Staatsblad
van het Koninkrijk der Nederlanden
Jaargang 2016

0

170
Besluit van 21 maart 2016, houdende
vervanging van de bijlage bij het Besluit
hersendoodprotocol

Wij Willem-Alexander, bij de gratie Gods, Koning der Nederlanden,
Prins van Oranje-Nassau, enz. enz. enz.
Op de voordracht van Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport van 16 december 2015, kenmerk 885245-145378-WJZ;
Gelet op artikel 15, eerste lid, van de Wet op de orgaandonatie;
De Afdeling advisering van de Raad van State gehoord (advies van
3 februari 2016, No. W13.15.0446/III);
Gezien het nader rapport van 16 maart 2016, kenmerk 885239145378-WJZ;
Hebben goedgevonden en verstaan:

ARTIKEL I
Het Besluit hersendoodprotocol wordt gewijzigd als volgt:
A
In artikel 3 wordt «Besluit hersendoodprotocol» vervangen door: Besluit
Hersendoodprotocol.
B
De bijlage wordt vervangen door de bijlage bij dit besluit.

Staatsblad 2016

170

1

ARTIKEL II

Het advies van de Afdeling advisering van de
Raad van State wordt niet openbaar gemaakt
op grond van artikel 26, zesde lid jo vijfde lid,
van de Wet op de Raad van State, omdat het
zonder meer instemmend luidt.

Dit besluit treedt in werking op een bij koninklijk besluit te bepalen
tijdstip.
Lasten en bevelen dat dit besluit met de daarbij behorende nota van
toelichting in het Staatsblad zal worden geplaatst.
Wassenaar, 21 maart 2016
Willem-Alexander
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.I. Schippers
Uitgegeven de negenentwintigste april 2016
De Minister van Veiligheid en Justitie,
G.A. van der Steur

stb-2016-170
ISSN 0920 - 2064
’s-Gravenhage 2016

Staatsblad 2016

170

2

BIJLAGE
Hersendoodprotocol
1 Inleiding
1.1 Definitie hersendood
Onder hersendood wordt verstaan: het volledig en onherstelbaar verlies
van de functies van de hersenen, inclusief de hersenstam en het
verlengde merg.
1.2 Procedurele voorwaarden
Bij het voornemen tot verwijdering van een orgaan bij een beademde
potentiële donor dient de hersendood te worden aangetoond door een ter
zake kundige arts volgens de hierna beschreven methoden en criteria.
Het aantonen van hersendood berust op een combinatie van verschillende typen onderzoek. Hieronder wordt aangegeven welke onderzoeken,
al naar gelang de omstandigheden, noodzakelijk zijn en aan welke artsen
de uitvoering ervan is voorbehouden. Deze artsen mogen niet bij de
verwijdering of implantatie van de gedoneerde organen betrokken zijn.
Verantwoordelijkheid, verslaglegging
De verantwoordelijkheid bij het vaststellen van de hersendood heeft de
neuroloog of neurochirurg die het klinisch-neurologisch onderzoek
uitvoert. Deze draagt er zorg voor dat de in dit protocol beschreven
procedures worden gevolgd en dat van de uitgevoerde onderzoeken de
relevante gegevens worden vastgelegd in de daarvoor bestemde
verklaring (zie hierna: paragraaf 4).
1.3 Prealabele voorwaarden
Vaststellen van de toestand «hersendood» kan slechts plaatsvinden in
geval van een fataal hersenletsel waarvan de oorzaak bekend is en dat
niet behandelbaar is. Deze vaststelling kan pas met zekerheid worden
gedaan nadat aannemelijk is geworden dat er geen andere oorzaken van
bewusteloosheid en reactieloosheid zijn, met uitzondering van de in dit
protocol aangegeven oorzaken.
2 Diagnostiek hersendood
Het vaststellen van de toestand van hersendood berust op de volgende
pijlers:
• de prealabele voorwaarden;
• beoordeling of er sprake is van medicamenteuze neurodepressie;
• het klinisch-neurologisch onderzoek;
• het aanvullend onderzoek.
De vier hierna genoemde, in de gegeven volgorde te doorlopen
diagnostische fasen hebben daarop betrekking.
2.1 Fase 1: (hetero-)anamnese en algemeen onderzoek
In deze eerste diagnostische fase moet worden nagegaan of voldaan
wordt aan de prealabele voorwaarden.

Staatsblad 2016

170

3

In de eerste plaats gaat het om kennisneming van de voorgeschiedenis
– ook via derden (hetero-anamnese) – en om het verkrijgen van een aantal
elementaire diagnostische gegevens ter uitsluiting van andere oorzaken
van bewusteloosheid en reactieloosheid. Wanneer de onderzoekende arts
(doorgaans de behandelend arts) twijfelt, of wanneer er onduidelijkheden
bestaan over de anamnestische en diagnostische bevindingen, kan het
algemene onderzoek – of delen ervan – na enige tijd worden herhaald
en/of een andere (wederom niet bij de transplantatie betrokken) ter zake
kundige arts geconsulteerd worden.
Mede aan de hand van het algemene onderzoek dient voorts zekerheid
te worden verkregen over de dodelijke aard van het hersenletsel, de
oorzaak ervan, alsmede over het ontbreken van enige behandelingsmogelijkheid. Deze beoordeling dient steeds in handen te zijn van een (kinder)neuroloog of een neurochirurg. Deze dient ten slotte, op grond van de
beschikbare anamnestische en algemeen diagnostische gegevens
(lichamelijk onderzoek, biochemisch onderzoek) zich ervan te vergewissen
dat er geen oorzaken van bewusteloosheid of reactieloosheid in het
geding zijn die hersendooddiagnostiek onbetrouwbaar maken. Dit betreft
met name de volgende oorzaken:
• hypothermie (centrale lichaamstemperatuur gelijk aan, of lager dan
32°C);
• intoxicatie, te onderscheiden van therapeutische medicamenteuze
neurodepressie (zoals barbituraatcoma);
• hypotensie (systolische bloeddruk gelijk aan, of lager dan 80 mm Hg of
10,7 kPa);
• blokkade van de neuromusculaire overgang; – ernstige biochemische
of metabole stoornis, voor zover deze geen onderdeel is van het falen van
de hersenstam of het verlengde merg;
• een reanimatie in de voorafgaande uren.
Hieronder volgt een toelichting:
Hypothermie
Onderkoeling (hypothermie) is meestal het gevolg van ongevallen bij
lage temperatuur (winter, verdrinking, koelcellen), maar kan ook
onderdeel zijn van falen van het verlengde merg. Meting van de centrale
lichaamstemperatuur en de reactie op behandeling geven uitsluitsel. Voor
een betrouwbare hersendooddiagnostiek moet de (centrale) lichaamstemperatuur boven de 32°C zijn gebracht.
Intoxicatie
Kennisneming van de voorgeschiedenis, ook via derden (heteroanamnese), en van de omstandigheden waarin de betrokkene is aangetroffen, kunnen gegevens opleveren over het al dan niet bestaan van een
relevante intoxicatie, bijvoorbeeld door alcohol, drugs, of bepaalde
geneesmiddelen. Deze intoxicaties kunnen enerzijds het stellen van de
diagnose hersendood bemoeilijken en anderzijds de organen ongeschikt
maken voor transplantatie. Ook bij ongevalspatiënten kan dit de diagnose
«hersendood» belemmeren, hetzij omdat de betrokkene bepaalde
medicijnen of andere stoffen zelf innam, hetzij omdat medicijnen werden
toegediend. Bij aanwijzingen voor een intoxicatie – te onderscheiden van
therapeutische medicamenteuze neurodepressie: zie hiervoor – moet men
de betrokken (gif)stoffen opsporen in bloed of urine. Wanneer de
intoxicatie niet op deze wijze kan worden gedetermineerd en de nadelige
klinische effecten op de functie van hersenen of andere organen derhalve
niet kunnen worden opgeheven, is vaststelling van de hersendood ten
behoeve van orgaandonatie niet mogelijk.

