LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
NIEUWE INZICHTEN IN HET VERLEDEN, GEVAREN IN
HET HEDEN, HANDVATTEN VOOR DE TOEKOMST
R. TORENVLIED
M. MOORKAMP
S. COUWENBERG
M. A. HELDEWEG

1 DECEMBER 2023

COLOFON

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
NIEUWE INZICHTEN IN HET VERLEDEN, GEVAREN IN HET HEDEN,
HANDVATTEN VOOR DE TOEKOMST

Opdrachtgever
Tweede Kamer der Staten-Generaal

Universiteit Twente, sectie Bestuurskunde

Onderzoeksteam
Prof. dr. R. Torenvlied (projectleiding)
Dr. M. Moorkamp
S. Couwenberg, MSc
Prof. dr. M. A. Heldeweg, LLM

Universiteit Twente
Radboud Universiteit Nijmegen
Universiteit Twente
Universiteit Twente

COPYRIGHT
© University of Twente, The Netherlands
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted
in any form or by any means, be it electronic, mechanical, by photocopies, or recordings in any other way,
without the prior written permission of the University of Twente.

i

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

ii

INHOUDSOPGAVE
Voorwoord ................................................................................................................ xi
Lijst van gehanteerde afkortingen ............................................................................. xiii

DEEL I: INLEIDING EN ONDERZOEKSBENADERING
Hoofdstuk 1
Inleiding
1.1 De ramp .................................................................................................................................... 5
1.2 Het boek lijkt niet te sluiten ...................................................................................................... 5
1.3 De rol van de rijksoverheid ....................................................................................................... 6
1.3.1 Er zou niet zijn geleerd van Culemborg..................................................................... 8
1.3.2 De rol van de rijksoverheid zou zijn weggepoetst .................................................... 8
1.3.3 Er zou onvoldoende zijn geleerd na Enschede .......................................................... 9
1.4 Aanleiding tot het onderzoek ................................................................................................. 10
1.4.1 Hoofdpunten uit het reviewrapport ....................................................................... 10
1.4.2 Bekendmaking van het reviewrapport .................................................................... 10
1.5 Hernieuwd onderzoek in opdracht van de Tweede Kamer ..................................................... 12
1.5.1 Opdracht tot het onderzoek ................................................................................... 12
1.5.2 Onderzoeksteam ..................................................................................................... 12
1.5.3 Doelstellingen van het onderzoek........................................................................... 12
1.5.4 Toelichting op de afbakening van het onderzoek .................................................. 13
1.6 Onderzoeksvragen en leeswijzer ............................................................................................ 15

Hoofdstuk 2
Analysekader en onderzoeksverantwoording
2.1 Belemmeringen bij leren door de overheid na crises Het boek lijkt niet te sluiten ................ 20
2.1.1 Vier kernactiviteiten ................................................................................................ 20
2.1.2 Belemmerende mechanismen bij onderzoek ......................................................... 21
2.1.3 Belemmerende mechanismen bij beleid, wet- en regelgeving............................... 23
2.1.4 Belemmerende mechanismen in de uitvoeringspraktijk ........................................ 26
2.1.5 Belemmerende mechanismen bij evaluatie............................................................ 28
2.2 Vuurwerk: een achtergrondschets .......................................................................................... 30
2.2.1 De ADR transportclassificatie .................................................................................. 31
2.2.2 Problemen met classificatie .................................................................................... 32
2.2.3 Her-classificeren van vuurwerk ............................................................................... 33
2.2.4 Classificatie volgens de Europese pyro-richtlijn ...................................................... 33
2.3 Wettelijk kader ....................................................................................................................... 35
2.3.1 Vuurwerk in wetgeving over gevaarlijke stoffen:
wat valt onder vervoer en wat niet? ....................................................................... 35
2.3.2 Wetgeving milieubescherming: de leidraad voor opslag ........................................ 36
iii

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
2.3.3 Wetgeving rampenbestrijding................................................................................. 37
2.4 Onderzoeksverantwoording ................................................................................................... 38
2.4.1 Bronnen: het verzamelen van documenten ........................................................... 38
2.4.2 Uitvraag van documenten ....................................................................................... 39
2.4.3 Overzicht van aanwezige documenten ................................................................... 40
2.4.4 Compleetheid van documenten .............................................................................. 43
2.4.5 Interviews ................................................................................................................ 45

DEEL II: LEREN VAN DE VUURWERKRAMP VAN CULEMBORG
Hoofdstuk 3
De vuurwerkramp van Culemborg
3.1 De explosie bij MS Vuurwerk .................................................................................................. 49
3.2 De onderzoeken ...................................................................................................................... 51
3.2.1 Spanningen tussen het justitiële- en de inspectieonderzoeken ............................. 52
3.2.2 Een oorzaak is nooit gevonden ............................................................................... 52
3.2.3 Alles leek op orde .................................................................................................... 53
3.2.4 Effecten van deze massa-explosie zijn moeilijk te beperken .................................. 55
3.3 Aanbevelingen uit de onderzoeken naar de vuurwerkramp van Culemborg ......................... 56
3.3.1 Reconstructie van de aanbevelingen ...................................................................... 56
3.3.2 Aanbevelingen over onderzoek .............................................................................. 57
3.3.3 Aanbevelingen over beleid, wet- en regelgeving .................................................... 58
3.3.4 Aanbevelingen over de uitvoeringspraktijk ............................................................ 59
3.4 Wie was er geïnformeerd over de rapporten?........................................................................ 59
3.4.1 Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid ................................................ 60
3.4.2 Interdepartementale Commissie Preventie Rampen door gevaarlijke stoffen ...... 61
3.4.3 Ministerie van Binnenlandse Zaken ........................................................................ 61
3.4.4 Openbaar Ministerie en het ministerie van Justitie ................................................ 65
3.5 Instanties die niet of gedeeltelijk waren geïnformeerd .......................................................... 67
3.5.1 Verspreiding van het rapport door PML-TNO ......................................................... 67
3.5.2 Niet-ontvangst van het PML-TNO-rapport als een onterecht excuus .................... 70
3.6 Samenvatting en conclusies.................................................................................................... 70
3.6.1 De aanbevelingen .................................................................................................... 70
3.6.2 De situatie bij MS Vuurwerk.................................................................................... 71
3.6.3 Geïnformeerdheid van ministeries en gemeente ................................................... 71

Hoofdstuk 4
Opvolging na Culemborg: onderzoek en normen voor veiligheidsafstanden
4.1 Onderzoek naar de gevaren van vuurwerk (1975 – 1994) ..................................................... 74
4.1.1 Kwam de explosie in Culemborg als een volslagen verrassing?.............................. 74
4.1.2 Onderzoek naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg ....................... 78
4.1.3 Twee parallelle onderzoeken met sterk uiteenlopende aanbevelingen................. 81
4.1.4 Conclusie over onderzoek direct na de vuurwerkramp van Culemborg ................. 84
4.2 De ‘knip’ tussen onderzoek en veiligheidsnormen voor de uitvoeringspraktijk ...................... 85
iv

4.2.1 Adviezen, richtlijnen en beleidsregels..................................................................... 85
4.2.2 Veiligheidsafstanden vergeleken ............................................................................ 88
4.2.3 Memoranda van het bureau Hinderwetzaken van Defensie .................................. 88
4.2.4 Handboek milieuvergunningen ............................................................................... 92
4.2.5 Publicatieblad van het ministerie van SZW ............................................................. 93
4.2.6 Conclusie over normen voor veiligheidsafstanden ................................................. 96
4.3 Conclusie en samenvatting ..................................................................................................... 98
4.3.1 Onderzoek naar de oorzaken van de vuurwerkramp in Culemborg ....................... 98
4.3.2 Onderzoek naar een passende classificatie ............................................................ 99
4.3.3 Onderzoek naar passende veiligheidsafstanden................................................... 101

Hoofdstuk 5
Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
5.1 Politiek-bestuurlijke strijd om externe veiligheid: 1992 – 1993 ............................................ 103
5.1.1 Wie bouwt er nu een luchthaven in een woongebied? ........................................ 103
5.1.2 Tweede Kamer geïnformeerd over de vuurwerkramp van Culemborg ................ 106
5.1.3 Risicobeleid bij industriële ongelukken ................................................................. 107
5.1.4 Een bestuurlijk conflict .......................................................................................... 108
5.1.5 Escalatie: wie is er nu eigenlijk de baas?............................................................... 110
5.1.6 Conclusie ............................................................................................................... 112
5.2 Interdepartementale strijd om de verantwoordelijkheid voor professioneel vuurwerk:
1991 – 1994 .......................................................................................................................... 112
5.2.1 Interdepartementale strijd over verantwoordelijkheden voor
professioneel vuurwerk......................................................................................... 113
5.2.2 Verantwoordelijkheden vanuit verschillende juridische regimes......................... 114
5.2.3 Ambtenaren speelden het hard ............................................................................ 118
5.2.4 Een besluit voor consumentenvuurwerk .............................................................. 119
5.2.5 Het verweesde besluit voor professioneel vuurwerk ........................................... 120
5.2.6 Conclusie over stagnatie in de ontwikkeling van een vuurwerkbesluit: 1991 – 1994
............................................................................................................................... 121
5.3 Machteloosheid in het interdepartementaal overleg: 1991 – 1994 ..................................... 121
5.3.1 De Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR) ................. 121
5.3.2 Agendering binnen de CPR .................................................................................... 124
5.3.3 Er moet schot komen in de zaak ........................................................................... 125
5.3.4 Het bestaansrecht van de CPR ter discussie ......................................................... 127
5.3.6 Afstel ..................................................................................................................... 128
5.3.7 Conclusie over interdepartementale CPR-richtlijnen: 1991 – 1994...................... 129
5.4 Een erkenningsregeling die er niet kwam: 1994 – 1996......................................................... 130
5.4.1 Een ontwerpbesluit voor professioneel vuurwerk................................................ 131
5.4.2 Het ministerie van Justitie blokkeert de erkenningsregeling ................................ 132
5.4.3 Een nieuwe impasse: nu met het ministerie van Justitie ...................................... 134
5.5 Een besluit voor professioneel vuurwerk wordt voortijdig beëindigd: 1996 – 2000 .............. 135
5.5.1 Concept vuurwerkbesluit 1997 ............................................................................. 135
5.5.2 Toch maar weer geen nieuwe erkenningsregeling ............................................... 136
5.5.3 Geen ministerie wil meer verantwoordelijkheid dragen ...................................... 138
5.5.4 De vuurwerkbranche geeft een visitekaartje af .................................................... 140
v

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
5.5.5 Een gênante vertoning die al 15 jaar duurde ........................................................ 142
5.5.6 Gedoe over de millenniumnacht........................................................................... 144
5.5.7 Apotheose naar een vuurwerkramp ..................................................................... 146
5.5.7 Conclusie over wet- en regelgeving 1994 – 2000 ................................................. 148
5.6 Ernstige waarschuwingen aan de CPR: 1994 – 2000 ............................................................. 149
5.6.1 Het SZW-publicatieblad loopt op niets uit ............................................................ 149
5.6.2 PML-TNO maakt zich grote zorgen om een andere CPR-richtlijn ......................... 150
5.6.3 Het dure voorstel van PML-TNO ........................................................................... 153
5.6.4 PML-TNO herhaalt haar waarschuwing ................................................................ 154
5.6.5 Culemborg komt weer nadrukkelijk in beeld ........................................................ 155
5.6.6 Dan toch maar weer een CPR-richtlijn voor professioneel vuurwerk ................... 156
5.6.7 Wederom onmacht in de CPR ............................................................................... 157
5.6.8 Conclusie over besluitvorming in de CPR 1994 – 2000 ......................................... 158
5.7 Samenvatting en conclusies ................................................................................................... 159
5.7.1 Herzien van (de benadering van) regelgeving....................................................... 159
5.7.2 Herzie het beleid ten aanzien van verwerking en opslag van vuurwerk .............. 160
5.7.3 Betrek overheden, instanties en deskundigen...................................................... 161

Hoofdstuk 6
Opvolging na Culemborg: uitvoeringspraktijk
6.1 Activiteiten van vuurwerkbedrijven ...................................................................................... 164
6.2 Twee stelsels van vergunningverlening ................................................................................ 166
6.2.1 Importeren en vervoeren van professioneel vuurwerk (Rijksverkeersinspectie) . 166
6.2.2 Bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk (Rijksverkeersinspectie) ........ 172
6.2.3 Opslaan van vuurwerk (gemeentebesturen) ........................................................ 172
6.2.4 Conclusie over de praktijk van vergunningverlening ............................................ 175
6.3 De verkokerde praktijk van vergunningverlening bij professioneel vuurwerk ...................... 175
6.3.1 Controle op opslag door de Rijksverkeersinspectie .............................................. 176
6.3.2 Opslag een blinde vlek in de vergunningverlening? ............................................. 176
6.3.3 Een gemiste kans met grote gevolgen .................................................................. 178
6.3.4 Eigen verantwoordelijkheid van vuurwerkbedrijven ............................................ 179
6.3.5 Conclusie over een verkokerde vergunningspraktijk ............................................ 180
6.4 Kwetsbaarheden in de praktijk van toezicht en handhaving ................................................ 180
6.4.1 Sterke afhankelijkheid van taakvervulling door specialistische adviseurs ............ 181
6.4.2 Geen tegenwicht tegen inkapseling ...................................................................... 187
6.4.3 Integriteitsproblemen ........................................................................................... 188
6.4.4 Geen gehoor voor de uitvoeringspraktijk ............................................................. 193
6.4.5 Conclusie over een kwetsbare uitvoeringspraktijk ............................................... 194
6.5 Nederland kende een groot veiligheidsprobleem ................................................................. 194
6.5.1 Mogelijke strijdigheid RVI-vergunningen en milieuvergunningen ........................ 195
6.5.2 De opslag van ‘te zwaar’ en ‘te licht’ geëtiketteerd professioneel vuurwerk ...... 197
6.5.3 Afstand tot bebouwing.......................................................................................... 203
6.5.4 Veiligheid rond munitieopslag bij Defensie .......................................................... 205
6.5.5 Conclusie over veiligheidssituatie in Nederland medio 2000 ............................... 206
6.6. De situatie bij SE Fireworks ................................................................................................... 207
vi

6.6.1 Overgenomen vergunningen ................................................................................ 207
6.6.2 Uitbreiding van professionele vuurwerkactiviteiten............................................. 208
6.6.3 Vergroting van opslag, maar niet in professioneel vuurwerk ............................... 209
6.6.4 Het professioneel vuurwerk dat SE Fireworks opsloeg ......................................... 212
6.6.5 Conclusie: SE Fireworks als illustratief vuurwerkbedrijf ....................................... 214
6.7 Conclusie en samenvatting ................................................................................................... 215
6.7.1 Hiaten in afstemming tussen toezichthouders ..................................................... 216
6.7.2 Verplichtingen bij vergunningverlening: Een kans gemist door de overheid ....... 216
6.7.3 Praktijk van classificatie en toezicht...................................................................... 217
6.7.4 Inventarisatie van opslagpraktijken ...................................................................... 217

DEEL III: LEREN VAN DE VUURWERKRAMP VAN ENSCHEDE
Hoofdstuk 7
De vuurwerkramp van Enschede
7.1 De explosies bij SE Fireworks ................................................................................................ 222
7.1.1 Eerste respons en explosies .................................................................................. 223
7.1.2 Directe gevolgen ................................................................................................... 226
7.1.3 De bestuurlijke crisisstructuur .............................................................................. 227
7.2 Instelling van onderzoeken ................................................................................................... 228
7.2.1 Instelling van onderzoeken door het Openbaar Ministerie .................................. 229
7.2.2 Instelling van de Commissie onderzoek vuurwerkramp (COV) ............................. 230
7.2.3 Instelling van inspectieonderzoeken ..................................................................... 231
7.3 Vijftien onderzoeken van acht rijksinspecties ....................................................................... 233
7.3.1 Afstemming tussen de rijksinspecties bij hun onderzoeken ................................. 234
7.3.3 Externe inhuur en mogelijke dubbelrol van het Nibra .......................................... 236
7.3.4 Overige onderzoeken in opdracht van ministeries ............................................... 237
7.4 De ‘follow-up Culemborg’ door de rijksinspecties ................................................................ 238
7.4.1 Aanleiding voor het ‘follow-up’ Culemborg onderzoek ........................................ 239
7.4.2 Afstemming en uitvoering van de ‘follow-up Culemborg’’ ................................... 240
7.4.3 Inhoud van het rapport ‘follow-up Culemborg’ ................................................... 241
7.4.4 Afronding en oneigenlijke beïnvloeding van het rapport ..................................... 244
7.5 Het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp............................................... 245
7.5.1 Afstemming buiten en binnen de Commissie ....................................................... 246
7.5.2 Nadruk op de gemeente Enschede ....................................................................... 247
7.5.3 Geen aandacht voor de problemen bij de rijksoverheid ...................................... 248
7.5.4 Een onmachtige rijksoverheid? ............................................................................. 250
7.6 Aanbieding van deelreconstructies en rapporten ................................................................. 253
7.7 Aanbevelingen uit de onderzoeken naar de vuurwerkramp van Enschede .......................... 255
7.7.1 Geen aanbevelingen over het doen van onderzoek ............................................. 255
7.7.2 Aanbevelingen over te voeren beleid ................................................................... 258
7.7.3 Aanbevelingen voor wet- en regelgeving.............................................................. 260
7.7.4 Aanbevelingen voor de uitvoeringspraktijk .......................................................... 262
7.7.5 Aanbevelingen over de bestrijding van vuurwerkbrand ....................................... 264
7.8 Voorbereiding van de kabinetsreactie op de rapporten ....................................................... 265
7.8.1 Totstandkoming van de kabinetsreactie ............................................................... 266
7.8.2 Inhoud van de kabinetsreactie .............................................................................. 266
vii

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
7.9 Samenvatting en conclusie ................................................................................................... 268
7.9.1 Instelling van de onderzoeken .............................................................................. 268
7.9.2 De ‘follow-up Culemborg’ door de rijksinspecties ................................................ 269
7.9.3 Het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp .............................. 269
7.9.4 Aanbevelingen uit de onderzoeken naar de vuurwerkramp van Enschede ......... 269
7.9.5 Voorbereiding van de kabinetsreactie op de rapporten ....................................... 270

Hoofdstuk 8
Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
8.1 Na de ramp: specifieke opvolgingsacties .............................................................................. 272
8.1.1 Snelle acties en zorgen om de financiële afwikkeling ........................................... 272
8.1.2 Van specifieke aanbevelingen naar generieke actiepunten ................................. 272
8.2 Een omslag in de cultuur en structuur van de rijksoverheid? ............................................... 274
8.2.1 Verkokering en cultuur: een verkeerde afslag ...................................................... 275
8.2.2 Een onafhankelijke Onderzoeksraad voor Veiligheid en
Adviesraad Gevaarlijke Stoffen ............................................................................. 275
8.2.3 Conclusie over onmiddellijke overheidsreactie op de aanbevelingen.................. 277
8.3 De lastige weg naar het nieuwe vuurwerkbesluit ................................................................ 277
8.3.1 Een herhaling van zetten onder hoge druk ........................................................... 277
8.3.2 Aanscherping van normen leidde tot vertraging .................................................. 278
8.3.3 Ambiguïteit in het (externe) veiligheidsbeleid? ................................................... 282
8.3.4 Waarschuwingen voor invoeringsproblemen van het vuurwerkbesluit ............... 283
8.3.5 Reactie van de vuurwerkbranche op het ontwerpbesluit .................................... 283
8.4 Het vuurwerkbesluit van 2002 .............................................................................................. 284
8.4.1 Afscheid van het gescheiden vergunningstelsel ................................................... 284
8.4.2 Versoepeling voor opslag bij bedrijven maar aanscherping voor consumenten .. 286
8.4.3 Evaluaties van het vuurwerkbesluit ...................................................................... 287
8.4.4 Initiatieven in internationaal beleid en internationale regelgeving ..................... 288
8.4.5 Een constante worsteling met gevarenclassificaties ............................................ 291
8.4.6 Conclusie over wet- en regelgeving na de vuurwerkramp van Enschede ............ 293
8.5 Relatie met de vuurwerkbranche.......................................................................................... 294
8.5.1 Sanering van de vuurwerkbranche ....................................................................... 294
8.5.2 Rondrijden met professioneel vuurwerk: niet illegaal, wel onwenselijk .............. 295
8.5.3 Gemeente wijst op onwenselijke situatie in woonwijken .................................... 295
8.5.4 Erkenning en certificering van de vuurwerkbranche ............................................ 296
8.6 Toezicht op de vuurwerkbranche .......................................................................................... 298
8.6.1 Nieuwe toezichtrollen ........................................................................................... 298
8.6.2 Alarmerende problemen met de veiligheid van vuurwerk ................................... 301
8.6.3 Toezicht op opslag................................................................................................. 303
8.6.5 Toezicht op illegale praktijken .............................................................................. 304
8.6.6 Conclusie over de uitvoeringspraktijk na de vuurwerkramp van Enschede ......... 307
8.7 Conclusie en samenvatting ................................................................................................... 308
8.7.1 Moeizame start opvolging..................................................................................... 308
8.7.2 Het Vuurwerkbesluit: herhaling van zetten in de ontwikkeling en
versoepeling door de jaren ................................................................................... 308
viii

8.7.3 Worstelen met de taakverdeling in de toezichts- en uitvoeringspraktijk ............. 309
8.7.4 Grote gevaren met vuurwerk ................................................................................ 309
8.7.5 Overzicht van de opvolging van de aanbevelingen ............................................... 309

Hoofdstuk 9
Veilig optreden bij vuurwerkbranden
9.1 De ontwikkeling van ongevalsbestrijding en de bestrijding van de vuurwerkrampen ......... 313
9.1.1 Rapport ongevalsbestrijding van 1985.................................................................. 313
9.1.2 De bestrijding van de vuurwerkramp van Culemborg .......................................... 316
9.1.3 Instructies van het Nederlands Instituut voor Brandweer en
Rampenbestrijding (2000 - 2005).......................................................................... 317
9.1.4 De bestrijding van de vuurwerkramp van Enschede............................................. 319
9.1.5 Ontwikkelingen in ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen sinds 2005 ............... 321
9.1.7 Conclusie over de ontwikkeling van ongevalsbestrijding en de bestrijding van
de vuurwerkrampen .............................................................................................. 322
9.2 Lessen uit onderzoek naar de bestrijding van vuurwerkbranden ......................................... 322
9.2.1 De Maasvlakteproeven van 2000 .......................................................................... 322
9.2.2 CHAF proeven in Polen: 2006................................................................................ 324
9.2.3 Onderzoek naar blussen van vuurwerk met water ............................................... 329
9.2.4 IFV rapport: ‘Blusinstructies bij vuurwerk’ ............................................................ 331
9.2.5 Lessen uit onderzoek naar de bestrijding van vuurwerkbranden ......................... 332
9.3 Richtlijn veilig optreden bij vuurwerk: 2020-2023 ................................................................ 333
9.3.1 Verschillen in blusinstructies tussen veiligheidsregio’s ........................................ 333
9.3.2 De richtlijn veilig optreden bij vuurwerk ............................................................... 334
9.3.3 Discussie in de Tweede Kamer .............................................................................. 339
9.3.4 Conclusie richtlijn veilig optreden bij vuurwerk en de discussies in de
Tweede Kamer ...................................................................................................... 342
9.4 Conclusie en samenvatting ................................................................................................... 342
9.4.1 Blusinstructies veranderen nauwelijks.................................................................. 343
9.4.2 Onderzoek wijst op onvoorspelbaar gedrag van consumentenvuurwerk
bij brand ................................................................................................................ 343
9.4.3 De Tweede Kamer legde de vinger niet op de zere plek....................................... 343
9.4.4 Onderzoek was niet onafhankelijk genoeg ........................................................... 344
9.4.4 Opvolging van de aanbeveling .............................................................................. 344

DEEL IV: CONCLUSIES
Hoofdstuk 10
Conclusies
10.1 Het onderzoek ....................................................................................................................... 348
10.2 Lessen voor de huidige gevaren van de opslag van vuurwerk ............................................. 350
10.2.1 De opslag van vuurwerk is nog steeds gevaarlijk ................................................. 350
10.2.2 Blusinstructies voor de brandweer zijn ontoereikend ......................................... 353
10.2.3 Handvatten voor de Tweede Kamer..................................................................... 354
ix

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
10.3 Nieuwe inzichten in de rol van de rijksoverheid bij de twee vuurwerkrampen .................... 355
10.3.1 Er speelde bij de rijksoverheid veel meer dan eerder gerapporteerd ................. 355
10.4 Vijftien handvatten voor de Tweede Kamer bij het leren van fysieke rampen ..................... 362
10.4.1 Specifiek voor het externe veiligheidsbeleid ........................................................ 362
10.4.2 Macht en tegenmacht .......................................................................................... 363
10.4.3 Onafhankelijk toezicht en onderzoek ................................................................... 364
10.4.4 Bestuurscultuur .................................................................................................... 366

BIJLAGEN
BIJLAGE A

Motie van het lid Leijten ....................................................................................... 371

BIJLAGE B

Aanbevelingen Culemborg .................................................................................... 373

BIJLAGE C

Aanbevelingen Enschede ...................................................................................... 383

x

VOORWOORD
Op de kaft van dit rapport staat een foto van de plek waar op zaterdag 13 mei 2000 de
vuurwerkramp van Enschede plaatsvond. Die plek, in de wijk Roombeek, is nu een parkje. In dat
parkje staat een monument waarop de namen staan geschreven van de mensen die omkwamen bij
de ramp. Het is 23 jaar geleden dat 23 mensen, onverwachts, uit het leven werden weggenomen.
Geen onderzoek kan hen terugbrengen. Wat wij oprecht hopen, is dat het rapport dat voor u ligt een
antwoord biedt op enkele belangrijke, openstaande vragen. Hoe het ‘eerste vlammetje’ is ontstaan,
hebben wij niet onderzocht. Maar na 23 jaar hebben wij nieuwe inzichten verkregen over de rol van
de rijksoverheid bij de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. Met ons onderzoek hopen wij
bij te kunnen dragen aan de veiligheid van Nederland, opdat vuurwerkrampen zoals die van
Culemborg en Enschede in de toekomst kunnen worden voorkomen.

Enschede, 1 december 2023

xi

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

xii

LIJST MET GEHANTEERDE AFKORTINGEN
AI
ALARA
AMV
Awb
BenW
BiZa
BRZO
BZK
COV
CPR
DGA
DGG
DGM
DGOOV
DGV
DMKL
EOD
EZ
Hinderwetzaken
Hw
IBR
IBW
IenM
IenW
ILT
IMH
IRO
IVH
IVW
JenV
KCGS
KNMI
KVK
MCGS
Milan
NFI
OM
p-blad
PG
PML-TNO
PPR
RACT
RGS
RMC
Rosk
RVGS
RVI
SoZaWe

Arbeidsinspectie
as low as reasonably achievable
Bureau Adviseur Milieuvergunningen (Defensie)
Algemene wet bestuursrecht
Burgemeesters en Wethouders
Binnenlandse Zaken (voorganger BZK tot 1998)
Besluit Risico Zware Ongevallen
Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
Commissie Onderzoek Vuurwerkramp Enschede
Commissie Preventie Rampen door Gevaarlijke Stoffen
Directoraat-generaal Arbeid (SoZaWe)
Directoraat-generaal Goederenvervoer (VenW, opvolger DGV)
Directoraat-generaal Milieubeheer (VROM)
Directoraat-generaal Openbare Orden en Veiligheid (BiZa)
Directoraat-generaal voor het Vervoer (VenW)
Dienst Materieel Koninklijke Landmacht (dienst waaronder bureau AMV viel)
Explosieven Opruimingsdienst
Economische Zaken (voorganger EZK tot 2010)
Bureau Hinderwetzaken (voorganger Milan en Bureau AMV)
Hinderwet
Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding
Inspectie voor het Brandweerwezen (voorganger IBR tot 1992)
Infrastructuur en Milieu (voorganger IenW tot 2017)
Infrastructuur en Waterstaat
Inspectie Leefomgeving en Transport
Inspectie Milieuhygiëne (voorganger VROM-inspecties tot 2002)
Inspectie Ruimtelijke Ordening (voorganger VROM-inspecties tot 2002)
Inspectie Volkshuisvesting (voorganger VROM-inspecties tot 2002)
Inspectie Verkeer en Waterstaat (voorganger ILT tot 2011)
Justitie en Veiligheid
Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen (taken overgedragen aan RVI)
Koninklijk Nederlands Meteorologisch Instituut
Kamer van Koophandel
Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen
Bureau Milieu, Arbo en NBC-coördinatie (Overkoepelende afdeling van
bureau AMV, Milan is veelvuldig ook gebruikt om AMV aan te duiden)
Nederlands Forensisch Instituut
Openbaar Ministerie
Publicatieblad
Procureur-generaal van het OM
Prints Maurits Laboratorium van TNO (PML was de afdeling die
verantwoordelijk was voor Defensie onderzoek)
Afdeling Preventie, Preparatie en Repressie (afdeling van BiZa)
Regeling aanwijzing consumenten- en theatervuurwerk
Regeling gevaarlijke stoffen
Rijksmilieuhygiënische commissie (ambtelijk voorportaal ministerraad)
Reglement Ontploffingsgevaarlijke stoffen krijgsmacht
Regeling vervoer gevaarlijke stoffen
Rijksverkeersinspectie (voorganger IVW tot 2000)
Sociale Zaken en Werkgelegenheid (oude afkorting SZW)
xiii

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
SZW
TNO
VenW
VROM
VROM-inspecties
VWS
WGS
Wmb
Wms
WVC
WVGS

xiv

Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Nederlandse Organisatie voor toegepast-natuurwetenschappelijk onderzoek
Verkeer en Waterstaat (voorganger IenM tot 2010)
Volkshuisvesting Ruimtelijke Ordening en Milieu (overgegaan in VenW in
2010)
Volkshuisvesting Ruimtelijke Ordening en Milieu Inspectie (voorganger ILT tot
2011)
Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Wet gevaarlijke stoffen
Wet milieubeheer
Wet milieugevaarlijke stoffen
Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (voorganger VWS tot 1994)
Wet vervoer gevaarlijke stoffen

| Hoofdstuk 1: Inleiding

DEEL I
INLEIDING EN ONDERZOEKSVERANTWOORDING

1

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

2

| Hoofdstuk 1: Inleiding

HOOFDSTUK 1
INLEIDING

De explosies bij vuurwerkbedrijf SE Fireworks te Enschede, op 13 mei 2000, is een grote ramp in de
recente Nederlandse geschiedenis. De vuurwerkramp verwoestte een groot deel van de wijk
Roombeek en maakte daarbij veel slachtoffers: er vielen doden, gewonden en veel bewoners raakten
dakloos. Vier brandweermannen overleden bij de explosies. Bijna 25 jaar na dato vormen de
rampzalige gebeurtenissen van deze dag en de nasleep ervan nog steeds een diep trauma voor veel
inwoners van Enschede. De precieze oorzaak van de brand en de daaropvolgende twee explosies is
nooit vastgesteld.
Het ontbreken van een aanwijsbare oorzaak voor de vuurwerkramp van Enschede maakt het moeilijk
om het persoonlijk leed van deze traumatische gebeurtenis te verwerken. De vuurwerkramp roept
daarom zelfs twintig jaar later nog steeds vragen op. De vragen gaan, aan de ene kant, over “het
eerste vlammetje.” Hoe is de brand bij SE Fireworks ontstaan op die fatale voorjaarsmiddag? De
vragen gaan, aan de andere kant, over het heikele punt of de vuurwerkramp ook voorkomen had
kunnen worden. Negen jaar eerder, in 1991, was er in Culemborg immers ook al een grote en fatale
explosie geweest bij een vuurwerkbedrijf. Was er wel geleerd van deze ramp?
In de nasleep van de vuurwerkramp van Enschede lag de nadruk op de schuldvraag. Er werd
onderzoek gedaan door een speciaal recherchebijstandsteam in opdracht van het Openbaar
Ministerie. Er werd onderzoek gedaan door acht rijksinspecties en door de Commissie onderzoek
vuurwerkramp. Deze commissie werd ingesteld door de regering, de provincie Overijssel en de
gemeente Enschede. Het strafrechtelijke onderzoek en het rapport van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp concludeerden dat er “te veel en te zwaar” vuurwerk was opgeslagen bij SE
Fireworks. Het politieonderzoek naar “het eerste vlammetje” leidde tot een vermeende
brandstichter die later zou worden vrijgesproken. Het rapport van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp concludeerde bovendien dat de gemeente Enschede fouten had gemaakt bij de
vergunningverlening, het toezicht en de handhaving. Twee wethouders traden af en ambtenaren van
de gemeentelijke Milieudienst werden ontslagen.
De rijksinspecties en de Commissie onderzoek vuurwerkramp besteedden ook uitgebreid aandacht
aan de rol van de rijksoverheid. De hoofdconclusie van het eindrapport van de commissie luidde dat
de rijksoverheid het onderwerp vuurwerk onbelangrijk had gevonden en dat er binnen de verkokerde
organisatie van de rijksdienst onvoldoende afstemming was geweest op dit onderwerp. Daarmee had
iedere betrokken organisatie binnen de rijksoverheid (een beetje) schuld. Het kabinet Kok-I bleef aan
na een debat in de Tweede Kamer. Er kwam geen parlementaire enquête. In civiele processen tegen
de Staat sprak de rechter uit dat de Staat geen schuld had aan de vuurwerkramp van Enschede.

3

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Er was kritiek op deze conclusies. De acht rijksinspecties hadden immers hun eigen functioneren
mogen beoordelen. Daarmee hadden zij tenminste de schijn van vooringenomenheid tegen zich. De
Commissie onderzoek vuurwerk was bovendien deels afhankelijk geweest van informatie die de
inspecties aanleverden. De commissie had haar rapport in een race tegen de klok moeten afleveren.
Het is dan ook niet verwonderlijk dat de vraag bleef terugkeren wat nu de werkelijke rol was geweest
van de rijksoverheid bij de vuurwerkramp van Enschede.
Het rapport dat hier voorligt, bouwt voort op de vraag wat de rol van de rijksoverheid is geweest bij
de vuurwerkramp van Enschede en wat de rijksoverheid heeft geleerd – of had kunnen leren – van
de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. Het rapport vloeit voort uit een onafhankelijk
onderzoek dat de Tweede Kamer heeft ingesteld mede ook met het oog op de huidige veiligheid van
de opslag van vuurwerk en de bestrijding van vuurwerkbranden door de brandweer.
Om deze vraag te beantwoorden, hebben wij bij de betrokken ministeries en de gemeente Enschede
een unieke uitvraag gedaan van alle informatiebronnen die beschikbaar zijn over de
vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. Het gaat daarbij om enkele honderdduizenden
pagina’s aan onderzoeksrapporten, beleidsstukken, memo’s, brieven, e-mails, gespreksverslagen en
processen verbaal. Tot al deze informatiebronnen hebben wij toegang gekregen. Wij hebben dan ook
veel documenten ingezien die niet eerder (volledig) openbaar zijn gemaakt in het kader van de Wet
openbaar bestuur (Wob) en nu de Wet open overheid (Woo). Wij hebben ook alle informatiebronnen
ingezien die (gedeeltelijk) zullen worden vrijgegeven in het kader van het nog lopende Woo verzoek
aan het ministerie van Justitie en Veiligheid. Wij hebben alle informatiebronnen integraal kunnen
inzien – dus zonder weggelakte passages. Daarnaast hebben wij van andere instanties, betrokkenen
en uit openbare bronnen zeer veel informatie verkregen.
Op basis van een nieuwe ordening en analyse van al deze informatie—en geïnformeerd door
wetenschappelijke kennis over leren na rampen—hebben wij nieuwe inzichten verkregen in de rol
van de rijksoverheid na de vuurwerkrampen van Culemborg en van Enschede. Het is een dik rapport
geworden met een rijkdom aan details. Aandacht voor details is nodig om conclusies goed te
onderbouwen en overtuigende lessen te kunnen trekken voor de toekomst. Mechanismen die het
lerende vermogen van de overheid na de rampen van Culemborg en Enschede hebben belemmerd,
spelen ook nu nog. Recente voorbeelden hiervan zijn het mortierongeluk in Mali en het ongeluk met
de Stint.
Dat wij veel aandacht schenken aan details betekent niet dat het rapport alleen relevant of leesbaar
zou zijn voor ingewijden in de problematiek rond de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede.
Integendeel: wij hebben dit rapport uitdrukkelijk geschreven voor iedereen die geïnteresseerd is in
het vermogen van de rijksoverheid om te leren van rampen. Wij beperken ons daarbij niet tot het
verleden. Wij rapporteren ook over mogelijke gevaren van het vervoer en de opslag van vuurwerk op
dit moment, anno 2023. Daarnaast kijken wij naar de veiligheid van brandweermensen bij het
blussen van vuurwerkbranden.
In het vervolg van deze inleiding geven wij eerst aan waarom het ‘boek’ van de ramp niet lijkt te
sluiten. Dan zoomen wij in op de rol van de rijksoverheid. Wij bespreken vervolgens hoe een
reviewrapport van Paul van Buitenen leidde tot een motie in de Tweede Kamer met de oproep tot
een nieuw onafhankelijk onderzoek naar de vuurwerkramp van Enschede. Wij introduceren de
doelstellingen van ons onderzoek en geven een toelichting op de keuzes die zijn gemaakt om de
reikwijdte van het onderzoek in te perken. Wij sluiten af met onze onderzoekvragen en de opbouw
van het onderzoeksrapport.

4

| Hoofdstuk 1: Inleiding
1.1 De ramp
De datum van 13 mei 2000 is diep gegrift in het collectieve geheugen van Nederland. Op die dag
vond de grootste explosie plaats die de naoorlogse Nederlandse geschiedenis kent. Vlak voor 15.00
uur, in de middag van een stralende voorjaarsdag, werd een brand gemeld bij vuurwerkbedrijf SE
Fireworks. Het bedrijf was midden in woonwijk Roombeek in de gemeente Enschede gelegen. Op de
brand volgenden drie zeer krachtige explosies, waarvan de laatste twee een deel van de wijk
compleet vernietigden. Het gebied leek wel een oorlogsgebied. Vier brandweerlieden kwamen om
tijdens de explosies. Van de bewoners kwamen er 19 om het leven, raakten 947 gewond, en werden
er 1.250 dakloos. Er moesten 527 gewonden behandeld worden. Achteraf bleek dat de gevolgen
eigenlijk nog beperkt waren gebleven. Door het prachtige weer waren veel bewoners niet thuis. De
heldere hemel die middag voorkwam bovendien dat de schokgolven van de explosies via het
wolkendek terugkaatsten naar het aardoppervlak. Hierdoor bleef een tweede ring van vernietiging
uit.
Meteen na de ramp kwam de logische vraag op of de ramp voorkomen had kunnen worden. Deze
vraag werd des te belangrijker toen duidelijk werd dat negen jaar eerder, op 14 februari 1991, ook
een zeer grote explosie was geweest bij een vuurwerkbedrijf. Het ging daarbij om het bedrijf MS
Vuurwerk te Culemborg. Vlak voor het middaguur was op die Valentijnsdag een van de bunkers
geëxplodeerd, waarbij de dochter en schoonzoon van de eigenaar om het leven kwamen. Als gevolg
van deze explosie raakten 20 à 30 mensen gewond. Net zoals bij SE Fireworks in Enschede had ook
de explosie bij MS Vuurwerk een enorme materiële schade veroorzaakt. De schokgolf van de explosie
was zo groot, dat tot een afstand van 900 meter het metselwerk van huizen scheuren vertoonde. Tot
op 650 meter van de explosie werden betonnen brokstukken van 10 tot 20 kilogram gevonden. Men
vroeg zich af hoe het mogelijk was dat de geschiedenis zich negen jaar later herhaalde, met zoveel
ellende tot gevolg. Hadden de vuurwerkbranche en de overheid dan niets geleerd?

1.2 Het boek lijkt niet te sluiten
Het is algemeen bekend dat grote rampen zelden tot een goede afsluiting kunnen komen.1
Nabestaanden en slachtoffers zijn immers geconfronteerd met een onbegrijpelijk grote catastrofe die
hun leven voorgoed heeft veranderd. Om een dergelijke traumatische gebeurtenis af te kunnen
sluiten, is het belangrijk om te kunnen begrijpen hoe ‘het eerste vlammetje’ is ontstaan. Maar bij de
vuurwerkramp van Enschede is het niet mogelijk gebleken om dit te achterhalen. Er is nooit een
directe oorzaak gevonden voor de brand zelf. Wij begrijpen heel goed dat dit voor nabestaanden en
betrokkenen heel erg moeilijk te aanvaarden is.
Er wordt nog steeds gespeculeerd of de brand een bedrijfsongeluk was of iets anders. Was de brand
wellicht moedwillig aangestoken? En zo ja, wie zou daarvoor dan een motief hebben gehad? Deze
vragen spelen anno 2023 nog steeds. De berichtgeving over de vuurwerkramp is in belangrijke mate
het verhaal geworden van twee kritische rechercheurs van het recherchebijstandsteam dat de
vuurwerkramp van Enschede onderzocht (het Tolteam). Deze twee rechercheurs gingen op grond
van hun verhoren uit van een bedrijfsongeval en later van een mogelijke betrokkenheid van
medewerkers van SE Fireworks. De andere collega’s van het Tolteam kwamen een verdachte van
brandstichting op het spoor. De twee rechercheurs vonden de bewijzen voor brandstichting door
deze persoon echter niet overtuigend. Uiteindelijk werd de verdachte in hoger beroep
1

Zie bijvoorbeeld: Boin, A., P. ’t Hart, E. Stern, and B. Sundelius. 2016. The politics of crisis management.
Public leadership under pressure. Second edition. Cambridge: Cambridge University Press, p. 105.

5

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
vrijgesproken—mede door een verklaring van de twee kritische rechercheurs zelf. Het kwam daarna
niet meer goed tussen hen en de korpschef. De twee rechercheurs kregen een ontslagvergoeding en
vertrokken uit actieve dienst.
Eén van de rechercheurs liet het er niet bij zitten. Hij alarmeerde de media en schreef brieven naar
leden van de Tweede Kamer. Het leidde tot een groot aantal vervolgonderzoeken naar het
functioneren van het Tolteam. Er ontstond in de media een beeld dat er sprake zou zijn geweest van
een doofpot in het justitiële onderzoek. De beschrijving van de ervaringen van de rechercheurs en
het verloop van de vervolgonderzoeken droegen sterk bij aan dit beeld.2
In ons onderzoek zullen wij niet nader ingaan op het ‘eerste vlammetje’ dat de oorzaak is geweest
van de brand bij SE Fireworks. Twee juristen concluderen in een onderzoeksrapport uit 2006 dat men
zich bij het opsporingsonderzoek naar de vuurwerkramp [dient] te realiseren dat met een groot team
een behoorlijk ingewikkelde kwestie onderzocht moest worden.”3 De zeven vervolgonderzoeken
rapporteerden dat er geen nieuwe feiten waren vastgesteld. Een nieuwe aangifte van een van de
eigenaren van SE Fireworks werd door het Openbaar Ministerie parket Rotterdam niet in
behandeling genomen, met als toelichting dat het dossier geen strafbare feiten bevat die niet zijn
verjaard op moment van de aangifte.4
Wij hebben geen opsporingsbevoegdheden en ook niet de capaciteit en (recherche)expertise
waarover eerdere onderzoeksinstanties wel de beschikking hadden. Bovendien is er zoveel tijd
verstreken, dat het niet realistisch is dat wij ouden kunnen verifiëren wat de oorzaak is geweest van
het ‘eerste vlammetje.’ Tegen deze achtergrond ligt de meerwaarde van een nieuw onafhankelijk
onderzoek naar de vuurwerkramp vooral in het verwerven van nieuwe inzichten in de rol van de
rijksoverheid en het leervermogen van die overheid na fysieke rampen. In ons onderzoek richten wij
ons daarom ook niet op de schuldvraag, maar op de wijze waarop de rijksoverheid zou hebben
kunnen leren van de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. Deze focus op de rol van de
rijkoverheid bespreken wij in de volgende paragraaf.

1.3 De rol van de rijksoverheid
Een belangrijke taak van de overheid is om de burger te beschermen: tegen andere burgers en tegen
de overheid zelf. Daarin ligt natuurlijk de afweging in hoeverre de verantwoordelijkheid voor het
garanderen van de veiligheid bij burgers zelf ligt, bij derden (zoals het bedrijfsleven) of bij de
overheid. Duidelijk is dat ieder een eigen verantwoordelijkheid heeft. De eigenaren van SE Fireworks
waren verantwoordelijk voor de bedrijfsvoering van hun vuurwerkbedrijf–waaronder het garanderen
van de veiligheid van de werknemers en omwonenden. De overheid was verantwoordelijk voor het
2

3

4

6

Tussen 2003 en 2012 zijn er namelijk zeven onderzoeken geweest naar het functioneren van het Tolteam:
(1) door het Bureau Interne Zaken (BIZ) van de regiopolitie Gelderland-Midden; (2) door de rijksrecherche
die dit van hen overnam nadat het BIZ-team niet kon uitsluiten dat er sprake was geweest van opzettelijke
misleiding van de rechterlijke macht; (3) door het BIZ-team zelf, nadat de rijksrecherche had geconcludeerd
dat hiervan geen sprake was; (4) een ‘verificatieonderzoek’ in opdracht van het presidium van de Tweede
Kamer (openbare brief van dhr. Herstel) waarin, zonder onderbouwing, de bevindingen van de
rijksrecherche werden ondersteund; (5) Een nieuw oriënterend feitenonderzoek door korps GelderlandOost (Esaltato) nadat een nieuwe getuige zich in mei 2010 had gemeld; (6) dit door het korps IJsselland
overgenomen onderzoek onder de naam Veresal; (7) Een nieuw verificatieonderzoek door hetzelfde team
onder de naam Daslook.
De Maaré en Van Koppen (2006). Gerede twijfel: Dissidente rechercheurs in Enschede. Den Haag: Boom:
Juridische uitgevers, p. 74.
Zie onder andere: Tubantia, 1 september 2020, “OM Rotterdam doet niets met aangifte vuurwerkramp.”

| Hoofdstuk 1: Inleiding
voeren van beleid, het stellen van regels, het afgeven van vergunningen, het houden van toezicht en
handhaving als een vuurwerkbedrijf zich niet aan de regels hield.
In ons onderzoek hebben wij zo nauwkeurig mogelijk beschreven op welke wijze de rijksoverheid
vorm heeft gegeven aan de eigen verantwoordelijkheid: door het voeren van beleid, het opstellen
van wetten en regels en het handelen in de uitvoeringspraktijk—dit alles met het doel om de externe
veiligheid van burgers te vergroten op het gebied van vuurwerk. Met externe veiligheid bedoelen wij
in ons onderzoek de risico’s door opslag, productie en het transport van vuurwerk als gevaarlijke
stof. Het begrip risico wordt daarbij gehanteerd als een combinatie van de kans op een ongeval en
het effect van dit ongeval op mens en milieu buiten het bedrijfsterrein.5
Wij richten ons op de bredere rol van de rijksoverheid. Wat nu als er een ‘eerste vlammetje’ was
ontstaan bij een ander vuurwerkbedrijf in Nederland? Er waren in Nederland namelijk zeer veel
vuurwerkbedrijven actief rond 2000. Deze vuurwerkbedrijven vielen allemaal onder hetzelfde
nationale beleid en onder dezelfde wet- en regelgeving als SE Fireworks en de gemeente Enschede.
Bijvoorbeeld, alle Nederlandse gemeenten hadden bij het verlenen van milieuvergunningen op het
gebied van vuurwerk te maken met dezelfde adviseur van de rijksoverheid (een bureau van het
ministerie van Defensie). Alle bedrijven die professioneel vuurwerk gebruikten bij evenementen
hadden een bezigingsvergunning nodig die werd verstrekt door de Rijksverkeersinspectie van het
ministerie van Verkeer en Waterstaat. Dat ministerie gaf ook vergunningen af voor het voorhanden
hebben van professioneel vuurwerk. Als de veiligheid in Enschede niet was gegarandeerd, waarom
zou die elders dan wel gegarandeerd zijn geweest? Het Openbaar Ministerie zou snel na de
vuurwerkramp van Enschede concluderen dat “op elk moment (op meerdere plaatsen) in Nederland
zich een massa-explosie van vuurwerk kon voordoen.6
Over de rol van de rijksoverheid hebben betrokkenen en de media drie problematische aspecten
naar voren gebracht. In de eerste plaats zou de rijksoverheid niet genoeg hebben geleerd van de
vuurwerkramp van Culemborg.7 In de tweede plaats bestond de indruk dat de rol van de
rijksoverheid in de officiële rapporten zou zijn weggepoetst. Er zou zelfs sprake zijn geweest van een
doofpot.8 In de derde plaats werd wel gesteld dat er onvoldoende is geleerd van de vuurwerkramp in
Enschede en van andere vuurwerkrampen, zoals de explosie van een vuurwerkbedrijf in het Deense
Kolding in 2004. Daardoor zou er niet alleen nog steeds een gevaarlijke situatie bestaan bij het
vervoer en de opslag van vuurwerk, maar ook bij het bestrijden van vuurwerkbranden. Deze drie
problematische aspecten werken wij hieronder kort uit.

5

6

7

8

Zie: Kenniscentrum ‘InfoMil”, https://www.infomil.nl/onderwerpen/ruimte/omgevingsthema/externeveiligheid/. In hoofdstuk 2 gaan wij dieper in op verschillende risicobenaderingen.
Het Openbaar Ministerie baseerde zich op inventarisaties die kort na de vuurwerkramp waren uitgevoerd
door twee inspecties van het ministerie van VROM. Zie: Beknopt verslag van de bijeenkomst van woensdag
9 augustus 2000 van 16.00 uur – 18.00 uur over de vuurwerkramp Enschede. Dit overleg vond plaats tussen
het Openbaar Ministerie (OM), het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) en TNO met de ministeries van
Justitie, BZK en VROM.
In hoeverre de vuurwerkbranche zelf heeft geleerd van de vuurwerkramp in Culemborg is een open vraag
die tot op heden niet aan de orde is gekomen. Deze vraag valt buiten de reikwijdte van ons onderzoek. Ook
de ‘klikfax’ die een vuurwerkbedrijf op 27 maart 1991 naar de gemeente Enschede stuurde vermelde de
explosie in ‘Cullemborg.’ De Federatie Vuurwerkhandel Nederland (FVN) stuurde op 7 april 1992 (iets meer
dan een jaar na de ramp) een verzoek aan het Openbaar Ministerie om inzage in het rapport van TNO naar
de vuurwerkramp van Culemborg. Van Buitenen stelt dat het OM geen gevolg heeft gegeven aan dit
verzoek van de FVN. Zie: Buitenen, P. van (2020). Review strafvervolging vuurwerkramp Enschede, 13 mei
2020. Versie 7.0, volgnummer 113, p. 159.
Zie: Mulder, F. 12 juni 2019. ‘Dit is één grote doofpotaffaire’. Groene Amsterdammer.

7

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
1.3.1 Er zou niet zijn geleerd van Culemborg
Het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp concludeerde dat de rijksoverheid het
onderwerp vuurwerk onbelangrijk had gevonden en dat binnen de verkokerde organisatie van de
rijksdienst er onvoldoende afstemming was geweest op dit onderwerp.9 De vraag is opgeroepen of
dit wel een volledig en afdoende antwoord is op de vraag waarom de rijksoverheid niet genoeg had
geleerd van de vuurwerkramp van Culemborg.10 Wellicht zijn er (ook) andere mechanismen geweest
die het leervermogen van de rijksoverheid hebben beperkt na de vuurwerkramp van Culemborg. In
ons onderzoek hebben wij op grond van alle beschikbare informatiebronnen onderzocht waarom de
rijksoverheid niet zou hebben geleerd van de vuurwerkramp van Culemborg – en welke lessen wij
kunnen trekken om het leervermogen van de rijksoverheid te versterken. Wij komen in ons
onderzoek tot nieuwe inzichten.

1.3.2 De rol van de rijksoverheid zou zijn weggepoetst
In de media is een beeld ontstaan dat de rijksoverheid “uit de wind” is gehouden bij het zoeken naar
verklaringen voor de vuurwerkramp van Enschede. Dit is in de media verbonden met de
verantwoordingsvraag: terwijl twee wethouders van Enschede opstapten, kon het kabinet
aanblijven.11 Er speelden ook gevoelige kwesties, die kort na de vuurwerkramp van Enschede aan het
licht kwamen. Enkele voorbeelden maken dit duidelijk. Zo zou er sprake zijn geweest van falend
toezicht op de vuurwerkbranche. Daarnaast werd er in de nieuwsmedia al snel gerept over
integriteitsproblemen bij het bureau van het ministerie van Defensie dat gemeenten adviseerde bij
de vergunningverlening en dat toezicht hield op de vuurwerkbedrijven.12 De formele adviesfunctie
van de brandweer, voortvloeiend uit de brandweerwet van 1985, bleek niet te zijn ingevuld.13 De
wet- en regelgeving op het gebied van vuurwerk leek een inconsistente lappendeken van juridische
noodverbanden te zijn.14 Na de vuurwerkramp van Culemborg bleek de rijksoverheid niet in staat om
een nieuw vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk uit te vaardigen. Deze gevoelige kwesties
zijn in de evaluatierapporten van de rijksinspecties en in het eindrapport van de Commissie
onderzoek vuurwerkramp onderbelicht gebleven. In ons onderzoek gaan wij uitgebreid in op de rol
van de rijksoverheid. Aspecten die eerder onderbelicht bleven, komen uitgebreid aan de orde. Wij
komen in ons onderzoek tot nieuwe inzichten.

9

10

11

12
13

14

8

Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport, p. 228. Het
eindrapport spreekt van versnippering en verkokering.
Van Buitenen spreekt van een ‘gefingeerde les’. Zie: Buitenen, P. van (2020). Review strafvervolging
vuurwerkramp Enschede, 13 mei 2020. Versie 7.0, volgnummer 113, pp. 529; Mulder, F. 12 juni 2019. ‘Dit is
één grote doofpotaffaire’. Groene Amsterdammer.
Een argument dat daarbij naar voren werd gebracht, is dat de minister van Binnenlandse Zaken en
Koninkrijksrelaties al meteen zou hebben gewezen op een mogelijke brandstichter. In de eerste stand van
zakenbrief aan de Tweede Kamer (namens het Openbaar Ministerie) rapporteerde de minister dat er een
zogenaamd strafrechtelijk “N.N.-vooronderzoek” was gestart—naast een vooronderzoek naar de eigenaren
van SE Fireworks. Het Openbaar Ministerie kon niet uitsluiten dat er sprake was geweest van een
brandstichter. Zie: brief van de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties aan de voorzitter van
de Tweede Kamer. 16 mei 2000. Kamerstukken TK (2000-01) 27 157, nr. 1.
Zie bijvoorbeeld: NRC. 17 mei 2000. Afpersing van handelaren. Adviseur vuurwerk geschorst.
Zie bijvoorbeeld: Rotterdams Dagblad. 17 mei 2000. ’Brandweerkorpsen missen mankracht voor
ramppreventie.’
Breejen, A. den. 2020. Tussen wal en (zee)schip: de vuurwerkramp en de (niet-)getrokken lessen. Milieu en
Recht. 2020/27.

| Hoofdstuk 1: Inleiding

1.3.3 Er zou onvoldoende zijn geleerd na Enschede
Na de vuurwerkramp van Enschede zijn er veel maatregelen genomen om de externe veiligheid van
vuurwerkopslag te verbeteren. Zo is er al snel een nieuw vuurwerkbesluit gekomen voor
professioneel vuurwerk. De vuurwerkbranche heeft een gecertificeerde opleiding opgericht. Ook is er
een saneringsregeling getroffen voor de verplaatsing van vuurwerkbedrijven. Professioneel vuurwerk
wordt vrijwel niet meer in Nederland opgeslagen, maar voornamelijk vanuit het buitenland direct
vervoerd naar locaties waar het wordt afgestoken. Ondanks al deze maatregelen blijven er twee
belangrijke vragen onbeantwoord—ook meer dan 23 jaar na de vuurwerkramp van Enschede. Ons
onderzoek gaat nader in op deze vragen.
Ontploffingsgevaar onder opsluitingscondities. De eerste vraag die nog steeds onbeantwoord blijft,
betreft de massa-explosiviteit van licht geclassificeerd vuurwerk onder specifieke
opsluitingscondities.15 Dit heeft in ieder geval plaatsgevonden bij de vuurwerkramp van Culemborg.
Ook bij de vuurwerkramp in Enschede is het vuurwerk dat als ‘licht’ was geclassificeerd opgegaan in
een massa-explosie van de mavo-boxen en later het bunkercomplex.16
Dat ‘licht’ geclassificeerd vuurwerk zich onder specifieke omstandigheden toch—in zijn geheel—
massa-explosief kan gedragen, is natuurlijk een beangstigend vooruitzicht. Dan zou onterecht de
illusie bestaan dat dit ‘licht’ geclassificeerd vuurwerk veilig is wanneer er brand uitbreekt. Omdat er
geen uitsluitsel zou kunnen worden gegeven over de massa-explosiviteit van ‘licht’ geclassificeerd
vuurwerk onder opsluitingscondities, bestaat op dit moment nog steeds een grote zorg dat de opslag
van vuurwerk in Nederland gevaarlijk is. In ons onderzoek zullen wij nader aandacht besteden aan de
massa-explosiviteit van als ‘licht’ geclassificeerd vuurwerk onder specifieke opsluitings- en
opslagcondities. Wij komen in ons onderzoek tot nieuwe inzichten.
Instructies van de brandweer om vuurwerkbranden te bestrijden. De tweede vraag die nog steeds
onbeantwoord blijft, betreft de wijze waarop de brandweer het beste vuurwerkbranden bestrijdt.
Het gaat dan om de veiligheidsafstanden die brandweermensen in acht zouden moeten nemen bij
een vuurwerkbrand. Wanneer zou de brandweer ‘offensief’ een vuurwerkbrand tegemoet moeten
treden en bestrijden en wanneer zou de brandweer ‘defensief’ terugtreden op welke veilige afstand
om de brand te laten uitwoeden? De huidige richtlijnen hierover verschillen tussen veiligheidsregio’s.
In ons onderzoek zullen wij daarom nader aandacht besteden aan de blusinstructies voor de
bestrijding van vuurwerkbranden. Wij komen in ons onderzoek tot nieuwe inzichten.

15

16

De vraag is of in een bunker of een andere afgesloten opslagplaats van vuurwerk de gassen die vrijkomen
bij brandend vuurwerk—maar die niet kunnen ontsnappen—leiden tot een drukopbouw waardoor een
zogenaamde ‘detonatie-deflagratie transitie’ kan optreden. Vuurwerk dat op zichzelf als licht is
geclassificeerd, zou zich onder deze specifieke omstandigheden toch—in zijn geheel—massa-explosief
kunnen gedragen.
Later, in 2006 is er bovendien grote onrust ontstaan onder brandweermensen naar aanleiding van
explosieproeven met vuurwerk. In het kader van een internationaal onderzoek van onder meer TNO
werden in Polen tussen 2003 en 2006 proeven gedaan naar de massa-explosiviteit van vuurwerk. Het bleek
dat een type vuurwerk met de lichtste transportclassificatie onverwacht toch een massa-explosie
veroorzaakte. TNO verklaarde achteraf dat de aanduiding op de verpakking onjuist was geweest. Het ging
om vuurpijlen waarvan de stokjes waren weggehaald. Dit antwoord leidde bij de brandweer tot argwaan. In
hoofdstuk 9 gaan wij hier uitgebreid op in.

9

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
1.4 Aanleiding tot het onderzoek
De directe aanleiding tot ons onderzoek is een motie die op 21 juni 2021 werd ingediend in de
Tweede Kamer door Kamerlid Renske Leijten (SP).17 Daar ging een lang proces aan vooraf. Sinds 2014
heeft Paul van Buitenen, werkzaam bij een bureau dat klokkenluiders ondersteunt, een zeer
omvangrijk reviewrapport opgesteld over de vuurwerkramp van Enschede.18 Daarbij heeft hij de
beschikking gekregen over openbare- en vertrouwelijke informatiebronnen.19 Vier jaar lang heeft hij
deze informatie samengevoegd en geanalyseerd. Van Buitenen stelt in zijn reviewrapport dat het
officiële onderzoek naar de vuurwerkramp is gekenmerkt door tunnelvisie. Hij stelt ook dat er, onder
andere, sprake is geweest van gebrekkige wetgeving, misstanden in vergunningverlening en toezicht,
incorrecte instructies voor het bestrijden van vuurwerkbranden, en gemankeerde onderzoeken naar
de gevaren van de opslag van vuurwerk.

1.4.1 Hoofdpunten uit het reviewrapport
Op hoofdlijnen, en kort samengevat, presenteert Van Buitenen in zijn reviewrapport vier
bevindingen: De oorzaak van de vuurwerkramp is betwistbaar. Van Buitenen presenteert enkele
alternatieve oorzaken van de brand. Hij bekritiseert het oordeel van het Gerechtshof dat de
eigenaren te veel en te zwaar vuurwerk zouden hebben opgeslagen.
1. De rijksoverheid is buiten schot gebleven. De officiële lezing van het ontbreken van lessen uit
de vuurwerkramp van Culemborg is onvolledig. Volgens Van Buitenen is de rol van de
rijksoverheid is veel groter geweest dan de officiële rapporten vermelden.
2. De huidige vuurwerkopslag is nog steeds onveilig. Het reviewrapport van Van Buitenen
plaatst kanttekeningen bij de huidige kennis over de veiligheid van ‘licht’ geclassificeerd
vuurwerk. Onder bepaalde opslagcondities zou dit vuurwerk nog steeds massa-explosief zijn.
3. Instructies voor vuurwerkbrandbestrijding zijn niet adequaat. De veiligheid van
brandweermensen bij bestrijding van vuurwerkbranden is volgens Van Buitenen in gevaar.

1.4.2 Bekendmaking van het reviewrapport
Van Buitenen presenteerde de resultaten van zijn reviewrapport op 20 juni 2018 in Nieuwspoort,
onder veel media-aandacht. Op 24 september 2018 informeerde hij de gemeenteraad van Enschede
over de inhoud van zijn rapport.20 Op 3 december 2018 diende Van Buitenen een formele aanklacht
in bij het college van procureurs-generaal, over de rol die dit college zou hebben gespeeld bij het
opsporingsonderzoek naar de vuurwerkramp in Enschede. Daarna, op 6 december 2018, volgde een
besloten gesprek met de vaste commissie voor Justitie en Veiligheid (JenV) van de Tweede Kamer.

17
18

19

20

10

Zie: Tweede Kamer (2020-21), Kamerstuk 35 752, nr. 10.
Hij deed dit onderzoek als lid van de door hem mede opgerichte Stichting Expertgroep Klokkenluiders. Zie:
Buitenen, P. van (2020). Review strafvervolging vuurwerkramp Enschede, 13 mei 2020. Versie 7.0,
volgnummer 113, pp. 1314-1315.
De herkomst van deze informatiebronnen is in het reviewrapport—vanwege de vertrouwelijkheid—niet
gespecificeerd. Wel wordt in het reviewrapport in voetnoten uitgebreid verwezen naar openbare en
vertrouwelijke informatiebronnen.
Het reviewrapport wordt vertrouwelijk ter inzage gelegd aan de raad. Het raadspresidium heeft de heer
Van Buitenen daarna schriftelijk meegedeeld dat de gemeenteraad van Enschede in de rapportage geen
aanleiding zag om tot actie over te gaan. Zie: Antwoorden van het College van BenW aan raadslid Elferink
(PVV) op 9 mei 2019. Corsanummer: 1900046311.

| Hoofdstuk 1: Inleiding
Leden van de Tweede Kamercommissie JenV schrokken van de bevindingen. Zij deden vervolgens
verschillende pogingen om een hernieuwd onderzoek in te stellen naar de vuurwerkramp, met
inbegrip van de bevindingen uit het reviewrapport. Op 21 maart 2019 verzocht een lid van de
Tweede Kamer de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) om een onafhankelijk onderzoek te doen
naar de vuurwerkramp. Een maand later, op 29 april 2019, wees de OVV dit verzoek af, met als
motivering dat de vuurwerkramp een voorval betreft dat te ver in het verleden ligt.21
Vervolgens deed een van de eigenaren van SE Fireworks, de heer Bakker, op 18 oktober 2019
aangifte tegen de Staat der Nederlanden.22 Deze aangifte deed hij samen met Van Buitenen, de
weduwe van een van de omgekomen brandweermannen en een van de twee kritische rechercheurs.
De aangifte werd ondersteund door een rapport van brandweerdeskundige Fred Vos. De aangifte
spreekt van een ernstige ondermijning van de rechtstaat in Nederland door die instanties die deze
rechtstaat juist zouden moeten beschermen. In de aangifte staat bovendien een lange opsomming
van namen van individuele functionarissen en organen van de overheid—van bestuurders en politici
tot individuele ambtenaren, van Raad van State tot gemeente Enschede. Al deze individuele
personen en organisaties zouden zich volgens de aangevers schuldig hebben gemaakt aan strafbare
feiten—waaronder het plegen van ambtsmisdrijven. Het Openbaar Ministerie parket Rotterdam laat
weten de aangifte niet behandeling te nemen, met als toelichting dat de aangifte in het dossier geen
strafbare feiten betreft die niet zijn verjaard op moment van de aangifte.23
Op 21 november 2019 verzoekt de Kamer vervolgens de Stichting Maatschappij en Veiligheid (SMV)
om een onafhankelijk onderzoek te verrichten naar “de nadere lessen die uit de ramp moeten
worden getrokken en of eerdere lessen in de praktijk zijn doorgevoerd.”24 Dit keer lijkt de Tweede
Kamer wel succesvol: de stichting SMV stuurt een projectvoorstel en begroting naar de Tweede
Kamer.25 Maar uiteindelijk vindt er geen opvolging plaats.26
Op 13 mei 2020 maakte de heer Van Buitenen zijn bijna 1400 pagina tellende reviewrapport
openbaar. Hij had gevoelige persoonsgegevens niet weggelakt en riskeerde daarbij, naar eigen
zeggen, het risico op aangifte wegens smaad. Hij rechtvaardigde de publicatie vanuit een
maatschappelijk belang vanwege “inertie bij alle officiële instanties.”27 De publicatie van het
integrale rapport gaf veel media-aandacht. Terwijl over en weer aangiftes gedaan werden,
beschuldigden (zelfbenoemde) experts elkaar, soms op grove wijze, van fouten en misleiding.28 Op 28
juli 2020 maakte Van Buitenen bekend dat hij zich “terugtrok in sociaal isolement.”29
21

Motie van de Kamerleden Van Raak (SP), Van der Staaij (SGP) en Krol (50PLUS). Deze motie is niet in
stemming gebracht. Brief van de OVV aan de Tweede Kamer. 29 april 2019. Tweede Kamer (2018-19) 27
157, nr. 69.
22
Vrijwel tegelijkertijd stelt hij de Veiligheidsregio Twente aansprakelijk voor alle schade die hij heeft geleden
ten gevolge van de vuurwerkramp. Hij stelt dat de ramp is opgetreden ten gevolge van het optreden van de
brandweer destijds en wijst hierbij op het rapport van Van Buitenen. Zie: 1Twente, 16 oktober 2019,
“Directeur S.E. Fireworks wil schade vuurwerkramp op Veiligheidsregio verhalen”.
23
Zie onder andere: Tubantia, 1 september 2020, “OM Rotterdam doet niets met aangifte vuurwerkramp.”
24
Tweede Kamer (2019-20) 28 684, nr. 584.
25
Zie: SMV-jaarverslag 2019, p. 13 en interne brief van de Tweede Kamer 2019D43183.
26
Nadat SMV het projectvoorstel indiende, is geen verdere actie meer ondernomen vanuit de Tweede Kamer.
27
Brandweerdeskundige Fred Vos, die input had geleverd ten behoeve van het rapport en wiens
onderliggende notitie was bijgevoegd bij de aangifte van 18 oktober 2019 tegen de staat, deed vervolgens
aangifte tegen Van Buitenen wegens plagiaat en wegens smaad tegen de brandweer. Zie: Tubantia. 8 juli
2020. Tweede aangifte van smaad tegen onderzoeker Enschedese vuurwerkramp.
28
Zie: Buitenen, P. van (2020). Review strafvervolging vuurwerkramp Enschede, 13 mei 2020. Versie 7.0,
volgnummer 113, p. 2.
29
RTV-Oost, 28 juli 2020, Vuurwerkramp-onderzoeker Van Buitenen trekt zich terug in isolement: "Ik wil rust".

11

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
1.5 Hernieuwd onderzoek in opdracht van de Tweede Kamer
1.5.1 Opdracht tot het onderzoek
Na iets meer dan een jaar diende op 21 juni 2021 Tweede Kamerlid Leijten (SP) een motie in waarin
de overwegingen spreken van “eventuele misstanden bij de vuurwerkramp in Enschede en de
afhandeling daarvan, (…) en het verzoek wordt gedaan om een onderzoek te doen waarbij de
bevindingen van onderzoeker Van Buitenen worden betrokken”30 De motie Leijten werd vervolgens
uitgewerkt door een voorbereidingsgroep bestaande uit Leden van de Tweede Kamer commissie
JenV. Het resultaat was een onderzoeksleidraad. Tezamen met een aanbestedingsleidraad vormden
deze documenten de basis voor de onderzoeksvragen die door ons—het onderzoeksteam van de
Universiteit Twente—werden uitgewerkt. Op 1 november 2022 startten wij met ons onderzoek.31

1.5.2 Onderzoeksteam
Gebaseerd op de onderzoek- en aanbestedingsleidraad heeft een onderzoeksteam onder leiding van
prof. dr. R. Torenvlied van de vakgroep Bestuurskunde van de Universiteit Twente een
onderzoeksvoorstel ingediend bij de Tweede Kamer. Het onderzoeksteam voor het onderhavige
onderzoek bestaat uit de volgende leden:
prof. dr. René Torenvlied
prof. dr. Michiel A. Heldeweg, LLM
Dr. Matthijs Moorkamp
Simon Couwenberg, Msc.

Hoogleraar Bestuurskunde, Universiteit Twente (projectleider)
Hoogleraar Law, Governance and Technology, Universiteit Twente
Universitair hoofddocent Bestuurskunde, Radboud Universiteit
Docent/ onderzoeker Bestuurskunde, Universiteit Twente

1.5.3 Doelstellingen van het onderzoek
De voorbereidingsgroep van de Tweede Kamercommissie Justitie en Veiligheid heeft het onderzoek
naar de vuurwerkramp in Enschede afgebakend tot politiek-bestuurlijke lessen die uit de
vuurwerkramp zijn te trekken—in het bijzonder voor de Tweede Kamer. Het onderzoek richt zich
daarom niet op het toerekenen van verantwoordelijkheid.

Eerste doelstelling: leren van de vuurwerkrampen
Specifiek naar aanleiding van de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede wat betreft
vuurwerkregelgeving en vuurwerkbrandbestrijding.
Inzicht bieden in de wijze waarop, en de mate waarin, lessen uit de vuurwerkrampen in
Culemborg en Enschede hebben geleid tot maatregelen om soortgelijke rampen te
voorkomen.
Concrete handvatten bieden aan de Tweede Kamer om te bevorderen dat specifieke,
noodzakelijke maatregelen kunnen worden getroffen.
30
31

12

Tweede Kamer 2020-21, Kamerstuk 35 752, nr. 10.
In een brief heeft de vaste Kamercommissie voor Justitie en Veiligheid de voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal ingelicht over het onafhankelijk onderzoek vuurwerkramp Enschede. Den Haag, 28
november 2022. Kenmerk: 2022Z24499. Als bijlagen bij deze brief zijn als openbare stukken opgenomen:
het onderzoeksvoorstel van 23 maart 2022, de onderzoeksleidraad van 29 augustus 2022, en het plan van
aanpak van de Universiteit Twente, goedgekeurd op 12 oktober 2022. De stukken die ten grondslag lagen
aan de uitvoering van de motie Leijten zijn (gedeeltelijk) openbaar gemaakt in een Woo-besluit van de
griffie van de Tweede Kamer op 24 juli 2023. Deze stukken zijn te vinden op de website van de Tweede
Kamer: https://www.tweedekamer.nl/besluit-op-woo-verzoek-over-onderzoek-vuurwerkramp-24-juli-2023.

| Hoofdstuk 1: Inleiding
Tweede doelstelling: leren door de rijksoverheid
Algemeen met betrekking tot het leervermogen van de rijksoverheid.
Inzicht bieden in de mate waarin de reactie van de rijksoverheid op de vuurwerkrampen in
Enschede en Culemborg indicatief is voor een breder (on)vermogen van de rijksoverheid om
lessen te trekken uit fysieke rampen.
Concrete handvatten bieden aan de Tweede Kamer om, vanuit haar wetgevende en
controlerende rol, te bevorderen dat er beter wordt geleerd van fysieke rampen.
1.5.4 Toelichting op de afbakening van het onderzoek
De doelstellingen impliceren een afbakening van het onderzoek. Deze afbakening is vastgesteld door
de voorbereidingscommissie van de Commissie Justitie en Veiligheid en heeft de instemming van ons
als onderzoekers. Hieronder bespreken wij de redenen waarom wij als onderzoekers hebben
ingestemd met de afbakening.
- Geen verificatieonderzoek. Ons onderzoek betreft niet een verificatieonderzoek van het
reviewrapport dat dhr. Van Buitenen heeft geschreven. Dhr. Van Buitenen heeft drie bevindingen
gerapporteerd die binnen de reikwijdte van ons onderzoek vallen. Onafhankelijk van het
reviewrapport van dhr. Van Buitenen hebben wij deze bevindingen wetenschappelijk onderzocht.
Dit betreft: (a) de rol van de rijksoverheid—die volgens hem buiten schot zou zijn gebleven, (b) de
mogelijke onveiligheid van de huidige vuurwerkopslag, en (c) de (in)adequaatheid van huidige
instructies voor vuurwerkbrandbestrijding door de brandweer. Ons onderzoek staat dus op
zichzelf, is onafhankelijk, en niet gestuurd door de analyses van dhr. Van Buitenen in zijn
reviewrapport. Dit was noodzakelijk om onze onafhankelijkheid te garanderen.
- Een nadruk op leren en niet op de schuldvraag. De nadruk in dit onderzoek ligt op ‘leren van
fysieke rampen, zoals die van Culemborg en Enschede.’ Het onderzoek gaat niet in op de vraag
‘wie er schuld zou hebben aan de vuurwerkramp.’ Een belangrijke reden is dat de schuldvraag een
belangrijke belemmering kan opwerpen voor het onderzoek. Wanneer een persoon of instantie
schuldig kan worden bevonden, kan deze persoon of instantie zeer terughoudend zijn met het
verstrekken van (correcte) informatie. Een andere reden is dat het toerekenen van schuld niet aan
ons is, als onafhankelijke onderzoekers, maar aan de rechterlijke macht. De rechter zou bij het
beschikbaar komen van door ons gerapporteerde (nieuwe) feiten of inzichten kunnen besluiten
dat een herzien oordeel zou moeten worden geveld over de toerekening van schuld aan personen
of instanties.
Dat nieuwe feiten—aan het licht gebracht door ons onderzoek—mogelijkerwijs tot een ander
oordeel van de rechter zouden kunnen leiden, legt een grote morele verantwoordelijkheid bij ons
als onderzoekers. Wanneer wij bijvoorbeeld aanwijzingen vinden die mogelijkerwijs zouden
kunnen leiden tot een herzien oordeel over de (on)schuld van personen of instanties, dan hebben
wij de morele plicht om deze te rapporteren. Deze morele verantwoordelijkheid tot
waarheidsvinding hebben wij steeds in ogenschouw genomen bij het bestuderen van de
informatiebronnen waarover wij de beschikking hebben gehad.
Het borgen van de externe veiligheid van vuurwerkopslag is een gemeenschappelijke
verantwoordelijkheid van overheid, de vuurwerkbranche en vuurwerkbedrijven. Nieuwe feiten
over de rol van de rijksoverheid bij de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede ontneemt de
vuurwerkbranche en vuurwerkbedrijven niet van hun eigen verantwoordelijkheid voor een veilige
opslag van vuurwerk. Wanneer het misgaat, wordt de overheid al snel verweten te weinig te

13

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
hebben gedaan. Dan wordt soms vergeten dat de vuurwerkbranche en vuurwerkbedrijven zelf
ook een grote verantwoordelijkheid dragen om de veiligheid van omwonenden te garanderen.32
- Geen onderzoek naar het eerste vlammetje. De nadruk op leren in plaats van de schuldvraag
impliceert dat wij geen onderzoek hebben gedaan naar ‘het eerste vlammetje.’ Wij hebben in ons
onderzoek daarom niet onderzoek gedaan naar het functioneren van het Tolteam of het
Openbaar Ministerie. Er zijn hiernaar zeven onderzoeken gedaan en hierover is een boek
geschreven door twee juristen. Bovendien lopen er in de onderzoeksperiode aangiftes van een
van de eigenaren van SE Fireworks tegen verschillende personen en instanties, die wij mogelijk
zouden doorkruisen. Wel geldt ook hierbij onze morele verantwoordelijkheid bij het doorzoeken
en analyseren van de informatiebronnen: als wij aanwijzingen zouden vinden die een nieuw licht
zouden schijnen op de bestaande discussie over de oorzaak van de brand, dan zullen wij deze
aanwijzingen vanuit onze morele plicht tot waarheidsvinding zeker rapporteren.
- Geen onderzoek naar de crisisrespons. Tijdens en na de ramp kwam de onmiddellijke crisisrespons
op gang. De brandweer begon met het blussen van het vuurwerk en, na de explosies, met het
blussen van branden in de bebouwde omgeving. De crisisstaf kwam bijeen op het stadhuis. De
politie en medische hulpverleners vingen slachtoffers op en verlenen eerste hulp. Ambulances
vervoerden slachtoffers naar ziekenhuizen. Dakloze wijkbewoners werden opgevangen. In een
later stadium werd de wijk onderzocht door forensische teams, werd niet-ontploft vuurwerk
geruimd en werd de omgeving onderzocht op mogelijk vrijgekomen asbest. Nog weer later werd
de financiële afwikkeling vormgegeven en de wijk Roombeek herbouwd. Er vond onderzoek plaats
naar langdurige gezondheidsgevolgen van de ramp. Geen van deze activiteiten hebben wij in ons
onderzoek betrokken, al hebben wij zeer veel documenten ingezien die op de crisisrespons
betrekking hebben. Er zijn twee uitzonderingen:
o De bestrijding van de vuurwerkbrand. Dit vormt een essentieel onderdeel van de eerste
doelstelling van ons onderzoek. Daarom hebben wij dit aspect van de directe crisisrespons
betrokken in het onderzoek.
o De relatie tussen de rijksoverheid en het crisiscentrum op het stadhuis in Enschede. Wij
hebben de beschikbare informatiebronnen over de communicatie tussen (functionarissen
van) de rijksoverheid en de gemeentelijke crisisstaf bestudeerd.
- Wel onderzoek naar de rol van de rijksoverheid. Eerder in deze inleiding zijn wij uitvoerig
stilgestaan bij de vragen die nog steeds bestaan over de rol van de rijksoverheid bij de
vuurwerkrampen van Culemborg en van Enschede. Er zou niet geleerd zijn van Culemborg; de rol
van de rijksoverheid lijkt (soms) te zijn weggepoetst; er zou onvoldoende zijn geleerd van de
vuurwerkramp van Enschede. Dit zijn zeer ernstige observaties die—om hierin klaarheid te
brengen—op zichzelf een hernieuwd onderzoek naar de vuurwerkrampen van Culemborg en
Enschede rechtvaardigen.

32

14

Tweede Kamerlid Duivesteijn stelde enkele maanden na de presentatie van het rapport van de Commissie
onderzoek vuurwerk dat “[H]et gaat om het publiek belang en (…) dus ook om de rehabilitatie van de
overheid in dat opzicht. Het bizarre van de Bijlmerramp, de vuurwerkramp in Enschede en het
Nieuwjaarsdrama in Volendam is dat scherper dan ooit in beeld is gebracht hoe belangrijk de rol van de
overheid is, maar ook waar anderen dan de overheid een maatschappelijke en professionele
verantwoordelijkheid hebben. Wij moeten af van de cultus of de ideologie van wat in het Engels genoemd
wordt ‘government bashing’ of in goed Nederlands: ‘kankeren op de politiek’ of ‘de overheid afzeiken.’ Zie:
Plenaire behandeling van het Jaarverslag van het Rijk en de financiële verantwoordingen over 2000 (27700),
op 27 juni 2001. Handelingen Tweede Kamer 92, p. 738.

| Hoofdstuk 1: Inleiding

-

Enschede als een van de vele gemeenten. Omdat de nadruk van ons onderzoek ligt op de rol van
de rijksoverheid, kijken wij naar het beleid, de wet- en regelgeving en de uitvoeringspraktijk die
golden voor gemeenten in Nederland waar vuurwerk werd opgeslagen. De gemeente Enschede,
waar de ramp zich voltrok, is een van deze gemeenten. De vergunningverlening, het toezicht en
de handhaving van de gemeente Enschede ten aanzien van SE Fireworks is tot in de kleinste
details onderzocht door allerlei onderzoeksinstanties. Desondanks hebben wij het archief van de
gemeente Enschede over de vuurwerkramp opgevraagd en grondig bestudeerd—inclusief alle
strikt vertrouwelijke stukken. Hierbij hebben wij speciaal gekeken naar de relatie tussen de
gemeente en de rijksoverheid. Ook voor de gemeentelijke informatiebronnen geldt dat wij
mogelijke (nieuwe) feiten of inzichten die nog niet eerder aan het licht zijn gekomen, zullen
rapporteren vanuit een morele verantwoordelijkheid tot waarheidsvinding.

1.6 Onderzoeksvragen en leeswijzer
De twee doelstellingen van het onderzoek zijn uitgewerkt in drie onderzoeksvragen.
Onderzoeksvraag 1. Welke mechanismen komen in wetenschappelijk onderzoek op het gebied van
bestuurskunde, organisatiekunde en staats- en bestuursrecht naar voren ter verklaring van het
(on)vermogen van de rijksoverheid om te leren van (fysieke) rampen? Welke rol speelt onafhankelijk
onderzoek naar dergelijke rampen bij deze mechanismen?
Onderzoeksvraag 2. Op welke wijze en in hoeverre heeft de overheid aantoonbaar geleerd van de
vuurwerkrampen in Enschede en Culemborg, in het bijzonder met betrekking tot
vuurwerkregelgeving en brandbestrijding?
Onderzoeksvraag 3. Wat zegt het overheidsoptreden na de vuurwerkramp in Enschede over de wijze
waarop de rijksoverheid reageert op fysieke rampen en daar lering uit trekt?

Dit rapport heeft vier delen. Het eerste deel omvat de inleiding en de onderzoekbenadering. Het
tweede deel gaat in op het leren van de rijksoverheid na de vuurwerkramp van Culemborg. Hieraan
besteden wij uitgebreid aandacht omdat de vraag van de Tweede Kamer is in hoeverre al dan niet
getrokken lessen van de vuurwerkrampen in Culemborg en Enschede nog steeds doorwerken in de
huidige veiligheidssituatie. Bovendien bestaat er nog steeds, zoals wij hierboven aangaven, de indruk
dat de rijksoverheid bij de lessen na de vuurwerkramp van Culemborg buiten schot is gebleven. Dat
zou grote gevolgen kunnen hebben voor de lessen naar aanleiding van de vuurwerkramp van
Enschede. Het derde deel gaat in op het leren van de rijksoverheid na de vuurwerkramp van
Enschede—met specifieke aandacht voor de huidige veiligheidssituatie rond de opslag van vuurwerk
en de blusinstructies voor de brandweer. Het vierde deel omvat de conclusies en aanbevelingen.
De onderzoeksvragen worden in de hoofdstukken beantwoord vanuit drie verschillende
perspectieven op het (on)vermogen van de rijksoverheid om te leren. Aan de hand van deze drie
perspectieven is het rapport gestructureerd. De drie perspectieven zijn: (1) het verkrijgen van nieuwe
kennis uit onderzoek; (2) het aanpassen van beleid, wet- en regelgeving; (3) een veranderende
uitvoeringspraktijk.
Hoofdstuk 2. In hoofdstuk 2 beschrijven wij het analysekader en het onderzoeksontwerp. Het
analysekader hebben wij ontleend aan wetenschappelijke kennis over leren van rampen door
15

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
overheden. Wij geven ook een korte achtergrondschets van vuurwerk(classificaties) en wetgeving.
Vervolgens bespreken wij het onderzoekkontwerp.
Hoofdstuk 3. In hoofdstuk 3 introduceren wij de vuurwerkramp van Culemborg, bespreken wij de
onderzoeken die plaatsvonden naar aanleiding van deze ramp en analyseren wij de aanbevelingen
die voortvloeiden uit deze rapporten. Daarna gaat hoofdstuk 3 uitgebreid in op de wijze waarop
binnen de (rijks)overheid de beschikbare kennis over de vuurwerkramp van Culemborg is
gecommuniceerd naar verantwoordelijke functionarissen, topambtenaren en ministers van de
betrokken ministeries.
Hoofdstuk 4. In hoofdstuk 4 bespreken wij het onderzoek dat werd verricht naar de gevaren van
vuurwerk. Wij gaan na in hoeverre de rapporten over de vuurwerkramp van Culemborg hebben
geleid tot nieuw onderzoek naar en inzichten over de gevaren van vuurwerk. Wij bespreken de
resultaten van de onderzoeken en gaan na hoe deze resultaten werden vertaald in veiligheidsnormen
voor de uitvoeringspraktijk.
Hoofdstuk 5. In hoofdstuk 5 bespreken wij hoe beleid, wet- en regelgeving op het gebied van
vuurwerk zich ontwikkelde na de vuurwerkramp van Culemborg. Er bleken twee juridische regimes te
bestaan voor vergunningverlening en toezicht op (de opslag van) professioneel vuurwerk: een vanuit
het ministerie van Verkeer en Waterstaat en een vanuit de gemeenten. Wij laten zien hoe strijd over
het externe veiligheidsbeleid binnen het kabinet de achtergrond vormde voor een conflict tussen
twee ministeries (Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, VROM en Verkeer en
Waterstaat (VenW) over wie welke verantwoordelijkheid moest nemen voor de regulering van
professioneel vuurwerk. Dit conflict belemmerde de ontwikkeling van een vuurwerkbesluit voor
professioneel vuurwerk en de formulering van een interdepartementale richtlijn hierover.
Hoofdstuk 6. In hoofdstuk 6 beschrijven wij de uitvoeringspraktijk van de periode voor de
vuurwerkramp van Enschede. Wij gaan in op de negatieve gevolgen van verkokerde
vergunningverlening en toezicht tussen de rijksoverheid en gemeenten—waardoor
vuurwerkbedrijven die de regels overtraden vrij spel kregen. Vervolgens bespreken wij
kwetsbaarheden in de vergunningverlening, het toezicht en de handhaving. Wij sluiten hoofdstuk 6
af met een analyse van de veiligheidssituatie bij de opslag van vuurwerk in Nederland rond 2000 en
bespreken de situatie bij SE Fireworks als een illustratie hiervan.
Hoofdstuk 7. In hoofdstuk 7 introduceren wij de vuurwerkramp van Enschede, bespreken wij de vele
onderzoeken die plaatsvonden naar aanleiding van deze ramp en analyseren wij de aanbevelingen
die voortvloeiden uit deze rapporten. Wij gaan nader in op de vraag in hoeverre de bevindingen van
deze rapporten overeenkomen met onze nieuwe analyse van de opvolging van aanbevelingen na de
vuurwerkramp van Culemborg. Wij beschrijven de kabinetsreactie op de aanbevelingen en
reflecteren kort op de manier waarop het kabinet is omgegaan met de vele onderzoeken.
Hoofdstuk 8. In hoofdstuk 8 beschrijven wij de onmiddellijke reactie van de Tweede Kamer en het
kabinet. Vervolgens bespreken wij het moeizame proces van totstandkoming van een nieuw
vuurwerkbesluit. Wij schetsen de (neven)effecten van het vuurwerkbesluit op de vuurwerkbranche.
Hoofdstuk 8 beschrijft de worsteling met het vuurwerkbesluit in de uitvoeringspraktijk, met name
wat betreft de gevarenclassificatie en productkwaliteit van vuurwerk in de periode na Enschede. Het
hoofdstuk sluit af met belangrijke implicaties van (recent) onderzoek naar de gevaren van de opslag
van vuurwerk in Nederland anno 2023.
Hoofdstuk 9. In hoofdstuk 9 geven wij een antwoord op de vraag of—in het licht van de huidige
beschikbare kennis—de brandweerinstructies voor het bestrijden van vuurwerkbranden adequaat
16

| Hoofdstuk 1: Inleiding
zijn. Vervolgens gaan wij in op maatregelen die zo snel mogelijk moeten worden getroffen om de
veiligheid van brandweermensen te bevorderen.
Hoofdstuk 10. In hoofdstuk 10 presenteren wij onze algemene conclusies en aanbevelingen. Wij gaan
hierbij in op onze bevindingen en mogelijke maatregelen die daaruit voortvloeien. Daarnaast gaan
wij in op aanbevelingen voor de Tweede Kamer om het leervermogen van de rijksoverheid bij fysieke
rampen te bevorderen.

17

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

18

| Hoofdstuk 2: Analysekader en onderzoeksverantwoording

HOOFDSTUK 2
ANALYSEKADER EN ONDERZOEKSVERANTWOORDING

In dit hoofdstuk beantwoorden wij de eerste deelvraag en geven wij daarnaast een verantwoording
van de opzet van het onderzoek. De eerste deelvraag van het onderzoek gaat over de mechanismen
die leren van fysieke rampen door de rijksoverheid belemmeren.1 Daarvoor hebben wij een kort
overzicht gemaakt van de wetenschappelijke inzichten in deze belemmeringen vanuit een
bestuurskundig en veiligheidskundig perspectief. Het antwoord op deze vraag geeft ons het
analysekader waarmee wij de gebeurtenissen rond de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede
kunnen duiden. Het gaat dan om belemmeringen in het leren van onderzoek naar de
vuurwerkrampen, belemmeringen bij de ontwikkeling van nieuw beleid, wet- en regelgeving en leren
in de uitvoeringspraktijk. Daarnaast hebben wij een overzicht gemaakt van belemmeringen die
optreden wanneer de rijksoverheid wil leren van evaluaties van rampen.2 Ook geven we een
overzicht van de relevante wetgeving en besluiten die in de andere hoofdstukken van dit rapport
verder besproken worden, en ook daar in meer detail worden beschreven.
In het tweede deel van dit hoofdstuk presenteren wij de verantwoording van ons onderzoek. Het
betreft een historisch bronnenonderzoek, aangevuld met enkele interviews die als doel hadden om
beter inzicht te verkrijgen in de context van het bronnenmateriaal. De bronnen zijn uitgebreid: na
uitvraag bij alle betrokken ministeries, de gemeente Enschede, TNO en na een scan van documenten
in openbare bronnen hebben wij bijna 250.000 pagina’s aan documenten beoordeeld en meer dan
95.000 pagina’s aan geschoonde documenten geanalyseerd.

1

2

Fysieke veiligheid heeft betrekking op het voorkomen van bedreigingen voor gezondheid en fysieke schade
door ongevallen. Externe veiligheid is in hoofdstuk 1 gedefinieerd als de risico’s door opslag, productie en
het transport van gevaarlijke stoffen. Het begrip risico wordt daarbij gehanteerd als een combinatie van de
kans op een ongeval en het effect van dit ongeval op mens en milieu buiten het bedrijfsterrein
Daarover bestaat een zeer uitgebreide wetenschappelijke literatuur die wij—omwille van de leesbaarheid
van dit rapport—niet in volle omvang zullen presenteren. Naast de vele referenties die wij opnemen in dit
hoofdstuk verwijzen wij hier kortheidshalve naar: Dekker, S and D. Hansen. 2004. Learning under Pressure:
The Effects of Politicization on Organizational Learning in Public Bureaucracies. Journal of Public Administration
Research and Theory 14(2), p. 211–230; Birkland, T. 2006. Lessons of Disaster: Policy Change after

Catastrophic Events. Washington, DC: Georgetown University Press; Boin, A., A. McConnell, and P. ‘t Hart.
2008. Governing after crisis: The Politics of Investigation, Accountability and Learning. Cambridge:
Cambridge University Press; Boin, A., P. ’t Hart, E. Stern, B. Sundelius. 2016. The politics of crisis
management. Public leadership under pressure. Cambridge: Cambridge University Press; Broekema, W. J.
Porth, T. Steen, R Torenvlied. 2019. Public leaders’ organizational learning orientations in the wake of a
crisis and the role of public service motivation. Safety Science 113, 200-209.

19

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
2.1 Belemmeringen bij leren door de overheid na crises
Wanneer wij lezen dat de overheid niet geleerd heeft, suggereert dat alsof er een simpel onderscheid
zou bestaan tussen “leren” en “niet leren” door de overheid. Dat doet natuurlijk geen recht aan de
complexe relatie die er bestaat tussen het opdoen van nieuwe kennis, nieuwe inzichten of nieuwe
mogelijkheden en de gevolgen daarvan voor het handelen van de overheid. Er bestaan allerlei
processen en mechanismen die ertoe kunnen leiden dat nieuwe kennis en ervaring worden
verzameld en door-vertaald naar beleid, wet- en regelgeving en de uitvoeringspraktijk.
2.1.1 Vier kernactiviteiten
Om een ordening aan te brengen in deze processen en mechanismen richten wij ons op de
kernactiviteiten bij het leren door de overheid—en op de wisselwerking tussen deze kernactiviteiten.
Binnen deze kernactiviteiten kunnen mechanismen spelen die het leren door de overheid na fysieke
rampen kunnen belemmeren of bevorderen. Het gaat ons om vier kernactiviteiten die worden
geïllustreerd in figuur 2.1.

2. Beleid, wet- en
regelgeving

a

1. Onderzoek

4. Evalueren

Mechanismen die het
leren beïnvloeden

b

c

3. Uitvoeringspraktijk

Figuur 2.1 Kernactiviteiten in leren door de overheid na fysieke rampen

1. Doen van onderzoek. Het verzamelen van nieuwe kennis over de aard en achtergronden van een
vraagstuk en de wijze waarop de overheid een bijdrage kan leveren om dat probleem te
verminderen. Het gaat dan om wetenschappelijk en toegepast onderzoek.3 Er wordt geleerd
wanneer onderzoek nieuwe inzichten oplevert in de aard- en achtergronden van een vraagstuk.
Bij vuurwerk is het onderzoeksinstelling PML-TNO die vrijwel al het onderzoek naar de veiligheid
van vuurwerk uitvoerde en uitvoert—in opdracht van de overheid en in opdracht van de
vuurwerkbranche.

3

20

Er wordt in de wetenschappelijke literatuur een onderscheid gemaakt tussen verschillende vormen van
kennis in het werken en beleid van de overheid. Evidence-based werken en beleid kenmerkt zich door het
baseren van beleid en werken op gevalideerd wetenschappelijk onderzoek. Evidence-informed kenmerkt
zich door het gebruik van wetenschappelijke kennis ter onderbouwing van het werken en beleid. Practicebased werken en beleid is gebaseerd op professionele ervaring, zonder wetenschappelijke onderbouwing.
Zie: Torenvlied, R., H.F. de Boer, S. Couwenberg, J.H.M. Linnenbank en B.J.R. van der Meulen. 2022. Naar
meer evidence-based beleid binnen JenV. Universiteit Twente/ WODC.

| Hoofdstuk 2: Analysekader en onderzoeksverantwoording
2. Vaststellen van beleid, wet- en regelgeving. De overheid maakt beleid, stelt wetten op met de
Tweede Kamer, en stelt regels vast die ervoor moeten zorgen dat een vraagstuk wordt
aangepakt door de overheid. Beleid, wetten en regels sturen het gedrag van organisaties—
binnen en buiten de overheid—en burgers met als doel het verminderen van een bepaalde
problematiek. Beleid, wet- en regelgeving op het gebied van vuurwerk was de
verantwoordelijkheid van een groot aantal bewindspersonen en hun ministeries.
3. Interveniëren in de uitvoeringspraktijk. Beleid, wet- en regelgeving moet worden ingevoerd in de
praktijk—bijvoorbeeld door een stelsel van vergunningverlening, toezicht en handhaving. Wat
betreft de opslag van (professioneel) vuurwerk was de verantwoordelijkheid hiervoor tot aan de
vuurwerkramp van Enschede gelegd bij het gemeentebestuur. Het ministerie van Verkeer en
Waterstaat was belast met toezicht op het vervoer, de import van vuurwerk en ook de
vergunningverlening voor het afsteken van professioneel vuurwerk.
4. Evalueren. Nadat een incident of ramp heeft plaatsgevonden, wordt er meestal geëvalueerd. Die
evaluatie kan een strafrechtelijk aspect hebben (onderzoek naar de schuldvraag door het
openbaar ministerie) en een oorzakelijk/ bestuurlijk aspect hebben (onderzoek naar de
oorzaken van de crisis en de bestuurlijke context waarin de crisis is ontstaan en beheerst). De
vuurwerkramp van Enschede is—onder meer—geëvalueerd door de Commissie onderzoek
vuurwerkramp, acht rijksinspecties, PML-TNO en het Nationaal Forensisch Instituut.
Binnen en tussen deze vier kernactiviteiten treedt een dynamiek op. Binnen de kernactiviteiten vindt
er soms verandering plaats en wordt er soms geleerd. Dit hebben wij aangegeven met een rond
pijltje in de figuur. Nieuw onderzoek kan bijvoorbeeld leiden tot verbeterde inzichten. Verkiezingen
of veranderende politieke afwegingen kunnen leiden tot veranderingen in beleid, wet- en
regelgeving. Ervaringen, nieuwe procedures, of nieuwe technologieën kunnen leiden tot een
verbetering van de uitvoeringspraktijk—inclusief vergunningverlening, toezicht en handhaving.
Evaluaties hebben vaak tot doel om aanbevelingen te doen ter verbetering van de drie andere
kernactiviteiten.
Ook tussen de kernactiviteiten bestaat een wisselwerking. Die hebben wij aangegeven met een
letters a, b, en c.
a. Kennisoverdracht naar beleidsmakers. Beleidsmakers moeten in kennis worden gesteld van de
resultaten van onderzoek—liefst op een manier waarin de implicaties voor beleid, wet- en
regelgeving inzichtelijk en begrijpelijk zijn. Beleidsmakers moeten ook vragen kunnen uitzetten
voor nader onderzoek.
b. Kennisoverdracht naar de uitvoeringspraktijk. Onderzoek kan leiden tot nieuwe procedures,
technologieën of normeringen voor de uitvoeringspraktijk. Ook in de uitvoertingspraktijk
kunnen kennisvragen ontstaan die uitgezet moeten worden bij onderzoekers.
c. Wisselwerking beleidsontwikkeling en uitvoering. Ministeries hebben een sturingsrelatie—of een
gedelegeerde relatie—met organisaties in de uitvoeringspraktijk. Die organisaties moeten
binnen de kaders van beleid-, wet- en regelgeving hun taken vervullen. Zij koppelen—vaak met
wisselend succes—problemen in hun taakvervulling terug naar de ministeries.

2.1.2 Belemmerende mechanismen bij onderzoek
Na fysieke rampen vindt er vaak veel onderzoek plaats naar de oorzaken van de ramp. Die oorzaken
hebben meestal een achtergrond die zowel technisch als menselijk (of bestuurlijk) van aard is.
Onderzoek vormt een belangrijke bron van nieuwe kennis die het leren door de overheid na een

21

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
fysieke ramp mogelijk maakt.4 Nieuwe kennis over de massa-explosiviteit van vuurwerk onder
bepaalde opslagomstandigheden kan—in theorie—ervoor zorgen dat nieuwe veiligheidsnormen
worden aangehouden en dat nieuwe procedures voor een veilige opslag van vuurwerk worden
geïntroduceerd. Dit klinkt allemaal heel voor de hand liggend, maar blijkt het niet te zijn. Hieronder
geven wij een aantal belemmerende mechanismen. Deze mechanismen kunnen positief uitwerken
wanneer de belemmeringen voor leren worden opgeheven.
Betwistbaarheid van kennis. Een belangrijke voorwaarde voor leren van onderzoek is dat de kwaliteit
van de nieuwe kennis hoogwaardig is en breed wordt geaccepteerd. Soms worden de uitkomsten van
onderzoek betwist. Het onderzoek is bijvoorbeeld niet uitgevoerd volgens een wetenschappelijk
aanvaardbare methode.5 Het onderzoek leidt soms niet tot eenduidige resultaten en er moeten
onzekerheidsmarges in acht worden genomen. Bijvoorbeeld, onderzoek naar de gevaren van
vuurwerk kan natuurlijk niet worden uitgevoerd op de schaal waarop rampen zich voordoen. Er is
dus meestal sprake van kleinschalige experimenten waarbij geëxtrapoleerd moet worden naar
grotere hoeveelheden.
Gebrek aan samenhang in de opbouw van kennis. Er is ook niet altijd sprake van een samenhangende
en opgebouwde onderzoekagenda. Dan bouwen de resultaten van onderzoek niet voort op eerder
gevonden antwoorden en blijven belangrijke onderzoeksvragen onbeantwoord.6
Afhankelijkheid. Onderzoek is soms niet onafhankelijk. Marktpartijen, zoals consultancybureaus, zijn
voor hun bedrijfsvoering afhankelijk van (nieuw) opdrachtonderzoek.7 Zij laten zich mogelijk leiden
door de belangen van de opdrachtgever.8 De belangrijkste onderzoeksinstantie wat betreft
vuurwerk, PML-TNO, moest aan de ene kant op de private markt opereren terwijl het aan de andere
kant de exclusieve wettelijk aangewezen onderzoeksinstantie was voor de overheid. Dat creëerde
een kennismonopolie over de gevaren van vuurwerk bij een commerciële instelling. Wanneer de
onderzoekers met dit kennismonopolie afhankelijk zijn van hun opdrachtgever, treedt er mogelijk
een probleem van belangenverstrengeling op. Ook bij de rijksinspecties die in 2000 onderzoek deden
naar de vuurwerkramp zien wij dit. Zij waren destijds—vanuit hun taakstelling—
medeverantwoordelijk voor toezicht op de uitvoering van vuurwerkbeleid, wet- en regelgeving.
Institutionele doofheid. Het is niet vanzelfsprekend dat beleidsmakers geïnformeerd worden over
nieuwe kennis en inzichten. Daarvoor bestaan verschillende verklaringen. Een verklaring is dat de
resultaten van het onderzoek niet altijd adequaat worden vertaald in concrete alternatieven voor
beleidsmakers.9 Onderzoek naar de gevaren van vuurwerk is zeer technisch en ingewikkeld. Een

4

5

6

7

8

9

22

Torenvlied, R., H.F. de Boer, S. Couwenberg, J.H.M. Linnenbank en B.J.R. van der Meulen. 2022. Naar meer
evidence-based beleid binnen JenV. Universiteit Twente/ WODC.
Sienkiewics, M. & Mair, D. 2020. Against the Science-Policy Binary Separation: Science for Policy 1.0, In
Sucha, V. & M. Sienkiewics, Science for Policy Handbook. European Commission, Joint Research Centre,
Brussels, Amsterdam: Elsevier.
Adam, C., Steinebach, Y., & Knill, C. (2018) Neglected challenges to evidence-based policy-making. the
problem of policy accumulation. Policy Sciences 51 (3), pp. 269–290. DOI: 10.1007/s11077- 018- 9318-4.
Mazzucato, Mariana, ad Rosie Collington. 2023. The big con. How the consulting industry weakens our
businesses, infantilizes our governments, and warps our economies. New York: Penguin Press.
Diercks, G., Faasse, P., van der Meulen, B. & Diederen, P. (2018) Met gepaste afstand – Onafhankelijkheid
en integriteit bij onderzoek door rijkskennisinstellingen. Den Haag: Rathenau Instituut.
Greenberg, D.H. & Mandell, M.B., (1991) Research Utilization in Policymaking: A Tale of Two Series (Of
Social Experiments). Journal of Policy Analysis and Management 10 (4): 633–656. doi:10.2307/3324989;
Baldridge, D.C., S.W. Floyd, & L. Markóczy (2004) Are Managers from Mars and Academicians from Venus?

| Hoofdstuk 2: Analysekader en onderzoeksverantwoording
andere verklaring is dat de nieuwe kennis en inzichten blijven ‘steken’ in de hiërarchie van de
overheidsorganisaties, waardoor informatie niet wordt doorgespeeld naar (eind)verantwoordelijke
topambtenaren en bewindspersonen.10 Soms staan topambtenaren en bewindspersonen ook niet
open voor nieuwe kennis en inzichten omdat deze de uitgangspunten van hun beleid ondergraven.11
Kennis over de gevaren van vuurwerk kan mogelijk onwelkome consequenties hebben voor het
gevoerde externe veiligheidsbeleid.
Uitstel van besluitvorming. Andersom kan het uitvoeren van (weer een nieuw) onderzoek een manier
zijn om lastige beslissingen uit te stellen. Zolang een maatschappelijk vraagstuk op de
onderzoekagenda staat, hoeft het niet op de beleidsagenda of op de politieke agenda terecht te
komen.

2.1.3 Belemmerende mechanismen bij beleid, wet- en regelgeving
Beleidsmakers, (top)ambtenaren en bewindspersonen kunnen op allerlei manieren tot nieuwe
inzichten komen—en daarmee leren ten behoeve van een verbetering van beleid, wet- en
regelgeving. In de literatuur over beleidsgericht leren wordt een onderscheid gemaakt tussen drie
soorten van leren.12 In de eerste plaats is er instrumenteel leren. Dit type leren door de overheid
bestaat uit het zoveel mogelijk verzamelen van gegevens over het wel of niet functioneren van een
specifiek beleidsinstrument zoals bijvoorbeeld een wetgevingskader of een regeling. Sociaal leren
gaat over de wijze waarop bestuurders een dominante denkwijze binnen een beleidsterrein
herzien—of juist versterken—bijvoorbeeld omdat zij door nieuwe ervaringen de reikwijdte of doelen
van beleid aanpassen. Politiek leren gaat ten slotte over de wijze waarop politieke strategieën
worden aangepast om bepaald beleid, of veranderingen in beleid te propageren.
Diffuse verantwoordelijkheidsverdeling. Het complexe veiligheidsdomein in Nederland is
logischerwijs verdeeld over veel verschillende ministeries en bestuurslagen. Rampenbestrijding en
crisisbeheersing, inclusief de brandweerzorg, is thans de verantwoordelijkheid van het ministerie van
Justitie en Veiligheid. Zorg voor de volksgezondheid is de verantwoordelijkheid van het ministerie
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat gaat over
externe veiligheid en ruimtelijke ordening. Al deze ministeries hebben hun eigen
organisatieonderdelen die zorgdragen voor de toepassing van wet- en regelgeving die bij deze
ministeries is belegd. Daarnaast zijn decentrale overheden verantwoordelijk voor
vergunningverlening en het toezicht op, en de handhaving van, de afgegeven vergunningen.

10

11

12

Toward an Understanding of the Relationship Between Academic Quality and Practical Relevance. Strategic
Management Journal 25 (11): 1063–1074. doi:10.1002/(ISSN) 1097-0266; Head, B.W. (2016) Toward More
"Evidence-Informed" Policy Making? In Public Administration Review 76 (3), 472-484. DOI:
10.1111/puar.1247r5.
Jennings, E.T., & Hall, J.L. (2012) Evidence-Based Practice and the Use of Information in State Agency
Decision Making. In Journal of Public Administration Research and Theory 22 (2), pp. 245–266. DOI:
10.1093/jopart/mur040.
Politiek conflict over nieuwe ideeën kan dan leiden tot conservatisme en stagnatie. Zie: May, P.J. 1992.
Policy Learning and Failure. Journal of Public Policy 12(4), 331-354; - Dunsire, A. 1978. Control in a
bureaucracy. Oxford: Martin Robinson.
Literatuur op het gebied van policy learning is uitvoerig en te uitgebreid om hier in detail te bespreken.

23

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Veiligheid in Nederland was en is dus een uitermate versnipperd beleidsterrein. De externe veiligheid
van professioneel vuurwerk heeft een veel bredere reikwijdte dan alleen opslag. De import, doorvoer
en export van vuurwerk vielen onder de verantwoordelijkheid van het ministerie van Verkeer en
Waterstaat. De verantwoordelijkheid voor het afgeven van vergunningen voor opslag van vuurwerk
viel onder de gemeentebesturen, geadviseerd door de brandweer en bureau Adviseur
Milieuvergunningen van Defensie. Het ministerie van VROM hield daarop weer ‘tweedelijns’
toezicht. De verantwoordelijkheid voor het afgeven van vergunningen voor het ‘ter aflevering
voorhanden houden’ van professioneel vuurwerk viel onder de verantwoordelijkheid van de
Rijksverkeersinspectie van het ministerie van VenW. De politie moest daarvoor een verklaring van
geen bezwaar afgeven. Het is dus geen wonder dat Kamermoties na de vuurwerkramp van Enschede
‘fragmentatie’ en ‘verkokering’ aandroegen als verklaring voor problemen in (de besturing van)
veiligheid in Nederland.13
Belangenstrijd tussen ministeries. Een diffuse verdeling van verantwoordelijkheden wordt extra
problematisch wanneer de belangen van de betrokken ministeries niet altijd even precies omlijnd
zijn. Soms hebben beleidsmakers en politici conflicterende visies op het beleid en hanteren zij
verschillende definities van het maatschappelijk vraagstuk. Dat leidt soms tot een eindeloze strijd.14
Op het gebied van externe veiligheid (veiligheid in de omgeving van instellingen die met gevaarlijke
processen bezig zijn), zien we dat de belangen van vervoer, ruimtelijke ordening en
omgevingsveiligheid soms sterk met elkaar conflicteren. De externe veiligheid van Schiphol is een
voorbeeld waarbij normen voor externe veiligheid conflicteren met economische belangen.
Dergelijke fundamentele belangenconflicten hangen samen met het perspectief op externe veiligheid
dat beleidsmakers hanteren—en de manier waarop beleid en wetgeving vorm krijgen.
Onduidelijke verantwoordelijkheidsverdeling tussen overheid, bedrijven en burger. De afgelopen
decennia is Nederland opgeschoven van een land waar veiligheid de medeverantwoordelijkheid van
burgers en bedrijven was naar een land waar het garanderen van veiligheid soms wordt gezien als
een exclusieve overheidstaak.15 Daarbij wordt soms het voorzorgsprincipe gehanteerd. Het
voorzorgsprincipe stelt dat de overheid aan de voorzichtige kant van het spectrum zou moeten
opereren wanneer risico’s onbekend zijn. In extreme vorm is het voorzorgsprincipe praktisch lastig
uitvoerbaar omdat het kan leiden tot een utopisch idee dat de overheid verantwoordelijk is voor
absolute veiligheid.16 Daarbij kan een extreme opvatting van het voorzorgsprincipe leiden tot
complexiteit in regelgeving omdat steeds nieuwe veiligheidsproblemen gevat moeten worden in
steeds meer regels.17

13

14

15

16

17

24

Thomas Schillemans wijst erop dat er wel gemakkelijk wordt gewezen naar verkokering als probleem bij de
overheid, maar dat ‘ontkokering’ ook niet altijd een oplossing biedt. Zie: Schillemans, T. (2008). Over de
logica van verkokering en alternatieven voor verkokering. Bijlage 3 in: Raad voor de Maatschappelijke
Ontwikkeling. De ontkokering voorbij. Slim organiseren voor meer regelruimte. Den Haag: RMO.
Rosenthal, U., Geveke, H. G. en ‘t Hart, P. 1994. Beslissen in een competitief overheidsbestel: Bureaupolitiek
en bureaupolitisme nader beschouwd. Acta Politica 29(3), 309-334; Christensen, J., & Mortensen, P. (2023).
Coping with the unforeseen: Bounded rationality and bureaucratic responses to the COVID-19 crisis. Journal
of Public Policy. 1-20.
Van Eeten, M., Noordegraaf-Eelens, L., Ferket, J. en Februari, M. 2012. Waarom burgers risico’s accepteren
en waarom bestuurders dat niet zien. Den Haag: Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties.
Boutellier, H. 2002. De veiligheidsutopie: Hedendaags onbehagen en verlangen rond misdaad en straf. Den
Haag: Boom.
Asselt, M.B.A. van, en Vos, E. 2006. The Precautionary Principle and the Uncertainty Paradox. Journal of Risk
Research, 9(4), 313-336.

| Hoofdstuk 2: Analysekader en onderzoeksverantwoording
Naast verschillende verwachtingen kan een onduidelijke verantwoordelijkheidsverdeling tussen
overheid, bedrijfsleven en burgers ertoe leiden dat beleid inconsistent wordt. Door de verschuiving
in het veiligheidsdomein van medeverantwoordelijkheid voor burger en bedrijfsleven naar de
verwachting dat de overheid veiligheid zou moeten kunnen garanderen, leven er binnen de
Rijksoverheid twee ogenschijnlijk contrasterende veiligheidsopvattingen, en zoals we in dit rapport
zullen laten zien, tussen de ministeries van VROM en VenW in het bijzonder.
De eerste opvatting is die van de ‘risicoacceptatie.’ Het gaat uit van de verantwoordelijkheid van
burgers en bedrijven om een eigen afweging te maken over het acceptabele risico op een incident,
een ongeluk of mogelijke ramp. De tweede opvatting is die van de ‘effectbeperking.’ Het gaat uit van
de verantwoordelijkheid van de overheid om effecten te minimaliseren. Wetenschappelijk gezien zijn
deze twee opvattingen over veiligheid niet zo contrasterend als hoe deze door verschillende
ministeries worden gebezigd. Beide opvattingen gaan in literatuur vaak over de twee uitersten van
een spectrum, of schaal, waarmee genuanceerde posities over het al dan niet accepteren van risico’s
ingenomen kunnen worden.18 In wetenschappelijke literatuur wordt dan ook aangegeven dat het
juist aankomt op het balanceren tussen risico-minimaliserende en risico-accepterende opvattingen.19
En dat dit per specifiek milieu-veiligheidsissue steeds op nieuw moet worden afgewogen.20
Ambiguïteit van beleid, wet- en regelgeving. Om leren bij beleid, wet- en regelgeving te bevorderen,
is het belangrijk dat beleid, wet- en regelgeving eenduidig is. Leren wordt erg lastig wanneer er
tegengestelde visies aan ten grondslag liggen: zeker wanneer de doelen van beleid tegenstrijdig zijn
of wanneer er een gebrek aan overeenstemming bestaat over hoe een bepaald beleidsdoel
bevorderd kan worden. De wijze waarop ministeries omgaan met effectbeperking en risicoacceptatie
leveren een conflicterende belangenafweging op. Een absolute effectbeperkingsbenadering kan
bijvoorbeeld woningbouw of economisch verkeer volledig blokkeren. Overlevering aan de
risicoacceptatie van bedrijven kan burgers weer ernstig schaden. Er is een politiek oordeel nodig om
een juiste balans te vinden tussen de belangen van externe veiligheid van de burger en
sociaaleconomische belangen. Omdat beleidsveranderingen zelden van de ene op de andere dag
plaatsvinden, bestaan door voortdurende discussie tussen ministeries twee contrasterende
veiligheidsopvattingen naast elkaar in hetzelfde veiligheidsbeleid. Dat kan weer leiden tot een
inconsistent en onduidelijk veiligheidsbeleid en ambigue wet- en regelgeving.
Dysfunctionele verknoping van beleidsterreinen. Wanneer één beleidsterrein, zoals dat van veiligheid,
wordt verdeeld over verschillende ministeries en overheidslagen ontstaat automatisch de noodzaak
om hiertussen te coördineren.21 Wanneer er veel ministeries en overheidslagen zijn betrokken,

18

Zie ook: ministerie van VROM (1989). Nationaal milieubeleidsplan: omgaan met risico’s, de risicobenadering
in het milieubeleid.
19
Zie ook: Grote, G. 2012. Safety management in different high-risk domains – All the same? Safety Science
50(10), 1983-1992. Grote definieert ‘minimizing’ en ‘coping’ paradigma’s in veiligheidsmanagement voor
organisaties. Het ‘minimizing’ paradigma refereert aan een beeld over veiligheid dat erop gericht is absolute
veiligheid te creëren, terwijl het ‘coping’ paradigma onzekerheid en risico proportioneel accepteert. Grote
benadrukt hierbij het balanceren tussen de twee uitersten op specifieke veiligheidsthema’s.
20
RIVM (2003). Nota nuchter omgaan met risico’s. RIVM-rapport 251701047/2003.
21
Boin, A., and Lodge, M. 2016. Designing resilient institutions for transboundary crisis management: A time
for public administration. Public administration 94(2), 289-298; Moorkamp, M., Torenvlied, R., & Kramer, E.
H. (2020). Organizational synthesis in transboundary crises: Three principles for managing centralization
and coordination in the corona virus crisis response. Journal of Contingencies and Crisis Management 28(2),
169-172.

25

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
neemt de coördinatiebehoefte toe. Dit is binnen het veiligheidsdomein ook goed te zien, helemaal na
een ramp of tijdens een crisis. Er ontstaan dan veel interdepartementale overleggen en er ontstaan
interdepartementale besluitvormingsorganen die de onderdelen van het veiligheidsdomein weer aan
elkaar proberen te knopen. Op het gebied van veiligheid was dit de Commissie Preventie van rampen
door gevaarlijke stoffen. Na de vuurweerkramp van Enschede is deze commissie opgevolgd door de
onafhankelijke Adviesraad voor Gevaarlijke Stoffen (die weer later is opgegaan in de Raad voor de
Leefomgeving en Infrastructuur). In de wetenschappelijke literatuur wordt vaak aangehaald dat te
veel fragmentatie een effectief optreden van organisaties in de weg zit.
Een negatief neveneffect van de verknoping van beleidsterreinen is dat er een lappendeken aan weten regelgeving kan ontstaan die, na ieder incident of ramp, steeds complexer wordt. Je kan dan
nauwelijks spreken van leren. Een voorbeeld hiervan is hoe het Reglement gevaarlijke stoffen werd
ontmanteld bij invoering van de Wet milieugevaarlijke stoffen. Hierdoor werd de
verantwoordelijkheid voor alle niet-vervoersactiviteiten overgeheveld van het ministerie van VenW
naar het ministerie van VROM, met uitzondering van professioneel vuurwerk. Dat bleef ten volle, dus
ook wat betreft andere dan vervoershandelingen, onder het Rgs en daarmee onder de
verantwoordelijkheid vallen van VenW. Door deze uitzonderingspositie ontstonden allerlei
‘handhavingsgaten’ in wet- en regelgeving rond vuurwerk die weer tijdelijk moesten worden
gerepareerd met noodwetgeving.
Er wordt bij een toenemende complexiteit in regelgeving ook wel verwezen naar de risicoregelreflex:22 na ieder incident worden weer nieuwe (complexe) regels toegevoegd aan het
handelingsrepertoire van de overheid. Het alternatief, deregulering, wordt omarmd door zowel het
bedrijfsleven (zij kan zelf een risicoafweging maken; ongehinderd door veel regelgeving) als de
overheid (zij hoeft geen verantwoordelijkheid te dragen voor het borgen van externe veiligheid).

2.1.4 Belemmerende mechanismen in de uitvoeringspraktijk
Naast onderzoek biedt ook de uitvoeringspraktijk een belangrijke bron van kennis en inzichten als
voedingsbodem voor leren voor beleid, wet- en regelgeving. In de veiligheidsliteratuur is hiervoor het
zogenoemde ‘normal work’ perspectief relevant.23 In dit perspectief staat centraal dat voor het
begrijpen en aanpakken van veiligheidsproblemen, informatie uit ervaring vanuit de werkvloer
cruciaal is. Immers, in de praktijk van de werkvloer is vaak jarenlange ervaring opgebouwd waardoor
men daar vaak goed zicht heeft op veiligheid en veiligheidsproblemen. Deze praktijken kunnen
belangrijke informatie geven voor het aanscherpen van beleid, richtlijnen en procedures die idealiter

22

23

26

Zie: Trappenburg, M. 2011. Veiligheid boven alles? Essays over oorzaken en gevolgen van de risicoregelreflex. Den Haag: Boom Lemma. Dit begrip wordt gebruikt binnen de Rijksoverheid om de gevaren van
incident gedreven regulering aan te duiden, zie bijvoorbeeld de Handreiking Bestuurlijk Balanceren met
risico’s en verantwoordelijkheden, in 2015 gepubliceerd door het ministerie van BZK. Wetenschappelijk
bestaat er veel discussie over de algemene geldigheid van deze ‘reflex’, zie daarvoor het rapport
Evenwichtskunst over de verdeling van verantwoordelijkheid voor fysieke veiligheid, in 2011 gepubliceerd
door de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR).
Bourrier, M. (2002). Bridging research and practice: the challenge of ‘normal operations’ studies. Journal of
contingencies and crisis management 10(4), 173-180. Moorkamp, M. (2018). Operating under high-risk
conditions in temporary organizations: A sociotechnical systems perspective. Routledge.

| Hoofdstuk 2: Analysekader en onderzoeksverantwoording
doorlopend verankerd worden in operationele kennis.24 Dit perspectief sluit aan bij de resilience
benadering in de veiligheidskunde.25
Rigiditeit en tunnelvisie. De organisatiekundige literatuur wijst op enkele belemmeringen bij het leren
in de uitvoeringspraktijk.26 Dit zijn barrières zoals: de rigiditeit van bestaande aannames en waarden
bij professionals, een ineffectieve communicatie op de werkvloer, het negeren van de expertise van
(externe) experts, het doen van onderzoek naar voor-de-hand-liggende en oppervlakkige factoren in
plaats van het reflecteren op fundamentele oorzaken, of tunnelvisies.
Capaciteit en expertise. Om te veranderen op grond van leerervaringen moet je wel de capaciteit en
expertise hebben om deze veranderingen goed door te voeren. Soms worden bezuinigingen op
personeel en middelen gelijktijdig ingevoerd met verbetermaatregelen in de uitvoeringspraktijk. Een
dergelijke combinatie reflecteert meestal meer een illusie van (politiek) wensdenken dan dat deze is
gebaseerd op een diepgeworteld besef dat verbetering noodzakelijk is. Een variant hierop is de
uitbesteding van publieke diensten aan private organisaties, of het invoeren van
dereguleringsoperaties. Een voorbeeld hiervan zijn de bezuinigingen op het toezicht door de
rijksoverheid in de periode tussen 1994 en 2003 onder het motto van deregulering (de zogenaamde
“MDW-operatie”). Dat de borging van publieke (veiligheid)belangen door een afbraak van
toezichthouders kon worden verbeterd, is—haast vanzelfsprekend—een illusie gebleken.27
Verkokering. Wanneer de verantwoordelijkheid voor een beleidsterrein wordt verdeeld tussen
verschillende ministeries treedt er ook verkokering op in de uitvoeringspraktijk. Sterker: de gevolgen
van verkokering worden alleen maar tastbaarder en zichtbaarder voor burgers en bedrijven. Zij
hebben te maken met allerlei ambtelijke diensten die niet op de hoogte zijn van elkaars
werkzaamheden, maar wel hun stempel (proberen te) drukken op het gedrag van de burger of een
bedrijf. Een treffend voorbeeld op het terrein van professioneel vuurwerk waren
vergunningvereisten vanuit de gemeentelijke ruimtelijke ordening (bouwbesluit) en de toepassing
van de wet milieubeheer. Deze werden gedaan door verschillende ambtelijke diensten met
tegenstrijdige vergunningvereisten als gevolg.
Institutionele doofheid. Professionals in de uitvoeringspraktijk hebben vaak een sterk
verantwoordelijkheidsbesef en proberen fouten in beleid, wet- en regelgeving te compenseren
vanuit hun professionele autonomie. Soms is dat compenseren niet (meer) mogelijk en moeten zij
aan de bel trekken bij hun superieuren en eindverantwoordelijken. Soms ook trekken zij lessen uit
hun uitvoeringspraktijk die gevolgen hebben voor beleid, wet- en regelgeving. Voor het verbeteren
van dat beleid en die wet- en regelgeving is informatie van de werkvloer dus uiterst belangrijk.
Recente parlementaire enquêtes en -onderzoeken hebben laten zien dat er erg veel schort aan een
dergelijke terugkoppeling. Net zoals bij het leren van onderzoek, is er ook bij het leren van de
uitvoeringspraktijk door beleidsmakers sprake van institutionele doofheid. Daardoor wordt beleid
niet bijgesteld en blijft een onwenselijke uitvoeringspraktijk voortbestaan—tot grote frustratie van

24

Sabel, C. F. (2004). Beyond principal-agent governance: experimentalist organizations, learning and
accountability. De Staat van de Democratie. Democratie voorbij de Staat. WRR Verkenning, 3, 173-195.
25
Bergström, J., Van Winsen, R., & Henriqson, E. (2015). On the rationale of resilience in the domain of safety:
A literature review. Reliability Engineering & System Safety, 141, 131-141.
26
Smith, D. and Elliott, D. (2007). Exploring the barriers to learning from crisis: Organizational learning and
crisis. Management Learning 38(5), 519-538.
27
Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. 2013. Toezien op publieke belangen. Naar een verruimd
perspectief op rijkstoezicht. Amsterdam: Amsterdam University Press.

27

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
professionals die daarin werkzaam zijn en tot wanhoop van burgers en bedrijven die hiervan het
slachtoffer zijn.

2.1.5 Belemmerende mechanismen bij evaluatie
Idealiter worden fysieke rampen geëvalueerd. Onafhankelijk onderzoek legt de achtergronden en
oorzaken van de ramp bloot. Vervolgens worden er lessen getrokken, waaruit aanbevelingen volgen
die weer leiden tot verbeteringen.
Een dergelijke evaluatie kan de vraag beantwoorden in hoeverre partijen lessen hebben getrokken
uit eerdere incidenten, ongelukken of rampen. Zo proberen wij in ons onderzoek de vraag te
beantwoorden welke lessen zijn getrokken uit de vuurwerkramp van Enschede. Wij stuiten dan
vanzelf op belemmeringen bij het trekken van lessen uit evaluaties. Daarover zijn boeken en veel
wetenschappelijke artikelen volgeschreven. Wij beperken ons tot de belangrijkste hoofdoorzaken
waarom er soms weinig—of verkeerd—wordt geleerd van evaluaties.
Ontlopen van verantwoordelijkheid. Leerprocessen kunnen alleen plaatsvinden wanneer
betrokkenen oprecht en eerlijk reflecteren over hun functioneren in aanloop naar, tijdens, of na de
ramp. Hun eigen oprechte reflecteren kan vanzelfsprekend vertekend zijn op grond van hun eigen
ervaringen. De kunst is om de oprechte reflecties van betrokkenen, ook als deze soms tegenstrijdig
zijn, met elkaar te verbinden. Het wordt heel anders wanneer betrokkenen proberen om hun
verantwoordelijkheid te ontlopen of af te schuiven op anderen. Dat is een heel menselijke reactie die
verschillende vormen kan aannemen. Ernstig wordt het wanneer een of meer betrokkenen een
gecoördineerde poging doen om verantwoordelijkheden te bagatelliseren, te verdoezelen, of zelf af
te schuiven op anderen. Daarvan zien we in de praktijk—helaas—tal van voorbeelden. In de
literatuur wordt gesproken van het verantwoordingsspel (‘blame games’).
Er bestaan tal van strategieën en instrumenten om verantwoordelijkheden te ontlopen. Het meest
eenvoudig, maar ook riskant, is het verdonkeremanen van documenten die mogelijk belastend zijn
voor een betrokken persoon of organisatie. Een andere strategie is om belastende informatie weg te
lakken bij informatieverzoeken in het kader van de Wet openbaarheid van bestuur, thans de Wet
open overheid.
Een andere strategie is om te liegen bij interviews of om halve waarheden te vertellen bij verhoren of
te rapporteren in rapporten. Ook in de onderzoeksrapporten na de vuurwerkramp van Enschede zijn
wij talrijke voorbeelden tegengekomen van onwaarheden en halve waarheden. Ook deze zijn zo
talrijk dat het geen zin heeft om hiervan een overzicht te maken. Een goed voorbeeld is de brief die
een afdelingshoofd van de directie brandweer—een beleidsdirectie van het ministerie van
Binnenlandse Zaken in Den Haag—stuurde naar de interdepartementale Commissie Preventie van
Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR). Hij deed dit naar aanleiding van het rapport van de Inspectie
voor het Brandweerwezen na de vuurwerkramp in Culemborg. In het onderzoeksrapport van de
rijksinspecties “Follow-up Culemborg” wordt gemakshalve niet expliciet vermeld dat dit
afdelingshoofd zelf tegelijkertijd lid was van de commissie.28 Vervolgens wordt in de

28

28

Zie: Inspecties IBR, AI, IMH en RVI.16 februari 2001. Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapport Follow-up
Culemborg. Den Haag (p. 19, p. 23 en p. 37) waar het voor de hand had gelegen dit verband te vermelden.
Zie ook de Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de
ramp. 28 februari 2001, p. 369. Op pagina 377-378 geeft het rapport wel aan dat dit de vertegenwoordiger

| Hoofdstuk 2: Analysekader en onderzoeksverantwoording
onderzoeksrapporten geconstateerd dat de commissie CPR niet wist wat ze in hemelsnaam met deze
brief van het afdelingshoofd aan moesten. Dat werd aangevoerd als een belangrijke verklaring
waarom de CPR niet tot actie kwam na de vuurwerkramp in Culemborg. Door te verhullen dat het
afdelingshoofd tegelijkertijd lid was van de CPR, werd de lastige vraag ontweken of dit hoofd—in zijn
hoedanigheid als lid van de CPR—niet een uitgebreide toelichting had gegeven. Wij zijn hierachter
gekomen omdat wij alle documenten integraal hebben kunnen inzien, dus zonder weggelakte namen
en zo het verband hebben kunnen leggen.
Een ander voorbeeld is de constatering in het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp
dat “de Culemborgexplosie in de Tweede Kamer geen nadere aandacht heeft gekregen.”29 Dit is in
strikte zin correct, wanneer het begrip “aandacht” betrekking heeft op het onderwerp zijn van
schriftelijke vragen, of wanneer de ramp wordt genoemd in een debat of commissievergadering. Wat
het Commissie onderzoek vuurwerkramp rapport vergeet te vermelden, is dat het kabinet de
Tweede Kamer wel degelijk heeft geïnformeerd over de vuurwerkramp van Culemborg. Dit was in de
nota integrale veiligheid die het kabinet op 8 april 1993 stuurde naar de Tweede Kamer. Het is
opmerkelijk dat dit niet staat vermeld in het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Of
wij uit de geïnformeerdheid van de Tweede Kamer, achteraf, conclusies zouden moeten verbinden is
een heel andere vraag.
Gebrek aan onafhankelijkheid. Het ontlopen van verantwoordelijkheid wordt pas echt een probleem
wanneer de onderzoekers die de evaluatie uitvoeren niet onafhankelijk zijn.30 Soms is de organisatie
die verantwoordelijk was voor, tijdens, of na de ramp dezelfde organisatie die de evaluatie uitvoert.
Er wordt dan wel gesproken van “de slager die zijn eigen vlees keurt.” Een voorbeeld hiervan vormen
de rapporten van de rijksinspecties die na de vuurwerkramp zijn verschenen. De inspecties waren
medeverantwoordelijk voor toezicht. De Nederlandse brandweeracademie NIBRA onderzocht samen
met de Inspectie voor het Brandweerzorg en Rampenbestrijding (IBR) de bestrijding van de brand bij
SE Fireworks, maar was tegelijkertijd verantwoordelijk voor de opleidingen van brandweermensen.
De Inspectie Milieuhygiëne (IMH) onderzocht de milieubelasting en gezondheidsrisico’s van de ramp
in Enschede terwijl het zelf de tweedelijns toezichthouder was op de verleende vergunningen. Een
gebrek aan onafhankelijkheid kan ook meer subtielere vormen aannemen. Dit neemt vaak de vorm
aan van het opnemen van een specifiek commissielid—een ambtenaar of, zoals in het verleden niet
ongebruikelijk, een politieke ambtsdrager—die in het verleden betrokken was en de belangen van
een organisatie kan behartigen.
Als iedereen schuld heeft, draagt niemand verantwoordelijkheid voor lessen. Er wordt tegenwoordig
regelmatig gesteld dat incidenten en rampen het gevolg is van ‘systeem falen’ waarbij iedereen (een
beetje) schuld draagt. De Commissie onderzoek vuurwerkramp trok een vergelijkbare conclusie na de
vuurwerkramp van Enschede. Het kan een variant zijn op het ontlopen van verantwoordelijkheden,
omdat het de verantwoordelijkheid wegneemt van één of enkele betrokken personen of organisaties
en neerlegt bij een abstract collectief. Het grote probleem hierbij is dat tegelijkertijd de
verantwoordelijkheid voor het trekken van lessen en het invoeren van verbetermaatregelen diffuus

29

30

in de CPR betreft, maar neemt de veronderstelling over dat de CPR-leden te weinig wisten van de materie
om een beslissing te nemen. Dit terwijl ook de Voorzitter en secretaris van de CPR zeer gedetailleerd op de
hoogte waren van de explosie in Culemborg op grond van het rapport van de Arbeidsinspectie.
Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28
februari 2001, p. 362.
Zie: Onderzoeksraad voor Veiligheid. 2018. Onafhankelijk onderzoek in het publiek belang. Den Haag: OVV.

29

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
wordt. De Commissie onderzoek vuurwerkramp beval de rijksoverheid aan om de
verantwoordelijkheid voor vuurwerk neer te leggen bij het ministerie van VROM. Het kabinet maakt
hiervan in zijn reactie, dat het ministerie van VROM een coördinerende taak zou krijgen. Vervolgens
bleef de verantwoordelijkheid voor externe veiligheid op het gebied van vuurwerk—en het borgen
van lessen in een nieuw vuurwerkbesluit—een bron van groot conflict tussen verschillende
departementen.
Wensdenken. Een laatste mechanisme dat het leren van evaluatierapporten kan belemmeren, is
wensdenken. In dat geval zijn de aanbevelingen en lessen utopisch en moeilijk te realiseren—ook al
vallen ze goed bij politiek en samenleving. Evaluatierapporten worden daarom soms ook wel, op
cynische wijze, “fantasy documents” genoemd.31

2.2 Vuurwerk: een achtergrondschets
In deze tweede paragraafgaan wij nader in op de (veiligheid)kenmerken van het product dat centraal
staat in ons onderzoek: vuurwerk. Het onderzoek gaat immers over de gevolgen van de explosie van
twee vuurwerkbedrijven: MS Vuurwerk te Culemborg, op 14 februari 1991 en SE Fireworks te
Enschede, op 13 mei 2000. Voor een goed begrip van de problematiek rond de veiligheid van
vuurwerk geven wij een korte achtergrondschets.
Vuurwerk is een product dat als doel heeft om te ontbranden met een bepaald effect (dat door de
wetgever wordt omschreven als vermaak).32 Door verschillende stoffen in een ‘pyrotechnisch
mengsel’ samen te voegen—en tot ontbranding te brengen—ontstaan specifieke effecten. Dat
kunnen rookeffecten, knaleffecten of lichteffecten zijn. Een pyrotechnisch mengsel wordt ook wel
‘sas’ genoemd. De basis van elk pyrotechnisch mengsel bestaat uit zwart buskruit, dat een
samenstelling is van kaliumnitraat (de ‘oxidator’), koolstof (‘reductor’) en zwavel. Bij de ontsteking
van de sas ontstaat een explosieve verbranding (‘deflagratie’). Siervuurwerk wordt opgebouwd uit
karton, kunststof, klei en hout. Siervuurwerk bestaat meestal voor 40 procent van het gewicht uit
pyrotechnisch mengsel, waarvan weer de helft uit buskruit bestaat. Knalvuurwerk bestaat
voornamelijk uit papier, waarbij het pyrotechnisch mengsel 10 tot 20 procent van het gewicht
bevat.33
Vuurwerk is in principe een zogenaamde ‘low explosive’ omdat het alleen explosief ontbrandt. ‘High
explosives’ daarentegen detoneren in losse (poeder)vorm met een schokgolf die zich sneller dan het
geluid voortplant. Door de kracht van de schokgolf zijn ‘high explosives’ veel gevaarlijker dan ‘low
explosives’. Door opsluiting kan vuurwerk wel degelijk met een schokgolf exploderen. Een voorbeeld
hiervan zijn rotjes, waarbij een zeer geringe hoeveelheid pyrotechnisch mengsel strak zit opgesloten
in papier.

31

32

33

30

Birkland, T.A. 2009, Disasters, Lessons Learned, and Fantasy Documents. Journal of Contingencies and Crisis
Management 17: 146-156.
Zie: art. 3, lid 2 EU Richtlijn pyrotechnische artikelen en art. 1.1.1 van het vuurwerkbesluit (“Pyrotechnische
artikelen ter vermaak.”)
Zie: RIVM Werkgroep emissies servicebedrijven en productgebruik. Afsteken van vuurwerk. Augustus 1995.

| Hoofdstuk 2: Analysekader en onderzoeksverantwoording
2.2.1 De ADR transportclassificatie
Vuurwerk is door zijn aard een ontplofbare stof en voorwerp. Om een ordening aan te brengen in de
gevaren van ontplofbare stoffen en voorwerpen hanteert de Verenigde Naties de zogenaamde “ADRgevarenklasse 1”, met daarbinnen subklassen die de effecten van de ontploffing beschrijven—en
daarmee de gevaren. De ADR-gevarenclassificatie is specifiek ontwikkeld voor vervoer en geldt dan
ook in de vervoersverpakking van de stof. Wanneer vuurwerk uit de vervoersverpakking wordt
gehaald, moet mogelijk een nieuwe gevarensubklasse worden toegekend door her-classificatie.
Tabel 2.1 Vervoersclassificatie van ontplofbare stoffen en voorwerpen volgens het ADR34
Klasse 1.1
Stoffen en voorwerpen met een gevaar voor een massa-explosie.
Klasse 1.2
Stoffen en voorwerpen met een gevaar voor scherfwerking, maar niet met een gevaar voor een
massa-explosie.
Klasse 1.3
Stoffen en voorwerpen met gevaar voor brand en met een gering gevaar voor luchtdruk- of
scherfwerking of met gevaar voor beiden, maar niet met gevaar voor massa-explosie;
a. Waarvan de verbranding aanleiding geeft tot aanzienlijke warmtestraling; of
b. Die één voor één verbranden en daarbij geringe luchtdruk- of scherfwerking of beiden
veroorzaken.
Klasse 1.4
Stoffen en voorwerpen die slechts een gering explosiegevaar opleveren in geval van ontsteking of
inleiding tijdens het vervoer. De gevolgen blijven grotendeels beperkt tot de verpakking en geen
scherfwerking van enige omvang of reikwijdte is te verwachten. Een van buitenaf inwerkende
brand mag niet leiden tot een vrijwel onmiddellijke explosie van vrijwel de gehele inhoud van de
verpakking.
Comptabiliteitsgroepen van stoffen en voorwerpen
G
Pyrotechnische stoffen, of voorwerp dat een pyrotechnische stof bevat, of voorwerp dat zowel een
ontplofbare stof als een verlichtende, brandgevaarlijke, traan- of rook producerende stof bevat.
S
Stof of voorwerp dat zodanig is verpakt of ontworpen dat alle gevaarlijke effecten die het gevolg
zijn van een toevallige inwerkingstelling beperkt blijven tot de verpakking, tenzij de verpakking is
aangetast door brand, in welk geval alle luchtdruk- of scherfeffecten beperkt blijven in die mate dat
zij de brandbestrijding of andere hulpverleningsinspanningen in de onmiddellijke nabijheid van de
verpakking niet op significante wijze hinderen of verhinderen.

Grofweg lopen de effecten van ontsteking van vuurwerk uit verschillende subklassen van: massaexplosie (1.1), scherfwerking (1.2), brand en vuurtongen (1.3) en brand in de verpakking (1.4).
Vuurwerk van klasse 1.4 is, volgens de ADR-classificatie, relatief ongevaarlijk tijdens het vervoer
omdat de gevolgen van ontsteking zich beperken tot de transportverpakking. Tabel 2.1 geeft een
overzicht van de classificatiesystematiek.
De gevarensubklasse wordt op twee manieren bepaald: (a) door het testen van het vuurwerk in de
vervoersverpakking—er wordt dan gekeken naar de effecten van de ontbranding of explosie; (b)
door het vergelijken van vuurwerkartikelen met reeds geteste vuurwerkartikelen.
Ad a. Standaard VN testprocedure. Voor het testen van vuurwerk wordt het “test series 6 of the
manual of tests and criteria” gebruikt, dit is een handleiding uitgegeven door de Verenigde Naties die
voorschrijft hoe op een uniforme manier vuurwerk getest moet worden.35 Door middel van deze
tests wordt vervolgens de ADR-classificatie bepaald. Dit is de transportclassificatie van het

34

35

Zie: ADR 2011 bestanden. Part 2 Classification; Hoofdstuk 2.2 Class specific provisions; 2.2.1.1.5 en 2.2.1.1.6
op p.114.
Zie: United Nations. 2019. Manual of Tests and Criteria, seventh revised edition. Part 1: Classification
procedures, test methods and criteria relating to explosives. Test series 6. pp. 163-176.

31

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
vuurwerkartikel. De test series 6 bestaat uit vier testmethodes.36 Afhankelijk van de resultaten van
de testen wordt vervolgens een gevarensubklasse (1.1, 1.2, 1.3, 1.4S of 1.4G) toegekend aan de
transportclassificatie van het vuurwerkartikel.
Ad b. Classificatie per analogie. Op het moment dat een bepaald type vuurwerk eenmaal getest is en
er een transportclassificatie is toegekend, wordt dit vuurwerk artikel opgenomen op een
zogenaamde ‘default-lijst’, die na de vuurwerkramp in Enschede in internationaal verband is
ontwikkeld. Op de default-lijsten voor vuurwerk staan verschillende typen van vuurwerkartikelen
met bijbehorende transportclassificaties. Op het moment dat een toezichthoudende instantie de
transportclassificatie van een partij vuurwerk wil controleren, kan de toezichthouder de aangetroffen
vuurwerk artikelen vergelijken met de vuurwerkartikelen op de default-lijst. Het is immers praktisch
onuitvoerbaar om elk vuurwerkartikel te testen elke keer als je als toezichthouder een partij
vuurwerk tegenkomt. Indien het type vuurwerkartikel al eerder is getest, kan de toezichthouder
daarmee op basis van analogie een transportclassificatie controleren of de classificatie van de
betreffende partij vuurwerk correspondeert met een vergelijkbaar type op de default-lijst. Dit soort
aanwijzing van een transportclassificatie per analogie wordt ook wel bureau-classificatie genoemd.
De veronderstelling bij bureauclassificatie is dat typen vuurwerk een constante samenstelling hebben
en dat de producteigenschappen niet veranderen over de tijd. In hoofdstukken 8 en 9 zal blijken dat
deze veronderstelling niet houdbaar is.
Naast de gevarensubklassen zijn er nog twee zogenaamde “comptabiliteitsklassen”. De
comptabiliteitsklasse ‘G’ duidt aan dat het bij de ontplofbare stof of voorwerp gaat om vuurwerk; dat
een pyrotechnisch mengsel bevat. De comptabiliteitsklasse ‘S’ is een speciale klasse. Deze klasse
duidt aan dat alle gevaarlijke effecten ten gevolge van ontsteking beperkt blijven tot het inwendige
van de transportverpakking (en dat aantasting door brand niet belet dat de brand bestreden kan
worden). Deze klasse kan enkel en alleen worden toegekend na proeven. In de praktijk wordt de
comptabiliteitsklasse alleen toegekend aan vuurwerk met gevarensubklasse 1.4. Tegenwoordig
(2023) mag transport en opslag van vuurwerk in Nederland alleen plaatsvinden als het de ADRtransportclassificatie 1.4G of 1.4S heeft toegekend gekregen.

