Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2007–2008

29 248

Invoering Diagnose Behandeling Combinaties
(DBCs)

Nr. 49

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 18 juli 2008
Op 18 juni jongstleden heb ik met u gesproken over DBC’s, kapitaallasten
en maatstafconcurrentie, onder andere naar aanleiding van mijn brief
«Waardering II»1. In deze brief heeft het kabinet het voornemen gemeld
om het B-segment uit te breiden, en bij zijn definitieve besluit de Monitor
Ziekenhuiszorg van de NZa leidend te laten zijn.
Hierbij stuur ik u de Monitor Ziekenhuiszorg 2008 (bijlage 1) en mijn
hierop gebaseerde standpunt inzake de uitbreiding van het B-segment per
20092. Hiermee voldoe ik tevens aan de toezegging die ik heb gedaan
tijdens het mondelinge vragenuur over marktwerking/zorgverzekeringswet3 op 4 maart dat de Kamer voor de zomer en zo mogelijk eerder geïnformeerd wordt inzake de prijsontwikkeling en de volumeontwikkeling.
Monitor Ziekenhuiszorg 2008
Het Kabinet heeft besloten, zoals verwoord is in de brief Waardering II, het
B-segment per 2009 uit te breiden tot maximaal 34%. Bij dit besluit is een
belangrijk voorbehoud gemaakt. Iedere verdere uitbreiding van het
B-segment zal – conform het Coalitieakkoord – vooraf gegaan moeten
worden door een zorgvuldige evaluatie van voorafgaande stappen op
basis van kwaliteit en toegankelijkheid. De bevindingen van de NZa
(Monitor Ziekenhuiszorg 2008) zouden bij het nader bepalen van het
percentage dat gemoeid is met het B-segment (in 2009) leidend zijn.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008,
29 248, nr. 47.
2
Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.
3
Handelingen II, 2007–2008, nr. 58.

De NZa publiceert jaarlijks de Monitor Ziekenhuiszorg. Deze monitor is
een middel om inzicht te krijgen in de prijs- en volumeontwikkelingen,
kwaliteit en toegankelijkheid in de ziekenhuiszorg in het deel waarover vrij
onderhandeld mag worden. In navolging van de monitor in 2007 heeft de
NZa bekeken wat de effecten zijn van de vrije prijsvorming van de
ziekenhuiszorg en wat de invloed is op de publieke belangen kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid. Het vergroten van de vrijheids- en
verantwoordelijkheidsgraden moet immers dienend zijn aan deze belan-

KST121320
0708tkkst29248-49
ISSN 0921 - 7371
Sdu Uitgevers
’s-Gravenhage 2008

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 248, nr. 49

1

1

gen. Dat is ook de reden waarom wij deze stappen vergezeld laten gaan
van een beleid dat zich richt op het inzichtelijk maken van kwaliteitsverschillen en op het verbeteren van de patiëntveiligheid en verstevigen
van patiëntenrechten.
De monitor 2008 geeft een goed beeld van de ontwikkelingen in de
ziekenhuiszorg over de periode 2005 tot en met 2007, en inzichten over de
prijsontwikkelingen in 2008. Dat is het jaar waarin het B-segment uitgebreid is van 10 naar 20%. De NZa concludeert in de monitor dat er onvoldoende indicaties zijn om te veronderstellen dat de voorgestelde uitbreiding van het B-segment per 1 januari 2009 zal leiden tot negatieve
effecten op de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. De NZa ziet dan ook geen aanleiding terug te komen op haar
adviezen inzake uitbreiding van het B-segment van 10 april en 29 mei
2008.
Onderstaand bespreek ik enkele deelgebieden van de monitor.
Aandacht voor kwaliteit
Tijdens de onderhandelingen van 2008 is de aandacht voor kwaliteit via
kwaliteitsindicatoren en zorgprofielen toegenomen. Naar mate de zorgverzekeraars meer groeien in hun rol als zorginkoper zullen er meer
bindende afspraken komen. Zorgverzekeraars onderhandelen kritischer,
zowel over prijs als kwaliteit en het loont ook meer om in expertise ten
aanzien van zorginkoop te investeren. In mijn reactie op het advies van de
RVZ inzake zorginkoop ga ik verder in op de ontwikkeling van de zorginkoop.
Positief is ook dat er meer kwaliteitsinformatie beschikbaar komt. Wel
blijft de daadwerkelijke beschikbaarheid van keuze-informatie nog
beperkt. Ik verwacht in dat kader veel van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het bureau Zorgbrede Transparantie van Kwaliteit. Van
1 april tot en met juli 2008 zijn 38 ziekenhuizen gestart met de registratie
van de eerste set van tien aandoeningspecifieke indicatoren. Vanaf 2011
moeten voor tachtig aandoeningen (die 80% van de ziekenhuiszorg representeren) indicatoren zijn opgesteld, op basis waarvan het mogelijk is
kwaliteitsoverwegingen een rol te laten spelen bij de inkoop van zorg dan
wel bij de keuze van een zorgaanbieder. Ik zal u regelmatig informeren
over de vorderingen omtrent dit traject.
Toegankelijkheid vergroot
In 2007 is de trend van dalende wachttijden in 2005 en 2006 doorgezet.
Per 1 september 2008 zal de vernieuwde informatievoorziening van
wachttijden ingaan. Voor uitgebreide informatie over dit onderwerp
verwijs ik u naar mijn recente brief met als kenmerk kamerstuk 25 170,
nr. 42.
De NZa geeft aan dat keuzeondersteuning een toenemende rol speelt in
de relatie tussen patiënt en zorgverzekeraar. De ontwikkelingen op het
gebied van de zorginkoop, maar ook de steeds groeiende informatie over
kwaliteit spelen bij die keuzeondersteuning een belangrijke rol. Er zijn in
toenemende mate voorbeelden van zorgverzekeraars die optreden als
regisseur van de zorgverlening voor hun cliënten. Door in 2008 de veldpartijen tijdig in te lichten over diagnose waarover vrij onderhandeld kan
worden, zullen de zorgverzekeraars en aanbieders hun onderhandelingen
eerder kunnen afronden en hun cliënten in een vroeger stadium informeren.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 248, nr. 49

