Beleidsplan voor het terugdringen van het gebruik van amalgaam in de
tandheelkunde
Inleiding
Kwik is een toxische stof die, wanneer het vrijkomt in het milieu, gezondheidsrisico’s op kan leveren.
Kwik wordt op dit moment in Europa nog het meest gebruikt in amalgaam in de mondzorg.
Verordening (EU) 2017/852 (de kwikverordening) verplicht de lidstaten om voor 1 juli 2019 een
nationaal plan op te stellen met maatregelen die worden voorgenomen om het gebruik van amalgaam
af te bouwen, het plan op internet ter beschikking van het publiek te stellen en het binnen een maand
nadat het is vastgesteld in te dienen bij de Europese Commissie.
De Nederlandse regering wil graag bijdragen aan het verder terugbrengen van het gebruik van kwik in
Europa. De nationale plannen van de lidstaten, waaronder deze, zullen door de Europese Commissie
gebruikt worden voor verder onderzoek naar de haalbaarheid van uitfasering van amalgaam per 2030.
Het overheidsbeleid ten aanzien van de tandheelkundige zorg in Nederland valt onder het ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), waar het deel uitmaakt van de portefeuille van de
minister van Medische Zorg en Sport. De staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat (IenW) is
verantwoordelijk voor de uitvoering van de kwikverordening. Dit beleidsplan is gezamenlijk door de
beide ministeries opgesteld.
Tandheelkundig amalgaam in relatie tot het milieubeleid
Amalgaamvullingen bestaan uit een mengsel van kwik en diverse andere metalen, waaronder tin en
zilver. Kwik wordt gebruikt in enkele chemische productieprocessen en in een groot aantal producten,
waaronder lampen, batterijen en meetapparatuur. Kwik is echter ook een zeer toxische stof. Als kwik
in de genoemde producten aanwezig is, vormt het geen gevaar voor mens en natuur, omdat er geen
blootstelling aan kwik is. In het afvalstadium van de producten kan kwik echter in het milieu
terechtkomen en gezondheidsrisico’s opleveren. Kwikhoudende producten hebben overigens maar een
klein aandeel in de totale mondiale belasting van het milieu en de gezondheid door kwik. De grote
bronnen zijn industriële productieprocessen, de ambachtelijke goudwinning en de stook van steenkool,
met name in energiecentrales en cementovens.1
Het milieubeleid in Nederland en de EU richt zich sinds enkele decennia op uitfasering van het gebruik
van kwik. Sinds 2017 is hiervoor een mondiaal wettelijk kader: het Verdrag van Minamata.2 Het
verdrag beperkt de winning van kwik, de handel in kwik en het gebruik van kwik en verplicht tot
maatregelen die de emissie van kwik naar het milieu beperken. Ten aanzien van tandheelkundig
amalgaam stelt het verdrag een aantal maatregelen verplicht gericht op geleidelijke uitfasering en/of
emissiebeperking vanuit tandartspraktijken. Verordening (EU) 2017/852 (de kwikverordening),
waarmee het verdrag in de EU-wetgeving is geïmplementeerd, geeft een nadere specificering voor de
emissiebeperkende maatregelen, stelt deze voor de lidstaten verplicht en verbiedt het gebruik van
amalgaam voor behandelingen van melktanden, van kinderen jonger dan 15 jaar en van zwangere
vrouwen en vrouwen die borstvoeding geven (tenzij er een specifieke medische noodzaak is, vast te
stellen door de tandarts).
Amalgaam vanuit medisch perspectief
Naar de veiligheid van het gebruik van amalgaam is in de loop der jaren veel onderzoek gedaan.
Hoewel er verschillende meningen te beluisteren zijn, is de overheersende opvatting dat niet is
aangetoond dat het gebruik van amalgaam in vullingen een schadelijk effect heeft op de gezondheid
van de patiënt. In Nederland heeft in 1998 een commissie van de Gezondheidsraad geconcludeerd dat
er geen wetenschappelijke bewijzen zijn voor eventuele gezondheidsschade door het kwik in
1
2

