Zorginstituut Nederland

> Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen

2 2 ötl. 201?

Aan de Staatssecretaris van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Postbus 20350
2500 EJ Den Haag

SCANPLAZA

2017056431

Datum
Betreft

21 december 2017
Verkenning Zorgclustermodel GGZ

Zorginstituut Nederland
Zorg II
Team GGZ
Eekholt 4
1112 XH Diemen
Postbus 320
1110 AH Diemen
www.zorginstituutnederland.nl
info@zinl.nl
T +31 (0)20 797 85 5S
Contactpersoon
mw. E.C.M. Visser
T +31 (0)20 797 87 75

Onze referentie

2017056431

Geachte heer Blokhuis,
Zorginstituut Nederland heeft op 21 december 2017 het rapport 'Verkenning
aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw
(deel 1 ) ' vastgesteld. Het rapport is een reactie op de brief van de voormalige
Minister van VWS 'Nieuwe kijk op verzekerde aanspraken GGZ'van
15 december 2016, waarin zij het Zorginstituut heeft gevraagd een advies
op te stellen over het nieuwe bekostigingsmodel voor de GGZ in relatie tot de
verzekerde aanspraken. Het doet ons een genoegen u dit rapport, dat u aantreft
als bijlage bij deze brief, aan te bieden.

Bijlage
Rapport 'Verkenning
aansluiting Zorgclustermodel
GGZ op huidige verzekerde
aanspraken Zvw (deel 1)

Centraal in de nieuwe bekostigingssystematiek staat het zogeheten
Zorgclustermodel. De minister heeft ons de vraag voorgelegd, of de gedachte
achter het Zorgclustermodel, dat uitgaat van zorgvraagzwaarte betere
aanknopingspunten biedt om de verzekerde aanspraken geneeskundige GGZ
uit te leggen dan de huidige uitleg op basis van de DSM-classificatie. Dit rapport
(deel 1) heeft tot doel u te informeren over onze eerste bevindingen en partijen
een handreiking te bieden bij de doorontwikkeling van het model, zodat dit beter
aansluit op de verzekerde aanspraken. In deel 2 zullen wij ons definitieve oordeel
uitspreken aan de hand van het aangescherpte Zorgclustermodel.
Bij onze verkenning van het Zorgclustermodel hebben we de kansen en risico's
die verbonden zijn aan het nieuwe bekostigingsmodel in kaart gebracht. Hierbij
richten we ons in dit deel op de consequenties die het Zorgclustermodel heeft
voor de toegang tot de geneeskundige GGZ, waarbij vooral de beoordeling van
het eerste supercluster 'common diseases' centraal heeft gestaan. Belangrijke
kansen die wij benoemen zijn onder meer, dat de aard en de omvang van de
psychische problemen van de cliënt centraal staan en niet de classificatie. Vooraf
en op vaste reviewmomenten worden tussen cliënt en behandelaar expliciet de
hoofdlijnen van de behandeling voor de komende periode afgesproken. Ook is er
meer transparantie, in die zin dat de relatie tussen daadwerkelijk geleverde zorg
en het bedrag zichtbaar op de factuur wordt vergroot. Als belangrijkste risico van
het nieuwe bekostigingsmodel zien wij, dat lichte problematiek - die behandeld
kan worden in de huisartsenpraktijk - instroomt in de geneeskundige GGZ.

Pagina 1 van 2

Wij concluderen dat het Zorgclustermodel goede kansen biedt voor een juiste
indicatie, maar in zijn huidige opzet ook risico's met zich meebrengt. Om het
risico te beperken dat te lichte problematiek instroomt in de geneeskundige GGZ
doen wij aanbevelingen voor de doorontwikkeling van het Zorgclustermodel,
waarbij partijen nadrukkelijk zelf aan zet zijn. Ook de NZa onderschrijft onze
bevindingen en stelt dat de Werkgroep Inhoud & Prestaties hierin kan
meedenken. Wij zullen de NZa en in het bijzonder deze werkgroep zo goed
mogelijk ondersteunen, om het Zorgclustermodel beter te laten aansluiten op
de verzekerde aanspraken.

Zorginstituut Nederland
Zorg I I
Team GGZ
Datum
21 december 2017
Onze referentie
2017056431

Naast de aanbevelingen voor het Zorgclustermodel benadrukken wij het belang
van een adequate diagnostiek/assessment. Het verdient aanbeveling om eisen
te stellen aan degene die de diagnostiek c.q. assessment in het kader van het
Zorgclustermodel mag uitvoeren. Bij een adequate diagnostiek/assessment hoort
ook een adequate bekostiging, ook wanneer er sprake is van terug- of
doorverwijzing en er dus geen behandeling door de zorgaanbieder plaatsvindt.
Dit is niet alleen van belang om de door ons beschreven risico's op onder- en
overbehandeling tegen te gaan. Ook zit hier de crux voor wat betreft de
overgang van DSM-classificatie naar Zorgclustermodel. Zonder adequate
diagnostiek/assessment kan het Zorgclustermodel niet worden ingevoerd
en zal de DSM-classificatie vastgelegd moeten blijven worden, met alle
administratieve lasten van dien.
Mede op advies van de Adviescommissie Pakket benadrukken wij het belang
van het voorlopig blijven vastleggen van de DSM-classificatie voor een
beheersbare overgang van het oude naar het nieuwe bekostigingssysteem.
Wij gaan komend jaar aan de slag met deel 2 van dit rapport. Bij het opstellen
van deel 2 van het advies, waarin ons definitieve oordeel over het
Zorgclustermodel in relatie tot de aanspraken tot stand komt, zullen wij naar
verwachting kunnen beschikken over het verder voor de Nederlandse situatie
aangescherpte Zorgclustermodel. Ook kunnen we dan beschikken over gegevens
die momenteel door de koplopers in de praktijk worden vastgelegd, de ervaringen
die met het Zorgclustermodel worden opgedaan en door de NZa verzameld. De
planning is advies deel 2 eind 2018 uit te brengen onder de voorwaarde dat tijdig
kan worden beschikt over relevante gegevens uit de koploperinstellingen en een
(concept)eindversie van het Zorgclustermodel.
Hoogactrtend,

\

Pagina 2 van 2

Zorginstituut Nederland

Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ
op huidige verzekerde aanspraken Zvw
(deel 1)

Datum
Status

21 december 2017
Definitief

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

Colofon

Volgnummer

2017013558

Contactpersoon

mw. E.C.M. Visser
+ 3 1 (0)20 797 87 75

Sector
Team

Zorg
GGZ

Uitgebracht aan

de Staatssecretaris van VWS

Pagina 1 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

Inhoud

Colofon—1
Samenvatting—5

1

Inleiding—11

1.1
1.2
1.3
1.4
1.4.1
1.4.2
1.4.3
1.5

Aanleiding—11
Vraagstelling—12
Advies deel 1 - 1 3
Aanpak opstellen advies deel 1—13
Technische consultatie—14
Bestuurlijke consultatie—14
Adviescommissie Pakket—14
Leeswijzer—15

2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.4.1
2.4.2

Huidige uitleg v e r z e k e r d e a a n s p r a k e n g e n e e s k u n d i g e GGZ—17
Context-17
Geschiedenis duiding aanspraken—18
DSM-classificatie—19
Stoornissen die niet gerekend worden tot geneeskundige GGZ?—20
Hulp bij werk- en relatieproblemen en aanpassingsstoornissen—20
Stoornissen die tot het domein van de huisartsenzorg, somatische medisch specialist
of paramedische zorg behoren—22
Stoornissen die tot een ander domein dan de Zvw behoren—23

2.4.3
3

3.3
3.4
3.4.1
3.4.2

K e n m e r k e n e n verschillen huidige e n toekomstige bekostiging
g e n e e s k u n d i g e GGZ—25
Kenmerken huidige bekostiging geneeskundige GGZ—25
Generalistische basis GGZ—25
Gespecialiseerde GGZ (ambulant of met verblijf korter dan 366 dagen)—25
Gespecialiseerde GGZ (met verblijf langer dan 365 dagen)—26
Kenmerken nieuw bekostigingsmodel geneeskundige GGZ—27
Doelstelling-27
Zorgclustermodel—27
Inhoudelijke ontwikkeling Zorgclustermodel—28
Samenhang Zorgclustermodel met 'Agenda ggz gepast gebruik en transparantie'—
31
Inhoudelijke verschillen huidig en toekomstig bekostigingsmodel—31
Het Zorgclustermodel in de Engelse en Nederlandse context—32
Engelse context—32
Nederlandse context—33

4
4.1
4.2
4.2.1
4.2.2
4.2.3
4.3
4.3.1
4.3.2
4.3.3

Toetsing Zorgclustermodel in relatie tot huidige a a n s p r a k e n — 3 5
Vooraf-35
Relatie HoNOS en zorgclusters—35
HoNOS -35
Aanvullende vragen uit SARN—36
Relatie HoNOS en zorgclusters—36
Casuïstiek—38
Rouw en verlies—39
Aanpassingsstoornissen—39
Burn-out—40

3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.2
3.2.1
3.2.2
3.2.3
3.2.4

+

+

+

Pagina 3 van 59

>
DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

4.3.4
4.3.5
4.3.6
4.3.7
4.3.8
4.3.9
4.3.10
4.3.11
4.3.12

Relatieproblemen—40
Specifieke leerstoornis—40
Vliegangst—40
Lichte eetbuistoornis—40
Slaapstoornissen—41
Seksuele stoornissen—41
Cafeïne-onttrekkingssyndroom—41
Tabaksgerelateerde stoornis—42
Conclusie casuïstiek—43

5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.4.1
5.4.2
5.4.3

De k a n s e n en risico's v a n het Zorgclustermodel—45
Inleiding—45
Kansen—45
Risico's—46
Aanbevelingen—48
Aanbevelingen voor het Zorgclustermodel—48
Aanbevelingen voor de diagnostiek/assessment—48
Aanbevelingen met betrekking tot de DSM-classificatie—49

6
6.1
6.1.1
6.1.1.1
6.1.2
6.1.3
6.1.4
6.1.5
6.1.6
6.2

Vooruitblik a d v i e s deel 2—51
Onderwerpen deel 2—51
Supercluster I: 'Common diseases'—51
Aanpassingsstoornissen—51
Superclusters I I : Psychotische stoornissen en I I I : Organische stoornissen—52
Zorgclusters en zorgactiviteiten—52
Gespecialiseerde GGZ (met verblijf langer dan 365 dagen)—52
Aandachtspunten voor de uitvoeringspraktijk—53
Eerste beschouwing financiële consequenties—53
Planning deel 2—53

7
7.1
7.1.1
7.1.2
7.1.3
7.1.4
7.2

R e a c t i e s op het consultatiedocument—55
Bestuurlijke consultatie belanghebbende partijen—55
Algemeen—55
Kansen—55
Risico's-56
Aanbevelingen—57
Reactie Nederlandse Zorgautoriteit—57

8

Besluit-59

Bijlagen:
1. Brief V W S d.d. 15 d e c e m b e r 2 0 1 6 'Nieuwe kijk op v e r z e k e r d e
a a n s p r a k e n ggz
2. Uitleg a a n s p r a k e n g e n e e s k u n d i g e GGZ op b a s i s v a n DSM-5
classificatie
3. Beschrijving zorgclustermodel ggz voor d e e l n e m e r s a a n pilotfase 2
4. C a s u s 1 Rouw en V e r l i e s
5. Reacties partijen

Pagina 4 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

Samenvatting

Onder aanvoering van de NZa werken partijen in de GGZ in het project
'Doorontwikkeling productstructuur' aan een nieuwe bekostigingssystematiek voor
de generalistische basis GGZ en de gespecialiseerde GGZ, die beter dan nu het
geval is, aansluit op de zorgvraag(zwaarte) van cliënten. Centraal in deze nieuwe
bekostigingssystematiek staat het zogeheten Zorgclustermodel. In dit rapport
beschrijven we de resultaten van een eerste verkenning, die we hebben uitgevoerd
van dit nieuwe bekostigingsmodel in relatie tot de verzekerde aanspraken
geneeskundige GGZ. Het betreft een technische exercitie waarin wordt nagegaan
hoe de toegang tot de geneeskundige GGZ in het huidige systeem op basis van de
in de DSM-classificatie benoemde stoornissen, zich verhoudt tot een toekomstig
systeem dat uitgaat van zorgvraagzwaarte op basis van het Zorgclustermodel en
of dit aansluit op de huidige uitleg van de verzekerde aanspraken.
Directe aanleiding voor dit rapport is het verzoek van de minister van VWS van
15 december 2016. In dit verzoek heeft de minister ons de fundamentele vraag
voorgelegd, of de gedachte achter het Zorgclustermodel, dat uitgaat van
zorgvraagzwaarte en de bijbehorende indicatietechniek(en) betere
aanknopingspunten biedt om de verzekerde aanspraken geneeskundige GGZ uit te
leggen dan de huidige uitleg op basis van de DSM-classificatie. Op het gebruik van
de DSM-classificatie voor uitleg van de aanspraken bestaat al langere tijd kritiek.
Ook het Zorginstituut heeft in eerdere rapporten de wens geuit om de aanspraken
op een betere manier te duiden dan met behulp van de DSM-classificatie.
Het advies aan de minister zal uit twee delen bestaan. In dit rapport (deel 1) staat
het verkennen van het Zorgclustermodel aan de hand van casuïstiek centraal.
Deze verkenning heeft plaatsgevonden op basis van de meest recente versie van
het Zorgclustermodel (februari 2017), dat vooral een vertaling van het Engelse
model omvat. Deze versie van het Zorgclustermodel wordt op dit moment in de
Nederlandse praktijk getoetst door koploperinstellingen en mede op basis van
ervaringen en nadere analyse verder ontwikkeld.
In het Zorgclustermodel wordt de zorgvraagzwaarte van de cliënt in beeld gebracht
en op basis daarvan een zogenaamd zorgcluster gekozen. Een zorgcluster omschrijft
de zorgvraag op basis van behoeften van een groep cliënten met dezelfde
karakteristieken op hoofdlijnen. Voor elk zorgcluster - 21 in totaal verdeeld over
drie superclusters - wordt aangegeven welke diagnose wel en niet kunnen worden
verwacht. Elk zorgcluster kent een maximale doorlooptijd, variërend van vier weken
tot een jaar. Deze doorlooptijd is gebaseerd op de te verwachten benodigde
behandelduur van de zorgvraag. Na afloop van deze periode (of zo nodig eerder),
wordt er vastgesteld ("gereviewd") of een nieuw zorgcluster of (terug)verwijzing
naar de huisarts of een andere zorgaanbieder van toepassing is.
Bij onze verkenning van het Zorgclustermodel hebben we de kansen en risico's die
verbonden zijn aan het Zorgclustermodel in kaart gebracht. Hierbij hebben wij ons
in dit deel gericht op de consequenties die het Zorgclustermodel heeft voor de
toegang tot geneeskundige GGZ, waarbij vooral de beoordeling van het eerste
supercluster'common diseases'centraal heeft gestaan.

Pagina 5 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

Kansen
De volgende elementen van het Zorgclustermodel zien wij als belangrijke kansen
van het nieuwe systeem:
•
De positie van de cliënt in het zorgproces staat centraal; vooraf en op vaste
reviewmomenten worden tussen cliënt en behandelaar expliciet de hoofdlijnen
van behandeling voor de komende periode afgesproken.
•
Het centraal stellen van de aard en omvang van de psychische problemen;
de zorgbehoefte is leidend en niet een classificatie.
•
Situatie dat (nog) geen sprake is van een psychische stoornis; het
Zorgclustermodel biedt de mogelijkheid om toch zorg te vergoeden vanuit de
verzekering in situaties waarbij nog geen sprake is van (een vermoeden van)
een psychische stoornis volgens de DSM-classificatie, maar waarbij de
zorgvraag dusdanig is, dat deze de zorg die de huisarts POH/GGZ kan bieden te
boven gaat. Het gaat dan om situaties waarbij de cliënt terecht wordt
doorverwezen naar de geneeskundige GGZ, daar waar dat in de huidige situatie
op bezwaren stuit gezien de uitleg van de verzekerde aanspraken. De keerzijde
van deze kans is het risico van overbehandeling als cliënten te snel worden
doorverwezen.
•
DSM-classificatie niet up to date; met het zorgclustermodel kan ook de
zorgbehoefte in beeld worden gebracht van psychische problematiek die (nog)
niet past binnen een van de omschreven DSM-classificaties.
•
Het vervallen van het onderscheid in de bekostiging tussen generalistische
basis GGZ en gespecialiseerde GGZ; de te leveren prestaties, zorgclusters en
bijbehorende zorgactiviteiten zijn leidend, en niet het type zorgaanbieder. Dit
verlaagt de administratieve lasten voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
•
Meer transparantie; de relatie tussen daadwerkelijk geleverde zorg en het
bedrag zichtbaar op de factuur wordt vergroot. Ook is op voorhand meer
bekend over de kosten van de behandeling en zijn tussentijdse declaraties
mogelijk.
•
Vergelijkbare benadering geestelijke gezondheidszorg en somatische
gezondheidszorg; doordat in het Zorgclustermodel de DSM-classificatie niet
langer leidend is, kan de poortwachterfunctie van de huisarts op eenzelfde
manier als in de somatische zorg plaatsvinden. Belangrijke criteria zijn dan
ernst, risico's, complexiteit en verloop van problematiek/klachten en niet langer
het (vermoeden van) een DSM-stoornis.
De genoemde veranderingen, die met het Zorgclustermodel worden ingezet,
beoordeelt het Zorginstituut als positief en lijken kansrijk. Er bestaan echter
ook risico's met betrekking tot de aanspraak op geneeskundige GGZ.
Risico's
Uit de resultaten van de beoordeling van de casussen, is een aantal risico's naar
voren gekomen. Deze risico's vloeien voornamelijk voort uit het feit dat in het
huidige bekostigingssysteem de behandeling van klachten en/of stoornissen die
niet onder de geneeskundige GGZ vallen, in principe niet vanuit dit kader kunnen
worden bekostigd. Het Zorgclustermodel kent een dergelijke beperking niet. Wij
hebben de volgende risico's in kaart gebracht:
•
Psychische stoornis als criterium; in het kader van de Zvw is het uitgangspunt
dat er bij behandeling in de geneeskundige GGZ in principe sprake moet zijn
van een psychische stoornis. In de huidige versie van de toeleiding naar
zorgclusters vormt dit geen criterium. Ook psychische problemen, die
samenhangen met bijvoorbeeld levensfasen, relaties en rouw kunnen leiden
tot een indeling in een zorgcluster. Het niet meer duidelijk vastleggen van het
criterium psychische stoornis, brengt risico's voor ongepast gebruik met zich
mee.
Pagina 6 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

•

•

•

•

Zwaarte van de psychische stoornis (zorgclusters 1 en 2): in aanvulling op het
vorige punt lijkt de huidige versie van het Zorgclustermodel niet geheel aan te
sluiten op de verwijscriteria. De landelijke samenwerkingsafspraken tussen
partijen geven aan dat er bij behandeling in de geneeskundige GGZ sprake
dient te zijn van een matig tot ernstige lijdensdruk. Als er sprake is van lichte
psychische stoornissen, maar er geen nadere actie is vereist (HoNOS, schaal 1:
"ondergeschikt probleem, vereist geen actie") dan kan met de huidige versie
van het Zorgclustermodel zorgcluster 1 of 2 worden gekozen en daarmee
behandeling worden ingezet. In relatie tot de aanspraken op de geneeskundige
GGZ roept dit vragen op.
Stoornissen die niet onder de geneeskundige GGZ vallen; de aanspraak op
geneeskundige GGZ wordt op dit moment afgegrensd door wettelijke uitsluiting
of het type stoornis; bijvoorbeeld aanpassingsstoornissen (wettelijk
uitgesloten), specifieke leerstoornissen (onderwijs), lichte eetbuistoornissen
(huisarts), specifieke fobieën (zoals vliegangst; cursus voor eigen rekening),
slaapstoornissen zonder dat er sprake is van een (andere) psychische stoornis
(huisarts, slaap-/waakcentrum). Met behulp van de huidige versie van het
Zorgclustermodel kan de behandeling van deze stoornissen van een zorgcluster
worden voorzien en behandeling in de geneeskundige GGZ worden
aangevangen.
Psychosociale zorg bij ingrijpende somatische aandoeningen; de huidige versie
van het Zorgclustermodel laat toe dat psychosociale zorg bij ingrijpende
somatische aandoeningen wordt verleend vanuit de geneeskundige GGZ. Echter
deze zorg maakt al integraal onderdeel uit van de somatisch medisch
specialistische behandeling, ook wat de financiering betreft. Deze zorg wordt
bekostigd vanuit het integrale dbc-zorgproduct tarief. Dit duidt op een risico
van ondoelmatige zorg en dubbele bekostiging.
Helderheid nieuwe verwijsmogelijkheden; indien het onderscheid tussen de
generalistische basis GGZ en de gespecialiseerde GGZ in het nieuwe
Zorgclustermodel wordt opgeheven, is het van belang dat er helderheid komt
over de nieuwe verwijsmogelijkheden.

Bovenstaande punten brengen risico's met zich mee ten aanzien van de kwaliteit,
doelmatigheid en/of kosten van geneeskundige GGZ. Dit laatste is vooral van belang
wat betreft de omvang van de beschikbare middelen. Het kan leiden tot verdringing
wanneer de schaarse beschikbare middelen c.q. de capaciteit worden ingezet voor
lichte zorgvragen die in de huisartsenpraktijk kunnen worden behandeld of voor

zorgvragen die voor eigen rekening kunnen komen. Wat dit laatste betreft bestaat
er een risico wat betreft de rechtmatigheid van de zorg als zorg ten onrechte vanuit
de Zvw wordt bekostigd. De vergelijking dringt zich op met de systematiek van
zorgzwaartepakketten (ZZP's) in de Wet langdurige zorg. Ook daar speelt
vergelijkbare problematiek bij de indicering van de ZZP's en het risico van upcoding.
Aanbevelingen
Wij concluderen dat het Zorgclustermodel goede kansen biedt voor een juiste
indicatie, maar in zijn huidige opzet ook risico's met zich meebrengt. Het gaat dan
onder meer om het risico dat lichte problematiek - die behandeld kan worden in
de huisartsenpraktijk - instroomt in de geneeskundige GGZ. Vooral de huidige
formulering van vraag 8 van de Honos -vragenlijst brengt een risico op
overbehandeling en/of onrechtmatige bekostiging met zich mee. Om dit te
voorkomen is aanpassing van deze zorgvraag aan te bevelen. Ook bevelen wij
aan bij het testen van het Zorgclustermodel in de praktijk de problematiek rond
de zorgclusters 1 en 2 in beeld te brengen, zodat op basis van dit inzicht naar
oplossingen kan worden gezocht. Ook het inzichtelijk maken van zorgcluster 0,
een cluster met Vestproblematiek', verdient aanbeveling. Partijen zijn aan zet
+

Pagina 7 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

om in de komende periode het Zorgclustermodel zo aan te passen dat de
behandeling van psychische problematiek vanuit het juiste bekostigingskader
voldoende is geborgd.
Naast de aanbevelingen voor het Zorgclustermodel benadrukken wij h e t b e l a n g
v a n e e n a d e q u a t e d i a g n o s t i e k / a s s e s s m e n t . Het verdient aanbeveling om
eisen te stellen aan degene die de diagnostiek c.q. assessment in het kader van
het Zorgclustermodel mag uitvoeren. Bij een adequate diagnostiek/assessment
hoort ook een adequate bekostiging, ook wanneer er sprake is van terug- of
doorverwijzing en er dus geen behandeling door de zorgaanbieder plaatsvindt.
Dit is niet alleen van belang om de door ons beschreven risico's op onder- en
overbehandeling tegen te gaan. Ook zit hier de crux voor wat betreft de overgang
van DSM-classificatie naar Zorgclustermodel. Zonder adequate
diagnostiek/assessement kan het Zorgclustermodel niet worden ingevoerd en zal de
DSM-classificatie vastgelegd moeten blijven worden, met alle administratieve lasten
van dien.
Tenslotte benadrukken dat het voorlopig blijven vastleggen van de DSM-classificatie
een voorwaarde is voor het introduceren van het zorgclustermodel in de praktijk.
Hiervoor zijn verschillende redenen aan te voeren:
•
Het blijven registreren van de DSM is noodzakelijk voor een beheersbare
overgang van het oude naar het nieuwe bekostigingssysteem. Deze registratie
is noodzakelijk om een vergelijking te kunnen maken van het gebruik van de
methodiek van zorgclusters met de huidige situatie. Door het voorlopig blijven
vastleggen van de DSM kan men landelijk en lokaal via de zorgaanbieders
beschikken over GGZ-cijfers in historisch perspectief.
•
De DSM-classificatie is tot op heden een belangrijke basis voor behandeling
en onderzoek in de GGZ. De vastlegging van de DSM maakt het mogelijk de
zorgclusters beter te duiden (o.a. in de omschrijving meest waarschijnlijke
en niet waarschijnlijke diagnoses). Ook kunnen wellicht de verschillen in
behandeling binnen een zorgcluster beter worden verklaard.
•
Als de DSM niet langer voorwaarde is voor de aanspraken/vergoeding van
geneeskundige GGZ krijgen we door het vastleggen van de DSM in beeld hoe
vaak er (nog) geen sprake is van een psychische stoornis. Dit zou niet vaak
moeten voorkomen.
•
Met het vastleggen van de DSM kan de samenhang met de zorgstandaarden,
die diagnose-specifiek zijn opgesteld, in beeld worden gebracht.
•
Het vastleggen van de DSM ondersteunt de diagnostiek. In de richtlijn
Psychiatrische diagnostiek wordt het classificeren met behulp van de DSM-5
als onderdeel van de diagnostiek aanbevolen.
•
De DSM-classificatie voorziet in een gezamenlijke taal, hetgeen van belang is
voor onderlinge afstemming over de zorgverlening, voor beleid en onderzoek
en het mogelijk maken van internationale vergelijking.
•
Tenslotte wijzen wij op het risico dat de pilots niet de juiste informatie
opleveren. In de pilots wordt het nieuwe Zorgclustermodel in de praktijk
getoetst. Echter de aanspraak en bekostiging is nog gebaseerd op het oude
systeem. Zorg die nu niet tot de aanspraak behoort, zal tijdens de pilotfase
evenmin worden geboden, omdat deze niet wordt vergoed. Dit geeft mogelijk
een vertekend beeld. Dit betekent dat bij de introductie van het
Zorgclustermodel het monitoren van (eventuele onvoorziene) effecten van
groot belang is; het vooralsnog blijven vastleggen van de DSM-classificatie is
hierbij behulpzaam.

Pagina 8 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

De planning is deel 2 van ons advies eind 2018 uit te brengen. In dit deel willen
wij tot een afgewogen en definitief oordeel komen over de aansluiting van het
Zorgclustermodel op de verzekerde aanspraken GGZ en antwoord geven op overige
vragen van de minister. Dit is alleen mogelijk indien wij tijdig beschikken over de
relevante gegevens uit de koploperinstellingen en een (concept)eindversie van het
Zorgclustermodel.
Zoals de Adviescommissie Pakket heeft benadrukt is een goede gedetailleerde
gegevensverzameling nodig om de consequenties van de introductie van het
Zorgclustermodel op de aanspraak en bekostiging te kunnen bepalen. Zaken als de
mate van gepast en ongepast gebruik, eventuele verdringing van zorg en de
gevolgen voor administratieve lasten dienen in kaart te zijn gebracht om een
gedegen advies uit te kunnen brengen over de invoering van het zorgclustermodel
(deel 2).

Pagina 9 van 59

I

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

Pagina 10 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

1

Inleiding

1.1

Aanleiding
Op 15 december 2016 heeft de minister van VWS het Zorginstituut verzocht een
advies op te stellen over het nieuwe bekostigingsmodel GGZ in relatie tot de
verzekerde aanspraken Zorgverzekeringwet (bijlage l ) . Aanleiding voor dit verzoek
vormen de afspraken die partijen in de GGZ en Forensische Zorg (FZ) in 2015 met
de minister van VWS hebben gemaakt in het kader van de 'Agenda ggz voor gepast
gebruik en transparantie' .
1

2

3

De minister heeft aan de Tweede Kamer gemeld , dat het hart van deze
vernieuwingsagenda wordt gevormd door drie elementen die onlosmakelijk met
elkaar verbonden zijn, namelijk:
1
Een niet vrijblijvende inzet op gepast gebruik en kwaliteit door de patiënt in
staat te stellen goed geïnformeerde keuzes te maken en meer inzicht in de
effectiviteit van de geboden zorg te bieden;
2
Het ondersteunen van deze vernieuwingen door een nieuwe
bekostigingssystematiek, en;
3
Een kwaliteitsstatuut waardoor landelijke afspraken daadwerkelijk effect
hebben op het niveau van instellingen en zorgverleners en dus in de zorg
aan patiënten.
Onder aanvoering van de NZa werken partijen in de GGZ in het project
'Dóórontwikkeling productstructuur GGZ' aan een nieuwe bekostigingssystematiek
voor de generalistische basis GGZ en de gespecialiseerde GGZ, die beter dan nu het
geval is, aansluit op de zorgvraag(zwaarte) van cliënten. Centraal in deze nieuwe
bekostigingssystematiek staat het zogeheten Zorgclustermodel, zoals gepresenteerd
in het advies van de Nederlandse Zorgautoriteit 'Verkenning doorontwikkeling
Productstructuur' . De minister heeft de NZa verzocht de uitvoering van dit advies
ter hand te nemen. In de periode 2016-2018 werken partijen onder regie van de
NZa aan deze doorontwikkeling en testen zij het Zorgclustermodel in de praktijk.
4

In het verlengde hiervan heeft de minister het Zorginstituut de fundamentele vraag
voorgelegd, of de gedachte achter het Zorgclustermodel, dat uitgaat van
zorgvraagzwaarte en de bijbehorende indicatietechniek(en) betere
aanknopingspunten biedt om de verzekerde aanspraken geneeskundige GGZ uit te
leggen dan de huidige uitleg op basis van de DSM-classificatie (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders). Het nieuwe Zorgclustermodel GGZ biedt
wellicht soelaas voor de problemen die zich voordoen bij de uitleg van de
aanspraken op basis van enkel DSM-stoornissen.
Het Zorginstituut tekent hierbij aan, dat het duiden van de verzekerde aanspraken
een zelfstandige taak van het Zorginstituut is op grond van wettelijke taken. Bij
duiding gaat het om de uitleg van de aard en de omvang van de verzekerde
prestatie op grond van de wettelijke regelgeving. De bekostiging volgt de
aanspraak. Het kan niet zo zijn dat het bekostigingsmodel bepaalt wat tot de
Brief'Nieuwe kijk op verzekerde aanspraken GGZ' d.d. 15 december 2016, kenmerk 1056068-158846-CZ
2

Agenda ggz voor gepast gebruik en transparantie, november 2015

3

TK 2015/2016 Kamerstuk 25424 nr. 292 november 2015:
https://zoek.officielebekendmakinaen.nl/kst-25424-292.html
Verkenning doorontwikkeling Productstructuur' DB(B)C GGZ/FZ - Het Engelse bekostigingssysteem uitgedaagd',
september 2015

4

Pagina 11 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

verzekerde aanspraken behoort. Het Zorginstituut heeft de vraag van de Minister zo
opgevat, dat wij kijken naar de toepasbaarheid van het Zorgclustermodel zoals dat
tot nu toe ontwikkeld is op de huidige aanspraken. Waar zich verschillen voordoen,
kan dat mogelijk leiden tot een aanpassing van eerder ingenomen standpunten door
het Zorginstituut. Daarover spreekt het Zorginstituut zich nog niet uit. Dat zijn
onderwerpen die vooral in deel 2 naar voren zullen komen.
Onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) wordt vanuit verschillende financiële kaders
de verzekerde GGZ verleend. Het gaat om het huisartsenkader, het kader van de
geneeskundige GGZ en het kader van de medisch specialistische zorg. De
geneeskundige GGZ omvat de generalistische basis GGZ en de gespecialiseerde
GGZ.

Met de overheveling van de geneeskundige GGZ van de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten (AWBZ) naar de Zvw in 2008 is de DSM nadrukkelijk in de Zvw
geïntroduceerd, zowel bij de uitleg van de aanspraken als in de bekostiging. De DSM
is een breed in de Nederlandse geneeskundige GGZ gehanteerd classificatiesysteem,
dat zowel in de zorgverlening als bij onderzoek wordt gehanteerd.
Op het gebruik van de DSM-classificatie voor uitleg van de aanspraken bestaat al
langere tijd kritiek. Ook het Zorginstituut heeft in eerdere rapporten de wens geuit
om de aanspraken op een betere manier te duiden dan met behulp van de DSMclassificatie. Wij hebben bij VWS aangedrongen op een uitvoeringstoets om te
bevorderen dat er een goede aansluiting komt tussen de aanspraken en het in
ontwikkeling zijnde Zorgclustermodel.
Vraagstelling
De minister van VWS heeft het Zorginstituut verzocht in 2017 advies uit te brengen
over het nieuwe Zorgclustermodel GGZ. Een belangrijk aandachtspunt voor de
minister is de vraag in hoeverre het nieuwe bekostigingsmodel aansluit bij de
huidige afgrenzing van de verzekerde aanspraken in de geneeskundige GGZ. Zij
vraagt het Zorginstituut daarom om haar kennis en expertise op dit punt in te
Pagina 12 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

brengen in het traject van de NZa, zodat op grond daarvan kan blijken of
aanpassing van het beoogde bekostigingsmodel en eventueel aanverwante
regelgeving nodig is om deze te laten aansluiten op de verzekerde aanspraken.
Vanwege de kritiek op het gebruik van de DSM-classificatie voor de uitleg van de
verzekerde aanspraken en het tot dusver ontbreken van een ander instrument om
de aanspraken op geneeskundige GGZ op een consistente en toetsbare wijze uit te
leggen, vraagt de minister het Zorginstituut daarnaast ook:
•
Te onderzoeken of de gedachte achter het beoogde nieuwe bekostigingsmodel,
dat uitgaat van zorgvraagzwaarte en de bijbehorende indicatietechniek(en)
betere aanknopingspunten biedt om de verzekerde aanspraken op het gebied
van de geneeskundige GGZ te duiden, dan de huidige uitleg op basis van de
DSM-classificatie.
•
Inzichtelijk te maken welke verschillen er - inhoudelijk en budgettair - zijn
wanneer de aanspraken worden uitgelegd op basis van de DSM-classificatie of
worden uitgelegd met behulp van het Zorgclustermodel. In het verlengde
hiervan vraagt zij of de uitleg op basis van de DSM-classificatie voor dit
doeleinde kan worden losgelaten.
•
Andere aandachtspunten voor de uitvoeringspraktijk die met het voorgaande
samenhangen in beeld te brengen, zoals de huidige (door)ontwikkeling van
zorgstandaarden en uitkomstindicatoren, en geldende
transparantieverplichtingen.

1.3

Advies deel 1
Het advies aan de minister zal uit twee delen bestaan. I n dit advies, deel 1, hebben
wij een eerste verkenning van het voorlopige Zorgclustermodel in relatie tot de
aanspraken gemaakt. We hebben daarbij vooral gekeken naar de wijze waarop een
zorgcluster wordt bepaald, de zogenaamde toeleiding naar de geneeskundige GGZ.
Door betrokken partijen wordt nog gewerkt aan de inhoudelijke opzet van het
Zorgclustermodel, het verzamelen van de benodigde data en de afspraken over de
bekostiging. In 2017 en 2018 test de NZa samen met het veld het nieuwe
Zorgclustermodel bij een groot aantal zorgaanbieders. Om het model in de
Nederlandse context goed vorm te geven, zijn veel gegevens over de toepassing
van het model in de praktijk nodig. Volgens planning zullen deze data en het
aangescherpte inhoudelijke model niet eerder dan medio 2018 beschikbaar komen.
Tevens worden door betrokkenen nog nadere afspraken gemaakt over de wijze van
bekostiging met het Zorgclustermodel en de hiervoor noodzakelijk informatieuitwisseling.
Om de vraag van de minister te beantwoorden wat het Zorgclustermodel - zowel
inhoudelijk als budgettair - betekent, heeft ook het Zorginstituut gegevens nodig
over de wijze waarop zorgaanbieders het model in de praktijk gebruiken. Het gaat
er dan om welke aantallen en soorten zorgclusters er worden gescoord, welke
relatie er is met de DSM-diagnoses en wat de inhoud is van de geleverde zorg. Ook
is zicht op het definitieve Zorgclustermodel van belang en dient de wijze waarop het
Zorgclustermodel wordt verankerd in het proces van zorginkoop, declaratie en
verantwoording bekend te zijn. Uitgaande van de landelijke planning betekent dit
dat het definitieve advies niet eerder dan eind 2018 tot stand kan komen.

1.4

Aanpak opstellen a d v i e s deel 1
In deel 1 staat het verkennen van het Zorgclustermodel aan de hand van casuïstiek
centraal. Deze toetsing heeft plaatsgevonden op basis van de meest recente versie
van het Zorgclustermodel (februari 2017), dat vooral een vertaling van het Engelse
model omvat. Zoals eerder opgemerkt wordt deze versie op dit moment in de
Pagina 13 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

Nederlandse praktijk getoetst en mede op basis van ervaringen en nadere analyses
verder ontwikkeld. Deze toetsing is uitgevoerd in samenwerking met de werkgroep
Zorginhoud en Prestaties, samengesteld uit zorgprofessionals en zorgverzekeraars,
die binnen het project 'Doorontwikkeling Productstructuur GGZ' de inhoudelijke
ontwikkeling voor hun rekening nemen.
1.4.1

Technische consultatie
De eerste conceptversie van het advies deel 1 hebben wij afgestemd met de
projectorganisatie van de NZa, te weten met:
•
de Werkgroep Zorginhoud en Prestaties, samengesteld uit zorgprofessionals en
cliënten uit de GGZ, die verantwoordelijk is voor de verdere ontwikkeling van
het model en;
•
het Programmaoverleg doorontwikkeling productstructuur.
In deze gremia zijn de verschillende patiëntenorganisaties, beroeps- en
brancheorganisaties van zorgaanbieders en zorgverzekeraars vertegenwoordigd.
Daarnaast is de conceptversie besproken met het Kenniscentrum GGZ van
Zorgverzekeraars Nederland en de Landelijke Huisartsen Vereniging.

1.4.2

Bestuurlijke
consultatie
Het rapport is voor bestuurlijke consultatie verzonden aan:
•
Patiëntenvereniging: MIND LPGGZ
Brancheorganisaties: GGZ Nederland, LVVP, ZKN, NFU, NVZ, Meer GGZ
•
Zorgverzekeraars: ZN
Beroepsverenigingen: NVvP, P3NL, NIP, NVP, NHG, LHV, NVGzP, V&VN-SPV,
Landelijke Vereniging POH-GGZ
Een samenvatting van de reacties is opgenomen in hoofdstuk 7.

1.4.3

Adviescommissie
Pakket
De Adviescommissie Pakket (ACP) adviseert de Raad van Bestuur van het
Zorginstituut over voorgenomen pakketadviezen. Deze kunnen gaan over in- of
uitstroom van interventies in de zorgverzekering, maar ook over de organisatie en
de inrichting van de zorg. In het laatste geval spreken we van systeemadviezen. Zij
doet dit vanuit het principe dat het systeem van de zorgverzekering en aanpalende
regelingen maximale gezondheidswinst dient op te leveren voor de gehele
bevolking. Bij systeemadviezen beoordeelt de commissie of de uitvoering ervan leidt
tot maatschappelijk rechtvaardige uitkomsten waarbij de kwaliteit van en de
toegang tot zorg en de mogelijke uitvoeringsconsequenties een belangrijke rol
spelen.
De commissie heeft in haar vergadering van 15 september 2017 gesproken over de
aansluiting van het Zorgclustermodel GGZ op de huidige verzekerde aanspraken in
de Zorgverzekeringswet (Zvw). In de verkenning staan de kansen en risico's van het
Zorgclustermodel en aanbevelingen voor de verdere uitwerking hiervan beschreven.
De ACP heeft in zijn vergadering drie criteria die van belang zijn voor het
uiteindelijke systeemadvies (deel 2) met betrekking tot de invoering van het
Zorgclustermodel benoemd, namelijk de toegankelijkheid, de uitvoerbaarheid en de
kwaliteit van de zorg. In deze verkenning (deel 1) is vooral de toegankelijkheid van
de GGZ op basis van het in ontwikkeling zijnde Zorgclustermodel in eerste opzet
getoetst. Het gaat daarbij om de gevolgen van het op een andere wijze classificeren
van cliënten, niet langer op basis van de DSM-classificatie maar op basis van
zorgvraagzwaarte.

Pagina 14 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

De ACP kan zich vinden in de kansen en risico's die in de verkenning benoemd zijn.
Het betreft met name het risico dat door de wijziging zorg geboden en bekostigd
gaat worden die niet thuishoort in de basisverzekering (ongepast gebruik). Voor de
volledigheid is het daarnaast ook goed om te verkennen of de wijziging kan leiden
tot situaties waarin gepaste zorg niet meer wordt gegeven. Dat is bijvoorbeeld
denkbaar bij zorg die gericht is op preventie van verergering van (vooralsnog
beperkte) klachten. Ook onderschrijft de ACP de aanbevelingen aan partijen voor de
doorontwikkeling van het Zorgclustermodel, de diagnostiek/assessment en het
blijven vastleggen van de DSM-classificatie. De aanbeveling ten aanzien van een
betere diagnostiek en bekostiging daarvan acht de ACP, vanuit oogpunt van
kwaliteit, van groot belang.
De ACP benadrukt dat het voorlopig blijven vastleggen van de DSM-classificatie een
voorwaarde is voor het introduceren van het zorgclustermodel in de praktijk, omdat
deze registratie noodzakelijk is om een vergelijking te kunnen maken van het
gebruik van de methodiek van Zorgclusters met de huidige situatie. De DSMclassificatie is tot op heden een belangrijke basis voor behandeling en onderzoek in
de GGZ.
Een goede gedetailleerde gegevensverzameling is volgens de ACP nodig om de
consequenties van de introductie van het Zorgclustermodel op de aanspraak en
bekostiging te kunnen bepalen. Zaken als de mate van gepast en ongepast gebruik,
eventuele verdringing van zorg en de gevolgen voor administratieve lasten dienen in
kaart te zijn gebracht om een gedegen advies uit te kunnen brengen over de
invoering van het zorgclustermodel (deel 2).
Leeswijzer
Voorafgaand merken wij op dat dit advies een technische exercitie betreft over de
aansluiting van het Zorgclustermodel GGZ op de verzekerde aanspraken. Wij zijn
ons ervan bewust dat onze analyse vooral een systeemwereld van aanspraken en
bekostiging beschrijft en hierdoor ver af staat van de wereld van de behandelkamer.
Hieraan ontkomen we niet vanwege onze opdracht; het verkennen van de relatie
tussen het Zorgclustermodel en de aanspraken op de geneeskundige GGZ. Het is
een verkenning waarin vooral wordt nagegaan hoe de toegang tot de geneeskundige
GGZ in het huidige systeem op basis van in de DSM-classificatie benoemde
stoornissen zich verhoudt tot een toekomstig systeem dat uitgaat van
zorgvraagzwaarte op basis van het Zorgclustermodel.
In hoofdstuk 2 gaan we in op de huidige uitleg van verzekerde aanspraken
geneeskundige GGZ. Daarbij schetsen we de context waarbinnen het Zorginstituut
zijn wettelijke taak van pakketbeheer uitvoert. Solidariteit is de kernwaarde van ons
zorgstelsel. Om te voorkomen dat deze solidariteit onder druk komt te staan, is het
noodzakelijk de te verzekeren aanspraken af te bakenen en de uitvoerbaarheid van
de Zvw te waarborgen.
In hoofdstuk 3 gaan we in op de kenmerken van de huidige bekostiging en het
Zorgclustermodel en schetsen we de inhoudelijke verschillen.
Centraal in onze aanpak vormt het verkennen van het Zorgclustermodel aan de
hand van casuïstiek. In hoofdstuk 4 worden de resultaten van de toetsing van het
Zorgclustermodel aan de hand van deze casuïstiek gepresenteerd.

Pagina 15 van 59

»
DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

We denken dat het Zorgclustermodel zowel kansen als risico's met zich meebrengt.
In hoofdstuk 5 beschrijven we - mede op basis van deze analyse - de kansen en de
risico's verbonden aan het Zorgclustermodel in relatie tot de aanspraken en doen we
aanbevelingen voor het Zorgclustermodel, waarbij partijen verder aan zet zijn bij de
doorontwikkeling van het model. Daarnaast doen we aanbevelingen ten behoeve
van een adequate diagnostiek/assessment en de bekostiging daarvan en het blijven
vastleggen van de DSM-classificatie.
In hoofdstuk 6 blikken we vooruit op het definitieve advies (deel 2) dat wij in 2018
zullen uitbrengen. Een samenvatting van de schriftelijke reacties van partijen volgt
in hoofdstuk 7. Ten slotte formuleert het Zorginstituut zijn besluit in hoofdstuk 8.

Pagina 16 van 59

»
DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

2

Huidige uitleg verzekerde aanspraken geneeskundige GGZ

2.1

Context
Het Zorginstituut heeft de wettelijke taak de grenzen van het verzekerde pakket te
bewaken en het gepast gebruik van het verzekerde pakket te bevorderen. In
Nederland betalen we met elkaar de premie voor de Zvw en hanteren daarbij een
onderlinge solidariteit tussen jong en oud, ziek en gezond, arm en rijk. Het is
belangrijk deze solidariteit te bewaken door te laten zien dat het premiegeld
optimaal wordt besteed en budgettaire grenzen te stellen. Gezien maatschappelijke
en technologische ontwikkelingen is het voor alle betrokkenen een grote uitdaging
om de zorg in de komende jaren toegankelijk en betaalbaar te houden.
Budgettaire grenzen gelden er ook voor de GGZ. De vraag naar GGZ is groot.
Psychische stoornissen komen frequent voor; in totaal heeft 4 3 , 5 % van de
volwassen Nederlandse bevolking ooit in het leven een psychische stoornis gehad.
Op jaarbasis heeft bijna een vijfde van de volwassenen een psychische stoornis .
Circa 6 % doet jaarlijks een beroep op de huisarts (POH) of de geneeskundige GGZ.
In de marktscan GGZ 2 0 1 6 schetst de NZa het beeld dat er - in overeenstemming
met het ingezette beleid - in 2014 en 2015 een substitutie heeft plaatsgevonden
van gespecialiseerde GGZ naar lichtere zorgvormen, de generalistische basis GGZ
en de huisartsenzorg.
5

6

De komende jaren zal er naar verwachting grote druk blijven op de vraag naar GGZ.
Onlangs is er een advies door de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
(RVS) uitgebracht, dat ingaat op de medicalisering van levensfasen; steeds vaker
worden problemen verbonden aan levensfasen geduid als een individueel medisch
probleem en de oplossing vervolgens bij een zorgprofessional gezocht. De RVS
onderscheidt verschillende factoren die daarbij een rol spelen. Enerzijds gaat het om
onrealistische verwachtingen en idealen van de maatschappij. Anderzijds dragen
factoren in het zorgdomein bij aan medicalisering, zoals de actiemodus van
zorgprofessionals en steeds mondiger patiënten. Ook zijn er productieprikkels in het
zorgstelsel die aanzetten tot behandelen.
7

De in 2006 geïntroduceerde gereguleerde marktwerking in de geneeskundige GGZ
heeft geleid tot nieuwe toetreders in de markt. Niet zelden gaat het daarbij om
zorgorganisaties met een eigen behandelfilosofie, waarbij al dan niet terecht het
beeld is ontstaan dat zij dure zorg leveren voor een betrekkelijk 'lichte' groep
cliënten.
Deze ontwikkelingen blijven een kritische beschouwing van het zorgaanbod
noodzakelijk maken. Centrale vragen daarbij zijn:
1. Wat kan als verzekerde zorg in het kader van de Zvw worden gezien; met
andere woorden welke zorgvragen dienen in het medisch circuit te worden
opgelost? Het domein van de Zvw beperkt zich tot waar er sprake is van ziekte.
Hierbij moet worden aangetekend dat wat we tot ziekte rekenen cultureel
bepaald is.
2. En als er sprake is van ziekte welke zorg kan dan tot de geneeskundige GGZ
worden gerekend of is behandeling of begeleiding elders meer gepast uit het
oogpunt van kwaliteit en kosten?
Veerbeek, M et al: 'GGZ in tabellen, 2013 - 2014', uitgave Trimbos Instituut
NZa-rapport'Marktscan GGZ 2016', publicatiedatum juni 2017
RVS-rapport 'Recept voor maatschappelijk probleem; Medicalisering van levensfasen', maart 2017
Pagina 17 van 59

>
DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

2.2

G e s c h i e d e n i s duiding a a n s p r a k e n
Het Zorginstituut heeft de afgelopen jaren verschillende duidingen uitgebracht, over
wat wel of niet verzekerde zorg is in de geneeskundige GGZ en ten laste van welk
financieel kader GGZ interventies gebracht moeten worden. Aanleiding hiervoor was
de meer dan gemiddelde stijging van de kosten en het volume van de
geneeskundige GGZ sinds de opname daarvan in het basispakket van de
Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2008. De kosten en volume analyses op het terrein
van de geneeskundige GGZ, bevestigden destijds dat er goede redenen waren om
de kostengroei te willen beheersen om een betaalbaar zorgpakket te behouden.
8

Dit heeft geleid tot een aantal rapporten om de aanspraak op geneeskundige GGZ te
duiden, te weten:
•
Rapport 'Geneeskundige GGZ deel 1 ; Wat is nu verzekerde zorg en wat niet?'
•
Rapport 'Geneeskundige GGZ deel 2; Op weg naar een toekomstbestendige
GGZ'
•
Rapport 'De nieuwe DSM-5 en de gevolgen voor de verzekering'
•
Rapport 'Herziening rapport DSM-5 en de gevolgen voor de verzekering,
onderdeel 'Andere gespecificeerde stoornissen'
9

10

11

12

In onze rapporten geven we een begrenzing aan van de binnen de
Zorgverzekeringswet (Zvw) verzekerde GGZ en daarbinnen het deel dat we
geneeskundige GGZ noemen. Daarmee brengen we een afbakening aan ten opzichte
van interventies die weliswaar op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg
liggen, maar die deel uitmaken van andere (ook Zvw verzekerde) zorgsectoren waar
huisartsen en medici met een somatische specialisatie primair
de verantwoordelijkheid hebben of van interventies die tot een ander domein
(sociaal domein) behoren dan wel voor eigen rekening van de cliënt komen.
Op basis van onze duidingen worden de aanspraken in de geneeskundige GGZ op dit
moment afgegrensd op basis van een tweetal belangrijke criteria:
•
Is er sprake van een (vermoeden van een) psychische stoornis volgens
DSM-classificatie?
•
Is er sprake van een diagnose/stoornis waarvan de behandeling wordt
gerekend tot de geneeskundige GGZ?
In de volgende paragrafen gaan we nader in op deze criteria.

