Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2016–2017

31 765

Kwaliteit van zorg

Nr. 273

BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VOLKSGEZONDHEID,
WELZIJN EN SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 31 mei 2017
In het verlengde van mijn brief van 31 maart 2017 over de NZa impactanalyse1 wil ik u nader informeren over de juridische en budgettaire
consequenties van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg2.
Het kwaliteitskader verpleeghuiszorg is juridisch geborgd en
bindend
Het nieuwe kwaliteitskader verpleeghuiszorg, dat het Zorginstituut
Nederland (Zorginstituut) heeft vastgesteld en in het openbaar register
heeft ingeschreven, is sinds 13 januari 2017 van kracht. De Kwaliteitsraad3
heeft op verzoek van het Zorginstituut het kwaliteitskader verpleeghuiszorg opgesteld4. Dit betekent dat het Zorginstituut gebruik heeft
gemaakt van zijn doorzettingsmacht. Het laten opstellen van, het
vaststellen en het inschrijven in het openbaar register van kwaliteitsstandaarden behoort tot de taken en bevoegdheden van het Zorginstituut. Het
voldoen aan de toepasselijke kwaliteitsstandaarden kwaliteitskader
verpleeghuiszorg maakt onderdeel uit van de verplichting voor een
zorgaanbieder op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg
(Wkkgz) om goede zorg te bieden5. De Inspectie voor de Gezondheidszorg
(IGZ) houdt hierop toezicht.
Het kwaliteitskader verpleeghuiszorg heeft door de inschrijving door het
Zorginstituut in het openbaar register de status van kwaliteitsstandaard
gekregen en is daarmee juridisch geborgd en bindend. Dit is conform
1

Kamerstuk 31 765, nr. 266.
https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/publicatie/2017/01/13/kwaliteitskaderverpleeghuiszorg.
3
De Kwaliteitsraad bestaat nu uit negen leden die op persoonlijke titel zijn benoemd vanuit de
volle breedte van het zorgveld: langdurige zorg, ouderenzorg, ziekenhuiszorg, eerstelijnszorg,
geestelijke gezondheidszorg en verpleegkundige zorg.
4
Artikel 66c,, derde lid, en artikel 66e, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet.
5
Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, artikel 2, eerste lid.
2

kst-31765-273
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2017

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 31 765, nr. 273

1

hetgeen ik eerder heb aangekondigd in mijn brieven van 16 november
2016 en 13 januari 20176. Het kwaliteitskader verpleeghuiszorg bevat
normen voor goede zorg en een cliënt heeft recht op deze zorg (artikel 2,
eerste lid, van de Wkkgz). Het kwaliteitskader bevat minimale normen
voor een verantwoorde personeelssamenstelling. Elke verpleeghuisorganisatie moet daarbij gebruik maken van onderstaande normen.
Box: Personeelsnormen uit het kwaliteitskader verpleeghuiszorg
(bron: Zorginstituut Nederland)
Aandacht, aanwezigheid en toezicht
• Tijdens de zorg en ondersteuning bij intensieve zorgmomenten
(zoals opstaan, naar bed gaan, intake en rond het sterven) zijn er
minimaal twee zorgverleners beschikbaar.
• Tijdens de dag en avond is er permanent iemand in de huiskamer
of gemeenschappelijke ruimte om de aanwezige bewoners de
benodigde aandacht en nabijheid te bieden en toezicht te
houden.
• In iedere dagdienst (ook in het weekend) is er per groep iemand
aanwezig met de juiste kennis en competenties om separaat van
de zorgtaken ook aandacht te besteden aan zingeving/zinvolle
daginvulling van cliënten.
• De zorgverleners die direct in contact zijn met de cliënten kennen
hun naam en zijn op de hoogte van hun achtergrond en persoonlijke wensen.
Specifieke kennis, vaardigheden
• Er is altijd iemand aanwezig die met zijn of haar kennis en
vaardigheden aansluit bij de (zorg)vragen en (zorg)behoeften van
de cliënten en bevoegd en bekwaam is voor de vereiste zorgtaken.
• in iedere locatie voor cliënten 24/7 een BIG geregistreerde
verpleegkundige binnen 30 minuten ter plaatse1.
• Er is in iedere locatie 24/7 een arts bereikbaar en oproepbaar.
Deze arts reageert direct en is uiterlijk binnen 30 minuten ter
plaatse.
• Er zijn 24/7 aanvullende voorzieningen beschikbaar voor
(on)geplande zorg, vragen of toenemende complexiteit zoals:
opschalen van personeel (inzetten mobiel team).
Vaststelling van de tarieven door de NZa
De NZa heeft op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg
(Wmg) als wettelijke taak om tarieven vast te stellen die dekking bieden
voor de redelijkerwijs te maken kosten voor de verlening van zorg op
grond van de Wlz. De kosten in verband met het voldoen aan het
kwaliteitskader verpleeghuiszorg behoren tot de redelijkerwijs te maken
kosten voor de zorgverlening. De tariefregulering van de NZa moet de
uitvoering van de toepasselijke kwaliteitsstandaarden mogelijk maken. Dit
betekent dat het kwaliteitskader verpleeghuiszorg zoals dat nu voorligt
– gegeven de huidige Wlz-aanspraken en zorgplicht – leidt tot extra
kosten. De middelen zullen toereikend moeten zijn om zorginstellingen in
staat te stellen het kwaliteitskader na te leven.

