Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2019–2020

35 560

Initiatiefnota van het lid Ploumen over de
noodzaak van gendersensitieve zorg: ongelijke
behandeling = betere zorg

Nr. 2

INITIATIEFNOTA
Inhoud
1.

Inleiding

1

2.

Sekse en gender

3

3.
3.1
3.2
3.3

Achtergrond
Geschiedenis
Verschillen tussen vrouwen en mannen
Onderzoek

4
4
5
8

4.

Internationale aandacht voor gender-sensitieve zorg

9

5.
5.1
5.2
5.3
5.4

Onze voorstellen
Beleid
Onderwijs
Onderzoek
Geneesmiddelen

10
10
18
20
20

6.

Financiële gevolgen

23

7.

Beslispunten

24

1. Inleiding
Gelijke toegang tot gezondheidszorg is een grondrecht.1 Voor iedereen.
Gezondheidsklachten en ziekten manifesteren zich verschillend bij
mannen en vrouwen. Toch neemt de geneeskunde vooral het mannenlichaam als de standaard waarop diagnose en behandeling worden
gebaseerd. En dat terwijl medisch wetenschappelijk onderzoek en
ervaringsverhalen uitwijzen dat optimale zorg voor vrouwen niet hetzelfde
is als optimale zorg voor mannen.
1

kst-35560-2
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2020

Grondwet artikel 1 en artikel 22

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

1

Dit heeft vergaande gevolgen voor de zorg aan vrouwen en voor de
gezondheid van vrouwen. In de praktijk betekent dit dat sommige
diagnoses bij vrouwen (te) laat worden gesteld, en vrouwen dus te laat de
juiste zorg krijgen. Vrouwen krijgen regelmatig de verkeerde of een te
zware behandeling, met onnodige bijwerkingen als gevolg. Vrouwen
krijgen meer geneesmiddelen voorgeschreven, krijgen vaker bijwerkingen
en belanden ook vaker in het ziekenhuis ten gevolge van bijwerkingen.
Klachten van vrouwen worden nog te vaak als «a-typisch», «vaag» of
«hormonaal» benoemd. Menstruatie- en overgangsklachten worden niet
altijd als zodanig herkend en ook niet altijd serieus genomen. Vrouwen
ervaren zo onnodig een hogere ziektelast.
Vrouwen bereiken gemiddeld weliswaar een hogere leeftijd dan mannen,
maar hebben de laatste jaren van hun leven een slechtere gezondheid dan
mannen en ervaren daardoor minder kwaliteit van leven. Kort samengevat: «Men die quicker, but women get sicker».2
Dat moet beter. En het kán beter. In deze nota worden voorstellen gedaan
die leiden tot meer gelijke kansen op de juiste zorg voor mannen én
vrouwen. Daarvoor moet eerst een achterstand in de zorg voor vrouwen
worden ingelopen. Voor gelijke toegang tot de juiste zorg is gendersensitieve zorg noodzakelijk. Gendersensitieve zorg biedt betere zorg voor
vrouwen. En ook voor mannen, want ook voor mannen geldt dat
sommige aandoeningen te laat worden herkend. Ook de culturele
achtergrond en sociaaleconomische situatie bepalen mede de gezondheid
en kwaliteit van leven van mensen. En ook hierbij spelen sekse-en
genderverschillen een grote rol. Zowel wat betreft preventie als wat
betreft de zorg moet ook hierover meer kennis en informatie beschikbaar
komen.
Beter inspelen op verschillen tussen mannen en vrouwen leidt tot een
meer doelmatige gezondheidszorg, tot een lagere ziektelast en tot minder
beroep op duurdere zorg. Nadrukkelijke aandacht voor sekse-en genderverschillen is belangrijk voor de juiste en optimale diagnose en behandeling van een toenemend aantal ziekten. Betere en tijdige zorg heeft
positieve gevolgen voor vrouwen zelf en voor de samenleving. Mensen
zijn langer gezond, voelen zich fitter en kunnen volwaardig deelnemen
aan de samenleving en aan de arbeidsmarkt.
Sekse- en genderverschillen zijn relevant voor alle terreinen binnen de
gezondheidszorg: in onderzoek, in de opleiding, in de richtlijnen voor
optimale zorg, in het preferentiebeleid voor medicijnen en in de
vergoeding van zorg. Het gaat daarbij om een breed scala aan aandachtspunten, zoals:
– onderzoek in de gezondheidszorg;
– de toepassing van de juiste diagnostische methoden en het stellen van
de juiste diagnose;
– de optimale behandeling voor mannen en vrouwen in verschillende
leeftijdsgroepen;
– de totstandkoming van richtlijnen in de zorg;
– de opleidingen van zorgverleners;
– en het inkoopbeleid van zorgverzekeraars.
Zo wordt er in het basispakket van de zorgverzekering geen onderscheid
gemaakt tussen zorg voor mannen of vrouwen. Dat bevreemdt des te
meer omdat er wél wordt ingezet op «personalized medicine», en
gendersensitieve zorg daar onlosmakelijk mee verbonden zou moeten
zijn. Ziekenhuizen hebben op dit moment geen prikkel om de zorg te
vernieuwen en te veranderen en worden door zorgverzekeraars beloond
voor de goedkoopste zorg in plaats van voor de beste zorg. Een voorbeeld
daarvan is het preferentiebeleid van bepaalde cholesterolverlagers
2

Kennisagenda Gender en Gezondheid, Emancipatiemonitor 2014.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

2

(statines) waarin bewezen genderverschillen in bijwerkingen niet worden
meegewogen. 3
De afgelopen jaren zijn verschillende initiatieven genomen om tot een
meer gendersensitieve zorg te komen. Maar er is meer nodig. Gendersensitieve zorg vergt een cultuuromslag in de geneeskunde. Dat begint met
het serieus nemen van sekse- en genderverschillen in onderzoek (zowel
fundamenteel als klinisch onderzoek) en moet gevolgd worden door een
vertaling naar gendersensitieve zorg in de praktijk. Ook de rol van de
overheid moet veranderen. Het is hoog tijd dat de overheid gendersensitieve zorg actief gaat bevorderen en coördineren. Vooraanstaande
cardiologen vinden dat bestuurders te weinig oog hebben voor specifieke
gezondheidsklachten van vrouwen.4
2. Sekse en gender
Het Institute of Gender and Health in Canada stelt: «Every person is
gendered and every person is sexed.»
ZonMw hanteert de volgende definities:
Sekse verwijst naar een set van biologische eigenschappen van mensen
en dieren. Het wordt vooral geassocieerd met fysieke en fysiologische
kenmerken, waaronder chromosomen, gen-expressie, hormoonniveaus
en -functies, en reproductieve/seksuele anatomie. Sekse wordt over het
algemeen onderverdeeld in man of vrouw, maar er is een variatie in de
biologische eigenschappen die sekse omvatten en hoe die aspecten tot
uiting komen.
Gender verwijst naar de sociaal geconstrueerde rollen, gedrag, uitingen
en identiteiten van meisjes, vrouwen, jongens, mannen en genderdiverse
mensen. Het beïnvloedt hoe mensen zichzelf en anderen zien, hoe zij zich
gedragen en met elkaar omgaan, en de verdeling van macht en middelen
in een samenleving. Gender wordt over het algemeen neergezet als een
binair concept (mannelijk en vrouwelijk), maar er is een grote verscheidenheid in hoe individuele mensen en groepen gender begrijpen, ervaren
en uiten. Zo kunnen vrouwelijke en mannelijke eigenschappen wisselend
zijn binnen de seksen.
In de Kennisagenda staat het begrip gendersensitieve zorg als volgt
omschreven:
«Een gender-sensitieve gezondheidszorg richt zich op kwaliteit van zorg
voor mannen én vrouwen. Dit vraagt om een op de persoon afgestemde
multidisciplinaire benadering (dat wil zeggen zowel multidisciplinair
binnen de gezondheidszorg als tussen het medische domein, psychologie,
sociologie etc.) van de zorggebruiker binnen zijn of haar specifieke
omgeving, waarbij alle sekse- en genderaspecten in ogenschouw
genomen worden. Dat betekent dat een allesomvattend kennisprogramma zich op zowel vrouw-specifieke als man-specifieke zaken zou
moeten richten. Ook bij mannen zijn immers gebieden die om extra
aandacht vragen.»

3

https://www.zonmw.nl/nl/actueel/nieuws/detail/item/hebben-vrouwen-meer-last-vanmedicijnbijwerkingen-dan-mannen/
4
Zorgvisie, 3 januari 2020, |»Cardioloog Angela Maas: «De zorgsector blijft een mannenbolwerk».

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

3

3. Achtergrond
3.1 Geschiedenis
Aandacht voor gendersensitieve gezondheidszorg is niet nieuw. Al in 1991
werd de Dutch Foundation for Women and Health Research (DFWHR)
opgericht, die tot doel had te komen tot een gender-sensitieve gezondheidszorg door onderzoek op dit gebied te stimuleren. Vanuit Nederland
werd ook een Europese vereniging opgericht (European Association for
Women and Health Research. Na vijf internationale congressen was er het
vertrouwen dat aan dit onderwerp gerelateerd wetenschappelijk
onderzoek mee zou lopen in het bestaande onderzoek. Dat bleek een
misvatting.
In 1996 werd op initiatief van de Vereniging Nederlandse Vrouwelijke
Artsen (VNVA) aan de Faculteit Geneeskunde in Nijmegen de leerstoel
«Sekseverschillen in ziekte en gezondheid» ingesteld. In datzelfde jaar
verscheen het eerste studieboek over sekseverschillen in de gezondheidszorg5.
In 2008 werd binnen de beroepsvereniging van cardiologen (NVVC) een
werkgroep Gender opgericht met als doel de bewustwording te vergroten
van de beroepsgroep en het publiek, de implementatie van reeds
bestaande kennis en het bevorderen van wetenschappelijk onderzoek naar
sekse- en gender verschillen in de cardiologie. Tot op heden is dit initiatief
niet door andere beroepsgroepen overgenomen. Helaas is het ook binnen
de cardiologie onvoldoende effectief gebleken.
In 2012 nam WOMEN Inc. het initiatief voor de Alliantie Gender &
Gezondheid, met steun van het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en
Wetenschappen (OCW). Het doel was om de kwaliteit van de zorg te
verbeteren door meer aandacht te vragen voor sekse- en genderverschillen. De Alliantie bracht samen met ZonMw een «Signalement» uit
met toegankelijke informatie over gender-sensitieve zorg.6In 2016 werd
het Kennisprogramma Gender & Gezondheid vastgesteld, ondergebracht
bij ZonMw, en door de overheid gefinancierd met 12 miljoen euro voor
een periode van 4 jaar.
In 2017 is de wetenschappelijke vereniging Nederlandse Vereniging
Gender en Gezondheid7 opgericht, met als doelstelling het bevorderen
van een sekse- en gender-sensitieve benadering van ziekte en gezondheid
in onderzoek, onderwijs en zorgpraktijk. Om zo te komen tot een betere
sekse- en genderspecifieke zorg voor vrouwen en mannen.
In 2017 verscheen een overzicht van vijf jaar Alliantie Gender &
Gezondheid.8
Uit de gegevens die zijn opgenomen in dit overzicht blijkt het belang en
de urgentie van meer aandacht voor gender-sensitieve zorg:
– 70–90% van de zorggebruikers met onverklaarde lichamelijke klachten
is vrouw,
– 54% van de hartinfarcten bij vrouwen wordt gemist,
– vrouwen hebben 60% meer kans op bijwerkingen van geneesmiddelen

