Hertoets risicomanagement bij
onder toezicht gestelde kinderen
Onderzoek bij Bureau Jeugdzorg Drenthe

Inspectie Jeugdzorg
Utrecht, juni 2011

Inspectie Jeugdzorg

2

Inspectie Jeugdzorg

Samenvatting

In 2009 heeft de Inspectie Jeugdzorg bij de bureaus jeugdzorg en de landelijk werkende
instellingen onderzoek gedaan naar risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen.
Het eindoordeel over Bureau Jeugdzorg Drenthe luidde dat Bureau Jeugdzorg Drenthe risicomanagement onvoldoende systematisch toepaste voor de kinderen die onder haar toezicht zijn gesteld.
Verbetering was nodig binnen de thema’s risico’s inschatten, risico’s beperken en overdracht van
ondertoezichtstellingen. Bij deze thema’s zag de inspectie risico’s voor de veiligheid van de
ondertoezicht gestelde kinderen. Het thema deskundigheid voldeed aan de verwachtingen van de
inspectie.

In april 2011 heeft de inspectie een hertoets uitgevoerd bij Bureau Jeugdzorg Drenthe. De hertoets
richtte zich op de thema’s die in het onderzoek van 2009 als nog niet volledig operationeel werden
gekwalificeerd: risico’s inschatten, risico’s beperken en overdracht van ondertoezichtstellingen.
Operationeel wil zeggen dat het beleid aanwezig is én de medewerkers in de instelling het beleid
kennen en er naar handelen.

Het eindoordeel van de inspectie luidt dat Bureau Jeugdzorg Drenthe risicomanagement
inmiddels voldoende systematisch toepast voor de kinderen die onder haar toezicht zijn
gesteld.
Bureau Jeugdzorg Drenthe scoort op vijf van de zeven indicatoren, die in het onderzoek in 2009
nog niet operationeel waren, inmiddels wel operationeel. De inspectie is positief over de
verbeterslag die Bureau Jeugdzorg Drenthe maakte bij het inschatten van risico’s en bij de
overdracht van ondertoezichtstellingen.
De inspectie ziet echter nog wel belangrijke verbeterpunten ten aanzien van het beperken van
risico’s. De inspectie is van oordeel dat Bureau Jeugdzorg Drenthe op operationeel niveau dient te
functioneren wat betreft de toepassing van risicomanagement en beveelt Bureau Jeugdzorg
Drenthe daarom aan ervoor te zorgen dat de twee indicatoren van het thema risico’s beperken, het
maken en vastleggen van afspraken/ veiligheidseisen en het bewaken van het nakomen van de
gemaakte afspraken, binnen zes maanden operationeel zijn.
De inspectie beveelt de provincie Drenthe aan er op toe te zien dat Bureau Jeugdzorg Drenthe deze
aanbeveling opvolgt binnen de afgesproken termijn.

3

Inspectie Jeugdzorg

4

Inspectie Jeugdzorg

INHOUDSOPGAVE

Samenvatting.................................................................................................................. 3
Hoofdstuk 1 Inleiding....................................................................................................... 7
Hoofdstuk 2 Oordeel en onderbouwing................................................................................ 9
2.1

Risico’s inschatten ................................................................................................. 9

2.2

Risico's beperken ................................................................................................ 11

2.3

Overdracht......................................................................................................... 12

Hoofdstuk 3 Eindoordeel en aanbevelingen ........................................................................ 15
3.1

Eindoordeel ........................................................................................................ 15

3.2

Aanbevelingen .................................................................................................... 16

Bijlage 1 Beoordelingskader Risicomanagement ................................................................. 17

5

Inspectie Jeugdzorg

6

Inspectie Jeugdzorg

Hoofdstuk 1 Inleiding

Aanleiding
De Inspectie Jeugdzorg vindt het van groot belang dat de jeugdbescherming zicht heeft op risico’s
voor de veiligheid van het onder toezicht gestelde kind en alert blijft op mogelijke nieuwe risico’s
die zich tijdens de ondertoezichtstelling kunnen voordoen. Het onderzoeken, taxeren en beperken
van het risico op voor het kind ernstige bedreigende gebeurtenissen wordt aangeduid met de term
risicomanagement.

De inspectie heeft op verzoek van de Minister voor Jeugd en Gezin in het najaar van 2009 landelijk
onderzoek uitgevoerd naar het toepassen van risicomanagement bij onder toezicht gestelde
kinderen. Het onderzoek is uitgevoerd bij de vijftien bureaus jeugdzorg en drie landelijk werkende
gezinsvoogdij instellingen. Uit dit onderzoek bleek dat Bureau Jeugdzorg Drenthe risicomanagement onvoldoende systematisch uitvoerde.1 De inspectie zag hier aanzienlijke risico’s voor de
veiligheid van de onder toezicht gestelde kinderen. De inspectie heeft Bureau Jeugdzorg Drenthe
gevraagd om een verbeterplan op te stellen, om te zorgen dat Bureau Jeugdzorg Drenthe alsnog
aan de verwachtingen van de inspectie gaat voldoen. In juni 2010 heeft de inspectie Bureau
Jeugdzorg Drenthe laten weten dat het verbeterplan voldeed aan de verwachtingen van de
inspectie en dat zij ervan uit gaat dat alle onderzochte indicatoren uiterlijk binnen een jaar na het
onderzoek van de inspectie (februari 2011) op operationeel niveau zijn gebracht.

