Beschouwing

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1

Veiligheid van
vreemdelingen

Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

Beschouwing

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

Veiligheid van
vreemde­lingen

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

Den Haag, april 2014
De rapporten van de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn openbaar.
Alle rapporten zijn beschik­baar via de website van de Onderzoeksraad www.onder­zoeksraad.nl

6
Aanbevelingen

Bron coverfoto: ANP Photo – Inge van Mill

Bijlagen

2 van 156

Beschouwing

INHOUD
Samenvatting

Beschouwing���������������������������������������������������������������������������������������������������������������5
Samenvatting��������������������������������������������������������������������������������������������������������������7
Afkortingenlijst���������������������������������������������������������������������������������������������������������12

Afkortingen en
begrippenlijst

Begrippenlijst������������������������������������������������������������������������������������������������������������14
1.	 Inleiding���������������������������������������������������������������������������������������������������������������16
1.1 Aanleiding�������������������������������������������������������������������������������������������������������������16
1.2 Doelstelling en onder­zoeks­vragen�����������������������������������������������������������������������16
1.3 Aanpak van het onder­zoek�����������������������������������������������������������������������������������17
1.4 Afbakening van het onder­zoek�����������������������������������������������������������������������������18
1.5 De asiel­procedure������������������������������������������������������������������������������������������������ 20
1.6 De partijen in de vreemde­lingen­keten���������������������������������������������������������������� 20
1.7 Leeswijzer������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 21
2.	 Referentiekader���������������������������������������������������������������������������������������������������23
2.1 Uitgangspunten voor de veilig­heid van vreemde­lingen�������������������������������������� 23
2.2 Aandachtspunten voor de uitvoeringspraktijk����������������������������������������������������� 24

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de

3.	 Knelpunten in de vreemde­lingen­keten ��������������������������������������������������������������27
3.1 Risico’s die vreemde­lingen kunnen lopen������������������������������������������������������������ 27
3.2 Beslissen over de asiel­aanvraag��������������������������������������������������������������������������� 28
3.2.1

Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 28

3.2.2

Knelpunten en dilemma’s in de uitvoeringspraktijk�������������������������������������������������������������� 30

3.2.3

Toerusting en onder­steuning van mede­werkers������������������������������������������������������������������� 35

3.2.4

Conclusies ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 43

vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

3.3 Verlenen van medische zorg ������������������������������������������������������������������������������� 44
3.3.1

Inleiding��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 44

3.3.2

Knelpunten en dilemma’s in de uitvoeringspraktijk�������������������������������������������������������������� 45

3.3.3

Toerusting en onder­steuning van mede­werkers��������������������������������������������������������������������51

3.3.4

Conclusies ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 57

Conclusies

3.4 Waarborgen van sociale veilig­heid ��������������������������������������������������������������������� 58
3.4.1

Inleiding �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 58

3.4.2

Knelpunten en dilemma’s in de uitvoeringspraktijk�������������������������������������������������������������� 58

3.4.3

Toerusting en onder­steuning van mede­werkers������������������������������������������������������������������� 62

6

3.4.4

Conclusies ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 69

Aanbevelingen

3.5 Toepassen van maat­regelen en middelen �����������������������������������������������������������71
3.5.1

Inleiding����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������71

3.5.2

Knelpunten en dilemma’s in de uitvoeringspraktijk�������������������������������������������������������������� 73

3.5.3

Toerusting en onder­steuning van mede­werkers������������������������������������������������������������������� 78
Bijlagen

3 van 156

Beschouwing

3.5.4

Conclusies ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 85

3.6 Conclusies������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 86
4.	 Analyse van de knelpunten��������������������������������������������������������������������������������� 88
4.1 Veiligheid van vreemde­lingen������������������������������������������������������������������������������ 88
4.2 Complexiteit en dynamiek van wet- en regelgeving en beleid��������������������������� 90
4.3 Complexiteit van de uitvoeringspraktijk ������������������������������������������������������������� 93
4.4 Gebrek aan betrouwbare en tijdige informatie���������������������������������������������������� 97
4.5 Knelpunten inzake de totstandkoming van cruciale besluiten �������������������������� 100
4.6 Knelpunten inzake het leren van incidenten������������������������������������������������������ 102
4.7 Knelpunten in de ketensamenwerking��������������������������������������������������������������� 105

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

5.	 Conclusies����������������������������������������������������������������������������������������������������������108
6.	 Aanbevelingen��������������������������������������������������������������������������������������������������� 114

1
Inleiding

Geraadpleegde literatuur��������������������������������������������������������������������������������������� 116
Bijlage 1.	 Onderzoeksverantwoording�����������������������������������������������������������������122
Bijlage 2.	 Reacties op het conceptrapport������������������������������������������������������������127

2
Referentiekader

Bijlage 3.	 De asiel­procedure����������������������������������������������������������������������������������128
Bijlage 4.	 De partijen in de vreemde­lingen­keten��������������������������������������������������134
Bijlage 5.	 Wet- en regelgeving �����������������������������������������������������������������������������141

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

Bijlage 6.	 Kwantitatieve informatie�����������������������������������������������������������������������145
Bijlage 7.	 Overzicht van risico’s, knelpunten en achterliggende oorzaken����������151

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

4 van 156

Beschouwing

BESCHOUWING
Samenvatting

Het overlijden van de Russische asielzoeker Alexander Dolmatov in het detentie­centrum
Rotterdam riep vragen op over de veilig­heid van de gemiddeld 16.000 vreemde­lingen
die zich in Nederland in verblijfs­locaties voor vreemde­lingen bevinden. De Onderzoeksraad
voor Veiligheid heeft daar onder­zoek naar gedaan.
De primaire bevinding van de Onderzoeksraad is dat vreemde­lingen die zich onder
verantwoordelijkheid van de Nederlandse overheid in een verblijfs­locatie bevinden niet
structureel onveilig zijn, maar dat zij wel degelijk risico’s lopen. Dit rapport beschrijft
welke risico’s dat zijn en waar zich tekort­komingen in de risico­beheersing voordoen. De
Raad acht het van belang dat de betrokken partijen deze tekort­komingen wegnemen.
De Raad pleit voor minder regels en meer professionele verantwoordelijkheid in de
uitvoering van het asielbeleid.

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

(Bron: ANP Photo – Inge van Mill)

Het asielbeleid staat al jaren volop in de publieke en politieke belangstelling. Zowel de
principiële uitgangspunten van het beleid als de wijze waarop dat beleid in concrete
gevallen wordt uitgevoerd, staan daarbij ter discussie. Onder druk van de publieke en
politieke opinie wijzigt het beleid voortdurend. Mede daar­door is een moeilijk te door­
gronden en fijnmazig stelsel van wetten, regels, juris­prudentie, proce­dures en werk­
instructies ontstaan. De Raad constateert een sterk juridische benadering van het
asielbeleid, zich uitend in de neiging om alles in voorschriften vast te leggen.

6
Aanbevelingen

Bijlagen

5 van 156

Beschouwing

De mede­werkers die het asielbeleid uitvoeren, realiseren zich dat hun werk onder een
publicitair vergrootglas ligt en zijn – uit angst voor het maken van fouten – geneigd zich
strikt aan de regels te houden. Dat is echter niet altijd in het belang van de veilig­heid van
de vreemdeling. Ook is het niet reëel te veronderstellen dat voor alle denkbare situaties
waterdichte voorschriften en proce­dures zijn op te stellen. De uitvoeringspraktijk van het
asielbeleid is daarvoor te complex.
Mensen die werkzaam zijn in de vreemde­lingen­keten tonen grote betrokkenheid bij hun
werk en streven ernaar dat zo goed mogelijk te doen. In hun dagelijkse praktijk moeten
zij regelmatig belangen afwegen die op gespannen voet met elkaar staan. Zij dienen niet
alleen rekening te houden met de veilig­heid van de vreemdeling, maar ook met andere
belangen, zoals de snelheid van de procedure, de kosten, hun eigen veilig­heid, de veilig­
heid van andere vreemde­
lingen en rechtsgelijkheid. Mede­
werkers beschikken veelal
over professionele ruimte om bij die afwegingen rekening te houden met de persoonlijke
omstandig­heden van vreemde­lingen. In de praktijk slagen zij er echter niet altijd in die
ruimte goed te benutten. Daardoor kan het voorkomen dat de veilig­heid van vreemde­
lingen ondergeschikt raakt aan andere belangen.
Om mede­
werkers in staat te stellen hun professionele ruimte beter te benutten en
daarbij de menselijke maat te hanteren, is het essentieel dat zij beschikken over heldere
uitgangspunten die hun houvast bieden bij de afweging van conflicterende belangen.
Met uitgangspunten doelt de Raad op waarden die worden gedeeld door de partijen
binnen de vreemde­lingen­keten, zoals zorg­vuldigheid, menselijke waardigheid en oog
voor persoonlijke omstandig­
heden. Mede­
werkers en hun leidinggevenden moeten
elkaar op deze uitgangspunten kunnen aanspreken.
Het is belangrijk dat bij alle betrokkenen het besef ontstaat dat risico’s nooit volledig uit
te sluiten zijn. Er dienen realistische verwachtingen te zijn over de risico’s en veilig­heid
van vreemde­lingen. Partijen in de vreemde­lingen­keten kunnen daaraan bijdragen door
hierover meer open te zijn in hun communicatie. Zij zouden niet alleen moeten reageren
op incidenten, maar ook vaker moeten laten zien hoe het er in de praktijk aan toe gaat
en bereid moeten zijn daar een dialoog over te voeren. Die openheid kan eraan bijdragen
dat discussies over het functioneren van de vreemde­lingen­keten in de toekomst meer
worden gebaseerd op feiten dan op emoties en onjuiste beeldvorming, zoals nu soms
lijkt te gebeuren.
De Raad constateert dat de afgelopen jaren al veel in gang is gezet om knelpunten in
het functioneren van de vreemde­lingen­keten weg te nemen. Het zou goed zijn als de
ketenpartijen nu daadwerkelijk de tijd en de gelegenheid krijgen om de ingezette en
voorgenomen beleidsmaat­regelen zorg­vuldig te implementeren.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

6 van 156

Beschouwing

SAMENVATTING
Samenvatting

In april 2013 debatteerde de Tweede Kamer over het rapport inzake het overlijden van
de Russische asielzoeker Alexander Dolmatov in het detentie­centrum Rotterdam. Tijdens
dat debat kondigde de staats­
secretaris van Veiligheid en Justitie aan dat hij de
Onderzoeksraad voor Veiligheid zou vragen onder­zoek te doen naar de veilig­heid van
vreemde­lingen in de vreemde­lingen­keten. De Onderzoeksraad heeft aan dat verzoek
gehoor gegeven, omdat een dergelijk onder­zoek goed binnen zijn missie past. De Raad
richt zich namelijk in het bijzonder op het verbeteren van de veilig­heid van mensen die
voor hun veilig­heid in belangrijke mate afhankelijk zijn van derden, zoals dat bij vreemde­
lingen het geval is.

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

Het onder­zoek richt zich specifiek op vreemde­lingen die zich onder verantwoordelijkheid
van de Nederlandse overheid in een verblijfs­
locatie voor vreemde­
lingen bevinden.
Onderzocht is welke risico’s zij lopen en hoe de betrokken partijen deze risico’s
beheersen. Daar waar de risico’s niet of onvol­doende worden beheerst, is onderzocht
wat de oorzaken daarvan zijn en hoe de betrokken partijen de geconstateerde tekort­
komingen kunnen wegnemen.

Vreemdelingen zijn niet structureel onveilig, maar lopen wel risico’s
De Onderzoeksraad heeft geen aanwijzingen dat vreemde­lingen die zich in verblijfs­
locaties voor vreemde­lingen bevinden structureel onveilig zijn. Wel kunnen zij te maken
krijgen met gebeurtenissen en omstandig­
heden die hun lichamelijke of geestelijke
gezond­heid kunnen schaden. Welke risico’s een vreemdeling loopt en hoe groot die
risico’s zijn, hangt onder meer af van het verloop van zijn asiel­procedure, van zijn behoefte
aan medische zorg, van de sociale veilig­heid in de verblijfs­locatie waar hij zich bevindt,
en van de vraag of hij te maken krijgt met maat­regelen of middelen die zijn vrijheid
inperken. Hoe langer vreemde­lingen in de vreemde­lingen­keten doorbrengen, hoe groter
de kans is dat zij te maken krijgen met een opeenstapeling of samenloop van
gebeurtenissen en omstandig­
heden die hun lichamelijke of geestelijke gezond­
heid
kunnen schaden. De partijen in de vreemde­lingen­keten zijn zich bewust van de risico’s
die vreemde­lingen lopen, maar slagen er niet altijd in deze te beheersen. In de risico­
beheersing doen zich de volgende knelpunten voor.

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

De veilig­heid van vreemde­lingen kan ondergeschikt raken aan andere belangen
Mede­werkers die uitvoering geven aan het vreemde­lingen­beleid moeten regelmatig
belangen tegen elkaar afwegen die op gespannen voet met elkaar staan. In hun
beslissingen moeten ze namelijk niet alleen rekening houden met de veilig­
heid van
vreemde­lingen, maar ook met andere belangen, zoals de snelheid van de procedure, de
kosten, hun eigen veilig­heid, de veilig­heid van andere vreemde­lingen en rechtsgelijkheid.
In het algemeen beschikken de betreffende mede­werkers over vol­doende professionele
ruimte om in hun beslissingen rekening te houden met de persoonlijke omstandig­heden
van vreemde­lingen. In de praktijk is het voor hen echter niet altijd eenvoudig die ruimte
goed te benutten. Daardoor kan het voorkomen dat de veilig­heid van vreemde­lingen
ondergeschikt raakt aan andere belangen.
7 van 156

6
Aanbevelingen

Bijlagen

Beschouwing

De (medische) informatie die nodig is om de veilig­heid van vreemde­lingen te waarborgen,
is niet altijd beschikbaar
Om de veilig­
heid van vreemde­
lingen te kunnen waarborgen, hebben personen die
werkzaam zijn in de vreemde­lingen­keten actuele en betrouwbare informatie nodig over
de vreemdeling waar zij mee te maken hebben. Het gaat dan bijvoor­beeld om informatie
over de verblijfsstatus of de achtergrond van die vreemdeling. Door gebrekkige
vastlegging en overdracht van informatie, is deze informatie echter niet altijd beschikbaar
op het moment dat daar behoefte aan bestaat. Uit het onder­zoek blijkt dat dit een
wijdverbreid probleem is; het speelt door de hele vreemde­lingen­keten heen, bij vrijwel
alle partijen en bij uiteenlopende typen informatie. Hoewel recent maat­
regelen zijn
getroffen en toezeggingen zijn gedaan om de informatie­overdracht te verbeteren, zijn
nog niet alle knelpunten weggenomen. Het verder verbeteren van de informatie­
overdracht verdient derhalve blijvend aandacht. Het is belangrijk dat de ketenpartijen
zich daarbij niet uitsluitend richten op het ontwikkelen van correct werkende informatie­
systemen die naadloos op elkaar aansluiten. Extra scherpte op de juistheid van de
informatie uit die systemen en op de juistheid van niet-digitale informatie­stromen is
cruciaal om de veilig­
heid van vreemde­
lingen te waarborgen. Dit kan bijvoor­
beeld
plaatsvinden in de vorm van (telefonische) toetsing en afstemming door de betrokken
mede­werkers.
De Raad maakt zich in het bijzonder zorgen over de overdracht van medische informatie.
Op belangrijke momenten, zoals op het (stressvolle) moment van inbewaring­stelling,
blijken mede­werkers namelijk niet altijd te beschikken over de medische informatie die zij
nodig hebben om de veilig­heid van vreemde­lingen te waarborgen. Ook ontbreekt het
mede­werkers soms aan informatie over de gezond­heid van vreemde­lingen die relevant
is om vreemde­lingen veilig te kunnen vervoeren of goed te kunnen begeleiden naar hun
land van her­komst. Het medisch beroeps­geheim, waar de vreemdeling vanuit privacy­
perspectief overigens ook belang bij heeft, werkt belemmerend bij de uitwisseling van
informatie. Dat wordt versterkt door onduidelijkheid over de reikwijdte en toepassing
van het medisch beroeps­geheim. Hoewel het afgelopen jaar diverse oplossingen voor
de knelpunten inzake de overdracht van medische informatie zijn gesuggereerd, is nog
geen structurele oplossing voorhanden. De Raad vindt het belangrijk dat de betrokken
partijen zo spoedig mogelijk tot een structurele oplossing komen. De Raad acht het
raadzaam daarbij ook de partijen die medische zorg aan vreemde­lingen verlenen1 en
deskundigen van buiten de vreemde­lingen­keten2 te betrekken.
De kwaliteit van de totstandkoming van cruciale besluiten kan worden verhoogd
Mede­werkers van partijen in de vreemde­lingen­keten nemen beslissingen die van grote
invloed zijn op de mate waarin vreemde­lingen veilig zijn en zich veilig voelen binnen de
vreemde­lingen­keten. Cruciaal zijn de beslissingen over het inwilligen of afwijzen van
asielaanvragen, over het verlenen van uitstel van vertrek op medische gronden, en over
het in bewaring stellen van vreemde­lingen. Hoewel de betrokken partijen zich inspannen
om deze beslissingen zorg­
vuldig te nemen en daartoe kwaliteits­
systemen hebben
ingericht, ziet de Raad mogelijk­heden de kwaliteit van de besluit­vorming te verhogen.

1
2

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Zoals het Gezondheidscentrum Asielzoekers en de medische diensten van de detentie­centra.
Zoals het Ministerie van Volksgezond­heid, Welzijn en Sport en de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot
bevordering der Geneeskunst.
Bijlagen

8 van 156

Beschouwing

Knelpunten bij de beslissing over de asiel­
aanvraag zijn de wisselende kwaliteit van
advocaten en tolken en de problemen die mede­
werkers van de Immigratie- en
Naturalisatiedienst ervaren bij het afwegen van conflicterende belangen. Bij de beslissing
over het vertrek van vreemde­lingen met medische klachten wordt de toegankelijkheid
van medische zorg in her­komstlanden niet getoetst, waardoor niet gewaarborgd is dat
een vreemdeling na vertrek toegang heeft tot de benodigde medische zorg. De
beslissing over de inbewaring­
stelling wordt bemoeilijkt doordat de beschikbare
informatie niet altijd betrouwbaar is, doordat nog niet alle hulpofficieren van justitie
voldoende op hun taak zijn toegerust en doordat de kwaliteit van de bewaringsadvocatuur
wisselend is.
Vreemdelingen met psychische en psychiatrische problemen krijgen niet altijd de zorg
die zij nodig hebben
De Raad heeft geen aanwijzingen dat de gezond­heidszorg voor vreemde­lingen in opvang­
locaties en detentie­centra in het algemeen tekortschiet. Vreemdelingen met psychische en
psychiatrische problemen krijgen echter niet altijd de zorg die zij nodig hebben. De
mogelijk­
heden om deze vreemde­
lingen te behandelen zijn, vooral in detentie­
centra,
gezinslocaties en de vrijheids­beperkende locatie, beperkt. Een belangrijke reden daarvoor
is de onzekerheid over het verloop van hun asiel­
procedure. In het bijzonder bij de
behandeling van psychotrauma’s is bekend dat het beter is de behandeling niet te starten
als deze niet kan worden afgerond. In dat geval is het de verwachte verblijfsduur in een
locatie en niet de zorgbehoefte van de vreemdeling die bepaalt of de behandeling wordt
gestart. Daardoor kan het gebeuren dat vreemde­lingen met onbehandelde psychotrauma’s
worden uitgezet of op straat terecht­komen en daar een risico vormen voor zichzelf en hun
omgeving.
De ketensamenwerking die nodig is om de veilig­heid van vreemde­lingen te waarborgen,
komt op onderdelen wel tot stand, maar kan nog verbeteren
Door de veelheid en variëteit aan partijen die bij de vreemde­lingen­keten betrokken zijn,
zijn vreemde­lingen voor hun veilig­heid afhankelijk van de mede­werkers van een groot
aantal partijen. De vele verbindingen tussen de werkprocessen van deze partijen maken
dat organisatieoverstijgend denken en handelen nodig is om de veilig­heid van vreemde­
lingen te waarborgen. Het proces dat een vreemdeling doorloopt, wordt op dit moment
weliswaar beschouwd als een keten, maar functioneert in de praktijk niet altijd als
zodanig. Hoewel samenwerking op onderdelen wel tot stand komt, is van een hechte
keten nog geen sprake. De Raad vindt het derhalve belangrijk het ketenbewustzijn in alle
lagen van de betrokken organisaties te bevorderen. Mede­
werkers van verschillende
ketenpartijen kunnen hun dagelijks handelen immers beter op elkaar afstemmen als zij
inzicht hebben in en begrip hebben van elkaars werkprocessen. De Raad vindt het
belangrijk deze samenwerking niet te beperken tot de betrokken over­heids­organisaties.
Ook bij de betrokken private partijen3 en maat­schappelijke organisaties 4 is immers veel
kennis aanwezig die benut kan worden om de in dit rapport geconstateerde knelpunten
weg te nemen.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

3
4

Bijvoorbeeld het Gezondheidscentrum Asielzoekers, particuliere beveiligingsorganisaties en advocaten.
Bijvoorbeeld Vluchte­lingen­werk Nederland en Amnesty International.
Bijlagen

9 van 156

Beschouwing

Het lerend vermogen van de vreemde­lingen­keten kan worden verbeterd
Het ontbreekt in de vreemde­lingen­keten aan een mechanisme waarmee ketenpartijen
gezamenlijk monitoren hoe het is gesteld met de veilig­heid van vreemde­lingen. De
incidentregistraties van de ketenpartijen bieden op dit moment onvol­doende inzicht in
de aard en omvang van de problematiek door de hele keten heen, waardoor het niet
mogelijk is daar systematisch lessen uit te trekken.
De veilig­
heid van vreemde­
lingen door de hele keten heen is op dit moment geen
onderwerp van extern toezicht; het toezicht is gefragmenteerd en richt zich alleen op
enkele onderdelen van de keten. Dit terwijl juist knelpunten in de samenwerking tussen
ketenpartijen een belangrijke bedreiging vormen voor de veilig­heid van vreemde­lingen.
De Raad benadrukt dat toezicht op het functioneren van de keten als geheel nodig is en
ziet hierin een coördinerende rol weggelegd voor de Inspectie Veiligheid en Justitie.
Nauwe samenwerking met andere inspecties die een verantwoordelijkheid hebben in
het vreemde­lingendomein, zoals de Inspectie voor de Gezond­heids­zorg en de Inspectie
Jeugdzorg, is daarbij vereist.
Aanbevelingen
In dit rapport beschrijft de Onderzoeksraad knelpunten in het functioneren van de
vreemde­
lingen­
keten die ertoe kunnen leiden dat vreemde­
lingen lichamelijke of
geestelijke schade oplopen. Een deel van deze knelpunten is al eerder door andere
partijen geconstateerd. Naar aanleiding daarvan hebben de staats­
secretaris van
Veiligheid en Justitie en andere ketenpartijen de afgelopen tijd diverse toezeggingen
gedaan en beleidswijzigingen doorgevoerd. Daarbij valt te denken aan de nieuwe Wet
terugkeer en vreemde­
lingen­
bewaring, de maat­
regelen die zijn genomen om de
informatie­overdracht tussen ketenpartijen te verbeteren en de voornemens om bewoners
van opvang­locaties meer mogelijk­heden tot zinvolle dagbesteding te bieden.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

Gezien het bovenstaande heeft de Raad ervoor gekozen om niet voor elk van de
geconstateerde knelpunten een aanbeveling te doen. De Raad verwacht van de partijen
in de vreemde­lingen­keten dat zij de bevindingen en conclusies in dit rapport zelf zullen
benutten om verbetermaat­regelen te nemen. Wel doet de Raad enkele meer algemene
aanbevelingen die erop zijn gericht de veilig­heid van vreemde­lingen te verankeren in het
vreemde­
lingen­
beleid en de betrokken partijen en mede­
werkers in staat te stellen
gezamenlijk de veilig­heid van vreemde­lingen te waarborgen. De aanbevelingen zouden
niet moeten leiden tot nieuwe regels en protocollen, maar juist tot meer ruimte voor
mede­werkers om in hun beslissingen rekening te kunnen houden met de persoonlijke
omstandig­heden van vreemde­lingen.

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

De Onderzoeksraad beveelt de staats­
secretaris van Veiligheid en Justitie het
volgende aan:
1. Zorg ervoor dat mede­
werkers van partijen in de vreemde­
lingen­
keten hun
professionele ruimte beter kunnen benutten. Ontwikkel daartoe uitgangspunten die
deze mede­werkers houvast bieden bij het afwegen van conflicterende belangen.
Maak expliciet dat veilig­heid in deze belangenafweging een belangrijk aspect is. Zorg
ervoor dat alle mede­werkers de uitgangspunten kennen en daarnaar handelen.

6
Aanbevelingen

Bijlagen

10 van 156

Beschouwing

2. Verbeter de samenwerking en informatie-uitwisseling tussen mede­werkers van de
verschillende ketenpartijen die zich bezighouden met de uitvoering van het vreemde­
lingen­
beleid. Laat hen op elkaars werk­
zaam­
heden reflecteren en creëer meer
mogelijk­heden voor afstemming over de gezamenlijke aanpak van individuele zaken,
bijvoor­beeld door het organiseren van gezamenlijke casuïstiekbesprekingen.

Samenvatting

3. Realiseer verbeteringen in de beslissingen over toelating, inbewaring­
stelling en
vertrek van vreemde­lingen door:
a. de kwaliteit van tolken en (bewarings)advocaten te bevorderen;
b. hulpofficieren van justitie beter toe te rusten op het nemen van besluiten over de
inbewaring­stelling van vreemde­lingen; en
c. de toegankelijkheid van medische zorg in her­komstlanden te betrekken in de
beslissing over de uitzetting van vreemde­lingen met medische klachten.

Afkortingen en
begrippenlijst

1

4. Creëer op korte termijn duidelijkheid over de mogelijk­
heden die er wel zijn om
medische informatie te delen met inacht­neming van het medisch beroeps­geheim.
Kom tot een structurele oplossing voor de knelpunten inzake de overdracht van
medische informatie.
5. Waarborg dat vreemde­lingen met psychiatrische problemen de zorg krijgen die zij
nodig hebben.
6. Bevorder dat ketenbreed wordt geleerd van incidenten die zich in de vreemde­lingen­
keten voordoen. Maak daartoe gebruik van de bestaande incidentregistraties en
verzamel zo nodig aanvullende informatie. Benut deze informatie om de risico’s die
vreemde­lingen lopen, te beheersen.

Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

7. Zorg ervoor dat de veilig­heid van vreemde­lingen door de hele keten heen onderwerp
wordt van extern toezicht. Beleg de verantwoordelijkheid voor (de coördinatie van)
dat toezicht bij de Inspectie Veiligheid en Justitie.

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

mr. T.H.J. Joustra
Voorzitter van de Onderzoeksraad

mr. M. Visser
Algemeen secretaris
6
Aanbevelingen

Bijlagen

11 van 156

Beschouwing

AFKORTINGENLIJST
Samenvatting

AA
ABRvS
AC
ACVZ
AMV
Awb
AZC

Algemene asiel­procedure
Afdeling Bestuursrechtspraak van de Raad van State
Aanmeldcentrum
Adviescommissie voor Vreemde­lingen­zaken
Alleenstaande minderjarige vreemdeling
Algemene wet bestuursrecht
Asielzoekerscentrum

BCV
BMA
BVV

Bureau Coördinatie Vreemde­lingen­zaken
Bureau Medische Advisering
Basisvoorziening vreemde­lingen

Inleiding

CIT
CITT
COA
COL

Commissie Intercollegiale Toetsing
Commissie Integraal Toezicht Terugkeer
Centraal Orgaan opvang asielzoekers
Centrale ontvangstlocatie

2

DBV
DC
DJI
DT&V
DV&O

Directie Bijzondere Voorzieningen
Detentiecentrum
Dienst Justitiële Inrichtingen
Dienst Terugkeer en Vertrek
Dienst Vervoer en Ondersteuning

EHRM
EU

Europees Hof voor de Rechten van de Mens
Europese Unie

GC A
GGD
GGZ

Gezondheidscentrum Asielzoekers
Gemeentelijke gezond­heidsdienst
Geestelijke gezond­heidszorg

hbo
hOvJ

Hoger beroepsonderwijs
Hulpofficier van justitie

IGZ
IND
IVenJ

Inspectie voor de Gezond­heids­zorg
Immigratie- en Naturalisatiedienst
Inspectie Veiligheid en Justitie

Afkortingen en
begrippenlijst

1

Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6

JMC

Justitieel Medisch Centrum

KCT
KMar

Ketenbreed calamiteiten­team
Koninklijke Marechaussee

Aanbevelingen

Bijlagen

12 van 156

Beschouwing

LHBT

Lesbische vrouwen, homoseksuele mannen, biseksuelen en transgenders

mbo-v
MDO
MDT

Middelbaar beroepsonderwijs – verpleeg­kundige
Multidisciplinair overleg
Multidisciplinair team

NGO

Non-gouvernementele organisatie

Pbw
POL
PPC

Penitentiaire beginselenwet
Procesopvanglocatie
Penitentiair psychiatrisch centrum

Rbtv
RvR
RvS
RVT
RZA

Register beëdigde tolken en vertalers
Raad voor Rechtsbijstand
Raad van State
Rust- en voor­bereidings­termijn
Regeling Zorg Asielzoekers

VA
Vb2000
VBL
VenJ
VIM
VoVo
VP
Vw2000
VWN

Verlengde asiel­procedure
Vreemdelingenbesluit 2000
Vrijheidsbeperkende locatie
Veiligheid en Justitie
Veilig incidenten melden
Voorlopige Voorziening
Vreemde­lingen­politie
Vreemdelingen­wet 2000
Vluchte­lingen­werk Nederland

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

Wbtv

Wet beëdigde tolken en vertalers

Zbo
ZHP

Zelfstandig bestuursorgaan
Zeehavenpolitie

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

13 van 156

Beschouwing

BEGRIPPENLIJST
Samenvatting

Asielzoeker: een onderdaan van een derde land of een staatloze die een verzoek om
internationale bescherming heeft ingediend waarover nog geen definitieve beslissing is
genomen.5
Incident: een gebeurtenis die verband houdt met de uitvoering van het vreemde­lingen­
beleid, waarbij de vreemdeling vermijdbare lichamelijke of geestelijke schade oploopt.
Medewerker: een persoon die uitvoering geeft aan het vreemde­lingen­beleid. Dit betreft
niet alleen mede­
werkers van over­
heids­
organisaties, maar bijvoor­
beeld ook artsen,
advocaten, tolken en mede­werkers van maat­schappelijke organisaties als Vluchte­lingen­
werk Nederland.
Menselijke maat: het verschijnsel dat mede­werkers van partijen in de vreemde­lingen­
keten rekening houden met de persoonlijke omstandig­heden van vreemde­lingen in hun
beslissingen over en bejegening van vreemde­lingen.

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

Professionele ruimte: de mate waarin een mede­werker zeggenschap heeft over de
uitvoering van het vreemde­lingen­beleid.
Risico: een gebeurtenis of omstandigheid binnen de vreemde­
lingen­
keten die de
lichamelijke of geestelijke gezondheid van de vreemdeling kan schaden.

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

Uitvoeringspraktijk: het geheel aan handelen of nalaten van personen die werkzaam
zijn binnen de vreemde­lingen­keten dat direct van invloed kan zijn op de veilig­heid van
een vreemdeling.
Veiligheid: het ontbreken van vermijdbare lichamelijke of geestelijke schade.

4
Analyse van de
knelpunten

Vreemdeling: een persoon die de Nederlandse nationaliteit niet bezit en niet op grond
van een wettelijke bepaling als Nederlander moet worden behandeld.6
Vreemdelingenketen: het geheel aan processen en organisaties dat is gericht op
toegang, verblijf en uitzetting van vreemde­lingen.

Conclusies

6
Aanbevelingen

5

6

Verordening (EU) nr. 604/2013 van het Europees Parlement en de Raad van 26 juni 2013 tot vaststelling van de
criteria en instrumenten om te bepalen welke lidstaat verantwoordelijk is voor de behandeling van een verzoek
om internationale bescherming dat door een onderdaan van een derde land of een staatloze bij een van de
lidstaten wordt ingediend.
Vreemdelingen­wet 2000, artikel 1m.
Bijlagen

14 van 156

Beschouwing

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

COA-locaties

4

Detentiecentra

Analyse van de
knelpunten

Figuur 1: COA-locaties en detentie­centra (1 januari 2014).
Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

15 van 156

Beschouwing

1

INLEIDING
Samenvatting

1.1

Aanleiding

Op 18 april 2013 debatteerde de Tweede Kamer over een rapport inzake het overlijden
van de Russische asielzoeker Alexander Dolmatov in het detentie­centrum Rotterdam op
17 januari 2013.7 Tijdens dat debat kondigde de staats­secretaris van Veiligheid en Justitie
aan dat hij de Onderzoeksraad voor Veiligheid zou vragen onder­zoek te doen naar de
veilig­heid van vreemde­lingen. Dat is kort na het debat gebeurd. De Onderzoeksraad
heeft vervolgens op 25 april 2013 bekendgemaakt aan het verzoek van de staats­
secretaris gehoor te geven. Dit rapport is het resultaat van het onder­zoek dat op verzoek
van de staats­secretaris is uitgevoerd.
De missie van de Onderzoeksraad is het verbeteren van de veilig­heid in Nederland, in
het bijzonder in situaties waarin mensen voor hun veilig­
heid afhankelijk zijn van de
overheid, bedrijven of instellingen. Aangezien vreemde­lingen die zich in een verblijfs­
locatie voor vreemde­lingen bevinden voor hun veilig­heid in grote mate afhankelijk zijn
van publieke en private organisaties, past dit onder­zoek goed binnen de missie van de
Raad. De Raad vindt het dan ook belangrijk te onder­zoeken in hoeverre de partijen in de
vreemde­lingen­keten erin slagen de veilig­heid van vreemde­lingen te waarborgen.

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de

1.2

Doelstelling en onder­zoeks­vragen

Het doel van het vreemde­lingen­beleid is een op maatschappelijk verantwoorde wijze en
in overeenstemming met internationale verplichtingen gereglementeerde en beheerste
toelating tot, verblijf in en vertrek uit Nederland van vreemde­lingen.8 De Onderzoeksraad
vindt dat het waarborgen van de veilig­heid van vreemde­lingen onderdeel is van de
genoemde maatschappelijk verantwoorde werking van de vreemde­lingen­keten. De Raad
hanteert daarbij een brede definitie van veilig­heid. Onder veilig­heid wordt in dit onder­
zoek zowel de lichamelijke als de geestelijke gezond­heid van de vreemdeling verstaan.
De vreemde­lingen­keten behoort volgens de Raad zodanig te functioneren dat vreemde­
lingen zo goed mogelijk worden beschermd tegen gebeurtenissen en omstandig­heden
die hun lichamelijke of geestelijke gezond­heid kunnen schaden. Deze gebeurtenissen en
om­standig­heden worden in dit rapport kortweg risico’s genoemd. De partijen in de
vreemde­lingen­keten zijn verantwoordelijk voor het zo goed mogelijk beheersen van deze
risico’s zolang vreemde­lingen aan de zorg van deze partijen zijn toevertrouwd.

vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

7
8

Inspectie Veiligheid en Justitie, Het overlijden van Alexander Dolmatov, 28 maart 2013.
Memorie van toelichting bij de Rijksbegroting 2014, hoofdstuk VI: Veiligheid en Justitie, artikel 37. Tweede Kamer
der Staten-Generaal, vergaderjaar 2013–2014, 33 750 VI, nr. 2.
Bijlagen

16 van 156

Beschouwing

Het onder­zoek heeft ten doel inzicht te bieden in de risico’s die vreemde­lingen lopen en
in de wijze waarop de betrokken partijen die risico’s beheersen. Daarbij gaat het om
vreemde­lingen die zich onder verantwoordelijkheid van de Nederlandse overheid in een
verblijfs­
locatie voor vreemde­
lingen (zoals een asiel­
zoekers­
centrum of een detentie­
centrum) bevinden. Daar waar de risico’s die vreemde­lingen lopen niet of onvol­doende
worden beheerst, zal het onder­zoek verklaren waarom dat het geval is. Het uiteindelijke
doel is om de betrokken partijen in staat te stellen de geconstateerde knelpunten weg te
nemen. De centrale onder­zoeksvraag luidt als volgt:
Welke risico’s lopen vreemde­
lingen die zich onder verantwoordelijkheid van de
Nederlandse overheid in een verblijfs­
locatie voor vreemde­
lingen bevinden, en hoe
beheersen de betrokken partijen deze risico’s?
In politieke en maat­schappelijke discussies over de veilig­heid van vreemde­lingen komt
met regelmaat het begrip ‘menselijke maat’ naar voren. Meestal spreekt men dan over
het hanteren van de menselijke maat door mede­werkers van partijen in de vreemde­
lingen­keten ten opzichte van vreemde­lingen. Wat de menselijke maat precies is en hoe
deze in praktijk moet worden gebracht, is niet eenvoudig en objectief te bepalen. Wel is
het mogelijk vast te stellen in hoeverre de partijen en mede­werkers9 die uitvoering geven
aan het vreemde­lingen­beleid erop zijn toegerust rekening te houden met de menselijke
maat. In hoofdstuk 2 van dit rapport wordt de visie van de Raad op veilig­heid in de
vreemde­lingen­keten en de rol die de menselijke maat daarin speelt, nader uitgewerkt.

1.3

Aanpak van het onder­zoek

Het onder­zoek richt zich op de uitvoeringspraktijk in de vreemde­lingen­keten, omdat het
handelen of nalaten van personen die in die keten werkzaam zijn van grote invloed is op
de veilig­heid van vreemde­lingen. Daarnaast besteedt het onder­zoek aandacht aan de
vraag hoe vreemde­lingen de uitvoeringspraktijk ervaren.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4

Het onder­zoek is in twee fasen uitgevoerd. In de eerste fase van het onder­zoek is
geïnven­
tariseerd welke risico’s vreemde­
lingen binnen de vreemde­
lingen­
keten lopen.
Daartoe heeft de Raad 25 mede­werkers en 23 vreemde­lingen geïnterviewd en vier werk­
bezoeken gebracht aan verschillende typen verblijfs­locaties voor vreemde­lingen. Ook
zijn de incidentregistraties van partijen in de vreemde­lingen­keten opgevraagd en zijn
relevante onder­zoeks- en inspectierapporten en beleidsstukken bestudeerd. Omdat de
opgevraagde incidentregistraties onvol­doende houvast boden om in kaart te brengen
hoe het precies met de veilig­heid van vreemde­lingen is gesteld, baseert de Raad zich in
dit onder­zoek groten­deels op informatie uit de inter­views en op documentonder­zoek.

Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

9

Onder mede­werkers verstaat de Raad personen die uitvoering geven aan het vreemde­lingen­beleid. Het gaat
daarbij om personen in dienst van de overheid, om personen die werken voor private partijen en maat­schappelijke
organisaties en om zelfstandigen (bijvoor­beeld advocaten en tolken).
Bijlagen

17 van 156

Beschouwing

Op basis van de resultaten van de eerste onder­zoeksfase zijn vier thema’s geselecteerd
die meer diepgaand zijn onderzocht, namelijk:
•
•
•
•

het beslissen over de asiel­aanvraag;
het verlenen van medische zorg;
het waarborgen van sociale veilig­heid in verblijfs­locaties; en
het toepassen van maat­regelen en middelen die de vrijheid van een vreemdeling
inperken.

In de tweede fase van het onder­zoek is, evenals in de eerste onder­zoeksfase, gebruik
gemaakt van inter­views en documentonder­zoek om antwoord te krijgen op de onder­
zoeks­vragen. In totaal zijn in de tweede fase ruim 70 inter­views gehouden, vooral met
personen die uitvoering geven aan het vreemde­lingen­beleid en zorgverleners. Aan hen
is gevraagd hoe zij invulling geven aan hun taken en hoe zij daarbij worden geholpen of
gehinderd door de context waarbinnen zij hun werk doen.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

Vervolgens is onderzocht of de binnen een thema geconstateerde knelpunten breder
van toepassing zijn dan alleen voor het onderzochte thema, zodat inzicht ontstaat in
eventuele structurele tekort­komingen in de inrichting en werking van de vreemde­lingen­
keten die maken dat de veilig­heid van de vreemdeling niet optimaal is gewaarborgd.
Bijlage A geeft een meer gedetailleerde beschrijving van de gevolgde onder­
zoeks­
aanpak.

1.4

Afbakening van het onder­zoek

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de

De vreemde­
lingen­
keten is doorlopend onderwerp van onder­
zoek. Recentelijk zijn
rapporten uitgebracht door bijvoor­
beeld de Adviescommissie voor Vreemde­
lingen­
zaken, de Nationale Ombudsman, de Inspectie Veiligheid en Justitie en de Inspectie
voor de Gezond­
heids­
zorg. Daarnaast hebben ook het Ministerie van Veiligheid en
Justitie, diverse belangenorganisaties en internationale organisaties onder­zoek gedaan
naar het vreemde­lingen­beleid en het functioneren van de vreemde­lingen­keten.
In boven­genoemde onder­zoeken komen geregeld onderwerpen aan de orde die raken
aan de veilig­heid van vreemde­lingen. Een onder­zoek dat zich specifiek op dat onderwerp
richt, is echter nog niet uitgevoerd. Dit onder­zoek beoogt de gehele vreemde­lingen­
keten te bezien, duidelijk te maken welke risico’s vreemde­lingen daarin lopen en inzicht
te bieden in het ontstaan en voortbestaan van eventuele onvolkomenheden in de risico­
beheersing. Deze paragraaf beschrijft wat de Raad verstaat onder de veilig­heid van
vreemde­
lingen, op welke vreemde­
lingen dit onder­
zoek zich richt en wat niet is
onderzocht.

vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

18 van 156

Beschouwing

Typen veilig­heid en incidenten waar dit onder­zoek zich op richt
Naar het oordeel van de Onderzoeksraad is een vreemdeling veilig als hij10 in de
vreemde­lingen­keten geen vermijdbare lichamelijke of geestelijke schade oploopt. Als
dat wel gebeurt, is sprake van een incident. Dit onder­zoek richt zich op de volgende
typen incidenten:
•
•
•

Vreemdelingen die overlijden of blijvende gezond­heidsschade oplopen doordat zij
geen of geen passende medische zorg krijgen.
Vreemdelingen die lichamelijk letsel oplopen door conflicten met andere vreemde­
lingen of bij de toepassing van maat­regelen en middelen die hun vrijheid inperken.
Vreemdelingen bij wie psychische problemen ontstaan of verergeren door gebeurte­
nissen of omstandig­
heden in de vreemde­
lingen­
keten. In uitzonderlijke gevallen
kunnen deze leiden tot zelfmoord of ander zelfbeschadigend gedrag.

Daarnaast kunnen vreemde­lingen te maken krijgen met gebeurtenissen en omstandig­
heden die niet direct hun lichamelijke of geestelijke gezond­heid schaden, maar wel
gevoelens van onveilig­
heid veroorzaken. In het onder­
zoek wordt tevens aandacht
besteed aan deze subjectieve onveilig­heid.
Typen vreemde­lingen waar dit onder­zoek zich op richt
Dit onder­zoek richt zich niet op alle vreemde­lingen11 die in Nederland verblijven, maar op
vreemde­lingen die zich onder de hoede van de Nederlandse overheid in een verblijfs­
locatie voor vreemde­lingen bevinden. Dat betreft vreemde­lingen die zich bevinden in een
locatie van het Centraal Orgaan opvang asielzoekers12, in cellen van de politie of de
Koninklijke Marechaussee, of in locaties voor vreemde­lingen­bewaring.13 De Onderzoeksraad
heeft gekozen voor deze afbakening, omdat de verantwoordelijkheid van de Nederlandse
overheid volgens de Raad het zwaarst weegt voor vreemde­lingen die in een verblijfs­locatie
voor vreemde­lingen verblijven. Zij zijn voor hun veilig­heid immers in grote mate afhankelijk
van de wijze waarop ketenpartijen en hun mede­werkers uitvoering geven aan het vreemde­
lingen­beleid. Het bovenstaande neemt overigens niet weg dat vreemde­lingen ook een
zekere eigen verantwoordelijkheid hebben voor hun veilig­heid. De Raad heeft echter niet
onderzocht hoe zij daar invulling aan geven.
Het onder­zoek richt zich op het verblijf van vreemde­lingen in de vreemde­lingen­keten
vanaf het moment dat zij in beeld komen van de Nederlandse overheid (bijvoor­beeld als
zij asiel aanvragen of als zij op grond van onrechtmatig verblijf worden opgehouden) tot
het moment dat zij in een gemeente zijn gehuisvest of zijn uitgezet.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

10
11

12
13

Als in dit rapport naar een vreemdeling wordt verwezen met ‘hij’, moet daar ook ‘zij’ onder worden verstaan.
Artikel 1m van de Vreemdelingen­wet 2000 definieert een vreemdeling als volgt: “Een vreemdeling is een persoon
die de Nederlandse nationaliteit niet bezit en niet op grond van een wettelijke bepaling als Nederlander moet
worden behandeld.”
Daaronder vallen de centrale ontvangstlocatie, procesopvang­locaties, asiel­zoekers­centra, gezinslocaties en de
vrijheids­beperkende locatie.
Het onder­zoek richt zich vooral op locaties waar volwassenen en gezinnen met kinderen verblijven. Vreemdelingen
kunnen echter ook op andere locaties verblijven. Zo bestaan er specifieke opvangvormen voor alleenstaande
minderjarige vreemde­
lingen. Ook kunnen personen met toestemming van het COA bij familie of in een
zorginstelling verblijven en alleen administratief bij het COA zijn ingeschreven.

6
Aanbevelingen

Bijlagen

19 van 156

Beschouwing

Onderwerpen die niet zijn onderzocht
Het onder­zoek gaat niet in op de volgende zaken:
•
•
•

de criteria op basis waarvan de overheid vaststelt of een asielzoeker bescherming
nodig heeft en de inhoudelijke juistheid van de asielbeslissingen;
de veilig­heid van personeel binnen de vreemde­lingen­keten, tenzij overwegingen ten
aanzien van de veilig­heid van het personeel een verklaring vormen voor het handelen
van mede­werkers; en
de veilig­heid van de gebouwen waarin vreemde­lingen verblijven.

Afkortingen en
begrippenlijst

Bijlage A bij dit rapport bevat een toelichting op de onder­zoeksafbakening.

1.5

Samenvatting

De asiel­procedure
1

Voor de toelating en het vertrek van vreemde­
lingen zijn er op basis van wettelijke
regelingen proce­dures ontwikkeld. Figuur 2 geeft een schematisch overzicht van de
belangrijkste stappen in die proce­dures. Een meer gedetailleerde beschrijving van deze
proce­dures staat in bijlage C.

Inleiding

2

1.6

De partijen in de vreemde­lingen­keten

Referentiekader

Figuur 3 bevat een overzicht van de partijen in de vreemde­lingen­keten die, gezien de
onder­zoeksafbakening, het meest relevant zijn voor het onder­zoek.

3
Knelpunten in de

Ministerie V&J

Ministerie Def

vreemdelingen­keten

Rechtspraak
Overheidsorganisaties

RvS

Rechtbank

Raad
voor
Rechtsbijstand

Staatssecretaris
V&J
NP

IND

Advocaten

MediFirst

Tolken

VWN

KMar

4
Analyse van de

COA

BMA

Ondersteunende
organisaties
(Particulier/
NGO)

DJI

DT&V

GC A

DV&O

VP

DBV

ZhP

Nidos

Part.
beveiliging

knelpunten

FMMU
Part.
beveiliging

Conclusies

Figuur 3: Organogram van de voor dit onder­zoek meest relevante partijen.

6
Aanbevelingen

Bijlagen

20 van 156

Beschouwing

Dit betreffen partijen die zijn betrokken bij de toelatings- en vertrekproce­dures, bij de
opvang en detentie van vreemde­
lingen en bij het verlenen van medische zorg aan
vreemde­lingen. De Raad realiseert zich dat er, naast deze partijen, nog vele andere
partijen een rol spelen in de vreemde­lingen­keten. Zo zijn andere betrokken ministeries
(zoals het Ministerie van Buitenlandse Zaken) en internationale organisaties (zoals het
Europees Hof voor de Rechten van de Mens) niet in deze figuur opgenomen. Een
beschrijving van de betrokken partijen is opgenomen in bijlage D.

1.7

Leeswijzer

Hoofdstuk 2 van dit rapport beschrijft welke uitgangspunten de Raad hanteert bij het
beoordelen van de veilig­heid van vreemde­lingen. Ook bevat dit hoofdstuk aandachts­
punten voor partijen en mede­werkers die binnen de vreemde­lingen­keten werkzaam zijn
en voor de samenwerking tussen de ketenpartijen.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

Op basis van een inventarisatie van de risico’s die vreemde­
lingen lopen, zijn vier
onderwerpen nader onderzocht, namelijk het beslissen over de asiel­
aanvraag, het
verlenen van medische zorg, het waarborgen van sociale veilig­heid in verblijfs­locaties en
het toepassen van maat­
regelen en middelen die de vrijheid van een vreemdeling
inperken. Hoofdstuk 3 bevat de resultaten van deze vier deelonder­zoeken.

2
Referentiekader

Hoofdstuk 4 gaat in op de vraag hoe veilig vreemde­lingen zijn binnen de vreemde­lingen­
keten. Vervolgens wordt aandacht besteed aan de achterliggende oorzaken van het niet
optimaal beheersen van de risico’s die vreemde­lingen lopen.
Hoofdstuk 5 bevat de conclusies van het onder­zoek en in hoofdstuk 6 doet de Raad
aanbevelingen die zijn gericht op het beter waarborgen van de veilig­heid van vreemde­
lingen.

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

21 van 156

Beschouwing

Van binnenkomst in Nederland tot start algemene asielprocedure
Binnenkomst
in Nederland
via lucht- of
zeehaven

Binnenkomst
in
Nederland
over land

Dag 1
Eerste
gehoor

Geweigerd?

Nee

Toegang
tot
Nederland

Dag 2
Bespreken
verslag met
advocaat en
indienen
correcties

Ja
ID controle
door
Vreemdelingenpolitie

Plaatsing in
COL

Grensdetentie

TBC
controle
en voorlichting
VWN

Asielaanvraag?

Terug naar
land waar
Nee reis is aangevangen
via
vervoerder

Ja

Terugzending naar
land van
binnenkomst EU

Samenvatting

Genoeg
gegevens
voor
beslissing
IND?

Naar
Verlengde
Asielprocedure

ID controle
door KMar

Nee

Dublin
procedure
van toepassing?

IND in
Hoger
beroep?

Inwinnen
aanvullende
informatie.
Max. 6 mnd.
Verplaatsing
naar AZC

Hoger
beroep
bij Raad
van State

Figuur 2: Schematische weergave van de asiel­procedure.

Bekendmaking
voornemen
tot afwijzing

Dag 6
Mogelijkheid
voor indienen
van zienswijze
door
vreemdeling

Dag 8
Definitieve
beslissing
en uitreiken
beschikking
Verplaatsing
naar AZC

Vertrek
uit
Nederland

DT&V
verleent
ondersteuning

Afkortingen en
begrippenlijst

Max. 12
weken geldt
niet voor
gezinnen
met
kinderen

1
Vertrek
binnen
12 weken?

Ja

Ja

Inleiding

Nee

Ja

Redenen
om
bewaring
op te
heffen

Ja

Illegaal
in
Nederland

2
Referentiekader

Nee
HerHoger
Nee overweging
beroep
beslissing
toedoor IND
gewezen?

Ja

Ja

Nee

Bewaring
in
detentiecentrum

Nee

Medische
redenen om
uitzetting
uit te
stellen?

Ja

Inwilliging
verzoek?

Vertrek
binnen
4 weken
mogelijk?

Ja

Nee

Terugzending
Ja
naar
land van
binnenkomst
EU

Ja

Maximaal
Gevaar
12 weken
voor
Nee onderdak in
onttrekking
VBL of
aan
gezinstoezicht
locatie

Beroep
bij
Rechtbank

Dag 5
Beslissing
door
IND

Afkortingen
AZC
Asielzoekerscentrum
COL
Centrale ontvangstlocatie
DT&V
Dienst Terugkeer en Vertrek
EHRM
Europees Hof voor de Rechten van de Mens
EU
Europese Unie
ID-controle Identititeitscontrole
IND
Immigratie- en Naturalisatiedienst
KMar
Koninklijke Marechaussee
POL
Procesopvanglocatie
RVT
Rust- en voor­bereidings­termijn
TBC
Tuberculose
VBL
Vrijheidsbeperkende locatie
VWN
Vluchte­lingen­werk Nederland
VOVO
Voorlopige voorziening

Vrijwillig?

Nee

Beroep
Ja
toegewezen

Nee

Vertrek uit
Nederland

Ja

Nee

Aanmelding
in
aanmeldcentrum

Nee

22 van 156

Nee

Ja

RVT gaat in
+
verplaatsing
naar POL

Start
Algemene
Asielprocedure

Bij VOVO in
AA en in VA
schorsende
werking,
vreemdeling
mag in
Nederland
blijven

Dag 4
Bespreken
verslag met
advocaat en
indienen
correcties

Nee
Min. 6 dagen,
max.12 dagen
Evt. advies
MediFirst
Voorlichting
VWN

Vreemdeling in
beroep?

Dag 3
Nader
gehoor

Ja
Dublin
procedure
van toepassing?

Verblijfsvergunning
voor
bepaalde
tijd

Ja

Inwilliging
verzoek

Nee

Aanmelding
in
aanmeldcentrum

In COL
TBC controle
Max.
4 dagen

Procedure na de beslissing over de eerste asielaanvraag

De beslissing over de eerste asielaanvraag

Vreemdeling in
hoger
beroep?

Verblijfsvergunning
voor
bepaalde
tijd
Geen
schorsende
werking,
vreemdeling
moet beslissing
in buitenland
afwachten
tenzij VOVO

Vreemdeling
heeft nog klachtrecht bij EHRM.
Als de vreemdeling daarvoor
redenen heeft,
kan hij een
hernieuwde aanvraag indienen.
De procedure
begint dan
opnieuw. Indien
mogelijk wordt
de hernieuwde
aanvraag
versneld
afgehandeld.

Nee

Ja

Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

Uitzetting

4

Hoger
beroep
bij Raad
van State

Hoger
beroep
toegewezen?

3

Analyse van de
knelpunten

Ja

Conclusies

Nee
Einde
procedure
in
Nederland

6
Aanbevelingen

Bijlagen

Beschouwing

2

REFERENTIEKADER
Samenvatting

2.1

Uitgangspunten voor de veilig­heid van vreemde­lingen

Het Nederlandse asielbeleid beoogt bescherming te bieden aan mensen die dat nodig
hebben en om mensen die geen recht hebben op verblijf in Nederland zo snel mogelijk
te laten vertrekken. De Onderzoeksraad beschouwt deze politieke keuze als de realiteit
waarbinnen de vreemde­
lingen­
keten opereert. De Raad vindt het essentieel dat de
uitvoering van het asielbeleid – binnen die realiteit – de lichamelijke en geestelijke
gezond­heid van de vreemdeling zo min mogelijk schaadt.

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

De Raad realiseert zich dat niet alle risico’s die vreemde­lingen lopen geheel zijn uit te
sluiten. Een deel van deze risico’s is immers inherent aan de keuzes die in het huidige
asielbeleid zijn gemaakt; deze risico’s kunnen alleen worden weggenomen door het
wijzigen van dat beleid. Een ander deel van de risico’s ontstaat door de wijze waarop
uitvoering wordt gegeven aan het asielbeleid. Deze risico’s zijn te beheersen door
knelpunten in de uitvoering weg te nemen.
Van de Nederlandse overheid verwacht de Raad dat zij vreemde­lingen zoveel mogelijk
beschermt tegen gebeurtenissen en omstandig­heden binnen de vreemde­lingen­keten
die hun lichamelijke of geestelijke gezond­heid kunnen schaden. De overheid heeft hierin
een verantwoordelijkheid omdat vreemde­
lingen in omstandig­
heden terecht kunnen
komen, bijvoor­beeld in een detentie­centrum, waarin zij weinig mogelijk­heden hebben
om voor hun eigen veilig­heid te zorgen. Ook kan niet van alle vreemde­lingen redelijkerwijs
worden verwacht dat zij voor hun eigen veilig­heid kunnen zorgen. Dat geldt bijvoor­beeld
voor vreemde­lingen met psychiatrische problemen en voor alleenstaande minderjarige
vreemde­lingen. Naarmate vreemde­lingen minder mogelijk­heden hebben voor hun eigen
veilig­
heid te zorgen, neemt de verantwoordelijkheid van de betrokken over­
heids­
organisaties toe.
Om de veilig­heid van vreemde­lingen te waarborgen, is het belangrijk dat de betrokken
mede­werkers in staat zijn om rekening te houden met de persoonlijke omstandig­heden
van die vreemde­lingen. In politieke en maat­schappelijke discussies wordt in dat verband
vaak gesproken over het toepassen van ‘de menselijke maat’.14 Tot op heden bestaat
echter geen breed geaccepteerde definitie van dit begrip. In dit rapport wordt de
volgende definitie van de menselijke maat gehanteerd: “het verschijnsel dat mede­
werkers van partijen in de vreemde­lingen­keten rekening houden met de persoonlijke
omstandig­
heden van vreemde­
lingen in hun beslissingen over en bejegening van
vreemde­lingen.”

14

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

De term ‘menselijke maat’ vindt zijn oorsprong in de architectuur en de productontwikkeling. Hij verwijst daar naar
objecten die in hun maatvoering aansluiten bij de afmetingen van het menselijk lichaam, en zo geen gevoelens
van vervreemding opwekken bij de gebruikers ervan. De mens als maat der dingen, in de meest letterlijke zin.
Bijlagen

23 van 156

Beschouwing

Deze definitie van de menselijke maat ver­onder­stelt dat een partij of mede­werker niet
slechts handelt vanuit zijn eigen bureaucratische rationaliteit, maar ook recht doet aan de
persoonlijke omstandig­heden van de vreemdeling, vanuit de gedachte dat op die manier
de risico’s voor de veilig­
heid van de vreemdeling beter kunnen worden beheerst.
Aangezien afstemming op het individu het uitgangspunt is, kan niet aan de hand van
objectief meetbare criteria worden vastgesteld in hoeverre een organisatie de menselijke
maat weet te houden. Wel kan worden vastgesteld in hoeverre partijen binnen de
vreemde­lingen­keten en hun mede­werkers rekening kunnen houden met persoonlijke
omstandig­
heden van de vreemde­
lingen in kwestie. Het gaat dan onder meer om
aandacht voor de lichamelijke en geestelijke gezond­heid van een vreemdeling en voor
de specifieke omstandig­heden van kwetsbare groepen zoals ouderen, gehandicapten,
kinderen en alleenstaande vrouwen.
De Raad verwacht van mede­werkers dat zij beslissingen nemen die passen bij het te
bereiken doel (effectiviteit), die niet verdergaan dan strikt nood­
zakelijk is voor het
bereiken van dat doel (proportionaliteit), en die de betrokkene zo min mogelijk belasten
(subsidiariteit). Ook dienen zij deze beslissingen zo zorg­vuldig mogelijk te nemen en
daarbij respectvol om te gaan met de betrokkenen. Tot deze mede­werkers rekent de
Raad niet alleen mede­
werkers van over­
heids­
organisaties, maar bijvoor­
beeld ook
advocaten, tolken, beveiligers, artsen en betaalde krachten en vrijwilligers van maat­
schappelijke organisaties die actief zijn binnen de vreemde­lingen­keten.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

2.2

Aandachtspunten voor de uitvoeringspraktijk

De Onderzoeksraad heeft aandachts­
punten geformuleerd voor partijen binnen de
vreemde­lingen­keten en hun mede­werkers en voor de samenwerking tussen deze partijen
en mede­werkers. De Raad gaat ervan uit dat partijen en mede­werkers die met inacht­
neming van deze aandachts­punten werken, zijn toegerust op het toepassen van de
menselijke maat en daar­door ook beter in staat zijn de risico’s die vreemde­lingen lopen
te beheersen. Hoofdstuk 3 gaat bij de beschrijving van de nader onderzochte thema’s
op elk van deze aandachts­punten in.
Professionele ruimte
Het is belangrijk dat mede­werkers beschikken over professionele ruimte, dat wil zeggen
over een bepaalde mate van zeggenschap over de uitvoering van het vreemde­lingen­
beleid die het hun mogelijk maakt rekening te houden met de persoonlijke omstandig­
heden van vreemde­lingen. Deze professionele ruimte is niet onbeperkt, maar wordt
begrensd door een juridisch kader dat waarborgen bevat voor de veilig­
heid van
vreemde­lingen. Het juridisch kader omvat niet alleen de van toepassing zijnde wet- en
regelgeving, maar ook de richtlijnen, protocollen en werkinstructies van de betrokken
beroepsgroepen. Voor de mede­werkers is het belangrijk dat zij zich bewust zijn van de
beslis- en handelingsvrijheid die zij hebben en van de grenzen daaraan.

