Jaarverslag 2021
Jaarbeeld van het Nederlandse Nationaal Preventie Mechanisme

Jaarverslag 2021

Inhoudsopgave

Inhoudsopgave

2

Toezicht
3
1. Toezicht op dwang en medische zorg door de Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd
4
2. Arrestantenzorg
6
3. Toezicht door Commissies van Toezicht in justitiële inrichtingen8
4. Penitentiaire Psychiatrische Centra
9
5. Forensische zorg
9
6. Justitiële Jeugdinrichtingen
9
7. Vreemdelingen in de strafrechtketen
11
8. Toezicht op terugkeer vreemdelingen
12
I Bijlage Matrix profielen deelnemers aan het NPM-overleg 14
II Bijlage Activiteiten 2021

16

2

Jaarverslag 2021

Toezicht

Niemand mag op een mensonterende of vernederende wijze worden behandeld. Dit
geldt ook voor mensen die in Nederland onder niet-vrijwillige omstandigheden
worden verzorgd of behandeld, gedetineerd zijn of op welke andere manier dan ook
door de overheid in hun vrijheid zijn beperkt. In het kader van het Optional Protocol
to the Convention against Torture van de Verenigde Naties (OPCAT)1 vormen in
Nederland diverse organisaties gezamenlijk het ‘nationaal preventie mechanisme‘
(NPM).
Het Nederlandse NPM wordt gevormd door alle organisaties die een
toezichthoudende of adviserende rol vervullen bij personen die in hun vrijheid zijn
beperkt. Elke deelnemer heeft daarbij zijn eigen, in wet- en regelgeving
vastgelegde, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden. Gezamenlijk
beschikken de deelnemers aan het NPM over alle bevoegdheden waarover NPM’s op
grond van het OPCAT dienen te beschikken. In bijlage I is een overzicht opgenomen
van de bevoegdheden van de afzonderlijke organisaties.
Dit jaarverslag gaat in op de activiteiten van de volgende organisaties:

Inspectie Justitie en Veiligheid (tevens coördinator van het NPM-netwerk)

Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd

Commissies van Toezicht voor justitiële inrichtingen2

Commissies van Toezicht Arrestantenzorg3

Commissie van Toezicht Detentieplaatsen Koninklijke Marechaussee
Waar de domeinen van de toezichthouders raken of overlappen, werken de
organisaties samen. Bij hun toezicht maken de organisaties in het NPM gebruik van
vooraf opgestelde toetsingskaders. De principes ter preventie van foltering en
andere wrede, onmenselijke of vernederende behandeling of bestraffing maken
standaard onderdeel uit van deze toetsingskaders.

1

Artikel 3 van OPCAT vereist lidstaten om ‘één of meerdere organen ter preventie van foltering en andere
wrede, onmenselijke of vernederende behandeling of bestraffing op te zetten, aan te wijzen of te
handhaven’. Deze organen die bezoeken binnen de eigen lidstaat afleggen, worden aangeduid als het NPM.
2
De Klankbordgroep van de Commissies van Toezicht justitiële inrichtingen vertegenwoordigt de
Commissies van Toezicht tijdens de NPM-bijeenkomsten.
3
Het Landelijk Centrum Commissies van Toezicht Arrestantenzorg vertegenwoordigt de Commissies van
Toezicht tijdens de NPM-bijeenkomsten.

3

inhou
dsop
gave

Jaarverslag 2021

Verkenning invulling NPM
Sinds 2019 is in de NPM-jaarverslagen aangegeven dat er een verkenning loopt naar
de vraag of de huidige invulling van het NPM nog steeds de beste invulling is. De
NPM-deelnemers hebben input geleverd, maar dit heeft ten tijde van publicatie van
dit jaarverslag nog niet geleid tot een wijziging door de minister voor
Rechtsbescherming in de vormgeving van het NPM.
Beeld 2021
In dit jaarverslag over 2021 rapporteert het NPM over de behandeling van personen
van wie de vrijheid is beperkt of ontnomen en de omstandigheden waaronder ze
verblijven. Dit jaarverslag maakt duidelijk dat de rechten van mensen die in
Nederland in hun vrijheid zijn beperkt in het algemeen worden gerespecteerd. Uit
het toezicht blijkt dat aan mensen die in hun vrijheid zijn beperkt vrijwel altijd op
een adequate en zorgvuldige wijze zorg verleend krijgen en humaan behandeld
worden. Voor verdere versterking zijn er in 2021 aanbevelingen gedaan gericht op
een versterking van mensenrechten in wetgeving, beleid en uitvoeringpraktijk.
In de volgende paragrafen zijn de belangrijkste bevindingen uit het toezicht in 2021
op de verschillende terreinen opgenomen.