De hertoets
De hertoets is verricht aan de hand van hetzelfde beoordelingskader dat is gebruikt bij het
onderzoek uit 2009 (zie bijlage 1). In het beoordelingskader uit 2009 zijn de verwachtingen van de
inspectie uitgewerkt aan de hand van vier criteria:
de instelling voorziet in deskundigheidsbevordering van medewerkers met betrekking tot

-

risicomanagement;
-

de instelling voert risico-inschattingen systematisch uit;

-

de instelling handelt systematisch bij het beperken van risico’s;

-

de instelling gaat systematisch om met interne en externe overdrachten.

De criteria zijn nader uitgewerkt in indicatoren. Bij het oordeel van de inspectie is gebruikgemaakt
van een driepuntsschaal: "afwezig", "aanwezig" en "operationeel". Deze scores houden kort gezegd
in:
-

afwezig: er is geen beleid of het aanwezige beleid is te onvolledig/onduidelijk om de
medewerkers van de instelling informatie te geven die hen kan leiden;

-

aanwezig: er is volledig/duidelijk beleid, dat de medewerkers van de instelling voldoende
informatie geeft die hen kan leiden;

1

Risicomanagement bij onder toezicht gestelde kinderen: Onderzoek bij Bureau Jeugdzorg Drenthe (januari 2010).

7

Inspectie Jeugdzorg

-

operationeel: het beleid is aanwezig én de medewerkers in de instelling kennen het beleid en
handelen ernaar.

De inspectie verwacht voor elke indicator een score operationeel.

De hertoets bij Bureau Jeugdzorg Drenthe is gericht op de drie thema’s die in het onderzoek in
2009 als niet volledig operationeel werden gekwalificeerd: risico’s inschatten, risico’s beperken en
overdracht van ondertoezichtstellingen.

De inspectie heeft de hertoets in april 2011 bij Bureau Jeugdzorg Drenthe, locatie Emmen
uitgevoerd. De hertoets bestond uit de volgende onderdelen: een groepsinterview met drie
gezinsvoogden, een interview met een gedragsdeskundige en een werkbegeleider, een analyse van
zes dossiers en het bijwonen van een multidisciplinair overleg. Voor alle onderdelen van de
hertoets zijn gestructureerde vragenlijsten gebruikt.

Leeswijzer
Dit rapport geeft de resultaten weer van de hertoets van de Inspectie Jeugdzorg bij Bureau
Jeugdzorg Drenthe. In Hoofdstuk 2 staan de bevindingen van de inspectie over het toepassen van
risicomanagement door Bureau Jeugdzorg Drenthe bij onder toezicht gestelde kinderen. In
Hoofdstuk 3 geeft de inspectie haar eindoordeel en doet zij aanbevelingen aan Bureau Jeugdzorg
Drenthe en de provincie Drenthe. In Bijlage 1 staat het beoordelingskader.

8

Inspectie Jeugdzorg

Hoofdstuk 2 Oordeel en onderbouwing

Inleiding
Dit hoofdstuk bevat drie paragrafen die gewijd zijn aan de criteria uit het beoordelingskader,
waarvan de indicatoren bij het onderzoek in 2009 nog niet operationeel bleken: risico’s inschatten,
risico’s beperken en overdracht. Elke paragraaf begint met een tabel, met daarin de uitwerking van
het criterium in indicatoren en de scores van de inspectie per indicator, hierna volgt steeds een
onderbouwing van de scores. Indicatoren die in het onderzoek in 2009 operationeel scoorden, zijn
bij de hertoets niet opnieuw getoetst en zijn in de tabellen in een grijze kleur weergegeven.

Algemeen
Bij Bureau Jeugdzorg Emmen werken ongeveer twintig gezinsvoogden, verdeeld over drie
casuïstiekgroepen. Er is één werkbegeleider voor alle drie de casuïstiekgroepen. Er zijn twee
gedragsdeskundigen, van wie de één (24 uur) twee casuïstiekgroepen heeft en de ander (12 uur)
één. De gedragsdeskundige en de werkbegeleider hebben geregeld samen overleg. Ook hebben ze
afstemmingsoverleg samen met de vestigingsmanager. De functie van werkbegeleider binnen
Bureau Jeugdzorg Drenthe bestaat ongeveer 2 jaar. In het begin is het zoeken geweest, maar nu is
de functie voor iedereen duidelijk. Dat geldt ook voor de verhouding tussen werkbegeleider (hoe)
en de gedragsdeskundige (wat).
Bureau Jeugdzorg Drenthe heeft de benaderingswijze Signs of Safety als basis genomen voor het
veiligheidsbeleid en voor de wijze waarop Bureau Jeugdzorg Drenthe risico’s inschat en beperkt.

