Inspectie SZW
Ministerie van Socia/e Zaken en
Werk^e/e^en/ieid

> Retouradres Postbus 90801 2509 LV Den Haag

Mevrouw drs. E.I. Schippers
Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Postbus 20350
2500 EJ S GRAVENHAGE

,,|i„ii„||„||,||,i,,|,,|i„||,,i|,iii„ll

Directie Analyse
Programmering en
Signalering
Beleidsondersteuning
Postbus 90801
2509 LV Den Haag
Parnassusplein 5
T 070 333 44 44
www.inspectieszw.nl
Contactpersoon
dhr. S. de Bruin
T 06 5235 52 86
SdBruin@minszw.nl

Datum 03 NOV. 2015
Betreft Signalering 2015 strafrechtelijke onderzoeken Inspectie SZW naar
zorgfraude

mw. K. Bozic
T 06 1158 50 45
KBozic@minszw.nl
Onze referentie
2015-0000276607

Geachte mevrouw Schippers,
Hierbij treft u nieuwe signaleringspunten aan uit strafrechtelijke onderzoeken naar
fraude met persoonsgebonden budget (PGB) en declaratiefraude in de zorg. Deze
brief sluit aan op de drie eerdere brieven met signalen uit strafrechtelijke
onderzoeken van de Inspectie SZW (brieven van 12 september 2013, 7 april 2014
en 31 oktober 2014).

Kopie aan
Hoofdofficier van het
Functioneel Parket van het
Openbaar Ministerie, mw. mr.
M. Bloos

Ten aanzien van de strafrechtelijke onderzoeken naar PGB-fraude merk ik op dat
deze onderzoeken zien op het AWBZ-regime. Dit zijn doorlopende onderzoeken
vanuit 2014 en in 2015 gestarte onderzoeken gebaseerd op de situatie van vóór
2015. In verband met het reactieve karakter van het strafrecht is het perspectief
van signaleringsbrieven per definitie terugkijkend.
T r e n d s in meldingen e n strafrechtelijke onderzoeken
De inzet van opsporing en vervolging moet in verbinding en in verhouding staan
met fraudebestendige wet- en regelgeving, preventie, controle, toezicht en andere
vormen van handhaving en nalevingsbevordering. Hierbij is het van belang dat er
een zeker evenwicht bestaat in de keten van toezicht en handhaving, zodanig dat
de inzet van strafrecht kan dienen als optimum remedium. Op dit moment
ontvangt de directie Opsporing van de Inspectie SZW ten opzichte van vorig jaar
een toenemend aantal meldingen over vermoedens van zorgfraude, die potentieel
in aanmerking komen voor strafrechtelijk onderzoek. Dit overtreft de huidige
beschikbare capaciteit voor opsporing en vervolging van zorgfraude bij de
Inspectie SZW. Het betreft hier vooralsnog voornamelijk meldingen over
vermoedens van PGB fraude. De Inspectie SZW merkt daarbij op dat meldingen
van PGB-fraude aan het strafrecht worden voorgelegd die ook met een interventie
van andere ketenpartners zouden kunnen worden gestopt, teruggedraaid of
gesanctioneerd.
Zowel in de ontvangen fraudemeldingen als in lopende onderzoeken neemt de
Inspectie SZW een trend waar dat er in toenemende mate georganiseerde
(criminele) verbanden op systematische en grootschalige wijze lijken te frauderen
met zorggelden, met name met PGB. Een dergelijke ontwikkeling is overigens ook
Pagina 1 van 5

waarneembaar in andere domeinen dan de zorg. Criminelen verdiepen zich in zijn
algemeenheid in situaties waarin de overheid laagdrempelige voorzieningen
creëert waarmee burgers in aanmerking kunnen komen voor financiële
ondersteuning.
Bevindingen uit de strafrechtelijke onderzoeken
De belangrijkste signalen worden hieronder kort weergegeven. De signalen zijn
per categorie ingedeeld. De kaders bevatten voorbeelden en citaten uit de
strafrechtelijke onderzoeken door de rechercheurs van de directie Opsporing van
de Inspectie SZW. Het kunnen overigens ook eenmalig geconstateerde
bevindingen betreffen.

Directie Analyse
Programmering en
Signalering
Beleidsondersteuning
Datum
21 oktober 2015
Onze referentie

2015-0000276607

Nalatigheid in dossieropbouw
administratie
De directie Opsporing van de Inspectie SZW signaleert in meerdere onderzoeken
omissies in de dossieropbouw en administratie bij zorgkantoren. Rechercheurs
stuiten bij het opvragen van dossiers bij zorgkantoren vaak op een incompleet
dossier waarin bijvoorbeeld zorgovereenkomsten en andere gemaakte financiële
afspraken rond zorgverlening ontbreken.
Een compleet dossier en goede dossieropbouw is een belangrijke conditie om
controles uit te voeren, niet alleen door de rechercheurs, maar vooral door het
zorgkantoor zelf. Verbetering op dit vlak zou kunnen bestaan uit het vragen van
uniformiteit in cliëntdossiers en het stellen van concretere eisen hieraan.

