Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2014–2015

32 008 (R1883)

Evaluatie Onderzoeksraad voor veiligheid

Nr. 2

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VEILIGHEID EN JUSTITIE
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 29 juni 2015
Conform artikel 83 van de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid
(hierna: de Rijkswet) heeft in het jaar 2013 een evaluatie van de Onderzoeksraad voor veiligheid (hierna: de Onderzoeksraad) plaatsgevonden.
De evaluatie was gericht op de doeltreffendheid en doelmatigheid van het
functioneren van de Onderzoeksraad. De ingestelde Evaluatiecommissie
Onderzoeksraad voor veiligheid (hierna: de evaluatiecommissie) bestond
uit de volgende leden:
– Mevrouw drs. M. Sint, tevens voorzitter,
– Dr. Ir. A.W. Veenman,
– Prof. Mr. Dr. S. Zouridis, en
– Mr. Dr. P.J.P.M. van Lochem.
De evaluatiecommissie heeft zich laten bijstaan door de algemeen
secretaris van het bureau van de Onderzoeksraad en een door de
evaluatiecommissie aangewezen onderzoeksbureau, Lysias Consulting
Group. Naar aanleiding van de evaluatie stuur ik u hierbij het evaluatierapport toe1.
Dit is de tweede evaluatie sinds de inwerkingtreding van de Rijkswet per
1 februari 2005. De evaluatiecommissie heeft naar mijn tevredenheid de
Onderzoeksraad op doeltreffendheid en doelmatigheid geëvalueerd. In het
Besluit instelling Evaluatiecommissie Onderzoeksraad voor veiligheid
20132 is de evaluatiecommissie tevens verzocht om negen aanvullende
vragen te betrekken bij de evaluatie. In hoofdstuk 7 van het evaluatierapport beantwoordt de evaluatiecommissie deze vragen.
In het onderstaande wordt eerst op de conclusies en aanbevelingen
ingegaan en vervolgens op de negen aanvullende vragen.

1
2

kst-32008-2
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2015

Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl
Stcr. 2013, nr. 3945.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 008 (R1883), nr. 2

1

Conclusies en aanbevelingen uit het evaluatierapport
Naar aanleiding van het eerste evaluatierapport merkte de Minister van
Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties in 2009 op dat de Onderzoeksraad zijn bestaansrecht als gezaghebbende onderzoeksorganisatie
op het gebied van de veiligheid onomstotelijk heeft bewezen.3 De
evaluatiecommissie concludeert dat de Onderzoeksraad zich na 2009
verder heeft geprofessionaliseerd en dat aannemelijk is dat de onderzoeken van de Onderzoeksraad bijdragen aan veiligheidswinst. De
evaluatiecommissie stelt dus vast dat de Onderzoeksraad doeltreffend
opereert. Over de doelmatigheid van de Onderzoeksraad is de conclusie
dat het overgrote deel van de capaciteit van de Onderzoeksraad wordt
ingezet voor onderzoeken en dat de Onderzoeksraad daarmee op
hoofdlijnen doelmatig opereert.
De evaluatiecommissie doet vier aanbevelingen. Deze aanbevelingen, die
ik onderschrijf, zijn primair gericht tot de Onderzoeksraad. Het is dan ook
aan de onafhankelijke Onderzoeksraad om te bepalen hoe aan de
aanbevelingen gevolg wordt gegeven. Ik heb de Onderzoeksraad
gevraagd naar een reactie op de aanbevelingen en geef hierna – geparafraseerd – per aanbeveling zijn reactie weer.
Aanbeveling 1 Zorg voor een definitie van het begrip veiligheidswinst en
zorg dat veiligheidswinst in de onderzoeken zodanig wordt gedefinieerd
dat aannemelijk is te maken of het onderzoek heeft bijgedragen aan
veiligheidswinst.
In zijn reactie verwijst de Onderzoeksraad naar de memorie van
toelichting bij de Rijkswet, waarin is aangegeven dat indien een onderzoek
van de Onderzoeksraad de constatering oplevert van structurele veiligheidstekorten, de Onderzoeksraad moet bezien of hij daarop aanbevelingen kan baseren. Daarbij moet het gaan om «verbeterbare tekorten».4
De Onderzoeksraad merkt op dat het begrip veiligheidswinst verwijst naar
deze verbeterbare tekorten en dat veiligheidswinst wordt bereikt indien
veiligheidsrisico’s zodanig worden beheerst, dat een geconstateerd
structureel veiligheidstekort is opgeheven.
De Onderzoeksraad onderschrijft het belang om in elk onderzoek duidelijk
aan te geven waaruit de te behalen veiligheidswinst bestaat. Dit krijgt het
meest concreet gestalte door het formuleren van aanbevelingen.
Opvolging van die aanbevelingen zou moeten leiden tot het wegnemen
van de geconstateerde veiligheidstekorten en daarmee tot veiligheidswinst.
Verder meent de Onderzoeksraad dat ook andere partijen dan die waaraan
de aanbevelingen zijn gericht een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan
het behalen van veiligheidswinst, namelijk door het benutten van de
inzichten en lessen uit het onderzoek.
De Onderzoeksraad geeft aan zich met de aanbeveling van de evaluatiecommissie gesterkt te zien in zijn streven om bij de onderzoeken nog
meer aandacht te besteden aan het expliciteren van de te behalen
veiligheidswinst. Naast de gebruikelijke rapportage met aanbevelingen
past de Onderzoeksraad steeds vaker ook andere middelen toe om
veiligheidswinst te boeken. Hij wijst daarbij op het aangaan van de
dialoog met betrokken partijen over de wijze waarop lessen uit een
onderzoek concreet vertaald kunnen worden naar acties waarmee die
partijen de geconstateerde veiligheidstekorten kunnen opheffen.

