Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2011–2012

32 854

Tijdelijke bepalingen over de ambulancezorg
(Tijdelijke wet ambulancezorg)

Nr. 7

NOTA NAAR AANLEIDING VAN HET VERSLAG
Ontvangen 21 november 2011
Met belangstelling heb ik kennis genomen van de beschouwingen en
vragen van de leden van de vaste commissie voor Volksgezondheid,
Welzijn en Sport over het voorstel voor een Tijdelijke wet ambulancezorg.
Het verheugt me dat de commissie, onder het voorbehoud dat de in het
verslag opgenomen vragen en opmerkingen afdoende worden beantwoord, de openbare behandeling van het wetsvoorstel voldoende
voorbereid acht. Hieronder ga ik graag in op de vragen en opmerkingen
die de leden van de fracties van VVD, PvdA, CDA en SP hebben over het
wetsvoorstel.
I. ALGEMEEN
1. Inleiding
De leden van de SP-fractie vragen naar de opvatting over marktwerking in
de ambulancezorg. De leden vragen wanneer en hoe de ontwikkeling van
het nieuwe kader plaatsvindt.
Met dit wetsvoorstel wordt geen marktwerking beoogd. Dit wetsvoorstel
regelt immers dat gedurende een periode van 5 jaar de bestaande
vergunninghouders (of samenwerkingsverbanden daarvan) worden
aangewezen om ambulancezorg te verrichten. Deze 5 jaar geeft mij de
gelegenheid om met een voorstel voor een permanente regeling richting
uw Kamer te komen.
Ambulancezorg Nederland (hierna: AZN) steunt dit wetsvoorstel. Zij zien
het als een bevestiging van de professionalisering van de sector en de
ontwikkeling van vervoersvoorziening naar gezondheidszorgvoorziening.
De medische behandeling dient zo vroeg mogelijk te beginnen en wordt
niet meer uitgesteld tot de aankomst bij het ziekenhuis. Met de sector is
overeengekomen dat met het opstellen van voorstel voor een permanente
regeling wordt gestart direct nadat de Tijdelijke wet ambulancezorg door
het parlement is aanvaard. Ook andere partners in de keten van acute zorg
(zoals huisartsen en ziekenhuizen) zullen hierbij betrokken worden,

kst-32854-7
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2011

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 32 854, nr. 7

1

alsmede de partners in de keten van openbare orde en veiligheid en de
zorgverzekeraars. Uitgangspunten bij deze definitieve regeling zijn dat de
continuïteit en kwaliteit van de ambulancezorg gewaarborgd zijn, er
voldoende prikkels zijn voor doelmatig werken en de ambulancezorg een
solide verankering heeft en blijft houden in de keten van acute zorg en in
de keten van openbare orde en veiligheid. Er is geen sprake van dat er
achter de schermen een concurrentieagenda of privatiseringsagenda is.
Het voorstel voor een permanente regeling voor ambulancezorg moet
voldoen aan de bovenstaande uitgangspunten, waarbij het belang van de
patiënt voorop staat. Die moet erop kunnen vertrouwen dat hij in acute
situaties de juiste zorg op de juiste plaats op het juiste moment ontvangt.
U zult van de ontwikkelingen op de hoogte worden gehouden. Uiteindelijk
is het ook het parlement dat over een nieuwe wettelijke regeling voor
ambulancezorg beslist.
2. Waarom is de Wet ambulancezorg niet in werking getreden?
De leden van de VVD-fractie vragen hoe de «witte kolom» straks wordt
gewaarborgd in de «meldkamer van de toekomst».
In de discussie rond de meldkamer van de toekomst wordt momenteel
een aantal scenario’s uitgewerkt. Het uitgangspunt is dat in alle scenario’s
de RAV’en zeggenschap hebben over de processen, de protocollen, het
personeel en andere zaken die het ambulancedeel van de meldkamer
betreffen. Triage op de meldkamer is immers een zorghandeling en de
meldkamer ambulancezorg maakt een belangrijk deel uit van de keten van
acute zorg.
De leden van de PvdA-fractie vragen naar de verhouding tussen de
begrippen «DAEB» en «vrijheid van diensten». Zij vragen of er onderzoeken zijn die erop wijzen dat een vergunning van onbepaalde tijd wel
mogelijk is en naar de vergelijking met de uitspraak van het Hof over de
kansspelvergunning.
Het belasten door een lidstaat van een in de lidstaat gevestigde organisatie met de uitvoering van een DAEB ontslaat een lidstaat niet van de
verplichting tot het rechtvaardigen van het beperken van het vrije verkeer
van diensten en de vrijheid van vestiging, mocht hier sprake van zijn.
Immers, artikel 56 van het Verdrag betreffende de werking van de
Europese Unie (hierna: VWEU) vereist de opheffing van iedere beperking
van de vrijheid van dienstverrichting die inhoudt dat de werkzaamheden
van de dienstverlener die in een andere lidstaat is gevestigd en aldaar
rechtmatig soortgelijke diensten verricht, worden verboden, belemmerd
of minder aantrekkelijk worden gemaakt, ook indien deze beperking
zonder onderscheid geldt voor binnenlandse dienstverleners en dienstverleners uit andere lidstaten. Wanneer een regeling, zoals voorgesteld in het
onderhavige voorstel, een beperking van het door artikel 56 VWEU
gewaarborgde recht vormt van het vrij verkeer van diensten, moet
worden onderzocht of een dergelijke beperking kan worden toegestaan op
grond van de uitdrukkelijke afwijkende bepalingen van de artikelen 51 en
52 VWEU, die in casu uit hoofde van artikel 62 VWEU van toepassing zijn,
of dat deze beperking kan worden gerechtvaardigd overeenkomstig de
rechtspraak van het Hof van Justitie van de Europese Unie door
dwingende redenen van algemeen belang. De rechtvaardiging voor de
regeling in het onderhavige voorstel moet gevonden worden in een
dwingende reden van algemeen belang. Hierbij is in de memorie van
toelichting uitgebreid stilgestaan. In het kort kan hierover nog het
navolgende worden gesteld.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 32 854, nr. 7

