Aan de orde is de voortzetting van de behandeling van:
- het wetsvoorstel Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2010
(32123-XVI).
(Zie vergadering van 10 november 2009.)
De algemene beraadslaging wordt hervat.
©
Minister Klink: Mijnheer de voorzitter. Ik begreep
voorafgaand aan de vergadering en gisteren ook al via
de eigenlijke voorzitter van de Kamer, dat u graag
blokken benoemd ziet. Ik probeer even de blokkendoos
die ten grondslag ligt aan mijn tekst aan te geven, om op
die manier mijn inbreng van enige samenhang te kunnen
voorzien.
De voorzitter: Structuur!
Minister Klink: Dank u, voorzitter. Wellicht kan ik
daarmee ook structuur aanbrengen in de beantwoording
van de vragen. Als u dit volhoudt, ben ik heel blij met
deze behulpzaamheid in termen enzovoorts.
Ik wil in het eerste blok kort en inleidend spreken over
vraagstukken in termen van houdbaarheid. Daarna wil ik
in het tweede blok spreken over de leidraden die wat mij
betreft van belang zijn voor de bekostiging van de zorg.
Dan gaat het om samenhang en kwaliteit. Ten derde zal
ik ingaan op de veiligheid. Ten vierde kort op innovatie
en ten vijfde zal ik een uitwerking proberen te geven van
de geschetste algemene lijnen naar de verschillende
domeinen in de zorg: de eerstelijnszorg en de tweedelijnszorg richting verzekeraars en apothekers enzovoort.
Ten zesde wil ik ingaan op de dierproeven.
Ik begin met de houdbaarheid, met een wat formele
zin, die enigszins celebrair aandoet, maar desalniettemin:
ik sta hier vandaag met gepaste trots en vertrouwen in
de toekomst gelet op de gezondheidszorg. Die gepaste
trots hangt samen met het feit dat het kabinet er toch
wel in geslaagd is om een systeem te bouwen dat de
toegang tot de zorg waarborgt en partijen aanspreekt op
hun verantwoordelijkheden voor het leveren van
kwalitatief goede zorg. Het stelsel dat we hebben
ingericht, prikkelt ook om de zorg tegen een verantwoorde prijs aan te bieden. Bovenal heeft onze gezondheidszorg nog steeds een sterk solidair karakter dat is
ingericht voor het heden. Dat houden we ook zo. Dit
kabinet staat er voor dat het in de toekomst niet anders
zal zijn. Solidariteit en vertrouwen zijn kernbegrippen
volgens het kabinet, terwijl doelmatigheid geboden is.
De financiële crisis gaat niet voorbij aan de gezondheidszorg. Het rendement van elke geïnvesteerde euro
moet uiteindelijk toenemen. Dat willen wij vooral
bereiken door te investeren in de verbetering van de
kwaliteit van de zorgverlening. Ik zeg uitdrukkelijk ″wij″,
omdat de lijn die ik zo meteen zal schetsen over kwaliteit
en samenhang in de zorg, een gemeenschappelijke lijn is
van de staatssecretaris en van mij. Dat is meer dan een
plichtpleging, omdat wij nu eenmaal een collectieve
verantwoordelijkheid hebben, want het is ook uitdrukkelijk een beleidsinzet.

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

Solidariteit betekent in de eerste plaats dat de kosten
eerlijk verdeeld moeten worden. Solidariteit betekent ook
investeren in zorg en misschien wel vooral in tijden van
tegenwind. Ik ben sinds afgelopen weekend terug uit de
Verenigde Staten waar nu al 16% van het nationaal
inkomen besteed wordt aan de zorg. Dat heeft diverse
oorzaken, maar een daarvan is toch ook het grote aantal
van 45 miljoen Amerikanen dat onverzekerd is. Zij
wachten vaak heel lang voordat zij naar de arts toe gaan,
waardoor de acute zorg – en dat blijkt ook uit alle
programma’s in Amerika die over de SEH gaan –
omvangrijk en uiteindelijk buitengewoon duur wordt,
plus alle nabehandelingen die nodig zijn als mensen te
lang wachten met de gang naar de arts. Mensen met
chronische aandoeningen laten zich ook minder snel
behandelen, waardoor de kans op complicaties enorm
toeneemt, met meer ziekenhuisopnamen en uiteindelijk
extra kosten. Om die reden spreekt Obama – ik herhaal
het nog maar een keer voor mevrouw Agema –
inderdaad over ″saving lives″ en daarmee ook ″costs″.
Terug in Nederland laat de actualiteit inmiddels zien
dat uitbraken van de nieuwe Influenza A, die in de
volksmond – maar ook wel in de officiële mond – nog
steeds Mexicaanse griep heet en van de Q-koorts,
ondanks een goede organisatie van de zorg, toch echt
bedreigingen voor de gezondheid met zich mee kunnen
brengen. We spreken hier heel vaak over het beleid
inzake het zorgstelsel en de curatieve zorg, maar de
publieke gezondheidszorg is van even groot belang. Dat
blijkt ook wel uit de situatie rondom de Mexicaanse griep
en de Q-koorts.
We zien dat de griep soms ook dichtbij komt en ons
persoonlijk leven raakt. Gisteren vernamen we dat van
mevrouw Wiegman. Het gaat dus niet aan politici voorbij
en het komt daarmee heel indringend dichtbij. Ik hoop
dat haar familielid snel herstelt. Ik kreeg vanmorgen
melding van mensen uit mijn kennissenkring die ineens
acuut heel ziek zijn. Dat is voor mij een aangrijpingspunt
om te benadrukken hoe belangrijk het is dat het
personeel in zorginstellingen zich daadwerkelijk laat
inenten. Je moet er niet aan denken dat je naar een
zorginstelling gaat om beter te worden en er vervolgens
vandaan komt met een ziekte onder de leden. Dat moet
je elkaar niet willen aandoen. Juist degenen die voor de
zorg gekozen hebben, moeten dat in mijn beleving
indringend beseffen.
Gelukkig zijn we goed voorbereid op het voorkomen
van de griep en op de zorg voor de slachtoffers van de
griep. Laten wij ook alles in het werk stellen om de
Q-koorts op dezelfde manier in te dammen. In mei
hebben wij 34 miljoen vaccins besteld voor de gehele
bevolking. Toen moesten wij snel beslissen. Er ging een
onmiskenbare dreiging uit van het nieuwe griepvirus, zij
het dat het toen nog op zeer beperkte schaal in de
wereld voorkwam, namelijk in Mexico en in kleine delen
van Amerika. Dankzij de grote bestelling toen hebben wij
nu in elk geval voldoende voor de medische risicogroepen die door de Gezondheidsraad in beeld zijn gebracht.
Deze week is begonnen met het vaccineren van de
risicogroepen. Het zal de Kamer niet ontgaan zijn. Vanaf
23 november komen daar de kinderen bij van zes
maanden tot vier jaar.
Regeren is vooruitzien en keuzen durven maken. Dat
geldt ook voor de publieke gezondheidszorg, de
curatieve zorg en de langdurige zorg. Als wij onze goede
gezondheidszorg in de toekomst willen behouden, zijn

11 november 2009
TK 23

23-1912

kwaliteit. Per saldo investeert dit kabinet in 2010
overigens 60 mld. in de zorg tegen 58 mld. in 2009. Dat
betekent netto toch nog altijd 2 mld. extra voor de zorg
in één jaar. Op middellange termijn zijn er echter
maatregelen noodzakelijk. In de haalbaarheidsagenda die
ik in december aan de Kamer zal sturen, beschrijf ik de
maatregelen die binnen de nu geldende uitgangspunten
van ons systeem moeten leiden tot meer doelmatigheid.
Ik zal mij daar natuurlijk maximaal voor inspannen.

De heer Klink, minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
© M. Sablerolle – Gouda

die keuzen nu noodzakelijk en moeten wij nu voorsorteren. Wij moeten ons rekenschap geven van de spanningen die op de lange termijn zullen ontstaan door een
krimpende arbeidsmarkt, afgezet tegen een vergrijzende
bevolking. Deze zal meer en meer aan chronische
aandoeningen lijden. Uit dien hoofde vertegenwoordigt
zij ook een toenemende zorgvraag.
Mevrouw Koşer Kaya wees op de vraagstukken die in
de toekomst op ons af zullen komen. Als we doorgaan
op de manier waarop wij nu de zorg organiseren,
hebben wij over 30 jaar meer dan 25% van de capaciteit
op de arbeidsmarkt nodig. Dat gaat ons waarschijnlijk
niet lukken, wat zal resulteren in wachtlijsten. Vandaag
hoop ik uiteen te zetten welke koers wij gekozen hebben
en welke uitdagingen zich voordoen. Ik wil stilstaan bij
de maatregelen die wij nemen om de haalbaarheid te
bevorderen. Die inspanning voltrekt zich voor de
begroting van 2010, maar die heeft in het kader van de
heroverweging een verstrekkend karakter.
Om een dreigende overschrijding van de begroting
voor 2010 met 1 mld. te voorkomen, ontkomen wij niet
aan het nemen van maatregelen. Medisch specialisten
moeten een bedrag van 375 mln. inleveren. Mevrouw
Smilde vroeg mij, in te gaan op de uiteenlopende
opvattingen van de KNMG en de Orde over deze
maatregel. Voor een antwoord op die vraag verwijs ik
haar naar deze organisaties. Mijn inzet is volstrekt helder.
De overschrijding van het budget voor de medisch
specialisten heeft alles te maken met het rondrekenen
van dat budget en het aantal dbc’s dat ermee gemoeid
was. In termen van normtijden hebben zich daar toch de
nodige omissies voorgedaan. Die overschrijdingen
komen hoe dan ook gewoon terug, linksom of rechtsom.
De premiebetaler moet er uiteindelijk niet voor
opdraaien.
In de ggz gaat het om een maatregel van 119 mln. Net
als de heer Van Gerven en mevrouw Wiegman besef ik
dat de maatregel een grote opgave is voor die sector.
Verschillende aanbieders laten echter zien dat het
mogelijk is om kwaliteit te leveren tegen een lagere prijs.
Met de tariefmaatregel verlagen wij dus niet het aantal
cliënten dat behandeld kan worden. Er kunnen evenveel
mensen behandeld worden, zeker als we die benchmark
hanteren, zonder dat het gevolgen heeft voor de

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

Mevrouw Koşer Kaya (D66): Ik wil even terug naar de
Mexicaanse griep. Veel mensen maken zich zorgen. Zij
krijgen tegenstrijdige berichten en weten niet precies hoe
te handelen. Minister Ter horst zei gisteren in een
televisieprogramma dat de informatievoorziening door
de overheid veel sneller moet verlopen, omdat mensen
zich terecht zorgen maken en niet weten welke kant zij
op moeten en wat zij moeten doen, juist doordat de
informatievoorziening via internet of anderszins veel
sneller verloopt. Ik ben benieuwd hoe de minister hier
tegenover staat. Is hij ook van mening dat de overheid in
dit soort situaties veel actiever en veel sneller informatie
moet verstrekken om die tegenstrijdigheden te voorkomen?
Minister Klink: Laat ik duidelijk zijn: de tegenstrijdigheden in de informatie komen in ieder geval niet bij de
overheid vandaan. Wij hebben vanaf mei/april een vrij
consistente boodschap uitgedragen, namelijk de griep –
voor zover die zal optreden – zal betrekkelijk mild zijn,
maar niettemin wel ernstig kunnen zijn voor degenen die
tot de risicogroepen behoren. Dit is uiteindelijk door de
Gezondheidsraad onderlijnd in een advies waarin de
medische risicogroepen in beeld zijn gebracht en
benoemd. Vervolgens is de raad om een nieuw advies
gevraagd over de kinderen. Dit advies heeft niet tot een
herprioritering geleid; de kinderen zijn toegevoegd aan
de risicogroepen. Aan onze kant is er dus sprake van een
grote mate van consistentie. Wij zijn daartoe in staat
gesteld door het feit dat wij voldoende vaccins hebben.
Wij hebben vrij vroeg een folder uitgebracht waarin
kenbaar wordt gemaakt welke preventieve maatregelen
kunnen worden genomen. Dat zijn heel eenvoudige
aanwijzingen, bijvoorbeeld hoe je zo fatsoenlijk mogelijk
kunt niezen in de nabijheid van derden. Er is een website
ingericht waarop stelselmatig vragen en antwoorden
worden opgenomen en Q&A’s beschikbaar zijn. Op de
radio heb ik echter geluiden gehoord van mensen die
zeggen dat je eigenlijk toch iets nadrukkelijker aanwezig
zou moeten zijn op de internet- en discussiesites zodat je
stante pede en direct aan de fora kunt deelnemen. Dat
zal best veel menskracht vergen, maar ik heb gisteren
aan mijn hoogste ambtenaar, de heer Huijts, gevraagd
om in het overleg dat hij daarover binnen een uurtje zou
voeren, mee te nemen in hoeverre wij dit kunnen doen,
voor zover dit nog niet gebeurt. Dan kunnen wij op die
fora direct allerlei idiote verhalen de kop indrukken. Het
verbaast mij toch zeer dat de dagbladen worden versierd
en opgeleukt met berichten dat de overheid via
nanodeeltjes die in het lichaam van mensen terechtkomen, greep op personen wil krijgen. Wie haalt dit in zijn
hoofd? Wie veronderstelt dat iemand daar belang bij zou
kunnen hebben? Maar goed, wij spreken straks over de
ggz en ik zou bijna zeggen: daar is in ieder geval nog wat
capaciteit voor nodig.

11 november 2009
TK 23

23-1913

Klink
De voorzitter: Nog eenmaal, mevrouw Koşer Kaya.
Mevrouw Koşer Kaya (D66): Ik begrijp dat de minister
zich hierover opwindt. Mijn aandacht gaat echter vooral
uit naar de mensen die op het verkeerde been worden
gezet en andere informatie krijgen dan de informatie die
de overheid verstrekt. Een evenwichtige informatievoorziening is heel belangrijk en daar mogen zeker andere
meningen tegenover worden geplaatst, maar in een
tijdperk van internet zou de overheid veel actiever
kunnen opereren in dit soort situaties. Ik ben blij te horen
dat de handschoen nu wordt opgepakt en dat er veel
actiever ...
De voorzitter: En uw vraag is?
Mevrouw Koşer Kaya (D66): Ik zal mijn vraag stellen. ...
dat nu ook actief door de overheid via de internetfora
informatie zal worden gegeven. Zal de minister dit in het
vervolg ook in andere delicate situaties doen of is dit
eenmalig?
Minister Klink: Ik gebruikte gisteren vrij spontaan het
woord ″wake up call″. Laat ik dit toelichten. Gisteren
hebben experts op het gebied van internet zich via de
radio aangediend. Zij zeiden tegen ons: je moet actiever
zijn en ervoor zorgen dat je op die fora present bent. Dan
gaat het niet om propaganda, want je moet natuurlijk
naar een evenwicht zoeken, maar wel om objectieve
informatie ten einde mensen in staat te stellen om een
goede keuze te maken. Ik ben het dus met mevrouw
Koşer Kaya eens. Ik zie haar oproep ook als iets wat wij
ons structureel moeten aantrekken, want het zal niet voor
het laatst zijn dat wij hiermee te maken krijgen. Ik zie het
zo al weer voor mij bij de Q-koorts. Vanochtend merkte
de heer Van der Veen nog op dat het lijkt alsof wij weer
in de middeleeuwen leven met kwakzalvers en aanverwante lieden. Ik kan hem daarin alleen maar gelijk geven.
Laten wij die middeleeuwen vooral via moderne media
bestrijden.
Mevrouw Agema (PVV): In dit rondje heb ik een vraag
over de Mexicaanse griep. Daarna zal ik ingaan op de
introductie van de minister. Onze kritiek op deze minister
was de laatste tijd vooral dat wij te vaak de verkeerde Ab
op de televisie zagen. Ik moet de minister nu een
compliment maken, want de afgelopen periode zagen wij
minister Klink wel heel vaak op de televisie. Hij legde
duidelijk uit hoe de vork in de steel stak.
Niet al mijn kritiek is hiermee verdwenen. In mei heeft
de minister opdracht gegeven tot de aankoop van 34
miljoen vaccins. Daar stonden wij op dat moment ook
achter. Nu blijkt dat er te weinig vaccins op tijd beschikbaar zijn. Daarom is het lastig om de risicogroep van
kinderen bij de vaccinatie te betrekken. Het overgrote
deel van de vaccins komt pas in januari en dus te laat.
De minister heeft een geheimhoudingsclausule ondertekend. Wij willen daarin graag meer inzicht, want wij
willen weten of de minister toen al wist dat zo’n groot
deel van de vaccins niet op tijd beschikbaar zou zijn,
waardoor wij feitelijk te veel vaccins hebben gekocht.
Minister Klink: Die informatie kwam ook aan de orde
tijdens het debat over de andere Ab, zal ik maar zeggen.
Als het ook maar enigszins mogelijk is de Kamer
vertrouwelijk te informeren over de prijs die wij hebben

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

betaald voor de 34 miljoen vaccins, zal ik dat regelen. Ik
zal dit laten verkennen en kom hierop in mijn tweede
termijn terug. Die verkenning zou eigenlijk al moeten
lopen, want ik heb deze vraag in het departement
neergelegd naar aanleiding van ons debat daarover.
Dat is een. Twee: hebben wij te veel betaald? Ik ken de
cijfers slechts grofmazig, maar het antwoord is: nee. Ik
zal dat later toelichten. Drie: wisten wij toen al dat die 34
miljoen vaccins niet tijdig beschikbaar zouden zijn? Nee.
Alles wees erop dat wij die vaccins dit najaar tot onze
beschikking zouden krijgen, zij het dat wij wel wisten dat
een vaccin een levend product is waarbij je niet op
voorhand 100% zeker weet of het tijdig tot stand kan
komen. Wij hoorden deze zomer dat het proces meer
voeten in de aarde had dan men aanvankelijk had
verwacht. Die informatie kwam dus pas in de zomer.
Vier: betekent dit dat wij nu te weinig vaccins hebben?
Nee. Wij hebben vrij breed ingekocht. Voor het GSK-deel
krijgt iedereen proportioneel geleverd, dus naarmate je
meer hebt besteld hebt, krijg je meer geleverd. Daarom
hebben wij nu al betrekkelijk veel vaccins beschikbaar en
kunnen wij de jongeren inenten. Vijf: zouden wij meer
mensen inenten wanneer wij meer vaccins zouden
hebben? Nee. Wij hebben de Gezondheidsraad niet
gevraagd om met inachtneming van de capaciteit
medische risicogroepen te benoemen, maar ongeacht die
capaciteit aan te geven welke groepen medisch gezien in
aanmerking moeten komen voor vaccinatie. De raad
komt op basis van een medische overweging tot de
groep van nul tot vijf jaar. Als wij 34 miljoen vaccins
beschikbaar hadden gehad, zouden wij nog het nog
steeds over de groep hebben van nul tot vijf jaar en niet
daarboven. Gezonde kinderen hebben voldoende
weerstand tegen het virus. Het nut weegt dan niet op
tegen de bijwerking van de vaccinatie.
Mevrouw Agema (PVV): Dit is mij voldoende duidelijk.
Mijn tweede vraag over de Mexicaanse griep gaat over
het middel thiomersal, waarover heel veel te doen is op
het internet. De minister heeft al bevestigd dat het
middel inderdaad in het vaccin zit, maar dat middel is
volgens de Bestrijdingsmiddelenwet verboden. De
minister meldde eerder dat dit middel door het lichaam
binnen enkele dagen wordt afgebroken. Ik wil daarvoor
toch meer bewijs zien. Ik wil de minister best geloven,
maar wij moeten de minister wel kunnen controleren.
Minister Klink: Deze stof wordt in zeven dagen door het
lichaam afgebroken en heeft geen schadelijke effecten. Ik
ben geen medicus en zeker van chemie heb ik geen
verstand van zaken. Ik moet dan ook uitgaan van wat de
Gezondheidsraad hierover zegt en die is natuurlijk niet
op zijn achterhoofd gevallen. Verder registreren de
Europese EMEA en het Nederlandse CBG een middel pas
als aangetoond is dat het veilig is. En reken er maar op
dat deze instituten ook naar dit soort stoffen kijken!
Verder zijn inmiddels miljoenen mensen over de hele
wereld gevaccineerd en tot nu zijn er bij deze mensen
geen rare bijwerkingen aan het licht gekomen. Als die er
wel zouden zijn, zouden ze stante pede gemeld moeten
worden aan de EMEA en het Lareb. Als er sprake zou zijn
van bijwerkingen, zou de WHO dat dus binnen de kortste
keren weten.
Het gaat om een bekende stof die men toevoegt om te
voorkomen dat de kwaliteit van het vaccin achteruitgaat
door erosie of schimmels. Het is een bekende stof,

11 november 2009
TK 23

23-1914

Klink
waarvan zeker is dat hij niet schadelijk is voor de mens.
Met andere woorden: het vaccin is gewoon veilig.
Mevrouw Agema (PVV): De vaccins zijn vrij schaars, ook
al beschikken wij inmiddels over 10 miljoen doses. In de
media las ik dat een aantal topsporters is ingeënt. Is dat
waar en, zo ja, zijn daardoor dan mensen die een groter
risico lopen dan deze sporters hun vaccinatie misgelopen?

doet een morele oproep aan de sector. Is het echter toch
niet nodig dat wij, gezien de enorme uitstraling van
weigering in die sector om bereidheid te tonen ten
opzichte van het grote publiek en gezien de onzekerheid
onder het gewone publiek, daarin een stap verder gaan?
Het gewone publiek denkt immers dat er wel wat aan de
hand zal zijn als de deskundigen het al niet willen laten
doen. Welke mogelijkheden heeft de minister op dat punt
tot zijn beschikking?