5

«Sekseverschillen in ziekte en gezondheid», Toine Lagro-Janssen en Greta Noordenbos,
Nijmegen: SUN, cop. 1997
6
«Vrouwen zijn anders» ZonMw signalement Seksespecifieke gezondheidszorg
7
http://www.genderengezondheid.nl/
8
De route naar kwaliteitszorg voor iedereen, De Alliantie Gender&Gezondheid brengt beweging.
Resultaten van vijf jaar bruggen slaan. WOMEN Inc. Rapport, september 2017

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

4

–

vrouwen hebben vaker een lichamelijke beperking, worden vaker in
het ziekenhuis opgenomen, hebben meer langdurige aandoeningen,
zijn psychisch ongezonder en overlijden vaker aan hart- en vaatziekten.9

3.2 Verschillen tussen vrouwen en mannen
Er is inmiddels een grote hoeveelheid data beschikbaar over de gezondheidsverschillen tussen mannen en vrouwen. We zetten de belangrijkste
op een rijtje:
– vrouwen hebben een hogere levensverwachting dan mannen. In 2017
was de levensverwachting van vrouwen bij de geboorte ruim 83 jaar
en van mannen ruim 80 jaar;
– vrouwen brengen minder jaren door in goede gezondheid. De
levensverwachting in als goed ervaren gezondheid was in 2017 voor
vrouwen bijna 64 jaar en voor mannen 65 jaar. Dit betekent dat
vrouwen vier jaar langer in slechte gezondheid leven: voor vrouwen is
dit gemiddeld 19 jaar, voor mannen 15 jaar. De levensverwachting
zonder lichamelijke beperkingen is voor mannen tweeënhalf jaar hoger
dan voor vrouwen.10 In Nederland beginnen de ongezonde jaren bij
vrouwen gemiddeld vanaf 58 jaar, bij mannen 5 jaar later11;
– de levensverwachting voor vrouwen is minder toegenomen dan voor
mannen. Tussen 1983 en 2017 is de levensverwachting voor vrouwen
toegenomen met bijna vier jaar, voor mannen met ruim zeven jaar. De
levensverwachting in goed ervaren gezondheid is voor vrouwen sinds
1983 nauwelijks veranderd, en voor mannen met zes jaar gestegen. De
levensverwachting zonder lichamelijke beperkingen is voor mannen
met ruim acht jaar en voor vrouwen met zeven jaar toegenomen.12
Veel mensen lijden aan hart- en vaatziekten. En ook bij deze specifieke
aandoening zien we grote verschillen tussen mannen en vrouwen:
– hart- en vaatziekten treden bij vrouwen gemiddeld zeven tot tien jaar
later op dan bij mannen, maar worden nog vaak gemist of niet
optimaal behandeld. Een voorbeeld is het hartinfarct. De klassieke
symptomen, zoals pijn op de borst, uitstralend naar de linkerarm,
komen zoals in de leerboeken beschreven voor bij mannen; vrouwen
hebben vaker minder klassieke klachten van pijn op de borst en meer
bijkomende klachten: pijn in rug, kaak of nek en oververmoeidheid.
Daarmee wordt het hartinfarct bij vrouwen nog vaak niet of te laat
herkend;
– bij hartfalen worden vrouwen met een te hoge dosis geneesmiddelen
behandeld, de optimale dosis geneesmiddelen ligt voor vrouwen de
helft lager dan bij mannen.13 De richtlijnen hartfalen zijn echter
gebaseerd op onderzoeken waaraan vooral mannen meededen;14
– vrouwen krijgen op oudere leeftijd een andere vorm van hartfalen, niet
zozeer door een falende knijpfunctie van het hart (zoals vaak bij
mannen) maar door een falende vullingsfunctie van het hart. Dit
fenomeen is pas het laatste decennium erkend, de oorzaak is nog niet
helder, het is lastig te diagnosticeren en een goede behandeling

9

Kennisagenda Gender en Gezondheid, 2015, ZonMw. Kennisagenda opgesteld op basis van
206 wetenschappelijke bronnen.
10
Emancipatiemonitor 2018, https://digital.scp.nl/emancipatiemonitor2018/vrouwen-levenlanger-maar-zijn-ze-ook-gezonder/
11
Ec.Europa.eu/eurostat
12
Knoops (CBS), K. en P. Elferink (CBS) (2018). Vrouwen leven langer, maar zijn ze ook gezonder?
In: Emancipatiemonitor: 2018. https://digital.scp.nl/emancipatiemonitor2018/vrouwen-levenlanger-maar-zijn-ze-ook-gezonder/
13
Santema BT et al. Lancet 2019 Oct 5; 394 (10 205):1254–1263
14
https://nos.nl/artikel/2298596-vrouwen-hebben-genoeg-aan-veel-lagere-dosering-medicijntegen-hartfalen.html

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

5

–

ontbreekt nog. Onderzoek loopt achter omdat jarenlang het «mannenmodel» als norm werd beschouwd;
als vrouwen met pijn op de borst bij een cardioloog komen worden
met de standaard diagnostiek vooral de grote vaten om het hart
onderzocht, maar pijn op de borst kan bij vrouwen ook een symptoom
zijn van spasme (vaatkramp) in de grote en/of kleinere kransvaten of
het disfunctioneren van de kleine vaatjes (niet obstructief coronair
lijden, INOCA). Deze klachten worden nog zelden als zodanig gediagnostiseerd omdat de diagnose lastig te stellen is. Pas recent is een
nieuwe en uitgebreidere richtlijn uitgebracht die is opgesteld door een
groep van internationale experts.15 Daarin staat ook aangegeven hoe
de juiste diagnose moet worden gesteld.

Bij hart- en vaatziekten maar ook bij andere aandoeningen wordt duidelijk
dat er onderscheid gemaakt moet worden tussen mannen en vrouwen bij
het stellen van een juiste diagnose, bij de behandeling en bij preventie
van aandoeningen. Een paar voorbeelden:
– er zijn auto-immuunziekten, zoals SLE en reumatoïde artritis, die bij
vrouwen zeven tot tien keer vaker voorkomen. De meest gangbare
vorm van reuma, reumatoïde artritis, komt vaker voor bij vrouwen dan
mannen in de leeftijd tot 50 jaar;
– migraine komt bijna drie keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen.
Dit heeft waarschijnlijk mede te maken met vrouwelijke geslachtshormonen, maar er is nog weinig bekend over hoe deze hormonen
precies een rol spelen en hoe zij van invloed zijn op de behandeling;16
– vrouwen krijgen veel vaker een beroerte, vooral op oudere leeftijd. In
elke leeftijdsgroep is de incidentie voor vrouwen lager dan voor
mannen, tot op hoge leeftijd. Desondanks sterven er in Nederland
meer vrouwen aan een beroerte dan mannen, doordat er relatief veel
oudere vrouwen zijn, juist oudere vrouwen een beroerte krijgen en de
sterftekans toeneemt met de leeftijd. Er zijn sekseverschillen geconstateerd in het risicoprofiel, de klinische presentatie, de reactie op de
behandeling, het pathologisch mechanisme (intrinsieke en hormonale
mechanismen) en de pathofysiologische gevolgen;17
– vrouwen met diabetes type II hebben 50% meer kans op fatale
coronaire ziekten dan mannen met dezelfde ziekte;
– vrouwen hebben twee keer vaker last van gewrichtsslijtage, maar de
ziekte van Bechterew, een vorm van reuma, wordt bij vrouwen juist
gemiddeld vijf jaar later gediagnosticeerd dan bij mannen, omdat de
symptomen niet worden herkend;
– vrouwen krijgen vaker dementie, zorgen vaker voor een naaste met
dementie en zijn juist ondervertegenwoordigd in onderzoek.18
Dementie heeft voor vrouwen andere gevolgen en oorzaken dan voor
mannen.
Niet alleen vrouwen hebben baat bij gendersensitieve zorg, ook voor
mannen zal zorg die aandacht schenkt aan sekse en gender leiden tot
meer optimale en passende zorg.
Mannen leven gemiddeld 3 jaar korter dan vrouwen. Meer kennis over de
rol van geslachtshormonen bij ziekten, bijvoorbeeld bij migraine, kan ook
resulteren in betere behandeling voor mannen. Botontkalking treedt bij
15

An EAPCI Expert Consensus Document on Ischaemiawith Non-Obstructive Coronary Arteries
in Collaboration with European Society of CardiologyWorking Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation Endorsed by Coronary Vasomotor Disorders, International Study
Group, European Heart Journal, 06 july 2020
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa503/5867624
16
https://www.womeninc.nl/migraineiseenhoofdzaak/wat-is-migraine/mv-verschillen-bijmigraine/
17
Kennisagenda Gender & Gezondheid, p. 39
18
https://www.alzheimer-nederland.nl/nieuws/verschillen-tussen-mannen-vrouwen-dementie

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

6

vrouwen vooral postmenopauzaal op, bij mannen wordt het vaak gemist.
Bij sommige ziekten, zoals de ziekte van Bechterew treedt botontkalking
zelfs al bij mannen op jonge leeftijd (jonger dan 40 jaar) op.19 Wanneer
botontkalking bij mannen later wordt ontdekt, worden zij niet of pas in een
laat stadium behandeld. Jonge mannen blijken gevoeliger te zijn voor
infecties dan jonge vrouwen door een andere werking van het immuunsysteem20 onder invloed van de geslachtshormonen. Vrouwen blijken
beter dan mannen bestand tegen infecties. Vrouwen hebben een beter
afweer tegen virussen. Dat bleek bij de Spaanse griep en bij hepatitis B,
en bij SARS en MERS-virussen. En ook nu, tijdens de COVID-19 epidemie
blijkt dat: twee-derde van de patiënten die komen te overlijden is man.
Het is daarom cruciaal dat sekseverschillen worden onderzocht in alle
ziektebeelden en behandelingen die nu gangbaar zijn en in de toekomst
ontwikkeld worden.
Ook in de psychiatrie bestaat onvoldoende aandacht voor gender en
sekse.21 De klinische richtlijnen besteden opvallend weinig aandacht aan
diversiteit binnen de psychiatrie. Pas recent verscheen het «Handboek
Psychopathologie bij vrouwen en mannen» waarin hoofdstukken zijn
opgenomen over sekse en genderverschillen bij psychische aandoeningen.22
Mannen en vrouwen worden even vaak behandeld in de specialistische
GGZ, maar het type aandoening dat wordt behandeld verschilt. Vrouwen
krijgen vaker een behandeling voor stemmingsstoornissen (zoals
depressie), angststoornissen en eetstoornissen. Middelenstoornissen
zoals verslaving aan alcohol en drugs, en gedragsstoornissen zoals ADHD
worden juist vaker behandeld bij mannen.23
De vragenlijsten die in de GGZ worden gebruikt om een aandoening te
diagnosticeren gaan in de vraagstelling uit van een «typisch mannelijke»
of «typisch vrouwelijke» stoornis door het type vragen dat wordt gesteld.
Een jongen met een eetstoornis zal geen menstruatieproblemen hebben,
waarnaar wel wordt gevraagd, maar wellicht wel excessief sporten,
waarnaar niet wordt gevraagd.24
Bij vrouwen wordt twee keer vaker een depressie gediagnosticeerd dan bij
mannen. Het is mogelijk dat er bij mannen onder-diagnostiek plaatsvindt
(omdat zij minder snel over negatieve gevoelens praten), en bij vrouwen
over-diagnostiek. Zo wordt aan vrouwen met onbegrepen lichamelijke
klachten relatief vaak ten onrechte de diagnose depressie of angststoornis
toegekend. Depressie bij mannen wordt vaak te laat gediagnosticeerd. Als
depressies bij mannen eerder zouden worden ontdekt, leidt dit tot minder
suïcides. Mannen kunnen depressies anders uiten, zij hebben vaker last
van werkproblemen, alcohol- of drugsgebruik, riskant gedrag, agressie en
emotionele afvlakking. Deze symptomen van depressie worden minder
herkend, waardoor een diagnose bij mannen wordt gemist. Deze mannen