2

In het onderhavige geval zijn in dat opzicht twee aspecten relevant. In de
eerste plaats wordt met het voorstel enerzijds een exclusief recht – één
RAV per veiligheidsregio die met uitsluiting van anderen ambulancezorg
aanbiedt – gevestigd, waarbij zowel de acute als de planbare ambulancezorg onder dat exclusieve recht worden gebracht. In de tweede plaats
wordt iedere toetreding tot dat exclusieve recht aan anderen dan de
bestaande vergunninghouders onder de Wet ambulancevervoer ontzegd.
De belasting met de uitvoering van een DAEB door een RAV in de vorm
van een exclusief recht is zeer zeker te rechtvaardigen. De noodzakelijke
continuïteit, kwaliteit en beschikbaarheid van ambulancezorg en de
samenhang van deze zorg met de keten van veiligheid in tijd van crises en
rampen liggen daar, kort gesteld, aan ten grondslag. Het uitsluiten van dat
exclusieve recht door iedere andere partij dan de bestaande vergunninghouders dient daarvan evenwel te worden onderscheiden. De rechtvaardiging voor het feit dat de komende vijf jaar alleen de bestaande
aanbieders dat recht kunnen uitoefenen, moet elders worden gevonden,
te weten in de ontwikkelingen die nu gaande zijn (inzake de acute zorg, de
meldkamers en de veiligheidsregio’s) die de toekomstige ambulancezorg
niet onberoerd zullen laten, maar waarvan de precieze praktische
uitwerking nog onduidelijk is. Realisatie van één ambulancezorgaanbieder
in de veiligheidsregio is vanuit het aspect veiligheid en volksgezondheid
in ieder geval gewenst, maar dat moet dus geschieden met inachtneming
van de nog ongewisse uitkomst van die ontwikkelingen. Dat biedt dus
geen rechtvaardiging voor het toebedelen van een exclusief recht aan
bestaande vergunninghouders voor onbepaalde tijd. Het vormt juist een
pleidooi voor een tijdelijk systeem, waarbij – zoals ook is aangegeven in
de memorie van toelichting bij het voorstel – vanuit de eis van de
continuïteit van de (ambulance)zorg op een naar Nederlandse
standaarden kwalitatief hoogstaand niveau, een naadloze aansluiting van
het bestaande wettelijk systeem onder de Wet ambulancevervoer naar
een definitief systeem wordt gewaarborgd. Die waarborgen liggen in het
voor een periode van vijf jaar gebruikmaken van bestaande aanbieders en
kunnen niet afdoende worden gevonden in een tijdelijk vergunningsysteem met een open systeem van inschrijving.
Onderzoeken die erop wijzen dat een vergunning/aanwijzing voor
onbepaalde tijd wel mogelijk is, zijn mij niet bekend. Over de uitspraak
van het Hof van Justitie van de Europese Unie inzake de verlening van
een exclusieve kansspelvergunning aan één exploitant kan ik u nog het
volgende melden. Het Hof is naar aanleiding van een prejudiciële vraag
ingegaan op artikel 49 EG-Verdrag (nu artikel 56 VWEU). Het Hof maakt
daarbij onderscheid tussen het toelaten van mededinging op de markt van
kansspelen en het toelaten van mededinging voor de toekenning van het
exclusieve recht tot uitvoering. Het eerste zou volgens het Hof kunnen
worden gerechtvaardigd vanuit dwingende redenen van algemeen
belang. Het betreft het voorkomen dat burgers tot geldverkwisting door
gokken worden aangespoord en het in dat verband vermijden van
maatschappelijke problemen. Voor dergelijke nadelige gevolgen in het
stadium van verlening van de vergunning hoeft, zo stelt het Hof, daarentegen niet te worden gevreesd. Het Hof stelt dat laatstgenoemde
beperking wel kan worden geacht te zijn gerechtvaardigd indien de
vergunning wordt verleend aan een openbare exploitant wiens beheer
onder rechtstreeks toezicht staat van de Staat, dan wel om een particuliere
exploitant op wiens activiteiten de overheid een strenge controle kan
uitoefenen. In de praktijk betekent dit dat het bedrijven betreft waarin de
overheid de mogelijkheid heeft de bedrijfsvoering te sturen en te
controleren, een soort overheids- en semi-overheidsinstellingen derhalve.
Het gaat dus om meer dan enkel toezicht houden. In Nederland zijn
ambulancediensten zowel privaatrechtelijk als publiekrechtelijk georganiseerd en daarmee maar ten dele overheidsinstellingen. Het reguleren van