1. Toezicht op dwang en medische zorg door de
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna IGJ) houdt vanuit het NPM toezicht
op de kwaliteit van de medische zorg in zijn algemeenheid en gedwongen zorg in
het bijzonder aan mensen in de geestelijke gezondheidszorg, verpleeghuiszorg,
gehandicaptenzorg en jeugdhulp en op de medische zorgverlening aan bewoners
van asielzoekerscentra en aan ingeslotenen. Daarbij dient sprake te zijn van goede
en menswaardige (humane) zorg.
Zorg aan ingeslotenen
De zorg aan ingeslotenen moet (binnen de mogelijkheden van de specifieke setting)
van dezelfde kwaliteit zijn als de zorg aan personen in de vrije samenleving.
Personen die zijn ingesloten in een justitiële inrichting (zoals een gevangenis of tbskliniek) kunnen niet vrij kiezen voor een arts of behandelaar. Daarom is toezicht op
de zorg aan ingeslotenen zo belangrijk.
Voor alle sectoren waar de IGJ toezicht op houdt, geldt dat gedwongen zorg alleen
wordt toegepast als het niet anders kan (‘nee tenzij’). Dit kan bijvoorbeeld worden
bereikt door een goed preventiebeleid, persoonsgerichte zorg, goede deskundige
zorgverleners en door te sturen op kwaliteit door het management. Van
zorgaanbieders verwacht de IGJ dat zij gedwongen zorg zorgvuldig en terughoudend
toepassen en navolgbaar vastleggen. De IGJ is zich er daarbij van bewust dat
gedwongen zorg, vanwege de risico’s voor de patiënt en zijn/haar omgeving, soms
onvermijdelijk is.

4

inhou
dsop
gave

Jaarverslag 2021

De IGJ toetste deze thema’s zoals goed preventiebeleid in 2021 bij een groot aantal
zorgaanbieders. De IGJ gaat ervan uit, dat wanneer de naleving van de normen bij
deze thema’s in orde is, minder vrijheidsbeperking en dwang nodig zijn en dat dit de
kwaliteit van leven van een cliënt/patiënt ten goede komt. De IGJ heeft op haar
website alle inspectierapporten van de zorgaanbieders die zij bezocht gepubliceerd.
Daarnaast publiceerde de IGJ een aantal rapporten (factsheets) over haar toezicht
op gedwongen zorg.
Naast het toezicht op gedwongen zorg, is in 2021 ook gekeken naar de kwaliteit van
de zorg in justitiële inrichtingen. De gezamenlijke inspecties4 hebben in de loop van
2021 geconstateerd dat de kwaliteit van de zorg in de verschillende justitiële
inrichtingen meer en meer onder druk is komen te staan. Factoren die hierbij een
belangrijke rol spelen zijn: de toegenomen arbeidsmarktkrapte, verzwaring van
problematiek van jeugdigen en personele capaciteit die onder druk staat. Daarnaast
ziet de IGJ dat ook het vergrijzingsvraagstuk in de verschillende sectoren in meer of
mindere mate aan de orde is. De IGJ heeft in dat kader in de jaren 2021/2022 de
palliatieve zorg in justitiële inrichtingen onderzocht.
Gedwongen zorg 2021 in beeld
De IGJ houdt toezicht op de naleving van de Wet verplichte geestelijke
gezondheidszorg (Wvgz) en de Wet zorg en dwang (Wzd). Sinds 1 januari 2020 zijn
beide wetten van kracht en ontvangt de Inspectie informatie van onder andere
zorgaanbieders over de uitvoering hiervan. Het betreft analyses van de gedwongen
zorg en gegevens op patiënt-/cliëntniveau. Hoewel er nog weinig conclusies
getrokken kunnen worden publiceerde de IGJ factsheets over de ontvangen
informatie: ‘Gedwongen zorg in 2021 in beeld’, Analyseren om te sturen: Wat ziet
de inspectie in de aangeleverde analyses over de toepassing van verplichte zorg? en
‘Analyseren om te leren: Wat ziet de inspectie in de aangeleverde analyses over de
toepassing van dwang in de zorg?’ Met haar toezicht en door het publiceren van
haar bevindingen wil de IGJ bijdragen aan het realiseren van de doelstellingen van
beide wetten: versterking van de rechtspositie van cliënten, vermindering van
dwang in de zorg en stimuleren van de kwaliteit van de (gedwongen) zorg.
Dwang in de zorg: van wet naar mindset
De Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg en de Wet zorg en dwang
beschermen de rechtspositie van personen die verplichte of onvrijwillige zorg krijgen
en beschrijven hoe zorgverleners moeten handelen bij de toepassing van dwang. In
de publicatie ‘Dwang in de zorg: van wet naar mindset’ deelt de IGJ de resultaten
van haar toezichtbezoeken in 2021 rond het thema ‘gedwongen zorg’. De IGJ bracht
in dat kader 12 bezoeken aan instellingen die (jeugd-)zorg aanbieden op grond van
de Wvgz en 45 bezoeken aan instellingen die (jeugd-)zorg aanbieden op grond van
de Wzd. Goed gaat dat de bewustwording van gedwongen zorg verder is gegroeid,
de cliëntenvertrouwenspersoon-Wzd aanwezig is en dat zorgverantwoordelijken
aangewezen zijn. Wat beter moet is het verbeteren van (praktische) kennis op de
werkvloer en het methodisch werken. Daarnaast is de crisisopvang nog steeds
problematisch en wordt de externe deskundige nog te weinig ingeschakeld.