Minister Klink: Het zou natuurlijk een probleem zijn als
huisartsen willekeurig mensen gaan vaccineren. De een
vindt dat Suarez voor vaccinatie in aanmerking komt – ik
mag het niet zeggen, maar in dit bijzondere geval is dat
natuurlijk ook zo! – en de ander dat dansers gevaccineerd moeten worden, omdat hij graag naar ballet gaat.
Als iedereen uitgaat van zijn eigen voorkeuren en zich
niet strikt houdt aan de medische risicogroepen, krijgen
wij inderdaad te maken met capaciteitsproblemen. Een
huisarts die dit doet, is dus onverantwoord bezig!
Nederland gaat niet door de benen als een schaatsploeg
wordt gevaccineerd, maar alle beetjes tellen wel op. Als
iedereen uit hobbyisme mensen gaat vaccineren, dan
krijgen wij echt een probleem. Ik vind het dus onverantwoord dat dit gebeurt. Ik grijp uw opmerking dan ook
dankbaar aan om mij met deze boodschap tot elke
huisarts en instelling te richten: het mag niet gebeuren.

Minister Klink: Ik kan dat ook niet zomaar uit mijn mouw
schudden. Gisteren viel mij bij een werkbezoek hier in
Den Haag precies dit punt op. Die huisartsen hadden
zichzelf eerst over en weer ″ritueel″ laten vaccineren,
zoals de arts dat noemde. Hij meldde ook aan de
patiënten dat zij dat zelf gedaan hadden. Dat geeft het
comfort om af te kunnen gaan op een man die je
vertrouwt. De man die je vertrouwt, doet het zelf ook.
Met andere woorden: het zal dan wel veilig zijn.
Misschien moeten wij wel hetzelfde doen, maar dan
meer collectief, en zeggen dat deze mensen zich wel
hebben laten inenten. Nogmaals, het effect dat mevrouw
Sap benoemt, geldt volgens mij voor mensen die in de
war worden gebracht door websites. Van mensen die
behoren tot het verzorgend personeel mag aangenomen
worden dat zij in ieder geval niet in die indianenverhalen
geloven.

Mevrouw Sap (GroenLinks): Het is triest om te constateren dat mensen zich meer zorgen maken over de
vaccinatie dan over de Mexicaanse griep zelf. Alle steun
voor de pogingen van de minister om dit beeld tegen te
gaan. Dit beeld ontstaat echter ook, doordat zorgwerkers
zelf zo weinig bereid zijn om zich te laten vaccineren.
Gisteren presenteerde het journaal een onderzoek
waaruit bleek dat maar de helft van de verpleegkundigen
bereid is om zich te laten vaccineren. Wat gaat u daaraan
doen?

De voorzitter: Ik geef het woord aan mevrouw
Wiegman.

Minister Klink: Ik ben heel blij dat de V&VN en andere
vertegenwoordigers van beroepsgroepen hun mensen
hebben opgeroepen om zich wel te laten vaccineren.
Daarvoor zijn twee belangrijke redenen te noemen. Ten
eerste voorkom je daarmee dat je anderen besmet.
Mensen gaan natuurlijk niet naar een arts of een
ziekenhuis om ziek te worden, maar om daar beter te
worden. Ten tweede kampen ziekenhuizen en ic’s nu al
met een tekort aan personeel, terwijl wij ons pas in de
aanloop naar de piek bevinden. Mensen moeten zich dus
laten vaccineren, want niemand moet zijn collega’s
onnodig willen belasten. Het zou je bovendien maar
gebeuren dat je kind naar een ic moet waar men te
weinig mensen heeft!
Het staat eenieder vrij om zich wel of niet te laten
vaccineren. Maar als je uit verantwoordelijkheidsbesef
verpleegkundige of arts geworden bent, leg dan nu
dezelfde verantwoordelijkheid aan de dag en laat je
vaccineren. Vaccinatie is echt vrijwillig en ik kan dan ook
alleen maar net als u uitstralen hoe belangrijk het is dat
men zich laat vaccineren. Ik kijk in de richting van mijn
dg, die achterin de zaal zit. Misschien moeten wij ook
maar naar ziekenhuizen, besturen enzovoort uitstralen
dat zij er bovenop moeten zitten en mensen in deze
termen moeten oproepen om het te doen.

Mevrouw Sap (GroenLinks): Ik heb nog een slotvraag,
voorzitter.
De voorzitter: Dat moet dan kort, mevrouw Sap.
Mevrouw Sap (GroenLinks): Ik houd het altijd kort,
voorzitter. Veel tijd hebben wij natuurlijk niet. De minister
moet dus echt de komende weken zijn slag slaan en die
bereidheid zien op te wekken. Als hij blijft hechten aan
die vrijwilligheid, kunnen wij op dat punt geen slag
slaan. Is het dan niet zaak om gewoon een veel grotere
mediacampagne te starten met een beroemdheid die
voor de minister aan de slag gaat?
De voorzitter: Wij kunnen wederom Luis Suarez
inzetten.
Mevrouw Sap (GroenLinks): Of Frans Bauer, voorzitter.
Minister Klink: Frans Bauer behoort volgens mij niet tot
de risicogroep, maar mocht hij zich hebben laten inenten
en mocht hij ertoe bereid zijn, dan zullen wij hem samen
het verzoek doen om vanavond te melden dat hij zich
heeft laten inenten. Er is vast wel een programma waarin
hij van pas kan komen. Bij dezen doe ik het verzoek via
de voorzitter, zou ik bijna zeggen. Dat initiatief zal echter
met name mensen over de streep halen die reserves
hebben door indianenverhalen, maar niet het zorgpersoneel. Mensen die tot het zorgpersoneel behoren, zullen
zich niet snel laten inenten omdat Frans Bauer dat ook
heeft laten doen. Ik maak nog één opmerking. Ik hecht
aan die vrijwilligheid en ik heb de zorgsector ook niet
aan een touwtje. In die zin kan van mij ook niet het
onmogelijke worden gevraagd.

Mevrouw Sap (GroenLinks): Het is helder. De minister

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

11 november 2009
TK 23

23-1915

Klink
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink
(ChristenUnie): Ik steun het pleidooi over de Mexicaanse
griep en de inzet daarvoor van de minister van harte.
Met goedvinden van de voorzitter kom ik graag even
terug op die enkele opmerking die de minister heeft
gemaakt over de ggz. Zijn korte uitleg bij die bezuiniging
was dat het allemaal doelmatiger kan. Dat zou misschien
wel kunnen, maar ik heb veel meer behoefte aan meer
inzicht in de reden waarom dat precies kan en in de wijze
waarop dat moet, vooral omdat dit een sector is die juist
de afgelopen jaren steeds ondoorzichtiger is geworden,
omdat deze op alle terreinen van de gezondheidszorg
actief is: de Wmo, de Zorgverzekeringswet en de AWBZ.
Het zou eigenlijk veel interessanter zijn om de vraag
beantwoord te krijgen waar die overschrijding zich nu
precies voordoet. Gebeurt dat op al die terreinen? Waar
is het mogelijk heel gericht in te grijpen?
Minister Klink: In de schriftelijke beantwoording zijn wij
op die vraag teruggekomen. Wij hebben er geen zicht op
waar die overschrijdingen zich precies binnen die
instellingen voordoen. Ik trek even twee parallellen met
de ziekenhuizen. De ziekenhuizen hebben ook te maken
met een bezuiniging. Dat onttrekt zich een beetje aan ons
gezichtsveld omdat wij deze bezuiniging nu bij de
ggz-instellingen neerleggen terwijl de bezuinigingen op
de ziekenhuizen al afgesproken zijn bij het regeerakkoord. Dat loopt op naar 400 mln. in 2011. Bij die
bezuiniging zeggen wij ook niet tegen ziekenhuizen op
welke onderdelen zij een efficiencyslag kunnen maken en
op welke onderdelen zich overschrijdingen voordoen. Ik
ben het met mevrouw Wiegman eens dat het een vrij bot
generiek middel is – dat ben ik met haar eens – waarbij
in feite tegen instellingen wordt gezegd: wij korten u en
zoekt u zelf maar uit waar u een efficiencyslag wilt
maken. Daarbij is er nog wel de behaaglijke zekerheid
dat het aantal middelen per saldo nog toeneemt; het
gaat eerder om een afvlakking van de toename dan om
een afname van middelen.
Ten tweede verkeren wij in de ″behaaglijke″ wetenschap dat andere instellingen het kennelijk wel kunnen;
daarvan zijn goede voorbeelden. Om die reden werkt de
staatssecretaris rondom de AWBZ met de benchmark.
Men weet dat binnen de ggz ook. Dat geeft in elk geval
het vertrouwen dat het wel mogelijk moet zijn. Is dat
ideaal? Nee, ik vind het niet ideaal. Daarom wil ik ook in
de ggz toe naar een situatie waarin kostprijzen per dbc
gelden. Dat is ook voor het management veel beter. Nu
kennen we ruwweg AWBZ-parameters waar moeilijk op
te sturen valt. Verder wil ik in de ggz toe naar een
situatie van vrije prijsonderhandelingen en een situatie
waarin dbc’s weer aan de bekostiging gekoppeld zijn. Ik
heb u via de brief die ik onlangs stuurde aangegeven wat
daarvoor nodig is: een betere medische herkenbaarheid
van de dbc-structuur en een verfijning van de dbcstructuur, zodat je later geen rare schommelingen krijgt.
Die zullen het gevolg zijn van de overgang van een
omzet en een budget op prestatiebekostiging. Die
budgetten zijn namelijk historisch gegroeide gegevens.
Zodra je kostprijzen gaat berekenen, kun je rare
afwijkingen krijgen. Dat moeten we dus nauwkeuriger in
beeld krijgen. Bovendien wil ik meer zicht op de kwaliteit
van de zorg, zodat patiënten en verzekeraars bij de
contractering meer inzicht krijgen in waarover zij
eigenlijk een contract afsluiten.

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink
(ChristenUnie): De minister trekt een parallel met de
ziekenhuizen. Ik vind eigenlijk de parallel met de AWBZ
haast nog beter gekozen, want wat heeft de staatssecretaris met de AWBZ gedaan? Hij heeft goed nagegaan
waar de overschrijding zich voordoet en inzicht gekregen
in de situatie. Hij heeft geconstateerd dat er een heel
grote groep mensen in zit die veel beter binnen de Wmo
past. Daarop zouden gemeenten hun welzijnswerk
kunnen richten. Eigenlijk zou ik een dergelijke operatie
ook van deze minister verwachten als het gaat om de
ggz, juist met de grote, tijdens de heroverweging te
beantwoorden vraag in het achterhoofd welke zorg we
nu echt met elkaar, collectief, willen betalen, verzekeren
en regelen en de grote vraag welke onderdelen er
eigenlijk zomaar in zijn ondergebracht, maar op een
andere manier goed opgevangen kunnen worden voor
de mensen die er gebruik van maken?
Minister Klink: Dan kom ik eigenlijk op de vraag die
mevrouw Smilde gisteren aansneed: wat zijn je
prioriteiten met betrekking tot ombuigingen? Ik vind dat
je pakketmaatregelen nooit moet uitsluiten, alhoewel ik
het lastig vind om binnen de ggz te zeggen welke
aandoening van depressieve aard of welke angststoornis
je niet meer betaald kunt krijgen. Moeten we van
smetvrees en pleinvrees zeggen dat we die buiten het
pakket laten? Dat lijkt me lastig, maar je moet niet
uitsluiten dat er een helderer indicatiestelling komt of dat
er op termijn wordt gewerkt met een eigen bijdrage die
een drempel opwerpt om niet al te gemakkelijk naar de
instellingen toe te gaan. Maar het gaat mij op dit
moment te ver als instellingen zeggen, in de wetenschap
dat er andere zijn die het doelmatig kunnen: er komt een
bezuiniging op ons af, dus we schuiven die maar door
naar de mensen die in feite behoefte aan zorg hebben en
parkeren een en ander maar bij hen. Ik ga voor de trits
die mevrouw Smilde aansneed: laten we het eerst
zoeken in de verbetering van kwaliteit waardoor hopelijk
ook kosten bespaard kunnen worden. Laten wij ten
tweede kijken in hoeverre het verantwoord is om een
efficiencymaatregel te nemen, wat overigens met de
benchmark wel gedaan is voor zover het niet (ten derde)
te maken had met een inperking van het pakket. Ik loop
er echter niet voor weg. Ik denk dat die keuze inderdaad
op ons afkomt en ik sluit niet uit dat de ibowerkgroep die
in de loop van voorjaar 2010 gaat adviseren, daadwerkelijk naar het pakket zal kijken, want de groei is enorm; het
gaat om circa 7% op jaarbasis.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink
(ChristenUnie): Afrondend ...
De voorzitter: Ik wil die discussie niet aan; ik wil het
proberen te beperken tot twee interrupties. Ik geef u nog
een keer de gelegenheid als het echt nodig is, maar ik
denk dat we het debat vandaag wel adequaat moeten
afronden. Dus graag kort, mevrouw Wiegman.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink
(ChristenUnie): Naar aanleiding van de trits noemt de
minister de terreinen waarop hij aan de slag wil gaan en
in welke volgorde. Ik zou daar heel nadrukkelijk instroom
en uitstroom aan willen toevoegen. Het indammen van
de instroom en van bijvoorbeeld de uitstroom, zodat

11 november 2009
TK 23

23-1916

Klink
mensen weer sneller in de samenleving kunnen
functioneren, is volgens mij ook heel effectief.
Minister Klink: Ik ben het met u eens. Wat ontzettend
belangrijk is, ligt in het verlengde van het pakket dat u
noemt: de indicatiestelling. Wanneer kom je nu in
aanmerking voor een behandeling? Dat is somatisch al
lastig, maar op het terrein van de geestelijkegezondheidszorg nog veel lastiger. Ik denk echter niet dat we
eraan ontkomen om die vraag te stellen. Ook de vraag
rondom het eigen risico zal gaan spelen. Op het moment
dat een en ander minder verfijnd gebeurt, rijst de vraag
in hoeverre dan eventueel een financiële drempel
opgeworpen moet worden. Ik blijf daar echter liever bij
vandaan, gegeven de trits die ook voor mij geldt: het
eerst proberen te zoeken in kwaliteitsverbetering en
doelmatigheid en pas daarna in het in het vizier krijgen
van de burger.
Mevrouw Ouwehand (PvdD): Ik kom nog even terug op
de Q-koorts. Vanavond komt er een overleg, waarin
inhoudelijke discussiepunten aan de orde zullen komen.
Ik stel hier een belangrijke vraag over een ernstige ziekte.
Mensen worden ziek van een ziekteverwekker die uit de
veesector komt. Wat de uitkomst van het debat van
vanavond ook is, wij kunnen constateren dat er zeer veel
mensen ziek zijn. Vanmorgen is er nog een patiëntenvereniging opgericht. Het gaat om ernstige klachten en
mensen zitten soms een jaar thuis. De conclusie is dat
het kabinet onvoldoende is opgetreden om dit te
voorkomen. De vraag die hier gesteld kan worden, los
van het debat van vanavond, is waar de regie ligt. Ligt
die bij de minister van VWS of mag de minister van LNV
de maatregelen bepalen?
Minister Klink: De regie ligt bij ons beiden. Ik teken
daarbij aan dat bij de te maken afwegingen een ding
volstrekt helder is: de menselijke gezondheid prevaleert
boven de economische belangen van de sector. Dat is de
leidraad van zowel de minister van LNV als van mij.
Mevrouw Ouwehand (PvdD): Dit is een belangrijke
vraag. Bij wie mag de regie liggen? Als de minister stelt
dat de volksgezondheid prevaleert boven de economische belangen, dan heeft de Kamer nog wel een appeltje
met hem te schillen vanavond. Ik ben benieuwd hoe hij
omgaat met mensen die bijvoorbeeld ziek worden van
hoogovens. Is het dan de minister van EZ die een grote
vinger in de pap heeft of trekt de minister van VWS de
regie over het beleid dan meer naar zich toe? Ik ben van
mening dat wij hier moeten vaststellen dat de minister
van Volksgezondheid de regie heeft en dat de minister
van LNV pas in tweede instantie mag meedenken over
het beleid.
Minister Klink: Het gaat er niet om dat de minister van
LNV pas in tweede instantie mag meedenken over dit
beleid. Het gaat altijd om afwegingen, maar niet om
afwegingen die in mindering worden gebracht op het
effect op de volksgezondheid. Het gaat wel om afwegingen over het aantal instrumenten dat wordt ingezet. Laat
dat duidelijk zijn. Als wij zeggen dat de gehele veterinaire
sector uit dit land moet verdwijnen, doen wij onszelf als
land tekort en doen wij de sector tekort, voor zover die
middelen disproportioneel zijn. Als het via de band van
vaccinatie en dichte stallen kan en als dat effectief blijkt