2.2.2 Problemen met classificatie
In de praktijk blijkt het vaak lastig te garanderen dat vuurwerk waaraan de classificatie 1.4G of 1.4S is
toegekend, ook daadwerkelijk tot deze classificatie behoort. De redenen zullen in dit rapport naar
voren komen. In de eerste plaats is het productieproces van vuurwerk, in de fabriek, niet altijd
consistent genoeg om te garanderen dat hetzelfde type vuurwerk een pyrotechnisch mengsel van
identieke samenstelling oplevert. Vuurwerk is dan ook een ‘variabiliteitsproduct’ of ‘onregelmatig
goed.’
In de tweede plaats hadden producenten en importeurs van vuurwerk een sterke prikkel om
vuurwerk van gevarensubklassen 1.1 tot en met 1.3 foutief te classificeren als 1.4G of 1.4S. De reden
daarvoor is dat de transportkosten dan laag blijven. Bovendien willen consumenten soms zwaarder

36

32

Bij test 6(a) wordt een enkel artikel, in de verpakking, getest om te zien of het massa-explosief is. Bij test
6(b) worden meerdere artikelen tegelijk getest om te verifiëren hoe snel een explosie propageert. Bij test
6(c) worden meerdere artikelen gezamenlijk getest op massaexplosiviteit, op scherfwerking, hittestraling of
een zeer heftige ontbranding. Bij test 6(d) wordt een onverpakt explosief artikel getest op gevaarlijke
effecten bij toevallige ontsteking.

| Hoofdstuk 2: Analysekader en onderzoeksverantwoording
vuurwerk dan voor hen is toegestaan. Er kunnen relatief weinig inspecties worden uitgevoerd om alle
opslag en vervoer van vuurwerk te controleren. Pas na tests weet je zeker welke classificatie aan
vuurwerk moet worden toegekend. Deze tests zijn zeer kostbaar.
In de derde plaats geeft de classificatie van vuurwerk inzicht in hoe het vuurwerk zich gedraagt in de
transportverpakking. De classificatietesten zijn hierop ingericht. In dit rapport zullen wij laten zien
dat relatief ‘licht’ geclassificeerd vuurwerk (1.4G of 1.4S) zich onder specifieke opsluitingscondities
toch massa-explosief kan gedragen. Met andere woorden: dan zou het wat effecten betreft
beschouwd moeten worden als subklasse 1.1.

2.2.3 Her-classificeren van vuurwerk
Na de vuurwerkramp van Enschede heeft een groot Nederlands bedrijf in (professioneel) vuurwerk
het initiatief genomen om een transportverpakking te ontwikkelen waarmee relatief zwaar
geclassificeerd vuurwerk (subklasse 1.3) toch de transportclassificatie 1.4G of 1.4S kon worden
toegekend. Dit betreft de zogenaamde ‘gaasverpakking’. Recent onderzoek van PML-TNO, in
opdracht van de Inspectie Leefomgeving en Transport, laat zien dat vuurwerk in deze gaasverpakking
zich toch massa-explosief kan gedragen.37 Wij bespreken dit uitgebreid in hoofdstuk 8. Dit betekent
dat voor het onderzochte vuurwerk geen her-classificatie naar subklasse 1.4 had mogen
plaatsvinden, maar naar subklasse 1.1. Met andere woorden: waar iedereen dacht dat het vuurwerk
relatief veilig was in de gaasverpakking, bleek het in werkelijkheid massa-explosief.
Onderzoek van TNO liet zien dat vuurwerk buiten de transportverpakking zich ook massa-explosief
gedroeg. De normen voor de opslag van uitgepakt of onverpakt (gemodificeerd) vuurwerk werden
daarom aangepast onder deze opslagcondities. De oorspronkelijke ADR-transportclassificatie geldt
dan niet meer voor onverpakt of uitgepakt vuurwerk. Al het uitgepakt of onverpakt vuurwerk moet
worden beschouwd als vallend onder de meest zware subklasse 1.1: massa-explosief.
2.2.4 Classificatie volgens de Europese pyro-richtlijn
Tot aan de invoering van de Europese pyrorichtlijn in 2007 bestonden er in Europese landen
verschillende manieren van classificeren van vuurwerk. In hoofdstuk 8 en 9 van dit rapport
beschrijven we dit uitvoeriger. In deze paragraaf geven wij ter introductie de huidige Europese (CE38)
classificatie voor productveiligheid van vuurwerkproducten. Deze classificatie vindt plaats naast de
classificatie voor vervoer. In 2009 is de CE-classificatie verwerkt in het vuurwerkbesluit voor het
maken van onderscheid tussen vuurwerk voor gebruik door consumenten en door professionele
gebruikers39. Sinds 2010 is dit CE-keurmerk verplicht op vuurwerkproducten. De Europese
pyrorichtlijn is ingevoerd om de kwaliteit en veiligheid van vuurwerk te verbeteren. De Inspectie
Leefomgeving en Transport geeft aan dat vuurwerkfabrikanten en vuurwerkimporteurs een
conformiteitsverklaring moeten hebben waarin is aangeven over welke certificaten en testrapporten
het vuurwerk dat zij importeren beschikt. ‘Notified bodies’ (NoBo’s), door EU-lidstaten erkende,
deskundige organisaties, moeten toezien op deze testrapporten die aanleiding geven tot het afgeven
van CE-certificaten. Deze rapporten worden vaak in het land van productie (vaak in China)
geschreven op basis van tests aldaar. NoBo’s geven deze CE-keurmerken uit, die door de fabrikant

37
38
39

Inspectiesignaal ILT over gaasverpakkingen en risico voor massa-explosies, gepubliceerd op 25 mei 2022.
Conformité Européenne. Zie: Publicatieblad van de Europese Unie, 2013/29/EU
De Europese pyrorichtlijn spreekt hier van ‘personen met gespecialiseerde kennis’.

33

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
worden aangebracht, en zien dus toe op de juiste toepassing van de CE markering. Dat aan deze
procedure veel op te merken valt, wordt door de ILT gemeld in 2021.40
De invoering van de Europese pyrorichtlijn kent de classificaties zoals gegeven in tabel 2.2. In deze
tabel geven we ook de verschillen aan tussen de Europese pyrorichtlijn en de wijze waarop in
Nederland gebruik gemaakt wordt van Europese CE-classifcaties in het Vuurwerkbesluit en het Ract
(Regeling aanwijzing consumenten- en theatervuurwerk). Tussen de Europese en Nederlandse
definities van gebruikers voor vuurwerkproducten met CE-classificatie zit veel verschil. De Europese
pyrorichtlijn staat gebruik van meer vuurwerktypen door consumenten toe dan in Nederland is
toegestaan volgens het Vuurwerkbesluit en het Ract.41
Tabel 2.2 Classificatie volgens de Europese pyrorichtlijn en verschillen met het Vuurwerkbesluit42
Categorie Betekenis categorie
Gebruiker volgens pyrorichtlijn
Gebruiker volgens huidig
Vuurwerkbesluit 43
F1
Vuurwerk met zeer weinig gevaar, is
Consument vanaf 12 jaar
Consument vanaf 12 jaar
ook binnenshuis te gebruiken (fop- en
schertsvuurwerk).
F2
Vuurwerk met weinig gevaar n een
Consument vanaf 16 jaar
Consument vanaf 16 jaar44
laag
geluidsniveau oplevert en bestemd is
voor gebruik buitenshuis in een
afgebakende plaats.
F3
Vuurwerk met middelmatig gevaar dat
Consument vanaf 18 jaar
Professioneel gebruik
bestemd is voor gebruik buitenshuis in
een grote open ruimte, en waarvan het
geluidsniveau niet schadelijk is voor de
menselijke gezondheid;
F4
Vuurwerk dat veel gevaar oplevert en
Persoon met gespecialiseerde
Professioneel gebruik
uitsluitend bestemd.
kennis
T1
Theatervuurwerk: pyrotechnische
Consument vanaf 18 jaar
Professioneel gebruik
artikelen voor podiumgebruik met
gering gevaar.
T2
Theatervuurwerk pyrotechnische
Persoon met gespecialiseerde
Professioneel gebruik
artikelen voor professioneel
kennis
podiumgebruik.
P1
Andere pyrotechnische artikelen dan
Consument vanaf 18 jaar
Professioneel gebruik
vuurwerk en pyrotechnische artikelen
voor theatergebruik, die weinig gevaar
opleveren.
P2
Andere pyrotechnische artikelen dan
Persoon met gespecialiseerde
Professioneel gebruik
vuurwerk en pyrotechnische artikelen
kennis
voor theatergebruik.

40
41

42
43

44

34

ILT (2021). Signaalraportage: CE-markering consumentenvuurwerk functioneert niet. 21 september 2021.
Dit mag ook o.g.v. art. 4, lid 2 van de Pyrorichtlijn. Daarin staat: “Deze richtlijn laat onverlet dat een lidstaat
omwille van de openbare orde of gezondheid en veiligheid, of omwille van milieubescherming maatregelen
neemt om het bezit, gebruik en/of de verkoop aan het grote publiek van vuurwerk van de categorieën F2 en
F3, pyrotechnische artikelen voor theater- gebruik en andere pyrotechnische artikelen te verbieden of te
beperken.”
Zie: Publicatieblad van de Europese Unie, 2007/23/EG en 2013/29/EU.
In onderstaande rij worden gebruikers gedefinieerd zoals die in het huidige Vuurwerkbesluit en Ract zijn
gedefinieerd, deze gebruikersdefinities veranderen in de tijd. Relevante veranderingen beschrijven we
nader in hoofdstuk 8 van dit rapport.
Nadere specificaties over type F2 vuurwerk dat voor consumenten gebruik geschikt wordt geacht zie:
Regeling aanwijzing consumenten- en theatervuurwerk (Ract).

| Hoofdstuk 2: Analysekader en onderzoeksverantwoording
2.3 Wettelijk kader
In dit rapport maken wij veelvuldig gebruik van, of refereren we naar, wetgeving en besluiten
omtrent vuurwerk. Deze wetgeving introduceren we hier kort en komt in de rest van het rapport
uitvoeriger aan bod. Op het eerste gezicht lijkt de wetgeving omtrent vuurwerk complex omdat de
verschillende activiteiten in de vuurwerkketen (zoals invoer, vervoer, professioneel afsteken of
bezigen, ter aflevering voor handen hebben, opslaan, verhandelen) zijn geregeld via verschillende
wetgevingsregimes en ook over de tijd veranderen. In deze paragraaf bespreken we de kern van de
verschillende regimes en de belangrijkste veranderingen die, zo zullen we verderop in het rapport
uitvoerig bespreken, veel invloed hebben op de wijze waarop vuurwerk geregeld was. Centraal zijn
hierbij de activiteiten bezigen (klaarzetten en afsteken van professioneel vuurwerk), ter aflevering
voor handen hebben van professioneel vuurwerk en opslaan van vuurwerk. Voor gevaarlijke stoffen
anders dan vuurwerk zijn in de loop van de tijd keuzes in wetgeving gemaakt die handhaafbaarheid
lijken te vereenvoudigen, bij vuurwerk is dit niet het geval.

2.3.1 Vuurwerk in wetgeving over gevaarlijke stoffen: wat valt onder vervoer en wat niet?
Tussen 1963 en 1985 waren verschillende activiteiten zoals bezigen, ter aflevering voor handen
hebben en vervoeren in de vuurwerkketen onderwerp van een regeling op basis van de Wet
gevaarlijke stoffen (Wgs),45 met als uitvoeringsregeling het Reglement gevaarlijke stoffen (Rgs).46
Deze regeling speelt een belangrijke rol in de regelgeving over vuurwerk omdat voor alle andere
gevaarlijke stoffen een duidelijke splitsing werd doorgevoerd tussen vervoeren, bezigen en ter
aflevering voor handen hebben, maar voor vuurwerk niet. Dit zou niet alleen tussen de ministeries
tot een hoogoplopende discussie leiden, ook leidde dit tot knelpunten in de handhaving en toezicht.
Dit bespreken we uitvoerig in Hoofdstuk 5 van dit rapport. Voor gevaarlijke stoffen vond namelijk in
1985 een (al in 1979 aangekondigde)47 splitsing plaats waarbij het de bedoeling was dat alleen het
vervoer van gevaarlijke stoffen nog onder de Wgs zou vallen (onder verantwoordelijkheid van het
ministerie van VenW), terwijl bezigen en het afleveren en ter aflevering voor handen hebben , het
zich ontdoen en het binnen of buiten Nederlands grondgebied brengen, werden gebracht onder de
Wet milieugevaarlijke stoffen (Wms – onder verantwoordelijkheid van het ministerie van VROM).48
In 1995 werd dit doorgezet en werden vervoershandelingen met gevaarlijke stoffen gebracht onder
de Wet vervoer gevaarlijke stoffen (Wvgs)49. Interessant is dat het Rgs voor vuurwerk al die tijd, tot
het nieuwe Vuurwerkbesluit in 2002 in werking trad, onder vervoerswetgeving binnen de Wvgs in
werking werd gehouden. De implicaties hiervan waren groot, omdat zo bezigen, ter aflevering voor

45

46
47

48

49

Wet van 20 juni 1963, Stb. 1963, 313. Ingetrokken bij inwerkingtreding Wet vervoer gevaarlijke stoffen
(Wvgs).
Besluit van 19 april 1968, Stb. 1968, 207. Ingetrokken bij inwerkingtreding Vuurwerkbesluit 2002.
Zie: Notitie van het Directoraat van het Verkeer, Ministerie van VenW, aan de voorzitter van de Tweede
Kamer. Notitie vervoer gevaarlijke stoffen. Kenmerk: DGV/A-5/V27486. 27 september 1979. Zie ook: TK
(1979-80) 15 815, nr. 1.
Wet van 5 december 1985, Stb. 1985, 639. Ingetrokken bij inwerkingtreding Europese REACH verordening
in 2007. Wms-verplichtingen, inclusief die uit op de Wm gebaseerde uitvoeringsregels, werden
overgeheveld naar de Wm (en daaraan gekoppelde uitvoeringsregels). Zie art. 18A Vuurwerkbesluit Wms,
ter wijziging van het Rgs - uiteraard aansluitend op o.a. art. 24 Wms: bij AmvB regels kunnen stellen (i.c. bij
Vwb-wms).
Wet van 12 oktober 1995, Stb. 1995, 525.

35

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
handen hebben en vervoeren van professioneel vuurwerk nog steeds onder de verantwoordelijkheid
van het ministerie van VenW bleef vallen.50
2.3.2 Wetgeving milieubescherming: de leidraad voor opslag
In een groot deel van de periode waarin de Wet gevaarlijke stoffen (Wgs) werkzaam was, was de
Hinderwet (Hw)51 de meest algemene wettelijke regeling voor milieuhygiënische aspecten van opslag
van vuurwerk. Voor het afgeven van hinderwetvergunningen was het gemeentebestuur het bevoegd
gezag. In de loop der tijd werden verschillende herzieningen doorgevoerd binnen het regime van de
Hinderwet. Zo verscheen reeds in 1988 op basis van de Hinderwet het Besluit opslag vuurwerk
Hinderwet (BovH), dat tevens, in de categorie tot 1000 kg, een gereguleerde vrijstelling van de
Hinderwetvergunningplicht voor inrichtingen voor opslag van vuurwerk met zich meebracht.52
In 1993 kwam voor consumentenvuurwerk het Vuurwerkbesluit op grond van de Wms en de Hw tot
stand53. Dit besluit dekte onder andere wel opslag maar geen vervoer.54 Pogingen om ook
professioneel vuurwerk onder dit Vuurwerkbesluit te brengen faalden, tot de vuurwerkramp van
Enschede waarna een geheel nieuw en integraal Vuurwerkbesluit tot stand kwam.55 Het huidige,
nieuwe, Vuurwerkbesluit is veelvuldig veranderd, dit bespreken we uitvoerig in Hoofdstuk 8 van dit
rapport. De meest recente wijziging van het Vwb56, die het gebruik van consumenten van F2 en F3
vuurwerk verder beperkt, is nog niet in werking getreden. Dit zal pas het geval zijn als op 1 januari
2024 de nieuwe Omgevingswet in werking treedt57 – dan zullen ook regels over opslag, herverpakken

50

51
52

53

54

55

56

57

36

Wat betreft consumentenvuurwerk vielen alleen de vervoer gerelateerde handelingen (vervoer en,
bijvoorbeeld, ter vervoer nederleggen) vielen de Wvgs. De niet-vervoer gerelateerde andere handelingen
met consumentenvuurwerk die vielen wel onder de Wms.
Wet van 01 juni 1875, Stb. 1875, 95.
Besluit van 19 oktober 1988, Stb. 1988, 503. Gebaseerd op art. 2a Hw – kortweg BovH. In 1993 werd het
BovH vervangen door het Besluit opslag vuurwerk wet milieubeheer. Het BovH regelde uitsluitend
opslag/bewaren tot 1000 kg. Voor die categorie verviel de afzonderlijke vergunningplicht, maar in plaats
daarvan bevatte het BovH wel eigen voorschriften en de mogelijkheid tot nadere regelgeving, en de plicht
tot kennisgeving (lees, melding) van oprichting or wijziging van een inrichting waarin vuurwerk werd
opgeslagen.
Besluit van 4 februari 1993, Stb. 1993, 215. Intrekking van het Vwb-ww en enkele andere wijzigingen
volgden eerst bij Besluit van 24 november 1993, houdende vaststelling van het tijdstip van
inwerkingtreding van de artikelen 15, 16, artikel 18A en B, artikel 19 en 21B, van het Vuurwerkbesluit
WMS; Stb. 1993, 622, in werking per 01 december 1993
In het Vuurwerkbesluit Wms werd dit gespecificeerd als: par. 3 Invoer en handel; part. 4 Gebruik en
voorhanden hebben, par. 5 Productveiligheid. Zie: Besluit van 4 februari 1993, Stb. 1993, 215. Een
aansluitend besluit voorzag in de intrekking van het reeds bestaande Vuurwerkbesluit op grond van de
Warenwet (een besluit dat vooral strekte ter bescherming van vuurwerkconsumenten, zoals tegen
gehoorschade) en enkele andere wijzigingen: Besluit van 24 november 1993, houdende vaststelling van
het tijdstip van inwerkingtreding van de artikelen 15, 16, artikel 18A en B, artikel 19 en 21B, van het
Vuurwerkbesluit WMS; Stb. 1993, 622, in werking per 01 december 1993.
Besluit van 22 januari 2002, Stb. 2002, 114. Consumenten en professioneel vuurwerk. Intrekking o.a. van
het Vwb-wms en het Rgs.
Staatsblad 2022, 291. Besluit van 20 juni 2022 tot wijziging van het Vuurwerkbesluit in verband met
verbetering van de handhaafbaarheid en enkele andere wijzigingen.
Wet van 23 maart 2016, houdende regels over het beschermen en benutten van de fysieke leefomgeving
(Omgevingswet) (Stb 2016, 156).

| Hoofdstuk 2: Analysekader en onderzoeksverantwoording
en bewerken van vuurwerk worden overgeheveld van het Vwb naar de Omw, en het gerelateerde
Besluit activiteiten leefomgeving (Bal).
Vanaf 1 januari 2024 treedt de Omgevingswet (Omw) in werking. De Omw zal ook vuurwerkregels
overnemen uit het Vuurwerkbesluit. Het gaat dan over regels over opslag, herverpakken en
bewerken die onderdeel zullen zijn van het Besluit activiteiten leefomgeving (Bal).58 Het betreft ook
instructieregels voor het bevoegd gezag voor het vaststellen van omgevingsplannen; regels die onder
de Omw zullen zijn ondergebracht in het Besluit kwaliteit leefomgeving (Bkl).59 Het Vuurwerkbesluit
zal nog steeds de regels bevatten over het in de handel brengen, tot ontbranding brengen en
verkopen van vuurwerk en pyrotechnische artikelen voor theatergebruik.60
2.3.3 Wetgeving rampenbestrijding
Het veiligheidsdomein heeft zelf ook zijn typisch eigen wetgevende fundering, met als centrale
gebeurtenis de ramp bij Seveso in Italië in 1976 waarbij een hoge concentratie giftig gas met dioxine
vrijkwam. De Sevesoramp mondt uit in de Europese Seveso I richtlijn61 over de risico’s van zware
ongevallen bij gevaarlijke industriële activiteiten. De richtlijn is in 1996 en 2012 opgevolgd door de
Europese Seveso II richtlijn62 en de Europese Seveso III richtlijn.63 In Nederland hebben deze
opvolgende richtlijnen hun directe implementatie gekregen in het eerste, tweede en derde Besluit
risico’s zware ongevallen uit respectievelijk 1991, 1999 en 2015. Het Brzo is voor vuurwerk relevant
omdat in dit besluit zogenoemde hoge en lage drempelinrichtingen worden gedefinieerd. Afhankelijk
van de hoeveelheid opgeslagen vuurwerk64 belandt een bedrijf waarin vuurwerk in grote
hoeveelheden wordt opgeslagen in een mild of streng veiligheidsregime. Het eerste Brzo (1991) was
ook verbonden met de Brandweerwet (Bww)65 en de Wet rampen en zware ongevallen (Wrzo – ook
wel Rampenwet)66. Dit verandert met de komst van de Wet veiligheidsregio’s (Wvr) in 2010. De Wet
veiligheidsregio’s regelt daarmee nu brandweerzorg en rampenbestrijding in Nederland. Het Brzo
(2015), met onderliggend de Wrzo, regelt interne en externe veiligheid bij instellingen die een groot
gevaar voor de omgeving kunnen opleveren.

58

59
60

61
62

63

64

65

66

Besluit van 3 juli 2018, Stb. 2018, 293. M.n. par. 3.2.10, 3.8.6 en par. 4.102. Het Bal vervangt o.a. het
Activiteitenbesluit milieubeheer (Ab).
Besluit van 3 juli 2018, Stb. 2018, 292.
M.i.v. de verplichte CE-markering, de conformiteits-beoordelingsprocedure en de leeftijdsgrenzen. Mede op
voet van de EU-Richtlijn pyrotechnische artikelen (2013/29/EU). Zie NvT-Bal, p. 675.
Richtlijn 82/501/EEG van 24-06-1982, Pb EG 1982, L 230 – met wijziging in 1987.
Richtlijn 96/82/EG van 09 december 1996. Een aanpassing hiervan volgde op 16 december 2003
(2003/105/EG), i.h.b. m.h.o. ruimtelijke inpassing – zie Bevi).
Richtlijn 2012/18/EU van 04 juli 2012. O.a. nieuwe stoffenclassificatie REACH en CLP-verordeningen, plus
actualisatie i.v.m. openbaarheid van informatie, inspecties en de uitwisseling van informatie met de
commissie.
Waarin de massa geldt zonder het gewicht van de verpakking: 50 ton lage drempel, 200 ton hoge drempel.
Dit is per inrichting.
Wet van 30 januari 1985, Stb. 1985, 87. Ingetrokken per 1 oktober 2010, bij inwerkingtreding van de Wet
veiligheidsrisico’s.
Wet van 30 januari 1985, Stb. 1985, 88. Net als de Brandweerwet ingetrokken per 1 oktober 2010, bij
inwerkingtreding van de Wet veiligheidsrisico’s.

37

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
2.4 Onderzoeksverantwoording
In de derde paragraaf van dit hoofdstuk gaan wij nader in op de onderzoeksopzet die wij hebben
gehanteerd. Het onderzoek dat wij hebben verricht naar de rol van de rijksoverheid bij de
vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede is grotendeels retrospectief documentonderzoek—
met uitzondering van onze analyse van de huidige situatie die aan de orde komt in hoofdstukken 8 en
9. Ook staat in dit onderzoek de tijdsschaal centraal en is het contextualiseren van historische feiten
en gebeurtenissen belangrijk67. Wat betreft de tijdsschaal richten wij ons op de belangrijkste
gebeurtenissen in het onderzoek, beleid, wet- en regelgeving en de uitvoeringspraktijk rond
vuurwerk tussen eind jaren ’80 en nu (2023). Dat is een tijdspanne van ongeveer 35 jaar. Het is
daarbij noodzakelijk om belangrijke feiten en gebeurtenissen te begrijpen vanuit de context waarin
zij zich hebben voorgedaan Bijvoorbeeld, beperkingen in het toezicht op de vuurwerkbranche vanaf
1995 zijn mede te begrijpen vanuit een bredere wens van de overheid—de paarse kabinetten Kok—
om toezichthoudende taken van de overheid te dereguleren en tegelijkertijd verantwoordelijkheden
voor publieke taken te verschuiven van de overheid naar bedrijven en maatschappelijke sectoren.68

2.4.1 Bronnen: het verzamelen van documenten
Het hart van ons onderzoek wordt gevormd door een (nauwkeurig) feitenrelaas op basis van
geschreven bronnen. Uit dit feitenrelaas kunnen wij de mechanismen afleiden die hebben geleid tot
problemen bij het leren van de rijksoverheid van de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede.
Het feitenrelaas dat wij opstellen, dient om op een zo onafhankelijk mogelijke wijze uitspraken te
doen over de rol van de rijksoverheid.
Het feitenrelaas baseren wij primair op de analyse van schriftelijke en digitale correspondentie van
en binnen de overheid, zoals interne memo’s, (in)officiële beleidsstukken en documenten, zoals
onderzoeksrapporten of evaluatiestudies. Daarnaast vormen wet- en regelgeving, inclusief
onderliggende onderbouwing en rechterlijke uitspraken, belangrijke onderliggende documentatie
ten behoeve van het feitenrelaas. Wij hebben ook openbare bronnen meegenomen, zoals
Kamerstukken (verslaglegging van schriftelijke inbreng, briefings en hoorzittingen, Kamervragen en
antwoorden van de Regering, of debatten).
De bronnen hebben wij beoordeeld op basis van hun authenticiteit. In documentonderzoek is het
altijd belangrijk om op de hoede te zijn van vervalste documenten.69 Wij hebben gekeken naar de
auteur van de documenten, degene aan wie correspondentie is gericht, verwijzingen naar andere
documenten, en de logica van de inhoud gegeven de context waarin het brondocument is opgesteld.
Wij hebben geen documenten aangetroffen waarvan wij hebben getwijfeld aan de authenticiteit van
het document.

67

Zie: Soen, Violet. 2021. Geschiedenis is een werkwoord. Een inleiding tot historisch onderzoek. Leuven:
Universitaire pers Leuven. pp. 143 en verder.
68
Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. 2013. Toezien op publieke belangen. Naar een verruimd
perspectief op rijkstoezicht. Amsterdam: Amsterdam University Press, pp. 69-77.
69
Zie: Soen, Violet. 2021. Geschiedenis is een werkwoord. Een inleiding tot historisch onderzoek. Leuven:
Universitaire pers Leuven. pp. 97-101.

38

| Hoofdstuk 2: Analysekader en onderzoeksverantwoording
Een enkel voorbeeld waarbij wij meer aandacht hebben moeten besteden aan het verifiëren van de
authenticiteit is een document dat wij op een openbare website aantroffen. Dit was een journaalaantekening van het Tolteam naar aanleiding van een mondelinge weergave van een gesprek tussen
TNO en een rechercheur van het Tolteam in 1991 over de verzendlijst van het TNO-rapport over de
vuurwerkramp van Culemborg. De opgave van organisaties en personen in het document is geheel in
overeenstemming met wat zou kunnen worden verwacht—op grond van vergelijkbare lijsten.
Bovendien troffen wij enkele spelfouten aan in namen die bij een mondelinge overname voor de
hand zouden liggen. Op grond van deze criteria hebben wij geconcludeerd dat deze journaalaantekening hoogstwaarschijnlijk authentiek is.
Wij hebben gegeven de onderzoeksvraag de reikwijdte bepaald van de documenten die wij hebben
bestudeerd in het kader van ons onderzoek.
- Belangrijkste uitsluitingscriterium is dat wij documenten die betrekking hadden op de directe
crisisrespons (bijvoorbeeld politieoptreden, rampenbestrijding, geneeskundige hulpverlening)
buiten onze selectie hebben gehouden.
- Documenten die betrekking hebben op het optreden van de brandweer hebben wij daarbij
binnen de selectie gehouden.
- Ook documenten van het Tolteam (het recherchebijstandsteam) hebben wij betrokken in het
onderzoek. Immers, een onderdeel van het Tolteam deed onderzoek naar de rol van de
rijksoverheid.
- Documenten over de rol van de eigenaren en medewerkers van SE Fireworks en de gemeente
hebben wij meegenomen, in zoverre wanneer deze documenten belangrijke contextinformatie
zouden kunnen bevatten over de het optreden van de brandweer of de rol van de rijksoverheid.
- Ook overige documenten die mogelijk ook belangrijke informatie bevatten over de context
hebben wij in het onderzoek meegenomen. Bijvoorbeeld, het logboek van het crisisteam op het
stadhuis van Enschede bevat enige informatie over de wijze waarop functionarissen van de
rijksoverheid hebben gecommuniceerd met de gemeente Enschede in de crisisrespons.

2.4.2 Uitvraag van documenten
Wij hebben enkele weken na de start van het onderzoek in het kader van de Wet open overheid
(Woo) een uitvraag gedaan naar alle brondocumenten die aanwezig zijn bij vier ministeries: (1)
Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, (2) Justitie en Veiligheid, (3) Infrastructuur en Waterstaat,
(4) Defensie en (5) Sociale Zaken en Werkgelegenheid.
De uitvraag betrof teven alle rechtsvoorgangers van de ministeries. Zo is bijvoorbeeld het archief van
het opgeheven ministerie van VROM thans de verantwoordelijkheid van het ministerie van
Infrastructuur en Waterstaat. De uitvraag hebben wij gedaan bij de secretaris-generaal van ieder
ministerie. De ministeries besloten meteen om het ministerie van Binnenlandse Zaken en
Koninkrijksrelaties aan te wijzen als coördinerend ministerie. Uiteindelijk hebben wij voor ieder
ministerie de verantwoordelijke functionarissen direct benaderd. Van alle ministeries hebben wij
toegang gekregen tot de brondocumenten die zij (nog) in hun bezit hebben. Deze toegang is vrijwel
in alle gevallen digitaal en op afstand mogelijk gemaakt.

39

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
2.4.3 Overzicht van aanwezige documenten
Het schonen van de bestanden bestond eruit dat wij de bestanden zoveel mogelijk hebben opgeknipt
in hun oorspronkelijke vorm (zoals brieven, rapporten, nota’s) en een betekenisvolle bestandsnaam
en datum hebben gegeven zodat zij snel vindbaar zijn. Dit resulteerde voor de geselecteerde
bestanden in een toename van het aantal bestanden en een afname in het aantal pagina’s per
bestand. Een overzicht van het beschikbare aantal brondocumenten en documenten (met pagina’s)
die na schonen overbleven, geven wij hieronder kort weer.
Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Wij hebben op 22 december 2022 een
bezoek aan het ministerie gebracht voor een eerste oriëntatie. Daarna hebben wij nog vier tranches
van beschikbare documenten in de online samenwerkingsruimte ter beschikking gesteld gekregen.
Tabel 2.3a Informatie verkregen van het ministerie van BZK.
Tranche en datum
Pdfverkregen
bestanden
Pagina’s
1 (22-12-2022)
2 (13-01-2023)
3 (10-02-2023)
4 (15-02-2023)
5 (24-02-2023)

n.b.
62
54
148
148

1.322
20.617
15.108
21.656
19.537

Totaal
412
78.240
Na schonen
334
16.938
Noot. Tranche 1 hebben wij op locatie ingezien. Wij hebben
alleen de pagina’s geteld die wij hebben geschoond.

Ministerie van Justitie en Veiligheid. Van dit ministerie hebben wij, via het programma ‘Zylab,’
beschikking gekregen over alle documenten die het ministerie in haar bezit heeft over de
vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. Hierin zijn ook opgenomen alle ongelakte
informatiebronnen die het ministerie van JenV eerder heeft vrijgegeven, of nog zal vrijgeven, in het
kader van Wob/ Woo verzoeken.
Tabel 2.3b Overzicht van documenten verkregen van het
ministerie van Justitie en Veiligheid.
Tranche en datum
Pdfverkregen
bestanden Pagina’s
1 (23-01-2023)

835

103.091

Totaal
Na schonen

835
958

103.091
30.252

Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat. Het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat heeft
alle aanwezige documenten over de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede in een online
samenwerkingsruimte aan ons ter beschikking gesteld. Dit betroffen 9 tranches.
Tabel 2.3c Overzicht van documenten verkregen van
het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat.
Tranche en datum
Pdfverkregen
bestanden Pagina’s
1 (26-01-2023)
2 (20-02-2023)

40

249
105

5.173
1.291

| Hoofdstuk 2: Analysekader en onderzoeksverantwoording
3 (01-03-2023)
4 (13-03-2023)
5 (20-02-2023)
6 (23-03-2023)
7 (15-05-2023)
8 (09-06-2023)
9 (12-06-2023)

101
236
93
100
1.491
247
361

1.009
1.787
1.740
1.349
9.676
2.865
4.370

Totaal
Na schonen

2.983
973

29.260
14.068

Ministerie van Defensie. Op 18 januari 2023 hebben wij een bezoek gebracht aan het archief van het
ministerie van Defensie. Daar hebben wij documenten uit de daar beschikbare archiefdozen ingezien.
Wij hebben toen niet exact bijgehouden hoeveel documenten en archiefdozen dit betrof. In een
tweede tranche hebben wij 78 pdf-bestanden ontvangen.
Tabel 2.3d Overzicht van documenten verkregen van
het ministerie van Defensie.
Tranche en datum
Pdfverkregen
bestanden Pagina’s
1 (18-01-2023)
2 (27-01-2023)

n.b.
78

n.b.
1.343

Totaal
78
1.343
Na schonen
78
1.343
Noot. Tranche 1 hebben wij op locatie ingezien. Wij
hebben geen pagina’s geteld die wij hebben geschoond.

Gemeente Enschede. Na enkele brieven hebben wij medewerking gekregen van de gemeente
Enschede om 22 dossiermappen met stukken in te zien over de vuurwerkramp van Enschede,
waarvan wij aangaven dat deze voor ons onderzoek relevant waren. Wij hebben daartoe enkele
dagen doorgebracht in het gemeentearchief.
Tabel 2.3e Overzicht van documenten verkregen van de
gemeente Enschede.
Tranche en datum
Dossierverkregen
mappen
Pagina’s
1 (09-02-2023)
2 (16-02-2023)

22

n.b.

Bestanden
Totaal
99
646
Na schonen
99
646
Noot. Tranches 1 en hebben wij op locatie ingezien. Wij
hebben geen pagina’s geteld die wij hebben
geschoond.

Tweede Kamer. Ten behoeve van de voorbereidingsgroep van de Tweede Kamer Commissie Justitie
en Veiligheid heeft de afdeling Documentatie en Analyse (DAO) van de Tweede Kamer openbare
stukken over de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede verzameld. Deze documenten heeft
DAO met ons gedeeld

41

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Tabel 2.3f Overzicht van documenten verkregen van de
Tweede Kamer.
Tranche en datum
Pdfverkregen
bestanden Pagina’s
1 (22-12-2022)

2

343

Totaal
Na schonen

2
2

343
343

Documenten verkregen van TNO. In december 2022 hebben wij met TNO overlegd over toegang tot
TNO-onderzoeksrapporten. TNO stelde dat wij slechts toegang konden krijgen tot enkele openbare
rapporten. De reden was dat wij voor ieder onderzoeksrapport toestemming zouden moeten vragen
bij de afzonderlijke opdrachtgever van het rapport. TNO gaf ook aan geen archief meer beschikbaar
te hebben van haar rapporten omdat de twee hoofdonderzoekers inmiddels waren overleden. Wij
hebben van TNO enkele documenten verkregen.
Tabel 2.3g Overzicht van documenten verkregen van
TNO.
Tranche en datum
Pdfverkregen
bestanden Pagina’s
1 (06-12-2022)

18

1.079

Totaal
Na schonen

18
18

1.079
1.079

Uiteindelijk hebben wij de beschikking gekregen over een zeer groot aantal TNO-rapporten omdat de
ministeries deze in hun archief hadden opgenomen. Ook TNO-rapporten in opdracht van derden zijn
ons ter beschikking gesteld via de ministeries.
Openbare documenten. Wij hebben ook gebruik gemaakt van documenten die op openbare websites
vindbaar waren. Hieronder zijn veel rapporten, maar ook documenten die (gedeeltelijk) waren
vrijgegeven in het kader van Wob en Woo-procedures. Uiteindelijk hebben wij deze documenten ook
in de archieven van de ministeries teruggevonden en integraal kunnen bestuderen.
Tabel 2.3h Overzicht van documenten verkregen van
openbare bronnen.
Tranche en datum
Pdfverkregen
bestanden Pagina’s
Onderzoekperiode

2.222

31.034

Totaal
2.222
31.034
Na schonen
2.222
31.034
Noot. Dit is inclusief alle vrijgegeven documenten uit
WOB-besluiten en WOO-besluiten over de
vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede.

Totaal aantal documenten. Een conservatieve inschatting van het aantal documenten dat wij hebben
verkregen en geschoond ten behoeve van het onderzoek is opgenomen in de onderstaande tabel.

42

| Hoofdstuk 2: Analysekader en onderzoeksverantwoording
Tabel 2.3i Overzicht van alle documenten verkregen en geschoond in het kader
van het onderzoek.
Verkregen
Geschoond
PdfPdfBron
bestanden Pagina’s
bestanden Pagina’s
BZK
412
78.240
334
16.938
JenV
835
103.091
958
30.252
IenW
2.983
29.260
973
14.068
Defensie
78
1.343
78
1.343
Gemeente Enschede
99
646
99
646
Tweede Kamer
2
343
5
343
TNO
18
1.079
18
1.079
Openbaar
2.222
31.034
2.222
31.034
Totaal

6.649

245.036

4.687

95.703

2.4.4 Compleetheid van documenten
Gegeven de grote hoeveelheid aan documenten en pagina’s informatie lijkt het moeilijk om vast te
stellen of deze informatie (enigszins) volledig was. Wij hebben op verschillende manieren
geverifieerd of de beschikbaar gestelde documenten volledig waren:
1. Verwijzingen naar documenten in bestaande rapporten (zoals de onderzoeksrapporten van
de inspecties, de Commissie onderzoek vuurwerkramp, of het reviewrapport van Van
Buitenen).
2. Kruislingse verwijzingen tussen de documenten zelf. Dit was een zeer belangrijke bron bij het
opsporen van mogelijk ontbrekende documenten. Wij geven hiervan twee voorbeelden.

Voorbeeld 1. Stukken van de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen
De Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR) was een interdepartementale
commissie die richtlijnen opstelde ter bevordering van de externe veiligheid. De werkzaamheden van
deze commissie komen uitgebreid aan de orde in hoofdstukken 3 en 4.
Met de stukken van de CPR is iets geks aan de hand. De secretaris van de CPR hield alle
vergaderstukken zeer nauwgezet bij. Elke vergadering van de CPR had een eigen nummer
(bijvoorbeeld CPR 1991-1, 1991-2 enzovoorts). Elk vergaderstuk dat binnen de CPR werd gehanteerd
kreeg van de secretaris een eigen nummer. Bijvoorbeeld, de brief van 12 juni 1991 van het hoofd van
de afdeling PPR van het ministerie van BiZa, die tevens lid was van de CPR, aan de voorzitter van de
CPR—over de herziening van de richtlijn over vuurwerk—kreeg bij de vergaderstukken van CPRvergadering 1991-2 al nummer “CPR 91-16 toegekend.” Het vergaderverslag van deze vergadering
1991-2 kreeg als nummer “CPR 91-26” toegekend.
Het archief van de commissie CPR was ondergebracht bij het ministerie van Sociale Zaken en
Werkgelegenheid. Dat ministerie heeft de CPR-archieven niet meer in eigen bezit omdat deze zijn
overgedragen aan het nationaal archief.
Gelukkig hebben veel ministeries vergaderstukken van de CPR-stukken in hun archief—mede
natuurlijk ook omdat de topambtenaren van die ministeries lid waren van de CPR. Het zijn
verzamelingen van CPR-vergaderstukken die betrekking hadden op de discussie over vuurwerk
binnen de CPR. De grootste verzameling hebben wij aangetroffen bij het ministerie van Binnenlandse
Zaken en Koninkrijksrelaties. Kleine delen van het CPR-archief zijn gefragmenteerd aanwezig op de
43

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
verschillende ministeries. Door de fragmenten te combineren, konden wij allerlei puzzelstukjes aan
elkaar plakken. Wij hebben een groot Excel-bestand gecreëerd met alle relevante informatie over de
CPR-stukken die wij hebben weten te traceren en relevante CPR-stukken waarnaar werd verwezen
maar die wij niet hebben aangetroffen in de archieven van de ministeries.
Door onderlinge verwijzingen in de CPR-stukken te bestuderen, kwamen wij een aantal opmerkelijke
zaken tegen.
1. Een aantal zeer relevante documenten ontbreekt op de ministeries. Een voorbeeld is de agenda
en het vergaderverslag van de CPR-vergadering van 23 maart 1991, vier weken na de
vuurwerkramp van Culemborg. Dat verslag wordt in een ander document genoemd onder
nummer CPR 91-14. Het ontbreken van dit verslag is opmerkelijk. Als de ramp van Culemborg
toen al was besproken, werpt dat (wellicht) een geheel ander licht op het functioneren van de
CPR. Als de ramp toen niet was besproken, is dat ook heel opmerkelijk, omdat een aantal CPRleden op dat moment betrokken was bij het schrijven van interne ministeriële nota’s over de
vuurwerkramp van Culemborg.
2. Niet alle relevante CPR-stukken die wij aantroffen, hebben een ‘LCI-nummer’ gekregen. Dit LCInummer is de index van documenten die werd geïnventariseerd door de gezamenlijke inspecties
in 2000 ten behoeve van hun onderzoek naar de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede.
Het zijn relevante CPR-stukken die destijds niet in de inspectierapporten of in het onderzoek van
de Commissie onderzoek vuurwerkramp zijn meegenomen. Wij hebben dit geverifieerd aan de
hand van de inventarislijst van documenten van de Commissie onderzoek vuurwerkramp
waarover wij beschikken.
3. Bij een Wob-besluit over de CPR-stukken heeft het ministerie van Binnenlandse Zaken en
Koninkrijksrelaties in 2021 niet alle CPR-stukken in de inventarislijst opgenomen. Opmerkelijk is
dat de LCI-nummers door het ministerie zijn zwartgelakt onder de uitzonderingsgrond dat het
om privacygevoelige informatie ging (die uitsluitingsgrond raakt natuurlijk kant noch wal). Een
voor de hand liggende verklaring hiervoor is dat het ministerie heeft geprobeerd te voorkomen
dat opgemerkt werd dat er stukken ontbraken (aangezien de LCI-nummers niet opeenvolgend
waren).
4. Het vergelijken van dezelfde CPR-stukken op verschillende ministeries leverde ook een
interessante inkijk in de praktijk van informatiebeheer na de vuurwerkramp. Een voorbeeld is
dat belangrijke passages ontbreken in het verslag van een CPR-vergadering dat is gearchiveerd
bij het ministerie van Defensie. Vergelijking met hetzelfde verslag dat in het bezit is van het
ministerie van BZK laat zien dat deze passages betrekking hebben op belangrijke, relevante
betrokkenheid van het ministerie van Defensie. Wij kunnen niet uitsluiten dat er sprake is van
een toevallige fout bij het kopiëren.
Wij hebben uiteindelijk een uitvraag gedaan bij het nationaal archief voor de ontbrekende stukken.
Toen wij de CPR-stukken bij het nationaal archief bestudeerden, kwamen wij erachter dat de
ontbrekende relevante CPR-stukken ook niet in het bezit zijn van het nationaal archief.

Voorbeeld 2. Brief over Culemborg aan de gemeente Enschede
Op enig moment kwamen wij in de stukken van het ministerie van IenW een kopie tegen van de
conclusies van het rapport van het Crisis Onderzoeksteam (COT) van de Universiteit Leiden naar de
vergunningverlening van SE Fireworks. In deze conclusies merkte het COT op dat er nader onderzoek
moest plaatsvinden naar de opvolging van de “brief over Culemborg.” Dit vonden wij zeer
opmerkelijk, omdat de gemeente Enschede steeds had ontkend te zijn geïnformeerd over de
44

| Hoofdstuk 2: Analysekader en onderzoeksverantwoording
vuurwerkramp van Culemborg. Bovendien hadden wij geen enkele brief gevonden in de archieven
van de ministeries waarin Nederlandse gemeenten werden gewaarschuwd over de vuurwerkramp
van Culemborg. Als een dergelijke brief zou bestaan, dan zou dit een compleet ander licht werpen op
de geïnformeerdheid van Nederlandse gemeenten over de vuurwerkramp van Culemborg.
Wij hebben het integrale onderzoeksrapport van het COT erop nageslagen. Het blijkt dat het COT in
dit rapport een uitgebreide beschrijving heeft gegeven van een faxbericht aan de gemeente
Enschede over vermeende misstanden bij SE Fireworks ten tijde van de vorige eigenaar. De fax is
verstuurd door een concurrerend vuurwerkbedrijf, in gebrekkig Nederlands opgesteld, dat was
opgericht door een oud-medewerker van SE Fireworks. De fax—die onder de naam “klikfax” bekend
werd, refereert kort naar de vuurwerkramp van Culemborg. In een voetnoot schrijft het COT over
deze fax als de “brief” die werd verstuurd. Door in de conclusie te verwijzen naar de “brief” in plaats
van naar de fax wekte het COT ten onrechte de indruk dat er een algemene brief over Culemborg
naar de gemeente zou zijn uitgegaan.

Voorbeeld 3. Archief van bureau AMV van Defensie
Het ministerie van Defensie heeft vrijwel geen stukken meer in het bezit van het bureau
Hinderwetzaken/ AMV. Deze stukken zijn eerder vernietigd. Een strikt vertrouwelijk memo dat wij
aantroffen in de archiefstukken van het ministerie van Justitie geeft aan dat de rijksrecherche in
februari 2001 2300 dossiers van het bureau Hinderwetzaken in beslag heeft genomen. Wij hebben
hiernaar geïnformeerd bij het ministerie van Defensie met de vraag of wij toegang konden krijgen tot
deze dossiers en—als de dossiers waren vernietigd—op grond van welke beschikking dat was
gebeurd. Het ministerie van Defensie heeft toegezegd samen met het college van procureursgeneraal te onderzoeken waar deze dossiers zijn gebleven. Wij hebben hierop verder nooit een
antwoord op ontvangen.
Uiteindelijk hebben wij een inventaris gemaakt van de belangrijkste brondocumenten die wij niet
meer hebben kunnen verkrijgen. Vervolgens zijn wij per brondocument nagegaan of onze
bevindingen en conclusies zouden zijn veranderd op grond van wat er mogelijk (in de vorm van
hypothetische scenario’s) in deze brondocumenten had gestaan. Wij hebben vastgesteld dat de
inhoud van de niet-verkregen documenten niet zou hebben geleid tot bijstelling van onze conclusies.

2.4.5 Interviews
Ten behoeve van het onderzoek hebben wij een aantal interviews gehouden. Deze interviews
hebben een verschillende aard gehad:
1. Interviews om een beter begrip te krijgen van de context van de gebeurtenissen zoals deze zich
afspeelden.
2. Interviews om een beter begrip te krijgen van de huidige stand van zaken.
Wij hebben een protocol gehanteerd waarin wij geïnterviewden volledige anonimiteit hebben
gegarandeerd. Daarom geven wij geen gegevens vrij—ook niet in algemene zin—over wie wij voor
ons onderzoek hebben geïnterviewd. Wij hebben ook geen citaten opgenomen die op enigerlei wijze
zijn te herleiden naar functionarissen of personen. Van veel—maar niet van alle—interviews hebben
wij een vergaderverslag opgesteld.

45

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Geen van de interviews hebben wij gebruikt als gegevensbron voor ons onderzoek. Zoals wij al
verwachtten, was het voor veel geïnterviewden moeilijk om betrouwbare uitspraken te doen over
wat er meer dan twintig jaar geleden heeft plaatsgevonden. Het geheugen van iedereen is beperkt
en er treedt retrospectieve vertekening op. Wij hebben geconstateerd dat geïnterviewden soms
uitspraken deden die moeilijk pasten bij de inhoud van documenten die wij hebben aangetroffen.
Dat was dan meteen aanleiding om nogmaals goed te kijken naar onze interpretatie van de
documenten.
Soms hebben wij ook geconstateerd dat geïnterviewden—bewust of onbewust—onwaarheden
vertelden of ‘halve waarheden’. Wij hebben de geïnterviewden hiermee niet (meer) geconfronteerd.
Het maakt duidelijk dat voor onze reconstructie van gebeurtenissen die lang geleden plaatsvonden—
bij een onderwerp waarvan de schuldvraag nog steeds zeer beladen is—interviews geen geschikte
bron van informatie zijn.
De retrospectieve vertekening is minder groot bij de interviews die wij hebben gehouden over de
huidige situatie van veiligheid van vuurwerk en het blussen van vuurwerkbranden. Ook bij deze
interviews hebben wij gemerkt dat een bepaald belang bij de geïnterviewde de antwoorden heeft
beïnvloed. Hiervoor vonden wij soms concrete aanwijzingen, bijvoorbeeld door tegenstrijdigheden
met de antwoorden van andere belanghebbenden, of door tegenstrijdigheden met informatie die wij
betrokken uit geschreven bronnen. Hierbij hebben wij als onderzoekers een afweging gemaakt met
betrekking tot onze inschatting van de betrouwbaarheid van een bepaalde bron van informatie—
gegeven andere informatiebronnen. Daar waar verschillende visies bestaan, hebben wij dit
aangegeven in het rapport.

46

| Hoofdstuk 3: De vuurwerkramp van Culemborg

DEEL II
LEREN VAN DE VUURWERKRAMP VAN CULEMBORG

47

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

48

| Hoofdstuk 3: De vuurwerkramp van Culemborg

HOOFDSTUK 3
DE VUURWERKRAMP VAN CULEMBORG

In dit hoofdstuk beschrijven wij de vuurwerkramp van Culemborg en de onderzoeken die
plaatsvonden naar aanleiding van deze ramp. In paragraaf 3.1 beschrijven wij de explosie die
plaatsvond bij MS Vuurwerk op 14 februari 1991. Daarna bespreken wij, in paragraaf 3.2, de
onderzoeken die zijn gedaan naar aanleiding van deze explosie en de resultaten van deze
onderzoeken. In paragraaf 3.3 identificeren wij de aanbevelingen die de onderzoeken hebben gedaan
naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg. Het betreffen aanbevelingen over onderzoek,
over beleid, wet- en regelgeving, en over de uitvoeringspraktijk.
Vervolgens gaan wij, in paragraaf 3.4, nader in op de vraag welke ministeries waren geïnformeerd
over de vuurwerkramp van Culemborg. Dit is belangrijk om te reconstrueren. Immers, negen jaar
later—na de vuurwerkramp van Enschede—werd wel gesteld dat de rijksoverheid en gemeenten
onvoldoende kennis hadden genomen van onderzoek naar de vuurwerkramp van Culemborg—of dat
het rapport van het Prins Maurits Laboratorium van TNO zelfs in een lade zou zijn verdwenen. In
paragraaf 3.5 bespreken wij 3.5 welke instanties die niet, of gedeeltelijk, werden geïnformeerd over
de vuurwerkramp van Culemborg. Het hoofdstuk sluit af met een conclusie en samenvatting in
paragraaf 3.6.

3.1 De explosie bij MS Vuurwerk
Op Valentijnsdag, 14 februari 1991, vond een zeer grote explosie plaats bij vuurwerkbedrijf MS
Vuurwerk in Culemborg. De verwoestende klap heeft een enorme impact.1 Bij de explosie kwamen
de dochter en schoonzoon van de eigenaar om het leven. Daarnaast liepen drie andere medewerkers
en 17 omwonenden lichte- tot middelzware verwondingen op. In een straal van 150 meter trad zeer
zware schade op aan gebouwen. De combinatie van de drukgolf en rondvliegende brokstukken
leidde tot grote schade tot op 300 meter afstand. Tot aan 650 meter werden grote betonnen
brokstukken aangetroffen (10 à 20 kg). Er was zware glas- en bouwkundige schade tot op een
kilometer. Tot vijf kilometer trad lichte glas- en bouwkundige schade op – met uitzondering van een
ring tussen de drie en vier kilometer. Reflectie van de drukgolf door het wolkendek zorgde ervoor dat

1

TNO stelde vast dat de explosie een gemiddelde sterkte had van 2000 kg. TNT-equivalent. Dit is relevant
voor een vergelijking met de kracht van de explosie van SE Fireworks. Zie: Mercx, W.P.M. April 1991.
Verslag van het Prins Maurits Laboratorium TNO betreffende de explosie van de vuurwerkfabriek 'MS
Vuurwerk' te Culemborg op donderdag 14 februari 1991. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO.
Kenmerk: PML 1991-C35. De beschrijving in deze paragraaf berust op de rapportages van het Gerechtelijk
Laboratorium, PML-TNO, de IBW en de brandweer Culemborg.

49

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
binnen deze ring relatief zware glas- en bouwkundige schade optrad. Opmerkelijk genoeg werd zelfs
tot 50 kilometer afstand nog schades gemeld.2
Situatie. MS Vuurwerk was een bedrijf dat zelf professioneel vuurwerk vervaardigde. Dit ‘zware’
vuurwerk gebruikte het bedrijf voor evenementen en leverde het af aan klanten. Het complex van
MS Vuurwerk was buiten de bebouwde kom van Culemborg gelegen en op een afstand van 550
meter van snelweg A2 aan de andere kant van een dijk. Het complex bestond uit drie gebouwen.
1. Op het bedrijfsterrein bevond zich een eerste gebouw. Dit was een oude oorlogsbunker met
toegangsgangen (een ‘labyrinth’) en twee kamers.
2. Het tweede gebouw was het hoofdgebouw uit 1986. Dit hoofdgebouw was tegen de bunker
aangebouwd. Het bestond uit een kantoor, een opslagloods, en vijf aan elkaar grenzende
vuurwerkbunkers: één werkbunker en vier opslagbunkers.
3. Het derde gebouw was nieuwbouw: het was in 1990 op dezelfde wijze gebouwd als het
hoofdgebouw. De nieuwbouw bestond uit een kantine, een kantoor, een loods en daaraan
aangebouwd twee werkbunkers (#3 en #4) met daartussen vier opslagbunkers (#6, #7, #8 en
#9).3
De Hinderwetvergunning van de gemeente Culemborg verleende toestemming om:4
- In gebouw-1 (de oude oorlogsbunker) maximaal 100 kilogram zwart buskruit op te slaan. Andere
stoffen waren daar niet toegestaan.
- De opslag in de opslagbunkers in gebouw-2 en gebouw-3 was gelimiteerd tot ten hoogste 1000
kilogram vuurwerk van gevarensubklasse 1.3 of 1.4 per bunker.5 Dit betrof in totaal 8
opslagbunkers.6
- In de werkbunkers van gebouw-3 mocht maximaal 200 kilogram vuurwerk per werkbunker
aanwezig zijn. Wij gaan ervan uit dat in de werkbunker van gebouw-2 dan eveneens slechts 200
kilogram vuurwerk aanwezig mocht zijn.
De totale in de Hinderwetvergunning toegestane opslag was dus 8000 kilogram vuurwerk van
gevarensubklassen 1.3 of 1.4. Daarnaast was 200 kilogram zwart buskruit (gevarensubklasse 1.1)
toegestaan in gebouw-1. In gebouw-3, dat op 14 februari 1991 ontplofte, mocht zich dus maximaal
4400 kilogram vuurwerk bevinden, waarvan 400 kilogram tijdelijk aanwezig in de werkbunkers.
De explosie. De massa-explosie had zijn oorsprong in het derde gebouw, de nieuwbouw. Hier werd
door een medewerker schoonmaakwerkzaamheden verricht. De explosie in een van de bunkers
moet in milliseconden de andere bunkers hebben meegenomen in de detonatie. Het gebouw werd in
2

3

4

5

6

50

Zie: Inspectie voor het Brandweerwezen, district III. 19 maart 1991. Rapport ‘onderzoek vuurwerkexplosie
Culemborg’. Kenmerk: 0068 U/91.
De rapporten van de Inspectie Brandweerwezen en PML-TNO geven slechts informatie over de
vuurwerkbunkers in het derde (ontplofte) gebouw: de nieuwbouw.
Wij hebben niet de beschikking gehad over de originele Hinderwetvergunning van de gemeente Culemborg.
De informatie die wij vermelden hebben wij ontleend: de rapporten van de Inspectie voor het
Brandweerwezen (19 maart 1991), PML-TNO (april 1991) de notitie: Houthoff Buruma. 4 november 2003.
Notitie over MS Vuurwerk te Culemborg. Productiestuk 44 en processen-verbaal van de gemeentepolitie
Culemborg.
Zie: Mercx, W.P.M. April 1991. Verslag van het Prins Maurits Laboratorium TNO betreffende de explosie van
de vuurwerkfabriek 'MS Vuurwerk' te Culemborg op donderdag 14 februari 1991. Rijswijk: Prins Maurits
Laboratorium TNO. Kenmerk: PML 1991-C35, p. 16.
In gebouw-2 (het hoofdgebouw) in de werkbunker de bewerking tot eindproduct plaats te laten vinden. Per
opslagbunker mocht in gebouw-2 slechts één type vuurwerkgrondstof, dan wel gereed product, worden
opgeslagen. (Zie: Inspectie voor het Brandweerwezen, district III. 19 maart 1991. Rapport ‘onderzoek
vuurwerkexplosie Culemborg’. Kenmerk: 0068 U/91, p. 3

| Hoofdstuk 3: De vuurwerkramp van Culemborg
een klap compleet verwoest. Alleen de betonnen vloer was overgebleven. Op de plek waar zich de
vier opslagbunkers bevonden (#6 – #9), was een krater ontstaan van 10 x 5 meter en ruim 2 meter
diep. Door de explosie werd ook het derde gebouw beschadigd en raakte in brand. Dit gebouw
explodeerde niet: het vuurwerk dat in dit gebouw was opgeslagen, spatte uiteen en verwoestte het
gebouw grotendeels.
Respons. Vlak na de explosie arriveerde de Explosieven Opruimingsdienst (EOD) van het ministerie
van Defensie. De thuisbasis van de EOD bevond zich toevalligerwijs in de buurt van het
vuurwerkbedrijf. Daardoor kon de EOD zelfs eerder ter plaatse zijn dan de brandweer. De
gearriveerde officier van dienst van de brandweer kende het bedrijf. Op grond van deze kennis en in
overleg met de EOD besloot hij dat alle eenheden op tenminste 300 meter afstand moesten blijven.
De reden was dat er nog steeds gevaar bestond dat het eerste gebouw, de voormalige
oorlogsbunker, kon exploderen. De EOD stuurde een robot naar de oorlogsbunker om daar de
toegang te verkennen. Uiteindelijk gaf de EOD het sein veilig en ruimde vuurwerk uit de
oorlogsbunker.7 De brandweer had ondertussen het elders brandende vuurwerk geblust.8

3.2 De onderzoeken
Naar aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg werd er een onderzoek gestart door de officier
van justitie van het arrondissementparket te Utrecht. Een justitieel onderzoek vindt plaats wanneer
er doden of ernstige slachtoffers te betreuren zijn. De officier van justitie had de coördinatie van het
onderzoek opgedragen aan de gemeentepolitie van Culemborg. De gemeentepolitie heeft vervolgens
twee onderzoeksteams samengesteld die het onderzoek coördineerden: een tactisch team van de
gemeentepolitie en een team van de technische recherche. Het technisch onderzoek werd
ondersteund door het onderzoek van het Gerechtelijk Laboratorium en het Prins Maurits
Laboratorium van TNO (PML-TNO). De Arbeidsinspectie deed mee aan zowel het technische als het
tactische onderzoek. De Inspectie voor het Brandweerwezen schreef een rapport op eigen gezag.
Uiteindelijk kwamen er drie rapporten uit. In chronologische volgorde zijn dit:
1. Het rapport van de Arbeidsinspectie. Dit rapport verscheen op 12 maart 1991.9
2. Het rapport van de Inspectie voor het Brandweerwezen in opdracht van de hoofdinspecteur voor
het Brandweerwezen in Den Haag. Dit rapport verscheen op 19 maart 1991.10
3. Het gecombineerde vertrouwelijke rapport van het onderzoek van het Gerechtelijk
Laboratorium11 en het Prins-Mauritslaboratorium van TNO12 in opdracht van de officier van
justitie te Utrecht. Dit rapport verscheen op 22 april 1991.

7

8

9

10

11

12

Dit bleek te gaan om professioneel (‘groot’) vuurwerk bestemd voor derden. MS Vuurwerk had geen
vergunning voor deze opslag. Zie: Bijlage 9 bij Mercx, W.P.M. April 1991. Verslag van het Prins Maurits
Laboratorium TNO.
Het inspectierapport van de Inspectie Brandweerwezen doet verder geen specifieke uitspraken over het
verloop van het blussen van de vuurwerkbrand.
Arbeidsinspectie district IV. 12 maart 1991. Rapport van bevindingen en aanbevelingen betreffende de
explosie van de vuurwerkfabriek “MS Vuurwerk B.V.” te Culemborg.
Inspectie voor het Brandweerwezen, district III. 19 maart 1991. Rapport ‘onderzoek vuurwerkexplosie
Culemborg’. Kenmerk: 0068 U/91.
Gerechtelijk Laboratorium van het ministerie van Justitie. 22 april 1991. Rapport betreffende een onderzoek
naar aanleiding van een explosie in een bedrijfspand van de vuurwerkfabriek "MS Vuurwerk b.v." te
Culemborg op 14 februari 1991. Kenmerk: 91.02.18.007.
Mercx, W.P.M. April 1991. Verslag van het Prins Maurits Laboratorium TNO betreffende de explosie van de
vuurwerkfabriek 'MS Vuurwerk' te Culemborg op donderdag 14 februari 1991. Rijswijk: Prins Maurits
Laboratorium TNO. Kenmerk: PML 1991-C35.

51

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
3.2.1 Spanningen tussen het justitiële- en de inspectieonderzoeken
Belangenverstrengeling. Meteen na de vuurwerkramp van Culemborg kwam een belangrijke vraag
op over de onafhankelijkheid van inspectieonderzoek. De Inspectie voor het Brandweerwezen (IBW)
was niet opgenomen in het onderzoeksteam.13 Later gaf het hoofd van de afdeling Preventie,
Preparatie en Repressie (PPR) van de directie Brandweer (ministerie van Binnenlandse Zaken, BiZa)
aan dat het Openbaar Ministerie vraagtekens plaatste bij de onafhankelijkheid van een onderzoek
door de brandweer. De brandweer droeg immers zelf ook medeverantwoordelijkheid voor advisering
in het kader van externe veiligheid.14 Door deze bijzondere positie kreeg de IBW—naar eigen
zeggen—ook geen inzage in vertrouwelijke gegevens.15 Uiteindelijk werd de IBW gedoogd als een van
de onderzoekpartijen en schreef deze inspectie een eigen rapport.16

3.2.2 Een oorzaak is nooit gevonden
Er is nooit een duidelijk aanwijsbare oorzaak gevonden voor de massa-explosie van het tweede
gebouw. PML-TNO constateerde dat op grond van de transportclassificatie van het vuurwerk
(subklasse 1.3) de opgeslagen hoeveelheid vuurwerk een explosieve kracht had moeten hebben
gehad van ongeveer 100 kg TNT-equivalent. Maar, de werkelijke kracht van de explosie werd
vastgesteld op gemiddeld 2000 kg TNT-equivalent.17 Dit was, zo constateerde PML-TNO, een explosie
die alleen verwacht zou kunnen worden bij vuurwerk met een transportclassificatie van subklasse
1.1.18 Kortom, de conclusie was dat vuurwerk met een lichtere transportclassificatie dan subklasse
1.1, toch als zodanig kan reageren en een massaexplosie teweegbrengen. PML-TNO presenteert het
als een droge observatie. De implicatie, die niet zo helder uit het PML-TNO-rapport blijkt, is
verstrekkend: vuurwerk dat een relatief lichte transportclassificatie had toegekend gekregen, kon
toch massaexplosief reageren. Met alle desastreuze gevolgen van dien.
Er bleven twee belangrijke vragen open. De eerste vraag was hoe de massa-explosie van relatief
‘licht’ geclassificeerd vuurwerk op gang was gebracht. De tweede vraag was waarom het relatief
‘licht’ geclassificeerde vuurwerk toch in zijn geheel massa-explosief reageerde.
1. Wat betreft de eerste vraag, over het op gang brengen van de explosie, had PML-TNO drie
vermoedens. Een kleine hoeveelheid vuurwerk had ten onrechte een relatief lichte
13

14

15

16

17

18

52

De Inspectie Brandweerwezen gaf zelf als reden hiervoor dat de coördinator van de gemeentepolitie niet
veel vertrouwen had in de deskundigheid van de lokale brandweer. Zie: Inspectie voor het
Brandweerwezen, district III. 19 maart 1991. Rapport ‘onderzoek vuurwerkexplosie Culemborg’. Kenmerk:
0068 U/91, p. ii.
Notitie van het hoofd van de afdeling Preventie, Preparatie en Repressie (PPR) van de directie Brandweer.
12 april 1991. Over het onderzoek naar de vuurwerkexplosie te Culemborg. Kenmerk: EB91/1/762.
Overigens had ook de Arbeidsinspectie, die wel in het justitiële onderzoek werd betrokken, een
toezichthoudende taak.
Inspectie voor het Brandweerwezen, district III. 19 maart 1991. Rapport ‘onderzoek vuurwerkexplosie
Culemborg’. Kenmerk: 0068 U/91, p. 1.
Overigens merken wij op dat de Inspectie Brandweerwezen noch de Arbeidsinspectie zelf vraagtekens
stelden bij een mogelijke belangenverstrengeling in het onderzoek naar de ramp. In het rapport ging de
Inspectie Brandweerwezen nader in op de crisisrespons, zoals de coördinatie van hulpdiensten, de
brandbestrijding en het niet in werking treden van een rampenplan.
Met een veel zwaarder effect ter grootte van ongeveer 8500 kg TNT-equivalent dat was vastgesteld in
Oostelijke richting. Het effect van een ‘blast’ is namelijk niet altijd symmetrisch. Zie: rapport PML-TNO, april
1991, p. 14. Deze schattingen werden gemaakt op grond van het schaderapport en de brokstukverdeling.
En wanneer het tweede gebouw vol was met de maximaal toegestane hoeveelheid vuurwerk die geheel bij
de explosie betrokken was geweest. Zie: rapport PML-TNO, april 1991, p. 17.

| Hoofdstuk 3: De vuurwerkramp van Culemborg
transportclassificatie gehad en was in werkelijkheid veel zwaarder geweest.19 Een kleine
hoeveelheid vuurwerk was wellicht onverpakt geweest. Aan vuurwerk dat niet meer in de
oorspronkelijke transportverpakking wordt bewaard, wordt automatisch de zwaarste
classificatie (1.1) toegekend. Tenslotte had het om gemodificeerd vuurwerk kunnen gaan. Ook
dat wordt gerekend tot gevarensubklasse 1.1. Vanwege de fabricage van mortieren en
siervuurwerk bij MS Vuurwerk gingen de onderzoeken uit van een bedrijfsongeval—ook al is de
werkelijke oorzaak nooit komen vast te staan.20
2. Wat betreft de tweede vraag, over de oorzaak van de massa-explosiviteit van relatief ‘licht’
geclassificeerd vuurwerk, tastte iedereen in het duister. De IBW stelt in haar rapport dat “voor
de deskundigen de explosie en de grote effecten moeilijk te verklaren [blijven]”. PML-TNO
vermijdt deze vraag in haar rapport. De technische experts van PML-TNO stonden evenwel ook
voor een raadsel. In het technische rapport beschrijft PML-TNO wat er is gebeurd, maar
benoemt niet expliciet dat daarvoor een verklaring ontbreekt.

3.2.3 Alles leek op orde
Uit de rapporten van de IBW (brandweer, BiZa) en de Arbeidsinspectie (SZW) blijkt dat zij achteraf
constateerden dat hun toezicht niet had gepast bij een ramp van deze omvang. De Arbeidsinspectie
vermeldde in haar rapport dat het vuurwerkbedrijf bij de Kamer van Koophandel (KvK) was
geregistreerd als "groothandel" met als product "zakelijke dienstverlening." Daarom hoefde de
Arbeidsinspectie er slechts eenmaal in 24 jaar te controleren. De IBW rapporteerde dat er niet
specifiek toezicht werd gehouden op mogelijk explosiegevaar bij MS Vuurwerk—ook al was de
brandweer bekend met het bedrijf. Het vuurwerkbedrijf kwam namelijk niet voor op de Gelderse
provinciale lijst van gevaar opleverende industriële activiteiten. Daarom werd MS Vuurwerk niet
geïdentificeerd als een inrichting waarvoor een rampbestrijdingsplan moest worden gemaakt.
Een bezigingsvergunning en/ of afleveringsvergunning die het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen
(KCGS) had afgegeven, is nooit in de rapporten ter sprake gekomen. Toch is het uiterst waarschijnlijk
dat het bedrijf van het KCGS een bezigingsvergunning had gekregen. Het bedrijf verzorgde immers
vuurwerkshows op evenementen. Na de explosie had de brandweer ‘zwaar’ (professioneel) vuurwerk
aangetroffen in de oorlogsbunkers. Dit professioneel vuurwerk was bestemd voor aflevering aan
derden. Voor het afleveren van zwaar, professioneel vuurwerk was een afleveringsvergunning nodig
die het KCGS afgaf.
De gemeente Culemborg had op 16 februari 1990 een Hinderwetvergunning afgegeven voor het
tweede gebouw, waar de massa-explosie plaatsvond. In het vergunningverleningsproces en bij
controles werd de gemeente Culemborg—zoals alle Nederlandse gemeenten—geadviseerd door het
bureau Hinderwetzaken van de dienst Materieel van de Koninklijke Landmacht (DMKL).21 Het
19

20

21

PML-TNO en het Gerechtelijk Laboratorium hebben na de explosie resten van professioneel vuurwerk
aangetroffen die niet als 1.3 of 1.4 kunnen worden geclassificeerd. Bovendien rapporteert PML-TNO dat
resten van dezelfde vuurwerkomhullingen zijn gevonden die eerder (in september 1990) aanleiding hebben
gegeven tot explosie van een vuurwerkfabriek in Engeland, waarbij twee doden vielen. Zie: rapport PMLTNO, april 1991, p. 17.
De getuigenissen over schoonmaakwerkzaamheden door een medewerker ten tijde van de explosie maken
de interpretatie van een bedrijfsongeval aannemelijk.
Het rapport van de Inspectie Brandweerwezen meldt dat bij een eerdere inspectie het bureau
Hinderwetzaken van DMKL, op 23 augustus 1989, constateerde dat er gewerkt werd vanaf de veranda met
alle bunkerdeuren open. Dat was strijdig met de voorwaarden uit de vergunning.

53

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
vuurwerkbedrijf voldeed aan alle voorgeschreven technische en bouwkundige
vergunningsvoorwaarden.22 Deze Hinderwetvergunning, afgegeven op 16 februari 1990 door het
college van BenW van de gemeente Culemborg, was specifiek opgesteld voor de uitbreiding naar de
nieuwbouw—die later zo krachtig explodeerde. De gemeente informeerde de gemeente Vianen, de
regionale Arbeidsinspectie, en de regionale inspectie voor de Milieuhygiëne (IMH) van het ministerie
van VROM over de betreffende vergunning.23
In paragraaf 3.1 hebben wij gereconstrueerd dat de totale vergunde opslag 8000 kilogram vuurwerk
was van gevarensubklassen 1.3 of 1.4. Daarnaast was 200 kilogram zwart buskruit (gevarensubklasse
1.1) toegestaan in gebouw-1. In gebouw-3, dat op 14 februari 1991 ontplofte, mocht zich dus
maximaal 4400 kilogram vuurwerk bevinden, waarvan 400 kilogram tijdelijk aanwezig in de
werkbunkers. De eigenaar verklaarde aan de politie dat zich in gebouw-3 uitsluitend vuurwerk van
gevarensubklasse 1.3 had bevonden.24 PML-TNO maakte een reconstructie op basis van de door MS
Vuurwerk bij het KCGS aangevraagde importvergunningen. Daaruit bleek dat MS Vuurwerk
waarschijnlijk rond 10.500 kilogram vuurwerk had opgeslagen.25
In de gemeentelijke Hinderwetvergunning was nagelaten om het werken met zwart kruit in de
vergunning te regelen, hetgeen wel de praktijk was bij MS Vuurwerk. Het bedrijf had wel een
vergunning om het op te slaan (in de oorlogsbunker). Het bureau Hinderwetzaken van het ministerie
van Defensie en de gemeente Culemborg hadden daar, bij controles, niet op gewezen. Maar het
bedrijf had, indien aangevraagd, hiervoor wel een vergunning kunnen krijgen. De IBW formuleert, in
hun rapport, twee belangrijke vragen over de rol van de gemeente. Als er fouten worden gemaakt bij
de vergunningverlening, schept dat dan verplichtingen voor de gemeente en/of het bedrijf? Kan een
gemeente een bedrijf een vergunning onthouden als de gemeente voorziet dat overtredingen
kunnen leiden tot zulke grote gevolgen?26 Deze vragen—opgeroepen in 1991—waren natuurlijk

22

23

24

25

26

54

De Hinderwetvergunning voorzag in de opslag van maximaal 1000 kg (bruto) vuurwerk in elk van de vier
opslagbunkers van het tweede gebouw, mits in de originele transportverpakking (transportclassificatie 1.3
of 1.4). Daarnaast was in de twee werkbunkers een opslag vergund van maximaal 200 kg onverpakt
vuurwerk. Hierdoor kwam het totaal (bruto) gewicht van de nieuwbouw op 4.400 kg. De
Hinderwetvergunning stond geen opslag toe van vuurwerk van transportclassificatie 1.1, met uitzondering
van maximaal van 200 kg zwart kruit in de oorlogsbunker. Het rapport van de Inspectie Brandweerwezen
vermeldde dat in de oorlogsbunker geen zwart kruit werd aangetroffen, maar wel kleine hoeveelheden
vuurwerk (hetgeen niet was toegestaan volgens de Hinderwetvergunning). Zwart kruit werd in het bedrijf
wel gebruikt ter fabricage van vuurwerkmortieren. Zie: Rapport van de Inspectie voor het Brandweerwezen,
district III. 19 maart 1991, p. 8.
Het rapport van de Inspectie Brandweerwezen meldt dat de gemeente nog niet was toegekomen aan het
afgeven van een gebruikstoestemming volgend uit de brandbeveiligingsverordening (BBV). De gemeente
stelde dat gebrek aan capaciteit hieraan ten grondslag lag. De gemeente en brandweer gaven aan dat het
contact met het bedrijf goed was. Zie: Rapport van de Inspectie voor het Brandweerwezen, district III. 19
maart 1991, p. 6.
Zie: Gemeentepolitie Culemborg, afdeling Recherche. 15 februari 1991. Proces verbaal verhoor getuige.
Blad 25. Proces-verbaal nr. 91026 B.
PML-TNO rekende dit terug naar 8000 kilogram nettogewicht. Zie: Mercx, W.P.M. April 1991. Verslag van
het Prins Maurits Laboratorium TNO. Bijlage 9, p. 1.
In woorden van de IBR: “Vraag is in hoeverre het verlenen van een Hinderwetvergunning door de gemeente
verplichtingen schept voor zowel bedrijf als gemeente, indien er kennelijke fouten worden gemaakt bij de
vergunningverlening.”(…) “Kan en mag een bestuur een afweging maken c.q. rekening houden bij het
verlenen van een vergunning op basis van de Hinderwet als zij bewuste of onbewuste overtredingen van de
vastgestelde regels voorziet en waarbij de overtredingen tot exceptionele gevolgen aanleiding kunnen
geven?” Zie: Rapport van de Inspectie voor het Brandweerwezen, district III. 19 maart 1991, p. 16.

| Hoofdstuk 3: De vuurwerkramp van Culemborg
uiterst actueel in 2000, toen het vuurwerkbedrijf SE Fireworks ontplofte. Ze blijken ook nu nog te
spelen, anno 2023.
De gemeentepolitie Culemborg heeft na de vuurwerkramp ook een controleur van het KCGS
verhoord. Twee controleurs van de KCGS verklaarden in afzonderlijke verhoren dat zij vrijwel
wekelijks bij MS kwamen om vuurwerk te inspecteren. Deze inspecties betroffen destijds niet alleen
het vervoer van het vuurwerk, maar ook de opslag. De controleurs verklaarden dat zij ook
gemachtigd waren om de Hinderwetvergunning te controleren. Bij een oude Hinderwetvergunning
had een controleur eerder geconstateerd dat deze niet was aangepast aan de praktijk van werken bij
MS Vuurwerk. Maar, hij sprak de verklaring van de eigenaar van MS Vuurwerk tegen dat hij de meest
recente Hinderwetvergunning van MS Vuurwerk zou hebben ingezien: “Als u mij vraagt of ik op
verzoek (…) de laatste Hinderwetvergunning heb onderzocht op fouten of hiaten moet ik dat
ontkennend beantwoorden.” De toezichthouder vanuit de rijksoverheid had deze toezichtstaak
kennelijk niet vervuld.27

3.2.4 Effecten van deze massa-explosie zijn moeilijk te beperken
De enorme explosie bij MS Vuurwerk kwam voor de technisch onderzoekers en de toezichthouders
als een volslagen verrassing. Kennelijk was er een mechanisme dat relatief ‘licht’ geclassificeerd
vuurwerk kon doen exploderen in een massa-explosie met verwoestende effecten. Konden de
effecten van een dergelijke explosie dan worden beperkt, bijvoorbeeld tot het bedrijfsterrein? De
IBW gaf in haar rapport een glashelder antwoord op deze vraag: “geen enkele bouwkundige
voorziening, noch een aarden wal, zijn in staat om de gevolgen van een explosie als die in Culemborg
te beperken tot het bedrijfsterrein.” Het rapport noemde daarbij dat er een laaghangend wolkendek
was, waardoor de drukgolf reflecteerde en ‘onvoorspelbare schadebeelden’ gaf.28 PML-TNO ging
nader in op de constructie van de opslagbunkers. Deze waren zodanig uitgevoerd dat een calamiteit
behorende bij gevarenklasse 1.3 niet kon overslaan naar de naburige bunkers. MS Vuurwerk hield
zich keurig aan de veiligheidsafstand van 64 meter die, gegeven de toegestane opslagcapaciteit van
de bunkers, werd voorgeschreven.29
Met een massa-explosie werd bij de vergunningverlening geen rekening gehouden. Gegeven dit
effect deed PML-TNO enkele herberekeningen. Als aan de in de bunkers bij MS Vuurwerk aanwezige
hoeveelheid vuurwerk (van subklasse 1.3) een massa-explosieve classificatie van 1.1 werd
toegekend, dan was de voorgeschreven nieuwe veilige afstand 400 meter. Maar, op grond van de
ervaring van de massa-explosie in Culemborg, stelde PML-TNO dat zelfs deze afstand van 400 meter
te klein zou zijn geweest. Immers, grote brokstukken werden aangetroffen op 650 meter (stalen
profielen) en 900 meter (zware bouwkundige schade). Met deze informatie werd later niets gedaan
om veiligheidsafstanden bij te stellen.

27

28

29

Zie: Gemeentepolitie Culemborg, afdeling Recherche. 6 juni 1991. Proces verbaal verhoor getuige. Blad 5.
Proces-verbaal nr. 91026 B.
Inspectie voor het Brandweerwezen, district III. 19 maart 1991. Rapport ‘onderzoek vuurwerkexplosie
Culemborg’. Kenmerk: 0068 U/91, p. ii.
Zie: rapport PML-TNO, april 1991, p. 18.

55

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
3.3 Aanbevelingen uit de onderzoeken naar de vuurwerkramp van Culemborg
3.3.1 Reconstructie van de aanbevelingen
In deze paragraaf bespreken wij de manier waarop wij de aanbevelingen hebben geïdentificeerd. In
paragraaf 3.3.2 presenteren wij de aanbevelingen. De rapporten van PML-TNO/Gerechtelijk
Laboratorium, de Arbeidsinspectie en de Inspectie voor het Brandweerwezen formuleerden
uitgebreide aanbevelingen om lessen te trekken uit de vuurwerkramp van Culemborg.30 Om alle
aanbevelingen van ‘Culemborg’ te destilleren uit de rapporten hebben wij een gestructureerde
aanpak gehanteerd. Deze aanpak hebben wij deels ontleend aan het rapport van vier rijksinspecties
naar de opvolging van aanbevelingen van Culemborg naar aanleiding van de vuurwerkramp in
Enschede.31
Stap 1. In een eerste stap hebben wij de rapporten geanalyseerd en gecodeerd op de aanbevelingen
die erin staan. Daarbij hebben wij alleen gekeken naar aanbevelingen die betrekking (kunnen)
hebben op classificaties, opslagcondities, veiligheidsafstanden, of blusinstructies. Hiermee blijven wij
binnen de reikwijdte van de opdracht van de Tweede Kamer. Hierdoor hebben wij sommige
aanbevelingen niet opgenomen. Een voorbeeld is een aanbeveling over het optimaliseren van de
communicatie tijdens de crisisrespons. Een ander voorbeeld van een niet-opgenomen aanbeveling
betreft het gebruik van rampenplannen.
Stap 2. Per rapport hebben wij vervolgens de aanbevelingen gecodeerd, met verwijzing naar de
pagina in het rapport waar de aanbeveling wordt gedaan. In de tabellen hieronder worden deze
aanbevelingen inhoudelijk toegelicht. Het rapport van de Arbeidsinspectie noemde zeven
aanbevelingen (AI_#1 t/m AI_#7). Het rapport van de inspectie IBW noemde acht aanbevelingen
(IBW_#1 t/m IBW_#8). Het rapport van PML-TNO noemde drie aanbevelingen (PML-TNO_#1 t/m
PML-TNO_#3).32
Stap 3. In een derde stap hebben wij gekeken of er naar aanleiding van de rapporten nog
aanvullende aanbevelingen zijn geformuleerd door instanties of functionarissen, die niet in het
rapport worden vermeld. Dergelijke aanbevelingen zijn geformuleerd in (interne) notities naar
aanleiding van de rapporten. De procureur-generaal van het parket te Amsterdam heeft in een brief
van 30 juli 1991 aan de minister van Justitie een aanbeveling heeft gedaan. Wij hebben deze
gecodeerd als PG_#1.33
Stap 4. In een vierde stap hebben wij de aanbevelingen geordend naar type van adressant—de
instantie of functionaris die iets met de aanbeveling zou moeten doen. Bovendien hebben wij de
30

31

32

33

56

In sommige rapporten worden de aanbevelingen kriskras door een rapport benoemd. In andere rapporten
worden aanbevelingen heel systematisch samengevat, maar blijken er in de hoofdtekst van het rapport nog
aanvullende aanbevelingen te staan. Soms staan er vragen in het rapport, die kennelijk bedoeld zijn om
later nog eens een overweging te maken, of om een nader onderzoek in te stellen.
Zie: Inspecties IMH, AI, RVI en IBR. 16 februari 2001. Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapport follow-up
Culemborg. Kenmerk: geen.
Het rapport ‘Follow-up Culemborg van de vier rijksinspecties heeft één aanbeveling niet opgenomen uit het
rapport van PML-TNO, terwijl deze wel duidelijk was geformuleerd. Dit betreft aanbeveling ‘PML-TNO_#3’:
“Beëindig de praktijk van het zonder meer omzetten van de transportclassificatie in een classificatie voor
andere doeleinden.” Het Gerechtelijk Laboratorium formuleerde geen aanbevelingen.
Het rapport van de vier inspecties “Follow-up Culemborg” naar de opvolging van aanbevelingen van
Culemborg vermeldt slechts de eerste twee PML-TNO aanbevelingen.

| Hoofdstuk 3: De vuurwerkramp van Culemborg
aanbevelingen gecombineerd om ze toegankelijker te maken Daarbij kwamen drie deelprocessen van
opvolging in beeld. Figuur 3.1 geeft deze deelprocessen weer. Het eerste deelproces is nieuw
onderzoek doen. Door het uitvoeren van onderzoek worden nieuwe kennis en inzichten verkregen
die noodzakelijk zijn om te leren van de ramp. Het tweede deelproces is het heroverwegen van
beleid, wet- en regelgeving. De ramp in Culemborg kan aanleiding geven tot het herzien van beleid,
het aanpassen van de wet, en het wijzigen van uit de wet voortvloeiende besluiten of beleidsregels.
Wellicht waren nieuwe normen nodig bij vergunningverlening en handhaving, zoals bijvoorbeeld
veiligheidsafstanden. Het derde deelproces is het evalueren van en ingrijpen in de uitvoeringspraktijk.
Wellicht moet toezicht verscherpt worden, of moest er bij de vergunningverlening een betere
afstemming plaatsvinden.

2. Wet- en
regelgeving

Classificaties
Opslagcondities
Veiligheidsafstanden
Blusinstructies
1. Onderzoek

3. Uitvoeringspraktijk

Figuur 3.1 Systematisering van de aanbevelingen naar
aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg

Het resultaat van onze ordening van aanbevelingen presenteren wij kort in de onderstaande
paragrafen. Daarbij behandelen wij eerst aanbevelingen over onderzoek, dan die over beleid, wet- en
regelgeving en tenslotte de aanbevelingen die betrekking hebben op de uitvoeringspraktijk.

3.3.2 Aanbevelingen over onderzoek
De rapporten over de vuurwerkramp in Culemborg doen aanbevelingen over het uitvoeren van
nieuw onderzoek. Tabel 3.1 geeft een overzicht van de aanbevelingen over nieuw onderzoek. De
eerste categorie van onderzoekaanbevelingen betreft onderzoek naar de oorzaken van de ramp. Dat
is niet zo vreemd, omdat de oorzaak van de enorme explosie niet is achterhaald en het mechanisme
dat de massa-explosie teweegbracht onbekend is. Dergelijk onderzoek kan leiden tot meer kennis
over veiliger opslagcondities van vuurwerk. Wat wij opmerkelijk vinden, is dat PML-TNO geen
aanbeveling doet om meer onderzoek uit te voeren naar de oorzaken van de massa-explosie. PMLTNO heeft juist de expertise in huis om dergelijk vervolgonderzoek te doen. Het zijn de
Arbeidsinspectie en de IBW die hierom vragen, vanuit hun verantwoordelijkheid voor toezicht op
interne veiligheid (arbeidsomstandigheden) en brandveiligheid.

57

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Tabel 3.1 Aanbevelingen van Culemborg wat betreft het creëren van nieuwe kennis
1. Doe onderzoek naar oorzaken, juistheid classificaties,
en passende veiligheidsafstanden
Leren als nieuwe kennis over:
a) Creëer nieuwe kennis over de oorzakelijkheid van
- veiliger opslagcondities;
de calamiteit in Culemborg ten behoeve van de
- oorzaken van massa-explosie
beheersing en kwantificering van de
veiligheidsrisico’s bij vuurwerkbedrijven.
b)

c)

Creëer nieuwe kennis over een passende
classificatie voor iedere toestand van specifieke
vuurwerkartikelen.
Creëer nieuwe kennis over passende
veiligheidsafstanden en bijbehorende criteria.

- daadwerkelijke classificatie;
- passende normstelling
- veiligheidsafstanden
- passende normstelling

Herkomst
aanbevelingen
AI_#1
AI_#5
AI_#6
IBW_#4
PML-TNO_#2
AI_#3
PML-TNO_#1

De tweede categorie van onderzoekaanbevelingen betreft het creëren van nieuwe kennis over een
passende classificatie van vuurwerk. Uit de vuurwerkramp van Culemborg bleek immers dat
vuurwerk met een relatief ‘veilige’ transportclassificatie tijdens opslag toch massaal kon exploderen.
De vraag was of de transportclassificatie nog wel richtinggevend was voor de gevaarzetting van
opgeslagen vuurwerk.
De derde categorie onderzoekaanbevelingen betreft het creëren van nieuwe kennis over
veiligheidsafstanden, met bijbehorende normen. In Oostelijke richting, waar de drukgolf het sterkst
was, reconstrueerde PML-TNO aan de hand van het schadebeeld een TNT-equivalent van maar liefst
8500 kg TNT. De brokstukuitworp was enorm: grote brokstukken werden gevonden op 650 meter
(stalen profielen) en zelf op 900 meter werd nog zware bouwkundige schade geconstateerd.

3.3.3 Aanbevelingen over beleid, wet- en regelgeving
De twee inspecties doen aanbevelingen over het heroverwegen van beleid, wet- en regelgeving.
Tabel 3.2 geeft een overzicht van de aanbevelingen over de heroverwegingen waar de inspecties op
doelen.
Tabel 3.2 Aanbevelingen van Culemborg wat betreft het heroverwegen van beleid, wet- en regelgeving
2. Heroverweeg bestaand beleid, wet- en regelgeving
Leren als:
a)
b)

c)

Herzie het beleid ter zake van de verwerking en
opslag van vuurwerk.
Herzie (de benadering van) regelgeving en
formuleer aanvullende regelgeving.
Betrek hierbij de vraag of vuurwerkbedrijven
nog wel te handhaven zijn op relatief korte
afstand van deze gemeenschap.
Betrek hierbij het (te verwachten) gedrag van
adressanten bij vergunningverlening.
Betrek hierbij overheden, instanties en
deskundigen.

Beleidsaanpassingen

Herkomst
aanbevelingen
IBW_#1

Herziene en aanvullende regelgeving
vanuit een andere benadering

IBW_#3
IBW_#6
IBW_#8

Betrokkenheid specifieke actoren

AI_#7

Een aanbeveling over beleid in het algemeen werd geformuleerd door de IBW en richtte zich op de
verwerking en opslag van vuurwerk. Hier speelde op de achtergrond een beleidsdiscussie over
verschillende benaderingen in het externe veiligheidsbeleid die wij in hoofdstuk 5 uitgebreid zullen
bespreken: risico-acceptatie versus een effectvermindering. De IBW dacht daarbij aan een beleid
zoals dat werd gevoerd bij het transport en de opslag van LPG. Een tweede reeks van aanbevelingen
kwam ook van de IBW. De IBW vond dat (de benadering van) regelgeving moest worden herzien en
58

| Hoofdstuk 3: De vuurwerkramp van Culemborg
dat aanvullende regelgeving noodzakelijk was. Daarbij dacht de IBW niet alleen aan
veiligheidsafstanden, maar ook aan het reguleren van het gedrag van de vuurwerkbranche zelf. De
Arbeidsinspectie stelde tenslotte voor dat in het proces om te komen tot nieuwe wet- en regelgeving
overheden, instanties en deskundigen betrokken moeten worden.

3.3.4 Aanbevelingen over de uitvoeringspraktijk
De rapporten formuleerden ten slotte aanbevelingen over het evalueren van, en ingrijpen in, de
bestaande uitvoeringspraktijk. Hierover gingen de meeste aanbevelingen. Tabel 3.3 geeft hiervan een
overzicht.
Tabel 3.3 Aanbevelingen van Culemborg wat betreft evaluatie en ingrijpen in de uitvoeringspraktijk
3. Evalueer en grijp in bij de bestaande uitvoeringspraktijk Leren als:
a)

Beëindig de praktijk van het zonder meer
omzetten van de transportclassificatie in een
classificatie voor andere doeleinden.

b)

Evalueer de procedure van classificatie.

c)

Maak een inventarisatie van, en voer een gedegen
controle uit naar, vuurwerkbedrijven en
gehanteerde opslagmethoden van soorten groot
vuurwerkartikelen door een deskundige instantie.
Ga na welke verplichtingen het verlenen van een
Hinderwetvergunning door de gemeente schept
voor zowel bedrijf als gemeente bij problemen met
het verwezenlijken van vergunningsvoorwaarden.
Tref maatregelen om hiaten in de afstemming
tussen, en toezicht door, toezichthoudende
instanties zoveel mogelijk te vermijden.

d)

e)

Verbetering van procedures bij
toezichthouders, importeurs en
handelaren.
Evaluatie van procedures bij
vuurwerkimporteurs door
toezichthouders.
Inventariseren van risico’s bij
vuurwerkbedrijven

Herkomst
aanbevelingen
PML-TNO_#3

AI_#2

AI_#3
IBW_#2
IBW_#5

Verbetering van procedures in de
handhaving.

IBW_#7

Verbetering van afstemming in het
toezicht

PG_#1

Enkele aanbevelingen over de uitvoeringspraktijk gingen over de praktijk van classificatie. PML-TNO
en de Arbeidsinspectie realiseerden zich dat het nodig is om een einde te maken aan de
schijnveiligheid van bestaande transportclassificaties. Dit hield in dat de bestaande procedure
geëvalueerd moest worden. Daarnaast was het essentieel dat snel duidelijkheid werd geboden over
hoe bestaande vuurwerkbedrijven in Nederland hun vuurwerk opsloegen. Dit vergde een
inventarisatie door deskundigen. Bovendien moest de praktijk van vergunningverlening opnieuw
worden bezien. De procureur-generaal bij het gerechtshof Amsterdam deed later nog een belangrijke
aanbeveling. De procureur-generaal constateerde dat er nogal wat problemen bestonden in de
afstemming tussen de verschillende instanties die vergunningen verleenden en toezicht hielden op
het transport en de opslag van vuurwerk. Vandaar de aanbeveling om maatregelen te treffen die
vermijden dat er hiaten in de afstemming tussen al deze instanties blijven bestaan.

3.4 Wie was er geïnformeerd over de rapporten?
Na de vuurwerkramp van Enschede is gesteld dat het PML-TNO-rapport over de vuurwerkramp in
Culemborg niet werd gedeeld met relevante organisaties en functionarissen. Dit raakt aan een
belangrijk aspect van een leerproces binnen de organisatie van de rijksoverheid: kennis (kunnen)
nemen van de resultaten van onderzoeken en aanbevelingen die zijn gedaan (door of in opdracht
59

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
van) de overheid. Als kennis over de vuurwerkramp van Culemborg niet zou zijn verspreid, dan was
het ook niet goed mogelijk geweest om te leren van deze informatie. Wij gaan daarom in het vervolg
van dit hoofdstuk uitgebreid in op de wijze waarop binnen de (rijks)overheid de beschikbare kennis
over de vuurwerkramp van Culemborg is gecommuniceerd naar verantwoordelijke functionarissen,
topambtenaren en bewindspersonen van de betrokken ministeries.34 Wij bespreken dit hieronder
per ministerie.

3.4.1 Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Een dag na de ramp in Culemborg, op 15 februari, informeerde de afdeling Chemische Veiligheid van
het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) via een notitie de directeur-generaal
Arbeid van SZW.35 De directeur-generaal Arbeid informeerde vervolgens op 18 februari de minister
van SZW over de explosie die had plaatsgevonden bij de vuurwerkfabriek MS Vuurwerk BV te
Culemborg, met de notitie van de afdeling Chemische Veiligheid toegevoegd als bijlage.”36 Deze
notitie rapporteerde eerst kort over het bedrijf en het schadebeeld.37 Daarna gaf de notitie enkele
belangrijke implicaties aan voor wet- en regelgeving van het ministerie van SZW.38 De
Arbeidsinspectie had geconstateerd dat—gegeven de beschikbare informatie—de
inspectiefrequentie van het vuurwerkbedrijf slechts een keer in de 24 jaar was. De notitie gaf ook
een oplossing aan: speciale omstandigheden konden aanleiding zijn voor de directeur-generaal
Arbeid van SZW om een bedrijf te verplichten om een arbeidsveiligheidsrapport op te stellen (ex
artikel 5 van de Arbowet).39 Een dergelijk rapport maakt de Arbeidsinspectie extra alert op risico’s
met betrekking tot de arbeidsveiligheid. Normaal gold deze verplichting (destijds, in 1991) voor
bedrijven die meer dan ca. 800.000 kg kruit hadden opgeslagen.40 De notitie van de afdeling
Chemische Veiligheid wijst erop dat de minister van SZW een bijzondere aanwijzingsbevoegdheid
eerder had gebruikt, namelijk nadat in 1983 dodelijke explosies hadden plaatsgevonden bij
Kruitfabriek Muiden Chemie.

34

35

36

37

38

39

40

60

Volgens oud-minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties De Vries is het “niet zo interessant
allemaal, dit geschiedeniswerk.” Zie: documentaire van Robert Fleury, De Waarheid, uitgezonden op 26
februari 2021, 1:06.44. “We gaan, nu de ramp van Enschede zich heeft voltrokken, niet acht jaar later nog
een keer kijken welke meneer of mevrouw iets beter had kunnen doen”, voegde hij hieraan toe (1:08.01).
Twee jaar later gaf de Tweede Kamer opdracht tot ons onderzoek.
Brief van de afdeling Chemische Veiligheid van SZW aan de Minister. 15 februari 1991. Notitie: enige
kanttekeningen naar aanleiding van de explosie bij MS Vuurwerk te Culemborg. Kenmerk:
DGA/DG/91/0280.
Brief van de directeur-generaal Arbeid aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. 18 februari
1991. Kenmerk: DGA/DG/02805.
De notitie ging ook kort in op het ongevalsonderzoek. Het onderzoek naar de oorzaak van het ongeval werd
gecoördineerd door de officier van justitie van het parket te Utrecht, waarbij een technisch team en een
tactisch team zijn samengesteld en waarin de Arbeidsinspectie in beide teams was vertegenwoordigd.
De Commissie Onderzoek Vuurwerkramp (COV) rapporteert dat uit de beschikbare dossiers niet blijkt of de
minister van SZW een reactie heeft gegeven op deze notitie. Ook stelt de commissie dat daaruit niet naar
voren gekomen of de Minister verdere initiatieven heeft genomen.” (Commissie onderzoek vuurwerkramp,
Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 365).
De notitie stelt dat MS Vuurwerk viel buiten de reikwijdte van Europese regelgeving. Daarbij verwijst de
notitie naar de 03-richtlijn "risico's van zware ongevallen bij bepaalde industriële activiteiten,” de “Sevesorichtlijn.”
De notitie vermeldt dat het voornemen in 1991 was om dit gefaseerd, binnen 10 jaar, te verlagen naar ca.
2000 kg. Dit grote verschil zal naar alle waarschijnlijkheid te maken hebben gehad met het ongeval bij
Kruitfabriek Muiden Chemie.

| Hoofdstuk 3: De vuurwerkramp van Culemborg
Geïnformeerdheid van ministerie van Sociale Zaken. De minister van SZW is reeds vier dagen na de
vuurwerkramp in Culemborg gedetailleerd op de hoogte is gebracht van de inhoud en de implicaties
van het onderzoek van de Arbeidsinspectie, nog voordat het rapport was uitgekomen. De minister
werd geïnformeerd over de mogelijkheid die de Arbowet bood om vuurwerkbedrijven te verplichten
een arbeidsveiligheidsrapport op te stellen. Wij hebben geen documenten aangetroffen waaruit zou
kunnen blijken dat de minister opdracht tot opvolging heeft gegeven.

3.4.2 Interdepartementale Commissie Preventie Rampen door gevaarlijke stoffen
De Interdepartementale Commissie Preventie Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR) vormde een
belangrijke bestuurlijke schakel tussen de technisch-inhoudelijke kennis van gevaarlijke stoffen en de
interdepartementale coördinatie van beleidsregels/richtlijnen die normen stellen voor het omgaan
met gevaarlijke stoffen. De CPR werd gevormd door hoge ambtenaren van vier ministeries die
verantwoordelijkheid droegen voor de veiligheid van Nederland. Ten tijde van de vuurwerkramp in
Culemborg waren dit de ministeries van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Binnenlandse Zaken,
Verkeer en Waterstaat en Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu. De Commissie Preventie
van Rampen door Gevaarlijke Stoffen was al heel lang actief: op 13 juli 1964 werd deze commissie
ingesteld.41 In hoofdstuk 5, paragraaf 5.3, bespreken wij het functioneren van deze
interdepartementale commissie in detail In de paragrafen hieronder bespreken wij, per ministerie,
hoe functionarissen van het ministerie de CPR informeerde of hoe, via de CPR, functionarissen van
ministeries werden geïnformeerd.
Er bestond een belangrijke verbinding tussen de afdeling Chemische Veiligheid van het ministerie van
Sociale Zaken en Werkgelegenheid en de interdepartementale Commissie Preventie Rampen door
gevaarlijke stoffen (CPR), waarover meer in hoofdstuk 5. Het hoofd van de afdeling Chemische
Veiligheid was destijds voorzitter van de CPR.42 De coördinator Preventie van Rampen van de afdeling
Chemische Veiligheid was tevens secretaris van de CPR. Daarom kunnen wij aannemen dat deze
twee leden van de commissie CPR tot in detail geïnformeerd waren over de vuurwerkramp van
Culemborg. Zij waren dus in staat om de overige leden van deze interdepartementale commissie
(hoge ambtenaren van andere ministeries) uitgebreid en nauwkeurig te informeren over de
achtergronden van de vuurwerkramp van Culemborg zoals gerapporteerd door de Arbeidsinspectie.
In hoofdstuk 5 gaan wij hier dieper op in.
3.4.3 Ministerie van Binnenlandse Zaken
Ook de Inspectie voor het Brandweerwezen (IBW) stuurde al snel een ambtsbericht de organisatie in.
Een week na de ramp, op 22 februari 1991, informeerde de plaatsvervangend districtsinspecteur van
de IBW, in een vertrouwelijke notitie, de hoofdinspecteur van de IBW in Den Haag over de
tussenstand van het onderzoek van de IBW.43 Hij gaf aan dat zich een massadetonatie heeft
41

42

43

Zie: Beschikking van de Ministers van Sociale Zaken en Volksgezondheid en van Binnenlandse Zaken van 13
juli 1964, Directie van de Arbeid, nr. 1915. Op 5 juni 1981 werd de taakstelling van deze Commissie
gemoderniseerd in een nieuw instellingsbesluit.
De functie binnen de afdeling Chemische Veiligheid van de voorzitter van de CPR in 1991 hebben wij niet in
overheidsdocumenten kunnen achterhalen. Maar dit hoofd werd in 1991 genoemd als expert in een
werkgroep van de International Labour Office Geneve. (Het rapport is vindbaar op internet en in ons bezit
is. Om de anonimiteit van deze functionaris te respecteren, geven wij geen bronvermelding naar het
betreffende document).
Brief van de plaatsvervangend districtsinspecteur Inspectie voor het Brandweerwezen District III (Arnhem)
aan de hoofdinspecteur Brandweerzorg (Den Haag). 22 februari 1991. Bijlage I van Rapport Inspectie

61

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
voorgedaan met een equivalent van ongeveer 1000 kg TNT.44 De notitie stelt dat “uit informatie van
deskundigen (PML-TNO en de Arbeidsinspectie) het mogelijk blijkt te zijn dat een kleine hoeveelheid
detoneerbaar materiaal (1 tot 5 kg) uit de klasse 1.1, zoals zwart buskruit, een massa detonatie kon
veroorzaken van opgeslagen 1.3 materiaal (grootvuurwerk).”45 Kennelijk was PML-TNO al acht dagen
na de ramp tot deze conclusie gekomen. In de notitie gaf de plaatsvervangend districtsinspecteur aan
dat de hinderwetregeling mogelijk zou moeten worden herzien, dat aandacht voor afstand tot de
bebouwing in ogenschouw zou moeten worden genomen, dat diepte-onderzoek door PML-TNO
gewenst was en, tenslotte, dat er een inventarisatie moest komen van vuurwerkbedrijven. Hiermee
heeft hij reeds op dat moment de belangrijkste conclusies en aanbevelingen uit het eindrapport van
de Inspectie voor het Brandweerwezen samengevat.
Een maand later, op 19 maart 1991, stuurde de districtsinspecteur van het Brandweerwezen in
Arnhem het definitieve rapport van de IBW naar de hoofdinspecteur in Den Haag.46 Het rapport ging
vergezeld van het schaderapport van de brandweer van Culemborg van 28 februari en een
telefaxbericht van het KNMI van 13 maart. In de begeleidende brief plaatste de districtsinspecteur
een belangrijke opmerking over de vertrouwelijkheid van het rapport: zolang het strafrechtelijk
onderzoek loopt, moet de informatie uit het rapport van de IBW vertrouwelijk worden behandeld.47
Op 12 april 1991 stuurde de districtsinspecteur een lijst na van bedrijven die destijds een vergunning
hadden voor het bezigen van zogenaamd “groot vuurwerk” en een lijst van bedrijven die
gespecialiseerd zijn in zogenaamd “klein vuurwerk.”
De lijst van bedrijven die “groot vuurwerk” bezigden moet afkomstig zijn geweest van het ministerie
van Verkeer en Waterstaat. Het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen (KCGS) van dat ministerie gaf
namelijk ‘bezigingsvergunningen’ af aan vuurwerkbedrijven die professioneel vuurwerk gebruikten
bij shows en evenementen. De bedrijven dienden bij ieder evenement een melding te doen wel
vuurwerk van welke gevarensubklasse zij ‘bezigden’. Groot vuurwerk was van gevarensubklassen 1.1,
1.2 en 1.3. Het werd ook professioneel vuurwerk genoemd. Dit vuurwerk was ‘zwaarder’ dan
consumentenvuurwerk, dat gevarensubklassen 1.4S en 1.4G kregen toegekend—al was er ook
professioneel vuurwerk van deze gevarensubklassen. Het is zeer opmerkelijk dat deze lijst van het
KCGS, met daarop bedrijven die stoffen/ voorwerpen als ‘groot vuurwerk’ (1.1, 1.2 en 1.3) bezigden
niet hebben aangetroffen in de archieven van de ministeries.48

44
45

46

47

48

62

Brandweerwezen van 19 maart 1991. De brief is vertrouwelijk omdat er een strafrechtelijk onderzoek is
ingesteld door het Openbaar Ministerie. Op 11 juli zal de officier van justitie besluiten om niet tot
vervolging over te gaan. Vanaf die datum is de vertrouwelijkheid dan ook opgeheven.
TNO zou later tot de conclusie komen dat de kracht van de explosie twee keer zo groot was geweest.
Kennelijk had de Inspectie voor het Brandweerwezen, in weerwil van wat zij opschreven in het rapport over
een gebrek aan medewerking van andere onderzoeksinstanties, wel degelijk contact met onderzoekers van
die instanties.
Aanbiedingsbrief van de districtsinspecteur Brandweerwezen Arnhem aan de hoofdinspecteur
Brandweerwezen Den Haag. 19 maart 1991. Kenmerk: 0068 U/91. De brief, het schaderapport en het KNMI
telefaxbericht zijn openbaar. Opmerkelijk genoeg is het “Culemborg-rapport” van de Inspectie
Brandweerwezen zelf niet vrijgegeven in het Wob-besluit van 6 juli 2021. Het rapport van de Inspectie voor
het Brandweerwezen (IBW) hebben wij uiteindelijk verkregen vanuit het archief van BZK (het ministerie van
BZK is de rechtsopvolger van het ministerie van BiZa).
Meer precies stelt de districtsinspecteur: “In verband met de verkregen informatie uit het door de officier
van justitie ingestelde onderzoek verzoek ik u het rapport vertrouwelijk te behandelen.” Zie: Brief van de
districtsinspecteur Brandweerwezen Arnhem aan de Hoofdinspecteur Brandweerwezen Den Haag, 19
maart 1991.
Uit hoofdstukken 5 en 6 zal duidelijk worden dat deze lijst heel belangrijk was: de Rijksverkeersinspectie
had, naast de gemeente, ook een toezichtstaak: op de import, het vervoer, het bezigen en afleveren van
professioneel vuurwerk van de zwaarste gevarensubklassen. Het belang van deze toezichtstaak van de

| Hoofdstuk 3: De vuurwerkramp van Culemborg
Het eindrapport van de IBW vond zijn weg op het Haagse ministerie, want het blijkt dat de directeur
Brandweer van het directoraat-generaal Openbare Orde en Veiligheid van het ministerie van BiZa de
opinie vroeg van het hoofd van de afdeling Preventie, Preparatie en Repressie (PPR) van deze
directie. Dit afdelingshoofd rapporteerde op 12 april terug in een vertrouwelijke notitie.49 Deze
notitie is belangrijk, omdat het inzicht biedt in de vragen die op dat moment leefden op het
ministerie, een maand nadat het rapport van de IBW was opgeleverd. Het is wel duidelijk dat het
ministerie van Binnenlandse Zaken zich zorgen maakte over de gevolgen van de vuurwerkramp van
Culemborg voor maatregelen die de brandweer zou of had moeten nemen ter preventie van, en
preparatie op, vuurwerkbranden. Daarbij speelt ook de vrees voor een aansprakelijkheidsstelling.50
Preparatie. De notitie bespreekt eerst de medeverantwoordelijkheid van de brandweer voor
advisering in het kader van externe veiligheid—en vermeldt daarbij dat het justitiële apparaat
daarom vraagtekens plaatste bij een onderzoek door de brandweer zelf. In de tweede plaats merkt
het afdelingshoofd in zijn notitie op dat bij grensoverschrijdende effecten—dus buiten het
bedrijfsterrein—er voorzien dient te zijn in een coördinerend hoofdstuk in het gemeentelijke
rampenplan en de rampbestrijdingsplannen. Het hoofd van de afdeling PPR legt de
verantwoordelijkheid voor preparatie dus primair bij de gemeenten.
Preventie. Daarnaast stelde de notitie dat het veel te vroeg zou zijn om nieuwe preventieve
maatregelen te nemen. Het afdelingshoofd adviseerde om de onderzoeksresultaten van PML-TNO en
het Gerechtelijk Laboratorium af te wachten, alvorens preventieve voorschriften te evalueren.51 Een
landelijke schouw van vuurwerkbedrijven vond het afdelingshoofd te voorbarig omdat onduidelijk
zou zijn geweest welke stoffen er precies waren opgeslagen en in welke hoeveelheden. Een
saneringsprogramma voor bestaande bedrijven achtte hij mogelijk noodzakelijk, maar hij vond het
eerst belangrijk om eerst de technische rapportage af te wachten.52

49

50

51

52

Rijksverkeersinspectie komt in de officiële rapporten naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede
niet naar voren.
Notitie van het hoofd van de afdeling Preventie, Preparatie en Repressie (PPR) van de Brandweer. 12 april
1991. Over het onderzoek naar de vuurwerkexplosie te Culemborg. Kenmerk: EB91/1/762. In veel rapporten,
inclusief het rapport van de Commissie Vuurwerkramp Enschede, wordt abusievelijk gerefereerd aan de
afdeling P&R.
Interessant is een handgeschreven toevoeging op de notitie, waarschijnlijk vanuit de directie Brandweer:
“laat O&B uitzoeken hoe het met de aansprakelijkheid zit van de bevolking jegens bedrijven c.q. overheden
die ondanks de “richtlijnen” risico’s bewust accepteren.” Hieruit leiden wij af dat de directie zich zorgen
maakt dat vuurwerkbedrijven en overheden kennis hebben over de risico’s van vuurwerk, maar zelf geen
maatregelen nemen om deze risico’s te verminderen. Wij kunnen niet achterhalen van wie deze krabbels
afkomstig zijn. Wij gaan ervan uit dat de aantekeningen afkomstig kunnen zijn van de directeur Brandweer
zelf of van een (hoge) ambtenaar van deze directie. Maar, de aantekeningen kunnen ook geschreven zijn
door de districtsinspecteur van Arnhem als reactie op de notitie. Dat laatste lijkt ons niet waarschijnlijk,
omdat de aantekeningen summier zijn, soms juridisch van aard en verwijzen naar een departementale
afdeling (O&B).
De Inspectie Brandweerwezen was bezorgd dat de directie Brandweer niets met het rapport wilde doen.
Daarop heeft de Inspectie Brandweerwezen een brief gestuurd naar de CPR over het IBW-Culemborgrapport. Zie: Verslag van interview door de Commissie onderzoek vuurwerkramp met een medewerker van
de Inspectie Brandweerwezen, 25 oktober 2000. Ook heeft de plaatsvervangend districtsinspecteur van de
Inspectie Brandweerwezen een brief gestuurd naar de officier van justitie te Utrecht om deze te informeren
over het onderzoek van de Inspectie Brandweerwezen. Dit staat vermeld in het “Follow-up Culemborg”
rapport van de vier inspecties als document #19 (ongedateerd). Het document is niet vrijgegeven in een
Wob-besluit. Wij hebben de brief ook niet aangetroffen in de documenten van de ministeries.
Daarnaast doet het afdelingshoofd de suggestie om te overwegen" het rapport verder te verspreiden
binnen het departement om te leren uit de operationele ervaringen, zoals communicatieproblemen en
intergemeentelijke coördinatie.

63

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Vervolgstappen. Wat te doen? Het afdelingshoofd PPR verwijst in zijn notitie naar de Commissie voor
Preventie van Rampen (CPR) als een logische vervolgstap. Hij voegt hieraan toe dat deze commissie
modelvoorschriften zou kunnen aanscherpen. Dit advies lag zeer voor de hand. Het hoofd van de
afdeling PPR was destijds lid van de CPR namens de directie Brandweer van het ministerie van
Binnenlandse Zaken. Tien dagen nadat het hoofd van de afdeling PPR zijn notitie stuurde naar de
directeur Brandweer komt dan, op 22 april 1991, het rapport uit van het Prins Maurits Laboratorium
van TNO. Zoals hierboven beschreven, schept het rapport geen duidelijkheid over de oorzaak van de
grote explosie bij MS Vuurwerk. De door het afdelingshoofd PPR zo gehoopte duidelijkheid uit het
technisch onderzoek blijft achterwege: hoe de explosie heeft plaatsgevonden en waarom de explosie
zo krachtig was, blijft onopgehelderd.53
Informeren van de CPR. Op 12 juni 1991 nam het hoofd van de afdeling PPR een initiatief. Hij
adviseerde de Commissie Preventie Rampen (CPR)—waarin hij zelf zitting had—om in overweging te
geven de richtlijn over de opslag van vuurwerk te herzien en strenge eisen op te stellen ten behoeve
van de veiligheid intern en voor de omgeving.54 Dat is precies twee maanden nadat hij dit voor het
eerst suggereerde in zijn notitie voor de directeur Brandweer. Het hoofd van de afdeling PPR was
destijds namens de brandweer lid van de CPR. Hij stelde die dag een korte notitie op voor zijn naaste
collega’s in de CPR en stuurde deze notitie een dag later naar de secretaris van de commissie.55 Een
afschrift van de notitie stuurde hij naar de directeur Brandweer.56 Hij gaf aan dat “[v]oor het
overleven in deze branche het noodzakelijk dan wel gebruikelijk [is] dat geëxperimenteerd wordt.
Probleem daarbij is het zodanig formuleren van voorwaarden dat veiligheid daarbij gewaarborgd is.
Mijns inziens dient met de risico's van deze wijze van bedrijfsvoering rekening gehouden te worden
door stringente eisen ten behoeve van de veiligheid intern en voor de omgeving te stellen (o.m.
situering e.d.). Het lijkt mij zinvol om in de herziening in ieder geval de volgende punten mee te
nemen: (a) de situering van het bedrijf en zijn omgeving, (b) bij het ontwerp uitgaan van een explosie
beveiligde constructie. Te denken valt aan lichte dakconstructies of ventilatie naar boven.”
Geïnformeerdheid van ministerie van Binnenlandse Zaken. De directeur-generaal Openbare Orde en
Veiligheid was de hoogste ambtenaar was binnen het ministerie die op de hoogte werd gesteld van
de explosie in Culemborg. De minister van BiZa werd niet geïnformeerd. Dat de directeur Brandweer,
noch de directeur-generaal Openbare Orde en Veiligheid het nodig vonden om de minister van BiZa
informeren is opmerkelijk omdat de andere bewindspersonen van de ministeries (SZW, Justitie) wel
werden geïnformeerd over de onderzoeken waarbij hun ministerie was betrokken. Het is nog
opmerkelijker wanneer wij ons realiseren dat de minister van BiZa destijds een rol had als
coördinerend minister bij de preventie en bestrijding van rampen.

53

54

55

56

64

In de tussentijd, op 13 en 14 mei, voert het Prins Maurits Laboratorium nieuwe experimenten uit naar de
explosie-effecten van groot vuurwerk. Dit onderzoek vindt plaats in opdracht van het Bureau
Hinderwetzaken van het ministerie van Defensie.
In het rapport van de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp wordt niet vermeld dat het hoofd van de
afdeling PPR, die deze brief schreef, zelf ook zitting had in de CPR. Het is zeer waarschijnlijk, maar dit is niet
verifieerbaar omdat het brondocument zoek is, dat de CPR zelf eerder heeft gesproken over de
vuurwerkramp van Culemborg, namelijk op de vergadering van 27 maart—waarvan de agenda en het
verslag zoek zijn.
Brief van het hoofd van de afdeling PPR van de directie Brandweer aan de secretaris van de CPR. 13 juni
1991. Zonder kenmerk. Bijgevoegd is een Notitie herziening CPR van 12 juni 1993. Het hoofd voegt ook nog
een korte notitie toe over relevantie van de explosie in Culemborg voor de opslag van organische
peroxyden.
Dit laat zien dat het hoofd van de afdeling PPR het schriftelijk informeren van de CPR had afgestemd met
zijn directeur Brandweer.

| Hoofdstuk 3: De vuurwerkramp van Culemborg
3.4.4 Openbaar Ministerie en het ministerie van Justitie
Persbericht. Op 3 juli 1991, ruim twee maanden na het uitkomen van het rapport van PML-TNO,
verspreidde de officier van justitie te Utrecht een uitgebreid persbericht waarin verslag werd gedaan
over de uitkomsten van het onderzoek naar de vuurwerkramp van Culemborg.57 Via dit persbericht
hebben de nieuwsmedia kennis kunnen nemen van de bevindingen van het onderzoek van PML-TNO,
het Gerechtelijk Laboratorium en het strafrechtelijke onderzoek. Het persbericht stelt vrijwel meteen
dat “zowel het tactische als technische onderzoek de oorzaak van de explosie niet [hebben] kunnen
achterhalen.” Daarna ging de officier van justitie gedetailleerd maar ook zeer technisch in op een
aantal aspecten van mogelijke overtredingen van de Hinderwet die wij hierboven hebben
beschreven. In het persbericht was de meest relevante bevinding onderbelicht gebleven, namelijk
dat niet als massaexplosief geclassificeerd vuurwerk toch een massa-explosie kan veroorzaken.
Notitie voor de hoofdofficier van Justitie. Een week nadat de officier van justitie van het
arrondissementsparket te Utrecht het persbericht publiceerde, schreef een andere officier van
justitie van hetzelfde parket een uitgebreide notitie aan de hoofdofficier van justitie van dit parket.58
Deze notitie volgde in grote lijnen het eerder uitgekomen persbericht. De officier van justitie stelde
in de notitie dat “uit het onderzoek naar voren [is] gekomen dat binnen het bedrijf werd gewerkt op
een wijze die niet in de Hinderwetvergunning was geregeld, doch waarop door met controle belaste
instanties nimmer kritiek is uitgeoefend.” Vervolgens vatte de notitie de juridische aspecten samen:
“In de op 16 februari 1990 door de gemeente Culemborg afgegeven Hinderwetvergunning was het
opslaan en werken met vuurwerk alsmede de opslag van het zwart kruit geregeld. Verzuimd was
echter een regeling op te nemen met betrekking tot het werken met zwart kruit alsmede de wijze
van opslag van het samengestelde siervuurwerk.”
Daarna meldde de officier van justitie dat het “vrijwel vast[staat] dat de kracht van de explosie en de
gevolgen daarvan in belangrijke mate zijn bepaald door de wijze van opslaan van juist dat
siervuurwerk.” In deze zin werd voor het eerst expliciet gerefereerd aan nog onbekende
opslagcondities die hadden bijgedragen aan de massa-explosie. PML-TNO was hierover in haar
rapport niet zo expliciet.
Tenslotte ging de notitie nader in op het feit dat de werkwijze binnen het bedrijf niet in de
Hinderwetvergunning was geregeld. De notitie gaf aan dat enerzijds de vergunninghouder (vanuit
diens verantwoordelijkheid) de gemeente nimmer op deze lacunes heeft gewezen. Anderzijds, zo
stelt de notitie, heeft de gemeente Culemborg na augustus 1989 geen toezichtinspecties in het
bedrijf uitgevoerd en hebben ook andere toezichthoudende instanties geen of onvoldoende controle
uitgeoefend.59 Ten slotte gaf de officier van justitie aan dat deze nalatigheid [in het toezicht] ertoe
heeft geleid dat bezwaarlijk tot strafvervolging kon worden overgegaan. Met het besluit van 11 juli
1991 om niet tot vervolging over te gaan, werd tegelijkertijd de status van vertrouwelijkheid van het
onderzoek van PML-TNO- en het Gerechtelijk Laboratorium opgeheven. Met andere woorden: vanaf

57
58

59

Officier van justitie te Utrecht. 3 juli 1991. Persbericht (vuurwerkfabriek). Kenmerk: 1610-91.
Notitie van de officier van justitie aan de hoofdofficier van justitie van het arrondissementsparket te
Utrecht. 11 juli 1991. Kenmerk: 6160-896/91.
Dit waren het Korps Controleurs Gevaarlijke stoffen, de Arbeidsinspectie en de afdeling Hinderwetzaken
van het Ministerie van Defensie. Opmerkelijk is dat de officier van justitie in de notitie aangaf dat
vertegenwoordigers van deze toezichthoudende instanties het gebrek aan toezicht zelf verklaren uit een
gebrek aan menskracht en/of deskundigheid, en laat in het midden in hoeverre deze argumenten valide
zijn. Het Openbaar ministerie nam dit ter kennisgeving aan en verbond er geen consequenties aan.

65

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
11 juli 1991 konden deze rapporten worden gedeeld en kon vrij worden gecommuniceerd over de
inhoud van deze rapporten.60
Brief aan de minister van Justitie. De hoofdofficier van justitie van het parket Utrecht stuurt de
notitie drie dagen na ontvangst door naar de procureur-generaal van het gerechtshof Amsterdam.61
De procureur-generaal schreef vervolgens een zorgvuldig geformuleerde aanbiedingsbrief aan de
minister van Justitie. De procureur-generaal zag de implicaties van de vuurwerkramp van Culemborg
kennelijk als ‘Chefsache’. Deze aanbiedingsbrief, inclusief de onderliggende documentatie,
verstuurde hij op 30 juli 1991. Nadat de procureur-generaal kort refereerde aan de explosie in
Culemborg drukte hij de belangrijkste zorg uit aan de minister:
“Naar aanleiding van hetgeen uit de stukken naar voren komt, moge ik u in
overweging geven om in samenspraak met de betrokken ministeries (Defensie,
VenW, SoZaWe, Biza) maatregelen te doen treffen om hiaten zowel in de afstemming
tussen als in de controle en het toezicht door gemeente, het Korps Controleurs
Gevaarlijke Stoffen, de Arbeidsinspectie en de afdeling Hinderwetzaken van het
Ministerie van Defensie in situaties als de onderhavige in de toekomst zoveel
mogelijk te vermijden, temeer daar ik begrepen heb dat deze hiaten zich in het
gehele land zouden kunnen voordoen.”62
Deze zin in de aanbiedingsbrief van de procureur-generaal richt de aandacht op tekortschietende
toezicht en controle door verantwoordelijke toezichthouders. De aanbiedingsbrief bereikte het
ministerie van Justitie op 5 augustus 1991. Op de aanbiedingsbrief staat een persoonlijke
aantekening: “telefonisch afgedaan.” Aan de Tweede Kamer is later gecommuniceerd dat dit een
uiterst ongebruikelijke werkwijze was. Een mogelijke interpretatie is dat de minister van Justitie de
brief zelf telefonisch heeft afgedaan. Een andere mogelijke interpretatie is dat de minister van
Justitie door de ambtelijke top van het ministerie telefonisch is geïnformeerd over deze
aanbiedingsbrief.63 Interpretaties waarbij de minister van Justitie niet zou zijn geïnformeerd, lijken
ons hoogst onwaarschijnlijk.
60

61

62

63

66

Er is wel gesuggereerd dat de vertrouwelijkheid van de rapporten in opdracht van het Openbaar Ministerie
ertoe leidde dat deze zo slecht verspreid zouden zijn geweest. Maar die vertrouwelijke status hebben de
rapporten slechts vijf maanden gehad.
Brief van de hoofdofficier van justitie van het arrondissementsparket te Utrecht aan de procureur-generaal
van het gerechtshof te Amsterdam. 15 juli 1991. Kenmerk: 6160-896/91. Bij de brief is in kopie de notitie
van 11 juli 1991 van de behandelend officier van justitie bijgevoegd.
Aanbiedingsbrief van de procureur-generaal van het gerechtshof Amsterdam aan de minister van Justitie.
30 juli 1991. Bij de brief aan de minister is bijgevoegd alle onderliggende documenten van 11 en 15 juli.
Over de aanbiedingsbrief van de procureur-generaal van het gerechtshof Amsterdam aan de minister van
Justitie is veel te doen geweest. Op de brief staat geschreven “tel. afgedaan.” Wij maken hieruit op dat de
minister deze brief telefonisch heeft afgedaan, of dat de brief telefonisch was afgedaan naar de minister.
Het ministerie van Justitie had later een geheel andere interpretatie: de brief van de procureur-generaal
zou de minister niet hebben bereikt. Naar aanleiding van een uitzending van televisieprogramma Netwerk
van 13 december 2000 stellen, op 15 december 2000, Kamerleden Mosterd en Van de Camp (beiden CDA)
vragen aan de minister van Justitie over de brief. Minister Korthals van Justitie legt in zijn antwoord de
nadruk op de archivering van de brief en niet op het informeren van de minister. Hij stelt: “[v]olgens
aantekeningen op de brief, is deze telefonisch afgedaan en voor notificatie (archivering) aangeboden aan de
registratie. De ambtenaar die destijds de brief heeft behandeld, kan zich desgevraagd de brief en de
afdoening daarvan niet meer herinneren. Daarmee is niet meer na te gaan waarom deze brief de minister
destijds niet persoonlijk heeft bereikt. Het was en is bij het ministerie van Justitie niet gebruikelijk dat dit
soort zaken op een dergelijke wijze worden afgedaan.” (Tweede Kamer 2000-01, Aanhangsel Handelingen,
523). De interpretatie van minister Korthals dat deze brief de minister destijds niet persoonlijk heeft bereikt
vloeit niet logisch voort uit de persoonlijke aantekening. De Commissie Vuurwerkramp Enschede doet geen

| Hoofdstuk 3: De vuurwerkramp van Culemborg
Geïnformeerdheid van OM en ministerie van Justitie. Het Openbaar ministerie en (met grote
waarschijnlijkheid) de minister van Justitie zijn gedetailleerd op de hoogte gebracht over de inhoud
van de strafrechtelijke vooronderzoeken en de onderzoeken van PML-TNO en het Gerechtelijk
Laboratorium naar de vuurwerkramp in Culemborg—alsmede van de implicaties voor toezicht en
controle op vuurwerkbedrijven. Wij hebben geen brondocumenten aangetroffen waaruit zou blijken
dat het ministerie van Justitie enige interne opvolging heeft gegeven aan de ambtsberichten.
Gegeven de urgentie die spreekt uit alle ambtsberichten is dit zeer opmerkelijk.

3.5 Instanties die niet of gedeeltelijk waren geïnformeerd
Bij drie belangrijke ministeries die ook medeverantwoordelijk waren voor de regulering van vuurwerk
bleven in de onderzoeken buiten beeld omdat zij niet direct opdrachtgever waren. Dit was in de
eerste plaats het ministerie van VenW, dat op dat moment verantwoordelijk was voor het vervoer,
het bezigen en het voorhanden hebben van professioneel vuurwerk.
Het is opmerkelijk dat het ministerie van VenW stelde niet te zijn geïnformeerd over de
vuurwerkramp van MS Vuurwerk te Culemborg. Het is, in de eerste plaats, opmerkelijk omdat de
Rijksverkeersinspectie de lijst van stoffen en voorwerpen van ‘groot vuurwerk’ moet hebben
aangeleverd aan de IBW. Dat verzoek riep kennelijk geen vragen op bij deze inspectie. Dat de
Rijksinspectie niet was geïnformeerd over de explosie van MS Vuurwerk is nog opmerkelijker als wij
ons realiseren dat deze inspectie een bezigingsvergunning voor professioneel vuurwerk had verleend
aan dit bedrijf. MS Vuurwerk was ontploft en de bezigingsvergunning was niet ingetrokken? Het
ministerie van VenW wist van niets? Dit is buitengewoon ongeloofwaardig.
In de tweede plaats was het ministerie van Defensie niet geïnformeerd. Ook dit is opmerkelijk omdat
het bureau Hinderwetzaken verantwoordelijk was voor de advisering van gemeenten bij hun
vergunningverlening en toezicht op vuurwerkbedrijven. In de derde plaats was het ministerie van
VROM niet geïnformeerd. Dit ministerie was verantwoordelijk was voor het systeemtoezicht op de
gemeentelijke vergunningverlening in het kader van de Hinderwet en speelde een belangrijke rol in
het externe veiligheidsbeleid op het gebied van gevaarlijke stoffen.
3.5.1 Verspreiding van het rapport door PML-TNO
In eerdere onderzoeken naar de vuurwerkramp is veel aandacht uitgegaan naar de verzendlijst van
het PML-TNO rapport van 22 april 1991. PML-TNO zelf voegde vaak—maar niet altijd—een
verzendlijst toe aan haar rapporten. De verzendlijst blijkt onvindbaar in de officiële brondocumenten
waar wij toegang toe hebben gekregen. Ook bij PML-TNO zelf hebben wij de verzendlijst van dit
rapport niet verkregen. In 2000, na de vuurwerkramp van Enschede, heeft het Tolteam (deelproject
Milieu) de verzendlijst proberen te achterhalen. Uiteindelijk bleek PML-TNO de lijst te hebben en
heeft het de volgende namen telefonisch doorgegeven aan het Tolteam. Hiervan heeft een
medewerker van het Tolteam een journaal mutatie aangemaakt in het programma Perfect View.64

64

uitspraak over interpretaties. In het rapport (Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De
Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 262) stelt de commissie dat
“[o]nbekend is met wie dit telefoongesprek is gevoerd en op welke wijze deze afdoening heeft
plaatsgevonden.”
Een afschrift van een journaal mutatie is vindbaar op de website van een van de betrokkenen bij de
vuurwerkramp. Omdat deze lijst openbaar is, hebben wij deze integraal opgenomen in ons rapport. De lijst
doet authentiek aan en lijkt geloofwaardig. Enkele spelfouten van namen zijn verklaarbaar vanuit een

67

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Uit de journaal-mutatie blijkt dat PML-TNO het rapport op eigen initiatief heeft verstuurd naar een
medewerker van het ministerie van VenW en naar het bureau Hinderwetzaken van Defensie.
Opmerkelijk is dat het rapport niet is verstuurd naar de brandweer (ministerie van BiZa).65 Ook is het
rapport niet verstuurd naar het ministerie van VROM.
Tabel 3.4 Verzendlijst PML-TNO-rapport over de vuurwerkramp van Culemborg
Opdrachtgever
De Officier van Justitie te Utrecht
Mede-onderzoeksinstanties
Gerechtelijk Laboratorium te Rijswijk
Korps Rijkspolitie district Nijmegen
Arbeidsinspectie 4e district te Arnhem.
Rijksoverheid
Bureau Hinderwetzaken Defensie
Ministerie van VenW, KCGS (dhr. K. van KCGS)
Ministerie van SZW
Rijksgebouwendienst
Ministerie van EZ, Dienst der Springstoffen
Buitenlandse overheid
Department of Defense UK
Particuliere ondernemingen
Adviesbureau Hagerman
Action te Amersfoort
Onbekend bedrijf.66

Ministerie van Verkeer en Waterstaat. Dit ministerie was betrokken omdat het verantwoordelijk was
voor het toezicht op de import en het transport van vuurwerk. Bovendien gaf het ministerie van
VenW vergunningen af voor het bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk. Een onderdeel van
dit ministerie, het korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen (KCGS), was verantwoordelijk voor deze
vergunningverlening en toezicht. Rond de tijd van de vuurwerkramp in Culemborg was dit onderdeel
in transitie en het ging kort daarna op in de rijksverkeersinspectie. De vergunningverlenende
instantie, het KCGS, werd op 22 april 1991 geïnformeerd over de vuurwerkramp van Culemborg door
toezending van het PML-TNO rapport. Dit werd toegestuurd naar een KCGS-medewerker, dhr. K., die
betrokken was bij de vergunningverlening en het toezicht op professioneel vuurwerk.67 Deze
medewerker heeft vervolgens het rapport niet verder gedeeld binnen zijn ministerie. Op 24 juni 1991
werd het hoofd van de hoofdafdeling Gevaarlijke Stoffen van het Directoraat-Generaal voor het
Vervoer geïnformeerd over de vuurwerkramp van Culemborg. Dat was door toezending van de
notitie van het collega CPR-lid van de brandweer. Het ministerie van VenW heeft niets met de
informatie gedaan, voor zover wij kunnen nagaan.
Ministerie van Defensie. Dit ministerie was betrokken door de advisering en het houden van toezicht
op de opslag van vuurwerk aan het gemeentelijk bevoegde gezag. Deze advisering en toezicht werd
uitgevoerd door het bureau Hinderwetzaken van de dienst Materieel Koninklijke Landmacht. Het
bureau Hinderwetzaken werkte nauw samen met PML-TNO en gaf veel onderzoeksopdrachten aan
PML-TNO in verband met vuurwerk. Dit bureau werd geïnformeerd door toezending van het PMLTNO rapport op 22 april 1991.

65

66

67

68

woordelijke (telefonische) overname van gegevens via de telefoon. Bovendien lijkt deze verzendlijst sterk
op verzendlijsten die gebruikelijk zijn bij TNO-rapporten die rond deze tijd werden opgeleverd en die wij
hebben ingezien.
Een mogelijke verklaring hiervoor is het eerder besproken wantrouwen dat werd gevoeld vanuit het
Openbaar Ministerie richting de Inspectie Brandweerwezen. Het kan ook gewoon een omissie zijn van PMLTNO.
Wij hebben in verband met beperkte tijd voor het onderzoek de naam van dit bedrijf niet kunnen verifiëren.
In de journaal-mutatie staat: “AS MUBN_STPEG.”
Wij noemen deze medewerker van het KCGS specifiek omdat hij—kennelijk op persoonlijke titel—het
rapport heeft ontvangen en omdat hij herhaaldelijk zal terugkomen in het dossier rond professioneel
vuurwerk.

| Hoofdstuk 3: De vuurwerkramp van Culemborg
Ministerie van VROM. Het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (VROM)
was betrokken omdat de Inspectie Milieuhygiëne ‘tweedelijnstoezicht’ uitoefende op de
milieuvergunningverlening van gemeenten aan vuurwerkbedrijven (met het college van BenW als
bevoegde gezag).68 Die tweede lijn hield in dat Inspectie Milieuhygiëne verantwoordelijk was voor
het traject van vergunningverlening in het kader van de Hinderwet: precies het traject waar het
Openbaar Ministerie zulke grote hiaten waarnam. Het Openbaar Ministerie noch de minister van
Justitie grepen de gelegenheid aan om de (regionale) Inspectie Milieuhygiëne te informeren over, of
te betrekken bij, het onderzoek.69 Op 24 juni 1991 werd de verantwoordelijke directeur Stoffen,
Risicobeheersing en Straling van het directoraat-generaal Milieubeheer van VROM, als lid van de
CPR, geïnformeerd over de vuurwerkramp. Toen werd de notitie van diens collega CPR-lid van
brandweer verzonden binnen de CPR. Het ministerie van VROM heeft niets met de informatie
gedaan, voor zover wij kunnen nagaan.
Voor het niet-betrekken van de Inspectie Milieuhygiëne of het ministerie van VROM bij onderzoek
naar de vuurwerkramp van Culemborg zijn verschillende verklaringen mogelijk. Wellicht lag daaraan
dezelfde aarzeling ten grondslag als bij de Inspectie Brandweerwezen met betrekking tot
belangenverstrengeling. Maar het is opmerkelijk dat de (regionale) Inspectie Milieuhygiëne niet zelf
het initiatief nam om betrokken te raken bij het onderzoek.70 De Inspectie Brandweerwezen had dit
immers wel gewoon afgedwongen. Wellicht dat een ontbrekende tweedelijnstoezichtspraktijk bij de
Inspectie Milieuhygiëne debet is geweest aan deze passieve houding. In hoofdstuk 6 gaan wij hierop
meer uitgebreid in.
Vuurwerkbranche. Het is zeer opmerkelijk dat wij geen enkel brondocument hebben aangetroffen
dat erop kan wijzen dat (vertegenwoordigers van) de vuurwerkbranche zijn geïnformeerd over de
resultaten van het onderzoek—anders dan via het persbericht of berichtgeving in de publieke media.
Dit is zeker opmerkelijk gezien het feit dat er twijfels waren gerezen over de juistheid van het gebruik
van transportclassificaties voor opslag en dat de oorzaak voor de massa-explosie niet kon worden
achterhaald.
Gemeente Culemborg. Het Openbaar Ministerie noch PML-TNO hadden het nodig gevonden om de
gemeente Culemborg—als bevoegd gezag verantwoordelijk voor de vergunningverlening, toezicht en
handhaving bij MS Vuurwerk—in te lichten over de resultaten van het onderzoek van PML-TNO. Dit
blijkt uit het feit dat de gemeente Culemborg op 25 oktober 1991 een verzoek doet bij het ministerie
van Justitie om de onderzoeksrapporten te kunnen ontvangen over de explosie van MS Vuurwerk.71
Het is vreemd dat het bevoegde gezag, dat de Hinderwetvergunning had verleend, niet door de
rijksoverheid werd geïnformeerd over de ramp die zich binnen het bedrijf had voltrokken.

68

69

70

71

Zo had de gemeente Culemborg, in overeenstemming met de geldende regelgeving, de regionale inspectie
Milieuhygiëne Gelderland geïnformeerd over de Hinderwetvergunning die was verleend aan MS Vuurwerk.
Zie: Zie: Rapport van de Inspectie voor het Brandweerwezen, district III. 19 maart 1991.
Het is opmerkelijk dat van de inspectie Milieuhygiëne geen brondocumenten beschikbaar zijn van voor
2000 in archieven van de rijksoverheid die duiden op correspondentie over de vuurwerkramp in Culemborg.
De Commissie Onderzoek Vuurwerkramp (COV) concludeert dat “[v]an de Inspectie MilieuhygiëneGelderland had mogen worden verwacht dat zij contact had opgenomen met het Openbaar Ministerie in
Utrecht, om zich op de hoogte te stellen van eventuele acties aan die kant.” (Commissie onderzoek
vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 383).
Zie: brief van de gemeente Culemborg aan de Arrondissementsrechtbank Utrecht. 25 oktober 1991. M.S.
Vuurwerk B.V. te Culemborg. Zonder kenmerk. De gemeente Culemborg kreeg van de
Arrondissementsparket Utrecht antwoord op 6 december 1991 door toezending van een formulier waaruit
bleek dat de gemeente een afschrift van de opgevraagde stukken kon inzien/ ophalen in Utrecht. Kenmerk:
041032-1/0919-1 Unit-I.

69

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
3.5.2 Niet-ontvangst van het PML-TNO-rapport als een onterecht excuus
Aan de verspreiding van het zeer technische PML-TNO-rapport werd later—in onderzoeken naar de
opvolging van de vuurwerkramp van Culemborg—een soort ‘magische’ waarde toegekend. Na de
vuurwerkramp van Enschede werd het PML-TNO-rapport sterk verbonden met het afleggen van
politieke verantwoording. De burgemeester van Enschede verklaarde bijvoorbeeld dat hij zou zijn
afgetreden wanneer hij eerder had geweten van het PML-TNO-rapport.72 Daarnaast werd het PMLTNO-rapport sterk verbonden met het leren van lessen. Het feit dat geen lessen zouden zijn
getrokken van de vuurwerkramp in Culemborg werd geweten aan het feit dat dit rapport zou zijn
verdwenen in de diepe laden van de Haagse ministeries. Onderzoeken na de vuurwerkramp van
Enschede rapporteerden dat het PML-TNO-rapport nooit formeel zou zijn gedeeld in vergaderingen
van de interdepartementale Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen. Dat werd
weer gebruikt als argument ter rechtvaardiging van het gebrek aan slagvaardigheid binnen de CPR na
de vuurwerkramp van Culemborg.73 Na lezing van dit hoofdstuk mag het duidelijk zijn dat deze
rechtvaardiging geen grond had.
Er is—al dan niet doelbewust—de fictie gecreëerd dat kennis over de vuurwerkramp van Culemborg
niet zou zijn gedeeld vanwege de beperkte verzendlijst van het zeer technische PML-TNO-rapport.
Wij weten inmiddels dat het PML-TNO-rapport zeer technisch was geschreven en dat de belangrijke
implicaties ervan door beleidsmakers en besluitvormers niet gemakkelijk uit het rapport konden
worden afgeleid. Uit het voorgaande leiden wij af dat de implicaties van het rapport voor beleid, weten regelgeving werden vertaald door het Openbaar Ministerie. Het OM richtte zich met name op de
juridische aspecten van toezicht en controle. Bovendien waren er meer bronnen waarvan kennis
over Culemborg werd gedeeld. De implicaties van de vuurwerkramp van Culemborg voor preventie
en preparatie door de brandweer werden binnen het ministerie van Binnenlandse Zaken uitgewerkt
op grond van het rapport van de IBW. Het ministerie van SZW realiseerde zich dat voor
vuurwerkbedrijven wellicht een speciaal regime nodig was van een arbeidsveiligheidsrapport.
Kortom, de ‘vertaalde’ kennis van het PML-TNO-rapport bevond zich op heel veel plekken binnen de
ministeries van SZW, BiZa en Justitie.

