Zorginstituut Nederland

> Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Directoraat-generaal Curatieve Zorg
T.a.v. de heer B. van den Dungen
Postbus 20350
2500 EJ 'S-GRAVENHAGE

Zorglnstltuut Nederland
Zorg
Eekholt 4
1112 XH Otemen
Postbus 320
1110 AH Diemen
www.zorglnstltuutnederland.nl
lnfo@zlnl.nl
T +31 (0)20 797 BS 55

2018065055

Datum
Betreft

20 december 2018
Plan van aanpak 'Zorgevaluatie en Gepast Gebruik'

Geachte heer Van den Dungen,
Hierbij bied ik u het plan van aanpak aan voor het nieuwe programma
'Zorgevaluatie en Gepast Gebruik', dat op 6 december jl. door het Bestuurlijk
Overleg HLA Is geaccordeerd. Conform de opdrachtbrief van VWS is het plan
opgesteld met de partijen van het Hoofdlijnenakkoord Medisch Speclalistische
Zorg 2019-2022 onder regie van het Zorginstituut Nederland. De bijbehorende
begroting volgt in de eerste week van januari 2019.
Voor de nadere uitwerking start in februari 2019 de kwartiermakers fase waarin
het nieuwe programma in nauwe samenwerking met de HLA-partijen vorm zal
krijgen. Het Zorginstltuut stelt prof.dr. Sjoerd Repping aan als kwartiermaker. Hij
zal na de kwartiermakers fase de rol van programmavoorzitter vervullen.

Sja

Vo

Pagina 1 van 1

Zorgevaluatie en Gepast Gebruik
Plan van aanpak – Eerste fase

Datum

29 november 2018

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

Colofon

Projectnaam
Volgnummer

Zorgevaluatie en Gepast Gebruik
2018042715

Opdrachtgever
Opdrachtnemer
Locatie
Contactpersoon

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Zorginstituut Nederland
Diemen
Arnold van Halteren

Afdeling

Zorg

Pagina 3 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

Inhoudsopgave

COLOFON .................................................................................................................................... 3
Samenvatting ................................................................................................................................................... 6
1 Opdracht ....................................................................................................................................................... 8
1.1 Doelstelling van de opdracht ......................................................................................................................... 8
1.2 Scope van de opdracht .................................................................................................................................. 8
2 Aanpak .......................................................................................................................................................... 9
3 Achtergrond en context............................................................................................................................... 10
3.1 Geschiedenis ................................................................................................................................................ 11
3.2 Uitdaging ..................................................................................................................................................... 13
4 Dit is nodig voor een effectieve kwaliteitscyclus ......................................................................................... 14
4.1 Evalueer de vraagstukken die ertoe doen ................................................................................................... 14
4.2 Evalueer op de juiste manier ....................................................................................................................... 15
4.3 Implementeer effectief................................................................................................................................ 16
4.4 Bevorder een verander- en leercultuur ....................................................................................................... 16
4.5 Betrek de samenleving ................................................................................................................................ 17
4.6 Identificeer systeembelemmeringen en los deze op ................................................................................... 17
4.7 Draag zorg voor een goede governance ...................................................................................................... 18
5 De kwaliteitscyclus over 5 jaar .................................................................................................................... 19
5.1 Het toekomstbeeld ...................................................................................................................................... 19
5.2 De weg naar de toekomst ............................................................................................................................ 19
5.2.1 Samenbrengen alle lopende initiatieven .................................................................................................. 19
5.2.2 Kwartiermaker .......................................................................................................................................... 20
5.2.3 Inrichten organisatiestructuur en governance ......................................................................................... 20
5.2.4 Programma ‘Zorgevaluatie en gepast gebruik’ ........................................................................................ 20
5.2.5 Bestuurlijk Overleg HLA ............................................................................................................................ 21
5.2.6 Het Zorginstituut....................................................................................................................................... 21
6 Planning ...................................................................................................................................................... 23
7 Financiën ..................................................................................................................................................... 24
Bijlage 1 Opdrachtbrief VWS aan Zorginstituut .............................................................................................. 25

Pagina 4 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

LEESWIJZER
Een concept van dit plan van aanpak is op 27 september 2018 aan de HLA partijen aangeboden ter
consultatie van hun bestuur en achterban. In een multilateraal overleg op 18 oktober 2018 is de
inhoud in aanwezigheid van alle HLA-partners integraal besproken waarna het plan van aanpak op
19 november is geagendeerd voor het Bureauoverleg HLA-MSZ. Naar aanleiding van de
opmerkingen van partijen is het document aangepast. Het plan van aanpak wordt op 6 december
2018 ter besluitvorming geagendeerd voor het Bestuurlijk Overleg HLA-MSZ.

Pagina 5 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

Samenvatting
Achtergrond
Op 4 juni is in het Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische Zorg 2019-2022 (HLA-MSZ)
afgesproken om gepast gebruik van medisch specialistische zorg verder te bevorderen, door het
proces van zorgevaluatie naar een hoger plan te tillen. Zorgevaluatie is de laatste jaren het begrip
geworden voor het bevorderen van kwalitatief hoogwaardige en betaalbare zorg. Er zijn vanuit
verschillende stakeholders vele initiatieven ontstaan die hier een bijdrage aan leveren. Aan de in
het HLA-MSZ gemaakte afspraken is een gezamenlijke verkenning van het Ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), het Zorginstituut en veldpartijen voorafgegaan om te
bezien met welke inspanningen gepast gebruik actiever kan worden bevorderd. Betrokken HLA
partijen zijn de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van
Universitair Medische Centra (NFU), Patiëntenfederatie Nederland (PFN), Zelfstandige Klinieken
Nederland (ZKN), de Federatie Medisch Specialisten (FMS), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN). Uitgangspunt is dat over 5 jaar
zorgevaluatie onderdeel is van de reguliere zorgprocessen en zorgverlening en leidt tot gepast
gebruik.
Opdrachtbrief aan het Zorginstituut
In de opdrachtbrief d.d. 8 juni 2018 geeft VWS aan het Zorginstituut de opdracht om als voorzitter
en facilitator op te treden in deze ambitie. Concreet betekent dit dat onder leiding van het
Zorginstituut de HLA partijen een gedragen plan van aanpak opstellen om zorgevaluatie en gepast
gebruik verder tot wasdom te brengen. Het plan van aanpak wordt op 6 december aangeboden aan
het Bestuurlijk Overleg HLA en daarna naar VWS gestuurd.
Verkenning voor dit plan van aanpak
De HLA partijen hebben in bilateraal overleg met het Zorginstituut hun ervaringen gedeeld vanuit
bestaande initiatieven waarbij ze betrokken zijn. Hier zijn veel verbeterpunten uit voortgekomen.
Om hier verder in te prioriteren en vorm aan te geven zijn twee concrete acties genoemd die als
eerste plaats moeten vinden: (1) het samenbrengen van alle lopende initiatieven en (2) het
inrichten van een programma met een heldere verantwoordelijkheidsverdeling en governance om
de door HLA partijen genoemde acties ook daadwerkelijk ten uitvoer te brengen. Van de lopende
initiatieven (inclusief de programma’s binnen het Zorginstituut) moet goed worden nagegaan hoe
deze trajecten samengebracht kunnen worden. Daarnaast zijn veel verbeterpunten genoemd die in
de tweede fase van dit plan van aanpak nader uitgewerkt moeten worden. Er is ruimte voor de
HLA-partijen om dit samen met de kwartiermaker te doen.
Uitwerking door kwartiermaker met HLA partijen
Het Zorginstituut stelt een kwartiermaker aan. De opdracht aan de kwartiermaker luidt als volgt:
•

•

•
•

Stel samen met de HLA partners een plan op waardoor in het programma ‘Zorgevaluatie en
gepast gebruik’ wordt gerealiseerd dat:
−
De vraagstukken worden geëvalueerd die ertoe doen;
−
Op de juiste manier wordt geëvalueerd;
−
Effectief wordt geïmplementeerd;
−
Een verander- en leercultuur wordt bevorderd;
−
De samenleving wordt betrokken;
−
Systeembelemmeringen worden geïdentificeerd en opgelost;
−
Zorg wordt gedragen voor een goede governance middels een lean-and mean
organisatiestructuur met betrokkenheid van alle HLA-partners.
Inventariseer alle lopende initiatieven en programma´s die raakvlakken hebben met
zorgevaluatie. Werk concreet uit op welke wijze deze met elkaar in verbinding kunnen worden
gebracht.
Prioriteer met de HLA partijen de verbeterpunten in korte en lange termijn met daarbij
trekkers vanuit de HLA partijen.
Definieer de middelen die hiervoor nodig zijn (financiën en FTE’s)

