Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2009–2010

32 012

Governance in de zorgsector

Nr. 6

VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG
Vastgesteld 27 november 2009

1

Samenstelling:
Leden: Van der Vlies (SGP), Kant (SP), SnijderHazelhoff (VVD), Ferrier (CDA), ondervoorzitter, Joldersma (CDA), Jan de Vries (CDA),
Smeets (PvdA), voorzitter, Van Miltenburg
(VVD), Schippers (VVD), Smilde (CDA),
Timmer (PvdA), Koşer Kaya (D66),
Willemse-van der Ploeg (CDA), Van der Veen
(PvdA), Schermers (CDA), Van Gerven (SP),
Wolbert (PvdA), Zijlstra (VVD), Ouwehand
(PvdD), Agema (PVV), Leijten (SP), Bouwmeester (PvdA), Wiegman-van Meppelen
Scheppink (ChristenUnie), Sap (GroenLinks)
en De Roos-Consemulder (SP).
Plv. leden: Van der Staaij (SGP), Van Velzen
(SP), Neppérus (VVD), Atsma (CDA), Aasted
Madsen-van Stiphout (CDA), Ormel (CDA), Van
Dijken (PvdA), Verdonk (Verdonk), Dezentjé
Hamming-Bluemink (VVD), Vietsch (CDA), Arib
(PvdA), Van der Ham (D66), Uitslag (CDA),
Gill’ard (PvdA), Omtzigt (CDA), Langkamp
(SP), Vermeij (PvdA), De Krom (VVD), Thieme
(PvdD), De Mos (PVV), Luijben (SP), Heerts
(PvdA), Ortega-Martijn (ChristenUnie),
Halsema (GroenLinks) en De Wit (SP).

KST137814
0910tkkst32012-6
ISSN 0921 - 7371
Sdu Uitgevers
’s-Gravenhage 2009

De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 heeft op
29 oktober 2009 vervolgoverleg gevoerd met minister Klink van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en staatssecretaris Bussemaker van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over:
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 6 mei 2009 over het advies van de Raad van State omtrent
fusietoezicht (29 247, nr. 90);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 2 juni 2009 over het eindrapport van de Commissie verticale integratie zorgverzekeraars en zorgaanbieders (27 295,
nr. 150);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 9 juli 2009 over ruimte en rekenschap voor zorg en ondersteuning (32 012, nr. 1);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
d.d. 26 augustus 2009 over de Stand van zakenbrief Ziekenhuizen (32 012, nr. 2);
– de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport, d.d. 1 oktober 2009 naar aanleiding van het algemeen
overleg Governance in de zorg (32 012, nr. 4);
– de brief van de minister van Economische Zaken d.d.
16 september 2009 over de beleidsregel van de minister van
Economische Zaken betreffende concentraties van zorgaanbieders (29 247, nr. 97).
Van het overleg brengt de commissie bijgaand stenografisch verslag uit.
De voorzitter van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en
Sport,
Smeets
De griffier van de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en
Sport,
Teunissen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

1

Voorzitter: Smilde
Griffier: Teunissen
Aanwezig zijn zeven leden der Kamer, te weten: Agema, Leijten, Van
Miltenburg, Smilde, Van der Veen, De Vries, Wiegman-van Meppelen
Scheppink,
en minister Klink van Welzijn, Volksgezondheid en Sport en staatssecretaris Bussemaker van Welzijn, Volksgezondheid en Sport, die vergezeld
zijn van enkele ambtenaren van hun ministerie.
De voorzitter: Ik open het algemeen overleg en ik heet alle aanwezigen
van harte welkom.
De heer Jan de Vries (CDA): Voorzitter. In de eerste termijn stelden wij de
volgende vraag: van wie zijn het ziekenhuis en het verpleeghuis? Het was
goed om te horen dat de bewindslieden met ons van mening zijn dat de
zorginstellingen van ons allemaal zijn en dat dit ook meer tot uitdrukking
moet komen in het beleid. Daarbij past niet een ambitie die alleen maar
gericht is op meer omzet maar juist op kwaliteit en samenhang in de zorg.
We vinden het heel goed dat de minister daarop wil gaan sturen, ook in de
bekostiging. De bewindslieden ondersteunen ook ons morele appel op
bestuurders en toezichthouders van zorginstellingen. Het moet niet gaan
om meer omzet en meer marktmacht maar om dienstbaarheid aan hun
zorgvragers en zorgverleners.
In reactie op onze zorgen over extra regeldruk en toezichtlasten spreken
de bewindslieden geruststellende woorden. De intentie is goed. Wij zijn er
echter nog niet gerust op. Waarom laat men Actal pas bij wetgeving een
toets uitvoeren? Waarom niet nu al?
Het is goed dat de staatssecretaris ons pleidooi voor begrenzing van het
aantal toezichtfuncties dat een toezichthouder mag uitoefenen steunt en
daarbij ook aansluiting wil zoeken bij de commissie-Tabaksblat. Heeft de
staatssecretaris al positieve reacties van de toezichthouders gehad?
De raad van bestuur moet de eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit
van zorg ten volle kunnen uitoefenen. Het is goed dat daartoe de wet
wordt aangepast. Bovendien is het goed dat ook wordt gekeken of de
maatschapstructuur belemmerend werkt. We vinden echter niet dat we tot
die tijd moeten wachten met actie ondernemen. De toelatingsovereenkomsten bieden daarvoor nu al de ruimte.
Wanneer het Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg onverhoopt aan de Kamer
wordt voorgelegd zonder voordrachtsrecht van de cliëntenraad, zullen wij
in lijn met de motie Willemse-van der Ploeg een amendement indienen.
Verder vragen we ons af de titel van de wet nog de inhoud dekt.
Rond de jaarwisseling ontvangen wij een brief over de functies en normen
waaraan de bewindslieden denken bij cruciale zorg. Het zou goed zijn als
de bewindslieden nader in willen gaan op de zorgplicht en dus ook op de
medeverantwoordelijkheid van de zorgverzekeraars. Natuurlijk zien wij
een spanning maar we moeten voorkomen dat de medeverantwoordelijkheid onhelder blijft en verzekeraars achteroverleunen.
Wij blijven twijfels houden bij de uitwerking van de vroegtijdige signalering. De bewindslieden zijn niet echt ingegaan op ons punt dat dit gewoon
een standaardtaak van bestuurders en toezichthouders is. De NZa spreekt
over «self assessment». Het is goed dat gebruik wordt gemaakt van het
bestaande signaleringssysteem van de verzekeraars. Maar de verhouding
tussen het College sanering zorginstellingen en de NZa vinden wij nog
onhelder. Het gevaar is dat er een competentiestrijd ontstaat, dat er
dubbel werk wordt verricht. Dit alles leidt tot vertraging en uitdijende
organisaties. De NZa wil het graag zelf doen maar heeft wat ons betreft al
genoeg petten. Waarom belasten we niet alleen het College sanering
hiermee? We vinden dat sturing vanuit VWS nodig is. Het College krijgt

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

2

ook bevoegdheden om bijvoorbeeld een aanwijzing te geven. De regering
wil zelfs een bewindvoerder kunnen laten aanstellen. Dat kan wat ons
betreft alleen via de rechter.
De versterkte rol van de Inspectie, die helaas pas medio 2011 geregeld
wordt door het wetsvoorstel, lost niet de problemen in de verhouding
tussen de NMa en de NZa op. De NMa kan nog steeds de NZa overrulen.
Bovendien toetst de NMa beperkter. Wij bereiden daarom een initatiefwetsvoorstel voor dat ertoe leidt dat alleen de NZa nog belast is met het
fusietoezicht in de zorg.
De NMa herziet haar richtsnoeren voor de zorg. Het moet helder zijn
onder welke voorwaarden je kunt samenwerken. Maar daar is wel sturing
vanuit VWS nodig, met inbreng van het veld.
Een absoluut verbod op fusies tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars
mag dan Europeesrechtelijk zo goed als onmogelijk zijn, dat neemt niet
weg dat de risico’s groot zijn, zeker wanneer eerste lijn en ziekenhuis
verbonden zijn aan een zorgverzekeraar. De minister ziet ook risico’s. Hij
laat de afweging bij de toezichthouders. Wij vinden dat hij een beoordelingskader moet geven. Wij zien veel meerwaarde in een coöperatie, om
zo de publieke belangen te waarborgen.
Het is van belang dat de regering de externe kapitaalverschaffing en de
bv-vorming wil reguleren, voor de toekomst en voor de bestaande praktijk. Wij wachten met belangstelling het wetsvoorstel af. Het is van belang
dat aandeelhouders geen zeggenschap over de inhoud van de zorg
krijgen. Helaas is de minister in dat licht niet ingegaan op onze gedachte
van het uitgeven van obligaties. We horen graag een reactie van de
minister hierop.
Ten slotte herhaal ik wat ik in de eerste termijn heb gezegd. Dit is allemaal
nodig om het vertrouwen te herstellen. Maar daarbij is realiteitsbesef
noodzakelijk. We moeten niet alleen kaders stellen maar ook ruimte
geven. Er zullen fouten gemaakt blijven worden. Laten wij niet weer ieder
incident aangrijpen voor beleidswijzigingen en dus ook ruimte geven om
te leren en te groeien.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Voorzitter. In de eerste termijn hebben de minister en de staatssecretaris
mooie woorden gesproken over cultuur, mentaliteit en de rol van de
samenleving. Hiervan zie ik weinig in de brief van 1 oktober terugkomen.
Ook over mijn afsluiting in de eerste termijn vind ik onvoldoende terug in
de brief. Ik stelde dat we eerst zouden moeten kijken naar wat er met de
bestaande wetgeving mogelijk is voor we tot nieuwe wetgeving overgaan.
We willen liever niet meer regels, maar wel meer heldere en eenduidige
regels. We willen dat de minister ook oog heeft voor de bestuurlijke
spagaat waar zorgondernemers mee zitten. De regels moeten gericht zijn
op het motiveren en in beweging zetten van mensen.
Vervolgens kom ik bij de positie van de cliëntenraden. In de eerste termijn
heeft de minister gezegd dat zij niet op de stoel van de bestuurders
moeten gaan zitten. Wat moeten ze wel doen? We vinden het belangrijk
dat het budget en de cliënt minder afhankelijk gemaakt worden van de
zorgaanbieders.
De brief van 1 oktober geeft een eerlijk beeld van de rol van de zorgverzekeraars. Toch is dit nog steeds wat onbevredigend. Daarom is de ChristenUnie nog steeds terughoudend ten opzichte van de verticale integratie.
Vooral op dit terrein verwelkomen we een wetswijziging. We willen wettelijke waarborgen voor toegankelijkheid, keuzevrijheid, kwaliteit en privacy.
De ChristenUnie vindt dat we moeten uitkijken met een toename van de
administratieve lasten. Ik wil de «juichstemming» in de brief van 1 oktober
iets afzwakken: behaalde resultaten in het verleden vormen geen garantie
voor de toekomst.
Verder vragen we ons af of er nog andere varianten mogelijk zijn naast
een maatschappelijke onderneming.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

3

Tot slot: de ChristenUnie staat niet bij voorbaat afwijzend ten opzichte van
nieuwe wetgeving, maar ze zal wel overtuigd moeten worden van de
noodzaak en de toegevoegde waarde ervan.
De heer Van der Veen (PvdA): Vandaag de tweede termijn van het AO
Governance. Centraal staat hier de vraag: hoe vormen we een stelsel van
regels voor een betere gezondheidszorg? Wat we hiervoor in ieder geval
nodig hebben is een kader met 1) helderheid over verantwoordelijkheden,
2) duidelijk uitgewerkte spelregels, 3) toezicht op de naleving van deze
spelregels en 4) een systeem van sancties en boetes als de regels aan de
laars worden gelapt.
Naar aanleiding van ons eerste overleg hebben we een nieuwe brief van
de minister gekregen, waarin wordt gezegd een antwoord op deze vragen
te geven. Eerst een algemene opmerking: veel wat in de brief staat moet
nog verder uitgewerkt worden, waardoor het effect van de voorgestelde
maatregelen moeilijk te beoordelen valt. Het doel van de maatregelen in
de brief is volgens de minister een cultuurverandering. Wat houdt deze in
en waarom wordt de gewenste cultuurverandering gerealiseerd door de
door u voorgestelde maatregelen?
Zoals we gewend zijn van de minister ligt de nadruk op de verantwoordelijkheid van de veldpartijen zelf, waarbij de toezichthouders uitglijders
proberen te voorkomen dan wel af te straffen. Toch vinden wij de uitwerking van de verantwoordelijkheden en spelregels nog onvoldoende, zeker
de eindverantwoordelijkheid blijft onderbelicht. Wat als de veldpartijen
hun verantwoordelijkheid namelijk niet nemen? Welke verantwoordelijkheid heeft de overheid in deze?
Onduidelijk blijft wie nu waar verantwoordelijk voor is als het gaat om het
signaleren, als er drie toezichthouders – namelijk NZa, IGZ en CSZ – bij
betrokken worden. De PvdA voorziet al coördinatieproblemen. Kan dit niet
eenvoudiger door één partij verantwoordelijk te maken? Op welk moment
moet het bestuur van een zorginstelling trouwens vinden dat de financiële
positie zodanig is verslechterd dat zij dit moet melden aan de NZa? De zin
is namelijk erg mooi, maar wat houdt hij concreet in?
Wie bepaalt na een vroegtijdig signaal dat actie ondernomen moet
worden, welke acties dit zullen zijn, en door welke spelers deze acties
ondernomen worden? Waarom moeten zoals u aangeeft in uw brief zorgverzekeraars – maar welke stake holders nog meer ?? – na een vroegtijdig
signaal actie ondernemen? Wat gebeurt als men geen actie onderneemt?
Zeker gelet op de uitspraak dat verzekeraars niet gedwongen kunnen
worden om zodanig te contracteren dat bepaalde zorgfuncties beschikbaar blijven.
De brief geeft aan dat de toedeling van verantwoordelijkheden daarmee
lastig is zo niet onmogelijk. De uiteindelijke vraag blijft dus nog steeds
staan: wie heeft de eindverantwoordelijkheid? Conclusie kan alleen maar
zijn dat de minister eindverantwoordelijk is voor de continuïteit van de
zorg zonder dat hij beschikt over een deugdelijk instrumentarium.
De idee is dat de governance in de zorgsector in een viertal wetten zal
worden ondergebracht, wat volgens de PvdA de duidelijkheid over spelregels niet zal verbeteren. Kan de minister toezeggen bij de totstandkoming
van de wetten intensief beraad met de veldpartijen te hebben, zodat dit
alles niet zonder draagvlak van veldpartijen wordt ingevoerd? Met name
in de Wet Cliëntenrechten zorg wordt een groot deel van de verantwoordelijkheden van bestuur en toezichthouders ondergebracht, evenals de
relatie tussen medische staf en raad van bestuur. De bestuurders aansprakelijkheid en het EWS worden dan weer opgenomen in de wet continuïteit
van de zorg. De WCZ is al een samenvoeging van een aantal bestaande
wetten en wordt nu verder aangevuld met zaken die niets met cliëntenrechten te maken hebben. Kortom een onoverzichtelijke hoeveelheid

