Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2019–2020

31 765

Kwaliteit van zorg

Nr. 459

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 23 december 2019
Tijdens de behandeling van de VWS-begroting in oktober 2019 (Handelingen II 2019/20, nr. 17, items 3 en 6 en Handelingen II 2019/20, nr. 18,
item 9) heb ik toegezegd Uw Kamer voor de kerst te informeren over het
proces hoe om te gaan met niet-cliëntgebonden financiering in de Wet
langdurige zorg (Wlz) en de inzet op preventieve activiteiten vanuit de
Wlz.
Hoofdpunten uit de brief:
• Om goede gezondheid voor zoveel mogelijk burgers te kunnen
waarborgen met effectieve inzet van middelen, is het nodig dat
gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars elkaar in de regio op
inhoudelijke thema’s opzoeken, samenwerken en over de domeinen
heen (financiële) afspraken maken.
• Zorgkantoren hebben – in tegenstelling tot gemeenten en zorgverzekeraars in hun domeinen – geen mogelijkheden om te investeren in
diensten en/of zorg die niet behoren tot de individuele aanspraak, zoals
opgenomen in de Wlz. Ze hebben daarmee weinig mogelijkheden om
te investeren in preventieve activiteiten, waardoor mogelijk duurdere
en zwaardere zorg voorkomen en/of uitgesteld wordt en wordt de
samenwerking met andere partijen beperkt.
• Het gaat hierbij bijvoorbeeld om de coördinatiefunctie tijdelijk verblijf.
Wanneer deze coördinatiefunctie in gezamenlijkheid wordt ingeregeld
en ondersteund door de verschillende financiers, kan de zorg en
ondersteuning in de regio beter georganiseerd worden. Hierdoor kan
de zorg eerder opgeschaald worden als het nodig is, waardoor
zorgvragen vaker in de eigen omgeving worden opgelost en mensen
de juiste zorg op de juiste plek krijgen.
• Ook hebben zorgkantoren geen mogelijkheden om financieel bij te
dragen aan voorwaardenscheppende activiteiten. Dit zijn activiteiten
die niet behoren tot de Wlz-aanspraak maar wel de verzekerde
Wlz-zorg ten goede komen of als randvoorwaarden bijdragen aan het
leveren van goede zorg.

kst-31765-459
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2019

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 31 765, nr. 459

1

•

•

Ik wil onderzoeken hoe zorgkantoren, binnen de financiële kaders,
meer manoeuvreerruimte kunnen krijgen om te investeren in
niet-cliëntgebonden activiteiten om daarmee ook meer samenwerking
in de regio mogelijk te maken. Er zijn meerdere opties om dit financieel
mogelijk te maken, variërend van een subsidieregeling tot het
aanpassen van het wettelijk kader. Over de wijze waarop ik dit het
beste vorm kan geven, ga ik met partijen in gesprek.
De verkenning naar de mogelijkheid om meer manoeuvreerruimte bij
zorgkantoren te bewerkstelligen, doe ik in samenhang met de
verkenning naar betere financiële prikkels bij gemeenten om een
goede invulling te geven aan hun wettelijke verantwoordelijkheid.

