Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2014–2015

32 620

Beleidsdoelstellingen op het gebied van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Nr. 152

VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG
Vastgesteld 24 maart 2015
De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op
11 februari 2015 overleg gevoerd met Minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over:
– de brief van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 17 december 2014 met het verslag van een schriftelijk
overleg over de stand van zaken rondom de invoering van
integrale bekostiging in de medisch specialistische zorg
(Kamerstuk 32 620, nr. 147).
Van dit overleg brengt de commissie bijgaand geredigeerd woordelijk
verslag uit.
De voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en
Sport,
Lodders
De griffier van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en
Sport,
Teunissen

kst-32620-152
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2015

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 152

1

Voorzitter: Lodders
Griffier: Teunissen
Aanwezig zijn vijf leden der Kamer, te weten: Bouwmeester, Bruins Slot,
Leijten, Lodders, en Schut-Welkzijn,
en Minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, die
vergezeld is van enkele ambtenaren van haar ministerie.
Aanvang 15.25 uur.
De voorzitter: Ik heet de Minister van VWS, de Kamerleden en diegenen
die het debat hier in de zaal of elders volgen hartelijk welkom bij het
algemeen overleg over de invoering van de integrale bekostiging in de
medisch-specialistische zorg. Ik stel een spreektijd van maximaal drie
minuten voor.
Mevrouw Bruins Slot (CDA): Voorzitter. De partijen in de Kamer hebben
uitgebreid met de Minister van gedachten gewisseld, ook schriftelijk, over
de invoering van de integrale bekostiging in de medisch-specialistische
zorg. Ik dank de Minister voor de vele antwoorden die wij hebben
gekregen. Zoals ze altijd zo mooi zeggen, geldt voor de integrale
bekostiging: the proof of the pudding is in the eating. Eigenlijk is er
volgend jaar pas echt zicht op de manier waarop de integrale bekostiging
gewerkt heeft. De ziekenhuizen hebben vorig jaar in ieder geval hard
gewerkt om die voor elkaar te krijgen.
Voor dit moment heb ik een aantal vragen, met name over de wijze
waarop de raad van bestuur nog in het eigen ziekenhuis kan ingrijpen.
Hoe kan de raad van bestuur bij de verschillende organisatiemodellen die
ontwikkeld zijn, de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de
geleverde zorg waarmaken?
Een andere vraag die in dat kader ook speelt, is dat de raad van bestuur
geen directe zeggenschap meer heeft over specialisten die in een
maatschap werken en de waarnemers van die specialisten. Hoe kan een
disfunctionerend medisch specialist worden aangepakt, als deze geen
eigen toelatingsovereenkomst meer heeft met het ziekenhuis, maar
participeert in een van die modellen? Graag krijg ik daar een toelichting
op.
Daarnaast heeft de Minister een subsidieregeling gemaakt waarmee
medisch specialisten € 100.000 van de Staat kunnen krijgen als ze in
loondienst gaan werken. Het CDA heeft al eerder gezegd dat het dit
subsidie-infuus maar niets vindt. Het CDA is ook niet tevreden met het
antwoord van de Minister op de vraag over het verruimen van de
subsidieregeling, waardoor medisch specialisten die vlak voor hun
pensioen zitten, nog snel € 100.000 kunnen krijgen. Aanvankelijk vond de
Minister het eigenlijk ook geen goed plan om medisch specialisten net
voor hun pensioen nog € 100.000 te geven, maar inmiddels heeft ze de
regeling verruimd. Kan de Minister ons straks, als deze subsidieregeling is
afgelopen, heel goed informeren over de realisatie van deze subsidieregeling en over het aantal medisch specialisten dat hiervan gebruikt heeft
gemaakt, uitgesplitst naar de doelgroep van de oorspronkelijke regeling
en de doelgroep die in de oorspronkelijke regeling was uitgesloten?
Mevrouw Leijten (SP): Voorzitter. De invoering van integrale bekostiging
moet het eenvoudiger maken om de zorg te betalen en om de mogelijkheden van mensen die verschillende declaraties binnen een ziekenhuis
afsluiten, te stroomlijnen. Er is één orgaan verantwoordelijk voor het
financiële beleid en voor de integrale tarieven en dat is eigenlijk de raad
van bestuur. De belangrijkste vraag is: wat gebeurt er met de medisch
specialisten? Gaan ze in loondienst of blijven ze een vrij beroep uitoe-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 152

2

fenen? De Minister heeft daar geen keuze in gemaakt. Wij hebben al laten
weten dat wij het heel jammer vinden dat ze niet heeft gekozen voor
loondienst. Volgens de SP had ze een ingroeimodel kunnen hanteren
waarmee dat prima had gekund. Na het schriftelijk overleg, vraag ik me af
of de pas niet is afgesneden voor een bepaald ingroeimodel, omdat alle
medisch specialisten nu in een bedrijf zijn ondergebracht. Kan een
nieuwe, jonge specialist die in het ziekenhuis komt werken, nu nog
zeggen: ik wil eigenlijk niet bij dat bedrijf in dienst, maar in loondienst bij
het ziekenhuis. Kan dat nog? Wij zagen de afgelopen jaren de trend dat
steeds meer jonge medisch specialisten zeiden: doe mij maar liever
loondienst; ik hoef die vrije vestiging niet.
Wanneer er veel verandert in een organisatie, brengt dat een hoog risico
met zich, zegt de inspectie altijd. Daarom heeft de inspectie een zelftest
voor ziekenhuizen gemaakt. Ik heb die met zeer veel interesse gelezen. De
inspectie heeft daarin de volgende meesterlijke zinnen gehanteerd: «Kun
je elkaar in de ogen kijken en zeggen dat je op al deze vlakken goede
afspraken hebt? Ook als het spannend wordt?» Dat zijn twee vragen waar
geen antwoord op gegeven wordt. Daarom vraag ik het antwoord aan de
Minister. Wordt dit nu transparanter en duidelijker? Mevrouw Bruins Slot
vroeg al wie nu eigenlijk het stuur in zijn hand heeft als een medisch
specialist in het ziekenhuis werkt, terwijl het ziekenhuisbestuur eigenlijk
vindt dat hij daar niet werkzaam zou moeten zijn.
Staat de inhoud uiteindelijk voorop als er veel bedrijfjes in een ziekenhuis
zijn waarmee allerlei afspraken gemaakt moeten worden? Leidt dat niet
tot oneindig veel meer bureaucratie en feitelijk een gedeelde verantwoordelijkheid, waardoor niemand verantwoordelijk is? Kan de Minister hierop
ingaan? De Minister heeft goed geantwoord op de vragen die wij over het
risico van meerdere bedrijfjes in het ziekenhuis gesteld hebben in het
schriftelijk overleg, maar ik kijk nu even naar de praktijk. Ik geef een
voorbeeld dat de luisteraars misschien zal verbazen. Kijk eens naar wat
Loek Winter doet in de ziekenhuizen die hij opkoopt. Hij zegt gewoon
rücksichtslos: hup, iedereen in loondienst; dat is het beste model dat ik
ook het beste kan aansturen, want er is maar één iemand verantwoordelijk. Als je dat ziet bij een private investeerder die een ziekenhuis goed
wil leiden, maar er ook nog iets aan wil verdienen, kun je daar toch uit
opmaken dat dat het beste model is? Ik vraag de Minister echt of het nog
mogelijk is om toe te werken naar de definitieve keuze dat uiteindelijk
iedereen in jaar X in loondienst is en dat er geen bedrijfjes meer zijn in
ziekenhuizen, maar gewoon eenzelfde besturingsmodel in ieder
ziekenhuis.
Mevrouw Schut-Welkzijn (VVD): Voorzitter. De VVD is voor één tarief
voor de totale zorg en dus ook voor de integrale bekostiging van de
medisch-specialistische zorg. Eerst betaalde de verzekeraar apart voor de
loonkosten van de medisch specialist, voor het gebouw en voor de
behandeling. Dat maakte de onderhandeling over tarieven tussen
verzekeraars en ziekenhuizen heel ingewikkeld. Er moest immers rekening
gehouden worden met een vast honorariumbudget voor medisch
specialisten. In die zin wordt de bedrijfsvoering van de medischspecialistische zorg nu even normaal als die bij andere vormen van zorg
eigenlijk al was.
De VVD heeft nog wel wat vragen over de uitwerking hiervan. Wat opvalt
in de NZa-monitor is dat verzekeraars voor 2015 al wel contracten hebben
gesloten met ziekenhuizen, maar dat er tussen ziekenhuizen en specialisten onderling nog weinig afspraken lijken te zijn gemaakt. Die afspraken
zouden dan moeten gaan over de verdeling van kosten en risico’s, en over
prijs, kwaliteit en productie. Hoe die kosten en opbrengsten intern in een
ziekenhuis worden gedeeld en wie er verantwoordelijk is als de werkelijkheid uiteindelijk afwijkt van de planning, is nog niet geregeld.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 152

