Kosteneffectiviteit van een
screeningsprogramma naar
chronische Q-koorts
RIVM Rapport 2017-0127
P.T. de Boer et al.

Kosteneffectiviteit van een
screeningsprogramma naar
chronische Q-koorts

RIVM Rapport 2017-0127

RIVM Rapport 2017-0127

Colofon

© RIVM 2017
Delen uit deze publicatie mogen worden overgenomen op voorwaarde
van bronvermelding: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
(RIVM), de titel van de publicatie en het jaar van uitgave.
DOI 10.21945/RIVM-2017-0127

P.T. de Boer (auteur), RIVM
M.M. de Lange (auteur), RIVM
C.C.H. Wielders (auteur), RIVM
F. Dijkstra (auteur), RIVM
P.M. Schneeberger (auteur), Jeroen Bosch Ziekenhuis, 's Hertogenbosch
W. van der Hoek (auteur), RIVM

Contact:
Wim van der Hoek
Centrum Infectieziektebestrijding
wim.van.der.hoek@rivm.nl
Dit onderzoek werd verricht in opdracht van het ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), in het kader van het project
V/150207, Epidemiologie en surveillance respiratoire infecties

Dit is een uitgave van:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid
en Milieu
Postbus 1 | 3720 BA Bilthoven
Nederland
www.rivm.nl
Pagina 2 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Publiekssamenvatting

Kosteneffectiviteit van een screeningsprogramma naar
chronische Q-koorts
In Nederland was tussen 2007 en 2010 een grote epidemie van Qkoorts. Bij ongeveer twee op de 100 patiënten die Q-koorts hebben
doorgemaakt blijft de bacterie in het lichaam aanwezig. Dit kan na
maanden of jaren een ernstige ziekte veroorzaken, namelijk chronische
Q-koorts. Chronische Q-koorts komt vooral voor bij mensen met
specifieke hart- en vaataandoeningen of met een verzwakt
immuunsysteem. Als het op tijd wordt opgemerkt, kunnen deze
personen worden behandeld met een antibioticakuur die ten minste
anderhalf jaar moet duren.
Diverse maatschappelijke groepen hebben gevraagd om een
bevolkingsonderzoek op te zetten zodat mensen op tijd kunnen worden
opgespoord en behandeld vóórdat ze chronisch ziek worden. Het RIVM
heeft onderzocht of een dergelijk bevolkingsonderzoek kosteneffectief is.
Dat is het geval voor de genoemde risicogroepen (mensen met een
specifieke hart- of vaataandoening of een verzwakt immuunsysteem) die
in een gebied wonen waar tijdens de epidemie Q-koorts voorkwam. Het
screenen van ouderen of volwassenen zonder risicofactor voor
chronische Q-koorts is niet kosteneffectief.
In dit onderzoek is gekeken wat het kost en oplevert om chronische Qkoorts op te sporen bij verschillende groepen mensen. Bij dit soort
analyses wordt gerekend met de eenheid ‘levensjaar in goede
gezondheid’, meestal aangeduid met de Engelse afkorting ‘QALY’
(Quality-Adjusted Life Year). Met deze maat kan het effect van
verschillende behandelingen of preventieve ingrepen met elkaar worden
vergeleken. In de berekeningen wordt gekeken naar kosten (zoals die
voor het onderzoek zelf en voor behandeling) en baten (zoals
gezondheidswinst, minder mensen met ernstige complicaties en
benodigde behandelingen). Het eindresultaat is het aantal euro’s dat het
kost om één QALY te winnen. Dit wordt vervolgens afgewogen tegen een
bedrag tot aan waar het programma als kosteneffectief wordt gezien.
Een screening om patiënten vroegtijdig op te sporen, kan ook nadelen
hebben. Zo kan onterecht de diagnose chronische Q-koorts worden
gesteld. Ook kan het soms onduidelijk zijn of het zinvol is om een
behandeling te starten of niet. Verder kan het, behalve veel onrust, voor
lichamelijke schadelijke effecten zorgen, zoals bijwerkingen van
langdurig gebruik van antibiotica.
Kernwoorden: Q-koorts, Coxiella burnetii, screening, kosteneffectiviteit,
bevolkingsonderzoek

Pagina 3 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Pagina 4 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Synopsis

Cost-effectiveness of a screening programme for chronic Q-fever
Between 2007 and 2010 there was a large epidemic of Q-fever in the
Netherlands. In approximately two in 100 patients who have had Qfever, the bacteria remain in the body. After months or even years, this
can cause a serious disease to develop, i.e. chronic Q-fever. Chronic Qfever occurs mainly in people with specific cardiovascular diseases, or
who have a weakened immune system. If it is caught in time, these
people can be treated with a course of antibiotics which has to be taken
for at least eighteen months.
A number of civic groups have requested that a screening programme
be set up so that people can be traced early before they become
chronically ill. The National Institute for Public Health and the
Environment (RIVM) has carried out an investigation to see if such a
screening programme would be cost-effective. This would be the case
for those groups at risk (people with a specific cardiovascular disease or
a weakened immune system) who live in an area that was affected by
the Q-fever epidemic. The screening of adults and elderly people who
have no risk factors for chronic Q-fever is not cost-effective.
This study examined the costs and benefits of tracing chronic Q-fever in
various groups of people. In this type of analysis, account is taken of the
measure ‘one year in perfect health’, which is usually indicated by the
acronym ‘QALY’ (Quality-Adjusted Life Year). Using this measure enables
the effects of various treatments or preventative measures to be
compared with one another. The calculations include looking at the costs
(such as those of the study itself and of treatment) and benefits (such
as improvement in health, fewer people with severe complications and
the treatments required). The end result is the number of Euros that it
costs to gain one QALY. This is then weighed against a sum of money up
to which the programme could be regarded as being cost-effective.
Screening to trace patients at an early stage can also have
disadvantages. For example, a false diagnosis of chronic Q-fever could
be made. Also, it is not always clear if it is useful to start treatment or
not. In addition, apart from causing worry it can also have damaging
effects on the body, such as the side effects of the long-term use of
antibiotics.
Keywords: Q-fever, Coxiella burnetii, screening, cost-effectiveness,
screening programme

Pagina 5 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Pagina 6 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Inhoudsopgave

1

Samenvatting — 9

2

Inleiding — 11

3
3.1
3.2
3.3
3.4
3.4.1
3.4.2
3.5
3.5.1
3.5.2
3.5.3
3.6
3.6.1
3.6.2
3.6.3
3.6.4
3.7
3.8
3.8.1
3.8.2
3.9
3.10
3.11

Methode — 15
Overzicht — 15
Gezondheidseconomisch beslismodel — 15
Doelgroepen — 19
Grootte van de doelgroepen —21
Prevalentie risicofactoren voor chronische Q-koorts — 21
Indeling naar regio — 24
Prevalentie chronische Q-koorts — 25
Seroprevalentie C. burnetii-infectie — 25
Proportie chronische Q-koorts na C. burnetii-infectie — 26
Prevalentie van chronische Q-koorts in de huidige tijd — 28
Detectiegraad binnen screening en reguliere zorg — 28
Screeningsopkomst — 28
Diagnostische testen — 28
Sensitiviteit en specificiteit — 30
Detectiegraad chronische Q-koorts zonder screeningsprogramma — 31
Klinische uitkomsten van chronische Q-koorts — 31
Utiliteiten & levensverwachting — 37
Utiliteiten — 37
Levensverwachting — 38
Kosten — 39
Kosteneffectiviteit & grenswaarde — 43
Gevoeligheidsanalyses — 43

4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.8.1
4.8.2

Resultaten — 45
Grootte van de risicogroepen — 45
Indeling naar incidentiegebied — 45
Prevalentie van chronische Q-koorts — 47
Uitkomsten van screening — 49
Impact van screening op klinische uitkomsten — 52
Impact van screening op kosten — 55
Kosteneffectiviteit van screening — 58
Gevoeligheidsanalyses — 59
Prevalentie chronische Q-koorts — 59
Wat-als analyse — 59

5
5.1
5.1.1
5.1.2
5.1.3
5.2
5.3

Discussie — 61
Beperkingen van het onderzoek — 61
Huidige prevalentie van chronische Q-koorts — 61
Effect van vroegtijdige opsporing op klinische uitkomsten — 63
Overige beperkingen —64
Vergelijking met andere literatuur — 64
Implicaties van de resultaten — 64

6

Conclusie — 67
Pagina 7 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

7

Dankwoord — 69
Appendix — 71
Referenties — 81

Pagina 8 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

1

Samenvatting

In de jaren 2007-2010 vond er in Nederland een grote Q-koortsepidemie
plaats, waarbij voornamelijk de provincies Noord-Brabant, Gelderland en
Limburg werden getroffen. Q-koorts is een infectie veroorzaakt door de
bacterie Coxiella burnetii. Na de acute infectie ontwikkelt zich bij
ongeveer 2% van de patiënten een chronische Q-koortsinfectie. Patiënten
met een vaat- of hartklepaandoening en patiënten met een verzwakt
immuunsysteem lopen het meeste risico op chronische Q-koorts.
Chronische Q-koorts is een ernstige aandoening met een verhoogd risico
op complicaties en sterfte.
Door middel van screening op C. burnetii-antistoffen kunnen chronische
Q-koortspatiënten eerder worden opgespoord en behandeld. Hierdoor
kunnen mogelijk complicaties en sterfte worden voorkomen. Dit rapport
gaat over de vraag of het kosteneffectief is om een bevolkingsonderzoek
naar chronische Q-koorts te starten. Hierbij wordt specifiek gekeken of
screening van alle volwassenen wenselijk is of dat screening beter
beperkt kan worden tot bepaalde risicogroepen of tot regio’s waar
Q-koortsuitbraken plaatsvonden.
Voor deze analyse is gebruikgemaakt van een gezondheidseconomisch
beslismodel. De prevalentie van chronische Q-koorts hebben we geschat
met behulp van gepubliceerde Nederlandse prevalentiestudies naar
acute en chronische Q-koorts. Klinische uitkomsten als complicaties,
operaties en sterfte zijn gebaseerd op gegevens uit de chronische
Q-koortsdatabase. De uitkomst van de studie is de incrementele
kosteneffectiviteitsratio (IKER), die wordt uitgedrukt als kosten per
gewonnen quality-adjusted life year (QALY). Screening werd als
kosteneffectief beschouwd wanneer de IKER beneden de € 20.000 per
gewonnen QALY lag.
Uit onze analyse blijkt dat een screeningprogramma alleen kosteneffectief
zou zijn in specifieke doelgroepen. Screening van patiënten met
cardiovasculaire risicofactoren in gebieden waar tijdens de uitbraak een
hoge incidentie van Q-koorts was, bleek kostenbesparend. Hierbij zouden
215 QALYs worden gewonnen en € 0,1 miljoen worden bespaard.
Daarnaast was screening ook kosteneffectief bij patiënten met een
gecompromitteerd immuunsysteem in een gebied met hoge incidentie
van Q-koorts (€ 2.312 per gewonnen QALY) en bij patiënten met
cardiovasculaire risicofactoren in een gebied waar een gemiddelde
incidentie van Q-koorts was (€ 12.929 per gewonnen QALY). Screening
van cardiovasculaire risicopatiënten in een gebied met lage
Q-koortsincidentie was echter niet meer kosteneffectief (€ 34.912 per
gewonnen QALY). Een landelijk screeningsprogramma bij volwassenen of
mensen van 60 jaar en ouder zonder bekende risicofactor bleek ongeacht
het incidentiegebied niet kosteneffectief. De kosteneffectiviteit bedroeg
hier ten minste € 69.000 per gewonnen QALY.
De gerapporteerde uitkomsten dienen echter met de nodige
voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. Dit onderzoek is uitgevoerd
met behulp van gegevens uit de literatuur en uit de chronische
Pagina 9 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Q-koortsdatabase. Echter, de werkelijke prevalentie van chronische
Q-koorts is op dit moment onbekend en de schattingen zijn gebaseerd
op meerdere aannames. Daarnaast is de effectiviteit van vroegtijdige
behandeling op het voorkómen van complicaties en sterfte onzeker, en
mogelijk minder groot dan in onze studie werd aangenomen.
Screening zou kunnen plaatsvinden als case finding in de reguliere zorg.
Hierbij vindt screening plaats op aanvraag van de behandelend arts op
basis van medische risicofactoren en het doorgemaakt hebben van een
C. burnetii infectie.

Pagina 10 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

2

Inleiding

In de periode 2007-2010 vond in Nederland een grote Q-koortsepidemie
plaats. In deze periode werden er meer dan 4.000 meldingen van acute
Q-koorts gedaan, met tot nu toe 74 doden als gevolg (1). De epidemie
werd veroorzaakt door besmette geiten- en schapenboerderijen en had
de hoogste incidentie in de provincies Noord-Brabant, Gelderland en
Limburg (2). Q-koorts is een zoönose die wordt veroorzaakt door de
bacterie Coxiella burnetii (3). Het belangrijkste reservoir van C. burnetii
voor humane infecties in Nederland zijn kleine boerderijdieren zoals
geiten en schapen (4). Tijdens het lammeren van geïnfecteerde dieren
komen er grote hoeveelheden van het micro-organisme vrij, die zich
kunnen verspreiden in de omgeving via stofdeeltjes. Mensen kunnen bij
inhalering van deze stofdeeltjes geïnfecteerd raken. Na grootschalige
ruiming van drachtige geiten en schapen op besmette bedrijven en de
invoering van verplichte Q-koortsvaccinatie van geiten en schapen (2),
is sinds 2010 de Q-koortsincidentie afgenomen tot de
achtergrondincidentie die voor 2007 bestond (gemiddeld 19 nieuwe
acute Q-koortspatiënten per jaar) (1).
Een humane infectie met C. burnetii kan resulteren in acute Q-koorts en
chronische Q-koorts. Acute Q-koorts is de primaire infectie, welke
griepachtige verschijnselen kan veroorzaken met pneumonie als
belangrijkste complicatie (5), maar leidt zelden tot de dood (6). Bij 60%
van de patiënten verloopt Q-koorts echter zonder symptomen en niet alle
mensen met acute Q-koorts bezoeken een arts. Op basis van een
screening onder bloeddonoren is geschat dat ongeveer 50.000 mensen
een acute infectie met de C. burnetii-bacterie hebben doorgemaakt in
Nederland (7). Na een acute infectie ontwikkelt zich bij ongeveer 2% van
de patiënten chronische Q-koorts (8). Chronische Q-koorts kan meestal
binnen een jaar na de acute infectie in het bloed worden vastgesteld (9).
Klinisch presenteert chronische Q-koorts zich voornamelijk als een
endocarditis of een vaatinfectie (3). Belangrijkste risicofactoren voor
chronische Q-koorts zijn de aanwezigheid van een aorta-aneurysma,
vaatprothese, hartklepaandoening, hartklepprothese of een
gecompromitteerd immuunsysteem (10, 11). Chronische Q-koorts moet
niet verward worden met het Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS).
Patiënten met QVS hebben last van ernstige en langdurige vermoeidheid,
maar hebben geen actieve infectie meer (12).
In Nederland zijn gegevens van alle gediagnosticeerde chronische
Q-koortspatiënten in de nationale chronische Q-koortsdatabase
verzameld. Deze database is in mei 2016 voor het laatst geactualiseerd
en omvatte op dat moment 439 patiënten (13). Binnen deze database
wordt een definitie voor chronische Q-koorts gehanteerd zoals opgesteld
door de Nederlandse consensusgroep chronische Q-koorts (Tabel 1).

Pagina 11 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Tabel 1: Definitie van chronische Q-koorts zoals beschreven in de Nederlandse
consensusrichtlijnen (14).

Classificatie
Bewezen CQK

Waarschijnlijke CQK

Mogelijke CQK

Criteria
1) Positieve C. burnetii PCR in weefsel en/of bloed in
afwezigheid van een acute Q-koortsinfectie
2) IFA C. burnetii fase I IgG-titer ≥1:1.024 EN ten minste
één van de volgende factoren:
• bewijs voor endocarditis volgens de Duke-criteria (15)
• bewijs voor infectie van vaatwand met PET-CT, CT, MRI
of echocardiogram
IFA C. burnetii fase I IgG-titer ≥1:1.024 EN ten minste
één van de volgende factoren:
• (Verslechtering van) hartklepafwijkingen die niet voldoen
aan de Duke-criteria (15)
• Bekend aneurysma en/of vaat- en hartklepprothese
zonder aanwijzing voor infectie met TEE, PET-CT, CT,
MRI of echocardiogram
• Verdenking op chronische Q-koorts, elders gelokaliseerd,
zoals hepatitis of osteomyelitis
• Zwangerschap
• Klinische symptomen van chronische infectie zoals
koorts, gewichtsverlies, glomerulonephritis en
nachtzweten.
• Bewezen granulomateuze ontsteking van weefsel
middels pathologisch onderzoek
• Ernstige immuunstoornissen
IFA C. burnetii fase I IgG-titer ≥1:1.024 zonder
(klinische) manifestaties, zoals die beschreven staan in
categorieën bewezen en waarschijnlijke CQK

C. burnetii: Coxiella burnetii, CQK: Chronische Q-koorts, CT: Computertomografie, IFA:
Immunofluorescentie assay, IgG: Immunoglobuline G, MRI: Magnetic resonance imaging,
PCR: Polymerase chain reaction, PET-CT: Positronemissietomografie-computertomografie,
TEE: Transesophageal echocardiogram.

Hierin worden patiënten geclassificeerd als ‘bewezen’, ‘waarschijnlijke’ en
‘mogelijke’ chronische Q-koorts op basis van serologische testen,
beeldvormende technieken, klinische gegevens en pathologie. Serologisch
onderzoek speelt een belangrijke rol bij deze classificering, omdat
chronische Q-koorts wordt gekenmerkt door hoge immunoglobuline G
(IgG) antistof titers tegen C. burnetii fase I. Bewezen chronische
Q-koortspatiënten zijn patiënten met een positieve PCR voor C. burnetii in
afwezigheid van acute Q-koorts of een IgG fase I titer ≥1:1.024, waarbij
een endocarditis volgens de Duke criteria of vaatinfectie is aangetroffen.
Waarschijnlijke chronische Q-koorts zijn patiënten met een IgG fase I titer
≥1:1.024 en de aanwezigheid van een risicofactor, zoals een
hartklepafwijking, vaatprothese of aneurysma. Er is sprake van mogelijke
chronische Q-koorts wanneer er geen risicofactor aanwezig is maar wel
een IgG fase I titer ≥1:1.024 (14). Studies op basis van gegevens uit de
chronische Q-koortsdatabase tonen aan dat een chronische
Q-koortsinfectie kan leiden tot levensbedreigende complicaties (13, 16,
17). De helft van de patiënten met een bewezen of waarschijnlijke
Q-koortsinfectie heeft een hartklep- of vaatoperatie nodig. Daarnaast
overlijdt 25% van de bewezen chronische Q-koortspatiënten en 4% van
de waarschijnlijke chronische Q-koortspatiënten binnen een gemiddelde
Pagina 12 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

follow-up tijd van 4,3 jaar aan een chronische Q-koorts gerelateerde
complicatie (18).
Vanwege het hoge aantal asymptomatische acute infecties en de
complexe diagnostiek van chronische Q-koorts, is het daadwerkelijke
aantal chronische Q-koortspatiënten in Nederland waarschijnlijk hoger
dan nu bekend is. In lokale screeningsstudies werd bij hoogrisicopatiënten in een gebied met een hoge incidentie van acute Q-koorts
bij 5-31% van de C. burnetii seropositieve patiënten een chronische
Q-koortsinfectie gevonden (19-22). Omdat chronische Q-koorts een
ernstige infectie is en vroege opsporing mogelijk verder leed kan
voorkomen (16, 23), is er door onder andere de patiëntenvereniging
Q-uestion, de stichting Q-support, sommige artsen die Q-koortspatiënten
behandelen en gemeentelijke en provinciale bestuurders gepleit voor een
screeningsprogramma naar chronische Q-koorts. Echter, voor het starten
van een screeningsprogramma naar chronische Q-koorts dient onderzoek
te worden gedaan naar de doelmatigheid van een dergelijke interventie.
Zo dienen de kosten van screenen en behandelen in een acceptabele
verhouding te staan tot de kosten van de gezondheidszorg als geheel
(24). In deze notitie wordt de kosteneffectiviteit van een eenmalig
screeningsprogramma naar chronische Q-koorts in Nederland bestudeerd.
Hierbij is gekeken naar verschillende doelgroepen voor screening op basis
van risicofactoren voor het ontwikkelen van chronische Q-koorts en op
basis van regio vanwege geografische verschillen in infectiedruk.

Pagina 13 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Pagina 14 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

3

Methode

3.1

Overzicht
In deze analyse hebben we de kosteneffectiviteit berekend van een
eenmalig screeningsprogramma naar chronische Q-koorts in vergelijking
met de standaardzorg zonder screeningsprogramma. Hierbij worden met
behulp van een gezondheidseconomisch beslismodel de kosten en
gezondheidseffecten van screening naar chronische Q-koorts geschat. Er
wordt gekeken naar verschillende screeningsdoelgroepen, variërend van
screening van patiënten met een risicofactor voor chronische Q-koorts in
gebieden waar veel Q-koorts voorkwam tijdens de epidemie tot screening
van de volwassenen zonder risicofactor in gebieden met weinig Q-koorts.
De geanalyseerde doelgroepen worden nader beschreven in paragraaf
3.3. Omdat complicaties van chronische Q-koorts blijvend kunnen zijn,
wordt een levenslange tijdshorizon aangehouden. De analyse wordt
uitgevoerd vanuit het maatschappelijk perspectief (25). Dit perspectief
omvat naast zorgkosten ook kosten voor de patiënt en
productiviteitsverlies voor de maatschappij. Gezondheidseffecten hebben
wij uitgedrukt in quality-adjusted life years (QALYs). De QALY combineert
kwaliteit van leven van een bepaalde gezondheidstoestand met de duur
ervan. Hierbij staat perfecte gezondheid gelijk aan een kwaliteit van leven
van 1 en dood aan 0. Eén levensjaar in perfecte gezondheid staat dus
gelijk aan één QALY. Winst van QALYs kan zowel door een verhoogde
levensverwachting als door een verbetering van de kwaliteit van leven
worden veroorzaakt. De incrementele kosteneffectiviteit (IKER) kan
worden berekend met behulp van de volgende formule:
=

−
−

en wordt uitgedrukt als kosten (€) per gewonnen QALY. Vanwege de
levenslange tijdshorizon vinden kosten en effecten van screening over
een langere tijd plaats. Toekomstige kosten en effecten dienen daarom
te worden gedisconteerd naar de huidige waarde. Door disconteren
worden kosten en effecten uit de toekomst minder zwaar meegeteld. Dit
wordt gedaan vanuit het achterliggende principe dat mensen liever nu
geld of gezondheid bezitten dan in de toekomst (26). Volgens de
Nederlandse richtlijnen voor het uitvoeren van economische evaluaties
in de gezondheidszorg dienen toekomstige kosten jaarlijks te worden
gedisconteerd met 4% en gezondheidseffecten met 1,5% (25).
3.2

Gezondheidseconomisch beslismodel
Het gezondheidseconomisch beslismodel bestaat uit twee beslisbomen.
In de eerste beslisboom wordt de kans op detectie van chronische
Q-koortspatiënten met of zonder een eenmalig screeningsprogramma
geschat (zie Figuur 1).