8

Met geneeskundige GGZ bedoelen we de zorg die op dit moment in de bekostiging bekend staat als generalistische
Basis GGZ en gespecialiseerde GGZ

9

Rapport 'Geneeskundige GGZ deel 1; Wat is nu verzekerde zorg en wat niet?', 6 april 2012,
https://www,zorainstituutnederland.nl/publicaties/standpunten/2012/04/06/aeneeskundiae-oaz-deel-l—wat-is-nuverzekerde-zorg-en-wat-niet
Rapport 'Geneeskundige GGZ deel 2; Op weg naar een toekomstbestendige GGZ', 11 juli 2013
https://www.zorqinstituutnederland.nl/publicaties/adviezen/2013/07/ll/advies-aeneeskundiqe-qeesteliikegezondheidszorg-deel-2
1 0

1 1

Rapport 'De nieuwe DSM-5 en de gevolgen voor de verzekering', 22 december 2014
httPS://www,zorqinstituutnederland.nl/Verzekerde+zorq/q/qeneeskundiqe-qqzzvw/documenten/rapport/2014/12/22/de-nieuwe-dsm-5-en-de-qevolqen-voor-de-verzekerinq
1 2

Rapport'Herziening rapport DSM-5 en de gevolgen voorde verzekering, onderdeel 'Andere gespecificeerde
stoornissen', 12 januari 2016
https://www.zorginstituutnederland. nl/Verzekerde+zora/a/aeneeskundiae-qazzvw/documenten/standPunten/2016/01/12/herzienina-rapport-dsm-5-en-de-Qevoloen-voor-de-verzekerinaonderdeel-andere-aespecificeerde-stoornissen
Pagina 18 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

DSM-classificatie
In onze rapporten hebben we verduidelijkt dat wat de zorg inhoudt, bepaald wordt
door het domein van de Zvw. Uit de considerans van de Zvw blijkt dat de wet
specifiek is bedoeld voor compensatie van de gevolgen van de behoefte aan
geneeskundige zorg. Geneeskundige zorg wordt gedefinieerd als zorg gericht op
herstel of voorkoming van verergering van een psychische of somatische
aandoening. Deze omschrijving van geneeskundige zorg geeft aan dat het domein
van de Zvw zich beperkt tot waar er sprake is van ziekte. Met andere woorden, de
Zvw is bedoeld voor zorg bij ziekte en niet voor hulp bij problemen die niet tot
ziekte gerekend kunnen worden. In deze context wordt een psychische aandoening
gelijkgesteld met een psychische stoornis.
Binnen de geneeskundige GGZ wordt bij voorkeur het begrip psychische stoornis
gebruikt, omdat het begrip stoornis beter aansluit bij de terminologie van de
internationaal gebruikte DSM-classificatie (Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders). De DSM is een gereviseerd classificatiesysteem,
waarin
internationale afspraken zijn gemaakt over welke criteria van toepassing zijn op een
bepaalde psychische stoornis op basis van wetenschappelijke
inzichten. De DSM
wordt opgesteld en uitgegeven door de American Psychiatrie Association. Volgens de
DSM-5 is een psychische stoornis een "syndroom gekenmerkt door klinische
significante symptomen op het gebied van cognitieve functies, de emotieregulatie
of
het gedrag van een persoon, dat een uiting is van een disfunctie in de
psychologische, biologische of ontwikkelingsprocessen
die ten grondslag liggen aan
het psychisch functioneren. Psychische stoornissen gaan gewoonlijk gepaard met
significante lijdensdruk en/of beperkingen op sociaal of beroepsmatig gebied of bij
andere belangrijke
bezigheden".
13

In Nederland hebben we ervoor gekozen de DSM-classificatie te gebruiken om te
bepalen of iemand recht heeft op verzekerde geneeskundige GGZ. Geneeskundige
GGZ in het kader van de Zvw is gericht op het herstel of het voorkomen van
verergering van een psychische stoornis. Vanaf 2014 is in de geneeskundige GGZ
het onderscheid tussen eerstelijns en tweedelijns GGZ komen te vervallen. De
geneeskundige GGZ is omgevormd naar een stelsel met een 'generalistische basis
GGZ' en een 'gespecialiseerde GGZ'. Deze nieuwe omschrijvingen worden niet
expliciet in de Zvw benoemd. De Zvw kent wat de geneeskundige GGZ betreft alleen
'zorg zoals medisch specialisten en klinisch psychologen die plegen te bieden'.
14

Bij de 'generalistische basis GGZ' en 'gespecialiseerde GGZ' gaat het dus om
dezelfde wettelijk omschreven 'te verzekeren prestatie'. Wel geldt er een andere
bekostigingssystematiek. De afbakening tussen de generalistische basis GGZ en
gespecialiseerde GGZ is vastgelegd in beleidsregels van de NZa (zie hoofdstuk 3).
Ook zijn er door partijen afspraken gemaakt over een gerichte verwijzing van de
huisarts naar de generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ en tussen de
generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ . Als binnen de
huisartsenfunctie een patiënt niet langer kan worden geholpen dan wordt de patiënt
doorverwezen naar de generalistische basis GGZ of de gespecialiseerde GGZ.
15

Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen, DSM-5 (2014)
1 4

Zorg zoals klinisch psychologen plegen te bieden, kunnen ook door andere psychologische beroepsbeoefenaren
worden geboden, zoals de psychotherapeut, de GZ-psycholoog en de klinisch neuropsycholoog.
1 5

Landelijke samenwerkingsafspraken tussen huisarts, generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ,
februari 2016 www,kwaliteitsontwikkelinagQZ.nl
Pagina 19 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

Alleen psychische stoornissen kunnen worden behandeld in de geneeskundige GGZ.
Behandeling van psychische problemen - zonder dat sprake is van een psychische
stoornis volgens de DSM-classificatie - valt niet onder de geneeskundige GGZ.
Wanneer er geen sprake is van een psychische stoornis dan dient de behandelaar in
de geneeskundige GGZ de patiënt terug te verwijzen naar de huisarts. Behandeling
van deze klachten kan worden vergoed binnen de huisartsenzorg, zo nodig met
ondersteuning van de praktijkondersteuner GGZ.
In de afgelopen jaren is door betrokken partijen meermalen aangegeven, dat het
geen ideale situatie is om voor de afbakening van de aanspraken en de bekostiging
een beroep te doen op de DSM. Er bestaat kritiek op de dominante rol van de
diagnoseclassificatie in de aanspraken en bekostiging. Psychosociale en andere
factoren die wellicht meer zeggen over de zorgvraagzwaarte en de daarbij passende
behandeling spelen een ondergeschikte rol.
10

11

In onze eerdere r a p p o r t e n ' hebben wij aangegeven, dat wij de beschreven
risico's van de koppeling van de aanspraak en de bekostiging van geneeskundige
GGZ aan de DSM classificatie onderkennen. Een classificatie is iets anders dan een
diagnose en een behandelplan en is bedoeld voor het gebruik binnen de
professionele ervaring van de hulpverleners. Zorgbehoefte moet leidend zijn en niet
een classificatie. Tegelijkertijd concludeerden wij dat er geen door partijen gedragen
instrument voorhanden is, waarin we de zorgbehoefte op het gebied van psychische
problemen met een voldoende mate van objectiviteit en consistentie kunnen
vaststellen. Een dergelijk instrument is nodig om de Zvw te kunnen uitvoeren.
Daarom adviseerde het Zorginstituut de minister om de DSM te blijven gebruiken bij
de uitleg van de aanspraken op geneeskundige GGZ zolang er geen betere manier is
om de aanspraken op consistente en toetsbare wijze uit te leggen.
De kernvraag in dit advies is of het nieuwe Zorgclustermodel betere
aanknopingspunten biedt voor de uitleg van de aanspraken op geneeskundige GGZ.
2.4

S t o o r n i s s e n die niet g e r e k e n d w o r d e n tot g e n e e s k u n d i g e G G Z ?
Naast dat het moet gaan om een DSM-stoornis, wordt de aanspraak op
geneeskundige GGZ op dit moment ook afgegrensd door het type stoornis of
wettelijke uitsluiting:
•
De behandeling aanpassingsstoornissen is wettelijk uitgesloten van het
basispakket. Dit geldt ook voor hulp bij werk- en relatieproblemen;
•
De behandeling van sommige stoornissen kan worden begeleid door de
huisarts, somatisch medisch specialist of paramedische zorg;
•
De behandeling van sommige stoornissen behoort tot een ander domein dan de
Zvw.
Vanaf 1 januari 2017 worden de verzekerde aanspraken geneeskundige GGZ geduid
en uitgelegd op grond van de DSM-5 en vormt deze versie van de DSM de basis
voor de diagnoseclassificatie in de GGZ.

2.4.1

Hulp bij werk- en relatieproblemen
en
aanpassingsstoornissen
Overschrijdingen op het Budgettair Kader Zorg en in het bijzonder de kosten- en
volumegroei van de geneeskundige GGZ over de jaren 2008/2010 heeft de minister
doen besluiten bezuinigingsmaatregelen te treffen met betrekking tot de verzekerde
geneeskundige GGZ. Dit resulteerde onder meer tot het uitsluiten van de
behandeling van aanpassingsstoornissen van het te verzekeren pakket (artikel 2 . 1 ,
onder h, Regeling zorgverzekering (Rvz)) met ingang van 1 januari 2012.
Hulp bij werk- en relatieproblemen was al geen verzekerde zorg. Op advies van het
Zorginstituut heeft de minister deze hulp met ingang van 1 januari 2013 expliciet
uitgezonderd van de verzekerde aanspraken (artikel 2 . 1 , onder i, Rzv).
Pagina 20 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

Bij psychische klachten wordt een diversiteit aan hulp geboden. Net zoals bij
somatische klachten die nog niet wijzen op een duidelijke ziekte, is de huisarts bij
psychische klachten eerst aan zet. Daarom valt de hulp op het gebied van
psychische klachten - waarbij nog geen sprake is van een stoornis - in beginsel niet
onder de geneeskundige GGZ. Bij twijfel over een mogelijke ziekte die de huisarts
niet zelf kan vaststellen en/of behandelen, is ook in de GGZ verwijzing op zijn
plaats.
In de DSM-5 is een apart hoofdstuk gewijd aan 'Andere aandoeningen en problemen
die een reden voor zorg kunnen zijn'. Bij de "andere aandoeningen en problemen die
een reden v o o r z o r g kunnen z i j n ' w o r d e n problemen aangeduid met zogenaamde Vcodes. Omdat deze V-codes geen stoornis bevatten, hebben wij deze problemen niet
als een ziekte geduid in de eerder genoemde rapporten. Het gaat in dit hoofdstuk
onder meer om relatieproblemen, rouw, problemen met arbeid (overspanning of
burn-out). Mensen met dit soort problemen kunnen bij de huisarts terecht en/of
hulp krijgen via het sociale domein, de werkgever of eigen betalingen, maar er is
geen sprake van een indicatie voor geneeskundige GGZ in het kader van de Zvw.
Relatieproblemen kunnen leiden tot stress en angstklachten. Psychologische hulp
hierbij kan heel nuttig zijn, maar deze levensproblemen rekenen we niet tot ziekte.
Er is evenmin een indicatie voor geneeskundige GGZ bij overspanning (surménage)
en burn-out. Dit zijn geen DSM-5 stoornissen; het zijn klachten die de huisarts in
het algemeen kan behandelen. Hierbij is van belang dat personen met deze klachten
ook een eigen verantwoordelijkheid hebben voor oplossingen; er zijn diverse
zelfhulpprogramma's, ook via internet, beschikbaar. Tevens kan bij
werkgerelateerde klachten de werkgever een verantwoordelijkheid hebben . Om
deze reden is hulp bij werk- en relatieproblematiek geen verzekerde zorg en is dit
verhelderd door dit met ingang van 1 januari 2013 expliciet te vermelden in de
Regeling zorgverzekering.
16

De behandeling van aanpassingsstoornissen was per 1 januari 2012 al geen
onderdeel meer van het verzekerde pakket. Mensen met een aanpassingsstoornis
hebben zich niet goed kunnen aanpassen aan een situatie die spanning oplevert. Het
is normaal dat mensen een tijdje niet goed functioneren in situaties met veel stress,
dus de afgrenzing van deze stoornis ten opzichte van een normale reactie op stress
is niet eenvoudig. Het betreft in elk geval reacties en klachten die ernstiger zijn dan
men op grond van de stressfactor zou verwachten. Volgens criteria in de DSM-5 uit
de aandoening zich binnen drie maanden na het optreden van de stressfactor.
Daarbij gaat het om een aantoonbare spanning die erger is dan bij de stressfactor
verwacht kan worden en/of duidelijke beperkingen geeft in de sociale omgang of op
het werk. Er kan sprake zijn van depressieve of angstklachten, zonder dat er sprake
is van een depressie of angststoornis in engere zin zoals omschreven in de DSM-5.
Als deze verschijnselen langer aanhouden, kan in voorkomende gevallen uiteindelijk
de diagnose depressieve of angststoornis worden gesteld en dan is verwijzing naar
de geneeskundige GGZ op zijn plaats. Met het uitsluiten van de behandeling van
aanpassingsstoornissen is het niet meer mogelijk om op deze wijze V-codes als
stoornis vast te leggen.

6

Rapport'Bevorderen van participatie van cliënten met een psychische stoornis', 29 augustus 2016
https://www. zorainstituutnederland.nl/actueel/nieuws/2016/09/02/bevorderen-van-particiDatie-van-mensen-metpsychische-problemen.-wie-vergoedt-wat
Pagina 21 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

Stoornissen die tot het domein van de huisartsenzorg, somatische medisch specialist
of paramedische zorg behoren
Volgens de 'Landelijke samenwerkingsafspraken tussen huisarts, generalistische
basis GGZ en gespecialiseerde GGZ' zijn patiënten die kunnen worden begeleid in
de huisartsenpraktijk, patiënten met:
> psychische problematiek, al dan niet DSM-geclassificeerd:
- met lichte tot matige lijdensdruk en disfunctioneren EN
- relatief korte ziekteduur
> verlies-, aanpassings-, werk- en relatieproblemen
> stabiele chronische problematiek die niet crisisgevoelig is en met een laag risico
op terugval;
> de noodzaak voor geïndiceerde of zorggerelateerde preventie (bijvoorbeeld bij
mensen die kwetsbaar zijn voor terugval in een depressie);
> een (chronische) somatische ziekte waarbij psychische ondersteuning nodig is;
> een eigen voorkeur voor begeleiding in de huisartsenpraktijk en bij wie motiveren
voor behandeling in de geneeskundige GGZ vooralsnog niet succesvol is geweest,
mits er geen ernstig gevaarcriterium aanwezig is.
15

17

10

11

Zoals eerder gezegd geven we in onze r a p p o r t e n ' een begrenzing aan van de
binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw) verzekerde GGZ en daarbinnen het deel dat
we geneeskundige GGZ noemen. In tabel 1 hebben we de diagnoses/stoornissen
opgenomen waarvan we gezegd hebben, dat huisartsen en medici met een
somatische specialisatie primair de verantwoordelijkheid hebben. Voor een nadere
uitleg verwijzen we kortheidshalve naar bijlage 2, waarin een samenvatting is
opgenomen van onze eerdere rapporten vertaald naar de DSM-5. Deze uitleg is
gepubliceerd op onze website.
18

Tabel 1
DSM 5 stoornissen

Bekostigingskader

Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen:
• Communicatiestoornissen

Huisartsenzorg, somatisch medisch

• Coördinatieontwikkelingsstoornis

specialistische zorg, paramedische zorg

Depressieve stemmingsstoornissen:
• Premenstruele stemmingsstoornissen

Voedings- en eetstoornissen:
• Lichte eetbuistoornis (1 tot 3 eetbuiepisoden per week)
Stoornissen in de zindelijkheid

Huisartsenzorg, somatisch medisch
specialistische zorg

Huisartsenzorg

Huisartsenzorg, somatisch medisch
specialistische zorg, paramedische zorg

Slaap-waakstoornissen

Huisartsenzorg, somatisch medisch
specialistische zorg

Seksuele disfuncties

Huisartsenzorg, somatisch medisch
specialistische zorg

Aanpassingsstoornissen en V-codes (zoals werk- en relatieproblemen) zijn DSM-classificaties die zijn uitgesloten
van het verzekerde basispakket. Deze patiënten kunnen zonder (vermoeden van) een DSM-classificatie in de
huisartsenpraktijk worden behandeld of op eigen kosten in de geneeskundige GGZ
De nadere uitleg van de aanspraken GGZ op basis van de DSM-5 is gepubliceerd op onze website:
https://www.zoroinstituutnederland. nl/Verzekerde+zora/Q/Qeneeskundioe-aazzvw/documenten/publicatie/2017/02/15/uitleo-aanspraken-aeneeskundiae-QQz-oD-basis-van-dsm-5-classificatie
1 8

Pagina 22 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

Middelengerelateerde en verslavingsstoornissen:
• Cafeïneontrekkingssyndroom

• Tabaksgerelateerde stoornissen

Neurocognitieve stoornissen
• Beperkte neurocognitieve stoornissen

Huisartsenzorg, somatisch medisch
specialistische zorg
Zorg bij het 'Stoppen met
rokenprogramma' is als afzonderlijke te
verzekeren prestatie in de Zvw
opgenomen.

Huisartsenzorg, somatisch medisch
specialistische zorg

2.4.3

Stoornissen die tot een ander domein dan de Zvw behoren
In tabel 2 benoemen we de DSM-5 stoornissen die (ook) tot een ander domein dan
de Zvw behoren.
Tabel 2
DSM 5 stoornissen

Bekostigingskader

Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen:
• Verstandelijke beperkingen
• Specifieke leerstoornis

Wet langdurige z o r g

19

Onderwijs, Jeugdwet (dyslexie)

Depressieve stemmingsstoornissen:
• Disruptieve stemmingsregulatiestoornis

Zvw (huisartsenzorg), Jeugdwet

Trauma- en stressorgerelateerde
stoornissen:
• Reactieve hechtingsstoornis
• Ontremd-sociaalcontactstoornis

Zvw (huisartsenzorg), Jeugdwet
Zvw (huisartsenzorg), Jeugdwet

Het huidige bekostigingssysteem (DBC's voor bekostiging van de gespecialiseerde
GGZ en zorgvraagzwaarteproducten voor de bekostiging van de generalistische
basis GGZ) is zo ingericht, dat de behandeling van klachten en/of stoornissen die
niet onder de geneeskundige GGZ vallen, in principe niet vanuit dit kader kunnen
worden bekostigd. Het is de vraag of het nieuwe Zorgclustermodel waarborgen
biedt, om bekostiging van de behandeling van problematiek die niet onder de
geneeskundige GGZ valt, te voorkomen.
In het volgende hoofdstuk zullen we de verschillen tussen het huidige
bekostigingssysteem en het Zorgclustermodel in ontwikkeling, uiteenzetten.

1 9

Indien de cliënt voldoet aan de toegangsvoorwaarden van de Wlz.
Pagina 23 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

Pagina 24 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

3

Kenmerken en verschillen huidige en toekomstige bekostiging
geneeskundige GGZ

3.1

K e n m e r k e n huidige bekostiging g e n e e s k u n d i g e GGZ
Voor de geneeskundige GGZ gelden op dit moment twee vormen van bekostiging;
de bekostiging van de generalistische basis GGZ en de bekostiging van de
gespecialiseerde GGZ.

3.1.1

Generalistische basis GGZ
De generalistische basis GGZ is in 2014 geïntroduceerd en richt zich op cliënten met
lichte tot matige, niet-complexe psychische problemen of mensen met stabiele
chronische problematiek, voor zover deze cliënten niet in de huisartsenpraktijk
kunnen worden begeleid. Voor 2014 werd deze zorg geleverd door ofwel de
eerstelijns psychologische zorg (EPZ) of de gespecialiseerde GGZ. Met de introductie
van de generalistische basis GGZ is beoogd er zorg voor te dragen dat patiënten
tijdig en op de juiste plaats, dichtbij huis zorg krijgen en niet onnodig in de
gespecialiseerde GGZ terecht komen of daar blijven.
De bekostiging van de generalistische basis GGZ vindt plaats aan de hand vier
integrale prestaties:
• generalistische basis-ggz Kort (BK);
• generalistische basis-ggz Middel (BM);
• generalistische basis-ggz Intensief ( B I ) ;
• generalistische basis-ggz Chronisch (BC).
De prestaties variëren op basis van vijf criteria (DSM-stoornis, ernst van de
problematiek, risico, complexiteit en beloop van klachten). De prestaties laten een
combinatie van deze zorgvraagzwaartecriteria zien en kennen een vergoeding per
prestatie (maximum tarief) gebaseerd op een gemiddeld aantal consulten.
De hoofddiagnose wordt in het kader van de bekostiging verplicht vastgelegd. Er
bestaat geen verplichting voor de zorgaanbieders om de hoofddiagnose op de
factuur te vermelden.
De bekostiging van de generalistische basis GGZ sluit aan op de aanspraken zoals
gedefinieerd in het kader van geneeskundige GGZ in de Zvw: Voor alle vier de
prestaties geldt dat er sprake dient te zijn van een DSM-stoornis. Voor de
behandeling van DSM-stoornissen die (wettelijk) zijn uitgesloten dan wel tot een
ander domein dan de geneeskundige GGZ behoren, geldt dat deze niet kunnen
worden gedeclareerd.

3.1.2

Gespecialiseerde GGZ (ambulant of m e t verblijf korter dan 366 dagen)
Voor de gespecialiseerde G G Z geldt de DBC-systematiek. Met een Diagnose
Behandel Combinatie (DBC) wordt de hoofddiagnose en de patiëntgebonden tijd
(zowel directe als indirecte tijd) van behandelaren in beeld gebracht. Bijvoorbeeld
diagnostiek vanaf 400 tot en met 799 minuten of depressie vanaf 1.799 tot en met
2.999 minuten.
20

2 0

Indien het verblijf langer dan 365 dagen duurt, geldt vanaf het tweede jaar een andere bekostiging (zie
paragraaf 3.1.3).
Pagina 25 van 59

t

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

21

De tijdbesteding van de verschillende zorgactiviteiten en verrichtingen worden
geregistreerd aan de hand van de volgende hoofdcategorieën:
•
Pré-intake;
•
Diagnostiek;
•
Behandeling;
•
Begeleiding;
•
Verpleging;
•
Crisis;
•
Algemeen indirecte t i j d ;
•
Verblijfsdag met overnachting (24-uurs verblijf);
•
Dagbesteding;
•
Verrichting (zoals elektroconvulsie therapie (ECT) en ambulante
methadon-verstrekking).
De zorgvraag wordt vastgelegd met de verschillende assen van de DSM-IV
(diagnose, factoren, GAF, et cetera). In het geval van verblijf worden als onderdeel
van de DBC verblijfsdagen geregistreerd. Het te declareren verblijf (A tot en met H)
is afhankelijk van de benodigde verzorgingsgraad.
Voor de diagnoseclassificatie wordt sinds 2017 de DSM-5 gebruikt. Een vertaling
van de DSM-5 naar DSM-IV zorgt ervoor dat - in afwachting van een nieuw
bekostigingssysteem - in de DBC-systematiek geen grote wijzigingen nodig zijn.
De hoofddiagnose, die in de DBC-prestatie-omschrijving wordt gehanteerd voor zorg
die meer dan 250 minuten directe behandeltijd omvat, wordt afgeleid uit de
vastgelegde DSM-gegevens en uitgewisseld met zorgverzekeraars, tenzij een cliënt
hiertegen bezwaar maakt en gebruik wordt gemaakt van de zogenaamde
'privacyregeling GGZ' over tot de diagnose herleidbare gegevens op de factuur.
De bekostiging van de gespecialiseerde GGZ sluit aan op de aanspraken zoals
gedefinieerd in het kader van de geneeskundige GGZ van de Zvw. Bij behandeling
dient sprake te zijn van een DSM-stoornis. De declaratie van de behandeling van
DSM-stoornissen die (wettelijk) zijn uitgesloten dan wel tot een ander domein dan
de geneeskundige GGZ behoren, is niet toegestaan.
3.1.3

Gespecialiseerde GGZ (met verblijf langer dan 365 dagen)
De zorg aan patiënten met een verblijf langer dan 365 dagen en korter dan 1096
dagen wordt bekostigd met zorgzwaartepakketten (ZZP's) GGZ. Het te declareren
ZZP-pakket GGZ (3 tot en met 7) is afhankelijk van de benodigde verzorgingsgraad
van de cliënt; de vergoeding per dag is inclusief behandeling en begeleiding.
Vanaf 1096 dagen aaneengesloten verblijf eindigt de financiering voor deze zorg
vanuit de Zvw en gaat dit over naar de Wet langdurige zorg (Wlz). Dit criterium
vanaf 1096 dagen betreft een tijdelijk criterium dat per 1 januari 2015 bij de start
van de Wlz is vastgesteld . De ZZP-bekostiging voor cliënten die langer dan
365 dagen en korter dan 1096 dagen verblijven, wordt gehandhaafd in de Zvw,
totdat duidelijk is of er andere criteria voor in- en uitstroom in de Wlz gaan gelden.
22

De bekostiging van deze langdurige GGZ met verblijf van 365 - 1096 dagen sluit
aan op de aanspraken geneeskundige GGZ. Er is een medische noodzaak tot verblijf
in verband met behandeling van een psychische stoornis.

2 1

NZa: Nadere Regel Gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (NR/REG-1734) - Bijlage 3

2 2

Zie onder andere advies ZIN Afwegingskader toegang Wlz. d.d. juli 2015
Pagina 26 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

3.2

K e n m e r k e n nieuw bekostigingsmodel g e n e e s k u n d i g e GGZ

3.2.1

Doelstelling
NZa en partijen in de zorg hebben in 2015 het initiatief genomen om het huidige
systeem van bekostiging in de gespecialiseerde GGZ te verbeteren. Belangrijke
doelstelling van deze doorontwikkeling zijn:
1
het vaststellen van prestaties die klinisch herkenbaar alsook hanteerbaar en
overzichtelijk zijn;
2
het vaststellen van prestaties die inzicht bieden in de geboden zorg, de
behaalde resultaten en de daarmee samenhangende kosten;
3
een bekostigingswijze die eerder declareren en daarmee eerder inzicht in de
uitgaven aan de GGZ en forensische zorg mogelijk maakt;
4
een werkwijze die het gesprek faciliteert tussen:
• zorggebruiker en zorgprofessional over de zorgverlening;
• zorgverzekeraar en zorgaanbieder over de in- en verkoop;
• zorgverzekeraar en verzekerde/zorggebruiker over de vergoeding van de
zorg.
Dit initiatief tot doorontwikkeling is genomen vanwege bezwaren die er leven ten
aanzien van de huidige DBC-systematiek. Zo maakt de DSM-classificatie de
zorgvraag onvoldoende zichtbaar; er wordt geen rekening gehouden met
psychosociale en andere factoren die wellicht meer zeggen over de zorgvraag en de
daarbij passende b e h a n d e l i n g . Daarnaast worden in samenhang met deze
zorgvraag de bereikte resultaten niet inzichtelijk gemaakt en worden de
administratieve lasten verbonden aan de DBC-systematiek - zoals het vastleggen
van de verschillende DSM-assen en het per behandelaar vastleggen van de directe
en indirecte patiëntgebonden tijd - als hoog ervaren. Een ander bezwaar is dat de
DBC een lange doorlooptijd kent, waardoor informatie over de schadelast pas laat
beschikbaar komt.
23

3.2.2

Zorgclustermodel
Op zoek naar mogelijkheden tot verbetering van de bekostiging is het Engelse
Zorgclustermodel als kansrijke richting naar voren gekomen. In dit model wordt de
zorgvraagzwaarte van de cliënt in beeld gebracht en op basis daarvan een
zogenaamd zorgcluster gekozen.
In totaal zijn er 21 zorgclusters die verdeeld zijn in 3 superclusters te onderscheiden
naar:
I. Een zorgvraag die verband houdt met een depressie, angst of andere psychische
aandoening, maar waarbij geen sprake is en/of sprake is geweest van
verontrustende psychotische symptomen en/of wanen/hallucinaties.
I I . Een zorgvraag met verontrustende psychotische symptomen, wanen en/of
hallucinaties die hinder veroorzaken en/of zich manifesteren of manifesteerden
in bizar gedrag.
I I I . Een zorgvraag waarin problematiek met geheugen of oriëntatie centraal staat,
passend bij neurocognitieve problematiek, zoals dementie en neurocognitieve
stoornissen.
Een zorgcluster omschrijft de zorgvraag op basis van de behoeften van een groep
cliënten met dezelfde karakteristieken op hoofdlijnen. Voor elk zorgcluster wordt
aangegeven welke diagnose wel en niet kunnen worden verwacht.

Verkenning doorontwikkeling Productstructuur DB(B)C GGZ/FZ; Het Engelse bekostigingssysteem uitgedaagd,
advies Werkgroep Inhoud, 2015
Pagina 27 van 59

I

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

Bij het vastleggen van het zorgcluster wordt steeds gebruik gemaakt van de
HoNOS ' die bestaat uit de 'Health of the Nation Outcome Scales' (HoNOS)
aangevuld met enkele vragen uit de 'Summary of Assessments of Risk and Need'
(SARN). De HoNOS vragenlijst is opgenomen in een zogenaamd zorgclustertool,
waarmee de behandelaar de zorgbehoeften scoort en het zorgcluster en de
behandeling op hoofdlijnen in samenspraak met de cliënt vaststelt. De zorgclusters
staan een zekere mate van variatie in combinatie van ernst van de gescoorde
zorgbehoeften toe. Deze variatie wordt op basis van gekozen algoritmen en de
scores van alle behandelaren en het gekozen zorgcluster steeds in het
zorgclustertool inzichtelijk gemaakt. De behandelaar besluit welk zorgcluster van
toepassing is.
+

+

Elk zorgcluster kent een maximale doorlooptijd, variërend van 4 weken tot een jaar.
Deze doorlooptijd is gebaseerd op de te verwachten benodigde behandelduur van
deze zorgvraag. Na afloop van deze periode (of eerder, indien nodig) wordt er
steeds vastgesteld of een nieuw zorgcluster of (terug)verwijzing naar de huisarts of
een andere zorgaanbieder van toepassing is. Bij deze zogenaamde review gelden
transitieprotocollen waarin criteria voor op- en afschalen van clusters zijn
opgenomen.
Hierna wordt een voorbeeld van een omschrijving van zorgcluster 3 en de relatie
met de zorgbehoeften gepresenteerd. In bijlage 3 wordt het Zorgclustermodel meer
in detail voor alle zorgclusters beschreven.
3.2.3

Inhoudelijke ontwikkeling
Zorgclustermodel
Het Engelse Zorgclustermodel is eerst op hoofdlijnen getoetst door de werkgroep
Zorginhoud en Prestaties van de NZa. Vervolgens heeft een pilot plaatsgevonden,
waarin door ongeveer 150 behandelaren circa 1.300 cliënten zijn beoordeeld met
behulp van het Zorgclustermodel.
De werkgroep Zorginhoud en Prestaties, het bestuurlijk overleg van NZa en
betrokken GGZ-partijen hebben eind 2016 mede op basis van genoemde pilot
geconcludeerd dat het model potentie heeft voor invoering in de praktijk. Vooral het
beoordelen van de zorgvraag aan de hand van de verschillende leefgebieden en de
periodieke review vormen belangrijke onderdelen, die er zorg voor kunnen dragen
dat gepaste zorg in de GGZ wordt bevorderd.
Afgesproken is dat het Zorgclustermodel de komende jaren verder in de praktijk bij
zorginstellingen en vrijgevestigde behandelaren wordt getoetst en aangescherpt.
Het gaat daarbij om de toeleiding naar de zorgclusters, het beschrijven van de
zorgactiviteiten en het definiëren van transitieprotocollen. Op basis van de
uitkomsten van deze toetsing vindt medio 2018 het definitieve besluit over de
invoering plaats, welke in 2020 wordt voorzien. Bij de toetsing van het
Zorgclustermodel in de praktijk wordt ook de generalistische basis GGZ
meegenomen.
Bij de in 2017 en 2018 uit te voeren toetsing in de praktijk bij zogenaamde
koplopers, geldt het in Engeland ontwikkelde model als uitgangspunt; deze is naar
het Nederlands vertaald en op enkele onderdelen aangepast. Met de bij de
koplopers te verzamelen gegevens wordt de toepasbaarheid van de zorgclusters
getoetst en de inhoud en kosten van de zorgclusters nader onderbouwd. Tezamen
met de ervaringen in de praktijk dient dit te leiden tot een definitief
Zorgclustermodel dat aansluit op de Nederlandse praktijk.

Pagina 28 van 59

DEFINITIEF | V e r k e n n i n g a a n s l u i t i n g Z o r g c l u s t e r m o d e l GGZ op huidige v e r z e k e r d e aanspraken Z v w (deel 1) | 2 1 d e c e m b e r 2 0 1 7

Cluster 3: Psychische aandoening - matige problematiek
Zorgvraagomschrijving

Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZTI)

Algemene omschrijving
Deze groep heeft matige klachten, zoals een depressieve periode, angsten of andere symptomen.
Exclusief: Er is geen sprake van verontrustende psychotische symptomen.

1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag

ZJ

2. Opzettelijke zelfverwonding
3. Problematisch alcohol- of druggebruik
4. Cognitieve problemen

Meest waarschijnlijke DSM-stoornis

•

Zoals Depressieve stoornissen - eenmalige episode. Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve en
verwante stoornissen. Trauma- en stress gerelateerde stoornissen, Voedings- en eetstoornissen,
Somatische-symptoomstoornissen en verwante stoornissen, Ontwikkelingsstoornissen,
Autismespectrumstoornissen, ADHD en Stoornis sen in het gebruik van een middel

5. Lichamelijke problemen of handicaps
6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen
7. Problemen met depressieve stemming
8. Overige psychische en gedragsproblemen
9. Problemen met relaties

lÉUÉ

er waarschijnlijke

Neurocognitieve stoornissen, Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen

10. Problemen met ADL
11. Problemen met woonomstandigheden
12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van
vaardigheden: beroepsmatig en vrije

Beperkingen
Het is niet waarschijnlijk dat de stoornis leidt tot ontregeling van het algemeen dagelijks functioneren,
maar er kan wel sprake zijn van matige beperkingen.

13. Sterke onredelijke overtuigingen
Beoordeling historie
A. Geagiteerd gedrag / expansieve stemming
B. Herhaalde zelfverwonding
C Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke

Er is waarschijnlijk geen sprake van risico's op zelfverwaarlozing, gevaar voor zichzelf of anderen.

volwassenen

1

D. Betrokkenheid

M

E. Kwetsbaarheid
Van korte duur of onderdeel van laag frequente behandeling
0 • geen probleem

Moet scoren

1 = klein probleem vereist geen actie

Wordt verwacht te scoren

2 = mild probleem maar niet definitief aanwezig

Kan scoren

3 = gemiddeld zwaar probleem

Wordt niet verwacht te scoren

4 = ernstig tot zeer ernstig probleem

Geen data beschikbaar

Gebruik d e hoogste w a a r d e v a n dimensie 7 e n 8 bij besluit o f d e w a a r d e past bij d e score

Pagina 29 v a n 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21 december 2017

Cluster 3: Psychische aandoening - matige problematiek
Verwachte therapeutische en ondersteunende interventies

Evaluatie

Richtlijnen / zorgstandaard
Richtlijn depressie en angststoornissen, eetstoornissen, Richtlijn Somatisch Onvoldoende Verklaarde
Lichamelijke Klachten en Somatoforme Stoornissen en Richtlijn Diagnostiek en behandeling van
autismespectrumstoornissen bij volwassenen, Richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol en
Richtlijn opiaatverslaving

Behandelplan
Psychoeducatie: Het verstrekken van informatie aan de cliënt en diens familie/omgeving over de
aandoening, de prognose en de verschillende behandelmogelijkheden
Psychologische en sociale interventies in relatie tot stoornis voor de cliënt.

Specifieke psychologische interventies in relatie tot stoornis voor de cliënt en zijn familie.
Medische interventies zoals farmacotherapie
Metabolische en fysieke monitoring in overeenstemming met richtlijnen.
Vaktherapie om mogelijkheden tot zelfzorg, productiviteit (werk) en dagbesteding te vergroten
(re-integratie en begeleiding ten aanzien van het arbeidsproces).
Advisering lifestyle en fysieke gezondheid

1

Indicatieve periode van zore

Cluster review tenminste elke

4 - 6 maanden

6 maanden

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

3.2.4

Samenhang Zorgclustermodel met 'Agenda ggz gepast gebruik en
transparantie'
Naast het doorontwikkelen van de bekostiging vormen zorgstandaarden, op- en
afschalen van zorg en uitkomstindicatoren/Routine Outcome Monitoring (ROM)
belangrijke pijlers van de 'Agenda ggz voor gepast gebruik en transparantie'.
In opdracht van de agendapartijen ontwikkelt het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling
(NKO) zorgstandaarden, gericht op stoornissen, en generieke zorgmodules. De
16 zorgstandaarden en 27 generieke modules in de GGZ, waarvan de oplevering van
de eerste versies uiterlijk 1 juni 2018 is voorzien, beschrijven welke zorg op welk
moment en op welke plaats is aangewezen. Uit het oogpunt van een adequate
bekostiging is het van groot belang dat de zorgclusters en de daarmee
samenhangende vergoeding, aansluiten op de in de zorgstandaarden omschreven
zorg.
Een belangrijk vraagstuk in de GGZ vormt wanneer een behandeling voortgezet dan
wel beëindigd dient te worden. Het voornemen is om in de (verder te ontwikkelen)
zorgstandaarden te definiëren wat criteria zijn voor het op- en afschalen van de
zorg. Er vindt momenteel in opdracht van de agendapartijen onderzoek plaats naar
de wijze waarop dit invulling kan krijgen. Belangrijk is dat deze criteria en de
periodieke review, zoals met behulp van het Zorgclustermodel in de bekostiging is
voorzien, met elkaar worden verbonden.
Ook uitkomstindicatoren inclusief ROM zijn benoemd als belangrijk
vernieuwingspunt in de 'Agenda ggz voor gepast gebruik en transparantie'. Vooral
over de verplichte ROM-aanlevering is recent veel discussie losgebarsten.
Belangrijk is dat wordt vastgesteld hoe de in de bekostiging voorziene vastlegging
van de zorgbehoeften aan de hand van de HoNOS ten behoeve van het bepalen
van het zorgcluster en de uitkomstindicatoren/ROM zich tot elkaar verhouden.
+

In het kader van de 'Agenda ggz voor gepast gebruik en transparantie' hebben
partijen het voornemen de samenhang tussen deze trajecten en de bekostiging op
korte termijn nader in beeld te brengen en vast te stellen hoe deze optimaal op
elkaar kunnen aansluiten.
3.3

I n h o u d e l i j k e verschillen huidig en toekomstig bekostigingsmodel
Met het Zorgclustermodel gaat het niet alleen om een ander instrument voor het
omschrijven van de prestaties in de geneeskundige GGZ. Het impliceert ook een
andere visie en aansluiting op de zorgverlening, waarbij de belangrijkste verschillen
met het DBC-systeem zijn:
a.

Inhoud:
•

De zorgvraag in breedte staat centraal: De zorgvraag wordt ingeschat met
behulp van zogenaamde leefgebieden (aan de hand van HoNOS ) in plaats
van een diagnoseclassificatie.
De behandeling is inhoudelijk omschreven: De behandeling wordt op
hoofdlijnen inhoudelijk met behulp van zorgactiviteiten beschreven in
plaats van in minuten behandeling. Daarbij wordt onderzocht hoe de
koppeling met de Zorgstandaarden kan worden gemaakt.
+

•

b.

Proces:
•

De zorgvraag wordt vooraf bepaald: Het zorgcluster wordt vooraf door de
behandelaar in nauwe samenspraak met de cliënt expliciet vastgesteld in

Pagina 31 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

plaats dat deze bij de DBC achteraf bij afsluiten van de behandeling
zichtbaar wordt.
•
Periodieke review van de behandeling: Voor elk zorgcluster is op basis van
de te verwachten behandelduur bepaald op welk moment de behandeling
dient te worden geëvalueerd. De DBC-systematiek kent niet zo'n review
moment.
•
Beslissingsondersteuning b i j het bepalen van het zorgcluster: Bij het
bepalen van het zorgcluster wordt inhoudelijk zichtbaar, met behulp van
een gestandaardiseerd algoritme ofwel klinische beslisregels, welk
zorgcluster het best past bij het zorgvraagprofiel vastgelegd met HoNOS .
Er wordt vanuit gegaan dat de regiebehandelaar het van toepassing zijnde
cluster vaststelt. De DBC-systematiek biedt niet zo'n inzicht.
Zicht op zorguitkomsten:
+

c.

•

+

Monitoren resultaten: Met behulp van de scores op de HoNOS , die bij elke
review wordt vastgelegd kunnen de resultaten van de behandeling worden
gemonitord.

Op deze wijze wordt beoogd beter aan te sluiten op het (gewenste) proces van
diagnostiek en behandeling, waarbij de cliënt een nadrukkelijke rol heeft ten aanzien
van zijn herstel en leven.
3.4

Het Zorgclustermodel in de E n g e l s e en Nederlandse context
Engeland en Nederland kennen met de huisarts als poortwachter en een
gespecialiseerde GGZ een op hoofdlijnen vergelijkbare organisatie. Ook in Engeland
wordt er GGZ geleverd door huisartsen. Voor meer gespecialiseerde GGZ kan men
worden verwezen naar zogenaamde mental healthcare trusts.
Deze trusts bestaan uit meerdere organisaties die afhankelijk van de lokale situatie
meerder diensten bieden zoals bijvoorbeeld 'community mental health teams',
crisisdiensten, ziekenhuizen en assertive outreach teams. Ook kunnen zij in het
kader van het Nationaal Programma Improving Access to Psychological Therapies
(IAPT) psychologische diensten bieden voor lichte of matige problematiek zoals
angst, depressie en post traumatische stress stoornissen.
Het Zorgclustermodel wordt in Engeland op een andere wijze toegepast dan in
Nederland wordt beoogd.

3.4.1

Engelse con text
In de NHS is er sprake van een begrotingsfinanciering met regionale budgetten.
Huisartsenconsortia in de regio's, genaamd 'Clinical Commissioning Groups' (CCG's)
verzorgen met deze budgetten de zorginkoop van acute en specialistische zorg,
waaronder de zorg geleverd door de mental health care trusts.
De belangrijkste methode van bekostiging van de GGZ door de CCG's bestaat uit
contractafspraken gebaseerd op historische kosten. In centrale richtlijnen van NHS
Engeland worden twee modellen van contractering van mental health services
door de CCG's voorzien: Betaling per zorgcluster of - recent geïntroduceerd populatiebekostiging, waarbij een geïntegreerde inkoop van diensten wordt
voorgestaan. Met het Zorgclustermodel beoogt de NHS, evenals voor de medisch
specialistische z o r g , tot een landelijk systeem van prestaties en tarieven te
komen. Hiervoor dient nog wel het nodige werk te worden verzet. De zorgclusters
en de daarvoor beantwoorde vragen met behulp van de HoNOS behoren inmiddels
24

25

+

Deze bekostiging geldt niet voor IAPT's
Het National Tariff Payment Systeem (NTPS) Paying by Results (PbR) genaamd.
Pagina 32 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

tot de 'Minimum Dataset' van de GGZ. Hiermee is het mogelijk om een landelijk
beeld te krijgen van de kenmerken van de cliënten die in zorg zijn, en hoe hun
problemen veranderen tijdens en na de geboden interventies. De eerste analyses
van de landelijke data laten zien dat er veel variatie in kosten bestaat tussen
regio's en tussen zorgaanbieders . Daarnaast beschikt men nog over onvoldoende
gegevens om alle activiteiten en daarmee samenhangende kosten gedetailleerd in
beeld te brengen.
26

In de zorgcontractering worden momenteel de eerste stappen gezet om de
bekostiging op basis van historische kosten te vervangen door een bekostiging op
basis van zorgclusters. Elke regio hanteert daarbij een eigen benadering en
invoeringstraject. Populatiebekostiging wordt door regio's (nog) niet toegepast.
3.4.2

Nederlandse
context
In Nederland vindt een invoering van het Zorgclustermodel plaats binnen een
andere context. De geneeskundige GGZ is verzekerde (en niet
begrotingsgefinancierde) zorg. Zorgverzekeraars hebben namens hun verzekerden
een belangrijke rol in het kader van de Zvw. Zij kopen zorg in mede op basis van
spelregels vastgelegd in wet- en regelgeving. De Zvw regelt de zorgplicht en legt
vast op welke zorg aanspraak bestaat. Ook gelden er nadere regels voor niet
gecontracteerde zorg. Om zorg te mogen leveren is toelating van zorginstellingen
via de Wet toelating zorginstellingen (Wtzi) nodig; deze wet stelt vooral eisen aan
de transparantie van bestuursstructuur en bedrijfsvoering. Op grond van de Wet
marktordening gezondheidszorg (Wmg) worden de prestaties en tarieven
vastgesteld, en kunnen de totale kosten worden begrensd. Deze 'gereguleerde'
marktwerking stelt in zijn algemeenheid hogere eisen aan het omschrijven van de
prestaties, de te hanteren tarieven en de te verzekeren zorg dan wanneer er sprake
is van begroting gefinancierde zorg of zorg waarbij de aanbieder op grond van
landelijke regels is gebudgetteerd, zoals voorheen in de AWBZ of Ziekenfondswet.
Over de wijze waarop met behulp van het Zorgclustermodel de prestaties en
tarieven vorm krijgen dienen nog nadere afspraken te worden gemaakt. In een
eerste verkenning daartoe wordt een tweetal hoofdbekostigingsvarianten
onderscheiden. De eerste variant gaat er vanuit dat de prestaties en tarieven
worden gedefinieerd op het niveau van de zorgclusters: Zorgverzekeraars en
zorgaanbieders maken op basis van zorgclusters afspraken over de omvang, prijs en
inhoud van de zorg; de geleverde zorg wordt gedeclareerd met zorgclusters.
Omdat verwacht wordt dat er veel variatie in de inhoud van zorgverlening per
zorgcluster kan optreden, is er ook een tweede variant benoemd. Deze gaan uit van
twee niveaus van prestaties: Zorgclusters en zorgactiviteiten. Bij de
contractafspraken wordt gebruik gemaakt van zorgclusters. Het declareren vindt
plaats op basis van - nog nader te definiëren - zorgactiviteiten. Bij deze variant
sluit de nota aan op de aan de individuele patiënt geleverde prestatie, terwijl er in
het kader van de contractering wordt uitgegaan van een overeen te komen
gemiddeld tarief, al dan niet landelijk gemaximeerd.
Aan de hand van de bij de koplopers te verzamelen gegevens zullen deze varianten
verder worden getoetst en uitgewerkt. Daarbij wordt een koppeling gemaakt tussen
de zorgclusters en de gegevens rondom de huidige prestaties. De huidige prestaties
kennen een gedetailleerde registratie van zorgactiviteiten en de daaraan bestede

Jacobs, e.a. Funding of Mental Health Services: Do Available Data Support Episodic Payment?, CHE Research
Paper, 137, 2016
Pagina 33 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

tijd per beroep. Dit maakt het mogelijk om in de periode 2017- 2018 op basis van
registratie bij koplopers de kosten per zorgcluster nauwkeurig in beeld te brengen.
Ook worden er momenteel afspraken voorbereid over de informatie-uitwisseling ten
behoeve van contractering, declaratie en controle en toezicht door zorgaanbieders,
zorgverzekeraars, VWS en toezichthouder.
Het streven is medio 2018 de besluitvorming over het Zorgclustermodel, de te
hanteren bekostigingsvariant en de wijze van informatie-uitwisseling af te ronden,
zodat - bij een positief besluit - invoering per 1 januari 2020 mogelijk is.
In hoofdstuk 4 toetsten we aan de hand van casuïstiek in welke mate het
Zorgclustermodel, in de huidige opzet, aansluit op de huidige aanspraken in de
geneeskundige GGZ.

Pagina 34 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

4

Toetsing Zorgclustermodel in relatie tot huidige aanspraken

4.1

Vooraf
In dit hoofdstuk worden de resultaten van de toetsing van het Zorgclustermodel aan
de hand van casuïstiek gepresenteerd. Belangrijk daarbij is op te merken dat deze
toetsing heeft plaatsgevonden op basis van de meest recente versie van het
Zorgclustermodel (februari 2017). Dit model hanteert de indeling in zorgclusters,
het zogenoemde 'Engelse model', dat in de National Health Service (NHS) wordt
gebruikt. Het model is naar het Nederlands vertaald en op onderdelen aangepast.
Het model wordt momenteel in de praktijk in koploperinstellingen getoetst en zal op
basis van de resultaten werkenderwijs worden aangescherpt.
27

Wij hebben onze toetsing dus nog niet kunnen baseren op de uitkomsten van de
ervaringen en registratie in deze koploperinstellingen. In reactie op de
adviesaanvraag hebben wij het ministerie van VWS laten weten, dat wij dit advies
(deel 1) baseren op deze versie van het Zorgclustermodel en de ons op dit moment
beschikbare gegevens uit de pilots en de gepubliceerde resultaten in Engeland. Een
definitief advies wordt opgesteld als het Zorgclustermodel voor de Nederlandse
situatie is getoetst en aangescherpt en wij over gegevens kunnen beschikken uit de
koploperinstellingen met betrekking tot het gebruik van het Zorgclustermodel.
+

De zorgclusters worden vastgesteld met behulp van de HoNOS vragenlijst.
Hieronder gaan we eerst in op dit instrument en de relatie met het
Zorgclustermodel. Vervolgens beschrijven we hoe we de casussen hebben getoetst
en wat de resultaten daarvan zijn in relatie tot de huidige aanspraken in de
geneeskundige GGZ.
+

4.2

Relatie H o N O S en zorgclusters

4.2.1

HoNOS*
De items in de Zorgclustertool zijn gebaseerd op de Health of the Nation Outcome
Scales (HoNOS), aangevuld met enkele vragen uit de 'Summary of Assessments of
Risk and Need' (SARN), de zogenaamde HoNOS .
+

+

Het eerste deel van de HoNOS bevat de 12 vragen van de HoNOS, waarmee de
ernst van de problemen van de cliënt tijdens de twee weken voorafgaand aan het
invullen van de vragenlijst in beeld worden gebracht. De HoNOS is ontwikkeld in
opdracht van het Engelse Ministerie van Volksgezondheid met het doel om
routinematig op eenvoudige, betrouwbare en valide wijze de geestelijke
gezondheidstoestand en het sociaal functioneren van psychiatrische patiënten in
kaart te brengen.
28

De HoNOS bevat items over gedrag, beperkingen, symptomen en sociaal
functioneren. De items worden gescoord op een vijfpuntschaal, variërend van 'geen
probleem' tot 'ernstig probleem'. De HoNOS wordt door de hulpverlener ingevuld.

Beschrijving Zorgclustermodel GGZ gepubliceerd 31 januari 2017; http://werkenmetdbcs.nza.nl/docmansandv/aaz/doorontwikkelina-l/Dilotfase-2/8554-beschriivinQ-zoractustermodel-qgz
Wing JK et al. (1998)
2 8

Pagina 35 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

De HoNOS is ontwikkeld als uitkomstmaat en wordt veel gebruikt; het gebruik van
deze uitkomstmaat is wettelijk verplicht in onder andere Engeland en Australië . De
HoNOS is in principe geschikt voor alle GGZ-cliënten; er zijn ook versies beschikbaar
voor specifieke doelgroepen zoals jongeren en ouderen. De HoNOS is vrij
beschikbaar, ook in de Nederlandse versie.
29

In Nederland wordt de HoNOS onder andere in het kader van onderzoek en Routine
Outcome Measuring (ROM) toegepast. De HoNOS wordt vooral als ROM-instrument
ingezet bij cliënten met Ernstige Psychiatrische Aandoeningen (EPA) en bij ouderen.
Deze keuze is gemaakt omdat veel van deze cliënten niet in staat zijn tot een
zelfmeting en het feit dat het juist voor deze groep cliënten functioneel is meerdere
dimensies van het welzijn in beeld te brengen.
30

Mulder e.a. concludeerden op basis van een onderzoek bij een aantal
GGZ-instellingen in Nederland dat "de HoNOS op individueel niveau en op
groepsniveau inzicht geeft in de ernst van de problemen op relevante
levensgebieden en veranderingen daarin. De HoNOS heeft redelijke
psychometrische
eigenschappen, een korte afnameduur, is niet afhankelijk van ziektebeeld en
gesproken taal en wordt door hulpverleners en patiënten als bruikbaar ervaren. De
subschaal structuur van HoNOS, dat wil zeggen de scores op verschillende
onderdelen vergt nader onderzoek".
Uit ander onderzoek zijn wisselende bevindingen over zowel de betrouwbaarheid
van de interbeoordelaars als de interne consistentie naar voren g e k o m e n . In een
recent onderzoek komt naar voren dat de samenhang van subschalen met andere
maten voor symptomatologie bij psychotische stoornissen behoorlijk hoog was,
maar voor andere stoornissen nogal laag. De samenhang met de voorspellende
waarde voor zorgconsumptie blijkt in diverse onderzoeken beperkt. De
voorspellende waarde van de zorgclusters voor de Nederlandse situatie wordt door
de NZa nader onderzocht op basis van de uitkomsten van de registratie bij de
koplopers.
31

32

4.2.2

Aanvullende vragen uit SARN
Het tweede deel van de vragenlijst bevat een zestal vragen uit de Summary of
Assessments of Risk and Need (SARN) waarbij gevraagd wordt naar problemen
vanuit een 'historisch' perspectief. Deze vragen brengen problemen in kaart die in
episodes optreden of op onvoorspelbare wijze optreden. Het scoren van de kans dat
deze zich kunnen voordoen vindt plaats op basis van een klinisch oordeel.

4.2.3

Relatie HoNOS* en zorgclusters
De HoNOS gaat uit van het beschrijven van problemen van een cliënt. In tabel 3
beschrijven we de problemen uit het Zorgclustertool op basis van de HoNOS .
+

+

s

3 0

3 1

3 2

The Royal College of Psychiatrists 2003; Glover & Sinclair-Smith 2000

Mulder, CJ. et all. De health of the Nation Outcome Scales (HoNOS) als instrument voor
'routine outcome assessment', Tijdschrift voor psychiatrie, 46, (2004), 5, 273-284
Nivel, Geschikte uitkomstmaten voor routinematige registratie door eerstelijnspsychologen
2012
Twomey, et all; Utility of the Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS) in Predicting
Mental Health Service Costs for Patients with Common Mental Health Problems: Historical
Cohort Study, 2016
Pagina 36 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

Tabel 3 Zorgclustertool op basis van HoNOS
Deel 1: Gedrag van de patiënt gedurende de twee weken vóór afname van deze vragen
l.

Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag

2.

Opzettelijk zelfverwonding (suïcidepogingen, gedachten over suïcide, automutilatie)

3.

Problematisch drank- of drugsgebruik

4.

Cognitieve problemen

5.

Lichamelijke problemen of handicaps

6.

Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen

7.

Problemen met d e p r e s s i e v e stemming

8.

Overige p s y c h i s c h e en g e d r a g s p r o b l e m e n

9.

Problemen met relaties

10.

Problemen met ADL

11.

Problemen met woonomstandigheden

12.

Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van vaardigheden: beroepsmatig en vrije tijd

13.

Sterke onredelijke gedachten

Deel 2: Gedrag van de patiënt langer dan twee weken geleden, dat nog als risico kan worden gezien
A.

Geagiteerd gedrag/expansieve stemming (voorgaand)

B.

Herhaaldelijke zelfverwonding (voorgaand)

C.

Bescherming van kinderen en kwetsbare anderen (voorgaand)

D.

Betrokkenheid/motivatie (voorgaand)

E.

Kwetsbaarheid (voorgaand)

Q

Problematisch drank - of drugsgebruik (voorgaand)

Bij iedere vraag kan gescoord worden van 0 tot en met 4. De HoNOS gaat niet uit
van een stoornis maar gaat uit van problemen en maakt daarbij de volgende
indeling per vraag:
0 = geen probleem
1 = ondergeschikt probleem, vereist geen actie
2 = licht probleem, maar duidelijk aanwezig
3 = matig ernstig probleem
4 = ernstig, of zeer ernstig probleem
De problemen die in de vragen 4, 6, 7 en 8 worden beschreven, zijn afhankelijk van
het supercluster bepalend bij het vaststellen van de zwaarte van het zorgcluster.
Een cliënt komt alleen in een van de zorgclusters terecht indien op een van deze
vragen is gescoord (scores 1 t/m 4). Indien sprake is van cognitieve problemen,
zoals bedoeld in vraag 4, komt men terecht in supercluster 3 (organisch). Indien
sprake is van verontrustende psychotische symptomen en/of wanen/hallucinaties
zoals bedoeld in vraag 6 van de HoNOS komt men terecht in supercluster 2
(psychotisch).
+

Pagina 37 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

Als het gaat om de vraag of behandeling van bepaalde - vooral lichte - casuïstiek
thuishoort in de geneeskundige GGZ of dat deze zorgvraag kan worden begeleid
vanuit de huisartsenpraktijk, zijn vooral de vragen 7 en 8 van belang, supercluster 1
(common diseases). Op vraag 7 kan gescoord worden als de cliënt problemen heeft
met depressieve stemming. Bij vraag 8 gaat het vervolgens om de overige
psychische en gedragsproblemen, waarbij het belangrijkste type probleem dient te
worden gespecificeerd (A Fobie; B Angst; C Dwangmatig; D Gespannenheid;
E Dissociatief; F Somatiserend; G Eetproblemen; H Slaapproblemen; I Seksuele
problemen; J Impulsbeheersing; K Autisme-gerelateerde problematiek;
L Aandachtsproblemen; M Trauma- en stressgerelateerde problematiek;
N Verslaving; O Overig).
Tabel 4
7. Problemen met d e p r e s s i e v e stemming
Inclusief: Gevoelens van minderwaardigheid en/of schuld
Exclusief: Hyperactiviteit of geagiteerd gedrag. Dat wordt gescoord op schaal 1.
Exclusief: Suïcidegedachten of pogingen. Die worden gescoord op schaal 2.
Exclusief: Waanvoorstellingen of hallucinatie; die worden gescoord op schaal 6.
0

Geen problemen die samenhangen met een depressieve stemming gedurende de afgelopen
periode.

1
2.

Sombere gedachten of kleine veranderingen in stemming
Lichte maar duidelijke depressie met hinder voor de cliënt (bijvoorbeeld schuldgevoelens,
verminderd gevoel van eigenwaarde)

3.

Depressie met oneigenlijk zelfverwijt; preoccupatie met schuldgevoelens

4.

Ernstige of zeer ernstige depressie met schuldgevoelens of zelfbeschuldiging

8. Overige psychische en gedragsproblemen
Scoor alleen het meest ernstige klinische probleem niet vallend onder item 6 (hallucinaties en wanen) en
item 7 (depressieve stemming).
Specificeer het type probleem: A fobie; B angst; C dwangmatig; D gespannenheid; E dissociatief;
F somatiserend; G eetproblemen; H slaapproblemen; I seksuele problemen; J impulsbeheersing;
K autisme-gerelateerde problematiek; L aandachtsproblemen; M trauma- en stressgerelateerde
problematiek; N verslaving; 0 overig.
0.

Geen aanwijzingen voor een van deze problemen gedurende de afgelopen periode

1.

Alleen ondergeschikte problemen

2.

Een probleem is klinisch licht aanwezig (cliënt heeft problemen gedeeltelijk onder controle)

3.

