Monitor

Integrale bekostiging
medisch-specialistische
zorg 2018

Inhoud

Samenvatting

3

1. Inleiding
1.1
Aanleiding en achtergrond
1.2
Scope
1.3
Methode

7
7
7
8

2. Organisatiemodellen
2.1
Inleiding
2.2
Huidige organisatiemodellen
2.3
Ontwikkelingen
2.4
Invloed organisatiemodel op contact met zorgverzekeraars

9
9
10
11
12

3. Aansturing msb door het ziekenhuis
13
3.1
Inleiding
13
3.2
Borging kwaliteit van zorg
14
3.3
Borging patiëntveiligheid
15
3.4
Verantwoordelijkheden bij het registratie- en declaratieproces 15
3.5
Consequenties van foutieve registraties en/of declaraties
16
3.6
Continuïteit van de zorgverlening
16
3.7
Omgang met disfunctionerende specialisten
16
3.8
Betrokkenheid specialisten bij contractonderhandelingen met
zorgverzekeraars
17
3.9
Betrokkenheid specialisten bij investeringsbeslissingen
17
3.10
Raden van toezicht over interne aansturing
18
3.11
Zorgverzekeraars over interne aansturing
18
3.12
Individuele overeenkomsten met specialisten
18
4. Effecten komst van het msb
20
4.1
Inleiding
20
4.2
Effect op de kwaliteit van de zorg
20
4.3
Effect op de patiëntveiligheid
21
4.4
Effect op onderhandelingspositie specialisten
22
4.5
Effect op invloed specialisten op gang van zaken in het
ziekenhuis
23
4.6
Effect op betrokkenheid specialisten bij onderhandelingen met
zorgverzekeraars
24
4.7
Effect op effectiviteit aansturing msb door het ziekenhuis
24
4.8
Effect op de contractering (volgens zorgverzekeraars)
25
4.9
Andere effecten
26
5. Realisatie doelstellingen integraal tarief
27
5.1
Inleiding
27
5.2
Gelijkgerichtheid
27
5.3
Efficiëntere inzet van mensen en middelen
29
5.4
Taakherschikking
30
5.5
Doelen invoering integrale tarieven volgens zorgverzekeraars 31
6. Afspraken over vergoedingen aan specialisten
6.1
Inleiding
6.2
Wijze van vergoeding ziekenhuis aan msb
6.3
Afspraken over vergoedingen in de
samenwerkingsovereenkomst
6.4
Inkomenspositie vrijgevestigde specialisten

33
33
33
33
34

1

7. Inkomens- en omzetontwikkelingen specialisten
7.1
Inleiding
7.2
Aanpak
7.3
Resultaten: omzet
7.4
Resultaten: inkomens
7.5
Omzet en inkomen: (on)vergelijkbaarheid van beide sporen
7.6
Relatie inkomens en omzet met invoering integraal tarief

36
36
36
38
40
46
47

8.

Conclusies

48

9.

Aanbevelingen

51

Samenvatting

Dit is de derde monitor van de NZa over de integrale bekostiging in de
medisch-specialistische zorg.
Deze monitor bevat een weergave van de manier waarop de betrokken
partijen de invoering van integrale bekostiging hebben ervaren, en of zij
vinden dat de doelstellingen van deze wijziging zijn gerealiseerd.
Daarnaast zoomen we in op de vraag of de verhoudingen tussen de
ziekenhuisbesturen en besturen van msb’s (medisch-specialistische
bedrijven) zijn veranderd door de komst van het integraal tarief.
Op verzoek van de minister bevat deze monitor ook een hoofdstuk over
de inkomens- en omzetontwikkeling van medisch-specialisten in
loondienst en van vrijgevestigde specialisten.
Om aan de benodigde informatie te komen, hebben we vragenlijsten
gestuurd aan ziekenhuizen, zbc’s, msb’s, zorgverzekeraars en raden van
toezicht, zijn interviews afgenomen met enkele ziekenhuizen en msb’s en
heeft een data-analyse plaatsgevonden van inkomens- en
omzetgegevens.
Organisatiemodellen
De meeste vrijgevestigde artsen kozen er na de invoering van het
integraal tarief voor om een personal holding (vrijwel altijd een bv) op te
richten. Met deze bv neemt de vrijgevestigde arts deel in een msb. Het
msb is de nieuwe organisatievorm geworden waarin vrijgevestigde
specialisten zich hebben verenigd. In het msb zijn over het algemeen
vrijwel alle specialismen vertegenwoordigd. Het msb heeft in de meeste
gevallen de coöperatie als rechtsvorm, maar ook de maatschap komt vrij
vaak voor.
Verder zijn er ziekenhuizen waarbij naast de vrijgevestigde specialisten,
via hun bv, ook de loondienst specialisten lid zijn van het msb (of beter:
van de coöperatie). Daarmee fungeert het msb als enige aanspreekpunt
voor het ziekenhuisbestuur. Een overkoepelend gremium zoals de
Vereniging Medische Staf (VMS), is in die constructie niet langer
noodzakelijk. Partijen geven aan deze constructie als positief te ervaren.
Overleggen en besluitvorming verlopen hierdoor efficiënter, de
taakverdeling is duidelijker en er wordt in grotere mate een gezamenlijke
verantwoordelijkheid ervaren.
Aansturing msb door het ziekenhuis
We hebben de aansturing van het msb in kaart gebracht op basis van
acht thema’s. De grote meerderheid van zowel de ziekenhuizen als de
msb’s geeft aan over deze thema’s afspraken met elkaar te maken en
schriftelijk vast te leggen, meestal in een samenwerkingsovereenkomst.
Hieruit concluderen we dat de mogelijkheden voor het ziekenhuisbestuur
om het msb effectief aan te sturen, op papier in ieder geval goed zijn
geregeld. Of dat zich in de praktijk op dezelfde manier vertaalt, hangt
van meer factoren af. Uit de enquêtes en interviews kregen we terug dat
de onderlinge verstandhouding tussen msb en ziekenhuisbestuur
misschien wel meer bepalend is voor een effectieve aansturing dan
overeenkomsten en contracten. Zolang er een wederzijdse basis is van
vertrouwen en respect voor elkaars positie en belangen, verloopt de
aansturing ook soepel en zijn verschillen van inzicht prima bespreekbaar.

3

Voor raden van toezicht (rvt’s) is de aansturing van (vrijgevestigde)
medisch specialisten door het ziekenhuisbestuur een belangrijk thema.
Bijna 70% van de rvt’s is van mening dat ook na de invoering van de
integrale tarieven het ziekenhuisbestuur voldoende mogelijkheden heeft
om deze groep beroepsbeoefenaren effectief aan te sturen. De rvt’s
verschillen van mening over de vraag of de aansturing door de komst
van het integraal tarief ook effectiever is geworden.
De ene helft zegt dat de effectiviteit van de aansturing onveranderd is
gebleven (de invoering van het integraal tarief heeft hier geen positief of
negatief effect op gehad). De andere helft van de rvt’s geeft echter aan,
dat de effectiviteit van de aansturing door de komst van het integraal
tarief is verbeterd. Hierbij past de nuancering dat de respons van de rvt’s
niet representatief was: slechts 14 van de 68 rvt’s (21%) hebben
deelgenomen aan het onderzoek.
Effecten komst van het msb
Ook de effecten als gevolg van de komst van het msb brachten we in
kaart aan de hand van een aantal thema’s. Opvallend is dat msb’s een
stuk positiever zijn over deze effecten dan de ziekenhuizen. Dat geldt
vooral voor de door hen ervaren onderhandelingspositie en hun invloed
binnen het ziekenhuis. Toch vindt ook bijna 60% van de ziekenhuizen
dat door de komst van het msb de invloed van de vrijgevestigde
specialisten op de dagelijkse gang van zaken in het ziekenhuis is
toegenomen. Een ander effect dat vaak werd genoemd, is dat door de
komst van het msb met bijbehorend bestuur, er een duidelijke
professionalisering heeft plaatsgevonden. Dit heeft bij de vrijgevestigde
specialisten geleid tot het gevoel dat hun belangen beter worden
behartigd. Ook de ziekenhuizen ervaren de toegenomen bestuurlijke
professionalisering binnen de msb’s als een belangrijk positief effect van
de integrale bekostiging.
Voor zorgverzekeraars zijn de effecten van de komst van de msb’s
moeilijk te duiden. Zij hebben over het algemeen weinig zicht op de
interne gang van zaken binnen een ziekenhuis en de rol die het msb
daarin speelt. Hetzelfde zeggen de zorgverzekeraars over de (effectiviteit
van de) aansturing van het msb door het ziekenhuisbestuur:
verzekeraars hebben daar geen zicht op.
Realisatie doelstellingen integraal tarief
Ook als het gaat om een oordeel over de realisatie van de doelstellingen
van het integraal tarief, zijn de msb’s duidelijk positiever dan de
ziekenhuizen. Toch zijn ook de ziekenhuizen in overwegende mate
positief of neutraal. Dat geldt met name voor de doelstellingen
‘bevorderen gelijkgerichtheid van belangen’ en ‘bevorderen
taakherschikking’. Alleen over de realisatie van de doelstelling
‘doelmatiger inzet van mensen en middelen’ zijn zowel msb’s als
ziekenhuizen beduidend minder positief. Het slimmer en meer doelmatig
organiseren van de zorg blijkt in de praktijk moeilijk te realiseren. Maar
in welke mate de komst van de msb’s daar een aandeel in heeft, is
onbekend.
Méér gelijkgerichtheid tussen de belangen van ziekenhuizen en
vrijgevestigde specialisten, alsmede een doelmatiger inzet van mensen
en middelen, dragen direct bij aan de verwezenlijking van een
belangrijke doelstelling van het huidige kabinet, namelijk het creëren van
de juiste zorg op de juiste plek, waarbij de patiënt centraal staat. In het
Bestuurlijk akkoord medisch-specialistische zorg 2019-2022, maar ook in
de strategische agenda 2018-2020 van de NZa, is deze doelstelling
expliciet vastgelegd in de overtuiging dat deze uiteindelijk leidt tot
kwalitatief betere zorg, die ook in de toekomst toegankelijk en
betaalbaar blijft. Uit deze monitor blijkt dat de invoering van het
integraal tarief (nog) niet heeft geleid tot substantiële verbeteringen op
het gebied van het slimmer en doelmatiger inrichten van de zorg,

dichtbij of rondom de patiënt en met de inzet van de juiste mensen. Dit
is een belangrijke constatering, omdat de urgentie van het leveren van
de juiste zorg op de juiste plek juist toeneemt. Er is dus meer nodig.
Omdat er in het bestuurlijk akkoord vanuit wordt gegaan dat de
maatregelen om deze kabinetsdoelstelling te bereiken op lokaal niveau
verder moeten worden ingevuld, acht de NZa het van belang dat de
overheid op dit punt nadrukkelijk de vinger aan de pols houdt en zo
nodig bijstuurt.
Afspraken over vergoedingen aan specialisten
Vrijwel alle ziekenhuizen en msb’s maken afspraken in een
samenwerkingsovereenkomst over de vergoedingen voor de zorg.
Meestal gaat het om een vast percentage van de ziekenhuisomzet, maar
ook een combinatie van een vast en een variabel percentage van de
totale ziekenhuisomzet komt regelmatig voor. Interessant om te zien is
dat de meerderheid van de ziekenhuizen geen weet heeft van de manier
waarop het overeengekomen bedrag met het msb vervolgens ‘achter de
voordeur’ van het msb wordt verdeeld over de vakgroepen en de
individuele specialisten. Nog minder zicht hebben ziekenhuizen op de
consequenties van deze bedragen voor de inkomens van de
vrijgevestigde specialisten. Of de inkomens van de vrijgevestigde
specialisten sinds de invoering van het integraal tarief zijn verbeterd of
verslechterd, of onveranderd zijn gebleven, daar hebben de meeste
ziekenhuizen geen zicht op. Opvallend genoeg geven ook de msb’s in
meerderheid aan geen goed zicht te hebben op de inkomensontwikkeling
(omhoog, omlaag, onveranderd) van de specialisten sinds de invoering
van het integraal tarief; niet per specialisme, en ook niet per individuele
specialist.
Inkomens- en omzetontwikkelingen specialisten
Op basis van de beschikbare gegevens over de inkomens en omzetten
van medisch specialisten kan geen verband worden aangetoond tussen
de invoering van de integrale tarieven in de msz en de
inkomensontwikkeling van artsen. Het lijkt er echter op dat de komst van
integrale tarieven geen waarneembaar effect heeft gehad op de hoogte
van de vergoeding aan de (vrijgevestigde) medisch specialisten. Dit
spoort ook met de antwoorden die ziekenhuizen en msb’s in de enquêtes
hebben gegeven over de manier waarop de afspraken over de
vergoeding sinds de invoering van integrale tarief zijn vorm gegeven. De
vrees dat met het invoeren van de integrale tarieven en de komst van
msb’s de vrijgevestigde specialisten een sterker geconcentreerd
machtsblok zouden vormen tegenover het ziekenhuis en in staat zouden
zijn hun inkomsten te verhogen, is in algemene zin dus geen bewaarheid
geworden.
Het enige effect waarvan we met zekerheid kunnen stellen dat dit is
veroorzaakt door de invoering van het integrale tarief, is de wijze waarop
vrijgevestigde specialisten zich fiscaal hebben georganiseerd. In 2015 is
(ten opzichte van 2014) een zeer grote verschuiving waarneembaar van
medisch specialisten uit de categorie ‘arts, zelfstandige, excl. DGA’ naar
de categorie ‘arts, DGA’. In totaal gaat het om een verschuiving van ruim
3.000 specialisten.
Een belangrijk aandachtspunt hierbij is wel dat de inkomenscijfers van
de vrijgevestigde specialisten moeilijk te duiden zijn. Een onderlinge
vergelijking van het gemiddelde jaarloon van vrijgevestigden en
specialisten in loondienst is vanwege de verschillende definities en de
verschillen in fiscale behandeling niet goed mogelijk1.
1

Een technische toelichting is opgenomen in hoofdstuk 7, paragraaf 4.

5

CBS-cijfers over de inkomensontwikkeling bij specialisten in loondienst,
directeuren groot aandeelhouders (van BV’s) en zelfstandigen zijn door
de verschillende fiscale regimes onderling niet te vergelijken. Er is dan
ook geen eenduidig beeld over de inkomensontwikkeling te geven.
Bij de omzetcijfers doet zich het probleem voor dat de cijfers over de
jaren 2012 t/m 2014 (beheersmodel honoraria vrijgevestigde
specialisten) zich lastig laten vergelijken met de omzetcijfers over 2015
en 2016. Wel kunnen we een algemeen beeld laten zien van de
omzetcijfers van de vrijgevestigde specialisten. Op basis hiervan is
sprake van een geleidelijke omzetontwikkeling, zonder grote uitschieters
naar boven of naar beneden. Dit bevestigt het beeld dat we ook bij de
inkomenscijfers hebben waargenomen.

1. Inleiding

1.1 Aanleiding en achtergrond
Op 1 januari 2015 werden integrale tarieven in de medisch
specialistische zorg (msz) ingevoerd. Tot 1 januari 2015 waren de
tarieven in de msz opgebouwd uit twee afzonderlijke componenten, te
weten:
a) een kostendeel van het ziekenhuis;
b) een honorariumdeel van de vrijgevestigde medisch specialisten.
Beide componenten stonden gescheiden van elkaar op de ziekenhuisnota
vermeld.
Naast deze gescheiden tariefregulering voor ziekenhuiskosten en
specialistenhonoraria, bestond de regulering uit:
een beheersmodel (met honorariumplafonds) voor de
vrijgevestigd medisch specialisten;
gescheiden macrokaders voor ziekenhuiskosten en honoraria
vrijgevestigd medisch specialisten.
Deze componenten vervielen per 1 januari 2015. Met de komst van het
integrale tarief werden de ziekenhuiskosten en het honorarium van de
artsen samengevoegd. Het ziekenhuis rekent het honorarium met de
vrijgevestigde specialisten af via het medisch-specialistisch bedrijf
(msb). Binnen het msb vindt vervolgens een tweede verdeling van de
honoraria plaats naar vakgroep/specialisme en/of naar de individuele
specialist.
Doelstellingen bij invoering integrale tarieven msz
De invoering van integrale tarieven kende vier doelstellingen, te weten:
1. Bevorderen gelijkgerichtheid van belangen tussen vrijgevestigde
medisch specialisten en ziekenhuizen.
2. Doelmatige(r) inzet van mensen en (financiële) middelen, o.a.
taakherschikking.
3. Wegnemen van belemmeringen voor selectieve inkoop
zorgverzekeraars.
4. Creëren van een gelijk speelveld voor instellingen met specialisten in
loondienst versus instellingen met specialisten in vrije vestiging.
De minister van VWS vroeg de NZa om deze doelstellingen te monitoren.
Dit is de derde monitor die we uitbrengen over dit onderwerp. We
brengen in deze monitor de ontwikkelingen in kaart over o.a. de
organisatiemodellen, de aansturing van het msb door het ziekenhuis, de
effecten van de komst van het msb, de afspraken over vergoedingen aan
specialisten en over de realisatie van de doelstellingen van de invoering
van integrale tarieven. Nieuw in deze monitor is het onderdeel dat ingaat
op de inkomens- en omzetontwikkeling van de vrijgevestigde medisch
specialisten.

1.2 Scope
Deze monitor gaat niet in op de positie en de gegevens van vrijgevestigd
medisch specialisten die zuiver solistisch (monodisciplinair) werken, dus
niet via een msb of in loondienst. Dit is een zeer beperkte groep van
ongeveer 40 aanbieders.