Pagina 15 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

CQK

CQK gescreend

IFA
positief

Geen CQK
Gedetecteerd

ELISA
positief

CQK
Niet gedetecteerd

CQK reguliere zorg
CQK ongedetecteerd

IFA
negatief
Screening

Geen CQK
Gedetecteerd
CQK
Niet gedetecteerd

CQK reguliere zorg
CQK ongedetecteerd

ELISA negatief
Screening
populatie

Geen CQK

Gedetecteerd
CQK
Niet gedetecteerd

CQK reguliere zorg
CQK ongedetecteerd

Geen screening
Geen CQK

Figuur 1: Beslisboom van detectie van chronische Q-koorts in aanwezigheid en
afwezigheid van een screeningsprogramma. Een vierkant representeert een
beslissing, een cirkel een kans en een driehoek een beëindiging. CQK:
Chronische Q-koorts, ELISA: Enzyme-linked immuno sorbent assay, IFA:
Immunofluorescentie assay.

Bij het screeningsalternatief worden sera van de screeningspopulatie
eerst getest met de enzyme-linked immuno sorbent assay (ELISA) op
IgG tegen fase II van de C. burnetii-bacterie. Een positieve ELISA-test
voor IgG fase II van C. burnetii geeft echter alleen aan of de persoon in
het verleden een C. burnetii infectie heeft doorgemaakt. Daarom dienen
positieve ELISA-sera te worden getest op IgG fase I van C. burnetii met
de immunofluorescentie assay (IFA). Bij patiënten met een IFA IgG fase
I titer ≥ 1:512 wordt vervolgens door middel van aanvullende
diagnostiek bekeken of de patiënt chronische Q-koorts heeft of niet. Een
uitgebreide argumentatie voor keuze van diagnostische testen staat
beschreven in paragraaf 3.6.2. De via screening gevonden chronische
Q-koortspatiënten beschouwen we als vroegtijdig opgespoorde
chronische Q-koortspatiënten (‘CQK gescreend’). Echter, personen die
negatief testen met ELISA, kunnen fout-negatief zijn. Bij deze patiënten
kan chronische Q-koorts alsnog worden gedetecteerd via de reguliere
zorg (‘CQK reguliere zorg’) of waarbij chronische Q-koorts niet wordt
gedetecteerd en dus niet wordt behandeld (‘CQK ongedetecteerd’).
Patiënten met een terechte negatieve ELISA- of IFA-uitslag hebben we
voor de verdere analyse buiten beschouwing gelaten. Bij het alternatief
zonder screening kunnen chronische Q-koortspatiënten worden
gedetecteerd via reguliere zorg of helemaal niet worden gedetecteerd.
Pagina 16 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

De klinische uitkomsten van de chronische Q-koortspatiënten hebben we
bepaald met behulp van een tweede beslisboom (zie Figuur 1).

Pagina 17 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Acuut aneurysma
of fistula
Endocarditis

Operatie +
antibiotica behandeling

Hartfalen

Bewezen CQK

CQK

Waarschijnlijk
CQK

M ogelijk CQK

Vaatinfectie

Endocarditis +
vaatinfectie

Andere / geen
infectie

Operatie

Vroege
complicatie
Arterieel embolische
complicatie

Antibiotica behandeling

Andere complicatie

Afwachtend beleid

Late
complicatie

CQK dood

Geen late
complicatie

Geen-CQK dood

Geen vroege
complicatie

Figuur 1: Beslisboom voor het bepalen van de klinische uitkomst van een chronische Q-koortspatiënt uit beslisboom deel 1. Een
vierkant representeert een beslissing, een cirkel een kans en een driehoek een beëindiging. CQK: Chronische Q-koorts.

Pagina 18 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Hierin hebben we de chronische Q-koortspatiënten eerst onderverdeeld
volgens de richtlijnen van de Nederlandse chronische Q-koorts
consensusgroep (14) naar ‘bewezen’, ‘waarschijnlijke’ en ‘mogelijke’
chronische Q-koorts. Vervolgens zijn de patiënten ingedeeld naar type
infectie, waarbij onderscheid is gemaakt tussen endocarditis, vaatinfectie,
een gecombineerde endocarditis en vaatinfectie, en een andere of geen
aantoonbare lokalisatie van de infectie. Een andere infectie omvat minder
vaak voorkomende infecties als osteomyelitis, pericarditis en
spondylodiscitis (17). Binnen de reguliere zorg worden patiënten meestal
pas ontdekt na het krijgen van een complicatie, terwijl bij screening juist
wordt verwacht dat de patiënt wordt gedetecteerd voordat de complicatie
tot uiting is gekomen (17, 23). Daarom hebben we onderscheid gemaakt
tussen patiënten met een vroege complicatie of geen vroege complicatie.
Omdat het diagnosticeren van chronische Q-koorts een uitdagend proces
is dat weken kan duren, hebben we een vroege complicatie gedefinieerd
als een complicatie die optreedt binnen 12 weken na diagnose. Dit omvat
dus ook patiënten bij wie chronische Q-koorts is ontdekt na het optreden
van de complicatie. We hebben onderscheid gemaakt tussen de volgende
complicaties: acuut aneurysma of fistelvorming, hartfalen, arterieel
embolische complicatie of een andere complicatie. Andere complicaties
omvatten hierbij de complicaties niet-cardiaal abces, spondylodiscitis en
osteomyelitis. Vervolgens kan behandeling zijn gestart door middel van
een operatie met of zonder antibiotica, antibiotica alleen of afwachtend
beleid. Bij een afwachtend beleid wordt alleen het verloop van de
chronische Q-koorts gevolgd. Daarna kan de patiënt een late complicatie
krijgen (≥12 weken na diagnose) en wordt bij overlijden bepaald of de
patiënt door chronische Q-koorts overleden is of niet. De kansen op een
klinische uitkomst en beslissingen rondom behandelingen hangen af van
het wel of niet detecteren van patiënten en de wijze van detecteren
(vroegtijdig opgespoord of niet).
3.3

Doelgroepen
Voor het screeningsprogramma naar chronische Q-koorts hebben we
verschillende doelgroepen samengesteld op basis van een risicofactor
voor chronische Q-koorts, leeftijd en woongebied. Er is gekeken naar
12 verschillende doelgroepen, die staan weergegeven in Tabel 2.

Pagina 19 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Tabel 2: Doelgroepen voor screening naar chronische Q-koorts.

Doelgroep
1

Populatie
Cardiovasculaire risicopatiënten

2

Immuungecompromitteerden

3

5

Alle personen 60+ jaar zonder bekende
risicofactor*
Alle personen 18-59 jaar zonder bekende
risicofactor*
Cardiovasculaire risicopatiënten

6

Immuungecompromitteerden

7

9

Alle personen 60+ jaar zonder bekende
risicofactor*
Alle personen 18-59 jaar zonder bekende
risicofactor*
Cardiovasculaire risicopatiënten

10

Immuungecompromitteerden

11

Alle personen 60+ jaar zonder bekende
risicofactor*
Alle personen 18-59 jaar zonder bekende
risicofactor*

4

8

12

Woongebied
Hoge Q-koortsincidentie
Hoge Q-koortsincidentie
Hoge Q-koortsincidentie
Hoge Q-koortsincidentie
Middelhoge Qkoortsincidentie
Middelhoge Qkoortsincidentie
Middelhoge Qkoortsincidentie
Middelhoge Qkoortsincidentie
Lage Q-koortsincidentie
Lage Q-koortsincidentie
Lage Q-koortsincidentie
Lage Q-koortsincidentie

*Patiënten zonder bekende cardiovasculaire risicofactor of gecompromitteerd
immuunsysteem.

Ten eerste kan de doelgroep worden gekozen op basis van het hebben
van een risicofactor. Ongeveer 90% van de 249 bewezen chronische
Q-koortspatiënten uit de chronische Q-koortsdatabase heeft een
hartklepafwijking of -prothese, vaatprothese, arterieel aneurysma of een
gecompromitteerd immuunsysteem (18). De aanwezigheid van een
cardiovasculaire aandoening als risicofactor voor chronische Q-koorts is
echter sterker onderbouwd dan die van een gecompromitteerd
immuunsysteem (10, 17). Daarom hebben we een scenario berekend met
screening van patiënten die bekend zijn met een cardiovasculaire
risicofactor en een scenario met immuungecompromitteerde patiënten.
Echter, niet bij iedereen met een hartklepaandoening of aorta-aneurysma
is deze aandoening ook bekend; er is sprake van onderdiagnose. Deze
patiënten worden dus niet geïncludeerd wanneer alleen patiënten bekend
met een risicofactor worden uitgenodigd. Om ook patiënten met een
onbekende risicofactor te includeren, dient echter de gehele bevolking te
worden uitgenodigd. Hartklepafwijkingen en aorta-aneurysma’s komen
vooral na de leeftijd van 60 jaar voor (27, 28). Daarom worden er twee
aanvullende scenario’s bestudeerd, waarbij wordt gekeken naar personen
zonder bekende risicofactor van 60 jaar en ouder, of alle volwassenen
zonder bekende risicofactor van 18-59 jaar.
Naast het vormen van doelgroepen op basis van risicofactor en leeftijd,
kunnen doelgroepen ook worden gevormd op basis van woonlocatie,
waarbij wordt gekeken naar de mate van Q-koortsincidentie gedurende
Pagina 20 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

de uitbraak. De Q-koortsepidemie in 2007-2010 vond namelijk vooral
plaats in de provincies Noord-Brabant, Gelderland en Limburg, terwijl in
grote delen van Zeeland, Noord-Holland, Friesland en Groningen geen
meldingen van uitbraken op boerderijen of acute Q-koorts bij mensen
zijn geweest (2). Hierbij wordt aangenomen dat de incidentie van acute
Q-koorts een voorspeller is op het risico van het doormaken van een
Q-koortsinfectie en daarmee de kans op een chronische
Q-koortsinfectie. De vier hierboven genoemde risicogroepen hebben we
daarom geografisch onderverdeeld naar woonachtig in hoogincidentiegebied, middel-incidentiegebied en laag-incidentiegebied.
3.4

Grootte van de doelgroepen

3.4.1

Prevalentie risicofactoren voor chronische Q-koorts
Om de grootte van de doelgroep te berekenen hebben we
prevalentiecijfers van de aandoeningen die bekend staan als risicofactor
voor chronische Q-koorts uit de literatuur gebruikt. Tabel 3 geeft de
prevalenties weer waarvan in deze analyse is uitgegaan.

Pagina 21 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Tabel 3: Prevalenties van risicofactoren voor chronische Q-koorts per 10.000 personen.

Leeftijdsgroep (jaren)
Bekende cardiovasculaire risicofactor a (28)
Hartklepafwijking/prothese (28)
Aorta-aneurysma/prothese (28)
Aangeboren hartafwijking (28)
Endocarditis in voorgeschiedenis (28)
Onbekende cardiovasculaire risicofactor
Hartklepafwijking b (29)
Aorta-aneurysma c (27)
Immuungecompromitteerd
Onderliggende ziekte (30)
Medicatie-gebruik
Reumatoïde artritis (31)
Inflammatoire darmziekte (32)

18-19
74
14
5
70
0

20-29
66
19
4
51
2

30-39
60
28
0
34
6

40-49
132
87
11
39
6

50-59
171
122
34
25
13

60-69
476
373
85
31
27

70-79
948
793
222
7
21

80-89
1.666
1.375
339
35
28

90+
1.845
1.760
172
0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
10

57
101

251
120

941
194

1.220
255

90

90

90

90

90

158

230

230

230

21
14

39
39

68
32

115
35

177
46

273
81

353
119

465
95

507
95

a) Bevat hartklepafwijking/prothese, aorta-aneurysma/prothese, aangeboren hartafwijking en historisch endocarditis. b) Alleen klinisch relevante
hartklepafwijkingen. Onderzoek werd uitgevoerd bij patiënten van 65 jaar en ouder. c) Abdominaal aorta-aneurysma. Onderzoek werd uitgevoerd bij
patiënten van 55 jaar en ouder.

Pagina 22 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Prevalenties van bekende cardiovasculaire risicofactoren hebben we
verkregen uit een studie die gebruik heeft gemaakt van de IPCI-database
van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam (28). Op basis van
International Classification of Primary Care (ICPC)-codes, zoals die door
Nederlandse huisartsen worden gebruikt, werd in deze studie per 5-jaars
leeftijdsgroep de prevalentie geschat van hartklepafwijking of -prothese,
aorta-aneurysma of vaatprothese, aangeboren hartafwijking of een
voorgeschiedenis van endocarditis. Daarnaast werd ook de prevalentie
van minimaal één van bovengenoemde cardiovasculaire risicofactoren
weergegeven, omdat de mogelijkheid bestaat dat een patiënt twee of
meer aandoeningen heeft. Het aantal personen met een onbekende
hartklepafwijking of aorta-aneurysma hebben we geschat met behulp van
studies die de prevalentie van deze aandoeningen in de algemene
bevolking hebben geschat (27, 29). Leeftijdsspecifieke prevalenties van
hartklepafwijkingen in de algemene bevolking zijn afkomstig van een
studie uit het Verenigd Koninkrijk (29). In dat onderzoek werden
personen van 65 jaar en ouder gescreend op een hartklepafwijking, welke
vervolgens werd geclassificeerd als klinisch relevant of niet klinisch
relevant. Voor onze analyse hebben we gebruikgemaakt van de
prevalenties van klinisch relevant hartkleplijden, omdat het belang van
milde hartklepafwijkingen als risicofactor onduidelijk is (33). De
prevalentie van aorta-aneurysma’s binnen de algemene populatie hebben
we gebaseerd op een studie uitgevoerd in Rotterdam (27). In deze studie
werd bij patiënten van 55 jaar en ouder gekeken naar de aanwezigheid
van abdominale aorta-aneurysma’s. De prevalenties van mensen
onbekend met een hartklepafwijking of aorta-aneurysma hebben we
vervolgens berekend door hiervan respectievelijk de prevalenties van
mensen bekend met een hartklepafwijking en aneurysma/vaatprothese af
te trekken.
De groep van patiënten met een gecompromitteerd immuunsysteem is
een brede groep van patiënten. Het immuunsysteem kan verzwakt zijn
door een onderliggende aandoening of doordat patiënten
immunosuppressieve medicatie gebruiken. In deze studie hebben we de
prevalentie van immuungecompromitteerden vanwege een onderliggende
aandoening geschat met behulp van een studie uitgevoerd in het
Verenigd Koninkrijk (30). In deze studie werd gevonden dat 0,9% van de
16-64 jarigen en 2,3% van de mensen van 65 jaar en ouder
immuungecompromitteerd waren vanwege een HIV-infectie, asplenia,
dysfunctie van de milt, maligniteit (bijvoorbeeld leukemieën) of een
beenmergtransplantatie. Om de prevalentie van gebruikers van
immunosuppressieve medicatie te schatten hebben we de prevalenties
van reumatoïde artritis (31) en inflammatoire darmziekten (32) gebruikt.
Hierbij hebben we aangenomen dat al deze patiënten tijdelijk of langdurig
immunosuppressieve medicatie hebben gekregen.
De uiteindelijke grootte van de screeningspopulaties hebben we berekend
door de prevalenties weergegeven in Tabel 3 op populatiecijfers van
Nederland per 1 januari 2017 (34) toe te passen. Er is op de volgende
manieren gecorrigeerd voor het feit dat mensen meerdere aandoeningen
kunnen hebben. Voor de gediagnosticeerde cardiovasculaire risicofactoren
zijn de prevalenties van één of meer cardiovasculaire risicofactoren al
weergegeven door de studie Vermeer-de Bondt et al. (28). Deze totale
prevalenties hebben we toegepast op de populatiecijfers, waarna de
Pagina 23 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

patiënten op basis van de afzonderlijke prevalenties worden
onderverdeeld over de groepen hartklepafwijking of -prothese, aortaaneurysma of vaatprothese, aangeboren hartafwijking en
voorgeschiedenis van endocarditis. Het aantal immuungecompromitteerde
patiënten met ook een cardiovasculaire aandoening hebben we berekend
met behulp van bovenstaande literatuur en vervolgens van de totale
groep van immuungecompromitteerde patiënten afgetrokken. Mensen
met zowel een bekende cardiovasculaire aandoening als een
gecompromitteerd immuunsysteem hebben we dus als cardiovasculaire
patiënt gerekend, omdat het bewijs van een cardiovasculaire aandoening
als risicofactor beter is gedocumenteerd (10). Het aantal patiënten met
een onbekende hartklepafwijking of aorta-aneurysma hebben we
vervolgens op identieke wijze gecorrigeerd voor overlap met de
immuungecompromitteerde patiënten.
3.4.2

Indeling naar regio
Indeling naar hoog-, middel- en laag-incidentiegebied kan op
verschillende geografische niveaus worden gemaakt. We hebben in dit
onderzoek gekeken naar een indeling op 4-cijferige postcode (PC4), 3cijferige postcode (PC3) en op gemeenteniveau. Hierbij verdeelt PC4
Nederland in relatief de kleinste oppervlaktes, en gemeenteniveau in de
grootste oppervlaktes. In de hoofdanalyse hebben we gebruikgemaakt
van een indeling naar PC3-niveau. De criteria die we hebben gebruikt bij
de indeling naar hoog-, middel- en laag-incidentiegebied staan
weergegeven in Tabel 4.
Tabel 4: Classificatie op basis van de incidentie van acute Q-koortsmeldingen,
absolute aantal acute Q-koortsmeldingen en de aanwezigheid van boerderijen
met een Q-koortsuitbraak in de periode 2007-2010.

Classificering
Lage incidentie
Middelhoge
incidentie
Hoge
incidentie

Criteria
• 0-9 acute Q-koortsmeldingen per 100.000 inwoners
• 10-49 acute Q-koortsmeldingen per 100.000
inwoners EN >2 acute Q-koortsmeldingen OF
• Aanwezigheid van een boerderij met Q-koorts-positief
melktankmonster binnen een straal van 5 kilometer
• ≥50 meldingen per 100.000 inwoners EN > 2
meldingen OF
• Aanwezigheid van een boerderij met Qkoortsabortusgolven binnen een straal van 5
kilometer

De indeling naar hoog-, middel- en laag-incidentiegebied hebben we
gedaan op basis van de incidentie van acute Q-koortsmeldingen, het
absolute aantal acute Q-koortsmeldingen en de afstand tot een Q-koorts
positieve boerderij. Acute Q-koorts bij mensen is een meldingsplichtige
ziekte; alle meldingen zijn anoniem opgeslagen in een nationale database
en deze bevat onder andere informatie als datum van start van
symptomen en woonlocatie (1). Op basis van de data van 2007 tot en
met 2010 hebben we de acute Q-koortsincidentie per gebied berekend.
Omdat één melding in een oppervlaktegebied met weinig inwoners kan
leiden tot een hoge incidentie, is er voor gekozen om ook het absolute
aantal meldingen mee te wegen in de indeling (minimaal twee
meldingen). Daarnaast verloopt acute Q-koorts meestal asymptomatisch
of wordt bij klachten niet altijd verder laboratoriumonderzoek gedaan
Pagina 24 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

naar Q-koorts. Dit betekent dat er sprake is van onderrapportage van
acute Q-koorts. Om rekening te houden met deze onderrapportage
hebben we daarom ook de aanwezigheid van een geitenbedrijf met
Q-koorts gerelateerde abortusstormen of positieve melk uit de
bulkmelktank toegevoegd als criterium. Hierbij hebben we een zone van
5 kilometer rondom een besmet bedrijf aangehouden, omdat in de
literatuur is aangetoond dat binnen deze zone het risico op
Q-koortsbesmetting aanzienlijk hoger is dan buiten de 5 kilometerzone
(35, 36). Omdat C. burnetii-bacteriën voornamelijk via
zwangerschapsproducten van besmette dieren worden verspreid (4),
hebben we regio’s binnen 5 kilometer van een geitenboerderij met
abortusstormen ingedeeld als hoog-incidentiegebied en regio’s binnen 5
kilometer van een bedrijf met alleen een positief melktankmonster als
middel-incidentiegebied.
3.5

Prevalentie chronische Q-koorts
Om de impact van screening te kunnen berekenen dient de prevalentie
van chronische Q-koorts te worden geschat. Dit wordt gedaan in drie
stappen:
1. Het schatten van het aantal patiënten per incidentiegebied dat
direct na de epidemie een C. burnetii-infectie heeft doorgemaakt.
2. Het schatten van het aantal patiënten dat na een C. burnetii
infectie chronische Q-koorts ontwikkelt.
3. Het schatten van het aantal chronische Q-koortspatiënten dat in
de huidige tijd (jaar 2017) nog niet gedetecteerd en in leven is.
Elk van deze drie stappen wordt in onderstaande paragrafen
beschreven.

3.5.1

Seroprevalentie C. burnetii-infectie
De meeste acute infecties met de bacterie C. burnetii verlopen
asymptomatisch. Als er wel klinische verschijnselen zijn, zoals koorts of
pneumonie, dan spreken we van acute Q-koorts. Het totaal aantal
mensen per incidentiegebied dat een infectie met C. burnetii heeft
doorgemaakt (symptomatisch en asymptomatisch) wordt berekend op
basis van bevolkingsonderzoeken naar antistoffen tegen C. burnetii.
Hiervoor hebben we verschillende seroprevalenties voor hoog-, middelen laag-incidentiegebieden gebruikt. We hebben aangenomen dat het
risico op acute Q-koorts niet verschilt per risicogroep en per
leeftijdsgroep. In appendix Tabel A1 staat een overzicht van Nederlandse
studies naar de seroprevalentie van antistoffen tegen C. burnetii. De
meeste studies zijn uitgevoerd in hoog-incidentiegebieden in de provincie
Noord-Brabant en zijn uitgevoerd ten tijde van de Q-koortsepidemie in
2007-2010 of binnen twee jaar erna. De seroprevalenties die we in deze
studie gebruiken voor hoog-, middel- en laag-incidentiegebied staan
weergegeven in Tabel 5. Deze studies zijn gekozen omdat ze zijn
uitgevoerd in de algemene populatie en een hoge steekproefgrootte
hebben.

Pagina 25 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Tabel 5: Seroprevalentie van antistoffen tegen Coxiella burnetii voor de
verschillende incidentiegebieden.

Incidentiegebied
Hoog
Middel
Laag

Seroprevalentie
10,7%
3,2%
1,0%

Bron
VGO 2016 (37), gecorrigeerd voor gebruik
ELISA
Brandwagt, 2016 (38)
Brandwagt, 2016 (38)

ELISA: Enzyme-linked immuno sorbent assay, VGO: Veehouderij en gezondheid
omwonenden.