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

te zijn, ga ik niet zeggen dat de gehele sector moet
verdwijnen. Wij zijn op dit moment de instrumenten aan
het verkennen en de vaccinatie zal volgend jaar van de
grond komen. Tijdens de algemene overleggen hebben
wij al diverse malen gezegd dat de micro-organismen en
bacteriën ook al in het milieu zitten. Zelfs al zouden wij
morgen compleet ruimen, dan is dat nog geen garantie
dat de Q-koorts de komende jaren niet meer zal
optreden. Met het oog op besmetting moet de bron
natuurlijk wel verdwijnen.
De heer Van der Veen (PvdA): Ik kom nog even terug op
het griepvaccin. Ik onderstreep zeer wat de minister zegt.
Ik heb ook in eigen kring de onzekerheid meegemaakt
die wordt veroorzaakt door niet-onderbouwde stellingen
en beweringen. Er is zojuist een collectieve oproep
gedaan om het te melden als je je hebt laten vaccineren.
Ik kan melden dat ik mij gistermorgen heb laten
vaccineren en dat ik mij nog steeds goed voel.
De voorzitter: Waarvan akte.
De heer Van Gerven (SP): Ik heb twee vragen aan de
minister over de Mexicaanse griep en het ggz-vraagstuk.
De minister heeft duidelijk afstand genomen van de
voorkruipzorg voor sporters en andere BN’ers die
worden ingeënt. Hulde voor de minister. Het is een groot
goed in onze samenleving dat medische factoren leidend
moeten zijn bij de behandeling en inenting van mensen.
Ik heb in publieke uitingen de relatie gelegd met de
bedrijvenpolis. Ik neem AZ als voorbeeld, dat als een
bedrijf heeft geopereerd en iets heeft geregeld voor zijn
werkers. De minister heeft daarvan afstand genomen.
Vindt hij ook niet dat wij afstand moeten nemen van het
fenomeen bedrijvenpolissen die voorkruipzorg organiseren? De discussie over voorkruipzorg hebben wij
verschillende keren met elkaar gevoerd. Ik heb u ook
aangegeven – maar nu put ik even uit mijn geheugen –
dat er wat mij betreft niets op tegen is als een verzekeraar voor zijn verzekerden weet te regelen dat de
wachtlijsten worden bekort en dat verzekerden snel
kunnen worden verwezen naar aanbieders van zorg. Die
vorm van competitie willen wij ook. Bovendien geldt
hierbij dat iedereen zich bij die verzekeraar kan aansluiten. Wanneer er door de verzekeraar een onderscheid
zou worden aangebracht tussen persoon X die meer
recht zou hebben dan persoon Y op bereikbare en
toegankelijke zorg vind ik dat wij de solidariteit in de
zorg buitengewoon nauwgezet in de gaten moeten
houden. Ik kan op dit moment niet overzien of dit iets
betekent voor bedrijvenpolissen. Daarop kom ik in
tweede termijn terug, maar deze algemene lijn noem ik
graag.
De voorzitter: Dat horen wij dan in tweede termijn. Dan
uw tweede vraag, mijnheer Van Gerven.
De heer Van Gerven (SP): Ik denk dat de parallel heel
duidelijk te leggen is. Als u zegt ″niet doen bij AZ″,
zouden wij ook tegen het fenomeen bedrijvenpolis
moeten zijn en dat wettelijk moeten vastleggen, zodat
het ordentelijk geregeld is dat het gelijkheidsbeginsel ook
leidraad van handelen is voor artsen en dat u ook
middelen hebt om in te grijpen als dit niet gebeurt. Nu
kunt u alleen maar, terecht, een moreel appel doen, maar

11 november 2009
TK 23

23-1917

Klink
u zou meer moeten kunnen doen wanneer er sprake is
van ongelijkheid en voorkruipzorg om dat te corrigeren.

De heer Van Gerven (SP): Het zijn twee onderwerpen,
voorzitter.

Minister Klink: Ik weet niet of het zich voordoet –
daarvoor ken ik de praktijk te weinig – maar als een
bedrijf zegt: wij nemen medici in dienst die reguliere
huisartsenzorg leveren, is daar natuurlijk niets op tegen,
op voorwaarde – maar dan krijgen wij weer de publieke
verantwoordelijkheid – dat wij met elkaar een systeem in
het leven roepen waarin de toegankelijkheid van de
huisartsenzorg überhaupt gewaarborgd is. Als een bedrijf
zegt: wij doen er een schepje bovenop en wij trekken
medici aan, waarmee wij ons personeel voorzien van
goede zorg, kan ik daar eerlijk gezegd niets op tegen
hebben. Als u daarop doelt, is mijn antwoord in eerste
termijn al gegeven.

De voorzitter: Dat is heel slim bedacht, maar ik sta u
geen vraag meer toe, het spijt mij.

De voorzitter: Uw tweede vraag, afrondend.
De heer Van Gerven (SP): Die betreft de discussie rond
de ggz en de bezuinigingen daarop. Het kabinet heeft
gekozen voor een kaasschaafmethode, overal 3% of meer
eraf in een aantal sectoren, waaronder ook de ggz, terwijl
er heel veel discussie is of de getallen die het ministerie
produceert, kloppen. Zorgverzekeraars Nederland herkent
zich daar ook niet in. Er is ook discussie binnen de sector
of het wel eerlijk is dat bijvoorbeeld intramurale
instellingen worden aangeslagen, terwijl de extra
uitgaven wellicht elders extramuraal hebben plaatsgevonden. Ik wil die discussie hier niet verder voeren, maar
ik wil wel kijken naar de gevolgen. Het betreft een groep
buitengewoon kwetsbare psychiatrische patiënten die
zich moeilijk kunnen verweren tegen wat er gebeurt. Wij
zijn heel bang dat uw maatregel ertoe zal leiden dat de
wachtlijsten zullen oplopen en dat mensen te laat of niet
worden geholpen. U bestrijdt dat. U zegt dat men maar
een efficiencyslag moet slaan en dat het niet zal uitlopen.
Kunt u garanderen dat die wachtlijsten niet oplopen door
uw maatregel? En als zij wel oplopen, wat gaat u dan
doen?
Minister Klink: Ik gaf zo-even al aan dat er andere
instellingen zijn, die ook bij mij aan tafel zitten en die
zeggen dat het wel kan, in die zin dat zij het efficiënter
kunnen dan de bedragen waar de gemiddelde instelling
mee moet uitkomen. Het voorbeeld wordt binnen de
sector zelf geleverd. Ik wil uiteindelijk wel wegkomen uit
die budgettering die, voor zover je al met bezuinigingen
werkt, inderdaad van overheidswege altijd zal behelzen
dat er generiek wordt gekort op instellingen. Daarom is
het ook van tweeën een: of u wilt prestatiebekostiging,
en dan komen die door u zo vermaledijde markt en
vrijheid in beeld, of u zegt: wij gaan budgetteren, en dan
komen overheidsmaatregelen met soms ook begrenzingen in beeld. Tenzij u zegt – dat is een derde weg – dat
de zorg onbegrensd kan groeien. Maar ik mag aannemen
dat u dat niet vindt. Voor zover u dat wel vindt, hebt u
daarmee ook een statement gemaakt. Dan kan ik u
melden dat wij binnen no time als wij niet oppassen met
dezelfde financiële consequenties te maken krijgen als in
de Verenigde Staten, die ik zo-even noemde, dat namelijk
echt te hoge zorgkosten worden betaald. Ik zou wel eens
willen weten waarin u de begrenzingen zoekt.

De heer Van Gerven (SP): De minister heeft geen
antwoord gegeven op mijn vraag over de wachtlijsten.
Daarop wil ik wel graag een antwoord van hem.
De voorzitter: Wij gaan niet de discussie met elkaar
aan. De minister.
Minister Klink: De wachtlijsten zijn belangrijk. Wij
kennen daar de Treeknormen voor. Die houden wij
natuurlijk nauwgezet in de gaten. Aangezien ik moet
constateren dat sommige instellingen in staat zijn binnen
de bekende budgettaire randvoorwaarden daadwerkelijk
de zorg te leveren, ga ik er niet van uit dat de wachtlijsten daardoor ontstaan.
Mevrouw Smilde (CDA): Op de door mij namens het
CDA gestelde vragen over de ggz, antwoordt de minister
dat hij de door mij genoemde trits volgt: hij wil dus de
patiënt zo veel mogelijk ontzien. Ik heb daarbij ook naar
het volume gevraagd, maar de minister zegt daar geen
uitspraken over te kunnen doen. Wij zouden echter de
volumeontwikkeling moeten kennen vanwege eventuele
overschrijdingen, anders staan wij hier misschien
volgend jaar weer met dezelfde vraag. Mijn vraag is of
wij niet op de een of andere manier zicht kunnen krijgen
op de volumeontwikkeling in de ggz, ook binnen de
verschillende sectoren. Ik ben dan met name geïnteresseerd in de curatieve ggz.
Minister Klink: Volgend voorjaar zullen wij vrij uitvoerig
over de ggz komen te spreken. Er is een routekaart
afgesproken met de sector, waardoor men uiteindelijk
beweegt in de richting van een betere benoeming van de
medische verrichtingen dan wel de productstructuur
waar wij het over hebben. Kortom, de hele trits die ik
zo-even noemde.
Ik vind het volumeaspect van groot belang. Een
stijging van 7% per jaar doet bij mij in elk geval de vraag
rijzen in hoeverre de indicatiestelling, daarmee ben ik
terug bij het punt van mevrouw Wiegman, toereikend is.
Ik ben onder de indruk van de slagen die de ggz de
afgelopen decennia heeft gemaakt met betrekking tot de
precisie waarmee men diagnosticeert en de behandelingen die daaruit voortvloeien. Het is veel minder ″black
box″ geworden dan het ooit was. Desalniettemin wil ik
de zaak nog eens goed bekijken om in beeld te krijgen
over welke personen wij het hebben.
Daar ligt de parallel met de AWBZ: de glasheldere
polis die daarvoor de inzet is alsook de uitkomst van de
vraag welke mensengroepen naar onze mening voor
behandeling in aanmerking komen. Gemakkelijk zal dat
niet zijn. In mijn eigen omgeving zag ik soms hoe er
gediagnosticeerd werd. Na verloop van jaren kon je je
afvragen of de diagnose terecht was gesteld, terwijl het
soms om vrij ernstige psychische aandoeningen ging. De
vraag is dan ook in hoeverre men precies genoeg is met
betrekking tot ten eerste de diagnose en ten tweede de
behandeling die daaruit voortvloeit.

De voorzitter: Ik probeer te streven naar twee vragen.
Mevrouw Smilde (CDA): In hoeverre is het feit dat wij nu

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

11 november 2009
TK 23

23-1918

Klink
al voor het derde achtereenvolgende jaar een overgangsjaar hebben, mede debet aan de onzekerheid en de
onduidelijkheid?
Minister Klink: Dat speelt inderdaad een rol. De
financiële onzekerheid en de financiële crisis hebben
ertoe geleid dat wij het voorstel van de NZa dat een
bandbreedte bepleit waarbinnen prijsafspraken gemaakt
kunnen worden op basis van de huidige dbc-structuur,
niet hebben overgenomen vanwege het risico dat je
bovenaan de bandbreedte komt te zitten en er in feite
een overschrijding in plaats van een ombuiging ontstaat.
De voorzitter: Mevrouw Agema, u hebt over dit
onderdeel al een paar vragen gesteld.
Mevrouw Agema (PVV): Ik vroeg al aan het begin of ik,
los van het onderwerp Mexicaanse griep, aan het eind
nog even op de algemene inleiding van de minister
mocht terugkomen.
De voorzitter: Kort graag.
Mevrouw Agema (PVV): De minister haalde zojuist
opnieuw de formule van Obama aan: saving lives,
reducing costs. Maar deed hij dat wel in de juiste
context? Amerika heeft alleen een privaat systeem en
daar zijn 45 miljoen mensen niet verzekerd. Daarom wil
Obama graag een soort ziekenfondssysteem invoeren
waaraan iedereen meedoet, waardoor er veel meer geld
wordt opgehaald en heel veel kosten, en ook levens,
kunnen worden bespaard. Dat is natuurlijk fantastisch.
De minister zei dat in Amerika 16% van het bruto
binnenlands product aan zorgkosten wordt uitgegeven.
In mijn bijdrage was mijn kritiek daarop dat de minister
en de staatssecretaris diezelfde formule hebben
overgenomen voor het Nederlandse systeem. Ze noemen
dit zelfs drie maal in hun inleiding. Maar daar wringt
toch de schoen. In Nederland hebben wij al een systeem
waarbij iedereen meebetaalt en wij hebben een efficiënt
en goed functionerend systeem. Van ons bruto binnenlands product wordt 10% aan zorg uitgegeven. Ik wil de
minister dan ook de vraag stellen of hij met ons de zorg
deelt dat in Nederland op de doelmatigheid, efficiency en
innovatie niet zo veel meer te bereiken valt en dat de
zorg door de bodem zakt wanneer wij op deze voet
doorgaan.
Minister Klink: Op het punt dat mevrouw Agema
aansnijdt, kom ik dadelijk uitvoeriger terug. Mijns inziens
is het zeer terecht dat dit punt wordt aangesneden. Laat
ik het proberen in perspectief te zetten via de band van
Amerika. Daar heeft men nu al te maken met zorgkosten
die 16% van het bruto nationaal product in beslag
nemen. Men is er in Amerika uiteraard bang voor dat als
men iedereen gaat verzekeren – met zo’n percentage van
het bnp – diezelfde omvangrijke zorgkosten voor een nog
veel grotere groep gaan gelden. Men staat er in feite
voor de afweging of men kiest voor rantsoeneren en
budgetteren, of toch voor een andere route dan die van
een algemene verzekering voor iedereen. Dat zijn de
twee wegen waaruit men kan kiezen. De derde weg is er
een waarbij men zegt: laten wij ervoor zorgen dat de
zorg inhoudelijk verbetert en dat daarmee zaken rondom
veiligheid en kwaliteit zullen leiden tot besparingen die
zeer noodzakelijk zijn, gegeven het percentage van 16 dat

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

wellicht zal oplopen. Die derde weg is een leidraad die
ook voor ons van betekenis is. De staatssecretaris zal
hierop terugkomen als zij spreekt over buurtzorg. Ik heb
de Kamer er al verscheidene malen op gewezen toen ik
sprak over de zorg voor chronisch zieken. Ik kan dit
nogmaals illustreren. Als de zorg voor chronisch zieken
wordt verbeterd, zal dat leiden tot minder complicaties,
tot minder mensen die naar het ziekenhuis gaan en dus
tot besparingen. Die besparingen worden dus niet
gerealiseerd door te rantsoeneren, maar door de zorg te
verbeteren. Als in Maastricht specialisten samen met
huisartsen consulten doen gedurende een bepaalde
periode van het jaar, waardoor de expertise van de
eerste lijn toeneemt, neemt daardoor het aantal
verwijzingen naar de tweede lijn bij reumapatiënten met
een derde af. Dat leidt tot minder zorgkosten terwijl de
zorg verbetert. Op die manier zijn er ook in ons land nog
veel slagen te maken. Die kunnen er naar mijn stellige
overtuiging toe leiden dat je zowel levens redt als de
kwaliteit verbetert en zorgkosten bespaart. Neem het
hele veiligheidsdossier en het epd. Neem de overbehandeling; ik kom daarop straks terug. De heer Van der Veen
heeft ooit een motie ingediend waarin ons werd
gevraagd om over- en onderbehandeling eens goed in
kaart te brengen. Ik weet zeker dat als wij de overbehandeling en de onderbehandeling goed in beeld krijgen en
die kunnen terugdringen, wij veel kosten zullen
uitsparen. Overbehandeling leidt namelijk in de regel niet
tot betere zorg; je behandelt immers over. Onderbehandeling leidt heel vaak tot complicaties en dus extra zorg.
In de drieslag kom ik nu terug bij mevrouw Smilde. Als
het langs deze lijn kan, ga ik dus niet naar het pakket,
naar eigen risico en naar rantsoenering kijken. Dat ga ik
gewoon niet doen. Ik vind dus dat wij deze routes eerst
goed moeten verkennen. De grote winst van het feit dat
in Amerika op dit moment het zorgstelsel wordt herijkt,
is dat in elk geval bijna mondiaal in dezelfde richting
wordt gekeken en onderzoek wordt gedaan.
Mevrouw Agema (PVV): Ik dank de minister voor deze
uitvoerige uitleg. Uiteraard is dit echter geen antwoord
op mijn vraag. Ik vroeg het volgende. Amerika wil
overschakelen op een systeem dat wij al jaren kennen.
De zorgkosten in dat land bedragen 16% van het bnp. In
ons ligt dat percentage op 9,8. De zorg in Nederland is al
zeer doelmatig en verschrikkelijk efficiënt. Zelfs de
apothekers stonden een paar weken geleden voor het
gebouw van de Tweede Kamer te demonstreren, omdat
zij medewerkers moeten ontslaan en omdat de zorg aan
de balie verschraalt.
De voorzitter: Wat is uw vraag, mevrouw Agema?
Mevrouw Agema (PVV): Nu hangt boven de begroting
van VWS een bezuiniging van 20%. Die bezuinigingen
gaan drukken op een systeem dat al zo verschrikkelijk
efficiënt en doelmatig is. Moet de minister in zo’n situatie
niet dwars voor zo’n bezuiniging gaan liggen? Zou hij
niet moeten zeggen: ik duld geen enkele bezuiniging op
de begroting van VWS?
Minister Klink: Ik wil hiervan niet weglopen, maar dit
komt straks aan de orde in de andere blokken van mijn
betoog, met name als ik het heb over kwaliteit in
samenhang. In algemene zin kan ik het volgende zeggen
over het feit dat men in Amerika nu wil overschakelen op

11 november 2009
TK 23

23-1919

Klink
een stelsel waarin iedereen verzekerd is. Mevrouw
Agema zei dat men in Amerika naar een soort ziekenfonds wil. Dat klopt voor Amerika niet helemaal. Van de
Amerikanen is juist 40% verzekerd via publieke instanties, niet via private. De besparingen in Amerika liggen
niet in het feit dat men nu iedereen een zorgverzekering
gaat aanbieden. Die besparingen liggen juist aan de kant
van het zorgaanbod. Dat aanbod moet verbeteren en dat
kan leiden tot besparingen. Daaruit kunnen wij lessen
trekken.
De heer Van der Vlies (SGP): Mijn fractie heeft zich
nooit verzet tegen het beheersbaar maken van de
uitgaven op het beleidsterrein van VWS. Daarvoor
hebben wij altijd begrip gehad. Wij hebben daarbij wel
altijd de randvoorwaarde gesteld dat er geen ongelukken
gebeuren. Nu toch even naar die kaasschaaf van 3,5%
ggz, op een volumegroei van de achterliggende vijf of
zes jaar van 6,4%. Daar zit spanning op. Ik heb hier een
overzicht van de rendementen in 2008 en 2007 van alle
individuele ggz-instellingen die wij kennen in ons land.
De bron ervan is de jaarverslagenanalyse van BS Health
Consultancy. Dan blijkt dat een zeer beperkt aantal
instellingen in deze matrix boven het kwadrant van de
3,5% uitkomt in prestatiebeelden en dat het overgrote
deel er toch onder zit. Zou dit toch niet aanleiding
moeten geven tot enige terughoudendheid en bezorgdheid? Die vraag stel ik naar aanleiding van deze matrix,
die de minister ongetwijfeld kent.
Minister Klink: Ik zou het niet direct kunnen oplepelen,
maar ik ken wel de strekking ervan. Het moge duidelijk
zijn dat het niet voor elke instelling makkelijk zal zijn. Het
is een enorme prikkel, sterker nog: niet alleen een
prikkel, want dat is een veel te mooi woord. Het is
gewoon een opgelegde prikkel om de doelmatigheid te
gaan realiseren. Daarvan ben ik mij ook bewust.
Tegelijkertijd is het wel nodig. Stel dat ik die 7,5% zou
volgen en zou zeggen dat wij alle vraag die zich
aandient, gaan accommoderen in de zin dat wij onze
budgettaire inspanningen daarmee laten oplopen, dan
krijgen wij echt een probleem. Hetzelfde kan namelijk
ontstaan in de ziekenhuiszorg. Ook daarvan zegt de NVZ
tegen mij, vanaf het moment van aantreden, dat zij het
prima vindt dat ik prijzen wil beheersen. Dat kan nog
wel, maar volume is een groot probleem. Ook daar zal
de samenleving zich ervoor moeten hoeden dat via
overdiagnosticering of via een behandeling die wellicht
efficiënter kan of via het feit dat er te veel overhead in de
sector zit, de zorgkosten gaan oplopen. Ik loop echter
niet weg voor het feit dat daar spanningen kunnen
ontstaan. De leidraad die de heer Van der Vlies zo-even
noemde, onderschrijven de staatssecretaris en ik wel
degelijk, ook voor het komende jaar. We staan natuurlijk
nog voor een gigantische operatie. De continuïteit en de
kwaliteit van de zorg mogen daar niet onder gaan lijden.
Wij zullen echter nog behoorlijke afwegingen moeten
maken. Daarom wil ik ook met de ggz de veranderslag
maken waarop in de brief die de Kamer toegezonden is,
wordt gepreludeerd, maar ook heel goed naar de
indicatiestellingen kijken.
De heer Van der Vlies (SGP): Ik begrijp de opmerkingen
van de minister uiteraard heel goed. Ik ben het ook met
hem eens dat enige druk op de ketel wel nodig is.
Anders gebeurt er echt helemaal niets. Als je dit schema