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

4

wetten waarbij soms de logica waarom wat in welke wet staat ontbreekt.
Waarom worden onze governance besprekingen niet in één wet ondergebracht?
Ook het eigenaarschap van de gezondheidszorg wordt nog steeds onderbelicht: van wie is de zorg nu eigenlijk? Wij vinden dat de Nederlandse
gezondheidszorg van de samenleving is: een belangrijk publiek goed.
Zorginstellingen moeten daarom in handen komen van de samenleving
door ze onder te brengen in een coöperatieve structuur. Waarvan in ieder
geval burgers, lokale overheden, en patiëntenverenigingen lid kunnen
worden en op die manier ook daadwerkelijke invloed hebben op de
zorginstellingen. De zorgverzekeraars kunnen geen lid worden van de
coöperatie, omdat zij door hun rol – het verzekeren van zorg en op kwaliteit inkopen – niet ook eigenaar kunnen zijn. De samenleving moet veel
sterker verankerd worden in onze gezondheidszorg, waardoor er een
tegenmacht is tegen zorgverzekeraars en managers. Dat een coöperatie
gericht is «op het behartigen van bepaalde behoeften van aangesloten
leden» lijkt ons daarbij juist de bedoeling.
De heer De Vries (CDA): Ik begrijp dat de PvdA-fractie accepteert dat het
juridisch onmogelijk is om de verticale integratie te verbieden. De
CDA-fractie had het graag anders gezien, maar we onderkennen de realiteit. De heer Van der Veen noemt nu de gemeente. De gemeenten of
andere typen overheden hebben ook een dubbele pet. Dat moet de PvdAfractie toch ook zien? Als de PvdA zuiver wil redeneren, moet zij niet de
gemeente lid laten zijn van een coöperatie.
De heer Van der Veen (PvdA): Ik moet nu geloven dat Europa tegen een
verbod is op de verticale integratie. Ik wil dat zelf nog wel bestuderen. Als
het niet kan, kan het niet, maar ik ben nog niet tot die overtuiging
gekomen. Waarom zijn die gemeenten en lokale overheden zo van
belang? De lokale overheden hebben een belangrijke functie in de betrokkenheid bij de belangrijke onderdelen van de gezondheidszorg in hun
gemeente of regio. Om die reden vinden wij het ook voor de hand liggend
om die overheden een plek te geven in de coöperaties. Op welke manier
of in welke vorm, daar kunnen we het nog over hebben, maar we vinden
wel dat die overheid direct of indirect in die coöperaties vertegenwoordigd moet zijn. Ik kijk met belangstelling uit naar een hopelijk goed onderbouwd verhaal van de minister over de coöperaties.
Dan kom ik bij het onderwerp van de financiële prikkels in de zorg. Wij
hebben er eerder op gewezen: financiële prikkels leiden tot volumeverhoging. We hebben het gezien bij de specialisten en de huisartsen. Ik ben
een groot voorstander van het doorknippen van de relatie tussen persoon,
inkomen en omzet. Ik wacht met spanning het onderzoek af dat de
minister heeft toegezegd naar het loondienstverband.
De PvdA-fractie staat uitermate gereserveerd tegenover de resultaatsafhankelijke uitkering in de zorg. We hebben een aantal praktische vragen.
Hoe stellen de bewindslieden zich voor hoe er aandelen uitgegeven
kunnen worden, als niet bekend is wie de eigenaar is? Wie geeft die
aandelen uit? We hebben het wetsvoorstel inzake behoud van vermogens
in de zorg. Die hebben we omdat we vinden dat de eigendommen van
ziekenhuizen, het instrumentarium en het gebouw met publieke middelen
zijn opgebouwd. In die zin mag een ziekenhuis of verpleeghuis niet
zomaar iets doen met dat geld. Hoe kun je aandelen uitgeven als je dat
niet helder hebt? Zijn deze aandelen verhandelbaar? We willen daar graag
antwoorden op hebben. Zolang we die antwoorden niet hebben, nemen
we een uiterst gereserveerd standpunt in.
Het belangrijkste onderwerp vinden we de cruciale functies. We weten
met zijn allen hoe we de zorg zo doelmatig mogelijk zouden moeten
inrichten, bijvoorbeeld door een sterke eerste lijn. De manier waarop we
dat kunnen bereiken, staat elke keer weer ter discussie. We zouden willen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

5

dat de minister deze cruciale functies preciezer omschrijft en wat ons
betreft mag hij daar heel ver in gaan, aangezien het straks in het licht van
de brede herwaardering heel relevant kan zijn om te weten wat de cruciale
functies zijn.
In de APB heeft de minister-president een onderzoek toegezegd naar het
effect van de marktwerking op de zorg. Wanneer kunnen we de resultaten
hiervan tegemoetzien?
De PvdA vindt dat de eindverantwoordelijkheden in de brief slecht geregeld zijn. We stellen verheldering op prijs.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Voorzitter. Ik neem de tweede termijn
over van mijn collega Zijlstra. Ik zal proberen terughoudend te zijn in de
opmerkingen die ik maak. Maar het valt me als relatieve buitenstaander –
niet echt natuurlijk als je je al zeven jaar met de zorg bezighoudt – wel op
dat de patiënt in dit dossier afwezig is. Waar zijn de patiënten gebleven?
Over wie gaat het eigenlijk en waar doen we het voor? Ik heb erg hard
moeten zoeken. Vandaar mijn eerste vraag: hoe borgen we eigenlijk dat
patiënten bij alle veranderingen actief betrokken blijven? Hoe zorgen we
ervoor dat hun inbreng niet alleen gevraagd wordt maar ook geborgd
wordt in wet- en regelgeving?
De heer Van der Veen (PvdA): Wij stellen voor om instellingen in een
coöperatieve vorm onder te brengen. Wat vindt u van dat idee, gelet op
uw opmerking dat een patiënt echt iets te vertellen moet hebben?
Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Ik wil daar nu geen definitief standpunt
over innemen. Welke vorm men ook kiest, een coöperatie of een andere
vorm, ik vind in ieder geval niet dat dit van bovenaf opgelegd moet
worden. Het idee achter een coöperatie is dat een aantal ondernemers
ervoor kiest om op een aantal punten samen te werken. Als het van
bovenaf, door de overheid wordt opgelegd, is volgens mij de waarde en
de aard van de coöperatie al wezenlijk veranderd. Daar zou ik in ieder
geval geen voorstander van zijn.
De heer Van der Veen (PvdA): Ik bedoel niet coöperatie in de zin van
coöperatief samenwerken. Ik bedoel coöperatie als een juridische vorm.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Dat doet niets aan mijn antwoord af.
Als het van bovenaf opgelegd is, is het niet meer een coöperatie zoals de
Rabobank of coöperaties die in de landbouw ooit zijn ontstaan. Het is dan
geen coöperatie in de pure zin van het woord.
We praten vandaag over governance. In het afgelopen weekend hoorden
we dat er van de dertig artsen en psychologen die een beroepsverbod
hebben gekregen, er minstens nog acht in Nederland werken met patiënten. Dit is een directe taak van de overheid, er zijn geen andere regels
voor nodig. Ik lees in een reactie dat de minister van plan is om de Wet
BIG aan te passen, zodat het in ieder geval niet meer voor kan komen dat
artsen die uit hun beroep zijn gezet, toch met patiënten werken. Ik wil dat
de minister vandaag duidelijker aangeeft op welke wijze en via welke wet
hij dit wil veranderen. Ik neem aan via de Wet BIG. Wat gaat dit concreet
betekenen? Als we niet in staat zijn om governance, onze directe verantwoordelijkheid, goed vorm te geven, vraag ik me af hoe dit in zijn algemeenheid vorm moet krijgen.
Dan kom ik bij het wetsvoorstel continuïteit van zorg, dat in de brief van
de minister is aangekondigd. De formulering in de brief bevreemdde mij
een beetje. Hoe verhoudt deze wet zich tot het recht op zorg, dat allang in
de wet is vastgelegd? Wat gaan we eigenlijk regelen met deze wet, die
weliswaar een aantrekkelijke titel heeft? Wat gaan we oplossen? In de
brief wordt aangegeven dat het vooral voor de langdurige zorg van
belang is dat deze wet er komt. De minister geeft aan dat in december

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

6

bekend is wat de basisfuncties zijn voor de cure. Maar voor de care, die
toch bij uitstek gaat over langdurige zorg, moeten we wachten op de
memorie van toelichting, voordat we weten welke basisfuncties daarvoor
worden genoemd. Het bevreemdt me. Ik zou graag willen dat beide
bewindspersonen hier dieper op ingaan, vooral omdat deze brief naar
aanleiding van de eerste termijn van dit overleg is geschreven. En dan
wordt er opeens in de tweede termijn een nieuwe wet aangekondigd.
In de brief wordt gesproken over verticale integratie. We kunnen ons hier
in grote mate in vinden. Alleen: we begrijpen de conclusie niet. De redenatie in de brief gaat uit van de driehoek verzekeraar, aanbieder en cliënt,
allen met een onafhankelijke positie. Echter, de conclusie van de minister
is dat het geen probleem is dat twee van de drie partners samen in een
hoekje zitten. Dan heb je volgens mij geen driehoek meer, maar een
rechte lijn, en voor rechtlijnigheid moet je oppassen, vind ik. In de brief
staat: «Sturen op kwaliteit en wensen van cliënten in een concurrentieel
krachtenveld is dus nadrukkelijk een rol die we zorgverzekeraars en zorgkantoren hebben toebedacht.» Daarom begrijp ik niet dat de minister
vindt dat het toch zo kan zijn dat in het concurrentiële veld de zorgverzekeraar ook tegelijkertijd zorgaanbieder is.
De minister schrijft: de zorgplicht is niet absoluut. Toen ik dat las, voelde ik
daar wel wat bij. Alleen, toen ik probeerde te bedenken wanneer dan wel
en wanneer dan niet, kon ik eerlijk gezegd geen voorbeelden verzinnen. Ik
kon niet verzinnen wanneer een zorgaanbieder of een zorgverzekeraar niet
aan zijn zorgplicht gehouden kan worden. Ik hoop dat de minister dit wel
kan. Ik wil de minister graag volgen, maar ik weet niet waarin ik hem dan
moet volgen. Ik hoor graag een nadere uitleg.
Dan kom ik bij het onderwerp winst en maatschappelijke onderneming.
De minister legt steeds meer risico bij de aanbieder. De VVD is daar in het
geheel geen tegenstander van. Maar vervolgens lees ik in de brief dat de
mogelijkheid voor een aanbieder om het risico met een ander te delen,
bijvoorbeeld door aandeelhouders aan te trekken, steeds moeilijker wordt.
Er komen nog nadere regels voor. Stel dat er niemand is die onder die
voorwaarden wil participeren in de zorg, dan heb je een pijler uit je
systeem gehaald. Dat lijkt me niet wenselijk. Op de laatste pagina van de
brief staat de planning van de wetgevingstrajecten. Ik constateer dat er
een enorm lange brief ligt over governance. Er is een lange eerste termijn
geweest. Maar we missen een samenhangend verhaal, een samenhangend beeld van governance in de zorg. We moeten wachten tot er allerlei
verschillende wetsvoorstellen worden ingediend, die op verschillende
momenten en niet in samenhang in de Kamer worden behandeld. Het lijkt
ons moeilijk om te beoordelen wat we hier eigenlijk van moeten vinden.
Als laatste kom ik bij de brief van minister Van der Hoeven over concentraties van zorgaanbieders. Klopt het dat de fusie van de twee ziekenhuizen in Zeeland niet mogelijk was geweest als deze beleidslijn er al was
geweest,?
Mevrouw Leijten (SP): Voorzitter. Na decennia van marktwerking en het
op afstand zetten van de sector zien we dat het personeel in de zorg het
plezier in het werk verliest. We zien dat we na faillissementen met kosten
worden opgescheept. De schandalen over financiële malversaties
stapelen zich op. We staan erbij en we kijken ernaar. We roepen van alles
over hoge topsalarissen maar we doen niets. We kunnen toch wat doen?
In de governancebrief schrijft de minister dat hij wetten gaat maken. Maar
in plaats van de oorzaken aan te pakken, zet de minister de zorg nog meer
op afstand, zodat hij er straks nog minder over te zeggen heeft. Waarom
gaat de minister door op dezelfde voet? De winstuitkeringen die in 2011
geïntroduceerd worden, komen er voorlopig nog niet in de ouderen- en de
gehandicaptenzorg. Als de minister de verantwoordelijkheid voor het
vastgoed bij de zorginstelling legt, en toestaat dat de instelling privaat
kapitaal aantrekt, is de winstuitkeringsdiscussie al gestart. Het CDA wil

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

7

obligaties. Welja, laten we dat gewoon doen. De SP is het er niet mee
eens: geen winstuitkeringen in de zorg, ook niet in de curatieve zorg.
Twee weken geleden vroeg ik de staatssecretaris wie er ingrijpt als de
raad van toezicht niet functioneert, als de raad van toezicht geen enkel
zicht heeft op wat de raad van bestuur doet en zich laat afschepen met
vier keer per jaar een leuk dinertje maar vervolgens wel de handtekeningen moet zetten. Niemand kan de raad van toezicht wegsturen. Dat
vind ik een groot probleem. Ik heb hier nog geen antwoord op gekregen.
De raad van toezicht krijgt zelfs meer macht. Ik zie niet hoe we dit kunnen
oplossen.
De heer Van der Veen (PvdA): Op zich is het wel een punt. Maar wie zou
die raad van toezicht weg moeten sturen?
Mevrouw Leijten (SP): Met het op afstand zetten van de sector is er
gekozen voor de huidige bestuursvorm in de zorg met een raad van
bestuur en een raad van toezicht. We hadden ook voor een andere vorm
kunnen kiezen, met directeuren in loondienst, die functioneringsgesprekken hebben, en ook ontslagen kunnen worden. Daarnaast zou er een
regionaal toezicht kunnen zijn met zorgbrigades en adviesteams die
aanwijzingen kunnen geven op het moment dat de kwaliteit niet goed is,
of als er financiële problemen zijn. Dan stap je af van organisaties die met
elkaar moeten concurreren en die bezig zijn met kwaliteitseisen op papier
maar niet in de werkelijkheid.
De heer Van der Veen (PvdA): Ik begrijp het niet. In een groot aantal
gevallen wordt een directie beoordeeld door een raad van toezicht en
worden er ook functioneringsgesprekken gevoerd. Het gaat nu om de
situaties waarin de raad van toezicht niet functioneert. Wij hebben het
voorstel gedaan van coöperaties, met algemene ledenvergaderingen. Zij
kunnen een raad van toezicht wegsturen. Wat vindt mevrouw Leijten van
het idee van een coöperatie?
Mevrouw Leijten (SP): Dat zou best een oplossing hiervoor kunnen zijn. Ik
heb in het debat over Aveleijn gezegd dat we dit eens goed op een rij
gaan zetten. Misschien zouden cliëntenraden hierover ook meer zeggenschap kunnen krijgen. Die staan nu buitenspel. Zij krijgen ook geen inzicht
in financiële zaken op het moment dat zij daarnaar vragen. Een coöperatievorm kan daar een oplossing voor zijn. Ik vind een maatschappelijke
onderneming in ieder geval geen oplossing.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Ik hoor
mevrouw Leijten spreken over regionaal toezicht. Ik ken de SP als een
partij die graag allerlei tussenlagen eruit breekt in verband met de bureaucratie. Ik hoor mevrouw Leijten nu toch een nieuwe tussenlaag introduceren, naast de Inspectie voor de Gezondheidszorg ook nog een regionaal
toezicht. Kan mevrouw Leijten dit uitleggen?
Mevrouw Leijten (SP): Dit is helemaal niet zo’n nieuw verhaal. Het staat
ook in ons verkiezingsprogramma. We zouden willen uitgaan van regionale inspectieteams, die kijken naar de kwaliteit en ook een adviserende
functie hebben. Daarnaast zijn er visitatieteams die in de regio kijken naar
de kwaliteit van de zorg en kijken hoe het beter kan met vooral de doelmatigheid. Dat is geen nieuw voorstel. Dit komt in plaats van allerlei lagen
die er nu zijn. Lees ons verkiezingsprogramma er maar eens op na en laat
u inspireren.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Ik
begrijp dat er allerlei lagen worden weggehaald. Maar er komt één
tussenlaag met ontzettend veel verschillende petten op, namelijk indi-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