Risico’s inschatten

Operationeel

Aanwezig

Vaste momenten waarop risico-inschattingen plaatsvinden

√

√
√

Criteria om risico’s opnieuw in te schatten buiten de vaste
momenten

√

√

Risico-inschattingen volgens standaard werkwijze

Multidisciplinaire besluitvorming bij risico-inschattingen
Vastleggen van risico-inschattingen

√

Afwezig

Afwezig

Indicatoren

In 2011

Operationeel

In 2009

Criterium
De instelling voert risico-inschattingen systematisch uit

Aanwezig

2.1

√
√

√

9

Inspectie Jeugdzorg

Onderbouwing
Risico-inschattingen volgens standaard werkwijze
Bureau Jeugdzorg Drenthe is in de loop van 2010 gestart met het gebruik van de Delta
Veiligheidslijst. Het is de bedoeling dat deze bij elke casus wordt ingevuld. Bij nieuwe zaken
gebeurt dit inmiddels standaard bij het begin van de OTS. Bij oudere zaken, bijvoorbeeld zaken
van een jaar geleden, is dit niet altijd gebeurd. Het gebruik van de Delta Veiligheidslijst is
inmiddels gemeengoed, al heeft dit wel een tijd geduurd.
Na lezing van het raadsrapport, het bezoeken van het gezin, waar ook het raadsrapport wordt
besproken, en het spreken van het netwerk vullen de gezinsvoogden de Delta Veiligheidslijst in. Dit
gebeurt in wisselwerking met het opstellen van het plan van aanpak. In het plan van aanpak
worden de krachten en zorgen beschreven en de ontwikkelingsbedreigingen. Wanneer de
gezinsvoogden nog niet voldoende informatie hebben, verzamelen ze extra informatie, waarna het
plan van aanpak (verder) opgesteld wordt. De Delta Methode is leidend, maar steeds vaker worden
daarnaast elementen uit de methode Signs of Safety (SoS) gebruikt om de veiligheidssituatie van
het kind in te schatten. Ondermeer het tekenen van “De drie huizen” kan dan daarbij als middel
worden ingezet om in gesprek te gaan met het (jonge) kind.

Vaste momenten waarop risico-inschattingen plaatsvinden
Gezinsvoogden kennen de vaste momenten waarop ze de Delta Veiligheidslijst moeten invullen.
Dat moet namelijk gebeuren bij ondermeer de kernbeslissingen: de aanvang van de OTS, de
evaluatie en verlenging van de OTS (frequentie derhalve eens per jaar), de beëindiging van de
uithuisplaatsing en een signaal of melding omtrent onveiligheid/kindermishandeling. Gezinsvoogden kennen het lijstje met kernbeslissingen.
In de digitale dossiers (IJ) ziet de inspectie echter nog niet voldoende terug dat de Delta
Veiligheidslijst op deze vaste momenten wordt ingevuld. Mogelijk debet hieraan is dat de Delta
Veiligheidslijst nog maar sinds kort, in de loop van 2010, ingebouwd is in IJ, waardoor de Delta
Veiligheidslijst nog niet altijd onderdeel uitmaakt van het digitale dossier.

Criteria om risico’s opnieuw in te schatten buiten deze vaste momenten
De gezinsvoogden kennen de situaties waarin zij risico’s opnieuw moeten inschatten. Een daarvan
is bij de afweging om onbegeleid contact toe te staan waar voorheen sprake was van begeleid
contact. Een ander moment is bij een “niet-pluis gevoel” van de gezinsvoogd, bijvoorbeeld een
vermoeden van “lover boy” problematiek. Met de Delta Veiligheidslijst kan de gezinsvoogd dan
beter doorvragen.
In de digitale dossiers (IJ) ziet de inspectie echter nog niet voldoende terug dat de Delta
Veiligheidslijst op deze momenten wordt ingevuld. Wel vindt bij signalen van onveiligheid zichtbaar
multidisciplinair overleg hierover plaats.

Vastleggen van risico-inschattingen
Risico-inschattingen worden vastgelegd. De Delta Veiligheidslijst zit in IJ, inclusief een eindoordeel
over het risico (rood, oranje, groen). Een onderbouwing van dit eindoordeel wordt niet gegeven. In
het plan van aanpak worden risico’s benoemd in de ontwikkelingsbedreigingen. Deze worden
besproken in de multidisciplinaire casuïstiekbespreking. De gedragsdeskundige ziet alle ingevulde

10

Inspectie Jeugdzorg

Delta Veiligheidslijsten. De inspectie heeft in de digitale dossiers de ontwikkelingsbedreigingen in
de plannen van aanpak aangetroffen. Van een duidelijke relatie tussen het eindoordeel van de
Delta veiligheidslijst en (de ontwikkelingsbedreigingen in) het plan van aanpak is echter nog geen
sprake. Ook bevatten nog niet alle digitale dossiers een Delta Veiligheidslijst.