19

Beek KJ, Rusman T, van der Weijden M, Lems WF, van Denderen JC, Konsta M, Visman I,
Nurmohamed MT, van der Horst-Bruinsma IE. Long-term Treatment with TNF-alpha Inhibitors
Improves Bone Mineral Density But Not Vertebral Fracture Progression in Ankylosing
Spondylitis. J Bone Miner Res. 2019;34(6):1041–1048
20
Jailon S, Berthrenet K et al. Sexual dismorphism in innate immunity. Clin Rev Allergy
Immunol. 2017
21
https://www.trouw.nl/wetenschap/m-v-op-de-divan-waarom-de-psychiatrie-te-weinig-oogheeft-voor-sekseverschillen~b8217e81/
22
Handboek psychopathologie bij vrouwen en mannen, Therese van Amelsfoort, Marrie Bekker,
Janneke van Mens-Verhulst, Miranda Olff, ISBN 9789024408634,
23
Emancipatiemonitor 2018, https://digital.scp.nl/emancipatiemonitor2018/vrouwen-levenlanger-maar-zijn-ze-ook-gezonder/
24
www.anorexiajongens.nl.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

7

komen vaker terecht bij de verslavingsproblematiek en de forensische
psychiatrie.
ADHD en autisme werden lang gezien als aandoeningen die alleen bij
jongens en mannen voorkomen waardoor er ook alleen onderzoek werd
gedaan bij mannen en meetinstrumenten vooral vragen naar symptomen
die mannen tonen. Maar autismespectrumstoornissen uiten zich bij
vrouwen anders dan bij mannen 25,26.
De Kennisagenda Gender en Gezondheid zegt over ADHD: «Ouders,
leerkrachten, maar ook psychologen en psychiaters herkennen de
gematigde symptomen van meisjes minder snel. Jongens met ADHD
vertonen impulsief gedrag en zijn lastig. Meisjes vindt men misschien
druk en praatgraag, maar niet lastig waardoor deskundige hulp onvoldoende wordt ingeschakeld.»
3.3 Onderzoek
Uit bovenstaande voorbeelden blijkt dat het belangrijk is om bij klachten
en ziekten bij vrouwen anders te kijken dan bij mannen,zowel bij het
stellen van een diagnose, als bij het inzetten van een mogelijke behandeling. De geneeskunde is echter vooral voor en door mannen ontwikkeld.
Vrouwen en mannen worden in de meeste spreekkamers gelijk behandeld
en daarmee is de toegang tot optimale zorg níet gelijk voor vrouwen en
mannen27.
En het begint al eerder: in medisch wetenschappelijk- en geneesmiddelenonderzoek werden tot de jaren negentig vooral mannelijke proefdieren en
-personen gebruikt om schommelingen van geslachtshormonen niet van
invloed te laten zijn op de uitkomsten, en vanwege het risico op een (nog
onbekende) zwangerschap. Dat die hormonale schommelingen juist tot
een ander effect kunnen leiden in effectiviteit en bijwerkingen bleef zo
buiten beschouwing. Geneesmiddelen werden in latere onderzoeksfases
alleen getest op mannen. Tegenwoordig wordt gekeken of de onderzoeksgroep representatief is en wordt ook op vrouwen getest, maar er zijn nog
steeds geneesmiddelen op de markt die zijn toegelaten zonder dat
duidelijk is of mannen en vrouwen er gelijk op reageren. Clinical trials
bevatten alleen voldoende proefpersonen om het verschil tussen een
geneesmiddel en een placebo aan te tonen. Verschillen in reactie tussen
mannen en vrouwen kunnen onopgemerkt blijven. Geneesmiddelen
worden vaak ook niet getest op vrouwen in verschillende leeftijdsfasen.
De werking van een geneesmiddel kan bij een oudere vrouw anders zijn
dan bij een jonge vrouw en anders dan bij een man. Geneesmiddelen
voor ziekten die vooral bij mannen voorkomen, worden vooral op jonge
mannen getest. Dat heeft gevolgen voor de behandeling van mannen op
oudere leeftijd.
Naast de verschillen in werking van geneesmiddelen is bekend dat
vrouwen vaker in het ziekenhuis worden opgenomen in verband met
bijwerkingen van geneesmiddelen. Dit komt mede door onvoldoende
inclusie van vrouwen in studies, maar ook door onvoldoende participatie
van de vrouwen zelf. Bekend is dat vrouwen vaker afzien van deelname
aan studies om uiteenlopende redenen.

25

Patricia van Wijngaarden-Cremers, Gender, Comorbidity and Autism Nijmegen, Radboud UMC
2015
van Wijngaarden-Cremers PM ea Een veranderende blik op psychiatrische stoornissen.
Tijdschrift voor psychiatrie 2014; 10: 670–5
27
Lagro-Janssen T Gender, gelijkheid en geneeskunde, Huisarts en Wetenschap 2014; 57:478–81
26

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

8

4. Internationale aandacht voor gender-sensitieve zorg
Nederland loopt bepaald niet voorop als het gaat om het onderkennen
van het belang van gendersensitieve zorg. Het Canadese Institute of
Gender and Health (IGH) is de eerste instelling ter wereld die onderzoek
financiert op het gebied van sekse, gender en gezondheid. In het in 2013
gepubliceerde Casebook over sekse en gender verschillen in gezondheidsonderzoek28, staat:
It is the position of IGH that all health research should consider the
influence of gender and sex in any phenomena of study. If our research
designs do not take sex and gender into account, the evidence we
generate may be incomplete or simply incorrect; we risk not only doing
harm (such as extrapolating findings based on male samples to females),
but also missing critical opportunities to improve health (for example, not
detecting the benefits of intervention in a subgroup of men). We recognize
that there are research questions where sex and gender are not relevant –
but irrelevance should be determined by scientific rationale, not oversight.
Het IGH stelt dat het noodzakelijk is om anders naar gezondheidszorg(onderzoek) te kijken:
Applying a sex and gender lens to health systems research allows us to
identify knowledge gaps and evaluate gender inequities in health. In turn
this information can be used to create or revise policies and health system
strategies to make them more gender-sensitive, with the goal of
improving health system performance and quality of care for a
population.
Het Canadian Institute of Health Research stelt daarom ook voorwaarden
aan subsidie-verlening: «CIHR expects that all research applicants will
integrate gender and sex into their research designs, methods and
analyses and interpretation and/or dissemination of findings when
appropriate.»29
Ook in de Verenigde Staten is er veel aandacht voor gendersensitieve
gezondheidszorg. In 1990 werd het Office for Research on Women’s
Health als onderdeel van de National Institutes of Health opgericht naar
aanleiding van de eis van de toenmalige Amerikaanse regering om
vrouwen in clinical trials op te nemen. Een van de eerste acties was het
opzetten van het project Women’s Health Initiative (WHI), waarin
grootschalig onderzoek werd gedaan naar osteoporose, hart- en
vaatziekten en kanker bij vrouwen. Dit leidde onder andere tot publicaties
over de relatie tussen postmenopauzale hormoonsubstitutie en een
verhoogde kans op borstkanker.
De Stanford University startte het project «Gendered Innovations» waar
inmiddels experts uit een groot aantal landen bij zijn aangesloten. Het
project heeft als doel wetenschappers te informeren en te overtuigen van
het belang van sekse- en genderverschillen in onderzoeken binnen tal van
gebieden in de wetenschap en het maatschappelijke veld. Case studies
worden gepubliceerd op de website30 en tonen aan dat aandacht voor
man-vrouwverschillen tot concrete innovatie kan leiden.

28

What a difference sex and gender make, a gender, sex and health research casebook,
Canadian Institutes of Health Research, 2012.
29
https://cihr-irsc.gc.ca/e/50836.html
30
http://genderedinnovations.stanford.edu

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

9

In de VS geldt vanaf januari 2016 dat in onderzoek verplicht aandacht
besteed moet worden aan «sex as a biological variable (SABV)»,
sekseverschillen vanaf cel- en weefselonderzoek tot en met klinische
studies.
In Europa is sekse en gender vanaf 2002 onderdeel van het onderzoeksbeleid.31 Voor grote onderzoeksprojecten geldt de aanbeveling dat
aandacht moet worden besteed aan de «genderdimensie»; hiermee wordt
bedoeld dat sekseverschillen en gender-effecten in kaart moeten worden
gebracht. Deze aanbeveling is opgenomen in het Europese Horizon 2020
Programma (2014–2020), waarmee wetenschap en innovatie worden
gestimuleerd in bedrijfsleven en academische wereld. De innovatieve
methoden hoe dat te doen zijn ontwikkeld in het kader van het «EU/US
Gendered Innovations Project». Er werd een Horizon 2020 Advisory Group
for Gender opgericht, die de Europese Commissie adviseerde bij de
opeenvolgende werkprogramma’s van Horizon 2020. Ter voorbereiding
van het komende Horizon Europe werkprogramma is opnieuw een Expert
Group aangesteld.
In de EU is gezondheid ook een van de thema’s binnen het onderzoeksbeleid van de zeven gender impact assessment studies. Bij aanvragen
voor subsidies moet aangegeven worden of en op welke manier sekse en
gender relevant zijn, zowel voor het projectdoel als voor de methodologie.
De Europese Commissie heeft recent een case study gepresenteerd over
de impact van sekse en gender in de Covid-19 pandemie 32, die het belang
van aandacht voor sekse- en genderverschillen in de gezondheidszorg
onderstreept.
5. Voorstellen
In deze nota worden voorstellen gedaan om tot gender-sensitieve zorg te
komen. De voorstellen behoeven sturing, coördinatie en monitoring. Die
rol wordt belegd bij de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
5.1 Beleid
5.1.1 Coördinatie
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport wordt coördinerend
bewindspersoon voor sekse, gender en gezondheid. Dit is in het belang
van optimale zorg voor vrouwen en mannen, en in het belang van de
kostenbeheersing in de zorg. Betere en snellere diagnose en behandeling
biedt voordelen voor mensen, arbeidsmarkt en maatschappij. In de
jaarlijkse Begroting VWS neemt de Minister het beleid gericht op sekse en
gender in de gezondheidszorg, op in de beleidsagenda; in het Jaarverslag
legt de Minister verantwoording af over het beleid
Het overheidsbeleid met betrekking tot gendersensitieve zorg is nu te
versnipperd en coördinatie ontbreekt. Onderwijs wordt gefinancierd door
het Ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen, zorg door het
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, het gezondheidsonderzoek en zorginnovatie zijn belegd bij ZonMw met als hoofdopdrachtgevers het Ministerie van VWS en de Nederlandse Organisatie voor
Wetenschappelijk Onderzoek (NWO).

