Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2008–2009

29 323

Prenatale screening

Nr. 70

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 20 juli 2009
Hierbij bied ik u mijn reactie aan op het advies over zwangerschapsimmunisatie door rode bloedcellen dat de Gezondheidsraad mij op 26 maart
2009 heeft aangeboden1.
1. Het PSIE programma
Ons land kent een landelijk bevolkingsonderzoek waarbij alle zwangere
vrouwen rond de twaalfde week van hun zwangerschap een bloedonderzoek krijgen aangeboden genaamd «Prenatale Screening Infectieziekten
en Erytrocytenimmunisatie (PSIE)». In het PSIE programma wordt het
bloed van de zwangere onderzocht op bloedgroep, Rhesus D-factor, irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA) en op de infectieziekten syfilis, hepatitis B en hiv.
Doel van dit bloedonderzoek is om een aantal ernstige aandoeningen bij
het ongeboren en het pasgeboren kind te voorkomen alsmede problemen
bij eventuele vervolgzwangerschappen.
Het RIVM/Centrum voor Bevolkingsonderzoek is, in opdracht van het
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, verantwoordelijk voor
de aansturing en de coördinatie van de landelijke bevolkingsonderzoeken
waaronder ook dit programma valt.
2. Adviesaanvraag

Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

In 2000 heeft de toenmalige minister van VWS de Gezondheidsraad
verzocht om een advies over de preventie van zwangerschapsimmunisatie
door rode bloedcellen.
De adviesvraag richt zich dus niet op het gehele PSIE programma maar
beperkt zich tot het onderdeel zwangerschapsimmunisatie. Dat is het
verschijnsel waarbij zwangere vrouwen antistoffen (IEA) vormen tegen
voor hen vreemde rode bloedcellen, bijvoorbeeld als gevolg van een
zwangerschap of een bloedtransfusie. Als deze antistoffen uit het bloed
van de moeder bijvoorbeeld via de placenta in de bloedbaan van het kind

KST133813
0809tkkst29323-70
ISSN 0921 - 7371
Sdu Uitgevers
’s-Gravenhage 2009

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 323, nr. 70

1

1

komen kan er bloedafbraak bij het kind plaatsvinden. Dat kan vervolgens
leiden tot ernstige Hemolytische Ziekte van de Foetus en het Pasgeboren
kind (HZFP). Er zijn veel verschillende antistoffen bekend. De bekendste is
de Rhesus D-antistof. Andere veelvoorkomende IEA zijn anti-E, anti-K
(Kell) en anti-c.
Nadat het adviestraject in overleg is stilgelegd omdat aan andere adviesonderwerpen een hogere prioriteit moest worden gegeven, is aan de
Gezondheidsraad op 28 maart 2008 een actualisatie van de adviesvraag
gestuurd met het verzoek om ook nieuwe ontwikkelingen te betrekken bij
het advies. Een van die ontwikkelingen was de publicatie van de studie
Opsporing & Preventie Zwangerschapsimmunisatie, de zogenaamde OPZI
studie. De OPZI studie is een omvangrijke populatiestudie (2008) en bevat
een evaluatie van de screening op IEA en van de antenatale anti-Dprofylaxe.
De adviesvraag uit 2008 gaat over D-IEA en over niet-D-IEA en spitst zich
toe op de volgende vragen:
– Zijn aanpassingen noodzakelijk ten aanzien van de screening op irregulaire erytrocytenantistoffen (IEA)?
– Zijn er mogelijkheden voor primaire preventie door aanpassing van
het transfusiebeleid bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd?
– Zijn aanpassingen noodzakelijk ten aanzien van de antenatale anti-D
profylaxe?
– Is het wenselijk om het programma uit te breiden met non-invasieve
prenatale Rhesus-D-typering?
3. Het advies
Op 26 maart 2009 heeft de Gezondheidsraad mij zijn advies aangeboden.
De verschillende onderdelen van het advies worden hieronder besproken.
De Raad baseert zijn advies in belangrijke mate op de resultaten van de
OPZI studie.