2.2

Risico's beperken

In 2009

Criterium

In 2011

Richtlijnen hoe te handelen bij een verhoogd risico voor
de veiligheid
Maken en vastleggen van afspraken/ eisen t.a.v. de
veiligheid van het kind
Bewaken van het nakomen van gemaakte afspraken/
veiligheidseisen
Multidisciplinaire afspraken/ veiligheidseisen

Operationeel

Aanwezig

Afwezig

Operationeel

Aanwezig

Indicatoren

Afwezig

De instelling handelt systematisch bij het beperken
van risico's

√
√

√

√

√
√

Onderbouwing

Maken en vastleggen van afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van het kind
Bij het beperken van risico’s bij zogeheten ‘high risk’ zaken, werkt Bureau Jeugdzorg Drenthe met
een veiligheidsplan, conform de benaderingswijze Signs of Safety. In dit plan moeten ondermeer
bodemeisen, afspraken en consequenties worden beschreven. Ook moeten controlemomenten
worden benoemd en evaluaties worden gepland. Dit betekent dat bij een deel van de jeugdbeschermingszaken van Bureau Jeugdzorg Drenthe een veiligheidsplan wordt opgesteld, inclusief
afspraken en eisen ten aanzien van de veiligheid van het kind.
Momenteel wordt bij Bureau Jeugdzorg Drenthe gewerkt aan het implementeren van nieuw beleid
ten aanzien van het gebruik van de actieagenda. In het nieuwe plan van aanpak zal de actieagenda
worden opgenomen; afspraken over de veiligheid van het kind zullen hierin worden vastgelegd.
Bureau Jeugdzorg Drenthe is bezig de actieagenda in IJ in te bouwen, maar het inbouwen in IJ is
een groot knelpunt. Met de actieagenda wordt derhalve nog niet standaard gewerkt. Zowel de
gezinsvoogden als de inhoudelijk leidinggevenden zien meerwaarde in het werken met de
actieagenda.
De gezinsvoogden bespreken in het kader van “plan op tafel” de ontwikkelingsbedreigingen met de
ouders. Afspraken om de gewenste ontwikkelingsuitkomsten te bereiken, worden vastgelegd in het
contactjournaal in IJ en in het plan van aanpak. Zo komt de afspraak rustig praten met je kind, in
plaats van tegen je kind te schreeuwen, in het plan van aanpak. Soms worden afspraken

11

Inspectie Jeugdzorg

mondeling gemaakt, en komen ze in IJ terug. Het vastleggen van concrete afspraken is
persoonsafhankelijk en gebeurt niet systematisch. Zo werkt een gezinsvoogd met “geeltjes” en legt
een ander de afspraken vast in haar agenda. Gezinsvoogden maken nog weinig gebruik van de
actieagenda om gemaakte afspraken eenduidig vast te leggen. Dit gecombineerd met het feit dat
de inspectie in de digitale dossiers (IJ) nauwelijks concrete afspraken terugziet, en het gegeven dat
alleen bij de als ‘high risk’ aangemerkte zaken een veiligheidsplan wordt opgesteld (conform de
Signs of Safety benadering), is de reden waarom de inspectie deze indicator als niet-operationeel
beoordeelt.

Bewaken van het nakomen van gemaakte afspraken/veiligheidseisen
Informatie over afgelegde huisbezoeken halen de gezinsvoogden uit het contactjournaal in IJ. Op
deze manier kunnen zij terugkomen op afspraken bij het volgende bezoek. Ouders kennen de
afspraken door deze te herhalen en vaak langs te gaan. Gezinsvoogden maken nog weinig gebruik
van de actieagenda om te bewaken of ouders gemaakte afspraken nakomen. Wel vindt – ook ten
behoeve van de bewaking van het nakomen van afspraken - veel overleg binnen Bureau Jeugdzorg
Emmen plaats. Tussen gezinsvoogd en de werkbegeleider is er ongeveer elke 2 maanden een
caseload bespreking (de frequentie is afhankelijk van de ervaring en behoefte van de gezinsvoogd). Hier komen de gemaakte afspraken/acties van de gezinsvoogd met de cliënt aan de orde.
De gezinsvoogd moet de uitkomsten van de caseloadbespreking vastleggen in het contactjournaal.
Maar of dit gebeurt bewaakt de werkbegeleider niet systematisch, al gebeurt dat wel bij sommige
gezinsvoogden. De werkbegeleider en de gedragsdeskundige houden beiden in een schriftje bij wat
zij hebben besproken met de gezinsvoogd over een casus (tijdens de caseloadbespreking
respectievelijk de bespreking van een casus). De reden dat de inspectie deze indicator als nietoperationeel beoordeelt is dat de manier waarop Bureau Jeugdzorg Drenthe het nakomen van de
gemaakte afspraken bewaakt persoonsafhankelijk is. Ook in de dossiers is niet voldoende
navolgbaar of, en zo ja wanneer gemaakte afspraken zijn nagekomen, en zo niet, wat hiervan de
reden was en wat mogelijke consequenties zijn.

