Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2016–2017

24 170

Gehandicaptenbeleid

31 765

Kwaliteit van zorg

Nr. 159

BRIEF VAN STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID,
WELZIJN EN SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 30 mei 2017
Met de brief van 8 juli 2015 (Kamerstuk 24 170, nr. 151) heb ik met de
Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, in navolging van het
debat over de kwaliteit van de gehandicaptenzorg op 8 april 2015,
aangekondigd dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (de inspectie)
haar werkwijze ten aanzien van calamiteitenonderzoeken zou aanpassen
in de sectoren gehandicaptenzorg en ouderenzorg.
Aanleiding tot wijziging calamiteitenonderzoek
Wanneer iemand als cliënt, en/of familielid, verwante of nabestaande, te
maken krijgt met een calamiteit, dan is dat een heel aangrijpende
gebeurtenis. De impact van een calamiteit in de zorgverlening, met als
mogelijk gevolg overlijden, is extra groot op het moment dat er vanuit
familie en/of nabestaanden onvoldoende vertrouwen is in de zorginstelling of de zorgprofessionals. Als in deze situaties zorgaanbieders in
opdracht van de inspectie zelf onderzoek moeten doen naar de calamiteit,
dan kan dat vragen oproepen. Bijvoorbeeld of het onderzoek wel
voldoende onafhankelijk is en of men wel alle moeite doet om de
waarheid boven tafel te krijgen en om herhaling te voorkomen.
Nabestaanden moeten niet alleen weten dat een calamiteit bij de IGZ is
gemeld en dat er een calamiteitenonderzoek gaat plaatsvinden, maar ze
moeten ook goed betrokken zijn bij de uitvoering van het onderzoek en er
vertrouwen in kunnen hebben dat het onderzoek onafhankelijk en goed
plaatsvindt.
Gewijzigde werkwijze calamiteitenonderzoek
De inspectie is per 1 oktober 2015 gestart met de gewijzigde werkwijze in
de sectoren ouderenzorg en verstandelijk gehandicaptenzorg, omdat in
deze sectoren relatief gezien de meeste winst kan worden geboekt in het
verbeteren van de kwaliteit van het onderzoek. Met ingang van 1 oktober
2015 heeft de inspectie op twee punten de voorschriften gewijzigd die

kst-24170-159
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2017

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 24 170, nr. 159

1

gelden bij de behandeling van calamiteiten met overlijden in de
ouderenzorg en gehandicaptenzorg:
1. De zorgaanbieder moet een externe onafhankelijke voorzitter
aanstellen om het onderzoek te leiden;
2. De inspectie zal na de melding door de zorgaanbieder contact
opnemen met de familie (nabestaanden) om aan hen de werkwijze
rondom calamiteitenmeldingen en -onderzoeken uit te leggen. Als de
familie en/of nabestaande daarop aangeeft gerede twijfels te hebben
over het calamiteitenonderzoek dat een zorgaanbieder in opdracht
van de IGZ doet, dan neemt de IGZ deze twijfels mee bij haar
afweging of zij de zorginstelling onderzoek laat doen of zelf onderzoek doet.
In de brief van 8 juli 2015 werd tevens aangekondigd dat de inspectie de
aanscherpingen in deze werkwijze een jaar na implementatie zou
evalueren. Daarbij zou ook worden gekeken of deze werkwijze voor
andere sectoren een meerwaarde zou kunnen hebben.
Het Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus
Universiteit heeft in opdracht van de inspectie deze evaluatie uitgevoerd.
Met deze brief informeer ik u over de uitkomsten van de evaluatie in
bijgevoegd rapport1 en wat dit voor het toezichtbeleid van de inspectie
betekent2.
De resultaten van het onderzoek van IBMG
–
–