3
4

Kamerstuk 32 008 (R1883), nr. 1.
Kamerstuk 28 634, nr. 3, blz. 12.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 008 (R1883), nr. 2

2

Aanbeveling 2 Ontwikkel een systeem van monitoring aan de voorkant
((gemelde) voorvallen), afwegingen (keuze om onderzoek te starten en
scope van onderzoek) en aan de achterkant (implementatie aanbevelingen) van het werk van de Raad.
a) Zorg met dit systeem dat een periodieke analyse van (gemelde)
voorvallen inzichtelijk maakt welke ontwikkelingen er zijn in aantal en
type voorvallen en ook in de keuzen die de Raad maakt. Dit kan als
input worden gebruikt voor zowel nieuwe invalshoeken in onderzoek
alsook voor de afweging om nieuwe terreinen te betreden.
b) Maak de overwegingen om geen onderzoek te doen, expliciet
zichtbaar. Benut de monitoring van afwegingen ook om te bevorderen
dat onderzoek door de Onderzoeksraad komt in plaats van onderzoek
door andere instanties, ter voorkoming van onderzoeksdrukte.
c) Breng met dit systeem meer structuur en samenhang aan in het
monitoren van de implementatie van aanbevelingen zodat resultaten
in termen van behaalde veiligheidswinst inzichtelijk wordt gemaakt.
De Onderzoeksraad onderkent het nut van een systeem van monitoring en
geeft aan dat op diverse wijzen reeds invulling aan deze aanbeveling
wordt gegeven. Wel merkt de Onderzoeksraad op dat het monitoren van
de implementatie van aanbevelingen niet alleen een verantwoordelijkheid
van de Onderzoeksraad is, maar in de eerste plaats van de partijen aan
wie de aanbeveling zijn gericht. Voorts merkt de Onderzoeksraad op dat
de vakministers, op grond van artikel 74 van de Rijkswet, de taak hebben
om de opvolging van aanbevelingen te monitoren, een standpunt in te
nemen en zo nodig maatregelen te nemen.
De Onderzoeksraad neemt kennis van de reactie van geadresseerde
partijen op de aanbevelingen en onderneemt in voorkomende gevallen
extra activiteiten om de opvolging bij de partijen te bevorderen en
daarmee veiligheidswinst te behalen. Ook kan de Onderzoeksraad, op
grond van artikel 76 Rijkswet, besluiten een onderzoek in te stellen naar
de stand van zaken met betrekking tot de uitvoering van eerdere aanbevelingen van de Onderzoeksraad.
In zijn jaarverslagen maakt de Onderzoeksraad, mede naar aanleiding van
de reacties van geadresseerde partijen op aanbevelingen, inzichtelijk hoe
het proces rondom opvolging van aanbevelingen van de verrichte
onderzoeken is verlopen. De Onderzoeksraad merkt daarbij op dat het
behalen van veiligheidswinst in veel gevallen een jaar of langer kan duren
en dat het niet in zijn taak besloten ligt om langdurig de opvolging van
aanbevelingen van alle onderzoeken te monitoren. Wel geeft de Onderzoeksraad aan de ontwikkelingen in de belangrijkste sectoren waarbinnen
hij onderzoek verricht te volgen. Ook daarbij kijkt de Onderzoeksraad naar
de wijze waarop partijen met aanbevelingen van de Raad zijn omgegaan.
Dit gebeurt onder meer indien de Onderzoeksraad een voorval onderzoekt
op een terrein waarop hij eerder al aanbevelingen heeft gedaan.
Aanbeveling 3 Versterk de transparantie van de Raad door naast wat de
Raad doet ook waarom de Raad keuzen maakt beter en systematisch
zichtbaar te maken in het onderzoeksproces.
a) Zorg hiermee voor meer robuustheid in de ingezette onderzoeksmethoden als middel om de kwaliteit van analyse verder te verbeteren.
Hiervoor is tenminste nodig het eigen kwaliteitshandboek serieus te
nemen en in de praktijk toe te passen.
b) Besteed in onderzoeksvragen, beoordelingskader en conclusies
expliciet aandacht aan de mogelijkheid dat culturele factoren onderdeel kunnen uitmaken van achterliggende oorzaken van voorvallen.
c) Maak in alle rapporten duidelijk hoe de conclusies zich verhouden tot
de beantwoording van de onderzoeksvragen en waarom aanbevelingen zich niet richten tot alle in de conclusies genoemde partijen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 008 (R1883), nr. 2