Staatsblad 2016

170

4

Hypotensie
Blijkt bij meting de systolische bloeddruk te laag dan spreekt men van
hypotensie. Bij volwassenen geldt dit bij een druk die lager is dan 80 mm
Hg of 10,7 kPa. Bij kinderen zijn in de literatuur geen getalsmatige criteria
voor hypotensie voorhanden, mede gezien de sterke leeftijdsafhankelijkheid. Een systolische druk die meer dan twee standaarddeviaties ligt
onder de gemiddelde waarde (overeenkomend met de P-2,5 waarde ofwel
de 2,5 procent-ondergrenswaarde) voor de desbetreffende kinderleeftijd,
betekent zeker hypotensie (zie tabel 1).
Of de hypotensie onderdeel is van de betrokken aandoening (hypovolemische shock), dan wel van het falen van het verlengde merg, is te
beoordelen aan de hand van de reactie op behandeling. Reageert de
bloeddruk moeizaam op bloeddrukverhogende therapie, dan wijst dit op
uitval van de desbetreffende hersenfunctie (verlengde merg). Aangepaste
behandeling, namelijk het voorkomen van een te grote bloeddrukdaling is
dan nodig. Bij te lage bloeddruk is de in dit protocol bedoelde aanvullende
hersendooddiagnostiek (zoals apneutest, TCD of CTA) niet betrouwbaar
uit te voeren.
Blokkade van de neuromusculaire overgang
Ook deze situatie maakt hersendooddiagnostiek in beginsel
onbetrouwbaar. Vaak betreft het blokkering door toediening van specifieke
geneesmiddelen bij anesthesie of mechanische beademing. Wanneer,
door het beschikbaar komen van nieuwe middelen, de blokkade zonder
beïnvloeding van andere orgaansystemen kan worden opgeheven, dan
kan de hersendooddiagnostiek betrouwbaar worden uitgevoerd.
Ernstige biochemische of metabole stoornis
Het gaat hier om uitsluiting van stoornissen die geen onderdeel zijn van
het falen van hersenstam of het verlengde merg, zoals coma veroorzaakt
door metabole of endocriene stoornissen (uremisch coma, hypoglycemisch coma, coma hepaticum, en dergelijke).
Reanimatie
De eerste uren na een reanimatie kan het EEG iso-elektrisch zijn en
kunnen de stamreflexen ook afwezig zijn. Dit is tot 12–24 uur na een
reanimatie in potentie reversibel.
2.2 Fase 2: Beoordeling of er sprake is van medicamenteuze neurodepressie
Voorafgaand aan het neurologisch onderzoek wordt vastgesteld of er
wel of geen sprake is van medicamenteuze neurodepressie.
Dit betreft een gerichte behandeling met geneesmiddelen – zoals
sedativa, hypnotica, anesthetica, of anti-epileptica – ter voorkoming van
verdere hersenschade. Ter bestrijding van hersenoedeem en verhoogde
intracraniële druk worden vooral barbituraten toegepast (barbituraatcoma), met name bij ongevalspatiënten. Deze middelen kunnen de
betrouwbaarheid van de gebruikelijke testen om de hersenfuncties te
beoordelen negatief beïnvloeden (demping van hersenactiviteit kan een
fout-positieve testuitslag geven).

Staatsblad 2016

170

5

Bij patiënten met medicamenteuze neurodepressie dient gewacht te
worden totdat de medicamenten voldoende zijn uitgewerkt en deze de
uitslag van het neurologisch onderzoek niet meer kunnen vertekenen. Dit
vraagt om een zorgvuldige klinische afweging van de betrokken medische
professionals, onder wie een intensivist en een neuroloog of neurochirurg. Daarbij is het doel om het tijdstip te bepalen waarop met
voldoende zekerheid de uitval van de hersenfuncties kan worden
vastgesteld.
Slechts in de situatie waarin een circulatiestilstand dreigt kan het
onderzoek voor het vaststellen van de hersendood worden voortgezet,
maar dit heeft consequenties voor de keuze wat betreft het aanvullend
onderzoek.
2.3 Fase 3: klinisch-neurologisch onderzoek
In deze fase kan door middel van klinisch-neurologisch onderzoek een
aantal voor de hersenen, hersenstam of verlengde merg kenmerkende
functies worden beoordeeld. Blijkt bij een van de hierna volgende testen
dat de onderzochte functie geheel of gedeeltelijk intact is, dan is er geen
sprake van hersendood.
Het klinisch-neurologisch onderzoek dient steeds door een niet bij de
eventuele transplantatie betrokken (kinder)neuroloog of neurochirurg te
geschieden. Bij twijfel over de bevindingen kan het onderzoek na enige
tijd worden herhaald en/of een andere, wederom niet bij de eventuele
transplantatie betrokken, (kinder)neuroloog danwel neurochirurg
geconsulteerd worden.
Blijkens het klinisch-neurologisch onderzoek moet er sprake zijn van:
1. afwezigheid van bewustzijn, blijkend uit het ontbreken van reacties op
(pijn)prikkels, zoals vastgelegd in de Glasgow Coma Scale (GCS) voor
volwassenen (zie tabel G2) en in de Pediatric Glasgow Coma Scale (PGCS)
voor kinderen jonger dan 6 jaar (zie tabel G3).
2. afwezigheid van hersenstamreflexen, namelijk:
• geen reacties van de pupillen op licht;
• geen cornea-reflexen;
• geen reacties op vestibulaire prikkels (afwezige oculocefale en
oculovestibulaire reacties);
• geen hoestreflex.
3. aanwijzing(en) voor de afwezigheid van spontane ademhaling.
2.4 Fase 4: aanvullend onderzoek
De laatste fase in het vaststellen van de toestand van hersendood komt
tot stand met behulp van de zogenoemde aanvullende diagnostiek.
I Als eerste wordt de functie of de doorbloeding van de grote hersenen
onderzocht met behulp van een van de volgende drie tests:
1. Een elektro-encefalogram (EEG) om te bepalen of er elektrische
hersenactiviteit is.
2. Transcranieel Doppleronderzoek (TCD) ter beoordeling van de
aanwezigheid van hersendoorbloeding.
3. CT-angiografie (CTA) ter beoordeling van de aanwezigheid van
hersendoorbloeding.
Bij de keuze voor één van deze tests kunnen bij afwezigheid van
neurodepressie deze tests als gelijkwaardig beschouwd worden. In de
praktijk hangt de keus af van de beschikbaarheid van expertise op een
bepaald moment en een bepaalde plaats, en van overwegingen van
logistieke aard. In de meeste gevallen zal het EEG de aangewezen test zijn,
omdat deze expertise ruim aanwezig is. Een TCD kan waarschijnlijk op

