Eindrapportage

Onderzoek naar de
overheveling van
Epoëtines
Onderzoek als onderdeel van de analyse naar de verwachte effecten, kansen en
risico’s van een overheveling van de LHRH middelen, Granulocyte colony
stimulating factor (G-CSF) en Erytropoëtische groeifactoren (Epoëtines) van de
aanspraak farmaceutische zorg naar de aanspraak geneeskundige zorg.

Uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

28 oktober 2019

‘PwC’ is het merk waaronder PricewaterhouseCoopers Accountants N.V. (KvK 34180285), PricewaterhouseCoopers Belastingadviseurs
N.V. (KvK 34180284), PricewaterhouseCoopers Advisory N.V. (KvK 34180287), PricewaterhouseCoopers Compliance Services B.V. (KvK
51414406), PricewaterhouseCoopers Pensions, Actuarial & Insurance Services B.V. (KvK 54226368), PricewaterhouseCoopers B.V. (KvK
34180289) en andere vennootschappen handelen en diensten verlenen. Op www.pwc.nl treft u meer informatie over deze
vennootschappen.
Dit rapport is door PricewaterhouseCoopers Pensions, Actuarial and Insurance Services B.V. (PwC) opgesteld in opdracht van het
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van VWS). De informatie die door PwC is gebruikt in het kader van het
opstellen van dit rapport is afkomstig uit (openbare) bronnen en interviews, waarbij is aangenomen dat deze informatie juist, volledig en
niet misleidend is. De betrouwbaarheid van de aan PwC ter beschikking gestelde documenten en informatie is door PwC niet geverifieerd
of vastgesteld. PwC heeft zich ingespannen op basis van de aan PwC ter beschikking gestelde documenten en informatie een zo gedegen
mogelijk rapport op te stellen. Dit rapport is louter bestemd voor informatieve doeleinden en is niet bedoeld voor enig ander gebruik of
bestemd voor enig ander doel. PwC heeft geen werkzaamheden uitgevoerd die het karakter dragen van een accountantscontrole. Hoewel
PwC zich heeft ingespannen een zo gedegen mogelijk rapport op te stellen en zij bij het opstellen van dit rapport de nodige zorg heeft
betracht, verstrekt PwC geen enkele expliciete of impliciete verklaring noch biedt PwC enige garantie ten aanzien van de juistheid of
volledigheid van de in dit rapport vervatte informatie. U blijft te allen tijde zelf volledig verantwoordelijk voor eventuele op dit rapport
gebaseerde besluitvorming en/of beslissing(en). PwC aanvaardt geen enkele aansprakelijkheid (ook niet voor nalatigheid) voor de
gevolgen van enig handelen of nalaten door u en/of derden op basis van (de inhoud van) dit rapport, en wijst iedere verantwoordelijkheid,
zorgplicht en/of aansprakelijkheid - contractueel, op basis van onrechtmatige daad (inclusief nalatigheid) of anderszins - af voor enig besluit
en/of enige beslissing waaraan (de inhoud van) dit rapport ten grondslag ligt. Dit rapport alsmede enig geschil voortvloeiende uit of verband
houdend met (de inhoud van) dit rapport worden uitsluitend beheerst door Nederlands recht. © 2019 PwC. Alle rechten voorbehouden.
'PwC' verwijst naar de juridische entiteiten zoals omschreven in de legal disclaimer. Zie daarvoor https://www.pwc.nl/nl/onzeorganisatie/legal-disclaimer.html.

2

Voorwoord
Voor u ligt de rapportage van het onderzoek naar de verwachte effecten, kansen en risico’s van een overheveling
van de Erytropoëtische groeifactoren (in vervolg: Epoëtines). Dit onderzoek is onderdeel van een analyse naar
drie geneesmiddelengroepen: LHRH middelen, Granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) en Epoëtines.
De resultaten van het onderzoek naar de twee andere geneesmiddelengroepen (LHRH middelen en G-CSF) zijn
opgenomen in aparte rapportages. Onderhavige rapportage is gericht aan deskundigen, die betrokken zijn bij de
besluitvorming over een overheveling. Als gevolg hiervan zijn diverse termen en begrippen als bekend
verondersteld.
PricewaterhouseCoopers (PwC) heeft dit onderzoek uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Zij zijn daarbij de volgende uitgangspunten en voorwaarden
overeengekomen:


Wij baseren ons op informatie vanuit interviews met betrokken partijen, deskresearch en analyses op
gegevens die zijn verstrekt door derden. Deze bronnen gebruiken wij voor het beschrijven van het huidige
zorgverleningsproces en de markt rondom Epoëtines en de verwachte effecten, kansen en risico’s van een
overheveling van Epoëtines.



De rapportage omvat geen alomvattende uiteenzetting van het zorgverleningsproces en alle behandelingen
(en protocollen), in elke situatie en uitzondering, rondom Epoëtines. Wij hebben de informatie bij partijen
uitgevraagd en onderzocht die relevant is in het kader van een overheveling. Ten behoeve van de
leesbaarheid is de medische vakterminologie niet een-op-een overgenomen uit notulen of
behandelprotocollen.



De besluitvorming over een overheveling ligt bij het Ministerie van VWS. Zij gebruikt dit onderzoek,
mogelijk in aanvulling op andere bronnen, als informatiebron voor de besluitvorming. Wij formuleren geen
advies over een overheveling. Wij hebben met het Ministerie van VWS, als opdrachtgever, periodiek de
voortgang van dit onderzoek besproken. Wij hebben in deze overleggen en bij het opstellen van deze
rapportage een onafhankelijke rol op ons genomen.



Om het onderzoek en de resultaten goed in context te plaatsen, hebben wij een groot aantal partijen
gehoord. De lijst van geïnterviewden partijen is opgenomen in Bijlage D. Wij hebben aangedragen
suggesties van betrokken partijen (onder andere koepelorganisaties) voor de te interviewen personen zo
veel als mogelijk opgevolgd, gegeven de mogelijkheden binnen de uitvoeringstermijn van dit onderzoek,
zoals overeengekomen met het Ministerie van VWS. Ook hebben wij zelf partijen benaderd voor een
verzoek tot medewerking aan dit onderzoek. Alle gehoorde partijen hebben inzagerecht gehad op deze
rapportage om opmerkingen/ suggesties aan te dragen.

Wij danken alle partijen voor hun medewerking aan dit onderzoek. In het bijzonder danken wij alle
geïnterviewden voor hun tijd en waardevolle input.

3

Inhoudsopgave
1.

2.

3.

4.

Inleiding

5

1.1.

Aanleiding

5

1.2.

Doel

6

1.3.

Reikwijdte

6

1.4.

Verantwoording aanpak

7

Huidig zorgverleningsproces en markt

8

2.1.

Afbakening en karakteristieken geneesmiddelengroep

9

2.2.

Karakteristieken van het zorgverleningsproces

13

2.3.

Huidige en toekomstige markt

16

2.4.

Landelijk beeld – Extramuraal gebruik en kosten

19

Verwachte effecten, kansen en risico’s van een overheveling

24

3.1.

Haalbaarheid doel 1: optimaliseren van kwaliteit van zorg en doelmatigheid

24

3.2.

Haalbaarheid doel 2: eenduidige aanspraak van geneesmiddelen

30

3.3.

Haalbaarheid doel 3: realistische kostenbesparing

31

3.4.

Toetsing randvoorwaarden

32

Kosten-batenanalyse en risico-mitigerende maatregelen

34

4.1.

Kosten-baten analyse

34

4.2.

Risico-mitigerende maatregelen bij uitvoering

36

4.3.

Aanbevelingen voor de uitvoering

37

Bijlagen
A.

Toetsingskader

38

B.

Afkortingenlijst

41

C.

Begrippenlijst

42

D.

Verantwoording aanpak

43

4

1.

Inleiding

In opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) voert PricewaterhouseCoopers
(PwC) onderzoek uit naar de verwachte effecten, kansen en risico’s van een overheveling van drie
geneesmiddelgroepen: LHRH middelen, G-CSF middelen en Epoëtines. Onderhavige rapportage is het
resultaat van het onderzoek naar de Epoëtines.

1.1.

Aanleiding

Achtergrond
In het regeerakkoord ‘vertrouwen in de toekomst’ (2017-2021) is een breed pakket aan maatregelen op het
gebied van geneesmiddelen aangekondigd, met als doel een besparing van ruim € 460 miljoen per jaar. Om
deze doelstelling te behalen, wordt op Europees niveau samengewerkt op het gebied van onder andere inkoop
van geneesmiddelen, transparante kostenopbouw en innovatie. Daarnaast richt de overheid zich landelijk op
scherpere inkoop, modernisering van het Geneesmiddelen Vergoeding Systeem (GVS) en de overheveling van
geneesmiddelen.

Overheveling van geneesmiddelen: wat houdt deze beleidsmaatregel in?
Met een overheveling wordt een geneesmiddelgroep van de aanspraak farmaceutische zorg (‘extramurale
aanspraak’) overgeheveld naar de aanspraak geneeskundige zorg (‘intramurale aanspraak’). Een geneesmiddel
kan, voor een overheveling plaatsvindt, in principe onder zowel de extramurale als intramurale aanspraak
vallen. Dit is onder andere afhankelijk van de plaats waar het geneesmiddel wordt verstrekt en toegediend.1
Geneesmiddelen onder de extramurale aanspraak worden bekostigd vanuit het GVS. Geneesmiddelen onder de
intramurale aanspraak worden bekostigd vanuit de medisch specialistische zorg, als onderdeel van een DBCzorgproduct of via een add-on. Na een overheveling vallen betreffende geneesmiddelen uitsluitend onder de
intramurale aanspraak; de extramurale aanspraak is komen te vervallen.
Met een overheveling beoogt de Minister bij te dragen aan:


Stimulering van kwalitatief goede en doelmatige zorg, vanuit de gedachte om de regie en de
(budget)verantwoordelijkheid over de geneesmiddelen daar te leggen waar de verantwoordelijkheid voor de
behandeling ligt;



Meer eenduidige regeling van de verzekerde aanspraak en de bekostiging;



Behalen van een realistische kostenbesparing (macro budgettaire korting).

Voorgenomen overheveling en verkenning mogelijke toekomstige overhevelingen
Met het huidige regeerakkoord2 is een nieuwe impuls gegeven om onder andere de kosten van geneesmiddelen
te beheersen, waardoor het overhevelen van geneesmiddelen wederom onder de aandacht is gekomen. De
volgende drie geneesmiddelengroepen zijn door het Ministerie van VWS, in overleg met een aantal partijen,
aangemerkt als kansrijk:


LHRH middelen (aanvulling op een eerste inventarisatie)



G-CSF middelen



Epoëtines

Gezien de mogelijke impact van een overheveling op partijen die betrokken zijn in het zorgverleningsproces en
patiënten en de aandachtspunten vanuit evaluaties van vorige overhevelingen3,4, is het belangrijk de verwachte
effecten, kansen en risico’s van een overheveling van de drie genoemde geneesmiddelengroepen in kaart te
brengen alvorens een besluit te nemen. Ook is het belangrijk te inventariseren welke risico-mitigerende
maatregelen mogelijk zijn, indien de Minister besluit tot een overheveling van een of meerdere
geneesmiddelengroepen in scope.

1 Bijvoorbeeld: wanneer het geneesmiddel binnen het ziekenhuis wordt verstrekt en toegediend, is de aanspraak intramuraal. Wanneer het

geneesmiddel buiten het ziekenhuis wordt verstrekt en toegediend, is de aanspraak extramuraal, tenzij het geneeskundige zorg in de
thuissituatie is. Bij geneeskundige zorg in de thuissituatie (medisch specialistische verpleegkundige zorg thuis) wordt het geneesmiddel
bekostigd vanuit het intramurale kader, maar toegediend in de thuissituatie (woonhuis van patiënt of verpleeghuis).
2 VVD, CDA, D66 en ChristenUnie, Vertrouwen in de toekomst- reageerakkoord 2017-2021, 2017.
3 Sirm & Schutjens De Bruin: Evaluatie overheveling geneesmiddelen, 2015.
4 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Kamerbrief ref: 927696-147714-GMT, april 2016.

5

1.2. Doel
Dit onderzoek brengt de verwachte effecten, kansen en risico’s van een overheveling van de Epoëtines in kaart,
tezamen met mogelijke risico-mitigerende maatregelen, indien de Minister besluit over te gaan tot een
overheveling van Epoëtines. De hoofdvraag van onderhavig onderzoek luidt:
Wat zijn de verwachte effecten, kansen en risico’s van een overheveling van Epoëtines en wat kan worden
ondernomen om de risico’s te mitigeren als een overheveling plaatsvindt?
Om de verwachte effecten, kansen en risico’s van een overheveling te onderzoeken, is eerst het huidige
zorgverleningsproces en de markt rondom Epoëtines in kaart gebracht. De beschrijving van de huidige situatie
schept de context in welke mate de doelen van een overheveling haalbaar zijn en of aan de randvoorwaarden
voor een overheveling wordt voldaan (zoals opgenomen in het toetsingskader; Bijlage A)5. Het tweede deel van
het onderzoek plaatst de verwachte effecten van een overheveling in deze context en toetst de huidige situatie
aan de gestelde randvoorwaarden voor een overheveling. Alle opgedane inzichten vatten wij samen in een
kosten-baten analyse.

1.3. Reikwijdte
Bij de uitvoering van dit onderzoek zijn de volgende uitgangspunten gehanteerd:


Focus op een overheveling als een beleidsmaatregel.
Dit onderzoek richt zich op een overheveling van de geneesmiddelen in scope. Wij gaan niet in op andere
(beleids-)maatregelen, die in aanvulling op, of in plaats van, een overheveling kunnen worden ingezet.
Tevens gaan wij niet in op de effectiviteit van maatregelen die de overheid en/ of partijen zelf (kunnen)
ondernemen.



Een informatiebron ten behoeve van besluitvorming.
Dit onderzoek is een informatiebron, in aanvulling op mogelijk andere bronnen, ten behoeve van
besluitvorming over een overheveling door de Minister. Dit onderzoek heeft tot doel om de Minister
handvatten te bieden om een weloverwogen besluit te nemen. Ook heeft dit onderzoek tot doel om partijen
in het veld hun gedachten te laten oppakken over een overheveling van Epoëtines. Wij brengen de
verwachte effecten van een overheveling in kaart, die zijn opgehaald bij en aangedragen door betrokken
partijen. Wij wegen deze verwachte effecten niet af tegen elkaar. Dit is aan het Ministerie van VWS, in
samenspraak met partijen, bij de besluitvorming over een overheveling.
Wij beschrijven kwalitatief of een gepast bedrag kan worden overgeheveld. Het is buiten scope van dit
onderzoek om te kwantificeren wat een gepast bedrag is om over te hevelen, inclusief de verwachte te
behalen doelmatigheidswinst en de hoogte van de macro budgettaire korting. Deze verantwoordelijkheid
ligt bij het Ministerie van VWS. Bovendien beschikken wij niet over de benodigde informatie om dit bedrag
te bepalen en hangt dit bedrag mede af van beleidsmatige keuzes over een macro budgettaire korting.
Tevens gaan wij niet in detail in op de uitvoering van een overheveling, indien daartoe is besloten, inclusief
de transitieperiode. De scope van dit onderzoek is het verstrekken van informatie ten behoeve van
besluitvorming over een overheveling. Wij beschrijven wel aandachtspunten voor de uitvoering en
mogelijke maatregelen om de geïnventariseerde risico’s te mitigeren bij de uitvoering, indien daartoe is
besloten.



Verwachte effecten van een overheveling.
De verwachte effecten, kansen en risico’s zetten wij uiteen, op basis van de opgedane inzichten en
beschikbare kennis en informatie ten tijde van dit onderzoek. Deze informatie is opgehaald vanuit
verschillende bronnen en bij meerdere experts, ter aanvulling van elkaar dan wel ter verificatie. De
beschreven effecten, kansen en risico’s hoeven zich niet per definitie voor te doen zodra een overheveling
plaatsvindt. Dit hangt onder andere af van de uitvoering van een overheveling. Tevens beschrijven wij
toekomstige marktontwikkelingen, voor zover voorzien ten tijde van dit onderzoek. Wij hebben dit beeld
opgehaald bij alle betrokken partijen.

5 Het toetsingskader is opgesteld in samenspraak met partijen. Dit toetsingskader bevat de doelen van een overheveling, in welke situaties

een overheveling haalbaar is en de randvoorwaarden; zie bijlage A.

6

1.4. Verantwoording aanpak
Dit onderzoek is in samenwerking met betrokken partijen uitgevoerd. Op hoofdlijnen is de volgende aanpak
doorlopen:


Voor het draagvlak hebben wij met veel partijen gesproken en is dit onderzoek besproken in een landelijke
werkgroep. Deze werkgroep is samengesteld uit vertegenwoordigers van betrokken partijen: Ministerie van
VWS, NZa, ZN, NVZ, NVZA, FMS, NFU, KNMP en de Patiëntenfederatie (de afkortingen zijn in Bijlage B
opgenomen). De NFK en het UMCU hebben op uitnodiging van andere partijen deelgenomen aan deze
werkgroep. De aanpak en (tussentijdse) resultaten zijn besproken in deze werkgroep (vergaderingen op 4
juni 2019, 26 augustus 2019 en 7 oktober 2019). Input vanuit deze partijen is meegenomen in de uitvoering
van dit onderzoek, waaronder het opvolgen van suggesties voor de te interviewen personen en de
verwerking van reacties op tussentijdse resultaten en de rapportage.



Wij hebben gebruik gemaakt van interviews, deskresearch en data-analyses van landelijke gegevens.
o

Beschrijving huidige situatie zorgverleningsproces en markt (Hoofdstuk 2):
Voor de beschrijving van de huidige situatie zijn meerdere experts geïnterviewd (Bijlage D bevat de lijst
van alle geïnterviewden). De opgedane inzichten uit de interviews zijn aangevuld met informatie uit
deskresearch en data-analyses. Deskresearch hebben wij uitgevoerd op professionele, betrouwbare
bronnen. Bronnen als het Farmacotherapeutisch Kompas (FK), Informatorium Medicamentorum (IM),
de samenvatting van productkenmerken (SmPC) en behandelprotocollen zijn geraadpleegd (Bijlage D
bevat de bronnenlijst). De data-analyses zijn gebaseerd op landelijke gegevens van Vektis en de SFK. De
opgestelde beschrijving van de huidige situatie is tussentijds geverifieerd bij experts.

o

Beschrijving van verwachte effecten, kansen en risico’s (Hoofdstuk 3 en 4):
De verwachte effecten, kansen en risico’s van een overheveling, tezamen met mogelijke risicomitigerende maatregelen, zijn opgehaald in interviews met vertegenwoordigers van betrokken partijen.
De beschrijving van de huidige situatie is gebruikt om de opgedane inzichten vanuit de interviews in
context te plaatsen.



Om vanuit een breed perspectief inzicht te krijgen in de huidige situatie en de verwachte effecten van een
overheveling, zijn een groot aantal partijen, verspreid over Nederland geïnterviewd: in totaal 37 interviews.
Interviews zijn afgenomen bij de partijen die deelnemen in de werkgroep. Ook zijn andere partijen
geïnterviewd, waaronder leveranciers, wetenschappelijke verenigingen (voor medisch specialismen,
huisartsen, openbare apothekers) en patiëntenverenigingen. Enerzijds zijn partijen gevraagd naar de
inhoudelijke invulling van de huidige situatie vanuit ieders perspectief ter aanvulling en verificatie van
eerder verkregen informatie. Anderzijds zijn partijen gevraagd naar de verwachte effecten van een
overheveling en hun standpunt hierin. De notulen van de interviews zijn met de geïnterviewden gedeeld en
geverifieerd. In de uiteenzetting van de verwachte effecten hebben wij ons hoofdzakelijk gebaseerd op
expert judgement dat door meerdere experts is aangedragen. Indien sprake is van expert judgement van
één persoon is dit vermeld. De conceptrapportage is met alle geïnterviewden gedeeld voor inzage en het
geven van eventuele opmerkingen of aanvullingen. Deze opmerkingen zijn verwerkt in onderhavige
eindrapportage.

Bijlage B en C bevatten de afkortingen en gehanteerde definities. Bijlage D geeft een meer gedetailleerde
verantwoording van de aanpak.

7

2.

Huidig zorgverleningsproces en markt

Samenvatting karakteristieken van de huidige situatie voor Epoëtines
Indicaties/ off-label
 Epoëtines hebben vijf geregistreerde indicaties. De meest voorkomende indicatie is anemie bij chronische
nierinsufficiëntie: geschat op 80 %.
 Er is off-label gebruik bij verschillende patiëntgroepen en indicaties.
Therapeutisch uitwisselbaarheid
 Epoëtines zijn in algemene zin therapeutisch uitwisselbaar. Kort- en langwerkende middelen zijn niet
(volledig) uitwisselbaar.
Gebruik intramurale kader
 Het merendeel van patiënten met chronische nierinsufficiëntie ondergaat hemodialyse in het ziekenhuis.
Epoëtines zijn onderdeel van deze behandeling. Hetzelfde geldt voor Epoëtines bij prematuren met een zeer
laag geboortegewicht. Deze Epoëtines worden verstrekt door de ziekenhuisapotheker en bekostigd vanuit
de DBC-zorgproducten.
Gebruik extramurale kader
 In 2018 gebruiken 15.401 patiënten Epoëtines. De totale vergoede kosten door zorgverzekeraars bedragen
€ 38,2 miljoen, exclusief de kosten van toediening door een verpleegkundige in de thuissituatie of een
huisarts.
 Epoëtines worden hoofdzakelijk voorgeschreven door medisch specialisten. De Epoëtines worden veelal
verstrekt door de openbaar apotheker: 69 % van alle extramurale verstrekkingen. Unieke leveranciers
kunnen bij de openbaar apotheker de middelen ophalen. De poliklinische apotheek verstrekt 26 % van alle
verstrekkingen. De unieke leverancier verstrekt de resterende 4 % verstrekkingen, zonder tussenkomst van
de openbare apotheek. Bij extramuraal gebruik, wordt het middel subcutaan toegediend. Dit gebeurt veelal
door een verpleegkundige van een unieke leverancier of van de thuiszorg.
Hulpmiddelen en opslagcondities
 Er zijn geen aanvullende hulpmiddelen benodigd bij de toediening van het geneesmiddel.
 Geneesmiddelen dienen gekoeld te worden bewaard. Gekoeld transport is wenselijk c.q. noodzakelijk,
afhankelijk van de vervoersduur en de buitentemperatuur.
Geneesmiddelenmarkt
 De middelen zijn al lang op de markt. Er zijn biosimilars op de markt. Niet alle biosimilars die zijn
geregistreerd, zijn voorgeschreven in 2018 via het extramurale kader. Mogelijk komen orale Epoëtines in
2021 op de Nederlandse markt. Bij een overheveling gaan alle Epoëtines, die zijn geregistreerd bij het
CBG/EMA, over naar het intramurale kader. Nieuwe middelen voor Epoëtines die zijn geregistreerd na een
overheveling komen direct onder het intramurale kader.
Bekostiging en declaratiestromen
 Epoëtines, binnen het intramurale kader, worden bekostigd vanuit een DBC-zorgproduct. Er zijn geen addons. De kosten van de behandeling, inclusief Epoëtines, is een declaratiestroom aan zorgverzekeraars.
 Epoëtines, binnen het extramurale kader, worden bekostigd vanuit het GVS. Alle Epoëtines zijn opgenomen
in Bijlage 1 van de Regeling Zorgverzekering. Er geldt een vergoedingslimiet. Patiënten hoeven niet bij te
betalen voor de Epoëtines. De kosten van deze geneesmiddelen en de terhandstelling is een
declaratiestroom aan zorgverzekeraars. Bij toediening door de thuiszorg of een unieke leverancier gaat er
een aparte declaratiestroom naar zorgverzekeraars voor de levering van de verpleegkundige zorg. Unieke
leveranciers kunnen ook afspraken hebben met de fabrikant/ groot-leverancier, waarbij de verpleegkundige
zorg wordt betaald uit de marges en er geen declaratie aan zorgverzekeraars voor deze verpleegkundige zorg
uitgaat.6
 Zorgverzekeraars voeren geen preferentiebeleid op Epoëtines.