4

Inspectie Justitie en Veiligheid, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Inspectie van het Onderwijs,
Nederlandse Arbeidsinspectie.

5

inhou
dsop
gave

Jaarverslag 2021

Toezicht op gesignaleerde risico’s bij geestelijke gezondheidszorg binnen forensische
zorg
Hoewel binnen de forensische zorg veel aandacht is voor kwaliteitsverbetering, heeft
de IGJ in de afgelopen jaren tijdens (incident-)onderzoeken risico’s geconstateerd
voor de kwaliteit en veiligheid van de forensische geestelijke gezondheidszorg. Dit is
gebaseerd op de bevindingen en conclusies uit incidentonderzoeken en
onderzoeksrapporten naar de kwaliteit van forensische zorgverlening in de
afgelopen jaren. Deze onderzoeken vonden plaats na meldingen en signalen uit het
zorgveld. De risico’s hebben in het bijzonder betrekking op de thema’s
informatieoverdracht en ketensamenwerking, risicomanagement, behandelaanbod
en verlofbeleid. De situatie vraagt om toezicht en zo nodig handhaving door de IGJ.
Daarom is in 2021 een gericht toezichttraject gestart.
Capaciteits- en personeelstekort
De IGJ constateert dat er in diverse sectoren sprake is van
arbeidsmarktproblematiek en dat de capaciteit onder druk staat. Later in dit
hoofdstuk wordt daar nader op ingegaan. Dit brengt risico’s met zich mee voor de
kwaliteit van de zorg en werkt doorstroomproblematiek binnen en tussen sectoren
in de hand. Dit speelt bij de Justitiële Jeugdinrichtingen waar in paragraaf 6 nader
op wordt ingegaan, maar ook bij de forensische zorg. Zo verblijven eind 2021 er
107 tbs-passanten in gevangenissen, in afwachting van plaatsing in een Forensisch
Psychiatrisch Centrum. Het gevolg is dat de noodzakelijk geachte zorg wordt
vertraagd. In 2020 heeft de Inspectie in haar rapport ‘Geen kant meer op kunnen’ al
aangegeven dat door het tekort aan capaciteit het aantal tbs-passanten op de
wachtlijst en de duur van de wachttijd toenemen.

2. Arrestantenzorg
Politie
Nederland kent tien Commissies van Toezicht op de Arrestantenzorg (hierna:
CTA’s): één voor iedere regionale eenheid van de nationale politie. De Commissies
van Toezicht Arrestantenzorg houden toezicht op huisvesting, veiligheid, verzorging,
bejegening en vervoer van ingeslotenen, uitgevoerd door de politie. Dat gebeurt
zowel in cellencomplexen die voorzien in 24 uurs-zorg inclusief nachtverblijf, als in
locaties waar alleen dagverblijf mogelijk is. Van dat laatste is sprake in de
zogenaamde ophoudkamers waarover lokale politieteams beschikken en in
ophoudkamers bij gerechtsgebouwen, waar ingeslotenen verblijven die voor de
rechter moeten verschijnen.
Het door de CTA’s gehanteerde toetsingskader bestaat uit internationale en
nationale wet- en regelgeving en voorts uit aanvullende regels of instructies die de
politie intern gesteld heeft, zoals het Landelijk Reglement Arrestantenzorg.
Jaarlijks spreken de CTA’s met elkaar af aan welke thema’s zij bij hun toezicht in het
bijzonder aandacht schenken. In 2021 betrof dat 1) de naleving van corona-