2

Gematigde prijsontwikkeling
In de periode 2005–2006 is de reële prijsontwikkeling negatief, in de
periode 2006–2007 is deze beperkt. Ook de contractprijzen in 2008 geven
een gunstig beeld met een lichte nominale prijsstijging van 0,9% en een
reële prijsdaling van 0,2%. Voor de nog niet afgesloten contracten in 2008
verwachten de verzekeraars en zorgaanbieders binnen een bandbreedte
van 0 tot 5% te blijven.
Rond de passantenprijzen geldt dat vrijwel alle ziekenhuizen aangeven
voornemens te zijn contracten met de zorgverzekeraars af te sluiten. Het
niet sluiten van een contract bezorgt het ziekenhuis immers extra financiële lasten en een negatief imago bij de cliënt die dan zelf de rekening
ontvangt en, afhankelijk van de polis, deze wellicht niet geheel vergoed
krijgt. Dit zal er toe leiden dat voor het overgrote deel van de ziekenhuiszorg contractprijzen worden gehanteerd in plaats van de passantenprijzen
(die in 2008 sterker toenemen dan de contractprijzen).
Volumeontwikkeling vlakt af
Op basis van beschikbare cijfers lijkt de volumetoename in het B-segment
in 2007 af te vlakken. Dit duidt er op dat de sterke volumetoename in 2006
voor een belangrijk deel is toe te schrijven aan andere factoren (zoals
leereffecten in de registratie, de verlate invoering van het B-segment in
2005 en het wegwerken van wachtlijsten) dan aan overconsumptie van
medisch specialistische zorg. Ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg
heeft geen concrete signalen van overbehandeling in het B-segment
ontvangen.
Afspraken komen laat tot stand
Een belangrijk aandachtspunt is het tijdstip van totstandkoming van de
afspraken tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis. Per 1 mei jongstleden
bleek 30% van de ziekenhuizen een contract te hebben afgesloten met de
zorgverzekeraars. Voor 1 juni bleek 50% van de ziekenhuizen een contract
te hebben afgesloten. Het relatief tijdrovende karakter van de onderhandelingen is terug te voeren op het ver uiteen liggen van de prijzen waarop
ziekenhuizen en zorgverzekeraars de onderhandelingen hebben ingestoken. Daarbij speelt ook een aantal ingevoerde veranderingen in de
ziekenhuiszorgmarkt een rol. Genoemd zijn onder andere het inschatten
van het aandeel van de kapitaallasten in de prijzen, de uitbreiding van het
B-segment en de onduidelijkheid rond de budgetschoning.
Moeizame onderhandelingen op basis van prijsverschillen geven aan dat
verzekeraars hun rol serieus nemen en daadwerkelijk een doelmatige prijs
bij de zorgaanbieder proberen te realiseren. Wel adviseert de NZa tijdig
duidelijkheid te verschaffen over de wijze waarop uitbreiding van het
B-segment zal plaatsvinden en over de werkwijze van de commissie
«nadeelcompensatie afschaffing bouwregime». Ik zal dit advies ter harte
nemen. De commissie heeft reeds aangegeven dat ze uiterlijk 1 oktober
2008 haar advies zal opleveren. Daarnaast heeft de NZa aangegeven de
schoningsmethodiek zo vorm te geven, dat afronding voor 1 oktober 2008
mogelijk is.
Conclusie
Op basis van de positieve ontwikkelingen op het gebied van kwaliteit,
toegankelijkheid en betaalbaarheid in de periode 2005–2007 en op basis
van de eerste inzichten over 2008, acht ik het verantwoord het B-segment
per 2009 uit te breiden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 248, nr. 49