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

bekijkt, denk ik dat het voor een heleboel instellingen op
deze tijdas niet te realiseren valt. Dan zouden er
ongelukken gaan gebeuren. Dat moeten wij toch niet
willen. Daarom is de vraag gerechtigd – die is eigenlijk al
door mijn collega’s gesteld, dus die ga ik niet nog een
keer stellen – of wij niet aan de verkeerde kant beginnen.
Moeten wij niet veel meer naar de inputkant? Wie
melden zich, wie komen in deze instellingen ter
behandeling terecht? Moeten wij daar niet kritischer op
gaan zijn? Als eenmaal een indicatie is gegeven die
binnen deze instellingen terecht doet komen, kun je op
volle sterkte de therapie aanvangen. Dan staat er veel
minder druk op de ketel die wat mij betreft toch een
beetje ongezond voorkomt.
Minister Klink: Ik geef nog maar even aan dat over de
gehele linie ook ziekenhuizen met de taakstelling te
maken hebben. Ik heb de medisch specialisten genoemd.
Voor de ggz wordt de overschrijding die zich aandiende,
niet helemaal teruggehaald. Dat is een. Het is dus een
operatie die zich over de gehele linie vertakt. Wij kunnen
op dit moment gewoon ook op onderdelen niet anders.
Maar twee: ik ben het wel met de heer Van der Vlies
eens dat er kritisch gekeken moet worden naar de
indicatiestelling en eventueel naar versnelling van de
behandeling en de effectiviteit van de behandeling. In
eerste aanleg zijn het ook de specialisten daar, in de
curatieve ggz, die er het meeste zicht op hebben welke
prioriteiten zij moeten stellen en welke behandeling het
meest geëquipeerd is voor welke diagnose. Ik geef toe,
ook omdat mevrouw Wiegman het mij vroeg, dat wij er
wellicht op een gegeven moment niet aan ontkomen om
ook van overheidswege die polis nader te gaan
benoemen dan wel financiële drempels op te bouwen
teneinde het verzoek om geestelijke gezondheidszorg
misschien te ontmoedigen en een zekere balans te
krijgen tussen ernst en toegankelijkheid.
De voorzitter: Mijnheer Klink, het is tijd voor het
volgende deel van uw betoog over de leidraad en de
bekostiging.
Minister Klink: Ik ga nog even door over de houdbaarheid en dan ben ik bijna toe aan het tweede blok. Wij
hebben voor 2010 over de ggz gesproken en zo meteen
komt de huisartsenzorg nog aan bod.
Dan even de langetermijnagenda. De Kamerleden
Zijlstra en Van Gerven vroegen naar de analyse van het
CPB in het kader van de houdbaarheidsmaatregelen. Bij
de voorjaarsbesluitvorming heeft het kabinet besloten
om op zoek te gaan naar bezuinigingen voor de
rentelasten die voortvloeiden uit de financiële crisis
waarmee we nu te maken hebben. In dat kader moet er
volgens mij 2,4 mld. binnen het ministerie van VWS
worden opgehoest. Daar is de houdbaarheidsagenda van
de 20%-operatie nog bovenop gekomen. We hebben dus
te maken met bezuinigingen van 1 mld. voor volgend
jaar die met een overschrijding te maken hebben.
Daarnaast hebben we te maken met de 2,4 mld. die
voortvloeit uit de voorjaarsbesluitvorming en in het
verlengde daarvan vindt ook een 20%-operatie plaats
waarover we volgend jaar zullen spreken. Ten aanzien
van die 2,4 mld. is van de zijde van het kabinet een
programma van houdbaarheidsmaatregelen ter
beoordeling aan het CPB voorgelegd. Het CPB is
inderdaad positief over de effecten op de kwaliteit en ook

11 november 2009
TK 23

23-1920

Klink
over de doelmatigheid, maar is onzeker over de
volumeaspecten. Daarom kon het CPB uitdrukkelijk geen
goede inschatting maken van de totale effecten op de
houdbaarheid. In overleg met de minister van Financiën
heb ik, na enkele aanvullende maatregelen en toelichtingen, opnieuw een aantal voorstellen aan het CPB
voorgelegd. Het CPB komt op basis van die gewijzigde
voorstellen met een nadere inschatting van de middelen
die dat zal opleveren. Die inschatting zal ik de Kamer in
december doen toekomen.
Er is het nodige af te dingen op wat de heer Zijlstra
gisteren vrij beeldend zei: ″Foetsie! Daar gaat 0,4 mld. en
nog een keer 0,4 mld. en daar nog eens 0,2 mld.″ Het
CPB zegt over bijna alle voorstellen van het kabinet dat
het moeilijk is om in te schatten wat de effecten zullen
zijn. Het CPB zegt over de liberalisering dat het ook een
andere kant op kan werken doordat er namelijk
volumeopdrijvende effecten kunnen optreden. Uit dien
hoofde gaat het CPB ook buitengewoon omzichtig te
werk bij het aanbrengen van een precisering, maar die
komt wel binnenkort. De heer Zijlstra mag van mij
aannemen dat de minister van Financiën daar scherp op
zit en ik ook, want een taakstelling is nu eenmaal een
taakstelling. Wij zullen dus niet met halve maatregelen
komen.
De heer Zijlstra (VVD): Wanneer krijgen we die
duidelijkheid en die concretisering precies? Als wij als
VVD – dat geldt overigens voor iedere partij – bij onze
tegenbegroting dit commentaar van het CPB krijgen,
voeren wij het gewoon niet op in onze tegenbegroting,
omdat de betreffende bezuiniging onvoldoende zeker is.
Dat gaf ik gisteren al aan. Hoe is het mogelijk dat, ook
vandaag nog, dit kabinet, kennelijk gesteund door de
minister van Financiën, deze door het CPB wel degelijk
als zeer onwaarschijnlijk gekenschetste bezuinigingen
nog steeds overeind probeert te houden? De minister
moet zijn huiswerk gewoon opnieuw doen!
Minister Klink: Dat laatste lijkt op een verwijt, maar ik
zal het van zijn scherpe kantjes ontdoen door te zeggen:
dat doen we ook. Sterker nog, we bekijken momenteel in
overleg met het CPB welk bedrag van de 1 mld. die we
geraamd hebben wel ingeboekt kan worden, mede op
basis van nadere preciseringen van onze kant. Daarbij
verkennen we ook met elkaar welke studies in feite
klaarliggen. Er liggen namelijk nieuwe vragen voor. Men
moet zich wel realiseren dat men zich bij het CPB en ook
wij intern binnen VWS zelden gebogen hebben over
vragen over de ketenzorg in die zin dat het gaat om
verbetering van de doelmatigheid op grond van het feit
dat minder mensen complicaties kennen. Dat is maar
goed ook, want het is vrij gemakkelijk om te blijven
hangen in de klassieke lijstjes: eigen risico, € 150; kom,
daar maken we € 300 van. Dat kun je zo afboeken, geen
probleem. Het pakket voor maagzuurremmers, no
problem! Eén streep, buitengewoon gemakkelijk;
niemand heeft er werk aan. Op het departement heb je
daarvoor twee mensen met een pen nodig achter een
bureau. Zij zetten er een streep doorheen en zo is er
weer 0,5 mld. aan inkomsten ingeboekt. Dat zijn
makkelijke maatregelen. Die wil ik niet, want die raken
bijna altijd elke patiënt of burger.
Dan maken we het ons maar moeilijk, maar ik vind dat
wij eerst moeten kijken naar kwalitatieve verbeteringen
die tot doelmatigheid leiden. Dat geldt voor mij, voor

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

mijn ambtenaren en voor het CPB. Daardoor kan je de
zorg verbeteren en doelmatigheidswinst inboeken. Het
moet wel gevalideerd worden. Het kan niet zomaar een
cadeautje zijn, een schot in de lucht of een schot hagel.
We kunnen niet zomaar ergens 1 mld. inboeken. Die
oefening zullen we met elkaar moeten doen. Daarbij
staan wij voor nieuwe uitdagingen, namelijk nieuwe
rekenmethoden ontwikkelen voor nieuwe modellen. Dat
zijn wij nu aan het doen; in december krijgt de Kamer de
cijfers. Als die niet hard zijn, zal het CPB niet schromen
om dat te zeggen. Dat is wel gebleken.
De heer Zijlstra (VVD): Ik steun het betoog van de
minister van harte. Als wij hier met zijn allen, zowel het
kabinet als de Kamer, maatregelen kunnen verzinnen die
tot een bezuiniging leiden en soms zelfs de kwaliteit
verbeteren, dan is dat fantastisch. Dat moeten wij dan
zeker dan. Ik constateer wel dat wij in december een
nieuwe exercitie krijgen omdat ook deze minister
aangeeft – weliswaar met mooie woorden en nogal
omfloerst – dat de huidige bezuiniging niet is gedekt
door het CPB. Hij is dus op dit moment zijn huiswerk
opnieuw aan het doen.
Minister Klink: De frase ″hij is zijn huiswerk opnieuw
aan het doen″ klinkt alsof je een onvoldoende gehaald
hebt. Wij zijn de verkenning opnieuw aan het doen met
het CPB teneinde langs diezelfde lijnen te kunnen
bezuinigen. Daaruit kan best 600 mln. of 700 mln. naar
voren komen, in plaats van 1 mld. Dan heb ik in elk geval
één ding bereikt: voor de kwaliteitsverbetering kunnen
wij dan 700 mln. inboeken. En de andere 300 mln. zullen
wij zeker op een andere manier dekken. Aan de
taakstelling moeten wij wel voldoen.
Wij staan voor een enorme financiële opgave. Die 20%
komt daar nog bij of wordt daarin geïncorporeerd, dat
moeten we nog zien. In ieder geval komt dat op ons af.
Wij zullen onorthodoxe methoden moeten gaan zoeken,
daar ben ik echt van overtuigd. Wij hebben het niet over
zomaar maatregelen nemen over een pakket, het eigen
risico, de premies of de zorgtoeslag. Dat is allemaal vrij
inzichtelijk. Het zal niet makkelijk zijn om creativiteit te
ontwikkelen en aan te wenden, maar ook niet om daar
zomaar de rekensommetjes bij te maken. Dat zijn lastige
rekensommetjes en het CPB heeft niet binnen drie of zes
weken inzichtelijk hoe ze eruitzien. Dan kunnen wij niet
zeggen dat wij het toch maar niet doen. Dat gaat mij niet
gebeuren. Van de rekenmeesters verwacht ik dezelfde
creativiteit en hetzelfde inlevingsvermogen om dat in
beeld te krijgen.
Vorig jaar of misschien al eerder, had de heer Van der
Veen het in zijn motie over over- en onderbehandeling.
Als bij overbehandeling zou blijken dat wij met 20%
minder zorgkosten in feite betere zorg kunnen leveren,
dan wordt dat weer een lastige exercitie. Reken maar
eens uit hoeveel het is. Ga maar eens na welke
instrumenten je hebt om dat te verbeteren. Die instrumenten zijn er. Dan ga ik niet zeggen dat wij die
beleidslijn nu maar laten zitten omdat het CPB er toch
wel moeite mee heeft dat wij de bezuinigingen van een
paar miljard inmiddels ergens anders vandaan hebben
gehaald. Dat gaat mij niet overkomen.
De voorzitter: Mijnheer Zijlstra, met alle respect, ik weet
niet of een interruptie nu zinnig is. De minister heeft
aangekondigd dat de cijfers er komen. Daarna komt het

11 november 2009
TK 23

23-1921

Klink
gesprek over de invulling ervan. Zullen wij het nu hierbij
houden?
Minister Klink: Ik kom er straks nog uitvoerig op terug.
De heer Van Gerven (SP): Ik heb naar aanleiding hiervan
een opmerking of, liever gezegd, een gewetensvraag
voor de minister over zijn inzet bij de bezuinigingen van
20%, even los van de cijfers. Is hij hier aanwezig als
souschef van de minister van Financiën of staat hij hier
als minister van Volksgezondheid? Het is nog maar de
vraag of het mogelijk is om 20% te bezuinigen, maar stel
dat het moet. Volksgezondheid is toch niet hetzelfde als
wegen? Mensen zijn toch anders dan dingen? Zou je niet
ook de stelling kunnen poneren dat zorg moet worden
uitgesloten van de bezuinigingen vanwege het belang
ervan? De minister zou ook die inzet kunnen tonen in
plaats van te zoeken naar 20% aan bezuinigingen.
Minister Klink: Ik heb zo-even aangegeven dat de
staatssecretaris en ik vinden dat de continuïteit en de
kwaliteit van de zorg niet in de benen geschoten mag
worden. Elke woordvoerder staat hier om zijn eigen
domein te verdedigen. Ik herinner mij nog de discussie
over het onderwijs dat uitgezonderd zou moeten worden,
omdat dit een investering in de toekomst is enzovoort. Ik
kan hier met enig gemak het verhaal van minister
Eurlings houden dat investeren in wegen toch echt de
economische groei ten goede komt en dat er niets mag
gebeuren in dat domein. Ik vrees dat wij dan hier de
ministerraad gaan overdoen.
De voorzitter: Nog een keer kort, mijnheer Van Gerven.
U zei dat u alleen een opmerking zou maken. De minister
heeft aangekondigd dat hij nog met de cijfers komt. Heel
kort nog!
De heer Van Gerven (SP): Het gaat mij om het principe.
De cijfers komen nog, maar er is inderdaad een verschil
met de aanschaf van een JSF, dat wil zeggen dat er meer
geld naar Defensie moet of dat daar juist op kan worden
bezuinigd ten gunste van bijvoorbeeld volksgezondheid.
Ik zou zo graag zien dat hier een minister en staatssecretaris van volksgezondheid staan en niet bewindslieden
die, zonder dat zij zelf een visie hebben, gewoon 20%
gaan bezuinigen. Dat is naar mijn mening geen goede
instelling.
Minister Klink: De heer Van Gerven heeft gelijk. Wij
brengen in kaart waar 20% kan worden bezuinigd. De
finale afwegingen worden in het voorjaar van volgend
jaar gemaakt. De Kamer kan erop rekenen dat wij dan
ook afwegingen maken tussen de belangen van defensie,
volksgezondheid en onderwijs en zullen vaststellen waar
de prioriteiten moeten liggen. Die afwegingen zullen
inderdaad worden gemaakt.
In de aanloop naar het volgende blokje eerst het
volgende om de discussie, hopelijk, een beetje in te
bedden. Bij de Zorgverzekeringswet in 2006 is gekozen
voor wat met een duur woord heet: gereguleerde
competitie. De reden voor die stap was dat wij wilden
weggaan van de budgettering met langere wachtlijsten
en een lagere productiviteit. Ik herhaal nog maar een
keer wat wij in deze periode hebben gedaan. Mijn
voorganger heeft met name het verzekeringsstelsel
hervormd, dat was een behoorlijke operatie natuurlijk,

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

vanuit de veronderstelling dat er competitie tussen
zorgverzekeraars zou plaatsvinden op basis van premie.
Op het moment dat de overheid de tarieven vaststelt dan
wel dat er geen inzicht in of transparantie over de
kwaliteit is, is het echter de vraag hoe een zorgverzekeraar überhaupt het verschil kan maken. Die kan dan
eigenlijk alleen de eigen organisatie ″lean and mean″
maken en daarmee premieverschillen introduceren. Dat
is dus de omslag van aanbod- naar vraagsturing, zoals
dat dan ook weer duur heet. Tegen die achtergrond
hebben wij stappen gezet voor het vrijgeven van de
prijzen. Een belangrijke voorwaarde is dan wel dat er
inzicht ontstaat in de kwaliteit. Daarom werken wij aan
de indicatoren voor 80% van de ziekenhuisaandoeningen
en is er in de langdurige zorg ook aan transparantie
gewerkt.
Ik vind het belangrijk, te memoreren dat dit de
achtergrond is van de ontwikkelingen in de afgelopen
periode. Wij delen het inzicht dat op het moment dat je
kiest voor gereguleerde competitie op basis van vrije
prijzen en kwaliteit, er altijd ook een volumerisico is. Ik
zal zo dadelijk terugkomen op de vraag hoe wij dat
willen ondervangen. Op het moment dat de prijzen naar
beneden gaan – dit kan zowel het gevolg zijn van
maatregelen van de overheid die als het ware de prijzen
reguleert bij prestatiebekostiging als van marktontwikkelingen waardoor de prijzen moeten worden verlaagd
omdat je nu eenmaal concurrerend wil zijn – is er één
ventiel, namelijk de volumeontwikkeling. Je gaat meer
doen en dus genereer je meer inkomsten.
Die vraag speelt een rol bij de prestatiebekostiging. In
het regeerakkoord is afgesproken dat er prestatiebekostiging zal komen. Tegen die achtergrond speelt de vraag
over het volume. Voordat ik naar de volgende elementen
overga, hecht ik eraan te benoemen dat de essentiële
vraag voor de nabije toekomst is: gaan wij naar c.q.
blijven wij bij budgettering of gaan wij over op prestatiebekostiging.
Eerst de budgettering. Als wij kiezen voor budgettering
zoals wij die in de jaren negentig kenden en die de NHS
(de National Health Service in het VK) nog steeds kent,
zij het dat daar inmiddels miljarden ponden aan zijn
toegevoegd, is er een groot nadeel, namelijk dat de
arbeidsproductiviteit achterblijft c.q. daalt. In Engeland is
de productie in de afgelopen vier of vijf jaar met 2% per
jaar gedaald, ondanks de miljarden ponden die extra in
het systeem zijn gepompt. Het afgelopen jaar is dit
teruggebracht naar 0,2%. Als wij voor een dergelijk
stelsel zouden kiezen en je krijgt diezelfde problemen
met de productiviteit, dan gaan wij met elkaar de
bietenbrug op. Ik gaf zo-even aan welke zorgvraag op
ons afkomt. Straks hebben wij 25% van de arbeidsmarkt
nodig om in die zorg te kunnen voorzien. Als wij dan te
maken krijgen met een gebrekkige arbeidsproductiviteit,
hebben wij een enorm probleem. Neemt dat alle risico’s
weg van prestatiebekostiging? No way. Daar zitten de
risico’s van de volumestijgingen nog steeds aan vast. Het
is geen gemakkelijke opdracht om dat tegen te houden,
maar wij kunnen dat beter nu doen dan achteraf. Daarom
ga ik nu in op de vraagstukken van kwaliteit, samenhang
en de kosten die met zorg zijn gemoeid.
De heer Van der Veen (PvdA): Je zou zorgverzekeraars
de katalysator in het systeem kunnen noemen of degene
die de olifant moet laten dansen. De minister geeft net
aan dat de competitie tussen de zorgverzekeraars van