6

inhou
dsop
gave

Jaarverslag 2021

maatregelen, 2) de gang van zaken rond de invrijheidsstelling of overdracht van een
ingeslotene en 3) de zorg voor minderjarigen en licht verstandelijk beperkten.
Over het algemeen is de door de politie uitgevoerde arrestantenzorg zonder meer
goed te noemen. De huisvesting is in orde, net als de praktische zorg bij voeding,
luchten/ontspanning en persoonlijke verzorging. Medische zorg door artsen en
medewerkers arrestantenzorg wordt naar behoren verleend. De bejegening van de
ingeslotenen door de medewerkers arrestantenzorg is zorgvuldig en respectvol.
De drie hierboven genoemde thema’s bleken bij de inspecties in zo goed als alle
gevallen op orde te zijn. Een enkele relevante opmerking was dat het niet altijd
duidelijk is of je te maken hebt met een persoon met een lichte verstandelijke
beperking. Maar in de zorg voor deze groep werden geen gebreken geconstateerd.
Een thema dat wel, helaas bij herhaling, niet overal op orde blijkt is de
bedrijfshulpverlening, vooral bij ophoudgebieden/-kamers. Door de coronapandemie
en de daarmee verband houdende beperkende maatregelen, kan deels verklaard
worden dat er minder ontruimingsoefeningen zijn gehouden, echter ook voor en na
de pandemie was en is dit een punt van zorg. Belangrijke aandachtspunten zijn in
ieder geval dat ontruimingsoefeningen ook daadwerkelijk worden uitgevoerd en dat
bedrijfshulpverleningsplannen actueel gehouden moeten worden.
De CTA’s hebben zowel lokaal als landelijk goede contacten met de politie. Lokaal
worden bevindingen snel teruggekoppeld aan de leidinggevenden belast met
arrestantenzorg. Kwesties die op meerdere locaties en in meer politie-eenheden
aandacht vragen worden op landelijk niveau door het Landelijk Centrum Commissies
van Toezicht Arrestantenzorg besproken met de landelijk portefeuillehouder voor
arrestantenzorg bij de politie.
Elke CTA maakt een jaarverslag. Deze te vinden op de website van de Commissies
van Toezicht op de Arrestantenzorg.
Koninklijke Marechaussee
De Commissie van Toezicht Detentieplaatsen Koninklijke Marechaussee (CvT DP
KMar) is onderdeel van het NPM en houdt toezicht op de detentieplaatsen in beheer
en gebruik bij de Koninklijke Marechaussee en op de zorg die door de Marechaussee
wordt gegeven aan hen die daarin worden opgehouden of ingesloten. De
detentieplaatsen, zoals ophoudruimtes en cellen bevinden zich op circa 30 locaties in
Nederland en in het Caribisch gebied, waar de Marechaussee eveneens politie- en
grenstaken uitoefent. Vanwege de soortgelijke taken en werkwijzen van de
Marechaussee met die van de politie en daarom tot een zo eenduidig mogelijk
toezicht te komen, houdt de Commissie van toezicht Detentieplaatsen Koninklijke
Marechaussee op soortgelijke wijze toezicht als de Commissies Toezicht
Arrestantenzorg bij de politie.
Uit haar jaarverslag 2021 blijkt dat de CvT DP KMar 12 locaties heeft bezocht
in 2021, een zelfde aantal als in 2020.
In het algemeen is in de detentieplaatsen van de Koninklijke Marechaussee de
bejegening van en de zorg voor ingeslotenen correct. Uit de inspecties van 2021 zijn

7

inhou
dsop
gave

Jaarverslag 2021

geen schokkende zaken naar voren gekomen. De aanbevelingen ter verbetering
waren divers van aard, zoals een betere registratie van de controle van
verbanddozen, brandblussers en oogdouches en het regelmatig oefenen van
calamiteiten met onder andere de brandweer. Het merendeel van die
aanbevelingen zijn reeds of worden door de desbetreffende brigadecommandanten
opgepakt. Bij herinspecties krijgen de eerder gedane aanbevelingen de aandacht.

3. Toezicht door Commissies van Toezicht in
justitiële inrichtingen
Een commissie van toezicht houdt toezicht op het reilen en zeilen binnen een
justitiële inrichting. De Klankbordgroep Commissies van Toezicht Justitiële
Inrichtingen fungeert vooral als aanspreekpunt voor Commissies van Toezicht. De
onderwerpen die besproken zijn in de Klankbordgroep kwamen onder meer aan de
orde via de overleggen met de voorzitters van de Commissies van Toezicht.
Daarnaast zijn deze onderwerpen ter sprake gebracht in de gesprekken met de
externe partners waar de klankbordgroep regelmatig overleg mee heeft. Dit zijn de
minister voor Rechtsbescherming, Raad voor de Strafrechtstoepassing en
Jeugdbescherming, de Inspectie Justitie en Veiligheid, de Inspectie Gezondheidszorg
en Jeugd, de Nationale Ombudsman en de Dienst Justitiële Inrichtingen.
De coronapandemie heeft veel geëist van de gedetineerden zagen de Commissies
van Toezicht. Geen bezoek, isolatie, niet kunnen douchen, geen recreatie en geen
mogelijkheden tot arbeid. Ook vanwege coronabesmettingen onder de
personeelsleden waren de mogelijkheden tot uitvoeren van het dagprogramma
beperkt en verbleven de gedetineerden vaker op cel.
Daarnaast hebben diverse thema’s invloed op het werk van de Commissies. Deze
worden in de volgende alinea’s uitgelicht.
In verschillende van deze overleggen was er aandacht voor en is gesproken over
opsluiting van gedetineerden in de isoleercel voor de termijn van maximaal 14
dagen. In het advies ‘Disciplinair straffen en afzonderen in detentie’ van de Raad
voor de Strafrechttoepassing en Jeugd worden vraagtekens geplaatst bij de
humaniteit om mensen in eenzaamheid op te sluiten en dat deze isolatie kan leiden
tot trauma’s en daarmee een goede resocialisatie in de weg kunnen staan.
De Klankbordgroep van de Commissies van Toezicht Justitiële Inrichtingen houdt
zich op de hoogte van de ontwikkelingen op het gebied van de langgestraften.
Uitzichtloze levenslange opsluiting is een onderwerp dat vraagt om bezinning
volgens de klankbordgroep. Het werk van het Adviescollege Levenslanggestraften,
dat uitgebreid onderzoek doet naar en advies geeft over de individuele
mogelijkheden van langgestraften om na 25 jaar op vrije voeten te komen, heeft
geleid tot één vrijlating.
Resocialisatie is een onderwerp dat steeds meer vorm en aandacht krijgt in de
penitentiaire inrichtingen. Hoe komen gedetineerden beter terug in de maatschappij
en hoe vergroten we hun kansen om een nieuwe start te maken?