7

1.3 Methode
Voor deze monitor hebben we vragenlijsten uitgezet bij de msb’s,
ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra (zbc’s), raden van toezicht
(rvt’s) en zorgverzekeraars. Daarnaast hebben we met 4 ziekenhuizen en
3 msb’s verdiepende interviews afgenomen en data geanalyseerd.
Deelname aan het onderzoek (vragenlijsten en interviews) geschiedde
volledig op vrijwillige basis.
De respons op deze vragenlijsten was voldoende (53-70%), behalve bij
de zbc’s (4%) en bij de rvt’s (21%). De lage respons van de zbc's
behoeft nuancering. Van de 145 aangeschreven zbc’s is bekend dat een
aanzienlijk aantal geen msb, of een vergelijkbaar gremium heeft, waarin
de medisch specialisten zich hebben georganiseerd. Opvallend is de lage
respons bij de rvt’s, zeker ook omdat de Nederlandse Vereniging van
Toezichthouders in Zorg en Welzijn (NVTZ), op ons verzoek ook een link
naar de vragenlijst opnam in hun nieuwsbrief.
Volledigheidshalve merken we op dat daar waar in deze monitor (in zijn
algemeenheid) wordt gesproken over de ziekenhuizen, de msb's, de
zorgverzekeraars, etc., uitsluitend wordt gedoeld op de organisaties die
aan het onderzoek hebben deelgenomen.
Vooral voor het hoofdstuk over de inkomens- en omzetontwikkeling van
de medisch specialisten hebben we data opgevraagd en geanalyseerd.
Voor de inkomensgegevens hebben we gebruik gemaakt van data van
het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Voor de omzetontwikkeling
van vrijgevestigde medisch specialisten gebruikten we data van DIS,
Vektis en Digimv.

2. Organisatiemodellen

2.1 Inleiding
De invoering van integrale bekostiging per 2015 heeft geleid tot nieuwe
organisatievormen bij aanbieders van medisch-specialistische zorg. De
klassieke maatschapstructuur, waarbij vrijgevestigde medisch
specialisten zich - meestal per vakgroep/specialisme - organiseerden in
een afzonderlijke maatschap, is verleden tijd. Hiervoor in de plaats zijn
de medisch specialistische bedrijven (msb’s) gekomen. Msb’s kenmerken
zich doorgaans door een horizontale organisatiestructuur. Dat wil zeggen
dat alle, of een aanzienlijk deel van de binnen een ziekenhuis aanwezige
specialismen in het msb zijn vertegenwoordigd.
Als we in deze monitor spreken over organisatiemodellen, onderscheiden
we drie categorieën:
1. het samenwerkingsmodel;
2. het loondienstmodel;
3. het participatiemodel.
Ad 1. Samenwerkingsmodel
Ziekenhuizen of zbc’s die zich kenmerken door de aanwezigheid van één
of meerdere msb’s, noemen we samenwerkingsmodellen. msb’s kunnen
verschillende verschijningsvormen hebben. Zo kennen we de coöperatie
msb, waarin vrijgevestigde medisch specialisten met een eigen bv
(personal holding) deelnemen. Daarnaast kennen we de maatschap msb,
waarbij het msb wordt gevormd door vrijgevestigde specialisten die zich
via hun eigen bv of als natuurlijk persoon, als maat aan de maatschap
hebben verbonden. Ook msb’s in de bv-vorm komen voor, zij het op zeer
beperkte schaal. Hierbij houden de deelnemende specialisten, via hun
eigen bv of als natuurlijk persoon, aandelen van de bv.
Het is tenslotte ook mogelijk dat specialisten in loondienst zijn van een
msb, ongeacht de rechtsvorm van zo’n msb.
Ad 2. Loondienstmodel
Ook het klassieke loondienstmodel is blijven bestaan, wat inhoudt dat
(een deel van) de medisch specialisten in loondienst (is) zijn van het
ziekenhuis of zbc.
Ad 3. Participatiemodel
Tenslotte kennen we het participatiemodel, waarmee wordt gedoeld op
een organisatievorm waarbij medisch specialisten op basis van (volle)
eigendom in de juridische structuur van het ziekenhuis deelnemen en
hun fiscaal zelfstandige status kunnen behouden. Bij dit model bestaat
bijvoorbeeld de mogelijkheid dat specialisten een risicodragend belang
nemen in het ziekenhuis via aandelenbezit of via het doen van
investeringen in, of het verstrekken van leningen aan het ziekenhuis.
Varianten/Mengvormen
Vrijwel alle (algemene) ziekenhuizen hebben een mengvorm van het
samenwerkings- en het loondienstmodel. Maar binnen de verschillende
verschijningsvormen van het samenwerkingsmodel bestaan weer
subvarianten. Bijvoorbeeld een coöperatie msb, waarbij de coöperatie
bestaat uit twee soorten leden: leden, vrijgevestigde specialisten, die
met hun personal holding deelnemen in het msb en langs die weg
aanspraak kunnen maken op een deel van de door de coöperatie
behaalde winst, en leden, specialisten in loondienst van het ziekenhuis,

9

die géén aanspraak kunnen maken op winsten die door de coöperatie
worden behaald.
Uit vorige monitors bleek dat binnen elk ziekenhuis individuele, situatieafhankelijke factoren bepalend waren voor welk type organisatiemodel
men uiteindelijk heeft gekozen. Ook bleek dat vrijgevestigde specialisten
(binnen het samenwerkingsmodel) er massaal voor kiezen om zich te
organiseren in msb’s. De motieven hiervoor waren hoofdzakelijk het
behoud van fiscaal ondernemerschap en de onafhankelijke positie ten
opzichte van het ziekenhuis(bestuur).

2.2 Huidige organisatiemodellen
Onderstaande figuur laat zien welk organisatiemodel de ziekenhuizen en
zbc’s hanteren.
90%
80%

80%

80%

70%
60%
50%
40%
30%
20%

7%

10%
0%
Loondienstmodel

Samenwerkingsmodel
met één of meer msb's

Overig

Vier op de vijf ziekenhuizen kent het loondienstmodel, een even grote
groep kent het samenwerkingsmodel met een msb. De meeste
ziekenhuizen beschikken dus over een combinatie van beide
organisatievormen. Drie ziekenhuizen (7%) geven aan een ander model
te kennen. Bij deze ziekenhuizen is in meer of mindere mate sprake van
verwantschap met het participatiemodel.
Onderstaande figuur laat zien welke rechtsvorm de msb’s hanteren.
70%
60%

60%

50%
38%

40%
30%
20%
10%

3%

0%
Coöperatie

Maatschap

Maatschap met bv's
als leden

De meerderheid van de msb’s kent de coöperatie als rechtsvorm.
Daarnaast is er een redelijk grote groep msb’s die gekozen heeft voor de
maatschap als rechtsvorm. Van de ondervraagde msb's geeft de helft
(50%) aan, behalve voor het ziekenhuis waar zij aan zijn gelieerd, ook
nog voor andere organisaties of instellingen werkzaamheden te
verrichten en deze samenwerking hebben vastgelegd in een
samenwerkingsovereenkomst. De andere helft (50%) van de msb’s
werkt uitsluiten ten behoeve van het ziekenhuis waaraan zij zijn gelieerd.
Voor een zeer grote meerderheid van de msb’s (77,5%) geldt dat er
meer dan 60 specialisten aan het msb zijn verbonden.

2.3 Ontwikkelingen
In het Regeerakkoord Rutte III2 staat dat zal worden gestimuleerd dat
vrijgevestigde specialisten de overstap maken naar hetzij loondienst,
hetzij een participatiemodel. In het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord msz
2019-20223, dat op 4 juni 2018 tussen de minister van VWS en de
veldpartijen is gesloten, is dit kabinetsvoornemen enigszins
genuanceerd. Daarin staat dat medisch specialisten hun werkzaamheden
in vrije vestiging of in loondienst kunnen blijven uitoefenen en dat zij
niet onder het regime van de Wet normering topinkomens (Wnt) vallen.
Voor deze monitor zijn wij nagegaan of er, al dan niet als gevolg van het
Regeerakkoord Rutte III, binnen ziekenhuizen en msb’s initiatieven
worden ontplooid om het huidige organisatiemodel op basis van een msb
in de nabije toekomst te verruilen voor een volledig loondienstmodel,
een participatiemodel, of een andere organisatievorm.
Een grote meerderheid van de msb’s (65%) geeft aan het huidige
organisatiemodel voort te willen zetten. Iets meer dan een kwart van de
msb’s (27,5%) zegt samen met het ziekenhuis gesprekken te voeren om
te komen tot een ander organisatiemodel, maar dat deze gesprekken los
staan van de passage uit het Regeerakkoord. In bijna al deze gevallen
gaat het om een andere invulling van het bestaande organisatiemodel.
Het overige deel heeft de vraag niet beantwoord.
Ook de grote meerderheid van de ziekenhuizen (64%) geeft aan dat de
intentie is om het huidige organisatiemodel te laten voortbestaan.
Van de ondervraagde ziekenhuizen geeft 36% aan gesprekken te voeren
met het msb om tot een ander organisatiemodel te komen. Een kwart
(25%) hiervan streeft naar een volledig loondienstmodel. Bij de rest gaat
het veelal om varianten op het bestaande organisatiemodel. Volledige
participatie van de specialisten wordt op dit moment in geen enkel geval
nagestreefd. Men ziet op dit moment te veel belemmeringen en
onzekerheden om een dergelijk complex traject succesvol te volbrengen.
We vroegen de ziekenhuizen of zij sinds 2015 artsen in vrije vestiging
hebben gestimuleerd om in loondienst te komen. Hierop antwoordt 61%
met ‘nee’. Toch geeft 39% van de ondervraagde ziekenhuizen aan
dergelijke gesprekken met de vrijgevestigde artsen te voeren, of te
hebben gevoerd.

2

www.rijksoverheid.nl/regering/regeerakkoord-vertrouwen-in-de-toekomst
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2018/06/04/kamerbriefover-hoofdlijnenakkoord-medisch-specialistische-zorg-2019-2022
3

11

De ziekenhuizen geven aan dat zij loondienst stimuleren door: a) het
eenmalig beschikbaar stellen van een geldbedrag, b) een structurele
opslag op het cao-salaris en c) méér, resp. intensievere, betrokkenheid
bij de besluitvorming (participatie) binnen het ziekenhuis.
Ruim 30% van de ziekenhuizen geeft aan, dat het aantal specialisten dat
de overstap heeft gemaakt van vrije vestiging naar loondienst sinds de
invoering van integrale tarieven is toegenomen.
Als voornaamste oorzaak van deze toename noemen zij de subsidie
(€ 100.000) die de minister van VWS hiervoor beschikbaar heeft gesteld.
Een belangrijk deel van deze ziekenhuizen laat weten dat ook een
aanvullende (financiële) prikkel van het ziekenhuis zelf heeft bijgedragen
aan deze toename. Slechts een kleine 3% van de ziekenhuizen geeft
aan, dat het aantal specialisten in loondienst sinds de invoering van
integrale tarieven is afgenomen.

2.4 Invloed organisatiemodel op contact met
zorgverzekeraars
Aan zorgverzekeraars vroegen we of zij vinden dat de aard, frequentie of
kwaliteit van hun contact met ziekenhuizen en zbc’s sinds 2015 is
veranderd.
Opvallend is dat 4 van de 7 zorgverzekeraars aangeven dat het contact
weliswaar is veranderd, en hoofdzakelijk in positieve zin, maar dat de
invoering van integrale tarieven, of de komst van het msb, daar niets
mee te maken heeft gehad. De resterende 3 (van de 7) zorgverzekeraars
zeggen dat de komst van msb’s en invoering van integrale tarieven
helemaal niet van invloed is geweest op de aard, frequentie of kwaliteit
van hun contact met ziekenhuizen en zbc’s.
De conclusie is dan ook gerechtvaardigd, dat de invoering van integrale
tarieven en de daarmee gepaard gaande komst van het msb volgens
zorgverzekeraars niet van invloed is geweest op de manier waarop het
contact tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen/zbc’s plaatsvindt.

3. Aansturing msb door het ziekenhuis

3.1 Inleiding
De mogelijkheden voor een ziekenhuisbestuur om een msb adequaat aan
te sturen, hangen voor een belangrijk deel af van de vraag of beide
partijen afspraken met elkaar maken over zaken die de bestuurbaarheid
van het ziekenhuis direct raken.
We vroegen naar de afspraken die ziekenhuizen en msb’s maken met
betrekking tot de volgende thema’s:
Borging kwaliteit van zorg;
Borging patiëntveiligheid;
Verantwoordelijkheden bij het registratie- en declaratieproces;
Consequenties van foutieve registraties en/of declaraties;
Continuïteit van de zorgverlening;
Omgang met disfunctionerende specialisten;
Betrokkenheid specialisten bij onderhandelingen met
zorgverzekeraars.
Schematisch levert dat het volgende beeld op:

Borging kwaliteit van zorg

70%

100%

61%

Borging patiëntveiligheid
Verantwoordelijkheden bij het
registratie- en declaratieproces
Consequenties bij foutieve
registraties/declaraties

98%
79%
73%

Betrokkenheid bij
onderhandelingen met
zorgverzekeraars

0%

ziekenhuizen

85%
91%
100%

Continuïteit van de zorgverlening
Omgang met disfunctionerende
specialisten

100%

79%

msb's

100%
94%
95%

20% 40% 60% 80% 100%

In bovenstaande figuur is weergegeven welk deel van de msb’s en welk
deel van de ziekenhuizen aangeven afspraken met elkaar te hebben
gemaakt over de zeven genoemde thema’s.
Opvallend is dat uit deze figuur blijkt, dat ziekenhuizen en msb’s op
sommige thema’s onderling sterk van elkaar verschillen. Zo geven alle
ondervraagde msb’s (100%) aan afspraken met ziekenhuizen te maken
te maken over de borging van kwaliteit van de geleverde zorg, terwijl
van de ondervraagde ziekenhuizen maar 70% antwoordt dat hierover
afspraken zijn met het msb. Bij het thema ‘borging patiëntveiligheid’ is
het verschil zelfs nog groter: 98% van de msb’s geeft aan dat hierover
afspraken worden gemaakt met het ziekenhuis, terwijl slechts 61% van
de ziekenhuizen dit beaamt. Dit verschil laat zich onder andere verklaren
doordat van het totaal aantal msb’s dat de vragenlijst heeft ingevuld
(40) slechts de helft (20) is gelieerd aan een van de 38 ziekenhuizen die
de vragenlijst hebben ingevuld.
13

Er zijn dus 18 unieke ziekenhuizen en 20 unieke msb’s. De resterende 20
ziekenhuizen en msb’s zijn aan elkaar gelieerd. Verder kan worden
aangenomen dat de ziekenhuizen die aangeven géén afspraken met het
msb te maken over kwaliteit en patiëntveiligheid, dergelijke afspraken
wel maken, maar dan met de vereniging medische staf (VMS), of
eventueel een ander gremium. Dit blijkt ook uit de antwoorden van
ziekenhuizen die hieronder in paragraaf 3.2 en 3.3. worden besproken.
Hieronder gaan we per thema in op de reacties van de msb’s en
ziekenhuizen.

3.2 Borging kwaliteit van zorg
Alle msb’s maken afspraken met het ziekenhuis over hoe de kwaliteit van
zorg wordt geborgd. Ruim 90% van de msb’s legt deze afspraken vast in
een samenwerkingsovereenkomst. Het overige deel gebruikt hiervoor
een ander document, zoals een raamovereenkomst, een Service Level
Agreement (SLA) of een dienstverleningsovereenkomst. De
eindverantwoordelijkheid van het kwaliteitsbeleid ligt bij de raad van
bestuur (rvb) van het ziekenhuis. Echter, een groot deel van de msb’s
ziet het als een gedeelde verantwoordelijkheid. Afspraken worden in
gezamenlijkheid gemaakt en de leden van het msb committeren zich
hieraan. Een deel van de msb’s geeft aan dat de vereniging medische
staf (VMS), waarin ook de loondienst specialisten zijn vertegenwoordigd,
primair verantwoordelijk is voor het kwaliteitsbeleid. Een gering aantal
msb’s antwoordt dat de resultaat verantwoordelijke eenheid (RVE)
binnen het ziekenhuis verantwoordelijk is voor de kwaliteit van de zorg.
Voorbeelden van onderwerpen die in het kader van kwaliteitsbeleid
worden vastgelegd, zijn:
het verlenen van medewerking aan accreditatie;
het deelnemen aan visitaties door de wetenschappelijke
verenigingen;
het deelnemen aan onderlinge toetsing;
het verlenen van medewerking aan onderzoek naar en
behandeling van klachten;
het actief deelnemen in en uitvoering geven aan
kwaliteitsverbeteringstrajecten;
het meewerken aan patiënttevredenheidsonderzoeken;
het volgen van geaccrediteerde bij- en nascholing;
het verzorgen van patiënten begeleiding;
het participeren in de coördinatie van medisch specialistische
zorg;
bijdragen aan een toereikende documentatie van het zorgproces.
In de antwoorden van de ziekenhuizen en de zbc’s (hierna:
ziekenhuizen) zien we verschillende vormen waarin zij afspraken maken
over kwaliteit van zorg. 70% van de ziekenhuizen maakt rechtstreeks
afspraken met het msb in de samenwerkingsovereenkomst. Het overige
deel van de ziekenhuizen maakt afspraken via de vereniging medische
staf (VMS), vaak schriftelijk vastgelegd in een reglement of een ander
kwaliteitsdocument. Deze afspraken zijn vervolgens ook op het msb van
toepassing. Ook ziekenhuizen geven aan dat de eindverantwoordelijkheid
van het kwaliteitsbeleid (op basis van de kwaliteitswet Zorginstellingen)
bij de rvb van het ziekenhuis ligt, maar in de praktijk beschouwen
partijen het als een gezamenlijke verantwoordelijkheid.