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

24 van 156

Beschouwing

Visie op veilig­heid
Om vreemde­lingen te kunnen beschermen tegen gebeurtenissen en omstandig­heden
die hun lichamelijke of geestelijke gezond­heid kunnen schaden, is het van belang dat de
betrokken partijen gezamenlijk een visie hebben op het waarborgen van de veilig­heid
van vreemde­lingen en dat zij deze visie in de praktijk brengen. Daarnaast is het belangrijk
dat de betrokken partijen beschikken over uitgangspunten inzake de bejegening van
vreemde­lingen, dat hun mede­werkers deze uitgangspunten in de praktijk brengen en
dat er een cultuur bestaat waarin mede­werkers elkaar – zo nodig – kunnen aanspreken
op elkaars gedrag.
Management en organisatie
Om hun visie op de veilig­heid van vreemde­lingen in de praktijk te kunnen brengen, is
het belangrijk dat de bestuurders en managers van partijen in de vreemde­lingen­keten
ervoor zorgen dat hun mede­werkers in staat zijn te doen wat van hen wordt verwacht.
Dat betekent dat mede­werkers over vol­doende capaciteit, tijd en middelen dienen te
beschikken om hun taken uit te voeren en dat ze in staat worden gesteld het belang van
de veilig­heid van vreemde­lingen af te wegen tegen andere belangen.
Opleiding en training
Om invulling te kunnen geven aan hun verantwoordelijkheid voor de veilig­
heid van
vreemde­
lingen, hebben mede­
werkers een op hun taken toegesneden opleiding en
training nodig. Bestuurders en managers van de ketenpartijen moeten ervoor zorgen dat
deze opleidingen en trainingen beschikbaar zijn, dat mede­werkers deze volgen en dat
de opgedane kennis en vaardigheden op peil worden gehouden.
Informatie
Het is belangrijk dat mede­werkers beschikken over de informatie die zij nodig hebben
om de risico’s die individuele vreemde­lingen lopen te beheersen. Dat betreft bijvoor­
beeld informatie over de geestelijke en lichamelijke gesteldheid van vreemde­
lingen
(zoals informatie over een psychiatrische aandoening of een eerdere zelf­moord­poging).
Deze informatie moet toegankelijk, accuraat en actueel zijn.
Leren van incidenten en kwaliteitsbewaking
Om de risico’s die vreemde­lingen lopen te beheersen, is het belangrijk informatie te
verzamelen over incidenten in de vreemde­
lingen­
keten. Deze informatie kan worden
benut om te leren van situaties waarin de veilig­heid van vreemde­lingen niet was gewaar­
borgd. Het is dan ook belangrijk dat mede­werkers bereid en in staat zijn incidenten te
melden en te registreren, dat de ketenpartijen deze informatie benutten om daar lessen
uit te trekken, en dat zij maat­regelen treffen om de risico’s die vreemde­lingen lopen
beter te beheersen.
In aanvulling op het leren van incidenten, is het belangrijk dat de partijen in de vreemde­
lingen­keten periodiek inzicht verwerven in de mate waarin de veilig­heid van vreemde­
lingen is gewaarborgd. Dit stelt hen in staat om – ook zonder dat zich incidenten voor­
doen – hun veilig­heidsaanpak aan te scherpen. Zowel intern als extern toezicht zijn van
belang om dat inzicht te verwerven.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

25 van 156

Beschouwing

Ketensamenwerking
De veilig­heid van vreemde­lingen kan alleen worden gewaarborgd als alle partijen in de
vreemde­lingen­keten samenwerken. De meeste vreemde­lingen komen in aanraking met
veel verschillende mede­werkers. Al deze mede­werkers hebben door de beslissingen die
zij nemen en de wijze waarop zij omgaan met vreemde­lingen, invloed op de geestelijke
en lichamelijke gezond­
heid van die vreemde­
lingen. Alleen door samen te werken,
informatie aan elkaar over te dragen, gezamenlijk te leren van incidenten, etc. kan de
veilig­heid van vreemde­lingen worden gewaarborgd.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

26 van 156

Beschouwing

3 KNELPUNTEN IN DE
VREEMDE­LINGEN­KETEN
Samenvatting

3.1

Risico’s die vreemde­lingen kunnen lopen

De Onderzoeksraad heeft op basis van documentonder­zoek en inter­views met vreemde­
lingen en mede­werkers geïnven­tariseerd welke risico’s vreemde­lingen lopen. Op basis
van deze inventarisatie is besloten vier onderwerpen en de risico’s die zich daarbinnen
kunnen voordoen nader te onder­zoeken, namelijk:
•

Het beslissen over de asiel­aanvraag. Daarbij kan het risico bestaan dat:
–– de IND de asiel­aanvraag van een vreemdeling onterecht afwijst;
–– de rechter een onterecht afgewezen asiel­aanvraag niet corrigeert;
–– een vreemdeling geen goede rechtsbijstand of juridisch advies krijgt;
–– de asiel­procedure langer duurt dan nodig is;
–– een vreemdeling met medische klachten in zijn land van her­komst geen toegang
heeft tot de medische zorg die hij nodig heeft.

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

•

•

•

Het verlenen van medische zorg. Daarbij kan het risico bestaan dat:
–– een vreemdeling onvol­doende toegang krijgt tot zorgvoorzieningen;
–– de kwaliteit van de verleende medische zorg te wensen overlaat;
–– een vreemdeling met psychiatrische problemen op straat belandt zonder dat vol
doende medische zorg geregeld is;
–– medisch-historische gegevens niet voorhanden zijn op het moment van
verplaatsing.
Het waarborgen van sociale veilig­
heid in verblijfs­
locaties. Daarbij kan het risico
bestaan dat:
–– een vreemdeling betrokken raakt bij een conflict in een verblijfs­locatie;
–– een vreemdeling zich niet veilig voelt in een verblijfs­locatie;
–– een vreemdeling slachtoffer wordt van mensenhandel of gedwongen prostitutie.
Het toepassen van maat­regelen en middelen die de vrijheid van een vreemdeling
inperken. Daarbij kan het risico bestaan dat:
–– een mede­
werker bij het toepassen van deze maat­
regelen en middelen geen
rekening houdt met de persoonlijke omstandig­heden van een vreemdeling;
–– een vreemdeling ten onrechte in vreemde­lingen­bewaring wordt gesteld;
–– een vreemdeling lijdt onder het verblijf in vreemde­lingen­bewaring;
–– een vreemdeling onnodig in een isoleercel wordt geplaatst.

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

27 van 156

Beschouwing

De voorgaande opsomming beoogt inzicht te bieden in de gebeurtenissen en
omstandig­heden die de veilig­heid van vreemde­lingen kunnen schaden of die vreemde­
lingen als bedreiging voor hun veilig­heid kunnen ervaren. Het is niet de bedoeling de
indruk te wekken dat vreemde­
lingen altijd al deze risico’s lopen. Het is ook niet
kwantitatief aan te geven hoe groot de genoemde risico’s zijn. De rest van dit hoofdstuk
biedt een kwalitatief beeld van deze risico’s en de beheersing daarvan.
Het nader onder­zoek was erop gericht inzicht te krijgen in de knelpunten en dilemma’s
die zich in de uitvoeringspraktijk voordoen bij het beheersen van deze risico’s voor de
veilig­heid van vreemde­lingen en in de mate waarin mede­werkers zijn toegerust op die
taak. De paragrafen 3.2 tot en met 3.5 behandelen de resultaten van deze onder­zoeken.
Paragraaf 3.6 bevat de conclusies van dit hoofdstuk.

3.2

Beslissen over de asiel­aanvraag

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

3.2.1 Inleiding
Het verloop en de uitkomst van de besluit­vorming over de asiel­aanvraag zijn van grote
invloed op het welbevinden van asielzoekers. Dat blijkt zowel uit literatuur15 als uit de
met vreemde­lingen gevoerde gesprekken. De geïnterviewde vreemde­lingen merkten
op dat zij zich vooral onveilig voelden op het moment dat hun asiel­
aanvraag werd
afgewezen. Zij verkeren daar­
door in onzekerheid over hun toekomst en vrezen in
omstandig­heden terecht te komen waarin zij niet veilig zijn. Aangezien het Nederlandse
asielbeleid beoogt bescherming te bieden aan mensen die dat nodig hebben, maar ook
om mensen die geen recht hebben op verblijf in Nederland, zo snel mogelijk te laten
vertrekken, is dit lang niet altijd te vermijden. Gezien de impact van de asielbeslissing op
de asielzoeker is het echter van groot belang te voorkomen dat asielaanvragen onterecht
worden afgewezen.
Hoewel de betrokken mede­werkers zich bewust zijn van het belang van hun beslissing,
kan niet worden uitgesloten dat een asiel­aanvraag onterecht wordt afgewezen, dat wil
zeggen dat een aanvraag volgens de geldende wettelijke criteria ingewilligd had moeten
worden, maar dit niet is gebeurd. De Raad heeft niet vastgesteld of en hoe vaak het
voorkomt dat een asiel­aanvraag onterecht wordt afgewezen. Wel is onderzocht welke
waarborgen er zijn voor de zorg­vuldige totstandkoming van een asielbeslissing.

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

15

Vandermeerschen, H. “Tussen hoop, angst en verveling. De ervaringen en het welbevinden van asielzoekers in de
Belgische asielopvang,” Tijdschrift voor Sociologie, 28 (3-4), 2007, p. 344-367; Steel, Z. e.a., “Impact of immigration
detention en temporary protection on the mental health of refugees”, British Journal of Psychiatry, 188, 2006, p.
58-64; Hondius, A. e.a., “Health Problems among Latin-American and Middle-Eastern Refugees in the Netherlands:
Relations With Violence Exposure and Ongoing Sociopsychological Strain”, Journal of Traumatic Stress, 13(4),
2000, p. 619-634; Leerkes, A., Galloway, M. & Kromhout M., Kiezen tussen twee kwaden. Determinanten van blijfen terugkeerintenties onder (bijna) uitgeprocedeerde asielmigranten, Wetenschappelijk Onderzoeks- en
Documentatiecentrum, Ministerie van Veiligheid en Justitie; Haker, F. e.a., Zorg voor Asielzoekers met psychische
problemen. Het perspectief van de zorgverlener, ASKV/Steunpunt Vluchtelingen & Pharos, 2010.

6
Aanbevelingen

Bijlagen

28 van 156

Beschouwing

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

Opvanglocatie van het Centraal Orgaan opvang asielzoekers (COA) in Ter Apel.
(Bron: ANP Photo – Ilvy Njiokiktjien)

2
Referentiekader

Naast het risico op een onterechte afwijzing, loopt een asielzoeker het risico dat zijn
procedure langer duurt dan nodig is. Dit kan ongewenste gevolgen hebben voor zijn
welbevinden: langdurige onzekerheid en langdurige inactiviteit kunnen een negatief
effect hebben op de geestelijke gezond­heid van een asielzoeker, zo blijkt uit onder­
zoek.16 De procedure kan bijvoor­beeld langer duren dan nodig is omdat er sprake is van
capaciteitsproblemen bij één of meer ketenpartijen, omdat de informatie­overdracht niet
goed verloopt of omdat er sprake is van beleidswijzigingen. Ook kan het voorkomen dat
asielzoekers of hun advocaten acties ondernemen die het procesverloop niet
bespoedigen, zoals het stapelen van proce­dures of het niet verstrekken van (identiteits-)
gegevens.
Bij de besluit­vorming over een asiel­aanvraag zijn diverse partijen betrokken. Allereerst
betreft dat de IND, de organisatie die asielzoekers hoort, hun relaas optekent en
vervolgens beslist over de asiel­
aanvraag. Als een vreemdeling een beroep doet op
uitstel van vertrek vanwege medische redenen adviseert het Bureau Medische Advisering
over de medische toestand van de vreemdeling. Tolken dragen zorg voor vertaling van
alle communicatie gedurende de asiel­procedure en advocaten staan de asielzoekers in
deze procedure juridisch bij. Mede­
werkers van Vluchte­
lingen­
werk Nederland onder­
steunen asielzoekers in de rust- en voorbereidingsperiode en tijdens de gehoren. Als
een vreemdeling beroep aantekent tegen het besluit van de IND, doet hij dat bij de
vreemde­lingenrechter. Als de vreemdeling vervolgens hoger beroep wil aantekenen,
doet hij dat bij de Afdeling Bestuursrechtspraak van de Raad van State.

16

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Zie onder andere: Vandermeerschen, H., “Tussen hoop, angst en verveling. De ervaringen en het welbevinden van
asielzoekers in de Belgische asielopvang,” Tijdschrift voor Sociologie, 28 (3-4), 2007, p. 344-367; en Schayk, M. van &
Vloeberghs, E., Podium voor preventie. Een overzicht van psychosociale preventie voor asielzoekers, Pharos, 2011.
Bijlagen

29 van 156

Beschouwing

3.2.2 Knelpunten en dilemma’s in de uitvoeringspraktijk
Besluitvormingsproces IND
In 2013 heeft de IND 17.189 asielaanvragen (zowel eerste als herhaalde aanvragen) in
behandeling genomen.17 Deze worden behandeld door zogeheten zaakverantwoordelijken
van de IND.18 Zaakverantwoordelijke IND-mede­
werkers (verder IND-mede­
werkers
genoemd) moeten met de tot hun beschikking staande instrumenten19 beslissingen
nemen die van groot belang zijn voor de asielzoeker. Zij moeten nagaan of de asielzoeker
voldoet aan de criteria die zijn gesteld voor het verkrijgen van een verblijfs­vergunning en
daarover beslissen.
De geïnterviewde IND-mede­werkers merken op dat de uitkomst van een asielbeslissing
per zaakverantwoordelijke kan verschillen. Hoewel het kader voor deze beslissingen
vastligt in wet- en regelgeving en beleid, kan het nemen van een zorg­vuldige beslissing
moeilijk zijn doordat betrouwbare, objectieve en verifieerbare informatie over de her­
komst, achtergrond, identiteit en de vluchtmotieven van de asielzoeker veelal ontbreekt.20
Als geen documentatie beschikbaar is om het asielrelaas van de asielzoeker te onder­
steunen, dan moeten IND-mede­werkers een inschatting maken van de geloof­waardig­
heid van dat relaas. Deze inschatting is per definitie subjectief: de IND-mede­werker
moet beoordelen of het verhaal van de asielzoeker overtuigt. Uit literatuur blijkt dat de
beslissing op de asiel­aanvraag kan worden beïnvloed door opvatting, achtergrond en
reputatie van degenen die de beslissing nemen. Ook werkdruk en arbeidsomstandig­
heden blijken invloed te hebben op de beslissing.21
Rechterlijke toetsing
In 2012 werden 13.990 asielzaken in beroep bij de rechtbank behandeld.22 In circa vijftien
procent van deze zaken werd het beroep gegrond verklaard.23 Dat betekent dat de IND
de asiel­aanvraag van circa 2000 asielzoekers opnieuw moest beoordelen, waardoor hun
proce­dures werden verlengd en zij langer in onzekerheid verkeerden over de uitkomst.
In 2012 behandelde de Raad van State 4.410 hoger beroepszaken.24

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4

Als de vreemdeling in beroep gaat tegen een asielbeslissing, dan toetst de rechter deze
beslissing. In het verleden was daarbij sprake van een volle toetsing. Ruim tien jaar
geleden zette de Afdeling Bestuursrechtspraak van de Raad van State (ABRvS) de lijn uit
van een marginale rechterlijke toetsing van het bestuurlijk oordeel over de geloof­
waardig­heid van een asielrelaas. Het eerste argument daarvoor was dat het bestuur
democratische legitimiteit geniet en de rechter niet: het bestuur moet om die reden in
vrijheid kunnen oordelen en de rechter moet zich terughoudend opstellen. Het tweede

17
18
19
20
21
22
23
24

Ministerie van Veiligheid en Justitie, Rapportage vreemde­lingen­keten periode januari-december 2012, 2013.
Zaakverantwoordelijkheid betekent hier: zolang de individuele mede­werker het dossier onder beheer heeft, is hij
integraal verantwoordelijk voor dat dossier.
Gehoren, medische advisering, aanwezige landeninformatie, inschattingen, kennis en ervaring.
Zie onder andere: Adviescommissie voor Vreemde­
lingen­
z aken, Expertise getoetst. De rol van deskundigen­
advisering in de asiel­procedure, 2012.
Mascini, P., “De wisselvalligheid van de twijfel: ongelijkheid in de uitvoering van het asielbeleid verklaard”,
Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 31(1), 2004, p. 113-146.
Ministerie van Veiligheid en Justitie, Rapportage vreemde­lingen­keten periode januari-december 2012, 2013.
Immigratie- en Naturalisatiedienst, Jaarrapportage 2012, mei 2013.
Ministerie van Veiligheid en Justitie, Rapportage vreemde­lingen­keten periode januari-december 2012, 2013.

Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

30 van 156

Beschouwing

argument daarvoor betrof de deskundig­heid van het bestuur: het bestuur heeft expertise
in het beoordelen van de geloof­waardig­heid van asielrelazen en de rechter niet.25 In
2009 is deze lijn enigszins gewijzigd. Sindsdien behoren de vermoedens van asielzoekers
over toekomstige gebeurtenissen zonder terughoudendheid te worden getoetst en
behoren deze vermoedens niet langer tot de geloof­waardig­heid van het asielrelaas.26
Als een asielzoeker zijn asielrelaas met bewijs kan onderbouwen, vindt een volle
rechterlijke toets plaats van de feiten op basis waarvan het bestuursorgaan (de IND)
heeft geoordeeld. Als een asielzoeker niet beschikt over de benodigde documenten en
geen afdoende verklaring heeft voor het ontbreken daarvan, wordt de bewijslast voor de
asielzoeker verzwaard met de eis van positieve overtuigingskracht van het asielrelaas. In
dat geval kunnen de verklaringen van een asielzoeker over bijvoor­beeld zijn nationaliteit
en reisroute grote invloed hebben op de geloof­waardig­heid van zijn asielrelaas. De
rechter toetst het bestuurlijke besluit over de geloof­waardig­heid daarvan terughoudend,
conform vaste juris­prudentie van de ABRvS.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

De marginale rechterlijke toetsing van de geloof­waardig­heid van het asielrelaas staat al
enige tijd ter discussie. Zo wordt in een recent proefschrift 27 geconcludeerd dat deze
wijze van toetsen in strijd is met het internationale en Europese recht. Ook ligt op het
moment van het schrijven van dit rapport een initiatiefwetsvoorstel gericht op de
verbetering van de rechtsbescherming van asielzoekers voor bij de Tweede Kamer. Met
dit wetsvoorstel beoogt de indiener te bewerkstelligen dat de rechter de geloof­waardig­
heid van het asielrelaas minder marginaal gaat toetsen.28 De Adviescommissie voor
Vreemde­lingen­zaken heeft geadviseerd de Vreemdelingen­wet op dit punt aan te passen
en in de wet op te nemen dat het beroep bij de rechtbank een volledig en ex nunc29
onder­zoek van zowel de feitelijke als juridische gronden moet omvatten, met inbegrip
van de beoordeling van de geloof­waardig­heid van het asielrelaas.30 De Nederlandse
wet­geving zou daarmee ook in overeenstemming worden gebracht met de herziene
Procedure­richtlijn van de Europese Unie31, die op 21 juli 2015 moet zijn geïmplementeerd.
Medische advisering
Het Bureau Medische Advisering (BMA) van de IND adviseert onder meer over advies­
aanvragen op grond van artikel 64 Vreemdelingen­wet (inzake uitstel van vertrek op
medische gronden). De medische advisering geschiedt door circa acht artsen die het
BMA voor een langere periode extern inhuurt. De vier artsen die bij het BMA in dienst
zijn, begeleiden het opstellen van deze adviezen en adviseren in voorkomende gevallen
zelf over complexe gevallen. In 2012 gaf BMA bijna 5.200 medische adviezen, waarvan
ruim 3.000 volwaardige medische adviezen; de overige adviezen betroffen vervolgvragen
na het aanvankelijk advies. Om de kwaliteit te waarborgen, vindt binnen het BMA
standaard een kwaliteitsbeoordeling op externe adviezen plaats door externe artsen.

25
26
27
28
29
30
31

Zie bijvoor­beeld ABRvS 9 juli 2002, JV 2002, 275 en ABRvS 27 januari 2003, JV 2003, 103.
ABRvS, 27 januari 2003, JV 2003, 103.
Baldinger, D., Rigorous scrutiny versus marginal review Standards on judicial scrutiny and evidence in international
and European asylum law, 2013.
Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 2013-2014, 30 830, nr. 12.
Ex nunc toetsing betreft toetsing van de huidige omstandig­heden.
ACVZ, Advies wetsvoorstel Schouw over rechtsbescherming in asielzaken, 20 januari 2014.
Richtlijn 2013/32/EU van het Europees Parlement en de Raad van 26 juni 2013 betreffende gemeen­schappelijke
proce­dures voor de toekenning en intrekking van de internationale bescherming.

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

31 van 156

Beschouwing

Uit inter­views met BMA-artsen en andere deskundigen en uit artikelen die hierover zijn
verschenen32, komt naar voren dat het werk van de BMA-artsen regelmatig bekritiseerd
en niet altijd begrepen wordt en dat dit voor de artsen soms grote spanningen oplevert.
Ten aanzien van de medische advisering zijn de volgende knelpunten genoemd:
•

•

•

•

Bij advies­aanvragen op grond van artikel 64 Vw moeten BMA-artsen beoordelen of
zich een ‘medische noodsituatie op korte termijn’ zal voordoen. Deze vraag is in veel
gevallen niet of niet eenvoudig met ‘ja’ of ‘nee’ te beantwoorden. BMA-artsen
baseren hun advies dus op een risico-inschatting, waarbij altijd het gevaar bestaat
dat deze achteraf niet juist was. De BMA-adviezen betreffen in circa zestig procent
van de gevallen psychische problematiek. Juist bij deze categorie is een risicoinschatting moeilijk te maken.
Door de werkwijze van het BMA moeten de BMA-artsen een advies opstellen aan de
hand van een dossier van een patiënt die zij meestal niet hebben gezien. De
behandelend artsen van de vreemde­lingen die uitstel van vertrek aanvragen, komen
veelal op voor het belang van hun patiënten. Het BMA vraagt gericht informatie op
bij deze artsen, maar krijgt niet altijd antwoord op de gestelde vragen. Deze
behandelaars geven regelmatig verklaringen af die verder gaan dan de gevraagde
medische informatie, waardoor BMA-artsen zich onder druk gezet voelen. Dat
bemoeilijkt volgens hen onafhankelijke medische advisering over de specifieke
vragen die het BMA moet beantwoorden.
Tegen adviezen van BMA-artsen worden soms (tucht)klachten ingediend en proce­
dures gevoerd.33 Deze klachten hebben, volgens de geïnterviewde BMA-artsen,
meestal geen betrekking op medisch-inhoudelijke zaken, maar zijn eerder gericht
tegen het asielbeleid.
Vanwege de aard en de (psychische) belasting van het werk, is het voor het BMA
steeds moeilijker artsen te vinden die dit werk willen doen.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

Het BMA onder­
zoekt de beschikbaarheid van de vereiste medische zorg voor de
vreemdeling in het land van her­
komst; of deze zorg ook toegankelijk is voor de
betreffende vreemdeling, wordt niet getoetst. Hiertoe is onder meer besloten, omdat
het toetsen van de toegankelijkheid van medische zorg in her­komstlanden buiten het
deskundig­heidsgebied van het BMA en de IND valt. De eerste reden daarvoor is dat niet
deugdelijk kan worden getoetst welke factoren een rol zullen spelen bij de persoonlijke
situatie van de vreemdeling en in welke mate deze factoren de toegang tot de zorg wel
of niet mogelijk zullen maken. De tweede reden is dat het moeilijk is om objectief vast te
stellen voor welke aandoeningen, in welke hoeveelheden en hoe lang de Nederlandse
overheid op individuele basis zorg moet bieden. Het uitgangspunt van het beleid is
derhalve dat alleen de beschikbaarheid van de benodigde medische behandeling wordt
beoordeeld. Dit beleid heeft tot gevolg dat BMA concludeert dat er geen sprake is van
een medische noodsituatie op korte termijn als de benodigde zorg beschikbaar is, ook
als deze zorg in werkelijkheid niet toegankelijk is voor de vreemdeling. Dat kan bijvoor­
beeld het geval zijn omdat het ziekenhuis dat die zorg aanbiedt moeilijk te bereiken is, of

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

32

33

Broersen, S., “IND-artsen: ‘Wij maken geen beleid’: Medisch adviseur bemoeit zich niet met verblijfs­vergunning”,
Medisch Contact, 14 november 2013; Nederlands Juristen Comité voor de Mensenrechten, Het bureau medische
advisering nader beschouwd. Zorgpunten en aanbevelingen, 2013.
In 2012 ging het om dertien tuchtzaken. In de meeste gevallen wordt de aanklacht ongegrond verklaard.
Bijlagen

32 van 156

Beschouwing

omdat de zorg alleen wordt verleend in een (privé)kliniek die voor de betreffende
vreemdeling onbetaalbaar is. Het toetsen van beschikbaarheid van medische zorg
zonder daarbij de toegankelijkheid te betrekken, biedt naar het oordeel van de Raad
echter onvol­doende waarborgen voor de veilig­heid van vreemde­lingen.
Ten slotte adviseert BMA de Dienst Terugkeer en Vertrek (DT&V) in het kader van de
vertrekprocedure. Als de BMA-arts dat nood­
zakelijk vindt, kan hij reisvoorwaarden
opnemen in dat advies, bijvoor­beeld dat de vreemdeling fysiek aan een kliniek in zijn
land van her­komst wordt overgedragen. DT&V zorgt ervoor dat aan de voorwaarden
wordt voldaan. Dit betekent dat DT&V voor het vertrek afspraken maakt over de
overdracht met de behandelaar of medische instelling in het land van her­komst. Ook
krijgt de vreemdeling in voorkomende gevallen medicijnen mee, vliegt er zo nodig een
medische escort mee of vindt er een ‘fit to fly-keuring’ plaats voor vertrek. Als niet aan
de reisvoorwaarden kan worden voldaan, wordt de vreemdeling niet uitgezet. De DT&V
kan in dat geval de IND adviseren om rechtmatig verblijf toe te kennen.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

Rechtsbijstand en juridische begeleiding
Asielzoekers die in Nederland arriveren, belanden in een wereld waarin ze onbekend zijn;
de meesten van hen hebben nooit eerder een asiel­aanvraag ingediend. Mede­werkers
van de IND handelen daarentegen dagelijks asielaanvragen af. Daardoor ontstaat een
ongelijke verhouding tussen de asielzoeker en de IND-mede­werker.34 Het voorgaande
betekent dat asielzoekers in belangrijke mate afhankelijk zijn van bijvoor­beeld advocaten
en mede­werkers van Vluchte­lingen­werk Nederland om hun weg door het systeem te
vinden. De kwaliteit van de geboden rechtsbijstand is belangrijk voor de asielzoeker.
Adequate rechtsbijstand verkleint de kans dat een asiel­
aanvraag onterecht wordt
afgewezen of de asiel­procedure langer duurt dan nodig is.

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de

Binnen de advocatuur bestaat een systeem om de kwaliteit van de dienstverlening te
waarborgen (zie paragraaf 3.2.3.). Desondanks bestaan er kwaliteitsverschillen tussen
asiel­advocaten en kan de kwaliteit van asiel­advocaten tekort schieten. In diverse inter­
views zijn voorbeelden gegeven van situaties waarin een mede­werker van een ketenpartij
een advocaat erop moest wijzen dat zijn handelen of nalaten niet in het belang van de
asielzoeker was. Eén van deze voorbeelden is opgenomen in onderstaand kader.35

Een mede­werker van het Centraal Orgaan opvang asielzoekers (COA) vertelde over
iemand die meervoudig gehandicapt is. Normaal gesproken zou deze persoon
volgens de mede­werker uitstel van terugkeer krijgen. In dit geval heeft de advocaat
daarop geen actie ondernomen. De mede­werker van het COA heeft contact gezocht
met de advocaat en hem geadviseerd artikel 64 Vw in werking te zetten.

vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6

34
35

Reenen, P. van, Over de samenwerkingsplicht en onder­
zoek doen in de asiel­
procedure, afstudeerscriptie,
Universiteit van Utrecht, december 2012.
De Onderzoeksraad maakt in dit rapport gebruik van geparafraseerde informatie uit gesprekken met mede­
werkers en vreemde­lingen. Deze informatie is zoveel mogelijk geanonimiseerd. Naar mede­werkers en vreemde­
lingen wordt – daar waar mogelijk – verwezen met ‘hij’, ook als het een vrouwelijke mede­werker of vreemdeling
betreft.

Aanbevelingen

Bijlagen

33 van 156

Beschouwing

Ook gaven diverse vreemde­lingen aan dat zij ontevreden waren of zijn over de kwaliteit
van hun advocaat.
Samenvatting

Een vreemdeling gaf aan dat hij niet tevreden was over zijn advocaat. Hij was boos
dat geen correcties en aanvullingen hadden plaatsgevonden in het verslag van zijn
gehoor. Daarnaast had zijn advocaat hem een hele dag laten wachten en hem
vervolgens telefonisch laten weten geen tijd voor hem te hebben. De advocaat had
geen contact met hem opgenomen over de procedure. Zo wist hij niet of er beroep
was aangetekend en wist hij dus ook niet of er een rechtszitting over zijn verzoek
was geweest.

Het vreemde­lingenrecht is een kennisintensief domein binnen de advocatuur. Volgens
de geïnterviewde advocaten is daarbij sprake van een precaire balans tussen baten en
kosten en tussen het aantal advocaten en de kwaliteit van asieladvocatuur. Daardoor is
het niet eenvoudig voor hen om vol­doende kwaliteit te bieden, daartoe alle benodigde
kennis bij te houden én een reëel inkomen te verdienen met dit werk. Verlaging van de
vergoedingen kan de kwaliteit van de asieladvocatuur verder onder druk zetten, en kan
tot gevolg hebben dat advocaten minder tijd aan een zaak kunnen besteden. Voor
herhaalde asielaanvragen is het principe ‘no cure, less fee’ ingevoerd, met als doel het
stapelen van proce­dures te voorkomen. Dit principe houdt in dat de advocaat een lagere
vergoeding krijgt als de vreemdeling in het ongelijk wordt gesteld. De geïnterviewde
advocaten merken echter op dat het veel tijd kost om te beoordelen of een herhaalde
asiel­aanvraag kansrijk is. Het risico van deze maatregel is derhalve dat advocaten niet de
tijd nemen om potentieel kansrijke herhaalde asielaanvragen goed te bekijken.

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de

Verder blijkt uit het onder­zoek dat de klachtprocedure binnen de asieladvocatuur niet
optimaal werkt. Deze procedure zou kwaliteitsverschillen of fouten zicht­baar moeten
maken, maar dat gebeurt alleen als een cliënt of een ketenpartij een klachtprocedure
start. De meeste cliënten, dat wil zeggen asielzoekers, weten echter niet goed hoe dat
werkt. Ketenpartijen zijn terughoudend met het starten van klachtproce­dures vanwege
de tijd die dit kost. Daardoor wordt deze mogelijkheid weinig benut.
Vluchte­lingen­werk Nederland (VWN) ondersteunt asielzoekers onder meer tijdens de
gehoren van de IND en bij de onderbouwing van de asiel­aanvraag. VWN kan vanuit die
rol fungeren als vangnet voor eventuele hiaten in de rechtsbijstand. Vanwege subsidie­
afspraken met het Ministerie van Veiligheid en Justitie en de Raad voor Rechtsbijstand,
moet VWN echter prioriteiten stellen bij de begeleiding van asielzoekers en kan zij niet
alle dossiers tot in detail volgen.
Tolken
Tolken zijn ervoor verantwoordelijk dat de gehoren zo goed mogelijk worden vertaald en
zijn er mede voor verantwoordelijk dat er goede verslagen van de gehoren in het dossier
van de vreemdeling terecht komen. Aangezien de verslagen van de gehoren de basis
vormen voor de beslissing op de asiel­aanvraag is het belangrijk dat deze accuraat zijn.

vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

34 van 156

Beschouwing

Voor tolken bestaat een systeem om de kwaliteit van de dienstverlening te waarborgen
(zie paragraaf 3.2.3.). Desondanks kwam uit de inter­views met mede­werkers van partijen
in de vreemde­lingen­keten naar voren dat de kwaliteit van de ingezette tolken wisselend
is. Ook merkten diverse geïnterviewde vreemde­lingen op dat zij niet tevreden waren
over de kwaliteit van de tolken waarmee zij te maken kregen.

Samenvatting

Voorbeelden van negatieve ervaringen met tolken:
•

•

Een Somalische asielzoeker vertelde dat bij een gehoor een tolk aanwezig was
die niet goed Somalisch sprak. De tolk was wel in Somalië geboren, maar in
Nederland opgegroeid. De tolk vertelde dat hij moeilijkheden had met de
Somalische taal. Daardoor is het gesprek niet goed vertaald en verkeerd
vastgelegd. Ook is het niet goed nabesproken. De advocaat gebruikte de
tolkentelefoon en vroeg alleen maar of ‘dit en dit’ was gezegd; het verslag werd
niet letterlijk voorgelezen. Het lukte de asielzoeker niet om de fouten in het
verslag gecorrigeerd te krijgen.
Een Iraanse asielzoeker vertelde dat de tolk die via de advocaat door de IND
geregeld was, ruim een half uur te laat kwam en geen Iraniër bleek te zijn. Het
was een Pashtoe Afghaan die het Farsi onvol­doende beheerste en Iran niet
kende. Daardoor was het lastig en kostte het de asielzoeker veel tijd om zijn
verhaal goed te doen. Hij moest soms drie of vier keer hetzelfde vertellen voordat
de tolk hem begreep.

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3

Ten slotte is het in dit verband belangrijk op te merken dat de aanwezigheid en houding
van een tolk van invloed kunnen zijn op de mate waarin een asielzoeker zich veilig voelt
bij de IND-gehoren. Dat kan bijvoor­beeld een rol spelen bij asielzoekers met psychische
problemen of bij asielzoekers die hun land van her­
komst zijn ontvlucht omdat hun
seksuele geaardheid daar niet werd geaccepteerd.36 Aan asielzoekers, vooral aan
vrouwelijke asielzoekers, wordt meestal wel gevraagd of zij bezwaar hebben tegen de
aanwezigheid van een tolk van een bepaald geslacht.

Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

3.2.3 Toerusting en onder­s teuning van mede­werkers
Professionele ruimte
De voortdurende wijzigingen in internationale en nationale wet- en regelgeving, juris­
prudentie en in beleid maken dat mede­werkers die uitvoering geven aan het vreemde­
lingen­beleid, hun kennis voortdurend op peil moeten houden om hun vak te kunnen
uitoefenen. Dat geldt zowel voor IND-mede­werkers als voor advocaten en BMA-artsen.
De IND-mede­werkers, maar ook andere geïnterviewden, merken op dat zij toegang
hebben tot de benodigde kennis over wet- en regelgeving, tot landeninformatie, etc. Er
bestaan diverse mogelijk­
heden om op de hoogte te blijven van nieuwe wet­
geving,
recente juris­prudentie en andere relevante informatie. Binnen de IND is er bijvoor­beeld

36

Conclusies

6
Aanbevelingen

Zie onder andere: Pink Solutions, Inventarisatie situatie LHBT asielzoekers, COC Nederland, mei 2013.
Bijlagen

35 van 156

Beschouwing

een kennisfunctie waar mede­werkers met vragen terecht kunnen. VWN beschikt over
een digitale databank, VluchtWeb geheten, met informatie die van belang is voor
mensen die in de asielpraktijk werkzaam zijn, zoals advocaten en mede­werkers van VWN.
Samenvatting

Uit de inter­views blijkt dat de IND-mede­werkers zich vasthouden aan de regels, maar
daarbij ook enige professionele ruimte ervaren. Daardoor bestaat er gelegenheid om
rekening te houden met de persoonlijke omstandig­heden van asielzoekers en ruimte om
in de geest en niet exact naar de letter van de regels te handelen. De geïnterviewde
IND-mede­werkers merken op dat mede­werkers verschillend omgaan met de bestaande
professionele ruimte. Sommige mede­werkers zijn geneigd zich strikt aan de proce­dures
en voorschriften te houden, terwijl anderen in voorkomende gevallen geneigd zijn te
onder­zoeken of er beslisruimte is, bijvoor­beeld door een individuele zaak voor te leggen
aan een multidisciplinair team (zie paragraaf 4.6 voor meer informatie).
IND-mede­werkers merken op dat zij zoveel mogelijk asielaanvragen afhandelen in de
algemene asiel­procedure (AA), maar dat voor hen geldt: bij twijfel door naar de verlengde
asiel­procedure (VA). Andere betrokken partijen, zoals Vluchte­lingen­werk Nederland en
advocaten, zijn echter kritisch. Volgens hen krijgt de asielzoeker bij de IND nooit het
voordeel, maar juist altijd het nadeel van de twijfel. Kleine inconsistenties in het asielrelaas
kunnen volgens deze partijen aanleiding zijn om een asiel­aanvraag af te wijzen. Dit druist
volgens deze partijen in tegen de doelstellingen van het asielbeleid: bescherming van
kwetsbaren.
Visie op veilig­heid
De IND geeft in zijn taakomschrijving aan zich bewust te zijn van het feit dat de beslissing
over een asiel­aanvraag grote gevolgen heeft voor een vreemdeling. De IND benadrukt
daarom het belang van zorg­vuldigheid (een afzonderlijke en objectieve beoordeling van
elke asiel­aanvraag) en snelheid (duidelijke regels en korte proce­dures). Uitgangspunt is
dat een IND-mede­werker elk geval apart bekijkt en iedere vreemdeling de gelegenheid
geeft zijn verhaal te vertellen. Daarmee vindt de IND naar eigen zeggen telkens een
evenwicht tussen regels en mensen.37 De IND benoemt veilig­heid niet expliciet in zijn
visie; het zorg­
vuldig en snel afhandelen van asielaanvragen kan er echter wel aan
bijdragen dat de vreemdeling zich veilig voelt en niet onnodig lang in onzekerheid
verkeert over zijn asiel­aanvraag.
De asieladvocatuur heeft geen expliciete visie op de veilig­heid van vreemde­lingen. Wel
bestaat er een Best Practice Guide Asiel van de Raad voor Rechtsbijstand (RvR), die
richting beoogt te geven aan het handelen van asiel­advocaten bij de uitoefening van
hun praktijk.38 Deze leidraad benoemt minimumnormen die direct of indirect bijdragen
aan de veilig­heid van vreemde­lingen. De RvR stelt de eis dat asiel­advocaten die aan het
systeem van gesubsidieerde rechtsbijstand deelnemen, in hun praktijkvoering deze
minimumnormen moet volgen. Tevens vormen deze normen het referentiekader voor de
beoordeling van klachten over asiel­advocaten door de Klachtencommissie Rechtsbijstand
Asiel en Vreemdelingenbewaring. Verder is het inherent aan de algemene taak en

37
38

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Immigratie- en Naturalisatiedienst, Corporate brochure IND, 2013.
Raad voor Rechtsbijstand, Best Practice Guide Asiel. Bij de hand in asielzaken, 2012.
Bijlagen

36 van 156

Beschouwing

verantwoordelijkheid van advocaten om – binnen de wettelijke kaders – primair het
belang van hun cliënten te dienen en daarbij rekening te houden met hun persoonlijke
omstandig­heden.
Samenvatting

Management en organisatie
De geïnterviewde IND-mede­werkers merken op dat het management hen stimuleert
rekening te houden met de persoonlijke omstandig­
heden van vreemde­
lingen, maar
tegelijkertijd nadruk legt op snelheid en het toepassen van de regels. Zo merken INDmede­werkers op dat de vuistregel is om in geval van twijfel niet in de AA te beslissen,
maar asielzoekers te verwijzen naar de VA. Zij ervaren echter druk van bovenaf om zoveel
mogelijk zaken in de AA af te doen om stagnatie in het proces en toename van kosten
tegen te gaan. De mede­werkers proberen de verschillende belangen zo goed mogelijk
tegen elkaar af te wegen, maar ervaren daarbij ook knelpunten. Door het strak toepassen
van regels en proce­dures onder tijdsdruk kunnen zij soms minder grondig onder­zoek
doen naar de achtergronden van een asielzoeker dan zij wenselijk vinden.

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

Binnen de IND lopen enkele projecten om de efficiency van de bedrijfsvoering en het
primair proces te verhogen, zoals de invoering van het informatie­systeem INDiGO en het
werken met Lean.39 De IND verwacht dat deze projecten op lange termijn ten goede
zullen komen aan de cliënten. Op korte termijn kunnen ze, volgens de geïnterviewden,
echter ten koste gaan van de kwaliteit van het primair proces, omdat ze veel tijd en
investering vragen.
De beschikbaarheid van capaciteit en de afstemming daarvan op de fluctuerende
instroom van asielzoekers is een kwetsbaar punt in de vreemde­
lingen­
keten. Als de
instroom van asielzoekers groeit, zoals in 2013 het geval was, kan dat bijvoor­beeld bij het
Centraal Orgaan opvang asielzoekers (COA) problemen opleveren met de doorstroom.
Het IND-proces, het in procedure nemen van asielzoekers, kan daar­door ook vertraging
oplopen. Ook door de toename van tweede en volgende aanvragen (in 2011 een stijging
van 68% ten opzichte van 2010 en in 2012 een stijging van 26% ten opzichte van 2011)
kunnen capaciteitsproblemen ontstaan.40 Daarnaast kampen rechtbanken en de Raad
van State met capaciteitsproblemen, waardoor de IND zijn capaciteit niet optimaal kan
benutten. Het gevolg hiervan is dat asielzoekers soms langer moeten wachten voordat
een procedure start of wordt voortgezet. Door de per definitie onvoorspelbare en
moeilijk te beheersen instroom staat de kwaliteit van het asielproces onder druk.
De geïnterviewde IND-mede­
werkers merken veelal op dat de introductie van de
zaakverantwoordelijke binnen de IND een positieve ontwikkeling is, omdat deze
gedurende de procedure de asielzoeker en zijn achtergrond beter leert kennen. De
asielzoeker heeft op zijn beurt te maken met één IND-mede­werker die hij gedurende zijn
hele procedure ziet, in plaats van twee of drie verschillende personen. Het beginsel van
zaakverantwoordelijkheid heeft ook een positief effect, in de zin dat de IND daarmee
borgt dat veranderingen in de situatie van elke individuele vreemdeling worden
gesignaleerd en dat wordt gecontroleerd of deze veranderingen ook correct in de

39
40

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Lean is een manier (een filosofie) om productieprocessen klantgericht te stroomlijnen en efficiënt te maken.
Tweede Kamer der Staten-Generaal, Kamerstukken II, 2012-2013, 19 637, nrs. 1531 en 1645.
Bijlagen

37 van 156

Beschouwing

administratieve systemen terecht komen. Als nadeel van zaakverantwoordelijkheid wordt
het gebrek aan onderlinge afstemming tussen IND-mede­werkers genoemd. De mede­
werker krijgt minder feedback bij de afhandeling van de asiel­aanvraag, met als gevolg
dat de asielzoeker afhankelijker wordt van de beslissing die een individuele mede­werker
neemt over zijn asiel­aanvraag.41
Opleiding en training
Voor zaakverantwoordelijke IND-mede­
werkers is minimaal hbo-niveau vereist. Om te
borgen dat alle mede­werkers op een vergelijkbare wijze tot besluit­vorming komen, krijgen
zij een uniforme basisopleiding. Het European Asylum Curriculum vormt de basis voor alle
inhoudelijke asielopleidingen. Dit curriculum bestaat uit acht modules. Alle mede­werkers
volgen verplicht de module inzake het interviewen van kwetsbare mensen. Twee andere
modules zijn met ingang van 2014 verplicht en zullen in de periode 2014-2017 door alle
mede­werkers worden gevolgd. De overige vijf modules zijn facultatief.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1

Naast de boven­genoemde opleidingen krijgen nieuwe mede­werkers ‘training on the
job’. Mede­werkers die nog niet taakvolwassen zijn en dus nog niet tekenbevoegd zijn,
worden begeleid door mede­werkers die dat wel zijn. Deze taakvolwassen mede­werkers
controleren het werk van de niet-taakvolwassen mede­werkers en tekenen daarvoor. Deze
werkwijze is erop gericht de kwaliteit van het werk te toetsen en een leereffect te
bewerkstelligen.

Inleiding

2
Referentiekader

De IND heeft een deel van de vaste arbeidsplaatsen ingewisseld voor een ‘flexibele
schil’ van uitzendkrachten. De belangrijkste reden daarvoor is dat de IND op die manier
beter kan inspringen op de fluctuaties in het aanbod van asielzoekers. In 2013 bedroeg
de inzet van uitzendkrachten binnen het asielproces van de IND ongeveer tien procent
van de formatie. Hoewel dit de efficiëntie van de IND vergroot, wordt er minder
geïnvesteerd in de opleiding van uitzendkrachten dan in die van vaste mede­werkers. Zij
krijgen een basale opleiding en moeten hun vaardigheden verder in de praktijk
ontwikkelen. Er is dus voornamelijk sprake van ‘learning on the job’. De uitzendkrachten
worden vooral ingezet in de gehoren, maar uit inter­
views blijkt dat dit takenpakket
langzaam wordt uitgebreid. Als dat gebeurt, krijgen de uitzendkrachten ook een
aanvullende training. Door het inzetten van uitzendkrachten kan het kennis­niveau van de
IND, naar het oordeel van de Raad, echter verminderen wat uiteindelijk zijn weerslag kan
hebben op de kwaliteit van de besluit­vorming. De IND bewaakt de verhouding tussen
aantallen vaste en tijdelijke mede­werkers door nieuwe vaste krachten te werven op het
moment dat scheefgroei dreigt.

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

Nieuwe asiel­advocaten die willen deelnemen aan het door de Raad voor Rechtsbijstand
(RvR) georganiseerde systeem van gesubsidieerde rechtsbijstand volgen bij de Opleiding
Sociaal Recht een gecertificeerd opleidingsprogramma. Ook moeten ze de beroeps­
opleiding van de Nederlandse Orde van Advocaten (de Orde) hebben afgerond. De
advocaat gaat daarna onder begeleiding van een ervaren asieladvocaat zaken afwikkelen.

6
Aanbevelingen

41

Reenen, P. van, Over de samenwerkingsplicht en onder­
zoek doen in de asiel­
procedure, afstudeerscriptie,
Universiteit van Utrecht, december 2012.
Bijlagen

38 van 156

Beschouwing

Als blijkt dat hij dit werk beheerst, kan hij een verklaring van geen bezwaar krijgen waarna
hij zelfstandig kan werken. In het aanmeldcentrum volgt de commissie intercollegiale
toetsing (CIT) de advocaat op permanente basis. Als een advocaat rechtsbijstand biedt
in het vervolgtraject (na het aanmeldcentrum) is er geen toetsing meer van de CIT.
In de verordening op de permanente educatie van de Orde staat dat advocaten per jaar
twintig opleidingspunten moeten behalen. Deze punten krijgt de advocaat door het
volgen van cursussen en opleidingen. De RvR schrijft ook voor dat een advocaat lid moet
zijn van de landelijke Werkgroep Rechtshulp aan Vluchtelingen van Vluchte­lingen­werk
Nederland en van de Werkgroep Rechtsbijstand in Vreemde­lingen­zaken van het Forum
voor regulier vreemde­lingenrecht. Daarnaast schrijft de RvR voor dat de asieladvocaat
zich jaarlijks moet bijscholen.
Er zijn opleidings- en kwaliteitseisen voor beëdigde tolken en vertalers. In totaal zijn er
voor circa 20 talenparen opleidingen op bachelorniveau, waarvan het diploma recht­
streeks toegang geeft tot het Register beëdigde tolken en vertalers (Rbvt). Daarnaast
moet de tolk/vertaler in het bezit zijn van een verklaring omtrent gedrag. Voor de overige
talencombinaties moet de tolk/vertaler op andere manieren aantonen te beschikken over
de vereiste competenties. Dit kan via een integrale tolk- of vertaaltoets, via een
combinatie van behaalde diploma’s en werkervaring of via een portfoliobeoordeling
door een commissie van deskundigen. Tolken en vertalers die zijn ingeschreven in het
Rbvt moeten elke vijf jaar aantonen dat zij bijscholing hebben gevolgd en vol­doende
ervaring hebben opgedaan. Voor de andere tolken/vertalers gelden deze eisen niet.
BMA organiseert opleiding, begeleiding, intercollegiale uitwisseling, juridische onder­
steuning en dergelijke om de artsen die voor BMA werken te onder­steunen. De context
waarbinnen zij hun werk moeten doen is echter, zoals hierboven al beschreven is, een
lastige.
Informatieoverdracht
De geïnterviewde IND-mede­werkers merken op dat zij bij de uitvoering van hun werk
soms gehinderd worden door knelpunten bij de overdracht van informatie tussen
ketenpartijen.
De overdracht van informatie van het COA naar de IND en andere partners loopt niet
altijd goed. Een verklaring daarvoor is te vinden in het feit dat het COA in 2013 te maken
had met een verhoogde instroom van asielzoekers. Daardoor was het COA niet altijd in
staat om asielzoekers na de rust- en voorbereidingstijd meteen door te laten stromen
naar een asiel­zoekers­centrum en kon de IND niet met de asiel­procedure starten. Doordat
het COA prioriteit geeft aan het bieden van opvang, schiet het doorgeven van informatie
aan de IND er soms bij in. Hierdoor kan de IND de start van de asiel­procedure niet
plannen waardoor de continuïteit in gevaar komt.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6

Dossieroverdracht kan ook een probleem zijn wanneer asielzoekers die al door de Dienst
Terugkeer en Vertrek (DT&V) worden voorbereid op vertrek, een herhaalde asiel­aanvraag
indienen. In dat geval draagt DT&V de asielzoeker weer over aan de IND. Daarbij komt
het regelmatig voor dat het DT&V-dossier niet of maar gedeeltelijk aan de IND wordt
overgedragen. Het ontbreekt IND-mede­werkers in dat geval aan informatie over wat er

Aanbevelingen

Bijlagen

39 van 156

Beschouwing

in de tijd tussen de eerdere afwijzing en de herhaalde aanvraag met de asielzoeker is
gebeurd. Ook dit kan zorgen voor vertraging in het proces en/of onvol­doende informatie
bij de IND, wat weer gevolgen kan hebben voor het welbevinden van de asielzoeker.
Samenvatting

Problemen met informatie­overdracht ontstaan onder meer doordat alle ketenpartijen
gebruik maken van eigen informatie­
systemen en eigen (anders ingerichte) papieren
dossiers van individuen. De daadwerkelijke overdracht van dossiers vindt vaak (ook)
plaats door middel van geprinte, gekopieerde en gescande documenten. Het gaat dan
bijvoor­beeld om de overdracht van informatie tussen de IND en DT&V, tussen de IND en
de Dienst Justitiële Inrichtingen, en tussen de IND en het COA. Deze ketenpartijen zijn
zich bewust van de problemen die bestaan bij de overdracht van informatie en proberen
daarvoor oplossingen te vinden. Daartoe schuiven mede­werkers van deze partijen vaker
aan bij elkaars overleggen en vinden er gezamenlijke afstemmingsoverleggen plaats.
Het is nog niet duidelijk of de problemen daarmee structureel zijn opgelost. Wel zijn in
een pilot inmiddels positieve ervaringen opgedaan met deelname van de IND aan lokale
terugkeeroverleggen, waar de IND relevante zaaksgebonden informatie inbrengt. Mede
daar­door is de gegevensuitwisseling tussen deelnemers verbeterd.
Uit inter­
views blijkt dat IND-mede­
werkers, naast problemen met de overdracht van
informatie tussen partijen, ook problemen ervaren met het eigen informatie­systeem,
INDiGO. Vooral het genereren van juiste informatie over de verblijfsstatus van vreemde­
lingen is daarin een kwetsbaar onderdeel. Aan de realisatie van een goed functionerend
ICT-systeem, dat in elk geval door de IND, maar mogelijk ook door andere ketenpartijen
kan worden gebruikt, wordt gewerkt. De geïnterviewden verwachten dat INDiGO begin
2015 volledig geïmplementeerd zal zijn. Uit een recente voortgangsrapportage bleek
dat een groot deel van de problemen met INDiGO inmiddels is opgelost.42 Ook is begin
2013 de ‘Architectuur voor de vreemde­lingen­keten’ vastgesteld en door de ketenpartners
ondertekend. Het doel daarvan is dat elke vreemdeling één vreemde­
lingennummer
krijgt en dat alle informatie digitaal wordt uitgewisseld.
Bij de invoering van INDiGO richt de IND zich vooral op het goed werkend krijgen van
het systeem. Het uitgangspunt daarbij is dat extra controles, die op het moment van
schrijven van dit rapport nog nodig waren en plaatsvonden, op termijn afgeschaft kunnen
worden. Tegelijkertijd constateren diverse geïnterviewden dat die extra controles de
zorg­vuldigheid jegens de vreemdeling juist bevorderen en mogelijk cruciaal zijn om de
menselijke maat in de praktijk te kunnen brengen.
Leren van incidenten en kwaliteitsbewaking
De partijen die een rol hebben bij de asiel­aanvraag hebben elk een of meer systemen
die erop zijn gericht de kwaliteit te borgen of verbeteringen in het proces aan te brengen.
Hieronder wordt achtereenvolgens ingegaan op de kwaliteitsbewaking bij de IND, de
advocatuur en de tolken.

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

42

Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 2013-2014, 30 573, nr. 122.
Bijlagen

40 van 156

Beschouwing

Kwaliteitsbewaking IND. De kwaliteit van de asielbeslissingen wordt als volgt bewaakt.
Ten eerste voorziet de Vreemdelingen­wet in een voornemenprocedure. Deze houdt in
dat de IND asielzoekers (schriftelijk) informeert over het voornemen om hun asiel­
aanvraag af te wijzen, en de asielzoeker in de gelegenheid stelt daar (schriftelijk) op te
reageren. Ten tweede kunnen IND-mede­werkers asielbeslissingen collegiaal toetsen. Tot
eind 2010 was deze collegiale toets verplicht bij inwilligingen en niet bij afwijzingen.
Sindsdien hoeft ook bij inwilligingen geen verplichte collegiale toets plaats te vinden. Bij
twijfel is collegiale toetsing echter het uitgangspunt. Ten derde beoordeelt de IND
Proces­
vertegen­
woordiging de houdbaarheid van het besluit als een asielzoeker in
beroep gaat tegen een afwijzing.43 Als het besluit niet houdbaar is en een herstel van het
gebrek niet mogelijk is, trekt de IND het besluit in. Ten slotte meet de IND wekelijks
steekproefsgewijs de kwaliteit van de inhoudelijke beslissing, van de gevolgde procedure
en van de in INDiGO ingevoerde informatie.
Uit de inter­views die de Onderzoeksraad heeft gehouden, blijkt dat de collegiale toets
van asielbeslissingen in de praktijk vooral bij inwilligingen gebeurt. Mede­werkers merken
op dat zij afwijzingen minder frequent collegiaal toetsen, omdat bijna alle asielzoekers
die een afwijzing op hun asiel­aanvraag ontvangen, tegen die beslissing in beroep gaan
en de beslissing dan alsnog getoetst wordt.
Kwaliteitsbewaking advocaten. De advocaten die werken in de vreemde­lingen­keten
zijn zelfstandig. Er zijn twee organisaties die zich bezighouden met de kwaliteit van
vreemde­lingenadvocaten, te weten de Raad voor Rechtsbijstand (RvR) en de Nederlandse
Orde van Advocaten (de Orde).
De RvR stelt voorwaarden aan advocaten die zich inschrijven als asieladvocaat. Daarnaast
besteedt de RvR ook aandacht aan het inwerken van nieuwe advocaten, intercollegiale
toetsing en klachtenmechanismen. De commissie intercollegiale toetsing in het aanmeld­
centrum volgt een beginnend advocaat voor een bepaalde tijd. Als deze niet goed
functioneert, wordt hij hierop aangesproken of krijgt hij een gesprek wat kan uitmonden
in een begeleidingstraject. Als dit niet volstaat, kan de Klachtencommissie rechtsbijstand
asiel en vreemde­lingen­bewaring een ambtshalve onder­zoek aanvragen.
De Orde stelt algemene eisen aan de opleiding en kwaliteit van advocaten. Naast de
verplichte beroeps­
opleiding, moeten ze onder meer elk jaar een verplicht aantal
opleidingspunten behalen door het volgen van cursussen. Klachten over het functioneren
van advocaten kunnen worden voorgelegd aan de tuchtrechter van de Orde (Raad van
Discipline en in hoger beroep het Hof van Discipline).
De IND heeft zowel met de RvR als met de Orde een convenant afgesloten. Doelstelling
van beide convenanten is om fraude en ondermaats presteren eerder op te merken en te
onder­zoeken. Het convenant met de RvR is in februari 2013 gesloten omdat de weder­
zijdse behoefte bestond informatie uit te wisselen over gedragingen van advocaten op
grond waarvan mogelijk een inschrijving bij de RvR zou kunnen worden doorgehaald.