8

inhou
dsop
gave

Jaarverslag 2021

4. Penitentiaire Psychiatrische Centra
De Inspectie Justitie en Veiligheid is in 2021 gestart met een onderzoek naar het
functioneren van de vier Penitentiaire Psychiatrische Centra binnen het
gevangeniswezen. In dit onderzoek kijkt de Inspectie JenV hoe de rechten van de
gedetineerde patiënten worden gewaarborgd, hoe met hen wordt omgegaan en hoe
het staat met de interne veiligheid voor personeel en patiënten. Ook weegt zij
personele aspecten mee: is er bijvoorbeeld voldoende goed opgeleid personeel?
Voor deze PPC-doorlichting heeft de Inspectie JenV een normenkader gemaakt. Het
rapport wordt medio 2023 openbaar.

5. Forensische zorg
De Inspectie JenV heeft in 2021 gekeken naar het effect van de
verbetermaatregelen die een forensische kliniek trof nadat in 2020 twee tbsgestelden de kliniek wisten te ontvluchten. Het betrokken Forensisch Psychiatrisch
Centrum heeft stappen gezet in het verbeteren van de interne veiligheid van de
kliniek. Zo heeft het FPC zijn toegangsbeleid en de werkwijze van de invoer van
goederen aangescherpt.
De Inspectie JenV ziet echter nog wel flinke verbeterpunten. Zo is er op de afdeling
voor extreem vlucht- en beheersgevaarlijke tbs-gestelden (EVBG), mede door
personeelsgebrek, niet voldoende aandacht voor teamontwikkeling en werken
medewerkers niet op dezelfde wijze. Ook is er nog geen aangepast beleid om met
gijzelingen om te gaan. De Inspectie blijft sinds dit onderzoek deze verbeterpunten
volgen binnen het regulier toezicht.

6. Justitiële Jeugdinrichtingen
Het toezicht op de Justitiële Jeugdinrichtingen vindt integraal plaats door
samenwerking van vier inspecties; de Inspectie Justitie en Veiligheid, de Inspectie
Gezondheidszorg en Jeugd, de Nederlandse Arbeidsinspectie en de Inspectie van het
Onderwijs.
Al vijf jaar spreken de inspecties hun zorgen uit over de kwaliteit van de
taakuitvoering en de veiligheid in de Justitiële Jeugdinrichtingen en de bijbehorende
scholen. De inspecties maakten zich grote zorgen over het nijpende capaciteits- en
personeelstekort en de gevolgen voor de opvoeding, zorg en behandeling, het
onderwijs/praktijkvorming en het waarborgen van de interne veiligheid voor
justitiële jongeren en het personeel op de korte en middellange termijn. Sinds de
zomer 2021 houden zij intensief toezicht op deze inrichtingen en hun bijbehorende