Voor de schatting van de seroprevalentie in hoog-incidentiegebied hebben
we gebruikgemaakt van het onderzoek veehouderij en gezondheid
omwonenden (VGO) (37). In dit onderzoek werd gekeken naar
seroprevalentie van antistoffen tegen C. burnetii bij 2.422 volwassenen in
de leeftijd 18-70 jaar in delen van de provincies Noord-Brabant en
Limburg gedurende de jaren 2014-2015. De gemiddelde seroprevalentie
werd geschat op 6,0%, waarbij de seroprevalenties tussen dorpen
varieerden van 1,0% tot 10,0%. Voordeel van dit onderzoek is dat het
recent is uitgevoerd, waardoor de hele omvang van de epidemie werd
meegenomen. Een nadeel echter is dat het onderzoek is uitgevoerd met
behulp van de ELISA IgG fase II-test. Van ELISA is bekend dat de
sensitiviteit voor het aantonen van een historische Q-koortsinfectie met
de jaren daalt (39). Ongepubliceerde data uit een studie van Wielders et
al. (9) vond dat na vier jaar nog bij 59,1% van de patiënten een
doorgemaakte acute Q-koortsinfectie kon worden aangetoond met ELISA
IgG fase II. Omdat het VGO-onderzoek vijf jaar na het einde van de
epidemie in 2010 is uitgevoerd, is de seroprevalentie van 6,0%
waarschijnlijk een onderschatting. Wanneer de dalende sensitiviteit van
ELISA wordt beschreven met een logaritmische functie en wordt
geëxtrapoleerd naar 5 jaar, zou 55,9% van de acute infecties nog
aantoonbaar zijn. Dit betekent dat de werkelijke seroprevalentie wordt
geschat op 6,0% / 0,559 = 10,7%.
De prevalentie in laag- en middel-incidentiegebied hebben we geschat
aan de hand van een studie van Brandwagt et al. (38). In dit onderzoek
werd in Zuid-Limburg de seroprevalentie in 2008 en 2010 bij volwassenen
gemeten met behulp van IFA IgG fase II. De seroprevalentie was 1,0% in
2008 en 3,2% in 2010. Omdat er in Zuid-Limburg nauwelijks
Q-koortsmeldingen en geen geitenboerderijen met Q-koorts uitbraken zijn
gerapporteerd tot en met 2008 (2), hebben we de seroprevalentie van
1,0% voor laag-incidentiegebied aangenomen. Omdat 2010 aan het einde
van de epidemie is en Zuid-Limburg zowel hoog-, middel- als laagincidentiegebieden omvat (2), hebben we voor middel-incidentiegebied
een seroprevalentie van 3,2% gebruikt.
3.5.2

Proportie chronische Q-koorts na C. burnetii-infectie
Een deel van de patiënten zal na een C. burnetii-infectie chronische
Q-koorts ontwikkelen. Deze proportie hangt sterk af van de
aanwezigheid van een risicofactor, zoals een cardiovasculaire
aandoening of een gecompromitteerd immuunsysteem. In Tabel A2
staat een samenvatting van de Nederlandse studies die hebben gekeken
naar het aantal patiënten dat chronische Q-koorts ontwikkelt na een C.
burnetii-infectie. Door onderzoeken te selecteren die direct na de
Pagina 26 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

epidemie met screening hebben gekeken naar de kans op chronische
Q-koorts, is de kans op vertekening van de resultaten, bijvoorbeeld
doordat patiënten al via reguliere zorg zijn gediagnosticeerd, kleiner.
In Tabel 6 staat per risicogroep weergegeven welk deel van de patiënten
binnen onze analyse na een C. burnetii-infectie chronische Q-koorts
ontwikkelt.
Tabel 6: Risico op chronische Q-koorts na doormaken van een C. burnetii
infectie.

Risicogroep

Hartklepprothese/
afwijking

Proportie CQK na C. burnetii-infectie
Bewezen/waarschijnlijke Mogelijke CQK
CQK
8,7%
NT*

Vaatprothese/
aneurysma

29,3%

NT*

Immuungecompromitteerd
Geen van bovenstaande risicofactoren

6,9%

NT*

0,0%

0,2%

Bron

Kampschreur 2012,
Wegdam-Blans 2013
(19, 20)
Kampschreur 2012,
Hagenaars 2014
(20, 21)
Schoffelen 2014
(40)
Morroy 2015
(41)

CQK: Chronische Q-koorts, NT: Niet toepasbaar. *Volgens de Nederlandse richtlijnen voor
chronische Q-koorts (CQK) zijn personen met een cardiovasculaire risicofactor of
gecompromitteerd immuunsysteem met een IgG fase I titer ≥ 1:1.024 per definitie
waarschijnlijke of bewezen chronische Q-koortspatiënten.

Door uitkomsten van verschillende studies te combineren, hebben we het
risico op chronische Q-koorts voor patiënten met een hartklepprothese of
-afwijking op 8,7% geschat (19, 20) en voor patiënten met een
aneurysma of vaatprothese op 29,3% (20, 21). Deze proporties omvatten
zowel bewezen als waarschijnlijke Q-koortspatiënten en worden bij zowel
patiënten met een gediagnostiseerde als een niet-gediagnostiseerde
aandoening toegepast. Bij patiënten met een gecompromitteerd
immuunsysteem hebben we de proportie gebaseerd op een onderzoek
uitgevoerd bij patiënten met reumatoïde artritis (40). Wanneer we in deze
studie bekende cardiovasculaire risicofactoren voor chronische Q-koorts
uitsloten, werd bij 6,9% (7/102) chronische Q-koorts aangetroffen. De
bewezen en waarschijnlijke Q-koortspatiënten hebben we vervolgens
onderverdeeld naar bewezen en waarschijnlijk chronische Q-koorts op
basis van gegevens uit de chronische Q-koortsdatabase. Hieruit bleek dat
van de patiënten die door middel van screening waren ontdekt 68,9%
bewezen chronische Q-koorts had en 31,1% waarschijnlijk chronische
Q-koorts. Voor mensen zonder risicofactor hebben we gebruikgemaakt
van een screeningsstudie die onder alle volwassen in het Noord-Brabantse
dorp Herpen is uitgevoerd (41). In dit onderzoek werd bij 1 van de 491
deelnemers zonder risicofactor maar met een doorgemaakte C. burnetiiinfectie een IgG fase I titer ≥1:1.024 gevonden, wat na verder onderzoek
een mogelijke chronische Q-koortspatiënt bleek te zijn. Daarom is
aangenomen dat patiënten zonder risicofactor 0% kans hebben op
bewezen of waarschijnlijke chronische Q-koorts na een C. burnetiiinfectie, maar 0,2% (1/491) op mogelijke chronische Q-koorts.
Pagina 27 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

3.5.3

Prevalentie van chronische Q-koorts in de huidige tijd
Zoals beschreven in paragraaf 3.5.2, is het aantal patiënten met
chronische Q-koorts gebaseerd op onderzoeken die binnen enkele jaren
na de epidemie zijn uitgevoerd. Er wordt verwacht dat dit aantal
patiënten is afgenomen in de jaren na afloop van de epidemie in 2010.
Dit komt doordat mensen zijn overleden aan chronische Q-koorts of een
andere aandoening en doordat patiënten gediagnosticeerd zijn via de
reguliere zorg. Aan de andere kant wordt er na de epidemie nog steeds
een klein aantal mensen met acute Q-koorts gediagnosticeerd,
vergelijkbaar met het aantal van voor de grote Q-koortsepidemie, welke
ook risico lopen op chronische Q-koorts. Om een benadering te maken
van de huidige prevalentie van chronische Q-koorts in het jaar 2017,
hebben we gekeken naar het meest recente screeningsonderzoek dat is
uitgevoerd in Noord-Brabants hoog-incidentiegebied (22). Dit onderzoek
werd uitgevoerd gedurende 2016-2017 bij patiënten met een
hartklepafwijking en vond bij 4,5% (6/133) van de patiënten met een
doorgemaakte C. burnetii-infectie chronische Q-koorts. Als dit wordt
vergeleken met de proportie van patiënten met hartklepafwijkingen en
-protheses die chronische Q-koorts ontwikkelde direct na de uitbraak,
namelijk 8,0%, dan is deze proportie met een factor 0,48 ([8,7-4,5]/8,7)
afgenomen. Hierdoor hebben we de schattingen van het aantal chronische
Q-koortspatiënten vermenigvuldigd met 0,52.

3.6

Detectiegraad binnen screening en reguliere zorg

3.6.1

Screeningsopkomst
Bij het uitvoeren van een screeningsprogramma voor chronische Q-koorts
wordt niet verwacht dat iedereen die wordt uitgenodigd daadwerkelijk zal
deelnemen aan het screeningsprogramma. In het verleden uitgevoerde
screeningsstudies naar chronische Q-koorts vonden een opkomst van
51% onder patiënten met een aorta-aneurysma of hart- of vaatprothese
(20), 62% onder patiënten met reumatoïde artritis (40) en 70% onder
alle volwassenen (41). Echter, deze studies werden uitgevoerd in een
hoog-incidentiegebied in de jaren direct na de uitbraak. De opkomst bij
een hedendaags screeningsprogramma is mogelijk lager, omdat de
epidemie inmiddels zeven jaar voorbij is. Bij een recent uitgevoerd
screeningsprogramma naar dikkedarmkanker werd uitgegaan van een
deelname van 60% (42), welke uiteindelijk hoger werd dan verwacht
(43). Deelname aan dit onderzoek was echter laagdrempeliger, omdat
een monster van de ontlasting per post kon worden opgestuurd terwijl in
een chronische Q-koortsscreeningsprogramma bloedafname is vereist. Op
basis van opkomstpercentages binnen deze onderzoeken en rekening
houdend met het feit dat de Q-koortsuitbraak zeven jaar geleden is, zijn
we van een opkomstpercentage van 50% uitgegaan.

3.6.2

Diagnostische testen
Er zijn meerdere diagnostische testen beschikbaar die gebruikt kunnen
worden om chronische Q-koorts te detecteren. Deze testen staan
weergegeven in Tabel 7.

Pagina 28 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Tabel 7: Diagnostische testen en hun eigenschappen voor de detectie voor
chronische Q-koorts.

Test

Mechanisme

Criterium
chronische
Q-koorts
IgG fase I
≥1:1.024

IFA

IgM, IgG fase
I en II in
serum

ELISA

IgM, IgG fase
I en II in
serum

Geen
criterium
beschikbaar

CFT

Combinatie
IgM/IgG in
serum

Geen
criterium
beschikbaar

PCR

DNA C.
burnetii in
volbloed of
weefsel

Geen
criterium
beschikbaar

IGRA

IFNγvrijlating na
toevoegen
antigeen in
volbloed

Geen
criterium
beschikbaar

Sterke
punten

Zwakke punten

Meest
gevoelige test
voor
chronische Qkoorts
Objectieve
beoordeling,
mogelijkheid
tot
automatiseren
-

Bewerkelijk, niet
automatiseerbaar,
subjectieve
beoordeling

Toepasbaar
op bloed en
weefsel,
positieve
uitslag is
bewezen
chronische Qkoorts
Objectieve
beoordeling,
mogelijkheid
tot
automatiseren

Niet kwantitatief
voor chronische
Q-koorts
Niet kwantitatief
voor chronische
Q-koorts,
subjectieve
beoordeling, lage
sensitiviteit
Lage sensitiviteit
welke afhankelijk
is van het
stadium van de
ziekte

Niet kwantitatief
voor chronische
Q-koorts

CFT: Complement fixatie test, DNA: Desoxyribonucleid acid, ELISA: Enzyme-linked
immuno sorbent assay, IFA: Immunofluorescentie assay, IgG: Immunoglobuline G, IgM:
Immunoglobuline M, IFNγ: Interferon gamma, IGRA: Interferon gamma-release assay,
PCR: Polymerase chain reaction.

Op dit moment is IFA de enige aangewezen test voor de detectie van
chronische Q-koorts. IFA maakt tevens onderdeel uit van de Nederlandse
definitie van chronische Q-koorts (14). Echter, voor screening van grote
hoeveelheden monsters, zoals bij een screeningsprogramma, is IFA niet
geschikt omdat de test niet automatiseerbaar is (44). De ELISA is echter
wel een automatiseerbare test, waarbij al in eerdere onderzoeken,
namelijk bij bloed- en weefseldonoren en bij het ‘onderzoek veehouderij
en gezondheid omwonenden (VGO)’ (37, 45), ervaring is opgedaan met
de verwerking van grote aantallen serummonsters voor het testen op
C. burnetii-infectie. De huidige diagnostiek van chronische Q-koorts
berust op het aantonen van hoge IgG fase I titers. Echter, de sensitiviteit
van ELISA voor hoge IgG fase I bij chronische Q-koortspatiënten is
slechts 90% een jaar na een C. burnetii-infectie (46), en gegevens over
langere tijd ontbreken. Er zijn echter wel gegevens bekend voor ELISA
IgG fase II tot vier jaar na acute infectie (ongepubliceerde data uit (9)).
Pagina 29 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Hieruit bleek dat alle patiënten met hoge IgG fase I titers (≥1:512) ook
positief testen met ELISA op IgG fase II. Een positieve ELISA tegen fase
II van C. burnetii geeft aan dat de betrokkene in het verleden een acute
infectie heeft doorgemaakt. Het zegt echter niets over de aanwezigheid
van chronische Q-koorts (44). Daarom is gekozen om te screenen met
ELISA op IgG fase II, waarna positieve monsters worden getest met IFA
op IgG fase I om een chronische Q-koorts infectie vast te stellen.
Andere diagnostische testen genoemd in Tabel 7 zijn volgens de huidige
inzichten minder geschikt voor een screeningsprogramma. De
complement-fixatietest (CFT) heeft geen voordelen ten opzichte van de
ELISA-test en heeft een lagere sensitiviteit (46). De gevoeligheid van
PCR hangt af van het stadium van de ziekte, waardoor de sensitiviteit
laag is. De test speelt echter wel een rol in de verdere diagnostiek bij
een hoge IgG fase I positieve IFA-uitslag, omdat bij een positieve PCRtest er per definitie sprake is van bewezen chronische Q-koorts. Ten
slotte is er de interferon-γ-release assay (IGRA), die de interferon-γ
(IFNγ) vrijlating meet in bloed na toevoegen van C. burnetii-antigeen
(47). Echter, omdat IGRA in vergelijking met ELISA IgG fase II een
hogere sensitiviteit heeft en een lagere specificiteit voor het aantonen
van een doorgemaakte C. burnetii infectie (48), is de verwachting dat
het aantal monsters dat vervolgens getest dient te worden met IFA IgG
fase I zal toenemen, terwijl het gedetecteerde aantal chronische Qkoorts patiënten hetzelfde zal blijven.
3.6.3

Sensitiviteit en specificiteit
In Tabel 8 staan de sensitiviteit en specificiteit van ELISA voor IgG fase II
en IFA voor IgG fase I weergegeven die in onze analyse worden gebruikt.
Testen met ELISA IgG fase II kan een positieve uitslag geven voor zowel
chronische Q-koorts als voor een doorgemaakte C. burnetii-infectie. Voor
de sensitiviteit en specificiteit van ELISA IgG fase II voor patiënten met
een doorgemaakte C. burnetii-infectie hebben we gebruikgemaakt van
een Duitse studie. Deze studie werd uitgevoerd bij 84 personen die zes
jaar geleden een acute Q-koortsinfectie hadden doorgemaakt (49).
Daarnaast werd de test ook gedaan bij 102 controlepersonen die geen
acute Q-koorts hadden doorgemaakt. Indien ook uitslagen die in het
grensgebied van de test vallen als positief worden gerekend, werd de
sensitiviteit voor een doorgemaakte C. burnetii-infectie op 63,1%
geschat, terwijl de specificiteit 98% was. Zoals beschreven in paragraaf
3.6.2, hebben patiënten met een IgG fase I titer ≥1:512 ook een
positieve ELISA IgG fase II-test (ongepubliceerde data uit (9)), waardoor
we een sensitiviteit van ELISA voor chronische Q-koortspatiënten van
100% hebben aangenomen.
Bij IFA hebben we als afkapgrens voor verder specialistisch onderzoek
een IgG fase I titer van 1:512 aangehouden. Echter, volgens de
Nederlandse definitie van chronische Q-koorts, hebben patiënten pas
waarschijnlijke of mogelijke chronische Q-koorts bij een IgG fase I titer
≥1:1.024 (14). Omdat de screeningsstudies die we hebben gebruikt om
de prevalentie van chronische Q-koorts te schatten ook de Nederlandse
definitie voor chronische Q-koorts hebben gehanteerd, is de sensitiviteit
van IFA bij IgG fase I titer 1:512 gesteld op 100%. De specificiteit van
IFA voor bewezen of waarschijnlijke chronische Q-koorts bij patiënten met
een doorgemaakte C. burnetii-infectie is geschat met behulp
screeningsstudies bij patiënten met een hartklepoperatie of
Pagina 30 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

hartklepafwijking. Bij een studie van Kampschreur et al. (50) en de Lange
et al. (22) werden bij respectievelijk 3/107 patiënten en 5/127 patiënten
met alleen een doorgemaakte C. burnetii-infectie een IgG fase I titer van
1:512 gevonden. Op basis van deze uitkomsten hebben we de specificiteit
van IFA voor bewezen of waarschijnlijke chronische Q-koorts op 96,6%
(226/234) geschat. De specificiteit van IFA voor mogelijke chronische
Q-koorts bij personen zonder risicofactor hebben we geschat met behulp
van een screeningsstudie naar chronische Q-koorts onder de algemene
populatie (41). Hierbij werd bij 2/512 patiënten een IgG phase I titer van
1:512 gevonden, wat een specificiteit van 99,6% (510/512) oplevert.
Tabel 8: Sensitiviteit en specificiteit van ELISA IgG fase II en IFA IgG fase I
testen.

Diagnostische test
ELISA IgG fase II
Doorgemaakte C.
burnetii-infectie
CQK
IFA IgG fase I titer 1:512
Waarschijnlijke/bewezen
CQK
Mogelijke CQK

Sensitiviteit

Specificiteit

Bron

0,631

0,98

Frosinski, 2016 (49)

1

-

Ongepubliceerde data
uit Wielders, 2015 (9)

1

0,966

1

0,996

Berekend op basis
van (19, 22)
Berekend op basis
van (41)

CQK: Chronische Q-koorts, ELISA: Enzyme-linked immuno sorbent assay, IFA:
Immunofluorescentie assay, IgG: Immunoglobuline G.

3.6.4

Detectiegraad chronische Q-koorts zonder screeningsprogramma
Zonder screeningsprogramma hangt de ontdekking en dus behandeling
van chronische Q-koorts af van de detectiegraad binnen de reguliere
zorg. Er zijn aanwijzingen dat deze detectiegraad niet 100% is.
Bijvoorbeeld, een studie van Kampschreur et al. (19) suggereerde dat
van 60 overleden patiënten met een hartklepoperatie, bij 9 patiënten
(15%) niet kon worden uitgesloten dat chronische Q-koorts een rol bij
het overlijden had gespeeld. Daarnaast wordt een chronische Q-koorts
infectie niet altijd gekarakteriseerd door een hoge IgG fase I (10). In
deze analyse nemen we aan dat 80% van de bewezen chronische
Q-koortsinfecties via reguliere zorg alsnog wordt ontdekt. Bij
waarschijnlijke en mogelijke chronische Q-koortspatiënten zal de
detectiegrens lager zijn, doordat bij deze patiënten veelal geen klinische
symptomen aanwezig zijn. Daarom hebben we voor waarschijnlijke
chronische Q-koortspatiënten een detectiegraad van 50% aangenomen
en voor mogelijke chronische Q-koortspatiënten 10%.

3.7

Klinische uitkomsten van chronische Q-koorts
De klinische uitkomsten van de chronische Q-koortspatiënten worden
bepaald met de klinische beslisboom. Patiënten kunnen zijn gedetecteerd
via screening, reguliere zorg of helemaal niet zijn gedetecteerd. In
Tabel 9 staat voor elke groep patiënten de onderverdelingen volgens de
verschillende stappen van de beslisboom weergegeven. Deze kansen zijn
voornamelijk gebaseerd op de chronische Q-koortsdatabase. Deze
database bevat op dit moment gegevens van in totaal 439 patiënten,
waarvan 249 bewezen, 74 waarschijnlijke en 116 mogelijke chronische
Pagina 31 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Q-koortspatiënten. Hieruit blijkt dat patiënten met bewezen of
waarschijnlijke chronische Q-koorts meestal een vaatinfectie hebben, al
dan niet gecombineerd met een endocarditis. Bij 6% van de bewezen en
36% van de waarschijnlijke chronische Q-koortspatiënten werd een ander
type infectie gevonden of was geen focus van de infectie bekend. Alle
mogelijke chronische Q-koortspatiënten hebben per definitie geen
lokalisatie van de infectie.

Pagina 32 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Tabel 9: Onderverdelingen van chronische Q-koortspatiënten aan de hand van de klinische beslisboom.

Parameter
Type infectie
Bewezen CQK
Endocarditis
Vaatinfectie
Endocarditis +
vaatinfectie
Andere/geen focus
Waarschijnlijke CQK
Endocarditis
Vaatinfectie
Endocarditis +
vaatinfectie
Andere/geen focus
Mogelijke CQK
Andere/geen focus

Screening

Reguliere zorg

Niet gedetecteerd

Opmerkingen

0,273
0,502
0,161

0,273
0,502
0,161

0,273
0,502
0,161

0,064

0,064

0,064

0,216
0,378
0,041

0,216
0,378
0,041

0,216
0,378
0,041

0,365

0,365

0,365

1

1

1

Bewezen CQK

0,137

0,548

0,548

Waarschijnlijke CQK

0,095

0,095

0,095

0

0

0

0,542

0,542

0,542

CQK-database (18), op basis van 249 bewezen
CQK-patiënten.

CQK-database (18), op basis van 74
waarschijnlijke CQK-patiënten.

CQK-database (18), op basis van 116 mogelijke
CQK-patiënten.

Vroege complicatie

Mogelijke CQK

CQK-database (18). Vroege complicatie bij
108/197 patiënten gedetecteerd via reguliere zorg
en 7/51 patiënten gedetecteerd via screening (RR
2,8 [95%BI: 2,2-3,3]).
CQK-database (18). Vroege complicatie bij 8/73
van de patiënten, waarbij geen significant verschil
tussen patiënten gedetecteerd via screening of via
reguliere zorg (RR 2,7 [95%BI: 0,6-4,8]).
CQK-database (18). Geen complicaties
waargenomen.

Soort complicatie
Bewezen CQK
Acute aneurysma / fistel

Pagina 33 van 87

CQK-database (18). Op basis van in totaal 153

RIVM Rapport 2017-0127

Parameter
Hartfalen

Screening
0,327

Reguliere zorg
0,327

Niet gedetecteerd
0,327

0,124

0,124

0,124

0,248

0,248

0,248

Acute aneurysma / fistel

0,364

0,364

0,364

Hartfalen

0,455

0,455

0,455

Arteriële embolische
complicatie
Andere complicatie

0,091

0,091

0,091

0,091

0,091

0,091

Bewezen CQK

0,196

0,543

0,543

Waarschijnlijke CQK

0,081

0,081

0,081

0

0

0

CQK-database (18). Operatie bij 107/197
patiënten gedetecteerd via reguliere zorg en bij 10
van de 51 gedetecteerd via screening (RR 2,8
[95%BI: 2,2-3,3]).
CQK-database (18). Operatie bij 6/74 patiënten,
waarbij geen significant verschil tussen
gedetecteerd via reguliere zorg en screening (RR
0,5 [95%BI: 0-2,0]).
CQK-database (18). Geen operaties.