3.3 Borging patiëntveiligheid
Bij antwoorden over het veiligheidsbeleid zien we een vergelijkbaar beeld
met het kwaliteitsbeleid. Ruim 90% van de msb’s legt afspraken hierover
vast in de samenwerkingsovereenkomst, het overige deel gebruikt
hiervoor een ander document. Het ziekenhuis is eindverantwoordelijk,
maar partijen beschouwen het veiligheidsbeleid als een gezamenlijke
verantwoordelijkheid. Het ziekenhuis draagt bijvoorbeeld zorg voor de
implementatie van de registratiesystemen als geïntegreerd onderdeel
van het totale veiligheidsbeleid en meldt een calamiteit aan de IGJ
conform de richtlijn. Het msb zorgt voor naleving van de afspraken over
patiëntveiligheid door haar leden, bijvoorbeeld in het geval van een
incident, een bijna-incident of calamiteit. Hierbij moeten de specialisten
handelen conform het systeem Veilig Incidenten Melden (VIM) van het
ziekenhuis.
61% van de ziekenhuizen maakt rechtstreeks met het msb afspraken
over patiëntveiligheid. Ook deze afspraken worden vastgelegd in de
samenwerkingsovereenkomst. Het overige deel van de respondenten
maakt over patiëntveiligheid afspraken met de VMS, een aparte
vakgroep, afdeling of kwaliteitsplatform, en leggen deze afspraken
schriftelijk vast in verschillende type documenten. Op één ziekenhuis na
geeft iedereen aan dat deze afspraken ook van toepassing zijn op het
msb.

3.4 Verantwoordelijkheden bij het registratie- en
declaratieproces
De medisch specialisten zijn verantwoordelijk voor juiste, volledige en
tijdige registraties, conform de regels van de NZa. Het ziekenhuis zorgt
voor de interne controle en draagt zorg voor declaratie aan de
zorgverzekeraar of de patiënt.
Alle msb’s maken afspraken met het ziekenhuis over het registratie- en
declaratieproces. Deze worden veelal vastgelegd in de
samenwerkingsovereenkomst, maar ook in een jaarafspraak, een SLA,
een dienstverleningsovereenkomst, of in een productieovereenkomst.
De medisch specialisten maken gebruik van de in het ziekenhuis
geïmplementeerde (ICT-)systemen met inachtneming van de interne
administratie- en registratievoorschriften. Hiermee wordt beoogd dat
specialisten alle handelingen die van invloed zijn op het behandelproces
van de patiënt, de bedrijfsvoering van de organisatie en de
verantwoording in het kader van de kwaliteitswetgeving, zorgvuldig
registreren.
Bijna 80% van de ziekenhuizen maakt afspraken over de
verantwoordelijkheidsverdelingen in het registratie- en declaratieproces.
85% hiervan legt deze afspraken vast in de
samenwerkingsovereenkomst. De rest geeft aan dit vast te leggen in een
jaarplan of hierover afspraken te maken in een registratieoverleg. Een
zeer gering maakt wel afspraken, maar legt deze niet vast. De
resterende 20% van de ziekenhuizen antwoordt geen afspraken met het
msb te maken over het registratie- en declaratieproces. Zij geven aan
hierover ook geen afspraken te maken met een ander gremium binnen
het ziekenhuis.

15

3.5 Consequenties van foutieve registraties en/of
declaraties
85% van de msb’s maakt met het ziekenhuisbestuur afspraken over de
consequenties van fouten in registraties of declaraties, vastgesteld door
een interne of externe controleur. Foutieve registraties en declaraties
worden in de meeste gevallen gecorrigeerd en verrekend.
Bijna driekwart van de ziekenhuizen geeft aan afspraken te maken met
msb’s over de consequenties van foutieve registraties of declaraties.
58% hiervan geeft aan deze afspraken vast te leggen in de
samenwerkingsovereenkomst, 29% legt ze vast in een ander document
en 13% maakt wel afspraken, maar legt deze niet schriftelijk vast.
De overige 25% van de ziekenhuizen maakt over dit onderwerp helemaal
geen afspraken met het msb, of met een ander gremium binnen het
ziekenhuis.

3.6 Continuïteit van de zorgverlening
Alle msb’s maken afspraken met het ziekenhuis over de continuïteit van
de zorgverlening en 98% gebruikt voor de vastlegging hiervan de
samenwerkingsovereenkomst.
Ruim 90% van de ziekenhuizen maakt afspraken met de msb’s over
continuïteit van zorgverlening. Kenmerk van die afspraken is dat het msb
verantwoordelijk is voor de continuïteit van de zorgverlening, o.a. tijdens
avond-, nacht- en weekenddiensten en bij spoedgevallen. De msb’s zijn
hierbij ook verantwoordelijk voor tijdige vervanging of waarneming. Het
ziekenhuis faciliteert de continuïteit van de zorgverlening met het
beschikbaar stellen van het gebouw, (bijzondere) ruimtes, medische
apparatuur en personele ondersteuning die nodig is in het zorgproces.
Ziekenhuizen geven in aanvulling hierop aan dat wanneer het msb niet in
staat is om de continuïteit van zorglevering te borgen, zij maatregelen
kunnen nemen. Te denken valt in dit verband aan de inhuur van extra
personeel op kosten van het msb. Vastlegging van deze afspraken
gebeurt hoofdzakelijk in de samenwerkingsovereenkomst, maar ook in
dienstverleningsovereenkomsten, SLA’s of notulen.
De resterende 10% van de ziekenhuizen maakt helemaal geen afspraken
over de continuïteit van de zorgverlening, niet met het msb, maar ook
niet met een ander gremium binnen het ziekenhuis.

3.7 Omgang met disfunctionerende specialisten
Alle msb’s maken afspraken met het ziekenhuis over disfunctionerende
specialisten.
79% van de ziekenhuizen maakt afzonderlijk met het msb afspraken
over disfunctionerende specialisten. Deze afspraken worden in alle
gevallen schriftelijk vastgelegd, ofwel in de samenwerkingsovereenkomst
of in een apart document voor het disfunctioneren (vaak een protocol of
reglement). Zoals eerder beschreven, ligt de eindverantwoordelijkheid
voor de kwaliteit en veiligheid van zorg bij de rvb van het ziekenhuis.
Dat geldt ook voor disfunctionerende medisch specialisten. In de praktijk
wordt in dit soort zaken echter, mede op basis van de hierover
vastgelegde afspraken in de samenwerkingsovereenkomst, vaak samen
opgetrokken.

In de meeste gevallen is eerst het msb aan zet om maatregelen te
nemen tegen de disfunctionerende specialist. Pas in het uiterste geval zal
het ziekenhuis bij vastgesteld disfunctioneren besluiten tot ontzegging
van de toegang van de betreffende medisch specialist tot het ziekenhuis.
In sommige ziekenhuizen is afgesproken dat de te volgen procedure bij
mogelijk disfunctioneren en het oordeel over disfunctioneren plaatsvindt
onder regie van het bestuur van de VMS. In deze ziekenhuizen zijn de
afspraken en procedures rondom disfunctioneren van medisch
specialisten gemaakt met de VMS. Omdat de medisch specialisten die
werkzaam zijn in een msb ook in de VMS zijn vertegenwoordigd, zijn
deze afspraken ook op hen van toepassing.

3.8 Betrokkenheid specialisten bij
contractonderhandelingen met zorgverzekeraars
95% van de msb’s is betrokken bij de jaarlijkse
contractonderhandelingen tussen het ziekenhuisbestuur en
zorgverzekeraars. Bijna 90% van de ondervraagde msb’s neemt actief
aan die onderhandelingen deel. Het overige deel is toehoorder, schuift
aan bij een deel van de onderwerpen, of is betrokken bij de
voorbereidingen. Afspraken hierover worden vaak opgenomen in de
samenwerkingsovereenkomst, of een vergelijkbaar document.
94% van de ziekenhuizen maakt met het msb afspraken over
betrokkenheid bij de jaarlijkse contractonderhandelingen met
zorgverzekeraars. Driekwart antwoordt dat het msb een actief aandeel
heeft in de onderhandelingen. Het overige deel geeft aan dat het msb als
toehoorder aanwezig is, of in de voorbereidingen wordt betrokken. Ruim
67% van de ziekenhuizen zegt deze afspraken ook op schrift te stellen;
bijna een derde van de ziekenhuizen doet dat niet.

3.9 Betrokkenheid specialisten bij
investeringsbeslissingen
In ongeveer driekwart van de ziekenhuizen wordt het msb betrokken bij
investeringsbeslissingen. In sommige gevallen heeft het msb hierbij een
adviserende rol, in andere gevallen heeft het msb ook een rol in de
besluitvorming. Regelmatig komt het voor dat het msb, of individuele
medische specialisten, lid is/zijn van de investeringscommissie van het
ziekenhuis. De rol die het msb, resp. de specialist, speelt wordt mede
bepaald door het onderwerp van de voorgenomen investering: gaat het
om medische zaken of een andersoortige investering? Ook de omvang
van de investering is bepalend voor de mate van betrokkenheid van het
msb, resp. de individuele specialist. In sommige gevallen draagt het msb
ook financieel bij aan de investering. Opvallend is dat ziekenhuizen hier
een ander beeld bij blijken te hebben dan msb’s. Van de 24 msb’s die
aangeven daadwerkelijk betrokken te zijn geweest bij investeringen,
zeggen er 13 (54%) dat zij ook een financiële bijdrage hebben geleverd.
Voor de ziekenhuizen geldt daarentegen dat slechts 4 van de 23 (17%)
ziekenhuizen bevestigen dat het msb financieel heeft bijgedragen aan
een investering. Een harde verklaring voor dit verschil hebben we niet uit
de antwoorden kunnen herleiden. Mogelijk ligt de oorzaak in een
interpretatieverschil. Zo zou het kunnen zijn, dat msb’s een door hen aan
het ziekenhuis verstrekte lening (ook) beschouwen als een financiële
bijdrage, terwijl het ziekenhuis dat niet zo ziet en uitsluitend een
concrete investering van het msb als een financiële bijdrage betitelt.

17

3.10 Raden van toezicht over interne aansturing
Van de rvt’s die hebben meegedaan aan ons onderzoek is 65% van
mening dat het ziekenhuisbestuur voldoende mogelijkheden heeft om
het msb effectief aan te sturen. Deze mogelijkheden zijn volgens deze
rvt’s afdoende vastgelegd in de samenwerkingsovereenkomst. Het
overige deel geeft aan dat er nog gesprekken lopen die specifiek de
aansturing betreffen, dat meer sturing mogelijk is, of dat er geen sprake
is van een sturingsrelatie.
Over de effectiviteit van de aansturing ten opzichte van de situatie vóór
de komst van het msb, zijn de meningen verdeeld. De helft vindt de
aansturing nu even effectief als daarvoor. De andere helft vindt de
aansturing nu effectiever, bijvoorbeeld als gevolg van de toegenomen
eenheid binnen het msb, het msb dat fungeert als centraal
aanspreekpunt, de transparantie binnen een msb, of de cultuuromslag
die met de komst van het msb heeft plaatsgevonden. Eén rvt vindt de
aansturing minder effectief, omdat er sinds de komst van het msb een
grotere tweedeling is ontstaan in het ziekenhuis tussen (vrijgevestigde)
specialisten en het ziekenhuisbestuur.
Wij merken nogmaals op dat de respons van de rvt’s slechts 21%
bedroeg en daarmee niet als representatief kan worden beschouwd.

3.11 Zorgverzekeraars over interne aansturing
Het merendeel van de zorgverzekeraars geeft aan geen zicht te hebben
op het effect van de komst van msb’s op de interne aansturing in het
ziekenhuis, of dat dit effect per ziekenhuis sterk verschilt. Twee
verzekeraars zijn van mening dat de aansturing over het algemeen is
verslechterd. Zij noemen hiervoor als reden dat er geen gelijkgerichtheid
meer is in bekostiging, omdat volgens deze zorgverzekeraars de interne
verrekensystematiek binnen de msb’s productie-opdrijvend is.
Het merendeel van de zorgverzekeraars beschouwt de
samenwerkingsovereenkomst tussen msb’s en ziekenhuizen als een
interne aangelegenheid. Eén zorgverzekeraar is wel op de hoogte van de
inhoud van de samenwerkingsovereenkomsten, maar ziet voor zichzelf
geen rol weggelegd bij de totstandkoming of wijziging van de
samenwerkingsovereenkomst. Twee verzekeraars hebben wel een wens
om hier (in de toekomst) een rol in te spelen, omdat de huidige
werkwijze samenwerking belemmert, of om meer op doelmatigheid en
kwaliteit te kunnen sturen. Nu kan het honorarium van de medisch
specialisten een tegengesteld effect op de doelmatigheid en kwaliteit van
de zorg veroorzaken. Eén zorgverzekeraar geeft aan dat hierover in de
meerjarenafspraken met ziekenhuizen tegenwoordig wel meer wordt
gesproken.

3.12 Individuele overeenkomsten met specialisten
Driekwart (75%) van de responderende msb’s sluit individuele
overeenkomsten met specialisten. In het merendeel van deze
overeenkomsten vindt een doorvertaling plaats van de afspraken die het
msb met het ziekenhuis heeft gemaakt in de
samenwerkingsovereenkomst. Te denken valt dus aan afspraken over
continuïteit van zorgverlening, kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid,
disfunctioneren van de medisch specialist, honorarium en aanvullende
vergoedingen. Bij strijdigheid tussen bepalingen uit de individuele
overeenkomsten en de samenwerkingsovereenkomst met het ziekenhuis,
geeft meer dan de helft van de msb’s aan dat de
samenwerkingsovereenkomst vóór de individuele overeenkomst gaat.

In de individuele overeenkomst staat dan dat de specialist zich moet
conformeren aan de inhoud van de samenwerkingsovereenkomst. Het
overige deel van de msb’s geeft aan dat bij strijdigheid - afhankelijk van
de situatie - naar een passende oplossing wordt gezocht. In slechts één
ziekenhuis gaat de individuele overeenkomst boven de
samenwerkingsovereenkomst.
De responderende ziekenhuizen sluiten - naast de
samenwerkingsovereenkomst met het msb - beduidend minder vaak
(ook nog) een individuele overeenkomst met specialisten die deelnemen
aan het msb, slechts 22%. De ziekenhuizen die onder deze 22% vallen
geven aan dat deze afspraken hoofdzakelijk gaan over kwaliteit van zorg
en patiëntveiligheid.

19

4. Effecten komst van het msb

4.1 Inleiding
We bekijken de effecten van de komst van de msb’s op de volgende
thema’s:
kwaliteit van de zorg;
patiëntveiligheid;
onderhandelingspositie van specialisten;
invloed van specialisten op gang van zaken in het ziekenhuis;
betrokkenheid van specialisten bij onderhandelingen met
zorgverzekeraars;
enkele overige/losse thema’s.

4.2 Effect op de kwaliteit van de zorg
Thema 1: kwaliteit van zorg
100%

0%

3%

90%
80%

40%

70%
73%

60%

Geen waarneembaar
effect

50%
40%
30%

Ongunstig effect

Gunstig effect

60%

20%
24%

10%
0%
msb's

ziekenhuizen

Het merendeel van de msb’s (60%) is van mening dat de komst van de
msb’s een gunstig effect heeft gehad op de kwaliteit van zorg. Hiervoor
noemen zij uiteenlopende redenen, zoals:
meer onderlinge betrokkenheid en loyaliteit tussen specialisten;
meer inzicht in elkaars werkzaamheden;
meer verantwoordelijkheid bij het msb voor het functioneren van
individuele leden en vakgroepen, gekoppeld aan meer
mogelijkheden tot het treffen van preventieve maatregelen ter
voorkoming van disfunctioneren;
meer zeggingskracht en gezag van het msb-bestuur als het gaat
om (afdwingen van) compliance;
meer vakgroep overstijgend werken, met als gevolg meer
transparantie en afstemming tussen vakgroepen;
toegenomen besef van collectieve verantwoordelijkheid, met een
meer ondernemende houding voor initiatieven op het gebied van
zorginnovatie;
msb fungeert als één krachtig aanspreekpunt naar de rvb van
het ziekenhuis, waardoor afstemmen, samenwerken en het
nemen van besluiten makkelijker en efficiënter verloopt;

-

Komst msb bevordert het proces waarbij honorariumafspraken
worden gekoppeld aan de realisatie van kwaliteitsdoelstellingen
(inspannings- en resultaatverplichtingen).

Het merendeel van de ziekenhuizen (73%) ziet geen waarneembaar
effect op de kwaliteit van de geleverde zorg als gevolg van de komst van
de msb’s. Toch is ook 24% van mening dat de komst van de msb’s een
gunstig effect heeft gehad op de kwaliteit van zorg. Redenen die worden
genoemd zijn redelijk vergelijkbaar met die van de msb’s: een
gezamenlijk kwaliteitsbeleid, meer sprake van een collectief (belang),
betere aanspreekcultuur, honorariumafspraken worden gekoppeld aan
kwaliteitsafspraken en de toegenomen gelijkgerichtheid. Slechts één
ziekenhuis ziet een ongunstig effect, vanwege onevenredig grote focus
op discussies over het aandeel van het msb in de totale omzet van
ziekenhuis in plaats van praten over kwaliteit van de zorg en de
verbetering daarvan.

4.3 Effect op de patiëntveiligheid
Thema 2: patiëntveiligheid
100%

0%

3%

90%
80%
70%

55%
73%

60%
50%

Geen waarneembaar
effect

40%

Gunstig effect

30%
20%

Ongunstig effect

45%
24%

10%
0%
msb's

ziekenhuizen

Het effect van de komst van msb’s op de patiëntveligheid laat een
vergelijkbaar beeld zien als het effect op de kwaliteit van zorg.
Bijna de helft van de msb’s (45%) geeft een gunstig effect aan,
bijvoorbeeld omdat er meer mogelijkheden zijn om op te treden bij
mogelijk disfunctionerende specialisten, samenwerking rond de patiënt
steeds meer wordt uitgedragen, er meer betrokkenheid is van de
specialisten nu het msb zelf (mede) verantwoordelijk is voor de
patiëntveiligheid en dat vakgroepen zijn samengevoegd waardoor er
beter wordt samengewerkt. De grootste groep (55%) van de msb’s ziet
echter geen waarneembaar effect.
Ook bij de ziekenhuizen ziet het grootste deel (73%) geen
waarneembaar effect op de patiëntveiligheid. Bijna een kwart van de
ziekenhuizen ziet wel een gunstig effect, vanwege een breed gedragen
en gezamenlijk beleid, de toegenomen gelijkgerichtheid, toegenomen
betrokkenheid en de organisatievorm, waardoor er nu één partij (het
msb) is om afspraken mee te maken.