11 november 2009
TK 23

23-1922

Klink
invloed is op de prijs en hopelijk ook op het volume.
Daarop komt hij nog terug. Vanochtend stond in Het
Financieele Dagblad een artikel waaruit blijkt dat de
zorgverzekeraars helemaal niet toekomen aan het
inkopen van zorg. Zij lopen er tegenaan dat verzekerden
zich helemaal niet laten sturen. De teneur van het artikel
was dat de vier grote zorgverzekeraars een monopolie
vormen en heel weinig dynamiek in het stelsel brengen.
Ik schrok daar nogal van. Mijn vraag aan de minister is:
als dit artikel juist is, haalt dat niet een heel belangrijke
aanname onder het stelsel vandaan?
Minister Klink: Ik ben dat met de heer Van der Veen
eens. Dat moet dus ook verbeteren. Het is de reden
waarom wij rondom de risicoverevening echte stappen
zetten om meer risico bij de verzekeraars neer te leggen.
Ik roep de verzekeraars op om daadwerkelijk werk te
maken van de zorginkoop.
Ik wil wel wijzen op een aantal andere ontwikkelingen.
Wij hebben met elkaar verschillende keren gesproken
over de geneesmiddelenmarkt en het preferentiebeleid.
Daar zijn door de verzekeraars wel stappen gezet om de
kosten naar beneden te brengen. Ik kom later uitvoerig
terug op de chronische ziekenzorg, maar sommige
verzekeraars hebben zwaar geïnvesteerd in de verbetering van de chronisch ziekenzorg. Zij hebben mij laten
zien welke besparingen dat oplevert. Daar komt de
zorginkoop wel degelijk van de grond. Vervolgens is het
van belang dat de overheid zorgverzekeraars via het
inrichten van bekostigingsstelsels in staat stelt om
uiteindelijk invulling te geven aan die zorginkoop. Ik
noem het voorbeeld van de apothekers. Op het moment
dat apothekers en masse gebruikmaken van een
receptregelvergoeding, waarbij zij € 8 per geschoven
doosje ontvangen waarmee in hun inkomen wordt
voorzien, kan een verzekeraar nog maar een ding doen in
zijn onderhandelingen. Het inkomen is immers gegarandeerd. Hij kan hooguit nog een surplus geven in termen
van kwaliteit bovenop het gegarandeerde inkomen. Dat
moeten wij niet willen. Dan stellen wij de verzekeraars
onvoldoende in staat om te onderhandelen. Hetzelfde
geldt voor de medisch specialisten. Wanneer wij een
uurtarief en een norminkomen introduceren, wordt de
variatiemogelijkheid door onszelf geminimaliseerd.
De heer Van der Veen (PvdA): Veel zorgverzekeraars zijn
met goede projecten bezig, dat heb ik niet ontkend. In
het artikel wordt ook gesuggereerd dat de verschillen die
ontstaan als gevolg van een goede zorginkoop uiteindelijk gering zijn. Het preferentiebeleid is daarvan een
voorbeeld. Nu alle zorgverzekeraars bezig zijn met het
preferentiebeleid, blijkt dat de verschillen tussen de
zorgverzekeraars in financiële zin klein worden. Uiteindelijk zou de verzekerde ieder jaar moeten nagaan of zijn
zorgverzekeraar wel goedkoop genoeg is en voldoende
kwaliteit inkoopt. Dat moet de zorgverzekeraar uiteindelijk prikkelen. Het blijkt dat verzekerden dat nauwelijks
doen. Nog geen 3% van de verzekerden maakt gebruik
van de mogelijkheid om te switchen. Ook al doe je nog
zo goed aan zorginkoop, de financiële verschillen tussen
de zorgverzekeraars blijven klein en daarmee ook de
premieverschillen en verzekerden kiezen nauwelijks. Dan
zitten wij nu toch met een serieus probleem met dit
stelsel?
Minister Klink: Ten eerste. Ik zei zojuist al dat het aan

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

ons is om de voorwaarden te creëren die het de
verzekeraars mogelijk maken om zich te onderscheiden.
De vrije prijsvorming is verder pas sinds heel kort naar
34% gegaan, maar daar kan men nu al wel een beetje
verschil mee maken. De risicoverevening staat dit echter
nog wel voor een deel in de weg. Ook hier hebben wij
dus nog de nodige slagen te maken. Ten tweede moet
het bekostigingsstelsel worden aangepast.
En ten derde treedt het door u genoemde effect in
bijna alle markten op. Als Venz zijn hagelslag nog
lekkerder maakt, heeft Venz het ″first-movers advantage″,
maar vervolgens volgen natuurlijk wel in een paar jaar al
zijn concurrenten. Dat effect zie je overal. Bovendien zijn
de marges niet over de hele linie zo groot, wat overigens
niet wegneemt dat het wel een prikkel is om niet achter
te blijven. Bij het preferentiestelsel zag je dit gebeuren,
maar ook een zorgverzekeraar die achterblijft bij de zorg
aan chronisch zieken heeft op termijn een probleem. De
prikkel om mee te gaan en aan te haken bij innovaties is
er dus wel degelijk.
Een verschuiving van 3% is misschien niet veel, maar
als een zorgverzekeraar achterblijft, kan hij heel goed
met een hoger percentage worden geconfronteerd.
Verder moet er om die 3% wel geconcurreerd worden en
dat betekent dat zorgverzekeraars op zoek moeten blijven
gaan naar innovatie. Hoe kunnen wij dit bevorderen? Het
CPB zegt dat het als een katalysator werkt – om de
woorden van de heer Zijlstra maar eens aan te halen –
voor deze vorm van competitie als wij iets gaan doen
aan de ex ante risicoverevening. Die moet echt van de
baan.
De heer Van der Veen (PvdA): De zorgverzekeraars
geven in hun brief over de begroting aan dat de
solvabiliteit niet moet worden verhoogd, omdat dit zal
leiden tot ″dood geld″. De oplossing van het CPB houdt
in dat je de zorgverzekeraars meer risico laat lopen, maar
dat betekent dat ze een hoger solvabiliteitspercentage
moeten aanhouden. En dat leidt vervolgens dus weer tot
meer ″dood geld″, geld dat aan de zorg wordt onttrokken. Nogmaals: de zorgverzekeraars geven zelf aan dat
ze daar niets voor voelen. Hoe vergroot je dan nog de
risicodragendheid?
Minister Klink: De meeste zorgverzekeraars kunnen
zonder problemen voldoen aan de eisen die De
Nederlandsche Bank aan hun solvabiliteit stelt. Ze
beschikken daarvoor meestal over voldoende reserves en
het is dan ook niet de belangrijkste oorzaak van de
premieverhoging.
Op zichzelf hebt u gelijk, maar een bedrijf moet
natuurlijk wel gezond zijn. Dat geldt ook voor een
verzekeraar. Wij kunnen het niet doen, maar dan doen
wij niets aan het gebrek aan concurrentie. De heer Van
Gerven en andere tegenstanders van concurrentie
ontslaat dit natuurlijk ook niet van de taak om zelf aan te
geven hoe de zorg in de nabije toekomst betaalbaar kan
worden gehouden. Dit dilemma ligt dus niet alleen op
mijn bordje, maar ook op dat van mijn tegenvoeters.
De heer Zijlstra (VVD): Is herverzekering bij een grote
partij een mogelijkheid om aan minder strenge solvabiliteitseisen te voldoen?
U erkent verder in uw antwoord op een vraag van de
heer Van der Veen dat het gebrek aan concurrentie een
probleem is. De onafhankelijke concurrerende inkooprol

11 november 2009
TK 23

23-1923

Klink
van zorgverzekeraars is echter wel cruciaal voor dit
zorgstelsel. Hoe kunt u dan ja tegen de heer Van der
Veen zeggen en in de schriftelijke beantwoording laten
optekenen dat de verticale integratie door moet gaan?
Het zorgstelsel bevindt zich in een tussenfase met
onvolkomen concurrentie. Moeten wij met het oog
daarop niet onder ogen zien dat de invoering van
verticale integratie een stap te ver is? Hoe kunt u die
twee standpunten bij elkaar brengen?
Minister Klink: U raakt een essentieel punt, want als wij
vinden dat verzekeraars moeten concurreren, is het
natuurlijk waanzin om van overheidswege te zeggen:
maar de prijzen stellen wij vast. Het zou verder ook
waanzin zijn om te zeggen dat de specialisten zelf maar
moeten vaststellen wat de vereiste kwaliteit is en dat
patiënten en verzekeraars zich hiermee niet hoeven te
bemoeien. Ik zeg het nadrukkelijk zo: dat zou waanzinnig
zijn.
De aanbodskant van ons zorgstelsel moet dus worden
veranderd. Vandaar dat het kabinet heeft gekozen voor
vrije prijsvorming en de tachtig indicatoren. Het begint
pas op gang te komen en het zou dan ook raar zijn om
nu al terug te gaan kijken. Het zou ook een beetje
waanzin zijn om te concluderen: de verschillen in de
hoogte van de premies zijn te klein en de zorgverzekeraars lijken te veel op elkaar. Dat zou namelijk betekenen
dat je de voorwaarden die nog niet gerealiseerd zijn,
gebruikt als maatstaf voor je oordeel over de hele
operatie.
De heer Klein Ikkink, mijn directeur Zorgverzekeringen,
zit in de ambtenarenloge en hij zei ooit beeldend tegen
mij: je pakt een plantje, je haalt het uit de grond en je
zegt dat het al aardig begint te groeien. Dat is natuurlijk
de dood in de pot. Er moeten niet alleen kansen worden
gegeven, maar er moeten ook condities worden
gecreëerd waarbinnen er een en ander kan groeien. Die
randvoorwaarden creëren wij dus nu, langs vier lijnen.
Ten eerste slaan wij de nodige slagen in de risicoverevening. Wij voegen risico toe. Ten tweede worden de
prijzen geliberaliseerd. Ten derde wordt ingezet op de
transparantie van zorg. Ten vierde hebben wij de
bekostiging ingericht. Hierop kom ik zo nog terug.
Nogmaals, als wij willen dat verzekeraars met elkaar
concurreren, maar wij vervolgens huisartsen en
apothekers zelf van een inkomen voorzien, waarbij een
norminkomen maatgevend is, wat is dan nog kwaliteit?
Wat is daaraan dan nog toe te voegen? Welke prikkel is
dan nog in te bouwen zodat zorgaanbieders verschil
kunnen maken op kwaliteit? Daarmee zijn wij over de
hele linie bezig. Dat zijn vier belangrijke lijnen.
Dan kom ik op het punt van de heer Zijlstra over
verticale integratie. Als die de keuzevrijheid van
verzekerden of patiënten in de weg zal staan, moeten op
dat punt maatregelen genomen worden. Dat is de
aanmerkelijke marktmacht, waarbij het instrumentarium
bij de NZa ligt. Dat is proportioneel tegen de achtergrond
van het feit dat het Europees recht het niet toestaat om
verticale integratie te verbieden, ook al zouden wij dat
willen. Zijn er dan voordelen aan verticale integratie
verbonden? Ik kan niet anders concluderen dan dat
verticaal geïntegreerde instellingen in de Verenigde
Staten geweldige zorg leveren. Samenhangende zorg,
wat ik dus wil, kan daar van bovenaf min of meer
gedicteerd worden. Bij Kaiser Permanente is het epd
geen probleem hoor. Zij zeggen domweg tegen elke

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

huisarts en tegen elk aangesloten ziekenhuis: u doet mee
aan het epd. Samenhangende zorg voor chronische
zieken? Dat is geen probleem, want het is een intern
hiërarchische organisatie. Is dat zomaar over te plaatsen
naar Nederland? Moeten wij dat willen? Tijdens het
algemeen overleg van vorige week heb ik aangegeven
dat ik daarvoor toch heel beducht ben. Als huisartsen,
ziekenhuizen en verzekeraars verticaal worden geïntegreerd, ontstaat selectief verwijsgedrag en kunnen
mensen niet inschatten in hoeverre een huisarts
voldoende medische criteria laat meewegen in plaats van
de belangen van de organisatie waarvan hij deel
uitmaakt. Ik deel die zorgen dus wel, maar het is niet
proportioneel om het op dit moment te verbieden. Die
zorgen deel ik en op dat punt vinden wij elkaar in elk
geval wel. Laten wij maar eens aanzien hoe het loopt. Ik
zie die verticale integratie in Nederland eerlijk gezegd
nog niet snel van de grond komen. Als die echter van de
grond komt en als die aanmerkelijke marktmacht en de
NZa op dat punt ontoereikend kunnen interveniëren, loop
ik, vanwege het feit dat het dan wel proportioneel is, niet
voor maatregelen weg.
De heer Zijlstra (VVD): Het punt van de aanmerkelijke
marktmacht is duidelijk. Daarover zijn wij het eens, maar
de minister gaat voorbij aan het punt dat het zorgstelsel
is opgebouwd vanuit die onafhankelijke inkooprol, vanuit
de situatie waarin de zorgverzekeraar die verticale
integratie niet moet hebben doorgevoerd, omdat de
zorgverzekeraar de zorgaanbieders scherp moet houden
zodat zij de goede prijs en de goede kwaliteit geven. Dat
proces wordt natuurlijk verstoord als een van die
zorgaanbieders van jezelf is. Waarom zou je inkopen bij
de concurrent van je eigen onderafdeling? Het moet mij
overigens van het hart dat ik, de beschrijving van de
hiërarchie van de minister horende, als ik de SP-fractie
was, hier zou hebben gestaan en zou hebben gezegd
tegen de minister: als u het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport aan de top neerzet, dan hebt u een
prachtige organisatie en voldoet het helemaal aan uw
wensen. Dat is niet wat de VVD-fractie wil. Dat is ook niet
wat de minister wil. Dus als hij nu wil dat die marktwerking, die concurrentie en die onafhankelijke inkooprol
van de grond komen – met dat gehele plaatje ben ik het
van harte eens – dan moet hij toch alle juridische
mogelijkheden willen gebruiken en niet alleen maar
zeggen dat het Europeesrechtelijk niet kan? Hij moet alle
mogelijkheden uitzoeken en bekijken hoe hij op dit
moment verticale integratie kan tegenhouden. Als het
stelsel volwassen is en de patiënt een goede rol heeft en
kan stemmen met zijn voeten, dan kunnen wij overwegen of het kan. Dat is echter nog niet zo en dan moet de
minister toch ook ter bescherming van zijn eigen stelsel
die verticale integratie met alle middelen willen
bestrijden? Waarom doet hij dat niet?
Minister Klink: Eerst een ver liggend argument. Ik ga
daarvoor even naar de heer Van Gerven, die al twee keer
bij een discussie gehaald is terwijl hij braaf zit te lezen.
Het is bijna een metafoor. De verticaal geïntegreerde
HMO’s die wij uit Amerika kennen, halen het niet in hun
hoofd om in te boeten op kwaliteit. Dan gaan de mensen
inderdaad met de voeten stemmen en gaan zij gewoon
weg. Dat is een verschil met NHS, waarbij je een single
payer kent. Daar kun je niet weg.

11 november 2009
TK 23

23-1924

Klink
Een ander punt betreft de verticaal geïntegreerde
instellingen die ik een beetje ken in Nederland, zoals
Menzis met het gezondheidscentrum. Die letten ook
buitengewoon op a. de kwaliteit en b. de kosten.
Wanneer we wat daar gerealiseerd wordt in termen van
verbetering van zorg, en daarmee kostenreductie, over
Nederland zouden uitsmeren, dan loopt dat – en ik heb
getallen gezien die u als een richting moet beschouwen –
per patiënt gauw op tot € 100 à € 150 per jaar aan
kostenbesparing. Nu denkt u toch niet dat Menzis, omdat
dat verticaal geïntegreerd is met een gezondheidscentrum, zal zeggen: dat is mooie winst, maar volgend jaar
kunnen we die laten lopen, want de patiënten en de
verzekerden hebben we toch binnen en nu laten we de
kwaliteits- of doelmatigheidswinst maar zitten? Integendeel, want – en nu ben ik bij het essentiële punt – die
zorgvrager en die verzekerde kunnen weg. En omdat
iedereen weg kan, grijpt de NMa en de NZa ook niet in
met aanmerkelijke marktmacht. Echter, op het moment
dat je daar een grote en kolossale organisatie krijgt die
als het ware regionaal én een ziekenhuis én een
huisartsennetwerk enzovoort heeft, zit je daar bijna als
vanzelfsprekend aan vast; dan krijg je wel problemen. De
NZa bekijkt op dit moment in hoeverre men daarvoor
voldoende instrumenten in het leven kan roepen. Op het
moment dat die instrumenten niet toereikend zijn, en
daarin kom ik u wel tegemoet wanneer u zegt dat
juridisch alles uit de kast gehaald moet worden om dat
te vermijden, en op het moment dat het de keuzevrijheid
gaat beïnvloeden en die aanmerkelijke marktmacht niet
krachtig genoeg is, dan is tegelijkertijd het bewijs
geleverd dat wettelijke maatregelen proportioneel zijn.

ervan overtuigd – en dat hangt ook samen met het
traject Zichtbare Zorg – dat als wij dat kunnen terugvertalen in wat men ″etalage-informatie″ noemt, oftewel goed
toegankelijke informatie over kwaliteit, mensen heel alert
zullen worden op het ziekenhuis waar ze naartoe gaan.
Patiëntenorganisaties kunnen, door dat in kaart te
brengen, daarbij een heel belangrijke rol spelen.
Mevrouw Koşer Kaya (D66): De CQ-index is nog niet
eens echt opgepakt door de ziekenhuizen; dan is het wel
heel makkelijk om te zeggen dat de patiënten door die
transparantie hun rol wel pakken. De minister roept ook
steeds de patiëntenorganisaties op om die rol te pakken,
maar vervolgens is dat volkomen scheef met het oog op
de financiering van de twee andere partijen en naar die
van de patiëntenorganisaties. Als we serieus werk willen
maken van de transparantie en van de mogelijkheid dat
de patiëntenorganisaties ook die sterke rol pakken om de
prijs/kwaliteit op orde te hebben, om die prikkels goed
voor elkaar te krijgen, zal de minister toch echt iets meer
moeten doen dan zeggen: we hebben 10 mln. uitgetrokken waarmee de patiënten het vervolgens moeten doen.
Dat gaat er bij mij echt niet in. U zult die drie spelers ook
echt een level playing field moeten geven.

Mevrouw Koşer Kaya (D66): Als minister Klink het
zorgstelsel wil laten slagen en werken, moet hij twee
heel grote problemen oplossen. Ten eerste: als er slechts
vier grote verzekeraars zijn, dan valt er weinig te
concurreren. Wat zijn de obstakels dat er niet meer
zorgverzekeraars zijn, maar slechts vier? Hoe gaat u dat
aanpakken? Ten tweede: je moet wel heel goede, sterke
patiëntenorganisaties hebben. Onafhankelijke, sterke
patiëntenorganisaties hebben we echter niet. Drie
partijen spelen een rol: zorgverzekeraars, zorgverleners
en patiëntenorganisaties. De patiëntenorganisaties
trekken aan het kortste eind. Hoe zorgt de minister
ervoor dat de patiëntenorganisaties dusdanig sterk zijn
dat ze die prijs/kwaliteit ook kunnen aanjagen? Eigenlijk
is er nog een derde punt, beschreven door het FD, te
weten de kleinere obstakels, die de minister ook moet
oplossen. Maar met name op de twee eerste punten
moet hij echt een keer antwoord geven.

