstrijdig. Dit geldt voor de hele keten: er zijn
volgens hen geen grote verschillen tussen ketenpartners of de verschillende
fasen van het uitzetproces. Een aantal respondenten geeft aan dat zij
contact opneemt met de afzender wanneer zij deze gebreken constateert,
maar dit is geen vaste werkwijze.
Voorbeelden van gegevens die de respondenten missen zijn de contactgegevens van een contactpersoon bij het arrestantencomplex of VP/KMar waar
de vreemdeling van afkomstig is of van een geconsulteerde arts, volledigheid omtrent persoonlijke bezittingen of beheersing van meerdere talen.
Daarnaast missen zij regelmatig duidelijke toelichtingen bij de beantwoording: alleen een ‘ja’ of een ‘nee’ blijkt vaak niet afdoende. De respondenten
hebben het idee dat de ketenpartners onvoldoende kunnen inschatten wat
de volgende partners in de keten nodig hebben. Volgens hen zou het helpen
als er sprake zou zijn van verplicht in te vullen velden, en als de medewerker
die informatie toevoegt, ook zijn contactgegevens en de datum van de
toevoeging noteert.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen | 41

Naast dat verschillende respondenten aangeven dat er te weinig informatie
in het formulier is opgenomen, blijkt dat er ook sprake is van het andere
uiterste; namelijk dat zoveel mogelijk, ongeacht de relevantie, op het
M118-formulier wordt genoteerd. Niet alle respondenten zien dit als een
positieve ontwikkeling.
BCV is de eerste schakel die belang heeft bij kwalitatief goede M118formulieren. De respondenten van het BCV constateren dat de VP en de
KMar in toenemende mate informatie delen, maar dit verschilt per regio.
Het komt daarom regelmatig voor dat BCV ter verduidelijking contact
opneemt met het arrestantencomplex of de VP/KMar waar de vreemdeling
van afkomstig is. De VP en de KMar bevestigen dat BCV assertiever is in het
doorvragen op aanvullende informatie. Desalniettemin zijn de detentiecentra kritisch over de werkwijze van BCV, omdat zij regelmatig nog zelf achter
informatie aangaan vanwege onduidelijkheden op het M118-formulier.
Deze onduidelijkheden hadden naar hun mening al door BCV onderschept
kunnen worden. Desgevraagd geven de respondenten aan dat zij dit niet op
casusniveau terugkoppelen aan BCV.
De Inspectie VenJ heeft bij meerdere partijen en op verschillende locaties
inzage gehad in M118-formulieren. De bevindingen sluiten aan op de
constateringen van de respondenten. Informatie wordt summier weergegeven, is onduidelijk, multi-interpretabel en/of tegenstrijdig. Ook zijn vaak
niet alle gevraagde categorieën ingevuld, waaronder voor de hand liggende
categorieën zoals (een schatting van) lengte en gewicht van de persoon.
Daarnaast heeft de Inspectie VenJ nog formulieren zonder contactgegevens
van de advocaat aangetroffen. Waar melding wordt gemaakt van het bezoek
van een arts ontbreken meerdere malen diens contactgegevens.
Het M118-formulier wordt in de regel opgemaakt voor vreemdelingen die in
bewaring worden gesteld (conform artikel 59 Vreemdelingenwet). De
respondenten missen het M118-formulier en de daarbij behorende
informatieoverdracht echter bij een aantal doelgroepen, waardoor
relevante informatie verloren gaat. Het gaat hier bijvoorbeeld om gezinnen
die worden uitgezet of om vreemdelingen die aan de grens zijn geweigerd
(artikel 6 Vreemdelingenwet). Voor deze laatste groep is eind 2013 ingevoerd
dat hier wel een M118-formulier voor wordt opgesteld. Tevens missen de
respondenten het M118-formulier voor de vreemdelingen in het strafrecht
(VRIS). De penitentiaire inrichting (PI) maakt een dergelijk formulier niet
op. DT&V is aanvankelijk niet in beeld omdat er nog geen sprake is van
terugkeer. Wanneer hier wel sprake van is, zal DT&V een M118-formulier
aanmaken. De VRIS-doelgroep komt bij DT&V in beeld als een vreemdeling

42

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

wordt gehoord in het kader van het VRIS-protocol en DT&V een overdrachtsdossier ontvangt van de VP.

Dynamisch document
De VP en de KMar voegen in principe aan hun eigen gegevens de informatie
van het COA, de DT&V en de arrestantencomplexen toe die zij schriftelijk of
mondeling hebben verkregen. Vervolgens mailen zij het M118-formulier –
in het niet te wijzigen bestandsformat pdf – naar BCV. De VP en de KMar
dienen vervolgens ook eventuele aanvullende informatie door te geven aan
BCV. BCV kan de aanvullende informatie vanwege het reeds ontvangen
pdf-bestand van het M118-formulier niet zelf aanvullen, waardoor VP/KMar
een herziene versie op moeten sturen.
DT&V ontvangt het M118-formulier per e-mail als een pdf-bestand. Hoewel
ook DT&V het M118-formulier actief vult, kan zij hierdoor niet in hetzelfde
bestand werken. DT&V moet de tekst overschrijven in het eigen geautomatiseerde informatiesysteem. DT&V neemt hierin de ruimte om zelf te bepalen
welke informatie zij overneemt. Daarnaast bepaalt DT&V zelf welke
informatie hieraan wordt toegevoegd vanuit de beschikbare andere
bronnen, waaronder TULP van DJI.
De geschetste gang van zaken illustreert dat er geen sprake is van een
dynamisch document. Door het gebruik van het pdf-format is dit niet
mogelijk. Daarnaast bepalen drie ketenpartners welke informatie van
anderen volgens hen wel of niet relevant is en dus wel of niet wordt
overgenomen. Om een meer dynamisch document te verwezenlijken, is de
keten bezig met de ontwikkeling van een digitale (tussen)oplossing (zie
paragraaf 2.4).

Participatie COA
De toegezegde maatregel luidt dat het COA op korte termijn gebruik gaat
maken van het M118-formulier. Maar ook de DT&V had nog geen actieve rol
in het aanleveren van informatie tijdens de fase van inbewaringstelling.
Voor zowel de geplande als de ongeplande inbewaringstellingen zijn voor
COA, DT&V, VP en KMar werkinstructies opgesteld. Tijdens een geplande
inbewaringstelling moeten COA en DT&V op de onderdelen ‘gedrag/
medisch’ en ‘incidenten’ in een format de informatie aanleveren bij de VP
of de KMar. De werkwijze bij een ongeplande inbewaringstelling verloopt
anders. Hier moeten de KMar en de VP op deze onderdelen informatie
opvragen bij DT&V en COA. Deze werkinstructie heeft de KMar op 15 oktober
2013 laten ingaan en de VP op 1 november 2013. Om aan de nieuwe
werkinstructie invulling te kunnen geven, zijn bij COA en DT&V bereikbaar-

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

43

heidsdiensten ingevoerd voor buiten de kantooruren, zodat zij 24 uur per
dag en zeven dagen per week bereikbaar zijn.
Het COA heeft recent voor een systeemtechnische aanpassing van het
geautomatiseerde informatiesysteem IBIS gezorgd. Hierdoor is de input
voor het M118-formulier op een eenvoudige manier uit IBIS te halen en kan
deze op gestandaardiseerde wijze worden aangeleverd.
Voor deze ontwikkelingen geldt dat de respondenten hier ten tijde van de
interviewronde nog amper ervaring mee hadden.

2.2.4 Conclusie
De toegezegde maatregelen ten aanzien van het M118-formulier zijn door de
vreemdelingenketen actief opgepakt en voor een deel voltooid. De
organisaties maken gebruik van het meest recente format. De organisaties
die het M118-formulier opstellen, sturen op het verbeteren van de inhoudelijke kwaliteit van het M118-formulier, mede door aangepaste werkinstructies en interne controles. Onderdeel hiervan is het noteren van de naam van
de advocaat of advocaten van de vreemdeling. De keten heeft daarnaast
duidelijke afspraken gemaakt om ten behoeve van de plaatsing in een
detentiecentrum niet alleen de informatie van het COA, maar ook van de
DT&V in het M118-formulier op te nemen. De werkwijze hieromtrent is vlak
voor het uitvoeren van dit onderzoek ingevoerd, waardoor de Inspectie VenJ
nog niet heeft kunnen constateren of deze werkwijze ook goed verloopt.
De maatregelen die als doel hebben om de kwaliteit van het M118-formulier
te verbeteren en dit formulier dynamisch te laten zijn, hebben nog niet tot
het gewenste resultaat geleid. De wijze waarop het M118-formulier vanaf de
inbewaringstelling tot aan de uitzetting wordt overgedragen, is hierdoor
nog altijd bijzonder kwetsbaar. Ondanks voornoemde zichtbare inspanningen, constateert de Inspectie VenJ dat de kwaliteit van het M118-formulier
nog niet op het gewenste niveau is. De functionarissen spreken elkaar
hierover ook niet actief aan. Hierdoor is er voor de verschillende ketenpartners weinig merkbare aanleiding om de kwaliteit te verbeteren. Ook is
het M118-formulier nog geen dynamisch document, waardoor nog altijd het
risico bestaat dat informatie verloren gaat of verkeerd wordt overgenomen.
Daarnaast zijn er momenten in de vreemdelingenketen waar relevante
informatie over (het gedrag van) de vreemdeling wordt opgedaan, die nu
nog niet hun weerslag vinden in het M118-formulier. Dit komt mede
doordat het M118-formulier in de regel uitsluitend wordt opgemaakt voor
vreemdelingen die in bewaring worden gesteld (conform artikel 59
Vreemdelingenwet).

44

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

Alle respondenten kijken, mede hierdoor, reikhalzend uit naar de beloofde
digitale voorziening die het papieren M118-formulier moet gaan vervangen
(zie paragraaf 2.4). De Inspectie VenJ wil benadrukken dat deze mogelijke
voorziening nog steeds van de keten verlangt dat er sprake is van ketenbewustzijn en invoerdiscipline, hiervoor zal blijvend aandacht moeten zijn. De
Inspectie VenJ zal in de volgende monitor weer aandacht besteden aan de
kwaliteit.

2.3 Medische informatieoverdracht
2.3.1 Toegezegde maatregelen
In het onderzoek naar het overlijden van Alexander Dolmatov bleek de
overdracht van medische informatie gebrekkig, waardoor informatie
‘weglekte’. De IGZ stelde dat de interpretatie van het medisch beroepsgeheim om terughoudendheid te betrachten bij het delen van medische
informatie in de keten daarbij mogelijk een rol speelde. De IGZ onderschreef het belang van de medische geheimhoudingsplicht en zag de
spanning die kon ontstaan wanneer informatie gedeeld moet worden
zonder expliciete toestemming van de vreemdeling zelf. Zij stelde echter
ook dat het (adequaat kunnen) verlenen van noodzakelijke zorg altijd het
uitgangspunt moet zijn. In het belang van de verbetering van de medische
informatieoverdracht in de vreemdelingenketen heeft de staatssecretaris
van VenJ de volgende maatregelen toegezegd:
• Het borgen van de overdracht van (medische) dossiers van vreemdelingen
vanuit een arrestantencomplex aan een detentiecentrum.
• Het vergroten van het bewustzijn in de keten ten aanzien van het belang
en de mogelijkheden van het proactief delen van relevante informatie
over de gezondheidstoestand van een vreemdeling.
• Het afsluiten van een samenwerkingsovereenkomst ten behoeve van de
medische overdracht tussen COA, DJI en GC A20.
• Het in beeld brengen van de mogelijkheden om medische informatie uit
te wisselen en het maken van afspraken hierover met ketenpartners.
Niet alleen in het onderzoek naar het overlijden van Alexander Dolmatov
stond de medische informatieoverdracht centraal. Sindsdien hebben
meerdere onderzoeken plaatsgevonden waar dit onderwerp aan de orde
20

Het Gezondheidscentrum voor Asielzoekers (GC A) is een landelijke huisartsenpraktijk
waar de centraal georganiseerde Praktijklijn, de GC A-medewerkers en de huisartsen
op locatie onderdeel van zijn. Het GC A fungeert als eerste aanspreekpunt voor
medische zorg voor alle asielzoekers in de opvang van het COA. Het GC A contracteert
huisartsen voor het leveren van huisartsenzorg aan bewoners. Het COA informeert
asielzoekers over de wijze waarop zorg in Nederland en lokaal is georganiseerd.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

45

kwam, waaronder het onderzoek naar de uitzetting van het Georgische
meisje Renata.21 In deze casus, die zich overigens enkele maanden voor het
overlijden van Dolmatov afspeelde, concludeerden de Inspectie VenJ en de
IGZ eveneens dat sprake is geweest van gebrekkige medische informatieoverdracht. De Inspecties gaven de staatssecretaris van VenJ in overweging
te onderzoeken of het mogelijk is dat vreemdelingen bij een overplaatsing
hun medisch dossier zelf meenemen, en zo zelf verantwoordelijkheid
dragen voor het volledig informeren van hun nieuwe zorgverlener. In de
Kwetsbaarheidsanalyse22 wordt aanbevolen om een informatievoorziening
te treffen die duidelijk maakt dat de vreemdeling een medisch dossier heeft
en daarnaast om een proactieve werkwijze met een instemmingsverklaring
in te voeren. Deze onderzoeken hebben binnen de vreemdelingenketen
geleid tot continue aandacht voor de problematiek en het zoeken naar
mogelijke oplossingen. De Inspecties vinden het daarom belangrijk om
deze ontwikkelingen mee te nemen in onderhavig rapport, mede omdat zij
raken aan de toegezegde maatregelen ten behoeve van de medische
informatieoverdracht.
In paragraaf 2.2 kwam reeds aan bod dat een vreemdeling tijdens zijn
verblijf in Nederland met diverse organisaties te maken heeft, waardoor
goede informatieoverdracht van belang is. Dit geldt ook voor de medische
informatieoverdracht. Een vreemdeling kan te maken krijgen met verschillende zorgverleners. Op de locaties van het COA is dit het GC A, tijdens de
inbewaringstelling in een arrestantencomplex wordt de GGD, forensische
dienst of GGZ ingeschakeld (waarbij de zorgaanbieder verschilt per regio),
en in een detentiecentrum krijgt de vreemdeling te maken met de medische
dienst van DJI. Daarnaast kan, tijdens de uitzetting, MediCare23 medische
zorg leveren.24 Om de juiste zorg te verlenen en zorg te dragen dat zorgprofessionals rekening kunnen houden met de gezondheidstoestand van een
vreemdeling, is het noodzakelijk dat de informatie-uitwisseling tussen en
binnen betrokken organisaties goed verloopt.
Om een beeld te krijgen van de medische informatieoverdracht in de
vreemdelingenketen, staat in paragraaf 2.3.2 centraal hoe deze vanaf de
inbewaringstelling tot aan de uitzetting verloopt. Daarnaast wordt er
ingegaan op de complexiteit van deze overdracht, die ook tussen zorgpro-

21

22

23

24

46

Brief onderzoek ‘Uitzetting ziek Georgisch meisje’. Inspectie Veiligheid en Justitie (19
november 2013).
Kwetsbaarheidsanalyse Vreemdelingenketen. Verbeterprogramma Vreemdelingen
DG VZ (16 december 2013).
MediCare levert zorgprofessionals ten behoeve van de medische ondersteuning
tijdens de uitzetting.
De daadwerkelijke uitzetting valt buiten de scope van de toegezegde maatregelen en
maakt derhalve geen onderdeel uit van deze monitor.

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

fessionals en andere functionarissen plaatsvindt. In paragraaf 2.3.3 wordt
weergegeven hoe de voortgang van de toegezegde maatregelen verloopt. In
paragraaf 2.2.4 komt de Inspectie VenJ tot haar conclusie.

2.3.2 Werkwijze medische informatieoverdracht
Arrestantencomplex
De respondenten van de VP/KMar en de arrestantencomplexen geven aan
dat zij in de fase vlak voor en bij aanvang van de inbewaringstelling, alert
zijn op de noodzaak om zorg in te schakelen. Zij bevragen de vreemdeling
actief of deze behoefte er is. Hierbij is het ook aan de vreemdeling zelf om
eventueel om zorg te vragen.
De in dit onderzoek onderzochte arrestantencomplexen kennen verschillende wijzen waarop het verlenen van medische zorg is georganiseerd. In
het ene arrestantencomplex komt de forensisch medische dienst op afroep.
Dit is bijna dagelijks aan de orde. Op een andere locatie houdt een GGD-arts
dagelijks spreekuur. Op de derde locatie komt er niet standaard een arts in
huis, maar tweemaal per dag een verpleegkundige die beoordeelt of een
arts de vreemdeling moet zien. Deze werkwijze wijkt af van de Ambtsinstructie voor de politie, waarin staat dat voor medische bijstand een arts
moet worden geraadpleegd.25 Uniform is dat bij psychiatrische bijzonderheden een crisisdienst wordt ingeschakeld.
Wanneer er sprake is van een medisch consult, dienen deze bevindingen –
in het belang van het verlenen van verantwoorde zorg – te worden gedeeld.
Dit gebeurt zowel medisch inhoudelijk tussen zorgprofessionals (bijvoorbeeld de daadwerkelijke ziekte) als medisch gerelateerd tussen zorgprofessionals en andere functionarissen (bijvoorbeeld medicatiegebruik). De
arrestantencomplexen gaan hier in elke regio anders mee om. Dit komt
mede door de verschillende zorgaanbieders en lokale initiatieven om de
overdracht te optimaliseren. Dit heeft tevens een gevolg voor de handelswijze bij een overplaatsing van de vreemdeling naar een andere locatie; dit
varieert van het nieten van een overdrachtsformulier met eventuele
medische bijzonderheden aan een fouilleringszak, tot het meegeven van
een gesloten envelop aan DV&O, voorzien van de voorgeschreven medicatie
en de contactgegevens van de arts. Het verschilt ook per arrestantenverzorger hoe proactief deze is in het doorgeven van bijzonderheden omtrent het
gedrag of de gezondheid aan de medische dienst van het detentiecentrum.

25

Artikel 32 Ambtsinstructie voor politie, Koninklijke Marechaussee en andere
opsporingsambtenaren.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

47

Aankomst in detentiecentrum
De detentiecentra kunnen op twee verschillende manieren signalen
ontvangen dat er bij de vreemdeling sprake is van medische bijzonderheden; via het M118-formulier en van DV&O. De daadwerkelijke medische
informatieoverdracht vindt plaats tussen de zorgprofessionals.
Het M118-formulier, afkomstig van BCV en opgesteld door de VP of KMar,
wordt nog voordat de vreemdeling wordt overgeplaatst door BCV verzonden
naar het detentiecentrum. Hierop kunnen medische bijzonderheden zijn
vermeld. Het betreft echter nooit medisch inhoudelijke informatie. In de
praktijk moet de informatie op het M118-formulier de medische dienst van
het detentiecentrum aanleiding geven om medisch inhoudelijke informatie
op te vragen bij de geconsulteerde arts in het arrestantencomplex en/of de
behandelend arts bij het GC A.
De detentiecentra hebben duidelijke werkwijzen opgesteld over de wijze
waarop informatie over nieuw binnenkomende vreemdelingen wordt
gedeeld met de verschillende functionarissen. In paragraaf 2.2.2 kwam reeds
aan bod dat detentiecentrum Rotterdam hiervoor een nieuwe werkwijze
heeft ontwikkeld, waaraan ook de medische dienst deelneemt.

Medische informatieoverdracht binnen het detentiecentrum
De drie detentiecentra kennen meerdere overlegvormen om medische
bijzonderheden intern te delen. Hierbij zijn niet alleen verschillende
functionarissen van het detentiecentrum aanwezig, maar veelal ook
vertegenwoordigers van de ketenpartners, zoals DT&V, die op dezelfde
locatie werkzaam zijn. De detentiecentra kennen onder andere een
dagelijks ochtendoverleg waarin zowel bijzonderheden van de afgelopen 24
uur worden besproken, als vooruit wordt geblikt. De geplande binnenkomst van nieuwe vreemdelingen en uitzettingen zijn hier onder andere
onderwerp van gesprek.
De detentiecentra werken met overzichten van bijzondere medische
dossiers (BMD). De personen die als BMD zijn aangemerkt worden geagendeerd tijdens de overlegvormen en zijn in TULP terug te vinden.

Einde inbewaringstelling
Relevante informatie waarover de medische dienst van een detentiecentrum
beschikt, moet uiteindelijk bij de DT&V en bij de KMar terecht komen. DT&V
dient op basis van deze informatie te bepalen of een ‘fit to fly’-keuring
nodig is. De KMar gebruikt deze informatie vervolgens om in te schatten of
medische begeleiding tijdens de uitzetting nodig is.

48

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

Net als bij de arrestantencomplexen zoeken ook de detentiecentra naar
efficiënte(re) werkwijzen om medische gegevens uit te wisselen. In het
detentiecentrum Schiphol draait een pilot waarbij via codes wordt duidelijk
gemaakt of er sprake is van ‘bekendheid medische dienst’, ‘fit to fly’,
‘medicatie’ en ‘medische escortering’. Op deze wijze hoeft de medisch
vertrouwelijke informatie niet gedeeld te worden, maar weet de ontvangende partij of er aanleiding is om bepaalde acties in gang te zetten. De
desbetreffende respondenten geven wel aan dat zij nog zoekende zijn of dit
een werkbare oplossing is.
Bij de opheffing van de inbewaringstelling krijgt de vreemdeling standaard
een formulier mee met ICPC-codes26 en indien nodig medicatie voor twee
weken. Een aantal respondenten geeft aan dat de vreemdeling, indien deze
erom vraagt, het gehele medisch dossier meekrijgt. Het is geen standaard
werkwijze om de vreemdeling proactief te informeren over de mogelijkheid
om een kopie van het medisch dossier mee te krijgen.