3.6 Samenvatting en conclusies
3.6.1 De aanbevelingen
Verschillende rapporten en notities formuleerden aanbevelingen over (1) onderzoek, (2) beleid, weten regelgeving en (3) de uitvoeringspraktijk. Wat betreft onderzoek werd aanbevolen om de
oorzaken van de vuurwerkramp te onderzoeken met het oog op het beheersen en kwantificeren van
de veiligheidsrisico’s bij vuurwerkbedrijven. Ook moest er onderzoek worden gedaan naar passende
72

73

70

Zie: Robert Fleury, De Waarheid, uitgezonden op 26 februari 2021, 1:06.54. Oud-burgemeester Mans stelt
in het interview ten onrechte dat het Culemborg rapport in den diepe lade zou zijn verdwenen. Deze
uitspraak veronderstelt dat het bevoegd gezag van iedere gemeente de eigen verantwoordelijkheid zou
hebben gehad om een technisch PML-TNO-rapport te vertalen naar eigen normen en richtlijnen.
Gemeenten hadden deze verantwoordelijkheid niet en ook niet de expertise in huis om deze vertaling
adequaat vorm te geven. Bovendien, wanneer iedere gemeente eigen regels zou hebben mogen stellen op
basis van een technisch PML-TNO-rapport, zou dit leiden tot een lappendeken van (rechtsongelijke)
veiligheidseisen aan vuurwerkbedrijven. Oud-burgemeester Mans stelt wel terecht in het interview dat de
verantwoordelijkheid hiervoor lag bij de rijksoverheid.
Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28
februari 2001, p. 378. In hoofdstukken 4 en 5 komen wij tot een andere verklaring voor het gebrek aan
slagvaardigheid binnen de CPR dan eerdere onderzoeksrapporten.

| Hoofdstuk 3: De vuurwerkramp van Culemborg
classificaties van vuurwerk in transport- en opslagcondities. Bovendien moest er nieuw onderzoek
worden gedaan naar passende veiligheidsafstanden en bijbehorende criteria.
Wat betreft beleid, wet- en regelgeving werden de aanbeveling gedaan om het beleid ter zake van de
verwerking en opslag van vuurwerk te herzien—in het bijzonder (de benadering van) regelgeving. Er
moest aanvullende regelgeving worden geformuleerd in samenspraak met overheden, instanties en
deskundigen. Daarbij moest de vraag aan de orde komen of vuurwerkbedrijven nog wel te
handhaven waren op relatief korte afstand van deze gemeenschap. Daarbij moest het (te
verwachten) gedrag van de vuurwerkbedrijven in acht worden genomen.
Wat betreft de uitvoeringspraktijk werden er aanbevelingen gedaan om de praktijk te beëindigen
waarin de transportclassificatie zonder meer werd omgezet in een classificatie voor andere
doeleinden—en de procedure van classificatie te evalueren. Daarnaast werd aanbevolen om een
inventarisatie te maken van vuurwerkbedrijven en gehanteerde opslagmethoden van professioneel
vuurwerk en dit te laten controleren door een deskundige instantie. Ook werd aanbevolen om nader
te kijken naar verplichtingen die het verlenen van een gemeentelijke Hinderwetvergunning schept
voor bedrijf en gemeente. Tenslotte was een belangrijke aanbeveling om via maatregelen hiaten in
de afstemming tussen, en toezicht door, toezichthoudende instanties te vermijden.

3.6.2 De situatie bij MS Vuurwerk
MS Vuurwerk was een bedrijf dat professioneel vuurwerk produceerde voor evenementen en
verkoop. Het bedrijf had een bezigingsvergunning en een afleververgunning voor professioneel
vuurwerk afgegeven door het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen van het ministerie van Verkeer
en Waterstaat. Controleurs van dit korps kwamen bijna wekelijks controleren. De controleurs hadden
ook de bevoegdheid om de Hinderwetvergunning van de gemeente (Culemborg) te controleren. De
gemeente Culemborg had veel minder actief toezicht gehouden op de Hinderwetvergunning.
MS Vuurwerk had meer vuurwerk opgeslagen dan de Hinderwetvergunning toestond (10.500
kilogram vuurwerk in plaats van 8000). Bovendien was er—tegen de vergunning in—professioneel
vuurwerk opgeslagen in een oude oorlogsbunker. Het vuurwerk was niet ‘zwaarder’ dan was
toegestaan. Er was uitsluitend 1.3 geclassificeerd vuurwerk opgeslagen, naast los vuurwerk in een
werkbunker. MS Vuurwerk was relatief veraf gelegen van de woonbebouwing. Desondanks was de
impact van de explosie enorm.

3.6.3 Geïnformeerdheid van ministeries en gemeente
Er is in eerdere onderzoeken na de vuurwerkramp van Enschede een beeld geschetst dat de
vuurwerkramp van Culemborg in 1991 zich grotendeels aan het zicht heeft onttrokken van
verantwoordelijke ambtelijke diensten en bestuurders. De Commissie onderzoek vuurwerkramp
stelde in haar eindrapport dat externe veiligheid in het overheidsbeleid weinig prioriteit had gehad.
De commissie stelde bovendien dat vrijwel geen van de betrokken ministeries was geïnformeerd
over de vuurwerkramp van Culemborg.74
Onze analyse in dit hoofdstuk laat een totaal ander beeld zien. Op de directies van belangrijke, direct
betrokken ministeries in Den Haag waren functionarissen wel degelijk diep doordrongen van de ernst

74

Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. Eindrapport, p. 230.

71

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
van de explosie van het vuurwerkbedrijf in Culemborg. Zij snapten welke potentieel grote implicaties
de vuurwerkramp in Culemborg kon hebben voor vervolgonderzoek, voor herziening van wet- en
regelgeving, voor het voorkomen van hiaten in de vergunningverlening, handhaving en toezicht en
voor de preventie van, en preparatie op, mogelijke nieuwe ongelukken bij vuurwerkbedrijven.
De ministeries en de interdepartementale Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen
(CPR) waren veel beter geïnformeerd over de (aanbevelingen naar aanleiding van de) vuurwerkramp
van Culemborg dan tot nu toe is gerapporteerd.
Bij twee ministeries werd zelfs de minister snel na de vuurwerkramp van Culemborg geïnformeerd:
dit betrof het ministerie van SZW en Justitie. Bij het ministerie van Binnenlandse Zaken werd de
informatie gedeeld tot het niveau van de directeur brandweer van het directoraat-generaal
Openbare Orde en Veiligheid. De drie ministeries vertaalden de bevindingen naar hun eigen
specifieke verantwoordelijkheid: arbeidsveiligheid (SZW), toezicht en controle (Justitie) en preventie
en preparatie (BiZa).
Opmerkelijk genoeg stelden twee ministeries die verantwoordelijkheid droegen voor (toezicht op) de
vergunningverlening (VenW en VROM) later zelf dat zij niet op de hoogte waren geweest van de
vuurwerkramp van Culemborg. Een belangrijk onderdeel van het ministerie van VenW (het Korps
Controleurs Gevaarlijke Stoffen, KCGS) is wel degelijk op de hoogte gesteld. Dit korps was
verantwoordelijkheid voor vergunningverlening en toezicht op het vervoer, het bezigen en het
afleveren van professioneel van vuurwerk. Het bedrijf waaraan dit korps een bezigings- en
afleveringsvergunning had verleend, was ontploft. Er zal toch zeker zijn teruggekoppeld dat de
vergunning moest worden ingetrokken. Daarnaast heeft het KCGS een overzicht geleverd van het
door MS Vuurwerk geïmporteerde professioneel vuurwerk en heeft het—naar aanleiding van de
vuurwerkramp van Culemborg—een lijst aangeleverd met daarop alle vuurwerkbedrijven die
professioneel vuurwerk bezigden. Ten slotte heeft een medewerker van het KCGS het rapport van
PML-TNO ontvangen.
Het ministerie van VROM, dat verantwoordelijk was voor tweedelijnstoezicht op
vergunningverlening, toezicht en handhaving door gemeenten (VROM) was geïnformeerd via de
lokale afdeling van de Inspectie Milieuhygiëne. Het ministerie van Defensie, dat via het bureau
Hinderwetzaken verantwoordelijk was voor de advisering van gemeenten, ontving het
onderzoeksrapport van PML-TNO door toezending van PML-TNO zelf.
In de reconstructie van de lessen van de vuurwerkramp van Culemborg is de nadruk komen te liggen
op het feit dat de gemeente Enschede niet was geïnformeerd over de vuurwerkramp van
Culemborg.75 Dit veronderstelde dat gemeentebesturen zelfstandig beleid hadden kunnen
ontwikkelen ten behoeve van hun vergunningverlening aan vuurwerkbedrijven op grond van een
dergelijk technisch rapport. Bovendien: het bevoegde gezag dat de Hinderwetvergunning aan MS
Vuurwerk zelf verleende (het college van Burgemeester en Wethouders van de gemeente
Culemborg) werd ook niet door de rijksoverheid geïnformeerd over de uitkomsten van de
onderzoeken. Dat gebeurde pas toen het gemeentebestuur er zelf uitdrukkelijk om vroeg.

75

72

Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. Eindrapport, p. 229.

| Hoofdstuk 4: Opvolging na Culemborg: onderzoek en normen voor veiligheidsafstanden

HOOFDSTUK 4
OPVOLGING NA CULEMBORG: ONDERZOEK EN NORMEN VOOR
VEILIGHEIDSAFSTANDEN

In het vorige hoofdstuk bespraken wij de aanbevelingen die naar aanleiding van de vuurwerkramp
van Culemborg waren geformuleerd. In dit hoofdstuk buigen wij ons over de opvolging van de
aanbevelingen op het gebied van onderzoek. Drie onderzoekaanbevelingen hadden betrekking op de
oorzaken van de explosie. De eerste aanbeveling was dan ook om de oorzaken van de vuurwerkramp
van Culemborg te achterhalen, met het oog op het beheersen en kwantificeren van de
veiligheidsrisico’s bij vuurwerkbedrijven. Daarnaast werd er na de vuurwerkramp van Culemborg
aanbevolen om onderzoek te doen naar de veiligheid van het vuurwerk zelf. Waren er verschillen in
passende classificaties van vuurwerk in transport- en opslagcondities? Ook werd aanbevolen om de
classificatieprocedure te evalueren. Een vierde onderzoekaanbeveling had betrekking op de gevolgen
van de explosie. Deze aanbeveling stelde dat het nieuwe onderzoek uitsluitsel zou moeten geven
over passende veiligheidsafstanden en bijbehorende criteria.
In paragraaf 4.1 bespreken wij op welke wijze er opvolging is gegeven aan de eerste drie
onderzoekaanbevelingen naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg. In deze paragraaf
bespreken wij het onderzoek naar oorzaken van de vuurwerkramp en de veiligheid van vuurwerk
onder verschillende omstandigheden. In paragraaf 4.2 gaan wij nader in op de vierde
onderzoekaanbeveling. In deze paragraaf bespreken wij bespreken hoe de resultaten van het
onderzoek zijn vertaald in normen voor de praktijk van vergunningverlening en toezicht op de opslag
van (professioneel) vuurwerk. Wij richten ons daarbij op normen over veiligheidsafstanden omdat
deze centraal stonden in de aanbevelingen.
In dit hoofdstuk bespreken wij de periode tussen 1975 en 1994. In deze periode zijn de meeste
experimenten uitgevoerd.1 Opmerkelijk genoeg is de ontwikkeling van nieuwe kennis over de
mogelijke gevaren van vuurwerkopslag na de vuurwerkramp van Culemborg nooit eerder het
onderwerp geweest van onderzoek. Een reconstructie van het onderzoek naar de gevaren van
vuurwerk naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede—die wij presenteren in dit

1

Onderzoek in de periode tussen 1994 en 2000 hebben wij geïntegreerd in hoofdstuk 5 waar wij de
ontwikkeling van beleid, wet- en regelgeving bespreken. Het betrof in die latere periode voornamelijk
onderzoeksactiviteiten gericht op het formuleren van richtlijnen. Onderzoek naar de gevaren van vuurwerk
die plaatsvonden na de vuurwerkramp van Enschede bespreken wij in hoofdstukken 8 en 9.

73

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
hoofdstuk—is nieuw en niet eerder gepubliceerd.2 De inspectierapporten noch de rapporten van de
Commissie onderzoek vuurwerkramp naar aanleiding van de vuurwerkramp in Enschede hebben
hieraan geen aandacht besteed.3

4.1 Onderzoek naar de gevaren van vuurwerk (1975 – 1994)
In het vorige hoofdstuk is duidelijk geworden dat de technische onderzoeken naar de explosie bij MS
Vuurwerk vragen opriepen. De enorme explosie kwam als een volslagen verrassing. Kennelijk was er
een mechanisme dat vuurwerk met een relatief ‘lichte’ transportclassificatie kon doen ontploffen in
een massa-explosie met verwoestende effecten. Veel aanbevelingen naar aanleiding van de
vuurwerkramp in Culemborg gingen dan ook over onderzoek dat gedaan moest worden naar de
oorzaken van de massa-explosie en de juistheid van de gevarenclassificatie van vuurwerk.

4.1.1 Kwam de explosie in Culemborg als een volslagen verrassing?
Bij de constatering dat de massa-explosie bij MS Vuurwerk als een volslagen verrassing kwam, hangt
natuurlijk de vraag ‘boven de markt’ of er niet eerder aanwijzingen waren gevonden voor de massaexplosiviteit van relatief ‘licht’ vuurwerk bij opslag. Het blijkt dat het Prins Maurits Laboratorium van
TNO (PML-TNO) in mei 1990—een jaar voor de massa-explosie bij MS Vuurwerk—een aanwijzing
kreeg dat vuurwerk met een relatief ‘lichte’ transportclassificatie (1.3) toch massa-explosief kan
reageren wanneer het (in een kist) wordt opgesloten. Het is natuurlijk wijsheid achteraf om naar dit
onderzoek te refereren als een aanwijzing. Daarom geven wij eerst een kort overzicht van het
onderzoek naar vuurwerk dat hieraan voorafging. Daarbij hebben wij niet uitputtend al het
onderzoek besproken maar alleen de relevante rapporten—ook al zijn deze talrijk. Wij hanteren bij
de bespreking een chronologische volgorde.
Oriënterende brandproeven met vuurwerk (1975).4 In augustus en september 1975 voerde het
Technologisch Laboratorium van TNO-EV (Explosieveiligheid) enkele oriënterende brandproeven uit
met vuurwerk in transportverpakking en opslagverpakking.5 Uit de experimenten bleek dat:

2

3
4

5

74

Na de vuurwerkramp van Enschede hebben verschillende ministeries geprobeerd om het onderzoek van
TNO te reconstrueren. Daar zijn enkele interne notities over geschreven—sommige meer volledig dan
andere. Ook bij de processen tegen de Staat hebben eisende partijen geprobeerd om een reconstructie te
maken van het onderzoek. Deze reconstructies waren gekleurd vanuit de belangen van de partijen. Inzage
in de TNO-rapporten blijft uiterst problematisch omdat TNO steeds verwijst naar toestemming van
opdrachtgevers. In hoofdstuk 2 hebben wij kort uiteengezet op welke wijze wij toegang hebben verkregen
tot vrijwel alle relevante TNO-rapporten.
In hoofdstuk 7 gaan wij in op mogelijke verklaringen hiervoor.
Groothuizen, Th.M. en J. Romijn. 2 juni 1975. Oriënterende brandproeven met vuurwerk in transport en
opslagverpakking. Rijswijk: Technologisch Laboratorium RVO-TNO Externe Veiligheid. Kenmerk: TLT 4218.
Onderzoek in opdracht van DGA van SZW. In het rapport was geen verzendlijst opgenomen.
Het directoraat-generaal van de Arbeid van het ministerie van SoZaWe wilde van TNO weten wat de
gevaaraspecten waren van vuurwerkbranden met “groot” en met “klein” vuurwerk. Het onderzoek werd
uitgevoerd in overleg met de werkgroep “Opslag vuurwerk en andere springstoffen” van de Commissie
Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR). Deze werkgroep was later niet meer actief.

| Hoofdstuk 4: Opvolging na Culemborg: onderzoek en normen voor veiligheidsafstanden
-

Klein vuurwerk na enige tijd grotendeels binnen de verpakking verbrandde.6 Hoe compacter het
vuurwerk was opgeslagen, hoe geringer de brandstichtende effecten.
Groot vuurwerk al binnen vijftien seconden explodeerde. TNO adviseerde daarom voor groot
vuurwerk de ‘NAVO-richtlijnen’ aan te houden.7 Omdat winkeliers dit soort vuurwerk vaak
opsloegen in vuurwerkkasten, adviseerde TNO om nader onderzoek te doen naar de effecten
van opslag van groot vuurwerk.8

Brandweer-experiment met “klein” vuurwerk (1977).9 In 1977 deed de brandweer van Dordrecht
enkele brandproeven met consumentenvuurwerk dat detaillisten verkochten.10 Om een vergunning
te verkrijgen, moesten detaillisten de beschikking hebben over een brandwerende kluis (voor max.
50 kilogram vuurwerk) of een brandwerende kist (voor maximaal 5 kilogram vuurwerk). De Dordtse
brandweer wilde weten of deze voorzieningen ook enige zin hadden, mocht er brand ontstaan in de
winkel.
- Bij de proef met een brandwerende kluis (gevuld met vuurwerk) in een brandend gebouw
gebeurde er niets.11 Na 30 minuten bluste de brandweer het gebouw.
- Bij de proef met een kist, van binnen bekleed met brandwerend materiaal, pakte de brandweer
het anders aan. Enthousiast werden twee zakken met elk 40 kilogram vuurwerk in het vuur
gegooid. “Na 30 seconden ontstond er in de ruimte een waar inferno van trommelvuur dat
werkelijk schrikwekkend was,” zo rapporteerde de brandweer. Na 21 minuten explodeerde
vervolgens de kist met 5 kilogram vuurwerk.
Op grond van deze waarnemingen concludeerde de brandweer dat een brandweerman tijdens een
brand in een ruimte met correct opgeslagen vuurwerk gedurende 20 minuten genoeg beschermd
was om de brand ook veilig te kunnen blussen.

6

7

8

9

10

11

De proeven vonden plaats per eenheidsverpakking en in de buitenlucht. PML-TNO testte in de buitenlucht
telkens één kist/karton vuurwerk verpakt in de transportverpakking. De verpakkingen werden overgoten
met een liter petroleum en vervolgens met brandend houtwol ontstoken De proeven met groot vuurwerk
zijn gehouden op schietkamp De Harskamp van Defensie, die met klein vuurwerk bij PML-TNO.
Dit betreft klasse-2 explosieven conform NAVO-richtlijn AC/258-D/70. De explosies waren niet vergelijkbaar
met kruit en daarom door PML-TNO niet als massa-explosief geclassificeerd.
Zie: Groothuizen, Th.M. en J. Romijn. Augustus 1976. Gevaarlijkheid van vuurwerk in kasten bij de
detailhandel. Rijswijk: TL-TNO. Kenmerk: T 6075; Cruysberg, E.E.A. December 1979. Hittestralings-metingen
bij brandproeven met vuurwerk in kasten bij de detailhandel. Rijswijk: PML-TNO. Kenmerk: PML 1979-IN58.
Zie: Leer, L.J. van der. 1977. Natuurgetrouwe beproeving van opslagruimte voor vuurwerk in Dordrecht.
Brand en Brandweer. Jaargang 1997/1, pp. 253-4. De beschrijving is gebaseerd op dit artikel.
Een jaar eerder had PML-TNO een vergelijkbaar onderzoek gedaan in opdracht van het Ministerie van
Sociale zaken, Directoraat-Generaal van de Arbeid. Daarin concludeerde PML-TNO dat eenvoudige
blusmiddelen weinig invloed op een dergelijke brand hadden en dat er toxische stoffen konden vrijkomen
bij een dergelijke brand. Zie: Groothuizen, Th.M. en J. Romijn. Augustus 1976. Gevaarlijkheid van vuurwerk
in kasten bij de detailhandel. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: TL T 6075.
De Dordtse brandweer metselde een kluis in haar oefengebouw en vulde deze met 50 kilogram vuurwerk in
plastic zakken. Volgens opgave in het artikel werden de muren van de kluis opgebouwd uit halfsteens
metselwerk met daarop een dak, bestaande uit betonplaten van 5 cm dikte (met aangesmeerde naden). Er
werd een deur geplaatst van 19 mm. dikke multiplexplaat die tenminste 25 cm. over de betonplaten en
muren viel. Aan de binnenkant van de deur is een brandwerende plaat van 10 mm. gespijkerd. Vervolgens
werd de binnenruimte van het oefengebouw gevuld met kratjes gevuld met karton en daarna in brand
gestoken. De temperatuur boven op de kluis liep op tot 450o Celsius en in de kluis 32o Celsius.

75

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Veiligheid van MAVO-boxen voor vuurwerkopslag. (1981)12 In opdracht van Defensie onderzocht
PML-TNO in 1981 hoe veilig MAVO-boxen zijn voor de opslag van vuurwerk. Uit het onderzoek bleek
dat de hoge temperaturen en de gering wanddikte van MAVO-boxen ertoe leiden dat deze boxen
een grote kans hebben op instorten. PML-TNO adviseerde daarom MAVO-boxen op een minimale
afstand te plaatsen van 15 meter van elkaar, of naast elkaar met daartussen een gemetselde wand
van 20 centimeter ertussen. Op grond van de NAVO-richtlijnen stelde PML-TNO dat een minimum
veilige afstand van 25 meter voor hoeveelheden tot 12.000 kilogram toereikend was.
Veiligheidsafstanden voor ‘klein’ vuurwerk (1984).13 PML-TNO onderzocht in 1984
veiligheidsafstanden voor relatief ‘licht’ geclassificeerd vuurwerk. Het bureau wilde richtlijnen
opstellen voor de veilige opslag van 500 tot 20.000 kilogram vuurwerk van klasse 1.4. PML-TNO
onderzocht daarbij verschillen tussen vuurwerk dat al dan niet in transportverpakking was
opgeslagen. Bij de combinatie van onverpakt met verpakt vuurwerk ontbrandde eerst het onverpakt
vuurwerk. Pas daarna ontbrandden een voor een de verpakte eenheden. PML-TNO concludeerde
hieruit dat:
- Vuurwerk in transportverpakking niet in een keer zal ontbranden of (massa-)explosief zal
reageren. PML-TNO adviseerde daarom een veilige afstand van 25 meter.
- Brandend onverpakt vuurwerk in opsluiting (grote) vuurtongen geeft. PML-TNO adviseerde een
veilige afstand die varieerde van 25 meter (1.000 kg.) tot 84 meter (20.000 kg.).
Brandexperimenten met ‘klein’ vuurwerk (1986).14 PML-TNO onderzocht in opdracht van het bureau
Hinderwetzaken van Defensie in 1986 het effect van brandend vuurwerk in transportverpakking
onder verschillende verpakkings- en opsluitingscondities: in een kast en in een omslag/ ompakruimte.
Het bleek dat assortimentspakketten die uit de transportverpakking zijn gehaald op dezelfde wijze
verbrandden als los gestort klein vuurwerk. Bij vuurwerk dat verpakt was in kartonnen dozen bleek
na enkele ontbrandingen van aparte dozen een gelijktijdige ontbranding te volgen van alle dozen
(vergelijkbaar met onverpakt vuurwerk). Een brand in grotere hoeveelheden vuurwerk bleek ook
sneller te verlopen. Tenslotte bleek dat de opsluitingsconditie van een dak leidde tot een sneller
verlopende brand.15

12

13

14

15

76

Harmanny, A. Maart 1981. Onderzoek naar de opslag van vuurwerk in MAVO-boxen. Intern rapport.
Rijswijk: PML-TNO Kenmerk: L 3004/ A71/KL/118. Het interne concept-rapport was uitsluitend verstuurd
naar Dienst Materieel Koninklijke Landmacht, zie: Brief van PML-TNO aan DMKL-HW/OS van 17 maart 1981
over Mavo-boxen voor vuurwerkopslag. Kenmerk: 81 TR 193.
Harmanny, A. Juni 1984. Veiligheidsafstanden voor vuurwerk. Rijswijk: PML-TNO Kenmerk: PML 1984-48.
Het rapport werd alleen naar het bureau Hinderwetzaken van Defensie (DMKL) verstuurd, dat
opdrachtgever was.
Zie: Gool, M.A. van, H.H. Kodde en A. Harmanny. Juli 1986. Brandexperimenten met klein vuurwerk. Rijswijk:
PML-TNO. Kenmerk: PML 1986-65. De experimenten waren bedoeld om het bureau Hinderwetzaken een
betere onderbouwing te bieden voor advisering in het kader van de Hinderwet.
Dit is ten gevolge van warmteaccumulatie. In 1987 deed PML-TNO een vervolgonderzoek naar het effect
van een sprinklerinstallatie op het verloop van de brand. De conclusie was dat een sprinklerinstallatie een
flink blussend effect heeft op de ontwikkeling van een vuurwerkbrand. In hoofdstuk 9 besteden wij
aandacht aan het bestrijden van vuurwerkbranden. Zie: Meulenbrugge, J.J. Juni 1987. Effect van een
sprinklerinstallatie op een vuurwerkbrand. Rijswijk: PML-TNO. Kenmerk: PML 1987-12.

| Hoofdstuk 4: Opvolging na Culemborg: onderzoek en normen voor veiligheidsafstanden
Inventarisatie van ‘groot’ vuurwerk in Nederland (1988).16 In opdracht van Defensie deed PML-TNO in
1988 een inventarisatie van de wijze waarop professioneel vuurwerk werd opgeslagen in Nederland.
Voor de inventarisatie werden zes Nederlandse bedrijven bezocht. PML-TNO concludeerde dat de
opslag van professioneel vuurwerk in het algemeen op ordelijke wijze plaatsvond. Tegelijkertijd
constateerde PML-TNO dat vuurwerk zowel verpakt als onverpakt werd opgeslagen—soms in
combinatie. Wat betreft de hoeveelheden professioneel vuurwerk stelde PML-TNO vast dat het
professioneel vuurwerk register—voorgeschreven door het KCGS—net zoveel verschijningsvormen
kende als er bedrijven waren. Op basis van het KCGS-register kon nooit op enig moment de totale
hoeveelheid professioneel vuurwerk die in Nederland aanwezig was, berekend worden. De reden
was dat de geproduceerde hoeveelheid niet was opgenomen in het register.
Explosieve stoffen en arbeidsveiligheid (1989).17 In opdracht van SZW onderzocht PML-TNO in 1989
de veiligheid van explosieve stoffen in relatie met arbeid. Het was een omvangrijk rapport dat
bestond uit zes delen. In deel 2 werd aandacht geschonken aan de effecten die het gevolg zijn van
een explosie—aan de hand van de indeling van de explosieve stoffen in de gevarenklassen volgens de
VN-aanbeveling. Er werden diverse effectniveaus onderscheiden met bijbehorend scenario.18
Onderzoek naar de risico’s van ‘groot’ vuurwerk (1990).19 Tenslotte voerde PML-TNO in 1990 het
onderzoek uit dat achteraf ‘profetisch’ kan worden genoemd nadat de vuurwerkramp van Culemborg
zich een klein jaar later voltrok. PML-TNO kreeg de opdracht van bureau Hinderwetzaken van
Defensie om een onderbouwing te geven “van de werkelijke risico’s die verbonden zijn aan de in de
praktijk aangetroffen wijze van opslag van groot vuurwerk in Nederland.” Kennelijk was er voor het
bureau Hinderwetzaken, na de inventarisatie van 1988, aanleiding voor een onderzoek naar de
mogelijke gevaarlijke effecten die waren verbonden aan de opslag van professioneel (‘groot’)
vuurwerk. Het ging bureau Hinderwetzaken om drie effecten: (1) de optredende drukimpuls, (2) het

16

17

18

19

Rooijers, A.J.Th. 1988. Inventarisatie van legaal aanwezig groot-vuurwerk binnen Nederland. Rijswijk: PMLTNO. Kenmerk: PML 1988-IN36. Dit rapport ontbreekt in de archieven van de rijksoverheid. Voor onze
beschrijving hebben wij gebruik gemaakt van een interne conceptnotitie van 4 april 2002, getiteld:
Overzicht en samenvatting van TNO-onderzoeken. De auteur van deze conceptnotitie is onbekend. De
notitie hebben wij aangetroffen in het archief van het ministerie van Justitie en Veiligheid.
Zie: Rooijers, A.J. Th. Januari 1989. Explosieve stoffen en arbeidsveiligheid. Rijswijk: Prins Maurits
Laboratorium TNO. Kenmerk: PML 1989-C25. Omdat ook dit rapport ontbreekt in de archieven van de
rijksoverheid (opdrachtgever SoZaWe) hebben wij voor onze beschrijving gebruik gemaakt van de interne
conceptnotitie van 4 april 2002.
In deel 4 van het rapport deed PML-TNO uitspraken over welke aspecten in ogenschouw moesten worden
genomen bij een toekomstige regelgeving. Bureau Hinderwetzaken constateerde later dat de
veiligheidsafstanden in dit rapport afweken van die uit 1984 en 1992 (die identiek waren). In het licht van
de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede had het zeer interessant geweest wanneer dit rapport nog
beschikbaar was geweest.
Zie: Amelsfort, R.J.M. van. 1990. Mei 1990. Inleidende beproevingen van enkele soorten groot vuurwerk.
Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: PML 1990-28. Het onderzoek was verstuurd naar de
afdelingen HWO van de Koninklijke Landmacht, de Koninklijke Luchtmacht en de Koninklijke Marine, naar
het bureau Hinderwetzaken van Defensie en naar DWOO (Brandweer, BiZa). Daarnaast was het rapport
verzonden naar de bedrijven MS Vuurwerk, Broekhoff Vuurwerk en JNS Pyrotechniek die het vuurwerk
hebben aangeleverd.

77

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
hittestralingsniveau, (3) de uitworp van scherven en brokstukken.20 PML-TNO testte representatief
vuurwerk zowel apart (“enkelstuks”) als opgeslagen in de transportverpakking. Belangrijk is dat PMLTNO de tests uitvoerde onder verschillende opsluitingscondities.21 Die opsluitingscondities
bestonden uit kartonnen dozen en kisten.22
Bij één experiment trad een heel sterk effect op.23 Een houten kist met 42 slagbommen van 8
centimeter (transportclassificatie 1.3) detoneerde volledig nadat twee slagbommen af waren gegaan.
De onderzoekers waren zeer verbaasd over de heftigheid van de explosie.24 Opvallend is dat PMLTNO, ondanks haar verbazing over de grote omvang van de explosie van vuurwerk met
transportclassificatie 1.3, verder weinig aandacht besteedde aan het fenomeen. Het rapport
vermeldde dat “vooral de bommen (…) en hun wijze van verpakking (dozen, kisten) voor nader
onderzoek in aanmerking [komen]. Hierbij moeten vooral de blasteffecten worden beschouwd.”
Ook de opdrachtgever, het bureau Hinderwetzaken van Defensie, zag in de bevindingen geen
aanleiding om alarm te slaan.25 Het PML-TNO-rapport werd door Defensie niet verder verspreid. Iets
minder dan een jaar later zou bij MS Vuurwerk te Culemborg veel vuurwerk dat niet als 1.1 was
geclassificeerd, toch massa-explosief exploderen.

4.1.2 Onderzoek naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg
Na de vuurwerkramp in Culemborg heeft PML-TNO verschillende onderzoeken uitgevoerd. In het
vorige hoofdstuk hebben wij al kort aandacht besteed aan het PML-TNO-onderzoek in opdracht van
het Openbaar Ministerie. Hieronder plaatsen wij dit onderzoek in de context van het lopende

20

21

22

23

24

25

78

Ter voorbereiding van het onderzoek bracht PML-TNO in 1989 een bezoek aan drie importeurs van groot
vuurwerk: MS Vuurwerk te Culemborg, Firma Broekhoff te Dronten en JNS te Leeuwarden. De drie
bedrijven stellen via de fabrikanten door hen gebruikt groot vuurwerk ter beschikking. Het rapport vermeldt
dat MS Vuurwerk het enige bedrijf was dat gegevens over de effecten van het door de leverancier
beschikbaar gestelde vuurwerk niet wilde delen met de onderzoekers.
Er werden verschillende soorten groot vuurwerk getest: bengaalbranders, slagbommen, kogelbommen,
mortieren, zwermpotten en ‘wonderful colours.’ Enkelstuks werd getest op het terrein van PML-TNO.
Vervolgens werd uitgeweken naar schietterrein de Harskamp van Defensie om experimenten te doen met
verpakkingseenheden. Het vuurwerk dat in deze tweede serie werd gebruikt, had PML-TNO geselecteerd op
basis van beschikbaarheid. PML-TNO kwam erachter dat de afleveringsdatum van Chinees vuurwerk aan de
leverancier uiterst onbetrouwbaar was.
De opsluitingsconditie van een dak, zoals gerapporteerd in 1986, werd door PML-TNO dus niet opgenomen
in het onderzoek van 1990. De dozen en kisten werden in een metalen kooi geplaatst, met daaronder een
bak met dieselolie die tot ontbranding werd gebracht. Dit is de standaard voor experimenten
voorgeschreven door voorschriften van de VN “testserie 6c.”
Bij twee andere experimenten, met 100 Bengaalbranders en met 80 mortieren werd geen piekdruk
geregistreerd. Er was dus geen sprake van een ‘blast’. De stralingsintensiteit was beperkt (1.4 kW/m 2). Een
ander experiment, een doos met 50 kogelbommen van 100 mm, geleverd door MS Vuurwerk, ontbrandde
op felle wijze en gaf geen heel grote piekdruk (3.8 kPa) of stralingsintensiteit (25kW/m 2) te zien. Het
overgebleven vuurwerk werd vernietigd zonder metingen. Opvallend genoeg plaatste het PML-TNO-rapport
een stil beeld uit een video-opname van de detonatie van een doos met 100 “wonderful colours.” De foto
getuigt van een zware explosie, waarbij vuurwerk zeer hoog omhoogschoot.
Het rapport beschrijft met uitroepteken de gemeten ‘blast’. De gemeten piekdruk op 5 meter bedroeg 63
kPa., hetgeen overeenkomt met circa 3,7 kg. TNT. De hitte was zo intens dat de sensoren dit niet meetten.
Wij moeten ons daarbij realiseren dat het bij de proeven ging om vuurwerk van subklasse 1.3 dat niet in
transportverpakking was opgeslagen in de houten kist. Bij de explosie van MS Vuurwerk ging het om
vuurwerk van subklasse 1.3 dat in transportverpakking was opgeslagen.

| Hoofdstuk 4: Opvolging na Culemborg: onderzoek en normen voor veiligheidsafstanden
onderzoek van PML-TNO naar de gevaren van vuurwerk. Daarbij leggen wij een verband met de
stand van kennis die wij hierboven beschreven.
De explosie van de vuurwerkfabriek ‘MS Vuurwerk’ te Culemborg (1991).26 Een belangrijk aspect van
het PML-TNO-Culemborgrapport uit 1991 was de vaststelling van de ‘blast’.27 Deze moet enorm zijn
geweest.28 Opmerkelijk is dat het PML-TNO-rapport zelf niet benoemde dat de massa-explosie bij MS
Vuurwerk zo onverwacht groot was.29 Het andere aspect van het PML-TNO-rapport betrof de oorzaak
van de massa-explosie. PML-TNO stelde dat de gehele voorraad van MS Vuurwerk moet hebben
gereageerd als 1.1, dat wil zeggen: massa-explosief. Ondanks dat er geen zwart kruit aanwezig was in
het bedrijf moest de explosie op een of andere manier toch zijn ingeleid. Er bleven voor deze
inleiding volgens PML-TNO twee mogelijkheden over:
1. Verkeerd geclassificeerd vuurwerk was geëxplodeerd.
2. Hetzij onverpakt groot vuurwerk of gemodificeerd vuurwerk was geëxplodeerd.30
De volgende constatering van PML-TNO is uiterst belangrijk:
“[I]ndien dergelijk [onverpakt of gemodificeerd] vuurwerk als 1.1 reageert, ervan
[kan] worden uitgegaan dat het overige mogelijk goed geclassificeerde vuurwerk
ook reageert als zijnde van gevarenklasse 1.1.”
Dit was het grote vraagstuk van de vuurwerkramp van Culemborg. Belangrijk daarbij is de zinsnede
“mogelijk goed geclassificeerd vuurwerk.” Dit impliceert dat het vuurwerk met de ‘lichtere’
transportclassificatie 1.3 of 1.4 mogelijk—in werkelijkheid—toch zwaarder kan zijn geweest.31 Het
achterhalen van de werkelijke gevarensubklasse van vuurwerk bleek keer op keer uiterst moeilijk te
zijn en tot onverwachte resultaten te leiden.32

26

27

28

29

30

31

32

Zie: Mercx W.P.M. April 1991. Verslag van het Prins Maurits Laboratorium TNO-PML betreffende de explosie
van de vuurwerkfabriek ‘MS Vuurwerk’ te Culemborg op donderdag 14 februari 1991. Rijswijk: PML-TNO.
Kenmerk: PML 1991-C35.
TNO stelde de sterkte van de explosie vast aan de hand van twee benaderingsmethoden: op basis van
materiële schade (ruitbreuk/ schade aan bebouwing in de directe omgeving) en op basis van een
vergelijking van de brokstukafstand en -verdeling met bekende experimenten.
In het vorige hoofdstuk hebben wij beschreven dat PML-TNO de (gereconstrueerde) overdruk in de
luchtschok vaststelde op een equivalent van gemiddeld 2.000 kg TNT. In specifieke oostelijke richting was
dat een equivalent van minimaal 8.500 kg TNT. TNT valideerde de overdrukmetingen in een analyse van de
afstanden van brokstukuitwerping. De effecten van de explosie strekten zich over een zeer grote
oppervlakte uit, zoals eerder beschreven (grote schade tot aan 300 meter, uitworp van betonnen
brokstukken tot aan 650 meter, lichte glasschade en bouwkundige schade tot vijf kilometer).
De onverwachte omvang van de blast werd wel benoemd door de functionarissen en instanties die binnen
de rijksoverheid rapporteerden over de ramp.
In het licht van het onderzoek uit 1990 was de bevinding dat niet-massaexplosief geclassificeerd vuurwerk
uit de transportverpakking massaexplosief kan reageren niet verrassend. Bovendien was sinds het rapport
van 1975 bekend dat hoe minder compact het vuurwerk is opgeslagen, des te heftiger het reageert.
Bijlage 8 van het rapport betrof een rapport Inventarisatie van het geëxplodeerde groot-vuurwerk in
combinatie met het verloop van de explosie. In deze bijlage werd naar het onderzoek van 1990 verwezen:
“groot vuurwerkartikelen waarvan bekend is dat zij een verhoogd risico hebben voor het geven van een
detonatie (…) meestal de artikelen [zijn] waar de pyrotechnische slagmengsels zijn verwerkt.”
Veel later, bij de grootschalige CHAF-proeven uit 2005, kwamen internationale onderzoeksinstanties
wederom tot de conclusie dat toegekende ADR-gevarensubklassen voor vuurwerk vaak niet
corresponderen met de werkelijke gevaarlijkheid van (professioneel) vuurwerk.

79

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Explosie-effecten van groot vuurwerk (1992).33 Al drie maanden na de vuurwerkramp in Culemborg
deed PML-TNO nieuwe proeven met ‘groot’ vuurwerk. Die vonden plaats tijdens de afronding van
het rapport voor het Openbaar Ministerie. De opdrachtgever, het bureau Hinderwetzaken van
Defensie, wilde naar aanleiding van het onderzoek uit 1990 weten welke consequenties er waren
verbonden aan afstand-hoeveelheid relaties bij vuurwerk dat de hoogste belasting voor de omgeving
gaf. Dat sloot potentieel nauw aan bij de nieuwe realiteit die was ontstaan na de vuurwerkramp in
Culemborg. Het nieuwe rapport kwam uit in februari 1992, een jaar na deze ramp.
Gezien de constatering in het PML-TNO-rapport uit 1991 over de vuurwerkramp van Culemborg—dat
onverpakt of gemodificeerd vuurwerk (dat reageert als 1.1) een massa-explosie kan inleiden van
overig goed geclassificeerd vuurwerk—zou je verwachten dat het onderliggende mechanisme werd
onderzocht. Maar dat blijkt niet geval te zijn geweest.
- In een eerste deelonderzoek bouwde PML-TNO voort op de kleinschalige experimenten uit 1990
naar het effect van opsluitingscondities op de explosie-effecten van groot vuurwerk. Daarbij
verwees het onderzoek niet terug naar de massa-explosie bij MS Vuurwerk. Dit onderzoek leverde
gemengde resultaten op.
- In een tweede deelonderzoek, toegevoegd naar aanleiding van de ramp in Culemborg, testte
PML-TNO één van de groot vuurwerkartikelen met subklasse 1.3 die was overgebleven uit een
restpartij van MS Vuurwerk. PML-TNO ontstak dit vuurwerk in de buitenlucht: zowel los als in een
kartonnen doos. Er traden daarbij geen massa-explosies op. Dit deelonderzoek liet zien dat het
zwaar ontplofte vuurwerk niet van gevarensubklasse 1.1 was.
Kortom, uit de experimenten direct na de vuurwerkramp van Culemborg kwam naar voren dat
vuurwerk zich onvoorspelbaar gedraagt onder verschillende opsluitingscondities.34 Het geeft aan dat
het voor PML-TNO niet mogelijk was om veiligheidsclassificaties toe te kennen aan vuurwerk in
opslag (onder verschillende opsluitingscondities). Het PML-TNO-rapport van 1992 noemde dit als
punt van discussie. “Niet bekend is wat het effect is van de opsluiting in een gebouw of
transportverpakking op de drukopbouw en de daardoor ontstane schokgolf. (…) Een aanwijzing voor
de laatste vraag geeft het ongeval in Culemborg.”35 Wij zien het minder als een discussiepunt, maar

33

34

35

80

Zie: Kodde H.H. Februari 1992. Explosie-effecten van enkele soorten groot vuurwerk ontstoken door een
externe brand. Rijswijk: TNO-PML. Kenmerk: PML 1992-7.
De gemengde resultaten uit het tweede deelonderzoek geven een goede illustratie van het onvoorspelbare
gedrag van vuurwerk onder verschillende opsluitingscondities. PML-TNO concludeerde uit de experimenten
dat vuurwerkbommen dienen te worden geclassificeerd als 1.1 en vuurpijlen—afhankelijk van de
constructie—als 1.2 of 1.3. Eerder, in 1990 gaven 42 slagbommen opgesloten in een kist een massa-explosie
met een equivalent van 3,7 kg. TNT. In 1991 werden er 56 van deze slagbommen in een kartonnen doos
geplaatst. Ditmaal trad er geen massa-explosie op. Wij zien dit als een aanwijzing dat de (sterkere)
opsluiting in de houten kist de cruciale opsluitingsconditie was die in 1990 leidde tot de massa-explosie.
PML-TNO gaf geen interpretatie. In een tweede test deed PML-TNO het omgekeerde. In het onderzoek van
1990 ontbrandden 50 kogelbommen van MS Vuurwerk in een kartonnen doos op zeer felle wijze. Er trad
geen massa-explosie op. In 1991 werden 27 kogelbommen (niet van MS Vuurwerk) in een houten kist
verpakt. In tegenstelling tot wat PML-TNO verwachtte, trad er ditmaal geen massa-explosie op. In een
derde test voerde PML-TNO de hoeveelheid op. Twee kartonnen dozen, met ieder 200 slagbommen,
werden in brand gestoken. De slagbommen explodeerden los van elkaar in een zeer felle reactie. Er trad
wederom geen massa-explosie op. Wel tekende PML-TNO aan dat, gegeven de felheid van de reactie, een
opsluitingsconditie (houten kist) wel had kunnen leiden tot een massale explosie. PML-TNO toetste deze
verwachting later niet.
Zie: Kodde H.H. Februari 1992. Explosie-effecten van enkele soorten groot vuurwerk ontstoken door een
externe brand. Rijswijk: TNO-PML. Kenmerk: PML 1992-7.

| Hoofdstuk 4: Opvolging na Culemborg: onderzoek en normen voor veiligheidsafstanden
eerder als het erkennen dat het voor PML-TNO fundamenteel onmogelijk was om op basis van de
transportclassificatie een passende classificatie toe te kennen aan specifieke vuurwerkartikelen die
werden opgeslagen.
PML-TNO gaf in haar rapport aan dat kennis ontbrak over het mogelijke gevaar van
opsluitingscondities bij de opslag van vuurwerk. Desondanks deed het PML-TNO rapport van 1992
geruststellende aanbevelingen:
- PML-TNO stelde in het rapport van 1992 dat: “groot vuurwerkartikelen (met uitzondering van
vuurwerkbommen en vuurpijlen), die zijn verpakt in de originele transportverpakking, in een
groot aantal gevallen geschikt kunnen worden beschouwd voor opslag als gevarenklasse 1.4.”
- PML-TNO deed in het rapport van 1992 aanbevelingen over veiligheidsafstanden. Hierbij nam
PML-TNO de tabel over uit het rapport over veiligheidsafstanden uit 1984—alsof er in de
tussentijd niets zou zijn gebeurd.
Wij vinden deze aanbevelingen onnavolgbaar in het licht van het discussiepunt dat PML-TNO zelf
opwierp. De aanbeveling van PML-TNO dat het meeste professioneel (‘groot’) vuurwerk prima in
transportverpakking kon worden opgeslagen met gevarensubklasse 1.4 stond in schril contrast met
het discussiepunt eerder in het rapport. De veiligheidsafstanden die PML-TNO adviseerde werden
niet toegelicht en zijn niet te rijmen met het discussiepunt dat PML-opvoerde. In paragraaf 4.2 gaan
wij dieper in op de veiligheidsafstanden.

4.1.3 Twee parallelle onderzoeken met sterk uiteenlopende aanbevelingen
Onderzoek naar classificaties voor Defensie (1993)
Na het onderzoek naar de explosie-effecten van groot vuurwerk, uit 1992, bleef de
classificatieproblematiek van professioneel vuurwerk een belangrijk thema voor het bureau Adviseur
Milieuvergunningen van Defensie (eerder: bureau Hinderwetzaken).36 Zij gaven opdracht aan het
Prins Maurits Laboratorium van TNO om door middel van literatuurstudie te achterhalen in hoeverre
de (transport)classificatie van vuurwerk, afkomstig uit vier grote vuurwerkbedrijven,
correspondeerde met de chemische samenstelling van de vuurwerkproducten. In 1993 schreef PMLTNO een conceptrapport over dit onderzoek.37 In dat concept-rapport formuleerde PML-TNO enkele
aanbevelingen die waren gebaseerd op de effecten van opsluitingscondities. De aanbevelingen van

36

37

In 1992 deed PML-TNO nog uitgebreid onderzoek naar de stand van zaken rond de transportclassificatie van
vuurwerk. De resultaten werden in drie tranches gepubliceerd. In februari 1002 publiceerde PML-TNO een
eerste, lijvige literatuurstudie naar de pyrotechnische samenstelling van veel voorkomende soorten
vuurwerk. TNO beschreef de netto explosieve massa en de chemische samenstelling van het pyrotechnische
mengsel. Zie: Kodde, H.H. Februari 1992. Transport classifications of fireworks. Part I: Desk study and
datasheets of the fireworks. Rijswijk: PML-TNO. Kenmerk: PML 1992-C153-1. Per producent werden zeer
veel verschillende typen van vuurwerk geclassificeerd (naar klassen: A, B1, B2, C, D of E). In twee andere
studies ging PML-TNO in op experimenten en gevarenclassificatie. Zie: Kodde, H.H. November 1992.
Transport classifications of fireworks. Part II: Experiments. Rijswijk: PML-TNO. Kenmerk: PML 1992-C153 en
Kodde, H.H. November 1992. Transport classifications of fireworks. Part III: Hazard division classification.
Rijswijk: PML-TNO. Kenmerk: PML 1992-C154.
Zie: Kodde, H.H. November 1993. Conceptverslag massa-explosie eigenschappen van pyrotechnische
mengsels. Rijswijk: PML-TNO. Kenmerk: onbekend. Het concept-rapport heeft geen verzendlijst. De
literatuurstudie gaat in op de gevaren(sub-)klasse van oxidatiemiddelen, reductiemiddelen en hulpstoffen.
Daarnaast gaat het rapport diep in op de gevaren van het werken met pyrotechnische mengsels (interne
veiligheid) en de opslag van groot vuurwerk.

81

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
het concept-rapport uit 1993 waren veel scherper dan de eerdere—en voor ons onnavolgbare—
aanbevelingen uit het rapport van 1992. PML-TNO beval nu namelijk aan dat:
1. Als vuurwerkartikelen buiten de transportverpakking [worden] opgeslagen, of de
pyrotechnische samenstelling [wordt] veranderd, de massa-explosieve (1.1) eigenschappen
[gelden].
2. Voorkomen [moet worden] dat er sprake is van sterke opsluiting van pyrotechnische mengsels
in verband met het mogelijk optreden van een deflagratie-detonatie-overgang.
Dit waren heldere en nieuwe aanbevelingen voor de praktijk van vergunningverlening en
handhaving.38 In een begeleidende brief van 10 februari 1994 aan de opdrachtgever (bureau Adviseur
Milieuvergunningen van Defensie) benadrukte PML-TNO bovendien nogmaals de risico’s van opslag.
In deze brief gaf PML-TNO aan dat “een punt van aandacht blijft, zoals is geconcludeerd, of de
extrapolatie van explosie-effectcriteria voor transporthoeveelheid ook geldig is voor
opslaghoeveelheden.”39 Dit is een letterlijke herhaling van een van de aanbevelingen uit het PMLTNO-rapport naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg—die drie jaar eerder plaatsvond.
Het concept-rapport verwees overigens niet terug naar de vuurwerkramp van Culemborg. PML-TNO
besteedde weliswaar aandacht aan het effect van opsluiting, maar niet aan de mogelijkheid dat een
gecombineerde massa-explosie kon optreden van 1.1 geclassificeerd vuurwerk met lichter
geclassificeerd vuurwerk.
Rapport naar arbeidsveiligheid voor SZW (1993)
Parallel met het werk aan het classificatieonderzoek in opdracht van Defensie deed PML-TNO ook
een onderzoek naar vuurwerk en arbeidsveiligheid in opdracht van het directoraat-generaal Arbeid
van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Wij beschrijven in hoofdstuk 5 hoe dit
ministerie bezig was om een ‘publicatieblad’ voor te bereiden ter bevordering van de
arbeidsveiligheid van vuurwerkbedrijven naar aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg.40 Een
publicatieblad was een instrument om Arborichtlijnen op te stellen. Het onderzoek van PML-TNO
voor het ministerie van SZW kan dus worden gezien als een onderbouwing voor beleidsregels en
richtlijnen ter opvolging van aanbevelingen na de vuurwerkramp van Culemborg.
In het rapport voor het ministerie van SZW lezen wij iets opmerkelijks. PML-TNO herhaalde in het
rapport voor SZW de eerste aanbeveling uit het conceptrapport voor Defensie, namelijk dat
“wanneer vuurwerkartikelen buiten de transportverpakking [worden] opgeslagen, of de

38

39
40

82

Wat de achterliggende reden is waarom dit rapport in de concept-status is blijven steken, hebben wij niet
kunnen achterhalen. In een brief van 10 februari 1994 (kenmerk: 94 D2/0203) aan het bureau AMV
refereerde PML-TNO aan een eerdere bijeenkomst met dit bureau van 17 november 1994 en het feit dat
het bureau AMV daarna geen wijzigingsvoorstellen meer had gedaan. Wellicht dat het ontbreken van een
expliciete goedkeuring door bureau AMV heeft geleid tot de concept-status van dit rapport.
Ondanks deze scherpere formulering voegt PML-TNO geen herziene tabel voor veiligheidsafstanden toe.
Op 20 december 1991 informeerde de directie Chemische Veiligheid de Arbeidsinspectie (brief met
kenmerk DGA/CV/9118723) dat “gewerkt wordt aan de opzet van een publicatieblad, waarvan de inhoud
zal gaan over het veilig omgaan met explosieve stoffen.” Hiermee zien wij het PML-TNO-onderzoek van
1993 als een directe opvolging van de vuurwerkramp van Culemborg. Het rapport zelf geeft niet aan wat de
aanleiding of opdracht van het ministerie was. Wel weten wij dat het offerteverzoek werd ingediend door
SZW op 2 juni 1992. Op 28 augustus 1992 werd de opdracht verstrekt (Commissie onderzoek
vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 366).
Het PML-TNO-rapport schreef dat het was bedoeld als een update van een eerder rapport over
arbeidsveiligheid dat vier jaar eerder was gepubliceerd (in 1989; PML 1989-C25). Het rapport van 1993
adviseerde over beheersmaatregelen om optredende risico’s en explosie-effecten te verminderen.

| Hoofdstuk 4: Opvolging na Culemborg: onderzoek en normen voor veiligheidsafstanden
pyrotechnische samenstelling [wordt] veranderd, de massa-explosieve eigenschappen (1.1)
[gelden].”41 Maar de tweede aanbeveling uit het conceptrapport voor Defensie ontbrak in het
rapport voor SZW. Dit was de aanbeveling dat “voorkomen [moet worden] dat er sprake is van sterke
opsluiting van pyrotechnische mengsels in verband met het mogelijk optreden van een deflagratiedetonatie-overgang.” Kortom, in het rapport voor SZW liet PML-TNO de aanbeveling achterwege
over de gevaren van een massa-explosie van vuurwerk door opsluiting achterwege.42
PML-TNO hechtte twee bijlagen aan haar rapport met aanbevolen veiligheidsafstanden.
- Voor klein vuurwerk hanteerde PML-TNO daarbij een eigen indeling in klein vuurwerk die vier
jaar eerder, in 1989, was ontwikkeld.43
- Hetzelfde gold voor de categorie “uitgepakt klein vuurwerk en assortimenten al dan niet in
transportverpakking.” Ook daar adviseerde PML-TNO de veiligheidsafstanden aan te houden uit
haar eerdere rapport van 1989.
De aanbevolen veiligheidsafstanden voor ‘uitgepakt klein vuurwerk’ (brandbare gassen bij brand,
1.4G) stonden in schril contrast met de aanbeveling van PML-TNO in hetzelfde rapport (massaexplosief, 1.1. Immers PML-TNO stelde in dit rapport vast dat uitgepakt vuurwerk moet worden
beschouwd als corresponderend met 1.1. De veiligheidsafstanden opgenomen in de bijlage van het
rapport (en overgenomen van het rapport uit 1989) pasten daar helemaal niet bij.44
Ten slotte kwam in het rapport over arbeidsveiligheid niet de aanbeveling terug dat “voorkomen
[moet worden] dat er sprake is van sterke opsluiting van pyrotechnische mengsels in verband met
het mogelijk optreden van een deflagratie-detonatie-overgang.” De aanbevolen veiligheidsafstanden
in het rapport voor SZW hielden dus geen rekening met het gevaar van “sterke opsluiting.”45
Het gevolg was wel dat in het rapport over arbeidsveiligheid PML-TNO voor grote hoeveelheden
vuurwerk met een transportclassificatie van 1.4 een veiligheidsafstand adviseerde die geen rekening
hield met het probleem dat transportclassificaties niet zomaar 1:1 kunnen worden omgezet in

41

42

43

44

45

Bij de conclusies over opslag wordt door PML-TNO namelijk, opmerkelijk genoeg, niet verwezen naar haar
parallelle conceptrapport van 1993 voor Defensie, maar wel naar het eerdere PML-TNO-rapport van 1992.
Enkele conclusies van het concept-rapport van 1993 voor Defensie over professioneel (‘groot’) vuurwerk
zijn letterlijk overgenomen in het rapport van 1993 voor SZW: vuurwerkbommen worden ingedeeld in
subklasse 1.1; vuurpijlen in subklassen 1.2 of 1.3; overige groot-vuurwerkartikelen in subklassen 1.3 of 1.4.
Ook werd geen aandacht besteed aan het gevaar van een combinatie van 1.1 en overig geclassificeerd
vuurwerk. In het rapport voor SZW ontbrak elke expliciete verwijzing naar de vuurwerkramp van
Culemborg, terwijl deze ramp de directe aanleiding was voor SZW was om te werken aan een publicatieblad
met richtlijnen voor de borging van de interne veiligheid van vuurwerkbedrijven .
Zie: Groothuizen, Th. M. 20 maart 1989. Advies over aan te houden veiligheidsafstanden bij de opslag van
klein vuurwerk. Rijswijk: PML-TNO. Kenmerk: geen. De indeling die TNO zelf aanhield betrof drie
subcategorieën ‘klein’ vuurwerk: 1 t/m 3. De zwaarste categorie (3) zou veel brandbare gassen geven.
Als wij de veiligheidsafstanden van 1993 toepassen op de situatie van MS Vuurwerk in 1991, dan zou een
veiligheidsafstand van 800 meter bij 8.000 kilogram 1.1 geclassificeerd vuurwerk passend zijn. Maar,
wanneer wij dit vuurwerk zien als een aparte opslag van 50 kilogram 1.1 met daarnaast—separaat—
vuurwerk met classificaties 1.3 en 1.4, dan volgt hieruit een veiligheidsafstand van maximaal 150 meter.
Het onderzoek naar arbeidsveiligheid besprak ook ‘groot’ professioneel vuurwerk en niet alleen ‘klein’
consumentenvuurwerk. De effecten van opsluiting bij professioneel vuurwerk, zoals opgenomen in het
rapport voor Defensie, waren dus ook relevant voor het rapport over arbeidsveiligheid.

83

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
classificaties voor opslag.46 Dat was nu juist wel de aanbeveling geweest in het PML-TNO rapport van
1991 naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg. Dat PML-TNO in het rapport over
arbeidsveiligheid van 1993 geen aandacht schonk aan eigen vraagtekens bij het opstellen van
veiligheidsafstanden was potentieel gevaarlijk—zeker omdat de voorgeschreven afstanden gebruikt
zouden worden voor het opstellen van richtlijnen in een publicatieblad van SZW.

4.1.4 Conclusie over onderzoek direct na de vuurwerkramp van Culemborg
Naar aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg heeft het Prins Maurits Laboratorium van TNO
verschillende onderzoeken gedaan naar de gevaren van ‘klein’ consumentenvuurwerk en ‘groot’
professioneel vuurwerk. Wij trekken over dit onderzoek direct na de vuurwerkramp van Culemborg
(tot 1994) de volgende drie conclusies.
1. Er is niet onderzocht waarom een geringe hoeveelheid vuurwerk van de zwaarste subklasse een
grote hoeveelheid lichter geclassificeerd vuurwerk tot massa-explosie kon brengen. Hierdoor bleef
de cruciale onderzoeksvraag na de vuurwerkramp van Culemborg onbeantwoord.
- PML-TNO heeft geen opdracht gekregen om deze vraag te onderzoeken. Ook heeft PML-TNO
niet zelf initiatief genomen om deze vraag te onderzoeken—ook al had het instituut dit na de
vuurwerkramp van Culemborg zelf aanbevolen.

2. Er was steeds weer sprake van onverwachte en onvoorspelbare effecten van het vuurwerk,
ongeacht de toegekende gevarensubklasse.
- PML-TNO gaf aan dat het moeilijk was om zonder testen vast te stellen of de juiste
gevarensubklasse was toegekend aan het vuurwerk.
- Onderzoek uit 1992 naar het effect van opsluitingscondities op de explosie-effecten van groot
vuurwerk leverde gemengde resultaten op.
- PML-TNO gaf aan dat voor alle vuurwerkartikelen die buiten de transportverpakking worden
opgeslagen, of waarvan de pyrotechnische samenstelling wordt veranderd, de massaexplosieve (1.1) eigenschappen gelden.

3. Er was geen regie over de onderzoekagenda.
- PML-TNO gaf vrijwel nooit aan wat de aanleiding was geweest voor een onderzoek.
- Doordat PML-TNO verschillende opdrachtgevers had—en een strategie volgde die volgzaam
was aan de opdrachtgevers—was er geen sprake van een gecoördineerde regie op het
onderzoek naar de onveiligheid van vuurwerk. Hierdoor was er ook geen sprake van onderzoek
dat een systematisch kennisfonds opbouwde.

46

84

PML-TNO adviseerde bijvoorbeeld een veilige afstand aan te houden van 25 meter voor hoeveelheden 1.4
geclassificeerd vuurwerk groter dan 5.000 kilogram. Voor gevoelige objecten, zoals ziekenhuizen, adviseert
PML-TNO een dubbele veiligheidsafstand van 50 meter. Zie p. A-6 van het rapport voor SZW. PML-TNO
voegde een aantal tabellen toe in de bijlage die inzicht geven in het letsel ten gevolge van detonatie (1.1) of
warmtestraling (1.3) op verschillende afstanden. De maximale hoeveelheid vuurwerk in deze tabellen werd
gesteld 3.000 kilogram.

| Hoofdstuk 4: Opvolging na Culemborg: onderzoek en normen voor veiligheidsafstanden
4. PML-TNO adviseerde veiligheidsafstanden die niet overeenkwamen met de bevindingen van het
eigen onderzoek.
- In het rapport van 1992, na de vuurwerkramp van Culemborg, gaf PML-TNO aan dat kennis
ontbrak over het mogelijke gevaar van opsluitingscondities bij de opslag van vuurwerk.
Desondanks deed PML-TNO geruststellende aanbevelingen:
• Professioneel vuurwerk, met uitzondering van vuurwerkbommen en vuurpijlen, verpakt in
de originele transportverpakking, is meestal geschikt voor opslag als gevarenklasse 1.4.
• PML-TNO adviseerde veiligheidsafstanden aan te houden uit 1984.
4.2 De ‘knip’ tussen onderzoek en veiligheidsnormen voor de uitvoeringspraktijk
Onderzoek zou aan de basis moeten liggen voor het ontwikkelen van nieuwe veiligheidsnormen ten
behoeve van de praktijk van vergunningverlening aan, en toezicht op, vuurwerkbedrijven. Een
vertaling van onderzoekresultaten is niet altijd eenvoudig. De wereld van beleid en regelgeving en de
wereld van technisch onderzoek zijn vaak gescheiden. Zoals wij in het vorige hoofdstuk
constateerden, waren er twee ministeries die zich vanuit de wereld van beleid en regelgeving
bezighielden met het vaststellen van veiligheidsnormen. Dit waren het ministerie van Defensie—als
adviseur van gemeenten bij het verlenen van een Hinderwetvergunning—en het ministerie van
Sociale Zaken en Werkgelegenheid—vanuit de verantwoordelijkheid voor arbeidsveiligheid.
1. Het bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie was primair verantwoordelijk voor het
stellen van normen ten behoeve van de externe veiligheid van vuurwerk (voor de omgeving). De
normen waren opgenomen in drie ‘Memoranda opslag vuurwerk’ en een hoofdstuk van het
‘Handboek milieuvergunningen,’ uitgegeven door Uitgeverij Samson, dat als losbladig
naslagwerk ter beschikking stond aan gemeenteambtenaren belast met vergunningverlening,
alsmede aan andere relevante functionarissen. Gemeenten hanteerden de tekst feitelijk als
(gedrags)richtlijnen.
2. Normen over het werken met explosieven en vuurwerk werden vastgesteld door de
beleidsafdeling Chemische Veiligheid van het directoraat-generaal Arbeid van het ministerie van
Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Deze beleidsafdeling was primair verantwoordelijk voor het
opstellen van richtlijnen ten behoeve van de interne veiligheid (arbeidsveiligheid binnen het
bedrijf). Zij stelde, via zogenaamde ‘Publicatiebladen’ richtlijnen over het omgaan met
explosieven en arbeidsveiligheid. Deze normstelling bespreken wij in paragraaf 4.2.4.

4.2.1

Adviezen, richtlijnen en beleidsregels

Er zijn verschillende juridische vormen waarin wetenschappelijke en technische inzichten worden
vertaald ten behoeve van de praktijk van vergunningverlening en toezicht. Wij beschrijven hieronder
kort de vereisten vanuit de Algemene wet bestuursrecht, die inging in 1998. Deze wet codificeerde
de gangbare juridische doctrine daarvoor gold op basis van ongeschreven recht.
-

-

Algemeen verbindende voorschriften (avv’s) zijn de meest dwingende juridische vorm waarin
veiligheidsnormen kunnen worden opgenomen. Deze voorschriften worden opgelegd bij besluit
op wettelijk grondslag. De voorschriften kunnen strekken tot verplichtingen voor burgers en
bedrijven—zoals in het Vuurwerkbesluit—en voor overheden—zoals bij instructieregels voor het
uitoefenen van hun bevoegdheden, zoals planning of vergunningverlening.
Beleidsregels zijn beperkter in hun bindende werking. Het zijn, bij besluit op wettelijke
grondslag, vastgestelde algemene regels omtrent: de afweging van belangen; de vaststelling van
85

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

-

feiten; of de uitleg van wettelijke voorschriften bij het gebruik van een bevoegdheid van een
bestuursorgaan.47 Beleidsregels zijn uitsluitend juridisch bindend voor het desbetreffende
bevoegd gezag.48
Richtlijnen ontberen de wettelijke grondslag die sinds 1998 wel geldt voor beleidsregels. De
herkomst en het gezag van richtlijnen berusten doorgaans op onderliggende
(ervarings)deskundigheid, waarmee zij slechts een indirecte en beperkte juridische relevantie
hebben. Die beperkte relevantie volgt uit het beginsel dat een bevoegd gezag rekenschap moet
afleggen over richtlijnen vanuit algemene beginselen van behoorlijk bestuur. De richtlijnen
moeten voortvloeien uit een veronderstelde onderliggende deskundigheid, met name via het
zorgvuldigheidsbeginsel en het motiveringsbeginsel). Daarbij hebben richtlijnen slechts het
inhoudelijke gezag van een ‘ongevraagd’ advies’ en kunnen bij besluitvorming alleen worden
betrokken indien en voor zover relevant geacht.

Nieuwe inzichten kunnen hun weg vinden naar avv’s, beleidsregels en richtlijnen. Niet zelden eerst in
richtlijnen, van de meest betrokken deskundige(n)(organisaties), en vervolgens naar beleidsregels of
avv’s, als inhoudelijke adoptie door tot (beleids)regelgeving bevoegde organen. In dit rapport richten
wij ons op ‘beleidsregels/richtlijnen’, omdat deze wat betreft codificatie van nieuwe kennis met
name onze aandacht vragen. Daarbij laten wij welbewust open dat sommige van dergelijke regels
tegelijk in verschillende contexten als beleidsregel hetzij als richtlijn kunnen functioneren.

47
48

86

Zie: artikel 1:3, lid 4 Awb.
Zie: artikel 4:84 Awb, Een uitzondering wordt gemaakt als, wegens bijzondere omstandigheden, de
beleidsregel onevenredige gevolgen zou hebben voor een of meer belanghebbenden. Omdat beleidsregels
worden aangemerkt als besluiten, dienen zij te worden gepubliceerd (conform art. 3:42 Awb).

| Hoofdstuk 4: Opvolging na Culemborg: onderzoek en normen voor veiligheidsafstanden
Tabel 4.1 Veiligheidsafstanden in meters geadviseerd in PML-TNO-rapporten en opgenomen in memoranda van
Defensie, publicatieblad van SZW en Samson handboeken tussen 1984 en 1999
[1]
PMLTNO
1984

[2]
PMLTNO
1989

[3]
PMLTNO
1992

[4] Bureau AMV
Memorandum
klein
1992

[5] Bureau AMV
Memorandum
groot
1992

[6] PML-TNO

1993a

[7] Van den Bos
Concept-publicatieblad
SZW
1994

[8, 9]
Samson
1997/9

Kg.†
1.4
1.4
> 1.4
1.4G
1.3
1.4
1.3
1.1
1.4
1.3c
1.1c
1.4
1.3
1.1
1.4G
,05
7
150
27
,1
27
10
200
47
,5
19
19
10
30
80
20
400
10
30
105
,6
20
20
,7
22
22
,8
23
23
,9
24
24
1
25
20/30
25
6
30
20
50
105
20/30
30
500
12
50
150
6
1,2
27
27
1,4
29
29
1,6
30
30
1,8
32
32
2,0
33
20/50
33
15
50
20
75
20/50
15
75
15
2,5
36
36
3,0
39
39
3,5
42
42
4,0
44
20/75
44
75
90
18
90
5,0
48
20
48
20
90
20
100
20
60
20
100
20
6,0
52
52
7,0
55
55
8,0
58
58
9,0
61
61
10
64
20
64
25
100
30
110
20
100
1.000
30
110
25
12
69‡
69
14
73
73
16
77
77
18
81
81
20
84
84
30
40
40
30
30
35
110
35
40
40
130
40
50
250
2.000
60
45
145
45
80
50
160
50
100
55
170
300
2.500
55
Noot. Er zijn geen specifieke normen geformuleerd over vuurwerk van gevarensubklasse 1.2. † In 1000 kilogram. In 1981 adviseerde PML-TNO een
veiligheidsafstand van 25 meter voor 25.000 kg. vuurwerk in MAVO-boxen. Zie [1]. a PML-TNO hanteert hier een eigen indeling die afwijkt van
ADR. Groep-2 is warmtestraling met weinig rook en brandbare gassen (geen vlamtong); b Groep-3 is veel brandbare gassen: uitgepakt vuurwerk
en assortimenten al dan niet in transportverpakking. c Grove schatting gebaseerd op figuur 2, p. A-6 van het rapport. d Schatting gebaseerd op
figuur 1, p. A-2 van het rapport. De veronderstelling die wij maken is dat een drukniveau van 2 tot 3 kPa. Acceptabel is. Dit is equivalent met een
oppervlakkige schade aan niet-versterkte gebouwen, enig persoonlijk letsel ten gevolge van rondvliegende glasscherven maar geen persoonlijk
letsel ten gevolge van de blast.
Bronnen.
[1]
Harmanny, A. Juni 1984. Veiligheidsafstanden voor vuurwerk. Rijswijk: PML-TNO Kenmerk: PML 1984-48.
[2]
Groothuizen, Th.M. 1989. Advies over de aan te houden veiligheidsafstanden bij de opslag van klein vuurwerk. Rijswijk: PML-TNO..
[3]
Kodde H.H. Februari 1992. Explosie-effecten van enkele soorten groot vuurwerk ontstoken door een externe brand. Rijswijk: TNO-PML.
Kenmerk: PML 1992-7.
[4]
Bureau Hinderwetzaken DMKL. Augustus 1992. Memorandum Veiligheidsafstanden Opslag Klein Vuurwerk.
[5]
Bureau Hinderwetzaken DMKL. Mei 1992. Memorandum Veiligheidsafstanden Opslag Groot Vuurwerk.
[6]
Kodde, H.H. Oktober 1993. Explosieve stoffen en arbeidsveiligheid: springstoffen, pyrotechnische mengsels, munitie en
beheersmaatregelen. Rijswijk: PML-TNO. Kenmerk: PML 1993-C101.
[7]
Brief van J. van den Bos Milieuadvies aan de beleidsafdeling Chemische Veiligheid, directoraat-generaal Arbeid van het ministerie van
Sociale Zaken en Werkgelegenheid. 22 februari 1994. Betreffende “P-blad Explosieve Stoffen en arbeidsveiligheid. Kenmerk: JB011/94.
[8]
MEBO Milieu adviesbureau. April 1997. Opslag van vuurwerk. Hfst 91 Handboek milieuvergunningen. Alphen a/d Rijn: Samson (35 pp.).
[9]
MEBO Milieu adviesbureau i.s.m. DMKL. April 1999. Opslag van vuurwerk. Handboek milieuvergunningen SBI 5148; 5249. Alphen a/d Rijn:
Samson (24 pp.).

87

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
4.2.2 Veiligheidsafstanden vergeleken
Bij de bespreking van de normstelling beperken wij ons tot veiligheidsafstanden omdat daarop de
nadruk lag in de aanbevelingen na de vuurwerkramp van Culemborg.49 In tabel 4.1 geven wij een
overzicht van normen ten aanzien van de veiligheidsafstanden in meters: met de oudste normen in
de tweede kolom en de meest recente normen in de meest rechterkolom. De normen betreffen
algemene veiligheidsafstanden: er was niets gespecificeerd over afstanden tot ziekenhuizen of
andere kwetsbare objecten. In de verdere bespreking in deze paragraaf verwijzen wij regelmatig
terug naar deze tabel.
Tabel 4.1 bestrijkt de periode tussen 1984 en 2000. Opgenomen in tabel 4.1 zijn normen over
veiligheidsafstanden die in vier PML-TNO-rapporten tussen 1984 en 1993 zijn geadviseerd.50
Daarnaast hebben wij in tabel 4.1 de normen opgenomen die het bureau Hinderwetzaken (later:
bureau Adviseur Milieuvergunningen, AMV) van Defensie in 1992 opnam in twee memoranda; de
normen uit het publicatieblad voor SZW van 1994 en de normen voor veiligheidsafstanden uit de
Samson-handboeken Milieuvergunningen van 1997 en 1996. In vet gedrukt zijn de maximale
veiligheidsafstanden in meters met bijbehorende hoeveelheden die in de tabellen voorkomen. Zo
kan worden afgelezen dat PML-TNO voor de jaren tot 1993 geen veiligheidsafstanden heeft
opgenomen voor hoeveelheden van meer dan 20.000 kilogram vuurwerk.

4.2.3 Memoranda van het bureau Hinderwetzaken van Defensie
In de archieven van de ministeries hebben wij drie memoranda uit 1992 aangetroffen van het bureau
Hinderwetzaken (later: bureau Advisering Milieuvergunningen, AMV) van Defensie die betrekking
hebben op vuurwerk.51 Het zijn memoranda die, onder meer, normen stellen ten aanzien van de
veiligheidsafstanden die in acht zouden moeten worden genomen bij de opslag van vuurwerk. De
memoranda zijn in augustus 1992 opgesteld door het toenmalige Bureau Hinderwetzaken, Directie
Materieel van de Koninklijke Landmacht, het latere bureau Advisering Milieuvergunningen (AMV). In
de memoranda worden de onderzoeken van PML-TNO vertaald naar normen voor
veiligheidsafstanden.52

49

50

51

52

88

Meer specifiek: veiligheidsafstanden zonder de aanwezigheid van een sprinklerinstallatie. Hierdoor zijn
verschillen in normen voor veiligheidsafstanden tussen rapporten of memoranda (richtlijnen) of over de tijd
beter vergelijkbaar.
Drie belangrijke PML-TNO-rapporten die hierboven besproken zijn, hebben wij niet gebruikt voor de tabel—
om de eenvoudige reden dat deze rapporten geen normen adviseerden voor veiligheidsafstanden. Het gaat
om het rapport over de risico’s van “groot” vuurwerk (PML 1990-28) dat uitkwam in mei 1990; het rapport
over de vuurwerkramp van Culemborg (PML 1991-C35) dat uitkwam in april 1991; en het concept-rapport
over de massa-explosiviteit van vuurwerk van november 1993.
Deze memoranda hebben wij bijeengesprokkeld uit de archieven van de ministeries van Defensie,
Infrastructuur en Waterstaat en Justitie en Veiligheid. Opmerkelijk genoeg heeft het ministerie van Defensie
zelf slechts incomplete versies in bezit. Twee memoranda zijn gedateerd augustus 1992: die van “opslag
vuurwerk algemeen” en die van “opslag klein vuurwerk.” Op een mee-gekopieerd stempel is op het
memorandum “vuurwerk algemeen” nog net leesbaar de datum “31 aug. 1992”. Het memorandum “opslag
groot vuurwerk” is gedateerd mei 1992. Aan het einde van het document staat de datum “februari 1990”.
Dit suggereert dat de versie van mei 1992 een bijgewerkte versie is van februari 1990, waarbij men
vergeten is om de eerdere datum te verwijderen.
Dit blijkt uit een ongedateerd overzicht, verkregen van het ministerie van Defensie, waarin per
memorandum de daaraan gerelateerde PML-TNO-rapporten worden opgesomd.

| Hoofdstuk 4: Opvolging na Culemborg: onderzoek en normen voor veiligheidsafstanden
De memoranda van 1992 hebben betrekking op te hanteren veiligheidsafstanden. Het zijn: (1)
memorandum “veiligheidsafstanden opslag vuurwerk algemeen”, (2) memorandum
“veiligheidsafstanden opslag klein vuurwerk”, (3) memorandum “veiligheidsafstanden opslag groot
vuurwerk”. De memoranda zijn gebruikt als normering ten behoeve van veiligheidsafstanden bij de
advisering aan het bevoegd gezag: de gemeenten in Nederland die vergunningen verstrekten voor de
opslag van meer dan 1000 kilogram vuurwerk.
Bureau Hinderwetzaken is kritisch op het PML-TNO-onderzoek
In het memorandum Veiligheidsafstanden Opslag Vuurwerk Algemeen liet bureau Hinderwetzaken
zich kritisch uit over het PML-TNO-onderzoek. Het memorandum stelde: “een groot aantal
onderzoeksresultaten is in de memoranda groot resp. klein vuurwerk tot normstelling omgezet.”53
Vervolgens constateerde het bureau dat de afstand-hoeveelheidsrelaties in het PML-TNO-rapport
van 1989 niet aansluiten op de veiligheidsafstanden van de rapporten van 1984 en 1992. Het bureau
Hinderwetzaken had hier zeker een punt. Eerder in dit hoofdstuk constateerden wij al dat, terwijl het
PML-TNO-rapport van 1992 de veiligheidsafstanden uit het rapport van 1984 overnam, deze
afstanden moeilijk verenigbaar waren met de (stevige) conclusies van het rapport uit 1992 zelf.
Hoewel begrijpelijk, is de kritiek van bureau Hinderwetzaken op PML-TNO ook opmerkelijk. Immers,
het bureau Hinderwetzaken was de opdrachtgever van de PML-TNO-onderzoeken naar de gevaren
van vuurwerk. Bovendien is het opmerkelijk dat het bureau van Defensie een punt maakte van
verschillen tussen de PML-TNO-rapporten in de geadviseerde normen voor veiligheidsafstanden.
Dergelijke verschillen kunnen juist wijzen op leereffecten: geadviseerde normen kunnen immers
veranderen op grond van nieuw verkregen kennis. Het bureau Hinderwetzaken maakte juist weer
geen punt van inconsistenties tussen de conclusies van PML-TNO en de geadviseerde
veiligheidsafstanden die wij in de vorige paragraaf hebben uitgelicht.
Naast de opmerking over verschillen in geadviseerde veiligheidsafstanden tussen PML-TNOrapporten had het memorandum Veiligheidsafstanden Opslag Vuurwerk Algemeen nog een punt van
kritiek. Dit kritiekpunt was dat het PML-TNO-onderzoek veel onzekerheden openliet. Het
memorandum verwees daarbij naar het geringe aantal experimenten en veel aannames die PMLTNO maakte bij extrapolatie. Het memorandum stelde daarbij dat “er is (…) gepoogd, grote risico’s
uit te sluiten – zonder onwerkbare advisering te veroorzaken.”54 Die laatste opmerking is ook weer
zeer opmerkelijk. De uitdrukking “onwerkbare advisering” vormt een sterke aanwijzing dat het
bureau Hinderwetzaken bij het opstellen van veiligheidsafstanden in haar memoranda een afweging
maakte tussen veiligheid en ingrijpen in bestaande situaties bij bedrijven. Immers, sommige normen
voor veiligheidsafstanden zouden kunnen tot “onwerkbare advisering” wanneer de normen niet
binnen bestaande situaties bij vuurwerkbedrijven gerealiseerd konden worden. Nieuwe, strengere
normen zouden in de praktijk voor vuurwerkbedrijven mogelijk zeer kostbare wijzigingen inhouden,
met verplaatsing als uiterste consequentie. Uit de tekst van het memorandum Veiligheidsafstanden
Opslag Vuurwerk Algemeen blijkt dat het bureau Hinderwetzaken van Defensie op eigen gezag risicoafwegingen maakte en deze verankerde in eigen normen, waardoor het bevoegd gezag (de
gemeentebesturen) geen inzicht kreeg in de gemaakte risicoafweging.

53

54

Zie: Bureau Hinderwetzaken Directie Materieel Koninklijke Landmacht. Mei 1992. Memorandum
Veiligheidsafstanden Opslag Vuurwerk Algemeen, p. 2.
Zie: Bureau Hinderwetzaken Directie Materieel Koninklijke Landmacht. Mei 1992. Memorandum
Veiligheidsafstanden Opslag Vuurwerk Algemeen, p. 3.

89

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Bureau Hinderwetzaken stelt eigenstandig en eenmalig veiligheidsafstanden vast
De verwijzing naar inconsistenties en resterende onzekerheden uit de PML-TNO-rapporten, vormde
voor het bureau Hinderwetzaken een reden om op eigen gezag de PML-TNO-onderzoeksresultaten te
vertalen in normen voor veiligheidsafstanden. Zij voelden zich vrij om cruciale afwegingen te maken
tussen het continueren van bestaande situaties voor vuurwerkbedrijven en in acht te nemen
afstanden die de veiligheid van bedrijfsmedewerkers en omwonenden moesten garanderen. Na de
normeringen uit 1992 heeft het bureau Hinderwetzaken de veiligheidsafstanden niet meer
aangepast.
Uit tabel 4.1 kan in detail worden afgeleid hoe de geadviseerde veiligheidsafstanden uit PML-TNOonderzoek zich verhouden tot de normen in de memoranda van het bureau Hinderwetzaken. Tabel
4.1 maakt duidelijk dat het bureau Hinderwetzaken meer gedifferentieerde veiligheidsafstanden
hanteerde dan geadviseerd door PML-TNO, mede ook naar aanleiding van de scepsis over de
generaliseerbaarheid van het PML-TNO-onderzoek bij medewerkers van het bureau.55 Let wel: bij de
normering van veiligheidsafstanden hield bureau Hinderwetzaken geen rekening met de
waarschuwing van PML-TNO dat relatief ‘licht’ geclassificeerd vuurwerk zich onder
opsluitingscondities massa-explosief (equivalent aan 1.1) kon gedragen.
Transportclassificatie 1.4. Wat betreft vuurwerk met een transportclassificatie 1.4 stelde het bureau:
- In het memorandum ‘Veiligheidsafstanden opslag klein vuurwerk’ in 1992 een norm voor
veiligheidsafstand die een factor twee tot drie kleiner was dan de veiligheidsafstanden die PMLTNO in 1984 adviseerde. De normen komen grofweg overeen met de veiligheidsafstanden die
PML-TNO in 1989 adviseerde voor de lichtste categorie 1.4 geclassificeerd vuurwerk.
- In het memorandum ‘Veiligheidsafstanden opslag groot vuurwerk’ adviseerde bureau
Hinderwetzaken voor 1.4 een veiligheidsafstand aan te houden die vanaf 5 ton een factor twee
kleiner was dan PML-TNO in 1984 adviseerde voor 1.4 vuurwerk en in 1992 overnam voor groot
vuurwerk.
Transportclassificatie 1.3. Wat betreft vuurwerk met een classificatie 1.3 stelde het bureau:
- In het memorandum ‘Veiligheidsafstanden opslag klein vuurwerk’ een norm voor
veiligheidsafstand die grofweg een factor anderhalf groter was dan geadviseerd door PML-TNO
in 1992 voor groot vuurwerk. Bovendien betrok het bureau Hinderwetzaken hoeveelheden tot
100 ton, waar PML-TNO zich beperkte tot 20 ton.
- In het memorandum ‘Veiligheidsafstanden opslag groot vuurwerk’ adviseerde bureau
Hinderwetzaken voor 1.3 een veiligheidsafstand aan te houden die een factor twee groter was
dan geadviseerd door PML-TNO in 1984 en door PML-TNO werd overgenomen in 1992. Een jaar
later, in 1993, stelde PML-TNO de geadviseerde veilige afstand bij tot een factor twee keer
groter dan bureau Hinderwetzaken hanteerde voor hoeveelheden boven 50 ton. Deze nieuwe
norm is nooit overgenomen of verwerkt door bureau Hinderwetzaken.
Transportclassificatie 1.1. Wat betreft vuurwerk met een transportclassificatie 1.1 stelde het bureau
Hinderwetzaken:

55

90

In haar rapport schonk de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp wel aandacht aan een verschil in
gehanteerde veiligheidsafstanden, maar gaf als (onbevredigende) verklaring dat het bureau
Hinderwetzaken zonder opgaaf van reden een eigen weg koos. De onderbouwing door bureau
Hinderwetzaken in het memorandum Veiligheidsafstanden algemeen—vanuit kritiek op inconsistenties en
onzekerheden in de rapporten van PML-TNO noemde de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp niet in haar
rapport.

| Hoofdstuk 4: Opvolging na Culemborg: onderzoek en normen voor veiligheidsafstanden
-

In het memorandum ‘opslag groot vuurwerk’ van 1992 een norm voor veiligheidsafstand die een
factor vier groter is dan geadviseerd door PML-TNO in 1992. PML-TNO stelde een jaar later—in
het rapport van 1993 voor SZW—de veiligheidsafstanden voor 1.1 zeer sterk naar boven bij.
Hierdoor werden de door bureau Hinderwetzaken gehanteerde afstanden plots een factor vijf
kleiner dan PML-TNO adviseerde. Waar bureau Hinderwetzaken bij 1.000 kilogram 1.1 een norm
hanteerde van een veilige afstand van 110 meter, rekte PML-TNO in 1993 deze veilige afstand
op tot 500 meter. Deze nieuwe norm is nooit overgenomen of verwerkt door bureau
Hinderwetzaken.
Wij komen tot de slotsom dat bureau Hinderwetzaken zich niet zoveel aantrok van de
veiligheidsnormen die PML-TN adviseerde—ook al had PM-TNO onderzoek gedaan in opdracht van
bureau Hinderwetzaken zelf. Bureau Hinderwetzaken stelde veel kleinere veiligheidsafstanden voor
(ruimere normen) bij ‘klein’ (consumenten) vuurwerk dan PML-TNO. Bij ‘groot’ (professioneel)
vuurwerk stelde bureau Hinderwetzaken eerst veel grotere veiligheidsafstanden voor (strengere
normen) die later werden achterhaald door de nog veel strengere normen van PML-TNO.
Zorgen over gedrag van vergunninghouders groot vuurwerk
In de memoranda veiligheidsafstanden gaf bureau Hinderwetzaken uitdrukking aan grote zorgen
over de praktijk bij vergunninghouders van groot vuurwerk. Zo stelde het bureau dat “de bereidheid
van de vergunninghouders om voorschriften met betrekking tot soorten vuurwerk strikt na te leven,
nopen tot toepassing van een extra veiligheidsfactor bij grotere opslagcapaciteit, en een beperking in
maximale opslagcapaciteit ten opzichte van klein vuurwerk.”56
In het memorandum over vuurwerk algemeen gaf Bureau Hinderwetzaken ook—interessant
genoeg—aan dat bij “groot” vuurwerkbedrijven het risico bestaat dat een verkeerde categorie
vuurwerk wordt opgeslagen in een bepaalde bewaarplaats.57 Hieruit blijkt dat bureau
Hinderwetzaken in 1992 alert was dat er mogelijk gevaarlijker (professioneel) vuurwerk werd
opgeslagen door vuurwerkbedrijven dan stond aangegeven op de verpakking of was toegestaan
volgens de Hinderwetvergunning van de gemeente.58
Opvolging aanbevelingen Culemborg door bureau Hinderwetzaken
De normen voor veiligheidsafstanden die bureau Hinderwetzaken in 1992 opstelde zijn slechts ten
dele ontleend aan de resultaten van PML-TNO-onderzoek. Het bureau stelde zelfstandig normen op,
waarbij het een eigenstandige afweging maakte tussen externe veiligheidseisen en “onwerkbare
advisering.” Zo ontstond een ‘knip’ tussen het onderzoek van PML-TNO en de normering van
veiligheidsafstanden door de instantie die het bevoegde gezag (de gemeentebesturen) moest
adviseren bij vergunningverlening en toezicht.
Bureau Hinderwetzaken heeft in haar memoranda het PML-TNO-rapport over Culemborg genegeerd.
Ook dit is weer buitengewoon opmerkelijk. Er ontploft een vuurwerkbedrijf en de instantie die het
bevoegd gezag moet adviseren doet niets met het onderzoek daarnaar. Het bureau Hinderwetzaken
moet bekend zijn geweest met dit rapport, wat het stond op de verzendlijst van PML-TNO. Bij het

56

57

58

Zie: Bureau Hinderwetzaken, Directie Materieel Koninklijke Landmacht. Mei 1992. Memorandum
Veiligheidsafstanden Opslag Groot Vuurwerk, p. 3.
Zie: Bureau Hinderwetzaken Directie Materieel Koninklijke Landmacht. Mei 1992. Memorandum
Veiligheidsafstanden Opslag Vuurwerk Algemeen, p. 2.
In hoofdstuk 6 maken wij dit aannemelijk vanuit ons onderzoek naar de praktijk van vergunningverlening en
opslag van vuurwerkbedrijven die professioneel vuurwerk bezigden en verhandelden.

91

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
opstellen van de memoranda was bekend dat PML-TNO zich zorgen maakte over het effect dat
opsluiting in een gebouw of transportverpakking kan hebben op de drukopbouw en de daardoor
ontstane schokgolf, waardoor een massa-explosie van relatief ‘licht’ geclassificeerd vuurwerk kon
optreden. Maar, een jaar na de vuurwerkramp van Culemborg heeft bureau Hinderwetzaken het
PML-TNO Culemborg-rapport niet gebruikt als bron bij het opstellen van normen voor
veiligheidsafstanden in haar memoranda. Behalve het opstellen van normen voor drukontlasting
door toegangsdeuren heeft bureau Hinderwetzaken in haar memoranda geen normen gesteld over
opsluitingscondities.59
Vervolgonderzoek van PML-TNO werd door bureau Hinderwetzaken later niet verwerkt in haar
memoranda. Het bureau stelde eigenstandig en eenmalig, in 1992, normen voor veiligheidsafstanden
vast. Deze observatie van ons staat in schril contrast met het beeld dat is ontstaan dat de
memoranda werden geactualiseerd op basis van voortschrijdend inzicht. Aan de Commissie
onderzoek vuurwerkramp verklaarde het toenmalige hoofd van AMV dat de memoranda zijn
bijgesteld op basis van voortschrijdend inzicht. De commissie neemt deze verklaring over in haar
rapport, waarna een beeld is overgekomen dat de memoranda een soort werkdocument waren. Wij
hebben geen enkele versie van de memoranda van na 1992 aangetroffen in de brondocumenten die
ons ter beschikking zijn gesteld.
De memoranda zijn dus in 1992 opgesteld en daarna nooit meer bijgewerkt. Een laatste, sterke
aanwijzing daarvoor hebben wij aangetroffen in het archief van de gemeente Enschede. Op 15 mei
2000, twee dagen na de vuurwerkramp, stuurde het plaatsvervangend hoofd van bureau AMV een
exemplaar van het geldende memorandum “veiligheidsafstanden opslag groot vuurwerk” naar de
gemeente Enschede.60 Dit exemplaar was een exacte kopie van het memorandum van 1992.
4.2.4 Handboek milieuvergunningen
De memoranda van het bureau Hinderwetzaken (later: bureau Adviseur milieuvergunningen) van
Defensie waren uitgewerkt in de handboeken Milieuvergunningen die als losbladig systeem
uitgegeven werden door uitgeverij Samson. In ons bronnenmateriaal hebben wij de beschikking
gekregen over uitgaven van 1995, 1997 en 1999.61 In deze handboeken was een hoofdstuk
opgenomen over opslag en verkoop van vuurwerk (later alleen opslag van vuurwerk). Het hoofdstuk

59

60

61

92

Pas in het concept-rapport van PML-TNO (in opdracht van Defensie in 1993) kwam opsluitingscondities aan
de orde, zoals wij eerder zagen. Maar toen waren de memoranda al geschreven en bleven deze
onveranderd. Bovendien bleef, zoals eerder opgemerkt, het PML-TNO-rapport van 1993 een concept.
Faxbericht van het plaatsvervangend hoofd van bureau Adviseur Milieuvergunningen, Directie Materieel
Koninklijke Landmacht aan de gemeente Enschede. 15 mei 2000. Er was vlak na de vuurwerkramp van
Enschede een verschil van inzicht ontstaan tussen de gemeente Enschede en bureau AMV over het
memorandum. Bureau AMV stelde dat de gemeente Enschede de beschikking had over een kopie van dit
memorandum. De gemeente Enschede ontkende dit. Daarop stuurde het bureau AMV de betreffende fax,
met als begeleidende tekst “Naar aanleiding van uw vraag zend ik ter vervanging van uw zoekgeraakte
exemplaar ons intern memorandum”. De fax toont aan dat het memorandum acht jaar tijd ongewijzigd
bleef. In de later achterhaalde werkwijze van bureau AMV is nooit aan de orde gekomen dat gemeenten
zouden beschikken over de memoranda van bureau AMV.
Zie: Bles, A. de en H.E.J. van der Meulen. December 1995. Opslag en verkoop van vuurwerk. Hoofdstuk III.2
in Handboek milieuvergunningen. Alphen a/d Rijn: Samson (32 pp.). MEBO Milieu adviesbureau. April 1997.
Opslag van vuurwerk. Hoofstuk 91 Handboek milieuvergunningen. Alphen a/d Rijn: Samson (35 pp.). MEBO
Milieu adviesbureau i.s.m. DMKL. April 1999. Opslag van vuurwerk. Handboek milieuvergunningen SBI
5148; 5249. Alphen a/d Rijn: Samson (24 pp.).

| Hoofdstuk 4: Opvolging na Culemborg: onderzoek en normen voor veiligheidsafstanden
in de editie van 1999 was geschreven door een medewerker van het bureau Adviseur
milieuvergunningen van Defensie (het eerdere bureau Hinderwetzaken) en door een milieuhygiënisch adviseur bij MEBO Milieuadviesbureau. De latere edities zijn geschreven door MEBO
Milieuadviesbureau.
De hoofdstukken uit de handboeken beschrijven de eisen die wettelijk gesteld zijn aan de aanvoer en
opslag van vuurwerk. Niet gespecificeerd is om welke gevarenklasse het gaat. De normen die worden
gehanteerd, lijken het beste te passen bij vuurwerk met een transportclassificatie 1.4. De
hoofdstukken zijn relatief toegankelijk geschreven uitwerkingen van de memoranda van bureau
Hinderwetzaken uit 1992.
Voor het onderhavige onderzoek hebben wij de normen voor veiligheidsafstanden vergeleken tussen
de drie edities en met die van de memoranda uit 1992 van bureau Hinderwetzaken. Tabel 4.1 geeft
hierin inzicht voor de edities van 1997 en 1999. Het blijkt dat de veiligheidsafstanden van de
handboeken direct zijn overgenomen van het Memorandum Opslag Klein Vuurwerk van 1992. In de
daaropvolgende jaren zijn de veiligheidsafstanden niet geactualiseerd. Ook dit is een aanwijzing dat
bureau Adviseur milieuvergunningen de eigen memoranda van 1992 niet heeft geactualiseerd. Het
gevolg was dat gemeenteambtenaren hun vergunningverlening en toezicht—geadviseerd door
bureau AMV—baseerden op verouderde normen voor veiligheidsafstanden.

4.2.5 Publicatieblad van het ministerie van SZW
SZW neemt haar verantwoordelijkheid
Enkele maanden voor de ramp in Culemborg, op 29 november 1990, boog de directie Veiligheid van
het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid zich over een voorstel van het Nederlands
Instituut voor Arbeidsveiligheid voor het opstellen van een publicatieblad over veilig omgaan met
explosieve stoffen. Het is waarschijnlijk dat dit initiatief voor het opstellen van een publicatieblad (pblad) voortvloeide uit het PML-TNO-rapport over explosieve stoffen en arbeidsveiligheid uit 1989
(PML 1989-C25).62 De directie Chemische Veiligheid van het ministerie besloot dit voorstel niet te
honoreren en in plaats daarvan zelf aan de slag te gaan met het opstellen van een publicatieblad
over dit onderwerp.63 Op 14 februari vond dan de explosie van MS Vuurwerk in Culemborg plaats,
waarover de Arbeidsinspectie haar rapport schreef. In hoofdstuk 3 hebben wij uitgebreid beschreven
hoe de vuurwerkramp van Culemborg aanleiding was voor het directoraat-generaal Arbeid (Directie
Veiligheid, beleidsafdeling Chemische Veiligheid) van het ministerie van SZW om verder te werken
aan het p-blad over explosieve stoffen en arbeidsveiligheid.

62

63

Het was ook een half jaar nadat het PML-TNO-onderzoek naar de risico’s van “groot” vuurwerk (PML 1990128) werd gepubliceerd in opdracht van Defensie. Er hoeft geen oorzakelijk verband te bestaan tussen de
publicatie van het PML-TNO-rapport uit 1990 in opdracht van Defensie en het initiatief van SZW om een pblad op te stellen over het veilig omgaan met explosieve stoffen. Uit de verzendlijst blijkt dat het PML-TNOrapport van 1990 niet was verstuurd naar (een onderdeel van) het ministerie van SZW. Het lijkt erop dat het
opdrachtgeverschap van verschillende ministeries ertoe leidde dat PML-TNO de rapportages verkokerd naar
de rijksoverheid stuurde. Het is daarom mogelijk dat SZW voortbouwde op de PML-TNO-publicatie over
arbeidsveiligheid van 1989 en geen weet had van de recentere TNO-rapportage in opdracht van Defensie.
Volgens opgave van de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp, zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp,
Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 366.

93

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
De Arbeidsinspectie dringt aan
Op 14 oktober 1991 heeft de beleidsafdeling Chemische Veiligheid een concept p-blad gereed,
waarvan een onderdeel gaat over “klassificatie en opslag groot vuurwerk.” Waarschijnlijk heeft de
Arbeidsinspectie van het vierde district—die het rapport van de vuurwerkramp in Culemborg
schreef—geen weet gehad van het werk van haar eigen ministerie. De Arbeidsinspectie schreef op 28
november 1991 een waarschuwingsbrief aan haar ministerie om te komen tot afstemming van
richtlijnen en voorschriften met betrekking tot industriële activiteiten zoals MS Vuurwerk.64 Dit was
nodig omdat de Arbeidsinspectie, in nauwe afstemming met het bureau Hinderwetzaken van
Defensie, moest adviseren op de herbouw van MS Vuurwerk.
In de brief refereerde de Arbeidsinspectie zeer dringend en expliciet aan de grote risico’s van een
“destructieve oppervlakte-explosie” die aan de bedrijfsvoering van tenminste vier à vijf vergelijkbare
Nederlandse bedrijven was verbonden. In ieder geval, zo stelt de Arbeidsinspectie, zal “een interne
en externe veiligheidssituatie gebaseerd op het ‘Maximum Credible Accident’ (MCA) principe hiervan
deel uitmaken.”65 Culemborg, met andere woorden, stond volgens de Arbeidsinspectie niet op
zichzelf. Dit is een uiterst zorgwekkend bericht dat wederom laat zien hoe groot de urgentie was bij
betrokken ministeries.
Op 20 december 1991 informeerde de beleidsafdeling Chemische Veiligheid de Arbeidsinspectie van
het vierde district dat “gewerkt wordt aan de opzet van een publicatieblad, waarvan de inhoud zal
gaan over het veilig omgaan met explosieve stoffen.”66 In de brief werd een tipje van de sluier gelicht
wat betreft de inhoud van het publicatieblad: (a) de productie, opslag en intern transport van
kruiten; (b) de productie/samenstellen en opslag van pyrotechnische voorwerpen, (c) het
samenstelen en de opslag van munitie, (d) het omgaan met springstoffen, anders dan voor
sloopwerkzaamheden. Wat betreft de risico’s zou in het publicatieblad aan de orde komen: welke
risico’s zich kunnen voordoen, op welke wijze deze risico’s moeten worden beoordeeld en welke
maatregelen denkbaar zijn om deze riskante situaties te verbeteren.
Het ministerie kan het toch niet zelf
Het lukte de beleidsafdeling Chemische Veiligheid uiteindelijk toch niet om het publicatieblad zelf
binnen het eigen ministerie, zonder inbreng van andere partijen, uit te werken. Dit bleek uit twee
trajecten die de beleidsafdeling inzette. Het eerste traject was een onderzoekaanvraag bij PML-TNO.
Een half jaar na de waarschuwingsbrief van de Arbeidsinspectie vroeg de beleidsafdeling Chemische
Veiligheid aan PML-TNO om vervolgonderzoek te doen op het eerdere PML-TNO-onderzoek uit 1989
(PML 1989-C25).67 PML-TNO kreeg de opdracht op 28 augustus 1992 en publiceerde dit rapport—
zoals hierboven uitgebreid is beschreven—in oktober 1993. Kortom, pas 2½ jaar na de vuurwerkramp

64

65

66

67

94

Brief “inzake explosie te Culemborg” van de Arbeidsinspectie aan de directeur Veiligheid SZW. 28 november
1991. Kenmerk: kenmerk: 9750/91/dK1.
Brief van de Arbeidsinspectie aan de directeur Veiligheid, directoraat-generaal Arbeid, ministerie van
Sociale Zalen en Werkgelegenheid. 28 november 1991. Kenmerk: 9750/91/dK1.
Brief van de afdeling Chemische Veiligheid van SZW aan de Arbeidsinspectie, vierde district. 20 december
1991. Kenmerk: DGA/CV/9118723.
Op 2 juni 1992 stuurde de beleidsafdeling Chemische Veiligheid een offerteverzoek aan PML-TNO. PMLTNO krijgt de opdracht op 28 augustus 1992. Zie Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De
Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 366.

| Hoofdstuk 4: Opvolging na Culemborg: onderzoek en normen voor veiligheidsafstanden
in Culemborg en twee jaar na de waarschuwingsbrief van de Arbeidsinspectie had de beleidsafdeling
Chemische Veiligheid uiteindelijk de kennis verkregen die nodig was om beleidsregels op te stellen.
Maar die beleidsregels stelde de beleidsafdeling Chemische Veiligheid vervolgens toch maar niet zelf
op. Het ministerie van SZW zette in plaats daarvan een tweede traject in. Het besteedde het maken
van een indeling voor het publicatieblad uit. Reeds op 20 januari 1993 had het ministerie van SZW
een overleg gevoerd met het bureau Hinderwetzaken van Defensie. Vervolgens heeft het ministerie
van SZW het bureau Hinderwetzaken van Defensie om hulp gevraagd bij het voorbereiden van een
voorstel voor de indeling van een publicatieblad.68 Op 3 maart 1993 stuurde het directoraat-generaal
Arbeid dit uitbestedingsverzoek aan bureau Hinderwetzaken van Defensie. PML-TNO kreeg ook een
verzoek om te offreren.69 Drie maanden later, op 27 mei 1993, vestigde het plaatsvervangend hoofd
van het bureau Hinderwetzaken een eigen bedrijf bij de Kamer van Koophandel.70 Dit
plaatsvervangend hoofd besprak vervolgens met PML-TNO, uit hoofde van diens functie bij bureau
Hinderwetzaken, een conceptversie van het rapport dat PML-TNO later, in oktober, zou uitbrengen
over arbeidsveiligheid in opdracht van SZW.71 In september had het plaatsvervangend hoofd als
zelfstandig ondernemer een offerte uitgebracht voor de indeling van een publicatieblad.72 Ook PMLTNO stuurt in september 1993 een offerte in ten behoeve van de indeling van een publicatieblad. Het
bureau Hinderwetzaken zelf offreerde niet. In november 1993 werd het opstellen van de indeling van
een publicatieblad vergund aan de zelfstandige adviseur die eerder plaatsvervangend hoofd was
geweest van het bureau Hinderwetzaken van Defensie.73
Eindelijk een concept-publicatieblad
Op 22 februari 1994 stuurde de zelfstandig adviseur de eindversie van het publicatieblad “Explosieve
stoffen en arbeidsveiligheid” aan het ministerie van SZW.74 Het is een gedetailleerd document van 37
pagina’s dat definities geeft van explosieve stoffen, de gevaaraspecten bespreekt en algemene/
specifieke beheersingsmaatregelen behandelt. De voorbeelden die in het publicatieblad worden
genoemd over gevarenclassificatie gaan over vuurwerk en munitie. De beheersing van gevaren
vertrekt in het document vanuit een risicobeperkingsbenadering (bijvoorbeeld eisen aan het werken
met explosieven), aangevuld met een effectbeperkingsbenadering (bijvoorbeeld normen voor
veiligheidsafstanden). Wat betreft vuurwerk waren de normstellingen voor ‘groot vuurwerk’ in het

68

69

70
71
72

73

Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp.
28 februari 2001, p. 367.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp.
28 februari 2001, p. 367.
Gegevens openbaar beschikbaar bij de Kamer van Koophandel.
Zie PML-TNO-rapport 1993-C101.
Uit de ons beschikbare broninformatie kunnen wij niet afleiden of het plaatsvervangend bureauhoofd op
het moment van uitbrengen van de offerte aan SZW in september 1993 nog werkzaam was bij het bureau
Hinderwetzaken. Het latere PML-TNO-rapport (van oktober 1993) vermeldt dat het met hem is besproken
uit hoofde van diens functie bij het bureau Hinderwetzaken.
De Commissie Onderzoek Vuurwerkramp benoemde heel uitdrukkelijk dat de prijs leidend zou zijn geweest
bij het besluit om de opdracht te verstrekken aan het voormalige plaatsvervangende hoofd van het bureau
Adviseur Milieuvergunningen. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE
Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 370. Het plaatsvervangend hoofd wist waarschijnlijk wat
de tarieven van TNO waren en kon met die kennis offreren.

74

Brief van J. van den Bos Milieuadvies aan de beleidsafdeling Chemische Veiligheid, directie Veiligheid,
directoraat-generaal Arbeid van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. 22 februari 1994.
Betreffende “P-blad Explosieve Stoffen en arbeidsveiligheid.” Kenmerk: JB011/94.

95

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
publicatieblad identiek aan die het bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie hanteerde in
het ‘Memorandum opslag groot vuurwerk’ van 1992.75
Net zoals in dit memorandum wordt in het concept p-blad geen melding gemaakt van mogelijke
gevaren van de massa-explosiviteit van relatief ‘licht’ geclassificeerd vuurwerk onder
opsluitingscondities. Tabel 4.1 geeft inzicht in de geadviseerde veiligheidsafstanden van het
publicatieblad. Wat betreft de veiligheidsafstanden voor vuurwerk met transportclassificatie 1.4 en
1.3 nam de zelfstandig adviseur de normen over van het ‘Memorandum opslag klein vuurwerk’ van
diens voormalige bureau uit 1992.76 Voor het vuurwerk met transportclassificatie 1.1 vergrootte hij
de afstanden uit het memorandum. Waarom deze afwijking naar boven bij 1.1 blijft
ondoorgrondelijk. De Commissie onderzoek vuurwerkramp vermeldde dat hij geen antwoord kon
geven op de vraag hoe hij aan de veiligheidsafstanden in het publicatieblad is gekomen.77 Dit
suggereert ten onrechte dat hij maar wat heeft gedaan: de veiligheidsafstanden voor 1.3 en 1.4
geclassificeerd vuurwerk zijn wel degelijk ontleend aan het Memorandum opslag klein vuurwerk van
zijn voormalige bureau. Dit impliceert dat de normen voor veiligheidsafstanden die opgenomen
zouden worden in het publicatieblad van het ministerie van SZW dezelfde manco’s hadden als wij
rapporteerden voor de memoranda van het bureau Hinderwetzaken.

4.2.6 Conclusie over normen voor veiligheidsafstanden
In deze paragraaf hebben wij ons geconcentreerd op de wijze waarop normen werden geformuleerd
voor veiligheidsafstanden. Wij hebben geconstateerd dat deze wijze buitengewoon problematisch
was. Hierdoor was er geen heldere relatie tussen de meest recente kennis van PML-TNO en de
normen. Bovendien zijn de bevindingen over de vuurwerkramp van Culemborg niet meegenomen bij
het formuleren van normen voor veiligheidsafstanden. Later onderzoek, dat plaatsvond naar
aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede, laat zien dat de medewerkers van het bureau
Adviseur Milieuvergunningen geen opleiding hadden genoten op het gebied van explosieve stoffen,
dat het bureau sterk onderbezet was, en dat het bureau geïsoleerd was binnen de
organisatiestructuur van de directie Materieel Koninklijke Landmacht. Bij het ministerie van SZW was
onvoldoende expertise aanwezig om normen op te stellen en werd het opstellen ervan uitbesteed
aan het voormalige plaatsvervangend bureauhoofd van Hinderwetzaken.
Geen adequate normen voor veiligheidsafstanden. De twee belangrijkste normstellende instanties
(bureau Hinderwetzaken van het ministerie van Defensie en het ministerie van SZW) hebben de door
PML-TNO geadviseerde veiligheidsnormen niet adequaat of transparant vertaald in richtlijnen voor
veiligheidsafstanden.

75

76

77

96

Zwart (bus)kruit werd geclassificeerd als 1.1 (tenzij het tegendeel is aangetoond, bijvoorbeeld door de
verpakkingswijze). Het overige vuurwerk in gevarenklassen 1.1 (vuurwerkbommen), gevarenklasse 1.2
(vuurpijlen) of 1.3/ 1.4. Het publicatieblad stelde ook dat “veel van de sassen die worden gebruikt massaexplosief” [zijn]. Net zoals in de memoranda van het bureau Adviseur Milieuvergunningen werd in het
concept publicatieblad een aparte opslag en bewerkings-/ verwerkingsruimten verplicht gesteld. De opslag
van subklasse 1.1 moest apart geschieden en vuurwerk moest in transportverpakking worden opgeslagen.
We hebben eerder besproken dat deze afstanden veel kleiner waren dan uit de PML-TNO-rapporten van
1993 kan worden afgeleid als veilige afstanden—zelfs wanneer de combinatie van 1.1 en 1.3/ 1.4 onder
opsluitingscondities niet wordt aangemerkt als massa-explosief.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp.
28 februari 2001, p. 367. Dit is bijzonder omdat het publicatieblad gewoon een bronvermelding had.

| Hoofdstuk 4: Opvolging na Culemborg: onderzoek en normen voor veiligheidsafstanden
a. Bureau Hinderwetzaken noch het ministerie van SZW) baseerden hun normen voor
veiligheidsafstanden op de resultaten van onderzoek naar de gevaren van vuurwerk.
b. Geen van beide instanties baseerden hun normen voor veiligheidsafstanden bovendien op het
mogelijke risico dat een grote hoeveelheid relatief ‘licht’ geclassificeerd vuurwerk onder
bepaalde opsluitingscondities massa-explosief kon reageren.
c. Het bureau Hinderwetzaken van Defensie stelde in haar memoranda zelfstandig normen vast
voor veiligheidsafstanden waarbij het een eigenstandige afweging maakte tussen de externe
effecten van vuurwerkopslag en de consequenties voor vuurwerkbedrijven. Het bevoegde gezag
(gemeentebesturen) hadden geen inzicht in deze afweging.
d. De normen voor veiligheidsafstanden uit de Handboeken Milieuvergunningen, waarop
gemeenteambtenaren zich baseerden bij vergunningverlening en toezicht op
vuurwerkbedrijven, waren sterk verouderd en niet gebaseerd op recente inzichten uit
onderzoek.
De geformuleerde normen hebben een belangrijke implicatie voor de aard van de bedrijven MS
Vuurwerk en SE Fireworks.
MS Vuurwerk en SE Fireworks moesten aan dezelfde normen voldoen. Gegeven de destijds
geldende normen kunnen MS Vuurwerk en SE Fireworks als vergelijkbare vuurwerkbedrijven worden
beschouwd—met als enige belangrijke verschil de hoeveelheid vergund vuurwerk.
Na de vuurwerkramp van Enschede is wel betoogd dat MS Vuurwerk een fabriek zou zijn geweest en
dat SE Fireworks een opslagbedrijf was. Bij MS Vuurwerk werden pyrotechnische mengsels
vervaardigd. Bij SE Fireworks werd vuurwerk opgeslagen. Dit onderscheid maakte evenwel geen
enkel verschil voor de normen die van toepassing waren op de twee bedrijven. Die waren identiek.
Noch uit het onderzoek van PML-TNO, de memoranda van het bureau Hinderwetzaken of de
Handboeken milieuvergunningen, kan worden opgemaakt dat er een verschil zou bestaan tussen
bedrijven waar: (1) pyrotechnische mengsels worden vervaardigd, (2) deze mengsels worden
gemodificeerd, of (3) waar vuurwerk wordt uitgepakt. In al deze situaties classificeerde PML-TNO het
vuurwerk als 1.1, dat wil zeggen: massa-explosief. In beide bedrijven bevond zich ook uitgepakt
vuurwerk. Wat betreft de normen die werden gehanteerd ten aanzien van de werkruimte bestond er
tussen MS Vuurwerk in 1991 en bij SE Fireworks in 2000 dus geen enkel verschil.78
Pas veel later werd hiervan een belangrijk punt gemaakt. Omdat MS Vuurwerk een fabriek zou zijn
geweest, en SE Fireworks alleen een opslagplaats, waren de lessen van Culemborg minder relevant
voor SE Fireworks, zo was de redenering. Deze redenering werd gevolgd in de benadering van de
processen tegen de staat.79 In 2021 werd deze redenering herhaald door de oud-burgemeester van

78

79

Een mogelijke reden voor het ontstaan van deze fictie is dat het de aandacht zou vestigen op een
bedrijfsongeval bij MS Vuurwerk. Een bedrijfsongeval kan worden gezien als een incident in de sfeer van
arbeidsveiligheid in plaats van de uitdrukking van een structurele tekortkoming in de externe veiligheid van
vuurwerkopslag.
Zo stelde het ministerie van VROM op 30 september 2003 in een advies aan de minister dat de
vuurwerkramp van Culemborg geen aanleiding had gegeven voor een aangescherpt toezichtsbeleid. Als een
van de redenen voerde het ministerie aan dat: “[d]e explosie van de vuurwerkfabriek in Culemborg in 1991
daartoe evenmin aanleiding [gaf] omdat de oorzaak van de explosie (…) nooit is komen vast te staan. Er
bestond dus geen aanleiding om tot een zinvolle herziening van het toezichtsbeleid met betrekking tot
vuurwerkopslagplaatsen als die van S.E.Fireworks over te gaan.” Zie: Dienst Juridische zaken, ministerie van
VROM. 20 september 2003. Advies aan de minister inzake de brief van de Minister van BZK aan de M-P,
Voorzitter van de Ministerraad d.d. 3 oktober 2003 inzake civiele procedures tegen de Staat n.a.v. de
vuurwerkramp Enschede. Kenmerk: DJZ-11.

97

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Enschede.80 In de rapporten van de Commissie onderzoek vuurwerkramp, destijds in 2001, werd het
onderscheid tussen ‘fabriek’ en ‘bedrijf’ niet gemaakt.81

4.3 Conclusie en samenvatting
In hoofdstuk 3 hebben wij de aanbevelingen besproken die het Prins Maurits Laboratorium van TNO,
de Arbeidsinspectie en de Inspectie voor het Brandweerwezen formuleerden naar aanleiding van de
vuurwerkramp van Culemborg. De aanbevelingen over onderzoek vormen een goede ‘kapstok’ om
een korte terugblik te geven van de stand van het technische onderzoek naar de gevaren van
(consumenten- en professioneel) vuurwerk na 1991. Hieronder geven wij de aanbevelingen
nogmaals kort weer, inclusief onze beoordeling van hun opvolging.
Tabel 4.2 Aanbevelingen van Culemborg wat betreft het creëren van nieuwe kennis
1. Doe onderzoek naar oorzaken, juistheid
classificaties, en passende veiligheidsafstanden Leren als nieuwe kennis over:
a.) Creëer nieuwe kennis over de oorzakelijkheid van Niet opgevolgd. Er is geen nader onderzoek gedaan naar de
de calamiteit in Culemborg ten behoeve van de
mechanismen en omstandigheden die ertoe leiden dat een relatief
beheersing en kwantificering van de
geringe hoeveelheid massa-explosief vuurwerk een massaveiligheidsrisico’s bij vuurwerkbedrijven.
explosie teweeg kan brengen in een grote hoeveelheid ‘lichter’
geclassificeerd vuurwerk.
b.) Creëer nieuwe kennis over een passende
Gedeeltelijk opgevolgd. Vuurwerk bleek onvoorspelbaar te
classificatie voor iedere toestand van specifieke
reageren op verschillende condities. Het was daarom niet mogelijk
vuurwerkartikelen.
om op basis van de transportclassificatie een passende classificatie
toe te kennen aan vuurwerkartikelen onder verschillende
opsluitingscondities. Ondanks deze verontrustende bevinding
werd geadviseerd dat het meeste professioneel (‘groot’) vuurwerk
in transportverpakking kon worden opgeslagen onder
gevarensubklasse 1.4.
c.) Creëer nieuwe kennis over passende
Niet opgevolgd. De resultaten van het onderzoek zijn niet
veiligheidsafstanden en bijbehorende criteria.
systematisch en transparant vertaald in herziene normen voor
veiligheidsafstanden. De normen werden veel ruimer
geformuleerd dan waartoe de stand van kennis aanleiding gaf.

4.3.1 Onderzoek naar de oorzaken van de vuurwerkramp in Culemborg
De eerste onderzoekaanbeveling die voortkwam uit de rapporten naar aanleiding van de
vuurwerkramp in Culemborg luidde: “creëer nieuwe kennis over de oorzakelijkheid van de calamiteit
in Culemborg ten behoeve van de beheersing en kwantificering van de veiligheidsrisico’s bij
vuurwerkbedrijven.” De Inspectie voor het Brandweerwezen benoemde dit meer specifiek: “diepteonderzoek door TNO naar de effecten van combinaties van 1.1 en 1.3 klasse materiaal lijkt gewenst.”
Deze aanbeveling is niet opgevolgd.

80

81

98

Zie: documentaire van Robert Fleury, De Waarheid, uitgezonden op 26 februari 2021. Oud-burgemeester
Mans doet de uitspraak op 1:05.46. Een lid van de Commissie onderzoek vuurwerkramp schreef veel
eerder, op 16 januari 2001, bij een concept van Deel II, hoofdstuk 5 van het rapport in de marge van het
manuscript dat MS Vuurwerk “primair een fabriek was dus een ander type bedrijf dan SE Fireworks.”
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp.
28 februari 2001). De commissie hanteerde de termen ‘bedrijf’ en ‘fabriek’ door elkaar. Zo verwees het
rapport van de Commissie naar de gemeente Enschede die SE Fireworks betitelde als ‘vuurwerkfabriek
Smallenbroek’ (pagina 130). Verderop in het rapport, vanaf pagina 357, wordt ook voor MS Vuurwerk de
term ‘vuurwerkfabriek’ gereserveerd.

| Hoofdstuk 4: Opvolging na Culemborg: onderzoek en normen voor veiligheidsafstanden
PML-TNO heeft geen opdracht gekregen voor een dergelijk onderzoek, of binnen een gegeven
opdracht hiernaar een onderzoek gedaan. Het is moeilijk verklaarbaar waarom het bureau
Hinderwetzaken van Defensie of het ministerie van SZW dit hebben nagelaten. De massa-explosie
van relatief ‘licht’ vuurwerk onder opsluitingscondities had toch alle alarmbellen moeten doen
afgaan bij deze opdrachtgevers van PML-TNO.
Wij hebben ook geen aanwijzingen gevonden dat TNO een dergelijk onderzoek had willen initiëren—
ondanks de eigen aanbeveling. Ook dat is moeilijk verklaarbaar. Een jaar voor de vuurwerkramp van
Culemborg, in 1990, werd PML-TNO in een onderzoek al geconfronteerd met een onverwacht grote
massa-explosie van 1.3 geclassificeerd vuurwerk verpakt in een houten kist.
PML-TNO heeft wel, in een rapport voor bureau Hinderwetzaken van het ministerie van Defensie uit
1993, nogmaals expliciet gewezen op de gevaren van opsluitingscondities voor de massa-explosiviteit
van vuurwerk. PML-TNO herhaalde in dat rapport de bevinding van Culemborg, namelijk dat
wanneer verkeerd geclassificeerd, uitgepakt of gemodificeerd vuurwerk “als 1.1 reageert, ervan [kan]
worden uitgegaan dat het overige mogelijk goed geclassificeerde vuurwerk ook reageert als zijnde
van gevarenklasse 1.1.” Dit rapport is altijd een concept gebleven—waarschijnlijk omdat bureau
Hinderwetzaken het niet heeft geaccordeerd. Bureau Hinderwetzaken heeft in haar memoranda met
normen en richtlijnen voor de opslag van professioneel vuurwerk nooit verwezen naar het gevaar
van massa-explosiviteit van niet massa-explosief geclassificeerd vuurwerk.
In een rapport van 1993 voor het ministerie van SZW, over arbeidsveiligheid, benoemde PML-TNO
niet dat relatief ‘licht’ geclassificeerd vuurwerk massa-explosief kon reageren als gevolg van een
massa-explosie van verkeerd geclassificeerd, uitgepakt of gemodificeerd vuurwerk. Dat is vreemd,
omdat PML-TNO dit rapport parallel schreef aan het concept-rapport voor het bureau
Hinderwetzaken. Bureau Hinderwetzaken van Defensie accordeerde dus niet een rapport waar de
waarschuwing was opgenomen. Het ministerie van SZW accordeerde dus wel een rapport waarin de
waarschuwing niet was opgenomen. Het gevolg was dat het hele veiligheidsvraagstuk waarop de
eerste onderzoekaanbeveling was gebaseerd, vanaf 1993 uit de aandacht verdween.
In hoofdstuk 5 zullen wij laten zien hoe PML-TNO vanaf 1995 weer de aandacht van
verantwoordelijke ministeries probeerde vestigen op het probleem van de massa-explosiviteit van
‘licht’ vuurwerk onder opsluitingscondities (paragraaf 5.6.2). Vier jaar daarna, in 1999, zou de
Commissie Preventie van rampen door gevaarlijke stoffen het gevaar pas onder ogen (willen) zien.
Een projectplan voor een (herziene) richtlijn van het ministerie van VROM was uiteindelijk gereed op
16 maart 2000—acht weken voordat SE Fireworks explodeerde.

4.3.2 Onderzoek naar een passende classificatie
De tweede onderzoekaanbeveling die voortkwam uit de rapporten naar aanleiding van de
vuurwerkramp in Culemborg stelde dat er onderzoek moest komen naar een passende classificatie
voor iedere toestand van specifieke vuurwerkartikelen. Dat de transportclassificatie niet altijd een
goede afspiegeling was van de gevaarlijkheid van niet-vervoerd vuurwerk was al veel eerder aan het
licht gekomen. Onderzoek van TNO uit 1975 en 1986 liet al zien dat ‘uitgepakt’ of ‘onverpakt’
vuurwerk veel explosiever was dan hetzelfde vuurwerk in transportverpakking. Het leidde ertoe dat
slechts kleine hoeveelheden uitgepakt of onverpakt vuurwerk mochten worden opgeslagen in
werkbunkers. Uitgepakt of onverpakt vuurwerk werd beschouwd als gevarensubklasse 1.1. In 1993
benoemde PML-TNO dit nogmaals expliciet in het concept-rapport voor Defensie en in het rapport
voor SZW. Dat was niet gebaseerd op nieuw onderzoek.
99

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Na de vuurwerkramp van Culemborg werd in één keer duidelijk dat het toekennen van een
transportclassificatie van gevarensubklasse 1.3 aan vuurwerk geen garantie was dat het vuurwerk
zich ook zo zou gedragen in opslag. Immers, een grote hoeveelheid van dit vuurwerk had zich massaexplosief gedragen bij de explosie van MS Vuurwerk te Culemborg en een jaar eerder in een proef
van PML-TNO in een houten kist. Ook hier was geen sprake van nieuw onderzoek.
Nieuwe onderzoek startte drie maanden na de vuurwerkramp in Culemborg. Toen deed PML-TNO
nieuwe proeven met ‘groot’ vuurwerk en rapporteerde daarover in februari 1992. Uit de proeven
kwam naar voren dat vuurwerk zich onvoorspelbaar gedroeg onder verschillende
opsluitingscondities. Het PML-TNO-rapport noemde dit een punt van discussie. “Niet bekend is wat
het effect is van de opsluiting in een gebouw of transportverpakking op de drukopbouw en de
daardoor ontstane schokgolf. (…) Een aanwijzing voor de laatste vraag geeft het ongeval in
Culemborg.”
Het geeft aan dat het voor PML-TNO niet mogelijk was om veiligheidsclassificaties toe te kennen aan
vuurwerk in opslag (onder verschillende opsluitingscondities). PML-TNO voerde dit op als een
‘discussiepunt’. Wij zien het eerder als een fundamenteel antwoord op de tweede
onderzoekaanbeveling. De proeven uit 1992 lieten immers zien dat de gevarensubklassen die waren
toegekend aan transport niet hoefden te gelden voor vuurwerkartikelen die werden opgeslagen.
Ondanks dat PML-TNO in haar rapport stelde dat kennis ontbrak over het mogelijke gevaar van
opsluitingscondities bij de opslag van vuurwerk, deed het desalniettemin geruststellende
aanbevelingen. PML-TNO stelde dat het meeste professioneel (‘groot’) vuurwerk in
transportverpakking kon worden opgeslagen onder gevarensubklasse 1.4. Wij vinden dat deze
aanbeveling in schril contrast stond met het discussiepunt dat het rapport opwierp. Als de
gevarensubklassen voor transport niet hoefden te gelden voor vuurwerkartikelen die werden
opgeslagen—waarom zou je dan stellen dat het meeste professioneel (‘groot’) vuurwerk in
transportverpakking toch kon worden opgeslagen onder gevarensubklasse 1.4? Dat creëerde een
gevoel van schijnveiligheid.
Het discussiepunt dat PML-TNO in 1992 naar voren bracht, is overigens nooit bediscussieerd. In
hoofdstuk 9 bespreken wij uitgebreid hoe een internationaal onderzoekconsortium in 2005 tot
dezelfde conclusie komt.82 Bij de grootschalige CHAF-proeven van 2005 in Polen kwam dit
consortium namelijk wederom tot de conclusie dat toegekende ADR-gevarensubklassen voor
vuurwerk vaak niet corresponderen met de werkelijke gevaarlijkheid ervan, of bij opslag. Nog op 25
mei 2022 publiceerde de Inspectie Leefomgeving en Transport van het ministerie van Infrastructuur
en Waterstaat een belangrijk signaalrapportage.83 Het was namelijk gebleken dat een bepaalde
transportverpakking tot een massa-explosie kon leiden van vuurwerk dat als veilig was
geclassificeerd (gevarensubklasse 1.4). Wij komen tot de conclusie dat het ook nu—dertig jaar later—
niet mogelijk is om op basis van de transportclassificatie een passende gevarenclassificatie toe te
kennen aan vuurwerkartikelen die worden opgeslagen.

82

83

Zie: Chapman, D. 2006. Quantification and Control of the Hazards Associated with the Transport and Bulk
Storage of Fireworks (CHAF). Final publishable report. Project Duration 1 Jan 2003 - 30 June 2006. Contract
no: EVG1-CT-2002–00074-CHAF.
Inspectiesignaal ILT over gaasverpakkingen en risico voor massa-explosies, gepubliceerd op 25 mei 2022.
Deze rapportage is op 27 juni 2022 met de Tweede Kamer gedeeld.

100

| Hoofdstuk 4: Opvolging na Culemborg: onderzoek en normen voor veiligheidsafstanden
4.3.3 Onderzoek naar passende veiligheidsafstanden
De derde onderzoekaanbeveling die voortkwam uit de rapporten naar aanleiding van de
vuurwerkramp in Culemborg stelde nieuwe kennis moest worden gecreëerd over passende
veiligheidsafstanden en bijbehorende criteria. Deze aanbeveling is niet opgevolgd.
De veiligheidsafstanden die PML-TNO opnam in haar rapporten kwam niet overeen met de nieuw
opgebouwde kennis, maar greep in plaats daarvan terug op oude normen. In 1992 trok PML-TNO
bijvoorbeeld de conclusie dat er een gevaar bestond van massa-explosiviteit van relatief ‘licht’
geclassificeerd vuurwerk onder opsluitingscondities. Desondanks hield PML-TNO vast aan de
veiligheidsafstanden uit 1984. In 1993 stelde PML-TNO bepaalde typen klein (consumenten)vuurwerk
de veiligheidsafstanden uit 1984 naar beneden bij en stelde dus een minder strenge norm.
Tegelijkertijd werd PML-TNO iets strenger voor klein vuurwerk dat veel brandbare gassen produceert
en maakte de veiligheidsafstanden iets groter.
Wat betreft professioneel vuurwerk verdween vanaf 1993 elke verwijzing door PML-TNO naar het
gevaar van massa-explosiviteit van relatief ‘licht’ geclassificeerd vuurwerk onder opsluitingscondities.
Maar PML-TNO werd voor professioneel vuurwerk wel veel strenger. Voor de gevarensubklasse
klassen 1.3 vergrootte PML-TNO de veiligheidsafstanden uit 1984 bij grote hoeveelheden: bij 10.000
kilogram was deze vergroting 30 procent. Voor 1.1 geclassificeerd vuurwerk vergrootte PML-TNO de
veiligheidsafstanden zelfs met een factor 15.
Voor het bureau Hinderwetzaken van Defensie—dat memoranda opstelde over, onder meer,
veiligheidsafstanden, maakten de aanbevelingen van PML-TNO helemaal niets uit. Dit bureau
baseerde haar normen voor veiligheidsafstanden niet op het onderzoek van PML-TNO maar op
eigen—niet-transparante—afwegingen tussen bestaande situaties bij vuurwerkbedrijven en risico’s
voor de externe veiligheid. Het resultaat was dat de veiligheidsafstanden relatief klein bleven
(ruimere normen).
De veiligheidsafstanden uit het Handboek milieuvergunningen—waarop ambtenaren van
gemeentelijke milieudiensten hun vergunningverlening en toezicht baseerden—waren direct afgeleid
van de normen voor ‘klein’ vuurwerk van bureau Hinderwetzaken. Het Handboek behandelde alleen
eisen die werden gesteld aan inrichtingen voor de opslag van (en handelingen aan) vuurwerk
bestemd voor de verkoop aan de particuliere gebruiker. Dat was dus consumentenvuurwerk, dat
eigenlijk onder het toezicht van de politie viel in hoeveelheden onder 1000 kilogram. Wanneer er
professioneel vuurwerk was opgeslagen, waren gemeentelijke milieuambtenaren volledig afhankelijk
van de adviezen van bureau Hinderwetzaken. Dat bureau baseerde zich niet op verworven kennis
van de gevaren van professioneel vuurwerk en liet zich ook niets gelegen aan de door PML-TNO
geadviseerde veiligheidsafstanden.

101

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

102

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving

HOOFDSTUK 5
OPVOLGING NA CULEMBORG: BELEID, WET- EN REGELGEVING

In het vorige hoofdstuk bespraken wij de opvolging van aanbevelingen in onderzoek naar aanleiding
van de vuurwerkramp van Culemborg. In dit hoofdstuk buigen wij ons over de opvolging van de
aanbevelingen op het gebied van beleid, wet- en regelgeving. Wij bespreken de ontwikkeling in
beleid, wet- en regelgeving op het gebied van externe veiligheid en vuurwerk in de periode tussen
eind jaren ’80 en 2000. Het hoofdstuk is opgeknipt in twee delen: de periode 1991–1994 (wanneer
het proces stagneert) en de periode 1994–2000 (wanneer het proces weer wordt opgepakt, maar
zonder succes). Het markeert ook de overgang van het kabinet Lubbers-III naar het Kabinet Kok-I.
Wij beginnen met de periode van 1991 tot medio 1994. In paragraaf 5.1 geven wij een uiteenzetting
van de ontwikkeling van het externe veiligheidsbeleid op nationaal niveau. Dit vervolgen wij in
paragraaf 5.2 met de ontwikkeling van regelgeving voor professioneel vuurwerk binnen de
departementen en in paragraaf 5.3 met het interdepartementaal overleg. Vervolgens richten wij ons
op de periode van medio 1994 tot 2000, het moment van de vuurwerkramp van Enschede. Paragraaf
5.4 bespreekt de verdere ontwikkeling van een besluit voor professioneel vuurwerk in deze periode,
gevolgd in paragraaf 5.5 met de ontwikkeling van een erkenningsregeling voor vuurwerkbedrijven. In
paragraaf 5.6 bespreken wij het interdepartementaal overleg in de periode 1994-2000. Wij
beëindigen dit hoofdstuk met een conclusie. In deze conclusie bespreken wij in hoeverre de
aanbevelingen over beleid, wet- en regelgeving naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg
zijn opgevolgd en trekken wij lessen hieruit.

5.1 Politiek-bestuurlijke strijd om externe veiligheid: 1992 – 1993
Het is belangrijk om aandacht te schenken aan de politieke en bestuurlijke discussies over het
externe veiligheidsbeleid in Nederland. Vuurwerk was een domein binnen het externe
veiligheidsbeleid. Afwegingen en discussies over het externe veiligheidsbeleid hadden dus (mogelijk)
consequenties voor het omgaan met de risico’s van vuurwerk. Er was een politiek-bestuurlijke strijd
in het kabinet gaande over de manier waarop met risico’s zou moeten worden omgegaan, zoals het
vervoer van gevaarlijke stoffen, de veiligheid van luchthavens, of de chemische industrie. Deze
afwegingen en discussie vonden plaats tussen 1992 en 1993.

5.1.1 Wie bouwt er nu een luchthaven in een woongebied?
Op 4 september 1992 tekenden de Nederlandse en Amerikaanse regeringen een uniek bilateraal
‘open skies’ verdrag. Dit verdrag gaf de strategische alliantie tussen het Nederlandse KLM en
103

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Amerikaanse Northwest toegang tot de Europese en Amerikaanse markt voor luchtverkeer.1 Het gaf
deze maatschappijen een enorme voorsprong op de markt voor luchtverkeer en markeerde de
toekomst van Schiphol als internationale ‘hub’ voor transitpassagiers. Om dat te faciliteren, moest
Schiphol natuurlijk flink uitbreiden. Maar, die uitbreidingsplannen kwamen al heel snel sterk onder
druk te staan. Precies een maand na het tekenen van het ‘open skies’ verdrag, op 4 oktober 1992,
stortte een vrachtvliegtuig van El Al neer in de Bijlmermeer in Amsterdam. Het explodeerde midden
in de woongebouwen Groeneveen en Klein-Kruitberg.
Meteen na de Bijlmerramp werden vanuit de samenleving grote vraagtekens geplaatst bij de
uitbreidingsplannen voor ‘mainport’ Schiphol. Is het wel veilig om de luchthaven uit te breiden,
terwijl deze toch al zo dicht tegen bewoond gebied is aangelegen? Het is een vraag die een sterke
gelijkenis heeft met de vraag die acht jaar later, in mei 2000, werd gesteld na de vuurwerkramp van
Enschede: “Hoe kan het dat het vuurwerkbedrijf SE Fireworks gelegen was in een woonwijk?”
Wie bouwt er nu een luchthaven in een woongebied? Twee dagen na de Bijlmerramp kwam Minister
Maij-Weggen (CDA) van Verkeer en Waterstaat met een antwoord op deze vraag. Hiermee kwam zij
lijnrecht tegenover gemeenten en maatschappelijke belangenorganisaties te staan, omdat zij
verklaarde dat “het nog veel te vroeg is om daar nu iets op te moeten zeggen.” Politiek werd zij
hierin overigens gesteund door een meerderheid van de Tweede Kamer.2 Maar, de sterk verontruste
roep vanuit de samenleving bleef klinken: waarom waren de vliegvelden Zestienhoven (Rotterdam
The Hague airport) en Schiphol zo dicht bij de bebouwde kom gesitueerd—en werden zij
uitgebreid—terwijl buitenlandse luchthavens zich meestal vele kilometers van woongebieden
bevonden? De aanscherping van normen voor Schiphol wat betreft externe veiligheid kwam zo op de
politieke agenda te staan.3
Op 17 november 1992 besloot het ministerie van VenW tot een nieuw veiligheidsonderzoek voor
Schiphol. Hierdoor werd de uitbreiding van Schiphol met een half jaar vertraagd tot de zomer van
1993.4 Ondertussen werd er door het ministerie van VROM een Planologische Kernbeslissing (PKB)
Schiphol voorbereid. Het kabinet moest daarbij een bestuurlijke afweging maken “tussen milieu- en
mainportcriteria.”5 Met deze afweging werd de externe veiligheid van de luchthaven een van de
“harde randvoorwaarden voor de ontwikkeling van Schiphol.” Zo dacht VROM er in ieder geval over.
Terwijl in de herfst van 1992 een maatschappelijke discussie ontstond over de vraag waarom
luchthavens moesten uitbreiden in stedelijk woongebied, stond de Tweede Kamer stil bij de vraag in
hoeverre het vervoer van gevaarlijke stoffen door woonwijken kon worden toegestaan. Deze vraag
werd besproken op 21 oktober 1992 in een belangrijk Tweede Kamer debat over het risicobeleid van

1

2
3

4

5

Drie jaar eerder, in 1989, werd KLM voor 20 procent mede-eigenaar van de Amerikaanse
luchtvaartmaatschappij Northwest Airlines.
Zie: ‘Politiek: Schiphol nu niet ter discussie’. NRC Handelsblad, 6 oktober 1992.
Zie: ‘Grote luchthavens horen niet in woongebieden’. NRC Handelsblad, 8 oktober 1992. ‘Besluitvormers en
politici zijn ruw met de neus op de feiten gedrukt’. Trouw. 9 oktober 1992.
Dit gaat om een nieuw onderzoek naar de veiligheidsrisico’s van Schiphol als opvolger van eerdere
‘Technica-onderzoeken’ die enigszins kritisch waren op de externe veiligheid van Schiphol en de
daaropvolgende, veel positievere, contraexpertise door het Nationaal Lucht- en Ruimtevaartcentrum (NLR)
in opdracht van de Rijksluchtvaartdienst. Zie: ‘Uitbreiding Schiphol half jaar vertraagd. NRC Handelsblad. 17
november 1992. ‘Schiphol accepteert vertraging’. Trouw, 17 november 1992.
Zie: Notitie inzake criteria bij de mogelijke omzetting van de 10.000 handhavingszone in een gereserveerde
12.600—geluidszone voor Schiphol. Bijlage 1 bij de besluitenlijst Ministerraad 16 en 19 juli 1993.

104

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
VROM.6 Het ging in dit debat over de risico’s van het vervoer van gevaarlijke stoffen—met name bij
spoorwegemplacementen. Daarnaast werd in het debat verwezen naar de grote explosie van fabriek
Cindu in Uithoorn. Dit was een explosie die enkele maanden eerder, op 8 juli 1992, het leven kostte
aan drie medewerkers van de bedrijfsbrandweer en 11 andere personen zwaar verwondde.
Minister Alders van VROM werd in het Kamerdebat van 21 oktober 1992 het vuur aan de schenen
gelegd over de afweging tussen veiligheidsnormen en “maatschappelijke belangen” die op deze
normen inbreuk zouden kunnen maken. Zou je het vervoer van gevaarlijke stoffen moeten omleiden
uit woonkernen? Zou je huizen, of zelfs hele woonwijken, moeten afbreken vanwege strenge
risiconormen? Een meerderheid van de Tweede Kamer vond het risicobeleid van het ministerie van
VROM te streng. VROM had namelijk een norm van “verwaarloosbaar risico” voorgesteld. Maar, zo
stelde de Tweede Kamer, wanneer een risico verwaarloosbaar klein moet zijn, dan zou dit wel heel
grote gevolgen hebben voor allerlei belangrijke maatschappelijke en economische activiteiten.
Misschien zouden er geen gevaarlijke stoffen meer door Nederland vervoerd kunnen worden.
Het Kamerdebat vormde de voorbode van een voortdurende botsing van de twee perspectieven,
risicoacceptatie en effectbeperking, op externe veiligheid die spelen tot op de dag van vandaag en
die wij in hoofdstuk 2 introduceerden. Aan de ene kant werd gepleit voor het verminderen van
schadelijke effecten. Aan de andere kant werd gepleit voor het—in meer of minder beperkte mate—
accepteren van risico’s.
Via een motie van Kamerleden Feenstra (PvdA) en Esselink (CDA) stelde de Tweede Kamer op 21
oktober 1992 voor om in plaats van het “verwaarloosbare risico” een andere norm te hanteren in het
risicobeleid. Deze norm was het “maximaal toelaatbaar” risico.7 Het risicobeleid van minister Alders
zou dan—volgens de Tweede Kamer—moeten worden gebaseerd op een maximaal toelaatbaar risico
dat werd bepaald door toepassing van het “ALARA”-beginsel (“As Low As Reasonably Achievable”).
Wat redelijk en haalbaar is, kan natuurlijk alleen vastgesteld worden na onderhandelingen met de
sectoren die het vervoer van gevaarlijke stoffen verzorgen. Minister Alders slikte de norm van
‘verwaarloosbaar’ risico in en zegde de Tweede Kamer toe om een document op te stellen met
uitvoeringsregels die uitgingen van het ALARA-principe.
Deze fundamentele discussie in het Kamerdebat van 21 oktober 1992 over het verruimen van risicoafwegingen in het externe veiligheidsbeleid vond, ironisch genoeg, twee weken na de Bijlmerramp
plaats. Het is–in dat licht—bijzonder te noemen dat in het Kamerdebat geen enkel moment naar de
Bijlmerramp werd gerefereerd—dit terwijl de kranten die dagen vol stonden over de (on)veiligheid
van Schiphol.8
Het ministerie van VROM werkte vervolgens aan de beloofde uitvoeringsregels. Deze conceptcirculaire werd vervolgens—ter reactie—gedeeld met de Vereniging Nederlandse Gemeenten, de
Stichting Natuur en Milieu, de Provincie Zuid-Holland, het Bureau Milieu en Ruimtelijke Ordening van
VNO/NCW en de Vereniging Nederlandse Chemische Industrie (VNCI). Het stuk bleek niet alleen een

6

7

8

Dit betrof het begrotingsdebat van het ministerie van VROM voor 1993. Zie: Handelingen Tweede Kamer.
21 oktober 1992. TK 12-685-875.
Motie van de leden Esselink en Feenstra, vastgesteld 21 oktober 1992. Zie: TK (1992-93) 22 800 XI, nr. 23.
De norm van “verwaarloosbaar risico” werd later vastgesteld op een factor 100 strenger dan de norm van
“maximaal toelaatbaar” risico. In het begrotingsdebat van het ministerie van VROM voor 1993. Zie:
Handelingen Tweede Kamer. 21 oktober 1992. TK 12-685-875.
Wel werd door minister Alders van VROM gerefereerd naar het industriële ongeluk bij Cindu, dat nog vers
in het geheugen lag. De vuurwerkramp van Culemborg kwam in dit debat niet ter sprake.

105

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
bron van conflict tussen de industrie en het ministerie van VROM. Het bleek ook de opmaat te
vormen voor een hoogoplopend conflict over het externe veiligheidsbeleid tussen de minister van
VROM en zijn collega-bewindspersonen, waaronder minister-president Lubbers.

5.1.2 Tweede Kamer geïnformeerd over de vuurwerkramp van Culemborg
Op 8 april 1993 boden de ministers van BiZa, van Justitie, van VROM, van VenW en van SZW de
Veiligheidsrapportage 1993 aan de Tweede Kamer aan.9 Het stuk van 127 pagina’s vormde een
‘integrale veiligheidsrapportage’, waarin werd ingegaan op “de onveiligheid van Nederland, de
verdeling van verantwoordelijkheden bij de aanpak van onveiligheid en de bijdrage die het openbaar
bestuur vanuit zijn verantwoordelijkheid voor openbare orde en veiligheid kan leveren aan
vergroting van de veiligheid in Nederland?“ 10
De vuurwerkramp van Culemborg werd uitgebreid besproken in dit Kamerstuk. Daarmee werd de
Tweede Kamer twee jaar na de vuurwerkramp van Culemborg voor het eerst schriftelijk over deze
vuurwerkramp geïnformeerd door het kabinet.11 In hoofdstuk 3 van de Veiligheidsrapportage werd
speciale aandacht besteed aan industriële ongelukken als ernstige bedreigingen voor de veiligheid.
De vuurwerkramp van Culemborg werd prominent besproken, naast een incident bij DSM-Botlek en
de explosie van Cindu in Uithoorn.12 De keuze voor deze onderwerpen was, naar schrijven van het
kabinet, deels ingegeven door de “veroorzaakte onrust, deels vanwege hun signaal-karakter: het feit
dat ze kunnen verwijzen naar een achterliggende, ernstige bedreiging voor orde of veiligheid.”13
Met bovenstaand citaat uit de Veiligheidsrapportage 1993 stellen wij vast dat de vuurwerkramp van
Culemborg een onderdeel was van een signaal—vanuit het kabinet in 1993.14 Maar welk bestuurlijk
signaal gaf het kabinet dan af naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg? Uit de
Veiligheidsrapportage 1993 blijkt dat de vuurwerkramp van Culemborg werd gezien als één uit een
reeks van dertien incidenten met kruit sinds 1863. Het kabinet beschreef het geluk bij dit ongeluk dat
sprake was van gunstige weersomstandigheden, waardoor de effecten van de explosie beperkt
waren gebleven.15 Vervolgens ging de Veiligheidsrapportage 1993—opmerkelijk genoeg—niet in op

9

10
11

12

13
14

15

Zie: Brief van de ministers van BiZa, van Justitie, van VROM, van VenW en van SZW aan de Voorzitter van de
Tweede Kamer. 8 april 1993. TK (1992-93) 23 096, nr. 1 en de bij de brief behorende Veiligheidsrapportage
1993. TK (1992-93) 23 096, nr. 2.
TK (1992-93) 23 096, nr. 2, p. 4.
De Commissie onderzoek vuurwerkramp rapporteerde in 2001 dat “de Culemborgexplosie in de Tweede
Kamer geen nadere aandacht heeft gekregen (zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De
Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 362). Het is daarbij natuurlijk de
vraag wat het begrip “aandacht” is. In de Handelingen Tweede Kamer zijn geen referenties te vinden naar
de vuurwerkramp van Culemborg. Hieruit leiden wij af dat de vuurwerkramp geen onderwerp is geweest
van mondelinge inbreng door Kamerleden.
Daarnaast besteedde de rapportage ook aandacht aan grote verkeersongevallen, vliegtuigrampen (de
Bijlmerramp en het F-16 ongeluk in Hengelo), en grote branden (Zwolle en Lijnden).
TK (1992-93) 23 096, nr. 2, p. 33.
Opmerkelijk genoeg werd de veiligheidsrapportage 1993 van het kabinet niet genoemd in het rapport
“Follow-up Culemborg” van vier gezamenlijke rijksinspecties, noch in het rapport van de Commissie
onderzoek vuurwerkramp. De Veiligheidsrapportage 1993 was ook niet aan de orde gekomen in de vragen
van de Tweede Kamer of het debat naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede.
Dit is incorrect. Door het wolkendek kaatste de drukgolf terug naar de oppervlakte en richtte meer schade
aan dan wanneer er—zoals bij de vuurwerkramp van Enschede—sprake was geweest van een heldere
hemel.