Zie https://www.unenvironment.org/resources/publication/global-mercury-assessment-2018
http://www.mercuryconvention.org

amalgaamvullingen.3 Meer recent heeft de Europese Commissie op basis van adviezen van de
wetenschappelijke comités van de Unie inzake gezondheids- en milieurisico's geconcludeerd dat een
verbod op tandheelkundig amalgaam geen proportionele maatregel zou zijn, omdat de
gezondheidsrisico's onvoldoende zijn aangetoond, terwijl er wel kosten aan verbonden zijn.4
Een klein deel van de patiënten kan een allergische reactie vertonen bij het gebruik van amalgaam,
maar omgekeerd kunnen patiënten ook allergisch zijn voor de andere vulmiddelen. De
beroepsorganisatie KNMT5 heeft aangegeven dat bij een allergie voor een ander vulmiddel het juist
gewenst kan zijn amalgaam als vulmiddel te gebruiken.
Het uitfaseren van gebruik van tandheelkundig amalgaam
Dat er op dit moment geen aanleiding is om het gebruik van amalgaam verder te beperken omdat het
schadelijk zou zijn voor de patiënt laat onverlet dat die beperking wel wenselijk is vanuit het
milieubeleid. Dat kent een duidelijke doelstelling om het gebruik van kwik uit te faseren. Het
aanbrengen van amalgaamvullingen vormt momenteel het grootste overblijvende gebruik van kwik in
de EU, zo volgt uit de effectbeoordeling bij het voorstel van de Europese Commissie dat tot
Verordening (EU) 2017/582 heeft geleid.6 De enige grotere toepassing van kwik in de EU (in 2015),
die in de chloor-alkali industrie, is sinds december 2017 niet meer toegestaan.
Het nu nog aanzienlijke amalgaamgebruik in Europa leidt niet alleen onvermijdelijk tot enige emissie
naar het milieu, ondanks de daartegen genomen maatregelen, maar houdt ook een aanzienlijke
handelsstroom in stand. Deze handelsstroom vormt een voortdurend risico dat kwik terechtkomt in de
ambachtelijke goudwinning in ontwikkelingslanden. Dit is een zeer ongezonde en milieuschadelijke
praktijk, op mondiaal niveau de grootste bron van emissies van kwik. Het internationale kwikbeleid
beoogt de handel in kwik zoveel mogelijk te verminderen, om kwik uit de economie te halen en als
afvalstof op veilige locaties definitief te bergen.
Het gebruik van tandheelkundig amalgaam in Nederland
Het gebruik van amalgaam in vullingen in Europa betrof in 2012 ongeveer 33% van alle restauraties7,
waarbij in sommige landen (bijna) geen amalgaam meer wordt gebruikt en in andere landen
amalgaam nog bij bijna 50% van de restauraties wordt gebruikt. Het gebruik in Nederland is in dit
perspectief zeer beperkt. De KNMT concludeert op basis van eigen onderzoek van gegevens van
ongeveer 300.000 patiënten over de periode 2015-2017, dat bij ongeveer 0,8% van de restauraties
gebruik gemaakt is van amalgaam en dat er sprake is van een afnemende trend. Zowel het aantal
tandartsen dat amalgaam gebruikt neemt af als het absolute en relatieve aantal restauraties met
amalgaam. Dit wordt bevestigd door een analyse van de declaratiegegevens over mondzorg zoals
beschikbaar bij Vektis.8 Hierin is te zien dat in de jaren 2015-2018 het gebruik van amalgaam daalt
(2015: 1%, 2016: 0,8%, 2017: 0,64%, 2018: 0,55%). Niet alle declaraties in de mondzorg worden
door de verzekeraar vergoed. Niet vergoede behandelingen zijn niet beschikbaar bij Vektis. Omdat het
gebruik van alternatieve vulmaterialen in de declaraties ongeveer gelijk is gebleven, is het evenwel
aannemelijk dat hier sprake is van een dalende trend van het gebruik van amalgaam.
Waarom geen verbod
De KNMT heeft aangegeven dat in een beperkt aantal situaties amalgaam medisch gezien nog de
beste keuze is voor een duurzame oplossing. Dit speelt met name bij grote restauraties waar grote
3

