Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2015–2016

32 012

Governance in de zorgsector

Nr. 39

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 4 juli 2016
Op 1 januari 2015 heeft de medisch specialistische zorg de overgang
gemaakt naar integrale bekostiging, conform de afspraak in het bestuurlijke akkoord medisch specialistische zorg van 16 juli 2013 (Kamerstuk
29 248, nr. 257). De deelregulering, waarbij de bekostiging en budgettaire
sturing van ziekenhuizen en (vrijgevestigde) medisch specialisten deels
gescheiden systemen waren, is afgeschaft. De zorgverzekeraar heeft nu
één onderhandelingspartner in de ziekenhuiszorg, de Raad van Bestuur
van het ziekenhuis, wat de gelijkgerichtheid binnen het ziekenhuis ten
goede kan komen.
Met deze brief geef ik invulling aan de toezeggingen om u opnieuw te
informeren over de stand van zaken integrale bekostiging (o.a. Kamerstuk
34 300 XVI, nr. 150, 17 december 2015). Daarnaast vindt u in bij deze brief
de volgende bijlagen1:
1. Een evaluatie van de fiscale aspecten van de invoering van integrale
bekostiging.2 In deze evaluatie wordt ondermeer ingegaan op de
grote inzet die is gepleegd om duidelijkheid te verschaffen over de
fiscale consequenties van de overgang naar integrale bekostiging.
2. De ontwikkelingen op het gebied van de regiomaatschappen.3
Voornaamste conclusie is dat er geen toename zichtbaar is van
regiomaatschappen of andere vormen van instellingsoverstijgend
werken.

1

Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl
Hiermee kom ik tegemoet aan de toezegging in mijn brief van 24 maart 2014 (Commissiebrief
inzake SO invoering integrale bekostiging specialistische zorg, Kamerstuk 32 620, nr. 105).
3
Hiermee geef ik invulling aan de toezegging In het Algemeen Overleg van 11 februari 2015 om
u te informeren over de ontwikkelingen ten aanzien van de regiomaatschappen.
2

kst-32012-39
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2016

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 32 012, nr. 39

1

Stand van zaken integrale bekostiging
Op basis van de Quickscan Integrale Bekostiging en governance van de
TIAS school for business and society (hierna «quickscan van TIAS»), de
Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg van de
Nederlandse Zorgautoriteit (hierna «monitor van de NZa»),4 en waarnemingen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), is een goed
eerste beeld te geven van de effecten van de invoering van integrale
bekostiging.
Wegnemen van belemmeringen
Integrale bekostiging heeft belangrijke belemmeringen weggenomen voor
selectieve inkoop, doelmatige zorg, en taakherschikking. Uit de monitor
van de NZa blijkt dat doelstellingen van integrale bekostiging nog niet
allemaal gerealiseerd zijn, maar ook dat het te vroeg is om daar definitieve conclusies aan te verbinden. Het is aan partijen om de komende
jaren lokaal en in de praktijk de gecreëerde mogelijkheden voor selectieve
inkoop, doelmatige zorg, en taakherschikking waar te maken.
Bestuurbaarheid
Volgens de Nza is de bestuurbaarheid van ziekenhuizen niet verslechterd
door de invoering van integrale bekostiging of de vorming van medisch
specialistische bedrijven (msb’s). In de meeste ziekenhuizen waren en zijn
de onderlinge verhoudingen goed, zegt ook TIAS. Volgens de NZa moeten
msb’s en ziekenhuizen de ruimte krijgen om zich in de door hen gekozen
structuur te bewijzen. Ook de IGZ heeft mij laten weten dat zij in de
praktijk geen directe, negatieve gevolgen van de invoering van integrale
bekostiging heeft aangetroffen. NZa en IGZ benadrukken dat integrale
bekostiging raden van bestuur en medisch specialisten kansen biedt om
gezamenlijk te werken aan goede en veilige zorg. Toch is een kritische
noot op zijn plaats. Uit de rapporten blijk dat de formele implementatie
van het samenwerkingsmodel heeft geresulteerd in complexe organisatiestructuren, die een risico voor de bestuurbaarheid kunnen vormen.
Bovendien lijkt de toegenomen invloed van de medisch specialisten ten
koste te zijn gegaan van de invloed van de ziekenhuisbestuurders. Dat
vind ik zorgwekkend, gezien de eindverantwoordelijkheid van ziekenhuisbestuurders voor de kwaliteit en veiligheid. Ook vragen beide rapporten
aandacht voor de rol van de raad van toezicht. Die dient er op toe te zien
dat de raad van bestuur goede afspraken met het msb maakt, en dat die
afspraken worden nageleefd. Van die verantwoordelijkheid, en de
mogelijkheid om invloed op de samenwerking van raad van bestuur en
msb uit te oefenen, zijn raden van toezicht zich nog onvoldoende bewust,
aldus de NZa.
In de agenda «Goed bestuur» hebben wij aandacht gevraagd voor het
belang van goed bestuur.5 Raden van bestuur en raden van toezicht van
zorginstellingen moeten nog verder professionaliseren. Ook moet
duidelijker worden hoe de verschillende organen in een zorginstelling zich
tot elkaar verhouden en waar zorginstellingen in termen van goed bestuur
aan worden gehouden. De maatregelen uit de agenda «Goed bestuur»
kunnen daaraan bijdragen.