Staatsblad 2016

170

6

minder plaatsen en tijden worden ingezet, maar heeft als voordeel dat de
test eenvoudig aan het ziekbed uitgevoerd kan worden. Een CTA heeft als
nadeel dat het vervoer van de patiënt vergt vanaf de IC naar de afdeling
radiologie. Ook het gebruik van contrastvloeistof kan nadelig zijn voor de
te transplanteren organen.
In de uitzonderingssituatie waarin de neurodepressie weliswaar
gestaakt is, maar er een circulatiestilstand dreigt op te treden ondanks
ondersteuning van de circulatie, dient gekozen te worden voor een
onderzoek van de hersendoorbloeding door middel van CTA of TCD.
Als de uitslag van de gedane test niet overeenkomt met hersendood
dient de procedure gestaakt te worden. In een later stadium kan het
aanvullend onderzoek dan opnieuw worden uitgevoerd.
Ook indien geen van deze tests uitvoerbaar is, of de mogelijkheden voor
het uitvoeren van de tests ontbreken, dient de procedure van het
vaststellen van de hersendood te worden gestaakt.
II Als met EEG, TCD, of CTA is uitgesloten dat er behouden hersenfuncties zijn of is uitgesloten dat er doorbloeding van de grote hersenen
is, dient het ontbreken van spontane ademhaling te worden aangetoond.
Dit gebeurt door middel van de apneu-test.
Apneutest niet uitvoerbaar
Indien blijkt dat de apneutest niet goed uitvoerbaar is (optreden van
ernstige hartritmestoornissen; sterke bloeddrukdaling als gevolg van de
test; spontane ademhaling onmogelijk door hoge cervicale ruggemerglesie, of een dubbelzijdige lesie van de nervus phrenicus), dan kan de
hersendood niet worden vastgesteld.
Diagnostiek bij kinderen jonger dan één jaar
Voor het vaststellen van de hersendood bij kinderen is het nodig de
testen na een observatieperiode te herhalen, waarbij de lengte van de
observatieperiode wordt bepaald door de leeftijd van het kind.
Eerst wordt het gebruikelijke protocol gevolgd: vaststelling of er sprake
is van medicamenteuze neurodepressie, vaststelling van de prealabele
voorwaarden, klinisch-neurologisch onderzoek, aanvullend onderzoek van
de grote hersenen, en apneutest. De herhaling van deze testen, na een
bepaalde observatietijd, is nodig om zekerheid te verkrijgen over de
interpretatie van de klinische verschijnselen en voor vaststelling van de
irreversibiliteit van het volledige functieverlies. Soms wordt de interpretatie van de klinische verschijnselen bemoeilijkt. Zo kunnen bij aanzienlijk
te vroeg geboren zuigelingen de hersenstamreflexen nog onvolledig
ontwikkeld zijn. Voorts is bij jonge zuigelingen de calorische vestibulaire
stimulatie zeer moeilijk beoordeelbaar. Daarnaast kunnen bij zuigelingen
en jonge kinderen spinale ontremmingsreflexen de bepaling van de
motorische respons van de comascore moeilijk interpreteerbaar maken.
Gedurende de observatieperiode mogen zich geen tekenen van een zich
herstellende hersenfunctie voordoen. De vereiste observatieperiode
bedraagt bij kinderen:
• in de neonatale periode (eerste levensweek): 48 uur;
• daarna tot de leeftijd van twee maanden: 24 uur;
• in de leeftijd van twee tot twaalf maanden: 12 uur.
Sinds de opstelling van richtlijnen door de Amerikaanse Task Force for
the Determination of Brain Death in Children in 1987 zijn geen publicaties
verschenen die voor kinderen na het eerste levensjaar een aparte
procedure, zoals hantering van lange observatietijden, rechtvaardigen.

Staatsblad 2016

170

7

Opmerkingen
TCD is bruikbaar bij een voldoende starre schedel: een fout-negatieve,
maar geen fout-positieve, TCD-uitslag is mogelijk bij een flexibele schedel
of open schedelnaden (zuigelingen). De methode dient niet te worden
toegepast bij een ernstige aortaklepinsufficiëntie. Het bloed kan dan extraen intracranieel heen en weer stromen, waarbij een TCD-patroon kan
ontstaan dat (ten onrechte) aangezien kan worden voor een signaal dat
karateristiek is voor cerebrale circulatiestilstand (reverberating pattern):
dit is echter een fout-positieve TCD-uitslag.
3 Uitvoeringscriteria testmethoden
3.1 Klinisch-neurologisch onderzoek
Dit onderzoek dient door een niet bij de eventuele transplantatie
betrokken (kinder)neuroloog of neurochirurg te geschieden. Bij twijfel
over de bevindingen kan het onderzoek na enige tijd worden herhaald
en/of een andere, wederom niet bij de eventuele transplantatie betrokken,
(kinder)neuroloog of neurochirurg geconsulteerd worden.
Comaschalen
De te gebruiken schalen zijn de Glasgow Coma Scale (GCS) voor
volwassenen en kinderen van 6 jaar en ouder, en de Pediatric Glasgow
Coma Scale (PGCS) voor kinderen jonger dan 6 jaar. De GSC-score of bij
jonge kinderen de PGCS-score: E (ogen openen) = 1, M (motorische
reactie) = 1, V (verbale reactie) = 1, of «t» (tube, of tracheacanule) wordt
gegeven indien op geen enkele prikkel die via de hersenen of hersenstam
verloopt, de ogen worden geopend of een motorische of verbale reactie
optreedt (zie comaschalen: tabel 2 en 3). Als standaard worden
pijnprikkels op het nagelbed van de vingers, het sternum, de huidplooi
van de borst of – behalve bij kinderen jonger dan 6 jaar – de bovenste
orbitarand toegediend. Via het ruggemerg verlopende reflexen mogen
aanwezig zijn.
Hersenstamreflexen
• De pupilreactie moet met een sterke lamp worden onderzocht. Men
dient zich ervan te vergewissen dat er geen farmacologische verklaring
voor een afwezige pupilreflex is (bijvoorbeeld: atropine in het oog; hoge
dosis dopamine).
• De oculocefale reflex is afwezig, indien na een snelle rotatie van het
hoofd over 45 graden, geen oogbewegingen optreden.
• De oculovestibulaire reflex is afwezig, indien na inspuiten van ten
minste 20 ml (milliliter) ijswater in de uitwendige gehoorgang waarbij het
hoofd 30 graden is geflecteerd, na twee minuten geen oogbewegingen
zijn opgetreden. Na een minuut rust test men het contralaterale oor. Bij
beschadigde trommelvliezen kan ijswater in een vingercondoom in de
gehoorgang worden gespoten. Bij kinderen (tot de leeftijd van 12 jaar) kan
met 10 ml ijswater worden volstaan.
• De hoestreflex is afwezig, indien bij uitzuigen en bij bewegen van de
tracheatube geen reacties optreden.
Beademingsafhankelijkheid
Toepassing van mechanische beademing hoeft niet te betekenen dat
spontane ademhaling volledig ontbreekt. Het is daarom noodzakelijk de
beademingsafhankelijkheid na te gaan. Men dient na te gaan of de
oorzaak waardoor de spontane ademhaling verloren ging, nog steeds