Incidenteel ernstige aanval of hinder met verlies van controle (bijvoorbeeld moet angst
opwekkende situaties helemaal vermijden, moet een buurman te hulp roepen). Dus een matig
ernstig probleem.

4.

Ernstig probleem overheerst de meeste activiteiten

In de volgende paragraaf gaan wij in op de casuïstiek die wij met behulp van de
zorgclustertool beoordeeld hebben.
4.3

Casuïstiek
Aan de hand van casussen zijn we nagegaan bij welke zorgvraag welk zorgcluster
wordt geadviseerd volgens het Zorgclustermodel. Deze casussen hebben wij
samengesteld op basis van eigen informatie en op basis van informatie van een
zorgverzekeraar. In bijlage 4 zijn deze casussen beschreven en de scores volgens
Pagina 38 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

het Zorgclustermodel opgenomen. Om te illustreren in hoeverre deze casuïstiek en
de beoordeling daarvan op basis van het Zorgclustermodel aansluit op de
verzekerde aanspraken geneeskundige GGZ zoals wij die in het huidige systeem
duiden aan de hand van de DSM 5 classificatie, lichten we hieronder enkele
casussen toe.
4.3.1

Rouw en verlies
In casus 1 'Rouw en verlies' scoort Thomas op vraag 7 vanwege problemen met
depressieve stemming. Dit resulteert in een score op cluster 1 (53%) en cluster 2
(47%). Ongecompliceerde rouw valt in de DSM-5 classificatie onder de 'Andere
problemen die een reden voor zorg kunnen zijn'. Het gaat hier om V-codes. Wij
hebben in onze eerdere rapporten gesteld dat V-codes geen stoornis bevatten. Om
die reden, beschouwen wij deze problemen niet als een ziekte. Dit sluit aan op de in
de DSM gehanteerde definitie van een stoornis; "Een reactie op een
veelvoorkomende stressor of een verlies, bijvoorbeeld het overlijden van een
dierbare, die te verwachten valt en cultureel wordt geaccepteerd, is geen psychische
stoornis" . Personen met dit soort problemen kunnen bij de huisarts terecht.
33

4.3.2

Aanpassingsstoornissen
We hebben vier casussen beoordeeld over aanpassingsproblematiek. Bij drie
casussen is behandeling van de problematiek in de geneeskundige GGZ op zijn
plaats, omdat er comorbiditeit is met een andere psychische stoornis.
Bij Eva (casus 2a) is sprake van lichte problemen met depressieve stemming en lijkt
de problematiek voort te vloeien uit de angst dat de kanker weer zal terugkeren.
Daarnaast is sprake van trauma- en stressgerelateerde problematiek; een
aanpassingsstoornis. Zij scoort op zowel vraag 7 'problemen met depressieve
stemming' als 8 'overige psychische en gedragsproblemen' (B Angst). Dit resulteert
bij Eva in scores op cluster 3 (95%) en cluster 7 (5%). Behandeling in de
geneeskundige GGZ is aangewezen.
34

Bij Jan (casus 2b) heeft de scheiding geleid tot een aanpassingsstoornis met
depressieve klachten. Als gevolg hiervan heeft hij verslavingsproblematiek
ontwikkeld. Hij scoort op zowel vraag 7 'Problemen met depressieve stemming' als 8
'overige psychische en gedragsproblemen' (N Verslaving). Dit resulteert bij Jan in
scores op cluster 3 (92%) en cluster 7 (8%). Behandeling in de geneeskundige
GGZ is aangewezen.
34

Bij Johanna (casus 2c) is sprake van aanpassingsproblematiek als gevolg van het
overlijden van haar vader. Zij is depressief en heeft zelfmoordgedachten. De
psychische klachten uiten zich ook in somatische klachten. Zij scoort zowel op vraag
7 'problemen met depressieve stemming' als 8 'overige psychische en
gedragsproblemen' (F Somatiserend). Behandeling in de geneeskundige GGZ is
aangewezen.
Bij Frederik (casus 2d) is sprake van een aanpassingsproblematiek als gevolg van
de zware hartoperaties die hij de afgelopen jaren heeft ondergaan. Dit uit zich in
spanningsklachten (emotioneel, piekeren, innerlijke onrust, vergeetachtig, somber).
Hij scoort op vraag 8 'overige psychische en gedragsproblemen' (D Gespannenheid).
Dit resulteert bij Frederik in scores op cluster 1 (60%) en cluster 2 (40%). De
behandeling van aanpassingsstoornissen is echter wettelijk uitgezonderd van de

3 3

Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen, DSM 5, 2014

3 4

Cluster 7 mag alleen gekozen worden wanneer een cliënt al eerder in de geneeskundige GGZ is behandeld en/of
er sprake is van langdurige behandeling (verwachting van minimaal 12 maanden).
Pagina 39 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

verzekerde aanspraken (artikel 2 . 1 . onder h, Rzv). Het Zorgclustermodel dat uitgaat
van zorgvraagzwaarte/problemen laat toe dat er voor de problematiek van Frederik
een zorgcluster kan worden vastgelegd. De huidige wet- en regelgeving staat dit
echter niet toe, evenmin als het huidige bekostigingsmodel uitgaande van DBC's.
4.3.3

Burn-out
We hebben twee casussen beoordeeld, waarbij sprake is van een burn-out. Bij
Simon (casus 3a) is de burn-out werkgerelateerd en bij Simone speelt daarnaast
ook de thuissituatie een grote rol bij het ontstaan van de burn-out. In het
Zorgclustermodel scoren zij beiden op vraag 8 'overige psychische en
gedragsproblemen'; Simon (D Gespannenheid) en Simone (F Somatiserend). Dit
resulteert bij Simon en Simone in scores op cluster 3 ( 8 9 % ) en cluster 7 ( 1 1 % ) .
3 4

Het Zorgclustermodel dat uitgaat van zorgvraagzwaarte/problemen laat toe dat er
voor de problematiek van Simon en Simone een zorgcluster kan worden vastgelegd.
De burn-out van Simon is echter werkgerelateerd en de burn-out van Simone valt
onder de aanpassingsstoomissen.
Hulp bij werk en relatieproblemen is wettelijk uitgesloten van de verzekerde
aanspraken (artikel 2 . 1 , onder i, Rzv). Hier speelt de afbakening met de Wet
Verbetering Poortwachter, waarbij de werkgever de eerste twee jaar een
inspanningsverplichting heeft om zijn werknemer weer aan de slag te krijgen. De
kosten van de behandeling zijn voor rekening van de werkgever of voor eigen
rekening. De behandeling van aanpassingsstoornissen is eveneens wettelijk
uitgezonderd van de verzekerde aanspraken (artikel 2 . 1 . onder h, Rzv).
4.3.4

Relatieproblemen
In casus 4 'relatieproblemen' scoren Dorien en Geert op vraag 7 vanwege
problemen met depressieve stemming. Ondanks dat geen sprake is van een
psychische stoornis, resulteert dit in een score op cluster 1 ( 5 3 % ) en cluster 2
( 4 7 % ) . Echter hulp bij werk en relatieproblemen is wettelijk uitgesloten van de
verzekerde aanspraken (artikel 2 . 1 , onder i, Rzv).

4.3.5

Specifieke
leerstoornis
In casus 5 'specifieke leerstoornis' vermoedt de huisarts dat de klachten van
Annemiek wellicht te maken hebben met een specifieke leerstoornis, namelijk
dyslexie. In verband hiermee scoort Annemiek op vraag 8 'overige psychische en
gedragsproblemen' (O Overig). Dit resulteert in een score op cluster 1 ( 6 0 % ) en
cluster 2 ( 4 0 % ) . Echter diagnostiek en behandeling van dyslexie valt buiten het
domein van de Zvw en komt om die reden niet voor vergoeding in aanmerking.

4.3.6

Vliegangst
In casus 6 'vliegangst' scoort Djaja vanwege angst op vraag 8 'overige psychische
en gedragsproblemen' (A Fobie). Er is sprake van een 'specifieke fobie'. Dit
resulteert in een score op cluster 1 ( 6 0 % ) en cluster 2 ( 4 0 % ) .
Personen met vliegangst zijn redelijkerwijs niet aangewezen op een behandeling
met een psychologische interventie in het kader van de Zvw. Op de vrije markt
worden cursussen aangeboden ter bestrijding van vliegangst. De kosten van een
dergelijke cursus komen voor rekening van de cliënt of een eventuele aanvullende
verzekering.

4.3.7

Lichte
eetbuistoornis
In casus 8a 'lichte eetbuistoornis' scoort Maaike op vraag 8 'overige psychische en
gedragsproblemen' (G Eetproblemen). Dit resulteert in een score op cluster 1 ( 6 0 % )
en cluster 2 ( 4 0 % ) . Bij Maaike is sprake van een lichte eetbuistoornis. De
Pagina 40 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

behandeling van een eetbuistoornis kan onder de verzekerde geneeskundige GGZ
vallen mits voldaan wordt aan de specificatie, matig, ernstig of zeer ernstig.
Daarvan is hier geen sprake. De problematiek van Maaike kan door de huisarts/POH
GGZ worden behandeld.
4.3.8

Slaapstoornissen
We hebben drie casussen beoordeeld waarbij sprake is van slaapstoornissen. Bij
twee casussen is behandeling van de problematiek in de geneeskundige GGZ op zijn
plaats, omdat de slaapstoornissen verband houden met een andere psychische
stoornis (9b een middelen gerelateerde en verslavingsstoornis en 9c depressieve
stemmingsstoornis).
In casus 9a scoort Cees op vraag 7 vanwege zijn depressieve klachten. Hij scoort
ook op vraag 8 'overige psychische en gedragsproblemen' (H Slaapproblemen). Dit
resulteert in een score op cluster 3 ( 9 1 % ) en cluster 7 ( 9 % ) . Bij Cees is echter
geen sprake van een depressieve stoornis. De depressieve klachten houden verband
met de slaapstoornissen. Slaapstoornissen (sec) dienen primair te worden
behandeld in de huisartsenpraktijk. Dit geldt ook voor depressieve klachten, waarbij
er geen sprake is van een depressieve stoornis.
3 4

Bij langdurende slapeloosheid met ernstige lijdensdruk kan de huisarts verwijzen
naar een slaap-/waakcentrum. Wij baseren ons daarbij op de NHG-Standaard
Slaapproblemen en slaapmiddelen (2014). Deze standaard zet in op gedragsmatige
behandeling van slaapproblemen in de huisartsenpraktijk bij voorkeur door de
POH/GGZ. In deze standaard is aangegeven welke patiënten in aanmerking komen
voor verwijzing of consultatie. Indien er een (andere) psychische stoornis
(bijvoorbeeld depressieve stoornis, angststoornis) ten grondslag ligt aan de
slaapproblemen, kunnen deze vanuit de geneeskundige GGZ worden behandeld. In
dat geval dient deze andere psychische stoornis de hoofddiagnose te zijn.
4.3.9

Seksuele stoornissen
We hebben twee casussen beoordeeld waarbij sprake is van seksuele stoornissen.
Bij één casus is behandeling van de problematiek in de geneeskundige GGZ op zijn
plaats, omdat er comorbiditeit is met een andere psychische stoornis (10a trauma
en stressgerelateerde stoornis).
In casus 10b scoort Irma op vraag 8 'overige psychische en gedragsproblemen'
(I Seksuele problemen). Dit resulteert in een score op cluster 1 ( 6 0 % ) en cluster 2
( 4 0 % ) . Bij Irma hangt de seksuele disfuncties niet samen met een somatische of
psychische stoornis. De klachten van Irma kunnen in de huisartsenpraktijk worden
behandeld; de huisarts kan wel verwijzen naar een andere zorgaanbieder, maar dan
zal Irma de kosten van die behandeling zelf moeten betalen. Behandeling in het
kader van de geneeskundige GGZ op grond van de Zvw is niet aangewezen.

4.3.10

Cafeïne-onttrekkingssyndroom
In casus 11 'Cafeïne-ontrekkingssyndroom' scoort Harrie op vraag 7 vanwege zijn
sombere stemming en vraag 8 'overige psychische en gedragsproblemen'
(N Verslaving (cafeïne)). Dit resulteert in een score op cluster 1 ( 5 3 % ) en cluster 2
( 4 7 % ) . Bij Harrie is geen sprake van een depressieve stoornis. De behandeling van
het cafeïne-onttrekkingssyndroom vindt primair plaats in de huisartsenzorg en de
medisch specialistischt zorg (zie huisartsenstandaard Slaapproblemen en
slaapmiddelen - 2014).

Pagina 41 van 59

f

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

4.3.11

Tabaksgerelateerde
stoornis
In casus 12 Tabaksgerelateerde stoornis' scoort Tobias op vraag 8 'overige
psychische en gedragsproblemen' vanwege zijn rookverslaving (N Verslaving). Dit
resulteert in een score op cluster 3 (89%) en cluster 7 ( 1 1 % ) . Het 'Stoppen met
rokenprogramma' is als afzonderlijke te verzekeren prestatie in de
Zorgverzekeringswet opgenomen, namelijk onder artikel 2.4, Besluit
zorgverzekering (Bzv). Het betreft een integraal stoppen met rokenprogramma,
inclusief farmacotherapeutische ondersteuning, omdat dit programma de meest
succesvolle manier is om rokers te laten stoppen. Voor de bekostiging van dit
programma heeft de NZa aparte beleidsregels vastgesteld . Bekostiging van deze
interventie op basis van het Zorgclustermodel is om deze reden niet aangewezen.
In tabel 5 hebben we de zorgvragen en de geadviseerde zorgclusters volgens het
Zorgclustermodel samengevat.
3 4

35

Tabel 5
Casus

Cluster

Bekostingskader

1.

Rouw en verlies

1 en 2

Huisartsenzorg POH/GGZ

2a

Angststoornis i.c.m. aanpassingsstoornis

3 en 7

Geneeskundige GGZ

2b.

Verslaving i.c.m. aanpassingsstoornis

3 en 7

Geneeskundige GGZ

2c.

Depressieve stoornis I.c.m. aanpassingsstoornis

3 en 7

Geneeskundige GGZ

2d.

Aanpassingsstoornis

1 en 2

Huisartsenzorg POH/GGZ

36

3a.

Burn-out - werkgerelateerd

3 en 7

Huisartsenzorg POH/GGZ

36

3b.

Bum-out - zowel werkgerelateerd als thuissituatie

3 en 7

Huisartsenzorg POH/GGZ

36

4.

Relatieproblemen

1 en 2

Huisartsenzorg POH/GGZ

36

5.

Specifieke leerstoornis - dyslexie

1 en 2

Geen Zvw/eigen rekening

6.

Vliegangst

1 en 2

Cursus vliegangst

36

Huisartsenzorg POH/GGZ
Geen Zvw/eigen rekening

7.

Bloed-, letsel of injectiefobie

3 en 7

Geneeskundige GGZ

8a.

Lichte eetbuistoornis

1 en 2

Huisartsenzorg POH/GGZ

8b.

Matig tot (zeer) ernstige eetbuistoornis

4 en 7

Geneeskundige GGZ

9a.

Slaapstoornissen met depressieve klachten

3 en 7

Huisartsenzorg POH/GGZ, MSZ

9b.

Verslavingsproblematiek i.c.m. slaapstoornissen

4 en 7

Geneeskundige GGZ

9c.

Depressieve stemmingsstoornis i.c.m. slaapstoornissen

4 en 7

Geneeskundige GGZ

10a.

Trauma- en stressgerelateerde problematiek i.c.m.

4 en 7

Geneeskundige GGZ

seksuele stoornis
10b.

Seksuele stoornis

1 en 2

Huisartsenzorg POH/GGZ

11.

Caffeïne-ontrekkingssyndroom

1 en 2

Huisartsenzorg POH/GGZ

12.

Tabaksgerelateerde stoornis

3 en 7

Huisartsenzorg POH/GGZ,
Geneeskundige GGZ
(andere bekostiging)

3 3

Beleidsregel BR/CU-7073 en Nadere Regel NR/CU-713 Stoppen-met-roken-programma

3 6

Aanpassingsstoornissen en V-codes (zoals werk- en relatieproblemen) zijn DSM-classificaties die zijn uitgesloten
van het verzekerde basispakket. Deze patiënten kunnen zonder (vermoeden van) een DSM-classificatie in de
huisartsenpraktijk worden behandeld of op eigen kosten in de geneeskundige GGZ

Pagina 42 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

Cluster 1 en 2: Deze zorg kan worden begeleid vanuit de huisartsenpraktijk of komt
voor eigen rekening omdat het geen Zvw-zorg is. Het Zorgclustermodel laat toe dat
deze lichte problematiek in de geneeskundige GGZ wordt behandeld.
34

Cluster 3, 4 en 7 : Bij deze problematiek is behandeling in de geneeskundige GGZ
aangewezen.
| Cluster 3: Ondanks de score in cluster 3 kan deze zorg niet in de geneeskundige GGZ
worden behandeld of hoort daar niet thuis. Sommige problematiek is wettelijk
uitgesloten van de Zvw en andere problematiek hoort thuis bij de huisarts of
somatisch medisch specialist. Het Zorgclustermodel laat toe dat deze problematiek in
de geneeskundige GGZ wordt behandeld.
4.3.12

Conclusie casuïstiek
Het huidige bekostigingssysteem (DBC's voor bekostiging van de gespecialiseerde
GGZ en tarieven voor de bekostiging van de generalistische basis GGZ) is zo
ingericht, dat de behandeling van klachten en/of stoornissen die niet onder de
geneeskundige GGZ vallen, in principe niet vanuit dit kader kunnen worden
bekostigd. Echter het systeem biedt wel ruimte om hier creatief mee om te gaan.
Het Zorgclustermodel kent een dergelijke beperking niet. Uit resultaten van de
beoordeling van de casussen blijkt, dat de zorg die in de clusters 1 en 2 valt, veelal
lichte problemen omvat, die vanuit de huisartsenzorg kunnen worden begeleid of
waarvan de kosten voor eigen rekening komen. Er wordt in de omschrijving van
deze zorgclusters niet aangegeven dat er sprake dient te zijn van een psychische
stoornis.
In Nederland kennen we een verwijzingsmodel
waarbij sprake dient te zijn van een
(vermoeden van) een psychische stoornis. Indien de huisartsen cliënten met
problemen naar de geneeskundige GGZ verwijzen en er blijkt bij beoordeling door
de GGZ dat er geen sprake is van een psychische stoornis, dan biedt het
Zorgclustermodel
in de huidige versie onvoldoende waarborgen dat lichte
problematiek niet in zorg wordt genomen. De reden hiervoor is dat de vraagstelling
volgens de HoNOS uitgaat van psychische problemen en niet van psychische
stoornissen.
+

Ook voor problematiek die volgens de huidige wet- en regelgeving is uitgesloten van
de verzekerde aanspraken, zoals hulp bij werk- en relatieproblemen en
aanpassingsstoornissen, kent het Zorgclustermodel geen beperking. Dit geldt ook
voor stoornissen waarvan de behandeling thuishoort bij de somatisch medisch
specialist. De conclusie is dan ook dat het nieuwe Zorgclustermodel in de huidige
versie onvoldoende waarborgen biedt, om de bekostiging van de behandeling van
problematiek die niet onder de geneeskundige GGZ vallen, te voorkomen.
In het volgende hoofdstuk beschrijven we - mede op basis van deze analyse - de
kansen en de risico's verbonden aan het Zorgclustermodel in relatie tot de
aanspraken en doen we aanbevelingen voor de doorontwikkeling van het
Zorgclustermodel, waarbij partijen aan zet zijn. Daarnaast doen we aanbevelingen
ten behoeve van een adequate diagnostiek/assessment en de bekostiging daarvan
en het blijven vastleggen van de DSM-classificatie.

Pagina 43 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

Pagina 44 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

5

De kansen en risico's van het Zorgclustermodel

5.1

Inleiding
In paragraaf 2.1 hebben we de context beschreven waarin we het Zorgclustermodel
moeten zien in relatie tot de verzekerde aanspraken. Het Zorginstituut heeft de
wettelijke taak de grenzen van het verzekerde pakket te bewaken en gepast gebruik
van het verzekerde pakket te bevorderen. Het is belangrijk de solidariteit van ons
verzekeringsstelsel te bewaken door te laten zien dat het premiegeld optimaal wordt
besteed. De komende jaren zal er naar verwachting grote druk blijven op de vraag
naar GGZ. Steeds vaker worden problemen verbonden aan levensfasen geduid als
een individueel medisch probleem en de oplossing vervolgens bij de zorgprofessional
gezocht . De in 2006 geïntroduceerde gereguleerde marktwerking in de
geneeskundige GGZ heeft geleid tot nieuwe toetreders in de markt. Niet zelden gaat
het daarbij om zorgorganisaties met een eigen behandelfilosofie, waarbij al dan niet
terecht een beeld is ontstaan dat zij dure zorg leveren voor cliënten met betrekkelijk
Michte' problematiek.
7

Het huidige bekostigingssysteem (DBC's voor bekostiging van gespecialiseerde GGZ
en tarieven voor de bekostiging van generalistische basis GGZ) is zo ingericht dat de
behandeling van klachten en/of stoornissen die niet onder de geneeskundige GGZ
vallen, in principe niet vanuit dit kader kunnen worden bekostigd. Echter het
systeem biedt wel ruimte om hier creatief mee om te gaan.
Het is de vraag of het nieuwe bekostigingssysteem dat uitgaat van de
zorgvraag(zwaarte) van de cliënt betere aanknopingspunten biedt om te voorkomen
dat (te) lichte problematiek instroomt in de geneeskundige GGZ dan de huidige
systematiek die uitgaat van de aanwezigheid van een psychische stoornis op basis
van de DSM-classificatie. In dit hoofdstuk schetsen we de kansen en de risico's die
verbonden zijn aan het nieuwe Zorgclustermodel en doen we enkele aanbevelingen
voor het vervolgtraject.
5.2

Kansen
De voorgenomen wijzigingen in de bekostiging van de geneeskundige GGZ, waarin
het Zorgclustermodel centraal staat, hebben naar verwachting belangrijke gevolgen
voor de wijze van zorgverlening in en de bekostiging van de geneeskundige GGZ.
De volgende elementen van het Zorgclustermodel zien wij als belangrijke kansen
van het nieuwe systeem:
•

De positie van de cliënt in het zorgproces staat centraal; vooraf en op vaste
reviewmomenten worden tussen cliënt en behandelaar expliciet de hoofdlijnen
van behandeling voor de komende periode afgesproken. Daarbij geldt als
uitgangspunt dat de behandelaar het zorgcluster bepaalt, daarbij ondersteund
door de elektronische Zorgclustertool.

•

Het centraal stellen van de aard en omvang van de psychische problemen; de
zorgbehoefte is leidend en niet een classificatie. Dit komt tegemoet aan de
kritiek op het gebruik van de DSM-classificatie voor het duiden van de
verzekerde aanspraken en voor de bekostiging.

•

Situatie dat (nog) geen sprake is van een psychische stoornis; het
Zorgclustermodel biedt de mogelijkheid om toch zorg te vergoeden vanuit de
verzekering in situaties waarbij nog geen sprake is van (een vermoeden van)

Pagina 45 van 59

r
DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

een psychische stoornis volgens de DSM-classificatie, maar waarbij de
zorgvraag dusdanig is, dat deze de zorg die de huisarts POH/GGZ kan bieden te
boven gaat. Het gaat dan om situaties waarbij de cliënt terecht wordt
doorverwezen naar de geneeskundige GGZ, daar waar dat in de huidige situatie
op bezwaren stuit gezien de uitleg van de verzekerde aanspraken. De keerzijde
van deze kans is het risico van overbehandeling als cliënten te snel worden
doorverwezen.
•

DSM-classificatie niet up to date; de laatste versie van de DSM-classificatie - de
DSM 5 - dateert uit 2013 en is een weergave van verkregen inzichten op dat
moment. Psychische problematiek die niet past binnen een van de omschreven
DSM-classificaties, kan - uitgaande van de duiding van aanspraken op basis
van DSM-classificaties - theoretisch gezien niet ten laste van de Zvw behandeld
worden, terwijl wel sprake kan zijn van significante lijdensdruk. Het
Zorgclustermodel kent dit nadeel niet; de zorgbehoefte kan met het nieuwe
model beter in beeld worden gebracht.

•

Het vervallen van het onderscheid in de bekostiging tussen generalistische
basis GGZ en gespecialiseerde GGZ; de te leveren prestaties, zorgclusters en
bijbehorende zorgactiviteiten zijn leidend, en niet het type zorgaanbieder. Het
vervallen van dit onderscheid verlaagt de administratieve lasten voor
zorgaanbieders en zorgverzekeraars.

•

Meer transparantie; de relatie tussen daadwerkelijk geleverde zorg en het
bedrag zichtbaar op de factuur wordt vergroot. Ook is op voorhand meer
bekend over de kosten van de behandeling en zijn tussentijdse declaraties
mogelijk.

•

Vergelijkbare benadering geestelijke gezondheidszorg en somatiek; doordat in
het Zorgclustermodel de DSM-classificatie niet langer leidend is, kan de
poortwachterfunctie van de huisarts op eenzelfde manier als in de somatische
zorg plaatsvinden. Belangrijke criteria zijn dan ernst, risico's, complexiteit en
verloop van de problematiek/klachten en niet langer (het vermoeden van) een
DSM-stoornis.

De genoemde veranderingen, die met het Zorgclustermodel worden ingezet,
beoordeelt het Zorginstituut als positief en lijken kansrijk. Er bestaan echter ook
risico's met betrekking tot de aanspraak op geneeskundige GGZ.
5.3

Risico's
Zoals uit de analyse opgenomen in hoofdstuk 4 blijkt, zijn er ook risico's verbonden
aan het Zorgclustermodel.
•

Psychische stoornis als criterium; in het kader van de Zvw is het uitgangspunt
dat er bij behandeling in de geneeskundige GGZ in principe sprake moet zijn
van een psychische stoornis. In de huidige versie van de toeleiding naar
zorgclusters vormt dit geen criterium. Ook psychische problemen, die
samenhangen met bijvoorbeeld levensfasen, relaties en rouw kunnen worden
geduid met de HoNOS -vragenlijst en leiden tot een indeling in een zorgcluster.
In de omschrijving van de zorgclusters worden deze problemen ook als reden
voor zorg benoemd. Het niet duidelijk vastleggen van het criterium psychische
stoornis, brengt risico's voor ongepast gebruik met zich mee, namelijk dat
lichtere problematiek, die behoort tot de huisartsenzorg of voor eigen rekening
kan komen, behandeld en vergoed wordt vanuit het bekostigingskader
geneeskundig GGZ. Indien sprake is van lichte problematiek die door de
+

Pagina 46 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

huisarts/POH GGZ kan worden behandeld, is (terug)verwijzing naar de huisarts
aan de orde of eigen betaling of vergoeding op grond van een aanvullende
verzekering.
•

Zwaarte van de psychische stoornis (zorgclusters 1 en 2 ) ; in aanvulling op het
vorige punt lijkt de huidige versie van het Zorgclustermodel niet geheel aan te
sluiten op de verwijscriteria. De landelijke samenwerkingsafspraken tussen
partijen geven aan dat er bij behandeling in de geneeskundige GGZ sprake
dient te zijn van een matig tot ernstige lijdensdruk. Als er sprake is van lichte
psychische stoornissen, maar er geen nadere actie is vereist (HoNOS, schaal 1 :
"ondergeschikt probleem, vereist geen actie") dan kan met de huidige versie
van het Zorgclustermodel zorgcluster 1 of 2 worden gekozen en daarmee
behandeling worden ingezet. In relatie tot de aanspraken op de geneeskundige
GGZ roept dit vragen op. Voorkomen moet worden dat het Zorgclustermodel
bevordert dat cliënten met lichte problematiek, waarvoor uitstekend hulp door
de huisarts/POH GGZ mogelijk is, een beroep op de geneeskundige GGZ
(kunnen blijven) doen. Of dat zorgaanbieders zich speciaal richten op deze
'lichte' doelgroep, omdat de bekostiging van deze zorg via het
bekostigingskader'geneeskundige GGZ' door het Zorgclustermodel mogelijk
wordt gemaakt.

•

Stoornissen die niet onder de geneeskundige GGZ vallen; De aanspraak op
geneeskundige GGZ wordt op dit moment afgegrensd door wettelijke uitsluiting
of het type stoornis. Er geldt een wettelijke uitsluiting voor de behandeling van
aanpassingsstoornissen. Op aanpassingsstoornissen komen we in advies deel 2
afzonderlijk terug (zie hoofdstuk 6). Ook zijn er stoornissen die tot een ander
domein dan de Zvw behoren of tot het domein van de huisartsenzorg,
somatisch medisch specialist of paramedische zorg. Het gaat dan bijvoorbeeld
om specifieke leerstoornissen (onderwijs), lichte eetbuistoornissen (huisarts),
specifieke fobieën (zoals vliegangst; cursus voor eigen rekening),
slaapstoornissen zonder dat er sprake is van een (andere) psychische stoornis
(huisarts, slaap-/waakcentrum). Met behulp van de huidige versie van het
Zorgclustermodel kan de behandeling van deze stoornissen van een zorgcluster
worden voorzien. Dit brengt risico's met zich mee uit het oogpunt van kwaliteit
en/of kosten van geneeskundige GGZ of de rechtmatigheid van de zorg. Dit
laatste is het geval als zorg ten onrechte vanuit de Zvw wordt bekostigd.

•

Psychosociale zorg b i j ingrijpende somatische aandoeningen; Met behulp van
de huidige versie van het Zorgclustermodel is het mogelijk psychosociale zorg
bij ingrijpende somatische aandoeningen te bieden vanuit de geneeskundige
GGZ, terwijl deze zorg al integraal onderdeel uitmaakt van de somatisch
medisch specialistische behandeling. Ook wat betreft de financiering. Deze zorg
wordt bekostigd vanuit het integrale dbc-zorgproduct tarief. Dit duidt op een
risico van ondoelmatige zorg en dubbele bekostiging.

•

Helderheid nieuwe verwijsmogelijkheden; in 2014 is een nieuwe structuur voor
de GGZ geïntroduceerd. In deze structuur wordt de GGZ vanuit drie echelons
geboden; de huisarts/POH-GGZ, de generalistische basis GGZ en de
gespecialiseerde GGZ. In 2016 is de 'Generieke Module Landelijke GGz
samenwerkingsafspraken' opgeleverd. In deze samenwerkingsafspraken is
beschreven wat de rol is van de verschillende zorgverleners en hoe ze met
elkaar samenwerken en naar elkaar (terug)verwijzen. Indien het onderscheid
tussen de generalistisch basis GGZ en de gespecialiseerde GGZ in het nieuwe
Zorgclustermodel wordt opgeheven, is het van belang dat er helderheid komt
over de nieuwe verwijsmogelijkheden.
Pagina 47 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

Bovenstaande punten brengen risico's met zich mee ten aanzien van de omvang van
de beschikbare middelen en doelmatigheid van zorg. Ook kan het leiden tot
verdringing wanneer de schaarse beschikbare middelen c.q. de capaciteit worden
ingezet voor lichte zorgvragen of voor zorgvragen die voor eigen rekening kunnen
komen. De vergelijking dringt zich op met de systematiek van
zorgzwaartepakketten (ZZP's) in de Wet langdurige zorg. Ook daar speelt
vergelijkbare problematiek bij de indicering van de ZZP's en het risico van upcoding.
5.4

Aanbevelingen

5.4.1

Aanbevelingen voor het
Zorgclustermodel
Wij concluderen dat de Zorgclustermodel goede kansen biedt voor een juiste
indicatie, maar in zijn huidige opzet ook risico's met zich meebrengt. Het gaat dan
onder meer om het risico dat lichte problematiek - die behandeld kan worden in de
huisartsenpraktijk - instroomt in de geneeskundige GGZ. Partijen zijn aan zet om in
de komende periode het Zorgclustermodel zo aan te passen dat de behandeling van
psychische problematiek vanuit het juiste bekostigingskader voldoende is geborgd
en het risico op overbehandeling minimaal is. Vooral de huidige formulering van
vraag 8 van de HoNOS -vragenlijst brengt een risico op overbehandeling en/of
onrechtmatige bekostiging met zich mee. Om dit te voorkomen is aanpassing van
deze zorgvraag in het Zorgclustermodel aan te bevelen.
+

Wat betreft de problematiek rond de zorgclusters 1 en 2 bevelen wij aan, om in de
komende periode bij het testen van het Zorgclustermodel in de praktijk, in beeld te
brengen in welke situaties op deze clusters wordt gescoord en of dit terecht is.
Wanneer is behandeling in de geneeskundige GGZ aangewezen? Wat zijn de
argumenten hiervoor? Mogelijk bestaan er bij deze cliënten risico's ten aanzien van
verergering van de stoornis of terugval. Op basis van dit inzicht kan naar
oplossingen worden gezocht. Tevens verdient het aanbeveling in de Zorgclustertool
inzichtelijk te maken welk deel van de cliënten bij welke problematiek wordt
terugverwezen naar de huisarts. Daarmee krijgt de behandelaar informatie over het
beleid van collega's bij vergelijkbare problematiek.
Het Zorgclustermodel kent ook een cluster ' 0 ' . Dit betreft een categorie voor 'niet te
clusteren zorgvragen'. Onduidelijk is hoe dit zorgcluster zich verhoudt tot de
verzekerde aanspraken. Om dit te kunnen beoordelen verdient het aanbeveling
inzichtelijk te maken wanneer zorgcluster 0 wordt gescoord en om wat voor
problematiek het dan gaat.
5.4.2

Aanbevelingen voor de
diagnostiek/assessment
Het klinische oordeel is in het Zorgclustermodel bepalend. Het verdient aanbeveling
om eisen te stellen aan degene die de diagnostiek c.q. assessment in het kader van
het Zorgclustermodel mag uitvoeren. Daarbij kan worden aangesloten op het
regiebehandelaarschap, zoals benoemd in het Model Kwaliteitsstatuut . De
HoNOS -vragenlijst die in het Zorgclustermodel wordt gebruikt, betreft een beperkte
en daardoor hanteerbare vragenlijst. Wij gaan er vanuit dat het vaststellen van het
zorgcluster het sluitstuk vormt van de diagnostiek/assessment en dat de HoNOS vragenlijst voor het toewijzen van het zorgcluster volstaat. Voor de diagnostiek c.q.
het assessment blijft het inzetten van andere instrumenten essentieel. Zo wordt in
de richtlijn Psychiatrische Diagnostiek van de NVvP geadviseerd bij de
psychiatrische diagnostiek waar nodig en waar mogelijk gevalideerde vragenlijsten
37

+

+

38

Kwaliteitsstatuut GGZ: https://www.zorainstituutnederland.nl/actueel/nieuws/2016/04/04/kwaliteitsstatuut-aazopoenomen-in-reaister
38
Hengeveld e.a., Richtlijn psychiatrische diagnostiek, tweede, herziene versie, 2015
Pagina 48 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

te gebruiken, zodat goed rekening kan worden gehouden met de behandelcontext,
patiëntenpopulatie en de doelstelling van behandeling. Het gaat dan om
vragenlijsten met betrekking tot somatiek, persoonlijkheidsdiagnostiek,
verstandelijke beperking en aanvullende diagnostiek. In contacten met p a r t i j e n
komt naar voren dat deze aspecten, die bepalend zijn voor de omvang en inhoud
van de behandeling, in de praktijk niet altijd consequent in beeld worden gebracht.
Bij een adequate diagnostiek/assessment hoort ook een adequate bekostiging, ook
wanneer er sprake is van terug- of doorverwijzing en er dus geen behandeling door
de zorgaanbieder plaatsvindt. Dit is niet alleen van belang om de door ons
beschreven risico's op onder- en overbehandeling tegen te gaan. Ook zit hier de
crux voor wat betreft de overgang van DSM-classificatie naar Zorgclustermodel.
Zonder adequate diagnostiek/assessment kan het Zorgclustermodel niet worden
ingevoerd en zal de DSM-classificatie vastgelegd moeten blijven worden, met alle
administratieve lasten van dien.
39

5.4.3

Aanbevelingen met betrekking tot de DSM-classificatie
Als de in paragraaf 5.3 geschetste risico's onvoldoende worden geborgd, biedt het
Zorgclustermodel onvoldoende houvast om de DSM-classificatie los te laten. Los
daarvan benadrukken wij dat het voorlopig blijven vastleggen van de
DSM-classificatie een voorwaarde is voor het introduceren van het zorgclustermodel
in de praktijk. Hiervoor zijn de volgende redenen aan te voeren:
•
Het blijven registreren van de DSM is noodzakelijk voor een beheersbare
overgang van het oude naar het nieuwe bekostigingssysteem. Deze registratie
is noodzakelijk om een vergelijking te kunnen maken van het gebruik van de
methodiek van zorgclusters met de huidige situatie. Door de DSM te blijven
vastleggen is het mogelijk vergelijkingen in de tijd tussen zorgclusters en de
eerder vastgelegde DBC's te maken. Evenals bij de generalistische basis GGZ
zou men deze informatie landelijk in het DIS kunnen verzamelen. Op deze
wijze kan men landelijk en lokaal via de zorgaanbieders beschikken over
GGZ-cijfers in historisch perspectief.
•
De DSM-classificatie is tot op heden een belangrijke basis voor behandeling en
onderzoek in de GGZ. De vastlegging van de DSM maakt het mogelijk de
zorgclusters beter te duiden (o.a. in de omschrijving meest waarschijnlijke en
niet waarschijnlijke diagnoses). Ook kunnen wellicht de verschillen in
behandeling binnen een zorgcluster beter worden verklaard.
•
Als de DSM niet langer voorwaarde is voor de aanspraken/vergoeding van
geneeskundige GGZ krijgen we door het vastleggen van de DSM in beeld hoe
vaak er (nog) geen sprake is van een psychische stoornis. Dit zou niet vaak
moeten voorkomen.
•
Met het vastleggen van de DSM kan de samenhang met de zorgstandaarden,
die diagnose-specifiek zijn opgesteld, in beeld worden gebracht.
•
Het vastleggen van de DSM ondersteunt de diagnostiek. In de richtlijn
Psychiatrische diagnostiek wordt het classificeren met behulp van de DSM-5 als
onderdeel van de diagnostiek aanbevolen.
•
De DSM-classificatie voorziet in een gezamenlijke taal; de uitwisseling van de
diagnoseclassificatie ondersteunt de onderlinge afstemming over de
zorgverlening in de keten. Ook wordt de DSM-5 gebruikt voor beleid en
onderzoek. De koppeling naar de ICD 9 en 10, zoals opgenomen in de DSM-5,
en in latere fase naar de ICD-11, maakt internationale vergelijking mogelijk.
Met eenmalige vastlegging van de DSM-5 aan de bron kan dit gegeven voor
meerdere doelen worden gebruikt.
•
Tenslotte wijzen wij nog op het risico dat de pilots niet de juiste informatie
opleveren. In de pilots wordt het nieuwe Zorgclustermodel in de praktijk
Nieuwsbrief 2 Zinnige Zorg februari 2017, Zorginstituut Nederland
Pagina 49 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

getoetst. Echter de aanspraak en bekostiging is nog gebaseerd op het oude
systeem. Zorg die nu niet tot de aanspraak behoort, zal tijdens de pilotfase
evenmin worden geboden, omdat deze niet wordt vergoed. Dit geeft mogelijk
een vertekend beeld. Dit betekent dat bij de introductie van het
Zorgclustermodel het monitoren van (eventuele onvoorziene) effecten van
groot belang is; het vooralsnog blijven vastleggen van de DSM-classificatie is
hierbij behulpzaam.

Pagina 50 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

6

Vooruitblik advies deel 2

Dit advies betreft een verkenning van het Zorgclustermodel, waarin wij ons in dit
deel vooral hebben gericht op de consequenties die het Zorgclustermodel heeft voor
de toegang tot geneeskundige GGZ. Daarbij heeft vooral de beoordeling van het
eerste supercluster 'common diseases' centraal gestaan.
Door het nog ontbreken van kwantitatieve en kwalitatieve gegevens over toepassing
in van het Zorgclustermodel in de Nederlandse praktijk, heeft dit vooral
plaatsgevonden op basis van toetsing van het model met behulp van casuïstiek. Bij
opstellen van deel 2 van het advies, waarin ons definitieve oordeel over het
Zorgclustermodel in relatie tot de aanspraken tot stand komt, zullen wij naar
verwachting kunnen beschikken over het verder voor de Nederlandse situatie
aangescherpte Zorgclustermodel. Ook kunnen wij dan beschikken over gegevens die
momenteel door de koplopers in de praktijk worden vastgelegd, de ervaringen die
met het Zorgclustermodel worden opgedaan en door de NZa worden verzameld.
6.1

O n d e r w e r p e n deel 2
In deel 2 wordt expliciet aandacht worden gegeven aan de volgende onderwerpen:

6.1.1

Supercluster I: "Common diseases'
We zullen in deel 2 beoordelen of het Zorgclustermodel zodanig is doorontwikkeld,
dat de in paragraaf 5.3 van dit rapport geschetste risico's afdoende zijn geborgd,
oftewel dat het Zorgclustermodel waarborgen biedt voor een goede aansluiting op
de aanspraken. De bekostiging dient de aanspraken te volgen. Het kan niet zo zijn
dat het bekostigingsmodel bepaalt wat tot de verzekerde aanspraken behoort. Het
Zorginstituut heeft de vraag van de Minister zo opgevat, dat wij kijken naar de
toepasbaarheid van het Zorgclustermodel zoals dat tot nu toe ontwikkeld is op de
huidige aanspraken. Waar zich verschillen voordoen, kan dat mogelijk leiden tot een
aanpassing van eerder ingenomen standpunten door het Zorginstituut. Daarover
spreekt het Zorginstituut zich in dit advies nog niet uit. Dat zijn onderwerpen die
vooral in deel 2 naar voren zullen komen.

6.1.1.1

Aanpassingsstoornissen
In ons advies 'Geneeskundige GGZ (deel 2 ) ' hebben wij over
aanpassingsstoornissen het volgende gesteld.
1 0

"De omschrijving van aanpassingsstoornissen
is heel globaal en er bestaat
geen professionele richtlijn voor deze stoornissen die houvast biedt voor de
nadere indicatie en behandeling. Duidelijke criteria voor de
behandelindicatie
zijn er niet. Wetenschappelijke onderbouwing voor interventies
ontbreekt.
Indien een adequate richtlijn of standaard beschikbaar is, kunnen wij een
pakketbeoordeling
doen op grond waarvan wij de minister eventueel zouden
kunnen adviseren om de pakketmaatregel
ten aanzien van de vergoeding
van hulp bij aanpassingsstoornissen
te heroverwegen. Zolang er geen
specifieker inzicht bestaat zullen aanpassingsstoornissen
benaderd kunnen
worden zoals de huisarts met klachten van psychische aard omgaat".
Op dit moment zijn er twee ontwikkelingen van belang voor de vraag of de
pakketmaatregel met betrekking tot hulp bij aanpassingsstoornissen moet worden
heroverwogen. Partijen in het veld zijn voortvarend aan de slag gegaan met
richtlijnontwikkeling. Het gaat daarbij om de:

Pagina 51 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

•
•
•

Zorgstandaard aanpassingsstoornissen (in ontwikkeling);
Richtlijn aanpassingsstoornis bij patiënten met kanker;
Veldnorm psychosociale zorg bij ernstige somatische aandoeningen (in
ontwikkeling).
Daarnaast is het de vraag wat het Zorgclustermodel dat uitgaat van
zorgvraagzwaarte betekent voor de wettelijke uitsluiting van de behandeling van
aanpassingsstoornissen.
In deel 2 zullen wij nader ingaan op dit vraagstuk. Naast het Zorgclustermodel
zullen ook de richtlijnen die nu in ontwikkeling zijn, worden meegewogen als het
gaat om de wetenschappelijke onderbouwing van interventies bij
aanpassingsstoornissen.
6.1.2

Superclusters I I : Psychotische stoornissen en I I I : Organische stoornissen
Op basis van de gegevens en ervaringen zullen wij in deel 2 ook expliciet
terugkomen op de behandeling van cliënten met zorgclusters die behoren tot het
supercluster psychotische stoornissen. Deze hebben wij niet met behulp van
casuïstiek beoordeeld, omdat deze in principe geen vragen oproepen met betrekking
tot de aanspraak geneeskundige GGZ.
Ditzelfde geldt voor cliënten met organische stoornissen, supercluster I I I . Wel
vragen wij ons af of de geneeskundige GGZ de meest aangewezen plaats is om
mensen met een zorgcluster 18, cognitieve beperkingen: licht of zorgcluster 19,
cognitieve beperkingen: matig / lichte gedrags- of psychische complicaties, in de
geneeskundige GGZ te behandelen. Mede op basis van de gegevens die worden
verzameld bij de koplopers zullen wij dit nader beschouwen.
Vanuit bekostigingsoogpunt is de behandeling van delirium ons inziens een
afzonderlijk aandachtspunt. Volgens de richtlijnen vindt deze behandeling - omdat
deze vaak optreedt in combinatie met andere stoornissen - bij voorkeur plaats bij
de PAAZ/PUK-afdeling van algemene ziekenhuizen. De zorgvraag zal eveneens in
supercluster I I I terechtkomen, maar de zorg die geleverd wordt is anders - vaak
korter en meer intensief - dan bij andere neurocognitieve problematiek.

6.1.3

Zorgclusters en
zorgactiviteiten
Er worden nog afspraken gemaakt over de wijze waarop de bekostiging met behulp
van zorgclusters zal plaatsvinden. Een belangrijk element daarbinnen vormen de
zorgactiviteiten, die al dan niet de basis zullen vormen voor declaratie. In deel 2
zullen wij nagaan of en op welke wijze deze aansluiten op de verzekerde
geneeskundige GGZ. Wij vragen daarbij expliciet aandacht voor de aanbevelingen
die wij hebben gedaan in ons rapport 'Vaktherapie en dagbesteding in de
geneeskundige GGZ' om de terminologie/bekostigingsregels in lijn te brengen met
de Zvw. De NZa heeft eerder aangegeven deze aanbevelingen te betrekken in de
doorontwikkeling van de productstructuur GGZ.

6.1.4

Gespecialiseerde GGZ (met verblijf langer dan 365 dagen)
Verder vragen wij de aandacht voor de zorg aan patiënten met een verblijf langer
dan 365 dagen en korter dan 1096 dagen. Deze worden nu bekostigd met
zorgzwaartepakketten (ZZP's) GGZ. Wij gaan er vanuit dat het de bedoeling is dat
ook deze zorg wordt bekostigd met behulp van zorgclusters.

Pagina 52 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

6.1.5

Aandachtspunten voorde
uitvoeringspraktijk
Belangrijke aandachtspunten voor de uitvoeringspraktijk betreffen onder andere:
•
De aansluiting op de zorgstandaarden inclusief criteria voor op- en afschalen en
uitkomstmetingen/ROM;
•
Draagvlak voor het Zorgclustermodel in de praktijk.
Het eerste punt is ook door partijen van de Agenda als belangrijk punt naar voren
gebracht (zie paragraaf 3.2.4). De zorgclusters beschrijven de zorgvraag, maar
zouden ook de daarbij behorende behandeling op hoofdlijnen in beeld moeten
brengen. Dit bepaalt immers de keuze van een behandelaar voor een zorgcluster.
Deze behandeling op hoofdlijnen dient aan te sluiten op de zorgstandaarden en
richtlijnen.
40

Wellicht kan de in Engeland ontwikkelde g i d s , waarin mede op basis van
NICE-richtlijnen de te verwachten interventies per zorgcluster worden beschreven,
daarbij als voorbeeld dienen. De indicatieve beschrijving van de zorg die binnen een
zorgcluster wordt geboden, wordt gebruikt bij de zorgverlening (beschrijven
zorgpaden), de informatievoorziening aan patiënten (uitleg zorgcluster en de te
verwachten behandeling) en bij het maken van afspraken over de inhoud en kosten
van zorg. De samenhang tussen zorgclusters en zorgstandaarden (inclusief op- en
afschalen) wordt momenteel door het project Doorontwikkeling productstructuur en
de werkgroep Zorginhoud en Prestaties in samenspel met het NKO nader
uitgewerkt. Datzelfde geldt voor de samenhang tussen review van de zorgclusters
en uitkomstmetingen/ROM.
Een belangrijk ander aandachtspunt betreft draagvlak voor het Zorgclustermodel en
het gebruik van de HoNOS in de praktijk. Het Zorgclustermodel heeft belangrijke
consequenties voor de praktijk van de geneeskundige GGZ en de aanspraken en
bekostiging. Beoogd wordt dat met het model het gesprek tussen cliënt en
behandelaar beter wordt gefaciliteerd. Ook dient het Zorgclustermodel een goede
basis te vormen voor contractering en declaratie. Tevens vormt het verminderen
van de administratieve lasten een belangrijke toetssteen. Het is belangrijk om de
komende periode bij het testen in de praktijk en het in al haar facetten
doorontwikkelen van het Zorgclustermodel, vast te stellen of deze doelstellingen
daadwerkelijk worden gerealiseerd. Het beschikken van een breed draagvlak bij alle
betrokkenen, cliënten, behandelaren, zorgaanbieders en zorgverzekeraars voor de
veranderingen is daarbij uiteraard essentieel.
+

6.1.6

Eerste beschouwing financiële
consequenties
Op basis van de bij de koplopers verzamelde gegevens wordt in deel 2 een eerste
beschouwing gemaakt van de financiële consequenties in relatie tot de aanspraken
geneeskundige GGZ.

6.2

Planning deel 2
De planning is advies deel 2 eind 2018 uit te brengen onder voorwaarde dat tijdig
kan worden beschikt over relevante gegevens uit koploperinstellingen en een
(concept)eindversie van het Zorgclustermodel.

www.mednetconsult.co.uk/ihmsec
Pagina 53 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

Pagina 54 van

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

7

Reacties op het consultatiedocument

7.1

Bestuurlijke consultatie belanghebbende partijen
Het conceptrapport is voor bestuurlijke consultatie schriftelijk voorgelegd aan
patiënten-, branche- en beroepsorganisaties. De volgende partijen hebben hierop
gereageerd:
1. Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten
(LWP)
2. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)
3. Federatie van psychologen, psychotherapeuten en pedagogen (P3NL)
4. Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)
5. Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
6. GGZ Nederland
7. Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)/Nederlands Huisartsen Genootschap
(NHG)
De reacties van deze partijen hebben wij als bijlage bij dit rapport gevoegd
(bijlage 5). Hieronder gaan wij in op de hoofdlijnen van de ontvangen reacties.

7.1.1

Algemeen
In het algemeen kan worden gezegd dat partijen positief staan tegenover de
gedachte achter het Zorgclustermodel. Men ziet het Zorgclustermodel als een kans
om de transparantie en doelmatigheid binnen de geneeskundige GGZ te verbeteren.
De bekostiging van de geneeskundige GGZ wordt gebaseerd op de daadwerkelijke
zorgvraag en lijdensdruk van cliënten, in plaats van op de DSM-5 classificatie. Ernst
van de stoornis, lijdensdruk en impact op het functioneren van de cliënt worden in
het Zorgclustermodel vertaald naar zorgvraagzwaarte. Hiermee wordt een relatie
gelegd tussen de problematiek en de benodigde hoeveelheid zorg. De
zorgvraagzwaarte als uitgangspunt vinden partijen een waardevolle benadering.

7.1.2

Kansen
Een aantal elementen van het Zorgclustermodel hebben wij in dit rapport benoemd
als kansen van het nieuwe systeem. Partijen onderschrijven deze kansen en
benoemen in hun reactie nog meer kansen. Veel van deze kansen zijn terug te
voeren op of inherent aan de ook door ons benoemde kansen. Nieuwe invalshoeken
hebben wij toegevoegd aan ons rapport. Dat betreft bijvoorbeeld de kans dat het
nieuwe Zorgclustermodel meer transparantie biedt, doordat;
•
de relatie tussen daadwerkelijk geleverde zorg en het bedrag zichtbaar op de
factuur wordt vergroot;
•
er op voorhand meer bekend is over de kosten van de behandeling;
•
er tussentijdse declaraties mogelijk zijn.
Enkele partijen benoemen ook de kans van het realiseren van een vergelijkbare
benadering van aanspraken in de GGZ als in de somatiek. Doordat in het
Zorgclustermodel de DSM-classificatie niet langer leidend is, kan aan de
poortwachterfunctie van de huisarts, op eenzelfde manier als in de somatische zorg
invulling worden gegeven. Belangrijke criteria zijn dan ernst, risico's, complexiteit
en verloop van problematiek/klachten en niet langer (het vermoeden van) een DSMstoornis, iets wat de huisarts op basis van zijn expertise niet gewoon is vast te
stellen. Ook dit punt hebben wij toegevoegd aan het rapport.

Pagina 55 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

7.1.3

Risico's
Een aantal elementen van het Zorgclustermodel hebben wij in dit rapport benoemd
als risico's. Partijen kijken anders aan tegen deze risico's. Veel van de omschreven
risico's zijn ook aanwezig in de huidige bekostigingssystematiek. Ook daarin is er
niet altijd een hard onderscheid te maken tussen psychische stoornissen en
psychische klachten. Partijen zijn van mening dat invoering van het
Zorgclustermodel juist kansen biedt om deze risico's te verminderen. Daarnaast ziet
men het uitsluiten van de behandeling van aanpassingsstoornissen als een weeffout
in de huidige aanspraak. Het Zorgclustermodel biedt mogelijkheden om deze
weeffout te corrigeren. Echter indien zorg om politieke redenen niet onder de
aanspraak mag vallen, dan is het heel goed mogelijk dit binnen het
Zorgclustermodel te repareren door aanpassing van vraag 8 van de
HoNOS -vragenlijst. In de reacties van partijen zien wij geen aanleiding om de door
ons beschreven risico's aan te passen. In deel 2 zullen wij nader ingaan op het
vraagstuk rond de aanpassingsstoornissen.
+

De problematiek rond de zorgclusters 1 en 2 wordt door partijen herkend, maar er
wordt verschillend over gedacht. Eén partij is van mening dat deze twee clusters
uitgesloten moeten worden van de aanspraak op geneeskundige GGZ. Een andere
partij wijst op het risico van 'upcoding' als hiervoor wordt gekozen. Ook is men van
mening dat de clusters 1 en 2 nodig zijn om de zorg te kunnen afschalen. Juist
gezien dit verschil van mening tussen partijen is onze aanbeveling om de
problematiek rond de zorgclusters 1 en 2 bij het testen van het Zorgclustermodel in
de praktijk verder in kaart te brengen van belang. Op basis van dit inzicht kan naar
oplossingen worden gezocht.
De volgende risico's hebben wij toegevoegd aan ons rapport.
Eén partij noemt het risico dat via het Zorgclustermodel ook psychosociale zorg bij
ingrijpende somatische aandoeningen kan worden geboden vanuit de geneeskundige
GGZ, terwijl deze zorg al integraal onderdeel uitmaakt van de somatisch medisch
specialistische behandeling. Ook wat betreft de financiering. Dit duidt op een risico
van ondoelmatige zorg en dubbele financiering.
Een ander risico dat wordt benoemd, is dat de pilots de huidige zorginzet gaan
weergeven, waarbij lang niet altijd richtlijnconform wordt gewerkt. De vraag is dan
of de pilots de juiste informatie opleveren over bijvoorbeeld de benodigde
behandelinzet. De vraag of de pilots de juiste informatie op gaan leveren, zien ook
wij als een risico. Vooral omdat op de achtergrond de huidige aanspraken en
bekostiging geldt en ook op die wijze zal worden afgerekend. Zorg die nu niet tot de
aanspraak behoort, zal tijdens de pilot evenmin worden geboden omdat deze niet
wordt vergoed. Dat geeft mogelijk een vertekend beeld. Dit betekent dat bij de
introductie van het Zorgclustermodel het monitoren van (eventuele onvoorziene)
effecten van groot belang is; het vooralsnog blijven vastleggen van de
DSM-classificatie is hierbij behulpzaam.
Een risico dat door de huisartsen wordt benoemd is dat een nieuw systeem wordt
ingevoerd, terwijl de huisartsen net gewend zijn aan het huidige verwijssysteem
naar generalistische basis GGZ en gespecialiseerde GGZ. De huisartsen pleiten dan
ook voor absolute helderheid over de nieuwe verwijsmogelijkheden.