6 Wij hebben deze informatie niet uit eerste hand van een unieke leverancier verkregen. Een fabrikant/ groot-leverancier kon hierop geen

antwoord geven vanwege het vertrouwelijke karakter van deze afspraken.

8

Dit hoofdstuk beschrijft het huidige zorgverleningsproces en de (huidige en toekomstige) markt rondom de
Epoëtines. Uit het toetsingskader zijn karakteristieken afgeleid, die van belang zijn om te bepalen of en in welke
mate een overheveling bijdraagt aan de gestelde doelen en of wordt voldaan aan de randvoorwaarden.
Onderstaande beschrijving brengt deze karakteristieken voor Epoëtines in beeld. Deze beschrijving gebruiken
wij om de verwachte effecten, kansen en risico’s van een overheveling in context te plaatsen (Hoofdstuk 3 en 4).
De beschrijving bestaat uit vier onderdelen:
1.

Afbakening en karakteristieken geneesmiddelengroep
Dit onderdeel geeft inzicht in welke geneesmiddelen in scope zijn en beschrijft belangrijke karakteristieken
van deze middelen. Deze karakteristieken omvatten onder andere de indicaties waarvoor deze middelen
zijn geregistreerd, therapeutische uitwisselbaarheid, off-label gebruik, toedieningsvormen, opslagcondities
en eventueel benodigde aanvullende hulpmiddelen.

2. Karakteristieken van het zorgverleningsproces
Dit onderdeel beschrijft het zorgverleningsproces. Hier wordt ingegaan op het zorgproces (wie en waar) van
behandeling tot en met toediening van de middelen: de voorschrijver, verstrekker en toediener. Tevens is
de behandelingsduur (tijdelijk of chronisch) en de toedieningsfrequentie beschreven.
3. Beschrijving van de markt (huidig en toekomst)
Dit onderdeel beschrijft de huidige en toekomstige markt. Er wordt ingegaan op de vergoedingen, de
bekostiging en declaratiestromen, de geneesmiddelenmarkt (met patentverloop, de komst van biosimilars
en het preferentiebeleid van zorgverzekeraars), prikkels tot doelmatigheid en regionale spreiding.
Daarnaast wordt ingegaan op marktontwikkelingen, zoals groei van de patiëntgroepen en verwachte
innovaties rondom de behandeling en/ of geneesmiddelen.
4. Gebruik en kosten van de geneesmiddelengroep
Dit onderdeel geeft inzicht in het aantal gebruikers en de kosten van Epoëtines binnen het extramurale
kader. Ook wordt ingegaan op het type voorschrijver en verstrekker om inzicht te hebben in het aandeel van
en de verhoudingen tussen partijen in het zorgverleningsproces.

2.1.

Afbakening en karakteristieken geneesmiddelengroep

Epoëtines bevorderen de delingsactiviteit van voorlopercellen van erytrocyten (rode bloedcellen) en reduceren
de apoptose (ofwel: geprogrammeerde celdood) van voorlopercellen van erytrocyten. Het effect is een toename
van de aanmaak van erytrocyten. Epoëtines worden voorgeschreven bij patiënten met anemie (bloedarmoede)
om de kwaliteit van leven te verbeteren en bij patiënten om de behoefte van bloedtransfusies te reduceren.
De geneesmiddelengroep Epoëtines kent vijf werkzame stofnamen: Epoëtine alfa, Epoëtine bèta, Epoëtine zèta,
Darbepoëtine en Methoxypolyethyleenglycol-epoëtine bèta. Deze middelen worden opgedeeld in twee typen: de
kortwerkende middelen - Epoëtine alfa, bèta, zèta en de langwerkende middelen - Darbepoëtine en
Methoxypolyethyleenglycol-epoëtine bèta. Tabel 2.1-1 geeft een overzicht van de middelen die in scope zijn.
Tabel 2.1-1 – Epoëtines in scope van dit onderzoek. a, b
Type
Stofnaam

ATC Code

Merknamen
Fabrikant
Binocrit®
Sandoz bv
Epoëtine alfa
B03XA01
Eprex® **
Janssen-Cliag bv
Kortwerkend
Epoëtine bèta
B03XA01
NeoRecormon® **
Roche Nederland bv
Epoëtine zèta
B03XA01
Retacrit®
Pfizer bv
Darbepoëtine
B03XA02
Aranesp® **
Amgen bv
Langwerkend
Methoxypolyethyleenglycol-epoëtine bèta
B03XA03
Mircera® **
Roche Nederland bv
Bronnen: Deze lijst is opgemaakt uit het combineren van het Farmacotherapeutisch Kompas, de SmPC van de middelen, data van Stichting
Farmaceutisch Kengetallen (SFK) en het bevragen van en toetsing door medisch experts. Ook is de registratie bij het College ter
Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en het European Medicines Agency (EMA) geraadpleegd voor een overzicht van de geregistreerde
middelen in Nederland en de Europese markt.
a - Bovenstaande lijst vermeldt de middelen, die in Nederland zijn voorgeschreven (op basis van SFK-data) en die in het GVS zijn
opgenomen. Er zijn meer Epoëtines op de Nederlandse markt geregistreerd dan vermeld in bovenstaande lijst. Bij een overheveling gaan
alle Epoëtines die zijn geregistreerd in Nederland over naar de aanspraak geneeskunde zorg, inclusief Epoëtines die nieuw op de markt
komen na overheveling; zie paragraaf 2.3 voor nadere toelichting op de geneesmiddelenmarkt en alle geregistreerde Epoëtines in
Nederland.
** - Spécialité

De middelen Eprex®, NeoRecormon®, Aranesp® en Mircera® zijn spécialités. Van deze spécialités, op Mircera®
na, is het patent verlopen (paragraaf 2.3). Binocrit® en Retacrit® zijn biosimilars.

Geregistreerde indicaties
Voor vijf indicaties is gebruik van Epoëtines geregistreerd (Tabel 2.1-2). Deze indicaties betreffen verschillende
aandoeningen c.q. patiëntgroepen.

9

Tabel 2.1-2 – Overzicht van geregistreerde indicaties en off-label indicaties van Epoëtines.
Stofnaam
Geregistreerde
% totaal
Omschrijving
indicatie
(indicatief) a
αb
βc
ζd
DBe
Mβf
Verminderde nierfunctie, gebruik ter vermindering
Anemie door





van nierschade en progressie van de nierschade. Dit
80 %
nierinsufficiëntie
Gebruik is voor verbetering van kwaliteit van leven.
Kwaadaardige beenmergaandoeningen waarbij sprake


Anemie bij MDS
is van afwijkende bloedcellen en onvermogen om
10 %
-
-g
-
gezonde bloedcellen aan te maken.
Verminderde nierfunctie als gevolg van
Anemie door
chemotherapie, gebruik ter vermindering van de




Restgroep
chemotherapie
behoefte aan een bloedtransfusie of verbetering van
kwaliteit van leven.
Grote orthopedische
Ter vermindering van allogene bloedtransfusies



Restgroep
operaties
voorafgaand aan een grote ingreep.
Preventie anemie bij
Preventie van anemie bij prematuren met een zeer laag

Restgroep
-
-
prematuren
geboortegewicht en korte zwangerschapsduur.
Off-label indicaties (niet volledig, zie toelichting verderop)

-
-
 Anemie bij patiënten met een hiv-infectie

-
-
 Anemie bij kinderen met peritoneale dialyse of pre-terminale nierinsufficiëntie

-
-
-
 Anemie bij baby’s met nierinsufficiëntie
Extramuraal gebruik in % van totaal extramuraal gebruik in 2018i
24 %
64 %
11 %
Bronnen: Farmacotherapeutisch Kompas, registratieteksten CBG/ EMA, SmPC’s van middelen, het IM en interviews met medisch experts.
a - De omvang van de patiëntgroepen is gebaseerd op een schatting van medisch experts. Dit betreft zowel intramuraal als extramuraal
gebruik.
b - α = Epoëtine alfa.
c - β = Epoëtine bèta.
d - ζ = Epoëtine zèta.
e - DB = Darbepoëtine.
f - Mβ = Methoxypolyethyleenglycol-epoëtine bèta.
g – In februari 2018 heeft Amgen de registratie van Aranesp voor behandeling van anemie bij patiënten met MDS bij EMA teruggetrokken.
h – MDS: Myelodysplastisch Syndroom.
i – Extramuraal gebruik op basis van Vektis-data 2018. Paragraaf 2.4 geeft een nadere analyse op het extramurale gebruik.

Volgens medisch experts worden Epoëtines het meest voorgeschreven bij anemie ten gevolge van chronische
nierinsufficiëntie: geschat op 80 % van het totaal gebruik. Dit betreft zowel het intramuraal als extramuraal
gebruik. Gebruik van Epoëtines bij anemie bij de behandeling van MDS is geschat op 10 % en de resterende
10 % voor de overige indicaties.
Van alle Epoëtines binnen het extramurale kader is Darbepoëtine/ Aranesp® het meest voorgeschreven in 2018
(paragraaf 2.4). Wij konden de verhouding tussen intramuraal gebruik en extramuraal gebruik niet
kwantificeren, vanwege gebrek aan gegevens over intramuraal gebruik van Epoëtines.
Nadere toelichting over het gebruik van Epoëtines per geregistreerde indicatie


Anemie door nierinsufficiëntie
Alle middelen zijn geregistreerd voor symptomatische anemie ten gevolge van chronische nierinsufficiëntie
bij volwassenen. Epoëtine alfa, Darbepoëtine en Epoëtine zèta zijn ook geregistreerd voor kinderen
(Epoëtine alfa alleen voor hemodialyse, niet voor peritoneale dialyse bij kinderen; Darbepoëtine voor
kinderen > 1 jaar en Epoëtine zèta voor kinderen vanaf de geboorte). De andere middelen zijn (nog) niet
voor kinderen geregistreerd. Bij gebruik van Epoëtines bij chronische nierinsufficiëntie gaat het om de
volgende patiëntengroepen:
-

Patiënten met nierfalen (die nog geen dialysebehandeling ondergaan of een functionerend niertransplantaat hebben);

-

Patiënten die hemodialyse ondergaan;

-

Patiënten die peritoneale dialyse ondergaan;

-

Na een niertransplantatie, ingeval de nierfunctie onvoldoende is hersteld.

Er zijn circa 6.500 patiënten in Nederland die dialyse ondergaan (Nierstichting, 2019). Het overgrote deel
van deze patiënten (circa 80 %) ondergaat hemodialyse in een ziekenhuis. Ongeveer 300 patiënten
dialyseren thuis. Medisch experts schatten in dat patiënten die dialyseren in 80-90 % gebruik maken van
Epoëtines, ofwel het overgrote deel van deze patiënten.


Anemie bij MDS
Epoëtines worden ook gebruikt bij symptomatische anemie bij volwassenen met een laag of intermediair-1
risico primair MDS en een laag serumgehalte van erytropoëtine.

10



Anemie als gevolg van chemotherapie
Ook worden Epoëtines gebruikt bij anemie bij volwassenen als gevolg van een chemotherapie. De middelen
worden alleen gebruikt bij patiënten, waarbij dit nodig is ter verbetering van de algemene
gezondheidstoestand (bijvoorbeeld bij cardiovasculaire aandoeningen) of ter vermindering van de behoefte
aan bloedtransfusies (bijvoorbeeld bij bestaande anemie bij begin van de chemotherapie).



Grote orthopedische operaties
Ter voorbereiding op sommige grote orthopedische operaties worden Epoëtines gebruikt. Dit gaat om
patiënten waarbij er veel kans is op complicaties bij een bloedtransfusie. Deze patiënten gebruiken de
Epoëtines kortdurend. In de interviews is aangegeven dat gebruik van Epoëtines bij grote orthopedische
operaties in afnemende mate plaatsvindt.



Preventie van anemie bij prematuren
Epoëtine bèta is geregistreerd voor preventie van anemie bij prematuren met een geboortegewicht tussen
750–1500 gram en een zwangerschapsduur korter dan 34 weken.

Paragraaf 2.2 licht de behandeling en het gebruik van Epoëtines (toedieningsfrequentie) bij bovenstaande
indicaties nader toe.

Off-label gebruik
Het is van belang om naast de geregistreerde indicaties zicht te hebben op off-label gebruik. Voor het vaststellen
van het off-label gebruik is het Farmacotherapeutisch Kompas en het IM geraadpleegd, aangevuld met
interviews met medisch experts.
Voor Epoëtines is off-label gebruik bekend bij:


Epoëtine alfa: anemie bij patiënten met een hiv-infectie, die zidovudine (een geneesmiddel bij de
behandeling van hiv) krijgen met endogene erytropoëtine concentratie tot en met 500 E/L en een dosering
zidovudine tot en met 4200 mg per week;



Epoëtine bèta: symptomatische anemie ten gevolge van chronische nierinsufficiëntie bij kinderen die
peritoneaal dialyse ondergaan en symptomatische anemie bij pre-terminale nierinsufficiëntie bij kinderen;



Darbepoëtine: symptomatische anemie ten gevolge van chronische nierinsufficiëntie bij baby’s (kinderen
jonger dan 1 jaar).

Van medisch experts is vernomen dat er ook off-label gebruik is in de volgende situaties:


Bij kinderen met anemie als gevolg van chronische nierinsufficiëntie wordt Epoëtine bèta/ NeoRecormon®
bij dialyse voorgeschreven. Voorheen werd Epoëtine alfa/ Eprex® voorgeschreven bij kinderen met dialyse.
Echter, door problemen in het verleden met dit middel bij kinderen is besloten over te stappen op Epoëtine
bèta/ NeoRecormon®.



Er is een grijs gebied bij indicaties voor anemie. Epoëtines worden soms uit praktische overwegingen aan
patiënten op oudere leeftijd voorgeschreven bij een ‘vage’ diagnose anemie. De middelen worden
voorgeschreven om te kijken of verlichting van klachten optreedt.



Er is off-label gebruik binnen de hematologie bij ‘immuun gemedieerde anemie en/ of neutropenie, al dan
niet geïndiceerd voor hematologische aandoeningen, niet beperkt tot zijnde een chemotherapie’. Het offlabel gebruik ontstaat doordat het gebruik strikt genomen niet past binnen de registratieteksten van de
indicaties. Dit gaat veelal om kleine aantallen patiënten. De medisch expert gaf aan dat om deze reden geen
aanvraag is gedaan voor off-label gebruik. Het ziekenhuis betaalt de kosten van dit gebruik.

Niet alle Epoëtines zijn voor alle vijf indicaties geregistreerd (Tabel 2.1-2). Doordat de middelen in algemene
zin wel therapeutisch uitwisselbaar zijn, kan er off-label gebruik ontstaan als een Epoëtine wordt
voorgeschreven bij een andere indicatie dan strikt genomen is geregistreerd. Wij hebben op basis van de
interviews en andere bronnen niet kunnen vaststellen in welke mate dergelijk off-label gebruik voorkomt.

Therapeutische uitwisselbaarheid
Medisch experts geven aan dat bij volwassenen de Epoëtines in algemene zin therapeutisch uitwisselbaar zijn
voor de geregistreerde indicaties, zoals Tabel 2.1-2 beschrijft. Echter, zij geven ook aan dat kort- en
langwerkende middelen niet (volledig) uitwisselbaar zijn. Bij de keuze voor een kort- of langwerkend middel
wordt het type behandeling en de toedieningsfrequentie in overweging genomen. Zo wordt bij patiënten met
hemodialyse een kortwerkend middel gebruikt, die tijdens de dialyse in het ziekenhuis intraveneus via de
dialyselijn wordt toegediend. Bij een peritoneale dialyse wordt vaak een langwerkend middel toegediend in de
thuissituatie. Dit is om de patiënt zo min mogelijk ongemak te laten ondervinden bij de toediening van het

11

middel. Bij kortwerkende middelen moeten deze patiënten frequent(er) een intraveneuze of subcutane injectie
krijgen. Dit geeft onnodig ongemak voor de patiënt en verhoogt het risico op infecties. Om dezelfde reden wordt
bij patiënten die na een niertransplantatie langdurig Epoëtines gebruiken, langwerkende middelen
voorgeschreven.
Voor kinderen zijn de middelen in de praktijk niet zondermeer therapeutisch uitwisselbaar, omdat niet alle
middelen zijn geregistreerd voor kinderen en net zoals bij volwassenen rekening dient te worden gehouden met
het type behandeling en de toedieningsfrequentie.

Patiëntengroepen
Er zijn verschillende patiëntgroepen die Epoëtines gebruiken, afhankelijk van de indicatie. De patiëntengroepen
kenmerken zich op hoofdlijnen als volgt:


Anemie door nierinsufficiëntie: patiënten van alle leeftijden, voornamelijk oudere patiënten (60 jaar en
ouder), in veel gevallen 75 jaar of ouder. Gebruik van Epoëtines bij kinderen met anemie als gevolg van
chronische nierinsufficiëntie komt niet vaak voor. Naar verwachting zijn er 100-150 kinderen in de fase
voor een dialyse of een niertransplantatie en 20-30 kinderen die dialyseren;



Anemie bij MDS: patiënten van alle leeftijden, voornamelijk oudere patiënten (60 jaar en ouder), in veel
gevallen 75 jaar of ouder, en vaker bij mannen dan bij vrouwen. De middelen worden niet voorgeschreven
bij kinderen;



Anemie door chemotherapie: patiënten van alle leeftijden, met uitzondering van kinderen;



Grote orthopedische operaties: patiënten van alle leeftijden, met uitzondering van kinderen.



Prematuren: veel te vroeggeboren kinderen (< 34 weken), zij worden behandeld in een couveuse in het
ziekenhuis. De kinderen met een geboortegewicht tussen 750 – 1500 gram krijgen Epoëtines ter
voorkoming van anemie.

Medicatieoverdracht en -veiligheid
Om te bepalen of (en in welke mate) een overheveling effect heeft op de kwaliteit van de medicatieveiligheid, is
in kaart gebracht wie de medicatiebewaking in de huidige situatie uitvoert en welke informatie voor deze taak
benodigd is. Bij de medicatiebewaking wordt onder andere gecontroleerd op contra-indicaties bij het voor te
schrijven middel, interacties en gecombineerd gebruik met andere geneesmiddelen, dubbelmedicatie,
verminderde nierfuncties en farmacogenetica. De voorschrijver en verstrekker dragen gezamenlijk de
verantwoordelijkheid voor de medicatieveiligheid. Voor de medicatiebewaking is een goed en volledig
(medicatie)dossier van de patiënt belangrijk. Hiervoor is een goede en tijdige overdracht/ uitwisseling van
medicatiegegevens tussen zorgverleners essentieel.
Bij gebruik van Epoëtines zijn verschillende contra-indicaties, waarschuwingen en voorzorgen bekend (voor een
overzicht verwijzen wij naar het farmacotherapeutisch kompas of de G-standaard). Hypertensie wordt gezien
als een van de belangrijkste contra-indicaties, aangezien Epoëtines de bloeddruk verhogen. Zowel het
ziekenhuis (medisch specialist en ziekenhuisapotheker/ poliklinische apotheek) als openbare apotheker zien toe
op veilig gebruik van de geneesmiddelen, op basis van de gegevens die zij tot hun beschikking hebben. Uit de
interviews volgt dat voor bepaalde contra-indicaties of interacties specialistische medische informatie nodig is,
die mogelijk niet (altijd) in het LSP beschikbaar is. In een dergelijke situatie blijkt de voorschrijver, eventueel
aangevuld door de ziekenhuisapotheker/ poliklinische apotheek, (in eerste geval) toe te zien op de
medicatieveiligheid omdat zij direct deze specialistische medische informatie tot hun beschikking hebben. Ook
geven openbaar apothekers aan nauw met het ziekenhuis samen te werken om in specifieke gevallen informatie
op te vragen of navraag te doen om toe te zien op veilig gebruik van het voorgeschreven geneesmiddel.
Er is geen sprake van aanvullende medicatie voor Epoëtines; ofwel andere middelen die tegelijk dienen te
worden gebruikt.

Toedieningsvormen en benodigde hulpmiddelen
De toedieningsvorm en eventuele benodigde aanvullende hulpmiddelen bij de toediening (en daarmee gepaard
de aard van de complexiteit van toediening) bepalen wie en waar het middel kan worden toegediend en wat
nodig is voor deze handeling.


Hulpmiddelen bij de toediening van het geneesmiddel
Voor de toediening van Epoëtines zijn geen additionele hulpmiddelen nodig; alle benodigdheden bij de
toediening worden met het geneesmiddel meegeleverd.

12

De middelen worden toegediend via een intraveneuze of subcutane injectie (Tabel 2.1-3). Bij een
hemodialyse wordt vaak een intraveneuze toediening gekozen, omdat al een intraveneuze verbinding
beschikbaar is (de dialyselijn). Deze behandeling worden normaal gesproken in het ziekenhuis of een
dialysecentrum uitgevoerd. Ingeval van hemodialyse thuis, heeft de patiënt een dialysemachine in
bruikleen. Thuishemodialyse kan alleen bij patiënten die stabiel zijn. Deze behandeling wordt uitgevoerd
door een gespecialiseerde dialyse verpleegkundige 7. In deze situatie kunnen Epoëtines thuis intraveneus
worden toegediend, tegelijkertijd met de dialyse (via de dialyselijn). Een gespecialiseerde verpleegkundige
van een thuiszorgorganisatie heeft echter aangegeven geen intraveneuze injecties toe te dienen in de
thuissituatie, maar Epoëtines altijd subcutaan toe te dienen.
Bij andere patiëntengroepen (die geen hemodialyse ondergaan) wordt vrijwel altijd voor een subcutane
toediening gekozen. De spuit of pen is voor eenmalig gebruik. Voor het weggooien van de spuiten wordt in
veel gevallen een naaldenbox gebruikt, die wordt verstrekt door de poliklinische of openbare apotheek.


Hulpmiddelen bij vervoer en bewaring van het geneesmiddel
De middelen dienen allen gekoeld, op een temperatuur van 2-8⁰C, bewaard te worden (Tabel 2.1-3). Hierbij
geldt dat alle middelen eenmalig buiten de koelkast kunnen worden bewaard, zolang ze daarna binnen een
bepaalde periode worden gebruikt. Deze periode varieert tussen de 3 dagen en 1 maand. De
maximumtemperatuur over deze periode varieert tussen de 25-30⁰C. Gekoeld vervoer is wenselijk c.q.
noodzakelijk, afhankelijk van de buitentemperatuur en vervoersduur. Dit kan door gekoeld transport of een
koeltas. In een interview is aan bod gekomen dat sommige ziekenhuizen regelen dat patiënten het middel
bij de poliklinische apotheek vanuit een koelkluis ophalen en gekoeld mee naar huis nemen. Ook is
aangegeven dat unieke leveranciers of openbaar apothekers het middel gekoeld kunnen bezorgen bij de
patiënt.