Bewezen CQK

0,912

0,912

0

CQK database (18). Op basis van 249 patiënten.

Waarschijnlijke CQK

0,662

0,662

0

CQK database (18). Op basis van 74 patiënten.

0

0

0

Aanname, volgens recente inzichten alleen followup IgG fase I titer (51).

0,153

0,153

0,452

CQK-database (18). Late complicatie bij 38/249
patiënten, waarbij geen significant verschil tussen

Arterieel embolische
complicatie
Andere complicatie

Opmerkingen
complicaties. Andere complicaties omvatten
spondylodiscitis/osteomyelitis en niet-cardiaal
abces.

Waarschijnlijke CQK
CQK-database (18). Op basis van 11 complicaties.
Andere complicaties omvat
spondylodiscitis/osteomyelitis.

Operatie

Mogelijke CQK
Antibioticabehandeling

Mogelijke CQK
Late complicatie
Bewezen CQK

Pagina 34 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Parameter

Waarschijnlijke CQK

Screening

Reguliere zorg

Niet gedetecteerd

0,054

0,054

0,095

0

0

0

CQK-gerelateerde sterfte
Bewezen CQK

0,157

0,279

0,497

Waarschijnlijke CQK

0,041

0,041

0,041

0

0

0

Mogelijke CQK

Mogelijke CQK

BI: Betrouwbaarheidsinterval, CQK: Chronische Q-koorts, IgG: Immunoglobuline G, RR: Relatief risico.

Pagina 35 van 87

Opmerkingen
gedetecteerd via reguliere zorg en screening (RR
0,7 [95%BI: 0,1-1,4]). Bij niet-gedetecteerde
patiënten wordt aangenomen dat uiteindelijk alle
patiënten een complicatie krijgen, waardoor de
kans op een late complicatie 0,452 is (1 – kans op
vroege complicatie).
CQK-database (18). Late complicatie bij 38/249
patiënten, maar geen significant verschil tussen
reguliere zorg en screening (RR 1,4 [95%BI: 03,6]. Bij niet-gedetecteerde patiënten is
aangenomen dat de kans op late complicatie gelijk
is aan een vroege complicatie.
In CQK-database werd 1 late complicatie
waargenomen, waardoor is aangenomen dat er
geen late complicaties zijn.
CQK-database (18). CQK-gerelateerde sterfte bij
55/197 (27,9%) patiënten gedetecteerd via
reguliere zorg en bij 8/51 (15,7%) patiënten
gedetecteerd via screening (RR 1,8 [95%BI: 1,12,5]). Voor niet-gedetecteerde patiënten werd
aangenomen dat het RR tussen niet-gedetecteerd
en reguliere zorg identiek was aan het RR van
reguliere zorg ten opzichte van screening.
CQK-database (18). CQK-gerelateerde sterfte bij
3/74 patiënten, waarbij geen significant verschil
tussen gedetecteerd reguliere zorg en screening
(RR niet berekenbaar vanwege kleine getallen).
CQK database (18). Geen CQK-gerelateerde
sterfte.

RIVM Rapport 2017-0127

Om de impact van screening op de klinische uitkomsten te bepalen,
hebben we voor zowel de via screening als de via reguliere zorg gevonden
patiënten gekeken naar aantallen vroege complicaties, operaties, late
complicaties en overlijden. Van de 439 patiënten zijn 358 (82%)
gedetecteerd via de reguliere zorg, terwijl 78 patiënten (18%) zijn
ontdekt via lokale screeningsprogramma’s die in het verleden al zijn
uitgevoerd binnen hoog-incidentiegebieden in Noord-Brabant. Een vroege
complicatie trad op bij 54,8% van de patiënten gevonden via reguliere
zorg en bij 13,7% van de patiënten via screening (relatieve risico [RR]
4,0 [95% betrouwbaarheidsinterval [BI]: 3,3-4,7]). Bij waarschijnlijke
chronische Q-koorts bleek het risico op een vroege complicatie bij
screening ten opzichte van reguliere zorg niet significant verhoogd (RR
2,7 [95%BI: 0,6-4,8]). Daarom hebben we voor beide groepen een risico
op een vroege complicatie van 9,5% (7/74 patiënten) aangehouden. Voor
niet-gediagnosticeerde patiënten hebben we een risico op een vroege
complicatie aangenomen die gelijk is aan die van de reguliere zorg. Bij de
onderverdeling naar type complicatie zijn hartfalen, symptomatisch
aneurysma/fistel en andere complicaties (voornamelijk non-cardiaal
abces) de meest voorkomende complicaties (13). De kans op een
operatie is bij bewezen chronische Q-koortspatiënten 54,3% bij patiënten
gevonden via reguliere zorg en 19,6% bij patiënten gevonden via
screening (RR 2,8 [95%BI: 2,2-3,3]). Bij waarschijnlijke chronische
Q-koortspatiënten was er geen significant verschil (RR 0,5 [95%BI:
0-2,0]), waardoor voor beide groepen een operatiekans van 8,1% werd
aangenomen. Bij mogelijke chronische Q-koorts is per definitie geen
sprake van Q-koorts gerelateerde vroege complicaties of operaties.
Uit de chronische Q-koortsdatabase bleek dat bij 92% van de bewezen
chronische Q-koortspatiënten en bij 66% van de waarschijnlijke
chronische Q-koortspatiënten antibioticabehandeling werd gestart. Bij
mogelijke chronische Q-koortspatiënten was dit 16%. Echter, gezien de
meest recente behandelinzichten wordt bij mogelijke chronische
Q-koortspatiënten alleen follow-up van IgG fase I titers toegepast (51),
waardoor we een behandelproportie van 0% hebben aangenomen. Uit de
database bleek dat 15,3% van de bewezen chronische Q-koortspatiënten
en 5,4% van de waarschijnlijke chronische Q-koortspatiënten een late
complicatie heeft gekregen, die volgens dezelfde manier worden
onderverdeeld als de vroege complicaties. Hierbij werd geen significant
verschil gevonden tussen patiënten ontdekt via screening of reguliere
zorg voor zowel bewezen (RR 0,7 [95%BI: 0,1-1,4]) als waarschijnlijke
chronische Q-koortspatiënten (RR 1,4 [95%BI: 0-3,6]). Omdat nietgediagnosticeerde patiënten niet worden behandeld, hebben we
aangenomen dat deze patiënten dezelfde kans op een late complicatie
hebben als bij een vroege complicatie. Bij mogelijke chronische Q-koorts
werd in totaal bij slechts één patiënt een arteriële embolische complicatie
gevonden 4,8 jaar na diagnose, waardoor we complicaties in deze groep
hebben genegeerd. Wat betreft sterfte, overleed bij een mediane followup tijd van 4,3 jaar 25,4% van de bewezen chronische Q-koortspatiënten
aan chronische Q-koorts, waarvan 27,9% bij patiënten gevonden via
reguliere zorg en 15,7% bij patiënten gevonden via screening (RR 1,8
[95%BI: 1,1-2,5]). Bij waarschijnlijke chronische Q-koorts was het
sterftepercentage 4,1%, waarbij door lage aantallen geen RR kon worden
berekend. Voor niet-gediagnosticeerde patiënten is onbekend welke
proportie aan de gevolgen van chronische Q-koorts overlijdt zonder
Pagina 36 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

behandeling. We hebben daarom aangenomen dat het RR tussen
screening en reguliere zorg gelijk is aan het RR tussen reguliere zorg en
niet-gedetecteerd. Dit resulteerde in een schatting dat onbehandeld
49,7% van de patiënten overlijdt, wat overeen komt met schattingen die
eerder zijn gesuggereerd in de literatuur (52). Bij waarschijnlijke
chronische Q-koorts werd bij gebrek aan gegevens de mortaliteitskans
gelijkgesteld aan behandelde chronische Q-koorts, terwijl bij mogelijke
chronische Q-koorts per definitie geen chronische Q-koorts gerelateerde
sterfte werd waargenomen.
3.8

Utiliteiten & levensverwachting

3.8.1

Utiliteiten
Het aantal QALYs per chronische Q-koortspatiënt hebben we berekend
door de gezondheids-gerelateerde kwaliteit van leven (utiliteit) van een
persoon te vermenigvuldigen met de duur dat de persoon zich in deze
toestand bevindt. De utiliteiten die we in dit onderzoek gebruikten
hebben we weergegeven in Tabel 10.
Tabel 10: Utiliteiten van de verschillende klinische uitkomsten.

Populatie
Algemene bevolking
50+ jaar
CQK ongecompliceerd
Bewezen /
waarschijnlijke CQK
Mogelijke CQK
Symptomatisch
aneurysma / fistel
Hartfalen
Arteriële embolische
complicatie
Dood

Bijwerking gastroenteritis

Utiliteit
0,857

Bron
Versteegh 2016 (53)

0,855

Franklin 2016 (54)

1
0,690

Timmers 2013 (55)

0,610
0,640
0
Utiliteitsaanpassing
-0,007

Calvert 2005 (56)
Stouthard 1997 (57), beroerte
na milde beperkingen

7% van de patiënten heeft
gastro-intestinale bijwerkingen
(Million 2010), met een
geschatte vermindering van de
utiliteit van 0.105 (WHO 2004)
(52, 58)

CQK: Chronische Q-koorts.

Omdat chronische Q-koortspatiënten ook andere comorbiditeiten
bezitten, hebben we de utiliteiten van de verschillende
gezondheidstoestanden gecorrigeerd met behulp van de kwaliteit van
leven van de algemene populatie voor 50 jaar en ouder (53). In de
literatuur zijn geen gegevens beschikbaar over de impact van chronische
Q-koorts op de kwaliteit van leven die kunnen worden gebruikt om de
utiliteit te bepalen. Echter, chronische Q-koortspatiënten zijn meestal
asymptomatisch of rapporteren griepachtige verschijnselen tot er een
complicatie opspeelt. Daarom hebben we aangenomen dat de utiliteit
van een ongecompliceerde bewezen of waarschijnlijke chronische
Q-koortspatiënt gelijk is aan de kwaliteit van leven van een patiënt met
Pagina 37 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

een hartklepprothese (54). Voor de utiliteit van hartfalen hebben we de
kwaliteit van leven van een patiënt met New York Heart Association
(NYHA) klasse III of IV hartfalen gebruikt (56). De utiliteit van acuut
aneurysma of fistel hebben we gelijkgesteld aan de kwaliteit van leven
bij een spoedopname voor een abdominale aorta-aneurysma-operatie
(55). De utiliteit van een arterieel embolische complicatie hebben we
gebaseerd op de kwaliteit van leven na een beroerte met milde
beperkingen (57). Langdurig gebruik van antibiotica leidt bij 7% van de
gebruikers tot gastro-intestinale bijwerkingen (52). Voor gastrointestinale bijwerkingen hebben we een utiliteitaanpassing van -0.105
aangenomen (58), waardoor bij alle patiënten gedurende de
behandeling de utiliteit met 0,007 (0,07*0,105) wordt verminderd.
3.8.2

Levensverwachting
De levensverwachting van de verschillende klinische toestanden staan
weergegeven in Tabel 11.
Tabel 11: Levensverwachtingen bij de verschillende chronische
Q-koortsclassificaties.

Patiëntengroep

Gemiddelde levensverwachting (jaar)
CQK-gerelateerde sterfte
Bewezen CQK
0,6
Waarschijnlijke
2,6
CQK
Geen CQK gerelateerde sterfte
Bewezen CQK
8,4

Waarschijnlijke
CQK

10,4

Mogelijke CQK

32,1

Bron

CQK-database (13)
CQK-database (13)

CBS (34), leeftijdsverwachting
gebaseerd op gemiddelde
leeftijd van 69 jaar en
gecorrigeerd voor
aanwezigheid cardiovasculaire
risicofactor (59)
CBS (34), leeftijdsverwachting
gebaseerd op gemiddelde
leeftijd van 64 jaar en
gecorrigeerd voor
aanwezigheid cardiovasculaire
risicofactor (59)
CBS (34), leeftijdsverwachting
gebaseerd op gemiddelde
leeftijd van 56 jaar

CBS: Centraal Bureau Statistiek, CQK: Chronische Q-koorts.

Bij Q-koorts gerelateerde sterfte bedraagt de leeftijdsverwachting
0,6 jaar bij bewezen chronische Q-koorts en 2,6 jaar bij waarschijnlijke
chronische Q-koorts (18). De leeftijdsverwachting van een chronische
Q-koortspatiënt die niet overlijdt aan chronische Q-koorts wordt
gebaseerd op de gemiddelde leeftijd van een vergelijkbare persoon uit
de algemene populatie. De gemiddelde leeftijd van bewezen chronische
Q-koortspatiënten bij diagnose is 69 jaar, van waarschijnlijke chronische
Q-koortspatiënten 65 jaar, en van mogelijke chronische
Q-koortspatiënten 56 jaar (18). De gemiddelde levensverwachtingen in
Nederland op deze leeftijden zijn dan respectievelijk 16,8 jaar, 20,8 jaar
Pagina 38 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

en 30,2 jaar (34). Echter, de patiënt met bewezen of waarschijnlijke
chronische Q-koorts is niet gelijk aan de gemiddelde persoon van
dezelfde leeftijd, omdat de patiënt een cardiovasculaire aandoening
heeft of een gecompromitteerd immuunsysteem. Zo blijkt dat de
leeftijdsverwachting van een 60-jarige man met een hartklepprothese is
geschat op 12 jaar (59), terwijl dit bij de normale populatie 24 jaar is
(34). Daarom worden de leeftijdsverwachtingen bij patiënten met
bewezen en waarschijnlijke chronische Q-koorts gehalveerd naar
respectievelijk 8,4 jaar en 10,4 jaar. Omdat er bij mogelijke chronische
Q-koorts geen sprake is van een onderliggende risicofactor, wordt bij de
levensverwachting die van de algemene bevolking aangehouden.
3.9

Kosten
Voor de analyse hebben we het maatschappelijk perspectief gehanteerd.
Dit betekent dat we zowel zorgkosten (bijvoorbeeld screeningstesten,
operaties en antibiotica) als kosten van patiënten en ander sectoren
(reiskosten, productiviteitsverlies door ziekteverzuim) hebben
geïncludeerd. De specifieke kosten die we in deze analyse hebben
meegenomen staan onderverdeeld naar kostencategorie in Tabel 12.
Tabel 12: Kosten geïncludeerd in de analyse naar kostencategorie.

Kostencategorie
Zorgkosten

Kosten van
patiënten en familie
Kosten in andere
sectoren

Specifieke kosten geïncludeerd in de analyse
Bloedafnames, diagnostische testen, operaties,
antibiotica, arts-bezoeken, kosten van
complicaties, zorgkosten die zich voordoen in
gewonnen levensjaren
Reiskosten
Kosten van productiviteitsverlies door
ziekteverzuim

Sinds het verschijnen van de nieuwe richtlijnen voor economische
evaluaties in de gezondheidszorg in 2016 dienen ook indirecte
zorgkosten te worden meegenomen in de analyse. Dit zijn zorgkosten in
de extra levensjaren die patiënten winnen doordat vroegtijdig overlijden
wordt voorkomen. De kosten die wij hebben gebruikt voor screening en
het behandelingstraject zijn weergegeven in Tabel 13. Deze kosten zijn
gepresenteerd in euro’s (€) en weergegeven in het prijsjaar 2016.
Kosten uit eerdere jaren zijn geïndexeerd naar 2016-prijzen met behulp
van consumentenprijsindexcijfers (34). Kosten van behandeling en
controles hebben wij opgebouwd uit losse kostenposten, waarvan de
afzonderlijke prijzen staan weergegeven in appendix Tabel A3.

Pagina 39 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Tabel 13: Kosten gerelateerd aan chronische Q-koorts (€, 2016). Voor kosten
per losse eenheid wordt verwezen naar appendix Tabel A3.

Kostenparameter
Zorgkosten
Bloedafname
ELISA
IFA screen

Prijs (€)

Referentie/uitleg

10,71
7,00
9,90

IFA titratie

19,80

Initiële diagnostiek bij
positieve screeningstest

1.299

Operatie

14.972

Antibiotica (per jaar)
Eerste jaar

343

Volgende jaren

297

Kosten controlebezoek
tijdens behandeling (per
jaar)

1.440

Follow-up
Jaar 1

912

Jaar 2

864

Jaar 3

456

Jaar 4 en daarna

228

Complicaties (per jaar)
Hartfalen

3.176

Pagina 40 van 87

Kostenhandleiding (25)
Aanname gebaseerd op (44)
Kostenopgaaf JBZ ziekenhuis
(60)
Kostenopgaaf JBZ ziekenhuis
(60)
Bloedafname, IFA titratie, PCR
bepaling, CRP/bloedbeeld, PET
scan, TTE (alle 1x); TEE
(0,5x); specialist bezoeken
(3x) (51)
Gebaseerd op 76%
vaatoperaties, 19%
hartklepoperaties en 5%
andere soort operaties (18)
Gebaseerd op behandeling met
doxycycline (1 dd 200mg) en
hydroxychloroquine (3 dd
200mg) (4), apotheekkosten
voor geneesmiddeluitgifte (6x,
bij aanname per 2 maanden
ophalen) en eerste uitgifte
(2x), spiegelbepalingen
antibiotica (2x) (51)
Doxycycline en
hydroxychloroquine,
apotheekkosten voor
geneesmiddeluitgifte (zie
eerste jaar)
PCR, IFA, specialistbezoek,
CRP/bloedbeeld (alle 4x per
jaar). Bij vaatinfectie 1x PET
scan in eerste jaar (51)
PCR, IFA, specialistbezoek,
CRP/bloedbeeld (4x per jaar)
(51)
PCR, IFA, specialistbezoek,
CRP/bloedbeeld (3x per jaar)
(51)
PCR, IFA, specialistbezoek,
CRP/bloedbeeld (2x per jaar)
(51)
PCR, IFA, specialistbezoek,
CRP/bloedbeeld (1x per jaar)
(51)
Van Giessen 2016 (61)

RIVM Rapport 2017-0127

Kostenparameter
Vaatprothese/aneurysma
Embolische complicatie
Jaar 1
Jaar 2 en daarna

Prijs (€)
2.430
12.352
4.997

Zorgkosten gewonnen levensjaren (totaal)
Bewezen CQK
60.301

Waarschijnlijke CQK
Reiskosten
Screening

47.183

Initiële diagnose

11,42

Operatie

11,42

Antibiotica (per jaar)
Controle gedurende
behandeling of follow-up
Productiviteitsverlies
Screening

2,99
5,71

Initiële diagnostiek
Complicatie

0,42

4,36-12,57

105-302
5.936-17.089

Referentie/uitleg
Prinssen 2007 (62)
Van Eeden 2015 (63)
Van Eeden 2015 (63), kosten
van het tweede halfjaar
geëxtrapoleerd naar een jaar
PAID toolkit (64), gebaseerd
op verschil in
levensverwachting tussen CQK
gerelateerde dood en geen
CQK gerelateerde dood. Hierbij
zijn de kosten van hartfalen en
vaatinfecties geëxcludeerd
Zie bewezen CQK
Aanname kosten reisafstand
huisarts
Reisafstand ziekenhuis +
parkeren (2x) (25)
Reisafstand ziekenhuis +
parkeren (2x) (25)
Reisafstand apotheek (2x) (25)
Reisafstand ziekenhuis +
parkeren (25)
Halfuur verzuim (Aanname).
Kosten afhankelijk van de
leeftijd vanwege verschillen
netto arbeidsparticipatie en
gemiddelde arbeidsduur
1,5 dag verzuim (Aanname)
85 dagen verzuim
(Frictieperiode (25))

CQK: Chronische Q-koorts, CRP: C-reactive protein, ELISA: Enzyme-linked immuno
sorbent assay, IFA: Immunofluorescentie assay, JBZ: Jeroen Bosch Ziekenhuis, mg:
Milligram, PCR: Polymerase chain reaction, PET: Positron Emissie Tomografie, TEE:
Transesophageal echocardiogram, TTE: Trans-thoracale echocardiografie.