Pagina 6 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

Door vele partijen is prof. dr. Sjoerd Repping genoemd als persoon die kennis van zaken heeft
m.b.t. zorgevaluaties en daarin de afgelopen jaren veel stappen heeft gezet. Daarom stelt het
Zorginstituut hem aan als kwartiermaker. Na het vervullen van de opdracht zal de kwartiermaker
worden aangesteld als voorzitter van het programma. De kwartiermaker/voorzitter rapporteert
rechtstreeks aan het Bestuurlijk Overleg HLA (dat primair opdrachtgever is van het gehele
programma) en naar het Zorginstituut. Via deze lijn houdt het Zorginstituut regie op de
doelstellingen en voortgang van het programma zoals vastgesteld in het HLA MSZ.
Uitvoering door HLA partijen
Het programma wordt uitgevoerd door een lean-and-mean werkorganisatie waarin alle HLA
partijen zijn vertegenwoordigd. Een belangrijke taak van deze werkorganisatie is zorg te dragen
voor de coördinatie en afstemming tussen de bestaande programma’s en projecten van de HLA
partijen en zo gezamenlijke actie te ondernemen om de afspraken rond zorgevaluatie in het HLA te
realiseren. Via de voorzitter zal de werkorganisatie periodiek aan het Bestuurlijk Overleg HLA
terugkoppeling verlenen over de doelstellingen en voortgang van het programma. De
werkorganisatie zal in gezamenlijkheid richting geven aan zowel het agenderen, evalueren als
implementeren van zorgevaluatie waarbij alle betrokken partijen en initiatieven zich committeren
aan het gezamenlijke doel en proces van het overkoepelende programma.

Pagina 7 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

1 Opdracht
1.1 Doelstelling van de opdracht
Doelstelling is het realiseren van gepast gebruik van zorg door het verbinden van partijen aan een
afgestemde kwaliteitscyclus van agenderen, evalueren en implementeren van kennis over wat
goede zorg is zodat de beschikbare publieke middelen effectief besteed worden. Uitkomsten van
zorgevaluaties gaan daadwerkelijk een verandering in de praktijk teweeg brengen. Uitgangspunt is
dat over 5 jaar zorgevaluatie onderdeel is van de reguliere zorgprocessen en zorgverlening. De
uitkomsten van zorgevaluaties worden breed geaccepteerd door alle partijen(zorgaanbieder,
zorgverlener, patiënt, zorgverzekeraar) en worden in de praktijk geïmplementeerd, zodat optimale
zorg voor iedereen beschikbaar is en blijft.
Het plan van aanpak richt zich op zowel medisch als verpleegkundig handelen. Op grote schaal
willen partijen bereiken dat de volledige kwaliteitscirkel wordt doorlopen voor een zo groot mogelijk
deel van de medisch specialistische zorg. Zorgevaluatie moet daarmee standaard onderdeel gaan
worden van de geleverde zorg. Partijen willen komen tot concrete afspraken over hun rollen en
verantwoordelijkheden, nieuwe werkwijzen van zorgevaluatie inclusief gebruik van registraties,
gezamenlijke prioritering van onderwerpen en financiering. De bestaande zorgevaluatieinspanningen en middelen worden geïntegreerd en verbonden aan een uniform proces met alle
betrokken HLA-partijen om te komen tot een verbetering van de kwaliteitscyclus. Hiervoor worden
door VWS structurele middelen ter beschikking gesteld. Dit zal na overleg met VWS worden
geëxpliciteerd.
1.2 Scope van de opdracht
In de opdrachtbrief van VWS wordt de scope van het plan van aanpak nader beschreven. Tevens
wordt nader omschreven welke bestaande trajecten in ieder geval bij de totstandkoming van het
plan van aanpak dienen te worden betrokken. Het streven is om alle bestaande en nieuw op te
starten initiatieven die betrekking hebben op zorgevaluatie en gepast gebruik in de MSZ te
betrekken. Daarnaast moet worden onderzocht welke beschikbare en afgeronde onderzoeken
kunnen worden meegenomen in dit traject.
Bestaande trajecten die mogelijk (deels) worden opgenomen in de aanpak (of waaruit inspiratie
voor de aanpak kan worden geput):
•
•

•
•
•
•
•
•
•
•

Leading the Change
Evaluatie van (kosten)effectiviteit en doelmatigheid van medisch specialistische zorg vanuit de
ZonMw programma’s ‘Doelmatigheidsonderzoek’, ‘Goed Gebruik Geneesmiddelen’ en ‘Kwaliteit
van Zorg’
Programma Zinnige Zorg van het Zorginstituut
Citrienfonds
Reeds ingezette trajecten t.a.v. kwaliteitsregistraties (o.a. t.a.v. geneesmiddelen)
Lopende Value Based Health Care programma’s
Subsidieregeling Veelbelovende Zorg Sneller bij de Patiënt
Verstandig Kiezen en Samen beslissen
Uitkomsttransparantie
Programma ‘Kwaliteits- en Doelmatigheidsagenda’ en programma ‘Selecteer Effectieve en
Elimineer Niet-Effectieve Zorg (SEENEZ)’

Trajecten die buiten de scope vallen zijn:
•

Subsidieregeling Kwaliteitsgelden (in oprichting)

Pagina 8 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

2 Aanpak
In de periode juli-augustus 2018 heeft het Zorginstituut, in het kader van haar door VWS
toegewezen regierol, op bestuurlijk niveau bilateraal overleg gevoerd met de individuele HLA-MSZ
partijen met als doel inzicht te krijgen wat hun toekomstbeelden en ideeën zijn ten aanzien van
zorgevaluatie, welke belangen zij hebben en waar zij kansen of juist risico’s zien. Daarnaast zijn
voorbeelden van lopende initiatieven en rapporteren aan de orde gekomen waar mogelijk lering uit
kan worden getrokken, voorbeelden van kunnen worden gebruikt of bij kan worden aangesloten.
Ook zijn verschillende inhoudsdeskundigen op persoonlijke titel geïnterviewd en zijn leden van de
Kwaliteitsraad van het Zorginstituut betrokken. Tot slot zijn middels literatuuronderzoek relevante
rapporten en programma’s geraadpleegd ter onderbouwing van de achtergrond en context van het
plan van aanpak.
Multilateraal overleg
Een concept van dit plan van aanpak is op 27 september 2018 aan de HLA partijen aangeboden ter
consultatie van hun bestuur en achterban. In een multilateraal overleg op 18 oktober 2018 is de
inhoud in aanwezigheid van alle HLA-partners integraal besproken waarna het plan van aanpak op
19 november is geagendeerd voor het Bureauoverleg HLA-MSZ. Naar aanleiding van de opmerkingen
van partijen is het document aangepast. Het plan van aanpak wordt op 6 december 2018 ter
besluitvorming geagendeerd voor het Bestuurlijk Overleg HLA-MSZ.