Pagina 56 van 59

DEFINITIEF | V e r k e n n i n g aansluiting Z o r g c l u s t e r m o d e l GGZ op huidige v e r z e k e r d e aanspraken Z v w (deel 1) | 2 1
december 2017

7.1.4

Aanbevelingen
Partijen onderschrijven de noodzaak om het Zorgclustermodel verder door te
ontwikkelen. Dit zal in eerste instantie dienen te gebeuren aan de hand van
pilotfase 2. Aanpassing van vraag 8 van de HoNOS -vragenlijst is waarschijnlijk
relatief eenvoudig. De werkgroep Zorginhoud & Prestaties van de NZa kan
meedenken wat hierin mogelijk is. Op welke wijze de clusters 1 en 2 worden
toegepast in de context van de huidige geneeskundige GGZ zal duidelijk worden in
pilotfase 2. Het is van belang gegevens over deze clusters in deze fase te
verzamelen en de inhoud ervan nader te onderzoeken.
+

Partijen onderschrijven onze aanbeveling ten aanzien van het belang van een
adequate diagnostiek/assessment en de bekostiging daarvan.
Over onze aanbeveling om de DSM-classificatie voorlopig te blijven vastleggen als
voorwaarde voor het introduceren van het Zorgclustermodel in de praktijk, wordt
door partijen verschillend gedacht.
Veel partijen vinden het van groot belang dat de DSM-classificatie in het kader van
de behandeling vastgelegd blijft worden. Dit biedt mogelijkheden voor
wetenschappelijk onderzoek, (internationale) vergelijking en informatie-uitwisseling;
een gemeenschappelijke taal. In het kader van de bekostiging en aanspraken
achten veel partijen het vastleggen van de DSM-classificatie niet langer wenselijk
(extra administratieve lasten, privacy-problemen, beperkingen van DSM-classificatie
uit beheersperspectief).
Andere partijen zien nog wel een rol voor de DSM in het kader van bekostiging en
aanspraken. Zij vinden dat de DSM-classificatie informatie biedt om de zorg en
zorgaanbieders met elkaar te vergelijken en te bepalen of er sprake is van
Zvw-zorg. Dat geldt te meer voor de overgangsfase waarin door het vastleggen van
de DSM-classificatie het vergelijken/monitoren van zorggebruik tussen de oude en
nieuwe situatie mogelijk blijft en dit voor de continuïteit en transitie van het
zorginkoopproces van belang is.
Wij gaan er in ons advies ook vanuit dat in ieder geval in de overgangsfase
vastlegging van de DSM-5 van belang blijft; over de (wijze van) informatieuitwisseling dienen nog nadere afspraken te worden gemaakt.
De gegevens uit de pilotfase zijn hiertoe niet toereikend, omdat op voorhand niet is
uit te sluiten dat de gegevens uit de pilots een vertekend beeld geven. De pilots
worden weliswaar met het nieuwe Zorgclustermodel uitgevoerd, maar de aanspraak
op zorg en bekostiging daarvan is nog gebaseerd op het oude systeem.
7.2

Reactie Nederlandse Zorgautoriteit
We hebben ook de NZa in de gelegenheid gesteld op het consultatiedocument te
reageren. De NZa benadrukt dat het Zorgclustermodel nog steeds in ontwikkeling is.
De beschreven kansen en risico's ziet de NZa daarom als aandachtspunten om mee
te nemen in de al lopende of volgende fasen binnen het programma van het
Zorgclustermodel.
De NZa constateert dat het Zorginstituut vooral risico's ziet in een specifiek
onderdeel van de geneeskundige GGZ, namelijk de 'common diseases'. De risico's
spitsen zich toe op vraag 8 van de HoNOS -vragenlijst enerzijds, en de
onrechtmatige toeleiding van zorg naar de zorgclusters 1 en 2 anderzijds. Hierbij
trekt de NZa de voorzichtige conclusie dat de risico's en aanbevelingen die
beschreven staan, niet gelden voor de andere cliëntengroepen uit superclusters I I
en I I I , te weten 'psychotische stoornissen' en 'organische stoornissen'. Deze clusters
+

Pagina 57 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

hebben wij niet met behulp van casuïstiek beoordeeld, omdat wij inderdaad
verwachten dat deze superclusters geen vragen oproepen met betrekking tot de
aanspraak op geneeskundige GGZ. De NZa deelt deze conclusie en ziet dit als een
belangrijke kans van het Zorgclustermodel. Dit betekent dat de oplossingen zich
specifiek dienen te richten op cluster 1 en 2. De NZa kan zich dan ook vinden in
onze aanbeveling om vraag 8 van de HoNOS -vragenlijst verder aan te scherpen.
De uitdaging is om de vragen zo scherp mogelijk te definiëren, zodat deze
aansluiten op de aanspraken. Partijen zijn aan zet om in de komende periode het
Zorgclustermodel zo aan te passen dat de behandeling van psychische problematiek
vanuit het juiste bekostigingskader voldoende is geborgd. De werkgroep Zorginhoud
& Prestaties, kan meedenken wat mogelijk is in de doorontwikkeling van de
(toeleiding naar) zorgclusters. Ook de NZa ziet het belang om de clusters 1 en 2 in
pilotfase 2 goed te monitoren en de inhoud ervan te onderzoeken. Op die manier
krijgt de NZa de plekken waar aanscherping noodzakelijk is, helder.
+

De NZa deelt de door ons beschreven kansen. Men voegt hieraan toe dat het
Zorgclustermodel niet alleen kansen biedt voor de bekostiging, maar ook voor de
afbakening van aanspraken. Het Zorgclustermodel biedt volgens de NZa - meer dan
de huidige diagnoseclassificatie - mogelijkheden om de afbakening goed aan te
passen op de aanspraken. Wij zullen hier in de komende periode over meedenken.
Wat betreft de door ons omschreven risico's stelt de NZa dat deze voortkomen uit
een 'theoretische exercitie'. Praktijkdata - zoals deze worden verzameld in de pilots
- zijn van groot belang om te toetsen in hoeverre deze risico's reëel zijn.
Wij benadrukken dat op voorhand niet is uit te sluiten dat de gegevens uit de pilots
een vertekend beeld geven. De pilots worden weliswaar met het nieuwe
Zorgclustermodel uitgevoerd, maar de aanspraak op zorg en bekostiging daarvan is
nog gebaseerd op het oude systeem. Het is dan de vraag in hoeverre de pilots de
juiste informatie opleveren. Dit zal moeten blijken.
De NZa onderschrijft onze aanbeveling dat er uit het oogpunt van kwaliteit van zorg
eisen moeten worden gesteld aan de diagnostiek/assessment en dat daarbij ook een
adequate bekostiging hoort.
Voor de beantwoording van de vraag of de DSM-classificatie voorlopig vastgelegd
moet blijven, zijn volgens de NZa twee zaken van belang:
•
De reden waarom vastlegging van de DSM-classificatie noodzakelijk is;
•
De regel waarin deze eventuele vastlegging beslag krijgt.
Volgens de NZa zijn er minder vergaande mogelijkheden dan het verplichten van de
individuele vastlegging van de DSM-classificatie in het kader van de zorgclusters,
om tegemoet te komen aan de waarborg van de toets op aanspraken en/of de door
ons gesignaleerde risico's. Door het toevoegen van de juiste vragen aan het
toeleidinginstrument is het mogelijk deze toets goed vorm te geven, zonder dat
(voor de gehele GGZ) om deze reden een dergelijke verplichting wordt opgezet.
Wat betreft de informatievoorziening (voorkomen van trendbreuk etc.) onderzoekt
de NZa of dit daadwerkelijk een individuele vastlegging en deling van de DSMclassificatie vereist. Mocht individuele vastlegging noodzakelijk zijn, dan is het de
vraag of de NZa-regelgeving deze verplichting in het kader van het
Zorgclustermodel kan bevatten, omdat hiertoe de grondslag ontbreekt. Dit zou wel
mogelijk zijn gedurende een overgangsperiode.

Pagina 58 van 59

DEFINITIEF | Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) | 21
december 2017

Besluit

Op 21 december 2017 heeft de Raad van Bestuur van Zorginstituut Nederland het
rapport 'Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde
aanspraken Zvw (deel 1)' vastgesteld.
Dit rapport heeft tot doel een bijdrage te leveren aan de doorontwikkeling van het
Zorgclustermodel, zodat dit nieuwe bekostigingsmodel beter zal aansluiten op de
verzekerde aanspraken Zvw dan nu nog het geval is. Partijen zijn aan zet om in de
komende periode het Zorgclustermodel zo aan te passen dat de behandeling van
psychische problematiek vanuit het juiste bekostigingskader voldoende is geborgd.
De werkgroep Zorginhoud & Prestaties, kan meedenken wat mogelijk is in de
doorontwikkeling van de (toeleiding naar) zorgclusters. Wij zullen de NZa en in het
bijzonder de Werkgroep Zorginhoud & Prestaties zo goed mogelijk ondersteunen om
relevante vragen uit het Zorgclustermodel zo scherp mogelijk te definiëren, zodat
deze beter aansluiten op de verzekerde aanspraken.
Ook benadrukken wij het belang van een goede gedetailleerde gegevensverzameling
om de consequenties van de introductie van het Zorgclustermodel op de aanspraak
en bekostiging te kunnen bepalen. Zaken als de mate van gepast en ongepast
gebruik, eventuele verdringing van zorg en de gevolgen voor administratieve lasten
dienen in kaart te zijn gebracht om een gedegen advies uit te kunnen brengen over
de invoering van het Zorgclustermodel (deel 2).

Zorginstituut Nederland

Pagina 59 van 59

Bijlage 1
Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport

> Retouradres Postbus 20350 2500 EJ Oen Maag

Zorginstituut Nederland
T.a.v. de heer drs. A.HJ Moerkamp
Postbus 320
1110 XH DIEMEN

D a t u m

Betreft

directoraat-generaal
Curatieve Zorg
directie Curatieve Zorg
Team D
Bezoekadres
Parnassusplein 5
2511 VX Den Haag
T 070 340 79 11
F 070 340 78 34
www.rijksoverheld.nl

Kenmerk

1 5 DEC. 2016

1056068-158846-CZ

Nieuwe kijk op verzekerde aanspraken ggz

Uw brief
Bljlage(n)

Geachte heer Moerkamp,
De geestelijke gezondheidszorg (ggz) in Nederland is volop in beweging.
Beroepsgroepen, aanbieders, verzekeraars en patiënten werken samen aan het
bevorderen van de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de ggz. In de
'Agenda voor gepast gebruik en transparantie in de ggz' hebben partijen hierover
afspraken met elkaar gemaakt. Een belangrijk doel van deze agenda is een niet
vrijblijvende inzet op gepast gebruik en kwaliteit door de patiënt in staat te stellen
een goed geïnformeerde keuze te maken, en door meer inzicht te bieden in de
effectiviteit van geboden zorg. Hiervoor is onder andere een nieuwe
bekostigingsystematiek nodig die deze ontwikkeling ondersteunt.

Correspondentie uitsluitend
richten aan het retouradres
met vermelding van de
datum en het kenmerk van
deze brief.

1

Onder aanvoering van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) werken partijen aan
deze nieuwe systematiek voor de gespecialiseerde ggz en de forensische zorg. De
bedoeling is dat deze nieuwe systematiek, beter dan nu het geval is, aansluit op
de zorgvraagzwaarte en zorgbehoefte van patiënten. De belangrijkste drager voor
de bekostiging van de gespecialiseerde ggz verschuift daarmee van de tijdsduur
van de behandeling naar de zorgvraagzwaarte. Als basis voor deze nieuwe
structuur dient een model dat in het Verenigd Koninkrijk al wordt gebruikt voor
bekostiging van ggz (het 'Engelse model') . In dit model wordt gewerkt met circa
20 zogenaamde zorgclusters met "vaste evaluatiemomenten". De zorgclusters
sluiten aan bij de zwaarte van de zorgvraag en de fasering van het ziekteverloop.
Op de genoemde evaluatiemomenten, of zoveel eerder als nodig is, wordt in
samenspraak met de patiënt bepaald of en zo ja welk zorgcluster voor de
volgende periode van toepassing is en dus of de behandeling moet worden
beëindigd, opgeschaald, met dezelfde intensiteit moet worden voortgezet, of
afgeschaald. Tevens lijken deze zorgclusters de mogelijkheid te bieden om de
zorgstandaarden, die nu worden ontwikkeld in opdracht van het Netwerk
Kwaliteitsontwikkeling GGz, hierbij te laten aansluiten. En het zou desgewenst
mogelijk kunnen zijn de generalistische basis-ggz op een natuurlijke wijze in de
zorgclusters op te nemen.
2

1

1

TK 2015/2016 Kamerstuk 25424 nr. 292 httos://zoek.offlclelebekendmakinoen.nl/kst-25424-292.html
TK 2015/2016 Kamerstuk 29515 nr. 371 httns://zoek.officlelebekendmaklnaen,nl/kst-29515-37l,html
Pagina 1 van 3

Ik vind dit een goede ontwikkeling, die ik van harte ondersteun. Een belangrijk
aandachtspunt voor mij is de mate waarin het nieuwe bekostigingsmodel (inclusief
prestatiebeschrijvingen en registratieverplichtingen) aansluit bij de huidige
afbakening van het verzekerde pakket. Dit speelt immers een rol bij de controle of
de geleverde zorg ook echt tot het verzekerde pakket behoort. In de regel volgt
een bekostigingsvorm de verzekerde aanspraken. Ik heb de NZa daarom
meegegeven dat de uitgewerkte bekostigingsstructuur onder andere moet voldoen
aan macrobudgettaire beheersbaarheid passend binnen de geldende kaders, en
dat de nieuwe structuur niet te complex moet zijn met het oog op administratieve
lasten, fouten of fraudegevoeligheid . Inzet van uw kennis en expertise op het
gebied van de verzekerde aanspraken acht ik daarbij noodzakelijk en ik verzoek u
daarom de NZa op dit punt te ondersteunen. Gaandeweg zal moeten blijken of
aanpassing van het beoogde bekostigingsmodel en eventueel aanverwante
regelgeving nodig is om deze te laten aansluiten op de verzekerde aanspraken. Ik
zal de NZa een afschrift van deze brief sturen en vragen aan dit aspect van de
ontwikkeling expliciet aandacht te besteden in de reguliere voortgangsrapportages
die het mij stuurt.

directoraat-generaal
Curatieve Zorg
directie Curatieve Zorg
Team D
Kenmerk
1056068-158846-CZ

1

In het verlengde van het voorgaande leg ik u een fundamentelere vraag voor.
Conform mijn verzoek heeft uw organisatie sinds 2011 steeds verder verduidelijkt
wat medisch noodzakelijke ggz is en wat niet noodzakelijke (vormen van) ggz.
Daarbij heeft u ook aangegeven wat te rekenen is tot de huisartsenzorg, wat tot
de geneeskundige ggz, en wat tot de medisch specialistische zorg. Een belangrijk
onderscheid dat u bij de uitleg van de verzekerde aanspraken ggz hanteert, is dat
tussen klacht en stoornis (ziekte). Dit onderscheid is volgens u "principieel, maar
in de praktijk problematisch dan wel op zijn minst kunstmatig, zeker bij
psychische problematiek". De Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders
(de DSM) biedt bij de uitleg het voornaamste houvast om dit onderscheid te
maken. Dit handboek wordt in de ggz immers toegepast bij de zorgverlening, in
het bijzonder het stellen van de diagnose (is er sprake van een psychische
stoornis?).
U heeft in diverse adviezen aangegeven dat het gebruik van de DSM voor de
huidige uitleg van de verzekerde aanspraken geneeskundige ggz zijn beperkingen
kent. Dit is kritiek die brede weerklank vindt in de sector, afgelopen jaren
versterkt met de komst van de DSM-5. De International Classification of Diseases
(de ICD) is volgens u geen geschikt alternatief . En een ander door partijen
gedragen instrument waarin de zorgbehoefte op gebied van psychische problemen
met een voldoende mate van objectiviteit en consistentie kan worden vastgesteld,
is evenmin voorhanden. Wel zijn partijen in de sector van mening dat de
aanspraak ook rekening zou moeten houden met andere zaken die van invloed
zijn op de zorgbehoefte en lijdensdruk van een patiënt, dan alleen de DSMdiagnose .
U heeft eerder al aangegeven de ontwikkeling van het nieuwe bekostigingsmodel
voor de gespecialiseerde ggz nauw te volgen om te bezien of dit traject
aanknopingspunten biedt voor een betere definiëring van de aanspraken. De
eerste analyse van de NZa over het 'Engelse model' geeft inzicht in de mogelijke
werking van de zorgclusters, in het bijzonder wat betreft het indelen van
patiënten, passend bij de zorgvraag van de patiënt.
3

4

3

5

2

1

De nieuwe DSM-5 en de gevolgen voor de verzekering, Zorginstituut Nederland, 2014 ( p . l l )
'Geneeskundige GGZ deel 1', 'Geneeskundige GGZ deel 2', 'De nieuwe DSM-S en de gevolgen voor de
verzekering' en 'Herziening rapport DSM-S en de gevolgen voor de verzekering, onderdeel Andere gespecificeerde stoornissen'
Herziening rapport DSM-5 en de gevolgen voor de verzekering, onderdeel Andere gespecificeerde stoornissen', Zorginstituut Nederland, 2016 (p.15)

4

5

Pagina 2 van 3

Het wordt door de partijen als een grote vooruitgang beschouwd dat de rol van
psychosociale en overige (contextuele) factoren daarbij meegenomen kan worden.
Aan de exacte indeling in clusters liggen wetenschappelijke vragenlijsten, alsmede
het oordeel van een professional, ten grondslag.
Naar aanleiding hiervan vraag ik u om te onderzoeken of de gedachte achter het
bekostigingsmodel, dat uitgaat van zorgvraagzwaarte, en de bijbehorende
indicatietechniek(en) betere aanknopingspunten bieden om de verzekerde
aanspraken (geneeskundige) ggz uit te leggen en te duiden, dan de huidige uitleg
op basis van de DSM. Ik verzoek u inzichtelijk te maken of dit het geval is en zo ja
welke verschillen in uitleg - inhoudelijk en budgettair - er uit voortkomen ten
opzichte van de huidige uitleg. Ook vraag ik u of de DSM voor dit doeleinde dan
kan worden losgelaten. Ik verzoek u hierbij ook andere aandachtspunten voor de
uitvoeringspraktijk in beeld te brengen. Ik denk daarbij in elk geval aan de huidige
(door)ontwikkeling van zorgstandaarden en uitkomstindicatoren, en geldende
transparantieverplichtingen.

directoraat-generaal
Curatieve Zorg
directie Curatieve Zorg
Team D
Kenmerk
1056068-1S8846-CZ

Ik realiseer mij dat het beantwoorden van deze fundamentele vraag nauw
verweven is met de ontwikkeling van het bekostigingsmodel zelf, en vice versa. Ik
verzoek u dan ook om, bij het beantwoorden van deze vraag, in elk geval de NZa
en alle bij deze ontwikkeling betrokken partijen nauw te betrekken. Met het oog
op de voorgenomen invoering van het nieuwe bekostigingsmodel en de planning
die de NZa daarvoor hanteert, verzoek ik daarnaast ook om hoge prioriteit aan dit
verzoek te geven en uw rapport in 2017 uit te brengen. Mocht dit niet haalbaar
blijken, verzoek ik u mij daar tijdig en onderbouwd van op de hoogte te stellen.
Hoogachtend,
de minister van Volksgezondheid,
WelzijnrefTSnort,

mw. drs. E.L Schippers

Pagina 3 van 3

2016133125

Bijlage 2
Uitleg aanspraken geneeskundige GGZ op basis van DSM-5
classificatie
Algemeen
Per 1 januari 2017 worden de verzekerde aanspraken geneeskundige GGZ geduid en uitgelegd
op grond van de DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). De DSM-5
wordt daarmee ook leidend voor de klinische praktijk. Het Zorginstituut heeft de afgelopen
jaren verschillende duidingen uitgebracht, over wat wel of niet verzekerde zorg is in de
geneeskundige GGZ en ten laste van welk financieel kader GGZ interventies gebracht moeten
worden.
In ons Rapport 'Geneeskundige GGZ deel 2 ; Op weg naar een toekomstbestendige GGZ'van
11 juli 2013 hebben wij alle "oude" classificaties uit de DSM-IV TR beoordeeld. De inhoudelijke
herordening van de DSM-IV stoornissen in het nieuwe handboek DSM-5 heeft geen invloed op
die duidingen ook al heet de stoornis soms anders. Wat wij toen geduid hebben als geen te
verzekeren geneeskundige GGZ blijft geen geneeskundige GGZ, een enkele uitzondering
daargelaten.
In ons Rapport 'De nieuwe DSM-5 en de gevolgen voor de verzekering' van 22 december 2014
hebben wij de "nieuwe" classificaties, die dus niet al in de DSM-IV TR voorkwamen, geduid.
Tenslotte hebben wij op 12 januari 2016 het Rapport 'Herziening rapport DSM-5 en de
gevolgen voorde verzekering, onderdeel 'Andere gespecificeerde stoornissen' uitgebracht.
In onze rapporten geven we een begrenzing aan van de binnen de Zorgverzekeringswet
verzekerde GGZ en daarbinnen het deel dat we geneeskundige GGZ noemen. Daarmee geven
we tevens een afbakening ten opzichte van interventies die weliswaar op het gebied van de
geestelijke gezondheidszorg liggen, maar die deel uitmaken van andere (ook Zvw verzekerde)
zorgsectoren waar huisartsen en medici met een somatische specialisatie primair
de verantwoordelijkheid hebben.
Door de overgang naar de DSM-5 met ingang van 2017 voor zowel de pakketafbakening als de
bekostiging is er bij partijen behoefte aan meer helderheid over de aanspraken in het kader
van de geneeskundige GGZ. Om deze reden heeft het Zorginstituut een tabel opgesteld
uitgaande van de DSM-5 classificatie, gebaseerd op standpunten uit onze eerdere rapporten.
Hierin zijn de standpunten die we eerder innamen ten aanzien van DSM-IV-classificaties
vertaald naar DSM-5-classificaties.
De tabel is van toepassing op cliënten van 18 jaar en ouder. De behandeling van psychische
problematiek bij jeugdigen valt onder de Jeugdwet. In de kolom 'Bekostigingskader' worden
verschillende Zvw-aanspraken benoemd. Het gaat dan om zorg zoals huisartsen, (somatisch)
medisch specialisten, klinisch psychologen die plegen te bieden. Met de aanspraak op
geneeskundige GGZ duiden we de zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen
te bieden.
De in de DSM-IV omschreven stoornissen NAO (Niet Anderszins Omschreven)
zijn in de DSM-5 vervangen door de 'Andere gespecificeerde stoornis' en de
'Ongespecificeerde stoornis'. De mogelijkheid om op deze classificaties te schrijven, komt
vrijwel bij alle omschreven stoornissen voor. Wij hebben geconstateerd dat bij de classificatie
'Andere gespecificeerde stoornis' is voldaan aan de definitie van een stoornis, en dat het niet
gaat om patiënten met subklinische problemen. De classificatie 'Andere gespecificeerde
stoornis' dient net als de stoornissen NAO in de DSM-IV toegang te geven tot de verzekerde
GGZ. Bij de classificatie 'Ongespecificeerde stoornis' is er sprake van dat de clinicus nog
onvoldoende informatie heeft om de stoornis te kunnen classificeren. Deze classificatie is geen
eindclassificatie en behandeling kan tijdelijk vergoed worden, bijvoorbeeld in acute situaties.
Onder de tabel zullen wij enkele onderdelen nader toelichten.

2016133125

DSM 5 hoofdgroep

Type stoornis

Bekostigingskader

1.

Verstandelijke beperkingen

Wlz

Neurobiologische
ontwikkelingsstoornissen
2

1

Afhankelijk van de ernst van de beperking kan
sprake zijn van een Wlz-grondslag.
Informatie
hierover vindt u in het Wlz-kompas
(zie toelichting)
3

Communicatiestoornissen

Zvw

Huisartsenzorg, somatisch medisch specialistische
zorg, paramedische zorg

Autismespectrumstoornis

Zvw

Huisartsenzorg, geneeskundige GGZ

Aandachtsdeficiëntie/
Hyperactiviteitsstoornissen

Zvw

Huisartsenzorg, geneeskundige GGZ

Specifieke leersstoornis

Onderwijs
Jeugdwet

Hulp bij leerstoornissen vindt plaats vanuit het
onderwijs. Behandeling van ernstige enkelvoudige
dyslexie voor jeugdigen tussen 7 en 12 jaar valt
onder de Jeugdwet. (zie toelichting)

Alle motorische stoornissen met uitzondering
van:
o Coördinatieontwikkelingsstoornis

Zvw

Huisartsenzorg, geneeskundige GGZ

Zvw

Huisartsenzorg, somatisch medisch specialistische
zorg, paramedische zorg

Dit bekostigingskader is van toepassing op cliënten van 18 jaar en ouder. Alleen als het gaat om stoornissen die in het algemeen alleen bij kinderen voorkomen geven we dat aan.
Advies Geneeskundige Geestelijke Gezondheidszorg, deel 2 'Op weg naar een toekomstbestendige GGZ'ó.d. 10 juli 2013: https://www.zoroinstituutnederland.nl/Dublicaties/adviezen/2013/07/ll/adviesaeneeskundioe-geesteliike-oezondheidszoro-deel-2
Zie Wlz-kompas/toegang tot de Wlz op de site van het Zorginstituut: https://www.zorginstituutnederland.nl/Verzekerde-l-zoro

DSM 5 hoofdgroep

1.

Bekostigingskader

Neurobiologische
ontwikkelingsstoornissen

Andere gespecificeerde neurobiologische
ontwikkelingsstoornissen

Zvw

Huisartsenzorg
Behandeling in de geneeskundige GGZ alleen bij:
> andere autismespectrumstoornissen
> andere stereotype bewegingsstoornissen
(zie toelichting)

Sch izof re n ies peet r u m en andere psychotische
stoornissen

Alle Schizofreniespectrum- en andere
psychotische stoornissen

Zvw

Huisartsenzorg, geneeskundige GGZ

Bipolaire
stemmingsstoornissen

Alle bipolaire stemmingsstoornissen

Zvw

Huisartsenzorg, geneeskundige GGZ

2

2.

1

Type stoornis

2

3.

2

DSM 5 hoofdgroep

4.

Depressieve
stemmingsstoornissen

2

Bekostigingskader

Alle depressieve stemmingsstoornissen
met uitzondering van:

Zvw

Huisartsenzorg, geneeskundige GGZ

o disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis

Zvw
Jeugdwet

Huisartsenzorg
Deze stoornis is alleen van toepassing op kinderen
en jeugdigen. Voor volwassenen is het van belang
de diagnose en classificatie te evalueren; geen
geneeskundige GGZ.
(zie toelichting)

Zvw

Huisartsenzorg, somatisch medisch specialistische
zorg. (zie toelichting)

Zvw

Huisartsenzorg, geneeskundige GGZ
Geneeskundige GGZ bij 'specifieke fobie' alleen in
frequent voorkomende situaties of bij bloed-, letselof injectiefobie (zie toelichting).

4

o premenstruele stemmingsstoornis (PMSS)

5.

Angststoornissen

2

1

Type stoornis

Alle angststoornissen

De nieuwe DSM-5 en de gevolgen voor de verzekering d.d 16 december 2014:

4

https://www.zoroinstituutnederland.nl/publicaties/raDDOrt/2014/12/22/de-nieuwe-dsm-5-en-de-aevolaen-voor-de-verzekerino

DSM 5 hoofdgroep

6.

Obsessieve-compulsieve
en v e r w a n t e s t o o r n i s s e n

4

1

Type stoornis

Bekostigingskader

Alle obsessieve-compulsieve en verwante
stoornissen.

Zvw

Huisartsenzorg, somatisch medisch specialistische
zorg, geneeskundige GGZ

Voor onderstaande stoornissen gelden
aanvullende voorwaarden voor behandeling in
de geneeskundige GGZ.
o Verzamelstoornis

Zvw

Huisartsenzorg
Behandeling in de geneeskundige GGZ alleen als
sprake is van:
- excessief verwerven, en
- gering of ontbrekend
realiteitsbesef/
waanovertuigingen (zie toelichting)

o Excoriatiestoornis (huidpulkstoornis)

Zvw

Huisartsenzorg, somatisch medisch specialistische
zorg
Behandeling in de geneeskundige GGZ alleen bij
ernstige lichamelijke complicaties (zie toelichting)

o Obsessieve-compulsieve of verwante
stoornis door een somatische aandoening

Zvw

Huisartsenzorg, somatisch medisch specialistische
zorg, geneeskundige GGZ. Indien geneeskundige
GGZ nodig is, dient de somatische zorg erbij
betrokken te blijven (zie toelichting)

1

DSM 5 hoofdgroep

Type stoornis

Bekostigingskader

7.

Reactieve hechtingsstoornis

Zvw
Jeugdwet

Huisartsenzorg
Deze stoornis komt voor bij kinderen in de
zuigelingenleeftijd of vroege kindertijd
(zie toelichting)

Ontremd-sociaalcontactstoornis

Zvw
Jeugdwet

Huisartsenzorg
Deze stoornis kan alleen worden vastgesteld bij
kinderen met een ontwikkelingsniveau van
tenminste 9 maanden (zie toelichting)

Posttraumatische-stressstoornis

Zvw

Huisartsenzorg, geneeskundige GGZ

Acute stress-stoornis

Zvw

Huisartsenzorg, geneeskundige GGZ
(zie toelichting)

Aanpassingsstoornissen

Nee

Behandeling wettelijk uitgesloten (zie

Andere en ongespecificeerde trauma en
stressorgerelateerde stoornissen

Zvw

Huisartsenzorg, geneeskundige GGZ

Alle dissociatieve stoornissen

Zvw

Huisartsenzorg, geneeskundige GGZ

T r a u m a - en
stressorgerelateerde
stoornissen
2

8.

Dissociatieve s t o o r n i s s e n

2

toelichting)

DSM 5 hoofdgroep

9.

10.

Somatischesymptoomstoornis en
verwante s t o o r n i s s e n

Voedings- en
eetstoornissen

2

2

Bekostigingskader

Alle somatische-symptoomstoornissen en
aanverwante stoornissen, met uitzondering
van

Zvw

Huisartsenzorg, geneeskundige GGZ

o Psychische factoren die somatische
aandoeningen beïnvloeden

Nee

Deze problemen kunnen bij een DSM-classificatie
gecodeerd worden maar niet als hoofddiagnose
(zie toelichting)

Alle voedings- en eetstoornissen, met
uitzondering van;

Zvw

Huisartsenzorg, geneeskundige GGZ

o Lichte eetbuistoornis
(1 tot 3 eetbui-episoden per week)

Zvw

Huisartsenzorg
Behandeling in de geneeskundige GGZ alleen als
sprake is van de specificatie:
o Matig (4 tot 7 eetbui-epsoden per week)
o ernstig (8 tot 13 eetbui-episoden per week)
o zeer ernstig (14 of meer eetbui-episoden per
week)

Alle stoornissen in de zindelijkheid

Zvw

Huisartsenzorg, somatisch medisch specialistische
zorg, paramedische zorg

Alle slaap-waakstoornissen

Zvw

Huisartsenzorg, somatisch medisch
zorg (zie toelichting)

4

li.

Stoornissen in de
zindelijkheid
2

12.

Slaap-waakstoornissen

2

1

Type stoornis

specialistische

DSM 5 h o o f d g r o e p

13.

Seksuele d i s f u n c t i e s

14.

Genderdysforie

15.

Disruptieve,
impulsbeheersings- en
andere gedragsstoornissen

2

2

1

Type stoornis

Bekostigingskader

Alle seksuele disfuncties

Zvw

Huisartsenzorg, somatisch medisch
zorg (zie toelichting)

Genderdysforie bij volwassen

Zvw

Huisartsenzorg, somatisch medisch specialistische
zorg, geneeskundige GGZ

Alle disruptieve, impulsbeheersings- en
andere gedragsstoornissen

Zvw

Huisartsenzorg, geneeskundige GGZ

Alle middelengerelateerde en
verslavingsstoornissen met uitzondering van:

Zvw

Huisartsenzorg, somatisch medisch specialistische
zorg, geneeskundige GGZ

Zvw

Huisartsenzorg, somatisch medisch specialistische
zorg

Zvw

Zorg bij het 'Stoppen met rokenprogramma' is als
afzonderlijke te verzekeren prestatie in de
Zorgverzekeringwet opgenomen, namelijk onder
artikel 2.4, Besluit zorgverzekering (Bzv).
Zie ook Beleidsregel BR/CU-7073 en Nadere Regel
NR/CU-713 van de NZa.

specialistische

2

16.

Middelgerelateerde en
verslavingsstoornissen

2

o Cafeïneontrekkingssyndroom

4

o Tabaksgerelateerde stoornissen

Rapport 'Stoppen-met-roken-programma': te verzekeren zorg, d.d. 21 april 2009:

5

https://www.zorain5tituutnederland.nl/publicaties/adviezen/2009/04/21/stoDpen-met-rokenproaramma—te-verzekeren-zoro

DSM 5 hoofdgroep

Type stoornis

17.

Delirium

Neurocognitieve
stoornissen

Bekostigingskader

2

Zvw

Huisartsenzorg, somatisch medisch specialistische
zorg, geneeskundige GGZ: bij voorkeur PAAZ/PUK
(zie toelichting)

Zvw

Huisartsenzorg, somatisch medisch specialistische
zorg, geneeskundige GGZ (zie toelichting)

Zvw

Huisartsenzorg, somatisch medisch
zorg (zie toelichting)

Alle persoonlijkheidsstoornissen

Zvw

Huisartsenzorg, geneeskundige GGZ

Alle parafiele stoornissen

Zvw

Huisartsenzorg, geneeskundige GGZ

Uitgebreide neurocognitieve stoornissen

Beperkte neurocognitieve stoornissen

18.

Persoonlijkheidsstoornissen

1

4

4

2

19.

Parafiele s t o o r n i s s e n

2

specialistische

DSM 5 hoofdgroep

Type stoornis

20.

Andere en ongespecificeerde psychische
stoornissen door een somatische aandoening

Overige psychische
stoornissen

Bekostigingskader

Andere gespecificeerde psychische stoornis

Ongespecificeerde psychische stoornis

4

1

Zvw

Huisartsenzorg, somatisch medisch specialistische
zorg, geneeskundige GGZ

Nee

De DSM-5 biedt bij vrijwel alle stoornissen de
mogelijkheid om te schrijven op 'andere
gespecificeerde
stoornissen'. Deze codering
heeft daarmee geen toegevoegde waarde.

Zvw

Huisartsenzorg, geneeskundige GGZ

2

21.

Bewegingsstoornissen en
andere bijwerkingen van
medicatie

Alle bewegingsstoornissen en andere
bijwerkingen van medicatie

Zvw

Huisartsenzorg, somatisch medisch specialistische
zorg, geneeskundige GGZ; mensen die al geruime
tijd niet onder behandeling zijn in de
geneeskundige GGZ omdat zij stabiel zijn, kunnen
als zich toch bijwerkingen van medicatie voordoen
voor een consult naar de psychiater
(zie toelichting)

22.

Andere problemen die
een reden voor zorg
kunnen z i j n

Alle andere problemen die een reden voor
zorg kunnen zijn

Nee

Deze problemen kunnen bij een DSM-classificatie
gecodeerd worden maar niet als hoofddiagnose

2

2016133125

Toelichting op enkele onderdelen van de tabel
Ad 1 Neurobiologische

ontwikkelingsstoornissen

1.1 Verstandelijke beperkingen
Afhankelijk van de ernst van de verstandelijke beperking kan sprake zijn van een
Wlz-grondslag (Wet langdurige zorg). De Wlz is gericht op mensen die een blijvende behoefte
hebben aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid vanwege:
• een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, of
• een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap.
Voor de criteria voor een Wlz-grondslag verstandelijke handicap verwijzen wij u naar het Wlzkompas op onze site.
httPs://www.zorainstituutnederland.nl/Verzekerde+zorq/t/toeqana-tot-wlz-zorq
1.2 Specifieke leerstoornis
Hulp bij leerstoornissen vindt in Nederland plaats vanuit het onderwijs en niet vanuit de
geneeskundige GGZ. Passend onderwijs is niet alleen ingevoerd in het regulier en speciaal
basis- en voortgezet onderwijs, maar ook in het middelbaar beroepsonderwijs (MBO).
Met ingang van 1 januari 2015 is de dyslexiezorg overgeheveld van de Zorgverzekeringswet
naar de Jeugdwet.
1.3 Andere gespecificeerde neurobiologische ontwikkelingsstoornissen
De rubriek andere gespecificeerde neurobiologische ontwikkelingsstoornissen is van toepassing
op klinische beelden waarbij symptomen die kenmerkend zijn voor een neurobiologische
ontwikkelingsstoornis beperkingen veroorzaken in het sociale of beroepsmatige functioneren,
of het functioneren op andere belangrijke terreinen, maar die niet volledig voldoen aan de
criteria vooreen van de stoornissen in de categorie neurobiologische ontwikkelingsstoornissen.
Deze rubriek heeft betrekking op alle neurobiologische ontwikkelingsstoornissen, dus ook op
stoornissen die niet in de geneeskundige GGZ worden behandeld (bijv.
communicatiestoornissen) of stoornissen die niet tot het domein van de Zvw behoren (bijv.
specifieke leerstoornis). Andere gespecificeerde neurobiologische stoornissen kunnen alleen in
de geneeskundige GGZ worden behandeld als het gaat om classificaties die tot het domein van
de geneeskundige GGZ behoren. Een aantal van deze stoornissen kent een eigen 'andere
gespecificeerde classificatie'. Dit geldt voor de classificaties
'aandachtsdeficiëntie/hyperactiviteitsstoornissen' en 'ticstoornissen'. Daarom is de rubriek
'andere gespecificeerde neurobiologische stoornissen' in de tabel beperkt tot 'andere
autismespectrumstoornissen' en 'andere stereotype bewegingsstoornissen'.
Ad 4 Depressieve

stemmingsstoornissen

4.1 Disruptieve stemmingsstoornissen
De stoornis is in het hoofdstuk van de depressieve stemmingsstoornissen opgenomen om te
voorkomen dat iemand op (zeer jonge) kinderleeftijd de classificatie bipolaire stoornis
opgeplakt krijgt. Omdat in de DSM 5 aangegeven wordt dat deze stoornis niet meer dient te
worden gesteld na het 18 jaar valt deze stoornis niet binnen het kader voor de volwassen
geneeskundige GGZ.
e

4.2 Premenstruele stemmingsstoornis
De voornaamste kenmerken van de premenstruele stemmingsstoornis zijn uitingen van
stemmingslabiliteit, prikkelbaarheid, somberheid en angstklachten die zich herhaaldelijk
voordoen tijdens de premenstruele fase van de cyclus en die rond het begin van de
menstruatie, of kort daarna, weer afnemen. Het verschil met het Premenstrueel syndroom
(PMS) zou vooral gelegen zijn in het feit dat er bij het PMS geen sprake hoeft te zijn van
affectieve symptomen. Gezien het classificatiecriterium dat de depressieve klachten ontstaan
vóór de menstruatie en weer verdwijnen na de menstruatie is het evident dat de hormonale
schommelingen een grote rol spelen bij deze stemmingsstoornis. De NVOG heeft een richtlijn

Premenstrueel Syndroom (2012) ontwikkeld. Hierin wordt gebruik gemaakt van de Daily
Record of Severity of Problems die ook wordt vermeld bij de diagnostische markers in de
DSM-5-classificatie PMSS. Gezien de overlap in symptomen en diagnostiek tussen PMS en
PMSS zijn wij van mening dat huisarts en gynaecoloog aan zet zijn bij de behandeling van
deze stoornis. De huisarts kan uiteraard een GGZ-professional consulteren. Wij rekenen de
behandeling van deze stemmingsstoornis niet tot de geneeskundige GGZ.
Ad 5

Angststoornissen

5.1 Specifieke fobie
Behandeling van angststoornissen is onderdeel van de aanspraak geneeskundige GGZ. Een
uitzondering maken we voor de specifieke (enkelvoudige) fobie. In de multidisciplinaire
richtlijn angststoornissen (2011) is een beslisboom voor interventies opgenomen. Voor de
specifieke fobie geldt op basis van deze richtlijn dat eerst de huisarts/POH GGZ aan zet is en
pas bij onvoldoende resultaat wordt doorverwezen naar de geneeskundige GGZ. Men gaat
ervan uit dat bij een specifieke fobie (dier, natuur of overige type fobie) in niet-frequent
voorkomende situaties incidenteel slaap- en kalmeringsmiddelen (benzodiazepinen)
geïndiceerd zijn. Bijvoorbeeld bij vliegangst als iemand toch gaat vliegen. De behandeling van
deze fobieën is onderdeel van de huisartsenzorg, maar de benzodiazepinen zelf kunnen in
deze situaties niet worden vergoed vanuit de basisverzekering. Vanaf 1 januari 2009 is de
vergoeding van benzodiazepinen vanuit de basisverzekering komen te vervallen. Alleen voor
een kleine groep patiënten is de vergoeding vanuit de basisverzekering blijven bestaan.
In frequent voorkomende situaties of bij bloed- letsel- of injectiefobie komt behandeling
binnen een gespecialiseerde setting voor angststoornissen voor vergoeding in aanmerking,
maar alleen als de eerdere interventies zijn doorlopen.
Ad 6 Obsessieve-compulsieve

en verwante

stoornissen

6.1 Verzamelstoornis
Wij rekenen de behandeling van de verzamelstoornis niet onder de geneeskundige GGZ, tenzij
sprake is van de specificaties:
o excessief verwerven, en
o gering of ontbrekend realiteitsbesef/waanovertuigingen.
Cognitieve gedragstherapie is een effectieve behandeling bij obsessieve-compulsieve
stoornissen. Er is een zorgstandaard 'Angststoornissen' in ontwikkeling, waarin de
obsessieve-compulsieve stoornis wordt meegenomen (2017).
6.2 Excoriatiestoornis (huidpulkstoornis)
Primair valt behandeling van deze stoornis onder de huisartsenzorg en (somatisch) medisch
specialistische (huidartsen)zorg, zonodig ondersteund door de medisch psychologische zorg in
een algemene ziekenhuis. Bij ernstige lichamelijke complicaties kan de geneeskundige GGZ
aangewezen zijn. Cognitieve gedragstherapie is een effectieve behandeling bij
obsessieve-compulsieve stoornissen. Er is een zorgstandaard 'Angststoornissen' in
ontwikkeling, waarin de obsessieve-compulsieve stoornis wordt meegenomen (2017).
6.3 Obsessieve-compulsieve of verwante stoornis door een somatische aandoening
De voornaamste kenmerken zijn significante symptomen van een obsessieve-compulsieve of
verwante stoornis (huidpulken, haar uittrekken of andere repetitieve handelingen) als een
direct pathofysiologisch gevolg van een relevante somatische aandoening. Het beloop is
afhankelijk van het verloop van de somatische aandoening. De behandeling van deze stoornis
valt primair onder de somatische zorg (huisartsenzorg en somatische medisch specialistische
zorg). We zijn van mening dat als er ook geneeskundige GGZ nodig is, de somatische zorg
erbij betrokken moet blijven.

Ad 7 Trauma-

en stressgerelateerde

stoornissen

7.1 Reactieve hechtingsstoornis en ontremd-sociaalcontactstoornis
De DSM-IV-classificatie reactieve hechtingsstoornis op zuigelingenleeftijd of vroege
kinderleeftijd had twee subtypen: het geremde type en het ontremde type. In de DSM-5 zijn
deze subtypen nu gesplitst in twee afzonderlijke stoornissen: de reactieve hechtingsstoornis
en de ontremdsociaalcontactstoornis. Het betreft hier stoornissen die alleen voorkomen bij
kinderen.
7.3 Acute stress-stoornis
Deze stoornis duurt volgens de criteria van de DSM-IV maximaal vier weken en heeft op zich
een natuurlijk beloop. In de multidisciplinaire richtlijn 'Vroegtijdige psychosociale interventies
na rampen, terrorisme en andere schokkende gebeurtenissen' (2007). wordt echter het
volgende aangegeven: 'De werkgroep beveelt behandeling met traumagerichte cognitieve
gedragstherapie (CGT) aan voor getroffenen met een acute stress-stoornis (ASS) of ernstige
symptomen van acute posttraumatische stress-stoornis (PTSS) gedurende de eerste maand na
een schokkende gebeurtenis'. Gelet op de specifieke aanbeveling van een specialistische
interventie bij ASS en het feit dat PTSS tot verzekerde GGZ behoort, valt ook de ASS onder de
aanspraak voor geneeskundige GGZ.
7.4 Aanpassingsstoornissen
De behandeling van aanpassingsstoornissen is door de minister van VWS met ingang van
1 januari 2012 uitgesloten van de zorg in het kader van de Zvw.
Ad 9 Somatische-symptoomstoornis

en verwante

stoornissen

9.1 Psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden
De classificatie 'Psychische factoren die somatische aandoeningen beïnvloeden' viel onder de
DSM IV TR onder het hoofdstuk 'Andere aandoeningen en problemen die een reden tot zorg
kunnen zijn'. Het gaat hier onder andere om de zogenaamde V-codes. Over V-codes hebben
wij het standpunt ingenomen dat deze als hoofddiagnose geen aanspraak geven op
geneeskundige GGZ, maar deze factoren kunnen wel bij een DSM-classificatie gecodeerd
worden.
Ad 10 Voedings- en eetstoornissen
10.1 Eetbuistoornis
Het hoofdkenmerk hiervan is de recidiverende eetbui-episode die gedurende drie maanden
gemiddeld minstens eenmaal per week plaatsvindt met het gevoel van geen beheersing te
hebben over het eten tijdens de episode. Onder een 'eetbui-episode' wordt verstaan het meer
eten in een bepaalde tijdsperiode dan normaal geacht wordt.
De DSM-5 beschrijft de eetbui-stoornis gedetailleerd; de volgende specificaties zijn
opgenomen 'gedeeltelijk of volledig in remissie' en een specificatie van de ernst in 4 gradaties:
o Licht (1 tot 3 eetbui-episoden per week);
o Matig (4 tot 7 eetbui-episoden per week);
o Ernstig (8 tot 13 eetbui-episoden per week);
o Zeer e r n s t i g (14 of meer eetbui-episoden per week).
De Richtlijn eetstoornissen (2006) is summier over eetbuien. De behandeling van de
eetbuistoornis kan onder de verzekerde geneeskundige GGZ vallen mits voldaan wordt aan de
specificatie matig, ernstig of zeer ernstig. De behandeling van obesitas valt niet onder de
geneeskundige GGZ. Zorgstandaard eetstoornissen is in ontwikkeling (2017).
Ad 12 Slaap-waakstoornissen
Slaapstoornissen (sec) dienen primair te worden behandeld in de huisartsenpraktijk. Bij
langdurende slapeloosheid met ernstige lijdensdruk kan de huisarts verwijzen naar een
slaap-/waakcentrum. Wij baseren ons daarbij op de NHG-Standaard Slaapproblemen en

slaapmiddelen (2014). Deze standaard zet in op gedragsmatige behandeling van
slaapproblemen in de huisartsenpraktijk bij voorkeur door de praktijkondersteuner (POH)
GGZ. In deze standaard is aangegeven welke patiënten in aanmerking komen voor verwijzing
of consultatie. Indien er een (andere) psychische stoornis (bijvoorbeeld depressieve stoornis,
angststoornis) ten grondslag ligt aan de slaapproblemen, kunnen deze vanuit de
geneeskundige GGZ worden behandeld. In dat geval dient deze andere psychische stoornis de
hoofddiagnose te zijn.
Ook de behandeling van de nieuwe DSM 5 classificaties Yemslaapgedragsstoornis' en het
'rustelozebenen syndroom' vinden primair plaats in de huisartsenzorg en de (somatisch)
medisch specialistische zorg.
Ad 13 Seksuele disfuncties
Seksuologische zorg valt in beginsel niet onder de geneeskundige GGZ. Bij de meeste
seksuele disfuncties spelen zowel biologisch-fysieke als psychologische en mogelijk ook sociale
factoren een rol. Veel van deze stoornissen kunnen uitstekend behandeld worden binnen de
huisartsenpraktijk. Zo nodig vindt doorverwijzing naar de tweede lijn plaats. De diagnostiek en
behandeling zijn in elk geval onderdeel van de somatisch medisch-specialistisch zorg, waarbij
een nauwe samenwerking met seksuologen en psychologen/psychotherapeuten borg staat
voor een integrale benadering.
De situatie bij verwijzing door de huisarts is als volgt:
> bij seksuele dysfuncties die samenhangen met een somatische stoornis kan de huisarts
zonodig doorverwijzen naar de somatisch medisch specialist.
> bij seksuele dysfuncties die samenhangen met een psychische stoornis kan de huisarts
doorverwijzen naar de geneeskundige GGZ.
> seksuele disfuncties die niet samenhangen met een somatische of psychische stoornis
kunnen in de huisartsenpraktijk worden behandeld; de huisarts kan wel verwijzen naar een
andere zorgaanbieder, maar dan komen de kosten van die behandeling voor eigen rekening
van de cliënt.
In geval van een volwassene met seksuele disfuncties en een verleden van seksueel misbruik
of grensoverschrijdend gedrag is het van belang dat door de huisarts goed gekeken wordt wat
er aan de hand is. Mocht de huisarts een vermoeden hebben dat een traumatische ervaring
een rol speelt, kan deze verwijzen naar de geneeskundige GGZ voor een adequate diagnose
van eventueel PTSS. Indien daar sprake van is, is behandeling daarvan in de geneeskundige
GGZ geïndiceerd. Seksuele disfuncties kunnen in die behandeling meegenomen worden.
Indien geen sprake is van PTSS, dient er terugverwijzing plaats te vinden en kan de huisarts
en/of POH-GGZ de klachten behandelen.
In de DSM 5 is de zorg voor genderdysforie en parafiele stoornissen in een aparte classificatie
opgenomen (zie tabel onder 14 en 19). Voor deze stoornissen kan behandeling in de
geneeskundige GGZ geïndiceerd zijn.
Ad 17 Neurocognitieve stoornissen
In dit hoofdstuk van de DSM 5 classificatie wordt een spectrum van cognitieve en functionele
beperkingen beschreven. Naast de classificatie 'delirium' wordt onderscheid gemaakt tussen
'beperkte neurocognitieve stoornissen' en 'uitgebreide neurocognitieve stoornissen'.
Delirium
Het delier is per definitie een organisch psychiatrische stoornis en altijd het gevolg van
cerebrale ontregeling door een lichamelijke aandoening of gebruik van middelen. In de
Richtlijn Delier volwassenen en ouderen van de NVvP (2013) is het volgende vermeld.
"Bij een zeer ernstig delier waarbij ook forse agitatie of bewegingsdrang op kan treden met
onverantwoord wegloopgedrag tot gevolg en waarbij de zorg voor de patiënt zelf of voor
anderen in gevaar komt, kan een kortdurende overplaatsing naar een geriatrische afdeling van
een algemeen ziekenhuis (GAAZ), indien aanwezig, overwogen worden, ondanks het mogelijk

negatief effect op verandering van vertrouwde omgeving (Ahmed et al., 2010).
Als alternatief voor niet anders afwendbaar gevaar ten gevolge van de gedragsproblematiek
kan plaatsing in een psychiatrische setting overwogen worden. Hierbij heeft een afdeling
binnen het algemeen ziekenhuis met gecombineerde psychiatrische en somatische expertise
de absolute voorkeur boven plaatsing in een psychiatrische kliniek buiten het algemeen
ziekenhuis. Verschillende opties zijn hiervoor denkbaar, afhankelijk van lokale voorzieningen
en ontwikkelingen. Gedacht kan worden aan een psychiatrische afdeling van een algemeen
ziekenhuis (PAAZ) of aan een zogenaamde MedPych of PsychMed Unit (MPU of PMU); dit zijn
multidisciplinair georganiseerde afdelingen waar somatisch specialisten en psychiaters
gezamenlijk patiënten behandelen (George et al., 2011)."
In de multidisciplinaire richtlijn 'Stoornissen in het gebruik van alcohol'(2009) wordt op
pagina 9 vermeld: "Bij delirant beeld zal overplaatsing naar een afdeling Interne Geneeskunde
of Psychatrie van een algemeen ziekenhuis moeten plaatsvinden.'
De NHG standaard Delier bij ouderen (eerste herziening 2014) vermeldt:
opname geïndiceerd is, verwijst de huisarts naar een (niet-psychiatrisch)

"Indien verwijzing of
ziekenhuis".

Gelet op deze richtlijnen dient de behandeling van een delier bij voorkeur plaats te vinden op
de afdeling psychiatrie van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) of op de afdeling psychiatrie van
een universitair ziekenhuis (PUK).
Beperkte cognitieve stoornissen
Bij de beperkte cognitieve stoornissen bestaat het gevaar van onder en overrapportage en zijn
beoordelingen van betrokkene zelf en objectieve aanwijzingen uit bijv. tests vereist.
Dit gaat veelal over ouderen die zich zorgen maken over hun geheugen. Behandeling
geschiedt door huisarts (psycho-educatie). De huisarts kan de klinisch geriater, specialist
ouderengeneeskunde, neuroloog of GGZ-professional consulteren mede afhankelijk van de ter
plekke georganiseerde zorgketen. Het kan van belang zijn een eventuele depressieve stoornis
als oorzaak van de geheugenproblemen uit te sluiten. Als er sprake is van een depressie kan
geneeskundige GGZ aangewezen zijn. De 'Zorgstandaard Dementie' is opgenomen in het
Register van het Kwaliteitsinstituut.
Uitgebreide neurocognitieve stoornissen
Deze komen overeen met de classificatie 'Dementie' in de DSM IV. Hierbij zijn wel evidente
onderliggende neuropathologie en vaak ook etiologie vast te stellen zoals 'met
lewylichaampjes', 'door Hiv infectie', 'door ziekte van Parkinson' en 'door ziekte van
Huntington'.
De zorg bij uitgebreide neurocognitieve stoornissen wordt bij voorkeur aangeboden vanuit de
ketenaanpak (huisarts, medisch specialistische zorg, wijkverpleging, verpleeghuis en GGZ).
geneeskundige GGZ is met name aan de orde om te bepalen of er sprake is van een
psychische stoornis en bij de behandeling van gedragsstoornissen. De 'Zorgstandaard
Dementie' is opgenomen in het Register van het Kwaliteitsinstituut.
Ad 21 Bewegingsstoornissen en andere bijwerkingen van medicatie
De DSM 5 classificatie 'bewegingsstoornissen en andere bijwerkingen van medicatie' werd in
de DSM IV'bewegingsstoornis door medicamenten teweeggebracht' genoemd. Deze
stoornissen vielen onder het hoofdstuk'Andere aandoeningen en problemen die een reden
voor zorg kunnen zijn'. Ten aanzien van deze categorie aandoeningen/problemen hebben we
in het 'Advies geneeskundige GGZ deel 2' gesteld, dat deze als hoofddiagnose geen aanspraak
geven op geneeskundige GGZ, maar dat deze factoren wel bij een DSM-classificatie kunnen
worden gecodeerd. De reden dat we hier voorde DSM-classificatie 'bewegingsstoornissen en
andere bijwerkingen van medicatie' van het oude standpunt afwijken, is dat het hier in feite
niet gaat om psychische stoornissen. Cliënten kunnen al geruime tijd niet meer onder
behandeling zijn in de geneeskundige GGZ om dat zij stabiel zijn. Als er zich later toch
bijwerkingen van medicatie voordoen, dan kan de psychiater deze classificatie gebruiken en
hoeft hij/zij niet terug te grijpen op de classificatie van de oorspronkelijke psychische stoornis.