In deze brief ga ik in op de gesignaleerde problemen en illustreer dit met
enkele voorbeelden. Vervolgens ga ik in op de oplossingsrichtingen.
Waar lopen partijen tegenaan?
Het rapport van de Juiste Zorg op de Juiste Plek heeft laten zien dat de
zorg regelmatig te gefragmenteerd wordt georganiseerd, met de nadruk
op het aanbod van zorg. Mensen die ondersteuning en zorg ontvangen
ervaren met enige regelmaat een gebrek aan coördinatie of afstemmingsproblemen. Vanuit het perspectief van de cliënt is het leveren van
samenhangende ondersteuning en zorg dan ook onmisbaar. Dit geldt
vooral voor kwetsbare groepen die in de eigen leefomgeving ondersteuning, hulp en zorg nodig hebben, zoals kwetsbare ouderen en
GGZ-cliënten.
Zowel gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars zijn opdrachtgever
en financier in het stelsel van (langdurige) zorg en ondersteuning en zijn
meer dan ooit op elkaar aangewezen. Om goede gezondheid voor zoveel
mogelijk burgers te kunnen waarborgen met effectieve inzet van
middelen, is het dus logisch dat gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars elkaar in de regio op bepaalde inhoudelijke thema’s opzoeken en
samenwerken. Dit is niet altijd vanzelfsprekend omdat de kosten van
preventieve activiteiten vaak in het ene domein vallen en de kosten in het
andere. Hiervoor is het nodig dat er financiële manoeuvreerruimte is om
afspraken over de stelsels heen te maken en dat de financiële prikkels in
het stelsel goed staan. Daarnaast kunnen zorgkantoren niet investeren in
voorwaardenscheppende activiteiten omdat de kosten niet toe te rekenen
zijn aan een cliënt met een Wlz-indicatie.
De kosten vallen in het ene domein en de baten in het andere domein
Er zijn verschillende initiatieven die bevorderen dat ouderen langer
zelfstandig, bijvoorbeeld in een geclusterde setting, kunnen blijven
wonen. Denk aan het realiseren van een centrale ontmoetingsruimte of
het organiseren van gemeenschappelijke activiteiten. De besparingen en
daarmee de baten van deze initiatieven vallen meestal in de Wlz, omdat
met deze initiatieven de instroom in de Wlz niet of op een later moment
plaatsvindt. De kosten slaan vaak neer bij de gemeente of de woningbouwcoöperatie. Dit staat bekend als het «wrong-pocket»- probleem.
Zowel de kosten als de baten kunnen neerslaan bij de zorgverzekeraar.
Wanneer ingezet wordt op initiatieven om mensen langer thuis te kunnen
laten wonen, zal het beroep op de Zvw naar verwachting groter worden
en nemen daarmee de kosten toe. Wanneer er echter een verschuiving
plaatsvindt naar andere vormen van zorg, door bijvoorbeeld vroeginterventie en daarmee meer inzet van welzijn, wordt het beroep op medische
zorg gereduceerd.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 31 765, nr. 459

2

Gemeenten en zorgverzekeraars hebben de mogelijkheid om middelen
naar eigen inzicht in te zetten en daarmee de mogelijkheid om te
investeren in preventieve activiteiten. De middelen uit het gemeentefonds
zijn vrij besteedbaar en zijn dus niet specifiek geoormerkt voor zorg en
ondersteuning. Het is aan de gemeente om te bepalen hoe de middelen
van het gemeentefonds ingezet worden, waarbij uiteraard keuzes moeten
worden gemaakt. Er zijn op zich geen beperkingen opgelegd waar de
middelen aan uitgegeven moeten worden. Ook voor zorgverzekeraars zijn
er geen wettelijke beperkingen om te investeren in een ander domein.
Zorgverzekeraars hebben hiermee de mogelijkheid om de zorgvraag
enigszins te beïnvloeden. Wel is het zo dat zorgverzekeraars dit uit eigen
middelen moeten financieren als het om investeringen gaat die niet vallen
onder de aanspraak. Deze investeringen kunnen niet in de risicoverevening ingebracht worden. Zorgverzekeraars zullen daarom een
zorgvuldige afweging met een kosten- en batenanalyse maken, voordat zij
besluiten om te investeren in het andere domein.
Op dit moment is het voor zorgkantoren niet mogelijk om financieel bij te
dragen aan preventieve initiatieven omdat alleen de zorg aan cliënten met
een Wlz-indicatie ten laste van het Fonds langdurige zorg gebracht mogen
worden. Zorgkantoren hebben daarnaast geen eigen vermogen, waarmee
ze kunnen investeren. Ik vind het wenselijk dat, onder bepaalde
voorwaarden, ook zorgkantoren financieel bij kunnen dragen. Het doen
van investeringen is uiteraard aan voorwaarden verbonden, we gaan nog
nader onderzoeken op welke wijze dit wordt vormgegeven. Hierdoor
kunnen initiatieven voor zorg en/of ondersteuning aan thuiswonende
ouderen, wanneer sprake is van een positieve businesscase gezamenlijk
en op grotere schaal totstandkomen.
In de bijlage1 is een aantal initiatieven opgenomen, waarbij de gemeenschappelijke deler is dat:
• De baten in de Wlz vallen, doordat de instroom in de Wlz beperkt is of
wordt uitgesteld;
• De Wlz-uitvoerder geen mogelijkheid heeft om in deze initiatieven te
investeren;
• De bekostiging niet structureel geborgd is.
Deze goede voorbeelden wijzen de weg en ik wil dat deze, bij een
positieve evaluatie, verder opgeschaald worden door het mogelijk te
maken dat zorgkantoren hierin kunnen investeren.
Prikkelwerking budgetten gemeenten/ Wlz
In de praktijk zit er een grijs gebied tussen de Wmo/Zvw en de Wlz;
mensen die prima thuis kunnen blijven wonen met zorg en ondersteuning
uit de Wmo en Zvw, maar ook in aanmerking kunnen komen voor de Wlz.
Gemeenten kunnen met hun beleid de instroom in de Wlz op verschillende manieren beïnvloeden: zo kunnen gemeenten mensen die
aantoonbaar in aanmerking komen voor een Wlz-indicatie, vragen deze
indicatie aan te vragen bij het CIZ en is het college niet verplicht een
maatwerkvoorziening te verstrekken in die gevallen. Ook kunnen ze in
samenwerking met zorgaanbieders en zorgverzekeraars inzetten op
vroegsignalering en preventie (bijv. valpreventie). Daarnaast kan een goed
mantelzorgbeleid van gemeenten ertoe leiden dat mensen langer thuis
kunnen blijven wonen, net als een aantrekkelijk woon(zorg)aanbod.