9

inhou
dsop
gave

Jaarverslag 2021

scholen. Vanwege het intensief toezicht rapporteren de inspecties ieder half jaar
over de stand van zaken.
Oktober 2021 stelde de minister voor Rechtsbescherming naar aanleiding van het
voortgangsbericht van de inspecties een stevig steunpakket beschikbaar om het
personeels- en capaciteitstekort in de Justitiële Jeugdinrichtingen op te lossen. In de
voortgangsbrief constateren de inspecties dat er extra capaciteit gerealiseerd is en
de externe wachtlijst is verkleind, maar er desondanks een gebrek aan personeel en
aan geschikte plaatsen blijft. Dit heeft onder meer als gevolg dat de interne
wachtlijsten blijven bestaan. Jongeren kunnen niet altijd doorstromen naar een voor
hen geschikte plek want de afdelingen zijn vol. Ook zijn de wettelijke vereisten voor
de dagprogramma’s in de zomer van 2021 bij het merendeel van de inrichtingen
niet gehaald. Jongeren zaten daardoor langer dan wettelijk toegestaan op hun
kamer. De veiligheid voor personeel en jongeren is niet op orde omdat medewerkers
onvoldoende tijd hebben om de jongeren te leren kennen en hun stemming te
peilen. Er hebben diverse geweldsincidenten plaatsgevonden. Verder staat de
samenwerking met de scholen onder druk.
De inspecties gaven in 2022 aan dat er een kritische grens bereikt is. De inspecties
stellen daarbij dat de Justitiële Jeugdinrichtingen en de verantwoordelijke Dienst
Justitiële Inrichtingen een onuitvoerbare opdracht hebben. Hoe hard hun
medewerkers zich ook inspannen. Hierdoor kan niet voor alle jongeren op passende
wijze uitvoering gegeven worden aan rechterlijk oordeel en aan de wettelijke eisen
van het jeugdstrafrecht. De vier inspecties stellen daarom dat enkel nog tot
plaatsing in een Justitiële Jeugdinrichting overgegaan kan worden als een passende
behandeling en verantwoord verblijf gegarandeerd worden. Plaatsing kan volgens
hen pas als er minimaal een volwaardig dagprogramma is, er in elk geval twee
gekwalificeerde groepsleiders op een groep staan én er geen interne wachtlijst is.
Dat is in het belang van de jongeren en de veiligheid van personeel dat onder grote
druk werkt. Zij hebben de verantwoordelijk minister voor Rechtsbescherming
opgeroepen om direct in te grijpen en te zorgen voor een verantwoord verblijf
conform de wet.
Onvrijwillige geneeskundige behandelingen in justitiële inrichtingen zorgvuldig
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) houdt toezicht op de onvrijwillige
geneeskundige (be)handelingen die worden toegepast in justitiële inrichtingen. De
inzet van een onvrijwillige geneeskundige (be) handeling is een ingrijpende
gebeurtenis. Het is voor de gezondheid en veiligheid van zowel de patiënten als de
omgeving belangrijk dat dit op een zorgvuldige manier gebeurt. In 2021 deed de
IGJ onderzoek door in gesprek te gaan met alle instellingen waar deze zorg wordt
ingezet. Uit dit onderzoek bleek dat de meeste justitiële inrichtingen zorgvuldig
werken, dat procedures gevolgd worden en dat deze behandeling in de praktijk
zorgvuldig werd toegepast. De resultaten van het onderzoek presenteerde de IGJ in
een factsheet Justitiële inrichtingen zijn zorgvuldig bij dwangbehandelingen.
Op de zorg en begeleiding van jeugdigen die verbleven in instellingen voor gesloten
jeugdzorg hield de IGJ in 2021 toezicht. Dit deed zij via reguliere bezoeken aan
verschillende instellingen, een hertoets naar de inzet van vrijheidsbeperkende
maatregelen en een calamiteitenonderzoek binnen een gesloten jeugdzorginstelling.

10

inhou
dsop
gave

Jaarverslag 2021

Tijdelijke Justitiële Jeugdinrichting
In de tijdelijke Justitiële Jeugdinrichting Horsterveen verblijven jongeren ouder dan
18 jaar die worden verdacht van een delict of hiervoor zijn veroordeeld, maximaal
drie maanden. Deze tijdelijke locatie dient als hun onderkomen totdat de
nieuwbouw van de particuliere justitiële jeugdinrichting Teylingereind in 2023 klaar
is.
De Inspectie JenV, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, de Inspectie van het
Onderwijs en de Nederlandse Arbeidsinspectie bezochten de tijdelijke Justitiële
Jeugdinrichting en de bijbehorende school in oktober 2021 en in mei 2022. Hierbij
gingen zij na of de veiligheid, bejegening, behandeling en scholing voldeed aan de
basisvereisten.
Situatie oktober 2021
De inspecties gaven na hun eerste bezoek aan positief te zijn over de gefaseerde
ingebruikname van de locatie. Ze zagen echter ook dat door de hoge snelheid
waarmee deze locatie van start moest, diverse zaken onvoldoende waren geregeld.
Er waren dringend verbeteringen nodig op het gebied van gezondheidzorg en
onderwijs
Situatie mei 2022
Hoewel het buiten de scope van dit jaarbericht valt, zagen de inspecties bij hun
tweede bezoek in mei 2022 grote verbeteringen op het gebied van gezondheidszorg
en onderwijs. De medische zorg is voldoende georganiseerd. Het dagprogramma dat
de jongeren moeten volgen, voldoet aan de basisvereisten. Er is voldoende en
gemotiveerd personeel bij de Justitiële Jeugdinrichting en de bijbehorende school
om de drie groepen -met elk acht jongeren- zorg en onderwijs te bieden. Tijdens de
inspectiebezoeken lieten de jongeren aan de inspecties weten dat zij zich serieus
genomen voelen door groepsleiding en docenten.
Werving
De werving van gekwalificeerde groepsleiders blijkt echter lastig. Deze locatie kan
volgens de inspecties alleen uitgroeien tot een volledige operationele instelling als er
voldoende gekwalificeerd personeel beschikbaar is. Dit is moeilijk gezien de huidige
arbeidsmarktkrapte. Inmiddels zijn vier groepen open. De inspecties zullen de
tijdelijke locatie opnieuw bezoeken als de beoogde vijf leefgroepen ‘draaien’.