31

https://ec.europa.eu/programmes/horizon2020/en/h2020-section/promoting-gender-equalityresearch-and-innovation
32
https://op.europa.eu/en/publication-detail/-/publication/4f419ffb-a0ca-11ea-9d2d01aa75ed71a1/language-en

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

10

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is coördinerend
bewindspersoon voor sekse, gender en gezondheid, beleid, specifiek
gericht op sekse en gender in de gezondheidszorg, wordt
opgenomen in de Beleidsagenda in de Begroting VWS en in het
Jaarverslag.
De Minister van VWS moet een TaskForce Sekse, Gender en Gezondheid
instellen die de uitvoering van maatregelen, met daarbij specifiek
aandacht voor de voorstellen die hieronder gedaan worden, ter verbetering van gender-sensitieve zorg coördineert.
Er komt een Taskforce Sekse, Gender en Gezondheid onder
verantwoordelijkheid van de Minister van VWS.
5.1.2 World Health Organisation (WHO) en sustainable development goals
(SDG)
In 1995 hebben 189 landen de «Beijing Declaration and Platform for
Action» ondertekend, maar 25 jaar na Beijing is er echter nog steeds geen
sprake van gendergelijkheid in de zorg.33
In 2015 zijn de 15 Sustainable Development Goals (SDG’s) vastgesteld,
met daarin SDG 3: Gelijkwaardige gezondheidszorg voor iedereen en SDG
5: Gelijke rechten voor mannen en vrouwen en empowerment van
vrouwen en meisjes. Nederland heeft de duurzame ontwikkelingsdoelen
onderschreven en rapporteert net als andere landen aan de Verenigde
Naties over de voortgang. Een actief beleid op het gebied van gender en
sekse in de zorg past binnen het uitvoeren van de ontwikkelingsdoelen.
De World Health Organisation (WHO) heeft «women’s health» tot «urgent
priority» benoemd en in 2018 het paper «Gender, health and the 2030
agenda for sustainable development» gepresenteerd.34 Dit paper gaat in
op het verband tussen gender en gezondheid in de context van de
duurzame ontwikkelingsdoelen (de SDGs). Om de doelen te bereiken
moet denken en doen op verschillende gebieden veranderen,.De WHO
presenteert een actie-agenda met 6 specifieke actiepunten op het gebied
van vrouwen en gezondheid die Nederland zou moeten uitvoeren.
De Minister van VWS maakt een actieplan voor uitvoering in
Nederland van de zes door de WHO genoemde actiepunten.
5.1.3 Data
In 2013 stelde het Sociaal Cultureel Planbureau op verzoek van het
Ministerie van OCW de «Factsheet Gezondheid van vrouwen en mannen»
op.35 Ervaren gezondheid, levensverwachting, ziektelast, doodsoorzaken
en zorggebruik zijn in kaart gebracht voor vrouwen en mannen. Actualisatie van deze factsheet is nodig. De Ministerie van VWS moet hierom
verzoeken. De geactualiseerde data kunnen dienen als nul- meting. De
geactualiseerde data moeten in het vervolg opgenomen worden in de
Emancipatiemonitor.

33

2020: a critical year for women, gender equity, and health Editorial Lancet 2020, volume 395,
January 4th
https://www.who.int/bulletin/volumes/96/9/18–211607/en/
35
https://www.scp.nl/Publicaties/Alle_publicaties/Publicaties_2013/
factsheet_gezondheid_van_vrouwen_en_mannen
34

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

11

Het Sociaal Cultureel Planbureau actualiseert de Factsheet
«Gezondheid van vrouwen en mannen». De gegevens moeten in het
vervolg worden opgenomen in de Emancipatiemonitor.
5.1.4 Kennisprogramma Gender en Gezondheid ZonMw
Het Programma Gender en Gezondheid36 heeft als doel de kennisachterstand over sekse- en genderverschillen in gezondheid en zorg te
verkleinen, om tot kwaliteit van zorg voor iedereen te komen en de
gezondheidsverschillen tussen mannen en vrouwen te verminderen.
Bestaande kennis over sekse, gender en gezondheid wordt gebundeld en
verspreid, nieuwe kennis wordt ontwikkeld teneinde deze toe te passen in
de praktijk van zorg, onderwijs en richtlijnen. Het programma loopt vanaf
2016 en eindigt eind 2020. Er is 12 mln euro voor beschikbaar gesteld.
ZonMw verstrekt subsidie voor onderzoeksvoorstellen. Bij het toekennen
van subsidie wordt geëist dat minimaal 5% van het subsidiebudget wordt
gereserveerd voor het delen en borgen van de resultaten van het
onderzoek. ZonMw biedt ook bronnen en hulpmiddelen die nodig zijn
voor sekse en gender in gezondheidsonderzoek, waaronder de case
studies van het EU/US Gendered Innovations project37 en de online
trainingsmodules van het Canadese Institute of Gender and Health (IGH).
Inmiddels lopen 49 projecten waarvan 12 projecten zijn afgerond en
andere doorlopen tot in 2020/2021/202238. Er zijn meerdere rondes
geweest voor onderzoek naar uitvoering van sekse-en gender-sensitieve
kennis in de praktijk of in onderwijs. Er is een tweejarig actieplan gemaakt
over effectieve kennisontsluiting door WOMEN Inc. in samenwerking met
het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Federatie Medisch Specialisten en Patiëntenfederatie Nederland.
Het Kennisprogramma Gender en Gezondheid is recent geëvalueerd. Het
beschikbare budget van het programma Gender en Gezondheid is geheel
besteed.
Uitvoering van resultaten van wetenschappelijke studies naar sekse- en
genderverschillen kan alleen als zorgverleners de nieuwe bevindingen in
de praktijk brengen. Wetenschappelijke verenigingen van medisch
specialisten spelen hierin een belangrijke rol. Om aandacht voor sekse- en
genderverschillen te krijgen en te houden bij wetenschappelijke verenigingen is het van belang dat wetenschappelijke data die klinisch relevant
zijn, beschikbaar komen. Continueren van onderzoek, initiëren van nieuwe
onderzoeken en implementeren van nieuwe diagnostiek en behandeling
op basis van nieuwe inzichten over verschillen tussen mannen en
vrouwen is van belang. Het programma Gender en Gezondheid moet
voortgezet worden.
Het programma Gender en Gezondheid bij ZonMw wordt voortgezet.
Voor het programma Gender en Gezondheid bij ZonMw wordt bij de
begroting van VWS een budget gereserveerd van 30 mln euro voor
de periode 2021 – 2030.
5.1.5 Voorlichting
De overheid moet beter toezien op voorlichting, zodat vrouwen en
mannen zélf kunnen wijzen op het belang van hun klachten en zélf kunnen
aangeven dat zij bijwerkingen ervaren die «typisch» kunnen zijn omdat ze
gebaseerd zijn op sekse en gender kenmerken. Op die manier verandert
36

https://www.zonmw.nl/nl/over-zonmw/diversiteit/programmas/programma-detail/gender-engezondheid/
37
https://www.genderedinnovations.se/page/en-US/8/What_is_Gendered_Innovations
38
www.zonmw.nl/gender

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

12

de zorgvraag en zullen ziekenhuizen en zorgverzekeraars meer
gedwongen worden hierop in te spelen.
Meer en betere voorlichting, in overleg met beroepsgroepen en wetenschappelijke verenigingen, waaronder de Nederlandse Vereniging Gender
en Gezondheid NVG&G), kan het publiek én werkers in de zorg meer
bewust worden gemaakt van de rol van sekse en gender in de
gezondheid. Binnen het project kennisontsluiting Gender en Gezondheid
wordt bekeken op welke manier kennis over gender-sensitieve zorg
effectief naar een breed publiek kan worden overgedragen. Dat kan
bijvoorbeeld via de huisarts en via patiëntenverenigingen.
WOMEN Inc. heeft publiekscampagnes gevoerd als «Behandel me als een
dame» en «Komt een mens bij de dokter». In overleg met WOMEN Inc. en
de Nederlandse Vereniging Gender en Gezondheid wordt publieksvoorlichting opgezet. De overheid biedt hierbij ondersteuning.
De Minister van VWS draagt, in overleg met WOMEN Inc. en de
Nederlandse Vereniging Gender en Gezondheid, zorg voor effectieve
publieksvoorlichting over sekse- en genderverschillen in de zorg,
met het doel bewustwording van sekse- en genderverschillen in de
zorg bij burgers te vergroten
Het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG), heeft de veel geraadpleegde website Thuisarts.nl opgezet. Daarbij wordt samengewerkt met
de Federatie Medisch Specialisten en de Patiëntenfederatie Nederland. De
informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op wetenschappelijke inzichten en
wordt steeds aangepast aan nieuwe richtlijnen. Helaas ontbreken sekse en
gender en is de verstrekte informatie wordt niet gendersensitief. Een
gemiste kans. Hetzelfde geldt voor de website Apotheek.nl, de website
van alle apotheken in Nederland, met onafhankelijke informatie over
geneesmiddelen. De Minister van VWS treedt in overleg met Thuisarts.nl
en Apotheek.nl om te bevorderen dat gender-sensitieve zorg en aandacht
voor sekse en gender onderdeel is van deze sites.
De Minister van VWS treedt in overleg met Thuisarts.nl en
Apotheek.nl om te bevorderen dat gendersensitieve zorg en
aandacht voor sekse en gender onderdeel is van deze sites.
5.1.6 Preventie
Preventiebeleid moet gendersensitief worden.
ZonMw heeft een inventarisatie «Gender en Preventie» gepubliceerd
waaruit blijkt dat er nog veel onderzoek nodig is.39 Er is meer inzicht nodig
in de onderliggende factoren die beweeggedrag bepalen en hoe mannen
of vrouwen het beste tot meer beweging aangezet kunnen worden. Ook
bij roken en rookgedrag zijn er verschillen tussen mannen en vrouwen.
Eerdere studies zijn echter vooral onder mannen uitgevoerd en sigaretten
zijn veranderd qua samenstelling, er is dus nieuw onderzoek nodig.
Vrouwen komen vaker bij de huisarts, daarmee kan dus vooral de huisarts
een rol spelen bij het aanzetten van vrouwen tot stoppen met roken.
Rokende mannen komen juist minder bij de huisarts en dus moeten zij op
een andere manier aangesproken worden. Ook wat betreft alcohol zijn er
biologische, psychologische en sociale verschillen tussen mannen en
vrouwen die daarom om verschillende interventies vragen.