Figuur 1: Tijdslijn voor plan van aanpak

Pagina 9 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

3 Achtergrond en context
Zorg geleverd vanuit de zorgverzekeringswet (Zvw) zou bewezen effectief moeten zijn. Partijen in de
zorg constateren echter dat er ook (nieuwe) behandelingen in de klinische praktijk worden
uitgevoerd waarvoor het nut voor de patiënt niet of onvoldoende bewezen is.1 De redenen hiervoor
zijn divers; druk van patiënten die zorg vragen, een geloof in de werkzaamheid van interventies, de
invloed van de industrie en het open systeem voor het toepassen van zorg. Een open systeem voor
het toepassen van zorg houdt in dat zorg automatisch in de Zvw instroomt, waarbij de overheid er
op vertrouwt dat zorgverleners alleen zorg die bewezen effectief is in de praktijk toepassen.
Tegelijkertijd is het zo dat als aangetoond wordt dat bestaande zorg niet zinnig is, de
deïmplementatie van deze, vaak al jarenlang ingeburgerde zorg, moeizaam verloopt.
Op dit moment geldt enkel voor extramurale geneesmiddelen een gesloten systeem. De minister
moet t.a.v. elk geneesmiddel vooraf beslissen of het in aanmerking komt voor toelating tot het
basispakket. Het Zorginstituut vervult in het kader van de Zorgverzekeringswet de functie van
pakketbeheerder. Onderdeel van deze functie is het beoordelen of zorg voldoet aan ‘de stand van de
wetenschap en praktijk’.2 Het Zorginstituut doet dit momenteel risicogericht: bij geschillen, op
verzoek van zorgverzekeraars, zorgaanbieders, patiënten en de Minister.
Ruimte voor groei wetenschappelijke onderbouwing
In een studie in het Verenigd Koninkrijk naar 3000 regulier toegepaste therapieën bleek 41%
bewezen effectief en 8% bewezen niet effectief. Daarnaast bleek van 51% van de onderzochte
behandelingen de effectiviteit onbekend.3 Er zijn goede redenen om aan te nemen dat vergelijkbare
getallen gelden voor de Nederlandse situatie. Een indicatie hiervoor valt af te leiden uit de medische
richtlijnen waarin ruim de helft van de conclusies of aanbevelingen berusten op beperkte
bewijsvoering, ofwel conclusies van niveau 3 of 4.4 Medisch specialisten geven aan dat er in veel van
de dagelijks voorkomende klinische situaties onvoldoende wetenschappelijk onderbouwing
beschikbaar is voor welk klinisch handelen het beste is. In een analyse uitgevoerd in 2015 onder alle
medisch specialisten in Nederland door de Federatie van Medisch Specialisten samen met
EenVandaag, gaf 61% aan in een kwart of meer van de gevallen wetenschappelijk gezien niet te
weten welke behandeling de beste keuze is voor de patiënt.5 Ook al zijn artsen gewend om klinische
beslissingen te nemen met een bepaalde mate van (on)zekerheid, waren deze constateringen toch
aanleiding voor bepaalde groepen van medisch specialisten, later gebundeld door de FMS, om
middels evaluatie van zorg de wetenschappelijke onderbouwing van medisch handelen te versterken.
Filteren van ineffectieve zorg
Voor de effectiviteit van ongeveer de helft van de huidige diagnostiek en behandeling die uitgevoerd
wordt in de MSZ is volgens de huidige normen feitelijk onvoldoende wetenschappelijke
onderbouwing en strikt genomen behoort deze zorg (nog) niet tot de Zvw en zou daarom (nog) niet
uit de basisverzekering betaald mogen worden. De ontwikkeling naar meer evidence-based medicine
zorgt ervoor dat tegenwoordig strengere eisen wordt gesteld aan wat effectieve zorg genoemd mag
worden. Een groot deel van de bestaande zorg dateert nog van voor dit tijdperk en is nog
onvoldoende op de juiste wijze op effectiviteit onderzocht.
Om de basiszorg voor eenieder betaalbaar te houden, is zorgevaluatie van groot belang.
Zorgevaluatie zorgt ervoor dat de patiënt altijd op basis van wetenschappelijke kennis, samen met
de zorgverlener kan kiezen voor de zorg die voor hem/haar het beste is en dat beschikbare publieke
middelen gepast worden gebruikt. Zorgevaluatie zorgt er aan de ene kant voor dat bewezen
ineffectieve zorg uit de Zvw wordt weggefilterd en tegelijkertijd zorgt het ervoor dat nieuwe
innovaties die bewezen zinnig zijn de Zvw in kunnen stromen (figuur 2). Het is van belang te borgen
dat dit proces niet leidt tot een beperking of belemmering van de succesvolle introductie van
innovatie en nieuwe technologieën, nieuwe werkwijzen en digitale toepassingen, mits deze uiteraard
bewezen zinnig zijn. Innovaties waarvan de zinnigheid nog niet bewezen is mogen niet zomaar de
Zvw instromen. Hiervoor is de nieuwe subsidieregeling Veelbelovende Zorg ingesteld.

1 https://www.cpb.nl/publicatie/de-introductie-van-dure-technologie-in-de-zorg
2 https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapport/2015/01/15/beoordeling-stand-van-de-wetenschap-en-praktijk
3 Clinical Evidence website 2011, how much of orthodox medicine is evidence based? 2007, Booz & Company analysis
4 https://www.demedischspecialist.nl/sites/default/files/rapport%20zorgevaluatie%20def.pdf
5 https://eenvandaag.avrotros.nl/fileadmin/editorial/docs/rapportonderzoekeenvandaagenomsevaluatieonderzoek.pdf

Pagina 10 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

Figuur 2. In het huidige systeem (links) is sprake van een open systeem waarbij nieuwe zorg (water uit de kraan) ongefilterd in het
basispakket (de wasbak) stroomt. Dit leidt tot verdrukking van zorg uit het pakket (overlopen van de wasbak). In het nieuw systeem zorgt
zorgevaluatie zowel voor een filter waarbij enkel zorg die bewezen zinnig is het pakket instroomt. Tegelijkertijd zorgt zorgevaluatie voor een
filter voor uitstroom van onzinnige zorg uit het huidige pakket. Op deze wijze ontstaat een continu systeem van gepast gebruik gebaseerd op
bewezen zinnig zorg.

De effecten van zorgevaluatie
Primaire doel van zorgevaluatie is om wetenschappelijk vast te stellen wat goede zorg is voor de
patiënt. Het toepassen van zorg die zinnig is kan tevens leiden tot doelmatigheidswinst. Dat het
zinvol is om bestaande zorg te evalueren blijkt o.a. uit een onderzoek waarbij van 35 toegepaste en
breed geaccepteerde medische behandelingen de zorg geëvalueerd werd in een klinische trial.
Hiervan bleken tenminste 16 niet effectief te zijn.6 Uit een analyse van acht zorgevaluatieprojecten
die zijn uitgevoerd binnen het Consortium van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en
Gynaecologie (NVOG), bleken de uitkomsten van zorgevaluatie doorgaans te leiden tot potentiële
significante kostenbesparingen mits de uitkomsten geïmplementeerd worden in de praktijk.7
Geregeld verschijnen nieuwe RCT’s en cohortonderzoeken in grote algemene en specialistische
tijdschriften die de werkzaamheid van diagnostische tests en interventies bestuderen. Grote
collectieve initiatieven zoals de Cochrane Collaboration aggregeren continu de beschikbare
wetenschappelijke bewijslast waarbij veel uitgevoerde klinische trials niet bruikbaar blijken vanwege
het design, waardoor een goede evaluatie niet mogelijk is.8 Voor het doen van een goede
zorgevaluatie is het dus van belang een passende studieopzet te kiezen. Iedere zorgevaluatie kan
een andere aanpak vereisen.
3.1 Geschiedenis
Reeds in 1991 werd in het rapport ‘Medisch handelen op een tweesprong’ van de Gezondheidsraad
onder leiding van Minister Els Borst, gesteld dat de groei van zorg en de omvang van praktijkvariatie
tot een snelle stijging van de zorgkosten leidde.9 Belangrijke conclusies waren dat nieuwe
verrichtingen te snel ingevoerd werden in de praktijk, er een gebrek was aan gegevens over de
effectiviteit van interventies en er verkeerde financiële prikkels in het systeem zaten. De
zorgprofessionals werden opgeroepen om met richtlijnen te werken, zich meer te richten op
effectiviteits- en kwaliteitsonderzoek, het eigen handelen te evalueren en doelmatige keuzes te
maken. Dit heeft geleid tot het verschijnen van evidence-based richtlijnen, het maken van
kennisagenda’s en het inrichten van projecten zoals ‘verstandig kiezen’.