Overdracht informatie tussen zorgprofessionals en overige functionarissen
Op meerdere plekken in de vreemdelingenketen wordt er van zorgprofessionals verwacht dat zij medische informatie delen met andere functionarissen en vice versa. Dit is allereerst aan de orde in het arrestantencomplex; de
arrestantenverzorgers krijgen summier medische informatie van de
geconsulteerde arts. Deze informatie moeten zij doorgeven aan de VP/KMar
ten behoeve van het M118-formulier. BCV – waar geen zorgprofessionals
werken – gebruikt de informatie uit dit M118-formulier voor het plaatsingsbesluit. De arrestantenverzorgers worden zowel door BCV als door de
medische dienst van de detentiecentra gebeld ter verduidelijking van de
medische bijzonderheden die op het M118-formulier zijn genoteerd. De
respondenten van de arrestantencomplexen ervaren dit als belastend; zij
beschikken namelijk niet over de medisch inhoudelijke informatie. De
geconsulteerde arts deelt deze informatie niet met hen vanwege het
medisch beroepsgeheim.
De respondenten van de medische dienst zijn op hun beurt kritisch over de
wijze waarop zij de medische informatie moeten opvragen. Het is voor hen
niet altijd duidelijk wie de geconsulteerde arts is, omdat contactgegevens
op het M118-formulier ontbreken (zie ook paragraaf 2.2.2). Hierdoor
moeten zij voor medische informatie de arrestantenverzorgers benaderen.
Daarnaast geven de respondenten van de medische dienst aan dat de
informatie op het M118-formulier niet altijd klopt of dat deze onvolledig is;
26

De ‘International Classification of Primary Care code’ (ICPC-code) is de standaard
voor het coderen en classificeren van klachten, symptomen en aandoeningen.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

49

zij vermoeden dat dit mede komt doordat het M118-formulier op deze
onderwerpen door medewerkers wordt ingevuld die geen zorgprofessional
zijn. Voorbeelden die de respondenten geven zijn een notitie van suïcidaal
gedrag zonder toelichting, het foutief registreren van de voorgeschreven
medicatie en het meegeven van medicatie zonder dat dit op het M118formulier is opgenomen.
De respondenten van de medische dienst zijn ook kritisch op de informatieuitwisseling ten behoeve van de uitzetting die via DT&V naar de KMar
verloopt; de medische dienst mag ten eerste geen medisch inhoudelijke
informatie met DT&V delen, en ten tweede vinden zij het kwetsbaar dat
functionarissen van de DT&V en vervolgens de KMar – die geen zorgprofessionals zijn – bepalen welke (algemene) medische bijzonderheden bij
MediCare terechtkomen. Omdat het volgens de respondenten van de
medische dienst niet altijd bekend is of MediCare wordt ingezet tijdens de
vlucht, kunnen zij hen niet proactief benaderen.
Meerdere respondenten geven aan dat er onduidelijkheid is over de term
medische informatie: wanneer is iets medisch vertrouwelijke informatie en
wat is voor de functionarissen die geen zorgprofessional zijn minimaal
noodzakelijk om hun taken verantwoord in te kunnen vullen? De zorgprofessionals zijn vanuit hun medisch beroepsgeheim terughoudend in het
verstrekken van medische informatie aan derden. Vanuit ieders rol wordt er
verschillend gekeken naar dit spanningsveld. Uit meerdere interviews komt
naar voren dat men wil weten hoe ver een ieder mag gaan en wat men van
een ander mag verwachten. Een voorbeeld dat wordt genoemd, is wanneer
tijdens de inbewaringstelling duidelijk wordt dat een vreemdeling naar een
ziekenhuis moet worden overgeplaatst. In dat geval wil BCV hiervoor een
medische indicatie, de VP kan deze echter niet verstrekken. De geconsulteerde arts kan dit wel, maar doet dit niet omdat dit onder het medisch
beroepsgeheim valt. Een ander voorbeeld betreft de medicatie die de KMar
meekrijgt tijdens een uitzetting. Het is hen niet altijd duidelijk wanneer en
hoe vaak zij dit moeten toedienen aan de vreemdeling. De medische dienst
maakt dit omwille van de vertrouwelijkheid niet kenbaar. Daarnaast komt
het voor dat medewerkers soms voor verrassingen komen te staan,
bijvoorbeeld bij het ophalen (DV&O) of ontvangen (arrestantencomplex/
detentiecentrum) van vreemdelingen waarbij blijkt dat er door de andere
partij voorzorgsmaatregelen (zoals mondkapjes) zijn getroffen tegen een
eventuele besmettelijke ziekte, terwijl hierover bij de andere partij geen
informatie bekend is.

50 | Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

2.3.3 Voortgang toegezegde maatregelen
Overdracht arrestantencomplex naar detentiecentrum
De overdracht van medische informatie tussen het arrestantencomplex en
de samenwerkende zorgverleners verschilt per regio. Een aantal respondenten van de arrestantencomplexen geeft aan dat zij landelijke regie missen
om dit meer eenduidig te organiseren. Ten behoeve hiervan zijn op
landelijk niveau namelijk wel verschillende verbetertrajecten ingezet, maar
deze hebben nog geen concrete resultaten opgeleverd en staan volgens de
respondenten onvoldoende in verbinding met de reeds bestaande lokale
initiatieven. Dit is ook van invloed op de wijze waarop de medische dienst
van het detentiecentrum bij het arrestantencomplex of de geconsulteerde
arts medisch inhoudelijke informatie op kan vragen. Een aantal respondenten van de detentiecentra noemt het gebrek aan uniformiteit ten aanzien
van de informatieoverdracht vanuit de arrestantencomplexen; zij ontvangen de medische informatie uiteindelijk wel, maar dit verloopt niet
eenvoudig en eenduidig.

Bewustzijn proactieve informatie-uitwisseling
De wijze waarop en in welke mate de organisaties medische gegevens
uitwisselen, wordt in toenemende mate in ketenverband besproken. Zo is
dit een onderwerp van gesprek geweest tijdens de Werkconferenties
Informatieoverdracht (zie paragraaf 5.2). Ook is het belang van informatiedeling voor de zorgprofessionals aan bod gekomen tijdens een scholingsdag voor verpleegkundigen die de DBV27 organiseerde. De medische
diensten van de detentiecentra investeren tevens in verdere afstemming van
de werkwijzen. De respondenten zijn hierover tevreden. Desalniettemin
geven de respondenten vanuit meerdere organisaties aan dat de ketenbrede
onduidelijkheid over de reikwijdte van medische informatieoverdracht nog
niet is opgelost.

Samenwerkingsovereenkomst GC A en DBV
Een vreemdeling kan, voordat hij in bewaring wordt gesteld, op een
COA-locatie hebben verbleven. In het belang van de continuïteit van zorg
hebben het GC A en de DBV een samenwerkingsovereenkomst afgesloten.28
De medische dienst van een detentiecentrum kan volgens de overeenkomst
de huisarts die verbonden is aan het GC A bevragen of het medisch dossier
opvragen. De vreemdeling moet hier wel toestemming voor te geven. Het
27

28

De Directie Bijzondere Voorzieningen (DBV) van DJI heeft de verantwoordelijkheid
voor aan de grens geweigerde vreemdelingen, illegale vreemdelingen en drugskoeriers (www.dji.nl).
Samenwerkingsovereenkomst overdracht medische gegevens Directie Bijzondere
Voorzieningen en Gezondheidscentrum Asielzoekers (13 februari 2013).

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen | 51

medisch dossier dient bij spoed binnen 24 uur en bij een normale aanvraag
binnen vijf dagen te worden aangeleverd. De respondenten van de
medische dienst vinden vijf dagen te lang en pleiten voor aanscherping van
deze termijn.
Indien de vreemdeling bekend is bij het COA en er sprake is van medische
bijzonderheden, neemt de medische dienst van het detentiecentrum
contact op met het GC A. Volgens de medische dienst is het voor het GC A
lastig om proactief contact te zoeken met een detentiecentrum, omdat het
GC A niet weet dat een vreemdeling in bewaring is gesteld. Dit geldt vooral
bij ongeplande inbewaringstellingen. De respondenten van het COA vinden
het hierbij een gemis dat zij niet zijn meegenomen in de samenwerkingsovereenkomst. Zij horen namelijk via de VP of de KMar of een vreemdeling
in bewaring is en/of wordt gesteld en kunnen zodoende voor het GC A als
trigger dienen, zodat het GC A zo snel mogelijk een overdrachtsdossier
gereed kan maken.

Mogelijkheden medische informatieoverdracht
Het uitwisselen van medisch inhoudelijke informatie kan worden opgesplitst in informatieoverdracht binnen een functionele eenheid en
informatieoverdracht tussen functionele eenheden. Binnen een functionele
eenheid, zoals bij detentiecentra of de artsen die onder het GC A vallen,
vindt medische informatieoverdracht in principe plaats zonder toestemming van de vreemdeling. Wanneer er tussen deze functionele eenheden
medische informatieoverdracht moet plaatsvinden, is wel toestemming van
de vreemdeling nodig. Uit de interviews blijkt dat meerdere organisaties
bezig zijn een werkwijze te ontwikkelen voor een toestemmingsverklaring
die de vreemdeling tijdens het verblijf in het arrestantencomplex kan
ondertekenen, zodat uitwisseling van medische gegevens met de detentiecentra beter verloopt.
De vreemdeling kan op meerdere momenten gevraagd worden toestemming te geven voor de medische informatieoverdracht. In de ene fase van
vreemdelingenbewaring is dit al vanzelfsprekender dan in de andere fase.
Zo dient de vreemdeling altijd schriftelijk toestemming te geven voor de
informatie-uitwisseling tussen GC A en DBV, tenzij er bijvoorbeeld sprake is
van een situatie waarbij er concreet gevaar of schade voor de gezondheid
van de vreemdeling of anderen bestaat. Ook wanneer een vreemdeling
tijdens zijn verblijf in een detentiecentrum op de BMD-lijst wordt opgenomen, dient de vreemdeling toestemming te geven voor medisch gerelateerde informatie-uitwisseling tussen de medische dienst en de regievoerders van DT&V. De vreemdeling moet apart toestemming verlenen voor

52

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

medisch inhoudelijke informatie-uitwisseling tussen de medische dienst en
bijvoorbeeld een ‘fit-to-fly’-arts of zorgprofessional van MediCare.
Bijzonder aan het detentiecentrum Schiphol is dat de medische dienst
inzagemogelijkheid heeft in het geautomatiseerde informatiesysteem
Formatis van GGD Amsterdam. Wanneer een vreemdeling uit die regio
afkomstig is, kan de medische dienst van detentiecentrum Schiphol – zonder toestemming van de vreemdeling – de medische gegevens inzien.
De VP heeft een toestemmingsverklaring voor de uitwisseling van medische
gegevens ontwikkeld en ingevoerd. In de eerder aan bod gekomen
M118-werkinstructie van de VP is opgenomen dat aan de vreemdeling wordt
gevraagd of hij na een consult van een arts deze toestemmingsverklaring wil
ondertekenen. In de interviews heeft de Inspectie VenJ nog geen ervaringen
met deze werkwijze gehoord, vermoedelijk omdat deze is ingevoerd tijdens
de interviewronde van deze monitor. De KMar werkt nog niet met een
toestemmingsverklaring. Zij heeft opmerkingen geplaatst bij de toestemmingsverklaring die de VP hanteert en deze voorgelegd aan DBV. De KMar
heeft aangegeven dat zij met de toestemmingsverklaring gaat werken zodra
hierover overeenstemming is bereikt. De VP geeft desgevraagd aan er
bewust voor te kiezen om alvast hiermee te werken, omdat er geen
alternatief is.
Deze ontwikkeling gaat gepaard met de bredere oriëntatie van de vreemdelingenketen om invulling te geven aan de aanbeveling die voortkwam uit de
Kwetsbaarheidsanalyse en het onderzoek naar het de uitzetting van het
Georgische meisje Renata. De keten is bezig om uit te zoeken waar
eventuele juridische knelpunten en mogelijkheden zitten ten aanzien van
de privacyregelgeving en het medisch beroepsgeheim. Een definitieve
oplossing voor het proactief delen van de medische informatie en het
vergemakkelijken en versnellen van de overdracht van het medisch dossier
is er ten tijde van het schrijven van onderhavig rapport nog niet.

2.3.4 Conclusie
De Inspectie VenJ constateert dat de vreemdelingenketen actief op zoek is
naar oplossingen om de medische informatieoverdracht te verbeteren. Om
voortvarendheid te bewerkstelligen, is het van belang dat de keten blijft
kijken naar de mogelijkheden, en niet naar beperkingen.
In februari 2013 is een overeenkomst tussen het GC A en de DBV opgesteld,
daarmee is aan die maatregel voldaan. Desalniettemin zijn de respondenten
kritisch op aspecten in de overeenkomst en de totstandkoming hiervan. De
overige maatregelen, die zich richten op de overdracht van medische

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

53

informatie, het in beeld brengen van de mogelijkheden tot proactief
handelen en het maken van afspraken hierover, alsmede het vergroten van
het bewustzijn van medewerkers in de keten om deze informatie-uitwisseling goed te laten verlopen, eisen nog meer aandacht van de
vreemdelingenketen.
Een complicerende factor om medische informatie in de vreemdelingenketen te kunnen uitwisselen, is dat de keten samenwerkt met verschillende
zorgaanbieders. Binnen functionele eenheden kunnen zorgprofessionals
medisch inhoudelijke informatie uitwisselen zonder toestemming van de
vreemdeling. Wanneer de zorg aan de vreemdeling echter niet langer door
deze functionele eenheid wordt geleverd – bijvoorbeeld bij een inbewaringstelling – is voor de uitwisseling van medische informatie is wel toestemming van de vreemdeling nodig.
Mede ten behoeve hiervan zijn meerdere organisaties bezig om een
toestemmingsverklaring te ontwikkelen, die tijdens het verblijf in het
arrestantencomplex kan worden ondertekend door de vreemdeling. De
Inspectie VenJ ziet de voortvarendheid van de VP om deze in te voeren. De
Inspectie VenJ mist hierop echter landelijke regie binnen de keten ten
behoeve van een breder draagvlak en gelijktijdige invoering. Met meer
landelijke regie worden verschillen in werkwijzen tussen organisaties met
dezelfde verantwoordelijkheden kleiner. Daarnaast wil de Inspectie VenJ de
individuele ketenpartners stimuleren om hierin ook meer gezamenlijk op te
trekken.
Ook tussen de arrestantencomplexen wordt er samengewerkt met verschillende zorgaanbieders in regionale samenwerkingsverbanden. Een van de
bezochte arrestantencomplexen geeft een eigen invulling aan de
Ambtsinstructie voor de politie. Deze samenwerkingsverbanden hebben als
gevolg dat het per arrestantencomplex verschilt hoe er medisch inhoudelijke informatie wordt vastgelegd en gedeeld. Positief is dat er regionale
initiatieven ontstaan om de medische informatie-uitwisseling te verbeteren, tevens in samenwerking met de detentiecentra. Daarbij ontstaat er
echter ook verruiming van de interpretatie van de wet. Door deze verschillen krijgen de zorgprofessionals van de detentiecentra telkens met andere
werkwijzen te maken, waardoor het voor hen lastig is om tot uniforme
afspraken te komen. De Inspectie VenJ onderkent de behoefte van de
respondenten naar meer landelijke regievoering op het niveau van de
arrestantencomplexen en de samenwerkende zorgaanbieders. De werkwijze
van de arrestantencomplexen, waaronder de toegang naar en omgang met
de zorg, zal meer gedetailleerd aan bod komen in het onderzoek naar de
arrestantenzorg dat de Inspectie VenJ en de IGZ in 2014 uitvoeren.

54

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

Naast het realiseren van ondersteunende randvoorwaarden om medische
informatie uit te wisselen, is het bewustzijn van de medewerkers om
relevante informatie over te dragen minstens zo belangrijk. De keten heeft
het belang hiervan onder de aandacht gebracht. Er wordt actief informatie
opgevraagd. Door de afhankelijkheid van een toestemmingsverklaring van
de vreemdeling is dit echter vrijwel altijd reactief. Een aandachtspunt
betreft het noteren van de contactgegevens van de geconsulteerde danwel
behandelend arts op het M118-formulier. Dit maakt een meer pro-actieve
handelswijze mogelijk. Daarnaast dient er meer aandacht te komen voor de
overdracht van medische bijzonderheden bij vervoersbewegingen of
tijdelijke overplaatsingen.
De Inspectie VenJ constateert dat de respondenten behoefte hebben aan
duidelijkheid over de reikwijdte van de bevoegdheden van een ieder om
medisch inhoudelijke dan wel medisch gerelateerde informatie te delen.
Dat is in deze keten ook van belang, omdat er op meerdere momenten
sprake is van medische informatie-uitwisseling tussen zorgprofessionals en
andere functionarissen. Dit brengt kwetsbaarheden met zich mee; onjuiste
interpretatie of onvolledige overdracht van informatie is niet ondenkbaar.
Binnen de detentiecentra is men hierin al verder; daar zijn multidisciplinaire overlegvormen waaraan zowel zorgfunctionarissen, overige functionarissen van het detentiecentrum als ketenpartners aan deelnemen. Het
delen van informatie tussen locaties (van COA-locatie via arrestantencomplex en detentiecentrum, naar partners betrokken bij de daadwerkelijke
uitzetting) blijft vooralsnog kwetsbaar.
De Inspectie VenJ constateert dat de uitwisseling van medische informatie
tussen de medische dienst van de detentiecentra en MediCare nog bijna niet
is vorm gegeven. Dit brengt het risico met zich mee dat relevante informatie
niet op de juiste plek terecht komt. De Inspectie VenJ acht het van belang
dat binnen de bredere discussie over medische informatie-uitwisseling ook
hier aandacht voor komt.

2.4 Digitalisering
2.4.1 Toegezegde maatregelen
In haar rapport oordeelde de Inspectie VenJ dat de wijze waarop de
informatieoverdracht binnen de keten is georganiseerd, kwetsbaarheden
kende. De veelheid aan systemen, die deels wel en deels niet aan elkaar
gekoppeld zijn, bemoeilijkten het delen van informatie ernstig. Daarnaast
was het gebruik van faxen en het in sommige gevallen handmatig overtypen
van informatie tijdrovend en werkte dit onzorgvuldigheden in de hand. In

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

55

dit kader zijn door de staatssecretaris van VenJ verschillende toezeggingen
gedaan, die variëren in mate van concreetheid:
• Het invoeren van een gedigitaliseerd M118-formulier, dat de mogelijkheid
biedt aanvullende informatie op te nemen, herleidbaar tot de verantwoordelijke ketenpartner.
• Het versneld implementeren van de digitale aanlevering van beroepschriften door het Centraal Inschrijfbureau Vreemdelingenzaken (CIV)
aan de IND.
• Het verkennen van de mogelijkheid om de uitspraak van de rechtbank
direct digitaal naar de IND te verzenden, waarna de IND zowel de essentie
van de uitspraak als de uitspraak zelf via BVV beschikbaar stelt.
• Het realiseren van volledig geautomatiseerde gegevensuitwisseling
tussen de IND en de rechtspraak.
• Het real-time beschikbaar maken van alle over de vreemdeling bekende
informatie voor alle ketenpartners met behulp van een
automatiseringssysteem.
In paragraaf 2.4.2 zal allereerst worden ingegaan op de wijze waarop de
vreemdelingenketen nu omgaat met de geautomatiseerde informatiesystemen en de verschillende projecten die lopen om de volledige digitalisering
van de informatiestromen in de totale vreemdelingenketen te realiseren.
Daarna staat de Inspectie VenJ stil bij de stand van zaken van de toegezegde
maatregelen. In paragraaf 2.4.3 volgt een conclusie over de in gang gezette
ontwikkeling ten aanzien van de toegezegde maatregelen.

2.4.2 Voortgang toegezegde maatregelen
Ieder een eigen systeem
In de vreemdelingenketen heeft elke organisatie een eigen geautomatiseerd
informatiesysteem. Het doel van deze systemen is de eigen primaire
processen te ondersteunen. De primaire processystemen gebruiken de BVV
als ketenvoorziening die hen in staat stelt om gegevens – op abstract niveau
– te raadplegen die door andere ketenpartners worden geregistreerd.
Alle respondenten geven aan dat zij af willen van de gefragmenteerde
informatiestromen; zij ervaren het als een gemis dat er geen ketenbrede
informatie voorhanden is en signaleren risico’s in het verkeerd interpreteren danwel verliezen van relevante informatie. Om hier enigszins in
tegemoet te komen, is een aantal organisaties geautoriseerd om het
processysteem van een andere organisatie te raadplegen; DT&V (ISTV) en de
detentiecentra (TULP) kunnen bijvoorbeeld bij elkaar in het systeem kijken.

56

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

Desalniettemin zouden alle respondenten graag zien dat de keten zo
spoedig mogelijk gaat werken met één geautomatiseerd informatiesysteem.

Drie digitaliseringsprojecten
Door de toegezegde maatregelen naar aanleiding van de casus-Dolmatov is
er meer urgentie gekomen om de informatiestromen binnen de vreemdelingenketen te digitaliseren. Om de ontwikkeling van de toegezegde
maatregelen op dit onderwerp goed in perspectief te kunnen plaatsen, is
het noodzakelijk om eerst drie grootschalige programma’s hieromtrent
uiteen te zetten. Deze zijn deels al voor de casus-Dolmatov gestart.
Ten eerste het Programma Keteninformatisering. Dit valt onder de Directie
Regie i.o. van het Directoraat-Generaal Vreemdelingenzaken (DGVZ). Het
Programma Keteninformatisering richt zich op het optimaliseren van de
informatiestromen binnen de gehele vreemdelingenketen. Naast het
voorzien in managementinformatie gaat het hierbij ook om het digitaal
uitwisselen van operationele informatie. Binnen het Programma
Keteninformatisering realiseert het Project Digitaal Werken de centrale
voorzieningen waarmee de ketenpartners documenten digitaal uit kunnen
wisselen als uitbreiding op de bestaande digitale uitwisseling van gegevens.
Ten tweede is de zogenaamde ‘Kleine Keten’, bestaande uit de IND, DT&V en
COA, bezig om de onderlinge informatie-uitwisseling te verbeteren. Zij
maken daartoe grotendeels gebruik van de centrale voorzieningen die door
het Programma Keteninformatisering worden gerealiseerd. De Kleine Keten
heeft het Masterplan Informatievoorziening Kleine Keten opgesteld.29 Dit
Masterplan beschrijft de trajecten die ten behoeve van een betere informatievoorziening worden ingezet. Dit verloopt via drie sporen; het documentenloket, het gegevensloket en het participatieportaal. Het documentenloket zorgt voor de digitale uitwisseling van ongestructureerde gegevens
(documenten), zoals de uitspraken van de rechtbanken, de beschikkingen
van de IND naar het COA en het overdrachtsdossier tussen IND en DT&V. Het
gegevensloket zorgt voor verbetering van de uitwisseling van gestructureerde gegevens. Het participatieportaal zorgt ervoor dat derden, zoals
advocaten en NGO’s30, informatie digitaal kunnen aanleveren die vervolgens
geautomatiseerd worden verwerkt in de primaire processystemen van de
ketenpartners.