Tabel 2.1-3 Toedieningsvormen, opslagcondities en houdbaarheid van de Epoëtines.
Stofnaam

Merk
Binocrit®

Epoëtine alfa
Eprex®
Epoëtine bèta

NeoRecormon®

Epoëtine zeta

Retacrit®

Darbepoëtine

Aranesp®

Toediening
Voorgevulde spuit
subcutaan/ intraveneus
Voorgevulde spuit
subcutaan/ intraveneus
Wergwerpspuit
subcutaan/ intraveneus
Voorgevulde spuit
subcutaan/ intraveneus
Voorgevulde spuit of pen
subcutaan/ intraveneus

MethoxypolyVoorgevulde spuit
ethyleenglycolMircera®
subcutaan/ intraveneus
epoëtine bèta
Bron: Farmacotherapeutisch Kompas en SmPC.

Opslagcondities
Plek en ⁰C
Buiten koelkast

Houdbaarheid

Koelkast, 2-8⁰C

1x max. 3 dagen <25⁰C

2 jaar

Koelkast, 2-8⁰C

1x max. 3 dagen <25⁰C

1,5 jaar

Koelkast, 2-8⁰C

1x max. 5 dagen <25⁰C

3 jaar

Koelkast, 2-8⁰C

1x max. 3 dagen <25⁰C

2,5 jaar

Koelkast, 2-8⁰C

1x max. 7 dagen <25⁰C

3 jaar

Koelkast, 2-8⁰C

1x max. 1 maand
<30⁰C

3 jaar

2.2. Karakteristieken van het zorgverleningsproces
Het zorgverleningsproces voor de patiëntgroepen die Epoëtines gebruiken is in beeld gebracht van
voorschrijver, naar verstrekker tot en met toediener van de middelen. Deze beschrijving gebruiken wij om te
bepalen welke wijzigingen in dit proces naar verwachting optreden bij een overheveling (Hoofdstuk 3 beschrijft
de effecten). Ook geeft deze beschrijving een indruk in welke mate de zorg rondom gebruik van Epoëtines in de
huidige situatie intramuraal of extramuraal is geconcentreerd per patiëntgroep.

Voorschrijver en behandeling
Epoëtines worden hoofdzakelijk voorgeschreven door medisch specialisten. Huisartsen kunnen
herhaalrecepten uitgeven. Medisch specialisten zijn verantwoordelijk voor de medisch specialistische
behandeling en het (eerste) gebruik van de Epoëtines als onderdeel van deze behandeling. Bij het uitgeven van
een herhaalrecept is de huisarts verantwoordelijk. Voor de geregistreerde indicaties zijn de betrokken medisch
specialismen:


Anemie door nierinsufficiëntie: (kinder-)nefrologen en hematologen



Anemie bij MDS: hematoloog



Anemie door chemotherapie: oncologen, nefrologen

7 De thuishemodialyse wordt ook in sommige gevallen uitgevoerd door de patiënt zelf, in dat geval vaak met hulp van een naaste.

13



Grote orthopedische operaties: orthopeden, chirurgen, anesthesiologen



Preventie anemie bij prematuren: neonatologen en kindernefrologen.

Paragraaf 2.4 geeft een kwantitatieve onderbouwing van het type voorschrijver.
Op basis van landelijke data is de huisarts geregistreerd als voorschrijver van Epoëtines: in 16 % van de gevallen
(paragraaf 2.4). Bij meerdere experts, waaronder medisch specialisten, ziekenhuisapotheker/ poliklinische
apotheker en huisartsen, hebben wij deze bevinding geverifieerd. Allen bevestigen dat huisartsen in principe
geen Epoëtines voorschrijven bij een eerste uitgifte. Het gaat wel om herhaalrecepten.
Behandeling (inclusief behandelingsduur en toedieningsfrequentie)
Gebruik van Epoëtines verschilt per indicatie en de duur van de behandeling die daarbij hoort.


Chronische nierinsufficiëntie
De behandeling van nierinsufficiëntie door middel van hemodialyse is chronisch. De medisch specialist is
verantwoordelijk voor deze behandeling. Deze behandeling vindt in het ziekenhuis of dialysecentrum
plaats, tenzij er sprake is van thuisdialyse8. Patiënten die hemodialyse in het ziekenhuis ondergaan komen 3
á 4 keer per week in het ziekenhuis. Zoals eerder vermeld, zijn bij het merendeel van deze patiënten
Epoëtines nodig. Aanvankelijk krijgen zij 1 á 2 keer per week het middel intraveneus (via de dialyselijn)
toegediend tijdens de hemodialyse. In de meeste gevallen worden kortwerkende Epoëtines gebruikt. De
patiënten gebruiken Epoëtines langdurig.
Volgens medisch experts worden vrijwel alleen subcutane injecties gebruikt bij patiënten die Epoëtines
gebruiken als onderdeel van de behandeling in de fase voor dialyse of voor een niertransplantatie, bij
thuisdialyse, peritoneale dialyse of na een niertransplantatie (als de nierfunctie onvoldoende is hersteld).
Deze injecties worden 1 keer per twee, drie of vier weken toegediend, afhankelijk van wat nodig is. Dit
gebeurt veelal in de thuissituatie. Bij deze patiënten wordt in de meeste gevallen langwerkende Epoëtines
gebruikt. Mocht het hemoglobinegehalte te hoog of erg instabiel zijn, is dit een medische reden om alsnog
een kortwerkende Epoëtine te gebruiken. De patiënt krijgt dan vaker het middel toegediend. Deze patiënten
komen gemiddeld minimaal 1 keer per 3 maanden ter controle in het ziekenhuis. Deze patiënten gebruiken
Epoëtines langdurig.
Uit interviews met medisch experts volgt dat de behandeling en het zorgproces voor kinderen met anemie
door chronische nierinsufficiëntie vergelijkbaar is met dat van volwassenen, met uitzondering van de
toegediende dosis. Daarbij is bij kinderen veelal sprake van aanvullende verpleegkundige zorg in de
thuissituatie.



Anemie bij (laag en intermediair-1-risico) MDS
De behandeling van MDS is een medisch specialistische behandeling. Bij patiënten met symptomatische
anemie bij laag of intermediar-1 risico MDS worden Epoëtines voorgeschreven, eventueel in combinatie
met G-CSF middelen. Het gaat om langdurig gebruik van Epoëtines, afhankelijk van de voortgang. Als er
geen vooruitgang meer is (na circa een periode van 3 maanden), wordt met het gebruik van Epoëtines
gestopt. Er wordt dan overgegaan op een bloedtransfusie of indien de patiënt hiervoor in aanmerking komt
een stamceltransplantatie. De Epoëtines worden veelal in de thuissituatie toegediend. De
levensverwachting van deze patiënten is niet heel hoog: gemiddeld van enkele maanden tot een paar jaar.
Zij komen periodiek op consult in het ziekenhuis, waarbij de frequentie afhangt van het type MDS en de
voortgang.



Anemie door chemotherapie
Bij anemie als gevolg van chemotherapie gaat het om gebruik van Epoëtines ter ondersteuning van de kuur.
De chemotherapie vindt in het ziekenhuis plaats. Toediening van de middelen vindt 1 tot 3 maal per week
plaats voorafgaand aan de kuur en dit loopt door tot 1 maand na beëindigen van de kuur. Epoëtines worden
voornamelijk in de thuissituatie toegediend. Het gebruik van Epoëtines kan worden voortgezet zolang de
kuur duurt. De behandelingsduur is sterk afhankelijk van de ernst van de specifieke indicatie (en welke type
behandeling/ therapie).

8 Hemodialyse valt onder het intramurale kader, zowel als het in het ziekenhuis, dialysecentrum of thuis plaats vindt.

14



Grote orthopedische operatie
Bij grote orthopedische operaties zijn soms Epoëtines nodig. Dit mag alleen aan volwassenen worden
gegeven met een matige anemie (zonder ijzer deficiëntie), waarbij geen voorraad van autoloog bloed (eigen
bloed) is verzameld en het te verwachten bloedverlies matig is. Bij deze indicatie gaat het om tijdelijk
gebruik: ter voorbereiding op de operatie (1 keer per 3 weken – dag 21, 14 en 7 voorafgaand aan de operatie
– of bij korter dan 3 weken: 1 keer per dag voor 10 dagen voorafgaand aan de operatie), op de dag van de
operatie en de eerste 4 dagen na de operatie. De patiënt komt na de operatie periodiek op controle in het
ziekenhuis.



Preventie van anemie bij prematuren.
Deze behandeling vindt volledig in het ziekenhuis plaats. Deze kinderen worden behandeld in een couveuse.
Indien Epoëtine nodig is, wordt dit in het ziekenhuis toegediend, als onderdeel van deze behandeling.

Bovenstaande bevindingen over de behandelduur en -frequentie zijn gebaseerd op behandelprotocollen en
interviews met medisch experts. Medisch experts hebben geantwoord in lijn met de behandelprotocollen. Het
aantal consulten van patiënten kan in de praktijk afwijken van hetgeen in de behandelprotocollen is vastgelegd.
Wij hebben hier geen nadere analyses op uitgevoerd.

Verstrekker
Op basis van landelijke gegevens worden Epoëtines met name verstrekt door openbaar apothekers (69 % van
alle extramurale verstrekkingen in 2018), gevolgd door poliklinische apothekers (26 %). Unieke leveranciers
zorgen voor de resterende 4 % van alle verstrekkingen in 2018 (paragraaf 2.4). Ook kunnen Epoëtines door een
apotheekhoudende huisarts worden verstrekt, echter zijn zij niet in de SFK-data vertegenwoordigd. In
interviews is door meerdere experts, onafhankelijk van elkaar, het beeld geschetst dat Epoëtines met name
worden verstrekt door unieke leveranciers en de poliklinische apotheek. Hierbij is ingeschat dat één unieke
leverancier de grootste verstrekker is van Epoëtines via het extramurale kader.9,10 De geïnterviewden openbaar
apothekers en een apotheekhoudende huisarts geven aan dat zij nauwelijks Epoëtines verstrekken. Mogelijk
wordt dit verschil verklaard doordat unieke leveranciers de middelen bij de openbaar apotheker ophalen,
waardoor feitelijk de openbaar apotheker de verstrekker is. Daarbij is uit de interviews opgemaakt dat unieke
leveranciers veelal een directe relatie hebben met de fabrikant/ groot-leverancier.
Met betrekking tot de werkwijze van enkele unieke leveranciers is opgemaakt dat zij aparte leveringssystemen
hanteren, waarin de medisch specialist de voorschrijving van het middel direct plaatst. De verstrekking en het
gebruik van deze middelen komen op deze wijze niet (altijd) volledig terecht in het LSP. De poliklinische
apotheker, openbaar apotheker en (apotheekhoudende) huisarts missen dan deze informatie in het
medicatiedossier. Uitgaande van de landelijke gegevens betreft dit maximaal 4 % van alle extramurale
verstrekkingen van Epoëtines in 2018; met de beschikbare gegevens kunnen wij dit niet nader kwantificeren.
In dit onderzoek gaan wij niet dieper in op de kwaliteit en volledigheid van het huidige medicatiedossier. Het
effect van een overheveling op de kwaliteit en volledigheid van het medicatiedossier komt aanbod bij de
overkoepelende aandachtspunten (Hoofdstuk 4).
Bij gebruik van Epoëtines voor behandelingen die in het ziekenhuis plaatsvinden, zoals hemodialyse en de
behandeling van prematuren, worden de middelen door de ziekenhuisapotheker verstrekt.

Toediener
De toediener van Epoëtines hangt af van de behandeling en het moment van toediening in combinatie met de
plaats van de toediening. Bij de Epoëtines zijn twee toedieningsvormen mogelijk: subcutaan of intraveneus. In
de SmPC van de middelen is vermeld dat indien er geen intraveneuze verbinding is, het middel subcutaan kan
worden toegediend. Dit geldt bijvoorbeeld ook voor patiënten die een peritoneale dialyse ondergaan.


Subcutane toediening: Bij extramuraal gebruik worden de middelen veelal in de thuissituatie toegediend
door een verpleegkundige van een unieke leverancier, een verpleegkundige van de thuiszorg of door de
patiënt zelf. Zelftoediening gebeurt als de patiënt, of een ouder of mantelzorger bij kinderen, hiertoe in staat
is. De geïnterviewden huisartsen geven aan dat toediening van Epoëtines door de huisarts niet tot
nauwelijks voorkomt. De unieke leverancier neemt in veel gevallen de injectie mee naar de patiënt. In geval
van toediening door een verpleegkundige van de thuiszorg of de patiënt zelf, haalt de patiënt de injectie op

9 Wij konden deze informatie niet verifiëren met de unieke leverancier zelf.
10 Vanuit mogelijke bedrijfsgevoelige informatie vermelden wij niet de naam van deze unieke leverancier (of andere unieke leveranciers).

Dit is niet noodzakelijk voor het doel van dit onderzoek.

15

bij de poliklinische apotheek, mogelijk gecombineerd met een poliklinisch consult, of bij de openbare
apotheek.


Intraveneuze toediening: deze wijze van toediening wordt bij hemodialyse in het ziekenhuis of in een
dialysecentrum uitgevoerd door een verpleegkundige. Ook bij de behandeling van prematuren wordt het
middel door een verpleegkundige in het ziekenhuis toegediend. Uit de interviews volgt dat intraveneuze
toedieningen in principe niet in de thuissituatie worden uitgevoerd, met uitzondering van
thuishemodialyse. De manier van toediening wordt door de medisch specialist bepaald en wordt vastgelegd
in een uitvoeringsverzoek van de medisch specialist aan de thuiszorgorganisatie of aan de unieke
leverancier.

2.3. Huidige en toekomstige markt
Bekostiging en vergoedingen
De bekostiging en vergoedingen zijn op te delen in:
1.

Het geneesmiddel (materiaalkosten)

2. Verstrekking van het geneesmiddel: terhandstelling
3. Toediening van het geneesmiddel
Het geneesmiddel (materiaalkosten)
Epoëtines worden via het extramurale kader of het intramurale kader bekostigd, afhankelijk van de
behandeling en waar de middelen worden verstrekt en toegediend:


Extramurale kader
Alle Epoëtines kunnen worden vergoed vanuit het GVS. Dit is een gesloten systeem met een openeinde
bekostiging. Alle Epoëtines zijn opgenomen in Bijlage 1a van de Regeling Zorgverzekering in hetzelfde
cluster (0b03xaap) van onderling vervangbare middelen. Aan de vergoeding van deze middelen is een
limiet vastgesteld. Paragraaf 2.4 geeft een overzicht van de vergoedingen. Voor alle Epoëtines ligt de
vergoeding onder de vergoedingslimiet. De patiënt hoeft dan ook niet bij te betalen. Wel betaalt de patiënt
een eigen bijdrage van maximaal € 250 per kalenderjaar voor alle geneesmiddelen die hij/ zij nodig heeft.



Intramurale kader
Gebruik van Epoëtines, als onderdeel van een medisch-specialistische behandeling, wordt bekostigd vanuit
de DBC-zorgproducten. Er zijn geen add-ons voor Epoëtines (bron: CIBG add-on databank). De DBCzorgproducten vallen onder het vrije segment. Ziekenhuis en zorgverzekeraars maken afspraken over de
vergoeding. Vaak is dit onderdeel van integrale afspraken, met omzetplafonds.

In de omschrijvingen van de zorgactiviteiten die onderdeel uit maken van de DBC-zorgproducten voor
hemodialyse (diagnose 339) en thuisdialyse (diagnose 336) wordt wel of geen gebruik van Epoëtines
onderscheiden. Voor zover wij konden vaststellen, leidt dit onderscheid niet tot een ander DBC-zorgproduct.11
Wij konden op basis van de interviews en deskresearch niet vaststellen of gebruik van Epoëtines bij thuisdialyse
worden bekostigd vanuit het intramurale kader of vanuit het extramurale kader. Voor predialyse zijn er geen
specifieke zorgproducten. Diagnose 325 is naar verwachting met name voor de predialyse-fase, echter dit kan
ook patiënten in de dialysefase bevatten. Er zijn geen zorgactiviteiten voor de predialyse waarin wel of geen
gebruik van Epoëtines wordt onderscheiden. In de predialyse-fase, bij toediening in de thuissituatie, worden
Epoëtines bekostigd vanuit het extramurale kader.
Verstrekking van het geneesmiddel: terhandstelling
Naast het geneesmiddel, wordt de verstrekking van het geneesmiddel – de terhandstelling – bekostigd. Er zijn
afspraken tussen de apotheker en zorgverzekeraar over de tarieven. Deze tarieven kunnen verschillen per
apotheker en zorgverzekeraar. Een terhandstelling ligt, afhankelijk van de inhoud, tussen de € 6 (voor een
standaard uitgifte) en € 120 (voor een bijzondere bereiding). Bij de Epoëtines gaat het niet om een bijzondere
bereiding.
Toediening van het geneesmiddel: verpleegkundige zorg thuis
Epoëtines worden veelal door een verpleegkundige van de thuiszorg of unieke leverancier toegediend, dan wel
door de patiënt zelf als hij/ zij daartoe in staat is. Ingeval van toediening door een verpleegkundige, wordt de
zorg als volgt bekostigd:
11 Wij hebben deze bevinding gebaseerd op een steekproef: niet alle zorgproducten met onderliggende zorgactiviteiten zijn doorgenomen.

16



Thuiszorg: De toediening door een verpleegkundige van de thuiszorg wordt bekostigd vanuit een apart
budget voor ‘medisch specialistische verpleging thuis’ door zorgverzekeraars. De thuiszorgorganisatie
maakt over deze vergoeding afspraken met zorgverzekeraars. De geïnterviewde thuiszorgorganisatie geeft
aan dat er bij Epoëtines geen rekening uitgaat naar het ziekenhuis voor vergoeding van de toediening van
dit middel. Voor de toediening van andere geneesmiddelen, die vallen onder de intramurale aanspraak,
sturen zij wel een rekening aan het ziekenhuis. Het ziekenhuis betaalt dan de verpleegkundige zorg voor
toediening in de thuissituatie uit het DBC-zorgproduct. Wij hebben geen inzicht kunnen krijgen in de
vergoedingen.



Unieke leverancier: De unieke leverancier heeft met de leverancier, ziekenhuizen en/ of zorgverzekeraars
afspraken over de toediening van de middelen en de vergoedingen. Ingeval van afspraken met de fabrikant
kan het zijn dat de toediening wordt betaald vanuit de marges op het middel. Wij hebben deze informatie
over unieke leveranciers van derden verkregen. Vanwege vertrouwelijkheid van de afspraken hebben wij
hierop geen bevestiging uit eerste hand kunnen krijgen, noch hebben wij inzicht kunnen krijgen in de
vergoedingen.

Declaratiestromen
De declaratiestromen volgen de wijze waarop de bekostiging is ingeregeld. Er zijn drie aparte declaratiestromen
aan zorgverzekeraars:


Extramurale kader
Bij verstrekking van een geneesmiddel declareert de apotheker of unieke leverancier de kosten aan de
zorgverzekeraar, conform de geldende vergoedingen in het GVS en de gemaakte afspraken. Dit is een
vergoeding voor het geneesmiddel en de terhandstelling. De vergoeding van het geneesmiddel is per
definitie niet hoger dan de vergoedingslimiet.



Intramurale kader
De geneesmiddelen worden als integraal onderdeel van het DBC-zorgproduct gedeclareerd aan
zorgverzekeraars (er zijn geen add-ons). Zorgverzekeraars hebben geen inzicht in welke middelen en
hoeveel middelen zijn voorgeschreven binnen het DBC-zorgproduct. Ziekenhuis en zorgverzekeraar maken
contractafspraken. Als de kosten niet sterk afhangen van fluctuaties in het aantal patiënten, wordt (veelal)
een omzetplafond afgesproken. Onder dit plafond vallen veel DBC-zorgproducten. Ziekenhuizen kunnen
niet meer declareren dan dit plafond.



Verpleegkundige zorg thuis
Bij toediening van het middel door de thuiszorg of een unieke leverancier gaat er een declaratie uit naar de
zorgverzekeraar. De vergoeding van deze verpleegkundige zorg verloopt via contractafspraken. Dit is een
aparte declaratiestroom aan zorgverzekeraars. Deze kosten komen neer onder een ander budget dan de
farmaceutische zorg of medisch specialistische zorg.
Bij toediening door unieke leveranciers kan het ook zijn dat de fabrikant de kosten van de verpleegkundige
zorg op zich neemt. Echter, wij konden dit niet vaststellen uit eerste hand (deze afspraken zijn
vertrouwelijk).
Wij hebben vernomen dat huisartsen in principe geen Epoëtines toedienen, waardoor er naar verwachting
geen declaratiestroom uitgaat van de huisarts naar zorgverzekeraar voor de levering van verpleegkundige
zorg bij de toediening van Epoëtines.

Geneesmiddelenmarkt
Epoëtines zijn al lang op de Nederlandse markt12:


Epoëtine alfa/ Eprex®: patent verlopen (eerste verstrekking handelsvergunning in 1989)



Epoëtine alfa/ Binocrit® (biosimilar): op de markt sinds 2007



Epoëtine bèta/ Neocormon®: patent verlopen (eerste verstrekking handelsvergunning in 1990)



Epoëtine zèta/ Retacrit® (biosimilar): op de markt sinds 2007

12 Weergegeven informatie omtrent de patenten is hetgeen wat op basis van openbare documenten is achterhaald. Voor de verlopen

patenten is de eerste verstrekking van de handelsvergunning weergegeven, omdat dit aangeeft wanneer een product voor het eerst op de
Nederlandse markt is geïntroduceerd. Voor de patenten die nog van kracht zijn geldt dat de verwachte afloopdatum van een patent onder
voorbehoud is en aan verschillende voorwaarden voldoet.

17



Darbepoëtine/ Aranesp®: patent verlopen (eerste verstrekking handelsvergunning in 2001)



Methoxypolyethyleenglycol-epoëtine bèta/ Mircera®: patent van kracht (naar verwachting tot 2027)

Er zijn meer Epoëtines op de markt dan zijn voorgeschreven in 2018 via het extramurale kader (op basis van de
aangeleverde SFK-data). Epoëtine thèta/ Biopoin®, Epoëtine thèta/Eporatio® en Epoëtine alfa/ Abseamed®
zijn geregistreerd bij het CBG/EMA: Biopoin® en Eporatio® in 2009 en Abseamed® in 2007. Deze middelen
zijn opgenomen in het GVS. Biopoin® en Eporatio® zijn niet voorgeschreven in Nederland in afgelopen 3 jaar
via het extramurale kader (op basis van de aangeleverde SFK-data). Abseamed® is niet meer voorgeschreven
sinds 2018 via het extramurale kader (op basis van de aangeleverde SFK-data).
In geval van een overheveling worden alle Epoëtines die in Nederland zijn geregistreerd bij het CBG/EMA,
ongeacht of de middelen eerder zijn voorgeschreven, overgeheveld. Epoëtines die op de markt komen na
overheveling komen direct onder de aanspraak geneeskundige zorg (en niet meer onder de aanspraak
farmaceutische zorg).

Prikkels tot doelmatigheid en kostenbeheersing
De markt is op dit moment zo ingericht dat de voorschrijver, in dit geval de medisch specialist, niet
verantwoordelijk is voor de kosten van deze middelen (met uitzondering van Epoëtines bij hemodialyse of bij
prematuren). De kosten van de Epoëtines vallen namelijk onder het extramurale kader. De voorschrijver heeft
geen directe prikkel tot doelmatig voorschrijfgedrag en kostenbeheersing.
Een manier om doelmatig voorschrijfgedrag te stimuleren en kosten te beheersen is door het voeren van
preferentiebeleid door zorgverzekeraars. Op de Epoëtines wordt momenteel geen preferentiebeleid gevoerd. In
2018 was preferentiebeleid door VGZ gevoerd op Neorecormon®. In 2019 is dit niet meer het geval, vanwege
problemen met de leverbaarheid. In het beleid van deze zorgverzekeraar is wel opgenomen dat zij alsnog
preferentiebeleid kan voeren op Epoëtines.