3

Onderkent de Minister deze risico’s voor de bedrijfsvoering van ziekenhuizen?
Mevrouw Leijten had het al over de zelftest van de IGZ die kan helpen om
bestuurders en medisch specialisten inzicht te geven in de afspraken die
zij nog moeten maken. Heeft die zelftest effect? Hoe kan de Minister
stimuleren dat deze afspraken tot stand komen? Speelt de verzekeraar hier
nog een rol in of is die beperkt tot de afspraak met de contractpartner,
want dat wordt het ziekenhuis voor de verzekeraar?
De VVD is er voorstander van dat een medisch specialist vrij kan kiezen
om in loondienst te gaan of een vrij beroep te blijven uitoefenen, maar hij
kan niet langer zelfstandig declareren. Medisch specialisten die willen
ondernemen, lopen risico op hun aandeel in het ziekenhuis. Zij doen
investeringen in apparatuur en hebben met elkaar personeel in dienst. De
VVD vindt dat een goede zaak. De medisch specialist loopt zo ondernemersrisico evenals andere ondernemers.
De Ministeries van Financiën en VWS hebben samengewerkt met het veld
om vooraf zekerheid te bieden aan medisch specialisten over hun fiscale
positie. Kan de Minister een toelichting geven op de laatste stand van
zaken nu alle specialisten die een bedrijf wilden vormen, zich voor
1 januari bij de fiscus hebben moeten melden? Hoeveel medisch
specialisten hebben gekozen en voor welke modellen? Is daar een
overzicht van?
Mevrouw Leijten (SP): Onze manier van denken over de ordening van de
medische zorg verschilt natuurlijk enorm, maar ik vind het wel interessant
dat mevrouw Schut-Welkzijn zegt dat specialisten nu ondernemersrisico
gaan lopen, omdat zij in een medisch-specialistisch bedrijf in een
ziekenhuis georganiseerd zijn. Als het ziekenhuis de contracten sluit met
de zorgverzekeraars en daar ook verantwoordelijk voor is, welk risico
lopen die ondernemers dan eigenlijk? En welk risico loopt het ziekenhuis
als het ondernemingsrisico zo groot wordt dat die ondernemers
vertrekken?
Mevrouw Schut-Welkzijn (VVD): Ik denk dat medisch specialisten meer
risico gaan lopen dan zij tot nu toe liepen en dat vind ik een goede zaak.
Om als ondernemer te worden gezien, moeten ze ofwel een aandeel
hebben in het ziekenhuis ofwel zelfstandig personeel in dienst hebben. Tot
nu toe was het nog vaak zo dat ze wel zelf konden declareren bij een
zorgverzekeraar, maar dat ze eigenlijk alle ondersteunende diensten
afnamen van het ziekenhuis. In die zin vind ik het heel goed dat risico en
ondernemerschap met elkaar samengaan, want zo hoort het te zijn. Daar
is de VVD voorstander van.
Mevrouw Leijten (SP): Als het ziekenhuis onderhandelt over het
uiteindelijke budget en de productie en vervolgens in het ziekenhuis, al
dan niet in een samenwerkingsverband of in een hybride verband – we
hebben over al die modellen gelezen – het geld en de productie verdeelt,
vraag ik mij af welk ondernemersrisico er is. Ik zie eigenlijk een veel groter
risico voor het ziekenhuis en de continuïteit van het ziekenhuis zelf. Wat
als een medisch-specialistisch bedrijf uit het ziekenhuis stapt, omdat het
hem niet meer bevalt of omdat het te weinig verdient? Wat dan? Dan heeft
een ziekenhuis opeens bijvoorbeeld geen kindergeneeskunde of gynaecologie meer. Is dat een wenselijke situatie?
Mevrouw Schut-Welkzijn (VVD): Ik kan mij nauwelijks voorstellen dat
een bedrijf dat doet, maar we zullen dat bezien. Nu is het zo dat allerlei
specialismen aparte maatschappen hebben. Dat wordt allemaal
omgevormd tot een bedrijf waarin veel medisch specialisten werkzaam
zijn. Ik kan mij dus niet voorstellen dat medisch specialisten willen wat
mevrouw Leijten zegt, maar ik denk dat de risico’s beter zijn verdeeld en

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 152

4

beter hun plek krijgen dan nu het geval is. Het risico, het ondernemerschap en het geld dat je moet investeren voordat je als ondernemer wordt
gezien, zijn beter belegd dan tot nu toe het geval was. Ik denk dat het tot
nu toe helemaal niet helder was wie er nu eigenlijk over het ondersteunend personeel, het gebouw of het honorariumbudget ging. Daar is
een einde aan gekomen met de integrale tarieven.
Ten slotte heb ik nog enkele vragen over de regiomaatschappen.
Samenwerking tussen medisch specialisten op medisch gebied kan de
kwaliteit bevorderen, maar een fusie in een regiomaatschap is hiervoor in
feite niet nodig. Zo’n fusie kan tot monopolievorming van alle medisch
specialisten in een regio leiden. De Minister zegt dat de Autoriteit
Consument & Markt en de Nederlandse Zorgautoriteit hier scherp op
toezien. Heeft de fiscus een van die of meerdere regiomaatschappen
goedgekeurd? Als dat zo is, hoe gaan zij declareren? Gebeurt dat direct of
via een ziekenhuis? De uitoefening van de marktmacht ten opzichte van
ziekenhuizen en verzekeraars vindt de VVD een ongewenst effect van deze
regiomaatschappen.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA): Voorzitter. Één tarief, integrale
bekostiging, sturen op prijs en kwaliteit door de besturen van een
ziekenhuis: wij zijn hier allemaal zeer voor. Maar een aantal ontwikkelingen in de praktijk baart ons wel zorgen. De prikkel tot het betalen per
verrichting bestaat namelijk nog steeds. Zo kennen wij casussen waarin
artsen heel goed bezig zijn met het leveren van zinnige en zuinigere zorg,
maar dan staat daar de financieel directeur, die zegt: allemaal goed en
aardig, maar de inkomsten lopen terug, dus opschroeven die productie.
Zo krijg je eigenlijk de omgekeerde variant, namelijk dat een bestuur moet
sturen en meer macht krijgt, maar op de verkeerde manier stuurt. Heeft de
Minister deze ontwikkeling in beeld? Hoe kan die prikkel worden weggenomen?
Een bijeffect van integrale bekostiging zou moeten zijn dat medisch
specialisten die in een ziekenhuis werken en eigenlijk alleen daar, geen
extra fiscaal voordeel hebben ten opzichte van hun collega’s die in
loondienst zijn. Maar door te vluchten in grote maatschappen, lijken ze
een route te hebben gevonden om alsnog fiscaal voordeel te behalen en
dat is niet de bedoeling. Dat is zonde van het zorggeld. Bovendien
ontneemt dit de raad van bestuur van een ziekenhuis de mogelijkheid om
te sturen op kwaliteit en om in te grijpen bij disfunctionerende artsen.
Mijn collega zei dit net al. Grote maatschappen zijn in die zin ongewenst.
Welke voortgang is er nu geboekt bij het in loondienst brengen van
medisch specialisten? Wat heeft de subsidieregeling opgeleverd? Gaat de
Minister ook monitoren wat de effecten in de praktijk zijn? Behalen wij de
resultaten die wij beogen met deze wijziging?
We willen ook graag weten welke invloed de introductie van integrale
tarieven heeft op positie van verpleegkundig specialisten of physician
assistants. Heeft de Minister signalen gekregen dat de werkzaamheden
van deze pa’s door de integrale tarieven onder druk staan? Zo ja, hoe
borgt de Minister dan dat taakherschikking en substitutie van zorgtaken
ook na de invoering nog steeds gestimuleerd wordt? Wordt dit bijvoorbeeld meegenomen in de substitutiemonitor? Dit is een bekend vraagstuk.
Hoe komen wij tot substitutie en taakherschikking als dit tegelijkertijd het
inkomen van de medisch specialist raakt? Hij moet namelijk inleveren
voor een ander.
Mijn laatste punt betreft het declareren en het voorkomen van foute
declaraties. In de NZa-monitor staat dat sommige partijen in samenwerkingsovereenkomsten laten vastleggen dat de medisch specialist die
verdient aan de zorg, zich niet verantwoordelijk acht en ook niet verantwoordelijk gehouden wil worden voor foute declaraties. Wij vinden dat
zeer zorgwekkend, want dit lijkt ons een beetje de omgekeerde wereld. De
NZa zegt terecht dat ze het een zorgelijke ontwikkeling vindt, maar op