De screening op niet-D-irregulaire erytrocytenantistoffen (niet-D-IEA)
De Raad beoordeelt de gezondheidswinst die met deze screening wordt
behaald als belangrijk en beveelt een verbetering aan van dit onderdeel
van het programma, te weten een selectieve screening alsmede een selectief vervolgonderzoek bij deze geselecteerde groep. Het advies komt erop
neer dat alleen die vrouwen zouden moeten worden gescreend die een
daadwerkelijk risico lopen op zwangerschapsimmunisatie ten gevolge van
niet-D-IEA. Dat betreft de groep vrouwen die in het verleden een zwangerschap hebben doorgemaakt dan wel een bloedtransfusie hebben
ontvangen.
Vervolgens beveelt de Raad aan alleen vervolgonderzoek uit te voeren bij
vrouwen bij wie tijdens de screening c-IEA, E-IEA of K-IEA is aangetoond,
volgens een stappenplan dat in het advies wordt beschreven.
Tot slot beveelt de Raad aan om bij de eerste screening van alle zwangeren ook de aanwezigheid van het c-antigeen te bepalen en vervolgens
bij alle c-negatieve zwangeren (het betreft op jaarbasis in totaal ongeveer
36 000 vrouwen) de screening op c-IEA te herhalen in de 30e week van de
zwangerschap om alsnog maatregelen te kunnen nemen bij eventuele laat
ontstane vorming van c-IEA.

Transfusiebeleid bij meisjes en vrouwen in en voor de vruchtbare leeftijd.
Een van de belangrijke risicofactoren voor zwangerschapsimmunisatie en
daarmee van HZFP als gevolg van niet-D-IEA is een in het verleden
ontvangen bloedtransfusie. Daarom komt de Raad tot het advies om bij

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 323, nr. 70

2

bloedtransfusies van vrouwen in en voor de vruchtbare leeftijd tot 45 jaar
erytrocyten te geven die compatibel zijn met betrekking tot de antigenen
die deze veroorzaken, te weten de antigenen c, E en K. Voor een deel
gebeurt dat al in de praktijk, maar nog niet in alle gevallen.

Antenatale profylaxe
In het huidige programma wordt bij alle zwangeren de Rhesus D-status
bepaald. Alle D-negatieve zwangeren krijgen in de 30e week van de
zwangerschap anti-D-immunoglobulinen (anti-D-Ig) toegediend om de
vorming van D-irregulaire erytrocytenantistoffen tegen te gaan en
daarmee HZFP te voorkomen. Direct na de geboorte van een kind van een
D-negatieve moeder wordt vervolgens de Rhesus D-status van het kind
bepaald via onderzoek van het navelstrengbloed (postnatale D-typering).
Indien het kind D-positief is krijgt de moeder opnieuw, maar nu postnataal, anti-D-Ig toegediend. Deze maatregel beoogt de eerder gegeven
profylaxe met anti-D-Ig te ondersteunen met als doel om immunisatie van
de moeder en problemen die dat veroorzaakt bij een eventuele volgende
zwangerschap te voorkomen.
In het kader van de OPZI studie zijn nu recente gegevens bekend over de
effecten van de reeds in ons land toegepaste antenatale profylaxe. Op
basis van deze gegevens concludeert de Gezondheidsraad dat het wenselijk en verantwoord is om de antenatale profylaxe te handhaven. Overigens is met de antenatale profylaxe de immunisatie en daarmee HZFP als
gevolg van D-IEA niet geheel verdwenen. De Raad schaart zich in deze
achter de aanbeveling van de OPZI studie dat op dit punt nog
(gezondheids)winst behaald kan worden wanneer strakker de hand wordt
gehouden aan de bestaande richtlijnen.