Staatsblad 2016

170

8

aanwezig is, dan wel of de spontane ademhaling inmiddels afwezig is,
indien de beademing is begonnen wegens insufficiente respiratie. Dit
oriënterend onderzoek dient te worden onderscheiden van de apneutest
(zie G.3.5) die uiteindelijk zekerheid verschaft omtrent het ontbreken van
spontane ademhaling.
Opmerkingen
De comaschalen houden geen rekening met grimasseren. Dit kan echter
de enige motorische reactie op pijn zijn, bijvoorbeeld bij een hoge
dwarslesie. Treedt grimasseren als reactie op een pijnprikkel op, dan sluit
dat hersendood altijd uit.
Bij hersendood kunnen via het ruggenmerg verlopende reflexen
aanwezig zijn. Dit kunnen spierrekkingsreflexen of een triple response aan
de benen zijn, maar ook ongebruikelijke motorische reacties, zoals
beweging van schouder (unilaterale benedenwaarts en naar binnen
gerichte rotatie) en arm (strekken en pronatie) bij ipsilaterale stimulatie, of
schijnbare spontane bewegingen. Onder deze laatste vallen diafragmamyoclonieën en het zogeheten Lazarus-teken. Daarbij abduceren de
schouders, buigen de onderarmen en worden de handen voor het
sternum of zelfs tot de kin gebracht; ook flexie van de romp kan optreden.
Genoemde bewegingen berusten op ontremming van spinale motorneuronen.
Een gestoorde temperatuurregulatie, een gestoorde bloeddrukregulatie
of het bestaan van diabetes insipidus zijn voor de in dit protocol bedoelde
diagnose «hersendood» niet vereist.
3.2 Elektro-encefalogram (EEG)
Het vervaardigen van een EEG dient te geschieden door een daartoe
opgeleide laborant, en beoordeeld te worden door een (kinder)neuroloog/
klinisch neurofysioloog met kennis van en ervaring met EEG.
Technische criteria
a. Te gebruiken: alle oppervlakte-elektroden van het 10-20 systeem.
Deze behoren een overgangsweerstand > 100 Ohm en < 10 kOhm te
hebben.
b. Vereiste gevoeligheid: 20 microvolt/cm.
c. Vereiste bandbreedte: 0,27–30 Hz (–3dB).
d. Afleidingscombinaties: van belang is toepassing van een combinatie
met grote interelektrode-afstand. Zo mogelijk dienen alle elektroden van
het 10–20 systeem in de gebruikte afleidingscombinatie continu voor te
komen. Dit impliceert registratie met een EEG-toestel van ten minste 16
kanalen.
e. De (effectieve) registratieduur dient ten minste 30 minuten te
bedragen.
f. Reacties op prikkels dienen te worden nagegaan:
• lichtflitsprikkels: zowel hoge (bijvoorbeeld 18 Hz) als lage (1–3 Hz)
frequenties toepassen;
• Pijnprikkels: aan beide armen en supraorbitaal.
Het verdient aanbeveling elektrocardiogram (ECG), ademhaling en
bewegingsartefacten mee te registreren. Een eventueel aanwezig
retinogram is niet in strijd met de diagnose iso-elektrisch EEG.
g. Tijdens de registratie mogen kortwerkende, spierverslappende
middelen gebruikt worden om de eventueel aanwezige, elektrisch
waarneembare spieractiviteit («motor-unit» activiteit) te onderdrukken.

Staatsblad 2016

170

9

h. Brom- en ruisniveaus dienen kleiner dan 5 microvolt te zijn. Eventueel
nog aanwezige artefacten dienen tijdens de registratie als zodanig geduid
te worden.
i. Het EEG heet «iso-elektrisch» wanneer geen elektrische activiteit van
cerebrale oorsprong aanwezig is.
j. Beoordeling van het EEG via datatransmissie (telefoon, kabel,
internet) is niet toegestaan vanwege de noodzaak van controle van de
kwaliteit van de registratie en van de medische omstandigheden.
3.3 Transcranieel Doppleronderzoek (TCD)
Het vervaardigen van een TCD dient te geschieden door, of onder
toezicht van een (kinder)neuroloog/klinisch neurofysioloog met kennis van
en ervaring met TCD. Speciaal opgeleide laboranten mogen de test
uitvoeren, maar bedoelde arts dient ter plekke aanwezig te zijn voor de
eindbeoordeling van het onderzoek.
Het onderzoek kan worden uitgevoerd door middel van een transcranieel Dopplertoestel of een duplextoestel met de mogelijkheid tot
transcranieel onderzoek. Een duplextoestel heeft als voordeel dat
onmiddellijk duidelijk is of er wel of niet een zogenaamd transtemporaal
schedelvenster aanwezig is.
a. In beginsel worden de intracraniële vaten onderzocht:
• de arteria cerebri media (via het temporale venster);
• de arteria basilaris (via het suboccipitale venster, waarbij het hoofd
gedraaid wordt of de patiënt op de zij ligt).
b. Elke Dopplermeting geschiedt gedurende minimaal 10 hartslagen per
bloedvat.
c. De tweede serie metingen dient niet eerder dan twintig minuten na
het begin van de eerste serie te worden gestart. Het gehele onderzoek zal
dan circa een half uur in beslag nemen.
d. In beide series metingen dient men een zogenaamd hoge-weerstandsprofiel te registreren. Dit uit zich in de aanwezigheid van een
reverberating pattern, of van systolic spikes, en wijst op afwezigheid van
hersendoorbloeding.
Technische criteria
e. Te gebruiken apparatuur en afstelling daarvan.
I) TCD.
Gepulst Dopplersysteem met een insonatiefrequentie van 2MHz. Gezien
er ook nog signalen van zeer geringe intensiteit gemeten moeten kunnen
worden is het belangrijk het toestel daarop af te stellen. Daarom dient de
output («power») op een maximale waarde te staan. De gain staat
eveneens op een hoge waarde. Een houvast voor de praktijk is dat er
achtergrondruis in het Dopplerspectrum zichtbaar is. Het sample volume
dient groot te zijn, bij voorkeur 5–10 mm. Ook de afstelling van de schaal
is in deze context van belang. Een maximum van 50–100cm/s is aan te
bevelen.
II) TC duplex.
Gepulst Dopplersysteem met een insonatiefrequentie van circa 2MHz
ingebouwd in een duplexsteem met breedband (bijvoorbeeld 1–4MHz of
2–5MHz) phased array transducer. De gain voor de B-mode dient op een
lage waarde afgesteld te zijn, dusdanig dat de intracraniële structuren net
zichtbaar zijn. De gain voor de kleurenmode dient daarentegen op een
hoge waarde afgesteld te zijn, terwijl de schaal juist gevoelig moet zijn
voor lage snelheden. Ook hier geldt dat een geringe achtergrondruis in
het duplexbeeld een houvast is voor de praktijk. Voor de afstelling van het