8

ceren, controleren, handhaven, noem maar op. Wie controleert dan wie?
Hoe onafhankelijk is deze controle?
Mevrouw Leijten (SP): Je kunt uitgaan van het huidige systeem en
vervolgens nadenken hoe de zorgbrigades daarin passen. Ik kan me voorstellen dat men dan de weg kwijtraakt. Wij zetten een streep onder hoe we
nu de concurrentie en de grootschaligheid maar laten voortbestaan en
aanwakkeren door alle nieuwe wetten die er aankomen. We gaan uit van
regionale spelers die kleinschalig werken en elkaar niet beconcurreren
maar samenwerken in samenspel met gemeenten. Dat wil de heer Van der
Veen ook. Dan heeft men dus een gezamenlijke verantwoordelijkheid.
Uiteindelijk is er dan een ministerie dat wel zeggenschap heeft op het
moment dat deze verantwoordelijkheid niet wordt genomen. De SP stapt
af van het op afstand zetten van de sector, juist omdat de volksgezondheid
te belangrijk is om over te laten aan bestuurders die niet weten wat de
zorg inhoudt.
Wanneer gaan we het eens hebben over de invloed van mensen die het
werk doen? Ik hoor daar geen voorstellen voor. Eigenlijk is het personeel,
dat veel ideeën heeft, nooit onderdeel van het debat. We geven de or niet
meer zeggenschap. Als ik wat quotes doorlees van de enquête die we
hebben afgenomen, lees ik bijvoorbeeld: «de raad van bestuur en het
management denkt vooral in termen van financiële haalbaarheid, terwijl
de werkvloer denkt vanuit de behoeften van de cliënt». Dit toont de kloof
die er bestaat tussen de werkvloer en de bestuurders, die vaak economen
en bedrijfskundigen zijn, die geen ervaring hebben met de zorg en op
grote afstand staan in veel te grote instellingen. En dan kunnen we met
zijn allen een moreel appel gaan doen, maar als we de hypotheken
toestaan en de raad van toezicht meer macht geven, hebben we een
carrousel van mensen die overal toezicht houden en vriendjes zijn. We
hebben te veel schandalen gezien om op deze weg door te gaan. Op
papier lijkt alles in orde. Maar in de werkelijkheid is dat niet zo. Het early
warning-systeem dat de verantwoordelijkheden legt bij de instellingen
zelf, gaat dit niet verhelpen. Er was toch niets mis met Meavita en Philadelphia? Tot de beerput werd opengetrokken ...
Dan kom ik bij de brief van minister Van der Hoeven. Eerlijk gezegd, als ik
een brief krijg van Economische Zaken over de zorg, vraag ik me af waar
we mee bezig zijn. Ik zie het besluit van de NMa en ik vraag me af wat de
NMa überhaupt in de zorg te zoeken heeft. Met een fusietoets gaan we de
macht van grote spelers doorbreken. In Zeeland wil niemand, maar dan
ook niemand dat er gefuseerd wordt. Vervolgens geeft de NMa, onder het
mom van kwaliteit van zorg, haar fiat. Het gevolg is dat Walcheren geen
verloskunde meer heeft, als de fusie doorgaat. De NMa kijkt niet naar
menselijkheid en naar welke zorg wij willen. Iedereen moet gaan samenwerken. De concurrentie die hierdoor geïntroduceerd wordt en de fusiegolf die dit meebrengt, gaan het alleen maar ingewikkelder maken. De
NMa moet nu aangewezen inspraakorganen gaan horen. Deze mogen hun
zegje doen, en dan? Wordt er ook wat mee gedaan? Kortom, dit is niet het
laatste debat. We moeten nog vier wetsvoorstellen bespreken. We zullen
dan weer ten strijde trekken. Zolang de minister de zorg op afstand blijft
zetten, ook met de vier wetsvoorstellen, blijft hij op het verkeerde spoor
zitten. Ik denk dat we deze twee bewindspersonen nog een keer terugzien
voor een parlementaire enquêtecommissie over de marktwerking in de
zorg.
Mevrouw Agema (PVV): Voorzitter. Om te beginnen wil ik in deze tweede
termijn over governance voorstellen vaker over dit onderwerp te spreken
maar in het vervolg de rare Engelse term «governance» te vervangen
door het Nederlandse woord «bestuur». Professor Smalhout had gelijk: dit
soort interessanterige, nieuwe termen is voor de duidelijkheid niet nodig.
Het dient slecht de valse indruk te wekken dat er wordt gesproken over

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

9

iets heel ingewikkelds en specifieks, terwijl we het gewoon hebben over
het bestuur in de zorgsector. Dit onderwerp is zo op de agenda gekomen
omdat we met zijn allen moesten constateren dat een reeks van incidenten bij zorginstellingen toch niet zo incidenteel waren als de bewindvoerders ons telkens voorhielden. We hebben telkenmale gewezen op wat
volgens ons ten grondslag ligt aan de ontsporingen die in onze agenda
bleven opduiken, namelijk de bestuurderscultuur in ons land. Niet alleen
in de gezondheidssector, maar overal. Een van de tragische historische
ontwikkelingen van de laatste decennia is dat besturen oftewel
«managen», zoals het in diezelfde periode steeds vaker ging heten, steeds
meer als een vak apart gezien werd, waarbij een grondige kennis van en
inzicht in het besturen van minder belang werd geacht dan financieeljuridische handigheid of communicatieve vaardigheden, die ex-politici zo
gewild maken voor bestuurlijke topfuncties. Zoals ook in andere sectoren
heeft deze trend in de gezondheidszorg ervoor gezorgd dat zich een
steeds diepere kloof aftekende tussen aan de ene kant de zorgprofessionals, artsen en verpleegkundigen en aan de andere kant de bestuurders,
het management. Het lijkt soms alsof ze niet eens meer dezelfde taal
spreken, zelfs met de beste bedoelingen. Dit is op zichzelf al problematisch. Nog zorgwekkender is dat de bestuurderskaste voor de buitenstaanders tekenen van eenkennigheid en soms vergevorderd autisme begon te
vertonen. Men verwarde soms de eigen positie, aan de top van een organisatie, met persoonlijke onfeilbaarheid. Een voortreffelijkheid die natuurlijk beloond moet worden met enorme salarissen en andere vergoedingen
en die tegelijkertijd een flinke persoonlijke ruimte toeliet om naast de
verantwoordelijke hoofdbanen vele andere lucratieve of eervolle maatschappelijke functies uit te oefenen. Het beeld van een directeur die er
bijna nooit is, af en toe eens binnenwandelt om een paar even doordachte
als verstrekkende beslissingen te nemen, is voor veel organisaties een
realiteit geweest en is dat nog steeds.
Mijn collega’s hier aanwezig die een dergelijke klaagzang al van mij
verwachtten, kunnen zich voorstellen dat ik deze week aangenaam verrast
was door de kritische opmerkingen van minister Van der Hoeven over
onze bestuurders en managers. Ze ontving overigens de voorspelbare
kritiek terug dat ze te generaliserend was geweest. Ik raad haar aan, net
als ik, in het vervolg te spreken over de bestuurderscultuur, wat duidelijker
de mogelijkheid voor individuele uitzonderingen op de trend aangeeft. Al
doende leert men, en ik wil de minister kort aanmoedigen vooral zo door
te gaan.
Het is plezierig om af en toe dingen die je eerst als onbegrepen eenling
deed steeds nadrukkelijker op de politieke agenda terug te vinden. Het
afschaffen van de numerus fixus wordt weer bestudeerd. En er is, hoewel
ik op voorhand verwacht dat dit gaat mislukken, toch politieke druk op de
gezondheidssector gezet om via een eigen bindende code het aantal
bijbanen te limiteren. Bovendien staat de door ons zeer gewenste
persoonlijke aansprakelijkheid van wanbestuurders nadrukkelijk weer in
de steigers, niet zoals we het hadden gewenst, maar er wordt over
gesproken. Maar ik kan toch niet zeggen dat deze ontwikkelingen mij een
voldaan gevoel bezorgen. Vooral de bijbanenkwestie niet. Er is weliswaar
een consensus gevormd in dit politieke gezelschap, over de wenselijkheid
van een limiet aan het aantal bijbanen. Maar de keuze van de regeringsmeerderheid om uitvoering aan de sector over te laten, weliswaar onder
grote politieke druk, begrijp ik eigenlijk niet. Is het nodig de tere zieltjes
van de bestuurderskaste te ontzien? Of is het nodig om hun de gelegenheid te geven de uitvoering naar eigen wens te regelen, bijvoorbeeld door
het aantal toezichtfuncties niet alleen per persoon, maar ook per instelling
te beperken? Zodat dezelfde populatie bestuurders minder maar beter
gewaardeerde functies kunnen innemen? We willen niet alleen dat de
huidige bobo’s minder functies krijgen – zo’n ontwikkeling zou niet alleen
het door ons gewenste effect van een limitering bevorderen – maar ook

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

10

dat een instroom van professionals van de werkvloer op gang komt richting de raden van bestuur en toezicht. Wij achten zo’n infuus noodzakelijk
om de gezondheidszorg weer gezond te maken. We delen niet de in de
eerste termijn uitgesproken zorg van de staatssecretaris dat hierdoor een
gebrek aan financiële en juridische kennis zal ontstaan en ook niet de zorg
van de minister dat er te weinig geschikte mensen zullen zijn voor deze
verantwoordelijke functies. Wel zijn we zeer bezorgd over de manier
waarop de zittende bestuurlijke machthebbenden met de door ons
gebrachte ontwikkelingen zullen omgaan. Zoals eerder gezegd: gezonde
zelfkritiek is geen kenmerkende eigenschap van onze bobo’s. Eerder is een
gebrek daaraan symptomatisch en oorzakelijk gebleken bij de ernstige
bestuurlijke misstanden waarmee we te maken hebben gekregen.
Op 28 september schoof bij Pauw en Witteman een belangrijke bobo,
ex-minister en ex-commissaris van de Koningin, aan om daar te vertellen
dat zijn vele bijbanen elkaar nooit in de weg zaten, omdat hem nooit
signalen hadden bereikt van mensen die daar anders over dachten. Die
meneer is vijf jaar commissaris bij de DSB geweest en is onlangs
benoemd als topman bij het ABP. Vijf jaar lang een beerput onder je ogen
zien instorten is in bestuurlijke kringen blijkbaar geen diskwalificatie voor
de hoge verantwoordelijkheid van de in deze tijd onder grote druk staande
oudedagsvoorziening. Ik doel natuurlijk op de heer Elco Brinkman. De
man die minister Klink niet persoonlijk aansprakelijk wil stellen voor zijn
falen als voorzitter bij de gehandicapteninstelling Philadelphia. Voor een
wetswijziging verwees minister Klink naar zijn collega Hirsch Ballin die op
zijn beurt als commissaris ook betrokken was bij Philadelphia.
We zijn buitengewoon teleurgesteld in de inspanningen van de regering
om te komen tot een passende aanpak van wanbestuur en zelfverrijking.
Alle aandacht gaat uit naar aanpassingen en verfijningen van de
bestaande regelgeving, naar het vervolmaken van protocollen en naar het
opstellen van of het aanmoedigen tot het opstellen van normen. Onze
minister-president begon ooit als de man van normen en waarden. Inmiddels is duidelijk dat hij met één norm de geschiedenis zal ingaan: de
Balkenendenorm. Op zijn standbeeld komt te staan: «Balkenende, de man
die precies genoeg verdiende».
De heer Jan de Vries (CDA): Een feitelijke correctie: de heer Balkenende
verdient minder dan zijn eigen norm.
Minister Klink: Voorzitter. Ik begin met per fractie de vragen te beantwoorden. Een algemene beschouwing, om het zo maar even te noemen,
hebben we in de eerste termijn al gehad.
Maar toch een enkel woord gericht tegen mevrouw Agema. Zij sprak over
een bestuurscultuur waarin de besturen en de professionals, verpleegkundigen en specialisten, uit elkaar zijn gegroeid. Ze verwees hierbij naar de
incidenten. Ik heb niet de behoefte om dit nu over de hele linie te
ontkennen of te bevestigen, maar één ding wil ik wel zeggen. Vorig jaar
hadden we vrij pittige discussies over de IJsselmeerziekenhuizen. Als één
ding in de IJsselmeerziekenhuizen ook naar boven kwam, was het dat er
sprake was van disfunctionerende specialisten. Om dan zomaar even te
zeggen dat we een bobocultuur hebben gekregen bij de besturen en dat
deze besturen lijnrecht tegenover degenen staan die het als professional
allemaal geweldig doen en dat deze professionals daarom altijd gelijk
hebben, gaat mij op basis van dit voorbeeld al te ver. Als ik kijk naar wat
er in het MST gebeurde met de neuroloog en hoe er met visitatierapporten werd omgegaan, zie ik daar ook niet veel verschil rondom de vraag
die de commissie-Lemstra terecht stelde: waar is de patiënt? Die was bij
het bestuur maar zeker ook bij de specialisten en de maatschap te veel uit
beeld.
De schematisering die mevrouw Agema aanbrengt, gaat mij te ver, maar
niet de oproep die erachter schuilgaat. Zoals mevrouw Van Miltenburg

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

11

ook zei: het gaat uiteindelijk om de patiënt. Die is in onze voorstellen
uitdrukkelijk niet uit beeld. Early warning heeft alles te maken met het feit
dat we patiënten ervoor willen behoeden dat de cruciale zorgfuncties
binnen 45 minuten wegvallen. Als we spreken over een fusietoets en de
kwaliteit van de zorg die hiermee gemoeid is en die op voorhand, niet
alleen tijdens het proces van fuseren of daarna, inzichtelijk gemaakt moet
worden, is dat uitdrukkelijk met het oog op de patiënt. Als we spreken
over de Wet cliëntenrechten zorg, drukt alleen de titel van de wet al uit dat
de patiënt uitdrukkelijk bij ons in beeld is. Ik zeg dit niet om onszelf op de
borst te kloppen, maar om te onderstrepen dat het om de patiënt dient te
gaan, bij ons, bij de bestuurders, maar ook bij de specialisten. Het morele
appel waar de heer De Vries om vraagt, gaat iedereen aan. Ook de professional die zich, zoals uit de incidenten blijkt, te vaak verschuilt achter
omzetbelangen of inkomensbelangen of achter de belangen van het opleidingsziekenhuis waar hij werkzaam is, omdat hij op basis van de visitatie
die opleiding niet weg wil zien lopen. Nogmaals, de schematisering vind
ik iets te ver gaan, maar niet de boodschap die achter uw woorden schuilgaat, namelijk dat het om de patiënt dient te gaan.
Mevrouw Agema (PVV): Het feit dat we hier spreken over goed bestuur,
betekent nog niet dat er op de werkvloer iets verandert. Deze voorstellen
doen helemaal niets aan de bestuurderscultuur die nu heerst en doen
bovendien niets aan de bijbanencultuur, van het elkaar toeschuiven van
mooie baantjes. Zij doen ook niets aan het feit dat de managementlaag in
onze ziekenhuizen volgens het CBS 31% is. Zij doen niets aan dat waterhoofd.
Op het moment dat je op werkbezoek gaat en tegen directeuren van een
ziekenhuis zegt dat je wilt praten met de mensen op de werkvloer zelf,
zonder dat zij erbij zijn, wat ik bijna wekelijks doe, hoor ik altijd: wij
begrijpen elkaar niet meer. Wij van de werkvloer begrijpen de managers
niet en zij begrijpen ons niet. Wij moeten efficiënt omgaan met allerlei
middelen, maar wij hebben geen tijd meer voor de mensen. Wij hebben
geen tijd meer om een praatje te maken. Hoe kan de minister na drie jaar
op deze post nog steeds niet begrijpen dat we te maken hebben met een
gigantisch verziekte bestuurderscultuur en managementcultuur in ons
land? Verandert er überhaupt iets met die lange governancebrief?
De voorzitter: Ik zou willen voorstellen dat de interrupties kort en bondig
zijn, anders hebben we een soort derde termijn.
Minister Klink: Deze algemene negatieve kwalificatie van bestuurders in
ziekenhuizen gaat mij te ver. Ook ik ben regelmatig op de werkvloer, weliswaar niet elke week. Ook ik vraag met enige regelmaat om te spreken met
verpleegkundigen en specialisten, los van de besturen. Zo dramatisch en
zo gitzwart als u het nu inkleurt, kom ik het niet tegen. Wat ik wel zie, is
dat daar waar incidenten zijn, er geen sprake is van een schematisering
tussen enerzijds het bestuur en anderzijds de mensen die het werk doen
in zorginhoudelijke zin. De incidenten van de afgelopen jaren wijzen op
een falend bestuur, maar ze wijzen zeker ook in de curatieve sfeer, bijvoorbeeld bij de IJsselmeerziekenhuizen en het MST, minstens zozeer op de
professionals. Ik teken hierbij opnieuw aan, net als in de eerste termijn,
dat deze incidenten bepaald niet representatief zijn voor hetgeen er aan
zorg in ons land geboden wordt. Gelukkig niet. Sterker nog, we staan op
alle ranglijsten over de hele wereld op nummer één. Het lijkt een kapotte
grammofoonplaat, maar ik blijf het herhalen, teneinde diegenen die elke
dag uit de veren komen om zich maximaal in te spannen voor de patiënt,
niet te diskwalificeren via de voorbeelden die we kennen.
Dat neemt niet weg dat ik een aantal punten dat mevrouw Agema
aansnijdt volkomen terecht vind. Terecht dat zij de vinger legt op de
nevenfuncties. Ik vind ook dat in de zorgcode de vijf nevenfuncties en de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