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 32 854, nr. 7

3

kansspelen en het verlenen van ambulancezorg zijn twee verschillende
zaken, hoewel de behoefte aan die regulering in beide gevallen voortkomt
uit zorgen over maatschappelijke veiligheid en gezondheid. De uitspraak
van het Hof is in de memorie van toelichting aangehaald om aan te geven
dat in een enigszins vergelijkbare zaak in ieder geval geen steun kan
worden gevonden voor de opvatting dat het niet toelaten van
mededinging tot de exclusieve aanwijzing om ambulancezorg te verlenen
in een regio verenigbaar zou zijn met het Europese recht. De Raad van
State heeft in haar advies over dit wetsvoorstel dit arrest overigens ook
aangehaald (Betfair-arrest).
De leden van de PvdA-fractie vragen naar de ontwikkeling van bovenregionale meldkamers en de relatie met de veiligheidsregio’s. Ook vragen zij
hoe reëel het is dat ambulancezorg in de toekomst anders wordt
georganiseerd en hoe AZN en ZN daarbij worden betrokken.
De regering acht de ontwikkeling van bovenregionale meldkamers een
goede zaak. Deze schaalvergroting op het terrein van meldkamers leidt
naar verwachting tot een verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid.
De bedoeling van het voorstel voor een Tijdelijke wet ambulancezorg is
overigens niet om per veiligheidsregio een meldkamer in te stellen. De
instelling van de meldkamers wordt geregeld via de Wet veiligheidsregio’s. Het bestuur van de veiligheidsregio is daarvoor verantwoordelijk.
Het is ook de Wet veiligheidsregio’s die de mogelijkheid biedt om een
meldkamer in stellen voor meerdere veiligheidsregio’s. De Tijdelijke wet
ambulancezorg regelt alleen dat de RAV verantwoordelijk is voor de
instandhouding van dat deel van de meldkamer dat de ambulancezorg
betreft. De regering heeft niet het voornemen om op dit moment
veiligheidsregio’s die een meldkamer delen samen te voegen tot een
nieuwe veiligheidsregio. Wat betreft de toekomstige organisatie van de
meldkamer zal de ambulancezorg ook aansluiting moeten hebben bij de
veiligheidsregio’s in het kader van de coördinatie bij crises en rampen.
AZN en ZN zijn betrokken bij de discussie over de meldkamer van de
toekomst.
De leden van de SP-fractie vragen naar de vergelijking met de uitspraak
van het Hof over de kansspelvergunning. Zij vragen een overzicht van
gerechtelijke uitspraken ter onderbouwing van de conclusie dat vergunningen voor onbepaalde tijd niet zouden mogen. Verder vragen zij een
toelichting op de bemoeienis van Europa met de Nederlandse zorg, een
overzicht van belanghebbenden die naar de rechter zijn gestapt en welke
commerciële aanbieders interesse hebben getoond voor de Nederlandse
ambulancevoorziening.
Wat betreft de eerste vraag verwijs ik u naar het antwoord op de vraag
van de leden van de PvdA-fractie.
Wat betreft het gevraagde overzicht van gerechtelijke uitspraken het
volgende. Zonder een uitputtende opsomming van arresten van het Hof
van Justitie van de Europese Unie te willen geven, volgt hieronder een
aantal arresten waaruit duidelijk blijkt dat vergunningen of concessies
voor onbepaalde tijd, zonder mededinging van derden daarvoor, niet in
overeenstemming zijn met het Europese recht.
– HvJ EU van 25 maart 2010, nr. C-451/08 (Helmut Müller): concessieverlening voor onbepaalde tijd is in strijd met de Unierechtsorde (r.o. 79);
– HvJ EU van 18 maart 2010, nr. T-189/08 (Forum 187/Commissie):
verbod op erkenning voor onbepaalde tijd (r.o. 73);
– HvJ EG van 17 juli 2008, nr. C-389/05 (Commissie/Frankrijk): onbepaalde duur van alleenrecht vormt een belemmering voor de toegang

