> Retouradres Postbus 2518 6401 DA Heerlen

Penitentiaire Inrichting Haaglanden
t.a.v. de directie
Cc: DJI divisiedirectie gevangeniswezen

Stadsplateau 1
3521 AZ Utrecht
Postbus 2518
6401 DA Heerlen
T 088 120 5000
www.igj.nl
Inlichtingen bij
XXX

Datum
Betreft

24 september 2020
Vastgestelde rapportbrief melding 2015396

Geachte directie,
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: IGJ) ontving in augustus 2019
een melding van een voormalig medewerker van PI Haaglanden, locatie
Scheveningen over het Justitieel Centrum voor Somatische Zorg (JCvSZ). Deze
melder rapporteerde aan de hand van diverse concrete voorbeelden
tekortkomingen in het medisch handelen, onprofessionele bejegening en
tekortkomingen in het kwaliteitssysteem. De IGJ besloot de melding nader te
onderzoeken1.
Beschrijving onderzoekstraject
De IGJ heeft naar aanleiding van bovenstaande melding een onderzoek binnen het
JCvSZ van PI Haaglanden ingesteld.
In de tweede helft van 2019 bezocht de IGJ het JCvSZ een aantal keer en sprak
daar met diverse medewerkers -zowel zorgpersoneel, als beveiligingspersoneel en
directie - en een aantal patiënten. Daarnaast woonde de IGJ een Multidisciplinair
Overleg (MDO) bij en zag de IGJ het medisch en verpleegkundig dossier van een
viertal patiënten in. Ook raadpleegde zij diverse beleidsdocumenten.
De bevindingen die de IGJ in de tweede helft van 2019 ophaalde leidde bij de IGJ
tot zorgen op het gebied van de (samenwerkings- en aanspreek) cultuur binnen
het JCvSZ, de aansturing en kwaliteit van de zorg. De IGJ informeerde de
divisiedirectie van DJI en de vestigingsdirectie van PI Haaglanden hierover
schriftelijk op 30 januari 2020. Op 6 februari 2020 heeft de IGJ tijdens een
bestuursgesprek met de divisiedirecteur van DJI en de vestigingsdirectie de
kritische onderzoeksresultaten besproken/nader toegelicht.
In het bestuursgesprek zette de directie uiteen welke acties zij op basis van het
onderzoek van de IGJ inmiddels had ondernomen en nog zou gaan ondernemen.
Zo konden door aanscherping van de opnamecriteria geen patiënten meer worden
1

Ten tijde van het IGJ onderzoek deed de Inspectie JenV ook een oriënterend onderzoek
binnen het JCvSZ. De IJenV en de IGJ hebben tijdens hun onderzoeken met elkaar
afgestemd. Het toezicht van de IJenV richt zich op de effectiviteit en de kwaliteit van de
uitvoering van detentie. De IGJ houdt toezicht op de kwaliteit van de gezondheidszorg die in
inrichtingen wordt verleend. De IJenV en de IGJ hebben om die reden andere bevindingen.
De IJenV heeft haar afsluitende brief naar aanleiding van haar onderzoek in januari 2020
gepubliceerd.
Pagina 1 van 12

opgenomen in het JCvSZ die medisch-specialistische zorg nodig hebben (= zorg
zoals deze in een ziekenhuis geboden wordt) en werd de procedure voor het
gebruik van het Early Warning System (EWS)2 aangescherpt. Daarnaast stelde de
divisiedirectie van DJI een externe procesbewaker aan die de in gang gezette
verbeterprocessen ging begeleiden. Op basis van dit bestuursgesprek en
toelichting op alle hierboven genoemde (en overige) verbetermaatregelen had de
IGJ voldoende vertrouwen dat acute risico’s in het zorgproces waren
weggenomen.

Datum
24 september 2020

In de loop van het onderzoekstraject is de IGJ anoniem benaderd door een drietal
zorgmedewerkers die zich zorgen maakten over de ontwikkelingen in het JCvSZ.
De IGJ heeft de onderwerpen die in deze contacten aan de orde kwamen op
hoofdlijnen meegenomen in het vervolgonderzoek.
Op 3 juni 2020 sprak de IGJ met de directie en de externe procesbewaker over de
voortgang van de verbetermaatregelen. Vanwege de geldende maatregelen met
betrekking tot COVID-19 werd besloten tot een videoconferentie in plaats van een
inspectiebezoek aan PI Haaglanden.
Op 23 juli 2020 vond een inspectiebezoek plaats om de uitwerking en effect van
de verbetermaatregelen in de praktijk te toetsen. Tijdens dit inspectiebezoek
werden onaangekondigd diverse overlegmomenten bijgewoond (psychomedisch
overleg (PMO), patiëntenbespreking, de verpleegkundige overdracht en een
dienstoverdracht), werd gesproken met de directie, het hoofd verplegingsdienst,
de eerste geneeskundige, de extern procesbegeleider, een afvaardiging van de
ondernemingsraad en van de Commissie van Toezicht, de quality controller, een
medewerker verantwoordelijk voor de implementatie van het Elektronisch
Patiënten Dossier (EPD) en het hoofd van de patiëntenadministratie. Bij bezoeken
aan de verschillende afdelingen sprak de IGJ met verschillende artsen en
verpleegkundigen. Daarnaast vond dossierinzage plaats via het nieuw en recent
ingevoerde EPD, dat voor de eerste keer ter inzage voor de IGJ beschikbaar was.
Hieronder beschrijft de IGJ allereerst het verloop van het toezicht tot aan de
melding die aanleiding gaf tot het inspectieonderzoek. Daarna wordt per
onderwerp de resultaten van het inspectieonderzoek (vanaf de tweede helft 2019
tot aan het bezoek op 23 juli 2020) beschreven.
Eerder toezicht op JCvSZ
De IGJ heeft de ontwikkelingen in en van het JCvSZ door de jaren heen met
wisselende intensiteit gevolgd. In bepaalde periodes was er op geleide van de
situatie reden om het toezicht te intensiveren en in andere periodes kon worden
volstaan met minder intensief toezicht van de IGJ. De IGJ realiseert zich dat het
JCvSZ (in de volksmond nog altijd gevangenisziekenhuis genoemd) een complexe
setting is waar veiligheid (beveiliging) en zorgverlening voortdurend in een goede
balans ten opzichte van elkaar tot uitdrukking moet komen. De ontwikkeling van
zorg is voortdurend in beweging. Dit vraagt van directie en medewerkers in deze
strikt gesloten setting continue aandacht om alert te zijn op nieuwe
ontwikkelingen, zodanig dat de zorgprocessen mee-evolueren met ontwikkelingen
buiten de muren van de inrichting. De IGJ constateerde in het verleden dat dit
vaak goed ging, maar soms ook niet.