6

Kamerstuk 31 765, nr. 251 en nr. 261.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 31 765, nr. 273

2

Raming van de structurele meerkosten van het kwaliteitskader
verpleeghuiszorg
Impactanalyse NZa
Op 7 december 20167 heb ik u toegezegd om begin 2017 een analyse op te
leveren van de financiële impact die de leidraad verantwoorde personeelssamenstelling in de verpleging en verzorging kan hebben. De NZa
heeft deze impactanalyse uitgevoerd. Over de uitkomsten hiervan heb ik u
via mijn brief van 31 maart geïnformeerd8. De NZa heeft in haar impactanalyse van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg drie scenario’s
ontwikkeld, daarbij gebruik makend van bestaande cijfers, de kennis van
experts en de huidige praktijk. Daarbij is uitgegaan van het huidige
verzekerde pakket van de Wlz en de huidige wettelijke zorgplicht van
Wlz-uitvoerders voor hun verzekerden.
Bij het opstellen van de scenario’s heeft de NZa aannames gedaan om de
normen uit het kwaliteitskader te vertalen om te komen tot een raming
van de meerkosten. De NZa gaat bijvoorbeeld uit van een gemiddeld
verpleeghuis met een psychogeriatrische setting, merendeels met een
V&V5 indicatie en acht bewoners in een groep. Ook voor wat betreft inzet
van personeel heeft de NZa in de scenario’s landelijke aannames gedaan.
Mede om deze reden plaatst de NZa bij de berekening de kanttekening dat
de praktijk op aanbiedersniveau uiteraard gevarieerder is, omdat het
effect van het kwaliteitskader afhankelijk is van de visie, de lokale
omstandigheden en de bedrijfsvoering.
Zoals aangegeven in mijn brief van 31 maart (Kamerstuk 31 765, nr. 266)
gaat scenario 1 uit van de huidige bedrijfsvoering, veronderstelt
scenario 2 een hogere productiviteit per medewerker en worden bij
scenario 3 de huidige best presterende zorgaanbieders de norm voor alle
zorgaanbieders, zowel in termen van zorglevering als op het terrein van
de bedrijfsvoering, overhead en efficiency. In haar scenario 3 concludeert
de NZa dat voor de huidige groep cliënten in verpleeghuizen een extra
bedrag van € 1,3 miljard nodig is. In dit scenario is sprake van een
efficiencyopdracht voor de sector: de minder goed presterende verpleeghuizen moeten hun prestaties verbeteren tot het niveau van de best
presterende verpleeghuizen.
Aanvulling impactanalyse met methode CPB
De impactanalyse van de NZa beperkt zich tot de directe kosten van de
personele inzet van de zorgmedewerkers. Daarbij is uitgegaan van circa
115 duizend verpleeghuiscliënten in 2015. In Keuzes in Kaart hanteert het
CPB een integrale methodologie die in aanvulling hierop ook rekening
houdt met de volgende drie factoren.
Duidelijk is dat door de verwachte stijging van het aantal verpleeghuiscliënten (door demografische ontwikkelingen) het kwaliteitskader de
komende jaren op een grotere groep betrekking zal hebben. Dat leidt tot
hogere kosten (€ 0,3 miljard) ten opzichte van de impactanalyse van de
NZa. Het CPB voegt hier nog twee factoren aan toe, namelijk overhead en
aanzuigende werking. Met de extra middelen kunnen er op termijn 40.000
extra fte aan zorgmedewerkers beschikbaar komen. Dit gaat volgens het
CPB gepaard met een toename van indirecte uitgaven aan personeel. Ook
gaat het CPB ervan uit dat de toegenomen kwaliteit in verpleeghuizen er
toe zal leiden dat meer kwetsbare cliënten daadwerkelijk hun indicatie
7
8