Staatsblad 2016

170

10

Dopplergedeelte geldt hetzelfde als onder I).
Met een TCduplex kan worden nagegaan of er een temporaal en
suboccipitaal schedelvenster aanwezig is. Indien geen intracraniele
structuren zichtbaar zijn is er sprake van een afwezig schedelvenster en
heeft het ontbreken van Dopplersignalen geen diagnostische betekenis.
Dit zal bij 10-15% van de patiënten het geval zijn. Een TCD of TCduplex
onderzoek is dan ongeschikt om de afwezigheid van hersendoorbloeding
vast te stellen.
f. In het geval van een (verdenking op een) ontbrekend schedelvenster
kan onderzoek van de extracraniële bloedvaten uitkomst bieden. In dat
geval diene de a.carotis interna en externa, alsmede de a.vertebralis, in
het nektraject onderzocht te worden. Mits de a.carotis interna en de
a.vertebralis beiderzijds óf een reverberating pattern óf systolic spikes
laten zien is de diagnostische betekenis dezelfde als die van het onderzoek
van de intracraniele vaten. De a.carotis externa laat in het geval van
ontbrekende hersendoorbloeding juist een normaal Dopplersignaal zien.
Daarmee kan ook worden uitgesloten dat een forse aortaklepinsufficientie
ten grondslag ligt aan een signaal dat op een reverberating pattern lijkt.
Voor de praktische uitvoering geldt hetzelfde als voor de TCD/TC
duplex: elke Dopplermeting geschiedt gedurende minimaal 10 hartslagen
per bloedvat. De tweede serie metingen dient niet eerder dan twintig
minuten na het begin van de eerste serie te worden gestart. Het gehele
onderzoek zal dan circa een half uur in beslag nemen. In beide series
metingen dient men een zogenaamd hoge-weerstandsprofiel te registreren. Dit uit zich in de aanwezigheid van een reverberating pattern of
van systolic spikes en wijst op afwezigheid van hersendoorbloeding.
Technische criteria bij onderzoek extracraniële vaten
g. Te gebruiken apparatuur en afstelling daarvan.
Extracraniële duplex. Er wordt gebruik gemaakt van een kleuren
duplexsysteem met een lineaire breedband transducer (bv. 3–9MHz). De
gain voor de B-mode dient op een lage waarde afgesteld te zijn, dusdanig
dat de bloedvaten net zichtbaar zijn. De gain voor de kleurenmode dient
daarentegen op een hoge waarde afgesteld te zijn, terwijl de schaal juist
gevoelig moet zijn voor lage snelheden. Ook hier geldt dat een geringe
achtergrondruis in het duplexbeeld een houvast is voor de praktijk.
Voor het Dopplergedeelte geldt dat de gain op een hoge waarde staat.
Een houvast voor de praktijk is dat er achtergrondruis in het Dopplerspectrum zichtbaar is. Het sample volume dient groot te zijn, bij voorkeur
5–10 mm. Ook de afstelling van de schaal is in deze context van belang.
Een maximum van 50–100cm/s is aan te bevelen.
Opmerkingen
Bij het vanwege een veranderde structuur van het schedelbot ontbreken
van een voor ultrageluid goed toegankelijk temporaal of suboccipitaal
venster is transcranieel onderzoek niet mogelijk. Extracranieel duplexonderzoek biedt dan uitkomst.
Bepaalde ongecorrigeerde cor vitia, bijvoorbeeld een ernstige aortaklepinsufficientie, kunnen een flowpatroon veroorzaken dat oppervlakkig
lijkt op een reverberating pattern. Bij onderzoek van alleen de intracraniële
vaten kan dan een fout-positieve uitslag het gevolg zijn: ten onrechte
wordt de testrespons als «ontbrekende hersendoorbloeding» geïnterpreteerd. Dit probleem kan worden voorkomen door onderzoek van de
extracraniële bloedvaten.

Staatsblad 2016

170

11

Een voorwaarde voor het ontbreken van hersendoorbloeding als
bevestiging van de diagnose hersendood is een intacte schedel. Als de
schedel niet intact is (bijvoorbeeld bij schedelfracturen, ventrikeldrains of
neonaten met open fontanellen) kan de bloedstroom in de grote hersenvaten nog normaal zijn, ook al is er geen hersenactiviteit meer. Daardoor
kan een TCD of TC duplex onderzoek in zo een situatie een foutnegatieve
bevinding opleveren; een foutpositieve bevinding daarentegen is niet
mogelijk.
3.4 CT-angiografie (CTA)
Dit onderzoek dient te worden beoordeeld door een (neuro)radioloog
met expertise op het gebied van CTA-diagnostiek van afwijkingen in de
bloedvaten van de hals en de hersenen.
Technische criteria
a. De toe te passen methode is cerebrale CT-angiografie (CTA) uitgevoerd met een multi-detector row CT-scanner (MDCT).
b. De vereiste minimale systolische bloeddruk is 80 mm Hg (10,7 kPa),
c.q. bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties onder de
gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd (zie tabel G1).
c. Als contraststof dient een niet-ionisch middel (bevattend ≥ 300 mg
jodium per ml) te worden gebruikt.
d. 100 ml contrastmiddel wordt via mechanische injectie intraveneus
(bijvoorbeeld in een armvene of in een centrale veneuze «lijn») toegediend met een flow-snelheid van ≥ 3 ml per seconde. Bij kinderen tot een
gewicht van 50 kg dient het injectie protocol als volgt te worden
aangepast: hoeveelheid contrastmiddel ≥ 2.0 ml/kg met een flow-snelheid
≥ 0.06 ml/kg/sec.
e. Er worden drie CT-scans vervaardigd. De eerste CT-scan is een
«blanco» scan zonder toediening van contrast. De start van de tweede
CT-scan (CTA) is 20 seconden na de start van de injectie van het contrastmiddel. De derde CT-scan (CTA) wordt gestart 60 seconden na de start van
injectie.
f. Scanparameters: detectorcollimatie ≤ 1mm, pitch van ≤ 1. De kVp en
mAs worden gebaseerd op, en komen overeen met, de instellingen van de
lokale CTA-protocollen voor de diagnostiek van afwijkingen in de
bloedvaten van de hersenen.
g. Scanrange: ongeanguleerde scan van C3 tot de vertex. Scanrichting:
caudocraniaal.
h. Reconstructie met een slice-dikte van ≤ 1mm, met 50% overlap en
een FOV waarbij de gehele schedel wordt afgebeeld.
i. Er kan alleen een uitspraak worden gedaan over cerebrale circulatiestilstand, en daarmee hersendood, als er bewijs is dat het contrast
daadwerkelijk in de bloedbaan is ingespoten. Dit is het geval indien er
sprake is van contrastvulling in de extracraniële vaten (de arteria carotis
externa en de zijtakken van de arteria carotis externa, zoals de arteria
temporalis superficialis) op de CTA na 20 seconden en/of de CTA na 60
seconden.
j. Het onderzoek wordt bij voorkeur beoordeeld op een werkstation met
de mogelijkheid om reconstructies in meerdere richtingen te vervaardigen
in 2D en/of 3D.
k. Er is sprake van cerebrale circulatiestilstand, en daarmee hersendood,
indien er geen aankleuring optreedt in beide CTA’s van 1) de corticale
arteriën van de arteria cerebri media (M4 segment) aan de linker- en
rechterzijde; en 2) de vena cerebri interna aan de linker- en rechterzijde.