Minister Klink: Mag ik ernaar verwijzen dat we op een
aantal fronten daadwerkelijk maatregelen nemen, zoals
die 10 mln.? We gaan patiënten c.q. cliënten meer
invloed geven met betrekking tot fusies, de hele
governancediscussie enzovoort. Daarnaast geldt in het
kader van de transparantie dat we ziekenhuizen niet
vragen, zomaar iets te ontwikkelen. Zichtbare Zorg is met
een programma bezig dat 80% van alle aandoeningen
inzichtelijk maakt en objectief de geboden kwaliteit
beoordeelt. Het is belangrijk dat patiëntenorganisaties
een vuist maken en de betere instellingen van Nederland
inzichtelijk maken. Gegeven de financiële problemen is
het niet gemakkelijk, maar stel dat ik ineens 50 mln. ter
beschikking zou stellen aan patiëntenorganisaties. Waar
zit dan de meerwaarde in de driehoek? Lotgenotencontact is van belang en daar investeren wij momenteel dan
ook in. Dat heeft echter niet veel te maken met de
verhouding tussen verzekeraars en zorginstellingen en
evenmin met de informatie die wordt overgedragen. De
informatie over de kwaliteit en het inzichtelijk maken
daarvan, wordt straks op een presenteerblaadje
aangeboden. De EE acquisition informeert op basis van
kwaliteitsinformatie hun achterbannen en dat kan in
Nederland straks ook gebeuren. Ik wil dat wel verkennen,
maar mevrouw Koşer Kaya ziet de rol van de patiëntenorganisaties veel sterker dan die op dit moment is.

Minister Klink: Een keer antwoord op geven... Wij
kennen natuurlijk meer dan vier verzekeraars, ik geloof
ongeveer tien of twaalf, maar dat zijn wel kleinere
verzekeraars. Die vier concurreren overigens onderling
natuurlijk wel. Ik heb geen aanwijzingen dat, uit hoofde
van het feit dat er maar vier grote verzekeraars zijn, daar
als het ware een blokkade ligt om aan de zorginkoop
nadere invulling te geven.
In de patiëntenorganisaties hebben we, teneinde deze
te versterken, de afgelopen periode 10 mln. geïnvesteerd.
In het verlengde daarvan vind ik dat niet alleen patiëntenorganisaties, maar ook de patiënten inzicht moeten
krijgen in de kwaliteit. Op het moment dat dat gebeurt,
zullen mensen met hun voeten gaan stemmen. Ik ben

Mevrouw Koşer Kaya (D66): Volgens mij draait de
minister echt de nek van het zorgstelsel om als de
concurrentie niet op gang komt. Zolang de patiëntenorganisaties niet op gang komen, komt ook de concurrentie
niet op gang. Wellicht moeten zij ook via premies
worden betaald. Nu moeten zij voor elk project subsidie
aanvragen en zijn afhankelijk van een beoordeling. Dat
kan de minister toch niet onafhankelijk noemen? Hij zal
echt iets anders moeten doen om de patiëntenorganisaties te versterken. Mijn eerste vraag blijft nog steeds
staan. De concurrentie tussen de verzekeraars komt echt
niet op gang zolang er een paar kleine en vier grote
organisaties zijn. De minister zal daar iets aan moeten
doen.

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

11 november 2009
TK 23

23-1925

Klink
Minister Klink: Ik heb mijn antwoorden gegeven.
Mevrouw Sap (GroenLinks): Zorgverzekeraars concurreren nauwelijks met elkaar op de markt. Dat blijkt maar
weer uit het hoofdartikel van Het Financieele Dagblad
van vandaag. Toch meten sommige bestuurders van die
zorgverzekeraars zich salarissen aan die op een pittige
markt niet zouden misstaan, namelijk boven de 6 ton
voor bijvoorbeeld de bestuurder bij het UVIT. De
commissie-Dijkstal heeft de minister vorig jaar al
geadviseerd om ook voor de zorgverzekeraars tot een
beloningscode te komen. Tot nu toe heeft hij dat
geweigerd. Is hij nu alsnog bereid dit te doen?
Minister Klink: Ik zie niet het verband tussen een artikel
in Het Financieele Dagblad waarin wordt gezegd dat er
op dit terrein te weinig wordt geconcurreerd en de
uitspraak om maar meteen met een beloningscode te
komen en het inkomen te maximeren. Dat ga ik niet
doen.
Mevrouw Sap (GroenLinks): Ik wil de minister wel een
eindje op weg helpen. Het belangrijkste argument van
het kabinet om zo’n code niet te willen, is dat de
zorgverzekeraars stevig met elkaar moeten concurreren
op een markt en dat zij daarom ook marktconforme
salarissen moeten krijgen. Nu blijkt dat zij niet concurreren, maar toch marktconforme salarissen hebben. Die
salarissen helpen dus niet om de concurrentie op gang
te krijgen. Is de minister bereid, in het licht van de crisis
en ook in het licht van de bezuinigingen in de zorg, hier
toch in te grijpen en voor de zorgverzekeraars in de
toekomst een fatsoenlijk, maar niet bovenmatig salaris te
regelen?
Minister Klink: Ik heb zojuist omstandig aangegeven
waarom de voorwaarden waaronder de markt tot stand
komt, tot op heden nog niet zijn vervuld. Wij gaan daar
met man en macht aan werken en dan zie ik de
competitie echt wel van de grond komen. Sterker nog,
een bedrijf dat achterblijft, gaat een groot probleem
krijgen.
Mevrouw Leijten (SP): Is de minister van mening dat
zorgverzekeraars banken zijn?
Minister Klink: Ik probeer even na te denken, maar ik
denk niet dat je zomaar kunt zeggen dat een kat een
hond is. Een zorgverzekeraar is dan ook geen bank.
Mevrouw Leijten (SP): De minister vindt het geen
probleem als zorgverzekeraars een hypothecaire lening
verstrekken aan hun bestuurders of personeel. Hoe
verhoudt een hypothecaire lening zich tot een zorgverzekeraar die de minister niet als bank betitelt in dit
systeem? Die corrigerende krachten zouden wel eens
kunnen zitten in het feit dat verzekerden misschien
denken: dan moet ik daar niet zijn, want ik vind dit geen
goed gebruik van de premiegelden die ik inleg.
Mevrouw Leijten (SP): Die premiegelden betalen wij
allemaal voor goede zorg. Wij weten wat er kan
gebeuren met hypotheken die misschien niet goed zijn.
Een zorgverzekeraar die hypotheken verstrekt – in dit
geval is dat UVIT, dat mag iedereen weten – hoort naar
onze mening gewoon niet in de zorg thuis. Wij hebben

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

het gezien bij Aveleijn, een gehandicapteninstelling die
het ook wel opportuun vond om dit te doen. Daarvan
heeft de staatssecretaris heel duidelijk gezegd dat zij dit
niet vindt passen in de zorg. Ik zou het goed vinden als
de minister dat nu ook zou zeggen. Hypotheken haal je
bij de bank en voor de zorg verzeker je je bij een
zorgverzekeraar. Dat moet niet door elkaar gaan lopen.
Minister Klink: Dat ga ik niet zeggen, domweg omdat de
zorgverzekeraars in Nederland geen ziekenfondsen zijn,
omdat zij ook aanvullende pakketten kennen en op basis
daarvan op de markt opereren. In die zin zijn het private
instellingen. Daarbij komt dat ik ontzettend veel
vertrouwen heb in het feit dat, voor zover er misstanden
zijn, het corrigerende vermogen van verzekerden groot
genoeg zal zijn om al dan niet voor een bepaalde
verzekeraar te kiezen.
De voorzitter: Ik stel voor dat de minister zijn betoog
vervolgt. Ik ga ervan uit dat hij start met de leidraad voor
bekostiging.
Minister Klink: Ik ga nu inderdaad naar de leidraad voor
bekostiging. Ik ben ervan overtuigd dat meer kwaliteit en
grotere patiëntveiligheid, dus kwaliteit en veiligheid,
leiden tot minder kosten. Daarbij is ″samenhang″ wat mij
betreft een belangrijk sleutelwoord: samenhang tussen
preventie en genezing, samenhang in behandeling
tussen eerste en tweede lijn. Die samenhang bezie ik dan
wel vanuit het perspectief van de patiënten. Ik sta graag
kort stil bij een uitgebreid onderzoek van de heer
Gawande, een specialist uit Amerika en tevens journalist
c.q. onderzoeker, naar de relatie tussen kwaliteit en
kosten. Met name het vraagstuk van volume als gevolg
van overbehandeling en overdiagnosticering heeft
daarbij zijn aandacht. Dat speelt namelijk niet alleen in
Nederland, maar ook elders. Zijn onderzoek toont aan
dat kwaliteit en doelmatigheid van de zorg hand in hand
kunnen gaan. Hij benoemt een aantal factoren die daarbij
cruciaal zijn om verbeteringen te realiseren, factoren die
te maken hebben met de cultuur in de sector. In de
Verenigde Staten zag hij – het zal in Nederland in dat
opzicht niet anders zijn – dat de beste resultaten werden
geboekt in die zorginstellingen waar sprake was van
leiderschap, met mensen die bereid zijn hun nek uit te
steken en het initiatief te nemen om de wensen van de
cliënt centraal te stellen in hun handelen en die dat ook
overtuigend konden uitdragen. Maar ook andere
financiële prikkels, zoals het ontkoppelen van de prikkel
tot productie van het inkomen van de arts, leidden tot
meer aandacht voor kwaliteit van de zorg. Ten slotte
illustreerde de heer Gawande het grote belang van
transparantie over de prestaties van zorgaanbieders.
Bij die inzichtelijkheid is het van belang te wijzen op
de praktijkvariatie tussen verschillende zorgaanbieders,
die de discussie over ingesleten gewoonten naar boven
kan halen. Laat ik een voorbeeld geven dat de heer
Gawande zelf aanhaalt over een arts die moest erkennen
dat hij in zijn gemeenschap in een bepaald jaar 52.000
CT-scans had gemaakt op een populatie van 300.000
personen. Dat is met goed fatsoen niet uit te leggen. Nog
los van het feit dat het niet anders kan dan dat een deel
van die scans niet nodig waren, is het ook nog eens een
keer zo dat dergelijke scans een hoge dosis straling met
zich meebrengen, met de nodige risico’s voor patiënten.
Dergelijke ervaringen inspireren mij in elk geval om te

11 november 2009
TK 23

23-1926

Klink
komen tot verbeteringen van de kwaliteit in de zorg in
ons eigen land.
De ervaring leert dat het aanbrengen van samenhangen in de zorg kan leiden tot grote voordelen voor de
kwaliteit, maar ook voor de houdbaarheid van de zorg.
Door onder meer de vergrijzing en nieuwe medische
mogelijkheden neemt de vraag naar zorg sterk toe en
stijgt vooral het aantal chronische zieken. De zorgsector
moet zo worden ingericht dat deze onvermijdelijke
ontwikkelingen de kwaliteit, de toegankelijkheid en de
betaalbaarheid niet in gevaar brengen. Een gezonde
leefstijl vermindert natuurlijk het risico op complicaties
en is onderdeel van het zorgplan. Het is noodzakelijk dat
chronische ziekten worden voorkomen, dan wel worden
uitgesteld. Dat kan met behulp van preventie, ook
selectieve preventie. Risicogroepen op tijd opsporen en
begeleiden naar een betere leefstijl, en meer samenhang
brengen in de zorg voor chronisch zieken en ouderen is
een belangrijk vereiste. Als dure medicijnen niet onnodig
worden voorgeschreven, als er geen onnodige behandelingen worden toegepast en als wij voor elkaar krijgen
dat mensen dicht bij huis goede zorg ontvangen en niet
onnodig worden gemedicaliseerd, redden wij levens en
besparen wij uiteindelijk ook kosten vanwege onnodige
opnames die worden vermeden. Rondom de kwaliteit en
de samenhang ligt dus wat mij betreft een belangrijk
agendapunt voor de toekomst.
Het gaat daarbij om grote aantallen. Maar liefst 70%
tot 80% van de totale zorgkosten binnen de Zorgverzekeringswet worden gemaakt voor chronisch zieken.
Daarmee wordt duidelijk dat wij de handen uit de
mouwen moeten steken om de groei van het aantal
chronisch zieken te voorkomen of te beperken. Wij
kunnen chronisch zieken wellicht niet volledig genezen,
maar wel goed begeleiden, zodat mensen met diabetes,
COPD, hartfalen en hart- en vaatziekten meer kunnen zijn
dan alleen patiënt. Daarom investeert het kabinet in het
verbeteren van de zorgverlening en de organisatie ervan.
Daarmee willen wij levens redden en kosten besparen.
Het is om die reden dat per 1 januari 2010 integrale
bekostiging voor chronische aandoeningen, diabetes en
cardiovasculair risicomanagement wordt geïntroduceerd.
Op 1 juli hoop ik dat dit ook voor COPD het geval kan
zijn. Een belangrijke voorwaarde daarbij is dat de
zorgstandaard is afgerond. Ik sluit daarmee dus aan bij
een eerdere motie van mevrouw Smilde. Later komen er
ook keten-dbc’s voor hartfalen, depressie en dementie.
Bij dementie is er overigens sprake van een belangrijke
wisselwerking tussen de AWBZ en de Zorgverzekeringswet. In die zin snijdt een op de patiënt gerichte zorg
dwars door alle schotten, ook binnen de huidige
organisatie van de zorg. Toch zullen wij deze kant op
moeten bij het organiseren van de zorg voor patiënten.
Die wordt daar immers beter van, terwijl je allerlei
aandoeningen voorkomt en je daarmee uiteindelijk ook
kosten bespaart.
De voorzitter: Ik zie dat een aantal woordvoerders een
vraag wil stellen. Is de minister gekomen aan het einde
van dit blok binnen zijn betoog?
Minister Klink: Nog niet helemaal, voorzitter.
De voorzitter: Dan maken wij dit blokje eerst af. Dat lijkt
mij beter.

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

Minister Klink: De bekostiging is straks niet meer
gekoppeld aan het specialisme of het aanbod. Nu hebt
elk specialisme nog een eigen set dbc’s in de ziekenhuiszorg. Dezelfde behandeling kan tot verschillende dbc’s
leiden. Bijvoorbeeld de behandeling van een hernia kan
zowel door een neurochirurg als door een orthopeed
worden uitgevoerd. De zorgprestaties in DOT zijn
specialismenoverstijgend en dus onafhankelijk van de
specialist die de behandeling uitvoert. Door de aanpassingen worden zorgaanbieders gestimuleerd om beter
samen te werken en de zorg zo in te richten dat zo min
mogelijk met schotten wordt gewerkt. Ketenzorg is dus
niet alleen goed voor de patiënt, maar ook noodzakelijk
als wij de solidariteit in de zorg willen behouden. Het
gaat immers domweg ook om besparen door onnodige
zorg te voorkomen.
Tegenwoordig hebben chronisch zieken vaker en
intensiever contact met praktijkondersteuners bij de
huisarts of de gespecialiseerd verpleegkundige. Ook dat
is van groot belang en ook daaruit vloeit een besparing
voort, omdat je domweg met taakverdeling te maken
krijgt. Op deze manier wordt bovendien de zorg beter
ingericht in termen van productiviteit. Het stroomlijnen
van de zorg is niet alleen mogelijk bij chronisch zieken.
Vanuit een oogpunt van kwaliteit en doelmatigheid
moeten zorgaanbieders en zorgverzekeraars in staat
worden gesteld om afspraken te maken die leiden tot
goede prestaties tegenover een goede zorg.
Deze samenhang is dus bij de chronisch zieken van
groot belang. Om die reden hebben wij in de eerstelijnszorg gezegd: eigenlijk willen wij ernaar toe dat je
diabetespatiënten en patiënten met hartfalen alleen nog
maar onder je hoede mag nemen op voorwaarde dat je
kunt garanderen dat die zorg integraal wordt aangeboden. Daarvoor zijn contracten, of is samenwerking nodig
met diëtisten, fysiotherapeuten en eventueel met
specialisten. De samenhang moet echter geborgd zijn,
wil je überhaupt die zorg kunnen leveren en ervoor
betaald krijgen. Daar willen wij op termijn naar toe. In dit
verband is een periode van ongeveer drie jaar genoemd.
Bij de ziekenhuiszorg is de samenhang eveneens van
belang. Wij kwamen daar van een verrichtingenstelsel.
De dbc’s hebben daarin een verbetering aangebracht
doordat een dbc een geclusterd aanbod is rondom een
bepaalde diagnose. Er wordt ook geclusterd betaald. De
nieuwe DOT-structuur brengt daarin nóg een verbetering.
Daarin worden namelijk het aantal foto’s dat wordt
gemaakt, de diagnose en eventueel een operatie in feite
in samenhang gecontracteerd, want daarover wordt
onderhandeld met de verzekeraar. Ik zeg nogmaals dat
deze samenhang van groot belang is om complicaties en
volume-expansies te voorkomen. Het is namelijk duidelijk
dat de volume-explosies plaatsvinden bij gefragmenteerde zorg. Juist gefragmenteerde zorg leidt tot
onnodige zorgkosten. Daarom is het wat mij betreft een
van de belangrijkste agendapunten in de komende tijd,
dat bij het zorgaanbod deze samenhang altijd wordt
meegenomen. De volume-explosies in de VS – ik kijk
hierbij nogmaals naar mevrouw Agema – doen zich voor
waar de zorg gefragmenteerd wordt aangeboden. Ten
eerste vindt dan overbehandeling plaats en ten tweede
zijn de zorgresultaten echt niet goed. Sterker nog, er is
bijna geen relatie te vinden tussen de enorme zorguitgaven en de kwaliteit van de zorg. Nogmaals, die samenhang in met name de ketenzorg voor chronisch zieken,
maar ook in de ziekenhuiszorg is van grote betekenis.