Kamerstuk 31 765, nr. 258.
Kamerstuk 31 765, nr. 266.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 31 765, nr. 273

3

zullen verzilveren en de overstap zullen maken naar een verpleeghuis. Het
CPB raamt deze twee effecten bij scenario 3 op € 0,5 miljard structureel.
Dit brengt het totale bedrag op basis van de huidige inzichten en de
huidige wettelijke kaders op circa € 2,1 miljard structureel. Het is niet
evident dat de extra kosten voor overhead en aanzuigende werking voor
de volledige omvang van het bedrag gemaakt moeten worden. Het niet
volledig meenemen van deze twee factoren kan leiden tot een andere
doorrekening dan die van het CPB.
Extra middelen voor kwaliteit verpleeghuiszorg
Zorgaanbieders zijn verplicht zorg te leveren die voldoet aan de eisen die
het kwaliteitskader daaraan stelt. De NZa heeft de wettelijke taak de
tarieven zo vast te stellen dat aan die verplichtingen kan worden voldaan.
Gegeven het kwaliteitskader en de hieruit voortvloeiende normen voor
goede zorg in de Wkkgz en gegeven de wettelijke taak voor de NZa om op
basis van de Wmg (artikel 50) en de jurisprudentie van het CBb, redelijkerwijs kostendekkende tarieven vast te stellen, moeten er voldoende
extra middelen voor de implementatie van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg beschikbaar worden gesteld.
Er is sprake van een ingroeipad
Bij de inzet van de extra middelen is sprake van een ingroeipad. Dit
ingroeipad is in hoofdzaak afhankelijk van de restricties op de arbeidsmarkt en de absorptiecapaciteit van de verpleeghuizen. Jaarlijks kunnen
volgens het CPB maximaal 10 duizend extra fte aan gekwalificeerde
medewerkers in de verpleeghuiszorg worden ingezet. In verband hiermee
is op basis van de huidige inzichten volledige implementatie te voorzien in
2021. De IGZ en de Wlz-uitvoerders houden rekening met deze restricties
bij het toezicht respectievelijk de zorginkoop.
In de impactanalyse van de NZa en de raming van het CPB is nog geen
rekening gehouden met extra uitvoeringskosten voor de zorgkantoren en
IGZ, kosten van additioneel arbeidsmarktbeleid en transitiekosten.
Factoren die van invloed zijn op de (geraamde) kosten
Er is een aantal factoren op grond waarvan de huidige geraamde kosten
in de toekomst nog hoger of lager kunnen worden.
Kostprijsonderzoek NZa
De NZa zal eind van dit jaar een kostprijsonderzoek opleveren en kijkt
hierbij breder dan alleen naar de personeelsnorm uit het kwaliteitskader.
Dit onderzoek zal ik vervolgens naar uw Kamer sturen. De nieuwe tarieven
worden naar verwachting in juli 2018 definitief vastgesteld en zullen van
toepassing zijn op de zorginkoop van 2019. Gezien de omvang van de
budgettaire consequenties acht het kabinet het van groot belang dat dit
proces zorgvuldig verloopt en zowel het belang van kwalitatief goede zorg
en tegelijkertijd doelmatige zorg borgt.
Het kostprijsonderzoek betreft alle kostencomponenten waaronder ICT en
overhead. Hiermee krijgen we een completer beeld van de gehele
verpleeghuissector. Ten opzichte van de impactanalyse worden in het
kostenonderzoek alle verpleeghuizen betrokken. Daarmee worden ook de
verschillen in organisatie en bedrijfsvoering en daarmee in doelmatigheid
tussen verpleeghuizen inzichtelijk. Er zal een methode moeten worden
gevonden die ervoor zorgt dat extra geld de zorg aan de cliënten
maximaal ten goede komt, passend binnen het kwaliteitskader en de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 31 765, nr. 273