29
30

Masterplan Informatievoorziening Kleine Keten (september 2013).
Niet-gouvernementele organisaties zijn onafhankelijk van de overheid en werken
bijvoorbeeld in het belang van de vreemdeling, zoals VluchtelingenWerk.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

57

Ten derde loopt het door de minister van Veiligheid en Justitie en de Raad
voor de Rechtspraak opgezette programma Kwaliteit en Innovatie rechtspraak (KEI). Het doel hiervan is om de rechtspraak in Nederland te
digitaliseren en daarmee de rechtsgang te verbeteren. De rechtbanken
vallen niet onder de regie van de DGVZ en handelen hierin dus autonoom.
De juridische grondslag voor het programma KEI ligt in het wetsvoorstel tot
modernisering van de rechtspraak, dat naar verwachting in 2015 van kracht
zal zijn.
Deze drie programma’s raken elkaar onderling. De Directie Regie i.o. heeft
de regie om de digitalisering in de vreemdelingketen te stroomlijnen. Als
kleiner geheel hierin, neemt de Kleine Keten tevens haar verantwoordelijkheid om gezamenlijk de onderlinge processen te digitaliseren. Beide
projecten zijn echter ook deels afhankelijk van de planning en de fasering
van het programma KEI, met name door de directe samenwerking tussen de
rechtspraak en de IND.31 Door de afhankelijkheid van ieders planning en
voortgang, kan een uitloop in tijd of een verkeerde technische keuze van
invloed zijn op het grotere geheel.

De voortgang van de maatregelen
De samenhang tussen de projecten heeft tevens gevolgen voor de snelheid
waarmee de implementatie van de toegezegde maatregelen plaatsvindt. De
voortgang van de maatregelen wordt hieronder beschreven. Eerst komt de
ontwikkeling van het integrale vreemdelingenbeeld aan bod, dat vanuit de
Directie Regie i.o. wordt gecoördineerd. Daarna wordt de tijdelijke
oplossing voor het M118-formulier, als voorloper op het integrale vreemdelingenbeeld, beschreven. Ten slotte wordt ingegaan op de maatregelen die
de digitalisering tussen de IND en de rechtspraak aangaan.

Integraal vreemdelingenbeeld
In het programma Keteninformatisering wordt gewerkt aan het volledig
digitaal samenwerken binnen de vreemdelingenketen en het zoveel
mogelijk real-time toegankelijk maken van de voor de ketenpartners
relevante informatie over de vreemdeling. Uit de interviews blijkt dat het de
intentie is om de informatiestromen en dossiervoering binnen de gehele
vreemdelingenketen volledig digitaal te laten verlopen. Ten behoeve
hiervan wordt er sinds begin 2013 gewerkt aan een voorziening die een
integraal vreemdelingenbeeld kan weergeven. In het Topberaad

31

58

Nota Topberaad Vreemdelingenketen. Digitalisering KEI Rechtspraak-IND en effecten
op de digitalisering in de vreemdelingenketen (20 februari 2014).

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

Vreemdelingenketen32 van 5 september 2013 is besloten hoe het integrale
vreemdelingenbeeld er daadwerkelijk uit moet komen te zien en is het
bijbehorende tijdpad vastgesteld om dit te realiseren.33 De planning is dat
deze voorziening in 2015 gereed is en dat in 2016 alle partners hierop zijn
aangesloten.

Tijdelijke oplossing: M118-voorziening
De aansluiting in 2016 van alle organisaties binnen de vreemdelingenketen
op het beoogde integrale vreemdelingenbeeld, voldoet niet aan de ambitie
van de keten om op korte termijn met een dynamisch en digitaal M118formulier te werken, mede omdat dit door de keten en de staatssecretaris
van VenJ als prioriteit is benoemd. Daarom is besloten om voorrang te
geven aan het digitaliseren van het M118-formulier.
In het Topberaad Vreemdelingenketen van 17 oktober 2013 is ingestemd met
het realiseren van een tijdelijke M118-voorziening die zoveel mogelijk
aansluit bij het uiteindelijke integrale vreemdelingenbeeld.34 Het uitgangspunt is dat de ketenpartners vanuit hun eigen geautomatiseerde informatiesysteem op deze M118-voorziening aansluiten, zodat medewerkers maar
eenmaal de informatie hoeven te registreren. Deze M118-voorziening moet
als een logboek fungeren, waarbij duidelijk is wie op welk moment
informatie heeft toegevoegd. Daarnaast gaat ingevoerde informatie niet
verloren; medewerkers kunnen alleen hun eigen ingevoerde gegevens
aanpassen en informatie toevoegen.
De VP, KMar, DT&V en DJI (detentiecentra en BCV) zullen in eerste instantie
met de tijdelijke voorziening gaan werken. In de Product Vision over de
M118-voorziening35 staat dat het COA en de DV&O (nog) niet gaan werken
met deze voorlopige M118-voorziening. Voor DV&O geldt dat BCV de
gegevens uit de M118-voorziening zal printen en meesturen met de
vervoersopdracht. Voor deze werkwijze is in eerste instantie gekozen, omdat
er binnen DV&O meerdere ontwikkelingen gaande zijn en het implementeren van een nieuwe werkwijze, waarin de medewerker zelf de M118-

32

33

34
35

In het Topberaad Vreemdelingenketen zijn alle ketenpartners vertegenwoordigd,
onder voorzitterschap van de Directeur Generaal Vreemdelingenzaken. Het
Topberaad Vreemdelingenketen is het platform voor het bespreken van en besluiten
over strategische vraagstukken in de vreemdelingenketen (Ketenplan
Vreemdelingenketen 2013-2017, 9 september 2013).
Nota Topberaad Vreemdelingenketen. M118 – tijdelijke oplossing (30 september
2013).
Tijdelijke oplossing M118 (10 oktober 2013).
Product Vision Tijdelijke Voorziening M118. Programma Keteninformatisering. Versie
0.7 concept (22 januari 2014).

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

59

voorziening raadpleegt, op dit moment een te grote aanpassing zou zijn.
Ook het COA valt buiten de scope van deze ontwikkeling; informatie die
door het COA wordt aangeleverd zal conform de huidige werkwijze (zie
paragraaf 2.2.2) door de KMar of de VP worden ingevoerd in de
M118-voorziening.
In januari 2014 is gestart met de bouw van de M118-voorziening. De
planning is dat deze voorziening rond de zomer van 2014 gereed is. Feit is
wel dat de ketenpartners dan nog de koppeling met hun eigen systeem
moeten realiseren, en hier dus nog niet direct op aangesloten zijn. De
voorziening is pas werkend als deze koppelingen zijn gerealiseerd. De VP,
KMar en DT&V gaan de koppeling vanuit respectievelijk PSH-V36, VBS37 en
ISTV vormgeven, zodat automatisch en real-time de ingevoerde informatie
wordt doorgezet naar de M118-voorziening. DJI werkt toe naar een geautomatiseerde koppeling maar onderzoekt dit nog vanwege de complexiteit
van de koppeling met het eigen systeem TULP. Aangezien DJI wel al met de
M118-voorziening zal gaan werken, impliceert dit dat de medewerkers van
DJI – aanvankelijk – dubbele registratielast zullen krijgen.38

Digitalisering rechtspraak en IND – de uitspraak
Een van de maatregelen die de IND gezamenlijk met de rechtspraak dient op
te pakken, is het verkennen van de mogelijkheid om de uitspraak direct
digitaal naar de IND te verzenden, waarna de IND de (essentie van de)
uitspraak via de BVV beschikbaar stelt. De rechtspraak heeft aangegeven dat
zij de uitspraken pas volledig digitaal gaan uitwisselen met de IND, als er
ook volledig digitaal wordt geprocedeerd. Dit impliceert dat ook de
professioneel gemachtigde (advocaat) hier aan mee moet doen. Tot de
inwerkingtreding van de wet is deze nog niet verplicht om digitaal te
procederen. Het wetsvoorstel tot modernisering van de rechtspraak wordt
naar verwachting in 2015 van kracht en zal hoogstwaarschijnlijk niet voor
begin 2016 zijn geïmplementeerd. Het volledig digitaal procederen is
daardoor voorzien voor de zomer van 2016.39
Vanaf april 2015 gaat de rechtspraak wel al van start met het digitaal
uitwisselen van uitspraken in asiel- en bewaringszaken, mits deze digitaal

36
37
38

39

60

PSH-V: PolitieSuite Handhaving - Vreemdelingen.
VBS: Vreemdelingen Basis Systeem.
Product Vision Tijdelijke Voorziening M118. Programma Keteninformatisering. Versie
0.7 concept (22 januari 2014).
Nota Topberaad Vreemdelingenketen. Digitalisering KEI Rechtspraak-IND en effecten
op de digitalisering in de vreemdelingenketen (20 februari 2014).

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

zijn ingediend.40 Ook zal de implementatie gefaseerd worden uitgevoerd.
Tussen april 2015 en de zomer van 2016 zal het dus per zaak verschillen of de
rechtspraak uitspraken digitaal zal aanleveren bij de IND.
Vanuit het Masterplan van de Kleine Keten wordt de mogelijkheid bij de IND
gecreëerd om via het documentenloket de digitale uitspraken van de
rechtspraak door te zetten naar de keten. Doordat de IND deze uitspraak in
het documentenloket plaatst, wordt deze toegankelijk voor de ketenpartners. In de nota aan het Topberaad Vreemdelingenketen41 is opgenomen dat
de voorkeur uitgaat naar een rechtstreekse aansluiting van de rechtspraak
op de centrale voorzieningen, maar het is een bewuste keuze de IND, zijnde
de procespartij voor de rechtspraak, voor de keten als doorgeefluik te laten
fungeren.

Digitalisering rechtspraak en IND – de CIV-melding
De tweede maatregel die deze partijen raakt, is om versneld de digitale
aanlevering van beroepschriften door het CIV aan de IND te implementeren. Ook hiervoor geldt dat volledige digitale aanlevering pas kan gaan
werken, zodra er in een zaak volledig digitaal wordt geprocedeerd.
Om in zekere mate tegemoet te komen aan de toezegging om ‘versneld’ de
digitale aanlevering te implementeren, zal naar verwachting vanaf oktober
2014 de (gescande) CIV-melding digitaal worden aangeleverd bij de IND. Dit
gebeurt echter wel handmatig, waardoor de IND deze alleen tijdens
kantooruren zal ontvangen. De planning is om dit, net als bij de uitspraken,
vanaf april 2015 digitaal te laten verlopen, afhankelijk van de fasering bij de
rechtbanken en of er in de zaak volledig digitaal wordt geprocedeerd.42
Vooruitlopend op de digitaliseringsslag in oktober 2014, worden de
CIV-meldingen momenteel frequenter dan voorheen doorgezet naar de
IND. Aanvankelijk werd gedacht om de CIV-meldingen via de e-mail door te
zetten. De rechtspraak zag echter veiligheidsrisico’s in het delen van
informatie per e-mail. Daarnaast zou dit volgens hen niet bijdragen aan het
probleem; beroepschriften die na kantoortijd binnenkomen, worden
alsnog de volgende dag doorgezet. Daarom heeft de rechtspraak in overleg
met de IND besloten om de melding via de fax te behouden, maar de

40

41

42

Nota Topberaad Vreemdelingenketen. Digitalisering KEI Rechtspraak-IND en effecten
op de digitalisering in de vreemdelingenketen (20 februari 2014).
Nota Topberaad Vreemdelingenketen. Digitalisering KEI Rechtspraak-IND en effecten
op de digitalisering in de vreemdelingenketen (20 februari 2014).
Nota Topberaad Vreemdelingenketen. Digitalisering KEI Rechtspraak-IND en effecten
op de digitalisering in de vreemdelingenketen (20 februari 2014).

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen | 61

frequentie van de faxmomenten per 3 februari 2014 te verhogen naar
viermaal per dag (zie paragraaf 3.5).

Digitalisering rechtspraak en IND – volledige digitale uitwisseling
De derde maatregel die de rechtspraak en de IND aangaan, is minder
concreet van aard dan de twee voorgaande maatregelen. De volledige
digitale uitwisseling van informatie is, zoals eerder gezegd, afhankelijk van
de implementatie van het wetsvoorstel tot modernisering van de rechtspraak. De verwachting is dat er niet voor 2016 digitaal wordt geprocedeerd.
Dit impliceert dat ook dan pas sprake zal zijn van volledige digitale
informatie-uitwisseling met de IND. De ontwikkeling die ten aanzien
hiervan vanuit het Masterplan van de Kleine Keten in gang wordt gezet, is
afhankelijk van de realisatie van de doelen in het programma KEI.

2.4.3 Conclusie
Voor de realisatie van de toegezegde maatregelen zijn door de staatssecretaris van VenJ geen concrete data geformuleerd. De Inspectie VenJ constateert
dat de ketenpartners hier desondanks actief mee aan de slag zijn gegaan.
Desalniettemin is volledige digitalisering pas op zijn vroegst in 2016
gerealiseerd. Dan moet de keten ook over een integraal vreemdelingenbeeld kunnen beschikken. Vooruitlopend hierop is de digitalisering van het
M118-formulier in prioritering naar voren gehaald. De Inspectie VenJ is
positief over de in gang gezette ontwikkeling van deze tussenoplossing. De
voorlopige M118-voorziening voldoet aan de behoefte om te werken met
een dynamisch en real-time digitaal systeem. Eerder opgenomen informatie
zal hierdoor ook niet langer verloren gaan. De Inspectie VenJ constateert
echter wel dat deze voorlopige voorziening nog niet ideaal is voor het
minimaliseren van risico’s ten aanzien van de registratie; de detentiecenta
zullen in een later stadium op de voorziening aansluiten, waardoor de
medewerkers aanvankelijk nog gedwongen zijn dubbel te registreren. Het
COA en DV&O sluiten hier nog helemaal niet op aan.
Drie maatregelen raken aan de digitalisering van de informatie-uitwisseling
tussen de rechtspraak en de IND. Complex is dat de IND bij de verwezenlijking hiervan afhankelijk is van de implementatie van het wetsvoorstel tot
modernisering van de rechtspraak. De rechtspraak heeft aangegeven niet
voor de implementatie van de wet (begin 2016) volledig digitaal te kunnen
procederen. Vanaf april 2015 zal wel worden gestart met digitale uitwisseling
van de uitspraken en CIV-meldingen, mits in die zaak digitaal wordt
geprocedeerd. Daarbij is men afhankelijk van de gefaseerde implementatie
en de professioneel gemachtigde.

62

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

Er zijn stappen gezet om de CIV-melding frequenter aan te leveren bij de
IND, dit vindt echter voorlopig nog per fax en binnen kantoortijd plaats.
Naar verwachting zullen de CIV-meldingen vanaf oktober 2014 worden
gescand. Deze gescande meldingen zullen vervolgens - binnen kantooruren
- digitaal aan de IND worden verzonden. Het is op het moment van
schrijven nog niet mogelijk om deze meldingen digitaal - en dus real-time
- door te zetten. De Inspectie VenJ constateert derhalve dat er nog geen
sprake is van (versnelde) implementatie van de digitale aanlevering van de
beroepschriften door het CIV.
De vreemdelingenketen is vanuit diverse projecten bezig om toe te werken
naar volledig digitaal samenwerken en het zoveel mogelijk real-time
toegankelijk maken van de voor de ketenpartners relevante informatie over
de vreemdeling. De diversiteit aan projecten brengt kwetsbaarheden met
zich mee; duidelijke afstemming en het houden aan de planning is een
vereiste om elkaar niet te belemmeren. Pas wanneer iedereen hetzelfde
doel, dezelfde mijlpalen en dezelfde einddatum nastreeft, zal de investering
zich uitbetalen. Faciliteiten, zoals het integrale vreemdelingenbeeld,
komen pas echt goed tot hun recht als alle partijen hun input (kunnen)
leveren. Feit is dat alle respondenten op uitvoeringsniveau reikhalzend
uitkijken naar één geautomatiseerd informatiesysteem, mede omdat zij
risico’s in de huidige – gefragmenteerde – werkwijze signaleren. De
Inspectie VenJ onderschrijft deze behoefte en vraagt hier blijvend hoge
prioriteitstelling voor bij alle betrokken organisaties.

2.5 Ketenservicelijn en piketdienst IND
2.5.1 Toegezegde maatregelen
De ketenpartners hebben, onder andere ten behoeve van een juiste
beoordeling om over te gaan tot een inbewaringstelling of een uitzetting,
de meest actuele verblijfs- en verwijderbaarheidstitel van de vreemdeling
nodig. Deze titels worden door de IND geleverd aan de BVV en worden
daarmee beschikbaar voor de ketenpartners. De BVV heeft echter altijd te
maken met een vertraging in de tijd, aangezien de synchronisatie van de
gegevens uit INDiGO van de IND naar de BVV eenmaal per dag (in de
nachtelijke uren) plaatsvindt. De vreemdelingenketen heeft om die reden
de afspraak gemaakt dat de ketenpartners standaard naar de
Ketenservicelijn van de IND bellen bij cruciale beslismomenten, zoals het
overgaan tot inbewaringstelling of een uitzetting. De IND is namelijk
degene die beschikt over de juiste en actuele verblijfs- en verwijderbaarheidstitel van de vreemdeling die in Nederland verblijft. Deze afdeling, waar

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

63

al het externe telefoonverkeer afkomstig van ketenpartners binnenkomt, is
tijdens kantoortijden bereikbaar.
In het geval van de casus-Dolmatov belde de VP naar de Ketenservicelijn om
de titelstatus te checken in verband met de overweging om hem in
vreemdelingenbewaring te stellen. Op het moment van dit contact was het
beroepschrift nog niet in INDiGO verwerkt (zie paragraaf 3.5), waardoor de
Ketenservicelijn ook niet over de meest actuele informatie beschikte. De
Ketenservicelijn signaleerde echter ook niet dat de termijn voor de
opschortende werking van het rechtsmiddel in het geval van Dolmatov niet
was geregistreerd en de informatie over zijn verwijderbaarheid niet juist
was. Hiertoe zegde de staatssecretaris van VenJ de volgende maatregel toe:
• Het instrueren van de ketenservicelijn van de IND om ook de beschikking
en de daarbij behorende vertrek- en beroepstermijnen te raadplegen.
Daarnaast onderkende de staatssecretaris van VenJ het belang van continue
bereikbaarheid van de IND, zodat de mogelijkheid tot bijvoorbeeld
inbewaringstelling ook buiten kantooruren getoetst kan worden. Hiertoe
zegde de staatssecretaris van VenJ de volgende maatregel toe:
• Het inrichten van een voorziening bij de IND die 24 uur per dag, zeven
dagen per week beschikbaar is voor de ketenpartners voor vragen over de
juridische verblijfsstatus van een vreemdeling (in elk geval bij besluiten
over inbewaringstellingen en uitzettingen). De ketenpartners moeten in
dergelijke gevallen de IND bevragen.
• De ketenpartners kunnen en moeten deze voorziening bevragen op de
juridische verblijfsstatus van een vreemdeling, wanneer cruciale
besluiten over handelingen met betrekking tot die vreemdeling aan de
orde zijn.

2.5.2 Voortgang toegezegde maatregelen
Ketenservicelijn
De respondenten van de Ketenservicelijn geven aan dat er sinds de
casus-Dolmatov extra aandacht is geweest om de VP, KMar en DT&V van de
juiste informatie te kunnen voorzien. Onderdeel van de werkinstructie is
dat de medewerkers van de Ketenservicelijn moeten controleren of een
vreemdeling in zijn rechtsmiddelentermijn zit en er al dan niet sprake is van
opschortende werking, en of er vervolgprocedures openstaan die eventueel
opschortende werking hebben. Tevens dienen de medewerkers in het geval
van een vraag omtrent de mogelijkheid tot inbewaringstelling of uitzetting
ook de dossierstukken in het digitale dossier te raadplegen. Hieronder

64

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

vallen tevens de ingescande poststukken die nog niet verder zijn verwerkt in
INDiGO. De respondenten van de Ketenservicelijn geven aan dit ook te
doen. Daarnaast zeggen zij rekening te houden met de rechtsmiddelentermijn en de termijn van de postverwerking. De respondenten geven aan dat
zij de ketenpartners, indien dit aan de orde is, op deze termijnen wijzen.
Zij geven tevens aan dat sommige vraagstukken zeer complex van aard
kunnen zijn. In die gevallen is het soms nodig om de ketenpartner op een
later moment terug te bellen. Dit geeft de medewerker van de
Ketenservicelijn de ruimte om de zaak door te spelen naar een beslismedewerker of intern te overleggen, bijvoorbeeld met de HC-balie43 van de
directie Procesvertegenwoordiging. Vanwege de juridische expertise
fungeert de HC-balie als de achtervang voor de Ketenservicelijn.
De ketenpartners die de Ketenservicelijn raadplegen geven aan dat de
bereikbaarheid is verbeterd. De ketenpartners zijn echter minder positief
over de inhoudelijke kennis van de medewerkers van de Ketenservicelijn.
Dit verschilt volgens hen per medewerker. Zij vinden dat zij de medewerkers
erg moeten sturen om – in hun ogen – een volledig en voldoende onderbouwd antwoord te krijgen. Daarnaast ervaren zij dat verschillende
medewerkers op eenzelfde vraag een ander antwoord geven. Het gevolg
hiervan is dat vrijwel alle respondenten de Ketenservicelijn proberen te
omzeilen door bijvoorbeeld rechtstreeks met de juridische medewerkers
van de HC-balie te bellen.

Piketdienst
De IND is op 20 april 2013 gestart met 24-uurs bereikbaarheid in de vorm
van een piketdienst. Er is voor gekozen om de 24-uurs bereikbaarheid bij
het Grenskantoor van de IND op Schiphol te beleggen, omdat zij al 24 uur
per dag en zeven dagen per week bereikbaar waren en zelfstandig zonder
brede achtervang kunnen handelen.44 De oorspronkelijke medewerkers van
het Grenskantoor konden dit qua bezetting niet alleen aan, waardoor is
besloten om ten behoeve van de piketdienst extra medewerkers te werven.
De medewerkers die in aanmerking kwamen voor deze functie moesten
allround inzetbaar zijn en zelfstandig beslissingen kunnen en durven
nemen. De opleiding voor de piketdienst bestond uit het aandragen van
theoretische kennis, een map met informatie en rollenspellen.

43

44

Een vreemdeling die in bewaring is gesteld, kan hiertegen beroep indienen. De
rechtbank toetst of deze maatregel terecht is opgelegd. Dit heet de Habeas
Corpus-procedure (HC-procedure). De HC-balie heeft als taak om over HC-zaken
juridisch advies te verlenen en informatie te verstrekken aan ketenpartners.
Nota IND. Inrichting Piketteam (18 juli 2013).