43

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

De IND Proces­vertegen­woordiging treedt namens de staats­secretaris van Veiligheid en Justitie op in beroepszaken
(voorlopige voorzieningen, (hoger) beroep en bewaringszaken).
Bijlagen

41 van 156

Beschouwing

Met de Orde is in september 2013 een gelijksoortig convenant gesloten om informatie
uit te wisselen ten behoeve van de beoordeling van de uitvoering van de Vreemdelingen­
wet en de Advocatenwet. In totaal heeft de IND tot en met oktober 2013 32 meldingen
over gedragingen van advocaten in het meldsysteem geregistreerd.
Kwaliteitsbewaking tolken. De Wet beëdigde tolken en vertalers (Wbtv) bepaalt aan
welke eisen en voorwaarden tolken moeten voldoen om te worden ingeschreven in het
Register beëdigde tolken en vertalers (Rbtv).44 Door de opleidings- en exameneisen die
deze wet aan tolken stelt, zijn er in totaal circa twintig opleidingen, waarvan het diploma
recht­streeks toegang biedt tot het Rbtv. Dit zijn in het algemeen de meest gangbare
talen. De IND heeft echter veel te maken met vreemde­lingen in minder gangbare talen
(zoals Noordkoreaans, Somalisch en Farsi).
De IND is wettelijk verplicht beëdigde tolken en vertalers in te zetten. Als er voor een
bepaalde taal geen tolk in het register is ingeschreven of als er vanwege spoed niet tijdig
een registertolk beschikbaar is, mag de IND echter tolken inzetten die niet in het Rbtv
zijn ingeschreven. Een deel van deze tolken staat op de zogeheten uitwijklijst. Tolken op
deze lijst zijn niet beëdigd en voldoen aan andere kwaliteitseisen dan de registertolken.
Voor deze tolken zijn testen ontwikkeld waaruit moet blijken dat zij over dezelfde
competenties beschikken als tolken die in het Rbtv zijn opgenomen.45 Daarnaast bevat
het tolkenbestand van de IND tolken die niet in het register of op de uitwijklijst staan.
Dat betreft veelal native speakers die ook de Nederlandse taal machtig zijn, maar geen
opleiding als tolk of vertaler hebben gevolgd.
De Wet beëdigde tolken en vertalers (Wbtv) maakt het mogelijk om naar aanleiding van
integriteitsincidenten of klachten over tolken onder­zoek te laten doen door een klachten­
commissie. Sancties kunnen echter alleen worden opgelegd aan registertolken en tolken
die op de uitwijklijst staan.46 Het advies van de klachten­commissie gaat naar de directie
van de IND. Gezien het geringe aantal klachten (tien tot vijftien per jaar) kan volgens de
geïnterviewden worden betwijfeld of dit instrument naar behoren werkt.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4

IND-mede­werkers die een slechte ervaring hebben met een tolk, kunnen dat melden bij
de tolkencoördinator van de IND. Deze voert vervolgens een evaluatiegesprek met de
tolk in kwestie. Ook andere signalen of klachten kunnen voor de IND aanleiding zijn om
met een tolk in gesprek te gaan of om het Bureau Veiligheid en Integriteit te vragen een
integriteitsonder­zoek te verrichten. In 2013 heeft de IND – naar aanleiding van klachten
over tolken – drie keer besloten een tolk niet meer in te zetten en één keer besloten een
tolk tijdelijk niet in te zetten totdat hij een opleiding over tolkethiek en attitude met
succes heeft afgerond. Ook is bij één tolk een taalvermelding weggehaald.

Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6

44
45

46

De inschrijving in het Rbtv geldt vijf jaar. Bij het verlengen van de inschrijving moet een tolk aantonen dat hij
bijscholing heeft gevolgd en vol­doende werkervaring heeft en moet hij een verklaring omtrent gedrag overleggen.
Zij moeten aantonen dat ze over vol­doende taalvaardigheid beschikken, zowel in de vreemde als in de Nederlandse
taal, en scholing hebben gevolgd in algemene tolk- en vertaalvaardigheden. Ook moeten zij iedere vijf jaar een
verklaring omtrent gedrag overleggen.
Voor klachten over tolken en vertalers die noch in het register, noch in de uitwijklijst zijn ingeschreven, heeft de
IND de Klachtencommissie Wbtv gemandateerd om die klachten wel te behandelen.

Aanbevelingen

Bijlagen

42 van 156

Beschouwing

Leren van incidenten. Om informatie-uitwisseling tijdens incidenten te optimaliseren, is
in december 2013 het Incidentenprotocol DG Vreemde­lingen­zaken (DGVZ) vastgesteld.
Dit protocol bevat afspraken met de DGVZ, het COA, de IND en DT&V. In februari 2014
is het protocol uitgebreid en zijn daar aanvullende afspraken opgenomen over informatieuitwisseling met DJI, de NP en de KMar. In februari 2014 is het implementatieplan van
het incidentenprotocol vastgesteld dat nu in uitvoering is.
3.2.4 Conclusies
Voor vreemde­lingen hangt veel af van de beslissing op hun asiel­aanvraag. Een afwijzing
leidt tot gevoelens van onrust en onzekerheid. Het is voor vreemde­lingen daarom van zeer
groot belang dat iedereen die bij de totstandkoming van de beslissing is betrokken, zorg­
vuldig te werk gaat, deskundig is en oog heeft voor hun persoonlijke omstandig­heden.
Zaakverantwoordelijke IND-mede­werkers nemen beslissingen die grote gevolgen voor
asielzoekers hebben. In het algemeen voelen zij zich daartoe, door opleiding en
begeleiding, goed toegerust en zijn zij gemotiveerd deze taak zorg­vuldig uit te voeren.
Er zijn echter ook factoren die de uitvoering van die taak kunnen bemoeilijken, namelijk:
•

•
•

De context waarin zaakverantwoordelijken hun werk doen kenmerkt zich door
voortdurend wijzigende wet- en regelgeving en juris­prudentie en door nadruk op
produc­
tiviteit. Hierdoor moeten zaakverantwoordelijken bij de behandeling van
dossiers steeds een evenwicht vinden tussen zorg­
vuldigheid en snelheid van de
besluit­vorming. Dat is niet altijd eenvoudig.
Door de stijging van het aantal asielaanvragen enerzijds en bezuinigingen anderzijds,
is capaciteitsplanning bij de IND een kwetsbaar punt, waardoor soms vertraging in
de besluit­vorming over asielaanvragen ontstaat.
IND-mede­werkers ervaren de overdracht van informatie over asielzoekers als knel­
punt. Het zorg­
vuldig en waar nodig handmatig overdragen van alle relevante
informatie is afhankelijk van de toewijding en ruimte van de individuele mede­werker
en is niet structureel geborgd. Hierdoor beschikken IND-mede­werkers niet altijd of
niet altijd meteen over de informatie die zij nodig hebben om een zorg­
vuldige
beslissing over een asiel­aanvraag te nemen.

Collegiale toetsing van asielbeslissingen vindt plaats op verzoek van IND-mede­werkers.
In de praktijk gebeurt dat vooral bij inwilligingen. De geïnterviewde IND-mede­werkers
merken op dat de meeste vreemde­lingen tegen een afwijzing in beroep gaan en dat de
IND Proces­vertegen­woordiging en de rechter in dat geval de juistheid van de beslissing
nog toetsen. Zij zien daar­door minder noodzaak om afwijzingen collegiaal te toetsen. De
rechterlijke toets van de geloof­waardig­heid van het asielrelaas is marginaal, waardoor na
een afwijzing niet altijd een volle toets van de asielbeslissing plaatsvindt.
Voor artsen van het Bureau Medische Advisering (BMA) van de IND is het niet eenvoudig
in te schatten of er sprake is van een medische noodsituatie op korte termijn. BMA
onder­zoekt alleen of er medische zorg in het land van her­komst aanwezig is, maar niet of
deze ook voor de betreffende asielzoeker toegankelijk is. Hierdoor kan het voorkomen
dat een asielzoeker in het land van her­komst geen passende medische zorg kan krijgen
waardoor zijn gezond­heid gevaar loopt.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

43 van 156

Beschouwing

Hoewel er systemen bestaan om de kwaliteit van advocaten en tolken te bewaken, is de
kwaliteit van deze professionals wisselend. Als een vreemdeling een advocaat of tolk
treft die ondermaats presteert, kan dat negatieve gevolgen hebben voor zijn veilig­heid.
Ook maken vreemde­
lingen in de praktijk weinig gebruik van de mogelijk­
heden om
klachten in te dienen over het functioneren van advocaten en tolken, onder meer omdat
ze onbekend zijn met de klachtenregelingen.

3.3

Verlenen van medische zorg

3.3.1 Inleiding
De Nederlandse overheid heeft een stelsel ingericht dat moet voorzien in medische zorg
voor vreemde­lingen. Als die zorg niet passend is of als de zorg te laat of niet wordt
verleend, kan dat gezond­
heidsschade of in het uiterste geval de dood van een
vreemdeling tot gevolg hebben. Tekortschietende psychische of psychiatrische zorg kan
leiden tot suïcide, een suïcidepoging of automutilatie.
In de afgelopen jaren hebben zich enkele incidenten voorgedaan die veel publieke en
politieke aandacht hebben gekregen. Twee voorbeelden daarvan staan in onderstaand
kader.
4748

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

In de nacht van 26 op 27 juni 2010 is in het asiel­zoekers­centrum in Leersum een
32-jarige zwangere asielzoekster uit Somalië overleden. De Inspectie voor de
Gezond­heids­zorg concludeerde in haar onder­zoek naar dit voorval47 dat de betrokken
zorgverleners, in de betreffende nacht, hebben gehandeld zoals van hen verwacht
mocht worden. De inspectie constateerde echter ook enkele tekort­komingen in de
medische zorg die aan de asielzoekster is verleend voorafgaand aan het voorval.
In november 2012 werd een Georgisch meisje met haar familie, na een verblijf in een
asiel­zoekers­centrum en een detentie­centrum, uitgezet naar Polen. Bij het zesjarige
meisje werd daags na uitzetting acute leukemie geconstateerd. In een onder­zoek
naar dit incident concludeerden de Inspectie voor de Gezond­
heids­
zorg en de
48
Inspectie Veiligheid en Justitie dat er geen sprake was medisch-inhoudelijke
tekort­komingen. De inspecties oordelen kritisch over de gebrekkige overdracht van
medische gegevens. Ze stellen vast dat de diagnose eerder (al in Nederland) gesteld
had kunnen worden.

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

Bovengenoemde incidenten en de zelfmoord van Alexander Dolmatov vormden voor de
Raad aanleiding om in dit onder­zoek ook aandacht te besteden aan de medische zorg
voor vreemde­lingen. Daarbij constateert de Raad dat in de afgelopen twee jaar diverse
6
Aanbevelingen

47
48

Inspectie voor de Gezond­heids­zorg, Rapport van het onder­zoek van de Inspectie voor de Gezond­heids­zorg naar
aanleiding van het overlijden van een asielzoekster in het AZC Leersum juni 2010, 12 januari 2011.
Inspectie Veiligheid en Justitie en Inspectie voor de Gezond­heids­zorg; brief onder­zoek uitzetting ziek Georgisch
meisje, 19 november 2013.
Bijlagen

44 van 156

Beschouwing

onder­zoeken zijn gedaan die aandacht besteden aan de medische zorg voor vreemde­
lingen, waaronder:
•

Inspectie voor de Gezond­
heids­
zorg, Naleving normen nieuwe zorgmodel voor
asielzoekers verder verbeterd en groten­deels op orde, mei 2012.
Inspectie Veiligheid en Justitie, Het overlijden van Alexander Dolmatov, 12 april 2013.
Inspectie Veiligheid en Justitie en Inspectie voor de Gezond­heids­zorg: verslag bezoek
inspecties aan het Justitieel Medisch Complex en het detentie­centrum Rotterdam,
17 juni 2013.
De Nationale Ombudsman, Medische zorg vreemde­lingen, 3 oktober 2013.
Inspectie Veiligheid en Justitie en Inspectie voor de Gezond­heids­zorg; brief onder­
zoek uitzetting ziek Georgisch meisje, 19 november 2013.
Inspectie voor de Gezond­heids­zorg, Verantwoorde medische zorg in detentie- en uit­
zet­centra. Signaleren van psychische kwetsbaarheid moet systematischer, februari 2014.

•
•
•
•
•

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1

3.3.2 Knelpunten en dilemma’s in de uitvoeringspraktijk
Dilemma’s bij de beschikbaarheid en toegankelijkheid medische zorg
Uit de gesprekken met vreemde­lingen blijkt dat het merendeel van de geïnterviewden
positief is over de geboden medische zorg. Er waren echter ook vreemde­lingen die
problemen hebben ervaren bij de toegang tot en de kwaliteit van medische zorg.

Inleiding

2
Referentiekader

Positieve en negatieve ervaringen met medische zorg (uit gevoerde gesprekken met
vreemde­lingen):
•

•

•

Een vreemdeling merkt op tevreden te zijn over de medische zorg. Zijn zoon had
medische problemen en is geopereerd in het ziekenhuis. De arts van het asiel­
zoekers­centrum heeft er zelfs voor gezorgd dat de operatie eerder dan gepland
kon plaatsvinden.

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4

Een andere vreemdeling merkt op medisch altijd heel goed behandeld te zijn.
Als zij klachten had, ging ze naar de dokter en werd ze geholpen. Ook bij haar
zwangerschap is ze goed geholpen. Ze werd naar de medische dienst op het
asiel­zoekers­centrum gebracht voor controle, en naar het ziekenhuis om een echo
te laten maken. Ook over het consultatiebureau is ze tevreden.
Een volgende vreemdeling is niet tevreden over de medische zorg. Hij merkt op
dat hij het niet prettig vindt om met een medisch probleem naar een verpleeg­
kundige te gaan en niet naar een arts. Zelf sliep hij slecht en had hij hoofdpijn,
maagpijn en angstaanvallen. Volgens de verpleeg­kundige was dat normaal en had
hij deze klachten omdat hij nieuw was in het asiel­zoekers­centrum. De verpleeg­
kundige gaf hem twee tabletten paracetamol en daar moest hij het mee doen.

Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

45 van 156

Beschouwing

•

Ook een andere vreemdeling is niet tevreden over de medische zorg. Hij merkt
op dat er in het asiel­zoekers­centrum maar één arts is. Voordat je wordt door­ver­
wezen, moet je eerst naar die arts en soms ook nog naar een verpleeg­kundige.
Met doorverwijzen gaat men zeer terughoudend om. De moeder van de
betreffende vreemdeling werd in hun land van her­komst om de paar maanden
gecontroleerd vanwege haar schildklier, haar ogen en vermoede suikerziekte.
Hier heeft ze al een half jaar geen arts gezien. De vreemdeling heeft tijden
moeten vragen om een test op suikerziekte. Toen die gedaan was, kreeg hij alleen
te horen dat er niets aan de hand was. Er vond geen gesprek met een arts plaats.

Uit de inter­views blijkt dat sommige vreemde­lingen vinden dat ze geen passende zorg
krijgen, dat ze daar lang op moeten wachten, en dat ze niet worden door­ver­wezen naar
een arts, terwijl dat volgens hen wel nodig is. Een enkeling zegt pas medische zorg te
hebben gekregen nadat zijn medische klachten sterk verergerd waren. Verder merken
vreemde­lingen op dat zij in detentie­centra een briefje moeten invullen om toegang tot
medische zorg te krijgen en dat het daarna meerdere dagen kan duren voordat er een
verpleeg­kundige of arts langskomt.
De Onderzoeksraad heeft onderzocht hoe de medische zorg aan vreemde­
lingen is
vormgegeven, onder welke condities zorgverleners hun werk doen en welke rand­voor­
waarden daarbij een rol spelen.
COA-locaties.49 De toegang tot medische zorg is op de COA-locaties als volgt georganiseerd:
•
•

•

•

49

Uitgangspunt is dat de organisatie van de medische zorg voor asielzoekers zo veel
mogelijk aansluit bij de wijze waarop de reguliere zorg aan niet-asielzoekers in
Nederland is georganiseerd.
De opvangmede­werker van het COA informeert de vreemdeling hoe de zorg in
Nederland georganiseerd is en waar hij met zijn zorgvraag terecht kan. Nieuwe
asielzoekers krijgen een uitnodiging voor een medische intake, die wordt uitgevoerd
door een praktijkverpleeg­kundige.
Het Gezondheidscentrum Asielzoekers (GC A) organiseert op de COA-locaties vrijwel
dagelijks inloopspreekuren, die door praktijk­assistenten en praktijkverpleeg­kundigen
worden gehouden. Zij geven de vreemde­lingen (zelfzorg)adviezen, voeren verpleeg­
kundige taken uit of verwijzen naar het spreekuur van de huisarts of de GGZconsulent.
De huisartsen houden, afhankelijk van de omvang van het centrum, gedurende een
aantal dagdelen spreekuur op het centrum. Een afspraak met de huisarts of de
verpleeg­kundige kan worden gemaakt via het inloopspreekuur of via een telefonische
hulpdienst (de Praktijklijn). De Praktijklijn is zeven dagen per week, 24 uur per dag
beschikbaar voor zorgvragen, het maken van afspraken, en het inschakelen van
spoedeisende medische hulp.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

COA-locaties zijn: de centrale ontvangstlocatie, de procesopvanglocatie, de asiel­zoekers­centra, de gezinslocaties
en de vrijheids­beperkende locatie.
Bijlagen

46 van 156

Beschouwing

•

•

In de Regeling Zorg Asielzoekers (RZA) 50 is vastgelegd op welke zorg bewoners van
asiel­zoekers­centra recht hebben. Het verstrekkingenpakket van de RZA komt groten­
deels overeen met dat van de Zorgverzekeringswet en de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten. Daarnaast bestaat recht op een aantal onderdelen uit de Wet maat­
schappelijke onder­steuning. Duurdere tandartsenzorg, zoals de aanleg van implan­
taten, valt – net als bij Nederlanders zonder aanvullende verzekering – buiten het
zorgpakket. Aangezien de meeste asielzoekers over weinig of geen geld beschikken,
wordt geen eigen bijdrage en geen eigen risico in rekening gebracht.
Het Ministerie van Veiligheid en Justitie financiert de geleverde zorg. De zorg­
inhoudelijke kaders worden afgestemd met het Ministerie van Volksgezond­
heid,
Welzijn en Sport.

Uit gesprekken met zorgverleners in de vreemde­lingen­keten blijkt dat zij zich van het
uitgangspunt van gelijkheid in recht op zorg bewust zijn en er ook naar handelen. Artsen
die zowel binnen als buiten het systeem werkzaam zijn, merken op dat de zorgverlening
aan vreemde­lingen in evenwicht is met die daarbuiten. De Raad constateert dat de
toegang tot zorg voor mensen op COA-locaties laag­drempelig is georganiseerd.
Detentiecentra. De detentie­
centra zijn ervoor verantwoordelijk dat vreemde­
lingen
toegang hebben tot medische zorg. Deze zorg is als volgt georganiseerd:
•

•
•
•
•

•

In het Justitieel Centrum Schiphol zijn – in verband met bolletjesslikkers en drugs­
koeriers – dag en nacht verpleeg­kundigen aanwezig. In de overige detentie­centra
zijn verpleeg­kundigen van 8.30 tot 22.00 uur aanwezig. Verpleegkundigen zijn iedere
dag minimaal één uur op de afdeling. Vreemdelingen kunnen een verpleeg­kundige
op de afdeling aanspreken zonder afsprakenbriefje.
In de detentie­centra zijn op werkdagen een huisarts 51 en een psycholoog aanwezig.
Buiten kantooruren is er altijd een spoedarts telefonisch bereikbaar en beschikbaar.
De psychiater52 houdt spreekuur op het centrum en neemt deel aan multidisciplinair
overleg; buiten kantooruren is er een psychiater als achterwacht beschikbaar. Alle
patiënten met psychofarmaca worden besproken in een psychomedisch overleg.
Alle vreemde­lingen die binnenkomen, krijgen binnen 24 uur een medische intake.
Vreemdelingen met een psychiatrische voorgeschiedenis of met psychische klachten
worden door­ver­wezen naar een psycholoog.
Alle vreemde­
lingen die voor 17.00 uur binnenkomen op de Extra Zorg Afdeling
krijgen bij binnen­komst een medische intake en een gesprek met de psycholoog.
Met de Dienst Vervoer en Ondersteuning zijn afspraken gemaakt over tijdige binnen­
komst. Mocht de binnen­komst desondanks na 17.00 uur plaatsvinden, dan wordt een
spoedarts in consult geroepen.
Een vreemdeling kan een afspraak maken voor het spreekuur door zijn naam in te
vullen op een spreekuurbriefje, het gesprek moet dan binnen 24 uur plaatsvinden.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6

50
51

52

Centraal Orgaan opvang Asielzoekers, Regeling Zorg Asielzoekers, versie 2013.
Huisartsen binnen detentie­centra worden ingehuurd via de Forensisch Medische Maatschappij Utrecht (FMMU).
Artsen werken op freelance basis voor de FMMU. Huisartsen kunnen niet fulltime op een detentie­centrum werken.
Om de huisartsenregistratie te behouden moet men gedeeltelijk werken in een reguliere huis­artsen­praktijk.
Psychiaters binnen detentie­centra worden ingehuurd via het Nederlands Instituut voor Forensische Psychiatrie en
Psychologie.

Aanbevelingen

Bijlagen

47 van 156

Beschouwing

•

Er zijn maat­regelen genomen om te voorkomen dat medische zorgbehoefte onop­
gemerkt blijft. Verpleegkundigen houden in de gaten welke ingeslotenen nooit om
medische zorg vragen door maandelijks de medische dossiers te screenen. Zij
benaderen vreemde­lingen die niet om medische zorg vragen actief om te controleren
of zij echt geen medische klachten hebben.

Uit de gesprekken met zorgverleners in detentie­centra blijkt dat zij het belangrijk vinden
om zicht te houden op de gezond­
heid van de vreemde­
lingen. Zo verklaarde een
respondent er geen voorstander van te zijn dat vreemde­lingen medicatie in eigen beheer
hebben omdat verpleeg­kundigen dan minder contactmomenten hebben, waardoor zij
minder zicht houden op de gezond­heid van vreemde­lingen.
Medisch nood­zakelijke zorg
Op een aantal locaties (detentie­centra, vrijheids­beperkende locatie en gezinslocaties)
geldt dat volwassen vreemde­lingen alleen in aanmerking komen voor medisch nood­
zakelijke zorg.53 Desgevraagd verklaarden de zorgverleners in deze centra dat zij deze
richtlijn niet opvatten als een beperking in de zorg die zij hun patiënten mogen verlenen.
Professionele ruimte is hun hierin gegund: ook formeel is het de arts die bepaalt welke
medische zorg passend is.
Psychische en psychiatrische zorg
De medische zorg voor vreemde­lingen is, zoals hierboven uiteengezet, in algemene zin
goed geregeld. Bij de behandeling van psychische of psychiatrische aandoeningen, die
veel voorkomen bij vreemde­lingen, doen zich echter knelpunten voor. Therapeutische
behandelingen zijn beperkt mogelijk omdat deze vaak meer tijd vergen dan de verblijftijd
van de vreemdeling toelaat en omdat belangrijke condities, zoals een veilige, stabiele
situatie en terugvalmogelijk­heden, niet altijd aanwezig zijn.54 Dit speelt vooral in de
detentie­centra, de gezinslocaties en de vrijheids­beperkende locatie. Voor behandeling
van psychotrauma’s (PTSS) geldt bijvoor­beeld dat het beter is er niet aan te beginnen als
de therapie niet kan worden afgerond.55 Aangezien veel therapieën een actieve en
zinvolle tijdbesteding als basis hebben, treedt hier spanning op met de beperkte
mogelijk­heden tot dagbesteding die vreemde­lingen hebben.
Groeiende groep vreemde­lingen met ernstige psychische of gedragsstoornissen
Vreemdelingen met ernstige psychische of gedragsstoornissen vormen een groeiende
groep doordat er steeds nieuwe gevallen bij komen, terwijl de keten er niet in slaagt met
de bestaande gevallen iets aan te vangen. De vreemde­lingen mogen niet blijven, maar

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

53

54
55

Als minimale zorgplicht voor een persoon die niet-rechtmatig in Nederland verblijft, geldt dat het moet gaan om
een situatie waarin de verlening van medische zorg niet kan worden onthouden of uitgesteld zonder het leven of
de gezond­heidstoestand van betrokkene dan wel de Nederlandse volksgezond­heid ernstig in gevaar te brengen
(Koppelingswet 1998). In het kader van de parlementaire behandeling van de Koppelingswet is dit nader
aangeduid als “medisch nood­z akelijke zorg”. De definitie benadrukt dat de arts de noodzaak van de zorg vaststelt
en gaat uit van het vooropstellen van de professionele verantwoordelijkheid. Het is aan de arts om te beoordelen
of zorg nood­z akelijk is (Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 2005-2006, kamerstuk 29 689, nr. 83).
Trimbos-instituut, Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en
begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis, 2013.
National Institute for Clinical Excellence, Post-traumatic stress disorder (PTSD): the management of PTSD in adults
and children in primary and secondary care, London: NICE, 2005; American Psychiatric Association, Practice
Guideline for the Treatment of Patients With Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. Arlington
(VA): American Psychiatric Association, 2004.

6
Aanbevelingen

Bijlagen

48 van 156

Beschouwing

keren ook niet terug. Soms pakt de politie hen op en komen ze opnieuw in een detentie­
centrum terecht.
Overigens is eind 2013 aangekondigd dat in forensisch psychiatrisch centrum Veldzicht
een behandelcapaciteit van 80 tot 100 bedden beschikbaar zal komen voor deze groep
vreemde­lingen.56 Deze plaatsen zijn onder meer beschikbaar voor asielzoekers met
ernstige psychische of gedragsstoornissen die nu nog door het COA worden opge­
vangen, zodat het COA deze asielzoekers vaker en sneller door kan plaatsen.
Verwachtingen van vreemde­lingen
Vreemdelingen zijn soms niet tevreden over de geboden zorg als deze anders is dan zij
verwachten. Artsen en verpleeg­kundigen merken daarbij op dat er discrepanties bestaan
tussen zorgomstandig­heden die mensen in hun land van her­komst gewend zijn en de
zorg die ze in Nederland krijgen. In veel landen schrijven artsen bijvoor­
beeld veel
makkelijker antibiotica voor dan in Nederland gebruikelijk is. Als vreemde­lingen niet de
zorg krijgen die ze verwachten, leidt dat tot ontevredenheid over de geboden zorg, of
tot het gevoel dat men afgewimpeld wordt. De klachten staan onder de aandacht van
het COA en het GC A, die er belang aan hechten om de patiënten goed te informeren
en uit te leggen dat de zorgverleners handelen overeenkomstig de Nederlandse
standaard. Toch slagen zorgverleners er niet altijd in het ongenoegen weg te nemen.
Medische klachten met achterliggend belang
Het kan voorkomen dat vreemde­lingen met medische klachten niet in het belang van
hun eigen veilig­heid handelen. Een voorbeeld daarvan is dat niet alle vreemde­lingen die
medicatie krijgen voorgeschreven, deze trouw innemen. De reden daarvoor kan gelegen
zijn in cultuurverschillen. Soms hebben zorgverleners echter ook de indruk dat vreemde­
lingen niet therapietrouw zijn, omdat ze er baat bij menen te hebben hun ziekte te
verlengen, bijvoor­
beeld omdat zij daarmee uitzetting denken te voorkomen. Om
diezelfde reden kan het volgens sommige zorgverleners voorkomen dat vreemde­lingen
ziekte voorwenden. De zorgverlener staat dan voor de opgave om de werkelijke van de
gefingeerde zorgbehoefte te onderscheiden. Indien de twijfel vaker toeslaat, kan dat de
nood­zakelijke vertrouwensrelatie tussen zorgverlener en patiënt schaden.
Gevolgen van incidenten voor de zorgverlening
Door incidenten in de vreemde­lingen­keten die tot maat­schappelijke ophef leidden, is er
beduchtheid ontstaan onder zorgverleners om op fouten afgerekend te worden. Er
ontstaat risicomijdend gedrag: artsen in detentie­centra melden dat vreemde­lingen die
met suïcide dreigen of neigen tot automutilatie, eerder in afzondering onder (camera-)
toezicht worden geplaatst of dat de terugkeer naar de gewone afdeling wordt uitgesteld.
Zulke maat­
regelen kunnen een averechtse uitwerking hebben op de lichamelijke of
geestelijke gezond­heid van de vreemde­lingen.
De geïnterviewde zorgverleners merken op dat een risicomijdende houding er ook toe
kan leiden dat er sneller dan gebruikelijk verwijzing plaatsvindt naar de tweedelijns zorg.
Dat kan de medische behandeling van de vreemdeling ten goede komen. Verwijzen naar

56

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Brief van de staats­secretaris van Veiligheid en Justitie aan de Tweede Kamer, 5 november 2013.
Bijlagen

49 van 156

Beschouwing

de tweede lijn kan echter ook nadelen hebben. Zo zijn zorgverleners in de tweede lijn,
anders dan de aan de centra verbonden huisartsen, meestal minder ingespeeld op de
specifieke zorg voor vreemde­
lingen. Bovendien kan een verwijzing zonder dat de
noodzaak daartoe aanwezig is, leiden tot onnodige versnippering van de zorg.
Ten slotte merkt een geïnterviewde huisarts op dat de maat­schappelijke aandacht voor
incidenten ertoe leidt dat sommige artsen afkerig worden van het werk in de vreemde­
lingen­keten. Huisartsen van het GC A zien de beschikbaarheid van collega’s afnemen.
Dit kan er op termijn toe leiden dat aan de vraag naar huisartsenzorg voor vreemde­
lingen niet wordt voldaan.
Prevaleren van de asiel­procedure boven medische zorg
Het komt voor dat de asiel­procedure het medisch zorgproces doorkruist. Zorgverleners
in asiel­zoekers­centra en in detentie­centra zijn er niet altijd van op de hoogte wanneer
een vreemdeling wordt overgeplaatst of uitgezet. Er ontbreekt dan gelegenheid om een
medische behandeling zorg­vuldig af te ronden of over te dragen. Meerdere geïnterviewde
GC A-huisartsen zeggen dat het snel openen van nieuwe centra, vanwege een toename
van asielzoekers, medische risico’s met zich meebrengt. De tijd ontbreekt in zo’n geval
om medische zorg te organiseren afgestemd op de nieuwe situatie. Hetzelfde geldt als
sprake is van een snel door­gevoerde functiewijziging van een centrum (‘omklap’).
Opheffing van de vreemde­lingen­bewaring
Zorgverleners in detentie­centra zien regelmatig dat hun patiënten uit detentie ontslagen
worden – lees: op straat worden gezet – terwijl het hun vanuit medische optiek duidelijk
is dat zij niet in staat zijn zichzelf te redden. Opheffing van de vreemde­lingen­bewaring
gebeurt ook bij vreemde­lingen met een zogenoemd Bijzonder Medisch Dossier, voor
wie de noodzaak van speciale medische aandacht onderkend was. Soms raken zij buiten
het zicht van de reguliere medische zorg en hebben zij moeite toegang tot zorg te
vinden. Vooral patiënten met een psychiatrische stoornis kunnen na opheffing van de
vreemde­
lingen­
bewaring een risico vormen voor zichzelf en voor anderen in hun
omgeving. Het komt bijvoor­beeld voor dat zwervende vreemde­lingen terugkeren naar
een asiel­zoekers­centrum en daar overlast geven of het personeel of andere vreemde­
lingen bedreigen.
Uit de gesprekken blijkt dat detentie­centra zich inspannen om opvang te regelen voor
vreemde­lingen waarbij de detentie wordt opgeheven, ook al is dat niet hun taak. Een
van de mede­werkers zei hierover: “je kunt toch niet zomaar iemand op straat zetten van
wie je weet dat hij een gevaar voor zichzelf of de samenleving vormt?”. In een dergelijk
geval wordt soms contact gezocht met bijvoor­beeld het Leger des Heils of een kerkelijke
organisatie om opvang te regelen.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

50 van 156

Beschouwing

3.3.3 Toerusting en onder­s teuning van mede­werkers
Professionele ruimte
De geïnterviewde zorgverleners zijn van mening dat zij in het algemeen vol­
doende
ondersteund worden door wet- en regelgeving bij de uitvoering van de medische zorg.
Wel leidt het uitgangspunt dat medische informatie alleen mag worden gedeeld met
toestemming van de betrokkene, in de praktijk soms tot problemen (zie informatie­
overdracht).
In de afgelopen jaren hebben het GC A en de medische diensten in detentie­centra veel
geïnvesteerd in het ontwikkelen van protocollen en richtlijnen. Zo beschikken de
verpleeg­kundigen in de detentie­centra over protocollen voor de toe­ge­leiding van de
verpleeg­kundige naar de huisarts. Deze protocollen worden regelmatig aangepast aan
recente medische ontwikkelingen of inzichten. Daarnaast beschikken de zorgverleners in
de detentie­
centra onder meer over richtlijnen inzake bijzondere medische dossiers,
suïcidaal gedrag, psychische klachten en psychiatrische noodsituaties. Binnen het GC A
zijn protocollen ontwikkeld voor veelkomende ziektebeelden die worden gebruikt bij de
triage en toe­ge­leiding. Daarnaast zijn er protocollen voor diagnostiek en behandeling
van verschillende psychische ziektebeelden en het omgaan met suïcidedreiging. Uit de
inter­
views blijkt dat zorgverleners de protocollen in het algemeen als behulpzaam
ervaren, ook al laat niet iedere klacht en iedere situatie zich in een protocol vatten.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

Het merendeel van de respondenten zegt over vol­
doende professionele ruimte te
beschikken om gemotiveerd te kunnen afwijken van een protocol. Zo geeft een huisarts
in een detentie­
centrum als voorbeeld dat patiënten sneller verwezen worden naar
specialistische zorg dan de protocollen voorschrijven. Dit komt volgens hem doordat hij
een grotere verantwoordelijkheid ervaart ten opzichte van mensen van wie de autonomie
is afgenomen.
Uit het onder­zoek blijkt dat er zowel bij het GC A als de medische diensten van de
detentie­
centra een cultuur is waarin rekening wordt gehouden met de persoonlijke
omstandig­heden van de vreemdeling. Wel blijkt dat de geïnterviewde zorgverleners een
cultuurverschil ervaren tussen de medische diensten en de organisaties waarbinnen deze
diensten werken. Het GC A wordt omschreven als de organisatie die verantwoordelijk is
voor de gezond­heid van vreemde­lingen (‘de zachte kant’) en het COA voor ‘de harde
kant’. Tussen deze twee kanten bestaat volgens de geïnterviewden een zeker spannings­
veld. Als voorbeeld noemen zij een minderjarige jongen waarvan als sanctie de fiets is
afgepakt door het COA, terwijl volgens de medici beweging juist belangrijk is in de
behandeling van zijn depressie. Een geïnterviewde in een detentie­centrum kenmerkt het
cultuurverschil als een verschil in kernwaarden: het verlenen van zorg versus het uitzetten
van vreemde­lingen.
Zowel de detentie­centra als het COA investeren in het verbeteren van de samenwerking
met de medische diensten. Zo worden sinds het voorjaar van 2013 op COA-locaties
overleggen gehouden om de weder­zijdse kennis en het begrip voor elkaars werkpraktijk
te vergroten. Ook de samenwerking met de Praktijklijn heeft de aandacht; mede­werkers
van de Praktijklijn geven informatie op de locaties en COA-mede­werkers bezoeken de
Praktijklijn.

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

51 van 156

Beschouwing

Visie op veilig­heid
De visie op veilig­heid van medische zorg voor vreemde­lingen komt overeen met die
voor de reguliere gezond­
heidszorg en wordt bepaald door de Kwaliteitswet zorg­
instellingen. Deze wet verplicht instellingen in Nederland om verantwoorde zorg te
bieden en de kwaliteit van de zorg systematisch te bewaken, te beheersen en te
verbeteren. Het is primair de verantwoordelijkheid van de medische sector om veilig te
werken. De overheid zorgt voor de rand­voor­waarden waarbinnen veilig werken zich kan
ontwikkelen en voor het toezicht. De richtlijnen en veilig­
heidsnormen zijn door de
beroepsgroepen zelf ontwikkeld. De Wet op de beroepen in de individuele gezond­
heidszorg beschermt patiënten tegen ondeskundig en onzorg­
vuldig handelen door
zorgverleners.
Management en organisatie
Zowel het GC A als de medische diensten in detentie­centra werken met taakdelegatie.
Dit houdt in dat het in de meeste gevallen een praktijk­assistente (GC A) of een verpleeg­
kundige (detentie­centra) is die de vreemdeling als eerste ziet. Dit contact leidt altijd tot
directe beantwoording van een­voudige vragen, overleg met de verantwoordelijke arts,
toe­
ge­
leiding naar een spreekuur, of beoordeling als spoedsituatie. Daarbij wordt
gebruik­gemaakt van toe­ge­leidingsprotocollen en andere hulp­middelen. Volgens een
geïnterviewde huisarts is dit de basis van de huisartsenzorg, waarbij zowel verpleeg­
kundigen als artsen hun eigen verantwoordelijkheden hebben, zoals vastgelegd in de
Wet op de beroepen in de individuele gezond­heidszorg.
Deze werkwijze kan desondanks leiden tot het onthouden van de juiste zorg aan
vreemde­lingen. Op de COA-locaties is de asielzoeker volgens de Nationale Ombudsman
afhankelijk van de persoon en de beoordeling van de praktijk­
assistente of hij
daadwerkelijk toegang krijgt tot het spreekuur van de huisarts.57 In het onder­zoek naar
het overlijden van Alexander Dolmatov58 constateerde de Inspectie voor de Gezond­
heids­zorg (IGZ) dat de betrokken verpleeg­kundigen van het detentie­centrum op een
cruciaal moment teveel verantwoordelijkheid naar zich toe hadden getrokken.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4

Uit de gevoerde gesprekken blijkt dat de zorgverleners zich bewust zijn van de implicaties
van inschattingsfouten en dat er in de afgelopen jaren maat­regelen zijn ingevoerd om de
kans daarop zo klein mogelijk te maken:
•

•

57
58

In de detentie­centra fiatteert de huisarts de door de verpleeg­kundigen gegeven
adviezen. Er vindt kwaliteitsbewaking plaats ten aanzien van taakdelegatie en toe­ge­
leiding door casuïstiekbespreking, werkbegeleiding en dossieronder­zoek. Daarnaast
werken de medische diensten in de detentie­centra aan het opzetten van een intern
auditsysteem. Ook de aan het GC A verbonden huisartsen fiatteren de adviezen van
de praktijk­assistenten, de praktijkverpleeg­kundigen en de GGZ-consulenten en er
vinden casuïstiekbesprekingen plaats.
De geïnterviewde verpleeg­kundigen en GGZ-consulenten ervaren hun contact met
de huisarts, als zij willen overleggen over een patiënt, in het algemeen als laag­

Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Nationale Ombudsman, Medische zorg vreemde­lingen. Over toegang en continuïteit van medische zorg voor
asiel­zoekers en uitgeprocedeerde asielzoekers, 2013.
Inspectie Veiligheid en Justitie, Het overlijden van Alexander Dolmatov, 28 maart 2013.
Bijlagen

52 van 156

Beschouwing

drempelig. Huisartsen merken op dat er, anders dan in het verleden, nu vol­doende
en deskundige verpleeg­kundigen werken. Dit is volgens de huisartsen een belangrijke
voorwaarde om te werken met taakdelegatie.
Samenvatting

De Raad heeft geen aanwijzingen gevonden dat de poortwachtersfunctie van verpleeg­
kundigen en GGZ-consulenten leidt tot het veelvuldig of stelselmatig onthouden van
zorg aan vreemde­lingen. Dat wil echter niet zeggen dat dit nooit voorkomt. Ondanks de
genomen maat­
regelen ziet de Raad de taakdelegatie als kwetsbaar, omdat het
functioneren van het systeem sterk afhankelijk is van vol­doende gekwalificeerde mede­
werkers en de individuele invulling door de verpleeg­kundige en de huisarts. Als een
huisarts een hoge verwijzingsdrempel opwerpt, kan dit leiden tot risico’s voor de
vreemdeling. Als voorbeeld noemt een respondent een situatie op een COA-locatie
waarbij een praktijk­assistente bijna geen patiënten durfde in te plannen bij de huisarts
omdat dit soms tot kritiek leidde van de huisarts: “die had niet bij mij gemoeten”. De
huisartsen merken op dat taakdelegatie in de vreemde­lingen­keten op enkele punten
kwetsbaarder is dan in hun reguliere huis­artsen­praktijk. Zo is er meer wisseling van
personeel en is de bekendheid met de patiënten minder groot. Ook hebben huisartsen
minder mogelijk­heden om in de opvang­locaties en detentie­centra toe te zien op de
goede uitvoering van de taakdelegatie, omdat zij daar maar een deel van hun tijd
aanwezig zijn.
Bovendien speelt een rol dat er wel een functionele, maar geen hiërarchische relatie
bestaat tussen huisarts en verpleeg­
kundige. Zowel de geïnterviewde huisartsen op
COA-locaties als die in detentie­centra vinden het soms ingewikkeld dat de verpleeg­
kundigen in dienst zijn van het GC A dan wel het detentie­centrum en zij als externe partij
worden ingehuurd. Zij hebben hierdoor geen directe zeggenschap over de verpleeg­
kundigen, terwijl zij wel verantwoordelijk zijn voor de medische zorg. Zo vinden de
geïnterviewde huisartsen het erg belangrijk dat zij voor de taakdelegatie kunnen
beschikken over competente en ervaren verpleeg­kundigen. Hun sturingsmogelijk­heden
op dit punt ervaren zij echter als beperkt. Overigens worden binnen het GC A de
huisartsen in toenemende mate betrokken bij het beleid. Een voorbeeld daarvan is de
participatie van huisartsen in sollicitatiegesprekken met praktijkverpleeg­
kundigen en
praktijk­assistenten.
De zorgverleners merken desgevraagd op dat zij in het algemeen vol­doende tijd hebben
om hun werk naar behoren uit te voeren. Ook zeggen zij dat er vol­doende financiële
middelen beschikbaar zijn om de vreemdeling passende zorg te bieden. Zo zijn de
geïnterviewde huisartsen van mening dat ze bij het voorschrijven van medicatie en de
verwijzing naar de tweede lijn minder belemmeringen ervaren dan in hun eigen huis­
artsen­praktijk.

Een huisarts in een detentie­centrum merkte op dat hij tijdens een spreekuur circa
zeven patiënten spreekt. Binnen een reguliere huis­artsen­praktijk ligt dit aantal op 18 of
20. Tijdens het spreekuur heeft hij dan ook bijna drie keer zoveel tijd voor een consult.

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

53 van 156

Beschouwing

Opleiding en training
Uit de inter­views blijkt dat het GC A en de medische diensten van de detentie­centra de
zorgverleners in staat stellen om opleidingen en trainingen te volgen. Binnen het GC A
zijn de zorgverleners zelf verantwoordelijk voor het op peil houden van de bekwaamheden.
Als voorbeelden van recente GC A-bijscholingen noemen de respondenten reanimatie­
trainingen en het herkennen van suïcidaliteit en hoe daar in de verwijzing mee om te
gaan.
Detentiecentra hebben moeite om hbo-verpleeg­
kundigen aan zich te binden. Hoger
opgeleiden vinden in het werk in een detentie­centrum te weinig uitdaging. Men is daar­
door aangewezen op verpleeg­kundigen met een lager basisniveau (mbo-v). Deze mede­
werkers volgen een aanvullende opleiding tot justitieel verpleeg­
kundige. Belangrijke
aspecten daarin zijn het werken met vreemde­lingen, de toe­ge­leiding naar huisartsen,
psycho­
pathologie en infectieziekten. De huisartsen die de Raad sprak, hebben de
aanvullende opleiding tot justitieel geneeskundige gevolgd. De geïnter­viewden zeggen
vol­doende mogelijk­heden te krijgen om cursussen te volgen.
Informatieoverdracht
Uit diverse recente onder­zoeken komt de overdracht van medische gegevens als knel­punt
naar voren.59 Ook in vrijwel alle gesprekken met zorgverleners werd de uit­wisseling van
medische informatie als belangrijkste risico in de medische zorg voor vreemde­lingen
genoemd. De mogelijk­heden tot het delen van medische informatie zijn beperkt vanwege
het medisch beroeps­
geheim. Het uitgangspunt dat medische informatie alleen mag
worden gedeeld met toestemming van de betrokkene, leidt in de praktijk soms tot
problemen.
De mate waarin medische overdracht een probleem vormt, verschilt per situatie:

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

•

•

Binnen het GC A en binnen de medische diensten van de Dienst Justitiële Inrichtingen
(DJI) zijn er geen praktische belemmeringen bij de informatie-uitwisseling. Het gaat
hier om verschillende artsen binnen één organisatie, er kan dan gesproken worden
van ‘recht­streeks bij de behandeling betrokken artsen’. In dat geval mag toestemming
van de betrokkenen worden verondersteld, tenzij uitdrukkelijk bezwaar is gemaakt. In
de praktijk betekent dit dat de medische dossiers binnen de COA-locaties voor alle
GC A-artsen toegankelijk zijn via het centrale huisartseninformatie­systeem. Binnen
DJI is dit ongeveer op dezelfde wijze georganiseerd.
De overdracht van medische informatie van het GC A naar DJI verloopt in het
algemeen met vertraging. Overdracht tussen de domeinen kan vanwege het medisch
beroeps­geheim alleen plaatsvinden na schriftelijke toestemming van de vreemdeling.
De zorgverleners van het GC A zijn doorgaans niet op de hoogte van de voorgenomen
inbewaring­stelling. Zij zijn daar­door niet in de gelegenheid om vooraf aan de patiënt
te vragen of hij toestemming geeft zijn dossier over te dragen naar een nieuwe
behandelaar. De huidige praktijk is dat het detentie­centrum de medische informatie,

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

59

Zie onder andere: Inspectie Veiligheid en Justitie, Het overlijden van Alexander Dolmatov, 28 maart 2013;
Nationale Ombudsman, Medische zorg vreemde­lingen. Over toegang en continuïteit van medische zorg voor
asielzoekers en uitgeprocedeerde asielzoekers, 2013; en Inspectie Veiligheid en Justitie en Inspectie voor de
Gezond­heids­zorg; brief onder­zoek uitzetting ziek Georgisch meisje, 19 november 2013.
Bijlagen

54 van 156

Beschouwing

na toestemming, achteraf opvraagt bij de GC A praktijklijn (zie figuur 4). Dit betekent
dat de medische informatie niet beschikbaar is op het (stressvolle) moment van
inbewaring­stelling.
Uit de inter­views blijkt dat de overdracht van medische informatie over vreemde­
lingen die door de Vreemde­
lingen­
politie staande zijn gehouden en in bewaring
worden gesteld, moeizaam verloopt. Het verzamelen van informatie over medische
zorg die vreemde­lingen hebben gekregen tijdens hun niet-rechtmatige verblijf in
Nederland wordt bemoeilijkt doordat er sprake kan zijn van veel verschillende
zorgaanbieders en de persoon soms onder verschillende namen staat ingeschreven.
Ook komt het voor dat meerdere personen één ziekenhuispasje gebruiken waardoor
de medische informatie onbetrouwbaar is. De informatie over de medische zorg die
vreemde­lingen eventueel hebben ontvangen in een politiecel komt niet gemakkelijk
beschikbaar, omdat deze zorg bij de politie lokaal is georganiseerd. Dit is nu enigszins
verbeterd doordat de Vreemde­lingen­politie of de KMar – op het moment dat het
M118-formulier60 wordt opgemaakt – altijd actief contact legt met het arrestanten­
complex waar de vreemdeling verbleef. Als een arts is geraadpleegd, worden de
gegevens van de arts vermeld op het M118-formulier. Het is vervolgens aan DJI om
deze gegevens op te vragen bij de geraadpleegde arts.

•

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

Medische informatieoverdracht bij onvrijwillige terugkeer / opheffing detentie

2

Traject Vreemdeling
Staandehouding
op straat

Referentiekader
Vreemdelingenpolitie

DJI

KMar

3

COA

Knelpunten in de
vreemdelingen­keten
Uitzetting met medische begeleiding

Diverse medische
diensten (bijv. GGD)

Medicare vraag evt. aanvullende medische
informatie op bij betreffende organisatie.

Medische dienst
detentiecentrum

GC A

Opvragen medische
informatie bij
GC A-Praktijklijn
of andere zorgverleners
na toestemming.

4
Uitzetting zonder medische begeleiding
Vreemdeling krijgt medicijnpaspoort
en ICPC-code mee.

Analyse van de
knelpunten

Opheffing detentie
Vreemdeling krijgt medicijnpaspoort
en ICPC-code mee.

Medische informatie overdracht

Figuur 4: Medische informatie­overdracht bij onvrijwillige terugkeer/opheffing.

Conclusies

6

60

Bij de uitzetting van een vreemdeling wordt een aanmeldformulier vreemdeling (model M118) gebruikt. Dit
formulier wordt opgemaakt bij iedere vrijheidsontneming op grond van artikel 6 of artikel 59 Vw2000 en moet de
vreemdeling begeleiden van het moment van aanvang van de vrijheidsontnemende maatregel tot aan het moment
van uitzetting of invrijheidstelling van de vreemdeling. Bij elke wijziging en aanvulling moet model M118 worden
aangepast. Het bevat (voor zover deze informatie bekend is) onder meer de persoonlijke gegevens van de
vreemdeling en informatie over de verblijfsduur in Nederland, de reden van uitzetting en het asielverleden van de
vreemdeling. Ook medische bijzonder­heden worden op het formulier vermeld.

Aanbevelingen

Bijlagen

55 van 156

Beschouwing

De zorgverleners in het detentie­centrum zien het ontbreken van medische informatie­
overdracht bij nieuwe patiënten als het belangrijkste knelpunt in hun werk. Dat geldt ook
voor de verpleeg­kundigen die de medische escortering verzorgen tijdens de uitzetting.61
Daardoor beschikken zij vaak uitsluitend over de (zeer) schaarse medische informatie
zoals vermeld op het M118-formulier. Dit formulier, dat door de politie en de Koninklijke
Marechaussee (KMar) als informatiedrager wordt gebruikt vanaf het moment van
inbewaring­stelling van een vreemdeling, is vanwege het medisch beroeps­geheim echter
niet geschikt voor overdracht van medische informatie, omdat het wordt ingevuld door
iemand zonder medische achtergrond.
Uit de inter­views blijkt dat de zorgverleners zich bewust zijn van de risico’s die het niet
adequaat uitwisselen van medische informatie met zich meebrengt. Zij spannen zich in
om de informatie zo goed mogelijk over te dragen dan wel achteraf op te vragen. Ook
hebben DJI en het GC A een samenwerkingsovereenkomst gesloten om de overdracht
van medische gegevens te verbeteren. De staats­secretaris van Veiligheid en Justitie
heeft naar aanleiding van eerdere onder­zoeken aangekondigd om op dit punt met maat­
regelen te komen.62
Leren van incidenten en kwaliteitsbewaking
De medische diensten kennen een systematiek voor het leren van incidenten. Zo kunnen
mede­werkers van het GC A (bijna) incidenten in de medische zorg veilig melden via de
systematiek van Veilig Incidenten Melden (VIM) 63 en stelt een interne commissie op basis
van deze meldingen verbeteradviezen op.64 In 2011 waren er bij het GC A 123 VIMmeldingen, in 2012 waren dat er iets minder. Elk kwartaal verschijnt er een intranetbericht
over de gemelde incidenten en de vastgestelde verbeteracties. Voorbeelden van door­
gevoerde verbetermaat­regelen zijn het opstellen van triageprotocollen, bijscholing en
bij het GC A de uitbreiding van de aanwezigheid van een huisarts op de GC A Praktijklijn.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

De detentie­centra kennen een vergelijkbare meldingsstructuur. Eén van de respondenten
uit een detentie­centrum plaatst hierbij als kanttekening dat in de meldingscommissie geen
artsen vertegenwoordigd zijn. De Raad is van mening dat de aanwezigheid van een arts in
de meldingscommissie nood­zakelijk is vanwege de medische eind­verant­woor­delijk­heid.
Alle zorg­
instellingen zijn verplicht calamiteiten65 te melden bij de IGZ. De IGZ kan
vervolgens besluiten een calamiteitenonder­zoek te doen. Daarnaast voert de inspectie
themaonder­zoeken uit. In 2009 en 2013 werden er bijvoor­beeld onder­zoeken uitgevoerd
naar de kwaliteit van de medische zorg in detentie­centra. De inspectie houdt ook toezicht
op medische advisering in het kader van het vreemde­lingen­beleid, dat wil zeggen op de
advisering door MediFirst en het Bureau Medische Advisering.

61
62

63
64
65

Commissie Integraal Toezicht Terugkeer, Jaarverslag 2012, april 2013.
Brief d.d. 19 november 2013 van de staats­secretaris van Veiligheid en Justitie aan de Tweede Kamer met een
reactie op de uitkomsten van het onder­zoek van de Inspectie voor de Gezond­heids­zorg en de Inspectie Veiligheid
en Justitie over de overdracht van een Georgisch meisje dat bij aankomst in Polen ernstig ziek bleek te zijn
(Kamerstukken II 2013-2014, 19 637, nr. 1753).
In 2012 nam GC A 47 meldingen in behandeling. Deze hadden betrekking op samenwerking en werkafspraken en
op diagnose en behandeling, maar bijvoor­beeld ook op technische aspecten van het huisartseninformatie­systeem.
Gezondheidscentrum Asielzoekers, Jaarverslag 2012, 2013.
Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg
en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

56 van 156

Beschouwing

3.3.4 Conclusies
Hoewel zich in de afgelopen periode enkele ernstige incidenten hebben voorgedaan en
niet alle vreemde­lingen tevreden zijn over de medische zorg die zij hebben ontvangen,
heeft de Raad geen aanwijzingen gevonden dat de beschikbaarheid en toegankelijkheid
van de gezond­heidszorg voor vreemde­lingen in Nederland structurele tekort­komingen
vertoont. Op de COA-locaties en in de detentie­centra zijn medische voorzieningen in
voldoende mate beschikbaar en is de toegang tot deze zorg laag­drempelig.
Wel merkt de Raad op dat het pakket somatische zorg completer is dan wat aan psychische
en psychiatrische zorg wordt aangeboden. Zo kan het voorkomen dat vreemde­lingen met
psychische of psychiatrische aandoeningen niet de behandeling ontvangen die zij nodig
hebben. Therapeutische behandelingen zijn vaak beperkt mogelijk, omdat deze meer
tijd vergen dan de tijd die een vreemdeling in een verblijfs­locatie verblijft. Dit speelt
vooral in detentie­centra, gezinslocaties en de vrijheids­beperkende locatie. Het is dan de
verwachte verblijfsduur in een locatie en niet de zorgbehoefte van de vreemdeling die
bepaalt of de behandeling wordt gestart. Bovendien hinderen de beperkte mogelijk­
heden tot zinvolle dagbesteding, op zichzelf al een bron van psychische klachten, de
toepassing van op activering gebaseerde therapieën. In het bijzonder bij behandeling
van psychotrauma’s is bekend dat het beter is de behandeling niet te starten als deze niet
kan worden afgerond. Daardoor kan het gebeuren dat vreemde­lingen met onbehandelde
psychotrauma’s worden uitgezet of op straat terecht komen en daar een risico vormen
voor zichzelf of hun omgeving.
De Raad heeft geen aanwijzingen dat de taakdelegatie van huisartsen naar verpleeg­
kundigen en GGZ-consulenten leidt tot het stelselmatig onthouden van passende zorg
aan vreemde­lingen. Met de gehanteerde werkwijze is echter ook niet uit te sluiten dat
het incidenteel voorkomt dat een vreemdeling ten onrechte niet wordt door­ver­wezen.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

De ervaringen van vreemde­lingen met medische zorg lopen uiteen. Een deel van de
vreemde­lingen die de Raad heeft gesproken had positieve ervaringen met de medische
zorg in Nederland, een ander deel had daar klachten over. Deze klachten hadden bijvoor­
beeld betrekking op de toegang tot de zorg. Ook komen deze klachten deels voort uit
het feit dat vreemde­lingen in Nederland andere zorg hebben gekregen dan zij, op basis
van hun ervaringen in hun land van her­komst, verwachtten. Hoewel deze zorg conform
de Nederlandse medische richtlijnen is verleend, kunnen vreemde­lingen toch het gevoel
hebben dat zij niet de juiste medische zorg hebben ontvangen. Zorgverleners slagen er
niet altijd in dat ongenoegen weg te nemen.

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

Zorgverleners zijn er in het algemeen op toegerust om in de complexe organisatie van
de vreemde­lingen­keten te komen tot op de persoon afgestemde zorg. Ze zijn positief
gemotiveerd in de uitvoering van hun taken. Wel worden zij soms gehinderd door
knelpunten bij de overdracht van medische informatie. De overdracht van medische
informatie van het GC A naar DJI verloopt veelal met vertraging omdat de vereiste
toestemmingsverklaring voor medische overdracht ontbreekt.

6
Aanbevelingen

Bijlagen

57 van 156

Beschouwing

Dit betekent in de praktijk dat de medische informatie niet beschikbaar is op het moment
van inbewaring­stelling. Het verkrijgen van medische informatie over vreemde­lingen die
door de politie zijn aangehouden en naar een detentie­centrum gebracht, is om dezelfde
reden problematisch, temeer omdat veelal niet duidelijk is met welke zorgverleners deze
vreemde­lingen in aanraking zijn geweest.

3.4

Samenvatting

Waarborgen van sociale veilig­heid

3.4.1 Inleiding
Tijdens het verblijf in een COA-locatie of detentie­centrum kunnen zich sociaal onveilige
situaties voordoen. Met sociale veilig­heid wordt bedoeld dat men zich beschermd voelt
tegen dreiging, agressie of geweld van anderen. Het risico voor vreemde­lingen is dat zij
zich niet (vol­doende) beschermd voelen en last krijgen van psychosociale problemen,
zoals stress, angst, (psycho)somatische klachten en/of depressie. Bovendien kan er
sprake zijn van fysiek letsel, bijvoor­beeld als gevolg van vechtpartijen of steekincidenten.
Dit deelonder­zoek richt zich primair op sociale onveilig­heid die voortkomt uit agressie of
geweld tussen vreemde­lingen binnen COA-locaties en detentie­centra. Conflicten tussen
vreemde­lingen kunnen bijvoor­beeld ontstaan als gevolg van drank- of drugsgebruik of
door culturele verschillen, religie, seksuele oriëntatie, politieke kwesties of vetes tussen
groeperingen die elkaar in het land van her­komst bestrijden. Sociaal onveilige situaties
kunnen ook ontstaan vanuit de omgeving van de locatie, zoals mensenhandel,
gedwongen prostitutie of drugshandel. Dit deelonder­zoek richt zich specifiek op de rol
van mede­werkers bij het signaleren van (dreigende) onveilige situaties en de mate waarin
zij daarop zijn toegerust.

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de

3.4.2 Knelpunten en dilemma’s in de uitvoeringspraktijk
Deze paragraaf beschrijft de factoren die van invloed zijn op het ontstaan van sociale
onveilig­
heid, namelijk woonomstandig­
heden, spanningen en conflicten op verblijfs­
locaties en dreigingen van buitenaf.
Woonomstandig­heden
De woonomstandig­heden van een vreemdeling hebben invloed op de door hem ervaren
sociale veilig­heid. Daarbij spelen zowel de ligging van een opvanglocatie als de eigen­
schappen van de woning een rol.
De asiel­zoekers­centra zijn verspreid over het land. De directe omgeving van de locaties
verschilt. Daar waar het ene centrum nabij een grote stad is gevestigd, ligt het andere in
een bosrijke omgeving op enkele kilometers afstand van een dorpskern. De ligging is
van invloed op de door de bewoners ervaren sociale veilig­heid. Gilze en Rijen, één van
de omvangrijkste COA-locaties van Nederland, is bijvoor­beeld een voormalige militaire
kazerne in een bosrijke omgeving. Vanwege de uitgestrektheid van het gebied is deze
locatie niet geheel af te schermen. Ook liggen de gebouwen ver uit elkaar. Vreemdelingen
merken op dat er vooral ’s avonds een onprettige sfeer heerst.

vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

58 van 156

Beschouwing

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

Luchtopname van het asiel­zoekers­centrum in Ter Apel. (Bron: ANP Photo – Irvin van Hemert)

De beleving van sociale veilig­heid verschilt van persoon tot persoon. Daar waar de ene
persoon tot rust kan komen in een bosrijke omgeving, durft een ander daar­door ’s avonds
en ’s nachts niet naar de bewaking in een verderop gelegen gebouw te lopen. Daardoor
is het voor het COA niet altijd eenvoudig om omstandig­heden te creëren waarin alle
vreemde­lingen zich veilig voelen.