11 november 2009
TK 23

23-1927

Klink
De heer Van der Veen (PvdA): De minister raakt hier
echt de kern van de zaak: hoe bevorderen wij de
samenhang tussen hulpverleners en voorzieningen? Hoe
beter die samenhang, hoe beter het is. Nu doet de vraag
zich voor op welke manier je tot die samenhang komt.
Wij hebben net geconstateerd dat de zorgverzekeraars
gelet op hun zorginkooprol op dit moment in ieder geval
niet de partijen zijn die die samenhang bevorderen, gelet
ook op het verhaal in Het Financieele Dagblad. De
minister zegt, als ik het zo mag zeggen: nee, maar ik doe
dat ook met financiële incentives. Naarmate men zich
meer aan afspraken houdt, krijgt men beter betaald. De
minister zei net zelfs dat als hij de huisartsen een
norminkomen geeft, zij het niet eens gaan doen. Dus hij
benadrukte nog eens dat die financiële prikkels echt van
belang zijn. Nu leiden financiële prikkels bijna altijd tot
volumeoverstijgingen. Wij hebben dat gezien bij de
specialisten die met bijna 1 mld. er overheen zijn
gegaan, als ik Zorgverzekeraars Nederland geloof. Dus
toch wat twijfels, in ieder geval aan onze kant, over het
bereiken van die samenhang. Mijn vraag aan de minister
is: zou de overheid niet een veel belangrijker rol moeten
spelen in het definiëren hoe die samenhang er uit zou
moeten zien? Wat is het gewenste resultaat? Hoe moeten
ziekenhuizen en eerste lijn op elkaar zijn afgestemd? Ik
heb daar in mijn eerste termijn ook over gesproken.
Ik heb nog een vraag aan de minister. Kan hij wat
nadrukkelijker schetsen hoe die door iedereen gewenste
samenhang tot stand komt?
Minister Klink: Ik ben dat met u eens. Als er de
komende jaren een revolutie nodig is in de zorg, is dat
het herijken van ons bekostigingsstelsel. Wij zullen
inderdaad ook moeten definiëren wat goede zorg is en in
welke samenhang die tot stand moet komen. Dat is echt
een enorme opgave. Als ik met de staatssecretaris naar
Almere ga en daar zie dat de zorg voor dementerende
mensen te gefragmenteerd is en als je dat op dit
moment in een aanbod onderbrengt, raakt het aan de
grens van de AWBZ en van de Zvw. Het raakt ook aan de
vraag wie die zorg dan mag bieden, hoe je garandeert
dat het niet gefragmenteerd maar in samenhang wordt
aangeboden. Die vingeroefening doen wij nu met
hartfalen en diabeteszorg, waarbij wij in feite zeggen dat
die zorg alleen maar wordt aangeboden op voorwaarde
dat het samenhangend gebeurt.
Dot idem dito. Wij definiëren daar een dbc, in
samenhang. Je kunt 80 foto’s en je kunt 100 foto’s
maken, maar het zijn wel kosten die voor het ziekenhuis
zijn. Voor de dbc die aan de orde is, maakt het voor de
bekostiging niet uit of je 100 foto’s maakt of 2. Dat remt
dus fragmentatie en overbehandeling. Die slag zullen wij
nog wel moeten maken. Laat ik het maar simpel zeggen.
Niet om daarmee groots te doen, maar omdat het in de
kern aangeeft wat er gebeurde, verwijs ik naar opmerkingen van mijn Amerikaanse collega. Die zei in een
gesprek dat wij ongeveer een uurtje hadden: wij betalen
in ons zorgstelsel contacten en wij betalen geen kwaliteit
en samenhang. Bij een apotheker een doosje schuiven,
dat betalen we. Maar we betalen niet therapietrouw en
medicatieveiligheid. Wij betalen bij de specialisten een
uurtarief en een verrichting. We betalen niet dat hij met
een huisarts een gezamenlijk consult doet en daarmee de
zorgvraag dempt. Dat doen wij niet. Wij betaalden tot
voor kort een huisarts voor een consult als hij te maken
had met een diabetespatiënt, maar niet het totaal.

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

Ik ben het met de heer Van der Veen eens dat wij nog
maar aan het begin staan van het goed definiëren van
die producten. Daarom deel ik zijn zorg die hij de
afgelopen jaren verschillende keren illustreerde,
etaleerde en ook benoemde, in hoeverre een volumeexplosie gaat ontstaan als wij dat niet goed doen. Wij
kunnen die alleen maar ondervangen door dit veel beter
in kaart te gaan brengen. Anders krijgen wij een
fragmentatie. Daarachter vandaan komt inderdaad
inkomensmaximalisering van specialist of huisarts of
anderszins. En dat moeten wij niet hebben.
De heer Van der Veen (PvdA): Als de minister zegt dat
wij dit nog veel beter in kaart moeten brengen, ben ik
dat met hem eens. Als wij het nog niet in kaart hebben
gebracht en wel bezig gaan met versneld invoeren van in
feite prestatiebekostiging en als wij niet precies weten
waar het moet uitkomen, blijft toch het risico groot dat
dit zich gaat vertalen in volume?
Minister Klink: Ik gaf het net al aan. Wij staan nu voor
de prestatiebekostigingsvraag. Ik kom daar straks
uitvoerig op terug, maar ik kan vast één voorbeeld ter
illustratie geven. Niet voor niets willen wij prestatiebekostiging koppelen aan de nieuwe DOT-productstructuur.
Niet voor niets haal ik de prestatiebekostiging en de
eerstelijnszorg bij de consulten weg en koppel ik deze
aan integrale zorg van de chronisch zieken. Wij moeten
daar de pas in zetten. Niet voor niets wil ik af van de
receptregelvergoeding in 2011 en wil ik dat koppelen aan
onderhandelingen over kwaliteit. Daar heb ik deze week
een gesprek over gehad met de verzekeraars. Die slagen
moeten wij maken. Dat is geen hobby, dat is pure
noodzaak.
Wij moeten twee dingen met elkaar verbinden:
prestatiebekostiging en goede zorg. De prestatiebekostiging moet niet gericht zijn op het maximaliseren van
inkomen, maar op goede zorg. Die prestatie willen wij
bekostigen en niet het feit dat je een doosje verplaatst
hebt, dat je een dbc geopend hebt of dat je een consult
hebt afgenomen. Het gaat om die prestatie. Op dit
moment zijn wij bezig om die te definiëren. Het zal
inderdaad langs twee lijnen moeten lopen. Ik ben bang
dat wij, als wij blijven steken in budgettering, precies het
probleem krijgen waar de NHS, de National Health
Service, tegen aanloopt, namelijk dat de productiviteit
daalt, terwijl wij met een gigantisch arbeidsmarktvraagstuk te maken krijgen. Wij zullen het beste met elkaar
moeten zien te combineren.
De heer Van der Veen (PvdA): Ik neem aan dat wij hier
in debatten nog vaker op terug zullen komen. Ik heb er
moeite mee dat de minister zegt: in Engeland lukt het
niet en daarom doen wij het niet; in Amerika is het zus
en zo gelopen. Ik vind dat voor het debat erg lastig,
omdat Nederland niet Amerika is, noch Engeland. De
overtuiging dat het in Engeland geleid heeft tot een
productiedaling en in Amerika tot een enorme fragmentatie zal voor een deel wel op de waarheid rusten, maar
ik denk dat wij het in de Nederlandse situatie moeten
bekijken.
Minister Klink: In Nederland hadden wij in 2001
oplopende wachtlijsten. U zegt dat fragmentatie kan
leiden tot volume-explosie. Dat is waar. Dat is bijna
inherent aan een dergelijk systeem, tenzij je voldoende

11 november 2009
TK 23

23-1928

Klink
waarborgen inbouwt. Ik zeg dat een systeem van
budgettering bijna altijd leidt tot niet al te overmatige
inspanningen. Ik bouw het woord ″bijna″ in, want voor
hetzelfde geld komt er morgen iemand met een
contra-indicatie die ik nu niet ken.
De voorzitter: Mijnheer Van der Veen, eigenlijk vind ik
dat u niet nog eens mag interrumperen. Iedereen
onderhandelt daarover, maar de minister heeft net
gezegd dat hij er in zijn uitwerking over eerste- en
tweedelijnszorg nog op terugkomt.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink
(ChristenUnie): Het toekomstbeeld dat de minister
schetst, wil ik ook graag. Maar wat gebeurt er nu? Wat
kan er in 2010? Over die begroting hebben wij het
tenslotte. Dan hoeven wij het niet eens over Amerika of
Engeland te hebben: de revolutie in Nederland is al
begonnen. In Zwolle wordt bijvoorbeeld al heel hard
samengewerkt. Daar is een centrum voor geheugenproblematiek, om even bij het voorbeeld van dementie te
blijven. Die mensen lopen nu tegen een probleem aan:
de professionals willen samenwerken, maar zij komen
gewoon niet verder. Wat heeft de minister te bieden aan
dit soort initiatieven, vandaag en voor 2010? Die
ontwikkelingen moeten wel doorgaan.
Minister Klink: Ik onderken dankbaar dat die revolutie nu
plaatsvindt. U noemde Zwolle. Ik denk ook aan de
diabeteszorg, de heer Bilo en de zijnen. Dat zijn
fantastische resultaten, geaccommodeerd door een van
de zorgverzekeraars die daar tot de voorhoede wil
behoren. Ik noemde Menzis met een gezondheidscentrum en Maastricht met een gemeenschappelijk consult
tussen eerste en tweede lijn. Er loopt gewoon heel veel.
Ik neem aan dat de staatssecretaris straks graag
terugkomt op het punt van dementie. Er komt binnenkort
ook een brief van haar over de manier waarop de
samenhang in die zorg beter kan. Wij zullen de route die
gekozen wordt met hartfalen, diabetes en straks met
COPD ook moeten uitrollen over de grenzen van eerste
en tweede lijn en over de grenzen van de Zorgverzekeringswet en de AWBZ. Ik krijg die signalen inderdaad,
ook uit Almere. Wij lopen ertegen aan. Het gaat soms
echt om een luttel bedrag.
Mevrouw Wiegman-van Meppelen Scheppink
(ChristenUnie): Ik zei het ook omdat het om zo’n luttel
bedrag gaat. Een zorgverzekeraar zegt alleen dat hij
hiervoor niet is aangenomen. Het gaat hem om de
productie in die enkele kolom, bijvoorbeeld van de
Zorgverzekeringswet. Wat kan de minister nu al doen om
die zorgverzekeraar in beweging te krijgen? De verzekeraar moet alvast aan de slag gaan en dan regelen we
met elkaar wel de afstemming binnen AWBZ en
Zorgverzekeringswet.
Minister Klink: Dit is een vrij fundamentele discussie die
nog moet worden gevoerd. Een aantal slagen die wij nu
maken, is echt van belang, maar daar komt een agenda
achter vandaan die ons de komende tien jaar nog
behoorlijk zal bezighouden. Op basis van projecten kan
het nog wel allemaal, maar het ene project lokt het
andere uit en uiteindelijk zul je dus je systeem moeten
veranderen.

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

De heer Van Gerven (SP): De minister lijkt gevangen in
zijn mantra van stukloon en vrije prijsvorming. Wij
hebben in de afgelopen jaren gezien waar dit toe heeft
geleid. Tot kostenstijging in de fysiotherapie, in 2006 met
18% en in 2007 met 11%. Wij hebben dit gezien bij de
huisartsen waar een gedeeltelijk stukloon is ingevoerd,
een kostenstijging van 16% in 2006. Hoe kan de minister
nu beweren dat dit de zorg goedkoper maakt? Dit is even
een opmerking vooraf.
Ik ga over naar het principiële punt dat nu voorligt.
Wat bevordert goede zorg? Welke prikkels leiden
daartoe? Is dat de prikkel waar de minister zo nadrukkelijk op koerst: het geld? Of is het beroepsethos van de
arts het uitgangspunt? Ik wil de minister een voorbeeld
voorleggen, namelijk de situatie in Engeland. Daar is
gekozen voor prestatiebekostiging en is een bonuscultuur ingevoerd. Als een arts bepaalde kwalitatieve
doelstellingen haalt, dan krijgt hij daar geld voor. Als
bijvoorbeeld 75% van de patiënten wordt ingeënt tegen
griep, dan krijgt de arts daar een bonus voor. Dan zou je
zeggen: dat is prima, want dan sturen wij op kwaliteit en
geld. Wat is echter het effect? De artsen zijn helemaal
gefocust op de doelstelling, bijvoorbeeld het halen van
die 75% die wordt ingeënt, maar du moment dat die
doelstelling is behaald, laten zij de spuiten uit hun
handen vallen. Dat is een. Dit leidt dus niet tot een
verdere verbetering van de zorg, maar alleen tot het
behalen van de bonustargets. Twee is dat andere zorg
blijft liggen. Er wordt dus niet langer integrale zorg
geleverd, maar er wordt gekoerst op het behalen van de
bonuspunten om het geld binnen te halen. Wil de
minister daarop reageren?
Minister Klink: Ik ken het Engelse voorbeeld niet, maar
laat ik het maar even voor lief aannemen. Ik vind dat je
kwaliteit niet gefragmenteerd moet benoemen en dus
betalen. Dat moet je niet doen. Wat wij doen met de zorg
voor chronisch zieken, dat wil zeggen dat wij op een
aantal essentialia kijken wat de kwaliteit en de uitkomsten zijn van het aanbod voor diabetespatiënten en
hartfalenpatiënten en straks hopelijk ook COPD, is dat wij
de integrale zorg betrekken bij integrale uitkomsten. Die
moet je gaan betalen. Ik kan mij inderdaad niet voorstellen dat wij gefragmenteerd gaan benoemen zoals in het
voorbeeld van de heer Van Gerven: haal je een bepaald
target dan krijg je er meer bij. Daarin zal een balans
moeten worden gevonden. Misschien is dit wel de
essentie van het antwoord. Voor zover wij kwaliteit
definiëren, zal dit niet op een gefragmenteerde manier
moeten gebeuren, maar de tussenuitkomst moeten zijn
van de zorg die wordt geboden.
De heer Van Gerven sprak over het beroepsethos. Wij
hebben nu een bekostigingsstelsel dat daar te weinig een
appel op doet. Gelukkig komt er heel veel van binnenuit
bij huisartsen, apothekers enzovoort. Laat duidelijk zijn
dat die mensen in feite beter zijn dan ons bekostigingssysteem, want wij betalen alleen maar een consult en
een receptregelvergoeding. De meeste apothekers
hebben echter wel degelijk een aanbod van medicatie,
veiligheid en therapietrouw. Dit komt domweg, en
gelukkig maar, van binnenuit. Laten wij onze bekostiging
erop inrichten dat dit over de hele linie wordt ondersteund.
De heer Van Gerven (SP): Dat gebeurt in Engeland,
maar daar gaat het mis. De minister wil dit hier ook

11 november 2009
TK 23

23-1929

Klink
doen. Hij wil zorgstraten invoeren bij de huisartsenzorg.
Wat zal er dan gebeuren? ″The service goes where the
money flows.″ De zorg gaat het geld achterna, dus de
zorg zal zich concentreren daar waar geld te verdienen
valt. De ervaringen in Engeland leren dat dit ten koste
gaat van de integrale zorg en van de zorg op andere
terreinen, omdat men inderdaad koerst op het geld. Het
zorgstelsel in Nederland is veranderd en er is gedeeltelijk
een stukloon ingevoerd bij de huisartsen. Heeft dit geleid
tot betere zorg? In mijn ogen heeft het alleen maar
geleid tot meer kosten en wordt de moraal erdoor
aangetast.
Minister Klink: Ik ga even terug naar het algemene
beeld. Nederland heeft in uitkomsten het beste zorgstelsel van de wereld. Dat zeggen Europese instanties en alle
internationale instellingen die onderzoek doen naar de
zorg. Bovendien tegen een prijs die meer dan redelijk is,
ook in internationale vergelijking. Het beeld dat hier
wordt opgeroepen dat wij alleen explosies zien van
kosten en stukloon en dat dit allemaal niet werkt, is
natuurlijk niet terecht.
De heer Van Gerven (SP): Het zijn de cijfers.
Minister Klink: Ik leg mijn cijfers daarnaast. Ik constateer
dat wij in Nederland minuten betalen, bijvoorbeeld bij
consulten binnen de huisartsenzorg. De heer Van Gerven
spreekt over integrale zorg. Patiënten met een hartkwaal
of met diabetes krijgen in zijn systeem geen integrale
zorg van de vertrouwde arts. Zij krijgen hooguit integrale
belangstelling van hun arts. Als die arts niet integraal
samenwerkt met een diëtist, een fysiotherapeut, een
specialist of met een ziekenhuis koop je niet zo veel voor
die integrale belangstelling. Er moet boter bij de vis
worden geleverd, pas dan bereik je resultaten. Ik weet
niet wie dat zo-even zei, maar de revolutie vindt op dit
moment inderdaad al plaats. Op sommige terreinen
wordt de integrale zorg al geleverd, met enorme
resultaten als gevolg. Een diabetespatiënt wil daarvan
niet verstoken blijven.
De heer Van Gerven (SP): Natuurlijk is de SP-fractie
voor integrale zorg. Daarvoor hebben wij het marktsysteem van deze minister niet nodig. De financiële prikkels
die hij steeds leidend wil laten zijn, kunnen wij missen.
De integrale zorg is al in de jaren negentig begonnen
toen er nog geen minister van Volksgezondheid was. Dat
hebben die artsen vanuit de praktijk zelf opgepakt. De
minister maakt het met dit systeem duurder en maakt
van artsen ondernemers. Hij stuurt op geld in plaats van
op de inhoud van het vak en reduceert daarmee artsen
tot productieboeren. Dat moet hij niet willen, want dat
leidt uiteindelijk tot duurdere zorg. Ook zal hij een
apparaat moeten optuigen om toezicht te houden of die
artsen geen overbodige zorg leveren et cetera. Waarom
stopt hij niet met deze heilloze weg?
Minister Klink: Dit is een wat merkwaardige duiding van
de lijn die ik kies. Productieboeren? Ik gaf zo-even aan
dat het niet gaat om het belonen van productie of om
het belonen van consulten en contacten. Het gaat erom
dat wij onze bekostiging zo inrichten dat datgene wat
betaald wordt, aanhaakt bij c.q. past bij of in het
verlengde ligt van precies de beroepstrots die ik
benoemde. Je hebt niet voor niets een opleiding gevolgd

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

van zes of zestien jaar. Dat deed je om zorg te kunnen
leveren; laten wij dat dan ook betalen.
Mevrouw Koşer Kaya (D66): Natuurlijk hebben wij een
goed zorgstelsel. Een goed zorgstelsel moet ook
toekomstbestendig zijn. Die toekomstbestendigheid is
met de huidige ontwikkelingen in het geding. Het echte
probleem is dat een patiënt nu te maken heeft met de
Zorgverzekeringswet, met de AWBZ en met de Wmo. De
minister zal veel meer samenhang moeten creëren om
invulling te geven aan de eenloketgedachte en om
ervoor te zorgen dat de patiënt niet versnipperd overal
naartoe moet om zorg te krijgen. Hij moet de regie
ergens durven neer te leggen. Hoe gaat de minister dat
organiseren?
Minister Klink: Mevrouw Koşer Kaya snijdt een terecht
punt aan. Ik ben nu bezig om binnen de Zorgverzekeringswet op mijn domein de samenhang beter te
organiseren. De staatssecretaris is met zorgzwaartepakketten en met de dementie op haar domein met hetzelfde
bezig. Het duurt niet lang of wij zullen de verschillende
initiatieven met elkaar verbinden en zorgen dat wij over
de grenzen van de Zvw en de AWBZ heen de samenhang
kunnen aanbieden. Niet alles kan in een keer, maar dat
wordt een enorme opgave voor het komende kabinet.
Mevrouw Koşer Kaya (D66): Dat is mooi. Ik wil graag
weten wanneer wij die integrale visie kunnen krijgen.
Mijn tweede vraag betreft het ontbreken van zicht op de
financiële aspecten van de AWBZ of zorgverzekering. De
Kamer heeft hier geen budgetrecht en wij krijgen het niet
voor elkaar om de Algemene Rekenkamer daarnaar
onderzoek te laten doen. Zolang wij niet weten waar het
geld blijft steken, kunnen wij die integrale visie niet op
gang brengen. Is de minister bereid om te onderzoeken
hoe wij kunnen bepalen of het geld dat wij erin stoppen
ook aan de patiënten ten goede komt?
Minister Klink: De financiële patronen lopen daarmee
gelijk op. De zorgzwaartepakketten van de staatssecretaris zullen bijvoorbeeld inzichtelijk maken waar het geld
naartoe gaat. Dat geldt ook voor de ketenzorg en voor de
afname van 30.000 naar 3.000 productbeschrijvingen
door de invoering van de DOT-structuur.
Ik ben het met u eens dat de ketens de grenzen van de
Wmo, de AWBZ en Zorgverzekeringswet overschrijden,
grenzen die bijvoorbeeld bij dementie tot te veel
versnippering leiden. Hier ligt dus een dure opdracht
voor ons.
Mevrouw Koşer Kaya (D66): Mooi! Ik word eindelijk
enthousiast.
Gaat u de Algemene Rekenkamer de hele keten tot en
met de cliënt laten onderzoeken? Zo ja, wanneer zal dat
onderzoek dan precies plaatsvinden?
Minister Klink: Ik ben blij met deze suggestie. De
afgelopen tijd overwoog ik namelijk toch al om in de
loop van het komende jaar een verkenning te laten
uitvoeren naar de grenzen van de domeinen van de
Zorgverzekeringswet en de AWBZ bij bijvoorbeeld de
dementiezorg. Wij moeten daar lessen uit durven
trekken, want de SER heeft hierop niet voor niets
gepreludeerd. De SER heeft immers aangegeven dat wat
hem betreft bepaalde vormen van zorg naar de