39

ZonMw- Gender en preventie, Een eerste inventarisatie, april 2018
https://publicaties.zonmw.nl/gender-en-preventie/

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

13

Hedwig Vos, promovenda op het gebied van gender-sensitieve preventie
concludeert op basis van onderzoek dat dat een ongezonde leefstijl bij
mannen en bij vrouwen vanuit verschillende motieven ontstaat. Inzicht in
de motivatie om te bewegen of te stoppen met roken verbetert het succes
van een interventie. Bij alcoholpreventie bijvoorbeeld vragen mannen en
vrouwen dus om een verschillende interventie. Zo drinken vrouwen vaker
alleen en drinken ze kleine hoeveelheden gedurende de hele dag, terwijl
mannen vaker sociale drinkers zijn.
In het Radboud MC wordt onderzoek gedaan naar preventieve maatregelen specifiek bij vrouwen. Vrouwen met een verhoogde bloeddruk
tijdens de zwangerschap hebben twee keer meer kans op hartklachten op
latere leeftijd. Preventie zou voor deze groep dus op tijd moeten starten.
Cardioloog Angela Maas is daarom een onderzoek gestart waarbij deze
vrouwen zelf hun bloeddruk meten en afwijkingen zo eerder op het spoor
komen.
Een op de zeven vrouwen met borstkanker krijgt tijdens of na de chemotherapeutische en/of radiologische behandeling last van hartproblemen.
Ook bij deze groep is vroegere signalering belangrijk.
ZonMw heeft in het zesde Preventieprogramma dat loopt tot 2022 ook
specifiek aandacht voor man-vrouwverschillen. Inmiddels lopen al
verschillende projecten met een focus op preventie binnen het
programma Gender en Gezondheid. Het programma Gender en
Gezondheid stopt in 2020. Dat het Kennisprogramma Gender en
Gezondheid voortgezet moet worden staat vast. Daarbinnen zou preventie
en sekse en gender een apart onderdeel moeten zijn, waarvoor voldoende
onderzoeksbudget beschikbaar komt.
Binnen het ZonMw Kennisprogramma Gender en Gezondheid wordt
een deelprogramma preventie, sekse en gender ingericht met
voldoende budget.
5.1.7 Richtlijnen
Richtlijnen zijn belangrijk in de zorg. Voor het opstellen van richtlijnen
bestaan regels. In de eerste lijn, waar NHG (Nederlands Huisartsen
Genootschap)- richtlijnen gebruikt worden is er een handleiding «Ontwikkelen van NHG-standaarden«. De medisch specialisten (Federatie Medisch
Specialisten) gebruiken de GRADE-methode. Bij de NHG handleiding is er
standaard een globale vraag over sekse/gender, bij de GRADE-methode
die gebruikt wordt door medisch specialisten is er geen vraag over
sekse/gender. De globale vraag bij de NHG-standaarden is onvoldoende
om te kunnen voldoen aan het noodzakelijke proces van «evidence
based» bevindingen naar zorggerichte aanbevelingen. Binnen het Project
Kennisontsluiting Gender & Gezondheid gaan de NHG en het Kennisinstituut samenwerken om de richtlijnenmethodiek van de FMS naast die
van de NHG te leggen en een voorstel te doen hoe de richtlijnenmethodiek van de FMS ook standaard rekening kan houden met sekse en
gender. Ook moet de screening op sekse en gender bij de NHG richtlijnen
methodiek verbeterd worden.
Richtlijnen worden ook opgenomen in het Register op de website
Zorginzicht van het Zorginstituut Nederland (ZIN). Het ZIN adviseert over
de inhoud van het basispakket en bevordert de kwaliteit van de zorg. Het
ZIN heeft ook als taak het beoordelen of de zorg in het basispakket
patiëntgericht, effectief en doelmatig is.
Sekse- en genderverschillen zijn nog onvoldoende opgenomen in
bestaande richtlijnen. Bij richtlijnontwikkeling worden sekse- en genderverschillen niet standaard meegenomen. Een (nieuwe) richtlijn zonder

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

14

vermelding van sekse- en genderverschillen zou daarvoor de reden
moeten aangeven, bijvoorbeeld geen onderzoek bekend, geen verschil bij
onderzoek, verschil zonder klinische relevantie volgens het uitgangspunt
«comply or explain».
Het Zorginstituut zou nadrukkelijker moeten toetsen op genderverschillen
in de zorg. Alleen dan kan immers tot een basispakket gekomen worden
dat werkelijk patiëntgericht, effectief en doelmatig is.
Het in de richtlijn benoemen van sekse- en genderverschillen zou
voorwaarde voor opname in het register van het Zorginstituut moeten
zijn. Daarmee worden wetenschappelijke verenigingen gestimuleerd om
bij het opstellen van de richtlijn al rekening te houden met sekse- en
genderverschillen. Daarbij moet voorkomen worden dat sekse en gender
slechts «afgevinkt» worden zonder vertaling naar de medische
zorgpraktijk. In elke richtlijnencommissie moet kennis over gendersensitieve zorg expliciet worden.
De Minister van VWS ziet toe op de uitvoering van deze voorstellen.
Zorginstituut Nederland houdt bij de advisering over de inhoud van
het basispakket rekening met sekse en gender in de zorg.
In de handleidingen voor het opstellen van richtlijnen wordt het
aspect sekse- en genderverschillen opgenomen, waarbij kennis over
sekse en gender wordt vertaald naar de medische praktijk.
Nieuwe richtlijnen bevatten expliciet sekse- en genderverschillen,
tenzij niet (beargumenteerd) relevant; aan bestaande richtlijnen
worden sekse- en genderverschillen waar nodig toegevoegd.
Richtlijnen worden pas opgenomen in het register van het Zorginstituut wanneer sekse- en genderverschillen worden benoemd.
5.1.8 Kwaliteitsstandaarden
Het Zorginstituut Nederland (ZIN) dat onder het Ministerie van VWS valt
en jaarlijks adviseert over de samenstelling van het basispakket van de
zorgverzekering heeft sinds 2016 een Kwaliteitsraad. De Kwaliteitsraad
van het Zorginstituut Nederland is een onafhankelijke raad van deskundigen op het gebied van kwaliteit van zorg. De Kwaliteitsraad geeft
gevraagd en ongevraagd advies aan het Zorginstituut Nederland en heeft
een wettelijke rol in de doorzettingsmacht van het Zorginstituut
Nederland. De Raad van Bestuur van het Zorginstituut kan de Kwaliteitsraad vragen om een kwaliteitsstandaard, een meetinstrument of een
informatiestandaard op te stellen.
In de Meerjarenagenda Kwaliteit is niets te vinden over sekse en gender,
terwijl de kwaliteit van de zorg gebaat is bij gendersensitieve zorg. Dat is
onacceptabel en moet anders.
De Kwaliteitsraad van Zorginstituut Nederland krijgt de opdracht van
de Minister van VWS om sekse en gender op nemen in de
kwaliteitsstandaarden.
5.1.9 Zorginstituut
Het Zorginstituut kan zorgverzekeraars richtlijnen geven en heeft volgens
artikel 66 van de Zorgverzekeringswet de wettelijke taak om gevraagd en
ongevraagd signalen op te pikken en door te geven over feitelijke

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

15

ontwikkelingen die aanleiding kunnen geven tot wijzigingen van de aard,
inhoud en omvang van het pakket, of feitelijke ontwikkelingen op het
gebied van kosten van zorg die behoren bij het basispakket. De wetenschappelijke publicaties die sekse- en genderverschillen laten zien die
gevolgen hebben voor diagnostiek en behandeling van verschillende
ziekten, zijn signalen die nadrukkelijker opgepikt moet worden en tot
nieuw beleid moeten leiden.
Het Zorginstituut betrekt sekse en gender nadrukkelijk in de
wettelijke taken en krijgt hiertoe de opdracht van de Minister van
VWS.
5.1.10 Zorgverzekeraars
De zorgverzekeraar heeft volgens artikel 11 van de Zorgverzekeringswet
een zorgplicht naar de verzekerden. In artikel 1a van de Zorgverzekeringswet staat dat een verzekerde recht heeft op «de zorg of de overige
diensten waaraan hij behoefte heeft». Aangezien de behoefte aan
optimale zorg voor vrouwen anders is dan voor mannen, heeft de
zorgverzekeraar een zorgplicht die rekening moet houden met sekse en
gender. Dat principe wordt echter nog door geen zorgverzekeraar in de
praktijk gebracht. Ook wordt nog veel zorg door de verzekeraar vergoed,
terwijl deze aantoonbaar niet optimaal is. Er is een enkele uitzondering: in
een aantal gevallen vergoeden verzekeraars anderhalvelijns-zorg op het
gebied van urologie en gynaecologie De NHG kaderhuisartsen die
hiervoor zijn opgeleid hebben kennis over gender-sensitieve zorg gehad in
hun opleiding.
In antwoord op Kamervragen40 stelt de Minister van VWS dat in een
ideale wereld zorgverzekeraars alleen zorg conform de stand van
wetenschap en praktijk vergoeden, maar dat de keuzes voor diagnostiek
en behandeling in de spreekkamer plaatsvinden en daar dus de verantwoordelijkheid ligt om relevante genderverschillen een plaats te geven in
behandelopties. De Minister van VWS gaat naar de mening van initiatiefnemer hiermee voorbij aan de wettelijke verantwoordelijkheid van
zorgverzekeraars.
Door nadrukkelijker sekse- en genderverschillen ook bij de inkoop van
zorg een rol te laten spelen, worden ziekenhuizen gestimuleerd tot meer
gender-sensitieve zorg. Binnen het huidige systeem van marktwerking
kunnen ziekenhuizen op die manier aangezet worden om zich te profileren
op gender-sensitieve zorg. Een voorbeeld is onderzoek en diagnose van
hartklachten bij vrouwen. Te vaak komt het voor dat alleen naar grote
coronairvaten wordt gekeken en vrouwen daardoor van de juiste zorg
verstoken blijven. Aangezien bij hen het probleem vaak in de kleine
vaatjes van het hart zit en /of vaatspasme de oorzaak is, is dit alleen met
aanvullende metingen in de bloedvaten aan te tonen. In de praktijk
gebeurt dit nu vaak niet. Vrouwen ondergaan meerdere zinloze catheterisaties, terwijl de juiste diagnostiek niet plaatsvindt en het geven van
medicatie wel zinnige zorg is. Zorgverzekeraars zouden hieraan in hun
inkoopbeleid veel meer aandacht kunnen en moeten schenken.
Op de website van Zorgverzekeraars Nederland staat Ambitie 2025, de
visie van zorgverzekeraars op de toekomst van de zorg en hun eigen rol
daarbij.

40

Antwoorden op schriftelijke vragen van het Kamerlid Ploumen (PvdA) over onvoldoende
aandacht voor man-vrouwverschillen in de zorg (Aanhangsel Handelingen II 2019/20, nr. 1530).

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

16

De zorgbehoefte van de persoon is het uitgangspunt in de zorg. Daarom
moeten we de zorg ook echt rondom de persoon organiseren. Vaak lijken
regels, procedures en belangen echter het vertrekpunt. Het systeem is dan
dominant geworden. Maar het kan ook anders. Het is een gedeelde
verantwoordelijkheid en gezamenlijke opgave voor alle bij de zorg
betrokken partijen om dat in praktijk te brengen. Zorgverzekeraars willen
daarom met hen samen werken aan vernieuwing van de zorg. Dat is de
centrale boodschap van Ambitie 2025.
In de Ambitie2025 komt gender-sensitieve zorg helaas niet voor, een
gemiste kans om de zorg passender en goedkoper te maken.
Zorgverzekeraars besteden aandacht aan sekse- en genderverschillen in de zorg, kopen waar mogelijk gendersensitief zorg in en
rapporteren hierover in hun jaarverslag.
5.1.11 NZa
De NZa speelt een rol bij de controle op kwaliteit van de zorg. De NZa stelt
de omschrijvingen van de behandelingen (prestaties) vast en controleert
of zorgaanbieders en zorgverzekeraars zich aan de regels houden en of zij
burgers vooraf voldoende voorlichting geven over de behandeling. Ook
hierbij zou gendersensitiviteit een belangrijke rol moeten spelen. Kwaliteit
van de zorg wordt immers bepaald door de mate waarin deze voor een
individuele patiënt gepast, zinnig en optimaal is. Dat sekse en gender daar
een belangrijke rol bij spelen maakt dat ook de NZa hierin verantwoordelijkheid moet nemen en sekse en gender moet betrekken bij de controle
op de kwaliteit van de zorg.
De NZa betrekt sekse en gender bij de controle op de kwaliteit van de
zorg. De Minister van VWS ziet hierop toe.
5.1.12 Zorgevaluatie en Gepaste Zorg
Het programma Zorgevaluatie en Gepaste zorg is bedoeld om zorgevaluatie een vast onderdeel van de zorg te laten zijn. Hierover zijn afspraken
gemaakt in het Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische zorg. 41 Het is
de bedoeling dat jaarlijks een aantal vormen van zorg worden geëvalueerd en dat uitkomsten van de evaluatie worden geïmplementeerd.
Zorginstituut Nederland heeft een plan van aanpak opgesteld voor de
eerste fase.42
Het belang van zorgevaluatie wordt als volgt verwoordt: «Om de
basiszorg voor eenieder betaalbaar te houden, is zorgevaluatie van groot
belang. Zorgevaluatie zorgt ervoor dat de patiënt altijd op basis van
wetenschappelijke kennis, samen met de zorgverlener kan kiezen voor de
zorg die voor hem/haar het beste is en dat beschikbare publieke middelen
gepast worden gebruikt. Zorgevaluatie zorgt er aan de ene kant voor dat
ineffectieve zorg uit de Zvw wordt gefilterd en tegelijkertijd zorgt het
ervoor dat nieuwe innovaties die bewezen zinnig zijn de Zvw in kunnen
stromen.»
Binnen de zorgevaluatie moet aandacht zijn voor gender-sensitieve zorg.
Welke behandeling blijkt voor mannen effectief, maar voor vrouwen
ineffectief en zou dus alleen voor mannen in het te vergoeden basispakket
thuishoren? Voor welke zorg geldt dat onderzoek onder mannen uitwijst
41
42