Budgethouders met op papier verschillende zorgbehoeften
krijgen in de praktijk exact dezelfde zorg. Het zorgbureau,
dat de administratie van de budgethouders in beheer
heeft, declareert de zorg via een overzicht waarbij de
papieren situatie niet overeenkomt met de werkelijke
situatie.
Er zijn in de dossiers (van het zorgkantoor) geen
zorgovereenkomsten. Deze zijn er alleen als er binnen het
zorgkantoor al eens een intensieve controle heeft
plaatsgevonden.
Zorgkantoren gaan akkoord met kopieën en of gescande
documenten. Hierdoor zijn falsificaties niet zichtbaar.
In de dossiers bevinden zich overeenkomsten van
verschillende budgethouders waarop duidelijk dezelfde
handtekeningen staan. Een handtekening van een
budgethouder is meerdere malen gebruikt voor andere
doeleinden.

Rol van zorgkantoren in controle van verantwoording PGB
Een strafrechtelijk onderzoek laat zien dat budgethouders in de praktijk het
bestaan van een noodtelefoonnummer verantwoorden als'individuele
begeleiding'. Een noodtelefoonnummer kan volgens de vergoedingenlijst PGB
echter niet gedeclareerd worden uit een PGB. Ditzelfde geldt voor
vrijwilligerswerk; niet betaalde arbeid mag niet worden verantwoord.

Pagina 2 van 5

Budgethouders kunnen contact opnemen met een
noodtelefoonnummer. Een zorgverlener staat dan paraat
om de telefoon aan te nemen. De budgethouders betalen
hier allen voor. Dit werd vervolgens gedeclareerd als
individuele begeleiding.
Het zorgbureau zet vrijwilligers in om zorg te verlenen die
vervolgens wordt gedeclareerd.
Pastorale zorg (thema-avonden) wordt aangeboden en
gedeclareerd als begeleiding.

Directie Analyse
Programmering en
Signalering
Beleidsondersteuning
Datum
21 oktober 2015
Onze referentie
2015-0000276607

De directie Opsporing van de Inspectie SZW heeft in strafrechtelijke onderzoeken
waargenomen dat sommige zorgkantoren werken met een digitale verantwoording
in plaats van met een schriftelijk (ondertekend) verantwoordingsformulier. Dit is
ook wettelijk toegestaan. Voor handhavingsdoeleinden is het wenselijk dat digitale
formulieren worden 'gelogd' zodat bij eventuele controles op rechtmatigheid
achteraf kan worden nagegaan wat het ingelogde IP-adres is. Loggen betekent in
dit geval dat automatisch wordt geregistreerd vanuit welke computer een digitaal
formulier wordt verzonden. Daarmee kan ook worden nagegaan wie het
verantwoordingsformulier vermoedelijk heeft ingediend. Bij andere instanties,
zoals de Belastingdienst, is dit reeds lange tijd gebruikelijk.
Rol bewindvoerder of curator
De wet maakt het voor een budgethouder mogelijk een bewindvoerder aan te
stellen of aangesteld te krijgen die de administratie overneemt, het PGB beheert
en zorg verantwoordt. De bewindvoerder draagt dan zorg voor een aparte PGBrekening ten name van de rechthebbende (de budgethouder). Uit de rekening en
verantwoording dient te blijken hoeveel PGB-gelden er zijn ontvangen en wat er is
besteed.
In een aantal strafrechtelijke onderzoeken signaleert de Inspectie SZW dat
bewindvoerders in de praktijk niet altijd controleren of er daadwerkelijk zorg is
geleverd. De bewindvoerders hebben zich enkel beperkt tot de afspraken in de
zorgovereenkomst en hebben uitbetaald wat aan declaraties is binnen gekomen.
De vraag rijst of bewindvoerders niet ook verantwoordelijk zouden moeten zijn
voor het controleren of gefactureerde zorg ook daadwerkelijk is geleverd. Ten
eerste om zo te voorkomen dat er fraude wordt gepleegd. Ten tweede om te
voorkomen dat in geval van geconstateerde fraude, er niet een terugvordering
door het zorgkantoor bij de budgethouder zal plaatsvinden. Thans is niet
voldoende duidelijk hoe ver de verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid van de
bewindvoerder op dit punt reikt, en welke controlemogelijkheden/bevoegdheden
de bewindvoerder heeft om een dergelijke verantwoordelijkheid in de praktijk
waar te kunnen maken.
In een ander onderzoek is waargenomen dat een budgethouder vertegenwoordigd
werd door zijn curator. De curator was tevens zorgverlener van de budgethouder,
ondanks het gestelde in artikel 1:383 lid 5 onder d BW. De curator bleek nietgeleverde zorg te declareren en uiteindelijk heeft de budgethouder een