2

Een systeem voor vroegherkenning van vitaal bedreigde patiënt.
Pagina 2 van 12

Samengevat blijkt dat veel zaken actief door de vestigingsdirectie en DJI waren
opgepakt en vaak, maar ook niet altijd, tot verbetering leidden. Naast alle goede
zorg- en organisatorische ontwikkelingen bleek een aantal verbeteringen echter
niet duurzaam of was de oplossing van een probleem (bijvoorbeeld
dossiervoering) complex en werd het beoogde doel niet altijd op tijd gerealiseerd.

Datum
24 september 2020

Onderzoeksbevindingen en verbetermaatregelen door PI Haaglanden3

Kwaliteit van zorg
De IGJ constateerde in de tweede helft van 2019 dat de opnamecriteria die in het
JCvSZ werden gebruikt ruimte boden voor een breed aanbod van medische zorg,
waaronder medisch-specialistische zorg vergelijkbaar met de zorg op een
verpleegafdeling in een ziekenhuis.
De normen die hiervoor gelden behelzen onder meer de aanwezigheid van een
Spoed Interventie Systeem om vroegtijdige herkenning van vitaal bedreigde
patiënten te bevorderen4.
Daaraan bleek het JCvSZ ten tijde van het onderzoek niet te voldoen. Er zijn
volgens de directie echter gedurende de onderzoeksperiode, dat wil zeggen ook
toen er ruimere opnamecriteria golden, geen gedetineerde patiënten opgenomen
(geweest) bij wie sprake was van medisch-specialistische zorg vergelijkbaar met
de zorg op een verpleegafdeling in een ziekenhuis.
De directie besloot om de in- en exclusiecriteria aan te passen om te borgen dat
geen zorg geboden wordt aan justitiabelen die medisch-specialistische zorg
behoeven (zorg zoals in een ziekenhuis wordt aangeboden). Dit betekent dat het
JCvSZ zorg biedt die vergelijkbaar is met zorg zoals geboden in een
verpleeghuissetting, een revalidatiecentrum (post-specialistische zorg) of een
thuissituatie, met behoud van een aantal bijzondere doelgroepen, zoals
bijvoorbeeld begeleiding van justitiabelen in eet- en drinkstaking, perinatale
(moeder- en kind-) zorg en GHB-detoxificatie. Tevens is ingevoerd dat bij alle
patiënten in het JCvSZ drie keer per dag vitale parameters worden gemonitord en
vastgelegd in de vorm van een EWS-score. In het gesprek op 3 juni 2020 lichtte
de directie toe dat er situaties denkbaar zijn, bijvoorbeeld bij palliatieve zorg,
waarin het drie keer per dag meten van vitale functies op medische gronden kan
worden afgeschaald. De directie gaf aan dat het beleid hierop de komende periode
zal worden aangescherpt.
Bij het inspectiebezoek op 23 juli 2020 constateerde de IGJ (mede aan de hand
van dossieronderzoek) dat de werkwijze waarbij driemaal daags vitale functies
gecontroleerd worden operationeel is (het EWS). De directie geeft aan dat de
toepassing van het EWS winst heeft opgeleverd in het tijdig kunnen signaleren
van achteruitgang van het toestandsbeeld. Er is ten behoeve van de
implementatie van de werkwijze bewust gekozen om het EWS in eerste instantie
consequent bij alle patiënten drie keer per dag toe te passen. Dit om het
risicobewustzijn bij medewerkers te versterken en te borgen en de nieuwe norm
van het systematisch controleren van vitale functies eigen te maken. Vanuit de
directie wordt aangegeven dat alleen in overleg met de arts kan worden
3