Regionale spreiding
Epoëtines worden in alle ziekenhuizen (universitaire, topklinische en perifere ziekenhuizen) voorgeschreven. Er
zijn geen regionale verschillen bekend omtrent het gebruik van Epoëtines bij dialyse of grote orthopedische
operaties. De behandeling van kinderen met nierinsufficiëntie (onder andere dialyse en transplantatie) is
geconcentreerd bij drie universitaire ziekenhuizen (Radboud UMC, Erasmus MC en Amsterdam UMC).
Mogelijk behandelen andere ziekenhuizen ook kinderen met chronische nierinsufficiëntie, maar volgens
medisch experts worden in vrijwel alle gevallen deze patiënten doorverwezen naar een van de drie universitaire
ziekenhuizen of wordt de behandeling in samenwerking met een van deze centra uitgevoerd.
Er zijn regionale verschillen in de wijze waarop de toediening in de thuissituatie is georganiseerd en het niveau
waarop ziekenhuizen met zorgverleners in de keten (huisarts, openbare apotheek, thuiszorg) op regionaal
niveau samenwerken:


Er zijn ziekenhuizen die nauw samenwerken met thuiszorgorganisaties. De poliklinische apotheek verstrekt
de geneesmiddelen. De patiënt haalt de middelen op bij de poliklinische apotheek (indien mogelijk na een
consult), dan wel de poliklinische apotheek zorgt ervoor dat het middel bij de patiënt wordt bezorgd. De
thuiszorgorganisatie zorgt voor de toediening van het middel in de thuissituatie, met uitzondering van
patiënten die het middel zelf toedienen. De thuiszorgorganisatie heeft een contract met het ziekenhuis om
deze verpleegkundige zorg te verlenen, conform de afgesproken kwaliteitseisen. De kwaliteitseisen zijn in
een integraal zorgplan vastgelegd.



Er zijn regio’s waarin een netwerk is opgezet tussen openbaar apotheker(s) en ziekenhuis. De openbaar
apotheker faciliteert de toediening van het middel in de thuissituatie vanuit de vereniging die zij hiervoor
heeft opgericht. Met het ziekenhuis zijn afspraken gemaakt over de kwaliteit van deze zorg en de
vergoeding.



Er zijn ziekenhuizen die samenwerken met unieke leveranciers om de toediening van de middelen bij de
patiënt in de thuissituatie te faciliteren.

De declaratiestromen in dergelijke samenwerkingsverbanden verlopen zoals eerder beschreven.
Partijen, die in deze samenwerkingsverbanden werken, geven aan dat zij deze samenwerking in de regio onder
andere zijn gestart vanuit voorgaande overhevelingen. Door middel van deze samenwerking is geregeld dat
patiënten in de thuissituatie de middelen blijven krijgen toegediend, voor geneesmiddelen die onder het
intramurale kader vallen. Ook passen deze samenwerkingsverbanden bij de ontwikkeling dat er meer medisch
specialistische zorg en gespecialiseerde verpleegkundige zorg wordt verplaatst naar de thuissituatie.

18

Toekomstige markt
Patiëntenpopulatie
Het aantal nierpatiënten in Nederland neemt naar verwachting toe. Dit komt onder andere doordat de
behandeling van nierpatiënten (met name voor kinderen) steeds beter wordt en patiënten daardoor langer
leven. Ook andere factoren zoals een hoge zout consumptie en een leefstijl leiden tot hart- en vaatziekten en/ of
diabetes geven een verhoogde kans op nierinsufficiëntie. Het aantal patiënten met deze aandoeningen neemt
naar verwachting toe in aankomende jaren. Bij een toename van het aantal nierpatiënten, neemt het gebruik
van Epoëtines naar verwachting in dezelfde mate toe. Geïnterviewden geven aan dat zij geen aanleiding zien dat
in de nabije toekomst meer Epoëtines worden gebruikt bij patiënten (een hogere dosering of frequenter
gebruik). Ook neemt naar verwachting het off-label gebruik niet toe.
Er is steeds meer aandacht voor thuisdialyse13. Hierdoor neemt gebruik van Epoëtines in de thuissituatie toe (in
de toekomst). In het kader van een overheveling is het belangrijk aandacht te hebben voor de wijze waarop
ziekenhuizen of dialysecentra de thuisdialyse (gaan) organiseren. Ook wordt steeds meer gestuurd op
toediening door de patiënt zelf, voor zover dit mogelijk is.
Medische ontwikkelingen op gebied van geneesmiddelen en behandeling
Er zijn medische ontwikkelingen gericht op orale Epoëtines. Volgens de Horizonscan Geneesmiddelen van het
Zorginstituut Nederland wordt omstreeks februari 2021 Roxadustat op de Nederlandse markt gebracht. Verder
worden internationale studies (in fase 3) uitgevoerd voor vier andere orale middelen: Daprodustat, Desidustat,
Molidustat en Vadadustat (informatie afkomstig uit uitvraag bij een medisch expert en geverifieerd met
deskresearch). Verschillende fabrikanten/ leveranciers werken aan deze ontwikkeling. De verwachte
toetredingsdatum van deze andere middelen is 2021, echter wij hebben dit niet kunnen verifiëren met
documentatie. Aannemelijk is dat de prijs van deze middelen hoger is dan de prijs van de huidige Epoëtines. Bij
besluitvorming over een overheveling is het belangrijk om mee te nemen dat middelen die nieuw op de markt
komen meegaan bij een overheveling.
Een andere ontwikkeling gericht op de behandeling is dat kinderen met nierinsufficiëntie steeds sneller een
niertransplantatie krijgen. Veelal is dit een nier van een van de ouders. In de voorbereiding op de
niertransplantatie worden Epoëtines gebruikt. In het geval de nierfunctie niet voldoende is hersteld na de
transplantatie, is het nodig om Epoëtines te blijven gebruiken. Daarnaast vinden afspraken tussen arts en
patiënt steeds vaker op afstand plaats (bijvoorbeeld door middel van beeldbellen of andere E-health
applicaties). Dit is een interessante ontwikkeling voor nierpatiënten die lang stabiel zijn, aangezien zij dan
minder frequent naar het ziekenhuis hoeven. Er zijn geen andere ontwikkelingen op gebied van
behandelmethoden bekend onder de geïnterviewden medisch experts.

2.4. Landelijk beeld – Extramuraal gebruik en kosten
In aanvulling op bovenstaande beschrijving, zijn het gebruik en de kosten van Epoëtines en het type
voorschrijver en verstrekker van deze middelen geanalyseerd. Doel van deze analyse is:
1.

Onderbouwen van bevindingen vanuit de interviews. Sommige medisch experts gaven aan dat zij spreken
vanuit hun ervaring, waarbij zij verwachten dat het landelijk beeld niet (significant) hiervan afwijkt. Wij
toetsen en bevestigen, voor zover mogelijk, de bevindingen vanuit interviews met analyses op landelijke
gegevens;

2. Verkrijgen van gedetailleerder inzicht in het gebruik en de kosten per middel over de afgelopen twee á drie
jaar. Deze informatie is gebruikt als aanvulling op de opgedane inzichten in paragrafen 2.1 t/m 2.3.
Voor deze analyses zijn landelijke gegevens van Vektis en SFK gebruikt. 14 De gegevens van Vektis zijn afkomstig
van een andere bron dan de gegevens van het SFK (Bijlage D). De Vektis-data is gebaseerd op
declaratiegegevens van zorgverzekeraars, voor 99 % van de Zvw-verzekerden in Nederland. De SFK-data is
gebaseerd op informatie afkomstig van openbare apothekers, waarbij ruim 95 % van alle openbare apotheken
zijn aangesloten. De Vektis-data is gebruikt voor inzicht in het gebruik en de kosten van alle Epoëtines en per
ATC-code. De SFK-data is gebruikt voor een verdiepingsslag per middel. Deze gedetailleerdere gegevens waren
niet beschikbaar in de aangeleverde Vektis-gegevens. Daarnaast is informatie over het type voorschrijver van
Vektis verkregen en over het type verstrekker van SFK.
13 In de afgelopen jaren is het aantal patiënten dat gebruikt maakt van thuisdialyse daarentegen juist afgenomen. Door nefrologen wordt

thuisdialyse meer onder de aandacht gebracht bij patiënten.
14 De GIP-data is geraadpleegd als aanvullende bron, ter verificatie van bevindingen voor 2017 (2018 was nog niet beschikbaar). Deze
gegevens zijn niet gerapporteerd.

19

Alle onderstaande bevindingen hebben betrekking op het extramurale kader. Gegevens over intramuraal
gebruik van de middelen kon niet worden verkregen in het kader van dit onderzoek.15 Ook is het niet mogelijk
om het extramurale gebruik en de kosten te relateren aan indicaties of patiëntgroepen, aangezien de
aangeleverde gegevens niet op dat detailniveau zijn.

Vergoeding, kosten en gebruikers voor alle Epoëtines en per ATC-code
Figuur 2.4-1 geeft een overzicht van het gebruik en de vergoeding van Epoëtines voor 2017 en 2018 (bron:
Vektis). Bij gebruikers gaat het hier om unieke patiënten.16 De vergoeding zijn de kosten die door
zorgverzekeraars zijn betaald voor het geneesmiddel (op basis van de AIP) plus de terhandstelling.
Figuur 2.4-1 Gebruik en kosten voor de Epoëtines voor 2017 en 2018, van het extramurale kader.

Bron: Vektis-data over het gebruik en de kosten van de Epoëtines in 2017 en 2018, extramurale kader.

In 2018 bedraagt de vergoeding van alle Epoëtines in totaal € 38,2 miljoen (extramurale kader). Er gebruikten
in totaal 15.401 patiënten Epoëtines in 2018, daarmee komt de gemiddelde vergoeding per gebruiker van alle
Epoëtines op € 2.484.
Van alle Epoëtines is Darbepoëtine verantwoordelijk voor het grootste deel in de totale vergoeding en wordt dit
middel het meest voorgeschreven. Dit is zowel in 2018 als in 2017 het geval.


Darbepoëtine: 73 % van de totale vergoeding – 64 % van het totaal aantal gebruikers in 2018;



Epoëtines alfa, bèta en zèta: 21 % van de totale vergoeding – 24 % van het totaal aantal gebruikers in 2018;



Methoxypolyethyleenglycol-epoëtine bèta: 6 % van de totale vergoeding – 11 % van het totaal aantal
gebruikers in 2018;



In 2017, is de verdeling voor de totale vergoeding: 70 % voor Darbepoëtine, 24 % voor Epoëtine alfa, bèta
en zèta en 7 % voor Methoxypolyethyleenglycol-epoëtine bèta. Voor het totaal aantal gebruikers is de
verdeling in 2017: 61 %, 28 % en 11 %, respectievelijk.

De verdeling van de vergoeding en gebruikers in 2017 en 2018 is vergelijkbaar. Deze resultaten onderbouwen de
opgedane inzichten vanuit de interviews met betrekking tot het extramurale gebruik (paragraaf 2.2).
Ten opzichte van 2017, is de totale vergoeding voor alle Epoëtines met 3,4 % gestegen in 2018. Het aantal
gebruikers is met 2 % afgenomen van 2018-op-2017, terwijl de vergoeding per gebruiker (met 5,2 %) en het
aantal DDD per gebruiker (met 6,0 %) juist zijn toegenomen. Een verklaring kan zijn dat de kortwerkende
Epoëtines relatief minder vaak zijn voorgeschreven in 2018 en Darbepoëtine, een langwerkende Epoëtine, in
verhouding juist meer. Van Darbepoëtine zijn hoge(re) doseringen voorgeschreven in 2018 dan in 2017. Ook is
15 PwC heeft een uitvraag gedaan voor gegevens over intramuraal gebruik. Dit verzoek is afgewezen (geen verstrekking aan derden). Andere

mogelijkheden zijn nagevraagd bij de NVZA. Er bleken geen alternatieven mogelijk te zijn binnen de uitvoeringstermijn van dit onderzoek.
16 Dit is een verschil met de SFK-data, waarbij het aantal gebruikers per apotheek uniek is en niet unieke gebruiker.

20

de gemiddelde vergoeding (en de gemiddelde kosten) van de Darbepoëtine hoger dan van de kortwerkende
Epoëtines (Tabel 2.4-2).
Kosten per gebruiker
Tabel 2.4-2 geeft de vergoeding en de kosten (AIP) per gebruiker per ATC-code, voor zowel 2017 als 2018.
Tabel 2.4-2 Vergoeding en kosten (AIP) per gebruiker per ATC-code, in € per gebruiker per jaar, voor 2017 en 2018.

Darbepoëtine
Epoëtine alfa, bèta, zèta
Methoxypolyethyleenglycol-epoëtine bèta
Totaal

2017
2.684
1.985
1.463
2.359

Vergoeding
2018
2.819
2.099
1.399
2.484

Verschil
+ 5,1 %
+ 5,7 %
- 4,4 %
+ 5,3 %

Kosten van het geneesmiddel (AIP)
2017
2018
Verschil
2.569
2.709
+ 6,1 %
1.903
2.019
+ 5,4 %
1.415
1.361
- 3,8 %
2.261
2.389
+ 5.7 %

Bron: Vektis-data over gebruik en kosten van de Epoëtines in 2017 en 2018, extramurale kader.



Van alle Epoëtines is de vergoeding en kosten per gebruiker het hoogst voor Darbepoëtine. Dit geldt zowel
in 2017 als 2018. De gemiddelde vergoeding voor dit middel bedraagt in 2018 € 2.819 per gebruiker. Dit is
een toename van 5,1 % ten opzichte van de vergoeding per gebruiker in 2017. Op basis van de interviews en
deskresearch hebben wij hier geen duidelijke verklaring voor.



De kosten per gebruiker zijn toegenomen in 2018 in vergelijking met 2017. Dit kan komen door een
toename van het aantal DDD per gebruiker. Wij konden dit niet nader analyseren op basis van de
aangeleverde data of de interviews.



Er zijn geen grote verschillen in de kosten per DDD tussen middelen op ATC-code. De kosten per DDD
variëren tussen de € 7,3 en € 8,5 in 2018. Ten opzichte van 2017 is dit nagenoeg gelijk gebleven.

Nadere analyse: vergoeding, kosten en gebruik per middel
Om verdieping aan te brengen, hebben wij het gebruik en de kosten per dosering van de middelen geanalyseerd.
Voor deze analyse is de SFK-data gebruikt. De SFK-data is verkregen voor 2016 tot en met 2018. Een belangrijk
verschil met de Vektis-data is dat het aantal gebruikers afwijkt van de Vektis-data, omdat in de SFK-data
gebruikers geen unieke patiënten hoeven te zijn. Het is het aantal gebruikers per unieke apotheek, waarbij één
gebruiker bij verschillende apotheken voor kan komen (en dubbel telt).
Vanwege de verschillende bronnen van de Vektis- en SFK-data en de verschillende definities, zijn de
onderstaande resultaten niet direct vergelijkbaar met de resultaten op de Vektis-data. Onderstaande analyse
heeft als enige doel om inzicht te krijgen in de onderlinge verhoudingen tussen de verschillende Epoëtines en
binnen een ATC-code (de doseringen). Dit geeft inzicht in welk middel, met welke dosering het meest of minst
wordt voorgeschreven.


Van Darbepoëtine/ Aranesp® zijn verschillende doseringen voorgeschreven, zowel in de vorm van de
voorgevulde spuit als de pen (genaamd Sureclick). De meest gekozen toedieningsvorm is de Sureclick: 74 %
van alle gebruikers. Dit heeft zeer waarschijnlijk te maken met het gemak van deze toedieningsvorm.
Daarbij valt op dat de doseringen Sureclick 500 injectievloeistof - 500 mcg/ml wwsp 1 ml en Sureclick 60
injectievloeistof - 200 mcg/ml wwsp o,3 ml relatief sterk zijn toegenomen in 2018, ten opzichte van 2017:
met 117 % en 144 %, respectievelijk. Er zijn geen gegevens beschikbaar om deze doseringen te relateren aan
een of meerdere indicaties.



Binnen de Epoëtines alfa, bèta en zèta is Neorecormon® het meest gebruikte middel in 2018: in 72 % van
alle gebruikers binnen deze ATC-code. In 2016 en 2017 was dit ook het geval. Bij Neorecormon® is de
dosering 400 injectievloeistof – 13333 IE/ml wwsp 0,3 ml het meest voorgeschreven. Retacrit® wordt
weinig voorgeschreven (< 10 gebruikers). Ook blijkt Abseamed® niet meer te zijn voorgeschreven in 2018
en in 2017 al zeer weinig.



Methoxypolyethyleenglycol-epoëtine bèta/ Mircera® is in de dosering 50 injectievloeistof – 167 mcg/ml
wwsp 0,3 ml het meest voorgeschreven in 2018 van de verschillende doseringen. Het middel wordt alleen
toegediend bij patiënten met de indicatie anemie door chronische nierinsufficiëntie.

Voorschrijvers
Op basis van Vektis-data is aanvullend inzicht verkregen in de type voorschrijver van Epoëtines. Het aantal
DDD per werkzame stofnaam is geanalyseerd per medisch specialisme en overige categorieën (Tabel 2.4-3). De
Epoëtine alfa, bèta en zèta zijn samen genomen.

21

Tabel 2.4-3 Aantal DDD per type voorschrijver per stofnaam.
Voorschrijver, uitgesplitst naar medisch specialisme (en overige categorieën)
Inwendig Anaesthesiologie Long
Orthopedie Chirurgie Overig Huisarts a Onbekend
Darbepoëtine
2.514.269
73.311
143.137
516.238
46.051
Epoëtine b
617.521
141.166
31.790
71.120
17.804
34.562
165.762
9.765
Metho.epoëtine
230.655
15.302
70.085
5.161
Totaal (in %)
72 %
3%
2%
2%
<1%
4%
16 %
1%
Bron: Vektis, leveranciersgegevens over extramuraal gebruik van Epoëtines in 2018.
a – Uit interviews blijkt dat het gaat om herhaalrecepten, mogelijk ook het voorschrijven door een AIOS, ANIOS of uitgifte door een
apotheker.
b – Epoëtine alfa, bèta en zèta.
Aantallen



Nefrologen en hematologen (interne/ inwendige geneeskunde) schrijven het meest Epoëtines voor: in 72 %
van alle voorschriften. Dit is ook in de interviews naar voren gekomen. De middelen worden veelal
voorgeschreven bij anemie door chronische nierinsufficiëntie, waaronder dialyse. Nefrologen en
hematologen zijn bij deze behandeling betrokken.



Andere medisch specialisten schrijven ook Epoëtines voor, maar in veel mindere mate: anesthesiologen (3
%), longartsen (2 %), orthopeden (2 %) en chirurgen (< 1 %). Overige specialismen schrijven minder dan 1
% van het totaal aantal voorschriften voor. Het is aannemelijk dat anesthesiologen, orthopeden en
chirurgen de Epoëtines (alfa, bèta en zèta) voorschrijven in het kader van grote orthopedische operaties als
een van de geregistreerde indicaties.



De huisarts staat geregistreerd als voorschrijver (16 %). Huisartsen kunnen herhaalrecepten voorschrijven.
In interviews is aangegeven dat huisartsen niet de eerste uitgifte voorschrijven. Een andere verklaring die is
aangedragen is dat het mogelijk bij een aantal gevallen kan gaan om een registratiefout. De middelen
worden ook door een AIOS of ANIOS voorgeschreven. Zij hebben nog geen geregistreerde AGB-code. Om
het middel voor te schrijven, is een AGB-code nodig. In de IT-systemen staat de AGB-code van de (vaste)
huisarts vaak als default. Het kan gebeuren dat in de registratie ‘huisarts’ is vermeld als voorschrijver, maar
dat dit in de praktijk een AIOS of ANIOS is. Wij hebben het gebruik van de AGB-code niet kunnen
verifiëren in de praktijk. Wij kunnen dan ook niet aangeven in welke mate er sprake is van een
registratiefout.



Voor 1 % van de voorgeschreven Epoëtines is de voorschrijver van de middelen niet bekend bij Vektis.

Verstrekkers
Van SFK zijn gegevens ontvangen over het percentage verstrekkingen (extramurale kader) in 2018,
onderverdeeld naar openbaar apotheker, unieke leverancier en poliklinische apotheek, per middel. Het
percentage verstrekkingen per middel is gewogen met het aantal verstrekkingen per middel om de gemiddelde
verdeling naar het type verstrekker per ATC-code te bepalen. Tabel 2.4-4 geeft het percentage verstrekkingen
per type verstrekker op ATC-code en op totaal niveau.
Tabel 2.4-4 Percentage verstrekkingen extramuraal in 2018 per type verstrekker, gewogen met het aantal
verstrekkingen.
Darbepoëtine
Epoëtine alfa, bèta, zèta
Methoxypolyethyleenglycol-epoëtine bèta
Totaal (gewogen gemiddelde)

Openbaar apotheker
74 %
57 %
62 %
69 %

Unieke leverancier
0,1 %
16 %
11 %
4%

Poliklinische apotheek
26 %
27 %
27 %
26 %



Het merendeel van de verstrekkingen wordt geleverd door de openbaar apotheker: 74 % van alle
verstrekkingen in 2018. De poliklinische apotheker levert 26 % van alle verstrekkingen. De unieke
leverancier is verantwoordelijk voor de resterende verstrekkingen: 4 %. Deze verdeling is vergelijkbaar op
het niveau van ATC-code, waarbij opvalt dat unieke leveranciers Darbepoëtine zeer weinig direct
verstrekken vanuit de fabrikant/ groot-leverancier en dat dit in verhouding meer voorkomt bij de andere
Epoëtines.



Van alle verstrekkingen is er in beperkte mate sprake van directe levering vanuit de fabrikant/ grootleverancier aan de unieke leverancier. In relatie tot het beeld dat is verkregen vanuit meerdere experts,
onafhankelijk van elkaar, betekent dit dat unieke leveranciers is veel gevallen de Epoëtines bij de openbaar
apotheker ophalen. Vanuit de interviews is namelijk het beeld verkregen dat in veel gevallen unieke
leveranciers betrokken zijn bij de toediening van Epoëtines.



In 2018 zijn alle Epoëtines zèta, met uitzondering van de dosering 3333IE/ml 0,6 ml, enkel verstrekt door
de openbaar apotheker. Ditzelfde geldt voor Epoëtine alfa in de doseringen 2000 IE/ml 0,5 ml en 10.000
IE/ml 0,8 ml. Epoëtine zèta in de dosering 3333IE/ml 0,6 ml is daarentegen enkel verstrekt door de

22

poliklinische apotheek. Wij hebben niet de gegevens tot onze beschikking om deze doseringen aan een
bepaalde indicatie(s) te relateren.