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 152

5

welke manier zit de NZa hier bovenop in haar toezicht? Hoe wordt dit dus
echt voorkomen?
De voorzitter: Dank u wel. Daarmee is er een einde gekomen aan de
eerste termijn van de Kamer. Ik stel voor om vijf minuten te schorsen, om
de Minister de gelegenheid te geven, haar antwoorden voor te bereiden.
De vergadering wordt van 15.40 uur tot 15.45 uur geschorst
Minister Schippers: Voorzitter. We zijn al enige jaren bezig met dit traject
om één rekening te krijgen waarmee alles wordt vergoed. In de rest van
de zorg gaat het al zo, maar in de medisch-specialistische zorg nog niet. In
het zorgakkoord, dat in juli 2013 is afgesloten, is de concrete afspraak
gemaakt dat die integrale bekostiging er zal komen. Daar is ontzettend
hard aan gewerkt door de Orde van Medisch Specialisten, door de
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), maar ook door het
Ministerie van Financiën en het Ministerie van VWS.
Dit gebeurde in een traject dat heel intensief is geweest, met name in
2013. Toen is er veel overleg gevoerd en zijn er allerlei modellen uitgewerkt. Eind 2013 zijn die ook allemaal bevestigd. Vervolgens werd het
akelig stil en leek er heel weinig beweging te zijn. De onrust – wanneer
gaat er wat gebeuren? – nam daardoor toe. Uiteindelijk kwamen de
meeste volledige verzoeken vanaf september 2014 binnen. Dat is dus een
behoorlijke tijd daarna. Uit die verzoeken bleken flinke verschillen tussen
de ziekenhuizen. Sommige ziekenhuizen hadden al veel uitgewerkt, veel
met elkaar afgesproken en een heel intensief traject gevolgd. Bij andere
was dat veel minder het geval. De Belastingdienst heeft vanaf oktober
gezegd: kom bij ons, dan kunnen wij een zienswijze geven. Daarna is het
vrij snel gegaan. De deadline was toen door de Belastingdienst op
15 oktober gesteld.
Van de drie modellen, loondienst, participatiemodel en medischspecialistisch bedrijf, blijkt veruit het grootste gedeelte voor het medischspecialistisch bedrijf te hebben gekozen. Ik heb al eerder gezegd dat ik dat
het minst aantrekkelijke model vind. Ik vind het participatiemodel een
aantrekkelijk model, evenals loondienst. Het medisch-specialistisch bedrijf
vind ik echter het minst aantrekkelijke model, omdat zich daarbij nog
allerlei vraagstukken voordoen die in dat model moeten worden opgelost.
Is dit het eindbeeld? Dat denk ik niet. Het medisch-specialistisch bedrijf
heeft namelijk een zekere eenvoudigheid die het participatiemodel niet
heeft. Naar ik heb begrepen is er naast dat ene ziekenhuis dat daarvoor
heeft gekozen nog een aantal andere ziekenhuizen dat er ook voor voelt
maar het nog verder moet uitwerken. Daarnaast zijn er drie ziekenhuizen
die in hun geheel zijn overgestapt naar de regeling zoals we die hebben
opengesteld voor loondienst. Dat is overigens nog helemaal niet
afgerond; het loopt tot 1 maart. Vervolgens kun je tot 1 juli je zaken
aanvullen. Je kunt dus tot 1 maart nog kijken wat er verder aankomt. Maar
goed; wij denken een aardig beeld te hebben. Er zijn overigens wel
individuele maatschappen overgestapt naar loondienst.
Ik heb destijds de subsidieverlening verlengd omdat als een specialist in
een maatschap zit en denkt «ik hoef nog maar een paar jaar en dan komt
er een nieuwe» en als die specialist niet in loondienst gaat, ook de nieuwe
specialist niet in loondienst kan, want die treedt in de voetsporen van zijn
voorganger in die maatschap. Dat verhinderde dus dat de nieuwe aanwas
in loondienst zou beginnen. Dat is de reden dat wij destijds de regeling
hebben verbreed.
Het is de afgelopen maanden heel veel over fiscale onderwerpen gegaan.
Dat heeft geleid tot goede gesprekken binnen ziekenhuizen over vragen
als «wat is dit ziekenhuis?», «wat willen wij met elkaar neerzetten voor de
patiënt in dit ziekenhuis?» en «hoe regelen we dat goed?». Maar het is niet
zo dat het nu klaar is. Het gaat er nu om dat alle drie de modellen echt

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 152

6

gaan bijdragen aan betere zorg. Daar moet hard aan gewerkt worden.
Waarschijnlijk zal daarbij ook wel ontdekt worden dat er verbeteringen
mogelijk zijn.
Het is heel belangrijk om voor ogen te houden dat in ieder model de raad
van bestuur verantwoordelijk is voor de kwaliteit en ook daadwerkelijk kan
ingrijpen in de eigen organisatie als een individuele medisch specialist
disfunctioneert of als er anderszins problemen zijn. In dit traject is de
inspectie eigenlijk al sinds de zomer gaan meedenken en meekijken. Welk
model je ook hebt, het is evident dat de raad van bestuur bij disfunctioneren kan ingrijpen. Dat is dan natuurlijk wel een soort eindpunt, een
moment waarop je kunt zeggen: het is ook wel állemaal misgegaan. Maar
ook vragen als hoe je de kwaliteit in het ziekenhuis verbetert of hoe je het
samen beter kunt doen voor de patiënt zijn in alle drie de modellen nog
onderwerp van gesprek. Er zullen uiteindelijk verschillende methodieken
naar voren komen betreffende de manier waarop je een en ander het
beste kunt aanpakken.
Het is een enorm intensief traject geweest, dat oorspronkelijk is ingegeven
door de Belastingdienst die zei dat de manier waarop de maatschappen
georganiseerd zijn, eindig is. Dat wisten we eigenlijk allemaal al jaren. Die
knoop is nu doorgehakt. Nu gaat het erom dat we ook wat betreft de
kwaliteit van zorg in de juiste zin door ontwikkelen.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA): De Minister zegt terecht dat het een heel
intensief traject is. In heel grote maatschappen houdt men elkaar soms de
hand boven het hoofd, bewust of onbewust, met het idee dat de betreffende collega zichzelf wel automatisch, vanzelf, zal verbeteren. In dat
kader heb ik al eerder gevraagd of het zinvol zou zijn om te onderzoeken
of je de verantwoordelijkheid bij de maatschap in den brede kunt leggen.
Dan kan het zo zijn dat als je collega slecht functioneert, jij medeverantwoordelijk bent, omdat je dat moest weten of had kunnen weten. Hoe kijkt
de Minister hier tegenaan?
Minister Schippers: Wij hebben daar vaker over gesproken. Je hebt al de
intercollegiale toetsing en functioneringsgesprekken die ingevoerd
worden of zijn. Dat staat echter los van dit model. Of je nou een medischspecialistisch bedrijf of juist een participatiemodel hebt opgericht, het
toezicht van de inspectie en de methodieken die door de sector zelf zijn
ontwikkeld voor de manier waarop je elkaar aanspreekt en waarop je
handelt als er dingen misgaan, gaan gewoon door en moeten gewoon
doorontwikkeld worden. Dit staat het niet in de weg.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA): Ik ben het met de Minister eens dat dit
het niet in de weg staat, maar soms heb je naast alle goede bedoelingen
een stok achter de deur nodig. Daar is dit model niet geschikt voor, want
dat gaat vooral over tarifering. Zou mijn voorstel kunnen werken als stok
achter de deur om zo een sluitend geheel te krijgen, de kwaliteit te
bewaken en te bevorderen, en sneller signalen bij de inspectie te krijgen?
Vergeet niet: als de maatschap niets zegt en niemand klaagt, lijkt het alsof
er niets aan de hand is. En juist in zo’n maatschap gaat het als het misgaat
ook heel erg mis. Wil de Minister mijn voorstel onderzoeken?
Minister Schippers: Dit is een lopend traject. Ik kan de Kamer wel verslag
doen van de stand van zaken van het traject. Ik hoef het niet te onderzoeken; de Orde van Medisch Specialisten heeft er zelf al beleid over
geïmplementeerd. Ik kan de stand van zaken laten weten; dus hoe het nu
loopt.
De voorzitter: Wanneer kan de brief daarover bij de Kamer verwacht
worden?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 152