Bijlage 3

Beschrijving zorgclustermodel ggz
Voor deelnemers aan pilotfase 2

Inhoud
In document treft u de volgende informatie aan:
1. De beslisboom met de indeling van de zorgclusters;
2. De beschrijving van de zorgclusters en de Zorgcluster Toeleiding
Instrumenten;
3. De HoNOS+.
U kunt deze gegevens gebruiken als achtergrondinformatie bij gebruik van
de zorgclustertool en het kiezen van een passend zorgcluster voor u
patiënten.

2

I. Beslisboom

Curatieve ggz (Zvw)
Patiënten vanaf 18 jaar

è

Een zorgvraag die v e r b a n d h o u d t
m e t e e n psychische a a n d o e n i n g ,
m a a r w a a r b i j geen sprake is o f
sprake is geweest v a n
v e r o n t r u s t e n d e psychotische
symptomen en/of
wanen/hallucinaties.

a. Licht/
matig/
ernstig

b. Zeer
ernstig /
complex/
aanhoudend

a. Eerste
episode

19101110

Een zorgvraag m e t v e r o n t r u s t e n d e

Een z o r g v r a a g w a a r i n p r o b l e m a t i e k

psychotische s y m p t o m e n , w a n e n

met geheugen of oriëntatie

e n / o f hallucinaties d i e h i n d e r

c e n t r a a l staat, passend bij

veroorzaken of veroorzaakt

neurocognitieve problematiek

h e b b e n e n / o f zich m a n i f e s t e r e n of

zoals d e m e n t i e e n n e u r o c o g n i t i e v e

m a n i f e s t e e r d e n in bizar g e d r a g .

stoornissen.

b.
Aanhoudend
of
terugkerend

c. Acute
episode

d. Instabiele
/chaotische
levensstijl

a. Cognitieve
beperking

II. Zorgclusters

Korte beschrijving van de
patiëntgroep met algemene
kenmerken

Zorgvraagomschrijving

wmmm

Algemene omsch

Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZT!)
Beoordeling huidige situatie {afgelopen Z weken)
1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag

0

1

2

3

2. Opzettelijke zelfverwonding

Diagnoses die het meest
voorkomen. Dit is
richtinggevend; de lijst is niet
corrmleet of definitief.

3. Problematisch alcohol- of druggebruik
4. Cognitieve problemen
Meest waarschijnlijke DSM-stoornis

Tabel met het algoritme bij
toewijzing aan een
zorgcluster (op basis van
origineel analyse)

5. Lichamelijke problemen of handicaps
6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen
7. Problemen met depressieve stemming

Minder waarschijnlijke

8. Overige psychische en gedragsproblemen
9. Problemen met relaties

Diagnoses die minder
waarschijnlijk zijn.

10. Problemen met ADL
11. Problemen met woonomstandigheden
12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van
vaardigheden: beroepsmatig en vrije
13. Sterke onredelijke overtuigingen

Beschrijving van de mate van
beperkingen/disfunctioneren

Beoordeling historie
A. Geagiteerd gedrag / expansieve stemming

Beschrijving van het beloop
van de zorgvraag.
Richtlijnen die behulpzaam
kunnen zijn bij het
behandelen van de
zorgvraag.

B. Herhaalde zelfverwonding
C. Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
volwassenen
D. Betrokkenheid
Richtlijnen / zorgstandaard

E. Kwetsbaarheid
Q. Problematisch drank- en drugsgebruik
0 = geen probleem
I Moet scoren
1 = klein probleem vereist geen actie
2 • mild probleem maar niet definitief aanwezig

3 • gemiddeld zwaar probleem

Indicatie van de totale
periode van zorg voor het
zorgcluster en de
beschrijving van de maximale
evaluatiemoment waar het
zorgcluster opnieuw gekozen
moet worden (na voorzetting
behandeling).

Verklaring van de
kleurcodering.

4 = ernstig tot zeer ernstig probleem

| Wordt verwacht te scoren
Kan scoren
Wordt niet verwacht te scoren
Geen data beschikbaar

Voor de vragen 7 en 8 geldt dat de gegeven score op 1 ven de 2 vragen de aangegeven
weerde dient te hebben, en op geen van belde een hogere waarde.

Specifieke omschrijving van
vraag 7 en 8.

Cluster 0: Niette clusteren zorgvraag
Zorgvraagomschrijving

Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZTI)

Algemene omschrijving

0

Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 w e k e n )

Ondanks een zorgvuldige afweging van alle andere zorgclusters, is de zorgvraag van deze patiëntengroep
niet adequaat beschreven door een van hun profielen of zorgvraagomschrijvingen. Ze doen echter
aanspraak op geestelijke gezondheidszorg en er wordt ze zorg geboden.

1 2

3

1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag
2. Opzettelijke zelfverwonding
3. Problematisch alcohol- of druggebruik
4. Cognitieve problemen
5. Lichamelijke problemen of handicaps
6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen
7. Problemen met depressieve stemming

Minder waarschijnlijke

8. Overige psychische en gedragsproblemen
9. Problemen met relaties
10. Problemen met ADL
11. Problemen met woonomstandigheden
12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van
vaardigheden: beroepsmatig en vrije
13. Sterke onredelijke overtuigingen

Risico

Beoordeling h i s t o r i e
A. Geagiteerd gedrag / expansieve stemming
B. Herhaalde zelfverwonding

Beloop

C Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
volwassenen
D. Betrokkenheid

Richtlijnen / zorgstandaard

E. Kwetsbaarheid

Geen richtlijn/zorgstandaard
van toepassing; het gaat hier overeen patiëntengroep waarvan, ondanks
een zorgvuldige afweging van alle andere zorgclusters, de zorgvraag niet adequaat beschreven door een
van hun profielen of zorgvraagomschrijvingen van zorgcluster 1-21. Ze doen echter aanspraak op
geestelijke gezondheidszorg en er wordt ze zorg geboden.

Q. Problematisch drank- en drugsgebruik
0 • geen probleem
1 = klein probleem vereist geen actie
2 • mild probleem maar niet definitief aanwezig
3 = gemiddeld zwaar probleem

Evaluatie

4 = ernstig tot zeer ernstig probleem
Indicatieve periode van zorg

Cluster review tenminste elke
6 maanden

Moet scoren
Wordt verwacht te scoren
Kan scoren
Wordt niet verwacht te scoren
Geen data beschikbaar

Voor d e vragen 7 en 8 g e l d t dat de gegeven score o p 1 v a n de 2 vragen d e aangegeven
waarde d i e n t t e h e b b e n , e n o p geen v a n belde een hogere w a a r d e .

Cluster 1: Psychische aandoening - lichte problematiek
Zorgvraagomschrijving

Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZTI)

Algemene omsch

•
0

Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 weken)

1

2

3

L Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag

Deze groep heeft klachten, zoals een depressieve stemming, angst, rouw of andere psychische klachten,
de Impact daarvan Is echter beperkt.
Exclusief: Er is geen sprake van verontrustende psychotische symptomen.

2. Opzettelijke zelfverwonding
3. Problematisch alcohol- of druggebruik
4. Cognitieve problemen

Meest waarschijnlijke DSM-stoornis

5. Lichamelijke problemen of handicaps

Het kan zijn dat er geen diagnose te stellen is, maar cliënt kan lichte symptomen hebben van
bijvoorbeeld: Depressieve stoornissen - eenmalige episode. Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve
en verwante stoornissen. Trauma- en stress gerelateerde stoornissen, Voedings- en eetstoornissen,
Aanpassingsstoornissen, Somatische-symptoomstoornissn en verwante stoornissen en
Ontwikkelingsstoornissen, Autistmespectrumstoornissen. Stoornis sen In het gebruik van een middel

Z]

6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen
7. Problemen met depressieve stemming
8. Overige psychische en gedragsproblemen
9. Problemen met relaties
10. Problemen met ADL

Minder waarschijnlijke DSM-stoorn is

11. Problemen met woonomstandigheden

Neurocognitieve stoornissen, Schizofreniespectrum-en andere psychotische stoornissen

12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van
vaardigheden: beroepsmatig en vrije
13. Sterke onredelijke overtuigingen
Beoordeling historie
A. Geagiteerd gedrag / expansieve stemming

Het is niet waarschijnlijk dat de stoornis leidt tot ontregeling van het algemeen dagelijks functioneren.

B. Herhaalde zelfverwonding

C. Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
Er is waarschijnlijk geen sprake van risico's op zelfverwaarlozing, gevaar voor zichzelf of anderen

3
1

De problematiek is veelal van korte duur en gerelateerd aan levensgebeurtenissen.

volwassenen
D. Betrokkenheid
E. Kwetsbaarheid
0- Problematisch drank- en drugsgebruik
0 = geen probleem
1 = klein probleem vereist geen actie

M oet scoren

Wordt verwacht te scoren

Richtlijnen / zorgstandaard

2 = mild probleem maar niet definitief aanwezig

In geval van een stoornis o.a. de Richtlijn depressie, angststoornissen, eetstoornissen, Richtlijn
Onvoldoende Verklaarde Lichamelijke Klachten en Somatoforme Stoornissen en Richtlijn Diagnostieken
behandeling van autismespectr umstoomissen bij volwassenen.

3 « gemiddeld zwaar probleem
4 = ernstig tot zeer ernstig probleem

Indicatieve periode van zorg

Cluster review tenminste elke

Voor d e vragen 7 en 8 g e l d t dat de gegeven score o p 1 van d e 2 vragen d e aangegeven
waarde d i e n t t e h e b b e n , e n o p geen van b e l d e e e n hogere w a a r d e .

8-12 weken

12 weken

Kan scoren

Wordt niet verwacht te scoren
Geen data beschikbaar

4

•

Cluster 2: Psychische aandoening - lichte problematiek met grotere zorgvraag
Zorgvraagomschrijving

Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZTI)

Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 weken)
Deze groep heeft klachten, zoals een depressieve stemming, angst of andere psychische klachten; de
impact daarvan is echter beperkt. Cliënten hebben mogelijk al eerder zorg ontvangen, gerelateerd aan
cluster t i en hebben nu meer specifieke interventies nodig, of zij zijn eerder met succes behandeld
binnen een hoger clusteren presenteren nu mildere symptomen.
Exclusief: Er Is geen sprake van verontrustende psychotische symptomen.

0

2. Opzettelijke zelfverwonding
3. Problematisch alcohol- of druggebruik
4. Cognitieve problemen
5. Lichamelijke problemen of handicaps

6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen

Zoals Depressieve stoornissen -eenmalige episode. Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve en
verwante stoornissen. Trauma- en stress gerelateerde stoornissen, Voedings- en eetstoornissen,
Somatische-symptoom stoornissen en verwante stoornissen. Ontwikkelingsstoornissen,
Autismespectrumstoomissen, Stoornis sen In het gebruik van een middel

7. Problemen met depressieve stemming
8. Overige psychische en gedragsproblemen
9. Problemen met relaties
10. Problemen met ADL
11. Problemen met woonomstandigheden

Neurocognitieve stoornissen, Schlzofrenlespectrum- en andere psychotische stoornissen

Beoordeling historie
A. Geagiteerd gedrag / expansieve stemming

Het is niet waarschijnlijk dat de stoornis leidt tot ontregeling van het algemeen dagelijks functioneren, er
kan wel sprake zijn van ondergeschikte problemen.

HB

12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van
vaardigheden: beroepsmatig en vrije
13. Sterke onredelijke overtuigingen

Beperkingen

2

Z

Meest waarschijnlijke DSM-stoornis

Minder waarschijnlijke DSM-stoornis

1

L Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag

B. Herhaalde zelfverwonding

-

C Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
volwassenen

Risico

D. Betrokkenheid

Er is waarschijnlijk geen sprake van op risico's zelfverwaarlozing, gevaar voor zichzelf of anderen

E. Kwetsbaarheid
Q. Problematisch drank-en drugsgebruik
0 = geen probleem

De problematiek is veelal van korte duur en gerelateerd aan levensgebeurtenissen
1 = klein probleem vereist geen actie
2 = mild probleem maarniet definitief aanwezig

Richtlijnen / zorgstandaard
Richtlijn depressie, angststoornissen, eetstoornissen, Richtlijn Somatisch Onvoldoende Verklaarde
Lichamelijke Klachten en Somatoforme Stoornissen en Richtlijn Diagnostieken behandeling van
autismespectrumstoomissen bij volwassenen.

3 = gemiddeld zwaar probleem
4 = ernstig tot zeer ernstig probleem

M oet scoren

Wordt verwacht te scoren
Kan scoren

Wordt niet verwacht te scoren

Geen data beschikbaar

Voor de vragen 7 en 8 geldt dat de gegeven score op 1 van de 2 vragen de aangegeven
waarde dient t e hebben, en op geen van beide een hogere waarde.
Indicatieve pariode van zorg

Ouster review tenminste elke

12-15 weken

15 weken

Cluster 3: Psychische aandoening - matige problematiek
Zorgvraagomschrijving

Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZTI)

Algemene omschrijving

•

Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 weken)

Deze groep heeft matige klachten, zoals een depressieve periode, angsten of andere symptomen.
Exclusief: Er is geen sprake van verontrustende psychotische symptomen.

2. Opzettelijke zelfverwonding
3. Problematisch alcohol- of druggebruik
4. Cognitieve problemen

Meest waarschijnlijke DSM-stoornis

5. Lichamelijke problemen of handicaps

Zoals Depressieve stoornissen -eenmalige episode. Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve en
verwante stoornissen. Trauma- en stress gerelateerde stoornissen, Voedings- en eetstoornissen,
Somatische-symptoom stoornissen en verwante stoornissen. Ontwikkelingsstoornissen,
Autismespectrumstoomissen en Stoornis sen in het gebruik van een middel

6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen
7. Problemen met depressieve stemming
8. Overige psychische en gedragsproblemen
9. Problemen met relaties
10. Problemen met ADL

Neurocognitieve stoornissen, Schizofreniespectrum-en andere psychotische stoornissen

II
CZ•
0

1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag

11. Problemen met woonomstandigheden

1
1

12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van
vaardigheden: beroepsmatig en vrije
13. Sterke onredelijke overtuigingen

Beperkingen
Het is niet waarschijnlijk dat de stoornis leidt tot ontregeling van het algemeen dagelijks functioneren,
maar er kan wel sprake zijn van matige beperkingen.

Beoordeling historie
A. Geagiteerd gedrag / expansieve stemming
B. Herhaalde zelfverwonding

C Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
volwassenen
D. Betrokkenheid
E. Kwetsbaarheid
Q. Problematisch drank- en drugsgebruik
Van korte duur of onderdeel van laag frequente behandeling.
0 = geen probleem
Richtlijnen / zorgstandaard

1 • klein probleem vereist geen actie

Richtlijn depressie en angststoornissen, eetstoornissen. Richtlijn Somatisch Onvoldoende Verklaarde
Lichamelijke Klachten en Somatoforme Stoornissen en Richtlijn Diagnostieken behandeling van
autismespectrumstoomissen bij volwassenen, Richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol en Richtlijn
opiaatverslaving

2 = mild probleem maar niet definitief aanwezig

Indicatieve periode van z o n

Cluster review tenminste elke

4 - 6 maanden

6 maanden

3 • gemiddeld zwaar probleem
4 = ernstig tot zeer ernstig probleem

~J1

M oet scoren

Wordt verwacht te scoren
Kan scoren

Wordt niet verwacht te scoren
Geen data beschikbaar

V o o r d e vragen 7 e n 8 g e l d t dat de gegeven score o p 1 van d e 2 vragen de aangegeven
waarde d i e n t t e h e b b e n , e n o p geen van beide een hogere w a a r d e .

Cluster 4: Psychische aandoening-ernstige problematiek
Zorgvraagomschrijving

Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZTI)

Algemene omschrijving

•

Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 weken)

Deze groep heeft een ernstige depressie en/of angststoornis en/of een andere complexe zorgbehoefte.
De cliënt ervaart ernstige ontregeling van het dagelijks functioneren en er is sprake van een verhoogd
risico op zelfbeschadiging, suïcidale gedachten of suïcidaal gedrag.
Exclusief: Er is geen sprake van verontrustende psychotische symptomen

2. Opzettelijke zelfverwonding
3. Problematisch alcohol- of druggebruik
4. Cognitieve problemen
5. Lichamelijke problemen of handicaps

Meest waarschijnlijke DSM-stoornis
Zoals Depressieve stoornissen -eenmalige episode. Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve en
verwante stoornissen. Trauma- en stress gerelateerde stoornissen, Dissociatieve stoornissen,
Somatische-symptoom stoornis en verwante stoornissen, Voedings-en eetstoornissen. Somatisch esymptoomstoornis en verwante stoornissen, Ontwikkelingsstoornissen, Autismespectrurnstoornissen,
Stoornissen in het gebruik van een middel

7. Problemen met depressieve stemming
8. Overige psychische en gedragsproblemen
9. Problemen met relaties

11. Problemen met woonomstandigheden

2

3

T

fj|

12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van

Neurocognitieve stoornissen, Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen

vaardigheden: beroepsmatig en vrije
13. Sterke onredelijke overtuigingen
Beperkingen

Beoordeling historie

Er kan sprake zijn van een duidelijke ontregeling van het algemeen dagelijks functioneren.

A. Geagiteerd gedrag / expansieve stemming
B. Herhaalde zelfverwonding

C Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
volwassenen
D. Betrokkenheid

Er is geen of enig risico op zelfbeschadiging, suïcidale gedachten of suïcidaal gedrag

E. Kwetsbaarheid
Q. Problematisch drank-en drugsgebruik
Behandeling is nodig om verbetering te bereiken of te voorkomen dat er een verslechtering optreedt
met negatieve gevolgen voor het functioneren op lange termijn.

0 = geen probleem

Richtlijnen / zorgstandaard

2 = mild probleem maar niet definitief aanwezig

1 = klein probleem vereist geen actie

***************************************

i

6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen

10. Problemen met ADL
Minder waarschijnlijke

0

L Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag

«B»M

Richtlijn Depressie, Richtlijn Angststoornissen, Richtlijn Eetstoornissen, Richtlijn Somatisch Onvoldoende
Verklaarde Lichamelijke Klachten en Somatoforme Stoornissen, Richtlijn Diagnostiek en behandeling van
autismespectrumstoomissen bij volwassenen. Richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol en Richtlijn
opiaatverslaving

3 - gemiddeld zwaar probleem
4 = ernstig tot zeer ernstig probleem

_J
~J

Moet scoren

Wordt verwacht te scoren
Kan scoren

Wordt niet verwacht te scoren
Geen data beschikbaar

V o o r d e vragen 7 en 8 g e l d t dat d e gegeven score o p 1 van de 2 vragen d e aangegeven
waarde d i e n t t e h e b b e n , e n o p geen van beide e e n hogere w a a r d e .
Indicatieve periode van zore

Cluster review tenminste elke

6 - 1 8 maanden

6 maanden

Cluster 5: Psychische aandoening - zeer ernstige problematiek

•

Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZTI)

Zorgvraagomschrijving
Algemene omschrijving

Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 weken)

Deze groep heeft een ernstige depressie en/of angststoornis en/of andere symptomen. Er is geen sprake
van verontrustende hallucinaties of wanen, wel zijn er wellicht enige vreemde of excentrieke
overtuigingen. Het risico op opzettelijke zelfverwonding is hoog, er kan sprake zijn van een gevaar voor
anderen en vaneen ernstige ontregeling van het dagelijks leven. Er kan sprake zijn van
middelenmisbruik.
Exclusief: Er is geen sprake van verontrustende psychotische symptomen

0

2. Opzettelijke zelfverwonding
3. Problematisch alcohol- of druggebruik
4. Cognitieve problemen
S. Lichamelijke problemen of handicaps

6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen
Meest waarschijnlijke DSM-stoornis

7. Problemen met depressieve stemming

Zoals Depressieve stoornis - eenmalige episode (niet-psychotisch). Depressieve stoornis - recidiverende
episode (niet-psychotisch). Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen. Traumaen stress gerelateerde stoornissen, Dissociatieve stoornissen, Somatische-symptoomstoornisen
verwante stoornissen. Ontwikkelingsstoornissen, Autismespectrumstoomissen, Voedings- en
eetstoornissen, Stoornis in het gebruik van een middel.

2

8. Overige psychische en gedragsproblemen
9. Problemen met relaties
10. Problemen met ADL
11. Problemen met woonomstandigheden

•r

1

_

_

12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van

Minder waarschijnlijke DSM-stoornis

vaardigheden: beroepsmatig en vrije

Neurocognitieve stoornissen, Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen

13. Sterke onredelijke overtuigingen
Beoordeling historie
A. Geagiteerd gedrag / expansieve stemming

Matige of ernstige problemen in relationele sfeer. De problemen op andere leefgebieden kunnen in
ernst variëren.

B. Herhaalde zelfverwonding

D. Betrokkenheid
Er is sprake van een matig tot ernstig risico op opzettelijke zelfverwonding en mogelijk andere risico's,
waaronder gevaar voor de veiligheid van kinderen of kwetsbare volwassenen die aan de zorg van de
cliënt zijn toevertrouwd.

E. Kwetsbaarheid
Q. Problematisch drank- en drugsgebruik

0 • geen probleem
1:

1 = klein probleem vereist geen actie

Waarschijnlijk een voorgeschiedenis in de GGZ van langer dan een jaar of de verwachting dat er sprake
zal zijn van een langdurige behandeling.

2 • mild probleem maar niet definitief aanwezig
3 - gemiddeld zwaar probleem
4 • ernstig tot zeer ernstig probleem

Richtlijn Depressie, Richtlijn Angststoornissen, Richtlijn Eetstoornissen, Richtlijn Somatisch Onvoldoende
Verklaarde Lichamelijke Klachten en Somatoforme Stoornissen, Richtlijn Diagnostieken behandeling van
autismespectrumstoomissen bij volwassenen. Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol en Richtlijn
opiaatverslaving

Evaluatie
Indicatieve periode van zorg

Cluster review tenminste elk

1-3Jaar

6 maanden

_

C. Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
volwassenen

•

1

1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag

M oet scoren

Wordt verwacht te scoren
Kan scoren

Wordt niet verwacht te scoren
Geen data beschikbaar

Voor d e vragen 7 en 8 geldt dat d e gegeven score op 1 van d e 2 vragen d e aangegeven
waarde d i e n t t e h e b b e n , e n o p geen van b e i d e een hogere w a a r d e .

Cluster 6: Psychische aandoening - sterk onredelijke overtuiging
Zorgvraagomschrijving

Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZTI)

Algemene omschrijving

Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 weken)

Deze groep heeft matig tot zeer ernstige stoornissen die moeilijk te behandelen zijn en/of een intensieve
behandeling vragen. Denk daarbij onder andere aan behandelresistente chronische eetstoornissen en
dwangstoornissen, waarbij men vasthoudt aan extreme overtuigingen, bepaalde persoonlijkheidsstoornissen en persisterende depressies. Er kan sprake zijn van middelenmisbruik.
Exclusief: Er is geen sprake van verontrustende psychotische symptomen

1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag

0

2. Opzettelijke zelfverwonding
3. Problematisch alcohol- of druggebruik
4. Cognitieve problemen
5. Lichamelijke problemen of handicaps
6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen

Zoals Depressieve stoornis - eenmalige episode (niet-psychotisch). Depressieve stoornis - recidiverende
episode (niet-psychotisch). Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen. Traumaen stress gerelateerde stoornissen, Dissociatieve stoornissen, Somatische-symptoomstoornlsen
verwante stoornissen, Autismespectrumstoomissen, Voedings- en eetstoornissen en sommige
Persoonlijkheidsstoornissen, Stoornis In het gebruik van een middel.

Minder waarschijnlijke DSM-stoornis
Neurocognitieve stoornissen, Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen.

1

7. Problemen met depressieve stemming
8. Overige psychische en gedragsproblemen
9. Problemen met relaties
10. Problemen met ADL
11. Problemen met woonomstandigheden
12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van
vaardigheden: beroepsmatig en vrije
13. Sterke onredelijke overtuigingen
Beoordeling historie

Waarschijnlijk ernstige gevolgen voor het activiteitenniveau en het functioneren op meerdere
leefgebieden.

A. Geagiteerd gedrag / expansieve stemming

1 11

B. Herhaalde zelfverwonding

M

C. Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
volwassenen
Waarschijnlijk geen grote risico's op zelfverwaarlozing, gevaar voor zichzelf of anderen, behalve mogelijk
gevaar voor de veiligheid van kinderen of kwetsbare volwassenen die aan de zorg van de diént zijn
toevertrouwd.

D. Betrokkenheid

1 1i !

E. Kwetsbaarheid
Q. Problematisch drank- en drugsgebruik

0 = geen probleem
1 = klein probleem vereist geen actie

I

Moet scoren
Wordt verwacht te scoren

2 = mild probleem maar niet definitief aanwezig

Kan scoren

3 » gemiddeld zwaar probleem

Wordt niet verwacht te scoren

4 = ernstig tot zeer ernstig probleem

Geen data beschikbaar

Richtlijnen / zorgstandaard
Richtlijn Depressie, Richtlijn Angststoornissen, Richtlijn Eetstoornissen, Richtlijn Somatisch Onvoldoende
Verklaarde Lichamelijke Klachten en Somatoforme Stoornissen en Richtlijn Diagnostiek en behandeling
van autismespectrumstoomissen bij volwassenen. Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol en
Richtlijn Opiaatverslavingen, Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen.

Voor de vragen 7 en 8 geldt dat de gegeven score op 1 van de 2 vragen de aangegeven
waarde dient te hebben, en op geen van belde een hogere waarde.
Indicatieve periode van zorg

Cluster review tenminste elke

3+jaar

6 maanden

•

Cluster 7: Psychische aandoening - aanhoudend en/of zeer beperkend
ZorRvraaRomschrlivinK

Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZTI)

Algemene omschri

Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 w e k e n )

Deze groep lijdt aan matige tot ernstige stoornissen die zeer invaliderend zijn. Ze zijn inmiddels al
langere tijd in behandeling en hoewel er verbetering is opgetreden met betrekking tot een aantal
symptomen, blijft er sprake van duidelijke beperkingen in het functioneren op verschillende
leefgebieden.
Exclusief: Er is geen sprake van verontrustende psychotische symptomen

L Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag
2. Opzettelijke zelfverwonding
3. Problematisch alcohol- of druggebruik
4. Cognitieve problemen
5. Lichamelijke problemen of handicaps

Meest waarschijnlijke DSM-stoornis

6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen

Zoals Depressieve stoornis - eenmalige episode (niet-psychotisch), Depressieve stoornis - recidiverende
episode (niet-psychotisch). Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen, Traumaen stress gerelateerde stoornissen, Dissociatieve stoornissen, Somatische-symptoom stoornis en
verwante stoornissen, Autismespectrumstoomissen, Voedings- en eetstoornissen. Stoornis in het gebruik
van een middel en sommige Persoonlijkheidsstoornissen.

7. Problemen met depressieve stemming
8. Overige psychische en gedragsproblemen
9. Problemen met relaties
10. Problemen met ADL
1 1 . Problemen met woonomstandigheden

Minder waarschijnlijke DSM-stoornis

12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van
Neurocognitieve stoornissen, Schlzofrenlespectrum- en andere psychotische stoornissen.

vaardigheden: beroepsmatig en vrije
13. Sterke onredelijke overtuigingen

Waarschijnlijk ernstige gevolgen voor het activiteitenniveau en het functioneren op meerdere
leefgebieden.

Waarschijnlijk geen grote risico' op zelfverwaarlozing, gevaar voor zichzelf of anderen, behalve mogelijk
gevaar voor de veiligheid van kinderen of kwetsbare volwassenen die aan de zorg van de cliënt zijn
toevertrouwd.

Beoordeling historie
A. Geagiteerd gedrag / expansieve stemming
B. Herhaalde zelfverwonding

C. Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
volwassenen
D. Betrokkenheid
E. Kwetsbaarheid
Q. Problematisch drank- en drugsgebruik

0 = geen probleem
Langdurig van aard.

1 = klein probleem vereist geen actie
2 • mild probleem maarniet definitief aanwezig

Richtlijnen /zorgstandaard
3 = gemiddeld zwaar probleem
Richtlijn Depressie, Richtlijn Angststoornissen, Richtlijn Eetstoornissen, Richtlijn Somatisch Onvoldoende
Verklaarde Lichamelijke Klachten en Somatoforme Stoornissen en Richtlijn Diagnostiek en behandeling
van autismespectrumstoomissen bij volwassenen. Richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol en
Richtlijn Opiaatverslavingen, Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen.

1

4 = ernstig tot zeer ernstig probleem

zjz

HZ

M oet scoren

Wordt verwacht te scoren
Kan scoren

Wordt niet verwacht te scoren
Geen data beschikbaar

V o o r de vragen 7 en 8 geldt dat de gegeven score op 1 van de 2 vragen de aangegeven
w a a r d e d i e n t t e h e b b e n , en o p geen van beide een hogere w a a r d e .
Indicatieve periode van zorg

Cluster review tenminste «Ik:

3 jaar +

Jaar

Cluster 8: Psychische aandoening-zeer risicovol/chaotische problematiek
Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZD)

Zorgvraagomschrliving
Algemene omschrijving

Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 weken)

Deze groep vertoont een breed scala aan matige tot ernstige symptomen, heeft een chaotische
levensstijl met riskant gedrag. Er Is sprake van matig tot zeer ernstige herhaaldelijke, opzettelijke
zelfverwonding en/of ander Impulsief of chaotisch gedrag; een te sterke afhankelijkheid in relaties en
vaak een vijandige houding ten opzichte van zorg- of dienstverlening.
Exclusief: Er is geen sprake van verontrustende psychotische symptomen.

0

1

2

1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag
2. Opzettelijke zelfverwonding

5. Lichamelijke problemen of handicaps
6. Problemen ais gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen
7. Problemen met depressieve stemming
8. Overige psychische en gedragsproblemen
Minder waarschijnlijke DSM-stoornis

9. Problemen met relaties

Neurocognitieve stoornissen, Schizofreniespectrum en andere psychotische stoornissen.

10. Problemen met ADL
11. Problemen met woonomstandigheden

Beperki

_

Slecht functioneren op verschillende leefgebieden met daarbij ernstige problemen in de relationele
sfeer.

12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van
vaardigheden: beroepsmatig en vrije
13. Sterke onredelijke overtuigingen
Beoordeling historie
A. Geagiteerd gedrag / expansieve stemming

Matig tot zeer ernstige, herhaaldelijke, opzettelijk zelfverwonding. Chaotische, afhankelijke maar ook
vijandige houding naar zorg- of dienstverlening. Er zijn risico's voor de veiligheid van kinderen of
kwetsbare anderen die aan de zorg van de cliSnt zijn toevertrouwd.

B. Herhaalde zelfverwonding
C. Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
volwassenen
D. Betrokkenheid
E. Kwetsbaarheid
Q. Problematisch drank- en drugsgebruik

Langdurig van aard.

Richtlijnen / zorgstandaard
Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen, Richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol. Richtlijn
opiaatverslaving

Indicatieve periode van zora

Cluster review tenminste «Ik

3 jaar +

Jaar

•
-

4. Cognitieve problemen

Persoonlijkheidsstoornissen.

4

=

3. Problematisch alcohol- of druggebruik

Meest waarschijnlijke DSM-stoornis

3

0 = geen probleem

Moet scoren

1 = klein probleem vereist geen actie

Wordt verwacht te scoren

2 = mild probleem maar niet definitief aanwezig

Kan scoren

3 = gemiddeld zwaar probleem

Wordt niet verwacht te scoren

4 = ernstig tot zeer ernstig probleem

Geen data beschikbaar

r

Voor de vragen 7 en 8 geldt dat de gegeven score op 1 van d e 2 vragen d e aangegeven
waarde d i e n t t e h e b b e n , en op geen van beide een hogere w a a r d e .

Cluster 10: Psychotische stoornis - eerste episode
Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZTI)

Zorgvraagomschrlj vi ng

Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 weken)
De patiënt wordt voor de eerste keer behandeld voor lichte tot ernstige psychotische stoornissen. Er kan
ook sprake zijn van depressieve stemmingen en/of angst of andere symptomen. Mogelijk is er drank- of
drugsgebruik, echter dit is niet het enige probleem.

0

1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag
2. Opzettelijke zelfverwonding
3. Problematisch alcohol- of druggebruik
4. Cognitieve problemen

Meest waarschijnlijke DSM-stoornis

5. Lichamelijke problemen of handicaps

Schizofreniespectrum-en andere psychotische stoornissen, Blpolaire-stemmingsstoornissen.

6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen

Minder waarschijnlijke DSM-stoornis

8. Overige psychische en gedragsproblemen

7. Problemen met depressieve stemming

Neurocognitieve stoornissen. Depressieve stoornis-eenmalige episode. Depressieve stoornisrecidiverende episode. Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen, Trauma- en
stressorgerelateerde stoornissen, Dissociatieve stoornissen, Somatische-symptoomstoomis en verwante
stoornissen, Voedings- en eetstoornissen, specifieke Persoonlijkheidsstoornissen.

9. Problemen met relaties
10. Problemen met ADL
XL Problemen met woonomstandigheden
12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van
vaardigheden: beroepsmatig en vrije
13. Sterke onredelijke overtuigingen

Lichte tot matige problemen met dagelijkse activiteiten. Slecht functioneren op verschillende
levensgebieden, lichte tot matige problemen in relaties. Ingewikkelde (somatische) comorbiditeit en/of
problemen in psychosociaal functioneren die vragen om multidisciplinaire behandeling

Beoordeling historie
A. Geagiteerd gedrag/ expansieve stemming
B. Herhaalde zelfverwonding
C. Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
volwassenen

Kwetsbaar voor schade, door eigen toedoen of door derden. Er kan sprake zijn van opzettelijke
zelfverwonding, mogelijk vormt de patiënt een gevaar voor anderen.

D. Betrokkenheid
E. Kwetsbaarheid

Richtlijn Schizofrenie, Bipolaire stoornissen, richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol, richtlijn
opiaatverslaving

Indicatieve periode van zorg

Cluster review tenminste elk:

3 jaar

6 maanden

•
Z

Q. Problematisch drank- en drugsgebruik

Eerste episode

1

E

2

3

:

z

I

0 = geen probleem

Moet scoren

1 = klein probleem vereist geen actie

| Wordt verwacht te scoren

2 = mild probleem maar niet definitief aanwezig

Kan scoren

3 = gemiddeld zwaar probleem

Wordt niet verwacht te scoren

4 = ernstig tot zeer ernstig probleem

Geen data beschikbaar

4

_

Voor d e vragen 7 en 8 geldt dat de gegeven score o p 1 van d e 2 vragen d e aangegeven
waarde d i e n t t e h e b b e n , e n op geen van beide een hogere w a a r d e .

Cluster 11: Psychotische stoornis - stabiel
Zorgvraagomschrijving

Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZT1)

Algemene omschrijving

Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 w e k e n )

Deze patiënten hebben een geschiedenis van psychotische symptomen die momenteel onder controle
zijn en weinig tot geen problemen veroorzaken. Ze ondervinden een aanhoudende periode van herstel,
waarbij ze (bijna) volwaardig functioneren. Wel is er mogelijk een gevoel van verminderde eigenwaarde
en controle over het eigen leven en kwetsbaarheid op bepaalde levensgebieden.

L Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag
2. Opzettelijke zelfverwonding
3. Problematisch alcohol- of druggebruik

ffiTH

4. Cognitieve problemen
5. Lichamelijke problemen of handicaps
Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen, Bipolaire-stemmingsstoornissen.

6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen
7. Problemen met depressieve stemming
8. Overige psychische en gedragsproblemen

.

9. Problemen met relaties

Neurocogniteve stoornissen, Depressieve stoornis - eenmalige episode. Depressieve stoornis recidiverende episode. Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen. Trauma- en
stressorgerelateerde stoornissen, Dissociatieve stoornissen, Somatische-symptoomstoomis en verwante
stoornissen, Voedings-en eetstoornissen. Persoonlijkheidsstoornissen.

10. Problemen met ADL

55

1 1 . Problemen met woonomstandigheden
12. Mogelijkheden v o o r het gebruiken en verbeteren van
vaardigheden: beroepsmatig en vrije
13. Sterke onredelijke overtuigingen

Beperkingen

Beoordeling historie
Wel comorbiditeit maar interfereert niet met behandeling. Er is sprake van volledig of bijna volledig
functioneren.

A. Geagiteerd gedrag / expansieve stemming
B. Herhaalde zelfverwonding
C. Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
volwassenen
D. Betrokkenheid

Risico
Terugval

E. Kwetsbaarheid
Q. Problematisch drank- en drugsgebruik

Indicatieve periode van zorg

Cluster review tenminste elk:

2 jaar +

Jaar

0 = geen probleem

Moet scoren

1 = klein probleem vereist geen actie

Wordt verwacht te scoren

2 = mild probleem maar niet definitief aanwezig

Kan scoren

3 = gemiddeld zwaar probleem

Wordt niet verwacht te scoren

4 = ernstig tot zeer ernstig probleem

Geen data beschikbaar

Voor de vragen 7 en 8 geldt dat de gegeven score op 1 van de 2 vragen de aangegeven
waarde dient te hebben, en op geen van beide een hogere waarde.

Cluster 12: Psychotische stoornis - chronisch en beperkend
Zorgvraagomschrijving

•

Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZTI)

Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 weken)
Deze patiënten hebben een geschiedenis van psychotische symptomen die hen ernstig beperken en een
grote impact hebben op het functioneren op de verschillende leefgebieden. Ze zijn kwetsbaar voor
misbruik of uitbuiting.

2. Opzettelijke zelfverwonding
3. Problematisch alcohol- of druggebruik
4. Cognitieve problemen

Meest waarschijnlijke DSM-stoornis

5. Lichamelijke problemen of handicaps
Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen, Bipolaire-stemmingsstoornissen.

0

7. Problemen met depressieve stemming
8. Overige psychische en gedragsproblemen

Neurocogniteve stoornissen. Depressieve stoornis-eenmalige episode. Depressieve stoornis recidiverende episode. Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen, Trauma- en
stressorgerelateerde stoornissen, Dissociatieve stoornissen, Somatische-symptoomstoomis en verwante
stoornissen, Voedings- en eetstoornissen. Persoonlijkheidsstoornissen.

9. Problemen met relaties
10. Problemen met ADL
11. Problemen met woonomstandigheden

12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van
vaardigheden: beroepsmatig en vrije
13. Sterke onredelijke overtuigingen
Beoordeling historie
A. Geagiteerd gedrag / expansieve stemming
B. Herhaalde zelfverwonding

D. Betrokkenheid
E. Kwetsbaarheid
Q. Problematisch drank- en drugsgebruik
0 = geen probleem
Chronisch
1 = klein probleem vereist geen actie
2 • mild probleem maar niet definitief aanwezig

Richtlijnen / zorgstandaa

3 = gemiddeld zwaar probleem

Richtlijn Schizofrenie, Bipolaire stoornissen

4 = ernstig tot zeer ernstig probleem

Indicatieve periode van zorg

duster review tenminste elk:

3 jaar +

Jaar

II

C. Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
volwassenen

Kwetsbaar voor misbruik of uitbuiting.

naa

6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen

Minder waarschijnlijke DSM-stoornis

Mogelijk cognitieve en fysieke problemen, gerelateerd aan het hebben van een chronische ziekte en
langdurig medicatiegebruik. Er kan sprake zijn van beperkte zelfredzaamheid, gebrek aan sociale en
basale vaardigheden en slecht functioneren op alle leefgebieden. Ingewikkelde (somatische)
comorbiditeit en/of problemen in psychosociaal functioneren die vragen om multidisciplinaire
behandeling.

1

1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag

M oet scoren

Wordt verwacht te scoren
Kan scoren

Wordt niet verwacht te scoren
Geen data beschikbaar

Voor de vragen 7 en 8 geldt dat de gegeven score op 1 van d e 2 vragen d e aangegeven
waarde d i e n t t e h e b b e n , e n op geen van belde een hogere w a a r d e .

Cluster 13: Psychotische stoornis-beperkend
Zorgvraagomschrijving

Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZTI)
Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 weken)

Deze patiënten hebben een geschiedenis van psychotische symptomen die niet onder controle zijn. Ze
vertonen ernstige tot zeer ernstige psychotische symptomen en enige angst of depressie. Het
functioneren op de verschillende leefgebieden is ernstig beperkt.

0

1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag
2. Opzettelijke zelfverwonding
3. Problematisch alcohol- of druggebruik
4. Cognitieve problemen

Meest waarschijnlijke DSM-stoornis

5. Lichamelijke problemen of handicaps

Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen, Bipolaire-stemmingsstoornissen.

6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen

Minder waarschijnlijke DSM-stoornis

8. Overige psychische en gedragsproblemen

7. Problemen met depressieve stemming

9. Problemen met relaties
Neurocognlteve stoornissen, Depressieve stoornis - eenmalige episode, Depressieve stoornis recidiverende episode. Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen, Trauma- en
stressorgerelateerde stoornissen, Dissociatieve stoornissen, Somatische-symptoomstoomis en verwante
stoornissen, Voedings- en eetstoornissen, Persoonlijkheidsstoornissen.

10. Problemen met ADL
11. Problemen met woonomstandigheden
12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van
vaardigheden: beroepsmatig en vrije

Beperkingen

13. Sterke onredelijke overtuigingen

Mogelijk cognitieve en fysieke problemen, gerelateerd aan het hebben van een chronische ziekte en
langdurig medicatiegebruik. Er kan sprake zijn van gebrek aan sociale- en basale vaardigheden en slecht
functioneren op alle leefgebieden. Ingewikkelde (somatische) comorblditeit en/of problemen in
psychosociaal functioneren die vragen om multidisciplinaire behandeling

Beoordeling historie

zz

A. Geagiteerd gedrag / expansieve stemming
B. Herhaalde zelfverwonding

volwassenen
D. Betrokkenheid
E. Kwetsbaarheid
Q. Problematisch drank- en drugsgebruik

Chronisch

Richtlijnen / zorgstandaard
Richtlijn Schizofrenie, Bipolaire stoornissen

Indicatieve periode van zorg

Clutter review tenminste «Ik:

3 jaar +

Jaar

1 2

-

3

4

F
-

C Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke

Kwetsbaar voor misbruik of uitbuiting

•

ernstige psychotische kenmerken

0 = geen probleem

I

Moet scoren

1 = klein probleem vereist geen actie

|

Wordt verwacht te scoren

2 - mild probleem maar niet definitief aanwezig

Kan scoren

3 = gemiddeld zwaar probleem

Wordt niet verwacht te scoren

4 = ernstig tot zeer ernstig probleem

Geen data beschikbaar

Voor de vragen 7 en 8 geldt dat de gegeven score op 1 van de 2 vragen de aangegeven
waarde dient te hebben, en op geen van beide een hogere waarde.

Cluster 14: Psychotische stoornis - acute episode
Zorgvraagomschrijving

Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZTI)

Algemene omschrijving

Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 w e k e n )

Patiënten maken een acute psychotische episode door met ernstige symptomen, die een ontregeling van
het functioneren veroorzaken. Zij zijn mogelijk kwetsbaar.en een gevaar voor anderen of zichzelf.

1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag
2. Opzettelijke zelfverwonding

.

3. Problematisch alcohol- of druggebruik
4. Cognitieve problemen
Meest waarschijnlijke DSM-stoornis
5. Lichamelijke problemen of handicaps
Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen, Bipolaire-stemmingsstoornissen

6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen
7. Problemen met depressieve stemming
8. Overige psychische en gedragsproblemen

Minder waarschijnlijke DSM-stoornis
Neurocogniteve stoornissen, Depressieve stoornis - eenmalige episode. Depressieve stoornis recidiverende episode. Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen. Trauma- en
stressorgerelateerde stoornissen, Dissociatieve stoornissen, Somatische-symptoomstoomis en verwante
stoornissen, Voedings- en eetstoornissen.

9. Problemen met relaties
10. Problemen met ADL
1 1 . Problemen met woonomstandigheden
12. Mogelijkheden v o o r het gebruiken en verbeteren van
vaardigheden: beroepsmatig en vrije

Beperkingen

13. Sterke onredelijke overtuigingen

Er kan sprake zijn van cognitieve problemen. Het functioneren is ernstig verstoord op de meeste
leefgebieden. Ingewikkelde (somatische) comorbiditeit en/of problemen in psychosociaal functioneren
die vragen om multidisciplinaire behandeling

Beoordeling historie

A. Geagiteerd gedrag / expansieve stemming
B. Herhaalde zelfverwonding

Men is mogelijk een gevaar voor zichzelf of anderen als gevolg van riskant gedrag, en kwetsbaar voor
misbruik en uitbuiting. Ook kan er sprake zijn van een beperkte motivatie voor het ontvangen van zorg.
Er zijn risico's voor de veiligheid van kinderen of kwetsbare anderen die aan de zorg van de patiënt zijn
toevertrouwd.

C. Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
volwassenen
D. Betrokkenheid
E. Kwetsbaarheid
Q. Problematisch drank- en drugsgebruik
0 = geen probleem
1 = klein probleem vereist geen actie

Acuut

2 = mild probleem maar niet definitief aanwezig
Richtlijnen / zorgstandaard

3 = gemiddeld zwaar probleem

Richtlijn Schizofrenie, Bipolaire Stoornissen

4 = ernstig tot zeer ernstig probleem

I

Moet scoren
Wordt verwacht te scoren
Kan scoren
Wordt niet verwacht te scoren
Geen data beschikbaar

Voor de vragen 7 en 8 geldt dat de gegeven score op 1 van de 2 vragen de aangegeven
waarde dient te hebben, en op geen van beide een hogere waarde.
Indicatieve periode van zore

Cluster review tenminste elke

8-12 weken

4 weken

z

Cluster 15: Depressie met psychotische kenmerken-acute episode
Zorgvraagomschrijving

Zorgcluster Toeleldlng Instrument (ZTI)
Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 weken)

Algemene omschrijving
Oe patiënt lijdt aan een acute episode van matige tot ernstige depressie met psychotische kenmerken
(zoals wanen en/of hallucinaties). Er kan sprake zijn van opzettelijke zelfverwonding en waarschijnlijk van
een ontregeling op meerdere leefgebieden.

0

1

2

1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag
2. Opzettelijke zelfverwonding
3. Problematisch alcohol- of druggebruik
4. Cognitieve problemen

Meest waarschijnlijke DSM-stoornis

WÊÊÊÊÊÊ

Depressieve stoornis met psychotische kenmerken. Bipolaire stoornissen

5. Lichamelijke problemen of handicaps
6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen
7. Problemen met depressieve stemming
8. Overige psychische en gedragsproblemen

Minder waarschijnlijke DSM-stoornis
Neurocognitieve stoornissen. Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen.
Trauma-en stressorgerelateerde stoornissen, Dissociatieve stoornissen, Somatische-symptoomstoornis
en verwante stoornissen, Voedings- en eetstoornissen.

9. Problemen met relaties
10. Problemen met ADL
11. Problemen met woonomstandigheden
12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van

Beperkingen

vaardigheden: beroepsmatig en vrije

Er is mogelijk sprake van cognitieve problemen. Het functioneren is ernstig verstoord op de meeste
leefgebieden. Ingewikkelde (somatische) comorbidltelt en/of problemen in psychosociaal functioneren
die vragen om multidisciplinaire behandeling

13. Sterke onredelijke overtuigingen

1

Beoordeling historie
A. Geagiteerd gedrag/ expansieve stemming
B. Herhaalde zelfverwonding

Er is een risico op opzettelijke zelfverwonding, ook Is de patiënt kwetsbaar voor het ontstaan van andere
gevaar criteria. Er zijn risico's voor de veiligheid van kinderen of kwetsbare anderen die aan de zorg van
de patiënt zijn toevertrouwd.

C. Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
volwassenen
D. Betrokkenheid
E. Kwetsbaarheid
Q. Problematisch drank- en drugsgebruik

Acuut

Richtlijnen / Zorgstandaard

0 = geen probleem

Moet scoren

1 = klein probleem vereist geen actie

Wordt verwacht te scoren

2 = mild probleem maar niet definitief aanwezig

Kan scoren

3 = gemiddeld zwaar probleem

Wordt niet verwacht te scoren

4 = ernstig tot zeer ernstig probleem

Geen data beschikbaar

Richtlijn Depressie, Richtlijn Bipolaire Stoornissen

Indicatieve periode van zore

Cluster review tenminste elke

8-12 weken

4 weken

•
H

Voor de vragen 7 en 8 geldt dat de gegeven score op 1 van de 2 vragen de aangegeven
waarde dient te hebben, en op geen van beide een hogere waarde.

•

•

Cluster 16: Psychotische stoornis - chronisch, instabiel en ernstig middelenmisbruik
Zorgvraagomschrijving
Algemene omschrijving

Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZTI)

_

Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 weken)

De patiënt heeft aanhoudende, matige tot ernstige psychotische of bipolaire symptomen en een
instabiele, chaotische levensstijl. Daarbij is tevens sprake van problematisch alcohol- of drugsgebruik.
Patiënten vormen mogelijk een gevaar voor zichzelf en anderen en er is een beperkte motivatie voor het
ontvangen van zorg. Er zijn algemene beperkingen in het functioneren op verschillende leefgebieden.

0

1

1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag
2. Opzettelijke zelfverwonding
3. Problematisch alcohol- of druggebruik
4. Cognitieve problemen

Meest waarschijnlijke DSM-stoornis

5. Lichamelijke problemen of handicaps

Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen, Slaap-waakstoomissen,
Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen, Schizofreniespectrum- en andere psychotische
stoornissen, Bipolaire-stemmingsstoomissen.

6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen
7. Problemen met depressieve stemming
8. Overige psychische en gedragsproblemen
9. Problemen met relaties

Minder waarschijnlijke DSM-stoornis

10. Problemen met ADL
Neurocognitieve stoornissen, Depressieve stoornis-eenmalige episode. Depressieve stoornisrecidiverende episode. Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen, Trauma- en
stressorgerelateerde stoornissen, Dissociatieve stoornissen, Somatische-symptoomstoomis en verwante
stoornissen, Voedings- en eetstoornissen, specifieke Persoonlijkheidsstoornissen.

vaardigheden: beroepsmatig en vrije

Beperkingen

Beoordeling historie

Als gevolg van problematisch alcohol- of drugsgebruik kunnen lichamelijke ziekten of beperkingen
aanwezig zijn. Het cognitief vermogen is mogelijk aangetast als gevolg van de psychotische symptomen,
alcohol- of drugsgebruik. Veelal Is het functioneren op verschillende leefgebieden algeheel beperkt.
Ingewikkelde (somatische) comorblditeit en/of problemen in psychosociaal functioneren die vragen om
multidisciplinaire behandeling

A. Geagiteerd gedrag/ expansieve stemming

11. Problemen met woonomstandigheden
12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van
13. Sterke onredelijke overtuigingen

C. Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
volwassenen
D. Betrokkenheid

Q. Problematisch drank- en drugsgebruik

0 = geen probleem

Moet scoren

Beloop van de zie

1 = klein probleem vereist geen actie

Wordt verwacht te scoren

Chronisch

2 = mild probleem maar niet definitief aanwezig

Kan scoren

3 = gemiddeld zwaar probleem

Wordt niet verwacht te scoren

4 = ernstig tot zeer ernstig probleem

Geen data beschikbaar

Richtlijnen / Zorgstandaard
Richtlijn Schizofrenie, Richtlijn Angststoornissen, Richtlijn Obsessieve-compulsieve en verwante
stoornissen. Richtlijn stoornissen In het gebruik van alcohol en Richtlijn opiaatverslaving

3

Voor de vragen 7 en 8 geldt dat de gegeven score op 1 van de 2 vragen de aangegeven
waarde dient t e hebben, en op geen van beide een hogere waarde.
Indicatieve periode van zore

Cluster review tenminste elke

3 jaar +

6 maanden

4

Hal

B. Herhaalde zelfverwonding

E. Kwetsbaarheid
Matige tot ernstige risico's voor anderen als gevolg van gewelddadig en agressief gedrag. Waarschijnlijk
beperkte motivatie voor het ontvangen van zorg. Er is een risico op overlijden door een ongeluk.

2

•

Cluster 17: Psychotische stoornis-chronisch, instabiel en zeer lage motivatie/therapietrouw
Zorgvraago m s ch r i j vi ng

Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZTI)

•

Algemene omschrijving

Deze groep heeft matige tot ernstige psychotische symptomen en een instabiele, chaotische levensstijl.
Er kunnen enige problemen zijn met drugs of alcohol, maar niet ernstig genoeg om zorg vanuit cluster 16
te rechtvaardigen. Bij deze patiënten is sprake van slechte therapletrouw, ze zijn kwetsbaar en beperkt
gemotiveerd voor het ontvangen van zorg.

Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 weken)

0

1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag
2. Opzettelijke zelfverwonding
3. Problematisch alcohol- of druggebruik
4. Cognitieve problemen
5. Lichamelijke problemen of handicaps

Meest waarschijnlijke DSM-stoornis
Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen, Blpolalre-stemmingsstoornissen.

6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen
7. Problemen met depressieve stemming
8. Overige psychische en gedragsproblemen

Minder waarschijnlijke DSM-stoornis

9. Problemen met relaties
Neurocognitieve stoornissen. Depressieve stoornis - eenmalige episode. Depressieve stoornis recidiverende episode. Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen, Trauma- en
stressorgerelateerde stoornissen, Dissociatieve stoornissen, Somatische-symptoomstoomis en verwante
stoornissen, Voedings- en eetstoornissen, specifieke Persoonlijkheidsstoornissen.

10. Problemen met ADL
11. Problemen met woonomstandigheden
12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van
vaardigheden: beroepsmatig en vrije
13. Sterke onredelijke overtuigingen

Er zijn mogelijk cognitieve beperkingen als gevolg van de psychotische symptomen, of problematisch
gebruik van alcohol of drugs, waaronder voorgeschreven medicatie. Er zijn waarschijnlijke ernstige
problemen met relaties, evenals problemen op één of meer andere leefgebieden. Ingewikkelde
(somatische) comorbiditeit en/of problemen in psychosociaal functioneren die vragen om
multidisciplinaire behandeling.