Vergoedingen
In tabel 2.4-4 zijn de vergoedingen in het GVS per middel opgenomen (stand op juli 2019). Deze vergoedingen
zijn van belang om te kunnen bepalen of bij een overheveling een add-on of DBC-zorgproduct van toepassing is
(naast de kosten voor de terhandstelling en toediening). De vergoedingen zijn exclusief btw.
Voor alle Epoëtines is de vergoeding in het GVS lager dan de gestelde vergoedingslimiet in de Regeling
Zorgverzekering. Patiënten hoeven dan ook niet bij te betalen voor gebruik van een middel. Alle middelen zijn
opgenomen in hetzelfde cluster in de Regeling Zorgverzekering: 0b03xaap.
Tabel 2.4-4 Vergoedingen van de Epoëtines in het GVS – stand juli 2019.
Vergoeding in
% Gebruikers
% Gebruikers
Vergoeding in
GVS per DDD
2017
2018
GVS per eenheid
ARANESP 10 INJVLST 25MCG/ML WWSP 0,4ML
1,3%
0,9%
€ 18,8
€ 8,5
ARANESP 20 INJVLST 40MCG/ML WWSP 0,5ML
3,2%
2,0%
€ 36,3
€ 8,1
ARANESP 30 INJVLST 100MCG/ML WWSP 0,3ML
5,5%
3,8%
€ 54,7
€ 8,2
ARANESP 40 INJVLST 100MCG/ML WWSP 0,4ML
11,0%
7,8%
€ 72,9
€ 8,2
ARANESP 50 INJVLST 100MCG/ML WWSP 0,5ML
2,1%
1,7%
€ 91,2
€ 8,2
ARANESP 60 INJVLST 200MCG/ML WWSP 0,3ML
6,0%
3,3%
€ 110,3
€ 8,2
ARANESP 80 INJVLST 200MCG/ML WWSP 0,4ML
2,6%
1,6%
€ 147
€ 8,2
ARANESP 100 INJVLST 200MCG/ML WWSP 0,5ML
1,8%
1,2%
€ 183,8
€ 8,2
ARANESP 130 INJVLST 200MCG/ML WWSP 0,65ML
0,3%
0,2%
€ 239
€ 8,2
ARANESP 150 INJVLST 500MCG/ML WWSP 0,3ML
1,4%
0,8%
€ 266,8
€ 8,0
Darbepoëtine
ARANESP 300 INJVLST 500MCG/ML WWSP 0,6ML
1,0%
0,8%
€ 533,8
€ 8,0
ARANESP 500 INJVLST 500MCG/ML WWSP 1ML
1,6%
1,6%
€ 889,6
€ 8,0
ARANESP SURECLICK 20 INJVLST 40MCG/ML WWSP 0,5ML
4,5%
4,0%
€ 33,3
€ 7,5
ARANESP SURECLICK 40 INJVLST 100MCG/ML WWSP 0,4ML
24,4%
28,7%
€ 66,9
€ 7,5
ARANESP SURECLICK 60 INJVLST 200MCG/ML WWSP 0,3ML
13,4%
18,3%
€ 101,1
€ 7,5
ARANESP SURECLICK 80 INJVLST 200MCG/ML WWSP 0,4ML
5,8%
6,4%
€ 134,9
€ 7,5
ARANESP SURECLICK 100 INJVLST 200MCG/ML WWSP 0,5ML
3,1%
3,7%
€ 168,6
€ 7,5
ARANESP SURECLICK 150 INJVLST 500MCG/ML WWSP 0,3ML
3,7%
4,0%
€ 244,8
€ 7,3
ARANESP SURECLICK 300 INJVLST 500MCG/ML WWSP 0,6ML
1,9%
2,2%
€ 489,7
€ 7,3
ARANESP SURECLICK 500 INJVLST 500MCG/ML WWSP 1ML
5,7%
6,9%
€ 816,2
€ 7,3
BINOCRIT 30000 INJVLST 40000IE/ML WWSP 0,75ML
2,6%
0,4%
€ 192,5
€ 6,4
BINOCRIT 40000 INJVLST 40000IE/ML WWSP 1ML
16,3%
16,3%
€ 249,3
€ 6,4
EPREX 1000 INJVLST 2000IE/ML WWSP 0,5ML
0,2%
0,3%
€ 6,5
€ 6,5
EPREX 2000 INJVLST 4000IE/ML WWSP 0,5ML
0,7%
0,8%
€ 13,8
€ 6,9
EPREX 3000 INJVLST 10000IE/ML WWSP 0,3ML
0,4%
0,5%
€ 19,8
€ 6,6
EPREX 4000 INJVLST 10000IE/ML WWSP 0,4ML
Epoëtine alfa
1,5%
1,4%
€ 26,4
€ 6,6
EPREX 6000 INJVLST 10000IE/ML WWSP 0,6ML
0,1%
0,1%
€ 39,6
€ 6,6
EPREX 8000 INJVLST 10000IE/ML WWSP 0,8ML
0,1%
0,3%
€ 52,8
€ 6,6
EPREX 10000 INJVLST 10000IE/ML WWSP 1,0ML
1,4%
1,0%
€ 66
€ 6,6
EPREX 30000 INJVLST 40000IE/ML WWSP 0,75ML
1,7%
2,0%
€ 194,2
€ 6,4
EPREX 40000 INJVLST 40000IE/ML WWSP 1ML
6,1%
6,5%
€ 259
€ 6,4
NEORECORMON 2000 INJVLST 6667IE/ML WWSP 0,3ML
9,3%
9,2%
€ 14,8
€ 7,4
NEORECORMON 3000 INJVLST 10000IE/ML WWSP 0,3ML
5,8%
5,6%
€ 22,3
€ 7,4
NEORECORMON 4000 INJVLST 13333IE/ML WWSP 0,3ML
27,0%
26,8%
€ 29,5
€ 7,3
NEORECORMON 5000 INJVLST 16667IE/ML WWSP 0,3ML
Epoëtine bèta
1,9%
2,0%
€ 36,7
€ 7,3
NEORECORMON 6000 INJVLST 20000IE/ML WWSP 0,3ML
9,0%
10,1%
€ 44,3
€ 7,3
NEORECORMON 10000 INJVLST 16667IE/ML WWSP 0,6ML
7,6%
7,3%
€ 73,4
€ 7,3
NEORECORMON 30000 INJVLST 50000IE/ML WWSP 0,6ML
8,0%
9,4%
€ 227,3
€ 4,5
RETACRIT 2000 INJVLST 3333IE/ML WWSP 0,6ML
0,0%
0,0%
€ 11,8
€ 5,9
RETACRIT 4000 INJVLST 10000IE/ML WWSP 0,4ML
0,0%
0,1%
€ 24
€ 6,0
RETACRIT 8000 INJVLST 10000IE/ML WWSP 0,8ML
0,0%
0,0%
€ 48,1
€ 6,0
Epoëtine zèta
RETACRIT 10000 INJVLST 10000IE/ML WWSP 1ML
0,0%
0,0%
€ 60,2
€ 6,0
RETACRIT 30000 INJVLST 40000IE/ML WWSP 0,75ML
0,0%
0,0%
€ 177,3
€ 5,9
RETACRIT 40000 INJVLST 40000IE/ML WWSP 1ML
0,0%
0,0%
€ 236,4
€ 5,9
MIRCERA 30 INJVLST 100MCG/ML WWSP 0,3ML
14,4%
13,8%
€ 53,9
€ 7,1
MIRCERA 50 INJVLST 167MCG/ML WWSP 0,3ML
34,4%
34,4%
€ 91
€ 7,2
MIRCERA 75 INJVLST 250MCG/ML WWSP 0,3ML
18,0%
22,6%
€ 135,1
€ 7,2
MIRCERA 100 INJVLST 333MCG/ML WWSP 0,3ML
15,5%
13,4%
€ 182,2
€ 7,2
Methoxypolyet
MIRCERA 120 INJVLST 400MCG/ML WWSP 0,3ML
hyleenglycol9,6%
8,7%
€ 221,3
€ 7,3
epoëtine bèta
MIRCERA 150 INJVLST 500MCG/ML WWSP 0,3ML
3,2%
3,6%
€ 274,4
€ 7,3
MIRCERA 200 INJVLST 667MCG/ML WWSP 0,3ML
2,8%
2,0%
€ 369,5
€ 7,3
MIRCERA 250 INJVLST 833MCG/ML WWSP 0,3ML
1,0%
0,9%
€ 460,4
€ 7,3
MIRCERA 360 INJVLST 600MCG/ML WWSP 0,6ML
1,0%
0,7%
€ 669,6
€ 7,4
Bron: SFK-data over het gebruik van Epoëtines via extramurale kader in 2017 en 2018, met de vergoeding in de GVS per middel (stand juli 2019 via
medicijnkosten.nl). Tevens is de Regeling Zorgverzekering geraadpleegd voor de vergoedingslimiet (niet weergegeven).

Stofnaam

Middel en dosering

23

3.

Verwachte effecten, kansen en
risico’s van een overheveling

Dit hoofdstuk beschrijft de verwachte effecten, kansen en risico’s van een overheveling op het
zorgverleningsproces en de markt rondom Epoëtines. Deze uiteenzetting geeft inzicht in welke mate partijen de
doelen van een overheveling haalbaar achten en in welke mate wordt voldaan aan de randvoorwaarden. Wij
hanteren hierbij de uitgangspunten bij de doelen en randvoorwaarden in het toetsingskader (Bijlage A). Op
basis van deze uiteenzetting wordt vastgesteld of (en in welke mate) een overheveling naar verwachting impact
heeft op patiënten en betrokken partijen.
De bevindingen in dit hoofdstuk zijn gebaseerd op expert judgement van betrokken partijen: in totaal 37
interviews (Bijlage D voor de lijst met geïnterviewden). Om een breed gedragen beeld te krijgen van de
verwachte effecten van een overheveling, richten wij ons in de uiteenzetting met name op de effecten die door
meerdere experts zijn aangedragen.
Tabel 3.1 geeft een overzicht van de bevindingen over de haalbaarheid van de drie gestelde doelen van een
overheveling van Epoëtines. Paragrafen 3.1 t/m 3.3 beschrijven de verwachte effecten, kansen en risico’s voor
de uitgangspunten bij deze doelen. In de interviews is ingegaan op deze uitgangspunten en onderliggende
onderwerpen, om de verwachte effecten goed in context te plaatsen en in samenhang te brengen met de
karakteristieken van het huidige zorgverleningsproces en de markt (Hoofstuk 2). Paragraaf 3.4 beschrijft in
welke mate aan de gestelde randvoorwaarden van een overheveling wordt voldaan.
Tabel 3.1 Samenvatting bevindingen over de haalbaarheid van de doelen van een overheveling van Epoëtines, op basis
van de verwachte effecten, kansen en risico vanuit interviews met betrokken partijen.
Een overheveling draagt bij aan…
Doel 1 - Het optimaliseren van kwaliteit en doelmatigheid van de zorg:

Verwachting

a. Het betreft een geneesmiddel dat op dit moment valt onder de aanspraak ‘farmaceutische zorg’ en dat
onderdeel uitmaakt van “een behandeling die plaatsvindt door of onder verantwoordelijkheid van een
medische specialist en waarvan toediening plaatsvindt in het kader van specialistische diagnostiek,
therapie en/ of preventie”.

Haalbaar

b. Het betreft een geneesmiddel dat uitsluitend door medisch specialisten wordt voorgeschreven.

Haalbaar

c. Daar waar mogelijk wordt door de overheveling de kwaliteit van zorg verhoogd.

Verschillende opvattingen

d. Daar waar mogelijk wordt door de overheveling de doelmatigheid van de zorg verhoogd

Verschillende opvattingen

e. Vanaf het moment van overheveling worden de effecten van de overheveling gevolgd. Dat gaat zowel om
de effecten op de kwaliteit van zorg, de organisatie van zorg als de financiële effecten.

Buiten scope

Doel 2 - Een eenduidige aanspraak van geneesmiddelen:
f. De aanspraak op groepen geneesmiddelen, die therapeutisch gezien onderling vervangbaar kunnen zijn,
wordt eenduidig omschreven en zoveel als mogelijk ondergebracht binnen dezelfde
bekostigingssystematiek.

Haalbaar

g. De eenduidige aanspraak betreft zowel geregistreerd gebruik als off-label gebruik dat voldoet aan de
stand van de wetenschap en de praktijk.

Haalbaar

Doel 3 – Behalen van een realistische kostenbesparing:
h. Het betreft een geneesmiddelengroep waar doelmatigheidswinsten mogelijk zijn. Er wordt een
realistische besparing bereikt in de vorm van een macro budgettaire korting.

Verschillende opvattingen

3.1. Haalbaarheid doel 1: optimaliseren van kwaliteit van
zorg en doelmatigheid
Uitgangspunt #a – aanspraak en medisch specialistische zorg
Voldaan – Epoëtines vallen onder de aanspraak farmaceutische zorg en de aanspraak geneeskundige zorg
(Hoofdstuk 2). Gebruik van Epoëtines is onderdeel van een medisch specialistisch behandeling, onder
verantwoordelijkheid van een medisch specialist. Dit geldt voor alle geregistreerde indicaties en off-label
gebruik.

Uitgangspunt #b – medisch specialist hoofdzakelijk voorschrijver
Voldaan (in de meeste gevallen) – Epoëtines worden hoofdzakelijk voorgeschreven door een medisch specialist
(paragraaf 2.2). Huisartsen schrijven wel herhaalrecepten voor.

24

Uitgangspunt #c – mogelijk kwaliteit van zorg verhogen
Alle partijen zijn van mening dat een overheveling niet ten koste mag gaan van de kwaliteit van zorg. Partijen
verwachten dat een overheveling de volgende effecten heeft op de kwaliteit van zorg voor patiënten die Epoëtines
gebruiken:


Geen effect op de klinische uitkomst van en keuze voor een behandeling (met uitzondering van de keuze van
geneesmiddelen: er is geen effect op kwaliteit van zorg, indien de keuze tussen kort- en langwerkende middelen
behouden blijft).



Geen problemen verwacht met de beschikbaarheid en leverbaarheid van Epoëtines.



Geen effect op de kwaliteit van de medicatiebewaking bij Epoëtines, mogelijk een verhoging van de kwaliteit.



De mate van toegankelijkheid van zorg en hinder voor patiënten hangt in sterke mate af van de uitvoering van een
overheveling, met name met betrekking tot continuering van de toegankelijkheid van zorg in de thuissituatie, en deze
zorg van hetzelfde (service)niveau. Daarnaast is behoudt van autonomie van medisch specialisten bij het
voorschrijven van middelen van belang, om in specifieke gevallen gegrond af te wijken van het voorkeursbeleid.

Door partijen zijn twee risico’s voor de kwaliteit van zorg aangedragen, die breder zijn dan Epoëtines:


Een risico van het prijsbeleid in Nederland, waarvan een overheveling één beleidsmaatregel is, is de beschikbaarheid
en toegankelijkheid van geneesmiddelen op de Nederlandse markt.



Een overheveling kan een negatief effect hebben op de kwaliteit van de medicatiebewaking bij andere geneesmiddelen
dan Epoëtines door openbaar apothekers en apotheekhoudende huisartsen, doordat gebruik van Epoëtines na een
overheveling niet (direct) meer zichtbaar is. Dit effect treedt op bij elke overheveling.

‘Kwaliteit van zorg’ is niet gedefinieerd in het toetsingskader. Wij behandelen kwaliteit van zorg aan de hand
van drie thema’s: kwaliteit van de behandeling, medicatieveiligheid en patiëntgerichtheid. Deze thema’s zijn
een bundeling van onderwerpen, die door partijen zijn aangehaald als belangrijke onderdelen van kwaliteit van
zorg en aansluiten bij de uitgangspunten in het toetsingskader.
Kwaliteit van de behandeling
Onder kwaliteit van de behandeling verstaan wij “klinisch goede uitkomsten van de behandeling, met juiste en
tijdige toediening van geneesmiddelen, conform de daartoe gestelde protocollen en standaarden”. Hieronder
vallen de onderwerpen: klinische uitkomst van en keuze voor de behandeling, keuze voor geneesmiddelen
(voorschrijfgedrag) en beschikbaarheid en toegankelijkheid van geneesmiddelen.
1) Klinische uitkomst van en keuze voor de behandeling
Geen effect – Volgens medisch specialisten heeft een overheveling geen effect op de klinische uitkomst van of de
keuze voor een behandeling, met uitzondering van de keuze van het geneesmiddel (zie hieronder). De
behandeling van de patiënten die Epoëtines gebruiken blijft naar verwachting ongewijzigd.
2) Keuze voor geneesmiddelen (voorschrijfgedrag)
Geen effect/ risico (onder voorwaarde) – Na een overheveling kunnen ziekenhuizen voorkeursbeleid voeren op
Epoëtines (een soort preferentiebeleid). Als onderdeel van dit beleid stellen ziekenhuizen een formularium op
welk middel(en) de voorkeur heeft bij welke indicatie(s). Het doel van dit beleid is om doelmatig en gepast
gebruik te stimuleren bij middelen die therapeutisch uitwisselbaar zijn. Het ziekenhuis onderhandelt met een of
meerdere leveranciers over de prijzen. Ziekenhuisapothekers/ poliklinische apothekers geven aan dat zij dit nu
al doen voor het intramuraal gebruik van Epoëtines. Een gevolg van voorkeursbeleid kan zijn dat patiënten op
een ander middel worden overgezet (zie Patiëntgerichtheid).
Medisch specialisten zien geen risico voor de kwaliteit van de behandeling en de patiënt mits zij autonomie
behouden in het voorschrijven tussen minimaal kortwerkende en langwerkende Epoëtines. Autonomie betekent
in dit geval dat de medisch specialist in specifieke gevallen vanwege medische noodzaak kan afwijken van het
voorkeursbeleid. Kortwerkende en langwerkende Epoëtines zijn niet volledig therapeutisch uitwisselbaar
(paragraaf 2.2). Indien er na een overheveling geen keuze meer zou zijn tussen kortwerkende en langwerkende
Epoëtines, gaat de kwaliteit van zorg achteruit. Patiënten die Epoëtines langdurig gebruiken, moeten het middel
dan frequenter toedienen, met onnodig ongemak en verhoogt risico op infecties tot gevolg. Medisch specialisten
vinden het van belang dat er voldoende keuze tussen middelen blijft, zodat een ander middel dan het
voorkeursmiddel kan worden voorgeschreven indien nodig.
Verschillende partijen, waaronder medisch specialisten, ziekenhuisapothekers/ poliklinische apothekers en
koepelorganisaties, vinden het wenselijk als de geneesmiddelencommissie in samenspraak met de vakgroep van

25

medisch specialisten het formularium opstelt, ingeval het ziekenhuis voorkeursbeleid voert. Vanuit een
koepelorganisatie is vernomen dat (nog) niet elk ziekenhuis het formularium in samenspraak met medisch
specialisten opstelt (paragraaf 4.2). Een belangrijk uitgangspunt bij het formularium is dat medisch specialisten
autonomie behouden om op gegronde reden af te wijken van het opgestelde beleid.
3) Beschikbaarheid en toegankelijkheid van geneesmiddelen
Geen effect/ risico (onder voorwaarde) – Ziekenhuisapothekers/ poliklinische apothekers en twee leveranciers
verwachten geen problemen met de beschikbaarheid en leverbaarheid van Epoëtines. Eén leverancier voorziet
een risico op een (tijdelijk) tekort door schaarste van grondstoffen, indien een overheveling leidt tot een
plotselinge toename van de vraag. Voor leveranciers is voorspelbaarheid van de benodigde hoeveelheden
belangrijk. Het risico op tijdelijke leveringsproblemen kan worden beperkt door ziekenhuizen voldoende tijd te
geven om de overheveling voor te bereiden en in te schatten hoeveel middelen zij moeten inkopen (paragraaf
4.2). Volgens deze leverancier ontstaan er mogelijk tijdelijk leveringsproblemen van hun middelen in de eerste
periode na een overheveling, doordat ziekenhuizen op de vraag moeten inspelen. Twee andere leveranciers
voorzien vooralsnog geen leveringsproblemen. Aangezien de middelen in algemene zin therapeutisch
uitwisselbaar zijn, is er geen directe aanleiding om problemen met de beschikbaarheid en leverbaarheid van
Epoëtines te verwachten.
Risico (overkoepelend) – Door alle geïnterviewden leveranciers is een risico benoemd, dat breder gaat dan
Epoëtines. Volgens leveranciers is een risico van het scherpe prijsbeleid in Nederland, waarvan een
overheveling één beleidsmaatregel is, dat geneesmiddelen van de markt gehaald worden of niet meer
beschikbaar komen. Leveranciers zien op dit moment geen aanleiding dat dit direct gebeurt voor Epoëtines na
een overheveling. Echter, dit is een overkoepelend risico dat in besluitvorming in overweging dient te worden
genomen, als gevolg van een opeenstapeling van beleidsmaatregelen over afgelopen jaren in het kader van het
prijsbeleid in Nederland (paragraaf 4.1).

Medicatieoverdracht en -veiligheid (inclusief monitoring van patiënt)
Medicatieveiligheid hebben wij gedefinieerd als “veilig gebruik van geneesmiddelen en het minimaliseren van
geneesmiddelen gerelateerde problemen en medische fouten, conform de daartoe gestelde protocollen en
standaarden”. Hieronder plaatsen wij de onderwerpen: kwaliteit van de medicatiebewaking, volledigheid van
het medicatiedossier en overdracht en communicatie tussen voorschrijver, verstrekker en toediener in het kader
van monitoring van de patiënt.
4) Kwaliteit van de medicatiebewaking en volledigheid van het medicatiedossier
In het kader van medicatieveiligheid is juiste en tijdige informatie, waaronder een volledig medicatiedossier,
belangrijk. Door partijen is vanuit verschillende invalshoeken benoemd wat het effect is van een overheveling
op de volledigheid van het medicatiedossier en daarmee de kwaliteit van de medicatiebewaking van Epoëtines
en breder bij andere geneesmiddelen:


Geen effect/ kans gericht op Epoëtines – Volgens ziekenhuisapothekers/ poliklinische apothekers heeft een
overheveling geen effect op de kwaliteit van de medicatiebewaking van Epoëtines, dan wel kan de kwaliteit
worden verhoogd als informatie over Epoëtines, dat nu via unieke leveranciers verloopt, beschikbaar komt
(wij hebben niet kunnen vaststellen welk aandeel dit beslaat in totale medicatiedossier). Zij geven aan goed
zicht te hebben op de behandeling van de patiënt en het medicatiegebruik, omdat zij beschikken over de
benodigde informatie en kennis om deze taak uit te voeren. In de huidige situatie controleert de medisch
specialist, mogelijk aangevuld door ziekenhuisapotheek/ poliklinische apotheek, op specifieke contraindicaties bij gebruik van Epoëtines (paragraaf 2.2).



Risico (overkoepelend) – Openbaar apothekers uiten zorgen dat hun taak tot medicatiebewaking, in brede
zin voor alle geneesmiddelen die zij verstrekken, wordt bemoeilijkt bij elke overheveling. Zij verstrekken de
meeste Epoëtines van het totaal extramuraal gebruik (paragraaf 2.4). Na een overheveling hebben zij geen
(direct) zicht meer op het gebruik van deze geneesmiddelen. Voor het intramuraal gebruik van Epoëtines is
dit nu al het geval, net zoals voor alle andere intramurale geneesmiddelen. Geen (direct) zicht meer op
gebruik van Epoëtines kan een negatief effect hebben op de kwaliteit van de medicatiebewaking voor
andere geneesmiddelen dan Epoëtines door openbaar apothekers en apotheekhoudende huisartsen. Dit is
een overkoepelend risico van elke overheveling dat in besluitvorming in overweging dient te worden
genomen (paragraaf 4.1).

5) Overdracht en communicatie voorschrijver, verstrekker en toediener
Na een overheveling worden Epoëtines enkel verstrekt door ziekenhuisapothekers/ poliklinische apothekers en
niet meer door openbare apothekers of direct door unieke leveranciers. De openbare apotheker is op dit

26

moment de grootste verstrekker van Epoëtines van het extramuraal gebruik (paragraaf 2.4). Partijen hebben
verschillende opvattingen over het effect op de overdracht en communicatie tussen voorschrijver, verstrekker
en toediener:


Kans – Ziekenhuisapothekers/ poliklinische apothekers verwachten dat de overdracht en communicatie
tussen voorschrijver en verstrekker na een overheveling vereenvoudigt, doordat er korte lijnen zijn tussen
ziekenhuisapotheker/ poliklinische apotheker en medisch specialist(en). Hierdoor kan snel afstemming
worden gezocht over het te verstrekken middel, indien nodig.