12

maximering opgenomen moet worden. Ik doe hierbij ook een dringend
beroep op degenen die deze code maken. Ik vind het een goed punt. Het
zal ook doorwerken in de relatie tussen raad van toezicht en raad van
bestuur. Het feit dat wij willen dat in een raad van bestuur iemand
benoemd gaat worden specifiek voor kwaliteit en veiligheid en met een
doorzettingsmacht, eventueel in weerwil van datgene wat er afgesproken
is met de maatschappen, zal op de werkvloer verandering brengen. Zeker
nu we met veiligheidsnormen gaan werken en de kwaliteit inzichtelijk
gaan maken. Dus mevrouw Agema moet niet zeggen dat wij niets doen
dat op de werkvloer merkbaar zou zijn. Dat kan zij niet volhouden.
Mevrouw Agema (PVV): Ik distantieer me van de uitdrukking dat ik me
niet zou bekommeren om de mensen die op de werkvloer werken. Om die
mensen gaat het mij juist. Mijn fractie richt de pijlen op de bestuurderscultuur, op een cultuur van partijbobo’s die elkaar maar allerlei nevenfuncties
toeschuiven.
De voorzitter: Wat is uw vraag?
Mevrouw Agema (PVV): Hoe lang wil de minister dit nog volhouden? Met
de brief die voorligt, lossen we niets op. Straks is de minister weg, en
zitten er nog steeds mensen op de werkvloer met de gebakken peren,
omdat er niets veranderd is.
Minister Klink: Ik vrees dat we die analyse niet delen en dat we in deze
gedachtewisseling in herhaling vervallen.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Ik vrees dat ik de analyse van de
minister niet deel als het gaat over de patiënt. Natuurlijk doet iedereen het
in de gezondheidszorg voor de patiënt. Hun functies bestaan allemaal bij
de gratie van de patiënt. De goede bedoelingen trek ik niet in twijfel.
Ik noem twee voorbeelden waarbij het misschien wel gedaan wordt vóór
de patiënt, maar zeker niet mét de patiënt. Allereerst de commissieBaarsma, die zich heeft beziggehouden met verticale integratie. Deze
commissie heeft niet eens gesproken met patiëntenorganisaties, laat
staan dat ze hun visie heeft meegenomen in de beoordeling van iets wat
de patiënt toch ook echt aangaat. Het tweede voorbeeld is het persbericht
van de NZa naar aanleiding van het early warning-systeem: de patiënt
komt in het hele persbericht niet voor. Dat is mijn probleem. Ik snap wel
dat iedereen het voor de patiënt doet, maar ik vraag de minister op welke
manier hij borgt dat de patiënt daarin ook een actief aandeel heeft. Alleen
maar zeggen dat het voor de patiënt gebeurt, is onvoldoende, wat de VVD
betreft.
Minister Klink: Ik denk dat we zo nog wel een poosje door kunnen gaan.
Er zijn talloze voorbeelden te noemen waarbij niet direct de patiëntenorganisaties betrokken zijn. Maar deze voorbeelden kun je toch niet illustratief en maatgevend laten zijn voor de inzet van de mensen op de werkvloer, of voor de inzet van de bewindspersonen of het kabinet?
Ik kan talloze voorbeelden noemen waarbij de patiënt in het middelpunt
van de belangstelling staat, bijvoorbeeld in het wetsvoorstel cliëntenrechten zorg. We gaan naar ketenzorg ten behoeve van de chronisch
zieken, teneinde de patiënt betere zorg te bieden. We hebben hier onlangs
met elkaar over gedebatteerd. De heer De Vries noemde zo-even dat we
niet het volume, de omzet, de bekostiging of het salaris leidend moeten
laten zijn, maar de kwaliteit van de zorg, zowel bij apothekers, ziekenhuizen als huisartsen. We gaan het begrip samenhangende zorg definiëren. Waarom? Omdat de zorg georganiseerd moet worden rondom de
patiënt. Als men deze hoofdlijnen van het beleid afzet tegen het feit dat in
een bepaalde consultatieprocedure rondom de commissie-Baarsma niet

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

13

met patiëntenorganisaties is gesproken – ik weet overigens niet precies of
patiëntenorganisaties al dan niet zijn geconsulteerd, maar ongetwijfeld zal
er met hen gesproken zijn – en dan zegt dat de patiënt uit beeld is, ben ik
het daarmee niet eens. Maar één ding geldt wel: als ik kijk naar wat er is
gebeurd bij het MST, zeg ik met Lemstra dat de kwaliteit en de samenhang
in de zorg echt leidend moeten worden. Daar gaan we onze stelsels op
inrichten, bestuurlijk maar ook in termen van bekostiging.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Nogmaals, ik denk niet dat de patiënt
uit beeld is, maar het gaat over de betrokkenheid van de patiënt bij het tot
stand komen van belangrijke standpunten. Dat mis ik en dat mis ik eerlijk
gezegd ook in uw antwoord.
Minister Klink: Volgende week hoop ik in Amerika te zijn om magneetziekenhuizen te bezoeken. Deze zetten de verpleegkundigen en de patiëntenorganisaties op nummer één. Op dit moment ontwikkelen we met de
patiëntenorganisaties indicatoren rondom tachtig aandoeningen. Het
wetsvoorstel cliëntenrechten zorg is uitvoerig van tevoren besproken met
de bestuurders maar ook met de patiëntenorganisaties. Wij hebben de
afgelopen periode 10 mln. geïnvesteerd in patiëntenverenigingen. In feite
tegen de klippen op, omdat we voortdurend moeten bezuinigen. U kunt
dan toch niet volhouden dat hier de patiënt of een patiëntenorganisatie
niet in het middelpunt zou staan? Op basis van zomaar even een keer een
consultatieprocedure waarin de benoeming van patiëntenorganisaties
ontbreekt?
De oproep achter hetgeen mevrouw Agema en mevrouw Van Miltenburg
inbrengen, deel ik wel degelijk. Laten we dat inderdaad niet vergeten.
Sterker nog, het risico dat je loopt om in bestuurlijke verhoudingen te
blijven hangen, is altijd groot. Daarom vind ik ook dat de moraal die met
de zorg gemoeid is, en die de heer De Vries ook benoemde, in feite al onze
voorstellen zal moeten doordesemen.
Dan kom ik bij het voorstel om Actal te betrekken bij het wetsvoorstel. Ik
vind het een goed idee om Actal er zo vroeg mogelijk bij te betrekken. We
hebben nu inmiddels iets meer dan 25% reductie van de administratieve
lasten. Dat komt met name doordat we het loonbegrip gaan uniformeren
en de premie die daarmee samenhangt. Dit raakt niet direct de inhoud van
de zorg, maar het raakt wel onze administratieve lasten. Het lijkt mij dat
Actal, nu we spreken over besturen en de inhoud van de zorg, daadwerkelijk een rol kan vervullen.
Het aanstellen van een bewindvoerder via de rechter als het gaat om de
functie van CSZ, lijkt me een goed punt. We onderzoeken dat. De insteek
is om de beslissing van de rechter leidend te laten zijn. Dit betekent dat
het CSZ dit van de rechter zal vragen, maar de rechter beslist uiteindelijk.
Meerderen hebben gevraagd naar de verhoudingen bij het early warningsysteem. Het onderscheid tussen signaleren en interveniëren is hierbij van
belang. Bij de NZa ligt het in de aard van de taakvervulling besloten om
die signalering te doen. Zij kennen de marktverhoudingen, zij kennen de
continuïteit van de zorg die met een en ander gemoeid is. Het CSZ heeft
ervaring met gemachtigden en met onderzoek bij individuele instellingen.
De NZa en het CSZ hebben nu samen een uitvoeringstoets uitgebracht en
daaruit blijkt dat met name op de overdrachtsmomenten nog een aantal
witte vlekken zitten. Deze zullen we nader in kaart gaan brengen, om te
kijken hoe die taken op elkaar afgestemd kunnen worden. Ik heb vandaag
nagevraagd, ook intern, waar die overgangsmomenten zitten. Dan gaat
het bijvoorbeeld om de vraag of we al dan niet tot een bewindvoerder
overgaan. Op het moment dat het CSZ mikt op het introduceren van een
bewindvoerder, ben je het stadium van faillissement of surseance al
voorbij. Dat betekent dat er wellicht een bijdrage van de NZa gevraagd
wordt teneinde de continuïteit van de zorginstelling te borgen. Op dat
soort momenten sorteert het CSZ al voor op zaken waarbij uiteindelijk de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

14

NZa weer bij betrokken is, namelijk of zij al dan niet steun moet gaan
verlenen. Op dat soort momenten moet er samenspel zijn tussen het CSZ
en de NZa. In ieder geval moet duidelijk zijn wie waarvoor verantwoordelijk is. Ik zal de Kamer van de verkenning en de uitvoeringstoets op de
hoogte stellen en ik zal natuurlijk ook de uiteindelijke taakverdeling juridisch gaan borgen.
De heer De Vries (CDA): Ik heb een vraag over de samenwerking tussen
beide instanties. De minister is nogal optimistisch over de uitkomst van
dat overleg. Het is wel opmerkelijk dat de NZa op 27 oktober, twee dagen
geleden dus, een persbericht uitbrengt, waarin ze eigenlijk zegt dat ze het
niet samen wil doen met het College sanering, maar dat ze het liever zelf
doet. Dat geeft ook aan hoe spanningsvol die verhouding is op dit
moment. Ik kan niet anders concluderen. Ik moet eerlijk zeggen dat ik echt
het probleem wel zie dat de NZa aansnijdt, ondanks de overwegingen die
de minister daarbij geeft. Ik vind dat de minister aan het roer zal moeten,
om te zorgen dat eruit komt wat we met elkaar willen, een goed early
warning-systeem, dat recht doet aan de eigen verantwoordelijkheid van
instellingen, maar dat niet in tweede instantie extra bureaucratie en extra
ambtenaren oplevert. Het gaat blijkbaar niet goed. Ik kan niet anders
concluderen.
Minister Klink: We zullen het early warning-systeem in wetgeving vastleggen. Dat zal ook gerealiseerd moeten worden. We hebben niet voor
niets gekozen voor een aantal instanties, in dit geval voor de NZa en het
CSZ, die signaleren en interveniëren. We vinden dat die twee, ook gezien
de ervaringen die er zijn, uit elkaar gehaald moeten worden. We willen
niet dat de NZa een al te grote speler in dit veld wordt. Niet omdat we de
NZa niet vertrouwen, maar simpelweg vanwege de competenties die ik
zo-even noemde. De heer de Vries heeft wel gelijk dat het op een goed
samenspel zal moeten uitlopen. Daar ben ik inderdaad verantwoordelijk
voor en daar mag men mij aan houden. Dat zal niet moeten leiden tot
duplicering van de bureaucratie; die ondergrens wil ik wel trekken.
De heer De Vries (CDA): De intentie is goed. Maar hoe waardeert u het
persbericht van de NZa die zegt dat ze het liever alleen doet?
Minister Klink: Dat persbericht interpreteer ik als een poging om u in elk
geval aan de zijde van de NZa te krijgen. Ik zeg dat we de taken van elkaar
moeten onderscheiden. Er zijn verschillende organisaties voor verantwoordelijk. Het samenspel moet wel goed zijn. Ik doe niet alleen een
beroep op de NZa en de CSZ, maar ik zal er ook op toezien dat de NZa en
het CSZ uiteindelijk goed met elkaar gaan samenspelen. Natuurlijk mag u
van mij verwachten dat, als ik die verantwoordelijkheidstoedeling ga
realiseren, er niet al een conflict ingebakken zit. Maar als we deze gedefinieerd hebben, zal iedereen zich in zijn eigen rol moeten voegen.
Dan kom ik bij de zorgplicht en de continuïteit van zorg. Aan de ene kant
vraag je van de zorgverzekeraar om scherp zorg in te kopen. Aan de
andere kant kunnen er verschillende kostenpatronen uit voortvloeien als
de zorgfuncties eenmaal benoemd zijn en instellingen deze vitale zorgfuncties moeten realiseren. Deze kunnen eenzijdig bij een verzekeraar
neerslaan. Dat moeten wij zo veel mogelijk zien te vermijden. Dan komen
beschikbaarheidstoeslagen en dergelijke aan de orde. Die zaken zullen wel
met elkaar gecombineerd moeten worden, anders krijg je onevenredige
kostenpatronen voor de verschillende zorgverzekeraars, die met elkaar via
de premie voor verzekerden moeten concurreren. Daar moeten we een
balans in vinden.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Ik snap echt niet wat de minister met
dit antwoord bedoelt.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

15

Minister Klink: Het voorbeeld deed zich al voor bij de IJsselmeerziekenhuizen. Wij kwamen tot de conclusie dat de 45-minutennorm bij deze
ziekenhuizen in het geding was. Vervolgens moesten wij constateren dat
uit hoofde van de zorgplicht de instelling bij ontstentenis van de definitie
van «cruciale zorgfuncties» in de benen gehouden zou dienen te worden.
Wie was toen aan zet? Was dat de NZa die over de brug moest komen? Of
konden wij op basis van de polis naar Achmea toelopen en zeggen: u
dient hier toch echt te investeren in dit ziekenhuis, à raison van 20 of 25
mln. Wij hebben die poging voor een deel ook wel ondernomen en
Achmea is voor een deel ook wel over de brug gekomen. Maar één ding:
op het moment dat al deze kosten afgewenteld worden op een verzekeraar krijg je een gebrek aan level playing field. Daar moeten we een balans
in zien te vinden. Daar worden we ook door deskundigen op gewezen.
De heer De Vries vroeg naar de uitgifte van obligaties bij een resultaatsafhankelijke uitkering. Het verschil tussen obligaties en aandelen is dat er bij
obligaties geen sprake is van risicodragend kapitaal. Er is ook geen sprake
van eigen vermogen, maar van vreemd vermogen. Wat wij met de brief
en het wetsvoorstel willen realiseren, is dat er ook eigen vermogen aangetrokken kan worden, dat risicodragend is. We zien daar voordelen aan,
bijvoorbeeld het creëren van een risicospreiding met betrekking tot de
kapitaalverschaffing. Bovendien ademt datgene wat je uitkeert aan dividend mee met de resultaatsafhankelijke uitkering. Dat is bij banken
anders. En als laatste kan het zo werken, dat blijkt ook uit het buitenland,
dat vreemde ogen die met aandeelhouderschap gemoeid zijn ook
dwingen tot betere kwaliteit en tot doelmatigheid. Dus om die reden
zeggen we niet dat obligaties niet kunnen, sterker nog, het staat eenieder
vrij om obligaties uit te geven. De mogelijkheid die er nu niet is in de
WTZi, namelijk om via aandelen eigen vermogen aan te trekken, willen wij
onder voorwaarden gaan realiseren, bijvoorbeeld onder de voorwaarde
dat de zeggenschap over onder andere de cruciale zorgfuncties voorbehouden blijft aan de raad van bestuur.
De heer De Vries bereidt een initatiefwetsvoorstel voor dat ertoe leidt dat
alleen de NZa nog belast is met het fusietoezicht in de zorg. Als hij tot een
initiatief overgaat, wil ik hem op één ding wijzen. Uiteindelijk zal de
inhoud van de toets niet veranderen als je van de NMa naar de NZa gaat.
Ik wil de heer De Vries aanbevelen om zichzelf af te vragen wat hij
hiermee wint. Deze vraag wil ik bij hem neerleggen. De NMa zorgt voor
uniformiteit met betrekking tot toepassing van de mededingingsregels op
verschillende terreinen. Een van die terreinen is de zorg. De relatie tussen
de NMa en de NZa is op zichzelf niet echt een novum. Wij kennen ook op
andere terreinen soortgelijke constructies. De OPTA staat bijvoorbeeld ook
in een dergelijke relatie tot de NMa.
Dan kom ik bij de verticale integratie. Een ding hebben we van de
commissie-Baarsma kunnen leren: Europeesrechtelijk is het niet mogelijk
de verticale integratie te verbieden. De proportionaliteit staat daarbij in de
weg. Dat lijkt een technisch-juridisch antwoord, maar achter die proportionaliteit gaat iets anders schuil. Je kunt namelijk het doel, keuzevrijheid
garanderen van de patiënt en van de verzekerden, ook via andere
methoden realiseren, bijvoorbeeld via het toezicht van in dit geval de NZa
op de aanmerkelijke marktmacht die zich zowel naar de verzekerdenmarkt
als naar de zorgaanbieders vertaalt. Ik vind wel, dat heb ik de vorige keer
ook toegezegd, dat de NZa met beleidskaders en regels moet komen
waarbij min of meer op voorhand duidelijk is wat er al dan niet mag. Ik
heb de NZa dan ook gevraagd om die beleidsregels te gaan realiseren. Ik
vind dit van groot belang. Laat ik dit illustreren met een voorbeeld, om zo
de zorgen die er leven een beetje in te kleuren: op het moment dat je een
coöperatie krijgt waarin zowel de eerste als de tweede lijn als de verzekeraar vertegenwoordigd zijn, moet je niet uitsluiten dat in het verwijzingsgedrag van de huisartsen de tweede lijn snel in beeld komt. Daar ligt wat
mij betreft een zorgpunt. Dan is het de vraag of je tot een verbod moet