21

4.4 Effect op onderhandelingspositie specialisten
Thema 3: onderhandelingspositie specialisten
100%

5%

90%

9%

80%
70%

48%

60%

64%

50%

Gelijk gebleven

40%

Sterkere positie
specialisten

30%
20%

Zwakkere positie
specialisten

48%
27%

10%
0%
msb's

ziekenhuizen

Op de vraag of de komst van het msb gevolgen heeft gehad voor de
onderhandelingspositie van de deelnemende specialisten ten opzichte
van het ziekenhuis wordt verdeeld gereageerd, zowel door msb’s als
ziekenhuizen.
Bijna de helft van de msb’s is van mening dat specialisten nu een
sterkere positie hebben. Zij geven als redenen onder meer aan dat
specialisten nu één collectief vormen, de transparantie in het msb,
uniforme spelregels, meer gelijke rechten voor alle specialisten, betere
verdeling van verantwoordelijkheden binnen het msb en een
professionelere aansturing van/door het msb. Een gelijk aantal msb’s
denkt dat de onderhandelingspositie gelijk is gebleven en slechts 5% is
van mening dat specialisten nu een zwakkere positie hebben. Deze
laatste groep noemt als reden de strategie van het ziekenhuis om
specialisten meer onder druk te zetten.
Bij de ziekenhuizen geeft 64% aan dat de onderhandelingspositie van
specialisten niet is veranderd. Meer dan een kwart van de ziekenhuizen
geeft aan dat specialisten een sterkere onderhandelingspositie hebben
gekregen. Redenen die hiervoor worden genoemd, zijn: een hecht
collectief, een actief msb-bestuur, meer gelijkgerichtheid en meer balans
tussen de vakgroepen binnen het msb. Het resterende deel van de
ziekenhuizen (9%) ziet een zwakkere onderhandelingspositie van de
specialisten, omdat het ziekenhuis alleen met het msb onderhandelt en
niet met individuele specialisten, of omdat een groot deel van de
specialisten is overgestapt naar loondienst met een vorm van
participatie.

4.5 Effect op invloed specialisten op gang van zaken
in het ziekenhuis
Thema 4: invloed van specialisten op gang van zaken in het ziekenhuis
100%
90%

5%

6%

13%

80%

36%

70%
60%

Afgenomen

50%
40%

Geen verschil

83%

30%

Toegenomen
58%

20%
10%
0%
msb's

ziekenhuizen

Het grootste deel van de msb’s en van de ziekenhuizen (83% en 58%)
geeft aan dat de invloed van specialisten op de gang van zaken in het
ziekenhuis is toegenomen. Beide groepen geven aan dat specialisten in
de nieuwe organisatievorm (msb) meer inspraak hebben, meer
betrokken zijn, beter gestructureerd overleg hebben, betere afspraken
maken over verantwoordelijkheden en samenwerking, meer ruimte
hebben om mee te denken over visie en strategie van het ziekenhuis,
meer kunnen sturen op efficiency en meer uniformiteit en
gelijkgerichtheid tussen vakgroepen, maar ook tussen specialisten en
ziekenhuis. Met de komst van het msb is er ook een krachtig msbbestuur gekomen met een duidelijk mandaat van haar achterban.
13% van de msb’s en 36% van de ziekenhuizen ziet geen waarneembaar
effect.
Slechts een kleine groep is van mening dat de invloed van specialisten is
afgenomen, omdat specialisten in loondienst (met participatie) zijn
gegaan of omdat voortaan alle afstemming via het msb-bestuur loopt en
niet via individuele specialisten. Eén msb geeft aan dat de invloed van de
specialisten is afgenomen, omdat het ziekenhuisbestuur een strategie
hanteert om hen meer onder druk te zetten.

23

4.6 Effect op betrokkenheid specialisten bij
onderhandelingen met zorgverzekeraars
Thema 5: betrokkenheid onderhandelingen met zorgverzekeraars
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

2%

9%

45%
52%

Afgenomen
Geen verschil

53%

msb's

Toegenomen
39%

ziekenhuizen

Ook op dit thema zien we een redelijk vergelijkbaar beeld tussen msb’s
en ziekenhuizen. De helft is van mening dat er als gevolg van de komst
van de msb’s geen waarneembaar verschil is in de betrokkenheid van
specialisten bij de onderhandelingen met zorgverzekeraars. Daarnaast is
53% van de msb’s en 39% van de ziekenhuizen van mening dat de
invloed van specialisten is toegenomen. Beiden geven in de toelichting
aan dat de invloed is toegenomen door meer gelijkgerichte
betrokkenheid, bij zowel de voorbereiding als de overleggen zelf, betere
afspraken over verdeling van verantwoordelijkheden, meer wederzijds
vertrouwen, een gezamenlijk belang voor het onderhandelingsresultaat
en omdat er in de onderhandelingen met zorgverzekeraars meer
aandacht is voor de medische inhoud. Slechts een klein deel van de
msb’s en ziekenhuizen vindt dat de invloed van specialisten bij de
onderhandelingen met zorgverzekeraars is afgenomen, met name omdat
specialisten niet aanwezig zijn bij die onderhandelingen.

4.7 Effect op effectiviteit aansturing msb door het
ziekenhuis
Thema 6: effectiviteit aansturing msb door het ziekenhuis
100%
90%
80%

8%
21%
25%

70%
33%

60%
50%

Even effectief

40%
30%

Minder effectief

Effectiever

68%
45%

20%
10%
0%
msb's

ziekenhuizen

Zowel binnen de categorie msb’s als ziekenhuizen is het grootste deel
van mening dat de aansturing door het ziekenhuisbestuur met de komst
van het msb effectiever is geworden. Msb’s geven aan dat de aansturing
effectiever is, omdat er een verschuiving van taken heeft plaatsgevonden
van de rvb van het ziekenhuis naar het msb-bestuur, zoals de aansturing
van losse vakgroepen en een deel van de bedrijfsvoering. Daarnaast
worden meerdere keren dezelfde antwoorden genoemd, zoals: meer
gelijkgerichtheid, duidelijker structuren, betere afspraken over
verantwoordelijkheden, meer transparantie en meer wederzijdse
betrokkenheid. Ziekenhuizen geven aan dat er met één aanspreekpunt in
de vorm van het msb-bestuur betere, meer gestructureerde afspraken
kunnen worden gemaakt. Maar ook het ontstane bewustzijn van
gezamenlijke verantwoordelijkheden worden meermaals genoemd als
redenen voor een betere bestuurbaarheid van het msb door het
ziekenhuisbestuur.
Toch is ook een deel van de msb’s en ziekenhuizen (8% en 21%) van
mening dat de aansturing minder effectief is geworden.
Eén msb geeft bijvoorbeeld aan dat de afstemming meer tijd kost, omdat
alles eerst of ook via het msb-bestuur loopt. Dit vergroot wel het
draagvlak en de transparantie van het besluit. Een aantal ziekenhuizen is
van mening dat de belangen van het msb en het ziekenhuis vaak niet op
één lijn liggen, er bij msb’s veel focus is op geld en tijdsbesteding, de
situatie met één VMS overzichtelijker was en dat er met het msb nog te
veel discussies worden gevoerd over posities.

4.8 Effect op de contractering (volgens
zorgverzekeraars)
Aan zorgverzekeraars zijn diverse vragen gesteld over het
contracteerproces en de rol van de medische specialisten hierin, alsmede
de invloed van de invoering van de integrale tarieven hierop.
Gesprek over honorariumvergoedingen
Vrijwel alle zorgverzekeraars (zes van de zeven) geven aan dat de
honorariumvergoedingen van het ziekenhuis aan het msb, geen
onderdeel zijn van de contractbesprekingen. Bij één zorgverzekeraar
komt dit in een beperkt aantal gesprekken aan bod.
Zorgverzekeraars verschillen van mening over de vraag of zij vinden dat
honorariumvergoedingen wel onderdeel zouden moeten zijn van deze
besprekingen: drie vinden dit wel en drie niet. Degenen die zouden willen
dat honorariumvergoedingen onderdeel vormen van de
contractbesprekingen, menen dat dit de transparantie van het
contracteerproces vergroot, dat zo tegen scherpere prijzen kan worden
gecontracteerd en dat het zicht geeft op de prikkels die in de wijze van
honorering zitten (volumeprikkels of anderszins). De andere drie
verzekeraars hebben echter geen behoefte aan gesprekken over
honoraria en menen dat dit een interne aangelegenheid betreft tussen
ziekenhuis en msb.
Verschillen tussen loondienst en vrije vestiging in de
contractbesprekingen
Vier zorgverzekeraars geven aan dat er verschil is in de
contractbesprekingen tussen ziekenhuizen met (het merendeel van de)
specialisten in loondienst versus ziekenhuizen met hoofdzakelijk
vrijgevestigde medisch specialisten. Drie verzekeraars ervaren dit
verschil niet. De verzekeraars die wel verschil ervaren, geven aan dat er
bij specialisten in loondienst meer sprake is van gelijkgerichtheid en er in
het algemeen een betere inhoudelijke discussie mogelijk is dan bij
ziekenhuizen met vrijgevestigde specialisten.
25

Bij vrijgevestigde specialisten zouden de onderhandelingen steviger op
het volume worden gevoerd. Academische ziekenhuizen en zbc’s zouden
hierop volgens deze verzekeraars een uitzondering vormen.
Algemene effecten van de invoering van de integrale bekostiging op
contractbesprekingen.
Sommige zorgverzekeraars (drie) zijn van mening dat de invoering van
integrale bekostiging geen invloed heeft gehad op de
contractbesprekingen, anderen (vier) zeggen dat dit verschilt per
ziekenhuis. Over het algemeen ervaren de zorgverzekeraars niet dat hun
onderhandelingspositie met de komst van de integrale bekostiging is
veranderd.

4.9 Andere effecten
Naast bovenstaande thema’s vroegen we ook naar andere effecten die
zich hebben voorgedaan als gevolg van de komst van msb’s.
Msb’s (60%) geven aan dat er met de komst van de msb’s:
Meer gelijkgerichte belangen zijn en gezamenlijke
besluitvorming;
Meer invloed is op de strategie en toekomst van het ziekenhuis;
Overlegstructuren geharmoniseerd en geïntegreerd zijn;
Organisatieveranderingen gezamenlijk worden uitgevoerd;
Registraties en declaraties worden verbeterd;
Meer inzicht en begrip is ontstaan in/over elkaars positie;
Het stafbestuur van de VMS professioneler is geworden;
Strategische onderwerpen zoals krimp, taakherschikking,
taaksubstitutie en verplaatsing van zorg structureler worden
geadresseerd en aangepakt.
Opvallend is dat slechts één msb een negatief gevolg van haar eigen
komst noemt, namelijk dat vakgroepen binnen het msb door financiële
beperkingen geblokkeerd worden in hun persoonlijke groei en
ontwikkeling. Deze beperkingen worden opgelegd door de rvb van het
ziekenhuis en doorvertaald naar het msb.
Ziekenhuizen (36%) geven aan dat er met de komst van de msb’s:
onderlinge afspraken explicieter zijn beschreven met financiële
consequenties;
er meer gezamenlijk wordt opgetrokken bij het bepalen van de
meerjaren strategie;
de samenwerking met de huisartsen in de regio beter is
geworden;
nieuwe organisatievormen zijn opgericht (bv. een federatie);
de verrekening van het honorarium vereenvoudigd is;
meer focus is gekomen op keuzes voor de langere termijn en
positionering van het ziekenhuis.
Twee ziekenhuizen zijn minder positief over de gevolgen van de komst
van msb’s en geven aan dat specialisten sindsdien minder goed
bestuurbaar zijn. Ook vinden zij dat de vrijgevestigde specialisten zich
eerder verwijderd hebben van het ziekenhuis, dan dat er sprake is van
meer toenadering of gedeelde belangen.

5. Realisatie doelstellingen integraal
tarief

5.1 Inleiding
In paragraaf 1.1 (Aanleiding en achtergrond) staan de vier doelstellingen
beschreven die werden beoogd bij de invoering van integrale tarieven in
medisch specialistische zorg. Ziekenhuizen en msb’s hebben we
gevraagd in hoeverre de volgende doelstellingen van de invoering van
integrale tarieven zijn behaald:
1. Toename van de gelijkgerichtheid van belangen tussen
ziekenhuizen en msb’s;
2. Efficiëntere inzet van mensen (arbeid) en middelen (kapitaal);
3. Toename van initiatieven op het gebied van taakherschikking.
Dit hoofdstuk beschrijft welke ontwikkelingen de msb’s en ziekenhuizen
zien op deze terreinen en of dit volgens hen verband houdt met de
invoering van integrale tarieven. Hierbij moet worden opgemerkt dat de
doelstelling genoemd bij punt 3 (bevorderen taakherschikking) géén
afzonderlijke doelstelling was bij de invoering van integrale tarieven.
Feitelijk valt deze ‘doelstelling’ onder de algemener geformuleerde
doelstelling ‘Efficiëntere inzet van mensen en middelen’, genoemd bij
punt 2. Omdat taakherschikking de afgelopen jaren een op zichzelf
staand beleidsonderwerp is geworden, hebben we ziekenhuizen en msb’s
hier apart over bevraagd.
We hebben er bewust voor gekozen om ziekenhuizen en msb’s geen
oordeel te vragen over de realisatie van doelstelling 3 (wegnemen
belemmeringen voor selectieve zorginkoop) en doelstelling 4 (creëren
gelijk speelveld voor instellingen met specialisten in loondienst versus
instellingen met vrijgevestigde specialisten), zoals genoemd in paragraaf
1.1 van deze monitor. Doelstelling 3 ligt meer, of beter: volledig, in de
invloedssfeer van zorgverzekeraars. Verder zagen we onvoldoende nut
om ziekenhuizen en msb’s te bevragen over realisatie van doelstelling 4
in de wetenschap dat meer dan 80% van de ziekenhuizen een
combinatie heeft van een loondienstmodel en een samenwerkingsmodel,
dus zowel specialisten in loondienst heeft, als in vrije vestiging.

5.2 Gelijkgerichtheid
Onderstaande figuur laat zien hoe ziekenhuizen en msb’s aankijken
tegen de ontwikkelingen op het gebied van gelijkgerichtheid van
belangen tussen ziekenhuizen en msb’s.

27

100%

3%

90%

15%

7%

80%
44%

70%
60%

Afgenomen

50%
40%

Onveranderd

83%

30%

Toegenomen
49%

20%
10%
0%
msb's

ziekenhuizen

Met name msb’s zijn positief over de ontwikkelingen op het gebied van
gelijkgerichtheid van belangen tussen msb en ziekenhuis: 83% vindt dat
deze is toegenomen sinds 2015.
Bij ziekenhuizen is dat ongeveer de helft. Een mogelijke (gedeeltelijke)
verklaring voor het verschil tussen ziekenhuizen en msb’s bij het
beantwoorden van deze vraag, is dat ook ziekenhuizen die alleen
specialisten in loondienst hebben (acht) deze vraag ook hebben
beantwoord, terwijl zij naar alle waarschijnlijkheid minder gevolgen
ervaren van de integrale tarieven. Een correctie van de antwoorden van
deze acht ziekenhuizen levert in de rechter kolom van bovenstaande
figuur een stijging met 12% op van het aandeel ‘Toegenomen’ naar
61%, een daling met 14% van het aandeel ‘Onveranderd’ naar 30% en
een stijging met 2% van het aandeel ‘Afgenomen’ naar 9%. Alle zbc’s die
de vragenlijst hebben ingevuld (vijf) melden dat de gelijkgerichtheid van
belangen onveranderd is.
Aan zowel de ziekenhuizen als de msb’s is gevraagd of een eventuele
toe- of afname van de gelijkgerichtheid verband houdt met de invoering
van de integrale tarieven.
Van de msb’s die vinden dat de gelijkgerichtheid is toegenomen, geeft
85% aan dat de invoering van de integrale tarieven hier een wezenlijke
bijdrage aan heeft geleverd. De msb’s benadrukken hierbij dat het niet
de invoering van de integrale tarieven an sich is die tot meer
gelijkgerichtheid heeft geleid, maar de oprichting van het msb die daar
het gevolg van was. Ziekenhuis en msb hebben nu, zo wordt gesteld,
gelijke belangen bij goede financiële resultaten, de kwaliteit van de zorg
en de resultaten van de onderhandelingen met de zorgverzekeraars.
Ook wordt benadrukt dat de governance van het msb/ de specialisten is
verbeterd en dat msb’s nu een betere gesprekspartner zijn voor het
ziekenhuis. Enkele msb’s zien geen verband tussen invoering van
integrale tarieven en toename van gelijkgerichtheid, bijvoorbeeld omdat
gelijkgerichtheid altijd al belangrijk was voor het ziekenhuis. Een ander
msb zegt dat niet de invoering van de integrale tarieven heeft geleid tot
meer gelijkgerichtheid, maar een ‘betere organisatie van de medisch
specialisten en een sterker bestuur’. Ook wordt aangegeven dat
discussies met het ziekenhuis over honoraria nu de gelijkgerichtheid
vertroebelen. Slechts één msb rapporteert een afgenomen
gelijkgerichtheid vanwege de invoering van de integrale tarieven, en wijt
dit aan het ontbreken van een eenduidige, gedeelde visie van het msb en
de rvb over de koers van het ziekenhuis en de rol van de medisch
specialisten in het bestuur.