2.3

Overdracht

In 2009

Criterium

In 2011

12

√

Operationeel

Aanwezig

Afwezig

Operationeel

Aanwezig

Indicatoren
Schriftelijke informatie-uitwisseling over de risico’s bij
(interne en externe) overdracht
Mondelinge/telefonische informatie-uitwisseling bij een
verhoogd risico

Afwezig

De instelling gaat systematisch om met interne en
externe overdrachten

√
√

Inspectie Jeugdzorg

Onderbouwing

Schriftelijke informatie-uitwisseling over de risico’s bij (interne en externe) overdracht
De overdracht, ook van risico’s, gebeurt systematisch aan de hand van de Checklist Overdracht.
Ook gaat het hele dossier over bij de overdracht. De gezinsvoogden voelen zich verantwoordelijk
voor een goede overdracht. De oude en de nieuwe gezinsvoogd houden samen een voorbespreking
en bezoeken bijna altijd samen in het kader van de overdracht het gezin.

13

Inspectie Jeugdzorg

14

Inspectie Jeugdzorg

Hoofdstuk 3 Eindoordeel en aanbevelingen

In dit hoofdstuk geeft de Inspectie Jeugdzorg haar eindoordeel over de mate waarin Bureau
Jeugdzorg Drenthe systematisch risicomanagement toepast bij onder toezicht gestelde kinderen.
Daarna volgt een aanbeveling aan Bureau Jeugdzorg Drenthe en aan de provincie Drenthe.

3.1

Eindoordeel

De inspectie verwacht van bureaus jeugdzorg en landelijk werkende instellingen dat medewerkers
geschoold zijn in het uitvoeren van risicomanagement, dat zij systematisch risico’s voor de
veiligheid van onder toezicht gestelde kinderen inschatten en dat zij deze vervolgens beperken.
Daarnaast dient er systematisch informatieoverdracht plaats te vinden bij zowel interne
overdrachten van een ondertoezichtstelling (binnen een instelling) als bij externe overdrachten
(tussen instellingen).

Het eindoordeel van de inspectie luidt dat Bureau Jeugdzorg Drenthe risicomanagement
inmiddels voldoende systematisch toepast voor de kinderen die onder haar toezicht zijn
gesteld.
Bureau Jeugdzorg Drenthe scoort op vijf van de zeven indicatoren die in het onderzoek in 2009 nog
niet operationeel waren, inmiddels wel operationeel. De inspectie is positief over de verbeterslag
die Bureau Jeugdzorg Drenthe maakte bij het inschatten van risico’s en bij de overdracht van
ondertoezichtstellingen.
De inspectie ziet echter nog wel belangrijke verbeterpunten ten aanzien van het beperken van
risico’s. Deze verbeteringen moeten binnen zes maanden gerealiseerd zijn.

De inspectie is positief over de verbeterslag die is gemaakt met betrekking tot het inschatten van
risico’s volgens een standaard werkwijze, vaste momenten waarop risico-inschattingen
plaatsvinden, criteria om risico’s opnieuw in te schatten buiten de vaste momenten en het
vastleggen van risico-inschattingen. Verder is de inspectie positief over de schriftelijke informatieuitwisseling over de risico’s bij de overdracht van ondertoezichtstellingen.
Een aandachtspunt voor Bureau Jeugdzorg Drenthe is nog wel om ervoor te zorgen dat de Delta
Veiligheidslijst daadwerkelijk in de digitale dossiers aanwezig is op de geëigende momenten. Ook
kan de relatie tussen de uitkomst van de Delta Veiligheidslijst en het plan van aanpak duidelijker
worden gelegd.

Verbetering is nodig binnen het volgende thema:

Risico’s beperken
Het vastleggen van gemaakte afspraken over de veiligheid van het kind en het bewaken van het
nakomen ervan gebeurt nog niet systematisch bij Bureau Jeugdzorg Drenthe. Bij zogeheten ‘high

15

Inspectie Jeugdzorg

risk’ zaken werkt Bureau Jeugdzorg Drenthe met een veiligheidsplan (conform de benaderingswijze
Signs of Safety), waarin afspraken en veiligheidseisen worden vastgelegd. Dit geldt echter slechts
voor een gedeelte van de jeugdbeschermingszaken. De wijze waarop afspraken in veel
jeugdbeschermingszaken worden vastgelegd is persoonsafhankelijk en niet eenduidig herleidbaar
in de dossiers. Concrete afspraken zijn daardoor mogelijk niet goed in beeld bij ouders en kind,
maar ook niet bij de gezinsvoogd zelf. Ook het bewaken van het nakomen van afspraken over de
veiligheid van het kind is, mede hierdoor, nog niet goed geborgd bij Bureau Jeugdzorg Drenthe.