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

16

overgaan, als die zorg terecht is. Of kun je volstaan met de regels van de
aanmerkelijke marktmacht die de NZa afkondigt? Vooralsnog moeten we
ervan uitgaan dat de regels van de NZa rondom aanmerkelijke marktmacht tegemoetkomen aan de eventuele macht die een verzekeraar of een
ziekenhuis gebruikt om patiënten of verzekerden te sturen. De inschatting
van de commissie-Baarsma, die dit wel degelijk onder ogen gezien heeft,
is dat je dan kunt volstaan met de beleidsregels van de NZa rondom de
aanmerkelijke marktmacht. Je hoeft niet naar een verbod te grijpen.
De heer Van der Veen (PvdA): Begrijp ik het goed dat de minister zegt
dat het eigenlijk beter zou zijn als er volgens de Europese regelgeving wel
een verbod op de verticale integratie mogelijk was geweest, omdat dan
het natraject met allerlei aanvullende maatregelen niet nodig was
geweest?
Minister Klink: Ik ben u dankbaar voor deze vraag, want dan beluistert u
mij toch een beetje verkeerd. Mijn aarzelingen zitten niet in de verticale
integratie tussen verzekeraar en zorgaanbieder, maar veel meer in de
verticale integratie tussen eerste en tweede lijn en het daarmee gemoeide
selectieve verwijsgedrag van huisartsen. Gegeven het feit dat patiënten in
de regel sterk vertrouwen op de medisch inhoudelijke afweging van een
huisarts, vraag ik mij af in hoeverre de patiënt, ook via het coöperatiemodel, zelf kan onderkennen of hij naar de beste arts wordt verwezen of
dat er sprake is van één instelling en hij daarom binnen die instelling
wordt doorverwezen. Daar heb ik meer aarzeling dan bij de verticale integratie tussen verzekeraar en zorgaanbieder. Er zijn namelijk heel goede
voorbeelden, bijvoorbeeld Menzis met de eerstelijnszorg, van verbetering
van de kwaliteit van de zorg en van de doelmatigheid. Ik zou niet graag
zien dat bij een generiek verbod op verticale integratie dit soort initiatieven onmogelijk gemaakt zouden worden.
De heer Van der Veen (PvdA): Het is van tweeën één. Of we hebben drie
spelers die elkaar in evenwicht houden of we gaan het anders doen. Maar
dan krijg je een heel ander model. Het verhaal van de huisarts die in een
constructie met het ziekenhuis, het ziekenhuis zou willen spekken, onderstreept ons verhaal dat je ervoor moet zorgen dat je geen financiële prikkels inbouwt zodat iedereen er rijk van wordt. Juist om die reden hebben
we de zorgverzekeraar er neergezet om goed in de gaten te houden dat dit
niet gebeurt. Ik vind het een beetje de omgekeerde wereld: de zorgverzekeraar mag wel in de coöperatie, maar de huisarts liever niet. Dat is zo’n
andere redenering dan zoals het bedoeld is in de Zorgverzekeringswet. Op
zich kan het, maar dan gaan we heel andere constructies aan. Dan moeten
we ontzettend uitkijken naar samenwerking tussen eerste lijn en ziekenhuizen. Dat zou op zich heel goed kunnen zijn.
Minister Klink: Het punt is dat het niet van tweeën één is. Op het moment
dat er samenwerkingsrelaties komen, bij fusies of bij verticale integratie,
waarin de aanmerkelijke marktmacht de keuzevrijheid van een patiënt
voor een zorgaanbieder, of de keuzevrijheid van een verzekerde voor een
verzekeraar gaat inperken, hebben de NMa en de NZa de mogelijkheid om
op te treden. Die nauwkeurigheid zou ik bepaald niet willen wegnemen
door te komen met generieke verboden. Dat zou een heleboel creativiteit
doodslaan. Daarom verwees ik ook naar de relatie tussen de eerste lijn en
de verzekeraar, die uitdrukkelijk ook ten dienste zou kunnen staan van de
kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. Inderdaad, het is geen generiek
verbod, het is geen generiek toestaan, het is maatwerk leveren langs
lijnen van de beleidskaders van de NZa.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Ik hoor u zeggen dat u wilde dat ook
zorgverzekeraars gingen investeren in de zorg. Daar zijn wij een groot

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

17

voorstander van. Er is helemaal niks mis met een verzekeraar die investeert in de eerste lijn als hij denkt dat het goed is voor zijn verzekerden.
Maar een stap verder is dat een zorgverzekeraar vervolgens zegt: omdat ik
er geld in heb gestoken, wordt het ook een stukje van mij. Dan gaat hij
wat ons betreft een grens over. Zo is het niet bedoeld in de Zorgverzekeringswet, waarvan u ooit zei dat u daar de geestelijk vader van was. Dat
verbaast ons.
Minister Klink: Voor zover dat laatste het geval is, en laat ik nu eens in die
rol kruipen, zou ik als geestelijk vader het volgende zeggen. Het gaat mij
om twee zaken: de keuzevrijheid van de patiënt en de keuzevrijheid van de
verzekerden. Op het moment dat die niet in het geding zijn en er geen
dusdanige machtsconcentratie is dat de verzekeraar kan stellen naar
welke zorgaanbieder de patiënt dient te gaan, of de zorgaanbieder kan
stellen naar welke verzekeraar de patiënt dient te gaan, is er sprake van
reële markwerking, zonder verstoring.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Even
een andere insteek in deze discussie. In de brief van 1 oktober wordt ingegaan op de rol van de zorgverzekeraar en wordt ook de spanning
benoemd tussen concurrentie, doelmatige inkoop van kwalitatief goede
zorg en het in stand houden van zorgaanbieders om cruciale zorgfuncties
te waarborgen. De toedeling van die verantwoordelijkheid is lastig, zo niet
onmogelijk. Als we dat op dit moment concluderen, is het dan niet alleen
om die reden ontzettend lastig om die verticale integratie goed te regelen?
Minister Klink: U moet niet twee dingen door elkaar halen. Aan de ene
kant hebben we te maken met cruciale zorgfuncties die we uit hoofde van
de continuïteit van de zorg willen waarborgen. Daar speelt met name de
vraag in hoeverre de eventuele steun van de NZa zich verhoudt tot de
zorgplicht van de zorgverzekeraar. Maar dat is toch echt een totaal andere
discussie dan de verticale integratie. Dat zijn echt twee onderscheiden
domeinen. Als er gezegd wordt dat de verantwoordelijkheidsverdeling vrij
lastig is, moet u dat niet doorvertalen naar de verticale integratie. Dat zijn
echt twee verschillende vraagstukken. Bij de verticale integratie gaat het
met name om de keuzevrijheid van patiënt en verzekerden. Bij de cruciale
zorgfuncties gaat het om de zorgverlening en de continuïteit daarvan
rondom de spoedeisende hulp en de daarmee gemoeide poortspecialismen.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Natuurlijk, het zijn verschillende dingen, maar juist ook op dat vlak kan spanning
ontstaan in de verschillende rollen die een zorgverzekeraar moet spelen.
Aan de ene kant moet hij dus scherp op de prijs zijn, maar aan de andere
kant moet hij ook goed zijn voor de patiënt en goede afspraken maken
met de zorgaanbieder.
Minister Klink: Misschien moet ik dan ter illustratie even ingaan op het
scherp zijn op de prijs en de bedoeling van de Zorgverzekeringswet. Laten
we even uitgaan van een verzekeraar die verticaal geïntegreerd is met een
ziekenhuis. Op het moment dat de verzekeraar niet meer scherp is op de
prijs in de richting van de zorginstelling en hij dit moet doorvertalen in zijn
premie, zal hij zich uit de markt concurreren. Vandaar dat de keuzevrijheid
van de verzekerden langs lijnen van de premiestelling wel degelijk
gewaarborgd blijft. Er zitten waarborgen in dat die twee rollen niet
zodanig met elkaar vermengd worden dat de rol van een verzekeraar die
concurrerend wil blijven met zijn premiestelling, niet meer zal opgaan. Dat
kan wel degelijk samenlopen. Sterker nog, ook op dit moment investeren
verzekeraars in zorginstellingen. Men let dan ook op de kwaliteit en doelmatigheid van de zorginstelling. Het is niet zo dat men op grote afstand

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

18

zit. Het zijn contractuele relaties. Bij verticale integratie gaat het in die zin
verder, dat er ook zeggenschapsrelaties komen. Maar het onderscheid is
gradueel, niet zozeer principieel. Bovendien komt er nog bij dat een
verbod, Europeesrechtelijk gezien, disproportioneel is.
Mevrouw Wiegman vroeg welke andere vormen er naast een maatschappelijke onderneming nog blijven bestaan. Daar kan ik vrij kort over zijn.
Een maatschappelijke onderneming is een facultatieve rechtsvorm. De
andere vormen, stichtingen, verenigingen of coöperaties, blijven allemaal
nog wel mogelijk.
Dan kom ik bij de coöperaties. Excuses aan de heer Van der Veen voor het
te beknopte «wikipedia-antwoord». In de toekomst zullen we kijken in
hoeverre onze antwoorden wikipediaproof zijn. De heer Van der Veen
heeft zelf al aangeduid wat het verschil is tussen een maatschappelijke
onderneming en een coöperatie. De maatschappelijke onderneming voorziet in een winstuitkering onder voorwaarden, de coöperatie doet dat niet.
Er kan sprake zijn van uitkeerbare winst binnen de coöperatie. Belanghebbenden in de coöperatie hebben niet per definitie een plek, dat is bij een
maatschappelijke onderneming wel het geval. Uit de woorden van de heer
Van der Veen begrijp ik dat hij de belanghebbenden wettelijk de coöperatie wil invlechten. Dat kan natuurlijk wel. De zeggenschap van de kapitaalverschaffers die deel uitmaken van de coöperatie is in een maatschappelijke onderneming zoals wij die voor ogen zien, begrensd. Bij een
coöperatie is dit dus niet zo, sterker nog, de kapitaalverschaffer krijgt er
meer zeggenschap dan in het model dat wij willen. Betekent dit dat een
coöperatie zich niet zou kunnen verhouden tot een maatschappelijke
onderneming? Ik denk het wel, maar dan krijg je een gekwalificeerde
maatschappelijke coöperatie, om het zo maar even te noemen. Dat lijkt
wat omslachtig, maar ik denk dat een coöperatie wel degelijk een rechtsvorm zou kunnen zijn die te voegen is in de doelstellingen die we met de
maatschappelijke onderneming hebben. De maatschappelijke onderneming kan zich verhouden tot zowel de vereniging, de stichting, de
vennootschap als de coöperatie. Ik wil samen met de minister van Justitie
gaan verkennen in hoeverre de coöperatie een figuur kan zijn waarop de
term maatschappelijke onderneming van toepassing is. Ik onderken
namelijk ook dat de participatie van patiënten in een instelling als een
ziekenhuis een meerwaarde kan hebben.
De heer Van der Veen (PvdA): Ik weet niet zo goed wat ik met die toezegging moet. We hebben nu een enorm circus opgetuigd om mensen alle
mogelijke invloed te geven. Cliëntenraden hebben een advies- of zelfs
instemmingsrecht bij fusies met ziekenhuizen. Kortom, een heel circus. Er
zijn bestaande structuren waarbij je dit allemaal niet nodig hebt, bijvoorbeeld de coöperatie. Deze bestaat al, een maatschappelijke onderneming
heb ik nog niet concreet voor ogen. Uit de beantwoording van de minister
leid ik af dat het toch een maatschappelijke onderneming gaat worden.
Maar ik wil toch echt meer precies doordacht hebben wat de voordelen
van een coöperatie zouden kunnen zijn tegenover de nog niet vastliggende voordelen van een maatschappelijke onderneming.
Ik vraag me af of je dit zo in vrijblijvendheid moet doen. Zorgverzekeraars
zijn bijna allemaal onderlinge waarborgmaatschappijen. Daar is geen
vrijblijvendheid. Waarom zou je het voor instellingen in de zorg zo vrijblijvend houden hoe ze zich moeten organiseren?
Minister Klink: Ik denk dat u onderschat wat ik zo-even aangaf met die
toezegging. De coöperatie is wel degelijk een rechtsvorm die we zullen
moeten verkennen in het kader van een maatschappelijke onderneming. Ik
zie het voordeel dat u noemt, dat je in een coöperatie wettelijk zou kunnen
verankeren dat patiënten of vertegenwoordigers van patiënten er deel van
uitmaken. Dat is in de huidige coöperaties, zoals het BW die kent, niet het
geval. Maar daar geldt wel een punt. Er zit meerwaarde in boven alleen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

19

maar belanghebbende zijn en af en toe je vinger kunnen opsteken. Dat zie
ik ook wel. Maar ik wil er wel op wijzen dat er binnen zo’n coöperatie
natuurlijk meer partijen zijn. De stemverhoudingen zouden wel eens
anders kunnen komen te liggen dan als je de cliëntenraden bijvoorbeeld
instemmingsrecht geeft over fusies. Dat instemmingsrecht kun je natuurlijk ook koppelen aan de coöperatie, maar je kunt niet stellen dat de
coöperatie altijd een meerwaarde heeft. De cliëntenraden krijgen in ons
voorstel ook een belangrijke stem met betrekking tot fusies en het
benoemen van leden van de raad van toezicht. Dat moet je ook in een
coöperatie gaan regelen, wil je de meerwaarde behouden. Met dit exposé
geef ik al aan dat ik niet zomaar een loze toezegging doe. De coöperatie
vind ik inderdaad de moeite waard om te verkennen, maar dan wel
zodanig dat een aantal waarborgen die wij willen via de maatschappelijke
onderneming, niet verloren gaan. Zij moeten geïncorporeerd worden
binnen die rechtsvorm.
De heer Van der Veen (PvdA): Ik heb een procedurele vraag. Er komen
vier wetten aan. Een paar collega’s heeft er al op gewezen dat deze op het
eerste gezicht niet heel overzichtelijk aandoen. Zien we het verhaal van de
coöperatie pas op het moment dat het wetsvoorstel er ligt of hebben we
hier al eerder inzicht in? Ik heb er een grote voorkeur voor dat we daar
eerder over bericht worden, zodat we ons ook eerder een oordeel kunnen
vormen.
Mevrouw Leijten (SP): We hebben het hier over vier wetten die onze kant
opgaan, maar de maatschappelijke onderneming valt weer onder Justitie.
Hoe zit het met de wetsvoorstellen die wij moeten gaan toetsen en goedkeuren, terwijl de discussie over de maatschappelijke onderneming nog
loopt via een andere commissie?
Minister Klink: We praten hier over belangrijke thema’s. Het early
warning-systeem is echt van vitaal belang om de continuïteit van de zorg
te kunnen waarborgen. Dat geldt ook voor de zorgspecifieke fusietoets.
Als we binnen deze kabinetsperiode deze wetsvoorstellen willen afronden,
is er domweg geen tijd om per onderdeel met beleidsbrieven te komen.
Dit zal echt in het kader van het wetgevingstraject moeten plaatsvinden,
maar daar is dan ook ruime mogelijkheid voor. Binnen de wetgeving voor
de maatschappelijke onderneming en de vier wetten die wij zullen
indienen, kunnen alle opties wel degelijk naar voren komen. Daar is de
Kamer zelf bij. Anders betekent het dat deze wetsvoorstellen over deze
kabinetsperiode getild worden. Dan gaan we het domweg niet halen.
De heer Van der Veen (PvdA): Hiermee raakt u een procedureel punt. We
hebben allemaal vragen gesteld die van dermate importantie zijn dat ik
me probeer voor te stellen hoe we straks vier wetten los van elkaar gaan
bespreken die allemaal governance-elementen bevatten. Ik probeer me
voor te stellen hoe dat werkt.
De voorzitter: Ik stel voor dat de minister zijn beantwoording afmaakt, en
dat we dan een procedurele ronde maken aan het einde van deze termijn.
Is dat een goed voorstel?
De heer Van der Veen (PvdA): Dat lijkt me prima.
Mevrouw Leijten (SP): Ik kan het ook aan het einde doen, maar het is
natuurlijk niet alleen procedureel maar ook inhoudelijk. Als er wordt
besloten dat er een winstuitkering komt – je kunt het een ander woord
geven maar het is gewoon een winstuitkering – en de maatschappelijke
onderneming strandt, lopen wij al vooruit op allerlei zaken, terwijl die
maatschappelijke onderneming er niet komt.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