4

Deze onderzoeken heb ik u eerder dit jaar toegezonden, als bijlagen bij respectievelijk
Kamerstuk 32 012, nr. 36 en Kamerstuk 34 300 XVI, nr. 155.
5
Zie ook de voortgangsrapportage over de stand van zaken van goed bestuur in de zorg van
14 maart 2016 (Kamerstuk 32 012, nr. 37)

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 32 012, nr. 39

2

Gelijkgerichtheid
Met de invoering van integrale bekostiging heb ik beoogd de gelijkgerichtheid binnen ziekenhuizen te vergroten. Zorgverzekeraars hebben nu
één gesprekspartner, de raad van bestuur van het ziekenhuis. Ook de
overstap van het maatschappenmodel naar het samenwerkingsmodel kan
de gelijkgerichtheid binnen het ziekenhuis vergroten. Met het wegvallen
van de oude maatschappen gebaseerd op medische vakgroepen, kunnen
stappen gezet worden naar het weghalen van de schotten binnen
ziekenhuizen. En doordat specialisten verenigd in het msb meer belangen
delen, kan er een grotere bereidheid zijn om met het ziekenhuis tot een
gezamenlijke visie en strategie te komen, bijvoorbeeld over welke zorg het
ziekenhuis aanbiedt. Volgens de NZa is de onderlinge relatie tussen de
verschillende entiteiten binnen het ziekenhuis (bijvoorbeeld msb, raad van
bestuur, en verenigde medische staf) verbeterd. De relatie is gelijkwaardiger geworden en de verschillende entiteiten zijn intensiever betrokken
bij het opstellen van het instellingsbeleid. Toch blijven in het samenwerkingsmodel bepaalde potentiële risico’s van het oude maatschappenmodel bestaan, zoals versnippering, beperkte betrokkenheid, of concurrentie tussen het msb en het ziekenhuis. Beide onderzoeken vragen
aandacht voor een duidelijke rolverdeling. Bij conflicten en complexe
vraagstukken is het onvoldoende om alleen op de goede onderlinge
relatie te vertrouwen, aldus de NZa.
Acties van partijen
Ik heb de Federatie Medisch Specialisten (FMS) en de Nederlandse
Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) om aandacht gevraagd voor de
conclusies en aanbevelingen in de twee rapporten. Ook de IGZ spreekt
regelmatig met de koepels over de besturing van de ziekenhuizen. De NVZ
en de FMS nemen de aanbevelingen serieus, en zijn hierover met hun
achterban in gesprek gegaan. Er worden handreikingen en (model)documenten ontwikkeld die medisch specialisten en raad van bestuur houvast
kunnen bieden bij de onderlinge samenwerking.
Doorontwikkeling besturingsmodellen
In de aanloop naar de invoering van integrale bekostiging zijn – naast het
loondienstmodel – twee nieuwe besturingsmodellen ontwikkeld, het
samenwerkingsmodel en het participatiemodel. Het samenwerkingsmodel
zie ik nadrukkelijk als een tussenmodel. De (financiële) belangen van
ziekenhuizen en medisch specialisten kunnen in dit model tegenstrijdig
zijn. Ook kan de machtspositie van het msb ten koste kan gaan van de
slagkracht van de raad van bestuur, die de eindverantwoordelijkheid heeft
voor kwaliteit en veiligheid. De NVZ en de FMS richten hun aandacht op
verbetering van de samenwerking tussen specialisten en ziekenhuis
binnen het samenwerkingsmodel. Dat is lovenswaardig, maar ik ben van
oordeel dat op de lange duur het loondienstmodel en het participatiemodel betere condities geven voor (financiële) gelijkgerichtheid van
medisch specialisten en ziekenhuis, en daarmee voor goede en
doelmatige patiëntenzorg, dan het samenwerkingsmodel.
Nog geen enkel ziekenhuis heeft de overgang naar het participatiemodel
gemaakt. Volgens de NZa zien de meeste ziekenhuizen en msb’s het
samenwerkingsmodel als eindmodel. Eén op de vijf ziekenhuizen en
msb’s ziet het samenwerkingsmodel als mogelijke opstap naar het
participatiemodel. Met het Wetsvoorstel vergroten van de investeringsmogelijkheden in de medisch specialistische zorg zal naar mijn verwachting
de aantrekkelijkheid van het participatiemodel toenemen. Op 9 maart 2016
heb ik u met de brief «voorlichting Raad van State inzake wetsvoorstel

