¦J[ Nederlandse
/ Zorgautoriteit

Newtonlaan 1-41

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
T.a.v. mevrouw drs. E.I. Schippers

3584 BX Utrecht

Postbus 20350
2500 EJ DEN HAAG

Postbus 3017
3502 GA Utrecht

T 030 296 81 11
F 030 296 82 96
e info@nza.nl
i www.nza.nl

Uw brief van

Uw kenmerk

16 maart 2016

941968-148232-Z

Behandeld door

Telefoonnummer

E-mailadres

Kenmerk

S.G. Kroon

030 296 81 27

skroon@nza.nl

232902/324632

Onderwerp

Datum

Zorginkoop voor polissen met beperkende voorwaarden

27 februarl 2017

Mevrouw de Minister,

Met deze brief bieden wij u het 'Rapport Zorginkoop voor polissen met
beperkende voorwaarden' aan, die de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
op 7 februari 2017 heeft vastgesteld, naar aanleiding van uw verzoek per
brief van 16 maart 2016.
De NZa zal in de komende periode gedetailleerd in kaart brengen of
verzekerden met lage inkomens in de polismarkt andere keuzes maken
dan de gemiddelde populatie. Hierbij zal de NZa de zorgkosten van deze
groep relateren aan hun gemaakte keuzes. Dit onderzoek zal voor de
zomer worden afgerond.

Wij vertrouwen erop u hiermee van dienst te zijn.

Rapport

Zorginkoop voor
polissen met
beperkende
voorwaarden
Selectie van gecontracteerde zorgaanbieders

februari 2017

Rapport Zorginkoop voor polissen met beperkende voorwaarden

Inhoud

Vooraf

5

Samenvatting

7

1. Inleiding
1.1
Wat is een polis met beperkende voorwaarden?
1.2
Onderzoeksopzet
1.3
Leeswijzer

9
9
9
9

2. Eerder onderzoek door de NZa
2.1
Zorgplicht
2.2
Aantal, aandeel en premie

11
11
11

3. Selectie van zorgaanbieders
3.1
Zorginkoop
3.2
Aanvullende selectiecriteria
3.2.1
Kwaliteitscriteria
3.2.2
Financiële criteria
3.2.3
Overige criteria
3.3
Weging van selectiecriteria

13
13
14
14
15
15
16

4.

17

Conclusie

3

Rapport Zorginkoop voor polissen met beperkende voorwaarden

4

Rapport Zorginkoop voor polissen met beperkende voorwaarden

Vooraf

Voor u ligt het rapport waarin wordt aangegeven hoe de zorginkoop en
selectie van zorgaanbieders voor polissen met beperkende voorwaarden,
plaatvond voor 2016. Om een zo compleet mogelijk beeld te geven over
polissen met beperkende voorwaarden, zijn de bevindingen in perspectief
geplaatst met eerder onderzoek door de NZa naar dergelijke polissen.
De NZa bedankt iedereen die een bijdrage heeft geleverd aan de
totstandkoming van dit rapport.
De Nederlandse Zorgautoriteit,