20

De voorzitter: U noemt nu een voorbeeld, maar er zijn meerdere voorbeelden. Mijn voorstel is dat de minister zijn antwoorden afmaakt en dat
we aan het einde van dit algemeen overleg hierop terugkomen.
Minister Klink: Ik zal voortmaken. Maar niet nadat ik een opmerking heb
geplaatst. Die brief is een buitengewoon dikke brief, waarin wij in samenhang aangeven hoe die vier wetsvoorstellen straks ook in samenhang
beoordeeld zullen moeten worden. We hebben daar in eerste termijn drie
uur over gesproken en spreken er nu in tweede termijn over. Natuurlijk is
er alle mogelijkheid voor technische briefings enzovoort. In het kader van
de voorbereiding van de wetsvoorstellen zullen deze thema’s terugkomen.
Maar het kan niet zo zijn dat wij onze beleidsintenties neerleggen in deze
brief waar vervolgens wetsvoorstellen uitkomen die het normale parlementaire traject doorlopen, en dat de regering dan gaat zeggen: we gaan
nu per onderdeel opnieuw met een beleidsbrief komen. Vervolgens lopen
we dan, ik zeg het met enige nadruk, over deze regeerperiode heen en zal
hetgeen we hier met elkaar bespreken uitmonden in een groot open
einde, waar geen enkele conclusie in wetgevingstechnische zin uit wordt
getrokken. Dit zijn politieke keuzes, en die maken we niet voor niets. Die
maken we om de werkelijkheid van het zorgveld dusdanig te beïnvloeden
dat het volgens onze ideeën gaat functioneren.
De heer Van der Veen vroeg naar de toezegging van de minister-president
in de vorige Algemene Politieke Beschouwingen naar het onderzoek van
de marktwerking. We hebben het nagevraagd bij AZ. De ministerpresident bedoelde te zeggen dat die evaluatie in de context van de evaluaties van de Zvw en de WMG uiteindelijk tussen mijzelf en de Kamer zal
plaatsvinden. Dit zei hij ook tegen de achtergrond van het feit dat er
binnen de SER op dit moment een onderzoek loopt naar de marktwerking
in de zorg. Wij hopen de conclusies daarvan binnenkort, ik dacht in
december, de Kamer te kunnen toezenden.
De heer Van der Veen (PvdA): Het was niet onverstandig geweest van de
minister-president om dat toen te zeggen. Wij hebben de stellige indruk
gekregen dat hij niet heeft verwezen naar iets wat al geregeld was.
Minister Klink: De heer Van der Veen vroeg hoe je de waarde van een
ziekenhuis kunt bepalen en van wie een ziekenhuis eigenlijk is. Binnen de
huidige vormen is een ziekenhuis een stichting of een vereniging. Als je
het strikt juridisch beziet, kun je zeggen dat een stichting van een stichting
is, en van niemand anders. Op het moment dat je te maken krijgt met
aandeelhouders, is het ziekenhuis van de aandeelhouders, want zij
hebben vermogen gestopt in het ziekenhuis en zijn uit dien hoofde ook
eigenaar. Maar wel een eigenaar die aan alle voorwaarden die wettelijk
gelden, zal moeten voldoen. Zoals de kwaliteit van de zorginstellingen,
toezicht van de inspectie, en de condities die wij in onze brief hebben
gesteld met betrekking tot de zeggenschap die aan de aandeelhouders
toekomt. Zo ligt het en niet anders. Wat wel een rol gaat spelen, daarover
zullen we binnenkort berichten, is het behoud van vermogen in de zorg.
Dit ligt bij de Raad van State.
Dan kom ik bij de cruciale zorgfuncties. Laat duidelijk zijn dat het mij om
de spoedeisende hulp gaat. Maar de vraag die wij ons, mede naar aanleiding van de IJsselmeerziekenhuizen, hebben gesteld, is wat cruciale zorgfuncties zijn die binnen 45 minuten bereikbaar dienen te zijn. Aangezien
we dat toen nog niet in beeld hadden, moest deze instelling als systeemziekenhuis in stand worden gehouden. Het gaat dus om meer dan spoedeisende hulp. Er komen poortspecialismen achter vandaan, zoals gynaecologie. We gaan in beeld brengen welke specialismen hiermee gemoeid
zijn. Wellicht gaat het niet om alle basisspecialismen, maar om een
selectie daaruit.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

21

De heer Van der Veen (PvdA): Cruciale functies zijn die functies die
binnen 45 minuten bereikbaar moeten zijn.
Minister Klink: Dat klopt. Aangezien wij nog nooit gedefinieerd hebben
welke functies in de SEH binnen 45 minuten bereikbaar moeten zijn, zijn
we op dit moment die verkenning aan het doen. Op het moment dat je
zegt dat het om alle basisspecialismen gaat, heb je gedefinieerd dat er
binnen een regio een basisziekenhuis dient te zijn. Dat is wellicht niet
altijd nodig, als je het hebt over een 45-minutencriterium. Het hangt af van
de functie en het specialisme. Op die uitkomst ga ik niet vooruitlopen. De
Kamer krijgt deze binnenkort van ons te horen.
Hoe gaan wij de investeringsbereidheid in de zorgsector in het licht van
de maatschappelijke onderneming en de resultaatsafhankelijke vergoeding onderzoeken? Wij zijn op dit moment met een onderzoeksbureau
bezig om te kijken welke partijen eventueel geïnteresseerd zouden zijn om
te investeren in de zorg. Doel van het onderzoek is inzicht te geven in de
relatie tussen de investeringsbereidheid van partijen en de mogelijkheid
om beperkingen aan de aandeelhouders op te leggen. Het doel van deze
beperkingen is om zeggenschap over onder andere de cruciale zorgfuncties aan de raad van bestuur voor te behouden en niet te verlenen aan
degenen die eigenaar zijn via het aandeelhouderschap.
Dan kom ik bij de fusie in Zeeland. Stel dat we een zorgspecifieke fusietoets hadden gehad in Zeeland, was deze fusie dan verboden geweest?
Wat mij opviel bij de beoordeling van de NMa over deze fusie, is dat de
kwaliteit, waarover de Inspectie overigens een aanbeveling geeft aan de
NMa, uitdrukkelijk in beeld was. Met de nieuwe zorgspecifieke fusietoets
zou de fusie in Zeeland ook doorgang hebben kunnen vinden, denk ik.
Uiteindelijk gaat de NMa daar natuurlijk over.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Ik heb een vraag gesteld over het wetsvoorstel continuïteit van zorg en hoe dat zich verhoudt tot het recht op
zorg, zoals we dit al lang in de wet hebben geregeld. Wat is de toegevoegde waarde van het wetsvoorstel?
Minister Klink: Op zichzelf lijkt me dit niet zo heel moeilijk te beantwoorden. De 45 minuten norm kennen wij omdat mensen met een
bepaalde aandoening, bijvoorbeeld een hartinfarct nu eenmaal binnen 45
minuten opgenomen moeten kunnen worden en op een SEH moeten
kunnen komen. Vervolgens krijg je dan de vraag of je wel iets hebt aan
een SEH zonder specialismen eromheen waarmee je mensen kunt
opvangen. Het is een precisering van een zorgplicht en het recht op zorg.
Binnen 45 minuten dienen bepaalde voorzieningen aanwezig te zijn. Voor
de overige zorg geldt dit criterium niet.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Heeft het wetsvoorstel ook betrekking
op de beschikbaarheid van huisartsen en huisartsenposten, waar mensen
terecht kunnen in het weekend of na vijven, maar waarvoor ze soms meer
dan een uur moeten reizen?
Minister Klink: Kijk, het is een gezonde stelling van uw partij dat je niet de
zaken moet gaan regelen die min of meer spontaan tot stand komen. Laat
ik het voorbeeld geven van de huisartsen. We betalen consulttarieven en
inschrijftarieven. Daar zitten bepaalde bekostigingsregels onder. Er is een
bepaald aantal patiënten nodig om een toereikende huisartsenpraktijk of
een huisartsenpost in het leven te houden. Daarom heb ik er niet zo heel
veel behoefte aan om met afstands- of tijdscriteria te gaan werken. Dat
doen we niet. In het systeem van de bekostiging ligt besloten dat er
toereikende en geografisch bereikbare zorg is. Dat ligt op dit moment
anders bij de cruciale functies die te maken hebben met de SEH. Dat
hebben we gezien bij de IJsselmeerziekenhuizen. Dan is de overheid aan

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

22

zet om het systeem zo in te richten dat de continuïteit van zorg gewaarborgd is. Dat gaan we nu doen, met het instrument van het early warningsysteem, de beoordeling van de NZa, en eventueel met het College sanering zorginstellingen dat maatregelen kan nemen op het moment dat de
zorgfunctie daadwerkelijk in het geding is. Als mevrouw Van Miltenburg
meer wil, moet zij dat melden.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Volgens mij heb ik dat in mijn vraag
aangegeven. ’s Avonds moeten mensen in heel veel delen van het land
meer dan een uur reizen als ze naar een huisarts toe moeten. De beschikbaarheid en bereikbaarheid van huisartsen is helemaal niet goed geregeld. Misschien wel op papier, maar in de praktijk voor heel veel mensen
in Nederland niet. Als de minister met zo’n wetsvoorstel komt, zouden wij
het op prijs stellen als de minister dit uitbreidt naar de eerste lijn.
Minister Klink: We spreken hier over acute zorg waarbij het noodzakelijk
is om binnen 45 minuten zorgaanbod te krijgen. Dat is een verschil met de
huisartsenzorg.
Mevrouw Van Miltenburg vroeg hoe we kunnen voorkomen dat artsen
met een beroepsverbod in het buitenland werken. Het BIG-register is via
internet beter toegankelijk geworden. Wij overwegen om in het wetsvoorstel cliëntenrechten zorg op te nemen dat een melding van structureel
disfunctionerende artsen bij de inspectie ook in het buitenland bekend
moet zijn. Ik heb daar onlangs in een vergadering met de collega’s in
Europees verband over gesproken om over en weer die inzichtelijkheid te
gaan verbeteren.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Er zijn op dit moment minstens acht
mensen met een beroepsverbod die in Nederland, niet in het buitenland,
werken met patiënten. Wat doet de minister dan voor Nederland om deze
situatie te verbeteren? Hoe voorkomen we dat deze artsen zichzelf nog
steeds als therapeut neerzetten?
Minister Klink: Vrij simpel. Eerst maken we het inzichtelijk. Dat hebben
we onlangs gedaan. Ik neem aan dat deze acht artsen, als ze geen selectieve beperking van hun bevoegdheid hebben gekregen, over de hele linie
niet bevoegd zijn. Dit betekent dat zij de voorbehouden handelingen niet
mogen uitoefenen en dus dat zij strafbaar zijn als zij dat wel doen. Dus is
opsporing in dit geval aan de orde.
Mevrouw Leijten vroeg naar de rol van de NMa en de rol van de patiënt
hierin. In de nieuwe beleidsregel staat dat de NMa de cliëntenraden vraagt
om een zienswijze op het moment dat er sprake is van een fusievoornemen.
Mevrouw Leijten (SP): De minister leest mijn vraag op, maar hij zegt niet
wat er dan gebeurt. De NMa vraagt om een zienswijze. Is er dan nog enige
mate van inspraak?
Minister Klink: Als de NMa de zienswijze van de patiënten betrekt bij haar
oordeelsvorming, is er toch sprake van inspraak van de kant van de
cliënten? Anders zouden we ook kunnen zeggen dat de cliëntenraden de
beslissingen gaan nemen.
Mevrouw Leijten (SP): In de brief van minister Van der Hoeven staat dat
de aangewezen or en cliëntenraden worden gehoord, maar er staat niet
bij wat de NMa ermee moet doen. De NMa kan wel met iedereen praten.
Minister Klink: Ik denk dat ik maar bij mijn antwoord blijf. Als mevrouw
Leijten meer wil, zegt ze in feite dat het oordeel van de NMa overgaat naar
het oordeel van de cliëntenraad. De zienswijze van de cliëntenraad wordt

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

23

serieus gewogen en vervolgens komt er een publieke verantwoording van
de NMa over wat zij met de zienswijze gedaan heeft.
De heer Jan de Vries (CDA): Uit de vraag van mevrouw Leijten spreekt
de zorg of de NMa de zienswijze wel serieus weegt. We zien namelijk ook
dat de NMa zich er weinig aan gelegen laat liggen wat de NZa vindt. Het is
niet voor niets dat de CDA-fractie zegt: laten we de NMa er maar tussenuit
knippen. We hebben tot op heden namelijk niet ervaren dat de NMa
respect en oog heeft voor de zorgspecifieke vragen die bij fusies aan de
orde zijn, ook al heeft ze hetzelfde toetsingskader. Het is voor ons een
bevestiging dat het noodzakelijk is om de NMa ertussenuit te knippen.
Mevrouw Leijten (SP): Mijn aanvulling daarbij is dat wij in een hoorzitting
over hoe het zover heeft kunnen komen bij Meavita, de NMa uitdrukkelijk
gevraagd hebben of ze kijkt naar de wenselijkheid, bereikbare zorg en
dergelijke. De NMa blijkt daar niet naar te kijken. Ze kijkt sec naar de
marktsituatie. In Zeeland is iedereen inderdaad gehoord, maar vervolgens
mocht men wel fuseren. Hierdoor heeft Walcheren nu geen verloskunde
meer.
Minister Klink: In het wetsvoorstel cliëntenrechten zorg krijgen de cliëntenraden instemmingsrecht bij fusies. In Zeeland heeft het advies van de
inspectie met een sterk zorgspecifieke inkleuring een uitdrukkelijke,
misschien zelfs wel doorslaggevende rol gespeeld bij het oordeel van de
NMa. De heer De Vries kan dus niet volhouden dat de NMa zich onttrekt
aan zorgspecifieke duidingen, zeker niet omdat ze bij de relevante geografische markt wel degelijk ook rekening houdt met patiëntenstromen en de
mate waarin men bereid is naar een bepaald ziekenhuis toe te gaan.
Staatssecretaris Bussemaker: Voorzitter. Eerst een enkele algemene
opmerking. De governancebrief gaat inderdaad voornamelijk over structuren, wetgeving en instanties. Daarachter gaat natuurlijk de feitelijke
wereld van de zorg schuil. Ik denk dat je daar drie partijen voor nodig
hebt. In de eerste plaats de cliënten; zij zijn de zorgvragers. In de tweede
plaats de medewerkers, vooral die op de werkvloer. In de interactie tussen
cliënten en medewerkers moet de zorg geleverd worden. Maar in de
derde plaats heb je ook managers nodig. Ik heb vaak kritiek op managers
maar ik denk dat ze heel hard nodig zijn om het proces in goede banen te
leiden. Maar dan wel op een manier die ondersteunend is aan het
primaire proces, niet op een manier die «topdown» dirigistisch bepaalt, in
kleine onderdelen, wat medewerkers moeten doen. Dat is een cultuurverandering. Ik ben blij dat verschillende woordvoerders daar aandacht voor
gevraagd hebben.
De heer De Vries zei dat de zorg uiteindelijk gaat over kwaliteit en samenhang, en niet over afzetmarkten. Het moet gaan over de dienstbaarheid
van zorgverleners. Het zou wat mij betreft ook moeten gaan over de
dienstbaarheid van bestuurders en toezichthouders. Alles wat zij doen
moet dienend zijn aan het primaire proces van zorgverlening. Dan begrijp
ik heel goed dat de governancebrief en ook dit debat technisch kunnen
overkomen. Maar we hebben het wel nodig; we komen er niet door alleen
warme woorden te spreken over de mooie verhouding tussen cliënt en
medewerker. We hebben ook een structuurverandering nodig. Maar met
mevrouw Wiegman zeg ik dat dit maar een deel van het verhaal is, de
structuurverandering. Deze moet leiden tot een cultuurverandering. Je
mag hopen dat een aantal elementen in onze wetten en wetsvoorstellen
zullen leiden tot die cultuurverandering. Ik denk dat ze dat zeker zullen
doen. Governance en de governancecode moeten bestuurders er wel toe
dwingen om over hun eigen positie na te denken en daarop te reflecteren.
Het zal alleen niet genoeg zijn. Er zal ook een cultuurverandering op gang
moeten komen in de sector. Deze zal door de sector zelf geïnitieerd en