–

–

–

–

De onderzoekers geven aan dat de kwaliteit van de rapportages na de
beleidswijziging is verbeterd voor beide sectoren.
De evaluatie van de verbetermaatregelen die naar aanleiding van het
onderzoek naar de oorzaak van de calamiteit zijn opgesteld, zou wel
nog meer aandacht kunnen krijgen in de rapportages.
Ook concluderen ze dat de kwaliteit van het onderzoek door een
calamiteitencommissie verbetert bij het inzetten van een externe
onafhankelijke voorzitter.
Dit effect is echter niet volledig aan de nieuwe werkwijze van de
inspectie toe te schrijven. Zowel de inspectie als het veld hadden al
maatregelen genomen die, los van de externe voorzitter, een positief
effect kunnen hebben gehad op de kwaliteit van het calamiteitenonderzoek.
Daarnaast concluderen de onderzoekers dat de meerwaarde van een
externe voorzitter kan verschillen per calamiteit, per instelling en
wellicht ook per sector.
In geen van de contacten gave nabestaanden aa geen vertrouwen te
hebben in het onderzoek door de instelling. Het contact met de
nabestaanden is daaom voor de IGZ geen aaleiding geweest om zelf
ee onderzoek te starten bij een instelling

Conclusies van IGZ over de werkwijze
Op basis van de evaluatie trekt de inspectie de volgende conclusies over
de werkwijze:
– Het instellen van een externe onafhankelijke voorzitter bij calamiteiten
met een overlijden blijft gehandhaafd voor de ouderenzorg en de
gehandicaptenzorg.
– De inspectie past de «Richtlijn calamiteitenrapportage» zodanig aan
dat de evaluatie van de te nemen verbetermaatregelen meer aandacht
krijgt in de rapportages die de zorgaanbieders aanleveren. In gesprek
1
2

Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl
Hiermee geeft de Minister tevens uitvoering aan haar toezegging tijdens het AO van
15 december om de Kamer in het eerste kwartaal van 2017 te informeren over de uitkomsten
van de evaluatie (Kamerstuk 31 016, nr. 98).

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 24 170, nr. 159

2

–

–

–

met de sectoren zal de inspectie het toezicht hierop vormgeven, zij
sluit aan bij de ontwikkelingsfase van de sector.
Bij calamiteiten waar geen sprake is van overlijden ziet de inspectie dat
het instellen van een externe voorzitter in sommige gevallen meerwaarde kan hebben. De inspectie laat het aan de zorgaanbieder om
hier een weloverwogen afweging te maken, maar kan dit zo nodig
vereisen.
Voor andere sectoren zal de inspectie geen verplichting voor een
externe voorzitter gaan instellen, omdat deze sectoren zich al meer
ontwikkeld hebben in het doen van calamiteitenonderzoek.
De inspectie zal in de sectoren gehandicaptenzorg en ouderenzorg
nabestaanden van cliënten, zoals geïntroduceerd met de nieuwe
werkwijze, met een brief blijven informeren over de te volgen
werkwijze bij een calamiteitenonderzoek na een overlijden. Bij deze
schriftelijke uitleg wordt nabestaanden ook de mogelijkheid geboden
om zelf contact op te nemen met de inspectie wanneer zij daar
behoefte toe voelen, in plaats van het direct telefonisch benaderen
door de inspectie. Op de website van de inspectie is eveneens
informatie voor nabestaanden te vinden.