11 november 2009
TK 23

23-1930

Klink
Zorgverzekeringswet moet worden overgeheveld. Ik vind
het geen gek idee om deze agenda met de Kamer te
verkennen, mede met het oog op het werk dat het
volgende kabinet zal moeten doen.
Mevrouw Smilde (CDA): Wij spreken nu over samenhang. Zit er niet een spanningsveld tussen samenhang,
samenwerking en concurrentie? Ik vraag dat, omdat je bij
de functionele bekostiging ziet dat een gedeelte onder de
aanvullende verzekering valt en het wellicht de integrale
zorg in de weg staat.
Minister Klink: De heer Van Gerven zei natuurlijk terecht
dat de aard van de zorgvraag voor een groot deel
bepaalt hoe de verzekeraars moeten acteren en op welke
manier er geconcurreerd kan worden. Bij traumazorg is
concurrentie natuurlijk veel moeilijker, want dat is acute
zorg. Concurrentie is verder ook moeilijker bij hooggespecialiseerde zorg, want als ″fingerspitzengefühl″ de
bepalende factor is, kun je niet op voorhand zeggen die
of die doet het het best. Daar zullen op een gegeven
moment vast en zeker ook patronen te ontwaren zijn,
maar je kunt die niet op voorhand vaststellen.
Bij inzichtelijke diagnoses en de daarbij behorende
therapieën in het ziekenhuis ligt dat anders. Zo ligt het
bijvoorbeeld bij eenmalige, ″electieve″ herstelzorg anders
dan bij de zorg voor chronisch zieken. Die zorg moet
immers dicht bij huis en in een netwerk worden
geleverd. Daar zullen wij dus waarschijnlijk met
benchmarks moeten gaan werken om verzekeraars erop
te wijzen in welke regio men het het beste doet. Dat laat
overigens onverlet dat de patiënt altijd zelf moet kunnen
kiezen en in het uiterste geval voor een andere huisarts
of fysiotherapeut moet kunnen kiezen.
Mevrouw Smilde (CDA): Geldt dat ook voor de ketens en
de functionele bekostiging? Daar speelt dat spanningsveld immers ook een rol.
Minister Klink: Ja. Daar ben ik eigenlijk wel zeker van.
Sterker nog: naar mate de patiënt meer inzicht krijgt in
de vraag wie goede ketenzorg biedt, zal er meer
beweging ontstaan. Mensen zullen dan niet meer aan de
hand van hun postcode voor een bepaalde huisarts
kiezen.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD): U zei tegen mevrouw
Koşer Kaya dat wij maar eens met elkaar moeten gaan
praten over de grenzen tussen de AWBZ en de Zorgverzekeringswet. Ik neem uw uitgestoken hand graag aan.
Krijgen wij hierover binnenkort een brief?
Minister Klink: Ik zeg dat graag toe, want dit debat komt
er echt aan. Sterker nog: wij moeten dat debat ook willen
voeren.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Ik hoop dat wij die
brief op korte termijn tegemoet mogen zien en dat wij er
niet drie jaar op hoeven te wachten.
De inkoop van ketenzorg. Ik heb daar moeite mee,
want het is heel erg aanbodgericht. Het enige wat een
patiënt kan doen is overstappen naar een andere huisarts
als hem het ingekochte aanbod niet aanstaat. Dat kan
heel ingrijpend zijn voor iemand die wel tevreden is over
zijn huisarts, maar niet over de keten die daarachter zit.
Ik heb gisteren een voorstel gedaan om te experimente-

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

ren met de mogelijkheid om mensen, die een chronische
ziekte of aandoening hebben, waarvan de behandeling
niet beperkt blijft tot het zorgstelsel maar vaak ook in
heel andere domeinen speelt, zelf op te laten schrijven
wat zij op dat moment in hun leven nodig hebben. Er
moet dan gekeken worden of daarbij de zorg als een
soort persoonsgebonden keten aangeboden kan worden.
Bent u bereid om daarmee te experimenteren?
Minister Klink: Ik moet eerlijkheidshalve zeggen dat ik
het lastig vind om u te begrijpen, tenzij u bedoelt dat
geen enkele patiënt hetzelfde is. Voor dat argument ben
ik wel gevoelig. In het kader van het wetsvoorstel
cliëntenrechten zorg komt de mate waarin er coördinatie
plaatsvindt en de vraag wie verantwoordelijk is voor de
coördinatie nog aan de orde. Ik heb wel eens het
voorbeeld gebruikt van een auto. Als ik die koop, haal ik
ook niet hier een wiel en daar een stuur om de auto
vervolgens zelf in elkaar te zetten. Ik verwacht dat
degene die het aanbiedt, ook samenhang aanbiedt. Dat is
immers ook een kwaliteitsaspect. Dat geldt ook voor de
zorg. De zorgaanbieders die ervoor zorgen dat er goed
gecoördineerde zorg plaatsvindt, weten overbehandeling
te voorkomen en bieden goede kwaliteit. Die vraag over
de coördinatie komt nog terug. Wil ik daarmee experimenteren? Om die vraag te beantwoorden moet ik even
op mij laten inwerken wat het zou kunnen zijn, tenzij u
bedoelt dat voortdurend rekening gehouden moet
worden met de individuele omstandigheden en dat
daarop ook het zorgaanbod moet worden afgestemd.
Dan is het namelijk in feite gewoon een opdracht voor
huisartsen of degene die de ketenzorg aanbiedt.
De voorzitter: De laatste maal, mevrouw Van Miltenburg.
Mevrouw Van Miltenburg (VVD): Natuurlijk bedoel ik
dat, want het idee is dat de cliënt als het ware zijn eigen
zorgplan maakt en aan de behandelaar vraagt om ervoor
te zorgen dat het een beetje in elkaar past. Wij kunnen
ons wat voorstellen bij een keten van diabeteszorg, maar
voor een kind is de keten van diabeteszorg, de plekken
waar het geholpen moet worden en door wie, heel
anders dan voor een mevrouw van 85 jaar die in een
verzorgingshuis of in een aanleunwoning zit. Die
diversiteit wordt in een keten niet ingekocht, want
tegenwoordig wordt de zorg die iemand op school nodig
heeft, vanuit een ander domein gefinancierd en dus op
een heel andere manier ingekocht. Ik wil daarvan af. Ik
wil dat mensen die ernstige diabeteszorg voor hun kind
nodig hebben – er moet geprikt worden en er moet
begeleiding zijn – zelf kunnen bepalen waar en door wie
die zorg geleverd wordt. Dan is het volgens mij veel
doelmatiger en veel klantvriendelijker. Op dat punt liggen
onze meningen dichtbij elkaar. Ik wil graag dat dit wordt
uitgezocht door middel van een klein experiment. Het is
niet nodig om meteen het hele beleid te wijzigen, maar
kijk daar nu eens naar.
Minister Klink: Rond de diabeteszorg zijn wij dit aan het
invoeren. Ik ben het met u eens dat patiënten zelf
moeten kunnen kiezen bij wie zij behandeld willen
worden. Dat is echter zo op één voorwaarde, namelijk
dat het integraal gebeurt. Anders kan het op een
gegeven moment niet meer betaald worden. Die

11 november 2009
TK 23

23-1931

Klink
samenhang is een vaststaand en onmisbaar element van
kwalitatief goede zorg.
De voorzitter: Minister, hoe ver bent u, in verband met
de schorsing die eventueel nodig is, nog af van het
onderdeel innovatie?
Minister Klink: Ik zal heel snel even wat overslaan. Dat
zal af en toe met een zekere hapering gepaard gaan,
maar de tijd die daarmee gemoeid is, wordt elders weer
gewonnen, omdat er bladzijden uit gaan.
De voorzitter: De minister vervolgt zijn betoog.
Minister Klink: Resumerend: inzicht in kwaliteit, inzicht
in de samenhang en het voorkomen van overbehandeling door die samenhang aan te bieden, zijn naar mijn
mening erg van belang voor de nabije toekomst. Langs
die lijnen verbetert de kwaliteit en dalen de kosten. Dat is
de eerste lijn van mevrouw Smilde. Wij hebben om die
reden ook een regieraad in het leven geroepen. Ik noem
die nog even rondom die overbehandeling. Ik wil dat de
praktijkvariatie in kaart wordt gebracht en dat men kan
zien dat men in de ene regio of de ene instelling 300%
meer kans maakt op een amandelverwijdering dan wel
een dotterbehandeling dan in de andere regio of de
andere instelling. Ik wil dat inzichtelijk wordt in hoeverre
die afwijkingen zich verhouden met de richtlijnen om op
die manier mogelijk vele procenten te besparen aan
zorgkosten; samenhang, kwaliteit en overbehandeling
tegengaan.
In het verlengde hiervan noem ik nog een punt. Het in
beeld krijgen van de praktijkvariatie en het bekend
worden waar overbehandeling plaatsvindt, zal zonder
meer werken via reputatiemechanismen. Ik ga echt niet
naar een instelling die mij aan de deur al verwijst naar
een dotterbehandeling terwijl dat niet nodig is. Het is ook
belangrijk voor het management van een instelling om te
weten in hoeverre er te veel foto’s zijn gemaakt en er te
veel wordt behandeld. Het management zal hierop
moeten kunnen interveniëren. Daarom is het van belang
dat er in de raad van bestuur iemand integraal verantwoordelijk is voor de kwaliteit.
Voor de veiligheid is het van groot belang dat normen
die de absolute ondergrens van de verantwoorde zorg
aangeven, beter worden nageleefd en dus geëxpliciteerd.
Vrijblijvendheid moet voorbij zijn. Daarover zijn wij in
overleg met het veld en met de inspectie. Ik heb de
Kamer daarover afgelopen maandag een brief gestuurd.
Mevrouw Sap wil het tempo graag opschroeven en de
wettelijke verankering van de minimale kwaliteit van de
zorg realiseren. Die ambitie deel ik en dat is ook de
reden waarom ik verscheidene malen met het veld en de
inspectie aan tafel zit, om te zeggen: laten wij dat nu snel
doen. De inspectie kan slechts handhaven als normen
een wettelijke basis kennen. De handhavingskaders die
de inspectie al heeft opgesteld zijn vaak mede gestoeld
op de richtlijnen die van de beroepsgroep komen. Dat de
inspectie gekwalificeerd is om die richtlijnen als
richtsnoer te nemen voor handhavend optreden en
eventueel voor dwingend optreden, bijvoorbeeld via
bestuursdwang of verscherpt toezicht, is gelegen in het
feit dat de Kwaliteitswet stelt dat er verantwoorde zorg
moet worden geleverd. Die verantwoorde zorg wordt
ingevuld via de richtlijnen, maar het is op basis van die
wettelijke titel dat hieraan de status kan worden gegeven

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

die de inspectie eraan geeft, namelijk dat een en ander
wordt gepromoveerd tot een kader op basis waarvan de
inspectie gaat handhaven. Mochten die normen niet tot
stand komen, dan zijn er geen richtlijnen en is er ook
geen handhavingskader. Dan zal ik de normen vervolgens verankeren in een ministeriële regeling. De
procedure die ik daarbij voor ogen heb, is dat de
Regieraad de witte vlekken in beeld brengt. De inspectie
zal zich vaak baseren op buitenlandse gegevens en
ervaringen. Als men dan zegt dat men het een belangrijke ondernorm vindt, hangt men die als het ware voor
bij de beroepsgroepen, waarbij men zegt: tenzij u
reageert en wij vervolgens weer reageren op uw reactie,
wordt een en ander binnen een x-aantal maanden
gepromoveerd tot een ministeriële regeling.
Mevrouw Sap (GroenLinks): Ik heb waardering voor de
inzet van de minister. Ik stel daarover twee vragen. Ik zou
graag zien dat de Kamer ook enige betrokkenheid kan
hebben bij dit dossier, en dat de normen die uiteindelijk
worden afgesproken, hier ter finale toetsing komen te
liggen. Is de minister daartoe bereid?
De tweede vraag is deze. Uit de brief van de minister
maak ik op dat voor een aantal sectoren, zoals de
eerstelijns geestelijke gezondheidszorg een en ander nog
moet beginnen. Wanneer zijn wij nu zo ver dat voor alle
sectoren van de zorg de minimale kwaliteitseisen
dusdanig verankerd zijn dat het toezicht echt goed kan
plaatsvinden?
Minister Klink: Ik kan mij heel goed voorstellen dat ik de
Kamer een en ander laat zien, voordat het de status krijgt
van ministeriële regeling. Dat is wellicht niet formeel een
voorhangprocedure, maar feitelijk wel. Maar het lijkt mij
prima dat de Kamer er inzicht in krijgt.
In de tweede termijn kom ik terug op de tijdlijnen.
Mocht de Kamer dan die tijdslijnen niet kennen, dan kom
ik er schriftelijk op terug. In tweede termijn zal ik melden
in hoeverre een en ander nu al inzichtelijk is.
Mevrouw Sap (GroenLinks): Dan wil ik in de tweede
termijn graag horen hoe het pad voor de verschillende
sectoren eruit ziet en wanneer wij zo ver zijn dat het voor
de hele zorg klaar is.
De heer Van Gerven (SP): Het is goed dat de minister
aangeeft dat wij moeten werken met bepaalde kwaliteitsnormen en dat die worden ontwikkeld. Daarbij hoort
echter ook effectief toezicht, om te kunnen handhaven. Ik
heb de minister een- en andermaal gevraagd of het niet
verstandig is om de inspectie qua capaciteit uit te
breiden. De inspectie krijgt in de toekomst meer taken,
bijvoorbeeld met betrekking tot privéklinieken die
gecontroleerd moeten worden op alternatieve geneeswijzen. Er zijn steeds meer taken, maar toch krijgt de
inspectie voor 2010 minder geld. Vindt de minister niet
dat er meer geld naar de inspectie zou moeten gaan om
ervoor te zorgen dat er effectief toezicht kan plaatsvinden?
Minister Klink: Dat de inspectie relatief is ontzien,
hebben wij verschillende keren gewisseld in het kader
van de rijksbrede taakstelling om formaties terug te
brengen. Daarnaast speelt dat wij een andere werkwijze
van de inspectie verlangen. Daarover zijn wij met de
inspectie in gesprek, ook vanwege de extra taken. De

11 november 2009
TK 23

23-1932

Klink
inspectie kan wellicht meer gefaseerd toezicht houden.
Ook kan zij besluiten bij een thematisch onderzoek veel
meer met steekproeven te gaan werken in plaats van alle
ziekenhuizen in beeld te brengen om vervolgens
inzichtelijk te maken hoe zij zich kunnen verbeteren. Zo
werken het Openbaar Ministerie en de politie ook. Op die
manier kunnen wij inzichtelijk maken aan welke normen
wij hechten en welke consequenties wij eraan verbinden
als men daar niet aan voldoet. Langs die lijnen is de
nodige winst te behalen in termen van effectiviteit van
optreden door de inspectie.
De heer Van Gerven (SP): De minister weet dat de
Algemene Rekenkamer gehakt heeft gemaakt van
toezicht op afstand. Het is goed dat hij de politie als
voorbeeld noemt. Een veel geuite klacht vanuit de
samenleving is namelijk: waar is de politie? Die moet op
straat zijn. Zo is het ook bij de inspectie: die moet bij de
instellingen zijn. Zelf denk ik als oud-huisarts dat ik
eerder kans heb op de maan terecht te komen dan dat ik
de inspectie op bezoek krijg. Dat heeft alles te maken
met de capaciteit. Die is gewoon volstrekt onvoldoende.
Het is ondoenlijk voor honderd inspecteurs om duizenden instellingen te controleren, waar 800.000 mensen in
de zorg werken. Er is echt meer menskracht nodig om de
daad bij het woord te kunnen voegen en er te zijn als het
moet en dan je gezicht te laten zien.

Ik stel voor om nu te schorsen, zodat de minister daarna
kan beginnen aan het onderwerp innovatie.
Minister Klink: Bij de bespreking van het blokje
veiligheid is vrij veel gedebatteerd. Bij het blok dat te
maken heeft met de prestatiebekostiging – eerste lijn,
tweede lijn, apothekers – kan ik buitengewoon kort zijn,
zodat ik vrij snel kan insteken op het laatste onderdeel,
de dierproeven.
De voorzitter: Ik stel voor dat wij schorsen tot kwart
voor twee. Daarna kan de minister de resterende drie
onderdelen afronden.
©
De voorzitter: Op de tafel van de Griffier ligt een lijst
van ingekomen stukken. Op die lijst staan voorstellen
voor de behandeling van deze stukken. Als voor het
einde van de vergadering daartegen geen bezwaar is
gemaakt, neem ik aan dat daarmee wordt ingestemd.

Minister Klink: Om die reden is het van groot belang dat
wij inzicht krijgen in niet alleen de veiligheidsnormen en
de mate waarin daaraan wordt voldaan – een onderwerp
waar mevrouw Sap zo-even al naar vroeg – maar ook in
de kwaliteitsindicatoren. De inspectie, die al met een
basisset aan prestatie-indicatoren werkt, zal inzicht
moeten krijgen in de mate waarin de zorginstellingen
toereikende zorg leveren teneinde te kunnen insteken op
precies de instellingen die niet helemaal aan de maat
zijn. Wij zullen vrij selectief moeten zijn in de inzet van
de inspectie, want het is onmogelijk om te doen wat de
heer Van Gerven vraagt. Gegeven de kosten en de
personeelsschaarste die op ons afkomt, is het welhaast
onmogelijk dat iedereen standaard een keer in het
halfjaar een inspecteur op bezoek krijgt. Als wij dat
zouden doen, weet ik wel wat voor andere klachten wij
krijgen.
De heer Van Gerven (SP): De voorbeelden die wij de
afgelopen tijd hebben gezien, geven aan dat zelfs waar
het mis is, de inspectie niet voldoende actief is geweest.
De capaciteit speelt daarbij ongetwijfeld een rol. Waar
rook is, is vaak vuur en was de inspectie vaak veel te
laat. Er zijn voorbeelden beschreven waarbij de rol van
de inspectie negatief voor het voetlicht kwam. Wij
hebben een amendement ingediend met het doel de
inspectie meer lucht te geven. Ik zou de minister willen
vragen om daar goed naar te kijken en ervoor te zorgen
dat de inspectie, als zij niet overal op bezoek kan gaan,
toch waar rook is op maximale kracht haar werk kan
doen.
Minister Klink: Het woord ″rook″ is wel goed gekozen,
want wij krijgen straks veel meer rookdetectoren. Die
zullen in elk geval helpen de brand te gaan blussen waar
die zich voordoet.
De voorzitter: Hiermee is het blokje veiligheid afgerond.

Tweede Kamer

Volksgezondheid, Welzijn en Sport
(begroting)

11 november 2009
TK 23

23-1933