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

65

De piketdienst kende enige opstartproblemen, doordat de technisch
ondersteunende middelen om INDiGO te kunnen raadplegen niet altijd
goed werkten. De piketdienst geeft echter wel aan dat het met enige
regelmatig voorkomt dat er ’s nachts voor INDiGO een nieuwe release wordt
ingevoerd of dat er onderhoud aan het systeem is, waardoor zij INDiGO niet
kunnen raadplegen. Wanneer dit aan de orde is communiceert de IND dit
naar de ketenpartners. De piketdienst probeert dan op basis van de
informatie die de ketenpartner zelf voorhanden heeft de vraag te beantwoorden, verwijzingen te verduidelijken of mee te denken. Het kan echter
ook zo zijn dat de ketenpartner dan tot de volgende ochtend op een
antwoord moet wachten.
Ten tijde van onderhavig onderzoek ontving de piketdienst buiten kantoortijd ongeveer honderd telefoontjes per maand. De respondenten geven aan
dat uit de registratie van de telefoontjes blijkt dat tachtig procent tussen
17.00 en 23.00 uur binnenkomt. Tussen 24.00 en 09.00 uur ‘s ochtends is de
VP niet actief met inbewaringstellingen, de KMar daarentegen wel. Tijdens
deze uren is het aantal vragen van ketenpartners dan ook gering, maar het
aantal vragen neemt wel toe. Volgens de respondenten van de piketdienst
toont dit aan dat de piketdienst aan een behoefte voldoet, hoewel het
aanbod mogelijk ook de vraag creëert.
Op 6 november 2013 is de piketdienst intern geëvalueerd. Hieruit kwam
onder andere naar voren dat men tevreden is met de wijze waarop de
piketdienst functioneert. Ook uit de interviews met de ketenpartners komt
naar voren dat zij tevreden zijn over de piketdienst.

2.5.3 Conclusie
De Inspectie VenJ constateert dat de ketenpartners proactief contact
opnemen met de IND voordat zij overgaan tot een ingrijpende beslissing,
zoals een inbewaringstelling of uitzetting. Om hen hierin te faciliteren, is
de IND voortvarend aan de slag gegaan met het verwezenlijken van continue
bereikbaarheid. De ketenpartners hebben de toegezegde maatregelen
hieromtrent dan ook verwezenlijkt.
Buiten kantooruren kunnen de ketenpartners de nieuw opgerichte piketlijn
benaderen. Hier zijn de ketenpartners zeer over te spreken. Tijdens
kantooruren nemen de organisaties in principe contact op met de al langer
bestaande Ketenservicelijn. Bij de medewerkers van de Ketenservicelijn is
extra onder de aandacht gebracht dat het belangrijk is om alle mogelijke
stukken te raadplegen alvorens zij informatie verstrekken. De Inspectie VenJ
constateert echter dat de ketenpartners niet tevreden zijn over de kwaliteit
die de Ketenservicelijn levert: deze varieert sterk. Omdat de ketenpartners

66

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

onvoldoende vertrouwen hebben in de juistheid van het antwoord en
bewandelen zij zo mogelijk andere paden naar de – in hun ogen – beter
gekwalificeerde IND-medewerkers op andere afdelingen. De Inspectie VenJ
acht het van belang dat de IND met de ketenpartners toewerkt naar
verbetering van het vertrouwen in de dienstverlening van de
Ketenservicelijn. Hierbij is het van belang dat ketenpartners eventuele
klachten actief terugkoppelen.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

67

3
INDiGO

68

| Reclassering Nederland Regio Limburg

Inspectie Veiligheid en Justitie

In dit hoofdstuk gaat de Inspectie VenJ in op het systeem INDiGO van de
IND. Verschillende toegezegde maatregelen zijn op dit systeem van
toepassing (zie paragraaf 3.1). Om tot een gewogen oordeel te komen, acht
de Inspectie VenJ het van belang om ook een blik op het verleden te werpen
(paragraaf 3.2). Vervolgens zal zij ingaan op het ‘vinkje’ (paragraaf 3.3), de
titels (paragraaf 3.4), het opvoeren van het beroepschrift (paragraaf 3.5) en
het opvoeren van de maatregel van bewaring (paragraaf 3.6). In paragraaf
3.7 ten slotte geeft de Inspectie VenJ haar oordeel.

3.1 Toegezegde maatregelen
In het rapport ‘Het overlijden van Alexander Dolmatov’ werd geconstateerd dat er
binnen de IND onduidelijkheid bestond over het invoeren van de rechtsmiddelentermijn in INDiGO, waarbij het veld ‘opschortende werking’ moest
worden aangevinkt. Als gevolg van deze onduidelijkheid bleek dat uiteindelijk in iets minder dan 300 gevallen is verzuimd om in te voeren dat een
ingesteld beroep in de verlengde asielprocedure opschortende werking
heeft. In de casus-Dolmatov is de informatie over zijn verwijderbaarheidstatus niet na zes, maar al na vier weken automatisch veranderd in ‘geen
rechtmatig verblijf’. Deze verkeerde status is vervolgens niet onderkend
door medewerkers van de IND, en dus ook niet gecorrigeerd.
Ten aanzien van de verwerking van het beroepschrift constateerde de
Inspectie VenJ dat de wijze waarop het beroepschrift van de advocaat naar
de IND wordt doorgeleid, en meer specifiek de tijd die dit kost, een accurate
informatiepositie van de IND en daarmee van de vreemdelingenketen
bemoeilijkt. In de casus-Dolmatov heeft de advocaat het beroepschrift op
een vrijdagmiddag, na kantoortijd, naar het CIV gefaxt. Het beroep is de
maandag erna, vroeg in de middag, handmatig door het CIV verwerkt en
laat in de middag naar de IND gefaxt. Weer een dag later (vier dagen nadat
de advocaat het beroepschrift heeft ingediend) is het beroepschrift in
INDiGO verwerkt. Het invoeren van het beroepschrift leidt echter niet tot
het – al dan niet automatisch – aanpassen van de verblijfstitel. Als kort
hierna de maatregel van bewaring in INDiGO wordt verwerkt, wordt
evenmin gesignaleerd dat diezelfde dag het beroepschrift is ingevoerd.
Uiteindelijk is Dolmatov hierdoor als verwijderbaar in de systemen blijven
staan.
Naar aanleiding van deze bevindingen heeft de Inspectie VenJ aanbevolen
om zorg te dragen voor de actuele registratie van beroepschriften in INDiGO
en te waarborgen dat ‘opschortende werking’, indien van toepassing, te
allen tijde op juiste wijze en direct wordt ingevoerd. Ook is aanbevolen om

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

69

te voorkomen dat vreemdelingen in INDiGO automatisch, zonder menselijke toets, de status ‘geen rechtmatig verblijf’ kunnen krijgen.
Hierop heeft de staatssecretaris van VenJ aan de Tweede Kamer verschillende verbetermaatregelen toegezegd.
Ten aanzien van het veld ‘opschortende werking’:
• In INDiGO wordt een extra validatie ingebouwd die tot doel heeft dat de
medewerker van de IND een zaak alleen kan afsluiten als de handeling
met het veld ‘opschortende werking’ daadwerkelijk is uitgevoerd. Zolang
dit niet gerealiseerd is, controleren medewerkers van de IND bij elkaar of
het vakje ‘opschortende werking’ correct is ingevuld.
• Voor medewerkers van de IND die met INDIGO werken komt een nieuwe
instructie die is gericht op de ‘opschortende werking’.
Ten aanzien van het opvoeren van beroepschriften:
• Nadat een beroepschrift is ingediend bij het CIV en het CIV het beroepschrift heeft doorgestuurd naar de IND, wordt dit binnen een dag in
INDiGO opgevoerd en wordt aansluitend bepaald of de behandeling van
het beroep in Nederland mag worden afgewacht. Pas daarna wordt het
binnengekomen beroepschrift gedigitaliseerd ten behoeve van het
elektronische dossier.
• De digitale aanlevering van beroepschriften door het CIV wordt versneld
geïmplementeerd.
Ten aanzien van het opvoeren van een maatregel van bewaring:
• Bij het opvoeren van een maatregel van bewaring in INDiGO zal meteen
gekeken worden of de vreemdeling in het kader van een lopende
procedure al dan niet rechtmatig verblijf heeft. Als de vreemdeling
rechtmatig verblijf heeft, dan zal de IND dit terstond melden bij de
relevante ketenpartners.

3.2 Geschiedenis
Voordat wordt ingegaan op de implementatie van de maatregelen ten
aanzien van INDiGO, wordt eerst een beeld geschetst van de invoering van
INDiGO. De Inspectie VenJ meent dat dit van belang is om de eerder
aangetroffen problemen in en met het systeem te verklaren. Uit de
gesprekken met medewerkers van de IND komt het beeld naar voren dat de

70

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

invoering van INDiGO niet alleen betrekking had op het invoeren van een
nieuw systeem, maar ook op het invoeren van een geheel nieuwe manier
van werken. Het ging hierbij om een fundamentele verandering: van een
werkwijze gebaseerd op een papieren werkelijkheid naar een werkwijze die
is gebaseerd op een digitale werkelijkheid.
Voor de invoering van INDiGO maakte de IND gebruik van het systeem
INDIS. Dit systeem werd door de medewerkers gezien als een administratief
systeem, dat voornamelijk intern gericht was. Bij verschillende respondenten was niet bekend dat INDIS ook informatie uitwisselde met de BVV (en
dus de ketenpartners). Zij meenden dat foutieve registraties in INDIS geen
directe gevolgen hadden. Dit beeld wordt mogelijk veroorzaakt doordat alle
wezenlijke beslissingen werden opgenomen in fysieke documenten en
beschikkingen. De informatie in de ‘papieren’ dossiers vormde de basis
voor het handelen van de medewerkers van de IND en haar ketenpartners.
De administratieve ondersteuning verwerkte dit vervolgens in INDIS. Met de
invoering van INDiGO werd echter van de medewerkers verwacht dat zij deze
informatie zelf digitaal verwerkten: de papieren werkelijkheid was niet
langer van belang.
De invoering van INDiGO vergde volgens de respondenten een cultuuromslag binnen de IND. Zij menen dat dit aanvankelijk is onderschat. Ten tijde
van de casus-Dolmatov waren medewerkers zich onvoldoende bewust van
de gevolgen van de in hun ogen administratieve handelingen die zij in
INDiGO verrichtten. Zij realiseerden zich bijvoorbeeld niet of onvoldoende
dat registraties in INDiGO directe consequenties hebben voor de verblijfsen verwijderbaarheidstitel van een vreemdeling en dat de informatie uit
INDiGO de basis vormt voor de informatie in de BVV en daarmee het
handelen van ketenpartners. Ook was niet voor alle medewerkers duidelijk
hoe bepaalde velden gevuld en gelezen moesten worden. Een voorbeeld
hiervan was de onduidelijkheid over de functie van het vinkje in het veld
‘opschortende werking’. De papieren werkelijkheid was voor hen aanvankelijk nog altijd belangrijker dan de digitale werkelijkheid, terwijl dit in de
praktijk niet langer het geval was.
De invoering van INDiGO betekende ook een overgang van een rigide,
administratief systeem (INDIS) naar een systeem met veel ruimte, en
daarmee verantwoordelijkheid, voor de professional. Verschillende
respondenten geven aan dat zij onvoldoende zijn ondersteund om invulling
te kunnen geven aan de professionele ruimte die het systeem als uitgangspunt heeft. Het faciliteren van de medewerkers werd bemoeilijkt doordat er

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

71

– mede door uitstel van de invoering van INDiGO45 – veel tijd zat tussen de
introductietrainingen en de daadwerkelijke invoering. Dit kon oplopen tot
bijna een jaar. Daarnaast waren deze trainingen voornamelijk gericht op de
basisvaardigheden, namelijk het vullen van het systeem. De redenatie
achter het wel of niet aanvinken van het veld ‘opschortende werking’ was
bijvoorbeeld een stap verder dan de basis. De werking en consequenties van
het systeem zijn in dit stadium volgens de respondenten te beperkt aan de
orde geweest in de trainingen.
Uit de interviews blijkt dat de casus-Dolmatov voor een schokeffect heeft
gezorgd binnen de IND: voor veel medewerkers werd de betekenis en de
impact van hun handelen in INDiGO opeens zichtbaar. Bij een aantal
medewerkers leidde dit aanvankelijk tot een angstige houding: ze voelden
zich minder zelfverzekerd in de uitvoering van hun werk. Dit gevoel is
inmiddels sterk afgenomen. De casus-Dolmatov leidde daarnaast tot een
sterk gevoel van urgentie om de geconstateerde problemen op te lossen. De
respondenten menen dat het werken met het systeem INDiGO steeds beter
gaat en dat de kwaliteit van de informatie stijgt. Zij wijzen hierbij met name
op het belang van de trainingen, die leiden tot toegenomen kennis van de
werking van het systeem.

3.3 Opschortende werking
Vanaf eind maart 2013 is binnen de IND een tijdelijke controle ingevoerd om
te voorkomen dat het veld ‘opschortende werking’ onterecht niet werd
aangevinkt. Elke beslissing over de opschortende werking werd, voor de
afdoening van een zaak, conform het ‘vier-ogen’-principe ook door een
andere medewerker gecontroleerd. Per 1 juni 2013 is INDiGO technisch
zodanig aangepast dat een beslismedewerker niet langer het veld ‘opschortende werking’ al dan niet aan kan vinken, maar hier bewust ‘ja’ of ‘nee’ in
dient te vullen. Deze handeling kan niet worden overgeslagen. Indien het
veld niet gevuld is en de gebruiker de betreffende zaak in INDiGO af wil
doen, verschijnt een foutmelding in het scherm met de tekst: “U dient bij de
afdoening in het veld ‘Opschortende werking’ een keuze te maken”. Met het invoeren
van deze wijziging is geleidelijk aan afscheid genomen van de tijdelijke
controle via het ‘vier-ogen’-principe.
45

72

Zie hiervoor ook het rapport “Voortgang verbeteringen Immigratie- en
Naturalisatiedienst, stand van zaken 2012” van de Algemene Rekenkamer (11-112013). Hierin wordt beschreven dat de IND sinds de start van de ontwikkeling van
INDiGO meermalen de geplande datum van volledige overgang van de dossierbehandeling naar INDiGO heeft uitgesteld. Uiteindelijk zijn eind 2013 alle dossiers naar
INDiGO omgezet en is INDIS afgesloten.

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

De respondenten menen dat de gekozen technische oplossing een
verbetering is, omdat medewerkers nu verplicht zijn om bewust een keuze
tussen ‘ja’ en ‘nee’ te maken. Wel geven zij aan dat het juist invullen van het
veld afhankelijk blijft van de juiste invoer door individuele medewerkers.
Om deze reden zijn binnen de IND werkinstructies verduidelijkt en is er
aandacht geweest voor het instrueren van medewerkers over de werkwijze
en het belang hiervan. Tevens hebben medewerkers aanvullende opleidingen over het werken met INDiGO moeten volgen. Deze zijn door de
respondenten als zeer nuttig ervaren. Volgens verschillende respondenten
leidde de term ‘opschortende werking’ na de casus-Dolmatov aanvankelijk
nog tot verwarring. Zij menen dat er daarom nog behoefte is aan verdere
verdieping van de kennis van medewerkers ten aanzien van het vreemdelingenrecht en de Algemene Wet Bestuursrecht.

3.4 Titels
In vrijwel elk interview, zowel binnen de IND als met de ketenpartners,
kwam het onderwerp ‘titels’ ter sprake. Hoewel de toegezegde maatregelen
hier niet expliciet betrekking op hebben, is de Inspectie VenJ van mening
dat het onderwerp dermate belangrijk is dat zij er in deze rapportage een
aparte paragraaf aan wijdt. Zoals al eerder geschetst vormen de verblijfs- en
verwijderbaarheidstitels de belangrijkste informatie die de IND – via de BVV
– aan haar ketenpartners verschaft. Zij baseren hierop hun handelen.
Daarom is het van groot belang dat deze titels juist zijn. Uit de gesprekken
blijkt echter dat het vertrouwen van de ketenpartners in de informatie in de
BVV, en dan met name de informatie over de titels, laag is. Overigens houdt
geen van de ketenpartners structureel een overzicht bij dat dit gebrek aan
vertrouwen cijfermatig kan onderbouwen.

Het bepalen van titels
Het aantal titels dat aan vreemdelingen kan worden toegekend is als gevolg
van continu wijzigende wet- en regelgeving aan verandering onderhevig.
Ten tijde van het onderzoek kende INDiGO 81 verschillende verwijderbaarheidstitels en 40 mogelijke verblijfstitels.46 De verblijfstitels hebben
betrekking op wettelijke grondslagen voor het (aangevraagde) verblijf in
Nederland. De verwijderbaarheidstitels kunnen worden gezien als onderliggende redenen waarom een vreemdeling wel of niet rechtmatig in
Nederland mag verblijven. De bepaling van deze titels is afhankelijk van de
invoer van de medewerkers (het ‘gebruik’) en van de werking van de
46

Opvallend is dat hierover binnen de keten verschillende overzichten bestaan, met
verschillende aantallen titels.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen | 73

kennisregels in INDiGO (de ‘techniek’). Deze kennisregels vormen in
onderlinge samenhang een beslisboom, aan de hand waarvan het systeem
de verblijfs- en verwijderbaarheidstitels bepaalt. Deze titels worden
vervolgens – eens per dag – doorgezet naar de BVV, zodat ze ook voor de
ketenpartners toegankelijk zijn. In INDiGO worden per week ongeveer
12.000 nieuwe verblijfstitels en 12.000 nieuwe verwijderbaarheidstitels
gegenereerd.
Een digitaal dossier van een vreemdeling in INDiGO kan uit verschillende
zaken bestaan. De medewerkers beoordelen deze zaken, aan de hand
waarvan titels worden gegenereerd. INDiGO prioriteert de verschillende
titels en bepaalt uiteindelijk door middel van de kennisregels welke
verblijfs- en verwijderbaarheidstitel het sterkste is en dus geldt voor de
betreffende vreemdeling. Het is daarom van groot belang dat in elke zaak de
informatie op de juiste wijze wordt ingevoerd. Een fout in één van de
registraties in INDiGO kan immers gevolgen hebben voor de uiteindelijke
status van een vreemdeling in de BVV.
Verschillende beslismedewerkers geven aan de hiërarchie van de titels in
INDiGO (‘welke titel weegt zwaarder’) niet geheel te kennen. Hierbij speelt
ook de complexiteit van het aantal titels (en mogelijke combinaties
daarvan) een rol. Zij vertrouwen voor een zorgvuldige titelbepaling op het
systeem, omdat deze de sterkste titel bepaalt. Echter, van de medewerkers
wordt ook verwacht dat zij een dag na het opvoeren van een zaak controleren of de door hen verwachte titels in INDiGO (en de BVV) zijn doorgevoerd.
Hiervoor is volgens de Inspectie VenJ kennis van de titelhiërarchie
noodzakelijk.

Titeltaskforce
Binnen de IND bleek in het afgelopen jaar behoefte te zijn aan aandacht
voor de kwaliteit van de titels in INDiGO. Volgens respondenten was dit al
voor de casus-Dolmatov het geval, maar beschikte de IND toen nog niet
over instrumenten en processen om de kwaliteit van de titels te kunnen
meten. Door de casus-Dolmatov is de ontwikkeling hiervan in een stroomversnelling geraakt. Zo is onder andere een zogenoemde ‘titeltaskforce’
opgericht. Deze had als opdracht om inzicht te geven in de omvang van de
problematiek met betrekking tot de verwijderbaarheidstitels47 en in de
issues die ten grondslag liggen aan onjuiste verblijfs- en verwijderbaarheidstitels. Daarnaast diende de titeltaskforce ervoor zorg te dragen dat de

47

74

Binnen de IND was vanaf de zomer van 2012 al aandacht voor (technische)
problemen met verblijfstitels.

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

geïdentificeerde onderliggende issues werden opgelost en moest zij starten
met het schonen van de data.48
Als gevolg hiervan is binnen de IND merkbaar geïnvesteerd in de kwaliteit
van de titels. Hierbij is enerzijds aandacht geweest voor de techniek en
anderzijds voor de gebruikers van INDiGO. In INDiGO zijn aan de hand van
releases (waarbij per keer meerdere problemen worden opgelost) en
‘hotfixes’ (waarmee snelle aanpassingen kunnen worden gedaan om
problemen met een grote impact op te lossen) technische verbeteringen
doorgevoerd. Voor de gebruikers zijn aangepaste werkinstructies uitgevaardigd en verplichte trainingen verzorgd. Alle medewerkers hebben een
basistraining moeten volgen over de brede context van titels en de rol die
medewerkers hierbij spelen. Daarnaast is voor een deel van de medewerkers
een verdiepende training aangeboden die ingaat op specifieke, complexe
gebruikersproblemen. Ten slotte is ook geïnvesteerd in datakwaliteitsmetingen.
Dit heeft volgens de respondenten binnen de IND geleid tot een verhoging
van de kwaliteit van de titels. Volgens de titeltaskforce is het ‘overall risico
substantieel afgenomen’.49 Om deze reden is de titeltaskforce op 1 november
2013 opgeheven en zijn de taken van de titeltaskforce naar de staande
organisatie overgeheveld. Omdat de problemen nog niet geheel zijn
opgelost, blijven echter ‘mitigerende’ maatregelen van kracht. Hierbij dient
onder andere gedacht te worden aan het in 2014 doorzetten van het
opleiden en trainen van medewerkers en het blijven doorvoeren van
hotfixes.50

Controles
De Inspectie VenJ constateert dat binnen de IND veel controlemomenten
bestaan ten aanzien van de datakwaliteit in het algemeen en de titels in het
bijzonder. De eerste controle voeren de medewerkers zelf uit. Als zij een
zaak hebben ingevoerd, dienen zij de volgende dag te controleren of de
– naar hun oordeel – juiste titel is doorgevoerd in INDiGO (en de BVV). Uit
de gesprekken blijkt dat dit niet overal structureel gebeurt. Respondenten
van één afdeling zeggen dat dit enkel bij twijfel gebeurt. Respondenten van
een andere afdeling geven aan dat dit niet structureel gebeurt, omdat
medewerkers soms ziek zijn of een dag vrij hebben. Op een derde afdeling
nemen de collega’s deze taak in zulke gevallen over. Op één afdeling geven
medewerkers aan te beschikken over controlelijsten en een compendium
48
49
50

Nota Eindrapportage Titeltaskforce (22-10-2013).
Nota Eindrapportage Titeltaskforce (22-10-2013).
Nota Eindrapportage Titeltaskforce (22-10-2013).