Toelichting op de conclusies van de IGZ over de evaluatie
Kwaliteit van de rapportages verbeterd
De inspectie is positief over het feit dat de evaluatie, 1 jaar na introductie
van de nieuwe werkwijze, laat zien dat de calamiteitenrapportages van de
onderzochte instellingen in de ouderen- en gehandicaptenzorg aanzienlijk
is verbeterd. De inspectie staat immers voor dat instellingen leren van
calamiteiten zodat herhaling van soortgelijke calamiteiten zo veel mogelijk
wordt voorkomen. Een adequate rapportage, gebaseerd op gedegen
onderzoek is daarbij onontbeerlijk.
De inspectie herkent de bevindingen van de onderzoekers dat de wijze
waarop de verbetermaatregelen worden geëvalueerd en geborgd, meer
aandacht kan krijgen in de rapportages van de instellingen in de ouderenen gehandicaptenzorg. Hiermee laat de instelling immers zien dat de
verbetermaatregelen daadwerkelijk geïmplementeerd worden.
De inspectie kan zich vinden in de aanbeveling van de onderzoekers om
de richtlijn calamiteitenrapportage aan te passen. De zorginstellingen
gebruiken deze richtlijn als basis voor hun rapportages en op die manier
zal de evaluatie en borging van de te nemen verbetermaatregelen meer in
het vizier van de aanbieders komen.
De aangepaste richtlijn geldt voor alle zorg sectoren waar de inspectie
toezicht op houdt, want de wijzigingen zijn ook relevant voor sectoren die
niet onder het evaluatieonderzoek vielen. In gesprek met de sectoren zal
de inspectie vervolgens het toezicht hierop vormgeven, afhankelijk van de
ontwikkelingsfase van de sector.
Meerwaarde externe onafhankelijke voorzitter
De resultaten van de evaluatie tonen aan dat het inzetten van een externe
voorzitter een positief effect heeft op de wijze waarop instellingen
calamiteiten onderzoeken in de ouderen- en gehandicaptenzorg. Meer dan
een lid of deskundige houdt een voorzitter zicht op de kwaliteit van het
onderzoek en de rapportage als geheel. De keuze voor een externe
voorzitter kan ook bijdragen aan het vertrouwen van familie en
nabestaanden dat het onderzoek gedegen en voldoende onafhankelijk
wordt uitgevoerd. Daarom wil de inspectie voor deze sectoren deze
verplichting voorlopig handhaven.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 24 170, nr. 159

3

De inspectie deelt de conclusie van de onderzoekers dat ook calamiteiten
waarbij geen sprake is van een overlijden complex en ingrijpend kunnen
zijn. De zorginstellingen hebben altijd de keuze (en daarmee de verantwoordelijkheid) om een externe voorzitter of lid/deskundige aan te stellen
voor hun onderzoekscommissie. En die mogelijkheid bestaat ook nog
steeds voor calamiteiten waarbij geen sprake is van overlijden. De
inspectie verwacht dat de positieve ervaring van het inzetten van een
externe onafhankelijke voorzitter bij de calamiteiten met overlijden, door
instellingen meegenomen zal worden bij het onderzoeken van andersoortige calamiteiten. Dat neemt niet weg dat de inspectie, zoals zij nu ook
doet, zo nodig de instelling vraagt een externe voorzitter aan te stellen.
De onderzoekers stellen voor om een denkkader op te stellen voor
instellingen dat helpt bij de beslissing om wel of geen externe voorzitter
of lid/deskundige aan te trekken bij het onderzoek van calamiteiten
waarbij geen sprake was van een overlijden. De inspectie kan zich de
meerwaarde voorstellen van zo’n denkkader en gaat hierover in gesprek
met de veldpartijen.
De keuze van de onderzochte instellingen om een poule in te stellen
waarin de instellingen ieder een medewerker afvaardigen om bij de
andere instellingen als externe voorzitter op te treden, vindt de inspectie
een goede en werkbare oplossing. Het gaat uiteindelijk om de positieve
invloed die een voorzitter heeft op de kwaliteit van het onderzoek.
Aandachtspunt daarbij is dat de poule zodanig wordt vormgegeven dat
deze «frisse blik» voldoende behouden blijft. Bovendien blijft het
uitgangspunt dat de instelling moet voldoen aan de eisen die de inspectie
stelt aan het onderzoek.
Informeren nabestaanden over werkwijze met onafhankelijke
voorzitter
In de pilot stuurde de inspectie, zodra een zorgaanbieder in de
ouderenzorg of gehandicaptenzorg een calamiteit met dodelijke afloop
aan de inspectie meldde, eerst een brief om de familie of nabestaanden
op de hoogte te stellen van de melding. Vervolgens nam de inspectie
telefonisch contact op om te bespreken hoe het onderzoek naar de
calamiteit zal verlopen. De inspectie nam de resultaten van dit gesprek
mee in haar afwegingen of zij de zorgaanbieder het onderzoek laat
uitvoeren of dat de inspectie zelf onderzoek doet.
In geen van de contacten gaven nabestaanden aan geen vertrouwen te
hebben in het onderzoek door de instelling. Het contact met de
nabestaanden is daarom voor de inspectie geen aanleiding geweest om
zelf een onderzoek te starten bij de instelling. Het onderzoek laat zien dat
de nabestaanden neutraal tot positief waren over het contact zelf met de
inspectie. Wanneer ze positief waren kwam dit vooral omdat ze het fijn
vonden om hun verhaal te kunnen doen.
De inspectie zal de nabestaanden in de ouderen- en gehandicaptenzorg
met een brief blijven informeren over de wijze waarop een instelling het
onderzoek zal uitvoeren en dat daarbij een externe voorzitter moet
worden betrokken. Nabestaanden kunnen de informatie uit de brief rustig
tot zich nemen en worden in de brief uitgenodigd om op het moment dat
zij daar behoefte aan hebben contact met de inspectie op te nemen. Ook
op de website zal de inspectie informatie voor nabestaanden opnemen.
De inspectie heeft de afgelopen periode, naast het benaderen van
nabestaanden bij calamiteiten met overlijden, ook in bredere zin geïnvesteerd in haar relatie met burgers en gaat hier de komende tijd mee door.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 24 170, nr. 159