7

Minister Schippers: Ik zou die willen voegen bij een traject met
betrekking tot kwaliteit dat ik toch al doe. Ik hoor nu de leden spreken over
de evaluatie van de Wet BIG, maar die ligt volgens mij nu ter behandeling
bij de Kamer. Ik begrijp dat dat niet zo is. Dan zal ik kijken of ik het er
daarbij kan betrekken.
De voorzitter: De informatie volgt bij de antwoorden op de aanvullende
vragen over de Wet BIG.
De Minister vervolgt haar betoog.
Minister Schippers: Gelukkig hebben we al goede wetgeving gemaakt
over disfunctionerende specialisten: de Kwaliteitswet Zorginstellingen. De
raden van bestuur zijn nu eindverantwoordelijk en daar verandert echt
niets aan. De inspectie heeft impliciet zowel als expliciet aangegeven:
beste mensen, wat u ook kiest, de raad van bestuur blijft eindverantwoordelijk. We hebben dat wettelijk geregeld en dat blijft toegepast worden.
Het is dan ook glashelder dat je moet afspreken hoe je het binnen het
ziekenhuis daadwerkelijk aanpakt, ongeacht het model dat je hebt
gekozen. Dat was ook al het geval voor de integrale bekostiging; ook toen
waren er al verschillende modellen in verschillende ziekenhuizen. Je kunt
deze afspraken maken op het niveau van het collectief, maar je kunt ze
ook maken tussen de raad van bestuur en de individuele specialist. Hoe
dan ook is iedereen aan de wet gehouden.
Ik heb al aangekondigd dat de inspectie komend jaar expliciet toezicht
houdt op de governance in de zorg in de ziekenhuizen. We spreken
17 maart daarover. De inspectie zal dit aspect expliciet meenemen in haar
toezicht, omdat zij toch al die ronde dit jaar doet. Dat komt dus goed uit.
Dan kan ze ook bekijken hoe de afspraken in verschillende ziekenhuizen
daadwerkelijk vorm hebben gekregen.
Mevrouw Schut-Welkzijn (VVD): De raad van bestuur blijft eindverantwoordelijk voor het aanspreken van disfunctionerende artsen en voor het
eventueel verwijderen van deze artsen uit ziekenhuizen, zegt de Minister.
Hoe zit dat met regiomaatschappen? Daar is toezicht op vanuit de ACM en
de NZa. Hier gaat het echter om toezicht op het niet-functioneren van
artsen. Indien zo’n regiomaatschap een blok vormt en ziekenhuisbesturen
en verzekeraars tegen elkaar uitspeelt, kan dat dan een probleem zijn?
Hoe wordt daarmee omgegaan?
Minister Schippers: Wat betreft de regiomaatschappen scheelt het al een
stuk als we de Wet marktordening gezondheidszorg aanpassen. In die
aanpassingen zitten namelijk ook aanpassingen ten aanzien van regiomaatschappen. Het kan natuurlijk niet zo zijn dat een regiomaatschap
aanmerkelijke marktmacht laat zien en zaken oplegt die bijvoorbeeld de
kwaliteit, de prijs of de dienstverlening betreffen. In zo’n geval zal de
toezichthouder moeten ingrijpen. Sowieso voert de NZa een quickscan uit
onder ziekenhuizen, om te bekijken hoe het precies geregeld is en of dat
conform de wet is. Daarnaast houdt de inspectie de komende tijd dus
apart toezicht en doet zij een extra toezichtronde op de governance. Door
deze onderzoeken van beide instanties kom je vanzelf tegen hoe het gaat
in een ziekenhuis met een gedeeltelijke regiomaatschap.
Mevrouw Bruins Slot (CDA): Het lastige in deze modellen is dat de raad
van bestuur er geen enkel zicht op heeft wanneer een waarnemer in een
ziekenhuis in de maatschap wordt gefietst. Indien zo’n waarnemer
disfunctioneert, zitten daar in de praktijk geen instrumenten achter. Het
gaat natuurlijk ook over deze knelpunten. Welke oplossingen zijn er voor
dit probleem?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 152

8

Minister Schippers: Ook in die gevallen moet gewoon aan de wet
voldaan worden. De afspraken die binnen het ziekenhuis gemaakt worden,
of het nou een participatiemodel betreft of een medisch-specialistisch
bedrijf, zullen moeten gaan over alles wat er daadwerkelijk kan plaatsvinden in dat ziekenhuis. Ook vervangers hebben gewoon aan de
kwaliteitseisen te voldoen en de raad van bestuur is ook voor hen
verantwoordelijk.
Mevrouw Bruins Slot (CDA): De Minister zegt eigenlijk dat voor die
situatie de raad van bestuur aparte overeenkomsten moet afsluiten met
het collectief van medisch specialisten of met de individuele medisch
specialisten. Daarin is dan privaatrechtelijk geregeld wat de raad van
bestuur kan doen wanneer iemand faalt in zijn werk. Eigenlijk zit er dus
een juridische laag onder. Ik hoor dat ook van ziekenhuisbestuurders zelf
terug: zij moeten nieuwe contracten afsluiten boven op de andere
contracten, zodat ze medisch specialisten individueel kunnen aanspreken.
Dat vind ik nogal veel papierwerk.
Minister Schippers: Tussen het ziekenhuis en het medisch-specialistisch
bedrijf worden afspraken gemaakt, ook over vervanging. Als er een
vervangingsregeling is, zijn daar dus afspraken over gemaakt. Hoe dat
precies tussen de verschillende medisch-specialistische bedrijven in het
ziekenhuis is gegaan, zal blijken uit de quickscan van de NZa. Dan zal
blijken of daar dezelfde manier is gevonden om het te regelen of dat het
via verschillende modellen is gegaan. De inspectie brengt een zelftest uit,
geeft heel duidelijk aan hoe de verhoudingen liggen volgens de wet en
zegt dat je daar invulling aan moet geven. Vervolgens controleert de NZa
hoe het specifiek zijn weg heeft gevonden in al die ziekenhuizen. We
hebben het dus goed geregeld, lijkt mij. Iedereen moet zich aan de wet
houden, ook een vervanger.
Mevrouw Leijten (SP): De Minister vertelt dat er de laatste tijd hard is
gewerkt en dat er veel aandacht is geweest voor fiscale onderwerpen. Dat
kan ik mij goed voorstellen. De NZa spreekt van vier modellen; ik breng
het coöperatiemodel maar even onder in het medisch-specialistisch
bedrijfsmodel. Bij de vier modellen is de verantwoordelijkheidsverdeling
heel duidelijk een van de risicofactoren. Dan gaat het dus over de inhoud.
Ik kan mij voorstellen dat je als voorzitter van de raad van bestuur of als
verantwoordelijke voor kwaliteit in de raad van bestuur behoorlijk
zenuwachtig wordt als je te maken hebt met verschillende bv’tjes in een
medisch-specialistisch bedrijf die allemaal hun eigen contracten afsluiten.
Dan kom ik toch een beetje op de vraag van mevrouw Bruins Slot: zijn we
niet een nieuwe bureaucratie aan het organiseren? Zou het niet beter zijn
om duidelijker de richtlijn te stellen dat de raad van bestuur te allen tijde
kán ingrijpen?
Minister Schippers: Voor alle individuele situaties die kunnen ontstaan,
bijvoorbeeld met betrekking tot vervanging, wordt één afsprakenkader
gemaakt tussen het ziekenhuis en het medisch-specialistisch bedrijf. Je
hoeft dus niet bij iedere vervanger opnieuw afspraken te maken. Het is
wel zo dat zich met zo’n model nieuwe vragen voordoen, dat ben ik met
mevrouw Leijten eens. Er is echter heel helder gezegd: zo hebben we het
geregeld in de wet en wat je ook verzint, je zult daaraan moeten voldoen.
Nu moeten we bekijken hoe dat precies vorm heeft gekregen en bepalen
of we daar blij mee zijn dan wel dat er nog een tandje bij moet, zodat we
het doorontwikkelen naar een situatie die we beter vinden. Ik zie dit dus
niet als een eindsituatie.
Mevrouw Leijten (SP): De VVD zei in eerste termijn dat het zo fijn is dat
medisch specialisten ondernemersrisico gaan lopen. Ik maak mij vooral