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 32 854, nr. 7

4

–

van andere marktdeelnemers, met inbegrip van die uit andere lidstaten
(r.o. 53);
HvJ EG van 9 maart 2006, nr. C-323/03 (Commissie/Spanje): concessie
voor twintig jaar ten gunste van één exploitant is niet verenigbaar met
het Europese recht.

Wat betreft de bemoeienis van Europa met de Nederlandse zorg moet
vooraf worden gesteld dat Europa zich niet specifiek richt tot de Nederlandse zorg, maar regels treft die de zorg die waar dan ook in de Europese
Unie wordt verleend, raakt. Ingevolge artikel 168 VWEU vormt het
optreden van de Unie een aanvulling op het nationale beleid. Het
optreden van de Unie eerbiedigt de verantwoordelijkheden van de
lidstaten met betrekking tot de bepaling van hun gezondheidsbeleid,
alsmede de organisatie en de verstrekking van gezondheidsdiensten en
geneeskundige verzorging. De verantwoordelijkheden van de lidstaten
omvatten het beheer van gezondheidsdiensten en geneeskundige
verzorging, alsmede de allocatie van de daaraan toegewezen middelen.
Vorenstaande betekent dat de lidstaten in principe een expliciete
competentie hebben beleid ter zake op te stellen. Hierbij moeten wel
enkele kanttekeningen worden gemaakt. Het beleid dat de lidstaten maken
mag niet in strijd komen met het overige Europese recht, en met name
niet met de vier vrijheden (vrij verkeer van personen, diensten en kapitaal
en de vrijheid van vestiging). Daarnaast staan in genoemd artikel 168 een
aantal verplichtingen van lidstaten, zoals de verplichting tot coördinatie
tussen de lidstaten van een aantal beleidsgebieden en programma’s.
Artikel 168 VWEU geeft wel expliciete wetgevende competentie aan de
wetgever van de Europese Unie ter verwezenlijking van de doelstellingen
van het artikel om gemeenschappelijke veiligheidskwesties het hoofd te
bieden door:
– maatregelen aan te nemen waarbij hoge kwaliteits- en veiligheidseisen
worden gesteld aan organen en stoffen van menselijke oorsprong,
bloed en bloedderivaten (betreft minimumharmonisatie). Deze
maatregelen mogen echter geen afbreuk doen aan de nationale
voorschriften inzake donatie en geneeskundig gebruik van organen en
bloed.
– maatregelen op veterinair en fytosanitair gebied aan te nemen die
rechtstreeks gericht zijn op de bescherming van de volksgezondheid,
– maatregelen waarbij hoge kwaliteits- en veiligheidseisen worden
gesteld aan geneesmiddelen en medische hulpmiddelen.
Ook wordt expliciete wetgevende competentie aan de wetgever van de
Europese Unie toebedeeld met betrekking tot
– stimuleringsmaatregelen die gericht zijn op de bescherming en de
verbetering van de menselijke gezondheid en met name de bestrijding
van grote grensoverschrijdende bedreigingen van de gezondheid,
– maatregelen betreffende de controle van, de vroegtijdige alarmering
bij en de bestrijding van ernstige grensoverschrijdende bedreigingen
van de gezondheid, alsook
– maatregelen die rechtstreeks verband houden met de bescherming
van de volksgezondheid ter zake van tabak en misbruik van alcohol.
Deze stimuleringsmaatregel mogen echter niet tot doel hebben over te
gaan tot harmonisatie van de wettelijke en bestuursrechtelijke
bepalingen van de lidstaten.
Er zijn geen belanghebbenden die ter zake een zaak bij de Nederlandse
rechter aanhangig hebben gemaakt. Er is wel in 2006 door de Stichting
Behartiging Individuele Belangen Ambulancediensten (Stichting BIBA, een
samenwerkingsverband van zes ambulanceaanbieders), een klacht
ingediend bij de Europese Commissie over de Wet ambulancezorg,
vanwege onder meer de vergunning voor onbepaalde tijd. Volgens de