6 https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/1104821
7 https://www.ntvg.nl/artikelen/kosten-en-effecten-van-doelmatigheidsonderzoek-de-obstetrie/volledig
8 https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(13)62227-8.pdf
9 https://www.gezondheidsraad.nl/nl/taak-werkwijze/werkterrein/optimale-gezondheidszorg/medisch-handelen-op-een-tweesprong

Pagina 11 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

Zorgkosten groeien exponentieel
Ondanks deze en andere inspanningen, zijn de zorgkosten sindsdien exponentieel blijven groeien. Op
dit moment bedragen de zorgkosten bijna 100 miljard, waarvan 27 miljard wordt uitgegeven aan
medisch specialistische zorg.10 Uit schattingen van het RIVM blijkt dat de zorguitgaven jaarlijks met
3% stijgen en bijna zullen verdubbelen tot 174 miljard euro in 2040.11 Dat betekent dat een
gemiddeld gezin in 2040 bijna de helft van het inkomen kwijt zal zijn aan zorgkosten. Hierdoor komt
het solidariteitsprincipe waarop ons gezondheidszorgsysteem is gebaseerd onder druk te staan.
Alleen al de aanwas van nieuwe dure geneesmiddelen overschrijdt het jaarlijks toegestane
groeibudget. Ook de continue instroom van nieuwe medische technologieën gaat gepaard met een
flinke budgetdruk in de ziekenhuizen. Deze budgetdruk is binnen de huidige financiële groeiruimte
onmogelijk te accommoderen. Inmiddels zijn we in de situatie beland dat nieuwe zorg bestaande
zorg in ziekenhuizen kan gaan verdringen.12 Ook hier biedt zorgevaluatie de kans om juist die zaken
uit de zorg te verdringen die niet zinnig zijn en te voorkomen dat (mogelijk) effectieve en doelmatige
zorg uit het pakket wordt verdrongen.
Ontwikkelingen rondom zorgevaluatie
Er is de afgelopen jaren veel gebeurd op het terrein van zorgevaluatie in Nederland. Internationaal
loopt Nederland hierin voorop. De NVOG heeft in 2003 de basis gelegd voor structurele evaluatie van
gangbare behandelingen binnen de gynaecologie. Inmiddels participeren 70 ziekenhuizen in het
NVOG consortium en worden er continu 25 zorgevaluaties uitgevoerd met circa 4.000 inclusies per
jaar.
Een belangrijke vervolgstap in 2013 was de ontwikkeling van kennisagenda van de NVKNO, waarbij
KNO artsen in samenwerking met patiëntenorganisaties een prioritering opstelde van de
belangrijkste onderwerpen voor zorgevaluatie binnen het vakgebied KNO.
Om zorgevaluatie een verdere impuls te geven is in 2014 op initiatief en met voorbereiding van de
stuurgroep Zorgevaluatie van de FMS het SEENEZ-project opgezet (Stimuleer Effectieve en Elimineer
Niet Effectieve Zorg), met ondersteuning van ZonMw en Zorgverzekeraars Nederland. Zeven
wetenschappelijke verenigingen hebben in afstemming met patiënten en zorgverzekeraars
kennishiaten uitgewerkt tot onderzoeksvoorstellen, waarvan er 6 gehonoreerd zijn en nu lopen. Alle
wetenschappelijke verenigingen hebben, middels de kwaliteitsgelden van de medisch specialisten,
geïnvesteerd in het gezamenlijk met patiëntenorganisaties opzetten van kennisagenda’s, trajecten
rond samen beslissen, verstandig kiezen en andere initiatieven. In 2015 werd bovendien de
kwaliteits- en doelmatigheidsagenda opgestart van waaruit de wetenschappelijke verenigingen in
samenwerking met de patiëntenorganisaties zorgevaluatiestudies zijn gestart op 30 verschillende
onderwerpen. Financiering voor de uitvoering van deze studies werd verkregen van VWS. Vanuit de
ZonMw programma’s DoelmatigheidsOnderzoek (DO), Goed Gebruik Geneesmiddelen (GGG) en
Kwaliteit van Zorg zijn de afgelopen 15 jaar bovendien al vele tientallen zorgevaluaties door
individuele projectgroepen uitgevoerd.
Een andere ontwikkeling is dat wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten samen met
patiënten en zorgverzekeraars kennisagenda’s opstellen waarin bestaande kennishiaten worden
verzameld en geprioriteerd. Van ongeveer 15 wetenschappelijke verenigingen is nu een dergelijke
agenda beschikbaar.13 Deze agenda’s vormen vaak de basis voor zorgevaluaties.
In 2016 verscheen het Adviesrapport Zorgevaluatie van de FMS: Van Project naar Proces. Het doel
was om zorgevaluatie onderdeel te laten worden van de reguliere zorg. In het advies wordt
aangegeven aan welke randvoorwaarden moet worden voldaan om dit mogelijk te maken.
Leading the Change
Om zorgevaluatie te versnellen is in 2016 als vervolgstap, met eenmalige financiering (€13 miljoen)
door ZN, het Leading the Change (LtC) programma opgericht.14 De kern van LtC is het inbedden van
de volledige kwaliteitscirkel in de zorg: het doen van zorgevaluaties op basis van kennisagenda’s,
implementatie van de uitkomsten daarvan en validatie van de implementatie in de dagelijkse
praktijk. Binnen LtC werken medisch specialisten, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties nauw
samen. De gefinancierde zorgevaluaties van het LtC-programma kunnen desgewenst gebruik maken
van methodologische expertise van het LtC Trialbureau en alle projecten worden administratief
ondersteund vanuit het LtC trialbureau (maken van eCRFen, trialmonitoring, DSMBs, METC-

10 https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2018/22/zorguitgaven-stijgen-in-2017-met-2-1-procent
11 https://www.vtv2018.nl/zorguitgaven
12 https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/publicatie/2018/04/17/verdringing-binnen-de-ziekenhuiszorg
13 https://www.kennisinstituut.nl/kennisgebieden/zorgevaluatie/kennisagendas
14 https://zorgevaluatienederland.nl

Pagina 12 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

goedkeuringsprocedures, etc.). Deze structuur zorgt voor een hoge kwaliteit van de studies en een
soepel verloop van de benodigde administratieve processen.
Dataregistraties
Naast zorgevaluatie, vaak middels klinische trials, wordt zorg in toenemende mate ook geëvalueerd
middels dataregistraties. Een bekend voorbeeld hiervan vormen de Value Based Healthcare (VBHC)
programma’s die in de Santeon ziekenhuizen en andere ziekenhuizen worden uitgevoerd.15 Er is in
toenemende mate interesse voor VBHC en uitkomstregistratie als middel om de kwaliteit van zorg te
verbeteren. Door de uitkomsten van zorg systematisch te monitoren en te spiegelen wordt gepoogd
de zorg te verbeteren. Een voorbeeld hiervan is het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA), dat
de kwaliteit van zorg inzichtelijk probeert te maken met vergelijking en analyses in samenwerking
met medisch specialisten, patiënten en zorgverzekeraars. Op nog grotere schaal wordt gekeken of
de invoering van de internationale ICHOM-sets in Nederland kunnen bijdragen aan 'samen
beslissen'.16 Het genereren van kennis over wat zinnige zorg is zal in de toekomst mede worden
gesteund door goed opgezette en wetenschappelijk onderbouwde lokale en nationale
zorgregistraties.
3.2 Uitdaging
De vele initiatieven en inspanningen van de afgelopen jaren hebben bijgedragen aan een flinke groei
van de ambitie om door zorgevaluatie enkel bewezen effectieve zorg aan de patiënt te leveren. De
kans die zorgevaluatie biedt om de kwaliteit van zorg te verbeteren wordt breed omarmd.
Zorgevaluatie bestaat echter vooralsnog vooral uit vele losstaande initiatieven, veel zorg is nog niet
geëvalueerd en als het wel gebeurt, blijft implementatie lastig. Van een groot deel van de zorg is
onbekend of deze effectief en doelmatig is. Innovaties stromen vaak direct het basispakket in,
voordat ze goed zijn onderzocht op effectiviteit, veiligheid en doelmatigheid. Bestaande interventies
waarvan bekend is dat ze niet werkzaam zijn, worden slechts beperkt gedeïmplementeerd.
Onderwerpen die geëvalueerd worden hebben vaak betrekking op een klein volume van zorg of op
zorg met beperkte ziektelast.
Terugdringen versnippering
De vele initiatieven, programma’s en financieringsbronnen op het vlak van zorgevaluatie en de
kwaliteitscirkel zijn nu versnipperd en vinden onvoldoende aansluiting op elkaar. Ook is de omvang
van de beschikbare structurele financiering beperkt. Tevens kan de samenwerking tussen de
verschillende stakeholders nog veel beter worden vormgegeven. Vaak lopen partijen tegen
systeemfouten aan die de uitvoer van zorgevaluatie en het goed kunnen doorlopen van de
kwaliteitscirkel in de praktijk belemmeren. Om te zorgen dat zorgevaluatie ook echt in de praktijk
leidt tot verbetering van de kwaliteit van zorg en een reductie van kosten, zien HLA partijen de
mogelijkheid om de nu versnipperde initiatieven op dit vlak te bundelen en stakeholders bij elkaar te
brengen, om te zorgen voor een meer uniform proces van agenderen, evalueren en implementeren.
Dat is het doel van het nieuwe programma ‘Zorgevaluatie en gepast gebruik’. Dit vergt nauwe
afstemming en uitwerking met de betrokken partijen van deze initiatieven waarbij per initiatief
maatwerk nodig is.