Beoordeling historie
A. Geagiteerd gedrag / expansieve stemming
B. Herhaalde zelfverwonding
C. Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
volwassenen
D. Betrokkenheid

Matige tot ernstige risico's voor anderen als gevolg van agressief of gewelddadig gedrag, evenals risico
op opzettelijke zelfverwonding. Waarschijnlijk therapie-ontrouw, kwetsbaar en beperkt gemotiveerd
voor het ontvangen van zorg.

Chronisch

E. Kwetsbaarheid
Q. Problematisch drank-en drugsgebruik

0 = geen probleem

Moet scoren

U B

1 • klein probleem vereist geen actie

Wordt verwacht te scoren

2 • mild probleem maar niet definitief aanwezig

Kan scoren

3 " gemiddeld zwaar probleem

Wordt niet verwacht te scoren

4 • ernstig tot zeer ernstig probleem

Geen data beschikbaar

Richtlijnen / Zorgstandaard
Richtlijn Schizofrenie, Bipolaire Stoornissen, richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol. Richtlijn
opiaatverslaving

1

Voor d e vragen 7 e n 8 g e l d t dat de gegeven score o p 1 van d e 2 vragen de aangegeven
waarde d i e n t t e h e b b e n , e n o p geen van beide e e n hogere w a a r d e .
Indicatieve pariode van zore

Cluster review tenminste elke

3 jaar +

6 maanden

Cluster 18: Cognitieve beperking - licht

••

Zorgvraagomschrijving

Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZD)

Algemene omschrijving

Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 weken)

0

1

2

1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag

Mensen die in de eerste fases van dementie verkeren (of een organisch hersensyndroom dat de
cognitieve functie beïnvloedt), enige geheugenproblemen of andere cognitieve stoornissen hebben,
maar daar nog steeds redelijk mee kunnen functioneren. Uitgesloten zijn onderliggende reversibele
fysieke oorzaken.

2. Opzettelijke zelfverwonding
3. Problematisch alcohol- of druggebruik
4. Cognitieve problemen
5. Lichamelijke problemen of handicaps

Meest waarschijnlijke DSM-stoornis

6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen
Neurocognitieve stoornis door de ziekte van Alzheimer, Vasculaire neurocognitieve stoornis. Dementie
bij andere ziekten, Ongespecificeerde neurocognitieve stoornis, Neurocognitieve stoornis met Lewy
Body.

7. Problemen met depressieve stemming
8. Overige psychische en gedragsproblemen
9. Problemen met relaties

•

Minder waarschijnlijke DSM-stoornis

Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen, Bipolaire-stemmingsstoornissen,
Depressleve-stemmlngsstoornissen, Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen.
Trauma-en stressorgerelateerde stoornissen, Dissociatieve stoornissen, Somatische-symptoomstoornis
en verwante stoornissen, Voedings- en eetstoornissen. Persoonlijkheidsstoornissen.

10. Problemen met ADL
11. Problemen met woonomstandigheden

12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van
vaardigheden: beroepsmatig en vrije
13. Sterke onredelijke overtuigingen
Beoordeling historie

Beperkingen
A Geagiteerd gedrag / expansieve stemming
Er zijn enige geheugen- en andere cognitieve beperkingen aanwezig. De ADL functie is onaangetast of
slechts matig verminderd. Er kunnen veranderingen zijn in het vermogen om beroepsmatige en sociale
rollen te vervullen.

B. Herhaalde zelfverwonding

D. Betrokkenheid
E. Kwetsbaarheid
Q. Problematisch drank- en drugsgebruik

0 = geen probleem
Chronisch

1 = klein probleem vereist geen actie
2 = mild probleem maarniet definitief aanwezig

Richtlijnen / Zorgstandaard
3 = gemiddeld zwaar probleem
Richtlijn diagnostiek en behandeling van dementie

4 = ernstig tot zeer ernstig probleem

Indicatieve periode van zorg

Cluster review tenminste elk:

3 jaar +

Jaar

Ti

C. Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
volwassenen

Niet of ondergeschikt

i n

M oet scoren

Wordt verwacht te scoren
Kan scoren

Wordt niet verwacht te scoren
Geen data beschikbaar

Voor de vragen 7 en 8 geldt dat de gegeven score op 1 van de 2 vragen de aangegeven
waarde dient te hebben, en op geen van beide een hogere waarde.

•

Cluster 19: Cognitieve beperking - matig / lichte gedrags- of psychische complicaties
Zorgvraagomschrijving

Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZTI)
Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 weken)

Algemene omschrijving

0

1

2

1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag
Mensen die problemen hebben met hun geheugen en/of vergelijkbare aspecten van het cognitief
functioneren, wat resulteert in matige problemen met zelfzorg en met het onderhouden van sociale
relaties. Er is een aannemelijk risico op zelfverwaarlozing. Ook is er mogelijk een gevaar voor anderen.
Mogelijk wordt enige angst of depressie ervaren.

2. Opzettelijke zelfverwonding
3. Problematisch alcohol- of druggebruik
4. Cognitieve problemen
5. Lichamelijke problemen of handicaps
6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen

Neurocognitieve stoornis door de ziekte van Alzheimer, Vasculaire neurocognitieve stoornis. Dementie
bij andere ziekten, Frontotemporale neurocognitieve stoornis, Neurocognitieve stoornis met
iewylichaampjes. Ongespecificeerde neurocognitieve stoornis, Neurocognitieve stoornis door een
andere somatische aandoening. Ongespecificeerde psychische stoornis door een somatische
aandoening.

7. Problemen met depressieve stemming
8. Overige psychische en gedragsproblemen
9. Problemen met relaties
10. Problemen met ADL
11. Problemen met woonomstandigheden

Minder waarschijnlijke DSM-stoornis

12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van

Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen, Bipolaire-stemmingsstoornissen,
Depressieve-stemmingsstoornissen, Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen,
Trauma-en stressorgerelateerde stoornissen, Dissociatieve stoornissen, Somatische-symptoomstoornis
en verwante stoornissen, Voedings- en eetstoornissen. Persoonlijkheidsstoornissen.

vaardigheden: beroepsmatig en vrije
13. Sterke onredelijke overtuigingen
Beoordeling historie
A. Geagiteerd gedrag / expansieve stemming
B. Herhaalde zelfverwonding

Vermindering van ADL en enige moeite met communicatie en met het vervullen van sociale of
familierollen.

C. Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
volwassenen
D. Betrokkenheid
E. Kwetsbaarheid

•1

0. Problematisch drank-en drugsgebruik
Matig risico op zelfverwaarlozing, gevaar voor zichzelf of anderen. Het ziektebesef kan ontbreken

Chronisch

Richtlijnen / Zorgstandaard
Richtlijn diagnostiek en behandeling van dementie

3

0 = geen probleem

Moet scoren

1 = klein probleem vereist geen actie

[ Wordt verwacht te scoren

2 = mild probleem maar niet definitief aanwezig

Kan scoren

3 = gemiddeld zwaar probleem

Wordt niet verwacht te scoren

4 = ernstig tot zeer ernstig probleem

Geen data beschikbaar

V o o r d e vragen 7 e n 8 g e l d t dat d e gegeven score op 1 van d e 2 vragen de aangegeven
waarde d i e n t t e h e b b e n , e n op geen van beide een hogere w a a r d e .
Indicatieve periode v i n zorg

Ouster review tenminste elke:

3 jaar +

6 maanden

Cluster 20: Cognitieve beperking - ernstig met matige gedrags- of psychische complicaties
Zorgvraagomschrijving

Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZD)

Algemene omschrijving

Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 weken)
1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag

Mensen met dementie of een ander organisch hersensyndroom diehun cognitieve functie beïnvloedt, die duidelijk
problemen hebben met zelfzorg en wiens gedrag belastend kan zijn voorde mantelzorgers of hulpverlening Ze kunnen
veel angst of depressieervaren, psychotische symptomen of gedragsproblemen hebben zoals agressieof agitatie. Er Is
mogelijk geen ziektebesef. Het risico op zelfverwaarlozing is hoog en het is aannemelijk dat ze een gevaar vormen voor
anderen. Ook is er een aanzienlijk risico dat (mantelzorg wordt uitgeput of wegvalt.

0

1 2

3

2. Opzettelijke zelfverwonding
3. Problematisch alcohol- of druggebruik
4. Cognitieve problemen
5. Lichamelijke problemen of handicaps
6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen

M e e s t waarschijnlijke DSM-stoornis

7. Problemen met depressieve stemming
Neurocognitieve stoom is door de ziekte van Alzheimer, Vasculaire neurocognitieve stoornis, Dementie bij andere
ziekten, Frontotemporale neurocognitieve stoornis, Neurocognitievestoornis met lewylichaampjes. Ongespecificeerde
neurocognitieve stoornis, Neurocognitieve stoornis dooreen andere somatische aandoening, Ongespecificeerde
psychische stoornis door een somatische aandoening

8. Overige psychische en gedragsproblemen
9. Problemen met relaties
10. Problemen met ADL
11. Problemen met woonomstandigheden

M i n d e r waarschijnlijke DSM-stoornis
Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen, Bipo la ire-stemmmgsst oornissen, Depressievestemmingsstoornissen, Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen, Trauma- en
stressorgerelateerde stoornissen, Dissociatieve stoornissen, Somatische-symptoomstoomis en verwante stoornissen,
Voedings- en eetstoornissen, Persoonlijkheidsstoornissen.

12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van
vaardigheden: beroepsmatig en vrije
13. Sterke onredelijke overtuigingen
Beoordeling historie
A. Geagiteerd gedrag / expansieve stemming
B. Herhaalde zelfverwonding

Duidelijke vermindering van de ADL functie en/of communicatie. Mogelijk geen ziektebesef. Duidelijke beperking in het
functioneren op diverse leefgebieden. Niet in staat om sociale of familierolen te vervullen.

C. Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
volwassenen
D. Betrokkenheid
E. Kwetsbaarheid

H o o g risico o p z e l f v e r w a a r l o z i n g o f gevaar v o o r zichzelf o f a n d e r e n . Risico op het u i t p u t t e n of verliezen

Q. Problematisch drank- en drugsgebruik

van bestaande zorgverlening.

0 = geen p r o b l e e m
M o e t scoren
1 = klein p r o b l e e m vereist geen actie
2 • m i l d p r o b l e e m maar niet definitief aanwezig

Eerste episode

W o r d t v e r w a c h t t e scoren
Kan scoren

3 = g e m i d d e l d zwaar p r o b l e e m
W o r d t niet v e r w a c h t te scoren
4 = ernstig t o t zeer e r n s t i g p r o b l e e m
Geen data beschikbaar

Richtlijnen / Zorgstandaard
Richtlijn diagnostiek en b e h a n d e l i n g v a n d e m e n t i e

Voor de vragen 7 en 8 geldt dat de gegeven score op 1 van de 2 vragen de aangegeven
waarde dient te hebben, en op geen van beide een hogere waarde.
I n d i c a t i e v e p e r i o d e van z o r e

Clutter review tenminste elke:

3 jaar +

6 maanden

Cluster 21: Cognitieve beperking - ernstig
Zorgvraagomschrijving

ernstige gedrags- of psychische complicaties
Zorgcluster Toeleiding Instrument (ZTI)

Algemene omschrijving

Beoordeling huidige situatie (afgelopen 2 weken)

Mensen met dementie of een ander organisch hersensyndroom die hun cognitieve functie beïnvloedt,
die duidelijk problemen hebben met zelfzorg en wiens fysieke conditie steeds kwetsbaarder wordt. Er is
mogelijk geen ziektebesef en er Is een aanzienlijk risico dat (mantel)zorg wordt uitgeput of wegvalt.

0

1 2

3

2. Opzettelijke zelfverwonding
3. Problematisch alcohol- of druggebruik

_

4. Cognitieve problemen

•pBapRVrw^art Ttï»

5. Lichamelijke problemen of handicaps
Neurocognitieve stoornis door de ziekte van Alzheimer, Vasculaire neurocognitieve stoornis. Dementie
bij andere ziekten, Frontotemporale neurocognitieve stoornis, Neurocognitieve stoornis met
lewy lichaampjes. Ongespecificeerde neurocognitieve stoornis, Neurocognitieve stoornis door een
andere somatische aandoening. Ongespecificeerde psychische stoornis door een somatische
aandoening.

4

1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag

6. Problemen als gevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen
a

7. Problemen met depressieve stemming

m
m

8. Overige psychische en gedragsproblemen
9. Problemen met relaties
10. Problemen met ADL

Minder waarschijnlijke DS

11. Problemen met woonomstandigheden
Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen, Bipolaire-stemmingsstoornissen,
Depressleve-stemmingsstoornissen, Angststoornissen, Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen.
Trauma- en stressorgerelateerde stoornissen, Dissociatieve stoornissen, Somatische-symptoom stoornis
en verwante stoornissen, Voedings- en eetstoornissen, Persoonlijkheidsstoornissen.

12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van
vaardigheden: beroepsmatig en vrije

1

13. Sterke onredelijke overtuigingen
Beoordeling historie

i

:

A. Geagiteerd gedrag / expansieve stemming
Waarschijnlijk geen ziektebesef. Duidelijke beperking in de ADL functie. Niet in staat tot zelfzorg en het
vervullen van sociale- en familierollen. Ernstige beperking In het functioneren op diverse leefgebieden.

B. Herhaalde zelfverwonding
C. Bescherming van kinderen en andere kwetsbare afhankelijke
volwassenen
D. Betrokkenheid

Hoog risico op zelfverwaarlozing. Risico op het uitputten of verliezen van bestaande zorgverlening

E. Kwetsbaarheid
Q. Problematisch drank- en drugsgebruik

Chronisch

0 = geen probleem

I

Moet scoren

1 = klein probleem vereist geen actie

|

Wordt verwacht te scoren

2 = mild probleem maar niet definitief aanwezig

Kan scoren

Richtlijnen /Zorgstandaard
Richtlijn diagnostiek en behandeling van dementie

Indicatieve periode van zorg

Cluster review tenminste elke:

3 jaar +

6 maanden

3 • gemiddeld zwaar probleem

Wordt niet verwacht te scoren

4-ernstig tot zeer ernstig probleem

Geen data beschikbaar

Voor d e vragen 7 en 8 g e l d t dat de gegeven score op 1 van d e 2 vragen d e aangegeven
waarde d i e n t t e h e b b e n , e n o p geen van b e i d e een hogere w a a r d e .

III. HONOS+

De HoNOS en de H0NOS+
De items in de Zorgclustertool zijn gebaseerd op de HoNOS, waaraan enkele extra vragen zijn toegevoegd. HoNOS is een internationaal erkende vragenlijst. De eerste
twaalf vragen in de Zorgclustertool zijn HoNOS items. De laatste zeven vragen (vraag 13, A t / m E en Q) zijn op basis van onderzoek door Engeland toegevoegd aan
het Zorgclustermodel.
Deel 1 (vraag 1 t / m 13) bevat vragen met betrekking tot de ernst van de problemen van de patiënt tijdens de 2 weken voorafgaand aan het invullen van de
vragenlijst. De eerste 12 vragen zijn overgenomen van HoNOS. HoNOS is ontwikkeld in opdracht van het Engelse Ministerie van Volksgezondheid (Wing e.a. 1998),
met het doel om op eenvoudige, betrouwbare en valide wijze de geestelijke gezondheidstoestand en het sociaal functioneren van psychiatrische patiënten in kaart te
brengen. Ook diende het instrument gevoelig te zijn voor veranderingen. De HoNOS is vrij beschikbaar en de meest gebruikte uitkomstmaat in Engeland en Australië
(The Royal College of Psychiatrists 2003; Glover & Sinclair-Smith 2000). De HoNOS is in principe geschikt voor alle GGZ-patiënten, onafhankelijk van de gesproken
taal. Dit maakt de HoNOS een goede kandidaat als instrument voor uitkomstmeting in de dagelijkse praktijk in Nederland (Mulder et al. 1999). In Engeland behoort
dit instrument inmiddels tot de "Minimum Dataset" van de GGZ (Glover & Sinclair-Smith 2000; Wing e.a. 2000) en is het mogelijk om een landelijk beeld te krijgen
van de kenmerken van de patiënten die in zorg zijn, en hoe hun problemen veranderen tijdens en na de geboden interventies. Naast de 'gewone' HoNOS zijn er
speciale versies ontworpen voor ouderen, kinderen en adolescenten, kinderen met leerproblemen, mensen met verworven cognitieve stoornissen en tenslotte voor
de forensische psychiatrie.
Deel 2 (vraag A t / m E en Q) bevat vragen naar problemen vanuit een 'historisch' perspectief . Deze vragen brengen problemen in kaart die optreden in episodische of
onvoorspelbare manieren. Scoring vindt plaats op basis van het klinische oordeel over de kans dat er nog steeds zorgen zijn rondom deze problematiek die niet
genegeerd kunnen worden (oftewel dat er geen reden is om aan te nemen dat deze problematiek zich in de huidige situatie niet meer zal voordoen). Dit betekent dat
elk probleem dat op het moment van het beantwoorden van de vragen relevant is en blijft, gescoord dient te worden.

Manier van scoren
Aile vragen hebben de volgende indeling:
•
•
•
•

•

Scoor elke schaal in de volgorde van 1 - 1 3 en A - E, Q.
Gebruik geen informatie die bij een vorig item al is meegenomen, behalve bij item 10 wat een globale score is.
Scoor het MEEST ERNSTIGE probleem dat zich heeft voorgedaan gedurende de afgelopen 2 weken (vraag 1 - 13) of langer dan 2 weken geleden (vraag A - E, Q).
Alle schalen hebben de volgende opbouw:
0 = geen probleem
1 = ondergeschikt probleem, vereist geen actie
2 = licht probleem, maar duidelijk aanwezig
3 = matig ernstig probleem
4 = ernstig tot zeer ernstig probleem
Gebruik de score NB (niet bekend) wanneer over het betreffende item geen of onvoldoende informatie voorhanden is, maar wees ervan bewust dat een goed
advies voor een zorgcluster hiermee moeilijker wordt.

Deel 1: Huidige gedragingen
Voor vragen 1-13, waardeer de meest ernstige gebeurtenis in de afgelopen twee weken.
| 1. Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag
0
Inclusief: elk zulk Red rap, ongeacht de
Geen problemen van
oorzaak (drugs, alcohol, dementie,
deze aard gedurende de
afgelopen periode.
psychose, depressie, etc.)
Exclusief: bizar gedrag dat gescoord wordt
bij item 6 (hallucinaties en wanen).

1
Geïrriteerdheid,
ruzies, rusteloosheid
etc, maar vereist geen
actie.

1 2. Opzettelijke zelfverwonding (suïcidepogingen, gedachten over suïcide, automutilatie)
0
1
Exclusief: zelfverwonding oer ongeluk
Geen problemen van
Voorbijgaande
ontstaan (bijvoorbeeld als gevolg van
deze aard gedurende de
gedachten over
dementie of verstandelijke beperking);
afgelopen periode.
zelfmoord maar
het probleem hierbij wordt gescoord op
gering risico de
schaal 4, de verwonding op schaal 5.
afgelopen periode;
Exclusief: ziekte of verwonding als direct
geen
gevolg van alcohol- of druggebruik
zelfverwonding.
worden gescoord op schaal 3 (levercirrose
of bijvoorbeeld verwondingen als gevolg
van rijden onder invloed worden
gescoord op schaal 5).

2
Omvat agressieve
gebaren, opdringerig
of lastig vallen van
anderen;
bedreigingen of
verbale agressie;
kleinere schade aan
eigendommen (zoals
gebroken kopjes of
raam); duidelijke
hyperactiviteit of
agitatie.

Fysiek agressief naar
mens of dier;
dreigende houding;
meer ernstige
hyperactiviteit of
vernieling van
eigendommen.

4
Minstens één ernstige
fysieke aanval op mens
of dier; vernielen van
eigendommen
(bijvoorbeeld
brandstichting);
ernstige intimidatie of
aanstootgevend
gedrag.

2
Licht risico gedurende
de afgelopen periode;
omvat ongevaarlijke
zelfverwonding (zoals
krassen in de pols).

3
Matig tot ernstig
risico voor
opzettelijke
zelfverwonding
gedurende de
afgelopen periode;
omvat
voorbereidende
activiteiten (zoals
verzamelen van
tabletten).

4
Ernstige suïcidepoging
en/of ernstige
opzettelijke
zelfverwonding de
afgelopen periode

2
Verlies van controle
over alcohol- of
druggebruik, maar
niet ernstig verslaafd.

3
Duidelijke zucht naar
of afhankelijkheid van
alcohol of drugs met
frequent
controleverlies;
risico's nemen onder

4
Incapabel door alcoholof drugsproblemen.

1 3. Problematisch alcohol-of druggebruik
Exclusief: agressief of destructief gedrag
als gevolg van alcohol of druggebruik. Dat
wordt gescoord op schaal 1.
Exclusief: lichamelijke ziekte of handicap
als gevolg van alcohol- of druggebruik.
Dat wordt gescoord op schaal 5.

!
0
Geen problemen van
deze aard gedurende de
afgelopen periode.

1
Enig overmatig
gebruik, maar binnen
de sociale norm.

invloed.

4. Cognitieve problemen
Inclusief: problemen met geheugen.
oriëntatie en begripsvermogen passend
bij enige stoornis:
leerstoornis, dementie, schizofrenie, etc.
Exclusief: tiideliike problemen als gevolg
van alcohol/ druggebruik (bijvoorbeeld
een kater) die
gescoord worden op schaal 3
(problematisch alcohol- of druggebruik).

0
Geen problemen van
deze aard gedurende
de afgelopen periode.

1
Ondergeschikte
problemen met
geheugen en
begripsvermogen
(bijvoorbeeld zo nu en
dan vergeten van
namen).

0
Geen lichamelijke
gezondheidsproblem
en gedurende de
afgelopen periode.

1
Ondergeschikte
gezondheidsproblemen
gedurende de afgelopen
periode (bijvoorbeeld
verkoudheid, niet
ernstige val).

Licht, maar duidelijk
aanwezige problemen
(bijvoorbeeld
verdwaald in een
bekende omgeving,
niet herkennen van
een bekende); soms
in verwarring bij het
nemen van simpele
beslissingen.

Duidelijke
desoriëntatie in tijd,
plaats of persoon; in
de war gebracht door
dagelijkse
gebeurtenissen; zo nu
en dan incoherente
spraak; vertraagd
denken.

Lichamelijke
gezondheidsproblem
en leiden tot lichte
beperking in
mobiliteit en
activiteiten.

Matige beperking in
activiteiten ten
gevolgen van
lichamelijk
gezondheidsproblee
m.

4
Ernstige desoriëntatie
(bijvoorbeeld niet
herkennen van
familie); gevaar voor
ongelukken;
onbegrijpelijk
taalgebruik; verlaagd
bewustzijn of stupor.

5. Lichamelijke problemen of handicaps
Inclusief: ziekte of handicap van elke
oorsprong die mobiliteitsbeperkingen
geven, het zicht of gehoor
aantasten, dan wel anderszins
interfereren met het persoonlijk
functioneren.
Inclusief: bijwerkingen van medicatie;
effecten van drug- of alcoholgebruik;
handicaps als gevolg van
ongevallen of zelfverwonding
voortkomend uit cognitieve problemen,
rijden onder invloed, etc.
Exclusief: psychische problemen of
gedragsproblemen die gescoord worden
op schaal 4 (cognitieve
problemen).

Ernstige of volledige
incapaciteit als gevolg
van lichamelijk
gezondheidsprobleem.

I 6. Problemen alsgevolg van hallucinaties en waanvoorstellingen
Inclusief: hallucinaties en
waanvoorstellingen ongeacht de
diagnose.
Inclusief: vreemd en bizar gedrag
geassocieerd met hallucinaties of
waanvoorstellingen.
Exclusief: agressief, destructief of
hyperactief gedrag dat voortkomt uit
hallucinaties of wanen en dat
gescoord wordt op schaal 1 (hyperactief
en agressief gedrag),
7. Problemen met depressievestemming

0
Geen aanwijzingen
voor hallucinaties of
waanvoorstellingen
gedurende de
afgelopen periode.

0
Inclusief: Revoelens van
Geen problemen die
minderwaardigheid en/of schuld.
samenhangen met
Exclusief: hyperactiviteit of geagiteerd
een depressieve
gedrag. Dat wordt gescoord op schaal 1.
stemming gedurende
de afgelopen periode.
Exclusief: suïcidegedachten of pogingen.
Die worden gescoord op schaal 2.
Exclusief: waanvoorstellingen of
hallucinaties; die worden gescoord op
schaal 6.
8. Overige psychische en gedragsproblemen
Scoor alleen het meest ernstige klinische
probleem niet vallend onder item 6
(hallucinaties en wanen)
en item 7 (depressieve stemming).
Specificeer het type probleem: A fobie; B
angst; C dwangmatig; D gespannenheid;
E dissociatief; F somatiserend;
G eetproblemen; H slaapproblemen;
I seksuele problemen;
J impulsbeheersing; K autismegerelateerde problematiek;
L aandachtsproblemen;
M trauma- en stressgerelateerde
problematiek; N verslaving; O overig,
namelijk:

0
Geen aanwijzingen
vooreen van deze
problemen
gedurende de
afgelopen periode.

1
Enigszins vreemde of
excentrieke
opvattingen niet in
overeenstemming met
de culturele normen.

1
Wanen of hallucinaties
(bijvoorbeeld
stemmen, visioenen)
zijn aanwezig, maar
vormen weinig hinder
voor de patiënten
manifesteren zich niet
in bizar gedrag, dus
klinisch aantoonbaar
maar licht.

Duidelijke
preoccupatie met
wanen of
hallucinaties wat veel
hinder veroorzaakt
en/of zich
manifesteert in
duidelijk bizar gedrag,
dus een matig ernstig
klinisch probleem.

1
Sombere gedachten of
kleine veranderingen in
stemming.

2
Lichte maa duidelijke
depressie met hinder
voorde
patiënt(bijvoorbeeld
schuldgevoelens,
verminderd gevoel van
eigenwaarde).

3
Depressie met
oneigenlijk
zelfverwijt;
preoccupatie met
schuldgevoelens.

1
Alleen ondergeschikte
problemen.

2
Een probleem is
klinisch licht aanwezig
(patiëntheeft
problemen gedeeltelijk
onder controle).

3
Incidenteel ernstige
aanval of hinder met
verlies van controle
(bijvoorbeeld moet
angst opwekkende
situaties helemaal
vermijden, moet een
buurman te hulp
roepen). Dus een
matig ernstig
probleem.

4
Geestesgesteldheid en
gedrag wordt in
ernstige mate en
nadelig beïnvloed door
wanen of hallucinaties,
met een zware
uitwerking op de
cliënt.

Ernstige of zeer
ernstige depressie met
schuldgevoelens of
zelfbeschuldiging.

1

4
Ernstig probleem
overheerst de meeste
activiteiten.

9. Problemen m e t relaties
Scoor het meest ernstige probleem van
de patiëntdat samenhangt met actief of
passief terugtrekken uit sociale relaties
en/of dat samenhangt met nietondersteunende, destructieve of
zelfvernietigende
relaties.

Geen belangrijk
probleem van deze
aard gedurende de
afgelopen periode.

Ondergeschikte
niet-klinische
problemen.

Duidelijk probleem in
maken of onderhouden
van ondersteunende
relaties: patiëntklaagt
hierover en/of de
problemen zijn
duidelijk voor anderen.

Blijvend belangrijk
probleem als gevolg van
actief of passief
terugtrekken uit sociale
relaties en/ of als gevolg
van relaties waar weinig
of geen steun van uit
gaat.

0
Geen problemen van
deze aard gedurende
afgelopen periode;
goed in staat op alle
gebieden te
functioneren.

1
Alleen
ondergeschikte
problemen
(bijvoorbeeld
slordig zijn,
gedesorganiseerd)

2
Zelfzorg op peii, maar
belangrijk onvermogen
tot uitvoeren van één
of meerdere van de
genoemde complexe
vaardigheden.

3
Belangrijk probleem op
één of meer gebieden
van zelfzorg (eten,
wassen, aankleden, naar
toilet gaan) en belangrijk
onvermogen tot het
uitvoeren van meerdere
complexe vaardigheden.

Ernstig en kommervol
sociaal isolement
wegens onvermogen tot
communiceren met
anderen en/of wegens
terugtrekken uit sociale
relaties.

Inclusief: problemen in de partnerrelatie.
Inclusief: problemen met relaties die
voorkomen uit bijvoorbeeld autismespectrumstoornis, een verstandelijke
beperking of persoonlijkheidsstoornis.

1 10. Problemen met ADL
Scoor het totale ADL niveau (bijvoorbeeld
problemen met basale zelfzorgactiviteiten
problemen met
basale zelfzorgactiviteiten zoals eten,
wassen, aankleden, naar het toilet gaan;
ook complexe
vaardigheden als budgetteren, regelen
van woonruimte, werk en vrije tijd,
mobiliteit en gebruik van
openbaar vervoer, boodschappen doen,
zelfontplooiing, e t c ) .
Inclusief: gebrek aan motivatie om
mogelijkheden te gebruiken die de
zelfredzaamheid kunnen
vergroten, want dit draagt bij aan een
lager totaal ADL niveau.
Exclusief: gebrek aan mogelijkheden om
intacte bekwaamheden en vaardigheden.
uit te oefenen. Dit wordt gescoord bij de
schalen 11-12.

Belangrijk probleem op
één of meer gebieden
van zelfzorg (eten,
wassen, aankleden, naar
toilet gaan) en belangrijk
onvermogen tot het
uitvoeren van meerdere
complexe vaardigheden.

Scoorde globale ernst van problemen In
de kwaliteit van de woonomstandigheden
en het dagelijks huishouden. Is aan de
basisbehoeften voldaan (verwarming,
licht, hygiëne)? Zo ja, is er hulp bij het
omgaan met eventuele beperkingen en
zijn er mogelijkheden om aanwezige
vaardigheden toe te
kunnen passen en nieuwe vaardigheden
te kunnen ontwikkelen?
Exclusief: het niveau van functioneren;
dat wordt gescoord op schaal 10
(problemen met ADL).
N.B. Scoor de gebruikelijke
woonomstandigheden van de patiëntin
de afgelopen periode. Als de patiëntis
opgenomen en dit naar verwachting nog
tenminste 6 maanden blijft, scoor dan de
situatie in de opname-setting.

Accommodatie en
woonomstandigheden zijn acceptabel;
zij dragen ertoe bij
om elke beperking
gescoord op schaal 10
(problemen met ADL)
zo beperkt mogelijk
te houden en
ondersteunen de
zelfredzaamheid.

Accommodatie is
redelijk acceptabel,
al zijn er kleine of
voorbijgaande
problemen
(bijvoorbeeld de
locatie is niet ideaal,
andere voorkeur,
het eten niet lekker
vinden, etc).

Belangrijke problemen
op één of meerdere
gebieden betreffende de
accommodatie en/of het
beleid (bijvoorbeeld
beperkte keus; staf of
gezin weten niet goed
hoe handicaps te
beperken of hoe te
helpen bij het toepassen
of ontwikkelen van
nieuwe of intacte
vaardigheden).

Zorgwekkende
multipele problemen
met betrekking tot de
woonomstandigheden
(bijvoorbeeld sommige
basisvoorzieningen
ontbreken); de
woonomgeving heeft
geen of minimale
voorzieningen om de
onafhankelijkheid van
de patiëntte vergroten.

Accommodatie is
onacceptabel
(bijvoorbeeld
basisvoorzieningen
ontbreken, dreigende
uithuiszetting of
dakloosheid of
woonomstandigheden
zijn anderszins
onacceptabel) en
verergert de
problemen van de
cliënt.

Duidelijke deficiëntie in
diensten om handicaps
tot een minimum te
beperken; geen
mogelijkheden om
intacte vaardigheden
te benutten of nieuwe
vaardigheden toe te
voegen; ongeschoolde
zorg moeilijk
toegankelijk.

Gebrek aan enige
mogelijkheid tot
activiteiten overdag
verergert de
problemen van de
cliënt.

12. Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van vaardigheden: beroepsmatig en vrije tijd
Scoor de problemen in de kwaliteit van de
dagelijkse omgeving van de cliënt. Is er
hulp bij het omgaan met beperkingen, zijn
er mogelijkheden tot behouden en
vergroten van vaardigheden en
activiteiten op gebied van werk en vrije
tijd. Let op zaken als stigma, gebrek aan
gekwalificeerd personeel, toegang tot
voorzieningen (bijvoorbeeld
bezettingsgraad en uitrusting van
dagcentra, werkplaatsen, verenigingen).
Exclusief: het niveau van functioneren
zelf. Dat wordt gescoord op schaal 10.
N.B. Scoor de gebruikelijke situatie van de
cliënt. Als de patiëntis opgenomen en dit
naar verwachting nog tenminste 6
maanden blijft, scoor dan de situatie in de
opname-setting.

De dagelijkse
omgeving van
patiëntis acceptabel;
draagt bij om elke
beperking gescoord
op schaal 10
(problemen met ADL)
zo beperkt mogelijk
te houden en
ondersteunt de
zelfredzaamheid.

Ondergeschikte of
tijdelijke problemen
(bijvoorbeeld
verlate betaling
door de uitkerende
instantie); redelijke
voorzieningen zijn
beschikbaar, maar
niet altijd op het
gewenste
moment, etc.

Beperkte keus in
activiteiten; gebrek aan
tolerantie (bijvoorbeeld
onterecht de toegang
geweigerd tot openbare
voorzieningen zoals een
bibliotheek of badhuis);
belemmeringen
door het ontbreken van
een vaste woon- of
verblijfplaats;
onvoldoende mantelzorg
of professionele zorg;
zinvolle dagvoorziening
is in principe
beschikbaar, maar voor
een beperkt aantal uren.

13. Sterke o n r e d e l i j k e gedachten, niet psychotisch in origine
Scoor sterke onredelijke gedachten (die
kunnen voorkomen bij mensen met
stoornissen zoals bijvoorbeeld
obsessieve-compulsieve stoornis,
anorexia nervosa,
persoonlijkheidsstoornis, ziekelijke
jaloezie e t c ) .
Exclusief : Waanideeën. Deze worden
gescoord op schaal 6.
Exclusief: De ernst van de hierboven
genoemde stoornissen indien sterk
onredelijke gedachten niet aanwezig zijn.
Deze worden gescoord op schaal 8.
Exclusief: Gedachten / gedragingen die in
overeenstemming zijn met de culturele
achtergrond van de persoon.

Geen sterke
onredelijke
gedachten.

Heeft onlogische of
onredelijke gedachte(n),
maar ziet in dat deze
onlogisch of onredelijk
zijn en is meestal in staat
er tegen in te gaan. Ze
hebben een
ondergeschikte invloed
op het leven van de
persoon.

Heeft onlogische of
onredelijke
gedachte(n), maar ziet
in dat deze onlogisch of
onredelijk zijn en is
soms in staat er tegen
in te gaan. Ze hebben
een lichte invloed op
het leven van de
persoon.

Heeft sterke onlogische
en onredelijke
gedachten, maar heeft
enig inzicht in de
relatie tussen de
gedachten en de
stoornis. Gedachten
kunnen aan het
wankelen worden
gebracht door rationele
argumenten. De
persoon probeert de
gedachten te
weerstaan, maar met
weinig effect. Ze
hebben een duidelijk
negatief effect op het
leven van de persoon.
Door de aandoening is
de behandeling
moeilijker dan
normaal.

Heeft sterke
onlogische of
onredelijke gedachten,
met weinig of geen
inzicht in de relatie
tussen de gedachten
en de stoornis. De
gedachten zijn niet
gevoelig voor rationele
argumenten. De
persoon doet geen
pogingen om
weerstand te bieden
aan de gedachten. Ze
hebben een duidelijk
negatieve impact op
het leven van de
persoon of van
anderen. De
aandoening is zeer
therapieresistent.

Deel 2: Historische gedragingen
Voor vragen A - E en Q, waardeer de gebeurtenissen die zich op een episode of onvoorspelbare manier uiten. Niet elke gebeurtenis kan met een directe observatie of
verslag van de gebeurtenis gescoord worden, maar het is aan de regiebehandelaar om te beoordelen of er nog steeds zorgen zijn rondom de vragen die gesteld worden die
niet genegeerd kan worden (dwz dat er geen wijzigingen zijn in gedrag als gevolg van tijd, therapie, medicatie of omgeving, e t c . ) .
1 A Geagiteerd gedrag/expansieve stemming
Scoor agitatie en overactief gedrag dat
het sociaal functioneren verstoort. Het
gaat om gedrag dat leidt tot bezorgdheid
bij of schade aan anderen.
Inclusief: uitgelaten stemming die niet in
verhouding staat tot de omstandigheden
Inclusief: dergelijk gedrag ongeacht de
oorzaak (bijv. door drugs, alcohol,
dementie, psychose, depressie etc.)
Inclusief: overmatige prikkelbaarheid,
rusteloosheid, intimidatie, obsceen
gedrag en agressie naar mensen, dieren
of eigendom.
Exclusief: vreemd of bizar gedrag, dit
wordt gescoord op schaal 6.

0
Geen problemen
van deze aard.

1
Patiënt is
prikkelbaar, geneigd
tot tegenspreken en
wat geagiteerd. Er
zijn tekenen van
opgewektheid of
agitatie, maar deze
veroorzaken geen
ontregeling van het
functioneren.

2
Uit verbale / nonverbale bedreigingen.
Duwt / pest, maar er
zijn geen aanwijzingen
dat bewust wordt
geprobeerd ernstige
schade te veroorzaken.
Veroorzaakt beperkte
schade aan
eigendommen (bijv.
glas of servies). Is
duidelijk overactief of
geagiteerd.

3
Geagiteerde of
dreigende manier van
doen die angst bij
anderen veroorzaakt.
Fysieke agressie naar
mensen of dieren.
Vernieling van
eigendommen.
Verontrustend niveau
van uitgelaten
stemming, agitatie of
rusteloosheid waardoor
het functioneren
aanzienlijk wordt
verstoord.

0
Geen problemen
van deze aard.

1
Oppervlakkige
krassen of
ongevaarlijke doses
drugs.

2
Zichzelf oppervlakkig
snijden, bijten,
kneuzen, etc, of
inname van kleine
hoeveelheden
gevaarlijke stoffen, wat
waarschijnlijk niet tot
substantiële schade
leidt, zelfs wanneer
hiervoor geen
ziekenhuisbehandeling
wordt gezocht.

3
Herhaaldelijke
zelfverwonding die
behandeling in het
ziekenhuis vereist.
Mogelijke gevaren als
geen
ziekenhuisbehandeling
wordt gezocht. Echter,
mits
ziekenhuisbehandeling
wordt gezocht, zal
waarschijnlijk geen
blijvende ernstige
schade optreden zelfs
indien het gedrag
voortduurt.

Ernstige lichamelijke
schade toegebracht aan
personen / dieren.
Zware vernieling van
eigendommen. Persoon
is zeer intimiderend of
vertoont zeer obsceen
gedrag. Euforische
stemming, agitatie of
rusteloosheid, leidend
tot volledige ontregeling
van het functioneren.

1 B. Herhaaldelijke zelfverwonding
Scoor herhaaldelijke daden van
zelfbeschadiging die bedoeld zijn om
mensen, stressvolle situaties of emoties
te beïnvloeden of om zichzelf te
verminken voor welke reden dan ook.
Inclusief: het zichzelf snijden, bijten,
slaan, branden, het breken van botten of
het nemen van giftige stoffen enz.
Exclusief: het zichzelf per ongeluk
verwonden (bijv. vanwege leerstoornis of
cognitieve beperking; het cognitieve
probleem worden gescoord op schaal 4
en de verwonding op schaal 5).
Exclusief: letsel als direct gevolg van
drugs-/alcoholgebruik (bijv. leverschade);
dit wordt gescoord op schaal 3. Letsel
opgelopen terwijl men onder invloed is,
wordt gescoord op schaal 5.
Exclusief: letsel met de intentie zich te
suïcideren (wordt gescoord op schaal 2).

Herhaaldelijke ernstige
zelfverwonding die
behandeling in het
ziekenhuis vereist, en
indien het gedrag
voortduurt waarschijnijk
resulteert in blijvend
ernstig letsel (dwz
ernstige littekens,
verlammingen, schade
aan de interne organen)
en mogelijk overlijden.

1 C Bescherming van kinderen en kwetsbare anderen
0
Scoor de mogelijke of daadwerkelijke
De ziekte of het
gevolgen van de psychische aandoening of
gedrag van de
het gedrag van de patiënt, voor de
persoon heeft geen
veiligheid en het welzijn van kwetsbare
duidelijke gevolgen
mensen van elke leeftijd.
voor de veiligheid
Inclusief: elke patiënt die geregeld toegang
of het welzijn van
tot en contact met kinderen of andere
kwetsbare
kwetsbare personen heeft.
personen.
Exclusief: risico's voor een bredere
populatie (worden gescoord op schaal A).
Exclusief: problemen met relaties, die
worden in schaal 9 gescoord.

j
1
Er zijn lichte zorgen
over de gevolgen van
de ziekte of het gedrag
voor de veiligheid of
het welzijn van
kwetsbare personen.

2
De ziekte of het gedrag
heeft gevolgen voor de
veiligheid of het welzijn
van kwetsbare
personen. De persoon
is zich bewust van de
mogelijke gevolgen,
maar wordt
ondersteund en is in
staat om passende
maatregelen te treffen.

3
De ziekte of het gedrag
heeft gevolgen voor de
veiligheid of het welzijn
van kwetsbare personen,
maar er wordt niet
voldaan aan de criteria om
4 te scoren. Er kan sprake
zijn van wanen of (risico
op) opzettelijke
zelfverwonding. De
persoon is zich hier echter
van bewust, kan actie
ondernemen om de
impact van het gedrag op
de anderen aanzienlijk te
verminderen, en wordt
voldoende ondersteund.

4

Zonder maatregelen zal de
ziekte waarschijnlijk direct of indirect belangrijke gevolgen
hebben voor de veiligheid
of het welzijn van
kwetsbare personen. Er
kan sprake zijn van
problemen zoals wanen,
ernstige bewuste
zelfverwonding, of gebrek
aan impulscontrole. Er is
mogelijk een gebrek aan
inzicht, een onvermogen
of onwil om
voorzorgsmaatregelen te
nemen om kwetsbare
personen te beschermen
en/of een gebrek aan
voldoende ondersteuning
en bescherming van
kwetsbare personen.

D. Betrokkenheid / motivatie
Scoor de motivatie, het ziekte-inzicht, de
acceptatie van zorg / behandeling en het
vermogen om een verbinding aan te gaan
met het zorg-personeel.
Inclusief: het vermogen, de bereidheid of
motivatie om adequaat deel te nemen
aan de zorg / behandeling, akkoord te
gaan met persoonlijke doelen en
afspraken na te komen. Afhankelijkheid
van zorg problemen..
Exclusief: cognitieve problemen zoals
gescoord op schaal 4, de ernst van de
ziekte of het niet nakomen van afspraken
wegens praktische redenen.

Heeft het vermogen
om op adequate
wijze contacten met
zorgverlening aan te
gaan ofte
beëindigen. Heeft
een goed begrip van
de problemen en
het zorgplan.

Enige
terughoudendheid
om contacten aan te
gaan of klein risico
op afhankelijkheid
van zorg. Heeft
begrip van eigen
problemen.

0
Geen sprake van
kwetsbaarheid.

1
Kwetsbaarheid
heeft geen
duidelijke gevolgen
voor eigen
gezondheid,
veiligheid of welzijn.

Incidentele problemen
op het gebied van
betrokkenheid, d.w.z.
gemiste afspraken, of
tussen de afspraken door
op ongepaste wijze
contact opnemen met de
zorgverlening. Enig
begrip van de eigen
problemen.

Oneigenlijk gebruik van
de zorgverlening. Heeft
weinig begrip van eigen
problemen.
Onbetrouwbaar in het
nakomen van
afspraken, of
aanwezigheid bij
afspraken is afhankelijk
van aansporing of
steun van buitenaf.

Neemt voortdurend
contact op met
verschillende
zorgverleners, zoals de
huisarts, spoedeisende
hulpverlening, e t c
Weinig of geen begrip
van eigen problemen.
Schikt zich niet naar
geplande zorg. Komt
zelden opdagen bij
afspraken. Weigert
inbreng van
zorgverlening. Of
aanwezigheid en
nakomen van afspraken
sterk afhankelijk van
intensieve aansporingen
steun van buitenaf.

E. Kwetsbaarheid
Scoor het onvermogen van de persoon
om zichzelf te beschermen tegen risico op
schade aan de gezondheid, veiligheid of
welzijn.
Inclusief: fysieke, seksuele, emotionele en
financiële uitbuiting of
schade/intimidatie.
Exclusief: problemen met
betrokkenheid/motivatie gescoord op
schaal D.

Er zijn zorgen over
het vermogen om de
eigen gezondheid,
veiligheid of welzijn
te beschermen. Heeft
ondersteuning nodig.
of beëindiging van de
bestaande steun zou
de bezorgdheid
vergroten.

Er zijn duidelijke
aanwijzingen dat de
kwetsbaarheid gevolgen
heeft voor het vermogen
van de persoon om de
eigen gezondheid,
veiligheid of welzijn te
beschermen. Heeft
ondersteuning nodig
(maar niet voldoende
ernstig om 4 te scoren), of
beëindiging van de
bestaande steun zou het
risico vergroten.

4
Ernstige kwetsbaarheid
- totaal onvermogen om
zichzelf te beschermen,
waardoor groot risico
ontstaat voor de eigen
gezondheid, veiligheid
en welzijn.

I Q. Problematisch drank - of drugsgebruik
Exclusief: acressief of destructief eedrae
als gevolg van alcohol- of drugsgebruik,
dit wordt gescoord op schaal 1.
Exclusief: lichamelijke ziekten of
beperkingen als gevolg van alcohol- of
drugsgebruik, dit wordt gescoord op
schaal 5.

1
0
Geen problemen
met drank- of
drugsgebruik die
relevant zijn voor
het behandelplan.

1
Er zijn incidenten
geweest van
overmatig gebruik,
maar deze vallen
binnen de sociale
norm.

2
Er zijn incidenten
geweest waarbij drank
en/of drugsgebruik tot
controleverlies hebben
geleid, maar de persoon
is nooit ernstig verslaafd
geweest.

3
Er zijn perioden
geweest van
onmiskenbare
verslaving of
afhankelijkheid van
drugs en/of alcohol,
waarbij geregeld
sprake was van
controleverlies. Ook
zijn onder invloed
onverantwoorde
risico's genomen.

4
Er is bewijs in de
anamnese van
aanhoudende of
frequente
arbeidsongeschiktheid/
incompetentie
veroorzaakt door drank
- of drugsgebruik.

Bijlage 4
Casus 1 Rouw en verlies
Thomas is 75 jaar oud. Twee maanden geleden is zijn echtgenote overleden na een ziekte die ongeveer tien maanden heeft geduurd. Tot het laatste
moment kon zijn echtgenote thuis verzorgd worden. Ze is ook thuis gestorven. Na het overlijden heeft Thomas het gevoel dat hij zich maandenlang
heeft kunnen voorbereiden op dat moment. Er is diep verdriet, maar ook een dankbaar gevoel omdat alles zo rustig is verlopen, met veel tijd voor
elkaar. Drie maanden na het overlijden komt hij op consult bij de huisarts. Hij is heeft nergens zin in en is lusteloos. Thomas geeft aan dat hij behoefte
heeft aan hulp bij zijn rouwverwerking. Thomas wil graag een rouwtherapeut bezoeken en vraagt de huisarts hem door te verwijzen.
Scores Zorgclustertool
7.

Problemen met depressieve stemming

Score
1

Omschrijving
Sombere gedachten of kleine veranderingen in stemming

Resultaat clusters
1.

Psychische aandoening - lichte problematiek

53%

2.

Psychische aandoening - lichte problematiek met grotere zorgvraag

47%

Ongecompliceerde rouw valt in de DSM-5 classificatie onder de 'Andere problemen die een reden voor zorg kunnen zijn'. Het gaat hier om V-codes.
Omdat deze V-codes geen stoornis bevatten, beschouwen wij deze problemen niet als een ziekte. Personen met dit soort problemen kunnen bij de
huisarts terecht. Deze problemen kunnen onder de huidige aanspraken bij een DSM-classificatie gecodeerd worden, maar niet als hoofddiagnose.
De huisarts zou Thomas in feite niet moeten doorverwijzen, tenzij Thomas de behandeling zelf wil betalen.

C a s u s 2a Angststoornis i.c.m. aanpassingsstoornis bij ernstige somatische ziekte
Eva is 52 jaar oud en alleenstaand. Zij heeft een zware periode achter de rug, omdat in het afgelopen jaar bij haar de diagnose borstkanker werd
gesteld. Gelukkig bleek bij de borstbesparende operatie die zij onderging, er geen sprake van uitzaaiingen in haar oksel. De prognose is gunstig, na
ook nog een reeks van zes chemokuren, waarvan de laatste een aantal maanden geleden. Ze is blij dat het behandeltraject achter de rug is. Zij was
erg ziek van de kuren, vooral de misselijkheid was slecht te verdragen. Inmiddels wil Eva dolgraag haar werk als verpleegkundige weer oppakken. Zij
vindt dat ze best weer wat dagdiensten kan draaien, zo besprak zij met de bedrijfsarts. Hij stelde voor dat ze eerst maar eens haar werkplek, in
hetzelfde ziekenhuis als waar zij behandeld is voor haar kanker, zou bezoeken. Bij problemen, hoe groot of klein ze ook zijn, zoekt Eva bij voorkeur
afleiding in heel hard te werken. Praten over problemen doet ze niet. Na enkele maanden meldt Eva zich bij de huisarts. Werkhervatting is inmiddels
een feit. Hoewel zij daarover tevreden is en er verder weinig tegenzit, heeft zij weinig plezier meer in haar bestaan. Zij is doodmoe, ondanks een
redelijke slaap. Zij voelt zich huilerig en trekt zich terug. Tot sporten komt ze nauwelijks. Soms is ze ook bang, dat de kanker weer teruggekeerd is,
ondanks de goede uitslag bij een recent controle-bezoek. De huisarts sluit een depressie uit, maar vermoedt dat er sprake is van een
aanpassingsstoornis. Hij verwijst Eva door naar de generalistische Basis GGZ.
Scores Zorgclustertool

Score

Omschrijving

5.

Lichamelijke problemen of handicaps

1

Ondergeschikte gezondheidsproblemen gedurende de afgelopen periode
(bijvoorbeeld verkoudheid, niet ernstige val).

7.

Problemen met depressieve stemming

2

Lichte maar duidelijke depressie met hinder voor de cliënt (bijvoorbeeld
schuldgevoelens, verminderd gevoel van eigenwaarde).

8.

Overige psychische en gedragsproblemen
Type probleem: B Angst

2

Een probleem is klinisch licht aanwezig (cliënt heeft problemen gedeeltelijk
onder controle).

13.

Sterke onredelijke gedachten

1

Heeft onlogische of onredelijke gedachte(n), maar ziet in dat deze onlogisch
of onredelijk zijn en is meestal in staat er tegen in te gaan. Ze hebben een
ondergeschikte invloed op het leven van de persoon

Resultaat clusters
3.

Psychische aandoening - matige problematiek

95%

7.

Psychische aandoening - aanhoudend en/of zeer beperkend

5%

Eva scoort op zowel vraag 7 'problemen met depressieve stemming' als 8 'overige psychische en gedragsproblemen'. Het meest ernstige klinische
probleem bij vraag 8 is B Angst. Maar er speelt ook trauma- en stressgerelateerde problematiek, namelijk een aanpassingsstoornis. Gezien de
combinatie van factoren komt zijn in cluster 3 terecht'matige problematiek'. De behandeling van aanpassingsstoornissen is op dit moment wettelijk
uitgesloten van de verzekerde aanspraken.

Casus 2b Verslaving i.c.m. aanpassingsstoornis
Jan is 42 jaar. Hij werkt op de administratie van een bouwbedrijf. Sinds twee jaar is Jan gescheiden en hij woont sindsdien alleen. Jan was altijd een
goede, accurate werknemer die er 's ochtends meestal als eerste was en vaak 's avonds als laatste wegging. De laatste maanden werkt Jan veel
minder precies. Hij laat geregeld steken vallen. Bovendien is Jan tegenwoordig vaak te laat. Hij komt dan meestal sloom over en hij ruikt naar alcohol.
René, zijn leidinggevende, vindt dat het zo niet langer kan. Na een paar ernstige fouten die het bedrijf flink benadeeld hebben, besluit hij Jan te
ontslaan. Jan meldt zich bij het huisarts met lichte depressieve klachten die het gevolg zijn van zijn verdriet over de scheiding. Hij geeft toe dat hij 's
avonds te veel drinkt om de eenzaamheid te verdrijven. Hij is nog steeds niet over de scheiding heen. Hij wil het liefst weer gelukkig zijn. Hij staat
open voor hulp bij zijn drankprobleem. Hij heeft al een aantal keer geprobeerd te stoppen met drinken, maar dat is mislukt. De huisarts is van mening
dat de klachten van Jan voortvloeien uit het feit dat hij zich niet goed heeft aangepast aan de nieuwe situatie. De klachten zijn echter niet zodanig dat
sprake is van een stoornis. Voor deze klachten biedt het algemeen maatschappelijk werk een luisterend oor. Jan wil voor zijn drankprobleem graag
professionele hulp zoeken. De huisarts hem hiervoor naar een verslavingsarts.
Scores Zorgclustertool

Score

Omschrijving

3.

Problematisch drank- of drugsgebruik

2

Verlies van controle over alcohol- of druggebruik, maar niet ernstig
verslaafd.

7.

Problemen met depressieve stemming

1

Sombere gedachten of kleine veranderingen in stemming

8.

Overige psychische en gedragsproblemen
Type probleem: N Verslaving

2

Een probleem is klinisch licht aanwezig (cliënt heeft problemen gedeeltelijk
onder controle).

13.

Sterke onredelijke gedachten

1

Heeft onlogische of onredelijke gedachte(n), maar ziet in dat deze onlogisch
of onredelijk zijn en is meestal in staat er tegen in te gaan. Ze hebben een
ondergeschikte invloed op het leven van de persoon.

Resultaat clusters
3.

Psychische aandoening - matige problematiek

92%

7.

Psychische aandoening - aanhoudend en/of zeer beperkend

8%

Jan heeft depressieve psychische klachten maar die zijn niet zodanig dat deze zouden moeten worden behandeld in de geneeskundige GGZ. Voor de
behandeling van deze klachten kan Jan terecht bij de huisarts/POH GGZ of bij het Algemeen Maatschappelijk Werk. De score op vraag 8 (verslaving)
zorgt ervoor dat de klachten van Jan neerkomen in cluster 3. Behandeling in de geneeskundige GGZ is aangewezen vanwege de
verslavingsproblematiek.