Staatsblad 2016

170

12

3.5 Apneutest
Dit onderzoek dient te worden verricht door een anesthesioloog, een
intensivist, of een longarts, dan wel een internist of neuroloog met
expertise op het gebied van ademhalingsstoornissen.
Alvorens de test uit te voeren gelden de volgende voorwaarden:
a. aanwijzingen voor beademingsafhankelijkheid (zie G.3.1);
b. uitsluiting van niet in de hersenen gelegen oorzaken van het
ontbreken van spontane ademhaling; naast de in de prealabele
voorwaarden genoemde oorzaken (G.2.1) dienen uitgesloten te zijn: een
hoge cervicale ruggemerglesie en een dubbelzijdige lesie van de nervus
phrenicus;
c. een vooraf vervaardigd onderzoek van de grote hersenen (EEG, TCD,
CTA, passend bij hersendood; zie G.2.4).
Technische criteria
a. Voorbereiding: na 10 minuten mechanische beademing met 100
procent zuurstof wordt door aanpassing van de mechanische beademing
een paCO2 van 40 mm Hg (5,3 kPa) bereikt (uitgangswaarde), gemeten via
bloedgasanalyse, danwel een paCO2 van ten minste 45 mm Hg (6 kPa) bij
personen met een chronische luchtwegaandoening.
b. Tijdens de test dient:
• via een puls-oximeter continue registratie te geschieden van de
perifere zuurstofsaturatie, die steeds 90 procent of hoger moet zijn;
• via een capnograaf, aangesloten op de endotracheale tube, continue
registratie plaats te vinden van het CO2-gehalte in de ademlucht;
• een elektrocardiogram te worden vervaardigd ter registratie van
hartfrequentie en eventuele hartritmestoornissen;
• de bloeddruk – indien geen continue bewaking via een intra-arteriële
«lijn» plaatsvindt – met intervallen van maximaal 3 minuten te worden
gemeten; de systolische bloeddruk moet steeds ten minste 80 mmHg
(10,7 kPa) bedragen;
c. De apneutest begint – bij de vereiste paCO2-uitgangswaarde – met het
stopzetten van de beademingsmachine, waarna direct voorzien moet
worden in zuurstoftoediening van 6 liter per minuut via een catheter,
ingebracht (bij volwassenen: 20 centimeter) in de endotracheale tube. Bij
personen die wegens een verminderde gaswisseling in de longen vooraf
beademing met PEEP (positive end expiratory pressure) ondergingen,
behoort de 100 procent zuurstof niet met een catheter maar via CPAP
(continuous positive airway pressure) te worden toegediend (waarbij de
apparatuur is ingesteld op druktriggering, in de gevoeligste stand:
gewoonlijk –2 cm H2O; wanneer de apparatuur niet ingesteld kan worden
op druktriggering, kan de patiënt los van de beademing worden gelegd
met zuurstof in de tube).
d. De apneutest kan worden beëindigd wanneer bij het bereiken van
een, via een tweede bloedgasanalyse gemeten, paCO2 van 50 mm Hg
(6,65 kPa) of hoger (danwel 60 mm Hg, ofwel 8 kPa, bij personen met
chronische longaandoeningen) geen ademhalingsbewegingen zijn
opgetreden.
Aan de hand van de in het begin gemeten uitgangswaarde kan worden
geschat – uitgaande van een gemiddelde stijging van de paCO2 van 2 mm
Hg (0,27 kPa) per minuut – na hoeveel tijd de vereiste minimale
eindwaarde waarschijnlijk zal zijn bereikt (globaal 5 tot 10 minuten).
Ademhalingsbewegingen zijn soms moeilijk te onderscheiden van
spierschokken van de borstkas. Wanneer de capnograaf een tijdelijke
stijging van het CO2-gehalte in de ademlucht laat zien, is er sprake van
een echte adembeweging.

Staatsblad 2016

170

13

e. Bij het optreden van complicaties moet de apneutest worden
afgebroken en de beademing meteen worden hervat; tevens dient de
paCO2 te worden bepaald (bloedgasanalyse). De test is dan niet (verder)
uitvoerbaar. Dit geldt onder meer bij:
• daling van de systolische bloeddruk onder 80 mm Hg (10,7 kPa), c.q.
bij kinderen meer dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde
waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd (zie tabel G1);
• daling van de via de puls-oxymeter gemeten zuurstofsaturatie onder
90 procent (bij personen met chronische longaandoeningen is een daling
tot 85 procent aanvaardbaar);
• het optreden van ernstige hartritmestoornissen.
f. Het afbreken van de apneutest impliceert dat de hersendood niet met
deze vorm van aanvullend onderzoek kan worden aangetoond. Er wordt
dan vastgesteld dat de hersendood niet kan worden gediagnosticeerd.
4 Verslaglegging
De wijze waarop de hersendood is vastgesteld, dient te worden
gedocumenteerd in een verklaring (zie tabel G4: «formulier vaststelling
hersendood»), waarin gegevens worden vastgelegd over de verschillende
diagnostische fasen (prealabale voorwaarden, klinisch-neurologisch en
aanvullend onderzoek) en het officiele tijdstip van overlijden, te weten het
moment waarop de definitieve diagnose «hersendood» is gesteld. Deze
verklaring dient bij voorkeur ondertekend te worden door de (kinder)neuroloog of neurochirurg die het klinisch-neurologisch onderzoek heeft
uitgevoerd, tenzij deze niet meer aanwezig is; in dat geval kan een andere
(kinder) neuroloog of neurochirurg de verklaring ondertekenen, na zich
van de resultaten van alle stappen van het protocol vergewist te hebben.
Tabel 1 De 2,5%-ondergrenswaarden (P-2,5 waarden, overeenkomend met twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde)
voor systolische bloeddruk bij jongens en meisjes naar leeftijd, voor verschillende lengtes (height percentiles).
Jongens
Systolische bloeddruk

Leeftijd

Normalized height

Height
percentiles

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

–1,28
–0,84
–0,52
–0,25
–0,00
0,25
0,52
0,84
1,28

0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90

60,8
62,1
63,0
63,8
64,5
65,1
65,8
66,6
67,6

64,3
65,6
66,5
67,3
68,0
68,7
69,4
70,1
71,1

66,9
68,2
69,1
69,9
70,6
71,3
72,0
72,7
73,7

68,9
70,2
71,1
71,9
72,6
73,2
73,9
74,7
75,7

70,4
71,7
72,6
73,4
74,1
74,8
75,5
76,3
77,2

71,7
73,0
74,0
74,7
75,4
76,1
76,8
77,6
78,5

73,0
74,3
75,2
76,0
76,7
77,4
78,1
78,8
79,8

74,3
75,6
76,5
77,3
78,0
78,7
79,4
80,2
81,1

75,8
77,1
78,0
78,8
79,5
80,2
80,9
81,6
82,6

77,5
78,8
79,7
80,5
81,2
81,9
82,6
83,3
84,3

79,5
80,7
81,7
82,4
83,2
83,8
84,5
85,3
86,3

81,7
83,0
83,9
84,7
85,4
86,0
86,7
87,5
88,5

84,1
85,4
86,3
87,1
87,8
88,5
89,2
89,9
90,9

86,7
87,9
88,9
89,7
90,4
91,0
91,7
92,5
93,5

89,3
90,6
91,5
92,3
93,0
93,7
94,4
95,1
96,1

91,8
93,1
94,1
94,8
95,5
96,2
96,9
97,7
98,6

Meisjes
Systolische bloeddruk

Leeftijd

Normalized height

Height
percentiles

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

–1,28
–0,84
–0,52
–0,25
0,00
0,25
0,52
0,84
1,28

0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90

63,8
64,6
65,3
65,8
66,3
66,8
67,4
68,0
68,9

65,4
66,2
66,9
67,4
67,9
68,4
69,0
69,6
70,5

66,9
67,8
68,4
68,9
69,4
70,0
70,5
71,2
72,0

68,4
69,3
69,9
70,4
70,9
71,5
72,0
72,7
73,6

70,0
70,8
71,4
72,0
72,5
73,0
73,6
74,2
75,1

71,6
72,4
73,1
73,6
74,1
74,6
75,2
75,9
76,7

73,3
74,2
74,8
75,3
75,8
76,4
76,9
77,6
78,5

75,1
76,0
76,6
77,1
77,6
78,2
78,7
79,4
80,3

77,0
77,8
78,5
79,0
79,5
80,0
80,6
81,2
82,1

78,9
79,8
80,4
80,9
81,5
82,0
82,5
83,2
84,1

80,9
81,7
82,3
82,9
83,4
83,9
84,5
85,1
86,0

82,8
83,6
84,2
84,8
85,3
85,8
86,4
87,0
87,9

84,6
85,4
86,0
86,6
87,1
87,6
88,2
88,8
89,7

86,2
87,0
87,6
88,2
88,7
89,2
89,7
90,4
91,3

87,4
88,3
88,9
89,5
90,0
90,5
91,0
91,7
92,6

88,3
89,2
89,8
90,4
90,9
91,4
91,9
92,6
93,5

Bron: deze waarden zijn afgeleid van bloeddrukgegevens uit The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
in Children and Adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004; 114:555-76 (gegevens bewerkt door drs. C.W. Bollen, kinderarts-intensivist, Universitair Medisch Centrum Utrecht).