3

De Onderzoeksraad geeft aan deze aanbeveling te omarmen en in lopende
onderzoeken reeds met de implementatie hiervan bezig te zijn.
Aanbeveling 4 Maak meer gebruik van sturingsmogelijkheden ter
bevordering van doelmatigheid.
a) Dit kan de Raad doen door prioriteitsafwegingen met betrekking tot
volledige onderzoeken versus verplichte kleinere (B-)onderzoeken
expliciet te maken.
b) Het kan hierbij helpen om in focusnotitie of plan van aanpak steeds
een begroting op te nemen waarin naast de verwachte periode ook het
verwachte totaal aantal onderzoekersdagen is opgenomen.
c) Evalueer systematisch de doelmatigheid van de inzet in onderzoeken
om daar beter op te kunnen sturen.
De Onderzoeksraad geeft aan inmiddels diverse initiatieven te hebben
ondernomen om invulling te geven aan deze aanbeveling. Zo wijst de
Onderzoeksraad op de inzet van nieuwe instrumenten en methodes (zoals
de LEAN-methodiek, het sturen op kengetallen en integrale projectenplanning) die naar zijn oordeel nuttige nieuwe inzichten bieden, de
sturingsmogelijkheden verbeteren en de doelmatigheid helpen
bevorderen.
Aanvullende vragen
Hierna worden de negen aanvullende vragen die aan de evaluatiecommissie zijn gesteld behandeld. Voor de leesbaarheid worden de aanvullende vragen steeds weergegeven zoals opgenomen in het Besluit
instelling Evaluatiecommissie Onderzoeksraad voor veiligheid 2013.
Daarna zal telkens (samengevat) de beantwoording van de evaluatiecommissie worden weergegeven en vervolgens mijn reactie.
Vraag 1 Onderzoeksbeperkingen
«In hoeverre zijn de onderzoeksbeperkingen, bedoeld in artikel 1, tweede
lid, van de rijkswet, doelmatig en doeltreffend? Daarbij moet onderscheid
worden gemaakt naar de verschillende beperkingen zoals die zijn
neergelegd in de rijkswet en dient acht te worden geslagen op de aan die
beperkingen ten grondslag liggende overwegingen.»
De evaluatiecommissie heeft zich bij de beantwoording van deze vraag
beperkt tot de onderzoeksbeperking met betrekking tot onderzoeken naar
openbare orde-voorvallen, bedoeld in artikel 1, tweede lid, onder a, van de
Rijkswet. Daarbij heeft de evaluatiecommissie zich geconcentreerd op de
vraag in hoeverre deze beperking de Onderzoeksraad belemmert in zijn
doeltreffend en doelmatig functioneren en hoe een eventuele uitbreiding
van het onderzoeksdomein naar openbare orde-voorvallen de doeltreffendheid en doelmatigheid van de Onderzoeksraad zou kunnen bevorderen.
De evaluatiecommissie concludeert dat, zoals zij het formuleert, de logica
achter deze onderzoeksbeperking niet overtuigend is aangetoond en dat
er in de praktijk van het opereren van de Onderzoeksraad geen belemmeringen zijn aangetroffen voor de verbreding van het onderzoeksterrein
met openbare orde-voorvallen. Naar het oordeel van de evaluatiecommissie moet de Onderzoeksraad bovendien in staat worden geacht om
ook op het terrein van de openbare orde effectief onderzoek te verrichten.
De evaluatiecommissie concludeert dat de beperking van het onderzoeksterrein in de wet dan ook niet nodig is.