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

75

met daarin een overzicht van de titels en hun betekenis. Dit geldt echter niet
voor de respondenten van de andere afdelingen. Verschillende van deze
respondenten geven aan de onderlinge hiërarchie van de titels niet geheel
te kunnen doorgronden. Dit blijkt tevens uit een intern rapport van de IND,
waarin wordt beschreven dat een aantal van de functionarissen die de
metingen uitvoeren (vaak ook key-users) een tekort aan kennis over de
titellevering en achterliggende titelafleiding hebben.51
Daarnaast vinden op unitniveau controles plaats. Aan de hand van
steekproeven worden zaken geselecteerd, die twee weken later door
medewerkers van een andere unit (maar binnen dezelfde klantdirectie)
worden gecontroleerd. Dit betreft niet alleen de juistheid van de titels, maar
de gehele datakwaliteit. De periode van twee weken is ingebouwd om het
Koppelingsbureau – zie hierna – eerst in de gelegenheid te stellen om de
reguliere controles en herstelacties uit te voeren.
Ten derde voert het Koppelingsbureau controles uit. Het Koppelingsbureau
monitort of, op basis van hetgeen een beslismedewerker heeft ingevoerd,
de juiste wijziging in de titel is bepaald en geëffectueerd. De controle
gebeurt zowel proactief (gestructureerd op basis van bekende risicofactoren
en via steekproeven) als reactief (op aangeven van medewerkers en
ketenpartners).
Tot december 2013 selecteerde het Koppelingsbureau in de proactieve
stroom eens per week een te controleren aantal ‘regels’, die leiden tot
wijzigingen in verblijfs- en of verwijderbaarheidstitels. Deze konden dan al
vijf werkdagen in INDiGO en daarmee ook in de BVV staan. Vervolgens werd
het geselecteerde aantal regels (tot 500 per dag) binnen vijf werkdagen
gecontroleerd. Dit kon in de praktijk betekenen dat foutieve titels, voordat
ze gecontroleerd werden, in het uiterste geval anderhalf tot twee weken in
de BVV stonden voordat ze werden ontdekt. Per december 2013 selecteert
het Koppelingsbureau dagelijks tot 500 regels, die twee dagen na de
registratie worden gecontroleerd en waarbij foutieve titels, indien mogelijk,
dezelfde dag worden hersteld. Deze periode is dus aanzienlijk korter
geworden. Het Koppelingsbureau controleert hiermee 20 procent van het
totaal aantal wijzigingen van titels in INDiGO.52 In de periode oktober 2013

51
52

76

Datakwaliteit bij afsluiten zaak IND-breed, vijfde rapport november – december 2013.
De IND verklaart dat dagelijks op basis van de regels ongeveer 15.000 titels worden
bepaald. Dit betekent dat wordt bekeken of een wijziging in het dossier van een
vreemdeling ook leidt tot een aanpassing van zijn of haar verblijfs- dan wel
verwijderbaarheidstitel. Deze 15.000 titelbepalingen leiden per dag tot 1.500 tot
2.000 nieuwe verblijfstitels en/of 1.500 tot 2.000 nieuwe verwijderbaarheidstitels.

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

– februari 2014 heeft zij gemiddeld in 35 tot 60 van de 500 geselecteerde
regels fouten aangetroffen.
Al deze controles worden real-time uitgevoerd. Dat wil zeggen dat de
controles betrekking hebben op registraties die al zijn doorgevoerd en
derhalve zichtbaar zijn in INDiGO en de BVV (en dus ook van invloed zijn op
het handelen van de ketenpartners).

Herstel
Bevindingen uit de controles worden binnen de IND teruggekoppeld. Dit
gebeurt bij gebruikersfouten primair aan de medewerker die verantwoordelijk is voor een foutieve registratie. De werkwijze is dan ook dat deze de fout
– indien mogelijk – zelf moet herstellen. Als dit niet mogelijk is, doet het
Koppelingsbureau dit. Als een fout een technische oorzaak heeft, wordt dit
– via het Koppelingsbureau – gemeld bij de directie Informatievoorziening.
Deze is verantwoordelijk voor het herstel via een ‘hotfix’ of een nieuwe
release. Daarnaast komen aandachts- en verbeterpunten aan bod in
werkoverleggen van de verschillende units. Ook worden de belangrijkste
bevindingen op intranet gepubliceerd. Het Koppelingsbureau informeert
tevens de interne opleiders van de klantdirecties, zodat zij bij het vormgeven van de opleidingen rekening kunnen houden met de geconstateerde
problemen.
Het herstellen van foutieve registraties in INDiGO kan enige tijd vergen.
Volgens de respondenten gaat dit steeds sneller. De urgentie van een fout in
combinatie met de aard ervan zijn bepalend voor de snelheid. Uitgangspunt
is dat een foutieve registratie die leidt tot een verkeerde titel, en daarmee in
het nadeel is van een vreemdeling, zo spoedig mogelijk wordt hersteld.
Vaak kan dit binnen 24 uur, maar het kan – zeker bij een technische oorzaak
– ook langer duren (oplopend tot meerdere weken). Dit betekent dat een
titel langere tijd verkeerd kan blijven staan. Dit is in INDiGO, maar zeker in
de BVV niet duidelijk zichtbaar. Er is geen gedeelde werkwijze om binnen de
IND en met ketenpartners te communiceren dat een foutieve registratie is
gesignaleerd en aan het herstel wordt gewerkt.

Kwaliteit titels
Vrijwel alle respondenten binnen de IND menen dat de datakwaliteit in
INDiGO sinds de casus-Dolmatov is toegenomen. Zij stuiten steeds minder
vaak op verkeerde titels. Dit ligt volgens hen met name aan de toegenomen
kennis over het werken met INDiGO. Verschillende respondenten merken
echter ook op dat de tekst in de beschikking (de papieren werkelijkheid)
nog niet altijd overeenkomt met de informatie in INDiGO (de digitale
werkelijkheid). Daarnaast worden nog regelmatig fouten geconstateerd, die

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

77

volgens hen weliswaar over het algemeen minder ingrijpende gevolgen
hebben voor het bepalen van de titels, maar desondanks ongewenst zijn. De
fouten hebben diverse oorzaken:
• gebruikersfouten (foutieve invoer);
• technische fouten in INDiGO;
• technische fouten in de uitwisseling van informatie tussen INDiGO en
BVV;
• de complexiteit van het aantal titels en de relaties tussen de verschillende
zaken;
• eventuele samenloop met het handelen van ketenpartners.
De Inspectie VenJ heeft – mede naar aanleiding van de opmerkingen van de
ketenpartners over de datakwaliteit – bij de IND navraag gedaan naar
kwantitatieve informatie over het aantal fouten in de titels. In dit kader
heeft de IND verschillende rapportages opgesteld. Daaruit blijkt dat sinds de
casus-Dolmatov cijfers op verschillende manieren voor verschillende
doeleinden zijn verzameld. Ten aanzien van de klantdirecties Asiel, Regulier
Economisch en Regulier Sociaal worden sinds augustus 2013 rapportages
opgeleverd over de datakwaliteit. In de periode augustus 2013 – januari 2014
blijken de verblijfstitels die door deze directies zijn gegenereerd in 97
procent tot 99 procent van de zaken correct te zijn, en de verwijderbaarheidstitels in 96 procent tot 98 procent van de zaken. In deze rapportages
wordt ook een onderscheid gemaakt tussen afwijzingen en inwilligingen.
Als dit onderscheid wordt meegenomen, blijkt dat er meer fouten worden
gemaakt in de afwijzingen. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de
steekproeven van de afwijzingen in alle toegezonden rapportages statistisch
beperkt betrouwbaar zijn.53 Daarnaast valt op dat in de laatste rapportage
wordt opgemerkt dat er grote verschillen zijn aangetroffen in het aantal en
de soort geconstateerde fouten die de functionarissen die de metingen
uitvoeren, hebben gerapporteerd.54 Dit was met name het geval bij de
klantdirecties Regulier Economisch en Regulier Sociaal.
De Inspectie VenJ beschikt daarnaast over drie metingen die in de periode
september 2013 – januari 2014 bij de afdeling Procesvertegenwoordiging
zijn uitgevoerd. Bij de eerste meting over september/oktober 2013 bleek dat
84 procent van de verwijderbaarheidstitels en 90 procent van de verblijfstitels correct zijn bepaald. Sindsdien zijn de percentages verbeterd: in
november/december 2013 is 93 procent van de verwijderbaarheidstitels en
95 procent van de verblijfstitels correct en in januari 2014 is dit voor beide
titels 99 procent. Overigens geldt ook voor deze metingen dat de percenta53
54

78

Dit betekent dat er een afwijking kan zijn van 3 procentpunt.
Datakwaliteit bij afsluiten zaak IND-breed, januari 2014.

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

ges statistisch beperkt betrouwbaar zijn. Een van de grootste oorzaken voor
het genereren van foutieve titels bij de afdeling Procesvertegenwoordiging
was dat niet of onjuist werd aangegeven of de betreffende vreemdeling zijn
zaak in Nederland af mag wachten. Ook hierin is verbetering zichtbaar.
Bovenstaande gegevens zijn gebaseerd op de controles op unitniveau. De
controle door het Koppelingsbureau heeft dan al plaatsgevonden. Uit de
meest recente gegevens van het Koppelingsbureau blijkt dat in het vierde
kwartaal van 2013 proactief 30.883 titels zijn gecontroleerd, waarvan er 3636
niet klopten.55 Dit komt neer op een foutmarge van 11,8 procent in de
betreffende steekproef (die deels select56 en deels aselect is opgebouwd).
De Inspectie VenJ constateert dat de beelden van de ketenpartners over de
kwaliteit van de titels en de gemeten titelkwaliteit ver uiteen liggen.
Hiervoor zijn verschillende verklaringen. Ten eerste lijken negatieve
ervaringen uit het verleden zwaar te wegen. Het gezegde “vertrouwen komt
te voet en gaat te paard” is hier dan ook van toepassing. Hierbij speelt ook
mee dat de aandacht voor de titels naar aanleiding van de casus-Dolmatov
sterk is toegenomen. Een andere reden die binnen de IND veelvuldig wordt
genoemd is de interpretatie van de titels door de ketenpartners, die
vanwege de complexiteit van het stelsel niet altijd juist is. Respondenten
van de ketenpartners geven echter juist aan in de BVV soms duiding van de
titels te missen. Een laatste reden kan gevonden worden in het gebrek aan
actualiteit van de informatie in de BVV. Deze is enerzijds afhankelijk van de
actualiteit van de informatie die ketenpartners aan de IND leveren en
anderzijds van de wijze waarop de informatie uit INDiGO wordt gedeeld met
de BVV. De verblijfs- en verwijderbaarheidsinformatie staat pas tenminste
een dag later in de BVV. Hierdoor kan de meest actuele stand van zaken
altijd afwijken van de informatie in het systeem.

3.5 Opvoeren beroepschrift
Ten aanzien van de snelheid van het registreren van beroepschriften57 in
INDiGO is de IND deels afhankelijk van het CIV. Zoals in paragraaf 2.4.2
reeds is beschreven, informeert een advocaat het CIV per fax dat beroep
wordt ingesteld. Het CIV faxt dit vervolgens door naar de IND. Waar deze
55
56

57

E-mail IND, 31-01-2014.
Op basis van combinaties van data, waarvan bekend is dat deze tot fouten kunnen
leiden.
De toegezegde maatregel ziet toe op het opvoeren van het beroepschrift. De
Inspectie VenJ gaat daarom alleen hier op in. De beschreven werkwijze geldt echter
voor het opvoeren van alle rechtsmiddelen.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

79

meldingen voorheen tweemaal per dag werden verstuurd, is dit per
3 februari 2014 verhoogd naar viermaal per (werk)dag: om 10.00 uur, 12.00
uur, 14.00 uur en 16.00 uur. Wel is het zo dat dit afhankelijk is van de
instroom van meldingen: als deze toeneemt, kan het verhogen van de
frequentie volgens het CIV mogelijk niet volgehouden worden.
Voor de casus-Dolmatov werden beroepschriften eerst gedigitaliseerd en
pas daarna ingevoerd in INDiGO. Deze werkwijze is per 22 februari 2013
aangepast, waardoor deze handelingen parallel verlopen. Nadat de IND de
beroepschriften heeft ontvangen, worden deze direct verdeeld onder de
medewerkers van de administratieve afdeling van de directie
Procesvertegenwoordiging. Vervolgens worden ze – in principe – binnen
een werkdag ingevoerd. De respondenten menen dat de informatie in
INDiGO hierdoor meer actueel is geworden: het is sneller dan voorheen
zichtbaar dat een beroepschrift is ingediend.
Wanneer de beroepschriften worden opgevoerd, registreert de administratief medewerker, op basis van de door de beslismedewerker opgestelde
rechtsmiddelenclausule, in INDiGO dat de betreffende vreemdeling zijn of
haar procedure in Nederland mag afwachten. Wanneer de administratief
medewerker twijfelt over de juistheid van de eerder opgestelde tekst, neemt
deze contact op met een juridisch inhoudelijk medewerker. Tegelijkertijd
wordt intern een werkkopie van het beroepschrift verstuurd om deze te
digitaliseren en op te nemen in het digitale dossier. Om op deze manier te
kunnen werken, is de beschikbare capaciteit voor deze taak uitgebreid.
Een senior-medewerker van de administratieve afdeling controleert
vervolgens of de medewerkers het beroepschrift op de juiste wijze hebben
ingevoerd. Als fouten worden geconstateerd, worden deze in het teamoverleg besproken. Ook controleert de senior-medewerker de dag na de
invoering van het beroepschrift of de titel, die uit de registratie in INDiGO
voort zou moeten komen, juist is doorgevoerd.

3.6 Opvoeren maatregel van bewaring
Als de VP of de KMar een maatregel van bewaring opleggen, stellen zij de
IND hiervan per fax in kennis. Voor de casus-Dolmatov was het in INDiGO
opvoeren van de maatregel van bewaring een louter administratieve
handeling door medewerkers van de afdeling administratie van de directie
Procesvertegenwoordiging. Deze taak werd, gelet op de veronderstelde
eenvoud van de handeling, vooral uitgevoerd door nieuwe medewerkers in
hun inwerkperiode. De Inspectie VenJ heeft vastgesteld dat dit niet langer

80

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

het geval is. De IND heeft een nieuwe werkwijze ingevoerd, die de ‘veiligheidsklep’ wordt genoemd. De werkwijze ziet erop toe dat de medewerkers
tevens controleren of de vreemdeling aan wie een maatregel van bewaring
is opgelegd, volgens de informatie in INDiGO wel of niet rechtmatig in
Nederland verblijft. Aanvankelijk is de nieuwe werkwijze als een pilot op de
locatie Rijswijk ingevoerd. Medio juni 2013 is dit ook bij de overige locaties
gebeurd.
De maatregel van bewaring wordt na ontvangst binnen een werkdag in
INDiGO opgevoerd. Volgens de respondenten gebeurt dit over het algemeen
vrijwel direct. Bij het opvoeren van de maatregel van bewaring bekijken zij
of er ten aanzien van de vreemdeling nog gerechtelijke procedures in een
toelatingszaak openstaan. Ook wordt gecontroleerd of de betreffende
vreemdeling mogelijk met dezelfde gegevens onder een ander V-nummer58
in INDiGO bekend is. Als blijkt dat nog een gerechtelijke procedure
openstaat, bekijkt de medewerker de betreffende zaak en controleert hij het
veld ‘afwachten zaak in Nederland’.
In het veld ‘afwachten zaak in Nederland’ zijn in principe drie antwoorden
mogelijk: ‘ja’, ‘nee’ en ‘te bepalen’. Indien het antwoord ‘ja’ is, dient de
medewerker direct contact op te nemen met de HC-balie van de IND. Deze
neemt vervolgens contact op met de verantwoordelijke eenheid van de NP
of het district van de KMar om door te geven dat de betreffende vreemdeling
zijn gerechtelijke procedure in Nederland mag afwachten. Als het antwoord
‘nee’ is, kan de medewerker doorgaan met het invoeren van de maatregel.59
Wanneer de administratief medewerker twijfelt of de ingevulde ‘ja’ of ‘nee’
wel correct is, kan hij of zij tijdelijk de waarde ‘te bepalen’ selecteren.
De respondenten geven aan dat het in de praktijk weinig voorkomt dat zij
constateren dat een maatregel van bewaring onrechtmatig is opgelegd. In
de periode april 2013 – oktober 2013 zou dit op de locatie Rijswijk een tiental
maal het geval zijn geweest.60 Hierbij geldt dat – net zoals voorheen – de
rechtmatigheid van de staandehouding, het opleggen van de gronden van
inbewaringstelling en andere criteria waaraan een inbewaringstelling moet

58

59
60

Het V-nummer staat voor het vreemdelingennummer. Dit is een uniek nummer,
waarmee iedere vreemdeling bij de IND en de ketenpartners is te identificeren. Dit
nummer wordt toegekend zodra iemand voor het eerst in contact komt met de
vreemdelingenketen. Het nummer staat vermeld in de correspondentie die de
vreemdeling of de referent van onder meer de IND ontvangt én op het verblijfsdocument zelf.
Werkinstructie veiligheidsklep BS 114.1 versus maatregel IBS (IND).
De IND beschikt niet over exacte cijfers hieromtrent.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen | 81

voldoen, op een later moment inhoudelijk worden beoordeeld. Dit gebeurt
bij de voorbereiding van een eventuele rechtszitting.

3.7 Conclusies
De invoering van INDiGO is een majeure operatie geweest. Het ging niet
alleen om de invoering van een nieuw ICT-systeem, maar om het invoeren
van een geheel nieuwe manier van werken binnen de IND. De Inspectie VenJ
concludeert dat de impact hiervan aanvankelijk is onderschat. De opleidingen om met INDiGO te werken sloten onvoldoende aan op het tijdstip van
de invoering ervan. Daarnaast richtten deze zich voornamelijk op de
technische kant van het systeem; er was onvoldoende aandacht voor het
bredere gedachtegoed achter de invoering van INDiGO. Door deze onderschatting was er op operationeel niveau te weinig besef van de gevolgen van
het eigen handelen voor de verblijfs- en verwijderbaarheidstitels van
vreemdelingen en van de impact van de eigen registraties op het handelen
van de ketenpartners. Door de casus-Dolmatov werd dit voor de individuele
medewerkers echter duidelijk zichtbaar. Sindsdien is binnen de IND fors
geïnvesteerd in (aanvullende) interne opleidingen en het aanpassen van
werkinstructies. Dit is door de medewerkers als zeer nuttig ervaren.
Ten aanzien van de toegezegde verbetermaatregelen concludeert de
Inspectie VenJ dat de IND deze heeft doorgevoerd. Ten eerste kan het veld
‘opschortende werking’ door een technische aanpassing niet langer worden
overgeslagen. Medewerkers moeten een bewuste keuze tussen ‘ja’ en ‘nee’
maken. Aandachtspunt hierbij is dat medewerkers nog meer gefaciliteerd
kunnen worden in het behalen van het gewenste (juridische) kennisniveau.
Ten tweede wordt een bij de IND binnengekomen beroepschrift niet langer
eerst gedigitaliseerd, voordat deze in INDiGO wordt ingevoerd. Hierdoor is
binnen de keten sneller bekend dat een beroepschrift is ingediend. Voor de
snelheid van de registratie van de beroepschriften is de IND ook afhankelijk
van de aanlevering van de beroepschriften door het CIV. Zoals in paragraaf
2.4.2 is beschreven, worden deze weliswaar in een hogere frequentie
aangeleverd, maar gebeurt dit nog altijd uitsluitend binnen kantooruren.
Ten derde controleren administratief medewerkers van de IND consequent
bij het opvoeren van een maatregel van bewaring of er ten aanzien van de
betreffende vreemdeling nog gerechtelijke procedures openstaan in een
toelatingszaak.
Naar aanleiding van de vele opmerkingen van ketenpartners over de
kwaliteit van de verblijfs- en verwijderbaarheidstitels, en de relatie tussen de
maatregelen en deze titels, heeft de Inspectie VenJ hier nader onderzoek

82

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

naar gedaan. De Inspectie VenJ concludeert dat het vertrouwen van de
ketenpartners in de titelkwaliteit laag is. Om deze reden wordt de BVV in de
praktijk niet of nauwelijks geraadpleegd om kennis te nemen van de titels,
maar wordt direct contact opgenomen met medewerkers van de IND.
Hoewel de IND een ander beeld heeft van de omvang ervan, wordt de
problematiek wel erkend en is een titeltaskforce opgericht. De oorzaken van
de problemen met de titelkwaliteit zijn divers en kunnen gevonden worden
in de invoer (het ‘gebruik’) en de werking van het systeem (de ‘techniek’).
Daarnaast is in sommige gevallen veel tijd nodig om een fout te ontdekken
en vervolgens te herstellen. Ook de complexiteit van het aantal mogelijke
titels (81 verwijderbaarheidstitels en 40 verblijfstitels) en vooral de
combinaties daarvan speelt een rol. Dit leidt tot risico’s in zowel de techniek
als in het gebruik. Zowel binnen als buiten de IND blijkt dat functionarissen
moeite hebben met de duiding van de titels.
De Inspectie VenJ constateert dat binnen de IND, sinds de casus-Dolmatov,
fors is geïnvesteerd in de titelkwaliteit. Uit de metingen van de IND blijkt
dat dit heeft geleid tot een toename van de kwaliteit. De vele interne
controles dragen hier zeker aan bij. Inmiddels zijn de betrouwbaarheidspercentages ten aanzien van de titels die door de klantdirecties Asiel, Regulier
Sociaal en Regulier Economisch worden gegenereerd, zeer hoog te noemen.
Hierbij dient te worden opgemerkt dat de metingen van de afwijzingen
statistisch beperkt betrouwbaar zijn en dat de cijfers zijn gebaseerd op de
periode nadat het Koppelingsbureau al zijn controles heeft uitgevoerd. De
betrouwbaarheidspercentages ten aanzien van de titels die door de directie
Procesvertegenwoordiging worden gegenereerd, waren in de periode
september – oktober 2013 zorgelijk laag. Deze zijn sindsdien echter sterk
verbeterd. De Inspectie acht het kwetsbaar dat de geconstateerde foutieve
titels die niet direct kunnen worden hersteld, voor de ketenpartners niet als
zodanig herkenbaar zijn. Daarnaast vormen de door de IND zelf geconstateerde verschillen tussen de bevindingen van de functionarissen die de
metingen uitvoeren een aandachtspunt.
Als de genoemde betrouwbaarheidspercentages worden vertaald naar
absolute aantallen, is nog altijd sprake van een grote groep foutieve titels.
Dit betekent dat dagelijks enkele tientallen onjuiste verwijderbaarheids- en
verblijfstitels worden bepaald. Hoewel 100 procent betrouwbaarheid een
utopie zal zijn, is het van belang dat de IND blijft streven naar het verbeteren van de betrouwbaarheid van de titels. In dit kader acht de Inspectie VenJ
het wenselijk om de betrouwbaarheidspercentages op een eenduidige en
integrale wijze te meten en te presenteren. Door dit (inclusief de gegevens
van het Koppelingsbureau) op uniforme wijze weer te geven zal beter

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen | 83

zichtbaar worden waar de risico’s op het genereren van verkeerde titels het
grootst zijn en waar de verbeterinitiatieven zich primair op moeten richten.
De Inspectie VenJ acht het zorgelijk dat de beelden van de IND en de
ketenpartners over de omvang van de problemen met de titelkwaliteit fors
uiteenlopen. Het vertrouwen van de ketenpartners in de kwaliteit van
verblijfs- en verwijderbaarheidstitels is lager dan op basis van de cijfers van
de IND mag worden verondersteld. De Inspectie VenJ meent dat het van
belang is om hierover in ketenverband in gesprek te gaan, teneinde in
gezamenlijkheid te bepalen wat hier de oorzaken en mogelijke oplossingen
voor zijn.