106

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
een achterliggende, ernstige bedreiging die uit de vuurwerkramp van Culemborg naar voren zou
komen. Dit is opmerkelijk omdat de vuurwerkramp van Culemborg een uiterst krachtige explosie
betrof die niet verklaarbaar was. Wel besprak het kabinet de coördinatie van de rampenbestrijding.
Daarnaast ging het kabinet bij de bespreking van de vuurwerkramp van Culemborg in op het
vraagstuk van overheidsaansprakelijkheid. Het kabinet vond dat: “de overheids– en
bedrijfsaansprakelijkheid bij rampen en de financiële afwikkeling van claims punten van aandacht
[vormden].”16 Dit laat zien dat het kabinet in 1993 (vooral) beducht was voor staatsaansprakelijkheid
bij (vuurwerk)rampen.

5.1.3 Risicobeleid bij industriële ongelukken
De Veiligheidsrapportage 1993 ging natuurlijk niet alleen over de vuurwerkramp van Culemborg. De
rapportage aan de Tweede Kamer ging uitdrukkelijk in op de “bestuurlijke beïnvloedbare (…) risico's
[van] ongevallen ten gevolge van industriële activiteiten met gevaarlijke stoffen (industrie en
transport).”17 Het kabinet introduceerde een ‘paradox van kwetsbaarheid’: door toenemende
afhankelijkheden wordt de risicobeheersing steeds complexer. Het kabinet wilde inzetten op het
beter kennen en waarderen van risico’s voor de externe veiligheid.’18
Benaderingen voor oordeelsvorming. Het kabinet gaf in de Veiligheidsrapportage 1993 twee
benaderingen aan ten behoeve van de oordeelsvorming.19 De ene richting is die van het beperken
van de kans. “Dit geschiedt”, zo schrijft het kabinet, “door middel van zoveel mogelijk risicoreductie,
waaraan alle onderdelen van de veiligheidsketen hun bijdrage leveren. Een restrisico wordt niet per
definitie onaanvaardbaar geacht.” De aanvaardbaarheid van restrisico’s was natuurlijk het
onderwerp van een verschil van inzichten binnen het kabinet. Wat te doen met een kleine kans op
een groot incident? Daarover beschreef het kabinet in de voortgangsrapportage veiligheid 1993 de
andere richting: “Het accepteren van een risicobron kan beperkingen opleggen aan de
toelaatbaarheid van bevolkingsconcentraties en eisen opleggen aan de organisatie. Het risico van
rampen kan worden verminderd door gevaarlijke activiteiten niet toe te staan, maatregelen te
nemen om een activiteit veiliger te maken, te zorgen dat er weinig mensen in de buurt aanwezig zijn
en een goede voorbereiding op de bestrijding van de gevolgen.” Kortom, bij risicoacceptatie hoorde
volgens het kabinet ook een beperking van de negatieve gevolgen van gevaarlijke activiteiten.
Knelpunten. Het kabinet signaleerde in de nota veel knelpunten in het risicobeleid. Als hoofdknelpunt
noemde het kabinet een gebrek aan samenhang bij de besluitvorming en uitvoering door het grote
aantal betrokken partijen op verschillende bestuurlijke niveaus. Gewerkt moest worden aan:
1. Meer rekening moest worden gehouden met mogelijkheden om restrisico's voor de omgeving
adequaat te bestrijden bij besluitvorming over het toestaan van risicovolle activiteiten.
2. Toezicht en handhaving zijn onmisbaar.

16
17

18
19

TK (1992-93), 23 096, nr. 2, p. 38.
TK (1992-93), 23 096, nr. 2, p. 44. Dit was het domein van de Commissie Preventie van Rampen door
gevaarlijke stoffen (CPR). Wij beschrijven in het vervolg van dit hoofdstuk hoe dezelfde ministeries die de
Veiligheidsrapportage 1993 schreven in de CPR niet in staat waren om een richtlijn te formuleren voor
professioneel vuurwerk.
TK (1992-93), 23 096, nr. 2, p. 61-62.
Zie: TK (1992-93), 23 096, nr. 2, p. 62. De onderstaande citaten zijn ontleend aan deze referentie.

107

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
3. Een goede voorbereiding op rampenbestrijding is altijd noodzakelijk omdat ongevallen en
rampen nooit kunnen worden uitgesloten.20
4. Bevorderd zou moeten worden dat in de loop van 1993 op rijksniveau, bij provincies en bij
gemeenten een goed inzicht ontstaat in de (groeps-)risico's op ongevallen en rampen.21
De bovenstaande verbeterpunten uit 1993 klinken bijna profetisch in het licht van de vuurwerkramp
van Enschede die zeven jaar later zou plaatsvinden. Zoals uit dit rapport blijkt, ging het op alle
bovengenoemde punten daar mis.

5.1.4 Een bestuurlijk conflict
In de zomer van 1993 stond de besluitvorming over de uitbreiding van Schiphol op de agenda van de
ministerraad van 16 en 19 juli.22 De bestuurlijke afweging tussen milieu- en mainportcriteria zou niet
gemakkelijk worden voor het kabinet. Naar het oordeel van minister-president Lubbers drukte
minister Alders van VROM daarbij een te groot stempel op het overleg. Dit blijkt uit de vraag die
minister-president Lubbers opwierp tijdens de besprekingen in de ministerraad: “hoe staat [het] met
de formele verantwoordelijkheidstoedeling inzake externe veiligheid?” Minister-president Lubbers
schreef vervolgens een brief aan de ministerraad waarin hij “constateert dat dit niet wettelijk is
geregeld en dat ook uit taakomschrijvingen niet blijkt wie verantwoordelijk is.” Het is duidelijk dat de
minister-president aanstuurde op een mogelijke herschikking van verantwoordelijkheden.
Niet alleen de kwestie Schiphol speelde op dat moment. Er smeulde ook een kwestie over de
grenswaarden voor groepsrisico’s die VROM wilde gaan vaststellen. Het ging daarbij over de
bestuurlijke afweging tussen economische belangen en externe veiligheid bij zware industrie en het
vervoer van gevaarlijke stoffen. Op 19 juli 1993, de dag van de tweede ministerraadvergadering,
stuurde de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) een brief naar minister Alders van VROM.
Aanleiding was de concept-circulaire Externe veiligheid van het ministerie van VROM. De VNG deed
een radicaal voorstel: zij pleitte voor het afschaffen van het begrip ‘groepsrisico’, zich beroepend op
de motie Esselink/ Feenstra van 21 oktober 1992. De VNG was bang dat woningen afgebroken
zouden moeten worden wanneer VROM strikte grenswaarden voor groepsrisico’s zou vaststellen.
Dan zag de VNG liever dat het groepsrisico helemaal verdween uit het risicobeleid ten aanzien van

20

21

22

TK (1992-93) 23 096, nr. 2, p. 64. Het kabinet concludeerde dat “[v]oor zover nu afwegingsprocessen
plaatsvinden zijn ze veelal toegespitst op geïsoleerde risico-activiteiten, bijvoorbeeld de vestiging van één
bepaald bedrijf, en te weinig op het geheel, de cumulatie van risico's als gevolg van het geheel aan risicoactiviteiten en -objecten.
TK (1992-93) 23 096, nr. 2, p. 80-81. Daarbij merkte het kabinet op dat ook de rampenbestrijding moest
worden meegewogen en geactualiseerd, waarbij achterstanden moesten worden weggewerkt.
Verantwoordelijk hiervoor was de minister van BiZa.
De documenten die wij hebben gebruikt voor de onderstaande analyse zijn rond de dertig jaar oud.
Hiermee is de geheimhoudingsplicht van twintig jaar vervallen die gebruikelijk rust op documenten die
betrekking hebben op het beraad van individuele ministers. In het kader van Wet openbaarheid van bestuur
zijn vergelijkbare documenten over de vuurwerkramp eerder gepubliceerd.

108

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
het vervoer van gevaarlijke stoffen.23 Het standpunt van de VNG kwam overeen met de reacties van
VNO, NCW en de Vereniging Nederlandse Chemische Industrie (VNCI).24
Het ministerie van VROM ondervond niet veel later ook grote weerstand op een ander onderdeel van
haar risicobeleid. Het ministerie van VROM overwoog namelijk een “risicocontour externe veiligheid”
in te stellen voor bedrijven die verplicht waren om een externe veiligheidsrapportage (EVR) op te
stellen. Deze risicocontour zou normen stellen voor toelaatbare veiligheidsafstanden tussen
buurbedrijven. Net zoals bij vuurwerkbedrijven strengere normen voor veiligheidsafstanden een
bedreiging kunnen vormen voor de bedrijfsvoering, speelde dit ook bij grote industriële activiteiten.
Het leidde tot een zeer bezorgde brief van de Stichting Europoort/Botlek Belangen op 17 september
1993 aan de minister van VROM.25 De brief werd geschreven namens maar liefst een dertigtal EVRplichtige bedrijven, lees: de zware industrie in dit gebied. De schrijvers stelden dat de bedrijven
technologisch zo sterk verweven waren dat het invoeren van veiligheidsafstanden niet werkbaar was
bij deze grootschalig geïntegreerde industriële activiteiten.
Er verstreken tien dagen. Op 27 september 1993 stuurden VNO en NCW een alarmerende brief aan
de minister-president met zware bedenkingen tegen het gevoerde risicobeleid van minister Alders
van VROM. Zij zagen een “botsing tussen enerzijds het beleid gericht op de ontwikkeling van onze
infrastructuur als essentiële voorwaarde voor de economische ontwikkeling van Nederland, en
anderzijds het beleid voor externe veiligheid, dat gebrekkig is onderbouwd en ons inziens
fundamenteel moet worden herzien.” Zij koppelden dit ook aan de continuïteit van industriële
activiteiten. De beide werkgeversbonden speelden het zeer hoog op. Zij verzochten een overleg op
korte termijn met een delegatie van het kabinet, waarin zij zich zouden laten vergezellen door de
topbestuurders van NS, KLM, VNCI en Schiphol.26 Het was een week voor de herdenking van de
Bijlmerramp die een jaar eerder plaatsvond.27

23

24

25

26

27

Wij hebben niet de beschikking over de brief van de VNG maar wel een reactie op de brief die was
geschreven door de Stichting Natuur en Milieu aan minister Alders van VROM, van 2 september 1993,
kenmerk: LR/IR/9308.047. Het VNG-voorstel stond haaks op de drie maanden eerder door de gezamenlijke
ministeries aan de Tweede Kamer gecommuniceerde verbetermaatregel uit de Veiligheidsrapportage 1993,
namelijk dat “wordt bevorderd dat in de loop van 1993 niet alleen op rijksniveau maar ook bij provincies en
gemeenten een goed inzicht ontstaat in de (groeps-)risico's op ongevallen en rampen.”
Andere maatschappelijke organisaties maakten een andere afweging. De Provincie Zuid-Holland pleitte
voor afspraken tussen bedrijven onderling en pleitte daarnaast voor brongerichte maatregelen als er sprake
was van ruimtelijke beperkingen op grote afstand. De Stichting Natuur en Milieu vond dat normen voor
groepsrisico’s gehandhaafd moesten blijven en ervaarde het “maximaal-toelaatbare risico” als een te ruim
beginsel voor normeringen in externe veiligheid. In: Hoofdpunten reacties op concept-circulaire Extern
veiligheid. Bijlage bij Nadere uitwerking externe veiligheidsbeleid. Herziene Versie. Bijlage bij brief van de
plaatsvervangend directeur-generaal Milieubeheer aan de minister van VROM. 17 september 1993.
Kenmerk: DGM/SVS/17993003.
Brief van de Stichting Europoort/Botlek Belangen aan de minister van VROM betreffende Risicocontour
externe veiligheid. 17 september 1993. De brief werd in afschrift verstuurd naar de Vereniging Nederlandse
Chemische Industrie (VNCI), het College van Gedeputeerde Staten van Zuid-Holland, VNO en NCW.
Brief van de Raad van Nederlandse Werkgeversbonden VNO en NCW aan minister-president Lubbers met
als onderwerp externe veiligheid. 27 september 1993. Kenmerk: 18.250/Gra/Ko.
In een brief van 8 oktober 1993 richtte Minister Alders de discussie op Schiphol. Alders wees erop dat een
specifieke afwijking van het beoordelingskader voor het externe veiligheidsbeleid alleen ten behoeve van
Schiphol goed onderbouwd moest worden. Daarbij wees Alders op de maatschappelijke discussie over
Schiphol en de Bijlmerramp. Volgens Alders was er door Schiphol geen onderbouwing geleverd voor een
specifieke, afwijkende luchtvaart-veiligheidsnorm. Zie: Brief van de minister van VROM aan de ministerpresident. 8 oktober 1993. Kenmerk: ontbreekt.

109

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
5.1.5 Escalatie: wie is er nu eigenlijk de baas?
Op 20 oktober 1993 liet minister-president Lubbers schriftelijk van zich horen.28 In een brief aan de
minister van VROM schetste hij een beeld dat zijn collega-minister, via circulaires, zich steeds meer
verantwoordelijk zou zijn gaan voelen voor het externe veiligheidsbeleid—vanuit een ontwikkeling
van veiligheid als milieuaspect. Maar een al te activistische opstelling van de minister van VROM
werd niet op prijs gesteld. Lubbers gaf namelijk in zijn brief vervolgens aan dat signalen vanuit het
luchtvaartdossier en de industrie ertoe hadden geleid dat ook andere ministers hun
‘portefeuilleverantwoordelijkheid’ voor externe veiligheid waren gaan ervaren. “Alhoewel historisch
verklaarbaar”, zo constateerde de minister-president, “waren de grondslagen voor een
verantwoordelijkheid van VROM voor externe veiligheid zwakker geworden.” Lubbers concludeerde
dat formele garanties noodzakelijk waren voor de inbreng door sectorministers of zelfs voor hun
autonome verantwoordelijkheid op het terrein van externe veiligheid.
Het belette minister Alders niet om vijf dagen later, op 25 oktober 1993, in een uitgebreide brief de
Tweede Kamer te informeren over de wijze waarop VROM de motie van Esselink en Feenstra ging
vertalen naar een circulaire over de externe veiligheidsaspecten van de aanwezigheid van gevaarlijke
stoffen in inrichtingen.29 Ondanks de kritiek van de VNG en het bedrijfsleven handhaafde hij het
groepsrisico ten behoeve van een normstelling voor gevaarlijke activiteiten. Wel gaf hij aan dat het
bevoegd gezag altijd de discretionaire bevoegdheid had om gemotiveerd af te wijken van de
normen.30
Het ministerie van VROM bouwde ondertussen aan een verdedigingslinie tegen de aanval op haar
bevoegdheden. Op 29 oktober 1993 verwees minister Alders, in een brief aan minister-president
Lubbers, naar een groot aantal wettelijke grondslagen voor de normering van externe veiligheid die
zijn vastgelegd in de Wet milieubeheer.31 Het maakte op de minister-president weinig indruk. Hij liet
op 3 november zijn collega weten dat er, naar zijn oordeel, aspecten zijn van externe veiligheid
waarbij niet de kwaliteit van het milieu voorop staat. Minister-president Lubbers noemde daarbij
expliciet de veiligheid van de luchtvaart en het vervoer van gevaarlijke stoffen als voorbeelden. 32
In het najaar van 1993 had VROM het initiatief naar zich toegetrokken. Doordat de minister van
VROM nota’s en circulaires uitvaardigde met normeringen, stond de ministerraad (met andere
vakministers) buitenspel. Lubbers wilde daarom dat de ministerraad, indien nodig, zou moeten
beraadslagen en besluiten over nota’s en circulaires.33 Een dag later sloten beide bewindspersonen
van het ministerie van Economische Zaken zich aan bij het standpunt van de minister-president.34 Dit
voorstel is niet aangenomen.

28
29
30

31
32
33
34

Brief van de minister-president aan de minister van VROM. 20 oktober 1993. Kenmerk: 93M007815.
Tweede Kamer (1993-94) 22 666, nr. 3.
De voorgestelde norm voor het groepsrisico is een kans van 1: 1.000 per jaar voor een ongeval met 10
doden in bestaande situaties en 1: 100.000 per jaar voor nieuwe situaties. Voor individuele risico’s werden
normen vastgesteld die een factor 10 kleiner zijn. Tweede Kamer (1993-94) 22 666, nr. 3, p. 2-3.
Brief van de minister van VROM aan de minister-president. 29 oktober 1993. Kenmerk: 932610/1422.
Brief van de minister-president aan de minister van VROM. 3 november 1993. Kenmerk: 93M008173.
Brief van de minister van VROM aan de minister-president. 29 oktober 1993. Kenmerk: 932610/1422.
De minister en staatssecretaris van Economische Zaken schreven een brief aan de ministerraad waarin zij
hun zorgen uitten over het door VROM gevoerde risicobeleid. Zie: brief van de minister en staatssecretaris
van Economische Zaken aan de voorzitter en leden van de ministerraad. 4 november 1993. Kenmerk:
ES/RBM/MRO 93082295.b31.

110

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
In een brief van vier kantjes aan de Tweede Kamer bekritiseerden beide bewindspersonen van
Economische Zaken het risicobeleid van VROM.35 Zij noemden, onder andere, de concurrentiepositie
en werkgelegenheid die zouden worden bedreigd bij een te stringent risicobeleid. Zij stelden in hun
brief dat het departement van Economische Zaken zelf onderzoek verrichtte naar Omgaan met
risico’s ‘en dat dit een katalyserende rol’ zou kunnen vervullen in de discussie over de verdere
vormgeving en het juridisch kader van het risicobeleid. Het risicobeleid zou generiek moeten gelden,
in plaats zich specifiek te richten op bepaalde sectoren.
Dit standpunt van Economische Zaken had tot gevolg dat een vuurwerkbranche—wat betreft het
risicobeleid—gewoon kon ‘meeliften’ op de belangen van de zware industrie en Schiphol. In de
volgende paragraaf zullen we zelfs zien dat conflicten tussen de ministeries van VenW en VROM over
de regulering van professioneel vuurwerk de invoering van belangrijke wetgeving op het gebied van
het vervoer van gevaarlijke stoffen zou tegenhouden.
Het “regeren per circulaire” door minister Alders bleef Minister-president Lubbers een doorn in het
oog. Op 7 december 1993 stuurde hij een brief naar minister Alders van VROM waarin hij zijn zorgen
hierover uitte —met als belangrijkste zorg “of daarmee een ordelijke besluitvorming in de
ministerraad plaatsvindt.”36 Maar de brief van Lubbers lijkt weinig effect te hebben gehad. Half
december beloofde Minister Alders (ter uitvoering van de motie van Esselink en Feenstra) de Tweede
Kamer om alvast een circulaire te delen vooruitlopend op een Algemene Maatregel van Bestuur
(AMvB). Dit was weer tegen het zere been van de minister-president, die hierin wederom een actie
zag van de minister VROM om de ministerraad buitenspel te zetten.37 Lubbers informeerde de
ministerraad van 17 december 1993 dat hij had besloten tot een evaluatie van de normstelling voor
externe veiligheid van inrichtingen volgens de wet Milieubeheer. Daarnaast zou er speciale aandacht
worden besteed aan de bevoegdheidsverdeling ten aanzien van externe veiligheid, de formele
grondslag in wet- en regelgeving en de basis voor de normstelling in de verschillende sectoren.38
Uiteindelijk stemde het ministerie van VROM in met dit voorstel van de minister-president.39 Het
betekende dat het ministerie van VROM niet de eindverantwoordelijkheid zou krijgen over
vraagstukken van externe veiligheid.

35
36

37

38

39

Zie: TK (1988-89) 21 137, nr. 5. Nationaal Milieubeleidsplan. Omgaan met Risico’s.
Hij drukte Alders op het hart voorzichtig te zijn. Lubbers eindigde de brief met het voorstel aan Alders om
hun bilateraal te maken afspraken zo sober en praktisch mogelijk te houden—om “collegiale ongelukken te
vermijden”. Het conflict liep dus zeer hoog op. In zijn memoires, opgetekend door Theo Brinkel, is Ruud
Lubbers positief in zijn oordeel over Alders. Hij typeert hem als een (nog) niet ervaren bestuurder, wiens
komst op VROM een politieke benoeming is, maar die hard werkt en zeker het nodige zal presteren. Zie:
Ruud Lubbers en Theo Brinkel. 2020. Haagse jaren: De politieke memoires van Ruud Lubbers. Amsterdam:
Ambo Anthos, p. 240 en p. 268.
Immers, over een AMvB moet in de ministerraad na beraad worden besloten, over een circulaire hoeft de
ministerraad zich niet te buigen. Minister-president Lubbers besloot vervolgens op eigen houtje een
actiepunt te amenderen die in het Nationaal milieubeleidsplan-2 stond ten behoeve van de ministerraad
van 17 december 1993. Zie: Brief van de minister-president aan de minister van VROM. 13 december 1993.
Kenmerk: 93M009302.
Er ging een groot aantal brieven over en weer. Er ontstond discussie over de vraag hoe breed de scope van
de evaluatie zou worden: het externe veiligheidsbeleid in volle breedte of beperkt tot de Seveso-richtlijn
(milieuaspecten van straling, gevaarlijke stoffen, of inrichtingen). De evaluatie werd beperkt tot het laatste.
Zie: brief van de plaatsvervangend directeur-generaal Milieubeheer aan de minister van VROM. 14
december 1993. Kenmerk: DGM/SVS/15093002.
Zie: bijlage 2 bij brief van de minister-president aan de leden van de ministerraad, 16 december 1993.
Kenmerk: 93M009528.

111

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
5.1.6 Conclusie
De context waarbinnen beleid, wet- en regelgeving op het gebied van vuurwerk werd ontwikkeld,
kenmerkte zich tussen 1989 en 1994 door politiek-bestuurlijke strijd. Het ministerie van VROM stelde
scherpe richtlijnen voor de beperking van de effecten van gevaarlijke (risicovolle) activiteiten. De
Tweede Kamer stelde voor om redelijkheids- en haalbaarheidscriteria te formuleren in richtlijnen.
Toen de minister van VROM toch doorzette, ontstond er een hoogoplopend conflict met de ministerpresident die bang was dat scherpe normen nadelig waren voor risicovolle activiteiten in Nederland,
zoals bij de luchthaven Schiphol, spoorwegemplacementen of zware industrie.
Politiek conflict binnen het kabinet creëerde onduidelijkheid in beleid en bevoegdheden van
ministeries op het gebied van externe veiligheid. Binnen het kabinet bestond er tussen 1989 en
1994 geen overeenstemming over aanvaardbare normen in het veiligheidsbeleid. Het ministerie van
VROM werd door de Tweede Kamer gedwongen om ruimere veiligheidsnormen te hanteren.
- Er was onduidelijkheid in hoeverre veiligheidsrisico’s konden worden geaccepteerd, en in
hoeverre effecten van ongelukken moesten worden beperkt.
- Bovendien werden geen specifieke normen voor sectoren vastgesteld. Hierdoor kon de
vuurwerkbranche meeliften op de belangen van de zware industrie en Schiphol.
- Door een strijd binnen het kabinet over verantwoordelijkheidsverdeling op het gebied van
externe veiligheid, bleef bovendien onduidelijk welk ministerie welke bevoegdheden had op dit
gebied.

5.2 Interdepartementale strijd om de verantwoordelijkheid voor professioneel vuurwerk: 1991 1994
In de vorige paragraaf kwam naar voren dat verantwoordelijkheden voor het externe
veiligheidsbeleid bij verschillende ministeries lag. Het ministerie van VROM trok veel van deze
verantwoordelijkheden naar zich toe. Het ministerie van VenW wilde hun verantwoordelijkheden
afstoten wat betreft activiteiten met gevaarlijke stoffen die niet gerelateerd waren aan vervoer. Het
lijkt voor de hand te liggen dat die overdracht zeer voorspoedig zou verlopen. De werkelijkheid was
heel anders. De overdracht van verantwoordelijkheden voor vuurwerk van VenW naar VROM bleek
een jarenlange splijtzwam te zijn tussen beide ministeries, waarover deze ministeries al sinds 1985
met elkaar in gesprek waren. Het leidde ertoe dat er maar geen besluit over professioneel vuurwerk
tot stand kwam.
Wat betreft consumentenvuurwerk lag dit anders. Het ministerie van VROM werkte begin jaren ’90
samen met het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC) en het ministerie van SZW
aan een nieuw besluit voor consumentenvuurwerk.40 Tien jaar eerder, op 16 juli 1982, was al een
vuurwerkbesluit in werking getreden dat was ontleend aan de Warenwet.41 In dat vuurwerkbesluit
werden nadere regels gesteld voor het geluidsniveau van consumentenvuurwerk. Gezien het feit dat

40

41

Het ministerie van WVC was de rechtsvoorganger van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Cultuur.
Besluit van 26 juli 1982, Stb. 1982, 488, opgesteld door de staatssecretaris van Volksgezondheid en
Milieuhygiëne en de staatssecretaris van Economische Zaken. Een kleine wijziging werd doorgevoerd op 6
april 1990 in verband met de verzelfstandiging van de dienst van het IJkwezen; Staatsblad 1990, 219.

112

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
het omgaan met vuurwerk ook andere gevaren kon opleveren dan geluidsoverlast, werd het
noodzakelijk gevonden dat er een nieuw vuurwerkbesluit zou moeten komen. Dit vuurwerkbesluit
zou moeten worden ontleend aan de Wet milieugevaarlijke stoffen (Wms). Uiteindelijk zou dit
nieuwe vuurwerkbesluit worden gepubliceerd op 4 februari 1993. Het had alleen betrekking op
consumentenvuurwerk.42 Professioneel vuurwerk werd hierin niet geregeld.

5.2.1 Interdepartementale strijd over verantwoordelijkheden voor professioneel vuurwerk
Vuurwerk is een gevaarlijke stof. Sinds de jaren ’80 woedde er een interdepartementale strijd tussen
de ministeries van VenW en VROM over de vraag waar de verantwoordelijkheid voor gevaarlijke
stoffen zou moeten worden belegd. De Wet gevaarlijke stoffen (Wgs) viel onder de
verantwoordelijkheid van het ministerie van Verkeer en Waterstaat (VenW). Het was het ministerie
van VenW al jaren een doorn in het oog dat specifieke niet-vervoersactiviteiten met gevaarlijke
stoffen onder haar verantwoordelijkheid vielen. Voor het gebruik (‘bezigen’ genoemd in de wet) van
gevaarlijke stoffen moest het ministerie van VenW bezigingsvergunningen afgeven. Ook voor het
afleveren van gevaarlijke stoffen en het ‘ter aflevering voorhanden hebben’ van gevaarlijke stoffen
was een vergunning nodig van het ministerie van VenW. Op naleving van deze vergunningen werd
toezicht gehouden eerst door het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen (KCGS) en later door de
Rijksverkeersinspectie (RVI) van dit ministerie.
Het ministerie van VenW vond het vanuit haar kerntaken onwenselijk om voor dergelijke activiteiten
verantwoordelijk te zijn en daarvoor capaciteit en middelen te moeten inzetten. Het wilde zich
beperken tot een verantwoordelijkheid voor de import en het vervoer van gevaarlijke stoffen. In
1979 schreef het toenmalige directoraat van het Verkeer van VenW een notitie aan de Tweede
Kamer met daarin een pleidooi voor een overgang van de Wgs naar een nieuwe wet: de Wet vervoer
gevaarlijke stoffen (Wvgs).43 Die ene letter verschil zou in de praktijk veel gaan uitmaken. In de
nieuwe wet zou namelijk worden opgenomen dat de verantwoordelijkheden van VenW voor
gevaarlijke stoffen zich uitsluitend beperkten tot het vervoer. De wet kwam er (voorlopig) niet,
omdat het ministerie van VROM geen verantwoordelijkheid wilde dragen voor de andere
verantwoordelijkheden rond activiteiten met gevaarlijke stoffen.
Als tussenoplossing trad in 1986 de Wet milieugevaarlijke stoffen (Wms) in werking. In deze wet
verschoof een deel van de formele verantwoordelijkheid voor gevaarlijke stoffen van het ministerie
van VenW naar het ministerie van VROM.44 Maar, VROM kon en wilde niet alle taken overnemen,
mede vanwege de expertise die daarvoor nodig was en niet beschikbaar was binnen het ministerie.

42

43

44

De Wet milieugevaarlijke stoffen was ingesteld op 5 december 1985 “ter aanvulling van de bestaande
wetgeving nieuwe regelen te stellen ter bescherming van mens en milieu tegen gevaarlijke stoffen en
preparaten.”
Zie: Notitie van het Directoraat van het Verkeer, Ministerie van VenW, aan de voorzitter van de Tweede
Kamer. Notitie vervoer gevaarlijke stoffen. Kenmerk: DGV/A-5/V27486. 27 september 1979. Zie ook: TK
(1979-80) 15 815, nr. 1. De “Regels betreffende het "bezigen" van gevaarlijke stoffen, zoals de WGS wel
kent”—zo staat in de notitie—"zouden vervallen, omdat in het kader van andere wetten hetzelfde, maar
ook beter, kan worden geregeld.”
In de toelichting op het vuurwerkbesluit Wgs 1993 stelde het kabinet: Artikel 68, onderdeel B, van de Wet
milieugevaarlijke stoffen (Wms) brengt een wijziging aan in de Wet gevaarlijke stoffen (Wgs), waardoor
bepaalde handelingen met ontploffingsgevaarlijke stoffen niet meer onder de werkingssfeer van de Wgs
vallen. Zie ook Nota van Toelichting vuurwerkbesluit milieugevaarlijke stoffen, onder 1. Algemeen.

113

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Daarom bleef ondertussen de Wet gevaarlijke stoffen gewoon nog in werking—met het daarop
gebaseerde Reglement gevaarlijke stoffen (Rgs) en daarmee ook de verantwoordelijkheden van het
ministerie VenW—tot groot ongenoegen van dat ministerie.
Ondanks dat er nog niets was geregeld, had het ministerie van VenW problemen met de capaciteit
van het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen. Vuurwerk was hierbij het struikelblok. Op 10 januari
1989, waarschuwde de directeur-generaal voor het Vervoer dat het Korps Controleurs Gevaarlijke
Stoffen niet de capaciteit had om alle niet-vervoer gerelateerde activiteiten rond vuurwerk te
controleren.45 De discussie sleepte zich voort en het ministerie van VenW probeerde het ministerie
van VROM over te halen om haar verantwoordelijkheid te nemen voor alle niet-vervoersactiviteiten
rond gevaarlijke stoffen.46 Ook nu was het de gevaarlijke stof vuurwerk die daarbij een
complicerende factor was. Op 11 juli 1990 schreef de directeur-generaal Vervoer van het ministerie
van VenW aan de directeur-generaal Milieubeheer van het ministerie van VROM dat “het uiterst
ongewenst zou zijn dat de inwerkingtreding van de Wet vervoer gevaarlijke stoffen, waarvan het
ontwerp (…) aan de Tweede Kamer zou worden aangeboden, zou worden vertraagd doordat de
vuurwerkregelgeving niet op tijd zou zijn overgenomen door de Wet milieugevaarlijke stoffen.”47
Kortom, een snelle introductie van de Wvgs ter vervanging van de Wgs—op het belangrijke
beleidsterrein van gevaarlijke stoffen—werd opgehouden door het onderwerp vuurwerk.

5.2.2 Verantwoordelijkheden vanuit verschillende juridische regimes
Het blijkt dat er twee verschillende juridische regimes, naast elkaar, de opslag van (professioneel)
vuurwerk reguleerden. Deze regimes zijn pas met het vuurwerkbesluit van 2002 samengevoegd
onder het wettelijk kader van de Wet milieubeheer. Het eerste regime was dat van het Reglement
gevaarlijke stoffen—afgeleid uit de Wet gevaarlijke stoffen. Hiervoor was het ministerie van Verkeer
en Waterstaat verantwoordelijk. Vergunningen werden verstrekt door het Korps Controleurs
Gevaarlijke Stoffen en later de Rijksverkeersinspectie. Het tweede regime was dat van de Hinderwet
(later de Wet milieubeheer). Hiervoor was het ministerie van VROM verantwoordelijk. Deze
vergunningen werden verstrekt door gemeentebesturen, geadviseerd door bureau Hinderwetzaken
(later bureau Adviseur Milieuvergunningen) van het ministerie van Defensie.

45

46

47

Brief van de directeur-generaal voor het Vervoer van het ministerie van VenW aan de plaatsvervangend
directeur-generaal Milieubeheer van het ministerie van VROM. 10 januari 1989. Ontwerp vuurwerkbesluit
Wet gevaarlijke stoffen. Kenmerk: 07.813/I/7-54. Er werd gerefereerd naar vuurwerk in het algemeen.
Daar had VROM weinig trek in zolang er geen voldoende gekwalificeerde mensen en middelen tegenover
stonden. Op 20 februari 1989 kwam de directeur-generaal Vervoer zijn collega’s van Milieubeheer en van
Volksgezondheid tegemoet door te verzekeren dat het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen (van VenW)
bereid waren om belast te blijven met toezicht en controle op vuurwerk, vermits VROM en WVC vier tot zes
formatieplaatsen ter beschikking zou stellen. (Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De
Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 398.).
Brief van de directeur-generaal voor het Vervoer van het ministerie van VenW aan de directeur-generaal
van het ministerie van VROM. 11 juli 1990. Ontwerp vuurwerkbesluit/ plofbesluit Wet gevaarlijke stoffen.
Kenmerk: GB5/V022875. Zie ook: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE
Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 398. Saignant detail: De betreffende directeurgeneraal Milieubeheer zou 10 jaar later lid worden van de Commissie onderzoek vuurwerkramp.

114

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
Eerste regime: Reglement gevaarlijke stoffen
Wat waren de activiteiten rond professioneel vuurwerk waarvoor het ministerie van VenW—vanuit
het Reglement gevaarlijke stoffen—verantwoordelijk was? Het betrof vier activiteiten:
1. Bezigen. Vanuit artikel 41 Rgs.: Vergunning voor het bezigen van professioneel vuurwerk. Dit was
een vergunning om professioneel vuurwerk te mogen afsteken en alle andere activiteiten te
verrichten die daarbij behoren. De vergunning regelde dat dit op een veilige en professionele
wijze zou plaatsvinden.
a. De bezigingsvergunning werd voor één jaar afgegeven aan een bedrijf. De korpschef die
verantwoordelijk was voor het gebied waar het bedrijf was gevestigd moest toestemming
geven voor het verlenen van de bezigingsvergunning.
b. De vergunning betrof alle gevarensubklassen van vuurwerk (1.1 t/m 1.4). Er werden geen
nadere eisen gesteld aan de hoeveelheden gebezigd professioneel vuurwerk. Er werden tot
1999 ook geen eisen gesteld aan de opslag van het professioneel vuurwerk.
c. Er werden eisen gesteld aan de professionaliteit van de personen die het professioneel
vuurwerk mochten bezigen. De namen van ‘bezigers’ van het betreffende bedrijf werden
opgenomen op een lijst als bijlage bij de vergunning.
d. Verdere eisen die gesteld werden, waren een meldingsplicht bij het KCGS (later de RVI); het
bijhouden van een register met alle gebezigde stoffen inclusief gevarensubklasse; een bewijs
van geen bezwaar van de burgemeester van de gemeente waar het vuurwerk werd gebezigd;
weersomstandigheden waaronder (niet) gebezigd mocht worden; opruimen van (nietontplofte) vuurwerkresten; melden van incidenten.
2. Afleveren. Vanuit artikel 33 Rgs.: Vergunning voor het afleveren, danwel ter aflevering
voorhanden hebben van professioneel vuurwerk. Dit was een vergunning om professioneel
vuurwerk te mogen afleveren aan bezigers. De vergunning regelde dat professioneel vuurwerk
niet in ondeskundige handen terecht zou komen.
a. Aan de afleververgunning werd geen termijn gekoppeld. De korpschef die verantwoordelijk
was voor het gebied waar het bedrijf was gevestigd moest toestemming geven voor het
verlenen van de afleververgunning.
b. De vergunning betrof alle gevarensubklassen vuurwerk (1.1 t/m 1.4). Er werden geen nadere
eisen gesteld aan de hoeveelheden professioneel vuurwerk die mocht worden afgeleverd, of
ter aflevering voorhanden gehouden mocht worden.
c. Er werden nadere eisen gesteld aan degenen aan wie er afgeleverd mocht worden: dit was
een vastgestelde lijst van bedrijven die een bezigingsvergunning hadden.
d. Een verdere eis die gesteld werd, was het bijhouden van een register met al het afgeleverde
inclusief de gevarensubklassen.
Naast de bovengenoemde niet-vervoeractiviteiten had het KCGS (later de RVI) twee
vervoersactiviteiten waarvoor het ministerie van Verkeer en Waterstaat de verantwoordelijkheid
wilde behouden:
3. Vervoeren. Vanuit artikel 8 Wgs.: Het ministerie van VenW kon een ontheffing verlenen voor het
vervoeren van gevaarlijke stoffen. Dit was een vergunning om professioneel vuurwerk te mogen
vervoeren.
a. Deze vergunning werd voor een specifieke periode afgegeven aan een bedrijf.
b. De vergunning betrof vuurwerkartikelen die genoemd werden in de ontheffing en in een
bijlage.
c. Er werden nadere eisen gesteld aan de wijze van vervoer.
115

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
4. Importeren. Vanuit artikel 30 Rgs.: Vergunning voor het binnen Nederlands grondgebied brengen
van ontploffingsgevaarlijke stoffen. Dit is een vergunning om professioneel vuurwerk te mogen
importeren.48 De vergunning regelde dat professioneel vuurwerk alleen door bedrijven met een
bezigingsvergunning werd geïmporteerd.
a. De importvergunning werd per transactie afgegeven aan een bedrijf. In een bijlage werden
de geïmporteerde stoffen opgegeven, inclusief de gevarenklasse.
b. Er werd als nadere eis gesteld dat de geïmporteerde stoffen moesten worden opgeslagen op
een vastgestelde locatie.49
c. Een verdere eis die gesteld werd, was het bijhouden van een register met al het
geïmporteerde vuurwerk inclusief de gevarensubklassen.
d. Een verdere eis was een melding aan het KCGS tenminste 24 uur voordat de stoffen werden
binnengebracht in Nederland.

Opslag: vereisten vanuit het Reglement gevaarlijke stoffen
Uit de bovenstaande beschrijving van de activiteiten rond professioneel vuurwerk, blijkt dat het
ministerie van VenW op grond van het Rgs. geen eisen stelde aan de opslag van professioneel
vuurwerk—anders dan de aanwijzing van een specifieke opslaglocatie in de importvergunning. Waar
het professioneel vuurwerk in de bezigingsvergunning van afkomstig was, werd in deze vergunning
zelf niet geregeld. Hetzelfde gold voor de afleververgunning. Vanuit het Reglement gevaarlijke
stoffen werden er ook geen nadere eisen gesteld aan de locatie waar het professionele vuurwerk
“ter aflevering voorhanden” werd gehouden. Vanuit de vergunningen van het ministerie van VenW
bezien, was de opslag van professioneel vuurwerk dus een ongereguleerd ‘niemandsland’.
Het ministerie van VenW moet zich bewust zijn geweest van dit ‘niemandsland’, want vanaf 1993
werd er de bepaling opgenomen in de bezigingsvergunning dat “[b]edoelde ontploffingsgevaarlijke
stoffen/ voorwerpen dienen afkomstig te zijn uit een daartoe geschikte Hinderwetbewaarplaats.”50
Het jaar ervoor was deze bepaling nog niet opgenomen in de bezigingsvergunningen.51 Juridisch
werd het begrip “geschikte Hinderwetbewaarplaats” niet (meer) gebruikt.52 Ongetwijfeld begreep
iedereen dat hiermee werd bedoeld dat de inrichting moest voldoen aan de vereisten uit een
(gemeentelijke) vergunning die was afgegeven op basis van de Hinderwetvergunning.53 In 1999

48
49

50

51

52
53

Voor consumentenvuurwerk golden andere regels.
Bijvoorbeeld, op 21 november 1990 werd aan SE Fireworks door de commandant van het Korps Controleurs
Gevaarlijke Stoffen een vergunning verleend om uiterlijk 5 december 1990, 760 zwermpotten en 790
fonteinen ‘groot vuurwerk’ (brutogewicht ca. 419,4 kg.) te importeren. Dit vuurwerk moest volgens de
KCGS-vergunning worden opgeslagen op de Tollensstraat 50 te Enschede. Zie: vergunning GB/V027386.
Zie: Bezigingsvergunning van SE Fireworks van 24 mei 1993 (kenmerk: RVI/BEZ 145), uitgegeven door de
Rijksverkeersinspectie. Deze vergunning was gearchiveerd onder nummer LCI-0732 in het archief dat is
opgebouwd na de vuurwerkramp van Enschede.
Zie: Bezigingsvergunning van SE Fireworks van 30 juni 1992 (kenmerk: KCGS/BEZ. 114), uitgegeven door het
Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen. In dit besluit ontbreekt elke verwijzing naar opslag. Deze vergunning
was gearchiveerd onder nummer LCI-0729.
De term ‘bewaarplaats’ werd in de Hinderwet van 1875 genoemd in verband met vuurwerk.
Interessant is dat ook de bezigingsvergunning van SE Fireworks uit 1994 nog verwijst naar de verplichting
om de stoffen/ voorwerpen op te slaan in een “daartoe geschikte Hinderwetbewaarplaats.” Op dat moment
was de Wet milieubeheer al ingegaan en gaven gemeenten geen Hinderwetvergunningen meer af, maar
milieuvergunningen. Zie: Bezigingsvergunning van SE Fireworks van 26 mei 1994 (kenmerk: RVI/BEZ. 176),
uitgegeven door de Rijksverkeersinspectie. Deze vergunning was gearchiveerd onder nummer LCI-0735.

116

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
treffen wij een vereiste aan in de RVI-bezigingsvergunning dat “bedoelde ontploffingsgevaarlijke
stoffen/ voorwerpen afkomstig dienen te zijn uit een geschikte bewaarplaats, voor welk doel een
vergunning is afgegeven involge de Wet milieubeheer.”54
Het Rgs. had ook een paragraaf opgenomen over het “nederleggen” van gevaarlijke stoffen. Het
reguleren hiervan behoorde weer niet tot de bevoegdheid van de Rijksverkeersinspectie, maar tot
die van het gemeentebestuur. Krachtens het Rgs. (artikelen 18 en 19) kon het college van
Burgemeester en Wethouders (BenW) een ontheffing verlenen voor het verbod op het ‘nederleggen’
van gevaarlijke stoffen. Uit het Rgs. bleek niet duidelijk wat met nederleggen werd bedoeld. Er was
ook geen jurisprudentie over de juridische betekenis van dit begrip. Het leek te duiden op een
toestand tussen opslag en vervoer/ of bezigen in. Bijvoorbeeld het tijdelijk opslaan van vuurwerk in
de overslag tussen zeehaven en goederentransport. In de praktijk gaven gemeentebesturen nog wel
ontheffingen af aan vuurwerkbedrijven om, in afwachting van een Hinderwetvergunning (of later:
milieuvergunning) vuurwerk binnen de gemeente te mogen opslaan.55 Het ministerie van VenW vond
dit een oneigenlijk gebruik van de ontheffingsregeling.56
Tweede regime: opslag vanuit de Hinderwet en Wet milieubeheer
Voor de opslag van vuurwerk vanaf 1000 kilogram bestond er een vergunningsplicht bij het College
van burgemeester en wethouders.57 Deze verplichting vloeide eerst voort uit de Hinderwet (Hw) en
na 1 maart 1993 uit de Wet milieubeheer (Wmb). De milieudiensten van de gemeenten hadden tot
taak om in de Hinderwet/ milieuvergunningen nadere eisen te stellen ten aanzien van de
opslaglocatie, de wijze van opslag, de hoeveelheden vuurwerk—gespecificeerd naar de
gevarensubklassen en wijze van opslag. De gemeentelijke milieudiensten moesten zich hierbij laten
adviseren door de brandweer en door een bureau van het ministerie van Defensie (eerst bureau
Hinderwetzaken genoemd en later bureau Adviseur Milieuvergunningen). Dat laatste bureau was
ook, samen met de milieudienst, toezichthouder op de vergunning verplichte opslag van vuurwerk.
Wat was dan de taak van het ministerie van VROM? Het ministerie van VROM had tot taak om
regelgeving op te stellen die een kader bood voor gemeenten om hun vergunningverlening op te
baseren. Daarvoor werd een vuurwerkbesluit voorbereid met als grondslag de Wet milieugevaarlijke
stoffen. Voor consumentenvuurwerk was dit niet zo problematisch voor het ministerie van VROM,
omdat de verantwoordelijkheid voor die activiteiten lag bij het decentraal bestuur. De Afdeling
Hinderwet van het ministerie van VROM en de Inspectie Milieuhygiëne hadden de taak om toe te

54

55

56

57

Zie: Bezigingsvergunning van SE Fireworks van 3 juni 1999 (kenmerk: RVI/BEZ 176A), uitgegeven door de
Rijksverkeersinspectie. Hierin was de betreffende bepaling opgenomen. De Commissie onderzoek
vuurwerkramp stelde in haar rapport dat een verwijzing naar de gemeentelijke vergunningverlening voor
het eerst werd opgenomen in 1999. (Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De
vuurwerkramp. Deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 324). Dat was een onjuiste constatering van
de commissie, gezien de eerdere verwijzingen naar de Hinderwetbewaarplaats.
Later, in 1996, is de activiteit ‘nederleggen’ overgegaan van het Wgs. naar de Wvgs, waardoor het onder de
vervoerswetgeving voor gevaarlijke stoffen kwam te vallen. In 1996 werd de Afdeling Wetgeving en
Juridische Zaken van het ministerie van VenW erop attent gemaakt dat in de nieuwe wet Wvgs. de term
“nederleggen” nader werd gedefinieerd met de aanvullende term “tijdens het vervoer”. Zie: interne telefax
van de Rijksverkeersinspectie, 27 maart 1996. Overgangsregeling RGS, Kenmerk: RVI/WVGS/f1.
Zie: interne telefax van de Rijksverkeersinspectie, 27 maart 1996. Overgangsregeling RGS, Kenmerk:
RVI/WVGS/f1.
Voor vuurwerkopslagplaatsen met minder dan 1000 kilogram vuurwerk werden nadere eisen gesteld in het
Besluit opslag vuurwerk Hinderwet van 19 oktober 1988. Zie: Staatsblad 1988, 503. Toezicht en handhaving
van dit besluit vielen onder de verantwoordelijkheid van de politie.

117

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
zien op de vergunningverlening door gemeentebesturen bij opslag met een grotere hoeveelheid dan
1000 kilogram. Dit werd tweedelijnstoezicht genoemd.
Voor professioneel vuurwerk lag het anders. Het ministerie van VROM zou de vergunningverlening
voor het bezigen en afleveren, alsmede het ter aflevering voorhanden hebben van professioneel
vuurwerk, moeten overnemen van het ministerie van VenW. Daarnaast zou het ministerie van VROM
via de milieuwetgeving een wettelijke basis moeten bieden voor de vergunningverlening bij
professioneel vuurwerk (via een vuurwerkbesluit) die een alternatief zou bieden voor het Reglement
gevaarlijke stoffen dat zou komen te vervallen.

5.2.3 Ambtenaren speelden het hard
Wat betreft professioneel vuurwerk werd een felle strijd op lager ambtelijk niveau gevoerd. Zo stelde
een voormalig ambtenaar van het ministerie van VROM in een interview met de Groene
Amsterdammer dat diens ministerie danig tegenspartelde.58 De ambtenaar vertelde zelfs dat hij werd
geïntimideerd door twee collega’s van VenW, waaronder een medewerker van het Korps Controleurs
Gevaarlijke Stoffen (KCGS) van het ministerie van VenW.59 De voormalig ambtenaar stelde dat de
onderhandelingen kansloos waren, waarna hij in 1990, een alarmerende notitie zou hebben
verstuurt naar zijn leidinggevenden bij VROM.60
Op 27 november 1990 besloot de minister van VenW tot een cruciale wijziging van het Reglement
gevaarlijke stoffen (Rgs).61 De definitie van de lijst van vuurwerken—die als bijlage bij het Rgs was
opgenomen—werd overbodig geacht.62 In de oude situatie werd in het Rgs een vergunning geëist bij
het invoeren, handelen en vervoeren van vuurwerk dat op de lijst stond—met bijpassende
vergunningsvereisten (zoals classificatie). Met het vervallen van de lijst per 1 januari 1991 vervielen
ook de eisen die gesteld werden aan de invoervergunning voor vuurwerk.63 De voormalig ambtenaar
stelde dat iedereen dus vuurwerk kon importeren zonder nader gestelde eisen aan de invoer.
Volgens de voormalig ambtenaar realiseerden de onderhandelingspartners van VenW en VROM zich
daarbij heel goed dat de feitelijke verantwoordelijkheid “voor de veiligheid in ons land in handen
[zou] worden gelegd van Chinese vuurwerkmakers en een stelletje onbetrouwbare Nederlandse
importeurs.”64

58

59

60

61

62
63

64

Er zouden geen mensen en middelen tegenover staan en men vond op VROM dat vuurwerk geen prioriteit
had vergeleken met andere gevaarlijke stoffen, zoals chloor, ammoniak, LPG en aardgas. Zie: Vuijk, S. 2012.
Wachten tot het weer mis gaat; de overheid faalde bij de ramp in Enschede. Groene Amsterdammer. 25
januari 2012.
Deze KGCS-medewerker, dhr. K, was dezelfde functionaris die als enige medewerker van het ministerie van
VenW in 1992, het TNO-rapport over de vuurwerkramp van Culemborg zou ontvangen en niet doorzetten.
Dhr. K bleef later, na zijn ontslag wegens integriteitsschending, zeer actief in het dossier over vuurwerk (zie
paragraaf 5.5.4).
Zie: Vuijk, S. 2012. Wachten tot het weer mis gaat; de overheid faalde bij de ramp in Enschede. Groene
Amsterdammer 25 januari 2012. Wij hebben deze notitie niet aangetroffen in de brondocumenten.
Zie: Besluit van 27 november 1990 tot wijziging van het Reglement Gevaarlijke Stoffen (Stb. 1968, 207),
Staatsblad 1990-600 (i.h.b. Artikel I, onder A, wijziging art. 1 Rgs). Er werd geen nadere toelichting gegeven.
Ingevoerd bij wijziging van het Rgs bij Besluit van 19 juli 1978, Stb. 1978, 436.
Den Breeijen, A. 2020. Tussen wal en (zee)schip: de vuurwerkramp en de (niet-)getrokken lessen. Over een
explosief onderwerp: classificatie en etikettering. Milieu en Recht 2020/27.
Zie: Vuijk, S. 2012. Wachten tot het weer mis gaat; de overheid faalde bij de ramp in Enschede. Groene
Amsterdammer 25 januari 2012.

118

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
5.2.4 Een besluit voor consumentenvuurwerk
In de zomer van 1991, enkele maanden na de vuurwerkramp van Culemborg, was er een uitgewerkt
ontwerpbesluit voor consumentenvuurwerk beschikbaar. Op 24 juli 1991 werd dit ontwerpbesluit
besproken in een gezamenlijk schriftelijk overleg met de Tweede Kamer commissies voor de
Volksgezondheid en voor Milieubeheer.65 Aangehecht aan het verslag van dit overleg was het
ontwerp-vuurwerkbesluit. Het vuurwerkbesluit was bedoeld om consumenten te beschermen tegen
gevaren van vuurwerk. De complete herziening van het vuurwerkbesluit was dan ook allereerst
ingegeven door problemen met de veiligheid van vuurwerk voor consumenten. De nota van
toelichting in het ontwerp-vuurwerkbesluit van 1991 geeft evenwel ook aan dat de herziening van
het vuurwerkbesluit mede was ingegeven door veranderingen in de regulering van gevaarlijke
stoffen.66
Uiteindelijk werd het vuurwerkbesluit 1993 (Wet milieugevaarlijke stoffen) gepubliceerd op 4
februari 1993 in het Staatsblad.67 Het belangrijkste onderdeel van het vuurwerkbesluit was de
introductie van een meldingsplicht bij het in- of uitvoeren van consumentenvuurwerk. Het idee was
dat hiermee een beter zicht kon worden verkregen op handelsstromen van vuurwerk en de illegale
component hiervan. De melding zou moeten worden gemaakt bij de Regionale Inspectie
Gezondheidsbescherming te Rotterdam. Daarmee had het ministerie van VenW een aantal taken van
het KCGS op het gebied van consumentenvuurwerk weten over te hevelen naar het ministerie van
WVC. Daarnaast stelde het vuurwerkbesluit eisen aan productveiligheid. Artikel 15 van het
vuurwerkbesluit stelde eisen aan de constructie, vervaardiging, staat, materiaal en
ontsteekinrichting, zodanig dat er redelijkerwijs geen letsel te verwachten was. Ook werd gesteld dat
de samenstelling van de explosieve stof zodanig zou zijn dat het consumentenvuurwerk niet
spontaan kon ontbranden.68

65

66

67

68

Zie: verslag van een overleg, vastgesteld op 8 augustus 1991. Vaststelling van de begroting van de uitgaven
en de ontvangsten van hoofdstuk XVI (Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur) voor het jaar
1991. TK (1990-91) 21 800, nr. 121. Antwoord op de vragen van commissieleden werd gegeven door
staatssecretaris Simons van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Aangezien het besluit was afgeleid uit de
Wet milieugevaarlijke stoffen ligt het voor de hand dat het ministerie van VROM betrokken was.
De introductie van artikel 68 in de Wet milieugevaarlijke stoffen was aangehouden (zie: Besluit van 18 mei
1993, houdende vaststelling van het tijdstip van gedeeltelijke inwerkingtreding van de Wms, Staatsblad
1993, 257) tot de inwerkingtreding van artikel 68B Wms verband houdend met de uitvoering van art. 3
Wgs. Dit betrof het Vwb-wms. Hierdoor waren plots hiaten ontstaan in regelgeving op het gebied van het
leveren en gebruik van vuurwerk. Het vuurwerkbesluit voorzag hier deels in. De nota verwijst naar Rgs, de
Beschikking inzake het binnen Nederlands grondgebied brengen van vuurwerk, het Besluit aflevering
ontploffingsgevaarlijke stoffen en de Lijst van vuurwerken. Zie: TK (1990-91) 21 800, nr. 121, p.11.
Besluit van 4 februari 1993, Stb. 1993, 215. Intrekking van het vuurwerkbesluit-warenwet en enkele andere
wijzigingen volgden eerst bij Besluit van 24 november 1993, houdende vaststelling van het tijdstip van
inwerkingtreding van de artikelen 15, 16, artikel 18A en B, artikel 19 en 21B, van het vuurwerkbesluit
WMS; in werking per 01-12-1993
Immers, de definitie van een specifieke lijst van vuurwerken, als bijlage bij het Rgs, was een half jaar eerder,
op 27 november 1990, overbodig geacht. Kennelijk dacht het kabinet nu aan de introductie van een
algemene ministeriële regeling met technische eisen in plaats van een lijst met vuurwerken. De leden van
de CDA-fractie maakten zich zorgen over de algemene strekking van dit artikel. Zij stelden voor om per
ministeriële regeling gedetailleerde technische eisen aan vuurwerk te stellen. Het kabinet stemde daarmee
in. Dit werd de latere Regeling nadere eisen aan vuurwerk. Zie: Oorspronkelijke regeling van 8 oktober
1996, Staatscourant 201; gewijzigd bij de Regelingen van 17 december 1996, Staatscourant 250, en 16
december 1997, Staatscourant 243. (Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. Deel A. De
Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 397).

119

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
5.2.5 Het verweesde besluit voor professioneel vuurwerk
Al in juli 1991 was de gedachte dat, naast consumentenvuurwerk, in een tweede deel van het
vuurwerkbesluit regels zouden worden gesteld voor professioneel vuurwerk. De Nota van Toelichting
beloofde de Tweede Kamer dat er een tweede, in ontwerp zijnde, regeling op grond van de Wms zou
voorzien in een regeling voor handelingen met ontplofbare stoffen. Dit betrof professioneel
vuurwerk, bestemd voor evenementen.69 De Nota van Toelichting stelde dat de bedoeling was dat
beide besluiten tegelijkertijd in werking zouden treden.70
Het vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk werd nooit gerealiseerd, ondanks de belofte in
1991 aan de Tweede Kamer.71 De achtergrond hiervan was gelegen in de strijd tussen de
departementen van VenW en VROM over wie verantwoordelijkheid zou moeten en kunnen dragen
voor uitvoering van een dergelijk besluit over professioneel vuurwerk (zie paragraaf 5.2.1). Het
rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp beschrijft deze strijd uitsluitend/vooral vanuit
het perspectief van de directeur-generaal Milieubeheer van het ministerie van VROM.72 Uit de nota
van toelichting blijkt dat zelfs al in een vroeg stadium, op 17 september 1990 (dus negen maanden
voor aanbieding van het ontwerp-vuurwerkbesluit consumentenvuurwerk aan de Tweede Kamer), er
ook een ontwerpbesluit over professioneel vuurwerk was gereedgekomen. Wij dit ontwerpbesluit in
geen van de aangeleverde documenten aangetroffen.
De regulering van activiteiten rond professioneel vuurwerk bleef hangen in een grijs gebied. Formeel
viel het onder de Wgs, vanuit het juridische regime waar het ministerie van VenW verantwoordelijk
voor was. Het ministerie van VROM wees op een beperkte milieurelevantie van het handelen met
ontplofbare stoffen (in het kader van externe veiligheid) en ook op het ontbreken van ervaring en
kennis bij VROM. Daarom vond het ministerie van VROM dat de verantwoordelijkheid voor de
controle op naleving van een vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk bij VenW zou moeten
blijven liggen—meer specifiek bij het KCGS. Later in het proces, in voorjaar 1992, bespraken de
directeur-generaal Milieubeheer van VROM en de directeur-generaal van de Arbeid van SZW een
alternatief om deze patstelling te doorbreken. De toezichthoudende taken met betrekking tot
professioneel vuurwerk zouden wellicht door de Arbeidsinspectie kunnen worden uitgeoefend.73

69

70
71

72

73

Dit is een relevant stukje informatie voor de volgende paragraaf van dit hoofdstuk over besluitvorming in de
CPR. De besluiten “vuurwerk/springstoffen” waarover de CPR wilde beschikken, betroffen waarschijnlijk
een separaat ontwerp-vuurwerkbesluit consumentenvuurwerk en een separaat ontwerp-vuurwerkbesluit
professioneel vuurwerk waaraan VROM werkte. Ondanks dat beide in de maak waren, zijn geen van beide
ooit door VROM gedeeld met de CPR.
Zie: TK (1990-91) 21 800, nr. 121, p.11.
Er werd door de regering later, in 1995, beargumenteerd dat professioneel vuurwerk afdoende zou zijn
geregeld via de Wet gevaarlijke stoffen. Zie: Antwoord op vraag 5 van het Kamerlid Leers (CDA) over
controle op vuurwerk (ingezonden 24 november 1995), Handelingen TK (1995-96), 772. Dit argument gaat
wellicht op tot 1996, wanneer uiteindelijk de Wet gevaarlijke stoffen wordt ingetrokken en de nieuwe Wet
Vervoer gevaarlijke stoffen in werking treedt.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de
overheid, de ramp, pp. 398-399. De betreffende directeur-generaal was zelf lid van de Commissie
onderzoek vuurwerkramp.
Het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp verwijst hierbij naar een notitie van de directie
Veiligheid van 23 april 1992 en een verslag van de staf van het directoraat-generaal van de Arbeid van 18
mei 1992. (Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks,
de overheid, de ramp, p. 399).

120

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
5.2.6 Conclusie over stagnatie in de ontwikkeling van een vuurwerkbesluit: 1991 - 1994
Het opstellen van een vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk strandde bij de vraag wie er
verantwoordelijkheid moest dragen voor de controle op, en de naleving van twee belangrijke
activiteiten met professioneel vuurwerk: het ‘bezigen’ en het ‘afleveren, danwel het voor aflevering
voorhanden hebben.’ Zoals het was geregeld, lag de verantwoordelijkheid daarvoor bij het ministerie
van VenW, in een juridisch regime vanuit de regulering van gevaarlijke stoffen dat losstond van het
juridische regime vanuit de externe veiligheid waarvoor het ministerie van VROM verantwoordelijk
was. Overdracht van deze verantwoordelijkheden op het gebied van professioneel vuurwerk lag voor
de hand, maar het ministerie van VROM wilde deze niet overnemen, met als argument dat men
daarvoor de expertise noch de capaciteit voor kon vrijmaken.
Conflict over wie verantwoordelijkheid zou moeten dragen voor de niet-vervoersaspecten van
professioneel vuurwerk leidde ertoe dat de ministeries van VenW en VROM tussen 1991 en 1994
geen vuurwerkbesluit hebben opgesteld voor professioneel vuurwerk. Hierdoor bleven er twee
juridische grondslagen voor de regulering van professioneel vuurwerk naast elkaar bestaan.
- Bezigen en ter aflevering voorhanden hebben bleven de verantwoordelijkheid van het ministerie
van VenW vanuit wetgeving op het gebied van gevaarlijke stoffen.
- De bezigingsvergunning stelde vanaf 1993 eisen aan de opslag van professioneel vuurwerk (in een
geschikte Hinderwetbewaarplaats).
- Eisen aan opslaglocaties waren daarnaast ook de verantwoordelijkheid van het ministerie van
VROM vanuit de milieuwetgeving.
5.3 Machteloosheid in het interdepartementaal overleg: 1991 - 1994
5.3.1 De Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR)
Wij gaan terug in de tijd om een belangrijk interdepartementaal overlegorgaan te bespreken dat
zich—tegelijkertijd met de activiteiten van de ministeries van VenW en VROM—bezighield met het
opstellen van richtlijnen voor het omgaan met gevaarlijke stoffen: de Commissie Preventie van
Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR).
De interdepartementale commissie Preventie van Rampen door Gevaarlijke Stoffen (CPR) was
jarenlang bij uitstek het interdepartementale beleidsorgaan dat een schakel vormde tussen nieuwe
kennis van gevaarlijke stoffen, wet- en regelgeving en de uitvoeringspraktijk van vergunningverlening
aan individuele bedrijven. Technische kennis, zoals beschreven in PML-TNO-rapporten, moest
immers worden vertaald in kaders voor normen, handelswijzen, of procedures om in de praktijk
toegepast te kunnen worden. Omdat bij deze vertaalslag verschillende ministeries waren betrokken,
was het noodzakelijk om hierbij af te stemmen tussen deze ministeries.
Samenstelling van de CPR
De afgevaardigden in de CPR waren binnen hun ministerie hogere ambtenaren en verantwoordelijk
voor gevaarlijke stoffen.74 Sommige leden bekleedden relatief hoge ambtelijke functies.

74

Oorspronkelijk betrof het directeuren-generaal, vanaf begin jaren ‘90 werden dit directeuren en hoofden
van hoofdafdelingen, sectorhoofden en afdelingshoofden. Hun positie als hogere ambtenaar op het gebied

121

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
-

De secretaris van de CPR was de coördinator Preventie van Rampen van de afdeling Chemische
Veiligheid van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW). Diens afdeling
bracht kort na de ramp in Culemborg de directeur-generaal van de Arbeid van het ministerie op
de hoogte, die vervolgens de minister informeerde.
De voorzitter van de CPR was hoofd van de afdeling Chemische Veiligheid van het directoraatgeneraal van de Arbeid (DGA) van het ministerie van SZW—de hoogste functionaris van het
ministerie op het specifieke gebied van interne veiligheid.
De vertegenwoordiger van het ministerie van Binnenlandse Zaken was het hoofd van afdeling
Preventie, Preparatie en Repressie (PPR) van de directie Brandweer/Inspectie voor het
Brandweerwezen van het directoraat-generaal voor Openbare Orde en Veiligheid (DGOOV). Kort
na de vuurwerkramp in Culemborg werd deze vertegenwoordiger het hoofd van de
hoofdafdeling Brandweerzorg binnen dit directoraat-generaal. Het was deze functionaris die op
24 juni 1991 een korte notitie had geschreven om de vuurwerkramp van Culemborg op de
agenda van de CPR te zetten.
De vertegenwoordiger van het ministerie van Verkeer en Waterstaat was het hoofd van de
hoofdafdeling Gevaarlijke Stoffen van het directoraat-generaal voor het Vervoer (DGV).
Ten slotte werd het ministerie van Volksgezondheid, Ruimtelijke Ordening en Milieu
vertegenwoordigd door de Directeur Stoffen, Risicobeheersing en Straling van het directoraatgeneraal Milieubeheer.

-

-

-

De afgevaardigden van de vier ministeries vormden een soort ‘algemene vergadering’ die als
voornaamste doel had om belangrijke, relevante onderwerpen op het gebied van omgang met
gevaarlijke stoffen te agenderen en vervolgens te delegeren naar werkgroepen. De CPR-werkgroepen
vertaalden (nieuwe) technisch-inhoudelijke kennis in (veranderde) richtlijnen met nieuwe, soms
strengere normen. Als technisch-wetenschappelijke kennis liet zien dat een bepaalde technologie, of
technologische ontwikkeling nieuwe of andere gevaren meebracht, dan konden de normen worden
aangepast.75
In de CPR-werkgroepen werden vervolgens ‘richtlijnen’ uitgewerkt door gespecialiseerde experts in
dienst van de overheid—meestal onder voorzitterschap van een van de leden van de CPR. De CPR
stelde richtlijnen voor vergunningverlening voor de omgang met gevaarlijke stoffen, zoals het
vervoer en de opslag. De door de CPR gestelde normen waren geen beleidsregel, in de zin van de
(latere) Algemene wet bestuursrecht. Desalniettemin was het gebruik dat vergunningverleners hun
vergunningverlening baseerden op CPR-richtlijnen.76
De CPR-richtlijnen waren dus een belangrijk instrument om een veilige omgang met gevaarlijke
stoffen wettelijk te borgen. Een goed voorbeeld van CPR-richtlijnen uit de tijd rond de vuurwerkramp
in Culemborg zijn die op het gebied van LPG. De richtlijnen zijn gekomen na de ramp in camping Los
Alfaques ('De Zandduinen') bij Alcanar, een klein Spaans plaatsje gelegen aan de Costa Dorada tussen
Zaragossa en Barcelona. Op 11 juli 1978 reed een vrachtwagen die (over)beladen was met 25 ton

75

76

van veiligheid blijkt ook uit hun functies die veel (voormalige) CPR-leden bekleedden na de vuurwerkramp
van Enschede: zij waren lid geworden van het Ministeriële beleidsteam (MBT) vuurwerkramp, van het
Interdepartementale beleidsteam (IBT) vuurwerkramp, of van de door het kabinet ingestelde ‘task force’
naar aanleiding van de aanbevelingen van de Commissie onderzoek vuurwerkramp.
Die aanpassingen in normeringen vonden dus plaats op ambtelijk en technisch niveau. Belangrijke
beleidskeuzes op het gebied van gevaarlijke stoffen werden op deze manier ‘gedepolitiseerd’.
Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de
overheid, de ramp, p.375.

122

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
vloeibaar propeengas langs Los Alfaques. Precies op dat moment raakte de tank van de vrachtwagen
lek en verspreidde het gas zich over het campingterrein. Het gas vatte vlam, waarna de gehele
tankwagen met enorme kracht explodeerde. Het kokende gas expandeerde razendsnel waardoor de
camping en de kust veranderden in een grote vuurzee.77 Er vielen 270 doden en tientallen mensen
bleven vermist. Een half jaar later, op 18 december 1978, ontplofte een tankauto ten westen van
Dukenburg in Nijmegen. Hier trad geen persoonlijk letsel op.78
LPG is een potentieel zeer gevaarlijke stof. In 1985 formuleerde de CPR daarom voor het vervoer van
LPG een specifieke richtlijn: de CPR 8-2.79 In 1991 werd de CPR-8-3 richtlijn van kracht, die
voorschriften en maatregelen geeft voor een veilige inrichting en veilig beheer van distributiedepots
en reservoirs van LPG.80 De systematiek van deze richtlijnen is duidelijk. Er was een CPR-richtlijn voor
het gebruik van LPG, er was een richtlijn voor het vervoer van LPG, en er was een richtlijn voor de
depotopslag van LPG. Deze opzet had—potentieel—natuurlijk een grote relevantie voor de CPR na
de vuurwerkramp van Culemborg. Immers, na deze ramp was iedereen ervan doordrongen dat
transportclassificaties niet 1 op 1 konden worden omgezet in normen voor opslag. Hierover had het
Prins Maurits Laboratorium van TNO een belangrijke aanbeveling geformuleerd.81
Een link tussen vuurwerk en de CPR-richtlijn voor LPG-opslag werd expliciet gemaakt door de
brandweer, in het rapport van de IBW na de vuurwerkramp van Culemborg. In 1991, ten tijde van de
explosie in Culemborg, werd de CPR-richtlijn (CPR 8-3) over LPG-depots ontwikkeld en in werking
gesteld. Deze LPG-richtlijn moest de brandweer nog goed op het netvlies hebben gestaan bij de
evaluatie van de ramp in Culemborg.82 De IBW deed in haar rapport over Culemborg dan ook de
aanbeveling dat er een beleidslijn zou moeten komen analoog aan die van de LPG-integraalstudie.
Daarbij moest volgens de IBW aandacht worden geschonken aan de afstand van de bebouwing tot
het object. Met andere woorden: net zoals bij de CPR-richtlijn over LPG stelde de IBW voor om de
risicobenadering in het veiligheidsbeleid rond vuurwerk aan te vullen met een benadering waarbij
effecten werden verminderd. Hieruit zou men verwachten dat er een CPR-richtlijn voor het bezigen
van professioneel vuurwerk, een richtlijn voor het vervoer van professioneel vuurwerk, en een
richtlijn voor de opslag van professioneel vuurwerk zou worden ontwikkeld. Wat bij LPG gangbare
praktijk werd, lukte alleen niet bij professioneel vuurwerk.

77

78
79

80

81

82

Er is dan sprake van wat een bleve wordt genoemd: een “boiling liquid expanding vapour explosion.” Voor
een uitgebreide bespreking van dit fenomeen in het kader van rampenpreventie en -bestrijding, zie:
Pietersen, C. 2009. 25 jaar later: De twee grootste industriële rampen met gevaarlijke stoffen. Het
onderzoek en de feiten. Lessen voor veiligheid gevaarlijke stoffen. Zijn de lessen geleerd? Nieuwerkerk aan
den IJssel: Gelling Publishing.
Zie: Pietersen. 2009, p. 162-7.
In de jaren ’90 werd deze richtlijn herzien, gelijktijdig met de discussies rond het opstellen van een richtlijn
voor de opslag van professioneel vuurwerk.
Naast deze richtlijn was er een specifieke CPR-richtlijn voor het gebruik als autogas. Zie: Adviesraad
Gevaarlijke Stoffen. Zonder datum. LPG en propaan: opslag en gebruik. Den Haag: AGS.
Deze aanbeveling werd niet opgenomen in de studie Follow-up Culemborg van de vier rijksinspecties. De
Commissie onderzoek vuurwerkramp heeft deze aanbeveling wel opgenomen in het onderzoek.
Dit was zeer waarschijnlijk omdat de IBW veel correspondeerde met de afdeling Preventie, Preparatie en
Repressie van de directie Brandweer die vertegenwoordigd was in de CPR.

123

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
5.3.2 Agendering binnen de CPR
Op 27 maart 1991 vond de eerste vergadering van de CPR plaats van dat jaar. De datum van 27 maart
lag zes weken na de vuurwerkramp van Culemborg. Het lijkt ons waarschijnlijk dat er op deze
bijeenkomst van de CPR werd gesproken over de ramp. De CPR-leden hadden de vuurwerkramp
immers niet alleen uit het nieuws kunnen vernemen. Onder hen waren namelijk drie CPR-leden die
beschikten over gedetailleerde informatie en hadden gerapporteerd over de ramp binnen hun eigen
ministerie.83
In de onderzoeken naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede werd gerapporteerd dat in
de tweede vergadering van de CPR in 1991, op 12 september, de vuurwerkramp van Culemborg voor
het eerst op de agenda kwam.84 Op 11 september—een dag eerder—was de vertrouwelijkheid van
het rapport van PML-TNO en het Gerechtelijk Laboratorium naar de vuurwerkramp van Culemborg
door de officier van justitie opgeheven. In principe konden de leden van de CPR vrijelijk met elkaar
spreken over de inhoud van het rapport. Tenminste, als zij van dit besluit op de hoogte waren
geweest. Dit valt uit de CPR-stukken niet te achterhalen.
Op de agenda van de tweede CPR-vergadering van 1991 stond een notitie die het CPR-lid van de
brandweer van het ministerie van BiZa (het hoofd van de afdeling PPR) had geschreven voor de
collega’s in de CPR.85 Naar deze notitie hebben wij kort verwezen in hoofdstuk 3 en hieronder geven
wij de hoofdlijnen weer:
Notitie van het CPR-lid van de brandweer
1.

Neem in overweging om de CPR-richtlijn over de opslag van vuurwerk te laten herzien.
a. Naar aanleiding van het ongeval in de vuurwerkfabriek te Culemborg.
b. De oorzaak is onduidelijk en vermoedelijk niet te achterhalen.
c. Over de juiste toedracht is onduidelijkheid.
We hebben een probleem bij het formuleren van voorwaarden die de veiligheid waarborgen bij noodzakelijke
experimenten in de vuurwerkbranche.
Er moeten stringente eisen worden gesteld ten behoeve van de veiligheid intern en voor de omgeving (o.m. situering
e.d.). Daarbij moet in de herziening van de richtlijn worden meegenomen:
a. De situering van het bedrijf en zijn omgeving,
b. Bij het ontwerp uitgaan van een explosie beveiligde constructie. Te denken valt aan lichte dakconstructies of
ventilatie naar boven.

2.
3.

De tekst van de notitie laat zien dat het CPR-lid van de brandweer ervan uitging dat er een CPRrichtlijn bestond over de opslag van vuurwerk. Dit was niet het geval.86 Maar de kernachtige en
urgente boodschap die uit de notitie spreekt, is duidelijk: er zou een richtlijn moeten komen—of
aangepast worden—waarmee de effecten van een vuurwerkexplosie zoals in Culemborg verminderd
werden.

83

84
85

86

Zoals wij in hoofdstuk 2 beschreven, is het verslag van deze vergadering (met als kenmerk CPR 91-14) zoek.
Het ministerie van SZW stelt dat het zelf geen stukken van de CPR meer in het eigen archief heeft.
Dit was vergadering CPR 1991-2. Het vergaderverslag heeft als kenmerk CPR 1991-26.
Brief van het hoofd van de afdeling PPR van de directie Brandweer aan de secretaris van de CPR. 13 juni
1991. Zonder kenmerk. Bijgevoegd is een Notitie herziening CPR van 12 juni 1993. Het hoofd voegde ook
nog een korte notitie toe over relevantie van de explosie in Culemborg voor de opslag van organische
peroxyden.
De CPR had op dat moment wel/alleen een richtlijn voor de opslag van een hoeveelheid explosieve stoffen
minder dan 100 kilogram (de richtlijn CPR-7, waarover later meer – zie par. 5.5.2). Maar daarvan had het
CPR-lid van de brandweer kennelijk geen weet, gezien de tekst van zijn korte notitie.

124

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
Op 12 september 1991 vond de vergadering van de CPR plaats. Als nieuw onderwerp werd de notitie
besproken van het CPR-lid van de brandweer. Verwacht kan worden dat dit CPR-lid—die zeer goed
op de hoogte was van de vuurwerkramp in Culemborg—een toelichting op de eigen notitie heeft
gegeven. Lezende de notitie ligt het voor de hand dat het voor de CPR ‘klip en klaar’ was dat er iets
zou moeten gebeuren. De notulen zijn spaarzaam geformuleerd. De bespreking ging over
“[r]ichtlijnen voor vuurwerkinrichtingen. Gedacht werd aan voorraadruimten, verpakkingsruimten en
in het bijzonder ruimten waar wordt geëxperimenteerd voor het samenstellen van groot vuurwerk
(zoals b.v. bij het bedrijf in Culemborg).”
Uit de notulen van het verslag van de CPR-vergadering van 12 september 1991 kunnen wij afleiden
dat de CPR vond dat er actie moest worden ondernomen. Er werd nog niets gespecificeerd over
welk(e) type(n) van richtlijn(en) hierop van toepassing waren of nieuw ontwikkeld zouden moeten
worden. Daarnaast had de CPR meer informatie nodig over huidige besluiten (waarin vervat
standaarden en normen) en procedureregelingen. Als actiepunt besloot de CPR dat de
plaatsvervangende vertegenwoordiger “van het ministerie van VROM bij de afd. Hinderwet de
besluiten vuurwerk/springstoffen en een nota m.b.t. de procedureregeling zal opvragen. Het
onderwerp kan dan in een volgende vergadering nogmaals ter sprake komen.”87
Op de achtergrond speelde dat het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid bezig was met
het opstellen van een publicatieblad, zoals wij in hoofdstuk 3 hebben beschreven. Daarnaast was het
ministerie van VROM bezig met het opstellen van een vuurwerkbesluit voor consumentenvuurwerk
en professioneel vuurwerk. Op 24 juli 1991 was een ontwerp-vuurwerkbesluit voor
consumentenvuurwerk besproken in een gezamenlijk schriftelijk overleg met de Tweede Kamer
commissies voor de Volksgezondheid en voor Milieubeheer. Het conflict tussen de ministeries van
VenW en VROM dat speelde over de regulering professioneel vuurwerk hebben wij uitgebreid
besproken in de vorige paragraaf. De “besluiten vuurwerk/springstoffen” zullen dan ook
hoogstwaarschijnlijk betrekking hebben gehad op besluiten met betrekking tot professioneel
vuurwerk, waarvoor het ministerie van VROM geen verantwoordelijkheid wilde nemen.

5.3.3 Er moet schot komen in de zaak
Op 19 december kwam de CPR weer bijeen in de derde vergadering van 1991. De
vertegenwoordigers van het ministerie van VROM waren afwezig op deze vergadering; dit terwijl zij
verantwoordelijk waren voor het aanleveren van de noodzakelijke informatie over de geldende
besluiten met standaarden en normen. Het actiepunt bleef staan en werd doorgeschoven naar de
volgende vergadering. Dit lijkt een indicatie dat de CPR het onderwerp belangrijk vond. Het
onderwerp was immers gewoon op de agenda blijven staan omdat de VROM-afvaardiging afwezig
was bij het overleg en daarom niet de benodigde informatie kon overleggen.
In hoofdstuk 4 beschreven wij dat het bureau Hinderwetzaken van Defensie op die datum nog geen
memoranda had geschreven over normen bij de opslag van ‘groot’ vuurwerk. Defensie was

87

De afdeling Hinderwet waarnaar werd verwezen is hoogstwaarschijnlijk de afdeling Hinderwet van het
ministerie van VROM. Deze afdeling was verantwoordelijk voor de coördinatie van de negen regionale
inspecties voor Milieuhygiëne.

125

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
bovendien niet direct vertegenwoordigd in de CPR.88 Wel had de beleidsafdeling Chemische
Veiligheid van het ministerie van SZW—die via de voorzitter en secretaris van de CPR
vertegenwoordigd was in de vergadering—inmiddels een concept p-blad over ontplofbare stoffen en
arbeidsveiligheid gereed.
Bovendien had de Arbeidsinspectie drie weken voor de CPR-vergadering van 19 december 1991 een
waarschuwingsbrief aan haar ministerie geschreven om te komen “tot afstemming van richtlijnen en
voorschriften met betrekking tot industriële activiteiten, zoals bij MS Vuurwerk.” Een dag na de CPRvergadering stuurde de directeur Veiligheid van het ministerie van SZW een brief naar de bezorgde
Arbeidsinspectie van het vierde district over de “Explosie ‘MS Vuurwerk B.V.’ te Culemborg.”89
Deze directeur Veiligheid werd op 28 november 1991 uitgebreid door de Arbeidsinspectie
geïnformeerd over de problematiek van de vuurwerkramp in Culemborg.90 Deze zelfde directeur zou
vanaf 1992, voor de duur van twee jaar, de nieuwe voorzitter worden van de CPR.91 De
Arbeidsinspectie refereerde in haar brief aan het eigen rapport en aan het rapport van TNO.92 De
Arbeidsinspectie schreef dat “[d]e gevolgen van een dergelijke detonatie zodanig destructief [kon
zijn] dat ernaar gestreefd moet worden de risico's van een dergelijke calamiteit maximaal te
beheersen.” Omdat er meer bedrijven waren in Nederland die groot vuurwerk in opslag en/ of
bewerking hadden (de Arbeidsinspectie schatte dit op 4 à 5), adviseerde de Arbeidsinspectie om
binnen het directoraat-generaal van de Arbeid van het ministerie van SZW tot afstemming te komen
van richtlijnen en voorschriften met betrekking tot dergelijke industriële activiteiten. Ook adviseerde
de Arbeidsinspectie de directeur Veiligheid van SZW “in het verlengde hiervan overleg te voeren met
de branchevereniging van vuurwerkbedrijven over deze veiligheidsaspecten.”
Het antwoord van de directeur Veiligheid laat zien dat de vuurwerkramp van Culemborg wel degelijk
urgentie had en aanleiding gaf voor het ministerie om richtlijnen of beleidsregels op te stellen.93 De
directeur Veiligheid informeerde de Arbeidsinspectie namelijk dat er een publicatieblad was
opgesteld. De directeur Veiligheid noemde “de productie, opslag en intern transport van kruiten, de
productie/ samenstellen en opslag van pyrotechnische voorwerpen, het samenstellen en de opslag
van munitie, en het omgaan met springstoffen, anders dan voor sloopwerkzaamheden.” In de brief
schreef de directeur Veiligheid dat aan de orde zouden komen in het publicatieblad welke risico’s

88

89

90

91

92

93

De afwezigheid in de CPR is ook opmerkelijk, omdat het bureau Hinderwetzaken van Defensie als
belangrijkste taak had advisering en toezicht op de veiligheid van vervoer en opslag van vuurwerk, munitie
en civiele explosieven.
Brief van de directeur Veiligheid aan de Arbeidsinspectie van het vierde district. 20 december 1991.
Kenmerk: DGA/CV/9118723.
Dit kunnen wij opmaken uit de inhoud van de brief van de Arbeidsinspectie aan hem van 28 november
1991. Zie: Brief “inzake explosie te Culemborg” van de Arbeidsinspectie aan de directeur Veiligheid SZW. 28
november 1991. Kenmerk: kenmerk: 9750/91/dK1.
Ook dit inzicht komt pas bij nadere bestudering van de brondocumenten naar voren. Deze koppeling tussen
de CPR en de brief van de directeur Veiligheid wordt niet benoemd in eerder uitgekomen rapporten over de
follow-up van de vuurwerkramp in Culemborg.
In de onderzoeken van de follow-up Culemborg van de vier inspecties en het rapport van de Commissie
onderzoek vuurwerkramp wordt gesteld dat de leden van de CPR geen kennis hadden van het rapport van
PML-TNO. Zie: follow-up Culemborg p.35 en Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A p.378. Wellicht
dat het CPR-lid van de brandweer en de voorzitters van de CPR het PML-TNO rapport niet in hun bezit
hebben gehad. Ons bronnenonderzoek laat zien dat zij evenwel in meer algemene zin goed geïnformeerd
zijn geweest over de inhoud en consequenties van dit rapport. Zij hadden deze zeker kunnen opvragen.
Brief van de directeur Veiligheid aan de Arbeidsinspectie van het vierde district. 20 december 1991.
Kenmerk: DGA/CV/9118723.

126

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
zich voordeden, op welke wijze deze risico’s moesten worden beoordeeld, en welke maatregelen
denkbaar waren om deze riskante situaties te voorkomen.
De brief van de directeur Veiligheid aan de Arbeidsinspectie maakt enkele zaken duidelijk:
1. Het is uiterst onwaarschijnlijk dat de CPR, met een zo goed ingevoerde voorzitter, secretaris,
aankomend voorzitter, en lid van de brandweer in verwarring moet zijn geweest over wat te
doen met Culemborg.
2. Bij de bespreking van de ramp in Culemborg in de CPR is er expliciet aandacht geweest voor de
problematiek van (professioneel) vuurwerk.
3. Er werden verschillende benaderingen besproken. Waar het CPR-lid van de directie Brandweer
(hoofd van de afdeling PPR) sprak van een effectbenadering, hanteerde de aanstaande
voorzitter van de CPR (en toenmalig directeur Veiligheid van SZW) het begrip risicobenadering.

5.3.4 Het bestaansrecht van de CPR ter discussie
Na de vergadering van 19 december 1991 duurde het negen maanden voordat de CPR weer
bijeenkwam. Op 3 september 1992 vond deze vergadering pas plaats. De directeur Stoffen,
Risicobeheersing en Straling van het ministerie van VROM was er dit keer wel bij.94
In de vergadering werd een gevoelig onderwerp besproken. De CPR besprak namelijk een
kennismakingsgesprek dat de nieuwe directeur-generaal van de Arbeid (SZW) had gehouden met het
managementteam van het directoraat-generaal Milieubeheer (VROM). In dat gesprek waren
samenwerkingsactiviteiten besproken tussen de ministeries op het gebied van standaardisering en
normering—zoals de Europese standaard CEN en CENELEC, waarvan veiligheidsnormen een
onderdeel uitmaakten. In dat kader was tussen de twee directoraten-generaal ook gesproken over
de rol van de CPR. Hier werd de vraag gesteld “op welke wijze de CPR nuttig kan functioneren binnen
de normerende activiteiten van de ministeries.”95
Niet duidelijk is wie in het gesprek vraagtekens had geplaatst bij de normerende rol van de CPR. Het
is mogelijk dat een gebrek aan overeenstemming speelde tussen de benaderingen in het
veiligheidsbeleid: risico-acceptatie versus effectbeperking. Op de CPR-vergadering van 3 september
1992 werd namelijk aangegeven dat het tot de kerntaken van de betrokken departementen behoort
om aan te geven op welke wijze met majeure risico’s moet worden omgegaan. Kennelijk was
daarover onvoldoende duidelijkheid voor de CPR.

94

95

De vergadering werd nu voorgezeten door de directeur Veiligheid van SZW, die de Arbeidsinspectie van zijn
ministerie eerder had geïnformeerd dat er intern bij SZW werd gewerkt aan een p-blad met richtlijnen over
werken met vuurwerk en explosieven.
In de CPR-vergadering werd vooral ingegaan op de procedure om dit functioneren vast te stellen. Het
ministerie van VROM hechtte eraan dat een extern bureau een rapport zou opleveren. Uiteindelijk werd
besloten dat de (oud-)voorzitters (SZW) en de directeur Stoffen, Risicobeheersing en Straling (VROM)
samen een discussiestuk zouden schrijven. De vertegenwoordiger van het ministerie van VenW (het hoofd
van de hoofdafdeling Gevaarlijke Stoffen) stelde daarbij “aangehaakt te willen blijven” en gaf mee “dat de
norm-technische bijdrage van de CPR niet los kan staan van een discussie over de beleidsmatige kanten.”

127

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
5.3.5 Uitstel op uitstel
De context van oplaaiend conflict tussen de ministeries van VenW en VROM—en de stagnerende
ontwikkeling van een vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk—verklaart waarom ook binnen
de CPR de agendering van een richtlijn voor professioneel vuurwerk stagneerde. In de vergadering
van 3 september 1992 werd het CPR-lid van VROM wederom gerappelleerd over het niet-aanleveren
van de benodigde stukken om tot een goed oordeel te komen over de vraag wat er zou moeten
worden geformuleerd aan richtlijnen ten behoeve van (professioneel) vuurwerk. Opnieuw bleef het
onderwerp van richtlijnen over vuurwerk op de agenda staan van de CPR.96 Een maand later, op 21
oktober 1992, vond het Kamerdebat plaats waarin minister Alders werd opgeroepen minder strenge
normen toe te passen in het risicobeleid.
De eerste CPR-vergadering van 1993 vond plaats op 18 maart 1993.97 Het was vrijwel twee jaar na de
vuurwerkramp van Culemborg. Er werd een interne notitie over het functioneren van de CPR
besproken. Deze notitie was opgesteld in verband met de discussie over het bestaansrecht van de
CPR. Bovendien werd de evaluatie van een ongeval besproken met een chemische fabriek in
Uithoorn. Bij de ontploffing van de fabriek Nevcin (onderdeel van het chemische concern Cindu)
waren drie brandweermannen om het leven gekomen.98
Op de daaropvolgende vergadering, op 9 juni 1993 zegde het lid van VROM, de directeur Stoffen,
Risicobeheersing en Straling nu persoonlijk toe om de gevraagde informatie over besluiten en
procedures rond vuurwerk naar de commissie te sturen. Wederom blijft het onderwerp van een CPRvuurwerkrichtlijn op de agenda staan.99 De derde vergadering van 1993 vond plaats op 13 oktober.
Op deze vergadering werd het lid van VROM wederom verzocht om de gegevens over springstoffen
en vuurwerk (besluiten en procedureregeling) op te sturen. De voorzitter gaf aan dat SZW
geïnteresseerd was in de stukken, indien beschikbaar.100

5.3.6 Afstel
De eerste vergadering van de CPR in 1994 was op 31 maart. Wat betreft het opsturen van de
gegevens over springstoffen en vuurwerk (besluiten en procedureregeling) werd alleen de opmerking

96

Van deze vergadering (1992-2) van 10 december 1992 ontbreken alle stukken. In geen van de archieven
waar wij toegang toe hebben gehad, hebben wij stukken over deze vergadering teruggevonden. Wij weten
wel dat de afspraak werd gemaakt om op dinsdag 10 december weer bij elkaar te komen. Mogelijk is die
vergadering nooit gerealiseerd.
97
Op deze vergadering laat het CPR-lid van VenW verstek gaan.
98
Het laat zien dat er binnen de CPR gesproken werd over specifieke rampen. Opmerkelijk is dat de
vergadering niet is gedocumenteerd als vergadering 1993-1, maar zonder nummer is opgenomen in het
CPR-archief. Wij weten dit, omdat wij de uitnodigingsbrief in de brondocumenten hebben aangetroffen. Zie:
Brief van de secretaris van de CPR aan de leden van de CPR. 12 maart 1993. Uitnodiging voor de
vergadering van 18 maart a.s. Deze brief heeft geen kenmerk. Het verslag van de vergadering zelf is niet
beschikbaar in de brondocumenten.
99
Het lid van VROM werd in de CPR op veel meer dossiers dan dat van vuurwerk alleen gerappelleerd door de
CPR.
100
Omdat de voorzitter en de secretaris de vertegenwoordigers van SZW waren, nemen wij aan dat dit via hen
onder de aandacht is gebracht. SZW was op dat moment een publicatieblad aan het voorbereiden op het
gebied van het omgaan met explosieven, naar aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg.

128

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
genotuleerd dat dit actiepunt verviel.101 Waarom het, na al die jaren, nu plots niet meer noodzakelijk
was dat VROM deze gegevens eindelijk opstuurde, werd niet nader gemotiveerd. Het kan zijn dat de
gevraagde gegevens wel werden gedeeld, maar daarvan hebben wij geen opvolgingsacties
aangetroffen in het CPR-dossier. In de rapporten die over de follow-up van de vuurwerkramp van
Culemborg zijn geschreven, werd dit als een onverklaarbare gebeurtenis gepresenteerd.102
Het kan zijn dat het afvoeren van het agendapunt over de gegevens die VROM had moeten
aanleveren, was ingegeven door het feit dat het ministerie van VROM zelf een vuurwerkbesluit voor
professioneel vuurwerk ging afkondigen. Zoals wij in paragraaf 5.4.1 beschrijven, zou op 21
november 1994 een ontwerp-Vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk gereedkomen. Dit
ontwerp-Vuurwerkbesluit zou dan (wellicht) in een volgende vergadering van de CPR in 1994 aan de
orde kunnen zijn gekomen. Om onopgehelderde redenen is er evenwel geen informatie beschikbaar
over andere CPR-vergaderingen in 1994, zodat wij deze mogelijke verklaring niet kunnen
contoleren.103

5.3.7 Conclusie over interdepartementale CPR-richtlijnen: 1991 – 1994
In deze paragraaf zijn wij ingegaan op het interdepartementale overleg binnen de Commissie
Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR) tussen 1991 en 1994. De rapporten van de
rijksinspecties en het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp schetsten—ten
onrechte—het beeld dat de CPR niet goed zou zijn geïnformeerd en dat de leden geen belang zouden
hebben gehecht aan het onderwerp vuurwerk. Voor dit beeld vinden wij geen aanwijzing. In
tegendeel: wij hebben geconstateerd dat enkele centrale CPR-leden zeer goed waren geïnformeerd
over de vuurwerkramp van Culemborg. Het opstellen van een CPR-richtlijn voor professioneel
vuurwerk werd belangrijk en bleef, vanuit dit belang, ook op de agenda staan van de CPR.
Vuurwerk was een belangrijk onderwerp in de CPR. In tegenstelling tot wat eerder is gerapporteerd,
blijkt dat de CPR goed op de hoogte was van de problematiek rond de vuurwerkramp van Culemborg
en dat het ontwikkelen van een richtlijn voor professioneel vuurwerk belangrijk werd gevonden.
Dat benodigde gegevens niet werden gedeeld door het ministerie van VROM had alles te maken met
het conflict over de verantwoordelijkheden voor het reguleren van professioneel vuurwerk dat
achter de schermen werd uitgevochten met het ministerie van VenW. Op politiek-bestuurlijk
niveau—dat van het kabinet—bleek er geen overeenstemming te bestaan over benaderingen in het
risicobeleid: risico-acceptatie versus effectvermindering. Tegen de achtergrond van deze conflicten is
het niet verwonderlijk dat het voortbestaan van de CPR ter discussie werd gesteld. Waarom
technische richtlijnen en normen laten ontwikkelen door werkgroepen als er op politiek-bestuurlijk

101

Andere richtlijnen worden op de vergadering wel besproken. Een voorbeeld is de voortgang van de
herziening van de eerdergenoemde richtlijn CPR 8-2 over het vervoer van LPG.
102
De door de Commissie onderzoek vuurwerkramp geïnterviewde CPR-leden konden zich niet meer
herinneren waarom het agendapunt was afgevoerd. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De
Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 378.
103
Voor het jaar 1994 is in het CPR-dossier alleen het verslag van de vergadering van 31 maart terug te vinden.
Er zijn geen agenda’s of verslagen van latere vergaderingen in 1994 beschikbaar in het dossier van de CPR.
Dat is buitengewoon ongebruikelijk, omdat de secretaris van de CPR zeer nauwgezet de stukken
archiveerde.

129

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
niveau geen overeenstemming bestond over de uitgangspunten en verantwoordelijkheden voor
beleid?
De CPR stond machteloos bij het formuleren van een richtlijn voor professioneel vuurwerk.
Ondanks dat verschillende leden van de CPR graag een richtlijn wilden voor professioneel vuurwerk,
bleek de CPR niet bij machte een richtlijn te formuleren. De CPR bleef verstoken van essentiële
informatie omdat het ministerie van VROM deze niet deelde. Dit gebrek aan medewerking speelde
terwijl:
- Er een conflict was tussen het ministerie van VenW en het ministerie van VROM over het
overhevelen van verantwoordelijkheden voor de regulering van professioneel vuurwerk.
- In het kabinet een gebrek aan overeenstemming bestond over het risicobeleid.
5.4 Een erkenningsregeling die er niet kwam: 1994 – 1996
Wij zijn nu aanbeland in 1994 en het eerste paarse kabinet. In deze paragraaf gaan wij dieper in op
het opstellen van regelgeving voor professioneel vuurwerk in de periode 1994 – 1996. Zoals wij in het
begin van dit hoofdstuk beschreven, deelde het kabinet Lubbers al in augustus 1991—een half jaar
na de vuurwerkramp van Culemborg—een ontwerp-vuurwerkbesluit voor consumentenvuurwerk
met de Tweede Kamer.104 In de nota van toelichting stelde het kabinet ook te werken aan een
vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk. Maar, al kwam er in 1993 een vuurwerkbesluit voor
consumentenvuurwerk, van een besluit voor professioneel vuurwerk werd niets meer vernomen.
Had men alle pogingen daartoe opgegeven? Het blijkt dat achter de schermen wel degelijk werd
gewerkt aan een ontwerp-vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk. Dit viel onder de
verantwoordelijkheid van de zojuist aangetreden minister De Boer van VROM. Op 21 november 1994
was een ontwerpbesluit voor een vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk gereed.105
Het ministerie van VenW verleende op dat moment de vergunningen voor het bezigen van
professioneel vuurwerk niet meer voor de periode van een jaar, maar tot de datum van
inwerkingtreden van de Wvgs. Men ging ervan uit dat de vergunningen na die datum niet meer
onder de verantwoordelijkheid van de Rijksinspectie zouden vallen. Dat de Wvgs uiteindelijk pas op 1
augustus 1996 in werking zou treden, betekende feitelijk dat de bezigingsvergunningen voor een veel
langere periode dan een jaar werden verleend.106

104

Zie: Vaststelling van de begroting van de uitgaven en de ontvangsten van hoofdstuk XVI (Ministerie van
Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur) voor het jaar 1991. TK (1990-91) 21 800, nr. 121.
105
Dit concept-vuurwerkbesluit professioneel vuurwerk was een bijlage van een fax van het directoraatgeneraal Milieubeheer, directie Stoffen, Veiligheid en Straling van het ministerie van VROM aan de directie
Goederenvervoer van het ministerie van VenW, waarin laatstgenoemde werd verzocht opmerkingen en/ of
kritiek op het voorstel te geven in het kader van een overleg over het wetsvoorstel Wet vervoer gevaarlijke
stoffen. Bij de afdeling externe veiligheid van de toenmalige Directie SVS werd het externe veiligheidsbeleid
van VROM ontwikkeld en werden besluiten, richtlijnen en circulaires op het gebied van externe veiligheid
voorbereid. In deze afdeling werkten de externe veiligheidsspecialisten van VROM (Commissie onderzoek
vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 363). In
het nationale actorenregister was er alleen een directie Stoffen, Afvalstoffen en Straling van 1991-2010.
106
In de bezigingsvergunning van SE Fireworks van 26 mei 1994 was de bepaling opgenomen dat deze
vergunning afliep tot de datum van inwerkingtreding van de Wet vervoer gevaarlijke stoffen (Wvgs). Zie:

130

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
5.4.1 Een ontwerpbesluit voor professioneel vuurwerk
Het ontwerpbesluit van VROM voor professioneel vuurwerk leunde sterk op een erkenningsregeling
en een certificeringsregeling voor het hanteren van professioneel vuurwerk. Uitgangspunt van de
erkennings- en certificeringsregeling was zelfregulering door de vuurwerkbranche. Men ging ervan
uit dat de vuurwerkbranche prima zelf in staat zou zijn om regels op te stellen voor de externe
veiligheid van vuurwerk en de veilige omgang met vuurwerk te garanderen in het kader van
arbeidsveiligheid. Een erkenningsregeling paste ook uitstekend bij de ambities van het kabinet Kok-I
op het gebied van marktwerking, deregulering en wetgevingskwaliteit (de zogenaamde “MDWoperatie”). Erkenningsregelingen werden voorgesteld als een vorm van ‘coproductie’ tussen overheid
en bedrijfsleven. Eisen aan bedrijven werden door overheid en bedrijfsleven gezamenlijk opgesteld.
Het toezicht en de handhaving droeg de overheid over aan de private sector. De vuurwerkbranche
zou een stelsel van certificering van ‘erkende’ vuurwerkbedrijven moeten oprichten.
De erkenningsregeling kon een privaatrechtelijke vorm krijgen, waarbij het een overeenkomst was
die vanuit het privaatrecht zou ontstaan tussen samenwerkende bedrijven in de vuurwerkbranche.
Mocht er dan iets misgaan, dan lag de verantwoordelijkheid bij de privaatrechtelijke rechtspersoon
van de vuurwerkbranche. De erkenningsregeling kon ook een publiekrechtelijke vorm krijgen. In dat
geval droeg de overheid de branche bij wet op om een erkenningsregeling te ontwikkelen. Mocht er
dan iets misgaan, dan zou de (eind)verantwoordelijkheid komen te liggen bij de overheid. De
publiekrechtelijke (wettelijke) grondslag voor de erkenningsregeling lag immers bij de overheid en
daarmee de formele verantwoordelijkheid voor de erkenningsregeling.107 Met andere woorden:
mochten er incidenten optreden, dan lag er tenminste een medeverantwoordelijkheid bij de
overheid.
Het ontwerp-vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk van 21 november 1994 benoemde eerst
de technische kenmerken en doeleinden van professioneel vuurwerk (art. 1-2). Het ontwerpbesluit
stelde vervolgens—door middel van een aanduiding—kenbaarheidseisen aan professioneel vuurwerk
die het zouden kunnen onderscheiden van consumentenvuurwerk (art. 4). Vervolgens stelde het
ontwerpbesluit eisen aan:
- Het bezit van professioneel vuurwerk, zoals leeftijd van de persoon en kenmerken van de
inrichting (art. 5).
- Het toepassen van professioneel vuurwerk vanuit het bezit van een erkenningsbewijs (art. 6-7)
of, als alternatief, een bewijs van geen bezwaar van BenW (art. 8-9).
- Tenslotte werd een meldingsplicht geïntroduceerd, bij BenW, indien een gebruiker zich zou
ontdoen van professioneel vuurwerk en/of er letsel of milieuschade was opgetreden (art. 1011).

Bezigingsvergunning van SE Fireworks van 26 mei 1994 (kenmerk: RVI/BEZ. 176), uitgegeven door de
Rijksverkeersinspectie. Na het inwerking treden van de Wvgs op 1 augustus 1996 liep de vergunning
automatisch af. Niemand was dat opgevallen: de vuurwerkbranche noch de RVI. Daarom kreeg SE Fireworks
op 15 januari 1998 een verzoek van de RVI om informatie aan te leveren, waardoor de bezigingsvergunning
van 26 mei 1994 kon worden verlengd. Hierdoor heeft het bedrijf—waarschijnlijk net zoals andere
vuurwerkbedrijven—bijna twee jaar zonder geldende bezigingsvergunning activiteiten met professioneel
vuurwerk uitgevoerd. Op 3 juni 1999 kreeg SE Fireworks weer een nieuwe bezigingsvergunning.
107
De conformiteitsbeoordeling kon dan wel worden uitbesteed (zoals bijvoorbeeld bij de APK), maar de
overheid gaf het certificaat af, bepaalde de richtlijnen en zorgde voor toezicht (bijvoorbeeld RDW).

131

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Het ontwerpbesluit belastte de “inspectie SZW” en het college van BenW met toezicht op naleving
van het besluit. Dit voorstel, om de “Inspectie SZW”108 aan te wijzen als toezichthouder naast het
gemeentebestuur, was natuurlijk uiterst curieus. Het lag veel meer voor de hand dat de Inspectie
Milieuhygiëne—die al tweedelijns toezicht hield op de milieuvergunningverlening door colleges van
BenW—deze taak zou overnemen van de Rijksverkeersinspectie. In plaats daarvan werd het toezicht
in het ontwerpvuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk neergelegd bij een andere
rijksinspectie.109

5.4.2 Het ministerie van Justitie blokkeert de erkenningsregeling
Over het ontwerpbesluit ontstond een flink verschil van mening tussen de ministeries van VROM
en—nieuw op de lijn—het ministerie van Justitie.110 Door het vereiste bezit van een erkenningsbewijs
en bijbehorende erkenningsregeling als basis voor het vuurwerkbesluit professioneel vuurwerk zou
het bestaande vergunningstelsel worden afgeschaft. Het Openbaar Ministerie (OM) wilde het stelsel
van vergunningverlening echter continueren, op grond van ervaringen uit strafzaken. Het OM boekte
namelijk, met beroep op het vergunningenstelsel, goede resultaten bij het vervolgen van criminele
activiteiten van sommige bedrijven in de vuurwerkbranche. De grote vrees bestond bij het OM dat de
doeltreffendheid van het vuurwerkbesluit ernstig zou worden aangetast wanneer de bewijslast bij
vuurwerkbedrijven zou worden gelegd. Het ministerie van VROM daarentegen hield stug vol dat een
stelsel van algemene erkenningsregels voldoende handhaafbaar en effectief zou zijn. Bovendien zou
dit stelsel volgens VROM de duidelijkheid in de regelgeving bevorderen.
Bijzonder punt van zorg bij het ministerie van Justitie was dat het ministerie van VROM voornemens
was het vergunningstelsel af te schaffen zelfs voordat er überhaupt een erkenningsregeling was
opgesteld. De directeur-generaal Milieubeleid van VROM zag hierin geen probleem. Wat betreft de
handhavingsproblematiek verwees hij naar het regeringsbeleid, dat zich kenmerkte door
deregulering.111 De directeur-generaal wees op het bestaan van twee vereiste vergunningen: die
voor opslag (afgegeven door de gemeentebesturen) en voor het afsteken (afgegeven door het
ministerie van VenW). De directeur-generaal vergat hierbij te vermelden dat het ‘afsteken’ (bezigen)
van professioneel vuurwerk al tien jaar het onderwerp was van strijd tussen de ministeries van VenW
en VROM.

108

Waarschijnlijk refereerde het ontwerpbesluit hier aan de Arbeidsinspectie (AI). In latere versies van het
vuurwerkbesluit werd de Arbeidsinspectie genoemd.
109
Dat was al eerder, in het voorjaar van 1992, genoemd als een optie om het ministerie van VROM niet te
belasten met het toezicht. Zie: Notitie van de directie Veiligheid van 23 april 1992 en een verslag van de staf
van het directoraat-generaal van de Arbeid van 18 mei 1992. (Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A.
De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 399).
110
De tekst van deze alinea is grotendeels gebaseerd op een intern Discussiestuk vuurwerkbesluit van het
ministerie van Justitie. Zie: Interne notitie ministerie van Justitie. Discussiestuk vuurwerkbesluit 1995:
vergunningen of algemene regels? Ongedateerd.
111
Dit deed hij in een bijeenkomst van de Rijksmilieuhygiënische commissie (RMC). Deze commissie was een
onderdeel van de Raad voor Ruimtelijke Ordening en Milieuhygiëne (RROM), een ambtelijk voorportaal van
de ministerraad. Verslag van de 118e vergadering van de Rijksmilieuhygiënische commissie gehouden op 20
juni 1995.

132

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
In de zomer van 1995 escaleerde het meningsverschil tot het niveau van de bewindspersonen.112 Op
20 juni besprak de Rijksmilieuhygiënische commissie (RMC) het vuurwerkbesluit dat was voorbereid
door VROM. Deze commissie was een onderdeel van de Raad voor Ruimtelijke Ordening en
Milieuhygiëne (RROM), een ambtelijk voorportaal van de ministerraad. De RMC besprak het verschil
van inzicht tussen de ministeries van VROM en van Justitie over de voorgenomen afschaffing van het
vergunningstelsel in het ontwerpvuurwerkbesluit. De RMC stelde voor om, indien de minister van
VROM vasthield aan afschaffing van het vergunningstelsel, het vuurwerkbesluit toch maar gewoon
door te geleiden naar de RROM ter voorbereiding op besluitvorming in de ministerraad. Het
standpunt van Justitie zou dan als een minderheidsstandpunt worden bijgevoegd.113 Met andere
woorden: het ministerie van VROM drukte gewoon door in de besluitvorming van de ministerraad,
zonder zich te bekommeren over de bedenkingen van het OM.
Daarmee was het meningsverschil over de regulering van professioneel vuurwerk opgelopen tot het
hoogste politiek-bestuurlijke niveau. Minister Sorgdrager van Justitie werd door haar ambtenaren
voorbereid op een informele correspondentie met haar collega-bewindspersoon van VROM, minister
De Boer.114 Overleg tussen de secretarissen-generaal van VROM en van Justitie leidde er namelijk toe
dat de minister van Justitie vooralsnog geen “blauwe brief” hoefde te sturen, maar dat zij benaderd
zou worden door de minister van VROM, die nog geen onwrikbaar standpunt zou hebben ingenomen
hierover. Een blauwe brief is een strikt vertrouwelijke correspondentie tussen twee ministers die
alleen mag worden ingezien door adviserende ambtenaren. Dit geeft aan hoe hoog de escalatie was
bij het meningsverschil over het ontwerpvuurwerkbesluit van 21 november 1994.
Op 17 november 1995 noteerde de minister van Justitie “Wat nu te doen, ik neem aan dat de
Kamervragen beantwoord moeten worden.” De minister refereerde waarschijnlijk naar vragen die
het Kamerlid Leers (CDA) op 24 november zou indienen in de Tweede Kamer. Deze vragen gingen
over controle op vuurwerk. Een van de vragen van Leers ging over het ontbreken van een wettelijk
kader voor professioneel vuurwerk. Hij vroeg zich af of “dit dan geen gelegenheid [geeft] aan
malafide bedrijven om op gemakkelijke wijze de regels te ontlopen?”115 Dit Kamerlid legde de vinger
onverbiddelijk op de zere plek.
Op 22 november zegde de minister van Justitie aan de Tweede Kamer toe dat er iets moest
gebeuren. Diezelfde 22e november 1995 ontving de minister van Justitie een aanvullende nota over
het vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk.116 Haar departementale top suggereerde om in de

112

Tussendoor liep er ook nog een evaluatie van het vuurwerkbesluit consumentenvuurwerk 1993 door
Berenschot (zie: Bock, D.E. de. 21 november 1995. Evaluatie Vuurwerkbesluit. Berenschot. Kenmerk: B2191
– nov 1995). Aanleiding voor de evaluatie was dat verschillende gemeenten zich belemmerd voelden in de
uniforme gebruiks- en verkooptermijnen die het vuurwerkbesluit voorschreef. Op grond van interviews met
belanghebbenden (vertegenwoordigers van gemeenten, de VNG en de politie) concludeerde Berenschot
dat ervaren werd dat de uniformering goed werkte en dat er geen behoefte was aan terugkeer naar een
stelsel van gedifferentieerde lokale vergunningverlening wat betreft gebruik en verkoop.
113
Verslag van de 119e vergadering van de Rijksmilieuhygiënische commissie gehouden op 22 augustus 1995.
114
Nota aan de minister van Justitie door tussenkomst van de secretaris-generaal. 27 oktober 1995. OntwerpVuurwerkbesluit 1995. Kenmerk: DDS 520387. Inclusief handgeschreven aantekeningen op de brief.
115
Zie: Tweede Kamer (1995-96) Aanhangsel. 380, p. 771-772. De vragen dienden ter aanvulling op de eerdere
vragen ter zake van het lid Leers, ingezonden 9 november 1995. Het kamerlid verbaasde zich er bovendien
over dat er wel Europese richtlijnen bestaan over bananen, maar dat een product als vuurwerk niet door
een Europese normering werd gereguleerd. Het antwoord kwam op 3 januari 1996.
116
Nota aan de minister van Justitie door tussenkomst van de secretaris-generaal. 22 november 1995.
Vuurwerkbesluit 1995. Kenmerk: DDS 527714.

133

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
marge van de aanstaande ministerraadvergadering de minister van VROM aan te schieten. “Het
belang van de regeling voor professioneel vuurwerk blijkt”, aldus de nota, “eens te meer uit het feit
dat de illegale vuurwerkhandel weer volop in bedrijf is bij de naderende jaarwisseling.” De minister
van Justitie wees de suggestie om de minister van VROM aan te schieten resoluut van de hand.
“Iemand aanschieten is bij mij niet populair”, zo schreef zij op de brief. De minister wilde liever een
gesprek voeren op grond van een van tevoren gemaakte afspraak.

5.4.3 Een nieuwe impasse: nu met het ministerie van Justitie
De overheid zelf bleef ondertussen optimistisch—althans bij monde van het ministerie van VWS. Op
19 december 1995 schreef de directeur Voeding en Veiligheid van Producten in een brief aan enkele
gemeenten dat binnenkort een voorontwerp voor een vernieuwd vuurwerkbesluit in de
Staatscourant zou worden gepubliceerd.117 Dit bericht ging voorbij aan het grote verschil van inzicht
tussen de ministeries van Justitie en VROM. Op 9 januari 1996 schreef de minister van Justitie aan
haar ambtgenoot van VROM dat “het duidelijk moge zijn dat de bezwaren van Justitie niet
voortkomen uit vrees voor verstoring van openbare orde, maar uit het streven ernstige ongelukken
met professioneel vuurwerk zoveel mogelijk te voorkomen.”118 De boodschap van Justitie aan VROM
was dat het ministerie van Justitie het onverantwoord vond om het vergunningsstelsel af te schaffen,
zonder zelfs maar te weten op welke termijn een certificeringsstelsel zou worden ingevoerd—nog los
van de vraag hoe een dergelijk stelsel zou bijdragen aan het voorkomen van ongelukken met
professioneel vuurwerk.
Uit een interne nota van 28 maart 1996 aan de minister van Justitie bleek dat het overleg over het
vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk compleet vast was gelopen.119 Het Openbaar
Ministerie stelde een aanpassing voor van het vergunningenstelsel. Het ministerie van VROM voelde
niets voor een aangepast vergunningstelsel, met als opgave van reden dat dit extra bestuurlijke
lasten zou meebrengen en hield vast aan algemene regels. Justitie en het Openbaar Ministerie
vonden dat het verlaten van een vergunningstelsel tot onvoldoende houvast zou leiden voor
handhaving. Een weg uit de impasse leek een compromis te zijn dat bestond uit een aanscherping
van de eisen voor erkenning van bedrijven en de certificering van personen. Maar, dat werd weer
niet geaccepteerd door het ministerie van VROM. Omdat persoonscertificering kostbaar was, koos
VROM voor een algemene erkenningsregeling van vuurwerkbedrijven met professioneel vuurwerk.120
Daaropvolgende ambtelijke overleggen leverden weinig op. Het ministerie van VROM deed een
toezegging aan het Openbaar Ministerie om gesignaleerde praktijkproblemen met andere regelingen
op te lossen. Eén van deze problemen was de opslag van vuurwerk. Hiermee werd, in de marge van
ambtelijke overleggen over het vuurwerkbesluit, de opslag van professioneel vuurwerk voor het
eerst als probleem benoemd. Op de nota van 28 maart 1996 staat de schriftelijke aantekening dat

117

Zie: Brief van de directeur Voeding en Veiligheid van Producten, van het ministerie van WVS aan de
gemeente Enschede. 19 december 1995. Evaluatie vuurwerkbesluit WMS. Kenmerk: DGVgz/VVP/P 953001.
118
Brief van de minister van Justitie aan de minister van VROM. 9 januari 1996. Kenmerk: 533000/96/6.
119
Nota aan de minister van Justitie door tussenkomst van de secretaris-generaal. 28 maart 1996. Informatie
over het vuurwerkbesluit. Kenmerk: DDS 547618. (B02). Op de nota staat een aantekening in hetzelfde
handschrift dat wij in een eerdere nota aan de minister van Justitie hebben toegeschreven.
120
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp.
28 februari 2001, p. 400. Daarmee verliet VROM de persoonsgebonden certificering die nog wel werd
genoemd in het concept vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk van 1994.

134

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
“het nu de goede kant op lijkt te gaan!” Dat bleek veel te optimistisch ingeschat door de minister van
Justitie. In de volgende paragraaf beschrijven wij hoe de erkenningsregeling, en daarmee het
vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk, voortijdig eindigde.

5.5 Een besluit voor professioneel vuurwerk wordt voortijdig beëindigd: 1996 - 2000
Wij beginnen deze paragraaf met een bijzonder moment in de geschiedenis van regelgeving op het
gebied van gevaarlijke stoffen. Op 1 augustus 1996 trad de Wet vervoer gevaarlijke stoffen (Wvgs) in
werking. Voor het ministerie van VenW betekende dit een belangrijke overwinning. Immers, na
decennialange strijd hoefde het ministerie van VenW niet langer verantwoordelijkheid te dragen
over niet-vervoersactiviteiten met gevaarlijke stoffen. De niet-vervoersactiviteiten bij professioneel
vuurwerk had die overdracht van de verantwoordelijkheden voor gevaarlijke stoffen danig vertraagd.
Opmerkelijk genoeg werd er bij de inwerkingtreding van de Wvgs voor één gevaarlijke stof een
belangrijke uitzondering gemaakt. Dat was professioneel vuurwerk. In de nieuwe Wvgs was bepaald
dat alle activiteiten met professioneel vuurwerk—ook de niet-vervoersactiviteiten—zouden blijven
vallen onder de Wet gevaarlijke stoffen (Wgs). Daarmee bleven alle professioneel vuurwerkgerelateerde activiteiten formeel toch onder de verantwoordelijkheid vallen van het ministerie van
VenW, ook na inwerkingtreding van de Wvgs. Het gevolg was dat het ministerie van VROM—althans
voorlopig—gevrijwaard bleef van het dragen van verantwoordelijkheid over de regulering van de
opslag en het bezigen van professioneel vuurwerk.121

5.5.1 Concept vuurwerkbesluit 1997
Dat professioneel vuurwerk (provisioneel) nog steeds viel onder de Wet gevaarlijke stoffen (Wgs
onder verantwoordelijkheid van VenW) en niet onder de Wet milieugevaarlijke stoffen (Wms onder
verantwoordelijkheid van VROM) leidde tot weeffouten in het juridische regime voor de regulering
van professioneel vuurwerk. Het lag daarom sterk voor de hand om het vuurwerkbesluit wet
milieugevaarlijke stoffen als juridisch kader te gebruiken voor niet-vervoershandelingen met
vuurwerk.122 Daaronder viel ook het “ter aflevering aanwezig houden.” Het uitgangspunt van het
voorgenomen vuurwerkbesluit was een algemeen verbod op alle soorten vuurwerk, inclusief alle
handelingen met vuurwerk, gekoppeld aan een stelsel van ontheffingen te verlenen aan bedrijven en
natuurlijke personen die beschikten over een erkenning.123

121

Overigens werd er ook nog verder gesleuteld aan regelgeving op het gebied van consumentenvuurwerk. Op
8 oktober 1996 werd de herziene Regeling nadere eisen aan vuurwerk (Rneav) gepubliceerd (Staatscourant
1996, nr. 201, p. 12). In deze regeling werden eisen gesteld aan de kwaliteit van consumentenvuurwerk. Als
consumentenvuurwerk niet voldeed aan de eisen, was het vuurwerk verboden—en dus illegaal. De regeling
nam de veiligheidseisen over uit het eerder vervallen vuurwerkbesluit Warenwet en de vervallen Lijst van
vuurwerken op grond van het Reglement gevaarlijke stoffen (Rgs). De reden was dat, zoals wij vermeldden
in paragraaf 5.2.4, het vuurwerkbesluit-warenwet (met enige vertraging) vervallen was bij de
inwerkingtreding van het vuurwerkbesluit Wet milieugevaarlijke stoffen.
122
Zie: toelichtende tekst in Projectplan Beoordelingsrichtlijn erkenning vuurwerkbedrijf. 13 augustus 1997.
Directie Stoffen, Veiligheid en Straling, afd. Externe Veiligheid, ministerie van VROM. Kenmerk: EV B12-1.
123
Wellicht had het ministerie van Justitie voor 15 januari 1997 geen bezwaren meer tegen een
erkenningsregeling die dit ministerie nog wel had in maart 1996. De reden hiervoor hebben wij niet kunnen
achterhalen.

135

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Op 15 januari 1997 werd een nieuw concept-vuurwerkbesluit verzonden naar verschillende
ministeries en andere betrokken organisaties.124 Het was een uitgewerkt besluit dat zowel
consumentenvuurwerk als professioneel vuurwerk integreerde—volgens een eerdere wens van het
ministerie van VROM.125 Consumentenvuurwerk werd gedefinieerd als vuurwerk dat was voorzien
van de aanduiding “bestemd voor particulier gebruik”. Professioneel vuurwerk werd gedefinieerd als
vuurwerk dat was voorzien van de aanduiding “uitsluitend bestemd voor professioneel gebruik.”126
- Het nieuwe concept-vuurwerkbesluit specificeerde categorieën van bedrijven en personen die
professioneel vuurwerk mochten toepassen, te weten: vakbekwame persoon, erkende en
toegelaten bedrijven.127
- Artikel 3 specificeerde kenbaarheidseisen voor consumenten- en professioneel vuurwerk door
middel van een duidelijke aanduiding.
- Artikel 4 ging nader in op productveiligheidseisen van consumentenvuurwerk. Ten aanzien van
professioneel vuurwerk werden geen productveiligheidseisen geformuleerd.
- Artikelen 6 tot en met 8 specificeerden eisen ten aanzien van de erkenning en toelating van
bedrijven en de certificering van vakbekwame personen. In de erkenningsregeling werd
gedifferentieerd tussen bedrijven die alle handelingen met professioneel vuurwerk verrichten
en bedrijven die professioneel vuurwerk slechts tot ontbranding mochten brengen. De
certificering had betrekking op voorwaarden voor het vervaardigen van of het tot ontbranding
brengen van professioneel vuurwerk. Hier ontbrak het aspect van opslag van professioneel
vuurwerk.
- Artikelen 9 tot en met 12 specificeerden ontheffingen die konden worden verleend van een
algemeen verbod om vuurwerk te vervaardigen, voorhanden te hebben, of in te voeren. Voor
professioneel vuurwerk stelde het conceptbesluit geen nadere voorwaarden aan de wijze van
opslag, of het bezigen ervan. Men ging uit van maatwerk bij professioneel vuurwerk.
5.5.2 Toch maar weer geen nieuwe erkenningsregeling
Wanneer het vuurwerkbesluit van kracht zou worden, moest er een deugdelijke regeling zijn voor de
erkenning van vuurwerkbedrijven en de certificering van vakbekwame vuurwerkprofessionals.
Immers, in 1995 had de minister van Justitie het vuurwerkbesluit tegengehouden omdat een
dergelijke regeling ontbrak. Toch hadden de ministeries hun uiterst moeizame stappen naar een

124

Brief van de directie Stoffen, Veiligheid en Straling ministerie van WVS. 15 januari 1997. Herziening
vuurwerkbesluit. Kenmerk: SVS/EV/10821. De brief was verzonden aan functionarissen van de ministeries
van SZW, VWS, Justitie, VenW, VROM, het arrondissementsparket te Den Haag en de Stichting voor
certificering van vakbekwaamheid SKO..
125
VROM had een sterke voorkeur om professioneel vuurwerk te regelen in het bestaande vuurwerkbesluit
Wms in plaats van in een apart op te stellen vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk. Zie: Commissie
onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001,
p. 399 waarin wordt beschreven dat reeds op 12 juni 1995 de directeur-generaal Milieubeheer een voorstel
stuurde naar de Rijksmilieuhygiënische Commissie (RMC), als ambtelijk voorportaal van de Ministerraad,
om het professioneel vuurwerk te regelen in het vuurwerkbesluit Wet milieugevaarlijke stoffen.
126
Er was wel discussie over deze aanduiding. In de concepttekst was een pleidooi opgenomen van het RIVM
dat de aanduiding “geschikt voor” beter is dan “bestemd voor”. Dat riep natuurlijk de vraag op welke
autoriteit deze geschiktheid moest bepalen. Het Openbaar Ministerie had als vraag hoe de formulering zich
verhield tot handhaving (vervolgingsaspecten). De auteur van de concepttekst vroeg zich zelfs af of het
onderscheid tussen consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk wel zou moeten worden vastgelegd
in de wet, gezien de certificerings- en erkenningsregeling en toelatingseisen voor consumentenvuurwerk.
127
Hierin was het ministerie van VROM tegemoetgekomen aan de wensen van het ministerie van Justitie.

136

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
nieuw vuurwerkbesluit voortgezet. Omdat een flankerend erkennings- en certificeringsregeling
essentieel was, bereidde het ministerie van VROM hiertoe een projectplan voor.128 Dit was een half
jaar nadat het ontwerpvuurwerkbesluit van 1997 naar belanghebbende partijen was opgestuurd.
In de motivatie bij het projectplan voor de erkenningsregeling werd stilgestaan bij de overheveling
van de Wgs (Wet gevaarlijke stoffen) naar de Wms (Wet milieugevaarlijke stoffen) van nietvervoerhandelingen. De reikwijdte van de erkenningsregeling zou dan ook veel breder moeten zijn
dan alleen het professioneel ‘bezigen’ van vuurwerk.129 De overige niet-vervoerhandelingen
betroffen ‘het afleveren en ter aflevering aanwezig houden’ en ‘het zich ontdoen van vuurwerk voor
professioneel gebruik.’ Het vuurwerkbesluit zou daartoe moeten worden uitgebreid “met een
paragraaf over vuurwerk voor professioneel gebruik.”
Er werden offertes opgevraagd bij vier partijen voor het opstellen van een certificeringsregeling—
waaronder een zelfstandig consultant op het gebied van beleid en milieu, een oud-medewerker van
VROM. Kennelijk had het ministerie van VROM geen expertise of capaciteit op dit gebied
voorhanden. Daarnaast werden ook drie grote adviesbureaus uitgenodigd, waaronder PML-TNO.
Naast de ministeries van VROM en VenW mochten ook de twee leidende organisaties in de
vuurwerkbranche meebeslissen over de gunning. Dit waren de Vereniging evenementenvuurwerk
Nederland (VEN) en de Federatie vuurwerkhandel Nederland (FVN).130 Uiteindelijk viel de keuze op
de zelfstandig consultant.131
De consultant huurde vervolgens weer een adviseur in op het gebied van beoordelingsrichtlijnen die,
als onderaannemer, het werk zou gaan uitvoeren. Het betrof de directeur van het bedrijf Garantie en
Zekerstelling in de Bouw N.V. (GZB).132 De eerste kennismakingsbijeenkomst van de
beoordelingsgroep, die het project begeleidde, vond plaats op 10 februari 1998.133 Deelnemers aan
deze bijeenkomst waren vertegenwoordigers van de ministeries van VenW, Justitie, SZW, VWS en
vier afgevaardigden van het ministerie van VROM. Daarnaast namen vertegenwoordigers van de

128

Zie: Ministerie van VROM. 13 augustus 1997. Projectplan Beoordelingsrichtlijn erkenning vuurwerkbedrijf.
Zonder kenmerk. Vier weken later verzocht VROM de collega’s van VenW om een financiële bijdrage van
Hfl. 25.000,- in de projectkosten. Zie: Brief van de directie Stoffen, veiligheid en straling aan de minister van
VROM aan het Directoraat DGV, afdeling VL. 24 september 1997, verzoek deelname project
‘Beoordelingsrichtlijn erkenning vuurwerkbedrijf’ zaaknummer 97230319. Kenmerk: SVS/EV/SN97554328.
129
Het projectplan sprak van vier typen van erkenning, namelijk voor: (1) alle niet-vervoershandelingen met
pyrotechnische artikelen, (2) tot ontbranding brengen van vuurwerk voor professioneel gebruik, (3) tot
ontbranding brengen van theatervuurwerk, (4) invoeren en afleveren van consumentenvuurwerk.
130
De grotere importeurs van professioneel vuurwerk waren lid van beide belangenorganisaties.
131
Zie: Kort verslag overleg beoordelingsrichtlijn erkenning vuurwerk, d.d. 30 oktober 1997. Bijlage bij brief van
ministerie van VenW, directoraat Goederenvervoer. 23 december 1997. Kenmerk: GZB/C&O/977938.
132
Dit bedrijf is opgericht in 1996. Ed Nijpels, oud-minister van VROM tussen 1986 en 1989, was adviseur en
voorzitter van de Technische Raad van dit bedrijf. De adviseur trad eerst op vanuit het bedrijf GZB en later
als zelfstandig adviseur onder eigen naam.
133
Zie: Faxbericht van GZB aan leden van de beoordelingsgroep. 14 januari 1998.

137

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
vuurwerkbranche deel aan de bijeenkomst (de VEN en de FVN).134 Op 9 april 1998 werd een
startdocument besproken.135
Een jaar later was er een concept “Erkenningsregeling vuurwerkbedrijf” gereed. Dit werd op 26 april
1999 besproken in de beoordelingsgroep.136 Het concept en de bespreking ervan zijn om twee
redenen interessant. In de eerste plaats stelde het concept voor om een ‘Stichting erkenning
vuurwerkbedrijf (STEV)’ op te richten die zou moeten voortvloeien uit de Regeling nadere eisen aan
vuurwerk.137 De Stichting zou zowel certificaten uitreiken (via een examencommissie door
exameninstituten) en inspecties/controles moeten uitvoeren. In de tweede plaats was aan de
concept-erkenningsregeling een interessante en uitgebreide paragraaf erkenningseisen toegevoegd.
Deze erkenningseisen hadden (deels) belangrijke overlap met het nieuwe ontwerpvuurwerkbesluit
dat in de maak was, maar ook met andere, bestaande (wettelijke) regelingen, zoals het Besluit
vervoer gevaarlijke stoffen. Dit was immers vastgesteld op 5 juni 1996.138 De meeste ruimte in de
concept-erkenningsregeling was ingeruimd voor eisen aan het bezigen van vuurwerk. Wat betreft de
borging van het bedrijfsproces werden alleen administratieve eisen gesteld. Dit betekende dat
veiligheidseisen ten aanzien van opslag van vuurwerk ontbraken in de erkenningsregeling.139

5.5.3 Geen ministerie wil meer verantwoordelijkheid dragen
Op 2 juni 1999 vond er interdepartementaal overleg plaats over de erkenningsregeling (van 19 april
1999) en de reactie daarop van de vuurwerkbranche (van 26 mei 1999).140 De vijf betrokken
ministeries waren ontevreden over de voorliggende erkenningsregeling.141 Het ministerie van Justitie
vond het stuk een “gilderegeling” waarbij regels niet (wettelijk/juridisch) handhaafbaar waren. Het

134

Zie: verzendlijst bij Faxbericht van GZB aan leden van de beoordelingsgroep. 14 januari 1998. Op de
verzendlijst staat de secretaris van de FVN. Deze secretaris van de FVN had eerder bij de
Rijksverkeersinspectie gewerkt, maar was daar op 1 mei 1995 ontslagen wegens integriteitsschendingen.
Zie: KRO Reporter uitzending van 26 oktober 2000.
135
Zie: Brief van GZB aan de leden van de beoordelingsgroep Erkenning vuurwerkbedrijf. 3 april 1998.
Kenmerk: 5283/GB/gve/5105. Als bijlage bij deze brief was opgenomen: Locher, K. en G. Blankendaal. 31
maart 1998. Startdocument project beoordelingsrichtlijn vuurwerkbedrijf voor Beoordelingsgroep project.
Nadruk verboden.
136
Zie: Brief van GZB aan de leden van de beoordelingsgroep Erkenning vuurwerkbedrijf. 21 april 1998.
Kenmerk: vuur/99/12. Als bijlage bij deze brief was opgenomen: Erkenningsregeling vuurwerkbedrijf. 19
april 1998 (inclusief zes bijlagen). Kenmerk: geen.
137
Zie: Staatscourant 1997, 243. Ten opzichte van de voorgangers (Rneav 1994 en 1996) behelsde de Regeling
nadere eisen aan vuurwerk (Rneav) 1997 een wijziging door aan te sluiten bij normen van de Europese
‘vuurwerk’-normcommissie (CEN/TC212), in het bijzonder de definitie van ‘zwart buskruit’, ‘knal en burst’,
alsmede enkele nieuwe technische inzichten rond indeling van vuurwerk.
138
Zie: Staatsblad 1996, 297.
139
Waar de verantwoordelijkheid voor het stellen van eisen aan opslag van professioneel vuurwerk zou
moeten liggen, bleef ongewis. De Rijksverkeersinspectie faxte op de dag van de vergadering een lijst met
“producten welke naast vuurwerk worden gebezigd door de huidige vergunninghouders ‘bezigen
vuurwerk’.” Deze lijst bevatte onder meer verschillende typen van springstoffen, grondfakkels,
nitrocellulose, maar ook (rookzwak) buskruit. De lijst was belangrijk omdat het de basis vormde voor een
inventarisatie van de gevarenklassen van professioneel vuurwerk dat door zes Nederlandse professionele
vuurwerkbedrijven medio 1999 werd gebruikt.
140
Wij baseren ons op een verslag Erkenningsregeling vuurwerkbedrijf dat op 21 juni 1999 per fax van het
ministerie van VROM werd verstuurd naar de RVI.
141
Intern memo ministerie van VenW, 6 juni 1999. Zonder kenmerk.

138

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
ministerie van SZW vond het onwenselijk dat de vuurwerkbranche grote discretionaire ruimte kreeg.
Het ministerie van VWS vond dat er te weinig normen werden gesteld waardoor de overheid grip zou
verliezen op de regulering van vuurwerk. Het ministerie van EZ verwachtte een strijdigheid met EUwetgeving. Het ministerie van VROM had juist weer problemen met het publiekrechtelijke karakter
van de regeling. Het ministerie van VenW was vooral teleurgesteld dat een overdracht van nietvervoer gerelateerde verantwoordelijkheden van VenW naar VROM wederom vertraging opliep.
De ministeries stelden dat de zelfstandig adviseur zich gaandeweg het proces niet had gehouden aan
afspraken.142 Pas in september 1999 zou het ministerie van VenW een besluit nemen over de
eindtermen van een certificeringsopleiding.143
De ministeries hadden daarnaast een groot probleem met de juridische grondslag van de
erkenningsregeling, zo blijkt uit de brondocumenten.144 De ministeries vonden het wenselijk dat de
erkenningsregeling privaatrechtelijk zou worden vormgegeven. Zij zagen juridisch en beleidsmatig
grote bezwaren om de erkenningsregeling een publiekrechtelijke grondslag te geven via het
vuurwerkbesluit. Dat zou immers medeverantwoordelijkheid van de overheid impliceren bij deze
erkenningsregeling vanuit de branche. Er moest dus een omslag in het denken van de betrokken
ambtenaren hebben plaatsgevonden, omdat het ontwerpvuurwerkbesluit van 15 januari 1997
expliciet een erkenningsregeling noemde. Opname in dat besluit impliceert een publiekrechtelijke
grondslag voor deze erkenningsregeling omdat deze regeling voortvloeit uit een besluit.145
Het is duidelijk dat de rijksoverheid af wilde van de lastige materie van de regulering van
professioneel vuurwerk. Het voorstel dat de gezamenlijke departementen op 2 juni 1999 bespraken
was dan ook om voor het bezigen van professioneel vuurwerk de vergunningverlenende taak van
VenW geheel over te hevelen naar gemeenten. Men schoof de last van vergunningverlening en
handhaving bij het bezigen van professioneel vuurwerk gewoon door naar de colleges van BenW.
Omdat niemand bij de rijksoverheid verantwoordelijkheid wilde nemen voor professioneel vuurwerk,
en de vuurwerkbranche geen privaatrechtelijke verantwoordelijkheid hiervoor wilde nemen,
moesten de gemeenten het maar regelen—was blijkbaar de gedachte.
De gemeentebesturen zouden hun nieuwe bevoegdheid moeten baseren op de Algemene
plaatselijke verordening. De gezamenlijke ministeries gingen er daarbij gemakshalve vanuit dat de
colleges van BenW eisen zouden gaan stellen in de vorm van een bewijs van vakbekwaamheid en een

142

Het ministerie van VenW was zelfs zo boos dat zij weigerde om de beloofde financiële bijdrage te betalen,
en reserveerde deze middelen voor het opstellen van eindtermen en het openbreken van de opleiding van
het opleidingsinstituut PTO dat opleidingen verzorgde in pyrotechniek. Zie: email aan RVI, 22 juni 1997. De
opleiding PTO was een samenwerking tussen de Hogeschool Utrecht en de VEN.
143
Op 20 september 1999 voerden vertegenwoordigers van VROM en de RVI een overleg met TNO over
alternatieven voor de opleiding PTO en het ontwikkelen van eindtermen voor een opleiding
vakbekwaamheid voor bezigers door PML-TNO. PML-TNO gaf aan dat de PTO-opleiding moest worden
geprofessionaliseerd. Op 24 september informeerde het ministerie van VenW over alternatieven voor de
opleiding PTO en droeg daarbij de drie Duitse instellingen voor.
144
Zie: Brief Plv. directeur-generaal Milieubeheer aan de minister van VROM. Vuurwerk. Ongedateerd.
Kenmerk DGM/SVS/SN99181792. En interne notitie VenW. Erkenningsregeling vuurwerkbedrijf. 21 juni
1999.
145
Misschien was de publiekrechtelijke grondslag van de erkenningsregeling in het concept-vuurwerkbesluit
van 15 januari 1997 destijds ingegeven door een besef dat de overheid toch niet aan
systeemverantwoordelijkheid zou ontkomen voor de regulering van (professioneel) vuurwerk. Daar werd
medio 1999 duidelijk anders over gedacht.

139

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
werkplan ter ontbranding van het professioneel vuurwerk.146 Men realiseerde zich in het overleg op 2
juni 1999 terdege dat op lokaal niveau niet de expertise aanwezig zou zijn om deze
vergunningverlenende taak goed te vervullen. Daarom suggereerden de gezamenlijke ministeries—
wederom—dat de Arbeidsinspectie hierbij zou kunnen ondersteunen, of dat gemeenten dan maar de
expertise van PML-TNO zouden moeten inhuren en de kosten daarvan verhalen op de aanvragers.
Omdat dit alternatief volstrekt onrealistisch was, eindigde het ontwerp-vuurwerkbesluit feitelijk op
dat moment in de prullenbak.147
Rond 20 juni 1999 kreeg de minister van VROM een ambtelijke nota voorgelegd waarin de minister
werd gevraagd een standpunt in te nemen over de regulering van professioneel vuurwerk.148 De
minister kreeg drie beleidsopties voorgelegd.
1. De huidige situatie ongewijzigd laten, waardoor VROM (vanuit het Besluit opslag milieubeheer)
en VenW (vanuit het reglement gevaarlijke stoffen) hun afzonderlijke verantwoordelijkheid
zouden behouden. VenW was hier faliekant op tegen omdat in het verleden was toegezegd dat
deze taak zou worden overgenomen.
2. De vergunningverlenende taak overnemen van VenW. VROM was hier zeer op tegen omdat dit
ministerie zich wilde beperken tot externe veiligheid en dan toch het bezigen van vuurwerk zou
moeten overnemen.
3. Overhevelen naar een privaatrechtelijke erkenningsregeling van de vuurwerkbranche
gecombineerd met gemeentelijke vergunningverlening. Dit was de optie die was besproken in
het interdepartementaal overleg op 2 juni. De minister van VROM werd geadviseerd voor deze
optie te kiezen.
Voorhanden hebben en afleveren worden niet geregeld! Heel belangrijk is een handgeschreven
opmerking bij de beschrijving van de derde beleidsoptie (overheveling naar de vuurwerkbranche en
gemeenten).149 Iedereen was maar gefixeerd op dat bezigen door vakbekwame professionals. Een
bezorgde functionaris schrijft in de kantlijn: “voorhanden hebben en afleveren wordt hier niet
geregeld!” Dit is, achteraf gezien, een cruciale kanttekening in het licht van de nieuwe kennis over
een veilige opslag van vuurwerk. Wat betreft de opslag van professioneel vuurwerk bestond er
medio 1999 nog steeds een gat in de regelgeving tussen het juridische regime van gevaarlijke stoffen
(ministerie van VenW) en milieuwetgeving (ministerie van VROM).

5.5.4 De vuurwerkbranche geeft een visitekaartje af
Besluiten om een besluit niet door te zetten is één ding. Maar wat te doen met het gat in regelgeving
dat hierdoor ontstond? Dat is de grote vraag waarover drie weken later, op 24 juni 1999, de

146

Een werkplan bevat, onder meer, welke soorten vuurwerk worden afgestoken, in welke volgorde,
veiligheidsafstanden tot publiek en gebouwen, inclusief vluchtroutes.
147
In een intern memo van 25 juni 1999 constateerde een gedesillusioneerde ambtenaar van het ministerie
van VenW “dat een nieuw traject moest worden opgestart, waarbij VROM het plan heeft om de
verantwoordelijkheden te leggen bij de gemeenten. Wat daar ook van zij, wij blijven zitten met de ellende.”
148
Wij beschikken over een ongedateerde conceptnota van de directie Stoffen, Veiligheid en Straling aan de
minister van VROM, getiteld vuurwerk. Kenmerk: DGM/SVS/SN99181792. Deze conceptnota was op 21 juni
1999 verstuurd per fax van het ministerie van VROM naar de Rijksverkeersinspectie.
149
Wij kunnen niet nagaan door wie deze handgeschreven opmerking is gemaakt. Waarschijnlijk betreft het
een medewerker van de Rijksverkeersinspectie omdat wij dit document hebben verkregen van het huidige
ministerie van Infrastructuur en Waterstaat.