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 152

9

zorgen over het risico dat raden van bestuur gaan lopen op het gebied
van kwaliteit, zonder dat zij zeggenschap hebben over wat er in de
medisch-specialistische bedrijven gebeurt, terwijl het toch hun ziekenhuis
is dan wel een verantwoordelijkheid die onder hen valt. Ze zijn persoonlijk
aansprakelijk. Stel dat er een disfunctionerende arts is en dat dat bekend
is bij het medisch-specialistisch bedrijf, dat dat echter niet heeft gemeld
aan de raad van bestuur. Uiteindelijk komen er klachtenprocedures. De
medezeggenschap of een cliëntenorganisatie gaat naar de Ondernemingskamer. Wie krijgt dan mogelijk een proces aan zijn broek vanwege
wanbeleid of wanbeheer? Dat is toch de voorzitter van de raad van
bestuur? Is zo’n verhouding wel wenselijk?
Minister Schippers: Het kan nu natuurlijk ook voorkomen dat er van alles
gebeurt in een ziekenhuis of in een spreekkamer waar een lid van de raad
van bestuur niet bij is. Nu kunnen er ook dingen misgaan waar de raad
van bestuur op wordt aangesproken, bijvoorbeeld als het kader
waarbinnen de artsen werken onvoldoende checks-and-balances kent of
als er onvoldoende kwaliteitsbeleid in het ziekenhuis vigeert. Daarover
moeten goede afspraken gemaakt worden. Een lid van de raad van
bestuur zat niet in de spreekkamer, zit daar niet en zal daar ook niet zitten.
Binnen het ziekenhuis waar de zorg verleend wordt, moeten echter wel
heel heldere kaders en afspraken zijn over de manier waarop de kwaliteit
in het ziekenhuis geregeld wordt. Daar is en blijft de raad van bestuur
verantwoordelijk voor.
De eisen aan de inrichting van het bestuur, aan het interne toezicht en aan
de medezeggenschap, die samen de governance van een instelling
vormen en die zijn vastgelegd in diverse wetten, regels en governancecodes, blijven onverminderd gelden. Het is dan ook de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis om ervoor te zorgen dat ook na invoering van
een nieuw samenwerkingsmodel met medisch specialisten wordt voldaan
aan deze eisen van goed bestuur. Het gaat hier onder meer om de
verantwoordelijkheidsverdeling rondom de kwaliteit en veiligheid van
zorg. Om dat te faciliteren is er een zelftest ontwikkeld, zal de NZa middels
een quickscan bekijken hoe een en ander precies heeft plaatsgevonden en
gaat de inspectie er bij ziekenhuizen zelf dit jaar goed op letten, omdat zij
«goed bestuur» als speerpunt heeft. Als de inspectie constateert dat niet
wordt voldaan aan de wettelijke eisen en veldnormen voor goed bestuur,
grijpt zij in.
Mevrouw Schut-Welkzijn heeft gevraagd naar de regiomaatschappen. In
het ingediende wetsvoorstel Wijziging van de wet marktordening
gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met het verbeteren
van toezicht, opsporing, naleving en handhaving wordt onder meer een
vereenvoudiging van het instrument aanmerkelijke marktmacht voorgesteld. Die vereenvoudiging maakt het mogelijk om ook organisatorische
verbanden zonder rechtspersoonlijkheid aan te pakken, zodat kan worden
opgetreden tegen een regiomaatschap die aanmerkelijke marktmacht
bezit. Dat is dus een belangrijke verandering. Daarnaast werkt de NZa aan
een regeling waardoor regiomaatschappen zich moeten melden vóór de
vorming daarvan.
In het stadium waarin we ons nu bevinden, is nog niet te voorspellen hoe
het fenomeen «regiomaatschap» zich in dit geheel gaat ontwikkelen. De
ACM en de NZa volgen de ontwikkelingen vanzelfsprekend nauwgezet en
zullen als dat nodig is hun toezicht daarop aanpassen. De NZa zal
bovendien in het najaar van 2015 een monitor uitvoeren waarin de
organisatiemodellen en de mogelijke veranderingen in de ziekenhuisorganisatie een prominente rol innemen. Ook het al dan niet bestaan van
regiomaatschappen en de verschillende verschijningsvormen van de
medisch-specialistische bedrijven zullen deel uitmaken van deze monitor.
Als die inzichten bekend zijn, zal ik de Kamer daar uiteraard over

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 152

10

informeren. Het laatste onderzoek van de NZa stamt uit 2013. Dat heeft de
Kamer ook ontvangen.
Er is gevraagd of de fiscus regiomaatschappen heeft goedgekeurd en hoe
ze gaan declareren. De Belastingdienst heeft die niet in de verzoeken
gezien. Declareren is niet anders dan bij een medisch-specialistisch
bedrijf. Ook regiomaatschappen moeten declareren bij het ziekenhuis.
Voor de bekostiging maakt het niet uit, die verloopt alleen nog maar via
het ziekenhuis.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA): Ik heb een verduidelijkende vraag. Als je
maar voor één ziekenhuis werkt en je zit in een maatschap, is het de
bedoeling dat je niet langer fiscale voordelen krijgt ten opzichte van je
collega die evenveel in dat ziekenhuis werkt maar in loondienst is. Er zijn
echter allerlei constructies bedacht waardoor je nog steeds alleen in dat
ziekenhuis kunt werken, maar toch die fiscale voordelen krijgt. Wordt dit
gemonitord door de Belastingdienst? Wanneer krijgen wij dan de eerste
voortgangsrapportage daarvan? Het is iets wat blijkbaar wel mag, maar
wat niet de bedoeling is van de wet.
Minister Schippers: Zeker. De fiscus zal gewoon volgens eigen normen
controleren wat er gebeurt. De belastinginspecteurs zullen daar ook zelf
een oordeel over vormen. Zij zullen beoordelen of er genoeg risico wordt
gelopen om daadwerkelijk die aftrekposten te mogen opvoeren. Als niet
het geval is, vervallen die posten.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA): Het lastige van een risicobeoordeling is
dat je dan geen eenheid van beleid hebt. Het is daarom interessant om te
bekijken of het mogelijk is om er een overzicht van te krijgen, zodat je kunt
zien of de regeling werkt volgens de geest van de regeling. Een arts kan
natuurlijk één uur buiten de deur werken. Dan heeft hij allerlei fiscaal
voordeel, maar we weten allemaal dat hij dan net zoveel uren in één
ziekenhuis werkt als zijn collega in loondienst. Er gaan de meest wilde
verhalen over dergelijke constructies rond. Is er een overzicht te verkrijgen
over de vraag of de regeling in de praktijk uitwerkt naar de geest van de
regeling?
Minister Schippers: Daar is het hele traject op gericht geweest. De
Belastingdienst heeft zich heel constructief opgesteld en gezegd: «er
gebeurt iets nieuws en daarom willen wij dat faciliteren. Hebt u een idee
hoe u het in uw ziekenhuis wilt opzetten, laat ons dan meekijken, als een
soort extra service. Dan kunnen we zeggen wat het gaat halen en wat
niet.» Hoe dit in de praktijk verder is uitgewerkt, is voor de verantwoordelijkheid van degenen die het hebben uitgewerkt. Wat dat betreft is de
fiscus keihard. Die heeft een standaard en als je daar niet aan voldoet, zal
de belastinginspecteur daar een oordeel over vellen. Juist in die zin vind
ik dat de Belastingdienst, de fiscus, heel erg heeft meegedacht in de geest
van wat wij willen organiseren en zich heel coöperatief heeft opgesteld
door te willen meedenken. Uiteindelijk zal zij echter zelf een eigenstandig,
niet-politiek oordeel vellen over de manier waarop een en ander is
vormgegeven. Dat doet de Belastingdienst helemaal volgens de eigen
bevoegdheden.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA): Ik kom hier in tweede termijn op terug.
Minister Schippers: Ik denk dat ze zelden zo in de meedenkstand hebben
gezeten. Ik heb ze zelden zo gezien, zal ik maar zeggen. Ik kan er nog aan
toevoegen dat er ook nog q-and-a’s zijn gemaakt en verzonden door de
Belastingdienst die antwoord geven op allerlei vragen die in de praktijk
zijn gerezen en die een ruimer toepassingsbereik hebben. Wat dat betreft
moet het beoordelingskader van de Belastingdienst voldoende duidelijk