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 32 854, nr. 7

5

Stichting BIBA zou een vergunning voor onbepaalde tijd in strijd zijn met
het Europese recht en diende deze gewijzigd te worden in een vergunning
voor bepaalde tijd (vier, zes of acht jaar).
Wat betreft de commerciële aanbieders: op dit moment zijn er commerciële, private aanbieders op de Nederlandse markt. Die aanbieders zijn er
van oudsher altijd al geweest. De grootste bestaande aanbieder van
ambulancezorg op dit moment in Nederland is een private partij. Eerder is
gebleken dat er ook buiten de bestaande partijen geïnteresseerden zijn
om ambulancezorg aan te bieden in Nederland. In verband met het feit
dat deze informatie concurrentiegevoelig dan wel koersgevoelig kan zijn,
kunnen hier geen bedrijven bij naam worden genoemd.
3. Waarom toch een (tijdelijke) nieuwe regulering van ambulancezorg in
afwachting van een nieuwe koers?
De leden van de VVD-fractie vragen naar de werking van de bereikbaarheidsnormen.
Het wordt aan de veldpartijen overgelaten om zelf de bereikbaarheidsnormen in te vullen. Op grond van artikel 3 van het voorstel voor een
Tijdelijke wet ambulancezorg worden door mij de gebieden vastgesteld
waarin een standplaats van een ambulance zou moeten zijn gevestigd om
aan de bereikbaarheidsnormen te voldoen, maar van dit plan mag door de
RAV in overleg met de zorgverzekeraar worden afgeweken, mits daarmee
de bereikbaarheidsnorm niet wordt geschonden.
De leden van de PvdA-fractie vragen naar de aanrijtijden van ambulances
in de krimpregio’s en naar de bereikbaarheid van de spoedeisende eerste
hulpposten.
In 2010 was in 7 van de 25 regio’s de ambulance in 95% van de gevallen
binnen 15 minuten ter plaatse na een spoedmelding. In de overige regio’s
was dat niet het geval. In nagenoeg alle regio’s was in 95% van de
gevallen de ambulance binnen 17 minuten ter plaatse. De reden waarom
de norm in een aantal regio’s niet wordt gehaald, verschilt per regio. Dat
kan zijn omdat een regio over onvoldoende financiële middelen stelt te
beschikken of omdat de verkeerssituatie in een regio zodanig is dat het
moeilijk is om de norm te halen. Overigens hebben alle regio’s in 2010 last
gehad van zeer slechte weersomstandigheden in de laatste 2 maanden
van het jaar. Dat heeft de cijfers over 2010 beïnvloed.
Aan iedere RAV wordt op het moment van de inwerkingtreding van het
onderhavige voorstel van wet op grond van artikel 7 van het voorstel de
eis gesteld dat de RAV ervoor zorg moet dragen dat bij een spoedmelding
onder normale omstandigheden in 95% van de gevallen een ambulance
binnen 15 minuten ter plaatse is. Indien een RAV deze norm niet haalt, is
de RAV gehouden uit te leggen waarom die norm niet is gehaald.
Overigens heeft de sector zichzelf nu ook al als norm gesteld dat zij ernaar
streeft dat een ambulance bij een spoedmelding onder normale omstandigheden binnen 15 minuten ter plaatse is. Deze norm is handhaafbaar op
grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen.
De 45-minutennorm geldt nu ook al met de beleidsregels die zijn
vastgesteld op grond van artikel 4 van de Wet toelating zorginstellingen.
De 45-minutennorm is echter een geheel andere norm dan de
15-minutennorm. De 45 minutennorm is, in tegenstelling tot de
15-minutennorm, een spreidingsnorm (voor de locaties van spoedeisende
eerste hulpafdelingen) en geen prestatienorm. Het betreft de totaaltijd die
nodig is om een spoedeisende eerste hulpafdeling van een basiszieken-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 32 854, nr. 7