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4

Uit het bewonerstevredenheidonder­
zoek van het COA blijkt dat gemiddeld tachtig
procent van de bewoners tevreden is over de veilig­heid op hun COA-locatie. Wel zijn er
grote verschillen tussen locaties. Zo zijn er twee centra waar minder dan de helft van de
bewoners tevreden is over de veilig­heid en twee centra waar vrijwel alle bewoners (97%)
daar tevreden over zijn.
Veelal delen vreemde­lingen een kamer met één of meerdere personen. Uit de inter­views
met vreemde­
lingen en mede­
werkers blijkt dat de kwaliteit van de huisvesting, het
gemeen­schappelijk gebruik van sanitair, ontevredenheid over hygiëne, het samenwonen
met vreemden, geluidsoverlast, gebrek aan privacy en de beperkte ruimte 66 kunnen
leiden tot irritaties en agressie onderling. De woonomstandig­
heden verschillen per
locatie en worden ook verschillend gewaardeerd. Zo geven bewoners aan dat de hygiëne
verschilt tussen locaties en is het ene type woning gehoriger dan het andere type.

66

Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

In het programma van eisen van het COA is opgenomen dat er minimaal vijf m2 per persoon is.
Bijlagen

59 van 156

Beschouwing

Dergelijke verschillen komen ook naar voren in het door het COA uitgevoerde bewoners­
tevredenheids­onder ­zoek.
Veel asielzoekers wonen tijdens hun asiel­
procedure in meerdere asiel­
zoekers­
centra.
Verplaatsing van personen tussen locaties kan leiden tot onzekerheid en stress. Het
opnieuw moeten wennen aan medebewoners, het personeel en een onbekende
omgeving kunnen een negatieve invloed hebben op de ervaren sociale veilig­heid.

Samenvatting

Informatie over de woonomstandig­heden in detentie­centra is te vinden in paragraaf
3.5.3.

Afkortingen en

Spanningen en conflicten
Mede­werkers op COA-locaties en in detentie­centra moeten rekening houden met het
ontstaan van spanningen en conflicten tussen vreemde­lingen. Hoewel diverse preven­
tieve maat­regelen worden getroffen, zijn die situaties niet altijd te voorkomen, zo blijkt
uit de gesprekken met zowel mede­werkers als vreemde­lingen. Dit heeft onder meer te
maken met de onvoorspelbaarheid van conflicten. Ook is het niet altijd mogelijk de
oorzaken van de spanningen weg te nemen.

1

Een mede­
werker van het COA geeft aan dat incidenten onverwachts kunnen
ontstaan. Een partijtje voetbal tussen twee bevolkingsgroepen kan bijvoor­beeld
ineens resulteren in een vechtpartij waarbij dertig personen betrokken zijn.

Mede­
werkers proberen conflicten tussen vreemde­
lingen te voorkomen, bijvoor­
beeld
door vreemde­
lingen met dezelfde nationaliteit of culturele achtergrond bij elkaar te
zetten. Dat verkleint de kans op spanningen vanwege taalbarrières, religie of dagelijkse
gewoonten. Soms zorgt het bij elkaar plaatsen van groepen vreemde­lingen met dezelfde
achtergrond echter juist voor onveilig­
heid. Mede­
werkers proberen dan conflicten te
voorkomen door hen apart te zetten. Als voorbeeld noemen COA-respondenten
bepaalde groepen Oost-Europeanen die vanwege drank- en drugsgebruik problemen
veroorzaken. Dergelijke groepen stellen locatiemanagers voor een dilemma. Locatie­
managers kunnen, om de overlast te beperken, aan de IND vragen om de asielaanvragen
van die groep asielzoekers versneld af te handelen. Hierover heeft het COA afspraken
met de IND. Dat betekent echter wel dat die groep in de procedure voorrang krijgt op
andere vreemde­lingen. Voor de betrokken partijen weegt het waarborgen van de veilig­
heid op de locatie in die omstandig­heden echter zwaarder.
Een knelpunt bij het beoordelen en plaatsen van vreemde­lingen is dat mede­werkers niet
altijd op de hoogte zijn van (dreigende) conflicten. Zo maken personen uit kwetsbare
groepen niet altijd melding van geweld en weten COA-mede­
werkers niet altijd dat
iemand tot een kwetsbare groep behoort.67

begrippenlijst

Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

67

Over onveilig­heid samenhangend met seksuele geaardheid en levensovertuiging zie onder andere: Deloitte,
Rapport inzake een kwalitatief onder­zoek onder (oud) bewoners van asiel­zoekers­centra, naar mogelijk­heden ter
verhoging van de meldings­bereid­heid van incidenten op gebied van geloofsovertuiging en seksuele geaardheid,
20 december 2011; Pink Solutions, Inventarisatie situatie LHBT asielzoekers, COC Nederland 2013.
Bijlagen

60 van 156

Beschouwing

Dit geldt bijvoor­beeld bij LHBT68 -gerelateerd geweld of intimidatie. In 2011 heeft het
COA onder­zoek laten doen naar deze problematiek. Naar aanleiding daarvan heeft het
COA inmiddels verbetermaat­regelen getroffen ter versterking van de positie van LHBT’s.
Deze maat­regelen hebben ten doel de bewustwording van mede­werkers van de soms
moeilijke situatie van LHBT’s te versterken en daarmee de bejegening en benadering van
LHBT’s te verbeteren. Daarnaast geeft het COA aan dat de meldingsprocedure is
verbeterd, dat er voorlichtings- en informatiemateriaal is ontwikkeld en dat de incidenten­
afhandeling is verbeterd. Ten slotte is er meer aandacht voor de communicatie met het
slachtoffer na een incident. Het effect van deze maat­regelen is nog niet onderzocht.
Ook in de detentie­
centra probeert men onderlinge spanningen en conflicten te
vermijden door onder meer vrouwen, mannen en gezinnen gescheiden te huisvesten, en
door rekening te houden met andere kenmerken en omstandig­heden van vreemde­
lingen. Zo houden detentie­
toezicht­
houders bij de plaatsing van ingeslotenen zoveel
mogelijk rekening met het voorkomen van ongewenste groepsvorming en voorzienbare
conflicten. Op celniveau ligt de hoogste prioriteit bij het scheiden van rokers en nietrokers. Vervolgens wordt er naar het land van her­
komst en de taal gekeken, zodat
mensen met elkaar kunnen communiceren. Ook wordt er, indien mogelijk, rekening
gehouden met religie. Zo zitten sommige ingeslotenen liever wel of juist niet bij iemand
in een cel die meedoet aan de ramadan. Ook op afdelingsniveau wordt gekeken of
bepaalde groepen bij elkaar geplaatst kunnen worden.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

De aanpak van segmentatie in groepen levert echter ook dilemma’s op. Zo is niet altijd
duidelijk welke nationaliteit of culturele achtergrond een vreemdeling heeft en of er
sprake is van religieuze of etnische verschillen die de mede­werker niet kent, maar die wel
tot spanningen kunnen leiden.

3
Knelpunten in de

Het scheiden van mannen, vrouwen en gezinnen in de opvang­locaties heeft een keer­
zijde. Zo wijzen mede­werkers van zowel het COA als de detentie­centra erop dat het bij
elkaar zetten van (jonge) mannen tot meer problemen kan leiden dan als ze in een
gemengde groep geplaatst worden, omdat van een gemengde groep vaker een
corrigerende werking uit gaat. Een respondent van VWN merkt op dat het gescheiden
onderbrengen van specifieke groepen vreemde­lingen in verschillende typen verblijfs­
locaties vanuit de behoefte van de overheid wellicht begrijpelijk is, maar dat de
groepsdynamiek die hierdoor op sommige locaties ontstaat tot onveilige situaties kan
leiden. Zo verblijven in de vrijheids­
beperkende locatie (VBL) bijvoor­
beeld alleen
vreemde­
lingen die binnenkort moeten vertrekken. VWN heeft naar aanleiding van
meldingen van eigen mede­
werkers de indruk dat dit escalaties, zoals onderlinge
spanningen, hongerstakingen en suïcidedreigingen, in de hand werkt.
Vreemdelingen geven aan dat zij het belangrijk vinden hun tijd nuttig te besteden, maar
dat de mogelijk­heden in de asiel­zoekers­centra vaak beperkt zijn. Ook in de gezinslocaties,
de vrijheids­beperkende locatie en de detentie­centra zijn de mogelijk­heden tot zinvolle
dagbesteding beperkt. Dit terwijl een zinvolle dagbesteding kan bijdragen aan preventie
van sociale onveilig­
heid. Zowel het COA als DJI nemen momenteel initiatieven om
bewoners meer activiteiten aan te bieden.

68

LHBT staat voor: lesbische vrouwen, homoseksuele mannen, biseksuelen en transgenders.

61 van 156

vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

Beschouwing

Dreiging van buitenaf
Vreemdelingen kunnen zich op een opvanglocatie onveilig voelen door dreiging,
agressief gedrag of geweld van personen buiten de opvanglocatie. Een deel van de
vreemde­lingen is naar Nederland gekomen via mensenhandelaren of mensensmokkelaars
die soms proberen invloed uit te blijven oefenen op hun ‘klanten’. Vreemdelingen in
opvang­locaties worden dan mentaal en/of fysiek onder druk gezet om geld te geven of
activiteiten te verrichten. Dat kan bijvoor­beeld zijn voor ‘achterstallige betaling’ voor de
reis naar Nederland, maar ook in het kader van uitbuiting (gedwongen prostitutie, illegale
arbeid). De vreemdeling voelt zich daar­door onveilig gedurende zijn verblijf en durft daar
niet altijd over te praten. Uit inter­views met COA-mede­werkers blijkt dat vermoedens
van uitbuiting, bij gebrek aan bewijs, veelal niet onderbouwd kunnen worden.
Naast dreiging gerelateerd aan mensenhandel en mensensmokkel kunnen bewoners zich
bedreigd voelen door personen die zich rondom het terrein begeven en misbruik maken
van bewoners. Het kan dan bijvoor­beeld gaan om mannen die alleenstaande vrouwen
een lift aanbieden naar het nabijgelegen dorp en hier seksuele handelingen voor terug
verwachten. Verder zijn er enkele indicaties dat vreemde­lingen bang zijn voor bijvoor­
beeld intimidatie of bedreiging door veilig­heidsdiensten uit hun land van her­komst.
Ook merken de geïnterviewde mede­werkers op dat niet alle alleenstaande minderjarige
vreemde­
lingen (amv’ers) goed zijn voorbereid op de overgang van een relatief
beschermde omgeving naar een locatie waar zij onder een regime voor volwassenen
komen te wonen. Asielzoekers die op 18-jarige leeftijd van bijvoor­beeld een amv-campus
naar een VBL verhuizen, kunnen dan relatief eenvoudig door andere asielzoekers worden
beïnvloed en worden betrokken bij criminele activiteiten.
Een ander punt van aandacht is het bezoek van niet rechtmatig in Nederland verblijvende
vreemde­lingen aan COA-locaties. Zo blijken daar soms uitgeprocedeerde asielzoekers
die geen recht hebben op opvang te verblijven, bijvoor­beeld op uitnodiging van een
asielzoeker die woonachtig is op een COA-locatie. Bij vermoedens van illegaal verblijf,
bijvoor­
beeld na een tip van bewoners, vindt extra controle plaats. Zo kan een
beveiligings­
mede­
werker de illegale bewoners van de kamer halen en de bewoners
hierop aanspreken.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

3.4.3 Toerusting en onder­s teuning van mede­werkers
Professionele ruimte
Mede­werkers van het COA en van de detentie­centra ondervinden in het algemeen steun
van regels en protocollen. Wel wordt de veelheid aan regels en protocollen ervaren als
een knelpunt dat de uitvoering soms hindert. Protocollen leiden bijvoor­
beeld tot
administratie en gaan ten koste van de tijd die mede­werkers aan de vreemdeling kunnen
besteden. Bovendien is elke situatie weer anders, waardoor ze telkens moeten inschatten
hoe zij het best de belangen en veilig­heid van zowel de direct betrokken vreemde­lingen
als die van andere vreemde­lingen en die van mede­werkers op de locatie kunnen dienen.

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

62 van 156

Beschouwing

Een leidinggevende van het COA geeft aan dat protocollen in de uitvoeringspraktijk
soms lastig zijn. Als voorbeeld noemt hij het protocol voor het omgaan met
suïcidedreigingen dat bij een incident gevolgd moet worden. Voor COA-mede­
werkers brengt dat protocol – door de politieke gevoeligheid van dat
onderwerp – een grote verantwoordings- en registratie­plicht met zich mee. Soms
komen suïcidedreigingen echter ineens veel voor en dan kost het volgen van het
protocol veel tijd. De leidinggevende probeert dan zoveel mogelijk verplichte
stappen uit het protocol over te nemen van de mede­werkers, zodat zij hun aandacht
zoveel mogelijk op de bewoners kunnen blijven richten. De verslaglegging moet
dan soms wat later gebeuren.

Protocollen en werkinstructies zijn voor mede­
werkers beter hanteerbaar naarmate
duidelijker is welk doel zij dienen. In het algemeen ervaren de mede­werkers vol­doende
professionele ruimte om hun handelwijze af te stemmen op de persoonlijke omstandig­
heden van de vreemde­lingen. Zo geven COA-mede­werkers bijvoor­beeld aan dat zij
beargumenteerd af kunnen wijken van meldingsproce­dures als dit voor de afhandeling
van een incident nood­zakelijk is. De sturingsfilosofie van het COA, voortkomend uit het
programma Anders Werken, biedt hiervoor uitdrukkelijk gelegenheid.
Visie op veilig­heid
De mate waarin (sociale) veilig­
heid aandacht krijgt in visiedocumenten verschilt per
ketenpartij. Het meest nadrukkelijk is hiervan sprake bij het COA, dat de veilig­heid van
vreemde­lingen benoemt in zijn visie: “Wij huisvesten en begeleiden op een professionele
manier mensen in een kwetsbare positie in een veilige en leefbare omgeving, zodat het
opvangen van vreemde­lingen voor politiek en samenleving beheersbaar blijft en kan
worden verantwoord.”69 In de visie van het COA rust de opvang op vier pijlers:
•
•
•
•

veilige huisvesting en een veilig verblijf. Bewoners ontvangen bed, bad en brood;
veiligheid en leefbaarheid op de locatie;
bewoners worden begeleid bij het wonen op locatie;
bewoners worden begeleid in de voorbereiding op hun toekomst.

Het beleid van het COA is er onder meer op gericht om bewoners door middel van een
actieve benadering goed te leren kennen (onder het motto ‘ken je bewoner’), omdat
potentieel onveilige situaties zo sneller gesignaleerd kunnen worden. Verder is het COA
onder meer met het project ‘Vakmanschap in begeleiding’ gestart en heeft het een
protocol opgesteld voor het omgaan met agressie en geweld. Dat protocol bevat
richtlijnen voor de COA-locaties en zet mede­werkers ertoe aan het onderwerp veilig­heid
te bespreken en heldere afspraken te maken over de aanpak van onveilige situaties. Ook
het beveiligingsbedrijf dat het COA inhuurt, heeft aandacht voor de bewoner als
persoon. Zo zijn voor mede­werkers instructiefilmpjes gemaakt over de invulling van de
werk­zaam­heden van het beveiligingsbedrijf op COA-locaties.

69

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Centraal Orgaan opvang asielzoekers, Visie op begeleiden, 2012.
Bijlagen

63 van 156

Beschouwing

In de praktijk blijkt de uitvoering van programma’s als ‘ken je bewoner’ niet zonder
problemen te verlopen. Dat valt deels te verklaren door de snel wisselende samenstelling
van de populatie op de meeste COA-locaties en doordat vreemde­lingen die weinig
aandacht vragen, minder zicht­baar zijn voor COA-mede­werkers. Mede­werkers zijn daar­
door niet altijd op de hoogte van problemen van bewoners met als gevolg dat hun
mogelijk­heden tot preventief handelen beperkt zijn. Ook werkdruk speelt volgens COArespondenten daarbij een rol.
Verder bestaan in de praktijk verschillen in de taakopvatting van mede­werkers, zowel
tussen mede­werkers op één locatie als tussen locaties. Zo legt de ene woon­begeleider
meer de nadruk op eigen verantwoordelijkheid van de bewoner en is de andere woon­
begeleider meer gericht op het geven van invulling aan zijn zorgtaak. Ook de ervaringen
van vreemde­lingen verschillen binnen en tussen locaties.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1

Ervaringen van twee asielzoekers op dezelfde COA-locatie:
•

•

Een bewoner geeft aan dat hij het AZC waar hij woont, in vergelijking met eerdere
positieve ervaringen op andere locaties, als ‘dictatuur’ ervaart. Als bewoners iets
zeggen dat mede­werkers niet bevalt, dan hebben ze meteen problemen. Hij
geeft aan dat hij in andere AZC’s geholpen werd bij problemen, maar dat hij bij
dit AZC meer op zichzelf is aangewezen en alles zelf moet oplossen.
Een bewoner vindt dat hij en een familielid zeer goed behandeld zijn door de
mensen van dit AZC. De mede­werkers zijn heel vriendelijk en behulpzaam. Ze
behandelen iedereen met respect en zijn heel aardig.

Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

De Directie Bijzondere Voorzieningen (DBV) van DJI heeft in zijn missie staan dat de
vreemde­lingen­bewaring op een humane wijze ten uitvoer moet worden gelegd. DBV
heeft daartoe onder meer als doelen gesteld dat de ingeslotenen hun bejegening als
respectvol, duidelijk en consequent ervaren, dat het leefklimaat goed en veilig is, dat het
regime en de bejegening aan meer dan alleen de juridische kaders voldoen, en dat
ingeslotenen maximale bewegingsvrijheid wordt geboden, met inacht­neming van orde
en veilig­heid. Verder streeft DBV ernaar dat de ingesloten vreemde­lingen ervaren dat zij
tijdens hun verblijf in de gelegenheid worden gesteld om materiële en emotionele zaken
te regelen die nodig zijn met het oog op hun vertrek uit Nederland.

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

Management en organisatie
Uit inter­views met COA-mede­werkers blijkt dat zij het aantreden van het nieuwe COAbestuur als positief ervaren. De door sommige mede­
werkers en in diverse media70
beschreven ‘angstcultuur’ is volgens de geïnterviewden met het nieuwe bestuur door­
6
Aanbevelingen

70

Zie bijvoor­beeld het dossier ‘Onrust bij het COA’ (2011) van de NOS (www.nos.nl) en de reconstructie ‘Ontstaan
van een angstcultuur bij het COA’ van de Volkskrant (12 november 2011).
Bijlagen

64 van 156

Beschouwing

broken.71 Uit de inter­views blijkt bijvoor­beeld dat er nu meer ruimte is om op een open
wijze te spreken over incidenten. Uit inter­views blijkt echter ook dat sommige COAmede­werkers zich nog niet vrij voelen openlijk over incidenten te spreken (zie verder de
paragraaf ‘leren van incidenten en kwaliteitsbewaking’).
Mede­
werkers van het COA voelen zich niet altijd vol­
doende gesteund door het
management bij hun pogingen de veilig­heid van vreemde­lingen te waarborgen. Als
voorbeeld van een knelpunt noemt een COA-mede­werker de opvang van alleenstaande
minderjarige vreemde­lingen na het bereiken van de 18-jarige leeftijd. Het COA moet
deze relatief kwetsbare groep tussen de volwassenen opvangen en maat­regelen treffen
om hun veilig­
heid te waarborgen. Bij de extra inspanningen die dit vergt, voelt de
respondent zich niet vol­doende ondersteund door het management.
Door bezuinigingen, taakstellingen en de recente hoge bezettingsgraad bij het COA, is
er sprake van capaciteitsgebrek en zijn er soms onvol­doende (financiële) middelen om in
specifieke gevallen iets extra’s te doen bovenop de reguliere werk­zaam­heden. Zo is het
niet altijd eenvoudig opvang te vinden voor vreemde­lingen die wegens problemen op
de ene locatie (bijvoor­beeld ernstige overlast of mensenhandel) overgeplaatst moeten
worden naar een andere locatie. Ook blijkt het soms moeilijk om geschikte opvang te
vinden voor slacht­
offers van mensenhandel die moeten doorstromen naar reguliere
huisvesting of opvang in gemeenten.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

In de vreemde­
lingen­
bewaring is de ruimte die detentie­
toezicht­
houders hebben om
rekening te houden met de persoonlijke omstandig­
heden van vreemde­
lingen bij
plaatsing op cel met een mede-ingeslotene, sterk afhankelijk van de bezettingsgraad.
Als de bezettingsgraad toeneemt, door toename van het aantal ingeslotenen of afname
van de capaciteit, verliest de detentietoezichthouder een belangrijk instrument om in zijn
werk de menselijke maat toe te passen.
Bij DJI valt op dat de leidinggevenden van detentie­centra een voortrekkersrol vervullen
bij het tot stand brengen van een omslag naar een meer humane behandeling van
vreemde­lingen. Ze zijn zich ervan bewust dat dit een voortdurend punt van aandacht is
en dat ze de mede­werkers hier telkens scherp op moeten houden.

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

71

Het rapport van de commissie Scheltema geeft aan de term ‘angstcultuur’ te algemeen te vinden en spreekt over
‘sociale veilig­
heid’. Relevant daarvoor zijn: vertrouwen in de leiding (direct leidinggevende en hogere
management), goed voorbeeldgedrag van het hogere management, vertrouwen in de kwaliteit van de besluit­
vorming en bevordering van onderlinge samenwerking.” (Commissie Rijsdijk/Scheltema, Rapport Onderzoeks­
commissie Centraal Orgaan opvang asielzoekers (COA), p. 146, april 2012).
Bijlagen

65 van 156

Beschouwing

Een geïnterviewde leidinggevende van DJI geeft aan dat het nooit leuk zal worden
op het detentie­
centrum. Wel wordt getracht de ingeslotenen zoveel mogelijk
toegang te bieden tot voorzieningen. Er wordt bijvoor­beeld gesport en gekookt.
Een keer per maand wordt er samen gegeten. Verder worden er films vertoond en
kunnen mensen de krant lezen en internetten. Dit is voor de ingeslotenen een
onderbreking van de dagelijkse sleur. De geïnterviewde geeft aan dat de huidige
situatie sterk verschilt met die van vijf jaar geleden. Er zijn volgens hem enorme
stappen gezet om de situatie te verbeteren. Het verschil zit soms in kleine dingen. Zo
is het mogelijk gemaakt om buiten de creatieve ruimte, op de eigen afdeling, te
breien. Dit was voorheen uit veilig­heidsoverwegingen niet toegestaan. Als maatstaf
voor het bieden van mogelijk­heden moet gelden: waarom niet? Hij geeft aan dat het
veel energie vergt om deze boodschap tussen de oren van het personeel te krijgen.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1

Zowel COA-locaties als detentie­centra zijn bezig met het ontwikkelen van meer mogelijk­
heden tot zinvolle dagbesteding. De directies van de detentie­centra richten zich op
uitbreiding van dagprogramma’s. Bij het COA is een vergelijkbare ontwikkeling zicht­
baar. Het COA-beleid, dat de afgelopen jaren was gericht op eigen verantwoordelijkheid
van de bewoner, biedt sinds kort meer ruimte om activiteiten op te zetten.
Opleiding en training
Het COA kent een uitgebreid pakket van trainingen voor haar mede­werkers. Mede­
werkers zijn tevreden over de geboden trainingen op het gebied van preventie van
incidenten en handelen bij incidenten. Ze geven aan alerter te zijn op bepaalde signalen
na het volgen van een training, maar merken ook op dat opgedane kennis na verloop
van tijd kan verwateren. Mede­werkers geven aan dat de meeste kennis ‘on the job’ wordt
opgedaan. De beveiligings­mede­werkers kennen een beperkter opleidingsprogramma
dan COA-mede­werkers. Wel volgen zij bijvoor­beeld ook de COA-training ‘omgaan met
agressie en geweld.’ Dat ervaren zij als positief.

Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4

Sinds 2012 werkt het COA samen met het Expertisecentrum Mensenhandel en
Mensensmokkel van het KLPD om mensenhandel en -smokkel te bestrijden.72 Mede­
werkers leren in de training ‘Herkennen van signalen’ die het Expertisecentrum aanbiedt,
op welke signalen zij alert dienen te zijn en wat zij met deze signalen moeten doen. Zo
leren zij ook kleine signalen te rapporteren. Het gaat dan om veranderingen in gedrag of
handelen van vreemde­lingen, zoals in een verdachte auto stappen, opeens veel geld
hebben, een ander dag- en nachtritme hebben of met onbekende bestemming
vertrekken uit het opvangcentrum.
Detentietoezichthouders volgen trainingen die erop zijn gericht een humane invulling te
geven aan hun taken en hen bewust te maken van het onderscheid tussen het strafrecht
en het bestuursrecht. In paragraaf 3.5 is hier meer informatie over te vinden.

Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

72

COA, “Normaal gedrag of signaal mensenhandel?”, COA in beeld, juli 2013.
Bijlagen

66 van 156

Beschouwing

Informatieoverdracht
Mede­werkers van het COA, het beveiligingsbedrijf en detentie­centra geven aan dat het
ter voorkoming van spanningen en conflicten belangrijk is dat zij zoveel mogelijk
informatie over de vreemdeling krijgen van zowel collega’s als andere partijen, zoals GC
A, IND en DT&V. Met deze informatie kunnen zij de veilig­heid van vreemde­lingen beter
waarborgen, door rekening te houden met persoonlijke omstandig­
heden, zoals
psychische en medische problemen, eerdere betrokkenheid bij ruzies of vechtpartijen,
teleurstelling over afwijzing van een asielverzoek en angst voor een op handen zijnde
uitzetting. In de praktijk lukt het meestal om deze informatie te krijgen, maar vooral de
overdracht van medische informatie tussen het COA en de detentie­centra laat volgens
DJI-respondenten nog wel eens te wensen over. Ook de overdracht van relevante
informatie op een COA-locatie verloopt niet altijd vlekkeloos. 73

In een interview met COA-mede­
werkers komt naar voren dat DT&V de woon­
begeleiders van het COA vaak niet informeert als de dienst een gesprek voert met
een bewoner. Enkel bij een ‘lastig geval’ kondigt DT&V zijn aanwezigheid aan. De
geïnterviewde mede­
werkers kunnen het merken als iemand met DT&V heeft
gesproken. De persoon belandt dan in ‘een dipje’ en heeft behoefte aan contact
met de case manager. Ook geeft DT&V na het gesprek geen inschatting van de
geestelijke gesteldheid van een bewoner. Over dit soort zaken zijn wel afspraken
gemaakt, maar die zijn in de loop der tijd verwaterd. Het COA ontvangt momenteel
zelden een overzicht van de gesprekken die DT&V heeft gepland.73

Het COA maakt gebruik van het Integraal Bewoners Informatiesysteem (IBIS). In IBIS
wordt op bewonersniveau informatie verzameld en vinden incidentmeldingen plaats. Het
beveiligingsbedrijf houdt een eigen rapportage bij. Mede­werkers van de beveiliging
hebben, mede uit het oogpunt van privacy, veelal geen toegang tot IBIS. De overdracht
van informatie tussen beveiligings­mede­werkers en COA-mede­werkers (voor en na de
avond- en nachtdienst) verschilt per locatie. Zowel COA-mede­werkers als beveiligers
onderstrepen in de gesprekken het belang van een goede overdracht, waarbij bijvoor­
beeld beveiligings­mede­werkers tijdens de nachtdienst op de hoogte zijn van bijzonder­
heden die zich overdag hebben voorgedaan. De ervaringen van mede­werkers met deze
informatie­overdracht lopen echter uiteen. Zo zijn er mede­werkers die het betreuren dat
een voorheen ‘warme’ overdracht van informatie is komen te vervallen. Ook blijkt uit
inter­views dat de door beveiligers gemelde incidenten niet altijd terug te vinden zijn in
IBIS. Daarentegen zijn er ook mede­werkers die aangeven eerder te veel dan te weinig
informatie over de bewoners te hebben.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

73

Overigens worden de vertrekgesprekken in het lokaal terugkeeroverleg wel aangekondigd.
Bijlagen

67 van 156

Beschouwing

Een beveiligings­mede­werker geeft aan dat hij vaak moet navragen bij het COA wat
er met meldingen van de beveiliging gedaan is. In de rapportages van het ochtend­
overleg ontbreken deze meldingen soms. Hij geeft aan dat collega’s hierdoor lakser
worden in het melden van incidenten.

Bij verplaatsing van een bewoner kan incomplete informatie op de nieuwe locatie voor
problemen zorgen. Een woon­begeleider is dan niet in staat om een goede afweging
voor de plaatsing te maken. Als bijvoor­beeld niet bekend is dat een bewoner agressief
gedrag heeft vertoond, kan dit tot een sociaal onveilige situatie leiden. Deze ontbrekende
informatie kan ook later in de keten, bijvoor­beeld bij plaatsing in een detentie­centrum,
zorgen voor sociaal onveilige situaties.
Leren van incidenten en kwaliteitsbewaking
Over de mate waarin zich incidenten op het terrein van sociale veilig­heid voordoen, is
niet altijd alle informatie voorhanden. Dit komt voort uit het feit dat incidenten soms niet
bekend zijn bij mede­werkers en niet alle bekende incidenten worden geregistreerd.
Het COA beschikt over een bureau Veiligheid, dat fungeert als het loket voor alle veilig­
heidsvraagstukken die binnen het COA spelen. Daaronder vallen bijvoor­
beeld ook
brandveilig­heid, integriteit, arbeidsveilig­heid, en personele veilig­heid. Het COA geeft
aan dat deze brede invulling samenhangt met het feit dat verschillende vormen van
veilig­heid op elkaar inhaken. Zo dient het COA soms een afweging te maken tussen
individuele veilig­heid van een bewoner en de leefbaarheid op een locatie. Het bureau
richt zich zowel op het geven van advies in noodsituaties als op het signaleren van trends.
Deze laatste kunnen leiden tot nieuw beleid of tot nieuwe trainingen voor het personeel.
Het bureau Veiligheid stimuleert het melden van incidenten en vindt het belangrijk dat
open over incidenten wordt gecommuniceerd.
Partijen in de vreemde­
lingen­
keten kunnen incidenten melden bij het ketenbreed
calamiteiten­team (KCT), dat is samengesteld uit mede­werkers van IND, COA en DT&V.
Tussen 1 januari 2013 en 23 oktober 2013 zijn bij het KCT 476 zaken gemeld. In bijna alle
gevallen betrof het pogingen tot zelfdoding of honger- en dorststakingen, maar
daarnaast ging het ook om automutilatie, agressief of onaangepast gedrag en verslavings­
problematiek. Meer informatie over het KCT is te vinden in paragraaf 4.6.
De geïnterviewde mede­werkers merken op dat de incidentregistratie op COA-locaties
soms tekortschiet. Uit het onder­zoek komen hiervoor vier verklaringen naar boven. Ten
eerste blijkt dat sommige mede­werkers de afhandeling van een incident belangrijker
vinden dan de registratie ervan. In de praktijk kan dit ertoe leiden dat incidenten niet of
laat worden geregistreerd. Ten tweede komt het voor dat mede­werkers, doordat zij
jarenlang te maken hebben gehad met incidenten op COA-locaties, geneigd zijn alleen
ernstige incidenten te melden. Zo merken COA-mede­
werkers op dat zij spugen en
schelden onacceptabel vinden, maar dit soms niet meer als incident ervaren en melden.
Ten derde speelt mee dat mede­werkers het idee hebben de regie te verliezen als zij een
incident melden. Iedere registratie van een incident in IBIS is inzichtelijk voor het bureau

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

68 van 156

Beschouwing

Veiligheid van het COA en kan ertoe leiden dat vanuit dit bureau vragen gesteld worden.
Ook merken de geïnterviewden op dat het KCT in actie komt als zij melding maken van
een suïcidedreiging. Ten slotte waren er in het verleden ‘perverse prikkels’ in de
aansturing door het COA, die de registratie van incidenten belemmerden. Zo werden
locatiemanagers in het verleden afgerekend op het aantal keer dat de politie op een
COA-locatie was langsgekomen. Dit is nu niet meer het geval.
De directies van de detentie­centra beschikken over een systeem waarin zij informatie
opnemen die relevant is voor de beheersing en besturing van de organisatie. Op het
gebied van veilig­
heid wordt bijvoor­
beeld informatie verzameld over het aantal
geweldsincidenten onderling, het aantal geweldsincidenten tegen personeel, het aantal
binnen­
gekomen en het aantal gegronde klachten, en het aantal plaatsingen in
afzonderings­cellen. De directies van de detentie­centra gebruiken deze informatie om de
ontwikkelingen binnen hun organisatie te monitoren. Ook sturen zij deze rapportage
elke vier maanden naar de Directie Bijzondere Voorzieningen (DBV) van DJI. Daar wordt
bekeken of zich een opvallende ontwikkeling voordoet bij één van de detentie­centra. Als
dat het geval is, gaat de sectordirecteur DBV een gesprek aan met de directeur van het
betreffende detentie­centrum om te achterhalen wat de oorzaak daarvan is en of er
aanleiding is maat­regelen te treffen.
Detentiecentra zijn in het verleden incidenteel doorgelicht en tussentijds bezocht door de
Inspectie voor de Sanctie­toepassing (die in 2013 is opgegaan in de Inspectie Veiligheid
en Justitie). Het toetsingskader van de inspectie bevat aspecten die betrekking hebben
op onder meer de rechtspositie van de vreemdeling, bejegening en bestrijding van
onderlinge agressie. In 2012 constateerde de inspectie dat flinke verbeterslagen waren
gemaakt ten opzichte van de doorlichtingen in 2010 en 2011, maar dat verdere verbetering
nodig was, onder meer bij het vervoer naar ziekenhuizen, het visiteren van vreemde­lingen
en in het detentie­centrum Zeist.74 Uit een doorlichting van het toen recent in gebruik
genomen detentie­centrum Rotterdam bleek dat het centrum de vreemde­lingen­bewaring
naar behoren ten uitvoer legde. Naast veel positieve punten constateerde de inspectie
echter ook enkele (kleinere) verbeterpunten, onder meer met betrekking tot de
rechtspositie, de omgang met vreemde­lingen en de voorbereiding op terugkeer.75
3.4.4 Conclusies
De beleving van sociale veilig­heid verschilt tussen vreemde­lingen. Tijdens hun verblijf op
de opvang­locaties zijn zij, los van de eigen verantwoordelijkheid hierin, ook voor een
groot deel afhankelijk van mede­
werkers bij het voorkomen en oplossen van sociaal
onveilige situaties. Uit het onder­
zoek blijkt dat de geïnterviewde mede­
werkers zich
hiervan bewust zijn.
De Onderzoeksraad ziet dat er bij organisaties die zich bezighouden met opvang en
detentie van vreemde­lingen, nadrukkelijk aandacht is voor het thema sociale veilig­heid.
In het algemeen zijn mede­werkers toegerust op het waarborgen van de veilig­heid van
vreemde­lingen. Zij ervaren daarbij vol­doende professionele ruimte om hun handelwijze

74
75

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Inspectie voor de Sanctie­toepassing, Tussentijds toezicht centra voor vreemde­lingen­bewaring, januari 2012.
Inspectie voor de Sanctie­toepassing, Detentiecentrum Rotterdam, Inspectierapport doorlichting, januari 2012.
Bijlagen

69 van 156

Beschouwing

af te stemmen op de persoonlijke omstandig­heden van de vreemde­lingen. Toch slagen
zij er in de praktijk niet altijd in sociaal onveilige situaties te voorkomen. Vaardigheden,
meldings­bereid­heid en betrokkenheid bij de bewoners zijn rand­voor­waarden voor het
waarborgen van sociale veilig­heid, maar kunnen tussen mede­werkers verschillen.
Mede­werkers van het COA en DJI proberen problemen tussen vreemde­lingen zoveel
mogelijk voor te zijn door vreemde­
lingen met een bepaalde nationaliteit, etnische,
culturele of religieuze achtergrond gezamenlijk of juist gescheiden te huisvesten. Ook
proberen ze rekening te houden met persoonlijke omstandig­heden van de vreemdeling,
zoals psychische en medische problemen en eerdere betrokkenheid bij ruzies of
vechtpartijen. Zij slagen er echter niet in om daarbij in alle gevallen maatwerk te leveren,
omdat ze ook rekening moeten houden met andere belangen, zoals hun eigen veilig­
heid, de veilig­heid van derden (andere vreemde­lingen, collega’s) en andere organisatie­
belangen (efficiency, behalen van kwantitatieve doelen, taakstelling, etc.).

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1

Om rekening te kunnen houden met persoonlijke omstandig­
heden, hebben mede­
werkers informatie nodig van vreemde­lingen zelf en van collega’s of andere ketenpartijen.
Bij de overdracht van informatie tussen mede­werkers in de vreemde­lingen­keten bestaan
problemen; de overgebrachte informatie is soms onjuist of onvolledig. Als informatie
over incidenten ontbreekt in bewonersdossiers, dan belemmert dat een op de individuele
vreemdeling afgestemde benadering. Er kan dan ook geen goede risico-inschatting
worden gemaakt. Dit geldt in het bijzonder bij verplaatsingen tussen de verschillende
COA-locaties en de detentie­centra.
Er zijn factoren die een negatief effect kunnen hebben op de ervaren sociale veilig­heid,
waarop de mede­werkers slechts in beperkte mate invloed kunnen uitoefenen. Deze risico’s
komen voort uit diverse stressfactoren, zoals woonomstandig­heden, gebrek aan privacy,
gebrek aan nuttige dagbesteding, overlastgevende bewoners en dreigingen van buitenaf.
Het is belangrijk dat organisaties hun eigen functioneren en het functioneren in de keten
van tijd tot tijd evalueren om ruimte voor verbetering te benutten. Het leren van
incidenten is hier één mogelijkheid toe. Uit het onder­zoek blijkt dat de incidentregistratie
op COA-locaties dit leren onvol­doende mogelijk maakt.

Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

In het toezicht op de detentie­
centra door de inspectie is er specifiek aandacht voor
(sociale) veilig­heid van vreemde­lingen en de centra geven ook gevolg aan aanbevelingen
voor verbeteringen, hoewel die niet altijd met dezelfde voortvarendheid worden opgepakt.
Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

70 van 156

Beschouwing

3.5

Toepassen van maat­regelen en middelen

3.5.1 Inleiding
Deze paragraaf gaat in op de toepassing van maat­regelen en middelen die de persoonlijke
vrijheid van een vreemdeling inperken. Deze worden onder meer toegepast om:
•
•
•
•
•

te voorkomen dat een vreemdeling toegang tot Nederland krijgt;76
te voorkomen dat een vreemdeling zich onttrekt aan zijn uitzetting;77
een vreemdeling in bescherming te nemen tegen zichzelf;
anderen in bescherming te nemen tegen een vreemdeling; of
een vreemdeling te straffen voor ontoelaatbaar gedrag.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

In deze paragraaf wordt ingegaan op de volgende maat­regelen en middelen:
•

•

•

•

Vrijheidsontnemende maat­regelen (grensdetentie en vreemde­lingen­bewaring). Deze
maat­regelen worden genomen om te voorkomen dat een vreemdeling toegang tot
Nederland krijgt (grensdetentie) of zich onttrekt aan zijn uitzetting (vreemde­lingen­
bewaring). Vreemdelingenbewaring is een bestuursrechtelijke maatregel die alleen
mag worden toegepast als met minder ingrijpende middelen niet hetzelfde doel kan
worden bereikt, dat wil zeggen als ultimum remedium.78
Ordemaat­regelen en disciplinaire maat­regelen. Ordemaat­regelen worden toegepast
als een vreemdeling een gevaar zou kunnen vormen voor zichzelf of zijn omgeving.
Een voorbeeld van een ordemaatregel is plaatsing in een afzonderingscel. Discipli­
naire maat­regelen worden toegepast als een vreemdeling zich heeft misdragen. Een
voorbeeld daarvan is plaatsing in een strafcel.
Dwangmiddelen. Dat betreft middelen die worden toegepast om een vreemdeling in
bescherming te nemen tegen zichzelf of om anderen in bescherming te nemen tegen
een vreemdeling. Zo worden vreemde­lingen soms geboeid vervoerd, bijvoor­beeld
bij vervoer van een politiecel naar een detentie­centrum of van een detentie­centrum
naar een ziekenhuis of rechtbank. Ook kan bij de daadwerkelijke uitzetting dwang
worden toegepast om de vreemdeling naar en/of in het vliegtuig te begeleiden.
Fouilleren en visiteren. Vreemdelingen kunnen worden gefouilleerd of gevisiteerd,
onder meer bij binnen­komst in een detentie­centrum.

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6

76
77
78

Artikel 6 Vw 2000 (grensdetentie).
Artikel 59 Vw 2000 (vreemde­lingen­bewaring).
Vreemdelingenbewaring mag alleen worden ingezet als er zicht is op uitzetting en als de openbare orde, de
nationale veilig­heid de bewaring vordert, als er een risico bestaat dat de vreemdeling zich aan het toezicht zal
onttrekken, of als de vreemdeling de voorbereiding van het vertrek of de uitzettingsprocedure ontwijkt of
belemmert (artikel 15 Terugkeerrichtlijn).

Aanbevelingen

Bijlagen

71 van 156

Beschouwing

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

Detentiecentrum in Rotterdam. (Bron: ANP Photo – Marcel Antonisse)

Risico’s voor de vreemdeling
Bovengenoemde maat­regelen kunnen de geestelijke en lichamelijke gezond­heid van
vreemde­lingen schaden.79 Uit de gesprekken met vreemde­lingen blijkt dat zij deze maat­
regelen als (zeer) belastend ervaren.
Voor vreemde­lingen is niet altijd duidelijk waarom deze maat­regelen worden genomen.80
Uit de gesprekken met vreemde­lingen in een detentie­centrum blijkt onder meer dat zij
niet begrijpen waarom zij in een gevangenis terecht zijn gekomen, terwijl zij niets hebben
misdaan. Verder merken vreemde­lingen op dat zij niet weten hoe lang zij in het detentie­
centrum moeten blijven. Ook geven zij aan in onzekerheid over hun toekomst te verkeren.
Zij vragen zich af of zij daadwerkelijk zullen moeten vertrekken, of ze zonder verblijfs­
vergunning op straat zullen worden gezet, of dat ze misschien toch nog kans maken op
een verblijfs­vergunning. Deze voortdurende gevoelens van onzekerheid hebben een
negatief effect op het psychisch welbevinden van de vreemde­lingen.

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

79

80

Zie onder andere: Coffey, G.J. e.a., “The meaning and mental health consequences of long-term immigration
detention for people seeking asylum”. Social Science & Medicine, 70, 2010, p. 2070-2079; Newman, L.K., Dudley,
M., & Steel, Z.: “Asylum, detention en mental health in Australia”, Refugee Survey Quarterly, 27(3); 2008, Steel, Z.,
e.a., “Impact of immigration detention en temporary protection on the mental health of refugees”, British Journal
of Psychiatry, 188, 58-64, 2006; en Nationale Ombudsman, Vreemdelingenbewaring: strafregime of maatregel om
uit te zetten. Over respect voor mensenrechten bij vreemde­lingen­bewaring, 2012.
Zie onder andere: Nationale Ombudsman, Vreemdelingenbewaring: strafregime of maatregel om uit te zetten. Over
respect voor mensenrechten bij vreemde­lingen­bewaring, 2012; Justitia et Pax Nederland, Humaniteit in vreemde­
lingen­bewaring. Ervaringen van het r.-k. justitiepastoraat, 2010; Amnesty International, Vreemdelingen­detentie: in
strijd met de mensenrechten, 2012; en Reijersen van Buuren A., Visitatie in vreemde­lingen­bewaring, 2012.

6
Aanbevelingen

Bijlagen

72 van 156

Beschouwing

Eén van de geïnterviewde vreemde­lingen merkt op dat hij – terugkijkend op zijn
verblijf in Nederland – alleen bezwaar heeft tegen de detentie, op het feit dat hij
wordt behandeld als een gevangene. DT&V had hem verteld dat hij vast zou kunnen
komen te zitten als hij niet zou meewerken aan zijn vertrek. Hij dacht echter dat het
om een soort locatie zou gaan als de VBL in Ter Apel. Hij zegt vaak grondig te
worden gefouilleerd en moet overal zijn vingerafdrukken afgeven. Ook worden de
cellen elke dag doorzocht. Het detentie­
centrum is volgens hem geschikt voor
criminelen, maar niet voor hem.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

Ten slotte leiden bepaalde interventies, zoals visiteren en geboeid vervoer, tot gevoelens
van onveilig­heid bij vreemde­lingen, wat een negatief effect heeft op hun geestelijke
gezond­heid. In uitzonderlijke gevallen heeft de toepassing van deze maat­regelen ook
lichamelijk letsel tot gevolg, bijvoor­
beeld als de vreemdeling zich verzet tegen een
maatregel en de vreemdeling moet worden gedwongen tot medewerking.
Klachten over de vreemde­lingen­bewaring
Om inzicht te krijgen in de mate waarin vreemde­
lingen tijdens hun verblijf in een
detentie­­centrum problemen ervaren, is gekeken naar de klachten die vreemde­lingen
daarover indienen. Uit de jaarverslagen van de Commissies van Toezicht van de detentie­
centra blijkt dat over de vreemde­lingen­bewaring jaarlijks honderden klachten worden
ingediend. Een klein deel van deze klachten wordt gegrond verklaard. In 2012 dienden
vreemde­lingen 740 klachten in, waarvan de Commissies van Toezicht er 51 gegrond
verklaarden. In 2011 betrof dat 927 klachten waarvan er 32 gegrond zijn verklaard.
Vreemdelingen kunnen ook klachten indienen bij het Meldpunt Vreemdelingen­detentie.81
Het meldpunt is in 2010 opgericht en ontving in de jaren 2010 tot en met 2012 jaarlijks
tussen de 100 en 120 klachten. In 2013 is het aantal klachten aanzienlijk gestegen. Het
meldpunt heeft in de eerste acht maanden van dat jaar 163 klachten ontvangen. Vooral
het aantal klachten over medische zorg is gestegen. In 2013 ging circa 43% van de
klachten over medische zorg; in 2010 was dat nog circa 20%. Verder werd in 2013 onder
meer geklaagd over plaatsing in een isoleercel (circa 12% van de klachten), bejegening
(circa 9% van de klachten), en contact met de buitenwereld (circa 5% van de klachten).82
3.5.2 Knelpunten en dilemma’s in de uitvoeringspraktijk
De knelpunten en dilemma’s waar de mede­werkers in hun dagelijkse praktijk voor staan,
hebben vooral betrekking op afwegingen tussen enerzijds het strikt uitvoeren van de
aan hen opgedragen taken waarbij ze de vreemdeling moeten dwingen tot medewerking
en anderzijds het rekening houden met de persoonlijke omstandig­heden en veilig­heid
van de vreemdeling. Tegelijkertijd willen mede­werkers hun eigen veilig­heid en die van
anderen waarborgen. In deze afwegingen is het toepassen van de menselijke maat
van­wege het ingrijpende en dwingende karakter van de maat­regelen, niet eenvoudig.

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

81
82

Het Meldpunt Vreemdelingen­detentie is een particulier initiatief van de stichting Landelijk Ongedocumenteerden
Steunpunt. Het meldpunt verzamelt en onder­zoekt klachten over de omstandig­heden in vreemde­lingendetentie.
www.meldpuntvreemde­lingendetentie.nl
Bijlagen

73 van 156

Beschouwing

Het is aan de betrokken mede­werkers om zorg­vuldig af te wegen of de toepassing van
de maatregel in verhouding staat tot het doel dat daarmee wordt nagestreefd. Hieronder
wordt per maatregel toegelicht welke dilemma’s en knelpunten zich voordoen bij de
toepassing daarvan.
Dilemma’s inzake het in bewaring stellen van vreemde­lingen
Zoals eerder is aangegeven, mag vreemde­lingen­bewaring alleen worden toegepast als
ultimum remedium. Voor vreemde­
lingen die in een COA-locatie verblijven, wegen
partijen in het lokaal terugkeeroverleg in eerste instantie af of een inbewaring­stelling aan
de orde is of dat kan worden volstaan met een lichtere maatregel. Als een inbewaring­
stelling volgens hen aan de orde is, dan leggen zij dat voor aan een hulpofficier van
justitie (hOvJ) van de Vreemde­lingen­politie. Deze maakt daarover een eigenstandige
afweging. Het besluit over de inbewaring­stelling van vreemde­lingen die in het vreemde­
lingentoezicht staande worden gehouden, wordt genomen door hOvJ’s van de Vreemde­
lingen­
politie en de KMar. Bij de voorbereiding van dat besluit kunnen zij contact
opnemen met de IND Proces­vertegen­woordiging of de DT&V, zodat zij alle beschikbare
informatie bij de beslissing kunnen meewegen. Als een vreemdeling eenmaal in bewaring
is gesteld, beoordeelt de regievoerder van de DT&V of de bewaring moet voortduren of
dat kan worden volstaan met een lichtere maatregel, zoals een borgsom of meldplicht.
Mede­werkers die betrokken zijn bij het in bewaring stellen van vreemde­lingen, dienen
dus steeds af te wegen of de maatregel inderdaad wordt toegepast als ultimum
remedium.
Op het moment dat de Onderzoeksraad zijn onder­zoek deed, bood het juridisch kader
nog weinig mogelijk­heden voor de toepassing van alternatieven voor vreemde­lingen­
bewaring die minder ingrijpend zijn voor vreemde­lingen. Daardoor hadden de hOvJ’s en
DT&V ook weinig mogelijk­heden om rekening te houden met de persoonlijke omstandig­
heden van vreemde­lingen. In mei 2013 constateerde de Adviescommissie voor Vreemde­
lingen­
zaken (ACVZ) dat hOvJ’s in de praktijk onvol­
doende zicht hebben op de
beschikbare alternatieven, vooral in vergelijking met DT&V. De DT&V gaat er vanuit dat
de hOvJ alle alternatieven heeft overwogen voordat hij iemand in bewaring stelt. De
hOvJ neemt daarentegen aan dat DT&V tijdens en na de inbewaring­stelling nog nagaat
of met een alternatieve maatregel kan worden volstaan.83 In augustus 2013 zijn er
werkafspraken gemaakt tussen DT&V en de Nationale Politie over alternatieven voor
vreemde­
lingen­
bewaring en is hiertoe een werkinstructie voor hOvJ’s opgesteld. De
Raad heeft in zijn onder­zoek niet kunnen vaststellen of daarmee de door de ACVZ
geconstateerde knelpunten zijn weggenomen.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

De Raad vindt het belangrijk dat bij het besluit tot inbewaring­
stelling ook wordt
beoordeeld of een vreemdeling medisch gesproken detentiegeschikt is. Door het
ontbreken van wettelijke criteria voor detentieongeschiktheid 84 is dat echter geen een­
6

83
84

Adviescommissie voor Vreemde­lingen­z aken, Vreemdelingenbewaring of een lichter middel? Advies over de
besluit­vorming bij inbewaring­stelling van vreemde­lingen, mei 2013.
Adviescommissie voor Vreemde­lingen­z aken, Vreemdelingenbewaring of een lichter middel? Advies over de
besluit­
vorming bij inbewaring­
stelling van vreemde­
lingen, mei 2013; Amnesty International, Vreemdelingen­
detentie in Nederland: het moet en kan anders. Alternatieven voor vreemde­lingendetentie, oktober 2011 en
Amnesty International, Vreemdelingen­detentie in Nederland: mensenrechten als maatstaf, 2013.

Aanbevelingen

Bijlagen

74 van 156

Beschouwing

voudige afweging. Enkele geïnterviewde mede­werkers geven aan dat onduidelijkheid
over deze criteria ertoe kan leiden dat een vreemdeling die niet detentiegeschikt is, toch
in een detentie­centrum terecht komt. Uit een uitspraak van de Raad van State op 25
oktober 201285 blijkt dat mede­
werkers er niet altijd in slagen de belangen van de
vreemdeling te betrekken bij het besluit over het verlengen van de inbewaring­stelling.
De Raad van State oordeelde in de zaak van een 67-jarige mevrouw uit Burundi namelijk
dat haar leeftijd en medische situatie (diverse lichamelijke klachten en vasculaire
dementie) onvol­doende zijn betrokken bij de afweging van de belangen in het kader van
het verlengen van de bewaring.
Hoewel in het proces van vreemde­lingen­bewaring waarborgen zitten om te voorkomen
dat een vreemdeling onterecht in bewaring verblijft of dat de bewaring onnodig lang
duurt, is er ook kritiek op het proces, bijvoor­
beeld van de Adviescommissie voor
Vreemde­lingen­zaken, de Raad voor de Strafrechttoepassing en Jeugdbescherming, de
Nationale Ombudsman en Amnesty International.86 Zo wordt gewezen op het feit dat het
lang duurt voordat de rechter daadwerkelijk toetst (vergeleken met de termijn bij
strafrechtelijke inbewaring­stelling) en dat de bewijslast bij een beroepszaak te veel bij de
vreemdeling ligt.
Als een vreemdeling ten onrechte in vreemde­
lingen­
bewaring belandt, zou een
bewaringsadvocaat de belangen van de vreemdeling moeten behartigen. Hoewel
binnen de advocatuur een systeem bestaat om de kwaliteit van de dienstverlening te
waarborgen (zie paragraaf 3.5.3.), merken de geïnterviewden op dat de kwaliteit van de
bewaringsadvocatuur wisselend is. Ook uit onder­zoek blijkt dat er advocaten zijn die
uitstekend presteren, maar ook advocaten die onder de maat presteren.87 Dit wordt
onder andere veroorzaakt doordat er veel advocaten op de piketlijst staan, waardoor
een advocaat weinig bewaringszaken doet. Voor vreemde­
lingen is het daarom niet
eenvoudig om een goede advocaat voor een bewaringszaak te vinden.88 Om de kwaliteit
van de gesubsidieerde rechtsbijstand aan vreemde­lingen in vreemde­lingen­bewaring te
bevorderen, is er in detentie­centra een juridische spreek­uur­voor­ziening in het leven
geroepen, verzorgd door het Juridisch Loket. Vreemdelingen kunnen daar terecht met
juridische vragen. Uit een in 2011 uitgevoerde evaluatie bleek echter dat de spreek­uur­
voor­ziening op dat moment nog niet aan de verwachtingen voldeed.89

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies
85
86

87

88
89

Raad van State, afdeling Bestuursrechtspraak, ABRvS: 201209339/1/V3, 25 oktober 2012.
Zie onder andere: Kalmthout, A.M. van, “Het regiem van de vreemde­lingen­bewaring. De balans na 25 jaar”, in
Justitiële verkenningen, jrg. 33, nr. 4, 2007; Raad voor Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming, Advies
Vreemdelingenbewaring, 16 juni 2008; Nationale Ombudsman, Vreemdelingenbewaring: strafregime of maatregel
om uit te zetten, 2012; Adviescommissie voor Vreemde­lingen­z aken, Vreemdelingenbewaring of een lichter middel?
Advies over de besluit­vorming bij inbewaring­stelling van vreemde­lingen, mei 2013.
Butter, T.T., Laemers, M.T.A.B & Terlouw, A.B., Kwaliteit van de rechtsbijstand door advocaten in vreemde­
lingenzaken: Een pilotonder­zoek, Radboud Universiteit Nijmegen, in opdracht van de Nederlandse Orde van
Advocaten, februari 2014.
Zie ook Jacobs, M.J.G., Bruinsma, M.Y. & Haaf, J. van, De kwaliteit van de rechtsbijstand voor vreemde­lingen in
vreemde­lingen­bewaring in Nederland, 2006.
Zie onder andere: Raad voor Rechtsbijstand, Situatieschets over de ‘Evaluatie spreekuur vreemde­lingen­bewaring
het Juridisch Loket’, 26 april 2011; Amnesty International, The Netherlands: The detention of irregular migrants and
asylum-seekers, 2008.

6
Aanbevelingen

Bijlagen

75 van 156

Beschouwing

Dilemma’s inzake plaatsing van vreemde­lingen in een isoleercel
Plaatsing in een isoleercel kan leiden tot verslechtering van de geestelijke of lichamelijke
gezond­heid van mensen.90 Het is aan de directeur van het detentie­centrum, die beslist
over plaatsing in een isoleercel, om af te wegen of deze maatregel in verhouding staat
tot het doel dat daarmee wordt nagestreefd. Daarbij dient de directeur verschillende
belangen tegen elkaar af te wegen. Voorbeelden daarvan zijn:
•

•

Bij plaatsing van een vreemdeling in een isoleercel vanwege een zelfmoorddreiging,
moet worden afgewogen hoe de kans dat hij zelfmoord pleegt zich verhoudt tot de
negatieve effecten die het verblijf in een isoleercel kan hebben op zijn geestelijke en/
of lichamelijke gezond­heid.
Bij plaatsing van een vreemdeling in een isoleercel als disciplinaire straf voor agressief
gedrag moet worden afgewogen hoe de negatieve effecten van het verblijf in een
isoleercel zich verhouden tot het positieve effect dat de maatregel kan hebben op de
veilig­heid van andere vreemde­lingen of van het personeel in het detentie­centrum.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

Dilemma’s inzake vervoer door DV&O
De Dienst Vervoer en Ondersteuning (DV&O) verzorgt het vervoer van vreemde­lingen
naar detentie­centra, politiebureaus, ziekenhuizen en andere locaties waar ze onder bege­
leiding heen moeten. Daarbij gebruikt DV&O diverse typen vervoersmiddelen (busjes
met of zonder celcompartimenten, auto’s, rolstoelvriendelijk vervoer) en ver­schillende
soorten begeleiding van vreemde­lingen. Elke keer dat een vreemdeling wordt verplaatst,
moeten mede­
werkers van DV&O afwegen welk type vervoersmiddel en welk type
begeleiding moet worden ingezet.
Bij het vervoer van vreemde­
lingen wordt – anders dan bij strafrechtelijk vervoer – in
beginsel gebruik gemaakt van onopvallende auto’s, dragen de transport­
geleiders
publieksvriendelijke uniformen en beschikken zij niet over een vuurwapen (wel over
handboeien, een wapenstok en pepperspray). De DV&O kan van dit beginsel afwijken
als de organisatie op wiens verzoek het vervoer plaatsvindt (bijvoor­
beeld DT&V, de
politie of een detentie­centrum), aangeeft dat daar reden toe is. Dat kan bijvoor­beeld het
geval zijn als de betreffende vreemdeling eerder geweld heeft gebruikt of een vlucht­
poging heeft ondernomen. Een transport­geleider kan dan een beroep doen op extra
beveiligd vervoer, dat standaard geschiedt met drie transport­geleiders en toepassing
van koppelboeien in een normale auto.
Transportgeleiders moeten van geval tot geval afwegen in hoeverre aanvullende maat­
regelen nodig zijn. Daartoe is het voor hen belangrijk voorafgaand aan het vervoer
informatie te ontvangen over de persoonlijke omstandig­heden van de vreemdeling. Zo
kan het belangrijk zijn te weten of een vreemdeling in een rolstoel zit, of hij medicijnen
gebruikt en wat zijn psychische gesteldheid is. De geïnterviewde transport­
geleiders
menen dat de informatievoorziening nog verbeterd kan worden.