Voor de prijs van een ELISA-test hebben wij aangenomen dat de
analyse in grote hoeveelheden zal worden uitgevoerd, waardoor de test
goedkoper is dan bij een losse bepaling. Voor deze analyse hebben wij
een prijs van € 7 aangenomen (44). De screeningskosten van IFA
bestaan uit kosten van een eerste analyse, waarbij zal worden gekeken
of de IgG fase I titer hoger is dan 1:512 (IFA-screen), en een tweede
analyse waarbij de exacte titer wordt bepaald (IFA-reeks). Het
specialistisch onderzoek dat volgt op een positieve screeningsuitslag
bestaat uit meerdere bloedtesten inclusief een nieuwe IFA-reeks en een
PCR tegen C. burnetii, consulten met medisch specialisten, een PET-CT
scan en een echocardiogram. Bij de kosten van een operatie hebben wij
aangenomen dat 76% van de operaties bestaat uit vaatoperaties, 19%
uit hartklepoperaties en 5% uit een ander soort operatie (18). De kosten
van een hartklep- en vaatoperatie zijn afkomstig uit de literatuur (65,
Pagina 41 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

66). Omdat onder een ‘ander soort operatie’ een variatie aan ingrepen
valt, waarbij vaak sprake is van een drainage van een non-cardiaal
abces (18), zijn deze kosten gebaseerd op een eerder uitgewerkte
kostenberekening van een pulmonale drainage (65).
De antibioticakosten hangen af van de duur van behandeling. De
gemiddelde behandelingsduur hebben we overgenomen uit de chronische
Q-koortsdatabase; 1,84 jaar, 1,61 jaar en 1,44 jaar bij respectievelijk
bewezen, waarschijnlijke en mogelijke chronische Q-koorts (18). De
kosten per jaar van antibiotica hebben we geschat op basis van de
standaardbehandeling met doxycycline en hydroxychloroquine (4),
waarbij we apotheekkosten en twee bloedspiegelbepalingen van de
antibiotica per patiënt hebben opgeteld. Gedurende de
antibioticabehandeling zal er elke drie maanden een medische controle bij
de specialist plaatsvinden, waarbij een IgG fase I titerbepaling en PCR
analyse naar C. burnetii zal worden uitgevoerd. De periode van deze
medische controles wordt aangenomen even lang te duren als de duur
van de antibioticabehandeling. De follow-up na behandeling zal voor
bewezen en waarschijnlijke patiënten levenslang duren, waarbij het
aantal controlemomenten wordt afgebouwd van 4x per jaar in het eerste
jaar tot 3x per jaar in het tweede jaar, 2x per jaar in het derde jaar en 1x
per jaar in het vierde jaar en later (51). Bij mogelijke chronische Q-koorts
vindt follow-up plaats totdat de IgG fase I titer onder de 1:1.024 is gezakt
(51). Binnen deze analyse hebben wij aangenomen dat de duur van de
controle gemiddeld 1 jaar duurt. Wat betreft complicaties door chronische
Q-koorts hebben wij aangenomen dat alleen de complicaties acute
aneurysma/fistel, hartfalen en arterieel embolische complicatie levenslang
behandelkosten met zich meebrengen. Deze jaarlijkse kosten zijn
afkomstig uit de literatuur en omvatten zowel behandelingskosten als
kosten vanwege later optredende complicaties (61-63). Voor een arterieel
embolische complicatie hebben we de kosten gebaseerd op
kostenschattingen bij een beroerte. Zorgkosten in gewonnen levensjaren
die niet zijn gerelateerd aan chronische Q-koorts hebben we berekend
met behulp van de PAID1.1-toolkit (64). Deze toolkit bevat kostendata
gespecificeerd naar ziekte en leeftijd en is opgedeeld naar kosten in het
laatste levensjaar en kosten in voorafgaande levensjaren. Op basis van
de gemiddelde leeftijd van diagnose en de levensverwachting (zie
paragraaf 3.8.2) kunnen dan de zorgkosten in gewonnen levensjaren
worden berekend. Kosten door hartfalen en ziekten van de vaten worden
hierbij geëxcludeerd, omdat deze kosten al zijn meegenomen binnen de
complicaties van chronische Q-koorts zelf.
Voor kosten van patiënten en familie hebben we alleen reiskosten
geïncludeerd. In de Nederlandse richtlijn voor economische evaluaties in
de gezondheidszorg staat beschreven wat voor een patiënt de gemiddelde
afstand tot een huisarts, ziekenhuis en apotheek is en een indicatie van
wat de reiskosten per kilometer zijn (25). Voor bloedafname voor
screening hebben we de afstand tot een bloedafnamepost gelijkgesteld
aan de afstand tot een huisarts. Voor productiviteitsverliezen van betaald
werk door ziekteverzuim hebben we het aantal afwezige dagen per
medische handeling vermenigvuldigd met de productiviteitskosten per
dag. De productiviteitskosten per dag zijn afkomstig van de Nederlandse
richtlijn voor economische evaluaties in de gezondheidszorg (25),
uitgaande van een 8-urige werkdag, en vervolgens gecorrigeerd voor
Pagina 42 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

leeftijdsspecifieke arbeidsparticipaties en het bijbehorende aantal uren
per week dat een persoon werkzaam is (34). Voor patiënten boven de 65
jaar hebben we geen productiviteitsverliezen toegekend, omdat we ervan
uitgaan dat deze mensen gepensioneerd zijn. Voor bloedafname bij
screening wordt per patiënt een productiviteitsverlies van een halfuur
aangenomen. Er zijn geen gegevens beschikbaar over het ziekteverzuim
bij chronische Q-koortspatiënten. Echter, symptomen van chronische
Q-koorts kunnen aspecifiek zijn, zoals lichte koorts en nachtzweten, maar
de infectie heeft vaak pas grote impact op functioneren na het optreden
van een complicatie. Vanwege de ernst van complicaties bij chronische
Q-koorts zijn we bij een complicatie van een langdurig ziekteverzuim
uitgegaan. Volgens de Nederlandse richtlijn voor economische evaluaties
in de gezondheidszorg dienen productiviteitsverliezen te worden berekend
aan de hand van de frictiemethode, waarbij bij langdurige afwezigheid het
productiviteitsverlies wordt beperkt tot een frictieperiode van 85 dagen
(25). De frictiemethode veronderstelt namelijk dat een persoon bij
langdurige afwezigheid wordt vervangen door een nieuwe werknemer. In
deze analyse hebben we bij een patiënt met een complicatie het
ziekteverzuim gelijk aan de frictieperiode beschouwd, waarbij we ervan
uitgaan dat daarmee ook ziekteverzuim door eventuele operaties en
sterfte wordt gedekt. Productiviteitsverliezen voor onbetaald werk hebben
we in deze analyse genegeerd.
3.10

Kosteneffectiviteit & grenswaarde
Om een uitspraak te kunnen doen over de kosteneffectiviteit van de
verschillende screeningsscenario’s, hebben we de IKERs gerangschikt
naar een toenemend aantal QALYs. Scenario’s die door een ander
scenario werden gedomineerd hebben we vervolgens weggelaten. Een
scenario wordt gedomineerd als er een alternatief scenario is met een
hogere aantal QALYs tegen lagere totale kosten. Voor de overblijvende
scenario’s hebben we voor elk opvolgend scenario de IKER berekend.
Om te bepalen of een screeningsscenario kosteneffectief is, worden de
IKERs vergeleken met een grenswaarde. Hoewel in Nederland geen
officiële grenswaarde bekend is, wordt voor preventieprogramma’s zoals
vaccinatie vaak een grenswaarde van € 20.000 per gewonnen QALY
aangehouden (67). Een IKER lager dan deze grenswaarde hebben we als
kosteneffectief beschouwd.

3.11

Gevoeligheidsanalyses
In deze analyse zijn meerdere gegevens gebruikt voor de berekeningen
die gebaseerd zijn op aannames. Om de invloed van deze aannames op
de IKER te beoordelen zijn er univariate gevoeligheidsanalyses
uitgevoerd. Zo hebben wij de schatting van de prevalentie van
chronische Q-koorts berekend met behulp van een aantal aannames,
maar is de daadwerkelijke prevalentie onbekend. Hierdoor hebben we
een analyse gedaan naar de invloed van de prevalentie van chronische
Q-koorts op de IKER. Ook is berekend wat de minimale prevalentie van
chronische Q-koorts zou moeten zijn om te resulteren in een IKER
beneden de grenswaarde van € 20.000 per gewonnen QALY.
Daarnaast zijn er nog extra scenario’s berekend waarbij de volgende
inputwaarden zijn gebruikt (Wat-als analyse).
Pagina 43 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

•
•
•
•
•
•
•
•

Directe screening met IFA in plaats van de combinatie ELISA en
IFA;
Verdubbeling van de kosten per operatie naar € 30.000;
Het niet-includeren van zorgkosten in gewonnen levensjaren;
Geen correctie voor de utiliteit van de normale populatie;
Halvering van de toegepaste levensverwachtingen voor bewezen
en waarschijnlijk chronische Q-koorts;
Verdubbeling van de toegepaste levensverwachtingen voor
bewezen en waarschijnlijk chronische Q-koorts;
Geen discontering van toekomstige kosten en
gezondheidseffecten;
Disconteringsvoet van 4% voor zowel kosten als
gezondheidseffecten.

Pagina 44 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

4

Resultaten

4.1

Grootte van de risicogroepen
Op basis van de prevalentiecijfers is de bevolking per 1 januari 2017
ingedeeld naar patiënten bekend met een cardiovasculaire risicofactor,
patiënten met een gecompromitteerd immuunsysteem en patiënten
onbekend met deze risicofactoren. Patiënten zonder bekende risicofactor
kunnen echter wel een onderliggende cardiovasculaire risicofactor
hebben. Deze indeling staat weergegeven in Tabel 14. Hieruit blijkt dat
er volgens onze schatting 908.248 bekende risicopatiënten in Nederland
zijn, waarvan 462.512 met een cardiovasculaire risicofactor en 445.736
met een gecompromitteerd immuunsysteem. Daarnaast zijn er ook
141.221 personen van 60 jaar en ouder en 2.379 volwassen jonger dan
60 jaar die een onbekende cardiovasculaire risicofactor hebben.
Tabel 14: Indeling van de Nederlandse populatie naar risicofactor

Populatie-groep
Personen met bekende risicofactor
Cardiovasculaire risicopatiënten
Hartklepafwijking of -prothese
Aorta-aneurysma of vaatprothese
Aangeboren hartafwijking
Endocarditis in historie
Immuungecompromitteerden
Vanwege onderliggende aandoening
Vanwege medicatiegebruik
Reumatoïde artritis
Inflammatoire darmziekten
Personen zonder bekende risicofactor
60+ jaar
Onbekende cardiovasculaire
risicofactor
Hartklepafwijking
Aorta-aneurysma
Geen risicofactor*
18-59 jaar
Onbekende cardiovasculaire
risicofactor
Hartklepafwijking
Aorta-aneurysma
Geen risicofactor*

Aantal**
908.248
462.512
329.112
77.323
40.968
15.109
445.736
158.858
286.878
217.764
69.115
12.770.248
3.633.184
141.221
96.311
44.911
3.491.963
9.137.064
2.379
2.379
9.134.685

*Patiënten zonder bekende cardiovasculaire risicofactor of gecompromitteerd
immuunsysteem. **Afgerond naar hele personen.

4.2

Indeling naar incidentiegebied
Op basis van de incidentie van acute Q-koortsmeldingen, absoluut
aantal acute Q-koortsmeldingen en de nabijheid van een boerderij met
een Q-koortsuitbraak, is Nederland ingedeeld naar hoog-, middel- en
laag-incidentiegebied op basis van PC3-niveau (zie Figuur 2). Op basis
van deze indeling blijkt dat 16% van de Nederlandse bevolking in hoogPagina 45 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

incidentiegebied, 27% in middel-incidentiegebied en 58% in laagincidentiegebied woont. De figuur toont aan dat het grootste deel van
Noord-Brabant als hoog-risicogebied wordt ingekaderd, net als het
noorden van Limburg en het zuidelijke deel van de provincies Utrecht en
Gelderland. Daarnaast zijn er kleinere hoog-risicogebieden in ZuidHolland, het zuiden van Limburg, Twente en het grensgebied van
Friesland, Groningen en Drenthe. In de Bijlage zijn ook kaarten
weergegeven, waarbij Nederland is ingedeeld op basis van PC4-niveau
en gemeenteniveau. Op PC4-niveau woont 12% in hoogincidentiegebied, 19% in middel-incidentiegebied en 69% in laagincidentiegebied (zie Figuur A1). Op gemeenteniveau echter, woont 20%
in hoog-incidentiegebied, 33% in middel-incidentiegebied en 47% in
laag-incidentiegebied (zie Figuur A2).

Figuur 2: De indeling van Nederland naar hoog-, middel- en laagincidentiegebied op 3-cijferig postcode niveau. Incidentieniveau is op basis van
acute Q-koortsmeldingen en de aanwezigheid van boerderijen waar Q-koorts is
vastgesteld in de periode 2007-2010. Rode cirkels representeren
geitenboerderijen met Q-koorts abortusstormen, paarse vierkanten
geitenboerderijen met zowel Q-koorts abortusstormen als een positief
melktankmonster en blauwe cirkels geitenboerderijen met alleen een positief
melktankmonster. Figuur is gemaakt door Ben Bom (RIVM).

Pagina 46 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

4.3

Prevalentie van chronische Q-koorts
Tabel 15 geeft per screeningsscenario het absolute aantal en de
prevalentie weer van patiënten met een doorgemaakte C. burnetiiinfectie, van chronische Q-koortspatiënten direct na de epidemie en van
chronische Q-koortspatiënten in de huidige tijd.

Pagina 47 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Tabel 15: Populatiegroottes en schattingen van de prevalenties van een doorgemaakte Coxiella burnetii-infectie, chronische Q-koorts
direct na de uitbraak en chronische Q-koorts in het screeningsjaar 2017 per screeningsscenario.

Scenario
Populatie
Hoog-incidentiegebied
Cardiovasculaire risicopatiënten
Immuungecompromitteerden
Alle 60+ jarigen zonder
risicofactor*
Alle 18-59 jarigen zonder
risicofactor*
Middel-incidentiegebied
Cardiovasculaire risicopatiënten
Immuungecompromitteerden
Alle 60+ jarigen zonder
risicofactor*
Alle 18-59 jarigen zonder
risicofactor*
Laag-incidentiegebied
Cardiovasculaire risicopatiënten
Immuungecompromitteerden
Alle 60+ jarigen zonder
risicofactor*
Alle 18-59 jarigen zonder
risicofactor*
Totaal

C. burnetii-infectie
doorgemaakt
Aantal
Prevalentie†

Chronische Q-koorts
na de epidemie
Aantal
Prevalentie†

72.197
69.578
567.128

7.725
7.445
60.683

1,070
1,070
1,070

939
511
477

130,1
73,4
8,4

451
245
229

62,4
35,2
4,0

1.426.266

152.610

1,070

317

2,2

152

1,1

123.007
118.545
966.258

2.829
2.727
22.224

230
230
230

344
187
175

28,0
15,8
1,8

165
90
84

13,4
7,6
0,9

2.430.034

55.891

230

116

0,5

56

0,2

267.308
257.613
2.099.798

2.673
2.576
20.998

100
100
100

325
177
165

12,2
6,9
0,8

156
85
79

5,8
3,3
0,4

5.280.764

52.808

100

110

0,2

53

0,1

13.678.496

391.188

286

3.842

2,8

1.844

1,3

*Patiënten zonder bekende cardiovasculaire risicofactor of gecompromitteerd immuunsysteem, † per 10.000 personen.

Pagina 48 van 87

Chronische Q-koorts
in 2017
Aantal
Prevalentie†

RIVM Rapport 2017-0127

Volgens onze schattingen zijn er in totaal 391.188 personen geïnfecteerd
geraakt met C. burnetii, waarvan 3.842 patiënten chronische Q-koorts
zouden ontwikkelen. Het huidige aantal chronische Q-koortspatiënten in
2017 hebben wij geschat op 1.844 patiënten. Dit resulteert in een
prevalentie van 1,3 per 10.000 personen. De prevalentie varieert van
62,4 per 10,000 personen bij cardiovasculaire risicopatiënten in hoogincidentiegebied tot 0,1 per 10.000 personen bij personen van 19-59 jaar
onbekend met een risicofactor en wonend in een laag-incidentiegebied.
In Tabel 16 staan de chronische Q-koortspatiënten verdeeld volgens de
Nederlandse definitie van chronische Q-koorts. Van de 1.844 chronische
Q-koortspatiënten zijn er 1.032 bewezen, 465 waarschijnlijke en 347
mogelijke chronische Q-koortspatiënten.
Tabel 16: Verdeling van de chronische Q-koortspatiënten naar bewezen,
waarschijnlijke en mogelijke chronische Q-koorts.

Categorie
Hoog-incidentiegebied
Cardiovasculaire
risicopatiënten
Immuungecompromitteerden
Alle 60+ jarigen zonder
risicofactor*
Alle 18-59 jarigen zonder
risicofactor*
Middel-incidentiegebied
Cardiovasculaire
risicopatiënten
Immuungecompromitteerden
Alle 60+ jarigen zonder
risicofactor*
Alle 18-59 jarigen zonder
risicofactor*
Laag-incidentiegebied
Cardiovasculaire
risicopatiënten
Immuungecompromitteerden
Alle 60+ jarigen zonder
risicofactor*
Alle 18-59 jarigen zonder
risicofactor*
Totaal

Bewezen
CQK

Waarschijnlijke
CQK

Mogelijke
CQK

311

140

-

169
119

76
54

56

4

2

146

114

51

-

62
44

28
20

21

1

1

54

108

48

-

58
41

26
19

19

1

1

51

1,032

465

347

CQK: Chronische Q-koorts. *Patiënten zonder bekende cardiovasculaire risicofactor of
gecompromitteerd immuunsysteem.

4.4

Uitkomsten van screening
In Tabel 17 staan de screeningsuitkomsten per scenario weergegeven
bij een opkomst van 50%. Bij screening van alleen cardiovasculaire
risicogroepen in hoog-incidentiegebied zouden van de 36.098
gescreende personen er 2.689 een positieve ELISA-test hebben en 288
een positieve IFA-test. Hiervan hebben er 225 bewezen of waarschijnlijk
chronische Q-koorts, wat 15,1% van alle bewezen of waarschijnlijk
Pagina 49 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

chronische Q-koortspatiënten is. Het aantal mensen dat gescreend moet
worden om één bewezen of waarschijnlijk chronische Q-koorts te vinden
(number needed to screen [NNS]) hebben wij voor dit scenario geschat
op 160.

Pagina 50 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Tabel 17: Detectiegraad van verschillende screeningsscenario’s bij een opkomst van 50%.

Scenario

Hoog-incidentiegebied
Cardiovasculaire
risicopatiënten
Immuungecompromitteerden
Alle 60+ jarigen zonder
risicofactor*
Alle 18-59 jarigen zonder
risicofactor*
Middel-incidentiegebied
Cardiovasculaire
risicopatiënten
Immuungecompromitteerden
Alle 60+ jarigen zonder
risicofactor*
Alle 18-59 jarigen zonder
risicofactor*
Laag-incidentiegebied
Cardiovasculaire
risicopatiënten
Immuungecompromitteerden
Alle 60+ jarigen zonder
risicofactor*
Alle 18-59 jarigen zonder
risicofactor*

Aantal
personen
gescreend

Aantal
ELISA
positief

Aantal
IFA
positief

Aantal
bewezen of
waarschijnlijke
CQK

Proportie van
totaal aantal
bewezen of
waarschijnlijke
CQK

NNS voor
bewezen of
waarschijnlijke
CQK

36.098

2.689

288

225

15,1%

160

34.789
283.564

2.544
20.292

184
190

123
86

8,2%
5,8%

284
3.281

713.133

50.927

225

3

0,2%

254.977

61.503

1.950

105

83

5,5%

745

59.273
483.129

1.862
15.017

67
70

45
32

3,0%
2,1%

1.320
15.263

1.215.017

37.728

82

1

0,1%

1.186.195

133.654

3.354

100

78

5,2%

1.713

128.807
1.049.899

3.216
26.057

64
66

42
30

2,8%
2,0%

3.036
35.104

2.640.382

65.495

78

1

0,1%

2.728.249

CQK: Chronische Q-koorts, ELISA: Enzyme-linked immuno sorbent assay, IFA: Immunofluorescentie assay, NNS: Number needed to screen. *Patiënten
zonder bekende cardiovasculaire risicofactor of gecompromitteerd immuunsysteem.

Pagina 51 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Bij immuungecompromitteerde patiënten in hoog-incidentiegebied wordt
er 8,2% van alle bewezen of waarschijnlijk chronische Q-koortspatiënten
gevonden, maar het NNS in deze groep bedraagt 284. Bij screening van
alle personen van 60 jaar en ouder zonder bekende risicofactor in hoogendemisch gebied zou 5,8% van alle bewezen of waarschijnlijk
chronische Q-koortspatiënten gedetecteerd worden, maar de NNS in
deze groep stijgt naar 3.281. Screening van volwassenen 18-59 jaar
zonder bekende risicofactor in hoog-incidentiegebied levert vooral een
enorme stijging op van het NNS, naar 254.997, terwijl er slechts 3
patiënten (0,2%) met bewezen of waarschijnlijk chronische Q-koorts
worden opgespoord. Voor screening bij patiënten met een
cardiovasculaire risicofactor in middel-incidentiegebieden hebben wij
geschat dat hierbij 5,5% meer bewezen of waarschijnlijk chronische
Q-koortspatiënten worden gevonden, maar het NNS is in deze groep 4,6
keer hoger in vergelijking met hoog-incidentiegebieden. In laagincidentiegebied is het aantal chronische Q-koortspatiënten vergelijkbaar
met het middel-incidentiegebied, maar omdat de gescreende populatie
groter is, stijgt het NNS met een factor 10,7 ten opzichte van hoogincidentiegebied.
4.5

Impact van screening op klinische uitkomsten
In Tabel 18 staat het aantal klinische uitkomsten weergegeven dat wij
hebben geschat voor screening van 50% van alle volwassenen in
Nederland in vergelijking met geen screeningprogramma.
Tabel 18: Klinische uitkomsten van screening van 50% van alle volwassenen in
Nederland ten opzichte van geen screeningsprogramma.

Categorie
Antibioticabehandelingen
Complicaties
Acute aneurysma's
Hartfalen
Arterieel embolische
complicatie
Andere complicaties
Operaties
CQK-gerelateerde doden
Levensjaren
QALYs

Screening
(€, miljoen)
1.078
839
321
211
74

Zonder screening
(€, miljoen)
907
1.187
454
292
105

Verschil
(€, miljoen)
171
-348
-134
-82
-31

233
381
266
19.710
14.924

336
561
352
19.079
14.210

-102
-179
-86
632
714

CQK: Chronische Q-koorts, QALY: Quality-adjusted life year.

Zonder screening hebben wij geschat dat 907 chronische
Q-koortspatiënten worden behandeld met antibiotica en er 1.187
complicaties, 561 operaties en 352 Q-koorts gerelateerde overlijdens
zouden zijn. De meeste van deze complicaties bestaan uit acute
aneurysma’s. We berekenden dat screening zou leiden tot een toename
van het aantal antibioticabehandelingen, maar tot een vermindering van
complicaties, operaties en vroegtijdig overlijden. Zo zou het screenen
van 50% van alle volwassenen 348 complicaties, 179 operaties en
86 doden voorkomen. Dit zou resulteren in een winst van
632 levensjaren en 714 QALYs.
Pagina 52 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

In Tabel 19 staat per scenario de impact van screening weergegeven in
vergelijking met geen screeningsprogramma bij een opkomst van 50%.
De meeste complicaties, operaties en doden door chronische Q-koorts
kunnen worden voorkomen bij cardiovasculaire risicopatiënten in hoogincidentiegebied. Dit zou leiden tot een winst van 215 QALYs. Bij
screening van 18-59 jarigen zonder risicofactor zouden er ongeacht het
incidentiegebied nauwelijks QALYs worden gewonnen.

Pagina 53 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Tabel 19: De impact van screening per screeningsscenario vergeleken met geen screeningsprogramma bij een opkomst van 50%.

Scenario
Hoog-incidentiegebied
Cardiovasculaire risicopatiënten
Immuungecompromitteerden
Alle 60+ jarigen zonder
risicofactor*
Alle 18-59 jarigen zonder
risicofactor*
Middel-incidentiegebied
Cardiovasculaire risicopatiënten
Immuungecompromitteerden
Alle 60+ jarigen zonder
risicofactor*
Alle 18-59 jarigen zonder
risicofactor*
Laag-incidentiegebied
Cardiovasculaire risicopatiënten
Immuungecompromitteerden
Alle 60+ jarigen zonder
risicofactor*
Alle 18-59 jarigen zonder
risicofactor*

Antibioticabehandelingen

Complicaties

51,5
28,0
19,8

-104,7
-56,9
-40,1

0,6

Operaties

CQK-doden

Levensjaren

-53,9
-29,3
-20,7

-25,8
-14,0
-9,9

190,2
103,4
72,9

214,9
116,9
82,4

-1,3

-0,7

-0,3

2,4

2,7

18,9
10,3
7,2

-38,3
-20,9
-14,7

-19,7
-10,7
-7,6

-9,4
-5,1
-3,6

69,6
37,9
26,7

78,7
42,8
30,2

0,2

-0,5

-0,2

-0,1

0,9

1,0

17,8
9,7
6,8

-36,2
-19,7
-13,9

-18,7
-10,1
-7,2

-8,9
-4,9
-3,4

65,8
35,8
25,2

74,4
40,5
28,5

0,2

-0,4

-0,2

-0,1

0,8

0,9

CQK: Chronische Q-koorts, QALY: Quality-adjusted life year. *Patiënten zonder bekende cardiovasculaire risicofactor of gecompromitteerd
immuunsysteem.