84

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen | 85

4
Bewaring en detentie:
zorgvuldig handelen
en het verlenen van
zorg

86

| Reclassering Nederland Regio Limburg

Inspectie Veiligheid en Justitie

Dit hoofdstuk gaat in op twee onderwerpen uit het rapport over het
overlijden van Alexander Dolmatov: het zorgvuldig handelen gedurende het
verblijf van een vreemdeling in een arrestantencomplex en de medische
zorg aan vreemdelingen in detentiecentra. In paragraaf 4.1 wordt aandacht
besteed aan het zorgvuldig handelen in arrestantencomplexen, terwijl de
focus in paragraaf 4.2 ligt op het handelen van de hulpofficieren van justitie
(HOvJ’s). In paragraaf 4.3 gaat de IGZ in op de medische zorg in
detentiecentra.

4.1 Toegezegde maatregelen
In het rapport over het overlijden van Alexander Dolmatov concludeerde de
Inspectie VenJ dat de Vreemdelingenpolitie ten aanzien van de rechtsbijstand onzorgvuldig handelde. Ook plaatste zij enkele kanttekeningen bij
het zorgvuldig handelen ten tijde van zijn insluiting in het arrestantencomplex. Ten slotte oordeelde de IGZ dat de kwaliteit van de (organisatie van de)
zorg, zoals die door het detentiecentrum Rotterdam en individuele
hulpverleners van het detentiecentrum Rotterdam werd geboden, niet
voldeed aan de eisen van verantwoorde zorg.

Ten aanzien van het zorgvuldig handelen in het arrestantencomplex
In de casus-Dolmatov constateerde de Inspectie VenJ dat medewerkers van
het arrestantencomplex op twee momenten onterecht hebben nagelaten
om zijn toestand te laten beoordelen door een forensisch arts, namelijk
direct na zijn insluiting en na zijn suïcidepoging. De staatssecretaris van
VenJ heeft toegezegd om dit bij de verbetering, naleving en verdere
uniformering van de hiervoor geldende protocollen te betrekken. Daarnaast
constateerde de Inspectie VenJ dat niet in alle gevallen werd gehandeld
conform het regime dat bij de vreemdelingenbewaring wordt toegepast.
Hierop deed zij de aanbeveling om regelingen die gelden voor vreemdelingen consequent uit te voeren. Om deze reden gaat de Inspectie VenJ in op
het regime dat voor vreemdelingen geldt als zij in een arrestantencomplex
zijn ingesloten.

Ten aanzien van het zorgvuldig handelen door HOvJ’s
Dit onderwerp heeft eveneens betrekking op de wijze waarop de NP en de
KMar invulling geven aan de aanbeveling om de regelingen die voor
vreemdelingen die in vreemdelingenbewaring zijn gesteld consequent uit te
voeren, zodat hun rechten zijn gewaarborgd. Meer specifiek gaat het om de
toezeggingen die betrekking hebben op de mogelijkheid om een zelfgekozen advocaat te spreken en op de zorgvuldige verslaglegging door de
HOvJ’s. Ook is er aandacht voor de wijze waarop binnen de organisatie

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen | 87

wordt gestuurd op de juiste toepassing en naleving van bestaande protocollen en afspraken door de HOvJ’s.

Ten aanzien van het verlenen van medische zorg in detentiecentra
De IGZ concludeerde onder meer dat bij de plaatsing van Alexander
Dolmatov op de Extra Zorg Afdeling (EZA) niet direct een intake had
plaatsgevonden, maar een globale screening, waarvan de bevindingen ten
onrechte niet met de dienstdoende arts zijn besproken. De aanmeldinformatie in de casus-Dolmatov werd naar het oordeel van IGZ onvoldoende
multidisciplinair op zijn relevantie gewogen en de medische informatieoverdracht in de keten was gebrekkig.
De IGZ deed naar aanleiding daarvan de volgende aanbevelingen aan DJI:
“Bevorder inhoudelijke samenhang en procedurele afstemming tussen de verschillende
werkinstructies, procedures en protocollen met aandacht voor de professionele deskundigheden en daarbij horende begrenzingen. Vergroot het bewustzijn ten aanzien van het
belang en de mogelijkheden van het in de keten proactief delen van relevante informatie
over de gezondheidstoestand van de vreemdeling. Breng vooral de mogelijkheden voor het
uitwisselen van medische informatie in beeld, en maak hierover afspraken met de
ketenpartners.” Aan de DBV van DJI deed de IGZ de aanbeveling om: “te zorgen voor een
sluitende medische screening/intake zo snel mogelijk na inkomst en voor voldoende
proactieve aandacht van de betrokken professionals.”
De IGZ verwachtte daarnaast dat het detentiecentrum Rotterdam de
verbetermaatregelen, die naar aanleiding van de aanbevelingen van de
Calamiteitenonderzoekscommissie61 waren ingezet, zo spoedig mogelijk na
implementatie liet toetsen door middel van een audit, uitgevoerd door een
multidisciplinair auditteam met een onafhankelijke voorzitter. Voorts
verwachtte de IGZ van DJI en het detentiecentrum Rotterdam dat aan de
medewerkers deskundigheidsbevordering en bijscholing werd gegeven over
een sluitende informatie-uitwisseling en samenwerking met erkenning van
ieders professionaliteit. Het beleid rond suïcidepreventie diende hiervan
onderdeel uit te maken.

61

88

Een Calamiteitenonderzoekscommissie is een onafhankelijke, multidisciplinair
samengestelde intercollegiale onderzoekscommissie. Deze wordt bij incidenten
conform de landelijke werkwijze van DJI ingesteld om te onderzoeken of er een
relatie is tussen de verleende zorg en de calamiteit.

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

4.2 Arrestantencomplexen
De Inspectie VenJ gaat in deze paragraaf in op twee thema’s: het inschakelen
van een forensisch arts en het regime dat voor vreemdelingen geldt in een
arrestantencomplex.

Inschakelen arts
Volgens de betrokken respondenten worden vreemdelingen (zoals alle
ingeslotenen) bij hun insluiting gevraagd naar medische bijzonderheden.
Medewerkers van de VP en de KMar doen dit over het algemeen bij de
staande- en ophouding ook al. Deze werkwijze is ook beschreven in
werkprocessen. Enkele respondenten geven aan dat dit na de casus-Dolmatov nader onder de aandacht is gebracht.
Over het inschakelen van een arts na een suïcidepoging staat in het
algemeen huishoudelijk reglement het volgende vermeld: “indien een
ingeslotene als gevolg van een poging tot zelfdoding gewond is geraakt, dan worden alle
bepalingen van 4.3.2. overeenkomstig toegepast.” Hoofdstuk 4.3.2 stelt dat in elk
geval waarbij sprake is van redelijke twijfel omtrent de lichamelijke of
geestelijke toestand van een ingeslotene, te allen tijde een arts of psychiater
wordt ingeschakeld.62
In de praktijk blijken binnen de bezochte eenheden hieromtrent verschillende protocollen en werkafspraken te bestaan, die nog niet landelijk zijn
afgestemd. In dit kader geven alle respondenten aan dat de term ‘poging tot
zelfdoding’ niet nader is gedefinieerd. Hier is volgens hen wel behoefte aan.
Gaat het om een poging die zonder ingrijpen geslaagd zou zijn of ook om
het plegen van voorbereidende handelingen? Ook de werkwijze die hierop
volgt verschilt per arrestantencomplex. Bij één van de onderzochte
arrestantencomplexen wordt eerst contact opgenomen met de Chef van
Dienst, die de informatie weegt en – indien nodig – contact opneemt met
een arts. In een ander arrestantencomplex wordt direct telefonisch contact
opgenomen met een forensisch arts, die vervolgens bepaalt of het nodig is
een bezoek te brengen.
De respondenten van de arrestantencomplexen merken op dat het sinds de
casus-Dolmatov vaker voorkomt dat ingesloten vreemdelingen dreigen met
zelfmoord. Ze zijn hier alert op en trachten deze bevindingen proactief te
delen. Volgens respondenten is het kwetsbaar dat de arrestantenverzorgers
zelf een inschatting van de ernst van de dreiging moeten maken. Dit wordt
62

Algemeen Huishoudelijk Reglement, Landelijke Kwaliteitskring Arrestantenzorg &
Parketpolitie (versie 2012).

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen | 89

door de betrokkenen als een grote verantwoordelijkheid gezien voor de
betreffende doelgroep.
De korpsleiding van de nationale politie heeft de eenheidsleiding van de
verschillende eenheden schriftelijk verzocht om de respectievelijke
Commissies van Toezicht op de arrestantenzorg te attenderen op de
genomen maatregelen met betrekking tot de verzorging en bijzondere
aandacht voor gedetineerde vreemdelingen, opdat zij tijdens hun toezicht
specifiek kunnen toezien op de naleving daarvan.63 In de eenheid, waar het
arrestantencomplex te Dordrecht deel van uitmaakt en waar Dolmatov
ingesloten is geweest, heeft de Commissie van Toezicht op de arrestantenzorg sindsdien extra aandacht voor (pogingen tot) suïcide. Deze commissie
wil altijd op de hoogte worden gesteld, ook tijdens de nachtelijke uren.
Hiervoor is inmiddels een werkwijze ontwikkeld. In de andere onderzochte
eenheden is, volgens de respondenten, geen sprake van toegenomen
aandacht van de Commissies van Toezicht naar aanleiding van de casusDolmatov. Wel melden zij aan hen (pogingen tot) suïcides. De voorzitter van
het landelijk centrum Commissies van Toezicht op de arrestantenzorg geeft
aan niet op de hoogte te zijn van een verzoek vanuit de korpsleiding en/of
eenheidsleidingen.
Bij een zelfdoding wordt de (hoofd) officier van justitie geïnformeerd. Voor
iedere poging tot zelfdoding dient het ‘Modelmeldingsformulier sterfgevallen en pogingen tot zelfdoding’ te worden ingevuld en ingezonden naar het
ministerie van Veiligheid en Justitie.64 De respondenten geven aan zich af te
vragen waarom zij dit meldingsformulier invullen, omdat ze niet de indruk
hebben dat dit centraal verzameld wordt en ze hier geen terugkoppeling op
ontvangen. In één van de arrestantencomplexen wordt het formulier om
deze reden niet meer verstuurd.

Regime
In tegenstelling tot vreemdelingen die aan de grens zijn geweigerd en
vervolgens zijn ingesloten en vreemdelingen die zijn ingesloten in een
detentiecentrum65, is het regime voor vreemdelingen die ingevolge de
Vreemdelingenwet zijn ingesloten in een arrestantencomplex niet nader
uitgewerkt. Voor hen geldt in principe dat zij alleen van hun vrijheid zijn
63

64

65

90

Maatregelen naar aanleiding van Dolmatov, brief van de plaatsvervangend korpschef
aan de politiechefs en de (tijdelijke) hoofden van de vreemdelingenpolitie
(09-10-2013).
Zoals vastgesteld bij de ministeriële regeling van 20 april 1994, kenmerk EA94/U898
en 430280/594/GBJ.
Respectievelijk het Reglement Regime Grenslogies en het regime van beperkte
gemeenschap uit de Penitentiaire Beginselenwet.

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

beroofd. Verder hoeven zij, behalve uit veiligheidsoverwegingen, geen
enkele beperking te ondervinden.66
Volgens de respondenten betekent het onder andere dat vreemdelingen tijd
door mogen brengen in een dagverblijf en vrij gebruik kunnen maken van
een telefoon. Vaak beschikken arrestantencomplexen echter niet over een
dagverblijf en is het gebruik van de telefoon afhankelijk van de werkdruk
van het personeel. Ook lopen de medewerkers tegen praktische vragen aan,
bijvoorbeeld of een vreemdeling onbeperkt naar het buitenland mag
bellen. Arrestantencomplexen gaan op verschillende manieren met deze
vraagstukken om. In de huisregels die in de bij het onderzoek betrokken
arrestantencomplexen aan ingeslotenen worden verstrekt, wordt niet altijd
duidelijk ingegaan op de verschillen in regimes.
In het arrestantencomplex Dordrecht, waar Dolmatov heeft vastgezeten,
zijn de protocollen na het incident met de medewerkers doorgenomen en is
ingegaan op de verschillen in de regimes. Dit bleek in grote lijnen bekend te
zijn bij de medewerkers. In de andere onderzochte arrestantencomplexen is
het onderwerp niet expliciet ter sprake gebracht. Uit de interviews blijkt dat
ook deze medewerkers weten dat voor vreemdelingen in principe een ander
regime geldt. Volgens hen maakt de hoge werkdruk het echter vaak niet
mogelijk om hier invulling aan te geven. In de praktijk is er hierdoor
feitelijk geen sprake van een afwijkend regime voor vreemdelingen. Wel
hebben medewerkers – als zij hiervoor tijd hebben – extra aandacht voor
hun situatie en belangen.
Vanuit de korpsleiding van de NP is er geen gerichte sturing geweest in de
richting van de hoofden parketzaken en arrestantenzorg.67 Er is in de
expertgroep parketzaken en arrestantenzorg wel gesproken over het
aanpassen van het regime of het verscherpen van de aandacht hiervoor,
maar hier zijn uiteindelijk geen concrete afspraken over gemaakt. Wel is
afgesproken om het algemeen huishoudelijk reglement te verdiepen en
uniform binnen de NP in te voeren. Hiertoe zal vanuit de expertgroep een
voorstel aan de korpsleiding worden opgesteld. Het is de Inspectie VenJ niet
bekend geworden wanneer dit aan de korpsleiding zal worden voorgelegd.

66

67

Algemeen Huishoudelijk Reglement, Landelijke Kwaliteitskring Arrestantenzorg &
Parketpolitie (versie 2012).
De expertgroep parketzaken en arrestantenzorg fungeert gevraagd en ongevraagd
als adviseur voor de korpsleiding. De hoofden parketzaken en arrestantenzorg van de
tien eenheden komen zes tot acht keer per jaar bij elkaar.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen | 91

4.3 Zorgvuldig handelen HOvJ’s tijdens
bewaring
In deze paragraaf gaat de Inspectie VenJ in op de toezeggingen die betrekking hebben op de mogelijkheid om een zelfgekozen advocaat te spreken
en op de zorgvuldige verslaglegging door de HOvJ’s. Allereerst is hierbij
aandacht voor de wijze waarop binnen de organisatie wordt gestuurd op de
juiste toepassing en naleving van bestaande protocollen en afspraken door
de HOvJ’s.

Sturing binnen de nationale politie
De korpsleiding van de NP heeft op 2 mei 2013 een memo verstuurd aan de
politiechefs van de verschillende eenheden en – via hen – aan de hoofden
van de Vreemdelingenpolitie. In de memo attendeert de plaatsvervangend
korpschef (en tevens portefeuillehouder Vreemdelingen) hen op de
aanbevelingen die betrekking hebben op de NP. Ook deelt hij mee dat een
informele werkgroep68 is ingesteld om de verbetermaatregelen nader uit te
werken en te monitoren. Op dat moment hadden de hoofden van de
Vreemdelingenpolitie in het Landelijk Overleg Vreemdelingen (LOV) echter
al meermaals gesproken over de verbeterpunten uit de casus-Dolmatov en
verbetermaatregelen geformuleerd.
Op 9 oktober 2013 heeft de korpsleiding de politiechefs en hoofden van de
VP vervolgens schriftelijk geïnformeerd over de voortgang en de resultaten
van de (inmiddels opgeheven) werkgroep. De korpsleiding verzoekt hen
erop toe te zien dat de uitgewerkte maatregelen, zoals de aangepaste
werkinstructie voor het M118-formulier, in de praktijk worden gebracht en
dat de desbetreffende werkinstructies en protocollen strikt worden
nageleefd.
Volgens de respondenten van de VP zijn de verbeterpunten uit het rapport
over de casus-Dolmatov al snel na het verschijnen ervan formeel besproken
in plenaire overleggen. Daarnaast is het onderwerp van gesprek geweest in
informele overleggen tussen medewerkers en leidinggevenden.
Verschillende respondenten merken op dat de eenheidsleiding zich meer
nadrukkelijk door de Vreemdelingenpolitie laat informeren dan voorheen.
Hoewel dit volgens de respondenten deels lijkt voor te komen uit de

68

92

Deze werkgroep bestaat uit een vertegenwoordiging van de vreemdelingenpolitie, de
politieacademie, de directie Operatiën en de directie Informatievoorziening, en stond
onder leiding van het Hoofd Expertise Centrum Vreemdelingen en Mensenhandel.

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

behoefte om een nieuw incident voor te zijn, wordt de toegenomen
aandacht ook als positief ervaren.

Sturing binnen de KMar
Ook binnen de KMar is het rapport besproken. Een expertgroep heeft de
knelpunten besproken en verbeterpunten en –voorstellen aan de Board
Grensmanagement69 voorgelegd. Vervolgens zijn deze met de verschillende
districten gedeeld, waar het in operationele briefings met de medewerkers
is besproken. Ook heeft het geleid tot aanpassingen in het KOWA70 en het
plaatsen van berichten op intranet.

Zorgvuldige verslaglegging
Binnen de VP en de KMar is in plenaire bijeenkomsten specifieke aandacht
geweest voor de scherpte ten aanzien van zorgvuldige verslaglegging. Dit is
daarnaast als aandachtspunt opgenomen in de opleidingen die door beide
organisaties voor de HOvJ’s zijn ontwikkeld (in paragraaf 5.3 gaat de
Inspectie VenJ hier nader op in).

Inschakelen voorkeursadvocaat
In de interne terugkoppeling is ook aandacht geweest voor het, in het kader
van een inbewaringstelling, wijzen op de mogelijkheid om een voorkeursadvocaat in te schakelen. Alle respondenten van de Vreemdelingenpolitie
en de KMar geven in de interviews aan dit altijd te doen. Sommige functionarissen vragen hier dieper op door dan anderen. Zo zijn er functionarissen
die zelf met de IND contact opnemen om te vragen of zij bekend zijn met de
(strafrecht)advocaat van een vreemdeling. Indien een vreemdeling geen
voorkeursadvocaat noemt, wordt een piketadvocaat ingeschakeld. In
sommige gevallen wordt de piketadvocaat voor de zekerheid al direct
ingeschakeld, maar wordt vervolgens nog wel de vraag gesteld of een
vreemdeling een voorkeursadvocaat heeft. Overigens geven de respondenten aan dat de werkwijze door de casus-Dolmatov op dit punt niet is
veranderd.

69

70

De Directie Operaties van de KMar bestaat uit vijf boards, waaronder verschillende
expertgroepen vallen.
De KMar Operationele Werkvloer Activiteiten (KOWA) is het kennisinformatiesysteem
van de KMar.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

93

4.4 Detentiecentra
In onderstaande paragraaf gaat de IGZ in op de stand van zaken met
betrekking tot de in paragraaf 4.1 genoemde aandachtspunten. Zij hanteert
hierbij als ijkpunt eind 2013. De aandachtspunten zijn samengevat in de
volgende thema’s:
• informatieverzameling en medische intake bij binnenkomst in een
detentiecentrum;
• psychische kwetsbaarheid;
• taken en verantwoordelijkheden;
• protocollen en werkinstructies; en
• deskundigheidsbevordering.
Deze thema’s sluiten aan op de toezeggingen van de staatssecretaris van
VenJ op het gebied van medische zorg in detentiecentra. De IGZ baseert
onderstaande bevindingen op de in oktober 2013 ontvangen auditrapportage, op het onaangekondigde follow-up bezoek dat zij aan detentiecentrum Rotterdam bracht in december 2013, en op haar landelijke bezoekronde waarbij de IGZ tussen februari en augustus 2013 twee bezoeken bracht
aan alle detentie- en uitzetcentra in Nederland.71 In deze bezoekronde heeft
zij de kwaliteit en veiligheid van de medische zorg onderzocht.
Het individueel professioneel handelen van de bij casus-Dolmatov
betrokken hulpverleners komt in deze rapportage niet aan de orde. De IGZ
heeft zoals aangekondigd de tuchtrechter om een oordeel gevraagd, maar
de klachten zijn ten tijde van het schrijven van deze rapportage nog niet ter
zitting behandeld.

Informatieverzameling en medische intake bij binnenkomst in
detentiecentrum
Voor het opvragen van informatie bij voorgaande verblijfplaatsen wordt
inmiddels DBV-breed een standaard checklist gehanteerd.72 Deze checklist
wordt gebruikt om medische informatie op te vragen over een vreemdeling
die afkomstig is van een politiebureau, andere inrichting, zorginstelling of
COA-locatie. Aan de hand van deze checklist wordt onder meer nagegaan of
er sprake is van voorgeschreven medicatie die gecontinueerd dient te
worden, aanwezig letsel, lopende behandelingen, verslavingsproblematiek

71

72

94

Verantwoorde medische zorg in detentie- en uitzetcentra - signaleren van psychische
kwetsbaarheid moet systematischer. IGZ (februari 2014).
Checklist informatie over inkomst.