15 https://www.santeon.nl/vbhc/
16 https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/rapport/2018/06/28/ichom-als-versnelling

Pagina 13 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

4 Dit is nodig voor een effectieve kwaliteitscyclus
Bilaterale overleggen met de HLA MSZ partijen hebben plaatsgevonden met als doel inzicht te
krijgen in wat hun toekomstbeelden en ideeën zijn ten aanzien van zorgevaluatie, welke belangen zij
hier hebben en waar zij kansen en risico’s zien. Daarnaast zijn voorbeelden van lopende initiatieven
aan de orde gekomen waar mogelijk lering uit kan worden getrokken, voorbeelden van kunnen
worden gebruikt of bij kan worden aangesloten. Ook zijn vanuit de verschillende partijen
inhoudsdeskundigen op persoonlijke titel geïnterviewd en zijn leden van de Kwaliteitsraad van het
Zorginstituut betrokken. De verschillende fasen van kwaliteitscyclus (figuur 3) 17 vormden de basis
voor de inventarisatie en het formuleren van de mogelijke verbeterpunten.

Betrek de samenleving

Identificeer
systeembelemmeringen en
los deze op

Evalueer de
vraagstukken die ertoe
doen

Evalueer op de juiste
manier

Bevorder een
verander- en leercultuur

Draag zorg voor een
goede governance
middels een
lean-and-mean
organisatiestructuur

Implementeer effectief

Figuur 3. De kwaliteitscirkel met daarom heen de verbeterpunten vanuit het plan van aanpak.

4.1 Evalueer de vraagstukken die ertoe doen
Er is de afgelopen jaren enorm veel gebeurd om op systematische wijze kennishiaten te
identificeren. Bijna alle wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten zijn bezig met het
opstellen van geïntegreerde kennisagenda’s of hebben deze reeds opgeleverd. Hier wordt vaak
inbreng vanuit patiëntenverenigingen gevraagd. Bij de Kwaliteits- en doelmatigheidsagenda is in
diverse bijeenkomsten door deelnemers vanuit alle betrokken partijen op systematische wijze de
kwaliteitscirkel doorlopen. Ook vanuit initiatieven als “beter niet doen”, LtC en het ZonMw
programma DO zijn tal van evaluaties uitgevoerd. Tegelijkertijd blijkt uit gesprekken met de HLApartners dat niet altijd de belangrijkste onderwerpen (d.w.z. de onderwerpen met de grootste
omvang van patiënten, de grootste ziektelast en/of de hoogste kosten) worden geëvalueerd en/of
dat met de uiteindelijke zorgevaluatie de zorgvraag, die vaak breder is, niet beantwoord kan
worden.
Daarnaast is de vraag of er niet veel meer gehaald kan worden uit de vele documentatie die
patiëntenzorg nu met zich meebrengt. Uit de gesprekken is de wens van diverse partijen naar voren
gekomen om de agendering van onderwerpen verder te ontwikkelen en te verbeteren.
Verbetersignalementen van het Zorginstituut en door zorgverzekeraars gesignaleerde
praktijkvariatie geven ook aan waar zorgevaluatie zou moeten worden uitgevoerd, maar dit leidt
zelden of nooit tot zorgevaluaties. Ondertussen worden evaluaties uitgevoerd die vaak een
bescheiden maatschappelijke impact hebben. Oorzaken zijn o.a. gebrek aan dwarsverbinding tussen
17 Federatie Medisch Specialisten; Adviesrapport Zorgevaluatie: Van project naar proces; 28 oktober 2016

Pagina 14 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

zorgprofessionals en andere stakeholders, en steeds verdergaande specialisatie van medisch
specialisten. Partijen worstelen met het evenwicht tussen de medisch specialisten als leidende factor
en het vermogen van andere partijen om een relevante bijdrage te (mogen) leveren aan de agenda.
Uit de gesprekken met HLA partijen en andere experts komen de volgende factoren die mogelijk
kunnen bijdragen aan een betere selectie van onderwerpen voor zorgevaluaties:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Uitbreiding in de bronnen van onderwerpen: vanuit de wetenschappelijke vereniging ,
praktijkvariatie en verbetersignalementen.
Objectiveerbare criteria voor prioritering, waarin zaken als ziektelast, maatschappelijke impact,
kosten en incidentie/prevalentie een duidelijke rol moeten krijgen.
Professionalisering in het vertalen van onderwerpen naar vragen.
Flexibiliteit in de kennisagenda’s om deze aan te passen o.b.v. externe ontwikkelingen.
Langetermijnplanning om stapsgewijs tot de grote en specialisme overstijgende vragen te
kunnen komen.
Oplossing voor onderwerpen die nu niet geëvalueerd worden i.v.m. financiële prikkels.
Actief onderwerpen ophalen bij patiënten/burgers.
Bij toenemende belangstelling voor het doen van zorgevaluaties is meer aandacht nodig voor
mogelijk concurrerende projecten.
Aandacht voor meetbaarheid implementatie al ten tijde van het prioriteren.
Proces inrichten voor traject voorlopige toelating van bestaande zorg.
Bevorderen afstemming en samenwerking binnen een vakgebied, indien van toepassing tussen
verschillende partijen.

4.2 Evalueer op de juiste manier
Is het te evalueren onderwerp eenmaal geïdentificeerd en geprioriteerd, dan is het zaak de kwaliteit
van de evaluatie te optimaliseren zodat deze voor financiering in aanmerking komt en de uitkomsten
betrouwbaar zijn en door alle betrokkenen geaccepteerd kunnen worden. In de bilaterale gesprekken
en interviews worden o.a. de volgende punten genoemd:
 Begeleiding voorbereiding en uitvoer
−
Professionalisering in verschillende stadia, ondersteuning van zorgverleners
(medisch specialisten én verpleegkundigen) door professionals op het gebied van
zorgevaluatie.
−
Creëren van een methodologienetwerk; bevordering expertiseontwikkeling door
samenwerking.
−
Delen van best practices van ondersteuning in de uitvoer, signaleren knelpunten,
bevorderen professionalisering trialbureau’s, creëren van een
trialbureaunetwerk.
 Optimaliseren betrokkenheid patiënten/publiek bij bepalen van uitkomstmaten en het
vormgeven van de projectopzet. Deze uitkomsten moeten inzicht geven in de effectiviteit van
zowel het medisch als verpleegkundig handelen.
 Afstemming met bestaande kwaliteitsregistraties.
 Wettelijk kader WMO inzake zorgevaluatie aanpassen zodat zorgevaluatie (standaard) zorg
wordt (patiënt/arts (zorg) vs. proefpersoon/onderzoek (onderzoek)). Evalueren van bestaande
zorg niet onderwerpen aan dezelfde regels als experimenten met nieuwe interventies.
 Afspraken over wat te doen met de uitkomsten, expliciet maken van een implementatieplan al
in de vroege fase van een zorgevaluatie.
 Waar mogelijk en gewenst alternatieven aandragen voor Randomized Controlled Trials in
onderzoek naar de effectiviteit van interventies.18

18 https://www.zonmw.nl/fileadmin/documenten/DoelmatigheidsOnderzoek/Eindrapportage_27okt2015_FINAL_Anne_Jolanda.pdf