Om te bepalen of de onderzoeksbeperking doelmatig en doeltreffend is, is
overleg gevoerd met de Onderzoeksraad. Ik zal dat overleg voortzetten en

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 008 (R1883), nr. 2

4

bovendien van gedachten wisselen met andere betrokken partijen, zoals
in ieder geval de VNG.
Mijn streven is om, na overleg met genoemde partijen, uw Kamer voor
het einde van dit jaar nader te informeren.
Vraag 2 Aantal leden Onderzoeksraad
«In hoeverre is de huidige samenstelling van de Onderzoeksraad voor
veiligheid van vijf leden geëigend?»
De evaluatiecommissie stelt dat er geen aanwijzingen zijn dat de huidige
werkwijze met drie leden de doelmatigheid en doeltreffendheid van de
Onderzoeksraad beperkt. De omvang van de Onderzoeksraad kan volgens
de evaluatiecommissie variëren tussen drie en vijf leden.
Op grond van de wet heeft de Onderzoeksraad vijf leden, in de praktijk zijn
het er drie. Nu is gebleken dat dat in de praktijk niet tot problemen leidt,
zal het wettelijk voorgeschreven aantal leden worden gewijzigd in drie tot
vijf leden.
Vraag 3 Benoemingsprocedure leden Onderzoeksraad
«In hoeverre staat de benoemingsprocedure van de leden, inclusief de
voorzitter, van de raad de onafhankelijke positie van de raad in de weg?»
De evaluatiecommissie stelt dat de benoemingsprocedure de onafhankelijke positie van de raad niet versterkt, maar daaraan ook niet in de weg
staat. Voorts concludeert de evaluatiecommissie dat de onafhankelijkheid
van de Onderzoeksraad wordt bepaald door zijn houding en gedrag en dat
de benoemingsprocedure daarin geen rol speelt.
Nu de evaluatiecommissie constateert dat de benoemingsprocedure van
de leden van de Onderzoeksraad niet in de weg staat aan diens onafhankelijke positie, en de leden van de Onderzoeksraad daarvan met hun
onafhankelijke taakvervulling overigens ook blijk geven, kan de bestaande
benoemingsprocedure worden gehandhaafd.
Vraag 4 Deelname buitengewone leden raadsvergaderingen
«In hoeverre is de verplichte deelname van buitengewone leden aan
raadsvergaderingen wenselijk?»
De evaluatiecommissie concludeert dat verplichte deelname van
buitengewone leden aan alle vergaderingen niet wenselijk is, maar dat
buitengewone leden wel de mogelijkheid moeten hebben om
(ongevraagd) een bijdrage te leveren die verder reikt dan alleen de
onderzoeken waarbij zij betrokken zijn.
Voor zover dat niet al volgt uit artikel 6 van de Rijkswet, zal in de Rijkswet
worden verduidelijkt dat alle buitengewone leden (ook ongevraagd) aan
alle vergaderingen van de Onderzoeksraad kunnen deelnemen.
Vraag 5 Inzagerecht
«Wat zou de kring van personen van het inzagerecht, bedoeld in artikel 56
juncto artikel 48 van de rijkswet, moeten zijn?»
De evaluatiecommissie geeft aan dat in het kader van de evaluatie geen
aanwijzingen naar voren zijn gekomen dat de huidige kring van personen
met inzagerecht een belemmering vormt.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 008 (R1883), nr. 2