6

huis te bereiken met een ambulance. Een norm voor de spreiding van
spoedeisende hulpafdelingen van ziekenhuizen kan echter niet fungeren
als de norm om de prestaties van de ambulancezorg af te meten.
De percentages van de aanrijtijden worden geëvalueerd door de sector
zelf in hun jaarlijkse sectorrapport «Ambulances in Zicht». Over de
45-minutennorm is in 2010 in opdracht van het Ministerie van VWS een
RIVM rapport verschenen onder de titel «Tijdsduren in de ambulancezorg,
analyse van spoedinzetten in 2009».
4. Europeesrechtelijke aspecten
De leden van de VVD-fractie vragen waarom een vrije markt voor planbare
ambulancezorg schadelijk zou zijn voor de economische uitvoerbaarheid
van acute ambulancezorg en of dat niet op te lossen is. Ook vragen zij
naar het niet toelaten van nieuwe aanbieders in relatie tot het risico van
minder innovatie en hogere prijzen. Verder vragen zij in relatie tot de
termijn van vijf jaar waarom bestaande partijen wel zullen investeren en
nieuwe gegadigden niet.
De acute ambulancezorg is zo nauw verbonden met de planbare ambulancezorg, dat deze typen van zorg moeilijk van elkaar te scheiden zijn.
Zonder planbare ambulancezorg zou spoedeisende ambulancezorg
moeilijk rendabel uit te voeren zijn. Daarnaast is de combinatie spoedzorg/
planbare zorg nodig om de kwaliteit van de ambulancezorg te handhaven.
Het personeel moet voldoende ritten uitvoeren om vaardigheden op peil
te houden. Conclusie is dat zonder de planbare zorg de kwaliteit en de
betrouwbaarheid van de spoedeisende ambulancezorg afneemt.
Ondanks het niet toelaten van nieuwe aanbieders gedurende een periode
van vijf jaar, bevat het onderhavige wetsvoorstel wel degelijk prikkels tot
innovatie en doelmatig werken. Op grond van artikel 9 van het voorstel
worden de prestaties van de RAV’en jaarlijks onderling met elkaar
vergeleken, waarmee knelpunten en tekortkomingen tijdig gesignaleerd
kunnen worden. Overigens is vanuit het oogpunt van innovatie en
efficiency het systeem dat in dit voorstel wordt neergelegd beter dan het
systeem dat in de Wet ambulancezorg is neergelegd. Op grond van
laatstgenoemde wet zou aan de aanbieders van ambulancezorg immers
een vergunning voor onbepaalde tijd worden verleend.
De verwachting is dat de bestaande aanbieders van ambulancezorg zullen
blijven investeren in ambulancezorg omdat zij permanent de continuïteit
willen waarborgen en de kwaliteit verder verbeteren. Dit mede met het
oog op de toekomst opdat zij voorbereid zijn op willekeurig welk systeem.
Mogelijke nieuwe gegadigden zullen op dit moment niet geneigd zijn fors
te investeren, omdat zij nog geen positie op de markt hebben en nog niet
duidelijk is hoe de permanente regeling eruit gaat zien.
De leden van de CDA-fractie vragen naar de samenhang tussen acute en
planbare ambulancezorg in relatie tot het aanwijzen van één dienstverlener en het Europese recht.
Zoals hierboven al aangegeven bij de vraag van de leden van de
VVD-fractie is de samenhang tussen acute en planbare zorg zeer nauw.
Dat is ook aan de orde gekomen in het arrest «Ambulanz Glöckner» (HvJ
EU van 25 oktober 2001, nr. C-475/99). Hierbij zijn met name de rechtsoverwegingen 60 en 61 van belang. De interpretatie van deze rechtsoverwegingen is weergegeven bij de beantwoording van de vraag van de
leden van de VVD-fractie ter zake, te weten dat de aanbieder die exclusief
gerechtigd is om spoedvervoer te verrichten, ook exclusief gerechtigd