Risico – De patiëntenvereniging en openbaar apothekers zien een risico voor versplintering van de zorg,
omdat patiënten die Epoëtines gebruiken vaak ook andere geneesmiddelen gebruiken. Patiënten kunnen nu
alle geneesmiddelen bij de openbaar apotheker ophalen. De patiëntvereniging geeft aan dat patiënten
ervaren dat de openbaar apotheker laagdrempelig toegankelijk is, de zaken goed regelt, de tijd neemt voor
de patiënt en de situatie monitort over tijd. Zij zien het als een nadeel als patiënten extra naar het
ziekenhuis moeten voor Epoëtines en voor andere geneesmiddelen naar de openbaar apotheker (zie
Patiëntgerichtheid). Ook kan volgens een openbaar apotheker een extra schakel in de keten, in dit geval de
ziekenhuisapotheker/ poliklinische apotheker, leiden tot administratieve lasten in situaties waarin de
openbaar apotheker met het ziekenhuis moet afstemmen over (late wijzigingen in) medicatiegebruik van
patiënten.

Met de tot ons beschikbare gegevens, kunnen wij niet aangeven in welke mate het risico voor versplintering van
de zorg optreedt.

Patiëntgerichtheid
Onder patiëntgerichtheid verstaan wij “de juiste zorg op de juiste plaats, dat voldoet aan de noden, wensen en
waarden van patiënten”. Hieronder vallen de onderwerpen: toegankelijkheid van zorg (ook in de thuissituatie),
de ervaring van patiënten en bereikbaarheid van zorg. Hierbij gaan wij in op het serviceniveau van de zorg.
6) Toegankelijkheid van zorg (ook in de thuissituatie)
Effect afhankelijk van uitvoering – Partijen hebben verschillende opvattingen over de mate waarin zij
verwachten dat een overheveling effect heeft op de toegankelijkheid van zorg. Deze verschillen komen voort uit
andere verwachtingen van deze partijen over de wijze waarop ziekenhuizen na een overheveling het logistieke
zorgproces regelen en de zorg in de thuissituatie van hetzelfde (service)niveau continueren.


Kans – De geïnterviewden medisch specialisten, beleidsmakers van ziekenhuizen en ziekenhuisapothekers/
poliklinisch apothekers geven aan dat zij in staat zijn de toediening in de thuissituatie goed te regelen. De
ziekenhuizen doen dit nu al voor verschillende geneesmiddelen (onder andere de eerder overgehevelde
geneesmiddelen, en voor de zorg bij thuisdialyse). Ook zijn er ontwikkelingen in de markt waarbij
ziekenhuizen steeds meer samenwerken met thuiszorgorganisaties of unieke leveranciers voor
gespecialiseerde verpleegkundige zorg in de thuissituatie. Daarbij verstrekken ziekenhuisapothekers/
poliklinische apothekers al een deel van de Epoëtines, waardoor zij de zorg binnen de keten al (deels)
faciliteren.



Risico – Openbaar apothekers, een leverancier en de patiëntenvereniging uiten zorgen in welke mate alle
ziekenhuizen het logistieke proces van de toediening in de thuissituatie van het (service)niveau regelen als
in de huidige situatie. De patiëntenvereniging vindt van belang dat patiënten in de thuissituatie Epoëtines
toegediend blijven krijgen en hiervoor niet extra naar het ziekenhuis hoeven.

In welke mate een overheveling effect heeft op de toegankelijkheid van zorg – continuering van de zorg bij de
huisarts en thuissituatie van hetzelfde (service)niveau – hangt daarmee in sterke mate af van hoe het logistieke
proces door ziekenhuizen wordt ingeregeld. Hierin zijn regionale verschillen te verwachten op basis van de
huidige situatie:


In regio’s waarin samenwerkingsverbanden zijn opgezet voor het leveren van integrale ketenzorg (paragraaf
2.3), heeft een overheveling naar verwachting geen tot weinig invloed op de toegankelijkheid van zorg. De
partijen die in dergelijke samenwerkingsverbanden werken, geven aan bij een overheveling van Epoëtines
de samenwerking uit te kunnen breiden met de zorg aan patiënten die Epoëtines in de thuissituatie krijgen,
voor zover zij dit niet nu al faciliteren. Om dit te regelen hebben zij voldoende tijd en financiële middelen
nodig (paragraaf 4.2). Ook zijn er eenmalige kosten voor ziekenhuizen voor de transitie.



In regio’s waarin dergelijke samenwerkingsverbanden (nog) niet zijn opgezet heeft een overheveling naar
verwachting een grote(re) impact. In deze regio’s is het aan het ziekenhuis om te beslissen hoe de
toediening in de thuissituatie wordt geregeld en of de middelen dienen te worden opgehaald in het

27

ziekenhuis of worden bezorgd bij de patiënt. Voor ziekenhuizen die met partijen nieuwe
samenwerkingsverbanden aangaan voor de levering van de zorg in de thuissituatie zijn de administratieve
kosten voor deze transitie naar verwachting hoger dan voor de ziekenhuizen die al
samenwerkingsverbanden hebben opgezet.
Indien voor besluitvorming meer zekerheid gewenst is over de verwachte effecten op de toegankelijkheid van
zorg tussen regio’s/ ziekenhuizen dan wij in bovenstaande uiteenzetting hebben vastgesteld, bevelen wij aan
met de betrokken koepelorganisaties en partijen nader in gesprek te gaan voor een landelijke uitvraag.
Ingeval een overheveling plaatsvindt, kan het risico op regionale verschillen in de toegankelijkheid en kwaliteit
van zorg voor patiënten worden gemitigeerd door 1) tijdige en juiste communicatie aan ziekenhuizen en
patiënten, 2) ziekenhuizen voldoende tijd te geven voor de voorbereiding van een overheveling om afspraken te
maken met samenwerkingspartners en 3) voldoende budget over te hevelen (paragraaf 4.2).
7) Ervaringen van patiënten en bereikbaarheid van zorg
Risico (mate afhankelijk van uitvoering) – Meerdere partijen (ziekenhuizen, ziekenhuisapothekers, openbaar
apothekers, huisartsen en patiëntverenigingen) geven aan dat hinder voor patiënten niet uitgesloten kan
worden. De partijen verschillen in de mate waarin zij verwachten dat hinder voor patiënten optreedt,
afhankelijk van de wijze waarop zij verwachten dat ziekenhuizen na een overheveling het logistieke proces
regelen. De volgende punten zijn aan bod gekomen:


Patiënten kunnen worden overgezet op een ander middel, als gevolg van het voorkeursbeleid door
ziekenhuizen. Dit kan gepaard gaan met (tijdelijk) ongemak voor patiënten, met name bij patiënten die
Epoëtines al lang gebruiken. Nieuwe patiënten ervaren geen hinder, omdat zij direct het voorkeursmiddel
krijgen voorgeschreven. Sommige patiënten kunnen mogelijk het preferent aangewezen middel niet
gebruiken vanwege bijwerkingen, allergieën, andere aandoeningen of medicatiegebruik. Om kwaliteit van
zorg voor patiënten te borgen is het van belang dat de medisch specialist autonomie behoudt om een ander
middel dan het preferent aangewezen middel voor te schrijven indien nodig (paragraaf 4.2).



Patiënten ondervinden hinder als zij extra naar het ziekenhuis moeten om Epoëtines op te halen, in de
situatie dat het nu thuis wordt bezorgd of dat de middelen bij de openbaar apotheker dicht(er) bij huis
worden opgehaald. Op basis van de beschikbare gegevens kunnen wij niet onderbouwen of dan wel hoeveel
patiënten mogelijk extra moeten reizen naar het ziekenhuis. Dit hangt sterk af van de wijze waarop het
ziekenhuis het logistieke proces inregelt na een overheveling en of het ophalen van het middel of de
toediening is te combineren met een consult in het ziekenhuis. Bij patiënten die Epoëtines langdurig
gebruiken is het ophalen en eventueel het toedienen van het middel niet altijd te combineren met een
consult, zoals patiënten in de predialyse fase, met thuisdialyse, na een niertransplantatie of patiënten met
MDS (paragraaf 2.1). Patiënten die een chemotherapie ondergaan of bij een grote orthopedische operaties
komen veelal eerst in het ziekenhuis, waardoor zij de middelen mogelijk direct kunnen meenemen. Indien
patiënten extra naar het ziekenhuis moeten voor het ophalen van de middelen gaat het om hinder in het
kader van reistijd, eventuele parkeerkosten, de wachttijd in het ziekenhuis bij de ziekenhuisapotheek/
poliklinische apotheek en eventueel vervoer naar het ziekenhuis. Dit kan mogelijk tot uitstel leiden bij
sommige patiënten, bijvoorbeeld patiënten die extra vermoeid zijn en daardoor niet in staat zijn om naar
het ziekenhuis te komen.



Er is een risico op de kwaliteit van de geneesmiddelen (en mogelijk de gezondheid van de patiënt) indien
het ziekenhuis er niet voor zorgt dat de middelen gekoeld worden vervoerd en bewaard. Dit zou betekenen
dat ziekenhuizen zich niet (volledig) houden aan de gestelde opslag- en bewaarcondities van de
geneesmiddelen. Ziekenhuisapothekers/ poliklinische apothekers verstrekken op dit moment Epoëtines.
Op basis van de interviews hebben wij geen directe aanleiding om aan te nemen dat ziekenhuisapothekers/
poliklinische apothekers na een overheveling de wijze van verstrekking van Epoëtines wijzigen. De kans dat
dit risico optreedt is naar verwachting klein.

De mate waarin de patiënt hinder ondervindt, hangt met name af in welke mate het serviceniveau wordt
gecontinueerd en daarmee of patiënten extra naar het ziekenhuis moeten voor het ophalen (en mogelijk
toedienen) van de middelen. Patiënten die Epoëtines gebruiken zijn veelal erg verzwakt/ vermoeid, waardoor
continuering van de toegankelijkheid van zorg in de thuissituatie een belangrijk aandachtspunt is.

28

Uitgangspunt #d – mogelijk doelmatigheid verhogen
Ziekenhuisapothekers/ poliklinische apothekers verwachten dat doelmatigheidswinst kan worden behaald,
terwijl andere partijen (openbaar apothekers, patiëntenvereniging en één medisch specialist) geen
doelmatigheidswinst verwachten. Op basis van de beschikbare gegevens kunnen wij niet de hoogte van de
verwachte doelmatigheidswinst kwantificeren. Wij hebben geen breed-gedragen signaal vernomen dat een
overheveling negatief effect heeft op de doelmatigheid van zorg.
Het toetsingskader vermeldt dat doelmatigheidswinst kan worden behaald door een nauwe samenwerking
tussen medisch specialist en ziekenhuisapotheker en door de budgetverantwoordelijkheid bij het ziekenhuis te
leggen. Wij gaan dan ook in op de budgetverantwoordelijkheid van de voorschrijver en welke financiële prikkels
tot gepast gebruik en tegen verspilling hiervan uitgaan. Daarnaast beschrijven wij welke doelmatigheidsprikkels
er zijn in relatie tot de bekostigingssystematiek na een overheveling (DBC-zorgproducten of add-ons).

Budgetverantwoordelijkheid voorschrijver en prikkels tot gepast gebruik
Partijen hebben verschillende verwachtingen over de mate waarin doelmatigheidswinst kan worden behaald:


Kans – Ziekenhuizen, enkele medisch specialisten en ziekenhuisapothekers/ poliklinische apothekers
verwachten dat doelmatigheidswinst kan worden behaald, als de voorschrijver verantwoordelijk wordt voor
de kosten van alle Epoëtines. Zij zien het als een voordeel dat er korte lijnen zijn tussen
ziekenhuisapotheker/ poliklinische apotheker en medisch specialist(en) om snel en effectief af te stemmen
welk middel in welke situatie wordt verstrekt. De Epoëtines zijn in algemene zin therapeutisch
uitwisselbaar, rekening houdend met de werkingsduur (kort- en langwerkend), behandeling en eventuele
andere overwegingen (paragraaf 2.1). Door een overheveling krijgen ziekenhuizen een financiële prikkel
voor gepast gebruik. Deze financiële prikkel is sterker als de middelen integraal onderdeel worden van een
DBC-zorgproduct of add-ons zonder nacalculatieafspraken met zorgverzekeraars, dan in geval van add-ons
met nacalculatieafspraken (zie hieronder).



Geen effect – Verschillende partijen, waaronder openbaar apothekers, de patiëntenvereniging en één
medisch specialist, vragen zich af in welke mate doelmatigheidswinst kan worden behaald. Zij stellen dat
het huidige zorgverleningsproces goed verloopt. Ook stellen openbaar apothekers dat de afstemming in de
keten door een overheveling complexer wordt. Er zijn dan meer partijen in de keten betrokken bij de
verstrekking en toediening van Epoëtines, eventueel in combinatie met de verstrekking van andere
geneesmiddelen bij dezelfde patiënt (ook het ziekenhuis en de ziekenhuisapotheker, naast al de medisch
specialist, de verpleegkundige en/ of huisarts en eventueel de openbaar apotheker). Daarnaast geeft een
medisch specialist aan dat er geen signalen zijn van verspilling in de huidige situatie, waardoor geen winst
wordt verwacht door het tegendringen van verspilling. In de richtlijnen staat beschreven wanneer
Epoëtines worden voorgeschreven.

Op basis van de interviews met medisch experts is er geen aanleiding om aan te nemen dat financiële prikkels
voor doelmatigheid na een overheveling zo sterk zijn dat dit leidt tot onder-behandeling (zie ook ‘Kwaliteit van
zorg’). Onder-behandeling verhoogt het risico op toename van ernst van de morbiditeit en op mortaliteit, omdat
Epoëtines bij levensbedreigende ziektes worden ingezet (zie Tabel 2.1-2).
Op basis van de beschikbare informatie kunnen wij niet onderbouwen in welke mate doelmatigheidswinst kan
worden behaald. Wij hebben geen breed-gedragen signaal ontvangen dat een overheveling een negatief effect
heeft op de doelmatigheid van zorg.

Doelmatigheidsprikkels in relatie tot wijze van bekostiging
Door partijen zijn voor- en nadelen benoemd van bekostiging van Epoëtines via DBC-zorgproducten, ingeval
een overheveling plaatsvindt. Het is buiten scope van dit onderzoek om te bepalen op welke wijze Epoëtines
worden bekostigd na een overheveling (DBC-zorgproducten of add-ons) en welk bedrag wordt overgeheveld.
Uit analyse van de huidige situatie komen de volgende karakteristieken voort om de wijze van bekostiging te
bepalen:


Er zijn momenteel geen add-ons. Bij intramuraal gebruik worden de Epoëtines bekostigd vanuit de DBCzorgproducten. Hemodialyse en de behandeling van prematuren zijn relatief dure behandelingen. De
kosten van Epoëtines zijn in verhouding tot de kosten van deze behandelingen relatief laag.



De gemiddelde kosten van Epoëtines per gebruiker per jaar zijn hoger dan de add-on drempel van € 1.000.

De hoofdregel is dat geneesmiddelen worden bekostigd vanuit de DBC-zorgproducten. Indien de
geneesmiddelen leiden tot kostenheterogeniteit binnen het DBC-zorgproduct worden de geneesmiddelen
bekostigd via add-ons. De keuze over de bekostigingssystematiek hangt daarmee af van in welke mate de

29

Epoëtines leiden tot kostenheterogeniteit binnen de DBC-zorgproducten van bijvoorbeeld de indicaties predialyse, MDS, chemotherapie en grote orthopedische operaties.
Onderstaande voor- en nadelen van bekostiging via DBC-zorgproducten kunnen worden meegenomen in de
keuze voor de bekostigingssystematiek:


Bij bekostiging via DBC-zorgproducten hebben ziekenhuizen een (sterke) doelmatigheidsprikkel. Bij addons hangt de doelmatigheidsprikkel af van de afspraken met zorgverzekeraars: nacalculatieafspraken of
bijvoorbeeld plafondafspraken. Uitvraag bij één zorgverzekeraar wijst uit dat zij niet voornemen
nacalculatieafspraken te maken bij add-ons voor Epoëtines, omdat de volumes goed voorspelbaar zijn. Zij
maken alleen nacalculatieafspraken bij dure geneesmiddelen, waarbij het volume in grote mate
onvoorspelbaar is.



Als Epoëtines onderdeel worden van een integraal DBC-zorgproduct, verdwijnt voor ziekenhuizen en
zorgverzekeraars (deels) het inzicht in het gebruik van deze geneesmiddelen. Medisch specialisten en
koepelorganisaties zien bij bekostiging via DBC-zorgproducten een risico op verdringing van zorg binnen
het totale ziekenhuisbudget. Dit risico kan optreden bij druk op dit budget door zorgverzekeraars, het
Hoofdlijnenakkoord en/ of groei bij andere medisch specialismen, waardoor het ziekenhuis andere keuzes
maakt. Vanuit een koepelorganisatie is aangegeven dat idealiter het over te hevelen budget wordt
gealloceerd om dit risico te mitigeren (paragraaf 4.2). Bij add-ons blijft er inzicht in het gebruik van de
middelen en is er minder risico op verdringing van de zorg binnen het totale ziekenhuisbudget.

Met betrekking tot de bekostiging van de verpleegkundige zorg is door partijen het volgende aangedragen:


Meerdere partijen, waaronder beleidsmedewerkers van ziekenhuizen en een thuiszorgorganisatie, vinden
het wenselijk één declaratiestroom voor integrale verpleegkundige zorg te hanteren, zodat alle verleende
verpleegkundige zorg direct bij de zorgverzekeraar wordt gedeclareerd. Indien de verpleegkundige zorg
voor toediening van Epoëtines in de thuissituatie onder het intramurale kader komt te vallen, ontstaan er
twee declaratiestromen: één declaratiestroom aan het ziekenhuis voor de verpleegkundige zorg voor de
toediening van Epoëtines en één declaratiestroom aan zorgverzekeraars voor overige verpleegkundige zorg,
die is verleend bij de patiënt op hetzelfde moment. In deze situatie is er een risico op dubbelfinanciering:
dezelfde verpleegkundige zorg wordt zowel bij ziekenhuis als de zorgverzekeraar gedeclareerd. Om hierop te
controleren neemt de administratieve last voor ziekenhuizen, thuiszorgorganisaties (of unieke leveranciers)
en zorgverzekeraars toe. Om het risico op dubbelfinanciering te mitigeren kan de verpleegkundige zorg bij
toediening van Epoëtines niet onder het intramurale kader worden gebracht bij een overheveling van
Epoëtines (paragraaf 4.2). Echter, andere (financiële) prikkels dienen hierbij mee in overweging te worden
genomen, zoals de omgang met en bekostiging van toediening van Epoëtines in het ziekenhuis. Ingeval
toediening van Epoëtines wel onder het intramurale kader komt te vallen, dienen deze kosten voor
verpleegkundige zorg ook in het over te hevelen bedrag te worden meegenomen.

Uitgangspunt #e – monitoring effecten bij uitvoering
Dit onderzoek richt zich op besluitvorming van een overheveling van Epoëtines. Het is buiten scope van dit
onderzoek om in te gaan op het monitoren van de uitvoering van een overheveling. Dit is een aanbeveling als
een overheveling plaatsvindt (paragraaf 4.2).

3.2. Haalbaarheid doel 2: eenduidige aanspraak van
geneesmiddelen
Uitgangspunt #f – eenduidige aanspraak en dezelfde bekostigingssystematiek
Door een overheveling valt het gebruik van alle Epoëtines onder de aanspraak geneeskundige zorg en worden
de kosten van deze middelen ondergebracht onder dezelfde bekostigingssystematiek als de medisch
specialistische behandeling. Op dit moment kunnen de Epoëtines worden bekostigd vanuit het intramurale
kader en het extramurale kader (paragraaf 2.3).

Uitgangspunt #g – eenduidige aanspraak geregistreerd en off-label gebruik
Na een overheveling valt het geregistreerde en off-label gebruik van Epoëtines onder de aanspraak
geneeskundige zorg. Het geregistreerd en off-label gebruik van Epoëtines is in kaart gebracht (paragraaf 2.1).
Epoëtines bij de geregistreerde indicaties worden na een overheveling onderdeel van DBC-zorgproducten of
add-ons. Bij een overheveling verdient het off-label gebruik aandacht in verband met de aanvraag voor
vergoeding van dit off-label gebruik.

30

3.3. Haalbaarheid doel 3: realistische kostenbesparing
Uitgangspunt #h – behalen realistische kostenbesparing
Ziekenhuisapothekers/ poliklinische apothekers verwachten dat een kostenbesparing op de geneesmiddelen
haalbaar is. Het kwantificeren van een realistisch over te hevelen bedrag (inclusief welke typen kosten
hieronder vallen en de macro budgettaire korting) is buiten scope.
Door partijen zijn verschillende opvattingen geuit over of een realistische kostenbesparing kan worden behaald
door concentratie van het inkoopvolume bij ziekenhuizen:


Kans – Ziekenhuisapothekers/ poliklinische apothekers verwachten dat een kostenbesparing op Epoëtines
haalbaar is. Zij hebben zicht op zowel de prijzen en marges van de Epoëtines binnen het intramurale kader
als de prijzen en marges binnen het extramurale kader. De geïnterviewden ziekenhuisapothekers/
poliklinische apothekers geven aan een lagere prijs (hogere marge) op de Epoëtines binnen het intramurale
kader te hebben onderhandeld met leveranciers dan de prijs op Epoëtines binnen het extramurale kader.
Zij geven aan dat leveranciers de relatief lagere prijs op de middelen via het intramurale kader uitmiddelen
met de hogere prijs op de middelen via het extramurale kader (dit is niet bevestigd door leveranciers
vanwege vertrouwelijkheid van afspraken). De ziekenhuisapothekers/ poliklinische apothekers verwachten
effectiever te kunnen onderhandelen met leveranciers bij concentratie van het inkoopvolume. Zij
verwachten dat het resultaat van deze onderhandeling is dat de prijs per eenheid hoger is dan de huidige
intramurale prijs, maar dat deze prijs wel lager is dan de huidige extramurale prijs (ofwel: de prijs per
eenheid is uitgemiddeld). Het inkoopvolume van ziekenhuizen kan verder worden vergroot via
inkoopcombinaties.



Twijfel – Andere partijen, waaronder leveranciers en openbaar apothekers, vragen zich af of een
realistische kostenbesparing haalbaar is. Zij geven aan dat de prijzen (en marges) al zijn gedaald, mede
door de komst van biosimilars. Openbaar apothekers hebben geen zicht op de prijs (marge) van Epoëtines
binnen het intramurale kader om een inschatting te maken in welke mate de prijzen mogelijk dalen door
concentratie van inkoopvolume. Daarbij verwachten deze partijen dat de kosten voor het ziekenhuis voor
het regelen van de distributie en toediening in de thuissituatie hoger zijn dan de kosten voor partijen buiten
het ziekenhuis. Zij betwijfelen of een realistische kostenbesparing mogelijk is als deze kosten voor het
ziekenhuis worden meegenomen in het over te hevelen bedrag. Hierbij dient te worden opgemerkt, dat een
deel van de Epoëtines reeds door het ziekenhuis worden verstrekt. De ziekenhuisapotheker/ poliklinische
apothekers verwachten dan ook geen significatie toename van de kosten voor het inregelen van dit
logistieke proces.