7. Vreemdelingen in de strafrechtketen
In 2021 heeft de Inspectie JenV onderzoek gedaan naar Vreemdelingen in de
strafrechtketen. Hieruit blijkt dat niet alle afspraken die zijn vastgelegd in de

11

inhou
dsop
gave

Jaarverslag 2021

Ketenprocesbeschrijving5 overeenkomen met de werkelijke situatie. Bovendien
verloopt het delen van de informatie niet altijd volgens de afgesproken werkwijze.
Dit betekent dat de informatieoverdracht niet geborgd is en vaak afhankelijk is van
personen en individuele afspraken.
Dit komt doordat er geen centrale regie is op het proces en de afspraken niet altijd
volledig en helder zijn. Daarnaast weten medewerkers van sommige organisaties
onvoldoende hoe zij moeten handelen.
Ter verbetering van de informatieoverdracht geeft de Inspectie JenV een aantal
aanbevelingen om te zorgen dat iedereen zich aan werkafspraken houdt en tijdig
informatie deelt. Zo zou men moeten bezien hoe regie kan worden gehouden op de
verdere ontwikkeling van de Ketenprocesbeschrijving vreemdelingen in de
strafrechtketen en de uitvoering daarvan. De Inspectie beveelt een periodieke
evaluatie van de Ketenprocesbeschrijving aan om te zien of die aangepast moet
worden. Daarnaast doet zij een aantal specifieke aanbevelingen aan betrokken
organisaties om hun taken beter uit te kunnen voeren.

8. Toezicht op terugkeer vreemdelingen
De Inspectie JenV houdt toezicht op de begeleide terugkeer van vreemdelingen. Het
rapport Jaarbrief Terugkeer vreemdelingen 2020 (gepubliceerd in 2021) van de
Inspectie JenV laat zien dat de begeleide terugkeer van vreemdelingen in de regel
veilig, zorgvuldig en humaan verloopt. Wel zou gezondheidsinformatie beter
bruikbaar moeten worden. Ook de registratie van persoonlijke bezittingen kan beter.
Het toezicht in 2021 bevestigt dit beeld. Een aandachtspunt blijft de informatieuitwisseling voorafgaand aan de uitzetting, als ook de tijdigheid waarmee
vreemdelingen bij het detentiecentrum worden opgehaald door de medewerkers van
de Dienst Vervoer en Ondersteuning. Hierin is verbetering mogelijk. Als het gaat om
de toepassing van hulpmiddelen constateert de Inspectie op basis van de genoemde
rapportages een significant verschil in toepassing van hulpmiddelen door de
medewerkers van de Dienst Vervoer en Ondersteuning en de Koninklijke
Marechaussee.
Onderzoek belang van vreemdeling
Hoewel het buiten de scope van dit jaarbericht valt, heeft de Inspectie in 2022 ook
een onderzoek gedaan naar de vraag of het belang van de vreemdeling in voldoende
mate gewaarborgd is in het vertrekproces, binnen het gegeven dat hij Nederland
moet verlaten.
In het vertrekproces is het belangrijk dat regievoerders van de Dienst Terugkeer en
Vertrek, de organisatie belast met de terugkeer van vreemdelingen, continu
afwegen of bijzondere aspecten maken dat een vertrek uitgesteld of afgelast moet
worden. Uit het inspectieonderzoek van 200 dossiers blijkt dat de medewerkers in
de praktijk te weinig nagaan en niet goed vastleggen of er bijzondere
5

Hierin zijn afspraken over het uitwisselen van informatie tussen betrokken organisaties vastgelegd,
bijvoorbeeld over de vrijlating.

12

inhou
dsop
gave

Jaarverslag 2021

omstandigheden zijn. Daardoor gaat mogelijk belangrijke informatie verloren die in
het belang kan zijn van de vreemdeling.
De bijzondere omstandigheden moeten worden getoetst in drie zogeheten
vertrekgesprekken die met de vreemdeling moeten worden gehouden. Naast
toetsen en vastleggen van die bijzondere aspecten moet de regievoerder in deze
gesprekken informatie geven over het vertrek en moet rekening worden gehouden
met realistische vertrekwensen, zoals het opzetten van een bedrijf in het land van
herkomst. Hulp daarbij kan het vertrek vergemakkelijken.
Een deel van de medewerkers houdt alle drie de gesprekken en wil ook nog meer
gesprekken voeren, stelt zich actief op en probeert een vertrouwensband op te
bouwen met de vreemdeling. Andere medewerkers voeren niet alle gesprekken en
leveren weinig maatwerk. Ze werken procesmatig waardoor de menselijke maat in
het geding komt.
Daarnaast hebben regievoerders weinig tijd en middelen om rekening te houden
met wensen en het vertrek te realiseren. Sommige medewerkers schakelen een
hulporganisatie in ter ondersteuning of zorgen dat de dienst meebetaalt aan het
vertrek. Zij zijn van mening dat inhoudelijke gesprekken juist kunnen leiden tot
meer aanmeldingen bij hulporganisaties die het vertrek vrijwillig kunnen
organiseren. Dat gebeurt echter niet altijd omdat niet iedere medewerker alle
gesprekken voert en verder ook niet weet wat allemaal kan.
De Inspectie JenV heeft de Dienst Terugkeer en Vertrek aanbevolen zijn
medewerkers te stimuleren actief te werk te gaan in het vertrekproces en
(vervolg)opleidingen te laten volgen om de kennis op peil te houden. Ook zou
verkregen informatie van vreemdelingen op dezelfde manier moeten worden
vastgelegd in het vertrekplan. De Inspectie beveelt de dienst verder aan om
medewerkers onderling te laten reflecteren over aantal en inhoud van de
vertrekgesprekken.