5

Nu niet is gebleken dat de huidige kring van personen met inzagerecht
een belemmering vormt, kan de bestaande kring van personen met
inzagerecht worden gehandhaafd.
Vraag 6 Toezending onderzoeksrapport
«In hoeverre zou een concept van het onderzoeksrapport in alle gevallen
in zijn geheel moeten worden toegezonden aan degenen die zijn bedoeld
in artikel 48, tweede lid, onder a, of zou ook, indien internationale
regelgeving dat toelaat, volstaan kunnen worden met het toezenden van
de relevante delen uit het conceptrapport?»
De evaluatiecommissie schat in dat het bijna onmogelijk zal zijn om delen
uit het onderzoeksrapport te «knippen» voor separate toezending. Voor
geadresseerden, zo betoogt de evaluatiecommissie, is immers juist de
samenhang en context van belang. Omdat er een wettelijke verplichting is
tot geheimhouding, ziet de evaluatiecommissie niet dat het voorleggen
van delen van het rapport op dit punt noodzakelijk is. Overigens heeft de
evaluatiecommissie geen gevallen van schending van de geheimhoudingsplicht vastgesteld.
Uit de evaluatie blijkt niet van problemen met het toezenden van het
volledige concept van het onderzoeksrapport, zoals artikel 56, eerste lid,
Rijkswet voorschrijft. Er is dan ook geen aanleiding om de wet op dit punt
aan te passen. Sterker nog, de evaluatiecommissie merkt terecht op dat
juist de samenhang en context voor geadresseerden van belang zal zijn.
Partiële toezending van het onderzoeksrapport zou het voor geadresseerden moeilijk, zo niet onmogelijk, maken om de samenhang en de
context van het rapport te kunnen doorgronden. Nu de evaluatiecommissie bovendien geen gevallen van schending van de geheimhoudingsplicht heeft vastgesteld, lijkt er bovendien geen sprake te zijn van een
probleem dat zou moeten worden opgelost met betrekking tot de
geheimhouding. Ik ben dan ook niet voornemens de huidige regeling te
wijzigen.
Vraag 7 Reactietermijnen op aanbevelingen
«In hoeverre zijn de reactietermijnen, bedoeld in de artikelen 73 en 74 van
de rijkswet, doeltreffend?»
Uit de evaluatie blijkt geen eenduidige opvatting over de doeltreffendheid
van de termijnen. De termijn van een jaar, zo stelt de evaluatiecommissie,
kan ertoe leiden dat een onderzoek «wordt vergeten», maar een snelle
reactie is mogelijk «gratuit», in die zin dat partijen dan alleen kunnen
zeggen dat ze voornemens zijn iets te gaan doen. De evaluatiecommissie
ziet dan ook geen aanleiding om de reactietermijnen aan te passen.
Uit het oogpunt van doeltreffendheid zie ook ik geen aanleiding om de
reactietermijnen aan te passen. Wel bestaat er uit anderen hoofde
aanleiding om de artikelen 73 en 74 te wijzigen. Zo kent artikel 18, eerste
lid, van Verordening (EU) Nr. 996/2010 van het Europees parlement en de
Raad van 20 oktober 2010 inzake onderzoek en preventie van ongevallen
en incidenten in de burgerluchtvaart een kortere reactietermijn (namelijk
negentig dagen, tegenover respectievelijk een half jaar en een jaar in de
artikelen 73 en 74 van de Rijkswet). Ik zal een voorstel voorbereiden
waarmee de Rijkswet op dit punt in overeenstemming wordt gebracht met
Verordening 996/2010.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 008 (R1883), nr. 2