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

90

Zie onder andere: Inspectie voor de Gezond­heids­zorg, Medische diensten in detentie­centra: verantwoorde zorg,
maar nog niet geborgd, 2009; Georgieva, I., Coercive interventions during inpatient psychiatric care. Patient’s
preference, prevention and effects, 2012.
Bijlagen

76 van 156

Beschouwing

Ten slotte geven de transport­geleiders aan dat zij altijd proberen contact te maken met
de vreemdeling. Naar hun ervaring vermindert deze aanpak de kans op agressie of
andere incidenten, waardoor extra maat­regelen veelal niet nodig zijn. Illustratief is dat
een mede­werker van DV&O vertelde deze aanpak nu ook zoveel mogelijk toe te passen
bij het vervoer van strafrechtelijk gedetineerden, vanwege de goede ervaringen bij
vreemde­lingen.
Dilemma’s inzake fouillering en visitatie
Op diverse momenten tijdens zijn verblijf in de vreemde­lingen­keten kan een vreemdeling
gefouilleerd worden, bijvoor­beeld door mede­werkers van de politie of van een detentie­
centrum of door een transport­geleider van DV&O of een escort van de KMar. In een
detentie­centrum kan een vreemdeling ook gevisiteerd worden, wat betekent dat een
onder­zoek aan het ontblote lichaam wordt gedaan, waaronder ook de intieme delen. Dit
kan plaatsvinden wanneer vreemde­lingen van buiten het detentie­centrum binnenkomen,
maar ook wanneer iemand buiten het oog van het toezicht is geweest. Het doel van deze
maat­regelen is te voorkomen dat vreemde­lingen wapens (bijvoor­beeld scheermesjes) of
drugs tot hun beschikking krijgen. Fouillering en vooral visitaties zijn ingrijpend voor
vreemde­lingen. Zij geven aan zich hierdoor als crimineel behandeld en onveilig te voelen.
Aan de andere kant vormen wapens of drugs een risico voor de veilig­heid van vreemde­
lingen en personeel binnen een detentie­centrum. Mede­werkers moeten dus ook steeds
de ingrijpendheid van de maatregel voor de vreemdeling afwegen tegen de veilig­heid
van de omgeving van die vreemdeling.
Dilemma’s inzake het gebruik van dwang­middelen tijdens de uitzetting
Mede­werkers van de KMar begeleiden uitgeprocedeerde asielzoekers in hun laatste
uren voor uitzetting. Deze mede­werkers proberen de gemoedstoestand van vreemde­
lingen die gedwongen moeten terugkeren zo goed mogelijk in te schatten. Daarbij
maken ze gebruik van het M118-formulier91 dat in een briefing wordt besproken. In die
briefing komen ook het gedrag van de vreemdeling tijdens het terugkeergesprek en zijn
reactie op het uitreiken van de vluchtgegevens ter sprake.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4

Op basis van de ingewonnen informatie maakt de escortcommandant een plan van
aanpak. Als bekend is dat een vreemdeling suïcidaal is of zichzelf heeft verwond met een
scheermesje, dan kiest hij er bijvoor­beeld eerder voor om dwang­middelen te gebruiken.
Zo kan hij besluiten een bodycuff (een soort gordel van textiel en klittenband, waarmee
armen en eventueel benen kunnen worden gefixeerd) en/of een gezichtsmasker (om
spugen/bijten tegen te gaan) te gebruiken. Dit doet hij zowel voor zijn eigen veilig­heid
en die van zijn collega’s als voor de veilig­heid van de vreemdeling, overige passagiers en
het (personeel van het) vliegtuig. Als de vreemdeling bij binnen­
komst ontspannen
overkomt dan kan de escortcommandant op dat moment besluiten van het plan van
aanpak af te wijken.

Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6

91

Bij de uitzetting van een vreemdeling wordt een aanmeldformulier vreemdeling (model M118) gebruikt. Dit
formulier wordt opgemaakt bij iedere vrijheidsontneming op grond van artikel 6 of artikel 59 Vw2000 en moet de
vreemdeling begeleiden van het moment van aanvang van de vrijheidsontnemende maatregel tot aan het moment
van uitzetting of invrijheidstelling van de vreemdeling. Bij elke wijziging en aanvulling moet model M118 worden
aangepast. Het bevat (voor zover deze informatie bekend is) onder meer de persoonlijke gegevens van de
vreemdeling en informatie over de verblijfsduur in Nederland, de reden van uitzetting en het asielverleden van de
vreemdeling. Ook medische bijzonder­heden worden op het formulier vermeld.

Aanbevelingen

Bijlagen

77 van 156

Beschouwing

Voor escort­comman­danten is het niet altijd eenvoudig de psychische gesteldheid van de
vreemdeling goed in te schatten. Doordat gedwongen terugkeer een ingrijpende situatie
is, kan het gedrag dat daaruit voortvloeit zich uiten in extremen. Dat is niet altijd goed te
peilen of te voorspellen. Van mede­werkers van de KMar die belast zijn met de taak de uit
te zetten vreemdeling te begeleiden, wordt verwacht dat zij zulk gedrag kunnen aan­
voelen en er op een juiste manier mee omgaan.92 De escorts van de KMar proberen, net
als de transport­geleiders van DV&O, persoonlijk contact te leggen met de vreemdeling,
omdat dit naar hun mening de kans verkleint dat bij de uitzettingen dwang­middelen
nodig zijn.
3.5.3 Toerusting en onder­s teuning van mede­werkers
Professionele ruimte
De toepassing van maat­
regelen en middelen die de vrijheid van een vreemdeling
inperken, is sterk geprotocolleerd en geregeld in wet- en regelgeving. Zo gelden voor
een inbewaring­stelling strikte voorwaarden en over geweldstoepassing moet telkens
verantwoording worden afgelegd. Desondanks geven mede­werkers aan dat ze ruimte
hebben om rekening te houden met persoonlijke omstandig­heden van vreemde­lingen,
en dat ze dat op prijs stellen. Hulpofficieren van justitie (hOvJ’s) geven aan een eigen
afweging te kunnen maken op basis van het wettelijk kader. Zo nodig hebben zij overleg
met ketenpartners, onder andere in het lokaal terugkeeroverleg. Ook de detentie­
toezicht­houders en de transport­geleiders van DV&O geven te kennen ruimte te ervaren
om de regels soepel toe te passen als de persoonlijke omstandig­heden van vreemde­
lingen dat nood­zakelijk maken. Ten slotte geven escort­comman­danten van de KMar op
Schiphol aan dat de bestaande protocollen hun vol­doende ruimte bieden om te bepalen
hoe de vreemdeling meegaat op de vlucht. Zij maken hierin een eigen inschatting op
basis van de ontvangen informatie en eigen praktijkervaring. De protocollen en proce­
dures worden hierbij niet als hinderlijk of belemmerend ervaren.
Wat betreft het in bewaring stellen van vreemde­lingen constateert de ACVZ dat niet in
wet- en regelgeving is vastgelegd op welke gronden moet worden afgezien van vreemde­
lingen­bewaring, of wat de criteria zijn om te beoordelen of iemand detentieongeschikt
is. De ACVZ concludeert dan ook dat naleving van het ultimum remedium principe voor
een groot deel afhangt van de vraag hoe de uitvoerders met de in wet- en regelgeving
neergelegde ruimte omgaan. Problematisch vindt de ACVZ hierbij de omstandigheid dat
de Vreemde­lingen­politie wordt afgerekend op het aantal overdrachtsdossiers.93 Het gaat
daarbij om resultaatafspraken over het aantal dossiers dat de politie overdraagt aan
DT&V inzake vreemde­lingen die de politie tijdens haar toezicht aantreft en aan wie een
toezichtsmaatregel of bewaring wordt opgelegd. Voor 2014 zijn daarover opnieuw
afspraken gemaakt met de politie. In aanvulling daarop worden inmiddels overigens ook
kwalitatieve afspraken met de politie gemaakt.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

92
93

Commissie Integraal Toezicht Terugkeer, Jaarverslag 2012, april 2013.
Adviescommissie voor Vreemde­lingen­z aken, Vreemdelingenbewaring of een lichter middel? Advies over de
besluit­vorming bij inbewaring­stelling van vreemde­lingen, mei 2013.
Bijlagen

78 van 156

Beschouwing

Visie op veilig­heid
De Directie Bijzondere Voorzieningen van DJI heeft in zijn missie staan dat de vreemde­
lingen­bewaring op humane wijze ten uitvoer moet worden gelegd. Dit is vertaald in
organisatie­doelen die onder meer betrekking hebben op de bejegening van ingeslotenen
en het realiseren van een veilig leefklimaat.
In 2009 heeft DJI een omslag gemaakt in de visie op de behandeling van vreemde­lingen
(Heroriëntatie op de vreemde­lingen­bewaring). Mede naar aanleiding van internationale
ontwikkelingen en rapportages van de Inspectie voor de Sanctie­toepassing is een beleid
ontwikkeld waarin wordt benadrukt dat vreemde­lingen­bewaring een bestuursrechtelijke
maatregel is. Dit heeft onder meer geleid tot een scholings- en opleidingsprogramma
voor detentie­
toezicht­
houders waarin zij leren om vreemde­
lingen te behandelen als
ingeslotenen die niets misdaan hebben en dus niet als strafrechtelijk gedetineerden.
Respondenten van DJI, waaronder enkele detentie­toezicht­houders en mede­werkers van
DV&O, geven aan dat het effect van deze omslag op de werkvloer merkbaar is. Ze zijn
zich ervan bewust dat vreemde­
lingen in de vreemde­
lingen­
bewaring niets strafbaars
hebben gedaan. De respondenten geven ook aan geleerd te hebben dat ze hun
bejegening van vreemde­lingen daarop moeten afstemmen en oog moeten hebben voor
de persoonlijke omstandig­heden.
Niettemin blijkt volgens leidinggevenden en DJI-opleiders dat een deel van hun mede­
werkers bewust of onbewust de omslag nog niet heeft gemaakt, waardoor ze in hun
bejegening van vreemde­lingen niet altijd het gedrag vertonen dat van hen verwacht
wordt conform het nieuwe beleid. Dit kan mede de verklaring zijn voor negatieve
ervaringen van vreemde­lingen in de vreemde­lingen­bewaring. De groep die de omslag
nog niet heeft weten te maken, wordt kleiner door verloop, maar ook doordat het
management hierop stuurt. Mede­
werkers volgen trainingen en opleidingen op dit
gebied en worden in functioneringsgesprekken aangesproken op de wijze waarop zij
vreemde­lingen bejegenen of op hun vermogen de-escalerend op te treden.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4

Tussen detentie­
toezicht­
houders uit de verschillende centra bestaan verschillen. Alle
detentie­toezicht­houders krijgen dezelfde basisopleiding, maar uiteindelijk is de cultuur
in de inrichting dominant. Respondenten verklaren dat mede­werkers worden ‘opgezogen’
door de cultuur in een inrichting. Zo heerst volgens hen in het detentie­
centrum in
Rotterdam een meer ontspannen sfeer dan bijvoor­beeld in Zeist en is er ook een beter
activiteitenaanbod. Bij DC Zeist is het volgens respondenten merkbaar dat het een huis
van bewaring is geweest. Dat zorgt voor een andere mentaliteit van mede­werkers; ze zijn
een andere routine gewend. Dit geldt overigens niet voor alle mede­werkers, zoals al
eerder opgemerkt. Een detentietoezichthouder vertelde desgevraagd dat de leiding
benadrukt dat er niet autoritair met ingeslotenen mag worden omgegaan. Volgens deze
respondent stellen de detentie­
toezicht­
houders zich in de praktijk, op enkele
uitzonderingen na, dan ook niet autoritair op.
De CITT observeerde in 2012 het vervoer vanuit een regulier detentie­centrum en vanuit
een penitentiair psychiatrisch centrum (PPC) naar een uitzetcentrum. Het ging daarbij om
uitzetting van een gezin met kinderen en van (soms gewelddadige) vreemde­lingen met

Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

79 van 156

Beschouwing

veelal grote psychische problemen. De CITT constateerde dat de betrokken partijen
(DT&V, KMar, DV&O, Medicare en PPC) bij deze complexe uitzettingen niets aan het
toeval overlieten. Bij de voorbereiding was sprake van veel communicatie tussen mede­
werkers van alle betrokken partijen. De CITT stelde vast dat de mede­werkers van DV&O
professioneel en empathisch hun taak uitvoerden.94
Management en organisatie
De directie van een detentie­centrum kan – binnen de kaders die het landelijk beleid
stelt – zelf bepalen hoe een detentie­centrum er precies uitziet en welk beleid daar wordt
gevolgd. Dat heeft onder meer tot gevolg dat tussen de detentie­centra in Nederland
verschillen in sfeer en gebruiken zicht­baar zijn. Ten eerste vallen verschillen tussen de
gebouwen op. Zo heeft het nieuwe detentie­
centrum Rotterdam een vriendelijker
uitstraling dan het detentie­centrum Schiphol. Bij de inrichting van de ontvangstruimte in
Rotterdam is bewust geprobeerd een veilige sfeer te creëren voor vreemde­lingen die
binnenkomen. In de door DJI in 2012 uitgevoerde vreemde­lingensurvey staat hierover
het volgende: “De ingeslotenen in de vier locaties voor vreemde­lingen­bewaring laten
over het geheel gezien weinig verschillen van betekenis zien in de detentiebeleving.
Uitzonderingen zijn: de hygiëne – in het algemeen al positief beoordeeld door de
respondenten – wordt binnen het detentie­
centrum Rotterdam significant positiever
genoemd. En over de kwaliteit van het gebouw waar men verblijft, lopen de oordelen
sterk uiteen: het gemiddelde oordeel van de gehele groep is weliswaar neutraal, maar
DC Rotterdam (positief) en DC Zeist (negatief) wijken daar sterk van af. De verschillen zijn
hier aanmerkelijk groter dan op alle andere onderwerpen in de survey.”95
Een ander verschil tussen de centra is hoe wordt omgegaan met visitaties, zo blijkt uit
gesprekken met mede­werkers. In DC Zeist worden vreemde­lingen die daar binnenkomen
bijvoor­beeld bijna altijd gevisiteerd, terwijl dat in DC Schiphol selectiever gebeurt. Zo
dragen in Schiphol aangeschafte handscanners (onder andere) bij aan het minder
visiteren. In de toekomst komen naar verwachting op alle detentie­centra bodyscanners96,
waardoor het visiteren overal tot een minimum kan worden beperkt.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4

In 2010 heeft een interne werkgroep van DJI – aan de hand van de verschillende hand­
leidingen van de diverse inrichtingen – een leidraad opgesteld voor het toepassen van
diverse maat­regelen. Deze leidraad is er niet op gericht uniformiteit te bewerkstelligen in
het opleggen van disciplinaire straffen of ordemaat­regelen. De directie van DBV geeft
desgevraagd aan dat de leidraad niet meer dan een denkrichting is en dat bij het
opleggen van maat­regelen maatwerk altijd het uitgangspunt is. De Raad is van mening
dat lokale verschillen tussen detentie­
centra onvermijdelijk en ook niet per definitie
onwenselijk zijn, maar dat deze niet ten koste van de veilig­heid van de vreemdeling
mogen gaan.

Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6

94
95
96

Commissie Integraal Toezicht Terugkeer, Jaarverslag 2012, april 2013
Dienst Justitiële Inrichtingen, Directie Bestuursonder­s teuning Analyse, Strategie & Kennis, Vreemdelingenbewaring
in Nederland; Een survey onder vreemde­lingen in Nederlandse vreemde­lingen­bewaring, 2012.
Een handscanner is een scanner op handformaat die metalen voorwerpen detecteert op het lichaam, een
bodyscanner is een veel groter apparaat waar iemand doorheen dient te lopen om zo het gehele lichaam te
scannen.

Aanbevelingen

Bijlagen

80 van 156

Beschouwing

Opleiding en training
Op het gebied van opleiding en training van detentie­toezicht­houders zijn verschillen
zichtbaar tussen de locaties. Alle detentie­toezicht­houders krijgen dezelfde basisopleiding,
maar voor het volgen van een herhalingstraining of aanvullende trainingen op het gebied
van bejegening bestaan geen landelijke afspraken. De vestigingsdirecties stellen zelf de
lokale opleidingsbehoefte vast en tevens de invulling van die behoefte. Als gevolg
hiervan is het dus mogelijk dat een detentietoezichthouder van de ene locatie meer en/
of beter getraind is dan de detentietoezichthouder van een andere locatie.
De hOvJ’s nemen besluiten over het al dan niet in bewaring stellen van vreemde­lingen.
Deze besluiten zijn zeer ingrijpend voor de vreemde­lingen die het betreft. Het is dan ook
belangrijk dat hOvJ’s op deze taak zijn toegerust. Alle hOvJ’s volgen een basisopleiding
met een eindtoets. Voor vreemde­lingenrecht krijgen ze nog een eendaagse opleiding.
Voor de KMar geldt dat een eigen vijfdaagse opleidingsmodule voor hOvJ’s is
georganiseerd. Verdere training gebeurt voornamelijk in de praktijk door een collega.
Van een eenduidige training voor hOvJ’s op het gebied van inbewaring­
stelling van
vreemde­lingen was op het moment van schrijven van dit rapport geen sprake. De ACVZ
schrijft hierover dat het vak van hOvJ de laatste jaren steeds complexer is geworden,
terwijl een gespecialiseerde opleiding ontbreekt.97 Inmiddels heeft de politie een
aanvullende opleiding ontwikkeld voor hOvJ’s die de specialisatie vreemde­
lingen­
98
bewaring hebben. Verder streeft de politie er nu naar om hOvJ-taken die vreemde­
lingen betreffen, alleen te laten vervullen door aanvullend geschoolde hOvJ’s die
werkzaam zijn binnen de Vreemde­lingen­politie.
De eisen die aan de opleiding van bewaringsadvocaten worden gesteld, zijn vergelijkbaar
met de eisen die aan asiel­advocaten worden gesteld. Bewaringsadvocaten die willen
deelnemen aan het door de Raad voor Rechtsbijstand (RvR) georganiseerde systeem van
gesubsidieerde rechtsbijstand moeten zowel de beroeps­opleiding van de Nederlandse
Orde van Advocaten als een gecertificeerd opleidingsprogramma van de Opleiding
Sociaal Recht hebben afgerond. Nieuwe advocaten gaan vervolgens onder begeleiding
van een ervaren advocaat zaken afwikkelen. De RvR schrijft voor dat een advocaat lid
moet zijn van de Werkgroep Rechtsbijstand aan Vluchtelingen van VWN en de Werkgroep
Rechtsbijstand in vreemde­lingenzaken van het Forum voor regulier vreemde­lingenrecht.
Voor de bewaringsadvocatuur bestaat – anders dan voor de asieladvocatuur – nog geen
commissie intercollegiale toetsing. Er zijn echter wel plannen om die op te richten.
Het competentieniveau van mede­werkers is van invloed op de mate waarin zij dwang­
middelen toepassen. Zo zijn bij de KMar op Schiphol sommige escort­comman­danten
meer bedreven in het leggen van contact met vreemde­
lingen en in de-escalerend
optreden dan andere. Zij hoeven dan ook minder vaak een bodycuff in te zetten dan hun
minder bedreven collega’s. Of een vreemdeling met een bodycuff het vliegtuig ingaat, is
dus (mede) afhankelijk van welke escortcommandant er dienst heeft.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

97
98

Adviescommissie voor Vreemde­lingen­z aken, Vreemdelingenbewaring of een lichter middel? Advies over de
besluit­vorming bij inbewaring­stelling van vreemde­lingen, mei 2013.
Brief d.d. 13 november 2013 van de staats­secretaris van Veiligheid en Justitie over verbetermaat­regelen naar
aanleiding van het overlijden van Alexander Dolmatov (Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 19 637, nr. 1748).
Bijlagen

81 van 156

Beschouwing

De escorts van de KMar op Schiphol hebben jaarlijks een functioneringsgesprek waarbij
positieve punten en verbeterpunten worden besproken. Daarnaast is er maandelijks een
teamleidervergadering, waar alle teamleiders bij aanwezig zijn. Er wordt tijdens deze
vergadering onder andere gesproken over wat er beter kan op de werkvloer, bijvoor­
beeld over uitzettingen die niet goed zijn gegaan. Ook leren de escorts en escort­
comman­danten van de KMar van elkaar op de werkvloer en geven zij elkaar tips. Mede­
werkers geven aan dat er vol­doende ruimte is om elkaar aan te spreken wanneer er
fouten worden gemaakt en dat dit ook wordt gedaan. Als een escortcommandant een
verkeerde inschatting heeft gemaakt, dan zeggen de teamleiders daar wat van.
Ook transport­
geleiders van DV&O geven aan regelmatig een veilig­
heidsbriefing te
hebben, waarin wordt besproken wat er beter kan.
Informatieoverdracht
De partijen die betrokken zijn bij de toepassing van dwang­middelen, zijn kritisch over de
mate waarin zij de informatie krijgen die zij nodig hebben om rekening te houden met
persoonlijke omstandig­heden van de vreemde­lingen en hun veilig­heid te waarborgen.
Voor de veilig­heid van de vreemdeling zijn ze immers allen afhankelijk van de juistheid en
volledigheid van de aangeleverde informatie. Van problemen met de overdracht van
informatie worden de onderstaande voorbeelden gegeven.
Voordat een vreemdeling wordt vervoerd, krijgt DV&O informatie over de vreemdeling
en de reden van het vervoer aangeleverd. Deze is echter niet altijd volledig. Mede­
werkers van DV&O merken op dat zij bij het vervoer van vreemde­lingen met medische
problemen niet altijd over de benodigde informatie beschikken. Zo ontbreekt in het
M118-formulier soms informatie over medicijngebruik of over de arts met wie contact
kan worden gezocht in geval van calamiteiten.99 Ook is DV&O er niet altijd van op de
hoogte als een asielzoeker eerder agressief gedrag heeft vertoond. Het is voor mede­
werkers van DV&O echter wel belangrijk om over deze informatie te beschikken, omdat
zij moeten beslissen welke type vervoer en begeleiding nood­zakelijk zijn. Een gebrek
aan informatie kan er bijvoor­
beeld toe leiden dat geen goede inschatting van de
gesteldheid van de vreemdeling is gemaakt. Als het risico in de praktijk groter blijkt te
zijn dan ingeschat, moet DV&O alsnog extra maat­regelen treffen. Dit wordt dan aan de
meldkamer doorgegeven. Het tegenovergestelde komt ook voor. Een DV&O-respondent
noemt het voorbeeld van een persoon in wiens dossier stond dat hij absoluut niet zou
meewerken. Dit bleek echter niet zo te zijn, zodat het extra beveiligd vervoer achteraf
niet nodig was. Het inschatten is lastig, omdat vreemde­
lingen naar de mening van
DV&O-respondenten heel impulsief kunnen reageren. Daarom moet een transport­
geleider altijd alert zijn op onverwachte handelingen.
Ook mede­werkers van het Bureau Coördinatie Vreemde­lingen­zaken (BCV) van DJI, dat
bepaalt in welk detentie­centrum en op welke afdeling vreemde­lingen worden geplaatst,
ervaren knelpunten bij de overdracht van informatie. Met betrekking tot gedrags­
problemen en medische zaken is het BCV afhankelijk van de interpretatie van degene die
de informatie rapporteert. Een duidelijk voorbeeld is in dit verband het begrip vlucht­

99

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Commissie Integraal Toezicht Terugkeer, Jaarverslag 2012, april 2013.
Bijlagen

82 van 156

Beschouwing

gevaarlijkheid. Een vreemdeling kan namelijk om twee redenen als vlucht­
gevaarlijk
worden bestempeld. Enerzijds kan een asielzoeker op de vlucht slaan wanneer hij door de
politie wordt aangehouden. De politie kenmerkt deze asielzoeker dan als vlucht­gevaarlijk.
Als DJI een vreemdeling echter als vlucht­gevaarlijk beschouwt, dan betekent dit dat een
asielzoeker uit de inrichting heeft geprobeerd te vluchten. Dit zijn twee verschillende
situaties. Daarom vraagt BCV altijd door naar achtergronden als een vreemdeling vlucht­
gevaarlijk wordt genoemd. Een geïnterviewde DJI-mede­werker gaf aan dat als hij niet
duidelijk doorvraagt en navraagt, hij gegevens verkeerd kan interpreteren. Zo is het
eveneens lastig om goed over medische gegevens te communiceren. De zorgverleners
beroepen zich nogal eens op het medisch beroeps­geheim, maar het hangt wel af van de
vragen die BCV stelt. Op de vraag of het verantwoord is een bepaalde vreemdeling naar
een rechtbank te vervoeren, zal bijvoor­beeld sneller antwoord worden gegeven dan op
een verzoek om inzage in een medisch dossier.
De overdracht van informatie van DT&V aan de KMar verloopt niet altijd goed. De CITT
constateert daarover dat regievoerders van DT&V veelal een juist beeld schetsen van de
wijze waarop de uit te zetten vreemdeling zich tegenover zijn voorgenomen uitzetting
opstelt. Het komt volgens de CITT daarentegen ook voor dat vreemde­lingen zich tijdens
gesprekken met DT&V anders voordoen dan zij zich uiten en gedragen tijdens de eerste
ontmoeting met mede­werkers van de KMar. Dat is echter niet altijd te voorzien. Kritisch
is de CITT over het feit dat de feitelijke informatie die de KMar over vreemde­lingen
ontvangt substantieel afwijkt van de werkelijkheid. Zo constateerde de CITT geregeld
dat de fysieke beschrijving van de vreemdeling niet deugde, dat de informatie
betreffende de status van de vreemdeling ontbrak en dat er medicijnen in de persoonlijke
bagage van de vreemdeling werden aangetroffen waarover in het M118-formulier niets
stond vermeld. Ook bleken formulieren niet te zijn aangevuld wanneer de vreemdeling
na een eerdere annulering, bijvoor­beeld wegens verzet, voor de tweede keer door DT&V
aan de KMar werd overgedragen. Aangezien de uitzetprocedure veelal onder tijdsdruk
wordt uitgevoerd, retourneert de KMar ondermaats ingevulde formulieren niet, maar
probeert de KMar de ontbrekende informatie alsnog telefonisch te verkrijgen. Inmiddels
zijn mede naar aanleiding van de door de CITT geconstateerde knelpunten afspraken
gemaakt tussen DT&V en de KMar om de samenwerking te verbeteren.100
Ook de betrouwbaarheid van gegevens in de verschillende gebruikte informatie­
systemen geven mede­
werkers als aandachtspunt op. Dit wordt bevestigd door een
onder­zoek van de ACVZ101, waarin respondenten aangeven dat de ICT-systemen van
verschillende ketenpartijen, zoals die van de IND en DT&V, niet goed op elkaar aansluiten.
De Basis Voorziening Vreemdelingen die de verbindende schakel moet vormen tussen
de afzonderlijke informatie­
systemen, functioneert op dit moment nog niet naar
tevredenheid van de gebruikers. Hierdoor kan het voorkomen dat de gedeelde informatie
over onder meer de identiteit, verblijfsrechtelijke status en uitzetbaarheid van vreemde­
lingen niet altijd actueel en betrouwbaar is en bestaat het risico dat een vreemdeling
onterecht in bewaring wordt gesteld. Het kan bijvoor­beeld gebeuren dat informatie over

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

100 Commissie Integraal Toezicht Terugkeer, Jaarverslag 2012, april 2013.
101 Adviescommissie voor Vreemde­lingen­z aken, Vreemdelingenbewaring of een lichter middel? Advies over de
besluit­vorming bij inbewaring­stelling van vreemde­lingen, mei 2013.
Bijlagen

83 van 156

Beschouwing

de uitzetbaarheid van een vreemdeling, die moet worden afgeleid uit het ICT-systeem
van de IND, is gewijzigd, maar dat deze wijziging door de administratieve verwerkingstijd
nog niet in de systemen is verwerkt. Telefonisch contact tussen ketenpartijen is nood­
zakelijk om de actuele situatie te checken.

Samenvatting

Leren van incidenten en kwaliteitsbewaking
Kwaliteitsbewaking inbewaring­stelling. Zodra de IND een bericht ontvangt over de
inbewaring­stelling van een vreemdeling, vindt een eerste toets van de rechtmatigheid
van de inbewaring­stelling plaats. Op dat moment wordt alleen gecontroleerd of de
vreemdeling geen proce­dures heeft openstaan die hij mag afwachten. Een vreemdeling
kan zelf beroep aantekenen tegen de inbewaring­stelling. Doet hij dat niet, dan moet de
rechtbank uiterlijk vier weken na het besluit tot inbewaring­stelling worden geïnformeerd
over dat besluit. Uiterlijk twee weken daarna vindt de zitting van de rechtbank plaats.
Zodra de zittingsdatum bekend is, toetst de IND Proces­
vertegen­
woordiging of de
inbewaring­stelling rechtmatig is. Is dat niet het geval, dan verzoekt de IND Proces­
vertegen­woordiging om opheffing van de maatregel. Is dat wel het geval, dan licht de
IND dat standpunt tijdens de zitting toe. Vervolgens doet de rechtbank uitspraak.102
Leren van incidenten. Zoals in paragraaf 3.4.3 is beschreven, beschikken de directies
van de detentie­centra over een systeem waarin zij informatie opnemen die relevant is
voor de beheersing en besturing van de organisatie. Dat systeem bevat onder meer
informatie over het aantal plaatsingen in afzonderings­cellen (uitgesplitst in ordemaat­
regelen en disciplinaire straffen). De directies van de detentie­centra en DBV gebruiken
deze informatie om de ontwikkelingen binnen hun organisatie te monitoren en – zo
nodig – maat­regelen te treffen.

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de

Het toezicht op het toepassen van maat­regelen en middelen die de vrijheid van vreemde­
lingen inperken valt onder de Inspectie Veiligheid en Justitie. In het kader van sanctie­
toepassing toetst de inspectie onder meer de plaatsing in afzondering, bejegening van
ingesloten vreemde­lingen, visitaties en aansturing van detentie­toezicht­houders. Tot 2013
was deze taak belegd bij de Inspectie voor de Sanctie­toepassing.103
Tijdens doorlichtingen in 2009 en 2010 constateerde de Inspectie voor de Sanctie­
toepassing dat vreemde­lingen veelvuldig werden afgezonderd en deed de inspectie een
aanbeveling om het aantal plaatsingen in afzondering te monitoren en te streven naar
een reductie daarvan. Begin 2012 constateerde de inspectie dat alle detentie­centra
waren gaan sturen op beperking van het aantal afzonderingen en de duur ervan.104 Ook
de aanbeveling om de bejegeningsvisie expliciet te formuleren is opgevolgd. Over
visitaties constateerde de inspectie dat er sprake was van doorgeschoten veilig­heids­
beleid, omdat er standaard werd gevisiteerd bij terugkeer in de inrichting na transport.

vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6

102 De bewaringsrechter kijkt daarbij onder meer naar: de uitzetbaarheid van de vreemdeling en of hij binnen een
redelijke termijn daadwerkelijk uitgezet kan worden; de bereidheid van de vreemdeling om zelfstandig te
vertrekken; de aannemelijkheid dat de vreemdeling zich aan het toezicht zal onttrekken; of de vreemdeling de
voorbereiding van het vertrek of de uitzettingsprocedure zal ontwijken of belemmeren; en of is voldaan aan alle
procedurele voorwaarden voor de inbewaring­s telling.
103 De Inspectie voor de Sanctie­toepassing is per 1 januari 2013 opgegaan in de Inspectie Veiligheid en Justitie.
104 Inspectie voor de Sanctie­toepassing, Tussentijds toezicht centra voor vreemde­lingen bewaring, januari 2012.

Aanbevelingen

Bijlagen

84 van 156

Beschouwing

De inspectie meende dat, indien de vreemdeling gedurende het transport onder toezicht
had gestaan, enkel op indicatie zou moeten worden gevisiteerd. Het beleid op dit punt
is voor geheel DBV aangepast, al merkte de inspectie begin 2012 op dat dit nog niet
overal zo wordt toegepast.
Na iedere vlucht stelt de KMar een geweldsrapportage op, waarin de escortcommandant
vermeldt of er dwang­middelen zijn gebruikt. Als de vreemdeling bij het gebruik van
hulp­middelen, handboeien, geweldsmiddelen fysiek letsel heeft opgelopen, wordt dat
aan de Afdeling Veiligheid en Integriteit ter beoordeling gemeld. Deze registreert de
incidenten in een databestand.
3.5.4 Conclusies
De toepassing van de in dit hoofdstuk beschreven maat­regelen en middelen is ingrijpend
voor vreemde­lingen en impliceert een inbreuk op hun persoonlijke levenssfeer. Ook kan
de toepassing van deze maat­regelen en middelen leiden tot psychische schade en soms
tot fysiek letsel. De geïnterviewde mede­werkers zijn zich daarvan bewust en trachten zo
zorg­vuldig mogelijk te werk te gaan.
Hoewel het gebruik van maat­regelen en middelen die de vrijheid van een vreemdeling
inperken groten­deels is geprotocolleerd, is er professionele ruimte voor het maken van
een persoonlijke afweging inzake de toepassing van deze maat­regelen. Dat doen mede­
werkers op basis van de beschikbare informatie, de specifieke omstandig­heden en het
maken van persoonlijk contact met de vreemdeling.
Mede­werkers ontvangen van hun collega’s in de keten niet altijd de informatie die nodig
is om rekening te kunnen houden met persoonlijke omstandig­heden van vreemde­lingen
en om af te wegen welke maat­regelen vervolgens proportioneel zijn.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

Verder is er bij de vreemde­lingen­bewaring sprake van knelpunten die er in het uiterste
geval toe kunnen leiden dat een vreemdeling ten onrechte in een detentie­
centrum
terecht komt. Deze knelpunten betreffen de opleiding van hulpofficieren van justitie die
nog onvol­doende is toegesneden op de vreemde­lingen­bewaring, het ontbreken van
criteria om te bepalen of een vreemdeling detentiegeschikt is en de wisselende kwaliteit
van de rechtsbijstand voor de vreemdeling.
Als een vreemdeling eenmaal in een detentie­centrum terecht is gekomen, proberen
mede­werkers en leidinggevenden binnen de juridische kaders zoveel mogelijk rekening
te houden met zijn persoonlijke omstandig­
heden. Daartoe is in de afgelopen jaren
geïnvesteerd in de opleiding van het personeel en het verbeteren van het regime en de
leefomstandig­
heden in de detentie­
centra. De nadruk is komen te liggen op het
respectvol bejegenen van vreemde­
lingen en ze nadrukkelijk niet te behandelen als
strafrechtelijk gedetineerden. De ingezette veranderingen hebben merkbaar positieve
effecten, maar de praktijk blijkt weerbarstig. Zo lukt het nog niet altijd om alle mede­
werkers het gedrag te laten vertonen dat van hen verwacht wordt conform het nieuwe
beleid.

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

85 van 156

Beschouwing

Uit het onder­zoek blijkt verder dat er tussen de detentie­centra verschillen zijn in de
toepassing van maat­regelen die de vrijheid van een vreemdeling inperken en in de
diversiteit aan maat­regelen waarmee kan worden ingespeeld op de specifieke situatie
van de vreemdeling. De Onderzoeksraad meent dat lokale verschillen tussen detentie­
centra onvermijdelijk zijn en niet per definitie onwenselijk, maar dat het voor de veilig­
heid van de vreemdeling geen groot verschil mag uitmaken waar hij terecht komt.
Mede­
werkers van de Dienst Vervoer en Ondersteuning kunnen bij het vervoer van
vreemde­
lingen zo nodig dwang­
middelen gebruiken. Deze mede­
werkers zijn in het
algemeen goed toegerust op hun taak, maar hebben behoefte aan meer informatie over
de gesteldheid en gezond­heid van de vreemdeling dan zij nu krijgen. Die informatie
hebben zij nodig om hun handelen nog beter op de persoonlijke omstandig­heden van
de vreemdeling af te stemmen.
Mede­
werkers van de Koninklijke Marechaussee begeleiden vreemde­
lingen bij de
uitzetting en kunnen daarbij, indien nodig, dwang­
middelen gebruiken. Deze mede­
werkers zijn in het algemeen toegerust op hun taak. Wel blijkt dat hun competentieniveau
van invloed is op de mate waarin zij deze middelen gebruiken. Zo zijn sommige escort­
comman­danten van de KMar op Schiphol meer bedreven in het leggen van contact met
vreemde­lingen en in de-escalerend optreden dan anderen. Zij hoeven dan ook minder
vaak een bodycuff in te zetten dan hun collega’s.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3.6

Conclusies

De Raad trekt de onderstaande conclusies over de vier nader onderzochte thema’s.

3
Knelpunten in de

Beslissen over de asiel­aanvraag
Alle partijen die zijn betrokken bij het nemen van asielbeslissingen beschikken over
kwaliteits­systemen om te bewaken dat deze beslissingen zorg­vuldig tot stand komen.
Desondanks ziet de Raad mogelijk­heden om de zorg­vuldigheid van de totstandkoming
van deze beslissingen te vergroten. Knelpunten bij de beslissing over de asiel­aanvraag
zijn de wisselende kwaliteit van advocaten en tolken en de problemen die mede­werkers
van de Immigratie- en Naturalisatiedienst ervaren bij het afwegen van conflicterende
belangen. Bij de beslissing over het vertrek van vreemde­lingen met medische klachten,
wordt niet onderzocht of zij na hun vertrek daadwerkelijk toegang hebben tot de
benodigde zorg. Hierdoor kan het voorkomen dat een asielzoeker in het land van
her­komst geen passende medische zorg krijgt waardoor zijn gezond­heid gevaar loopt.
Verlenen van medische zorg
De beschikbaarheid en toegankelijkheid van medische zorg voor vreemde­
lingen in
opvang­locaties en detentie­centra vertoont geen structurele tekort­komingen. Desondanks
doen zich situaties voor waarin vreemde­lingen niet of niet tijdig de benodigde zorg
krijgen, bijvoor­beeld door knelpunten bij de overdracht van medische informatie. In
detentie­centra, gezinslocaties en de vrijheids­beperkende locatie zijn de mogelijk­heden
om vreemde­lingen met psychische en psychiatrische problemen te behandelen beperkt,
onder meer door onzekerheid over het verloop van hun procedure. Hierdoor kunnen

vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

86 van 156

Beschouwing

risico’s voor de veilig­heid van deze vreemde­lingen en hun omgeving ontstaan, in het
bijzonder na opheffing van de vreemde­lingen­bewaring.
Waarborgen van sociale veilig­heid in verblijfs­locaties
Mede­werkers van partijen in de vreemde­lingen­keten zijn in het algemeen toegerust op
het waarborgen van sociale veilig­
heid in opvang­
locaties en detentie­
centra. Op het
gebied van informatie­overdracht tussen de betrokken mede­werkers, op het gebied van
opleiding en training bij DJI, en op het gebied van leren van incidenten bij het COA is
echter nog verbetering mogelijk.
Toepassen van maat­regelen en middelen die de vrijheid van een vreemdeling inperken
Mede­werkers van partijen in de vreemde­lingen­keten zijn in het algemeen toegerust op
het zorg­
vuldig toepassen van maat­
regelen en middelen die de vrijheid van een
vreemdeling inperken, maar ze ervaren daarbij wel knelpunten. Ten aanzien van de
vreemde­lingen­bewaring doen zich vooral knelpunten voor op het gebied van informatie­
overdracht (onder meer tussen Vreemde­lingen­politie, DT&V en IND), opleiding en de
rechtsbijstand. Er is de laatste tijd geïnvesteerd in het verbeteren van het regime en de
leefomstandig­heden in de vreemde­lingen­bewaring. De ingezette veranderingen hebben
merkbaar positieve effecten, maar de praktijk blijkt weerbarstig en het lukt nog niet om
alle mede­werkers het gewenste gedrag te laten vertonen.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

87 van 156

Beschouwing

4

ANALYSE VAN DE KNELPUNTEN
Samenvatting

4.1

Veiligheid van vreemde­lingen

Deze paragraaf gaat in op de vraag hoe veilig vreemde­lingen zijn binnen de vreemde­
lingen­keten. De volgende paragrafen in dit hoofdstuk gaan in op de achterliggende
oorzaken van het niet optimaal beheersen van de risico’s die vreemde­lingen lopen.
Mate waarin vreemde­lingen veilig zijn binnen de vreemde­lingen­keten
De Onderzoeksraad heeft geprobeerd kwantitatieve informatie te vinden om antwoord
te geven op de vraag hoe veilig vreemde­lingen in de vreemde­lingen­keten zijn. Dat bleek
niet eenvoudig. De vreemde­
lingen­
keten kent geen ketenbreed systeem voor het
registreren en analyseren van incidenten en de incidentregistraties van de diverse
ketenpartijen zijn van wisselende kwaliteit. Ook hanteren de ketenpartijen verschillende
definities van het begrip ‘incident’ waardoor het lastig is de gegevens van de verschillende
partijen aan elkaar te relateren.

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

Alle ketenpartijen registreren gegevens over zelfmoorden die zich voordoen binnen de
vreemde­lingen­keten. Uit deze gegevens blijkt dat er in Nederland in de periode 20102012 jaarlijks twee tot vier vreemde­lingen zelfmoord pleegden terwijl zij verbleven in een
verblijfs­locatie voor vreemde­lingen. De Raad heeft ook geprobeerd in kaart te brengen
hoeveel vreemde­lingen een zelf­moord­poging doen, hoeveel vreemde­lingen lichamelijk
letsel overhouden aan vechtpartijen en steekincidenten in opvang­locaties en detentie­
centra, hoeveel vreemde­lingen lichamelijk letsel oplopen bij het toepassen van maat­
regelen en middelen die hun vrijheid inperken, en hoeveel vreemde­lingen vermijdbare
gezond­heidsschade oplopen of overlijden doordat zij geen passende medische zorg
hebben gekregen. Hoewel sommige ketenpartijen dergelijke informatie registreren, is
de geregistreerde informatie van onvol­doende kwaliteit om voor de gehele keten in
kaart te brengen hoe vaak deze situaties zich voordoen. Bijlage F bevat een overzicht
van de verzamelde kwantitatieve informatie.
Mate waarin vreemde­lingen zich veilig voelen binnen de vreemde­lingen­keten
Verder is onderzocht welke informatie beschikbaar is over de veilig­heidsbeleving van
vreemde­lingen. Het COA en DJI hebben daar in onder­zoeken aandacht aan besteed. De
uitgevoerde onder­zoeken bieden inzicht in de mate waarin vreemde­lingen zich veilig
voelen op verschillende locaties. Het COA en DJI benutten deze onder­zoeken om – daar
waar nodig – de veilig­heidssituatie op specifieke locaties te verbeteren.

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

88 van 156

Beschouwing

Het COA heeft in 2012 en 2013 voor het eerst een bewonerstevredenheidonder­zoek
gehouden.105 Daarin is aan bewoners (vreemde­lingen) gevraagd in hoeverre zij tevreden
zijn over de veilig­
heid op en rondom het centrum, of zij zich veilig voelen in hun
woonruimte en in hoeverre de receptie met beveiligingspersoneel volgens hen van
belang is voor hun veilig­heidsgevoel. Uit het onder­zoek blijkt dat het merendeel van de
bewoners zich veilig voelt op en rondom het centrum. Ongeveer 20% van de bewoners
heeft aangegeven zich niet veilig te voelen. Ook in hun woonruimte voelt circa 20% van
de bewoners zich niet veilig. Verder vindt ruim 84% van de bewoners dat de receptie op
de locatie belangrijk is voor hun gevoel van veilig­
heid. Zoals in paragraaf 3.4 is
opgemerkt, is de variatie tussen de locaties groot.
DJI heeft in 2012, evenals in 2004 en 2007, een onder­zoek gedaan naar de omstandig­
heden in de vreemde­lingen­bewaring. In deze zogeheten vreemde­lingensurvey is ook
gevraagd naar de veilig­heidsbeleving.106 Daarbij is onderscheid gemaakt tussen ‘veilig­
heid algemeen’ en ‘angst en dreiging’. Bij ‘veilig­heid algemeen’ gaat het om de mate
waarin vreemde­lingen zich veilig voelen op de afdeling, bij medebewoners en bij de
mede­werkers. Bij ‘angst en dreiging’ gaat het om de vraag in hoeverre er sprake is van
angst voor onveilig­heid onder de ingeslotenen en gevoelens van dreiging. Uit de survey
blijkt dat vreemde­lingen gemiddeld licht positief zijn over beide aspecten van veilig­heid
in de detentie­centra (score 3,3 op een schaal van 5). Vreemdelingen die tevreden zijn
over het detentie­centrum als geheel, scoren ook iets hoger op het aspect ‘veilig­heid
algemeen’. Verder blijkt uit de survey dat vreemde­lingen positiever zijn over hun veilig­
heid naarmate er meer detentie­toezicht­houders per vreemdeling beschikbaar zijn.
Uit de twee bovenstaande onder­zoeken blijkt dat de meeste vreemde­lingen zich in het
algemeen veilig voelen op de COA-locaties en in de detentie­centra. Dit neemt niet weg
dat specifieke groepen vreemde­
lingen zich onveilig kunnen voelen. Zo blijkt uit een
107
onder­
zoek van Pink Solutions
naar de situatie LHBT-asielzoekers108 dat 22 van de
29 respondenten zich onveilig voelden op COA-locaties.109 Geconstateerd werd dat veel
respondenten zich in een sociaal isolement bevonden en, uit angst voor negatieve reacties
of geweld, alleen hun kamer verlieten als dat echt nood­zakelijk was. Uit een eerder onder­
zoek in opdracht van het COA naar de meldings­bereid­heid bij incidenten op het gebied
van geloofsovertuiging of seksuele geaardheid, bleek dat 88% van de respondenten zich
niet veilig voelde op een COA-locatie.110 Zij durfden niet openlijk uit te komen voor hun
geloofsovertuiging of seksuele geaardheid. Verder noemden respondenten voorbeelden
waarin zij door medebewoners werden bedreigd, geïnti­mideerd, beledigd of geslagen of
met een mes werden gestoken. Ook werden soms persoonlijke eigendommen opzettelijk
vernield door medebewoners. Naar aanleiding van deze onder­zoeken, heeft het COA
inmiddels maat­regelen getroffen ter versterking van de positie van LHBT’s. Er is nog geen
onder­zoek gedaan naar het effect van deze maat­regelen.

105 Centraal Orgaan opvang asielzoekers, Resultaten bewonerstevredenheidonder­zoek, 2013.
106 Dienst Justitiële Inrichtingen, Directie Bestuursonder­s teuning Analyse, Strategie & Kennis, Vreemdelingenbewaring
in Nederland; Een survey onder vreemde­lingen in Nederlandse vreemde­lingen­bewaring, 2012.
107 Pink Solutions is een samenwerkingsproject van COC Nederland, IND, COA en Vluchte­lingen­werk Nederland.
108 LHBT staat voor: lesbische vrouwen, homoseksuele mannen, biseksuelen en transgenders.
109 Pink Solutions, Inventarisatie situatie LHBT asielzoekers, COC Nederland, 2013.
110 Deloitte, Rapport inzake een kwalitatief onder­zoek onder (oud) bewoners van asiel­zoekers­centra, naar mogelijk­
heden ter verhoging van de meldings­bereid­heid van incidenten op gebied van geloofsovertuiging en seksuele
geaardheid, onder­zoek in opdracht van het COA, 20 december 2011.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

89 van 156

Beschouwing

Verschillen tussen locaties en mede­werkers
De mate waarin vreemde­lingen veilig zijn en zich veilig voelen binnen de vreemde­lingen­
keten hangt gedeeltelijk af van de opvanglocatie waar zij terecht komen en de mede­
werkers met wie zij in aanraking komen. Er is sprake van verschillen in de fysieke inrichting
van opvang­locaties en detentie­centra, in de kwaliteit van advocaten en tolken, in het
kennis­niveau van hulpofficieren van justitie, en in de competenties van escort­comman­
danten. Ook zijn er verschillen tussen mede­werkers in hun bejegening van vreemde­
lingen. De geconstateerde verschillen zijn voor een deel inherent aan de taken, aard en
omvang van de verschillende ketenpartijen. De Raad is zich ervan bewust dat het niet
realistisch, en met het oog op het toepassen van de menselijke maat, ook niet wenselijk
is te verwachten dat iedere vreemdeling op precies dezelfde wijze wordt behandeld.
Belangrijk is wel dat vreemde­lingen geen lichamelijke of geestelijke schade oplopen
doordat de kwaliteit van een locatie of mede­werker tekort schiet.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1

Deelconclusies
•

•

Er bestaat geen ketenbreed inzicht in de veilig­heid van vreemde­lingen die zich
in een verblijfs­locatie voor vreemde­lingen bevinden. In de periode 2010-2012
pleegden jaarlijks twee tot vier vreemde­lingen zelfmoord. Voor andere typen
incidenten is de geregistreerde informatie van onvol­doende kwaliteit om voor
de hele keten in kaart te brengen hoe vaak deze situaties zich voordoen.
Vreemdelingen voelen zich in het algemeen redelijk veilig op de COA-locaties
en in de detentie­centra, maar er zijn specifieke groepen vreemde­lingen, zoals
vreemde­lingen met een bepaalde geloofsovertuiging of seksuele geaardheid,
voor wie dat niet of minder geldt.

Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

•

De mate waarin vreemde­
lingen veilig zijn en zich veilig voelen binnen de
vreemde­lingen­keten is mede afhankelijk van de specifieke verblijfs­locaties waar
zij terecht­komen en de specifieke mede­werkers met wie zij in aanraking komen.

4
Analyse van de
knelpunten

4.2

Complexiteit en dynamiek van wet- en regelgeving en beleid

De partijen die uitvoering geven aan het vreemde­lingen­beleid hebben te maken met
complexe wet- en regelgeving die bovendien continu in verandering is. Uit onder­zoek
blijkt dat de wet- en regelgeving omvangrijker is geworden en dat deze steeds frequenter
wordt gewijzigd.111 De Vreemdelingen­wet 2000 is sinds de inwerkingtreding daarvan
ruim 50 keer gewijzigd. In de voor dit onder­zoek relevante delen van de Vreemde­lingen­
circulaire 2000, deel A en deel C, zijn sinds de inwerkingtreding van de circulaire
respectievelijk circa 165 en circa 285 wijzigingen doorgevoerd. De toename van het
aantal wijzigingen is groten­
deels toe te schrijven aan invloed vanuit Europa en aan
wijzigend kabinetsbeleid. Hieronder worden deze invloeden kort toegelicht.

111 Wetenschappelijk Onderzoeks- en Documentatiecentrum, De gelaagdheid van de vreemde­lingenregelgeving in
historisch en vergelijkend perspectief, 2012.

90 van 156

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

Beschouwing

Vanuit Europa wordt het Nederlandse asielbeleid op drie manieren beïnvloed. Ten eerste
is er – sinds de Europese Unie werkt aan een Gemeenschappelijk Europees Asielstelsel
(GEAS) – sprake van een groeiende invloed van Europese wet- en regelgeving. Sinds
oktober 1999 zijn er diverse richtlijnen en een verordening in werking getreden. Op
12 juni 2013 heeft het Europees Parlement ingestemd met EU-voorstellen voor de
tweede fase van het GEAS. Als gevolg daarvan zullen de komende jaren diverse nieuwe
richtlijnen in werking treden, waaronder een Kwalificatierichtlijn112, een nieuwe Procedure­
richtlijn113 en een nieuwe Opvangrichtlijn.114 Deze richtlijnen moeten vervolgens worden
omgezet in de nationale wet­geving van de EU-lidstaten. Ten tweede hebben gerechtelijke
uitspraken van Europese rechters (het Hof van Justitie van de EU en het Europees Hof
voor de Rechten van de Mens) en uitspraken van het Europees Comité voor Sociale
Rechten invloed op het Nederlandse beleid en de Nederlandse rechtspraak. Een
voorbeeld daarvan is dat de Raad van State onlangs – in navolging van het Hof van
Justitie van de EU – heeft bepaald dat asielaanvragen van homoseksuele asielzoekers
voortaan op een andere manier beoordeeld moeten worden.115 Ten slotte beïnvloeden
agentschappen van de Europese Unie, zoals het Europees Ondersteuningsbureau voor
Asielzaken en Frontex116 het Nederlandse beleid, bijvoor­beeld via het geven van adviezen
en het aanbieden van opleidingen.
Ook het Nederlandse asielbeleid is voortdurend aan verandering onderhevig.
Wijzigingen in het beleid zijn onder meer het gevolg van programma’s die erop zijn
gericht de asiel­
procedure te verbeteren, zoals het Programma Invoering Verbeterde
Asiel­
procedure en het Programma Stroomlijning Toelatingsproce­
dures. Ook komen
beleidswijzigingen tot stand in reactie op incidenten. Zo heeft de maat­
schappelijke
onrust over de voorgenomen uitzetting van Mauro Manuel geleid tot een breed politiek
draagvlak voor een kinderpardonregeling117 en heeft de zaak Dolmatov geleid tot een
groot aantal beleidswijzigingen en -voornemens.118

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

Ten slotte zijn er geregeld rechterlijke uitspraken die gevolgen hebben voor de uit­
voerings­praktijk in de vreemde­lingen­keten.
4

Het effect op de uitvoeringspraktijk
De meeste geïnterviewden voelen zich ondersteund door de wet- en regelgeving. Deze
biedt hun duidelijkheid en houvast bij het maken van afwegingen en het nemen van
beslissingen. De vele wijzigingen leiden echter ook tot druk op de uitvoeringsinstellingen.

112 Deze richtlijn beoogt de uniformiteit in de criteria voor de erkenning van vluchtelingen en de voorzieningen waar
erkende vluchtelingen recht op hebben te vergroten.
113 Deze richtlijn beoogt de asiel­procedures in de verschillende lidstaten te harmoniseren om ervoor te zorgen dat de
beoordeling van een asiel­aanvraag in alle Europese lidstaten is omkleed met dezelfde procedurele waarborgen.
114 Deze richtlijn beoogt meer uniformiteit tussen de lidstaten te realiseren inzake de opvang en het voor­zieningen­
niveau van asielzoekers.
115 Raad van State, Asielaanvragen homoseksuele vreemde­lingen moeten anders worden beoordeeld, persbericht,
18 december 2013.
116 Het Europees Agentschap voor het Beheer van de Operationele Samenwerking aan de Buitengrenzen van de
Lidstaten van de Europese Unie.
117 Een regeling die het mogelijk maakt dat langdurig verblijvende kinderen (vreemde­lingen die ten minste vijf jaar
voor het bereiken van de meerderjarige leeftijd in Nederland verbleven) een verblijfs­vergunning krijgen.
118 Zie onder andere: brief d.d. 13 september 2013 van de staats­secretaris van Veiligheid en Justitie over toezeggingen
op rapporten en adviezen vreemde­lingen­beleid (Tweede Kamer, vergaderjaar 2012-2013, 19 637, nr. 1721) en brief
d.d. 13 november 2013 van de staats­secretaris van Veiligheid en Justitie over verbetermaat­regelen naar aanleiding
van het overlijden van Alexander Dolmatov (Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 19 637, nr. 1748).

Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

91 van 156

Beschouwing

Een aantal respondenten vindt dat er erg veel regels zijn en dat de toepassing van de
wet- en regelgeving in de praktijk ingewikkeld kan zijn. Mede­werkers moeten telkens
weer praktische invulling geven aan de wijzigingen in wet­geving en beleid. Ook doen
zich in de praktijk uitvoeringsvraagstukken voor die niet met regels en werkinstructies
zijn op te lossen. Hierdoor komen mede­werkers soms voor dilemma’s te staan.
Respondenten van de IND geven aan dat de wijzigende wet- en regelgeving niet
uitnodigt tot het benutten van hun professionele ruimte. Een van geïnterviewde INDmede­werkers stelt dat het bijhouden van de vele veranderingen in wet- en regelgeving
en beleid bijna een fulltime baan is. Een andere IND-mede­werker merkt op dat niet
alleen de frequente wijzigingen in wet- en regelgeving een probleem vormen, maar dat
ook politieke besluiten, die veelal op ad hoc basis worden doorgevoerd, leiden tot een
hoge werkdruk.
Ook geïnterviewde mede­werkers van de Vreemde­lingen­politie merken op dat de weten regelgeving voortdurend aan verandering onderhevig is. Volgens een van de
respondenten leidt nieuwe (EU-)wet­geving of juris­prudentie een à twee keer per maand
tot een wijziging in de uitvoeringspraktijk van de Vreemde­lingen­politie. Het bijhouden
van alle nieuwe ontwikkelingen kost veel tijd. Bovendien hebben wijzigingen in de weten regelgeving ertoe geleid dat de hoeveelheid tijd die is gemoeid met een inbewaring­
stelling is toegenomen. Een van de respondenten merkt daarover op dat het enkele
jaren geleden nog mogelijk was een inbewaring­stelling in circa twintig minuten af te
ronden, maar dat de Europese Terugkeerrichtlijn een betere motivatie vereist. Hoewel hij
dat als een positieve ontwikkeling ziet, is het gevolg dat een hOvJ nu anderhalf à twee
uur bezig is met een inbewaring­stelling.
Ook het COA heeft te maken met effecten van wijzigingen in wet- en regelgeving en
beleid. Zo moest het COA in 2011 naar aanleiding van een uitspraak van het Gerechtshof
in korte tijd een voorziening treffen voor uitgeprocedeerde gezinnen met minderjarige
kinderen. Het selecteren en inrichten van de gezinslocaties zette flinke druk op het COA.
Bij het COA ervaren mede­
werkers verder een toenemende verantwoordings- en
registratie­plicht als gevolg van nieuw beleid, mede naar aanleiding van incidenten, zoals
suïcide(dreiging). Dat kost extra tijd waardoor de balans ten opzichte van de primaire
werk­zaam­heden volgens sommige respondenten enigszins zoek raakt.
Verder geven enkele respondenten aan dat het vreemde­lingenrecht steeds ingewikkelder
wordt, en dat daar­door de kans op onzorg­vuldigheden toeneemt. Het is volgens deze
respondenten tijd om de gehele vreemde­lingenwet­geving opnieuw tegen het licht te
houden, en deze een­voudiger te maken.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

92 van 156

Beschouwing

Deelconclusies
•

Wet- en regelgeving bieden mede­werkers houvast bij het maken van afwegingen
en het nemen van beslissingen.

•

De complexiteit en dynamiek van de wet- en regelgeving en het beleid vergroten
echter ook de druk op de uitvoeringsorganisaties in de vreemde­lingen­keten.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

4.3

Complexiteit van de uitvoeringspraktijk

Tijdens de werk­bezoeken en de inter­views heeft de Raad geconstateerd dat de mede­
werkers die uitvoering geven aan het vreemde­
lingen­
beleid in het algemeen grote
betrokkenheid tonen bij hun werk en ernaar streven zo goed mogelijk om te gaan met
de dilemma’s die (deels) inherent zijn aan het vreemde­lingen­beleid.
Toepassen van de menselijke maat binnen een complexe uitvoeringspraktijk
De alledaagse praktijk van de uitvoering in de vreemde­lingen­keten is complex. Daardoor
is het hanteren van de menselijke maat in de besluit­
vorming over en omgang met
vreemde­lingen niet altijd eenvoudig.
Een eerste factor die daarbij een rol speelt is dat mede­werkers te maken hebben met
een grote diversiteit aan vreemde­
lingen: van getraumatiseerde tot zelfredzame en
weerbare personen, en van criminelen (bijvoor­beeld oorlogsmisdadigers) tot slacht­offers
daarvan. Om rekening te kunnen houden met de persoonlijke omstandig­
heden van
vreemde­lingen, is het belangrijk dat mede­werkers bij elk contact goed inschatten wie zij
voor zich hebben.
Een tweede factor die het werk van mede­werkers soms bemoeilijkt, is dat zij te maken
kunnen krijgen met vreemde­
lingen die bewust of onbewust hun eigen veilig­
heid in
gevaar brengen. Tijdens de gesprekken met mede­werkers kwamen in dat verband onder
meer de volgende voorbeelden ter sprake:
•

•

Een eerste voorbeeld is dat vreemde­lingen tijdens de asiel­procedure niet altijd het
achterste van hun tong laten zien. Zo kan het gebeuren dat vreemde­lingen bepaalde
informatie niet met IND-mede­werkers delen, bijvoor­beeld omdat zij de IND-mede­
werker of de aanwezige tolk niet vertrouwen of omdat zij denken minder kans te
maken op een verblijfs­vergunning als zij die informatie delen. Als IND-mede­werkers
meerdere malen hebben ervaren dat vreemde­
lingen hen onvolledig of verkeerd
informeren, kan dat invloed hebben op hun houding tijdens de gehoren.
Een tweede voorbeeld is dat het voorkomt dat vreemde­lingen slachtoffer zijn van
geweld gepleegd door andere vreemde­lingen, maar dat niet melden bij de betrokken
mede­werkers, bijvoor­beeld omdat zij dat niet durven. Als de betrokken mede­werkers
niet op de hoogte zijn van een incident, kunnen zij ook geen maat­regelen nemen om
toekomstige incidenten te voorkomen.