3.2

Aanbevelingen

De inspectie is van oordeel dat Bureau Jeugdzorg Drenthe op operationeel niveau dient te
functioneren wat betreft de toepassing van risicomanagement. Daarom beveelt de inspectie Bureau
Jeugdzorg Drenthe aan ervoor te zorgen dat de twee indicatoren van het thema risico’s beperken
binnen zes maanden operationeel zijn. Het gaat daarbij om het systematisch vastleggen van
gemaakte afspraken over de veiligheid van het kind en om het systematisch bewaken van het
nakomen van deze afspraken.
De inspectie beveelt de provincie Drenthe aan er op toe te zien dat Bureau Jeugdzorg Drenthe deze
aanbeveling opvolgt binnen de afgesproken termijn.

16

Inspectie Jeugdzorg

Bijlage 1 Beoordelingskader Risicomanagement

Op basis van het toetsingskader komt de inspectie tot haar oordeel over de kwaliteit van het handelen van de instellingen op de onderzochte thema’s per
indicator. De instelling krijgt een score voor elke indicator in één van de volgende drie categorieën2:

-

Afwezig; dit wil zeggen dat er geen beleid is of dat het aanwezige beleid zo onvolledig/onduidelijk is dat het beleid geen informatie geeft aan de
medewerkers van de instelling die hen kan leiden;

-

Aanwezig; dit wil zeggen dat er volledig/duidelijk beleid is dat voldoende informatie geeft aan de medewerkers van de instelling die hen kan leiden;

-

Operationeel; dit wil zeggen dat het beleid voldoende is (zie hierboven onder "aanwezig") en dat de medewerkers in de instelling het beleid kennen
en ernaar handelen; de score operationeel vooronderstelt dus dat het beleid voldoet aan de omschrijving onder "aanwezig".

Indicatoren die bij het onderzoek in 2009 door de inspectie als operationeel werden aangemerkt zijn in het onderzoek van 2011 niet getoetst. Deze
indicatoren zijn in de bijlage dan ook in de grijze kleur weergegeven.

Toelichting op scoreclassificaties per indicator3
Thema Deskundigheidsbevordering
Criterium; BJZ/LWI voorziet in deskundigheidsbevordering van medewerkers m.b.t. risicomanagement
Indicator
Afwezig
Aanwezig
Operationeel

Minimale criteria

1. Medewerkers zijn

Het beleid beschrijft niet dat

In het beleid staat dat

Medewerkers zijn geschoold in

Minimaal 90% van de gezinsvoogden

geschoold in de uitvoering

medewerkers geschoold

medewerkers geschoold

het uitvoeren van risicomana-

die langer dan een jaar in dienst zijn.

van risicomanagement.

worden in het uitvoeren van

worden in het uitvoeren van

gement.

risicomanagement,

risicomanagement.

Er is een opleidingsplan.

dan wel de omschrijving is
onvolledig/onduidelijk.
2
De inspectie verwacht niet dat de instellingen het niveau geborgd hebben bereikt voor de toepassing van risicomanagement. De implementatie van risicomanagement (meestal als onderdeel van
de implementatie van de Deltamethode) is bij de meeste instellingen namelijk nog gaande of pas recent afgerond. Geborgd houdt in dat leidinggevenden in de instelling zorgen voor informatie,
controle en bijsturing van de medewerkers én zorgen dat het beleid en de uitvoering periodiek geëvalueerd en zo nodig verbeterd wordt, dus dat de instelling op instellingsniveau leert van haar
ervaringen; hiervoor is het nodig dat op onderdelen geregistreerd wordt wat er gebeurt. De score geborgd vooronderstelt dat het beleid voldoet en dat de medewerkers het beleid in de praktijk
brengen.
3
De score van Bureau Jeugdzorg Drenthe per indicator is vetgedrukt.

17

Inspectie Jeugdzorg

Thema Risico’s inschatten
Criterium: De instelling voert risico-inschattingen systematisch uit
Indicator
Afwezig
Aanwezig

Operationeel

Minimale criteria

1. Risico-inschattingen

Het beleid beschrijft niet hoe

Het beleid beschrijft hoe

Medewerkers weten hoe

-

volgens standaard

risico-inschattingen standaard

risico-inschattingen standaard

risico-inschattingen tijdens

werkwijze

plaatsvinden tijdens de ots, en

plaatsvinden tijdens de ots, in

de ots moeten plaatsvinden

hoe hierbij een gestandaardi-

ieder geval hoe hierbij een

en hoe hierbij een

-

Kind zelf zien

seerd instrument te gebruiken,

gestandaardiseerd instrument

gestandaardiseerd

-

Gestandaardiseerd instrument

dan wel de omschrijving is

te gebruiken.

instrument te gebruiken en

Actief informatie verzamelen: in
ieder geval betrekken (formeel en
informeel) netwerk

werken overeenkomstig.

onvolledig/ onduidelijk.
2. Vaste momenten

Het beleid beschrijft niet op

Het beleid beschrijft op welke

Medewerkers weten op

Vaste momenten, in ieder geval:

waarop risico-

welke vaste momenten risico-

momenten risico-

welke momenten risico-

-

inschattingen

inschattingen plaatsvinden

inschattingen standaard

inschattingen tijdens de ots

-

plaatsvinden

tijdens de ondertoezichtstelling,

plaatsvinden tijdens de ots.