Bijlage bij Kamerstuk 29 248, nr. 311
https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/publicaties/rapport/2018/12/20/plan-vanaanpak-1e-fase-zorgevaluatie-en-gepast-gebruik

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

17

dat deze zorg ineffectief is terwijl deze voor vrouwen bewezen zinnig is en
dus voor vrouwen toegelaten zou moeten worden tot het basispakket?
Hetzelfde geldt voor het toepassen van diagnostische methoden, deze
worden nu vergoed conform het «mannen-model», terwijl voor vrouwen
mogelijk andere methoden veel geschikter zijn. Een inspanningstest is
voor vrouwen vaak zinloos voor het vaststellen van ischaemie van het
hart omdat vrouwen eerder stoppen, een CT-scan zou effectiever zijn.
In antwoorden op vragen over genderverschillen in de zorg43 erkent de
Minister van VWS dat vrouwen een andere zorgbehoefte hebben dan
mannen en dat het van belang is dat hier rekening mee wordt gehouden
in de zorgverlening, maar hij is niet bereid een deelprogramma gendersensitieve zorg te starten binnen het programma Zorgevaluatie en
Gepaste Zorg. De Minister van VWS stelt dat er momenteel een onderzoeksprogramma Gender en Gezondheid bij ZonMw loopt en ziet geen
aanleiding om nog een programma te starten dat op genderaspecten
gericht is. Hiermee gaat de Minister van VWS voorbij aan het feit dat het
belang van zorgevaluatie van bestaande zorg juist ook geldt voor
gender-sensitieve zorg. Genderverschillen worden op dit moment dus op
geen enkele manier betrokken bij zorgevaluatie.
Binnen het programma Zorgevaluatie en Gepaste Zorg komt een
deelprogramma waarbij jaarlijks een aantal vormen van zorg wordt
getoetst op genderspecifieke verschillen.
5.2 Onderwijs
Gendersensitief onderwijs kan en het moet, maar het is niet structureel
opgenomen, noch in de bachelor opleidingen, noch in de vervolgopleidingen tot medisch specialist.
Er is wat betreft onderwijsmateriaal wel aanbod, maar het wordt nog te
vrijblijvend aangeboden en een concrete op het specialisme gerichte
verdieping van het onderwijs in de geneeskundige vervolgopleidingen
ontbreekt. Een voorbeeld van hoe het wel kan is het in 2013 verschenen
handboek Vrouwspecifieke geneeskunde, een initiatief van gynaecoloog
Bart Fauser. Het boek behandelt een breed scala aan onderwerpen over
vrouwspecifieke aspecten van zorg en onderzoek, sekseverschillen in
ziekte en gezondheid en vrouwspecifieke aandoeningen.
Op dit moment is aan de universiteiten van Amsterdam, Groningen,
Leiden en Rotterdam in de medische basisopleiding geen mogelijkheid tot
het volgen van keuzeonderwijs over sekse en gender. In Groningen,
Rotterdam, Maastricht en Utrecht is sekse en gender niet opgenomen in
de eindtermen. Alleen in Nijmegen is sprake van duurzame uitvoering.
Vanuit de Alliantie Gender & Gezondheid is een landelijk project opgezet
bij de acht universitaire medische centra en bij GGZ opleidingen.
In 2014 is een project gestart bij de Radboud Universiteit, om kennis over
genderverschillen in de bachelor opleiding geneeskunde op te nemen.44
Bij afronding van het project in 2017 werd bij de meeste faculteiten
aandacht besteed aan genderverschillen bij een aantal belangrijke
ziektebeelden en was bij de helft van de faculteiten sekse en gender
opgenomen in de eindtermen. Maar op de helft van de faculteiten was er
geen mogelijkheid om keuzeonderwijs als verdieping over sekse en
gender te volgen. Evaluatie en toetsing ontbraken nog bijna volledig.

43

Antwoorden op schriftelijke vragen van het Kamerlid Ploumen (PvdA) over onvoldoende
aandacht voor man-vrouwverschillen in de zorg (Aanhangsel Handelingen II 2019/20, nr. 1530).
44
Toine Lagro-Janssen. Projectrapport Alliantie Gender en Gezondheid: De uitvoering van sekse
en gender in het bachelor curriculum van de acht medische faculteiten in Nederland, 2017

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

18

Een vervolgtraject om sekse en gender te implementeren in de geneeskundige vervolgopleidingen is in 2016 gestart. In 2018 verscheen de
eindrapportage van het College Geneeskundige Specialismen (CGS).45 Het
landelijke project werd uitgevoerd onder leiding van prof. Dr. Toine
Lagro-Janssen, in opdracht van het CGS, met subsidie van het Kennisprogramma Gender en Gezondheid van ZonMw. Vijf geneeskundige
vervolgopleidingen hebben meegewerkt; interne geneeskunde, psychiatrie, cardiologie, huisartsgeneeskunde en maatschappij en gezondheid.
Er is een checklist ontwikkeld waarmee globaal kan worden bepaald of
sekse/gender aspecten in de opleiding voorkomen. Er zijn specifieke
gender-sensitieve criteria opgesteld waarin de onderwerpen zijn benoemd
waarbij tijdens de opleiding aandacht voor sekse- en genderverschillen
moet zijn. Daarnaast is er per vervolgopleiding een plan opgesteld om
sekse/gender in het onderwijs op te nemen.
Er is een e-learning ontwikkeld om assistenten in opleiding (en hun
opleiders) bewust te maken van het belang van gender-sensitieve zorg.
Deze e-learning is geaccrediteerd en wordt gratis beschikbaar gesteld aan
alle vervolgopleidingen.
In de eindrapportage wordt beschreven dat, «een aantal aanwezige
afgevaardigden van geneeskundige vervolgopleidingen (hebben)
aangegeven open te staan om hun vervolgopleidingen gender-sensitiever
te maken».
Verdieping door het aanbieden van trainingen aan opleiders/ docenten,
verbreding door een vervolgproject bij andere geneeskundige vervolgopleidingen en het opnemen van gendersensitief opleiden als kwaliteitskenmerk in de visitaties van opleidingen, worden als noodzakelijk gezien.
Structurele maatregelen zijn nodig om toekomstige artsen bewust te laten
zijn van man/vrouwverschillen in de zorg. Onderwijs over gendersensitieve zorg moet verplicht worden, er moet voldoende gendersensitief
opleidingsaanbod ontwikkeld worden, evenals gender-deskundigheid bij
de opleiders. De al ontwikkelde e-learning zou verplicht moeten zijn voor
alle artsen in opleiding en regelmatig worden geactualiseerd. De
coördinerend Minister van VWS moet hierover in overleg treden met de
Minister van OCW.
Sekse, gender en gendersensitieve zorg worden opgenomen in het
landelijk opleidingsplan en de regionale opleidingsplannen van alle
vervolgopleidingen.
Er komt een structureel aanbod van genderdeskundigheidstraining
voor opleiders en docenten van (vervolg)opleidingen geneeskunde.
Binnen elke opleiding ontwikkelt de arts in opleiding tot huisarts cq
medisch specialist een basiscompetentie sekse en gender. Daarvoor
wordt een passend opleidingsaanbod ontwikkeld.
Gendersensitief onderwijs wordt als kwaliteitskenmerk opgenomen
in de visitaties van geneeskundige vervolgopleidingen.
De e- learning «Gender-sensitieve zorg in de geneeskundige
vervolgopleiding» wordt verplicht gesteld binnen het lokale en
regionale onderwijs in alle geneeskundige vervolgopleidingen.

45

Gendersensitieve zorg in de geneeskundige vervolgopleidingen, eindrapportage
CGS-project,januari 2018, prof.dr.Toine Lagro- Janssen, Joni Scholte MSc, drs Tess Pepping,
Anouk Peters.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

19

5.3 Onderzoek
De Minister van VWS antwoordt op Kamervragen46 dat genderaspecten in
toekomstige onderzoeksprogramma’s een rol moeten spelen en gaat er
van uit dat onderzoekers dankzij het ZonMw programma meer alert zijn
op het betrekken van genderaspecten in onderzoek. Maar meer alertheid
is naar de mening van initiatiefnemer onvoldoende om de achterstand
van een jarenlange focus op mannen in te halen.
Het ZonMw programma Gender en Gezondheid heeft veel bijgedragen
aan het agenderen van sekse- en genderverschillen en heeft onderzoekers
er meer bewust van gemaakt dat sekse- en genderverschillen betrokken
moeten worden in wetenschappelijk onderzoek. Het is echter naïef ervan
uit te gaan dat het nu als vanzelf goed komt met gender-sensitieve zorg.
Harde wetenschappelijke feiten als onderbouwing voor richtlijnen zijn
belangrijk voor het overtuigen van medisch specialist en huisarts. In
onderzoeken naar diagnosestelling of (medicamenteuze) behandeling
worden sekse- en genderverschillen nog onvoldoende betrokken.
Aandacht voor sekse-en genderverschillen moet als voorwaarde worden
gesteld voor het verkrijgen van subsidie voor onderzoek.
Onderzoeksvoorstellen worden alleen gesubsidieerd als krijgen
alleen subsidie wanneer sekse- en genderverschillen in het onderzoeksvoorstel, de methoden, analyse en interpretatie worden
betrokken of als er beargumenteerd wordt aangetoond dat dit voor
het onderzoek niet relevant is. De Minister van VWS ziet erop toe dat
deze voorwaarde wordt opgenomen in de subsidie-voorwaarden.
5.4 Geneesmiddelen
Tot de jaren negentig werden de meeste geneesmiddelen getest op
mannen. Daarna werden de ICH- richtlijnen (International Conference on
Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use) ingevoerd, die bepaalden dat de onderzoeksgroep
een afspiegeling moet zijn van de doelgroep en dat in studies waarbij een
nieuw middel voor het eerst getest wordt op mensen, het verschil tussen
mannen en vrouwen dient te worden aangegeven. De farmaceutische
industrie zou zich actief moeten inspannen om de participatie van
vrouwen in wetenschappelijke studies te vergroten.47
Vrouwen hebben 60% meer last van bijwerkingen van geneesmiddelen
dan mannen en belanden 33% vaker dan mannen in het ziekenhuis door
bijwerkingen. TNF blokkers, geneesmiddelen die standaard worden
gegeven bij reuma en klassieke antidepressiva werken vaak minder goed
bij vrouwen.48 Bij sommige geneesmiddelengroepen worden echter juist
meer bijwerkingen bij mannen gezien. Een verschil in de werking van
geneesmiddelen bij mannen of vrouwen is nog onvoldoende algemeen
aanvaard en bekend. In maart van dit jaar werden schriftelijke vragen
gesteld aan de Minister voor Medische zorg en Sport, over gendersensitieve zorg en het College Beoordeling Geneesmiddelen.49 Op de
46