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 152

11

zijn voor veldpartijen. Het gaat er nu om dat ziekenhuizen een en ander
adequaat implementeren. Uiteraard worden eventuele fiscale vervolgvragen bij Financiën en de Belastingdienst opgepakt.
De integrale bekostiging is ingevoerd om een gelijkgerichtheid te hebben
binnen een organisatie, waarbij het helder moet zijn waar die organisatie
voor staat en hoe je dat met elkaar gestalte geeft. Als deze modellen daar
onvoldoende tegen opgewassen zijn, zullen we ze moeten aanpassen. Het
medisch-specialistisch bedrijf is wat mij betreft echt geen eindmodel; ik
wil dat we doorevalueren tot een model dat het beste is voor de gezondheidszorg. Ik heb steeds aangegeven dat loondienst wat mij betreft een
keuze moet zijn. De commissie-Meurs heeft goed gekeken naar de
verschillen tussen maatschappen en loondienst en heeft aangegeven dat
je niet kunt zeggen dat het ene echt veel beter is dan het andere. Dat is
ook de leidraad geweest voor het regeerakkoord en het beleid dat daarop
gevoerd is.
Er is gevraagd of ik de Kamer kan informeren over het gebruik van de
subsidieregeling, inclusief de uitsplitsing. Dat zal ik doen. De regeling
staat tot 1 juli 2015 open. Daarna kunnen we de balans opmaken. Ik kan
nu dus ook nog niet zeggen wat het precies heeft opgeleverd, want die
balans maak ik pas na 1 juli op.
Is een ingroeimodel naar loondienst de pas afgesneden? Nee. Er is een
langere trend naar loondienst waarneembaar. Dat was al zo onder de
oude bekostiging. Dit komt onder andere door het vervangen van oudere,
vrijgevestigde specialisten door jonge specialisten in loondienst. De
huidige organisatiemodellen werpen daartegen geen nieuwe obstakels
op. Die trend kan dus doorzetten. De invoering van integrale bekostiging
leidt ertoe dat drie ziekenhuizen volledig overstappen naar loondienst.
Mevrouw Leijten (SP): Stel, je bent net afgestudeerd specialist. Je wilt
naar een ziekenhuis en je wilt in loondienst. Maar dat ziekenhuis heeft de
constructie met het medisch-specialistisch bedrijf. Dat betekent dus dat je
bij dat ziekenhuis niet in loondienst kunt, maar bij het medischspecialistisch bedrijf een ondernemersrisico gaat lopen. Dat is toch zo?
Minister Schippers: Ja, maar dat is niet anders dan het was. Je hebt
ziekenhuizen waar ze alleen loondienst hebben, je hebt ziekenhuizen waar
ze alleen maatschappen hebben en je hebt en had ziekenhuizen waar de
verhouding halfhalf is. Als je in het verleden bij een ziekenhuis wilde
werken dat bestond uit maatschappen, ging je dus werken in een
maatschap.
Mevrouw Leijten (SP): Maar er waren ook heel veel mogelijkheden
waarbij je weliswaar met die maatschap werkte, maar toch in dienst trad
bij het ziekenhuis. Stel dat het ziekenhuis samen met het medischspecialistisch bedrijf heeft gekozen voor dat model, kan dat dan nog? Of is
dat ziekenhuis uitgesloten als je in loondienst wilt werken? Ik vind dit een
belangrijk punt. De Minister zegt dat het systeem nog niet klaar is en dat
het niet de bedoeling is dat er geen ingroeimodellen meer mogelijk zijn.
Maar volgens mij is dat wel zo, want het medisch-specialistisch bedrijf
moet fiscaal gezien personeel in dienst nemen en noem maar op. Dat is
echt een aparte entiteit binnen het ziekenhuis. Of kan het zo zijn dat het
ziekenhuis zowel zelf specialisten in loondienst heeft als zakendoet met de
medisch-specialistische bedrijven?
Minister Schippers: Ja, dat kan en dat gebeurt ook. Er zijn ziekenhuizen
waar mensen in loondienst zijn en waar een medisch-specialistisch bedrijf
is. Dat kan in de toekomst ook.
Ik kom te spreken over de taakherschikking. Financiering via de integrale
bekostiging is juist bedoeld om taakherschikking te stimuleren, doordat
bestaande belemmeringen in de bekostiging worden weggenomen. De

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 152

12

vraag aan mij is of ik die taakherschikking kan meenemen in de substitutiemonitor. De substitutiemonitor moet echter de substitutie van tweedenaar eerstelijn in beeld brengen. Het wordt wel gemonitord op een andere
wijze, namelijk door wetenschappelijk onderzoek door de universiteit van
Maastricht. De resultaten van dat onderzoek komen in 2015 beschikbaar.
Ook heb ik de NZa gevraagd om in haar jaarlijkse ziekenhuismonitor de
vraag mee te nemen in hoeverre taakherschikking een rol heeft gespeeld
in de contractering van de zorg. Verder heeft in vier ziekenhuizen een
onderzoek plaatsgevonden onder leiding van Radboudumc naar de inzet
van de verpleegkundig specialist en de physician assistant in relatie tot de
bekostiging van medisch-specialistische zorg. Dat onderzoek wijst uit dat
de verpleegkundig specialist en de physician assistant bij de deelnemende
ziekenhuizen veelvuldig worden ingezet. Het meest gehoorde argument
voor deze inzet is de kwaliteit van de zorg of van de ketenzorg. Het
eindrapport van dit onderzoek is op 18 september naar de Kamer
gestuurd. Op mijn verzoek komt Radboudumc met een follow-up. Ik zal de
Kamer te zijner tijd over die resultaten daarvan informeren.
Met ingang van 1 januari 2015 – dat is dus vorige maand – heeft de NZa
de regelgeving rond de registratie en declaratie van dbc’s zodanig
aangepast dat de physician assistant en de verpleegkundig specialist
zelfstandig dbc’s mogen openen en in rekening mogen brengen. Wij
denken dat door deze maatregel en door de invoering van de integrale
tarieven de belemmeringen voor taakherschikking juist weggenomen zijn.
Het is nu vooral aan de praktijk, de zorginstellingen en de verzekeraars,
om hier daadwerkelijk het beste van te maken en die kans te benutten.
Er zijn momenteel 725 physician assistants en 2.029 verpleegkundig
specialisten met succes afgestudeerd. Dat is een enorm aantal, dat
waarschijnlijk ook nog behoorlijk zal oplopen. Uit monitoringsonderzoeken van het Kenniscentrum Beroepsonderwijs Arbeidsmarkt blijkt dat
ruim 90% van de afgestudeerde physician assistants en verpleegkundig
specialisten na hun studie ook een baan krijgen als zodanig.
Ik heb in een brief van 31 oktober aangegeven dat ik ervan uitga dat
verzekeraars zich indringend de vraag stellen of de interne afspraken in
een ziekenhuis voldoen aan hun kwaliteitseisen. Je hebt de wet, maar je
hebt ook aanvullende kwaliteitseisen, bijvoorbeeld over taakherschikking.
Ik zou mij kunnen voorstellen dat een verzekeraar het voor de kwaliteit
veel beter vindt als er taakherschikking plaatsvindt, omdat onderzoek
daarover heeft gezien en omdat dat kan schelen in kosten, en dat hij er
daarom eisen aan stelt.
De NZa stelt controleprotocollen voor correct declareren. Die geven
inzicht in de wijze waarop de zorginstelling de administratie moet
inrichten met het oog op correct declareren en waar accountants op
moeten letten bij hun accountantscontrole. De zorgverzekeraar controleert
ook de rechtmatigheid.
Hoe kan de prikkel voor aanbodsturing worden weggenomen? We hebben
een afrekensysteem, maar de verzekeraar kan op verschillende manieren
contracteren. De verzekeraar hoeft niet p maal q te contracteren; hij kan
ook op omzet contracteren of zeggen: «jij krijgt extra geld als je aan de
kwaliteit voldoet» of «jij kunt dat luisterconsult inzetten, dat contracteer ik
bij jou», of «ik geef je een bonus als jij je beter aan de richtlijnen houdt»,
of «ik geef je spiegelinformatie, zodat je weet of je je aan de richtlijnen
houdt». Je kunt allerlei manieren bedenken waardoor je veel slimmer
contracteert dan alleen maar p maal q.
Integrale bekostiging is onderdeel van de manier waarop we de zorg
betalen, maar integrale bekostiging alleen kan nooit de verkeerde prikkels
wegnemen. We hebben met elkaar een kwaliteits- en doelmatigheidsagenda opgesteld en daar staan een aantal prikkels in.
De voorzitter: Dank u wel. Ik zie dat er behoefte is aan een tweede
termijn.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 152