13

inhou
dsop
gave

inhou
dsop
gave

Jaarverslag 2021

I

V
V
V
V
V
V

V9

V
V9
V9
V

V
V
V
V
V
V
V
v11
V

V

V

Noot: voor voetnoten, zie volgende bladzijde.

14

V
V

V9
V9

V

V9
V
V

Commissie van
Toezicht
Detentieplaatsen
Koninklijke
Marechaussee

V
V
V
V
V

Commissie van
Toezicht
Arrestantenzorg

V
V
V

Gevangeniswezen
Justitiële jeugdinrichtingen
Forensische zorginstellingen strafrechtelijke titel
Forensische zorginstellingen civiel rechtelijke titel
Detentiecentra vreemdelingen
Nazorg instellingen gedetineerden
Arrestantenzorg politie 10
Detentieplaatsen Koninklijke Marechaussee
Militaire detentie plaatsen (Stroe)
Gesloten plaatsen geestelijke gezondheidszorginstellingen strafrechtelijke titel
Gesloten plaatsen geestelijke gezondheidszorginstellingen
civiel rechtelijke titel
Gesloten jeugdzorg (Jeugdzorg Plus)
civiel rechtelijke titel
Transport binnenland politie
Transport binnenland Dienst Vervoer en
Ondersteuning
Transport buitenland (vluchten)
Gesloten plaatsen in bejaardentehuizen
Gesloten plaatsen Gehandicaptenzorg
Internationaal strafhof Den Haag 14

Commissie van
Toezicht voor justitiële
inrichtingen8

Inspectie
Gezondheidszorg en
Jeugd

Locatie7

Inspectie Justitie en
Veiligheid

Bijlage
Matrix profielen
deelnemers aan het
NPM-overleg

V
v12-13

Jaarverslag 2021

7

‘plaats van detentie’/‘plaatsen waar personen van hun vrijheid zijn benomen’ betreft niet slechts fysieke
locaties/gebouwen, maar elke plek vanaf het moment van aanhouding van de persoon.
8
De Commissie van Toezicht heeft tevens een rechtsprekende taak.
9
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd houdt toezicht op plaatsen waar zorg wordt gegeven of
onthouden.
10
Inclusief ophoudlocaties Parketpolitie en Spoorwegpolitie en mobiele cellencomplexen van politie.
11
De Commissie van Toezicht Detentieplaatsen Koninklijke Marechaussee houdt toezicht op alle
detentieplaatsen die in beheer en gebruik zijn bij de Marechaussee. Conform nieuwe werkafspraken van
oktober 2018 houdt deze commissie toezicht op het cellengedeelte dat de Marechaussee huurt
bij het Justitieel Complex Schiphol en de wachtruimtes van het rechtbankgedeelte van dit complex waar
de Koninklijke Marechaussee fungeert als parketpolitie. De Commissie van Toezicht Detentieplaatsen
handelt geen klachten af. Klachten over handelingen van medewerkers van de Koninklijke Marechaussee
worden behandeld door de Klachtencommissie Defensie.
12
Er is een speciale Commissie van Toezicht voor Dienst Vervoer en Ondersteuning. Deze commissie houdt
toezicht en geeft advies, maar doet geen klachtenafhandeling. Klachten worden behandeld door de
Commissie van Toezicht van de betreffende penitentiaire inrichting.
13
De Commissie van Toezicht voor Dienst Vervoer en Ondersteuning houdt geen toezicht op het
Transferium.
14
Het Rode Kruis is verantwoordelijk voor het monitoren van de detentieomstandigheden en behandeling.

15

inhou
dsop
gave

Jaarverslag 2021

II

Bijlage
Activiteiten 2021

De activiteiten op het terrein van vrijheidsbeperking en vrijheidsontneming voeren
de deelnemers mede in het kader van de taak als NPM uit. In de afzonderlijke
jaarverslagen van de verschillende organisaties is meer informatie te vinden over de
activiteiten naast de hiervoor genoemde hoofdthema’s.

Tabel a. Activiteiten bij vrijheidsbeperking en vrijheidsbeneming

Inspectie Justitie en Veiligheid

Jaarbericht 2021

Inspectie Gezondheidszorg en
Jeugd

Jaarverslag 2021

Commissies van Toezicht voor
justitiële inrichtingen




Commissies van Toezicht
Arrestantenzorg
Commissie van Toezicht
Detentieplaatsen Koninklijke
Marechaussee

Jaarverslag Klankbordgroep
Jaarverslagen 2021 afzonderlijke
commissies
Jaarverslagen 2021 afzonderlijke commissies en
Landelijk Centrum
Jaarverslag 2021

16

inhou
dsop
gave

Aan deze publicatie kunnen geen rechten worden ontleend.
Vermenigvuldigen van informatie uit deze publicatie is toegestaan,
mits deze uitgave als bron wordt vermeld.