Het betreft de bevindingen van de IGJ, inclusief de reactie van de directie van PI
Haaglanden
4
De richtlijn ‘vroegtijdige herkenning van vitaal bedreigde patiënten’ geldt alleen voor die
patiënten in het JCvSZ die zorg krijgen zoals vergelijkbaar met de zorg in een ziekenhuis.
Zie hiervoor: Praktijkgids Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt,
VMS 2008
Pagina 3 van 12

afgeweken van de standaardcontroles. De afwijking moet in een dergelijk geval
worden opgenomen in het dossier. Slechts bij een klein deel van de patiënten
(enkele patiënten op jaarbasis), bijvoorbeeld bij patiënten in een uitsluitend
palliatief traject, zal er ruimte zijn voor afschaling van bewaking van vitale
functies, geeft de directie aan. Bij gesproken verpleegkundigen bestaat de indruk
dat het niet mogelijk is om van het beleid af te wijken. Zij geven aan er moeite
mee te hebben dat controles moeten worden uitgevoerd bij patiënten waar het
volgens hen geen toegevoegde waarde heeft en als belastend wordt ervaren door
patiënten. De directie heeft aangegeven dat de inzet van dit middel (EWS) ter
bewaking van vitale functies opnieuw met de artsen en verpleegkundigen zal
worden geëvalueerd als men gewend is aan het gebruik en registratie van EWS.
Daarnaast maakt de (beleving van) nut en noodzaak van EWS- controles
onderdeel uit van het gesprek met individuele medewerkers, volgens de directie.

Datum
24 september 2020

De directeur somatische zorg heeft de IGJ in maart en april 2020 aanvullend
geïnformeerd over de bijzondere situatie rond de zorg aan COVID19-patiënten.
Om onder alle omstandigheden aan gedetineerden veilige en verantwoorde zorg te
kunnen blijven bieden werden er organisatorische voorbereidingen getroffen
(waaronder de inrichting van een Covid cohort- afdeling) en is nauw
samengewerkt met een nabijgelegen ziekenhuis in het nemen van en controle op
preventieve maatregelen. Ook zijn scholing en voorlichting van zowel de
verpleegkundigen als de PIW’ers ter hand genomen. Tijdens het bezoek van 23
juli 2020 constateerde de IGJ dat het uitgezette beleid naar tevredenheid van de
gesproken medewerkers werkte. Op het moment van het bezoek verbleven er
geen COVID-positief geteste patiënten in het JCvSZ.

Dossiervoering
In het JCvSZ werd lange tijd gewerkt aan de invoering van een nieuw
(elektronisch) patiëntendossier. Voorheen werd gewerkt met aparte
verpleegkundigen- en artsendossiers op papier. Tijdens de dossiercontrole door de
IGJ in de tweede helft van 2019 bleek dat de dossiervoering ten tijde van het
onderzoek naar de melding, ondanks eerdere verbetermaatregelen,
gefragmenteerd, onoverzichtelijk en foutgevoelig was. Een gestructureerd
zorgplan met behandeldoelen en probleemlijst ontbrak in alle gevallen. Deze
constatering deed de IGJ ook in 2014 en 2018. De directie zette destijds in op een
overgang naar een nieuw elektronisch dossiersysteem. Dit bleek een complex en
tijdrovend proces.
In reactie op de bevindingen van de IGJ gaf de directie in februari 2020 aan dat
alle voorbereidingen in volle gang waren om het nieuwe geïntegreerde
elektronisch patiëntendossier binnen een aantal maanden in werking te doen
treden. Inmiddels is gebleken dat de geplande datum voor ‘live’ gang behaald is,
en is eind juni 2020 het nieuwe elektronisch dossiersysteem in gebruik genomen
(ondanks de verschillende aanpassingen die gedaan moesten worden in verband
met de situatie rondom Covid-19). De directie heeft aangegeven dat veel
aandacht is besteed aan de opzet, de implementatie en de scholing van alle
medewerkers.
Tijdens het bezoek op 23 juli 2020 had de IGJ inzage in het nieuwe EPD. In het
EPD is een Elektronisch Voorschrijf Systeem ingebouwd voor het gecontroleerd
voorschrijven en bestellen van medicatie.
De eerste ervaringen met dit EPD leren dat het stabiel functioneert, er geen grote
opstartproblemen waren en dat het voor alle gebruikers die IGJ sprak (variërend
van medewerkers van de zorgadministratie tot de verpleegkundigen/artsen) goed
toegankelijk en overzichtelijk is. De IGJ verneemt vanuit diverse disciplines dat
Pagina 4 van 12

men tevreden is over de ingebruikname van het EPD. Het toeval wilde dat na
‘live’gang de stroom uitviel. De noodprocedure bleek goed te functioneren, er
traden volgens de directie geen problemen op en de extra ‘Laptop on Wheels’ (per
afdeling is 1 L.O.W. beschikbaar en 1 extra ten behoeve van de noodprocedure)
zorgde er mede voor dat het EPD en EVS goed beschikbaar bleven.