Door het Ministerie van VWS, in samenspraak met partijen, dient nog te worden besloten of de kosten van
verpleegkundige zorg in de thuissituatie worden meegenomen, indien tot een overheveling is besloten (dit vindt
plaats na besluitvorming over een overheveling). Uitgaande van de geïnterviewden ziekenhuisapothekers/
poliklinische apothekers, is op de geneesmiddelen naar verwachting een kostenbesparing te realiseren. Om in
het kader van besluitvorming meer zekerheid te hebben over welke kostenbesparing kan worden gerealiseerd,
kan een inschatting worden gemaakt van het verschil in de prijzen (marges) op intramuraal gebruik en
extramuraal gebruik vanuit ziekenhuisapothekers/ poliklinische apothekers. Hiervoor is vertrouwelijke
informatie vanuit ziekenhuisapothekers/ poliklinische apothekers nodig. Ook dient bij het bepalen van het over
te hevelen bedrag aandacht te zijn voor een (mogelijk) verschil in de opbrengsten vanuit de eigen bijdragen voor
de overheveling en de opbrengsten vanuit het verplicht eigen risico na een overheveling.
Het over te hevelen bedrag
Indien wordt besloten tot een overheveling, besluit het Ministerie van VWS welk bedrag wordt overgeheveld en
de hoogte van de macro budgettaire korting die wordt toegepast.
Veel partijen, waaronder medisch specialisten, ziekenhuizen, ziekenhuisapothekers/ poliklinische apothekers
en een patiëntvereniging, vinden het van belang dat het over te hevelen bedrag voldoende is, indien een
overheveling plaatsvindt. Ziekenhuizen hebben voldoende financiële middelen nodig voor het inrichten van het
(logistieke) proces en het organiseren van het distributiekanaal, voor zover zij al dan niet bestaande
samenwerkingsverbanden en processen kunnen aanwenden.
Indien het over te hevelen bedrag niet afdoende is, zien deze partijen een risico op verdringing van de zorg
binnen het totale ziekenhuisbudget (ook in relatie tot het Hoofdlijnenakkoord), en daarmee een risico op de
kwaliteit van zorg. Dit risico kan worden gemitigeerd door 1) het overhevelen van voldoende budget en 2) het

31

hanteren van een transitieperiode met een stapsgewijze macro budgettaire korting, ingeval besloten is tot een
overheveling (paragraaf 4.2).

3.4. Toetsing randvoorwaarden
Op basis van de opgedane inzichten vanuit analyse van de huidige situatie (Hoofdstuk 2) en de verwachte
effecten van een overheveling (paragrafen 3.1 t/m 3.3), toetsen wij in welke mate aan de gestelde
randvoorwaarden voor een overheveling wordt voldaan. Tabel 3.4-1 geeft een overzicht van de bevindingen.
Tabel 3.4-1 Samenvatting bevindingen van de toetsing van de randvoorwaarden aan een overheveling van
Epoëtines.
Een overheveling
vindt plaats indien:
De kwaliteit van zorg
is geborgd
De patiënt geen of
zeer beperkt hinder
ondervindt door
overheveling van de
geneesmiddelen
Wet en regelgeving
zijn aangepast aan
nieuwe situatie

Afdoende financiële
middelen

Advies gevraagd aan
betrokken partijen

Uitganspunten bij de randvoorwaarde

Bevindingen

#a. Inhoud van het verzekerde pakket blijft hetzelfde.
#b. Kwaliteit van zorg na overheveling dient in ieder geval gelijk te zijn
aan de kwaliteit van zorg na een overheveling.
#c. Toename van wachttijd op reistijd van de patiënt dient zo veel als
mogelijk te worden voorkomen.
#d. Voor de patiënt blijft het mogelijk om de farmaceutische zorg in de
thuissituatie te ontvangen.

Voldaan
Deels afhankelijk
van de uitvoering

#e. Aanpassingen in de aanspraak en bekostiging zijn haalbaar. Dit dient
te worden geregeld voordat de overheveling ingaat.
#f. In het over te hevelen bedrag wordt rekening gehouden met de kosten
van geneesmiddelen, en de kosten van farmaceutische zorg, waaronder
administratie en distributie, en voor zo ver relevant de verpleegkundige
zorg en de bijbehorende hulpmiddelen.
#g. In het bedrag wordt rekening gehouden met de verwacht ontwikkeling
van het aantal patiënten en/ of de verwachte introductie van nieuwe
geneesmiddelen.
#h. Als een korting wordt toegepast is dit een realistisch haalbare korting.
#i. Betrokken partijen geven hun standpunt en advies over de
haalbaarheid van de in dit document gestelde doelen bij het opstellen van
de lijst kandidaat geneesmiddelengroepen, en voorafgaand aan de
besluitvorming over de overheveling van een bepaalde groep.

Deels afhankelijk
van de uitvoering

Voldaan

Buiten scope

Voldaan

Toelichting op de bevindingen:


Randvoorwaarde 1 – Afhankelijk van uitvoering
#a – Inhoud verzekerde pakket
De inhoud van het verzekerde pakket blijft hetzelfde na een overheveling.
#b – Kwaliteit van zorg van gelijk niveau
Er is geen aanleiding dat de kwaliteit van de behandeling na een overheveling niet van gelijk niveau is, mits
de medisch specialisten autonomie behouden bij het voorschrijven van de middelen om in specifieke
gevallen van het voorkeursbeleid af te wijken, en er voldoende middelen (kort- en langwerkend)
beschikbaar blijven. Behoudt van patiëntgerichtheid en het serviceniveau hangt af van de uitvoering van het
logistieke proces door ziekenhuizen en daarmee de continuering van de toediening in de thuissituatie (zie
ook randvoorwaarde 2).



Randvoorwaarde 2 – Afhankelijk van uitvoering
#c – Toename wachttijd en #d – Zorg in de thuissituatie
Hinder voor patiënten kan niet worden uitgesloten. De mate van hinder voor patiënten hangt af van de
uitvoering door ziekenhuizen. Er zijn regionale verschillen te verwachten in de mate waarop ziekenhuizen
de uitvoering regelen. Hinder voor patiënten is naar verwachting beperkt als patiënten zorg in de
thuissituatie blijven ontvangen. Er is geen aanleiding om aan te nemen dat ziekenhuizen na een
overheveling geen zorg in de thuissituatie faciliteren. Ziekenhuizen verstrekken nu al Epoëtines en
faciliteren de specialistische zorg buiten het ziekenhuis voor patiënten met thuisdialyse.

32



Randvoorwaarde 3 – Voldaan
#e – Aanpassingen in aanspraak en bekostiging haalbaar
De aanpassingen in de aanspraak en bekostiging zijn naar verwachting haalbaar. Van betrokken partijen
zijn geen belemmeringen vernomen. In de uitvoering is voldoende tijd nodig om de aanpassingen in de weten regelgeving te regelen voordat de overheveling ingaat (paragraaf 4.2).



Randvoorwaarde 4 – Buiten scope
#f tot en met #h
Het bepalen van het over te hevelen bedrag is buiten scope van dit onderzoek. In 2018 zijn de totale
vergoede kosten door zorgverzekeraars van alle Epoëtines via het extramurale kader € 38,2 miljoen,
exclusief de kosten voor toediening door een verpleegkundige.



Randvoorwaarde 5 – Voldaan
#i – betrokkenheid partijen bij onderzoek
Dit onderzoek is uitgevoerd in samenwerking met partijen. Deze partijen zijn daarmee betrokken in het
proces voorafgaand aan de besluitvorming over een overheveling van Epoëtines.

Kortom, in het kader van besluitvorming vragen randvoorwaarde 1 en 2 om aandacht. Wij kunnen op basis van
de opgedane inzichten van alle betrokken partijen geen uitspraak doen over de borging van zorg in de
thuissituatie en het serviceniveau van deze zorg, en de mate van hinder voor patiënten. In Hoofdstuk 4 wordt
nader ingegaan hoe hier mee kan worden omgegaan in het besluitvormingsproces.

33

4.

Kosten-batenanalyse en risicomitigerende maatregelen

De verwachte effecten, kansen en risico’s van een overheveling door betrokken partijen vatten wij samen in een
kosten-baten analyse (Tabel 4.1). In deze analyse brengen wij de belangrijkste bevindingen uit de analyse van
de verwachte effecten bij elkaar, gericht op de kosten (de risico’s en de impact van deze risico’s) en de baten
(kansen) voor de drie doelen van een overheveling. Wij maken geen afweging van of brengen geen prioritering
aan in de aangedragen kansen en risico’s. Daarna beschrijven wij een aantal risico-mitigerende maatregelen,
ingeval een overheveling plaatsvindt. Ook formuleren wij een aantal aanbevelingen voor het
besluitvormingsproces (niet een inhoudelijk advies over een overheveling).
Tabel 4.1 – Beknopte kosten-baten analyse: samenvatting van de verwachte effecten, kansen en risico’s van
een overheveling van Epoëtines.
Optimaliseren van kwaliteit en
doelmatigheid

Eenduidige aanspraak
van geneesmiddelen

Een realistische
kostenbesparing

 Kwaliteit van zorg: mogelijk
regionale verschillen in de
wijze van organiseren van de
toediening in de thuissituatie.
 Hinder voor een deel van de
patiënten, mogelijk extra
reizen naar het ziekenhuis.

Geen

 Verdringing van zorg
binnen het
ziekenhuisbudget of
inperking van kwaliteit van
zorg en/ of service aan
patiënten, als het over te
hevelen budget niet
voldoende is.

N.v.t.

Impact als risico optreedt:

Hoog – Afname kwaliteit van
zorg en service, hinder voor een
deel van alle patiënten die
Epoëtines gebruiken.

Hoog – Afname kwaliteit van
zorg en service, hinder voor
een deel van alle patiënten die
Epoëtines gebruiken.

N.v.t.

Kans dat risico optreedt:

Laag – Als ziekenhuizen de
toediening in de thuissituatie
goed uitvoeren, met name in
regio’s waar nog geen (sterk)
samenwerkingsverband is.

Laag – Als het over te hevelen
budget voldoende is.

 Doelmatigheidswinst:
vergroten van de prikkel tot
gepast gebruik.

 Na een
overheveling is er
één aanspraak voor
Epoëtines.*

Doelen
Kosten en baten

Kosten (risico’s)

Baten (kansen)

Geen effect

 Realiseren van een
kostenbesparing is naar
verwachting mogelijk. Geen
hoge kosten verwacht voor
het inregelen van het
logistieke proces door
ziekenhuizen (er zijn al
bestaande processen
rondom Epoëtines).
 Geen verwacht effect op kwaliteit van zorg qua klinische uitkomst van en keuze voor een
behandeling (met uitzondering van de keuze van het geneesmiddel).
 Geen verwacht effect op medicatiebewaking van Epoëtines (mogelijk verbeterd).
 Geen verwachte problemen met beschikbaarheid en leverbaarheid van Epoëtines.

* Het is nog niet eerder voorgekomen dat een verzekerde geen aanspraak had voor een overheveling. Eenduidige aanspraak betekent in dit
geval dat uitsluitend de aanspraak geneeskundige zorg blijft gehandhaafd; de aanspraak farmaceutische zorg vervalt.

4.1. Kosten-baten analyse
Haalbaarheid van doelen
In het kader van besluitvorming over een overheveling, hebben wij bij partijen opgehaald in welke mate zij de
doelen van een overheveling haalbaar achten en of aan de randvoorwaarden wordt voldaan.
Op basis van dit onderzoek maken wij op dat meerdere experts mogelijkheden zien om doelmatigheidswinst en
een kostenbesparing te realiseren door een overheveling van Epoëtines. Ziekenhuisapothekers/ poliklinische
apothekers verwachten de prijzen van Epoëtines te kunnen verlagen, omdat zij op dit moment hogere marges
hebben op het intramurale gebruik van Epoëtines dan op het extramurale gebruik. Daarbij zijn de Epoëtines in
algemene zin therapeutisch uitwisselbaar (met uitzondering van kort- en langwerkende middelen), waardoor
onderhandelingen mogelijk zijn. Ook verstrekken ziekenhuizen reeds een deel van de Epoëtines en in een aantal

34

regio’s faciliteren ziekenhuizen met ketenpartners de zorg in de thuissituatie. Er wordt dan ook niet verwacht
dat hoge kosten zijn gemoeid voor de ziekenhuizen om het logistieke proces na een overheveling in te regelen.
Alle betrokken partijen zijn van mening dat een overheveling niet ten koste mag gaan van de kwaliteit van zorg.
Op basis van de opgedane inzichten is er geen aanleiding om aan te nemen dat de kwaliteit van de zorg
achteruit zou gaan. Door experts wordt geen effect verwacht op de kwaliteit van de behandeling in klinische
uitkomst (met uitzondering dat de keuze voor het voor te schrijven middel kan wijzigen) of op kwaliteit van de
medicatieveiligheid. Ook worden geen problemen verwacht met de beschikbaarheid en leverbaarheid van
Epoëtines.
Twee punten verdienen aandacht in de uitvoering om de kwaliteit van zorg en hinder voor patiënten te
beperken:


Het continueren van de toegankelijkheid van zorg in de thuissituatie, waarbij regionale verschillen worden
verwacht gegeven de huidige samenwerkingen van ziekenhuizen met ketenpartners;



Medisch specialisten behouden autonomie bij het voorschrijven van de middelen, om op gegronde
medische reden af te wijken van het voorkeursbeleid.

Ziekenhuizen zijn vrij in de wijze waarop zij het logistieke proces inregelen. In sommige gevallen pakken
ziekenhuizen het volledig zelf op, in andere gevallen maken ze gebruik van de bestaande distributiekanalen die
lopen via de openbare apotheker, unieke leverancier of thuiszorg. Er is geen garantie dat toediening in de
thuissituatie is geborgd, van minimaal hetzelfde serviceniveau als in de huidige situatie. Dit is een belangrijk
aandachtspunt, aangezien patiënten die Epoëtines gebruiken verzwakt zijn en daardoor veel hinder ervaren
indien zij extra naar het ziekenhuis zouden moeten om de Epoëtines op te halen en/ of toegediend te krijgen. Er
zijn regio’s waarin er al samenwerkingsverbanden zijn en de toediening thuis is georganiseerd. In deze regio’s
heeft een overheveling naar verwachting geen tot nauwelijks effect. In regio’s waarin er geen
samenwerkingsverbanden zijn, wordt een groter effect verwacht om toediening in de thuissituatie te regelen. Bij
het nemen van een besluit over de overheveling van Epoëtines, dienen deze regionale verschillen in overweging
te worden genomen.
Om te voorkomen dat patiënten bepaalde middelen niet meer krijgen, is het van belang dat medisch
specialisten autonomie behouden bij het voorschrijven van de middelen, zodat zij op gegronde reden kunnen
afwijken indien dit nodig is. Bijvoorbeeld de kortwerkende Epoëtines zijn niet volledig uitwisselbaar met de
langwerkende Epoëtines. Dit risico kan worden gereduceerd door het formularium in samenspraak met de
medische staf op te stellen (paragraaf 4.2).
Indien in de uitvoering van een overheveling bovenstaande twee punten niet zorgvuldig worden uitgevoerd, is
er een risico voor de kwaliteit van zorg en hinder voor patiënten. Om deze risico’s te mitigeren bevelen wij aan
de uitvoering van een overheveling te monitoren, indien tot een overheveling is besloten.
Eenduidigheid van aanspraak: overheveling G-CSF middelen meenemen in besluitvorming
In het kader van eenduidigheid van aanspraak en bekostigingssystematiek bij dezelfde behandeling onder
verantwoordelijkheid van dezelfde medisch specialist bevelen wij aan bij de besluitvorming over een
overheveling van Epoëtines, de besluitvorming over G-CSF middelen mee te wegen. Binnen de hematologie
worden Epoëtines en G-CSF middelen gebruikt als onderdeel van dezelfde behandeling (MDS) onder
verantwoordelijkheid van dezelfde medisch specialist.
Zorgvuldigheid in besluitvorming overheveling Epoëtines
Bovenstaande bevindingen over de verwachte effecten van een overheveling zijn gebaseerd op expert judgement
van betrokken partijen. Vanwege gebrek aan de benodigde informatie konden wij niet bij alle kansen en risico’s
bepalen op hoeveel patiënten of ziekenhuizen het betrekking heeft en daarmee de landelijke impact. In de
besluitvorming dienen de kansen en risico’s zorgvuldig te worden afgewogen.
Indien meer zekerheid nodig is over de kansen en risico’s, bevelen wij aan de volgende informatie te verkrijgen
dan wel met betrokken partijen nader in gesprek te gaan:


Te behalen doelmatigheidswinst en kostenbesparing – Inzicht in het intramurale gebruik en de prijzen van
Epoëtines ter onderbouwing van de te behalen doelmatigheidswinst en kostenbesparing.



Versnippering van de zorg en risico op hinder voor patiënt – Nader in gesprek met de betrokken partijen
voor een inventarisatie van de omvang van de groep en de impact, in relatie hoe hiermee om te gaan in de
besluitvorming (dit aandachtspunt is belicht tijdens de vergadering op 26 augustus 2019). Dit kan worden
aangevuld door specifiek de patiëntervaringen te monitoren, indien tot een overheveling is besloten.

35

In de besluitvorming dient te worden mee genomen dat een deel van de farmaceutische zorg in de keten
versnippert, ingeval patiënten de Epoëtines bij het ziekenhuis moeten ophalen en andere medicatie bij de
openbaar apotheker. Dit geldt alleen in die situatie dat de patiënt voorheen alle medicatie bij de openbaar
apotheker ophaalde.


Risico op beperking van keuze van middelen voor medisch specialist – Nader in gesprek met betrokken
partijen om te borgen dat bij de uitvoering van een overheveling de autonomie van medisch specialisten bij
het voorschrijven van middelen blijft behouden om in specifieke gevallen af te wijken van het
voorkeursbeleid.

Overkoepelende aandachtspunten voor besluitvorming
Door partijen zijn aandachtspunten aangekaart, die breder gaan dan een overheveling van Epoëtines. Deze
punten hebben betrekking op de impact van het geneesmiddelenbeleid op partijen in de markt en daarmee de
toekomst en continuïteit van beschikbaarheid van (nieuwe) geneesmiddelen en de farmaceutische zorg in
Nederland. Bij besluitvorming over een overheveling van Epoëtines, als onderdeel van een breder
overheidsbeleid gericht op beheersing van de kosten van geneesmiddelen, is het van belang deze
overkoepelende aandachtspunten in overweging mee te nemen:


De beschikbaarheid en toegankelijkheid van (nieuwe) geneesmiddelen in Nederland door het scherpe
prijsbeleid dat wordt gevoerd.



Elke overheveling kan ervoor zorgen dat de taak tot medicatiebewaking door openbaar apothekers en
apotheekhoudende huisartsen, wordt bemoeilijkt doordat informatie (deels) uit hun zicht verdwijnt. Het
risico van een onvolledig medicatiedossier kan grote gevolgen hebben voor veilig gebruik van
geneesmiddelen door patiënten. Dit risico kan worden gereduceerd door het bevorderen van goede en
tijdige overdracht van medicatiegegevens tussen zorgverleners.



Een overheveling, in aanvulling op andere beleidsmaatregelen, kan ervoor zorgen dat (sommige) openbaar
apothekers en apotheekhoudende huisartsen mogelijk in hun bestaan worden geraakt, dat gevolgen kan
hebben voor de continuering van de farmaceutische zorg door openbaar apothekers en apotheekhoudende
huisartsen in Nederland.

4.2. Risico-mitigerende maatregelen bij uitvoering
De mate waarin de doelen van een overheveling daadwerkelijk worden behaald dan wel de genoemde risico’s
optreden, hangt in sterke mate af van de uitvoering van een overheveling. Indien wordt besloten over te gaan
tot een overheveling, mitigeren de volgende maatregelen mogelijk de geïnventariseerde risico’s (de volgorde van
deze maatregelen geven niet per se een prioritering aan):
1.

Opstellen formularium voor voorkeursbeleid in samenspraak met medische staf
Om het voorkeursbeleid effectief uit te voeren is het wenselijk dat de geneesmiddelencommissie het
formularium voor het voorkeursbeleid binnen het ziekenhuis in samenspraak met de medische staf opstelt.
Het is van belang dat medische specialisten autonomie behouden om op gegronde reden af te wijken van
het formularium, indien dit nodig is. Dit beperkt het risico op afname van de kwaliteit van zorg door
beperking van de voor te schrijven middelen.

2. Voldoende voorbereidingstijd
a.

Ziekenhuizen hebben voldoende tijd nodig om de benodigde inkoopvolumes in te schatten, de
onderhandelingen met leveranciers te voeren en bestaande afspraken te doorbreken of vernieuwen. Een
goede inschatting van het inkoopvolume reduceert het risico op tijdelijke tekorten. Ziekenhuizen
hebben goed inzicht nodig in het extramurale gebruik en volumes voor hun patiëntpopulatie. Wij
konden niet vaststellen in welke mate alle ziekenhuizen hiertoe de informatie beschikbaar hebben. Wij
bevelen aan dat met betrokken partijen (en koepelorganisaties) wordt geïnventariseerd of dan wel op
welke wijze ondersteuning voor ziekenhuizen nodig is.

b. Ziekenhuizen en ketenpartners hebben voldoende tijd nodig om het logistieke proces voor toediening in
de thuissituatie in te regelen, voor zover zij dit nog niet hebben ingeregeld. Hiervoor breiden zij
bestaande afspraken met ketenpartners uit, dan wel verbreken zij of maken nieuwe afspraken.
c.

Tijd voor betrokken partijen voor het regelen van de bekostiging (DBC-zorgproducten/ add-ons),
voordat de overheveling wordt ingevoerd. Als onderdeel hiervan is voldoende tijd nodig om de
procedure voor add-on verzoeken door te lopen en afspraken te maken met partijen over de
vergoedingen.

36

3. Goede, tijdige en juiste communicatie.
Goede, tijdige en juiste communicatie aan alle betrokken partijen over wat er gaat gebeuren en op welke
termijn is belangrijk. Bij voorgaande overhevelingen is een Handboek opgesteld. Koepelorganisaties geven
aan dat bij volgende overhevelingen het goed is een Handboek op te stellen. Ook is het belangrijk dat
patiënten tijdig worden geïnformeerd over eventuele wijzigingen in het zorgverleningsproces.
4. Het over te hevelen bedrag is voldoende.
Voldoende budget is nodig om het risico op verdringing van de zorg te reduceren. Om dit bedrag goed te
bepalen bevelen wij een nadere analyse aan naar de kosten van de verpleegkundige zorg in de thuissituatie
en het intramuraal gebruik van Epoëtines, voor zover deze informatie beschikbaar is. Mogelijk kan ook
informatie worden verkregen over de prijzen van het intramuraal gebruik en extramuraal gebruik, voor
zover deze vertrouwelijke informatie kan/ mag worden verstrekt.
5.

Transitieperiode met stapsgewijze een macro budgettaire korting.
Uit de analyse van de huidige situatie blijkt dat ziekenhuizen verschillen in de wijze waarop zij de
toediening in de thuissituatie en het logistieke proces hebben geregeld (paragraaf 2.3). Om alle
ziekenhuizen de transitie goed te laten doormaken, kan een transitieperiode worden gehanteerd. Dit houdt
in dat stapsgewijs in de loop van de tijd een macro budgettaire korting wordt toegepast in plaats van direct
in het eerste jaar na een overheveling. Het kwantificeren op welke termijn een macro budgettaire korting
mogelijk is en met welk bedrag is buiten scope van dit onderzoek.