Vrijwel alle ziekenhuizen die een toegenomen gelijkgerichtheid
rapporteren, zien een verband met de invoering van de integrale
tarieven. Vergelijkbaar met de msb’s ervaren zij ook meer gedeelde
belangen en een professioneler bestuur van het msb waardoor beter
wordt samengewerkt. Een enkel ziekenhuis dat een afgenomen
gelijkgerichtheid ervaart, geeft aan dat het msb hier debet aan is, en dat
discussies te vaak gaan over maximalisatie van de inkomsten. Een goede
verhouding tussen msb en ziekenhuisbestuur, gebaseerd op wederzijds
vertrouwen en respect voor elkaars positie, lijkt een belangrijke
voorwaarde voor de gelijkgerichtheid.

5.3 Efficiëntere inzet van mensen en middelen
Onderstaande figuur laat zien hoe ziekenhuizen en msb’s aankijken
tegen de ontwikkelingen op het gebied van efficiëntere inzet van mensen
en middelen.
100%
90%
80%

40%

44%

70%
60%

Niet gerealiseerd

50%
40%
30%

Ten dele gerealiseerd
Volledig gerealiseerd

48%
54%

20%
10%
0%

13%
msb's

2%
ziekenhuizen

Een meerderheid van zowel msb’s (61%) als ziekenhuizen (56%) geeft
aan dat er met de invoering van de integrale tarieven een efficiëntere
inzet van mensen en beschikbare middelen is gerealiseerd, in ieder geval
ten dele.
Uit de toelichting die msb’s geven bij hun antwoord, komt een tweezijdig
beeld naar voren: sommigen menen dat de komst van het msb heeft
bijgedragen aan meer efficiëntie, anderen zijn van mening dat een
toenemende efficiëntie een ontwikkeling is die lost staat van de integrale
tarieven. Het msb zou bedrijfsmatiger acteren, let meer op een efficiënte
inzet van mensen en middelen en op mogelijkheden voor kostenreductie.
De bedrijfsvoering zou zijn verbeterd. De komst van het msb heeft
volgens sommigen een bijdrage geleverd aan de betrokkenheid van de
specialisten bij dit thema en een gevoel van gezamenlijke
verantwoordelijkheid met het ziekenhuis, echter daarnaast schrijft men
de toegenomen efficiëntie vooral toe aan de noodzaak hiertoe als gevolg
van krappe budgetten en druk vanuit de zorgverzekeraars.
Ziekenhuizen verschillen sterk van mening over of de invoering van
integrale tarieven een bijdrage levert aan een efficiëntere inzet van
mensen en middelen. Sommige ziekenhuizen staan hier neutraal in. Zij
stellen dat een efficiënte inzet van personeel en middelen altijd al
relevant is geweest voor een gezonde bedrijfsvoering.

29

Het ziekenhuis werkt nu niet efficiënter dan voorheen en zij ervaren geen
invloed van de integrale tarieven. Andere ziekenhuizen ervaren meer
betrokkenheid van het msb bij de noodzaak tot efficiënt werken. Zo is er
meer participatie door individuele medisch specialisten, alsook meer
begrip voor eisen van doelmatigheid en zinnige zorg.
Sommige ziekenhuizen benadrukken dat er met het nieuwe model wel
een verbetering is ingezet, maar dat dit nog verdere doorontwikkeling
vraagt. Op langere termijn worden hier meer resultaten van verwacht.
Ook zijn er ziekenhuizen die geen bijdrage van het msb aan effectief
werken zien. Deze ziekenhuizen benadrukken dat het msb vooral kijkt
naar de eigen financiële belangen, en dat gesprekken met het msb
vooral gaan over geld en over verdelingen. Tot slot noemt een ziekenhuis
dat het huidige dbc-systeem efficiënt werken kan belemmeren.

5.4 Taakherschikking
Onderstaand figuur laat zien hoe ziekenhuizen en msb’s aankijken tegen
de ontwikkelingen op het gebied van taakherschikking.
100%

3%

90%
80%

38%
56%

70%
60%

Afgenomen

50%

Onveranderd

40%
30%

Toegenomen
60%
44%

20%
10%
0%
msb's

ziekenhuizen

Net als bij de ontwikkeling van gelijkgerichtheid, zie we bij
taakherschikking dat msb’s vaker dan ziekenhuizen een positieve
ontwikkeling rapporten. 60% van de msb’s ziet dat initiatieven op het
gebied van taakherschikking sinds 2015 zijn toegenomen, bij
ziekenhuizen is dat 44%.
Ook hier is aan ziekenhuizen en msb’s gevraagd of een eventuele
toename of afname van initiatieven op het gebied van taakherschikking
verband houdt met de invoering van de integrale tarieven.
De meerderheid van de msb’s ziet weliswaar een toename van
taakherschikking, de meningen zijn verdeeld over of dit ook het gevolg is
van de invoering van integrale tarieven. msb’s die dit verband wel zien
geven bijvoorbeeld aan dat er nu meer wordt gewerkt aan het zo
efficiënt mogelijk inrichten van de zorg: zorg op de juiste plaats,
verschuiving naar de eerstelijn en een toename van de inzet van
verpleegkundig specialisten en physician assistants. Er zou kritischer
worden gekeken naar wie welke zorg moet leveren. Andere msb’s stellen
echter dat de toename van taakherschikking los staat van de komst van
de integrale tarieven, omdat deze ontwikkeling al voor 2015 was ingezet.
Eén msb ervaart een afname van taakherschikking, omdat de rekening
nu bij het msb komt te liggen.

Net als de msb’s verschillen ziekenhuizen die een toename zien van
mening over de vraag of dit verband houdt met de invoering van de
integrale tarieven. Ziekenhuizen geven aan een toename te zien van de
inzet van verpleegkundig specialisten en physician assistants,
bijvoorbeeld door afspraken die hier met het msb over zijn gemaakt
maar ook door aanpassing van regelgeving die dit mogelijk maakt. Ook
de krapte in het aantal specialisten kan een rol spelen. Andere
ziekenhuizen geven aan dat de toename van taakherschikking los staat
van de integrale tarieven. Zo is het onderwerp even actueel bij
specialisten in loondienst. Gesuggereerd wordt ook dat overstap naar
loondienst een rol heeft gespeeld bij meer taakherschikking.

5.5 Doelen invoering integrale tarieven volgens
zorgverzekeraars
Ook aan zorgverzekeraars is gevraagd in hoeverre zij menen dat de
doelstellingen van de invoering van de integrale tarieven zijn behaald.
Vier doelstellingen werden aan hen voorgelegd.

Wegnemen van mogelijke
belemmeringen voor selectieve
zorginkoop

1
6

Een doelmatige(r) inzet van
productiefactoren (arbeid en
kapitaal), o.a. taakherschikking

2
2

Doelstelling ten dele behaald

3

Doelstelling niet behaald
Een gelijk speelveld creëren voor
instellingen met specialisten in
loondienst versus instellingen met
specialisten in vrije vestiging.

Geen zicht op/ weet niet

2
2
3

Het meer op één lijn brengen van
de belangen van de instelling en
die van de vrijgevestigde medisch
specialisten (bevorderen
gelijkgerichtheid).

4
1
2
0

5

10

Van geen enkele doelstelling meent een zorgverzekeraar dat deze
volledig is behaald. Sommige zorgverzekeraars geven aan dat de
doelstellingen ten dele zijn behaald, andere dat de doelstellingen niet zijn
behaald.
Wegnemen van mogelijke belemmeringen voor selectieve zorginkoop
Van de zeven zorgverzekeraars meent slechts één dat met de invoering
van de integrale tarieven belemmeringen voor selectieve zorginkoop ten
dele zijn weggenomen. De overige zes geven aan dat deze doelstelling in
het geheel niet is behaald. Zij geven daarvoor de volgende redenen:
twee zorgverzekeraars kopen niet selectief in;
één verzekeraar is heel terughoudend met selectieve inkoop, gezien
wachtlijsten en het benadrukken van zorgplicht. Daarnaast verzetten
ziekenhuizen zich tegen selectieve inkoop;
één verzekeraar ervaart juist meer obstakels voor selectieve inkoop;

31

-

één verzekeraar heeft nooit een belemmering ervaren voor
selectieve inkoop;
één verzekeraar geeft aan dat selectieve inkoop wordt gebaseerd op
kwaliteitscriteria en niet op prijscriteria, vandaar dat integrale
tarieven niet van invloed zijn op selectieve inkoop.

Een doelmatige(r) inzet van productiefactoren (o.a. taakherschikking)
Twee zorgverzekeraars ervaren dat de doelstelling ‘doelmatige(r) inzet
van productiefactoren’ ten dele is behaald. Eén van hen licht toe dat het
gesprek over doelmatige inzet van arbeid en kapitaal binnen het
ziekenhuis wordt gevoerd, maar niet men hen als zorgverzekeraar.
Twee andere zorgverzekeraars menen dat deze doelstelling in het geheel
niet is behaald. Zij noemen voorbeelden waarbij ziekenhuizen teveel
uitgeven aan onnodige zorg (’20 Da Vinci robots’). Drie verzekeraars
zeggen tot slot geen zicht te hebben op het behalen van deze
doelstelling.
Een gelijk speelveld creëren voor instellingen met specialisten in
loondienst versus vrije vestiging
Slechts twee zorgverzekeraars vinden dat de doelstelling om een gelijk
speelveld te creëren voor instellingen met specialisten in loondienst
versus vrije vestiging, ten dele is behaald. Beiden benadrukken dat er
meer verschillen zijn tussen deze twee soorten ziekenhuizen, ze kennen
een andere dynamiek. Ook een andere verzekeraar ziet nog veel
verschillen en constateert dat er ongelijke posities en
machtsverhoudingen zijn tussen specialisten in loondienst en in vrije
vestiging.
Belangen van de instelling meer op één lijn brengen met die van de
vrijgevestigde specialisten
Alleen over het doel om de belangen van de instelling meer op één lijn te
brengen met die van de vrijgevestigde medisch specialisten, wordt door
een meerderheid (vier) van de zorgverzekeraars aangegeven dat dit
deels bereikt is. Ze benadrukken echter wel dat dit sterk kan verschillen
per ziekenhuis en afhankelijk is van de relatie tussen de rvb en het msb.
Dit beeld, dat de mate van gelijkgerichtheid afhangt van de verhouding
tussen msb en rvb in een ziekenhuis, zien we ook terug in de hiervoor
weergegeven resultaten van deze beide partijen en komt ook
nadrukkelijk naar voren in de afgenomen interviews met zowel
ziekenhuizen als msb’s.

6. Afspraken over vergoedingen aan
specialisten

6.1 Inleiding
Met de invoering van integrale tarieven maken ziekenhuizen en msb’s
afspraken over de vergoeding aan specialisten. Dit hoofdstuk beschrijft
de antwoorden van ziekenhuizen en msb’s op vragen over de wijze
waarop deze afspraken zijn vormgegeven, de rol van de
samenwerkingsovereenkomst en de gevolgen voor de inkomenspositie
van de vrijgevestigde specialisten. Daarnaast gaan we kort in op rol van
de msb’s bij investeringsbeslissingen door het ziekenhuis.

6.2 Wijze van vergoeding ziekenhuis aan msb
Onderstaande tabel laat zien op welke wijze de vergoedingen aan het
msb plaatsvinden.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Een vast percentage van de
totale ziekenhuisomzet

Een deels vaste, deels
variabele vergoeding,
eventueel met plafond

aantal msb’s
aantal ziekenhuizen

Variabele vergoeding op
basis van p x q (eventueel
met plafond)

Een per zorgproduct
verschillend percentage

De meest voorkomende vorm van vergoeding, genoemd door ongeveer
de helft van de ziekenhuizen en zbc’s, is vergoeding op basis van een
vast percentage van de totale ziekenhuisomzet. Dit percentage varieert
van 13,5% tot 23%. Andere veelvoorkomende vormen van vergoeding
zijn de combinatie van een vaste en een variabele vergoeding
(bijvoorbeeld bij het behalen van bepaalde kwaliteitsdoelstellingen), of
een variabele vergoeding op basis van ‘p x q’ (een prijs maal het aantal
te leveren prestaties).

6.3 Afspraken over vergoedingen in de
samenwerkingsovereenkomst
Afspraken over de vergoeding aan het msb staan in de regel vastgelegd
in de samenwerkingsovereenkomst tussen ziekenhuis en msb, zo geeft
88% van de ziekenhuizen en 68% van de msb’s aan. De overige
respondenten geven aan dat deze afspraken in een ander document zijn
vastgelegd.

33

In de samenwerkingsovereenkomst zijn de afspraken over de
vergoedingssystematiek veelal op hooflijnen vastgelegd. Hierin kunnen
ook afspraken staan over vergoeding van activiteiten die niet de directe
patiëntenzorg behelzen, zoals onderwijs en onderzoek. De specifieke
afspraken over vergoedingen worden in de regel jaarlijks vastgelegd in
de vorm van een bijlage bij de samenwerkingsovereenkomst. Deze
bijlage bevat bijvoorbeeld de jaarlijkse afspraken over productie en prijs,
plafondafspraken met de zorgverzekeraars en afspraken over kwaliteit.
Een ruime meerderheid van zowel de msb’s als de ziekenhuizen
(respectievelijk 60% en 67%) meldt dat er in de
samenwerkingsovereenkomst afspraken zijn vastgelegd over hoe er
wordt gehandeld als gedurende het jaar de limiet van de vooraf tussen
het ziekenhuis en het msb overeengekomen vergoeding (of het volume)
is bereikt. Ongeveer de helft van deze afspraken houdt in dat de
zorglevering wordt gecontinueerd, maar dat dit niet door het ziekenhuis
wordt vergoed. Soms worden er dan wel aanvullende voorwaarden
gesteld over de levering van zorg, zoals dat bekeken wordt welke en
hoeveel zorg kan worden gecontinueerd. Andere afspraken zijn veelal dat
het ziekenhuis en msb in gezamenlijk overleg bekijken hoe hiermee
wordt omgegaan. Eventueel treedt men dan ook nader in overleg met de
zorgverzekeraar.

6.4 Inkomenspositie vrijgevestigde specialisten
We vroegen ziekenhuizen en msb’s naar de ontwikkelingen in
inkomenspositie van de deelnemende specialisten sinds de komst van
het msb.
Het grootste deel van de ziekenhuizen (55%) geeft aan geen zicht te
hebben op ontwikkelingen in het inkomen van de specialisten. Een
kleiner deel (15%) antwoordt dat de inkomens van alle specialisten
verbeterd zijn en bij de rest van de ziekenhuizen (30%) is de
ontwikkeling niet eenduidig.
Ook de msb’s geven in meerderheid aan dat de inkomensontwikkelingen
lastig zijn te duiden: sommige inkomens zijn verbeterd, sommige
verslechterd, maar ook geregeld onveranderd. De antwoorden zijn lastig
te duiden, omdat de ontwikkelingen in inkomen per specialisme, en zelfs
per individuele specialist binnen een specialisme, sterk kunnen
verschillen.
Msb’s die aangeven dat de inkomenspositie van alle medisch specialisten
is verbeterd, geven hiervoor als verklaring dat er betere afspraken met
de zorgverzekeraar en/of met het ziekenhuis zijn gemaakt. Een grotere
groep msb’s rapporteert echter dat ontwikkelingen in de inkomenspositie
verschillen per specialisme: er zou sprake zijn van harmonisatie door de
gebruikte verdeelsystematiek. De interne verdeling is veranderd door de
komst van de integrale tarieven, waardoor sommige specialismen er op
vooruit zijn gegaan maar andere op achteruit. Hun inkomsten zijn nu
meer afhankelijk van de inkomsten van het ziekenhuis als geheel: als het
goed gaat met het bedrijfsresultaat van het ziekenhuis, gaat het ook
goed met de inkomens van de vrijgevestigde specialisten en vice versa.
Dit wordt ook wel aangeduid met de uitdrukking, dat het msb mee
ademt met het ziekenhuis. Enkele msb’s ervaren dat alle specialismen er
in inkomen op achteruit zijn gegaan. Verklaringen die hiervoor worden
gegeven zijn bijvoorbeeld dat het aantal specialisten is toegenomen,
terwijl het budget gelijk is gebleven, of zelfs is afgenomen.

Ook zijn er met de komst van het msb nieuwe bestuurstaken bijgekomen
die voorheen door het ziekenhuis werden opgepakt en dit gaat volgens
sommige msb’s ten koste van het inkomen.
Ziekenhuizen verklaren de verbetering van het inkomen van de
specialisten met name vanuit de toegenomen onderhandelingsmacht van
het msb, waarmee hogere omzetten kunnen worden bedongen,
bijvoorbeeld richting de zorgverzekeraars. Ook kan groei van de vraag
een oorzaak zijn. Het Logex verdeelmodel4 wordt genoemd als reden
waarom de inkomens van de medisch specialisten soms verslechterd en
soms verbeterd zijn. Als oorzaak van een verslechterde inkomenspositie
van specialisten wordt ook ‘prijsdruk’ genoemd.

4

Het voert te ver om in deze monitor dieper op de werking van het verdeelmodel van
Logex in te gaan.