6

Vraag 8 Reactie Minister op aanbeveling aan ander bestuursorgaan
«Moet er in de rijkswet een regeling worden getroffen over een reactie
van de Minister op een aanbeveling van de Onderzoeksraad aan een
ander bestuursorgaan?»
De evaluatiecommissie constateert dat ministers geen invulling geven aan
hun verantwoordelijkheid om te bewaken dat partijen reageren op
aanbevelingen. De evaluatiecommissie stelt evenwel vast dat dat de
Onderzoeksraad niet belemmert in zijn doeltreffendheid en/of
doelmatigheid.
Nu nut en noodzaak van een verplichte reactie van een Minister op een
aanbeveling aan een ander bestuursorgaan niet zijn komen vast te staan,
zal de Rijkswet op dit punt niet worden gewijzigd. Dit laat onverlet dat in
de Rijkswet is bepaald dat ministers een taak hebben bij het bevorderen
van de veiligheid naar aanleiding van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad door de opvolging ervan in kaart te brengen.
Vraag 9 Positionering als zelfstandig bestuursorgaan
«In hoeverre staat de huidige positionering als zelfstandig bestuursorgaan
het onafhankelijk functioneren van de raad in de weg?»
De evaluatie laat zien dat de positie van de Raad als zelfstandig bestuursorgaan niet in de weg staat aan zijn onafhankelijk functioneren. De status
van zelfstandig bestuursorgaan, gekoppeld aan de wettelijke bevoegdheden van de Onderzoeksraad, biedt naar het oordeel van de evaluatiecommissie voldoende garanties voor het onafhankelijk opereren van de
Onderzoeksraad.
Uit de eerste evaluatie van de Onderzoeksraad, die in 2008 werd uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de Minister van Binnenlandse
Zaken en Koninkrijksrelaties, bleek al dat de Onderzoeksraad binnen de
gegeven wettelijke kaders onafhankelijk kan opereren.5 Die conclusie
wordt door deze evaluatiecommissie bevestigd. Er is dan ook geen
aanleiding tot het wijzigen van de positionering van de Onderzoeksraad
als zelfstandig bestuursorgaan.
Slotoverweging
Zoals ik al aangaf, heeft de evaluatiecommissie naar mijn tevredenheid de
Onderzoeksraad op doeltreffendheid en doelmatigheid geëvalueerd. De
Onderzoeksraad heeft, getuige zijn reactie, al gevolg gegeven aan de
aanbevelingen van de evaluatiecommissie en hij zal ook in de toekomst
zijn voordeel kunnen doen met de implementatie van de aanbevelingen.
Uit de evaluatie is gebleken dat er aanleiding is om de Rijkswet op
verschillende onderdelen te wijzigen. Ik zal dan ook een daartoe strekkend
voorstel van rijkswet voorbereiden. In het kader van de voorbereiding van
dat voorstel zal tevens worden bezien of het wenselijk is om de in de
rijkswet neergelegde onderzoeksbeperking ten aanzien van openbare
orde-aangelegenheden te schrappen.
De Minister van Veiligheid en Justitie,
G.A. van der Steur

5

Kamerstuk 32 008 (R1883), nr. 1.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 008 (R1883), nr. 2

7