Antwoorden op schriftelijke vragen van het Kamerlid Ploumen (PvdA) over onvoldoende
aandacht voor man-vrouwverschillen in de zorg (Aanhangsel Handelingen II 2019/20, nr. 1530)
47
Harris DJ,Douglas PS Enrollment of women in cardiovascular clinical trials funded by the
National Heaft, lung and Blood Institute. The New england Jourbal of medicine 2000;
343:475–80
48
Rusman T, Ten Wolde S, Euser SM, van der Ploeg T, van Hall O, van der Horst-Bruinsma IE.
Gender differences in retention rate of tumor necrosis factor alpha inhibitor treatment in
ankylosing spondylitis: a retrospective cohort study in daily practice. Int J Rheum Dis. 2018
Apr;21(4):836–842.
49
Schriftelijke vragen van het lid Ploumen(PvdA) over gendersensitieve zorg en het College
Beoodeling Geneesmiddelen, Aanhangsel Handelingen II 2019/20, nr. 1993.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

20

vraag of altijd wordt vastgehouden aan de vuistregel dat de onderzoekspopulatie een afspiegeling dient te zijn van de doelgroep, antwoordt de
Minister dat «in het algemeen vrouwen op de juiste wijze worden
vertegenwoordigd in onderzoeksgroepen die gebruikt worden voor de
benefit/risk beoordeling voor markttoelating». Het CBG toetst de
omschrijving van de fabrikant in de aanvraag voor markttoelating. De CBG
review van meer recente dossiers liet zien dat in vijf van de negen
onderzochte ziektegebieden «vrouwen niet altijd proportioneel aan de
ziekteprevalentie worden geïncludeerd.». Voor depressie, epilepsie,
trombose en diabetes was er sprake van aan de ziekteprevalentie
proportionele genderinclusie; voor schizofrenie, hepatitis C, hypercholesterolaemie, HIV en hartfalen blijken relatief meer mannen geïncludeerd.
Volgens het CBG werd dit door statistische methodes gecorrigeerd.
In een interview in 2018 zegt klinisch epidemioloog Loes Visser dat het
opvallend is dat slechts 40% van de Europese studies zich houdt aan de
regel om aparte rapportages te maken voor de effecten bij vrouwen en
mannen.50
Aparte adviezen voor vrouwen worden alleen in de bijsluiter en in de
zogenaamde Summary of Product Characteristics (SmPC) opgenomen
wanneer dit relevant is. De vraag is wie beoordeelt wat relevant is.
Wanneer man/vrouw verschillen standaard genoemd worden, ook als er
geen verschil is, is het aannemelijk dat scherper wordt gekeken naar
relevante verschillen.
Het CBG monitort geneesmiddelen ook na registratie en als verschillen
tussen mannen en vrouwen in de praktijk blijken op te treden kan dit
leiden tot herziening van de produktinformatie. Er zijn echter geen
gegevens beschikbaar over aantallen man/vrouw verschillen in dossiers of
bijsluiters.
Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) implementeerde
dankzij de Alliantie Gender en Gezondheid een genderagenda om
aandacht te vestigen op mogelijke genderverschillen bij geneesmiddelen.
Het CBG beoordeelt geneesmiddelen voordat ze worden toegelaten tot de
Nederlandse markt en betrekt daarbij ook genderverschillen. Kennis en
gegevens over geneesmiddelen worden in zogenaamde registratiedossiers opgeslagen.
Beschikbare informatie moet beter worden ontsloten door deze op te
nemen in het European Public Assesment Report (EPAR) en de Summary
of Product Characteristics (SmPC). De Minister van VWS moet hier in
Europees verband op aandringen en het CBG kan de eis tot opnemen in
de SmPC als voorwaarde stellen voor toelating op de Nederlandse markt,
waarbij de beoordeling of het om relevante informatie gaat achterwege
blijft.
De Minister van VWS dringt er in Europees verband op aan dat
beschikbare informatie over sekse- en genderverschillen in geneesmiddelenonderzoek, worden opgenomen in het European Public
Assesment Report (EPAR).
Het CBG stelt opnemen van beschikbare informatie over sekse- en
genderverschillen bij geneesmiddelenonderzoek in de SmPC als
voorwaarde voor toelating op de Nederlandse markt.
In fase 3 en 4 van geneesmiddelenonderzoek wordt een representatieve
onderzoeksgroep vereist. De vraag is echter of op grond van de gegevens
die een fabrikant aanlevert aangenomen mag worden dat sekse- en
50

Geneesmiddelen m/v, https://amazingerasmusmc.nl/actueel/geneesmiddelen-m-v/

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

21

genderverschillen onderzocht zijn. Tegenwoordig wordt weliswaar de
farmaco-kinetiek van nieuwe middelen vrijwel altijd apart beschreven
voor mannen en vrouwen, maar het farmacodynamische effect (het
behandeleffect) wordt bijna nooit apart beschreven voor mannen en
vrouwen. Van veel bestaande medicijnen is de specifieke werking op
vrouwen onbekend. In bijsluiters wordt een onderscheid gemaakt in
gebruik door volwassenen en kinderen, maar nog niet tussen mannen en
vrouwen, terwijl dit gezien mogelijke verschillen noodzakelijk is. Nog altijd
wordt in onderzoeksvoorstellen de exclusie van (zwangere) vrouwen niet
altijd beargumenteerd. Op grond van bestaande kennis is op de website
van het CBG de pagina «Feiten over medicijnen bij mannen en vrouwen»
opgesteld51. Daar wordt onder meer het volgende gemeld:
Een medicijn komt alleen op de markt als het voldoende is getest
bij de doelgroep.
Voordat een medicijn op de markt komt, moet het getest zijn. Zowel voor
de aandoening als bij de patiëntengroep waarvoor het medicijn is
bedoeld. Dit gebeurt in de zogenoemde fase 3-studie, waar op een grote
patiëntengroep wordt getest. Is bijvoorbeeld de helft van de diabetespatiënten vrouw, dan is de vuistregel dat de onderzoeksgroep ook voor
ongeveer de helft uit vrouwen bestaat. Dit principe geldt ook voor
bijvoorbeeld leeftijd en afkomst.
Het CBG vermeldt niet dat voor geneesmiddelen die al langer op de markt
zijn niet geldt dat de onderzoeksgroep representatief was voor de
gebruikersgroep of dat daar geen gegevens over bekend zijn. Voor deze
geneesmiddelen geldt dat het goed mogelijk is dat vrouwen anders
reageren dan mannen, dat het effect en de bijwerkingen van het geneesmiddel anders zijn dan in de bijsluiter staan vermeldt. Dat kan dus
betekenen dat vrouwen een andere dosering nodig hebben. Uit het in The
Lancet gepubliceerde onderzoek van de Universiteit van Groningen bleek
dat de optimale dosering van een geneesmiddel tegen hartfalen, bij
vrouwen aanzienlijk lager is dan bij mannen.52 Vrouwen moeten weten
dat zij andere bijwerkingen kunnen krijgen en hun (huis)arts moet hen hier
op wijzen.
Er zijn Europese regels voor de toelating van geneesmiddelen op de
markt. Hierin zouden sekse- en genderverschillen opgenomen moeten
worden. De Kennisagenda Gender en Gezondheid vermeldt dat de
internationale ICH richtlijn in de Verenigde Staten in wetgeving is
omgezet; in Europa is de EMA van mening dat dat niet nodig is.53
De Minister van VWS neemt het initiatief om in Europees verband
toetsing op sekse- en genderverschillen als voorwaarde voor
toelating op de markt op te nemen in regelgeving.
Bij toelating van geneesmiddelen is presentatie van onderzoek naar
sekse- en genderverschillen vereist, het CBG toetst hier actief op;
voorlopige toelating met aanvullende opdracht aan fabrikant binnen
drie jaar onderzoeksresultaat uit postmarketingstudies te presenteren wordt mogelijk.

51

https://www.cbg-meb.nl/onderwerpen/medicijninformatie-man-vrouw-verschillen-enmedicijnen/feiten-over-medicijngebruik-bij-mannen-en-vrouwen
52
Identifying optimal doses of heart failure medications in men compared with women; a
prospective, observational cohort study, Bernadette Santema MD et al, The Lancet, volume
394, Issue 10205, p1254–1263, october 05, 2019,
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140–6736%2819%2931792–1/fulltext
53
Kennisagenda gender en gezondheid p 52

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

22

In Canada staat bijvoorbeeld het verschil in werking bij mannen of
vrouwen in de bijsluiter.
Het Farmacotherapeutisch Kompas (FK) is een product van Zorginstituut
Nederland, wordt geschreven door artsen en apothekers en biedt
onafhankelijke geneesmiddelinformatie voor zorgprofessionals. Het FK
biedt algemene informatie over Geneesmiddelen bij ouderen, Geneesmiddelen bij kinderen en Geneesmiddelen tijdens de zwangerschap of
lactatie, maar niet over geneesmiddelen bij vrouwen. Op de website staat:
«De redactie streeft ernaar dat het FK compleet, actueel, richtinggevend,
deskundig en onafhankelijk is, en dat het zoveel mogelijk aansluit bij de
wensen van de gebruikers.» Een differentiatie tussen effecten van
geneesmiddelen bij mannen en vrouwen zou het Farmacotherapeutisch
kompas compleet maken.
In het Farmacotherapeutisch Kompas wordt, waar relevant, verschil
in (bij)werking van geneesmiddelen vermeld voor mannen en
vrouwen.
Fabrikanten van geneesmiddelen waarvan een sekseverschil in
werking wetenschappelijk is aangetoond, waarbij een groep
gebruikers meer risico loopt, worden verplicht een waarschuwing op
de verpakking aan te geven.
Daarnaast beschikken fabrikanten al over veel gegevens die gebruikt
kunnen worden om verschil in effecten van geneesmiddelen bij mannen
of vrouwen in kaart te brengen. Fabrikanten moeten hun eigen trials
poolen, op sekse en gender analyseren en de resultaten publiceren. Dit
zou als voorwaarde gesteld kunnen worden aan toelating tot de Nederlandse markt.
Fabrikanten verzamelen de gegevens uit eigen trials, analyseren
deze op sekse en gender en publiceren de gegevens; dit wordt
onderdeel van postmarketing en voorwaarde voor toelating op de
markt.
Er is onvoldoende bekend over de verschillen in werking van geneesmiddelen bij mannen en vrouwen. Om een inhaalslag te kunnen maken moet
er een fonds komen waarin fabrikanten van geneesmiddelen die op de
Nederlandse markt zijn, verplicht een percentage van de omzet afdragen.
Dit fonds wordt gebruikt om onderzoek te financieren naar verschil in
werking of bijwerkingen van geneesmiddelen bij mannen en vrouwen.
Er komt een fonds voor onderzoek naar sekse- en genderverschillen
bij bestaande geneesmiddelen, dit fonds wordt gevuld met bijdragen
van de farmaceutische industrie, op basis van omzet in Nederland.
6. Financiële gevolgen
Beter inspelen op verschillen tussen mannen en vrouwen leidt tot een
meer doelmatige gezondheidszorg, lagere ziektelast en een lager beroep
op duurdere zorg. Daarnaast heeft het positieve maatschappelijke
gevolgen, waaronder voor de arbeidsmarkt, door de manier waarop naar
de verschillen tussen mannen en vrouwen wordt gekeken.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