3

Motie Van Gerven
Met de onlangs aangenomen motie van de heer Van Gerven (27 659,
nr. 102) heeft uw Kamer mij verzocht het besluit tot verdere uitbreiding
van de vrije prijsvorming niet te nemen dan nadat de NZa haar monitor
ziekenhuiszorg 2008 zou hebben uitgebracht. Bovendien zou een en ander
pas in september besloten moeten worden, zodat de Kamer zijn oordeel
over de monitor zou kunnen vellen. Deze wens is gemotiveerd vanuit de
vrees dat uitbreiding van de vrije prijsvorming zou kunnen leiden tot
onnodige kostenstijgingen in de ziekenhuiszorg.
Invoering maatstafinstrument ten behoeve van prijsbeheersing
Aan de zorgen over kostenbeheersing die aan deze motie ten grondslag
liggen – en eerder tijdens het AO van 18 juni jongstleden zijn verwoord
door de heer Van der Veen – wil ik uiteraard tegemoet komen. Ten eerste
door de beslissing inderdaad niet eerder te nemen dan nadat de NZa haar
monitor ziekenhuiszorg 2008 had gepresenteerd. Ten tweede door u toe te
zeggen dat ik in nauw overleg met de minister van Financiën, zoals reeds
gemeld in mijn brief Waardering II, voortvarend zal werken aan het
ontwikkelen van een maatstaf/prijsbeheersingsinstrument, zodanig dat dit
in 2010 ingevoerd kan worden. De inzet van dit instrument hangt af van de
kostenontwikkeling. Indien de ontwikkelingen in het B-segment in 2009
(voor wat betreft volume en/of prijs) toch minder gunstig zijn dan bij het
vaststellen van het budgettair kader voor 2009 aan dat segment kan
worden toegerekend en daardoor (mede) oorzaak van een overschrijding
van het budgettair kader, dan ben ik voornemens om het volledige
B-segment onder een prijsbeheersingsregime te brengen. Naast een ex
ante evaluatie van de markt, zal nu dus ook een ex post evaluatie de
ontwikkeling van de omvang van het B-segment in de toekomst bepalen.
Daarbij zullen onverhoopte overschrijdingen over 2009 worden verdisconteerd. Op deze wijze houden wij de ontwikkelingen scherp in de gaten.
Een dergelijk in te voeren systeem zal bovendien zodanig worden opgezet
dat het realistisch en effectief is. Dat wil zeggen dat het voldoende moet
opbrengen om eventuele overschrijdingen op een realistische en effectieve manier te kunnen dekken en dat het maatstaf- c.q. prijsbeheersingsinstrument uiteraard juridisch houdbaar moet zijn. Hierover zal ik vooraf
advies vragen aan de Landsadvocaat. Het prijsbeheersinginstrument moet
verzekeraars en aanbieders de mogelijkheid blijven geven te onderhandelen over prijs en kwaliteit, maar bescherming bieden tegen al te hoge
prijsstijgingen. Ik denk hierbij aan een vorm van maatstafconcurrentie op
het niveau van DBC’s of clusters van DBC’s in de nieuwe verbeterde
productstructuur. De DBC’s die niet onder het B-segment vallen zullen dan
aan een maximum prijs gebonden zijn. Bij het bepalen van de maximum
prijs zal onderlinge vergelijking en benchmarking een belangrijke rol
spelen. Hierover ben ik met de NZa in overleg. Daarmee kan conform het
Coalitieakkoord een vorm van prijsbeheersing/maatstafconcurrentie
worden ingevoerd die minder administratieve bezwaren met zich mee
brengt dan de eerder ontwikkelde variant. Hiermee blijft de beheersbaarheid van de zorg, voor zover die niet uit de vrije onderhandelingen zelf
voortvloeit, geborgd. Bovendien zal – ten behoeve van 2010 en volgende –
geen verdere uitbreiding van het aantal DBC’s waarover vrij onderhandeld
kan worden, plaatsvinden zolang dit prijsbeheersingsmechanisme – met
bovenstaande kenmerken – niet voorhanden is.
Met bovenstaande preciseringen en toezegging kom ik tegemoet aan de
door de heer Van der Veen geuite zorgen over onnodige kostenstijgingen
in de ziekenhuiszorg – de materiële vrees die ook aan de motie en het
verzoek tot opschorting van de besluitvorming ten grondslag lag. Het mag