Datum
24 september 2020

Tijdens de verschillende vergaderingen die de IGJ op 23 juli 2020 bijwoonde werd
zichtbaar dat relevante informatie gemakkelijk toegankelijk is en met elkaar kan
worden gedeeld. Zo kan men tijdens overleggen gezamenlijk in het dossier kijken
en overzicht creëren. De inhoudelijke besluitvorming en het vastleggen daarvan is
hiermee kwalitatief verbeterd, volgens gesproken zorgverleners. Daarnaast
vergroot het met elkaar mee kunnen kijken het leereffect van dergelijke
besprekingen en wordt naar het oordeel van de zorgverleners ook de
samenwerking en het elkaar aanspreken gestimuleerd.
Ook worden voordelen gezien in de samenwerking en informatie-uitwisseling met
het nabijgelegen ziekenhuis. Wanneer een patiënt wordt ingestuurd naar het
ziekenhuis met wie het JCvSZ een intensieve samenwerking heeft wordt het EPD
voor deze patiënt 'opengezet' voor de betrokken behandelaars in dit ziekenhuis.
Hierdoor is de informatie eenvoudig en inzichtelijk voor de direct betrokken
behandelaar in het ziekenhuis en kan men patiëntinformatie delen. Bij terugkomst
in het JCvSZ kunnen de behandelaren het verloop van de behandeling in het
ziekenhuis inzien.
Een gedragskundige is de vaste voorzitter van het PMO bij het JCvSZ, psychiaters
(aanwezig bij het PMO) worden gevraagd voor consulten bij patiënten die
verblijven in het JCvSZ. De gedragskundigen en psychiaters van PI Haaglanden
gebruiken een ander EPD (User5) en zijn niet geautoriseerd om het binnen het
JCvSZ gebruikte EPD HiX in te kunnen zien of er in te rapporteren. Tijdens het
bezoek van 23 juli 2020 bleek dat het de verantwoordelijkheid is van de
geconsulteerde gedragskundige/psychiater om ervoor te zorgen dat relevante
informatie uit bijvoorbeeld een consult of PMO bij het JCvSZ ook in User wordt
vastgelegd. De consultvragend arts heeft de verantwoordelijkheid om de
informatie zoals verkregen van de psycholoog/psychiater te plaatsen in het HiX.

Cultuur en bejegening
Met betrekking tot de samenwerkingscultuur constateerde de IGJ tijdens haar
onderzoek in de tweede helft van 2019 een strikte scheiding tussen het
zorgpersoneel en de beveiliging/PIW’ers. Er leek geen sprake te zijn van een
cultuur waarin met elkaar overlegd wordt of men elkaar aanspreekt op de manier
van werken. Beide functiegroepen verschilden van visie over hoe om te gaan met
de patiënten van het JCvSZ, waarbij PIW’ers veelal vanuit beveiligingsoogpunt
keken en zorgmedewerkers vanuit zorgperspectief. Men werkte binnen het JCvSZ
niet met begeleidings- of bejegeningsplannen om PIW’ers handvatten te geven in
de benadering van patiënten. Sommige PIW’ers gaven duidelijk aan hier ook niet
voor open te staan.
Bejegening van patiënten was ten tijde van het IGJ-onderzoek in de tweede helft
van 2019, als gevolg van de gebrekkige samenwerking, geen gespreksonderwerp
in de contacten tussen piw’ers en verpleegkundigen. De IGJ heeft verschillende
voorbeelden van zeer ongepaste bejegening van patiënten door met name een
aantal piw’ers uit eigen waarneming geconstateerd en vernomen uit interviews.
Dit betrof bejegening waarbij sprake was van (onnodig) autoritair gedrag, grof,
respectloos en zeer diskwalificerend taalgebruik over patiënten. De IGJ
5

Het EPD dat het hele gevangeniswezen gebruikt voor psychologische en psychiatrische
rapportages.
Pagina 5 van 12

constateerde tijdens een overleg dat zij in augustus 2019 bijwoonde dat onderling
eveneens op ongepaste wijze over patiënten werd gesproken. Medewerkers
spraken elkaar niet op gedrag/houding aan. Een dergelijke bejegening ziet de IGJ
als een risico voor de patiëntveiligheid en vindt deze niet passen binnen een
professionele, persoonsgerichte detentie-/zorgsetting.