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 32 012, nr. 39

3

Vergroten Investeringsmogelijkheden medisch-specialistische zorg»
(Kamerstuk 33 168, nr. 29) laten weten voornemens te zijn een novelle in
te dienen om het wetsvoorstel Vergroten investeringsmogelijkheden
medisch specialistische zorg te wijzigen ten aanzien van artikel 18 WTZi. Ik
heb tevens aangegeven dat ik wilde bezien of in deze novelle aanvullende
stimulansen zouden kunnen worden opgenomen om gelijkgerichtheid te
bevorderen. Ik heb, na een interne verkenning van deze mogelijke
stimulansen, besloten op korte termijn een breder extern onderzoek te
laten doen naar de mogelijkheden, wettelijk en anderszins, om doorontwikkeling naar het participatiemodel te bevorderen. Over de uitkomsten
van dit onderzoek zal ik u begin 2017 informeren. Deze uitkomsten wil ik
zo mogelijk meenemen in de novelle «Vergroten Investeringsmogelijkheden medisch-specialistische zorg.» Ondertussen blijf ik bereid ziekenhuizen te faciliteren bij de invoering van het participatiemodel, voor zover
dat binnen mijn rol mogelijk is.
Met de subsidieregeling overgang integrale tarieven heb ik overigens
medisch specialisten gefaciliteerd bij de overgang naar het loondienst. In
2015 hebben zo’n 450 medisch specialisten van de regeling gebruikgemaakt, ook in 2016 zal naar verwachting een klein aantal medisch
specialisten van de regeling gebruik maken. Omdat het ook voor de
toekomst van belang is dat er een gelijk speelveld blijft tussen medisch
specialisten in vrije vestiging en medisch specialisten in loondienst, is het
kabinet voornemens in de Wet uitbreiding personele reikwijdte WNT
(ookwel WNT-3 genoemd) de uitzondering voor artsen te handhaven.
Conclusie
Met de invoering van integrale bekostiging is een belangrijke belemmering voor selectieve inkoop, voor doelmatige zorg, en voor gelijkgerichtheid binnen het ziekenhuis weggenomen. Maar het wegnemen van
belemmeringen is slechts een begin. Nu zijn medisch specialisten,
ziekenhuizen, en zorgverzekeraars aan zet om de met de invoering
beoogde doelen te realiseren. Daar hoort bij dat ziekenhuizen en medisch
specialisten blijven kijken naar mogelijke verbeteringen in de besturing
van ziekenhuizen, gericht op het bereiken van kwalitatief uitstekende en
doelmatige zorg. Ik roep ziekenhuizen en medisch specialisten op om te
blijven investeren in goede afspraken en een goede onderlinge relatie, en
daarbij het participatiemodel en het loondienstmodel als stip op de
horizon niet uit het oog te verliezen.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.I. Schippers

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 32 012, nr. 39

4