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 32 854, nr. 7

7

moet zijn om planbaar vervoer te verrichten, omdat anders deze
aanbieder zijn kerntaak in het spoedvervoer niet onder economisch
aanvaardbare voorwaarden kan uitvoeren.
5. De tijdelijke aanwijzing
De leden van de VVD-fractie vragen naar de planning wat betreft de
definitieve regeling voor de ambulancezorg. Ook vragen zij naar de
afweging bij het kiezen uit de drie mogelijkheden indien partijen in een
regio niet tot vorming van een RAV komen. Verder vragen zij naar de
stand van zaken in de regio’s waar nu nog meerdere partijen als vergunninghouder actief zijn en of de minister voldoende tijd heeft om alsnog
een RAV aan te wijzen indien dat in eerste instantie niet lukt.
De planning voor het vervolgtraject is dat met het opstellen van een
voorstel voor een permanente regeling van ambulancezorg wordt gestart
nadat het voorstel voor een Tijdelijke wet ambulancezorg door het
parlement is aanvaard. Ook andere partners in de keten van acute zorg
(huisartsen, ambulancezorg, en spoedeisende hulpafdelingen van
ziekenhuizen) zullen hierbij betrokken worden, alsmede de partners in de
keten van openbare orde en veiligheid en de zorgverzekeraars. Het te
ontwerpen voorstel zal ook worden getoetst aan de uitkomsten van de
evaluatie van de Tijdelijke wet ambulancezorg, die twee jaar na de
inwerkingtreding van de tijdelijke wet zal plaatsvinden. In die evaluatie zal
onder andere worden onderzocht of de implementatie van die wet heeft
geleid tot een kwaliteits- en doelmatigheidsverbetering. Het voorstel voor
een permanente regeling van ambulancezorg zal vervolgens ter parlementaire behandeling worden aangeboden.
Indien er in een regio nog meerdere aanbieders zijn en deze aanbieders er
niet in slagen om een RAV te vormen, zal – uit de drie mogelijkheden die
het onderhavige voorstel biedt – voor die mogelijkheid worden gekozen
die voor de desbetreffende situatie het meest passend is. Daarbij zal
onder meer worden gekeken naar de reden voor het niet vormen van de
RAV. Ook zal worden gekeken naar de bereidheid en de mogelijkheden
voor de buurregio’s om ambulancezorg te leveren in een aangrenzende
regio. Uiteindelijk zal het dus van het individuele geval afhangen welke
mogelijkheid wordt gekozen; het is een kwestie van maatwerk.
Overigens is in de regio’s waar nu nog meerdere vergunninghouders
actief zijn, de RAV-vorming of reeds afgerond (bijvoorbeeld in de regio
Haaglanden) of in een zeer vergevorderd stadium. De verwachting is dat
in alle regio’s de RAV-vorming op 1 december 2011 is afgerond. De in de
memorie van toelichting bij het voorstel van wet aangekondigde
verwachte datum van inwerkingtreding, 1 januari 2012, is op dit moment
niet meer realistisch. Een latere datum ligt dus in de rede. Mocht de
RAV-vorming op 1 december 2011 onverhoopt niet zijn afgerond, dan zal
er nog voldoende tijd zijn om een andere aanbieder aan te wijzen.
De leden van de PvdA-fractie vragen welke aanwijzingen er zijn dat in de
regio’s waar nu nog meerdere vergunninghouders zijn op korte termijn tot
één aanbieder wordt gekomen, alsmede wat de minister gaat doen indien
daartoe niet tijdig wordt gekomen.
In een aantal regio’s blijkt inmiddels uit het register van de Kamer van
Koophandel dat daadwerkelijk één rechtspersoon voor het verrichten van
ambulancezorg is opgericht (Haaglanden, Noord Holland Noord). Van de
andere regio’s weet ik via overleg dat heeft plaatsgevonden, dat de
RAV-vorming in een zeer vergevorderd stadium is. Mocht uiteindelijk niet
tot RAV-vorming worden gekomen, dan heb ik op grond van de wet drie

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 32 854, nr. 7

8

mogelijkheden: één van de bestaande vergunninghouders in de regio
aanwijzen, één van de buurregio’s aanwijzen of zelf een rechtspersoon
oprichten.
De leden van de CDA-fractie vragen of met samenwerking tussen
meerdere vergunninghouders in een regio een gedwongen fusie wordt
beoogd. Zij vragen of met het voornemen alle veiligheidsregio’s worden
voorzien van een RAV, welke gevolgen een mogelijke schaalvergroting
van meldkamers voor de RAV heeft en wat het voorstel betekent voor
vergunninghouders die niet worden aangewezen als RAV.
Met de samenwerking tussen meerdere vergunninghouders wordt geen
fusie afgedwongen. De partijen zijn vrij hoe zij deze samenwerking willen
inrichten, mits wordt voldaan aan artikel 6 van het onderhavige voorstel.
In de praktijk zien we dat in de meeste regio’s met nog meerdere
vergunninghouders een coöperatie wordt opgericht.
Uit het onderhavige voorstel vloeit inderdaad voort dat alle veiligheidsregio’s uiteindelijk voorzien worden van één RAV.
De mogelijke schaalvergroting in de meldkamers heeft geen gevolgen
voor de schaalgrootte van de RAV’en. De RAV-regio’s zijn congruent aan
de veiligheidsregio’s, waarbij meerdere veiligheidsregio’s op grond van de
Wet veiligheidsregio’s één meldkamer kunnen delen. Daarmee houdt
schaalvergroting in de meldkamers niet automatisch een wijziging van het
aantal veiligheidsregio’s in.
Indien een bestaande vergunninghouder niet als RAV wordt aangewezen
(ook niet via een samenwerkingsverband), is het mogelijk dat deze partij
door de RAV wordt ingeschakeld voor het daadwerkelijk verlenen van
ambulancezorg. Het onderhavige voorstel staat daaraan niet in de weg.
Indien sanering aan de orde is, kan de betreffende partij tot de datum van
de inwerkingtreding van het onderhavige voorstel gebruik maken van de
saneringsregeling van artikel 12a van de Wet ambulancevervoer. De
bestaande vergunninghouder kan in dat geval bij de provincie een verzoek
indienen tot intrekking van de vergunning en – indien de provincie met dit
verzoek instemt – bij het College sanering zorginstellingen (CSZ) een
subsidie aanvragen als tegemoetkoming in de kosten van sanering van de
ambulanceaanbieder. In die zin kan de bestaande vergunninghouder
compensatie van geleden financieel nadeel verkrijgen.
6. Financiering en exclusief recht
De leden van de VVD-fractie vragen naar de contouren van de nieuwe
bekostiging voor ambulancezorg en vragen of de voornemens uit de niet
in werking getreden Wet Ambulancezorg de basis voor de nieuwe wet
vormen. De leden vragen verder naar de stand van zake inzake het
onderzoek bij de RAV Brabant-Midden-West-Noord en eventueel daaruit
voortvloeiende maatregelen.
Voor de nieuwe bekostiging van de ambulancezorg wordt een aantal
uitgangspunten gehanteerd. Ten eerste is het van belang dat de nieuwe
bekostiging transparant is, waar het huidige systeem met alle aanpassingen die in de tijd zijn gedaan, te complex is geworden. Daarnaast dient
de nieuwe systematiek zoveel mogelijk prikkels voor doelmatig werken in
zich te hebben, waarbij de aanbieders en verzekeraars hun rol, binnen de
voorwaarden van de wet, kunnen waarmaken. Tot slot is het van belang
dat de nieuwe bekostiging de samenwerking in de keten van acute zorg
bevordert. Voor de precieze invulling van de bekostiging wordt overlegd
met ZN, AZN en de NZa.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 32 854, nr. 7