4

Burgers zijn voor de inspectie immers een belangrijke bron van informatie
over de kwaliteit, veiligheid en persoonsgerichtheid van de zorg. Recent
heeft de inspectie een brochure uitgebracht over het melden van
calamiteiten. De inspectie zal in overleg met belangenorganisaties van
patiënten en cliënten deze informatie ook onder de aandacht van cliënten
en hun familie brengen.
Calamiteitenonderzoek in andere zorgsectoren
De inspectie heeft bewust gekozen om primair de werkwijze rondom het
calamiteitenonderzoek in de ouderen- en gehandicaptenzorg aan te
passen, omdat in deze sectoren de meeste winst te behalen was ten
aanzien van het verbeteren van het onderzoek naar calamiteiten. In deze
sectoren zag de inspectie dat er veel te verbeteren was in de kwaliteit van
het onderzoek en de mate waarin calamiteiten met overlijden door
externe voorzitters onderzocht werden. De resultaten van het onderzoek
laten zien dat die verbetering heeft plaatsgevonden. De inspectie wil
daarom in de ouderen- en gehandicaptenzorg doorgaan met het verplicht
stellen van de externe voorzitter bij onderzoek naar calamiteiten met
overlijden.
De verschillende sectoren binnen de gezondheidszorg hebben een
verschillend kwaliteitsniveau ten aanzien van het uitvoeren van het
calamiteitenonderzoek, het betrekken van nabestaanden daarbij en het
lerend vermogen wat zich mede vertaalt in de wijze waarop verbetermaatregelen worden geëvalueerd en geborgd binnen de organisatie. De
inspectie speelt daar veelal een actieve rol in. De kwaliteit van de
calamiteitenonderzoeken in de ziekenhuiszorg en GGZ is van een hoger
niveau. Zo laat de pilot openbaarmaking van calamiteitenmeldingen in de
medisch specialistische zorg zien dat ziekenhuizen steeds meer melden,
steeds vaker zelf onderzoek doen. Ook blijkt dat de kwaliteit van deze
onderzoeken op een hoger niveau is gekomen. Daarnaast lieten de
resultaten van deze pilot zien dat de patiënten en/of familie steeds meer
betrokken worden bij onderzoek.
In de geestelijke gezondheidszorg wordt momenteel in opdracht van de
inspectie een onderzoek uitgevoerd naar de ervaringen met het betrekken
van patiënten en naasten bij calamiteitenonderzoek in de GGZ en welke
rol de inspectie kan spelen in het stimuleren van het behalen van de
doelen van deze betrokkenheid.
Eind 2018 zal de inspectie wederom kijken hoe ver de verschillende
sectoren zijn met de kwaliteit van hun calamiteitenonderzoek, de mate
waarin zij lerend vermogen laten zien en openheid tonen. De inspectie
vindt het van belang dit te volgen. Dit omdat de ontwikkeling die de
sectoren doormaken en de openheid die zij geven bij onderzoek naar
calamiteiten, kunnen bijdragen aan het vertrouwen dat burgers in de zorg
hebben.
De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
M.J. van Rijn

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 24 170, nr. 159

5