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

93 van 156

Beschouwing

•

•

Een derde voorbeeld is dat vreemde­lingen met medische klachten niet altijd in het
belang van hun eigen veilig­heid handelen. Zo gebeurt het dat vreemde­lingen niet
trouw de medicatie innemen die zij krijgen voorgeschreven.119 De reden daarvoor kan
gelegen zijn in cultuurverschillen. Ook kan het volgens de geïnterviewde mede­
werkers voorkomen dat vreemde­lingen daar bewust voor kiezen; ze verwachten baat
te hebben bij het verlengen van hun ziekte, bijvoor­beeld omdat ze daarmee uitzetting
hopen te voorkomen. Voor verpleeg­kundigen en artsen is het niet altijd eenvoudig
met dergelijke situaties om te gaan en daarin de juiste keuzes te maken.
Een vierde voorbeeld is dat vreemde­lingen soms dreigen met zelfmoord, maar dat
het voor mede­werkers moeilijk kan zijn in te schatten hoe serieus zij de geuite dreiging
moeten nemen. Zij moeten proberen vast te stellen of de dreiging voortkomt uit een
depressie of dat een vreemdeling daar iets mee wil bereiken. Mede­werkers merken
op dat het aantal vreemde­lingen dat dreigt met zelfmoord toeneemt als zich een
geruchtmakend incident op dat vlak voordoet. Van mede­werkers wordt verwacht dat
zij telkens proportioneel handelen bij zelfmoorddreigingen. In de praktijk blijkt het
echter lastig te zijn in elk individueel geval een goede inschatting te maken en
passend te reageren.

Om de menselijke maat te kunnen hanteren, is het belangrijk dat mede­werkers elke
vreemdeling met een open en onafhankelijke houding tegemoet treden. Voor mede­
werkers is dat niet altijd gemakkelijk, omdat zij soms beïnvloed worden door eerdere
(negatieve) ervaringen met andere vreemde­lingen. Het is van belang dat leidinggevenden
hun mede­werkers daar scherp op te houden.
Een derde factor die het hanteren van de menselijke maat bemoeilijkt, is dat mede­
werkers belangen tegen elkaar moeten afwegen die op gespannen voet met elkaar
staan. Daarbij kan sprake zijn van de volgende dilemma’s:

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

•

•

•

•

Het kan voorkomen dat een mede­werker een afweging moet maken tussen het gelijk
behandelen van alle vreemde­lingen enerzijds en het toepassen van de menselijke
maat anderzijds. Gelijke behandeling ver­onder­stelt dat mensen worden behandeld
zonder aanziens des persoons, terwijl het toepassen van de menselijke maat ver­
onder­stelt dat rekening wordt gehouden met ieders unieke kenmerken.
Ook kan het gebeuren dat een mede­werker een afweging moet maken tussen de
belangen van een vreemdeling en die van anderen, bijvoor­beeld tussen de veilig­heid
van het personeel enerzijds en de privacy en bewegingsvrijheid van een vreemdeling
anderzijds.
Verder kan zich de situatie voordoen dat een mede­werker verschillende belangen van
één individu tegen elkaar af moet wegen, bijvoor­beeld de fysieke veilig­heid van de
vreemdeling enerzijds en het psychosociaal welbevinden van diezelfde vreemdeling
anderzijds.
Ten slotte kan het nodig zijn dat een mede­werker een afweging maakt tussen de
belangen van een vreemdeling en de belangen van de organisatie waar hij voor
werkt, bijvoor­beeld tussen het aantal te nemen asielbeslissingen en de zorg­vuldigheid
van die beslissingen.

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

119 Dit is overigens ook een probleem in de reguliere gezond­heidszorg.
Bijlagen

94 van 156

Beschouwing

Mate waarin mede­werkers zijn toegerust op het toepassen van de menselijke maat
Voor de veilig­heid van vreemde­lingen is het belangrijk dat personen die werkzaam zijn in
de vreemde­lingen­keten zijn toegerust op het hanteren van de menselijke maat in de
besluit­vorming over en omgang met vreemde­lingen.
Professionele ruimte. De geïnterviewde mede­
werkers geven veelal aan dat ze vol­
doende professionele ruimte hebben om rekening te houden met de persoonlijke
omstandig­heden van vreemde­lingen. Zij maken daarbij gebruik van hun eigen ervaring,
gevoel en intuïtie (‘zesde zintuig’) om inschattingen van mensen en situaties te maken.
Ook overleggen ze met collega’s, leidinggevenden of ketenpartners. Op deze manier
trachten zij invulling te geven aan de menselijke maat in hun handelen ten opzichte van
vreemde­lingen. Uit inter­views met mede­werkers en vreemde­lingen blijkt dat zij daar
doorgaans in slagen. Mede­
werkers merken echter ook op dat zich in de praktijk
omstandig­heden voordoen die het voor hen lastig maken deze professionele ruimte
goed te benutten. Door bijvoor­beeld onvol­doende informatie, veel nadruk op produc­
tiviteit en onvol­doende (vervolg)opleiding kan het voorkomen dat de veilig­heid van de
vreemdeling ondergeschikt raakt aan andere belangen. Vreemdelingen vertellen over
situaties waarin zij zich niet serieus genomen voelden, waarin zij onheus bejegend werden
of waarin er geen aandacht was voor hun persoonlijke situatie. Dit veroorzaakte bij hen
gevoelens van machteloosheid, frustratie en soms ook van onveilig­heid.
Visie op veilig­heid. Een belangrijk onderdeel in de toerusting van mede­werkers is dat zij
handelen vanuit een visie op het waarborgen van de veilig­heid van vreemde­lingen en
deze visie ook in de praktijk brengen. Dat laatste zou onder meer tot uiting moeten
komen in de werkwijze en organisatiecultuur van betrokken partijen. Ook zou het voor
vreemde­lingen merkbaar moeten zijn dat hun veilig­heid vanuit een duidelijke visie wordt
gewaarborgd.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

Niet alle ketenpartijen hebben de veilig­heid van de vreemdeling expliciet in een visie
verankerd. Het COA en de Directie Bijzondere Voorzieningen (DBV) van DJI hebben het
waarborgen van de veilig­heid van vreemde­lingen wel duidelijk als doel in hun visie en/of
missie benoemd. Het COA heeft zijn visie vertaald in diverse plannen, richtlijnen en
projecten, die op de werkvloer onder meer hun uitwerking krijgen onder het motto ‘Ken
je bewoner’. Het is aan leidinggevenden om daar op hun locatie invulling aan te geven,
onder meer door het organiseren en faciliteren van intervisie. Uit gesprekken met COAmede­werkers blijkt dat dit in de praktijk ook gebeurt, zij het niet op elke locatie met
dezelfde aandacht en intensiteit. In de missie van DBV staat dat de vreemde­lingen­
bewaring op humane wijze ten uitvoer moet worden gelegd. Dit is vertaald in organisatie­
doelen die onder meer betrekking hebben op de bejegening van ingeslotenen en het
realiseren van een veilig leefklimaat. Verder heeft DJI in de loop van de tijd een beleid
ontwikkeld dat expliciet gericht is op het minder streng behandelen en bejegenen van
vreemde­lingen in de vreemde­lingen­bewaring. Bij andere partijen, zoals de Vreemde­
lingen­politie, de KMar, DT&V en de IND, is de veilig­heid van de vreemdeling niet of
minder expliciet in een visie verankerd.

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bij de meeste partijen in de vreemde­lingen­keten vindt op de werkvloer reflectie plaats
op de taakuitvoering in relatie tot de veilig­heid van vreemde­lingen. Bij DJI (detentie­
centra en DV&O), de Vreemde­lingen­politie, DT&V en de KMar ligt de nadruk op de juiste
Bijlagen

95 van 156

Beschouwing

toepassing van maat­regelen en middelen die de vrijheid van een vreemdeling inperken,
op respectvolle bejegening en op het vinden van de juiste balans tussen veilig­heid van
vreemde­lingen en veilig­heid van personeel. Dit komt bijvoor­beeld aan de orde in werk­
over­leggen of functioneringsgesprekken.
Uit gesprekken met vreemde­lingen komt een gevarieerd beeld naar voren van goede en
slechte ervaringen met de wijze waarop mede­werkers met hen omgaan. De algemene
indruk van de Raad is dat de meeste mede­werkers zich inspannen om de veilig­heid van
vreemde­lingen te waarborgen, maar dat er verschillen tussen locaties bestaan. Het hangt
af van de organisatiesturing en het werkklimaat op een locatie of er een cultuur is waarin
humane omgang actief uitgedragen wordt, mede­werkers daarop aangesproken worden
en men problemen of dilemma’s in openheid met elkaar kan bespreken. Dit kan een
verklaring zijn voor de wisselende ervaringen van vreemde­lingen.
Management en organisatie. Uit de gesprekken met mede­werkers blijkt dat ze in het
algemeen vol­doende tijd en middelen krijgen om hun taken goed uit te voeren. Dit
neemt niet weg dat ze af en toe tegen grenzen aanlopen, waardoor ze niet altijd rekening
kunnen houden met persoonlijke omstandig­
heden van vreemde­
lingen. Zo ervaren
sommige mede­
werkers een hoge werkdruk en nadruk op produc­
tiviteit. Hierdoor
moeten zij steeds een goede balans zien te vinden tussen het afhandelen van zaken
enerzijds en het met volle aandacht en zorg­vuldig nemen van beslissingen anderzijds.
Deze signalen zijn onder meer afkomstig van mede­werkers van de IND, van hulpofficieren
van justitie en van vreemde­lingenrechters.
Opleiding en training. Hoewel mede­werkers veelal vinden dat ze vol­doende opgeleid
en getraind zijn, is het de vraag of de aangeboden opleidingen en trainingen hen vol­
doende in staat stellen de veilig­heid van de vreemde­lingen te waarborgen. Volgens een
aantal respondenten bestaat behoefte aan meer specifiek op vreemde­lingen gerichte
opleidingen of trainingen. Zo blijkt de algemene opleiding voor hulpofficieren van justitie
niet te volstaan voor het nemen van beslissingen over het in bewaring stellen van
vreemde­lingen en moet dit als een specialisme worden beschouwd. Dit is onder meer
geconstateerd door de Adviescommissie voor Vreemde­lingen­zaken.120 Inmiddels heeft
de politie een aanvullende opleiding ontwikkeld voor hulpofficieren van justitie met de
specialisatie vreemde­
lingen­
bewaring. De KMar heeft een eigen vijfdaagse opleiding
voor hOvJ’s die belast zijn met grenspolitietaken.
Uit de inter­views komen signalen naar voren dat er zowel op organisatieniveau als op
individueel niveau niet altijd aandacht is voor het voortdurend blijven leren. In dat kader
merkten opleiders van een van de ketenpartijen op dat zij een deel van de mede­werkers
na de verplichte initiële opleiding nooit meer terugzagen. Ook enkele geïnterviewde
mede­werkers gaven aan dat het nood­zakelijk is af en toe opfriscursussen te volgen,
omdat belangrijke informatie in de loop der tijd wegzakt.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

120 Adviescommissie voor Vreemde­lingen­z aken, Vreemdelingenbewaring of een lichter middel? Advies over de
besluit­vorming bij inbewaring­stelling van vreemde­lingen, mei 2013.
Bijlagen

96 van 156

Beschouwing

Deelconclusies
•

Personen die werkzaam zijn in de vreemde­
lingen­
keten moeten voortdurend
belangen tegen elkaar afwegen die op gespannen voet met elkaar kunnen staan.

•

Mede­werkers beschikken veelal over vol­doende professionele ruimte om daarbij
de menselijke maat te hanteren en zijn daar in het algemeen ook op toegerust.

•

In de uitvoeringspraktijk doen zich omstandig­heden voor die het hanteren van de
menselijke maat bemoeilijken. Zo ervaren sommige mede­werkers een hoge werk
druk, ontbreekt het soms aan specifiek op vreemde­lingen gerichte opleidingen en
trainingen, en is er niet altijd aandacht voor het voortdurend blijven leren.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1

4.4

Gebrek aan betrouwbare en tijdige informatie

In alle deelonder­zoeken noemden mede­werkers als grootste knelpunt dat zij niet altijd
beschikken over de informatie die zij nodig hebben om in hun afwegingen en beslissingen
rekening te houden met de persoonlijke omstandig­heden van vreemde­lingen. Daarbij
kan het om uiteenlopende typen informatie gaan, waaronder:
•
•
•
•

medische informatie, zoals informatie over de lichamelijke en geestelijke gesteldheid
van de vreemdeling, over medicijngebruik en over de betrokken zorgverlener(s);
informatie over de status van de toelatings- en vertrekprocedure;
informatie over de wijze waarop vreemde­lingen zich hebben gedragen tijdens hun
verblijf op een opvanglocatie; en
informatie over de achtergrond van de vreemdeling.

Knelpunten inzake de beschikbaarheid van informatie spelen door de hele keten heen
en bij bijna alle partijen. Dit vindt de Raad verontrustend omdat betrouwbare en actuele
informatie van essentieel belang is voor het waarborgen van veilig­heid. Hierbij gaat het
niet alleen om de inrichting, het gebruik en het onderhoud van geautomatiseerde
informatie­systemen, maar ook om een ketenbreed gedragen cultuur waarin men zich
bewust is van de noodzaak om relevante informatie met elkaar te delen. Hoewel in
diverse rapporten, onder­zoeken en andere publicaties al aandacht is gevraagd voor deze
knelpunten en er aanbevelingen zijn gedaan om de informatievoorziening in de keten te
verbeteren, lijken de ketenpartijen er vooralsnog niet in te slagen om structurele
oplossingen voor deze knelpunten te vinden.121 Wel is in de afgelopen periode – mede
naar aanleiding van de zaak Dolmatov – het besef bij ketenpartijen doorgedrongen dat
het hier om een urgent probleem gaat dat voortvarend moet worden opgepakt en

Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

121 Zie onder andere: Immigratie- en Naturalisatiedienst, Audit INDiGO, 2011; Inspectie Veiligheid en Justitie, Het
overlijden van Alexander Dolmatov, 28 maart 2013; Nationale Ombudsman, Medische zorg vreemde­lingen: over
toegang en continuïteit van medische zorg voor asielzoekers en uitgeprocedeerde asielzoekers, 2013;
Adviescommissie voor Vreemde­lingen­z aken, Vreemdelingenbewaring of een lichter middel? Advies over de
besluit­vorming bij inbewaring­stelling van vreemde­lingen, mei 2013.
Bijlagen

97 van 156

Beschouwing

voortdurend speciale aandacht vereist. Inmiddels zijn ook diverse beleidsmaat­regelen
ingevoerd of toegezegd om de geconstateerde knelpunten weg te nemen.122
De belangrijkste achterliggende oorzaken van de knelpunten met betrekking tot
informatie­­overdracht worden hieronder toegelicht.
Complexe informatiearchitectuur
De vreemde­
lingen­
keten kent een complexe informatiearchitectuur. Deze is ontstaan
doordat de ketenpartijen zich bezighouden met specifieke onderdelen van het vreemde­
lingen­
beleid en een daarop toegesneden informatie­
systeem hebben ontwikkeld.
Daarnaast hebben sommige ketenpartijen, zoals de KMar, de Vreemde­lingen­politie en
de rechtbanken, ook taken op andere beleidsterreinen waardoor zij hun informatie­
systemen niet uitsluitend kunnen inrichten op het faciliteren van de vreemde­
lingen­
123
keten. Het gevolg daarvan is dat de partijen in de keten ieder een eigen informatie­
systeem kennen. Zo werken de IND, het COA, DT&V, de Vreemde­lingen­politie, DJI en de
KMar ieder met een eigen informatie­systeem. Deze informatie­systemen zijn, op enkele
uitzonderingen na, alleen toegankelijk voor mede­werkers van die ketenpartijen. De Basis
Voorziening Vreemdelingen (BVV) vormt de verbindende schakel tussen de afzonderlijke
informatie­systemen.124 De BVV functioneert echter nog niet naar tevredenheid van de
gebruikers, zo blijkt uit de inter­views met onder meer IND, DT&V en de KMar. Ditzelfde
wordt geconstateerd in het onder­zoek naar het overlijden van Alexander Dolmatov en in
de kwetsbaarheidsanalyse die het Ministerie van Veiligheid en Justitie heeft uitgevoerd
naar aanleiding van datzelfde voorval. Als gevolg daarvan vindt de overdracht van
dossiers regelmatig plaats door middel van geprinte, gekopieerde en/of gescande
documenten en is van effectieve informatie-uitwisseling tussen systemen geen sprake.
Onjuiste of onvolledige informatie
Het komt ook voor dat de informatie­
systemen foutieve informatie bevatten of dat
informatie niet is ingevoerd. Zo bleek uit het onder­zoek naar het overlijden van Alexander
Dolmatov dat hij ten onrechte in bewaring was gesteld, doordat de informatie die over
hem in INDiGO stond niet correct was.125 Uit nader onder­zoek bleek dat dit een structureel
probleem betrof; bij bijna 300 vreemde­lingen werd geconstateerd dat de registratie niet
klopte.126 Inmiddels zijn maat­regelen getroffen om tot een betere registratie te komen en
monitort de Inspectie Veiligheid en Justitie of daarmee de problemen zijn opgelost.
Daarnaast bleek bijvoor­beeld dat de informatie in het Integraal Bewoners Informatiesysteem
van het COA niet altijd volledig is. In dit systeem wordt informatie over bewoners verzameld
en vinden incidentmeldingen plaats. De gegevens in dit systeem zijn onvolledig, onder
meer doordat mede­werkers incidenten niet altijd melden en registreren.

122 Zie onder andere: brief d.d. 13 september 2013 van de staats­secretaris van Veiligheid en Justitie over toezeggingen
op rapporten en adviezen vreemde­lingen­beleid (Tweede Kamer, vergaderjaar 2012-2013, 19 637, nr. 1721) en brief
d.d. 13 november 2013 van de staats­secretaris van Veiligheid en Justitie over verbetermaat­regelen naar aanleiding
van het overlijden van Alexander Dolmatov (Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 19 637, nr. 1748).
123 Leeuw, J. de, Verkenning ZBO-status COA, ABDTOPConsult, november 2012.
124 De BVV is een ketenbrede voorziening, waarin de ketenpartners informatie opslaan over de vreemdeling. Dat
betreft onder meer persoons- en adresgegevens, biometrische informatie, en informatie over verblijfs- en
verwijder­baar­heids­titels.
125 Inspectie Veiligheid en Justitie, Het overlijden van Alexander Dolmatov, 28 maart 2013.
126 Algemene Rekenkamer, Voortgang verbeteringen Immigratie- en Naturalisatiedienst. Stand van zaken 2012,
november 2013.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

98 van 156

Beschouwing

Ketenpartijen kunnen er niet zonder meer vanuit gaan dat de informatie die zij over een
vreemdeling krijgen correct is. In dat geval zijn extra controles nood­zakelijk. Deze extra
controles kunnen de zorg­vuldigheid bevorderen, maar bieden geen 100% garantie dat
de informatie correct is. Dat bleek onder meer uit het onder­zoek naar het overlijden van
Alexander Dolmatov.127 Desalniettemin is de Raad van mening dat extra scherpte op de
juistheid van de informatie uit informatie­systemen en op de juistheid van niet-digitale
informatie­stromen, bijvoor­beeld in de vorm van (telefonische) toetsing en afstemming
door de betrokken mede­werkers, bijdraagt aan het waarborgen van de veilig­heid van
vreemde­lingen. Een te eenzijdige focus op correct werkende informatie­systemen kan
risico’s voor de veilig­heid van vreemde­lingen introduceren. Overigens is deze menselijke
check ook nu al ingebouwd op enkele essentiële momenten in het proces, bijvoor­beeld
voorafgaand aan de inbewaring­stelling en het daadwerkelijke vertrek.
Medisch beroeps­geheim
Ten slotte bemoeilijkt het medisch beroeps­geheim de uitwisseling van informatie tussen
zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en andere mede­werkers van partijen in
de vreemde­lingen­keten. Zonder toestemming van de patiënt is het een hulpverlener in
beginsel niet toegestaan aan andere personen inlichtingen te geven over die patiënt dan
wel inzage in of afschrift van het medisch dossier te geven. Alleen in bijzondere situaties
mag het beroeps­geheim worden doorbroken, bijvoor­beeld als een zwaarwegend belang
van de patiënt of een ander dan die patiënt dat rechtvaardigt. Uit de inter­views blijkt dat
de grens van het medisch beroeps­geheim door zorgverleners verschillend wordt geïnter­
preteerd; de een is eerder bereid medische informatie te delen dan de ander.

Deelconclusies

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de

•

Mede­werkers beschikken niet altijd over de informatie die zij nodig hebben om
de veilig­heid van vreemde­lingen te waarborgen.

•

Recent zijn maat­regelen getroffen om te waarborgen dat de informatie in de
bestaande informatie­systemen actueel en accuraat is. De Raad vindt dit een
belangrijke stap, maar merkt daarbij op dat extra scherpte op de juistheid van
de informatie uit informatie­
systemen en op de juistheid van niet-digitale
informatie­­
stromen, bijvoor­
beeld in de vorm van (telefonische) toetsing en
afstemming tussen de betrokken mede­werkers, nood­zakelijk is om de veilig­heid
van vreemde­lingen te kunnen waarborgen.

vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

•

Het medisch beroeps­geheim bemoeilijkt de uitwisseling van informatie tussen
zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en andere mede­werkers van
partijen in de vreemde­lingen­keten.
6
Aanbevelingen

127 Uit dat onder­zoek blijkt dat bij de ketenpartners bekend was dat de informatie in INDiGO niet altijd accuraat en
actueel was. Daarom nam de Vreemde­lingen­politie voor de zekerheid onder meer contact op met de INDketenlijn. Die beschikte echter ook niet over actuele informatie omdat het beroepschrift van de advocaat tegen de
inbewaring­s telling nog niet in INDiGO was verwerkt.
Bijlagen

99 van 156

Beschouwing

4.5

Knelpunten inzake de totstandkoming van cruciale besluiten

Uit de deelonder­zoeken blijkt dat er mogelijk­heden zijn om beter te waarborgen dat
beslissingen die cruciaal zijn voor de veilig­heid vreemdeling, zorg­vuldig tot stand komen.
Het gaat om de beslissing op de asiel­aanvraag, de beslissing over uitstel van vertrek op
medische gronden, de beslissing over de inbewaring­stelling van vreemde­lingen en de
beslissing over de opheffing van vreemde­lingen­bewaring.
Asielbeslissing
Gezien het grote belang dat vreemde­
lingen hebben bij de beslissing op hun asiel­
aanvraag, dienen de betrokken partijen ervoor te zorgen dat deze beslissing zo zorg­
vuldig mogelijk wordt genomen. Hoewel de betrokken partijen zich inspannen om deze
beslissingen zorg­vuldig te nemen en daartoe kwaliteits­systemen hebben ingericht, zijn
er mogelijk­heden voor verbetering.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1

Uit het onder­zoek blijkt dat het voor IND-mede­werkers – door de hoge werkdruk die zij
ervaren, door capaciteitsproblemen in de vreemde­lingen­keten en door het ontbreken
van informatie – lastig kan zijn om in de complexe belangenafwegingen die zij moeten
maken vol­doende recht te doen aan de veilig­heid van de vreemdeling. De Raad vindt
het belangrijk dat de knelpunten die mede­werkers ervaren, worden weggenomen.
Ook vindt de Raad het, gezien het belang van de asielbeslissing, belangrijk dat INDmede­werkers zowel inwilligingen als afwijzingen van asielvragen collegiaal toetsen. Op
dit moment toetsen zij afwijzingen minder vaak collegiaal, omdat zij erop te vertrouwen
dat de IND Proces­vertegen­woordiging of de rechter een eventueel onterecht afgewezen
asiel­aanvraag zal corrigeren. Aangezien de rechter de IND-beslissingen over de geloof­
waardig­heid van het asielrelaas marginaal toetst, is dat vertrouwen niet in alle gevallen
gerechtvaardigd.
Ten slotte blijkt uit het onder­zoek dat de kwaliteit van advocaten en tolken wisselend is.
Hoewel er systemen bestaan om de kwaliteit van deze professionals te bewaken, lukt het
nog niet om advocaten en tolken die onder de maat presteren beter toe te rusten op
hun werk (of eventueel hun inschrijving door te halen). Ook lijken de klachtenregelingen
nog niet optimaal te werken.
Beslissing over artikel 64 Vw128
Uit het onder­zoek naar de beslissing over de asiel­aanvraag komt onder meer naar voren
dat vreemde­lingen het risico lopen dat zij worden uitgezet naar een land dat vanuit
medisch oogpunt voor hen niet veilig is, omdat ze daar geen toegang hebben tot de
medische zorg die ze nodig hebben. Om te voorkomen dat een vreemdeling in zijn land
van her­komst/bestemming gezond­heidsschade oploopt, ligt het in de rede om niet alleen
de beschikbaarheid van medische zorg in dat land, maar ook de toegang tot die zorg te
onder­zoeken en te betrekken in de beslissing van de IND. Het toetsen van beschikbaarheid
van medische zorg zonder daarbij de toegankelijkheid te betrekken, biedt naar het
oordeel van de Raad onvol­doende waarborgen voor de veilig­heid van vreemde­lingen.

128 Artikel 64 Vw: Uitzetting blijft achterwege zolang het gelet op de gezond­heidstoestand van de vreemdeling of die
van een van zijn gezinsleden niet verantwoord is om te reizen.

100 van 156

Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

Beschouwing

Beslissing over inbewaring­stelling
Als een vreemdeling in de vreemde­lingen­bewaring terecht komt, is dat een ingrijpende
gebeurtenis. Zijn vrijheid wordt sterk ingeperkt en hij loopt bovendien het risico psychische
problemen te krijgen of lichamelijk letsel op te lopen, dit laatste al dan niet door eigen
toedoen als gevolg van psychische problemen. De vreemde­lingen­bewaring mag alleen als
ultimum remedium worden ingezet en de beslissing om een vreemdeling in bewaring te
stellen, dient dan ook uiterst zorg­vuldig genomen te worden. Zo mogen vreemde­lingen er
vanuit gaan dat de betrokken functionarissen (onder andere de hulpofficier van justitie en
mede­werkers van DT&V en de IND) over de deskundig­heid en vaardigheden en over
relevante en actuele (medische) informatie beschikken om een zorg­vuldige beslissing te
nemen. Gezien de grote impact van de vreemde­lingen­bewaring op de vreemdeling, moet
worden gewaarborgd dat de vreemdeling altijd gebruik kan maken van goede
rechtsbijstand. Dat geldt op het moment van inbewaring­stelling, gedurende het verblijf in
het detentie­centrum en bij een eventuele verlenging van de inbewaring­stelling.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1

De betrokken partijen slagen er niet altijd in om aan alle zorg­vuldigheidseisen te voldoen
waardoor vreemde­lingen het risico lopen dat zij ten onrechte in bewaring worden gesteld
of de bewaring ten onrechte niet wordt opgeheven. Uit het onder­zoek komt naar voren
dat de beschikbare informatie niet altijd betrouwbaar is, dat nog niet alle hulpofficieren
van justitie vol­doende op hun taak zijn toegerust en dat er geen criteria zijn om de
(medische) detentiegeschiktheid van de vreemdeling te toetsen.

Inleiding

2
Referentiekader

Ten slotte is gebleken dat de kwaliteit van bewaringsadvocaten wisselend is en dat er
bewaringsadvocaten zijn die onder de maat presteren. Het is belangrijk dat de staats­
secretaris van Veiligheid en Justitie (die verantwoordelijk is voor de uitgangspunten en de
financiering) en de Raad voor Rechtsbijstand en de advocatuur (die verantwoordelijk zijn
voor de uitvoering), ervoor zorgen dat de rechtsbijstand bij de inbewaring­stelling verbetert.

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

Beslissing over de opheffing van vreemde­lingen­bewaring
De Raad constateert dat er een groep vreemde­lingen is die het risico loopt onvol­doende
medische zorg te krijgen na opheffing van de vreemde­lingen­bewaring. Het betreft hier
vreemde­lingen die, mede vanwege hun medische toestand, niet in staat zijn de nood­
zakelijke zorg voor zichzelf te regelen, waardoor hun medische klachten blijven bestaan
of verergeren. Vooral vreemde­lingen met ernstige psychiatrische problemen kunnen na
de opheffing van de vreemde­lingen­bewaring moeite hebben toegang tot passende
medische zorg te vinden. Als deze vreemde­lingen op straat belanden, vormen zij niet
alleen een risico voor zichzelf, maar ook voor hun omgeving, bijvoor­beeld omdat zij
overlast veroorzaken of crimineel gedrag vertonen.
Uit het onder­zoek blijkt dat medewerkers van detentie­centra soms proberen opvang te
regelen voor een vreemdeling met psychiatrische problematiek die naar verwachting
niet goed voor zichzelf kan zorgen, zodat hij niet op straat belandt. Strikt genomen is dit
echter niet de verantwoordelijkheid van mede­werkers van de detentie­centra, zo geven
zij zelf ook aan.

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Hier is sprake van een probleem dat volgens de Raad te weinig aandacht krijgt. De
verantwoordelijkheid voor de medische zorg voor deze kwetsbare groep vreemde­lingen
is niet helder belegd, terwijl hun aantal volgens partijen in de vreemde­
lingen­
keten
Bijlagen

101 van 156

Beschouwing

groeiende is en de risico’s evident zijn. De Raad acht het onwenselijk deze kwetsbare
groep vreemde­lingen op straat te zetten zonder dat is voorzien in passende medische
zorg. Daarmee lopen zowel zijzelf als hun omgeving veilig­heidsrisico’s die de Nederlandse
overheid zou moeten beheersen.

Samenvatting

Deelconclusies
•

•

•

•

Hoewel de betrokken partijen zich inspannen om de asielbeslissing zorg­vuldig te
nemen en daartoe kwaliteits­systemen hebben ingericht, zijn er mogelijk­heden
voor verbetering. Aandachtspunten daarbij zijn het wegnemen van de knelpunten
die IND-mede­werkers ervaren bij het maken van complexe belangenafwegingen
en het verhogen van de kwaliteit van advocaten en tolken.
Het toetsen van de beschikbaarheid van medische zorg in her­
komstlanden
zonder daarbij de toegankelijkheid te betrekken, biedt onvol­doende waarborgen
voor de veilig­heid van vreemde­lingen. Hoewel de Raad zich realiseert dat het
niet eenvoudig is te toetsen of deze zorg toegankelijk is, ligt het volgens de
Raad – vanuit het oogpunt van veilig­heid – toch in de rede om de mogelijk­heden
daartoe te verkennen.

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2

De zorg­vuldigheid van de beslissing over de inbewaring­stelling van vreemde­
lingen kan worden vergroot door het verbeteren van informatie-uitwisseling en
van opleiding en training van betrokkenen, en door het verhogen van de kwaliteit
van de rechtsbijstand.

Referentiekader

De continuïteit van medische zorg voor vreemde­lingen na opheffing van detentie
schiet tekort. Vooral vreemde­lingen met psychiatrische aandoeningen kunnen
gezond­
heidsschade oplopen en voor veilig­
heidsproblemen zorgen in hun
omgeving.

Knelpunten in de

3

vreemdelingen­keten

4
Analyse van de

4.6

Knelpunten inzake het leren van incidenten

Om te kunnen leren van incidenten, is het belangrijk dat mede­werkers incidenten melden
en dat deze worden geregistreerd. De Raad constateert dat bijna alle ketenpartijen
incidenten registreren, maar stelt eveneens vast dat de kwaliteit van de incidentregistraties
varieert en dat sommige ketenpartijen de mogelijk­heden die deze registraties bieden
om daarvan te leren nog onvol­doende benutten. Uit het onder­zoek blijkt onder meer
dat niet alle incidenten worden gemeld en geregistreerd. Zo geven mede­werkers van
het COA aan dat de meldings- en registratiebereidheid verschilt per opvanglocatie. Ook
blijkt uit het onder­
zoek dat sommige ketenpartijen weliswaar lering trekken uit de
incidenten die zij registreren, maar dat dit nog weinig systematisch gebeurt en dat er
niet ketenbreed wordt geleerd van incidenten. Het ketenbreed trekken van lessen uit de
beschikbare informatie wordt bemoeilijkt doordat de ketenpartijen verschillende
definities van incidenten hanteren en zeer uiteenlopende typen incidenten registreren.

knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

102 van 156

Beschouwing

Binnen de vreemde­lingen­keten zijn echter ook diverse ontwikkelingen die het (op termijn)
mogelijk maken beter te leren van incidenten:
•

•

•

•

Recent is een ketenbreed calamiteiten­team (KCT) opgericht dat wordt ingezet als zich
incidenten in de keten voordoen of dreigen voor te doen, bijvoor­
beeld bij
zelfmoorddreigingen en honger- en/of dorststakingen. Het KCT zou echter ook benut
kunnen worden om incidenten systematisch te registreren en daarvan te leren. Dit
gebeurt nu nog onvol­doende. Het KCT is momenteel afhankelijk van de meldings­
bereid­heid van de ketenpartijen en heeft geen compleet beeld van alle incidenten
binnen de keten. Ook wordt nog onvol­
doende geleerd van de geregistreerde
incidenten, terwijl uit de beschikbare gegevens trends zijn af te leiden die nader
onderzoek behoeven. Zo blijkt uit deze gegevens dat automutilatie relatief veel
voorkomt bij Afghaanse jongeren. Naar de achterliggende oorzaken daarvan vindt
op dit moment echter geen onder­zoek plaats, terwijl dergelijk onder­zoek inzichten
kan opleveren die het mogelijk maken soortgelijke incidenten te voorkomen.
Binnen de keten vinden lokale terugkeeroverleggen plaats waar individuele gevallen
worden besproken. In deze overleggen bespreken COA, DT&V, Vreemde­lingen­politie
en IND gezamenlijk wat de vertrekstrategie van individuele vreemde­
lingen zou
moeten zijn. Binnen deze overleggen komen regelmatig complexe gevallen en
incidenten aan de orde en wordt daar kennis over opgebouwd. Deze kennis blijft
echter vaak beperkt tot het lokale niveau en wordt nauwelijks landelijk gedeeld,
behalve bij bijzondere zaken waarbij op regionaal niveau of landelijk niveau
afstemming en besluit­
vorming plaatsvindt. De kennis en ervaring uit de lokale
terugkeeroverleggen zou beter benut kunnen worden.
In 2013 zijn multidisciplinaire teams (MDT’s) opgericht waaraan mede­
werkers
individuele zaken kunnen voorleggen, als zij behoefte hebben aan een gezamenlijke
visie op de gewenste voortgang daarvan. Daarbij kan het bijvoor­beeld gaan om
asielzoekers die procedureel zijn vastgelopen of om asielzoekers die in honger- en/of
dorststaking zijn gegaan. In de praktijk betreft het vaak complexe zaken van vreemde­
lingen die al lange tijd in Nederland verblijven en waarbij sprake is van (ernstige)
medische (psychische) problematiek. Deze teams (bestaande uit mede­werkers van
COA, DT&V en IND) bekijken alle binnen de keten bekende informatie en brengen
daar advies over uit.
In december 2013 is het Incidentenprotocol DGVZ vastgesteld. Dit protocol betreft
afspraken tussen het Directoraat-Generaal Vreemde­lingen­zaken, COA, IND, DT&V,
Nationale Politie en de KMar over het (gezamenlijk) handelen bij incidenten. De
implementatie van het protocol krijgt zijn beslag in 2014 en voorziet onder meer in
afspraken over bereikbaarheid van betrokken partners, onderlinge informatie-uit­
wisseling, een gezamenlijke risico-inventarisatie, een voorstel voor een gemeen­
schappelijk registratie- en overzichtssysteem en een opleiding-, training-, oefen- en
evaluatieplan.

Niet alleen mede­werkers, maar ook vreemde­lingen hebben een verantwoordelijkheid bij
het melden van incidenten. In de praktijk maken vreemde­lingen echter niet altijd melding
van incidenten, onder meer omdat ze niet weten hoe zij dat moeten doen of omdat zij
niet willen dat bepaalde informatie bekend wordt. Zo blijkt uit onder­zoek van Deloitte in
opdracht van COA dat bijna veertig procent van de vreemde­lingen wier integriteit was
geschonden vanwege hun seksuele geaardheid of geloofsovertuiging, dat niet heeft

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

103 van 156

Beschouwing

gemeld. Ongeveer de helft van de vreemde­lingen die wel een melding maakte, deed dat
bij een mede­werker van het COA; anderen deden dat bijvoor­beeld bij de politie, een
advocaat, een psychiater of een mede­werker van Vluchte­lingen­werk.129 Doordat vreemde­
lingen incidenten bij uiteenlopende partijen melden, is het niet eenvoudig inzicht te
krijgen in alle incidenten die zich binnen de keten voordoen en daarvan te leren.
Op het gebied van medische zorg is het leren van incidenten beter georganiseerd dan in
andere onderdelen van de vreemde­lingen­keten. Zo kunnen mede­werkers van het GC A
(bijna) incidenten in de medische zorg melden via de systematiek van Veilig Incidenten
Melden (VIM)130 en stelt het GC A op basis van deze meldingen verbeteradviezen op.131
Ook in detentie­
centra kunnen mede­
werkers veilig incidenten inzake medische zorg
melden. Zowel het GC A als de detentie­centra132 beschikken over een commissie die in
geval van calamiteiten onder­zoek kan doen. Ook zijn zorg­instellingen verplicht calami­
teiten133 te melden bij de Inspectie voor de Gezond­
heids­
zorg (IGZ). De IGZ kan
vervolgens besluiten een calamiteitenonder­zoek te doen. Daarnaast voert de inspectie
themaonder­zoeken uit, bijvoor­beeld naar de kwaliteit van de medische zorg in detentie­
centra. De IGZ houdt ook toezicht op medische advisering in het kader van het vreemde­
lingen­beleid, dat wil zeggen op de advisering door MediFirst en het Bureau Medische
Advisering.
Het toezicht op de veilig­heid van vreemde­lingen is gefragmenteerd
Er zijn diverse partijen die (intern of extern) toezicht houden op specifieke onderdelen
van de vreemde­lingen­keten. Zo is er een commissie van toezicht voor elk detentie­
centrum, heeft het COA een eigen raad van toezicht en is er een commissie die toezicht
houdt op het terugkeerproces. Daarnaast zijn diverse inspecties (de Inspectie voor de
Gezond­heids­zorg, de Inspectie Jeugdzorg en de Inspectie voor Veiligheid en Justitie)
betrokken. In het verleden heeft ook de Inspectie voor de Sanctie­toepassing zich gericht
op aspecten van veilig­
heid voor de ingesloten vreemde­
lingen.134 De veilig­
heid van
vreemde­
lingen door de vreemde­
lingen­
keten heen, is echter geen onderwerp van
toezicht. De Raad ziet hier een rol weggelegd voor de Inspectie Veiligheid en Justitie.
Deze inspectie heeft met ingang van 1 januari 2014 de taken van de Commissie Integraal
Toezicht Terugkeer overgenomen en bezint zich momenteel op haar rol in het toezicht
op de vreemde­
lingen­
keten. De Raad vindt het van belang dat deze inspectie het
functioneren van de vreemde­lingen­keten periodiek op een systematische wijze doorlicht.
Het toezicht op de medische zorg voor vreemde­lingen is overigens op dit moment beter
georganiseerd dan dat op andere delen van de vreemde­lingen­keten.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

129 Deloitte, Rapport inzake een kwalitatief onder­zoek onder (oud) bewoners van asiel­zoekers­centra, naar de mogelijk­
heden ter verhoging van de meldings­bereid­heid van incidenten op het gebied van geloofsovertuiging en seksuele
geaardheid, in opdracht van het COA, 20 december 2011.
130 In 2012 nam GC A 47 meldingen in behandeling. Deze hadden onder meer betrekking op samenwerking en
werkafspraken en op diagnose en behandeling, maar bijvoor­
beeld ook op technische aspecten van het
huisartseninformatie­systeem.
131 Gezondheidscentrum Asielzoekers, Jaarverslag 2012, 2013.
132 De calamiteitencommissie van de detentie­centra komt in actie als er sprake is van onherstelbare medische schade.
In 2011 gebeurde dit twee keer, in 2012 vier keer en in 2013 twee keer.
133 Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de
zorgen en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid.
134 Deze inspectie is inmiddels opgegaan in de Inspectie voor Veiligheid en Justitie.

6
Aanbevelingen

Bijlagen

104 van 156

Beschouwing

Deelconclusies
•

De vreemde­lingen­keten is niet ingericht op het ketenbreed leren van incidenten.
Op het gebied van medische zorg is het leren van incidenten beter georganiseerd
dan in andere onderdelen van de vreemde­lingen­keten.

•

De mogelijk­heden die er zijn om te leren van incidenten worden binnen de
vreemde­lingen­keten niet optimaal benut. Recentelijk zijn wel enkele initiatieven
genomen die aanknopingspunten bieden om dit te verbeteren.

•

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

Het ontbreekt aan toezicht op de veilig­
heid van vreemde­
lingen door de
vreemde­lingen­keten heen.
1

4.7

Knelpunten in de ketensamenwerking

De Onderzoeksraad vindt het belangrijk dat partijen in de vreemde­
lingen­
keten
gezamenlijk de risico’s beheersen die vreemde­lingen in de keten lopen. Uit het onder­
zoek blijkt dat de ketenpartijen elkaar steeds beter vinden, maar dat zich in de
samenwerking ook nog knelpunten voordoen.
Door de veelheid en variëteit aan partijen die bij de vreemde­lingen­keten betrokken zijn,
is er vanuit het perspectief van de vreemdeling gezien, sprake van een ‘versnipperd
landschap’. De vreemdeling is daarin afhankelijk van allerlei mede­
werkers van
verschillende organisaties. De onderlinge afhankelijkheid en vele verbindingen tussen de
werkprocessen van alle betrokken partijen vergen nauwkeurige afstemming op alle
niveaus. In de praktijk slagen de ketenpartijen daar niet altijd in. De vergaande taak­
verdeling heeft als voordeel dat ketenpartijen zich kunnen concentreren op het zo goed
mogelijk uitvoeren van een deeltaak in de vreemde­
lingen­
keten (beoordelen asiel­
aanvraag, opvang, terugkeer en vertrek, vervoer etc.). Een nadeel is dat mede­werkers in
hun dagelijkse omgang met vreemde­lingen ertoe neigen om vooral vanuit hun eigen
organisatie en opgedragen taken te werken en daar­door minder oog hebben voor de
samenwerking met andere ketenpartijen.
Om de doelen van de keten te realiseren, is recent het Topberaad Vreemdelingenketen
ingesteld. Het Topberaad bespreekt strategische vraagstukken in de vreemde­lingen­
keten en neemt daarover besluiten. Het Topberaad bestaat uit vertegenwoordigers van
de partijen die vanuit de rijksoverheid betrokken zijn bij het vreemde­lingen­beleid.135
Andere organisaties die zijn betrokken bij de uitvoering daarvan nemen niet deel aan het
Topberaad, omdat zij geen rol hebben in de besluit­vorming. Wel zou het, naar het
oordeel van de Onderzoeksraad, goed zijn als het Topberaad regelmatig zou overleggen

Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

135 Voorzitter van het Topberaad is de DG Vreemde­lingen­zaken van het Ministerie van Veiligheid en Justitie. De
deelnemende partijen zijn: COA, DJI, DT&V, IND, KMar, Nationale Politie, Raad voor de Rechtspraak, Raad van
State, Ministerie van Buitenlandse Zaken, en directie Migratiebeleid en programmadirectie Identiteitsmanagement
van het Ministerie van Veiligheid en Justitie.
Bijlagen

105 van 156

Beschouwing

met bestuurders van deze organisaties. Daarbij valt te denken aan bestuurders van
gemeenten, van partijen die medische zorg verlenen aan vreemde­lingen136 en van maat­
schappelijke organisaties.137 Bij deze partijen is immers kennis aanwezig die het
Topberaad kan helpen bij het formuleren van oplossingen voor strategische vraagstukken.
Op uitvoeringsniveau werken mede­
werkers van bijvoor­
beeld IND, COA, DT&V, DJI,
Vreemde­lingen­politie en KMar geregeld samen. Dat gebeurt onder meer in de lokale
terugkeeroverleggen, in het ketenbreed calamiteiten­
team en in de multidisciplinaire
teams. Ook heeft de Raad geconstateerd dat de ketensamenwerking op uitvoeringsniveau
veelal goed verloopt op locaties waar mede­
werkers van verschillende ketenpartijen
werkzaam zijn, zoals bij het asielcomplex in Ter Apel. De fysieke nabijheid van keten­
partners vergemakkelijkt de onderlinge afstemming en communicatie bij het beheersen
van risico’s.
Toch ziet de Raad nog mogelijk­
heden om de communicatie en afstemming tussen
ketenpartijen te verbeteren. Een belangrijk knelpunt dat vrijwel alle ketenpartijen ervaren,
is dat de informatie-uitwisseling niet optimaal verloopt (zie paragraaf 4.4). Verder laat de
communicatie en afstemming tussen zorgverleners en andere mede­werkers van partijen
in de vreemde­lingen­keten (bijvoor­beeld tussen COA en GC A) nog te wensen over.
Doordat de taken en expertisegebieden van ketenpartijen verschillen, hebben zij soms
ook verschillende opvattingen over het waarborgen van de veilig­heid van vreemde­
lingen. Verder hebben niet alle mede­werkers een goed beeld van de taken en werk­
zaam­heden van de partijen waarmee ze moeten samenwerken. Het ‘ketenbewustzijn’ is
naar de mening van de Raad nog niet bij alle betrokkenen gemeengoed. Verder doen
zich praktische knelpunten voor in de ketensamenwerking, bijvoor­beeld door verschillen
in organisatie-inrichting. Zo zijn de Vreemde­lingen­politie en de KMar 24-uursorganisaties,
waardoor het voor hun mede­werkers soms lastig is om af te stemmen met ketenpartijen
die hoofdzakelijk normale kantoortijden aanhouden of alleen via piketdiensten (bijvoor­
beeld advocaten) bereikbaar zijn voor urgente gevallen.
Ten slotte vindt de Raad dat er weinig aandacht is voor opleiden en trainen vanuit een
ketenbreed gedragen visie op het humaan behandelen van vreemde­
lingen en met
aandacht voor hun persoonlijke omstandig­heden. De ketenpartijen geven daar elk hun
eigen invulling aan. De samenwerking op het gebied van opleiding en training blijft
vooralsnog beperkt tot enkele initiatieven, zoals trainingen voor het omgaan met het
M118- formulier.138

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

136 Zoals het Gezondheidscentrum Asielzoekers en de medische diensten van detentie­centra.
137 Zoals Amnesty International en Vluchte­lingen­werk Nederland.
138 In deze trainingen werden deelnemers van de verschillende organisaties (DT&V, COA, IND, NP, DJI/DV&O, KMar)
bewust gemaakt van het belang van de informatie op M118-formulier voor de ketenpartners. Ook werd gezamenlijk
bepaald welk informatie overgedragen zou moeten worden.
Bijlagen

106 van 156

Beschouwing

Deelconclusies
•

Uit het onder­zoek blijkt dat de ketenpartijen elkaar steeds beter weten te vinden
in de beheersing van risico’s voor vreemde­lingen, maar dat de ketensamenwerking
verder verbeterd kan worden.

•

Niet alle mede­werkers hebben goed inzicht in de taken en werk­zaam­heden van
de partijen waar ze mee moeten samenwerken. Het ‘ketenbewustzijn’ is nog niet
bij alle betrokkenen gemeengoed.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

107 van 156

Beschouwing

5

CONCLUSIES
Samenvatting

De Onderzoeksraad heeft onder­zoek gedaan naar de veilig­heid van vreemde­lingen die
zich onder verantwoordelijkheid van de Nederlandse overheid in een verblijfs­locatie
voor vreemde­
lingen bevinden (bijvoor­
beeld in een asiel­
zoekers­
centrum, vrijheids­
beperkende locatie, gezinslocatie of detentie­
centrum). In het onder­
zoek staat de
volgende onder­zoeksvraag centraal:
Welke risico’s lopen vreemde­
lingen die zich onder verantwoordelijkheid van de
Nederlandse overheid in een verblijfs­
locatie voor vreemde­
lingen bevinden, en hoe
beheersen de betrokken partijen deze risico’s?

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

De Raad heeft in kaart gebracht welke risico’s vreemde­lingen lopen, maar heeft niet
precies kunnen vaststellen hoe vaak vreemde­lingen lichamelijke of geestelijke schade
oplopen. De gegevens die nodig zijn om dit te kunnen doen, ontbreken. Wel maakt het
onder­zoek duidelijk waar zich tekort­komingen in de risico­beheersing voordoen, en waar
verbeteringen in de inrichting en werking van het stelsel en de zorg voor vreemde­lingen
nodig zijn. De Raad realiseert zich dat een goede inrichting van het stelsel een nood­
zakelijke, maar geen vol­doende voorwaarde is voor het waarborgen van de veilig­heid
van vreemde­lingen. Ook is het van belang dat het stelsel in de praktijk werkt en dat het
mede­werkers van partijen in de vreemde­lingen­keten ondersteunt en ruimte biedt om
hun werk naar behoren te doen. Mede­
werkers moeten in hun beslissingen over en
omgang met vreemde­lingen rekening kunnen houden met de persoonlijke omstandig­
heden van die vreemde­lingen. Deze professionele ruimte is essentieel voor het goed
functioneren van het stelsel als geheel en voor het bewaken van de veilig­
heid van
individuele vreemde­lingen in het bijzonder. De Raad realiseert zich dat het niet mogelijk
is alle risico’s die de vreemdeling loopt uit te sluiten; sommige risico’s zijn immers inherent
aan het asielbeleid.
Op basis van het onder­zoek trekt de Raad de volgende conclusies.

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusie 1
Conclusies

Vreemdelingen die zich onder verantwoordelijkheid van de Nederlandse overheid in
een verblijfs­locatie voor vreemde­lingen bevinden, zijn niet structureel onveilig. Wel
kunnen zij te maken krijgen met gebeurtenissen en omstandig­
heden die hun
lichamelijke of geestelijke gezond­heid kunnen schaden.
6

De Raad heeft geen aanwijzingen gevonden dat vreemde­lingen structureel onveilig zijn.
Partijen in de vreemde­lingen­keten en hun mede­werkers zijn zich bewust van de risico’s
die vreemde­lingen lopen en streven ernaar deze te beheersen. Vreemdelingen kunnen
desondanks te maken krijgen met gebeurtenissen en omstandig­
heden die hun

Aanbevelingen

Bijlagen

108 van 156

Beschouwing

lichamelijke of geestelijke gezond­
heid kunnen schaden. Daarbij gaat het vooral om
gebeurtenissen en omstandig­heden die leiden tot onzorg­vuldige besluit­vorming over
asielaanvragen, tekortschietende medische zorg, sociaal onveilige situaties in verblijfs­
locaties, of onjuiste toepassing van maat­regelen en middelen die de vrijheid van een
vreemdeling inperken. Naarmate vreemde­lingen meer tijd in de vreemde­lingen­keten
doorbrengen, kunnen zij te maken krijgen met een opeenstapeling of samenloop van
dergelijke gebeurtenissen en omstandig­heden.

Conclusie 2
Het ontbreken van informatie vormt voor mede­werkers een grote belemmering bij
het waarborgen van de veilig­
heid van vreemde­
lingen. Het verbeteren van de
informatie­systemen is nood­zakelijk, maar vormt geen panacee voor alle problemen.
Extra scherpte op de juistheid van informatie blijft nodig.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

Mede­werkers beschikken niet altijd over de informatie die zij nodig hebben om in hun
afwegingen en beslissingen rekening te houden met de persoonlijke omstandig­heden
van vreemde­lingen. Knelpunten in de informatie­overdracht spelen door de hele keten
heen, bij vrijwel alle partijen en bij uiteenlopende typen informatie. Hoewel recent maat­
regelen zijn getroffen en toezeggingen zijn gedaan om de informatie­
overdracht te
verbeteren, zijn nog niet in alle knelpunten weggenomen. Het verder verbeteren van de
informatie­
overdracht verdient blijvend aandacht. Daarbij is het belangrijk dat de
ketenpartijen zich niet alleen richten op het ontwikkelen van correct werkende informatie­
systemen. Extra scherpte op de juistheid van de informatie uit informatie­systemen en op
de juistheid van niet-digitale informatie­
stromen, bijvoor­
beeld in de vorm van
(telefonische) toetsing en afstemming door de betrokken mede­werkers, is cruciaal om de
veilig­heid van vreemde­lingen te waarborgen.

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4

Conclusie 3
Medische informatie is niet altijd beschikbaar op momenten dat deze nodig is om
de veilig­heid van vreemde­lingen te waarborgen.

Mede­werkers beschikken op belangrijke momenten, bijvoor­beeld op het moment van
inbewaring­stelling, niet altijd over de medische informatie die zij nodig hebben om de
veilig­heid van vreemde­lingen te waarborgen. Ook ontbreekt het hen soms aan informatie
over de gezond­heid van vreemde­lingen die relevant is voor hun functie, bijvoor­beeld om
vreemde­lingen veilig te kunnen vervoeren of goed te kunnen begeleiden naar hun land
van her­
komst. Het medisch beroeps­
geheim, waar de vreemdeling vanuit privacy­
perspectief overigens ook belang bij heeft, werkt belemmerend bij de uitwisseling van
informatie. Hoewel het afgelopen jaar diverse oplossingen voor dit knelpunt zijn
gesuggereerd, is nog geen structurele oplossing voorhanden. De Raad vindt het
belangrijk dat alle betrokken partijen om tafel gaan zitten en snel tot een oplossing
komen. Het is raadzaam daarbij ook de partijen die medische zorg aan vreemde­lingen

Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

109 van 156

Beschouwing

verlenen139 en deskundigen van buiten de vreemde­lingen­keten140 te betrekken. Daarnaast
merkt de Raad op dat de uitwisseling van medische gegevens soms wordt bemoeilijkt
door onduidelijkheid over de reikwijdte en toepassing van het medisch beroeps­geheim.
Het is belangrijk dat er meer duidelijkheid komt over de grenzen van het medisch
beroeps­
geheim en dat de betrokken mede­
werkers worden geïnformeerd over de
mogelijk­heden die er wel zijn om binnen de bestaande regels medische informatie te
delen.

Conclusie 4

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

De kwaliteit van beslissingen die van cruciaal belang zijn voor de veilig­heid van
vreemde­lingen kan worden verhoogd door deze met meer waarborgen te omkleden.
1

Mede­werkers van partijen in de vreemde­lingen­keten nemen beslissingen die van grote
invloed zijn op de mate waarin vreemde­lingen veilig zijn en zich veilig voelen binnen de
vreemde­lingen­keten. Hoewel de betrokken partijen zich inspannen om deze beslissingen
zorg­
vuldig te nemen en daartoe kwaliteits­
systemen hebben ingericht, ziet de Raad
mogelijk­heden de kwaliteit van de besluit­vorming verder te verhogen. Knelpunten bij de
beslissing over de asiel­aanvraag zijn de wisselende kwaliteit van advocaten en tolken en
de problemen die mede­werkers van de Immigratie- en Naturalisatiedienst ervaren bij
het afwegen van conflicterende belangen. Bij de beslissing over het vertrek van vreemde­
lingen met medische klachten, wordt niet onderzocht of zij na hun vertrek daadwerkelijk
toegang hebben tot de benodigde zorg. Hierdoor kan het voorkomen dat een asielzoeker
in zijn land van her­komst geen passende medische zorg krijgt. Bij de beslissing over de
inbewaring­stelling doen zich onder meer knelpunten voor op het gebied van informatie­
overdracht, opleiding en de rechtsbijstand.

Conclusie 5
De beschikbaarheid en toegankelijkheid van gezond­heidszorg voor vreemde­lingen
kent in het algemeen geen tekort­
komingen. Vreemdelingen met psychische en
psychiatrische problemen krijgen echter niet altijd de benodigde zorg.

De Raad heeft geen aanwijzingen dat de beschikbaarheid en toegankelijkheid van
gezond­heidszorg voor vreemde­lingen in opvang­locaties en detentie­centra structurele
tekort­komingen vertoont. Vreemdelingen met psychische en psychiatrische problemen
krijgen echter niet altijd de zorg die zij nodig hebben. De mogelijk­heden om deze
vreemde­
lingen te behandelen zijn beperkt in detentie­
centra, gezinslocaties en de
vrijheids­beperkende locatie, onder meer door onzekerheid over het verloop van hun

Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

139 Zoals het Gezondheidscentrum Asielzoekers en de medische diensten van de detentie­centra.
140 Zoals mede­werkers van het Ministerie van Volksgezond­heid, Welzijn en Sport en de Koninklijke Nederlandsche
Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst.
Bijlagen

110 van 156

Beschouwing

procedure. In dat geval is het de verwachte verblijfsduur in een locatie en niet de
zorgbehoefte van de vreemdeling die bepaalt of de behandeling wordt gestart. In het
bijzonder bij behandeling van psychotrauma’s is bekend dat het beter is de behandeling
niet te starten als deze niet kan worden afgerond. Daardoor kan het gebeuren dat
vreemde­lingen met onbehandelde psychotrauma’s worden uitgezet of op straat terecht­
komen en daar een risico vormen voor zichzelf of hun omgeving.

Conclusie 6
Mede­werkers van partijen in de vreemde­lingen­keten moeten belangen afwegen die
op gespannen voet met elkaar staan. Zij beschikken daarbij over vol­
doende
professionele ruimte om de menselijke maat te hanteren en zijn daar in het algemeen
ook op toegerust. In de uitvoeringspraktijk doen zich echter omstandig­heden voor
waardoor zij in hun belangenafweging niet altijd rekening kunnen houden met de
veilig­heid van vreemde­lingen.

In de uitvoering van het vreemde­
lingen­
beleid krijgen mede­
werkers te maken met
verschillende dilemma’s. Zo kan het voorkomen dat een mede­werker zijn eigen veilig­heid
of die van zijn collega’s moet afwegen tegen de veilig­heid van een vreemdeling. Ook kan
een mede­werker in situaties terecht­komen waarin hij een afweging moet maken tussen
gelijke behandeling enerzijds en maatwerk anderzijds. Verder kan het nodig zijn dat een
mede­werker een afweging maakt tussen de belangen van een vreemdeling en de belangen
van de organisatie waar hij voor werkt. Mede­werkers van partijen in de vreemde­lingen­
keten beschikken veelal over vol­doende professionele ruimte om in hun belangenafweging
rekening te houden met de persoonlijke omstandig­
heden van vreemde­
lingen. In de
praktijk doen zich echter omstandig­heden voor die het voor mede­werkers lastig maken
deze professionele ruimte goed te benutten. Door onvol­doende informatie, veel nadruk
op produc­tiviteit en onvol­doende (vervolg)opleiding kan het voorkomen dat de veilig­heid
van de vreemdeling ondergeschikt raakt aan andere belangen.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de

Conclusie 7
De politiek-bestuurlijke en maat­schappelijke aandacht voor het asielbeleid is groot.
Dit leidt tot veranderingen en verbeteringen in dat beleid, maar legt tegelijkertijd
druk op de partijen en mede­werkers die dat beleid moeten uitvoeren. Hierdoor
kunnen risico’s voor de veilig­heid van vreemde­lingen ontstaan.