dr. M.J. Kaljouw
voorzitter Raad van Bestuur

5

Rapport Zorginkoop voor polissen met beperkende voorwaarden

6

Rapport Zorginkoop voor polissen met beperkende voorwaarden

Samenvatting

Met dit rapport gaan wij in op de vraag of de gecontracteerde zorg van
de polissen met beperkende voorwaarden afwijkt van de andere polissen
van de betreffende zorgverzekeraar, zowel op prijs als op kwaliteit. In de
volksmond heten deze polissen ‘budgetpolissen’.1
Bovenstaande vraag stelde de minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport per brief van 16 maart 2016 aan de NZa. Concrete
aandachtspunten daarbij zijn:
1. In hoeverre voor polissen met beperkende voorwaarden en de
andere polissen verschillend wordt ingekocht.
2. Wat de specifieke inkoopcriteria zijn bij polissen met beperkende
voorwaarden.
3. In hoeverre zorgverzekeraars bij het gecontracteerde aanbod voor
polissen met beperkende voorwaarden specifiek letten op kwaliteit.
In 2016 waren er elf polissen met selectief gecontracteerde zorg voor de
basisverzekering. Voor deze polissen maakten de zorgverzekeraars
selecties van gecontracteerde zorgaanbieders in de medisch
specialistische zorg (msz), de geestelijke gezondheidszorg (ggz), en voor
hulpmiddelen en farmaceutische zorg.
1. In hoeverre wordt voor polissen met beperkende voorwaarden
en de andere polissen verschillend ingekocht?
Het aantal gecontracteerde zorgaanbieders bij de elf onderzochte
polissen is beduidend minder dan het gecontracteerde zorgaanbod van
de overige polissen van dezelfde zorgverzekeraar. De selectief
gecontracteerde zorgaanbieders zijn geselecteerd uit de zorgaanbieders
die in eerste instantie zijn gecontracteerd voor alle polissen van de
betreffende zorgverzekeraar. Voor de selectie van zorgaanbieders
hebben de zorgverzekeraars vervolgens aanvullende criteria gehanteerd.
2. Wat zijn de specifieke inkoopcriteria bij polissen met
beperkende voorwaarden?
De aanvullende criteria bovenop de inkoopcriteria voor de reguliere
polissen, geven een gevarieerd beeld. Zorgverzekeraars hanteerden
verschillende aanvullende kwaliteitscriteria. Het kan bijvoorbeeld gaan
om het minimaal voldoen aan een bepaalde score op de kwaliteitscriteria
van de beroepsverenigingen of het fysiek beschikbaar hebben in een
filiaal van alle aangeboden hulpmiddelen.
De gehanteerde aanvullende financiële criteria waren eenduidiger. Deze
waren vooral gericht op lagere kosten, zoals een korting op de tarieven
of potentiële kostenbesparingen in de zorglevering. Bij de selectie van
ggz-aanbieders is bij enkele polissen het budgetplafond losgelaten.
Daarnaast kon nog sprake zijn van twee andere aanvullende criteria: de
reistijd of – afstand (bijvoorbeeld een maximale reistijd naar een
ziekenhuis van 45 minuten voor verzekerden) en/of de mogelijkheid om
online hulpmiddelen of geneesmiddelen te kunnen bestellen.

1

In § 1.1 wordt nader toegelicht wat een polis met beperkende voorwaarden is.

7

Rapport Zorginkoop voor polissen met beperkende voorwaarden

3. In hoeverre letten zorgverzekeraars bij het gecontracteerde
aanbod voor polissen met beperkende voorwaarden specifiek
op kwaliteit?
De selectiecriteria die zorgverzekeraars hanteerden, verschilden tussen
de zorgsoorten en tussen de polissen en werden per zorgsoort en per
polis ook verschillend gewogen. Bij de polissen met beperkende
voorwaarden waren (een beperkt aantal) aanvullende kwaliteitscriteria
vaak het zwaarstwegend voor de selectie van aanbieders (voor msz, ggz
en hulpmiddelenzorg). Daarna volgden ook eventuele andere criteria. Dit
betekent dat kwaliteit van de geboden zorg bij een deel van de
onderzochte polissen het belangrijkste onderscheidende criterium is
geweest om zorgaanbieders te selecteren voor een polis met beperkende
voorwaarden
4. Conclusie
Uit de resultaten van dit en eerder onderzoek van de NZa naar polissen
met beperkende voorwaarden, kunnen we concluderen dat een polis met
beperkende voorwaarden op de onderzochte onderdelen (o.a. kwaliteit,
wachttijden) gelijkwaardig is aan een reguliere zorgpolis met
gecontracteerde zorg.
Bij polissen met beperkende voorwaarden worden er echter met minder
zorgaanbieders contracten afgesloten, waardoor dergelijke polissen
gevoeliger zijn voor eventuele knelpunten als het gaat om de
bereikbaarheid of tijdigheid van de zorg.
Mede doordat bij de polissen met beperkende voorwaarden aanvullende
kwaliteits- en/of andere criteria zijn gehanteerd om te komen tot een
selectie van zorgaanbieders, is de verwachting dat de geselecteerde
aanbieders desondanks even goed tegemoet kunnen komen aan de
zorgvraag van verzekerden. Overigens blijkt niet dat een polis met
beperkende voorwaarden altijd een ‘goedkope(re)’ polis is ten opzichte
van een reguliere zorgpolis met gecontracteerde zorg, zelfs al is er een
korting op de tarieven afgesproken. Verzekerden doen er goed aan om
kritisch te kijken naar zorgverzekeringen en deze te vergelijken aan de
hand van hun eigen voorkeuren.