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

en of betrokkene tijdens het verblijf daar is gezien door een huisarts of
psychiater en zo ja, wat de bevindingen waren.
Binnen het detentiecentrum Rotterdam werkt men volgens een nieuwe
manier van informatie vergaren waarvoor een nieuwe werkinstructie is
opgesteld (zie ook paragraaf 2.3.2).73 De informatiestromen zijn volgens de
gesproken medewerkers duidelijker en meer doelgericht, omdat taken en
verantwoordelijkheden verhelderd zijn en omdat informatie gericht
geadresseerd wordt aan relevante betrokken hulpverleners en/of medewerkers. In de nieuwe werkinstructie is naast de informatie-brengplicht meer
nadruk komen te liggen op de informatie-haalplicht om een proactieve
houding van alle betrokken partijen te bewerkstelligen. Binnen de andere
detentiecentra wordt nu onderzocht of deze werkinstructie overgenomen
kan worden.
De medische intake in de detentiecentra vindt altijd binnen 24 uur plaats.
Bij vreemdelingen met een bijzonder medisch dossier, zoals bijvoorbeeld
gezinnen met kinderen en personen waarbij bij binnenkomst sprake is van
(medische) bijzonderheden, vindt de medische intake direct bij binnenkomst plaats. Dit geldt ook voor vreemdelingen met een EZA-indicatie.
Iedere nieuwe ingeslotene met een EZA-indicatie wordt bij binnenkomst
voor 17.00 uur eerst door een psycholoog gezien en vervolgens door een
verpleegkundige. Dit wordt vrijwel altijd waargemaakt, omdat ingeslotenen
in principe niet meer na 15.00 uur binnenkomen door de aangescherpte
afspraken tussen DBV, DV&O en BCV. Mocht de omstandigheid zich
voordoen dat een ingeslotene met een EZA-indicatie toch pas na 17.00 uur
binnenkomt, dan wordt dit door DV&O altijd zo spoedig mogelijk aangekondigd aan het betreffende detentiecentrum. De psycholoog wordt in een
dergelijk geval geïnformeerd over de verlate binnenkomst, waarop deze op
basis van de tot dan toe ontvangen informatie vooraf overlegt met de
medische dienst over het te voeren beleid bij binnenkomst. De verpleegkundige neemt dan een intake af bij de late binnenkomst en overlegt de
bevindingen met de dienstdoende arts. In het uiterste geval geeft het
detentiecentrum aan de betreffende vreemdeling pas de volgende dag op te
nemen.

Psychische kwetsbaarheid
Een psycholoog of een huisarts maakt de inschatting of een vreemdeling,
die op de EZA geplaatst zal worden, na binnenkomst direct naar de EZA kan
of andere, bij de problematiek passende omgeving behoeft, zoals een
gestripte cel of observatiecel. Ook plaatsing op een meerpersoonscel
73

Werkinstructie informatiestromen inkomsten.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

95

behoort tot de mogelijkheden.74 Uit de gevoerde gesprekken blijkt dat de
voorkeur uitgaat naar het voor de ingeslotene minst ingrijpende alternatief.
De Inspecties hebben hierbij geconstateerd dat de detentiecentra bij
plaatsing van personen met een risico op suïcide of een historie op dit
gebied niet langer een scheermes en waszak met een koord uitreiken.
Overigens valt dit binnen een bredere alertheid op het uitreiken van
voorwerpen waarmee psychisch kwetsbare personen zichzelf letsel kunnen
toebrengen.
Voor het in kaart brengen van psychische kwetsbaarheid door verpleegkundigen is, aanvullend op de aangepaste protocollen en werkinstructies
(zie ook onder ‘protocollen en werkinstructies’), tegenwoordig een
vragenlijst beschikbaar.75 Hierin wordt onder meer aandacht besteed aan de
voorgeschiedenis, huidige situatie en toekomst. Het doel van de vragenlijst
is om tot een goede toegeleiding te komen. Het is voor de gesproken
verpleegkundigen helder wanneer de vragenlijst ingezet moet worden.
Indien een vragenlijst is afgenomen, wordt deze altijd nabesproken met de
psycholoog om te bepalen of er verdere actie nodig is en of de psycholoog
betrokkene zelf gaat zien. Dit zijn besluiten die de psycholoog neemt,
ongeacht of deze de ingeslotene zelf gezien heeft. De afspraak is dat overleg
met een psycholoog over de afgenomen vragenlijst betekent dat de
verantwoordelijkheid voor de beslissing die daaruit volgt bij de psycholoog
ligt. In het detentiecentrum Rotterdam bleek dat de bevindingen uit
bovengenoemde vragenlijst nog niet structureel werden vastgelegd,
waardoor onvoldoende aan dossieropbouw werd gedaan. Dit is direct onder
de aandacht gebracht bij alle betrokken medewerkers.
Aan sectorbrede implementatie van de multidisciplinaire richtlijn ‘diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag’ wordt ten tijde van het schrijven
van dit rapport nog steeds gewerkt. De IGZ benadrukt in haar rapport
‘Verantwoorde medische zorg in detentie- en uitzetcentra’ het belang van
het systematisch werken op het gebied van het signaleren en inschatten van
psychische kwetsbaarheid. Protocollen en werkinstructies zijn inmiddels
herzien met de multidisciplinaire richtlijn ‘diagnostiek en behandeling van
suïcidaal gedrag’ als uitgangspunt. In het najaar heeft bijscholing over het
onderwerp plaatsgevonden. In april 2014 vindt een sectorbrede scholingsdag plaats voor alle relevante disciplines, volledig in het teken van suïcidepreventie. Naar verwachting zal daarmee bovengenoemde multidisciplinaire richtlijn voldoende in de praktijk geïmplementeerd zijn. Dit neemt

74
75

96

Alle cellen op de EZA worden als eenpersoonscel gebruikt.
Vragenlijst voor het onderzoeken van suïcidale uitlatingen en gedachten.

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

niet weg dat het op peil houden van kennis en vaardigheden van medewerkers een continu proces is.

Taken en verantwoordelijkheden
Een sectorbreed professioneel statuut is in ontwikkeling en is in juni 2014
gereed, waarna de implementatie ervan nog aandacht van de detentiecentra
zal vragen. Daarnaast stelde de IGZ vast dat taken en verantwoordelijkheden
van betrokken professionals beter geborgd zijn in diverse werkprocessen en
protocollen, zoals zij ook beschrijft bij ‘protocollen en werkinstructies’ en
‘psychische kwetsbaarheid’.

Protocollen en werkinstructies
Protocollen en werkinstructies op het gebied van psychische kwetsbaarheid
zijn duidelijker en beter op elkaar afgestemd. De samenhang is verbeterd en
de overlap is eruit gehaald. Uit gesprek met de medewerkers blijkt dat
medewerkers goed op de hoogte zijn van de nieuwe en herziene protocollen en werkinstructies en dat medewerkers de ontwikkelingen als een
verbetering ervaren: duidelijker en eenvoudiger.

Deskundigheidsbevordering
Kwaliteits- en opleidingseisen van professionals zijn vastgelegd en worden
sectorbreed op dezelfde wijze gemonitord. Voor nieuwe medewerkers die in
dienst komen geldt dat zij binnen twee jaar na aanstelling de opleiding tot
justitieel verpleegkundige/geneeskundige afronden. Geregistreerd wordt
welke medewerkers aan welke scholingsactiviteiten hebben deelgenomen,
waarbij de laatste tijd meer aandacht dan voorheen is geweest voor een
multidisciplinair karakter van de bijscholingsactiviteiten en aanwezigheid
van de relevante disciplines.
Verplichte scholingsactiviteiten die in 2013 voor alle verpleegkundigen
hebben plaatsgevonden waren levensreddend handelen, kinderreanimatie,
SOEP cursus, M118 cursus, jaarlijkse DBV brede scholingsdag verpleegkundigen, venapunctie en de opleiding tot justitieel verpleegkundige (indien nog
niet afgerond). Daarnaast heeft een aantal niet verplichte scholingsactiviteiten plaatsgevonden in de vorm van casuïstiekbesprekingen en klinische
lessen. Ten tijde van het schrijven van dit rapport worden alle medewerkers
van de medische diensten getraind voor de migratie van het medisch
registratiesysteem Microhis. De verwachting is dat de migratie in april 2014
zal plaatsvinden, nadat iedereen getraind is.
In 2013 zijn in het Detentiecentrum Rotterdam multidisciplinaire ‘brown
paper’-sessies georganiseerd om diverse processen en informatiestromen te

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

97

verbeteren.76 Betrokken medewerkers gaven aan deze sessies als zeer
deskundigheidsbevorderend te hebben ervaren. Brownpaper sessies werden
uitgevoerd over de onderwerpen ‘uurcontrole/nachtcontrole’, ‘gedragsrapportage’ en ‘informatiestromen inkomsten’. Binnen de andere detentiecentra wordt nu onderzocht of de verbeterde werkprocessen overgenomen
kunnen worden.

4.5 Conclusie
Inspectie VenJ
Voor vreemdelingen die ingevolge de Vreemdelingenwet in een arrestantencomplex zijn ingesloten, geldt dat zij alleen van hun vrijheid zijn beroofd en
uitsluitend uit veiligheidsoverwegingen beperkingen mogen ondervinden.
In de praktijk blijkt echter dat het regime voor ingesloten vreemdelingen in
principe gelijk is aan het regime voor reguliere arrestanten. Door de
werkdruk en een gebrek aan voorzieningen (zoals dagverblijven) is het vaak
niet mogelijk om aan een afwijkend regime invulling te geven. Wel
besteden de medewerkers van arrestantencomplexen – als zij hieraan
toekomen – extra aandacht aan ingesloten vreemdelingen. Binnen de NP
wordt weliswaar gesproken over de wijze waarop invulling kan worden
gegeven aan een afwijkend regime en over het invoeren van een uniform
huishoudelijk reglement, maar hiervoor is nog geen concreet voorstel
gedaan. De Inspectie VenJ zal hier vanuit het in 2014 uit te voeren onderzoek
naar de arrestantenzorg aandacht voor blijven houden.
De korpsleiding heeft door middel van een interne memo de eenheidsleidingen verzocht om ook de Commissies van Toezicht op de arrestantenzorg
te wijzen op de verbetermaatregelen. Ten tijde van het onderzoek heeft dit
in één van de drie onderzochte eenheden geleid tot toegenomen aandacht
voor de maatregelen. De voorzitter van het landelijk centrum Commissies
van Toezicht op de arrestantenzorg is niet op de hoogte van een verzoek van
de korpsleiding. Deze maatregel is derhalve nog onvoldoende geborgd.
De Inspectie VenJ concludeert dat bij de respondenten in principe voldoende bekend is hoe en wanneer een forensisch arts moet worden ingeschakeld. Zij lopen hierbij echter aan tegen praktische knelpunten. Dit geldt
76

98

Een Brown Paper sessie is binnen de ‘Lean Six Sigma’-methode een manier om een
proces of model gezamenlijk te visualiseren. Op een groot stuk papier (‘brown
paper’)’wordt het proces van de afdeling of verbetertraject in beeld gebracht.
Hierdoor wordt duidelijk uit welke stappen dit proces bestaat, wat tussenresultaten
en benodigdheden zijn en wie er bij betrokken zijn.

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

vooral voor het inschakelen van een forensisch arts na een ‘poging tot
suïcide’. Het is aan de arrestantenverzorgers om hier een eerste inschatting
van te maken. Dit wordt als een grote verantwoordelijkheid voor deze
doelgroep gezien. De respondenten geven zelf aan behoefte te hebben aan
heldere uitgangspunten om hier hun handelen op te baseren. Zo is het
volgens hen noodzakelijk dat deze term nader wordt gedefinieerd.
Daarnaast is het van belang om binnen de arrestantencomplexen tot een
eenduidige werkwijze te komen voor het inschatten van een arts.
Daarnaast heeft de Inspectie VenJ de maatregelen ten aanzien van het
zorgvuldig handelen van de HOvJ’s tijdens de detentie onderzocht. Hiervoor
is binnen de NP en de KMar zowel formeel als informeel aandacht gevraagd.
De Inspectie VenJ concludeert daarnaast dat dit onderdeel is geworden van
de ingevoerde opleidingen en opfriscursussen voor HOvJ’s (zie paragraaf
5.3). Hiermee is deze aandacht ook op een meer structurele wijze geborgd.
Om de effecten van deze inspanningen te beoordelen is tijd nodig. Daarom
gaat de Inspectie VenJ in deze rapportage nog niet in op de effecten van deze
inspanningen. Zij is voornemens om hier in de volgende monitor van 2014
dieper op in te gaan, met name op de daadwerkelijke kwaliteit van de
verslaglegging van het handelen van de HOvJ’s.

IGZ
Ten aanzien van de medische zorgverlening aan ingeslotenen in de
detentiecentra concludeert de IGZ dat de zorg verantwoord is, in lijn met
wat de IGZ concludeerde in haar rapport ‘Verantwoorde medische zorg in
detentie- en uitzetcentra’. De informatieverzameling en medische intake bij
binnenkomst vinden tijdig en op een zorgvuldige manier plaats, er zijn
afspraken over het inschakelen van een arts en/of psycholoog die in de
praktijk ook worden nageleefd, protocollen, werkinstructies en informatiestromen zijn duidelijker en beter op elkaar afgestemd, en er is geïnvesteerd
in de deskundigheid van medewerkers van de verschillende disciplines.
Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn verduidelijkt, maar
een professioneel statuut met afspraken over verantwoordelijkheden en
bevoegdheden is nog in de maak en moet nog verder geoperationaliseerd
worden in de uitvoeringspraktijk. In juni 2014 is het professioneel statuut in
concept klaar.
Er is veel aandacht voor psychische kwetsbaarheid, maar het beoordelen van
de psychische gesteldheid bij ingeslotenen gebeurt nog onvoldoende
systematisch en vastlegging van bevindingen bleek een (inmiddels
opgepakt) aandachtspunt. Verdere implementatie van de multidisciplinaire

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

99

richtlijn krijgt vorm in de DBV-brede multidisciplinaire scholingsdag in april
2014, gericht op suïcidepreventie.
De IGZ toetst, zoals reeds aangekondigd in haar rapport ‘Verantwoorde
medische zorg in detentie- en uitzetcentra’, de implementatie van het
professioneel statuut en de implementatie van de uitgangspunten zoals
beschreven in de multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling
van suïcidaal gedrag in de loop van 2014 door middel van onaangekondigde
bezoeken aan de detentiecentra.

100

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen | 101

5
Aangeboden
opleidingen

102

| Reclassering Nederland Regio Limburg

Inspectie Veiligheid en Justitie

In dit hoofdstuk gaat de Inspectie VenJ in op (aanpassingen in) de opleidingen en trainingen die binnen de vreemdelingenketen zijn vorm gegeven
naar aanleiding van de casus-Dolmatov (paragraaf 5.1). Deze hebben
betrekking op de integrale vreemdelingenketen (paragraaf 5.2) en op de
HOvJ’s (paragraaf 5.3). In paragraaf 5.4 komt de Inspectie VenJ tot een
conclusie.

5.1 Toegezegde maatregelen
Naar aanleiding van het rapport over het overlijden van Alexander Dolmatov
heeft de staatssecretaris van VenJ verschillende maatregelen toegezegd die
betrekking hebben op trainingen en opleidingen. Het gaat dan om drie
categorieën: trainingen gericht op het beïnvloeden van de cultuur,
trainingen gericht op het M118-formulier en trainingen en opleidingen voor
HOvJ’s.

Ten aanzien van cultuur
In het kader van de ‘menselijke maat’ is toegezegd om trainingen te geven
die zijn gericht op het beïnvloeden van de cultuur en de bewustwording in
de keten. Hierbij is ook gesproken over het vergroten van het bewustzijn ten
aanzien van het belang en de mogelijkheden van het in de keten proactief
delen van relevante informatie over de gezondheidstoestand van een
vreemdeling.

Ten aanzien van het M118-formulier
Ten aanzien van het M118-formulier is toegezegd om een training in te
voeren die als doel heeft om het belang van het formulier te onderstrepen
en de juiste interpretatie van informatie te waarborgen. Hiervoor moet de
kennis van het werk van ketenpartners worden vergroot, omdat het voor
een goed gebruik van het formulier van belang is dat medewerkers zich
bewust zijn van de informatiebehoefte van de ketenpartner die na hem
verantwoordelijk is voor de zorg voor de vreemdeling. Ook zou aandacht
moeten worden besteed aan het belang van persoonlijk contact bij de
informatieoverdracht, om zeker te stellen of de ingevulde informatie door
de volgende ketenpartner juist wordt geïnterpreteerd. De training dient
daarom in ketenverband te worden gegeven, moet een verplicht onderdeel
gaan vormen in het reguliere opleidingsprogramma van de betrokken
organisaties en dient een repetitief karakter te hebben.

Ten aanzien van de HOvJ’s
De staatssecretaris van VenJ heeft eveneens toegezegd te investeren in
opleidingen voor de HOvJ’s. Dit heeft hij in verschillende bewoordingen

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

103

gedaan. In de opleiding zouden de noodzaak van zorgvuldige verslaglegging
van de feiten en omstandigheden door de HOvJ’s en het – conform de
geldende regelgeving – wijzen van de vreemdeling op de mogelijkheid om
een zelfgekozen advocaat te spreken. Dit zou ook moeten worden benadrukt in herhalingsdagen. Ook is gesproken over vervolgopleidingen die
zijn gericht op het consequent uitvoeren van regelingen voor vreemdelingen. Hiermee zouden niet alleen de rechten van vreemdelingen, maar
ook het overdragen van medische dossiers zijn gewaarborgd. Ten slotte is
gesproken over herhalingstrainingen en -cursussen voor personen die
veelvuldig dezelfde taken uitoefenen. Om deze reden moeten ook de HOvJ’s
een nadere training krijgen.

5.2 Werkconferentie informatieoverdracht
Ontwikkeling
In eerste instantie heeft het directoraat-generaal Vreemdelingenzaken
(DGVZ) de uitgangspunten voor een ‘M118-training’ met de KMar, de
nationale politie, de DT&V en DJI besproken. Al snel is echter besloten deze
naam niet langer te hanteren, omdat de werkconferentie een breder bereik
moest krijgen en ook gericht moest zijn op het ketenbewustzijn. Het
opleidingsinstituut van DJI is hierop verzocht een ketenbrede training te
ontwikkelen. Bij de ontwikkeling constateerde het opleidingsinstituut dat
in dat geval een aantal relevante ketenpartners nog niet betrokken was.
Hierop zijn het COA, de IND en DV&O bij de overleggen aangesloten.
Op dat moment waren de meeste keuzes voor de opzet ervan echter al
gemaakt. Met name door het COA is dit als onwenselijk ervaren. De
overleggen hebben uiteindelijk geresulteerd in de ‘werkconferentie
informatieoverdracht’.

Doel werkconferentie
Het doel van deze werkconferentie is, volgens de docentenhandleiding, het
vergroten van het bewustzijn van het belang van informatieoverdracht, en
het vermogen om te onderscheiden welke informatie relevant is of zou
kunnen zijn voor de ketenpartners. In hetzelfde document77 staan de
volgende drie leerdoelen beschreven:
• Het vergroten van het ketenbewustzijn (samenwerken, verantwoordelijkheden kennen en nemen, wederzijds informeren).

77

104

Docentenhandleiding Informatieoverdracht in vreemdelingenketen,
Opleidingsinstituut DJI (juli 2013).

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

• Het beoordelen van informatie op relevantie (zorg voor de medewerker,
zorg voor de vreemdeling, zorg voor de terugkeer).
• Het vergroten van de kennis van dossiervorming (objectiviteit, aanvullen
in plaats van weghalen, groeidocument, wie schrijft wat, leesbaarheid).
Omdat niet alle ketenpartners met het M118-formulier werken, is ervoor
gekozen niet in te gaan op de wijze waarop het formulier gevuld dient te
worden. Daarnaast is besloten om niet in te gaan op de gewenste oplossing
voor de problemen met de informatieoverdracht: een ketenbrede digitale
infrastructuur. Dit was namelijk onderdeel van een ander traject.

Deelnemers
De werkconferentie beslaat één werkdag en wordt bijgewoond door
medewerkers van minstens vier van de zeven betrokken organisaties en/of
organisatieonderdelen.78 Per werkconferentie zijn er in totaal circa vijftien
deelnemers. In totaal hebben 738 functionarissen deelgenomen aan 47
werkconferenties. Elke ketenpartner heeft zelf bepaald welke medewerkers
deelnemen aan de werkconferentie. Hierdoor zijn er verschillen in het
aantal medewerkers per organisatie en in het niveau van de deelnemers.
Namens de DT&V hebben bijvoorbeeld ruim 200 medewerkers deelgenomen aan de werkconferentie (zie tabel 1). Dit zijn alle medewerkers die met
het M118-formulier werken. De VP heeft 72 medewerkers afgevaardigd,
waarbij de samenstelling per eenheid kon verschillen (van alle HOvJ’s tot
uitsluitend de kwaliteitscontroleurs). Van de IND (40 medewerkers) namen
leidinggevende functionarissen deel, terwijl DJI (189 deelnemers) juist
uitvoerende medewerkers heeft aangewezen. Volgens de respondenten, die
betrokken zijn geweest bij de ontwikkeling en uitvoering van de werkconferentie, bemoeilijkte dit hun pogingen om de inhoud van de werkconferentie aan te passen aan de wensen en verwachtingen van de ketenpartners.
COA

123

DJI

189

DT&V

204

DV&O

10

IND

40

KMar

100

VP

72

Tabel 1: Aantal deelnemers per organisatie

78

COA, DJI (DBV), DT&V, DV&O, IND, KMar, NP.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

105

Eerste evaluatie
Na elke werkconferentie zijn evaluatieformulieren uitgereikt, waarbij
de deelnemers anoniem scores hebben gegeven. Deze zijn door het
opleidingsinstituut van DJI verzameld. Na een viertal werkconferenties
bleek dat de evaluaties te lage scores lieten zien. Hierop zijn alle bij de
werkconferentie betrokken ketenpartners in oktober 2013 in overleg
getreden. Zij benoemden verschillende oorzaken voor deze lage scores:
• De druk om met de werkconferentie te starten was hoog. Grote groepen
deelnemers van verschillende participerende ketenpartners moesten in
een korte periode ingepland worden. Dit kwam binnen verschillende
organisaties onvoldoende snel op gang. Hierdoor was de bezetting van de
eerste werkconferenties niet zoals was bedacht. Om dit op orde te krijgen
zijn vervolgens werkconferenties geannuleerd en is aan de ketenpartners
om extra aandacht voor de aanmelding gevraagd.
• De uitnodigingstekst voor de deelnemers bleek hen onvoldoende te
informeren en werd door de ketenpartners niet altijd verspreid. Het
opleidingsinstituut heeft daarop de tekst aangepast en deze opnieuw
verspreid onder de ketenpartners. Hierbij is opnieuw aandacht gevraagd
voor de interne verspreiding.
• De IND en het COA zijn pas later uitgenodigd bij de overleggen en
daardoor ook de werkconferenties. Hierdoor zijn de deelnemers van het
COA, en vooral de IND, later aangesloten.
• De deelnemers ervoeren de verplichting om deel te nemen als negatief.
Daarnaast hadden zij het gevoel dat de oplossing voor de problemen ten
aanzien van de informatieoverdracht in een nieuw informatiesysteem
moest worden gevonden.
Na de door de ketenpartners uitgevoerde interventies zijn de scores
verbeterd.