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 248, nr. 49

4

duidelijk zijn dat met deze aanpak marktwerking en beheerslast aan elkaar
worden gekoppeld, waardoor de bewijslast voor een beheerste prijs- en
volumeontwikkeling bij de ziekenhuizen ligt en risico’s voor overschrijdingen niet ten laste van burgers of overheid komen. Overigens hebben
verzekeraars ook nadrukkelijk een verantwoordelijkheid in de beheersing
van de prijzen en volumes.
Tijdige besluitvorming in verband met uitvoeringsmogelijkheden
Voor wat betreft uw verzoek om na het reces te besluiten over de uitbreiding van het B-segment, zodat de Kamer zijn oordeel over de monitor zou
kunnen vellen, geldt het volgende.
De vergroting van het B-segment vereist de nodige voorbereidingstijd,
voor zowel de onderhoudspartijen NZa en DBC-Onderhoud, als voor de
ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Als ziekenhuizen en zorgverzekeraars
pas in september 2008 de samenstelling van het B-segment 2009 kennen,
dan kunnen zij de onderhandelingen niet tijdig afronden, waardoor in
2009 geen tijdige monitoring kan plaatsvinden. Bovendien kan de overheid partijen vanuit het oogpunt van behoorlijk bestuur niet tot september
in onzekerheid laten over de uitbreiding van het B-segment, mede gelet
op de grote invloed die dit dossier heeft op de bedrijfsvoering van individuele instellingen. Late besluitvorming over het B-segment brengt financiële onzekerheid voor ziekenhuizen, medisch specialisten en zorgverzekeraars met zich mee, wat weer gevolgen heeft voor bijvoorbeeld
investeringen in de zorg. Ook de onderhoudspartijen moeten tijdig duidelijkheid hebben over het B-segment; de NZa om de schoning tijdig gereed
te hebben en DBC Onderhoud om het DBC-pakket 2009 tijdig te kunnen
opleveren aan het veld, dat vervolgens ten minste drie maanden nodig
heeft voor de implementatie. Het pakket-2009 bevat naast de uitbreiding
van het B-segment ook een aantal andere belangrijke wijzigingen op het
gebied van revalidatie, radiotherapie, kaakchirurgie en neurochirurgie,
alsmede een tweetal innovaties die vertaald zijn naar declarabele
producten. Bij besluitvorming in september kunnen deze inhoudelijk
belangrijke wijzigingen niet meer doorgevoerd worden per januari 2009.
Onoverkomelijke problemen in de declaratie bij het voorbereiden van
prestatiebekostiging en bij de invoering van het verbeterde DBC-systeem
in 2010 moeten worden vermeden. Om deze redenen is het creëren van
helderheid rondom de koers medio juli noodzakelijk. Dit is de reden dat ik
betrokken partijen op de hoogte zal stellen van de besluitvorming, uiteraard onder vermelding dat de Tweede Kamer – op grond van het
aannemen van de motie-Van Gerven – over mijn besluit zijn oordeel zal
geven.
Het is nodig dat de definitieve samenstelling van het B-segment 2009 in
verband met het risicovereveningssysteem 2009 uiterlijk 15 augustus
bekend is. Het al dan niet verder uitbreiden van het B-segment heeft
consequenties voor het ex ante risicovereveningsmodel 2009 en de bepaling van de normgewichten. De normgewichten zijn onderdeel van de
ministeriële regeling die voor 1 oktober in de staatscourant gepubliceerd
moet zijn. Wettelijk is vastgelegd dat verzekeraars voor 15 oktober hun ex
ante beschikking ontvangen. Zij hebben deze informatie nodig voor de
vaststelling van de premies 2009. Om de kwaliteit van de uitvoering van
de risicoverevening te kunnen borgen is besluitvorming over de uitbreiding van het B-segment voor 15 augustus onontkoombaar.
Het kabinet heeft eerder reeds aangegeven dat het op basis van de
monitor van de NZa een besluit neemt. Wij hebben over dit voornemen
gesproken tijdens het Algemeen Overleg van 18 juni jongstleden. Bovenstaande impliceert dat het voorbehoud dat ik heb gemaakt in de voorhang-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 248, nr. 49

5

brief van 11 juni 20081, vervalt. Uiteraard zal ik na het reces in het overleg
waartoe de Kamer verzocht heeft met u spreken over de uitbreiding van
het B-segment en de daarmee gemoeide implicaties en uw oordeel daarover vernemen.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
A. Klink

1

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008,
29 248, nr. 48.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2007–2008, 29 248, nr. 49

6