Datum
24 september 2020

De directie onderkende dat de door de IGJ geconstateerde uitlatingen in augustus
2019 onwenselijk zijn en heeft de medewerkers daar direct op aangesproken. De
ambitie van PI Haaglanden was en is het scheppen en behouden van een cultuur
waarbinnen medewerkers elkaar voortdurend motiveren, stimuleren, aanspreken
en corrigeren. De directie gaf tijdens het gesprek dat de IGJ had met directie op 3
juni 2020 aan dat er duidelijk stappen gezet zijn en dat een groot deel van de
medewerkers zich bewust is van het feit dat bejegening een belangrijk onderdeel
is van de behandeling en het verblijf in het JCvSZ. In het zorgbeleidsplan en een
verbeter- en verandertraject zijn deze cultuuraspecten nader uitgewerkt.
Daarnaast zijn intern verschillende gespreksrondes georganiseerd om de
bejegening verder te professionaliseren. Ook de komst van een aantal nieuwe
medewerkers en de ingezette kwaliteitsverbeteringen hebben volgens de directie
een positieve invloed en bijdrage aan de gewenste cultuurverandering. Daarbij
geeft de directie aan dat ze het van belang vindt om ook zelf het goede voorbeeld
te geven en transparant te zijn naar medewerkers.
In het gesprek van 3 juni 2020 gaf de directie daarnaast aan dat de nadere uitrol
van cultuuromslag naar beveiligingspersoneel de volle aandacht heeft. Onder
andere door het uitwerken van bejegeningsplannen voor individuele patiënten.
Een groot deel van de medewerkers staat hier volgens de directie welwillend
tegenover. Ze gaven aan dat afstemming over de bejegening van patiënten
plaatsvond in het MDO. Daarnaast maken korte lijnen binnen de organisatie het
volgens de directie mogelijk om eenvoudig nader af te stemmen, mocht dit nodig
zijn.
Tijdens het bezoek van 23 juli 2020 nam de IGJ geen ongepaste uitlatingen of
bejegening waar. Medewerkers nemen afstand van onheuse bejegening. Ook
geven een aantal medewerkers naar de IGJ toe het erg vervelend te vinden dat zij
via de media telkens geconfronteerd worden met kritiek die naar hun oordeel niet
meer op de huidige situatie aansluit.
Ook informeerde de IGJ bij het bezoek van 23 juli 2020 opnieuw naar
bejegeningsplannen. De directie geeft aan dat dit aan de orde komt in het MDO en
in het detentie- & re-integratieplan. Ook kunnen verpleegkundigen op de
mutatielijst informatie noteren voor de piw’ers om ze een patiëntspecifiek
handelingsperspectief te bieden. De IGJ hoort vanuit de OR en piw’ers op de
werkvloer uiteenlopende opvattingen over het verkrijgen van (voldoende)
informatie6 om een goed handelingsperspectief te hebben. Sommigen geven aan
dat er behoefte bestaat aan meer informatie over patiënten voor het verkrijgen
van een concreet handelingsperspectief, zowel bij binnenkomst als gedurende het
verblijf. Anderen geven aan tevreden te zijn over de wijze waarop ze (gevraagd én
ongevraagd) geïnformeerd worden.
De IGJ was tijdens het bezoek op 23 juli 2020 aanwezig bij de dienstoverdracht en
constateerde dat tijdens dit overleg aandacht werd besteed aan verschillende

6

Met inachtneming van het medisch beroepsgeheim.
Pagina 6 van 12

samenwerkings- en zo nodig bejegeningsaspecten. Vervolgens wordt samen
(PIW’er en verpleegkundige van dienst) de ronde gelopen.

Datum
24 september 2020

Aanvullend blijkt tijdens het bezoek van 23 juli 2020 dat er tegenwoordig na inzet
van het Interventie Bijstands Team (IBT) een nabespreking plaatsvindt met de
zorgprofessionals - als die betrokken waren -, ter bevordering van de kwaliteit van
de samenwerking tussen zorgprofessionals en beveiligingspersoneel.

Personele bezetting
In de tweede helft van 2019 constateerde de IGJ dat er in de voorliggende periode
op diverse vitale (leidinggevende) plaatsen in de organisatie van PI Haaglanden
veel personele wisselingen waren. Het ontbreken van een stabiele topstructuur
achtte de IGJ, in het licht van de organisatieontwikkeling, risicovol op een moment
dat juist zoveel veranderingen in gang werden gezet en moesten worden
uitgewerkt.
Vanuit de organisatie werden daarnaast zorgen geuit over het grote verloop van
personeel op de werkvloer. Eerder gemaakte scholingsplannen (verplichte SLOT 7cursussen voor verschillende functiegroepen) kwamen tot dan toe onvoldoende
van de grond door personele krapte. Daarnaast bleek het ondanks actieve werving
lastig om vacatures voor artsen voor het JCvSZ op te vullen.
De directie onderschreef dat in 2019 inderdaad een aantal sleutelfunctionarissen
de inrichting verlieten, om uiteenlopende redenen. Alle genoemde functies zijn
ingevuld door ervaren leidinggevende zorg- en/of penitentiaire professionals. De
directeur somatische zorg a.i. is vanuit een nabijgelegen ziekenhuis gedetacheerd.
Per 6 mei 2020 is er ook een nieuwe waarnemend vestigingsdirecteur aangesteld.
In het gesprek dat de IGJ op 3 juni 2020 met de directie had, bleek dat er in de
aansturing sprake is van een onderscheid tussen functionele en hiërarchische
sturing, die volgens de directie voor de medewerkers voldoende helder is.
Leidinggevenden onderhouden intensief contact met elkaar over het te voeren
beleid (inclusief verbetermaatregelen), aldus de directie.
Ook gaf de directie in het gesprek in juni 2020 aan dat er voldoende artsen zijn
aangesteld, waarbij naast basisartsen een aantal profielartsen (huisartsen en een
specialist ouderengeneeskunde) zijn aangetrokken, om zo specifieke kennis en
competenties toe te voegen. De (overleg/communicatie) structuur om de
contacten en overdracht tussen de verschillende artsen vorm te geven wordt
volgens de directie voortdurend geëvalueerd en verder geoptimaliseerd.
Tijdens het bezoek van 23 juli 2020 vernam de IGJ dat de personele bezetting op
het moment dusdanig op orde is dat er weer ruimte is gekomen voor
scholingsactiviteiten. Door medewerkers op de werkvloer werd tijdens dit bezoek
aangegeven dat de nieuwe structuur en veelheid aan artsen aan het bed soms bij
patiënten onduidelijkheid geeft over de verantwoordelijkheidsverdeling van de
verschillende artsen en ieders rol8.