Ervaringen deelnemers
De Inspectie VenJ heeft alle respondenten, die op verschillende momenten
aan de werkconferentie hebben deelgenomen, gevraagd naar hun ervaringen. Deze lopen sterk uiteen. Veel respondenten hebben het als positief
ervaren om met de ketenpartners in gesprek te zijn en de verwachtingen
over informatieoverdracht uit te spreken. Dit was niet gebruikelijk in de
keten, waardoor er veel onbekendheid met elkaar en de keten is. De
deelnemers aan de werkconferentie hebben elkaar beter leren kennen.
Dit voldeed aan hun behoefte. De gesprekken hebben bij verschillende
respondenten tot nieuwe inzichten geleid in de werkwijze en informatiebehoeften van andere ketenpartners, maar ook tot verrassing en verbazing
hierover. In een enkel geval hebben individuele functionarissen naar

106

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

aanleiding van de werkconferentie hun manier van werken aangepast.
Daarnaast geven respondenten aan dat de werkconferentie het besef heeft
versterkt dat de ketenpartners aan hetzelfde doel werken.
Op de uitvoering van de werkconferenties hadden respondenten echter de
nodige aanmerkingen. Deels is dit terug te voeren op respondenten die
hebben deelgenomen aan de eerste werkconferenties, maar de negatieve
ervaringen van respondenten die na de evaluatie hebben deelgenomen
sluiten hier op aan. De belangrijkste constatering is dat het doel van de
werkconferentie voor veel deelnemers onvoldoende duidelijk was,
waardoor zij verschillende verwachtingen hadden. Waar de ene respondent
vond dat er te weinig aandacht was voor het vullen van het M118-formulier,
vond de andere ketenpartner juist dat te veel op het formulier werd
ingegaan en te weinig op de bredere informatievoorziening. Anderen
hadden verwacht dat de werkconferenties tot concrete oplossingen zouden
leiden. Overigens geven medewerkers van het opleidingsinstituut aan dat
een concreet leerdoel ontbrak, wat de effectiviteit van de werkconferentie
bemoeilijkte. De verwarring over het doel blijkt ook uit de mening van de
respondenten over de deelnemende organisaties. Een aantal deelnemers
vond het onhandig dat er functionarissen aanwezig waren die niet actief
gebruik maken van het M118-formulier, terwijl andere functionarissen juist
vertegenwoordigers van de IND misten (terwijl die niet met het M118formulier werken).
Verschillende respondenten hebben aangegeven dat de onevenwichtigheid
in de bezetting van de werkconferentie een probleem vormde.
Ketenpartners waren oververtegenwoordigd of juist niet aanwezig. Veel
deelnemers misten medewerkers van het BCV. Gezien de bezetting van het
BCV (acht functionarissen) is het echter niet mogelijk om bij elke werkconferentie een medewerker af te vaardigen. De respondenten van het BCV
beamen wel dat het leren kennen van de ketenpartners en het uitleggen van
de eigen werkwijze en behoeften meerwaarde heeft. Daarnaast werden het
COA en de IND genoemd als partners die afwezig waren. Dit heeft te maken
met het late moment waarop zij bij de werkconferentie werden betrokken.
Ook heeft de IND een kleiner aantal deelnemers afgevaardigd dan bijvoorbeeld DT&V en de KMar.
Hoewel aanvankelijk expliciet is besloten om in de werkconferentie niet in
te gaan op gerelateerde verbetertrajecten (de digitalisering van het
M118-formulier en de bredere informatieoverdracht), menen verschillende
respondenten dat dit toch aan de orde had moeten komen. Zij merken dat
er verschillende ontwikkelingen zijn, maar worden niet geïnformeerd over
de samenhang. Door niet in te gaan op andere verbetertrajecten kon ook

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

107

het gevoel ontstaan dat de ‘schuld’ voor de geconstateerde problemen in de
vreemdelingenketen vooral op de schouders van de medewerkers komt te
liggen: zij moeten immers deelnemen aan een werkconferentie. Hierop zijn
de werkconferenties aangepast en worden ook de ontwikkelingen ten
aanzien van de keteninformatisering gepresenteerd.

Borging
Een aantal ketenpartners heeft een beperkt deel van de medewerkers
afgevaardigd. Volgens de respondenten is het de bedoeling dat deze
medewerkers de verkregen kennis en inzichten terugkoppelen aan hun
collega’s. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de individuele afdelingen of medewerkers. Ten tijde van dit onderzoek zijn hierover (nog) geen
concrete afspraken gemaakt.
Volgens de respondenten van het opleidingsinstituut is het van groot
belang dat de keten de deelnemers actief informeert over doorgevoerde
verbeteringen. Door de werkconferentie te koppelen aan concrete resultaten wordt volgens hen actief geïnvesteerd in het ketenbewustzijn. De
werkconferentie is hier een aanzet toe, maar kan niet op zichzelf staan.
Het is volgens hen aan de ketenpartners om medewerkers te faciliteren door
verbeteringen door te voeren en de opgedane contacten te borgen. Het
lijnmanagement van de partners moet zich inspannen om het gezamenlijk
belang van de ketenpartners te blijven benadrukken.

Vervolg
Eind februari 2014 heeft een opdrachtevaluatie van de werkconferentie
informatieoverdracht plaatsgevonden. Alle betrokken ketenpartners
hebben de ervaringen van de deelnemers, gewenste aanpassingen en de te
zetten vervolgstappen besproken. De intentie is om de werkconferentie te
borgen in het opleidingsaanbod, maar het is nog niet duidelijk op welke
wijze dit zal gebeuren.
Volgens de evaluatie heeft het de voorkeur om de werkconferenties te
blijven organiseren voor medewerkers die nog niet eerder hebben deelgenomen. Het opleidingsinstituut zal daarom in 2014 nog twee werkconferenties uitvoeren. Daarnaast is voorgesteld dat de ketenpartners
jaarlijks zelf – op regionaal niveau – ketenbrede werkconferenties zullen
organiseren. Hierbij zal ook aandacht zijn voor het M118-formulier.

108

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

5.3 HOvJ
Oude situatie: leren op de werkvloer
Om de inspanningen van de NP en de KMar in perspectief te kunnen
plaatsen is het van belang om de situatie voor de casus-Dolmatov te
beschrijven. HOvJ’s zijn opsporingsambtenaren met enkele bijzondere
strafrechtelijke bevoegdheden, zoals het bevelen tot inbewaringstelling.
Een HOvJ dient gecertificeerd te zijn.79 In dit kader volgen de betreffende
opsporingsambtenaren een verplichte opleiding. Deze opleiding is echter
primair gericht op theoretische kennis over het strafproces. Het vreemdelingenrecht komt niet aan bod.
Vrijwel geen van de HOvJ’s van de NP en de KMar die de Inspectie VenJ heeft
gesproken, zegt een specifieke, verdiepende opleiding over het vreemdelingenrecht te hebben gevolgd. In principe hebben de HOvJ’s van de KMar
wel tenminste een basisopleiding gevolgd, waarin het vreemdelingenrecht
op basisniveau wordt behandeld. Daarnaast geldt voor alle HOvJ’s dat zij op
de werkvloer in het vreemdelingenrecht zijn ingewerkt.80 Zij konden hierbij
gebruik maken van de intern beschikbare kennis door respectievelijk het
PolitieKennisNet81 en de KOWA te raadplegen. Ook raadpleegden zij
functionarissen in hun eigen netwerk binnen en buiten de eigen organisatie. Incidenteel zijn bijeenkomsten georganiseerd om gericht kennis over te
dragen.

Behoefte aan verandering
Het werk van een HOvJ die actief is in het vreemdelingenrecht wijkt op veel
punten af van het werk van reguliere HOvJ’s. Het vreemdelingenrecht is
complex en aan verandering onderhevig. De respondenten hebben
aangegeven dat dit door specialisten moet worden toegepast. Dit is
momenteel nog niet in elke eenheid het geval. Daarom werd al voor de
casus-Dolmatov binnen de NP en de KMar gesproken over de noodzaak van
een gespecialiseerde opleiding voor de HOvJ’s die actief zijn in het vreemdelingenrecht. Daarnaast waren er – doordat het vooral aan de HOvJ’s zelf was
om de meest actuele kennis te vergaren – onwenselijke kwaliteitsverschillen
tussen de medewerkers. De casus-Dolmatov heeft vervolgens geleid tot een
stroomversnelling in het ontwikkelen en invoeren van een gespecialiseerde
opleiding.

79
80

81

Regeling hulpofficieren van justitie 2008 (nr. 5552130/08).
Zie ook het rapport ‘Vreemdelingenbewaring of een lichter middel’ van het ACVZ
(mei 2013).
Het PolitieKennisNet is het kennisinformatiesysteem van de NP.

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

109

Nieuwe situatie: HOvJ-vreemdelingenzaken als specialisme
De korpsleiding van de NP heeft besloten om – gelet op de complexiteit van
de regelgeving op het gebied van vreemdelingen – HOvJ’s die actief
optreden binnen het vreemdelingendomein, te voorzien van een verplichte
aanvullende opleiding. Het uitgangspunt is dat alleen daartoe opgeleide
HOvJ’s zijn geautoriseerd tot het in bewaring stellen van vreemdelingen.82
De Politieacademie ontwikkelt hiertoe momenteel een aanvullende
vijfdaagse opleidingsmodule, die zal worden aangeboden aan alle HOvJ’s
die pas kort in het vreemdelingendomein actief zijn of hier actief zullen
worden. In de opleiding zal onder andere aandacht zijn voor het aspect van
de toekenning van de gekozen raadsman, de inbewaringstelling en de
dossiervorming. De eerste opleidingen starten eind mei 2014.
De KMar heeft eveneens een vijfdaagse opleiding ontwikkeld voor HOvJ’s:
de module Grenspolitietaken. Deze wordt afgesloten met een examen.
De module wordt aangeboden door het eigen Opleidings-, trainings- en
kenniscentrum. Inmiddels zijn de eerste opleidingen afgerond en wordt de
inhoud ervan naar aanleiding van evaluaties aangepast. Dit is vermoedelijk
in april 2014 afgerond.
Tussen de KMar en de NP zijn gesprekken gaande in het kader van de te
ontwikkelen opleidingen. Om van elkaar te leren zijn er contacten tussen
het Opleidings-, trainings- en kenniscentrum van de KMar en de
Politieacademie. Doel is om in ieder geval de inhoud van de opleidingen op
elkaar af te stemmen.
Zowel de NP als de KMar investeren ook in andere vormen van kennisoverdracht. In oktober 2013 is er voor alle HOvJ’s van de NP, die actief zijn
binnen het vreemdelingendomein, een eendaagse opfriscursus georganiseerd. De NP heeft daarnaast besloten om jaarlijks een verplichte tweedaagse cursus te organiseren voor alle HOvJ’s die actief zijn in het vreemdelingendomein, zodat zij op de hoogte blijven van de regelmatige wijzigingen
in de relevante wet- en regelgeving. In november 2013 heeft dit voor de
eerste keer plaatsgevonden. In 2014 zijn er wederom vier bijeenkomsten
gepland. De KMar heeft naar aanleiding van de casus-Dolmatov in de
bestaande en te ontwikkelen opleidingen extra aandacht besteed aan het
opmaken van een M118-formulier. Deze vormen van kennisoverdracht zijn
door de respondenten als waardevol ervaren.

82

110

Brief van de plaatsvervangend korpschef aan de politiechefs en de (tijdelijke) hoofden
vreemdelingenpolitie, d.d. 09-10-2013.

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

5.4 Conclusie
Ten aanzien van de werkconferentie informatieoverdracht constateert de
Inspectie VenJ dat in relatief korte tijd een grote groep medewerkers van de
betrokken ketenpartners is bereikt. Logistiek is dit een knappe prestatie.
Veel van de medewerkers hebben het daarnaast als positief ervaren om
met de ketenpartners in gesprek te zijn: dit leidde al direct tot nieuwe
inzichten. Dit voldeed zonder meer aan een behoefte. Hiermee is voor
een deel invulling gegeven aan de toegezegde maatregelen ten aanzien
van trainingen en opleidingen.
De Inspectie VenJ signaleert echter ook verbeter- en aandachtspunten.
Zo constateert de Inspectie VenJ dat de focus op snelheid gevolgen heeft
gehad voor de voorbereiding en daarmee de kwaliteit van de werkconferentie. Deze was aanvankelijk te laag, maar nam toe naarmate de tijd vorderde.
Door de in de ogen van de Inspectie VenJ te snelle start zijn niet alle
ketenpartners in dezelfde mate betrokken geweest bij de opzet en inhoud,
en konden medewerkers van het COA, de IND en DV&O pas later aansluiten
bij de werkconferentie. Hun aanvankelijke afwezigheid is door verschillende deelnemers als een gemis ervaren.
Overigens is dit mede het gevolg geweest van de verschuivende doelen
van de werkconferentie. Waar aanvankelijk werd gesproken over een
‘M118-training’ (en dus de ketenpartners werden uitgenodigd die hier
gebruik van maken), werd later meer nadruk gelegd op het vergroten van
kennis over dossiervorming en van het ketenbewustzijn in relatie tot
informatieoverdracht in de keten (en werden ook andere ketenpartners
betrokken). Ook is er toen bewust voor gekozen niet in te gaan op de wijze
waarop het M118-formulier gevuld moet worden. In dit licht is het
opmerkelijk dat het COA volgens één van de toezeggingen een rol moet
gaan spelen bij het vullen van het M118-formulier, maar niet bij de
ontwikkeling van de training werd betrokken toen nog sprake was van een
‘M118-training’.
Omdat de ketenpartners vrij waren in de keuze wie namens de verschillende
organisaties zouden deelnemen, zijn er grote verschillen geweest in het
aantal deelnemers per organisatie en in het niveau van de deelnemers.
Door op voorhand duidelijkheid te scheppen over het doel van de werkconferentie en hier bij de samenstelling van de deelnemerslijst rekening mee te
houden, had hier meer in gestuurd kunnen worden. Nu werkte de verwarring over de doelen door in de afvaardiging van de deelnemers: van
operationele functionarissen van de NP die actief het M118-formulier vullen

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen | 111

tot leidinggevenden van de IND die uitgingen van een focus op het
ketenbewustzijn.
De Inspectie VenJ meent dat de ketenpartners hebben getracht om
verschillende toezeggingen en doelen in één werkconferentie te concentreren, maar dat dit tot verwarring heeft geleid onder deelnemers en daarmee
afbreuk heeft gedaan aan het lerend vermogen. Het is daarnaast de vraag of
de deelname aan één werkconferentie recht kan doen aan de verschillende,
complexe leerdoelen die uiteindelijk in de keten zijn geformuleerd. Het
investeren in bewustzijn over elkaars behoeften en verwachtingen ten
aanzien van de informatievoorziening is een kwestie van een lange adem.
De Inspectie VenJ verwijst hierbij naar de opmerkingen van de staatssecretaris over het repetitief karakter van de training. Op het moment van
schrijven is nog niet definitief besloten of de werkconferentie daadwerkelijk
een repetitief karakter zal krijgen. De Inspectie VenJ acht het van belang dat
de partijen – in welke vorm dan ook – doorgaan met het investeren in het
ketenbewustzijn door de medewerkers met elkaar in contact te laten
komen.
Ten aanzien van de opleiding van de HOvJ’s concludeert de Inspectie VenJ
dat zowel de NP als de KMar een verdiepende opleiding heeft ontwikkeld
voor HOvJ’s die actief zijn in het vreemdelingendomein. Hierbij is duidelijk
uitgesproken dat het vreemdelingenrecht een specialisme is. Dit wordt door
alle betrokkenen als een wenselijke en waardevolle ontwikkeling ervaren.
De organisaties investeren daarnaast actief in blijvende aandacht voor
kennisoverdracht. De investeringen in de kennis van de HOvJ’s zijn door de
casus-Dolmatov in een stroomversnelling gekomen en hebben geleid tot
concrete resultaten. De toezeggingen op dit gebied zijn derhalve
gerealiseerd.

112

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

113

Bijlage I
Afkortingen

114

| Reclassering Nederland Regio Limburg

Inspectie Veiligheid en Justitie

BCV				
BMD			
BVA				
BVH 			
BVV				
CIV				
COA				
DBV 				
DGVZ			
DJI 				
DT&V 			
DV&O 			
EZA				
GC A				
GGD				
GGZ				
HC				
HOvJ			
ICPC			
IGZ				
IND				
Inspectie VenJ
ISTV				
KEI				
KING 			
KMar			
KOWA			
KWZI 			
LOV				
LTO 				
MVZ				
NGO				
NP				
OvV				
PI					
PSH-V			
RvdR			
TULP			
VBS				
VP				
VRIS				
WGBO			

Inspectie Veiligheid en Justitie

Bureau Coördinatie Vreemdelingenzaken
Bijzondere medische dossiers
Bevolkingsadministratie
Basisvoorziening Handhaving
Basis Voorziening Vreemdelingen
Centraal Inschrijfbureau Vreemdelingenzaken
Centraal Orgaan opvang Asielzoekers
Directie Bijzondere Voorzieningen
Directoraat-Generaal Vreemdelingenzaken
Dienst Justitiële Inrichtingen
Dienst Terugkeer en Vertrek
Dienst Vervoer en Ondersteuning
Extra Zorg Afdeling
Gezondheidscentrum Asielzoekers
Gemeentelijke Gezondheidsdienst
Geestelijke Gezondheidszorg
Habeas Corpus
Hulpofficier van justitie
International Classification of Primary Care
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Immigratie- en Naturalisatiedienst
Inspectie Veiligheid en Justitie
Informatiesysteem terugkeer en vertrek
Kwaliteit en Innovatie rechtspraak
Kwaliteit in niets geëvenaard
Koninklijke Marechaussee
KMar Operationele Werkvloer Activiteiten
Kwaliteitswet zorginstellingen
Landelijk Overleg Vreemdelingen
Lokale terugkeeroverleg
Medewerker vreemdelingzaken
Niet-gouvernementele organisatie
nationale politie
Onderzoeksraad voor Veiligheid
Penitentiaire inrichting
PolitieSuite Handhaving - Vreemdelingenzaken
Raad voor de Rechtspraak
Tenuitvoerlegging persoonsgebonden straffen
Vreemdelingen Basis Systeem
Vreemdelingenpolitie
Vreemdelingen in het strafrecht
Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst

Monitor Vreemdelingenketen |

115

Bijlage II
Interviews

116

| Reclassering Nederland Regio Limburg

Inspectie Veiligheid en Justitie

COA		 Unit Uitvoeringsprocessen en Unit Staf
COA		 Opvanglocatie Ter Apel
DJI		 Bureau Coördinatie Vreemdelingen
DJI		 Dienst Vervoer & Ondersteuning
DJI		 Opleidingsinstituut
DJI		 Directie Bijzondere Voorzieningen (DBV)
DBV		 Detentiecentrum Rotterdam (directie, medische dienst,
			bevolkingsadministratie, medewerker vreemdelingenzaken)
DBV		 Detentiecentrum Schiphol (directie, medische dienst,
			bevolkingsadministratie, medewerker vreemdelingenzaken)
DBV		 Detentiecentrum Zeist (directie, medische dienst,
			bevolkingsadministratie, medewerker vreemdelingenzaken)
DT&V Directie Bewaring, afdeling Schiphol
DT&V Directie Bewaring, afdeling Zeist
DT&V Directie Voorbereiden & vertrek, afdeling Groningen
DT&V Directie Voorbereiden & vertrek, afdeling Rijswijk
DT&V Staf Inhoudelijke Ondersteuning
IND		 Directie Informatievoorziening
IND		 Ketenservicelijn
IND		 Klantdirectie Asiel, unit Schiphol
IND		 Klantdirectie Asiel, unit Ter Apel
IND		 Klantdirectie Asiel, unit Den Bosch
IND		 Klantdirectie Asiel, unit Zevenaar
IND		 Klantdirectie Regulier en Sociaal, unit Rijswijk
IND		 Klantdirectie Procesvertegenwoordiging
IND		 Koppelingsbureau
IND		 Piketdienst
IND		 Directie Uitvoeringsstrategie en Advies
IND		 Taskforce titels
KMar District Noord-Oost, Brigade Oostgrens-midden (Zevenaar)
KMar District Schiphol
KMar District West, Brigade Zuid-Holland (luchthaven Rotterdam			The Hague Airport)
KMar Opleidings-, trainings-, en kenniscentrum
KMar Staf KMar, Directie Operaties
NP		 Expertisecentrum Vreemdelingen en Mensenhandel
NP		 Vreemdelingenpolitie Eenheid Amsterdam
NP		 Vreemdelingenpolitie Eenheid Midden Nederland (Utrecht)
NP		 Vreemdelingenpolitie Eenheid Zeeland - West-Brabant (Breda)
NP		 Arrestantencomplex Amsterdam
NP		 Arrestantencomplex Breda

Inspectie Veiligheid en Justitie

Monitor Vreemdelingenketen |

117

NP		 Arrestantencomplex Dordrecht
NP		 Voorzitter Expertgroep parketzaken en arrestantenzorg
Programma Keteninformatisering, onderdeel van de Directie Regie i.o.
Raad voor de Rechtspraak

118

| Monitor Vreemdelingenketen

Inspectie Veiligheid en Justitie

Missie Inspectie VenJ
“De Inspectie Veiligheid en Justitie houdt toezicht op
instellingen en organen die actief zijn op het terrein van
veiligheid en justitie.
Hierdoor draagt de Inspectie VenJ bij aan verbetering van de
kwaliteit van de taakuitvoering binnen haar toezichtdomein
en aan een veilige en rechtvaardige samenleving.”

Dit is een uitgave van:
Inspectie Veiligheid en Justitie
Turfmarkt 147 | 2511 dp Den Haag
Postbus 20301 | 2500 eh Den Haag
www.ivenj.nl
Mei 2014 | Publicatie-nr. j-23690