Prenatale typering van het Rhesus D-antigeen
In de huidige setting ontvangen, zoals hierboven aangegeven, alle
D-negatieve vrouwen antenatale profylaxe terwijl alleen de D-negatieve
vrouwen die zwanger zijn van een D-positief kind er baat bij hebben. In
ons land krijgt ongeveer zestig procent van alle zwangere D-negatieve
vrouwen een D-positief kind. Door vóór de geboorte de Rhesus D-status
van het kind via bloedonderzoek van de moeder te bepalen, kan de
Rhesus D-status van het ongeboren kind vast worden gesteld. Op basis
hiervan kan de antenatale profylaxe selectief worden toegediend aan
D-negatieve moeders die zwanger zijn van een D-positief kind. Het voordeel hiervan is dat een aanzienlijke groep zwangere vrouwen niet onnodig
wordt blootgesteld aan een bloedproduct. Bovendien vindt er een kostenbesparing plaats van veertig procent van het huidige gebruik van anti-D-Ig
dat vóór de geboorte wordt toegediend. Het gebruik van anti-D-Ig na de
geboorte blijft ongewijzigd: de D-negatieve moeder van een D-positief
kind krijgt profylaxe toegediend ter ondersteuning van de eerdere dosis.
Bovendien kan met een goed functionerende prenatale typering de postnatale typering achterwege blijven. De Gezondheidsraad adviseert op
basis van de resultaten van de OPZI-studie en ander literatuuronderzoek
om deze prenatale typering in te voeren, maar vindt het wel wenselijk om
gedurende een nader te bepalen periode beide typeringen naast elkaar te
laten bestaan.
4. Standpunt
De Gezondheidsraad heeft de nieuwste inzichten en relevante kennis
rondom zwangerschapsimmunisatie door rode bloedcellen op een rij
gezet. Ik dank de Gezondheidsraad voor het advies.
Mijn reactie op de hierboven beschreven aanbevelingen van de Raad luidt
als volgt.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 323, nr. 70

3

De screening op niet-D-irregulaire erytrocytenantistoffen (niet-D-IEA)
Met betrekking tot de huidige preventie van niet-D-irregulaire erytrocytenantistoffen (niet-D-IEA) stelt de Gezondheidsraad een selectieve screening
en op basis daarvan een selectief vervolgonderzoek voor (zie 3.1).
De selectieve screening kan deel uitmaken van het PSIE programma, het
selectieve vervolgonderzoek gebeurt buiten de kaders van het screeningsprogramma in de zorg. Ik beperk mij in mijn reactie tot het advies om een
selectieve screening toe te passen bij vrouwen die al een zwangerschap
hebben doorgemaakt of een bloedtransfusie hebben ontvangen. Het
advies van de Raad op dit punt is wetenschappelijk gezien gefundeerd.
Echter, mij is gebleken dat de uitvoering ervan nogal wat gevolgen heeft
voor de organisatie en de vormgeving van het PSIE programma op dit
onderdeel, aangezien het screeningsproces in meerdere opzichten een
stuk complexer zou worden. Ondermeer betekent de selectieve screening
een belasting van de anamnese en de voorlichting door de verloskundig
hulpverlener. Ook stelt de selectie nadere eisen aan de deskundigheid van
de verloskundig hulpverlener. Op niveau van het laboratoriumonderzoek
zijn ook diverse aanpassingen noodzakelijk om de beoogde selectie
adequaat te kunnen uitvoeren.
Ik heb het RIVM gevraagd om mij nader te adviseren over de maatregelen
die nodig zijn om deze aanpassing op betrouwbare en doelmatige wijze in
te kunnen voeren en over de haalbaarheid ervan. Op basis daarvan zal ik
een definitieve afweging maken en een besluit nemen. Datzelfde geldt
voor het advies van de Raad om een test naar de aanwezigheid van het
c-antigeen toe te voegen aan de screening.

Transfusiebeleid bij meisjes en vrouwen in en voor de vruchtbare leeftijd
De aanbeveling over het transfusiebeleid (zie 3.2) adresseert Sanguin voor
de bloedvoorziening en de ziekenhuizen voor de uitvoering. Ik heb
begrepen dat er terzake een nieuwe CBO richtlijn in voorbereiding is die in
2010 definitief zal worden. Ik zal het advies ter kennis brengen van
genoemde partijen zodat bezien kan worden of het advies een plaats kan
krijgen in de relevante richtlijnen.

Antenatale profylaxe en prenatale typering van het Rhesus D-antigeen
Ik onderschrijf het advies ten aanzien van het invoeren van de prenatale
typering (zie 3.4) in combinatie met de selectieve antenatale profylaxe (zie
3.3). Op basis van de door de Raad gepresenteerde gegevens lijkt deze
aanpassing van het programma vooral voordelen op te leveren en zijn de
nadelen van de prenatale typering op basis van de nu bekende testprestaties uiterst gering te noemen. Over de wenselijkheid om desondanks de postnatale D-typering tijdelijk te handhaven naast de antenatale
D-typering en de vraag wat daarvoor een verstandige termijn zou zijn, wil
ik mij nader beraden in overleg met het RIVM.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
A. Klink

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 29 323, nr. 70

4