1

Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 31 765, nr. 459

3

Belemmeringen bij de invulling van de zorgplicht in de Wlz
Zorgkantoren kunnen daarnaast geen investeringen doen, die direct
bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit van zorg in de Wlz of de
invulling van passende Wlz-zorg, als deze investeringen niet toezien op
Wlz-zorg en niet toe te rekenen zijn aan een cliënt met een Wlz-indicatie.
Dit speelt bijvoorbeeld bij de 100 extra maatwerkplekken die vanuit het
programma Volwaardig Leven worden gerealiseerd. Daar moeten
zorgaanbieders investeringen doen voor het creëren van de extra plek nog
voordat de cliënt op de plek komt wonen. Dat zijn kosten die nog niet aan
de cliënt zijn toe te rekenen en lopen vooruit op de zorg. Ze zijn wel
essentieel om een goede passende plek te realiseren voor een cliënt. Met
zorgkantoren is er – binnen het financiële kader – een tijdelijke oplossing
gevonden om in 2020 te kunnen starten met de realisatie van de extra
maatwerkplekken, maar voor dit soort specifieke casussen helpt het als
zorgkantoren meer ruimte hebben om op maat afspraken te kunnen
maken.
Ook speelt dit bij het eerder inzetten van de onafhankelijke cliëntondersteuning. Op dit moment is cliëntondersteuning in aanloop naar en bij het
aanvragen van een Wlz-indicatie de verantwoordelijkheid van gemeenten.
Het is op basis van de Wlz en de Wet financiering sociale verzekering voor
zorgkantoren mogelijk om de kosten van cliëntondersteuning ten laste
van het Fonds langdurige zorg te brengen, wanneer de cliënt beschikt
over een Wlz-indicatie. Het gaat dan namelijk om uitvoering van de Wlz.
Er is een groep kwetsbare cliënten die gebaat is bij cliëntondersteuning
vanuit de Wlz maar die (nog) niet beschikt over een indicatie. Het
beschikbaar stellen van cliëntondersteuning vanuit de Wlz aan deze
cliënten draagt ertoe bij dat tijdig de juiste keuzes kunnen worden
gemaakt, zodat de zorgvraag zo goed mogelijk ingevuld kan worden.
Urgentie om de problematiek op te lossen
Het aantal ouderen dat zorg nodig heeft, zal de komende jaren sterk
groeien. Ongeveer gelijktijdig met deze brief ontvangt uw Kamer een brief
over de prognose van de groei van de bevolking en de leeftijdsverdeling
en de geprognotiseerde (bouw)opgave met betrekking tot verpleeghuiszorg voor de komende 5, 10 en 20 jaar. Het is belangrijk dat we niet
wachten tot de verdubbeling van het aantal ouderen ook een verdubbeling van verpleeghuisplekken betekent maar dat we meer investeren in
geclusterde woonvormen en andere nieuwe woonvormen, waarbij wonen
en zorg gecombineerd wordt. In onze brief van 18 oktober jl.2 hebben de
Minister van Binnenlandse Zaken en ik u uiteengezet wat wij in het kader
van het programma Langer Thuis doen om gemeenten, woningcorporaties en lokale zorgpartijen te stimuleren om lokaal geclusterde
woonvormen voor ouderen te realiseren.
Daarnaast heb ik – samen met mijn collega bewindspersonen van VWS –
een contourennota voor de zomer van 2020 aangekondigd over de goede
organiseerbaarheid van de zorg (met de juiste prikkels, sturing en
toezicht).
Vooruitlopend op de contourennota vind ik dat bovengenoemde ontwikkelingen het noodzakelijk maken dat meer geëxperimenteerd wordt met
initiatieven, waarbij mensen veilig en verantwoord langer in hun eigen
omgeving kunnen blijven wonen. Verder vind ik het belangrijk dat
bewezen initiatieven verder opgeschaald worden. Het gaat hierbij om
interventies, waarbij kwetsbare ouderen op een kwalitatief hoogwaardige
manier kunnen leven en waarbij de maatschappelijke kosten verlaagd
2