Pagina 54 van 87

QALYs

RIVM Rapport 2017-0127

4.6

Impact van screening op kosten
In Tabel 20 staat een volledig kostenoverzicht van screening van 50%
van alle Nederlandse volwassenen in vergelijking met geen
screeningsprogramma.
Tabel 20: Kosten van screening van 50% van de volwassenen in Nederland.

Categorie
Zorgkosten (€, miljoen)
Screening
Bloedmonsters
ELISA
IFA
Behandeling CQK
Initiële diagnostiek
Operaties
Antibiotica
Controles tijdens
behandeling
Follow-up na
behandeling
Complicaties
Kosten in gewonnen
levensjaren
Reiskosten
Screening
Behandeling CQK
Productiviteitsverlies
Screening
CQK-complicaties
Totale kosten

Screening
(€, miljoen)

Zonder screening
(€, miljoen)

Verschil
(€, miljoen)

123,4
73,2
47,9
2,3
31,8
2,2
6,2
0,6
2,1

33,4
1,4
8,8
0,5
1,8

123,4
73,2
47,9
2,3
-1,6
0,8
-2,6
0,1
0,3

3,3

2,6

0,7

13,2
4,3

18,4
-

-5,2
4,3

2,9
0,2

0,1

2,9
0,0

55,9
3,1

4,2

55,9
-1,1

217,3

37,8

179,6

CQK: Chronische Q-koorts, ELISA: Enzyme-linked immuno sorbent assay, IFA:
Immunofluorescentie assay, QALY: Quality-adjusted life year.

Zonder een screeningsprogramma hebben we de kosten van chronische
Q-koorts op € 37,8 miljoen geschat. Het merendeel van deze kosten
bestaat uit operatiekosten en behandelingskosten van complicaties.
Screening van 50% van alle volwassen zou resulteren in 123,4 miljoen
aan zorgkosten, waarvan het merendeel bestaat uit kosten vanwege
bloedafname en ELISA-testen. Daarnaast zouden de zorgkosten verder
toenemen vanwege meer kosten aan initiële diagnostiek bij opsporing,
antibioticakosten, kosten voor controles en follow-up en zorgkosten in
gewonnen levensjaren die niet zijn gerelateerd aan chronische Q-koorts.
Daarnaast zijn er ook overige maatschappelijke kosten, omdat mensen
reiskosten en productiviteitsverlies hebben vanwege de bloedafname
voor screening.
In Tabel 21 staat per scenario de impact van screening van 50% van de
doelgroep. Screening van cardiovasculaire hoog-risicopatiënten in alleen
hoog-incidentiegebied kost € 0,67 miljoen, maar vanwege besparingen
op zorgkosten en overig maatschappelijke kosten zou er in totaal € 0,07
miljoen worden bespaard. Bij screening van 18-59 jarigen zonder
Pagina 55 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

risicofactor nemen de zorgkosten echter toe vanwege de kosten voor
initiële diagnostiek bij fout-positieve uitslagen.

Pagina 56 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Tabel 21: Kosten van verschillende chronische Q-koortsscreeningsprogramma’s bij een opkomst van 50%.

Scenario
Hoog-incidentiegebied
Cardiovasculaire risicopatiënten
Immuungecompromitteerden
Alle 60+ jarigen zonder risicofactor*
Alle 18-59 jarigen zonder
risicofactor*
Middel-incidentiegebied
Cardiovasculaire risicopatiënten
Immuungecompromitteerden
Alle 60+ jarigen zonder risicofactor*
Alle 18-59 jarigen zonder
risicofactor*
Laag-incidentiegebied
Cardiovasculaire risicopatiënten
Immuungecompromitteerden
Alle 60+ jarigen zonder risicofactor*
Alle 18-59 jarigen zonder
risicofactor*

Screeningskosten
(€, miljoen)

Zorgkosten
(€, miljoen)

Reiskosten en productiviteitsverlies (€, miljoen)

Totale kosten
(€, miljoen)

0,67
0,64
5,23
13,14

-0,59
-0,29
-0,18
0,13

-0,16
-0,09
0,66
8,14

-0,07
0,27
5,70
21,41

1,11
1,07
8,71
21,89

-0,22
-0,10
-0,07
0,05

0,12
0,27
1,16
13,86

1,02
1,23
9,80
35,80

2,40
2,31
18,85
47,41

-0,20
-0,10
-0,06
0,04

0,40
0,72
2,53
30,12

2,60
2,93
21,32
77,57

CQK: Chronische Q-koorts. *Patiënten zonder bekende cardiovasculaire risicofactor of gecompromitteerd immuunsysteem.

Pagina 57 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

4.7

Kosteneffectiviteit van screening
De kosteneffectiviteit van de verschillende screeningsscenario’s staat
weergegeven in Tabel 22. In deze tabel zijn de screeningsscenario’s
gerangschikt op basis van een oplopende IKER. Wanneer de IKERs
worden vergeleken met de grenswaarde van € 20.000 per gewonnen
QALY, hebben wij screening van cardiovasculaire risicopatiënten in hoogen middel-incidentiegebied kosteneffectief geschat, net als screening van
immuungecompromitteerde patiënten in hoog-incidentiegebied. Screening
van cardiovasculaire risicopatiënten in laag-incidentiegebied zou echter de
niet kosteneffectief zijn, net als screening van alle volwassenen van
60 jaar en ouder zonder bekende risicofactor, of screening van 18-59
jarigen zonder bekende risicofactor ongeacht het incidentiegebied.
Tabel 22: Kosteneffectiviteit van de verschillende screeningsscenario’s
vergeleken met geen screeningsprogramma.

Nr.

Screeningsscenario

B1

Cardiovasculaire risicopatiënten
in hoog-incidentiegebied
B1 + immuungecompromitteerden in hoog-incidentiegebied
B2 + Cardiovasculaire risicopatiënten in middel-incidentiegebied
B3 + immuungecompromitteerden in middel-incidentiegebied
B4 + Cardiovasculaire risicopatiënten in laag-incidentiegebied
B5 + alle 60+ jarigen zonder
risicofactor in hoog-incidentiegebied
B6 + immuungecompromitteerden in laag-incidentiegebied
B7 + alle personen 60 jaar en
ouder zonder risicofactor in
middel-incidentiegebied
B8 + alle personen 60 jaar en
ouder zonder risicofactor in laagincidentiegebied
B9 + alle personen 18-59 jaar in
hoog-incidentiegebied
B10 + alle personen 18-59 jaar
in middel-incidentiegebied
B11 + alle personen 18-59 jaar
in laag-incidentiegebied

B2
B3
B4
B5
B6
B7
B8
B9
B10
B11
B12

Kosten
Gewonnen IKER (€ per
(€, miljoen) QALYs
gewonnen QALY)
-0,1
214,9
Kostenbesparend
0,2
331,8
2.312
1,2

410,5

12.929

2,4

453,3

28.755

5,0

527,7

34.912

10,7

610,1

69.208

13,7

650,6

72.544

23,5

680,7

324.632

44,8

709,2

747.603

66,2

711,9

8.029.064

102,0

712,9

36.661.479

179,6

713,8

84.075.394

B: Beslissing, IKER: Incrementele kosteneffectiviteitsratio, QALY: Quality-adjusted life
year.

Pagina 58 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

4.8

Gevoeligheidsanalyses

4.8.1

Prevalentie chronische Q-koorts
Vanwege verschillende aannames in de prevalentieschatting van chronische
Q-koorts is er een gevoeligheidsanalyse gedaan waarbij we deze parameter
hebben gevarieerd. In Figuur 3 is de IKER weergegeven bij een
toenemende prevalentie van chronische Q-koorts. Ter referentie zijn de
prevalenties van chronische Q-koorts binnen hoog-, middel- en laagincidentiegebied aangegeven zoals in deze studie geschat bij patiënten met
een cardiovasculaire risicofactor. Uit de analyse blijkt dat de prevalentie
van chronische Q-koorts ten minste 8,4 per 10.000 personen moet zijn om
te resulteren in een IKER beneden de gehanteerde grenswaarde van
€ 20.000 per gewonnen QALY. Voor een kostenbesparende IKER dient de
prevalentie van chronische Q-koorts minimaal 57,2 per 10.000 personen te
zijn.
Hoog

80.000

Middel

70.000
IKER (€/QALY)

Laag
60.000
Grenswaarde
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
0

20

40

60

80

Prevalentie CQK (per 10,000 inwoners)
Figuur 3: De invloed van prevalentie van CQK per 10.000 inwoners op de IKER.
Op de lijn staat de IKER bij de geschatte prevalenties voor cardiovasculaire
risicopatiënten in hoog-, middel- en laag-incidentiegebied weergegeven. De
gestreepte lijn geeft de gehanteerde grenswaarde van € 20.000 per gewonnen
QALY weer. CQK: Chronische Q-koorts, IKER: Incrementele
kosteneffectiviteitsratio, QALY: Quality-adjusted life year.

4.8.2

Wat-als analyse
In Tabel 23 staan de uitkomsten van de ‘wat-als’ analyse weergegeven,
waarbij de invloed van verschillende parameters op de IKER van screenen
bij cardiovasculaire risicopatiënten wordt bekeken. Binnen hoogincidentiegebieden ligt de IKER bij alle scenario’s beneden de € 20.000
per gewonnen QALY. De hoogste stijging van de IKER vond plaats bij
halvering van de prevalentie, geen discontering of de halvering van de
levensverwachting. Directe screening met IFA resulteert in een hogere
IKER, maar verandert niet de conclusie of screening kosteneffectief is of
niet. Bij een halvering van de levensverwachting stijgt de IKER in middelincidentiegebied tot boven de grenswaarde van € 20.000 per gewonnen
Pagina 59 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

QALY. In laag-incidentiegebied was screening marginaal kosteneffectief
bij een verdubbeling van de levensverwachting.
Tabel 23: IKER’s (€ per gewonnen QALY) bij variëren van parameters in de watals analyse bij cardiovasculaire risicopatiënten per incidentiegebied.

Scenario

Base case*
Prevalentie
Halvering
prevalentie
Diagnostische test
Directe screening
met IFA
Kosten
Operatie € 30.000
Exclusie van
zorgkosten in
gewonnen
levensjaren
QALYs
Geen correctie
achtergrondutiliteit
Halvering
levensverwachting
Verdubbeling
levensverwachting
Disconteervoet
Geen discontering
4% disconteervoet
voor kosten QALYs

IKER (€ per gewonnen QALY)
HoogMiddelincidentiegebied
incidentiegebied
Kostenbesparend
12.929

Laagincidentiegebied
34.912

3.288

29.839

73.806

418

15.351

40.079

Kostenbesparend
Kostenbesparend

9.094
6.873

31.078
28.856

Kostenbesparend

11.075

29.907

855

26.755

69.644

566

7.598

19.243

1.162
Kostenbesparend

13.723
14.113

34.522
38.110

IFA: Immunofluorescentie assay. IKER: Incrementele kosteneffectiviteitsratio, QALY:
Quality-adjusted life year. *Base case geeft de IKER weer zoals gevonden in de
hoofdanalyse.

Pagina 60 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

5

Discussie

In het huidige rapport hebben we de kosteneffectiviteit van een
eenmalig bevolkingsonderzoek naar chronische Q-koorts onderzocht.
Hierbij hebben we gekeken naar verschillende screeningsdoelgroepen
die waren samengesteld op basis van een risicofactor voor chronische
Q-koorts in combinatie met woongebied. In onze analyse schatten wij
dat, bij een grenswaarde van € 20.000 per gewonnen QALY, screening
alleen kosteneffectief zou zijn bij patiënten met een cardiovasculaire
risicofactor woonachtig in hoog- of middelhoog-Q-koortsincidentiegebied
tijdens de epidemie. Daarnaast zou screening ook kosteneffectief bij
immuungecompromitteerde patiënten in hoog-incidentiegebied. In
gebieden met een lage incidentie van acute Q-koortsmeldingen zou
screening van risicopatiënten niet kosteneffectief zijn. Een
bevolkingsonderzoek naar chronische Q-koorts onder alle volwassenen
of alle personen 60 jaar en ouder zou niet kosteneffectief zijn, ongeacht
waar in Nederland zou worden gescreend.
5.1

Beperkingen van het onderzoek
Vanwege de vele aannames in ons onderzoek, dienen de gerapporteerde
bevindingen met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. De
belangrijkste onzekerheden binnen ons onderzoek zijn:
1. de huidige prevalentie van chronische Q-koorts infecties in
Nederland;
2. het effect van vroegtijdige opsporing op het risico van
complicaties, operaties en mortaliteit.

5.1.1

Huidige prevalentie van chronische Q-koorts
Op dit moment is het huidige aantal chronische Q-koortspatiënten in
Nederland onbekend. In dit onderzoek hebben wij geschat dat er op dit
moment in totaal 1.844 mensen met een chronische Q-koortsinfectie in
Nederland zijn, waarvan 1.497 met bewezen of waarschijnlijke chronische
Q-koorts. De schatting van het aantal chronische Q-koortspatiënten is
gebaseerd op screeningsstudies naar de prevalentie van doorgemaakte
C. burnetii-infecties en chronische Q-koortsinfecties in Nederland. Echter,
deze screeningsstudies zijn voornamelijk gedaan ten tijde of direct na de
epidemie in 2007-2010. Het in dit onderzoek bestudeerde
screeningsprogramma zou echter zeven jaar na afloop van de epidemie
plaats vinden. De prevalentie van chronische Q-koorts kan in de
tussentijd door vele factoren zijn beïnvloed, bijvoorbeeld door
tussentijdse sterfte door chronische Q-koorts of door een andere oorzaak,
eerdere diagnose en de vaccinatiecampagne van hoog-risicopatiënten in
hoog-incidentiegebieden in 2011. Bovendien is er weinig bekend over de
gemiddelde tijd tussen een acute infectie en de ontwikkeling van
chronische Q-koorts. Onze schatting van de huidige prevalentie is daarom
voornamelijk gebaseerd op de meest recente screeningsstudie, die was
uitgevoerd in 2016-2017 bij patiënten met een hartklepafwijking in een
gebied met een hoge acute Q-koortsincidentie tijdens de epidemie. In dat
onderzoek werden nog steeds zes chronische Q-koortspatiënten ontdekt
(22). Hierdoor bleek de prevalentie van chronische Q-koorts 6 jaar na
afloop van de epidemie ongeveer de helft te zijn van de prevalentie die
Pagina 61 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

werd gevonden bij patiënten met een hartklepafwijking of -prothese in
dezelfde regio direct na de epidemie (50). Het is echter ook mogelijk dat
de meest recent gevonden chronische Q-koortspatiënten niet meer
gerelateerd zijn aan de epidemie in 2007-2010, maar dat ze een reflectie
zijn van het endemisch voorkomen van Q-koortsinfecties
(achtergrondincidentie).
Onze schatting van het aantal chronische Q-koortsinfecties overtreft ruim
het huidige aantal patiënten dat in de chronische Q-koortsdatabase is
opgenomen. Momenteel (bijgewerkt tot mei 2016) zijn er in de database
439 patiënten bekend, waarvan 323 met bewezen of waarschijnlijke
chronische Q-koorts. Daarnaast geeft de epidemiologische curve van
chronische Q-koorts weer dat het aantal chronische Q-koortspatiënten
sinds 2011 afneemt, waarbij er in het jaar 2015 nog 12 bewezen
chronische Q-koortspatiënten en 1 waarschijnlijke chronische
Q-koortspatiënt zijn gediagnosticeerd (zie Figuur 4).

Aantal CQK patiënten

140

Mogelijk CQK

120

Waarschijlijk CQK

100

Bewezen CQK

80
60
40
20
0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Diagnosejaar van CQK

Figuur 4: Epidemiologische curve van chronische Q-koortsdiagnoses die zijn
opgenomen in de chronische Q-koortsdatabase. Het jaar 2016 is compleet tot en
met de maand april. CQK: Chronische Q-koorts.

Extrapolatie van deze epidemiologische curve zou resulteren in een
schatting van ±20 chronische Q-koortspatiënten die nog na 2015 zullen
worden ontdekt via de reguliere zorg. Bij een dergelijke prevalentie zou
zelfs in de meest optimistische scenario’s screening niet kosteneffectief
zijn. Echter, het schatten van de prevalentie op basis van de
epidemiologische curve uit de chronische Q-koortsdatabase kent
beperkingen. Ondanks het feit dat de nationale Q-koortsdatabase een
groot deel van de in Nederland gediagnostiseerde chronische
Q-koortspatiënten bevat, is het aantal mensen in de bevolking met een
niet-gediagnostiseerde chronische infectie onbekend. Dit is immers het
doel van een eventuele screening, zoals in dit rapport beschreven. Wij
verwachten daarom dat onze schatting op basis van screeningsstudies
een betere indicatie geeft van de prevalentie van chronische Q-koorts in
Nederland, omdat hierbij ook patiënten worden gevonden die via de
reguliere zorg niet zouden worden gevonden.
Pagina 62 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Daarnaast hebben recente onderzoeken naar de seroprevalentie van
C. burnetii infectie en chronische Q-koorts zich voornamelijk gericht op
hoog-incidentiegebieden. Hierdoor is er weinig bekend over de
seroprevalentie van C. burnetii-infecties in middel- en laagincidentiegebieden, waardoor artsen in dit gebied mogelijk minder alert
zijn op de diagnose chronische Q-koorts in vergelijking met hoogincidentiegebieden. Dit verschil in alertheid is echter niet meegenomen
in dit onderzoek, waardoor de prevalentie van chronische Q-koorts
mogelijk is overschat in hoog-incidentiegebied, maar onderschat in
middel- en laag-incidentiegebieden. Daarnaast is de proportie
immuungecompromitteerden dat na een C. burnetii-infectie chronische
Q-koorts ontwikkelt gebaseerd op een studie bij reumatoïde artritis
patiënten. De groep immuungecompromitteerden is echter een
heterogene groep, waarbij de prevalentie mogelijk lager kan liggen. De
prevalentie van chronische Q-koorts bij patiënten met een onbekend
aneurysma is geschat op basis van meest voorkomende abdominale
aorta-aneurysma’s, terwijl ook patiënten met een onbekend thoracaal
aorta-aneurysma risico lopen. Ten slotte hebben wij het effect van
leeftijd als risicofactor voor chronische Q-koorts in zekere zin
meegenomen in de analyse, omdat de prevalenties van de
cardiovasculaire aandoeningen en andere aandoeningen die het risico op
chronische Q-koorts verhogen, toenemen met de leeftijd. Uit de
literatuur blijkt echter dat leeftijd ook onafhankelijk van deze
onderliggende aandoeningen een risicofactor is voor de ontwikkeling van
chronische Q-koorts (68).
5.1.2

Effect van vroegtijdige opsporing op klinische uitkomsten
Op dit moment is er weinig bekend over de voordelen van vroegtijdige
opsporing en behandeling van chronische Q-koorts om complicaties,
operaties en mortaliteit te voorkomen. In deze studie is de impact van
screening geschat door binnen de chronische Q-koortsdatabase te kijken
naar relatieve verschillen in bovengenoemde uitkomsten tussen patiënten
die gediagnosticeerd zijn via een screeningsprogramma of via reguliere
zorg. Echter, mogelijk zijn deze verschillen niet representatief, omdat er
verschillen kunnen zijn tussen de patiëntengroep gevonden via reguliere
zorg en de patiëntengroep gevonden via screening. Patiënten uit de
chronische Q-koortsdatabase die zijn gevonden via reguliere zorg kunnen
bijvoorbeeld kwetsbaarder zijn dan patiënten gevonden via screening,
doordat ze in een later stadium zijn ontdekt waarbij al klachten optraden.
Dit zou betekenen dat de impact van screening mogelijk wordt overschat,
waardoor de kosteneffectief minder gunstig is dan in onze analyse werd
geschat. Daarbij is de effectiviteit van vroegtijdige antibioticabehandeling
op chronische Q-koorts gerelateerde complicaties onduidelijk, omdat nietbehandelen in het kader van onderzoek als onethisch zou worden
beschouwd. Wel blijkt uit de literatuur dat een operatie een positief effect
op de overleving van chronische Q-koortspatiënten met een vaatinfectie
heeft (10). Ten slotte is er weinig bekend over de klinische uitkomsten
van patiënten die helemaal niet worden ontdekt en dus niet worden
behandeld. Dit betekent dat de klinische uitkomsten voor deze groep
patiënten voornamelijk zijn gebaseerd op aannames. Dat er
ongediagnosticeerde chronische Q-koortspatiënten zijn met ernstige
complicaties bleek bijvoorbeeld uit een onderzoek van Kampschreur et al.
(19), waarbij werd gesuggereerd dat van 60 patiënten met een
hartklepoperatie die inmiddels overleden waren, bij 9 (15%) patiënten
Pagina 63 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

niet kon worden uitgesloten dat chronische Q-koorts een rol bij het
overlijden had gespeeld. Ook vond een studie uit Israël dat bij maar liefst
9,4% van de patiënten die werd geopereerd vanwege endocarditis en/of
vaatinfectie een C. burnetii infectie werd gediagnosticeerd (69).
5.1.3

Overige beperkingen
Het berekenen van de kosteneffectiviteit van screening naar chronische
Q-koorts werd berekend met behulp van een gezondheidseconomisch
beslismodel. Een dergelijk model is altijd een versimpeling van de
werkelijkheid, waardoor bijvoorbeeld niet alle langdurige effecten van
complicaties gerelateerd aan chronische Q-koorts konden worden
meegenomen. Daarnaast is er weinig bekend over de impact van
chronische Q-koorts op de kwaliteit van leven, waardoor wij utiliteiten
van chronische Q-koorts gerelateerde complicaties hebben gebruikt. Ook
veroorzaakt chronische Q-koorts mogelijk meer kosten dan wij in dit
model hebben meegenomen. Maatschappelijke kosten van familieleden
van de chronische Q-koortspatiënt, zoals mantelzorg, zijn in deze
analyse niet meegenomen. Daarnaast zijn de kosten van een ELISA
gebaseerd op een aanname. Bij het verwerken van ELISA-testen in hoge
aantallen kan mogelijk de prijs van de test lager worden, waardoor de
kosteneffectiviteit kan verbeteren. Aan de andere kant zal een
screeningsprogramma ook leiden tot implementatie- en
campagnekosten, die in deze studie niet zijn meegenomen.

5.2

Vergelijking met andere literatuur
Dit is het eerste onderzoek dat de kosteneffectiviteit van een
screeningsprogramma naar chronische Q-koorts heeft bestudeerd. Eerder
gepubliceerde economische evaluaties op het gebied van Q-koorts
gerelateerde interventies beperkten zich tot preventieve maatregelen
tegen acute Q-koorts, namelijk vaccinatie van medewerkers in de
landbouw en voedselindustrie (70), toedienen van profylaxe na
blootstelling aan C. burnetii (71) of beheersing van Q-koorts bij geiten
(72). In deze onderzoeken werden de effecten van chronische Q-koorts
meegenomen, maar ontbreekt de impact van vroegtijdige opsporing door
screening. Modellen en uitkomsten van deze studies zijn daardoor
moeilijk te vergelijken met onze analyse. Daarnaast hebben het ‘SEO
Economische Onderzoek’ (73) en Van Asseldonk et al. (74) gekeken naar
de economische gevolgen van de Nederlandse Q-koorts uitbraak. De
studie van het SEO schatte de totale zorgkosten van acute Q-koorts,
chronisch vermoeidheidssyndroom en chronische Q-koorts samen op
€ 18,4-26,5 miljoen en het bijbehorend productiviteitsverlies op
€ 1,3-10,3 miljoen. Onze schatting van de kosten van chronische
Q-koorts vanaf 2017 alleen is met € 38,5 miljoen aanmerkelijk hoger,
doordat het aantal chronische Q-koortspatiënten in het SEO-rapport was
gebaseerd op lagere prevalenties en levenslange kosten van complicaties,
zoals hartfalen en symptomatische aneurysma’s, niet werden
meegenomen. Van Asseldonk schatte het aantal disability-adjusted life
years (DALYs) vanwege chronische Q-koorts tussen de jaren 2007-2011
in op 806.