Staatsblad 2016

170

14

• observatie:
1) observeer spontane reactie; indien geen reactie:
2) observeer reactie op luid aanspreken; indien geen reactie:
3) observeer reactie op pijnprikkel.
• registratie: noteer afzonderlijk + in volgorde de scores E, M, V. Noteer
de beste reacties + bijzonderheden.
Niet verricht = nv; tube/tracheacanule = t.
• rapportage: meld elke reactievermindering (double-check bij twijfel).
• oogleden niet kunnen sluiten is niet gelijk aan ogen openen.
• pijnprikkel: op nagelbed, sternum, huidplooi borst of supra-orbitaal.
• lokaliseren: hand over midline buik/borst brengen of boven kin.
Tabel 2 De Glasgow Coma Scale (GCS) voor volwassenen + kinderen vanaf 6 jaar.a
Actief openen van de ogen:
E-score (E = Eye)

Motorische reactie van de armen op
prikkels:
M-score (M = Motor)

Verbale reactie: V-score (V = Verbal)

niet

1

op pijnprikkels
op aanspreken
spontaan

2
3
4

geen reactie

1

strekken
abnormaal buigen
terugtrekken
lokaliseren
opdrachten uitvoeren

2
3
4
5
6

tube/tracheacanule
geen reactie
onverstaanbaar (alleen klanken)
inadequaat (alleen woorden)
verward (verwarde zinnen)
georiënteerd, helder

t
1
2
3
4
5

a

Toelichting:
Criteria en aandachtspunten GCS:
• observatie: 1) observeer spontane reactie; indien geen reactie: 2)
observeer reactie op luid aanspreken; indien geen reactie: 3) observeer
reactie op pijnprikkel
• registratie: noteer afzonderlijk + in volgorde de scores E, M, V. Noteer
de beste reacties + bijzonderheden. Niet verricht = nv; tube/tracheacanule
= t.
• rapportage: meld elke reactievermindering (double-check bij twijfel)
• oogleden niet kunnen sluiten is niet gelijk aan ogen openen
• pijnprikkel: op nagelbed, sternum, huidplooi borst of supra-orbitaal
• lokaliseren: hand over midline buik/borst brengen of boven kin.
Tabel 3 De Pediatric Glasgow Coma Scale (PGCS) voor kinderen < 6 jaar.a
Actief openen van de ogen:
E-score (E = Eye)

Motorische reactie van de armen op
prikkels:
M-score (M = Motor)

Staatsblad 2016

170

niet

1

op pijnprikkels
op aanspreken
spontaan

2
3
4

geen reactie (0 – 6 mnd: flexie)

1

strekt op pijn (6 mnd – 2 jr:
lokaliseren)
flexie op pijn
lokaliseert pijn

2
3
4

15

Verbale reactie: V-score (V = Verbal)

a

voert opdrachten uit (2 tot 6
jaar)

5

tube (beademing)
geen reactie
huilt/schreeuwt
stemgeluiden
woorden
georiënteerd

t
1
2
3
4
5

Toelichting:

Normale totaalscore PGCS:
• 5 jaar en ouder: E4, M5, V5
• 2 – 5 jaar: E4, M5, V4
• 1 – 2 jaar: E4, M4, V4
• 6 mnd – 1 jaar: E4, M4, V3
• 0 – 6 maanden: E4, M3, V2
Criteria en aandachtspunten PGCS:
• observatie + registratie + rapportage: conform GCS
• oogleden niet kunnen sluiten is niet gelijk aan ogen openen
• pijnprikkel: op nagelbed (geen pen/potlood) of huidplooi borst, geen
supra-orbitale pijnprikkel toedienen
• M3: geen onderscheid tussen abnormaal buigen en terugtrekken
• lokaliseren: iedere beweging in de richting van een pijnprikkel
• georiënteerd: kind noemt eigen naam of weet waar hij/zij is
Tabel 4 Formulier vaststelling hersendood.
Algemene gegevens patiënt
Naam, voorletters:
Geboortedatum:
Geslacht:
Adres:
Diagnose
Primair hersenletsel:
Tijdstip ongeval/begin ziekte:
Tijdstip onderzoek:

........................................
datum
datum

tijd
tijd

Uitsluitingscriteriaa
Is er sprake van:
Hypothermie:
Hypotensie:
Intoxicatie, medicatie:
Blokkade neuromusculaire overgang:
Metabole/endocriene stoornis:
Reanimatie in de voorafgaande uren

ja
ja
ja
ja
ja
ja

nee
nee
nee
nee
nee
nee

datum

tijd

Klinisch-neurologisch onderzoek
Tijdstip:
Bewustzijn:
(P)GCS-score:

E=

Hersenstamfunctie:
Pupilreactie op licht:
Corneareflex:
Oculocefale reflex:
Calorische nystagmus:
Hoestreflex:
Spontane ademhaling:
Tijdsinterval tussen testen bij kinderen < 1 jaar:*
Onderzoek verricht door:
[(kinder)neuroloog/neurochirurg]
EEG verricht:
Tijdstip:

Staatsblad 2016

170

/M=

/V=

ja
ja
ja
ja
ja
ja
.......... uur

nee
nee
nee
nee
nee
nee

Naam

handtekening

ja
Datum

nee
tijd

16

Iso-elektrisch (ook bij reacties op prikkels):
Tijdsinterval tussen testen bij kinderen < 1 jaar:*
Beoordeeld door:
[(kinder)neuroloog/klinisch neurofysioloog]

ja
.......... uur

nee

naam

handtekening

Apneutest verricht:*
Tijdstip:
Zuurstofsaturatie (pulse-oximeter) bij aanvang test:
Zuurstofsaturatie (pulse-oximeter) bij einde test:
PaCO2-uitgangswaarde:
PaCO2-uitgangswaarde:
Reden voortijdig afbreken test (indien van toepassing):
Apneu aangetoond:
Apneu vastgesteld door:
(anesthesioloog/intensivist/longarts of internist/neuroloog
met expertise op dit gebied)

ja
datum
%
%
... mm Hg, ofwel ... kPa
... mm Hg, ofwel ... kPa
........................................
ja

nee
tijd

naam

handtekening

Transcranieel Doppleronderzoek (TCD) verricht:*
Tijdstip:
Cerebrale circulatiestilstand aangetoond:
Beoordeeld door:
[klinisch neurofysioloog/neuroloog met ervaring op
gebied van Doppler-vaatdiagnostiek]

ja
datum
ja

nee
tijd
nee

naam

handtekening

Cerebrale CT-angiografie (CTA) verricht:*
Tijdstip:
Cerebrale circulatiestilstand aangetoond:
Beoordeeld door:
[(neuro)radioloog met ervaring op
gebied van vaatdiagnostiek]

ja
datum
ja

nee
tijd
nee

naam

handtekening

naam
plaats

.................................
.................................

datum/tijdstip
handtekening

.................................
.................................