Pagina 3 van 5

terugvordering ontvangen. De huidige wettelijke regeling sluit dergelijke
belangenverstrengelingen niet expliciet uit.
Bevindingen in de cure
De strafrechtelijke onderzoeken wijzen uit dat fraude met declaraties mogelijk is
door de beperkingen van de informatiesystemen die binnen de zorg worden
gebruikt. Ten eerste het Algemeen Gegevens Beheer (AGB). Dit is een
registratiesysteem van zorgaanbiedergegevens ten behoeve van het elektronische
declaratie- en communicatieverkeer tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.
Zorgaanbieders kunnen voor dit verkeer een unieke AGB-code aanvragen. Hierbij
kan het gaan om een onderneming in de zorg met meerdere zorginstellingen en
binnen deze zorginstelling werkende zorgverleners. De AGB-code is daarmee niet
altijd persoonsgebonden. Daarnaast kan een zorginstelling meerdere AGB-codes
hebben. Handelingen van een doktersassistente kunnen bijvoorbeeld ook
gedeclareerd worden via de AGB code van een dokter. Dit maakt onderzoek naar
de rechtmatigheid van gedeclareerde handelingen complex. In een strafrechtelijk
onderzoek zal niet alleen onderzocht moeten worden o f d e handeling door een
bepaalde persoon is uitgevoerd (unieke AGB-houder) maar ook o f d e handeling
niet door een andere persoon is uitgevoerd en gedeclareerd is op de AGB code
van de AGB-houder. In een dergelijke situatie is er sprake van verschillende
mogelijke verdachten in plaats van één verdachte. Dat compliceert de
bewijsvoering.

Directie Analyse
Programmering en
Signalering
Beleidsondersteuning
Datum
21 oktober 2015
Onze referentie
2015-0000276607

Ten tweede geven zorgverzekeraars aan dat zij geen zoekopdracht in hun
systeem kunnen uitvoeren op naam van buitenlandse klinieken. Hierdoor heeft de
zorgverzekeraar geen zicht op wie in welke buitenlandse kliniek is behandeld en of
dit overeenkomt met de ingediende declaratie. Dit maakt het moeilijk om fraude
met declaraties door buitenlandse artsen en ziekenhuizen te detecteren.
Fraude met declaraties van vreemdelingen
Art. 122a Zorgverzekeringswet staat toe dat het Zorginstituut Nederland bijdragen
aan zorgaanbieders verstrekt die inkomsten derven ten gevolge van het verlenen
van medisch noodzakelijke zorg aan vreemdelingen. Dit geldt ook voor illegale
vreemdelingen die logischerwijze geen zorgverzekering hebben. Om deze reden
worden de declaraties voor verleende zorg door het Zorginstituut Nederland aan
zorgverleners uitbetaald via een intermediair tussen apothekers en
zorgverzekeraars. De intermediair kijkt hierbij alleen of er een zorgovereenkomst
aanwezig is tussen de betreffende zorgverlener en het Zorginstituut Nederland.
Indien deze zorgovereenkomst er is, wordt het gedeclareerde bedrag door de
intermediair uitbetaald aan de zorgverlener. Dit bedrag wordt vervolgens weer
door de intermediair bij Zorginstituut Nederland gedeclareerd.
Op dit moment vindt in deze specifieke regeling door de intermediair geen
onderzoek plaats naar de rechtmatigheid van zorg en de ingediende declaratie. De
regeling is vanwege het ontbreken van controle op rechtmatigheid fraudegevoelig.
De directie Opsporing van de Inspectie SZW neemt waar dat er in de praktijk
grote bedragen worden gedeclareerd waarvan de rechtmatigheid in twijfel wordt
getrokken. Omdat het in deze regeling gaat om illegale vreemdelingen, die niet
beschikken over een polisnummer van een zorgverzekering, is het niet mogelijk
om te controleren voor wie een declaratie is ingediend. Bovendien ziet de
Inspectie SZW dat er bedragen van enkele jaren geleden worden gedeclareerd.

Pagina 4 van 5

Dit is niet verboden maar wel onwenselijk in verband met de controle op
rechtmatigheid.
Te hoge indicatie of niet voldoende zorg?
In meerdere onderzoeken is gezien dat het zorgbureau alle budgetten van
aangesloten budgethouders bij elkaar optelt en hieruit de zorg van zowel
budgethouders als niet-budgethouders betaalt. De verantwoording is daardoor
niet duidelijk of slecht controleerbaar. In een onderzoek zijn bijvoorbeeld de
budgetten van 29 budgethouders bij elkaar opgeteld en verdeeld over 80 mensen.
Een PGB is persoonsgebonden, deze situatie is daarom onrechtmatig. Tevens rijst
de vraag of de indicatie dan niet te hoog is (blijkbaar kun j e het PGB met andere
delen) of dat de budgethouder niet te weinig zorg ontvangt. Daarnaast ontvangen
ook mensen zonder PGB zorg die wordt betaald door PGB van andere mensen.

Directie Analyse
Programmering en
Signalering
Beleidsondersteuning
Datum
21 oktober 2015
Onze referentie
2015-0000276607

Tot slot
Met deze brief brengt de Inspectie SZW bevindingen uit de strafrechtelijke
onderzoeken naar zorgfraude bij u onder de aandacht mede om bij te dragen aan
het proces om aanverwante wet- en regelgeving en de uitvoeringspraktijk
fraudebestendiger te maken. Uiteraard ben ik bereid deze brief mondeling toe te
lichten.

Hoogachtend,

Pagina 5 van 5