Pagina 15 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

4.3 Implementeer effectief
Implementeren is een proces waarbij, afhankelijk van het onderwerp en de context, meerdere
stakeholders betrokken zijn. Hier zouden de ziekenhuisbestuurders, zorgaanbieders,
zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties gezamenlijk in op moeten trekken, ieder vanuit zijn eigen
rol. In de gesprekken gaven partijen aan vaak geen weet te hebben van de lopende zorgevaluaties
en de uitkomsten ervan. Zij gaven ook aan dat er focus moet komen op deimplementatie van reeds
afgerond zorgevaluatieonderzoek Om implementatie te bevorderen worden de volgende elementen
genoemd:
 Het genereren van spiegelinformatie die:
−
Tijdig beschikbaar is.
−
Openbaar en volledig toegankelijk voor alle stakeholders is.
−
Meer zicht op praktijkvariatie geeft.
−
Aansluit bij verbetersignalementen van het Zorginstituut.
 Het snel aanpassen van richtlijnen.
−
Modulaire opbouw van richtlijnen moet zorgen voor snelle verwerking van
nieuwe kennis in richtlijnen. Past het huidige concept bij de snelle aanwas van
nieuwe kennis van tegenwoordig? Is het voldoende adaptief?
−
Belang en input van kennisnetwerken wordt groter (verspreiding kennis).
 Het genereren en beschikbaar maken van keuzehulpen zodat arts en patiënt samen kunnen
beslissen.
−
Wie financiert keuzehulpen en is (inhoudelijk en financieel) verantwoordelijk voor
ontwikkeling en onderhoud?
 Heb aandacht voor financiële en organisatorische belemmeringen. Bewezen niet effectieve
zorg moet niet geleverd worden, maar tegelijkertijd moet een organisatie de tijd krijgen zich
aan te passen wanneer het gaat om afbouwen van zorg. Ook moet gekeken worden naar
mogelijkheden voor herinvestering in nieuwe zorgevaluatie door bijvoorbeeld flankerend beleid
of shared savings19
 Zorg voor afstemming tussen afzonderlijke elementen (richtlijn, spiegelinformatie, keuzehulp),
dit is belangrijk voor de eenheid van de boodschap, voorkom tegengestelde geluiden.
 Stel bij de subsidieaanvraag niet alleen de vraag hoe geïmplementeerd gaat worden, maar ook
hoe de implementatie geëvalueerd en gemonitord gaat worden.
 Verricht effectmetingen van implementatie.
 Het helder afspreken en vervolgens ook aanspreken op de invulling van rollen. Bijvoorbeeld:
op welke wijze gaat de verzekeraar in zijn inkoop de implementatie bevorderen, op welke
wijze maakt een zorgaanbieder afspraken met de medische staf, op welke wijze informeert de
patiëntenvereniging zijn achterban over wat goede zorg is?
 Naast landelijke inbedding ook investeren in regionale afspraken rondom de implementatie
van zorgevaluatie.

4.4 Bevorder een verander- en leercultuur
De beoogde ontwikkelingen vergen een verschuiving in taakopvattingen en verbreding van de
aandacht van alle stakeholders in de zorg. Er is voortdurende aandacht voor dit onderwerp nodig om
verandering te bewerkstellingen. Immers de doelstelling is om zorgevaluatie binnen 5 jaar onderdeel
te laten worden van de standaard zorg. Er zullen zaken goed en fout gaan. Dat vraagt om intervisie
met alle betrokken partijen om van elkaar te kunnen leren en zo het proces te versnellen.




Zorg voor change management bij betrokken partijen.
Zet intervisiegroepen en bijeenkomsten op van wetenschappelijke verenigingen, van
bestuurders, van medisch specialisten en verpleegkundigen, van zorgverzekeraars, zodat zij
hun kennis en ervaringen veilig en open kunnen delen.
Zorg er voor dat zorgevaluatie onderdeel wordt van het curriculum van alle opleidingen van
professionals in de zorg. Dit is een van de onderwerpen die meegenomen is in het kader van
het Bewustzijnsproject van het College Geneeskundig Specialismen (CGS). 20

19 https://www.zonmw.nl/fileadmin/zonmw/documenten/Innovatie/20150319_-_mi-_Gedeelde_Kennis_Gedeelde_Opbrengsten_DEF.pdf
20 https://www.bewustzijnsproject.nl/

Pagina 16 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018



Om toekomstig draagvlak en push te creëren kunnen specifieke groepen (bestuurders,
specialisten, verpleegkundigen, verzekeraars) opgericht worden van jonge professionals die,
los van de bestaande koepels en bestuurlijke tafels, zelf aan de slag gaan met de
uitdagingen rondom zorgevaluatie. Dit kan naar analogie van het initiatief van de jonge
academie van de KNAW.

4.5 Betrek de samenleving
Systematische zorgevaluatie vraagt om een maatschappelijke benadering. De patiënt, burger, is
onderdeel en mede-eigenaar van dit proces en moet daarom worden geïnformeerd, meegenomen en
betrokken. Zorg ervoor dat zorgevaluatie onderdeel wordt van reguliere zorg en maak dat duidelijk
voor de samenleving, leer de samenleving dat er continu sprake is van onzekerheden.




Creëer een duidelijk communicatieplan voor de samenleving (duidelijke filmpjes, n=1
voorbeelden, a la WeFilm).
Zorg voor voortdurende communicatie langs uiteenlopende kanalen, gericht op alle lagen
van de bevolking. Afzonderlijk of gecombineerd adresseren verschillende aspecten, zoals
equipoise, samen beslissen, zorgevaluatie, keuzes maken tussen uitgaven, kosten van zorg
etc.

4.6 Identificeer systeembelemmeringen en los deze op
Op sommige fronten kan snel vooruitgang worden geboekt, andere elementen hebben een langere
doorlooptijd, vaak omdat daar systeemveranderingen aan ten grondslag kunnen liggen. Vanwege de
complexiteit en de omvang van het programma zijn bovendien tussentijdse evaluaties en eventueel
bijstellen van de routes naar het gewenste eindpunt noodzakelijk.



Het concrete lange termijn doel is dat zorgevaluatie over 5 jaar integraal onderdeel is van
het reguliere zorgproces, waarbij het onbekende wordt geëvalueerd, het bekende wordt
geïmplementeerd en de patiënt daardoor de voor hem/haar bewezen beste zorg krijgt.
Stel gedurende het traject vast welke zaken dit belemmeren en creëer hier oplossingen voor.
Vooruitlopend op de ervaringen gedurende het programma duidelijk zullen worden zijn
mogelijke belemmeringen waar een oplossing voor gezocht zal moeten worden:
−
De toenemende complexiteit en administratieve last bij het uitvoeren van
zorgevaluatie. Het belangrijkste wettelijke kader voor medisch-wetenschappelijk
onderzoek is de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO).
Bij zorgevaluatie gaat het in de regel om het vergelijken van bestaande zorg
waarbij de ‘proefpersonen’ van het onderzoek niet meer risico lopen dan de
‘patiënten’ die deze zorg gewoon in de dagelijkse praktijk krijgen zonder enige
vorm van controle. Dergelijk onderzoek kan wel onder de reikwijdte van de WMO
vallen. De vraag is of het toetsingstraject waarin de wet voorziet minder
belastend kan worden voor zorgevaluaties. Hierbij zou goed gekeken moeten
worden naar de rol van de CCMO/METC’s en de IGJ.
−
Het uitvoeren van zorgevaluatie vraagt om additionele inspanningen door
zorgprofessionals die niet of nauwelijks gefinancierd wordt. (bijvoorbeeld het
declarabel maken van extra inspanningen voor het doen van zorgevaluaties. Een
Zorgevaluatie DBC voor iedere geïncludeerde patiënt in een zorgevaluatie maakt
zorgevaluatie minder afhankelijk van subsidies, hetgeen op lange termijn kan
zorgen voor een vanzelfsprekendere inbedding in dagelijkse zorg).
−
De positionering van zorgevaluatie in het wetenschappelijk onderzoek.
−
Koppeling ICT-systemen moet worden geborgd om het efficiënter registreren,
uitwisselen en analyseren van data mogelijk te maken.