8

Rapport Zorginkoop voor polissen met beperkende voorwaarden

1. Inleiding

De NZa doet regelmatig onderzoek naar de stand van zaken op de
polismarkt en naar de manier waarop zorgverzekeraars contracten
afsluiten met zorgaanbieders. Aanvullend op eerdere onderzoeken van
de NZa, heeft de minister van VWS aan de NZa per brief van 16 maart
2016 (met kenmerk 941968-148232-2) gevraagd om na te gaan of de
gecontracteerde zorg van polissen met beperkende voorwaarden afwijkt
van andere polissen van de betreffende zorgverzekeraar, zowel op prijs
als op kwaliteit. De minister vraagt in haar brief expliciet:
1. in hoeverre voor polissen met beperkende voorwaarden en de andere
polissen verschillend wordt ingekocht;
2. wat de specifieke inkoopcriteria zijn bij polissen met beperkende
voorwaarden;
3. in hoeverre zorgverzekeraars bij het gecontracteerde aanbod voor
polissen met beperkende voorwaarden specifiek letten op kwaliteit.

1.1 Wat is een polis met beperkende voorwaarden?
De laatste jaren bieden zorgverzekeraars een toenemend aantal polissen
aan met beperkende voorwaarden. In de volksmond heten dit
‘budgetpolissen’. Hoewel deze term suggereert dat deze polissen
goedkoper zijn dan reguliere polissen met gecontracteerde zorg, zijn er
ook polissen met beperkende voorwaarden met een premie die ongeveer
gelijk of hoger is dan de gemiddelde premie.
Bij de beperkingen kan het onder meer gaan om minder keuze uit
gecontracteerde zorgaanbieders (selectieve inkoop), een lagere
vergoeding bij het gebruik van niet-gecontracteerde zorg en/of de eis dat
verzekerden bepaalde zaken online regelen. Meestal zijn dit
naturaverzekeringen. De afbakening die de NZa al langere tijd hanteert
is beschreven in ons rapport ‘Zeventien zorgpolissen nader bekeken, in
relatie tot de zorgplicht’. De polissen die onder deze afbakening vallen,
zijn echter divers in de mate van beperking voor de verzekerden. Om
recht te doen aan deze diversiteit wil de NZa in een separaat traject
onderzoeken hoe dit geoperationaliseerd kan worden.

1.2 Onderzoeksopzet
Met dit onderzoek beantwoorden we de bovengenoemde vragen van de
minister. Het onderzoek richt zich op de polissen met beperkende
voorwaarden die in 2016 op de markt waren en waarvoor selectief was
gecontracteerd. Voor dit onderzoek stuurden wij een informatieverzoek
met gerichte vragen aan de betreffende zorgverzekeraars en voerden
gesprekken met elk van hen.

1.3 Leeswijzer
In hoofdstuk 2 is een samenvatting opgenomen van eerder onderzoek
naar polissen met beperkende voorwaarden. In hoofdstuk 3 gaan we
nader in op de vraag of gecontracteerde zorg van de polissen met
beperkende voorwaarden afwijkt van andere polissen van de betreffende
zorgverzekeraar. Hoofdstuk 4 bevat de conclusies.