Het asielbeleid is sterk in beweging. In de politiek en de media krijgt dit onderwerp veel
aandacht, vaak naar aanleiding van incidenten binnen de vreemde­
lingen­
keten. De
politiek-bestuurlijke en maat­schappelijke aandacht kan leiden tot beleidswijzigingen die
bijdragen aan het beter beheersen van risico’s die vreemde­lingen lopen, en dwingt de
betrokken partijen scherp te blijven op de wijze waarop zij uitvoering geven aan het
beleid. Mede­werkers komen door de grote aandacht voor het asielbeleid echter ook
onder druk te staan. Zij moeten van alle wijzigingen in wet- en regelgeving en beleid op

knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

111 van 156

Beschouwing

de hoogte blijven en daar in hun dagelijks werk invulling aan geven. Ook zijn mede­
werkers zich ervan bewust dat hun handelen onder een vergrootglas ligt. Daardoor zijn
zij geneigd om zich – uit angst om fouten te maken – strikt vast te houden aan de regels
en durven zij de professionele ruimte waarover zij beschikken niet goed te benutten.

Samenvatting

Conclusie 8
Op het gebied van veilig­heid kan de samenwerking tussen mede­werkers van de
ketenpartijen verder verbeterd worden.

Door de veelheid en variëteit aan partijen die bij de vreemde­lingen­keten betrokken zijn,
is er vanuit het perspectief van de vreemdeling gezien, sprake van een ‘versnipperd
landschap’. De vreemdeling is daarin afhankelijk van allerlei mede­
werkers van
verschillende organisaties. Om de veilig­
heidsrisico’s die vreemde­
lingen lopen te
beheersen, is het belangrijk dat partijen in de vreemde­lingen­keten nauw met elkaar
samenwerken. De onderlinge afhankelijkheid en vele verbindingen tussen de
werkprocessen van alle betrokken partijen vergen nauwkeurige afstemming. Hier zijn
echter de nodige verbeteringen op uitvoerend niveau mogelijk. De Raad vindt het
belangrijk dat het ketenbewustzijn in alle lagen van de betrokken organisaties wordt
bevorderd, bijvoor­beeld via afstemmingsoverleggen, weder­zijdse stages en gezamenlijke
casuïstiekbesprekingen. Als mede­werkers van verschillende ketenpartijen inzicht in en
begrip van elkaars werkprocessen hebben, kunnen zij hun dagelijkse handelen beter op
elkaar afstemmen. Partijen in de vreemde­lingen­keten moeten zich er bewust van zijn dat
organisatieoverstijgend denken en handelen nodig is om de veilig­
heid van de
vreemdeling te waarborgen. De Raad vindt het belangrijk deze samenwerking niet te
beperken tot de betrokken over­heids­organisaties. Ook bij de betrokken private partijen141
en maat­schappelijke organisaties142 is immers veel kennis aanwezig die benut kan worden
om de in dit rapport geconstateerde knelpunten weg te nemen.

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4

Conclusie 9

Analyse van de
knelpunten

De vreemde­lingen­keten is niet ingericht op het ketenbreed leren van incidenten.

Het ontbreekt aan een mechanisme waarmee ketenpartijen gezamenlijk structureel
monitoren hoe het is gesteld met de veilig­heid van vreemde­lingen. De incidentregistraties
van de ketenpartijen bieden onvol­
doende inzicht in de aard en omvang van de
problematiek door de hele keten heen, waardoor het moeilijk is daar systematisch lessen
uit te trekken. De Raad vindt het wenselijk de informatie die wel beschikbaar is, beter te
benutten en eventueel aanvullende informatie te verzamelen om een ketenbreed beeld
te schetsen van de mate waarin vreemde­lingen veilig zijn binnen de vreemde­lingen­

Conclusies

6
Aanbevelingen

141 Bijvoorbeeld het Gezondheidscentrum Asielzoekers, particuliere beveiligingsorganisaties en advocaten.
142 Bijvoorbeeld Vluchte­lingen­werk Nederland en Amnesty International.
Bijlagen

112 van 156

Beschouwing

keten. Deze informatie is nodig om de risico’s die vreemde­lingen lopen zoveel mogelijk
te beperken.
Het toezicht op de vreemde­
lingen­
keten is versnipperd. Er zijn diverse partijen die
toezicht houden op onderdelen van de keten. De veilig­heid van vreemde­lingen door de
hele keten heen is echter geen onderwerp van toezicht. Dit terwijl uit diverse onder­
zoeken blijkt dat knelpunten in de samenwerking tussen ketenpartijen een belangrijke
bedreiging vormen voor de veilig­
heid van vreemde­
lingen. Extern toezicht op het
functioneren van de keten als geheel is nodig om periodiek op een systematische wijze
in kaart te brengen hoe de keten functioneert. De Raad ziet hierin een coördinerende rol
weggelegd voor de Inspectie Veiligheid en Justitie. Het is belangrijk dat de inspectie
daarbij nauw samenwerkt met andere inspecties die een verantwoordelijkheid hebben in
het vreemde­lingendomein, zoals de Inspectie voor de Gezond­heids­zorg en de Inspectie
Jeugdzorg.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

113 van 156

Beschouwing

6

AANBEVELINGEN
Samenvatting

In dit rapport beschrijft de Onderzoeksraad knelpunten in het functioneren van de
vreemde­
lingen­
keten die ertoe kunnen leiden dat vreemde­
lingen lichamelijke of
geestelijke schade oplopen. Een deel van deze knelpunten is al eerder door andere
partijen geconstateerd. Naar aanleiding daarvan hebben de staats­
secretaris van
Veiligheid en Justitie en andere ketenpartijen de afgelopen tijd diverse toezeggingen
gedaan en beleidswijzigingen doorgevoerd. Daarbij valt te denken aan de nieuwe Wet
terugkeer en vreemde­
lingen­
bewaring, de maat­
regelen die zijn genomen om de
informatie­overdracht tussen ketenpartijen te verbeteren en de voornemens om bewoners
van opvang­locaties meer mogelijk­heden tot zinvolle dagbesteding te bieden.

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

Gezien het bovenstaande heeft de Raad ervoor gekozen om niet voor elk van de
geconstateerde knelpunten een aanbeveling te doen. De Raad verwacht van de partijen
in de vreemde­lingen­keten dat zij de bevindingen en conclusies in dit rapport zelf zullen
benutten om verbetermaat­regelen te nemen. Wel doet de Raad enkele meer algemene
aanbevelingen die erop zijn gericht de veilig­heid van vreemde­lingen te verankeren in het
vreemde­
lingen­
beleid en de betrokken partijen en mede­
werkers in staat te stellen
gezamenlijk de veilig­heid van vreemde­lingen te waarborgen. De aanbevelingen zouden
niet moeten leiden tot nieuwe regels en protocollen, maar juist tot meer ruimte voor
mede­werkers om in hun beslissingen rekening te kunnen houden met de persoonlijke
omstandig­heden van vreemde­lingen.

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de

De Onderzoeksraad beveelt de staats­
secretaris van Veiligheid en Justitie het
volgende aan:
1. Zorg ervoor dat mede­
werkers van partijen in de vreemde­
lingen­
keten hun
professionele ruimte beter kunnen benutten. Ontwikkel daartoe uitgangspunten die
deze mede­werkers houvast bieden bij het afwegen van conflicterende belangen.
Maak expliciet dat veilig­heid in deze belangenafweging een belangrijk aspect is. Zorg
ervoor dat alle mede­werkers de uitgangspunten kennen en daarnaar handelen.
2. Verbeter de samenwerking en informatie-uitwisseling tussen mede­werkers van de
verschillende ketenpartijen die zich bezighouden met de uitvoering van het vreemde­
lingen­
beleid. Laat hen op elkaars werk­
zaam­
heden reflecteren en creëer meer
mogelijk­heden voor afstemming over de gezamenlijke aanpak van individuele zaken,
bijvoor­beeld door het organiseren van gezamenlijke casuïstiekbesprekingen.
3. Realiseer verbeteringen in de beslissingen over toelating, inbewaring­
stelling en
vertrek van vreemde­lingen door:

vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

a. de kwaliteit van tolken en (bewarings)advocaten te bevorderen;
b. hulpofficieren van justitie beter toe te rusten op het nemen van besluiten over de
inbewaring­stelling van vreemde­lingen; en
Bijlagen

114 van 156

Beschouwing

c. de toegankelijkheid van medische zorg in her­komstlanden te betrekken in de
beslissing over de uitzetting van vreemde­lingen met medische klachten.
4. Creëer op korte termijn duidelijkheid over de mogelijk­
heden die er wel zijn om
medische informatie te delen met inacht­neming van het medisch beroeps­geheim.
Kom tot een structurele oplossing voor de knelpunten inzake de overdracht van
medische informatie.
5. Waarborg dat vreemde­lingen met psychiatrische problemen de zorg krijgen die zij
nodig hebben.
6. Bevorder dat ketenbreed wordt geleerd van incidenten die zich in de vreemde­lingen­
keten voordoen. Maak daartoe gebruik van de bestaande incidentregistraties en
verzamel zo nodig aanvullende informatie. Benut deze informatie om de risico’s die
vreemde­lingen lopen, te beheersen.

Samenvatting

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

7. Zorg ervoor dat de veilig­heid van vreemde­lingen door de hele keten heen onderwerp
wordt van extern toezicht. Beleg de verantwoordelijkheid voor (de coördinatie van)
dat toezicht bij de Inspectie Veiligheid en Justitie.
2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

115 van 156

Beschouwing

GERAADPLEEGDE LITERATUUR
Samenvatting

Adviescommissie voor Vreemde­lingen­zaken, Expertise getoetst. De rol van deskundigen­
advisering in de asiel­procedure, 2012.
Adviescommissie voor Vreemde­lingen­zaken, Verloren tijd. Advies over dagbesteding in
de opvang voor vreemde­lingen, 2013.
Adviescommissie voor Vreemde­lingen­zaken, Vreemdelingenbewaring of een lichter
middel? Advies over de besluit­
vorming bij inbewaring­
stelling van vreemde­
lingen,
mei 2013.

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

Adviescommissie voor Vreemde­lingen­zaken, Advies
rechtsbescherming in asielzaken, 20 januari 2014.

wetsvoorstel

Schouw

over

Algemene Rekenkamer, Voortgang verbeteringen Immigratie- en Naturalisatiedienst.
Stand van zaken 2012, november 2013.

2
Referentiekader

American Psychiatric Association, Practice Guideline for the Treatment of Patients With
Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. Arlington (VA): American
Psychiatric Association, 2004.
Amnesty International, Vreemdelingen­detentie: in strijd met de mensenrechten, 2010.

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

Amnesty International, Vreemdelingen­detentie in Nederland: het moet en kan anders.
Alternatieven voor vreemde­lingendetentie, 2011.
4

Amnesty International, Vreemdelingen­detentie in Nederland: mensenrechten als maat­
staf, 2013.

Analyse van de
knelpunten

Amnesty International; The Netherlands: The detention of irregular migrants and asylumseekers, 2008.
Baldinger, D., Rigorous scrutiny versus marginal review Standards on judicial scrutiny and
evidence in international and European asylum law, 2013.

Conclusies

Broersen, S., “IND-artsen: ‘Wij maken geen beleid’. Medisch adviseur bemoeit zich niet
verblijfs­vergunning.”, Medisch Contact, 14 november 2013.
6

Butter, T.T., Laemers, M.T.A.B & Terlouw, A.B., Kwaliteit van de rechtsbijstand door
advocaten in vreemde­lingenzaken een pilotonder­zoek, Radboud Universiteit Nijmegen,
in opdracht van de Nederlandse Orde van Advocaten, februari 2014.

Aanbevelingen

Centraal Orgaan opvang asielzoekers, Visie op begeleiden, 2012.
Bijlagen

116 van 156

Beschouwing

Centraal Orgaan opvang asielzoekers, Jaarverslag COA 2012 ‘Nieuwe Wegen’, juli 2013.
Centraal Orgaan opvang asielzoekers, “Normaal gedrag of signaal mensenhandel?”,
COA in beeld, juli 2013.

Samenvatting

Coffey, G.J., e.a., “The meaning and mental health consequences of long-term
immigration detention for people seeking asylum”, Social Science & Medicine, 70, 2010,
p. 2070-2079.
Commissie Integraal Toezicht Terugkeer, Jaarverslag 2012, 2013.

Afkortingen en
begrippenlijst

Commissie Rijsdijk/Scheltema, Rapport Onderzoekscommissie Centraal Orgaan opvang
asielzoekers (COA), april 2012.
Defence for Children, Bescherming alleenstaande minderjarige vreemde­
lingen in de
knel. Zorgpunten & aanbevelingen bij de herijking van het beleid, 2013.
Deloitte, Rapport inzake een kwalitatief onder­
zoek onder (oud) bewoners van asiel­
zoekers­
centra, naar mogelijk­
heden ter verhoging van de meldings­
bereid­
heid van
incidenten op gebied van geloofsovertuiging en seksuele geaardheid, onder ­zoek in
opdracht van COA, 2011.

1
Inleiding

2
Referentiekader

Dienst Justitiële Inrichtingen, Corporate brochure, 2011.
Dienst Justitiële Inrichtingen, Directie Bestuursonder­
steuning Analyse, Strategie &
Kennis, Vreemdelingenbewaring in Nederland; Een survey onder vreemde­
lingen in
Nederlandse vreemde­lingen­bewaring, 2012.

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

Doornbos, N., Op verhaal komen; Institutionele communicatie in de asiel­
procedure,
2006.
4

Geertsema, K., “Terughoudendheid in soorten en maten: Toetsing oordeel geloof­
waardig­heid van het asielrelaas”, Asiel- en Migratierecht, 2012, nr. 05/06, p. 247-256.

Analyse van de
knelpunten

Gezondheidscentrum Asielzoekers, Jaarverslag 2012, 2013.
Georgieva, I., Coercive interventions during inpatient psychiatric care. Patient’s
preference, prevention and effects, 2012.

Conclusies

Haker, F., Bommel, H. van & Bloemen, E., Zorg voor Asielzoekers met psychische
problemen; Het perspectief van de zorgverlener, ASKV/Steunpunt Vluchtelingen &
Pharos, 2010.
6

Hondius, A. e.a., “Health Problems Among Latin-American and Middle-Eastern Refugees
in the Netherlands: Relations With Violence Exposure and Ongoing Sociopsychological
Strain”, Journal of Traumatic Stress, 13(4), 2000, p. 619-634.

Aanbevelingen

Immigratie- en Naturalisatiedienst, Audit INDiGO, 2011.
Bijlagen

117 van 156

Beschouwing

Immigratie- en Naturalisatiedienst, Corporate brochure, 2013.
Inspectie voor de Gezond­heids­zorg, Medische diensten in detentie­centra: verantwoorde
zorg, maar nog niet geborgd, 2009.

Samenvatting

Inspectie voor de Gezond­heids­zorg, Rapport van het onder­zoek van de Inspectie voor
de Gezond­heids­zorg naar aanleiding van het overlijden van een asielzoekster in het AZC
Leersum juni 2010, 2011.
Inspectie voor de Gezond­heids­zorg, Toegang van asielzoekers tot zorg, 2011.

Afkortingen en
begrippenlijst

Inspectie voor de Gezond­
heids­
zorg, Naleving normen nieuwe zorgmodel voor
asielzoekers, 2012.
Inspectie Veiligheid en Justitie en Inspectie voor de Gezond­heids­zorg; brief onder­zoek
uitzetting ziek Georgisch meisje, 19 november 2013.

1
Inleiding

Inspectie voor de Sanctie­
toepassing, Detentiecentrum Rotterdam, Inspectierapport
doorlichting, januari 2012.
Inspectie voor de Sanctie­toepassing, Tussentijds toezicht centra voor vreemde­lingen­
bewaring, 13 januari 2012.

2
Referentiekader

Inspectie Veiligheid en Justitie, Het overlijden van Alexander Dolmatov, 28 maart 2013.
Inspectie Jeugdzorg, Grootschalige opvang van alleenstaande minderjarige vreemde­
lingen. Opvang van amv’s op de drie campussen, 2012.

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

Jacobs, M.J.G., Bruinsma, M.Y. & Haaf J. van, De kwaliteit van de rechtsbijstand voor
vreemde­lingen in vreemde­lingen­bewaring in Nederland, 2006.
4

Justitia et Pax Nederland, Humaniteit in vreemde­lingen­bewaring. Ervaringen van het r.-k.
justitiepastoraat, 2010.

Analyse van de
knelpunten

Justitia et Pax, Alternatieven voor vreemde­lingen­bewaring in Nederland, 2012.
Leerkes, A., Galloway, M. & Kromhout M., Kiezen tussen twee kwaden. Determinanten
van blijf- en terugkeerintenties onder (bijna) uitgeprocedeerde asielmigranten.
Wetenschappelijk Onderzoeks- en Documentatiecentrum, Ministerie van Veiligheid en
Justitie, 2010.

Conclusies

Leeuw, J. de, Verkenning ZBO-status COA, ABDTOPConsult, november 2012.
6

Mascini, P., “De wisselvalligheid van de twijfel: ongelijkheid in de uitvoering van het
asielbeleid verklaard”, Amsterdams Sociologisch Tijdschrift, 31(1), 2004, p. 113-146.

Aanbevelingen

Bijlagen

118 van 156

Beschouwing

Ministerie van Veiligheid en Justitie, Rapportage vreemde­lingen­keten periode januaridecember 2012, 2013.
Nationale Ombudsman, Vreemdelingenbewaring: strafregime of maatregel om uit te
zetten. Over respect voor mensenrechten bij vreemde­lingen­bewaring, 2012.

Samenvatting

Nationale Ombudsman, Medische zorg vreemde­lingen: over toegang en continuïteit van
medische zorg voor asielzoekers en uitgeprocedeerde asielzoekers, 2013.
National Institute for Clinical Excellence, Post-traumatic stress disorder (PTSD): the
management of PTSD in adults and children in primary and secondary care, London:
NICE, 2005.
Nederlands Juristen Comité voor de Mensenrechten, Het bureau medische advisering
nader beschouwd. Zorgpunten en aanbevelingen, 2013.

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

Newman, L.K., Dudley M. & Steel Z., “Asylum, detention en mental health in Australia”,
Refugee Survey Quarterly, 27(3), 2008.
Pink Solutions, Inventarisatie situatie LHBT asielzoekers, COC Nederland, 2013.
Raad van State, Afdeling Bestuursrechtspraak, 201201640/1/v3 en 201201650/1/v3,
11 april 2012.
Raad van State, Afdeling Bestuursrechtspraak, 201209339/1/V, 25 oktober 2012.
Raad voor Rechtsbijstand, Situatieschets over de ‘Evaluatie spreekuur vreemde­lingen­
bewaring het Juridisch Loket’, 26 april 2011.

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

Raad voor Rechtsbijstand, Best Practice Guide vreemde­lingen­bewaring, 2009.
4

Raad voor Rechtsbijstand, Best Practice Guide Asiel. Bij de hand in asielzaken, 2012.
Reenen, P. van, Over de samenwerkingsplicht en onder­zoek doen in de asiel­procedure,
afstudeerscriptie, Universiteit van Utrecht, december 2012.

Analyse van de
knelpunten

Reijersen van Buuren, A., Visitatie in vreemde­lingen­bewaring, 2012.
Conclusies

Schayk, M. van & Vloeberghs, E., Podium voor preventie; Een overzicht van psychosociale
preventie voor asielzoekers, Pharos, 2011.
Silove, D., Steel Z., & Watters C., “Policies of deterrence and the mental health of asylum
seekers in Western countries.” Journal of the American Medical Association, 284, 2000,
p. 604-611.

6
Aanbevelingen

Steel, Z., e.a., “Impact of immigration detention en temporary protection on the mental
health of refugees”, British Journal of Psychiatry, 188, 2006, p. 58-64.
Bijlagen

119 van 156

Beschouwing

Trimbos-instituut, Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen. Richtlijn voor de
diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis,
2013.
Samenvatting

Tweede Kamer der Staten-Generaal, Memorie van toelichting bij de Rijksbegroting 2014,
hoofdstuk VI: Veiligheid en Justitie, art. 37, vergaderjaar 2013–2014, 33 750 VI, nr. 2.
Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 2012-2013, 19 637, nrs. 1531, 1645,
1721 en 1748; 30 573, nr. 122; vergaderjaar 2013-2014, 19 637, nrs. 1748 en 1753; 30 830,
nr. 12.

Afkortingen en
begrippenlijst

Tyler, T.R., “What is procedural justice? Criteria used by citizens to assess the fairness of
legal proce­dures”, Law and Society Review, 1988.
UNHCR & Vluchte­lingen­werk Nederland ‘Pas nu weet ik: vrijheid is het hoogste goed’.
Gesloten Verlengde Asiel­procedure 2010-2012, 2013.
Vandermeerschen, H., “Tussen hoop, angst en verveling. De ervaringen en het
welbevinden van asielzoekers in de Belgische asielopvang,” Tijdschrift voor Sociologie,
28 (3-4), 2007, p. 344-367.
Vluchte­lingen­werk Nederland, Als terugkeer niet mogelijk is. Over beleid en praktijk van
‘buitenschuld’, 2013.
Wetenschappelijk Onderzoeks- en Documentatiecentrum, De gelaagdheid van de
vreemde­lingenregelgeving in historisch en vergelijkend perspectief, 2012.

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de

Wetenschappelijk Onderzoeks- en Documentatiecentrum, Van bejegening tot vertrek.
Een onder­zoek naar de werking van de vreemde­lingen­bewaring, 2013.

vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

120 van 156

Geraadpleegde
Literatuur

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlagen

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

121 van 156

Geraadpleegde
Literatuur

BIJLAGE A
Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

ONDERZOEKSVERANTWOORDING
Doelstelling onder­zoek
De doelstelling van het onder­zoek is het bieden van inzicht in de risico’s die vreemde­
lingen lopen en in de wijze waarop de betrokken partijen die risico’s beheersen. Daarbij
gaat het in het bijzonder om vreemde­lingen die zich onder verantwoordelijkheid van de
Nederlandse overheid in een verblijfs­locatie voor vreemde­lingen (zoals een asiel­zoekers­
centrum of een detentie­centrum) bevinden. Daar waar de risico’s die vreemde­lingen
lopen niet of onvol­doende worden beheerst, zal het onder­zoek verklaren waarom dat
het geval is. Het uiteindelijke doel is om de betrokken partijen in staat te stellen de
geconstateerde knelpunten weg te nemen. De centrale onder­zoeksvraag luidt als volgt:
Welke risico’s lopen vreemde­
lingen, die zich onder verantwoordelijkheid van de
Nederlandse overheid in een verblijfs­
locatie voor vreemde­
lingen bevinden, en hoe
beheersen de betrokken partijen deze risico’s?
Afbakening van het onder­zoek
Dit onder­zoek richt zich niet op alle vreemde­lingen143 die in Nederland verblijven, maar
op vreemde­lingen die zich onder de hoede van de Nederlandse overheid in een verblijfs­
locatie voor vreemde­lingen bevinden. Dat betreft vreemde­lingen die zich bevinden in
een asiel­zoekers­centrum, een gezinslocatie of een vrijheids­beperkende locatie, in cellen
van de politie of de Koninklijke Marechaussee, of in locaties voor vreemde­
lingen­
144
bewaring. Het onder­zoek richt zich op het verblijf van vreemde­lingen in de vreemde­
lingen­keten vanaf het moment dat zij in beeld van de Nederlandse overheid komen
(bijvoor­beeld als zij asiel aanvragen of als zij op grond van onrechtmatig verblijf worden
opgehouden) tot het moment dat zij in een gemeente zijn gehuisvest of zijn uitgezet.
De Onderzoeksraad heeft niet onderzocht hoe het is gesteld met de (brand)veilig­heid
van de gebouwen waar vreemde­lingen verblijven. De reden daarvoor is dat de Raad de
afgelopen jaren diverse onder­
zoeken heeft gedaan naar de brandveilig­
heid van
145
instellingen waarin verminderd zelfredzamen verblijven. Naar aanleiding van deze
onder­zoeken zijn maat­regelen getroffen om de brandveilig­heid van deze instellingen te
verbeteren en wordt toezicht gehouden op de brandveilig­heid van justitiële inrichtingen.
Ook gaat dit onder­zoek niet specifiek in op de veilig­heid van personen die werkzaam

143 Artikel 1m van de Vreemdelingen­wet 2000 definieert een vreemdeling als volgt: “Een vreemdeling is een persoon
die de Nederlandse nationaliteit niet bezit en niet op grond van een wettelijke bepaling als Nederlander moet
worden behandeld.”
144 Bij deze groep gaat het om vreemde­lingen aan wie een vrijheidsontnemende maatregel in het kader van de
Vreemdelingen­wet 2000 is opgelegd; vreemde­lingen in strafdetentie vallen daar niet onder.
145 Dat betreft bijvoor­beeld onder­zoek naar de brand in het cellencomplex Schiphol-Oost in 2005 en naar de brand
bij GGZ-instelling Rivierduinen in 2011.

122 van 156

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Geraadpleegde
Literatuur

zijn in de vreemde­lingen­keten. Dit onderwerp komt in dit onder­zoek alleen aan bod als
overwegingen ten aanzien van de veilig­heid van het personeel een verklaring vormen
voor de wijze waarop mede­
werkers van de ketenpartijen handelen. Verder gaat dit
onder­zoek niet in op de vraag of terugkeer naar een bepaald land veilig of onveilig is, en
toetst de Onderzoeksraad de inhoudelijke juistheid van de asielbeslissingen niet. Ten
slotte is geen specifiek onder­
zoek verricht naar de veilig­
heid van alleenstaande
minderjarige vreemde­lingen (amv’s). Wel is deze groep vreemde­lingen in het onder­zoek
diverse malen genoemd als een kwetsbare groep die bijzondere risico’s loopt. Daar waar
dit het geval is, is dit in het rapport vermeld.

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het

Onderzoeksaanpak
Binnen het onder­
zoek zijn twee fasen te onderscheiden. In de eerste fase van het
onderzoek is geïnven­tariseerd welke risico’s vreemde­lingen binnen de vreemde­lingen­
keten lopen. In de tweede fase zijn vier thema’s nader geanalyseerd. Voor deze thema’s
is onderzocht in hoeverre de partijen in de vreemde­lingen­keten en hun mede­werkers
erop zijn toegerust de veilig­heid van vreemde­lingen te waarborgen.

conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Dataverzameling eerste fase
In de eerste fase van het onder­zoek zijn de volgende activiteiten ondernomen:
Bijlage D

•
•
•

•

De Raad heeft vier werk­bezoeken aan verblijfs­locaties voor vreemde­lingen gebracht.
Er zijn 25 inter­views met uiteenlopende betrokkenen gehouden. Dat betroffen vooral
mede­
werkers van over­
heids­
organisaties, maar ook andere betrokkenen, zoals
advocaten, vertegenwoordigers van belangenorganisaties en wetenschappers.
Er zijn 23 gesprekken met vreemde­
lingen gevoerd (zie figuur 5). Dat betrof elf
gesprekken met personen wier asiel­
aanvraag recent was ingewilligd en die, in
afwachting van huisvesting in een gemeente, in een asiel­zoekers­centrum verbleven.
Ook zijn twaalf gesprekken gevoerd met personen wier asiel­aanvraag was afgewezen
(waarvan zes gesprekken met personen in vreemde­lingen­bewaring, drie gesprekken
met personen in een gezinslocatie en drie gesprekken met personen in de vrijheids­
beperkende locatie). Er is bewust voor gekozen geen gesprekken te voeren met
mensen die nog in afwachting zijn van de besluit­vorming over hun asiel­aanvraag,
omdat dit mogelijk zou kunnen leiden tot sociaal wenselijke antwoorden.
Daarnaast is documentatie opgevraagd bij de betrokken partijen en zijn relevante
onder­zoeks- en inspectierapporten, beleidsstukken, etc. bestudeerd. Ook zijn de
incidentregistraties van de ketenpartijen opgevraagd om een beeld te krijgen van de
omvang van de problematiek.

De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

123 van 156

Geraadpleegde
Literatuur

6 AZC COA 1

11 gesprekken met vreemdelingen
wier asielverzoek recent is ingewilligd

Bijlage A
5 AZC COA 2

Onderzoeks­
23 gesprekken met vreemdelingen

6 DC DJI

12 gesprekken met vreemdelingen
wier asielverzoek defintief is afgewezen

verantwoording

3 GL COA

Bijlage B
3 VBL COA

Reacties op het
conceptrapport

Figuur 5: Schematische weergave van aantallen en typen geïnterviewde vreemde­lingen.

Op basis van de informatie uit de gevoerde gesprekken en het documentonder­zoek
heeft de Raad de volgende vier thema’s geselecteerd voor nadere analyse:
•
•
•
•

Bijlage C
De asielprocedure

Beslissen over de asiel­aanvraag;
Verlenen van medische zorg;
Waarborgen van sociale veilig­heid in verblijfs­locaties; en
Toepassen van maat­regelen en middelen die de vrijheid van een vreemdeling inperken.

Voor deze thema’s is gekozen, omdat uit de resultaten van de eerste onder­zoeksfase
bleek dat zich daarbinnen de grootste risico’s voor vreemde­lingen voordoen. Door deze
thema’s nader te analyseren, denkt de Raad enerzijds meer inzicht te krijgen in die
thema’s, maar verwacht hij ook achterliggende oorzaken te duiden die breder spelen
dan alleen voor dat thema.

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en

Dataverzameling tweede fase
Ook in de tweede fase van het onder­
zoek is gebruik gemaakt van inter­
views en
documentonder­zoek om antwoord te krijgen op de onder­zoeks­vragen. In totaal zijn
ongeveer 70 inter­views gehouden:

regelgeving

•

Kwantitatieve

•

•
•

Voor het thema ‘beslissen over de asiel­aanvraag’ is onder meer gesproken met mede­
werkers van de IND, van de Raad voor Rechtsbijstand, van het Ministerie van Veiligheid
en Justitie en van Vluchte­
lingen­
werk Nederland. Ook is gesproken met rechters,
advocaten en tolken;
Voor het thema ‘verlenen van medische zorg’ is onder meer gesproken met
zorgverleners (verpleeg­kundigen, huisartsen, GGZ-consulenten en psychologen) die
werken voor het Gezondheidscentrum Asielzoekers of voor de medische diensten in
detentie­centra. Ook is gesproken met mede­werkers van Medicare;
Voor het thema ‘waarborgen van sociale veilig­heid in verblijfs­locaties’ is onder meer
gesproken met mede­werkers van het COA en DJI en met particuliere beveiligers en
politiefunctionarissen;
Voor het thema ‘toepassen van maat­regelen en middelen die de vrijheid van een
vreemdeling inperken’ is eveneens gesproken met mede­werkers van het COA en DJI.
Daarnaast is gesproken met mede­werkers van de KMar, de Vreemde­lingen­politie en
de Dienst Vervoer en Ondersteuning.

124 van 156

Bijlage F

informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Geraadpleegde
Literatuur

In aanvulling op de bovenstaande inter­
views zijn in de tweede onder­
zoeksfase ook
enkele inter­views gehouden die niet specifiek betrekking hadden op één van de boven­
genoemde thema’s, zoals inter­views met mede­werkers van DT&V en van het ketenbreed
calamiteiten­team.
Aan alle geïnterviewden is onder meer gevraagd hoe zij invulling geven aan hun taken
en hoe zij daarbij worden geholpen of gehinderd door de context waarbinnen zij hun
werk moeten doen. De Onderzoeksraad wil daarmee onder meer inzicht krijgen in de
vraag of mede­werkers in de positie verkeren om de menselijke maat toe te passen in hun
werk.

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Vervolgens is onderzocht in hoeverre de geconstateerde knelpunten breder van
toepassing zijn dan alleen voor het onderzochte thema. Er is dus ook gekeken naar
eventuele structurele tekort­komingen in de inrichting en werking van de vreemde­lingen­
keten die maken dat de veilig­heid van de vreemdeling niet is gewaarborgd.

Bijlage C
De asielprocedure

De resultaten van het onder­zoek zijn vastgelegd in een conceptrapport dat ter inzage
aan de betrokken partijen is voorgelegd (zie bijlage B).
Begeleidingscommissie
De Onderzoeksraad heeft voor dit onder­zoek een begeleidingscommissie in het leven
geroepen. Deze bestond uit externe leden met voor het onder­zoek relevante deskundig­
heid onder voorzitterschap van een lid van de Onderzoeksraad. De externe leden
hadden op persoonlijke titel zitting in de begeleidingscommissie. Gedurende het
onderzoek is de begeleidingscommissie vier keer bijeengekomen om met de Raad en
het projectteam van gedachten te wisselen over de opzet en de resultaten van het
onderzoek. De commissie vervulde een adviserende rol binnen het onder­zoek. De eind­
verant­woordelijk­heid voor het rapport en de aanbevelingen ligt bij de Onderzoeksraad.

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

125 van 156

Geraadpleegde
Literatuur

De begeleidingscommissie bestond uit de volgende personen:
De heer prof. mr. dr. E.R. Muller (voorzitter)

Onderzoeksraad voor Veiligheid

De heer R.J.G. Bandell

Voormalig burgemeester van Dordrecht, Alkmaar en
diverse andere gemeenten

De heer mr. H.C.J.L. Borghouts

Voormalig secretaris-generaal van het Ministerie van
Justitie en voormalig lid van de begeleidingscommissie
van het onder­zoek naar het overlijden van de heer
Dolmatov

De heer prof. dr. J.C.J. Boutellier

Directeur Verwey-Jonker Instituut en bijzonder
hoogleraar Veiligheid en burgerschap aan de Vrije
Universiteit

De heer prof. dr. G. Engbersen

Hoogleraar en onder­zoeksdirecteur, Faculteit Sociale
Wetenschappen, Erasmus Universiteit Rotterdam

Mevrouw mr. L.Y. Gonçalves – Ho Kang You

Staatsraad bij de Raad van State

De heer P. van der Sande

Voorzitter International Corrections and Prisons
Association, voorheen hoofddirecteur Dienst Justitiële
Inrichtingen

De heer drs. E.F. Stoové

Voorzitter International Social Security Association,
voorheen algemeen directeur Centraal Orgaan opvang
asielzoekers

De heer drs. B.J.A.M. Welten

Buitengewoon raadslid Onderzoeksraad voor Veiligheid
en buitengewoon adviseur Korps Nationale Politie

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Projectteam
Het projectteam bestond uit de volgende personen:

Bijlage E

Mr. M. Visser

Algemeen secretaris

Wet- en

Drs. M. van het Loo

Projectleider

W. Boutkan

Onderzoeker

Drs. E. Cillessen

Externe onder ­zoeker

Ing. T.T. van Prooijen

Onderzoeker

Ir. arch. B.M.L.D. Renier

Onderzoeker

H. van Ruler

Onderzoeker

Drs. C.J. van der Schors

Onderzoeker

Dr. N. Smit

Adviseur onder­zoek en ontwikkeling

Dr. P.J.J.M. Verhallen

Onderzoeker

Drs. T. Verheij

Externe onder ­zoeker

Drs. R.D. de Wit

Externe onder ­zoeker

126 van 156

regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Geraadpleegde
Literatuur

BIJLAGE B
Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

REACTIES OP HET CONCEPTRAPPORT
Een conceptversie van dit rapport is, conform de Rijkswet Onderzoeksraad voor veilig­
heid, voorgelegd aan de betrokken partijen. Deze partijen is gevraagd het rapport te
controleren op feitelijke onjuistheden en onduidelijkheden. De conceptversie van dit
rapport is voorgelegd aan:
•
•
•
•
•

Het Ministerie van Veiligheid en Justitie;146
Het Centraal Orgaan opvang asielzoekers;
Het Gezondheidscentrum Asielzoekers;
De Raad voor Rechtsbijstand; en
Vluchte­lingen­werk Nederland.

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D

Al deze partijen hebben gereageerd op de conceptversie van het rapport. De binnen­
gekomen reacties zijn op de volgende manier verwerkt:
•

•

Correcties van feitelijke onjuistheden, aanvullingen op detailniveau en redactioneel
commentaar, heeft de Raad (voor zover relevant) overgenomen. De betreffende
tekstdelen zijn in het eindrapport aangepast. Deze reacties zijn niet afzonderlijk
vermeld.
Als de Onderzoeksraad reacties niet heeft overgenomen, wordt toegelicht waarom
de Raad daartoe heeft besloten. Deze reacties en de toelichting daarop zijn
opgenomen in een tabel die is te vinden op de website van de Onderzoeksraad voor
Veiligheid (www.onder­zoeksraad.nl).

De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

146 Dit ministerie heeft daarvoor onder meer input ontvangen van de diverse betrokken diensten en agentschappen
(DJI, DT&V, IND), van de Koninklijke Marechaussee en van de Vreemde­lingen­politie.

127 van 156

Geraadpleegde
Literatuur

BIJLAGE C
Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

DE ASIEL­PROCEDURE
Deze bijlage beschrijft op hoofdlijnen de procedure die vreemde­lingen doorlopen als zij
in Nederland asiel aanvragen, inclusief de terugkeerprocedure in het geval dat een asiel­
aanvraag wordt afgewezen.
Toegang tot Nederland
Vreemdelingen die in Nederland asiel aanvragen, vragen meestal niet vooraf
toestemming om Nederland binnen te reizen, maar maken zich na aankomst in Nederland
kenbaar als asielzoeker. Het komt ook voor dat vreemde­lingen op een visum inreizen en
nadien asiel aanvragen. In Nederland vindt grenscontrole alleen plaats aan de buiten­
grenzen van het Schengengebied. Voor Nederland zijn dit de internationale zee- en
luchthavens.
Wanneer vreemde­lingen niet over een geldige inreistitel beschikken, of wanneer hun
toegang tot Nederland de veilig­heid of openbare orde in gevaar zou kunnen brengen,
worden ze aan de grens geweigerd. Aan de grens geweigerde vreemde­lingen worden in
grensdetentie geplaatst, in afwachting van hun onmiddellijke heenzending, meestal naar
het laatste land van her­komst.147 De vervoersmaatschappij waarmee zij in Nederland
aankwamen, draagt de kosten van hun vervoer. Omdat luchtvaartmaatschappijen met
het oog hierop al voor vertrek controleren of hun passagiers over een geldige inreistitel
beschikken, is het aantal grensgeweigerden gering.148
Wie bij een lucht- of zeehaven Nederland binnenkomt, kan kenbaar maken een asiel­
aanvraag te willen indienen. Personen die dit doen, worden door de grensbewaking zo
snel mogelijk overgebracht naar een aanmeldcentrum, waar de Immigratie- en
Naturalisatie­
dienst (IND) hun asiel­
aanvraag verwerkt. Vreemdelingen die over land
Nederland binnenreizen, komen niet in aanraking met grensbewaking.149 Vreemdelingen
die voor asiel in Nederland aankomen, melden zich eerst bij het aanmeldcentrum van de
IND in Ter Apel. Daarna doorlopen ze de algemene asiel­procedure die plaatsvindt in Ter
Apel zelf of in een van de twee andere aanmeldcentra (Den Bosch en Zevenaar). Op
Schiphol is een aanmeldcentrum voor asielzoekers die met het vliegtuig naar Nederland
komen.

147 In enkele gevallen kan een vreemdeling niet terug worden gezonden naar het laatste land van her­komst. In die
gevallen wordt hetzelfde traject doorlopen als bij vreemde­
lingen die na afwijzing van hun asiel­
aanvraag uit
Nederland worden verwijderd.
148 In het eerste half jaar van 2012 werden 1.590 personen aan de grens geweigerd. Van hen werden 1.280 personen
(ruim 80%) onmiddellijk heengezonden (bron: Rapportage Vreemdelingenketen).
149 De Koninklijke Marechaussee voert wel in het gebied direct achter de grens controles uit in het kader van mobiel
toezicht veilig­heid (MTV). MTV richt zich op reizigers die vanuit een ander Schengenland Nederland binnenkomen.

128 van 156

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Geraadpleegde
Literatuur

Toelatingsprocedure
Als een vreemdeling een asiel­aanvraag doet, neemt de IND deze in behandeling. De
procedure kent een aantal stappen: een rust- en voor­bereidings­termijn van minimaal zes
dagen, een algemene asiel­procedure van maximaal acht dagen en, indien nodig, een
verlengde asiel­procedure van maximaal zes maanden.
Een uitgangspunt van het asielbeleid is dat de asielzoeker de uitkomst van zijn aanvraag
in vrijheid kan afwachten. Van dit beginsel mag alleen worden afgeweken wanneer het
vermoeden bestaat dat de vreemdeling zich aan de procedure zal onttrekken. De
omstandig­
heden waaronder dit vermoeden gerechtvaardigd is, staan vermeld in de
Vreemdelingen­wet en in het Vreemdelingenbesluit.
Asielzoekers die hun aanvraag in vrijheid mogen afwachten, verblijven op locaties die
worden beheerd door het Centraal Orgaan opvang asielzoekers (COA). Het COA heeft
een centrale ontvangstlocatie (COL) in Ter Apel, vier procesopvang­
locaties en circa
150
dertig asiel­zoekers­centra verspreid over het land.
De rust- en voor­bereidings­termijn
Nadat de vreemdeling zich heeft aangemeld om een asiel­aanvraag in te dienen, vinden
eerst identificatie en registratie plaats. Daarna wordt de asiel­
aanvraag getekend.
Asielzoekers die zich in Ter Apel hebben aangemeld, verblijven vervolgens in de COL in
Ter Apel en asielzoekers die aan de grens asiel hebben aangevraagd verblijven in het
Justitieel Complex Schiphol.
Vanaf het moment dat de asielzoeker is geïdentificeerd en geregistreerd, gaat de rusten voor­
bereidings­
termijn lopen en wordt de asielzoeker overgeplaatst naar een
procesopvanglocatie (POL). Gedurende de rust- en voor­bereidings­termijn zorgt het COA
onder andere voor onderdak, maaltijden, toegang tot medische zorg en begeleiding
indien dat nodig is. Ook krijgen asielzoekers voorlichting van Vluchte­
lingen­
werk
Nederland over het verloop van de procedure en kunnen ze op verzoek rechtsbijstand
krijgen.
De POL’s bevinden zich in de buurt van een kantoor van de IND. Het COA zorgt hier voor
opvangfaciliteiten en het vervoer van en naar de gesprekslocaties van de IND tijdens de
asiel­
procedure. Asielzoekers verblijven in een POL gedurende de rust- en voor­
bereidings­termijn die minimaal zes werkdagen duurt en gedurende de algemene asiel­
procedure die maximaal acht werkdagen duurt. Rekening houdend met de weekenden
brengt dit het verblijf op ongeveer drie weken. Als zij daarna nog opge­vangen moeten
worden omdat de procedure nog niet (definitief) is afgerond, krijgen zij opvang in een
asiel­zoekers­centrum.
Asielzoekers kunnen medische of psychische problemen hebben die van invloed zijn op
de toelatingsprocedure. Daarom biedt de IND asielzoekers die voor het eerst asiel
aanvragen een medisch advies aan, dat wordt opgesteld door MediFirst. Het doel van

150 Het aantal opvang­locaties fluctueert, afhankelijk van het aantal asielzoekers voor wie het COA opvang moet
verzorgen.

129 van 156

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Geraadpleegde
Literatuur

het medisch advies is om vast te stellen of bij de asielzoeker sprake is van medische
beperkingen waarmee de IND tijdens de gehoren of de beoordeling van de asiel­
aanvraag rekening moet houden.151
De algemene asiel­procedure en verlengde asiel­procedure
Na het verstrijken van de rust- en voor­
bereidings­
termijn start de algemene asiel­
procedure (AA). De eerste dag van de AA begint met het eerste gehoor bij de IND. Het
doel van dit gesprek is om de identiteit, nationaliteit en reisroute van de asielzoeker vast
te stellen. Het eerste gehoor gaat niet in op de redenen van de asiel­aanvraag. Op de
tweede dag wordt het eerste gehoor besproken door de asielzoeker en zijn gemachtigde
en is er gelegenheid tot het indienen van correcties en aanvullingen. Op de derde dag
volgt een nader gehoor waarin de redenen voor de asiel­aanvraag aan de orde komen;
dit is vaak een lang gesprek dat vier tot vijf uur kan duren. Op dag vier is de nabespreking
en de mogelijkheid voor het indienen van correcties en aanvullingen. Op grond van
beide gehoren en eventueel aanvullende documenten die de asielzoeker verstrekt,
neemt de IND op de vijfde dag van de AA een eerste beslissing over het inwilligen van
de asiel­aanvraag. Wanneer de aanvraag niet wordt ingewilligd, ontvangt de asielzoeker
op die dag een schriftelijk voornemen tot afwijzing van de asiel­aanvraag. Tijdens de
zesde dag kan de asielzoeker zijn zienswijze op het voornemen indienen. Uiterlijk op de
achtste dag van de AA neemt de IND een definitieve beslissing en maakt de IND de
beschikking bekend. De IND kan de genoemde termijn met maximaal zes dagen
verlengen.
Het kan gebeuren dat de IND na het nader gehoor van mening is dat meer onder­zoek
nodig is en dat de acht dagen van de AA hiervoor niet volstaan. In dat geval start op de
vijfde dag van de AA de Verlengde Asiel­
procedure (VA). Deze duurt maximaal zes
maanden. Gedurende de VA kan de IND een aanvullend nader gehoor bij de asielzoeker
afnemen en – zo nodig – aanvullende informatie over de asielzoeker verzamelen.
Overigens kan ook later in de AA tot een VA worden besloten, bijvoor­
beeld naar
aanleiding van de zienswijze.

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F

Na afloop van de AA wordt de asielzoeker – als deze nog in een procesopvanglocatie
verblijft – overgeplaatst naar een asiel­zoekers­centrum (AZC). In een AZC kunnen ook
asielzoekers verblijven van wie de asiel­
aanvraag is afgewezen en die zich daar
voorbereiden op terugkeer. Na ontvangst van hun afwijzing hebben zij nog 28 dagen
recht op opvang. Verder verblijven in een AZC de asielzoekers die in de verlengde
procedure zitten of beroep hebben aangetekend en de asielzoekers van wie de aanvraag
is ingewilligd en die wachten op geschikte woonruimte. De tijd die asielzoekers op een
AZC verblijven, is afhankelijk van de tijd die nodig is om de procedure te doorlopen.

Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Beslissing op de asiel­aanvraag
De IND besluit of de asiel­aanvraag wordt ingewilligd of afgewezen. Asielzoekers van wie
de aanvraag wordt ingewilligd, ontvangen een verblijfs­vergunning asiel voor bepaalde
tijd, dat wil zeggen voor vijf jaar. Op grond van deze vergunning mogen ze werken en
kunnen ze aanspraak maken op de gebruikelijke Nederlandse voorzieningen zoals een

151 IND, Werkinstructie behandeling van medisch advies-zaken, 2010.

130 van 156

Geraadpleegde
Literatuur

bijstandsuitkering. Bovendien hebben Nederlandse gemeenten de plicht om huisvesting
te bieden aan verblijfsgerechtigden. Het COA bemiddelt hierbij. Als de verblijfs­
vergunning voor bepaalde tijd is verlopen, kan de asielzoeker een verblijfs­vergunning
voor onbepaalde tijd aanvragen.
Na een negatieve beschikking op de asiel­aanvraag moet de asielzoeker in beginsel
binnen vier weken Nederland verlaten. De asielzoeker heeft de mogelijkheid zich tegen
de negatieve beslissing te verweren. Hij kan tegen de beslissing van de IND in beroep
gaan bij de vreemde­lingenkamer van de rechtbank. Het beroep heeft geen opschortende
werking, tenzij de asielzoeker een voorlopige voorziening vraagt bij de rechtbank of het
beroep wordt ingesteld na een VA.
Als de asielzoeker of de IND het niet eens zijn met de beslissing van de rechter, kunnen
beiden nog in hoger beroep gaan bij de Afdeling Bestuursrechtspraak van de Raad van
State (ABRvS). Tot slot heeft de asielzoeker nog de mogelijkheid om een individuele
klacht in te dienen tegen de Nederlandse Staat over een mogelijke schending van
mensenrechten152 bij het Europees Hof voor de Rechten van de Mens in Straatsburg
(EHRM). De uitslag van het hoger beroep of een uitspraak van het EHRM mogen in
beginsel niet in Nederland worden afgewacht, tenzij de ABRvS een voorlopige
voorziening (VoVo) treft of het EHRM een zogenaamde Interim Measure (Rule 39) treft,
welke de uitzetting van de asielzoeker hangende de procedure verbiedt. Het is overigens
ook mogelijk dat de rechter in eerste aanleg of de ABRvS in hoger beroep een
prejudiciële vraag stelt over de uitleg van het EU-recht aan het Hof van Justitie van de
EU in Luxemburg.
Een asielzoeker kan na afwijzing van zijn asiel­aanvraag redenen hebben om een nieuwe
aanvraag in te dienen. Wanneer een asielzoeker opnieuw asiel aanvraagt, wordt
gesproken van een ‘tweede of opvolgende aanvraag’. Er is in principe geen beperking
aan het aantal keren dat een aanvraag mag worden ingediend. Indien mogelijk wordt
een herhaalde aanvraag versneld afgedaan (binnen 24 uur).

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F

Een asielzoeker kan ook uitstel van vertrek op medische gronden vragen.153 Uitzetting
blijft achterwege zolang het vanwege de gezond­heidstoestand van de vreemdeling of
van een van zijn gezinsleden, niet verantwoord is om te reizen. De uitzetting blijft ook
achterwege als door de stopzetting van een medische behandeling een medische
noodsituatie ontstaat en de behandeling van de medische klachten niet kan plaatsvinden
in het land van her­komst of een ander land waar de vreemdeling naar kan vertrekken.
Het Bureau Medische Advisering (BMA), een onderdeel van de IND, adviseert de IND in
het kader van verzoeken om uitstel van vertrek op medische gronden. Dat kan er bijvoor­
beeld toe leiden dat de IND besluit een vreemdeling uitstel van vertrek te geven of de
uitzetting alleen plaats te laten vinden als aan bepaalde medische reiscondities is
voldaan.

152 Onder andere het verbod op marteling en foltering bij terugkeer naar het land van her­komst, neergelegd in artikel
3 EVRM, het recht op familie- en privéleven in artikel 8 EVRM en het recht op effectieve rechtsbescherming in
artikel 13 EVRM.
153 Artikel 64 van de Vreemdelingen­wet 2000.

131 van 156

Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Geraadpleegde
Literatuur

Terugkeerprocedure
Asielzoekers die niet (meer) rechtmatig in Nederland verblijven, moeten terugkeren naar
het land van her­komst of vertrekken naar een ander land waar toegang is gewaarborgd.
Zij dienen Nederland in beginsel binnen vier weken te verlaten. Hiervoor zijn diverse
mogelijk­heden:
•
•
•

Vrijwillig vertrek onder toezicht, na bemiddeling door DT&V.
Gedwongen vertrek onder toezicht, direct na aankomst bij de grens of na verblijf in
een detentie­centrum.
Zelfstandig vertrek, buiten het zicht van de autoriteiten.

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

In beginsel ligt de verantwoordelijkheid voor de terugkeer bij de vreemdeling. Op het
moment dat een vreemdeling een afwijzing ontvangt op zijn aanvraag, start de Dienst
Terugkeer en Vertrek (DT&V) een traject dat moet leiden tot het vertrek van de
vreemdeling uit Nederland. Wanneer hij dit vrijwillig doet, kan hij onder­steuning krijgen
bij zijn vertrek in de vorm van bijvoor­beeld vliegtickets, reisdocumenten en financiële
steun voor herintegratie in het land van her­komst. DT&V verzorgt deze onder­steuning.
Ook de Internationale Organisatie voor Migratie en andere terugkeerorganisaties kunnen
vreemde­lingen die zelf niet over de nodige (financiële) middelen beschikken, daarbij
onder­steunen. Wanneer de vreemdeling niet vrijwillig vertrekt, kan gedwongen vertrek
onder toezicht plaatsvinden. Dat gebeurt meestal vanuit vreemde­lingen­bewaring.
Onderdak tijdens de terugkeerprocedure
Na een definitieve negatieve beschikking op de asiel­aanvraag heeft een vreemdeling
nog maximaal vier weken recht op opvang in een asiel­zoekers­centrum. In deze tijd kan
hij zijn vertrek uit Nederland voorbereiden. Als het vertrek uit Nederland niet binnen de
wettelijke termijn van vier weken te realiseren is, kan aan de vreemdeling onderdak in
een vrijheids­beperkende locatie worden geboden indien de DT&V van oordeel is dat het
daadwerkelijk vertrek binnen in beginsel twaalf weken te realiseren is. De vrijheids­
beperking houdt in dat men zich vijf dagen per week moet melden en dat men zonder
toestemming de gemeentegrens niet mag overschrijden. Deze maatregel is bedoeld om
mensen beschikbaar te laten zijn voor gesprekken en activiteiten in het kader van hun
terugkeer.
Gezinnen met minderjarige kinderen die niet binnen vier weken na de afwijzing van de
asiel­aanvraag Nederland hebben verlaten, worden overgeplaatst naar een gezinslocatie.
Het verblijf in een gezinslocatie wordt beëindigd als er sprake is van vertrek uit Nederland
of als het jongste kind van het gezin de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt.

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende

Als er een risico is dat een vreemdeling van wie de uitzetting wordt voorbereid, zich aan
het toezicht onttrekt, kan de Vreemde­
lingen­
politie hem in bewaring stellen. De
vreemdeling wordt dan in een detentie­centrum geplaatst.
Uitzetting
Kort voor een gedwongen vertrek treffen de Dienst Terugkeer en Vertrek en de
Koninklijke Marechaussee (KMar) de voorbereidingen voor het daadwerkelijk vertrek van
een vreemdeling. Zo controleren zij onder meer of de vreemdeling de juiste (reis)

132 van 156

oorzaken

Geraadpleegde
Literatuur

documenten heeft, of eventueel benodigde medicijnen aanwezig zijn en of er geen
relevante vreemde­lingenproce­dures meer openstaan. De KMar voert ook exitgesprekken
met elke vreemdeling om de risico’s en de juiste aanpak te bepalen voor de uitzetting.
Gedwongen vertrek kan met of zonder escortering door de KMar plaatsvinden.
In sommige gevallen kan er aanleiding zijn om kort voor het vertrek van een vreemdeling
een medische toets uit te laten voeren om te beoordelen of de betrokkene medisch
gezien kan reizen (fit to fly).154 Deze toets kan plaatsvinden op verzoek van de DT&V, de
KMar of de vreemdeling zelf. De fit to fly verklaring heeft een geldigheidsduur van
maximaal vijf dagen. Er kan een nieuwe fit to fly toets worden uitgevoerd als het vertrek
van de vreemdeling wordt uitgesteld of als er wijzigingen optreden in de gezond­
heidstoestand van de vreemdeling.

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

154 Dienst Terugkeer en Vertrek, Procesprotocol E2 Fit to Fly, 2013.

133 van 156

Geraadpleegde
Literatuur

BIJLAGE D
Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

DE PARTIJEN IN DE VREEMDE­LINGEN­KETEN
Deze bijlage beschrijft welke partijen zijn betrokken bij de toelatings- en vertrekproce­
dures van vreemde­lingen, bij het verlenen van medische zorg aan vreemde­lingen en bij
het toezicht op de vreemde­lingen­keten. De Onderzoeksraad realiseert zich dat er, naast
de onderstaande partijen, nog andere partijen een rol spelen in de vreemde­lingen­keten.
De Raad heeft ervoor gekozen in deze paragraaf de partijen te beschrijven die, gegeven
de onder­zoeksafbakening, het meest relevant zijn.

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Partijen die zijn betrokken bij de toelatings- en vertrekprocedure
Iemand die in Nederland asiel aanvraagt, krijgt in ieder geval met twee overheidsinstanties
te maken: de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) en het Centraal Orgaan opvang
asielzoekers (COA). Zijn aanvraag dient hij in bij de IND en tijdens de procedure krijgt hij
opvang bij het COA. Als een aanvraag wordt afgewezen, krijgt de vreemdeling bovendien
te maken met de Dienst Terugkeer en Vertrek (DT&V), tenzij hij uit eigen beweging het
land verlaat.
Besluitvorming over de asiel­aanvraag: IND
De IND beoordeelt de asiel­aanvraag door diverse gesprekken (‘gehoren’) te voeren met
de indiener. Deze gesprekken zijn nodig om te beoordelen of de persoon in kwestie aan
de voorwaarden voldoet voor een verblijfs­vergunning in Nederland. De IND dient op
een zorg­vuldige wijze en binnen een redelijke termijn een onderbouwd besluit te nemen
over de asiel­aanvraag.

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F

In de besluit­vorming van de IND kunnen medische aspecten een belangrijke rol spelen.
De IND kan daartoe advies inwinnen van MediFirst en het Bureau Medische Advisering.
De IND biedt iedere asielzoeker bij zijn eerste asiel­aanvraag de mogelijkheid om zich
medisch te laten onder­zoeken door MediFirst, een bedrijf dat in 2010 speciaal voor deze
taak is opgericht. Dat onder­zoek richt zich op de vraag of een asielzoeker lichamelijk en
geestelijk in staat is om aan het nader gehoor deel te nemen en waarmee de IND
rekening moet houden bij het beslissen. Ook onder­zoekt MediFirst of er sprake is van
medische beperkingen die van invloed kunnen zijn op het gehoor door de IND. Indien
dat het geval is, kan MediFirst de IND adviseren tijdens het gehoor bepaalde maat­
regelen te treffen om de zorg­vuldigheid van het gehoor te garanderen. Als tijdens het
onder­zoek door MediFirst blijkt dat een asielzoeker medische zorg nodig heeft, wordt
deze door­ver­wezen naar het Gezondheidscentrum Asielzoekers (zie hieronder).

134 van 156

Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Geraadpleegde
Literatuur

Het Bureau Medische Advisering (BMA) beantwoordt op verzoek van de IND vragen
over de medische toestand van een asielzoeker. Het BMA kan daartoe medische
informatie inwinnen bij behandelend artsen in Nederland. Ook kan het BMA informatie
inwinnen over behandelmogelijk­heden in het land van bestemming bij vertrouwensartsen
of SOS International. De IND betrekt deze informatie bij zijn beslissing.
Opvang en onderdak: COA en NIDOS
Het COA zorgt voor opvang en begeleiding van vreemde­
lingen. Het COA regelt
huisvesting en ondersteunt vreemde­lingen in de voorbereiding op hun toekomst, in
Nederland of elders. Het is de taak van het COA om asielzoekers een veilige, stabiele
omgeving te bieden. Dit houdt in dat het COA er zorg voor draagt dat de opvang op
locatie fysiek en sociaal veilig is, zodat er in de onderlinge omgang zo min mogelijk
spanningen zijn. Het COA is er ook verantwoordelijk voor dat asielzoekers toegang
hebben tot medische zorg.

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C

Nidos coördineert de opvang van alleenstaande minderjarige vreemde­lingen (amv’s).
Het is een onafhankelijke voogdij-instelling die in opdracht van de overheid optreedt als
voogd voor amv’s. Voor deze groep is opvang beschikbaar in een POL-amv, in
pleeggezinnen, in kinderwoongroepen, in kleine wooneenheden of op een amv-campus.
De opvang in gezinsverband valt onder de verantwoordelijkheid van Nidos. De overige
opvang valt onder verantwoordelijkheid van het COA. Als sprake is van vermoedens van
bijvoor­beeld kinderhandel of gedwongen prostitutie kan een amv in beschermde opvang
worden geplaatst. Ook deze opvang valt onder verantwoordelijkheid van het COA.
Terugkeer en vertrek: DT&V
DT&V stimuleert vreemde­lingen die niet in Nederland mogen blijven, om Nederland
zelfstandig te verlaten en ondersteunt hen daarbij. Vreemdelingen die niet zelfstandig
vertrekken, kunnen daartoe worden gedwongen. DT&V kan bij gedwongen vertrek de
Koninklijke Marechaussee inschakelen om vreemde­lingen te begeleiden naar het land
van her­komst of een andere bestemming.