C a s u s 2c Depressieve stoornis i.c.m. aanpassingsstoornis
Johanna heeft grote moeite met de rouwverwerking als gevolg van het overlijden van haar vader. Haar incasseringsvermogen is minimaal geworden en
ook oude - kennelijk niet verwerkte - negatieve gebeurtenissen zijn haar zodanig parten gaan spelen, dat zij haar emotionele balans is kwijtgeraakt.
Ze is vreselijk moe, heeft huidproblemen, vaak hoofdpijn en onverklaarbare buikkrampen. Zij is als zelfstandig ondernemer nog onvoldoende in staat
activiteiten op te pakken en ondernemingszin en creatief werk te realiseren. Ze is depressief en heeft zelfmoordgedachten. Zij mijdt haar vrienden
omdat met hen praten niet helpt de leegte en eenzaamheid te verkleinen.
Scores Zorgclustertool

Score

Omschrijving

2.

Opzettelijke zelfverwonding (suïcidepogingen, gedachten over suïcide,
automutilatie

2

Licht risico gedurende de afgelopen periode; omvat ongevaarlijke
zelfverwonding (zoals krassen in de pols).

5.

Lichamelijke problemen en handicaps

2

Lichamelijke gezondheidsproblemen leiden tot lichte beperking in mobiliteit
en activiteiten.

7.

Problemen met depressieve stemming

3

Lichte maar duidelijke depressie met hinder voor de cliënt (bijvoorbeeld
schuldgevoelens, verminderd gevoel van eigenwaarde).

8.

Overige psychische en gedragsproblemen
Type probleem: F Somatiserend

2

Een probleem is klinisch licht aanwezig (cliënt heeft problemen gedeeltelijk
onder controle)

9.

Problemen met relaties

1

Ondergeschikte niet-klinische problemen

10.

Problemen met ADL

1

Alleen ondergeschikte problemen (bijvoorbeeld slordig zijn,
gedesorganiseerd.

12.

Mogelijkheden voor het gebruiken en verbeteren van vaardigheden:
beroepsmatig en vrije tijd

2

Beperkte keus in activiteiten; gebrek aan tolerantie (bijvoorbeeld onterecht
de toegang geweigerd tot openbare voorzieningen zoals een bibliotheek of
badhuis); belemmeringen door het ontbreken van een vaste woon- of
verblijfplaats; onvoldoende mantelzorg of professionele zorg; zinvolle
dagvoorziening is in principe beschikbaar, maar voor een beperkt aantal
uren.

13.

Sterke onredelijke gedachten

1

Heeft onlogische of onredelijke gedachte(n), maar ziet in dat deze onlogisch
of onredelijk zijn en is meestal in staat er tegen in te gaan. Ze hebben een
ondergeschikte invloed op het leven van de persoon.

Resultaat clusters
3.

Psychische aandoening - matige problematiek

80%

7.

Psychische aandoening - aanhoudend en/of zeer beperkend

20%

Johanna scoort op 'depressieve stemming' en 'overige psychische en gedragsproblemen', omdat sprake is van problemen met een depressieve
stemming respectievelijk somatiserend. Daarnaast is sprake van aanpassingsproblematiek. Er is sprake van een 'klinisch licht' probleem' met matig tot
ernstig risico voor zelfverwonding. Het gaat primair om een aanpassings- c.q. depressieve stoornis. Gezien de combinatie van factoren komt zij in
cluster 3 terecht 'matige problematiek'. De behandeling van aanpassingsstoornissen is op dit moment wettelijk uitgesloten van de verzekerde
aanspraken.

C a s u s 2d Aanpassingsstoornis
Frederik heeft geruime tijd last van spanningsklachten (emotioneel, piekeren, innerlijke onrust, vergeetachtig, somber). Hij is door verwezen door zijn
huisarts. Hij heeft de afgelopen jaren zware hartoperaties ondergaan; op dit moment is zijn toestand stabiel. Zijn relatie met moeder en rest van
familie is zeer moeizaam. Frederik is gehuwd en vader van twee volwassen zonen.
Scores Zorgclustertool

Score

Omschrijving

5.

Lichamelijke problemen of handicaps

1

Ondergeschikte gezondheidsproblemen gedurende de afgelopen periode
(bijvoorbeeld verkoudheid, niet ernstige val).

8.

Overige psychische en gedragsproblemen
Type probleem: D Gespannenheid

1

Alleen ondergeschikte problemen

9.

Problemen met relaties

2

Duidelijk probleem in maken of onderhouden van ondersteunende relaties:
cliënt klaagt hierover en/of problemen zijn duidelijk voor anderen.

Resultaat clusters
1.

Psychische aandoening - lichte problematiek

60%

2.

Psychische aandoening - lichte problematiek met grotere zorgvraag

40%

Frederik scoort op 'overige psychische en gedragsproblemen'; er is alleen sprake van een 'ondergeschikt probleem'. Deze problematiek kan goed
behandelde worden door de huisarts met ondersteuning van de POH/GGZ.
Het gaat hier om een aanpassingsstoornis; deze stoornissen vallen niet onder een aanspraak geneeskundige GGZ.

C a s u s 3a Burn-out - werkgerelateerd
Simon is 42 jaar oud en buschauffeur. Hij hecht er erg aan om op schema en bovendien klantvriendelijk te rijden. Dit betekent dat hij pas weg rijdt als
alle passagiers een plaats hebben gevonden. Simon is er trots op dat hij al vijftien jaar schadevrij rijdt.
Door een recente wijziging in het dienstrooster en het toenemende verkeer wordt het steeds moeilijker het schema aan te houden. Simon ervaart hier
veel stress van. Hij gaat haastiger rijden, heeft twee keer bijna een botsing gehad en is een keer zo hard opgetrokken dat een passagier is gevallen.
Toen zij hem begon uit te schelden heeft hij zijn bus aan de kant gezet en zich ziek gemeld. Simon komt regelmatig op consult bij de bedrijfsarts.
Ondanks de cognitieve-gedragsmatige interventies die de bedrijfsarts heeft geboden, blijft het klachtenpatroon en de lijdensdruk bij Simon gedurende
twee maanden ongewijzigd of erger. Er vindt afstemming plaats tussen bedrijfsarts en huisarts. Simon is het vertrouwen in zichzelf inmiddels volledig
kwijt. De huisarts vermoedt dat bij Simon sprake is van een burn-out en verwijst Simon door naar een psycholoog. De geconsulteerde psycholoog stelt
inderdaad de diagnose burn-out. De behandeling die de psycholoog biedt, is vooral gericht op het terugwinnen van de regie op zijn leven.
Scores Zorgclustertool

Score

Omschrijving

1.

Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag

1

Geïrriteerdheid, ruzies, rusteloosheid etc, maar vereist geen actie

8.

Overige psychische en gedragsproblemen
Type probleem: D Gespannenheid

2

Incidenteel ernstige aanval of hinder met verlies van controle (bijvoorbeeld
moet angst opwekkende situaties helemaal vermijden, moet een buurman
te hulp roepen). Dus een matig ernstig probleem.

Resultaat clusters
3.

Psychische aandoening - matige problematiek

89%

7.

Psychische aandoening - aanhoudend en/of zeer beperkend

11%

Vanwege de score op vraag 8 komt Simon uit in cluster 3. De burn-out van Simon is echter werkgerelateerd. Hulp bij werk- en relatieproblemen is
wettelijk uitgesloten van de verzekerde aanspraken. Hier speelt de afbakening met de Wet Verbetering Poortwachter waarbij de werkgever de eerste
twee jaar een inspanningsverplichting heeft om zijn werknemer weer aan de slag te krijgen. De kosten van de behandeling zijn voor rekening van de
werkgever of voor eigen rekening.

Casus 3b Burn-out - zowel werkgerelateerd als thuissituatie
Simone vertoont klachten van uitputting, insomnia en algemeen gevoel van malaise. Bovendien vertoont zij diffuse pijnklachten chronisch van aard. De
huisarts vermoedt een burn-out mede gezien drukte op het werk en in de thuissituatie en verwijst patiënt naar de generalistische basis GGZ.
Scores Zorgclustertool

Score

Omschrijving

5.

Lichamelijke problemen of handicaps

1

Ondergeschikte gezondheidsproblemen gedurende de afgelopen
periode (bijvoorbeeld verkoudheid, niet ernstige val).

8.

Overige psychische en gedragsproblemen
Type probleem: F Somatiserend

2

Een probleem is klinisch licht aanwezig (cliënt heeft problemen gedeeltelijk
onder controle).

Resultaat clusters
3.

Psychische aandoening - matige problematiek

89%

7.

Psychische aandoening - aanhoudend en/of zeer beperkend

11%

Simone scoort op 8. 'overige psychische en gedragsproblemen', omdat er sprake is van een burn-out, een aanpassingsstoornis en slaapproblemen. Het
belangrijkste klinische probleem is F Somatiserend. Er is sprake van een 'klinisch licht' probleem; zij komt in cluster 3 terecht 'matige problematiek'.
Een burnout valt onder aanpassingsstoornissen; deze stoornissen vallen niet onder een aanspraak geneeskundige GGZ.

Casus 4 Relatieproblemen
Dorien en Geert wonen sinds acht jaar samen. Ze hadden het goed samen totdat Dorien probeerde zwanger te worden. Na veel onderzoeken en een
paar IVF-pogingen is Dorien niet zwanger geworden. Ze hebben in goed overleg besloten om verdere behandelingen te staken. Zo kunnen ze werken
aan hun eigen leven en dan hoeven ze niet meer te worstelen met hoop en teleurstelling. In eerste instantie voelen ze zich hier beiden opgelucht over.
Toch wordt Dorien na een paar maanden erg verdrietig en soms heel afstandelijk en in zichzelf gekeerd. Geert begrijpt er niet zoveel van. Ze hebben
nu toch een goed besluit genomen? Hij verzet zich tegen Doriens verdriet en gaat geregeld met vrienden op stap om er even uit te zijn. Met haar is nu
niet veel lol meer te beleven. Dorien voelt zich in de steek gelaten en als ze het er met Geert over wil hebben, ontaardt dit vaak in ruzie. Geert vindt
dat ze vooruit moet kijken en niet moet zeuren. Op advies van de huisarts melden Geert en Dorien zich bij een psychologenpraktijk voor relatietherapie.
Scores Zorgclustertool

Score

Omschrijving

1.

Hyperactief, agressief, destructief of geagiteerd gedrag

1

Geïrriteerdheid, ruzies, rusteloosheid etc, maar vereist geen actie

7.

Problemen met depressieve stemming

1

Sombere gedachten of kleine veranderingen in stemming.

9.

Problemen met relaties

2

Duidelijk probleem in maken of onderhouden van ondersteunende relaties:
cliënt klaagt hierover en/of de problemen zijn duidelijk voor anderen

Resultaat clusters

l.

Psychische aandoening - lichte problemantiek

53%

2.

Psychische aandoening - lichte problematiek met grotere zorgvraag

47%

Vanwege de score bij vraag 7 komen Dorien en Geert uit in cluster 1 of 2. Verdrietig zijn wil niet zeggen dat er sprake is van een depressie, maar er
zijn wel somberen gedachten of kleine veranderingen in de stemming. Echter, hulp bij werk- en relatieproblemen is wettelijk uitgesloten van de
verzekerde aanspraken. Als Dorien en Geert in relatietherapie willen gaan, zullen zij de kosten daarvan zelf moeten betalen.

C a s u s 5 Specifieke leerstoornis - dyslexie
Annemiek is 27 jaar en is werkzaam als apothekersassistente. Ondanks dat Annemiek zelfverzekerd en rustig overkomt, is ze erg onzeker. Ze hikt
tegen bepaalde werkzaamheden aan en kan zich moeilijk concentreren. Omdat zij iedere dag na het werk thuiskomt met hoofdpijnklachten, wendt zij
zich tot haar huisarts. Omdat Annemiek aangeeft vooral problemen te ervaren met het concentreren op lees- en schrijftaken, vraagt de huisarts haar of
zij in haar jeugd ooit is getest op dyslexie. Annemiek had in haar schoolleven wel altijd tempoproblemen, maar deze problemen zijn nooit in verband
gebracht met dyslexie. Op advies van de huisarts wendt Annemiek zicht tot een GGZ instelling, die gespecialiseerd is in behandeling van
leerstoornissen bij zowel kinderen en jeugdigen als volwassenen voor nadere diagnostiek en zo nodig behandeling.
Scores Zorgclustertool

Score

Omschrijving

5.

Lichamelijke problemen of handicaps

1

Ondergeschikte gezondheidsproblemen gedurende de afgelopen periode
(bijvoorbeeld verkoudheid, niet ernstige val).

8.

Overige psychische en gedragsproblemen
Type probleem: 0 Overig

1

Een probleem is klinisch licht aanwezig (cliënt heeft problemen gedeeltelijk
onder controle).

Resultaat clusters
1.

Psychische aandoening - lichte problematiek

60%

2.

Psychische aandoening - lichte problematiek met grotere zorgvraag

40%

Annemiek scoort op vraag 8 (overige psychische en gedragsproblemen, type probleem O Overig). Zij komt in verband met een vermoeden van dyslexie
terecht in cluster 1. Diagnostiek en behandeling van dyslexie valt echter niet onder de verzekerde aanspraken Zvw.

C a s u s 6 Vliegangst
Djaja is 45 jaar en geboren in Indonesië. Op zijn 2 5 ontmoette hij de Nederlandse Joke op haar reis door Indonesië. De vonk sloeg over, hij trouwde
met Joke en vertrok naar Nederland. Zijn ouders zijn overleden. Het enige overgebleven familielid is zijn oudere zusje Adinda die in Jakarta woont.
Omdat hij last heeft van vliegangst komt het er niet van haar te bezoeken. Inmiddels is het 20 jaar geleden dat hij haar voor het laatst heeft gezien.
De reis naar Nederland is de enige en laatste keer dat hij heeft gevlogen. Djaja herinnert het zich nog als de dag van gisteren. Voor en tijdens de
vlucht had hij last van zweetaanvallen en hartkloppingen. Hij heeft de hele reis als verstijfd in zijn vliegtuigstoel gezeten en durfde niet uit het raampje
te kijken. Hij voelde zich opgesloten en had last van benauwdheid. Toen hij uit het vliegtuig stapte dacht hij; dat nooit weer. Het feit dat hij zijn zus
nooit meer ziet, vreet aan Djaja. Zeker nu zij binnenkort 50 jaar oud wordt, zou hij haar graag samen met Joke willen bezoeken. Djaja raadpleegt zijn
huisarts. Deze raadt Djaja aan een cursus tegen vliegangst te volgen. De huisarts verwijst Djaja naar een psychologenpraktijk die gespecialiseerd is in
de behandeling van fobieën.
ste

Scores Zorgclustertool
8.

Overige psychische en gedragsproblemen
Type probleem: A Fobie

Score
1.

Omschrijving
Alleen ondergeschikte problemen

Resultaat clusters
1.

Psychische aandoening - lichte problematiek

60%

2.

Psychische aandoening - lichte problematiek met grotere zorgvraag

40%

Vanwege het feit dat bij Djaja sprake is van een specifieke fobie scoort hij op vraag 8. Personen met vliegangst zijn redelijkerwijs niet aangewezen op
een behandeling met een psychologische interventie in het kader van de Zvw. Op de vrije markt worden cursussen aangeboden ter bestrijding van
vliegangst. De kosten van een dergelijke cursus komen voor rekening van de cliënt of een eventuele aanvullende verzekering.

C a s u s 7 Bloed-, letsel- of injectiefobie
Tooske is 23 jaar en sinds kort afgestudeerd aan de PABO. Op de basisschool waar zij stage heeft gelopen, kan zij na de zomervakantie aan de slag als
onderwijzeres. Het probleem is echter dat Tooske last heeft een specifieke fobie, wat haar belemmert in haar beroepsmatig functioneren. Al sinds haar
jeugd gruwelt zij van bloed en verwondingen. Wanneer zij zich bij het schillen van de aardappelen per ongeluk in de vingers snijdt, dan wordt ze al
draaierig. Als kind huilde Tooske bij een kapotte knie eerder om het bloed dan om de pijn. Van verwondingen en alles wat daar mee te maken heeft,
wordt zij misselijk en draaierig. Toen Tooske op de lagere school een prik moest halen bij de schoolarts viel ze flauw. Er waren in haar klas drie andere
kinderen die ook flauwvielen en dat was al met al een hele nare ervaring. Nadien is Tooske nog wel eens flauwgevallen. Tooske herinnert zich nog dat
ze een keer flauwviel in de bioscoopzaal. Het licht ging aan en er ontstond meteen een enorme heisa. Sindsdien vermijdt ze bloederige films of scènes
en probeert zij zich zoveel mogelijk afzijdig te houden van medische zaken. Tijdens haar stage op school voelde zij zich vaak op scherp staan. Want in
de pauzes, bij gymnastiek en handenarbeid kan haar gevraagd worden om assistentie te verlenen als een van de kinderen zich verwondt. Tooske wil
graag als onderwijzeres aan de slag en is zich ervan bewust dat zij iets aan haar fobie moet doen, wil zij haar beroep goed kunnen uitoefenen. De
behandeling van de huisarts bestaat uit voorlichting over de specifieke fobie en hij raadt haar aan een zelfhulpprogramma te volgen via internet. Als
blijkt dat deze interventies geen effect hebben op de fobie van Tooske verwijst de huisarts haar naar een psychologenpraktijk die gespecialiseerd is in
de behandeling van fobieën.
Scores Zorgclustertool

Score

Omschrijving

8.

Overige psychische en gedragsproblemen

2

Een probleem is klinisch licht aanwezig (cliënt heeft problemen gedeeltelijk
onder controle).

12.

Mogelijkheden) voor het gebruiken en verbeteren van vaardigheden:
beroepsmatig en vrije tijd

1

Ondergeschikte of tijdelijke problemen (bijvoorbeeld verlate
betaling door de uitkerende instantie); redelijke voorzieningen zijn
beschikbaar, maar niet altijd op het gewenste moment, etc.

E.

Kwetsbaarheic (voorgaand)

1

Kwetsbaarheid heeft geen duidelijke gevolgen voor eigen
gezondheid, veiligheid of welzijn

Resultaat clusters
3.

Psychische aandoening - matige problematiek

88%

7.

Psychische aandoening - aanhoudend en/of zeer beperkend

12%

Bij Tooske is sprake van bloed- letsel- of injectiefobie. Deze problematiek kan gezien haar beroep frequent voorkomen.
In frequent voorkomende situaties of bij bloed- letsel- of injectiefobie komt behandeling binnen een gespecialiseerde setting voor angststoornissen voor
vergoeding in aanmerking, maar alleen als de eerdere interventies zijn doorlopen.

C a s u s 8a Lichte eetbuistoornis
Maaike is 23 jaar en heeft al geruime tijd last van eetbuien. Gemiddeld twee keer per week krijgt ze onweerstaanbare trek in eten en verorbert ze in
korte tijd alles wat los en vast zit. Gedurende zo'n eetbui kan Maaike moeilijk stoppen met eten en dat terwijl ze er nog niet eens plezier aan beleeft.
Inmiddels is Maaike in een jaar tijd 5 kilo aangekomen. Ze schaamt zich voor haar eetbuien en houdt deze voor anderen verborgen. Ze voelt zich dik
en vormloos en zit niet lekker in haar vel. Maaike consulteert haar huisarts. Deze vermoedt dat Maaike leidt aan een eetbuistoornis en verwijst haar
door naar een GGZ-kliniek die daarin is gespecialiseerd.
Scores Zorgclustertool
8.

Overige psychische en gedragsproblemen
Type probleem: G Eetproblemen

Score
1

Omschrijving
Alleen ondergeschikte problemen

Resultaat clusters
1.

Psychische aandoening - lichte problematiek

60%

2.

Psychische aandoening - lichte problematiek met grotere zorgvraag

40%

Bij Maaike is sprake van een lichte eetbuistoornis. Vanwege haar eetproblemen scoort zij op 8. Hierdoor komt zij uit in cluster 1. De behandeling van
de eetbuistoornis kan onder de verzekerde geneeskundige GGZ vallen mits voldaan wordt aan de specificatie matig, ernstig of zeer ernstig. Daarvan is
hier geen sprake. De lichte eetbuistoornis kan worden behandeld door de huisarts/POH-GGZ

Casus 8b Matig tot ( z e e r ) ernstige eetbuistoornis
Puck is 25 jaar, heeft sinds een jaar last van vreetbuien en is 10 kilo aangekomen. De eetbuien dienen zich steeds frequenter aan; de afgelopen maand
vrijwel iedere dag. Puck wil geholpen worden aan haar eetstoornis. Puck wordt verwezen naar een GGZ-kliniek die gespecialiseerd is in eetstoornissen.
Bij de intake vertelt zij dat de eetbuien begonnen zijn, nadat ze met een vriendin op vakantie is geweest op Ibiza. Ze is daar verkracht. Sindsdien heeft
ze in toenemende mate concentratieproblemen, herbelevingen en nachtmerries. Na een nachtmerrie wordt ze wakker en gaat ze eten. Tijdens zo'n
eetbui verorbert ze in korte tijd veel en vooral calorierijk voedsel. Ze heeft last van vermoeidheid en is lusteloos.
Bij Puck is geen sprake van een lang bestaande negatieve lichaamsbeleving, maar sinds de verkrachting is zij wel negatief over haar lichaam.
Scores Zorgclustertool
8.

Overige psychische en gedragsproblemen
Type probleem: M Trauma- en stressgerelateerde problematiek

Score
3

Omschrijving

Incidenteel ernstige aanval of hinder met verlies van controle
(bijvoorbeeld moet angst opwekkende situaties helemaal
vermijden, moet een buurman te hulp roepen). Dus een matig
ernstig probleem.

Resultaat clusters
4.

Psychische aandoening - ernstige problematiek

93%

7.

Psychische aandoening - aanhoudend en/of zeer beperkend

7%

Bij Puck is sprake van trauma- en stressgerelateerde problematiek (PTSS). Als gevolg hiervan heeft zij eetbuistoornis ontwikkeld met de specificatie
matig, ernstig of zeer ernstig. Behandeling in de geneeskundige GGZ is aangewezen.

Casus 9a Slaapstoornissen met depressieve klachten
Cees klaagt over ernstige slaapstoornissen. Drie keer per week en al langer dan 3 maanden slaapt hij niet. Dit leidt tot slecht functioneren op zijn werk,
ook zijn relatie staat onder druk. Hij krijgt steeds meer depressieve klachten vanwege het slechter slapen.
Scores Zorgclustertool

Score

Omschrijving

7.

Problemen met depressieve stemming

1

Sombere gedachten of kleine veranderingen in stemming.

8.

Overige psychische en gedragsproblemen
Type probleem: H Slaapproblemen

2

Een probleem is klinisch licht aanwezig (cliënt heeft problemen gedeeltelijk
onder controle).

9.

Problemen met relaties

2

Ondergeschikte niet-klinische problemen.

Resultaat clusters
3.

Psychische aandoening - matige problematiek

91%

7.

Psychische aandoening - aanhoudend en/of zeer beperkend

9%

Bij Cees is sprake van slaapstoornissen met depressieve klachten. Er is geen sprake van een depressieve stoornis.
Slaapstoornissen (sec) dienen primair te worden behandeld in de huisartsenpraktijk. Dit geldt ook voor depressieve klachten.
Bij langdurende slapeloosheid met ernstige lijdensdruk kan de huisarts verwijzen naar een slaap-/waakcentrum. Wij baseren ons daarbij op de
NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (2014). Deze standaard zet in op gedragsmatige behandeling van slaapproblemen in de
huisartsenpraktijk bij voorkeur door de praktijkondersteuner (POH) GGZ. In deze standaard is aangegeven welke patiënten in aanmerking komen voor
verwijzing of consultatie. Indien er een (andere) psychische stoornis (bijvoorbeeld depressieve stoornis, angststoornis) ten grondslag ligt aan de
slaapproblemen, kunnen deze vanuit de geneeskundige GGZ worden behandeld. In dat geval dient deze andere psychische stoornis de hoofddiagnose
te zijn.

Casus 9b Verslavingsproblematiek i.c.m. slaapstoornissen
Hans klaagt over ernstige slaapstoornissen. Drie keer per week en langer dan 3 maanden slaapt hij niet. Dit leidde in eerste instantie tot slecht
functioneren op zijn werk en in zijn sociale relaties. De huisarts en ook een gespecialiseerd slaapcentrum hebben geen somatische of fysiologische
oorzaken kunnen vinden c.q. de stoornis kunnen verhelpen. Inmiddels zit Hans in de ziektewet, zijn relatie is beëindigd en hij heeft een alcohol- en
slaapmiddelverslaving ontwikkeld.
Scores Zorgclustertool

Score

Omschrijving

3.

Problematisch drank- of drugsgebruik

2

Verlies van controle over alcohol- of druggebruik, maar niet ernstig
verslaafd

8.

Overige psychische en gedragsproblemen
Type probleem: N Verslaving

3

Incidenteel ernstige aanval of hinder met verlies van controle (bijvoorbeeld
moet angst opwekkende situaties helemaal vermijden, moet een buurman
te hulp roepen). Dus een matig ernstig probleem.

Resultaat clusters
4.

Psychische aandoening - ernstige problematiek

93%

7.

Psychische aandoening - aanhoudend en/of zeer beperkend

7%

Vanwege zijn verslavingsproblematiek scoort Hans op vraag 8. Behandeling van de verslaving in de geneeskundige GGZ is aangewezen.

Casus 9c Depressieve stemmingsstoornis i.c.m. slaapstoornissen
Michiel is ernstig depressief. Dit leidt ook tot steeds slechter slapen. Drie keer per week en langer dan 3 maanden slaapt hij niet. Dit levert ernstige
beperkingen op in zijn werk en in relatie en andere sociale relaties.
Scores Zorgclustertool

Score

Omschrijving

7.

Problemen met depressieve stemming

3

Depressie met oneigenlijk zelfverwijt; preoccupatie met schuldgevoelens.

8.

Overige psychische en gedragsproblemen
Type probleem: H Slaapproblemen

3

Incidenteel ernstige aanval of hinder met verlies van controle (bijvoorbeeld
moet angst opwekkende situaties helemaal vermijden, moet een buurman
te hulp roepen). Dus een matig ernstig probleem

Resultaat clusters
4.

Psychische aandoening - ernstige problematiek

97%

7.

Psychische aandoening - aanhoudend en/of zeer beperkend

3%

Bij Michiel is sprake van een depressieve stoornis waardoor hij slecht slaapt. Slaapstoornissen (sec) dienen primair te worden behandeld in de
huisartsenpraktijk. Indien er een (andere) psychische stoornis (bijvoorbeeld depressieve stoornis, angststoornis) zoals in deze casus ten grondslag ligt
aan de slaapproblemen, kunnen deze vanuit de geneeskundige GGZ worden behandeld. In dat geval is deze andere psychische stoornis de
hoofddiagnose.

Casus 10a T r a u m a - en stressgerelateerde problematiek i.c.m. seksuele stoornis
Anneke (25) heeft sinds twee jaar geen zin meer in seks met haar partner, met wie ze de afgelopen zes jaar een relatie had. Ze raakt nauwelijks meer
opgewonden en kan niet meer tot een orgasme komen. Aan deze vermindering van seksueel verlangen is een aantal negatieve gebeurtenissen
voorafgegaan. Op haar 16e heeft ze een negatieve seksuele ervaring gehad. Via het internet kreeg ze contact met een Franse jongen. Ze zocht hem op
en had de eerste nacht gemeenschap met hem. De volgende dag had ze spijt van haar ontmaagding, het deed pijn en het was niet zoals ze zich had
voorgesteld. De herinnering aan deze gebeurtenis heeft nog altijd een emotionele lading. Een andere nare seksuele ervaring had ze twee jaar geleden
toen ze seks had met haar partner. Nadat ze tijdens het vrijen tot een orgasme was gekomen verloor ze plotseling veel bloed. Aanvankelijk dacht ze
dat ze ongesteld was, maar korte tijd later verloor ze opnieuw bloed na een orgasme tijdens het vrijen. Bij nader onderzoek bleek ze een voorstadium
van baarmoederhalskanker te hebben, waarvoor ze is behandeld. Hoewel zij na een aantal controles te horen kreeg dat alles in orde was, heeft ze
heeft weinig zin om te vrijen en probeert dit zoveel mogelijk te vermijden. Ze heeft in toenemende mate last van nachtmerries en herbelevingen. Door
de onbevredigende seks is de spanning in de relatie toegenomen. Na 2 jaar verwijst huisarts door naar een seksuoloog-psycholoog.
Scores Zorgclustertool
8.

Overige psychische en gedragsproblemen
Type probeem: M Trauma- en stressgerelateerde problematiek

Score
3

Omschrijving
Incidenteel ernstige aanval of hinder met verlies van controle (bijvoorbeeld
moet angst opwekkende situaties helemaal vermijden, moet een buurman
te hulp roepen). Dus een matig ernstig probleem.

Resultaat clusters
4.

Psychische aandoening - ernstige problematiek

93%

7.

Psychische aandoening - aanhoudend en/of zeer beperkend

7%

Seksuologische zorg valt in beginsel niet onder de geneeskundige GGZ. Bij de meeste seksuele disfuncties spelen zowel biologisch-fysieke als
psychologische en mogelijk ook sociale factoren een rol. Veel van deze stoornissen kunnen uitstekend behandeld worden binnen de huisartsenpraktijk.
Zo nodig vindt doorverwijzing naar de tweede lijn plaats. De diagnostiek en behandeling zijn in elk geval onderdeel van de somatisch medischspecialistisch zorg, waarbij een nauwe samenwerking met seksuologen en psychologen/psychotherapeuten borg staat vooreen integrale benadering.
De situatie bij verwijzing door de huisarts is als volgt:
> bij seksuele dysfuncties die samenhangen met een somatische stoornis kan de huisarts zonodig doorverwijzen naar de somatisch medisch specialist.
> bij seksuele dysfuncties die samenhangen met een psychische stoornis kan de huisarts doorverwijzen naar de geneeskundige GGZ.
> seksuele disfuncties die niet samenhangen met een somatische of psychische stoornis kunnen in de huisartsenpraktijk worden behandeld; de
huisarts kan wel verwijzen naar een andere zorgaanbieder, maar dan komen de kosten van die behandeling voor eigen rekening van de cliënt.
Bij Anneke is de seksuele dysfunctie het gevolg van trauma- en stressgerelateerde problematiek. De seksuele dysfunctie hangt dus samen met een
psychische stoornis. Behandeling in de geneeskundige GGZ is aangewezen.

Casus 10b S e k s u e l e stoornis
Irma heeft sinds twee jaar geen zin meer in seks met haar partner, met wie ze de afgelopen zes jaar een relatie had. Ze raakt nauwelijks meer
opgewonden en kan niet meer tot een orgasme komen. In het gesprek met en het onderzoek van de huisarts kunnen geen lichamelijke of psychische
oorzaken worden geïdentificeerd. De vrouw dringt aan op verdere hulp; ze wil een oplossing voor de spanningen in haar relatie.
Scores Zorgclustertool
8.

Overige psychische en gedragsproblemen
Type probleem: I Seksuele problemen

Score
1

Omschrijving
Alleen ondergeschikte problemen.

Resultaat clusters
1.

Psychische aandoening - lichte problematiek

60%

2

Psychische aandoening - lichte problematiek met

40%

Bij Irma is hangt de seksuele disfuncties niet samen met een somatische of psychische stoornis. De klachten van Irma kunnen in de huisartsenpraktijk
worden behandeld; de huisarts kan wel verwijzen naar een andere zorgaanbieder, maar dan komen de kosten van die behandeling voor eigen rekening
van de cliënt. Behandeling in de geneeskundige GGZ is niet aangewezen.

C a s u s 11 Cafeïne-onttrekkingssyndroom
Harrie is een 33-jarige slager met een blanco voorgeschiedenis. Al langer dan een jaar wordt hij elke zondag wakker met een bonzende hoofdpijn die
niet reageert op acetylsalicylzuur en een sombere stemming die de hele dag aanhoudt. In verband met zijn werk staat hij elke morgen vroeg op, zes
dagen in de week. Zijn beperkte nachtrust wordt regelmatig verstoord door zijn 1 jarig zoontje. Om wakker te blijven drinkt hij gedurende de hele dag
koffie. Zondag is de enige dag dat hij uit kan slapen. Hij drinkt dan geen tot weinig koffie. De huisarts adviseert Harrie te stoppen met koffie drinken.
Na gestopt te zijn heeft Harrie elke twee maanden een aanval van migraine. Hoewel de migraine goed op een serotonineagonist reageert, hebben de
hoofdpijnklachten een negatief effect op zijn stemming.
Scores Zorgclustertool

Score

Omschrijving

5

Lichamelijke problemen of handicaps

2

Lichamelijke gezondheidsproblemen leiden tot lichte beperking in
mobiliteit en activiteiten.

7

Problemen met depressieve stemming

1

S o m b e r e gedachten of kleine v e r a n d e r i n g e n in s t e m m i n g

8

Overige psychische en gedragsproblemen
Type probleem: N Verslaving

1

Alleen ondergeschikte problemen.

Resultaat clusters
1.

Psychische aandoening - lichte problematiek

51%

2

Psychische aandoening - lichte problematiek met

49%

De behandeling van het cafeïne-onttrekkingssyndroom vindt primair plaats in de huisartsenzorg en de medisch specialistische zorg (zie
huisartsenstandaard slaapproblemen en slaapmiddelen - 2014).

Casus 12 Tabaksgerelateerde stoornis
Tobias is 60 jaar oud, heeft eerste klachten van COPD. De huisarts raadt hem aan te stoppen met roken. Hij rookt zeer veel, al vanaf zijn 16 jaar, de
laatste paar jaar tot twee pakjes per dag. Het daarmee stoppen lukt niet met pleisters, kauwgum en bupropion.
e

Scores Zorgclustertool

Score

Omschrijving

5.

Lichamelijke problemen of handicaps

2

Lichamelijke gezondheidsproblemen leiden tot lichte beperking in mobiliteit
en activiteiten.

8.

Overige psychische en gedragsproblemen
Type probleem: N Verslaving

2

Een probleem is klinisch licht aanwezig (cliënt heeft problemen gedeeltelijk
onder controle).

Resultaat clusters
3.

Psychische aandoening - matige problematiek

89%

7.

Psychische aandoening - aanhoudend en/of zeer beperkend

11%

Zorg bij het 'Stoppen met rokenprogramma' is als afzonderlijke te verzekeren prestatie in de Zorgverzekeringwet opgenomen, namelijk onder artikel
2.4, Besluit zorgverzekering (Bzv). Zie ook Beleidsregel BR/CU-7073 en Nadere Regel NR/CU-713 van de NZa. Om deze reden is behandeling in de
geneeskundige GGZ en daarmee de bekostiging niet aangewezen.

Bijlage 5
Ontvangen reacties consultatie
1.

Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten (LWP)

2.

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)

3.

Federatie van psychologen, psychotherapeuten en pedagogen (P3NL)

4.

Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP)

5.

Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

6.

GGZ Nederland

7.

Landelijke Huisartsen Vereniging (NHG)/Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

8.

Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)

Reactie Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten (LVVP)

Consultatievragen ZiNL
Consultatie vraag 1
Wij onderschrijven deze kansen. Overigens willen wij benadrukken dat de patiënt voor de professionals altijd
centraal heeft gestaan en dat ook altijd zal blijven.
Aanvullend zien wij kansen in verheldering van de bekostiging en de financiering. Voor de patiënt betekent
het een heldere nota en voor zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn de kosten meer op voorhand bekend en
kan er tussentijds worden gedeclareerd.
Verder zien wij het systeem van reviews als een kans voor nog meer nadruk op gepast gebruik van zorg.
Tot slot biedt het clustermodel een kans op een betere doorgeleiding van de patiënt door het systeem, daar
de huidige echelonnering van gb-ggz en g-ggz wordt opgeheven tot een vloeiend geheel.
Consultatievraag 2
Overgaan op een nieuw systeem is aan de ene kant aantrekkelijk, maar aan de andere kant ook
beangstigend. Zekerheden lijken losgelaten te moeten worden. Tegelijkertijd weten we ook dat het oude
systeem ondertussen met allerlei noodverbandjes aan elkaar vasthing. Daarbij drong ook steeds vaker het
beeld op van de topzware kerstboom, die zijn schoonheid al lang had verloren door de veelkleurigheid en
veelvormigheid van ballen die er in hingen.
Het is nu zaak om bij het optuigen van een nieuwe 'boom' te voorkomen dat iedereen snel weer zijn eigen
ballen in de boom ophangt. In no time creëren we daarmee een nieuw gedrocht. Dit vereist visie en
discipline van alle partijen. Ook van ZiNL. Het nieuwe systeem gaat niet meer uit van de DSM, maar van de
zwaarte van de zorgvraag: de behandelinzet wordt bepaald door deze zorgvraagzwaarte. Het is cruciaal om
vanuit dit concept te blijven denken bij het optuigen van onze nieuwe productstructuur.
In het bepalen van de aanspraken kun je dan twee kanten op. Aan de ene kant is het zo dat in de huidige
structuur 'weeffouten' zijn ontstaan die je met het nieuwe systeem zou kunnen repareren. Aan de andere
kant zijn er binnen het clustermodel ook mogelijkheden om beperkingen in de aanspraken te organiseren
middels technische reparaties.
De weeffouten zijn deels ontstaan vanwege onbekendheid van beleidsmakers met de DSM, die feitelijk ook
bedoeld is als taal voor professionals en niet voor beleidsmakers. Hierdoor zijn aanpassingsstoornissen
bijvoorbeeld uit het verzekerde pakket gehaald, terwijl het hier wel degelijk gaat om disfunctioneren en
psychisch lijden, wat dus verder gaat dan het lijden wat hoort bij levensgebeurtenissen. Ten aanzien van
bijvoorbeeld seksueel disfunctioneren en beperkte neurocognitieve stoornissen is een politieke keuze
gemaakt om dit niet te vergoeden vanuit het ggz-kader. Het is een onverstandige keuze gebleken om deze
problematiek alleen vanuit medisch perspectief te benaderen. Deze mensen zijn binnen de ggz goed
behandelbaar. Wellicht is het tijd om ook deze stelselfout te corrigeren.
Een andere situatie doet zich voor met bijvoorbeeld relatietherapie en bijvoorbeeld nicotineverslaving. Het is
een politiek begrijpelijke keuze deze niet vanuit het ggz-kader te vergoeden, dit uiteraard met uitzondering
van relatietherapie als onderdeel van een behandeling. Indien deze zorg niet binnen de aanspraken mag
vallen, is het heel goed mogelijk om hier binnen het clustermodel voor te repareren. Aanpassing van vraag 8
van de HONOS+ is hierbij goed mogelijk. Indien aanpassingsstoornissen buiten de aanspraken moeten
blijven, wat de LWP afraadt, dan biedt aanpassing van vraag 8 in onze ogen voldoende soelaas hiervoor.
Het simpelweg schrappen van cluster 1 willen wij niet adviseren. Cluster 1 zou als primair cluster wel buiten
de aanspraken kunnen vallen, maar moet als afschaalcluster wel mogelijk blijven. Met deze technische
oplossingen worden de huidige aanspraken voldoende geborgd binnen het clustermodel.

Consultatievraag 3
In hoeverre de clusters 1 en 2 behandeld worden in de huidige ggz zal worden beantwoord in pilot 2.
Van cluster 0 is het al de bedoeling dat dit zo min mogelijk/niet wordt gebruikt. Cluster 0 betekent dat er
ofwel geen (ggz) zorgvraag is, ofwel, en dat vraagt dan nader onderzoek, dat er wel een ggz-zorgvraag is
maar deze niet te clusteren is.
Het aanpassen van vraag 8 op de huidige aanspraak is waarschijnlijk relatief eenvoudig mogelijk. Dit kan in
overleg met het Zorginstituut door de werkgroep zorginhoud worden opgepakt.

Wat wel hier (ook weer) opvalt is dat het Zorginstituut vooral zorgen heeft over het risico op
overbehandeling, maar niet over het risico op onderbehandeling. Dit laatste gebeurt bijvoorbeeld door de
patiënt te lang bij de POH ggz te houden. Dit is niet alleen patiëntonvriendelijk, maar ook uiteindelijk kosten
opdrijvend.

Consultatievraag 4
Diagnostiek is een belangrijk onderdeel van het behandelproces. Het is dan ook zaak dat dit door juiste
professional wordt gedaan tegen de juiste vergoeding. Wie de diagnostiek moet uitvoeren, is in het
kwaliteitsstatuut belegd. Het is daarbij goed te realiseren dat de intensiteit van de diagnostiek altijd gezien
moet worden in verhouding tot de zorgvraagzwaarte. Het is bijvoorbeeld onzinnig om iedere potentiële ggz
patiënt aan een volledig persoonlijkheidsonderzoek te onderwerpen. Net als nu blijft er een rol voor de
huisarts als verwijzer die zal inschatten hoe zwaar de zorg is die nodig is, waarmee uitdrukkelijk niet wordt
bedoeld dat de huisarts/poh de patiënt zou kunnen clusteren. Niet alle instellingen en zeker niet alle
vrijgevestigden zullen immers zorg in alle clusters aanbieden. Dat is nu namelijk ook niet het geval.

Consultatievraag 5
Nee, wij zijn van mening dat het een volledige en 'schone' overgang moet worden. Natuurlijk kunnen en
zullen professionals de DSM blijven gebruiken binnen hun eigen werk. Maar niet meer als, onderliggend,
controle-instrument voor de verzekerde ggz. Alle vragen en zorgen die het Zorginstituut hierover heeft
worden in pilot 2 meegenomen. Dat is ook de reden waarom we deze pilot zo uitgebreid doen. Daarna
alsnog vasthouden aan dubbel registreren is een onnodige administratieve last waar een verkeerd signaal
van uitgaat naar zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Voor een nadere onderbouwing verwijzen we naar
onze reactie bij vraag 2.

NEDERLANDSE
VERENIGING VOOR

PSYCHIATRIE

T.a.v.
e-mail:
In cc:

Zorginstituut Nederland
mw. Liselotte Visser
lvisser@zinl.nl
sreus@zinl.nl

Utrecht, 13 november 2017
Kenmerk: JvG/lh/2788/17
Betreft: Bestuurlijke consultatie Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige verzekerde aanspraken Zvw
(deel I)'

Geachte mevrouw Visser,
De minister van VWS heeft u gevraagd te onderzoeken of het nieuwe zorgclustermodel, waarbij bekostiging wordt
gebaseerd op zorgvraagzwaarte betere aanknopingspunten voor de afbakening van het verzekerd pakket biedt dan de
huidige bekostiging op basis van een DSM-classificatie. Daarnaast is u gevraagd inzichtelijk te maken welke
-inhoudelijke en budgettaire- verschillen er zijn wanneer de verzekerde aanspraken worden uitgelegd aan de hand van
het nieuwe zorgclustermodel of de nu gebruikelijke DSM-classificatie. U heeft hiermee geen gemakkelijke opdracht
gekregen. Wij willen u, alvorens op de inhoud van het rapport en de consultatievragen in te gaan, complimenteren
met de grondigheid waarmee u blijkens dit rapport te werk bent gegaan.
Ten algemene
Verzekerde zorg is volgens de Zorgverzekeringswet medisch noodzakelijke zorg. Wat medische zorg is en wat
noodzakelijke zorg is vraagt om duiding, waarbij wetenschappelijke kennis, klinische ervaring én de maatschappelijke
context in relatie tot elkaar zorgvuldig moeten worden afgewogen. Het GGZ-veld heeft voor het zorgclustermodel
gekozen als basis voor een nieuwe productstructuur vanwege de potentie van dit model voor een klinisch relevantere
wijze van betaling van geleverde zorg. Afbakening van het verzekerd pakket is dus geen functie die primair kan worden
toegekend aan het zorgclustermodel. Het is daar immers niet voor ontworpen. Het valt ons op dat stakeholders
allerlei aanvullende functies aan het model willen ophangen, zoals indicatiestelling (vooraf) of verantwoording
(achteraf), afhankelijk van hun eigen opdracht in het stelsel. Hierin schuilt bij voorbaat een bedreiging van het succes
van het model. Het bekostigingsmodel kan bezwijken onder de veelzijdige verwachtingen en eisen die eraan worden
gesteld alvorens volledig te zijn ontwikkeld en geïmplementeerd. Wij hechten eraan het hoofddoel van de
productstructuur voorop te blijven stellen: een klinisch herkenbare wijze van afrekening van geleverde zorg, kortom
het 'kassabonnetje' voor geleverde zorg. Medische zorg en noodzakelijke zorg worden ten minste opgenomen in het
clustermodel. Het clustermodel bepaalt echter niet wat medische en noodzakelijk zorg is of zal zijn.
Consultatievraag I: de kansen
De NVvP onderschrijft de door u gesignaleerde kansen van het zorgclustermodel, waarbij wij vooral belang hechten
aan het centraal stellen van de zorgvraagzwaarte voor de bekostiging en de daaruit voortvloeiende veel hogere
klinische relevantie. Daaraan willen wij nog toevoegen dat onder andere de in het model opgenomen vaste
reviewmomenten zullen helpen bij het terugdringen van praktijkvariatie. Bij deze periodieke evaluaties prevaleert het
klinisch oordeel boven de administratieve handeling.

bezoekadres Mei catorlaan 1200, Utrecht postadres Postbus 20062, 3502 LB Utrecht
telefoon 030 282 33 03 fax 030 288 84 00 email info@nvvp.net website www.nvvp.net

NEDERLANDSE
VERENIGING VOOR

PSYCHIATRIE

Consultatievraag 2: de risico's
De in het rapport genoemde nsico's lijken vooral ingegeven door angst voor onrechtmatige zorg en gebrek aan
vertrouwen in het professionele oordeel van de verwijzers een zorgaanbieders. Angst en wantrouwen leiden echter
eerder tot administratieve en instrumentele controle dan tot betere kwaliteit van zorg.
Daarnaast schuilt in de gedachtegang van het zorginstituut de misvatting dat het zorgclustermodel een instrument
voor indicatiestelling is in plaats van een instrument voor kostenbepaling en afrekening. In feit gaan triage, diagnostiek
en indicatiestelling vooraf aan het gebruik van het zorgclustermodel. In de praktijk betekent dit dat al door de huisarts
bij de verwijzing een eerste afweging wordt gemaakt of er sprake is van medisch noodzakelijke zorg. Hetzelfde geldt
voor de psychiater die tijdens intake en diagnostiek mét de patiënt de probleemstelling en de benodigde behandeling
bepaalt. Het loslaten van de DSM-5 classificatie is ons inziens ook geen risico wanneer het lijden van de patiënt, de
mate van disfunctioneren en het oordeel van de psychiater als leidend principe worden gehanteerd.
De conclusie van het zorginstituut dat de clusters I en 2 vragen oproepen ten aanzien van de huidige afbakening van
geneeskundige GGZ volgen wij zowel inhoudelijk als technisch niet. De casuïstiek die in het rapport wordt opgevoerd
(rouw, burn-out) om deze vrees te onderbouwen doet geen recht aan vaak zeer complexe problematiek in de
dagelijkse praktijk die zich bijvoorbeeld onder de noemer 'rouw' verschuilt. Ten eerste is het zorgclustermodel pas
aan de orde wanneer de patiënt al op basis van een vermoeden van voldoende lijden en disfunctioneren wordt
verwezen naar de generalistische basis ggz of de specialistische ggz (zie voorgaande alinea). Door in te zetten op goede
triage én diagnostiek wordt het risico op 'zinloze' zorg geminimaliseerd. Ten tweede is het logaritme van de
clustertool gebaseerd op specifieke combinaties van scores op de afzonderlijke items in de tooi en niet op één
totaalscore van I of 2 op de Honos vragenlijst. Dit betekent dat om een cluster I of 2 als resultaat te krijgen, er op
meerdere elementen tenminste I en/of 2 gescoord moet worden. Inhoudelijk betekent dit dat er meerdere
problemen moeten zijn, die wijzen op een voldoende disfunctioneren en lijden om verzekerde zorg te legitimeren.
Tot slot zien wij nog een groot risico op 'upcoding' ontstaan wanneer men zou besluiten om de clusters I en 2 niet
tot de geneeskundige ggz toe te rekenen. Deze zorgclusters zijn juist ook nodig om zorg te kunnen afschalen,
bijvoorbeeld laagfrequente begeleiding door de psychiater bij patiënten met een bipolaire stemmingsstoornis, die wel
stabiel zijn maar waar altijd een risico op forse decompensatie bestaat. Dit is wat ons betreft geen huisartsenzorg.
Consultatievraag 3: aanbevelingen voor doorontwikkeling zorgclustermodel
De aanbevelingen die ingaan op het door het Zorginstituut veronderstelde probleem bij cluster I en 2 onderschrijven
wij niet, behalve dat het zorgclustermodel ten algemene nog uitgebreider moet worden onderzocht om aan de
Nederlandse situatie te voldoen. We benadrukken hier tevens ons betoog ten algemene dat een productstructuur niet
als functie heeft het juiste bekostigingskader te bepalen.
Consultatievraag 4: eisen ta.v. diagnostiek en assessment
Wij onderschrijven zonder voorbehoud de aanbevelingen die in het rapport worden gedaan ten aanzien van
diagnostiek en probleemanalyse. De NVvP pleit niet alleen al jaren voor een goede betaling van diagnostiek, met
daarbij de inzet van de psychiater aan 'de voordeur' van de geneeskundige ggz.
Consultatievraag 5: noodzaak blijvende registratie DSM-5 classificatie
In de beperkte historie van de DBC op basis van een DSM-classificatie hebben we gezien dat de waarde van deze
classificatie voor de bekostiging zeer beperkt is. Ook voor de afbakening van het verzekerd pakket biedt de DSM
slechts beperkte houvast. Wanneer we met de intrede van het zorgclustermodel het gebruik van DSM-5 classificatie
voor de bekostiging los laten is registratie vanuit DSM-5 slechts zinvol wanneer dit inhoudelijk een betekenis heeft.

bezoekadres Mercatorlaan 1200. Utrecht postadres Postbus 20062. 3502 LB Utrecht
telefoon 030 282 33 03 fax 030 288 84 00 email info@nwp.net website www.nvvp.net

NEDERLANDSE
VERENIGING VOOR

PSYCHIATRIE

Dat is ten aanzien van het gesprek met de patiënt over de diagnostiek en voor wetenschappelijk onderzoek. Het
besluit om DSM-5 te blijven gebruiken ligt ons inziens dan ook op dat moment bij de psychiaters.

bezoekadres Met catorlaan 1200. Utrecht postadres Postbus 20062. 3502 LB Utrecht
telefoon 030 282 33 03 fax 030 288 84 00 email info@nvvp.net website www.nvvp.net

P3NL
Federatie von psychologen, psychotherapeuten

en pedagogen

Utrecht, 13 november 2017
Betreft:
reactie op consultatie ZINL 'Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige
verzekerde aanspraken Zvw (deel 1)'

Geachte mevrouw Visser,
Op 4 oktober ontvingen wij uw rapport 'Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige
1

verzekerde aanspraken Zvw (deel 1) 'met aanbiedingsbrief en uw verzoek om een reactie namens P3NL .
Allereerst willen wij onze waardering uitspreken voor de zorgvuldige duiding door ZINL en de wijze waarop
u invulling heeft gegeven aan de vraag van de Minister. De ontwikkeling van het Zorgclustermodel heeft
ingrijpende gevolgen voor de wijze van bekostiging in de curatieve ggz onder de Zvw en het is belangrijk dat
dit verantwoord plaatsvindt, ook met oog voor de samenhang is met de andere zorgdomeinen. Daarom is
het essentieel om gezamenlijk de discussie over de consequenties van het zorgclustermodel voor de
aanspraak op de curatieve ggz binnen de Zvw te voeren. P3NL ziet het zorgclustermodel als een kans om de
transparantie en doelmatigheid binnen de ggz te verbeteren. P3NL heeft 'gezond dankzij mentale
veerkracht' gekozen als visie voor 2018. Het zorgclustermodel is een mogelijkheid om deze visie handen en
voeten te geven, door de bekostiging van de curatieve ggz te baseren op de daadwerkelijke zorgvraag en
lijdensdruk van cliënten, in plaats van op de DSM5-classificatie. Deze wens heeft het NIP, een van de
verenigingen in de federatie P3NL, al geuit in de consultatie op uw pakketduiding in 2013.
We verwachten dat het nieuwe Zorgclustermodel kan bijdragen aan meer transparantie en doelmatigheid
en daarmee ook aan een gezonde en mentaal veerkrachtige samenleving. Hiervoor is het nodig dat er naast
de bekostiging van de curatieve ggz ook meer aandacht komt voor preventie, vroege interventie,
diagnostiek en aan de juiste professionals op de juiste plek. We willen u ook meegeven en de afstemming
tussen de ontwikkeling van het zorgclustermodel en het project Zinnige Zorg Ggz belangrijk is.
Graag doen wij een beroep op het zorginstituut deze breed gedeelde wensen te honoreren en daarmee
ook daadwerkelijk bij te dragen aan een meer cliëntgericht stelsel met meer 'Zinnige Zorg'.
In de bijlage vindt u onze antwoorden op de door u gestelde consultatievragen.
Met vriendelijke groet,
M.H.C. (Marnix) de Romph MA
Directeur

P3NL vertegenwoordigt ruim 36.000 zorgaanbieders, psychologen, psychotherapeuten en pedagogen, die dagelijks aan het werk
zijn op het gebied van zorg, jeugdhulp en ondersteuning. P3NL maakt zich sterk voor gezondheid dankzij mentale veerkracht. De
federatie P3NL is in april 2015 opgericht door negen beroepsverenigingen en/of wetenschappelijke verenigingen. De negen leden
van P3NL zijn:
NIP: Nederlands Instituut van Psychologen
NVGzP: Nederlandse Vereniging voor Gezondheidszorgpsychologie en haar specialismen
NVO: Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen
NVRG: Nederlandse Vereniging voor Relatie- en Gezinstherapie
NWS: Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging Voor Seksuologie
VEN: Vereniging EMDR Nederland
VGCt: Vereniging voor Gedragstherapie en Cognitieve Therapie
VKJP: Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie
VPeP: Vereniging voor Persoonsgerichte experiëntiële Psychotherapie
www.p3nl.nl | info@p3nl.nl | Lunettenbaan 57, 3524 GA Utrecht | Postbus 14081, 3508 SC Utrecht

P3NL
Federatie van psychologen, psychotherapeuten en pedagogen

BIJLAGE
Reactie P3NL op consultatievragen Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige
verzekerde aanspraken Zvw (deel 1)'

Consultatievraag 1: Hoe kijkt u aan tegen de door ons omschreven kansen? Ziet u nog andere
kansen dan die wij omschreven hebben?
Wij onderschrijven de door ZINL beschreven kansen: De Centrale positie van cliënten wordt met het
afnemen van de H0NOS+ vragenlijst bij de start en review gestimuleerd en geborgd met de keuze van
het cluster. Daarmee beslissen zij samen met de behandelaar over het te volgen zorgtraject. Het
Centraal stellen van de zorgvraag en -behoefte boven de DSM-classificatie biedt betere kansen voor
matched care (zorg op maat) in een vroegtijdige fase van de behandeling. Deze zorgvraag zegt meer
over de aangewezen zorg en verloop van de behandeling dan de DSM classificatie. A/s lijdensdruk
objectief vastgesteld kan worden zonder DSM5-classificatie biedt dat vele voordelen: Sneller starten
behandeling, meer tijd beschikbaar voor een zorgvuldige diagnostiek en classificatie, meer flexibiliteit
als sprake is van combinatie van meerdere diagnoses (bijvoorbeeld ook bij wel 'trekken', maar geen
volledig voldoen aan stoornis criteria) en minder nadruk op een stigmatiserende DSM5-classificatie.
Dit ondervangt ook het probleem dat de DSM steeds in ontwikkeling is en bij een nieuwe versie de
bekostiging aangepast zou moeten worden. De DSM is ontworpen als classificatie-instrument voor
een gemeenschappelijke taal in de ggz en niet voor de bekostiging van de zorg. Ook Het vervallen van
onderscheid tussen de GBGGZen GGGZ biedt vele kansen om schotten tussen de zorg en de
administratieve lasten te verminderen. Uiteraard vraagt dit wel om vergaande aanpassing van de
spelregels en van de dit jaar ingevoerde model Kwaliteitsstatuut.
Naast de door u aangegeven en door ons onderschreven kansen biedt het zorgclustermodel nog een
aantal voordelen:
•

Er ontstaat een grotere relatie tussen daadwerkelijk geleverde zorg en het bedrag en
informatie zichtbaar op de factuur. Dit biedt voor zowel cliënten als financier meer
transparantie.