9

Rapport Zorginkoop voor polissen met beperkende voorwaarden

10

Rapport Zorginkoop voor polissen met beperkende voorwaarden

2. Eerder onderzoek door de NZa

2.1 Zorgplicht
Eerder onderzoek naar polissen met beperkende voorwaarden
In juni 2015 publiceerde de NZa een onderzoek naar 17 polissen met
beperkende voorwaarden. We onderzochten of de zorgverzekeraars bij
deze polissen aan hun zorgplicht konden voldoen. Het algemene beeld op
basis van dat onderzoek, was dat de beperkingen van de onderzochte
polissen niet zo vergaand waren dat de zorgplicht in het geding was.
De belangrijkste bevindingen op basis van dit onderzoek waren:
− Er bleek niet dat zorgverzekeraars onvoldoende zorg hadden
ingekocht, ook als zij minder dan 55% van de ziekenhuizen hadden
geselecteerd.
− De kwaliteit van de selectief gecontracteerde zorg was net zo goed als
wanneer er breed was gecontracteerd voor reguliere polissen.
− Zowel bij polissen met beperkende voorwaarden als bij reguliere
polissen werden ook contractafspraken gemaakt met ziekenhuizen
met extreem lange wachttijden. In dergelijke gevallen kan de
zorgverzekeraar de verzekerde bemiddelen naar een andere
zorgaanbieder om aan zijn zorgplicht te voldoen.
− Voor sommige verzekerden nam de reistijd naar het dichtstbijzijnde
(selectief gecontracteerde) ziekenhuis toe. Dit varieerde van een klein
half uur tot bijna anderhalf uur in uitzonderlijke gevallen, ook in
provincies waar relatief veel van de eigen verzekerden woonden.
− Er is niet gebleken dat er een direct verband is tussen de beperkingen
van de polis en de hoogte van de premie. Hoewel de term
‘budgetpolis’ suggereert dat een dergelijke polis goedkoper is dan een
reguliere polis met gecontracteerde zorg, zijn er ook polissen met
beperkende voorwaarden met een premie die ongeveer gelijk of hoger
is dan de gemiddelde premie.

2.2 Aantal, aandeel en premie
Marktscan Zorgverzekeringsmarkt 2016
In september 2016 publiceerde de NZa de Marktscan
Zorgverzekeringsmarkt 2016. Daaruit komt naar voren dat het aantal
polissen met beperkende voorwaarden in 2016 voor het eerst afnam
(van 17 in 2015 naar 13 in 2016).2 Het percentage verzekerden met een
dergelijke polis steeg in 2016. Dit nam toe van 7,3% naar 8,6% van alle
verzekerden. Dat betekent dat ruim 1,45 miljoen verzekerden in 2016
een polis met beperkende voorwaarden had.
De gemiddeld betaalde nominale premie van alle polissen was in 2016
€ 1.199,- per jaar. Voor alleen de polissen met beperkende voorwaarden
was dit € 1.116,-. Gemiddeld hebben dergelijke polissen dus de laagste
premie. Dit betekent echter niet dat al die polissen behoren tot de
verzekeringen met de laagste premie. Er zijn ook dergelijke polissen die
duurder zijn dan het gemiddelde van € 1.199,- per jaar. De prijsrange
van polissen met beperkende voorwaarden ligt tussen de 83% en 106%
van dit gemiddelde. Daarnaast zijn er ook natura en restitutiepolissen

2

Van de dertien polissen met beperkende voorwaarden waren er elf waarvoor zorg
selectief was gecontracteerd.

11

Rapport Zorginkoop voor polissen met beperkende voorwaarden

zónder beperkende voorwaarden die in deze prijsrange van polissen met
beperkende voorwaarden zitten.

12

Rapport Zorginkoop voor polissen met beperkende voorwaarden

3. Selectie van zorgaanbieders

Voor de elf polissen met selectief gecontracteerde zorg die in 2016 op de
markt waren, onderzochten we in hoeverre de gecontracteerde zorg
afwijkt van de andere polissen van de betreffende zorgverzekeraar,
zowel op prijs als op kwaliteit. In dit hoofdstuk worden daartoe drie
onderzoeksvragen beantwoord:
1. Zorginkoop: in hoeverre wordt voor polissen met beperkende
voorwaarden en de andere polissen verschillend ingekocht?
2. Selectiecriteria: wat zijn de specifieke inkoopcriteria bij polissen met
beperkende voorwaarden?
3. Weging van de selectiecriteria: in hoeverre letten zorgverzekeraars
bij het gecontracteerde aanbod voor polissen met beperkende
voorwaarden specifiek op kwaliteit?