De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F

Een asielzoeker krijgt ook te maken met andere instanties. Voor dit onder­zoek zijn in
ieder geval de volgende partijen relevant:
Juridische bijstand: Raad voor Rechtsbijstand
De Raad voor Rechtsbijstand (RvR) zorgt ervoor dat asielzoekers bij hun aanvraag en
vreemde­lingen die in bewaring verblijven op tijd rechtsbijstand van een advocaat krijgen.
Verder heeft de RvR een juridische spreek­uur­voor­ziening van het Juridisch Loket in de
detentie­centra in het leven geroepen. Ook zorgt de RvR ervoor dat er tolken aanwezig
zijn op het moment dat een advocaat de asielzoeker bijstaat. Alleen tolken en vertalers
die beëdigd zijn door de rechtbank mogen werken bij asielaanvragen. Het Bureau
beëdigde tolken en vertalers, een onderdeel van de Raad voor Rechtsbijstand, is belast
met uitvoeringsaspecten van de Wbtv155, houdt een overzicht bij van alle beëdigde
tolken en vertalers (Rbtv) en adviseert over ontwikkelingen om de kwaliteit van tolken en
vertalers te bevorderen.

155 Wet beëdigde tolken en vertalers.

135 van 156

Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Geraadpleegde
Literatuur

Rechtspraak: Vreemdelingenkamers rechtbanken, Raad voor de Rechtspraak, Raad van
State, Europees Hof voor de Rechten van de Mens en Hof van Justitie van de Europese Unie
Een vreemdeling kan in beroep gaan als zijn aanvraag tot verblijf in Nederland wordt
geweigerd. De vreemde­
lingenkamers van rechtbanken behandelen geschillen over
onder meer de toelating en uitzetting van vreemde­lingen in Nederland. De Raad voor
de Rechtspraak ondersteunt deze rechtbanken bij de bedrijfsvoering. Tegen uitspraken
van de rechtbanken is hoger beroep bij de Afdeling Bestuursrechtspraak van de Raad
van State mogelijk. De Raad van State is de hoogste nationale rechter op dit gebied.
Het Europees Hof voor de Rechten van de Mens ziet toe op de naleving van het Europees
Verdrag voor de Rechten van de Mens. Vreemdelingen kunnen zich wenden tot het
Europese Hof als zij denken dat de Nederlandse staat hun mensenrechten heeft
geschonden. De belangrijkste voorwaarde voor het indienen van een klacht is dat de
vreemdeling alle rechtsmogelijk­heden in Nederland heeft benut. Uitspraken van het Hof
kunnen tot aanpassingen van het Nederlandse beleid leiden.

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Het Hof van Justitie van de Europese Unie ziet er onder meer op toe dat de EU-wet­
geving in alle landen van de EU op dezelfde wijze wordt geïnter­preteerd en toegepast.
De rechter in eerste aanleg of de Afdeling Bestuursrechtspraak van de Raad van State
kan het Hof van Justitie verzoeken om een prejudiciële beslissing. Dit betekent dat zij het
Hof van Justitie om advies mogen (of soms moeten) vragen als er twijfel bestaat over de
interpretatie of geldigheid van bepaalde EU-regels.
Ondersteuning: Vluchte­lingen­werk Nederland
Vreemdelingen krijgen op diverse terreinen onder­
steuning van Vluchte­
lingen­
werk
Nederland. De mede­werkers van deze organisatie bieden onder­steuning en voorlichting
over de asiel­procedure, vertellen de asielzoeker wat hen te wachten staat en zijn vaak
aanwezig bij de gesprekken met de IND. Ook kunnen zij asielzoekers wegwijs maken met
meer praktische zaken. Vluchte­lingen­werk is sinds 2010 formeel verantwoordelijk voor
de voorlichting aan asielzoekers over de hele asiel­procedure.

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F

Detentie: Dienst Justitiële Inrichtingen
Asielzoekers kunnen op verschillende gronden worden opgenomen in een detentie­
centrum: de zogeheten inbewaring­stelling. Er staan detentie­centra in Alphen aan den
Rijn, op Schiphol, in Rotterdam en in Zeist. Deze centra vallen onder de Dienst Justitiële
Inrichtingen (DJI), waaronder ook de gevangenissen vallen. De Directie Bijzondere
Voorzieningen (DBV) – een onderdeel van de DJI – heeft de zorg voor aan de grens
geweigerde vreemde­
lingen, illegale vreemde­
lingen en afgewezen asielzoekers die
weigeren het land te verlaten. Tijdens de detentie is de zorg voor het welzijn en de veilig­
heid van de ingeslotenen in handen van de DBV. De directeur van het detentie­centrum
beslist onder meer over het toepassen van ordemaat­
regelen en disciplinaire maat­
regelen, zoals plaatsing in een isoleercel. De Dienst Vervoer en Ondersteuning – ook
onderdeel van DJI – is een landelijke dienst die het vervoer van vreemde­lingen, maar
ook van arrestanten en gedetineerden, verzorgt.

136 van 156

Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Geraadpleegde
Literatuur

Koninklijke Marechaussee
De Koninklijke Marechaussee (KMar) is een politieorganisatie met een militaire status die
waakt over de veilig­heid van de Staat, in Nederland en daarbuiten. De KMar is als
grensautoriteit verantwoordelijk voor de bewaking van de Nederlandse grenzen en
fungeert als grenspolitie. Hiervoor is de KMar in Nederland (aan de binnen- en
buitengrenzen) en aan de buitengrenzen van Europa actief. De voor dit onder­
zoek
relevante taken van de KMar zijn: grenstoezicht, terugkeer en verwijderingen, Mobiel
Toezicht Veiligheid en de aanpak van identiteitsfraude.
Nationale Politie (Vreemde­lingen­politie en Zeehavenpolitie)
De Nationale Politie ziet toe op de rechtmatigheid van de toegang en het verblijf van
vreemde­
lingen in Nederland. De Vreemde­
lingen­
politie (VP) verzorgt in de centrale
ontvangstlocatie in Ter Apel de registratie en het identiteitsonder­zoek van vreemde­lingen.
Ook controleert de VP of personen zich illegaal in Nederland bevinden. Als een persoon
illegaal in Nederland verblijft, kan een hulpofficier van justitie besluiten deze persoon in
bewaring te stellen. In dat geval, verblijft de vreemdeling in de regel eerst enkele dagen in
een politiecel voordat hij naar een detentie­centrum wordt overgebracht. Ten slotte heeft
de VP ook enkele specifieke taken in het terugkeerproces, bijvoor­beeld het verrichten van
(aanvullend) identiteitsonder­zoek en het verlenen van assistentie bij ontruimingen.

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D

De afdeling Grensbewaking van de Zeehavenpolitie (ZHP) is verantwoordelijk voor de
documentcontroles van alle opvarenden die via de Rotterdamse haven de regio
binnenkomen en weer vertrekken. De ZHP is daarbij verantwoordelijk voor de registratie
en het identiteitsonder­
zoek van vreemde­
lingen. Ook is de ZHP in beginsel verant­
woordelijk voor de verwijder- en terugkeeractiviteiten na een toegangsweigering aan de
grens. Als daarbij (vervangende) reisdocumenten nodig zijn, als het een alleenstaande
minderjarige vreemdeling betreft of als er medische bijzonder­
heden zijn, ligt deze
verantwoordelijkheid echter bij DT&V.
Stelselverantwoordelijkheid: Ministerie van Veiligheid en Justitie
Vrijwel alle boven­genoemde overheidsdiensten vallen onder het Ministerie van Veiligheid
en Justitie. De stelselverantwoordelijkheid voor het vreemde­lingen­beleid is dan ook
belegd bij de staats­secretaris van Veiligheid en Justitie. De staats­secretaris stelt de
hoofdlijnen van het beleid vast en legt daarover verantwoording af aan de Tweede
Kamer. Deze verantwoordelijkheid voor het stelsel betekent ook dat de staats­secretaris
moet bevorderen dat de partijen die samen het beleid uitvoeren goed samenwerken.
Om zicht te krijgen op de uitvoering van het vreemde­lingen­beleid beschikt hij over
verantwoordingsinformatie van de uitvoerende instanties. Daarnaast zijn er diverse
instanties die toezicht houden op de uitvoering van onderdelen van het vreemde­lingen­
beleid (zie hieronder).
Niet alle overheidsdiensten die actief zijn in de vreemde­
lingen­
keten vallen echter
(volledig) onder verantwoordelijkheid van het Ministerie van Veiligheid en Justitie. Zo valt
de Directie Consulaire Zaken en Migratiebeleid, die zich onder meer bezighoudt met
werk­
zaam­
heden op het terrein van asiel, illegale immigratie en terugkeer van niet
toegelaten migranten, onder verantwoordelijkheid van het Ministerie van Buitenlandse
Zaken. De KMar valt beheersmatig onder het Ministerie van Defensie, terwijl de verant­

137 van 156

De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Geraadpleegde
Literatuur

woordelijkheid voor de uitvoering van de vreemde­lingentaak wel bij het Ministerie van
Veiligheid en Justitie ligt. Om de doelen van de keten te realiseren, is recent het
Topberaad Vreemdelingenketen ingesteld dat strategische vraagstukken in de vreemde­
lingen­keten bespreekt en daarover besluit.
Het Topberaad wordt voorgezeten door de DG Vreemde­lingen­zaken van het Ministerie
van Veiligheid en Justitie, die als centrale taak heeft om de afstemming van activiteiten
van de partners in de keten te faciliteren en realiseren, en de processen in de keten aan
elkaar te verbinden. Het Topberaad bestaat verder uit: de bestuursvoorzitter van het
COA; de directeur Consulaire Zaken en Migratiebeleid van het Ministerie van Buitenlandse
Zaken; de hoofddirecteur Uitvoering van DJI; de algemeen directeur van DT&V; de
hoofddirecteur van de IND; de commandant van de KMar; de aandachtsgebiedhouder
vreemde­lingen van de Nationale Politie; de portefeuillehouder van de Raad voor de
Rechtspraak;156 de directeur Bestuursrechtspraak van de Raad van State;156 de directeur
Migratiebeleid van het Ministerie van Veiligheid en Justitie; en de programmadirecteur
Identiteitsmanagement en Immigratie van het Ministerie van Veiligheid en Justitie.157
Naast het Topberaad Vreemdelingenketen bestaan er deelberaden die betrekking
hebben op het primaire proces (asiel, regulier, toegang en toezicht) en is er een overleg
dat betrekking heeft op keteninformatisering. Deze deelberaden hebben de taak om
tactische vraagstukken in de keten integraal te bespreken en op te pakken.
Partijen die betrokken zijn bij medische zorg
Vreemdelingen die tijdens hun toelatings- en/of vertrekprocedure somatische of
psychische klachten hebben, hebben recht op medische zorg. De volgende partijen zijn
betrokken bij het verlenen van medische zorg aan vreemde­lingen:

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en

Medische zorg op COA-locaties: Menzis COA Administratie en Gezondheidscentrum
Asielzoekers
Het COA is er verantwoordelijk voor dat vreemde­lingen die verblijven op een COAlocatie toegang hebben tot medische zorg.158 Sinds 1 januari 2009 heeft het COA de
uitvoering daarvan in handen gegeven van zorgverzekeraar Menzis. De Menzis COA
Administratie zorgt voor de beschikbaarheid en toegankelijkheid van zorg, voor adequate
zorginkoop, en voor de administratieve en financiële afhandeling daarvan. Voor het
leveren van huisartsenzorg op de COA-locaties heeft Menzis het Gezondheidscentrum
Asielzoekers (GC A) opgericht, een landelijk gezond­heidscentrum dat fungeert als eerste
aanspreekpunt voor medische zorg voor alle vreemde­lingen die op een COA-locatie
verblijven. Op de COA-locaties kunnen asielzoekers – na triage door een praktijk­
assistent – terecht voor een consult met een praktijkverpleeg­kundige, een GGZ-consulent
of een huisarts. Buiten de spreekuren om kunnen vreemde­lingen contact opnemen met
de Praktijklijn van het GC A, een medisch callcenter waar vreemde­lingen 24 uur per dag,

156 Gezien de bijzondere staatsrechtelijke positie van de rechtspraak is de deelname van de Raad voor de Rechtspraak
en de Raad van State slechts gericht op procesmatige afstemming in de keten.
157 Topberaad Vreemdelingenketen, Ketenplan Vreemdelingenketen 2013-2017, 23 september 2013.
158 Voor volwassen asielzoekers geplaatst in een vrijheids­beperkende locatie of een gezinslocatie, geldt dat zij alleen
recht hebben op medisch nood­z akelijke zorg. Het is aan de zorgverlener te beslissen welke zorg hij nood­z akelijk
acht voor een asielzoeker. De zorgverlener kan daarbij ook letten op de verwachte verblijfsduur van de bewoner in
Nederland. Het COA heeft geen invloed op de keuzes die de zorgverlener hierin maakt.

138 van 156

regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Geraadpleegde
Literatuur

7 dagen per week, met vragen over hun gezond­heid terecht kunnen of een afspraak
kunnen maken met de huisarts of de praktijkverpleeg­kundige. Net als in de reguliere
zorg heeft de huisarts van het GC A een poortwachtersfunctie: hij bepaalt of een
doorverwijzing naar een ziekenhuis of een GGZ-instelling nodig is.
Medische zorg in detentie­centra
Vreemdelingen die verblijven in een detentie­centrum kunnen voor medische zorg terecht
bij de medische dienst van dat detentie­
centrum. Elke medische dienst staat onder
leiding van een hoofd medische dienst. Het hoofd medische dienst valt onder de directie
van het detentie­
centrum en is verantwoordelijk voor de operationele kant van de
zorgverlening. De medische zorg wordt geleverd door verpleeg­kundigen, huisartsen,
psychologen en psychiaters. De medische staf maakt voor een deel (verpleeg­kundigen,
psychologen) onderdeel uit van DJI; huisartsenzorg159 en specialistische zorg wordt door
DJI ingekocht. De detentie­centra in Rotterdam en Zeist beschikken over Extra Zorg
Afdelingen voor mensen die extra zorg behoeven. Vreemdelingen die specialistische
zorg behoeven, kunnen worden door­ver­wezen naar een ziekenhuis. Het detentie­centrum
is in dat geval verantwoordelijk voor het vervoer naar het ziekenhuis.
Medische zorg tijdens uitzetting: Medicare
Vreemdelingen die medische zorg behoeven, worden tijdens hun uitzetting soms
geëscorteerd door een medisch professional. Deze medische begeleiding wordt op
verzoek van de KMar uitgevoerd door Medicare.
Toezicht op het functioneren van de vreemde­lingen­keten
Er zijn diverse actoren betrokken bij het extern toezicht op de vreemde­lingen­keten.
Tabel 1 beschrijft de toezichthouders en hun rol in het toezicht op de vreemde­lingen­
keten.

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

159 Huisartsen binnen detentie­centra worden ingehuurd via de Forensisch Medische Maatschappij Utrecht.

139 van 156

Geraadpleegde
Literatuur

Toezichthouder

Rol in toezicht

Commissie Integraal
Toezicht Terugkeer
(CITT)

De CITT houdt toezicht op het terugkeerproces dat loopt vanaf de
bewaring van de vreemdeling in een politiecel met als doel verwijdering tot
en met de uitzetting door de KMar en de overdracht aan de autoriteiten in
het land van bestemming. De Inspectie VenJ heeft per 1 januari 2014 de
taken van de CITT overgenomen.

Inspectie Veiligheid en
Justitie (Inspectie VenJ)

De Inspectie VenJ houdt toezicht op het gehele domein veilig­heid en
justitie, inclusief de uitvoerende diensten en de ketens die onder het
Ministerie van VenJ vallen. Dat betekent dat de Inspectie VenJ onder meer
toezicht houdt op de IND, DT&V, de Nationale Politie (waaronder de
Vreemde­lingen­politie) en de justitiële inrichtingen, waaronder de centra
voor vreemde­lingen­bewaring. Met ingang van 1 januari 2014 heeft de
Inspectie VenJ de taken van de CITT overgenomen. De Inspectie VenJ
bezint zich momenteel op de wijze waarop zij in de toekomst het toezicht
op de vreemde­lingen­keten precies zal inrichten.

Inspectie voor de
Gezond­heids­zorg (IGZ)

De IGZ ziet erop toe dat zorgverleners, zorgaanbieders en producenten van
medische producten hun verantwoordelijkheid voor het aanbieden van
kwalitatief goede en veilige zorg nemen, en handhaaft als dat niet het geval
is. Binnen de vreemde­lingen­keten houdt de IGZ toezicht op de partijen die
zijn betrokken bij medische advisering (MediFirst, BMA) en bij medische
zorg aan vreemde­lingen (GC A en medische diensten in detentie­centra).

Inspectie Jeugdzorg

De Inspectie Jeugdzorg houdt onder meer toezicht op de opvang van
alleenstaande minderjarige vreemde­lingen.

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Tabel 1: Toezichthouders op de vreemde­lingen­keten.

Naast de boven­genoemde externe toezichthouders is er een scala aan andere partijen
dat toezicht houdt op het functioneren van onderdelen van de vreemde­lingen­keten. Zo
heeft elk detentie­
centrum een Commissie van Toezicht die toeziet op de vrijheids­
beneming in het detentie­centrum, kennis neemt van door gedetineerden naar voren
gebrachte grieven en klachten behandelt. Daarnaast is er een Commissie van Toezicht
op de arrestantenzorg die toezicht houdt op de arrestantenzorg in politiecellen, waarin
zich ook vreemde­lingen kunnen bevinden die staande zijn gehouden door de Vreemde­
lingen­
politie. Tot slot beschikken bijvoor­
beeld ook beroepsverenigingen van
professionals die betrokken zijn bij het vreemde­lingen­beleid, zoals advocaten en artsen,
over eigen systemen om toezicht te houden op de kwaliteit van de aangesloten beroeps­
beoefenaars.

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

140 van 156

Geraadpleegde
Literatuur

BIJLAGE E
Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

WET- EN REGELGEVING
Internationale verdragen
Nederland heeft diverse internationale verdragen ondertekend en geratificeerd waarin
de fundamentele rechten van de mens staan omschreven. Daarmee heeft Nederland
zich eraan verbonden deze rechten te respecteren en te bevorderen. Voor dit onder­zoek
zijn de volgende verdragen relevant:

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C

•
•
•
•

Het Europees Verdrag tot bescherming van de Rechten van de Mens en de
fundamentele vrijheden (1950, Raad van Europa).
Het Internationaal Verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten (1966, Verenigde
Naties).
Het Verdrag tegen foltering en andere wrede, onmenselijke en onterende behandeling
of bestraffing (1984, Verenigde Naties).
Het Verdrag van Genève van 1951 betreffende de status van vluchtelingen (inclusief
het bijbehorende Protocol van New York van 1967). Dit verdrag bepaalt wie recht
heeft op erkenning als vluchteling.

Europese Unie wet- en regelgeving
De Europese Raad heeft in oktober 1999 besloten te werken aan een Gemeenschappelijk
Europees Asielstelsel. De belangrijkste richtlijnen en verordeningen zijn: 160,161
•
•
•
•
•

Richtlijn 2001/55/EG (richtlijn tijdelijke bescherming): minimumnormen voor het
verlenen van tijdelijke bescherming in geval van massale toestroom;
Verordening (EU) 604/2013 (herschikking Dublin verordening): Deze verordening
regelt welk EU-land verantwoordelijk is voor de behandeling van een asiel­aanvraag,
dat is ingediend in één van de lidstaten;
Richtlijn 2003/9/EG (opvangrichtlijn): minimumnormen voor opvang van asielzoekers;
Richtlijn 2011/95/EU (herschikking definitierichtlijn): minimumnormen voor de erkenning
van personen als vluchteling en de inhoud van de verleende bescherming;
Richtlijn 2005/85/EG (procedurerichtlijn): minimumnormen voor de proce­dures in de
lidstaten voor de toekenning of intrekking van de vluchtelingenstatus.

De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

160 EU-richtlijnen werken in beginsel indirect, dat wil zeggen pas na omzetting in nationaal recht. EU-verordeningen
werken als zodanig door in de Nederlandse rechtsorde. Er geldt zelfs een verbod van omzetting van verordeningen.
Wel kan het nodig zijn om nationale uitvoeringsmaat­
regelen te treffen of om de strijdigheid met nationale
regelgeving op te heffen.
161 In 2010 hebben de lidstaten afgesproken om een tweede fase van het Gemeenschappelijk Europees Asielstelsel
te realiseren op het terrein van opvang, procedure, beoordeling van aanvragen en overdracht tussen lidstaten. Als
gevolg daarvan zijn ook de opvangrichtlijn (2013/33/EU) en de procedurerichtlijn (2013/32/EU) herzien; deze zullen
in 2015 in werking treden.

141 van 156

Geraadpleegde
Literatuur

Daarnaast heeft de EU regels vastgesteld voor de terugkeer van vreemde­lingen die
illegaal op het grondgebied van de Europese Unie verblijven. Deze liggen vast in Richtlijn
2008/115/EG (terugkeerrichtlijn).
Nederlandse wet- en regelgeving: de asiel­procedure
De Nederlandse vreemde­lingenwet- en regelgeving heeft een gelaagde structuur. De
regelgeving is neergelegd in de Vreemdelingen­
wet, het Vreemdelingenbesluit, het
Voorschrift Vreemdelingen en de Vreemde­lingen­circulaire.162 In de Vreemdelingen­wet
2000 (Vw2000) is geregeld of en hoe een vreemdeling een verblijfs­
vergunning kan
krijgen en wanneer een vreemdeling verwijderd kan worden uit Nederland. Nadere
uitwerking daarvan is te vinden in het Vreemdelingenbesluit 2000 en het Voorschrift
Vreemdelingen 2000. De Vreemde­lingen­circulaire 2000 bevat beleidsregels en algemene
aanwijzingen voor ambtenaren belast met de uitvoering en bestaat uit drie delen:
•

•
•

Deel A (toelating en controle): Dit deel bevat algemene informatie over de vreemde­
lingen­keten en organisaties die een directe relatie hebben met de keten, bestuurlijke
informatievoorziening, de registratie binnen de vreemde­
lingen­
keten en het
overgangsrecht. Ook bevat dit deel beleidsregels en algemene aanwijzingen inzake
grensbewaking, toegang, toezicht, vertrek en uitzetting, vrijheids­
beperking en
-beneming en ongewenstverklaring. Ten slotte bevat dit deel de modellen van
formulieren en documenten die door meerdere ketenpartijen worden gebruikt.
Deel B (regulier verblijfsrecht): Dit deel bevat bepalingen voor vreemde­lingen die een
reguliere verblijfs­vergunning hebben of aanvragen (voor dit onder­zoek niet relevant).
Deel C (asielbeleid): Dit deel bevat de algemeen geldende en de bijzondere bepalingen
voor vreemde­lingen die een verblijfs­vergunning asiel hebben of willen verkrijgen.

Nederlandse wet- en regelgeving: opvang van asielzoekers
De Wet Centraal Orgaan opvang asielzoekers (1994) regelt de instelling en de taken van
het COA, het orgaan dat is belast met de opvang en verzorging van asielzoekers en
daarmee gelijkgestelde vreemde­lingen. In de Regeling verstrekkingen asielzoekers en
andere categorieën vreemde­lingen (2005) ligt vast op welke verstrekkingen asielzoekers
en andere vreemde­lingen recht hebben. Het COA heeft een Reglement Onthoudingen
Verstrekkingen dat voorziet in sancties op bepaalde gedragingen; dit reglement is niet
algemeen verbindend.
Nederlandse wet- en regelgeving: vreemde­lingen­bewaring
Er zijn twee titels op grond waarvan iemand in vreemde­lingen­bewaring kan worden
ingesloten: grensdetentie op grond van artikel 6 Vw2000 en vreemde­lingen­bewaring op
grond van artikel 59 Vw2000.

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

In het eerste geval betreft het vreemde­lingen die aan de grens worden geweigerd. Zij
krijgen geen toegang tot Nederland omdat ze bijvoor­
beeld geen geldig paspoort
hebben. Vreemdelingen verblijven dan in grensdetentie in afwachting van een beslissing
op een verblijfs­vergunningsaanvraag of van uitzetting uit Nederland. Het doel van deze
maatregel is te voorkomen dat deze vreemde­lingen Nederland illegaal binnenkomen.

162 WODC, De gelaagdheid van de vreemde­lingenregelgeving in historisch en vergelijkend perspectief, 2012.

142 van 156

Geraadpleegde
Literatuur

Vreemdelingen die op grond van artikel 6 Vw2000 in een detentie­
centrum worden
geplaatst, verblijven daar onder het Reglement regime grenslogies. Daarin ligt vast
onder welke detentieomstandig­heden zij daar verblijven.
In het tweede geval betreft het vreemde­lingen die al in Nederland aanwezig zijn, maar
het land moeten verlaten. Deze maatregel heeft ten doel te voorkomen dat zij zich
onttrekken aan hun uitzetting. Het gaat meestal om vreemde­
lingen die Nederland
moeten verlaten omdat zij hier geen verblijfsrecht (meer) hebben. Deze vreemde­lingen
worden vaak op straat of tijdens controles op illegale arbeid aangetroffen. Indien het
redelijke vermoeden bestaat dat zij onrechtmatig in Nederland verblijven, kunnen zij op
grond van artikel 50 Vw2000 staande worden gehouden. Zij kunnen worden overgebracht
naar een politiebureau waar zij niet langer dan zes uur mogen worden opgehouden.
Hierna kunnen zij vijf dagen in een politiecel worden geplaatst. Het regime van
politiebureaus is gebaseerd op de Regeling Politiecellencomplex. Indien blijkt dat de
vreemdeling geen rechtmatig verblijf heeft, kan hij worden ingesloten in een detentie­
centrum. Op deze vreemde­lingen is de Penitentiaire beginselenwet (Pbw) van toepassing.
Dit is het regime dat ook geldt in reguliere huizen van bewaring. Sinds de inwerkingtreding
van de Europese Terugkeerrichtlijn op 24 november 2010 mag de vreemde­
lingen­
bewaring maximaal een half jaar duren. In bepaalde gevallen kan deze termijn worden
verlengd met maximaal twaalf maanden.
Daarnaast zijn er diverse ministeriële regelingen en besluiten en circulaires die bepalen
hoe moet worden omgegaan met vreemde­lingen die in bewaring zijn gesteld, zoals:
•
•
•

Geweldsinstructie penitentiaire inrichtingen;
Regeling straf- en afzonderingscel penitentiaire inrichtingen;
Vervoersinstructie voor de Dienst Vervoer en Ondersteuning.

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Nederlandse wet- en regelgeving: medische zorg voor vreemde­lingen
Asielzoekers die worden opge­vangen in locaties van het COA hebben, net als ieder
ander, recht op toegang tot de gezond­heidszorg. De aanspraak op vergoeding van zorg
is voor asielzoekers vastgelegd in de Regeling Zorg Asielzoekers (RZA). Deze regeling
bevat een overzicht van zorg en diensten waar asielzoekers aanspraak op kunnen maken.
Het verstrekkingenpakket van de RZA komt groten­deels overeen met het basispakket
van de Zorgverzekeringswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Daarnaast
hebben asielzoekers recht op vergoeding van enkele verstrekkingen die niet tot het
basispakket behoren, zoals brillen, hoortoestellen, rollators en mondzorg voor
volwassenen. Asielzoekers kunnen ook aanspraak maken op een aantal onderdelen uit
de Wet maat­schappelijke onder­steuning. Voor asielzoekers geldt geen eigen risico of
eigen bijdrage.
Vreemdelingen die in bewaring zijn gesteld op grond van artikel 6 en artikel 59 Vw2000
hebben recht op medische verzorging (inclusief tandheelkundige zorg en psychiatrische
of psychologische zorg). Het recht op medische zorg ligt vast in artikel 8 van het
Reglement regime grenslogies (bij inbewaring­stelling op grond van artikel 6 Vw2000) en
in artikel 42 Pbw (bij inbewaring­stelling op grond van artikel 59 Vw2000). Zowel het
Reglement regime grenslogies als de Pbw bepalen dat de directeur van een detentie­
centrum zorg draagt voor de beschikbaarheid en de toegankelijkheid van een arts. Dat

143 van 156

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Geraadpleegde
Literatuur

betekent onder meer dat de directeur ervoor moet zorgen dat vreemde­lingen een arts
kunnen bezoeken en dat zij zo nodig worden vervoerd naar een ziekenhuis of een andere
instelling waar de benodigde zorg kan worden verleend. De directeur moet er ook voor
zorgen dat vreemde­lingen de medicijnen, behandelingen en diëten krijgen die de arts
nodig acht.
Nederlandse wet- en regelgeving: medisch beroeps­geheim
Ten slotte is het – met het oog op de overdracht van medische informatie tussen
zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en andere mede­werkers van partijen in
de vreemde­
lingen­
keten – belangrijk te vermelden dat artikel 88 van de Wet op de
Beroepen in de Individuele Gezond­
heids­
zorg bepaalt dat artsen, apothekers,
psychologen, psychotherapeuten, tandartsen, verloskundigen en verpleeg­kundigen, een
medisch beroeps­geheim hebben. De Wet op de Geneeskundige behandelings­over­een­
komst, artikel 7:457 Burgerlijk Wetboek, geeft daar nader invulling aan. Het medisch
beroeps­geheim houdt in dat de boven­genoemde zorgverleners verplicht zijn te zwijgen
over alles wat hen bekend is en wordt in het kader van de behandeling van een patiënt.
Het schenden van het beroeps­geheim is strafbaar gesteld in het Wetboek van Strafrecht.
Er zijn echter diverse situaties waarin het medisch beroeps­geheim mag worden door­
broken, bijvoor­
beeld als de patiënt daar zelf toestemming voor verleent of als een
zwaarwegend belang van de patiënt of een ander dan de patiënt de doorbreking
rechtvaardigt.

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

144 van 156

Geraadpleegde
Literatuur

BIJLAGE F
Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

KWANTITATIEVE INFORMATIE

Bijlage B

Deze bijlage biedt inzicht in de omvang van de groep vreemde­lingen waar dit onder­zoek
betrekking op heeft en in de locaties waar zij verblijven. Ook bevat deze bijlage
kwantitatieve informatie over het aantal incidenten binnen de vreemde­lingen­keten.
Aantallen vreemde­lingen en hun verblijfs­locaties
In Nederland arriveren dagelijks vreemde­lingen die asiel aanvragen. In de afgelopen
jaren vertoonde het aantal eerste asielaanvragen een dalende trend. In 2013 is het aantal
eerste asielaanvragen aanzienlijk gestegen, van 9.714 in 2012 naar 14.399 in 2013, een
toename van 48 procent. Het aantal asielzoekers dat een herhaalde aanvraag indiende,
is met 19 procent teruggelopen van 3.456 in 2012 naar 2.790 in 2013.

Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D

20000
18000
16000
14000
12000
10000
8000
6000
4000
2000
0

De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en

2010
Eerste asielaanvragen

2011

2012

2013

Tweede en volgende asielaanvragen

Figuur 6: Aantallen eerste en herhaalde asielaanvragen in 2010-2013.163

Asielzoekers die een eerste asiel­
aanvraag doen en asielzoekers die een herhaalde
aanvraag indienen die niet in de algemene asiel­procedure wordt afgewezen, hebben
recht op opvang in een asiel­zoekers­centrum. Asielzoekers die in de algemene asiel­
procedure een negatieve beslissing ontvangen, hebben nog recht op vier weken verblijf
in een AZC. Ook uitgeprocedeerde asielzoekers met uitstel van vertrek om medische
redenen hebben recht op opvang in een asiel­zoekers­centrum. Verder kan het Centraal
Orgaan opvang asielzoekers besluiten opvang te bieden aan personen bij wie sprake is
van bijzondere omstandig­heden.
Minderjarigen mogen na afloop van hun procedure niet op straat gezet worden en
houden na afloop van hun asiel­procedure recht op onderdak. Zij kunnen dan – samen
met hun ouders – in een gezinslocatie worden geplaatst. Uitgeprocedeerde asielzoekers
die zich voorbereiden op hun vertrek uit Nederland kunnen in een vrijheids­beperkende

163 https://www.ind.nl/organisatie/nieuws/Paginas/Hogere-asielinstroom-in-2013.aspx

145 van 156

regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Geraadpleegde
Literatuur

locatie worden geplaatst. Op 1 juli 2013 bevonden zich 14.430 personen in een asiel­
zoekers­centrum, 240 personen in een vrijheids­beperkende locatie en 2060 personen in
een gezinslocatie. Ten opzichte van een jaar eerder, is het aantal personen in een
vrijheids­beperkende locatie aanzienlijk afgenomen (van 550 op 1 juli 2012 naar 240 een
jaar later) en het aantal personen in een gezinslocatie aanzienlijk toegenomen (van 1320
op 1 juli 2012 naar 2060 een jaar later).164 De gemiddelde bezetting in de centrale opvang
is in 2013 iets gestegen ten opzichte van het voorgaande jaar (zie figuur 7).

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

25000

Bijlage B

20000

Reacties op het
conceptrapport

15000
10000
5000

Bijlage C

0

2010

2011

2012

2013

De asielprocedure

Bezetting centrale opvang
Figuur 7: Gemiddelde bezetting in de centrale opvang in 2010-2013.165
Bijlage D

Vreemdelingen van wie de uitzetting wordt voorbereid en die zich mogelijk aan het
toezicht zullen onttrekken, kunnen in bewaring worden gesteld. Zij worden in een
detentie­centrum geplaatst. De gemiddelde bezetting van detentie­centra bedroeg de
eerste helft van 2013 750 personen ten opzichte van 1160 een jaar eerder. In de eerste
zes maanden van 2013 werden ongeveer 2050 personen in vreemde­
lingen­
bewaring
geplaatst, terwijl dat er in de eerste helft van 2012 ongeveer 3000 waren.

De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en

4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0

regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

2010
1e helft

2010
2e helft

2011
1e helft

2011
2e helft

2012
1e helft

2012
2e helft

2013
1e helft

Instroom vreemdelingenbewaring
Figuur 8: Instroom vreemde­lingen­bewaring in 2010-2013.166

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Aantallen incidenten
Op verzoek van de Onderzoeksraad hebben de ketenpartijen informatie aangeleverd
over aantallen incidenten in de vreemde­lingen­keten. Op basis daarvan heeft de Raad

164 Ministerie van Veiligheid en Justitie, Rapportage vreemde­lingen­keten: Periode januari – juni 2013, 27 september 2013.
165 http://www.coa.nl/over-coa/feiten-en-cijfers.
166 Ministerie van Veiligheid en Justitie, Rapportage vreemde­lingen­keten: Periode januari – juni 2013, 27 september 2013.

146 van 156

Geraadpleegde
Literatuur

geprobeerd inzicht te krijgen in de mate waarin vreemdeling veilig zijn binnen de
vreemde­lingen­keten. Dat bleek echter om verschillende redenen niet eenvoudig te zijn.
Deze paragraaf beschrijft welke informatie is ontvangen over incidenten in de vreemde­
lingen­keten, wat uit die informatie valt af te leiden over de veilig­heid van vreemde­lingen
en welke beperkingen er aan de geregistreerde informatie kleven.
Incidenten bij de IND
De IND houdt een incidentregistratie bij waarin uiteenlopende typen incidenten167
worden geregistreerd. Deze bevat onder meer informatie over fysieke en verbale
agressie jegens IND-mede­werkers en suïcide (zie tabel 2). De toename van het aantal
incidenten die in de tabel zicht­baar is, is niet zozeer het gevolg van een daadwerkelijke
stijging van het aantal incidenten, maar hangt samen met het feit dat incidenten beter
worden gemeld en geregistreerd.

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C

2010

2011

2012

Totaal aantal incidenten

205

526

761

waarvan verbale agressie

43

124

226

waarvan fysieke agressie

43

2

9

waarvan suïcide

1

0

0

De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Tabel 2: Informatie over fysieke en verbale agressie jegens IND-mede­werkers en suïcide.

Uit de incidentregistratie van de IND blijkt verder dat er in 2010 zes zelfmoorddreigingen
zijn gemeld; in 2011 betrof het vijftien met dreigingen en vijf pogingen tot zelfdoding.
Over 2012 constateert de IND dat (uitgeprocedeerde) asielzoekers opvallend vaak een
serieus te nemen dreiging hebben geuit zichzelf in brand te steken. De IND constateert
ook dat het aantal daadwerkelijke pogingen beperkt bleef. Wel vond eind 2012 een
ernstige poging tot zelfdoding plaats waarbij een asielzoeker zichzelf in zijn pols sneed
na het ontvangen van zijn beschikking.
De IND beschikt al enige jaren over een team dat – ook op verzoek van andere
ketenpartijen – kan worden ingezet als zich een incident voordoet. In 2010 is het team
ruim dertig keer ingezet. De incidenten betroffen zowel honger- of honger- en dorst­
stakingen als dreiging met of poging tot zelfdoding. In 2011 is het team ruim zestig keer
ingezet. Een ruime meerderheid van deze gevallen betrof een dreiging met of poging
tot zelfdoding. In 2012 ontving het team ruim 300 meldingen van incidenten. Ongeveer
de helft van deze meldingen kwam vanuit de IND, ruim 100 kwamen er vanuit het COA
en de overige meldingen kwamen vanuit de DT&V, GGD, GGZ, advocatuur en de politie.
Het merendeel van de meldingen betrof dreiging met of poging tot zelfdoding. In ruim
dertig gevallen leidde de melding tot inzet van het IND-calamiteiten­
team. De inzet
betrof bijna altijd een dreiging met of poging tot zelfdoding.

167 Naast de informatie die in deze paragraaf wordt beschreven, bevat het databestand informatie over diverse typen
incidenten die niet of nauwelijks zijn gerelateerd aan de veilig­heid van vreemde­lingen, zoals informatie over
vermissingen of vernielingen van rijkseigendommen, pogingen tot uitbraak en technische storingen.

147 van 156

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Geraadpleegde
Literatuur

Incidenten gemeld bij het ketenbreed calamiteiten­team (KCT)
Sinds 2013 kunnen ketenpartijen incidenten melden bij het KCT, dat is samengesteld uit
mede­werkers van IND, COA en DT&V. Tussen 1 januari en 23 oktober 2013 zijn 476 zaken
bij het KCT gemeld. In iets minder dan de helft van de gevallen ging het om dreiging
met of poging tot zelfdoding. In ongeveer een derde van de gevallen betrof het hongerof honger- en dorststakingen. Tussen 1 januari en 23 oktober 2013 is bij 74 zaken daad­
werkelijk een team ingezet. Naast meldingen over dreiging met of poging tot zelfdoding
en honger- en dorststakingen ontving het KCT ook meldingen over bijvoor­
beeld
automutilatie, agressief of onaangepast gedrag en verslavings­problematiek.

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het

Incidenten op COA-locaties
Ieder jaar overlijden er vreemde­
lingen die verblijven op COA-locaties. Verreweg de
meesten sterven een natuurlijke dood, een enkele maal overlijdt er een persoon als
gevolg van suïcide, zie tabel 3.

conceptrapport

Bijlage C

Jaar

Suïcide

Overlijden totaal

2010

-

39

2011

3

31

2012

2

32

De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Tabel 3: Aantal overlijdensgevallen en suïcides op COA-locaties.

Daarnaast registreert het COA uiteenlopende soorten incidenten die zich voordoen op
COA-locaties. In de periode januari tot en met november 2013 betrof dat de volgende
voor dit onder­zoek relevante incidenten:

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

•
•
•
•
•
•

actie bewoners of grote vechtpartij: 8 incidenten;
intimidatie en bedreiging: 163 incidenten;
mishandeling: 72 incidenten;
non-verbaal agressief gedrag: 136 incidenten;
poging tot suïcide: 87 incidenten;
zelfverwonding: 54 incidenten.

Het COA merkt daarbij op dat het begrip suïcidepoging ruim wordt geïnter­preteerd.
Ook situaties waarbij niet direct duidelijk is of het om een suïcidepoging gaat, bijvoor­
beeld als een bewoner een te hoge dosering van de aan hem voorgeschreven medicijnen
inneemt, wordt dat geregistreerd, omdat het een situatie betreft die extra aandacht
behoeft.
Naast het COA registreert ook de GGD meldingen van suïcidepogingen door asiel­
zoekers. De GGD registreerde zowel in 2012 als in 2013 65 suïcidepogingen. Deze
leidden in 2012 35 keer tot behandeling in een ziekenhuis en in 2013 gebeurde dat
40 keer. Dit verschil is, volgens het COA, voornamelijk te verklaren doordat het incident
zonder betrokkenheid van de GGD is ‘afgehandeld’. Ook de eerder genoemde definitie­
kwestie (welke ongewenste gebeurtenissen bestempel je als een poging tot suïcide?)
speelt daarbij een rol.

148 van 156

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Geraadpleegde
Literatuur

Incidenten in detentie­centra
In detentie­centra zijn in de periode 2010 tot en met september 2013 vier vreemde­lingen
overleden, waarbij in drie gevallen sprake was van suïcide (zie tabel 4).

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Jaar

Suïcide

Ander overlijden

2010

1

-

2011

1

1 (onwel worden)

Bijlage B

2012

-

-

Reacties op het

2013

1

-

conceptrapport

Tabel 4: Aantal overlijdensgevallen en suïcides in detentie­centra.

De detentie­centra stellen elke vier maanden een rapportage op die informatie bevat
over incidenten, bijvoor­beeld over aantallen ontvluchtingen, aantallen geweldsincidenten
onderling, aantallen geweldsincidenten tegen personeel (zowel fysiek als verbaal) en
aantallen ontvangen en gegronde klachten. Ook wordt gerapporteerd over het aantal
straf- en ordemaat­regelen. Verder bevat de rapportage informatie over de beschikbare
capaciteit, bezettingsgraad, personeel en financiën
De directies van de detentie­centra gebruiken deze informatie om de ontwikkelingen
binnen hun organisatie te monitoren. Ook sturen zij deze rapportage elke vier maanden
naar de Directie Bijzondere Voorzieningen (DBV) van DJI. Daar wordt bekeken of zich
een opvallende ontwikkeling voordoet bij één van de detentie­centra. Als dat het geval
is, gaat de sectordirecteur DBV een gesprek aan met de directeur van het betreffende
detentie­centrum om te achterhalen wat de oorzaak daarvan is en of er aanleiding is
maat­regelen te treffen.
Incidenten in cellen van de politie en de KMar
De politie houdt geen eenduidige registratie bij van het aantal suïcides of suïcidepogingen
van vreemde­lingen. De registratiewijze verschilt per eenheid, waardoor het niet mogelijk
is op landelijk niveau betrouwbare cijfers te genereren. Uit cijfers van de KMar blijkt dat
in een periode van drie jaar (2010-2012) zestien zelf­
moord­
pogingen zijn gedaan in
ruimten van de KMar. Dat is inclusief voorvallen die een mogelijke poging tot zelfmoord
zijn, zoals brandstichting in een cel. Er heeft zich geen voltooide suïcide voorgedaan.

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van

Incidenten bij DT&V
DT&V is nauw betrokken bij de voorbereiding van uitzettingen. DT&V wordt tijdens de
voorbereiding ook geconfronteerd met incidenten. De incidentregistratie van DT&V betreft
alleen gebeurtenissen en handelingen die zich richten op de ambtenaar van DT&V en als
zodanig als bedreigend worden ervaren. Er wordt een verdeling gemaakt in (non) verbale
agressie, fysieke agressie en persoonlijke bedreiging. In 2011 deden zich 38 incidenten
voor; in 2012 en 2013 (tot en met juni 2013) waren dat er respectievelijk 27 en 21.168

168 Bij de verstrekking van de gegevens werd opgemerkt dat bij de interpretatie van de cijfers rekening moet worden
gehouden met de mogelijkheid dat een incident kan zijn opgebouwd uit meerdere categorieën, en dat het
overzicht niet volledig is omdat niet alle incidenten (centraal) worden gemeld.

149 van 156

risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Geraadpleegde
Literatuur

Incidenten tijdens uitzettingen
De KMar is belast met de uitzetting van vreemde­lingen. Jaarlijks worden ongeveer 6000
vreemde­lingen uitgezet of tijdelijk opge­vangen door de Brigade Vreemde­lingen­zaken
op Schiphol. Hiervan vertrekken er ongeveer 4000 zonder escortering en ongeveer 2000
met escortering. In de praktijk betekent dit dat bijna dagelijks geweldsaanwending
plaatsvindt, bijvoor­beeld omdat een vreemdeling zich tegen de uitzetting verzet. De
Brigade Vreemde­
lingen­
zaken van de KMar meldt het gebruik van hulp­
middelen,
handboeien, geweldsmiddelen en fysiek geweld alleen ter beoordeling aan de Afdeling
Veiligheid en Integriteit als de vreemdeling letsel heeft opgelopen. In de afgelopen jaren
is dat drie à vier keer per jaar gebeurd. Daarnaast registreert de KMar incidenten waarbij
vreemde­lingen zichzelf iets aandoen of dreigen aan te doen. In 2012 zijn twaalf incidenten
met fysiek letsel tot gevolg geregistreerd en vier incidenten waarbij een vreemdeling in
bezit was van een scheermesje, maar zich daar niet mee heeft verwond.

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

150 van 156

Geraadpleegde
Literatuur

BIJLAGE G
Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

OVERZICHT VAN RISICO’S, KNELPUNTEN EN ACHTERLIGGENDE OORZAKEN
De Raad heeft een overzicht gemaakt van de risico’s die vreemde­lingen lopen in de
vreemde­
lingen­
keten. Daarbij is per risico aangegeven wat de gevolgen zijn voor
vreemde­
lingen, welke knelpunten aan dat risico ten grondslag liggen en wat de
achterliggende oorzaken zijn. De opsomming van risico’s in tabel 5 kan de indruk wekken
dat er veel verkeerd gaat in de vreemde­lingen­keten. De Raad benadrukt dat dit niet de
bedoeling is van de tabel. De tabel impliceert niet dat alle genoemde risico’s zich altijd
materialiseren of dat altijd sprake is van de genoemde knelpunten en achterliggende
oorzaken. De tabel is bedoeld om inzicht te bieden in de gebeurtenissen en omstandig­
heden die de veilig­heid van vreemde­lingen kunnen schaden of die vreemde­lingen als
bedreiging voor hun veilig­heid ervaren.

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D

Risico
Asielverzoek van
vreemdeling
wordt onterecht
afgewezen door
de IND.

Gevolg
Vreemdeling wordt uitgezet naar een land dat
voor hem niet veilig is.

Knelpunt/oorzaak
Kwaliteit van de afwijzingsbeslissing is onvol­
doende.

Achterliggende oorzaken
•

•
•

Onjuistheden in het
verslag van het gehoor,
waardoor IND-er zich
bij zijn beslissing
baseert op verkeerde
informatie.

Rechter toetst de
IND-beslissing
over de geloof­
waardig­heid van
het asielrelaas
marginaal.

151 van 156

Vreemdeling wordt
onterecht uitgezet naar
een land dat voor hem
niet veilig is.

Rechter is terughoudend met toepassen
van volle rechterlijke
toets.

•

•

De partijen in de

Problemen in rand­voor­
waarden (o.a. politieke of
organisatorische druk)
hinderen zorg­vuldige
besluit­vorming door de
IND.
Geen systematische collegiale toetsing op afwijzing beslissingen.
Beslisser benut onvol­
doende de ruimte om in
bijzondere gevallen af te
wijken van de regels.

vreemdelingenketen

Wisselende kwaliteit van
tolken o.a. omdat er minder kwaliteits-waarborgen zijn bij tolken in minder gangbare talen.
Wisselende kwaliteit van
juridische bijstand aan
vreemdeling.

informatie

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Geraadpleegde
Literatuur

Risico

Gevolg

Knelpunt/oorzaak

Achterliggende oorzaken

Vreemdeling
wordt uitgezet
naar een land dat
voor hem
medisch gezien
niet veilig is.

Vreemdeling krijgt niet
de benodigde medische zorg in land van
her­komst of bestemming.

Foutief medisch advies
van BMA, waardoor
IND-er zich bij zijn
beslissing baseert op
verkeerde informatie.169

•

Vreemdeling
krijgt geen
goede rechtsbijstand en juridische adviezen.

Vreemdeling wordt uitgezet naar een land dat
voor hem niet veilig is.

Wisselende kwaliteit
van rechtsbijstand en
juridisch advies voor
vreemde­lingen.

•

•

•

•

Asiel­procedure
duurt (te) lang.

Vreemdelingen hebben
psychische problemen
die zijn ontstaan of verergerd door hun verblijf
in de vreemde­lingen­
keten. In uitzonderlijke
gevallen kan dat leiden
tot zelfmoord of ander
zelfbeschadigend
gedrag.

De procedure bij de
IND duurt (te) lang.

•
•

Stapeling van proce­
dures (herhaalde asielaanvragen, klachten).

Vreemdeling met
een medisch probleem krijgt
onvol­doende
toegang tot zorgvoorzieningen.

Vreemdeling loopt (blijvende) gezond­
heidsschade op of
overlijdt doordat hij
geen of geen passende
medische zorg krijgt.

169 Onder andere bij artikel 64 Vreemdelingen­wet.

152 van 156

•

Drempels voor toegang
tot medische zorg.

•

•
•
•

Onjuiste of onvolledige
informatie van behandelaars, vertrouwensartsen
of SOS International.
Verkeerde inschatting van
de medische en/of psychiatrische problematiek
door BMA.
Onvol­doende bewaking
van de kwaliteit van de
rechtsbijstand (o.a.
klachtprocedure voor
asieladvocatuur werkt
niet optimaal).
Niet alle advocaten die
vreemde­lingen bijstaan
zijn vol­doende gespecialiseerd in het vreemde­
lingenrecht.
VWN heeft niet altijd vol­
doende capaciteit om
juridisch advies te geven.
Ontoereikende informatiepositie van de IND,
waardoor meer tijd nodig
is om een zorg­vuldige
beslissing te nemen.
Vertraging bij informatieuitwisseling tussen ketenpartijen.
Procedure loopt vertraging op door capaciteitsproblemen bij rechtbank
en Raad van State.

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F

Advocaten en vreemde­
lingen willen alle wettelijke mogelijk­heden
benutten om het verblijf
in Nederland te verlengen.
Kwetsbaarheden bij
poortwachterfunctie en
doorverwijzing.
Foutieve beoordeling
medische klachten.
Onvol­doende zelfredzaamheid van vreemdeling waardoor hulpvraag
niet gesteld wordt.

Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Geraadpleegde
Literatuur

Risico

Gevolg

Knelpunt/oorzaak

Achterliggende oorzaken

De kwaliteit van
de zorg aan de
vreemdeling laat
te wensen over.

Vreemdeling loopt (blijvende) gezond­
heidsschade op of
overlijdt doordat hij
geen of geen passende
medische zorg krijgt.

Continuïteit van medische zorg niet vol­
doende geborgd.

•

Vreemdeling met
psychiatrische
problemen
belandt op straat
zonder dat vol­
doende medische zorg geregeld is.

Vreemdeling loopt blijvende gezond­
heidsschade op of
overlijdt doordat hij
geen of geen passende
medische zorg krijgt.

Medisch-historische gegevens
zijn niet voorhanden op moment
van verplaatsing.

Vreemdeling loopt (blijvende) gezond­
heidsschade op of
overlijdt doordat hij
geen of geen passende
medische zorg krijgt.

Vreemdeling
raakt betrokken
bij conflicten op
opvang­locaties.

•

Te beperkte psychische
en psychiatrische zorg.

•

Na opheffing
inbewaring­s telling van
vreemde­lingen met
psychiatrische problemen, is continuïteit van
medische zorg niet
geborgd.

•

Therapeutische behandeling vergt meer tijd dan
de verblijfsduur van
vreemde­lingen in
verblijfs­locaties.
Vreemdeling heeft
moeite voor zichzelf toegang tot medische zorgvoorzieningen te regelen.

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D

Vreemdeling loopt
lichamelijk letsel op
door conflicten met
andere vreemde­lingen.

Informatieoverdracht
van medische gegevens
schiet tekort.

•

•

Ruzies en vechtpartijen
tussen vreemde­lingen
op opvang­locaties.

•

•

•
•

153 van 156

Verplaatsing van vreemdeling naar andere locaties.
Bij verplaatsingen onvol­
doende of ontbrekende
overdracht van medische
informatie tussen mede­
werkers.

Zorgverleners moeten bij
informatie-uitwisseling
met andere mede­werkers
rekening houden met
medisch beroeps­geheim.
Vertraagde en/of onvolledige informatie-uitwisseling tussen ketenpartijen
(o.a. GC A, DJI, VP,
KMar).
Spanningen tussen
vreemde­lingen vanwege
religie, culturele achtergrond, politiek etc. of
door drank- en drugsgebruik.
Informatie-uitwisseling
tussen COA, beveiligers,
IND en DT&V schiet
tekort waardoor partijen
onvol­doende preventief
kunnen optreden.
Gebrek aan zinnige dagbesteding.
Mede­werkers kunnen niet
altijd maatwerk leveren
om alle conflicten in de
kiem te smoren.

De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Geraadpleegde
Literatuur

Risico

Gevolg

Knelpunt/oorzaak

Achterliggende oorzaken

Vreemdeling
voelt zich niet
veilig op een
opvanglocatie

Vreemdeling krijgt psychische problemen;
deze problemen kunnen uiteindelijk leiden
tot zelfmoord of ander
zelfbeschadigend
gedrag. In uitzonderlijke gevallen kan dat
leiden tot zelfmoord of
ander zelfbeschadigend gedrag.

Woonomstandig­heden
op COA-locaties leiden
tot onveilig­
heid(sgevoelens) bij
vreemde­lingen.

•

Vreemdeling kan lichamelijke en/of geestelijke gezond­
heidsschade oplopen.

Vreemdelingen worden
door personen van buiten COA-locaties mentaal en/of fysiek onder
druk gezet en
bedreigd.

Vreemdeling is
slachtoffer van
mensenhandel of
gedwongen
prostitutie.

Vreemdeling verblijft ten
onrechte in de
vreemde­lingen­
bewaring.

Vreemdeling krijgt psychische problemen of
loopt lichamelijk letsel
op. In uitzonderlijke
gevallen kan dat leiden
tot zelfmoord of ander
zelfbeschadigend
gedrag.

•

•

Beslissing tot
inbewaring­s telling is
onvol­doende zorg­
vuldig tot stand gekomen of inbewaring­
stelling is ten onrechte
verlengd.

•

•

•

•
•

Vreemdeling heeft
onvol­doende toegang
tot goede rechtsbijstand en juridisch
advies.

•

COA kan niet altijd voor
gelijke (veilige)
woonomstandig­heden
zorgen op alle locaties en
kan deze niet altijd aanpassen aan individuele
behoeften.
Veiligheid van vreemde­
lingen raakt soms ondergeschikt aan andere
belangen.
Gebrek aan zinnige dagbesteding.
COA en politie kunnen
vreemde­lingen niet altijd
vol­doende beschermen
tegen dreiging en ongewenste bemoeienis van
derden.
Vreemdelingen durven
geen melding te maken
of aangifte te doen van
mensenhandel of
gedwongen prostitutie.
Informatie-uitwisseling
tussen betrokken ketenpartijen verloopt niet
goed waardoor de hOvJ
niet de juiste informatie
heeft.
Niet alle hOvJ’s hebben
vol­doende kennis van het
vreemde­lingenrecht.
Geen criteria om detentieongeschiktheid te
beoordelen.
Onvol­doende rand­voor­
waarden voor goede
bewaringsadvocatuur en
juridische advisering.

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B
Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de
vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Bijlage F
Kwantitatieve
informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

154 van 156

Geraadpleegde
Literatuur

Risico

Gevolg

Knelpunt/oorzaak

Achterliggende oorzaken

Vreemdeling lijdt
onder het verblijf
in de vreemde­
lingen­bewaring.

Vreemdeling krijgt psychische problemen of
loopt lichamelijk letsel
op. In uitzonderlijke
gevallen kan dat leiden
tot zelfmoord of ander
zelfbeschadigend
gedrag.

Verblijf en regime in
vreemde­lingen­
bewaring leiden tot
gevoel van frustratie en
onmacht en vergroot
de kans op negatieve
gevolgen voor geestelijke gezond­heid van
vreemde­lingen.

•

Lange duur van de
vreemdelingbewaring
en onzekerheid over de
termijn.

•

Vreemdeling
wordt onnodig in
een isoleercel
geplaatst.

Medewerker
houdt bij zijn
beslissing m.b.t.
dwang­middelen
geen rekening
met de persoonlijke omstandig­
heden van de
vreemdeling.

Vreemdeling krijgt psychische problemen of
loopt lichamelijk letsel
op. In uitzonderlijke
gevallen kan dat leiden
tot zelfmoord of ander
zelfbeschadigend
gedrag.

Vreemdeling krijgt psychische problemen of
loopt lichamelijk letsel
op. In uitzonderlijke
gevallen kan dat leiden
tot zelfmoord of ander
zelfbeschadigend
gedrag.

Bijlage A
Onderzoeks­
verantwoording

Bijlage B

Vreemdeling is onvol­
doende in staat zich te
beklagen over het verblijf in en de duur van
de vreemde­lingen­
bewaring.

•

Directie van het
detentie­centrum houdt
bij beslissing onvol­
doende rekening met
persoonlijke
omstandig­heden van
de vreemdeling.

•

Wettelijk stelsel voorziet
in een maximum termijn
van 18 maanden met minder waarborgen en zekerheden dan bijvoor­beeld
bij strafrechtelijke detentie.
Onvol­doende rand­voor­
waarden voor goede
bewaringsadvocatuur en
juridische advisering.

Reacties op het
conceptrapport

Bijlage C
De asielprocedure

Bijlage D
De partijen in de

De directie van het
detentie­centrum schat de
positieve en negatieve
effecten van plaatsing in
de isoleercel niet goed
in.

vreemdelingenketen

Bijlage E
Wet- en
regelgeving

Vreemdeling is niet in
staat zich te beklagen
over plaatsing in isoleercel.

•

Informatie-uitwisseling
tussen IND, DT&V en/of
COA schiet tekort.

•

Onvol­doende rand­voor­
waarden voor goede
bewaringsadvocatuur.

Bijlage F
Kwantitatieve

Informatiesystemen sluiten niet op elkaar aan;
het ontbreekt aan invoerdiscipline, etc.

informatie

Bijlage G
Overzicht van
risico’s, knelpunten
en achterliggende
oorzaken

Onjuiste inschatting van
de gemoedstoestand
van vreemdeling.

Tabel 5: Overzicht van risico’s, knelpunten en achterliggende oorzaken.

155 van 156

Onvol­doende rand­voor­
waarden voor goede
bewaringsadvocatuur en
juridische advisering.

•

Mede­werkers zijn niet
vol­doende geïnformeerd
en/of toegerust om een
goede inschatting van
gemoedstoestand van de
vreemdeling te maken.

Bezoekadres
Anna van Saksenlaan 50

Beschouwing

2593 HT Den Haag
T 070 333 70 00
F 070 333 70 77

Postadres
Postbus 95404

Samenvatting

2509 CK Den Haag
www.onderzoeksraad.nl

Afkortingen en
begrippenlijst

1
Inleiding

2
Referentiekader

3
Knelpunten in de
vreemdelingen­keten

4
Analyse van de
knelpunten

Conclusies

6
Aanbevelingen

Bijlagen

156 van 156