7

Lerend vermogen

Slot (trainingen) staat voor: Samen Leren, Oefenen en Trainen

8

In reactie op de conceptversie van deze brief liet de directie van PI Haaglanden weten dat
op basis van het aantal medische klachtbemiddelingen de patiënttevredenheid lijkt te zijn
toegenomen sinds de nieuwe werkwijze met dagelijkse visites, supervisie en wekelijkse
grote visite is ingevoerd (juni 2020). Dit wordt onderbouwd met cijfers over het aantal
medische klachtbehandelingen. Iedere patiënt heeft een eigen behandelend (regievoerend)
arts.
Pagina 7 van 12

Op een aantal onderdelen constateerde de IGJ in het verleden dat verbetering
nodig was (onder andere op het punt van dossiervoering). Uit het onderzoek van
de IGJ uitgevoerd in de tweede helft van 2019 bleek dat de PDCA-cyclus9 nog
onvoldoende vorm gekregen had, waardoor implementatie van verbeteringen en
protocollen onvoldoende tot stand kwam. Zo bleek dat beleidsontwikkelingen,
scholingen en aandacht voor implementatie van verbetermaatregelen in het
geding kwamen onder invloed van hoge werkdruk. Tevens werd duidelijk dat
(bijna-) incidenten onvoldoende intern werden gemeld en niet geanalyseerd
(konden) worden. Ook de terugkoppeling van resultaten aan de medewerkers was
gebrekkig. Tijdens het gesprek met de directie van 3 juni 2020 bleek dat
verbeteringen ten aanzien van het Veilig Incident Melden (VIM) 10 volgens de
directie in gang waren gezet.

Datum
24 september 2020

De implementatie van verbetermaatregelen heeft volgens de directie van PI
Haaglanden de voortdurende aandacht. In reactie op de bevindingen uit het
onderzoek uitgevoerd in de tweede helft van 2019 stelde de divisiedirecteur een
strategisch managementadviseur van de divisie gevangeniswezen/vreemdelingenbewaring aan als externe procesbewaker om de directie van PI Haaglanden bij te
staan bij de nadere uitwerking, sturing, borging en implementatie van de
toegezegde verbetermaatregelen. Daarnaast gaf de directie tijdens het gesprek in
juni 2020 aan dat er actief samenwerking wordt gezocht met een nabijgelegen
ziekenhuis om de somatische zorg op een hoger kwaliteitsniveau te borgen. Ook
werd in dit gesprek aangegeven dat men zich ervan bewust is dat bij het
doorvoeren van de verschillende wijzigingen weerstand kan ontstaan en dat er
aandacht moet worden besteed aan het creëren van draagvlak.
Tijdens het bezoek van 23 juli 2020 liet de quality controller het nieuwe VIMsysteem zien aan de IGJ. Men kampt nog met enkele kinderziektes, waarbij het
van belang is om gebruikersafspraken te maken. De quality controller monitort of
de meldingen op de juiste plek terecht komen, of ze op de juiste manier worden
afgehandeld en past waar nodig de werkwijze aan. Commissieleden worden
geschoold in de PRISMA-light methodiek voor het analyseren van de gemelde
incidenten. Meldingen worden binnen zes weken afgehandeld waarna de melder
een terugkoppeling krijgt. Ook worden uitkomsten in overkoepelend
beleidsoverleg besproken en koppelt de decentrale VIM-commissie ieder kwartaal
terug aan de centrale VIM-commissie ten behoeve van een instellingsbrede
analyse.
Vanuit de OR werd tijdens het bezoek van 23 juli 2020 zorgen geuit over de
nieuwe VIM-procedure. De zorgen gaan over het veilig kunnen melden en de
positie van de leidinggevenden in de procedure. Meldingen worden nu rechtstreeks
naar de leidinggevende gestuurd, die de melding vervolgens doorzet in het VIM
systeem. Het is voor medewerkers onduidelijk hoe de veiligheid voor de melder
gegarandeerd kan worden. Door de quality controller werd aan de IGJ toegelicht
dat deze werkwijze vast onderdeel uitmaakt van een VIM-systeem, dat in vrijwel
alle PPC’s wordt gebruikt. De directie wil toe naar het gelijktijdig informeren van
de leidinggevende en de VIM-commissie, in plaats van dat de meldingen via de
leidinggevenden naar de VIM-commissie gaan. Het is nog onduidelijk of dit
technisch gezien mogelijk is. Benadrukt wordt dat medewerkers altijd de
mogelijkheid hebben om medicatiefouten anoniem te melden.
9

PDCA cyclus = plan, do, check, act cyclus

10

Zie Praktijkgids Veilig Incident Melden, VMS 2009
Pagina 8 van 12

Het tijdig onder de aandacht brengen van de melding bij de leidinggevende wordt
door PI Haaglanden belangrijk gevonden omdat leidinggevenden belangrijke
verbeteringen en ‘quick wins’ direct in gang kunnen zetten ter verbetering van de
kwaliteit van zorg11.