•

Er zijn duidelijkere criteria voor zorgtoeleiding en op- en afschaling.

•

Er zijn voorgeschreven periodes van review en evaluatie van de behandeling waardoor meer
gepaste zorg op maat wordt geleverd.

•

Er is sneller inzicht in schadelast van de geleverde zorg voor zowel de zorgaanbieder, de
verzekeraar en de cliënt alsmede voor beleidsmakers waardoor tijdige bijsturing op
verschillende niveaus mogelijk is.

•

Er ontstaat meer ruimte voor professioneel handelen en maatwerk.

Consultatievraag 2: Hoe kijkt u aan tegen de door ons omschreven risico's? Ziet u nog andere
risico's dan die wij omschreven hebben?
Het is goed om deze risico's in beeld te brengen en genuanceerd te bekijken. Veel van de door u
genoemde risico's zijn ook aanwezig in de huidige bekostigingssystematiek van de curatieve ggz.
Invoering van het zorgclustermodel biedt kansen deze risico's te verminderen.

Psychische stoornis als criterium:
Ook in de huidige bekostiging is er niet altijd een hard onderscheid te maken tussen psychische
stoornissen en psychische klachten, en vaak is dit ook niet zinvol. De DSM-classificatie sec is geen
diagnose-informatie in de zin dat het iets zegt over oorzaak van de klachten, de in stand houdende
factoren, noch over de lijdensdruk en noodzaak tot (be)handelen. Zorgvraag en lijdensdruk vragen
om behandeling zoals psychiaters en (klinisch) psychologen plegen te bieden. Een DSM-classificatie
geeft hooguit een mogelijke richting voor wat betreft aanpak enbehandeling. Soms blijven cliënten
door 'het stoornis-criterium' te lang in de huisartsenzorg, en in andere gevallen worden zij onnodig
doorverwezen naar de ggz. Problemen die uiteindelijk boven de kennis en kunde van de
huisartsenzorg uitgaan, worden uiteindelijk doorverwezen naar de ggz. Pas na uitvoerige diagnostiek
kan de ware omvang en ernst van de stoornis worden vastgesteld en de behandeling worden gestart.
Vaak zijn de problemen dan al verergerd. Met de H0NOS+ zijn vooraf opgestelde criteria
geformuleerd die op eenduidige manier toegepast worden en toeleiden tot een zorgcluster.
Afhankelijk van de uitkomst kunnen cliënten direct in behandeling worden genomen, worden
terugverwezen naar de huisarts, of doorverwezen naar een meer gespecialiseerde zorgaanbieder.

Plaats van de psychische stoornis (zorgclusters 1 en 2) binnen de verzekerde zorg in de ggz.
Deze vraag is herkenbaar en moet zeker beantwoord worden. Uit de zorgstandaarden kan wellicht
duidelijker naar voren komen welke zorg en door welk type behandelaar geleverd kan worden en
onder welke aanspraak deze valt. Dit onderwerp zal door de werkgroep zorginhoud van de NZa
samen met het NKO geanalyseerd moeten worden.

Stoornissen die niet onder de geneeskundige GGZ vallen:
Voorkomen moet worden dat het zorgclustermodel onbedoeld leidt tot een grote toename van
zorgconsumptie. Echter het uitgangspunt dient te zijn dat patiënten met psychische problemen
goede hulp en zorg moeten kunnen krijgen. Zorg die ook voor vergoeding in aanmerking komt. Dat
kan geregeld worden door duidelijke criteria voor toegang tot de ggz. Leidend is de zorgvraag van de
cliënt die leidt tot lijdensdruk en/of tot verstoring van het functioneren. Dit moet blijken uit de
H0NOS+ meting. Voor de behandeling dient sprake te zijn van zorg zoals psychologen en psychiaters
die plachten te bieden binnen de ggz. Dit kan worden vastgesteld met de deelprestaties die
momenteel binnen de werkgroepen van de NZa samen met het NKO worden vastgesteld in de
zorgclusters. De beschrijving van de te verwachten stoornissen, interventies, geldende richtlijnen en
zorgstandaarden, periodes van review, ziekteverloop en op- en afschalingscriteria bieden ieder voor
zich waarborg om de geboden zorg te toetsen op doelmatigheid en rechtmatigheid. Daarbij hoort
ook een goede pakketduiding waarbij de grenzen tussen de curatieve ggz, Jeugdwet, MSZ en WLZ
duidelijk worden gemaakt. Met een goede afbakening, beschrijving van de zorgclusters en toepassing
van en controle op de zorgstandaarden hoeven de door u geschetste verdringingseffecten niet op te
treden.

Consultatievraag 3: Kunt u zich vinden in de aanbevelingen die wij doen voor de doorontwikkeling
van het Zorgclustermodel? Welke mogelijkheden ziet u voor aanpassing van het model zodat de
behandeling van psychische problematiek vanuit het juiste bekostigingskader voldoende is
geborgd?
We onderschrijven de noodzaak het zorgclustermodel verder door te ontwikkelen aan de hand van
de data uit pilotfase 2 en te verfijnen voor invoering in 2020. Ook na 2020 dient het zorgclustermodel
op basis van ervaringen en geleverde zorg voortdurend doorontwikkeld te worden. Ook
ontwikkelingen in zorgstandaarden en nieuwe behandelmethodes vragen een dergelijke
doorontwikkeling. Dat geldt ook voor de HoNOS+ vragenlijst. Het door partijen op te richten
Kwaliteitsinstituut Ggz kan daarbij een belangrijke rol vervullen samen met de NZa. De vraag welke
zorg vanuit welk kader geleverd en betaald wordt is niet aan de ontwikkelaars van het
zorgclustermodel maar aan het ZiNL en in nauw overleg met experts uit het veld.

Consultatievraag 4: Onderschrijft u onze aanbeveling dat er uit het oogpunt van kwaliteit van zorg
eisen moeten worden gesteld aan de diagnostiek/assessment en dat daarbij ook een adequate
bekostiging hoort?
Ja. Er moet wel onderscheid worden gemaakt tussen het afnemen van het assessment (H0NOS+) en
diagnostiek, deze zijn niet hetzelfde. Training voor het gebruik van de H0NOS+ mag zeker niet
ontbreken. Wel vinden we dat zowel de H0NOS+, de keuze van het zorgclustermodel en
uitgebreidere psychodiagnostiek door de regiebehandelaar in de ggz uitgevoerd moeten worden. Het
uitvoeren van psychologische vragenlijsten en ander testmateriaal kan in sommige gevallen ook door
hiervoor gekwalificeerde (test)psychologen of psychodiagnostisch werkenden als hulppersoneel
worden uitgevoerd, maar blijft altijd onder verantwoordelijkheid van de regiebehandelaar met een
BIG-registratie voor de ggz.

Consultatievraag 5: Onderschrijft u de noodzaak voor het voorlopig blijven vastleggen van de DSMclassificatie gelet op bovenstaande argumenten. Zo ja, zo nee, wat is daarvan de reden?
Daar hebben we een genuanceerder beeld bij. Vastleggen van de DSM-classificatie blijft in de
behandeling een vereiste in het cliëntendossier ter vaststelling van de juiste behandeldoelen en
behandelinzet conform de daartoe geldende zorgstandaarden en richtlijnen, het gebruik van de
juiste meetinstrumenten, voor intervisie en collegiale toetsing en verantwoording aan
toezichthouders. Daarnaast heeft het blijven vastleggen van DSM-classificatie als voordeel dat
vergelijking zorggebruik in de vergelijking van 'oude' versus 'nieuwe' systematiek mogelijk is. Een
ander voordeel is dat de DSM-classificaties gebruikt kan blijven worden (als onderdeel) in de
afbakeningsdiscussie tussen ZINL, Zorgverzekeraars en aanbieders.
Het vastleggen van de DSM-classificatie heeft als nadeel het stigmatiserende karakter ervan, de
privacygevoeligheid bij het uitwisselen met derden en de administratieve belasting. Daarom moet de
DSM-classificatie selectief geregistreerd en uitgewisseld worden en uitsluitend voor ondersteuning
van de behandeling en voor evaluatie en verbetering van de kwaliteit van zorg voor de
zorgaanbieder. Het Kwaliteitsinstituut Ggz moet zorgen vooreen veilige en anonieme verzameling
van data over de ggz. Het standaard vastleggen van de DSM-classificatie in het kader van de
bekostiging en de DIS-databank achten we niet wenselijk.

nederlandse vereniging voor

nyp psychotherapie
Aan ZiNL
Sector Zorg
t.a.v. mw. L. Visser, adviseur-Team GGz

Verzonden per e-mail: lvisser@zinl.nl
Utrecht, 13 november 2017
Kenmerk:
Betr.:

AN/rvr/171156
Reactie n.a.v. consultatie 'Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige
verzekerde aanspraken Zvw (deell)"

Geachte mevr. Visser,
Naar aanleiding van uw verzoek d.d. 3 oktober 2017 inzake het nieuwe Zorgclustermodel GGZ hebben
wij de volgende opmerkingen.
Algemene opmerkingen:
Het beschreven model is erg complex en detaillistisch, waardoor het moeilijk is de consequenties ervan
te overzien. Dat maakt beoordeling van het model en het beantwoorden van consultatievragen lastig.
Voorts valt in deze verkenning op dat er zorgen worden verwoord omtrent risico's dat er meer onzinnige
zorg geleverd zal gaan worden in het kader van de geneeskundige ggz. Hiermee wordt de suggestie
gewekt dat er weinig vertrouwen is in de kwaliteit van de zorgprofessional c.q. zorgaanbieder om
patiënten die geneeskundige zorg te bieden die ingevolge de richtlijnen wordt aanbevolen. Wij delen dit
wantrouwen in de professional, waaronder de psychotherapeut, niet. Een model dat op basis van
wantrouwen wordt opgesteld zal altijd onnodig duur en complex uitpakken.
Positief punt lijkt ons dat niet langer formele DSM-5 -classificaties als uitgangspunt worden genomen
voor bekostiging van de GGz. De DSM-5 -classificaties zijn daar immers niet voor bedoeld en ook niet
voor geschikt. Gebruik van dergelijke classificaties voor dit doel zal slechts leiden tot perverse prikkels en
een veelheid aan ongewenste consequenties daarvan, zoals het "creatief boekhouden" met diagnoses bij
behandelaren, onjuist en onzorgvuldig gebruik van het classificatiesysteem in de directe patiëntenzorg,
vertroebeling van epidemiologische databases etc.
i

De zorgvraagzwaarte als uitgangspunt, hoe complex ook, lijkt ons een correcte en zinnige benadering. De
uitwerking daarvan in een model dient zorgvuldig te gebeuren vanwege de vele risico's die daarbij op
kunnen duiken. Er zal ook voldoende tijd nodig zijn om dergelijke modellen te ontwikkelen, uit te testen
en bij te stellen. Al met al maakt de NVP zich grote zorgen over een snelle ontwikkeling en invoering,
zoals die nu gepland staat. Mede omdat ook in Engeland twijfels over dit model zijn gerezen willen we
aandringen op het meenemen van evaluaties uit Engeland bij de doorontwikkeling van een
Zorgclustermodel.
Consultatievraag 1: Genoemde kansen. Ziet u nog andere kansen?
Met name ten aanzien van complexe problematiek die verankerd is in de persoonlijkheid (zoals ook bij
persoonlijkheidsstoornissen en complexe PTSS) biedt het model de kans dat patiënten de
psychotherapeutische behandeling zullen krijgen die daarbij nodig is, ook al is voor hen de precieze
classificatie niet altijd even duidelijk door de beperkingen van het DSM-5 -systeem. Een classificatie hoeft
dan minder vaak te worden "geforceerd" om toch in aanmerking te kunnen komen voor vergoeding van
de behandeling. Hoewel de classificaties persoonlijkheidsstoornissen achterin de notitie bij verschillende
clusters wel worden benoemd, is dat niet het geval in de tekst, bijvoorbeeld op blz. 33 bij de "overige
psychische of gedragsproblemen, waarbij het belangrijkste type probleem dient te worden
gespecificeerd". Het is o.i. een omissie dat hier vervolgens de categorie "persoonlijkheidsstoornissen"
niet expliciet wordt benoemd terwijl dat een veelvoorkomende hoofddiagnose is, zeker in de
psychotherapeutische behandelpraktijk, en bovendien vaak ook aandachtspunt in de behandeling van
andere psychische stoornissen. Een gemiste kans, en daarmee een "risico".
Consultatievraag 2: Genoemde risico's. Ziet u nog andere risico's?
Naast bovengenoemde risico's ziet de NVP ook een risico in het wegvallen van het onderscheid in
bekostiging van de generalistische basis GGZ en de gespecialiseerde GGZ. Het risico bestaat dat de
invoering van dit model er, wellicht onbedoeld, toe zal leiden dat "psychotherapie voor complexe
problematiek" niet meer expliciet zal worden gegeven door daartoe bekwame (en als zodanig BIGgeregistreerde) beroepsbeoefenaren, te weten de psychotherapeut, klinisch psycholoog of psychiater,
maar dat daarvoor "goedkopere krachten", zoals de basis-psycholoog, GZ-psycholoog (al dan niet met
registeraantekening bij een specialistische vereniging). Deze twee beroepsgroepen zijn daar echter
onvoldoende voor opgeleid en dat zou dan juist een verlies aan kwaliteit kunnen gaan betekenen. Bij de
verdere ontwikkeling van het model zou expliciete aandacht voor de borging van de kwaliteit van de
behandeling moeten zijn.

Een volgend bezwaar is het gevolg van de centrale plaats van de HoNOS in het systeem. Wij zijn van
mening dat de HoNOS geschikt is voor EPA-patiënten, maar onvoldoende gevalideerd is voor de
patiëntengroep met ernstige aanhoudende lijdensdruk maar nog redelijk sociaal functionerend, die hulp
zoeken in de psychotherapeutische praktijk (vrijgevestigd en bij instellingen). Deze groep patiënten met

2

persoonlijkheidsproblematiek, welke psychotherapeutische behandeling vereist, zou door het gebruik
van de HoNOS tussen wal en schip kunnen gaan vallen.
Een andere valkuil is de introductie van het begrip "lichte psychische stoornis" (bijvoorbeeld onderaan
op blz. 41). Psychische stoornissen zijn ernstig, dat zit juist verpakt in de algemene definitie zoals ook in
Deel I van de DSM-5. Een "lichte psychische stoornis" bestaat daarom niet! Dit begrip werkt
vertroebelend. Het onderscheid tussen POH GGZ en geneeskundige hulp in het kader van de ZVW komt
daardoor onder druk te staan. Het is van belang dat de POH GGZ c.q. de huisartsenpraktijk betrokken is
bij de praktijktest van het zorgclustermodel.
In het document is de suggestie geslopen dat "meer ernstige stoornissen" moeten leiden tot een grotere
"zorgvraagzwaarte" en dus meer behandeling of bekostiging zouden rechtvaardigen. Hiermee wordt een
lineair verband gesuggereerd tussen enerzijds ernst/complexiteit en anderzijds de intensiviteit/dosering
van behandeling. Dat is echter voor een deel van de patiënten die kunnen profiteren van effectieve en
kosteneffectieve vormen van psychotherapie (zoals (dag)klinische psychotherapie) niet (helemaal) het
geval. Naarmate de ernst of complexiteit toeneemt is aanvankelijk ook een hogere intensiteit van
behandeling aangewezen. Als echter de problemen te ernstig of complex zijn is juist zo'n intensieve
behandeling niet haalbaar en is een minder intensief begeleidingstraject eerder aangewezen. In het
model zou ook daar meer rekening mee gehouden moeten worden.
Consultatievraag 3: Kunt u zich vinden in de aanbevelingen?
De aanbevelingen kunnen met bovengenoemde punten worden aangevuld. In het model dient meer
ruimte te komen voor verbinding tussen de POH GGZ / huisartsenpraktijk en de geneeskundige ggz,
waarbij gedacht kan worden aan een diagnostiek- en consultatiecluster die deze verbinding faciliteert.
Consultatievraag 4: Eisen aan diagnostiek en adequate bekostiging?
Wij delen de mening dat er voldoende aandacht en ruimte moet blijven voor goede diagnostiek. De
HoNOS vinden wij echter onvoldoende geschikt voor een deel van de patiënten waarop het hele
programma zich richt (zie hierboven). Zie ook onze opmerking over verbinding tussen POH GGZ /
huisartsenpraktijk en de geneeskundige ggz bij consultatievraag 3.
Consultatievraag 5: Noodzaak registratie DSM-5 classificaties?
Het handhaven van de DSM 5 wordt omschreven vanuit beheers-perspectief. Hiermee wordt de DSM 5
een beheersinstrument. De gedachte dat, zoals op pag. 44 wordt geopperd verschillen in behandeling
binnen zorgclusters op basis van de DSM 5 -classificatie kunnen worden verklaard, gaat voorbij aan de
beperkingen die de DSM 5 -classificatie inzake de indicatie van de behandelmethodiek en behandelduur
heeft. Het lijkt ons juist daarom goed om de classificaties volgens de DSM-5 verder voor dit doel los te
laten. Mede omdat bij voortzetting ervan verdere vervuiling plaats blijft vinden van alle grote landelijke
databases met classificaties die volstrekt onbetrouwbaar zijn vastgesteld, al dan niet goedwillend. De
DSM-5 is niet geschikt voor het bekostigingssysteem volgens het zorgclustermodel en het gevaar is dat
men hiermee blijft hinken op twee gedachten, met als gevolg onzinnige registratiedruk op de werkvloer.

3

Meer vertrouwen in de zorgaanbieders, en in de kracht van psychotherapie, zou de ontwikkeling van dit
model zeker ten goede kunnen komen.
Met vriendelijke groet,
namens het NVP-bestuur,

drs. A.C. Nolet, directeur

c c : mw. Sandra Reus (sreus@zinl.nl)

4

Zorguerzekeraars
Nederland
Zorginstituut Nederiand
Mevrouw L. Visser
Postbus 320
1110 AH DIEMEN

Onderwerp

Reactie ZN consultatie Zorginstituut Nederland Zorgclustermodel GGZ en aanspraak Zvw

Datum

13 november 1017

Postbus 520

Uw kenmerk

2017044673

3700 AM Zeist

Ons kenmerk

B-17-44S5

030 69B8911

Contactpersoon

Sparreaheuuei 16

info@zn.nl
ujujuu.zn.nl

Geachte mevrouw Visser,
In antwoord op uw consultatie 'Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ op huidige
verzekerde aanspraken Zvw (deel 1)', hierbij de reactie van Zorgverzekeraars Nederland.
Wij hebben uw consultatiedocument uitgebreid met onze leden besproken en onze reactie
hieronder verwoord, in lijn met de vijf door u opgestelde consultatievragen. Over het algemeen
onderschrijven wij uw bevindingen. Onder iedere vraag hebben wij beknopt en puntsgewijs onze
aanvullingen verwoord.
Consultatievraag 1
Hoe kijkt uaan tegen de door ons omschreven kansen ?Zietu nog andere kansen dan die wij
omschreven hebben?
•
Doordat huisarts/ POH-GGZ eerder kan doorverwijzen is er minder kans op onderbehandeling. Door vroegtijdige inzet behandeling kunnen hogere kosten voorkomen
worden (bijvoorbeeld geïndiceerde preventie en vroege interventie psychose);
•
Het model biedt een mogelijkheid tot gelijke behandeling c.q. aanspraak ten opzichte
van somatiek en andere zorgsoorten;
•
Het Zorgclustermodel biedt een kans voor toekomstbestendige financiering van de
acute psychiatrie (middels het toevoegen van een apart cluster naast cluster 14 en 15).
Hier is de rond de zomerperiode al door zorgpartijen met de NZa over gesproken, maar
wordt niet genoemd in uw consultatie.
•
Wij onderschrijven het standpunt van het Zorginstituut ten aanzien van het niet up-todate zijn van de DSM 5 overigens niet. De DSM 5 is meer up-to-date dan een aantal door
de beroepsgroep gehanteerde richtlijnen.

paginal van 4

Consultatievraag 2
Hoe kijkt u aan tegen de door ons omschreven risico's? Ziet unog andererisico's dan die wij
omschreven hebben?
•

Wij onderschrijven uw risico zwaarte van de psychische stoornis (zorgclusters 1 en 2): De
problematiek in cluster 1 en 2 is dusdanig dat dit zorg is die door de huisarts of PO H-GGZ
gegeven kan worden. Vaak is hier sprake van psychische klachten en niet van een
psychische stoornis. De H0NOS+ heeft onvoldoende onderscheidend vermogen om dit
onderscheid aan te kunnen geven;

•

Risico dat alleen of hoofdzakelijk begeleiding plaatsvindt in plaats van behandeling en
dat dit vanuit de Zvw vergoed wordt;

•

Risico dat niet-verzekerde zorg alsnog wordt vergoed indien de DSM 5 niet meer vereist
is;

•

•
•

•

•

Risico dat ook in het Zorgclustermodel er nog steeds een productieprikkel zit, welke
meer verrichtingen/prestaties beloont. Dit terwijl wordt gestreefd naar een systeem dat
meer naar outcome en gezondheidswinst kijkt;.
Risico ten aanzien van het openen van seriële zorgclusters. De HoNos+ vragenlijst biedt
te weinig garantie dat dit niet voor kan komen;
In aanvulling op uw risico psychische stoornis als criterium zien wij ook het risico ook
psychische klachten bij somatische stoornissen onder Zvw-verzekerde GGZ kunnen
vallen binnen het Zorgclustermodel. Dit geldt ook voor somatische klachten
(bijvoorbeeld enkelvoudige rugklachten);
Risico dat de pilots de huidige zorginzet gaan weergeven. Bekend is dat zorgverleners
vaak niet conform richtlijn werken. Bovendien zijn zij vaak niet specifiek over duur van de
behandeling. De vraag is of de pilots de juiste informatie opleveren over bijvoorbeeld
benodigde behandelinzet;
De zorgstandaarden moeten input geven voor het clustermodel. Echter zijn de meeste
zorgstandaarden voor de relevante aspecten voor het clustermodel nog te weinig
specifiek omschreven om gebruikt te kunnen worden. Er zijn op dit moment nog
onvoldoende concrete zorgstandaarden op basis waarvan de zorginkoop kan plaats
vinden;
o Hiermee hangt samen dat er te weinig concrete zorgactiviteiten beschreven zijn
in de zorgstandaarden en nog (weinig tot) geen zicht is op uitkomsten en
effecten van de behandeling. Hierdoor moet in de zorginkoop over te veel
inhoudelijke details afspraken worden gemaakt (met alle administratieve lasten
van dien);

•

Een aantal aanspraken is nog niet helder omschreven of behoeven een andere duiding
ten aanzien van de aanspraak.
o

Voorbeelden hiervan zijn 'pijnstoornis' (ongedifferentieerde somatoforme
stoornissen) en dementie. Hoe wordt dit vertaald naar de clusters? Wat hoort
wel onder de Zvw-aanspraak en wat niet? Een andere vraag die hierbij rijst is of
supercluster 3 per definitie geen curatieve GGZ (en dus Zvw) maar WLZ betreft.

Consultatievraag 3
Kunt u zich vinden in de aanbevelingen die wij doen voor de doorontwikkeling van het
Zorgclustermodel? Welke mogelijkheden ziet u voor aanpassing van het model zodat de behandeling
van psychische problematiek vanuit hetjuiste bekostigingskader voldoende is geborgd?
Wij kunnen ons in hoofdlijnen vinden in uw aanbevelingen. Wel vragen wij u aandacht te hebben
voor de transitie van betaling van inspanning (tijd), naar het betalen van resultaat. De
zorgstandaarden, welke op dit moment nog onvoldoende concreet zijn, zullen hierbij een
randvoorwaarde moeten zijn.
In aanvulling hierop zien wij de volgende mogelijkheden voor een heldere afbakening van het
bekostigingskader van de curatieve GGZ:
•

Cluster 1 en 2 uitsluiten van vergoeding vanuit de curatieve GGZ, daar dit huisartsenzorg
betreft;

•

Eventueel: andere clusters duiden waarin alleen aanspraak vanuit de GBGGZ bestaat.

Consultatievraag 4
Onderschrijft u onze aanbeveling dat er uit het oogpunt van kwaliteit van zorg eisen moeten worden
gesteld aan de diagnostiek/assessment en dat daarbij ook een adequate bekostiging hoort?
Wij zijn het in algemene zin eens met uw aanbeveling. In aanvulling daarop:
•
Bij diagnostiek dient gebruik gemaakt te worden van gevalideerde, (semi)gestructureerde interviews c.q. vragenlijsten. Zelfrapportage-instrumenten kunnen
worden toegepast als screener, maar zijn niet te prefereren als diagnostisch instrument;
•
Goede diagnostiek is essentieel voor inzet van de juiste behandelaar en dient gedaan
door iemand met voldoende GGZ-expertise, conform het Kwaliteitsstatuut.
o

Hierbij dient aangetekend te worden dat het veld nu al aangeeft over te weinig
regiebehandelaren te beschikken. Dit werpt de vraag op of de regiebehandelaar
voldoende zicht heeft op de problematiek van de patiënt. Het vermoeden
bestaat dat het Kwaliteitsstatuut met name op papier goed is ingericht.

•

Ten behoeve van een eenduidige interpretatie van uw advies, zouden wij graag van u
vernemen wat wordt verstaan onder 'adequate bekostiging'. Mede gezien het feit dat er
de tekst wordt gesproken over situaties waar geen behandeling plaatsvindt.

Consultatievraag 5
Onderschrijft u de noodzaak voor het voorlopig blijven vastleggen van de DSM-classificatie gelet op
bovenstaande argumenten. Zo ja, zo nee, wat is daarvan de reden?
Ja, de DSM 5 classificatie moet wat ons betreft nog vastgesteld blijven worden:
•
De classificatie geeft informatie om de zorg en zorgaanbieders met elkaar te kunnen
vergelijken;
•
•

De diagnose blijft van belang om te bepalen of er sprake is van Zvw-verzekerde zorg
Het registreren van de DSM 5 classificatie is voor de (onder punt 3 genoemde)
continuïteit en transitie van het inkoopproces van wezenlijk belang;

Gezien de aanzienlijke impact van de door ons gesignaleerde risico's op de bedrijfsvoering van
zorgverzekeraars, verzoeken wij u om ons op de hoogte te stellen, dan wel met ons in overleg te
treden over de wijze waarop u uw vragen verwerkt in uw advies en om deze aspecten op gepaste
wijze te laten meewegen in uw advies aan de staatssecretaris van VWS.

Wij vertrouwen erop u met deze reactie van dienst te zijn geweest.

Met vriendelijke groet,

/

-Directeur Zorg a.i.
Zorgverzekeraars Nederland

/

#GGZNEDERLAND
Zorginstituut Nederland
t.a.v. mevrouw EC.M. (Liselotte) Visser
Adviseur sector zorg, team ggz
Postbus 320
1110 AH DIEMEN

Datum

16 november 2017
Contactpersoon

E. Faber / M. van Es / M. Strijdonk

Bijlage(n)
Doorkiesnummer

033 - 460 8900

Ons kenmerk

Uw kenmerk

FA/mses/seht/207383/2017

2017013558

Onderwerp

Concept verkenning aansluiting
zorgclustermodel ggz op huidig verzekerde
aanspraken Zvw
(deel 1)
Geachte mevrouw Visser, beste Liselotte,
Dank dat het Zorginstituut Nederland ons in de gelegenheid stelt te reageren op de concept
'Verkenning aansluiting zorgclustermodel ggz op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel
1)'. Wij maken graag van die gelegenheid gebruik.
In dit rapport (deel 1) staat de verkenning van het zorgclustermodel centraal en wat de
consequenties zijn voor de toegang tot geneeskundige ggz. Centrale vraag is of het concept
van 'zorgvraagzwaarte' in het zorgclustermodel, met het gehanteerde toeleidingsinstrument,
adequate, of zelfs betere aanknopingspunten biedt om de verzekerde aanspraken
geneeskundige ggz te bepalen dan de huidige classificatie op basis van de DSM.
Algemene reactie
Op dit moment loopt een pilot die moet aantonen in hoeverre het zorgclustermodel past in de
praktijk van de ggz en fz in Nederland. De reactie hieronder is geformuleerd onder de
aanname dat de pilot positief wordt geëvalueerd.
In de optiek van GGZ Nederland betekent het zorgclustermodel een markante evolutie in het
bepalen van aanspraken op zorg. Met het toevoegen van aanvullende typeringselementen
beoogt dit model beter te bepalen of zorg geïndiceerd is dan de kwalificatie op basis van
DSM-stoornissen in de huidige productstructuur. Het zorgclustermodel gaat daarbij nog een
stap verder. Ernst van de stoornis, lijdensdruk en impact op functioneren van de patiënt
worden in dit model vertaald naar zorgvraagzwaarte, een maat voor de benodigde zorg.
Hiermee wordt binnen een bekostigingssystematiek voor het eerst een relatie gelegd tussen
de problematiek en de benodigde hoeveelheid zorg.

Brancheorganisatie voor de geestelijke gezondheids- en verslavingszorg
Ret Mondriaanplein 25 • 3812 GZ Amersfoort • Postbus 830 • 3800 AV Amersfoort • T 033 460 89 00 • KVK 40483580
info@ggznederland.nl • www.ggznederland.nl • IBAN: NL56 INGB 0687 2118 08 BIC: INGBNL2A • IBAN: NL08 ABNA 0408 3901 07 BIC:
A n u

A k i l *\ A

#GGZNEDERLAND
Het zorgclustermodel is bovendien een hybride model dat -naast beperkingen als gevolg
van stoornissen- tevens geënt is op diagnoseclassificaties. De indeling in drie hoofdgroepen
(superclusters) is immers gebaseerd op groepen van classificaties. De indeling is gebaseerd
op overeenkomstige kenmerken van de stoornissen. Overeenkomsten in onder andere
beloop (stagering), maar tevens in de benodigde zorgintensiteit en daarmee benodigde
zorgkosten.
De vraag die het gebruik van dit model opwerpt, is -gegeven de geobjectiveerde bepaling
van de zorgvraagzwaarte-, welke relevantie het gebruik van stoorniskwalificaties binnen
eenzelfde supercluster nog biedt voor het bepalen van de aanspraken op zorg.
Wat ons opvalt is dat u in deze verkenning tevens uitspraken doet over wie de zorg zou
moeten uitvoeren en waar de zorg moet plaatsvinden. U wilt eisen stellen aan de diagnostiek
/ assessment en aan de (soort) zorgaanbieder die dat mag uitvoeren. Dit laatste past niet in
de functionele aanspraken van de Zvw en de punten staan o.i. los van de vraag of met het
zorgclustermodel de toegang tot de geneeskundige ggz uitgelegd kan worden.
Reactie op de consultatievragen
Consultatievraag 1 (pagina 40/41 van de verkenning)
Hoe kijkt u aan tegen de door ons omschreven kansen? Ziet u nog andere kansen dan
die wij omschreven hebben?
Zoals bij eerdere consultaties aangegeven, leidt het uitsluiten van aanpassingsstoornissen
uit het verzekerd pakket tot ernstige problemen in de hulpverleningspraktijk. Ook
aanpassingsstoornissen kunnen gepaard gaan met een hoge lijdensdruk, of zelfs
suïcidaliteit. Zorgaanspraken baseren op een geobjectiveerde zorgvraagzwaarte biedt de
mogelijkheid om zorg te bieden die noodzakelijk is. Dus wat in het rapport geïnterpreteerd
wordt als risico, is daarentegen op te vatten als een mogelijkheid om noodzakelijke zorg te
legitimeren.
Consultatievraag 2 (p.41/42)
Hoe kijkt u aan tegen de door ons omschreven risico's? Ziet u nog andere risico's dan
die wij omschreven hebben?
e

U heeft zich in dit deel vooral gericht op de beoordeling van het 1 supercluster 'common
diseases'. Omdat er nog geen Nederlandse praktijkgegevens voor handen zijn kunnen we
uw beoordeling niet anders beschouwen dan een theoretische exercitie.
Bij het rapport over de DSM-5 en de gevolgen voor het pakket onderkende het Zorginstituut
de beperkingen bij het relateren van de aanspraak op geneeskundige ggz aan de DSMclassificatie. En ook het voorliggend rapport heeft het over problemen bij de uitleg van de
aanspraken op basis van enkel DSM-stoornissen en de wens om de aanspraken op een
betere manier te duiden. Het bevreemdt dat u dan wel in ditzelfde rapport op eenzelfde wijze
de vergelijking maakt. Het lijkt dat u in deze consultatie aan de huidige aanspraken obv de
DSM-5 wilt vasthouden. Zie bijvoorbeeld bij geschetste risico's de stoornissen die nu niet
onder de aanspraken ggz vallen. Dat is opmerkelijk omdat zowel het Zorginstituut als ggz
partijen al jaren zeggen dat de DSM niet geschikt is om de aanspraken op te bepalen.
Bovenaan pagina 17 stelt u zelf dat psychosociale en andere factoren een ondergeschikte

2

#GGZNEDERLAND
rol spelen terwijl deze juist meer zeggen over de zorgvraagzwaarte. Dan zien wij het juist en
alleen als kans de aanspraken obv afzonderlijke classificaties van de DSM-5 los te laten en
te kijken naar de mogelijkheden van het zorgclustermodel dat zorgvraagzwaarte als basis
heeft. Dit biedt een waarborg om de risico's van onder- en overbehandelen vergaand te
reduceren.
Het Kwaliteitsstatuut ggz, de gezamenlijke veldnorm, borgt dat de zorgaanbieder
bewerkstelligt dat de juiste hulp, op de juiste plaats en door de juiste zorgprofessional,
binnen een professioneel en kwalitatief verantwoord netwerk, wordt geleverd.
Consultatievraag 3 (p. 42/43)
Kunt u zich vinden in de aanbevelingen die wij doen voor de doorontwikkeling van het
zorgclustermodel? Welke mogelijkheden ziet u voor aanpassing van het model zodat
de behandeling van psychische problematiek vanuit het juiste bekostigingskader
voldoende is geborgd?
Zoals aan het begin van onze brief aangegeven is biedt het zorgclustermodel voor het eerst
mogelijkheden om de benodigde behandelinzet te baseren op een geobjectiveerde
zorgvraagzwaarte. Het lijkt evident dat duiding van de aanspraken op basis van
zorgvraagzwaarte een duidelijke verbetering vormen. Een toenemende ernst van de stoornis
en achteruitgang in het functioneren van de patiënt, rechtvaardigen een toenemende
behandelinzet. Uit de pilot zal mogelijk blijken dat er in de Nederlandse ggz een separaat
cluster voor patiënten met verslavingsproblematiek moet komen. De indeling in de huidige
superclusters is zeer pragmatisch van aard. Twee clusters zijn nauwkeuring excluderend
diagnosegebonden en het derde supercluster omvat alle overige stoornissen. De
patiëntengroep met verslavingsproblematiek had ook een supercluster kunnen zijn als de
financiering van verslavingsbehandeling in Engeland in dezelfde subsidiefinanciering had
gevallen. De indeling in superclusters vraagt nog om nader onderzoek.
Consultatievraag 4 (p.43)
Onderschrijft u onze aanbeveling dat er uit het oogpunt van kwaliteit van zorg eisen
moeten worden gesteld aan de diagnostiek/assessment en dat daarbij ook een
adequate bekostiging hoort?
Deze consultatievraag behoort bij het domein van het Kwaliteitsstatuut ggz en niet bij het
beoordelen van het zorgclustermodel.
Consultatievraag 5 (p. 44)
Onderschrijft u de noodzaak voor het voorlopig blijven vastleggen van de DSMclassificatie gelet op bovenstaande argumenten. Zo ja, zo nee, wat is daarvan de
reden?
Het vastleggen van de DSM-classificatie in het dossier van de patiënt, gebruik door de
behandelaar is van belang. Daarnaast is er de wenselijkheid van wetenschappelijke
vergelijkbaarheid en een behoefte om te voorkomen dat er een breuk ontstaat in overzichten
van historische kosten).
De aansluiting bij bestaande internationale classificaties en meetmethoden blijft aangewezen
om toename van extra administratie te voorkomen. Er dient verbinding gezocht te worden
met bestaande triage en zorgzwaarte algoritmes, zoals al lange tijd in de verslavingszorg

3

#GGZNEDERLAND
worden toegepast. Er moet een logische en valide connectie zijn tussen gegevens die als
cruciaal worden gezien voor behandeling en zorg en de metingen die nodig zijn voor de aan
het zorgclustermodel gebonden algoritmes. Het verzamelen van de DSM classificaties vraagt
om het inrichten van een databank die de scherpe regels van privacy eerbiedigt. Het is o.i.
echter geen voorwaarde voor gebruik van het zorgclustermodel.
Wij vertrouwen er op u hiermee in dit stadium goed te hebben geïnformeerd.
Met vriendelijke groet,

directeur.

4

Reactie Landelijke Huisartsen Vereniging (NHG)/Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Zorgclustermodel GGZ Consultatie Zorginstituut
Consultatievraag 1
Hoe kijkt u aan tegen de door ons omschreven kansen? Ziet u nog andere kansen dan die wij
omschreven hebben?
Wij onderschrijven de kansen die u ziet. Vooral het vergoeden van zorg aan de hand van de ervaren
lijdensdruk en disfunctioneren in plaats van het hebben van een classificatie volgens DSM is een
enorme verbetering. De huisartsgeneeskundige zorg werkt op deze manier; een patiënt ontvangt
zorg aan de hand van (de ernst van) klachten, niet aan de hand van een diagnose. Een belangrijke
functie van de huisarts in het Nederlandse zorgsysteem, het poortwachterschap, kan met de
uitgangspunten van het zorgclustermodel op een gelijkwaardige manier als in de somatische zorg
vorm krijgen.
Consultatievraag 2
Hoe kijkt u aan tegen de door ons omschreven risico's? Ziet u nog andere risico's dan die wij
omschreven hebben?
Wij verwachten dat de genoemde risico's (meer beroep op de geneeskundige GGZ) nauwelijks zullen
plaatsvinden. Het streven is dat de patiënt zo snel mogelijk op de juiste plek door de juiste
hulpverlener wordt geholpen. Zo mogelijk wordt hulp geboden in de huisartsenpraktijk. In andere
gevallen wordt verwezen naar de GB GGz of S GGz. Dit is het goed werkende poortwachterschap van
de huisarts, dat ook zo functioneert in de somatische zorg.
Bij het bepalen van de Landelijke GGZ afspraken zijn de verwijscriteria uit het HHM verwijsmodel
meegenomen om de verwijsafspraken in het actuele bekostigingssysteem implementeerbaar te laten
zijn. Hierbij heeft de werkgroep aangetekend dat voor een weloverwogen keuze over welke
behandelaar in welk echelon de meest geschikte behandeling kan bieden, een op de patiënt gericht
verwijsadvies nodig is waarbij met de volgende aspecten rekening moet worden gehouden: de eigen
deskundigheid van de huisarts, de wens van de patiënt en zijn omgeving, behandelvoorgeschiedenis,
beschikbaarheid en toegankelijkheid, en contextuele factoren van de patiënt (bijvoorbeeld motivatie,
comorbiditeit, mogelijkheden van zelfmanagement, financiële situatie).
Een risico is dat er een nieuw systeem wordt ingevoerd terwijl huisartsen net zijn gewend aan het
nieuwe verwijssysteem naar generalistische basis ggz en gespecialiseerde ggz.
Verder pleiten we voor absolute helderheid over de nieuwe verwijsmogelijkheden zodat de
verwijzing van patiënten naar de ggz goed verloopt. Huisartsen hebben duidelijkheid nodig om te
weten naar welke aanbieder zij moeten verwijzen. Wie biedt zorg voor welk cluster van patiënten?
Overigens gaan huisartsen geen inschatting maken van het product dat geboden moet worden in de
ggz. Ook in het huidige systeem maken huisartsen alleen de keuze voor generalistische basis ggz of
gespecialiseerde ggz en niet voor het product (kort, middel, lang, chronisch) dat wordt ingezet in de
ggzConsultatievraag 3
Kunt u zich vinden in de aanbevelingen die wij doen voor de doorontwikkeling van het
Zorgclustermodel? Welke mogelijkheden ziet u voor aanpassing van het model zodat de behandeling
van psychische problematiek vanuit het juiste bekostigingskader voldoende is geborgd?

Het is onvoldoende helder wat er met het 'juiste' bekostigingskader wordt bedoeld.
Het risico op overbehandeling lijkt ons klein, zoals hierboven reeds vermeld. De kwaliteit van zorg zal
toenemen, doordat niet de DSM-classificatie leidend is voor de plek van behandeling maar andere
factoren zoals de lijdensdruk en disfunctioneren.
We zien daarom mogelijkheden om de vergoeding van de aanpassingsstoornissen binnen het kader
van de ggz weer mogelijk te maken. Dit is de kans om dit te herstellen. Veel patiënten zouden
gepastere zorg ontvangen als er ook de mogelijkheid is om voor een aanpassingsstoornis te worden
behandeld in de (gen basis) ggz. Vanaf het begin van het nieuwe ggz systeem zijn LHV en NHG hier
voorstander van geweest.

Consultatievraag 4
Onderschrijft u onze aanbeveling dat er uit het oogpunt van kwaliteit van zorg eisen moeten worden
gesteld aan de diagnostiek/assessment en dat daarbij ook een adequate bekostiging hoort?
In de huisartsenpraktijk vindt psychiatrische diagnostiek plaats, maar anders dan in de GGZ.
Diagnostiek in de huisartsenpraktijk vindt plaats via een gestructureerde anamnese, vaak verspreid
over meerdere consulten in de tijd. De voorgeschiedenis en andere contextuele factoren zijn reeds
bekend. Het merendeel van de psychiatrische vragenlijsten zijn niet gevalideerd in de
huisartsenpraktijk. Een belangrijk onderdeel van de diagnostiek in de huisartsenpraktijk is het
beoordelen of de diagnostiek of behandeling in de huisartsenzorg of elders moet plaatsvinden.

Consultatievraag 5
Onderschrijft u de noodzaak voor het voorlopig blijven vastleggen van de DSM-classificatie gelet op
bovenstaande argumenten. Zo ja, zo nee, wat is daarvan de reden?
Het verlaten van de DSM-classificatie voor het bepalen van de aanspraak op vergoeding juichen wij
toe. Het in zijn totaliteit verlaten van de DSM zou jammer zijn. Vooral voor onderzoeksdoeleinden
heeft de DSM een functie voor een gezamenlijke taal. Hiervoor is de DSM ook ooit ontwikkeld. Mooi
als het daar weer toe beperkt wordt.

Nederlandse Zorgautoriteit

Memo
Aan

Mevr. L. Visser en Mevr. S. Reus
Van

Telefoonnummer

E-mailadres

Nederlandse Zorgautoriteit
Directie Regulering
Unit GGFZ

030 29 68 692

regulering@nza.nl

Onderwerp

Datum

Reactie 'Consultatie 'Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ
op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1)

13 november 2017

We zijn blij dat we het rapport 'Verkenning aansluiting Zorgclustermodel GGZ
op huidige verzekerde aanspraken Zvw (deel 1)' van Zorginstituut Nederland
(hierna: ZiNL) hebben mogen ontvangen en ons in de gelegenheid stelt om
hierop te reageren. Hieronder geven we eerst een algemene beschrijving over
de verhouding van het zorgclustermodel en de aanspraken, vervolgens gaan we
specifiek in op de vijf door u gestelde consultatievragen.
Afbakening en interpretatie consultatiedocument
Voor het onderzoek van ZiNL is het model aangenomen als status quo (versie
februari 2017), met daarbij de aanspraakbepaling zoals die nu geldt vanuit een
DSM-classificatie. We willen allereerst benadrukken dat het model nog steeds in
ontwikkeling is. De beschreven kansen en risico's zien wij daarom als
aandachtspunten om mee te nemen in de al lopende of volgende fasen binnen
het programma van het zorgclustermodel. We zullen ons om die reden
voornamelijk richten op de aanbevelingen die we binnen het programma gaan
oppakken. We kijken daarbij ook mee vanuit de verantwoordelijkheden van de
NZa als marktregulator.
Daarnaast zien wij dat - zoals in het rapport aangegeven - er vooral risico's
gezien worden in een specifiek onderdeel van de geneeskundige ggz, namelijk
de common diseases (vallend onder supercluster niet-psychotisch). Wij zijn blij
te zien, dat in het bijzonder de risico's zich vervolgens toespitsen op vraag 8
enerzijds, en de onrechtmatige toeleiding van zorg naar zorgcluster 1 en 2
anderzijds.
Hierdoor maken wij de (voorzichtige) conclusie dat de risico's en aanbevelingen
die beschreven staan, niet gelden voor de andere patiëntgroepen of
zorgclusters met betrekking tot de psychotische en neurocognitieve
problematiek. We delen deze conclusie en zien dit als een belangrijke kans van
het zorgclustermodel. Dit betekent dat de oplossingen die wij in een volgende
paragraaf voorstellen, zich specifiek richten op cluster 1 en 2.
Reactie op aanbevelingen
Allereerst kunnen wij ons vinden in de aanbevelingen om vraag 8 verder aan te
scherpen. Met behulp van een uitbreiding en/of aanscherping van deze vraag,
kan afgevangen worden dat te lichte problematiek ten onrechte instroomt in de
geneeskundige ggz. De ervaring is nu dat regiebehandelaren, met behulp van
een gestandaardiseerd instrument, bewust een keuze maken voor een
zorgcluster. Met het aanscherpen van vraag 8 zien wij een grote kans in een
dergelijk toeleidinginstrument; er kunnen meer en duidelijkere handvatten
worden geboden, dan nu alleen de diagnoseclassificatie doet, om de
aanspraakbeperking in de geneeskundige ggz in het systeem te waarborgen.
De uitdaging is om deze vragen zo scherp mogelijk te definiëren, zodat de
aanspraak hierop aansluit. In de aanloop naar deel 2 van het onderzoek van
ZiNL, kan de werkgroep Zorginhoud 8i Prestaties, meedenken wat hierin
mogelijk is in de doorontwikkeling van de (toeleiding van de) zorgclusters.
1

1

Vraag 8: Overige psychische en gedragsproblemen

*
Nederlandse Zorgautoriteit

Ook wordt er een risico gezien in de toeleiding van zorgcluster 0, 1 en 2. Uit
gegevens van pilotfase 1 komen deze zorgclusters niet vaak voor. De reden dat
zorgcluster 0 wordt aangeduid is vaak voor zorg die niet opgevolgd wordt door
een behandeling (zoals second opinion). Het kiezen van zorgcluster 1 en 2
wordt merendeels aangeduid voor patiënten gedaan waar het risico op terugval
bestaat, maar ook voor zorg die nu niet wettelijk onder de aanspraak valt
(vooral aanpassingsstoornissen). Om te zien of dit nog steeds het geval is, zien
wij ook het belang om deze clusters met behulp van de huidige pilot goed te
monitoren en de inhoud ervan te onderzoeken. Op die manier krijgen we de
plekken waar aanscherping noodzakelijk is, helder.
Waar wij bovenstaande aanbevelingen onderstrepen, omdat deze in lijn liggen
met de beschreven risico's, vinden wij de aanbeveling om de DSM-classificatie
te blijven vastleggen niet proportioneel voor de beschreven risico's in het kader
van de werking van het zorgclustermodel. Wij zijn van mening - op basis van
de informatie uit pilots tot nu toe - dat er minder vergaande maatregelen
mogelijk zijn om het risico met betrekking tot de aanspraak tegemoet te
komen. Daarom onderschrijven wij de noodzaak voor het vastleggen van de
DSM-classificatie niet als het gaat om de toets op de aanspraken. We gaan daar
verderop in deze reactie nader op in.
Wel is goed te vermelden dat er binnen de volgende pilotfasen, maar ook in de
manier hoe we de implementatie gaan vormgeven, een vergelijking wordt
gemaakt tussen de informatie-elementen van (een bekostiging gebaseerd op)
zorgclusters en de informatie-elementen van de huidige dbc's. In hoeverre het
eventuele 'informatieverlies' risico's met zich meebrengt voor bijvoorbeeld de
zorginkoop, risicoverevening en wachttijdinformatie voor de patiënt, is dus
onderwerp van gesprek evenals de oplossing daarvoor. De DSM-classificatie, in
geval van de dbc's , wordt hierin uiteraard meegenomen. Wanneer er risico's
ontstaan door het wegvallen van de DSM-classificatie, gaan we toetsen of deze
informatie noodzakelijkerwijs op patiëntniveau gedeeld moet worden of dat het
risico gemitigeerd wordt door informatiedeling op geaggregeerd niveau (tijdelijk
ofwel structureel). Het laatste heeft dan altijd de voorkeur. Dit hoeft overigens
niet te betekenen dat de informatie per definitie gewaarborgd wordt binnen de
regelgeving van de nieuwe bekostiging .
Dit heeft te maken met het feit dat de NZa kritisch kijkt of een eventuele
informatieverplichting in de regelgeving van de zorgclusters (en bijbehorende
bekostiging) op zijn plek is. Het is mogelijk dat dit vanuit een ander meer
vanzelfsprekend kader is, namelijk vanuit het oogpunt van de kwaliteit van
zorg. Dit is analoog aan uw aanbeveling om eisen te stellen aan de manier van
diagnostiek/assessment. Het vastleggen van een diagnoseclassificatie, ofwel de
'taal tussen behandelaar en patiënt om tot een behandelplan te komen', zien wij
ook binnen dit kader. Als blijkt dat voor de kwaliteit van zorg het van belang is
dat de diagnoseclassificatie wordt vastgelegd in het medisch dossier, dan
zouden wij in dit geval adviseren om de wens voor het vastleggen van de DSMclassificatie te zoeken in kwaliteitsrichtlijnen.
2

3

Antwoord op de consultatievragen
Consultatievraag 1 - Hoe kijkt u aan tegen de door ons omschreven kansen?
Ziet u nog andere kansen dan die wij omschreven hebben?
Wij delen de door ZiNL beschreven kansen. In bovenstaande reactie hebben we
benadrukt dat het toeleidinginstrument niet alleen kansen biedt voor de
bekostiging, maar ook voor de afbakening van aanspraken. Het
2

We zijn voornemens om het model niet alleen voor de gespecialiseerde ggz (dbc bekostiging),
maar ook voor de generalistische basis ggz te laten gelden. Binnen dit domein is het vastleggen
van een diagnoseclassificatie (op diepste niveau) of het delen van deze informatie op de
declaratie geen verplichting.
De regelgeving voor het bekostigingsmodel gaat na wat er op patiëntniveau geregistreerd,
maar ook gedeclareerd moet worden. Dit worden ook wel de registratie- en
declaratieverplichtingen genoemd.
3

Kenmerk

Pagina

2 van 3

»

Nederlandse Zorgautoriteit

toeleidinginstrument biedt - méér dan de huidige diagnoseclassificatie mogelijkheden om de afbakening in het concrete geval goed toe te passen. We
gaan er vanuit dat ZiNL in de komende periode hierin meedenkt.

Kenmerk
pagina
3 van 3

Consultatievraag 2 - Hoe kijkt u aan tegen de door ons omschreven risico's?
Ziet u nog andere risico's dan die wij omschreven hebben?
Zie onze reactie hierboven, we willen in dit verband benadrukken dat de risico's
voortkomen uit een 'theoretische exercitie'. Praktijkdata (zoals die verzameld
worden in pilots) zijn van groot belang om te toetsten in hoeverre deze risico's
reëel zijn.
Consultatievraag 3 - Kunt u zich vinden in de aanbevelingen die wij doen voor
de doorontwikkeling van het Zorgclustermodel? Welke mogelijkheden ziet u
voor aanpassing van het model zodat de behandeling van psychische
problematiek vanuit het juiste
bekostigingskader voldoende is geborgd?
Zoals hierboven toegelicht, biedt het toeleidinginstrument goede mogelijkheden
om de aanspraaktoets in het concrete geval praktisch te ondersteunen.
Daarvoor is het belangrijk dat we samen met u onderzoeken welke vragen
aangepast en/of aangevuld moeten worden.
Consultatievraag 4 - Onderschrijft u onze aanbeveling dat er uit het oogpunt
van kwaliteit van zorg eisen moeten worden gesteld aan de
diagnostiek/assessment en dat daarbij ook een adequate bekostiging hoort?
Dit onderschrijven wij.
Consultatievraag 5 - Onderschrijft u de noodzaak voor het voorlopig blijven
vastleggen van de DSM-classificatie gelet op bovenstaande argumenten. Zo ja,
zo nee, wat is daarvan de reden?
Voor de beantwoording van deze vraag zijn twee zaken van belang:
De reden waarom vastlegging van de DSM-classificatie verwacht wordt;
De regel waarin deze eventuele vastlegging beslag krijgt.
Ten aanzien van het eerste punt merken we het volgende op:
Zoals in de bovenstaande reactie is toegelicht, zijn er minder vergaande
mogelijkheden dan het verplichten van de individuele vastlegging van de DSMclassificatie in het kader van de zorgclusters, om tegemoet te komen aan de
waarborg van de toets op aanspraken en/of het door ZiNL gesignaleerde
risico's. Door het toevoegen van de juiste vragen aan het toeleidinginstrument,
is het mogelijk om deze toets goed vorm te geven, zonder dat (voor de gehele
ggz) om deze reden een dergelijke verplichting wordt opgezet.
Tegelijk worden in het consultatierapport andere uiteenlopende redenen
aangegeven om DSM-classificatie inzichtelijk te houden. Bijvoorbeeld vanuit
informatievoorziening (voorkomen van trendbreuk), etc. Als programma
onderzoeken we deze redenen en - net als bij de aanspraken - of dat
daadwerkelijk een individuele vastlegging en deling vereist. Om hier de enige
conclusie van het voorlopig vastleggen (en delen ) van de DSM-classificatie
tegenover te stellen, vinden wij te voorbarig.
4

Ten aanzien van het tweede punt merken we op: mocht individuele vastlegging
noodzakelijk zijn, dan is het geen gegeven dat de NZa-regelgeving deze
verplichting in het kader van de bekostigingsmodel moet bevatten. De redenen
die leiden tot deze conclusie die ook beschreven staan, wijzen bijvoorbeeld
eerder op kwaliteitsrichtlijnen als primaire en daarmee eerst aangewezen bron
voor een dergelijke grondslag.

4

Delen wordt ook genoemd omdat in de beschrijving wordt aangegeven dat onderdeel van de
aanbeveling kan zijn dat informatie landelijk wordt verzameld in het DIS.