Kamerstuk 31 765, nr. 454

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 31 765, nr. 459

4

worden. Momenteel zijn er veel initiatieven maar ontbreekt het vaak aan
de opschaling en borging hiervan.
De afgelopen jaren is al in veel gemeenten verspreid over het land op
verschillende preventieve onderwerpen samengewerkt met zorgverzekeraars, zorgkantoren en met zorgaanbieders. Dat heeft mooie praktijken en
inzichten opgeleverd. Toch vindt opschaling en borging van bewezen
initiatieven nog maar op een beperkt aantal plekken plaats, afhankelijk van
lokale omstandigheden, zoals organisatorische en bestuurlijke afspraken,
marktleiderschap, concentratie van financiële middelen en afspraken
hierover, etc.
De komende tijd is het noodzakelijk om het geleerde uit te wisselen en te
benutten op andere plekken en de samenwerking op het grensvlak tussen
Wmo, Zvw en/of Wlz te verdiepen. Dit kan alleen als de inkopende partijen
de samenwerking met elkaar opzoeken en – op basis van een gedeeld
beeld van de behoefte aan ondersteuning en zorg in een regio in
combinatie met het aanbod – afspraken maken hoe ondersteuning en zorg
rondom mensen georganiseerd kan worden. Daarbij kunnen zij afspraken
maken over de verdeling van de kosten en de baten. Met als doel om de
zorg en ondersteuning zo dichtbij mogelijk rondom de cliënt te organiseren als dit kan waar dit kan en wat verder weg als dit omwille van de
kwaliteit nodig is. Hiervoor is het wenselijk dat zorgkantoren meer
financiële manoeuvreerruimte krijgen, zodat het voorkomen van
(zwaardere) zorg niet wordt nagelaten omdat de investerende partij niet
dezelfde partij is als degene die de baten ontvangt. Het doen van
investeringen is uiteraard aan voorwaarden verbonden, we gaan nog
nader onderzoeken op welke wijze dit wordt vormgegeven.
Mogelijke oplossingsrichtingen en verdere proces
De problematiek is meerledig en daarom ook de bijbehorende oplossingen. Ik wil verkennen om het mogelijk te maken dat zorgkantoren3
meer manoeuvreerruimte krijgen om te investeren in de andere
domeinen, zodat Wlz-zorg uitgesteld of voorkomen kan worden.
Daarnaast wil ik onderzoeken of zorgkantoren meer ruimte kunnen krijgen
om voorwaardescheppende activiteiten te kunnen financieren, ook als
deze niet-cliëntgebonden zijn, zodat naar de toekomst toe kwalitatief
goede zorg geleverd kan worden.
Daarbij ga ik inzetten op het verbeteren van de prikkels in het stelsel,
zodat er meer samenhang is tussen de verschillende domeinen en het
lonend wordt om de totale maatschappelijke kosten te verlagen.
Meer manoeuvreerruimte ten aanzien van niet-verzekerde zorg
Er zijn meerdere mogelijkheden om ervoor te zorgen dat zorgkantoren
meer manoeuvreerruimte kunnen krijgen variërend van een subsidieregeling tot het aanpassen van het wettelijk kader. Over de wijze waarop ik
dit vorm kan geven, ga ik met de betrokken partijen in gesprek, zodat de
oplossingsrichting ook daadwerkelijk bijdraagt aan de knelpunten, die
partijen ondervinden.
Het aanpassen van het wettelijk kader biedt structureel een oplossing om
meer manoeuvreerruimte voor zorgkantoren te creëren. Dit kan door niet
zo zeer de aanspraken maar de taken van de zorgkantoren te verruimen.
Een taakverruiming betekent dat de uitvoering van de Wlz door de
zorgkantoren meer activiteiten kan omvatten. Met het verruimen van de
taken van de zorgkantoren kunnen de kosten die hiermee samenhangen
rechtmatig ten laste van het Fonds langdurige zorg gebracht worden. Het
3