3.1 Zorginkoop
Het gecontracteerde zorgaanbod bij polissen met selectief
gecontracteerde zorg, wijkt af van het gecontracteerde zorgaanbod van
de overige polissen van dezelfde zorgverzekeraar. Er zijn beduidend
minder gecontracteerde zorgaanbieders waarvoor behandelingen volledig
worden vergoed door de zorgverzekeraar. De selectief gecontracteerde
zorgaanbieders zijn geselecteerd uit de zorgaanbieders die in eerste
instantie zijn gecontracteerd voor alle polissen van de betreffende
zorgverzekeraar. Dit geldt voor alle onderzochte polissen. Voor de
selectie van zorgaanbieders hebben de zorgverzekeraars vervolgens
aanvullende criteria gehanteerd.
Tabel 1.

Aantal polissen met beperkende voorwaarden per
zorgsoort met aanvullende selectie van
zorgaanbieders

onderzochte polissen, per zorgsoort
zorgsoort

onderzochte
polissen
msz

ggz

hulpmiddelen

farmacie

2

-----

3

-----

selectieve contractering
in 1 zorgsector

5

alleen msz

2

2

-----

-----

-----

alleen hulpmiddelen

3

-----

-----

3

-----

selectieve contractering
in meer dan 1 zorgsector

6

6

5

5

3

msz en farmaceutische zorg

1

1

-----

-----

1

msz, ggz en hulpmiddelen

3

3

3

3

-----

msz, ggz, hulpmiddelen en
farmacie

2

2

2

2

2

TOTAAL

11

8

5

8

3

Voor welke zorgsoort zorgaanbieders worden geselecteerd, verschilt
tussen de onderzochte polissen. Bij de elf onderzochte polissen zijn
zorgaanbieders geselecteerd voor medisch-specialistische zorg (msz),
ggz, hulpmiddelen en farmaceutische zorg. In de tabel is te zien dat er
bij vijf van de elf polissen maar in één zorgsector sprake was van
selectieve contractering.

13

Rapport Zorginkoop voor polissen met beperkende voorwaarden

Bij twee polissen was dit alleen in de medisch specialistische zorg, en bij
drie polissen was er alleen sprake van selectieve contractering voor de
hulpmiddelen. Bij de overige zes polissen met beperkende voorwaarden
was er sprake van selectieve contractering van zorgaanbieders in meer
dan één zorgsector.
Bij acht van deze polissen is zorg alleen geselecteerd voor een beperkt
aantal aandoeningen per zorgsoort. De selectie beperkt zich dan
bijvoorbeeld alleen tot bepaalde visuele hulpmiddelen of behandeling van
angststoornissen. In de medisch-specialistische zorg en de
farmaceutische zorg hebben zorgverzekeraars soms ook de keuze
gemaakt om bepaalde zorgaanbieders in zijn geheel niet te selecteren.
Dit speelt bij vijf polissen.
Zorgverzekeraars hanteerden aanvullende criteria om zorgaanbieders te
selecteren voor een contract voor de polissen met beperkende
voorwaarden. Hieronder beschrijven we op basis van welke criteria zij die
keuze maakten.

3.2 Aanvullende selectiecriteria
Zorgverzekeraars hanteerden een variatie van kwaliteits-, financiële en
overig criteria, en de criteria verschillen per polis.
Tabel 2.