Datum
24 september 2020

Tijdens het bezoek van 23 juli 2020 constateerde de IGJ dat een aantal
medewerkers op de werkvloer aangeven zich onvoldoende ‘meegenomen’ te
voelen in het verbetertraject, dit betreft zowel zorgpersoneel als
beveiligingspersoneel. Ook de gesproken OR-leden geven dit signaal af. Men heeft
het gevoel dat veranderingen vooral ‘van bovenaf’ opgelegd worden en dat men
voor voldongen feiten komt te staan. Ook missen zij soms de inhoudelijke
argumentatie voor de doorgevoerde veranderingen. De directie geeft aan dat een
deel van de veranderingen gezien de urgentie van de te nemen
verbetermaatregelen inderdaad 'top-down' zijn gerealiseerd. De directie geeft aan
daarbij veel tijd gestoken te hebben en nog steeds te steken in communicatie
richting de medewerkers over de veranderingen en de noodzaak daartoe. Deze
inzet van de directie en de leidinggevenden om iedereen bij de
verbetermaatregelen en de cultuurverbeteringen te betrekken wordt ook door de
procesbegeleider gezien en als positief gewaardeerd.
De directie licht toe dat om medewerkers invloed te geven op het ontwikkelen,
implementeren en borgen van beleid in het JCvSZ sinds april 2019 gewerkt wordt
met werkgroepen die verantwoordelijk zijn voor een specifiek deelgebied. Sinds
mei 2020 zijn naast de werkgroepen ook kennisteams samengesteld. De
medewerkers in deze werkgroepen en kennisteams fungeren als ambassadeurs
voor het verdere verander- en verbeterproces, aldus de directie van PI
Haaglanden.

Conclusies IGJ
Het onderzoek dat de IGJ in de tweede helft van 2019 instelde naar aanleiding van
een melding van een oud-medewerker leidde tot een zeer kritisch
inspectieoordeel. De IGJ zag een risicovolle situatie in de zorg die aan patiënten
verleend werd in het JCvSZ.
De IGJ constateerde destijds dat de gestelde in- en exclusiecriteria in het JCvSZ
ruimte boden voor een breed palet aan medische zorg, waaronder medischspecialistische zorg vergelijkbaar met de zorg op een verpleegafdeling in een
ziekenhuis. De normen die hiervoor gelden behelzen onder meer de aanwezigheid
van een Spoed Interventie Systeem om vroegtijdige herkenning van vitaal

11

In reactie op de conceptbrief liet de directie van PI Haaglanden weten dat zij inmiddels
hebben vastgesteld dat elke melding door de VIM-commissieleden kan worden ingezien,
onafhankelijk van de vervolgactie door de leidinggevende. Rekening houdend met de
aangedragen zorgen is in de procedure opgenomen dat de VIM-commissie vooralsnog alle
meldingen (dus ook als deze reeds door de leidinggevende zijn 'afgehandeld’) in de VIMcommissie laten passeren.
De mogelijkheid tot anoniem melden wordt, in afstemming met de vier PPC's, zo spoedig
mogelijk uitgebreid voor alle incidenten.
De directie geeft aan te zien dat de meldbereidheid zeker niet is afgenomen door wijziging in
de procedure en onderbouwt dit cijfermatig. Daarnaast geeft zij aan dat zij met haar
medewerkers (inclusief leidinggevenden) in gesprek blijft over een veilige meldcultuur.
Pagina 9 van 12

bedreigde patiënten te bevorderen12. Daaraan kon het JCvSZ ten tijde van het
onderzoek in de tweede helft van 2019 niet integraal voldoen. Daarnaast zag de
IGJ tijdens dit onderzoek dat de bejegening en cultuur niet passend waren.
Respectloos taalgebruik en gedrag werden onvoldoende geproblematiseerd door
collega’s en management. Elkaar in de samenwerking aanspreken op ongewenst
gedrag bleek geen vanzelfsprekendheid. Ook ontbrak een klimaat waarin continu
leren vanzelfsprekend is. In het verleden doorgevoerde verbeteringen werden
herhaaldelijk niet bestendigd. De interdisciplinaire samenwerkingscultuur liet te
wensen over. Het JCvSZ ontbeerde een gezamenlijke breed gedragen visie op
zorg en beveiliging en de balans daartussen. Daarnaast zag de IGJ dat
dossiervoering een weerbarstig onderwerp was binnen het JCvSZ. Het veelvuldig
uitstel van de invoering van het elektronisch patiëntendossier maakte dat de
benodigde kwaliteitsslag in de dossiervoering achterwege bleef.

Datum
24 september 2020

In het bestuursgesprek van 6 februari 2020 gaf de directie aan dat zij ging sturen
op verbetering op alle bovengenoemde onderdelen en dat zij op onderdelen al
acties ondernomen had. Het bestuursgesprek en de aanvullend toegezonden
informatie gaven de IGJ voldoende vertrouwen dat de directie de acute risico’s
had weggenomen. Ook de aanstelling van een externe procesbewaker die de in
gang gezette verbeterprocessen begeleid, gaf de IGJ vertrouwen in een adequate
aanpak van de gesignaleerde risico’s.
Uit het gesprek dat de IGJ op 3 juni 2020 met de directie en de externe
procesbewaker voerde bleek een duidelijk, gedeeld beeld van de directie over de
veranderrichting, de ingezette kwaliteitsslag en hoe deze te vervolgen. De
kwaliteit van de patiëntenzorg werd als uitgangspunt genomen bij het
bewerkstellingen van de beoogde veranderingen en het creëren van draagvlak.
Bij het inspectiebezoek van 23 juli 2020 heeft de IGJ aan de hand van tal van
gesprekken en bijgewoonde overlegmomenten een goed beeld gekregen van de
actuele situatie in het JCvSZ van PI Haaglanden. In voorbije maanden is met
succes veel tijd en energie gestoken in het verbeteren/professionaliseren van de
zorg.
Door de aanpassingen die zijn gedaan ten aanzien van de in- en exclusiecriteria en
het invoeren van de vereisten van het EWS, is er bij het JCvSZ geen sprake meer
van een normafwijking en is men in staat om vroegtijdige herkenning van vitaal
bedreigde patiënten te bevorderen. Zoals de directie zelf ook aangeeft, vindt de
IGJ het van belang dat de inzet van het EWS ter bewaking van vitale functies zal
worden geëvalueerd en dat het beleid waar nodig wordt aangepast.
Het nieuwe EPD is na een intensief en zorgvuldig voorbereidingsproces succesvol
en naar tevredenheid van de gebruikers ingevoerd. Dit EPD draagt ertoe bij dat
relevante informatie toegankelijk en goed overdraagbaar is. Het werken met het
EPD bevordert de navolgbaarheid van het zorgproces en de continuïteit van zorg.
Daarnaast is het volgens de IGJ van belang dat de relevante informatie uit de
verschillende dossiersystemen beschikbaar en toegankelijk zijn voor de
verschillende relevante disciplines13. Denk hierbij aan de afstemming en integratie