35

7. Inkomens- en omzetontwikkelingen
specialisten

7.1 Inleiding
De minister van VWS heeft de NZa verzocht in het kader van de
monitoring van de integrale tarieven in de msz ook aandacht te schenken
aan de inkomensontwikkeling van de (vrijgevestigde) medisch
specialisten en daarbij - voor zo ver mogelijk - een relatie te leggen
tussen die ontwikkeling en de invoering van het integraal tarief.5
Aangezien pas in mei 2018 de inkomensgegevens over 2015 bekend zijn
geworden, kan de NZa in deze derde monitor voor het eerst op dit
verzoek van de minister ingaan. Inkomensgegevens over 2016 en
volgende jaren zijn op het moment van publiceren van deze monitor nog
niet bekend.
In onze beschouwing over de inkomensontwikkeling van (vrijgevestigde)
medisch specialisten volgen we twee sporen. In het eerste spoor
bekijken en duiden we de omzetgegevens van DIS, Vektis en Digimv en
in het tweede spoor gaan we dieper in op de inkomensgegevens van het
CBS.
Omdat de NZa zelf geen data beschikbaar heeft - en ook nooit heeft
gehad - over inkomens van (individuele) medisch specialisten, zijn we
hiervoor teruggevallen op de data die het CBS hierover jaarlijks
publiceert. In mei 2018 zijn, zoals gezegd, voor het eerst de
inkomensgegevens van artsen over het jaar 2015 gepubliceerd. Deze
gegevens zijn echter omgeven met de nodige onduidelijkheden en
onzekerheden, waardoor ze zich lastig op een eenduidige manier laten
interpreteren. Een vergelijking met eerdere jaren (2012, 2013 en 2014)
is hierdoor ook lastig. We komen hier verderop in dit hoofdstuk op terug.
De NZa heeft wel omzetgegevens van medisch specialisten (op
ziekenhuisniveau6) tot zijn beschikking. Hoewel omzet niet hetzelfde is
als inkomen7, valt uit omzetgegevens wel degelijk het een en ander af te
leiden over de inkomens. Vandaar dat we ervoor hebben gekozen om
ook een omzetvergelijking in de monitor op te nemen.

7.2 Aanpak
Omzet
Alle algemene ziekenhuizen publiceren (verplicht) een jaarrekening.
Sinds 2015 verantwoorden ziekenhuizen, die een msb hebben, in die
jaarrekening ook het bedrag dat zij als vergoeding aan het msb betalen.

5

https://www.rijksoverheid.nl/documenten/kamerstukken/2017/08/29/kamerbriefover-nza-monitor-integrale-bekostiging-medisch-specialistische-zorg
6
D.w.z. de totale omzet van de specialisten werkzaam in een ziekenhuis. Ten tijde van
het beheersmodel voor de honoraria van vrijgevestigde medisch specialisten (dus tot en
met 2014) werd de omzet per collectief vastgelegd en waren meerdere collectieven per
ziekenhuis mogelijk.
7
In de omzet zitten immers ook de bedrijfskosten. Het aandeel van de bedrijfskosten
kan verschillen tussen ziekenhuizen en specialisten.

Dat bedrag uit de jaarrekening vergelijken we met de jaarlijks
gerealiseerde (en aan de NZa verantwoorde) omzet op grond van het
beheersmodel honoraria vrijgevestigd medisch specialisten dat gold
gedurende de jaren 2012, 2013 en 2014.
Dit geeft een globale benadering van de ontwikkeling van de
honorariumomzet als onderdeel van de medisch specialistische zorg8. We
kunnen bij deze benadering echter niet corrigeren voor verschuivingen in
kosten, bijvoorbeeld kosten die een MSB van het ziekenhuis heeft
overgenomen, etc.
Inkomens
Het CBS verzamelt de inkomens van vrije beroepsbeoefenaren, zoals
vrijgevestigde medisch specialisten, maar ook van medisch specialisten
in loondienstverband. Het CBS hanteert van oudsher een aantal
verschillende categorieën van artsen, afhankelijk van hun fiscale positie.
Als gevolg van de invoering van integrale tarieven in de msz heeft een
zeer groot aantal vrijgevestigde artsen zich per 2015 fiscaal anders
georganiseerd. Veel artsen hebben een personal holding opgericht,
meestal een bv, en nemen via die bv deel aan het msb. Naar aanleiding
hiervan zag het CBS zich genoodzaakt om elementen als ‘jaarloon,
inclusief bijzondere beloningen’, ‘winst uit eigen onderneming’ en
‘dividenden uit aanmerkelijk belang’, die ook tot de inkomsten van
sommige categorieën artsen behoren (maar fiscaal anders worden
belast), aan de bestaande presentatie en indeling van inkomens van
artsen toe te voegen. Zonder deze aanpassing zou het niet meer goed
mogelijk zijn om de inkomensgegevens van 2015 te vergelijken met de
eerder gepubliceerde inkomensgegevens van de jaren 2011, 2012, 2013
en 2014.
Op basis hiervan heeft het CBS een nieuwe reeks (van onderscheiden
jaren) gemaakt, waarbij aan de hand van belastingaangiftes van artsen
en de Polisadministratie van de Belastingdienst per onderscheiden
categorie arts een beeld wordt gegeven van de inkomsten (o.a.
gemiddeld jaarloon, gemiddelde winsten, gemiddelde uitkering dividend
uit aanmerkelijk belang).9
De reeksen bij het CBS geven een beeld van de inkomsten vanaf 2011.
Wij merken op dat het zowel bij de resultaten als bij het door het CBS
gehanteerde inkomensbegrip gaat om een ander begrip dan het
honorarium: het betreft het belastbaar inkomen, resp. de belastbare
winst. Het honorariumbegrip uit de omzet (d.w.z de vergoeding voor
zorgverlening) omvat zowel de loon- of inkomenscomponent als de
praktijk- en/of bedrijfskosten. Beide grootheden zijn dus niet één op één
vergelijkbaar. Verder zijn de inkomensgegevens niet omgezet naar fte,
maar hebben ze betrekking op personen (werkzame artsen)
In het vervolg van dit hoofdstuk komen we hier nog op terug.
We benadrukken tenslotte nogmaals dat de cijfers over de inkomens
gebaseerd zijn op onderzoek van het CBS. De NZa heeft daar geen rol in
gespeeld, of anderszins invloed op gehad.

8

Strikt genomen gaat het om de omzet van msb’s versus de kosten voor medisch
specialistische zorg van ziekenhuizen.
9
De reeks is te raadplegen op https://www.cbs.nl/nl-nl/maatwerk/2018/14/beloningvan-werkzame-artsen-in-de-zorg-2013-2015. Er zijn ook andere tabellen beschikbaar
bij het CBS:
https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/84062NED/table?ts=153475745878
7. Het CBS geeft ook een uitsplitsing naar geslacht.

37

7.3 Resultaten: omzet
We hebben van 54 ziekenhuizen in de jaarrekeningen over 2012 t/m
2016 een verantwoording aangetroffen van de vergoeding aan
vrijgevestigde medisch specialisten. Bij enkele ziekenhuizen zijn de
voorheen vrijgevestigde specialisten in loondienst getreden. In dat geval
is geen sprake meer van een dergelijke vergoeding, maar zijn de kosten
verantwoord onder de rubriek ‘personeelskosten’. De personeelskosten
zijn in de jaarrekening niet gespecificeerd naar specialisten en andere
personeelscategorieën. Als alle specialisten in loondienst van het
ziekenhuis zijn gegaan, kan dus geen vergelijking worden gemaakt met
de omzet in de jaren vóór 2015. Indien echter een deel van de
specialisten in loondienst is gegaan en een deel vrijgevestigd is
gebleven, komt dit tot uiting in een daling van de vergoeding voor
vrijgevestigde specialisten ten opzichte van het jaar 2014. Deze
instellingen hebben we wel meegenomen in de analyse.
Voor de ziekenhuisomzet en de omzet van vrijgevestigde specialisten
hebben we verder gekeken naar de Vektis-data, d.w.z. de gedeclareerde
dbc-omzet op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Die zal in het
algemeen afwijken van de omzet zoals die onder het honorariumplafond,
resp. in de jaarrekeningen, wordt verantwoord. Het verschil zit onder
meer in de mutatie van het onderhanden werk en in eventuele terug- of
bijbetalingen aan/van zorgverzekeraars als gevolg van over- of
onderschrijdingen van overeengekomen omzetplafonds, resp.
aanneemsommen.10 In 2015 heeft zich bovendien een effect op de omzet
voorgedaan als gevolg van de verkorting van de maximale doorlooptijd
van de dbc's, de zogenaamde schadelastdip.
Onderstaande tabel 1 toont (in mln. €):
het beschikbare macrokader 2012-2014 voor de honoraria van
vrijgevestigde medisch specialisten ten tijde van het beheersmodel
(kolom 2);
de over 2012-2014 gerealiseerde (en door de ziekenhuizen aan de
NZa verantwoorde) honorariumomzet van vrijgevestigde specialisten
ten tijde van het beheersmodel (kolom 3);
de over 2012-2016 door ziekenhuizen gedeclareerde
honorariumomzet van vrijgevestigde specialisten op basis van
Vektis-data (kolom 4).
Over de gedeclareerde honorariumomzet op basis van Vektis-data
(kolom 4) merken we nog het volgende op. Als benadering voor de
gedeclareerde omzet in 2015 en 2016 nemen we de betaalde
vergoedingen aan vrijgevestigd specialisten zoals die door de
ziekenhuizen zijn verantwoord. Deze cijfers zijn niet helemaal
vergelijkbaar met de gedeclareerde omzet over de jaren 2012-2014. In
de laatste zitten immers ook eventuele honorariumdeclaraties van het
ziekenhuis ter dekking van specialisten in loondienst. We kunnen die
cijfers echter niet corrigeren voor het loondienstaandeel. We nemen aan
dat bij de ziekenhuizen die een vergoeding aan vrijgevestigden hebben
verantwoord, het loondienstaandeel relatief klein is. Het blijft echter een
aanname en daarmee een benadering.

10

Niet gehonoreerde productie wordt in veel gevallen wel in de declaraties getoond,
een terugstorting door het ziekenhuis is echter niet zichtbaar in de dbc-data.

Jaar

Beschikbaar
macrokader11

Gerealiseerde
omzet12

2012
2013
2014
2015
2016

2.030
2.103
2.210
n.v.t.14
n.v.t.

1.998
2.013
2.081
n.b.
n.b.

Gedeclareerde
omzet in
dataset
1.58913
1.647
1.651
1.59315
1.689

Tabel 1. (bedragen in mln. €)
Uit tabel 1 blijkt verder dat in de periode 2012 t/m 2014 de
gerealiseerde (en verantwoorde) omzet van de honoraria van
vrijgevestigde specialisten (kolom 3) is gegroeid met gemiddeld 2% per
jaar (prijs en volume). Ook blijkt dat de omzet binnen de door VWS
vastgestelde kaders en binnen de groeiruimte uit de hoofdlijnakkoorden
bleef. Kijken we naar de gedeclareerde omzet (kolom 4), dan zien we dat
die in de periode 2012 t/m 2014 gemiddeld genomen eveneens is
gegroeid met ca. 2% per jaar. Hoewel deze cijfers een andere grondslag
hebben, is deze ontwikkeling in lijn met de groei van de gerealiseerde
honorariumomzet in de periode onder het beheersmodel (kolom 3).
Als we naar de laatste twee jaar van kolom 4 kijken, dan zien we, mede
als gevolg van de schadelastdip vanwege de verkorting van de maximale
doorlooptijd van dbc’s, een daling in 2015 en weer een stijging in 2016.
Ten opzichte van 2014 is sprake van een gemiddelde groei van de
gedeclareerde omzet van 1,2% per jaar. Ook hier zijn geen grote
wijzigingen te zien.
Groeipercentages ziekenhuisomzet versus honorariumomzet
Ontwikkeling ziekenhuis- en honorariumomzet

7,0%
6,0%
5,0%
4,0%
3,0%
2,0%
1,0%
0,0%
-1,0%
-2,0%
-3,0%
-4,0%

groei %
ziekenhuisomzet
groei % honorariumomzet
2013

2014

2015

2016

Figuur 1. Groeipercentages (per jaar) totale omzet ziekenhuizen versus
honorariumomzet vrijgevestigde specialisten

11

Bron: NZa-monitor integraal tarief 2015. Dit is het kader voor alle vrijgevestigd
medisch specialisten (alle instellingen).
12
Bron: NZa.
13
Tot 2015 was de honorariumcomponent apart in de declaratie zichtbaar.
14
Met ingang van 2015 opgenomen in kader medisch specialistische zorg.
15
Op basis van de door ziekenhuizen aan vrijgevestigde specialisten betaalde
vergoedingen. Cijfers van 54 ziekenhuizen. Uit de jaarrekeningen is niet op te maken of
in alle gevallen op deze vergoedingen de door de msb’s te betalen kosten al in
mindering zijn gebracht.

39

Verhouding honorariumomzet versus totale ziekenhuisomzet
Een element binnen de bekostiging is het (procentuele) aandeel van de
honorariumomzet van vrijgevestigde specialisten ten opzichte van de
totale omzet van het ziekenhuis. Om hier een uitspraak over te kunnen
doen, hebben we ook gekeken naar het aandeel in de gedeclareerde
omzet. Die blijkt in de periode 2012-2014 redelijk constant te zijn,
namelijk ongeveer 14% (variërend van 13,9 (2012) tot 14,2% in 2014).
In paragraaf 6.2 van deze monitor wordt in dit verband gesproken over
een bandbreedte die varieert van 13,5% tot 23% van de totale
ziekenhuisomzet. De percentages binnen deze bandbreedte worden door
de respondenten van de NZa-enquête genoemd als deel van de
ziekenhuisomzet dat aan de vrijgevestigde specialisten wordt betaald.
Deze percentages hebben echter uitsluitend betrekking op de groep
ziekenhuizen die heeft geantwoord dat de vergoeding aan het msb
bestaat uit een vast percentage van de totale ziekenhuisomzet. Het
percentage van 13,9-14,2% heeft betrekking op de volledige dataset en
daarmee ook op ziekenhuizen die een andere vergoedingsvorm met hun
msb(‘s) hebben afgesproken.
In onderstaande figuur 2 is deze verhouding tussen de honorariumomzet
van vrijgevestigde specialisten en de totale ziekenhuisomzet schematisch
weergegeven.
verhouding honorarium- versus
totale ziekenhuisomzet
14,5%
14,0%
13,5%

verhouding
honorarium- vs.
ziekenhuisomzet

13,0%
12,5%
12,0%
2012

2013

2014

2015

2016

Figuur 2. Verhouding honorarium- versus totale ziekenhuisomzet

7.4 Resultaten: inkomens
Inleiding
Zoals we eerder in dit hoofdstuk hebben toegelicht, hebben de
(individuele) inkomens nooit een rol gespeeld in de regulering van de
specialistentarieven. Om die reden beschikt de NZa niet over
inkomensgegevens van medisch specialisten. We vallen hiervoor terug
op de gegevens die het CBS jaarlijks publiceert over de inkomens van
onder meer artsen. De inkomensbegrippen in die tabellen zijn niet
zonder meer vergelijkbaar. De totale bruto inkomens voor loon, DGAloon, dividenden en winst zijn eigenlijk niet met elkaar te vergelijken,
omdat ze in verschillende belastingregimes vallen. Ook pensioenpremies,
arbeidsongeschiktheidsverzekeringen, zorgverzekeringspremies en
andere verzekeringen zijn anders geregeld bij artsen in loondienst, DGA's
en zelfstandigen.

De absolute hoogtes van de bruto bedragen kunnen daarom niet zonder
meer bij elkaar opgeteld worden. Feitelijk is enkel het maken van een
netto/netto-vergelijking mogelijk.16
Tot 1 januari 2015 was het ondernemerschap van vrijgevestigde medisch
specialisten duidelijk. Er was een landelijke ruling waarin stond dat elke
medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar onder enkele beperkte
voorwaarden, zoals declaratierecht, fiscaal ondernemer was. Deze ruling
bestaat sinds 1 januari 2015 niet meer, omdat vrijgevestigde specialisten
sinds die datum geen zelfstandig declaratierecht meer hebben. Dit
betekent dat per 1 januari 2015 de vrijgevestigde medisch specialist
moet voldoen aan de normale eisen voor ondernemerschap zoals die
voor elke onderneming in Nederland gelden. Circa 3.000 medisch
specialisten hebben, gezien deze omstandigheden, in 2015 (veelal
binnen een coöperatie) een eigen bv opgericht waarvan ze zelf DGA
(Directeur-grootaandeelhouder) zijn.
Het aantal medisch specialisten met alleen winst uit een maatschap is in
2015 met circa 3 duizend artsen afgenomen tot 2.200 (zie hieronder
Tabel 2). De gemiddelde winsten van deze groep artsen zijn in 2015 met
11% gedaald. Deze populatie, die het CBS tot en met 2014 in de
StatLine tabellen ‘winsten van zelfstandige artsen’ had beschreven, bleek
duidelijk niet meer toereikend om de beloning in kaart te brengen van de
vrijgevestigde medisch specialisten. Dit is voor het CBS aanleiding
geweest om meer aspecten over inkomsten van artsen in de statistiek te
betrekken, te weten: (gemiddeld jaar)loon, dividenden aanmerkelijk
belang, (gemiddelde) winst uit eigen onderneming, inkomsten uit overige
arbeid en het netto gestandaardiseerd huishoudinkomen.
Voor deze monitor relevante vormen van inkomsten
Voor een nadere duiding van de inkomens van (vrijgevestigde) medisch
specialisten bekijken we in het kader van deze monitor enkel de
volgende inkomsten:
Gemiddeld jaarloon;
Gemiddelde winst uit eigen onderneming;
Gemiddelde dividenden aanmerkelijk belang.
Bovengenoemde vormen van inkomsten worden door het CBS als volgt
omschreven:
Gemiddeld jaarloon: Lonen, inclusief bijzondere beloning, extra
salaris, incidenteel salaris, overwerkvergoeding en vakantiegeld.
De gegevens zijn afkomstig van bedrijfsgegevens uit de
Loonaangifteketen (polis administratie) van de Belastingdienst en
het UWV. Voor DGA’s geldt dat er een minimum is gesteld aan
het ‘gebruikelijk loon’ dat ze aan zichzelf moeten uitbetalen. Het
DGA-loon is hier meegeteld in het ‘gemiddeld jaarloon, incl.
bijzondere beloning’. Werknemers die parttime werken of slechts
een deel van het jaar hebben gewerkt tellen ook mee in het
gemiddelde jaarloon. Het is dus niet gestandaardiseerd naar
voltijdequivalenten.
Gemiddelde winst: Winst waarover inkomstenbelasting, premies
volksverzekeringen en inkomstenafhankelijke bijdrage Zvw wordt
betaald, oftewel fiscaal resultaat voor belasting vóór
ondernemersaftrek vermeerderd met het saldo van
investeringsaftrek en desinvesteringsbijtelling. Resultaat voor
belastingen is de som van het bedrijfsresultaat (=verschil tussen

16

Een en ander is uitvoerig beschreven in een rapport dat in opdracht van de Federatie
Medisch Specialisten is opgesteld: ‘De overstap van vrij beroep naar dienstverband’
(2014).