Verklaring
Ondergetekende:
(kinder)neuroloog, neurochirurg te:
verklaart dat van bovengenoemde
patiënt de hersendood is vastgesteld op:

a

nee

Toelichting: zie hieronder

Toelichting
Hypothermie
– een centrale lichaamstemperatuur ≤ 32°C
Hypotensie
– systolische bloeddruk ≤ 80 mm Hg (10,7 kPa) en bij kinderen niet lager
dan twee standaarddeviaties onder de gemiddelde waarde voor de
desbetreffende kinderleeftijd.
Medicatie
– medicijnen die daling van het bewustzijn mede kunnen verklaren
Metabole/endocriene stoornis
– die daling van het bewustzijn mede kan verklaren.
Diagnostiek bij kinderen, twee routes mogelijk:
a. herhaling van onderzoek (klinisch neurologisch, EEG, apneutest) na
vereiste observatieperiode:
• in de neonatale periode (eerste levensweek): 48 uur;
• daarna tot de leeftijd van twee maanden: 24 uur;

Staatsblad 2016

170

17

• in de leeftijd van twee tot twaalf maanden: 12 uur.
b. na eerste onderzoek (klinisch neurologisch, EEG, apneutest): TCD en
daarna CTA.
Apneutest
– 10 minuten beademen met 100% O2
– Bloedgasanalyse: PaCO2 moet minimaal 40 mm Hg (5,3 kPa) zijn,
danwel 45 mm Hg (6 kPa) bij personen met een chronische luchtwegaandoening
– Beademing stoppen, 100% O2 met 6 liter/min door tube/canule blijven
toedienen
– Apneutest beëindigen bij het bereiken, gemeten via een tweede
bloedgasanalyse, van een PaCO2van 50 mm Hg (6,65 kPa) danwel 60 mm
Hg (8 kPa) bij personen met een chronische luchtwegaandoening
– Tijdens het onderzoek dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mm
Hg (10,7 kPa) te zijn en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties
onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd.
Transcranieel Doppleronderziek (TCD)
– Tijdens het onderzoek dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mm
Hg (10,7 kPa) te zijn en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties
onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd.
Cerebrale CT-angiografie (CTA)
– Tijdens het onderzoek dient de systolische bloeddruk minimaal 80 mm
Hg (10,7 kPa) te zijn en bij kinderen niet lager dan twee standaarddeviaties
onder de gemiddelde waarde voor de desbetreffende kinderleeftijd.

Staatsblad 2016

170

18

5 Schematische weergave van het Hersendoodprotocol

Figuur 5 Hersendoodprotocol.

Staatsblad 2016

170

19

NOTA VAN TOELICHTING
Op basis van artikel 15 van de Wet op de orgaandonatie heeft de
Gezondheidsraad de taak om aan te geven welke de, volgens de laatste
stand van de wetenschap, geldende methoden en criteria zijn voor het
met zekerheid vaststellen van de hersendood. Het is de taak van de
Gezondheidsraad om op basis daarvan een protocol op te stellen voor de
bij het vaststellen van de hersendood in ziekenhuizen te volgen procedures en uit te voeren onderzoeken. De Gezondheidsraad heeft het
Hersendoodprotocol aangepast aan de laatste stand van de wetenschap.
Dit besluit vervangt het bestaande protocol door het geactualiseerde
protocol.
De Gezondheidsraad heeft het geactualiseerde Hersendoodprotocol op
10 juni 2015 aan ondergetekende aangeboden. Dit protocol vormt
onderdeel van een breder advies van de gezondheidsraad: «Vaststellen
van de dood bij postmortale orgaandonatie» dat op 30 juni 2015 aan de
Tweede Kamer is aangeboden (Kamerstukken II 2014–15, 28 140, nr. 88).
Sinds de laatste aanpassing van het Hersendoodprotocol in 2006 zijn
enkele problemen gerapporteerd met de uitvoering ervan. Deze hebben
vooral te maken met de uitvoering en de volgorde van de (aanvullende)
onderzoeken. Op grond daarvan is aanpassing van het Hersendoodprotocol noodzakelijk gebleken.
In het Hersendoodprotocol is, en blijft, het «whole brain death»-concept
het uitgangspunt, zoals dat ook in de wet is opgenomen: de dood als het
volledig en onherstelbaar verlies van de functies van de hersenen,
inclusief de hersenstam en het verlengde merg. Het vaststellen van de
hersendood berust op de volgende pijlers:
1) vaststellen of aan de zogenoemde prealabele voorwaarden is
voldaan;
2) beoordelen of er sprake is van medicamenteuze neurodepressie;
3) het klinisch-neurologisch onderzoek;
4) aanvullend onderzoek, waartoe een deelverzameling van de volgende
vormen van onderzoek wordt gerekend: elektro-encefalografie (EEG),
transcranieel Doppler onderzoek (TCD), CT-angiografie van de hersenvaten (CTA), gevolgd door de apneutest.
Een van de wijzigingen die de Gezondheidsraad in het Hersendoodprotocol heeft opgenomen, is dat bij patiënten die medicijnen krijgen om de
hersenfuncties te dempen (medicamenteuze neurodepressie) de
procedure van vaststelling van hersendood geen doorgang kan vinden als
aanwezige medicatie een nauwkeurige uitslag van het onderzoek in de
weg staat. De procedure kan dan pas worden ingezet, wanneer kan
worden aangenomen dat de medicamenten voldoende zijn uitgewerkt.
Verder is nu opgenomen dat uitval van de grote hersenen bevestigd
moet worden met één van de aanvullende onderzoeken EEG, TCD of CTA.
Deze testen kunnen voor dit doel als gelijkwaardig beschouwd worden.
Voorheen moesten hiervoor meerdere testen worden gedaan, wat soms
niet mogelijk was. Gebleken is dat de EEG, TCD en CTA evenveel
informatie opleveren over het al dan niet functioneren van de hersenen.
Daarom kan worden volstaan met een van deze testen. Alleen in de
uitzonderingssituatie wanneer een circulatiestilstand dreigt bij nog
aanwezige medicamenteuze neurodepressie, moet een onderzoek van de
hersendoorbloeding met TCD of CTA worden verricht. Als de gebruikte
aanvullende test de afwezigheid van hersenfunctie of hersendoorbloeding
uitwijst, moet een daaropvolgende apneutest de hersendood bevestigen.
Ten slotte is de apneutest verplicht geworden als laatste onderdeel van
het Hersendoodprotocol. In het protocol van 2006 kon een combinatie van
TCD en CTA uitgevoerd worden in situaties waarin de apneutest niet

Staatsblad 2016

170

20

mogelijk was. Deze wijziging van het besluit maakt dat op grond van het
huidige protocol de hersendood niet kan worden vastgesteld, wanneer de
apneutest (technisch of praktisch) niet uitvoerbaar is.
Met dit besluit wordt ook de citeertitel van het Besluit hersendoodprotocol gewijzigd tot het Besluit Hersendoodprotocol, conform de schrijfwijze van het woord «Hersendoodprotocol» in de Wet op de orgaandonatie.
Het besluit treedt in werking op een bij koninklijk besluit te bepalen
moment. Daarbij wordt rekening gehouden met de in artikel 15, derde lid,
van de Wet op de orgaandonatie opgenomen eis dat een op artikel 15,
eerste lid, van deze wet gebaseerde algemene maatregel van bestuur niet
eerder in werking treedt dan acht weken na uitgifte van het Staatsblad
waarin het is geplaatst.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.I. Schippers

Staatsblad 2016

170

21