Pagina 17 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

4.7 Draag zorg voor een goede governance
De vele initiatieven en inspanningen van de afgelopen jaren hebben bijgedragen aan een flinke groei
van de ambitie om door zorgevaluatie beter zicht te krijgen op de effectiviteit en doelmatigheid van
de zorg. De kans die zorgevaluatie biedt om de kwaliteit van zorg te verbeteren wordt breed
omarmd door alle HLA-partijen. Alle partijen hebben zich dan ook gecommitteerd tot de HLA
afspraken. Om ook er ook echt voor te zorgen dat de benodigde stappen daadwerkelijk worden
genomen, is een goede governance noodzakelijk waarbij het Zorginstituut de opdracht van VWS
heeft gekregen de regie te voeren op het tot stand komen van het benodigde programma.
Werkorganisatie
Voor de inhoudelijke uitvoer van het programma ‘Zorgevaluatie en gepast gebruik’ is een lean-andmean werkorganisatie nodig waarin alle HLA-partijen betrokken zijn, voorzien van voldoende
projectondersteuning. Een belangrijke taak van deze werkorganisatie is zorg te dragen voor de
coördinatie en afstemming tussen de bestaande programma’s en projecten van de HLA partijen en
zo gezamenlijke actie te ondernemen om de afspraken rond zorgevaluatie in het HLA te realiseren.
Deze werkorganisatie zal tevens aan de slag gaan met het verbinden en het in de praktijk ten
uitvoer brengen van de in dit plan van aanpak genoemde zaken. Het doel is om zoveel mogelijk
zaken op inhoudelijk en werkniveau op te lossen. Daar waar dat niet lukt (bijvoorbeeld bij
tegengestelde belangen of systeemproblemen), wordt opgeschaald naar de bestuurlijke HLA tafel.
Mochten ook daar zaken vastlopen, dan wordt doorgeschakeld naar het Zorginstituut die vanuit haar
door VWS toebedeelde regierol en doorzettingsmacht kan zorgen dat zaken toch geregeld worden,
waar nodig m.b.v. NZa, IGJ, VWS. Dit proces moet ervoor zorgen dat de in het HLA MSZ en de in dit
plan van aanpak gemaakte afspraken ook daadwerkelijk worden nagekomen.

Pagina 18 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

5 De kwaliteitscyclus over 5 jaar
5.1 Het toekomstbeeld
De bilaterale gesprekken laten zien dat de HLA partijen zich bewust zijn van de relevantie en
urgentie om het proces van zorgevaluaties naar een hoger plan te tillen. De HLA partijen streven
een gemeenschappelijk toekomstbeeld na:
“Zorgevaluatie is over 5 jaar integraal onderdeel van het reguliere zorgproces, waarbij het
onbekende wordt geëvalueerd, bewezen effectieve zorg wordt geïmplementeerd en de patiënt
daardoor de bewezen beste zorg krijgt.”
Maatschappelijk relevant onderzoek
Dat het onbekende moet worden onderzocht is evident en gebeurt nu ook, onder andere met
behulp van subsidies van ZonMw. De HLA partijen ervaren echter dat een groot deel van de studies
zeer specialistisch van aard is en daardoor enkel interessant is voor een kleine groep zorgverleners
en patiënten. Het onderzoeken van meer overstijgende onderwerpen past in het toekomstbeeld van
de HLA partners. De prioritering ligt daarbij op onderwerpen met de grootste omvang van
patiënten, de grootste ziektelast en/of de hoogste kosten.
Passend evalueren
Zorgevaluaties moeten plaatsvinden op een manier die administratief zo min mogelijk belastend is.
Nu ervaren veel zorgverleners, patiënten en zorgaanbieders het uitvoeren van zorgevaluaties als
extra last. Niet voor elke vraag is duidelijk wat passend bewijs is: soms een gerandomiseerde trial,
soms een analyse van real world data zoals geregistreerd in de dagelijkse praktijk. Het passend
evalueren van zorg zorgt ervoor dat zorgevaluatie maximaal kan renderen.
Gericht implementeren
Uitkomsten van zorgevaluaties moeten hun weg vinden naar de praktijk. Momenteel is nauwelijks
vast te stellen of de praktijk wijzigt, doordat spiegelinformatie ontbreekt. Hierdoor worden
uitkomsten van zorgevaluaties frequent ter discussie gesteld, financiële prikkels staan regelmatig
implementatie in de weg en duurt het vaak lang voordat de patiënt de juiste zorg krijgt. Op
geaggregeerd niveau moet inzicht ontstaan over de uitkomsten van zorgevaluatie voor
zorgaanbieders, verzekeraars, zorgverleners, patiënten en overheid. Uiteindelijk zorgt dit ervoor dat
zorgverlener en patiënt de gegevens in de spreekkamer kunnen gebruiken om samen te beslissen
wat voor hem/haar de beste behandeling is.
5.2 De weg naar de toekomst
De door HLA partijen en andere inhoudsdeskundigen genoemde punten in hoofdstuk 4 laten een
beeld zien met veel verschillende acties die nodig zijn om de cyclus van zorgevaluaties naar een
hoger niveau te tillen. De HLA-partners noemen twee concrete acties die op korte termijn plaats
moeten vinden: (1) het samenbrengen van alle lopende initiatieven en (2) het inrichten van een
programma met een heldere verantwoordelijkheidsverdeling en governance om de genoemde acties
ook daadwerkelijk ten uitvoer te brengen.
5.2.1 Samenbrengen alle lopende initiatieven
Er zijn al veel initiatieven die echter niet of nauwelijks met elkaar in verbinding staan. Veel van
deze initiatieven kenmerken zich bovendien doordat ze slechts een deel van de kwaliteitscirkel
doorlopen en doordat niet alle relevante stakeholders zijn aangehaakt. Dit leidt tot een versnipperd
landschap waarbij schaarse middelen niet doelmatig worden ingezet. Bovendien leidt het ertoe dat
er in de praktijk nog veel te beperkt effecten worden geboekt vanuit zorgevaluatie t.a.v.
verbetering van kwaliteit van zorg en reductie van kosten. De HLA partijen geven aan dat er een
specifiek programma moet komen voor zorgevaluaties waarbij alle initiatieven (zoals o.a SEENEZ,
K&D, Zinnige Zorg, LtC) en relevante actoren (vertegenwoordigers van alle HLA partners en
overheid) worden samengebracht met als doel versnippering tegen te gaan, best practices te delen,
implementatie van zorgevaluaties te bevorderen en daarmee de kwaliteit van zorg te verbeteren.
De identiteit van de verschillende initiatieven kan (waar mogelijk) gehandhaafd blijven, maar er
moet gezorgd worden voor onderlinge samenhang, versterking en afstemming rondom het proces

Pagina 19 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

van agenderen, evalueren en implementeren. Hierbij moet sprake zijn van maatwerk. Dit vraagt
afstemming en uitwerking met alle betrokken partijen van deze initiatieven.
Binnen dit programma kunnen de geïdentificeerde aspecten en de aangedragen factoren die zorgen
voor een effectief systeem van zorgevaluatie worden opgepakt volgens een nader vast te stellen
prioritering op de korte en lange termijn. Daarnaast is het belangrijk om verbeterinitiatieven te
nemen op alle elementen van de kwaliteitscyclus om de cyclus beter te doorlopen.
5.2.2 Kwartiermaker
Voor de uitvoering van het plan van aanpak wordt door het Zorginstituut prof.dr. Sjoerd Repping
als kwartiermaker aangesteld. Na het vervullen van de opdracht zal de kwartiermaker worden
aangesteld als voorzitter van het programma. De opdracht aan de kwartiermaker luidt als volgt:
•

•
•

Stel samen met de HLA partners een plan op waardoor in het programma ‘Zorgevaluatie en
gepast gebruik’ wordt geborgd dat:
−
De vraagstukken worden geëvalueerd die ertoe doen;
−
Op de juiste manier wordt geëvalueerd;
−
Effectief wordt geïmplementeerd;
−
Een verander- en leercultuur wordt bevorderd;
−
De samenleving wordt betrokken;
−
Systeembelemmeringen worden geïdentificeerd en opgelost;
−
Zorg wordt gedragen voor een goede governance middels een lean-and-mean
werkorganisatie met betrokkenheid van alle HLA-partners.
Prioriteer met de HLA partijen de verbeterpunten op korte en lange termijn met daarbij
trekkers vanuit de HLA partijen.
Definieer de middelen die hiervoor nodig zijn (financiën en FTE’s)