Tandheelkundige restauratiematerialen, publicatie nr. 1998/09, Gezondheidsraad, ISBN 9055492108

4

https://ec.europa.eu/health/scientific_committees/consultations/public_consultations/scenihr_consultation_24_en
5
Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde
6
https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/PDF/?uri=CELEX:52016SC0017&from=FR, p.25
7
8

http://ec.europa.eu/environment/chemicals/mercury/pdf/final_report_110712.pdf
www.vektis.nl

kauwkrachten een rol spelen, maar ook als er sprake is van een allergie voor composiet of
glasionomeer.
Gezien het reeds zeer lage aandeel van amalgaam in de Nederlandse tandheelkunde zou een algeheel
verbod, met de nodige uitzonderingsclausules voor gebruik op medische gronden, relatief weinig
verschil maken voor het gebruik van amalgaam in Nederland. Instelling van een algeheel verbod is
daarmee geen efficiënte maatregel. Het is wel wenselijk om meer inzicht te krijgen in welke situaties
amalgaam medisch gezien als beste keus wordt gezien, zodat dit minder afhankelijk wordt van het
individuele oordeel van de tandarts.
Maatregelen die in Nederland al zijn genomen en die worden voortgezet
Sinds het einde van de vorige eeuw maakt amalgaam als restauratiemateriaal geen onderdeel meer
uit van de opleiding tandheelkunde aan Nederlandse universiteiten en ligt het accent geheel op het
gebruik van alternatieve materialen zoals composiet en glasionomeer. Rond die tijd groeide in de
Nederlandse tandheelkunde het algemene inzicht dat alternatieve materialen in principe de voorkeur
hebben boven amalgaam. Bij deze adhesieve vulmaterialen wordt de vulling als het ware aan de tand
vast geplakt, terwijl de amalgaamvulling door klemkrachten in de tand moet blijven zitten. Hiervoor
moet meer tandweefstel worden weggeboord dan bij adhesieve materialen. Zie ook het genoemde
advies van de Gezondheidsraad in 1998, waarin is gesteld dat adhesieve vulmaterialen om die reden
te prefereren zijn boven amalgaam.
Het Nederlandse zorgstelsel werpt geen belemmeringen op ten aanzien van het toepassen van
alternatieve materialen, ook al zijn deze duurder dan amalgaam. Het maximum tarief dat de tandarts
mag vragen voor het gebruik van de alternatieve vulmaterialen ligt namelijk eveneens hoger dan het
maximum tarief bij het gebruik van amalgaam. Er is dus geen financiële prikkel voor de tandarts om
amalgaam te gebruiken. Tandheelkundige zorg voor de jeugd tot 18 jaar zit in het basispakket,
waardoor vullingen ongeacht het gebruikte materiaal door de verzekeraar worden vergoed. Het
gebruik van amalgaam voor de jeugd tot 15 jaar is sinds 1 juli 2018 op grond van de kwikverordening
verboden (tenzij er een specifieke medische noodzaak is, vast te stellen door de tandarts).
Volwassenen kunnen zich aanvullend verzekeren om voor vergoeding van vullingen in aanmerking te
komen.
In het Verdrag van Minimata wordt ook preventie genoemd als belangrijk middel om het gebruik van
amalgaam terug te dringen. In Nederland zetten de overheid en tandheelkundige beroepsverenigingen
al jaren in op preventie, vanuit het belang een goede mondgezondheid. Zo zijn er verschillende
preventieve behandelingen in de mondzorg waar een maximaal tarief voor is vastgesteld en die bij
kinderen onder de 18 jaar door de basisverzekering worden vergoed. Sinds 1995 is het aantal
jeugdigen met een gaaf gebit duidelijk verbeterd, hoewel het de laatste jaren lijkt te stagneren.9
Vanuit verschillende partijen zijn er programma’s opgezet, zoals Gezonde Peutermonden, GigaGaaf,
Hou je mond gezond, Gewoon Gaaf en De mond niet vergeten. Op dit moment zijn verschillende
partijen in de (preventieve) mondzorg onder regie van het Zorginstituut met elkaar in gesprek over
mogelijke maatregelen om de mondgezondheid van jeugdigen verder te verbeteren. Preventie van
gaatjes is een beleidsdoel op zichzelf en strekt verder dan het terugdringen van het gebruik van
amalgaam.
Aanvullende maatregelen
Gelet op het zeer beperkte gebruik van amalgaam en de dalende trend hierin is nu niet gekozen voor
een algeheel verbod. Dat zou op dit moment weinig verschil maken, omdat hierin nog de nodige
uitzonderingsclausules voor gebruik op medische gronden zouden moeten worden opgenomen. Vanuit
haar achterban geeft de KNMT aan dat er op dit moment nog situaties zijn waarin er geen bewezen
9