140

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
Beoordelingsgroep erkenning vuurwerkbedrijf zich boog.150 De zelfstandig adviseur (die in opdracht
had gewerkt van de consultant) was compleet buiten beeld geraakt en de vergadering werd
gehouden op neutraal terrein, bij EY in Utrecht.151 Op de agenda stonden de bespreking van de
actielijst en, als derde agendapunt, een bespreking van de erkenningsregeling—waaronder de
gezamenlijke reactie van de vuurwerkbranche.152
Opmerkelijk aan de gezamenlijke reactie van de vuurwerkbranche was dat de zelfstandig adviseur
deze had geschreven. Hij trad hier dus op als vertegenwoordiger van de vuurwerkbranche—een van
de partijen—en vereenzelvigde zich in de brief met de belangen van die branche. Dit was
vanzelfsprekend in strijd met zijn opdracht als onafhankelijk adviseur in het proces.
Dat was niet het enige wat op dat moment minder gepast was. Om zijn reactie namens de
vuurwerkbranche kracht bij te zetten, voegde de zelfstandig adviseur als bijlage enkele “letters of
intent” bij tussen het bedrijf DGM (‘Dangerous Goods Management Support Group’), de Federatie
Vuurwerkhandel Nederland (FVN) en het laboratorium HPCL van de Chinese overheid bij.153 In een
van deze “letters of inent” —van 3 mei 1999 en getekend te Leeuwarden—werd afgesproken dat de
Chinese overheid en de FVN zouden gaan samenwerken en elkaars classificatie zouden accepteren.154
Hierover schreef de zelfstandig adviseur, namens de vuurwerkbranche, dat “deze actie het belang
[aangeeft] van het product ‘vuurwerk’ en het belang dat de industrie hecht aan een goed stelsel van
afspraken.”155 De zelfstandig adviseur vervolgde dat “[d]e huidige impasse veel ongenoegen
[veroorzaakt] en nog erger is dat van uitstel afstel komt.”
In werkelijkheid probeerde de FVN via deze twijfelachtige afspraken de Nederlandse overheid buiten
spel te zetten. Centraal hierin was de secretaris van FVN: de eerder wegens integriteitsschending
ontslagen RVI-inspecteur dhr. K. De afspraken tussen de vuurwerkbrancheorganisatie FVN en het
laboratorium van de Chinese overheid waren gekoppeld aan een andere “letter of intent.” Deze was
ondertekend op 29 april 1999 door het bedrijf Dangerous Goods Management Support Group (DGM)
en de vicedirecteur van hetzelfde laboratorium HPCL. Interessant daarbij is dat dhr. K., de secretaris
van de FVN, in 2006 ‘general manager' werd van DGM-vestiging Badhoevedorp.156 Ook in de letter of

150

Het vergaderverslag zelf was summier. Wij hebben veel van de informatie over deze vergadering gehaald
uit stukken die binnen de ministeries naar aanleiding van/ over deze vergadering werden geschreven. Zie:
Beoordelingsgroep erkenning vuurwerkbedrijf. Ongedateerd. Verslag van de bijeenkomst dd. 24-6-1999.
Kenmerk: 1500/AB/1356.
151
Zie: brief van directie Stoffen, Veiligheid en Straling (SVS) van het ministerie van VROM aan de leden van de
beoordelingsgroep. 16 juni 1999. Kenmerk: SGM/SVS. Abusievelijk werd in de uitnodiging de datum van 24
juni 1995 genoemd.
152
Het commentaar van de vuurwerkbranche was eerder namens de branche verstuurd naar het ministerie
van VROM door de zelfstandig adviseur /consultant van de beoordelingsgroep. Zie: Brief van
BBBeleidsadvies CV aan het ministerie van VROM. 26 mei 1999. Kenmerk: 1500/AB/1289. Bijlage 1 bij brief
van directie SVS aan de leden van de beoordelingsgroep van 16 juni 1999. De brief geeft enkele bijlagen op
die niet in onze brondocumenten zijn terug te vinden.
153
The Hazardous Products Central Laboratory of State Administration of Import and Export Commodity
Inspection of China, at Tianjin, China.
154
Wij hebben inzage gekregen in deze “letters of intent” tussen DCM, de FVN en HPCL. De tekst heeft een
clausule in paragraaf 2, sub (2b): “Resultantly, all the member of FVN and the HPCL shall accept each other's
test and inspection reports.” De intentieverklaringen zijn zowel in het Engels als in het Chinees opgesteld.
155
Brief van BBBeleidsadvies CV aan het ministerie van VROM. 26 mei 1999. Kenmerk: 1500/AB/1289.
156
Zie: E-DGM Support, Directory of Offices. 23rd Revision, 12 September 2006, p. 8.

141

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
intent tussen DCM en HPCL werd afgesproken dat de Chinese overheid en DCM zouden gaan
samenwerken en elkaars classificatie zouden accepteren.
De twijfelachtige afspraken gingen nog verder. Het bleek dat een derde ‘letter of intent’ nog klaarlag
om ondertekend te worden. Daarin werd de onafhankelijkheid van PML-TNO als onderzoeksinstituut
met een wettelijke taak ondergraven. PML-TNO zou ermee akkoord moeten gaan dat het de
inspectierapporten van HPCL accepteerde en alle inspecties met betrekking tot de import en export
van ontploffingsgevaarlijke goederen van en naar China aan HPCL zou overlaten. De betreffende
intentieverklaring is niet ondertekend.
Het bijzondere van deze situatie was dat de rijksoverheid het proces was ingegaan om met de
vuurwerkbranche tot een erkenningsregeling te komen. Vervolgens probeerde de onafhankelijke,
ingehuurde adviseur van de erkenningsregeling namens één specifieke belanghebbende, de
vuurwerkbranche, om druk op de rijksoverheid uit te oefenen met dubieuze intentieverklaringen
tussen deze branche en een Chinees laboratorium. De intentieverklaringen werden later—in 2002—
onderdeel van een strafrechtelijk vooronderzoek naar illegale afspraken tussen de vuurwerkbranche
en Chinese producenten.157 Het is een van de onnavolgbare plotwendingen die wij hebben
aangetroffen in het vuurwerkdossier en niet eerder gerapporteerd zijn.158

5.5.5 Een gênante vertoning die al 15 jaar duurde
Tijdens de vergadering van 24 juni 1999 werd ook de ‘CPR-richtlijn professioneel vuurwerk’
besproken. In het voorjaar van 1999 was wederom het besef ontstaan bij de CPR dat er, met
verwijzing naar de vuurwerkramp van Culemborg, een richtlijn zou moeten komen voor
professioneel vuurwerk. Op 2 juni 1999 had het ministerie van VROM binnen de CPR een rappel
gekregen om de vuurwerkbranche te polsen over een richtlijn voor professioneel vuurwerk.
Waarschijnlijk vond dit polsen plaats op de bewuste vergadering van de Beoordelingsgroep op 24
juni 1999. Het zal niemand verbazen, gegeven de uitkomst van de vergadering op 2 juni—dat de
vuurwerkbranche een CPR-richtlijn voor professioneel vuurwerk helemaal niet zag zitten.159 In het
verslag van de vergadering staat dat “de aanwezigen van mening [zijn] dat gezien de huidige situatie
het geen zin heeft om hierover te discussiëren.”
Op de agenda van de Beoordelingsgroep stond nog een belangrijk agendapunt. De
Beoordelingsgroep besprak een inventarisatie van gevarenklassen grootvuurwerk bij Nederlandse
bedrijven. Als bijlage 3 was een lijst gevoegd met een opsomming van stoffen en voorwerpen die
voor grootvuurwerk en speciale effecten door zes grote Nederlandse vuurwerkbedrijven gebruikt

157

In maart 2001 had een Nederlandse delegatie een “bezoek aan China” gebracht. Men was daarbij gestuit op
een aantal documenten die destijds waren overhandigd aan de Nederlandse delegatieleden—waaronder de
“letters of intent”. Daar was vervolgens een strafrechtelijk vooronderzoek naar gedaan. De rijksrecherche
zag in het onderzoek naar het bezoek van de delegatie uiteindelijk geen aanleiding om verder vragen te
stellen over deze “letters of intent”.
158
De ‘letters of intent’ waren deel van enkele stukken die ten onrechte niet zijn verstrekt aan de Commissie
onderzoek vuurwerkramp. Zie: Interne notitie ministerie van VenW. 2 juli 2002. Achtergrondinformatie.
Toelichting op de bijlagen 1 en 2. Zie ook: Nota aan de minister van VenW. 5 juli 2002. Toezending stukken
aan de landsadvocaat over vuurwerkramp. Kenmerk: DGG/V/VL-02004655.
159
In het verslag van de CPR-vergadering van 6 oktober 1999 koppelde VROM terug aan de CPR dat de branche
niets zag in een CPR-richtlijn voor professioneel vuurwerk.

142

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
werden, waaronder SE Fireworks.160 De lijst was samengesteld op basis van de meldingsplicht die de
bedrijven hadden bij de Rijksverkeersinspectie, onder meer in het kader van hun
bezigingsvergunning. Ze moesten immers alle gebezigde vuurwerkartikelen, inclusief
gevarensubklasse, melden aan de RVI. Het was een belangrijke lijst, omdat hieruit blijkt dat de grote
Nederlandse bedrijven die werkten met professioneel vuurwerk, pyrotechnische producten
gebruiken met een hoge gevaren-subklasse. Dat is natuurlijk niet verwonderlijk omdat de
samenstelling van professioneel vuurwerk anders en zwaarder is dan consumentenvuurwerk. De lijst
is heel belangrijk, omdat het inzichtelijk maakt dat alle zes vuurwerkbedrijven in de lijst gebruik
maakten van professioneel vuurwerk in gevarenklassen 1.1, 1.2, 1.3 en 1.4.161
Interessant is ook dat SE Fireworks voorkomt op deze ‘Lijst voor bezigen en ter aflevering
voorhanden hebben.’ SE Fireworks had bij de RVI het bezigen van professioneel vuurwerk uit
gevarensubklassen 1.1 tot en met 1.4 gemeld. Voor al deze gevarensubklassen had SE Fireworks een
bezigingsvergunning gekregen van de Rijksverkeersinspectie. In hoofdstuk 6 komen wij uitgebreid
terug op de bredere praktijk van vergunningverlening door de RVI en gemeentebesturen in
Nederland in het algemeen en SE Fireworks in het bijzonder.
Op 16 juli 1999 werd er druk overleg gevoerd tussen de ministeries van VenW en VROM over de
voortgang van het vuurwerkdossier. Het ministerie van VenW had een angel gezet in het overleg
door aan VROM te schrijven dat het voornemens was om per 1 augustus 2000 het Reglement
gevaarlijke stoffen (Rgs) geheel in te trekken en de activiteiten van de RVI per die datum te
beëindigen. Als er voor 1 augustus 2000 geen vuurwerkbesluit in werking zou treden, dan werd het
bezigen van professioneel vuurwerk niet meer gereguleerd.162 Tijdens de vergadering gaf het
ministerie van VenW aan dat het “de afgelopen 15 jaar een gênante vertoning was.”163 VROM hield
weliswaar vast aan de invoering van een nieuw vuurwerkbesluit per 1 augustus 2000, maar
benadrukt dat dit ministerie dan wel uitsluitend het “bezigen” van vuurwerk zou regelen.
De impasse bleef dus voortduren. De verantwoordelijkheid voor de opslag van professioneel
vuurwerk werd maar niet geregeld onder de paraplu van één wetgevingsregime in een
vuurwerkbesluit. Het bleef ook in juni 1999 nog steeds de verantwoordelijkheid van het ministerie
van Verkeer en Waterstaat (met een sterk onderbezette Rijksverkeersinspectie) en alle afzonderlijke
gemeentebesturen (met te weinig expertise en capaciteit, geadviseerd door bureau AMV van
Defensie, waar integriteitsproblemen werden vermoed). Het ministerie van VROM hoefde alleen
maar tweedelijnstoezicht te houden op de vergunningverlening door gemeentebesturen. Maar dat

160

Zie: Lijst van stoffen en voorwerpen die voor grootvuurwerk en speciale effekten gebezigd worden. Bijlage 3
bij de brief van directie SVS aan de leden van de beoordelingsgroep van 16 juni 1999. De lijst
correspondeert met die van Locher milieu en beleid van 21 april 1999. Zie: Fax van de RVI. 26 april 1999.
161
De lijst van 21 april 1999 bevatte 33 verschillende producten van gevarensubklassen 1.1 tot en met 1.4:
onder meer verschillende typen van springstoffen, grondfakkels, nitrocellulose, maar ook (rookzwak)
buskruit. Van deze 33 stoffen en voorwerpen waren er 13 geclassificeerd als subklasse 1.4; er waren 8
geclassificeerd als subklasse 1.3; er waren 3 producten geclassificeerd als subklasse 1.2 en 9 voorwerpen of
stoffen geclassificeerd als subklasse 1.1.
162
Dit kwam het ministerie van VROM rauw op het dak vallen. Op 22 juli 1999 kreeg de minister van VROM het
tekenboek waarin opgenomen een brief van VROM naar VenW waarin stond dat de minister van VROM zich
niet kon vinden in de perceptie van VenW over de ambtelijke afspraken die waren gemaakt op 16 juli 1999.
163
Zie: Handgeschreven verslaglegging van voortgang vuurwerkdossier tussen 16 juli 1999 en 11 april 2000.

143

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
ministerie deed dit niet: de Inspectie Milieuhygiëne beperkte zich tot beperkte administratieve
handelingen.164
Een half jaar voor de vuurwerkramp van Enschede bleef de opslag van professioneel vuurwerk in de
bezigings- en afleveringsvergunningen een blinde vlek door het eindeloze gesteggel tussen de
ministeries van VROM en VenW. De opname van een verwijzing—vanaf 1993—in de RVIbezigingsvergunning naar de vereisten vanuit de gemeentelijke milieuvergunning, laat zien dat het
ministerie van Venw zich hiervan bewust was. De verwijzing is een poging om deze blinde vlek te
repareren binnen de RVI-vergunning.
5.5.6 Gedoe over de millenniumnacht
Op Koninginnedag 1999 vond er een aantal incidenten plaats bij een vuurwerkshow in Utrecht. Op
drie locaties raakten toeschouwers gewond door rondvliegend vuurwerk. Op het Smakkelaarsveld
kantelden niet-vastgezette vuurwerkboxen waardoor het professionele vuurwerk het publiek invloog
en twee personen verwondde. Op 1 juli 1999 werd de directeur aangehouden van het
vuurwerkbedrijf dat deze vuurwerkshows verzorgde. De voorzitter van de VEN bracht in het
Algemeen Dagblad vervolgens het gebrek aan deskundigheid bij veel bedrijven in de
vuurwerkbranche aan de orde.165 Dit vuurwerkongeluk heeft voor veel schrik gezorgd en zorgde dat
het zoeklicht kwam te staan op het ‘bezigen’ van professioneel vuurwerk door vakbekwame
professionals. Zou de erkenningsregeling nu dan wel doorgang vinden?
Een complicerende factor bij de incidenten was dat het ministerie van VenW een jaar eerder, op 26
juni 1998, met de vuurwerkbranche afspraken had gemaakt over een versoepelde regeling voor het
bezigen van vuurwerk tijdens de millenniumnacht van 31 december 1999. Er zou voor die nacht een
beperkte vrijstelling komen van de vakbekwaamheidseisen voor een specifiek assortiment
vuurwerk.166 In dat licht werden de ongelukken op Koninginnedag door zowel de rijksoverheid als de
vuurwerkbranche gezien als een voorbode van wat er mis kon gaan op die nacht.
Bovendien had het ministerie van VenW—dat nog steeds verantwoordelijk was voor het bezigen van
professioneel vuurwerk—geen vervolg gegeven aan de belofte om een versoepelde regeling op te
stellen voor de millenniumnacht. De reden die het ministerie hiervoor aanvoerde was “een veel
groter bewustzijn ten aanzien van veiligheid.”167 De ongelukken op Koninginnedag hadden wel indruk
achtergelaten, en in de zomer van 1999 werden er op het ministerie van VenW verschillende opties
besproken voor de versoepelde regeling. De eerste optie was het formuleren van eindtermen en
vervolgens een opleiding aan de vuurwerkbranche overlaten—via een privaatrechtelijke
erkenningsregeling. De tweede optie was het aanscherpen van vergunningsvereisten in een nieuw op

164

Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28
februari 2001, p. 211-213..
165
De VEN stuurde ongeruste brieven naar Nederlandse gemeenten die op hun beurt het ministerie van VenW
weer benaderen. Zie: brief van het directoraat-generaal Goederenvervoer aan het college van BenW van
Spijkenisse. 4 augustus 1999. Kenmerk: B6/798/ND.
166
Zie: Brief van de minister van VenW aan de bedrijven werkzaam in de vuurwerkbranche. 3 augustus 1999.
Bezigen van professioneel vuurwerk. Kenmerk: DGV/V-99004445/VL. Opmerkelijk genoeg werd deze brief
van VenW ondertekend door minister Pronk, die op dat moment ook ad interim minister van VenW was,
naast zijn ministerschap van VROM.
167
Zie: Handgeschreven verslaglegging van voortgang vuurwerkdossier tussen 16 juli 1999 en 11 april 2000.
Dat was een argument dat pas na de ongelukken werd aangevoerd.

144

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
te stellen beleidsregel. De derde optie lag gevoelig: het intrekken van de toezegging dat bij de
millenniumwisseling de ontheffingen versoepeld zouden worden.
Tegen de achtergrond van het conflict tussen de ministeries van VenW en VROM was het niet
verwonderlijk dat de ministers van VenW en VROM voor de derde optie kozen. Uit de stukken van
het ministerie van VenW was op te maken dat de ambtenaren zich schrap zetten voor de reactie van
de vuurwerkbranche. De minister van VenW stuurde, mede namens de collega van VROM, op 3
augustus 1999 een brief naar de vuurwerkbranche. In de brief werd medegedeeld dat de belofte
voor een beperkte vrijstelling (versoepeling van ontheffing) voor het bezigen van vuurwerk in de
millenniumnacht zou worden ingetrokken.168 De VEN reageert uitermate boos op dit besluit.
Uiteindelijk werd een afstemmingsoverleg met de branche gepland op 13 september 1999 op het
ministerie van VenW. Er schoven zes vuurwerkbedrijven aan bij dit overleg, waaronder SE
Fireworks.169 Er werd afgesproken dat de VEN en VROM ieder afzonderlijk zich intern zouden
beraden op een oplossing voor deze nieuwe impasse.170
Wij hebben alleen inzage gehad in het interne beraad van het ministerie van VenW. De ambtenaren
van VenW legden de minister van VenW enkele dagen later, in een nieuwe nota, enkele
tussenoplossingen voor.171 Uiteindelijk kiest de minister VenW in een vergadering op 20 september
dan toch ervoor om de belofte voor een millenniumontheffing in te trekken. De politiekmaatschappelijke gevoeligheid van ongelukken tijdens de jaarwisseling speelden hierbij een rol. Een
ambtenaar lichtte onmiddellijk een vertegenwoordiger van de vuurwerkbranche in. Deze reageerde
zeer boos en teleurgesteld, en dreigde naar de pers te gaan om “het deksel van de beerput te
trekken.” Hij verweet het ministerie zich te hebben ingelaten met “lieden die zich in het ministerie
naar binnen hebben geworsteld met gevaarlijke plannen.”172 De ambtenaar probeerde de
vertegenwoordiger van de vuurwerkbranche ervan te overtuigen dat van samenspanning geen
sprake was.173
De aankomende millenniumwisseling baarde ook het Openbaar Ministerie grote zorgen. Dit oud en
nieuw zou speciaal worden en men verwachtte dat er veel meer en veel zwaarder vuurwerk zou
worden afgestoken. Het Openbaar ministerie achtte het dan ook waarschijnlijk dat er veel meer
illegaal vuurwerk zou worden opgeslagen. Grote schrik ontstond dan ook toen het Openbaar
Ministerie erachter kwam—na een geïntensiveerde opsporing van illegaal vuurwerk—dat
overtredingen bij het afleveren en bezigen van vuurwerk niet (meer) strafbaar waren.174 Bij de
overgang van de Wgs naar de Wvgs was men namelijk vergeten de strafbaarheid van overtredingen
op te nemen.

168

Zie: Brief van de minister van VenW van 3 augustus 1999.
Zie: Brief van het directoraat-generaal Goederenvervoer van het ministerie van VenW aan VEN. 31 augustus
1999. Overleg over bezigen van vuurwerk en de millenniumovergang. Kenmerk: VL. Zie ook: presentielijst
overleg vuurwerk 13-9-99.
170
Zie: Brief van het directoraat-generaal Goederenvervoer aan de VEN. 21 september 1999. Toezending
verslag overleg 13 september 1999. Kenmerk: G/V-99006571/VL.
171
Zie: Nota aan de minister van VenW. 15 september 1999. Problematiek bezigen vuurwerk millennium.
Kenmerk: G/V-99005894/VL.
172
Het is ons niet duidelijk wie deze lieden zouden zijn geweest en welke gevaarlijke plannen zij zouden
hebben gehad.
173
Zie: interne email ministerie van VenW. Uitkomst staf minister 20 september. 20 september 1999.
174
Zie: Politie. Juni 2000. Eindevaluatie 1999-2000 Interregionaal vuurwerkteam Regio’s Groningen-FrieslandDrenthe. Project ‘Knalslag’.
169

145

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Met de millenniumwisseling in aantocht moest er acuut iets gebeuren. Het is shockerend om vast te
moeten stellen dat zelfs nu de ministeries geen overeenstemming konden krijgen over welk
ministerie verantwoordelijkheid zou moeten nemen voor reparatiewetgeving.175 Het ministerie van
VROM vond dat de ministeries van VenW of Justitie het maar moesten opknappen (bijvoorbeeld via
een wijziging van de Wet op de economische delicten). Het ministerie van VenW stelde daarentegen
voor dat VROM het initiatief moest nemen tot een spoedregeling voor professioneel vuurwerk op
basis van de Wet milieugevaarlijke stoffen (Wms). De ambtenaren van VROM zagen daar weer
helemaal niets in. In een nota aan de minister van VROM, van november 1999, gaven zij een groslijst
aan (juridische) bezwaren bij een spoedregeling. In de eerste plaats was volgens hen “helemaal niet
aangetoond dat de spoedregeling noodzakelijk [was] en dat de totstandkoming van een algemene
maatregel van bestuur krachtens [artikel 31 Wms] niet kon worden afgewacht.” In de tweede plaats
zou volgens hen notificatie van de Europese Commissie nodig zijn. In de derde plaats stelden zij dat
dan eerst het Reglement gevaarlijke stoffen maar moet worden ingetrokken.
Een vierde, beleidsmatig bezwaar maakte eindelijk expliciet onder welke voorwaarde het ministerie
van VROM toch verantwoordelijkheid zou willen nemen voor niet-vervoersaspecten van
professioneel vuurwerk. Het ministerie was ervoor beducht dat de spoedregeling een precedent zou
scheppen van vergunningverlening die zou indruisen tegen het erkenningsstelsel waar het ministerie
zich zo hard voor had gemaakt.176 De topambtenaren van het ministerie van VROM wilden dus best
verantwoordelijkheden voor professioneel vuurwerk overnemen van VenW, zolang zij de zekerheid
kregen dat deze verantwoordelijkheid weer kon worden overgeheveld naar de vuurwerkbranche.
Minister Pronk van VROM had aan deze ambtelijke bezwaren van zijn eigen staf weinig boodschap.
Hij snapte de urgente problematiek van de aankomende millenniumwisseling. Hij hakte de knoop
door en steunde de visie van VenW—tegen de adviezen van zijn eigen ambtenaren in. Op 9
december werd de spoedregeling gepubliceerd in de Staatscourant: De Regeling professioneel
vuurwerk Wet milieugevaarlijke stoffen 1999.177 De spoedregeling was overigens slechts een
gedeeltelijke reparatie: alleen overtredingen bij het bezigen konden strafbaar worden gesteld;
overtredingen bij het afleveren konden niet strafbaar worden gesteld “op wetstechnische
gronden.”178
5.5.7 Apotheose naar een vuurwerkramp
Begin december 1999 kreeg de minister van VenW een bijzonder concept-besluit ter ondertekening
aangeboden van haar ambtenaren. Het concept-besluit was nodig ten behoeve van een wijziging van
de “Regeling houdende een vergunningplicht tot het afleveren, ter aflevering houden en bezigen van
vuurwerk.” De regeling was door de ambtenaren van het ministerie van VenW opgesteld ten
behoeve van een “sluitende handhaving van professioneel vuurwerk” na de invoering van het

175

Voor een korte beschrijving, zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE
Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 406-407.
176
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp.
28 februari 2001, p. 406; Nota van de directeur Juridische Zaken en de directeur-generaal Milieubeheer.
November 1999. Kenmerk: MJZ 1999243151.
177
Regeling houdende regels voor het als professioneel vuurwerk toepassen van ontploffingsgevaarlijke
stoffen of voorwerpen die zodanige stoffen bevatten of daarmee zijn geladen. Staatscourant 1999, nr. 238,
p.8.
178
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp.
28 februari 2001, p. 407.

146

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
Reglement vervoer gevaarlijke stoffen (Rvgs).179 De onderliggende ambtelijke logica was te lezen in
het bijgevoegde concept-besluit dat de minister ter overweging meekreeg om te ondertekenen. Het
was het Besluit houdende de intrekking van het Reglement gevaarlijke stoffen. Het sluitstuk op de
overdracht van alle taken met betrekking tot niet-vervoersactiviteiten van gevaarlijke stoffen lag
eindelijk op het bureau van de minister. Dit besluit was natuurlijke het sterkst mogelijke signaal naar
het ministerie van VROM. Veelzeggend was dan ook de persoonlijke aantekening op de brief—
waarschijnlijk van de minister: “Nu met spoed de definitieve overdracht met VROM regelen!”180
Er moest een projectplan opgesteld worden “Plan van aanpak bezigen van groot vuurwerk”, dat al
enige tijd in de maak was. Dit plan zou alle werkwijzen en controle-inspanningen beschrijven
waardoor het toezicht op, en de handhaving van, voorschriften inzake het bezigen van vuurwerk
konden worden geïntensiveerd.181 Het projectplan was gedateerd op 16 maart 2000. Het werd
besproken in de CPR-vergadering van 23 maart 2000, waarover wij in paragraaf 5.6 rapporteren.
De domper kwam al snel. Op 11 april 2000 gaf het ministerie van VROM aan dat er wederom
vertraging was in de uitvoering van de overdracht.182 De directeur-generaal Milieubeheer gaf aan dat
dit kwam door de kosten van de door VROM ontwikkelde eindtermen voor de vakbekwaamheid van
personen die vuurwerk bezigen, “als onderdeel van zowel de beleidsregeling van Verkeer en
Waterstaat als het nieuwe vuurwerkbesluit Wms.” Ook interessant: het ministerie van VROM
refereerde hier, zij het impliciet, aan een publiekrechtelijke erkenningsregeling. Daar had dit
ministerie zich een jaar eerder, in juni 1999, nog zo hard tegen verzet.
Een dag voor de vuurwerkramp van Enschede, op 12 mei 2000, schreef de directeur
Transportveiligheid van het ministerie van VenW een interne brief aan de directeur-generaal
Goederenvervoer over de aankondiging van VROM. De analyse in deze brief was niet mals. Een
stellige verwachting van de directeur-generaal Milieubeheer van VROM dat de overdracht binnen
afzienbare tijd zou worden gerealiseerd, werd door de directeur Transportveiligheid van VenW “in
het licht van eerdere vertraging uit het verre en nabije verleden” ter discussie gesteld. De directeur
Transportveiligheid stelde aan de directeur-generaal Goederenvervoer voor om het Rgs op een nader
te bepalen datum maar gewoon in te trekken.183
Kortom: een dag voor de vuurwerkramp van Enschede is het ministerie van VenW compleet
gefrustreerd over de opstelling van het ministerie van VROM. Het ministerie van VenW stelde die dag
zelfs intern voor om de regelgeving over aflevering, ter aflevering aanwezig houden en het bezigen
van professioneel vuurwerk in te trekken. Een dergelijke, volstrekt onverantwoorde actie zou
ongetwijfeld bedoeld zijn om het ministerie van VROM voor een voldongen feit te stellen. Of de
ramp die de dag erna zich zou voltrekken in Enschede—en het leven zou kosten aan 23 mensen—

179

Zie: Nota van de directeur-generaal Goederenvervoer aan de minister van VenW. 6 december 1999.
Wijziging regeling inzake vuurwerk. Kenmerk: DGG/J-99009882.
180
Overigens kwam die overdracht er pas eind 2001, bijna anderhalf jaar na de vuurwerkramp van Enschede.
Daarover meer in hoofdstuk 8 van dit rapport.
181
Zie: Plan van aanpak “Bezigen van professioneel vuurwerk. Ongedateerd. Zonder kenmerk. De toelichting in
het plan verwees impliciet naar de spoedregeling voor het toepassen van professioneel vuurwerk.
182
Interne mail ministerie van VenW, d.d. 11 april 2000. De Rijksverkeersinspectie verwachtte weer extra
kosten te moeten maken door deze vertraging. Zie ook: Brief van de directeur-generaal Milieubeheer aan
de directeur-generaal Goederenvervoer. 17 april 2000. Kenmerk: DGM/SVS/2000044909.
183
Zie: Brief van de directeur Transportveiligheid aan de directeur-generaal Goederenvervoer. 12 mei 2000.
Brief aan d-g Milieubeheer inzake vertraging vuurwerkbesluit WMS. Kenmerk: G/V-00/002341.

147

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
voldoende aanleiding was om een einde te maken aan het jarenlang slepende conflict is een vraag
die wij in hoofdstuk 8 zullen beantwoorden.
5.5.7. Conclusie over wet- en regelgeving 1994 - 2000
In een 15 jaar durende ‘gênante vertoning’ weigerden de betrokken ministeries en de
vuurwerkbranche om verantwoordelijkheid te nemen voor het reguleren van nietvervoersactiviteiten met professioneel vuurwerk.184 De vergunningverlening voor het ‘bezigen’ en
‘afleveren, dan wel ter aflevering voorhanden hebben’ van professioneel vuurwerk (door de
Rijksverkeersinspectie) was hierdoor lange tijd losgekoppeld van de vergunningverlening voor de
opslag van professioneel vuurwerk (door gemeentebesturen).
De ‘gênante vertoning’ escaleerde in een steeds groter wordend conflict tussen de ministeries van
VenW en VROM. Toen het ministerie van VROM de verantwoordelijkheden wilde doorschuiven naar
de vuurwerkbranche, via een erkenningsregeling, blokkeerde eerst het ministerie van Justitie dit—
vanuit zorgen over de professionaliteit van de branche en handhaafbaarheid van overtredingen.
Later strandde de erkenningsregeling door een weigering van de vuurwerkbranche om zelf
privaatrechtelijke verantwoordelijkheid te dragen voor het reguleren van professioneel vuurwerk.
Een dag voor de vuurwerkramp van Enschede escaleerde het conflict tussen het ministerie van VenW
en VROM zodanig dat het ministerie van VenW overwoog om de regulering van het bezigen, het
afleveren en ter aflevering hebben van professioneel vuurwerk in te trekken.
Tussen 1994 en 2000 liep het ontwikkelen van een besluit voor professioneel vuurwerk steeds
weer op niets uit. De rijksoverheid noch de vuurwerkbranche wilden verantwoordelijkheid nemen
voor de regulering van niet-vervoersactiviteiten van professioneel vuurwerk. Door het
voortslepende conflict tussen VenW en VROM bleven er twee wettelijke regimes voor de
regulering van professioneel vuurwerk naast elkaar bestaan. Het gevolg was dat verschillende
eisen in de vergunningverlening lange tijd niet op elkaar werden afgestemd.
- Dit kwam niet voort uit een gebrek aan urgentie, maar uit een gebrek aan verantwoordelijkheid.
Voortdurend werd er hard gevochten tussen het ministerie van Verkeer en Waterstaat die de
verantwoordelijkheden wilde overdragen naar het ministerie van VROM, dat deze
verantwoordelijkheden weigerde over te nemen.
- Waar de voortdurende weigering van VROM uit voortkwam, hebben wij niet precies kunnen
achterhalen. In de brondocumenten werd steeds verwezen naar een gebrek aan expertise en
beschikbare capaciteit.
- Het ministerie van VROM wilde de verantwoordelijkheden wel overdragen naar de
vuurwerkbranche vanuit een erkenningsregeling.
○ De vuurwerkbranche wilde voor een dergelijke regeling geen volledige eigen
verantwoordelijkheid dragen (via privaatrechtelijke erkenning).
○ De ministeries wilden voor een dergelijke regeling geen medeverantwoordelijkheid
dragen (via publiekrechtelijk erkenning).
- Omdat de erkenningsregeling in een patstelling eindigde tussen de rijksoverheid en de
vuurwerkbranche overwogen de ministeries van VenW en VROM daarop om de
verantwoordelijkheid voor de regulering van professioneel vuurwerk door te schuiven naar
gemeentebesturen met de Arbeidsinspectie als tweedelijns toezichthouder.

184

De benaming ‘gênante vertoning’ is afkomstig van een ambtenaar uit de handgeschreven verslaglegging van
voortgang vuurwerkdossier tussen 16 juli 1999 en 11 april 2000.

148

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
- Een dag voor de vuurwerkramp van Enschede escaleerde het conflict tussen het ministerie van
VenW en VROM zodanig dat het ministerie van VenW zelfs overwoog om de regulering van het
bezigen, het afleveren en ter aflevering hebben van professioneel vuurwerk in te trekken.

5.6 Ernstige waarschuwingen aan de CPR: 1994 – 2000
Het conflict tussen van de ministeries in de periode 1994 tot 2000 speelden zich natuurlijk niet af in
een bestuurlijk en ambtelijk vacuüm. Er was ook nog het interdepartementale overleg in de CPR,
gevoed door informatie vanuit adviseurs en onderzoeksinstellingen, zoals het Prins Maurits
Laboratorium van TNO.
Eerder in dit hoofdstuk beschreven wij hoe uiteindelijk in het voorjaar van 1994 het voornemen om
een CPR-richtlijn op te stellen ten behoeve van professioneel vuurwerk werd afgevoerd van de
agenda van de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR). In deze paragraaf
beschrijven wij het verloop van het interdepartementale overleg binnen de CPR tussen medio 1994
en 2000. Wij zullen zien hoe in februari 1999 de vuurwerkramp van Culemborg weer in beeld kwam
bij de CPR. Toen stuurde PML-TNO een rapport naar de CPR waarin zij uitgebreid refereerde aan de
vuurwerkramp van Culemborg.

5.6.1 Het SZW-publicatieblad loopt op niets uit
In hoofdstuk 3 hebben wij beschreven dat de Arbeidsinspectie aanbevelingen naar aanleiding van de
vuurwerkramp van Culemborg had opgevolgd door een publicatieblad op te stellen. In paragraaf
5.3.6 beschreven wij dat dit concept-publicatieblad er ook was gekomen. Echter, in 1995 werd de
juridische status van de publicatiebladen ter discussie gesteld. De reden was dat op 1 januari 1994 de
eerste tranches van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) werden ingevoerd. In deze wet werd het
juridisch instrument van de beleidsregel gedefinieerd.185 De publicatiebladen van het ministerie van
SZW voldeden niet aan de vereisten van de nieuwe Awb. Het cynische gevolg hiervan was dat—
terwijl op 22 februari 1994 het voormalige plaatsvervangend hoofd van bureau Hinderwetzaken een
concept publicatieblad had opgeleverd—het ministerie van SZW vrijwel gelijktijdig het instrument
van publicatiebladen introk en moest nadenken over een vervolg.186
Dat nadenken leverde geen vervolg op. Daardoor raakte de hoop vervlogen dat er een richtlijn zou
komen over arbeidsveiligheid en vuurwerk. In de CPR-vergadering van 1994-12 werd de intrekking
van publicatiebladen ingebracht als een algemeen aandachtspunt. Uiteindelijk werd de streefdatum

185
186

Zie Titel 4.3; artikelen 4:81 tot en met 4:84 Awb.
Het ministerie van SZW had de publicatiebladen als ‘richtlijnen’ kunnen laten bestaan en dan later (ten
dele) kunnen omzetten in beleidsregels. Het ministerie van SZW probeerde onderwerpen die onvoldoende
geregeld waren in het Arbo-besluit te verankeren in beleidsregels. Het Arbeidsomstandighedenbesluit was
een algemeen verbindend voorschrift (avv). Het omvatte daarmee geen beleidsregels, maar zowel voor de
burger als het bestuur bindende voorwaarden. De toelichting op het Arbo-besluit verwijst voor allerlei
wettelijke bepalingen naar (toekomstige) beleidsregels. De beleidsregels zelf stonden dus niet in het ARBObesluit, maar vloeiden voort uit toepassing van de desbetreffende bepalingen.

149

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
van intrekking van de publicatiebladen pas gezet op 1 juli 1997.187 Opvallend is dat in de periode
tussen 1994 en 1997 er geen gebruik is gemaakt van het concept-publicatieblad om de omgang met
vuurwerk vanuit het oogpunt van arbeidsveiligheid te reguleren.
Ook voor de CPR had de invoering van de Awb consequenties. Op een vergadering van 6 oktober
1995 bespraken de CPR-leden dat een nieuwe CPR-richtlijn niet meer als richtlijn kon worden
gepubliceerd door de CPR, maar “als circulaire van VROM.”188 Toen uiteindelijk in 1997 de
publicatiebladen afgeschaft werden, was er in de nog altijd geen publicatieblad voor interne
veiligheid bij het werken met explosieve stoffen uitgebracht.

5.6.2 PML-TNO maakt zich grote zorgen om een andere CPR-richtlijn
Terwijl de CPR in afwachting was van stukken van het ministerie van VROM om een richtlijn op te
kunnen stellen voor professioneel vuurwerk, had het Prins Maurits Laboratorium van TNO twee
onderzoeken gedaan naar de gevaren van de explosiviteit van kleine hoeveelheden springstoffen (in
1992 en 1995).189 De twee onderzoeken werden verricht in opdracht van het bureau Hinderwetzaken
van Defensie en strekten verder dan vuurwerk alleen.190 Voor de opslag (“bewaring”) van kleine
hoeveelheden munitie had een subcommissie van de CPR al in 1983 een richtlijn ontwikkeld. Dit was
de richtlijn CPR-7.
Ondanks dat richtlijn CPR-7 betrekking had op kleine hoeveelheden explosieve stoffen van minder
dan 100 kilogram, bleek deze richtlijn cruciaal voor de opvolging van aanbevelingen naar aanleiding
van de vuurwerkramp van Culemborg. Het bleek namelijk dat PML-TNO grote zorgen had over de
veronderstellingen die ten grondslag lagen aan de normen voor veiligheidsafstanden in richtlijn CPR7. Uiteindelijk zou PML-TNO deze zorgen mede onderbouwen aan de hand van haar bevindingen
over de vuurwerkramp van Culemborg.
Laten we eerst even teruggaan naar de aanleiding voor het bureau Hinderwetzaken en PML-TNO om
de twee experimenten in 1992 en 1993 uit te voeren. De rapporten gaven geen duidelijkheid over de
aanleiding tot de experimenten. Maar, het zou goed mogelijk zijn dat de brokstukuitwerping bij de

187

In een brief informeerde staatssecretaris De Grave van SZW de Tweede Kamer dat de normerende functie
van de publicatiebladen na inwerkingtreding van het Arbo-besluit zou worden vervuld door beleidsregels.
Zie: Besluit van 15 januari 1997, houdende regels in het belang van de veiligheid, de gezondheid en het
welzijn in verband met de arbeid (Arbeidsomstandighedenbesluit), 25 februari 1997. De voorlichtende
functie zou worden vervuld door Arbo-informatiebladen. Zie: Tweede Kamer (1996-1997), 25 000 XV, nr.
51.
188
Ook dan zou het gewoon een ‘richtlijn’ zijn geweest en geen ‘beleidsregel’.
189
Deze twee onderzoeken hebben wij in hoofdstuk 4 niet besproken omdat deze niet betrekking hadden op
vuurwerk alleen. Zie: Van Amelsfort 1992. Reductie van veiligheidsafstanden bij opslag van kleine
hoeveelheden explosieve stof. Deel 1: 50 – 500 kg. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: PML1992-1. Zie ook: R.M. van de Kasteele en H.H. Kodde. 1995. Experimenteel onderzoek naar de
uitworpafstanden van brokstukken bij explosies, deel II. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO.
Kenmerk: PML-1994-A7. Dit rapport vermeldde dat het een experimentele follow-up was van de
bureaustudie uit 1992.
190
Immers, bureau Hinderwetzaken hield ook toezicht op de opslag van springstoffen voor civiel gebruik en de
opslag van munitie door Defensie.

150

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
Culemborgramp mede aanleiding hiertoe was geweest.191 Dit is aannemelijk omdat PML-TNO in de
experimenten met kleine hoeveelheden springstof de opsluitingsconditie van een opslagbunker
nabootste. Die opsluitingsconditie bleek cruciaal te zijn geweest bij de vuurwerkramp in Culemborg,
zoals PML-TNO rapporteerde in haar onderzoek naar Culemborg.192
De experimenten hadden in ieder geval indringende effecten. Het bleek bij deze experimenten met
kleine hoeveelheden springstof onder opsluitingscondities, dat de veiligheidsafstanden uit de CPR-7
richtlijn veel te klein waren als rekening werd gehouden met de brokstukuitwerping. Het onderzoek
vermeldde: “Het is zeer waarschijnlijk dat het criterium van twee brokstukken per sector van 100 m 2
op een grotere uitworpafstand ligt dan de in dit onderzoek gekozen maximale terugzoekafstand van
100 meter.”193 Metingen lieten zien dat de zwaarste brokstukken—in massa variërend van 400 gram
tot een kilogram een uitworpafstand haalden van 170 tot 200 meter met een eindsnelheid van rond
de 28 m/s (ongeveer 100 km/uur).194
Het Prins Maurits Laboratorium TNO schrok enorm van haar bevindingen. Het deed iets dat wij in het
dossier niet vaak zijn tegengekomen: PML-TNO zocht, na iets meer dan een jaar, actief schriftelijk
contact met de voorzitter van de CPR om te waarschuwen voor de onveilige situatie.195 Op 22 mei
1995 schreef PML-TNO een zakelijke onderbouwing voor een voorstel om de richtlijn CPR-7 te
actualiseren. Dit was de eerste keer dat richtlijn CPR-7 expliciet en met aandacht voorkwam in de
stukken van de CPR.
PML-TNO maakte in het voorstel voor de herziening van richtlijn CPR-7 melding van de resultaten van
haar experimenten. Deze klonken als een herhaling van de aanbevelingen naar aanleiding van de
vuurwerkramp in Culemborg:
1. Niet direct betrokkenen liepen veel groter gevaar dan verondersteld in richtlijn CPR-7.
2. Constructie-eisen aan opslagfaciliteiten waren onduidelijk.

191

De PML-TNO-rapporten die wij hebben bestudeerd, zijn steeds zeer summier in het vermelden van de
aanleiding van de onderzoeken. Het enige dat de rapporten vermeldden was wie de opdrachtgever was
geweest en welke eerdere onderzoeken ten grondslag hadden gelegen aan het betreffende onderzoek.
Soms werd ingegaan op de wijze waarop het onderzoek voortbouwde op eerder onderzoek. Zie verder
hoofdstuk 4 voor een bespreking van de PML-TNO-onderzoeken over vuurwerk.
192
De onderzoeken werden niet uitgevoerd met vuurwerk maar met springstoffen (blokken/schijven TNT en
staven Iremite). PML-TNO stopte springstof in een halfsteens gemetselde ruimte die voldeed aan de
vereisten van richtlijn CPR-7, bracht het spul tot ontploffing en mat de impuls en de brokstukuitwerping ten
gevolge van de explosie. PML-TNO testte 15 kg. TNT, 25 kg. TNT en 25 kg. Iremite in verschillende
dichtheden.
193
In de CPR-7 richtlijn was opgenomen een afstand van 12 meter voor 15 kilogram TNT en een afstand van 17
meter voor 25 kilogram TNT.
194
R.M. van de Kasteele en H.H. Kodde. 1995. Experimenteel onderzoek naar de uitworpafstanden van
brokstukken bij explosies, deel II. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: PML-1994-A7, p. 15.
Het rapport had geen verzendlijst.
195
Brief van de divisie Munitietechnologie en explosieveiligheid van PML-TNO aan de Afdeling arbeidsmilieu
van SZW. 22 mei 1995. De brief was in afschrift verstuurd naar het hoofd van het bureau Adviseur
Milieuvergunningen van Defensie. In de brief werd gerefereerd aan een telefonisch gesprek op 8 mei. Dat
er een jaar was verstreken tussen het moment van rapportage door PML-TNO en haar waarschuwingsbrief
aan de CPR zou verklaard kunnen worden uit het feit dat de opdrachtgever van het onderzoek—bureau
Hinderwetzaken van Defensie—meestal weinig opvolging gaf aan de resultaten van PML-TNO-onderzoek en
geen deel uitmaakte van de CPR (zie ook hoofdstuk 4 van ons rapport).

151

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
3. Voorschriften voor opslag waren voor een belangrijk deel gekoppeld aan de
vervoersvoorschriften. Het was hierdoor mogelijk dat een niet juiste gevarenklasse beschouwd
werd, waardoor ongewenste gevaarlijke situaties konden ontstaan.
De brief van PML-TNO aan de CPR verwees nog niet expliciet naar de vuurwerkramp van Culemborg,
maar benadrukte dat de aanbevelingen moesten worden opgevolgd voor opslagfaciliteiten met
minder dan 100 kilogram springstof. PML-TNO stelde in de brief ook dat het concept-publicatieblad
van SZW geen rekening hield met de inzichten uit de twee PML-TNO-studies. PML-TNO bood daarom
aan om een “nieuw voorschrift ‘CPR-7’ op te stellen.” Een half jaar later stond de brief van PML-TNO
op de agenda van de vierde CPR-vergadering van dat jaar, op 6 oktober 1995.196 De CPR moest voor
de herziening van de CPR-7 richtlijn een nieuwe subcommissie “Explosieven” instellen—met de
aantekening dat de “oude subcommissie vergrijsd was.”197 Vanwege de samenhang met het beleid
(en publicatieblad) van SZW stelde de CPR voor om de richtlijn uit te breiden van opslag naar alle
aspecten van het hanteren van explosieven. Een relatie met mogelijke gevaren van vuurwerk werd
nog niet gelegd.
Vervolgens volgden vele maanden van overleg over het lidmaatschap van de subcommissie
Explosieven. De ervaring met het ministerie van VROM in de jaren ervoor leek zich weer te
herhalen.198 Op 17 september 1996 besprak de CPR dan eindelijk een offerte van PML-TNO om de
richtlijn te herzien. Het markeerde de start van een subcommissie Explosieven. Groot struikelblok
was dat PML-TNO een hoog bedrag vroeg.199 Er was geen enkele andere partij die deze klus kon
klaren. VROM gaf in de vergadering aan Defensie te hebben benaderd of zij wilden meefinancieren,
maar dat onbekend was of zij in de kosten wilden delen. In het najaar van 1997 bestond daarover
nog geen duidelijkheid. Let wel: het was toen alweer twee jaar nadat PML-TNO de CPR een
waarschuwingsbrief had gestuurd.200 De CPR was niet bij machte om in actie te komen.

196

Het lukte de CPR niet om de brief van PML-TNO al te agenderen voor de derde CPR-vergadering op 14 juni.
In de jaren ’80 was er een subcommissie vuurwerk. Niet duidelijk is of de CPR refereerde aan deze
subcommissie.
198
In het verslag van de CPR-vergadering van 1 maart 1996 werd opgetekend dat VROM binnen enkele weken
zou berichten over het lidmaatschap. Op de vergadering van 10 mei 1996 was er nog steeds geen zekerheid
over het lid van VROM in de subcommissie. Hiervoor moest nader overleg worden gevoerd met een
medeweker van het RIVM. Dit was dezelfde toenmalige ambtenaar van VROM die vanaf najaar 1991 de
besluiten en procedureregeling over vuurwerk niet deelde met de CPR.
199
PML-TNO stelde voor om het secretariaat te voeren van vijf vergaderingen en begrootte dit (inclusief
vergaderverslagen op Hfl. 19.500,- Daarnaast stelde PML-TNO voor om het concept publicatieblad van het
voormalig plaatsvervangend hoofd van bureau Hinderwetzaken, getiteld Explosieve stoffen en
arbeidsveiligheid te herschrijven tot een richtlijn. De geraamde kosten waren 30.200, PML-TNO stelde
bovendien dat eisen aan de bewaarplaats buiten de opdracht zouden vallen. Verwachte looptijd was acht
maanden. Zie: Brief van PML-TNO aan het ministerie van SZW. 26 februari 1996. Offerte CP 96301.
Kenmerk: 96 D2/0469.
200
De langslepende episode binnen de CPR wat betreft het vernieuwen van richtlijn CPR-7 is zeker niet te
wijten aan het feit dat vuurwerk binnen de CPR geen prioriteit had, zoals het inspectierapport “Follow-up
Culemborg” en het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp stelden. De ministeries wilden
geen middelen beschikbaar stellen voor het onderzoek van PML-TNO. De CPR op haar beurt was afhankelijk
van PML-TNO voor het herzien van de richtlijn, of stelde zich daarin afhankelijk op.
197

152

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
5.6.3 Het dure voorstel van PML-TNO
Op 11 maart 1997 informeerde de plaatsvervangend directeur Arbo en Beleid van het ministerie van
SZW—in zijn hoedanigheid als voorzitter van de CPR—zijn directeur bij SZW over scenario’s bij de
noodzakelijke herziening van de CPR-7, gegeven het gat in richtlijnen en regelgeving dat zou gaan
vallen. Hij maakte ook melding van het prijskaartje dat PML-TNO aan de herziening had gehangen.201
De voorzitter van de CPR gaf zijn directeur drie opties mee: (a) temporiseren met als risico dat PMLTNO nog meer zou gaan vragen, (b) intrekking van CPR-7, (c) binnen SZW zoeken naar middelen om
PML-TNO te kunnen betalen.
Op de vergadering van 25 maart 1998 werd besloten contact op te nemen met het hoofd van het
bureau Advisering Milieuvergunningen (AMV) van Defensie, de opdrachtgever van vrijwel alle PMLTNO-rapporten. Het hoofd van AMV gaf aan niet echt geïnteresseerd te zijn in de kleine
hoeveelheden die vallen onder CPR-7 (tot 100 kilogram). Hij gaf aan voor zijn werk meer
geïnteresseerd te zijn in grotere hoeveelheden explosieven. En die hoeveelheden waren, zijns
inziens, al gedekt door de al bestaande “NAVO-richtlijn.” Defensie leek met zoveel woorden op dit
moment geen behoefte te hebben aan een hernieuwde richtlijn voor een veilige omgang met kleine
hoeveelheden springstof of met grote hoeveelheden springstof.202
Zelfs als PML-TNO bekostigd kon worden om een nieuwe richtlijn te schrijven voor het veilig omgaan
met kleine hoeveelheden explosieven, was het maar de vraag welke status deze richtlijn zou krijgen.
In het voorjaar van 1997 was het de CPR duidelijk dat per 1 juli 1997 de publicatiebladen van het
ministerie van SZW zouden worden ingetrokken. SZW zou dan alleen nog maar voorlichtende
Arbeidsinspectie-bladen en beleidsregels kennen, opgesteld onder verantwoordelijkheid en
gepubliceerd door de minister van SZW. Dat was een voorbode van wat de status van de CPR-7
richtlijn zou kunnen worden. Binnen de CPR leefde het idee dat met de invoering van het instrument
van beleidsregels interdepartementale richtlijnen geen juridische status meer hadden. De CPRrichtlijnen zouden alleen een voorlichtende, niet-bindende status krijgen.203 Binnen de CPR zette dit
de deur wijd open naar verkokering tussen de ministeries. In een memo aan de CPR noemde de
voorzitter drie toekomstscenario’s voor CPR-richtlijnen.204 Het eerste toekomstscenario was dat de
rapporten van de CPR alleen een voorlichtend karakter zouden kennen. Het tweede scenario was dat
de rapporten van de CPR niet-bindende adviezen zouden worden, gebaseerd op een “veeljarige

201

Zie: Brief van de voorzitter van de CPR aan de directeur ARBO van SZW. 11 maart 1997. Omgaan met
explosieven en CPR-7. Kenmerk: ARBO AIS/97.00362. De voorzitter vermeldde een bedrag dat twee keer zo
hoog was als het door TNO geoffreerde bedrag. Het kan zijn dat het bedrag hoger is geworden na
aanpassingen van de opdracht.
202
In de vergadering van 10 juni 1998 informeerde de secretaris van de CPR de leden dat hij contact had gehad
met het hoofd van bureau AMV van Defensie en dat deze had aangegeven dat de “problematiek zeer
omvangrijk is.”
203
Maar dat hoefde helemaal niet het geval te zijn. Immers, vanwege binding als ‘richtlijn’ via het
zorgvuldigheidbeginsel—zeker ook gezien de achterliggende expertise van de CPR—bleven richtlijnen nog
steeds een juridische status hebben. Achteraf lijkt het erop dat de CPR hierover niet goed was
geïnformeerd.
204
Zie: Notitie van de Commissie preventie van rampen door gevaarlijke stoffen. CPR 97-006.

153

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
gewenning in totstandkoming” maar zonder formele toestemming van de departementsleiding. Het
derde scenario was dat de richtlijnen per ministerie zouden worden verwerkt in een beleidsregel.205

5.6.4 PML-TNO herhaalt haar waarschuwing
Op 14 augustus 1998 stuurde PML-TNO wederom een brief aan het ministerie van SZW. PML-TNO
herhaalde in die brief de noodzaak om te komen tot een herziening van richtlijn CPR-7 die, op basis
van de brokstukuitwerping van de opslagplaats, veel te kleine veiligheidsafstanden voorschreef. De
interne en externe veiligheid van de opslag van kleine hoeveelheden springstof waren op basis van
de bestaande richtlijn zeer onveilig.206 PML-TNO stelde dat zij de betrokken ministeries en de CPR
herhaaldelijk mondeling en schriftelijk op de hoogte had gesteld van de onveilige situatie. PML-TNO
stelde het ministerie van SZW voor een keuze: of de richtlijn intrekken en de opslag tot 100 kilogram
explosieven niet meer regelen, of “uw invloed aan te wenden om alsnog een opdracht danwel
voorstel te honoreren [aan TNO].” De brief werd in afschrift verstuurd naar het hoofd van het bureau
AMV van Defensie. Om besluitvorming binnen de CPR over richtlijn CPR-7 te adviseren nodigde de
CPR het hoofd van het bureau AMV van Defensie uit voor de komende CPR-vergadering.207 Ook een
onderzoeker van PML-TNO werd uitgenodigd een presentatie te geven. 208
Op 11 november 1998 was het dan zover. De CPR zat klaar voor een presentatie van de onderzoeker
van PML-TNO en het hoofd van het bureau AMV van Defensie. Het hoofd van AMV liet alleen op het
allerlaatste moment weer verstek gaan. De medewerker van PML-TNO zou namens hem kunnen
ingaan op de militaire aspecten van richtlijn CPR-7. In de presentatie gaf de onderzoeker van PMLTNO een overzicht van de bevindingen en onderbouwde hij de noodzaak tot herziening van richtlijn
CPR-7. Hij deelde mee dat PML-TNO op dat moment, in opdracht van hoofd van het bureau AMV van
Defensie, werkte aan een projectvoorstel voor de herziening van CPR-7.209 In dat projectvoorstel zou
PML-TNO ook gegevens opnemen over vuurwerk en de civiele toepassingen van explosieven.
Dit opnemen van gegevens over vuurwerk door PML-TNO in opdracht van bureau AMV van Defensie
is uiterst opmerkelijk. Bij de presentatie op 11 november 1998 is het namelijk de eerste keer in het
hele CPR-traject sinds 1995 dat het woord “vuurwerk” zou vallen bij de behandeling van richtlijn CPR7. De presentatie van PML-TNO markeerde wel een belangrijke omwenteling binnen de CPR. Slechts
enkele maanden later, in februari 1999, zouden de gevaren van professioneel vuurwerk en de

205

In de CPR-vergadering van 18 september 1997 gingen de leden uitgebreid in op de juridische consequenties
van het niet-bindend verklaren van CPR-richtlijnen. Bovendien was het bestaansrecht van de CPR zelf op de
agenda komen te staan. Er zou een systematische evaluatie komen van het nut en de noodzaak van CPRrichtlijnen. Op 9 december 1998 vergaderde de CPR over de “herpositionering Commissie preventie van
rampen”. De “evaluatie” was hernoemd naar een “herpositionering”. Een onderzoek van TNO-NIA toonde
toen aan dat stakeholders het werk van de CPR (zeer) nuttig vonden alhoewel soms complex en met een
onduidelijk mandaat. Het voortbestaan van de CPR als interdepartementaal coördinatiemechanisme was
hiermee, althans voor dat moment, veiliggesteld.
206
Zie: Brief van de directeur van PML-TNO aan het ministerie van SZW. 14 augustus 1998. Bewaring
springstoffen en ontstekingsmiddelen, CPR-7. Kenmerk:98D2/1260.
207
Brief van de secretaris van de CPR aan het hoofd van het bureau Adviseur Milieuvergunningen van
Defensie. 8 september 1998. Omgaan met springstoffen en ontstekingsmiddelen. Kenmerk:
ARBO/AIS/9801846.
208
Brief van de secretaris van de CPR aan een onderzoeker van PML-TNO. 30 september 1998. Omgaan met
springstoffen. Kenmerk: ARBO/AIS/9802003.
209
Een projectvoorstel was iets anders dan de herziene richtlijn zelf.

154

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
vuurwerkramp in Culemborg namelijk weer een prominente rol gaan spelen in de besprekingen
binnen de CPR.

5.6.5 Culemborg komt weer nadrukkelijk in beeld
Op 10 februari 1999 stuurde PML-TNO de conceptversie van het projectvoorstel voor herziening van
de richtlijn CPR-7 naar de secretaris van de CPR.210 Het rapport behandelde drie verschillende typen
van parameters die van invloed waren op de veiligheidsafstand: (a) kenmerken van de explosieve
stof, (b) kenmerken van de constructie en (c) acceptatiecriteria.211 Daarna werd de status van
beschikbare kennis behandelt, waaronder eerder onderzoek, internationaal gangbare normen en de
praktijk van opslag. In dit document stuiten we op iets onverwachts dat heel relevant is voor een
onderzoek naar de opvolging van aanbevelingen naar aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg.
Plots, acht jaar na de vuurwerkramp van Culemborg, werd deze ramp uitgebreid behandeld in het
concept-projectvoorstel van PML-TNO ten behoeve van de herziening van de CPR-7.212 Voor ons is
niet duidelijk geworden waarom PML-TNO plotseling verwees naar de vuurwerkramp van
Culemborg. De verwijzing betekende wel een fundamentele aanpassing van de focus door expliciet in
te gaan op vuurwerk. Op dat moment, begin 1999, herhaalde PML-TNO dus in hoofdlijnen de
bevindingen van het eerdere onderzoek naar de vuurwerkramp van Culemborg uit 1991. PML-TNO
maakte twee cruciale opmerkingen:
1. “Het is bekend dat indien een kleine hoeveelheid explosieve stof uit gevarenklasse 1.1
samen opgeslagen met een grote hoeveelheid artikelen van andere gevarenklassen, tot
ontploffing komt, de kracht van de explosie met grote zekerheid wordt bepaald door de
totaal aanwezige hoeveelheid explosieve stof reagerend als 1.1”
2. “[Er] volgt dat het zonder meer omzetten van een transportclassificatie in een classificatie
voor andere doeleinden moet worden afgeraden.”213
PML-TNO vond het dus belangrijk om de twee belangrijkste aanbevelingen naar aanleiding van de
vuurwerkramp van Culemborg te benadrukken in haar projectvoorstel voor de CPR van 1999.214 PMLTNO stelde evenwel niet voor om nader onderzoek te doen naar de explosieve kracht van de
combinatie van een kleine hoeveelheid 1.1 geclassificeerd vuurwerk met een grote hoeveelheid
veiliger geclassificeerd vuurwerk. Dat is opmerkelijk, omdat het projectvoorstel wel expliciet wijst op
dit aandachtspunt naar aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg.

210

Zie: Brief van Divisie munitietechnologie en explosieveiligheid PML-TNO aan de secretaris van de CPR. 10
februari 1999. Conceptrapport CPR 7. Kenmerk: 99 D2/0537. Opdrachtgever van het onderzoek was bureau
Adviseur Milieuvergunningen van Defensie.
211
Zie: P.G.J. Timmers. Februari 1999. De noodzaak tot herziening van CPR 7 “De bewaring van springstoffen en
ontstekingsmiddelen”. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: PML-1994-A7, p. 15. Het
rapport kende geen verzendlijst.
212
Zie: Timmers. Februari 1999, pp. 20-22.
213
Voor beide citaten, zie: Timmers. Februari 1999, pp. 21.
214
Het projectvoorstel voegde toe dat het bij Culemborg ging om grotere hoeveelheden dan 500 kilogram en
dat de daarbij passende veiligheidsafstanden groter zijn dan die voor kleine hoeveelheden vuurwerk. In het
projectvoorstel deed PML-TNO de suggestie om te differentiëren naar gevarenklasse van het vuurwerk. Als
openstaande vraag benoemde het projectvoorstel bovendien hoe beton zich gedraagt ten opzichte van de
bakstenen opslagruimten waarmee eerdere experimenten zijn uitgevoerd. Naar de (meer realistische)
opsluitingsconditie van beton was nog geen onderzoek gedaan. Het projectvoorstel deed ook suggesties
voor vervolgonderzoek naar veiligheidsafstanden per specifieke gevarenklasse.

155

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
In de CPR-vergadering van 18 februari 1999 presenteerden twee medewerkers van PML-TNO het
projectvoorstel. De CPR reageerde terughoudend. Genoteerd werd dat “de commissie zich nog nader
wil oriënteren op de omvang van het gebruik van springstoffen en op de prioriteit die aan de
verschillende onderdelen van het rapport kan worden toegekend.”215 De bespreking van het
projectvoorstel werd voortgezet in de vergadering van 7 april 1999. De secretaris had daarvoor het
hoofd van bureau AMV van Defensie weer uitgenodigd—als opdrachtgever van het projectvoorstel—
om een toelichting te geven bij de inventarisatie van de toepassing van springstoffen en vuurwerk in
Nederland. De secretaris kreeg (wederom) geen bevestiging van dit hoofd.216 Op de vergadering van
7 april 1999 bleek het hoofd van het bureau AMV van Defensie dan ook weer afwezig te zijn.217

5.6.6 Dan toch maar weer een CPR-richtlijn voor professioneel vuurwerk
De bespreking van het PML-TNO-projectvoorstel in de CPR-vergadering van 7 april 1999 was
bijzonder instructief. Wat betreft:
- ‘Klein vuurwerk’ constateerde de CPR dat het handboek milieuvergunningen hiervoor goed
werkte.218 Voorgesteld werd daarom de richtlijn CPR-7 in te trekken (wegens de schijnveiligheid
die het zou oproepen) en tegelijkertijd een duidelijk signaal af te geven dat herziening van de
richtlijn noodzakelijk was.
- ‘Groot (professioneel) vuurwerk’ kreeg de discussie een geheel andere wending. De
inventarisatie van bureau AMV van Defensie liet zien dat er 10 à 25 opslagplaatsen zouden zijn,
waarvan het aantal toenam.219 De discussie in de CPR over de CPR-7 verschoof toen naar het
opstellen van een nieuwe richtlijn voor ‘groot’ vuurwerk. Men realiseerde zich dat het aantal
inrichtingen weliswaar gering was, maar dat de consequenties (zowel wat betreft externe
veiligheid als de Arbo-aspecten) het gewenst maakten om hiervoor een aparte richtlijn te
maken.
Zo kwam in de CPR-vergadering van 7 april 1999—iets meer dan een jaar voor de vuurwerkramp van
Enschede—wederom het voorstel op de agenda om een aparte richtlijn op te stellen voor
professioneel vuurwerk. Acht jaar eerder na de vuurwerkramp van Culemborg deed het CPR exact
hetzelfde voorstel. Dit is twee maanden voordat de erkenningsregeling van de vuurwerkbranche zou
‘klappen’ in het interdepartementaal overleg, zoals wij in de vorige paragraaf hebben beschreven.
Het ministerie van VROM gaf in de CPR-vergadering van 7 april 1999 aan contacten te hebben met de
vuurwerkbranche. Het vergaderverslag stelde dat “VROM zal aan de branche de vraag voorleggen of

215

Onfortuinlijk genoeg hebben wij geen stukken van de CPR ter beschikking gekregen die de periode tussen
18 februari 1999 en mei 2000 bestrijken.
216
Zie: brief van de secretaris van de CPR aan de leden van de CPR. 25 maart 1999. Vergaderstukken 07/04/99.
Kenmerk: ARBO/AIS/9916975.
217
In plaats daarvan stuurde hij een oud-plaatsvervangend hoofd van bureau AMV—van de periode toen het
nog Hinderwetzaken heette. Die verving tijdelijk een medewerker die op uitzending naar Bosnië was
gestuurd. Het oud-plaatsvervangend hoofd bleek dezelfde persoon te zijn die destijds het conceptpublicatieblad had geschreven in opdracht van het ministerie van SZW.
218
De CPR besprak een inventarisatie die liet zien dat ongeveer 920 opslagplaatsen waren van (klein)
vuurwerk, waarbij in 157 opslagplaatsen meer dan 1000 kilogram ‘klein vuurwerk’ was opgeslagen. Dit
aantal opslaglocaties van deze grotere hoeveelheden ‘klein vuurwerk’ achtte men te gering om hiervoor
een aparte richtlijn op te stellen.
219
De variatie tussen 10 en 25 is een indicatie dat bureau Advisering milieuvergunningen niet goed
administreerde. Onderzoek naar aanleiding van de vuurwerkramp in Enschede bevestigde dit beeld.

156

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
de branche het nuttig oordeelt dat er voor de technische aspecten een richtlijn komt dan wel dat het
beter is dit in een bredere context mee te nemen.” Dat klinkt behoorlijk vaag. Maar, met de kennis
die wij nu hebben van de brondocumenten kunnen wij de “bredere context” goed duiden. Met “de
bredere context” werd de erkenningsregeling voor professioneel vuurwerk bedoeld, die door de
onafhankelijke adviseur werd uitgewerkt in het kader van een vuurwerkbesluit voor professioneel
vuurwerk.220
Op 4 mei 1999 gaf de secretaris van de CPR de opdracht aan de afdeling persvoorlichting om, via de
Staatscourant, bekend te maken dat de CPR haar richtlijn CPR-7 had ingetrokken. Dit persbericht,
uitgekomen op 2 juni 1999, gaf aan dat de CPR zich voornam om de richtlijn te herzien met
bijzondere aandacht voor uitbreiding van het toepassingsgebied: tot 1000 kilogram en ook de opslag
van groot vuurwerk. Ruim acht jaar na de vuurwerkramp van Culemborg maakte de CPR dan eindelijk
wereldkundig, via een persbericht, dat zij voornemens was om een richtlijn op te gaan stellen voor
professioneel vuurwerk.

5.6.7 Wederom onmacht in de CPR
De laatste CPR-stukken voor de vuurwerkramp van Enschede getuigen wederom van een onmacht
om tot handelen te komen. Er spreekt een gedeeld besef uit dat er in Nederland onveilige situaties
bestaan wat betreft de opslag van kleine hoeveelheden vuurwerk. Daarnaast was er ook binnen de
CPR een breed gedeeld besef dat er een aparte richtlijn nodig was voor professioneel vuurwerk.
Maar wederom kon de CPR niet overgaan tot handelen. De CPR was een speelbal van de belangen
van de afzonderlijke ministeries.
Het is daarbij het ministerie van VROM dat opnieuw een cruciale positie innam. In de CPRvergadering van 6 oktober 1999 rapporteerde VROM over het polsgesprek met de vuurwerkbranche
tijdens de bijeenkomst met de Beoordelingsgroep op 24 juni.221 In het CPR-verslag staat: “de
vuurwerkbranche heeft geen behoefte aan een richtlijn voor ‘groot vuurwerk’. De opslag van groot
vuurwerk is altijd maatwerk.”222 De boodschap van de vuurwerkbranche was duidelijk: als er een
richtlijn zou komen voor professioneel vuurwerk, dan zou de vuurwerkbranche daaraan geen
medewerking verlenen.
Wij hebben in de vorige paragraaf beschreven hoe de verhouding tussen de vuurwerkbranche en de
ministeries ernstig bekoeld raakte. De publiekrechtelijke erkenningsregeling voor vuurwerkbedrijven
was afgeschoten door de ministeries. De beloofde ‘zachte’ ontheffingsregeling voor het bezigen van
professioneel vuurwerk tijdens de millenniumwisseling was ingetrokken door de minister van VROM.

220

Wij hebben in de vorige paragraaf beschreven dat de bedoelde consultatie met de vuurwerkbranche
uiteindelijk plaatsvond in de bijeenkomst van de Beoordelingsgroep voor de certificeringsregeling op 24 juni
1999.
221
Dit ‘polsgesprek’ waarover op 6 oktober werd gerapporteerd in de CPR heeft naar alle waarschijnlijkheid
plaatsgevonden tijdens de 11e vergadering van de Beoordelingsgroep erkenning vuurwerkbedrijf op 24 juni
1999. Eerder in dit hoofdstuk rapporteerden wij over deze bijeenkomst, waar de vuurwerkbranche (VEN en
FVN) deel van uitmaakten. Het vierde agendapunt op deze bijeenkomst van de beoordelingsgroep was een
bespreking van een CPR-richtlijn voor professioneel vuurwerk.
222
De vuurwerkbranche had VROM bovendien geïnformeerd over een onderzoek dat PML-TNO (kennelijk)
verrichtte in opdracht van de gemeente Den Haag. De vuurwerkbranche gebruikte dit onderzoek naar de
effectiviteit van thans gehanteerde richtlijnen als breekijzer om “een toekomstige behoefte [te kunnen]
signaleren aan richtlijnen”.

157

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Op de vergadering van 24 juni werd vastgesteld dat, gezien de situatie, het geen enkele zin had om te
discussiëren over een CPR-richtlijn voor professioneel vuurwerk.
Onduidelijk is of de CPR het daarbij liet. In de CPR-vergadering van 15 december 1999 stond als
actiepunt dat VROM, in overleg met Defensie, een projectvoorstel zou schrijven ten behoeve van de
herziening van CPR-7. Of deze herziening alleen betrekking had op kleine hoeveelheden, of dat ook
de richtlijn voor professioneel vuurwerk—zoals aangekondigd—nog steeds op de agenda stond, was
niet meer te achterhalen. Hoe het ook zij, de herziening van richtlijn CPR-7 liep weer vertraging op.
Op 8 februari 2000 bleef het actiepunt staan. Ditmaal lag de blokkade bij het ministerie van Defensie.
Het hoofd van bureau Adviseur Milieuvergunningen ‘was zoek’.223
Het door VROM opgestelde projectplan voor de herziening van richtlijn CPR-7 was gedateerd op 16
maart 2000.224 Acht weken later zou vuurwerkbedrijf SE Fireworks ontploffen in de wijk Roombeek
van Enschede. Het projectplan laat zien dat, als alles volgens plan was gelopen, de nieuwe CPRrichtlijn zou zijn ingegaan in juni 2001.

5.6.8 Conclusie over besluitvorming in de CPR 1994 - 2000
In mei 1995 werd de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen door PML-TNO
gewaarschuwd dat experimenten met kleine hoeveelheden springstoffen onder opsluiting tot veel
grotere veiligheidsafstanden zou moeten leiden dan op dat moment was geregeld in richtlijn CPR-7.
In februari 1999—dus vier jaar nadat PML-TNO de eerste waarschuwingsbrief had gestuurd—
informeerde PML-TNO de CPR over een projectvoorstel voor herziening van de richtlijn CPR-7 waarin
de vuurwerkramp van Culemborg uitvoerig werd behandeld. PML-TNO confronteerde de CPR dus
opnieuw met de bevindingen uit 1991. Acht jaar na de vuurwerkramp van Culemborg werd de CPR
wederom erop gewezen dat “indien een kleine hoeveelheid explosieve stof uit gevarenklasse 1.1
samen opgeslagen met een grote hoeveelheid artikelen van andere gevarenklassen, tot ontploffing
komt, de kracht van de explosie met grote zekerheid wordt bepaald door de totaal aanwezige
hoeveelheid explosieve stof reagerend als 1.1.” PML-TNO noemde daarbij nog maar weer eens
expliciet dat zij afraadde om een transportclassificatie zonder meer om te zetten in een classificatie
voor andere doeleinden.
Alweer kon de waarschuwing van PML-TNO rekenen op een lauwe en terughoudende reactie van de
CPR. Maar in april 1999—twee maanden voordat de erkenningsregeling van de vuurwerkbranche zou
‘klappen’—bereikte de CPR dan toch consensus om een nieuwe CPR-richtlijn voor ‘groot’ vuurwerk
op te stellen. Zo kwam iets meer dan een jaar voor de vuurwerkramp van Enschede een aparte CPRrichtlijn voor professioneel vuurwerk voor de tweede keer op de agenda van de CPR. Toen dit besef

223

Ter vergadering van de CPR op 23 maart 2000 gaf VROM aan dat het overleg met Defensie zeer traag
verliep omdat het hoofd van het bureau AMV van Defensie “thans een andere functie heeft.” Een memo
van de CPR gaf aan dat het betreffende hoofd “plotsklaps is verdwenen” maar dat een projectplan is
bijgevoegd ter bespreking. Zie: CPR 00-11 (Memo kamer. Kenmerk: A11.11, ipc 655). Het hoofd van het
bureau Adviseur milieuvergunningen van Defensie had zich in januari 2000 ziekgemeld. In december 1999
was de Koninklijke Marechaussee een onderzoek gestart in verband met vermeende inbreuken op de
integriteit van twee medewerkers van bureau AMV. Zie: Uitspraak Centrale Raad van Beroep 20-10-2005.
ECLI:NL:CRVB:2005:AU5276.
224
Zie: Plan van aanpak “Bezigen van professioneel vuurwerk”. Ongedateerd. Zonder kenmerk.

158

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
goed was ingedaald bij de CPR, lag de vuurwerkbranche dwars. De vuurwerkbranche stelde geen
behoefte te hebben aan een richtlijn voor ‘groot vuurwerk’. Een jaar later explodeerde SE Fireworks.
Tussen 1994 en 2000 is het de CPR niet gelukt om na herhaalde waarschuwingen van PML-TNO de
richtlijn CPR-7 te wijzigen over de gevaren van de opslag van kleine hoeveelheden explosieven. Na
april 1999 zette de CPR de ontwikkeling van een richtlijn voor professioneel vuurwerk weer op de
agenda. Een dergelijke richtlijn werd door de vuurwerkbranche afgewezen. Dat was ongeveer een
jaar voor de vuurwerkramp in Enschede.
- In haar rapport verwees PML-TNO naar de vuurwerkramp van Culemborg en de bevinding uit
1991 dat kleine hoeveelheden massa-explosief vuurwerk grote hoeveelheden lichter
geclassificeerd vuurwerk konden doen ontploffen in een massa-explosie.
- Met ministerie van VROM had een projectplan voor de herziening van richtlijn CPR-7 opgesteld
dat was gedateerd op 16 maart 2000, acht weken voordat de ramp met SE Fireworks plaatsvond.

5.7 Samenvatting en conclusies
In hoofdstuk 3 hebben wij de aanbevelingen besproken die de Arbeidsinspectie en de Inspectie voor
het Brandweerwezen formuleerden naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg. Zij
vormen een goede ‘kapstok’ om een korte terugblik te geven van de ontwikkeling van beleid, wet- en
regelgeving op het gebied van professioneel vuurwerk na 1991. Hieronder geven wij de
aanbevelingen nogmaals kort weer, met in de rechter kolom in hoeverre de aanbevelingen zijn
opgevolgd.
Tabel 5.1 Aanbevelingen van Culemborg wat betreft het heroverwegen van beleid, wet- en regelgeving
2. Heroverweeg bestaand beleid, wet- en regelgeving
Leren als:
a) Herzie het beleid ter zake van de verwerking en opslag Niet opgevolgd. Door conflicten tussen VenW en VROM over de
van vuurwerk.
verdeling van verantwoordelijkheden, werd dit beleid nooit
herzien. Hierdoor bleven inconsistente eisen naast elkaar
bestaan vanuit vergunningverlening door VenW en door
gemeenten.
b) Herzie (de benadering van) regelgeving en formuleer
Niet opgevolgd. Door conflict in het kabinet over de nadruk in
aanvullende regelgeving.
het risicobeleid op risico-acceptatie en/ of effectvermindering
- Betrek hierbij de vraag of vuurwerkbedrijven nog wel
bleef de benadering van regelgeving onduidelijk. Omdat men
te handhaven zijn op relatief korte afstand van deze
koos voor een generiek benadering kon de vuurwerkbranche
gemeenschap.
‘meeliften’ op het risicobeleid ten aanzien van zware industrie
- Betrek hierbij het (te verwachten) gedrag van
en Schiphol.
adressanten bij vergunningverlening.
c) Betrek hierbij overheden, instanties en deskundigen.
Niet opgevolgd. De rijksoverheid had grote bedenkingen bij
het dragen van medeverantwoordelijkheid voor zelfregulering
door vuurwerkbranche. De branche zelf wilde geen
zelfstandige verantwoordelijkheid dragen.
Noot. Zie ook tabel 3.2 in dit rapport.

5.7.1 Herzien van (de benadering van) regelgeving
In dit hoofdstuk hebben wij ons, allereerst, gericht op aanbeveling (2b): het herzien van (de
benadering van) regelgeving. In paragraaf 5.1 bespraken wij de besluitvorming over het
veiligheidsbeleid binnen het kabinet Lubbers-III, ondersteund door de ambtelijke top van de
betrokken ministeries. Centrale spelers waren de ministeries van Economische Zaken (EZ),
Volkshuisvesting, Milieu en Ruimtelijke Ordening (VROM), Verkeer en Waterstaat (VenW), Sociale
159

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Zaken en Werkgelegenheid (SZW) en het ministerie van Justitie. De benadering van regelgeving in het
externe veiligheidsbeleid van het kabinet was in die tijd onduidelijk. De Tweede Kamer had in
oktober 1992, nog maar enkele weken na de Bijlmerramp, scherpe normen van het ministerie van
VROM afgezwakt tot ruimere veiligheidsnormen. Minister Alders van VROM bleef desondanks
strenge normen stellen voor groepsrisico’s. Onder druk van een lobby uit het bedrijfsleven, Schiphol,
en de Nederlandse Spoorwegen raakte minister-president Lubbers verwikkeld in een hoogoplopend
conflict met zijn minister van VROM.
De vuurwerkramp van Culemborg vormde een uitdaging voor het nationale risicobeleid. Dat
kenmerkte zich door conflict over waar de nadruk zou moeten liggen: het accepteren van risico’s of
het verminderen van effecten. In een Veiligheidsrapportage die het kabinet in 1993 naar de Tweede
Kamer stuurde werd weliswaar uitgebreid stilgestaan bij de vuurwerkramp van Culemborg, maar dan
alleen op de rampencoördinatie en staatsaansprakelijkheid naar aanleiding van rampen. De vraag of
vuurwerkbedrijven wel op korte afstand van de gemeenschap te handhaven waren, viel samen met
de strijd om het generieke veiligheidsbeleid ten aanzien van het vervoer van gevaarlijke stoffen,
industriële activiteiten en de risicocontouren van Schiphol. Een machtige lobby van het bedrijfsleven
en Economische Zaken, gemodereerd door minister-president Lubbers, resulteerde uiteindelijk—
tegen de zin van het ministerie van VROM—in relatief ruime normen ten aanzien van externe
veiligheid. De vuurwerkbranche liftte hier mee, omdat het risicobeleid geen onderscheid maakte
tussen verschillende typen van activiteiten. De minder strenge benadering van risico’s gold net
zozeer voor de vuurwerkbranche als voor het Botlekgebied of Schiphol. Dat is tot de dag van vandaag
het geval. Hierdoor is de vraag, van de IBW, onbeantwoord gebleven of vuurwerkbedrijven nog wel
te handhaven zijn op relatief korte afstand van een woongemeenschap. Het werd automatisch
dezelfde risicoafweging bij woningbouw in de buurt van Schiphol of bijvoorbeeld Chemelot.

5.7.2 Herzie het beleid ten aanzien van verwerking en opslag van vuurwerk
Aanbeveling (2a) stelde voor om het beleid ter zake van de verwerking en opslag van vuurwerk te
herzien. Dat beleid lag in handen van twee ministeries: Verkeer en Waterstaat (VenW) en
Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (VROM). Deze ministeries waren jarenlang in
conflict verwikkeld over het opstellen van beleid, wet- en regelgeving over (professioneel) vuurwerk.
Dit beschreven wij in paragraaf 5.2 voor de periode 1991 – 1994 en in paragrafen 5.4 en 5.5 voor de
periode 1994 - 2000. Het blijkt dat er twee juridische kaders bestonden die, los van elkaar,
activiteiten ten aanzien van professioneel vuurwerk reguleerden. Het eerste juridische kader vond
zijn grondslag in wetgeving over gevaarlijke stoffen. Hiervoor was het ministerie van Verkeer en
Waterstaat verantwoordelijk. De activiteiten die het ministerie van VenW reguleerde waren het
vervoer van professioneel vuurwerk, het ‘bezigen’ ervan, en het ‘ter aflevering voorhanden hebben
van’ professioneel vuurwerk. Het ministerie van VenW wilde al jaren de verantwoordelijkheid voor
de laatste twee activiteiten overhevelen naar het ministerie van VROM.
Het tweede juridische kader vond zijn grondslag in milieuwetgeving: eerst de Hinderwet en later de
Wet milieubeheer. Hiervoor waren gemeentebesturen verantwoordelijk, met het IMH van het
ministerie van VROM als tweedelijns toezichthouder. De activiteit waar het ministerie van VROM op
moest toezien was de (veilige) opslag van alle vuurwerk—dus ook van professioneel vuurwerk. De
twee juridische kaders stelden geen consistente eisen aan de opslag van professioneel vuurwerk. In
1993 werd in de vergunningen van het ministerie van VenW de eis opgenomen dat de opslag van
professioneel vuurwerk moest plaatsvinden in een geschikte Hinderwetbewaarplaats (vanaf 1999
moest de opslag voldoen aan de eisen die waren gesteld in de gemeentelijke milieuvergunning).
160

| Hoofdstuk 5: Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving
De felle strijd tussen de ministeries over de verantwoordelijkheid voor de externe veiligheid van
professioneel vuurwerk leidde tot een patstelling die zelfs nog jaren na de vuurwerkramp van
Enschede zou spelen. Er werd hierdoor helemaal geen beleid herzien. Het ministerie van VROM wilde
de verantwoordelijkheid voor het bezigen en het ter aflevering voorhanden hebben van
professioneel vuurwerk niet overnemen van het ministerie van VenW. Als deze
verantwoordelijkheden zouden moeten worden overgedragen, dan zou het volgens VROM worden
doorgespeeld naar de vuurwerkbranche, via een erkenningsregeling.
Hiermee zijn wij deels aanbeland bij aanbeveling (3c), die luidde: betrek hierbij overheden, instanties
en deskundigen. Het lukte eerst niet om de vuurwerkbranche te betrekken bij een
erkenningsregeling omdat het ministerie van Justitie zeer beducht was voor een gebrek aan
professionaliteit en integriteit van (sommige) vuurwerkbedrijven binnen die branche. Later lukte het
niet om de vuurwerkbranche te betrekken bij een erkenningsregeling omdat deze branche eiste dat
de overheid medeverantwoordelijkheid zou moeten dragen voor de erkenningsregeling. Daarop
besloten de ministeries de verantwoordelijkheid maar door te schuiven naar gemeentebesturen en
de Arbeidsinspectie als tweedelijns toezichthouder. Dat is natuurlijk een geheel andere invulling van
de aanbeveling naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg om andere overheden te
betrekken. Ook dit doorschuiven van verantwoordelijkheden is niet gerealiseerd.

5.7.3 Betrek overheden, instanties en deskundigen
Een belangrijk platform voor het betrekken van overheden, instanties en deskundigen was het
interdepartementale overleg in de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR).
Het conflict tussen de ministeries van VenW en VROM maakten dit overlegplatform machteloos. Wij
beschreven dit in paragraaf 5.3 voor de periode 1991 – 1994 en in paragraaf 5.6 voor de periode
1994 – 2000. Na jarenlange tegenwerking door het ministerie van VROM had de CPR, in het voorjaar
van 1994, een richtlijn voor professioneel vuurwerk afgevoerd van de agenda. Pas rond 1999 raakte
de CPR—na waarschuwingen van PML-TNO over onder meer de vuurwerkramp van Culemborg uit
1991—weer doordrongen van de ernst van veiligheidsproblemen rond vuurwerk. Er kwam wederom
een richtlijn voor professioneel vuurwerk op de agenda te staan van de CPR, ook al was de
vuurwerkbranche hier ten zeerste op tegen. Een projectplan voor deze richtlijn werd in het voorjaar
van 2000 besproken in de CPR. Uit frustratie met nieuwe vertraging door het ministerie van VROM
overwoog het ministerie van VenW de regelgeving op het gebied van het bezigen en afleveren, of ter
aflevering voorhanden hebben van professioneel vuurwerk in te trekken. Dat was op 12 mei 2000. De
volgende dag vond de vuurwerkramp van Enschede plaats. De inbreng van overheden, instanties en
deskundigen bij het ontwikkelen van regelgeving had in negen jaar tijd niets opgeleverd.

161

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

162

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk

HOOFDSTUK 6
OPVOLGING NA CULEMBORG: UITVOERINGSPRAKTIJK

In dit hoofdstuk bespreken wij de uitvoeringspraktijk op het gebied van (professioneel) vuurwerk in
de periode na de vuurwerkramp van Culemborg. In hoeverre zijn aanbevelingen over de
uitvoeringspraktijk naar aanleiding van de vuurwerkramp in Culemborg overgenomen? De
uitvoeringspraktijk is—naast onderzoek en beleid, wet- en regelgeving—de derde kernactiviteit in
het leren door de overheid na fysieke rampen die wij hebben beschreven in hoofdstuk 4.
In het vorige hoofdstuk hebben wij gezien hoe er, dankzij een slepend conflict tussen de ministeries
van Verkeer en Waterstaat en Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu, in de periode van de
vuurwerkramp van Culemborg tot na de vuurwerkramp van Enschede sprake was van twee
verschillende juridische regimes met betrekking tot professioneel vuurwerk. Zo op het oog lijkt het
erop dat het bestaan van twee regimes leidde tot een onoverzichtelijk web van vergunningverlening
en handhaving bij vuurwerkbedrijven in Nederland. Dit beeld spreekt ook uit het rapport van de
Commissie onderzoek vuurwerkramp. Heel veel organisaties van de overheid bemoeiden zich met
vuurwerkbedrijven.
Gaf dit heel veel ruimte aan vuurwerkbedrijven om hun eigen gang te gaan—soms tegen de regels
in? Of vormden deze organisaties vanuit de overheid extra waarborgen voor de externe veiligheid bij
vuurwerkbedrijven die zich niet hielden aan de veiligheidsregels? Het is maar de vraag of
complexiteit in de uitvoeringspraktijk het opvolgen van aanbevelingen naar aanleiding van de
vuurwerkramp van Culemborg heeft belemmerd.
In paragraaf 6.1 geven we een overzicht van de uitvoeringspraktijk aan de hand van de activiteiten
die vuurwerkbedrijven ontplooiden. Wij beschrijven kort de organisatie van vergunningverlening,
toezicht en handhaving op die kernactiviteiten. In paragraaf 6.2 gaan wij nader in op de twee stelsels
van vergunningverlening: door de Rijksverkeersinspectie en door de gemeenten. Paragraaf 6.3
bespreekt de verkokerde praktijk van vergunningverlening voor activiteiten met professioneel
vuurwerk. Vervolgens bespreken wij in paragraaf 6.4 kwetsbaarheden die wij hebben aangetroffen in
de uitvoeringspraktijk. Deze kwetsbaarheden in de uitvoeringspraktijk hebben belangrijke gevolgen
gehad voor de veiligheidssituatie in Nederland wat betreft de opslag van professioneel vuurwerk. Die
bespreken wij in paragraaf 6.5 uitgebreid. In paragraaf 6.6 bespreken wij de situatie bij SE Fireworks
als een voorbeeld van een vuurwerkbedrijf dat professioneel vuurwerk bezigde en hierin handelde.
Wij beëindigen dit hoofdstuk met conclusieparagraaf 6.7 waarin wij bespreken in hoeverre de
aanbevelingen over de uitvoeringspraktijk naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg zijn
opgevolgd en welke lessen wij hieruit kunnen trekken.

163

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
6.1 Activiteiten van vuurwerkbedrijven
Voor een goed begrip van de praktijk van vergunningverlening en handhaving is het belangrijk om
onderscheid te maken tussen verschillende activiteiten van een vuurwerkbedrijf dat handelt in
consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk. Deze activiteiten hebben wij in figuren 6.1a en
6.1b schematisch en vetgedrukt afgebeeld. Figuur 6.1a heeft betrekking op activiteiten die werden
gereguleerd vanuit het regime van de milieuwetgeving. Figuur 6.1b heeft betrekking op activiteiten
die werden gereguleerd vanuit het regime van de wetgeving op het gebied van gevaarlijke stoffen.
Wij beginnen met een bespreking van de opslag en verkoop van consumentenvuurwerk. Figuur 6.1a
heeft betrekking op de uitvoeringspraktijk die deze twee activiteiten van vuurwerkbedrijven betreft.
Deze activiteiten werden gereguleerd vanuit het regime van milieuwetgeving. Dit betroffen, zoals wij
in hoofdstuk 5 hebben gezien, het Vuurwerkbesluit 1993 voor consumentenvuurwerk (gebaseerd op
de Wet milieugevaarlijke stoffen) en de gemeentelijke milieuvergunning gebaseerd op de Wet
milieubeheer. Figuur 6.1a geeft een schematisch overzicht van de hierbij betrokken instanties en de
relaties tussen deze instanties—onderling en met het vuurwerkbedrijf. De figuur is niet volledig en
(soms enigszins) vereenvoudigd. In de tekst verderop in deze paragraaf lichten wij de figuur nader
toe bij onze bespreking van de verschillende activiteiten van het vuurwerkbedrijf.
Figuur 6.1a. Schematisch overzicht van relaties in vergunningverlening, toezicht en
handhaving vanuit milieuwetgeving bij vuurwerkbedrijven in de periode voor de
vuurwerkramp van Enschede (rond 2000)
SZW

BiZa

AI

VROM

Defensie

VenW

IMH

Bureau adviseur
milieuvergunningen

RVI

Provincie/ regio

College van BenW

Brandweer

Gemeentelijke
milieudienst

Politie
Opslag
Verkoop
< 1000 kg.

Vuurwerkbedrijf

Organisatorische inbedding binnen de overheid
Vergunningplicht
Toezicht; soms ook: handhaving
Adviesrelatie
Meldplicht

Wij gaan in onze beschrijving van de uitvoeringspraktijk niet diep in op de import en de verkoop van
consumentenvuurwerk. Een vuurwerkbedrijf dat minder dan 1000 kilogram consumentenvuurwerk
opsloeg voor verkoop hoefde slechts melding te doen bij het bevoegde gezag—de gemeente.
Daarvoor was geen vergunning nodig. Aan de opslag van het consumentenvuurwerk in een kleine
hoeveelheid waren tal van uitgebreide eisen en voorwaarden verbonden. Toezicht op—en
handhaving van—regelgeving op het gebied van de verkoop en de opslag van consumentenvuurwerk
in hoeveelheden minder dan 1000 kilogram viel onder de verantwoordelijkheid van Openbaar
164

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
Ministerie en de politie. Dat het zeer ingewikkelde materie betrof, blijkt wel uit een handboek van
het Openbaar Ministerie uit 1994. Dit handboek bestond uit 38 pagina’s (exclusief bijlagen) vol
stroomschema’s en procedures.1 In 1997 was het handboek zelfs uitgegroeid tot een
handhavingsdocument van het Openbaar Ministerie van 127 pagina’s.2 Bij consumentenvuurwerk
ging het meestal om de detailhandel, zoals rijwielhandels of tuincentra. In figuur 6.1a hebben wij niet
de import van consumentenvuurwerk opgenomen. De import van consumentenvuurwerk werd
gecontroleerd door de douane en aangemeld bij de Keuringsdienst van Waren. Bij professioneel
vuurwerk had de Keuringsdienst van Waren geen rol.
Ook vuurwerkbedrijven met een (veel) grotere opslagcapaciteit dan 1000 kilogram verkochten
vuurwerk aan consumenten. En sommige van deze grote vuurwerkbedrijven sloegen ook
professioneel vuurwerk op—bijvoorbeeld om het te gebruiken bij evenementen of door te verkopen.
Een vuurwerkbedrijf dat meer dan 1000 kilogram consumentenvuurwerk wilde opslaan, moest een
milieuvergunning aanvragen bij het gemeentebestuur. Hetzelfde gold voor een vuurwerkbedrijf dat
professioneel vuurwerk wilde opslaan (van een gevarensubklasse van 1.1, 1.2, 1.3, of ook 1.4). Ook
daarvoor moest een milieuvergunning worden aangevraagd bij het gemeentebestuur. Het
gemeentebestuur zou daarbij geadviseerd moeten worden door de brandweer en het bureau
Adviseur Milieuvergunningen van het ministerie van Defensie. De Inspectie Milieuhygiëne zag als
tweedelijnstoezichthouder toe op de vergunningverlening door gemeentebesturen. Ook de
Rijksverkeersinspectie had ten slotte nog een directe toezichtstaak bij milieuwetgeving, wat betreft
de opslag van professioneel vuurwerk.

Figuur 6.1b. Schematisch overzicht van relaties in
vergunningverlening, toezicht en handhaving ten aanzien van
professioneel vuurwerk vanuit het Reglement gevaarlijke stoffen
in de periode voor de vuurwerkramp van Enschede (rond 2000)
VenW
RVI

Politie

Importeren

Bezigen
Vervoeren
Afleveren

Vuurwerkbedrijf
Ter aflevering
voorhanden hebben

Organisatorische inbedding binnen de overheid
Vergunningplicht
Toezicht; soms ook: handhaving
Verklaring van geen bezwaar
Meldingsplicht

1
2

Openbaar Ministerie, Raad van hoofdcommissarissen en bureau Halt. Praktisch handboek vuurwerk 94/95.
Openbaar Ministerie. Oktober 1997. Handhavingsdocument vuurwerk 1997.

165

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Figuur 6.1b heeft betrekking op de uitvoeringspraktijk van activiteiten met professioneel voorwerk.
Deze activiteiten werden gereguleerd vanuit het regime van het Reglement gevaarlijke stoffen. Dit
betroffen, zoals wij in hoofdstuk 5 hebben gezien, de ‘vervoersvergunning’ (in 1993 omgezet in een
meldingsplicht), de ‘bezigingsvergunning’ en de ‘vergunning voor het afleveren, dan wel het ter
aflevering voorhanden hebben van professioneel vuurwerk.’ Figuur 6.1b geeft een schematisch
overzicht van de hierbij betrokken instanties en de relaties tussen deze instanties—onderling en met
het vuurwerkbedrijf. Ook deze figuur is niet volledig en (soms enigszins) vereenvoudigd. In de tekst
verderop in deze paragraaf lichten wij de figuur nader toe bij onze bespreking van de verschillende
activiteiten van het vuurwerkbedrijf.

6.2 Twee stelsels van vergunningverlening
In paragraaf 5.2.2 van het vorige hoofdstuk hebben wij de verschillende vergunningen uitgebreid
besproken. In deze paragraaf schetsen wij kort welke overheidsinstanties betrokken waren bij het
uitvoeringsproces en welke activiteiten zij hierin hebben ontplooid. Wij bespreken de praktijk van
vergunningverlening door de Rijksverkeersinspectie wat betreft de import en het vervoer van
professioneel vuurwerk (paragraaf 6.2.1), het bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk
(paragraaf 6.2.2). Vervolgens bespreken wij de praktijk van vergunningverlening door gemeenten wat
betreft de opslag van vuurwerk, zowel consumentenvuurwerk als professioneel vuurwerk (paragraaf
6.2.3). In de volgende paragraaf gaan wij dieper in op de kwetsbaarheid van vergunningverlening
door de verkokerde praktijk van vergunningverlening bij professioneel vuurwerk (paragraaf 6.3).

6.2.1 Importeren en vervoeren van professioneel vuurwerk (Rijksverkeersinspectie)
Het reguleren van de import en het vervoer van professioneel vuurwerk heeft het ministerie van
Verkeer en Waterstaat altijd tot haar kerntaken beschouwd. Verantwoordelijkheden voor deze twee
activiteiten speelden dus geen rol in het proces van het overhevelen van verantwoordelijkheden naar
VROM voor niet-vervoer gerelateerde activiteiten bij professioneel vuurwerk.
Zoals wij hebben beschreven in paragraaf 5.2.2 bestond er tot 1996 een vergunningplicht bij de
Rijksverkeersinspectie (RVI) voor het importeren en vervoeren van vuurwerk. Het afgeven van
vergunningen voor import en vervoer werd gedaan door het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen
en later—na opheffing van dat korps—door de Rijksverkeersinspectie. Na 1996 verviel de
vergunningplicht voor importeurs en werden de exporteurs verantwoordelijk gesteld voor een juiste
vervoersclassificatie van het vuurwerk. Dit was ingegeven door internationale regelgeving in verband
met het opheffen van handelsbeperkingen.
Van KCGS naar Rijksverkeersinspectie
Tot 1992 voerde het Korps controleurs gevaarlijke stoffen (KCGS) van het ministerie van VenW
controles uit op ingevoerd professioneel vuurwerk. Dit korps had een grote inhoudelijke expertise op
het gebied van gevaarlijke stoffen. Er waren ook vuurwerkspecialisten werkzaam. Het KCGS was
belast met het afgeven van vergunningen voor, en toezicht houden op de import van professioneel
vuurwerk, het vervoer van het professionele vuurwerk en de aflevering van het vuurwerk bij de
importeur. Tot 1992 vond er ook bij die aflevering controle plaats. Soms waren inspecteurs van het
KGCS daarbij nadrukkelijk aanwezig, soms controleerden zij door observatie vanuit een schuilplaats

166

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
in de nabijheid van vuurwerkbedrijven.3 Na 1992 werd het KCGS opgeheven en ging het op in de
Rijksverkeersinspectie. Slechts een handvol van de veertig inspecteurs stapten over.4 Van specialisten
moesten zij generalist worden op het bredere taakgebied van deze inspectie. Hierdoor konden de
specialisten niet meer hun expertise inzetten voor de controle van gevaarlijke stoffen—laat staan op
het gebied van professioneel vuurwerk.
De controleurs waarschuwden voor het verlies aan expertise. In april 1993 rapporteerde een
projectgroep “Communicatie en PR” van de Rijksverkeersinspectie over de resultaten van een
enquête onder de controleurs binnen deze inspectie.5 De controleurs werden bevraagd over hun—
zelf ingeschatte—kennisniveau over de Rijtijdenwet, de Wet goederenvervoer over de weg en de
Wet gevaarlijke stoffen. De resultaten waren schokkend. Terwijl 91 procent van de controleurs hun
kennis over de Rijtijdenwet goed tot optimaal vond, en 83 procent datzelfde vond bij hun kennis over
de Wet goederenvervoer over de weg, was het zelf-gerapporteerde kennisniveau van controleurs
over de Wet gevaarlijke stoffen uiterst laag: 83 procent schatte de eigen kennis over de Wgs en het
Rgs in als slecht tot zeer slecht. Maar liefst 90 procent van de controleurs schatte de eigen kennis van
het ADR (met de transport-gevarensubklassen) als slecht tot zeer slecht in. Kortom, de controleurs
van de Rijksverkeersinspectie hadden zeer weinig kennis van gevaarlijke stoffen, laat staan van
professioneel vuurwerk.
Het rapport constateerde dat de kern lag bij de complexiteit van de regelingen op het gebied van
gevaarlijke stoffen. Het rapport beval dan ook aan om weer specialismen in te voeren bij de
Rijksverkeersinspectie. Het rapport viel niet in goede aarde bij het management van de
Rijksverkeersinspectie. De projectleider van het onderzoek, een controleur van Unit-Oost,
constateerde dat “de analyses en expertise van de projectgroep toen niet door het management zijn
overgenomen, omdat deze kennelijk niet aansloten bij de visie van het management op bezuiniging
en reorganisatie.”6 De waarschuwingen van de controleurs kwamen niet verder dan het management
van de Rijksverkeersinspectie.7 De Tweede Kamer was niet op de hoogte van wat hier speelde—al
paste de bezuiniging en reorganisatie keurig bij de destijds heersende politieke visie op een beperkte

3

4

5
6

7

Per 1 januari 1990 werd de wettelijk vereiste controle bij het laden en lossen van vuurwerk afgeschaft. Zie:
Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de overheid,
de ramp, p. 369.
Het KCGS bestond uit veertig oud-politiemensen. Volgens de oud-controleurs zijn zij het slachtoffer
geworden van een “politiek belangenspel.” Niemand begrijpt waarom het KCGS is opgeheven. Zie: KRO
Reporter uitzending van 26 oktober 2000. NRC Handelsblad rapporteerde op 2 september 1989 dat
controles op het vervoer van gevaarlijke stoffen moet worden verbeterd. Er moet ook ’s nachts worden
gecontroleerd. Het KGCS moet grondig worden gereorganiseerd. NRC geeft een verwijzing naar een brief
van Adviesgroep Diemen en Van Gestel aan de Rijkinspectie voor het Vervoer (VenW) van september 1989
over een onderzoeksrapport naar het functioneren van het KCGS.
Projectgroep ‘Communicatie en PR’ van de Rijksverkeersinspectie. April 1993. Communicatieadvies.
Brief van een voormalige controleur van Unit-Oost aan de Directie Rijksverkeersinspectie. 27 oktober 2000.
Verzoek naar aanleiding van berichtgeving over de vuurwerkramp van Enschede. Kopie voor de minister van
VenW. Geen kenmerk. Deze oud-controleur en voormalig projectleider van het onderzoek naar het
kennisniveau van controleurs van de Rijksverkeersinspectie uit 1995 schreef de brief naar aanleiding van de
uitzending van KRO-Reporter op 26 oktober 2000.
In 1995 heeft de oud-controleur een gebrek aan expertise bij de Rijksverkeersinspectie nogmaals benoemd
in een onder eigen beheer uitgegeven boek, zie: Spaans, J. 1996. De Rijksverkeersinspectie. Een bijzondere
opsporingsdienst. Hoogeveen: J. Spaans. Een interview naar aanleiding van dit boek verscheen in Fiod
magazine van januari 1995, nr. 59, p. 27-28.

167

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
rol voor rijksinspecties in het kader van marktwerking, deregulering en de vermindering van
administratieve lasten bij bedrijven.8
Afschaffing van een vergunningstelsel voor importeurs
Na 1993 werd het vergunningenstelsel voor importeurs van vuurwerk afgeschaft. In plaats daarvan
werd er een meldingsplicht voor importeurs geïntroduceerd. Dit betekende dat de (buitenlandse)
exporteurs plots verantwoordelijk werden gemaakt voor het vaststellen van de transportclassificatie
van vuurwerk. Deze overgang was mede ingegeven door internationale wetgeving die beoogde om
nationale handelsbarrières weg te nemen.
De Rijksverkeersinspectie controleerde de administratie (vervoerspapieren) en de opslagcondities
van het geïmporteerde vuurwerk. Er vond geen systematische controle meer plaats op de juistheid
van de transportclassificatie. Handelaren in vuurwerk bood dit de mogelijkheid om te sjoemelen met
de gevarenclassificatie van vuurwerk. Wanneer de buitenlandse—in die tijd voornamelijk Chinese—
autoriteiten het vuurwerk lichter classificeerden dan het in werkelijkheid was, dan scheelde dit
aanzienlijk in de transportkosten.9 Immers, het vervoer van vuurwerk met een lichte
gevarenclassificatie van 1.4G was veel goedkoper dan het vervoer van vuurwerk met een zwaardere
gevarenclassificatie.10
Dit was een praktijk waarbij vuurwerk met een gevarenklasse van 1.3 of hoger door de exporteur
bewust ten onrechte verkeerd werd geclassificeerd als 1.4G. Dat was natuurlijk frauduleus en zeer
gevaarlijk. Het was feitelijk een crimineel samenspannen van vuurwerkimporteurs met hun Chinese
exporteurs. Deze criminele praktijk werd juridisch beschouwd als een overtreding en het vuurwerk
kreeg het predicaat ‘illegaal’. Volgens controleurs van de Rijksverkeersinspectie was deze praktijk
wijd en zijd verspreid onder vuurwerkimporteurs. Het opsporen van verkeerd (onder-)geclassificeerd
vuurwerk werd uiteindelijk een moeizaam spel tussen de Rijksverkeersinspectie en
vuurwerkbedrijven.
Gedoogpraktijk van de Rijksverkeersinspectie beëindigd
Tot oktober 1993 bestond de praktijk eruit dat ingevoerd vuurwerk waarvan een overtreding werd
geconstateerd, mocht worden doorgevoerd zonder correctie ter plaatse. Deze gedoogpraktijk had
destijds de “instemming van Den Haag.”11 Het vuurwerk van importeurs die zich inlieten met
criminele praktijken werd daarom tot oktober 1993 vrijwel met rust gelaten. Wanneer de importeurs
werden betrapt in de haven van Rotterdam, dan konden ze erop rekenen dat hun lading illegaal
vuurwerk ongewijzigd kon worden doorgevoerd naar de plaats van bestemming.

8

9

10

11

Zo adviseerde de Commissie Franssen in 1993 voor een beperking van het Rijkstoezicht tot
tweedelijnstoezicht. Zie: Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. 2013. Toezien op publieke
belangen: Naar een verruimd perspectief op Rijkstoezicht. Amsterdam: Amsterdam University Press, p. 70.
Zie: Interne notitie van de afdeling Lading en Risicobeleid. 23 juni 2000. Notitie uitvoerbaarheid
handhaafbaarheid vuurwerkregelingen. Zonder kenmerk. Verwezen wordt naar een interne Notitie
reglementering vervoer van vuurwerk, d.d. 15 juni 2000.
Deze financiële prikkel leidde uiteindelijk, na de vuurwerkramp van Enschede, tot de introductie van
speciale (legale) transportverpakkingen die het mogelijk maakten om vuurwerk van gevarenclassificatie 1.3
of hoger te laten vervoeren met een goedkope transportclassificatie van 1.4S. Dit waren de zogenaamde
‘gaasverpakkingen.’
In oktober 1993 moet dus een besluit zijn genomen bij de Rijksverkeersinspectie dat deze gedoogpraktijk
moest worden opgeheven. Zie: Afdeling Controle, Unit West van de Rijksverkeersinspectie. 17 januari 1994.
Rapport Controle Vervoer Vuurwerk 1993. Het rapport was opgemaakt voor de Rijksverkeersinspectie en in
afschrift verstuurd naar het Prins Maurits Laboratorium van TNO.

168

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
Deze gedoogpraktijk veranderde in het najaar van 1993.12 Vuurwerkzendingen waarbij een
overtreding werd geconstateerd, moesten voortaan ter plekke worden gecorrigeerd. Dat was tegen
het zere been van de importeurs die “gewend waren geraakt” aan de bestaande gedoogpraktijk.13 De
strikte steekproefcontroles die de Rijksverkeersinspectie plots invoerde in de haven van Rotterdam
leverden een onthutsend beeld op van malafide praktijken bij de import van professioneel vuurwerk
rond 1993:
- Iets meer dan een derde van de geïnspecteerde containers (36 procent) moest worden
geblokkeerd voor verder vervoer.
- De inspecteurs troffen verkeerde classificatie aan bij 45 procent van de overtredingen.
- Een meerderheid van de verpakkingen was ongekeurd (55 procent).
- Bij twee-derde van het geïmporteerde vuurwerk was sprake van een overtreding in de
voorgeschreven VN-opschriften (65 procent).
- Opmerkelijk was ook dat alle probleemgevallen werden aangetroffen in de voorzijde van
containers. Dat was achter dozen vuurwerk die niet in overtreding waren. Dit duidt erop dat er
sprake was van doelbewuste overtredingen.
- Ten slotte bleek dat geen van de Chinese afzenders een testrapport konden overleggen.
Aanbevelingen. De inspecteurs van RVI-unit West formuleerden een aantal heldere aanbevelingen
voor hun directoraat-generaal voor Scheepvaart en Maritieme Zaken in Den Haag.
- Er zouden grensoverschrijdende afspraken moeten worden gemaakt met België en Duitsland
over het gebruik en de verkoop van vuurwerk om illegale en onveilige transportroutes via die
landen tegen te gaan.
- Bij het vervoer van explosieven zou moeten worden verplicht om een specificatielijst bij de
vervoersdocumenten te voegen (hoeveelheid verpakking en uitgesplitst per artikel).
- Engelstalige testrapporten zouden moeten worden vereist bij de begeleiding van het vervoer
omdat zendingen vanuit China in zeer beperkte mate waren gekeurd en er geen testrapporten
beschikbaar waren.
- Regels voor de juiste stuwage van de voorraad zouden verplichtend moeten worden opgelegd.
- De Rijksverkeersinspectie zou een zo compleet mogelijk zicht moeten houden op vervoerslijnen.
De Rijksverkeersinspectie zou aandacht moeten besteden aan de relatie tussen (a)
vervoerswetgeving; (b) wetgeving m.b.t. gebruik, invoer en opslag. Hiermee zou het illegale
circuit worden bestreden. Dit vergde samenwerking met Keuringsdienst van Waren en de
verschillende vuurwerkteams van de regionale politiekorpsen.
Twee opmerkingen in het rapport zijn buitengewoon relevant voor de opvolging van aanbevelingen
van Culemborg. De eerste opmerking was dat de inspecteurs van RVI-unit West adviseerden om
jaarlijkse de steekproeven te houden met twee koppels in plaats van een koppel (en daarmee te
starten in augustus). Deze controleurs zouden kunnen worden opgeleid door PML-TNO. De
opmerking laat zien dat—vanuit het perspectief van de inspecteurs op de werkvloer—slechts twee

12

13

Dit moment viel samen met het betrappen van de RVI-controleur en oud-KCGS’er dhr. K. op een
integriteitsschending bij het aantreffen van een verkeerd geclassificeerde zending van professioneel
vuurwerk uit China. Wij hebben niet kunnen vaststellen of het beëindigen van de gedoogpraktijk hieraan is
gerelateerd of een andere reden had.
Zie: Afdeling Controle, Unit West Rijksverkeersinspectie. 17 januari 1994. Rapport Controle Vervoer
Vuurwerk 1993. Het was een steekproef omdat vaak een grote hoeveelheid containers met vuurwerk in één
keer gelost werden (diverse zeeschepen met meer dan 30 containers met vuurwerk). Er werden 72
containers gecontroleerd op de ECT Delta terminal. Van de containers met vuurwerk die in Rotterdam
waren aangekomen, werd ongeveer 60 procent direct verder vervoerd naar België.

169

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
extra fte. voldoende zou zijn geweest om de import van vuurwerk in de haven van Rotterdam
afdoende te controleren.14
De tweede opmerking betrof de verwijzing naar een afschrift van het rapport ten behoeve van PMLTNO. De reden was dat de Nederlandse Vuurwerkfederatie een verzoek had gedaan aan PML-TNO
om een bespreking te houden over de RVI-controles. Het onderwerp van de bespreking was om “de
problemen c.q. het oponthoud van het vervoer van vuurwerk in 1994 te voorkomen.” Het is duidelijk
dat de vuurwerkimporteurs niet blij waren met de RVI-controles en bereid waren om PML-TNO te
betalen voor een advies hoe hiermee om te gaan. Dit is hetzelfde PML-TNO dat in het RVI-rapport
door de inspecteurs werd aanbevolen voor het verzorgen van een opleiding voor inspecteurs. PMLTNO trad dus op als adviseur van zowel de vuurwerkbranche—waarvan veel malafide praktijken aan
het licht waren gekomen—als adviseur van de inspectiedienst die hierop toezicht moest houden.
Opzienbarende inbeslagnames
Hoewel eerder in deze paragraaf aan de orde kwam dat de Rijksverkeersinspectie te weinig capaciteit
en expertise zou hebben om effectief toezicht te houden op malafide praktijken bij de import van
professioneel vuurwerk, rapporteerden de media tussen 1990 en 2000 wel degelijk enkele
opzienbarende inbeslagnames van grote hoeveelheden illegaal vuurwerk. Deze inbeslagnames
impliceren dat bedrijven in de vuurwerkbranche zich inlieten met criminele praktijken:
- Op 14 december 1990 deed het KCGS de grootste ontdekking van illegaal vuurwerk tot dan toe.
In Ouderkerk aan de IJssel werd 35.000 kilo illegaal vuurwerk in beslag genomen. Het vuurwerk
was afkomstig uit Duitsland en China en had een marktwaarde van rond 500.000 gulden.15
- Op 24 november 1993 nam de politie in Leusden een vrachtwagencombinatie met 10.000 kilo
illegaal vuurwerk in beslag.16
- Op 25 augustus 1994 informeerde PML-TNO het ministerie van VenW over ernstige twijfel bij de
classificatie van vuurwerk uit China bestemd voor SE Fireworks.17 PML-TNO had dit onderzoek
gedaan in opdracht van de Rijksverkeersinspectie. Interessant is dat deze brief wel gestuurd is
naar het ministerie, maar niet naar de Gemeente Enschede die verantwoordelijk was voor de
vergunningverlening voor opslag.18
- Op 18 november 1995 nam de politie 280.000 kilogram verdacht vuurwerk in beslag bij de
grootste vuurwerkimporteur van Nederland op dat moment.19 Een politiemacht, versterkt door
douane, FIOD, justitie, Explosieve opruimingsdienst (EOD) en de Centrale Recherche
Informatiedienst (CRI) deed een inval. Het ging ook om een onveilige opslag: het verdachte
vuurwerk lag in een loods die bestemd was voor de opslag van speelgoed in plaats van in
bunkers. De directie van het vuurwerkbedrijf weersprak meteen elke betrokkenheid bij het
opzetten van een crimineel netwerk of het in Nederland op de markt brengen van illegaal
14

15
16
17

18

19

Brief van een voormalige controleur van Unit-Oost aan de Directie Rijksverkeersinspectie. 27 oktober 2000.
Verzoek naar aanleiding van berichtgeving over de vuurwerkramp van Enschede. Kopie voor de minister van
VenW. Geen kenmerk. Zie ook: uitzending van KRO-Reporter op 26 oktober 2000.
Zie: NRC-Handelsblad. 15 december 1990.
Zie: Algemeen Dagblad. 25 november 1993.
Deze brief heeft de Commissie onderzoek vuurwerkramp nooit bereikt en leidde—daardoor—later tot grote
commotie op het ministerie van VenW. De commotie is mede ingegeven door gevolgen van de brief voor de
positie van de Nederlandse Staat in processen tegen de Staat. Zie: Notitie van het directoraat-generaal
Goederenvervoer, directie Transportveiligheid aan de minister van VenW. 4 juli 2002. Toezending stukken
aan de landsadvocaat over vuurwerkramp. Kenmerk: DGG/V/VL-02004655.
In onze uitgebreide inzage in de stukken van de Gemeente Enschede hebben wij geen enkel document
aangetroffen dat verwijst naar de brief van PML-TNO.
Zie: Trouw. 20 november 1993.

170

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk

-

vuurwerk en stelde te voldoen aan de wettelijke normen voor het in- en exporteren van
vuurwerk.20 Bij andere acties in Nederland en België waren dezelfde dag nog enkele tientallen
tonnen vuurwerk in beslag genomen. Het bleek te gaan om vuurwerk dat legaal was ingevoerd
maar een gevaarlijk kruitmengsel bevatte dat spontaan kon detoneren.21
Een jaar later, op 19 oktober 1996, was het mis bij hetzelfde vuurwerkbedrijf. Op last van de
Keuringsdienst van Waren en de Douane werden vijf containers niet vrijgegeven die waren
bestemd voor het vuurwerkbedrijf. De reden was dat het vuurwerk te zwaar was en dat de
administratie van het bedrijf niet op orde zou zijn.22

Toezicht door de Rijksverkeersinspectie
Om een idee te geven van de export, import, en de doorvoer van vuurwerk in de haven van
Rotterdam zijn cijfers van de Rijksverkeersinspectie interessant. Deze cijfers geven een beeld voor de
jaren 1998 en 1999.23 De stijging in 1999 was gerelateerd aan de millenniumwisseling.
Tabel 6.1. Handelsstromen in vuurwerk in de haven van
Rotterdam: 1998 en 1999.
1998
1999
Aantal containers
Geladen
241
300
Gelost
854
1.301
Doorgevoerd
2.595
4.217
Massa in ton
Geladen
Gelost
Doorgevoerd

4.611
14.564
43.669

5.953
23.149
68.264

Het toezicht door de Rijksverkeersinspectie had “een preventieve insteek.” Wanneer de
Rijksverkeersinspectie een overtreding constateerde, werd er eerst gratis voorlichting aangeboden.
Daarna deed de Rijksverkeersinspectie een herhalingsonderzoek om te controleren of er sprake was
van verbetering. Pas wanneer de Rijksverkeersinspectie constateerde dat er sprake was van recidive
werd er geverbaliseerd.24 De onderstaande tabel geeft een overzicht van het aantal
staandehoudingen door de Rijksverkeersinspectie voor de 1996-1999.25 Het betreft hier zowel
vervoer van vuurwerk als activiteiten met professioneel vuurwerk.
Uit tabel 6.2 blijkt dat de Rijksverkeersinspectie bij het toezicht op, en de handhaving van,
activiteiten met vuurwerk in 1998 en 1999 veel meer staandehoudingen deed. In 1998 was er een
piek in het aantal processen-verbaal terwijl er in 1999 een piek was in het aantal waarschuwingen.
Deze pieken wijzen op de verhoogde controleactiviteit van de Rijksverkeersinspectie. Deze
20
21
22

23

24

25

Zie: Brabants Dagblad. 21 november 1995.
Zie: Parool. 29 december 1995.
Zie: de Volkskrant. 19 oktober 1996. De branchevereniging FVN wordt in het artikel geciteerd met de
opmerking dat betreffende containers met strijkers niet bestemd zouden zijn voor de Nederlandse markt
maar voor de Belgische markt.
Zie: Interne notitie ministerie van VenW. Vuurwerk questions and answers. Datum: onbekend. Zonder
kenmerk. De notitie is geschreven na 2002 en presenteert, naast gegevens over de jaren 1998 en 1999, ook
gegevens over 2000-2002.
Zie: Verslag vergadering afdeling VL en de Rijksverkeersinspectie van het ministerie van VenW. 12 februari
2002.
Deze tabel in ontleend aan het verslag van de vergadering van de afdeling VL met de Rijksverkeersinspectie
van het ministerie van VenW op 12 februari 2002.

171

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
verhoogde activiteit was ingegeven door een opdracht van de minister van VenW om het toezicht te
intensiveren vanwege de aankomende millenniumnacht (zie hoofdstuk 5, paragraaf 5.5.6).26
Tabel 6.2. Aantal staandehoudingen, geconstateerde overtredingen en
maatregelen bij vuurwerkbedrijven door de Rijksverkeersinspectie: 1996 1999.
1996
1997
1998
1999
Aantal staandehoudingen
32
33
113
178
Aantal overtredingen
Proces-verbaal
Waarschuwing

18
17
1

16
6
10

59
48
11

49
3
46

Aantal maatregelen

11

2

40

3

6.2.2 Bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk (rijksverkeersinspectie)
Zoals wij in hoofdstuk 5 beschreven, werden vergunningen voor het omgaan met professioneel
vuurwerk afgegeven door de Rijksverkeersinspectie van het ministerie van VenW. Uit hoofdstuk 5
bleek dat dit ministerie af wilde van deze taak omdat deze niet was gerelateerd aan het vervoer van
gevaarlijke stoffen. De Rijksverkeersinspectie had ook beperkte capaciteit voor deze taak toebedeeld
gekregen—in afwachting van een overdracht naar het ministerie van VROM die maar niet kwam.
Deze situatie duurde uiteindelijk tot na de vuurwerkramp van Enschede.
De niet-vervoersactiviteiten met professioneel vuurwerk waarvoor de Rijksverkeersinspectie een
vergunning afgaf, betroffen het bezigen van professioneel vuurwerk, het afleveren ervan en het ter
aflevering voorhanden hebben. De vergunningen stelden geen eisen aan de gevarensubklasse of aan
de hoeveelheden. De eisen die de vergunningen stelden hebben wij uitgebreid besproken in
paragraaf 5.2.2. Het ging om garanties voor een veilige omgang met professioneel vuurwerk.
Opmerkelijk genoeg stelden de vergunningen tot 1993 geen eisen aan de opslag van het
professionele vuurwerk. Pas vanaf 1993 stond in de bezigingsvergunning dat de opslag moest
plaatsvinden in een “daartoe geschikte Hinderwetbewaarplaats.” Vanaf 1999 was dit gewijzigd in de
bepaling dat dit moest plaatsvinden in “een geschikte bewaarplaats, voor welk doel een vergunning
is afgegeven involge de Wet milieubeheer.”

6.2.3 Opslaan van vuurwerk (gemeentebesturen)
Vergunningen voor de opslag van vuurwerk werden verleend door het lokale bevoegde gezag
(college van BenW) op grond van verschillende wettelijke kaders. Er was een groot aantal
organisaties betrokken bij de vergunningverlening voor, en het toezicht op, de opslag van
(professioneel) vuurwerk. Het gemeentebestuur (college van BenW) stond hierbij centraal als het
bevoegde gezag.
Bouwvergunning. Het college van BenW moest allereerst een bouwvergunning afgeven op grond van
de Woningwet. Het ging hier enerzijds om de toepassing van regels uit de gemeentelijke
Bouwverordening—die in december 1991, werd opgevolgd door het Bouwbesluit—waarin
bouwtechnische eisen werden gesteld aan inrichtingen. Deze eisen betroffen ook constructieve

26

Zie: Sector Handhaving, afdeling Havens, Binnenvaart en Spoor. 20 juli 2000. Vuurwerkrapport SE Fireworks,
p. 15. Geen kenmerk.

172

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
bepalingen over de brandveiligheid. Een bouwvergunning zou daarnaast moeten worden getoetst
aan voorschriftbepalingen uit de Wet milieubeheer. Ten slotte ging het bij de bouwvergunning ook
om de inpassing in het geldende gemeentelijke bestemmingsplan (Wet op de ruimtelijke ordening). In
het bestemmingsplan waren, onder meer, criteria opgenomen voor de externe veiligheid. Daaronder
was de milieuzonering in de ruimtelijke ordening. Deze zonering gaf voor verschillende categorieën
bedrijven de veiligheidsafstanden die in acht moesten worden genomen ten opzichte van overige
bebouwing. Deze veiligheidsafstanden waren opgesteld door de VNG. Bij de bouwvergunning zou de
brandweer moeten adviseren. De brandweer moest dan ook controleren of vuurwerkbedrijven zich
hielden aan de bepalingen in de bouwvergunning.
Gebruiksvergunning. Het college van BenW moest daarnaast een gebruiksvergunning afgeven aan
bedrijven waarin, onder meer, bepalingen waren opgenomen uit de Regeling Bouwbesluit
brandveiligheid 1992. In dat besluit konden voorwaarden worden opgenomen over de opslag van
brandgevaarlijke stoffen. Het gemeentebestuur had met de gebruiksvergunning dus een instrument
in handen om voorwaarden te stellen voor de preventie en de bestrijding van brand.27 Ook hier lag
afstemming met de brandweer tenminste voor de hand.
Milieuvergunning. De meest centrale vergunning wat betreft de externe veiligheid, die het college
van BenW verleende, was de milieuvergunning Wet milieubeheer.28 Deze vergunning stelde, onder
meer, voorwaarden aan het gebruik van de inrichting ter borging van de externe veiligheid. Alleen
voor de opslag van vuurwerk vanaf 1000 kilogram bestond er een vergunningsplicht bij het college
van BenW. Die verplichting vloeide eerst voort uit de Hinderwet (Hw) en na 1 maart 1993 uit de Wet
milieubeheer (Wmb). De Inspectie Milieuhygiëne van het ministerie van VROM was verantwoordelijk
voor het tweedelijnstoezicht op de vergunningverlening door gemeenten. Dit tweedelijnstoezicht
zou moeten bestaan uit het administreren van, en toezicht houden op, de verleende vergunningen.
De milieuvergunning (eerder Hinderwetvergunning) werd eerst voorgelegd aan het districtshoofd
van de Arbeidsinspectie. Het districtshoofd toetste of de inrichting voldeed aan de eisen van de
Veiligheidswet indien de inrichting hierop van toepassing was. Daarnaast adviseerde het bureau
Hinderwetzaken—na invoering van de Wet milieubeheer in 1993 bureau Advisering
Milieuvergunningen—van het ministerie van Defensie of de inrichting voldeed aan de eisen die
worden gesteld aan de externe veiligheid bij de opslag van ontplofbare stoffen. Bij de overgang van
de Hw naar de Wmb op 1 maart 1993 kwam de toetsing door de Arbeidsinspectie te vervallen.29
Coördinatiebepalingen. Omdat in de bouwvergunning en de milieuvergunning vergelijkbare
bepalingen werden opgenomen—maar soms tegenstrijdige eisen werden gesteld—was er een
coördinatieregeling ingesteld die vereiste dat een bouwvergunning moest worden aangehouden
totdat er beslist was over de milieuvergunning.
Praktijk van vergunningverlening en toezicht door gemeenten
Van gemeenten werd verwacht dat zij de expertise en capaciteit in huis hadden om vergunningen af
te geven en toezicht te houden op een complex domein als de opslag van (professioneel) vuurwerk.
Het Handboek milieuvergunningen bood enige houvast, maar zoals wij hebben geconstateerd in
27

28
29

Het college van BenW van de gemeente Enschede heeft geen gebruiksvergunningen verleend aan SE
Fireworks. De brandweer gaf als reden op dat de brandveiligheid voldoende was geborgd in het kader van
de vergunningverlening op grond van de milieuwetgeving. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28
februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 145.
Voor 1993 was dit de Hinderwetvergunning op grond van de Hinderwet.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de
overheid, de ramp, p. 157.

173

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
hoofdstuk 4 was dat Handboek op punten sterk verouderd—zeker wat betreft in acht te nemen
veiligheidsafstanden. Gemeentelijke milieudiensten moesten sterk leunen op de expertise van hun
adviseurs: de Arbeidsinspectie (tot 1 maart 1993), de brandweer en het bureau Adviseur
Milieuvergunningen (AMV) van het ministerie van Defensie. In paragraaf 6.4.1 gaan wij hier dieper op
in.
De aandacht voor vergunningverlening bij de opslag van professioneel vuurwerk is na de ramp bij SE
Fireworks vrijwel uitsluitend uitgegaan naar de gemeente Enschede. Dit is begrijpelijk, omdat dit het
bedrijf was dat explodeerde en de gemeente Enschede de vergunningen had verstrekt. Na de
vuurwerkramp van Enschede hebben het Tolteam van de politie, de rijksinspecties, en de Commissie
onderzoek vuurwerkramp zeer gedetailleerd onderzoek gedaan naar de vergunningverlening door de
gemeente Enschede.30 In de vergunningverlening door de gemeente Enschede werden
onvolkomenheden geconstateerd. De handhaving door de gemeente schoot tekort, omdat er geen
sancties volgden wanneer overtredingen werden geconstateerd.31
De Commissie vuurwerkramp Enschede heeft door Twynstra-Gudde een kleinschalig onderzoek laten
uitvoeren naar vergunningverlening door vier andere gemeenten.32 Het proces van
vergunningverlening van Enschede werd vergeleken met dat uit deze vier gemeenten. De uitkomsten
vielen negatief uit voor de gemeente Enschede. Er zijn flink wat kanttekeningen te plaatsen bij dit
onderzoek van Twynstra-Gudde. Omdat de milieuvergunningverlening voor professioneel vuurwerk
heel specifiek was—ook al gezien de complexe wettelijke kaders—had het voor de hand gelegen dat
de gemeente Enschede was vergeleken met vier andere gemeenten die milieuvergunningen hadden
afgegeven aan grote vuurwerkbedrijven. Maar daar zijn de vier gemeenten niet op geselecteerd.33 De
selectiecriteria waren omvang van het ambtelijk apparaat, samenstelling van het
inrichtingenbestand, en de ruimtelijke situatie. Dat zijn heel wat vagere criteria dan de aanwezigheid
van een groot vuurwerkbedrijf. Gevolg was dat slechts één van de referentiegemeenten
vergelijkbaar was: het had een groothandel in evenementenvuurwerk en een bedrijf in
consumentenvuurwerk. De betreffende analyse van de Commissie onderzoek vuurwerkramp was
volstrekt ontoereikend om het harde oordeel over de milieudienst van de gemeente Enschede te
rechtvaardigen. Bovendien is er destijds een grote kans gemist om inzicht te verkrijgen in het proces
van gemeentelijke vergunningverlening bij grote vuurwerkbedrijven in Nederland.
Pas na de vuurwerkramp van Enschede heeft de inspectie Milieuhygiëne twee inventarisaties
gemaakt van verleende vergunningen. Deze inventarisaties analyseren en bespreken wij in paragraaf
6.5.1. Daar presenteren wij een uniek, nieuw overzicht over de stand van zaken rond de opslag van
professioneel vuurwerk medio 2000.
Toezicht door de Inspectie Milieuhygiëne
De Inspectie Milieuhygiëne was tweedelijns toezichthouder op de gemeentebesturen bij het
verstrekken van milieuvergunningen. Een onderdeel daarvan is het maken van risicoanalyses voor de
30
31

32

33

In hoofdstuk 7 bespreken wij deze onderzoeken uitgebreider.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de
overheid, de ramp, 244-272.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de
overheid, de ramp, p. 683-693. De gemeenten waren Amersfoort, Breda, Tilburg en Zwolle.
Dit terwijl tijdens het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp een rapport tot stand was
gekomen van de Inspectie Milieuhygiëne waarin een uitputtende lijst was opgenomen met
vuurwerkbedrijven, de hoeveelheid vergund vuurwerk van welke gevaren-subklasse en de gemeente die de
vergunning had afgegeven. Zie: Rapport Inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland. Den Haag:
Inspectie Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke ordening. 14 juli 2000.

174

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
sector en het toezien op de kwaliteit van de vergunningverlening. Wij hebben geen aanwijzingen
gevonden dat de Inspectie Milieuhygiëne deze taken adequaat vervulde. In tegendeel: de Inspectie
Milieuhygiëne had geen administratief overzicht van de verleende gemeentelijke
milieuvergunningen. Dit blijkt uit het feit dat, na de vuurwerkramp van Enschede, de Inspectie
Milieuhygiëne zelf bij alle Nederlandse gemeenten een informatieverzoek heeft ingediend over de
afgegeven milieuvergunningen (Wet milieubeheer) betreffende vuurwerk.34

6.2.4 Conclusie over de praktijk van vergunningverlening
De Rijksverkeersinspectie, de Inspectie Milieuhygiëne en de gemeenten hadden elk een
afgebakende taak bij de vergunningverlening en het toezicht op activiteiten met professioneel
vuurwerk.
- De Rijksverkeersinspectie heeft zich actief ingezet ten behoeve van het houden van toezicht op
het vervoer, het ‘bezigen’ van professioneel vuurwerk tijdens evenementen, en het afleveren van
professioneel vuurwerk. Het toezicht was voornamelijk ‘preventief’ van aard: het betrof
voorlichting en waarschuwingen zonder dat meteen sancties werden verbonden aan
overtredingen.
- Gemeenten hielden zich voornamelijk bezig met vergunningverlening en toezicht op het gebied
van de opslag van vuurwerk.
- De Inspectie Milieuhygiëne was tweedelijns toezichthouder op de gemeentebesturen bij het
verstrekken van milieuvergunningen. Wij hebben geen aanwijzingen gevonden dat de Inspectie
Milieuhygiëne deze taken adequaat vervulde.

6.3 De verkokerde praktijk van vergunningverlening bij professioneel vuurwerk
Het bestaan van twee juridische regimes van regelgeving op het zeer specialistische domein van
professioneel vuurwerk werkte verkokering in de hand. Hieruit ontstonden kwetsbaarheden in de
vergunningverlening op het gebied van professioneel vuurwerk. Deze kwetsbaarheden werden nog
versterkt door het voortdurende conflict van de ministeries van VROM met VenW over het
overnemen van verantwoordelijkheid over de bezigingsvergunning en de afleveringsvergunning—en
de capaciteit die dit zou kosten.
De verantwoordelijkheid voor het toekennen van een vergunning voor professioneel vuurwerk en
(administratief) te controleren of voldaan werd aan de voorwaarden van de vergunning lag bij de
Rijksverkeersinspectie. De Rijksverkeersinspectie controleerde of vuurwerkbedrijven in strijd
handelden met de vergunningvoorschriften. Bij de Rijksverkeersinspectie stond de bescherming van
de veiligheid van publiek tijdens een evenement voorop. De Rijksverkeersinspectie deed daartoe
zogenaamde ‘broncontroles’ bij evenementen.35

34

35

Zie: Rapport Inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland. Den Haag: Inspectie Milieuhygiëne
i.s.m. Inspectie Ruimtelijke ordening. 14 juli 2000, p. 7. Zie ook: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel
A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 211-213.
Zie: Rapport van opsporingsfunctionaris van de Rijksverkeersinspectie. 31 oktober 1999. Controle vuurwerk.
Zonder kenmerk; Rapport van opsporingsfunctionaris van de Rijksverkeersinspectie. 22 februari 2000.
Controle op het bezigen van vuurwerk. Kenmerk: R/101299/1830/6047. Bij beide broncontroles werden
enkele administratieve issues opgemerkt.

175

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
6.3.1 Controle op opslag door de Rijksverkeersinspectie
Het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen (KCGS) en later de Rijksverkeersinspectie hielden
broncontroles bij vuurwerkbedrijven zelf—waaronder ook de opslag en de milieuvergunning. In
hoofdstuk 3, paragraaf 3.2.3, beschreven wij dat controleurs van het KCGS na de vuurwerkramp
verklaarden dat zij gemachtigd waren om de Hinderwetvergunning te controleren. Ook bij het bedrijf
SE Fireworks vonden controles plaats op de Tollensstraat.36 Later in dit hoofdstuk, in paragraaf 6.6.4,
laten wij zien dat bij een controle op 12 oktober 1999 de Rijksverkeersinspectie heeft gecontroleerd
op de milieuvergunning, omdat in het formulier bij dit onderdeel een vinkje was gezet.
Waarschijnlijk heeft deze controle op de opslag van het professionele vuurwerk en de
milieuvergunning nooit grondig plaatsgevonden. In een KRO-Reporter rapportage van 26 oktober
2000—dus ruim na de vuurwerkramp van Enschede—kwamen enkele controleurs van de
Rijksverkeersinspectie aan het woord. Zij stelden dat “er geen controles werden gedaan bij opslagen
en dat de expertise daarover nihil was.”
Deze uitspraken van de controleurs van de Rijksverkeersinspectie waren aanleiding voor de
plaatsvervangend directeur-generaal Goederenvervoer van het ministerie van VenW om een nota te
schrijven aan de minister van VenW.37 In deze nota informeerde de plaatsvervangend directeurgeneraal de minister dat “de Rijksverkeersinspectie geen taak heeft bij de opslag van vuurwerk.” De
plaatsvervangend directeur-generaal schreef ook dat hij het opmerkelijk vond dat de controleurs van
de Rijksverkeersinspectie dat kennelijk niet wisten. De plaatsvervangend directeur-generaal heeft
hier de minister evident verkeerd geïnformeerd. Of de plaatsvervangend directeur-generaal zelf
verkeerd was geïnformeerd door de eigen ambtenaren hebben wij niet kunnen achterhalen.

6.3.2 Opslag een blinde vlek in de vergunningverlening?
Veel eerder dan de nota van de plaatsvervangend directeur-generaal—zes weken na de
vuurwerkramp—schreef de afdeling Lading en Risicobeleid een interne notitie over de
afleveringsvergunning.38 De afdeling probeerde te achterhalen of de Rijksverkeersinspectie de
voorwaarde uit de bezigingsvergunning controleerde dat voldaan werd aan een passende
gemeentelijke milieuvergunning. De notitie vermeldde dat de Rijksverkeersinspectie de voorwaarde
checkte via een ‘diepteonderzoek’, waarbij soms het vergunningverlenende gemeentebestuur werd
benaderd. In onze brondocumenten hebben wij geen enkele correspondentie aangetroffen dat
hierop wijst.39

36

37

38

39

Bij SE Fireworks vond bijvoorbeeld een broncontrole plaats op 6 maart 1997. Bij dit bezoek werd
gecontroleerd op de diploma’s, ADR-certificaten en het bijgehouden register. De inspecteur constateerde
dat SE Fireworks het register niet bijhield conform de eisen. Verder noteerde de inspecteur: “[n]a een
verder gedaan onderzoek in het bedrijf (…) bleek ons dat er geen overtredingen werden gepleegd” en “over
de opslag van het vuurwerk hadden wij geen opmerkingen.” Zie: Rapport VLG van opsporingsfunctionaris
van de Rijksverkeersinspectie. 24 maart 1997. Broncontrole vergunninghouders vuurwerk. Kenmerk:
C/060397/1000/3132/R.
Hij stuurde deze nota een dag na de uitzending. Zie: Nota van de plaatsvervangend directeur-generaal
Goederenvervoer aan de minister van Verkeer en Waterstaat. 27 oktober 2000. Naar aanleiding van KRO’s
programma Reporter op 26 oktober 2000. Kenmerk ontbreekt.
Interne notitie van de afdeling Lading en Risicobeleid. 23 juni 2000. Notitie uitvoerbaarheid
handhaafbaarheid vuurwerkregelingen. Geen kenmerk.
Wel hebben wij in het archief faxen aangetroffen waarin de Rijksverkeersinspectie bij de korpschef van de
regiopolitie informatie opvroeg. Die informatie betrof de melding van geen bezwaar van de politie die een

176

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
Wel wees de afdeling Lading en Risicobeleid erop dat de Rijksverkeersinspectie onvoldoende
capaciteit in huis had om een dergelijke grondige check op de milieuvergunning van
gemeentebesturen te doen.40 De afdeling Lading en Risicobeleid stelde vervolgens “of het op zich
nemen van dergelijke onderzoeken niet zou kunnen leiden of heeft geleid tot oneigenlijke afgiften
van afleveringsvergunningen” (cursivering van ons). Met andere woorden: zes weken na de
vuurwerkramp van Enschede realiseerde het ministerie van VenW zich dat de Rijksverkeersinspectie
misschien op oneigenlijke gronden afleveringsvergunningen voor professioneel vuurwerk had
afgegeven aan vuurwerkbedrijven.41
Wij zijn nu milder in ons oordeel dan de afdeling Lading en Risicobeleid op dat moment was. De
vergunningen (voor bezigen en afleveren) die de Rijksverkeersinspectie verleende, stelden geen
eisen aan de opslag van het gebezigde, afgeleverde, of voorhanden zijnde professioneel vuurwerk.
De enige eis was dat het vuurwerk afkomstig was uit een geschikte bewaarplaats, voor welk doel een
gemeentelijke milieuvergunning was afgegeven. Er hoefde dus geen strijdigheid met de
milieuvergunning op te treden wanneer het vuurwerkbedrijf zich keurig aan de regels hield.
Bijvoorbeeld, een vuurwerkbedrijf dat een milieuvergunning had voor het opslaan van vuurwerk van
gevarensubklassen 1.4G, 1.4S en 1.3G was toegestaan professioneel vuurwerk uit deze
gevarensubklassen te bezigen, af te leveren of ter aflevering voorhanden te hebben.
De Rijksverkeersinspectie kon dus nooit op voorhand vaststellen of de door haar afgegeven
vergunningen in strijd zouden zijn met de gemeentelijke milieuvergunning. Die mogelijke strijdigheid
trad pas op bij het handelen van de vergunninghouder: bij het bezigen of afleveren van het
professionele vuurwerk. Er was dus geen sprake van een oneigenlijke verstrekking van vergunningen
door de Rijksverkeersinspectie.
Wel was de opslag van professioneel vuurwerk destijds een blinde vlek voor de rijksoverheid.42 De
Rijksverkeersinspectie zal er wellicht vanuit zijn gegaan dat de gemeenten dit toezicht en handhaving
vormgaven vanuit de Wet milieubeheer, mede ook gelet op de veronderstelde deskundigheid van de
gemeentelijke milieudiensten geadviseerd door het bureau AMV van Defensie. Dat de gemeenten dit
toezicht zouden houden, is wel een beperkte opvatting van de bescherming die de
bezigingsvergunning beoogde voor activiteiten met professioneel vuurwerk.

40

41

42

harde, in het Reglement gevaarlijke stoffen (Rgs) vastgelegde, voorwaarde was om een bezigings- of
afleveringsvergunning af te geven. Het voldoen bij opslag aan de gemeentelijke Hinderwet- of
milieuvergunning was niet in het Rgs opgenomen, maar als aanvullende voorwaarde in de vergunningen
opgenomen.
De nota aan de minister van VenW van 27 oktober 2000 bevestigt nogmaals dat “voor de afgifte van een
afleveringsvergunning aan een bedrijf de RVI altijd [checkt] of de vereiste vergunning voor opslag er is.” Zie:
nota van de plaatsvervangend directeur-generaal Goederenvervoer aan de minister van Verkeer en
Waterstaat. 27 oktober 2000. Naar aanleiding van KRO’s programma Reporter op 26 oktober 2000. Geen
kenmerk. De nota van de plaatsvervangend directeur-generaal Goederenvervoer aan de minister baseerde
zich daarbij kennelijk op de interne notitie van 23 juni 2000.
Wij willen hieraan toevoegen dat dit probleem—van oneigenlijke afgifte—zich ook bij de veel vaker
voorkomende bezigingsvergunningen moet hebben voorgedaan.
De Rijksverkeersinspectie vertrouwde—kennelijk—op de gemeentebesturen bij het houden van toezicht op
de verleende milieuvergunningen en, daarvan impliciet afgeleid, ook op het houden van toezicht op de
bezigingsvergunningen van de Rijksverkeersinspectie. Het probleem was alleen dat de gemeentebesturen
zich daarvan helemaal niet bewust waren. Deze verkokering tussen de rijksoverheid en gemeenten
beschrijven wij in paragraaf 6.3. In paragrafen 6.5.1 en 6.5.2 laten wij zien welke gevolgen deze verkokering
heeft gehad voor de—onveilige—opslag van professioneel vuurwerk door te kwader trouw handelende
vuurwerkbedrijven.

177

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Gemeentelijke milieuambtenaren hadden de (soms moeizame) taak om bedrijven te bezoeken en te
controleren op de aanwezige vuurwerkproducten. Zij hadden een beperkte kennis van pyrotechniek
en van de organisatie van de vuurwerkbranche. Zij hadden alleen de beschikking over het gedateerde
Handboek milieuvergunningen, dat bovendien uitsluitend betrekking had op consumentenvuurwerk.
De adviezen die de gemeentelijke milieudiensten kregen van het bureau AMV van Defensie waren
zeker behulpzaam, maar werden—zoals pas later duidelijk werd—mede verzorgd door twee
medewerkers die misbruik maakten van hun positie.
Bovendien was het voor een gemeentelijke milieudienst lastig om te controleren of het opgeslagen
vuurwerk—met opschrift 1.4S of 1.4G—ook daadwerkelijk voldeed aan de eisen van de
milieuvergunning. Het was gebruikelijk bij bedrijven in de vuurwerkbranche om relatief ‘zwaar’
vuurwerk veel lichter te (laten) classificeren, met transportclassificatie 1.4G of 1.4S.43 Dit reduceerde
immers de transportkosten aanzienlijk. Met andere woorden: het opgeslagen professioneel
vuurwerk was vaak niet als zodanig kenbaar voor de controlerende gemeenteambtenaren.