Figuur 4. Opdrachtgeverschap kwartiermaker

5.2.3 Inrichten organisatiestructuur en governance
De HLA partijen zijn verantwoordelijk voor het eindresultaat van het programma en het behalen
van de doelstellingen waaraan zij zich hebben gecommitteerd in het Hoofdlijnenakkoord MSZ. HLA
partijen stellen in het huidige plan van aanpak de organisatiestructuur en governance van het
zorgevaluatieprogramma en de daarbij behorende taken vast (figuur 5). Over de voortgang van het
programma ‘Zorgevaluatie en gepast gebruik’ zal gerapporteerd worden in het HLA-BO. Ook zullen
daar ontstane belemmeringen worden geagendeerd die door de HLA-partners tezamen op
bestuurlijk niveau dienen te worden opgelost. Het Zorginstituut zal er vanuit haar door HLA-partijen
en VWS toebedeelde regierol procesmatig op toezien dat het programma ook daadwerkelijk wordt
uitgevoerd.
5.2.4 Programma ‘Zorgevaluatie en gepast gebruik’
In lijn met de opdracht van VWS, stelt het Zorginstituut de voorzitter van het programma aan.
Prof.dr. Sjoerd Repping zal deze rol vervullen. Het Zorginstituut komt tot deze keuze na gesprekken

Pagina 20 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

met de HLA partijen die nu al betrokken zijn bij een van de pionierprogramma’s rondom
zorgevaluatie (LtC). Zij gaven aan positieve ervaringen te hebben met dit programma en met de rol
die Prof. Repping daarin vervult.
De voorzitter ziet toe op het vervullen van de taken van het programma en zal hierover rapporteren
aan het Bestuurlijk Overleg HLA-MSZ en het Zorginstituut.
Het programma zal worden geleid door een werkorganisatie die verantwoordelijk zal zijn voor de
coördinatie en de dagelijkse uitvoering van het programma “Zorgevaluatie en gepast gebruik”. De
werkorganisatie wordt vormgegeven door gedreven inhoudsdeskundigen op het gebied van
zorgevaluatie van de HLA partijen en is verantwoordelijk voor het geven van richting aan en het
bewaken van de uitvoer van het programma. Het vaststellen van de leden van de werkorganisatie
zal plaatsvinden door de voorzitter in afstemming met de betreffende HLA partners. De
werkorganisatie zal worden bijgestaan door projectondersteuners. Voor de werkorganisatie worden
middelen beschikbaar gesteld door VWS. Hierover zal nadere afstemming plaatsvinden.
De werkorganisatie en projectondersteuning hebben de volgende taken:
•
Toezien op een evenwichtige inbreng vanuit alle perspectieven: elke HLA partner is even
belangrijk.
•
Toezien op maatschappelijk relevante keuze van onderwerpen voor zorgevaluaties.
•
Toezien op de kwaliteit van de uitvoering van zorgevaluaties, met oog voor passend bewijs en
administratieve lasten.
•
Zorgdragen voor coördinatie op de uitvoering van zorgevaluaties
•
Bijdragen aan professionalisering in de verschillende stadia van zorgevaluaties.
•
Het onderhouden van de contacten met de projectleiders van gesubsidieerde projecten.
•
Toezien op het uitwerken van acties ter implementatie.
•
Toezien op het transparant maken van de implementatie van kennis uit zorgevaluaties
•
Coördineren van de evaluatie na implementatie met stakeholders.
•
Het bevorderen van samenwerkingsverbanden.
•
Het coördineren van alle werkzaamheden ter ondersteuning van het programma.
•
De communicatie van het programma.
•
Het rapporteren van de voortgang en het agenderen van belemmeringen naar het HLA-BO en
naar het Zorginstituut
•
Bij uitblijven van een gezamenlijk besluit kan de werkorganisatie vragen om
doorzettingsmacht vanuit het Zorginstituut.
De werkorganisatie heeft daarnaast de mogelijkheid werkgroepen aan te stellen waarin met
inhoudelijke experts specifieke acties vanuit het programma kunnen worden geadresseerd.
5.2.5 Bestuurlijk Overleg HLA
Het Bestuurlijk Overleg HLA is de opdrachtgever van het programma ‘Zorgevaluatie en gepast
gebruik’. De voorzitter van het programma zal periodiek aan het BO HLA terugkoppeling verlenen
over de uitvoering en voortgang van het programma. Indien belemmeringen in het programma niet
door de werkorganisatie kunnen worden opgelost, bestaat de mogelijkheid deze in het BO HLA te
agenderen voor besluitvorming op bestuurlijk niveau.
5.2.6 Het Zorginstituut
De voorzitter wordt aangesteld door en rapporteert aan het Zorginstituut. Via deze lijn houdt het
Zorginstituut regie op de doelstellingen, voortgang en resultaten van het programma zoals
vastgesteld in het HLA MSZ. Indien consensus in de werkorganisatie en/of het BO HLA uitblijft, kan
het Zorginstituut zijn doorzettingsmacht inzetten. De inhoud van het programma is de
verantwoordelijkheid van de HLA partijen en haar leden, het raamwerk voor het programma is
gegeven in het huidige plan van aanpak. Het Zorginstituut zal derhalve geen lid zijn van de
werkorganisatie. Hiermee wordt haar onafhankelijkheid en objectiviteit geborgd. Wel zal een nauwe
samenwerking plaatsvinden tussen het programma “Zorgevaluatie en gepast gebruik” en
(uitkomsten en implementatie van) programma’s die lopen bij het Zorginstituut, waaronder Zinnige
Zorg, om te zorgen dat ook deze elementen aangehaakt zijn bij het programma ‘Zorgevaluatie en
gepast gebruik’. Net als voor alle lopende initiatieven die raken aan zorgevaluatie, zullen ook de
lopende programma’s van het Zorginstituut geïnventariseerd worden in de kwartiermakersfase. Ook
hier geldt dat de identiteit van de programma’s van het Zorginstituut gehandhaafd kan blijven,
maar er moet gezorgd worden voor onderlinge samenhang, versterking en afstemming rondom het

Pagina 21 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

proces van agenderen, evalueren en implementeren met alle andere initiatieven bij andere partijen.
Het Zorginstituut kan daarnaast te allen tijde om advies of spiegelinformatie worden gevraagd door
de werkorganisatie en de werkgroepen.

Figuur 5. Governance van het programma 'Zorgevaluatie en gepast gebruik'

5.2.7 ZonMw
ZonMw heeft als taak om, samen met alle voor een programma relevante (veld)partijen, op een
onafhankelijke en transparante manier te programmeren. Voor de uitvoering van veel van de al
lopende initiatieven op het gebied van zorgevaluatie is ZonMw verantwoordelijk. In diverse ZonMwprogramma’s worden dan ook al jarenlang zorgevaluaties gefinancierd. Het
doelmatigheidsprogramma van ZonMw is recent ook als zeer positief beoordeeld.21 ZonMw zoekt
altijd naar de verbinding tussen de verschillende initiatieven maar geeft aan dat dit samen met alle
partijen nog veel beter kan. Het programma ‘Zorgevaluatie en gepast gebruik’ zal dan ook in nauwe
samenwerking met ZonMw worden uitgevoerd. De kwartiermaker en de HLA-partners zullen deze
samenwerking met ZonMw in nauw overleg nog nader uitwerken.

21 https://www.zonmw.nl/fileadmin/zonmw/documenten/Doelmatigheidsonderzoek/Evaluatie_DoelmatigheidsOnderzoek_Rapport-onlineversie.pdf

Pagina 22 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

r'
de
ce
23 mb
e

-

r'
'1
li
Ju

de
ce
19 mb
e

9

9
'1
ni
Ju

'1
9
M
ei

19
pr
il
'
A

rt
'1
9
M
aa

Fe
br
'1 ua
9 ri

Ja

nu
'1 ar
9 i

r
ec
'1 em
8 be

D

N
ov
'1 em
8 b

er

6 Planning

Finale versie Plan van aanpak
Akkoord BO-HLA
Uitvoering opdracht door
kwartiermaker
Rapportage kwartiermaker
Instellen projectorganisatie
Implementeren korte termijn
verbeterpunten
Uitvoer programma 'Zorgevaluatie
en gepast gebruik'

Pagina 23 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

7 Financiën
Invulling van het voorgestelde model vereist een nadere analyse van de benodigde mensen en
middelen. Dit vereist nadere uitwerking in de kwartiermakersfase door de kwartiermaker. VWS stelt
voor het programma structurele financiële middelen ter beschikking.

Pagina 24 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

Bijlage 1 Opdrachtbrief VWS aan Zorginstituut

Pagina 25 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

Pagina 26 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

Pagina 27 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

Pagina 28 van 27

| Plan van aanpak – Eerste fase | 29 november 2018

Pagina 29 van 27