Vanuit juridisch perspectief gezien gaat het om de Wlz uitvoerders

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 31 765, nr. 459

5

gaat dan immers om uitgaven ter uitvoering van de Wlz. Aan een
dergelijke taakverruiming moeten wel voorwaarden worden gesteld.
Wanneer het zorgkantoor wil investeren in preventieve activiteiten, is het
van belang dat er tenminste een positieve businesscase aan het initiatief
ten grondslag ligt, dat het initiatief gedragen wordt door meerdere
financiers en dat het initiatief gemonitord en geëvalueerd wordt. Dit
onderschrijven de zorgkantoren.
Daarnaast hebben de zorgkantoren aangegeven dat zij bij een positieve
businesscase de investeringen in preventieve activiteiten, binnen het
geraamde budgettaire kader, kunnen doen. Wanneer er meer manoeuvreerruimte gecreëerd wordt, ben ik voornemens om de voor de
investeringen benodigde ruimte in mindering te brengen op de contracteerruimte. Om te borgen dat er voldoende Wlz-zorg ingekocht kan
worden, is een maximering van de beschikbare investeringsruimte nodig.
Een andere mogelijkheid is het inregelen van een subsidieregeling. Het
voordeel hiervan is dat dit sneller gerealiseerd en daarmee ingezet kan
worden. Ook hieraan zullen voorwaarden gesteld worden.
Het mogelijk creëren van meer manoeuvreerruimte bij de zorgkantoren
betekent niet een verschuiving in de verantwoordelijkheidsverdeling van
de zorgplicht. De betreffende gemeente/zorgverzekeraar blijft verantwoordelijk voor de zorgplicht maar er worden meer financiële mogelijkheden
gecreëerd om samenwerkingsverbanden tot stand te laten komen. Door
meer ruimte te creëren om te investeren in niet-verzekerde zorg kunnen
ook problemen die binnen de Wlz spelen opgelost worden. Als voorbeeld
heb ik de 100 maatwerkplekken en de inzet van de onafhankelijke
cliëntondersteuning voorafgaand aan de indicatie genoemd.
Verkenning domeinoverstijgende samenwerking
Ik wil verkennen hoe ik de prikkels tussen de Wmo en de Wlz en daarmee
de samenhang in het stelsel kan verbeteren, zodat mensen zo lang
mogelijk in hun eigen omgeving passende zorg en ondersteuning kunnen
krijgen. De contourennota zal de mogelijkheden adresseren die wet- en
regelgeving kan bieden om de verschillende partijen verantwoordelijk en
aanspreekbaar te maken op het realiseren van samenhang tussen de
domeinen. We kijken ook naar de prikkels, de ruimte en het toezicht die
nodig kunnen zijn voor de verschillende partijen om hun rol te pakken bij
de domeinoverstijgende samenwerking en tastbare resultaten te boeken.
Denk bijvoorbeeld aan prikkels van gemeenten om de instroom in de
langdurige zorg te verminderen.
Tot slot
Goede zorg leveren aan kwetsbare mensen doen we samen, zorgprofessionals, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten. Ik
wil die gezamenlijkheid een stimulans geven en naar een hoger plan
brengen. Ik wil daarom met partijen verkennen hoe de grenzen tussen de
domeinen flexibeler vormgegeven kunnen worden, zodat de samenwerking ten behoeve van goede zorg op nummer één staat en niet wordt
gehinderd of vertraagd door een afwachtende houding vanwege de vraag
wie wat wanneer financiert. Dat is mijn zorg, dat is onze zorg.
In het voorjaar informeer ik uw Kamer nader over de voortgang van de
hierboven beschreven verkenning en de gewenste oplossing en het
bijbehorende tijdpad.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
H.M. de Jonge

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 31 765, nr. 459

6