6.3.3 Een gemiste kans met grote gevolgen
Wij hebben eerder in deze paragraaf opgemerkt dat de Rijksverkeersinspectie niet op voorhand kon
vaststellen of de door haar afgegeven vergunningen in strijd zouden zijn met de gemeentelijke
milieuvergunning. Die mogelijke strijdigheid trad pas op bij het handelen van de vergunninghouder:
bij het bezigen of afleveren van het professionele vuurwerk. Hiervoor had de Rijksverkeersinspectie
een controle-instrument beschikbaar: de meldingen. Immers, vuurwerkbedrijven hadden een
meldplicht die was vastgelegd in de bezigingsvergunning en de afleververgunning. Hierin moesten zij,
per activiteit, aan de Rijksverkeersinspectie melden welk vuurwerk van welke gevarensubklasse werd
gebezigd of afgeleverd. Alleen SE Fireworks had al over 1999, tot 11 oktober dat jaar, 90
evenementen verzorgd met professioneel vuurwerk.44
Als de gevarensubklasse van het door een vuurwerkbedrijf aangemeld professioneel vuurwerk niet
overeenkwam met de gevarensubklasse die was toegestaan voor opslag in de gemeentelijke
milieuvergunning, dan was er mogelijk sprake van een overtreding van de RVI-bezigingsvergunning
én de gemeentelijke milieuvergunning. De Rijksverkeersinspectie had deze verdachte situaties
eenvoudig kunnen opsporen door het aangemelde professioneel vuurwerk te vergelijken met de
voorwaarden uit de gemeentelijke milieuvergunning. Dit was gemakkelijk geweest wanneer de
Rijksverkeersinspectie de beschikking had over de gemeentelijke milieuvergunning van de bedrijven
waarvoor zij een bezigings- of aflevergunning had afgegeven. De Rijksverkeersinspectie heeft

43

44

Na de vuurwerkramp van Enschede, op 9 augustus 2000, gaf het Openbaar Ministerie in een overleg aan
dat uit getuigenverklaringen in het kader van het strafrechtelijke vooronderzoek naar SE Fireworks bleek
dat vuurwerkbedrijven een andere classificatie aanbrachten (of lieten aanbrengen) op zendingen die de
lading niet dekte. Het OM stelde dat het van mening was dat: “deze wijze van labelen tot onaanvaardbare
risico’s leidt en dat deze situatie ertoe kan leiden dat op elk moment (op meerdere plaatsen) in Nederland
zich hetzelfde kan voordoen als in Enschede is geschied.” Zie: Beknopt verslag van de bijeenkomst van
woensdag 9 augustus 2000 van 16.00 uur – 18.00 uur over de vuurwerkramp Enschede. Dit overleg vond
plaats tussen het Openbaar Ministerie (OM), het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) en PML-TNO met de
ministeries van Justitie, BZK en VROM. De ministeries besloten om gemeenten, hulpverleners, de
rijksverkeersinspectie en de Tweede Kamer op kortst mogelijke termijn te informeren. Hieruit blijkt ook hoe
urgent—en gevaarlijk—de veiligheidssituatie rond 2000 werd ingeschat.
Zie: Rijksverkeersinspectie. 11 oktober 1999. Rapport Broncontrole SE Fireworks. Broncontrole nummer:
WB/111099/0900/3138/BRN.

178

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
nagelaten om dit systematisch te doen. De Rijksverkeersinspectie deed sporadisch broncontroles op
locatie bij vuurwerkbedrijven.
Wij hebben geen aanwijzingen gevonden in ons bronmateriaal dat de Rijksverkeersinspectie in
contact stond met de gemeentelijke milieudienst van Enschede—in ieder geval niet wat betreft SE
Fireworks. Toen containers met vuurwerk bestemd voor SE Fireworks in 1994 door TNODefensieonderzoek werden onderzocht in opdracht van de Rijksverkeersinspectie, werden de uiterst
zorgwekkende resultaten ervan niet gedeeld met de gemeente Enschede.45
De Rijksverkeersinspectie had inzage in de gemeentelijke milieuvergunningen eenvoudig kunnen
realiseren en actualiseren door deze op te vragen bij de Inspectie Milieuhygiëne van het ministerie
van VROM. Deze inspectie was immers tweedelijns toezichthouder op de gemeentelijke
milieuvergunningverlening. Het is niet duidelijk uit de brondocumenten waarom deze inzage niet is
gerealiseerd. Wij kunnen hierover alleen maar speculeren. Wellicht zijn beide inspecties—door hun
verkokerde manier van werken—gewoon niet op het idee gekomen. Wellicht liet de gebrekkige
administratie van de Inspectie Milieuhygiëne dit niet toe. De Inspectie Milieuhygiëne had immers de
administratie van milieuvergunningverlening voor vuurwerkbedrijven niet op orde, zoals wij zagen in
paragraaf 6.2.3. Ten slotte kan het zijn dat de slechte verstandhouding tussen de ministeries VenW
en VROM—over hun verantwoordelijkheden en beschikbaar gestelde capaciteit—verhinderd dat zij
contact met elkaar zochten.46
Wij hebben de verschillende vergunningen uiteindelijk wel met elkaar kunnen verbinden—achteraf—
doordat wij de beschikking hebben gekregen over gegevens die de Inspectie Milieuhygiëne kort na
de vuurwerkramp van Enschede verzamelde. In paragraaf 6.5.1 rapporteren wij onze bevindingen
over strijdigheden tussen de vergunningen die door de Rijksverkeersinspectie waren verleend en de
gemeentelijke milieuvergunningen.

6.3.4 Eigen verantwoordelijkheid van vuurwerkbedrijven
De vuurwerkbedrijven zelf hadden vanzelfsprekend de belangrijkste verantwoordelijkheid om niet in
strijd te handelen met de vergunningvoorschriften. Vanaf 1993 was het niet toegestaan om
professioneel vuurwerk te bezigen, of ter aflevering voorhanden te hebben, als dat vuurwerk was
opgeslagen in een inrichting zonder een passende gemeentelijke Hinderwet- of milieuvergunning.
Dat stond heel duidelijk in de bezigingsvergunning. Wanneer vuurwerkbedrijven in strijd met deze
bepaling handelden, dan moeten zij zich hiervan terdege bewust zijn geweest.
Het separaat benaderen van de gemeente en de rijksoverheid zien wij ook in een ander voorbeeld
terugkomen. Op 22 augustus 1996 gaf het ministerie van VROM de toestemming aan een groot
Nederlands vuurwerkbedrijf om 200 kilogram consumentenvuurwerk op te slaan in rolcontainers.
45

46

Deze bevindingen van TNO-Defensieonderzoek gaven reden tot uiterst grote zorgen over het handelen van
SE Fireworks en diens Chinese exporteur in 1994. Er waren containers zonder een officiële classificatie van
de Chinese exporteur. De overige containers hadden een ADR-classificatie van 1.4G en 1.4S. De rapporteur
van TNO moest het vuurwerk dat 1.4G of 1.4S was geclassificeerd wel laten doorgaan—"op grond van de
juridische verplichting daartoe”—maar had ernstige twijfels bij de classificering. De rapporten lieten zien
dat “groot vuurwerk” bommen met een explosieve lading van meer dan 1 kilogram als 1.4G waren
geclassificeerd. Zie: Brief van TNO-Defensieonderzoek aan de directeur-generaal Goederenvervoer van het
ministerie van VenW. 25 augustus 1994. Vuurwerk uit China. Kenmerk: 94 PM 471.
Pas in 2000 voerden de inspectie Milieuhygiëne en de Rijksverkeersinspectie reguliere, gemeenschappelijk
inspecties uit bij bezigingsvergunninghouders. Maar dat was na de vuurwerkramp van Enschede. Zie:
Verslag vergadering afdeling VL en de RVI van het ministerie van VenW. 12 februari 2002.

179

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
VROM baseerde zich daarbij op het Besluit opslag vuurwerk milieubeheer. Het vuurwerkbedrijf had
deze toestemming natuurlijk bij de gemeentelijke milieudienst moeten aanvragen. Het lijkt ons
onwaarschijnlijk dat het betreffende vuurwerkbedrijf dit niet wist. Het ministerie van VROM verwijst
het vuurwerkbedrijf niet terug naar het gemeentebestuur en informeert de betreffende gemeente
ook niet over de verleende toestemming.47
6.3.5 Conclusie over een verkokerde vergunningspraktijk
Door de verkokerde manier van werken hebben de Rijksverkeersinspectie, de Inspectie
Milieuhygiëne en gemeenten geen gegevens gedeeld over uitgegeven vergunningen. Hierdoor
hebben zij een belangrijke kans gemist om verdachte praktijken bij de opslag van professioneel
vuurwerk op te sporen.
- De Rijksverkeersinspectie heeft geen administratieve controles verricht om te controleren of het
vuurwerk waarvoor zij een bezigingsvergunning had afgegeven ook mocht worden opgeslagen
volgens de gemeentelijke milieuvergunning. De informatie uit broncontroles op de locatie van
bedrijven werd door de Rijksverkeersinspectie niet gedeeld met de gemeente.
- Het kennelijke vertrouwen van de Rijksverkeersinspectie in de toezichtstaak van gemeenten
getuigde van een beperkte opvatting van de bescherming die de afgegeven bezigingsvergunning
zou moeten bieden.
- Gemeenten hebben niet gecontroleerd of het bedrijf waarop zij toezicht hielden een
bezigingsvergunning had gekregen voor professioneel vuurwerk.
- Tussen gemeentelijke milieudiensten en de Rijksverkeersinspectie werd geen informatie
uitgewisseld over opslag en gevarenclassificatie van (in beslag genomen) professioneel vuurwerk.
- De Inspectie Milieuhygiëne hield geen administratie bij van verleende vergunningen aan
vuurwerkbedrijven en kon deze dus ook niet delen met de Rijksverkeersinspectie.

Bedrijven die professioneel vuurwerk bezigden of afleverden moeten zich bewust zijn geweest van
de verkokerde werkwijze van de overheid en konden hiervan misbruik maken.
- Vuurwerkbedrijven hadden zelf de verantwoordelijkheid om niet in strijd te handelen met de
vergunningvoorschriften. Vanaf 1993 was het niet meer toegestaan om professioneel vuurwerk te
bezigen, of ter aflevering voorhanden te hebben, als dat vuurwerk niet was opgeslagen in een
inrichting zonder een passende gemeentelijke Hinderwet- of milieuvergunning.
- Wanneer vuurwerkbedrijven in strijd met de gemeentelijke milieuvergunning handelden, dan
moeten zij zich hiervan bewust zijn geweest.

6.4 Kwetsbaarheden in de praktijk van toezicht en handhaving
Naast de kwetsbaarheid van verkokerde vergunningverlening constateren wij drie belangrijke
kwetsbaarheden in het toezicht en de handhaving door rijksoverheid en gemeenten. Wij zien dat:
1. Gemeentebesturen bij hun vergunningverlening afhankelijk waren van slechts enkele adviseurs.
2. Er weinig tegenwicht bestond tegen de inkapseling van belangen en integriteitsproblemen.

47

Zie: brief van de hoofddirectie Ketenbeheer en milieuzorg van het ministerie van VROM. 15 juli 1996.
Alternatieve bewaarplaats vuurwerk. Kenmerk: IBP 96047538.

180

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
3. Er geen gehoor was binnen de betrokken ministeries wanneer er problemen werden
teruggekoppeld uit de uitvoeringspraktijk. Waarschuwingen van uitvoerders bereikten
beleidsmakers niet of werden genegeerd.

6.4.1 Sterke afhankelijkheid van taakvervulling door specialistische adviseurs
Gemeentelijke milieuambtenaren waren geen experts op het gebied van ontploffingsgevaarlijke
stoffen. Zij beriepen zich op hun ervaringskennis en op het—achterhaalde—hoofdstuk uit het
Handboek Milieuvergunningen. Bij hun vergunningverlening en toezicht waren gemeentelijke
milieuambtenaren sterk afhankelijk van specialistische adviseurs die deze kennis wel hadden. Op het
gebied van vuurwerk wezen de wettelijke kaders na 1993 twee specialistische adviseurs aan: (2) de
brandweer op het gebied van brandveiligheid en (3) het bureau Adviseur Milieuvergunningen van het
ministerie van Defensie op het gebied van de opslag van explosieve stoffen.
Brandweer als adviseur
Brandweerwet. Brandweerzorg was essentieel bij het garanderen van een veilige opslag en
verwerking van vuurwerk.48 Vanaf 1985 was de regionale brandweer verantwoordelijk voor het
adviseren van de Colleges van BenW op het gebied van brandpreventie en op het gebied van de
brandbestrijding en brandbeperking.49 De gemeenteraad was verantwoordelijk voor het opstellen
van regels omtrent het voorkomen, beperken en bestrijden van brand, het beperken van
brandgevaar en het beperken van ongevallen bij brand. De gemeenteraad stelde daarvoor een
Brandbeveiligingsverordening (Bbv) op.50 Deze Bbv lag weer aan de basis van de eerder besproken
gebruiksvergunning.51 Deze vergunning, te verlenen door het gemeentebestuur, kon voorwaarden
stellen op het gebied van brandpreventie en -bestrijding.
Besluit Risico Zware Ongevallen (Brzo) en het Inrichtingen- en vergunningenbesluit (Ivb). Brzobedrijven zijn bedrijven die met grote hoeveelheden gevaarlijke stoffen werken. Zij vallen onder een
specifiek inspectieregime. De provincie Overijssel liet in 1999 een onderzoek doen naar de externe
veiligheidsrisico’s van bedrijven binnen de provincie. Deze taak volgde uit de provinciale
verantwoordelijkheid voor de uitvoering van het Inrichtingen- en vergunningenbesluit.52 De opdracht
van de provincie Overijssel ging naar de Enschedese adviesgroep AVIV die vervolgens op basis van
een bureauonderzoek van gemeentelijke vergunningen een risico-inventarisatie maakte en deze in

48

49

50

51

52

Zie: F.W.J. Vos. 2014. Een bestuurlijk in stand gehouden blauwdruk voor het faciliteren van brandrampen.
Verslag van uitgevoerd ‘desk top’ en empirisch onderzoek op verzoek van R.J. Bakker. Enschede/
Schottheide: 2002/2014, pp. 60-61.
Zie: Brandweerwet van 1985, artikel 4, lid 3 sub (a) en (b). De Brandweerwet van 1985 was een kaderwet
die de herinrichting van de brandweer van een gemeentelijke- naar een regionale brandweer regelde.
Zie: Brandweerwet van 1985, artikel 12. Hoewel niet expliciet in de Brandweerwet van 1985 is het College
van BenW verantwoordelijk voor het toezicht op, en handhaving, van de bepalingen in de gemeentelijke
brandbeveiligingsverordening. Het rapport van de Commissie vuurwerkramp Enschede, noch de
inspectierapporten gaan in op de brandbeveiligingsvergunning (zie ook Vos 2014, p. 61).
Vos (2014) wijst erop dat de gebruiksvergunningsplicht binnen de Bouwverordening integraal door de VNG
was gekopieerd uit de bestaande model-brandbeveiligingsverordening. Hieruit kunnen wij afleiden dat de
adviestaken van de brandweer aan de gemeente, die voortvloeiden uit verschillende juridische kaders, door
de VNG in één modelverordening waren opgenomen.
Besluit van 5 januari 1993, houdende uitvoering van de hoofdstukken 1 en 8 van de Wet milieubeheer en
hoofdstuk V van de Wet geluidhinder.

181

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
maart 1999 afrondde.53 De achtergrond was de vraag of inrichtingen vielen binnen de reikwijdte van
het Brzo en daarmee aan eisen moesten voldoen wat betreft veiligheidsafstanden en aanvalsplannen
voor de brandweer. De milieudienst van de gemeente Enschede en de Enschedese brandweer waren
betrokken bij dit onderzoek.54 In Enschede waren twee vuurwerkbedrijven actief, waaronder SE
Fireworks. Er werd gesteld dat—door allerlei omrekeningsfactoren van bruto- naar netto-explosieve
massa—de hoeveelheid vergund vuurwerk voor beide bedrijven te gering was om hen onder het
Brzo te doen vallen. Wel bestond er de verplichting voor de brandweer om aanvalsplannen te maken
ten behoeve van de bestrijding van een vuurwerkbrand bij een van de twee bedrijven.55 Het AVIV
rapport stelde bovendien dat een veiligheidszone van 15 meter werd vereist voor beide bedrijven.56
Er werd dus weer een nieuwe norm gesteld voor veiligheidsafstanden; nu door een adviesbureau
(AVIV) dat niet gehinderd door enige kennis van andere instanties deze normen definieerde.
Opmerkelijk genoeg werd het type maatgevend scenario van een brand bij de twee grote
vuurwerkbedrijven in Enschede door AVIV gewijzigd van “explosie” naar “felle brand” in het advies.57
Het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp stelde dat dit op voordracht van AVIV
gebeurde. De brandweer van Enschede zou hiermee hebben ingestemd. De aangevoerde reden
hiervoor was dat de brandweer ervan was uitgegaan dat bij beide vuurwerkbedrijven slechts
vuurwerk van gevarensubklasse 1.4 was opgeslagen.58 Het geeft aan dat de lokale brandweer en het
adviesbureau AVIV geen kennis hadden van de geldende normen of van de afgegeven vergunningen.
Bouwvergunning. Zoals wij in paragraaf 6.2.1 vermeldden, had de brandweer ook een adviserende
taak naar het college van BenW bij het verlenen van een bouwvergunning. Voor het vuurwerkbedrijf
SE Fireworks heeft de Commissie onderzoek vuurwerkramp uitgezocht wanneer dit is gebeurd.59 Het
blijkt dat de brandweer op 1 april 1982 voor het laatst een advies heeft uitgebracht aan de gemeente
Enschede ten behoeve van de aanvraag van een bouwvergunning door SE Fireworks. Het betrof toen
de bouw van een kantoor, magazijn en garage op het bedrijfsterrein. De brandweer zou ook hebben

53

54

55

56

57

58

59

Zie: AVIV Enschede. Maart 1999. Externe veiligheidsrisico’s in Overijssel, Een onderzoek in opdracht van
provincie Overijssel. Het bureau AVIV ging niet bij de onderzochte bedrijven langs, maar baseerde zich
uitsluitend op de administratie van gemeenten.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de
overheid, de ramp, p. 194. Het rapport van de Commissie vermeldt niet waar deze betrokkenheid uit
bestond. De twee grote vuurwerkbedrijven in Enschede, waaronder SE Fireworks worden ten onrechte
aangeduid in het AVIV-rapport als “< 1000 kg.”
Er is geen definitieve uitspraak over de vraag of de brandweer van Enschede nu wel of niet de beschikking
had over een aanvalsplan ten behoeve van de bestrijding van brand bij SE Fireworks. Er is geen hard bewijs
gevonden dat het bestaan van een dergelijk aanvalsplan aantoont.
Meer precies geformuleerd is dit het “evaluatiegebied”: de zone waarbinnen 50 procent van de mensen
onder normale weersomstandigheden gewond raakt. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari
2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 195. Het is natuurlijk apart dat ook
deze instantie weer eigen normen hanteerde voor veiligheidsafstanden bij vuurwerkbedrijven. De afstand
van 15 meter is klein. Zie hiervoor tabel 4.1 in paragraaf 4.2.1 van hoofdstuk 4.
In het betreffende brondocument is de getypte tekst “explosie” handmatig doorgehaald en met een
handgeschreven tekst veranderd in “felle brand”.
Althans, dat stelt de Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE
Fireworks, de overheid, de ramp, p. 197. Als dat laatste al het geval was, dan is het merkwaardig dat AVIV in
de berekening van het evaluatiegebied niet uitging van de per bunker 7000 kilogram vergunde hoeveelheid
1.4G geclassificeerd vuurwerk. Dat had dan moeten leiden tot een gebied met een straal van 20-25 meter.
Zie hiervoor tabel 4.1 in paragraaf 4.2.1 van hoofdstuk 4.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de
overheid, de ramp, pp. 109-111.

182

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
moeten controleren of bedrijven zich hielden aan de bepalingen in de bouwvergunning.60 Wat
betreft SE Fireworks hebben deze controles nooit plaatsgevonden.61 Hierbij verwees de gemeente
Enschede naar capaciteitsproblemen bij de (gemeentelijke) brandweer.
Conclusie over adviestaken brandweer. De brandweer had een adviestaak bij de vergunningverlening
voor de opslag van brandgevaarlijke (explosieve) stoffen. Deze adviestaak van de brandweer vloeide
voort uit verschillende wettelijke kaders. Het is dan ook zeer opmerkelijk dat de brandweer bij de
twee grote Enschedese vuurwerkbedrijven in de jaren ’90 geen rol speelde in de advisering of
handhaving ten behoeve van brandpreventie of de voorbereiding op brandbestrijding. De
aangevoerde reden was dat daarvoor de capaciteit niet beschikbaar was. Op de brandweer werd
door de gemeente bezuinigd.
Het valt binnen het kader van ons onderzoek niet te achterhalen of het ontbreken van adviezen door
de brandweer uniek was voor Enschede.62 Gegeven het feit dat de Nederlandse brandweer
gereorganiseerd werd, is het waarschijnlijk dat capaciteits- en expertiseproblemen bij de brandweer
veel breder speelden. Het niet-vervullen door de brandweer van haar wettelijke adviestaak maakte
de gemeentelijke vergunningverlening ten aanzien van de opslag van (grote hoeveelheden
professioneel) vuurwerk kwetsbaar.
Bureau Adviseur Milieuvergunningen
Het ministerie van Defensie heeft expertise op het gebied van ontploffingsgevaarlijke stoffen. Bij
Defensie is specialistische kennis in huis op het gebied van veilig vervoer en veilige opslag van
munitie. Het adviseren van gemeenten bij de advisering en toezicht op het gebied van vuurwerk in
het kader van de Hinderwet—en later de Wet milieubeheer—werd verzorgd door een onderdeel van
de Dienst materieel van de Koninklijke Landmacht (DMKL). Dit bureau heette eerst “bureau
Hinderwetzaken” en veranderde, na de invoering van de Wet milieubeheer, haar naam in het
“bureau Adviseur milieuvergunningen (AMV).” Het bleef onder de verantwoordelijkheid van DMKL.
Het bureau Hinderwetzaken/AMV had als primaire taak om te adviseren over—en toezicht te
houden op—het vervoer van munitie en explosieven door het ministerie van Defensie en de opslag
van munitie op Defensieterreinen. Ook het ministerie van Defensie moest immers bij haar
activiteiten voldoen aan de bepalingen van de Hinderwet en later de Wet milieubeheer. Alle
Defensieactiviteiten met munitie vielen dus onder de vergunning- en toezichtverantwoordelijkheid
van het bureau Hinderwetzaken/AMV. Daarnaast controleerde het bureau Hinderwetzaken/ AMV de
opslag van vuurwerk bij inrichtingen die een vergunningplicht hadden—dus met een opslag van meer
dan 1000 kilogram.63 Ten slotte adviseerde het bureau over de civiele toepassing van springstoffen
(mijnbouw of schietbanen van schietverenigingen).

60

61

62

63

Ook de adviseur vanuit Defensie, het bureau Adviseur Milieuvergunningen wees de gemeente Enschede
erop dat ten behoeve van brandpreventie de brandweer benaderd moest worden. Zie: brief van sectie
Milan aan college van BenW van de gemeente Enschede. 22 juni 1994. Aanvraag milieuvergunning
Tollenstraat 46-50. Kenmerk: MILAN 27.981/A.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de
overheid, de ramp, p. 126
De enige vergelijkingsgemeente uit het onderzoek van Twynstra-Gudde waar een inrichting voor de opslag
van vuurwerkopslag was gevestigd, werd wel door de brandweer geadviseerd in de vergunningverlening
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de
overheid, de ramp, p. 689.
Zie: Booij, J. 13 juni 2000. Onderzoek Bureau Adviseur Milieuvergunningen (BAM). Geen kenmerk. Rapport
op verzoek van de Plv. secretaris-generaal van Defensie. En zie ook: Booij, J. 27 juni 2000. Rapportage

183

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Het bureau Hinderwetzaken bestond uit vier medewerkers met een militaire rang en twee
administratieve medewerkers.64 Aan het hoofd stond eerst een luitenant-kolonel en later een
majoor.65 Omdat zij een militaire rang vervulden in dienst van Defensie brachten zij hun bezoek aan
de inrichtingen vaak gekleed in uniform en gebruikten militair materieel.66 De medewerkers waren
ieder werkzaam in een eigen regio: Noord, Zuid, Oost en West.67
Het bureau Hinderwetzaken/AMV had het behoorlijk druk met het adviseren en toezicht houden op
het vervoer en de opslag van ontploffingsgevaarlijke stoffen bij Defensie. Eind jaren ’80 en begin
jaren ’90 hield het bureau zeer actief en zeer serieus toezicht op de opslag en vervoer van munitie
door Defensie. Wij beschikken over veel brondocumenten waarin medewerkers van het bureau
Hinderwetzaken de leiding van militaire complexen wees op onvolkomenheden—zoals
opslagcondities en activiteiten die niet conform de Hinderwetvergunning waren. Het bureau had
daarbij handhavingsbevoegdheden die zelfs konden worden ingezet om een tijdelijke sluiting van
(delen) van militaire complexen af te dwingen. Het bureau Hinderwetzaken schroomde niet de
leiding van militaire complexen op deze mogelijkheid te wijzen. Het ging hier om ongeveer 250
militaire inrichtingen in Nederland.68
Het bureau Hinderwetzaken had het bijzonder druk met het verlenen van tijdelijke ontheffingen voor
activiteiten van het ministerie van Defensie met munitie die vielen onder het Reglement
Ontploffingsgevaarlijke stoffen krijgsmacht (Rosk). Voorbeelden hiervan zijn
onderhoudswerkzaamheden aan munitieopslagplaatsen, zoals het vervangen van ventilatieroosters.
Het bureau Hinderwetzaken legde de aanvullende voorwaarden op waaronder dergelijke
werkzaamheden mochten plaatsvinden.69 Deze procedure van ontheffingsverlening was bewerkelijk
en kwam natuurlijk zeer veel voor. Het ging bovendien niet alleen om onderhoud.70 Wanneer
militaire voertuigen bij een oefening zich verplaatsten, werd een ontheffing aangevraagd bij het
bureau Hinderwetzaken. Hetzelfde gold voor de invoer van (oefen)munitie vanaf schepen of voor het
verplaatsen van voorraden munitie tussen militaire complexen. Het verlenen van al dit soort

64

65

66

67

68

69

70

(vervolg-)onderzoek Bureau Adviseur Milieuvergunningen. Geen kenmerk. Vervolgrapport gebaseerd op drie
interviews van medewerkers van bureau AMV.
Dit was het aantal medewerkers na 1988. Bij de overgang van bureau Hinderwetzaken naar bureau AMV
werd één adviseursfunctie geschrapt.
Het hoofd van het bureau Hinderwetzaken was tevens lid van de Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen
(MCGS) die vervoer, opslag en behandeling van gevaarlijke stoffen coördineerde, met het oog op het
waarborgen van optimale veiligheid. Zie: Ministerie van Defensie, Directoraat-Generaal Materieel. 29
augustus 1988. Instellingsbeschikking MCGS. Kenmerk: 105/88.
Daarom werden door omwonenden soms militaire voertuigen waargenomen bij vuurwerkbedrijven. Dit was
geen teken dat er het bedrijf opslag verzorgde voor het ministerie van Defensie, maar een voortvloeisel uit
de taak van het ministerie van Defensie om gemeenten te adviseren en bij vergunningverlening en toezicht.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de
overheid, de ramp, p. 215-216. In 1981 was het Bureau hinderwetzaken/ontplofbare stoffen (4fte.)
gefuseerd met Bureau schietinrichtingen en veiligheid (4fte.) waarbij de helft van de medewerkers
afvloeide. In 1989 werd het bureau onderdeel van het bureau Hinderwetzaken, Milieu en Nucleaire,
Biologische en Chemische coördinatie (10,5 fte.). Bij de overgang naar de Wet milieubeheer werd dit
bureau Hinderwetzaken hernoemd als bureau Milieu, Arbo en NBC-coördinatie (Milan)—waarvan het
bureau Adviseur Milieuvergunningen onderdeel uitmaakte.
Zie: Booij, J. 13 juni 2000. Onderzoek Bureau Adviseur Milieuvergunningen (BAM). Geen kenmerk. En zie
ook: Booij, J. 27 juni 2000. Rapportage (vervolg-)onderzoek Bureau Adviseur Milieuvergunningen.
Bijvoorbeeld, zo werd administratief vastgelegd dat het gebruik van boormachines en slijptollen voor
onderhoud van een munitieopslagplaats alleen dan was toegestaan nadat alle munitie uit de opslagruimte
was verwijderd.
Het bureau Hinderwetzaken/AMV gaf ook vergunningen af voor het opslaan van in beslaggenomen
vuurwerk op militaire terreinen.

184

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
ontheffingen en het toezien op de uitvoering ervan vielen onder de verantwoordelijkheid van het
bureau Hinderwetzaken/AMV. Het bureau had—in ieder geval tot 1993—zeer veel expertise in huis.
Naast verantwoordelijkheid voor militaire activiteiten, had het bureau Hinderwetzaken/AMV ook een
speciale verantwoordelijkheid voor vuurwerk: het adviseren van gemeenten bij de
vergunningverlening en toezicht op vuurwerkbedrijven. Dit kwam boven op de militaire taakstelling.
Bureau Hinderwetzaken/AMV controleerde de ongeveer 3500 civiele instellingen (waaronder
vuurwerkbedrijven) met een vergunningplicht die zich in Nederland bevonden.71 Ieder bezoek moest
worden vastgelegd in een schriftelijk document met een formeel advies. De schriftelijke
aantekeningen van de medewerkers werden door de twee administratieve medewerkers verwerkt in
dat document. Omdat in 1997 een vacante functie niet werd ingevuld en er in de periode 1994-1995
een piek ontstond in de aanvragen, werd het onhoudbaar om de gebruikelijke controlefrequentie
nog aan te houden.72 De werkdruk was op een gegeven moment zeer hoog. Voor de drie
medewerkers van AMV, inclusief het hoofd, betekende dit rond 1998 dat zij, naar eigen zeggen, per
persoon ongeveer 200 bezoeken per jaar ter plaatse moesten afleggen.73
Er is na de vuurwerkramp van Enschede veel geschreven over de werkwijze van het bureau AMV.
Deze verliep begin jaren ’90 nog soepel, maar liep later problematisch. De opgestelde adviezen
werden bijvoorbeeld vaak pas na veel aandringen van gemeenteambtenaren verzonden naar het
bevoegde gezag.74 Er vonden controlebezoeken plaats zonder dat er een vertegenwoordiger van de
milieudienst aanwezig was.75 De medewerkers klaagden over een structurele ondercapaciteit voor de
vereiste werkzaamheden. Bovendien was de administratie een rommeltje. Tot 1996 werden er door
bureau AMV geen controlerapporten opgesteld wanneer alles in orde was bij een vuurwerkbedrijf.76
De administratie werd bovendien steeds weer aangepast: als een nieuw advies was uitgebracht,
71

72

73

74
75

76

Zie: Booij, J. 13 juni 2000. Onderzoek Bureau Adviseur Milieuvergunningen (BAM). Geen kenmerk. En zie
ook: Booij, J. 27 juni 2000. Rapportage (vervolg-)onderzoek Bureau Adviseur Milieuvergunningen. De
Inspectie Milieuhygiëne heeft 271 vuurwerkbedrijven met een vergunningplicht bezocht na de
vuurwerkramp in Enschede.
Zie: Getuigenverhoor adviseur van bureau AMV. In: proces-verbaal rechtszaak tegen de Staat der
Nederlanden, de provincie Overijssel en de gemeente Enschede, Arrondissementsrechtbank te ’sGravenhage. Rolnummer 00.390. 4 december 2000, p.18. Zie ook: Booij, J. 13 juni 2000. Onderzoek Bureau
Adviseur Milieuvergunningen (BAM). Geen kenmerk. En zie ook: Booij, J. 27 juni 2000. Rapportage (vervolg)onderzoek Bureau Adviseur Milieuvergunningen. Onduidelijk is of de aanvraagdruk kwam van Defensie of
van civiele toepassingen van explosieven en adviezen bij gemeentelijke vergunningverlening.
Daar komt bij dat bijna een jaar lang een van de adviseurs niet beschikbaar was. Deze adviseur ging van
september 1998 tot december 1998 op cursus en werd daarna uitgezonden naar Bosnië. De achtergrond
hiervan is onbekend. In juli 1999 is deze adviseur weer beschikbaar. Zijn taken worden overgenomen door
de twee zittende medewerkers. Het oud-bureauhoofd (die een privé-adviespraktijk had en het advies had
geschreven voor SZW over explosieve stoffen en arbeidsomstandigheden) werd tijdelijk ingehuurd als
interim adviseur. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE
Fireworks, de overheid, de ramp, p. 215-216. Zie ook: Getuigenverhoor adviseur van bureau AMV. In:
proces-verbaal rechtszaak tegen de Staat der Nederlanden, de provincie Overijssel en de gemeente
Enschede, Arrondissementsrechtbank te ’s-Gravenhage. Rolnummer 00.390. 4 december 2000, p.5.
In hoeverre adviezen ook buiten de gemeente om de vuurwerkbedrijven bereikten, is niet duidelijk.
In een brief van 15 juli 1993 beklaagt de gemeente Enschede zich hierover bij bureau AMV en stelt dat dit
tegen de afspraken is die in het landelijke handhavingsoverleg zijn gemaakt. Zie: Brief van de gemeente
Enschede aan bureau AMV. 15 juli 1993. Uitvoering milieuwetgeving, handhavingsactie. Kenmerk:
93M004304.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de
overheid, de ramp, p. 220. Zie ook: Getuigenverhoor adviseur van bureau AMV. In: proces-verbaal
rechtszaak tegen de Staat der Nederlanden, de provincie Overijssel en de gemeente Enschede,
Arrondissementsrechtbank te ’s-Gravenhage. Rolnummer 00.390. 4 december 2000, p.7.

185

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
werden de oude adviezen vernietigd. Zodoende is er bij het bureau AMV geen archief opgebouwd.
Hierdoor kon het proces van advisering over de jaren heen niet gecontroleerd worden. Vanuit de
overkoepelende afdeling Milan—waaronder het bureau AMV viel—werd er ook geen enkel toezicht
gehouden op de kwaliteit van de werkprocessen.77
Ten slotte beschikte een aantal medewerkers van bureau AMV niet over een (erkende) opleiding of
certificaten op het gebied van het omgaan met explosieven.78 Dit wringt temeer omdat—zoals wij in
het vorige hoofdstuk al concludeerden—het bureau Hinderwetzaken/AMV tot 1992 zelfstandig
normen vaststelde op het gebied van constructie-eisen en veilige afstanden voor de opslag van
vuurwerk. Daarna werden deze normen niet meer geactualiseerd. Het hoofd van bureau
Hinderwetzaken/AMV was bovendien opdrachtgever van veel onderzoek dat uitgevoerd werd door
het Prins Maurits Laboratorium van TNO. Maar, zoals we in hoofdstuk 4 hebben gezien, trok het
bureau zich vaak niets aan van de aanbevelingen van PML-TNO-onderzoek waarvoor het zelf
opdrachtgever was. Het bureau functioneerde dus zeer autonoom en zeer eigengereid—zonder enig
oog voor de borging van de (kwaliteit van) werkprocessen en zonder enige aandacht voor de
ontwikkeling van competenties van medewerkers.
Het gebrek aan borging van werkprocessen en competenties van medewerkers maakte—in
combinatie met de autonomie en de eigengereidheid van het bureau—de advisering van bureau
Hinderwetzaken/AMV uiterst kwetsbaar. Het vormde de voedingsbodem voor een misbruik van
bevoegdheden door twee medewerkers—waaronder het hoofd.79 Zij vroegen vuurwerkbedrijven om
een financiële vergoeding ten behoeve van een voor het bedrijf gunstige advisering aan de gemeente
(via vooraf goedgekeurde tekeningen).80
De gemeente Enschede kreeg in de loop van 1999 een vermoeden van niet-integer handelen bij
bureau AMV. In het najaar van 1999 bracht de gemeente Enschede dit, samen met enkele andere

77

78

79

80

Na afronding van de reorganisatie van de koninklijke Landmacht op 1 november 1998, is de sectie Milan
opgeheven. Het bureau AMV zou nu komen te vallen onder de “Groep secretariaat commissie gevaarlijke
stoffen/milieuvergunningen. Met andere woorden: het bureau AMV was weer teruggekeerd in de
“moederschoot” van de Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen (MCGS) van de Koninklijke Landmacht. Zie:
Uitspraak Centrale Raad van Beroep 20-10-2005. ECLI:NL:CRVB:2005:AU5276.
Zo verklaarde een medewerker die in 1996 begon met werken voor bureau AMV—en rayon Noord
toegewezen kreeg waar Enschede destijds onder werd geplaatst—dat er voor de uitoefening van toezicht
geen interne richtlijnen waren. De medewerkers heeft toen de werkwijze van zijn collega overgenomen:
“aan de hand van de vergunning liep ik het bedrijf na. Dat ging globaal gelet op de tijdsdruk.” De functie als
adviseur kreeg hij na een interne sollicitatie. De medewerker verklaarde toen helemaal niet te voldoen niet
aan de eisen die voor de functie werden gesteld. Ondanks dat het de bedoeling was om ontbrekende kennis
via cursussen bij te spijkeren is dat nooit gebeurd omdat daarvoor binnen defensie geen middelen
beschikbaar werden gesteld. De medewerker verklaart nooit een opleiding te hebben gevolgd op het
gebied van vuurwerk. Wel heeft de medewerker een cursus Handhaving Milieuvergunningen in Velp
gevolgd. Ook het bureauhoofd, dat in 1993 was aangetreden, verklaart nooit een opleiding te hebben
gevolgd op het gebied van vuurwerk, wel heeft het bureauhoofd een cursus opsporingsambtenaar milieu
gedaan. Zie: Getuigenverhoor adviseur van bureau AMV. In: proces-verbaal rechtszaak tegen de Staat der
Nederlanden, de provincie Overijssel en de gemeente Enschede, Arrondissementsrechtbank te ’sGravenhage. Rolnummer 00.390. 4 december 2000, p. 2-12. Zie ook: Getuigenverhoor adviseur van bureau
AMV. In: proces-verbaal rechtszaak tegen de Staat der Nederlanden, de provincie Overijssel en de
gemeente Enschede, Arrondissementsrechtbank te ’s-Gravenhage. Rolnummer 00.390. 4 december 2000,
p.13-21.
De rechter sprak later van corruptie bij de medewerker en het hoofd van bureau AMV. Zie: Uitspraak
Centrale Raad van Beroep 20-10-2005. ECLI:NL:CRVB:2005:AU5276, onder II-3.2.
Zie: Uitspraak Centrale Raad van Beroep 20-10-2005. ECLI:NL:CRVB:2005:AU5276.

186

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
gemeenten, onder de aandacht van het ministerie van Defensie. Hierop komen wij in de volgende
paragraaf uitgebreid terug.

6.4.2 Geen tegenwicht tegen inkapseling
Een probleem bij vergunningverlening, toezicht en handhaving is dat een vergunningverlenende en
toezichthoudende overheid zich te sterk identificeert met de belangen van de ondertoezichtstaande.
Dit fenomeen wordt ook wel “inkapseling” genoemd. Het is een proces dat groeit naarmate
toezichthouder en ondertoezichtstaande elkaar beter leren kennen en meer (wederzijds) begrip
opbouwen voor elkaars belang. Voor een goed toezicht is het ook belangrijk dat er een goede relatie
bestaat tussen toezichthouder en ondertoezichtstaande. Maar, op een gegeven moment kan bij de
toezichthouder de balans tussen een goede relatie en zich verplaatsen in de ondertoezichtstaande
zoekraken, waardoor de afweging tussen het publieke belang—waarvoor de toezichthouder staat—
en het individuele belang van het bedrijf in elkaar gaan overvloeien.
Dit proces kan een vruchtbare voedingsbodem zijn voor niet-integer handelen door de
toezichthouder of door het ondertoezichtstaande bedrijf. Sommige sectoren en branches zijn
hiervoor gevoeliger dan andere. Gegeven de grote winsten die vuurwerkbedrijven maakten op hun
activiteiten, en de hoge kosten die verbonden waren aan het transport van zwaar geclassificeerd
vuurwerk, was de prikkel voor bedrijven om regels te overtreden relatief hoog.
Identificatie met de private onderneming. De identificatie van vergunningverleners en handhavers
met de bedrijven of inrichtingen waarop zij toezicht moeten houden is een algemeen bekend en zeer
verbreid verschijnsel. Het levert een groot afbreukrisico voor de onafhankelijkheid van het toezicht.
Het vuurwerkramp-dossier kent hiervan een voorbeeld dat aan het licht kwam toen de
vergunningverlening en handhaving door de gemeente Enschede nauwgezet werd onderzocht.
Op 22 juni 1994 stuurde het bureau Adviseur milieuvergunningen van Defensie een advies naar de
Milieudienst van de gemeente Enschede over de vergunningaanvraag van SE Fireworks van 27 mei
1994. In het advies wees het bureau de gemeentelijke milieudienst op enkele onvolkomenheden in
de vergunningaanvraag. Dit betrof te grote hoeveelheden vuurwerkopslag van gevarenklasse 1.3 en
1.1, een ontbrekende afstemming met de brandweer en incorrecte tekeningen—waaronder een
opstelling van mavo-boxen die niet op instemming kon rekenen van de adviseur van bureau AMV.
Het advies kwam gepaard met 11 algemene voorschriften, negen voorschriften voor de mavo-boxen,
zeven voorschriften voor de werk/montageruimte en ompakruimte en zes voorschriften voor het
gebruik van interne transportmiddelen.81
SE Fireworks moest dus in 1994, ten behoeve van de externe veiligheid, aan een omvangrijke lijst
voorschriften voldoen om in aanmerking te komen voor een vergunning. Althans, dat was het advies
van bureau AMV. Voor de toenmalige eigenaar van SE Fireworks was dit niet acceptabel. Hij vond de
geadviseerde hoeveelheid 1.3 geclassificeerd vuurwerk te weinig. Daarnaast zou hij investeringen
moeten doen om de mavo-boxen te verplaatsen. Hij kwam met alternatieve voorstellen. Een
onderdeel daarvan was het bijplaatsen van drie zeecontainers.
Opmerkelijk is dat de Milieudienst van de gemeente Enschede vervolgens een schriftelijke reactie
schreef op het advies van bureau AMV waarin de dienst het opnam voor de toenmalige eigenaar van

81

Zie: brief van sectie Milan aan college van BenW van de gemeente Enschede. 22 juni 1994. Aanvraag
milieuvergunning Tollenstraat 46-50. Kenmerk: MILAN 27.981/A.

187

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
SE Fireworks.82 De gemeentelijke dienst schreef dat “gezien de ontwikkelingen ten aanzien van
woningbouw op de bedrijfsterreinen aan de Tollenstraat en het naastgelegen industrieterrein is het
niet zinvol de eigenaar grote investeringen te laten doen.” Deze onderbouwing laat duidelijk zien dat
de milieudienst, als vergunningverlener, klem kwam te zitten in de belangenafweging tussen het
advies van bureau AMV en het zakelijke belang van SE Fireworks—waarbij de Milieudienst een
afweging maakte op grond van proportionaliteit (gezien de voorgenomen bedrijfsverplaatsing van SE
Fireworks).
In een reactie op de brief van de milieudienst ging bureau AMV hiermee akkoord met het voorstel
van de gemeente Enschede onder enkele aanvullende voorwaarden.83 Op grond van het argument
van tijdelijkheid van de situatie zou bureau AMV later, in 1999, nogmaals goedkeuring verlenen aan
een situatie die niet haar voorkeur genoot.84 Hiermee werd door de gemeente Enschede en bureau
AMV in 1999 nogmaals een situatie geaccepteerd die eigenlijk in 1994 als onwenselijk maar tijdelijk
was aangemerkt.85
Aannemen van relatiegeschenken. Het aannemen van op het oog onschuldige relatiegeschenken
vormt een andere vorm van inkapseling. Ook hiervan kende het vuurwerkramp-dossier een
voorbeeld. Het tweede grote vuurwerkbedrijf in Enschede (naast SE Fireworks) had voor de
millenniumwisseling vuurwerkpakketten geschonken aan ambtenaren van de gemeente Enschede.
Het gevolg hiervan was dat, na de vuurwerkramp van Enschede, een rijksrechercheonderzoek werd
gestart naar verdenkingen van omkoping van politiemedewerkers.86

6.4.3 Integriteitsproblemen
In maatschappelijke sectoren waar illegale en criminele activiteiten zeer winstgevend zijn, is de druk
op het toezicht groot. Zeker wanneer het toezicht kwetsbaar is georganiseerd, kan ondermijning
schadelijke gevolgen hebben voor de veiligheid. Ondermijning is, helaas, een probleem van alle
tijden. Het is daarom een illusie om te denken dat toezicht hiervan gevrijwaard is. In de
vuurwerkbranche bestaan er sterke prikkels om op illegale of zelfs criminele wijze (grote) winsten te
maken. Dit gaat ten koste van de veiligheid.87
De vuurwerkbranche wordt al bijna een halve eeuw gekenmerkt door illegale en criminele
activiteiten. Dit heeft twee redenen. De eerste reden is dat veel eindgebruikers een voorkeur hebben
voor relatief ‘zwaar’ vuurwerk. Zij zijn bereid om voor dit illegale vuurwerk een hoge prijs te betalen.
De winstmarges op dergelijk illegaal vuurwerk zijn soms een factor tien—wat deze activiteit
82

83

84

85
86

87

Zie: brief van de Milieudienst van de gemeente Enschede aan bureau Adviseur milieuvergunningen. 12
augustus 1994. Uitvoering milieuwetgeving Tollenstraat 46-50 (H 6886). Kenmerk: 94M007671.
Zie: brief van bureau AMV aan de Milieudienst van de gemeente Enschede. 5 oktober 1994. Advies
aanvraag milieuvergunning perceel Tollenstraat 46-50. Kenmerk: Milan 27.981/B.
Zie: brief van de Bouw- en milieudienst van gemeente Enschede aan de het sectie Milan/bureau AMV. 17
november 1998. Uitvoering milieuwetgeving, advies inzake vuurwerk (Wm 1723). Kenmerk: 98B015153
MIL; Brief van sectie Milan (bureau AMV) aan college van BenW van de gemeente Enschede. 23 februari
1999. Wet milieubeheer, Tollenstraat 46-50 te Enschede. Kenmerk: MILAN 27.981/G.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp: Eindrapport, p. 231.
In het begin was niet duidelijk welk vuurwerkbedrijf de vuurwerkpakketten als relatiegeschenk had
geschonken. Het rijksrecherche-onderzoek had een zeer grote impact op de politiemedewerkers in
Enschede. Zie: Bollen, M. 2004. Op zoek naar de onderste steen: Het grootste rechercheonderzoek uit de
Nederlandse politiegeschiedenis. Amsterdam: Bert Bakker, p. 340
Zie: Lam, J., R. van der Wal en N. Kop. 2018. Sluipend gif. Een onderzoek naar ondermijnende criminaliteit.
Amsterdam: Boom criminologie. Zie in het bijzonder paragraaf 6.2.

188

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
vergelijkbaar winstgevend maakt voor tussenhandelaren als bijvoorbeeld cocaïnehandel. Het is dan
ook geen wonder dat er naar de jaarwisseling toe een levendige handel bestaat in te zwaar—en
daarmee illegaal—vuurwerk. De Rijksverkeersinspectie constateerde in haar rapport in 1994 al dat
dit illegale vuurwerk vaak via België en Duitsland, Nederland binnenkomt.
De tweede reden voor het voortduren van illegale en criminele activiteiten binnen de
vuurwerkbranche vormen de transportkosten van relatief zwaar vuurwerk.88 Vuurwerk dat een
transport-gevarenclassificatie heeft van 1.4S is relatief goedkoop te vervoeren per container. Aan
vervoer van vuurwerk met een hogere transport-gevarenclassificatie zijn veel hogere kosten
verbonden, in verband met allerlei additionele veiligheidseisen. Daarom hebben vuurwerkimporteurs
een prikkel om vuurwerk een lagere transportclassificatie toe te (laten) kennen dan op grond van (de
samenstelling van) het vuurwerk zelf zou mogen. Het vuurwerk wordt dan bewust te laag
geclassificeerd. Ook dit maakt het vuurwerk illegaal.
In het vuurwerkdossier hebben wij belangrijke gevallen aangetroffen van inkapseling, ondermijning
en corruptie. Deze gevallen laten zien dat er geen mechanisme aanwezig was dat dit kon voorkomen.
Sterker: er kon ook niet effectief tegen worden opgetreden.
Integriteitsproblemen bij een medewerker van de Rijksverkeersinspectie
Dat de verantwoordelijkheid voor transportclassificatie vanaf 1995 werd gelegd bij Chinese
exporteurs maakte het belangrijk voor (malafide) vuurwerkimporteurs om illegale afspraken te
maken hun Chinese collega’s. De verlokkingen van het geld dat was gemoeid met de handel in ondergeclassificeerd (illegaal) vuurwerk waren immers groot. Specialistische kennis van vuurwerk en een
elementaire beheersing van het Chinees waren hiervoor onontbeerlijk. Het is in deze context niet
verwonderlijk dat een medewerker van de Rijksverkeersinspectie, dhr. K.—afkomstig van het KCGS
waar hij sinds 1979 als commandant werkte89—in overheidsdienst nauwe contacten onderhield met
Chinese exporteurs. In oktober 1993 werd deze RVI-medewerker door zijn collega’s betrapt op
onoorbare praktijken tijdens een inspectie in de haven van Rotterdam.90 Op 1 mei 1995 werd hij
ontslagen.
Wrang is dat dhr. K. enkele jaren voordat hij werd betrapt als een van de weinigen in 1991 het PMLTNO-rapport over de vuurwerkramp in Culemborg persoonlijk toegezonden had gekregen. Het
rapport werd door hem niet verspreid binnen zijn ministerie—ook niet nadat het embargo van het
Openbaar Ministerie was opgeheven.91 Opmerkelijk is dat deze oud-RVI-medewerker na zijn ontslag
actief bleef als “mister vuurwerk”—maar dan voor de brancheverenigingen VEN en later FVN. Hij was

88

89
90

91

In de afgelopen jaren is er een derde reden bijgekomen. Cobra’s die uit Italië of Polen worden geïmporteerd
als legaal—en goedgekeurd—professioneel vuurwerk zijn zeer geliefd in de zware criminaliteit. Deze
goedkope maar uiterst zware vuurwerkproducten vormen de basis voor de “explosieven” die criminele
organisaties gebruiken voor het opblazen van geldautomaten of voor het plegen van aanslagen.
Zie: Vuijk, S. ‘Wachten tot het weer mis gaat’. Groene Amsterdammer, 25 januari 2012.
De RVI-inspecteurs hadden in de haven van Rotterdam een vuurwerkimporteur betrapt op het invoeren van
twee containers met professioneel vuurwerk uit China dat onjuist was geëtiketteerd en slecht was verpakt.
Dit vuurwerk wordt in beslag genomen. De RVI-medewerker schoot vervolgens de vuurwerkimporteur te
hulp door aan te geven dat hij wel 'iets voor hem zal regelen.' Daarop wordt de RVI-medewerker eerst op
non-actief gesteld en zou later, per 1 mei 1995, worden ontslagen na een onderzoek door de rijksrecherche.
Zie: KRO Reporter uitzending van 26 oktober 2000. Opmerkelijk genoeg markeerde dit ontslag het begin van
een carrière in de vuurwerkbranche.
Zie bijvoorbeeld: Antwoorden van het ministerie van VenW op vragen van de Landsadvocaat van 12
september 2002. Zie ook: Interne mail binnen het ministerie van VenW. 31 oktober 2002. Staat/Grolsch
(Enschederamp).

189

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
bijvoorbeeld in die hoedanigheid aanwezig tijdens een vergadering van de VEN, op 15 mei 1997. Daar
informeerde de toenmalige directeur van SE Fireworks zijn collega’s over problemen met de
classificatie door een Chinese afzender, die al het vuurwerk wilde voorzien van een aanduiding met
gevarenklasse 1.3. Dhr. K. schoot tijdens de vergadering de toenmalige directeur van SE Fireworks te
hulp en bood aan “een en ander in China op te nemen.”92
Het laat zien dat de vuurwerkbranche zeer dankbaar gebruik maakte van de diensten van deze
‘mister vuurwerk’ en er niet voor terugschrok om zijn toegang tot contacten in China te gebruiken
voor illegale handelspraktijken. Dhr. K. kon zelfs rekenen op leidende functies bij de
brancheverenigingen van de vuurwerkhandel. Hier bleef het niet bij. Nu namens branchevereniging
FVN nam deze wegens integriteitsschendingen ontslagen RVI-medewerker in 1999 deel aan de
onderhandelingen met de ministeries over de certificeringsregeling.93 De ministeries lijken hier niets
tegen te hebben gedaan of kunnen doen.94
Ondertussen ‘bemiddelde’ dhr. K. tussen Nederlandse vuurwerkbedrijven en Chinese producenten,
op locatie in China. In paragraaf 5.5.4 beschreven wij hoe dhr. K. een belangrijke rol speelde in het
buiten spel zetten van de Nederlandse overheid en PML-TNO via drie twijfelachtige
intentieverklaringen, in april 1999. Dit waren intentieverklaringen tussen het Chinese laboratorium
HPCL en het bedrijf Dangerous Goods Management Support Group (DGM)—waaraan hij later
verbonden was, de brancheorganisatie FVN—waarvan hij secretaris was, en PML-TNO (die hem als
een van de weinigen het rapport over de vuurwerkramp van Culemborg had toegestuurd).
Brutaal is het dat dhr. K. zich vlak na de vuurwerkramp van Enschede presenteerde als
vuurwerkexpert en werd uitgenodigd in televisiestudio’s om zijn mening te verkondigen. Ronduit
bizar is het dat het hem zelfs is gelukt om in opdracht van de gemeente Enschede niet-ontstoken
vuurwerk te verzamelen dat was vrijgekomen bij de ontploffing van SE Fireworks.95 Hij verzamelde op
1 juni 2000—samen met vijf vertegenwoordigers van grote bedrijven uit de vuurwerkbranche—de
verzamelde resten niet-ontploft vuurwerk onder bij het andere grote vuurwerkbedrijf in Enschede.
Doel was om het verzamelde vuurwerk te laten vernietigen op een defensieterrein.96

92

93

94

95

96

Zie: Vuijk, S. ‘Wachten tot het weer mis gaat’. Groene Amsterdammer, 25 januari 2012 en KRO-Reporter, 26
oktober 2000. Op een screenshot van de getoonde notulen bij de reportage van KRO Reporter is te lezen
dat de op die vergadering aanwezige kascontrolecommissie een volledig Enschedese samenstelling had: de
voormalige eigenaar van SE Fireworks en de directeur van het andere grote vuurwerkbedrijf in Enschede
waren de leden van deze commissie.
In 1999 wordt dhr. K. uit de VEN gezet. Dit was vanwege belangenverstrengeling: hij zou zijn zoon op
oneigenlijke wijze een vuurwerkdiploma hebben bezorgd. Dhr. K. stapte vervolgens over naar de tweede
grote belangenvereniging, de Federatie Vuurwerkhandel Nederland (FVN). Zie: KRO Reporter uitzending van
26 oktober 2000.
In mei 1999 adviseerde hij de oud-eigenaar van SE Fireworks om onder een nieuwe bedrijfsnaam de
bezigings- en afleververgunning van SE Fireworks over te nemen. De Rijksverkeersinspectie ging hier niet
mee akkoord omdat de vergunning was gekoppeld aan het bedrijf. Zie: Fax van Smallenbroek Holding BV
aan het Verkeersinformatiecentrum (VIC) van de Rijksverkeersinspectie. 21 mei 1999. Zie ook paragraaf
6.3.3.
Dit verklaart waarom getuigen hem hebben zien ‘rondscharrelen’ op het afgeschermde verwoeste terrein in
Roombeek.
Zie: brief van de Federatie Vuurwerkhandel Nederland (FVN) aan de gemeente Enschede. 5 juni 2000.
Ruiming vuurwerk fase 1: woongebieden binnenring. Geen kenmerk. Dhr. K schrijft op briefpapier van de
FVN dat vijf experts van de VEN (de andere brancheorganisatie) een gebied “systematisch nagezocht
hebben op de aanwezigheid van niet ontploft vuurwerk.” De brief refereert naar een opdrachtbrief van de
gemeente Enschede met als kenmerk: 49412/209380.0. Een maand later stuurde de gemeente Enschede
een herinnering naar de Federatie Vuurwerkhandel Nederland om Dhr. K. te verzoeken het verzamelde

190

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
Integriteitsproblemen bij twee medewerkers van bureau AMV
Op 1 november 1993 trad een nieuw hoofd aan bij het bureau Adviseur Milieuvergunningen (AMV)
van de dienst Materieel van de Koninklijke Landmacht (DMKL).97 In de loop van de tijd pasten dit
bureauhoofd en een medewerker van bureau AMV een werkwijze toe waarin zij, voordat een
inspectie plaatsvond, zelf bouwtekeningen opstelden.98 Het bureauhoofd garandeerde
vuurwerkbedrijven dat deze tekening voor 99 procent in orde zou zijn en verstuurde de tekening per
enveloppe van het ministerie van Defensie naar de te inspecteren vuurwerkbedrijven. Vervolgens
vroeg hij een aanzienlijk geldbedrag voor de gemaakte bouwtekening. Hiermee creëerde hij
tenminste een situatie waarin ruimte ontstond voor het vermoeden dat hij zich schuldig maakte aan
dwang of corruptie.99 Het bureauhoofd nam bovendien geschenken aan van potentiële aanvragers
van een vergunning, en incasseerde provisie van fabrikanten van sprinklerinstallaties en “prefabbunkers.”100
Reeds in 1993 ging het de gemeente Enschede opvallen dat bureau AMV steeds vaker haar adviezen
rechtstreeks uitbracht aan de vuurwerkondernemers zonder betrokkenheid van het bevoegd gezag:
het gemeentebestuur.101
De gemeente Enschede schreef op 22 juni 1999 een brief aan de directeur Materieel van de
Koninklijke Landmacht waarin zij stelde dat “door deze adviezen uw onafhankelijkheid in het gedrang
[komt]. (…) Dit kan onder andere bij beroepszaken leiden tot belangenverstrengeling.”102 Twee
weken later reageerde de directeur Materieel van de Koninklijke Landmacht. De directeur legde uit
dat dit een gebruikelijke procedure is die was voortgekomen uit de uiteenlopende wijze waarop
gemeenten het bureau AMV betrokken bij hun procedure. Voor bureau AMV had afstemming vooraf,
zo betoogde de directeur, bovendien een logistiek voordeel in de planning van bezoeken, waarbij
vuurwerkondernemers erop gewezen werden dat er altijd contact met het bevoegde gezag moest
worden opgenomen. De directeur Materieel beloofde beterschap wat betreft de gemeente

vuurwerk te overhandigen aan de Explosieven Opruimingsdienst. Zie: Brief van de gemeente Enschede aan
de FVN. 7 juli 2000. Schriftelijke verklaring. Kenmerk: 00B009983 SB.
97
Deze majoor werkte eerder ongeveer 15 jaar bij Defensie in een functie ter verdediging tegen nucleaire,
biologisch en chemische oorlogsvoering. Toen deze functie werd opgeheven “moest men iets met” hem. Er
was toen een vacature in Den Haag voor de functie van hoofd van het bureau Adviseur Milieuvergunningen.
Daar is hij toen op geplaatst.” Zie: Getuigenverhoor bureauhoofd van bureau AMV. In: proces-verbaal
rechtszaak tegen de Staat der Nederlanden, de provincie Overijssel en de gemeente Enschede,
Arrondissementsrechtbank te ’s-Gravenhage. Rolnummer 00.390. 4 december 2000, p. 13-21. De majoor
verving het eerdere bureauhoofd, die een eigen adviespraktijk was begonnen en niet lang daarna het
publicatieblad over “explosieve stoffen en arbeidsveiligheid” zou schrijven (zie hoofdstuk 5).
98
In de Wet milieubeheer was vastgelegd dat er voorafgaand aan de vergunningverlening door het
gemeentebestuur een proces moest plaatsvinden van consultatie en overleg met de aanvrager en
belanghebbenden. Dit maakte het proces van vergunningverlening op het gebied van ontplofbare stoffen
(vuurwerk) kwetsbaar.
99
Deze beschrijving is ontleend aan de uitspraak van de rechter op 20 oktober 2005 in het beroep tegen zijn
ontslag dat het bureauhoofd later aantekende bij de Centrale raad van beroep. Zie:
ECLI:NL:CRVB:2005:AU5276.
100
Bovendien stelde hij een lijst op met commercieel interessante vergunning houdende detaillisten en
verkocht deze lijst aan een groothandelaar in vuurwerk.
101
Zie: Brief van de gemeente Enschede aan bureau AMV. 15 juli 1993. Uitvoering milieuwetgeving,
handhavingsactie. Kenmerk: 93M004304.
102
Zie: Brief van de gemeente Enschede aan de directeur Materieel van de Koninklijke Landmacht. 22 juni
1999. Uitvoering milieuwetgeving, adviesverlening milieuvergunningen vuurwerk. Kenmerk: 99B010109
MIL.

191

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Enschede.103 Opvallend is wie voor de directeur Materieel de brief heeft ondertekend. Het is het
hoofd van het bureau AMV zelf—waarover de klacht ging—en niet de directeur.
De gemeenten lieten het er niet bij zitten en stuurden, mede ook via de Vereniging van Nederlandse
Gemeenten op 4 oktober 1999 een memo naar het ministerie van VROM. In dit memo meldde de
VNG dat verschillende gemeenten, waarvan er twee met naam werden genoemd, klachten hadden
geuit over de werkwijze van het bureauhoofd van AMV. Daarnaast meldde de VNG dat ook
verschillende bedrijven klachten hadden geuit over niet-integer handelen van het bureauhoofd.104 De
VNG stuurde twee maanden later, op 1 december 1999, nogmaals een memo naar het ministerie van
VROM. In dit memo werden de negatieve ervaringen van nog eens vijf gemeenten met bureau AMV
en het bureauhoofd opgesomd.105
In december 1999 startte de Koninklijke Marechaussee een onderzoek in verband met vermeende
inbreuken op de integriteit van de medewerkers. Het bureauhoofd en een van de medewerkers
werden op non-actief gezet. De Koninklijke Marechaussee droeg het onderzoek vervolgens over aan
de rijksrecherche die een strafrechtelijk onderzoek startte. Dit onderzoek, uitgekomen in juni 2001,
bracht nieuwe en ernstiger feiten aan het licht die uiteindelijk leidden tot het ontslag van het
bureauhoofd en tot disciplinaire maatregelen tegen een van de medewerkers.106
Door de kwetsbare uitvoeringspraktijk konden enkele zwakke schakels een disproportioneel grote
afbreuk doen aan de kwaliteit van de vergunningverlening door gemeenten. Er ontstonden dan ook
bizarre situaties in de vergunningverlening en toezicht. Zo werd bijvoorbeeld eind jaren ’90 een groot
vuurwerkbedrijf—in een Nederlandse gemeente—geïnspecteerd door de milieuambtenaar van de
betreffende gemeente. De milieuambtenaar van de gemeente werd bij de inspectie bijgestaan door
het later wegens corruptie ontslagen bureauhoofd van AMV. De vuurwerkhandelaar werd bij de
inspectie bijgestaan door dhr. K., de oud-RVI medewerker die eerder wegens integriteitsproblemen
was ontslagen en nu voor de vuurwerkbranche werkte.107
Wat de veiligheidssituatie in Nederland mogelijk nog zorgwekkender maakte, was dat bureau AMV
ook verantwoordelijk was voor de advisering over de opslag van munitie bij de inrichtingen van
Defensie en voor het vervoer van munitie. Met een bureauhoofd dat zich in het vuurwerkdossier
schuldig maakte aan corruptie bestond de mogelijkheid dat ook de vergunningverlening en het
toezicht bij Defensie ernstige tekortkomingen zou vertonen. Deze zorgwekkende situatie kwam pas
veel later—en in de marge—naar boven in het debat over de vuurwerkramp van Enschede.

103

Brief van de directeur Materieel Koninklijke Landmacht aan het college van BenW van de gemeente
Enschede. 6 juli 1999. Wet milieubeheer, adviezen van vergunningen vuurwerk. Kenmerk: AMV/99 10358.
104
Zie: Brief van de VNG aan het ministerie van VROM. 4 oktober 1999. Adviestaak Landmacht op grond van
Wet milieubeheer. Zonder kenmerk. Wij hebben hierover geen correspondentie tussen de VNG en Defensie
aangetroffen in onze brondocumenten.
105
Zie: Brief van de VNG aan het ministerie van VROM. 1 december 1999. Telefonische contacten met
gemeenten over optreden Adviseur milieuvergunningen Koninklijke Landmacht. Zonder kenmerk.
106
Wij baseren ons hier op de uitspraak van de rechter op 20 oktober 2005. De details van deze feiten werden
niet vermeld. Zie: ECLI:NL:CRVB:2005:AU5276.
107
Wij hebben het inspectieverslag ingezien bij het Ministerie van Defensie. Vanwege de vertrouwelijkheid
noemen wij de naam van het bedrijf noch van de betreffende gemeente.

192

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
6.4.4 Geen gehoor voor de uitvoeringspraktijk
Een probleem dat herhaaldelijk opduikt bij misstanden en schandalen, is dat signalen vanuit de
uitvoeringspraktijk beleidsmakers en politici niet bereiken. Dit komt omdat de hiërarchie van de
rijksdiensten en uitvoeringsorganisaties soms blokkades opwerpt voor opwaartse informatiestromen.
Gesignaleerde problemen in de uitvoeringspraktijk kunnen (interne) ambtelijke belangen schaden, of
negatieve gevolgen hebben voor ambtelijke carrières. De informatie kan ook de—soms moeizaam
bevochten—uitgangspunten van beleid ondergraven, waardoor er weinig politiek draagvlak bestaat
om de gesignaleerde problemen aan te pakken. Soms worden deze problemen alleen bekend omdat
klokkenluiders daarvan publiekelijk melding doen.
In ons onderzoek naar de uitvoeringspraktijk bij de regulering van (professioneel) vuurwerk in de
periode tot de vuurwerkramp van Enschede zijn wij op slechts enkele gevallen hiervan gestuit. In
werkelijkheid kan het veel vaker zijn voorgekomen, maar dat is niet in de archieven bewaard
(gebleven). De gevallen die wij constateerden, zijn:
-

-

-

-

-

108

In april 1993 waarschuwde een projectgroep “Communicatie en PR” van de
Rijksverkeersinspectie dat het kennisniveau van controleurs van de Rijksverkeersinspectie over
de Wet gevaarlijke stoffen uiterst laag was.108 Het rapport constateerde dat de kern lag bij de
ingewikkeldheid van de regelingen op het gebied van gevaarlijke stoffen. Het rapport beval dan
ook aan om weer specialismen in te voeren bij de Rijksverkeersinspectie. De aanbevelingen van
het rapport zijn niet door het management zijn overgenomen, omdat deze niet aansloten bij “de
visie op bezuiniging en reorganisatie.”
Op 17 januari 1994 stuurden RVI-controleurs uit de haven van Rotterdam een rapport naar de
directie Rijksverkeersinspectie in Den Haag uit 1994 over de resultaten van broncontroles. In de
haven van Rotterdam werd in 1993 een einde gemaakt aan de RVI-gedoogpraktijk om
containers met vuurwerk waar overtredingen waren geconstateerd toch gewoon door te laten.
Het bleek dat de transportcondities van het geïmporteerde vuurwerk niet voldeden aan de
veiligheidseisen. Het RVI-rapport heeft verschillende, concrete aanbevelingen waaraan geen
opvolging is gegeven—althans niet zichtbaar in de archieven van de rijksoverheid.
Op 25 augustus 1994 informeerde PML-TNO het ministerie van VenW over ernstige twijfel bij de
classificatie van vuurwerk uit China bestemd voor SE Fireworks. PML-TNO had dit onderzoek
gedaan in opdracht van de Rijksverkeersinspectie. Deze brief werd wel gestuurd naar de
directeur-generaal Goederenvervoer van het ministerie van VenW, maar niet naar de gemeente
Enschede.
Na zijn ontslag bij de Rijksverkeersinspectie liet dhr. K. zich inhuren door de vuurwerkbranche en
was nauw betrokken bij dubieuze praktijken van (leden van) de vuurwerkbranche. Wij hebben
correspondentie binnen de rijksoverheid aangetroffen waarbij gewaarschuwd werd voor dhr. K.
De rijksoverheid was niet bij machte om actie te ondernemen.
In de zomer van 1993 rapporteerde de gemeente Enschede aan bureau AMV dat de gevolgde
procedure van het bureau vragen opriep. Op 22 juni 1999 wees de gemeente Enschede de
dienst Materieel van de Koninklijke Landmacht erop dat de onafhankelijkheid van haar bureau
AMV in het gedrang kwam. Deze signalen werden niet opgepikt, omdat het hoofd van AMV zelf,
namens de dienst, het antwoord verzorgde. Pas nadat verschillende gemeenten in het najaar
van 1999, mede ook via de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, een brief stuurden naar het
ministerie van Defensie startte de Koninklijke Marechaussee in december 1999 een onderzoek
naar inbreuken op de integriteit van de medewerkers, waaronder het hoofd van bureau AMV.

Projectgroep ‘Communicatie en PR’ van de Rijksverkeersinspectie. April 1993. Communicatieadvies.

193

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
6.4.5 Conclusie over een kwetsbare uitvoeringspraktijk
Er traden bij het toezicht en de handhaving op vuurwerkbedrijven drie belangrijke
kwetsbaarheden op:
1. Gemeentebesturen waren bij de vergunningverlening sterk afhankelijk van enkele zeer
specialistische adviseurs.
- De brandweer van Enschede vervulde zijn taak niet als adviseur. Het is waarschijnlijk dat dit
in veel meer gemeenten speelde vanwege capaciteitsproblemen.
- Het bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie was slecht georganiseerd, had
capaciteitsproblemen en miste soms voldoende expertise.
2. Er bestond weinig tegenwicht tegen de inkapseling van belangen en integriteitsproblemen.
- Een toezichthouder die lange tijd werkte met hetzelfde vuurwerkbedrijf identificeerde
zichzelf te veel met de belangen van het bedrijf.
- De vuurwerkbranche was een sector waarin de integriteit problematisch was. Dit legde een
druk op functionarissen om tegenwicht te bieden tegen verlokkingen van corruptie.
- Twee niet integere functionarissen op sleutelposities hebben het geheel van toezicht en
handhaving op de vuurwerkbranche kwetsbaar gemaakt.
3. Er werd binnen de ministeries geen gehoor gegeven aan medewerkers die problemen in de
uitvoeringspraktijk terugkoppelden.
- Waarschuwingen van uitvoerders bereikten beleidsmakers niet of werden genegeerd.

6.5 Nederland kende een groot veiligheidsprobleem
In het kader van de opvolging van de aanbevelingen van de vuurwerkramp in Culemborg is het
belangrijk om te beschrijven hoe het was gesteld met de vuurwerkbedrijven in Nederland in de
periode dat de vuurwerkramp in Enschede plaatsvond. Hoeveel vuurwerk werd er opgeslagen bij
vuurwerkbedrijven? Op welke afstand van woonhuizen of woonwijken bevonden de
vuurwerkbedrijven zich eigenlijk? Wat voor soorten vuurwerk werden er opgeslagen en had dit
vuurwerk wel de correcte gevarenclassificatie? Het antwoord op deze vragen geeft inzicht in hoe al
dan niet getrokken lessen van de vuurwerkramp van Culemborg doorwerkten in de
veiligheidssituatie in Nederland. Als deze lessen onvoldoende ter harte zijn genomen—ook na de
vuurwerkramp van Enschede—zou er ook nu, in 2023, een veiligheidsprobleem kunnen zijn.
Om een antwoord te vinden op de vragen hebben wij unieke nieuwe informatiebronnen
gecombineerd en geanalyseerd. Wij hebben een onderzoek geanalyseerd van de Inspectie
Milieuhygiëne in samenwerking met de Inspectie Ruimtelijke Ordening van het ministerie van
VROM.109 Een ander onderzoek dat wij hebben geanalyseerd is uitgevoerd door de Inspectie
Milieuhygiëne in samenwerking met PML-TNO.110 Beide rapporteren hebben een inventarisatie
gemaakt van vuurwerkbedrijven in Nederland medio 2000.

109

Rapport Inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland. Den Haag: Inspectie Milieuhygiëne i.s.m.
Inspectie Ruimtelijke Ordening. 14 juli 2000. Het doel van het rapport was om locaties te identificeren waar
zich situaties kunnen voordoen die mogelijk gelijk zijn aan die van Enschede en een beeld te verkrijgen van
voorwaarden die gesteld kunnen worden aan vuurwerkbedrijven. Dat laatste impliceert dat de Inspectie
Milieuhygiëne na de vuurwerkramp van Enschede weinig inzicht had in de vergunningverlening door
gemeenten.
110
Zie: Inspectie Milieuhygiëne. Januari 2001. Onderzoek classificatie evenementenvuurwerk: Tussenrapport:
Resultaten bureauclassificatie. Distributienummer 17058/185.

194

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
De Inspectie Milieuhygiëne begon al op 15 mei 2000, twee dagen na de vuurwerkramp van
Enschede, met een inventarisatie van vuurwerkbedrijven die een vergunningplicht hadden omdat zij
een opslag hadden van meer dan 1000 kilogram. Dit rapport heeft als bijlage een uitgebreide tabel
met gegevens van 271 vuurwerkbedrijven.111 De gegevens bevatten per bedrijf niet alleen
inhoudelijke informatie over de verleende milieuvergunningen, maar ook informatie over de
verleende RVI-vergunningen en de locatie van het vuurwerkbedrijf ten opzichte van de bebouwde
omgeving. Wij hebben de gegevens in de tabel overgezet in een Excel bestand en geschikt gemaakt
voor (eenvoudige) statistische analyse. De resultaten van onze analyses geven een nog niet eerder
gepubliceerd—en schokkende—inkijk in de praktijk van omgang met professioneel vuurwerk medio
2000.

6.5.1 Mogelijke strijdigheid RVI-vergunningen en milieuvergunningen
In paragraaf 6.1 zijn wij uitgebreid ingegaan op grote kwetsbaarheden in de verkokerde
vergunningverlening tussen de Rijksverkeersinspectie en de gemeenten. Welke consequenties had
dit voor de uitvoeringspraktijk? Tabel 6.3 geeft een overzicht van de vergunningen voor bezigen en
afleveren die door de Rijksverkeersinspectie zijn verleend. Wij hebben deze opgesplitst voor de 16
vuurwerkbedrijven die een vergunning hadden waarin de opslag van professioneel vuurwerk was
toegestaan en de 255 vuurwerkbedrijven die dat niet was toegestaan (die alleen 1.4S of 1.4G
geclassificeerd vuurwerk mochten opslaan.

Tabel 6.3. Overzicht van medio 2000 verleende RVI-vergunningen voor bezigen en
afleveren bij vuurwerkbedrijven met en zonder een gemeentelijke milieuvergunning
voor opslag van professioneel vuurwerk (gevarensubklassen1.1, 1.2 of 1.3)

Geen RVI-afleververgunning
Wel RVI-Afleververgunning
Totaal

Geen gemeentelijke
milieuvergunning voor
1.1, 1.2 of 1.3 (n = 255)
Geen RVIWel RVIBezigingsBezigingsvergunning
vergunning
194
49
6
6
200
55

Wel gemeentelijke
milieuvergunning voor
1.1, 1.2 of 1.3 (n = 16)
Geen RVIWel RVIBezigingsBezigingsvergunning vergunning
8
5
0
3
8
8

256
15
271

Allereerst blijkt dat van de 271 vuurwerkbedrijven met een gemeentelijke milieuvergunning voor de
opslag van vuurwerk er 63 beschikten over een bezigingsvergunning van de Rijksverkeersinspectie.
Daarvan hadden negen bedrijven ook een afleveringsvergunning. Zes bedrijven hadden geen
bezigingsvergunning, maar wel een afleveringsvergunning. We kunnen dus concluderen dat van de
vuurwerkbedrijven met een milieuvergunning iets meer dan een kwart ook een vergunning van de
Rijksverkeersinspectie hadden om professioneel vuurwerk te mogen bezigen en/ of afleveren.
Uit tabel 6.3 blijkt ook iets anders. Er was aan 55 van de 63 vuurwerkbedrijven een
bezigingsvergunning verleend terwijl het bedrijf niet beschikte over een milieuvergunning die de
opslag van professioneel vuurwerk toestond. We kunnen dus concluderen dat er bij 87 procent van

111

Zie: Bijlage 2 bij: Rapport Inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland. Den Haag: Inspectie
Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke ordening. 14 juli 2000.

195

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
de vuurwerkbedrijven met een bezigingsvergunning mogelijk sprake was van een overtreding van de
gemeentelijke milieuvergunning.112 Dit is een onthutsende bevinding.
De acht overige bedrijven met een bezigingsvergunning hadden een milieuvergunning die het
bewaren van professioneel vuurwerk (deels) toestond. Daarvan waren er drie bedrijven die naast de
bezigingsvergunning ook een afleververgunning hadden gekregen. Tot deze drie bedrijven behoorde
SE Fireworks (namelijk voor 1.3 geclassificeerd vuurwerk).
De vraag is natuurlijk: waar moesten al deze 55 vuurwerkbedrijven met een RVI-bezigingsvergunning
hun professionele vuurwerk vandaan halen wanneer zij het wilden bezigen? Ook was het onduidelijk
waar zij het voorhanden moesten houden wanneer zij het wilden afleveren. De milieuvergunning van
deze bedrijven stond opslag in het eigen bedrijf niet toe. Sterker nog, er waren maar drie
vuurwerkbedrijven in Nederland die een milieuvergunning hadden voor het opslaan van
professioneel vuurwerk en dit ook mochten afleveren. Bewaarden deze drie bedrijven al het
professionele vuurwerk voor de gehele branche? Dat is natuurlijk buitengewoon onwaarschijnlijk.113
Wij kunnen concluderen dat het zeer waarschijnlijk is dat de vuurwerkbedrijven hun ‘zware’,
professionele vuurwerk zelf opsloegen—in strijd met hun RVI-bezigingsvergunning en ook in strijd
met hun gemeentelijke milieuvergunning. In paragraaf 6.3.2 zullen wij deze conclusie veel harder
maken aan de hand van verschillende bronnen.
Met behulp van de inventarisatie van de Inspectie Milieuhygiëne uit 2000 hebben wij ook inzicht
verkregen in de omvang van het probleem van de discrepantie tussen de vergunningen als we naar
de vergunde hoeveelheden vuurwerk kijken. Voor zover de gemeentelijke milieuvergunning daarover
een uitspraak deed, heeft de Inspectie Milieuhygiëne de vergunde hoeveelheden ook opgenomen in
de inventarisatie. Van 213 vuurwerkbedrijven is de vergunde hoeveelheid vuurwerk inzichtelijk
geworden. Wij gaan ervan uit dat bij de overige 58 bedrijven (21 procent) de gemeentelijke
milieuvergunning geen hoeveelheden heeft gespecificeerd voor de opslag van vuurwerk.
Het is interessant om te kijken naar verschillen tussen vuurwerkbedrijven die medio 2000 al dan niet
beschikten over een RVI-vergunning om professioneel vuurwerk te bezigen. Het blijkt dat slechts bij
44 procent van de vuurwerkbedrijven die beschikten over een RVI-bezigingsvergunning voor
professioneel vuurwerk, de gemeentelijke milieuvergunning naast de toegelaten gevarensubklassen
ook een hoeveelheid vuurwerk.114 Bij de vuurwerkbedrijven die geen bezigingsvergunning hadden,
was dat percentage maar liefst 89 procent. Ook dit is een schokkende bevinding: het lijkt erop dat
een overgrote meerderheid van de vuurwerkbedrijven in Nederland die professioneel (1.1, 1.2 of 1.3
geclassificeerd) vuurwerk bezigden, geen restricties hadden in de milieuvergunning wat betreft de
hoeveelheid opgeslagen vuurwerk.

112

Opvallend is dat van de 16 bedrijven die een milieuvergunning hadden die de opslag toestond van (enige
vorm van) professioneel vuurwerk, de helft niet beschikte over een bezigings- of afleververgunning. Deze
bedrijven moeten hetzij: (a) geen gebruik hebben gemaakt van de mogelijkheid die hun milieuvergunning
hen bood, of (b) het opgeslagen professioneel vuurwerk zonder een vergunning van de
Rijksverkeersinspectie hebben gebezigd of ter aflevering voorhanden hebben gehad.
113
Het is ook uiterst onwaarschijnlijk dat alle 63 vuurwerkbedrijven de aangevraagde bezigings- of
afleververgunning helemaal niet gebruikten. Waarom alle moeite voor een vergunning nemen die je
vervolgens niet gebruikt? Dit zou moeten blijken uit de meldingen die de bedrijven deden. Over deze
meldingen is vrijwel geen informatie beschikbaar in het archief van het ministerie van IenW.
114
Voor de vuurwerkbedrijven met bezigingsvergunning is dit 28/63. Voor de vuurwerkbedrijven zonder
bezigingsvergunning is dit 185/208.

196

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
Tabel 6.4. Verdeling van hoeveelheden vuurwerk vergund in de
gemeentelijke milieuvergunning voor vuurwerkbedrijven met en
zonder een RVI-bezigingsvergunning

Hoeveelheid (in ton)
1
2-4
5-9
10-19
20-49
50-99
100-199
> 200

Met
bezigingsvergunning
Aantal
%
6
21
4
14
2
7
1
4
4
14
0
0
3
11
8
29
28
100

Zonder
bezigingsvergunning
Aantal
%
7
4
80
43
33
18
25
14
19
10
5
3
8
4
8
4
185
100

Tabel 6.4 geeft dieper inzicht in hoeveel vuurwerk er werd vergund door gemeenten die wel de
maximale hoeveelheid specificeerden. Wij hebben de tabel opgesplitst voor vuurwerkbedrijven met
en zonder een RVI-bezigingsvergunning. Het blijkt dat bij vuurwerkbedrijven met een
bezigingsvergunning de opgeslagen hoeveelheid een bipolaire verdeling kent van kleine opslagen
(35% onder de 5000 kilogram) en grote opslagen (40% boven 100.000 kilogram). Daartussen
bevinden zich 25% van de bedrijven. Bij de vuurwerkbedrijven zonder een bezigingsvergunning is de
verdeling van hoeveelheden heel anders. Daar vinden we bijna de helft van de bedrijven bij kleine
opslagen (47% onder de 5000 kilogram) en middelgrote opslagen (45% tussen 5000 en 100.000
kilogram. Er zijn relatief weinig grote bedrijven zonder bezigingsvergunning (8%).
De drie grootste vuurwerkbedrijven hadden een vergunning voor 840 ton, 867 ton en maar liefst
2.100 ton vuurwerk respectievelijk. Het grootste bedrijf mocht dus meer dan dertien keer zoveel
vuurwerk opslaan als was vergund aan SE Fireworks. Deze drie grootste vuurwerkbedrijven hadden
ook een milieuvergunning die toestond om professioneel vuurwerk op te slaan.

6.5.2 De opslag van ‘te zwaar’ en ‘en ‘te licht’ geëtiketteerd professioneel vuurwerk
Zoals wij in de vorige paragraaf schreven, geeft de strijdigheid tussen de gemeentelijke
milieuvergunningen en de door de Rijksverkeersinspectie afgegeven bezigings- en
afleververgunningen ons alleen een ernstig vermoeden dat vuurwerkbedrijven in overtreding waren.
Om meer inzicht te verkrijgen in hoeverre vuurwerkberdrijven ‘te zwaar’ professioneel vuurwerk
hadden opgeslagen hebben wij drie bronnen geraadpleegd. De eerste bron is een vergelijking tussen
het door de zes grootste Nederlandse vuurwerkbedrijven aangemelde professionele vuurwerk dat zij
bezigden, en de voorwaarden in hun milieuvergunning. De tweede bron is een bureauclassificatie die
de Inspectie Milieuhygiëne in samenwerking met PML-TNO uitvoerde naar het vuurwerk dat
aanwezig was bij de 46 “meest risicovolle” vuurwerkbedrijven met een bezigingsvergunning in
Nederland. De derde bron wordt gevormd door een aantal classificatietests die PML-TNO uitvoerde
naar twee ladingen: (a) een onderschepte lading vuurwerk die bestemd was voor SE Fireworks, maar
pas aankwam nadat het bedrijf was geëxplodeerd; (b) een lading vuurwerk die bestemd was voor het
andere grote vuurwerkbedrijf te Enschede, dat ook beschikte over een bezigings- en
afleveringsvergunning.

197

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Eerste bron: aangemeld gebezigd professioneel vuurwerk
Tabel 6.5. Bij de Rijksverkeersinspectie (rond 1999) aangemelde gevarensubklassen
professioneel vuurwerk dat de zes grootste Nederlandse professionele
vuurwerkbedrijven bezigden en de gevarensubklassen/ hoeveelheden van vuurwerk
toegestaan in de gemeentelijke milieuvergunning (medio 2000).
Stoffen en voorwerpen die voor
grootvuurwerk gebezigd werden. †
Type vergunning
Gevarensubklassen op lijst
Bedrijf 1

Bedrijf 2

Bedrijf 3

Bedrijf 4

Bezigen en ter
aflevering
voorhanden
hebben

1.4G, 1.4S
1.3G
1.1D

Vergunning op grond van Wm. ‡
Vergunde
Maximale
gevarensubklasse hoeveelheid
(kilogram)
1.4G, 1.4S
2.100.000
1.3G
28.000
1.3C
300
1.1D
100

Bezigen en ter
aflevering
voorhanden
hebben

1.4G, 1.4S
1.3G
1.2G
1.1G, 1.1D

1.4
1.3
Niet vergund
1.1

148.800

Bezigen

1.4G, 1.4S
1.3G
1.2G
1.1G, 1.1D

1.4G, 1.4S
1.3
Niet vergund
1.1

170.000

1.4G, 1.4S
1.3G
1.2G
1.1G, 1.1D

1.4G, 1.4S
Niet vergund
Niet vergund
Niet vergund

6000

Bezigen en ter
aflevering
voorhanden
hebben

1200

25

SE Fireworks

Bezigen en ter
1.4G, 1.4S
1.4G, 1.4S
158.000
aflevering
1.3G
1.3G
2000
voorhanden
1.2G
Niet vergund
hebben
1.1G, 1.1C
Niet vergund
† Bron: Bijlage 3 bij brief van 16 juni 1999. De opgegeven stoffen zijn ingezonden door de
vuurwerkbedrijven. In de lijst zijn hieraan gevarensubklassen toegekend. De vergunningen zijn
afgegeven door de Rijksverkeersinspectie met een verklaring van geen bezwaar door de politie;
‡ Bron: Rapport Inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland. Den Haag: Inspectie
Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke ordening. 14 juli 2000. De milieuvergunning is afgegeven
door het gemeentebestuur. Comptabiliteitsgroep C: Voortdrijvende lading of andere
deflagrerende ontplofbare stof, of voorwerp dat een dergelijke lading of stof bevat.
Comptabiliteitsgroep D: springstof of zwart buskruit of voorwerp dat springstof bevat, zonder
inleimiddel en zonder voortdrijvende lading.

De eerste bron die wij hebben gebruikt, is de lijst van stoffen en voorwerpen die voor grootvuurwerk
en speciale effekten gebezigd worden uit juni 1999 die wij in paragraaf 5.5.5 van het vorige hoofdstuk
bespraken.115 In hoofdstuk 5 bespraken wij dat deze lijst was samengesteld op basis van de
meldingsplicht die de bedrijven hadden bij de Rijksverkeersinspectie. Op de lijst staan de
pyrotechnische producten vermeld—per hun gevarensubklasse—die zes grote Nederlandse
vuurwerkbedrijven bezigden. Omdat de stoffen en voorwerpen per bedrijf staan vermeld, kunnen wij
deze vergelijken met de inhoud van de milieuvergunning van ieder bedrijf. Die laatste informatie

115

Bijlage 3 bij de brief van directie SVS aan de leden van de beoordelingsgroep van 16 juni 1999. De lijst
correspondeert met die van Locher milieu en beleid van 21 april 1999. Zie: Fax van de RVI. 26 april 1999.

198

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
hebben wij ontleend uit het rapport van de Inspectie Milieuhygiëne van 14 juli 2000.116 Tabel 6.5
presenteert de resultaten van een vergelijking van vijf van deze bedrijven, waaronder SE
Fireworks.117
Uit tabel 6.5 maken wij op dat alleen bedrijf 1 rond juni 1999 professioneel vuurwerk had gebezigd
waarvoor het medio 2000 ook een milieuvergunning had. Met andere woorden: dit vuurwerkbedrijf
kon het gebezigde vuurwerk in het eigen bedrijf opslaan zonder in overtreding te zijn met de
bezigingsvergunning en de milieuvergunning. Voor de andere vier bedrijven lag dat anders. De
milieuvergunningen van bedrijven 2 en 3 stonden het niet toe om professioneel vuurwerk van
gevarensubklasse 1.2 op te slaan. Toch hadden beide bedrijven gemeld dit vuurwerk te bezigen.
Ervan uitgaande dat de milieuvergunning tussen 1999 en 2000 niet was gewijzigd op dit punt,
overtraden beide bedrijven hun bezigings- en milieuvergunning. Dat laatste was ook het geval bij SE
Fireworks, zo blijkt uit tabel 6.5. SE Fireworks had in 1999 opgegeven professioneel vuurwerk van alle
gevarensubklassen te hebben gebezigd. In 1999 had SE Fireworks evenwel geen milieuvergunning
voor het opslaan van de twee zwaarste gevarensubklassen: 1.1 en 1.2. SE Fireworks overtrad
hiermee de voorwaarden uit haar bezigingsvergunning en gemeentelijke milieuvergunning. Kortom,
van de vijf grootste vuurwerkbedrijven in Nederland waren er vier zeer waarschijnlijk in overtreding.

Tweede bron: bureauclassificaties van eind 2000 opgeslagen vuurwerk
In het najaar van 2000 deed de Inspectie Milieuhygiëne in samenwerking met PML-TNO een
onderzoek naar de classificatie van het vuurwerk dat was opgeslagen bij de 46 “meest risicovolle”
vuurwerkbedrijven in Nederland.118 Risicovol werd gedefinieerd als een opslag van meer dan 100 ton
vuurwerk of een opslag van meer dan 10 ton in de buurt van woonbebouwing (minder dan 100
meter). Door middel van analogie met ander, eerder getest, vuurwerk bepaalden PML-TNO en de
Inspectie Milieuhygiëne wat voor gevarensubklassen het aanwezige vuurwerk had dat werd
opgeslagen door deze 46 vuurwerkbedrijven. Uiteindelijk werden 40 bedrijven bezocht.119 Het
tussenrapport van de Inspectie Milieuhygiëne constateerde dat bij 11 bedrijven werd de
gemeentelijke milieuvergunning overtreden doordat er te veel of te zwaar vuurwerk werd
opgeslagen.
Te zwaar vuurwerk. Bij 15 van de 40 onderzochte bedrijven (38 procent) bleek professioneel
vuurwerk te zijn opgeslagen.120 Bij 11 van deze 15 bedrijven was een deel van dit professioneel
116

Zie: Rapport Inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland. Den Haag: Inspectie Milieuhygiëne
i.s.m. Inspectie Ruimtelijke ordening. 14 juli 2000.
117
Eén van de zes bedrijven was niet opgenomen in het rapport van de Inspectie Milieuhygiëne. Een
mogelijkheid is dat dit bedrijf door deze inspectie over het hoofd was gezien. Indien dit niet het geval was,
beschikte het bedrijf niet over een milieuvergunning. Wij kunnen niet achterhalen of het betreffende bedrijf
een opslaginrichting had voor minder dan 1000 kilogram of niet beschikte over een eigen opslaginrichting
voor het professionele vuurwerk.
118
Zie: Inspectie Milieuhygiëne. 12 december 2000. Project classificatie vuurwerk: Tussenrapportage fase 3:
Resultaten bureau-classificatie. Bijlage bij intern memo van Rijksverkeersinspectie. 17 januari 2001.
Tussenrapportage fase 3 Classificatie Vuurwerk. Kenmerk: G/V-01/000910.
119
Bij zes bedrijven was er geen sprake (meer) van opslag van vuurwerk. Het rapport van de Inspectie
Milieuhygiëne gaf niet aan in hoeverre de bezochte bedrijven beschikten over een bezigingsvergunning
voor professioneel vuurwerk. Er is wellicht sprake van een onderrapportage: het is aannemelijk dat na de
vuurwerkramp van Enschede enkele bedrijven zich hebben ontdaan van teveel of te zwaar opgeslagen
(professioneel) vuurwerk.
120
Bij één bedrijf was er sprake van opslag van elders in beslag genomen vuurwerk en daarom buiten het
onderzoek gehouden.

199

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
vuurwerk van gevarensubklasse 1.1 (massa-explosief). Negen van de 11 bedrijven (82 procent) sloeg
dit massa-explosieve vuurwerk op in strijd met de milieuvergunning.121 De twee bedrijven overige
bedrijven hadden een vergunning voor de opslag van vuurwerk van gevarensubklasse 1.1, maar
hadden te vuurwerk van gevarensubklasse 1.3 opgeslagen.
Verkeerd geëtiketteerd. Bij 14 van de 15 vuurwerkbedrijven die professioneel vuurwerk opsloegen,
was vrijwel al het aangetroffen professioneel vuurwerk foutief geëtiketteerd—en op de verpakking
aangemerkt—als gevarensubklasse 1.4.122 Kortom, van de bezochte bedrijven die professioneel
vuurwerk opsloegen, had 93 procent dit opgeslagen als gevarensubklasse 1.4. Bovendien—en dat
was zeer verontrustend—constateerde de inspectie dat bij 10 van de 11 bedrijven die massaexplosief vuurwerk (1.1) hadden opgeslagen, dit vuurwerk onterecht was geëtiketteerd als 1.4. Dat is
bij een kwart van alle bezochte bedrijven.
De minister van VROM informeerde de Tweede Kamer op 7 december 2000 per brief over het
tussenrapport.123 In deze brief heeft de minister het zeer verontrustende beeld onttrokken aan het
zicht van de Tweede Kamer. De minister heeft namelijk het percentage aangetroffen massaexplosieve vuurwerk op basis van gewicht (4 procent) in de brief genoemd en niet het aantal
vuurwerkbedrijven dat het aanwezige massa-explosieve vuurwerk als 1.4 had geclassificeerd (10 van
de 11).124 In de samenvatting van het uiteindelijke rapport is de 4 procent opgenomen en niet het
aantal bedrijven.125
Deze geruststellende boodschap van de minister verhulde een groot gevaar. Er was bij 10 van de 11
bedrijven die professioneel vuurwerk opsloegen aan de verpakkingen niet zichtbaar dat er sprake
was van massa-explosief (1.1) vuurwerk. Bovendien had dit (4 procent) massa-explosief vuurwerk dat
was opgeslagen bij 10 bedrijven, zo blijkt uit het rapport, een omvang van maar liefst 26.000
kilogram. Slechts twee Nederlandse gemeenten hadden in hun milieuvergunning de opslag
toegestaan van meer dan 1.000 kilogram vuurwerk van gevarensubklasse 1.1 (dit betrof enkel relatief
geringe hoeveelheden: 1.200 en 1.500 kilogram). De 26.000 kilogram aangetroffen massa-explosief
vuurwerk was een veelvoud van was alle Nederlandse vuurwerkbedrijven bij elkaar mochten opslaan
aan massa-explosief vuurwerk.

121

Van deze 9 bedrijven was er bij 5 bedrijven daarnaast ook sprake van te veel opgeslagen 1.3 vuurwerk.
Bij één bedrijf werd het grootste gedeelte van de voorraad bovendien als 1.3 geclassificeerd op grond van
de bureauclassificatie.
123
Op 20 december 2000 werd een brief van de minister van VROM over het rapport van de Inspectie
Milieuhygiëne gepubliceerd. De minister had deze brief op 7 december naar de Tweede Kamer gestuurd.
(Zie: Brief van de minister van VROM aan de Tweede Kamer. 7 december 2000. Kamerstukken TK (2000-01)
27 400 XI, nr. 44, pp. 2-3) Het tussenrapport van de inspectie dateert van 12 december 2000; vijf dagen na
het versturen van de brief van de minister.
124
In de brief geeft de minister conform het rapport aan dat “[b]ij elk van deze 15 bedrijven onjuist
geclassificeerd vuurwerk [is] aangetroffen. Vrijwel in alle gevallen geeft de aangetroffen etikettering op het
vuurwerk de lichtste klasse-indeling aan (klasse 1.4).”Maar dan vervolgt de brief met een verwijzing naar
gewichten van het aangetroffen vuurwerk dat “kan worden geconstateerd dat: 63% van het professioneel
vuurwerk bij deze 15 bedrijven (…) onjuist is geclassificeerd, waarvan zo’n 4% door TNO wordt ingeschat als
behorende tot de zwaarste klasse (klasse 1.1, massa-explosief).” Door terug te rekenen naar het gewicht
verhulde de minister dat bij 68 procent van de vuurwerkbedrijven massa-explosief (1.1) vuurwerk aanwezig
was dat bovendien foutief als 1.4 was geclassificeerd.
125
Zie: Inspectie Milieuhygiëne. Januari 2001. Onderzoek classificatie evenementenvuurwerk: Tussenrapport:
Resultaten bureauclassificatie. Distributienummer 17058/185.
122

200

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
Derde bron: tests met in beslag genomen vuurwerk
Naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede deed TNO classificatie-testen met vuurwerk
afkomstig uit drie containers waarin vuurwerk was getransporteerd dat was bestemd voor SE
Fireworks, maar daar in verband met de ontploffing van het bedrijf nooit was aangekomen.126 Twee
containers waren naar vliegbasis Twente vervoerd voor nadere inspectie. Eén container was
vervoerd naar het Munitiemagazijn complex Ulicoten van Defensie. Omdat er te weinig
vrachtgegevens beschikbaar waren om vast te stellen om wat voor vuurwerk het ging, heeft TNO een
selectie van 16 vuurwerkartikelen gemaakt om te testen wat de netto massa explosieve stof was in
het betreffende vuurwerk. PML-TNO analyseerde het geselecteerde vuurwerk op de aanwezige
netto-massa explosieve stof en concludeerde dat sterk getwijfeld moest worden aan de toekenning
van gevarensubklasse 1.4 aan het geselecteerde vuurwerk.127
TNO stelde dat van al het onderzochte vuurwerk uit de lading de classificatie niet klopte.128 Al het
vuurwerk moest tenminste als 1.3 en/ of 1.2 worden geclassificeerd. TNO adviseerde om door middel
van testen te onderzoeken welke gevarensubklasse zou moeten worden toegewezen aan de
vuurwerkartikelen die waren bestemd voor SE Fireworks. Over dit onderzoek rapporteerde PML-TNO
in maart 2001.129 Alle verpakkingen die PML-TNO had geselecteerd voor de testen waren
(oorspronkelijk) voorzien van het kenmerk 1.4 als gevarensubklasse. Geen van de geteste
vuurwerkproducten kregen gevarensubklasse 1.4G of 1.4S toegekend. Negen van de 18 geteste
vuurwerkproducten waren van gevarensubklasse 1.3G. Bij vijf testen (test-7-9, 12, 17) bleek het
vuurwerpproduct massa-explosief (1.1G) te zijn in de transportverpakking. Bij één test (test-11) werd
een vuurwerkproduct aangetroffen van gevarensubklasse 1.2G.130
In tests 15 en 18 deed PML-TNO een experiment die “nuttige informatie [opleverde] over het gedrag
van vuurwerk dat zich in de nabijheid van 1.1G geclassificeerd vuurwerk bevindt.” Hiermee
repliceerde PML-TNO de bevinding van Culemborg—zonder overigens naar beide vuurwerkrampen
te verwijzen en zonder de aanwezigheid van opsluitingscondities. Het bleek dat—zelf zonder
opsluitingscondities—het lichter geclassificeerde vuurwerk steeds vrijwel tegelijkertijd met het 1.1
geclassificeerde vuurwerk massa-explosief ontplofte. De tests vonden plaats op 23 en 24 november
2000. Dit is een buitengewoon belangrijke en nieuwe bevinding. Het was bijna 10 jaar na de
vuurwerkramp van Culemborg dat PML-TNO voor het eerst een test uitvoerde die de vuurwerkramp
van Culemborg bleek te repliceren. Zelfs zonder opsluitingscondities bleek als ‘licht’ geclassificeerd
126

Er was ook nog een vierde container met ‘16’’ mortars’ en een aantal maten ‘cylinder shells’, waarvan PMLTNO vermoedde dat er wel eens ‘titanium salutes’ tussen zouden kunnen zitten. Dit alles duidt op zwaar,
professioneel vuurwerk. Door tijdgebrek heeft PML-TNO de inhoud van deze container nooit getest. Zie:
Brief van PML-TNO aan Rijksverkeersinspectie. 29 mei 2000. Kenmerk: 00D2/1375.
127
Wij hebben geen gegevens beschikbaar over de bruto massa van de drie containerladingen. Zeven facturen
hebben wij ingezien, maar het brutogewicht van deze zendingen staat hier niet op vermeld. Het gaat om
Zie: Brief van PML-TNO aan Rijksverkeersinspectie. 29 mei 2000. Kenmerk: 00D2/1375.
128
Brief van Prins Maurits Laboratorium TNO aan de Rijksverkeersinspectie. 17 juli 2000. Concept rapport
vuurwerk classificatie. Kenmerk: 00D2/1397. Zie ook: Dirkse, M.W.L. en E.G. de Jong. December 2000. De
explosies bij SE Fireworks. Deel 2: beoordeling transportclassificatie van in beslag genomen vuurwerk.
Rijkswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: PML 2000-C121.
129
E.G. de Jong en M.W.L. Dirkse. Maart 2001. Classificatieonderzoek evenementen-vuurwerk SE Fireworks.
Deel 2: classificatie experimenten. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: PML 2001-C29. TNO
voerde de testen typen 6(b) en 6(c) uit (zie Hoofdstuk 2 voor een korte toelichting). Test-13 repliceerde
test-12 en hebben wij daarom in het overzicht niet opgenomen. Test 20 onderzocht de overdracht van de
explosie van een 1.1 geclassificeerd product naar een ander 1.1 geclassificeerd vuurwerkproduct.
130
TNO neemt in de conclusie ten onrechte op dat het vuurwerk uit test-9 als 1.3 moet worden geclassificeerd.
In de hoofdtekst wordt aan dit vuurwerkproduct 1.1 toegekend.

201

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
vuurwerk samen met brandend ‘zwaar’ geclassificeerd vuurwerk te leiden tot een massa-explosie.
Aan deze bevinding—tijdens de proeven met het in beslag genomen vuurwerk van SE Fireworks is
later geen aandacht meer geschonken.131
Daar kwam bij dat ook de voorraad van een ander groot vuurwerkbedrijf uit Enschede aan
classificatietesten van PML-TNO werd onderworpen.132 PML-TNO concludeerde: “gerede twijfel [te
hebben] over de juistheid van de gevarensubklasse aanduidingen op de transportverpakkingen van
bepaalde artikelen evenementenvuurwerk dat is aangetroffen op het bedrijf.” PML-TNO sprak naar
aanleiding van de testen ook de verwachting uit dat het probleem van foutief geclassificeerd
professioneel vuurwerk zich veel breder in Nederland zou voordoen. PML-TNO stelde dat “[h]et
gevolg is dat er zich bij een calamiteit explosie-effecten kunnen voordoen die heftiger zijn dan
voorzien en waarvoor onvoldoende veiligheidsmaatregelen getroffen zijn. Verwacht wordt dat deze
problematiek niet alleen geldt voor [dit bedrijf] te Enschede, maar landelijk speelt. Een rol voor de
rijksoverheid is weggelegd om hieromtrent meer duidelijkheid te geven.”133
Een onthutsend beeld van de vuurwerkbranche
In deze paragraaf hebben wij drie bronnen geanalyseerd die allemaal erop wijzen dat veel
vuurwerkbedrijven in Nederland rond 2000 professioneel vuurwerk moeten hebben opgeslagen
waarvoor deze bedrijven geen milieuvergunning hadden. In paragraaf 6.3.1 hadden wij al
geconstateerd dat slechts 13 procent van de vuurwerkbedrijven met een bezigingsvergunning ook
beschikten over een milieuvergunning. Bovendien hebben wij nu vastgesteld dat onderzochte
vuurwerkbedrijven die professioneel vuurwerk opsloegen dit deden in verpakkingen met de
aanduiding 1.4. De precieze omvang van deze ongeoorloofde praktijk kunnen wij niet achterhalen.
Een ding staat wel vast. Er waren medio 2000 verschillende vuurwerkbedrijven die:
a. een milieuvergunning hadden voor uitsluitend gevarensubklasse 1.4;
b. uitsluitend vuurwerk hadden opgeslagen met de aanduiding op de verpakking van 1.4;
c. waarvan in werkelijkheid (soms aanzienlijke) hoeveelheden van gevarensubklassen 1.1, 1.2 en/
of 1.3 was.
Dit gedrag van vuurwerkbedrijven geeft een cynisch beeld van de discussie over de
erkenningsregeling die wij eerder hebben beschreven in hoofdstuk 5. Er zat een vuurwerkbranche
om de tafel met de ministeries om een erkenningsregeling te bespreken voor het bezigen en
afleveren van professioneel vuurwerk. Tegelijkertijd hadden de meeste vuurwerkbedrijven met een
bezigingsvergunning geen gemeentelijke milieuvergunning gekregen om professioneel vuurwerk op

131

In hoofdstuk 9 bespreken wij de Maasvlakteproeven met consumentenvuurwerk in opdracht van de
vuurwerkbranche waarover PML-TNO in november 2000 rapporteerde. Daarin stelde PML-TNO dat een
brand van consumentenvuurwerk in een ompakruimte niet oversloeg naar opslag en er geen massaexplosie
plaatsvond. De oefenbranden waren beheersbaar voor de brandweer.
132
Omdat de schijnwerpers op Enschede stonden, kwam er extra aandacht voor de situatie bij dit
vuurwerkbedrijf. Bovendien had dit vuurwerkbedrijf voor de ramp bij SE Fireworks alvast 350 ton vuurwerk
geïmporteerd in afwachting van vergunningverlening door de gemeente Enschede. Na de vuurwerkramp bij
SE Fireworks verleende Enschede deze vergunning niet. Hierdoor ontstond de situatie dat een grote
hoeveelheid geïmporteerd vuurwerk—niet gedekt door een vergunning—door de gemeente in beslag werd
genomen en is afgevoerd.
133
Zie: Dongen, Ph. van. Juli 2000. Veiligheidsadvies met betrekking tot het bedrijf Haarman Vuurwerk te
Enschede. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: Bijlage bij brief 00D2/1873. In een notitie
van 30 augustus informeert de projectleider vuurwerkramp van BZK de directeur-generaal Openbare Orde
en Veiligheid (OOV) van dit ministerie over het PML-TNO-onderzoek en de opvolging ervan door de
gemeente Enschede en door een inventarisatie-onderzoek van de Inspectie Milieuhygiëne.

202

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
te slaan van gevarensubklassen zwaarder dan 1.4. De rijksoverheid—die hiervan kennelijk niet op de
hoogte was—toonde de bereidheid om verantwoordelijkheden over te dragen aan deze branche via
een privaatrechtelijke regeling. Wij kunnen ons voorstellen dat de vuurwerkbranche deze
verantwoordelijkheid niet wilde dragen.

6.5.3 Afstand tot bebouwing
Van SE Fireworks is wel gesteld dat het een unieke locatie had wat betreft de nabijheid van
woonbebouwing. Het rapport van de Inspectie Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke ordening
geeft informatie over de ligging van de vuurwerkbedrijven ten opzichte van woningen en
woonwijken.134 Van 50 vuurwerkbedrijven is informatie over de afstand tot een woonwijk of
woonkern beschikbaar.
Ook de locatie van SE Fireworks ten opzichte van woonbebouwing was helemaal niet uniek. Van de
17 bedrijven met een vergunde opslag van 100 ton of meer blijkt zelfs dat meer dan de helft van deze
bedrijven was gelegen in of nabij een woonwijk.135 Een bedrijf met opslag van 150 ton vuurwerk (een
hoeveelheid vergelijkbaar met SE Fireworks) bevond zich op 300 meter afstand van een groot beursen evenementencentrum.
Figuur 6.2 geeft inzicht in de verdeling van afstanden en de hoeveelheden vergund vuurwerk rond de
zomer van 2000 toen de Inspectie Milieuhygiëne haar onderzoek uitvoerde. In figuur 6.2 is op de
horizontale as de afstand in meters tot het eerste woonhuis afgebeeld. Op de verticale as hebben wij
de hoeveelheid vergund vuurwerk afgebeeld, in 1000 kilogram. De schaal is logaritmisch, zodat
grotere hoeveelheden dichterbij worden afgebeeld op de schaal. De gegevens van MS Vuurwerk en
SE Fireworks hebben wij, als referentie, opgenomen als een specifiek punt in de figuur.
In rood zijn weergegeven de vuurwerkbedrijven die zich binnen een straal van 150 meter van een
woonwijk bevonden. Hiermee differentiëren wij tussen afstanden tot nabijgelegen geïsoleerde
woonhuizen en woonwijken. Wij hebben een zeer kleine afstand (minder dan 150 meter) genomen
als indicator voor een ligging “dichtbij bebouwing of een woonwijk”.136 Deze afstand is ruim wanneer
wij kijken naar de destijds geldende richtlijnen voor de opslag van vuurwerk van uitsluitend
gevarenklasse 1.4.137 Maar, een afstand van 150 meter is weer klein als we kijken naar de gevolgen
van de explosies van Culemborg en Enschede.

134

Rapport Inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland. Den Haag: Inspectie Milieuhygiëne i.s.m.
Inspectie Ruimtelijke ordening. 14 juli 2000.
135
Het vuurwerkbedrijf met een vergunde opslag van meer dan 2 miljoen kilogram vuurwerk van verschillende
gevarenklassen was relatief geïsoleerd gelegen, met een industrieterrein op 300 meter afstand en een
eerste woonhuis op 650 meter afstand.
136
De afstand van 150 meter tot een woonkern of woonwijk is de veilige afstand die aangehouden had moeten
worden voor ‘klein’ vuurwerk van gevarenklasse 1.3 volgens de (verouderde) afstanden-tabel die Bureau
Hinderwetzaken van DMKL hanteerde in augustus 1992 (in haar Memorandum Veiligheidsafstanden Opslag
Klein Vuurwerk). Volgens het PML-TNO-onderzoek uit 1993 had voor 1.3 geclassificeerd vuurwerk een
passende veiligheidsafstand 250 meter moeten zijn geweest. Met andere woorden: de afstand van 150
meter die wij hier aanhouden is relatief gering, gegeven dat veel vuurwerkbedrijven vuurwerk opsloegen
van verschillende gevarenklassen. In Culemborg lag 8.000 kilogram vuurwerk opgeslagen en was in een
straal van 150 meter zeer zware bouwkundige schade ontstaan (zie: rapport IBW van 21 maart 1991, p. i).
137
Zie hoofdstuk 4, pararaaf 4.2.1 voor de veiligheidsafstanden die golden voor de opslag van 1.4
geclassificeerd consumenten- en professioneel vuurwerk.

203

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Figuur 6.2. Hoeveelheden vergunde opslag bij Nederlandse vuurwerkbedrijven en afstand tot het eerste
woonhuis: Situatie begin 2000
Vergunde vuurwerkopslag (in ton, logaritmisch)

Handboek milieuvergunningen
DMKL Groot (1992) klasse 1.3

Afstand tot eerste woonhuis in meter
Vuurwerkbedrijf < 150 meter van woonwijk
Vuurwerkbedrijf > 150 meter van woonwijk
SE Fireworks

M.S. Vuurwerk

Bron: Bijlage 2 bij: Rapport Inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland. Den
Haag: Inspectie Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke ordening. 14 juli 2000. Noot: wij
hebben de gegevens van één vuurwerkbedrijf niet opgenomen omdat deze sterk buiten de
verdeling van vuurwerkbedrijven ligt (2,1 miljoen kilogram en een afstand van 650 meter
tot het eerste woonhuis). Het aantal bedrijven is groter dan in tabel 6.7 omdat in de figuur
bedrijven zijn opgenomen waarvan de gevarenklasse niet bekend is.

Opvallend in figuur 6.2 is dat heel veel vuurwerkbedrijven—sommige zelfs met een vergunde opslag
van meer dan 10 ton vuurwerk—midden in een woonwijk waren gelegen.
De visualisatie in figuur 6.2 laat het ook toe om richtlijnen voor veiligheidsafstanden af te beelden.
Wij hebben er twee uitgekozen. De eerste richtlijn, weergegeven door de groene lijn, is die van het
Handboek Milieuvergunningen. Deze was gebaseerd op de richtlijnen van het bureau AMV van
Defensie en hadden betrekking op vuurwerk van gevarensubklasse 1.4. Alle bedrijven links van de
groene lijn bevonden zich dichter bij een woonhuis dan op grond van het Handboek
Milieuvergunningen werd geadviseerd. De tweede, gele lijn weerspiegelt de richtlijnen van het
memorandum ‘groot vuurwerk’ voor gevarensubklasse 1.3. Alle bedrijven die zich links bevonden van
deze gele lijn waren dichter bij een woonhuis gelegen dan toegestaan op grond van een vergunde
hoeveelheid vuurwerk van gevarensubklasse 1.3. Daarbij moet wel worden opgemerkt dat natuurlijk
niet de maximale hoeveelheid vergund vuurwerk bestond uit gevarensubklasse 1.3.

204

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
In hoofdstuk 4 hebben wij al geconcludeerd dat de richtlijnen niet up-to-date waren in het licht van
de beschikbare kennis uit onderzoek. De veiligheidsafstanden waren eigenlijk kleiner dan op grond
van onderzoek zou moeten worden aangehouden. Toch blijkt uit figuur 6.2 dat aan zeer veel
vuurwerkbedrijven een gemeentelijke milieuvergunning is verleend terwijl zij zich veel dichter bij een
woonhuis bevonden dan zelfs destijds werd geadviseerd. De grote vraag is hoe dit valt te verklaren.
Het Handboek stelde veiligheidsafstanden niet dwingend vast. De gemeentebesturen leunden zwaar
op de adviezen van het bureau Adviseur Milieuvergunningen. Wellicht wilde men geen inbreuk doen
op ‘bestaande’ situaties van vuurwerkbedrijven. Hoe het ook zij: de praktijk kwam niet overeen met
de voorgeschreven normen voor veiligheidsafstanden, die op zichzelf al verouderd en te klein waren.
De figuur maakt ook duidelijk dat SE Fireworks als enige vuurwerkbedrijf met een vergunde opslag
van meer dan 100 ton midden in een woongebied was gelegen (met huizen in een nabijheid van
tientallen meters). Maar de ligging van SE Fireworks was destijds helemaal niet zo uniek voor
Nederland. Er waren veel meer vuurwerkbedrijven met een relatief grote hoeveelheid vergunde
opslag die zich zeer nabij een woonkern bevonden. Deze verleende milieuvergunningen druisten in
tegen de geldende normen voor veiligheidsafstanden uit het Handboek Milieuvergunningen.

6.5.4 Veiligheid rond munitieopslag bij Defensie
Wij maken nu even een kort uitstapje naar een ander domein dan vuurwerk. De vergunningverlening
en toezicht op het vervoer en opslag van explosieve stoffen (munitie) bij het ministerie van Defensie
was de verantwoordelijkheid van het bureau Adviseur Milieuvergunningen. Het bureau Adviseur
Milieuvergunningen had na de vuurwerkramp aangegeven dat het, door personeelstekort en een
overlap van haar taak met die van de Koninklijke Marechaussee, nauwelijks controles had
uitgevoerd. Omdat er bovendien een rijksrechercheonderzoek plaatsvond naar het bureauhoofd en
een medewerker wegens integriteitsschendingen was er natuurlijk ook grote bezorgdheid over de
veiligheid van munitieopslagplaatsen op Defensieterreinen. Daarom deed de Inspectie Milieuhygiëne
ook een inventarisatie van de externe veiligheid van munitieopslag.138
Bij 38 inrichtingen van het ministerie van Defensie bevonden zich woningen en andere objecten en
vonden er activiteiten plaats binnen de opgegeven veiligheidszones die strijdig waren met het
veiligheidsbeleid.139 Later zal de minister van VROM concluderen “dat de uitvoering van het beleid
(van de circulaire Van Houwelingen) te wensen overlaat en dat “de taak die [het] departement [van
VROM] heeft bij het controleren van veiligheidszones rond munitieopslagplaatsen niet of slechts
marginaal is uitgevoerd.”140

138

Zie: Inspectie Milieuhygiëne Zuid. 1 december 2000. Inventarisatie externe veiligheid rond munitieopslagen
van het ministerie van Defensie. Zonder kenmerk. Het bureau Adviseur Milieuvergunningen had immers tot
belangrijke (hoofd)taak om toe te zien op de veilige opslag van munitie op Defensieterreinen.
139
Dit waren ‘veiligheidszones’ zoals vermeld in de circulaire Van Houwelingen. Zie: Circulaire van 12 april 1988
van Staatssecretaris van Defensie, J. van Houwelingen, opgenomen in Ministeriële Publicatie 40-21.
140
Zie: Brief van de minister van VROM aan de Tweede Kamer. 17 april 2001. Inventarisatie veiligheid
munitieopslagen Defensie. Kenmerk: KvI2001019781.

205

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
6.5.5 Conclusie over veiligheidssituatie in Nederland medio 2000
1. PML-TNO constateerde bij proeven met in beslag genomen vuurwerk van SE Fireworks dat licht
geclassificeerd vuurwerk samen met 1.1 geclassificeerd vuurwerk ook zonder opsluitingscondities
massa-explosief reageerde.
2. De Rijksverkeersinspectie heeft medio 2000 een bezigingsvergunning voor professioneel
vuurwerk verleend aan iets meer dan een kwart van alle vuurwerkbedrijven met een
milieuvergunning. Dit betrof 69 vuurwerkbedrijven. Bij 87 procent van deze vuurwerkbedrijven
stond de milieuvergunning geen opslag van professioneel vuurwerk toe.
- Bij 12 bedrijven met een bezigingsvergunning stond de gemeentelijke milieuvergunning een
opgeslagen hoeveelheid vuurwerk toe van meer dan 100.000 kilogram vuurwerk.
- Bij 44 procent van de bedrijven met een bezigingsvergunning specificeerde de gemeentelijke
milieuvergunning geen hoeveelheid vuurwerk die mocht worden opgeslagen.
3. Het professioneel vuurwerk dat bedrijven daadwerkelijk ‘bezigden’, was veel zwaarder dan de
meesten mochten opslaan.
Van de zes grootste vuurwerkbedrijven die in 1999 professioneel vuurwerk bezigden:
- Correspondeerde slechts bij één bedrijf de gebezigde gevarensubklassen—die waren aangemeld
bij de Rijksverkeersinspectie—met de gevarensubklassen die mochten worden opgeslagen
volgens de milieuvergunning.
- De vijf andere vuurwerkbedrijven bezigden professioneel vuurwerk met een gevarensubklasse
waarvan de milieuvergunning opslag niet toestond.
4. Het professioneel vuurwerk dat vuurwerkbedrijven daadwerkelijk opsloegen, was soms veel
zwaarder dan toegestaan voor opslag.
Bij een onderzoek naar 40 vuurwerkbedrijven medio 2000 bleek dat 15 van deze bedrijven
professioneel vuurwerk opsloegen. Van deze 15 vuurwerkbedrijven:
- Hadden 11 bedrijven zwaarder vuurwerk in opslag dan de milieuvergunning toestond.
- Sloegen 9 bedrijven zelfs massa-explosief vuurwerk op in strijd met de milieuvergunning.
5. Het professioneel vuurwerk werd bij transport en opslag onterecht meestal gelabeld als ‘licht’
vuurwerk (gevarensubklassen 1.4G of 1.4S)
- Bij 14 van de 15 bedrijven werd vrijwel al het aangetroffen professioneel vuurwerk onterecht
geëtiketteerd en op de verpakking aangemerkt als gevarensubklasse 1.4.
- Was bij 10 van de 11 bedrijven die massa-explosief vuurwerk opsloegen dit vuurwerk onterecht
geëtiketteerd en op de verpakking aangemerkt als 1.4.
6. Vuurwerkbedrijven waren te dicht bij woonbebouwing gesitueerd
- Zeer veel vuurwerkbedrijven hadden medio 2000 een gemeentelijke milieuvergunning terwijl zij
zich veel dichter bij een woonhuis bevonden dan destijds werd geadviseerd.
- Zeer veel vuurwerkbedrijven—sommige zelfs met een vergunde opslag van meer dan 10.000
kilogram vuurwerk—waren midden in een woonwijk gelegen.

206

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
6.6. De situatie bij SE Fireworks
Wij hebben in de vorige paragrafen geconstateerd dat situatie bij SE Fireworks niet uniek was. Het
bedrijf vormt een goede illustratie hoe de overheid en de vuurwerkbranche omgingen met vuurwerk
in Nederland. SE Fireworks was een typisch voorbeeld van een vuurwerkbedrijf dat zich was gaan
toeleggen op het bezigen en verkopen van professioneel vuurwerk. Het was een van de 69
vuurwerkbedrijven die een bezigingsvergunning en/of afleververgunning voor professioneel
vuurwerk hadden gekregen van de Rijksverkeersinspectie. SE Fireworks behoorde medio 2000 tot de
11 grotere vuurwerkbedrijven van Nederland. Maar het behoorde zeker niet tot de grootste.
Op 2 april 1998 verkocht de oud-eigenaar het bedrijf aan twee medewerkers die, met terugwerkende
kracht, per 1 januari 1998 eigenaar worden van het bedrijf.141 Het bedrijf had zich in de loop der tijd
toegelegd op het bezigen van, en handel in, professioneel vuurwerk. De nieuwe eigenaren van SE
Fireworks namen drie vergunningen over van hun voormalige baas: (1) de bezigingsvergunning, (2)
de afleveringsvergunning van de Rijksverkeersinspectie voor het professionele vuurwerk en (3) de
gemeentelijke milieuvergunning die eisen stelde aan de opslag van het vuurwerk.142
6.6.1 Overgenomen vergunningen
Bezigingsvergunning. Op 15 januari 1998—vier maanden voor de verkoop van het bedrijf—had de
oud-eigenaar van SE Fireworks een herinnering gekregen van de Rijksverkeersinspectie dat de
bezigingsvergunning van 26 mei 1994 niet meer geldig was.143 De Rijksverkeersinspectie verzocht SE
Fireworks om enkele schriftelijke vragen te beantwoorden ter verlenging van de vergunning.144 De
nieuwe eigenaren van SE Fireworks namen daarom, op 2 april 1998, de verlengde
bezigingsvergunning over van 26 mei 1994. In deze RVI-bezigingsvergunning van vier jaar oud had de
Rijksverkeersinspectie de bepaling opgenomen dat de gebezigde stoffen/ voorwerpen moesten
worden opgeslagen in een “daartoe geschikte Hinderwetbewaarplaats.”145 De verlenging zou voor
een jaar zijn, waardoor SE Fireworks in 1999 weer een nieuwe bezigingsvergunning moest aanvragen.
Afleveringsvergunning. Op 26 mei 1994 had SE Fireworks niet alleen een bezigingsvergunning
gekregen, maar ook een afleveringsvergunning. Deze was, net als de bezigingsvergunning,
stilzwijgend verlengd.
141

Het bedrijf, gevestigd in de Enschedese wijk Roombeek staat op de nominatie om verplaatst te worden in
verband met de planvorming rond het plangebied ‘Groot Roombeek.’ Commissie onderzoek vuurwerkramp.
28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 22.
142
Uit alle onderzoeksrapporten komt soms een complex beeld naar boven, maar zo ingewikkeld was het niet.
De overname van drie vergunningen was het enige dat telde op dat moment.
143
Hieraan hebben wij in paragraaf 5.4 al aandacht besteed. In de bezigingsvergunning van SE Fireworks van
26 mei 1994 was de bepaling opgenomen dat deze vergunning afliep tot de datum van inwerkingtreding
van de Wet vervoer gevaarlijke stoffen (Wvgs). Zie: Bezigingsvergunning van SE Fireworks van 26 mei 1994
(kenmerk: RVI/BEZ. 176), uitgegeven door de Rijksverkeersinspectie. Na het inwerking treden van de Wvgs
op 1 augustus 1996 liep de vergunning automatisch af.
144
Zie: Brief van de Rijksverkeersinspectie aan SE Fireworks. 15 januari 1998. Vergunning bezigen vuurwerk.
Kenmerk: mi/vic. Na de vuurwerkramp van Enschede stelde de Rijksverkeersinspectie in een interne notitie
dat de bezigingsvergunning stilzwijgend was verleng. Dit lijkt in tegenspraak met de tekst uit de herinnering.
Zie: Interne notitie Rijksverkeersinspectie. Zonder datum. Historie SE Fireworks: Vergunning, ontheffing en
toestemming. Zonder kenmerk.
145
In paragraaf 5.2.2 hebben wij al aangegeven dat de Hinderwet op dat moment reeds vervallen was. De
verplichting vanuit de Hinderwet waarop de Rijksverkeersinspectie wees, is door de verlenging van de
vergunning van kracht gebleven tot 3 juni 1999 (toen SE Fireworks een nieuwe bezigingsvergunning kreeg).
Zie: Bezigingsvergunning van SE Fireworks van 26 mei 1994 (kenmerk: RVI/BEZ. 176), uitgegeven door de
Rijksverkeersinspectie.

207

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Milieuvergunning: de revisievergunning: 22 april 1997. De milieuvergunning van de gemeente
Enschede die de nieuwe eigenaren overnamen, was eerder verleend op 22 april 1997 aan de oudeigenaar.146 Dit was de zogenaamde “revisievergunning.” De twee nieuwe eigenaren van SE
Fireworks mochten vuurwerk opslaan van gevarenklassen 1.1G, 1.3G, 1.4G en 1.4S.
- Opslag van vuurwerk van gevarensubklasse 1.4G en 1.4S was gemaximeerd tot 105.000
kilogram.
- Opslag van vuurwerk van gevarensubklasse 1.3G was gemaximeerd op 2000 kilogram. Dan
mocht daarnaast nog 83.000 kilogram vuurwerk 1.4S of 1.4G worden opgeslagen.
- In de ompakruimte mocht maximaal 230 kilogram onverpakt vuurwerk van gevarensubklasse
1.4S en 1.4G aanwezig zijn, of 100 kilogram vuurwerk van gevarensubklasse 1.1G.147
Een inspectie van bureau AMV van Defensie op 10 juni 1998—twee maanden na de aankoop van het
bedrijf door nieuwe eigenaren—liet enkele onvolkomenheden in de naleving van de revisiemilieuvergunning van 1997 zien.148

6.6.2 Uitbreiding van professionele vuurwerkactiviteiten
De nieuwe eigenaren wilden de handel van SE Fireworks in professioneel vuurwerk niet alleen
voortzetten, maar ook intensiveren.149 Dit blijkt uit twee vergunningsverzoeken die SE Fireworks
begin oktober 1998 deed—een half jaar na de aankoop van het bedrijf. Het eerste verzoek diende SE
146

Dit betrof een “nieuwe, de gehele inrichting omvattende vergunning voor een inrichting voor opslag van
vuurwerk.” De vergunning was aangevraagd op 4 november 1996. Er was tegen deze vergunning een
bedenking ingediend door een bewoner van de nabijgelegen Renbaanstraat. De bedenking had betrekking
op de ligging van een vuurwerkbedrijf in een woonwijk. De milieudienst voelde zich niet ontvankelijk voor
deze bedenking omdat de ligging ten opzichte van de bebouwing een “planologisch c.q. ruimtelijke
ordeningsaspect was” dat buiten de Wet milieubeheer zou vallen—althans volgens de milieudienst.
Bovendien, zo betoogde de milieudienst in de toelichting op de vergunning, bevond SE Fireworks zich op
een industrieterrein. Dat dit industrieterrein tegen woonbebouwing aan was gelegen, vergat de
milieudienst daarbij in ogenschouw te nemen. Zie: Besluit van de gemeente Enschede, Milieudienst in het
kader van de Wet milieubeheer. 22 april 1997. Kenmerk: H 6886.
147
De revisievergunning stond SE Fireworks toe om—naast de vermelde hoeveelheden in de ompakruimte,
waaronder 100 kilogram vuurwerk van gevarensubklasse 1.1—in 7 Mavo-boxen en 3 zeecontainers/
Mavoboxen elk 2000 kilogram vuurwerk op te slaan van gevarensubklasse 1.4S en 1.4G. Daarnaast kreeg SE
Fireworks vergunning om in 10 grote bunkers elk 7000 kilogram vuurwerk op te slaan. In één van deze
bunkers mocht ook 500 kilogram vuurwerk 1.3G worden opgeslagen. Bij drie kleine bunkers mocht SE
Fireworks kiezen om in elk 5000 kilogram 1.4S en 1.4G vuurwerk op te slaan, of 500 kilogram 1.3G.
148
Op 10 juni 1998 bezocht een medewerkers van bureau AMV van Defensie het bedrijfsterrein van SE
Fireworks voor een controle op naleving van de milieuvergunning van 24 april 1997. Het bedrijf was toen
twee maanden in eigendom van de nieuwe eigenaren. Tijdens dit bezoek constateerde de medewerker een
aantal onregelmatigheden. Een van de observaties is de aanwezigheid van een “aantal losse mortierbomen
die daardoor in klasse 1.1 ingedeeld moeten worden.” De medewerkers classificeert deze mortierbommen
als gevarensubklasse 1.3. Ook constateerde de medewerker de opslag van te veel vuurwerk (3000 kilogram
in plaats van 2000 kilogram in een van de zeven containers (waarvan er slechts drie op de tekening staan).
Zie: Brief van Sectie Milan/ Bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie. 16 juni 1998. Vergunning
H6886 d.d. 24 april 1997. Kenmerk: Milan 27.981/F.
149
Onder de oud-eigenaar had SE Fireworks zich al toegelegd op activiteiten met professioneel vuurwerk—en
dat vuurwerk ook opgeslagen. Bij een controle op 29 december 1995 constateerde de politie van Enschede
en de gemeentelijke milieudienst dat “er nauwelijks vuurwerk voor detaillisten binnen uw inrichting werd
opgeslagen.” De gemeentelijke milieudienst en politie Enschede achtten zich dus kennelijk in staat om een
onderscheid te maken tussen consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk. Zie: Brief van de
Milieudienst gemeente Enschede aan SE Fireworks. 12 januari 1996. Uitvoering milieuwetgeving controle
opslag vuurwerk (H 6886). Kenmerk: 96M000314.

208

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
Fireworks in bij de Rijksverkeersinspectie. Op 5 oktober 1998 diende SE Fireworks daar een aanvraag
in voor het wijzigen van de afleververgunning.150 Het bedrijf gaf in de aanvraag voor de wijziging als
reden aan dat het zich “meer dan tot nu toe” ging toeleggen op de verkoop van professioneel
vuurwerk. Het bedrijf verzocht de Rijksverkeersinspectie om de vergunning zo te wijzigen dat het
mogelijk werd om aan iedereen die in het bezit was van een bezigingsvergunning ook professioneel
vuurwerk te mogen afleveren.
Het tweede verzoek diende SE Fireworks twee dagen later in, op 7 oktober 1998. Ditmaal was het
een verzoek aan de milieudienst van de gemeente Enschede om het aantal zeecontainers te
verhogen met 11 en de opslagcapaciteit te vergroten van het aantal kilogram vuurwerk in
mavoboxen en zeecontainers van 2000 kg. tot 3000 kg. Daarnaast wilde SE Fireworks de capaciteit in
de ompakruimte verhogen naar 500 kg.151 De reden die werd aangevoerd, was de aankomende
millenniumwisseling. Beide vergunningaanvragen kunnen wij niet los van elkaar zien: het bedrijf
wilde aan meer personen professioneel vuurwerk kunnen afleveren én had daarvoor ook uitbreiding
nodig van opslagcapaciteit. Het bedrijf had bij de gemeente geen aanvraag ingediend om (meer)
vuurwerk van een zwaardere gevarensubklasse op te mogen slaan dan 1.4G, 1.4S en 1.3G. Dat had
wel voor de hand gelegen vanuit de wens van SE Fireworks om zich verder toe te leggen op
professioneel vuurwerk.152
Nieuwe afleveringsvergunning: 8 oktober 1998. De eerste stap in de nieuwe vergunningsaanvragen
was heel snel gezet. Op 8 oktober gaf de Rijksverkeersinspectie al een reactie op het verzoek en
verleende de gevraagde verlenging van de afleveringsvergunning.153 Deze vergunning stond SE
Fireworks toe om groot vuurwerk van klasse 1 van het ADR af te mogen leveren, dan wel ter
aflevering aanwezig te mogen houden. Vanaf 8 oktober 1998 mocht SE Fireworks professioneel
vuurwerk (gevarensubklassen 1.1, 1.2, 1.3 en 1.4) afleveren aan iedereen die in het bezit was van een
bezigingsvergunning.154
6.6.3 Vergroting van opslag, maar niet in professioneel vuurwerk
Nieuwe milieuvergunning, de veranderingsvergunning: 19 juli 1999. De tweede stap was
tijdrovender. Op 19 februari 1999 had het hoofd van bureau AMV van Defensie een bezoek gebracht
150

Brief van SE Fireworks aan het VIC van de Rijksverkeersinspectie. 5 oktober 1998. Vergunning. Kenmerk:
RVI/AFLG.314A.
151
Zie: brief van SE Fireworks and Pyro Effects aan de Bouw en Milieudienst. 7 oktober 1998. Vuurwerkopslag.
Kenmerk: vergunning H 6868 d.d. 24/04/1997. De uitbreiding van het aantal zeecontainers was 11 volgens
de tekening die bij de aanvraag was gevoegd.
152
Een jaar later, bij de voorbereiding van een vergunningaanvraag ten behoeve van een nieuwe locatie, werd
wel informatie ingewonnen ten behoeve van de opslag van vuurwerk van gevarensubklassen 1.1 en 1.2
door SE Fireworks. De milieudienst van de gemeente Enschede informeerde op 9 september 1999 bij
bureau AMV over de voorzieningen die nodig zouden zijn voor de opslag van 50 kg. rookzwak buskruit
(1.3G), 1000 kg. vuurwerk (1.3G),100 kg. ontstekers (1.4S) en 200.000 kg. vuurwerk (1.4G en 1.4S).
Daarnaast vroeg de milieudienst om advies over de opslag, onder voorbehoud, van 50 kg. vuurwerk van
gevarensubklasse 1.1G en van 50 kg. vuurwerk van gevarensubklasse 1.2G. Zie: brief van de milieudienst
van de gemeente Enschede aan bureau AMV. 9 september 1999. Advies SE Fireworks (Wm 1723). Kenmerk:
99B014264 MIL. Voor het advies, zie: brief van bureau AMV aan het college van BenW van de gemeente
Enschede. 7 december 1999. Advies opslag vuurwerk en explosieve stoffen Wet milieubeheer S.E. Fireworks
te Enschede. Kenmerk: AMV/99.19010.
153
Brief van de Rijksverkeersinspectie aan SE Fireworks. 8 oktober 1998. Aanpassing van vergunning no.
RVI/Aflg. 314. Zonder kenmerk.
154
Deze afleveringsvergunning gold tot inwerkingtreding van het vuurwerkbesluit Wms. Maar, omdat er geen
nieuw vuurwerkbesluit van kracht werd, was de afleververgunning van 8 oktober 1998 nog steeds van
kracht op het moment van de vuurwerkramp, 13 mei 2000.

209

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
aan het bedrijf om te adviseren over de uitbreiding van de vergunning van 1997. Het bureauhoofd
van AMV gaf aan dat “de opslag in containers niet zijn voorkeur genoot, maar dat hij zich kon
verenigen met de verhoging van de hoeveelheden vuurwerk per opslagruimte en met de uitbreiding
van het gewenste aantal containers.”155 Het is opmerkelijk dat de adviseur van het ministerie van
Defensie voor de definitieve aanvraag een positief advies uitbrengt over een situatie die niet zijn
voorkeur geniet. Het bureauhoofd zou later verklaren dat hij ervan uitging dat het uitsluitend
consumentenvuurwerk betrof.156
Een maand later, op 19 juli verleende de gemeente Enschede de veranderingsvergunning aan SE
Fireworks op basis van de herziene aanvraag van 29 maart 1999.157 De verandervergunning van de
gemeente gaf SE Fireworks toestemming om de hoeveelheid vuurwerk in de Mavoboxen dan wel de
zeecontainers te verhogen van 2000 tot 3500 kilogram vuurwerk van gevarensubklassen 1.4S en
1.4G. Bovendien mocht het bedrijf maximaal 11 extra zeecontainers plaatsen op het bedrijfsterrein.
SE Fireworks mocht na 19 juli 1999 dus vuurwerk opslaan van gevarenklassen 1.3G, 1.4G en 1.4S.
- Opslag van vuurwerk van gevarensubklasse 1.4G en 1.4S was gemaximeerd tot 158.500
kilogram.
- Opslag van gevarensubklasse 1.3G was gemaximeerd tot 2000 kilogram vuurwerk. Dan mocht
daarnaast nog 136.500 kilogram vuurwerk 1.4S of 1.4G worden opgeslagen.158
- In de ompakruimte mocht—in afwijking met voorschrift 13.3.7 van de revisievergunning—
uitsluitend vuurwerk van gevarensubklassen 1.4S en 1.4G aanwezig zijn (maar dan wel 500

155

Zie: Brief van sectie Milan/ Bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie. 23 februari 1999. Wet
milieubeheer, Tollensstraat 50 te Enschede. Kenmerk: Milan 27.981/G. Op 18 mei 1999 gaat bureau AMV
vervolgens akkoord met de ontwerpbeschikking van de gemeente Enschede. Zie: Brief van Sectie MILAN/
Bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie. 18 mei 1999. Wet milieubeheer, Tollensstraat 50 te
Enschede. Kenmerk: AMV/99.7475.
156
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Deel A: SE Fireworks, de
overheid, de ramp, p. 241. In een handgeschreven notitie onder “aandachtspunten” gaf het bureauhoofd
aan: “Tijdelijke oplossing in afwachting van verhuizing. In de toekomst in principe geen containers.”
157
Gemeente Enschede. 19 juli 1999. Veranderingsvergunning met een tijdelijk karakter en wel voor de duur
van drie jaar voor een inrichting voor opslag van vuurwerk. Kenmerk: Wm 1723. De vergunning vermeldde
een datum aanvraag van 29 maart 1999 in plaats van 7 oktober 1998. Het is ons niet duidelijk of de eerdere
aanvraag van 7 oktober 1998 was ingetrokken. Het positieve advies van het bureauhoofd van AMV van
Defensie ging vooraf aan de latere aanvraag door SE Fireworks van de verandervergunning 29 maart 1999
waarin opgenomen de uitbreiding van opslagcapaciteit met maximaal 11 zeecontainers. Het rapport van de
Inspecties Milieuhygiëne en Ruimtelijke Ordening Oost vermeldden dat in het kader van de procedure een
bezoek/ overleg had plaatsgevonden door/ met bureau AMV voorafgaande aan de indiening van de
aanvraag. Niet duidelijk was, aldus de inspecties, of er vooroverleg met de gemeente had plaatsgevonden
(zie: Bijlage 4 bij Inspecties Milieuhygiëne en Ruimtelijke Ordening Oost. 23 juni 2000. Analyse van
vergunningen en toezicht c.a. met betrekking tot SE Fireworks te Enschede. Zonder Kenmerk).
Voorbezoeken van bureau AMV zonder aanwezigheid van de gemeente waren voor de gemeente Enschede
eerder aanleiding geweest om de alarmerende brief van 22 juni 1999 te schrijven over het functioneren van
bureau AMV. Zie: Brief van de gemeente Enschede aan de directeur Materieel van de Koninklijke
Landmacht. 22 juni 1999. Uitvoering milieuwetgeving, adviesverlening milieuvergunningen vuurwerk.
Kenmerk: 99B010109 MIL.
158
De vergunning stond SE Fireworks toe om—naast de vermelde hoeveelheden in de ompakruimte—in 7
Mavo-boxen en 14 zeecontainers/ Mavoboxen elk 3500 kilogram vuurwerk op te slaan van
gevarensubklasse 1.4S en 1.4G. Dat is 73.500 kilogram. Daarnaast kreeg SE Fireworks vergunning om in 10
grote bunkers elk 7000 kilogram vuurwerk op te slaan en in drie kleine bunkers 5000 kilogram. Dat was nog
een extra 85.000 kilogram. Als SE Fireworks ook vuurwerk van gevarensubklasse 1.3G wilde opslaan, dan
mocht daarvan in één van de grote bunkers en in alle drie kleine bunkers 500 kilogram worden opgeslagen.
Dat bracht het totaal op maximaal 2000 kilogram 1.3G en 136.500 kilogram 1.4S of 1.4G.

210

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
kilogram in plaats van 230 kilogram).159 De cursivering hebben wij aangebracht omdat hieruit
blijkt dat de gemeente expliciet duidelijk maakte dat het niet meer was toegestaan om nog 100
kilogram vuurwerk van gevarensubklasse 1.1 aanwezig te hebben in de ompakruimte.160
Vanaf 19 juli 1999 stond de gemeentelijke milieuvergunning van SE Fireworks het bedrijf dus niet
meer toe om professioneel vuurwerk op te slaan van gevarensubklassen 1.1 en 1.2 en, daarnaast,
maximaal 2000 kilogram professioneel vuurwerk van gevarensubklasse 1.3G op te slaan. Dat is in
tegenspraak met de op 5 oktober 1998 aan de Rijksinspectie kenbaar gemaakte wens van de nieuwe
eigenaren om zich “meer dan tot nu toe” te gaan toeleggen op de verkoop van professioneel
vuurwerk.
Dat de eigenaren van SE Fireworks daadwerkelijk zeer actief waren in het bezigen van professioneel
vuurwerk blijkt wel uit het rapport van de Rijksverkeersinspectie na een controlebezoek op 12
oktober 1999. Tot medio oktober 1999 had SE Fireworks professioneel vuurwerk gebezigd bij 90
evenementen.161 Dat is gemiddeld meer dan twee evenementen per week. Voor elk van deze
evenementen had SE Fireworks keurig melding gedaan bij de Rijksverkeersinspectie, bij het
Verkeersinformatiecentrum (VIC).162
Nieuwe bezigingsvergunningen: 3 juni 1999 en 24 januari 2000. Op 29 april 1999 diende SE Fireworks
een verzoek in voor een nieuwe bezigingsvergunning. Op 14 mei 1999 dienden de nieuwe eigenaren
van SE Fireworks bovendien het verzoek in bij de Rijksverkeersinspectie om de voormalige eigenaar
te schrappen van de lijst van deskundige personen in de bezigingsvergunning en tien nieuwe
medewerkers toe te voegen.163 De nieuwe bezigingsvergunning werd door de Rijksverkeersinspectie
toegekend op 3 juni 1999.164 In deze bezigingsvergunning was de voorwaarde opgenomen dat
“bedoelde ontploffingsgevaarlijke stoffen/ voorwerpen dienen afkomstig te zijn uit een geschikte

159

De aanvullende voorwaarde die de gemeente daarbij stelde, was dat er een handbediende
sprinklerinstallatie aanwezig zou moeten zijn in de ompakruimte.
160
De vergunning was hier niet consistent in het gebruik van het begrip “opslaan” van vuurwerk van
gevarensubklasse 1.1 en het “aanwezig hebben” van vuurwerk dat beschouwd moet worden als 1.1. indien
het onverpakt is. Duidelijk is wel dat het aanwezig hebben van vuurwerk met transport-classificatie 1.1 niet
meer was toegestaan in de veranderingsvergunning van 19 juli 1999.
161
Zie: Rijksverkeersinspectie. 11 oktober 1999. Rapport Broncontrole SE Fireworks. Broncontrole nummer:
WB/111099/0900/3138/BRN.
162
Van deze meldingen door SE Fireworks is geen enkele documentatie meer terug te vinden in de archieven
van de rijksoverheid. Opmerkelijk genoeg zijn er wel meldingen beschikbaar uit de periode onder de oudeigenaar van SE Fireworks. Wij tasten in het duister waarom deze stukken niet meer in de archieven zijn
opgenomen. Op 7 juni 2000 verstuurde het Tolteam een bevel van uitlevering aan de Rijksverkeersinspectie
in Den Haag. Zie: Bollen, M. 2004. Op zoek naar de onderste steen: Het grootste rechercheonderzoek uit de
Nederlandse politiegeschiedenis. Amsterdam: Bert Bakker. Dit bevel zal hoogstwaarschijnlijk betrekking
hebben gehad op de bezigingsvergunningen en afleververgunningen en de bijbehorende stukken,
waaronder de meldingen van het gebezigde vuurwerk.
163
Brief van SE Fireworks aan het VIC van de Rijksverkeersinspectie. 5 oktober 1998. Vergunning. Kenmerk:
RVI/AFLG.314A. Op 21 mei probeerde de oud-eigenaar van SE Fireworks vervolgens om de bezigings- en
afleveringsvergunning van SE Fireworks om te zetten naar zijn holding. Zie: Fax van Smallenbroek Holding
BV aan het VIC van de Rijksverkeersinspectie. 21 mei 1999. Er was kennelijk een conflict tussen de oudeigenaar en de nieuwe eigenaren over de bezigingsvergunning die via SE Fireworks werd overgedragen op
individuele, vakbekwame personen. De Rijksverkeersinspectie checkte de bedrijfsgegevens van SE
Fireworks bij de Kamer van Koophandel. Na een “telefonisch onderhoud” met de Rijksverkeersinspectie
trok de oud-eigenaar vervolgens zij aanvraag weer in. Zie: Fax van Smallenbroek Holding BV aan het VIC van
de Rijksverkeersinspectie. 25 mei 1999.
164
Zie: Bezigingsvergunning van SE Fireworks van 3 juni 1999 (kenmerk: RVI/BEZ 176A), uitgegeven door de
Rijksverkeersinspectie.