moeten plaatsvinden en

Bij aanvang ots
Bij aanvraag verlenging of
beëindiging ots/ bij evaluatie pva

werken overeenkomstig.

dan wel de omschrijving is
onvolledig/onduidelijk.
3. Criteria om risico’s

Het beleid beschrijft niet de

Het beleid beschrijft de

Medewerkers kennen deze

opnieuw in te schatten

criteria op grond waarvan

criteria op grond waarvan

criteria en werken

buiten de vaste

risico’s opnieuw moeten worden

risico’s opnieuw moeten

overeenkomstig.

momenten

ingeschat buiten deze vaste

worden ingeschat buiten de

momenten dan wel de

vaste momenten.

-

Bij life-events, (bijvoorbeeld
wisseling samenstelling gezin;
verhuizing).

-

Bij signalen, meldingen van
onveiligheid, kindermishandeling

omschrijving is onvolledig/

-

Bij aanvraag en beëindiging uhp

onduidelijk.
4. Multidisciplinaire

Het beleid beschrijft niet hoe bij

Het beleid beschrijft hoe bij

Medewerkers weten hoe bij

Gezinsvoogden: brengen iedere risico-

besluitvorming bij risico-

risico-inschattingen

risico-inschattingen

risico-inschattingen

inschatting in mdo in.

inschattingen

multidisciplinaire besluitvorming

multidisciplinaire

multidisciplinaire besluitvorming

Gedragsdeskundigen/ teamleiders/

plaatsvindt, dan wel de

besluitvorming plaatsvindt

plaatsvindt en werken

praktijkleiders bewaken dat:

overeenkomstig.

-

omschrijving is onvolledig/
onduidelijk.

Risico-inschattingen multidisciplinair worden besproken

Zichtbaar in kinddossiers:
-

Minimaal: risico-inschatting
besproken met praktijkleider/
teamleider, naast de gezinsvoogd

18

Inspectie Jeugdzorg
-

Bij voorkeur: risico-inschatting
besproken met een gedragsdeskundige, naast de gezinsvoogd

5. Vastleggen van risico-

Het beleid beschrijft niet hoe

Het beleid beschrijft hoe

Medewerkers weten hoe de

Gezinsvoogden leggen risico-

inschattingen

uitkomsten van risico-

uitkomsten van risico-

uitkomsten van de risico-

inschattingen, inclusief een

inschattingen in de dossiers

inschattingen in de dossiers

inschattingen vastgelegd

eindoordeel, vast in de dossiers.

worden vastgelegd, dan wel de

worden vastgelegd.

moeten worden in de

omschrijving is onvolledig/

dossiers en werken

onduidelijk.

overeenkomstig.

Gedragsdeskundigen/ teamleiders/
praktijkleiders: bewaken dat risicoinschattingen, inclusief een
eindoordeel, in de dossiers worden
vastgelegd
Zichtbaar in kinddossiers:
-

Welke risico’s

-

Eindoordeel: hoe bedreigend

Thema Risico’s beperken
Criterium: De instelling handelt systematisch bij het beperken van risico’s
Indicator

Afwezig

Aanwezig

Operationeel

Minimale criteria

1. Richtlijnen hoe te

Het beleid beschrijft niet hoe te

Het beleid beschrijft hoe te

De medewerkers weten hoe te

Gezinsvoogden handelen conform de

handelen bij verhoogd

handelen bij een verhoogd risico

handelen bij een verhoogd

handelen bij een verhoogd risico

richtlijnen bij een verhoogd risico voor

risico voor de veiligheid

voor de veiligheid van het kind

risico.

en werken overeenkomstig.

het kind en/of (een vermoeden van)

en/of (een vermoeden van)

kindermishandeling.

kindermishandeling, dan wel de
omschrijving is onvolledig/
onduidelijk.

Gedragswetenschappers/teamleiders/
praktijkleiders bewaken het handelen
bij een verhoogd veiligheidsrisico
conform richtlijnen.
Conform richtlijnen:
-

Handelen bijstellen nav
risicotaxatie.

-

Actief betrekken en activeren
opvoeders en (formeel en

19

Inspectie Jeugdzorg
informeel) netwerk.
2. Maken en vastleggen

Het beleid beschrijft niet dat bij

Het beleid beschrijft dat bij

Medewerkers weten dat bij

Gezinsvoogden maken concrete

van afspraken/eisen t.a.v.

geconstateerde veiligheids-

geconstateerde

geconstateerde risico’s

afspraken/stellen concrete eisen t.a.v.

de veiligheid kind

risico’s afspraken/eisen t.a.v. de

veiligheidsrisico’s

afspraken moeten worden

de veiligheid van het kind en leggen

veiligheid van het kind worden

afspraken/eisen t.a.v. de

gemaakt/eisen moeten worden

deze vast in het dossier.