Partijen schatten in dat minimaal één jaar nodig is ter voorbereiding op een overheveling. Dit betekent dat een
overheveling niet eerder kan plaatsvinden dan 1 januari 2021. Partijen hebben aangegeven 1 januari 2022
wenselijk te vinden in verband met de overheveling van immunoglobulinen per 1 januari 2021. Ook kan dit
wenselijk zijn gezien te verwachte toetredingsdatum van orale Epoëtines in 2021.
Indien de overheveling goed wordt voorbereid en uitgevoerd, is de verwachting dat de risico’s, met de nadelige
effecten voor de kwaliteit van zorg en hinder voor de patiënt, niet of nauwelijks optreden.

4.3. Aanbevelingen voor de uitvoering
Indien tot een overheveling wordt overgegaan bevelen wij aan de uitvoering van een overheveling te monitoren,
met een voor- en nameting over de kwaliteit van zorg en de kosten. Indien de Epoëtines onderdeel worden van
een DBC-zorgproduct is er geen (direct) zicht meer op het gebruik van deze middelen. Dergelijke
uitvoeringsaspecten dienen te worden meegenomen bij het opstellen van het plan-van-aanpak voor het
monitoringsonderzoek. Ook is van belang aandacht te hebben voor de patiëntervaring, met een meting voor-,
tijdens en na een overheveling. Dit aandachtspunt kan een onderdeel zijn van het monitoringsonderzoek of van
een apart onderzoek. Wij bevelen aan invulling van dit onderzoek in samenspraak met betrokken partijen vorm
te geven, zodat er draagvlak is voor de gehanteerde werkwijze en de te onderzoeken onderwerpen.

37

Eindrapportage

A.

Toetsingskader
Toetsingskader overheveling geneesmiddelen 17

Doelen: Een overheveling draagt bij aan…
Doelen

Toelichting

Uitgangspunten

Het optimaliseren van de kwaliteit en
doelmatigheid van de zorg t.a.v. de over
te hevelen geneesmiddelen

Het gaat om geneesmiddelen die in het GVS zijn opgenomen, maar
die deel uitmaken van de medisch-specialistische behandeling en als
ziekenhuisverplaatste zorg in de thuissituatie worden toegediend.
Het betreft hier geneesmiddelen die uitsluitend door een medisch
specialist worden voorgeschreven en die, als onderdeel van een
behandeling, onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist
blijven vallen. De overheveling betekent dat de aanspraak en
bekostiging verandert en dat het ziekenhuis verantwoordelijk wordt
voor de kosten en de kwaliteit van deze zorg. Door de nauwe
samenwerking tussen arts en ziekenhuisapotheker en door de
budgetverantwoordelijkheid bij het ziekenhuis te leggen kan bij
dergelijke geneesmiddelen de doelmatigheid en de kwaliteit van zorg
worden verbeterd. Deze twee aspecten dienen hand in hand met
elkaar te gaan.



Met een overheveling wordt, daar waar dit ontbreekt, een eenduidige
aanspraak en daarmee een level playing field tussen geneesmiddelen
nagestreefd, door therapeutisch vergelijkbare geneesmiddelen of
geneesmiddelen in eenzelfde indicatiegebied, zo veel als mogelijk en
gewenst binnen dezelfde aanspraak te brengen. Hierdoor wordt daar
waar deze onwenselijk is de zogenoemde ‘dubbele aanspraak’
ingeperkt. Dit gebeurt door deze middelen integraal onder de
ziekenhuisbekostiging te brengen.



Met een overheveling wordt bijgedragen aan het realiseren van
besparingen op de genees- en hulpmiddelen, volgend uit het
regeerakkoord ‘Vertrouwen in de Toekomst’. De besparing vindt
plaats in de vorm van een macro budgettaire afslag op een als
realistisch ingeschatte doelmatigheidswinst,



Een eenduidige aanspraak van
geneesmiddelen

Een realistische besparing in de vorm
van een macrobudgettaire korting








Het betreft een geneesmiddel dat op dit moment valt onder de
aanspraak ‘farmaceutische zorg’ en dat onderdeel uitmaakt van “een
behandeling die plaatsvindt door of onder verantwoordelijkheid van
een medisch specialist en waarvan toediening plaatsvindt in het kader
van specialistische diagnostiek, therapie en/ of preventie”.
Het betreft een geneesmiddel dat uitsluitend door medisch specialisten
wordt voorgeschreven.
Daar waar mogelijk wordt door de overheveling de kwaliteit van zorg
verhoogd.
Daar waar mogelijk wordt door de overheveling de doelmatigheid van
de zorg verhoogd
Vanaf het moment van overheveling worden de effecten van de
overheveling gevolgd. Dat gaat zowel om de effecten op de kwaliteit van
zorg, de organisatie van zorg als de financiële effecten.
De aanspraak op groepen geneesmiddelen, die therapeutisch gezien
onderling vervangbaar kunnen zijn, wordt eenduidig omschreven en
zoveel als mogelijk ondergebracht binnen dezelfde
bekostigingssystematiek.
De eenduidige aanspraak betreft zowel geregistreerd gebruik als offlabel gebruik dat voldoet aan de stand van de wetenschap en de
praktijk.
Het betreft een geneesmiddelengroep waar doelmatigheidswinsten
mogelijk zijn. Er wordt een realistische besparing bereikt in de vorm
van een macrobudgettaire korting.

17 Dit document geeft richting aan welke geneesmiddelengroepen voor overheveling in aanmerking zouden kunnen komen. Echter, voor definitieve toewijzing dient dit per geneesmiddelgroep en

geneesmiddel bepaald te worden.

Eindrapportage

Randvoorwaarden: Een overheveling vindt plaats indien…
Randvoorwaarde

Toelichting

Uitgangspunten

De kwaliteit van zorg geborgd is.

De overheveling mag niet ten koste gaan van de kwaliteit van zorg.
De patiënt dient in ieder geval dezelfde kwaliteit van zorg te
ontvangen. Noodzakelijke geneesmiddelen moeten ingezet kunnen
blijven worden, en ook van de zorg daaromheen dient de kwaliteit
gewaarborgd te blijven




Inhoud van het verzekerde pakket blijft hetzelfde.
Kwaliteit van zorg na overheveling dient in ieder geval gelijk te zijn aan
de kwaliteit van zorg na een overheveling.

De patiënt geen of zeer beperkt hinder
ondervindt door de overheveling van de
geneesmiddelen

De patiënt dient zo min mogelijk wijzigingen in de zorg te
ondervinden als gevolg van een overheveling



Toename van wachttijd op reistijd van de patiënt dient zo veel als
mogelijk te worden voorkomen.
Voor de patiënt blijft het mogelijk om de farmaceutische zorg in de
thuissituatie te ontvangen.

Wet en regelgeving aangepast zijn aan de
nieuwe situatie.

Bij overheveling dienen zowel de aanspraak, de bekostiging en de
risicoverevening zo ingericht te worden, dat in de praktijk uitvoering
gegeven kan worden aan de nieuwe situatie.





Er afdoende financiële middelen zijn
overgeheveld voor de verstrekking van
de overgeheveld geneesmiddelen en de
bijbehorende zorg.

Voor een goede uitvoering van de overgeheveld zorg is het
noodzakelijk dat de medisch-specialistische aanbieders beschikken
over voldoende financiële middelen.





Bij de selectie van over te hevelen
middelen en bij de besluitvorming over
een overheveling wordt advies gevraagd
aan de betrokken veldpartijen over de
haalbaarheid van de in dit document
vastgestelde doelen.

Veldpartijen worden actief betrokken bij de selectie van
kandidaatgeneesmiddelengroepen, door hen om advies op de
betreffende geneesmiddelengroepen te vragen. Daarnaast worden zij
ook gevraagd om hun advies in aanloop naar de besluitvorming over
een specifieke groep.



De extramurale aanspraak wordt niet geschrapt voordat duidelijk is dat
aan de in dit document gestelde randvoorwaarden voor een
overheveling zijn voldaan
T.a.v. de bekostiging wordt er naar gestreefd dat de overgehevelde
middelen direct structureel worden ingebed in de
bekostigingssystematiek van de medisch specialistische zorg. In het
geval dit niet mogelijk is wordt er eventueel met een
transitiebekostiging gewerkt.
In het over te hevelen bedrag wordt rekening gehouden met de kosten
van geneesmiddelen, en de kosten van farmaceutische zorg, waaronder
administratie en distributie, en voor zo ver relevant de verpleegkundige
zorg en de bijbehorende hulpmiddelen.
In het bedrag wordt rekening gehouden met de verwacht ontwikkeling
van het aantal patiënten en/ of de verwachte introductie van nieuwe
geneesmiddelen.
Als een korting wordt toegepast is dit een realistisch haalbare korting.
Betrokken partijen geven hun standpunt en advies over de haalbaarheid
van de in dit document gestelde doelen bij het opstellen van de lijst
kandidaat geneesmiddelengroepen, en voorafgaand aan de
besluitvorming over de overheveling van een bepaalde groep.

Eindrapportage

Procesvoorwaarden: De uitvoering van een overheveling is…
Procesvoorwaarde

Toelichting

Uitgangspunten

Een helder, zorgvuldig en
uitvoerbaar proces.

Er is toereikend de tijd om een overheveling
voor te bereiden en in te regelen. Het proces
wordt transparant vormgegeven, met
betrokkenheid van veldpartijen, waardoor
gezamenlijk een uitvoerbaar proces wordt
vastgesteld.



Voor een goede uitvoering is het noodzakelijk
dat alle bij de overgehevelde zorg betrokken
partijen goed geïnformeerd zijn over de
overhevelingen en betrokken zijn bij de
uitvoering. Op centraal niveau zal dit met name
plaatsvinden door betrokkenheid van de
koepels bij de verdere inrichting van het proces,
de aansluiting hierbij van de bij de specifieke
geneesmiddelengroep betrokken partijen en de
organisatie van het informeren van
veldpartijen.



Patiënten,
verpleegkundigen,
voorschrijvers (medischspecialisten en huisartsen)
en apothekers worden
adequaat betrokken bij en
geïnformeerd over (de
uitvoering van) een
voorgenomen overheveling.







Er zullen op regelmatige basis overleggen
(‘werkgroepen’) plaatsvinden met de partijen
betrokken bij de uitvoering.
Het voorgenomen proces wordt in
gezamenlijkheid met de bij de uitvoering
betrokken partijen opgesteld en inzichtelijk
gemaakt voor anderen.
Tussen aanbieders en verzekeraars worden
adequate afspraken gemaakt over o.a. de
bekostiging van de over te hevelen middelen
incl. de bijbehorende zorg en de kwaliteit van
zorg.
Tussen aanbieder, apotheker, medischspecialisten en verpleegkundigen dienen heldere
afspraken gemaakt te worden over de uitvoering
van de overheveling, o.a. over het zo veel als
mogelijk beperken van de administratieve
lasten.
Ziekenhuisapothekers en openbaar apothekers
dragen, in samenwerking met andere partijen,
zorg voor een farmaceutisch zorgcontinuüm
t.a.v. de overgehevelde middelen en de
farmaceutische zorg aan de individuele patiënt.
Ongeacht waar de patiënt (farmaceutische) zorg
betrekt en welke financiële schoten er bestaan,
dient medicatiebegeleiding- en bewaking plaats
te vinden op basis van een actueel en volledig
elektronisch medicatiedossier.

B.

Afkortingenlijst

Afkorting
CBG
DBC
EMA
FK
FMS
G-CSF
GVS
Hb
IM
KNMP
Ministerie van VWS
MDS
NFU
NFK
NVZA
NVZ
NZa
PwC
SFK
SmPC
Wgp
ZN

Betekenis
College ter beoordeling van geneesmiddelen
Diagnosebehandelcombinatie/ DOT
European Medicines Agency
Farmacotherapeutisch Kompas
Federatie Medisch Specialisten
Granulocyte colony stimulating factor
Geneesmiddelen Vergoeding Systeem
Hemoglobine
Informatorium Medicamentorum
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Myelodysplastisch syndroom
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten organisaties
Nederlandse Vereniging van ZiekenhuisApothekers
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
Nederlandse Zorgautoriteit
PricewaterhouseCoopers
Stichting Farmaceutische Kengetallen
Samenvatting van de Productkenmerken
Wet geneesmiddelenprijzen
Zorgverzekeraars Nederland

41

C.

Begrippenlijst

Begrippen
Aanspraak
Biosimilar
Contra-indicatie
Dubbele aanspraak
Extramuraal
Intramuraal
Off-label gebruik
Overheveling
Poliklinische
apotheek /
Ziekenhuisapotheker

Preferentiebeleid
Spécialité
Terhandstelling

Betekenis
Een aanspraak van een verzekerde op zorg, zoals vastgelegd in de
Zorgverzekeringswet
Een biologisch geneesmiddel dat soortgelijk is aan het origineel (spécialité) maar
niet identiek. Biosimilar kunnen op de markt komen nadat het patent op het
spécialité is verlopen.
Een reden of omstandigheid om een bepaalde behandeling of geneesmiddel niet
toe te passen
Een verzekerde kan aanspraak maken op vergoeding van dezelfde zorg vanuit het
extramurale kader en intramurale kader.
‘Buiten het ziekenhuis’.
‘Binnen het ziekenhuis’.
Gebruik van middelen voor niet-geregistreerde indicaties en/ of patiëntgroepen.
Het wijzigingen van de aanspraak farmaceutische zorg (het extramurale kader)
naar de aanspraak geneeskundige zorg (het intramurale kader)
De ‘poliklinische apotheek’ is de apotheek in het ziekenhuis die geneesmiddelen
verstrekt voor extramuraal gebruik. Met ‘ziekenhuisapotheek’ bedoelen wij de
apotheek in het ziekenhuis die geneesmiddelen verstrekt voor intramuraal
gebruik. Bij verstrekking door de poliklinische apotheek kan het gaan om
geneesmiddelen die onder de aanspraak geneeskundige zorg vallen (en bekostigd
worden als onderdeel van een DBC-zorgproduct) of geneesmiddelen die onder de
aanspraak farmaceutische zorg vallen (en bekostigd worden via het GVS). In de
praktijk kunnen de poliklinische apotheek en de ziekenhuisapotheek twee
verschillende juridische entiteiten zijn of feitelijk één entiteit. Ziekenhuizen
verschillen in de manier waarop zij dit hebben georganiseerd.
Een maatregel die zorgverzekeraars kunnen voeren om de kosten van
geneesmiddelen te beheersen. Zorgverzekeraars bepalen welk middel, van die
middelen die therapeutisch uitwisselbaar zijn, wordt vergoed.
Het geneesmiddel met een werkzame stof, waarbij de fabrikant de eerste op de
markt is met deze werkzame stof. Voor een bepaalde periode geldt een patent.
De levering van farmaceutische zorg, waaronder de verstrekking van het middel
(niet de toediening), de controle op medicatieveiligheid en het
begeleidingsgesprek met de patiënt.

42

D.

Verantwoording aanpak

D.1. Deskresearch
Als onderdeel van het deskresearch zijn onder andere de volgende bronnen geraadpleegd. Deze lijst is niet
uitputtend, vanwege grote hoeveelheid deskresearch:


Lijst CIBG add-on databank (geraadpleegd juli 2019), https://www.farmatec.nl/



CBG: https://www.CBG-meb.nl/ (voor onder andere de SmPC van de middelen)



DBC-zorgproducten en zorgactiviteiten, NZa https://zorgproducten.nza.nl



EMA: https://www.ema.europa.eu/



Farmacotherapeutisch Kompas: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/



GVS vergoedingen: https://www.medicijnkosten.nl/



KNMP-richtlijn Medicatiebewaking: https://www.knmp.nl/patientenzorg/medicatiebewaking/knmprichtlijn-medicatiebewaking



Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Kamerbrief ref: 927696-147714-GMT, april 2016.



Nederlandse Vereniging voor Hematologie: https://www.hematologienederland.nl/



Nederlandse Vereniging voor Nefrologie: https://www.nefro.nl/



Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde: https://www.nvk.nl/



Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen: https://www.kinderformularium.nl/



SFK: https://www.sfk.nl/



Sirm & Schutjens De Bruin: Evaluatie overheveling geneesmiddelen, 2015



Vektis: https://www.vektis.nl/



VVD, CDA, D66 en ChristenUnie, Vertrouwen in de toekomst- reageerakkoord 2017-2021, 2017.



Websites van zorgverzekeraars over preferentiebeleid



Websites van de belangenverenigingen



Websites van de patiëntverenigingen

D.2. Interviews
In totaal zijn 37 interviews afgenomen voor het onderzoek naar de overheveling van LHRH middelen, G-CSF
middelen en Epoëtines. Onderstaande lijst bevat de organisaties/ personen die zijn geïnterviewden.
Voorafgaand aan het interview zijn de thema’s met vragen toegestuurd. Het interviews was een open gesprek,
waarin wij hebben doorgevraagd op basis van de antwoorden. Na afloop van het interview is de notulen
verstuurd ter verificatie. De notulen zijn niet openbaar en zijn alleen bedoeld voor het opstellen van deze
rapportage. Alle geïnterviewden hebben inzage gehad in de conceptrapportage en er is ruimte geboden voor het
geven van opmerkingen. Deze opmerkingen zijn verwerkt in deze rapportage.

43

Tabel C.2-1 Lijst van geïnterviewden
Type organisatie

Organisatie
FMS
KNMP
1 huisarts op persoonlijke titel
Belangenverenigingen/
NFU
Koepelorganisaties
NVZ
NVZA
NZa
Zorgverzekeraars Nederland
Betrokken leverancier
Betrokken leverancier
Fabrikanten/
Leveranciers
Pfizer *
Betrokken leverancier
Apotheek in Bennekom
Apotheek in Boxmeer
Openbaar apotheken
Apotheek in Den Haag
Apotheek in Nijmegen
Borstkanker vereniging Nederland
Endometriosestichting
Hematon
Patiëntverenigingen
NFK
Nierpatiënten Vereniging Nederland
Patiëntfederatie Nederland c
Prostaatkankerstichting.nl
Thuiszorgorganisatie
Grote gespecialiseerde verpleegkundige thuiszorgorganisatie
Universitair Medisch Centrum - Ziekenhuisapotheker en poliklinische apotheker b
Universitair Medisch Centrum b
Ziekenhuisapotheken
UMC Utrecht
Topklinisch ziekenhuis b
Groot perifeer ziekenhuis/ Hematoloog
Topklinisch ziekenhuis/ Kinderoncoloog namens NVK e
Universitair Medisch Centrum/ Internist-oncoloog - voorzitter NVMO f
Unversitair medisch centrum/ Kindernefroloog namens NVK e
Topklinisch ziekenhuis/ Uroloog namens NVU g,h
Ziekenhuizen
UMC Groningen/ Beleidsmedewerker
UMC Utrecht/ Beleidsmedewerker
Groot perifeer ziekenhuis/ Internist-nefroloog d
Wilhemina Kinderziekenhuis/ Kinderendocrinoloog namens NVK e
Universitair Medisch Centrum/ Hematoloog namens NVvH
Zorgverzekeraar
VGZ/ Zorginkoper farmacie en Zorginkoper MSZ
Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVvH) i
Nederlandse Vereniging voor Gynaecologie (NVOG): SIG Endometriose, wetenschappelijke adviesraad
Endometriose stichting i
Wetenschappelijke Sectie Openbaar apothekers (WSO) a, i
Wetenschappelijke
2 huisartsen op persoonlijke titel
verenigingen
Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NFN) i
Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) i
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) i
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) i
* Pfizer heeft afgezien van ons verzoek tot medewerking aan dit onderzoek.
a – aangedragen door KNMP.
b – aangedragen door NVZA in afstemming met NVZ en NFU.
c – advies tot interviews met patiëntenverenigingen opgevolgd.
d – aangedragen door Nederlandse Internisten Vereniging/ Nederlandse Federatie voor Nefrologie en FMS.
e – aangedragen door FMS namens Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde.
f – aangedragen door FMS namens Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie en FMS.
g – aangedragen door FMS namens Nederlandse Vereniging voor Urologie.
h – Schriftelijke communicatie
i – aangedragen door FMS.

D.3. Data-analyse
De financiële analyse is gebaseerd op data van Vektis en SFK.


Vektis
De cijfers zijn beschikbaar gesteld door Vektis. Dit zijn farmacie declaratiegegevens van alle
zorgverzekeraars. Het zijn gegevens over het aantal gebruikers, volumes, voorschrijvers en apotheken die
de geneesmiddelen verstrekken (op geaggregeerd niveau van ATC-code). De cijfers zijn beschikbaar voor
2017 en 2018.

44



SFK-data
Deze gegevens zijn beschikbaar gesteld door de SFK en aangeleverd door het Ministerie van VWS. Dit zijn
gegevens over het gebruik en de kosten van alle 3 geneesmiddelengroepen in scope, uitgesplitst naar
artikelniveau. Deze gegevens zijn aangeleverd voor de jaren 2016 tot en met 2018.

De cijfers van het GIP zijn in de eerste instantie ook geraadpleegd. De keuze om de analyse te baseren op data
van SFK en niet GIP is dat de SFK-data meer gedetailleerde gegevens bevatte op artikelnummer en gegevens
over 2018 beschikbaar zijn. De SFK-cijfers sluiten niet volledig aan op de GIP-cijfers vanwege andere bronnen
en een andere dekkingsgraad. Echter, beide databases leiden tot dezelfde globale inzichten. De Vektis-data is
gebruikt om meer inzicht te krijgen in de voorschrijver. De SFK-data is gebruikt om meer inzicht te krijgen in
de verstrekker.
Definities van Vektis-gegevens


De data die is aangeleverd door Vektis zijn de declaratiegegevens van de farmacie, zoals aangeleverd door
alle zorgverzekeraars aan Vektis.



Voor de analyses is gewerkt met de declaratiegegevens die verwerkt zijn bij zorgverzekeraars tot en met 30
april 2019. Deze declaratiegegevens zijn nagenoeg volledig.



De gegevens zijn gebaseerd op nagenoeg alle Zvw-verzekerden van Nederland. De dekkingsgraad is 99 %.



Gebruiker: een unieke verzekerde c.q. patiënt.



Voorschrijver geneesmiddelen: Het type voorschrijver is uitgesplitst naar medisch specialisme. Alleen
medisch specialismen in het ziekenhuis en huisartsen met aan aandeel van ten minste 1 % zijn uitgesplitst.
De overige medisch specialismen zijn gecategoriseerd onder ‘Overig’. Ook is er een categorie ‘Onbekend’.

Definities van SFK-gegevens


Gebruiker: Het aantal patiënten dat een middel gebruikt per unieke apotheek (niet per definitie unieke
patiënt).



Aantal verstrekkingen: Verstrekkingen op basis van artikelnummer. Zorgprestaties, zoals de
terhandstelling, tellen niet mee als verstrekking. Hiervoor zijn apart de gegevens beschikbaar.



Aantal DDD’s: Dit is het aantal verstrekte standaarddagdoseringen. Dit is berekend door de afgeleverde
hoeveelheid van het artikel uit het apotheekbestand te vermenigvuldigen met de DDD-waarde van één
standaardhoeveelheid conform de G-Standaard van Z-Index. Bijvoorbeeld: in de G-Standaard is
opgenomen dat 1 tablet van middel X gelijk is aan 2 DDD. De apotheek heeft 10 tabletten afgeleverd, en
daarmee heeft hij 20 DDD afgeleverd.



Materiaalkosten gedeclareerd: Dit zijn de geneesmiddelkosten, zoals de apotheek deze kosten declareert
bij de zorgverzekeraar, exclusief btw.



Omzet gedeclareerd: Dit zijn de totale kosten, die de apotheek declareert bij de zorgverzekeraar. Dit is
inclusief terhandstelling en de eventuele GVS-bijdrage van de patiënt, exclusief btw.



Verstrekker: De verdeling van verstrekkingen van extramuraal gebruik in 2018 over openbaar apothekers,
unieke leveranciers en poliklinische apothekers.

45