211

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
bewaarplaats, voor welk doel een vergunning is afgegeven ingevolge de Wet milieubeheer.” Op 24
januari 2000 verleende de Rijksverkeersinspectie opnieuw een bezigingsvergunning aan SE Fireworks
voor een jaar, onder dezelfde voorwaarden.165 Deze bezigingsvergunning was van kracht op het
moment van de vuurwerkramp, 13 mei 2000.
6.6.4 Het professioneel vuurwerk dat SE Fireworks opsloeg
Wij kunnen nu een reconstructie maken van het professioneel vuurwerk dat SE Fireworks bezigde.
Zoals wij hierboven beschreven, had SE Fireworks een vergunning van de Rijksverkeersinspectie om
professioneel vuurwerk te bezigen van gevarensubklassen 1.1 tot en met 1.4. Het was SE Fireworks
volgens deze vergunning toegestaan om massaexplosief professioneel vuurwerk (1.1) en
professioneel vuurwerk met scherfwerking (1.2) te bezigen op evenementen, naast professioneel
vuurwerk van gevarensubklassen 1.3 en 1.4.
Het gebezigde vuurwerk
Van 1 januari tot 11 oktober 1999 had SE Fireworks 90 evenementen aangemeld bij het
Verkeersinformatiecentrum van de Rijksverkeersinspectie. Onderdeel van deze aanmeldingsplicht
was een opgave van de gevarensubklassen van het gebezigde professioneel vuurwerk. Volgens een
controle van de Rijksverkeersinspectie had SE Fireworks deze meldingen keurig volgens de regels
gedaan.166 De gevarensubklassen van het gebezigde vuurwerk hebben wij achterhaald uit een “lijst
van stoffen en voorwerpen die voor ‘groot vuurwerk en speciale effecten’ die gebezigd werden” door
de zes grootste vuurwerkbedrijven in Nederland.167 Hieruit kunnen wij afleiden dat SE Fireworks bij
het Verkeersinformatiecentrum van de Rijksverkeersinspectie het bezigen van professioneel
vuurwerk op evenementen had aangemeld van gevarensubklassen 1.1C, 1.1G, 1.2G, en 1.3C, 1.3G,
1.4G en 1.4S.168
De bezigingsvergunning die de Rijksverkeersinspectie had verleend aan SE Fireworks stelde dat het
gebezigde vuurwerk alleen mocht worden opgeslagen in een inrichting waarvoor de
milieuvergunning opslag van deze gevarensubklassen toestond. De milieuvergunning van de
gemeente Enschede stond SE Fireworks niet toe om professioneel vuurwerk op te slaan van

165

Zie: Bezigingsvergunning van SE Fireworks van 24 januari 2000 (kenmerk: RVI/BEZ 176B), uitgegeven door
de Rijksverkeersinspectie.
166
Zie: Rijksverkeersinspectie. 11 oktober 1999. Rapport Broncontrole SE Fireworks. Broncontrole nummer:
WB/111099/0900/3138/BRN. Daarnaast hebben er op 31 oktober twee controles plaatsgevonden van de
afdeling Havens, Binnenvaart en Spoor (HBS) in het kader van een ‘thema-actie’ bij 29
vuurwerkevenementen. Ook zijn er twee controles geweest op de International Maritime Dangerous
Goods code (IMDG), op 21 april 2000 (om 9.00 uur en om 12.00 uur). Zie: Rijksverkeersinspectie. 24 mei
2000. Interne rapportage. 2e concept.
167
Dit bespraken wij eerder in paragraaf 5.5.5 en paragraaf 6.3.1. Zie: Lijst van stoffen en voorwerpen die voor
grootvuurwerk en speciale effekten gebezigd worden. Bijlage 3 bij de brief van directie SVS aan de leden van
de beoordelingsgroep van 16 juni 1999. Zie: Fax van de RVI. 26 april 1999.
168
Op de lijst van stoffen die door SE Fireworks werden gebezigd, werden genoemd, in de eerste plaats:
rookzwak buskruit (UN-nrs. 0160 en 0161 met gevarensubklassen 1.1C respectievelijk 1.3C). Daarnaast werd
genoemd vuurwerk (UN-nrs. 0333 t/m 0337 met gevarensubklassen 1.1G, 1.2G, 1.3G, 1.4G en 1.4S). Ook
stonden ontstekers op de lijst (UN-nr. 0454 met gevarensubklasse 1.4S). Daarnaast stonden ‘ethanol’ (UNnr. 1170 met gevarenklasse 3: ontvlambare vloeistof) en ‘nitrocellulose met water’ (UN-nr. 2555 met
gevarensubklasse 4.1: vaste ontplofbare stof in niet-explosieve toestand) nog specifiek op lijst voor SE
Fireworks. Handgeschreven is bij SE Fireworks de opmerking toegevoegd “groot vuurwerk.” Zie: Lijst van
stoffen en voorwerpen die voor grootvuurwerk en speciale effekten gebezigd worden. Explosieve stof van
gevarensubklasse 1.1C heeft als comptabiliteitsgroep C: Voortdrijvende lading of andere deflagrerende
ontplofbare stof, of voorwerp dat een dergelijke lading of stof bevat.

212

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
gevarenklassen 1.1 of 1.2. Kortom, SE Fireworks hield er een praktijk op na van het bezigen van
vuurwerk van gevarensubklassen 1.1C, 1.1G en 1.2G dat het niet mocht opslaan, volgens de
gemeentelijke milieuvergunning, in de eigen inrichting op de Tollensstraat 50.
Het opgeslagen vuurwerk was ‘te zwaar’
De grote vraag natuurlijk is waar SE Fireworks dit zeer zware, professioneel vuurwerk van
gevarensubklassen 1.1C, 1.1G en 1.2G opsloeg. Wij hebben geen enkele aanwijzing gevonden dat SE
Fireworks de opslag van dit professioneel vuurwerk had uitbesteed aan een ander vuurwerkbedrijf.
Waar anders moest het bedrijf het professioneel vuurwerk voor de eigen shows prepareren en
bewaren dan het eigen bedrijfsterrein? Het kan haast niet anders dan dat SE Fireworks het zware
professioneel vuurwerk dat het bezigde ook opsloeg op het eigen bedrijfssterrein aan de
Tollensstraat 50 te Enschede. Voor de opslag van het zware, professioneel vuurwerk zijn aanvullende
feiten verzameld na de vuurwerkramp van 13 mei 2000:
- Vuurwerk dat onderweg was voor aflevering naar SE Fireworks, maar vanwege de
vuurwerkramp nooit was aangekomen, bleek volledig te bestaan uit professioneel vuurwerk van
gevarensubklassen 1.1, 1.2 en 1.3.169 Bovendien waren alle verpakkingen van dit professionele
vuurwerk foutief voorzien van het label 1.4 ter indicatie van de gevarensubklasse. Dit sloot aan
bij de op dat moment gangbare praktijk in de vuurwerkbranche om professioneel vuurwerk te
(laten) etiketteren als 1.4.
- Het financieel-forensische team van het Tolteam deed onderzoek naar de omvang en de
samenstelling van het vuurwerk dat aanwezig was bij SE Fireworks op de dag van de
vuurwerkramp.170 Uit de reconstructie kwam volgens het Tolteam naar voren dat er 177.000
kilogram vuurwerk aanwezig zou zijn geweest op de dag van de ramp. Door classificatietesten is
gereconstrueerd dat er 1.660 kilogram vuurwerk van gevarensubklasse 1.1 en 5.300 kilogram
vuurwerk van gevarensubklasse 1.2 aanwezig was.171 Van het resterende vuurwerk werd geen
eenduidige classificatie afgeleid.172

169

E.G. de Jong en M.W.L. Dirkse. Maart 2001. Classificatieonderzoek evenementen-vuurwerk SE Fireworks.
Deel 2: classificatie experimenten. Rijswijk: Prins Maurits Laboratorium TNO. Kenmerk: PML 2001-C29.
170
Het Tolteam reconstrueerde op basis van documenten, computerbestanden, bevelen tot uitlevering en
rechtshulpverzoeken de voorraadadministratie van SE Fireworks. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp.
28 februari 2001. De vuurwerkramp. Deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 53-61.
171
Het zou voor de hand hebben gelegen wanneer forensisch onderzoekers de resten van niet-ontploft
vuurwerk hadden geanalyseerd. In die resten hadden zij al dan niet vuurwerk kunnen aantreffen van
gevarensubklassen 1.1 en/ of 1.2. Het liep anders. Zoals wij hebben besproken in paragraaf 6.4.3, was het
niet een forensisch team van onderzoekers die deze resten ruimden op de plaats delict, maar werd dit
overgelaten aan vijf vertegenwoordigers van de grootste bedrijven van de vuurwerkbranche. Dhr. K. was
hier centraal aanspreekpunt. Zij brachten op 1 juni 2000 verzamelde resten niet-ontploft vuurwerk naar een
ander groot vuurwerkbedrijf in Enschede. Wat er vervolgens met het geruimde, niet-ontplofte vuurwerk
gebeurde, blijft onduidelijk. Op 7 juli 2000 stuurde de gemeente Enschede een herinnering naar de
Federatie Vuurwerkhandel Nederland met het verzoek om het verzamelde vuurwerk te overhandigen aan
de Explosieven Opruimingsdienst. Er heeft dus een periode van weken gezeten tussen het ruimen van het
niet-ontplofte vuurwerk en de overhandiging ervan aan de EOD. In die tussentijd was het niet-ontplofte
vuurwerk van SE Fireworks in handen van de vuurwerkbranche.
172
De veronderstelling was dat 16.000 kilogram vuurwerk van gevarensubklasse 1.4 was. Aan het overige
vuurwerk (153.730 kilogram) is achteraf gevarensubklasse 1.3 toegekend. Zie: Commissie onderzoek
vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 60.

213

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
De overtredingen werden niet opgemerkt
De praktijk bij SE Fireworks was in strijd met de bezigingsvergunning die op 24 januari 2000 was
uitgegeven door de Rijksverkeersinspectie en met de milieuvergunning die was afgegeven door de
gemeente Enschede op 19 juli 1999. Die stond geen opslag van gevarensubklassen 1.1 of 1.2 toe.
Onderzoek naar het vuurwerk dat onderweg was voor aflevering naar SE Fireworks, maar vanwege
de vuurwerkramp nooit was aangekomen, liet zien dat alle verpakkingen van het professioneel
vuurwerk foutief waren voorzien van het label 1.4 ter indicatie van de gevarensubklasse. Dit maakt
het zeer waarschijnlijk dat tenminste een deel van de verpakkingen van het aanwezige zware
professioneel vuurwerk bij SE Fireworks lag opgeslagen met een etiket van gevarensubklasse 1.4. Wij
hebben in paragraaf 6.5.2 gezien dat dit foutief classificeren van professioneel vuurwerk een
gangbare praktijk bleek te zijn bij grote Nederlandse vuurwerkbedrijven.
Aan de verpakking van het vuurwerk had de gemeentelijke milieudienst of het bureau AMV van
Defensie niet kunnen constateren dat er sprake was van een overtreding van de milieuvergunning
omdat er professioneel vuurwerk aanwezig was van gevarensubklassen 1.1 of 1.2.”173 Ook de
Rijksverkeersinspectie, die op 12 oktober 1999 nog op bezoek was geweest bij SE Fireworks,
constateerde niet dat ‘te zwaar’ vuurwerk zou zijn opgeslagen.174

6.6.5 Conclusie: SE Fireworks als illustratief vuurwerkbedrijf
1. SE Fireworks vormt een goede illustratie van de praktijk bij grotere vuurwerkbedrijven in
Nederland wat betreft het bezigen, afleveren en opslaan van professioneel vuurwerk.
- SE Fireworks had in 2000 vergunningen van de Rijksverkeersinspectie voor het bezigen, het
afleveren en het ter aflevering voorhanden hebben van alle gevarensubklassen professioneel
vuurwerk. De Rijksverkeersinspectie controleerde het bedrijf vooral op het bezigen en de daaraan
verbonden vergunningseisen.
- SE Fireworks had in 2000 een milieuvergunning die opslag toestond van slechts
gevarensubklassen 1.3 en 1.4. De gemeente controleerde, samen met bureau AMV van Defensie,
het bedrijf op de vergunningseisen.
- De Rijksverkeersinspectie noch de gemeentelijke milieudienst of bureau AMV van Defensie
controleerden op de juistheid van de gevarensubklassen van het Fireworks opgeslagen vuurwerk.
- De Rijksverkeersinspectie en de gemeente/ bureau AMV opereerden los van elkaar. Hierdoor is de
vergunningverlening en het toezicht vanuit de Rijksverkeersinspectie op SE Fireworks niet
afgestemd met dat van de gemeente.

173

Op 29 december 1999 werd SE Fireworks nog bezocht door de milieudienst van de gemeente Enschede. De
milieudienst rapporteerde dat “tijdens de controle is geconstateerd dat de voorschriften, voor zover
gecontroleerd, worden nageleefd. Zie: brief van de Bouw- en Milieudienst van de gemeente Enschede aan
SE Fireworks. 4 januari 2000. Uitvoering milieuwetgeving. Controle opslag vuurwerk (Wm 1723). Kenmerk:
00B000041 MIL. Bureau AMV van Defensie was bij dit bezoek niet aanwezig.
174
Zie: Rijksverkeersinspectie. 11 oktober 1999. Rapport Broncontrole SE Fireworks. Broncontrole nummer:
WB/111099/0900/3138/BRN. Bij het bezoek constateerde de controleur geen overtredingen. Er was
gecontroleerd op “documenten”, “voertuigen/ vervoer”, “personeel” en (interne) “veiligheid”. Daarnaast
was gecontroleerd op “verpakking en etikettering” en “overige wetgeving”, waaronder de ADR-classificatie,
de vergunning wet milieubeheer, met “eisen opslaglocatie” en de hoeveelheid opgeslagen vuurwerk. Alleen
het laatste is genoteerd in het verslag: 190.000 kilogram. De gemeentelijke milieuvergunning is
gecontroleerd, maar de eisen aan de opslaglocatie zijn niet genoteerd op het formulier.

214

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
2. Het kan haast niet anders dan dat SE Fireworks het zware professioneel vuurwerk dat het
bezigde ook opsloeg op het eigen bedrijfssterrein terwijl het daarvoor het geen milieuvergunning
had.
- SE Fireworks bezigde in 1999 tot medio oktober van dat jaar professioneel vuurwerk op 90
evenementen. Het bedrijf had bij de Rijksverkeersinspectie gemeld dat het daarbij om
professioneel vuurwerk ging van gevarensubklassen 1.1, 1.2, 1.3 en 1.4.
- SE Fireworks had geen toestemming volgens de gemeentelijke milieuvergunning om vuurwerk op
te slaan van gevarensubklassen 1.1 of 1.2.
- Al het vuurwerk dat na de ramp in beslag was genomen en bestemd was voor SE Fireworks, was
van gevarensubklassen 1.1, 1.2 en 1.3.
3. Tenminste een deel van dit ‘te zware’ professioneel vuurwerk was onterecht gelabeld als ‘licht’
vuurwerk (1.4G of 1.4S).
- Al het na de ramp in beslag genomen professioneel vuurwerk, dat bestemd was voor opslag bij SE
Fireworks, was ‘te licht’ geëtiketteerd (namelijk als gevarensubklassen 1.4G of 1.4S).
4. De locatie van SE Fireworks als relatief groot vuurwerkbedrijf in de dichte nabijheid van
woonbebouwing was geenszins uitzonderlijk in Nederland medio 2000.
6.7 Conclusie en samenvatting
In hoofdstuk 3 hebben wij de aanbevelingen besproken die PML-TNO, de Arbeidsinspectie en de
Inspectie voor het Brandweerwezen in 1991 formuleerden naar aanleiding van de vuurwerkramp van
Culemborg. Zij vormen een goede ‘kapstok’ om een korte terugblik te geven van de
uitvoeringspraktijk op het gebied van professioneel vuurwerk na 1991. Hieronder geven wij de
aanbevelingen nogmaals kort weer.
Tabel 6.6 Aanbevelingen van Culemborg wat betreft evaluatie en ingrijpen in de uitvoeringspraktijk
3. Evalueer en grijp in bij de bestaande
Leren als:
uitvoeringspraktijk
3.1) Tref maatregelen om hiaten in de
Niet opgevolgd. Er bleek een heel groot hiaat te spelen: tussen de
afstemming tussen, en toezicht door,
Rijksverkeersinspectie die vergunningen afgaf voor activiteiten met
toezichthoudende instanties zoveel mogelijk te professioneel vuurwerk en gemeentebesturen die vergunningen
vermijden.
afgaven voor de opslag van vuurwerk. Dit hiaat werd misbruikt door
vuurwerkbedrijven die professioneel vuurwerk verhandelden en
bezigden tijdens evenementen. Hierdoor ontstond een groot
veiligheidsprobleem.
3.2) Ga na welke verplichtingen het verlenen
Niet opgevolgd. Er was destijds geen sprake van tweedelijnstoezicht
van een Hinderwetvergunning door de
door de Inspectie Milieuhygiëne op de (kwaliteit van)
gemeente schept voor zowel bedrijf als
vergunningverlening en handhaving door gemeenten. Het nietgemeente bij problemen met het
nakomen van verplichtingen door vuurwerkbedrijven is nooit serieus
verwezenlijken van vergunningsvoorwaarden.
aangepakt.
3.3) Beëindig de praktijk van het zonder meer
Niet opgevolgd. De ADR-transportclassificatie bleef leidend voor
omzetten van de transportclassificatie in een
opslag van vuurwerk. Alleen bij onverpakt vuurwerk werd altijd een
classificatie voor andere doeleinden.
‘opslag’-classificatie van 1.1 toegekend.
3.4) Evalueer de procedure van classificatie.
Niet opgevolgd. Er heeft geen evaluatie van procedures van
classificatie plaatsgevonden.
3.5) Maak een inventarisatie van, en voer een
Niet opgevolgd. Pas na de vuurwerkramp van Enschede heeft dit
gedegen controle uit naar, vuurwerkbedrijven
plaatsgevonden. Toen bleek dat Nederland een groot
en gehanteerde opslagmethoden van soorten
veiligheidsprobleem had met de opslag van vuurwerk. De meest
groot vuurwerkartikelen door een deskundige
schokkende bevindingen van die inventarisatie zijn in 2000 onthouden
instantie.
aan de Tweede Kamer.
Noot. De volgorde van de aanbevelingen hebben wij aangepast ten opzichte van tabel 3.3 in hoofdstuk 3 omdat een nieuwe
volgorde logischer voortvloeit uit onze bevindingen. Aanbevelingen (3a) – (3e) hebben wij omgenummerd naar (3.1) – (3.5).

215

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
6.7.1 Hiaten in afstemming tussen toezichthouders
Een belangrijke aanbeveling over de uitvoeringspraktijk, naar aanleiding van de vuurwerkramp van
Culemborg, was om hiaten in de afstemming tussen, en toezicht door, toezichthoudende instanties
zoveel mogelijk te vermijden. Het was een aanbeveling die de procureur-generaal van het
Gerechtshof in Amsterdam formuleerde, toen duidelijk werd dat verschillende instanties naast elkaar
hadden gewerkt in de aanloop naar de vuurwerkramp van Culemborg.
Bij het formuleren van deze aanbeveling had de procureur-generaal niet voor ogen gehad dat er op
het gebied van professioneel vuurwerk twee stelsels van toezicht naast elkaar functioneerden: het
stelsel gebaseerd op het Reglement gevaarlijke stoffen—met de Rijksverkeersinspectie als
vergunningverlenende en toezichthoudende instantie en de Hinderwet (later: Wet Milieubeheer)
met de gemeentebesturen als vergunningverlenende en toezichthoudende instanties. In het vorige
hoofdstuk hebben wij in detail besproken hoe de ministeries van VenW en VROM in voortdurend
conflict waren met elkaar. Dit conflict ging over het overdragen naar VROM van
verantwoordelijkheid—en het beschikbaar stellen van capaciteit—voor de vergunningverlening en
het toezicht op vuurwerkbedrijven die professioneel vuurwerk bezigden en afleverden.
Het gevolg hiervan was een verkokerde situatie—zelfs nog na de vuurwerkramp van Enschede. De
Rijksverkeersinspectie hield actief toezicht op het vervoer en het ‘bezigen’ van professioneel
vuurwerk tijdens evenementen. Dit toezicht was voornamelijk ‘preventief’ van aard: het betrof
voorlichting en waarschuwingen zonder dat meteen sancties werden verbonden aan overtredingen.
Gemeenten hielden zich voornamelijk bezig met vergunningverlening en toezicht op het gebied van
de opslag van vuurwerk. De Inspectie Milieuhygiëne was tweedelijns toezichthouder op de
gemeentebesturen bij het verstrekken van milieuvergunningen maar vervulde deze taak niet. Er vond
geen afstemming plaats tussen de twee rijksinspecties en met de gemeenten over toezicht op
vuurwerkbedrijven die professioneel vuurwerk bezigden of afleverden. Omdat het ‘zwaar’ vuurwerk
betrof, kwam de externe veiligheid van deze vuurwerkbedrijven in gevaar door het gebrek aan
afstemming.
6.7.2 Verplichtingen bij vergunningverlening: Een kans gemist door de overheid
Het gebrek aan afstemming tussen de rijksinspecties en de gemeenten had belangrijke implicaties
voor een andere aanbeveling over de uitvoeringspraktijk naar aanleiding van de vuurwerkramp van
Culemborg. Dit betrof de aanbeveling om na te gaan welke verplichtingen het verlenen van een
Hinderwetvergunning door de gemeente schept voor zowel bedrijf als gemeente—wanneer zich
problemen zouden voordoen met het verwezenlijken van vergunningsvoorwaarden. Deze
aanbeveling is opgesteld vanuit de veronderstelling dat de opslag van vuurwerk uitsluitend door de
gemeentelijke milieuvergunning werd gereguleerd. Maar, in hoofdstuk 5 hebben wij gezien dat ook
de bezigingsvergunning van de Rijksverkeersinspectie—zij het indirect via de milieuvergunning—
eisen stelde aan de opslag van vuurwerk.
De Rijksverkeersinspectie had administratief kunnen controleren of het professionele vuurwerk,
waarvoor zij een bezigingsvergunning had afgegeven, ook mocht worden opgeslagen volgens de
gemeentelijke milieuvergunning. Maar, door de verkokerde manier van werken hebben de
Rijksverkeersinspectie, de Inspectie Milieuhygiëne en gemeenten geen gegevens gedeeld over de
door hun uitgegeven vergunningen. Hierdoor hebben zij een belangrijke kans gemist om verdachte
praktijken bij de opslag van professioneel vuurwerk op te sporen.

216

| Hoofdstuk 6: Opvolging na Culemborg: Uitvoeringspraktijk
Ook bij het toezicht hebben de Rijksverkeersinspectie en gemeenten het nagelaten om informatie uit
te wisselen. De Rijksverkeersinspectie deelde geen informatie over de opslag en gevarenclassificatie
van (in beslag genomen) professioneel vuurwerk met gemeenten. De Rijksverkeersinspectie deelde
ook geen informatie uit haar broncontroles op locatie van de vuurwerkbedrijven met gemeenten.
Gemeenten deelden geen informatie uit hun toezicht op locatie met de Rijksverkeersinspectie.
Kennelijk vertrouwde de Rijksverkeersinspectie in haar toezichtstaak op het toezicht door
gemeenten. Dit getuigde van een beperkte opvatting over de bescherming die de
bezigingsvergunning zou moeten bieden. Gemeenten hebben niet specifiek gecontroleerd op
professioneel vuurwerk bij vuurwerkbedrijven.
Het afgeven van een Hinderwetvergunning (later: milieuvergunning) door de gemeente en een
bezigingsvergunning en/ of afleververgunning door de Rijksverkeersinspectie schepte natuurlijk ook
verplichtingen voor het vuurwerkbedrijf. Vuurwerkbedrijven hadden zelf de verantwoordelijkheid
om niet in strijd te handelen met de vergunningvoorschriften. Vanaf 1993 was het niet meer
toegestaan om professioneel vuurwerk te bezigen, of ter aflevering voorhanden te hebben, als dat
vuurwerk niet was opgeslagen in een inrichting zonder een passende gemeentelijke Hinderwet- of
milieuvergunning. Bedrijven die professioneel vuurwerk bezigden of afleverden moeten zich bewust
zijn geweest van de verkokerde werkwijze van de overheid.

6.7.3 Praktijk van classificatie en toezicht
De derde en vierde aanbevelingen over de uitvoeringspraktijk, naar aanleiding van de vuurwerkramp
van Culemborg, was om de praktijk van het zonder meer omzetten van de transportclassificatie in
een classificatie voor andere doeleinden te beëindigen. Deze aanbeveling is niet opgevolgd. De ADRtransportclassificatie bleef leidend voor de opslag van vuurwerk. Er was één uitzondering: onverpakt
vuurwerk werd altijd beschouwd als massa-explosief (1.1) wanneer het werd opgeslagen, ongeacht
de oorspronkelijke transportclassificatie.
6.7.4 Inventarisatie van opslagpraktijken
De vijfde en laatste aanbeveling over de uitvoeringspraktijk, naar aanleiding van de vuurwerkramp
van Culemborg, was om een inventarisatie te maken van—en een gedegen controle uit te voeren
naar— vuurwerkbedrijven en gehanteerde opslagmethoden van soorten groot vuurwerkartikelen
door een deskundige instantie. Uit dit hoofdstuk blijkt dat dit nooit is gebeurd.
Pas vlak na de vuurwerkramp van Enschede heeft deze inventarisatie wel plaatsgevonden. De
resultaten ervan zijn nooit volledig in de openbaarheid gebracht. Door de resultaten van
verschillende onderzoeken aan elkaar te verbinden, en een eenvoudige data-analyse uit te voeren,
hebben wij dit voor het eerst systematisch kunnen doen. De resultaten geven een onthutsend beeld
over hoe onveilig de situatie met betrekking tot de opslag van professioneel vuurwerk was, medio
2000.
Veel bedrijven ‘bezigden’ professioneel vuurwerk met een vergunning van de Rijksverkeersinspectie
zonder dat de gemeentelijke milieuvergunning opslag ervan toestond. De Rijksverkeersinspectie had
medio 2000 een bezigingsvergunning had verleend aan iets meer dan een kwart van alle
vuurwerkbedrijven met een milieuvergunning. Het ging daarbij om 63 vuurwerkbedrijven. Bij 87
procent van deze 63 vuurwerkbedrijven stond de milieuvergunning geen opslag toe van
professioneel vuurwerk. Het professionele vuurwerk dat deze bedrijven daadwerkelijk ‘bezigden’,
217

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
was ook veel zwaarder dan toegestaan voor opslag. Het blijkt dat van de zes grootste
vuurwerkbedrijven die in 1999 professioneel vuurwerk bezigden, slechts bij één bedrijf de
aangemelde gevarensubklassen overeenkwamen met de gevarensubklassen die waren toegestaan
voor opslag door de milieuvergunning. De vijf andere vuurwerkbedrijven bezigden professioneel
vuurwerk van een gevarensubklasse die zij volgens de milieuvergunning niet mochten opslaan.
Veel bedrijven sloegen het ‘zware’ professioneel vuurwerk ook daadwerkelijk op in strijd met de
milieuvergunning. Het professionele vuurwerk dat deze bedrijven daadwerkelijk opsloegen, was ook
veel zwaarder dan toegestaan voor opslag. Bij een onderzoek naar 40 vuurwerkbedrijven medio 2000
bleek dat 15 van deze bedrijven professioneel vuurwerk opsloegen. Van deze 15 vuurwerkbedrijven,
hadden 11 bedrijven zwaarder vuurwerk in opslag dan de milieuvergunning toestond. Er waren ook
11 bedrijven die massa-explosief vuurwerk hadden opgeslagen, waarvan er negen in strijd met de
gemeentelijke milieuvergunning.
Dit ‘zware,’ professioneel vuurwerk was ten onrechte aangemerkt op de verpakking als ‘veilig’. Bij 14
van de 15 vuurwerkbedrijven (93 procent) was vrijwel al het aangetroffen professioneel vuurwerk
door de leverancier onterecht geëtiketteerd—en op de verpakking aangemerkt—als
gevarensubklasse 1.4. Van de 11 bedrijven die massa-explosief vuurwerk (1.1) hadden opgeslagen,
hadden 10 bedrijven (91 procent) dit onterecht geëtiketteerd en op de verpakking aangemerkt als
1.4. Gemeentelijke milieuambtenaren en de controleur van bureau Adviseur Milieuvergunningen van
Defensie konden dus aan de verpakking dus niet zien dat er zeer zwaar vuurwerk lag opgeslagen in
strijd met de milieuvergunning.
Veel vuurwerkbedrijven waren te dicht bij woonbebouwing gesitueerd. Er waren veel
vuurwerkbedrijven die medio 2000 een gemeentelijke milieuvergunning hadden gekregen terwijl zij
zich dichter op woonbebouwing bevonden dan destijds werd geadviseerd. Veel vuurwerkbedrijven—
sommige zelfs met een vergunde opslag van meer dan 10.000 kilogram vuurwerk—waren midden in
een woonwijk gelegen.
SE Fireworks, was representatief voor de grotere vuurwerkbedrijven in Nederland die professioneel
vuurwerk bezigden en afleverden. De locatie van SE Fireworks als relatief groot vuurwerkbedrijf in de
dichte nabijheid van woonbebouwing was geenszins uitzonderlijk in Nederland medio 2000. SE
Fireworks bezigde in 1999 tot medio oktober van dat jaar professioneel vuurwerk op 90
evenementen. Het bedrijf had bij de Rijksverkeersinspectie professioneel vuurwerk aangemeld van
‘zware’ gevarensubklassen (1.1 en 1.2) die het volgens de gemeentelijke milieuvergunning niet
mocht opslaan. Na de explosie van SE Fireworks werd er vuurwerk in beslag genomen dat bestemd
was voor het bedrijf. Na tests bleek dit vuurwerk de ‘zware’ gevarensubklassen (1.1, 1.2 en 1.3) te
betreffen. Al het in beslag genomen professioneel vuurwerk was bovendien geëtiketteerd als
gevarensubklassen 1.4G of 1.4S. Hieruit maken wij op dat SE Fireworks tijdens de ramp
hoogstwaarschijnlijk ‘te zwaar’ professioneel vuurwerk had opgeslagen dat: (a) aan de verpakking
niet als zodanig kenbaar was en (b) volgens de gemeentelijke milieuvergunning niet had mogen
worden opgeslagen.

218

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede

DEEL III
LEREN VAN DE VUURWERKRAMP VAN ENSCHEDE

219

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

220

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede

HOOFDSTUK 7
DE VUURWERKRAMP VAN ENSCHEDE

In de vorige hoofdstukken hebben wij onze aandacht gericht op het leren van de vuurwerkramp van
Culemborg op de basis van onderzoek (hoofdstuk 4), beleid, wet- en regelgeving (hoofdstuk 5) en de
uitvoeringspraktijk (hoofdstuk 6). In dit hoofdstuk gaan wij nader in op het leren van evaluaties.
Daarbij richten wij ons op de vuurwerkramp van Enschede en beantwoorden de vraag in hoeverre de
onderzoeken en evaluaties na de vuurwerkramp van Enschede een solide basis hebben gevormd om
te leren van deze ramp.
Wij beschrijven eerst de vuurwerkramp van Enschede en de onderzoeken die plaatsvonden naar
aanleiding van deze ramp. In paragraaf 7.1 beschrijven wij de explosies die plaatsvonden bij SE
Fireworks op 13 mei 2000 en de brandbestrijding door de brandweer. Voor een goed begrip van de
context van de vuurwerkramp en de brandbestrijding belangrijk om enkele belangrijke momenten in
het verloop van de brand en de twee massa-explosies die daarop volgden te beschrijven. Op de
brandbestrijding komen wij in hoofdstuk 9 terug.
Daarna bespreken wij, in paragraaf 7.2, de instelling van de onderzoeken naar de vuurwerkramp.
Daarbij besteden wij aandacht aan de totstandkoming van deze onderzoeken en de
interdepartementale afstemming bij de opdrachtformulering en uitvoering van deze onderzoeken. In
paragraaf 7.3 gaan wij dieper in op de wijze waarop de 14 onderzoeken van de rijksinspecties werden
ontwikkeld en gecoördineerd. In paragraaf 7.4 Gaan wij nader in op een specifiek rapport: dat van
vier rijksinspecties naar de ‘follow-up Culemborg’. Wij besteden daarbij bijzondere aandacht aan de
wijze waarop—en de mate waarin—deze onderzoeken hebben gerapporteerd over lessen uit de
vuurwerkramp van Culemborg. Vervolgens bespreken wij in paragraaf 7.5 het rapport van de
Commissie onderzoek vuurwerkramp. In paragraaf 7.6 gaan wij nader in op de aanbieding van de
onderzoeksrapporten.
Paragraaf 7.7 geeft een overzicht van de aanbevelingen die wij hebben geïdentificeerd uit de
onderzoeksrapporten. Daarbij hebben wij specifiek gekeken naar aanbevelingen die binnen de
reikwijdte van ons onderzoek vallen: onderzoek, beleid, wet- en regelgeving, de uitvoeringspraktijk
en blusinstructies wat betreft vuurwerk. Paragraaf 7.8 behandelt de kabinetsreactie. —en de wijze
waarop het kabinet deze aanbevelingen heeft omgezet in actiepunten. Het hoofdstuk wordt
afgesloten met een samenvatting en conclusie in paragraaf 7.9.

221

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
7.1 De explosies bij SE Fireworks
SE Fireworks, het bedrijf dat op 13 mei 2000 na een vuurwerkbrand explodeerde, was al geruime tijd
gevestigd in de wijk ‘Roombeek’ in Enschede. Het bedrijf was volgens het bestemmingsplan
gesitueerd op een industrieterrein. Dit terrein was gelegen vlak naast een woonwijk. De wijk
Roombeek van de gemeente Enschede kenmerkte zich rond het jaar 2000 door een mix van industrie
en bewoning. De wijk vormde tot de jaren zeventig van de vorige eeuw het hart van de Enschedese
textielindustrie. Nadat de textielindustrie zich grotendeels verplaatste, werden veel fabrieken
gesloopt of kregen een andere bestemming. Zo ontstonden relatief grote gebieden met verlaten
bedrijfsterreinen aan de rand van het centrum. Het bedrijf SE Fireworks was gelegen op een dergelijk
terrein. SE Fireworks grensde aan de machinefabriek Thole en de voormalige textielfabriek De
Bamshoeve. Aan de Roomweg, die grensde aan het industrieterrein, was destijds de brouwerij van
Grolsch gevestigd. De bedrijfsgrens van SE Fireworks was gelegen aan de overkant van de
woonbebouwing aan de Tollensstraat.
Zoals wij in het vorige hoofdstuk beschreven, in paragraaf 6.6, mocht SE Fireworks maximaal 158.500
kilogram vuurwerk van gevarensubklasse 1.4 opslaan. Als SE Fireworks ook vuurwerk van
gevarensubklasse 1.3G. wilde opslaan, dan stond de milieuvergunning hiervan een maximum toe van
2000 kilogram in combinatie met maximaal 136.500 kilogram vuurwerk van gevarensubklassen 1.4G
of 1.4S. In paragraaf 6.6 hebben wij ook uitgebreid beschreven dat op het bedrijfsterrein zeer
waarschijnlijk ‘te zwaar’ professioneel vuurwerk was opgeslagen (van gevarensubklassen 1.1 en 1.2)
waarvoor het geen milieuvergunning had. Bovendien was tenminste een deel van dit te ‘zware’
professioneel vuurwerk onterecht gelabeld als ‘licht’ vuurwerk (gevarensubklassen 1.4G of 1.4S).
Het bedrijfsterrein van SE Fireworks bestond uit een woonhuis, twee loodsen en verschillende
opslag-eenheden. Figuur 7.1 geeft een schematische plattegrond van het bedrijf. Het bedrijfsterrein
zelf bestond uit een centrale binnenruimte met een bunkercomplex bestaande uit 15
compartimenten (C1 t/m C16). Aan de rand binnen het bedrijfsterrein waren bovendien zeven
MAVO-boxen (M1 t/m M7) opgesteld en 16 zeecontainers (E1 t/m E16) geplaatst. Twee van de
zeecontainers (E15 en E16) waren illegaal geplaatst.1 Hun positionering bleek cruciaal in de keten van
gebeurtenissen die leidden tot de twee grote massa-explosies ontwikkeling van de brand en
explosies, zoals gereconstrueerd door het NFI en het Prins Maurits Laboratorium (PML) van TNO.2
Hieronder geven wij kort een beschrijving van deze gebeurtenissen, waarbij wij bij gebeurtenissen
verwijzen de vetgedrukte nummers in figuur 7.2. De omcirkelde nummers 12 en 13 geven een grove
indicatie van de locatie waar zich de massa-explosies voordeden.3

1

2

3

Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Deel A: SE Fireworks, de
overheid, de ramp, p. 489.
Wij baseren de algemene beschrijving van de gebeurtenissen grotendeels op de reconstructies van het NFI,
PML-TNO en de Inspectie voor het Brandweerwezen in samenwerking met het Nibra. Op deze reconstructie
is later commentaar gekomen—met name wat betreft een gedeelte van de tijdlijn van gebeurtenissen in
het rapport van de Inspectie voor het Brandweerwezen en het al dan niet openen van deuren van
opslagbunkers door de brandweer. Dit commentaar hebben wij verwerkt in onze beschrijving. Het ontstaan
van de brand zelf valt buiten de reikwijdte van ons onderzoek. In hoofdstuk 9 gaan wij nader in op de
blusinstructies van de brandweer.
Voor de doelstelling van ons rapport is het niet relevant welke Mavo-box (gebeurtenis 12) of welke
opslagbunker (gebeurtenis 13) als eerste ontplofte, als inleidende explosie voordat enkele milliseconden
later de betreffende massa-explosie plaatsvond.

222

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
Figuur 7.1 Schematische plattegrond van het bedrijfsterrein van SE Fireworks.

13

5

2

1

3

4

11

12
6

9 10
7

8

7.1.1 Eerste respons en explosies
Even na 15.00 uur op 13 mei 2000 kwam er een melding binnen van ontploffend vuurwerk bij de
alarmcentrale van de regionale brandweer.4 Het betrof een brandende werkruimte (C2) aan de rand
van het bunkercomplex dat in de centrale binnenruimte was gelegen (1). Bij aankomst constateerde
de brandweer dat aan beide kanten van deze werkruimte de deuren ontbraken en dat delen van de
gevel op de grond lagen. Op verschillende plekken op het bedrijfsterrein en buiten het terrein waren
kleine branden ontstaan door het uitgeworpen vuurwerk. De gevel van de showroom brandde ook
en boven op de MAVO-boxen was brand te zien. Om 15.13 begon de brandweer met het blussen van
de brand in de werkruimte en de kleinere brandjes; waaronder die op de MAVO-boxen. De
brandweer stond daarbij op slechts enkele meters afstand van het bunkercomplex.5
De brand in de werkruimte werd geblust. Twee minuten nadat de brandweer was begonnen met
blussen, arriveerden de twee eigenaren van SE Fireworks en een medewerker van het bedrijf. Eén
van de aanwezige eigenaren vertelde de brandweer dat er alleen vuurwerk in de subklasse 1.4S en
1.4G lag opgeslagen.6 Op de bunkercompartimenten zelf was alleen een gevarenaanduiding
aangebracht van gevarenklasse 1 (zonder vermelding van de subklasse). Op de witte bestelbusjes
was wel een aanduiding aangebracht van de gevarensubklasse. Deze was 1.4.7 De medewerker wees
de brandweer vervolgens op een mogelijk groot gevaar in het bunkercompartiment (C1) dat naast de
werkruimte was gelegen (2). De brandweer hield vervolgens de gevel van dit bunkercompartiment
nat.

4
5
6

7

Er zijn getuigenverklaringen waarin gesteld wordt dat er al eerder op de dag vuurwerk werd afgestoken.
Dit is te zien op foto’s die fotograaf R. van Willigen maakte van de brandbestrijding op het bedrijfsterrein.
De eigenaar heeft dit verklaard aan het Tolteam. Zie: Proces-verbaal van verhoor politie Twente, regio
Almelo. 25 augustus 2000. Mutatienummer PL0500/00-233590 – 4.
Zie: filmopname van het laden van vuurwerk op het bedrijfsterrein van SE Fireworks in de documentaire
van Robert Fleury, De Waarheid, uitgezonden op 26 februari 2021, 27:04.

223

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Drie minuten later, om 15:18 uur, vroeg een brandweerman om de sleutel van de bunkers. De
eigenaar weigerde deze sleutel te geven, met als reden dat het openen van de deuren van de
bunkercompartimenten veel te gevaarlijk zou zijn. Maar een brandwacht had toch inmiddels, via een
medewerker van SE Fireworks, een sleutel weten te bemachtigen. De brandwacht opende daarmee
de deur van een ander bunkercompartiment (C3). Er was in dit bunkercompartiment geen brand
zichtbaar en men besloot het vuurwerk in dit compartiment nat te houden (3).
Even later, rond 15:21 uur, constateerde de brandweer dat de brand toch nog niet meester was. Een
van de brandweermannen zag namelijk dat aan de zuidzijde van het bunkercomplex witte rook en
vuurwerk vandaan kwam. Dan blijkt bunkercompartiment (C4) in brand te staan (4). Dit
compartiment was, net zoals compartiment C1, naast de werkruimte C2 gelegen—maar dan aan de
zuidzijde. De deur van dit compartiment moet geheel of gedeeltelijk zijn weggebrand. Kennelijk moet
het vuur van de werkruimte op een of andere manier zijn overgeslagen naar C4.
Vlak na het ontstaan van de brand in compartiment C4 rende een van de eigenaren van SE Fireworks
het terrein van SE Fireworks af, direct daarna gevolgd door een medewerker.8 De reden voor deze
vlucht die de medewerker later opgaf in proces-verbaal is dat hij – aan het soort vuurwerk dat op dat
moment de lucht in ging – zag dat bunker C4 in brand stond. De medewerker vertelde dat hij hierin
op dat moment een potentieel groot gevaar zag en het publiek in de Tollensstraat op grotere afstand
wilde hebben (5). Niet alleen bunker C1 (om 15.15 uur), maar ook bunker C4 (om 15.21 uur) werd als
zeer gevaarlijk aangemerkt door een medewerker van SE Fireworks.
Vervolgens gingen om 15:21 uur vijf brandweerlieden het complex weer op.9 Een van de
brandweerlieden probeerde aan de zuidzijde van het bunkercomplex de brand in compartiment C4
te blussen. Door sterk toenemende rook, vlammen en ontploffend vuurwerk moest deze brandwacht
zich verschillende keren terugtrekken tot voor een van de mavo-boxen (M2) om dekking te zoeken
tegen het uitgeworpen vuurwerk (6). De brandwacht had op dat moment nog steeds het gevoel dat
deze brand onder controle was. Maar de vuurwerkuitworp bleef heftig. Bijvoorbeeld, om 15:25 uur
meldde een bewoner dat er ‘bommen’ over Lasondersingel 79 vlogen. Dit adres is hemelsbreed 350
meter verwijderd van het terrein van SE Fireworks.
Rond 15.27 sprak de brandweer opnieuw met een van de eigenaren en met de medewerker. De
brandweer vroeg wat er lag opgeslagen. De eigenaar vertelde dat in de bunkers vuurwerk was
opgeslagen van gevarensubklassen 1.4S en 1.4G.10 Een brandweerman bluste ondertussen op het
binnenterrein bunkercompartiment C4 vanaf de zuidkant (6). Een andere brandweerman klom op
een van de mavo-boxen (7) om de brand in bunkercompartiment C4 te blussen.11
Een minuut later ontdekte de net gearriveerde brandweerploeg van post-Zuid een brand aan de rand
van het terrein van SE Fireworks. Deze brand was hoogstwaarschijnlijk ontstaan door ontploft
vuurwerk van compartiment C4. De brand bevond zich op een lastig bereikbare plek die is ingesloten
tussen twee zeecontainers (E2 en E15) en de betonnen omheining (8) van het terrein van SE
8

9

10

11

Het rapport van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. Januari 2001. Van proactie tot en met
repressie (p. 64) geeft als bron hiervoor aan de foto’s DSC_9069 en DSC_9074 van fotograaf R. van Willigen.
Zie: foto DSC_9077 van fotograaf R. van Willigen genomen om 15:21:13 uur. De brandweer zal dan naar alle
waarschijnlijkheid een nieuwe (offensieve) strategie hebben besproken die zich concentreerde op de
zuidzijde van het bunkercomplex. Dat was ook logisch omdat compartiment C4 daar brandend vuurwerk
uitspuwde. Zie: Dokkum, A. van. 23 juli 2020. Beschouwingen over de vuurwerkramp Enschede – II: Aspecten
van scenario’s.
De eigenaar heeft dit verklaard aan het Tolteam. Zie: Proces-verbaal van verhoor politie Twente, regio
Almelo. 20 mei 2000. Mutatienummer PL0500/00-233590 – 4.
Foto DSC_9098 van fotograaf R. van Willigen genomen om 15:28:33 uur.

224

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
Fireworks.12 De brandweerploeg van post-Zuid probeerde deze brand te benaderen vanaf het
nabijgelegen terrein van bedrijf Thole.13 De ruimte bleek niet direct bereikbaar te zijn voor de
brandweer. Daarom klom een brandwacht (9) op een van de zeecontainers (E1) en bluste vervolgens
de brand tussen containers E2 en E15.
Ondertussen werd er nog steeds vuurwerk uitgeworpen uit bunkercompartiment C4. De brandwacht
controleerde of zijn bluswerk de brand had gedoofd door over te steken (10) naar de aanliggende
zeecontainer (E2). Dat blijkt achteraf een noodlottige beslissing. Zonder dat deze brandwacht het
wist, moet in zeecontainer E2 dan al een brand zijn ontstaan. Tegelijkertijd bluste een andere
brandwacht van post Zuid de brand in bunkercompartiment C4 vanaf een van de MAVO-boxen (M6).
Een collega van de hoofdpost bluste de brand in C4 ook, maar dan vanaf de centrale binnenruimte.
De samenwerking was succesvol: de brand in C4 leek minder te worden.14
Dan, vijf minuten later—om 15.33 uur—slaat het noodlot toe. Zeecontainer E2—waarop zich een van
de brandwachten bevond—bolt op. Veel witte rook ontsnapte aan de bovenkant van de deuren. Dit
duidt op een sterk verhoogde druk binnen de container. Tegelijkertijd was een zwaar geroffel
hoorbaar.15 De bevelvoerder riep onmiddellijk iedereen terug van de mavo-boxen. Binnen een halve
minuut explodeerde zeecontainer E2.16 Een vlamtong van 25 meter (11) ging over de grond richting
de centrale bewaarplaats waar zich het bunkercomplex bevond.17 De brandwacht die zich boven op
de containers bevond, kon niet meer op tijd vluchten en overleed ter plekke.
Binnen een minuut vond er vervolgens een explosie plaats (12) van de naastliggende mavo-boxen
(M6/M7).18 Deze ontploffing werd binnen een fractie van een seconde gevolgd door de ontploffing
van alle overige mavo-boxen. Dit was de eerste massa-explosie (aan de rand van de centrale
bewaarplaats). De explosie van de mavo-boxen had een geschatte kracht van 800 kilogram TNT-

12

13

14

15
16

17

18

In deze “driehoekvormige ruimte” stond volgens het rapport van de Commissie vuurwerkramp Enschede (p.
39) onder meer een aanhangwagen met, wellicht, brandbaar materiaal. Over het al dan niet aanwezig zijn
van een aanhangwagen is later zeer veel discussie ontstaan. Een alternatieve, plausibele verklaring werd
hiermee uitgesloten, namelijk dat een houten vloer van de zeecontainers was doorgebrand door
uitgeworpen vuurwerk afkomstig van bunkercompartiment C4.
Het IBR-rapport “Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met de fatale explosie: van proactie tot en
met repressie” vermeldt dat de brandwacht daarbij waarneemt dat alle zichtbare groene deuren van de
bunkers dicht zijn en bovendien zijn voorzien van stickers met gevarenaanduiding ‘1.4’.
Er kan sprake zijn dat dit gecoördineerd optreden is besproken in een kort overleg dat zou hebben
plaatsgevonden rond 15:20 uur. Op dat moment heeft de brandweer zich waarschijnlijk kort hergroepeerd
na de ontdekking van de brand in bunkercompartiment C4. Zie: Dokkum, A. van. 23 juli 2020.
Beschouwingen over de vuurwerkramp Enschede – II: Aspecten van scenario’s, p. 22.
Zie filmbeelden van Jack Huygens, genomen vanaf het complex De Bamshoeve.
De oorzaak van de explosie is niet met zekerheid vast te stellen. Het IBR-rapport “Onderzoek naar het
brandweeroptreden tot en met de fatale explosie: van proactie tot en met repressie” geeft ontbranding door
opwarming van de zeecontainer ten gevolge van externe brand als meest waarschijnlijke oorzaak voor de
ontploffing van E2.
Aanvankelijk stelde de IBR in haar feitenrelaas van november 2000 dat de steekvlam afkomstig was uit de
richting van E3 – E7. Het NFI-rapport wees zeecontainer E2 aan als oorsprong van de steekvlam.
Het IBR-rapport “Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met de fatale explosie: van proactie tot en
met repressie” stelt dat, meest waarschijnlijk, vuurwerk en materiaal van zeecontainer E2 zich waarschijnlijk
door de deur (en/ of wand) van deze MAVO-box hebben geboord en de inhoud hebben doen ontbranden.
Opmerkelijk is dat zich tussen E2 en MAVO-box M7 een andere container bevond (E1) die niet ontplofte.
Een andere lezing is dat zeecontainer E3 eerst explodeert, gevolgd door een explosiekern bij
bunkercompartiment C15 en daarna gevolgd door een massa-explosie van mavo-boxen M6/M7 (Bas van
den Heuvel, MSNP).

225

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
equivalent.19 Er ontstond een vuurbol van 85 meter doorsnede en een krachtige schokgolf. De
vuurbol van deze eerste massa-explosie omhulde het gehele bunkercomplex van SE Fireworks.20 De
schokgolf deed de deuren van de bunkercompartimenten naar binnen toe openslaan en beschadigde
het in de bunkers opgeslagen vuurwerk. Containers E1 en E2 werden weggeslingerd.
Om 15:35 uur gaf de officier van dienst van de brandweer opdracht dat iedereen zich moest
terugtrekken. Onmiddellijk zochten alle brandweerlieden een zo veilig mogelijke schuilplaats.
Nauwelijks een minuut later volgde een tweede, nog veel krachtiger massa-explosie (13).21 Alle
vijftien bunkercompartimenten ontploften vrijwel gelijktijdig. Sommige containers brandden uit,
andere werden weggeslingerd.22 De vuurbol van deze tweede explosie had een geschatte doorsnee
van 135 meter.23 Het Prins Mauritslaboratorium van TNO schatte de kracht van deze explosie op 4 à
5 ton TNT-equivalent.24 Niet elke schuilplaats bleek veilig genoeg. Naast de eerder omgekomen
brandwacht van de post Zuid kwamen bij de tweede explosie nog eens drie brandweerlieden om het
leven: de bevelvoerder en een brandwacht van de Hoofdpost en de bevelvoerder van de sectie Oost.
7.1.2 Directe gevolgen
Het gebied rond SE Fireworks was in luttele minuten veranderd in een waar oorlogsgebied. Al voor
de explosies vlogen brandende vuurwerkbommen tot 350 meter van het bedrijf op de daken van
gebouwen. De twee explosies en de daaropvolgende vuurzee verwoestten 200 woningen volledig.
Enorme brokstukken van gewapend beton, afkomstig van de ontplofte bunkers, werden vele
honderden meters weggeslingerd. Bewoners die eerder een goed heenkomen hadden gezocht in het
Van Heekpark, op een kilometer afstand, kregen stenen op hun hoofd, die als hagel naar beneden
kwam. In het bredere rampgebied moest later een groot aantal woningen worden afgebroken omdat
zij te zeer waren beschadigd door de kracht van de explosies.
De explosies resulteerden in onmetelijk en onomkeerbaar menselijk leed. Hierboven beschreven wij
dat bij de explosies vier brandweerlieden om het leven kwamen bij de uitoefening van hun beroep.
De explosies maakten ook slachtoffers onder bewoners van de wijk Roombeek. Sommige slachtoffers
vielen door de allesverzengende hitte. Vijf leden van een familie kwamen om, waaronder twee
kinderen. Van enkele slachtoffers zijn geen stoffelijke resten meer teruggevonden. Andere
slachtoffers werden getroffen door (rondvliegend) puin. Ten gevolge van de explosies raakten 947
mensen gewond, waaronder sommigen met ernstige verwondingen in het ziekenhuis moesten
worden opgenomen. Huisartsen die in de buurt woonden leverden eerste hulp. Hulpverleners
werden gealarmeerd. In totaal moesten 527 gewonden behandeld worden. En dan raakten er nog

19

Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Deel A: SE Fireworks, de
overheid, de ramp, p. 486. TNO/ NFI schatte de drukgolf tussen de 405 en 2.140 kg. TNT-equivalent. De
Britse inspectie Health and Safety Executive (HSE) komt op 800 kg. TNT-equivalent.
20
De deuren van bunkercompartimenten C3 en C5 waren toen geopend. Fotograaf R. van Willigen legde dit
vast om 15:33:59 op foto DSC 9099.
21
De locatie waar de massa-explosie is geïnitieerd wordt door het NFI en PML-TNO vastgesteld op
compartiment C11. Enkele milliseconden later zou het gehele bunkercomplex exploderen.
22
De Commissie Oosting stelt dat de massa-explosie van het bunkercomplex plaatsvindt tegelijkertijd met een
explosie van zeecontainers E9 en E10. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De
vuurwerkramp. Deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp, p. 491.
23
Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Deel A: SE Fireworks, de
overheid, de ramp, p. 487.
24
De schatting is gebaseerd op de waargenomen schade. De Britse inspectie Health and Safety Executive
(HSE) komt op een schatting van 4.650 kg. TNT-equivalent.

226

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
1.250 mensen dakloos. Daar bovenop kwamen heel veel mensen die ooggetuige waren geweest van
de gevolgen de explosies. Het directe gevolg was een diep trauma dat bij veel mensen in Enschede
tot op de dag van vandaag wordt gevoeld.
De beelden van de explosies, de branden en de compleet verwoeste woonwijk gingen de wereld
over. De vuurwerkramp van Enschede werd wereldnieuws en cameraploegen vanuit alle delen van
de wereld streken neer bij het gemeentehuis van Enschede. De burgemeester van Enschede stond
centraal in de media, waarmee hij het ‘gezicht’ werd van de onmiddellijke crisisrespons ter plaatse.
Het duurde jaren voordat de wijk werd herbouwd—deels voortbordurend op het bestaande
ontwikkelingsplan, dat eerder had voorzien in het verplaatsen van SE Fireworks naar een veiliger
locatie.

7.1.3 De bestuurlijke crisisstructuur
Het stadhuis van de gemeente Enschede veranderde snel in een crisiscentrum waar de eerste
crisisrespons werd gecoördineerd.25 Op nationaal niveau werd een crisisstructuur ingericht volgens
de toenmalige systematiek. Deze structuur bestond uit een ministerieel beleidsteam (MBT) en een
interdepartementaal beleidsteam (IBT). Beide beleidsteams waren belangrijk voor de coördinatie van
besluitvorming en activiteiten tussen verschillende ministeries. Het MBT bestond uit de betrokken
ministers—die in wisselende samenstelling aanwezig waren bij het overleg—en topambtenaren die
het overleg ondersteunden. De minister van BZK werd de coördinerend bewindspersoon voor de
vuurwerkramp.
Het IBT startte op de middag van 14 mei 2000 in het nationaal crisiscoördinatiecentrum (NCC) van
het ministerie van BZK.26 Dit gremium bestond uit topambtenaren van alle betrokken ministeries die
het MBT voedden met informatie en besluiten voorbereidden ten behoeve van het MBT—met het
oog op interdepartementale coördinatie.27 Het eerste IBT hield zich, vanzelfsprekend, bezig met de
onmiddellijke crisisrespons.28 Dit betrof bijvoorbeeld het inventariseren van het aantal doden, het
functioneren van de (na)zorg aan slachtoffers, vaststelling van de schadeomvang—waaronder te
nemen maatregelen en een financiële tegemoetkoming voor slachtoffers. Ook werd een eerste
inventarisatie besproken van vuurwerkbedrijven in Nederland. Belangrijke andere onderwerpen
waren de informatievoorziening naar de Tweede Kamer en crisiscommunicatie, waaronder het
organiseren van herdenkingsbijeenkomsten.
Gezien de brede reikwijdte van de vuurwerkramp kwamen er zeer veel onderwerpen aan bod in de
opvolgende IBT-vergaderingen. Naast het algemene IBT-overleg werden er daarom op
deelonderwerpen sub-IBT overleggen gestart. Zo was er bijvoorbeeld een IBT-j overleg voor

25

26

27

28

Als onderzoekers hebben wij inzage gehad in alle vertrouwelijke logboeken van, onder meer, de rampenstaf
en meldkamer. Een persoonlijk relaas van de burgemeester, gemeentesecretaris en twee leden van een op
eigen initiatief gearriveerd ‘crisis onderzoeksteam’ is te lezen in: Rosenthal, U., J. Mans, A. van Gils en E.
Muller. 2004. De Vuurwerkramp van Enschede. Bestuurlijke vertellingen. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker.
Sinds 1998 was het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) de rechtsopvolger van
het ministerie van Binnenlandse Zaken (BiZa).
Voorzitter was de directeur-generaal van Openbare Orde en Veiligheid van het ministerie van BZK.
Aanwezig waren verder hoge ambtenaren van het ministerie van BZK (BRB, Voorlichting, Politie, NCC, IBR),
AZ (Kabinet minister-president), Justitie, VWS, VROM, en Financiën. Op deze eerste vergadering was geen
vertegenwoordiger van het ministerie van Verkeer en Waterstaat aanwezig.
Zie: Besluitenlijst interdepartementaal beleidsteam, zondag 14 mei 2000. Den Haag: NCC.

227

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
juridische zaken, een IBT-f overleg voor de financiële afwikkeling van de ramp en een IBT-k voor het
formuleren van een integraal kabinetsstandpunt over de onderzoeken.
Bij al deze overleggen waren ambtenaren betrokken van de verschillende ministeries. Veel van deze
ambtenaren die actief waren in de (ook latere) IBT-subcommissies hadden eerder ook zitting (gehad)
in de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (de CPR). Dit is de commissie die,
zoals bleek uit hoofdstuk 5, na negen jaar onmacht eindelijk een plan ging bespreken voor een
richtlijn voor professioneel vuurwerk. Dat plan was zes weken voor de vuurwerkramp van Enschede
tot stand gekomen. Sommigen van hen waren ook nauw betrokken geweest bij het conflict tussen de
ministeries van VenW en VROM over de verdeling van verantwoordelijkheden ten aanzien van
professioneel vuurwerk (waardoor een vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerp uitbleef). Nu
kwamen zij elkaar weer tegen. Niet om eindelijk een richtlijn te bespreken voor professioneel
vuurwerk, maar om interdepartementaal af te stemmen over een vuurwerkramp van (inter)nationaal
ongekende proporties. Dat zij ook nauw betrokken waren bij de crisisrespons stemt tot nadenken
over de onafhankelijkheid van hun oordeelsvorming.
Vrij snel na de ramp arriveren er allerlei ambtenaren uit Den Haag onaangekondigd in Enschede. Het
gaat dan met name om vertegenwoordigers van het ministerie van VWS. Zij adviseren—op grond van
ervaringen met de Bijlmerramp—om een Informatie en Adviescentrum op te richten. De houding van
deze Haagse ambtelijke vertegenwoordigers roept wrevel op: zo gaan er geluiden op dat ‘Den Haag’
de zaak gaat overnemen.29 Ook de hoofdofficier van Justitie zit dicht op het proces, waardoor al heel
snel de mogelijke strafrechtelijke vervolging van de gemeente Enschede op de achtergrond van de
rampenbestrijding speelt. Ook bestuurlijk is de druk op dat moment hoog—zowel in Den Haag als in
Enschede. Al binnen enkele dagen komen de minister en staatssecretaris van BZK langs. Het blijft
onduidelijk wat zij precies in Enschede hebben gedaan. Zij hebben in ieder geval gesproken met de
burgemeester.30 Een van de leden van het Crisis Onderzoek Team (COT) spreekt bovendien de
minister van Defensie. De minister van Defensie gaf aan dat hij, als het moet, bereid is om af te
treden. Binnen de gemeente was men toen nog niet op de hoogte van de integriteitsproblemen bij
bureau Adviseur Milieuvergunningen (AMV).31

7.2 Instelling van de onderzoeken
Na de vuurwerkramp zijn er zeer veel onderzoeken ingesteld. In deze paragraaf gaan wij (nog) niet
inhoudelijk in op deze onderzoeken, maar beschrijven wij kort het proces dat heeft geleid tot het
instellen van de onderzoeken. Dit is belangrijk omdat het een licht werpt op de onafhankelijkheid
van de onderzoeken en de mate waarin er sprake was van een coördinatie, op rijksniveau, van de
onderzoeken.
29

30

31

Zie: Rosenthal, U., J. Mans, A. van Gils en E. Muller. 2004. De Vuurwerkramp van Enschede. Bestuurlijke
vertellingen. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker, p. 46.
Zie: Rosenthal, U., J. Mans, A. van Gils en E. Muller. 2004. De Vuurwerkramp van Enschede. Bestuurlijke
vertellingen. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker, p. 26. Waarschijnlijk heeft de minister op dat moment
reeds gesproken over een mogelijk aftreden van de burgemeester van Enschede. Dat de minister van BZK
de burgemeester van Enschede onder druk heeft gezet om af te treden staat vast. In een interview
situeerde de burgemeester dit gesprek overigens later dan enkele dagen na de ramp. Zie: documentaire van
Robert Fleury, De Waarheid, uitgezonden op 26 februari 2021. De burgemeester was geenszins van plan om
op te stappen. Het maakt wel duidelijk dat er grote spanning bestonden—al vanaf het begin—wie er
bestuurlijke verantwoordelijkheid zou moeten nemen voor de vuurwerkramp.
Zie: Rosenthal, U., J. Mans, A. van Gils en E. Muller. 2004. De Vuurwerkramp van Enschede. Bestuurlijke
vertellingen. Amsterdam: Uitgeverij Bert Bakker, p. 122.

228

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
Op 15 en 16 mei kwam het ministeriële beleidsteam bij elkaar en sprak over de instelling van een
onafhankelijk onderzoek.32 Ook werd het onderzoek naar het bureauhoofd van AMV van Defensie
aan de orde geweest in verband met integriteitsproblemen. In de brief van het kabinet op 16 mei aan
de Tweede Kamer verwoordde het kabinet deze problemen als “met de functie onverenigbare
nevenactiviteiten (…) waarvan nu niet is gebleken van een verband met de advisering aan het
gemeentebestuur van Enschede.”33

7.2.1 Instelling van onderzoeken door het Openbaar Ministerie
Het Openbaar Ministerie gaf opdracht aan het Nederlands Forensische Instituut (NFI) en het PrinsMaurits Laboratorium van TNO om de plaats en oorzaak van de eerste brand te achterhalen; het
chronologisch verloop en causaal verband tussen de eerste brand en de daaropvolgende
ontwikkeling van branden en explosies te reconstrueren en de kracht van de explosies vast te stellen.
Het gerechtelijk vooronderzoek in opdracht van het Openbaar Ministerie richtte zich daarnaast op de
betrokkenheid van de eigenaren en op de mogelijke betrokkenheid van een onbekende persoon bij
het ontstaan van de brand.34 Een recherchebijstandsteam (het Tolteam) voerde deze onderzoeken
uit. In het grootschalige opsporingsonderzoek (zoals sporenonderzoek, documentenstudie, verhoren
van getuigen en verdachten) probeerde het Tolteam te achterhalen in hoeverre er strafbare feiten
waren gepleegd die aanleiding hadden kunnen geven tot strafvervolging. Het Tolteam splitste
zichzelf weer op in verschillende projecten, die zich onder andere richtten op mogelijke financiële
delicten en milieudelicten.
De belangrijkste invalshoek bij het gerechtelijk vooronderzoek wat betreft de rol van de overheid
richtte zich op (hiaten in) het systeem van vergunningverlening, toezicht en handhaving. Het
onderzoek van het project Milieu van het Tolteam breidde zich al snel uit van de eigenaren en
medewerkers van S.E. Fireworks naar medewerkers van de overheid. De burgemeester, wethouders
en ambtenaren van de dienst Milieubeheer van de gemeente Enschede werden verhoord. Het
project Milieu stuitte daarbij, naar eigen zeggen, op vermoedens van strafbare feiten.35
Toen het Tolteam uiteindelijk stuitte op strafbare feiten door medewerkers van
overheidsorganisaties moest zij stoppen met het onderzoek. Op 17 januari 2001 maakt het Openbaar
Ministerie aan het Tolteam duidelijk dat strafvervolging van ambtenaren niet mogelijk zou zijn.

32

33

34

35

Omdat de verslagen van de vergaderingen van het ministerieel beleidsteam staatsgeheim—confidentieel
zijn – hebben wij gebruik gemaakt van de documenten van de voorbereidende IBT-vergaderingen die niet
deze status hebben.
Brief van de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties aan de voorzitter van de Tweede
Kamer. 16 mei 2000. Kamerstukken TK (2000-01) 27 157, nr. 1.
In de media is later gesuggereerd dat het kabinet via deze brief mede zou hebben opgeroepen tot het
zoeken van een brandstichter bij SE Fireworks. Zie: Mulder, Frank. 2019. ‘Dit is één grote doofpotaffaire.’
Groene Amsterdammer 12 juni 2019. Wanneer wij de brief nauwkeurig lezen, blijkt dat het kabinet niet
heeft uitgesloten dat onbekenden betrokken waren bij het ontstaan van de ramp. Vandaar dat het
Openbaar Ministerie ook een gerechtelijk vooronderzoek was gestart naar de betrokkenheid van een
mogelijke onbekende persoon of onbekende personen. Zie: Brief van de minister van Binnenlandse Zaken
en Koninkrijksrelaties aan de voorzitter van de Tweede Kamer. 16 mei 2000. Kamerstukken TK (2000-01) 27
157, nr. 1, p. 9-10. Van een vooraf bedachte strategie om hiermee de aandacht af te leiden van de
verantwoordelijkheid van de rijksoverheid hebben wij geen aanwijzingen gevonden in de brondocumenten.
Het ging om een medewerker van de gemeente Enschede, waarbij de status van ‘getuige’ veranderde in
‘verdachte’. Dit was op 11 juli 2000. Zie: Bollen, M. 2004. Op zoek naar de onderste steen: Het grootste
rechercheonderzoek uit de Nederlandse politiegeschiedenis. Amsterdam: Bert Bakker, p. 237.

229

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Hierbij verwees het Openbaar Ministerie naar de zogenaamde Pikmeerarresten.36 Deze arresten van
de Hoge Raad maakten het onmogelijk om ambtenaren te vervolgen vanwege hun handelen bij de
uitoefening van een exclusieve overheidstaak. De aandacht van het project Milieu van het Tolteam
ging bovendien uit naar het bureau Adviseur Milieuvergunningen (AMV) van Defensie dat adviseerde
bij de vergunningverlening en toezicht hield. Maar ook hier kon het team Milieu van het Tolteam niet
door-rechercheren. Het team werd erop gewezen dat er al een rijksrecherche-onderzoek liep tegen
twee medewerkers van bureau AMV. Daarop staakte het Tolteam het vooronderzoek naar de rol van
bureau AMV.
In opdracht van het Openbaar ministerie zijn uiteindelijk (minimaal) 7 rapporten geschreven. Deze
rapporten zijn deels verwerkt in het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp—die wij in
paragraaf 7.5 uitgebreider bespreken.

Tabel 7.1: Overzicht van de rapporten over de vuurwerkramp van Enschede in opdracht van het Openbaar Ministerie.
#
1
2
3
4

Titel
Forensisch onderzoek Vuurwerkramp Enschede. December 2000. Kenmerk: PL0500/00233590. Rijswijk: Nederlands Forensisch Instituut.
De explosies bij S.E. Fireworks Deel 1: de kracht van de explosies op basis van
waargenomen schade. December 2000. PML 2000-C120. Rijswijk: PML-TNO.
De explosies bij S.E. Fireworks Deel 2: beoordeling transportclassificatie van in beslag
genomen vuurwerk. December 2000. PML 2000-C121. Rijswijk: PML-TNO.
De explosies bij S.E. Fireworks. Deel 3: Scenario’s. December 2000. PML 2000-C122.
Rijswijk: PML-TNO.

Code
NFI

Aanbevelingen
Nee

PML-1

Nee

PML-2

Nee

PML-3

Nee

5

Classificatie onderzoek evenementenvuurwerk SE Fireworks - Deel 1: inventarisatie
PML-4
Nee
buitenlandse classificatiesystemen. Maart 2001. PML 2001-C28. Rijswijk: PML-TNO.
6 Classificatieonderzoek evenementenvuurwerk SE Fireworks - Deel 2: classificatiePML-5
Nee
experimenten. Maart 2001. PML 2001-C29. Rijswijk: PML-TNO.
7 Classificatieonderzoek evenementenvuurwerk SE Fireworks - Deel 3: analyse en
PML-6
Nee
extrapolatie van classificatieresultaten. Maart 2001. PML 2001-C30. Rijswijk: PML-TNO
Noot. In de tabel hebben wij—in de laatste twee kolommen—opgenomen of het rapport buiten of binnen de reikwijdte valt
van ons onderzoek en—indien binnen de reikwijdte—hoeveel aanbevelingen zijn geformuleerd. Wij lichten dit nader toe in
paragraaf 7.7. Rapporten #1 tot en met #4 zijn (gedeeltelijk) verwerkt in het rapport van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp.

7.2.2 Instelling van de Commissie onderzoek vuurwerkramp (COV)
Op 14 mei 2000, in het eerste IBT-overleg, werd een interne notitie besproken over de vormgeving
van een evaluatieonderzoek. Daaraan werd dus al een dag na de ramp gewerkt. In dit IBT werd
opgemerkt dat er moest worden gestreefd naar één onderzoek, waarbij gebruik kon worden
gemaakt van de expertise van de verschillende inspecties.37 De minister-president wilde een
onafhankelijke commissie instellen. Die onafhankelijk bestond eruit dat de commissie “nietgebonden was door aanwijzingen van ministers en onbevangen moest zijn qua samenstelling, met
waarborgen voor deskundigheid.”38 De onderzochte instanties zelf mochten geen rol hebben bij het
onderzoek. De onderzoeksvraag van de commissie zou twee elementen moeten bevatten: Wat is er

36

37

38

Zie: Bollen, M. 2004. Op zoek naar de onderste steen: Het grootste rechercheonderzoek uit de Nederlandse
politiegeschiedenis. Amsterdam: Bert Bakker, p. 376.
Daarbij werd op dat moment alleen aan de Arbeidsinspectie een wettelijke taak toegeschreven voor het
doen van onderzoek naar de ramp (naast de onderzoeken in opdracht van het Openbaar Ministerie).
Zie: Besluitenlijst interdepartementaal beleidsteam, zondag 14 mei 2000. Den Haag: NCC.

230

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
gebeurd (gebeurtenissen) en hoe er is opgetreden? Ondertussen werd er druk gezocht naar een
potentiële voorzitter en naar kandidaat-leden.
In het MBT van de volgende dag, 15 mei, werd gesproken over het opdrachtgeverschap van de
onderzoekscommissie. Er werd door het IBT voorgesteld om het opdrachtgeverschap van de
onafhankelijke commissie te beleggen bij de gemeente Enschede, de Provincie Overijssel en het
Rijk.39 De reden was dat deze drie bestuurslagen een wettelijk verplichte taak hadden tot evaluatie.
De betrokken ministeries deden het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties een
voorstel voor kandidaten voor een ‘commissie van 7 wijzen.’ Op 16 mei werd in een brief van het
kabinet aan de Tweede Kamer bekend gemaakt dat mr. dr. Marten Oosting, de tweede Nederlandse
ombudsman zou gaan optreden als voorzitter van de commissie.40
De uiteindelijke Commissie onderzoek vuurwerkramp (ook wel genoemd: ‘Commissie-Oosting’), haar
samenstelling en wettelijke taakstelling werd geformaliseerd in het instellingsbesluit Commissie
onderzoek vuurwerkramp dat op 29 mei 2000 werd gepubliceerd.41 Naast mr. dr. Marten Oosting als
voorzitter hadden oud- kamerlid drs. M.B.C. Beckers (GroenLinks) en oud-Kamerlid en oud-minister
van Justitie en Defensie prof. mr. J. de Ruiter (CDA) zitting in de commissie. Daarnaast waren drs. Y.I.
Tümer, ir. M.E.E. Enthoven en prof. dr. T.J.F. Savelkoul lid.42 Projectleider en secretaris was mr.
H.J.I.M. de Rooij.43

7.2.3 Instelling van inspectieonderzoeken
Drie dagen nadat het MBT had gesproken over een onafhankelijke commissie kondigde de Inspectie
Brandweerzorg en Rampenbestrijding (IBR) aan dat het een brief zou schrijven voor de minister van
BZK, waarin de minister de inspecties opdracht zou geven om onderzoek te doen naar de oorzaak en
de bestrijding van de vuurwerkramp van Enschede.44 De minister van BZK was vanaf dat moment
tegelijkertijd coördinerend opdrachtgever van de Commissie onderzoek vuurwerkramp en
opdrachtgever van een groot aantal ‘in huis’ gecoördineerde rijksinspectieonderzoeken—die parallel
aan het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp werden uitgevoerd.
Kennelijk waren de rijksinspecties het niet eens met de conclusie van het interdepartementale
beleidsteam op 14 mei, dat er slechts één onafhankelijk onderzoek zou moeten komen. Binnen
luttele dagen werd er—op het initiatief van de rijksinspecties zelf—het besluit genomen dat, parallel
aan het onderzoek van een onafhankelijke commissie, ook alle rijksinspecties zelfstandig onderzoek

39

40

41

42

43
44

Letselschadeadvocaten uitten de kritiek dat de Commissie onafhankelijker zou zijn geweest als alleen het
rijk opdrachtgever was geweest. Zie: ‘Onafhankelijkheid van commissie betwijfeld’. Trouw, 17 mei 2000.
Eenzelfde geluid geeft een editorial van het Algemeen Dagblad. Zie: Onafhankelijk onderzoek? Algemeen
Dagblad, 16 mei 2000.
Brief van de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties aan de voorzitter van de Tweede
Kamer. 16 mei 2000. Kamerstukken TK (2000-01) 27 157, nr. 1. Oosting was daarvoor hoogleraar
Bestuursrecht en Bestuurskunde geweest aan de Rijksuniversiteit Groningen en onderwijsdecaan van de
Faculteit Bestuurskunde van de Technische Hogeschool Twente.
Besluit tot instelling Commissie onderzoek vuurwerkramp. Staatscourant 29 mei 2000, nr. 103. In het
instellingsbesluit werden de inspecties “limitatief opgesomd.” Dat een lijst van inspecties zou worden
toegevoegd aan het instellingsbesluit van de commissie werd door het IBT voorgelegd aan de Ministerraad.
Zie: verslag projectgroep fireworks (beleidsteam van het ministerie van BZK). 18 mei 2000.
Savelkoul was hoogleraar stralingshygiëne aan de Universiteit Leiden, lid van de raad van bestuur van het
academische VU-ziekenhuis in Amsterdam en lid van de Gezondheidsraad.
Hij had de functie vervuld van plaatsvervangend directeur van de Nationale Ombudsman in Den Haag.
Zie: verslag projectgroep fireworks (beleidsteam van het ministerie van BZK). 18 mei 2000.

231

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
zouden gaan uitvoeren. De inspecties kregen wel de verplichting mee om de commissie te
informeren over hun vorderingen en over de resultaten van hun onderzoek ter beschikking te
stellen.45
Al heel snel, op 23 mei 2000 vond een eerste bijeenkomst plaats van een nieuwe subcommissie van
het interdepartementale beleidsteam: het IBT-inspecties (IBT-i). In de commissie werd overleg
gevoerd over de werkgebieden en de activiteiten van de inspecties.46 De betrokken inspecties waren
op dat moment de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding (IBR), de Inspectie Politie, de
verschillende inspecties van het ministerie VROM, waaronder de Inspectie Milieuhygiëne, de
Rijksverkeersinspectie, de Arbeidsinspectie en de Inspectie Gezondheidszorg. In september 2000
Later kwam daar nog een separaat interdepartementaal beleidsteam-Culemborg (IBT-c) overleg bij
om tussen de departementen het onderzoek naar de opvolging van de vuurwerkramp in Culemborg
af te stemmen.47
Wij kunnen niet anders dan constateren dat, reeds vanaf het allereerste begin, de instelling van de
onderzoeken van de rijksinspecties hoogst problematisch was.
1. De onderzoeken van de rijksinspecties werden geïnitieerd tegen de uitdrukkelijke wens in van
zowel het interdepartementaal- en ministerieel beleidsteam in dat er één onafhankelijke
onderzoekscommissie zou moeten komen. Kennelijk hadden de rijksinspecties de macht om dit
af te dwingen.
2. De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties was niet alleen opdrachtgever van de
Commissie onderzoek vuurwerkramp, maar tegelijkertijd ook opdrachtgever van een groot
aantal ‘in huis’ gecoördineerde (concurrerende) rijksinspectieonderzoeken die parallel aan het
onderzoek van deze onafhankelijke commissie werden uitgevoerd.
3. De onderzoeken van de rijksinspecties waren niet onafhankelijk ten opzichte van hun eigen
ministerie. In tegendeel: de inspectieonderzoeken vielen onder de ministeriële
verantwoordelijkheid. Hierdoor moest de politiek-ambtelijke top van ieder ministerie
goedkeuring moest verlenen aan (de tekst van) het eindrapport, alvorens het in openbaarheid
werd gebracht. Dit opende de weg naar oneigenlijke beïnvloeding.
4. De onderzoeken van de rijksinspecties waren bovendien niet onafhankelijk ten opzichte van het
eigen functioneren. Het waren de rijksinspecties zelf die toezicht hadden moeten houden,
bijvoorbeeld op de veiligheid van inrichtingen (Brandweer), de verleende milieuvergunningen
(Inspectie Milieuhygiëne) en de verleende bezigings- en afleveringsvergunningen (de
Rijksverkeersinspectie). De rijksinspecties moesten, met andere woorden, hun eigen
functioneren evalueren in het kader van de vuurwerkramp van Enschede.
5. In de overleggen van het interdepartementaal beleidsteam zien wij een nauwe betrokkenheid
van ambtenaren die medeverantwoordelijk waren voor (toezicht de uitvoering van) beleid, weten regelgeving op het gebied van vuurwerk voordat de ramp zich voltrok. Ook deze persoonlijke
betrokkenheid van verantwoordelijke functionarissen bij het evalueren van het eigen

45

In het besluit tot instelling van de Commissie onderzoek vuurwerkramp is dit verankerd in artikel 5 lid-1,
waarin wordt gesteld dat “de volgende inspecties een taak [hebben] met betrekking tot de vuurwerkramp”
(waarna de opsomming volgt. In artikel 5 lid-2 wordt vervolgens geregeld “dat deze inspecties de voorzitter
van de Commissie de aanpak en de vorderingen van hun werkzaamheden in het kader van de
vuurwerkramp melden en hem de resultaten van hun werkzaamheden onverwijld ter beschikking stellen.”
46
Verslag en agenda IBT-i. 23 mei 2000.
47
Zie: Notitie van het hoofd van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding aan de IBT-i. 25
september 2000. Voorstel om de inspecties van BZK (IBR), VROM (IMH) en SZW (AI) onderzoek te laten
doen naar Culemborg. Kenmerk IBR2000/89227

232

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
functioneren roept ernstige zorgen op wat betreft de onafhankelijkheid waarmee de
onderzoeken van de rijksinspecties werden ingesteld, gecoördineerd en uitgevoerd.

7.3 Vijftien onderzoeken van acht rijksinspecties
Formeel hebben acht rijksinspecties in het kader van de evaluatie van de vuurwerkramp van
Enschede veertien rapporten geschreven.48 Daarnaast is een gezamenlijk rapport geschreven over de
‘follow-up Culemborg’ door vier rijksinspecties. Tabel 7.2 geeft hiervan een overzicht.
Tabel 7.2: Overzicht van de rapporten over de vuurwerkramp van Enschede van de betrokken rijksinspecties.
#

Titel

Code

Aanbevelingen

Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding (IBR)—ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
1 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Preparatie. Januari 2001. Den Haag: Inspectie
IBR1
Buiten
Brandweerzorg en Rampenbestrijding en Nibra.
reikwijdte
2 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met IBR2
Buiten
de fatale explosie: van proactie tot en met repressie. Januari 2001. Den Haag: Inspectie
reikwijdte
Brandweerzorg en Rampenbestrijding.
3 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Algemene coördinatie van de bestrijding. Januari
IBR3
Buiten
2001. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding.
reikwijdte
4 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek naar de bron- en effectbestrijding.
IBR4
Buiten
Januari 2001. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding en Nibra.
reikwijdte
5 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Analyse van de publieksvoorlichting bij de
IBR5
Buiten
Vuurwerkramp Enschede. Januari 2001. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en
reikwijdte
Rampenbestrijding.
6 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek naar de bevolkingszorg
IBR6
Buiten
Opvang en verzorging; voorzien in primaire levensbehoeften. Januari 2001. Den Haag:
reikwijdte
Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding en Nibra.
7 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek registratie slachtoffers en
IBR7
Buiten
verwanteninformatie: De kaarten geschud en verdeeld. 4 januari 2001. Den Haag:
reikwijdte
Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding.
Rijksverkeersinspectie (RVI)—ministerie van Verkeer en Waterstaat
8 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Rapport Rijksverkeersinspectie naar aanleiding van
de vuurwerkramp te Enschede. 9 januari 2001. Den Haag: Rijksverkeersinspectie.
Arbeidsinspectie (AI)—ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
9 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Rapportage van de Arbeidsinspectie over de
uitgevoerde onderzoeken naar aanleiding van de ramp van 13 mei 2000 te Enschede. 10
januari 2001. Den Haag: Arbeidsinspectie.

RVI

11

AI

30

Inspectie Milieuhygiëne, Inspectie Ruimtelijke Ordening en Inspectie Volkshuisvesting (VROM/ IMH)—ministerie van
Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu
10 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek naar het proces van
VROM 12
vergunningverlening, toezicht en handhaving met betrekking tot VROM-regelgeving,
voorafgaand aan de vuurwerkramp op 13 mei 2000 te Enschede. 10 januari 2001. Den
Haag: Inspecties Ruimtelijke Ordening, Volkshuisvesting en Milieuhygiëne.
11 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek naar de milieubelasting en de
IMH
Buiten
gezondheidsrisico’s tijdens en na de vuurwerkramp op 13 mei 2000 te Enschede. Januari
reikwijdte
2001.Den Haag: Inspectie Milieuhygiëne.
Inspectie Politie (IP)—ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
12 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. ’Een diepe indruk ...’ Een onderzoek naar het
48

IP

Buiten

Op 6 november 2000 bood de minister van BZK het resultaat van de eerste fase van deze onderzoeken aan
in de Tweede Kamer. Dit betrof de reconstructie van de gebeurtenissen. De minister gaf aan dat deze
reconstructie was gebaseerd op in totaal 14 deelreconstructies van acht rijksinspecties. Zie: Brief van de
minister van BZK aan de Tweede Kamer. 6 november 2000. Vuurwerkramp Enschede. Tweede Kamer (20001), 27 157, nr. 11.

233

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
politieoptreden bij de vuurwerkramp in Enschede, 13 mei tot en met 24 mei 2000.
December 2000. De Haag: Inspectie Politie.
Inspectie Gezondheidszorg (IGZ)—ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
13 Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapportage geneeskundige hulpverlening
getroffenen vuurwerkramp Enschede. Januari 2001. Den Haag: Inspectie
Gezondheidszorg.
Alle gezamenlijke inspecties
14 Centraal rapport. Beschrijving uitvoering gezamenlijk onderzoek rijksinspecties.
Conclusies en aanbevelingen. Januari 2001. Den Haag.

reikwijdte

IGZ

Buiten
reikwijdte

n.v.t.

Zie andere
rapporten

Vier inspecties: Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Arbeidsinspectie, Milieuhygiëne en Rijksverkeersinspectie
15 Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapport Follow-up Culemborg. 16 februari 2001.
FU-C
0
Den Haag: Inspecties Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Arbeidsinspectie,
Milieuhygiëne en Rijksverkeersinspectie.
Noot. In de tabel hebben wij—in de laatste twee kolommen—opgenomen of het rapport en dan specifiek de aanbevelingen
buiten of binnen de reikwijdte valt van ons onderzoek en—indien binnen de reikwijdte—hoeveel aanbevelingen zijn
geformuleerd. Wij lichten dit nader toe in paragraaf 7.7.

7.3.1 Afstemming tussen de rijksinspecties bij hun onderzoeken
In paragraaf 7.2 bespraken wij de instelling van de verschillende onderzoeken naar de vuurwerkramp
van Enschede. Dat waren de onderzoeken in opdracht van het Openbaar Ministerie, de onderzoeken
van de rijksinspecties, en het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Men kwam al
snel tot het inzicht dat al deze onderzoeken praktisch onuitvoerbaar zouden worden wanneer
afzonderlijk de betrokken partijen zouden worden bevraagd. In het IBT-i overleg van 23 mei—dat wij
in paragraaf 7.2.3 al bespraken—realiseerde men dat er, naast overlap, ook blinde vlekken konden
ontstaan wanneer de acht afzonderlijke inspecties allerlei onderzoeksvragen formuleerden.49
Het probleem van overlap en blinde vlekken gold ook voor het Openbaar Ministerie en voor de
Commissie onderzoek vuurwerkramp. De Commissie onderzoek vuurwerkramp was bovendien deels
afhankelijk van de inhoudelijke inbreng van de inspecties. Dat was zelfs formeel geregeld in het
instellingsbesluit van de commissie. Daarom namen de secretaris van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp en het Openbaar Ministerie deel aan de IBT-i overleggen, die door de inspecties
waren geïnitieerd.
Een afstemmingsoverleg kan al snel uitmonden in sturing. Dat het werk van de acht inspecties werd
aangestuurd door een coördinerend overleg van ambtenaren was niet uitzonderlijk in die tijd.
Inspectiediensten werden immers aangestuurd door de politiek-ambtelijke top van ministeries vanuit
een strenge interpretatie van de ministeriële verantwoordelijkheid. Die aansturing bood allerlei
mogelijkheden voor (oneigenlijke) beïnvloeding van de inspectieonderzoeken door de ambtelijke top
van ministeries. Dat oneigenlijke beïnvloeding onwenselijk zou zijn vanuit de noodzaak om
onafhankelijkheid lessen te kunnen trekken van rampen leefde niet sterk binnen de politiekambtelijke top. Dat zou pas na de behandeling in de Tweede Kamer, in juni 2001, worden
bevochten—onder meer door de oprichting van een onafhankelijke onderzoeksraad voor de
veiligheid. Hierover rapporteren wij in hoofdstuk 8.
Om de afstemming tussen de acht inspectieonderzoeken ook operationeel te ondersteunen werd in
Enschede het Logistiek Centrum Inspecties (LCI) opgericht. Doel van dit centrum was om de
afstemming in de uitvoering van de inspectieonderzoeken logistiek te faciliteren in de toegang tot de
informatiebronnen. Zo werden alle documenten geïndexeerd en kregen ze een LCI-indexnummer.

49

Verslag en agenda IBT-i. 23 mei 2000.

234

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
Wat een logistiek afstemmingsoverleg werd genoemd, was in werkelijkheid een belangrijk
inhoudelijk besluitvormingsgremium ten behoeve van de vragen en werkwijze van de rijksinspecties.
Dit blijkt al uit de eerste vergadering van het Logistiek Centrum Inspecties, die plaatsvond op 8 juni
2000.50 In deze vergadering werd een ‘plan van aanpak’ vastgesteld voor de inspectieonderzoeken.
Dit plan van aanpak werd al op 9 juni 2000 aangeboden aan de Tweede Kamer.51
Er moesten in het ‘plan van aanpak’ van de rijksinspectieonderzoeken belangrijke knopen worden
doorgehakt wat betreft de inhoud van het onderzoek als het onderzoeksproces.
- Bij de inhoudelijke besluitvorming in het overleg van 8 juni stelde de coördinerende
rijksinspectie (IBR) voor om de inspectieonderzoeken te clusteren aan de hand van specifieke
taakgebieden.52 De matching van clusters met inspecties vond vooral plaats op functionele
kenmerken. De rijksinspecties gingen zich vanaf dat moment exclusief richten op hun specifieke
taakgebied.53 Dit heeft het onderzoek van de rijksinspecties volledig versnipperd.54 De
functionele indeling van de inspectierapporten—ingebakken in het onderzoeksdesign—zou later
sterk bijdragen aan een beeld van versnippering en verkokering binnen de rijksoverheid wat
betreft de regulering van vuurwerk. Hierdoor werden andere processen, zoals het conflict
tussen de ministeries van VenW en VROM aan het oog onttrokken.
- Wat betreft het onderzoeksproces stelde het ‘plan van aanpak’ dat de informatie uit de
inspectieonderzoeken vertrouwelijk zou moeten blijven tot en met publicatie.55 Wel werd
afgesproken dat de Commissie onderzoek vuurwerkramp desgevraagd ‘terstond’ inzage moest
kunnen krijgen in conceptversies en gespreksverslagen van de rijksinspecties.56 In het plan van
aanpak werden ook afspraken gemaakt over het houden van interviews, over een mogelijk
gezamenlijk gebruik van onderzoeksgegevens en was er aandacht voor trauma waarmee
onderzoekers geconfronteerd kunnen worden tijdens interviews.
De toedeling van taakgebieden aan de rijksinspecties in hun onderzoek leidde vanzelfsprekend tot
allerlei afbakeningsproblemen. In het LCI-overleg werd dan ook regelmatig overleg gevoerd over de
50

Opvallend is dat de notulen van de informatiebijeenkomst van de inspecties op 8 juni 2000 verschillende
conceptversies bestaan. Naast kleine tekstuele verschillen zijn er ook verschillen in de opgegeven
aanwezigen (o.a. de aanwezigheid van de Inspectie Milieuhygiëne).
51
Concept verslag informatiebijeenkomst Inspecties 8 juni 2000. Versie van 19-06-00. Brief van de minister
van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties aan de Tweede Kamer over: Plan van aanpak afstemming
rijksinspectie-onderzoeken naar vuurwerkramp in Enschede. 9 juni 2000. Kamerstuk TK 27 157, nr. 3.
52
Deze clustering had de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding ontleend aan een handboek van de
Nederlandse brandweeracademie Nibra. Zie: Hoofdstuk Bestrijding van grootschalige incidenten; algemene
en brandweeraspecten van het boek Bestrijding van grootschalige incidenten, gepubliceerd door Nibra (LCI0196).
53
Waarbij de Arbeidsinspectie buiten de boot viel als hoofdonderzoeker – zo rapporteerde Ernst en Young
later in een evaluatie. Zie: Ernst & Young. 5 juni 2001. Inspectieonderzoeken Vuurwerkramp; Evaluatie
Samenwerkingsproces. Den Haag. Uiteindelijk deed de arbeidsinspectie zelfstandig, en op grond van haar
wettelijke taak, onderzoek naar de ramp en coördineerde haar onderzoeksactiviteiten met de Inspectie
Brandweerzorg en Rampenbestrijding. Hoofdlijnen onderzoeksvoorstel arbeidsinspectie, verstuurd aan
Coordinatieoverleg BZK op 29 mei 2000.
54
Deze versnipperde taakindeling van de rijksinspecties werd door deelnemers van de IBT-i bijeenkomst van 8
juni 2000 als probleem gesignaleerd. Opvallend genoeg was Ernst en Young later, in evaluatie van de
samenwerking tussen de rijksinspecties, juist lovend over de integraliteit van het Logistiek Centrum
Inspecties als overleggremium. Voor ons betekent het dat het LCI-overleggremium niet voorkwam dat de
rijksinspectieonderzoeken zelf versnipperd waren. Zie: Ernst & Young. 17 april 2001. Projectcoördinatie
Vuurwerkramp. Regelen en aansturen van samenwerking. Den Haag.
55
Wel werd voorzien in het aanbieden van een feitenreconstructie in het najaar van 2000.
56
Woorden van gelijke strekking zijn te vinden in het instellingsbesluit Commissie onderzoek vuurwerkramp,
artikel 5 lid 2.

235

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
vraag welke inspectie nu precies welke onderzoeksvraag zou beantwoorden.57 De specifieke
toedeling van verantwoordelijke onderwerpen blijkt zelfs te wisselen over de tijd. Zo werden
sommige onderwerpen verschoven van de Inspectie Milieuhygiëne naar de Rijksverkeersinspectie.
Dat is weinig verbazend, gezien de strijd die werd gevoerd tussen de twee ministeries over de
regulering van vuurwerk. Bovendien verschoof met het wisselen van onderwerpen naar
rijksinspecties ook de verantwoordelijkheid van bewindspersonen voor specifieke onderwerpen. Dit
kan verklaren waarom zelfs in de analysefase, rond september 2000—toen de eerste resultaten naar
voren kwamen—het nog steeds onduidelijk was welk(e) onderzoeksonderwerp(en) moesten worden
toebedeeld aan welke rijksinspectie. Dat kan er volgens ons op duiden dat er een politieke discussie
plaatsvond welke minister verantwoording zou moeten gaan afleggen over welke onderwerpen.58
7.3.3 Externe inhuur en mogelijke dubbelrol van het Nibra
Binnen een overleg van het coördinatieteam van de gemeente Enschede, op 27 juni 2000, werd fikse
kritiek geuit op de planning van de rijksinspectie-onderzoeken en de interviews die daarvoor zouden
worden gehouden.59 De ervaring was dat er ad hoc contact werd gezocht met respondenten, zonder
dat er sprake was van een planning van de interviews.60 Daarnaast beklaagde met name de
commandant van de brandweer van Enschede zich erover dat er, ook ad hoc, allerlei medewerkers
van gemeenten of van het Nibra ingehuurd werden voor het onderzoek. Het Nibra was het
opleidings- en kennisinstituut van de brandweer in Nederland.61
De brandweer van Enschede vond de betrokkenheid van het Nibra bij de onderzoeken van de
Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding (IBR) problematisch. De reden hiervoor was dat het
Nibra verschillende rollen had.62 De eerste rol was die van opleidingsinstituut van de brandweer. In
deze rol had de brandweer het Nibra gevraagd om leer-effecten-onderzoeken te doen. De tweede rol
van het Nibra was die van onderzoeker in de IBR-onderzoeken. De notitie sprak de zorg uit dat
mogelijke belastende bevindingen over het functioneren van de brandweer zich moeilijk zouden
kunnen verhouden tot de rol van Nibra als opleidingsinstituut voor de brandweer. Kortom: de rol van
medewerkers van het Nibra als opleidingsinstituut voor de brandweer verhield zich niet goed met de
onafhankelijkheid van deze medewerkers als onderzoekers.
Een derde punt van aandacht, ook ingebracht door de brandweercommandant van Enschede, betrof
het gebrek aan professionaliteit van de onderzoekers van het Nibra die waren ingehuurd door de
Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. Er werd getwijfeld aan de kwaliteit van de
interviews die het Nibra had gehouden met de brandweermensen die de vuurwerkbrand bij SE

57
58

59

60

61

62

Zie bijvoorbeeld: verslag overleg Logistiek Centrum Inspecties van 7 juli 2000.
Zie bijvoorbeeld: de planning voor een bijeenkomst van het Logistiek Centrum Inspecties van 18 september
2000. Waar de “afstemming cluster” tussen de Inspectie Politie, de Inspectie Brandweerzorg en
Rampenbestrijding en de Inspectie Gezondheidszorg op de agenda stond. Of de brief aan de deelnemers
afstemmingsoverleg inspecties van 18 september 2000. Over de samenhang van de rapportages van de
inspecties.
Zie: Nota van functionaris van BZK aan leden van het Logistiek Centrum Inspecties. 27 juni 2000.
Berichtgeving uit Coördinatieteam Enschede over interviews. Zonder kenmerk.
Als voorbeeld werd een ingehuurde medewerker van het Nibra genoemd die—in opdracht van de Inspectie
Brandweerzorg en Rampenbestrijding—contact zocht met gemeentemedewerkers en inzage wilde in
logboeken met vertrouwelijke informatie.
Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding. Dit werd later het Instituut voor Fysieke
Veiligheid (IFV) en sinds 2022 het Nederlands Instituut voor Publieke Veiligheid (NIPV).
Zie ook: Nota van functionaris van BZK aan de projectdirecteur vuurwerkramp van de rijksoverheid. 27 juni
2000. Sitrap dinsdag 27 juni. Zonder kenmerk.

236

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
Fireworks hadden bestreden.63 De commandant had gesteld dat de brandweermensen van Enschede
zich zeer goed hadden voorbereid—met behulp van raadslieden—en vervolgens werden
geïnterviewd door “tweederangs” onderzoekers.64 Dit zou zich hebben gemanifesteerd door het
stellen van zeer algemene, open en onvoorbereide vragen door de Nibra-onderzoekers.
Een kritische LCI-notitie over het overleg werd uiteindelijk besproken in een IBT-i overleg van
maandag 3 juli 2000. In dat overleg werd formeel geredeneerd dat de Nibra onderzoekers werkzaam
waren als inspecteur van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding, maar dat zij vanuit een
eigen verantwoordelijkheid hun taken binnen de IBR-onderzoek vervulden las ingehuurde externe
onderzoekers. Vervolgens stelde het IBT-i vast dat de Nibra-medewerkers—als extern ingehuurde
onderzoekers—weer direct waren aangesteld als inspecteur van de Inspectie Brandweerzorg en
Rampenbestrijding.65 Of dit een afdoende oplossing was voor de gepercipieerde dubbelrol van de
Nibra-onderzoekers is maar de vraag. Over de vermeende gebrekkige kwaliteit van de Nibraonderzoekers werd in het IBT-i niet meer gesproken.

7.3.4 Overige onderzoeken in opdracht van ministeries
De rijksoverheid heeft opdracht gegeven voor meer onderzoeksrapporten dan de 14 rapporten van
de rijksinspectie-onderzoeken. Het betreffen onderzoeken die voor ons een zeer waardevolle bron
van informatie bleken ten behoeve van hoofdstuk 6:
a. Drie onderzoeken van de Inspectie Milieuhygiëne over de veiligheidssituatie van de opslag van
vuurwerk bij vuurwerkbedrijven in Nederland en de opslag van munitie op terreinen van het
ministerie van Defensie:
1. Het rapport van juli 2000 over de inventarisatie bij 271 vuurwerkbedrijven van de verleende
vergunningen en de locatie van de bedrijven. Dit rapport en de bijlage ervan vormden een
belangrijke bron voor onze beschrijving van de veiligheidssituatie in Nederland in paragraaf
6.5.66
2. Het rapport van december 2000 over de classificatie van het opgeslagen vuurwerk bij de 46
“meest risicovolle” vuurwerkbedrijven in Nederland. Dit rapport vormde een belangrijke bron
bij onze beschrijving van de opslagpraktijk van ‘te zwaar’ vuurwerk bij Nederlandse
vuurwerkbedrijven in paragraaf 6.5.2.67

63

64

65

66

67

Eerder had de politie al tien interviews gehouden met brandweermensen die waren betrokken bij de
brandbestrijding. De tien verslagen van deze interviews zijn nooit in de archieven van de vuurwerkramp
terecht gekomen, tot ze in een onderzoek van de rijksrecherche opdoken. Althans, dat stelden de
rechercheurs van de rijksrecherche op geheime bandopnames dat het televisieprogramma KRO Brandpunt
uitzond op 20 november 2011. Zie: Lier, H. van. Nieuw onderzoek vuurwerkramp bepleit: was brandweer
schuldig? Algemeen Dagblad. 20 november 2011.
Zie ook: Nota van functionaris van BZK aan de projectdirecteur vuurwerkramp van de rijksoverheid. 27 juni
2000. Sitrap dinsdag 27 juni. Zonder kenmerk.
Nibra had nog steeds een wettelijke opleidings- en kennisfunctie voor de brandweer. Daardoor konden
medewerkers van de Nibra nog steeds een belangenconflict ervaren tussen de rollen van Nibra als opleider
en Nibra als onderzoeker.
Rapport Inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland. Den Haag: Inspectie Milieuhygiëne i.s.m.
Inspectie Ruimtelijke ordening. 14 juli 2000.
Zie: Inspectie Milieuhygiëne. 12 december 2000. Project classificatie vuurwerk: Tussenrapportage fase 3:
Resultaten bureau-classificatie. Bijlage bij intern memo van Rijksverkeersinspectie. 17 januari 2001.
Tussenrapportage fase 3 Classificatie Vuurwerk. Kenmerk: G/V-01/000910.

237

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
3. Het rapport van december 2000 over de inventarisatie van externe veiligheid van
munitieopslag op defensieterreinen die wij beschreven in paragraaf 6.5.4.68
b. Een onderzoek van de Inspectie Milieuhygiëne-Oost naar vergunningverlening aan SE Fireworks.
Het rapport van de Inspectie Milieuhygiëne-Oost problematiseerde het bestaan van twee parallelle,
juridische regimes van vergunningverlening en toezicht op professioneel vuurwerk.69
c. Twee onderzoeken in opdracht van het ministerie van Defensie.70 Deze drie onderzoeken vallen
strikt genomen niet onder onderzoek door rijksinspecties omdat het ministerie van Defensie geen
eigen inspectiedienst had. Deze onderzoeken vormden een belangrijke bron bij onze beschrijving van
kwetsbare toezichtpraktijk door bureau AMV in paragraaf 6.4.1.
1. Een intern onderzoek door een voormalig schout-bij-nacht naar het functioneren van bureau
AMV. Twee rapporten verschenen in juni 2000.71
2. Een extern onderzoek van bureau STUVEX naar de kwaliteit van de adviezen van Bureau AMV
bij een steekproef van 10 procent van de vuurwerkbedrijven uit de periode 1999-2000.72
De resultaten van de twee onderzoeken naar bureau AMV kwamen pas in de openbaarheid op 15
januari 2001 toen de brief van de minister van Defensie aan de Tweede Kamer over het functioneren
van bureau Adviseur Milieuvergunningen werd gepubliceerd.73

7.4 De ‘follow-up Culemborg’ door de rijksinspecties
Naast de veertien afzonderlijke inspectieonderzoeken naar de vuurwerkramp van Enschede was er
nog één onderzoek dat vier rijksinspecties gezamenlijk hadden verricht.74 Dat onderzoek ging over
het lerend vermogen van de overheid na de vuurwerkramp van Culemborg. In dit rapport hebben wij
dezelfde vraag gesteld, maar dan 23 jaar later en vanuit een onafhankelijke positie. Daarom is het

68

Zie: Inspectie Milieuhygiëne Zuid. 1 december 2000. Inventarisatie externe veiligheid rond munitieopslagen
van het ministerie van Defensie. Zonder kenmerk.
69
Rapport Inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland. Den Haag: Inspectie Milieuhygiëne i.s.m.
Inspectie Ruimtelijke ordening. 14 juli 2000.
70
De onderzoeken van Booij naar functioneren van bureau AMV zijn uitgevoerd in opdracht van
plaatsvervangend secretaris-generaal van het ministerie van Defensie. Wie opdracht heeft gegeven voor
het onderzoek van STUVEX hebben wij niet kunnen achterhalen, maar het ligt in de rede dat de
plaatsvervangend secretaris-generaal ook hiertoe opdracht gaf. In de concept-notulen van een LCI-overleg
van 8 juni 2000 werd gemeld dat de Inspectie Milieuhygiëne dossieronderzoek zou gaan uitvoeren naar
zogenoemde “Milan-dossiers” van de periode tussen 1 januari 1990 en juni 2000. Dat onderzoek is er--naar
ons beste weten—nooit gekomen.
71
Zie: Booij, J. 13 juni 2000. Onderzoek Bureau Adviseur Milieuvergunningen (BAM). Geen kenmerk. Rapport
op verzoek van de plaatsvervangend secretaris-generaal van Defensie. En zie ook: Booij, J. 27 juni 2000.
Rapportage (vervolg-)onderzoek Bureau Adviseur Milieuvergunningen. Geen kenmerk. Vervolgrapport
gebaseerd op drie interviews van medewerkers van bureau AMV.
72
Harmanny, A. Van Gelder, P. Beoordeling Bureau AMV. I.o.v. het Ministerie van Defensie. 8 januari 2001.
Referentie: VB 00/0579. Kontich: Stuvex N.V.
73
Zie: Brief van de minister van Defensie aan de Tweede Kamer. 6 november 2000. Vuurwerkramp Enschede.
Tweede Kamer (200-01), 27 157, nr. 16.
74
Het is overigens interessant dat de inspecties spreken van een gezamenlijk inspectieonderzoek.
Brondocumenten van het ministerie van IenW laten namelijk zien dat het onderzoek destijds niet was
belegd bij de Rijksverkeersinspectie was (zoals op de kaft staat vermeld), maar dat het was ondergebracht
bij een beleidsafdeling van het ministerie van VenW zelf. Iedereen vanuit dat ministerie kon input leveren
ten behoeve van de follow-op van Culemborg.

238

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
buitengewoon interessant, en relevant, om uitgebreid aandacht aan het ‘follow-up Culemborg’
rapport te besteden.

7.4.1 Aanleiding voor het ‘follow-up’ Culemborg onderzoek
Waarom werd er na de dertien onderzoeken van de rijksinspecties nog een veertiende onderzoek
gestart naar de ‘follow-up Culemborg’? Een algemene aanleiding was dat, kort na de vuurwerkramp
van Enschede, de vraag opkwam of de vuurwerkramp van Enschede niet voorkomen had kunnen
worden. Als dat het geval was, dan kwam de politieke verantwoording plotseling in de schijnwerpers
te staan. Dan hadden gedupeerden mogelijk een sterke zaak in civielrechtelijke processen tegen de
staat. Het was dus uiterst belangrijk dat de rijksoverheid een antwoord had op deze vraag. Het leren
van de ramp stond niet centraal.
Er is ook een veel specifiekere aanleiding voor het initiatief van de rijksinspecties om een onderzoek
te starten naar de ‘follow-up Culemborg’. De vuurwerkramp van Culemborg was vanzelfsprekend ook
de Commissie onderzoek vuurwerkramp niet ontgaan.75 Begin oktober 2000 was de Commissie
onderzoek vuurwerkramp overgegaan tot het interviewen van functionarissen over de opvolging van
de vuurwerkramp van Culemborg.76 Dat de Commissie onderzoek vuurwerkramp onderzoek deed
naar de ‘follow-up Culemborg’ kreeg de aandacht van betrokken rijksinspecties. Zij hadden
informatieverzoeken gekregen van deze commissie over de ‘follow-up.’
In een werkoverleg van 12 oktober, op het kantoor van het Logistiek Centrum Inspecties in Enschede,
stelden vertegenwoordigers van vier inspecties dat de inspecties niet konden volstaan met
aanleveren van feitenmateriaal over de ramp in Culemborg aan de Commissie onderzoek
vuurwerkramp.77 De vertegenwoordigers van deze inspecties vonden het wenselijk dat zij zelf ook
een analyse zouden maken met globale conclusies. Dan kon—aldus de vertegenwoordigers van de
rijksinspecties—"voor een (nog) onafhankelijker oordeel”—worden verwezen naar de Commissie
onderzoek vuurwerkramp.78 Het is duidelijk dat de inspecties niet voldoende vertrouwen hadden in
het oordeel van de Commissie onderzoek vuurwerkramp over de ‘follow-up Culemborg.’ De
rijksinspecties wilden het initiatief (deels) terugnemen—met als gevolg dat er een nieuw, parallel
inspectieonderzoek werd gestart dat concurreerde met het onderzoek van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp. Het laat duidelijk zien dat de Commissie onderzoek vuurwerkramp te maken kreeg
met bewust ingezette, parallelle onderzoekprocessen vanuit de rijksinspecties.

75

76

77

78

Het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp bespreken wij meer uitgebreid in paragraaf 7.5.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp.
28 februari 2001, hoofdstuk 5 (p. 357-392).
Wij hebben interviewverslagen ingezien van de Commissie onderzoek vuurwerkramp die gingen over de
vuurwerkramp van Culemborg en gedateerd waren begin oktober.
Zie: Verslag bijeenkomst Logistiek Centrum Inspecties. 12 oktober 2000. Het gaat om een “post Culemborg
overleg”. Aanwezig waren vertegenwoordigers van de inspecties Milieuhygiëne (VROM), Brandweerzorg en
Rampenbestrijding (BZK), de Arbeidsinspectie (SZW) en de Rijksverkeersinspectie (VenW). Het onderwerp
van het overleg was geformuleerd als een probleemstelling: “Wat is er gebeurd met de ervaringen uit
onderzoeken die zijn gedaan naar aanleiding van de explosie van een vuurwerkopslagplaats in Culemborg
op 14 februari 1991.”
Zie: Verslag bijeenkomst Logistiek Centrum Inspecties, 12 oktober 2000: actiepunten en werkafspraken.

239

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
7.4.2 Afstemming en uitvoering van de ‘follow-up Culemborg’’
De vier inspecties besloten dus in het najaar van 2000 om proactief een eigen onderzoeksproces in te
richten—met een eigen reconstructie van gebeurtenissen, met een eigen documentenanalyse en
zelfs met eigen interviews—dat plaatsvond naast het onderzoek van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp. De vertegenwoordigers van de inspecties realiseerden zich dat hun verhouding tot
het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp de nodige vragen zou kunnen oproepen
over hun neutraliteit en onafhankelijkheid.79 Interessant is dat bij het werkoverleg geen
vertegenwoordigers aanwezig zijn van de ministeries van Defensie of van Justitie—ook al realiseren
de deelnemers aan het werkoverleg dat deze ministeries wel betrokken zijn (zoals in de notulen is
vastgelegd). Het tijdschema is ambitieus. Volgens planning moet het rapport al eind november zijn
opgeleverd.80
Op 23 oktober 2000 werd het gezamenlijke onderzoek van de vier rijksinspecties genoemd in een
maandelijkse voortgangsrapportage over de vuurwerkramp.81 Maar, de Tweede Kamer werd hierin
voorgespiegeld dat het onderzoek een zeer beperkte reikwijdte zou hebben—namelijk alleen de
opvolging van de notitie van de afdeling Preventie, Preparatie en Repressie (PPR) van de brandweer
aan de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen. De Tweede Kamer dacht dat het
een klein onderzoekje betrof en kon niet weten dat het, in plaats daarvan, juist ging om een breed
‘follow-up’ onderzoek naar de opvolging van de vuurwerkramp van Culemborg binnen de brede
rijksoverheid.
Op 30 oktober 2000 werd een eerste ‘plan van aanpak’ mondeling besproken. De onderzoekers
gingen aan de slag met een documentenanalyse, zij maakten een chronologische reconstructie van
gebeurtenissen, namen interviews af, deden een analyse en trokken conclusies. In deze uitvoering
van het onderzoek wordt het ministerie van Defensie niet meegenomen. In het eindrapport meldden
de onderzoekers uiteindelijk dat “het niet opportuun [bleek] om op grond van interviews en
bestudering van documenten een aparte onderzoekslijn voor dit ministerie uit te werken.”82 De
Tweede Kamer werd over het follow-up Culemborg onderzoek van de inspecties—opmerkelijk
genoeg—nader geïnformeerd door de minister van Justitie.83

79

80

81

82

83

In de notulen van het werkoverleg van 12 oktober staat namelijk vermeld: “de verwoording van de
conclusies is subtiel. Uit de COV-rapportage mag niet blijken dat de inspecties in hun rapportages de
departementen hebben ontzien.” Zie: Verslag bijeenkomst Logistiek Centrum Inspecties, 12 oktober 2000,
over actiepunten en werkafspraken.
In de brondocumenten die ons ter beschikking zijn gesteld hebben wij geen document of verwijzing
gevonden naar een opdrachtgever voor dit onderzoek. Gegeven de latere directe bemoeienis van
secretarissen-generaal bij de bevindingen en conclusies van het onderzoek moet dit tenminste op het
allerhoogste ambtelijke niveau zijn geweest.
Zie: Kamerstuk Tweede Kamer (2000-01), 27 157, nr. 10, p. 8. In de maandelijkse voortgangsrapportage
staat: “Na het ernstige incident bij de vuurwerkfabriek in Culemborg in 1991 is door het Ministerie van
Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties een op basis van nader onderzoek geschreven notitie aan de
interdepartementale Commissie Preventie van Rampen gezonden. Teneinde te bezien wat met die
bevindingen is gedaan, zal door de vier betrokken inspecties (Brandweerzorg en Rampenbestrijding,
Milieuhygiëne, Arbeidsinspectie en Rijksverkeersinspectie) een gezamenlijke rapportage, aanvullend op de
onderscheiden clusters, worden opgesteld.”
Zie: Inspecties Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Arbeidsinspectie, Milieuhygiëne en de
Rijksverkeersinspectie. 16 februari 2001. Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapport follow-up
Culemborg. Kenmerk: geen.
Het ministerie van Justitie had helemaal geen bemoeienis met het onderzoek ‘follow-up Culemborg’ van de
vier betrokken rijksinspecties. De Tweede Kamer werd uiteindelijk geïnformeerd over het rapport bij de
beantwoording van vragen van Kamerleden Mosterd en Van der Camp (beiden CDA), zie: Handelingen

240

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
Het inspectieonderzoek naar de follow-up van de vuurwerkramp in Culemborg liep uiteindelijk flinke
vertraging op. De inspectieonderzoekers merkten dat veel van de betrokkenen die zij wilden
bevragen inmiddels waren geïnterviewd door de Commissie onderzoek vuurwerkramp. In plaats van
dat de inspecties de Commissie van informatie voorzagen, gebeurde het nu andersom.84 Interessant
genoeg liggen dus dezelfde interviewverslagen ten grondslag aan het rapport van de rijksinspecties
over de ‘follow-up Culemborg’ als aan het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Het
laat nogmaals zien dat de inspecties en de Commissie onderzoek vuurwerkramp veel
bronnenmateriaal met elkaar deelden.

7.4.3 Inhoud van het rapport ‘follow-up Culemborg’
Het rapport ‘follow-up Culemborg’ van de vier inspecties kwam uit op 16 februari 2001.85 Het rapport
stelde de vragen “welke conclusies en aanbevelingen [zijn] indertijd getrokken naar aanleiding van
het ongeval te Culemborg? [Zijn] deze ook bij de verantwoordelijke beleidsdepartementen
terechtgekomen? Wat is [er] gedaan met de conclusies en aanbevelingen?” Het rapport was
opgesplitst in een aantal “onderzoekslijnen” die elk een ministerie betroffen: VROM, BZK, SZW,
VenW, Justitie (inclusief OM) en Defensie.86 Daarnaast werden de Commissie Preventie van Rampen
door gevaarlijke stoffen (CPR) en PML-TNO besproken als “overige betrokken organisaties”. Voor elk
ministerie afzonderlijk werden de verantwoordelijkheden van betrokken organisaties geschetst, werd
een feitenrelaas gepresenteerd en werden er analyses uitgevoerd.
Het rapport deed geen aanbevelingen maar trok enkele hoofdconclusies. De hoofdconclusies komen
erop neer dat—na de vuurwerkramp van Culemborg—verkokerde ministeries te weinig met elkaar
communiceerden en te weinig prioriteit hadden gehecht aan de problematiek van vuurwerk in relatie
tot externe veiligheid. Hierdoor had—na de vuurwerkramp in Culemborg—de CPR geen richtlijnen
ontwikkeld of aangepast en hadden de ministeries het toezicht niet geïntensiveerd naar aanleiding
Onze eigen reconstructie hebben wij gepresenteerd in hoofdstukken 3 tot en met 6. Onze
hoofdconclusies over de ‘follow-up Culemborg’ zijn geheel anders dan gepresenteerd in het
gezamenlijke rapport van de vier rijksinspecties. Om meer inzicht te krijgen in de specifieke
reconstructie door de vier rijksinspecties, plaatsen wij hieronder onze belangrijkste kritische
kanttekeningen bij het ‘follow-up Culemborg’ rapport van de vier rijksinspecties.87 Wij maken daarbij
gebruik van onze bevindingen uit hoofdstukken 3 tot en met 6.

84

85

86

87

Tweede Kamer (2000-01) 523, 16 januari 2001. De Kamerleden stelden vragen omdat inmiddels bekend was
geworden dat de minister van Justitie, destijds in 1991, geen opvolging had gegeven aan de alarmerende
brief van de procureur-generaal. Zie hoofdstuk 3 van ons rapport voor een uitgebreide beschrijving van de
wijze waarop de ministeries werden geïnformeerd over de vuurwerkramp van Culemborg.
Op 26 januari 2001 stuurde de hoofdinspecteur van de inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding (IBR)
een brief aan de Commissie onderzoek vuurwerkramp waaruit blijkt dat de inspecties gebruik maakten van
interviewverslagen die de Commissie onderzoek vuurwerkramp ter beschikking hadt gesteld aan de
inspecties. Zie: Brief van de hoofdinspecteur van de Brandweerzorg en Rampenbestrijding (IBR) aan de
voorzitter van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. 26 januari 2001. Incident in Culemborg. Kenmerk:
IBR2001/53648.
Inspecties Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Arbeidsinspectie, Milieuhygiëne en de
Rijksverkeersinspectie. 16 februari 2001. Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapport Follow-up
Culemborg. Den Haag.
Zoals hiervoor al bleek, waren de ministeries van Justitie en Defensie niet betrokken bij het onderzoek,
maar deden de vier andere ministeries wel uitspraken over het functioneren van deze ministeries.
Het is in het kader van onze evaluatie ondoenlijk om een uitputtend overzicht te maken van alle
inconsistenties tussen onze analyse en die van de rijksinspecties (inclusief de overige veertien rapporten).

241

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
1. Onterechte nadruk op verkokering binnen de rijksdienst
In het rapport werden alle ministeries en de CPR afzonderlijk behandeld. Dit ‘opknippen’ vanuit
taakopdrachten creëerde een beeld van een verkokerde overheid. De conclusie van het rapport was
dan ook dat er onvoldoende communicatie zou hebben plaatsgevonden binnen de rijksoverheid
tussen de ministeries met een ‘eigen positie’. Deze conclusie was onjuist en creëerde een verkeerde
verklaring voor het feit dat de ministeries geen lessen trokken uit de vuurwerkramp van Culemborg.
Wij hebben een andere verklaring geboden voor het feit dat de ministeries geen lessen trokken uit
de vuurwerkramp van Culemborg. Deze verklaring is niet naar voren gekomen in het rapport ‘followup Culemborg’ van de rijksinspecties
Wij hebben in hoofdstuk 5 laten zien dat er sprake was van een voortdurend conflict tussen de
ministeries van VenW en VROM over de verantwoordelijkheid voor het reguleren van professioneel
vuurwerk. Dit conflict heeft allerlei leerprocessen in de weg gestaan. Het ministerie van Justitie nam
haar verantwoordelijkheid toen de erkenningsregeling te veel autonomie leek te geven aan de
vuurwerkbranche. Er was dus helemaal geen sprake van verkokering, maar van conflict. Dit conflict
werd niet genoemd in het rapport van de rijksinspecties.
De verkokering trad niet op tussen de ministeries, maar tussen de gemeentelijke milieudiensten en
de Rijksverkeersinspectie. Op rijksniveau werd een kans gemist om de afgegeven vergunningen voor
professioneel vuurwerk door de Rijksverkeersinspectie te vergelijken met de gemeentelijke
milieuvergunningen. Dat werd veroorzaakt door het niet adequate tweedelijnstoezicht van de
Inspectie Milieuhygiëne op gemeenten en het conflict tussen de ministeries van VenW (waaronder
de Rijksverkeersinspectie viel) en VROM (waaronder de Inspectie Milieuhygiëne viel). De
problematiek van de parallelle vergunningverlening, die wij beschreven in hoofdstuk 5, werd niet
genoemd in het rapport van de rijksinspecties. Ook de toezichtproblematiek die hieruit volgde, en wij
beschreven in hoofdstuk 6, kwam in het rapport van de rijksinspecties niet aan de orde.
Ook beschrijft het rapport ‘follow-up Culemborg’ de CPR als een relatief geïsoleerd overlegorgaan.
Ook dit beeld is onjuist, zoals wij hebben gezien in hoofdstuk 5. Er werd in het rapport verhuld dat de
ambtenaren die met regelmaat overleg voerden binnen de CPR binnen hun eigen ministeries de
verantwoordelijke functionarissen waren die over beleid, wet- en regelgeving op het gebied van de
veiligheid van gevaarlijke stoffen gingen. Het waren in veel gevallen juist de ambtenaren die de
vuurwerkramp van Culemborg binnen hun ministerie hadden opgepakt. De CPR als
interdepartementaal orgaan had dus wel degelijk slagvaardig kunnen opereren, zoals bijvoorbeeld de
richtlijnen op het gebied van LPG illustreren.
2. Onterecht beeld van lage prioriteit
Het rapport ‘follow-up Culemborg’ stelde dat er sprake was van een gebrek aan prioriteit voor het
onderwerp vuurwerk in relatie tot veiligheid. Ook dit beeld is onjuist. In hoofdstuk 3 hebben wij laten
zien dat het Openbaar Ministerie, het ministerie van Justitie en de ministeries van BiZa en SZW de
vuurwerkramp van Culemborg serieus namen en aandacht hieraan schonken binnen hun organisatie.
Sterker nog, wij hebben in hoofdstuk 5 beschreven dat het probleem van de verantwoordelijkheid
voor professioneel vuurwerk eind jaren ’80 tot 1995 een blokkade vormde voor de overgang van de

Daarom geven wij in deze paragraaf specifiek voor het rapport ‘follow-up Culemborg’ een overzicht van de
belangrijkste verschillen.

242

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
Wet gevaarlijke stoffen (Wgs) naar de Wet vervoer gevaarlijke stoffen (Wvgs). Hoezo zou er sprake
zijn van een gebrek aan prioriteit, wanneer professioneel vuurwerk de blokkade vormde van één van
de belangrijkste wetsherzieningen van het ministerie van VenW? Voor het ministerie van VROM had
het de allerhoogste prioriteit om geen verantwoordelijkheden te hoeven dragen voor de regulering
van professioneel vuurwerk.
Het rapport ‘follow-up Culemborg’ stelde bovendien dat het voortdurende uitstellen binnen de CPR
van het aanleveren van belangrijke informatie over besluiten en procedures door het ministerie van
VROM een indicatie was van een gebrek aan prioriteit. Onze reconstructie in hoofdstuk 5 laat het
tegenovergestelde zien. Het voortdurend opnemen van dit agendapunt tegen de achtergrond van
het langslepende conflict tussen de ministeries van VenW en VROM was juist een indicatie van de
hoge prioriteit die de regulering van professioneel vuurwerk had binnen de CPR. Door het beeld te
creëren van een gebrek aan prioriteit werd verhuld dat er sprake was van een hoogoplopend,
jarenlang interdepartementaal conflict over professioneel vuurwerk. Hiermee voorkwam men om te
rapporteren dat de rijksoverheid door dit conflict niet bij machte was geweest om een
interdepartementale richtlijn te ontwikkelen of een vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk
vast te stellen.
3. Geen verklaring voor stagnerende regelgeving
In hoofdstukken 3 en 5 van ons rapport hebben wij veel initiatieven beschreven die de rijksoverheid
heeft ontplooid om professioneel vuurwerk te reguleren in de periode na de vuurwerkramp van
Culemborg. Geen van deze initiatieven komen aan de orde in het rapport ‘follow-up Culemborg van
de vier rijksinspecties. Zo werd er in het rapport niet genoemd dat er in de jaren ’90 druk werd
gewerkt aan een vuurwerkbesluit dat ook professioneel vuurwerk zou reguleren. Het was een blinde
vlek in het onderzoek van de rijksinspecties. Ook de mislukte ontwikkeling van een
erkenningsregeling voor de vuurwerkbranche ten behoeve van professioneel vuurwerk werd niet
genoemd.
In het rapport werd ook verzwegen dat de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen
vanaf 1995 door PML-TNO mede ook gewezen werd op gevaren met professioneel vuurwerk en in
een projectplan voor de ontwerp-richtlijn in 1999 zelfs refereerde naar de vuurwerkramp van
Culemborg. Het rapport maakte daarbij ook gebruik van zeer verhullend taalgebruik. In het rapport
werd bijvoorbeeld opgemerkt dat “[t]oen eind 1995 geopperd werd dat de richtlijn CPR-7 niet meer
adequaat was, ook niet de relatie [is] gelegd met grootschalige vuurwerkopslag.”88 De CPR-7 ging
inderdaad over kleine hoeveelheden vuurwerk. Maar, de discussie binnen de CPR ging wel degelijk
over een richtlijn voor professioneel vuurwerk. Men wist binnen de CPR dat daarmee vaak zeer grote
vuurwerkopslagen gemoeid gingen. Bovendien had PML-TNO nog in 1999 veel aandacht besteed aan
de ramp bij MS Vuurwerk in haar rapport voor de CPR over richtlijn CPR-7. Met andere woorden: het
rapport van de vier rijksinspecties verzweeg bewust dat er belangrijk overleg was gevoerd over een
richtlijn voor grote opslagen vuurwerk waarbij de relatie met de vuurwerkramp van Culemborg
expliciet aan de orde was. Het rapport verzweeg dat PML-TNO nog in 1999 een belangrijke
waarschuwing afgaf over de massa-explosie te Culemborg aan de CPR—en daarmee aan alle hogere
ambtenaren die binnen hun ministerie verantwoordelijk waren voor de regulering van gevaarlijke
stoffen.

88

Inspecties Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Arbeidsinspectie, Milieuhygiëne en de
Rijksverkeersinspectie. 16 februari 2001. Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapport Follow-up
Culemborg. Den Haag, p. 36.

243

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
7.4.4 Afronding en oneigenlijke beïnvloeding van het rapport
De inhoud van het inspectieonderzoek naar de follow-up Culemborg is onthullend wat betreft het
onjuiste beeld dat werd geschetst over het gebrek aan leervermogen van de rijksoverheid na de
vuurwerkramp in Culemborg. Maar ook de wijze waarop het rapport werd afgerond, werpt een
onthutsend beeld van het gemak waarmee inspectieonderzoek werd aangepast om de doelstellingen
van de ministeries te dienen.
Het onderzoek vond plaats onder een enorme tijdsdruk. Pas drie weken voor de presentatie van het
eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp startte de eindfase van de rapportage over
de follow-up Culemborg. Deze eindfase had twee belangrijke kenmerken: (1) een
interdepartementale strijd over de formulering van bevindingen en conclusies; (2) de timing van de
bekendmaking van het rapport.
Ruim een maand voordat de Commissie onderzoek vuurwerkramp haar eindrapport zou presenteren,
vond er koortsachtig overleg plaats op de ministeries over de formulering van de bevindingen en
conclusies van het rapport van de vier rijksinspecties over de ‘follow-up’ van de vuurwerkramp in
Culemborg. De inzet was om het gezamenlijke inspectierapport naar de Tweede Kamer te sturen
voordat de Commissie onderzoek vuurwerkramp haar rapport zou aanbieden.89 Op 8 januari 2001
was een concept-rapport ‘Follow-up Culemborg” gereedgekomen. Volgens afspraak werd dit
concept-rapport gedeeld met de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Maar, het rapport werd
incompleet gedeeld met de commissie. De slotparagraaf “5.3 Bevindingen” en de conclusies
ontbraken in deze versie.90 Dat kwam niet zozeer omdat de ministeries de bevindingen en conclusies
niet zouden willen delen met de Commissie. De achtergrond was dat de top van de ministeries geen
consensus kon bereiken over de bevindingen en conclusies.
Op 18 januari 2001 werden de betrokken ministeries gevraagd om aan te geven welke conclusies en
aanbevelingen uit het PML-TNO-rapport over Culemborg relevant waren voor hun ministerie.91 Op
het allerhoogste ambtelijke niveau vond er overleg plaats tussen de secretarissen-generaal van SZW
en BZK. Beide secretarissen-generaal herschreven de conclusies en schrapten een passage onder
verwijzing naar verduidelijkende voorstellen voor tekstuele wijziging en wijzigingsvoorstellen die een
andere interpretatie van de bevindingen betroffen. Zij voegden een passage toe waarin werd
gewezen op de mogelijkheid die het ministerie van Justitie zou hebben laten liggen om het PML-TNOrapport over de vuurwerkramp van Culemborg door te sturen naar betrokken partijen. Zij bedoelden
hier het memo dat de procureur-generaal van het gerechtshof Amsterdam op 5 augustus 1991
89

90

91

Op 7 februari 2000 werd de directeur-generaal Openbare Orde en Veiligheid (OOV) van het ministerie van
Binnenlandse Zaken geïnformeerd over een verwachte oplevering van 15 februari 2000 (brief kenmerk
IBR2001/55485). Op 9 februari stemden de ministeries van BZK en VenW per fax een conceptaanbiedingsbrief van de minister aan de Tweede Kamer af. Op 12 januari bereikte deze aanbiedingsbrief de
minister van BZK (brief kenmerk es2001/56085). De overige inspectierapporten waren toen twee dagen
eerder gepubliceerd.
In een interne brief binnen het ministerie van Binnenlandse Zaken van 13 februari 2000 (van de IBR aan de
directeur-generaal Openbare Orde en Veiligheid) wordt bovendien gesteld dat het rapport nog kan worden
bijgesteld op basis van hoor en wederhoor. Brief zonder kenmerk.
Zie: Email van een medewerker van het ministerie van VenW aan een medewerker van het ministerie van
BZK. 19 januari 2001. Binnen het ministerie van VenW werd een nota voorbereid voor de minister. De reden
voor deze nota was dat men er op het ministerie media januari achter was gekomen dat het PML-TNOrapport over Culemborg wel degelijk op het ministerie aanwezig was geweest. Het bleek bij een
medewerker van het ministerie te zijn terechtgekomen, die geen betrokkenheid zou hebben gehad bij het
dossier vuurwerk. Het was het ministerie dus ontgaan dat het rapport destijds was gestuurd naar de later
wegens integriteitschending ontslagen RVI-medewerker, zoals wij in hoofdstuk 3 beschreven (met dank aan
het Tolteam dat destijds ook de relatie met het ministerie van VenW niet had gelegd).

244

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
stuurde naar de minister van Justitie en waarop stond gekrabbeld dat dit “telefonisch was afgedaan”
(zie hoofdstuk 3 van ons rapport).
Uit de stukken blijkt dat het ministerie van Justitie danig geïrriteerd was over het herschrijven van de
conclusies van het rapport ‘follow-up Culemborg’. De irritatie van het ministerie van Justitie valt te
begrijpen. In het rapport en de conclusie werden mogelijke fouten bij het ministerie van Justitie
benadrukt terwijl op het handelen van andere ministeries veel minder nadruk werd gelegd.
Aangezien het ministerie van Justitie niet betrokken was geweest bij het gezamenlijke
inspectieonderzoek naar de ‘follow-up Culemborg’ kon het zich pas achteraf verweren tegen de
conclusies die de andere vier ministeries in het rapport trokken—en die door de secretarissengeneraal van SZW en BZK bovendien nog waren herschreven. De gemoederen liepen hoog op.
In de strijd die volgde, nam het ministerie van SZW het uiteindelijk weer op voor het ministerie van
Justitie. De Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding van het ministerie van BZK—die het
schrijven van het rapport had gecoördineerd—informeerde de directeur-generaal OOV van BZK dat
er een reëel afbreukrisico voor BZK en de minister was ontstaan.92 Bij de schrijvers van het rapport
leefde de vrees dat het conclusiehoofdstuk ging lijken op een ‘zwarte-pietenspel’. Uiteindelijk werd
het hoofdstuk wederom herschreven, waarbij de kritische passage over de rol van het ministerie van
Justitie en een kritische paragraaf over het functioneren van de CPR werden aangepast.
Aanbieding. Op 19 februari 2001 stuurde de minister van BZK het rapport ‘follow-up Culemborg’ van
de vier inspecties naar de Tweede Kamer.93 Hiermee werd het rapport openbaar. Het is dan negen
dagen voor de presentatie van het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. De
Tweede Kamer en de media waren alvast geïnformeerd over de visie van de vier inspecties op de
lessen van de vuurwerkramp in Culemborg—net op tijd voordat de Commissie onderzoek
Vuurwerkramp haar bevindingen bekend maakte.

7.5 Het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp
De Commissie onderzoek vuurwerkramp (ook wel genoemd: de Commissie-Oosting) was ingesteld als
een onafhankelijke onderzoekscommissie. In paragraaf 7.2.2 bespraken wij haar instelling. De
onafhankelijkheid van de Commissie onder voortdurende druk. Zo hebben wij in paragraaf 7.3.1
beschreven dat de Commissie mede afhankelijk was van informatie van het Logistiek Centrum
Inspecties—ondanks haar eigen bevoegdheden voor het doen van onderzoek. In paragraaf 7.4.1
beschreven wij dat het onderzoek van de vier rijksinspecties naar de ‘follow-up’ van de
vuurwerkramp in Culemborg kwam in reactie op het onderzoek dat de Commissie onderzoek
vuurwerkramp initieerde. De Commissie onderzoek vuurwerkramp kwam met drie deelrapporten en
een eindrapport.

92

93

Interne notitie aan de directeur-generaal van Openbare Orde en Veiligheid. 15 februari 2001. Kenmerk:
IBR2001/56699.
Zie: Brief van de minister van Binnenlandse Zaken aan de Tweede Kamer. 19 februari 2001. Aanbieding
rapport Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Follow-up Culemborg. Kenmerk: ES2001/55767. Vanaf 9
februari circuleerden er al concept-aanbiedingsbrieven tussen de ministeries. Zie ook: Brief van de minister
van BZK aan de voorzitter van de Tweede Kamer. 19 februari 2001. Kenmerk: bzk0000189.

245

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Tabel 7.3: Overzicht van de rapporten over de vuurwerkramp van Enschede van de Commissie onderzoek vuurwerkramp.
# Titel
Code
Aanbevelingen
1 De Vuurwerkramp. Eindrapport. 28 februari 2001.
COV-E
Ja: 38
2 De vuurwerkramp. Deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001.
COV-A Nee
3 De vuurwerkramp. Deel B: Rampbestrijding en gezondheidszorg. 28 februari 2001.
COV-B
B-Reikwijdte
4 De vuurwerkramp. Deel C: Praktische hulpverlening. 28 februari 2001.
COV-C
B-Reikwijdte
Noot. In de tabel hebben wij—in de laatste twee kolommen—opgenomen of het rapport buiten of binnen de reikwijdte valt
van ons onderzoek en—indien binnen de reikwijdte—hoeveel aanbevelingen zijn geformuleerd. Wij lichten dit nader toe in
paragraaf 7.7.

De relatie tussen het werk van de Commissie onderzoek vuurwerkramp en de rijksinspecties was al
vanaf de instelling van de onderzoeken een punt van discussie. Bij de totstandkoming van het ‘plan
van aanpak’ van het Logistiek Centrum Inspecties op 7 juni 2000 werd er gediscussieerd over de
verhouding tussen de inspectieonderzoeken en de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Meer
specifiek werd overlegd over de wijze waarop de Commissie zou voortbouwen op de
inspectieonderzoeken. Bijvoorbeeld, zouden de inspectieonderzoeken als bouwstenen worden
gebruikt voor het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp?94 Welke oplevertermijn
van de rijksinspectierapporten en commissierapport zou handig en wenselijk zijn, mede ook in het
licht van de beeldvorming van de onafhankelijkheid van de commissie? Deze discussie geeft aan hoe
kwetsbaar de borging van de onafhankelijkheid van de Commissie onderzoek vuurwerkramp was.

7.5.1 Afstemming buiten en binnen de Commissie
In de eerste maanden na de ramp lijkt er een positieve toon in de onderlinge verhoudingen te zijn
vanuit het Logistiek Centrum Inspecties, de acht rijksinspecties en de Commissie onderzoek
vuurwerkramp. In de notulen van het Logistiek Centrum Inspecties werd er over-en-weer veel
openheid afgesproken in de informatiedeling. Dit was ook vastgelegd in het instellingsbesluit van de
Commissie onderzoek vuurwerkramp. Maar, de positieve grondtoon veranderde naarmate het
onderzoek vorderde. In september 2000 uitte de voorzitter van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp bijvoorbeeld zijn ongenoegen over de trage voortgang van de
inspectieonderzoeken.95 Binnen het Logistiek Centrum Inspecties werd vervolgens, bij herhaling, de
rijksinspecties erop gewezen dat gestelde planningen moesten worden gehaald.96 Nadat deze
urgentie was duidelijk gemaakt, werden de conceptrapporten van de rijksinspecties stukje bij beetje
gedeeld met Commissie onderzoek vuurwerkramp. Op 21 november waren 12 van de rapportages in
concept gedeeld met de Commissie onderzoek vuurwerkramp.97 Alleen het rapport van Inspectie
Brandweerzorg en Rampenbestrijding over ‘Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met de
fatale explosie: van proactie tot en met repressie’ was nog niet gedeeld met de Commissie.
Ook de afstemming binnen de Commissie onderzoek vuurwerkramp verliep niet geheel
onproblematisch. In november 2000 ontstonden er spanningen tussen de voorzitter en de secretaris
94

95

96

97

Zie commentaar bij de totstandkoming van het plan van aanpak coördinatie inspectie-onderzoeken naar
vuurwerkramp in Enschede van 5 juni 2000. Email aan de coördinator van de rijksinspectieonderzoeken.
Ook werd er ongenoegen geuit vanuit de inspecties richting de Commissie onderzoek vuurwerkramp over
de wijze van overnemen van stukken uit de inspectierapportages. Zie: Ernst & Young. 5 juni 2001.
Inspectieonderzoeken Vuurwerkramp. Evaluatie Samenwerkingsproces. Den Haag.
Zie: Dossier afstemmingsoverleg inspecties. Bevat documenten over de werking van het logistiek centrum
inspecties (LCI) tussen 24 mei 2000 en 1 november 2000.
Zie: Logistiek Centrum Inspecties. Overzicht geleverde produkten in het kader van de analyse en rapportage.
21 november 2000. Het aantal tussenrapportages fluctueert in het dossier. Soms wordt er gesproken van 11
rapportages, dan weer over 12.

246

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
van de Commissie.98 Er zijn verschillende perspectieven op deze spanningen. De voorzitter gaf aan
dat de toenmalige secretaris van de Commissie niet meer goed zou kunnen samenwerken met de
andere leden van de Commissie. Brieven van de secretaris zelf stellen dat dit niet het geval was en
dat de kern van het probleem zich concentreerde op de ambitie en twijfel of de ‘onderste steen’ wel
daadwerkelijk naar boven zou komen in het onderzoek van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp.99

7.5.2 Nadruk op de gemeente Enschede
De Commissie onderzoek vuurwerkramp publiceerde uiteindelijk drie deelrapporten (A t/m C), een
eindrapport en een publieksversie. In totaal beslaan deze rapporten iets meer dan tweeduizend
pagina’s. Twee delen zijn voor ons onderzoek van belang. Deel A (875 bladzijden) ging over het
bedrijf SE Fireworks, het wettelijk kader, het proces van vergunningverlening en toezicht, en
arbeidsveiligheid. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de ‘follow-up Culemborg’ en aan het
verloop van de ramp. In het eindrapport (339 bladzijden) trekt de commissie conclusies over de
adequaatheid van handelen, trekt zij lessen en doet zij aanbevelingen.100 De aanbevelingen
bespreken wij later in dit hoofdstuk in meer detail.
De Commissie onderzoek vuurwerkramp kwam tot de conclusie dat er bij SE Fireworks meer en
zwaarder vuurwerk lag opgeslagen dan was toegestaan door de milieuvergunning van de gemeente.
De commissie baseerde zich daarbij op de onderzoeken van het Tolteam, van het NFI en van het
Prins Maurits Laboratorium van TNO.101 Er moest, volgens de commissie, op 13 mei 2000 een
hoeveelheid van 177.000 kilogram vuurwerk zijn ontploft—waarvan meer dan 90 procent zwaarder
was geclassificeerd dan transportclassificatie 1.4. De milieuvergunning van de gemeente Enschede
stond maximaal 158.000 kilogram 1.4 geclassificeerd vuurwerk toe, of 136.500 kilogram 1.4
geclassificeerd vuurwerk in combinatie met 2000 kilogram 1.3 geclassificeerd vuurwerk. De
commissie concludeerde op grond van deze bevindingen dat de eigenaren ernstig waren
tekortgeschoten in hun verantwoordelijkheid.102
Wat betreft de overheid concludeerde de Commissie onderzoek vuurwerkramp dat de gemeente
Enschede blaam trof voor de vuurwerkramp. De gemeente werd verweten dat zij uitbreidingen van

98

Zie: Brief van de secretaris Commissie onderzoek vuurwerkramp aan de minister van BZK, de Commissaris
van de Koningin in de provincie Overijssel en de Burgemeester van Enschede van 9 november 2000 over de
uitoefening van zijn functie.
99
Uiteindelijk verzocht de voorzitter aan de minister van BZK om de detachering van de secretaris aan diens
commissie te beëindigen en de projectleider (mr. H.J.I.M. de Rooij) ook met de taken van secretaris te
belasten. Op 14 november werd de tijdelijke tewerkstelling van de secretaris beëindigd en werd hij verzocht
om per 20 november 2000 zijn taken op het ministerie te hervatten. In een brief van de directeur-generaal
Constitutionele Zaken en Koninkrijksrelaties van 14 november 2000 aan de secretaris van de Commissie
onderzoek vuurwerkramp over het besluit om zijn tijdelijke werkzaamheden te beëindigen wordt vermeld
dat ‘onverenigbaarheid van karakters’ de hoofdreden is van dit besluit en dat de Commissie onderzoek
vuurwerkramp de secretaris niets verwijt. Kenmerk: CZK0096373.
100
Deel B (333 bladzijden) besprak de rampbestrijding en gezondheidszorg. Van dit deel zijn de hoofdstukken
over de preventie en brandweerrespons van belang. Deel C (404 pagina’s) ging in op de praktische
hulpverlening en valt buiten de reikwijdte van ons onderzoek.
101
Voor ons onderzoek is deze conclusie relevant in zoverre deze betrekking heeft op de massa-explosiviteit
van grote voorraden (samengesteld) vuurwerk onder bepaalde opsluitingscondities.
102
In het strafrechtelijke proces dat later volgde heeft de Hoge Raad in 2005, in cassatie, het oordeel bevestigd
van het gerechtshof in Arnhem dat beide directeuren schuldig waren aan brand en dood door schuld met
de dood tot gevolg, overtreding van de milieuvoorschriften en illegale handel in vuurwerk.