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

24

georganiseerd moeten worden. Dat kunnen wij misschien ondersteunen
met een aantal projecten. We kunnen er af en toe een impuls aan geven.
Maar we kunnen het niet voorschrijven.
Daarmee kom ik bij de eerste vragen: wat kunnen we doen met een governancecode? Hoe zit het met het maximumaantal nevenfuncties van de
leden van de raad van toezicht? De minister heeft er al het nodige over
gezegd. Ik sluit me daarbij aan. Ik denk dat we een structuurverandering
nodig hebben door aan te geven dat er paal en perk gesteld moet worden
aan het grote aantal nevenfuncties. Maar we hebben ook een cultuurverandering nodig. Bestuurders moeten zichzelf bewust worden van de vraag
wat ze eigenlijk doen, als ze een zorginstelling besturen en daar toezicht
op houden. In de complexe wereld van vandaag kun je dit als bestuurder
er niet zomaar bijdoen als nevenfunctie. Het vraagt om grote inzet en
dienstbaarheid. Ik ben blij te constateren dat de sector en de veldpartijen
inzien dat zijzelf initiatieven moeten ondernemen om in de nieuwe zorgbrede governancecode het aantal nevenfuncties te beperken. Alleen
verbieden helpt niet voldoende. Het helpt pas als men er zelf van doordrongen is dat er iets moet gebeuren. Ik ben blij dat het veld dit oppikt,
want daardoor is er een grotere kans op daadwerkelijk resultaat, dan
wanneer je het alleen in een wet vastlegt. Wij hebben er sterk op aangedrongen om het aantal nevenfuncties in de governancecode te beperken
tot vijf, zoals dit inderdaad ook in de code-Tabaksblat is gebeurd. Ik ga
ervan uit dat het veld hier ook eigen verantwoordelijkheid in neemt. Stap
één is gezet, ik ga ervan uit dat er ook volgende stappen worden gezet.
Als het veld dit niet doet, zullen we ons buigen over wat er wel moet
gebeuren. Daarmee zeg ik ook in de richting van de heer De Vries dat de
leden van de brancheorganisaties zich thans over de herziene code 2010
buigen. We hebben nog geen concreet antwoord gehad, maar we gaan
ervan uit dat zij zelf die maximering opnemen. De beoogde inwerkingtreding van deze code is afhankelijk van de goedkeuring door de brancheorganisaties. Mijn voorkeur zou het hebben als dit per 1 januari aanstaande
in zou kunnen gaan. Mocht dit niet gehaald worden, dan in ieder geval per
1 mei 2010.
Ik heb laatst bij een spoeddebat aangegeven dat ik vorig jaar gesprekken
heb gevoerd met raden van toezicht waarvan de bestuurders, meer dan
bij andere zorginstellingen, de eigen codes ten aanzien van de topinkomens hebben overtreden, ook omdat ik daar een cultuurverandering wil
stimuleren. Ik heb toen de vraag gesteld hoe het zo ver heeft kunnen
komen en wat ze eraan gaan doen. Ik zal bij de gesprekken die ik voer met
de toezichthouders in mijn sector vanaf nu consequent de vraag gaan
stellen hoe het met nevenfuncties zit, om ook op die manier de bewustwording te stimuleren.
Mevrouw Leijten stelde een vraag over de controle op de raad van
toezicht. Wie controleert de raad van toezicht? Ik ben het met haar eens
dat er op dit moment een gat zit in de toezichtsverhoudingen. Ik geloof dat
de minister en ik het hier beiden vaak over gehad hebben, in de debatten
over de ontspoorde zorginstellingen. Daarom is dit onderwerp ook onderdeel van aandacht in de brief die de Kamer al in de zomer heeft gekregen.
Hier gaan we de komende tijd mee aan de slag. Het kan flauw klinken,
misschien vindt de Kamer het niet genoeg, maar ik denk dat de duidelijkheid die we nu scheppen over wat de rollen zijn van de verschillende
geledingen en dus ook over de rollen van de raad van bestuur en de raad
van toezicht, al in zichzelf een heel belangrijke stap is. We merken namelijk dat het op dit moment diffuus is geregeld. Daarom is het ook voor
anderen, denk aan een cliëntenraad of een or, veel moeilijker om de zorgorganisatie erop aan te spreken. Met meer duidelijkheid kunnen leden van
de raad van toezicht die hun verantwoordelijkheid niet hebben genomen,
persoonlijk aansprakelijk gesteld worden bij wantoezicht. Dit wordt dan
weer wettelijk geregeld in het wetsvoorstel cliëntenrechten zorg. Dit betekent ook dat zij hun verantwoordelijkheid niet serieus nemen als

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

25

problemen niet gemeld worden. Daarin zit ook de relatie met het early
warning-systeem, zij hun verantwoordelijkheid niet serieus nemen. Ook
dit wordt in het wetsvoorstel geregeld. Er zijn dus wel degelijk manieren
in de voorstellen die wij presenteren om het toezicht op de toezichthouders te vergroten.
Mevrouw Leijten (SP): De persoonlijke aansprakelijkheid bij wanprestaties staat natuurlijk. continu open voor discussie. Toen we het hadden
over de hypothecaire lening van Aveleijn, moest het CDA de staatssecretaris wel drie keer vragen of dit viel onder een wanprestatie. Dit kan ook
nog bij een rechter sneuvelen. Het is een groot probleem. Ze kunnen door
niemand weggestuurd worden en bepalen wel de speelruimte van de raad
van bestuur. Als zij twee handen op een buik zijn, staan een goede or en
een goede cliëntenraad buitenspel. Zij kunnen echt niet afdwingen dat zij
alle papieren kunnen inzien. Zij kunnen bepaalde beslissingen niet tegenhouden. De staatssecretaris kan wel juridische stappen nemen. Dat is
tenminste iets. Maar het lost niets op. We blijven in die spagaat zitten.
Staatssecretaris Bussemaker: Ik ben het niet met u eens. De duidelijkheid
en de aansprakelijkheid zijn twee belangrijke onderdelen, maar een
volgend onderdeel dat we gaan regelen is het enquêterecht van de cliëntenraad. Indien de raad van toezicht een taak niet goed uitvoert, is het
mogelijk dat de cliëntenraad bij de Ondernemingskamer van het
gerechtshof om een enquête vraagt. De Ondernemingskamer kan indien
er sprake is van wanbeleid leden van de raad van toezicht ontslaan.
Natuurlijk is dat een zware ingreep en een zware procedure. U en ik
discussiëren met grote regelmaat over de uitgangspunten die zouden
moeten gelden in de zorg. Volgens mij zijn wij het erover eens dat het
wenselijk zou zijn om van vertrouwen uit te gaan. Ik vind dat dit ook voor
de samenwerking in een instelling tussen bestuur, medewerkers, cliënten
en cliëntenraden zou moeten gelden. Maar waar het ontspoort, waar een
raad van toezicht zijn verantwoordelijkheid niet neemt, heeft een cliëntenraad in de toekomst middelen om een enquêteverzoek te doen.
Mevrouw Leijten (SP): Het enquêterecht versterken, het liefst niet alleen
voor de cliëntenraad, maar ook voor het personeel, in de or, vind ik goed.
Waar het mij om gaat, is dat er enkel adviesrechten zijn. Er zijn zo weinig
instemmingsrechten. Er is voor sommige zaken die het bestuur in samenspraak met de raad van toezicht doet, niet eens een plicht tot openbaarmaking van gegevens. Het controleren van de instellingen en daardoor
ook besluiten dat het nodig is om naar de Ondernemingskamer te gaan,
lukt niet. Bij Aveleijn kon de cliëntenraad of de or niet eens nee zeggen
tegen de beloningsstructuur. Dat is ook een probleem. Als de staatssecretaris de cultuur wil veranderen, prima. Het lijkt me nu juist zo verstandig
dat we de mensen om wie het gaat, de mensen die zorg nodig hebben en
de mensen die zorg verlenen, instemmingsrecht geven in dit soort zaken.
De voorzitter: Ik sta meer interrupties toe dan we hebben afgesproken.
Daarom verzoek ik u allen de interrupties zeer kort te houden.
Staatssecretaris Bussemaker: Ik ben het niet met mevrouw Leijten eens
dat we dit op alle onderdelen juridisch zouden moeten vastleggen. Ik ben
het wel met haar eens dat cliëntenraden een zwaardere rol moeten krijgen
dan nu het geval is. In het wetsvoorstel cliëntenrechten zorg wordt de
positie van cliëntenraden op tal van onderdelen versterkt ten opzichte van
het bestuur. Maar het moet ook niet omgekeerd zijn. We willen niet dat
een cliëntenraad een zorginstelling bestuurt of we zouden naar cliëntenzelfbestuur moeten willen gaan. Ik geloof dat dit in ieder geval bij veel
zorgsectoren niet wenselijk is. Als je dat wel wilt, kun je dat met een pgb
doen. Dus zelfs die optie hebben we al gecreëerd. Het gaat over het

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

26

vinden van evenwicht en het organiseren van «countervailing power»
binnen zo’n organisatie. Ik denk zelf dat we door dit wetsvoorstel de
positie van de cliëntenraden versterken. Ik vind het een vergaand middel
om een cliëntenraad de mogelijkheid te geven een enquêteverzoek over
haar eigen bestuur in te dienen. Ik geloof overigens ook dat als er een
cultuur wordt ontwikkeld van meer openbaarheid en transparantie, die wij
ondersteunen, een cliëntenraad en een or mans genoeg zijn om zelf te
kunnen bedenken waar men met het bestuur over wil praten. Als er onderdelen zijn die wij zo zwaarwegend vinden dat ze gemeld moeten worden,
zoals we bij Aveleijn hebben gezien, moeten deze ook openbaar gemaakt
worden en onderdeel worden van de code.
De heer Van der Veen (PvdA): Deelt de staatssecretaris mijn zorg dat het
straks uitermate onaantrekkelijk wordt voor vrijwilligers om nog in de
raad van toezicht te gaan zitten? Zal die strakke nadruk op alles wat fout
kan gaan bij raden van toezicht geen aanleiding geven tot het voeren van
een uitermate conservatief en terughoudend beleid?
Staatssecretaris Bussemaker: Dat is precies het evenwicht dat we
zoeken. Als je alles juridisch dichttimmert en je zegt dat bestuurders
zonder meer altijd aansprakelijk zijn, is er straks geen bestuurder meer te
vinden. Dat moeten we niet willen. We hebben die bestuurders ontzettend
hard nodig, juist ook om de contacten met alle geledingen buiten de
zorginstelling te leggen om de verantwoordelijkheden goed te regelen.
Waar het nu om gaat, is dat we een aantal ontsporingen zien, dat we die
terug willen dringen en dat we daar een kader voor willen schetsen. Maar
nogmaals, als we met zijn allen elke keer weer zeggen dat we zo graag
van vertrouwen uit willen gaan, moeten we ook het wantrouwen niet
meer dan strikt noodzakelijk in de wetgeving vastleggen.
Wat doen we dan met de controle op de raad van toezicht? Er vindt een
oriëntatie plaats door de minister van BZK naar de meerwaarde van een
publieke kamer. Hieraan zouden dan bijvoorbeeld ontslagprocedures van
bestuursleden en leden van de raad van toezicht van zorginstellingen
kunnen worden voorgelegd. Dat is weer een nieuwe vorm om maatregelen te treffen tegen de ontsporingen die we al uitgebreid besproken
hebben.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD): In het kader van vertrouwen: deze
exercitie is nodig omdat er evidente misstanden zijn geweest. Dat is
duidelijk. Maar ik begin er langzamerhand wel grote behoefte aan te
krijgen om te weten wat de verhouding is tussen de ontspoorde bestuurders en de andere bestuurders en toezichthouders in de gezondheidszorg
die op een correcte, adequate en zeer betrokken manier hun werk doen.
Kan de staatssecretaris helpen om hier weer perspectief in te krijgen?
Staatssecretaris Bussemaker: Ik vind dat die alle waardering zouden
moeten krijgen. We hebben het natuurlijk vaker over incidenten in de zorg,
terwijl er ontzettend mooie voorbeelden van zorgverlening zijn in alle
sectoren, zowel in de curatieve als in de langdurige zorg. We doen deze
eigenlijk te kort door daar te weinig aandacht aan te besteden. Dat is ook
niet fijn voor de managers die we nodig hebben en die ondersteunend zijn
voor de professionals op de werkvloer. We moeten daar zorgvuldig mee
zijn. Het gaat gelukkig om incidenten en niet om een algemene praktijk.
We moeten ervoor zorgen dat het vertrouwen zo goed mogelijk tot zijn
recht kan komen bij instellingen waar medewerkers, professionals,
bestuursleden en leden van raden van toezicht hun verantwoordelijkheid
nemen. En op de plekken waar het ontspoort, moeten we maatregelen
nemen. Daarom vind ik de governancecode die de sector zelf ontwikkelt
een mooie code, omdat ze hiermee aangeven waar bestuurders van uit
kunnen gaan. Als er bestuurders zijn die zich niet aan de eigen code

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

27

houden, horen ze eigenlijk niet in de sector thuis. De sector geeft het
signaal af: u kunt ons vertrouwen, wij houden ons aan de afspraken die
wij met elkaar gemaakt hebben.
De heer Jan de Vries (CDA): Mijn interruptie ging juist over het belang
van de code. De bewindslieden geven in hun brief van juli aan dat die
code te vrijblijvend is voor sommige onderwerpen. Zou het geen goed
idee zijn om, evenals bij de code-Tabaksblat, de code een wettelijke basis
te geven? Kunnen de bewindslieden de code aanwijzen als code van goed
bestuur in de zorg, om daarmee aan te geven dat de code het vertrouwen
heeft van de bewindslieden? Daarmee is de vrijblijvendheid van de code
en de «pas toe of leg uit»-regeling, wettelijk gewaarborgd.
Staatssecretaris Bussemaker: Er zitten voor- en nadelen aan. Ik ben
bereid om die suggestie mee te nemen bij de wettelijke voorbereiding. De
vraag is wel hoe je dat precies doet. We zouden moeten kijken of we dit
analoog aan de code-Tabaksblat, in de zorg kunnen regelen. Ik wil juist
niet dat we, daar waar het in de sector zelf geregeld kan worden, toch
weer met een wettelijke omschrijving en gedetailleerdheid komen. Ik
dacht dat ik al bij eerdere debatten, ook bij dat over Aveleijn, heb gezegd
dat ik wil kijken naar een koppeling tussen dat wat in de wet staat en dat
wat in de code staat.
De heer Jan de Vries (CDA): Precies die koppeling is nodig, om juist
recht te doen aan de zelfregulering en deze tegelijkertijd geen vrijblijvendheid te laten zijn. Het zou van de gekke zijn dat we het bij beursgenoteerde
ondernemingen, zonder direct publieke taak, beter regelen dan voor de
zorg.
Staatssecretaris Bussemaker: Wij zijn het helemaal met elkaar eens.
Mevrouw Agema (PVV): De staatssecretaris zei zojuist dat bestuurders die
zich niet aan de code houden eigenlijk niet in de sector thuishoren. Dat
vind ik op zich een inspirerende gedachte, die ik kan onderschrijven. Maar
wat doen we als een groot aantal bestuurders zich niet aan de code
houdt? Gisteren is toch ook weer aan het licht gekomen dat een flink
aantal bestuurders ver boven de Balkenendenorm zit. Wat doen we
daarmee?
Staatssecretaris Bussemaker: Dat is een verantwoordelijkheid die de
sector zelf moet nemen. Zo zijn er organisaties die zeggen dat bepaalde
instellingen niet meer lid van hun organisatie mogen worden, omdat zij
hun goede naam niet willen bezoedelen. Zo moet het ook. Als we dit
allemaal weer juridisch en wettelijk vanuit het departement van VWS gaan
controleren, zetten we elkaar met allerlei juridische regelgeving volstrekt
vast en kunnen we geen stap meer zetten.
Mevrouw van Miltenburg vroeg naar de basisfuncties. Ik vond dat zij een
terechte vraag stelde, namelijk: welke vormen van zorg worden
beschouwd als cruciale zorgvormen in verband met de AWBZ? Dat is een
belangrijke maar niet een makkelijk te beantwoorden vraag, in ieder geval
minder makkelijk dan bij de cure. Daarbij gaat het om concrete normen,
zoals de 45-minutennorm. In de AWBZ willen we vooral dat de kwaliteit
van bestaan voorop staat en natuurlijk ook goede medische zorg, maar
niet alleen dat. Ik zou de term cruciaal dan ook niet willen verengen tot
alleen de medische kant van de zorg in de AWBZ, juist omdat cliënten
vaak voor de rest van hun leven afhankelijk zijn van de zorg. Dit geldt
zeker voor mensen die in een instelling verblijven. Ik vind het van belang
dat kader te verduidelijken. Ik vind dat we die discussie eerder met elkaar
aan moeten kunnen gaan dan wanneer het wetsvoorstel voorligt. Het is
van belang om uitgebreid met elkaar te discussiëren over dit soort