gemaakt/gesteld en worden

veiligheid van het kind

gesteld t.a.v. de veiligheid van

vastgelegd in de dossiers, dan

worden gemaakt/gesteld

het kind, dat deze moeten

wel de omschrijving is

en worden vastgelegd in

worden vastgelegd in de

praktijkleiders bewaken dat concrete

onvolledig/onduidelijk.

de dossiers.

dossiers en werken

afspraken worden gemaakt/ concrete

overeenkomstig.

eisen worden gesteld t.a.v. de

Gedragswetenschappers/ teamleiders/

veiligheid van het kind en dat deze
worden vastgelegd in dossiers.
Opvoeders (schriftelijk) informeren
over afspraken.
3. Bewaken van het

Het beleid beschrijft niet dat

Het beleid beschrijft dat

Medewerkers weten dat

Gezinsvoogden bewaken het nakomen

nakomen van gemaakte

gemaakte afspraken/eisen t.a.v.

gemaakte afspraken/eisen

gemaakte afspraken/eisen t.a.v.

van de gemaakte afspraken/eisen.

afspraken/veiligheidseisen

de veiligheid van het kind

t.a.v. de veiligheid van het

de veiligheid van het kind

worden bewaakt, dan wel de

kind worden bewaakt.

moeten worden bewaakt en

Gedragswetenschappers/ teamleiders/

werken overeenkomstig.

praktijkleiders zien hier op toe.

omschrijving is onvolledig/
onduidelijk
4. Multidisciplinaire

Het beleid beschrijft niet hoe bij

Het beleid beschrijft hoe bij

Medewerkers weten hoe bij

Gezinsvoogden betrekken de

afspraken/veiligheidseisen

geconstateerde veiligheids-

geconstateerde veiligheidsrisi-

geconstateerde veiligheidsrisi-

gedragswetenschappers/teamleiders/

risico’s afspraken over het

co’s afspraken multidisciplinair

co’s afspraken over het

praktijkleiders bij de besluitvorming.

handelen multidisciplinair

gemaakt worden.

handelen multidisciplinair

gemaakt moeten worden, dan

gemaakt moeten worden en

wel de omschrijving is

werken overeenkomstig.

onvolledig/onduidelijk.

Gedragswetenschappers/ teamleiders/
praktijkleiders bewaken dat bij
geconstateerde veiligheidsrisico’s
afspraken/eisen t.a.v. de veiligheid van
het kind multidisciplinair worden
gemaakt.

20

Inspectie Jeugdzorg

Thema Overdracht
Criterium: De instelling gaat systematisch om met interne en externe overdrachten
Indicator
Afwezig
Aanwezig
Operationeel

Minimale criteria

1. Schriftelijk informatie

Het beleid beschrijft niet dat bij

Het beleid beschrijft dat bij

Medewerkers weten dat bij

Gezinsvoogden weten dat bij

uitwisseling over de

interne of externe overdracht

interne of externe overdracht

interne/externe overdracht

overdracht schriftelijk informatie moet

risico’s bij interne en

schriftelijk informatie moet

schriftelijk informatie moet

schriftelijk informatie moet

worden uitgewisseld over de risico’s en

externe overdracht

worden uitgewisseld over risico’s

worden uitgewisseld over de

worden uitgewisseld over de

wat er gedaan is om die te beperken

en wat er gedaan is om deze te

risico’s en wat er gedaan is

risico’s en wat er gedaan is

en handelen overeenkomstig.

beperken, dan wel de

om deze te beperken.

om deze te beperken en
werken overeenkomstig.

omschrijving is onvolledig/

Gedragswetenschappers/ teamleiders/
praktijkleiders bewaken dat bij

onduidelijk.

overdracht schriftelijk informatie wordt
uitgewisseld over de risico’s en wat er
gedaan is om deze te beperken.
2. Mondelinge of

Het beleid beschrijft niet dat bij

In het beleid staat dat bij een

Medewerkers weten dat bij een

Gezinsvoogden weten dat bij een

telefonische informatie-

een verhoogd risico mondeling/

verhoogd risico mondeling/

verhoogd risico mondeling/

verhoogd risico mondeling of

uitwisseling over de

telefonisch informatie over de

telefonisch informatie over de

telefonisch informatie moet

telefonisch informatie over de risico’s

risico’s bij een verhoogd

risico’s en de ondernomen/te

risico’s en de ondernomen/te

worden uitgewisseld over de

en de ondernomen/te ondernemen

risico

ondernemen acties wordt

ondernemen acties wordt

risico’s en de ondernomen/te

acties moet worden uitgewisseld en

uitgewisseld, dan wel de

uitgewisseld.

ondernemen acties en werken

handelen overeenkomstig.

omschrijving is onvolledig/
onduidelijk.

overeenkomstig.
Gedragswetenschappers/ teamleiders/
praktijkleiders bewaken dat bij een
verhoogd risico mondeling of
telefonisch informatie over de risico’s
en de ondernomen/te ondernemen
acties wordt uitgewisseld.

21