Aantal polissen met beperkende voorwaarden
waarvoor afwijkend selectief is gecontracteerd, per
selectiecriterium

onderzochte polissen, per zorgsoort
aanvullende criteria

onderzochte
polissen
msz

ggz

hulpmiddelen

farmacie

KWALITEITSCRITERIA

6

5

5

5

3

FINANCIËLE CRITERIA

8

8

5

-----

3

korting op de tarieven

8

8

5

-----

-----

budgetplafond

5

-----

5

-----

-----

potentiële kostenbesparingen

3

-----

-----

-----

3

OVERIGE CRITERIA

8

2

-----

3

3

reistijd / reisafstand

5

2

-----

-----

3

online bestelmogelijkheid

6

-----

-----

3

3

3.2.1 Kwaliteitscriteria
Bij de meeste polissen met beperkende voorwaarden hanteerden de
zorgverzekeraars, bovenop de inkoopcriteria voor de reguliere polissen,
(een beperkt aantal) aanvullende kwaliteitscriteria om zorgaanbieders te
selecteren die in aanmerking komen voor een contract. Dit geldt voor
alle vier de zorgsoorten waarvoor selectief is ingekocht (msz, ggz,
hulpmiddelen, farmaceutische zorg). De aanvullende kwaliteitscriteria
zijn inhoudelijk heel divers. Het gaat bijvoorbeeld om het minimaal
voldoen aan een bepaalde score op de kwaliteitscriteria van de
beroepsverenigingen of het fysiek beschikbaar hebben in een filiaal van
alle aangeboden hulpmiddelen. Ook het aantal kwaliteitscriteria dat werd
gehanteerd per zorgsoort, varieert.

14

Rapport Zorginkoop voor polissen met beperkende voorwaarden

Bij de polissen met beperkende voorwaarden waar zorgverzekeraars
geen aanvullende kwaliteitscriteria hanteerden, golden wel de reguliere
kwaliteitseisen die de zorgverzekeraar van belang achtte. Hierdoor werd
van alle gecontracteerde zorgaanbieders hetzelfde minimale
kwaliteitsniveau verwacht, ongeacht de polis.
3.2.2 Financiële criteria
De financiële selectiecriteria voor polissen met beperkende voorwaarden,
die bovenop de inkoopcriteria voor de reguliere polissen werden
gehanteerd, waren vooral gericht op de tarieven voor de zorg.
Zorgaanbieders moesten bijvoorbeeld een extra korting bieden op de
overeengekomen tarieven voor de reguliere polissen of minimaal een
bepaalde korting op de maximumtarieven. De kortingen zijn alleen in de
medisch specialistische zorg en geestelijke gezondheidszorg een
criterium geweest voor de selectie van zorgaanbieders. Bij enkele
polissen met beperkende voorwaarden was de hoogst geboden korting
mede bepalend voor de selectie van zorgaanbieders.
Naast de kortingen werden in de contracten met zorgaanbieders bij
sommige onderzochte polissen, ook afwijkende afspraken gemaakt over
de omzetplafonds dan bij reguliere polissen. Dit was alleen het geval bij
enkele aandoeningen in de ggz. Bij de polissen met beperkende
voorwaarden was er dan juist geen sprake van omzetplafonds, terwijl dat
bij de reguliere polissen wel het geval was. Er werd dus geen maximum
aantal behandelingen per jaar afgesproken met de zorgaanbieders bij
deze polissen.
In de farmaceutische zorg zien we dat zorgaanbieders zijn geselecteerd
met een hoog besparingspotentieel voor substitutie van geneesmiddelen
van duur naar goedkoop en het verstrekken van preferente
geneesmiddelen.
3.2.3 Overige criteria
Naast financiële en kwaliteitscriteria hanteerden de zorgverzekeraars
voor sommige onderzochte polissen ook de reistijd/-afstand
(bijvoorbeeld een maximale reistijd naar een ziekenhuis van 45 minuten
voor verzekerden) en/of de mogelijkheid om online te kunnen bestellen,
als criterium voor de selectie van zorgaanbieders.
Voor de medisch-specialistische zorg zien we dat zorgverzekeraars ook
bij de polissen met beperkende voorwaarden zorgaanbieders door het
hele land hebben gecontracteerd. Een aantal zorgverzekeraars hanteerde
daarbij een maximale reistijd (soms in combinatie met de
verzekerdendichtheid per regio) als criterium voor de selectie van
ziekenhuizen.
Bij de selectie van aanbieders van hulpmiddelen voor de polissen met
beperkende voorwaarden, dan keken zorgverzekeraars naar de
mogelijkheid om online te kunnen bestellen met een landelijke dekking.
Bij de onderzochte polissen waar de zorgverzekeraars een beperkt aantal
farmaceutische zorgaanbieders selecteerden, keken zij ook naar de
reisafstand en naar online bestelmogelijkheden.