13

Mevrouw Bruins Slot (CDA): Voorzitter. Ik bedank de Minister voor haar
antwoorden. Ik wil echter nog wat doorvragen over de verantwoordelijkheid die de raad van bestuur van een ziekenhuis heeft voor de kwaliteit
van de geleverde zorg. De Minister zegt terecht dat dit wettelijk geregeld
is en dat ziekenhuizen aan de regels moeten voldoen. Ook zegt zij dat het
toezicht geïntensiveerd is en de inspectie een aantal handvatten heeft
geleverd. Mijn vraag ziet echter op het volgende. Het mooiste is natuurlijk
als we de raad van bestuur aan de voorkant al stevige instrumenten
kunnen geven om de beste afspraken te maken met de medisch specialisten, om zo de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit te kunnen dragen.
De Minister zegt dat er een quickscan van de NZa komt en dat de inspectie
weer bij elk ziekenhuis over de vloer komt. Op welke manier is de Minister
van plan om bij te dragen aan de meest efficiënte manier waarop de
raden van bestuur de handvatten kunnen benutten?
Het is goed dat de Minister de subsidieregeling voor medisch specialisten
gaat evalueren en aan de Kamer terugkoppelt hoeveel medisch specialisten gebruik hebben gemaakt van die regeling en in welke fase. Krijgen
we dan ook inzicht in de hoeveelheid geld die ziekenhuizen zelf nog
hebben bijgelegd om medisch specialisten uit te kopen? Vaak was
natuurlijk de goodwill die zij hadden ingelegd niet 1 ton maar 2 ton tot 2,5
ton.
Mevrouw Leijten (SP): Voorzitter. Hoe het in het verleden georganiseerd
was, moet niet iets zijn waar je naar verwijst als er nu problemen rijzen
door nieuwe organisatievormen; ik denk dat dat een goede afspraak zou
zijn. Dat het in het verleden ingewikkeld was dat de raad van bestuur
verantwoordelijk was voor een maatschap, moet niet hét antwoord zijn op
de vraag hoe we het nu aanpakken met de medisch-specialistische
bedrijven. De Minister zegt niet voor niets dat zij dat het minst aantrekkelijke model vindt. Het is echter wel het meest gebruikte model in de
ziekenhuizen.
De Minister zegt dat zij de NZa een quickscan laat doen en dat de inspectie
het punt meeneemt in haar expliciet toezichthoudende taak op de
speerpunt goed bestuur. Ik vraag mij af of dat niet erg verwatert. Ik heb
vandaag namelijk ook gehoord dat Van Rijn de inspectie inzet op het punt
van goed bestuur, en we weten allemaal hoe zwaar bemand de inspectie
is. Kunnen we dus gewoon snel feitelijke informatie krijgen over welke
modellen gekozen zijn en de manier waarop de afspraken over de
verantwoordelijkheden zijn gemaakt? Zijn die goed genoeg gemaakt of
niet? Moet er nog een tandje bij? Moeten ze zich nog verder ontwikkelen?
De Minister zegt immers dat het nog niet klaar is.
Ik zou het ook goed vinden als we voor het einde van het jaar kunnen
spreken over de manier waarop de integrale bekostiging en de verandering in de betalingsstructuur ingrijpen in de contractering in ziekenhuizen in 2016. Maar misschien zijn we aan het einde van dit jaar wel te
laat daarvoor.
Ik zou het ook interessant vinden om te weten of het feit dat de financiële
zaken in een ziekenhuis met één partij worden geregeld, daadwerkelijk zal
leiden tot een andere contractering van zorgverzekeraars. Wanneer denkt
de Minister dat daar zicht op is?
Mevrouw Schut-Welkzijn (VVD): Voorzitter. Ik ben blij te horen van de
Minister dat regiomaatschappen zich niet hebben gemeld bij de fiscus. We
hopen ook dat dat niet gaat gebeuren, dat ze moeten declareren bij het
ziekenhuizen en dat niet zelfstandig kunnen.
De Minister heeft een paar keer gezegd dat ze een doorontwikkeling ziet
en dat dit nog niet het einde is. Misschien wil zij dit wat meer toelichten,
want die opmerking maakte mij nieuwsgierig. Ik ging er eigenlijk van uit
dat als een medisch-specialistisch bedrijf of andere fiscale entiteit zich niet
voor 1 januari bij de fiscus had gemeld, deze dan werd geacht in

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 152

14

loondienst te zijn. Nu hoor ik dat er toch nog mogelijkheden zijn om tot
1 maart of 1 juli over te stappen. Gaat het dan alleen maar over
loondienst? Kan de Minister dit verder toelichten? Hoe zit dit precies?
Ik heb nog niet helemaal antwoord gekregen op mijn punt dat de NZa zegt
dat er onvoldoende afspraken zijn tussen ziekenhuizen en specialisten
over de verdeling van de risico’s, de opbrengst, de kosten en de
productie. Wat zijn de mogelijkheden om daar goed toezicht op te
houden?
Het is heel erg belangrijk dat er genoeg eigen vermogen in een medischspecialistisch bedrijf zit om bijvoorbeeld de risico’s van eigen personeel te
bekostigen. Is dat gegarandeerd? Hoe wordt daar toezicht op gehouden?
Ik weet dat het hun eigen verantwoordelijkheid is, maar het is wel goed
om dit in ogenschouw te nemen.
Mevrouw Bouwmeester (PvdA): Voorzitter. Ik dank de Minister voor haar
antwoorden. Ik heb nog drie vervolgvragen. De eerste gaat over de
verantwoordelijkheid van artsen om zinnige en zuinige zorg te leveren,
maar ook over de verantwoordelijkheid van een ziekenhuisbestuur, vooral
de financieel bestuurder, om niet te gaan drukken op productie. De
Minister gaf terecht aan dat de zorgverzekeraar daar op moet sturen, maar
zolang er nog steeds sprake is van «krimpende ziekenhuizen» – ik zeg het
tussen aanhalingstekens – blijft die prikkel bestaan.
Mijn tweede vraag gaat over de verpleegkundig specialist. De Minister gaf
aan dat er een vervolgonderzoek komt door de Radboudumc. Wordt
daarin meegenomen de kritiek die vanuit de beroepsgroep zelf komt, dat
het lijkt alsof verpleegkundig specialisten weggedrukt worden doordat
specialisten ze weliswaar graag laten werken, maar dan liever onder hun
titel, zodat ze zelf het tarief kunnen krijgen? Hard werken dus, maar niet
onder het tarief dat bij hen hoort maar onder een ander tarief. Kan dit
punt worden meegenomen in het onderzoek?
Mijn derde vraag betreft goed declareren. Uit de monitor van de NZa over
integrale bekostiging blijkt dat er artsen zijn die zeggen: ik wil wel
verdienen, maar ik ga bij overeenkomst vastleggen dat als er fout wordt
gedeclareerd, ik daarvoor niet verantwoordelijk ben. Dat is allereerst
natuurlijk een cultuurprobleem, maar bovendien moet daar ook op
worden toegezien. Ik weet dat de NZa dat kan, maar waaruit blijkt dat er
echt op is toegezien? Worden al die overeenkomsten bekeken, wordt er
een waarschuwing uitgestuurd? Wat gaat de NZa doen? Of blijft het bij
een constatering?
Minister Schippers: Voorzitter. Mevrouw Bruins Slot vraagt hoe we op
voorhand beter helder kunnen hebben wat de handvatten zijn voor de
raad van bestuur ten aanzien van diens verantwoordelijkheid voor de
kwaliteit. Er is een wet waaraan men moet voldoen en waar we op
handhaven, de inspectie heeft een zelftest waarmee zij richting geeft aan
de manier waarop je het vorm kunt geven en heeft bezoek achteraf dit jaar
aangekondigd en de NZa doet een quickscan. Ik denk dus dat we
maximaal gefaciliteerd hebben dat ziekenhuizen en medisch specialisten
dit goed met elkaar kunnen regelen. De invulling van het bestuursmodel
wordt in de quickscan gescoord op de governance-eisen uit de wet en de
governancecode. We hebben dus vooraf meegegeven hoe je het het beste
kunt doet en dat wordt achteraf op verschillende manieren gecontroleerd.
De NZa en de inspectie, dus beide toezichthouders, zijn daarbij betrokken.
Zo rond de zomer krijgen we daar de eerste resultaten van.
Mevrouw Bruins Slot (CDA): Dank voor deze toelichting, maar wat ik
eigenlijk bedoelde is het volgende. Er komen straks natuurlijk berichten
dat men in bepaalde ziekenhuizen het op zo’n manier heeft geregeld dat je
denkt: dat is lean-and-mean, dat zouden we op andere plekken ook
kunnen doen. Ik hoor nu van een aantal bestuurders dat er nog

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 152

15

papierwerk is en dat men steeds weer naar de juristen moet. Ik hoor hier
nu wat andere termen, maar laten we het hierbij houden. Hoe kunnen we
het lean-and-mean doen en de ziekenhuizen daarin een stap verder
helpen? Zorggeld moet naar zorg gaan en niet naar juristen.
Minister Schippers: Ik zal de NVZ vragen om onder haar leden best
practices ter zake uit te wisselen, zodat zij van elkaar kunnen leren wat er
goed en niet goed gaat en daar een uitwisseling over komt.
Mevrouw Leijten vroeg wanneer we er echt zicht op hebben en goede
informatie krijgen. De NZa-scan komt in het najaar. Ik kan wel voor de
zomer al een brief naar de Kamer sturen met daarin de informatie die wij
zelf hebben, want wij houden natuurlijk ook in de gaten wat er gebeurt. Ik
doel dan op informatie over de governancemodellen en wat wij daarin
zien. Misschien zien we daar al mooie voorbeelden in of juist voorbeelden
die we wat minder lean-and-mean vinden. Zo monitoren we heel goed
wat er echt in het veld gebeurt, zowel door de toezichthouders als door
ons. Wij zullen voor de zomer een extra slag doen om de Kamer op de
hoogte te houden.
Mevrouw Bruins Slot vroeg naar de hoeveelheid subsidie en in welke fase
die is aangevraagd. Ik zal dit laten weten. Ik heb geen inzicht in hoeveel
geld de ziekenhuizen nog bijleggen. Dat is geen informatie waar wij
inzicht in hebben. Het wordt ons niet gemeld.
Mevrouw Bruins Slot (CDA): Zou het niet interessant zijn om dat wel te
weten? Het is immers geld voor de zorg dat naar medisch specialisten
gaat en iedereen weet dat een ton niet voldoende is.
Minister Schippers: Ja, het is interessant om te weten, maar het betreft
afspraken die privaat gemaakt worden tussen de medisch specialist en het
ziekenhuis. Daar hebben wij geen zicht op.
Mevrouw Bruins Slot (CDA): De Minister heeft er 100 miljoen voor
uitgetrokken, maar als de regeling uiteindelijk 300 miljoen kost, geven we
300 miljoen euro uit aan het in loondienst krijgen van medisch specialisten terwijl ondertussen het eigen risico met € 15 gestegen is.
Minister Schippers: Ik heb het vermoeden dat we er niet zo veel geld aan
zullen uitgeven als we überhaupt hadden gedacht. De vraag is of dat
jammer is. Daar kun je verschillend over oordelen. Ik heb niet voor niets
die regeling opgezet; ik had het aardig gevonden als er iets meer gebruik
van werd gemaakt. Ik heb niet het vermoeden dat die regeling geld tekort
zal hebben.
Dan heb ik op mijn papier staan «andere contractering zorgverzekeraar».
Ik heb het staccato opgeschreven en ik kan nu niet naar voren halen wat ik
bedoelde. Het spijt me.
De voorzitter: Kan mevrouw Leijten deze vraag verduidelijken?
Mevrouw Leijten (SP): De integrale bekostiging zou ertoe moeten leiden
dat de contractering eenvoudiger is, omdat er met één iemand een
contract wordt gesloten, die ene rekening. Kunnen we daar al resultaten
van zien in de contractering? Of denkt de Minister dat we die pas zullen
zien in 2016–2017?
Minister Schippers: Dat zien we natuurlijk pas achteraf, want de
verzekeraars zullen hun eigen beleid daarin voeren. Wij hebben allerlei
belemmeringen weggehaald om te contracteren, zodat er meer taakherschikking plaatsvindt. Wat betreft de goede resultaten daarvan kan ik mij
voorstellen dat daar meer op gecontracteerd wordt. Maar het is nu nog
veel te vroeg om daar iets over te zeggen. Daarvoor zul je eerst moeten