41

-

bedrijfsopbrengsten en bedrijfslasten), het financieel resultaat en
het buitengewoon resultaat. Persoonlijke kosten voor
pensioenopbouw en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen
worden niet meegeteld bij de bedrijfslasten. De winstaangiftes
zijn afkomstig van de belastingdienst.
Gemiddelde dividenden aanmerkelijk belang: Een DGA kan
inkomen uit zijn/haar bv halen in de vorm van dividenden
aanmerkelijk belang. Een aanmerkelijk belang ontstaat als een
belastingplichtige ten minste 5% van het aandelenkapitaal van
een vennootschap of coöperatie bezit. Indien de
belastingplichtige een fiscale partner heeft, dient het belang van
beide partners bij elkaar opgeteld te worden. De fiscale aangifte
van dividenden aanmerkelijk belang kan namelijk over de fiscale
partners worden verdeeld. Voor de microanalyses is daarom
geaggregeerd naar huishoudensniveau, vervolgens zijn de
dividenden weer verdeeld naar persoonsniveau.

Voor deze monitor gelden het gemiddeld jaarloon, de gemiddelde winst
en de gemiddelde dividenden aanmerkelijk belang als beste benadering
voor de inkomensontwikkeling. Het gemiddeld jaarloon is vooral van
belang voor specialisten in loondienst, terwijl voor de vrijgevestigde
specialisten - naast het gemiddeld jaarloon - ook de winst- en
dividenduitkering een belangrijke rol spelen.
Soorten artsen/specialisten
Het CBS hanteert vijf verschillende soorten arts/specialist, afhankelijk
van hun fiscale status:
Arts, alleen werknemer (excl. DGA): een op de peildatum BIGgeregistreerde arts die in loondienst is van een organisatie in de
sector zorg van het SBI en geen directeur-grootaandeelhouder
is.
Arts, alleen zelfstandige (excl. DGA): een op de peildatum BIGgeregistreerde arts die in het verslagjaar als zelfstandige actief is
en daarnaast op de peildatum geen baan in loondienst heeft en
geen directeur-grootaandeelhouder is.
Arts, zowel werknemer als zelfstandige (excl. DGA): een op de
peildatum BIG-geregistreerde arts die in loondienst van een
organisatie is en tevens in het verslagjaar als zelfstandige actief
is, in ieder geval één van beide in de sector zorg van het SBI, en
daarnaast geen directeur-grootaandeelhouder is.
Arts met overige arbeid: een op de peildatum BIG-geregistreerde
arts die óf in loondienst van een organisatie, óf als zelfstandige
actief is in de sector zorg van het SBI, en daarnaast een bedrag
groter dan ca. twee duizend euro bij ‘overige arbeid’ in de
inkomstenbelasting heeft opgegeven.
NB: In navolging van een recente aanpassing van het CBS
hebben we de categorie ‘Arts met overige arbeid’ in de hierna
volgende tekst en tabellen samengevoegd met de categorie ‘Arts,
zowel werknemer als zelfstandige (excl. DGA)’. De naam voor de
aldus ontstane nieuwe categorie is: ‘Arts met overig of
gecombineerd inkomen’.
Arts, DGA (al dan niet in combinatie met zelfstandige of
werknemer): een op de peildatum BIG-geregistreerde arts die
eigenaar is van een bedrijf die ook de functie heeft van directeur.
Het inkomen van een DGA bestaat uit DGA loon en winstuitkering
(dividend uit aanmerkelijk belang). Het DGA loon wordt
meegenomen in de variabele ‘Gemiddeld jaarloon incl. bijzondere
beloning’.

Aantallen artsen/specialisten
In de onderstaande tabel staan de aantallen (artsen) (* 1.000) en hun
fiscale status weergegeven.
Jaar
Arts, alleen werknemer (excl. DGA)
Arts, alleen zelfstandige (exc. DGA)
Arts, DGA
Arts met overig of gecombineerd
inkomen
Totaal

2013
7,3
5,4
1,3

2014
7,5
5,3
1,3

2015
8,1
2,2
4,3

2016
8,5
2,2
4,4

1,2
15,2

1,2
15,3

1,3
16,0

1,4
16,5

Tabel 2. Aantallen artsen
Uit de cijfers blijkt dat inmiddels meer dan de helft van de specialisten in
loondienst is17. Overigens is dat niet per definitie een loondienstverband
bij een ziekenhuis, of ander type toegelaten instelling. Loondienst bij een
msb of bij een zbc behoort ook tot de mogelijkheden.
Wat verder vooral opvalt, is de verschuiving van het aantal zelfstandigen
(in een maatschap werkzaam) naar de categorie directeur groot
aandeelhouder (DGA). Deze verschuiving houdt mede verband met de
veranderingen in fiscale status als gevolg van de invoering van het
integraal tarief. De bv-vorm biedt volgens de FMS een aantal voordelen
ten opzichte van de maatschap, waaronder het uitsluiten van de privé
aansprakelijkheid18.
aantal specialisten (* 1.000) en hun fiscale status
18

DGA (al dan niet in
combinatie met zelfstandige
of werknemer)

16
14
12

overig of gecombineerd
inkomen

10
8

alleen zelfstandige (excl.
DGA)

6
4

alleen werknemer (excl.
DGA)

2
0
2013

2014

2015

2016

Figuur 3. aantal specialisten (*1000) en fiscale status
In figuur 3 zijn de aantallen nogmaals weergegeven. Hier is goed te zien
dat het aantal werknemers19 van jaar tot jaar stijgt en het aantal dat
alleen als zelfstandige werkt, afneemt.
17

De cijfers zijn exclusief het aantal psychiaters.
Wij hebben in deze monitor de motieven om te kiezen voor een bepaalde rechtsvorm
niet onderzocht.
19
Dit zijn niet alleen specialisten in loondienst in de algemene ziekenhuizen, maar ook
in UMC’s, categorale instellingen en zbc’s
18

43

Overzicht verschillende soorten inkomen
Het CBS heeft voor de nieuwe indeling gekozen om aan te sluiten bij de
sinds 2015 ontstane (fiscale) werkelijkheid. De genoemde inkomens
vallen onder verschillende fiscale regimes.
Wat door het CBS als inkomen wordt gepresenteerd, is nauwelijks te
vergelijken met het omzetbegrip uit de tariefregulering van de NZa. Het
gaat bij inkomen, c.q. inkomsten, steeds om het belastbaar inkomen of
de belastbare winst waar de praktijkkosten op in mindering zijn
gebracht. Wij hebben de belangrijkste inkomensvormen uit de tabellen
van het CBS hieronder weergegeven, te weten:
gemiddeld jaarloon;
gemiddelde winst;
gemiddeld dividend uit aanmerkelijk belang.
Als eerste kijken we naar het gemiddeld jaarloon tussen 2013 en 2016
van de verschillende categorieën artsen.
Jaar
Arts, alleen werknemer (excl. DGA)
Arts, alleen zelfstandige (excl. DGA)
Arts, DGA (al dan niet in combinatie met
werknemer of zelfstandige)
Arts, overig of gecombineerd inkomen
Totaal20

2013
150,2
133,7

2014
148,3
114,5

2015
156,1
121,5

2016
160,7

142,4
95,4

132,5
93,3

160,6
126,0

163,9
129,5

122,7

Tabel 3. gemiddeld jaarloon, incl. bijzondere beloningen (* € 1.000)
N.B.: De categorie ‘Arts, alleen zelfstandige (excl. DGA)’ kent geen
gemiddeld (fiscaal) jaarloon.
We zien dat de jaarlonen in 2014 een dip vertonen ten opzichte van
2013. Daarna stijgen ze weer, waarna de lonen van specialisten met een
overig of gecombineerd inkomen naar het niveau van de werknemers
gaan. De DGA blijft hierbij achter. Dat komt waarschijnlijk omdat het
fiscaal gunstiger is om een relatief lage beloning als inkomen uit de eigen
bv te halen. Merk op dat de invoering van het integraal tarief per 2015
geen effect had op de lonen van specialisten in loondienst; dit verklaart
dus niet de stijging.
In aanvulling hierop kijken we naar het winstbegrip van de verschillende
categorieën artsen.
Jaar21
Arts, alleen werknemer (excl. DGA)
Arts, alleen zelfstandig (excl. DGA)
Arts, DGA (al of niet in combinatie met
loondienst of zelfstandige)
Arts, overig of gecombineerd inkomen
totaal

2013
194,6
7,9

2014
201,4
12,1

2015
179,1
2,7

43,4
73,2

51,5
74,5

30,8
28,0

Tabel 4. gemiddelde winst (* € 1.000)
In bovenstaande tabel zijn ook de werknemers (excl. DGA) opgenomen,
ondanks het feit dat zij geen winst behalen, of uitgekeerd krijgen.
20

Zie:
https://opendata.cbs.nl/statline/#/CBS/nl/dataset/84062NED/table?ts=153475745878
7
NB: in de rij ‘Totaal’ staat het gemiddelde over alle categorieën.
21
2016 nog niet beschikbaar

Echter, in de berekening van de totale gemiddelden over 2013, 2014 en
2015 heeft het CBS hen wel meegenomen. Dit vertekent het beeld
enigszins.
Onderstaande figuur 4 geeft dit nog eens grafisch weer.

winst uit onderneming
250
alleen zelfstandige (excl.
DGA)

200
150

DGA (al dan in combinatie
met zelfstandige of
werknemer)

100

arts met overig of
gecombineerd inkomen

50
0
2013

2014

2015

De cijfers over 2016 zijn nog niet beschikbaar. We zien de winsten bij
alle categorieën in 2015 (t.o.v. 2014) dalen. Het niveau van de
belastbare winst bij de artsen, DGA is laag in vergelijking met de winst
bij zelfstandig werkzame artsen en artsen met overig of gecombineerd
inkomen. We wijzen er hier nogmaals op dat, vanwege de verschillende
fiscale regimes, een vergelijking tussen de twee begrippen niet goed
mogelijk is. Daarenboven speelt hier mogelijk dat in 2015 door de
belastingdienst ook een aantoonbare investering als eis voor het fiscale
voordeel is gesteld. Uit de ziekenhuizen hebben we andere signalen
ontvangen. Ziekenhuisbestuurders geven aan dat in 2015 van
substantiële investeringen door artsen DGA, of door het msb, voor zover
bij hun bekend, geen sprake is geweest.
Tenslotte kijken we ook naar de gemiddelde dividenden uit aanmerkelijk
belang (zie hieronder tabel 6). Dit zijn aanvullende inkomsten die louter
van toepassing zijn op de categorie ‘Arts, DGA (al dan niet in combinatie
met zelfstandige of werknemer)’.
Jaar22

2013

2014

2015

Arts, alleen werknemer (excl. DGA)
Arts, alleen zelfstandig (excl. DGA)
Arts, DGA (al of niet in combinatie met
loondienst of zelfstandige)
Arts, overig of gecombineerd inkomen

23,4

107,8

6,7

-

-

-

Tabel 5. Gemiddelde dividenden aanmerkelijk belang (in € 1.000)
Opmerkelijk is de hoge stijging van dit (gemiddelde) bedrag in 2014 naar
€ 107.800 en de nog grotere daling van dit bedrag in 2015 naar € 6.700.
Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de hoogte van het
belastingtarief voor dividenden aanmerkelijk belang per jaar kan
verschillen. Zo was in 2014 sprake van een zogenaamde ‘tax holiday’,
waarin het box-2 tarief tijdelijk 22% was in plaats van 25%.
22

2016 nog niet beschikbaar

45

Dit kan in 2014 voor extra opnames van dividend hebben gezorgd bij
bv’s van medisch specialisten. In de cijfers is duidelijk te zien dat in 2014
gemiddeld een ton méér per arts aan dividend is uitgekeerd dan in 2015.
Volgens de FMS kan een andere verklaring zijn, dat er een einde kwam
aan de (fiscale) mogelijkheid om pensioen in eigen beheer op te bouwen.
Voor dividenden aanmerkelijk belang is het zo, dat het bedrag ook bij de
fiscale partner geboekt kan worden voor een zo gunstig mogelijke
belastingopgave op huishoudensniveau. Hiervoor heeft het CBS zo goed
mogelijk gecorrigeerd door alle dividenden aanmerkelijk belang van
huishoudens met een DGA ook aan de DGA toe te wijzen.
Een andere verklaring kan zijn dat artsen, DGA (vrijgevestigden dus)
2015 als een (overgangs)jaar hebben beschouwd, omgeven met de
nodige financiële, organisatorische en fiscale onzekerheden. Het is bij
dergelijke omstandigheden niet onlogisch dat veel artsen, DGA er voor
hebben gekozen weinig dividend uit aanmerkelijk belang uit te keren en
deze bedragen in de bv te laten zitten.
Duidelijk is in ieder geval dat op grond van de in deze paragraaf
genoemde CBS-cijfers, met uitzondering van de verschuiving artsen,
zelfstandig werkzaam naar de categorie ‘artsen, DGA’ geen eenduidige
relatie met de invoering van het integraal tarief valt te leggen.
Naast de algemene tabellen heeft het CBS ook nog een panelonderzoek
gedaan waarbij is gekeken naar de specialisten die tussen de
verschillende jaren dezelfde (fiscale) status hadden23.
Volgens dit panelonderzoek dalen de winsten van de medisch specialisten
(ruim 10.000) tussen 2014 en 2015 met 3,5% tegen een daling van 11%
voor het totaal aantal werkzame artsen24 (30.000). Hieruit valt af te
leiden dat medisch specialisten tussen 2014 en 2015 weliswaar met een
winstdaling te maken hadden, maar deze was een stuk geringer dan de
winstdaling van de gehele groep werkzame artsen.

7.5 Omzet en inkomen: (on)vergelijkbaarheid van
beide sporen
Paragraaf 7.3 is gebaseerd op omzetten per ziekenhuis, resp. de kosten
per ziekenhuis. Dit geeft een beeld van de uitgaven aan specialisten,
maar zegt niets over hun inkomens. De inkomens (specialisten niet in
loondienst) worden bepaald door de overeenkomst tussen msb en
ziekenhuis en specialist en msb.
Ook vóór 2015, toen de meeste vrijgevestigde specialisten (onder het
beheersmodel honoraria vrijgevestigde specialisten) via het ziekenhuis
declareerden, was hun inkomen afhankelijk van omzet en praktijkkosten,
waaronder eventueel ook door het ziekenhuis op de gedeclareerde omzet
ingehouden kosten.
De cijfers over de omzet van de vrijgevestigd specialisten die we konden
achterhalen uit openbare bronnen zijn lastig te vergelijken over de jaren.
Ze geven dan ook niet méér weer, dan een globale ontwikkeling. Voor
een gedetailleerder beeld zouden we een volledige aanvullende uitvraag
bij de ziekenhuizen moeten doen.
23

Maatwerktabel: Beloning van panel van werkzame artsen in de zorg; type
werkenden; beroep; 2014-2015’ (https://www.cbs.nl/nlnl/maatwerk/2018/14/beloning-van-werkzame-artsen-in-de-zorg-2013-2015).
24
Het totaal aantal artsen (30.000) in het panelonderzoek bestaat uit de navolgende
categorieën: huisartsen, tandartsen, medisch specialisten en psychiaters. De categorie
medisch specialisten (10.000) vormt dus een subpopulatie van het totaal aantal
werkzame artsen.

De resultaten van de globale analyse geven daar vooralsnog geen
aanleiding toe. We kunnen op grond van onze gegevens niet concluderen
dat de omzet van vrijgevestigd specialisten sterk is gewijzigd na de
invoering van het integraal tarief.

7.6 Relatie inkomens en omzet met invoering
integraal tarief
De inkomensgegevens die we hebben gebruikt uit de CBS-data, konden
we niet relateren aan ziekenhuizen. Om dat te doen, zou je immers van
elke individuele specialist moeten weten in welke instelling(en) hij/zij
werkzaam is en in welke msb’s wordt deelgenomen.
Er is ook geen verband te leggen tussen de inkomens en de aard van de
overeenkomst tussen msb en ziekenhuis.
De omzetontwikkeling lijkt evenmin beïnvloed door het integraal tarief.
Waarschijnlijk hebben andere ontwikkelingen (wijziging dbc-structuur,
bestuurlijke akkoorden) een groter effect gehad. Kunnen we hieruit nu
concluderen dat de tariefregulering, resp. het honorariumplafond, tot
2015 geen effect heeft gehad nu het loslaten van de regulering niet tot
meetbare effecten leidt? Die conclusie lijkt ook voorbarig. Immers, uit
onze enquêteresultaten blijkt dat ziekenhuizen en msb’s in een groot
aantal gevallen de situatie van 2014 (laatste jaar tariefregulering) als
uitgangspunt bij hun vergoedingsafspraken hanteren. Bovendien is het
aannemelijk dat partijen zich hebben ingezet om grote schommelingen in
omzet, resp. kosten, ten opzichte van 2014 en voorgaande jaren te
voorkomen. Grotere wijzigingen, bijvoorbeeld door gewijzigde
vergoedingsvormen, andere machtsverhoudingen, etc. zijn dan ook pas
op langere termijn te verwachten.