4

Wmg. De voorwaarden waaronder deze extra middelen beschikbaar
gesteld worden zijn daarom onderwerp van intensief overleg dat ik voer
met betrokken partijen, waaronder de NZa en de Wlz-uitvoerders.
Contextgebonden normen
Om een snelle start te kunnen maken met de gewenste verbetering van de
kwaliteit in verpleeghuizen heeft het Zorginstituut in haar kwaliteitskader
de hiervoor genoemde landelijke normen voor voldoende en vakbekwaam
personeel opgenomen.
Het Zorginstituut heeft daarbij de sector opdracht gegeven om landelijke
contextgebonden normen te ontwikkelen die aansluiten bij de context van
de zorgorganisatie en bij de aard van de doelgroep(en). De huidige
landelijke normen worden daarmee dus verder gespecificeerd. Daarmee
kan het zijn dat de personeelsnormen voor somatische cliënten lager
uitvallen dan de normen voor psychogeriatrische cliënten, gegeven de
doorgaans complexere zorgvraag van laatstgenoemde groep.
De contextgebonden normen moeten eind 2018 gereed zijn. Dit betekent
dat zij naar verwachting op zijn vroegst vanaf 2020 geïmplementeerd
kunnen worden. Ook deze normen zullen juridisch bindend zijn voor de
sector en het Rijk.
Toekomst verpleeghuiszorg
Verder zal ook de toekomstige ontwikkeling van de vraag naar
verpleegzorg (thuis versus intramuraal) en de organisatie hiervan van
belang zijn. De impactanalyse van de NZa is gebaseerd op de huidige
verpleeghuiszorg. Onzeker is in hoeverre de toekomstige generatie
gebruik wil maken van verpleeghuiszorg. Er is immers ook sprake van een
trend dat ouderen zo lang mogelijk thuis blijven wonen. Uiteindelijk zal
het zorgaanbod zo goed mogelijk moeten aansluiten bij de wensen van de
cliënt. Dat kan betekenen dat een deel van de extra middelen op termijn
nodig zal zijn om juist de zorg thuis te verbeteren. Dit biedt mogelijkheden
voor een meer doelmatige besteding van de middelen.
Tot slot
Het kabinet heeft eerder € 100 miljoen in 2017 beschikbaar gesteld voor
de verpleeghuislocaties waar op dit moment sprake is van grote kwaliteitsproblemen en waar de basisveiligheid moet worden verbeterd9. Hier
bovenop komt in 2017 een extra bedrag van structureel € 100 miljoen, als
eerste stap waarmee alle verpleeghuizen hun kwaliteit kunnen verbeteren.
De door de NZa en het CPB berekende financiële consequenties van
invoering van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg zullen in het kader van
de begrotingsvoorbereiding 2018 en/of de formatie worden bezien.
De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
M.J. van Rijn

9

Kamerstuk 31 765, nr. 261.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 31 765, nr. 273

5