5.3

Implicaties van de resultaten
De resultaten van dit onderzoek kunnen mogelijk bijdragen aan de
besluitvorming rond het wel of niet implementeren van een
Pagina 64 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

screeningsprogramma naar chronische Q-koorts. Echter, vanwege de
vele aannames in dit onderzoek, blijft de onzekerheid rondom de
kosteneffectiviteit van screening naar chronische Q-koorts groot. Deze
studie is uitgevoerd op basis van gegevens die op dit moment
beschikbaar zijn in de literatuur of binnen de chronische
Q-koortsdatabase. Kosteneffectiviteit is slechts een van de aspecten die
een rol spelen in de besluitvorming rond het starten van een
bevolkingsonderzoek (24, 75). Een andere criterium van een
screeningsprogramma is bijvoorbeeld ‘een geaccepteerde behandeling
bij diagnostisering’. Zoals beschreven bij de beperkingen van dit
onderzoek is er echter weinig bekend over in welke mate vroegtijdige
antibioticabehandeling klinische uitkomsten als complicaties en
mortaliteit kan voorkomen.
Verder dient te worden bedacht dat screenen op basis van een
serologische test geen ziekte aantoont, maar alleen een antistofprofiel
dat bij een chronische infectie past. Dit kan leiden tot hoge kosten,
medicalisering en nadelige psychosociale effecten (bezorgdheid bij
betrokkene en diens omgeving). Echter, uit een onderzoek naar de
kwaliteit van leven bij personen die werden gescreend op
dikkedarmkanker, bleek dat vals-positieve patiënten geen daling van de
kwaliteit van leven ervaarden (76). Ook kunnen er dilemma’s zijn voor
patiënt en behandelend arts als besloten moet worden om wel of niet te
starten met antibioticabehandeling van ten minste anderhalf jaar terwijl
er behalve het afwijkende antistofprofiel geen ziekteverschijnselen zijn.
Op dit moment start ruim de helft van de waarschijnlijke chronische
Q-koortspatiënten behandeling (18), terwijl er nog weinig bekend is
over de effectiviteit en noodzaak van de behandeling in deze groep en
het effect op de levensverwachting.
Daarnaast is voor zowel de afbakening van de risicogroepen als van het
‘Q-koorts risicogebied’ het leggen van een grens arbitrair. Zo werden in
onze analyse alleen klinisch significante hartklepafwijkingen als
risicofactor voor chronische Q-koorts beschouwd. Het is echter onbekend
of mensen met mild hartkleplijden ook een risico hebben op chronische
Q-koorts. Een onderzoek van Limonard et al. (33) vond dat van de
34 acute Q-koortspatiënten met een ‘trace’ of ‘mild’ hartkleplijden geen
enkele patiënt chronische Q-koorts ontwikkelde. Echter, de
steekproefgrootte van deze studie was klein. In de meest recente
screeningsstudie bij patiënten met hartkleplijden werden echter ook twee
chronische Q-koortspatiënten ontdekt die alleen mild hartkleplijden
hadden (22). Daarnaast hebben wij de bevolkingsgroepen geografisch
ingedeeld op basis van woonlocatie. Ondanks het feit dat woonlocatie als
een goede voorspeller wordt gezien voor het risico op een C. burnetiiinfectie, kunnen personen ook gedurende een kort verblijf in risicogebied
besmet raken met C. burnetii (77).
Bij een gerichte screening van patiënten die bekend zijn met een
medische risicofactor worden personen met een onbekende
hartklepaandoening of aneurysma niet opgespoord. De meest uitgebreide
populatie waarbij screening door ons nog kosteneffectief werd bevonden,
namelijk bij patiënten met een risicofactor in hoog- en middelincidentiegebieden, bevat volgens onze schattingen 63,5% van het totaal
aantal bewezen of waarschijnlijke chronische Q-koortspatiënten in
Pagina 65 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Nederland. Personen met een onbekende cardiovasculaire risicofactor zijn
alleen op te sporen door middel van een algemeen bevolkingsonderzoek,
wat echter door ons niet als kosteneffectief geschat werd. Gezien de ernst
van chronische Q-koorts is het daarom belangrijk dat acute
Q-koortspatiënten serologisch vervolgonderzoek wordt aangeboden, ook
als er op dat moment geen specifieke risicofactor voor chronische
Q-koorts aanwezig is. Echter, bij veel van de patiënten met chronische
Q-koorts is geen acute Q-koortsepisode bekend in de voorgeschiedenis.
Dit kan asymptomatisch geïnfecteerde personen betreffen, maar het kan
ook zo zijn dat de patiënt relatief milde/aspecifieke klachten had in de
acute fase en geen medische hulp heeft gezocht of dat de behandelende
arts geen microbiologische diagnostiek heeft aangevraagd. Daarbij is het
nog steeds onbekend in hoeverre asymptomatische C. burnetii-infecties
aanleiding kunnen geven tot chronische Q-koorts.
Inmiddels heeft een aantal ziekenhuizen in gebieden met hoge incidentie
van acute Q-koorts tijdens de uitbraak dergelijke screening al
aangeboden in het kader van wetenschappelijk onderzoek of als
onderdeel van ‘standard care’. Ook zijn er patiënten gescreend in het
kader van de vaccinatiecampagne in 2011. Een eventueel nieuw te
starten screeningsprogramma zou gebaseerd kunnen zijn op case
finding in de curatieve sector. Hierbij vindt screening plaats op aanvraag
van de behandelend arts op basis van een risicoprofiel. Dit risicoprofiel
kan worden samengesteld op basis van de kans op een acute Qkoortsinfectie in het verleden en bestaande risicofactoren voor het
ontwikkelen van chronische Q-koorts. Ook kan worden gedacht aan
parallelle sporen, zoals recent door de Gezondheidsraad geadviseerd bij
Hepatitis B en Hepatitis C (78). Bij parallelle sporen wordt bijvoorbeeld
case finding aangeraden bij de behandelend arts, terwijl lokale
screeningsprogramma’s worden uitgevoerd onder risicopatiënten in een
hoog-incidentiegebied. Ten slotte zou een nationale richtlijn moeten
worden ontwikkeld voor screening op chronische Q-koorts tijdens en na
een Q-koortsuitbraak en als onderdeel van ‘standard care’. Dit zou
kunnen worden toegevoegd aan de LCI-richtlijn Q-koorts en aan
relevante richtlijnen/websites van de beroepsgroepen van huisartsen en
medisch specialisten.

Pagina 66 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

6

Conclusie

Op basis van de aannames als beschreven in deze studie hebben we het
eenmalig screenen van patiënten met cardiovasculaire risicofactor
kosteneffectief geschat in gebieden waar tijdens de epidemie een hoge- of
middelhoge incidentie van acute Q-koorts was. Daarnaast zou screening
ook kosteneffectief zijn bij patiënten met een gecompromitteerd
immuunsysteem in hoog-incidentiegebieden. Een dergelijke screening zou
uitgevoerd kunnen worden als case finding in de curatieve sector, waarbij
screening plaatsvindt in de behandelkamer van de arts. Een uitgebreid
bevolkingsonderzoek onder alle volwassenen of alle mensen van 60 jaar
en ouder werd niet kosteneffectief bevonden.

Pagina 67 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Pagina 68 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

7

Dankwoord

De volgende personen willen we bedanken voor hun bijdragen aan dit
rapport.
Drs. S.E. van Roeden en dr. J.J. Oosterheert van het UMC Utrecht voor
het leveren van data uit de chronische Q-koortsdatabase en voor het
bijdragen aan de onderzoeksopzet, -uitvoering en het becommentariëren
van het rapport.
Dr. C.P. Bleeker-Roovers van het Radboudumc Nijmegen voor informatie
vanuit de kliniek over de standaard workup bij chronische Q-koorts en
het becommentariëren van het rapport met kritische reflectie op de
methodes van serologische screening.
Dr. A.J. van Hoek van het RIVM voor het becommentariëren van de
gezondheidseconomische methoden in het rapport.
Dhr. B. Bom van het RIVM voor het maken van de Q-koortslandkaarten.

Pagina 69 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Pagina 70 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Appendix

Toegevoegde tabellen:
Tabel A1: Nederlandse studies naar de seroprevalentie van Coxiella
burnetii gestratificeerd naar incidentiegebied
Tabel A2: Studies naar de proportie van seropositieve Q-koortspatiënten
die CQK ontwikkelen
Tabel A3: Sensitiviteit en specificiteit van serologische testen voor de
detectie van CQK
Tabel A4: Kostprijzen in € in 2016
Toegevoegde figuren
Figuur A1: De indeling van Nederland naar hoog-, middel- en laagincidentiegebieden op 4-cijferige postcode niveau. Incidentieniveau is op
basis van acute Q-koortsmeldingen en de aanwezigheid van boerderijen
waar Q-koorts is vastgesteld in de periode 2007-2010. Rode cirkels
representeren geitenboerderijen met Q-koortsabortusstormen, paarse
vierkanten geitenboerderijen met zowel Q-koortsabortusstormen als een
positief melktankmonster, en blauwe cirkels geitenboerderijen met
alleen een positief melktankmonster. Figuur is gemaakt door Ben Bom
(RIVM).
Figuur A2: De indeling van Nederland naar hoog-, middel- en laagincidentiegebieden op gemeenteniveau. Incidentieniveau is op basis van
acute Q-koortsmeldingen en de aanwezigheid van boerderijen waar
Q-koorts is vastgesteld in de periode 2007-2010. Rode cirkels
representeren geitenboerderijen met Q-koortsabortusstormen, paarse
vierkanten geitenboerderijen met zowel Q-koortsabortusstormen als een
positief melktankmonster, en blauwe cirkels geitenboerderijen met
alleen een positief melktankmonster. Figuur is gemaakt door Ben Bom
(RIVM).

Pagina 71 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Tabel A1: Nederlandse studies naar de seroprevalentie van Coxiella burnetii gestratificeerd naar incidentiegebied.

Studie

Populatie

Heel Nederland
Schimmer 2014 (79)

Schimmer 2012 (80)

De Lange 2014 (81)

Van den Brom 2013
(82)

Van Wijk 2014 (45)

Pagina 72 van 87

Regio

Families wonend op Verschillende bemelkveebedrijf of
drijven verspreid
werknemers van dit over Nederland
bedrijf
Werknemers of
Verschillende befamilies wonend op drijven verspreid
een geitenmelkover Nederland
bedrijf
Families wonend op Verschillende beschapenmelkbedrijf drijven verspreid
of werknemers van over Nederland
dit bedrijf
Veeartsen en
Verspreid over
laatste jaars
Nederland
veearts-studenten
die een veterinair
congres bezochten
Weefseldonoren
Hoog-incidentiegebied

Studieperiode

Diagnostische test Proportie
en criterium voor
positieve
positieve Qmonster
koortstest

2010-2011

IFA IgM fase II or
IgG fase II ≥1:32

544/755

72,1

2009-2010

IFA IgG of IgM fase I
of II ≥1:32

184/268

68,7

2009-2010

IFA IgG fase I of fase
II ≥1:32

18/27

2009

IFA IgG fase I en
fase II ≥1:32 of
alleen IgG fase II
≥1:512

123/189

2010-2011

ELISA
(ongespecificeerd),
positieve monsters
bevestigd met IFA
IgG I of II ≥1:32

31/1.033

Seroprevalentie (%)

Opmerkingen

66,7 Seroprevalentie
was 51,3% bij
schapenhouders
zonder melkbedrijf
65,1 Seroprevalentie
was hoger in
veeartsen (69,2%)
in vergelijking met
studenten (30,0%)
3,0 Prevalentie was
hoger in gebieden
met acute
Q-koortsincidentie
van 50 per 10.000
inwoners per jaar
(11/147 = 7,5%)

RIVM Rapport 2017-0127

Studie

Populatie

Regio

Studieperiode

Schimmer 2012 (83)

Alle leeftijdsgroepen

Verschillende ge- 2006-2007
meentes verspreid
over Nederland
(Pienter studie)

Hoog-incidentiegebied*
Morroy 2015 (41)

Alle volwassenen

Kampschreur 2012
(19)

Patiënten met
hartklepoperatie

Hagenaars 2014 (21)

Patiënten met
abdominale aorta
aneurysma /
reconstructie

Herpen, Noord2014
Brabant
Verzorgingsgebied 2010-2011
Jeroen Bosch
Ziekenhuis, ’sHertogenbosch
Verzorgingsgebied 2009-2012
Jeroen Bosch
Ziekenhuis, ’sHertogenbosch
en Bernhoven
ziekenhuis, Uden

Diagnostische test Proportie SeropreOpmerkingen
en criterium voor
positieve valentie (%)
positieve Qmonster
koortstest
ELISA IgG fase II
5.654
2,4 Correctie voor
≥20 IE/ml.
monsters
vals-positieven en
vals-negatieven.
ELISA-positieve
monsters en een
subset ELISAnegatieve
monsters werden
opnieuw getest
met IFA, waarbij
IgG fase II ≥1:32
gold als positief

IFA IgG fase I of II
≥1:64
IFA IgG fase I of II
≥1:32

513/1.517

33,8

116/568

20,4

IFA IgG I ≥1:32 of
IgG II ≥1:64

130/770

16,9

Pagina 73 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Studie

Populatie

Jajou ongepubliceerd
(84)

Patiënten met
inflammatoire
darmziekten

Schoffelen 2014 (40)

Patiënten met een
hartklepafwijking

Hogema 2012 (85)

Bloeddonoren

Kampschreur 2013
(50)

Patiënten met
aorta- aneurysma
of centraal
vasculaire
reconstructie of
hartklepoperatie
Zwangere vrouwen

Pagina 74 van 87

Studieperiode

Verzorgingsgebied 2011-2012
Jeroen Bosch
Ziekenhuis, ’sHertogenbosch
en Bernhoven
ziekenhuis, Uden
Patiënten met
Hoog-incidentie2011-2012
reumatoïde artrose gebied

De Lange ongepubliceerd (22)

Van der Hoek 2011
(86)

Regio

Verzorgingsgebied 2016-2017
Bernhoven
ziekenhuis Uden
Hoog-incidentie2009-2010
gebied
Verzorgingsgebied 2010-2011
Jeroen Bosch
Ziekenhuis, ’sHertogenbosch
Tien gemeenten in 2007-2009
een hoogincidentiegebied
binnen NoordBrabant

Diagnostische test Proportie SeropreOpmerkingen
en criterium voor
positieve valentie (%)
positieve Qmonster
koortstest
IFA IgG fase I of II
23/149
15,4
≥1:32

IFA IgG fase I of II
≥1:32

112/759

IFA IgG fase II
≥1:64

133/904

14,8 15,8 in gebruikers
van anti-TNFα en
13,8 in nietgebruikers van
anti-TNFα
14,7

ELISA IgG fase II
>30 IU/ml,
bevestigd met IFA
≥1:32
IFA IgG fase II
≥1:128

66/543

12,2

84/785

10,7 11,2 in patiënten
met aortaaneurysma en 10,4
in patiënten met
historisch
hartklepoperatie
9,0

IFA IgG fase II
≥1:64

181/2.004

RIVM Rapport 2017-0127

Studie

Populatie

Regio

Studieperiode

Wegdam-Blans 2013
(20)

Patiënten met
abdomen-aortaaneurysma, aortavaatprothese of
hartklep prothese
Volwassenen in de
leeftijd 18-70 jaar

Zuidoosten van
Noord-Brabant

2010-2011

VGO rapport (37)

Slot 2014 (87)
Van der Hoek 2011
(88)
Middel- of laagincidentiegebied*
Brandwagt 2016 (38)
Brandwagt 2016 (38)

Diagnostische test Proportie SeropreOpmerkingen
en criterium voor
positieve valentie (%)
positieve Qmonster
koortstest
IFA IgG fase I of II
52/763
6,8
≥1:32

Oosten van Noord- 2014-2015
Brabant of
noorden van
Limburg
Bloeddonoren
Bloedbank Oss en 2012-2013
Veghel
Zwangere vrouwen Noordoosten van
2008
Noord-Brabant

ELISA IgG fase II
≥20 IU/ml

146/2.422

ELISA IgG fase II
≥30 IE/ml
IFA IgG fase I en II
≥1:64 of IFA IgM
fase II ≥1:64

110/2.490

6,0 Variërend van 10%
in HeeswijkDinther tot 1,4%
in Heusden
4,4

56/1.646

3,4

Volwassenen 20-59 Zuid-Limburg
jaar

2008

IFA IgG fase II
≥1:32

NG/847

Volwassenen 20-59 Zuid-Limburg
jaar

2010

IFA IgG fase II
≥1:32

NG/633

1,0 Gecorrigeerd voor
leeftijdsdistributie
en geslacht
2,3 Gecorrigeerd voor
leeftijdsdistributie
en geslacht

ELISA: Enzyme-linked immuno sorbent essay, IFA: Immunofluorescentie assay, IgG: Immunoglobuline G, IgM: Immunoglobuline M, NG: Niet
gerapporteerd, TNFα: Tumor necrosis factor α, VGO: Veehouderij en gezondheid omwonenden. *Incidentie gebaseerd op acute Q-koortsmeldingen

Pagina 75 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Tabel A2: Studies naar de proportie van seropositieve Q-koortspatiënten die CQK ontwikkelen.

Studie

Populatie

Hagenaars
2014 (21)

Patiënten met een Verzorgings2009-2012
abdominaal aorta- gebied Jeroen
of ileumBosch Ziekenhuis,
aneurysma /
’s-Hertogenbosch
reconstructie met en Bernhoven
IFA IgG I ≥1:32
ziekenhuis, Uden
or IgG II ≥1:64
Patiënten met een Zuidoostelijke
2010-2011
abdominaal aorta- regio van Noordaneurysma of
Brabant
vaatprothese of
hartklepprothese

WegdamBlans 2013
(20)

Hagenaars
2014 (89)

Patiënten met
aorta-iliacale
aandoening met
IgG fase I ≥1:32
en IgG fase II
≥1:64

Pagina 76 van 87

Regio

Studieperiode

Verzorgingsgebied 2009-2013
Jeroen Bosch
Ziekenhuis, ’sHertogenbosch
en Bernhoven
ziekenhuis, Uden

Criterium voor
verder onderzoek
naar CQK
IFA IgG I ≥1:512

Proportie
CQK*

Proportie
Opmerkingen
CQK na C.
burnetiiinfectie (%)
40/130
30,8 20,0% (5/20) bij
patiënten met
vasculaire prothese
en 30,3% (20/66)
bij patiënten met
aneurysma

IFA IgG I ≥1:1.024
of positieve PCR

10/52

IFA IgG I ≥1:512

3/32

19,2 23,1% (7/30) bij
patiënten met een
abdominaal aortaaneurysma of
vaatprothese en
13,8% (3/22) bij
patiënten met
hartklepprothese
9,4

RIVM Rapport 2017-0127

Studie

Populatie

Regio

Studieperiode

Criterium voor
verder onderzoek
naar CQK

Schoffelen
2014 (40)

Patiënten met
reumatoïde
artritis

Hoog
incidentiegebied

2011-2012

Niet gerapporteerd

Kampschreur
2012 (19)

Patiënten met een Verzorgingsgebied 2010-2011
historie van
Jeroen Bosch
hartklepoperatie
Ziekenhuis ’smet IFA IgG fase I Hertogenbosch
or II ≥1:32
De Lange
Patiënten met
Verzorgingsgebied 2016-2017
ongepublihartklepafwijking Bernhoven
ceerd (22)
en IFA IgG fase II ziekenhuis Uden
Van der Hoek Volwassenen met Verzorgingsgebied 2007-2008
2011 (90)
IgM or IgG fase II Jeroen Bosch
≥1:32
Ziekenhuis
’s-Hertogenbosch
Morroy 2015 Volwassenen met Herpen, Noord2014
(41)
IFA IgG fase I of
Brabant
II ≥1:64

IFA IgG fase I
≥1:512

Proportie
CQK*

Proportie
Opmerkingen
CQK na C.
burnetiiinfectie (%)
10/112
8,9 6,9% (7/102) bij
patiënten zonder
cardiovasculaire
risicofactor; 12,3%
(7/57) bij anti-TNFα
gebruikers; 5,5%
(3/55) bij niet antiTNFα gebruikers
9/116
7,8

IFA IgG fase I
≥1:512

6/133

4,5

IFA IgG I ≥1:1.024

11/686

1,6

IFA IgG I ≥1:512

3/513

0,6 0,2% (1/491) bij
patiënten zonder
cardiovasculaire
risicofactor CQK

CQK: Chronische Q-koorts, ELISA: Enzyme-linked immuno sorbent essay, IFA: Immunofluorescentie assay, IgG: Immunoglobuline G, IgM:
Immunoglobuline M, NG: Niet gerapporteerd. *Chronische Q-koorts volgens de Nederlandse consensus richtlijnen (14)

Pagina 77 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Tabel A3: Kostprijzen in € in 2016.

Parameter
Bloedafname
ELISA
IFA-screening
IFA-titratie
PCR
CRP / bloedbeeld
PET-CT scan
TTE
TEE
Specialist consult
Hartklepoperatie
Vaatoperatie
Andere operatie
Spiegelbepaling doxycycline
Doxycycline per tablet
Hydroxychloroquine per tablet
Apotheekkosten 1e uitgifte
Apotheekkosten regulieren
uitgifte
Productiviteitsverlies per uur

Kostprijzen (€)
10,71
7,00
9,90
19,80
82,00
5,83
761,98
90,88
90,88
91,84
10,639
16,124
8.803
20,00
0,18
0,04
12
6
35,07

Referentie
Kostenhandleiding (25)
Aanname gebaseerd op (44)
JBZ (60)
JBZ (60)
JBZ (60)
Kostenhandleiding (25)
Tarievenlijsten*
Aanname, gelijk aan TEE
Mangen 2015 (65)
Kostenhandleiding (25)
Mangen 2015 (65)
Burgers 2016 (66)
Mangen 2015 (65)
Aanname
Medicijnkosten.nl (91)
Medicijnkosten.nl (91)
Kostenhandleiding (25)
Kostenhandleiding (25)
Kostenhandleiding (25)

CQK: Chronische Q-koorts, CRP: C-reactive protein, ELISA: Enzyme-linked
immunosorbent assay, IFA:Immunofluorescentie assay, JBZ: Jeroen Bosch ziekenhuis,
PCR: Polymerase chain reaction. * Tarievenlijsten van passanten van verschillende
Nederlandse ziekenhuizen.