15

Rapport Zorginkoop voor polissen met beperkende voorwaarden

3.3 Weging van selectiecriteria
Zorgverzekeraars lieten bij de polissen met beperkende voorwaarden
niet alle inkoopcriteria even zwaar wegen. We zien dat als
zorgverzekeraars aanvullende criteria hanteerden bij de selectie van
zorgaanbieders, zij de kwaliteitscriteria in de meeste gevallen het
zwaarst lieten wegen. Dit deden zij voor de inkoop van medisch
specialistische zorg, ggz en hulpmiddelenzorg.
Tabel 3.

Aantal polissen met beperkende voorwaarden
waarvoor afwijkend selectief is gecontracteerd, per
zwaarstwegende selectiecriterium

onderzochte polissen, per zorgsoort
zwaarstwegende criterium
msz

ggz

hulpmiddelen

farmacie

KWALITEIT

5

5

5

-----

FINANCIEEL: korting op de tarieven

3

-----

-----

-----

FINANCIEEL: potentiële kostenbesparingen

-----

-----

-----

3

OVERIG: de mogelijkheid om online te
bestellen

-----

-----

3

-----

8

5

8

3

TOTAAL

Zo is voor de selectie van aanbieders van msz (bij acht polissen), de
korting op het tarief altijd een keuzecriterium geweest (zie Tabel 2).
Wanneer ook kwaliteit een criterium is geweest (bij vijf polissen) dan
was kwaliteit altijd het zwaarstwegende selectiecriterium. Als een
zorgverzekeraar geen aanvullende kwaliteitscriteria heeft gehanteerd,
dan was de korting op het tarief het zwaarstwegende criterium (bij drie
polissen), eventueel aangevuld met de randvoorwaarde dat de
geografische bereikbaarheid binnen de eigen normen van de
zorgverzekeraar is geborgd.
Voor de vijf polissen waarvoor ggz selectief is ingekocht, waren eerst de
gestelde kwaliteitseisen bepalend. Alleen de zorgaanbieders die hier aan
konden voldoen, konden vervolgens een korting bieden op de tarieven.
De selectieve inkoop van hulpmiddelen is in alle gevallen gebaseerd op óf
kwaliteit (vijf polissen) óf de online bestelmogelijkheden (drie polissen).
Farmaceutische Zorg is voor drie polissen vooral geselecteerd op grond
van de potentiële kostenbesparingen. Kwaliteitscriteria (zowel medisch
inhoudelijk als vanuit de klantbeleving) en overige criteria hebben een
beperkte rol gespeeld bij de selectie.