12

De richtlijn ‘vroegtijdige herkenning van vitaal bedreigde patiënten’ geldt alleen voor die
patiënten in het JCvSZ die zorg krijgen zoals vergelijkbaar met de zorg in een ziekenhuis.
Zie hiervoor: Praktijkgids Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt,
VMS 2008
13
Met inachtneming van de geldende wet- en regelgeving.
Pagina 10 van 12

van de beschikbare informatie van het HiX en User. Juist vanwege het feit dat PI
Haaglanden een integratie nastreeft voor psychiatrische en somatische zorg.

Datum
24 september 2020

Ook heeft de IGJ tijdens het bezoek van 23 juli 2020 kunnen vaststellen dat de
samenwerking binnen en tussen de eigen en verschillende disciplines en het elkaar
aanspreken wordt gestimuleerd. Hierbij raadt de IGJ aan om bij medewerkers
(piw’ers) na te gaan welke behoeften er leven ten aanzien van de (gegeven)
handelingsperspectieven voor de omgang met patiënten en aan de hand hiervan
na te gaan of er aanvullende verbetermaatregelen genomen moeten worden.
Ten aanzien van de personele bezetting is het positief dat er met de huidige
bezetting weer ruimte is voor scholingsactiviteiten. Daarnaast vindt de IGJ het
positief dat actief de samenwerking wordt gezocht met externe organisaties en dat
artsen met specifieke kennis en expertise zijn toegevoegd aan de bestaande
bezetting. De IGJ vraagt extra aandacht aan de (divisie)directie voor continuïteit
in de personele bezetting van de complexe topstructuur, zodat ingezette sturing
op het verbeterproces ook voldoende kan worden bestendigd.
Het inspectiebezoek van 23 juli 2020 heeft duidelijk gemaakt dat de directie
ernaar streeft om draagvlak te genereren voor alle veranderingen. De urgentie
voor het creëren van draagvlak voor het veranderproces wordt door de directie
onderkend, en bepaalt samen met de urgentie om de verbetermaatregelen te
realiseren en (acute) risico’s weg te nemen de manier waarop de verschillende
acties getemporiseerd worden doorgevoerd. De IGJ zag tijdens het
inspectiebezoek van 23 juli 2020 veel betrokkenheid en motivatie tot het leveren
van kwalitatief goede zorg bij de gesproken medewerkers. Tegelijkertijd ziet de
IGJ ook dat medewerkers zich onvoldoende meegenomen voelen in de
doorgevoerde veranderingen. De IGJ heeft bij de directie aangegeven dat creëren
en houden van draagvlak blijvend aandacht verdient.
Ten slotte vraagt de IGJ aandacht voor het functioneren van het VIM-systeem. De
directie dient het functioneren van het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) te
bevorderen door de afspraken van de VIM-meldingsprocedure opnieuw tegen het
licht te houden14. De door de directie genoemde aanpassing van het melden,
waarbij de VIM-commissie alle meldingen laat passeren, acht de IGJ hierbij
inderdaad noodzakelijk. Ook moet duidelijk uit de procedure blijken dat deze niet
is bedoeld om maatregelen te treffen van personele aard. Hierbij moet wel de
kanttekening worden geplaatst dat in een situatie van opzet of grove nalatigheid
de procedure de betreffende medewerker niet vrijwaart van maatregelen, volgens
de daarvoor bestemde procedures.
Eindconclusie IGJ en vervolgtoezicht
Op grond van de ingewonnen informatie komt de IGJ tot de conclusie dat PI
Haaglanden verbetermaatregelen heeft doorgevoerd (en doorvoert) die de risico’s
in het zorgproces beperken. De IGJ verwacht van de directie dat zij het ingezette
verbeterproces voortzet. Het is van belang de bereikte resultaten te borgen en
daar waar nodig knelpunten en stagnatie tijdig te signaleren om draagvlak te
creëren en te houden en tot een geslaagde afronding te komen. De IGJ zal de
kwaliteit van de zorg en de bestendiging van de ingezette verbetermaatregelen
voorlopig blijven volgen.

14

Zie Praktijkgids Veilig Incident Melden, VMS 2009
Pagina 11 van 12

De IGJ sluit de melding die ten grondslag ligt aan het onderzoek af.

Datum
24 september 2020

Hoogachtend,
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

XXX
Senior inspecteur

Pagina 12 van 12