Pagina 78 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Figuur A1: De indeling van Nederland naar hoog-, middel- en laagincidentiegebieden op 4-cijferige postcode niveau. Incidentieniveau is op basis
van acute Q-koortsmeldingen en de aanwezigheid van boerderijen waar
Q-koorts is vastgesteld in de periode 2007-2010. Rode cirkels representeren
geitenboerderijen met Q-koortsabortusstormen, paarse vierkanten
geitenboerderijen met zowel Q-koortsabortusstormen als een positief
melktankmonster, en blauwe cirkels geitenboerderijen met alleen een positief
melktankmonster. Figuur is gemaakt door Ben Bom (RIVM).

Pagina 79 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Figuur A2: De indeling van Nederland naar hoog-, middel- en laagincidentiegebieden op gemeenteniveau. Incidentieniveau is op basis van acute
Q-koortsmeldingen en de aanwezigheid van boerderijen waar Q-koorts is
vastgesteld in de periode 2007-2010. Rode cirkels representeren
geitenboerderijen met Q-koortsabortusstormen, paarse vierkanten
geitenboerderijen met zowel Q-koortsabortusstormen als een positief
melktankmonster, en blauwe cirkels geitenboerderijen met alleen een positief
melktankmonster. Figuur is gemaakt door Ben Bom (RIVM).

Pagina 80 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

Referenties

1.

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Q-koorts [Web
Pagina]. 2017. Beschikbaar op:
http://www.rivm.nl/Onderwerpen/Q/Q_koorts. [Bezocht op 23 mei
2017].
2. Roest HI, Tilburg JJ, van der Hoek W, Vellema P, van Zijderveld FG,
Klaassen CH, et al. The Q fever epidemic in The Netherlands:
history, onset, response and reflection. Epidemiol Infect.
2011;139(1):1-12.
3. Maurin M, Raoult D. Q fever. Clin Microbiol Rev. 1999;12(4):518-53.
4. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. LCI-richtlijn Q-koorts
[Web Pagina]. 2014. Beschikbaar op:
https://lci.rivm.nl/richtlijnen/Q-koorts. [Bezocht op 24 mei 2017].
5. Dijkstra F, van der Hoek W, Wijers N, Schimmer B, Rietveld A,
Wijkmans CJ, et al. The 2007-2010 Q fever epidemic in The
Netherlands: characteristics of notified acute Q fever patients and
the association with dairy goat farming. FEMS Immunol Med
Microbiol. 2012;64(1):3-12.
6. van der Hoek W, Dijkstra F, Schimmer B, Schneeberger PM, Vellema
P, Wijkmans C, et al. Q fever in the Netherlands: an update on the
epidemiology and control measures. Euro Surveill. 2010;15(12).
7. van der Hoek W, Hogema BM, Dijkstra F, Rietveld A, Wijkmans CJ,
Schneeberger PM, et al. Relation between Q fever notifications and
Coxiella burnetii infections during the 2009 outbreak in The
Netherlands. Euro Surveill. 2012;17(3):20058.
8. European Centre for Disease Prevention and Control. Risk
assessment on Q fever. Stockholm; 2010.
9. Wielders CC, van Loenhout JA, Morroy G, Rietveld A, Notermans
DW, Wever PC, et al. Long-Term Serological Follow-Up of Acute
Q-fever Patients after a Large Epidemic. PLoS One. 2015;10(7):
e0131848.
10. Eldin C, Melenotte C, Mediannikov O, Ghigo E, Million M, Edouard S,
et al. From Q Fever to Coxiella burnetii Infection: a Paradigm
Change. Clin Microbiol Rev. 2017;30(1):115-90.
11. Fenollar F, Fournier PE, Carrieri MP, Habib G, Messana T, Raoult D.
Risks factors and prevention of Q fever endocarditis. Clin Infect Dis.
2001;33(3):312-6.
12. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Multidisciplinaire LCIrichtlijn Q-koorts-vermoeidheidssyndroom (QVS). Bilthoven; 2012.
13. van Roeden SE, Wever PC, Kampschreur LM, Gruteke P, van der
Hoek W, Hoepelman AIM, et al. Chronic Q fever-related
complications and moratlity: data from a nationwide cohort.
ECCMID; Vienna, Austria 2017.
14. Wegdam-Blans MC, Kampschreur LM, Nabuurs-Franssen MH,
Renders NHM, Delsing CE, Bijlmer HA. Nederlandse consensus
chronische Q-koorts. Tijdschr Infect. 2011;6:71-3.
15. Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG, Jr., Ryan T, et al.
Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of
infective endocarditis. Clin Infect Dis. 2000;30(4):633-8.

Pagina 81 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

16. Broos PP, Hagenaars JC, Kampschreur LM, Wever PC, BleekerRovers CP, Koning OH, et al. Vascular complications and surgical
interventions after world's largest Q fever outbreak. J Vasc Surg.
2015;62(5):1273-80.
17. Kampschreur LM, Delsing CE, Groenwold RH, Wegdam-Blans MC,
Bleeker-Rovers CP, de Jager-Leclercq MG, et al. Chronic Q fever in
the Netherlands 5 years after the start of the Q fever epidemic:
results from the Dutch chronic Q fever database. J Clin Microbiol.
2014;52(5):1637-43.
18. Van Roeden SE. Persoonlijke communicatie, 30 mei 2017.
19. Kampschreur LM, Oosterheert JJ, Hoepelman AI, Lestrade PJ,
Renders NH, Elsman P, et al. Prevalence of chronic Q fever in
patients with a history of cardiac valve surgery in an area where
Coxiella burnetii is epidemic. Clin Vaccine Immunol.
2012;19(8):1165-9.
20. Wegdam-Blans MC, Stokmans RA, Tjhie JH, Korbeeck JM, Koopmans
MP, Evers SM, et al. Targeted screening as a tool for the early
detection of chronic Q fever patients after a large outbreak. Eur J
Clin Microbiol Infect Dis. 2013;32(3):353-9.
21. Hagenaars JC, Wever PC, van Petersen AS, Lestrade PJ, de JagerLeclercq MG, Hermans MH, et al. Estimated prevalence of chronic Q
fever among Coxiella burnetii seropositive patients with an
abdominal aortic/iliac aneurysm or aorto-iliac reconstruction after a
large Dutch Q fever outbreak. J Infect. 2014;69(2):154-60.
22. de Lange MM. Persoonlijke communicatie, 11 april 2017.
23. Kampschreur LM, Hoornenborg E, Renders NH, Oosterheert JJ,
Haverman JF, Elsman P, et al. Delayed diagnosis of chronic Q fever
and cardiac valve surgery. Emerg Infect Dis. 2013;19(5):768-70.
24. Andermann A, Blancquaert I, Beauchamp S, Dery V. Revisiting
Wilson and Jungner in the genomic age: a review of screening
criteria over the past 40 years. Bull World Health Organ.
2008;86(4):317-9.
25. Zorginstituut Nederland. Richtlijn voor het uitvoeren van
economische evaluaties in de gezondheidszorg [Webpagina]. 2016.
Beschikbaar op:
https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/publicatie/2016/0
2/29/richtlijn-voor-het-uitvoeren-van-economische-evaluaties-inde-gezondheidszorg. [Bezocht op 29 mei 2017].
26. Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O'Brien BJ, Stoddart GL.
Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes.
3rd Revised edition ed. Oxford: Oxford University Press; 2005.
27. Pleumeekers HJ, Hoes AW, van der Does E, van Urk H, Hofman A,
de Jong PT, et al. Aneurysms of the abdominal aorta in older adults.
The Rotterdam Study. Am J Epidemiol. 1995;142(12):1291-9.
28. Vermeer-de Bondt PE, Schoffelen T, Vanrolleghem AM, Isken LD,
van Deuren M, Sturkenboom MC, et al. Coverage of the 2011 Q
fever vaccination campaign in the Netherlands, using retrospective
population-based prevalence estimation of cardiovascular riskconditions for chronic Q fever. PLoS One. 2015;10(4):e0123570.
29. d'Arcy JL, Coffey S, Loudon MA, Kennedy A, Pearson-Stuttard J,
Birks J, et al. Large-scale community echocardiographic screening
reveals a major burden of undiagnosed valvular heart disease in
older people: the OxVALVE Population Cohort Study. Eur Heart J.
2016;37(47):3515-22.
Pagina 82 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

30. van Hoek AJ, Andrews N, Waight PA, Stowe J, Gates P, George R, et
al. The effect of underlying clinical conditions on the risk of
developing invasive pneumococcal disease in England. J Infect.
2012;65(1):17-24.
31. Volksgezondheidenzorg.info. Reumatoïde artritis (RA) > Cijfers &
Context > Huidige Situatie: 2017. Beschikbaar op:
https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/reumato%C3%
AFde-artritis-ra/cijfers-context/huidige-situatie#node-prevalentievan-reumatoïde-artritis. [Bezocht op 1 mei 2017].
32. de Groof EJ, Rossen NG, van Rhijn BD, Karregat EP, Boonstra K,
Hageman I, et al. Burden of disease and increasing prevalence of
inflammatory bowel disease in a population-based cohort in the
Netherlands. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016;28(9):1065-72.
33. Limonard GJ, Nabuurs-Franssen MH, Weers-Pothoff G, Wijkmans C,
Besselink R, Horrevorts AM, et al. One-year follow-up of patients of
the ongoing Dutch Q fever outbreak: clinical, serological and
echocardiographic findings. Infection. 2010;38(6):471-7.
34. Centraal Bureau voor de Statistiek. [Web Pagina]. 2017.
Beschikbaar op: http://statline.cbs.nl/Statweb/. [Bezocht op 1 mei
2017].
35. Ladbury GA, Van Leuken JP, Swart A, Vellema P, Schimmer B, Ter
Schegget R, et al. Integrating interdisciplinary methodologies for
One Health: goat farm re-implicated as the probable source of an
urban Q fever outbreak, the Netherlands, 2009. BMC Infect Dis.
2015;15:372.
36. Schimmer B, Ter Schegget R, Wegdam M, Zuchner L, de Bruin A,
Schneeberger PM, et al. The use of a geographic information system
to identify a dairy goat farm as the most likely source of an urban
Q-fever outbreak. BMC Infect Dis. 2010;10:69.
37. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Veehouderij en
gezondheid omwonenden (VGO). Bilthoven, Nederland; 2016.
38. Brandwagt DA, Herremans T, Schneeberger PM, Hackert VH, Hoebe
CJ, Paget J, et al. Waning population immunity prior to a large Q
fever epidemic in the south of The Netherlands. Epidemiol Infect.
2016;144(13):2866-72.
39. Wegdam-Blans MC, Wielders CC, Meekelenkamp J, Korbeeck JM,
Herremans T, Tjhie HT, et al. Evaluation of commonly used
serological tests for detection of Coxiella burnetii antibodies in welldefined acute and follow-up sera. Clin Vaccine Immunol.
2012;19(7):1110-5.
40. Schoffelen T, Kampschreur LM, van Roeden SE, Wever PC, den
Broeder AA, Nabuurs-Franssen MH, et al. Coxiella burnetii infection
(Q fever) in rheumatoid arthritis patients with and without antiTNFalpha therapy. Ann Rheum Dis. 2014;73(7):1436-8.
41. Morroy G, van der Hoek W, Albers J, Coutinho RA, Bleeker-Rovers
CP, Schneeberger PM. Population Screening for Chronic Q-fever
Seven Years after a Major Outbreak. PLoS One.
2015;10(7):e0131777.
42. Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den
Haag; 2009. Rapport Nr.: 2009/13.

Pagina 83 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

43. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Aanpassing uitvoering
programma: 2016. Beschikbaar op:
http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/
Nieuwsberichten/2014/Aanpassing_uitvoering_programma.
[Bezocht op 13 augustus 2017].
44. van der Hoek W, Wielders CC, Schimmer B, Wegdam-Blans MC,
Meekelenkamp J, Zaaijer HL, et al. Detection of phase I IgG
antibodies to Coxiella burnetii with EIA as a screening test for blood
donations. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012;31(11):3207-9.
45. van Wijk MJ, Maas DW, Renders NH, Hermans MH, Zaaijer HL,
Hogema BM. Screening of post-mortem tissue donors for Coxiella
burnetii infection after large outbreaks of Q fever in The
Netherlands. BMC Infect Dis. 2014;14:6.
46. Wegdam-Blans MC, Tjhie HT, Korbeeck JM, Nabuurs-Franssen MN,
Kampschreur LM, Sprong T, et al. Serology in chronic Q fever is still
surrounded by question marks. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.
2014;33(7):1089-94.
47. Schoffelen T, Joosten LA, Herremans T, de Haan AF, Ammerdorffer
A, Rumke HC, et al. Specific interferon gamma detection for the
diagnosis of previous Q fever. Clin Infect Dis. 2013;56(12):1742-51.
48. Innatoss Laboratories. User manual Q-detect. Oss; 2016.
49. Frosinski J, Hermann B, Maier K, Boden K. Enzyme-linked
immunosorbent assays in seroprevalence studies of Q fever: the
need for cut-off adaptation and the consequences for prevalence
data. Epidemiol Infect. 2016;144(6):1148-52.
50. Kampschreur LM, Hagenaars JC, Wielders CC, Elsman P, Lestrade
PJ, Koning OH, et al. Screening for Coxiella burnetii seroprevalence
in chronic Q fever high-risk groups reveals the magnitude of the
Dutch Q fever outbreak. Epidemiol Infect. 2013;141(4):847-51.
51. Bleeker-Rovers CP. Persoonlijke communicatie, 31 maart 2017.
52. Million M, Thuny F, Richet H, Raoult D. Long-term outcome of Q
fever endocarditis: a 26-year personal survey. Lancet Infect Dis.
2010;10(8):527-35.
53. Versteegh MM, Vermeulen KM, Evers SMAA, de Wit GA, Prenger R,
Stolk EA. Dutch Tariff for the Five-Level Version of EQ-5D. Value
Health. 2016;19(4):343-52.
54. Franklin M, Wailoo A, Dayer MJ, Jones S, Prendergast B, Baddour
LM, et al. The Cost-Effectiveness of Antibiotic Prophylaxis for
Patients at Risk of Infective Endocarditis. Circulation.
2016;134(20):1568-78.
55. Timmers TK, van Herwaarden JA, de Borst GJ, Moll FL, Leenen LP.
Long-term survival and quality of life after open abdominal aortic
aneurysm repair. World J Surg. 2013;37(12):2957-64.
56. Calvert MJ, Freemantle N, Cleland JG. The impact of chronic heart
failure on health-related quality of life data acquired in the baseline
phase of the CARE-HF study. Eur J Heart Fail. 2005;7(2):243-51.
57. Stouthard ME, Essink-Bot ML, Bonsel GJ, Barendregt JJM, Kramers
PGN, van de Water HPA, et al. Disability weights for diseases in the
Netherlands. Inst. Sociale Geneeskunde; 1997.
58. World Health Organization. Global burden of disease 2004 update:
disability weights for diseases and conditions. Geneva: World Health
Organization; 2004.

Pagina 84 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

59. van Geldorp MW, Eric Jamieson WR, Kappetein AP, Ye J, Fradet GJ,
Eijkemans MJ, et al. Patient outcome after aortic valve replacement
with a mechanical or biological prosthesis: weighing lifetime
anticoagulant-related event risk against reoperation risk. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2009;137(4):881-6, 6e1-5.
60. Schneeberger PM. Persoonlijke communicatie, 13 april 2017.
61. van Giessen A, Boonman-de Winter LJ, Rutten FH, Cramer MJ,
Landman MJ, Liem AH, et al. Cost-effectiveness of screening
strategies to detect heart failure in patients with type 2 diabetes.
Cardiovasc Diabetol. 2016;15:48.
62. Prinssen M, Buskens E, de Jong SE, Buth J, Mackaay AJ, van
Sambeek MR, et al. Cost-effectiveness of conventional and
endovascular repair of abdominal aortic aneurysms: results of a
randomized trial. J Vasc Surg. 2007;46(5):883-90.
63. van Eeden M, van Heugten C, van Mastrigt GA, van Mierlo M, VisserMeily JM, Evers SM. The burden of stroke in the Netherlands:
estimating quality of life and costs for 1 year poststroke. BMJ Open.
2015;5(11):e008220.
64. van Baal PH, Wong A, Slobbe LC, Polder JJ, Brouwer WB, de Wit GA.
Standardizing the inclusion of indirect medical costs in economic
evaluations. Pharmacoeconomics. 2011;29(3):175-87.
65. Mangen MJ, Rozenbaum MH, Huijts SM, van Werkhoven CH, Postma
DF, Atwood M, et al. Cost-effectiveness of adult pneumococcal
conjugate vaccination in the Netherlands. Eur Respir J.
2015;46(5):1407-16.
66. Burgers LT, Vahl AC, Severens JL, Wiersema AM, Cuypers PW,
Verhagen HJ, et al. Cost-effectiveness of Elective Endovascular
Aneurysm Repair Versus Open Surgical Repair of Abdominal Aortic
Aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016;52(1):29-40.
67. Zorginstituut Nederland. Kosteneffectiviteit in de praktijk. Diemen;
2015. Rapport Nr.: 2015076142.
68. Kampschreur LM, Dekker S, Hagenaars JC, Lestrade PJ, Renders
NH, de Jager-Leclercq MG, et al. Identification of risk factors for
chronic Q fever, the Netherlands. Emerg Infect Dis.
2012;18(4):563-70.
69. Maor Y, Sternik L, Orlov B, Rahav G, Keller N, Raanani E, et al.
Coxiella burnetii Endocarditis and Aortic Vascular Graft Infection: An
Underrecognized Disease. Ann Thorac Surg. 2016;101(1):141-5.
70. Kermode M, Yong K, Hurley S, Marmion B. An economic evaluation
of increased uptake in Q fever vaccination among meat and
agricultural industry workers following implementation of the
National Q Fever Management Program. Aust N Z J Public Health.
2003;27(4):390-8.
71. Moodie CE, Thompson HA, Meltzer MI, Swerdlow DL. Prophylaxis
after exposure to Coxiella burnetii. Emerg Infect Dis.
2008;14(10):1558-66.
72. van Asseldonk MA, Bontje DM, Backer JA, Roermund HJ, Bergevoet
RH. Economic aspects of Q fever control in dairy goats. Prev Vet
Med. 2015;121(1-2):115-22.
73. SEO economisch onderzoek. Economische gevolgen van de uitbraak
van Q-koorts. Amsterdam; 2011. Rapport Nr.: 2011-15.
74. van Asseldonk MA, Prins J, Bergevoet RH. Economic assessment of
Q fever in the Netherlands. Prev Vet Med. 2013;112(1-2):27-34.
Pagina 85 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

75. Wilson JMGJ, G. Principles and practice of screening for disease:
1968. Beschikbaar op: http://apps.who.int/iris/handle/10665/37650
[Bezocht op 1 augustus 2017].
76. van der Velde JL, Blanker MH, Stegmann ME, de Bock GH, Berger
MY, Berendsen AJ. A systematic review of the psychological impact
of false-positive colorectal cancer screening: What is the role of the
general practitioner? Eur J Cancer Care (Engl). 2017;26(3).
77. van Leuken JP, Havelaar AH, van der Hoek W, Ladbury GA, Hackert
VH, Swart AN. A model for the early identification of sources of
airborne pathogens in an outdoor environment. PLoS One.
2013;8(12):e80412.
78. Gezondheidsraad. Screening van risicogroepen op hepatitis B en C.
Den Haag; 2016. Rapport Nr.: 2016/16.
79. Schimmer B, Schotten N, van Engelen E, Hautvast JL, Schneeberger
PM, van Duijnhoven YT. Coxiella burnetii seroprevalence and risk for
humans on dairy cattle farms, the Netherlands, 2010-2011. Emerg
Infect Dis. 2014;20(3):417-25.
80. Schimmer B, Lenferink A, Schneeberger P, Aangenend H, Vellema P,
Hautvast J, et al. Seroprevalence and risk factors for Coxiella
burnetii (Q fever) seropositivity in dairy goat farmers' households in
The Netherlands, 2009-2010. PLoS One. 2012;7(7):e42364.
81. De Lange MM, Schimmer B, Vellema P, Hautvast JL, Schneeberger
PM, Van Duijnhoven YT. Coxiella burnetii seroprevalence and risk
factors in sheep farmers and farm residents in The Netherlands.
Epidemiol Infect. 2014;142(6):1231-44.
82. Van den Brom R, Schimmer B, Schneeberger PM, Swart WA, van der
Hoek W, Vellema P. Seroepidemiological survey for Coxiella burnetii
antibodies and associated risk factors in Dutch livestock
veterinarians. PLoS One. 2013;8(1):e54021.
83. Schimmer B, Notermans DW, Harms MG, Reimerink JH, Bakker J,
Schneeberger P, et al. Low seroprevalence of Q fever in The
Netherlands prior to a series of large outbreaks. Epidemiol Infect.
2012;140(1):27-35.
84. Jajou R, Versteeg AJ, Wielders CCH, Nissen L, De Boer W, Römkens
T, et al. High Coxiella burnetii seroprevalence among patients with
inflammatory bowel disease receiving immunosuppressive therapy.
Unpublished.
85. Hogema BM, Slot E, Molier M, Schneeberger PM, Hermans MH, van
Hannen EJ, et al. Coxiella burnetii infection among blood donors
during the 2009 Q-fever outbreak in The Netherlands. Transfusion.
2012;52(1):144-50.
86. van der Hoek W, Meekelenkamp JC, Dijkstra F, Notermans DW, Bom
B, Vellema P, et al. Proximity to goat farms and Coxiella burnetii
seroprevalence among pregnant women. Emerg Infect Dis.
2011;17(12):2360-3.
87. Slot E, Hogema BM, Molier M, Zaaijer HL. Screening of blood donors
for chronic Coxiella burnetii infection after large Q fever outbreaks.
Transfusion. 2014;54(11):2867-70.
88. van der Hoek W, Meekelenkamp JC, Leenders AC, Wijers N,
Notermans DW, Hukkelhoven CW. Antibodies against Coxiella
burnetii and pregnancy outcome during the 2007-2008 Q fever
outbreaks in The Netherlands. BMC Infect Dis. 2011;11:44.

Pagina 86 van 87

RIVM Rapport 2017-0127

89. Hagenaars JC, Renders NH, van Petersen AS, Shamelian SO, de
Jager-Leclercq MG, Moll FL, et al. Serological follow-up in patients
with aorto-iliac disease and evidence of Q fever infection. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis. 2014;33(8):1407-14.
90. van der Hoek W, Versteeg B, Meekelenkamp JC, Renders NH,
Leenders AC, Weers-Pothoff I, et al. Follow-up of 686 patients with
acute Q fever and detection of chronic infection. Clin Infect Dis.
2011;52(12):1431-6.
91. Zorginstituut Nederland. Medicijnkosten.nl: 2017. Beschikbaar op:
https://www.medicijnkosten.nl/. [Bezocht op 1 april 2017].

Pagina 87 van 87

RIVM
De zorg voor morgen begint vandaag