16

Rapport Zorginkoop voor polissen met beperkende voorwaarden

4. Conclusie

Uit de resultaten van dit en eerder onderzoek van de NZa naar polissen
met beperkende voorwaarden, kunnen we concluderen dat een polis met
beperkende voorwaarden op de onderzochte onderdelen (o.a. kwaliteit,
wachttijden) gelijkwaardig is aan een reguliere zorgpolis met
gecontracteerde zorg.
Bij polissen met beperkende voorwaarden worden er echter met minder
zorgaanbieders contracten afgesloten, waardoor dergelijke polissen
gevoeliger zijn voor eventuele knelpunten als het gaat om de
bereikbaarheid of tijdigheid van de zorg.
Mede doordat bij de polissen met beperkende voorwaarden aanvullende
kwaliteits- en/of andere criteria zijn gehanteerd om te komen tot een
selectie van zorgaanbieders, is de verwachting dat de geselecteerde
aanbieders desondanks even goed tegemoet kunnen komen aan de
zorgvraag van verzekerden. Overigens blijkt niet dat een polis met
beperkende voorwaarden altijd een ‘goedkope(re)’ polis is ten opzichte
van een reguliere zorgpolis met gecontracteerde zorg, zelfs al is er een
korting op de tarieven afgesproken. Verzekerden doen er goed aan om
kritisch te kijken naar zorgverzekeringen en deze te vergelijken aan de
hand van hun eigen voorkeuren.
Uit de onderzoeken van de NZa blijken weinig knelpunten ten aanzien
van de polissen met beperkende voorwaarden. Met betrekking tot de
aandachtspunten die uit eerder onderzoek naar voren zijn gekomen,
hebben de betreffende zorgverzekeraars voldoende verbetermaatregelen
ingezet.
Inkoop van zorg
Het aantal gecontracteerde zorgaanbieders bij de elf onderzochte
polissen is beduidend minder dan het gecontracteerde zorgaanbod van
de overige polissen van dezelfde zorgverzekeraar. De selectief
gecontracteerde zorgaanbieders zijn geselecteerd uit de zorgaanbieders
die in eerste instantie zijn gecontracteerd voor alle polissen van de
betreffende zorgverzekeraar. Voor de selectie van zorgaanbieders
hebben de zorgverzekeraars vervolgens aanvullende criteria gehanteerd.
De selectiecriteria die zorgverzekeraars hanteerden, verschilden tussen
de zorgsoorten en tussen de polissen en werden per zorgsoort en per
polis ook verschillend gewogen. Als zorgverzekeraars aanvullende
kwaliteitscriteria hanteerden om zorgaanbieders te selecteren, dan
wogen deze criteria zwaarder dan bijvoorbeeld financiële of
bereikbaarheidscriteria. Uit eerder onderzoek is niet gebleken dat voor
polissen met beperkende voorwaarden onvoldoende zorg is ingekocht.
Kwaliteit
Uit eerder onderzoek is niet gebleken dat de ingekochte zorg van
mindere kwaliteit is dan bij reguliere polissen met gecontracteerde zorg.
De (beperkte) aanvullende kwaliteitscriteria die uit dit onderzoek blijken,
golden juist bovenop de kwaliteitscriteria die golden voor alle polissen.
Inhoudelijk zijn de criteria divers.

17

Rapport Zorginkoop voor polissen met beperkende voorwaarden

Toegankelijkheid
Uit eerder onderzoek is niet gebleken dat de wachttijden van ingekochte
medisch-specialistische zorg langer zijn dan bij reguliere polissen met
gecontracteerde zorg. Er is ook niet gebleken dat de reistijd of –afstand
naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis, problematisch was, ook al nam de
reistijd of –afstand bij selectief gecontracteerde medisch specialistische
zorg, voor sommige verzekerden toe.
Uit dit onderzoek blijkt dat voor medisch-specialistische zorg en
farmaceutische zorg bij enkele polissen de reistijd of –afstand een
aanvullend criterium is geweest voor de contracten bij polissen met
beperkende voorwaarden. Voor hulpmiddelenzorg en farmaceutische
zorg is bij enkele polissen met beperkende voorwaarden de mogelijkheid
om online te bestellen, een aanvullend criterium geweest.
Betaalbaarheid
De aanvullende financiële selectiecriteria zijn gericht op lagere kosten.
Het gaat dan om een korting op de tarieven, of om potentiële
kostenbesparingen. Bij de selectie van ggz-aanbieders is bij enkele
polissen het budgetplafond losgelaten.
Uit de Marktscan Zorgverzekeringsmarkt 2016 blijkt dat er geen direct
verband is tussen de kenmerken van een polis met beperkende
voorwaarden en de hoogte van de premie. Hoewel polissen met
beperkende voorwaarden gemiddeld de laagste premie hebben, betekent
dit niet dat alle polissen met beperkende voorwaarden behoren tot de
verzekeringen met de laagste basispremie. Er zijn namelijk zowel
polissen met beperkende voorwaarden die duurder zijn dan de
gemiddelde premie, als natura en restitutiepolissen die in de algemene
prijsrange van polissen met beperkende voorwaarden zitten.

18