23

De Alliantie Gender & Gezondheid heeft in 2016 een Effectenanalyse uit
laten voeren door Ecorys.54 Gekozen werd voor analyse van hart- en
vaatziekten, wat betreft het stellen van de diagnose en de behandeling
met statines (cholesterolverlagers).
Het stellen van een gendersensitieve diagnose zou via tusseneffecten –
het eerder stellen van de juiste diagnose (hartinfarct); eerdere behandeling en juiste behandeling hartinfarct en patiënten zijn minder vaak,
lang en ernstig ziek- leiden tot vijf hoofdeffecten:
1. Lagere zorgkosten en meer aandacht voor de verschillen tussen
mannen en vrouwen;
2. Lagere kosten werkgevers;
3. Minder druk op familie en omgeving patiënt;
4. Minder formele zorg;
5. Betere kwaliteit van leven patiënten.
Gendersensitief gebruik van statines zou volgens Ecorys tot zes hoofdeffecten leiden:
1. Minder ziektekosten;
2. Minder ziekteverzuim/ lagere kosten werkgever;
3. Meer kwaliteit van leven voor patiënt;
4. Afname druk op familie en omgeving patiënt;
5. Minder formele zorg (thuishulp, maatschappelijk werk etc.);
6. Positieve resultaten, die uiteindelijk weer een zelfversterkend effect
hebben op aandacht voor man-vrouw verschillen in de zorg.
In de effectenanalyse is kwalitatief gekeken naar de effecten van gendersensitieve zorg; kwantitatieve gegevens zijn lastiger te vinden en vergen
nader onderzoek.
7. Beslispunten
Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat veel ziekten en
aandoeningen bepaald worden door sekse-en genderverschillen. In een
recent reviewartikel in het tijdschrift JAMA Internal Medicine worden vele
voorbeelden genoemd. Hoewel er meer aandacht voor sekse, gender en
gezondheid komt blijft het noodzakelijk dat sekse en gender systematisch
worden opgenomen in de gezondheidszorg. Er ontbreekt nog veel kennis
en betere zorg voor alle patiënten kan alleen worden bereikt wanneer
sekse en gender een vast onderdeel van de medische opleidingen
worden. Alle artsen zouden een open blik moeten hebben of ontwikkelen
voor sekse- en genderverschillen.
Beter inspelen op verschillen tussen mannen en vrouwen leidt tot een
meer doelmatige gezondheidszorg, een lagere ziektelast en een lager
beroep op duurdere zorg. Daarnaast heeft het gevolgen voor de arbeidsmarkt, en maatschappelijke gevolgen door de manier waarop naar de
verschillen tussen mannen en vrouwen wordt gekeken. Om tot een
werkelijk gelijke toegang tot de zorg voor mannen en vrouwen te komen
is gender-sensitieve zorg noodzakelijk. Met deze nota worden een aantal
voorstellen gedaan voor een meer gender-sensitieve zorg.
De initiatiefnemer vraagt de Kamer onderstaande voorstellen te steunen
en de regering te verzoeken zich hiervoor in te zetten:
1.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Minister van
VWS) is coördinerend bewindspersoon voor sekse, gender en
54

Ecorys, Effectenanalyse gender en gezondheid, Rotterdam 15 december 2015, https://
www.womeninc.nl/Uploaded_files/Zelf/Gezondheid/effectanalyse-gender-engezondheid.9b85ab.pdf

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

24

2.
3.
4.

5.

6.

7.

8.

9.
10.

11.

12.
13.

14.

15.

16.
17.

18.

19.
20.

21.

gezondheid, beleid, specifiek gericht op sekse en gender in de
gezondheidszorg, wordt opgenomen in de Beleidsagenda in de
Begroting VWS en in het Jaarverslag;
Er komt een Taskforce Sekse, Gender en Gezondheid onder
verantwoordelijkheid van de Minister van VWS;
De Minister van VWS maakt een actieplan voor uitvoering in
Nederland van de zes door de WHO genoemde actiepunten;
Het Sociaal Cultureel Planbureau actualiseert de Factsheet «Gezondheid van vrouwen en mannen». De gegevens moeten in het vervolg
worden opgenomen in de Emancipatiemonitor;
Het programma Gender en Gezondheid bij ZonMw wordt voortgezet. Voor het programma Gender en Gezondheid bij ZonMw wordt
bij de begroting van VWS een budget gereserveerd van 30 mln euro
voor de periode 2021 – 2030;
De Minister van VWS draagt, in overleg met WOMEN Inc. en de
Nederlandse Vereniging Gender en Gezondheid, zorg voor
effectieve publieksvoorlichting over sekse- en genderverschillen in
de zorg, met het doel bewustwording van sekse- en genderverschillen in de zorg bij burgers te vergroten;
De Minister van VWS treedt in overleg met Thuisarts.nl en Apotheek.nl om te bevorderen dat gendersensitieve zorg en aandacht
voor sekse en gender onderdeel is van deze sites;
Binnen het ZonMw Kennisprogramma Gender en Gezondheid wordt
een deelprogramma preventie, sekse en gender ingericht met
voldoende budget;
Zorginstituut Nederland houdt bij de advisering over de inhoud van
het basispakket rekening met sekse en gender in de zorg;
In de handleidingen voor het opstellen van richtlijnen wordt het
aspect sekse- en genderverschillen opgenomen, waarbij kennis over
sekse en gender wordt vertaald naar de medische praktijk;
Nieuwe richtlijnen bevatten expliciet sekse- en genderverschillen,
tenzij niet (beargumenteerd) relevant; aan bestaande richtlijnen
worden sekse- en genderverschillen waar nodig toegevoegd;
Richtlijnen worden pas opgenomen in het register van het Zorginstituut wanneer sekse- en genderverschillen worden benoemd;
De Kwaliteitsraad van Zorginstituut Nederland krijgt de opdracht
van de Minister van VWS om sekse en gender op nemen in de
kwaliteitsstandaarden;
Het Zorginstituut betrekt sekse en gender nadrukkelijk in de
wettelijke taken en krijgt hiertoe de opdracht van de Minister van
VWS;
Zorgverzekeraars besteden aandacht aan sekse- en genderverschillen in de zorg, kopen waar mogelijk gendersensitief zorg in en
rapporteren hierover in hun jaarverslag;
De NZa betrekt sekse en gender bij de controle op de kwaliteit van
de zorg. De Minister van VWS ziet hierop toe;
Binnen het programma Zorgevaluatie en Gepaste Zorg komt een
deelprogramma waarbij jaarlijks een aantal vormen van zorg wordt
getoetst op genderspecifieke verschillen;
Sekse, gender en gendersensitieve zorg worden opgenomen in het
landelijk opleidingsplan en de regionale opleidingsplannen van alle
vervolgopleidingen;
Er komt een structureel aanbod van genderdeskundigheidstraining
voor opleiders en docenten van (vervolg)opleidingen geneeskunde;
Binnen elke opleiding ontwikkelt de arts in opleiding tot huisarts c.q.
medisch specialist een basiscompetentie sekse en gender. Daarvoor
wordt een passend opleidingsaanbod ontwikkeld;
Gendersensitief onderwijs wordt als kwaliteitskenmerk opgenomen
in de visitaties van geneeskundige vervolgopleidingen;

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

25

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

De e-learning «Gendersensitieve zorg in de geneeskundige
vervolgopleiding» wordt verplicht gesteld binnen het lokale en
regionale onderwijs in alle geneeskundige vervolgopleidingen;
Onderzoeksvoorstellen worden alleen gesubsidieerd wanneer
sekse- en genderverschillen in het onderzoeksvoorstel, de methoden, analyse en interpretatie worden betrokken of als er beargumenteerd wordt aangetoond dat dit voor het onderzoek niet
relevant is. De Minister van VWS ziet erop toe dat deze voorwaarde
wordt opgenomen in de subsidie-voorwaarden;
De Minister van VWS dringt er in Europees verband op aan dat
beschikbare informatie over sekse- en genderverschillen in
geneesmiddelenonderzoek, worden opgenomen in het European
Public Assesment Report (EPAR);
Het CBG stelt opnemen van beschikbare informatie over sekse- en
genderverschillen bij geneesmiddelenonderzoek in de SmPC als
voorwaarde voor toelating op de Nederlandse markt;
De Minister van VWS neemt het initiatief om in Europees verband
toetsing op sekse- en genderverschillen als voorwaarde voor
toelating op de markt op te nemen in regelgeving;
Bij toelating van geneesmiddelen is presentatie van onderzoek naar
sekse- en genderverschillen vereist, het CBG toetst hier actief op;
voorlopige toelating met aanvullende opdracht aan fabrikant binnen
drie jaar onderzoeksresultaat uit postmarketingstudies te presenteren wordt mogelijk;
In het Farmacotherapeutisch Kompas wordt, waar relevant, verschil
in (bij)werking van geneesmiddelen vermeld voor mannen en
vrouwen;
Fabrikanten van geneesmiddelen waarvan een sekseverschil in
werking wetenschappelijk is aangetoond, waarbij een groep
gebruikers meer risico loopt, worden verplicht een waarschuwing
op de verpakking aan te geven;
Fabrikanten verzamelen de gegevens uit eigen trials, analyseren
deze op sekse en gender en publiceren de gegevens; dit wordt
onderdeel van postmarketing en voorwaarde voor toelating op de
markt;
Er komt een fonds voor onderzoek naar sekse- en genderverschillen
bij bestaande geneesmiddelen, dit fonds wordt gevuld met
bijdragen van de farmaceutische industrie, op basis van omzet in
Nederland.

Veel dank is verschuldigd aan meelezers en meedenkers die deze
initiatiefnota met hun kennis en ervaring zoveel beter hebben gemaakt:
Yolande Appelman (interventiecardioloog met focus hart- en vaatziekten
bij vrouwen, Amsterdam UMC, locatie Vumc)
Irene van der Horst-Bruinsma (hoogleraar reumatologie, in het bijzonder
Gender Aspecten bij Musculoskeletale Ontstekingsziekten, Amsterdam
UMC, locatie VUmc; Bestuurslid Nederlandse Vereniging Gender &
Gezondheid)
Ineke Klinge (emerita hoogleraar Gender Medicine Maastricht; Rapporteur
H2020 Gendered Innovations 2, Voorzitter Nederlandse Vereniging Gender
& Gezondheid)
Toine Lagro-Janssen (huisarts, emerita hoogleraar Vrouwenstudies
Medische Wetenschappen Radboud umc)
Angela Maas (hoogleraar Cardiologie Radboud UMC, VN Vrouwenvertegenwoordiger 2020)

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

26

Loes Visser (epidemioloog, ziekenhuisapotheker Haga ziekenhuis,
Erasmus mc)
Xanne Visser (redacteur WOMEN Inc.)
Ploumen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2019–2020, 35 560, nr. 2

27