9

De voornemens uit de niet in werking getreden Wet ambulancezorg
vormen de basis voor deze nieuwe wet. Ook in deze nieuwe wet is het
uitgangspunt dat er straks per veiligheidsregio één aanbieder is van
ambulancezorg die voor de desbetreffende regio het exclusieve recht
heeft om ambulancezorg te verrichten.
Vanuit de zorgverzekeraars CZ en UVIT is onderzocht of er maatregelen
nodig zijn ten aanzien van het beleid van de RAV Brabant-Midden-WestNoord (RAV BMWN) met betrekking tot het laagdrempelig inzetten van
ambulances. Naar aanleiding van dit onderzoek is geconcludeerd dat er in
de RAV BMWN geen fraude is gepleegd en er daarom momenteel geen
noodzaak is tot het nemen van concrete maatregelen tegen deze
ambulancedienst. Wel zullen de zorgverzekeraars de RAV BMWN hierop
blijven monitoren. Het was daarmee niet nodig om over dit onderwerp in
overleg te treden met de IGZ.
De leden van de PvdA-fractie vragen waarom het ministerie van VWS niet
dicht op de onderhandelingen van een RAV met contractspartners voor de
uitvoering van ambulancezorg gaat zitten.
Het Ministerie van VWS is geen partij bij de onderhandelingen tussen een
RAV met een contractspartner. In de beleidsregels ten behoeve van de
aanwijzing, bedoeld in artikel 6, derde lid, van het onderhavige voorstel, is
wel bepaald dat indien de RAV de ambulancezorg, dan wel een deel
ervan, laat uitvoeren door een derde, de RAV ervoor moet zorgen dat deze
derde handelt volgens de eisen die voor de RAV zijn gesteld. Eenzelfde eis
zal ook worden opgenomen in de op grond van de krachtens artikel 7 van
het onderhavige voorstel van wet te stellen eisen voor ambulancezorg.
De leden van de CDA-fractie vragen om een nadere toelichting over de
nieuwe manier van bekostiging van ambulancezorg.
Voor een antwoord hierop verwijs ik u naar het antwoord hierboven op de
vragen van de leden van de VVD-fractie.
De leden van de SP-fractie vragen om een overzicht van landen waar
ambulancezorg is geprivatiseerd en de daarmee opgedane ervaringen.
Ambulancezorg is zeer divers georganiseerd en verschilt per land. De
organisatie is vaak historisch bepaald. Zo kennen Groot-Brittannië en
Spanje van oudsher publieke ambulancediensten. In Groot-Brittannië
bestaat overigens de trend dat ambulancevervoer in toenemende mate
wordt uitbesteed aan private ambulancediensten. België kent net als in
Nederland een gemengd systeem met zowel privaatrechtelijk als
publiekrechtelijk georganiseerde diensten. In Denemarken is er van
oudsher een dominante private partij op de markt, te weten Falck. Een
aantal jaren geleden is in Denemarken de ambulancezorg aanbesteed,
maar die aanbesteding heeft niet geleid tot een grote verschuiving in het
aantal aanbieders. De bestaande aanbieders wisten hun positie te
behouden.
7. Consultatie over het voorstel
De leden van de VVD-fractie vragen of over het wetsvoorstel overleg is
gevoerd met ZN en wat zij van het voorstel vinden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 32 854, nr. 7

10

Met ZN heeft overleg plaatsgevonden over het voorstel. Zij kunnen zich
vinden in het voorstel maar zijn vooral geïnteresseerd in de vraag hoe het
voorstel voor een permanente regeling voor ambulancezorg eruit zal zien.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E. I. Schippers

Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 32 854, nr. 7

11