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

28

punten. Ik zeg eerlijk dat er misschien wel meerdere stappen nodig zijn in
het maatschappelijke en publieke debat om tot een goede afbakening te
komen. Ik kan niet op voorhand zeggen dat het over een simpele, eenduidige norm gaat die voor iedereen hetzelfde is. Mijn voorstel is dat de brief
die de minister heeft toegezegd over de cure en de basisnormen, een
gezamenlijke brief wordt waarin we ook de basisnormen in de care
meenemen. Die brief komt dan eind dit jaar of begin volgend jaar. Ik zeg
er wel bij dat de normen voor de cure preciezer zullen uitgewerkt zijn dan
voor de care. Dat geeft wel de gelegenheid om, voor we met elkaar het
wetsvoorstel behandelen, over de basisnormen in de care te discussiëren.
Nogmaals, ze zullen dus minder uitgewerkt zijn dan in de cure, maar dat
geeft des te meer de noodzakelijkheid aan om dit nu te doen en het niet
uit te stellen.
De heer De Vries vroeg of de titel van het wetsvoorstel cliëntenrechten
zorg de lading dekt. Ik weet dat er her en der opmerkingen over worden
gemaakt, ook in het veld. Ik denk dat uiteindelijk het wetsvoorstel heel
goed zijn naam verdient. Het gaat uiteindelijk voor het overgrote deel over
de positie en de rechten van cliënten en goede zorg is daar wel het
belangrijkste onderdeel van. Veel onderdelen die te maken hebben met de
verhouding tussen medewerkers en bestuur, en de positie van het bestuur
en de toezichthouders, zijn uiteindelijk allemaal bedoeld voor de cliënt.
Mevrouw Van Miltenburg vroeg: waar blijft de cliënt? Ja, daar is het allemaal om begonnen. Ook bij dit wetsvoorstel. Ik denk dat het uiteindelijk
ook voordelen biedt voor cliënten om de onderdelen in een wet bij elkaar
te hebben.
Dan is er een aantal vragen gesteld over de positie van cliëntenraden, met
name de vraag van de heer De Vries over de gebonden voordracht. Ik heb
hem goed gehoord. Hij zegt dat we dit al in eerste termijn hebben toegezegd, en hij geeft ons nog een keer de kans om het te regelen in de wet.
Als wij het niet regelen, weet hij wat hem te doen staat. Ik heb het goed in
mijn oren geknoopt.
Waarom hebben wij in eerste instantie, zoals het ook in de brief staat,
besloten de gebonden voordracht van de raad van toezicht te vervangen
door instemmingsrecht op de profielen? Aan de ene kant is dat omdat de
raad van toezicht zijn interne toezichtstaak onafhankelijk moet uitoefenen
en alle leden daarbij het cliëntenbelang in het oog moeten houden.
Mevrouw Wiegman zei ook: de cliëntenraad moet niet op de stoel van
bestuurders gaan zitten. Bestuurders moeten integrale afwegingen
kunnen maken. Dat is een argument om te zeggen: niemand heeft meer
een gebonden voordracht, maar cliënten hebben wel een instemmingsrecht bij alle leden van de raad van toezicht, dus niet alleen bij één
persoon. Aan de andere kant hebben we het ook gedaan omdat de cliëntenraad zelf een sterkere positie krijgt, want hij krijgt instemmingsrecht op
onderwerpen die de cliënt direct raken. Hij kan dus ook eenvoudiger
afdwingen dat er voldoende middelen zijn om de taak uit te voeren. Ik
begrijp wel waar de zorg van de heer De Vries vandaan komt. Je zou
kunnen zeggen dat instemming bij profielen mooi op papier is, maar hoe
weet je zeker dat de belangen van de cliënten voldoende geborgd zijn in
de raad van toezicht? Ik ga ervan uit dat dit de achtergrond is van zijn
vraag. Daarom stel ik voor dat we nog een keer met de cliëntenraden en
met de organisaties van cliëntenraden en medezeggenschap overleggen
over het wetsvoorstel cliëntenrechten zorg. Ze kunnen niet allebei krijgen.
We moeten ook evenwicht houden tussen de positie van raden van
toezicht, bestuur en cliënten. Ik ben bereid om nog eens met hen te overleggen wat hun voorkeur heeft, gebonden voordrachtsrecht voor één lid
of instemmingsrecht bij de profielen. Ik zal hun ook de vraag stellen of er
op dit punt onderscheid gemaakt kan worden in zorg zonder kortdurend
verblijf, zorg met kortdurend verblijf en zorg met langdurend verblijf. Ik
vind zelf dat juist bij langdurend verblijf de vraag naar instemming met
posities in de raden van toezicht nog van groter belang is dan bij kortdu-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

29

rende zorg. Dat onderscheid loopt voor een deel gelijk aan de lijn tussen
cure en care, maar niet helemaal. Het gaat echt over zorg met kortdurend
verblijf en zorg met langdurend verblijf. Ik stel voor dat wij rapporteren
over de resultaten bij het wetsvoorstel cliëntenrechten zorg. Naar
verwachting zal de Raad van State binnenkort het advies uitbrengen.
Volgend jaar krijgt de Kamer de reactie van de minister en mijzelf op het
wetsvoorstel en de reactie van de Raad van State. Dan kunnen wij zo
nodig verder over dit onderwerp met elkaar debatteren.
Mevrouw Wiegman vroeg naar de onafhankelijke financiering. Mevrouw
Willemse van het CDA heeft er in haar motie ook om gevraagd. In de wet
wordt geregeld dat de zorgaanbieder de cliëntenraad onvoorwaardelijk de
middelen ter beschikking moet stellen die de cliëntenraad redelijkerwijs
nodig heeft ten behoeve van zijn werkzaamheden. De cliëntenraad maakt
daar een budget voor en een werkplan en dient een begroting in bij de
zorgaanbieder. Het is onmogelijk, vast te stellen hoeveel middelen de
aanbieder vervolgens ter beschikking moet stellen, omdat we, gelukkig,
een grote variatie in zorgaanbieders hebben. Dit zal dus per instelling en
per situatie kunnen verschillen. Als de zorgaanbieder en de cliëntenraad
het niet eens zijn over het budget, kan de kwestie ter beoordeling voorgelegd worden aan een commissie van vertrouwenslieden. Eigenlijk
proberen we daar ook de lijn te volgen van het uitgaan van vertrouwen. Ik
geloof ook dat bij heel veel zorginstellingen de relatie tussen cliëntenraad
en bestuur goed is. Daar zal men geen problemen hebben. Mocht men dat
probleem wel hebben, dan is er als terugvaloptie een commissie van
vertrouwenslieden. Deze wordt gezamenlijk ingesteld door de organisatie
van zorgaanbieders en de cliëntenraden. In de wet wordt de aanbieder
verplicht om hierbij aangesloten te zijn. Vooruitlopend op de wet zijn
organisaties van cliëntenraden en zorgaanbieders al gevraagd om
afspraken te maken over de financiering van cliëntenraden en daar is ook
een modelfinancieringsregeling voor gemaakt. In de conceptregeling die
wij hebben gezien, zijn onder andere objectieve normen opgenomen voor
scholing, ondersteuning en coaching van de cliëntenraden. Dat betekent
dat er vooruitlopend op de wetswijziging wel degelijk al van alles verandert. De modelfinancieringsregeling geeft ook normen voor de beoordeling van een eventueel geschil over het budget voor een cliëntenraad door
een vertrouwenscommissie en versterkt daardoor ook al de mogelijkheden van de cliëntenraad om voldoende budget te krijgen.
Mevrouw Van Miltenburg vroeg naar de actieve betrokkenheid van
cliënten in het algemeen. De cliënten hebben op verschillende manieren
invloed, door zorg te kunnen kiezen die bij hen past. We willen de keuzevrijheid van cliënten vergroten. Ze kunnen invloed uitoefenen op strategische beslissingen via de cliëntenraad. Daarom is er ook een verzwaard
adviesrecht bij essentiële besluiten, bijvoorbeeld over fusies. Wij ondersteunen cliënten en cliëntenraden om hun rol hierbij te kunnen vervullen,
zodat ze op gelijke voet, of in ieder geval op goede voet, met de raad van
bestuur kunnen overleggen. Ze krijgen het instemmingsrecht op onderwerpen die het dagelijks leven betreffen. Ik denk dat op die manier de
positie van cliënten formeel geborgd wordt, maar ook hiervoor geldt dat
het structuurveranderingen zijn en dat je mag hopen dat die structuurveranderingen ook leiden tot een cultuurverandering waarbij aanbieders zich
meer gelegen laten liggen aan goede zorg voor de cliënt.
Mevrouw Leijten vroeg hoe we het personeel betrekken bij het debat.
Vakverenigingen krijgen enquêterecht bij de Ondernemingskamer. Daar
heb ik al op gewezen. Ze kunnen daar misstanden aan de kaak stellen.
Personeelsleden van de ondernemingsraad hebben invloed op het beleid
van de zorginstellingen. Ik heb al eerder aangegeven dat ik het van groot
belang acht dat er ondernemingsraden zijn in de zorg, maar dat ik niet
voor de zorg een aparte regeling zou willen hebben voor ondernemingsraden. Dat zou over alle sectoren heen geregeld moeten zijn. Ook daarvoor geldt overigens dat je het niet alleen met structuur kunt regelen en

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

30

dat we juist ook via bijvoorbeeld het Zorginnovatieplatform, via subsidies
die we geven, proberen om aandacht voor de zorg en de medewerkers op
de vloer te creëren. Dit zou in wisselwerking moeten gebeuren.
De voorzitter: Dank u wel. Zijn er nog vragen blijven liggen?
Mevrouw Van Miltenburg (VVD): De staatssecretaris riep bij mij een
vraag op met haar toezegging om nog te praten over het wetsvoorstel
continuïteit van zorg. De minister gaf duidelijk aan dat het alleen gaat om
het vacuüm tussen acute zorg en dat wat nodig is om deze goed te
regelen. De staatssecretaris geeft aan dat het in de AWBZ ook gaat over
wat nodig is voor mensen die langdurige zorg nodig hebben. Dan vraag ik
me af hoe de eerste lijn in die brief gevat moet worden? Ik kan me niet
voorstellen dat het wel over de AWBZ en over ziekenhuizenzorg gaat,
maar niet over de eerste lijn. Ik hoop dat daarvoor in de brief ook
aandacht is. Ik begrijp dat er nu geen antwoord op gegeven kan worden.
De voorzitter: Dat lijkt mij een goed idee.
Dan hebben we nog de discussie over een aantal onderwerpen waarvan
wij het minder wenselijk vinden dat ze pas tijdens het wetgevingstraject
aan de orde komen. Als ik het uit mijn hoofd zeg, gaat het onder andere
om de resultaatsafhankelijke uitkering en de verticale integratie. Er is ons
een brief toegezegd. Zou het een optie zijn dat wij vragen om op deze
punten nog nader in te gaan?
De heer Jan de Vries (CDA): Ik ga ervan uit dat in de voorbereiding goed
geluisterd wordt naar dit debat en dat dit een vertaling krijgt in wetsvoorstellen waarvan op sommige onderdelen een grote meerderheid in deze
Kamer vindt dat dingen geregeld moeten worden. Je kunt bij het wetsvoorstel discussie hebben over de proportionaliteit en over de mate
waarin, maar dat is een discussie die we bij het wetgevingstraject krijgen.
Sommige dingen moeten nu snel gebeuren. Ik wil nu geen ambtelijke
capaciteit verknoeien ten koste van een nieuwe schriftelijke ronde met de
Kamer. Ik steek die energie liever in het zo snel mogelijk neerleggen van
een goede wet bij de Kamer, zodat we daar een debat over kunnen
hebben.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink (ChristenUnie): Dat deel
ik wel. Ik zit er zelf ook mee hoe we de samenhang in de gaten houden.
Maar daar zijn we wel zelf bij. Ik denk dat de minister en staatssecretaris
hiervan goed doordrongen zijn. Op het moment dat zij de wetten aanleveren aan de Kamer, zullen zij dus die samenhang bewaken. Doen zij dat
niet, dan denk ik dat wij als Kamerleden ook heel goed in staat zijn om de
minister en de staatssecretaris er heel scherp op te houden dat de samenhang gewaarborgd is.
De heer Van der Veen (PvdA): Ik zit te aarzelen. Als je zegt dat de brieven
die hier voorliggen een goed en samenhangend beeld geven, dan hoef je
het er niet meer over te hebben. Maar ik krijg de indruk dat er nogal wat
losse eindjes zijn. Die wetten komen na elkaar en door elkaar, dus hoe
moeten we bij een wetsvoorstel in de gaten houden dat het deeltje over
de relatie medische staf en raad van bestuur in de wet cliëntenrechten
zorg zit, enzovoort? Dat is gewoon heel lastig, omdat deze brieven daar
met opzet ook heel vaag in zijn. Maar goed, als iedereen zegt dat het bij
het wetgevingstraject wel goed komt... Maar ik zou wel graag een prioriteitenlijstje hebben van wat er meteen moet gebeuren en wat er kan
wachten.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Ik ben het grotendeels met de heer Van
der Veen eens. Blijkbaar vindt een meerderheid hier dat alles zo maar

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

31

door kan gaan. We hadden gedacht dat dit een hoofdlijnendebat zou zijn.
Dat is het niet geworden. Er zijn veel te veel losse eindjes. Tussen de
eerste en de tweede termijn wordt weer een nieuwe wet aangekondigd,
het wetsvoorstel continuïteit van zorg.
De heer Jan de Vries (CDA): Maar de VVD heeft twee woordvoerders.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Zo hebben wij beiden het beleefd. Wij
zouden graag een hoofdlijnendebat hebben, waarbij echt duidelijk wordt
wat de samenhang is tussen de verschillende wetten.
Mevrouw Leijten (SP): We hebben twee behoorlijk dikke brieven
gekregen over bestuur in de zorg. Er zullen vijf wetten uitkomen, vier bij
VWS, en één bij Justitie. Er knelt wel iets. Ik ben het eens met de heer De
Vries dat we niet te veel capaciteit aan onzinnige dingen moeten
besteden. Maar ik ben er bang voor dat we begin 2010 een debat hebben
over het wetsvoorstel cliëntenrechten zorg en dan in de zomer weer
geconfronteerd worden met andere wetsvoorstellen, terwijl we dan al een
hele discussie hebben gehad. Ik vind dat wel wringen. Of die wetsvoorstellen moeten dan maar eerder in de Kamer behandeld worden, dat kan
ook nog wel een toezegging zijn.
Minister Klink: Ik gaf zo-even al aan dat deze brief vrij omvangrijk is. Het
is niet voor niets een brief waaruit een aantal wetsvoorstellen voortvloeit.
Juist om die samenhang aan te brengen, hebben we ervoor gekozen niet
met afzonderlijke brieven te komen. De insteek is duidelijk. We hebben zes
uur gedebatteerd. We nemen natuurlijk alle punten in overweging,
bijvoorbeeld het punt van de coöperatie. Natuurlijk zal dit punt straks
meelopen in het wetgevingstraject rondom Justitie. Ik zal zeker berichten
hoe we daar verder mee omgaan. Natuurlijk zal ik mijn collega daarover
inlichten en nemen wij dat vervolgens mee in een traject voor VWS. Ik zou
met een variant op het woord verknoeien willen zeggen dat wij de toch al
vrij geringe ambtelijke capaciteit, goed moeten kapitaliseren. De prioritering is aangebracht in de volgorde van de wetsvoorstellen die komen. In
de brief staat een planning van de wetgevingstrajecten. Ik denk dat in de
prioritering wel degelijk de volgordelijkheid is aangegeven. De wet cliëntenrechten zorg komt begin 2010. De cruciale zorgfuncties vormen een
belangrijk thema, omdat daarmee de steunverlening aan ziekenhuizen
gemoeid is.
Dat is echter behoorlijk te separeren van de vraagstukken rondom de
governance. Dat zijn echt twee onderscheiden vraagstukken. Rondom de
governance speelt onder andere de resultaatsafhankelijkheid van de
investeringen. Ook deze zou ik toch met enige snelheid bij de Kamer
willen aanbrengen, zodat we geen vertraging oplopen en over anderhalf
jaar moeten constateren dat het wetgevingstraject dat we met elkaar zijn
ingegaan, niet aan behandeling door de Eerste Kamer is toegekomen. Dat
zou doodzonde zijn, nog even afgezien van de uitkomsten. Het staat elke
fractie natuurlijk vrij om haar eigen standpunten te bepalen.
De voorzitter: We hebben de minister gehoord. Ik denk dat we hier
verder mee aan de slag gaan. Het leek me goed om bij eenieder te inventariseren en het commentaar van de minister daarop te horen. Ik dank de
minister, de staatssecretaris, de ambtenaren en de collega’s voor hun
aandeel in dit debat en ik sluit de vergadering.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, 32 012, nr. 6

32