47

8. Conclusies

Algemeen
Een eerste, maar in het oog springende conclusie die op basis van deze
monitor kan worden getrokken, is dat msb’s op vrijwel alle onderzochte
onderdelen/thema’s een positiever beeld hebben van de invoering van
integrale tarieven dan de ziekenhuizen.
Op de belangrijkste thema’s, zoals kwaliteit, patiëntveiligheid en
gelijkgerichtheid, is sinds de komst van de msb’s vooruitgang geboekt
volgens zowel msb’s als ziekenhuizen. Met name de ziekenhuizen zijn
van mening dat de invoering van integrale tarieven geen wezenlijke rol
heeft gespeeld bij die vooruitgang. Toch is de conclusie gerechtvaardigd
dat de invoering van integrale tarieven in de msz als ‘trigger’ heeft
gefungeerd voor de komst van de msb’s en daarmee - zij het indirect een belangrijke bijdrage heeft geleverd aan de hierboven genoemde
vooruitgang.
Over de verhoudingen tussen ziekenhuis en msb
De onderlinge verhoudingen tussen msb’s en ziekenhuizen zijn
belangrijker voor de realisatie van de doelstellingen van integrale
bekostiging, dan de wijze waarop de organisatie is vorm gegeven
(organisatiemodellen). Tegelijkertijd geldt: daar waar de lokale
verhoudingen historisch goed waren en goed zijn gebleven, zijn er
positieve ontwikkelingen ontstaan door de komst van de msb’s,
namelijk:
één aanspreekpunt voor de rvb van het ziekenhuis;
professionelere aansturing vanuit het msb-bestuur van de
specialisten;
gezamenlijk ervaren verantwoordelijkheidsgevoel;
een toegenomen gelijkgerichtheid van belangen;
meer uniformiteit in beleid van de msb’s en in de honoraria.
Daar waar de onderlinge verhoudingen historisch gezien al slecht waren,
heeft de invoering van het integraal tarief en de komst van de msb’s niet
bijgedragen aan de realisatie van de doelstellingen.
Gedurende de eerste jaren (2015, 2016 en soms ook nog 2017) na de
invoering van het integraal tarief was er een sterke focus van
specialisten op behoud van hun fiscaal ondernemerschap en hun
onafhankelijke positie ten opzichte van het ziekenhuis. Het opstarten en
de positionering van het msb had de eerste prioriteit. Sinds 2017 en
2018 is steeds meer nadruk komen te liggen op zorginhoudelijke en
beleidsmatige zaken. Msb’s praten vaker met het ziekenhuis over de
meerjaren agenda en de (strategische) beleidskeuzes die het ziekenhuis
voor de (middel)lange termijn moet maken. Dit zijn zonder meer
positieve ontwikkelingen.
Voorbeelden hiervan zijn afspraken (meestal vastgelegd in de
samenwerkingsovereenkomst) over kwaliteit en een koppeling van
kwaliteitsafspraken aan het honorarium. Ook initiatieven op het gebied
van taakherschikking kunnen in dit verband worden genoemd. Verder
worden er in toenemende mate gezamenlijke afspraken gemaakt om tot
kostenreductie te komen, ook wordt er gezamenlijk kritischer gekeken
naar de productie (volume). Uit sommige van de afgenomen interviews
kregen we terug, dat dit moeilijke processen zijn met vaak pittige
discussies, maar er wordt nu wel op een constructieve manier met elkaar
over gesproken.

Op een enkele uitzondering25 na, zijn er tot op heden geen ziekenhuizen
die hun relatie met vrijgevestigde specialisten hebben vormgegeven door
middel van een participatiemodel, althans een model waarin de
vrijgevestigd specialisten risicodragend participeren, bijv. via
aandelenbezit, in het ziekenhuis en aldus als mede-eigenaar van het
ziekenhuis zeggenschap verwerven.
Ook zijn er op dit moment geen initiatieven gaande die de bestaande
organisatiestructuur moeten doen wijzigen naar een participatiemodel.
Uit de ontvangen antwoorden is gebleken dat zo’n participatiemodel is
omgeven met te veel onduidelijkheden en onzekerheden, bijvoorbeeld
over de mogelijkheden tot winstuitkering, en vooral juridisch gezien erg
complex is. Het participatiemodel in deze vorm is daarmee op dit
moment geen reëel alternatief voor het loondienst- en/of
samenwerkingsmodel.
Overigens geven ziekenhuizen en msb’s regelmatig aan, dat de
participatie van vrijgevestigd medisch specialisten in de bestaande
ziekenhuisorganisatie de afgelopen jaren is vergroot of is gewijzigd. Maar
hier wordt dan telkens op een ander soort (niet risicodragende vorm
van) participatie gedoeld. Binnen een flink aantal ziekenhuizen wordt dan
ook gesproken over het doorontwikkelen of verbeteren van het
bestaande organisatiemodel, veelal een combinatie van het loondiensten samenwerkingsmodel. Hierbij wordt dan aangegeven dat de
voorgestane veranderingen moeten leiden tot een grotere participatie
van vrijgevestigde specialisten met typische ziekenhuisaangelegenheden.
Over de realisatie van de doelstellingen van het integraal tarief
Over de realisatie van de doelstellingen kunnen we, ruim drie jaar na de
invoering van integrale tarieven in de msz, concluderen dat de msb’s hier
overwegend een positief oordeel over hebben. De ziekenhuizen zijn
gematigd positief. Met name de realisatie van de doelstelling ‘bevorderen
gelijkgerichtheid van belangen’ scoort bij zowel de msb’s (83%) als de
ziekenhuizen (48%) goed. Dat is een belangrijk signaal, dat hoopvol
stemt voor de toekomst. Realisatie van de doelstelling ‘efficiëntere inzet
van mensen en middelen’ is een aandachtspunt. Uit de antwoorden van
zowel msb’s als ziekenhuizen blijkt dat op dit onderdeel, c.q. deze
doelstelling, nog forse stappen moeten worden gezet. Uit ons onderzoek
is gebleken dat in de meeste ziekenhuizen een gezonde basis aanwezig is
voor een vruchtbare samenwerking tussen msb- en ziekenhuisbestuur.
Er moet op dit vlak in de toekomst dus verbetering mogelijk zijn. Dat is
ook nodig, gelet op de meerjarendoelstelling van het kabinet om vol in te
zetten op de realisatie van de juiste zorg op de juiste plek. Zowel
verbetering van de gelijkgerichtheid van belangen tussen ziekenhuizen
en msb’s, als een doelmatiger inzet van mensen en middelen zullen
direct bijdragen aan de realisatie van deze kabinetsdoelstelling. Het is
dus belangrijk dat ziekenhuis- en msb-bestuurders hier ook de komende
jaren serieuze aandacht aan blijven schenken.
Over de inkomensontwikkeling
De cijfers over de inkomens en de (honorarium)omzetten leveren geen
bewijs op voor de stelling dat er een verband aanwezig is tussen de
invoering van integrale tarieven in de msz enerzijds en de
inkomensontwikkeling van vrijgevestigde artsen en artsen in loondienst
anderzijds. Een vergelijking van de omzetgegevens vóór en na de
invoering van integrale tarieven (dus vóór en na 2015) is omgeven met
te veel onzekerheden om dat bewijs te kunnen leveren. Ook een
vergelijking van de CBS-inkomensgegevens van de verschillende
25

Ziekenhuis Bernhoven heeft eind 2016 de overstap gemaakt naar een gecombineerd
loondienst- en participatiemodel. Alle medisch specialisten zijn in loondienst getreden
van het ziekenhuis (geen stichting, maar een BV) en hebben een aandeel - nu nog in de
vorm van obligaties - in het ziekenhuis.

49

categorieën artsen vóór en na 2015 levert dat bewijs niet, of
onvoldoende, vanwege de definitieverschillen tussen begrippen als loon,
winst, dividend uit aanmerkelijk belang en de verschillende manieren
waarop deze inkomensvormen fiscaal worden belast.
Wat we wel met zekerheid kunnen zeggen, is dat er sinds de invoering
van integrale tarieven, dus vanaf 2015, geen substantieel effect
waarneembaar is op de hoogte van de vergoeding (omzet) aan, resp. de
inkomens van, de (vrijgevestigde) medisch specialisten. Maar ook dat is
een conclusie en bovendien een conclusie die eerder positief stemt, dan
tot ongerustheid aanleiding geeft. Een relatie met de invoering van
integrale tarieven, is - zoals gezegd - echter niet te leggen.
Samenvattend (in termen van kwaliteit, toegankelijkheid en
betaalbaarheid)
Op grond van bovenstaande conclusies kan samenvattend worden
opgemerkt dat de invoering van integrale bekostiging in de msz niet
heeft geleid tot een verslechtering van de toegankelijkheid of
betaalbaarheid van de zorg. Voor het omgekeerde, namelijk dat de
invoering van integrale bekostiging heeft geleid tot een betere
toegankelijkheid of betaalbaarheid van de zorg, is in deze monitor echter
evenmin bewijs geleverd. Wel is uit de monitor naar voren gekomen dat
msb’s en ziekenhuizen verbeteringen zien in de afspraken over de
kwaliteit van de zorg en de manier waarop deze afspraken tot stand
komen. Dat is goed nieuws voor de patiënt, ondanks het feit dat msb’s
en ziekenhuizen van mening verschillen over de vraag of de invoering
van integrale tarieven daaraan nu wel of niet heeft bijgedragen. Het mag
inmiddels geen verbazing meer wekken dat ook hier de msb’s aan de
invoering van integrale tarieven een positiever effect toekennen dan de
ziekenhuizen.
Méér gelijkgerichtheid tussen de belangen van ziekenhuizen en
vrijgevestigde specialisten, alsmede een doelmatiger inzet van mensen
en middelen, dragen direct bij aan de verwezenlijking van een
belangrijke doelstelling van het huidige kabinet, namelijk het creëren van
de juiste zorg op de juiste plek, waarbij de patiënt centraal staat. In het
Bestuurlijk akkoord medisch-specialistische zorg 2019-2022, maar ook in
de strategische agenda 2018-2020 van de NZa, is deze doelstelling
expliciet vastgelegd in de overtuiging dat deze uiteindelijk leidt tot
kwalitatief betere zorg, die ook in de toekomst toegankelijk en
betaalbaar blijft. Uit deze monitor blijkt dat de invoering van het
integraal tarief (nog) niet heeft geleid tot substantiële verbeteringen op
het gebied van het slimmer en doelmatiger inrichten van de zorg,
dichtbij of rondom de patiënt en met de inzet van de juiste mensen. Dit
is een belangrijke constatering, omdat de urgentie van het leveren van
de juiste zorg op de juiste plek juist toeneemt. Er is dus meer nodig.
Omdat er in het bestuurlijk akkoord vanuit wordt gegaan dat de
maatregelen om deze kabinetsdoelstelling te bereiken op lokaal niveau
verder moeten worden ingevuld, acht de NZa het van belang dat de
overheid op dit punt nadrukkelijk de vinger aan de pols houdt en zo
nodig bijstuurt.

9. Aanbevelingen

1. Geef de huidige situatie rondom de msb’s de kans zich verder door te
ontwikkelen
Vrijwel unaniem komt uit de enquêtes en interviews terug dat de
totstandkoming van de samenwerkingsmodellen (met msb’s), die een
direct gevolg was van de invoering van integrale tarieven, heel veel tijd,
geld en energie heeft gekost. We hebben nu, ruim drie jaar na de
invoering van integrale bekostiging in de msz, opnieuw geen signalen
ontvangen dat msb’s het bereiken van de doelstellingen zoals die bij de
introductie van het integraal tarief zijn geformuleerd, in de weg zitten.
Integendeel, in de meeste gevallen heeft de komst van de msb’s juist
gezorgd voor soepeler afstemming, efficiëntere afspraken, doelmatiger
bedrijfsvoering met efficiëntere inzet van personeel, en een toegenomen
besef van gedeelde verantwoordelijkheid. Kortom, de gelijkgerichtheid
van belangen tussen ziekenhuizen en vrijgevestigde specialisten is met
de komst van de msb’s in de meeste ziekenhuizen toegenomen. De
msb’s hebben een volwaardige positie in de ziekenhuisstructuren
ingenomen. Er is, ook vanuit inkomensperspectief, beleidsmatig gezien
geen aanleiding om hierin nu een andere koers te varen, c.q. sturend op
te treden in de richting van msb’s. De constatering dat er op enkele
belangrijke thema’s, waaronder een doelmatiger inzet van mensen
(arbeid) en geld (kapitaal), nog verbetering mogelijk en nodig is in de
wijze waarop ziekenhuizen en msb’s met elkaar omgaan, is zonder meer
relevant, maar doet aan deze aanbeveling verder niet af. De NZa zal in
samenwerking met IGJ via het programma Goed Bestuur bijzondere
aandacht houden voor de samenwerkingsmodellen in de msz en de mate
waarin gelijkgerichtheid van de grond komt en wordt gestuurd op een
doelmatige inzet van mensen en middelen.
2. Zet niet in op beleid of maatregelen die als doel hebben een overgang
naar het participatiemodel 26 te bewerkstelligen
Het participatiemodel is en blijft omgeven met veel onduidelijkheden en
onzekerheden. Dit geldt ook, nadat bekend werd dat de onzekerheden
zijn weggenomen rondom de toepasselijkheid van de Wet normering
topinkomens (Wnt) op medisch specialisten die een directie- of
bestuursfunctie vervullen in een ziekenhuis. Daarnaast is ons o.a. uit
enkele interviews duidelijk geworden dat er nieuwe ontwikkelingen
gaande zijn, waarbij vrijgevestigde medisch specialisten verkennen in
hoeverre deelname aan nieuwe zorgnetwerken voor hen interessant kan
zijn. Dit wordt mede ingegeven door afspraken in de bestuurlijke
hoofdlijnakkoorden. Deze zorgnetwerken zijn ziekenhuis overstijgend.
Vanuit die invalshoek ligt een directe (vorm van) participatie in het
ziekenhuis minder voor de hand. Ten slotte blijft het juridisch zeer
complex om vanuit een loondienst- of samenwerkingsmodel tot een
participatiemodel te komen. Met stimulerend beleid lijkt dat probleem
niet te worden opgelost. Een en ander geldt voor de ziekenhuizen, maar
even zo goed voor de vrijgevestigde medisch specialisten. Tegen die
achtergrond, maar ook op basis van onze eerste aanbeveling, raden wij
af om actief beleid te voeren, of verder te ontwikkelen, dat gericht is op
het stimuleren van het participatiemodel.

26

Voor alle duidelijkheid: we doelen hier op het participatiemodel zoals omschreven in
paragraaf 2.1 van deze monitor. Het gaat dus niet om participatie van medisch
specialisten via het bekleden van een zetel in de raad van bestuur van een ziekenhuis
(bestuurlijke participatie), het uitoefenen van een managementfunctie, of van hiermee
vergelijkbare functies binnen het ziekenhuis.

51

Wellicht ten overvloede merken we op, dat deze aanbeveling niet geldt
voor het loondienstmodel. Uit ons onderzoek is naar voren gekomen dat
een aanzienlijk aantal ziekenhuizen een volledig loondienstmodel
prefereert boven de bestaande combinatie van samenwerkingsmodel
(met msb’s) en loondienstmodel. In sommige gevallen zijn ten tijde van
de overgang naar integrale tarieven (oriënterende) gesprekken met de
toenmalige maatschappen en collectieven van vrijgevestigd medisch
specialisten gevoerd over de haalbaarheid van een overgang van de
vrijgevestigde specialisten naar een loondienstverband. In de praktijk
heeft dit slechts in een enkel geval tot een overgang naar een volledig
loondienstmodel geleid. Toch blijkt, o.a. uit de CBS-data, dat het aantal
medisch specialisten in loondienstverband sinds 2015 jaarlijks gematigd,
maar wel gestaag stijgt. De ziekenhuizen geven aan dat de
stimuleringsmaatregel van de minister van VWS (subsidiebedrag van
€ 100.000 per specialist die de overstap maakt van vrije vestiging naar
loondienst) hier een belangrijk aandeel in heeft gespeeld, naast enkele
stimuleringsmaatregelen die vanuit de ziekenhuizen zelf beschikbaar zijn
gesteld. Realisatie van een volledig loondienstmodel is juridisch in ieder
geval minder complex dan de omvorming naar een participatiemodel.
3. Jaarlijkse monitoring van de gevolgen van de invoering van integrale
tarieven in de msz niet langer noodzakelijk
Bij de invoering van integrale bekostiging in de msz heeft de minister
van VWS de NZa verzocht de gevolgen hiervan jaarlijks te monitoren en
daar verslag van te doen. De trend die zich in de eerste en tweede
monitor reeds aftekende, zet zich in deze derde monitor voort. We
doelen hiermee op de vaststelling dat de invoering van integrale tarieven
in de msz eigenlijk op geen enkel van de door ons onderzochte gebieden
tot verontrustende of ongewenste gevolgen heeft geleid. Zoals we
hierboven in onze eerste aanbeveling al opmerkten, is eerder sprake van
het tegenovergestelde: de invoering van integrale tarieven en de komst
van de msb’s hebben over het algemeen in positieve zin bijgedragen aan
de realisatie van de vooraf bepaalde doelstellingen.
Nu de stofwolken rondom de komst van de msb’s zijn opgetrokken,
dringt zich de vraag op, of het nog langer wenselijk en noodzakelijk is
om jaarlijks een dergelijke monitoring te blijven uitvoeren. Dit mede
gelet op het grote tijdbeslag en de inspanningen die de totstandkoming
van zo’n monitor van alle betrokken partijen vergt. De NZa raadt aan de
huidige frequentie van monitoring los te laten en in te wisselen voor een
monitoring als de omstandigheden daar (in de toekomst) aanleiding toe
geven.