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 152

16

bekijken wat de zorgverzekeraars er daadwerkelijk mee gedaan hebben in
hun contracten.
Dan kom ik op de vraag over de doorontwikkeling. Ik denk niet dat we nu
al aan het einde zijn. Er is heel veel aandacht geweest voor zowel de vraag
hoe het fiscaal en juridisch geregeld moet worden, als de vraag hoe we
het binnen de wettelijke kaders moeten regelen, hoe we kunnen voldoen
aan de Kwaliteitswet Zorginstellingen en aan allerlei andere wetten die
toezien op governance binnen het ziekenhuis. Ik wil graag dat men in de
komende jaren de modellen verder doorontwikkelt op de kwaliteit van de
zorg: hoe verbeteren we met elkaar de kwaliteit van zorg, hoe verbeteren
we met elkaar de efficiency in het ziekenhuis, hoe maken wij met elkaar
het beste ziekenhuis van Nederland? Dat is een mooi streven. Ik denk dat
het zeker niet het einde is van de modellen. Ik kan mij ook voorstellen dat
we, uiteraard samen met medisch specialisten, de ziekenhuizen en
Financiën, zullen bekijken wat er verder nog mogelijk is.
Mevrouw Schut-Welkzijn (VVD): De Minister heeft gezegd dat van alle
drie de ondernemingsmodellen het medisch-specialistisch bedrijf haar
minst favoriete model is. Waarom is dat het geval? Ik weet dat zij neutraal
is, maar waarom ziet ze dat model niet als eindmodel en de andere
modellen misschien wel?
Minister Schippers: Omdat de gelijkgerichtheid expliciet georganiseerd
moet worden. Als je een medisch-specialistisch bedrijf hebt in een
ziekenhuis is dat anders dan wanneer je een participatiemodel hebt
waarin je zelf participeert en waarin je onderdeel bent van het ziekenhuis.
Bij het medisch-specialistisch bedrijf is er sprake van twee partijen die
samenwerken; het heet ook het samenwerkingsmodel. Dat hoeft helemaal
niet fout te zijn, maar je moet heel erg alert zijn dat daar de goede dingen
wel worden geregeld, dat daar de prioriteiten wel op een goede manier
worden gesteld, dat we daar wel uiteindelijk betere zorg van krijgen, want
dat is waar we voor zijn.
Mevrouw Schut-Welkzijn had het over 1 maart. Dan ben je natuurlijk al
overgestapt. Die datum gaat over de subsidieregeling.
Dan kom ik bij het punt van de onvoldoende afspraken over de verdeling
van risico’s, opbrengsten, productie et cetera. Ik ben op dat punt niet
verantwoordelijk. De ziekenhuizen zijn er zelf voor verantwoordelijk en dat
moeten zij intern vooral goed afspreken. Ik ga die verantwoordelijkheid
niet naar mij toetrekken; ik vind echt dat de ziekenhuizen het goed moeten
doen en dat zij goede afspraken moeten maken over risico’s en dergelijke.
Het moet dan niet alleen gaan over financiële risico’s, financiële
opbrengsten en financiële productie, maar ook over de kwaliteit van de
zorg en over de vraag hoe ze de risico’s dat het in de zorg misgaat zo klein
mogelijk kunnen maken, zodat zij het beste leveren.
Niet voldoende eigen vermogen is in de hele medisch-specialistische zorg
een probleem. Het is niet voor niets dat ik de Wet vergroten investeringsmogelijkheden in medisch-specialistische zorg heb neergelegd. Ik doe dat
omdat ik denk dat daar nog wel het een en ander aan kan verbeteren.
Dan het punt van de verantwoordelijkheid om zinnige en zuinige zorg te
leveren versus financiële druk op productie. Hier ligt natuurlijk dé grote rol
van de zorgverzekeraar. Hier moeten afspraken over gemaakt worden; zij
zijn de tegendruk. Zij zullen met name daar alert op moeten zijn en in de
contracten die zij afsluiten de richtlijnen die bijvoorbeeld bij het Kwaliteitsinstituut zijn ingeschreven als leidraad nemen bij de inkoop. Die weg
willen we op. Nu stellen verzekeraars vaak zelf kwaliteitseisen. Als er een
kwaliteitsinstituut is dat richtlijnen heeft opgenomen, moeten dat ook de
richtlijnen zijn op basis waarvan de verzekeraars afspraken maken over
zinnige en zuinige zorg.
Het weggedrukt worden van physician assistants en verpleegkundig
specialisten hebben wij niet teruggezien in de evaluatie van Radboudumc.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 152

17

Integendeel, eigenlijk was dat een heel goede evaluatie, zowel inhoudelijk
als qua zorgkwaliteit en inzet van deze mensen. Maar wij kunnen dit heel
goed monitoren want Radboudumc doet een vervolgonderzoek. Daarin
kunnen we heel goed zien of er sprake is van wegdrukken.
Dan kom ik op de vraag over artsen die fout declareren. Als een arts
fraudeert, kan hij voor de tuchtrechter komen. Daar hebben we laatst nog
een debat over gehad. De verantwoordelijkheid blijft gewoon liggen bij de
arts, die integer moet declareren. We moeten er met elkaar voor zorgen
dat het systeem zo min mogelijk fouten uitlokt, maar de arts heeft en
houdt wel degelijk zelf de verantwoordelijkheid. Ik kan ook wel een
contract tekenen dat ik nooit meer ergens voor verantwoordelijk ben,
maar dat neemt dan niet weg dat de Kamer mij toch verantwoordelijk kan
houden. Een arts kan van alles verzinnen en allerlei contracten tekenen,
maar hij is gewoon verantwoordelijk voor zijn eigen gedrag, zowel in de
spreekkamer als ten aanzien van declaraties.
De voorzitter: Dank u wel. Daarmee is een einde gekomen aan de tweede
termijn van de Minister. Graag neem ik met u allen de toezeggingen door.
– De stand van zaken over het lopend traject wordt geschetst in het
kader van de schriftelijke beantwoording van de vragen over de
evaluatie van de Wet BIG. Deze vragen zijn 22 januari ingediend.
– De Kamer wordt geïnformeerd over de ontwikkeling van regiomaatschappen waarover najaar 2015 een NZa-monitor verschijnt.
– De Kamer wordt geïnformeerd over het gebruik en de uitsplitsing van
de subsidieregeling en de inbreng van de medisch-specialisten.
De vraag is wanneer dit gebeurt. Zou dat kunnen voor de begrotingsbehandeling?
Minister Schippers: Ja. Dat kan.
De voorzitter: Dan noteren we dat bij de toezegging.
– Het onderzoek van Radboudumc ...
Minister Schippers: Dat loopt. Dat krijgt de Kamer automatisch. Dat is
geen aparte toezegging. Het zit in een cyclus.
De voorzitter: Oké, dat loopt.
– De Kamer krijgt voor de zomer informatie over de governancebestuursmodellen.
Ik zie dat er geen behoefte is aan een VAO. Dan dank ik de Minister en
haar ondersteuning voor hun aanwezigheid bij en bijdrage aan dit debat.
Ik dank de Kamerleden. Ik dank de mensen in de zaal en de mensen die
het debat op een andere manier hebben gevolgd voor hun belangstelling.
Sluiting 16.40 uur.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2014–2015, 32 620, nr. 152

18