https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapport/2018/11/19/signalement-mondzorg-2018

gelijkwaardig of beter alternatief is voor het gebruik van amalgaam. Om de dialoog hierover aan te
kunnen gaan en in de toekomst wel stappen naar een verbod te kunnen zetten is het gewenst dat er
een overzicht komt van de situaties waarin het gebruik van amalgaam medisch noodzakelijk wordt
geacht. De KNMT heeft toegezegd dat zij dit overzicht zal maken. Het verkregen overzicht zal de
KNMT onder haar leden verspreiden, met de oproep om het gebruik van amalgaam verder terug te
dringen, door geen amalgaam te gebruiken buiten de situaties die in het overzicht genoemd staan. Dit
overzicht zal tevens gebruikt worden om te bezien of er voor de beschreven situaties alsnog betere
alternatieven te vinden zijn. De opstelling en verspreiding van het overzicht zal naar verwachting
binnen de beroepsgroep verdere discussie mogelijk maken over het daadwerkelijk noodzakelijk zijn
van amalgaam in de genoemde situaties.
In Nederland worden tandartsen niet meer opgeleid in het gebruik van amalgaam. Een aandachtspunt
is dat tandartsen die niet in Nederland zijn opgeleid nog wel gewend kunnen zijn om amalgaam te
gebruiken. Buitenlandse tandartsen die zich in Nederland willen vestigen dienen zich te registreren in
het BIG-register, dat door het CIBG wordt bijgehouden.10 Vanaf 1 oktober 2019 wordt de informatie
over de wettelijke en de verder wenselijke beperking van het gebruik over amalgaam meegestuurd
met het positieve besluit op een aanvraag tot registratie.
Daarnaast is het van belang om te monitoren of de dalende trend in het gebruik van amalgaam
doorzet. Indien de declaratiegegevens die Vektis beschikbaar heeft komende jaren zouden uitwijzen
dat het gebruik (tegen de verwachtingen in) weer stijgt en boven de 1% uitkomt, zal de Tweede
Kamer hierover worden geïnformeerd.
Tot slot is het van belang om periodiek te bezien of verdergaande maatregelen wenselijk en mogelijk
zijn. In 2021 en 2027 zullen de ministeries van VWS en IenW met de KNMT, de ANT en de FTWV11
bezien wat de stand van het gebruik van amalgaam in de Nederlandse mondzorg is, in hoeverre het
mogelijk is om het gebruik verder af te bouwen en welke maatregelen hiervoor te nemen zijn.

10
11

https://www.bigregister.nl/
Federatie van Tandheelkundige Wetenschappelijke Verenigingen (www.ftwv.nl)