247

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
het vuurwerkbedrijf achteraf goedkeurde in plaats van te eisen dat vooraf toestemming werd
gevraagd. De Commissie concludeerde ook dat het door de gemeente Enschede uitgevoerde toezicht
ontoereikend was geweest.103 Daarbij wees de commissie op de beruchte ‘klik-fax’ met een
verwijzing naar “cullemborg” die geen opvolging kreeg. Bovendien wees de Commissie op een lage
controlefrequentie en een legalisatiepraktijk door de gemeentelijke milieudienst.104 Het
disfunctioneren van het bureau AMV van Defensie bleef achterwege in het strenge oordeel van de
Commissie onderzoek vuurwerkramp over het handelen van de gemeente Enschede.105

7.5.3 Geen aandacht voor de problemen bij de rijksoverheid
De aandacht voor het bedrijf SE Fireworks en de gemeente Enschede leidde af van het grote
landelijke probleem dat er speelde met professioneel vuurwerk. In hoofdstuk 5 hebben wij laten zien
dat er twee parallelle juridische regimes bestonden voor vergunningverlening: één regime vloeide
voort uit het Regelement gevaarlijke stoffen en was de verantwoordelijkheid van de
Rijksverkeersinspectie. Deze inspectie verleende vergunningen voor het bezigen en afleveren van
professioneel vuurwerk. Het andere regime vloeide voort uit de Wet milieubeheer en was de
verantwoordelijkheid van de gemeenten. Gemeenten verleenden vergunningen voor de opslag van
het (professioneel) vuurwerk. Beide parallelle regimes bestonden los van elkaar. Daarnaast waren de
ministeries van VenW en VROM in een voortdurend conflict met elkaar verwikkeld over wie de
verantwoordelijkheid zou moeten nemen voor het bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk.
In hoofdstuk 6 hebben wij laten zien dat veel vuurwerkbedrijven een vergunning kregen van de
rijksoverheid voor het bezigen van vuurwerk dat zij niet mochten opslaan volgens de
milieuvergunning van de gemeente. Door de illegale praktijken van veel vuurwerkbedrijven was er
sprake van een bijzonder zorgwekkende situatie wat betreft de opslag van ‘te zwaar’ professioneel
vuurwerk in Nederland. In paragraaf 6.5.2 hebben wij laten zien dat de situatie bij SE Fireworks niet
uniek was. Veel andere bedrijven in Nederland hadden ook ‘te zwaar’ professioneel vuurwerk
opgeslagen dan toegestaan en hadden dit vuurwerk ook ‘te licht’ geëtiketteerd. Wij hebben dit
gereconstrueerd op basis van, onder andere, de twee rapporten van de Inspectie Milieuhygiëne.
Het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp schonk geen aandacht aan al deze
problemen bij de rijksoverheid. Dit is opmerkelijk, omdat de Commissie onderzoek vuurwerkramp de
beschikking had over het eerste rapport van de Inspectie Milieuhygiëne.106 Dat was een van de
rapporten waarop wij onze alarmerende analyses uit hoofdstuk 6 baseerden.107

103

De commissie beroept zich daarbij ook deels op een onderzoek van Twynstra Gudde naar de praktijk van
vergunningverlening door een aantal Nederlandse gemeenten die als referentie dienden voor de praktijk in
Enschede. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid,
de ramp. 28 februari 2001, Bijlage 3A.
104
Zie: fax die een vuurwerkbedrijf op 27 maart 1991 naar de gemeente Enschede stuurde.
105
Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport, p. 51. Verderop in
dit rapport bespreekt de commissie dit wel in enige samenhang, maar dat is nadat de conclusies en
aanbevelingen al zijn geformuleerd, zie: De vuurwerkramp. Eindrapport. P. 221.
106
Het tweede rapport heeft de Commissie onderzoek vuurwerkrap niet gebruikt. Dit rapport ging over de
classificatie van opgeslagen professioneel vuurwerk bij 40 bedrijven. Zie: Inspectie Milieuhygiëne. 12
december 2000. Project classificatie vuurwerk: Tussenrapportage fase 3: Resultaten bureau-classificatie.
Bijlage bij intern memo van Rijksverkeersinspectie. 17 januari 2001. Tussenrapportage fase 3 Classificatie
Vuurwerk. Kenmerk: G/V-01/000910.
107
Inspectie Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke Ordening. 14 juli 2000. Rapport inventarisatie en
controle vuurwerkbedrijven in Nederland, p. 9-10 en p. 14. De Inspectie Milieuhygiëne rapporteerde

248

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
Vergelijking van inhoud vergunningen. De Commissie onderzoek vuurwerkramp gebruikte het
rapport van de Inspectie Milieuhygiëne om aan te geven hoeveel bedrijven in Nederland een
milieuvergunning hadden gekregen van hun gemeente om vuurwerk op te slaan.108 Daarnaast
gebruikte de Commissie het eerste rapport van de Inspectie Milieuhygiëne om een inventarisatie te
maken van de inhoud van de vergunningen van 43 vuurwerkbedrijven.109 Deze inventarisatie,
opgenomen in een bijlage van deel A van het rapport, was zeer gedetailleerd wat betreft de inhoud
van de vergunningen (zoals opslagmedia, aangehouden afstanden, of vergunde hoeveelheden).110
Maar, het gaf niet het volledige beeld dat wij wel hebben geschetst in hoofdstuk 6. Zeer opvallend is
dat de Commissie onderzoek vuurwerkramp in deze bijlage constateerde dat “Inrichtingen met een
opslag > 10 ton vuurwerk zelden [zijn] gelegen in de directe nabijheid van een woonwijk.”111 Deze
geruststellende uitspraak is in flagrante tegenspraak met onze analyses uit hoofdstuk 6—die zijn
gebaseerd op hetzelfde rapport van de Inspectie Milieuhygiëne. De Commissie nam deze uitspraak in
Deel A overigens niet over in haar Eindrapport.
Vergelijking van proces vergunningverlening. De Commissie onderzoek vuurwerkramp had dan wel
de inhoud van de vergunningen uitgebreid besproken in een bijlage bij deel A van haar rapport, maar
deze bespreking bood geen inzicht in het proces van vergunningverlening. Daarom schonk de
Commissie onderzoek vuurwerkramp in een andere bijlage aandacht aan een eigen inventarisatie
van vuurwerkbedrijven, hun ligging ten opzichte van bewoning, en de vergunningverlening.112
In de bijlage van het onderzoeksrapport heeft de Commissie onderzoek vuurwerkramp de
vergunningverlening door de gemeente Enschede vergeleken met vier andere gemeenten:
Amersfoort, Breda, Tilburg en Zwolle. Daar is iets geks aan de hand. De referentiegemeenten zijn
namelijk niet geselecteerd op de aanwezigheid van vuurwerkbedrijven, maar op de omvang van het
ambtelijk apparaat, de samenstelling van het inrichtingenbestand en “de ruimtelijke situatie”.
Hierdoor is er bij de vier geselecteerde referentiegemeenten slechts één gemeente waar zich (twee)
vuurwerkbedrijven bevonden. Bij de drie andere gemeenten—zonder vuurwerkbedrijven—heeft de
Commissie gekeken naar zes bedrijven “waarbij externe veiligheid een belangrijk aspect is.”
Vuurwerkopslag zat daar niet tussen. Bij de gemeente Enschede zijn 10 bedrijven geselecteerd.113
Het is een merkwaardige selectie wanneer wij ons realiseren dat de Commissie onderzoek vuurwerk
de beschikking had over een overzicht van vuurwerkbedrijven in Nederland.

namelijk dat van de 51 geselecteerde bedrijven er 28 stuks op minder dan 100 meter van woonbebouwing
gelegen waren. De Inspectie Milieuhygiëne beoordeelde dit als potentieel gevaarlijk.
108
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp.
28 februari 2001, p. 527.
109
De Commissie had bij 82 van de 271 vuurwerkbedrijven de milieuvergunningen opgevraagd bij gemeenten
en bij de regionale milieu-inspecties. Deze vuurwerkbedrijven representeerden volgens de Commissie 97
procent (12.1 miljoen kg) van het opgeslagen vuurwerk in Nederland Van 57 bedrijven ontving de
Commissie vergunningendossiers. Van deze dossiers beoordeelde de Commissie 43 volledige dossiers ten
behoeve van de vergelijking met SE Fireworks. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De
Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp. 28 februari 2001, p. 609.
110
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp.
28 februari 2001, Bijlage 2C, pp. 609-663. De commissie baseerde zich hierbij op een eigen onderzoek.
111
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp.
28 februari 2001, p. 610.
112
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp, Deel A. De Vuurwerkramp. SE Fireworks, de overheid, de ramp.
28 februari 2001, Bijlage 3A, pp. 683-693.
113
Het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp vermeldt niet of het andere grote vuurwerkbedrijf
dat zich bevond in de gemeente Enschede ook was meegenomen in deze selectie.

249

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Uit het onderzoek van de Commissie bleek dat de vergelijkingsgemeente met twee
vuurwerkbedrijven beter functioneerde dan de gemeente Enschede. De milieudienst daar bleek
adviezen in te winnen van de brandweer en adviezen van het bureau AMV hieraan te toetsen. Ook
hield de betreffende gemeente meer systematisch verslaglegging bij. Verder verschilde deze
gemeente niet van de gemeente Enschede. Voor de overige drie gemeenten is de vergelijking erg
moeilijk te beoordelen. Het betrof weliswaar bedrijven waar gevaarlijke stoffen werden opgeslagen,
maar de specifieke problematiek van de opslag van vuurwerk kwam in deze vergelijking helemaal
niet aan de orde. Het oordeel van de Commissie dat Enschede het ‘slechter’ deed dan andere
gemeenten was in ieder geval niet gebaseerd op vergunningverlening aan vuurwerkbedrijven.

7.5.4 Een onmachtige rijksoverheid?
Ondanks dat de Commissie onderzoek vuurwerkramp de nadruk legde op tekortkomingen bij SE
Fireworks en de gemeente Enschede, besteedde de Commissie wel degelijk aandacht aan
tekortkomingen bij de rijksoverheid. De Commissie concludeerde in haar eindrapport dat er sprake
was geweest van een beleidsvacuüm op het gebied van professioneel vuurwerk.
Aan dat beleidsvacuüm lagen volgens de Commissie twee oorzaken ten grondslag. De eerste
verklaring was een versnippering van verantwoordelijkheden en bevoegdheden bij de (rijks)overheid.
Dit was dezelfde conclusie als uit het gezamenlijke onderzoek van de vier rijksinspecties naar de
‘follow-up Culemborg’ naar voren kwam. De tweede verklaring was een algehele onderschatting van
de risico’s van professioneel vuurwerk bij alle betrokkenen.114 Ook dit was—in grote lijnen—dezelfde
conclusie die de vier gezamenlijke rijksinspecties trokken in hun onderzoek naar de ‘follow-up
Culemborg’.115
Daarnaast ging het rapport van de Commissie in op problemen in de uitvoeringspraktijk. Daarbij
richtte de Commissie zich niet op de kwetsbaarheden die wij in paragraaf 6.4 signaleerden—en het
grote probleem van onveiligheid in Nederland dat voortkwam uit de praktijk van parallelle
vergunningverlening door rijk en gemeenten—maar op problemen met capaciteit en expertise
binnen de uitvoeringsorganisaties.
Interessant is ook om na te gaan wat onbenoemd of onderbelicht bleef in het rapport van de
Commissie onderzoek vuurwerkramp. Drie aspecten springen in het oog:
- Net zoals het rapport van de rijksinspecties, bood het rapport van de Commissie geen adequate
verklaring voor de stagnerende regelgeving voor professioneel vuurwerk, die voortkwam uit het
voortslepende conflict tussen de ministeries van VenW en VROM.
- Ook bleef het probleem van de parallelle vergunningverlening op het gebied van professioneel
vuurwerk—de verkokering tussen het rijk en gemeenten—onbenoemd in het rapport van de
Commissie onderzoek vuurwerkramp.
- De Commissie onderzoek vuurwerkramp deed geen uitspraak over de (zekere of onzekere)
status van kennis over de gevaren van vuurwerk.
1. Nadruk op verkokering van de rijksdienst. De Commissie onderzoek vuurwerkramp heeft in haar
eigen onderzoek naar de ‘follow-up’ van de vuurwerkramp van Culemborg eenzelfde
onderzoeksystematiek gehanteerd als bij de ‘follow-up Culemborg’ van de rijksinspecties. Net zoals in
het gezamenlijke rapport van de rijksinspecties heeft de Commissie onderzoek vuurwerkramp de
114
115

Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport. p. 93.
Wij hebben bij deze eerste twee verklaringen in paragraaf 7.4.3 al kritische kanttekeningen geplaatst op
basis van onze reconstructie in de hoofdstukken 3 en 5.

250

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
bespreking opgesplitst tussen alle ministeries met daaronder ressorterende afdelingen en inspecties.
Het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp besteedde hierdoor bijna geen
aandacht aan belangrijke raakvlakken tussen de ministeries en met gemeenten—met een
uitzondering voor de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR). Het beeld van
versnippering in het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp was mede een gevolg van
de gefragmenteerde wijze van analyseren en presenteren van—onderling verbonden—bevindingen.
Het rapport ademt hierdoor een complexiteit uit die in onze eigen analyses—in hoofdstukken 3 tot
en met 6—niet naar voren komt.
De Commissie stelde dat lessen, die getrokken hadden kunnen worden uit de vuurwerkramp in
Culemborg, niet hadden geleid tot een aanpassing van regelgeving of tot intensivering van het
toezicht bij vuurwerkbedrijven.116 De Commissie bood hiervoor twee verklaringen. De eerste
verklaring was dat er afstemmingsproblemen zouden hebben bestaan tussen de ministeries. De
Commissie stelde dat “[t]en aanzien van de wetgeving heeft het ministerie van VROM, onder meer
door afstemmingsproblemen met het ministerie van Verkeer en Waterstaat, het laten gebeuren dat
het proces tot de herziening van regelgeving voor professioneel vuurwerk zich jaren heeft
voortgesleept.”117 In combinatie met het beeld van verkokering dat de Commissie had opgeroepen,
was het niet zo vreemd dat er sprake zou zijn geweest van afstemmingsproblemen. De werkelijke
situatie, zoals wij deze hebben gereconstrueerd in hoofdstuk 5, liet iets heel anders zien. Er was
helemaal geen sprake van afstemmingsproblemen tussen de ministeries van VenW en VROM. Er
speelde daarentegen een groot conflict tussen beide ministeries over wie er verantwoordelijkheid
moest nemen voor de regulering van professioneel vuurwerk. De Commissie onderzoek
vuurwerkramp gebruikte het woord ‘afstemmingsproblemen’ waar het in werkelijkheid een
‘voortslepend conflict’ betrof.
De Commissie onderzoek vuurwerkramp stelde ook dat niemand zich verantwoordelijk had gevoeld
voor het geheel omdat er sprake was van een versnippering van taken en bevoegdheden. Hierdoor
ontstond er, volgens de Commissie, een tekort aan coördinatie en informatie-uitwisseling tussen de
organisaties binnen de (rijks)overheid en tussen bestuurslagen. Ook dit beeld moeten wij bijstellen
aan de hand van onze reconstructie uit hoofdstuk 5. Het ministerie van VenW had zich
verantwoordelijk gevoeld voor de regulering van professioneel vuurwerk, ondanks het voortslepende
conflict met het ministerie van VROM over wie er de verantwoordelijkheid zou moeten nemen voor
het bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk. Het ministerie van VenW had de
Rijksverkeersinspectie—zij het met beperkte capaciteit en middelen—belast met het toezicht op
deze twee activiteiten met professioneel vuurwerk. Het eindrapport van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp benoemde dit conflict niet.
2. Beeld van gebrek aan prioriteit. De tweede verklaring die de Commissie bood voor het feit dat
lessen uit de vuurwerkramp in Culemborg niet hadden geleid tot een aanpassing van regelgeving was
dat “er sprake [was] van een algehele onderschatting van de risico’s van professioneel vuurwerk
waardoor de overheid niet besluitvaardig optrad. Hierdoor ontbrak het aan adequate wet- en
regelgeving op het gebied van vuurwerk.”118 Uit onze reconstructies in hoofdstukken 3 tot en met 5
blijkt dat er geen sprake was van een algehele onderschatting van de risico’s van professioneel
vuurwerk. De betrokken ministeries waren zich wel degelijk hiervan bewust. Meteen na de
vuurwerkramp in Culemborg werden verschillende initiatieven genomen binnen ministeries om het
116

Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport. p. 79.
Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport. p. 222. Cursivering
van ons.
118
Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport. p. 93.
117

251

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
onder de aandacht te brengen van verantwoordelijke hoge ambtenaren en—in sommige gevallen—
ook ministers. In de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen bleef een richtlijn
over (professioneel) vuurwerk tot 1995 op de agenda staan en kwam deze vanaf 1999 zelfs weer
hoog op de agenda na waarschuwingen van PML-TNO.
3. Geen verklaring voor stagnerende regelgeving. Het rapport van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp besteedde weinig aandacht aan de conflicten tussen de ministeries van VenW en
VROM. Wel benoemde de Commissie dat er bij de erkenningsregeling voor de vuurwerkbranche
sprake was geweest van een onterecht streven om de verantwoordelijkheid voor professioneel
vuurwerk te beleggen bij de vuurwerkbranche zelf. De Commissie stelde dat de ministeries van VenW
VROM weinig slagvaardig hadden opgetreden en het belang van regelgeving onvoldoende hadden
ingezien.119 Hierdoor bleef de kern van het conflict—de pertinente weigering van het ministerie
VROM om verantwoordelijkheden over te nemen van het ministerie van VenW—buiten beschouwing
in het rapport van de Commissie.
4. Beperkte capaciteit en -expertise als verklaring voor uitvoeringsproblemen. Ook de problemen in
de uitvoering—die wij uitgebreid hebben besproken in hoofdstuk 6—werden door de Commissie
onderzoek vuurwerkramp geweten aan een onderschatting van de risico’s die waren verbonden met
professioneel vuurwerk. Volgens de Commissie was “er sprake van een algehele onderschatting van
de risico’s van professioneel vuurwerk waardoor de overheid niet besluitvaardig optrad.” De
handhaving schoort te kort en de deskundigheid in de uitvoeringspraktijk was afgenomen.120 De
Commissie onderzoek vuurwerkramp benadrukte daarbij dat geen van de afzonderlijke, betrokken
ministeries lessen had getrokken uit de explosie in de vuurwerkfabriek in Culemborg, in 1991.121 De
Commissie wees daarbij op classificatieproblemen van vuurwerk, die niet werden opgepakt door met
name het bureau AMV van het ministerie van Defensie en door de Rijksverkeersinspectie.
De verantwoordelijkheid voor de ramp vanuit de rijksoverheid werd door de commissie neergelegd
bij het in gebreke blijven van het bureau AMV van het ministerie van Defensie en de
Rijksverkeersinspectie. Volgens de Commissie onderzoek vuurwerkramp waren het deze twee
instanties die de belangrijkste rol hadden te vervullen ten aanzien van SE Fireworks.122
De kwetsbare positie van de Rijksverkeersinspectie kwam uitgebreid aan bod in het onderzoek van
de Commissie. De overdracht van (beperkt) aanwezige kennis en het op peil houden van (beperkt
aanwezige) expertise werden bedreigd door reorganisaties, bezuinigingen en een terugtred van de
overheid. De Commissie doelde daarbij op de overgang van het Korps Controleurs Gevaarlijke stoffen
naar de Rijksverkeersinspectie vanaf 1993. De reorganisaties, bezuinigingen en het op afstand zetten
van de overheid in het domein van externe veiligheid hebben zeker bijgedragen bij tekortschietend
toezicht en handhaving. Toch bleef het toezicht op vuurwerkbedrijven met een bezigingsvergunning
onverminderd een kernactiviteit van de Rijksverkeersinspectie, zoals wij hebben gezien.
Het grote probleem van verkokering bij de Rijksverkeersinspectie en de gemeentelijke milieudiensten
kwam niet aan de orde in het rapport. De nadruk in het eindrapport lag op wat de gemeente
Enschede had nagelaten in haar verantwoordelijkheid in de specifieke casus van SE Fireworks. Voor

119

Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport, p. 73.
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport. p. 93.
121
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport. pp. 221; 227.
122
Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport. p. 78.
120

252

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
de Commissie was de meer algemene verkokering in het toezicht vanuit rijk en gemeenten een
blinde vlek.123
De kwetsbare adviespraktijk van bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie kwam—in
tegenstelling tot het rapport ‘follow-up Culemborg’ van de vier rijksinspecties—wel aan bod in het
rapport van de Commissie. De Commissie onderzoek vuurwerkramp ging in haar eigen ‘follow-up
Culemborg’ uitgebreid in op het (niet) functioneren van bureau Adviseur milieuvergunningen van het
ministerie van Defensie. De informatie hiervoor had de Commissie verkregen uit eigen interviews
met betrokkenen en twee rapporten die later waren geschreven in opdracht van het ministerie van
Defensie. De Commissie vermeldde evenwel niet dat er een onderzoek liep naar
integriteitsschendingen door twee medewerkers van het bureau AMV.
7.6 Aanbieding van deelreconstructies en rapporten
Op 6 november 2000 bood de minister van BZK aan de Tweede Kamer 14 deelreconstructies aan die
waren gemaakt door de acht inspecties.124 Volgens de minister vormden deze reconstructies
tezamen de basis voor de verdere analyse van de ramp. De minister stelde in zijn brief dat de
reconstructies bestonden uit een opsomming van feiten en gebeurtenissen. Er was volgens de
minister niet naar gestreefd deze feiten en gebeurtenissen nader te plaatsen in de context van de
hectiek—met name in de eerste uren na de ramp.
Het onderzoek en schrijven van het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp was een
complete race tegen de klok. Er werd flinke druk werd gezet op de Commissie. Eerder was het idee
dat de Commissie liefst al voor 1 november 2000 met een eindrapport zou komen.125
Op 21 december 2000 stuurde het hoofd van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding
twaalf concept-deelrapporten van de rijksinspecties naar de gemeente Enschede met het verzoek om
deze te controleren op feitelijke onjuistheden. De gemeente Enschede vormde zich een beeld van de
twaalf rijksinspectierapporten en zette dit af tegen de oorspronkelijke intenties bij de instelling van
de Commissie onderzoek vuurwerkramp (dat hoeven natuurlijk niet de intenties van de
rijksinspecties te zijn geweest). De gemeente Enschede zag de bui waarschijnlijk al hangen: sommige
inspectierapporten zetten het zoeklicht vol op de gemeente Enschede. Dat gaf volgens de gemeente
een onvolledig beeld. De gemeente schreef daarom op 11 januari een brief aan de minister van BZK
waarin de burgemeester en gemeentesecretaris aandacht vroegen voor een aantal aspecten van de
vuurwerkramp die in de inspectierapporten onderbelicht bleven:126
- (Niet-)gecommuniceerde lessen uit de vuurwerkramp van Culemborg.
- Ontbreken van een gedegen vuurwerkbeleid, inclusief de relatie tussen extern veiligheidsbeleid
en vuurwerkbeleid.

123

Het is daarom opmerkelijk dat de Commissie onderzoek vuurwerkramp uiteindelijk haar aanbevelingen veel
breder formuleerde dan ten behoeve van de gemeente Enschede of zelfs vuurwerk als gevaarlijke stof. Het
is alsof de commissie zich toch realiseerde dat Enschede—of zelfs vuurwerk—niet uniek waren in de
regulering van gevaarlijke stoffen maar er in het eindrapport geen aandacht aan wilde besteden, op de
aanbevelingen na. De Commissie erkent dit zelf ook, maar dan vrijwel aan het einde van de afsluitende
slotbeschouwing, zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp.
Eindrapport. p. 233.
124
Brief van de minister van BZK aan de Tweede Kamer. 6 november 2000. Kamerstuk TK (2000-01) 27 157, nr.
11.
125
Besluit tot instelling Commissie onderzoek vuurwerkramp. Staatscourant 29 mei 2000, nr. 103, artikel 6.
126
Zie: Brief van de burgemeester en gemeentesecretaris van Enschede aan de minister van BZK. 11 januari
2001. Rapportages inspecties inzake vuurwerkramp Enschede. Kenmerk: CS 01S000155.

253

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
-

Onduidelijkheid over classificering, met gevolgen voor het handhavingsbeleid.
Rol en betekenis van tweedelijns-toezicht.
Kwaliteit van vergunningverlening en handhaving bij andere gemeenten.

De minister van BZK stuurde de gemeente Enschede op 29 januari 2001 een uitgebreid antwoord.127
De minister wees de gemeente op de wettelijke taken die inspecties hebben tot het doen van
onderzoek naar de vuurwerkramp.128 De minister gaf daarnaast aan dat de relatie tussen de
inspecties en de Commissie onderzoek vuurwerkramp zich had beperkt tot het verstrekken van
informatie aan de Commissie. Wat betreft de vraag van de gemeente naar de lessen die landelijk
geleerd zijn uit Culemborg verwees de minister gemakshalve naar het onderzoek ‘follow-up
Culemborg’ van de vier rijksinspecties dat nog niet was verschenen.
De minister van BZK nam wel een opmerkelijke zin op in deze brief: “Zoals u zich ongetwijfeld zult
realiseren, heb ik als bewindspersoon geen rol in de professionele afwegingen die door de
rijksinspecties worden gemaakt.”129 Zoals eerder in dit hoofdstuk aan de orde kwam, zou twee weken
later—rond 8 februari—de secretaris-generaal van BZK een spoedoverleg voeren met de secretarisgeneraal van SZW. Na dit overleg werden de conclusies van het conceptrapport ‘follow-up
Culemborg’ substantieel herschreven. Of de minister van BZK op de hoogte is geweest van het
handelen van de twee secretarissen-generaal kunnen wij niet meer achterhalen.130
Op maandag 15 januari 2001 werden de rapportages van de acht rijksinspecties ter inzage aan de
Tweede Kamer gelegd. De inhoud ervan kwam de daaropvolgende dag in de media terecht. De
inspecties schetsten, volgens de media, het beeld dat voornamelijk de gemeente Enschede zou
hebben gefaald. Hiermee zetten de acht inspecties een specifiek beeld van de lessen van de
vuurwerkramp neer—twee weken voordat het rapport van de onafhankelijke Commissie onderzoek
vuurwerkramp zou worden gepresenteerd.131 In dat rapport van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp zou veel meer aandacht worden geschonken aan de tekortschietende rol van de
rijksoverheid.
De voorzitter van de Commissie vuurwerkramp Enschede probeerde te redden wat er te redden viel
wat betreft de publieke beeldvorming over de vuurwerkramp van Enschede. Op 13 januari 2001 gaf
hij een interview aan het Algemeen Dagblad.132 Hij probeerde in dat interview het beeld van de acht
inspecties te nuanceren en bij te stellen. Hij gaf aan dat er, naast de gemeente Enschede, ook
verantwoordelijkheid lag bij de rijksoverheid en bij de directeuren van S.E. Fireworks.133 Op 28
februari 2001 werd het rapport van de Commissie vuurwerkramp Enschede gepresenteerd in
Rijksmuseum Twente—enkele honderden meters verwijderd van de plek waar iets minder dan een
jaar eerder een complete woonwijk werd verwoest.
127

Brief van de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties aan het College van burgemeester en
wethouders van de gemeente Enschede. 29 januari 2001. Rapportages rijksinspecties. Kenmerk:
ES2001/53128.
128
Dit is opmerkelijk want bij het eerste IBT van 14 mei werd juist opgemerkt dat alleen aan de
Arbeidsinspectie, naast het OM, een wettelijke taak had om onderzoek te doen naar de vuurwerkramp van
Enschede.
129
Deze zin is opmerkelijk omdat de gemeente op geen enkele wijze in de brief suggereerde dat de minister
zou sturen op de (uitkomsten van de) inspectieonderzoeken.
130
In het archief van het ministerie van BZK komen vrijwel geen stukken voor die zijn gericht aan de minister—
dit in tegenstelling tot de archieven van andere ministeries.
131
Vier dagen later wordt het rapport ‘Follow-up Culemborg naar de Tweede Kamer opgestuurd. Dit rapport
krijgt in de media veel minder publiciteit dan de eerder verstuurde rapporten van de rijksinspecties.
132
Brouwer, Aart. 20 januari 2001. ‘Hoofdcommentaar: Een bestuurlijke ramp.’ Groene Amsterdammer.
133
Driel, Mark van. ‘Oosting poogt discussie over schuldvraag uit te stellen.’ De Volkskrant. 15 januari 2001.

254

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
7.7 Aanbevelingen uit de onderzoeken naar de vuurwerkramp van Enschede
In tabellen 7.1 (Openbaar Ministerie), 7.2 (rijksinspecties) en 7.3 (Commissie onderzoek
vuurwerkramp) hebben wij een overzicht gegeven van de belangrijkste rapporten die zijn geschreven
naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede. In de tabellen hebben wij aangegeven of deze
binnen of buiten de reikwijdte van ons onderzoek vielen. Bovendien hebben wij het aantal
aanbevelingen aangegeven dat wij hebben geïdentificeerd in de rapporten. De reikwijdte van ons
onderzoek hebben wij bepaald aan de hand van de relevantie voor: (1) onderzoek, (2) beleid, wet- en
regelgeving, (3) de uitvoeringspraktijk van (professioneel) vuurwerk, en daarnaast (4) blusinstructies
voor brandweermensen.
De Rapporten van de Inspectie voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding hebben wij gebruikt voor
de beschrijving van de eerste paragraaf van dit hoofdstuk. De rapporten besteedden helemaal geen
aandacht aan vuurwerkbrandbestrijding. Daarmee vallen zij buiten de reikwijdte van ons onderzoek.
De twee rapporten van de Inspectie Milieuhygiëne waren tussentijds en hadden voornamelijk een
inventariserend karakter. De resultaten van de TNO-classificatiestudies zijn opgenomen in ander
onderzoek. Voor de andere rapporten hebben wij de aanbevelingen bestudeerd en beoordeeld of
deze aanbevelingen vielen binnen de reikwijdte van het onderzoek. In de volgende paragrafen
bespreken wij de aanbevelingen uit deze rapporten. Daarbij behandelen wij eerst de aanbevelingen
over onderzoek, dan die over beleid, wet- en regelgeving en tenslotte de aanbevelingen die
betrekking hebben op de uitvoeringspraktijk.

7.7.1 Geen aanbevelingen over het doen van onderzoek
Na de vuurwerkramp in Culemborg waren er cruciale aanbevelingen geformuleerd over onderzoek.
Het ligt daarom voor de hand dat ook in de onderzoeken naar de vuurwerkramp van Enschede
aanbevelingen zijn geformuleerd over nader onderzoek naar aanleiding van deze ramp. Opmerkelijk
genoeg is dit niet het geval. De onderzoeken van het Prins Maurits Laboratorium van PML-TNO zijn
voor ons onderzoek naar de opvolging van aanbevelingen over opslag van vuurwerk van belang. Deze
rapporten vallen binnen de reikwijdte van ons onderzoek. Maar, in de rapporten die PML-TNO naar
aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede schrijft, worden alleen conclusies getrokken over de
explosies bij SE Fireworks, er worden geen aanbevelingen gedaan.
Geen verwijzing naar eerdere lessen van Culemborg. Uit de rapporten van het Prins Maurits
Laboratorium van PML-TNO naar de vuurwerkramp van Enschede komt een beeld naar voren alsof
de onderzoeken naar de vuurwerkramp van Enschede losstaand van eerder onderzoek zijn
uitgevoerd. Er werd bijvoorbeeld geen enkele verwijzing opgenomen naar de belangrijkste les van de
vuurwerkramp van Culemborg, namelijk: dat een kleine hoeveelheid 1.1 geclassificeerd vuurwerk in
combinatie met lichter (1.4) geclassificeerd vuurwerk de gehele hoeveelheid vuurwerk massaexplosief kan doen exploderen. Het is alsof PML-TNO elke overeenkomst tussen de vuurwerkramp
van Enschede en die van Culemborg over het hoofd ziet.134 Dit is zeer opmerkelijk omdat het Prins
Maurits Laboratorium in februari 1999—iets meer dan een jaar voor de vuurwerkramp van
134

Naar de vuurwerkramp van Culemborg wordt in het eerste PML-TNO-rapport alleen zeer kort verwezen ter
duiding van een krater bij bunkercompartiment C11 op het complex van SE Fireworks (pagina 2 van Bijlage
F). Bovendien verwijzen de auteurs opmerkelijk genoeg niet naar het oorspronkelijke en door een van hen
geschreven onderzoeksrapport, PML 1991-C35, maar naar een Engelstalig paper gepresenteerd in de
Verenigde Staten, zie: Mercx, W.P.M. en Kodde, H.H. 1992. The explosion of the display fireworks assembly
plant 'MS Vuurwerk' on February 14, Culemborg, The Netherlands. 25th DoD Explosives Safety Seminar,
Anaheim, California. 18-20 augustus 1992.

255

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Enschede—dit mechanisme in Culemborg nog uitgebreid beschreef in het rapport naar de noodzaak
tot herziening van de CPR-7 richtlijn over de bewaring van explosieven en springstoffen.
In het eerste onderzoek van PML-TNO, naar de kracht van de explosies op basis van de in Roombeek
waargenomen schade, verwees PNL-TNO niet naar haar eerdere onderzoek naar de massaexplosiviteit van vuurwerk.135 Dit is opmerkelijk omdat het Prins Maurits Laboratorium van TNO in
het onderzoek naar de vuurwerkramp van Enschede eenzelfde procedure volgde als bij de
vuurwerkramp in Culemborg in 1991. In het tweede onderzoek van PML-TNO, naar de juistheid van
de transportclassificatie van in beslag genomen vuurwerk van SE Fireworks, wordt ook niet verwezen
naar de resultaten van eerdere testen met vuurwerk.136
Desondanks wel een sterk vergelijkbare conclusie als die van Culemborg. Opmerkelijk genoeg komt
het Prins Maurits Laboratorium van TNO in het derde onderzoek—naar het verloop van de
gebeurtenissen bij SE Fireworks—wel degelijk tot een sterk vergelijkbare conclusie als in haar
eerdere onderzoek naar de vuurwerkramp in Culemborg in 1991. In de samenvatting schrijft PMLTNO: “Cruciaal zijn de opgetreden massa-explosies die waarschijnlijk ontstaan zijn doordat (ten
gevolge van brand) massa-explosieve vuurwerkartikelen explodeerden die de rest van het vuurwerk
lieten mee-exploderen. De conclusie van het derde PML-TNO-onderzoek over Enschede kwam dus
vrijwel exact overeen met die van het PML-TNO-rapport uit 1991 over de vuurwerkramp in
Culemborg.137 Maar, ook in het derde onderzoek van PML-TNO van 2000 over Enschede ontbreekt
elke verwijzing naar het eerdere rapport vuurwerkramp van Culemborg.138 Het is alsof de ramp van
Culemborg plotseling uit het geheugen van PML-TNO is gewist.
De Commissie onderzoek vuurwerkramp volgde het geheugenverlies van PML-TNO op onnavolgbare
wijze. In deelrapport A vermeldde de Commissie onderzoek vuurwerk op correcte wijze de
belangrijkste les van Culemborg dat “als een kleine hoeveelheid vuurwerk met gevarenklasse 1.1
samen met vuurwerk van een lichtere gevarenklasse wordt opgeslagen, kan dit exploderen met een
kracht die wordt bepaald door de totale hoeveelheid explosief materiaal.”139 Maar, wanneer wij het
eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp erbij pakken, dan is deze les plotseling
verdwenen.
Ook in de inspectierapporten hebben wij geen aanbevelingen aangetroffen over onderzoek. Dit is
een zeer belangrijke vaststelling, omdat wij eerder in dit rapport concludeerden dat de
onderzoekaanbevelingen van Culemborg niet waren opgevolgd en dat het ‘raadsel van Culemborg’
dus onverkort was blijven openstaan op het moment dat SE Fireworks explodeerde. In dat licht is het
nog moeilijker te begrijpen dat er na de vuurwerkramp van Enschede geen aanbevelingen werden
135

Zie: De explosies bij S.E. Fireworks Deel 1: de kracht van de explosies op basis van waargenomen schade.
December 2000. PML 2000-C120. Rijswijk: PML-TNO.
136
Zie: De explosies bij S.E. Fireworks Deel 2: beoordeling transportclassificatie van in beslag genomen
vuurwerk. December 2000. PML 2000-C120. Rijswijk: PML-TNO
137
Er is wel een tekstueel verschil. In het derde rapport over SE Fireworks schrijft PML-TNO over het meeexploderen van “de rest van het vuurwerk” terwijl PML-TNO in het rapport naar de vuurwerkramp in
Culemborg wees op het mee-exploderen van een grote hoeveelheid veiliger geclassificeerd vuurwerk. Met
het opmerken van dit verschil doen wij overigens geen uitspraak over de classificatie van het vuurwerk dat
tijdens de ramp bij SE Fireworks zou zijn opgeslagen geweest.
138
Ook in het derde PML-TNO-rapport wordt zeer kort verwezen naar Culemborg ter duiding van een
kratervorming bij het bunkercomplex (pagina 41). Maar in dit derde rapport ontbreekt in de referentielijst
enige verwijzing naar het eerdere onderzoek van PML-TNO naar de vuurwerkramp van Culemborg. Het
derde onderzoek verwijst wel naar enkele eerdere PML-TNO-onderzoeken naar brandproeven.
139
Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. Deel A: SE Fireworks, de overheid, de ramp. p. 381.
Onze cursivering.

256

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
geformuleerd voor nader onderzoek—meer specifiek naar de massaexplosiviteit van grote voorraden
veiliger geclassificeerd vuurwerk in combinatie met het exploderen van een kleine hoeveelheid
vuurwerk van subklasse 1.1. Wij kunnen niet anders dan waarnemen dat de onderzoeksinstanties
geen enkele opmerking hebben opgenomen naar het feit dat de vuurwerkramp van Culemborg zich
(mogelijk) had herhaald in Enschede.
Geen onderzoek naar het functioneren van PML-TNO. In hoofdstukken 4 en 5 hebben wij
geconstateerd dat het onderzoek van PML-TNO naar de gevaren van vuurwerk weinig cumulatief
was; dat er geen integratie van kennis plaatsvond, dat kennis door PML-TNO niet in brede kring werd
gedeeld en dat PML-TNO haar opdrachten aannam van partijen met conflicterende belangen.
Dergelijke kritiek op het Prins Maurits Laboratorium van TNO werd breed gedeeld onder
functionarissen van de ministeries die betrokken waren bij het vuurwerkdossier. Het had daarom
voor de hand gelegen dat ook het functioneren van PML-TNO aan de orde zou zijn komen in de
‘follow-up Culemborg’ (deel)rapporten van de rijksinspecties en van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp. Dit is niet gebeurd. De reden hiervoor hebben wij niet kunnen achterhalen. Een voor
de hand liggende verklaring is dat het niet wenselijk werd geacht om de rol van een
onderzoeksinstantie te onderzoeken die tegelijkertijd een gezaghebbend oordeel moest vellen over
de aard en oorzaken van de explosies bij SE Fireworks.140
De Commissie onderzoek vuurwerkramp was zich wel degelijk zeer bewust van problemen bij het
functioneren van PML-TNO. Op 30 augustus 2000 voerde een afvaardiging van de commissie een
overleg met het Openbaar Ministerie over het functioneren van PML-TNO.141 Het Openbaar
Ministerie was de opdrachtgever van de onderzoeken van het NFI en PML-TNO naar de reconstructie
van de vuurwerkramp. In dat overleg kwam aan de orde dat PML-TNO haar onderzoeksresultaten
ook gebruikte voor andere opdrachtgevers dan voor het betreffende onderzoek—waarbij
belangenconflicten zouden kunnen ontstaan. In hoofdstuk 6 stipten wij dat al even aan toen wij
refereerden naar PML-TNO als de adviseur van de kat en van de muis in het spel tussen
toezichthouders en vuurwerkbedrijven.
De Commissie onderzoek vuurwerkramp had de indruk dat PML-TNO “zich bij de formulering van
beleidsmatige adviezen op basis van onderzoek mede laat leiden door de belangen van de
opdrachtgever.” Kortom, PML-TNO werd door haar commerciële belangen niet gezien als een
onafhankelijke onderzoeksinstantie. De commissie was bezorgd dat door tegenstrijdige adviezen de
geloofwaardigheid van PML-TNO in het geding kwam bij de reconstructie van de ramp. Daarom
pleitte de Commissie voor een contra-expertise door andere onderzoeksinstellingen. De inhoud van
het overleg tussen de Commissie en het OM doet vermoeden dat het integreren van een
onafhankelijk onderzoek naar het functioneren van PML-TNO binnen het onderzoek van de
Commissie onderzoek vuurwerkramp een te groot afbreukrisico vormde voor het werk van de
Commissie zelf.142
Wel aanbevelingen over voortgangsrapportages. Het eindrapport van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp beval aan om zeer regelmatig voortgangsrapportages te sturen naar de Tweede
140

De Commissie onderzoek vuurwerkramp heeft veel energie gestoken in second-opinion onderzoek om de
onderzoeksresultaten van het NFI en PML-TNO te verifiëren.
141
Verslag van een overleg tussen de Commissie onderzoek vuurwerkramp en het Openbaar Ministerie. 30
augustus 2000. Kenmerk: COV-VO-00.00904.
142
Dit betekent niet dat wij hierdoor zouden moeten twijfelen aan de reconstructie door PML-TNO, het NFI en
de contra-expertises. Het vormt een verklaring waarom het functioneren van het Prins Maurits
Laboratorium van TNO nooit kritisch is geëvalueerd in de context van de vuurwerkrampen van Culemborg
en Enschede.

257

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Kamer om parlement en samenleving te informeren over de voortgang van de opvolging van de
aanbevelingen.
Tabel 7.4: Aanbevelingen over voortgangsrapportages
Omschrijving
Stel voortgangsrapportages op over de wijze waarop, met voortvarendheid, uitvoering wordt
gegeven aan de lessen uit de vuurwerkramp van Enschede op 13 mei 2000. (COV-E_#37).
- Zorg dat de voortgangsrapportages goede algemene bekendheid genieten. (COV-E_#38).

Kernwoorden
Opvolging lessen

7.7.2 Aanbevelingen over te voeren beleid
Voor beleid op het gebied van externe veiligheid en veiligheid van vuurwerk worden enkele
aanbevelingen gedaan die vanuit hun aard vrij fundamenteel zijn. Wij hebben deze aanbevelingen
opgenomen in tabel 7.5. Deze aanbevelingen worden geformuleerd in het eindrapport van de
Commissie onderzoek vuurwerkramp en in de rapporten van de RVI en de gezamenlijke inspecties
van VROM.
Kort samengevat kwamen de aanbevelingen over te voeren beleid voort uit kritiek op het beleid dat
tot 2000 werd gevoerd op het gebied van vuurwerk. Daarbij was, in de eerste plaats, voor
professioneel vuurwerk geen plek ingeruimd in het beleid. Professioneel vuurwerk viel voor de
vuurwerkramp van Enschede onder het ‘reguliere’ externe veiligheidsbeleid voor gevaarlijke en
explosieve stoffen. In de tweede plaats lag bij het externe veiligheidsbeleid de nadruk op het
verminderen van risico’s en raakte effectbeperking op de achtergrond.
Ontwikkel beleid ten aanzien van professioneel vuurwerk vanuit een certificeringsgedachte. In de
vorige hoofdstukken is gebleken dat dit gebrek aan beleid voornamelijk voortkwam uit de langdurige
en onbesliste strijd tussen de ministeries over: (a) wie er verantwoordelijk zou zijn voor welke
aspecten van professioneel vuurwerk; (b) of een publiekrechtelijke- dan wel een privaatrechtelijke
certificeringsregeling een afdoende instrument was om de externe veiligheid van professioneel
vuurwerk te garanderen. Het was door deze conflicten tot 2000 niet gelukt om professioneel
vuurwerk onder te brengen in een vuurwerkbesluit. In wanhoop besloten de ministeries van VROM
en VenW de verantwoordelijkheden voor professioneel vuurwerk dan maar over te hevelen naar de
gemeentebesturen.
De Commissie onderzoek vuurwerkramp deed de aanbeveling om het certificeringsstelsel weer op te
pakken. De Commissie onderzoek vuurwerkramp benoemde de interdepartementale conflicten
niet—die vijftien jaar hadden voortgeduurd—bij deze impliciete oproep aan de ministeries om hun
conflict te beslechten. Daarbij koos de Commissie voor een oplossing die was ingegeven vanuit de
gedachte van een erkenningsregeling door de vuurwerkbranche. Deze aanbeveling stond haaks op de
conclusie van de Commissie onderzoek vuurwerkramp in hetzelfde eindrapport dat er na de
vuurwerkramp van Culemborg sprake was geweest van een onterecht streven om de
verantwoordelijkheid voor professioneel vuurwerk te beleggen bij de vuurwerkbranche zelf.143
Geef meer aandacht aan effectbeperking. Boven de discussie over het beleid ten aanzien van
professioneel vuurwerk hing de meer fundamentele vraag over de risicobenadering in het
veiligheidsbeleid. Wij zijn in hoofdstuk 5 uitgebreid ingegaan op het kabinetsbeleid rond de

143

Wij verwijzen hier weer naar de opmerking van de Commissie onderzoek vuurwerkramp in haar
eindrapport dat binnen het ministerie van Justitie terecht werd gevreesd voor een te grote invloed van de
vuurwerkbranche binnen een erkenningsregeling. Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari
2001. De vuurwerkramp. Eindrapport, p. 73.

258

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
uitbreiding van Schiphol en het vervoer van gevaarlijke stoffen over het spoor (inclusief stalling op
spoorwegemplacementen) die in 1991 en 1992 speelden—en waar ook de Tweede Kamer een
belangrijke rol speelde. De vraag die destijds in de media werd gesteld over Schiphol na de
Bijlmerramp (“wie bouwt er nu een luchthaven in woongebied?”) kwam terug na de vuurwerkramp
van Enschede (“wie bouwt er nu een vuurwerkbedrijf in een woonwijk?”). De
effectbeperkingsbenadering was destijds op de achtergrond geraakt door een lobby van het
bedrijfsleven: een beperking van effecten en het aanhouden van veiligheidsafstanden hadden de
uitbreiding van Schiphol en stedelijke vernieuwingsprojecten in de weg kunnen zitten. De Commissie
onderzoek vuurwerkramp beval aan dit beleid weer om te buigen en meer aandacht te besteden aan
effectbeperking naast risicobeperking.
Doe dit voor het externe veiligheidsbeleid in het algemeen. Door de Commissie onderzoek
vuurwerkramp en de VROM-inspecties (Inspecties Ruimtelijke Ordening, Volkshuisvesting en
Milieuhygiëne) werd na de vuurwerkramp in Enschede aanbevolen om niet alleen bij het beleid ten
aanzien van professioneel vuurwerk, maar ook bij het externe veiligheidsbeleid in het algemeen een
meer expliciete keuze te maken tussen de risicobenadering en de effectbeperkingsbenadering.
Hiermee verbreedde de Commissie de reikwijdte van haar onderzoek (naar de vuurwerkramp van
Enschede) naar problemen in het externe veiligheidsbeleid in het algemeen die wij in hoofdstukken 5
en 6 schetsten.144 De Rijksverkeersinspectie en de inspecties van VROM deden vergelijkbare
aanbevelingen.
Eerste verantwoordelijkheid bij het ministerie van VROM. Belangrijk is dat de Commissie onderzoek
vuurwerkramp het kabinet aanbeval om het ministerie van VROM te belasten met de eerste
verantwoordelijkheid voor het externe veiligheidsbeleid en de interdepartementale coördinatie
daarvan. Het leggen van eerste verantwoordelijkheid bij VROM was een Gordiaanse knoop die de
Commissie, al dan niet bewust, doorhakte in het voortslepende conflict tussen de bewindslieden.
Tabel 7.5: Overzicht van aanbevelingen voor beleid naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede
Omschrijving
Kernwoorden
Ontwikkel beleid ten aanzien van professioneel vuurwerk vanuit een certificeringsgedachte.
- De vuurwerkbranche moet worden gestimuleerd om:
o Veiligheidsborging actief ter hand te nemen. (COV-E_#35).
o In de vakopleiding de lessen van de vuurwerkramp in Enschede in de meest brede zin te
laten verwerken. (COV-E_#36).
Geef meer aandacht aan effectbeperking.
- Onderzoek de toepasbaarheid van een risicobenadering en een effect-beperkings-benadering
in het algemene extern veiligheidsbeleid. (COV-E_#14).
- Maak voor professioneel vuurwerk een keuze tussen een risicobenadering en een
effectbeperkingsbenadering. (COV-E_#13).
- Houd bij het vaststellen van afstandseisen van zulke risicovolle bedrijven als
vuurwerkopslagen in de woonomgeving meer rekening met de effecten van een calamiteit
naast de kans van optreden daarvan. (VROM_#6).
Doe dit voor het externe veiligheidsbeleid in het algemeen.
- Het beleid en de maatregelen naar aanleiding van de vuurwerkramp in Enschede moeten
worden ingebed in het algemene extern veiligheidsbeleid. (COV-E_#19).
- Maak een sluitende regeling voor het bezigen van ontploffingsgevaarlijke stoffen in het
algemeen. (RVI_#4).
Belast VROM met de eerste verantwoordelijkheid voor het externe veiligheidsbeleid en de
interdepartementale coördinatie daarvan. (COV_#32)/(COV_#33).
- VROM moet een adviserende functie krijgen naar de (rijks)overheid naar aanleiding van
144

Stimuleren
zelfregulering
vuurwerkbranche

Risico- versus
effectbenadering
algemeen
Specifiek voor
professioneel
vuurwerk

Heroverweeg
extern
veiligheidsbeleid,
ontplofbare stoffen

Adviesfunctie

Dit is opmerkelijk, omdat de Commissie in haar (deel)rapporten niet veel aandacht besteedde aan
problemen in het externe veiligheidsbeleid in het algemeen.

259

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

-

onderzoek dat van belang is voor de externe veiligheid, in het bijzonder ten aanzien van
professioneel vuurwerk. (COV-E_#34).
Stel voor risicovolle bedrijven technische en afstandseisen vast, die dwingend moeten
worden toegepast in ruimtelijke plannen en bij vergunningverlening. (VROM_#3).

Ontwikkel een internationaal classificatiebeleid.
- Ontwikkel in VN-verband een uitvoerbare en handhaafbare systematiek voor de classificatie
van vuurwerk bij vervoer (en opslag) vanuit samenwerking tussen inspectiediensten en
testinstituten. (RVI_#5).
- Draag zorg voor een toepassing van de classificatie van professioneel vuurwerk en controle
daarop in EU-verband, zodat bij professioneel vuurwerk (COV-E_#10):
o Bij invoer van buiten de EU toereikende controle plaatsvindt.
o Bij productie binnen de EU de juiste classificatie plaatsvindt.

-

Scherp nationale regels aan
Vooruitlopend op internationale regelgeving moet VenW onderzoeken of nationale regels
effectief kunnen worden aangescherpt. (RVI_#6).

VROM-onderzoek
Afstandseisen

Ontwikkel
systematiek in VNen EU-verband
t.b.v. controle

Scherp nationale
regels aan

Ontwikkel een internationaal classificatiebeleid. Ook op internationaal gebied werden aanbevelingen
geformuleerd door de Rijksverkeersinspectie en door de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Een
belangrijke conclusie na de vuurwerkramp van Enschede was dat er problemen waren bij de
classificatie van vuurwerk in internationaal verband met name omdat de ADR-richtlijnen van de
Verenigde Naties—naar het oordeel van de Rijksverkeersinspectie— moeilijk uitvoerbaar en
handhaafbaar waren. De Commissie onderzoek vuurwerkramp zag vooral problemen bij de controle
in het buitenland, omdat de exporterende partij verantwoordelijk werd gesteld voor (controle op)
een juiste classificatie van de vuurwerkartikelen die werden verscheept. Dit bevorderde aan de ene
kant de internationale (vrij)handel in vuurwerk, maar belemmerde aan de andere kant een afdoende
toezicht op de juistheid van de classificatie van vuurwerk dat werd geïmporteerd.
Scherp nationale regels aan. Vooruitlopend op internationale regelgeving zou VenW volgens de
Rijksverkeersinspectie moeten onderzoeken of nationale regels effectief zouden kunnen worden
aangescherpt.

7.7.3 Aanbevelingen voor wet- en regelgeving
Ook voor wet- en regelgeving stelden de verschillende rapporten omvangrijke aanbevelingen op. Het
merendeel had betrekking op wetgeving over vuurwerk. Deze aanbevelingen werden geformuleerd
in het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp en in de rapporten van de
Arbeidsinspectie, de Rijksverkeersinspectie en dat van de VROM-inspecties. Wij hebben deze
aanbevelingen opgenomen in tabel 7.6.
Ontwikkel wet- en regelgeving over classificatie. Het te ontwikkelen beleid over de classificatie van
vuurwerk zou moeten worden omgezet in wet- en regelgeving. De Commissie onderzoek
vuurwerkramp adviseerde daarbij de ADR-transportclassificatie als leidraad te gebruiken om
professioneel vuurwerk (subklassen 1.1, 1.2 en 1.3) te onderscheiden van consumentenvuurwerk
(subklasse 1.4). Daarbij riep de commissie de vraag op of professioneel vuurwerk nog wel in
Nederland moest worden toegelaten, opgeslagen of gebruikt. Belangrijk was bovendien dat de
verantwoordelijkheid voor de classificatie weer moet komen te liggen bij de importeur van het
vuurwerk in plaats van de exporteur. Zodoende werd aanbevolen om de belangrijk verandering in
wetgeving uit 1995, namelijk om exporteurs verantwoordelijk te maken vanuit de internationale
wens ten behoeve van het opheffen handelsbelemmeringen, weer terug te draaien.
Borg de registratie van risicovolle activiteiten en de opslag van gevaarlijke stoffen. Als er een ding
duidelijk werd uit de inventarisatie van vergunningverlening aan vuurwerkbedrijven door de
260

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
Inspectie Milieuhygiëne in juli 2000, dan was het dat er geen up-to-date registratiesysteem was. De
VROM-inspecties veralgemeniseerden dit probleempunt in hun rapporten naar alle risicovolle
activiteiten en opslag van gevaarlijke stoffen en deden de aanbeveling om bij wet de inventarisatie
en registratie van risicovolle activiteiten en een inzichtelijke registratie van opslag van gevaarlijke
stoffen en producten te regelen.
Vernieuw de eisen ten aanzien van zonering en veiligheidsafstanden. De Commissie onderzoek
vuurwerkramp concludeerde dat beleid, wet- en regelgeving op het gebied van zonering en
veiligheidsafstanden grote gebreken vertoonde. Daarom beval de commissie aan om alle beleid, weten regelgeving op dit gebied te saneren en te garanderen dat deze sanering tot uitdrukking zou
komen in de praktijk van vergunningverlening.
Saneer bestaande inrichtingen. De Commissie onderzoek vuurwerkramp deed geen uitspraken over
de situatie bij andere vuurwerkbedrijven in Nederland dan SE Fireworks. Daarom is het interessant
dat de commissie wel aanbeval om een saneringsregeling op te stellen voor bestaande inrichtingen
voor professioneel vuurwerk die vooruitloopt op zoneringsmaatregelen. De commissie hield
daarmee, impliciet, rekening met het bestaan van meer onveilige situaties rond vuurwerkbedrijven in
Nederland.
Verduidelijk en verlaag drempelwaarden voor de verplichte rapportages BRZO. Deze aanbeveling was
erop gericht om een veiligheidsrapportage verplicht te stellen voor meer vuurwerkbedrijven dan op
dat moment het geval is. Overigens zou de regeling via het BRZO als snel worden vervangen door een
nieuw Vuurwerkbesluit (2002).
Stem vergunningverlening beter af. Een van de grote problemen op lokaal niveau die de Commissie
onderzoek vuurwerkramp constateerde, was een gebrek aan afstemming tussen vergunningverlening
vanuit wet- en regelgeving op het gebied van ruimtelijke ordening (bestemmingsplannen) en op het
gebied van milieu (milieuvergunning). Een aantal aanbevelingen voorzag in een betere afstemming
hiervan door het bevoegde gezag.
Tabel 7.6: Overzicht van aanbevelingen voor wet- en regelgeving naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede
Omschrijving
Kernwoorden
Ontwikkel wet- en regelgeving over classificatie
Er moet duidelijk onderscheid worden aangebracht tussen consumentenvuurwerk en
vuurwerk voor professioneel gebruik. (COV-E_#1). Dit onderscheid moet worden gebaseerd
op het VN-classificatiesysteem. (COV-E_#2). Waarbij consumentenvuurwerk wordt beperkt
tot gevarenklasse 1.4. (COV-E_#3).
- Op de verpakking van vuurwerk moet morden aangegeven: de gevarenclassificatie en het
soort vuurwerk. (COV-E_#4).
- Er moet een uitspraak komen over de vraag of alle klassen en/of typen vuurwerk (mits
gekeurd) wel moeten worden toegelaten tot Nederland en gebruikt (COV-E_#9).
- De verantwoordelijkheid voor de juistheid van de classificatie van de in te voeren en de
ingevoerde producten ligt bij de importeur respectievelijk degene die het vuurwerk onder
zich heeft; (COV-E_#7), (RVI_#6).
Borg de registratie van risicovolle activiteiten en de opslag van gevaarlijke stoffen
- Regel bij wet de inventarisatie en registratie van risicovolle activiteiten en een inzichtelijke
registratie van opslag van gevaarlijke stoffen en producten. (VROM_#7)/(IMH_#4).
Vernieuw de eisen ten aanzien van zonering en veiligheidsafstanden
- Ga over tot sanering en intrekking van alle huidige (beleids)regelgeving wat betreft
veiligheidsrisico’s van professioneel vuurwerk voor de omgeving. (COV-E_#16).
o Vernieuw vergunningsregelgeving wat betreft de in acht te nemen zonering. Doe dit op
grond van beschikbare informatie over effecten/veiligheidsrisico’s van professioneel
vuurwerk op/voor de omgeving. (COV-E_#15)/(IMH_#1)/(IMH_#2)/(IMH_#3).
o Zorg dat bindende juridische normen ten aanzien van veiligheidszonering goed

Beperk alle
consumentenvuurwerk tot 1.4
Aanduiding
verpakking
Metabesluit
toelating
Verantwoordelijkhe
id bij importeur

Landelijke
registratie
Sanering en
intrekking
Vernieuw
zoneringseisen

261

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

-

-

doorwerken in milieuvergunningverlening en ruimtelijke plannen. (COV-E_#17).
Zolang juridisch bindende normen ten aanzien van veiligheidszonering nog niet zijn
geformuleerd: verlang van de aanvrager van elke Wm-vergunning voor een inrichting voor
professioneel vuurwerk in beginsel een veiligheidsrapport. (COV-E_#23). Pas het BRZO 1999
daartoe aan als dat nodig is. (COV-E_#24).
Geef meer aandacht aan de informatievoorziening van derden over de effectafstanden van
vuurwerkbedrijven en andersoortige risicovolle bedrijven. (IMH_#5).

Saneer bestaande inrichtingen
- Creëer op korte termijn in een saneringsregeling voor bestaande inrichtingen voor
professioneel vuurwerk die vooruitloopt op zoneringsmaatregelen. (COV-E_#18).
Verduidelijk en verlaag drempelwaarden voor de verplichte rapportages BRZO
o Zorg voor een eenduidige definitie van de drempelwaarde met betrekking tot
explosieve stoffen. (VROM_#5). Verduidelijk in het BRZO 1999 als criterium voor de
categorie-indeling van het professioneel vuurwerk: Het gewicht van het vuurwerk.
(COV-E_#25); De categorie van ontplofbare stoffen waarin het vuurwerk moet worden
ingedeeld. (COV-E_#26).
o Verlaag in het BRZO 1999 de drempelwaarden m.b.t. de hoeveelheden vuurwerk wat
betreft de verplichting tot het opstellen van een: (VROM_#5). Preventieplan (lage
drempelwaarde in het BRZO). Veiligheidsrapport (hoge drempelwaarde in het BRZO).
Stem vergunningverlening beter af
- Hanteer bij het opstellen van bestemmingsplannen een landelijke ‘staat van inrichtingen.’ In
deze staat moeten categorieën van bedrijfstypen worden vastgelegd die toelaatbaar zijn op
grond van hun ruimtelijke invloed. (VROM_#2).
- Borg dat voor het afgeven van een milieuvergunning een verplichte inhoudelijke toets moet
plaatsvinden aan het vigerende ruimtelijk beleid en geldende bestemmingsplannen – waarbij
bouwtechnische voorschriften uit de milieuvergunning en het bouwbesluit op elkaar zijn
afgestemd. (VROM_#1).
- Bij een inrichting voor professioneel vuurwerk dient een aanvraag voor een Wm-vergunning
altijd te worden voorgelegd aan de ambtelijke eenheid die is belast met de
bouwvergunningverlening. (COV-E_#20).
- Wat betreft artikel 20.8 Wm: Ga na of deze zich ook uitstrekt tot bestaande bouwwerken
zonder bouwvergunning en welk effect dit heeft voor de Wm-vergunning. (COV-E_#21). Pas
deze aan als het huidige bereik ervan te beperkt wordt geacht. (COV-E_#21).
- Ga na of het tweedelijnstoezicht in de Woningwet utiliteitsbouw nadrukkelijker moet worden
geregeld. (VROM_#12 ).

Doorwerking
Voorlopig: eis tot
veiligheidsrapport
Informatievoorziening over
risicovolle bedrijven
Sanering
inrichtingen
Definitie drempelwaarden
Specificatie m.b.t
gewicht/ categorie
Verlaag
drempelwaarden
BRZO
Landelijke staat van
inrichtingen
Toetsing aan
bestemmingsplan

Afstemming met
bouwvergunning

Omgaan met
bestaande situaties
2e lijnstoezicht
Woningwet

7.7.4 Aanbevelingen voor de uitvoeringspraktijk
Hoewel ons onderzoek zich hoofdzakelijk richt op het niveau van de rijksoverheid, is aandacht voor
de relatie van beleid, wet- en regelgeving met de uitvoeringspraktijk zeer relevant. Immers, daar
worden vergunningen afgegeven en vindt het toezicht en handhaving plaats. Daarom hebben we
aanbevelingen meegenomen op het gebied van uitvoering die direct betrekking hebben op wet en regelgeving met betrekking tot vervoer, opslag, classificatie en blusinstructies. Deze aanbevelingen
werden geformuleerd in het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp en in de
rapporten van de Arbeidsinspectie, de Rijksverkeersinspectie en de gezamenlijke inspecties van
VROM. Kort samengevat kwamen de aanbevelingen over de uitvoeringspraktijk voort uit kritiek op
de organisatie van de vergunningverlening en het toezicht en handhaving. Wij hebben deze
aanbevelingen opgenomen in tabel 7.7.
Organiseer veiligheidsclassificering per type product. Een van de grootste problemen bij
(professioneel) vuurwerk was de onduidelijkheid die bestond over de gevarenclassificatie. Daarom
beval de Commissie onderzoek vuurwerkramp aan dat een centrale keuringsinstantie voor
professioneel vuurwerk een veiligheidsclassificatie per type vuurwerkproduct zou moeten toekennen

262

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
met een duidelijke aanduiding op de verpakking van de afzonderlijke producten. Vuurwerk zonder
keuring mocht niet langer worden toegelaten een moest worden aangemerkt als subklasse 1.1.
Intensiveer het toezicht op juistheid classificatie en vervoersdocumenten. De Commissie onderzoek
vuurwerkramp en de Rijksverkeersinspectie bevolen aan dat de Rijksverkeersinspectie op korte
termijn een begin moest maken met effectieve controles op de juistheid van de classificatieaanduiding van in Nederland in te voeren en aanwezig professioneel vuurwerk.
Breng een scheiding aan tussen vergunningverlening en handhaving. In veel gevallen was er een
ongewenste vermenging van belangen die ontstond doordat de instantie (meestal de gemeente) die
de vergunning verleende toezichthouder was en moest handhaven. Door een scheiding van beide
functies kon deze belangenvermenging worden verminderd.
Professionaliseer de advisering bij milieuvergunningverlening. De inspecties van VROM en de
Commissie onderzoek vuurwerk waren zich bewust van de kwetsbaarheden in de
vergunningverlening door gemeenten als bevoegd gezag. De problemen rond bureau Adviseur
Milieuvergunningen van het ministerie van Defensie vertaalden zich in de aanbeveling om de
adviserende en toezichthoudende rol van dit bureau af te schaffen. In plaats daarvan werd
aanbevolen de brandweer aan te wijzen als wettelijk adviseur in de Wm-vergunningprocedure voor
inrichtingen voor professioneel vuurwerk. De specifiek benodigde expertise op het gebied van
professioneel vuurwerk moest worden geborgd, onder meer door het oprichten van een
expertisecentrum.
Professionaliseer en intensiveer toezicht en handhaving. De Commissie onderzoek vuurwerkramp en
de Rijksverkeersinspectie constateerden een grote mate van versnippering in de inspanningen die
overheidsorganisaties leverden op het gebied van toezicht en handhaving in de vuurwerkketen.
Daarom beval de commissie aan om één bestuurlijk betrokken bevoegd gezag hierover regie te laten
voeren, met een heldere specificatie van de bijdragen van de verschillende overheidsorganisaties.
Daarbij zou het expertisecentrum of een landelijk meldpunt de rol van neventoezichthouder kunnen
vervullen. Het werd aanbevolen om eerder geconstateerde weeffouten te herstellen. In de eerste
plaats betrof dit de voortdurende discussie waar de verantwoordelijkheid voor toezicht op de opslag
van vuurwerk komt te liggen. In de tweede plaats werd een verbetering beoogd van de
handhavingsaanpak die strafrechtelijk/ bestuursrechtelijke handhaving mogelijk maakt.
Tabel 7.7: Overzicht van aanbevelingen voor de uitvoeringspraktijk naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede
Omschrijving
Kernwoorden
Organiseer veiligheidsclassificering per type product
- Bij professioneel vuurwerk invoeren van een keuring (door een centrale keuringsinstantie)
die leidt tot een veiligheidsclassificatie per type product. (COV-E_#5).
- Een aanduiding op de verpakking van de afzonderlijke producten moet blijk geven van deze
keuring met daarbij ook een vermelding van de klasse. (COV-E_#5).
o Typen waarvan de juiste classificatie door een keuring niet is vastgesteld: Niet (langer)
toelaten. (COV-E_#6). Aanmerken als categorie 1.1. (COV-E_#8).
Intensiveer het toezicht op juistheid classificatie en vervoersdocumenten
- De RVI moet op korte termijn een begin maken met effectieve controles op de juistheid van
de classificatie-aanduiding van in Nederland in te voeren en aanwezig professioneel
vuurwerk. (COV-E_#11). Deze controles zullen in elk geval moeten bestaan uit (COV-E_#12):
o Administratieve controle van de transport- en invoerdocumenten
o Inspectie van de labeling van de lading
o Steekproefsgewijs onderzoek op juistheid van classificatie.
- De RVI zal in de toekomst:
o Minder moeten uitgaan van de betrouwbaarheid van de vervoerdocumenten en
steekproefsgewijs en bij gerede twijfel eerder tot monsterneming overgaan. (RVI_#7)
o Het toezicht op het al dan niet gemeld zijn intensiveren. Daartoe zal het

Invoeren keuring
Aanduiding
classificatie
Status bij nietvaststellen

Intensiveren
controles door RVI

Minder vertrouwen
op goede trouw

263

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
meldingssysteem dat volgt uit de Regeling vervoer gevaarlijke stoffen met zeeschepen
(RVGZ) moet zodanig worden aangepast, dat het meer betrouwbare en bruikbare
informatie over vuurwerk bevat. (RVI_#11)/(VROM_#11).
Breng een scheiding aan tussen vergunningverlening en handhaving
- Breng bij het bevoegde gezag (zowel op ambtelijk als op bestuurlijk niveau) een scheiding aan
tussen taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de handhaving en van de
vergunningverlening. (VROM_#9).
Professionaliseer de advisering bij milieuvergunningverlening
- Schaf de rol op grond van de Wet milieubeheer van het Bureau MILAN van het ministerie van
Defensie af. (VROM_#8).
- Wijs de brandweer aan als wettelijk adviseur in een Wm-vergunningprocedure voor
inrichtingen voor professioneel vuurwerk. (COV-E_#27).
o Voorzie de brandweerkorpsen van toereikende middelen en kennis om deze rol van
wettelijk adviseur naar behoren te vervullen. (COV-E_#28).
o Borg structureel de coördinatie en samenhang tussen vergunningverlening door
gemeentelijke en provinciale diensten en de preventieve/ repressieve zorg van de
brandweer. (AI_#1).
Neem in het inrichtingen- en vergunningenbesluit milieubeheer (Ivb) of in de BRZO een
bepaling op dat dat de aanvrager van de Wm-vergunning verplicht alle benodigde informatie
te verstrekken aan het bevoegd gezag zodat een besluit kan worden genomen over de
veiligheidszonering. (COV-E_#22).
- Zet een expertisecentrum op dat de rol vervult van wettelijk adviseur bij de wmvergunningverlening aan inrichtingen voor professioneel vuurwerk. (COV-E_#30).
Professionaliseer en intensiveer toezicht en handhaving
- Breng de (regie over) toezicht en handhaving van de gehele vuurwerkketen onder bij één
bevoegd gezag, met eventuele afstemming in een concreet toezichtbeleid/ handhavingsplan
(VROM_#10)/ (COV-E_#31).
o Met gespecificeerd wie in welke mate bijdraagt aan de gezamenlijk inspanning die de
overheid levert op het gebied van toezicht en opsporing bij vuurwerk. (RVI_#10).
o Afgestemd met IMH/ expertisecentrum als neventoezichthouder (COV-E_#31) of
landelijk meldpunt (RVI_#10).
o Waarbij het bevoegd gezag grote bestuurlijke betrokkenheid toont en geen ruimte laat
voor voldongen feiten waarmee legalisatie wordt afgedwongen. (COV_#31)
- Wat betreft opslag moet toezicht op de juiste classificatie van vuurwerk worden uitgeoefend
door andere autoriteiten dan de RVI. (RVI_#9).
- Intensiveer de (uitvoering van een) strikte handhavingsaanpak met direct strafrechtelijk
en/of bestuursrechtelijk optreden bij kernbepalingen. (VROM_#9).
- Zorg voor voldoende juridische basis om bij gebleken onjuiste classificatie de kosten te
kunnen verhalen op de vervoerder/ ontvanger van een partij vuurwerk. (RVI_#9).

Scheid vergunningverlening en
handhaving

Schaf rol MILAN af

Brandweer als
wettelijk adviseur
Borging middelen
en samenhang

Volledige
informatievoorziening
bevoegd gezag
Expertisecentrum

Centraliseer regie
over handhaving
Landelijke
coördinatie
Betrokken en
standvastig
RVI geen toezicht
op opslag
Versterk juridische
basis handhaving

7.7.5 Aanbevelingen voor de blusinstructies
Zoals al gesteld, vinden we in de rapporten weinig specifieke aanbevelingen terug over het bestrijden
van vuurwerkbrand. Wel zien we dat er aanbevelingen werden gedaan over preventie, preparatie en
repressie. We hebben in de selectie van aanbevelingen hier expliciet gekozen om aanbevelingen te
selecteren die raken aan de blusinstructies voor de brandweer.145 We zullen in het volgende
hoofdstuk ook aandacht besteden aan onze eigen bevindingen met betrekking tot blusinstructies.
Wat hier wel opvallend is, is dat één IBR-rapport wel degelijk, in de lopende tekst, aanbevelingen
deed over geldende blusinstructies en inconsistenties in onderwijsmateriaal voor de brandweer

145

Dit betekent dat aanbevelingen over bijvoorbeeld gemeentelijke taken en multidisciplinaire samenwerking
niet geselecteerd zijn voor de opvolgingsanalyse in het volgende hoofdstuk.

264

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
beschreef.146 Dit behandelen wij in hoofdstuk 9, over vuurwerkbrandbestrijding, meer uitgebreid. Wij
hebben deze aanbevelingen opgenomen in tabel 7.8.
Ga bij een melding van vuurwerkbrand uit van het scenario ‘explosie’. De Arbeidsinspectie is de enige
partij die een aanbeveling deed voor de bestrijding van vuurwerkbranden. De Arbeidsinspectie
adviseerde voor professioneel vuurwerk om uit te gaan van het maatgevende scenario ‘explosie.’147
Opmerkelijk genoeg deed de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding geen aanbevelingen
voor blusinstructies. De aanbevelingen van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding
richtten zich op rampenbestrijding, het beschikbaar hebben van een aanvalsplan en/ of
bevelvoerderskaart. Het is heel opmerkelijk—zeker in het licht van de dodelijke slachtoffers onder de
brandweer van Enschede—dat er geen aanbeveling werd gedaan om instructies voor het bestrijden
van vuurwerkbrand (mogelijk) te herzien.
Tabel 7.8: Overzicht van aanbevelingen voor de bestrijding van vuurwerkbrand naar aanleiding van de vuurwerkramp
van Enschede
Omschrijving
Kernwoorden
Ga uit van het scenario ‘explosie’ bij vuurwerkbrand
Bij een eventuele melding van een vuurwerkbrand, in elk geval voor die situaties waarbij
evenementenvuurwerk betrokken is, moet vooralsnog worden uitgegaan van het
maatgevend scenario ’explosie’. (AI_#5).

Ga uit van scenario
‘explosie’

7.8 Voorbereiding van de kabinetsreactie op de rapporten
De inspecties boden op 15 januari 2001 hun rapporten aan de Tweede Kamer.148 Het rapport van de
Commissie onderzoek vuurwerkramp werd op 28 februari 2001 aangeboden aan de Tweede Kamer.
De kabinetsreactie op het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp verscheen op 23
maart 2001. Opvallend is hierbij dat de inspectieonderzoeken wel genoemd werden, evenals het
rapport dat betrekking had op de ‘follow-up Culemborg’, maar dat er bij de kabinetsreactie werd
uitgegaan van de aanbevelingen van de Commissie onderzoek vuurwerkramp en dat de
aanbevelingen van de inspecties hierin zouden zijn geïntegreerd.149 De kabinetsreactie verbond
bovendien bij sommige actiepunten met betrekking tot de vuurwerkramp actiepunten die
voortvloeiden uit de cafébrand in Volendam.150

146

Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Januari 2001. Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met de
fatale explosie: van proactie tot en met repressie. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en
Rampenbestrijding.
147
In hoofdstuk 6 beschreven wij hoe adviesbureau AVIV dit scenario in haar advies van 1999 aan de provincie
Overijssel voor de twee vuurwerkbedrijven in Enschede veranderde van ‘explosie’ in ‘grote brand’. Dit was
op advies van de Enschedese brandweer.
148
Brief minister BZK aan TK: ES2000/102923.
149
Dit betekent dat het kabinet in haar reactie een andere set aanbevelingen hanteert dan wij in dit onderzoek
doen. In dit onderzoek baseren we ons namelijk wel op de onderliggende originele aanbevelingen van de
inspecties, voor zover die betrekking hebben op classificaties, opslag, vervoer en blusinstructies.
150
Dit is begrijpelijk gezien het tijdsbestek waarin beide gebeurtenissen plaatsvonden, voor de
overzichtelijkheid van de kabinetsreactie op het Commissie onderzoek vuurwerkramp rapport en de
rapporten van de rijksinspecties is dit wat gecompliceerder.

265

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
7.8.1 Totstandkoming van de kabinetsreactie
Voor het voorbereiden van de kabinetsreactie wordt overleg gevoerd binnen een speciaal daarvoor
opgericht interdepartementaal beleidsteam: het Interdepartementaal Beleidsteam-kabinetsreactie
(IBT-k). De vergaderingen van het IBT-k starten op 11 januari 2001.151 Het ministerie van BZK
coördineert daarbij het tot stand komen van deze reactie.
In eerste instantie werden door de IBT-k alle aanbevelingen van de inspectierapporten van een
voorlopige reactie voorzien. Nauwkeurige bestudering van de brondocumenten leert dat er in het
proces binnen de IBT-k sprake is geweest van een ‘pre-COV’ en ‘post-COV’ kabinetsreactie. Er is dus
eerst een versie voorbereid die alleen was gebaseerd op de inspectierapporten. Vervolgens is er een
reactie geschreven die hoofdzakelijk het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp als
uitgangspunt nam. Bij het schrijven van de ‘post-COV’ is er wel een poging gedaan om na te gaan
welke aanbevelingen van de inspecties buiten de boot dreigden te vallen. Dit ging bijvoorbeeld om
aanbevelingen over multidisciplinaire samenwerking of de GHOR-organisatie. Er zijn ook
aanbevelingen van de rijksinspecties waarop geen kabinetsreactie is geformuleerd.152
Bij de totstandkoming van de kabinetsreactie blijkt dat het conflict tussen verschillende ministeries
(VROM, VenW, BZK)—over waar de verantwoordelijkheid voor het risicobeleid in Nederland zou
moeten liggen—nog steeds voortduurde. Dat leidde weer tot grote interne discussies bij welke
ministeries de verantwoordelijkheden voor het externe veiligheidsbeleid moesten worden belegd.
Dit was natuurlijk in weerwil van de aanbeveling van de Commissie onderzoek vuurwerkramp dat het
eerstverantwoordelijke ministerie dat van VROM zou moeten worden. Een interne notitie van het
IBT-k beschreef de vrees die binnen het ministerie van VROM nog steeds bestond dat andere
ministeries (VenW en BZK) kernonderdelen van het veiligheidsbeleid zelf wilden vormgeven.153 Het
was een complete herhaling van zetten die het vuurwerkdossier al meer dan tien jaar voor de
vuurwerkramp teisterden. Het conflict over verantwoordelijkheid voor het externe veiligheidsbeleid,
dat startte rond het uitbreidingsbesluit van Schiphol en culmineerde in het kabinet-Lubbers in het
najaar van 1993, stak gewoon weer de kop op na de vuurwerkramp van Enschede—bij het
formuleren van de kabinetsreactie op de onderzoeken.
7.8.2 Inhoud van de kabinetsreactie
Het uitgangspunt van de kabinetsreactie op het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp
was dat: (a) alle aanbevelingen van deze commissie tenminste worden geadresseerd en (b) de
meeste aanbevelingen voor opvolging worden gekenmerkt. Het kabinet trekt drie algemene lessen
uit het rapport van de Commissie:
- De overheid moet zorgdragen voor heldere en eenduidige regelgeving, voor goed toezicht en
consequente handhaving.
- Veiligheidsbeleid moet transparant zijn: de overheid moet de burgers periodiek informeren over
wat er gebeurt op het terrein van de veiligheid en wie daarop aanspreekbaar is.
- Het moet in alle gevallen en situaties duidelijk zijn welke overheidsinstantie verantwoordelijk is
voor welk onderdeel van het veiligheids- beleid. Deze verdeling van verantwoordelijkheden
vereist dat er bestuurlijk en multidisciplinair intensief wordt samengewerkt.
151

Zie: Uitnodiging bijeenkomst t.b.v. kabinetsstandpunt vuurwerkramp. 3 januari 2001.
Verklaringen hiervoor zijn lastig aan te geven. Mogelijk is sprake van slordigheid tussen de twee versies van
de kabinetsreactie.
153
Zie: Notitie aan de Minister van BZK van de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. 22 februari
2001.
152

266

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
Het voert in het kader van ons onderzoek te ver om gedetailleerd in te gaan op de uitgebreide
kabinetsreactie. Het is belangrijk om te vermelden dat het kabinet meeging in de verkeerde
conclusies van de Commissie onderzoek vuurwerkramp dat het vuurwerkdossier gekenmerkt werd
door een gebrek aan samenwerking tussen ministeries en het ontbreken van een gevoel van
urgentie.154 Ook het kabinet knipte in haar reactie de verantwoordelijke ministeries uit elkaar,
waardoor het beeld van fragmentatie werd versterkt. Het kabinet constateerde dat er geen adequate
regelgeving bestond op het gebied van professioneel vuurwerk en legde de verantwoordelijkheid
hiervoor neer bij het ministerie van VROM. Het kabinet schonk geen aandacht aan het intense
interdepartementale conflict dat aan de stilstand in wet- en regelgeving ten grondslag had
gelegen.155 Ook ging het kabinet niet inhoudelijk in op de veiligheidssituatie in Nederland rond 2000
met betrekking tot (professioneel) vuurwerk, explosieven voor civiel gebruik, en de opslag van
munitie—waartoe alle aanleiding was geweest na het geconstateerde disfunctioneren van het
bureau Adviseur Milieuvergunningen van het ministerie van Defensie.156
Naast een uitvoerige reactie op de conclusies en aanbevelingen van Commissie onderzoek
vuurwerkramp zijn in de officiële kabinetsreactie de voorlopige reacties op de inspectierapporten
niet of nauwelijks meer terug te vinden. Uiteindelijk verbindt de kabinetsreactie specifieke
actiepunten aan de aanbevelingen van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Het gaat uiteindelijk
om 101 actiepunten. Gegeven deze omvang van het aantal actiepunten bespreken we hieronder
alleen het algemene beeld dat uit de vertaling door het kabinet van aanbevelingen naar actiepunten
voren komt:
1. Actiepunten formuleerde het kabinet vaak op een algemeen beleidsterrein en op het gebied van
algemene wetgeving. Specifieke aanbevelingen over vuurwerk werden in de kabinetsreactie dus
veralgemeniseerd naar actiepunten voor het externe veiligheidsbeleid en voor wet- en
regelgeving op dit gebied. Wij hebben twee mogelijke verklaringen hiervoor:
a) Een eerste verklaring is dat bijstellingen in het algemene veiligheidsbeleid en wetgeving
gedreven zijn door een incident, namelijk dat van de vuurwerkramp van Enschede. Deze
verklaring legt de nadruk op een praktijk waarin incidenten leiden tot een verhoogde
regeldruk. Problemen met betrekking tot vuurwerk worden dan niet aangepakt.
b) Een tweede verklaring is dat de problematiek rond vuurwerk volgens het kabinet een
symptoom was van een veel dieperliggend probleem op het gebied van externe veiligheid in
Nederland. Door de aanbevelingen van de Commissie onderzoek vuurwerkramp te
veralgemeniseren, pakte het kabinet dat dieperliggende probleem aan, waardoor
tegelijkertijd de problematiek rond vuurwerk wordt geadresseerd.

154

Zie: Brief van de minister van BZK aan de Tweede Kamer. 23 maart 2001. Kamerstuk TK (2000-01) 27 157,
nr. 20, p. 11.
155
Zie: Brief van de minister van BZK aan de Tweede Kamer. 23 maart 2001. Kamerstuk TK (2000-01) 27 157,
nr. 20, p. 18.
156
Het kabinet komt in haar reactie met een lijstje van belangrijkste rijks-activiteiten na de ramp. (Kamerstuk
TK (2000-01) 27 157, nr. 20, pp. 6-7). Op het lijstje ontbreekt het onderzoek van de Inspectie Milieuhygiëne
naar de opslag van vuurwerk in de nabijheid van woonwijken. Opmerkelijk is dat het kabinet wel vermeldt
dat in de derde week van juni 2000 betrokken burgemeesters zijn geïnformeerd door het ministerie van
VROM over de locatie van munitieopslagplaatsen en dat tussen 20 juli en 1 oktober 2000 de Inspectie
Milieuhygiëne de externe veiligheid rond munitieopslagplaatsen van het ministerie van Defensie heeft
geïnventariseerd. Kennelijk leefde er bij het kabinet achter de schermen tevens een grote zorg over de
gevolgen van het disfunctioneren van bureau Adviseur Milieuvergunningen, maar werd deze niet
gecommuniceerd.

267

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
2. Het kabinet verbond de actiepunten aan de originele aanbevelingen van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp en niet aan die van de inspectierapporten. Hierdoor kunnen wij niet eenduidig
vaststellen op welke wijze de actiepunten van het kabinet herleidbaar zijn tot aanbevelingen van
de inspecties. Sommige rijksinspecties waren kritischer en preciezer dan het eindrapport van de
Commissie onderzoek vuurwerkramp.
3. Voor de rollen tussen de ministeries van VROM en VenW bekrachtigde het kabinet de status quo
wat betreft de verdeling in verantwoordelijkheden en taken op het gebied van (professioneel)
vuurwerk bekrachtigd. Deze verdeling was al heel lang het onderwerp van conflict tussen beide
ministeries. Deze bekrachtiging van de lange tijd bestaande verdeling in verantwoordelijkheden
en taken tussen deze ministeries druiste in tegen de expliciete aanbeveling van de Commissie
onderzoek vuurwerkramp om het ministerie van VROM de verantwoordelijkheid te geven voor
het externe veiligheidsbeleid.
4. In de kabinetsreactie zijn geen actiepunten opgenomen voor de brandweer. De aanbeveling van
de Commissie onderzoek vuurwerkramp over het ontwikkelen van aanvalsplannen en uitbreiden
van bevelvoerderskaarten tot aanvalsplannen door de brandweer zijn door het kabinet niet voor
opvolging aangemerkt. Bovendien zijn de precieze aanbevelingen van de Arbeidsinspectie over
het treffen van preventieve maatregelen, het maken van een integrale risico-inschatting en het
bestrijden van een vuurwerkbrand niet opgenomen door het kabinet—omdat dit aanbevelingen
van een inspectie betreft en niet die van de Commissie. Toch is dit opmerkelijk, omdat het
inspectieonderzoek en het onderzoek van de Commissie hadden laten zien dat het de brandweer
in Enschede had ontbroken aan een geschikt handelingsperspectief.

7.9 Samenvatting en conclusie
7.9.1 Instelling van de onderzoeken
Na de vuurwerkramp zijn er zeer veel onderzoeken ingesteld. Het Openbaar Ministerie gaf opdracht
aan het Nederlands Forensische Instituut (NFI) en het Prins-Maurits Laboratorium van TNO om
onderzoek te doen naar de eerste brand en naar de classificatie van het vuurwerk in beslag genomen
containers bestemd voor SE Fireworks. In opdracht van het Openbaar ministerie zijn uiteindelijk
(minimaal) 7 rapporten geschreven.
Op 14 mei 2000, een dag na de ramp, werd al gewerkt aan een evaluatieonderzoek. De ministerpresident wilde een onafhankelijke commissie in stellen, waarbij gebruik kon worden gemaakt van de
expertise van de verschillende inspecties. De inspecties zelf mochten geen rol hebben bij het
onderzoek, zij zouden immers ook onderzocht moeten worden. Op 18 mei 2000 kondigde de
Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding aan dat het een brief zou schrijven voor de minister
van BZK, waarin de minister de rijksinspecties opdracht zou geven om onderzoek te doen naar de
vuurwerkramp van Enschede. De rijksinspecties waren het kennelijk niet eens met dat er slechts één
onafhankelijk onderzoek zou moeten komen. Formeel hebben acht rijksinspecties in het kader van de
evaluatie van de vuurwerkramp van Enschede veertien rapporten geschreven. Daarnaast is een
gezamenlijk rapport geschreven over de ‘follow-up Culemborg’ door vier rijksinspecties. Ten slotte is
er ook opdracht gegeven voor drie onderzoeken van de Inspectie Milieuhygiëne, een onderzoek van
de Inspectie Milieuhygiëne-Oost en twee onderzoeken in opdracht van het ministerie van Defensie

268

| Hoofdstuk 7: De vuurwerkramp van Enschede
7.9.2 De ‘follow-up Culemborg’ door de rijksinspecties
Het ‘follow-up Culemborg’ onderzoek ging over het lerend vermogen van de overheid na de
vuurwerkramp van Culemborg. Kort na de vuurwerkramp van Enschede, kwam immers de vraag op
of de vuurwerkramp van Enschede niet voorkomen had kunnen worden. De vier inspecties die het
rapport schreven concluderen dat—na de vuurwerkramp van Culemborg—verkokerde ministeries te
weinig met elkaar communiceerden en te weinig prioriteit hadden gegeven aan de
vuurwerkproblematiek. Hierdoor waren er geen richtlijnen ontwikkeld of aangepast en hadden de
ministeries het toezicht niet geïntensiveerd.
Wij komen op basis van de voorgaande hoofdstukken tot een heel andere conclusie dan de vier
rijksinspecties. De ‘follow-up Culemborg’ legde ten onrechte de nadruk op verkokering binnen de
rijksdienst. Creëerde een onterecht beeld dat er een lage prioriteit was gegeven aan vuurwerk en gaf
geen verklaring voor stagnerende regelgeving. Gedurende de afronding van het rapport was er
sprake van oneigenlijke beïnvloeding, er woedde een interdepartementale strijd over de formulering
van de bevindingen en conclusies, deze zijn herschreven door topambtenaren.

7.9.3 Het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp
De Commissie onderzoek vuurwerkramp kwam met drie deelrapporten en een eindrapport. De
Commissie kwam uiteindelijk tot de conclusie dat er bij SE Fireworks meer en zwaarder vuurwerk lag
opgeslagen dan was toegestaan door de milieuvergunning van de gemeente. Wat betreft de
overheid concludeerde de Commissie dat de gemeente Enschede blaam trof voor de vuurwerkramp.
Zij hadden uitbreidingen van het vuurwerkbedrijf achteraf goedkeurt in plaats van te eisen dat vooraf
toestemming werd gevraagd, ook was het toezicht ontoereikend geweest. Het disfunctioneren van
het bureau AMV van Defensie bleef grotendeels achterwege in het strenge oordeel van de
Commissie onderzoek vuurwerkramp.
De aandacht van de Commissie voor het bedrijf SE Fireworks en de gemeente Enschede leidde af
echter van het grote landelijke veiligheidsprobleem dat er speelde met professioneel vuurwerk. In
hoofdstuk 5 hebben wij laten zien dat er twee parallelle juridische regimes bestonden voor
vergunningverlening. Daarnaast waren de ministeries van VenW en VROM in een voortdurend
conflict met elkaar verwikkeld over wie de verantwoordelijkheid zou moeten nemen voor het
bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk. Het rapport van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp schonk geen aandacht aan al deze problemen bij de rijksoverheid. Wel concludeerde
de Commissie in haar eindrapport dat er sprake was geweest van een beleidsvacuüm op het gebied
van professioneel vuurwerk. Hieraan lag een versnippering van verantwoordelijkheden en
bevoegdheden bij de (rijks)overheid en een algehele onderschatting van de risico’s van professioneel
vuurwerk bij alle betrokkenen ten grondslag.
De Commissie ging ook in op problemen in de uitvoeringspraktijk. Daarbij richtte de Commissie zich
niet op de kwetsbaarheden die wij in paragraaf 6.4 signaleerden—en het grote probleem van
onveiligheid in Nederland door de praktijk van parallelle vergunningverlening—maar op problemen
met capaciteit en expertise binnen de uitvoeringsorganisaties.

7.9.4 Aanbevelingen uit de onderzoeken naar de vuurwerkramp van Enschede
De vele rapporten formuleerden aanbevelingen over (1) voortgangsrapportages; (2) te voeren beleid;
(3) wet- en regelgeving; (4) de uitvoeringspraktijk; en (5) blusinstructies.
269

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Geen aanbevelingen over onderzoek, wel over voortgangsrapportages. Na de vuurwerkramp in
Culemborg waren er cruciale aanbevelingen geformuleerd over onderzoek, zoals we in hoofdstuk 3
beschreven. Opmerkelijk genoeg zijn er na de vuurwerkramp van Enschede geen aanbevelingen
geformuleerd voor verder onderzoek. Wel beval de Commissie onderzoek vuurwerkramp aan om
regelmatig voortgangsrapportages te sturen naar de Tweede Kamer om parlement en samenleving te
informeren over de voortgang van de opvolging van de aanbevelingen.
Wat betreft te voeren beleid worden enkele aanbevelingen gedaan op het gebied van externe
veiligheid en veiligheid van vuurwerk. De Commissie onderzoek vuurwerkramp deed de aanbeveling
beleid te ontwikkelen ten aanzien van professioneel vuurwerk met een certificeringstelsel. Er moest
bij het beleid ten aanzien van professioneel vuurwerk en ook bij het externe veiligheidsbeleid in het
algemeen een expliciete keuze worden gemaakt tussen de risicobenadering en de
effectbeperkingsbenadering. Het ministerie van VROM zou belast moeten worden met de
verantwoordelijkheid hiervoor. Ten slotte moest een internationaal classificatiebeleid worden
ontwikkeld en vooruitlopend op internationale regelgeving zouden nationale regels kunnen worden
aangescherpt.
Wat betreft wet- en regelgeving moest het te ontwikkelen beleid over de classificatie van vuurwerk
worden omgezet in wet- en regelgeving. Er moest een inzichtelijke registratie komen van risicovolle
activiteiten en de opslag van gevaarlijke stoffen. De eisen ten aanzien van zonering en
veiligheidsafstanden moesten worden vernieuwd en als gevolg daarvan moesten bestaande
inrichtingen worden gesaneerd. De drempelwaarden voor de verplichte veiligheidsrapportages
(BRZO) moesten duidelijker en verlaagt worden en ten slotte werd aanbevolen om de
vergunningverlening beter af te stemmen.
Wat betreft de uitvoeringspraktijk was een van de grootste problemen bij (professioneel) vuurwerk
de onduidelijkheid die bestond over de gevarenclassificatie, daarom moest er een centrale
keuringsinstantie komen die de veiligheidsclassificering per type product zou toekennen. Het toezicht
op juistheid classificatie en vervoersdocumenten moest worden geïntensiveerd en er moest een
scheiding aangebracht worden tussen vergunningverlening en handhaving. Ten slotte moest er een
professionaliseringslag worden gemaakt bij zowel de advisering bij de milieuvergunningverlening en
het toezicht en handhaving.
Wat betreft de blusinstructies is het zeker in het licht van de dodelijke slachtoffers onder de
brandweer van Enschede heel opmerkelijk dat er geen aanbeveling werd gedaan om instructies voor
het bestrijden van vuurwerkbrand (mogelijk) te herzien. De Arbeidsinspectie adviseerde, als enige,
om voor professioneel vuurwerk uit te gaan van het maatgevende scenario ‘explosie.’

7.9.5 Voorbereiding van de kabinetsreactie op de rapporten
De kabinetsreactie op het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp verscheen op 23
maart 2001. Bij de kabinetsreactie werd uitgegaan van de aanbevelingen van de Commissie
onderzoek vuurwerkramp en werden de aanbevelingen van de rijksinspecties hierin geïntegreerd. Er
werden drie algemene lessen getrokken; (1) de overheid moet zorgdragen voor heldere en
eenduidige regelgeving, voor goed toezicht en consequente handhaving; (2) het veiligheidsbeleid
moet transparanter: de overheid moet de burgers informeren en aanspreekbaar zijn over wat er
gebeurt op het terrein van de veiligheid; en (3) het moet in duidelijk zijn welke overheidsinstantie
verantwoordelijk is voor welk onderdeel van het veiligheids- beleid.

270

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede

HOOFDSTUK 8
OPVOLGING NA DE VUURWERKRAMP VAN ENSCHEDE

In hoofdstuk 5 hebben wij beschreven hoe voor de vuurwerkramp van Enschede de totstandkoming
van regelgeving voor professioneel vuurwerk in een impasse raakte door conflicten tussen de
ministeries van Verkeer en Waterstaat en Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu. Twee
verschillende juridische regimes van regelgeving over professioneel vuurwerk bleken naast elkaar te
bestaan. In hoofdstuk 6 beschreven wij hoe dit leidde tot een grote onveiligheid van de opslag van
professioneel vuurwerk bij bedrijven die het niet zo nauw namen met de regels.
Bij SE Fireworks was het dramatisch misgegaan, zoals wij beschreven in hoofdstuk 7. De Commissie
onderzoek vuurwerkramp, die de ramp bij SE Fireworks onderzocht, was het ‘beleidsvacuüm’ niet
ontgaan—alhoewel het rapport van de commissie niet verwees naar achterliggende conflicten tussen
ministeries met parallelle vergunningverlening. Een van de belangrijkste aanbevelingen van de
Commissie Onderzoek Vuurwerkramp was dan ook om het beleidsvacuüm in te vullen met passende
wet- en regelgeving. Daarnaast formuleerde deze commissie, zoals wij in hoofdstuk 7 beschreven,
aanbevelingen ter verbetering van de uitvoeringspraktijk.
In dit hoofdstuk bespreken wij hoe deze aanbeveling van de Commissie onderzoek vuurwerkramp zijn
opgepakt binnen de rijsoverheid. Paragraaf 8.1 bespreekt de directe opvolgacties van de
rijksoverheid—waarvan sommige werden voorbereid nog voordat het rapport van de Commissie
onderzoek vuurwerkramp werd gepresenteerd. In paragraaf 8.2 gaan wij dieper in op de reactie van
de Tweede Kamer die de verkokering binnen de rijksdienst wilde aanpakken en een voorstel uit de
Kamer steunde voor de oprichting van een onafhankelijke onderzoekraad.
In paragrafen 8.3 en 8.4 bespreken wij de ontwikkeling van een vuurwerkbesluit voor professioneel
vuurwerk dat er—eindelijk—toch kwam in 2002. Er was een vuurwerkramp van Enschede nodig om
te bereiken wat in de periode tussen 1992 en 2000 niet was gelukt. Maar, zelfs na de vuurwerkramp
van Enschede verliep de ontwikkeling van het vuurwerkbesluit allesbehalve zonder slag of stoot, zoals
wij zullen zien. Spanningen en discussies tussen ministeries van name VenW en VROM zouden zich
ook na de ramp in Enschede nog in alle hevigheid voortzetten. In het nieuwe vuurwerkbesluit deed
het ministerie van VROM uiteindelijk concessies aan haar originele advies om strenge afstandseisen
te stellen.
In paragrafen 8.5 en 8.6 bespreken wij welke invloed de invoering van het nieuwe vuurwerkbesluit
heeft gehad op de vuurwerkbranche en het toezicht dat op de branche werd uitgeoefend door de
overheid. Op grond hiervan bespreken wij hoe de aanbevelingen naar aanleiding van de
vuurwerkramp van Enschede op het gebied van de uitvoeringspraktijk zijn opgevolgd. Het blijkt dat
ook nu nog—meer dan dertig jaar na de vuurwerkramp van Culemborg—de classificatie van
vuurwerk zeer problematisch is. Voor de opslag van vuurwerk worden anno 2023 nog steeds
271

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
vervoersclassificaties gebruikt terwijl deze praktijk al in 1991, na de vuurwerkramp van Culemborg,
ter discussie werd gesteld. Ook blijkt het dat kwaliteitsschommelingen in de productie van vuurwerk
problemen veroorzaken in de betrouwbaarheid van productclassificaties. Hierdoor is de juiste
gevarenclassificatie—ook van consumentenvuurwerk—onzeker. Dit leidt tot onze conclusie dat er op
dit moment, anno 2023, veel onwenselijke en onnodig risicovolle situatie in Nederland bestaan die
om een urgente aanpak vragen. In paragraaf 8.7 beëindigen wij dit hoofdstuk met een conclusie en
samenvatting.
In hoofdstuk 9 zullen wij dieper ingaan op het nieuwe onderzoek dat is uitgevoerd naar aanleiding
van de vuurwerkramp van Enschede. In dat hoofdstuk zullen wij de huidige gevaarzetting van
vuurwerk bespreken in het kader van instructies voor het bestrijden van vuurwerkbranden.

8.1 Na de ramp: specifieke opvolgingsacties
8.1.1 Snelle acties en zorgen om de financiële afwikkeling
De eerste fase na de ramp kenmerkte zich door activiteiten van verschillende teams van de
rijksoverheid: het Interdepartementaal Beleidsteam (IBT), het Ministerieel Beleidsteam (MBT), en de
projectgroep vuurwerk. Zij richtten zich op de onmiddellijke hulpverlening, financiële bijstand en het
zoeken voor vervangende woonruimte voor de bewoners van het getroffen gebied. Voor de financiële
afwikkeling was op 26 juni door het college van Burgemeester en Wethouders van de gemeente
Enschede een commissie ingesteld, voorgezeten door de burgemeester van Deventer, die het rijk
hierover adviseerde.
Het rijk faciliteerde de wederopbouw van het getroffen gebied en kwam de gemeente financieel
tegemoet. Er werd een eerste start gemaakt met het hervatten van de plannen rond het herbouwen
van plangebied ‘Groot Roombeek’.1 In het Tweede Kamerdebat over het rapport van de Commissie
onderzoek vuurwerkramp op 24, 25 en 26 april 2001 werd duidelijk dat verschillende Kamerleden
zich zorgen maakten om de financiële afwikkeling. Getroffenen dreigden, ondanks de verschillende
regelingen die er voor hen bestonden, tussen wal en schip te raken.2
Met opvolgingsacties die betrekking hadden op de lessen van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp werd pas later een eerste start gemaakt. Na het debat over de aanbieding van de
rapporten en het kabinetsstandpunt werd op 6 juni 2001 het Plan van Aanpak goedgekeurd van een
Interdepartementale ‘Task Force’ die zich met de opvolging van de aanbevelingen van de commissie
zou gaan bezighouden. Op 28 juni 2001 werd een overzicht gegeven van de stand van zaken over de
opvolging, waarin van 101 actiepunten de stand van zaken bij de opvolging werd gegeven.3

8.1.2 Van specifieke aanbevelingen naar generieke actiepunten
Al snel nadat het overzicht beschikbaar kwam (op 5 juli 2001), stuurde de minister van Binnenlandse
Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK), een “blauwe brief” aan alle betrokken ministers. De minister van
BZK was de coördinerend minister namens het kabinet Kok. In een blauwe brief delen ministers
informatie met elkaar die niet met de ambtelijke staf wordt gedeeld. In deze brief berichtte de

1

2
3

Zie: Notitie over conclusies naar aanleiding bezoek minister VROM aan Enschede, ministerie van VROM 28
juni 2000.
Motie Wagenaar c.s. 26 april 2001. Zie: Tweede Kamer (2001-02), 27 157, nr. 29.
Overzicht stand van zaken Task Force, 0628; actiepuntenoverzicht.

272

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
coördinerend minister dat de afwikkeling van de Vuurwerkramp in “een volgende fase”4 was beland
en dat met de collega-bewindspersonen binnen het MBT was besproken dat voor de opvolging van de
aanbevelingen—zoals voorgenomen in de (uiteindelijk aangeboden) kabinetsreactie—ook
uitvoerende stappen moesten worden gemaakt.5 Kennelijk was de minister van BZK voor het
zomerreces bezorgd dat de opvolging van de aanbevelingen bij zijn collega-bewindspersonen niet de
urgentie zou krijgen had die hij wenselijk achtte.
Binnen de Taskforce werden er ambtelijke stukken geproduceerd met overzichten van
opvolgingsacties die voortvloeiden uit de kabinetsreactie. Deze ambtelijke stukken maken duidelijk
dat veel van de actiepunten die het kabinet had verbonden aan de aanbevelingen van Commissie
onderzoek vuurwerkramp (een vorm van) opvolging kenden.
Het kabinet had maar liefst 101 actiepunten geformuleerd die alle voortvloeiden uit de
kabinetsreactie op de aanbevelingen uit het eindrapport van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp.6 Vrijwel zonder uitzondering waren al deze actiepunten verbonden aan het
eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp en niet aan de rapporten van de
rijksinspecties. De ambtelijke stukken waarin de voortgang van de actiepunten werd bijgehouden,
laten zien dat veel van de actiepunten ook daadwerkelijk opvolging kregen.7
De opvolging van de actiepunten van het kabinet beslaan in juni 2001 grotendeels startnotities en
projectplannen. Wat ons opvalt in de voortgangsverslagen is dat:
- De betrokken ministeries verwachtten dat met het in werking treden van een nieuw, algemeen
vuurwerkbesluit veel specifieke problemen met vuurwerk zouden worden opgelost. Veel
specifieke actiepunten worden in de voortgangsoverzichten zonder enige uitwerking verbonden
aan het “nieuw te ontwikkelen vuurwerkbesluit.” Hierdoor was de opvolging van veel
actiepunten wel opgetekend, maar zonder dat daar een inhoudelijke invulling aan werd gegeven.
- Opmerkelijk is dat het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp later wordt
gepubliceerd (op 28 februari 2001) dan het concept-ontwerpvuurwerkbesluit naar de Tweede
Kamer wordt gestuurd. Het kabinet liep dus vooruit op de publicatie van het rapport van de
commissie bij het opstellen van een vuurwerkbesluit. Dit interpreteren wij als een indicatie voor
de urgentie waarmee het kabinet een juridisch kader wilde ontwikkelen voor professioneel
vuurwerk.
- Veel overige actiepunten ter opvolging van de aanbevelingen uit het rapport van de Commissie
onderzoek vuurwerkramp waren gericht op een aanpassing van algemene wetgeving en beleid
op het gebied van externe veiligheid. Hierbij valt te denken aan het Besluit Risico’s en Zware
Ongevallen (Brzo) of de versterking van multidisciplinaire samenwerking tussen hulpdiensten in
de crisisrespons.
Nadat in de nieuwjaarsnacht van 2001 de cafébrand in Volendam had plaatsgevonden worden
opvolgingsacties van de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp en de commissie Alders samen
4

5

6

7

Het is onduidelijk wat er met deze “volgende fase” werd bedoeld. Wij interpreteren dit zo dat minister
waarschijnlijk doelde op de (vertraagde) overgang van behandeling in de Kamer naar de daadwerkelijke
uitvoering van opvolging. Zie ook het tijdstip van de brief in de volgende voetnoot.
Zie: Blauwe brief van 5 juli 2001 van de minister van BZK aan alle betrokken ministers. Kenmerk:
EVIP2001/77309. Deze brief kwam slechts drie maanden na het debat over de vuurwerkramp. De minister
van BZK maakte zich dus al in een zeer vroegtijdig stadium zorgen over de opvolging van de aanbevelingen
van de Commissie onderzoek Vuurwerk.
Dit is inclusief actiepunten die uit Kamermoties voorkomen. Moties zijn dus verwerkt in actiepunten. Deze
actiepunten kennen op 28 juni 2001 echter nog geen opvolging.
77 van de 101 actiepunten kennen een vorm van opvolging. Op 28 juni 2001 is slechts één actiepunt, het
evalueren van de werkwijze commissie onderzoek vuurwerkramp, als gereed gekenmerkt.

273

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
opgevolgd door de projectgroep ActiEV8. Deze projectgroep begeleidt de interdepartementale
opvolging van de in totaal 150 aanbevelingen. Voortgangsrapportages laten zien dat tegen het eind
van 2002, de helft van deze aanbevelingen opvolging hebben gekregen9.
Om de verschillende onderdelen van opvolging goed te bespreken, volgt in dit hoofdstuk eerst de
reactie van de Tweede Kamer op het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp, en de
wijze waarop deze zich lijkt te richten op verkokering binnen de Rijksoverheid, daarna bespreken we
maatregelen die zijn genomen om de onafhankelijkheid van onderzoek naar rampen te bevorderen
(paragraaf 8.2). Vervolgens bespreken wij de totstandkoming van het nieuwe Vuurwerkbesluit 2002
(paragrafen 8.3 en 8.4). In dat vuurwerkbesluit zijn veel opvolgingsacties van het kabinet op een
opgenomen. Daarna bespreken wij hoe het vuurwerkbesluit zich heeft verhouden tot ontwikkelingen
op het gebied van de classificatie, het toezicht op, de handhaving van, en andere aspecten van de
uitvoeringspraktijk van wet- en regelgeving rond vuurwerk (paragrafen 8.5 en 8.6). In de conclusies
zullen we deze resultaten verbinden aan de aanbevelingen die in het vorige hoofdstuk uiteengezet
zijn (paragraaf 8.7).

8.2 Een omslag in de cultuur en structuur van de rijksoverheid?
Ondanks de bovenstaande kanttekeningen over de beginfase van de opvolgingsacties van het kabinet,
kunnen wij dus stellen dat er zeker opvolging plaatsvond bij verschillende actiepunten die door het
Kabinet waren geformuleerd. Er werden veranderingen ingevoerd in het beleid, wet- en regelgeving
en de uitvoeringspraktijk rond vuurwerk.10 Hieronder schenken wij eerst aandacht aan twee
belangrijke actiepunten die in het debat over het rapport van de Commissie Onderzoek
Vuurwerkramp in de Tweede Kamer nadrukkelijk naar voren kwamen.
Parallel aan de ontwikkeling van het vuurwerkbesluit door de ministeries—dat wij hieronder verder
bespreken—speelde er een politieke discussie over de organisatiestructuur en de organisatiecultuur
van de rijksoverheid. Het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp had immers de
nadruk gelegd op de fragmentatie, verkokering en een gebrek aan coördinatie binnen de rijksdienst
als belangrijke oorzaken voor het gebrek aan leervermogen na de vuurwerkramp van Culemborg.
Vanuit dat beeld van verkokering ging de Tweede Kamer aan de slag.
In de hoofdstukken 4 en 5 van ons rapport bieden wij een andere verklaring voor het gebrek aan
leervermogen van de rijksoverheid na de vuurwerkramp van Culemborg. Wij hebben laten zien dat er
een voortdurend conflict was tussen de ministeries van VenW en VROM over de herverdeling van
verantwoordelijkheden voor de regulering van professioneel vuurwerk. Hierdoor bleven de twee
afzonderlijke juridische regimes van het ministerie van VenW (vanuit het Reglement gevaarlijke
stoffen) en gemeentebesturen (vanuit de wet Milieubeheer) naast elkaar bestaan—met alle
problemen voor vergunningverlening en toezicht van dien. Deze inzichten waren destijds niet bekend
bij de Tweede Kamer en kwamen dan ook niet aan de orde in de politieke discussie. Er werd onjuist
geleerd van de vuurwerkramp, waardoor de politieke discussie een verkeerde afslag nam.

8
9
10

Zie: Plan van aanpak projectgroep ActiEV, ministerie van BZK, 8 november 2001.
Zie: voortgangsrapportage Actiepunten Enschede en Volendam, ministerie van BZK, 25 november 2002.
Of verandering ook verbetering is, is de vraag. Te meer omdat het incidenteel veranderen van beleid en
wetgeving, op basis van één ramp, weer implicaties kan hebben voor het voorkomen of beperken van
schade bij andersoortige rampen.

274

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
8.2.1 Verkokering en cultuur: een verkeerde afslag
In het Kamerdebat over het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp dienden
Kamerleden Wagenaar (PvdA), Scheltema- de Nie (D66) en Van der Steenhoven (GroenLinks) moties
in waarin het kabinet werd verzocht om haast te maken met zowel het verbeteren van de
organisatiestructuur als de organisatiecultuur binnen de rijksdienst.11 In de ogen van de indieners van
de moties hadden fragmentatie en verkokering in belangrijke mate bijgedragen aan (de aanloop van)
de vuurwerkramp in Enschede. De Tweede Kamer zag, in meer brede zin, een problematische
bedrijfsvoering binnen de rijksoverheid en het landelijke openbaar bestuur en wilde hierin graag
verandering zien. De aanpak van verkokering is vanzelfsprekend uiterst relevant voor het tegengaan
van allerlei problemen in het openbaar bestuur. Het is een bekend bestuurskundig vraagstuk.12 Vaak
gaat het om problemen in de informatiedeling en coördinatie die aan verkokering en fragmentatie
zijn verbonden. In hoofdstuk 5 lieten wij zien dat in het vuurwerkdossier geen sprake was van
fragmentatie tussen ministeries—met coördinatieproblemen—maar van een conflict tussen de
verschillende ministeries met verschillende belangen en daarmee gepaard gaande uitgangspunten
over veiligheid. Bij verkokering waren de ministeries niet al meer dan 15 jaar zo sterk op elkaar
betrokken geweest. De belangentegenstellingen resulteerde steeds weer in een patstelling, waardoor
beleid en wetgeving in een impasse raakte.
Hoofdstukken 5 en 6 van ons onderzoek laten zien dat er wel degelijk sprake was van verkokering in
het dossier over professioneel vuurwerk. Maar die had weinig te maken met een verkokerde cultuur
binnen de rijksdienst. Er was sprake van verkokering tussen de Rijksinspectie van het ministerie van
VenW enerzijds en de gemeentelijke milieudiensten anderzijds—bij de vergunningverlening voor en
het toezicht op het bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk (RVI) en de opslag van vuurwerk
(gemeentebesturen). Deze specifieke verkokering werd niet onderkend in de Tweede Kamer. Door het
rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp kwam de nadruk te liggen op gebreken in de
vergunningverlening door de gemeente Enschede, zonder de vergunningverlening door de
Rijksverkeersinspectie daarbij te betrekken. Verkokering werd, ten onrechte, uitsluitend geassocieerd
met de rijksdienst.
De belangentegenstellingen en conflicten tussen de ministeries van VenW en VROM werden niet
benoemd in de moties. Ook de verkokering tussen de rijksoverheid en gemeentebesturen bleef
buiten schot. Onduidelijk is in hoeverre de Tweede Kamer van deze belangentegenstellingen op de
hoogte was, en of de Tweede Kamer ook weet had van de twee juridische regimes van
vergunningverlening en toezicht. Hierdoor droeg de Tweede Kamer oplossingen aan voor een
probleem dat niet ten grondslag had gelegen aan de vuurwerkramp van Enschede.

8.2.2 Een onafhankelijke Onderzoeksraad voor Veiligheid en Adviesraad Gevaarlijke Stoffen
Na de afronding van het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp, en naar aanleiding
van moties van de Kamerleden Wagenaar en Van den Doel, werd er werk gemaakt van het opstarten
van een onafhankelijke Raad voor Ongevallen en Veiligheid.13 Tot die tijd was de Raad voor
Transportveiligheid actief, maar deze had geen bevoegdheden voor het gehele veiligheidsdomein.
Aanleiding voor deze verbreding was niet alleen de ramp in Enschede maar ook de cafébrand in
11
12

13

Tweede Kamer (2000-2001), 27157, nr. 28 en nr. 32
Ook in bestuurskundige literatuur is dit onderwerp veel besproken, binnen en buiten het veiligheidsdomein
en zowel in nationale als internationale context. Zie bijvoorbeeld ook publicaties van de Wetenschappelijke
Raad voor het Regeringsbeleid hierover en onze uiteenzetting in hoofdstuk twee van dit rapport.
Zie: Tweede Kamer (2001-02), 27 400, nrs. 33 en 34.

275

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Volendam, die nog geen jaar na de ramp in Enschede plaatsvond. De Tweede Kamer maakte zich hard
voor de oprichting van een onafhankelijke ongevallenraad, mede ook vanwege ontevredenheid over
de gekleurdheid van de inspectierapporten na de vuurwerkramp van Enschede.
In de voortgangsrapportages van het ministerie van BZK werden in de loop van de tijd actiepunten uit
het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp en het onderzoek van de commissie Alders
naar de cafébrand samengevoegd. Onderdeel daarvan waren voorstellen voor een onafhankelijke
raad voor onderzoek naar ongevallen. In de samenvoeging van de actiepunten werd op 8 november
2001 gerapporteerd dat de evaluatie over het functioneren van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp was gebruikt in de voorbereiding voor de oprichting van een onafhankelijke raad voor
ongevallen onderzoek.14 In de hoofdlijnennotitie hiervoor was de inbedding van de nieuw te vormen
ongevallenraad ten opzichte van de inspecties binnen ministeries belangrijk.15 Uiteindelijk duurde de
oprichting van de onafhankelijke Onderzoeksraad voor Veiligheid veel langer dan voorzien, namelijk
op 1 februari 2005.16
Het is belangrijk om te benoemen dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid expliciet tot doel heeft om
veiligheid te verbeteren aan de hand van voorvallen.17 Dit kunnen ongevallen zijn, maar ook rampen
en kleinere incidenten waarvan gedacht wordt dat door onderzoek niet alleen oorzaken kunnen
worden achterhaald maar ook structurele verbeteringen in veiligheid na incidenten of rampen
kunnen worden bereikt. De focus op voorvallen impliceert dat het onderzoek van de raad zich
hoofdzakelijk richt op veiligheidsonderzoek nadat zich een voorval heeft voorgedaan. Natuurlijk kan
dit type onderzoek ook een preventieve werking hebben. Zoals Kamerleden Van den Doel en Mosterd
in hun motie lijken te impliceren is kennisopbouw, samenwerking en onafhankelijkheid ook nodig
binnen het veiligheidsdomein voordat voorvallen hebben plaatsgevonden. 18 Naast de oprichting van
de Onderzoeksraad voor Veiligheid wordt het thema veiligheid en gevaarlijke stoffen in 2004
ondergebracht bij de Adviesraad Gevaarlijke Stoffen (AGS)19. Hiermee wordt opvolging gegeven aan
een belangrijke aanbeveling van de Commissie onderzoek vuurwerkramp om de CPR, die we uitvoerig
hebben besproken in voorgaande hoofdstukken, te laten opgaan in een onafhankelijke raad. De AGS
heeft expliciet tot doel te adviseren over het gebruik, vervoer, de opslag en productie van gevaarlijke
stoffen ter voorkoming van ongevallen. Met de instelling van zowel de Onderzoeksraad voor
Veiligheid en de Adviesraad Gevaarlijke stoffen lijkt het hele veiligheidsspectrum voor gevaarlijke
stoffen zoals vuurwerk te zijn afgedekt.

14

15

16
17

18
19

Zie: Plan van Aanpak project ActiEV, ministerie van BZK, 8 november 2001. En zie ook: Ernst & Young. 5 juni
2001. Inspectieonderzoeken Vuurwerkramp; Evaluatie Samenwerkingsproces. Den Haag; Ernst & Young. 17
april 2001. Projectcoördinatie Vuurwerkramp; Regelen en aansturen van samenwerking. Den Haag. Dit
onderzoek bespraken we in het vorige hoofdstuk van dit rapport.
Zie: RAND-corporation (2001). Een structuur van een Raad voor onafhankelijk onderzoek naar gevaar voor
de veiligheid, Kenmerk: MR-1410-RE/BZK, juli 2001.
Zie: Lysias Consulting Group (2008). Rapportage evaluatie onderzoeksraad voor veiligheid, 31 juli 2008.
Tweede Kamer (2002-2003), 28 634: Instelling van een Onderzoeksraad voor veiligheid (Rijkswet
Onderzoeksraad voor veiligheid).
Tweede Kamer (2000-2001), 27 157, nr. 31
Zie: Wet adviesraad gevaarlijke stoffen. De AGS is in 2012 opgegaan in de Raad voor leefomgeving en
infrastructuur.

276

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
8.2.3. Conclusie over onmiddellijke overheidsreactie op de aanbevelingen
Het kabinet bracht veel specifieke aanbevelingen onder in de ambitie een nieuw Vuurwerkbesluit
te ontwikkelen
- Door de aan het begin van de opvolging aanwezige ambtelijke wijze van het procesmatig
monitoren van de voortgang van de opvolging van deze generieke aanbevelingen kan inhoudelijk
niet goed worden nagegaan hoe opvolging is gegeven aan veel van de aanbevelingen. Later, door
het instellen van een interdepartementale taskforce (ActiEV) wordt opvolging duidelijker.
Na 2001 pakte het kabinet de verkokering in de rijksdienst aan en richtte het een onafhankelijke
onderzoekraad en adviesraad op.
- Het kabinet ging werken aan een cultuurverandering om verkokering binnen de rijksdienst tegen
te gaan. Dit actiepunt loste het werkelijke probleem niet op dat speelde voor de vuurwerkramp
van Enschede: dat ministeries geen verantwoordelijkheid wilden nemen voor het reguleren van
het bezigen, afleveren en opslaan van professioneel vuurwerk.
- Het kabinet ging, onder druk van de Tweede Kamer, akkoord met de oprichting van een
onafhankelijke Onderzoeksraad voor Veiligheid.

8.3 De lastige weg naar het nieuwe vuurwerkbesluit
Na de ramp in Enschede bleek het langlopende conflict tussen het ministerie van VROM en het
ministerie van Verkeer en Waterstaat zich voort te zetten.20

8.3.1 Een herhaling van zetten onder hoge druk
Zoals wij in hoofdstuk 5 beschreven, werd op 21 juni 1999 het jarenlang werken aan een
erkenningsregeling voor bezigen, vervoeren en handelen in professioneel vuurwerk door alle
betrokken ministeries als onvoldoende beschouwd. Er werden drie opties voorgesteld om het gebrek
aan overeenstemming over de regulering van professioneel vuurwerk tussen de twee ministeries te
overbruggen:
1. De bestaande situatie laten bestaan,
2. VROM neemt de vergunningverlenende taak over,
3. Vergunningverlening wordt decentraal geregeld.
Men besloot toen te kiezen voor de derde optie, waarbij verantwoordelijkheden zouden worden
verplaatst van de rijksoverheid naar decentrale overheden (gemeenten en provincies). Omdat er op
dat moment geen specifieke eisen aan (professioneel) vuurwerk werden gesteld, zou er maatwerk
per geval nodig zijn, waarbij bureau AMV van Defensie een belangrijke adviesrol zou vervullen.21 De
(twijfelachtige) adviserende rol van dit bureau hebben wij uitvoerig besproken in hoofdstuk 6.
Na de vuurwerkramp van Enschede kreeg de discussie over verantwoordelijkheden in het
veiligheidsdomein—en specifiek op het gebied van vuurwerk—een nieuwe impuls. De ministeries van

20

21

Brief van het Directoraat Generaal milieubeheer aan de Ministerraad. Kenmerk DGM/SVS/2000066556. Juni
2000.
Binnen de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen was men bovendien een nieuwe
richtlijn voor professioneel vuurwerk aan het voorbereiden.

277

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
VROM en VenW waren plots op een ongekende wijze tot elkaar veroordeeld bij het voorbereiden van
een (nieuw) vuurwerkbesluit. De discussie werd voortgezet alsof er niets was gebeurd.
Met het voortzetten van de discussie tussen VenW en VROM werd een belangrijke aanbeveling van
de Commissie onderzoek vuurwerkramp niet opgevolgd. De commissie had namelijk aanbevolen om
het ministerie van VROM integraal verantwoordelijk te maken voor externe veiligheid. De uitkomst
van de discussie na de vuurwerkramp van Enschede was dat het ministerie van VROM weliswaar
bevoegdheden kreeg tot coördinatie, maar dat de verantwoordelijkheden voor deelgebieden van
externe veiligheid bij de respectievelijke ministeries bleven liggen. Zelfs bij de totstandkoming van het
nieuwe vuurwerkbesluit werd over en weer fel gediscussieerd en (soms hard) gestreden over te
maken keuzes.22

8.3.2 Aanscherping van normen leidde tot vertraging
De ministerraad stemde op 30 juni 2000 in met de voorbereiding van een aangescherpte en integrale
wettelijke regeling voor consumenten en professioneel vuurwerk. Hierop stuurde de minister van
VROM, ook namens de minister van Defensie, een brief naar alle decentrale overheden (besturen van
gemeenten en provincies), het Interprovinciaal overleg (IPO) de Arbeidsinspectie, de regionale
brandweer, DMKL van Defensie, het Openbaar Ministerie en de politie. In de brief werden zeer strikte
veiligheidsafstanden ten opzichte van woonkernen voorgesteld voor de opslag van consumenten- en
professioneel vuurwerk. De brief werd later door het ministerie VROM uitgewerkt in een
gedetailleerd advies. In dit uitgewerkte advies (gedateerd 8 november 2000) werden vergaande
beperkende maatregelen voorgesteld voor handelingen met alle gevarensubklassen vuurwerk.23 Het
ministerie van VROM koos expliciet een strenge effectbenadering. Voor consumentenvuurwerk werd
gekozen voor veiligheidsafstanden van minimaal 50 meter, oplopend tot 800 meter voor plekken
waar (ook) professioneel vuurwerk werd gebezigd of opgeslagen. Het onderscheid tussen
consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk werd gemaakt op basis van de eindgebruiker
(particulier of professioneel) en niet op de gevarensubklasse van het vuurwerk. Het uitgewerkte
advies verwees voor nadere specificering naar het nieuwe vuurwerkbesluit dat dan nog in werking
moest treden.
Hoewel het ministerie van VROM dus voortvarend te werk ging bij het vormgeven van nieuwe en
strenge regelgeving rondom (consumenten- en professioneel) vuurwerk, raakten de initiatieven van
VROM ook aan de kerntaken van de Rijksverkeersinspectie (RVI) die onder het ministerie van Verkeer
en Waterstaat valt. De Rijksverkeersinspectie was namelijk verantwoordelijk voor de
vergunningverlening en handhaving op het vervoer van professioneel vuurwerk, het bezigen ervan,
het afleveren en het ter aflevering voorhanden hebben van professioneel vuurwerk. De RVI had ook
nog steeds haar toezichtstaken behouden op het bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk.
Ook waren inspecteurs van RVI mede belast met toezicht op de opslag van vuurwerk onder de Wet
milieubeheer (die viel onder het tweedelijnstoezicht van het ministerie van VROM).24 Tot aan de ramp

22

23

24

Zie: emailwisseling tussen VROM en V&W over eindtermen opleiding bezigen professioneel vuurwerk, 26
mei 2000.
Brief van de minister van VROM van 8 november 2000 over de opslag van consumenten en professioneel
vuurwerk. Kenmerk: LMV 2000.127625.
Rijksverkeersinspectie (RVI). 9 januari 2001. Onderzoek Vuurwerkramp Enschede; Rapport
Rijksverkeersinspectie naar aanleiding van de vuurwerkramp in Enschede. Den Haag. Zie p. 33 op basis van
het Besluit ambtenaren toezicht milieuwetgeving (Batam).

278

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
in Enschede werden vergunningen voor de opslag decentraal afgegeven door gemeenten en daarna
door provincies.
Dat inspecties en ministeries in elkaars vaarwater kwamen, gaf niet alleen problemen bij de
uitvoering van handhaving, zoals wij hebben gezien in hoofdstuk 6. Uit de brondocumenten van het
ministerie van Infrastructuur en Waterstaat blijkt dat de twee ministeries (VROM en VenW) na de
vuurwerkramp van Enschede en in de aanloop naar het nieuwe Vuurwerkbesluit nog steeds
fundamenteel anders dachten over de uitgangspunten van het externe veiligheidsbeleid. Het
ministerie van VROM stond—ook vanuit haar uitgewerkte advies—een expliciete
effectbeperkingsbenadering voor.25 Het ministerie van Verkeer en Waterstaat zag hier juist grote
problemen in, vanwege een mogelijke precedentwerking op andere veiligheidsterreinen. Dit
ministerie was bang dat de effectbenadering die VROM voorstond tot veel strengere veiligheidseisen
zou leiden op terreinen zoals goederenvervoer en luchtvaart.26
Die angst voor precedentwerking was niet nieuw. In paragraaf 5.1 beschreven wij de verhitte
discussie binnen het kabinet Lubbers III over risicobenaderingen in het externe veiligheidsbeleid. Eén
van de discussiepunten was of er een generieke risicobenadering moest worden gevolgd of een
specifieke benadering, die afhankelijk was van het domein (zoals het vervoer van gevaarlijke stoffen,
luchtvaart, chemische industrie, of vuurwerk). Er werd toen gekozen voor een generieke benadering.
Het nadeel hiervan was dat de problematiek rond vuurwerk precedentwerking kon hebben voor
vitale sectoren in Nederland.27 Bijna tien jaar later kwam deze discussie, na de vuurwerkramp van
Enschede weer in volle hevigheid terug.
Meermaals werd in de correspondentie tussen de ministeries aangegeven dat de totstandkoming van
het nieuwe vuurwerkbesluit problematisch verliep vanwege de strenge voorwaarden die VROM
stelde. Bovendien werden er aanvullende voorwaarden gesteld die de voortgang van het nieuwe
vuurwerkbesluit zouden vertragen. Zo werd er in juni 2000 in correspondentie tussen de ministeries
gewezen op de zogenoemde “MDW-operatie.”28 Deze operatie had tot doel om marktwerking te
bevorderen en administratieve lasten voor bedrijven te verminderen door deregulering. De
uitgangspunten daarvan verhielden zich natuurlijk niet goed met een streng risicobeleid op het
gebied van vuurwerk. Meer specifiek werd er gewezen op eisen aan productkwaliteit van vuurwerk
die werden gesteld in het vuurwerkbesluit.29 De ministeries van VWS en SZW werkten aan een
algemene regeling over productveiligheid, waaronder ook consumentenvuurwerk zou vallen. Een
specifiek besluit over vuurwerk—inclusief eisen aan de veiligheid van vuurwerkartikelen—zou deze
MDW-operatie tegenwerken.

25

26

27

28
29

De begrippen risicobenadering en effectbeperkingsbenadering hebben wij toegelicht in hoofdstuk 2,
paragraaf 2.1.3. In hoofdstuk 5 kwam uitgebreid aan de orde hoe beide benaderingen de kern uitmaakten
van een conflict in het kabinet Lubbers-III (paragraaf 5.1.4).
Nota aan de minister van VenW. 11 oktober 2000. Onderwerp: Vuurwerk. Kenmerk: D/V-00/006424 van de
Directeur Generaal Goederenvervoer.
Deze koppeling van de verschillende domeinen had er in eind jaren ’80 zelfs toe geleid dat de Wet
gevaarlijke stoffen (Wgs) niet kon worden vervangen door de Wet vervoer gevaarlijke stoffen (Wvgs) , omdat
professioneel vuurwerk niet was geregeld. Vervolgens leidde de koppeling tot een vertraagde invoering van
de Wvgs in 1996, waarbij één uitzondering werd gemaakt: vuurwerk.
Marktwerking, Deregulering en Wetgevingskwaliteit (1994-2003).
In een brief van de Rijksmilieuhygiënische commissie (RMC) werd onder andere gewezen op deze MDWoperatie die op het gebied van productwetgeving door de ministeries van VWS en SZW werd uitgevoerd. Zie:
Brief Rijksmilieuhygiënische commissie aan de minister van VROM n.a.v. vergadering RMC van 27 juni 2000.
28 juni 2000. Advies betreffende voorstellen integrale regelgeving vuurwerk. Kenmerk: RMC 00/034a.

279

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
De vertraging in de totstandkoming van het nieuwe vuurwerkbesluit had belangrijke consequenties
voor bestaande vuurwerkregelgeving en speciaal voor de handhaving. De directeur-generaal
Goederenvervoer van het ministerie van VenW (waaronder de Rijksverkeersinspectie viel),
waarschuwde de minister van VROM voor het aflopen van de eenjarige spoedregeling uit december
1999. Deze spoedregeling regelde de strafrechtelijke handhaving bij het bezigen van professioneel
vuurwerk.30 De spoedregeling zou aflopen op 11 december 2000. De handhaving bij overtredingen op
het gebied van het bezigen van professioneel vuurwerk zou daarna niet meer geregeld zijn.
Door het verlate vuurwerkbesluit dreigde er een gat in de wetgeving te ontstaan, waardoor
strafrechtelijke handhaving voor het bezigen van professioneel vuurwerk zeer problematisch ging
worden. De vertraging in het invoeren van het Vuurwerkbesluit maakte het noodzakelijk om deze
lacune te dichten door de Regeling professioneel vuurwerk (Wms) aan te passen. Daarmee had het
ministerie van VROM het handhavingsprobleem tijdelijk opgelost. In uitvoerende zin bleef de
handhavende taak nog steeds bij de Rijksverkeersinspectie van het ministerie van VenW. Dit werd
door dit ministerie als een onwenselijke situatie gedefinieerd omdat de capaciteit van de
Rijksverkeersinspectie niet was toegerust op deze taak.
Tabel 8.1 Vergelijking van veiligheidsafstanden voor verpakt vuurwerk uit het uitgewerkte advies
van VROM (november 2000) en het ontwerpvuurwerkbesluit (februari 2001)
Veiligheidsafstanden
Uitgewerkte advies VROM31
Ontwerpvuurwerkbesluit
verpakt vuurwerk)
Consumentenvuurwerk vanaf 1
50 meter
ton tot 20 ton
Consumentenvuurwerk van 20
20 meter tot 50.000
100 meter
tot 100 ton
kilogram
Consumentenvuurwerk vanaf
200 meter
100 ton
Professioneel vuurwerk tot 750
400 meter
800 meter tot 6000
kg netto explosieve massa
kilogram netto explosieve
Professioneel vuurwerk boven
massa
750 kg tot 6000 kg netto
800 meter
explosieve massa.

Op 21 februari 2001 stuurde de minister van VROM het ontwerpvuurwerkbesluit naar de Kamer. Dat
was precies een week voor de presentatie van het rapport van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp. Uiteindelijk vonden de initiële, strenge adviezen van het ministerie van VROM slechts
zeer beperkt hun weg naar het nieuwe ontwerpbesluit.32 In tabel 8.1 presenteren wij de meest in het
oog springende verschillen tussen het ontwerpvuurwerkbesluit van februari 2001 en het eerdere
uitgewerkte advies van VROM van november 2000. Dit betreft, opmerkelijk genoeg, de
veiligheidsafstanden voor de opslag van verpakt consumentenvuurwerk. Voor opslag van

30

31

32

Door het wegvallen van de wettelijke grondslag van het Rgs was deze geregeld via de Wet milieugevaarlijke
stoffen (Wms) die onder het ministerie van VROM viel. Zie: Brief van de plaatsvervangend DirecteurGeneraal Goederenvervoer (VenW) aan de Directeur-Generaal Milieubeheer van VROM van 13 juni 2000
over; vertraging vuurwerkbesluit door consequenties voor (o.a) taakstelling RVI en regulering vervoer
professioneel vuurwerk. Kenmerk: D/V-00.002337.
In haar advies noemt het ministerie van VROM de term ‘bewaarplaats’ en lijkt hiermee te duiden op de
gehele inrichting, dat is echter niet expliciet benoemd. In het ontwerpbesluit gaat het om bewaarplaatsen,
en er kunnen meerdere bewaarplaatsen per inrichting gelokaliseerd zijn.
Zie de brief van 8 november 2000 van de minister van VROM over de opslag van consumenten en
professioneel vuurwerk.

280

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
professioneel vuurwerk is de afstand van 800 meter in het Vuurwerkbesluit juist strenger dan in het
uitgewerkte advies van VROM.
Grote politieke gevoeligheid over veiligheid, vervoer en economisch belang.33 Naast de langdurende
discussies tussen de ministeries van VROM en Verkeer en Waterstaat, ging ook het ministerie van
Economische Zaken (EZ) zich mengen in de discussie over het ontwerpbesluit. In een notitie van het
ministerie van EZ over het vuurwerkbesluit werden ernstige vraagtekens gesteld bij de maximale
hoeveelheid van 6000 kilogram netto explosieve massa die een bedrijf zou mogen opslaan aan
professioneel vuurwerk. In de ogen van het ministerie van EZ zou dit een normale bedrijfsvoering van
vuurwerkbedrijven onmogelijk maken.34 Wederom wees het directoraat-generaal Goederenvervoer
van ministerie van VenW hierbij op de onwenselijke precedentwerking voor andere terreinen van het
veiligheidsbeleid (zoals chloorvervoer en LPG). Het ministerie van VenW adviseerde daarom toch echt
een risicobenadering te voeren bij het opstellen van het ontwerp Vuurwerkbesluit.35 Daarnaast wees
het ministerie van VenW (op 7 februari 2001) op een onwenselijke uitwerking die het besluit kan
hebben op zeeschepen die zich binnen de Nederlandse territoriale wateren bevinden.36
Wij concluderen dat er door het ministerie van VROM grote concessies zijn gedaan aan de
veiligheidsafstanden die dit ministerie oorspronkelijk voorstelde. De correspondentie tussen de
ministeries wijst erop dat dit onder druk van de ministeries van VenW en EZ is gebeurd. Daarbij moest
het ministerie van VROM (deels) de effectbeperkingsbenadering inruilen voor een risicobenadering.
Tot slot is het opvallend dat het onderscheid tussen consumentenvuurwerk en professioneel
vuurwerk in het ontwerp-Vuurwerkbesluit werd gebaseerd op twee definities: zowel die van de
eindgebruiker als die van gevarensubklassen uit het ADR:
- Vuurwerk dat is bestemd voor particulieren werd in het ontwerp-Vuurwerkbesluit beschouwd
als consumentenvuurwerk. Vuurwerk dat is bestemd voor evenementen werd beschouwd als
professioneel vuurwerk.
- Daarbij werd in het ontwerpbesluit tegelijkertijd benoemd dat consumentenvuurwerk altijd als
ADR-categorie 1.4 moest worden verpakt.
Dit tweeledige onderscheid tussen consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk in het
vuurwerkbesluit gaf onduidelijkheid. Alleen Nederland hanteerde een onderscheid naar
eindgebruiker. Dit gaf internationaal veel kritiek. In het ontwerp-Vuurwerkbesluit werd een
verpakkingsclassificatie beschouwd als onderscheidend voor consumentenvuurwerk. Dit was niet
onderscheidend wat betreft de producteigenschappen van het vuurwerk in de verpakking.
Daar kwam later verandering in, met de ontwikkeling van een internationale default-lijst in 2002.
Voor een goede gevarenclassificatie van vuurwerk zelf bleek het na de ramp in Enschede heel
belangrijk om een zogenoemde ‘default-lijst’ te ontwikkelen en te implementeren. Deze default-lijst
moest enerzijds inzicht bieden in de producteigenschappen van het vuurwerk. Met behulp van een
dergelijke lijst kan op basis van inhoudelijke productkenmerken een beter onderscheid worden
gemaakt tussen de gevarensubklassen bij de classificatie van vuurwerk zelf. Anderzijds bood de
33

34

35

36

Dit blijkt ook uit emailwisselingen binnen het ministerie van VenW waar signalen worden besproken dat het
vuurwerkbesluit dreigt te stranden door grote inhoudelijke verschillen. Hierom wordt het probleem
voorgelegd aan de Ministerraad.
Notitie ministerie van Economische Zaken van 26 januari 2001. Alternatief voorstel voor vuurwerkbesluit
(hoofdlijnen).
Zie: Brief aan de minister van VenW van de Directeur-Generaal Goederenvervoer van 8 december 2000 over
het concept AMVB-vuurwerk. Kenmerk G/V-00.008257.
Memo aan het ministerie van VROM van het ministerie van VenW van 7 februari 2001 over commentaar op
het vuurwerkbesluit. Kenmerk G/V/-01/001108.

281

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
default-lijst inzicht in de gevarensubklasse van dat vuurwerk in een transportverpakking. De
ontwikkeling en implementatie van de default-lijst bespreken wij meer uitgebreid in paragraaf 8.4.4.

8.3.3 Ambiguïteit in het (externe) veiligheidsbeleid?
In de aanbevelingen van de Commissie onderzoek vuurwerkramp die het bredere externe
veiligheidsbeleid betreffen bestaan er verschillen in de veiligheidsbenadering die de betrokken
ministeries zouden kiezen. De Commissie onderzoek vuurwerkramp adviseerde zowel een
effectbeperkingsbenadering als een risicobenadering te onderzoeken. De commissie gaf hiermee
impliciet, maar terecht, aan dat dit een onderwerp was van politiek-bestuurlijke oordeelsvorming.
Tegelijkertijd adviseerde de Commissie onderzoek vuurwerkramp om het beleid over vuurwerk te
laten aansluiten bij het bredere veiligheidsbeleid.37 Daarmee bouwde de commissie voort op de
generieke benadering in het risicobeleid, waarbij afhankelijkheden werden ingebouwd tussen de
verschillende domeinen—en waar precedentwerking van vuurwerk als gevaar werd beschouwd.
Bovendien was het bredere veiligheidsbeleid gebaseerd op het Nationale milieubeleidsplan van 1989.
In dat plan was, door het daarbij behorende rapport ‘Omgaan met risico’s’, al expliciet de keuze
gemaakt voor een risicobenadering.38 Deze keuze voor de risicobenadering werd later nogmaals
benadrukt in de nota ‘Nuchter omgaan met risico’s’ van 2003.39 Kortom, het advies van de Commissie
onderzoek vuurwerk om aan te sluiten bij het algemene veiligheidsbeleid impliceerde tegelijkertijd
dat een generieke risicobenadering zou moeten worden gevolgd, in plaats van een
effectbeperkingsbenadering.
Gelukkig was het onderscheid tussen de effectbeperkingsbenadering en de risicobenadering niet zo
binair als beide risiconota’s dit voorstelden. In beide nota’s werden beide benaderingen aan elkaar
verbonden: door goede inventarisatie van risicoblootstelling zouden goede keuzes kunnen worden
gemaakt voor bescherming en effectbeperking. Deze (ook wetenschappelijke onderbouwde nuances)
vielen weg in de discussies tussen de ministeries. De termen ‘effectbenadering’ en ‘risicobenadering’
werden in discussie tussen ministeries gebruikt (misbruikt) als twee tegenpolen waarbij de
effectbeperkingsbenadering zou staan voor zeer strenge veiligheidseisen—zoals grote
zoneringsafstanden—en de risicobenadering ruimte zou laten voor bedrijven en vervoerders om zelf,
autonoom, te bepalen welke risico’s zij wilden lopen.
De aanbevelingen van de Commissie Onderzoek Vuurwerkramp waren dus enigszins ambigu en
werden verschillend geïnterpreteerd. Voor de beleidsvorming en de ontwikkeling van wet- en
regelgeving had dit belangrijke consequenties. Redenerend vanuit de belevingswereld van ieder
ministerie leidden de twee benaderingen—die als wederzijds uitsluitend werden voorgesteld—tot
een inconsistent en moeilijk uitvoerbaar veiligheidsbeleid. Het bleef voor de ministeries een
voortdurende worsteling om beide onverenigbare interpretaties van de risicobenaderingen te
hanteren bij het opstellen van wet- en regelgeving over vuurwerk. Het leidde tot verdere vertraging
bij de ontwikkeling van het Vuurwerkbesluit.

37

38

39

Deze twee aanbevelingen duiden erop dat de Commissie onderzoek vuurwerkramp op de hoogte was van
de meningsverschillen tussen de ministeries, zonder deze veel aandacht te geven in het eindrapport.
Ministerie van VROM (1989). Nationaal milieubeleidsplan: omgaan met risico’s, de risicobenadering in het
milieubeleid.
RIVM (2003). Nota nuchter omgaan met risico’s. RIVM-rapport 251701047/2003.

282

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
8.3.4 Waarschuwingen voor invoeringsproblemen van het vuurwerkbesluit
Kamerdebat van 19 juni 2001. In het debat over het ontwerp-Vuurwerkbesluit, op 12 juni 2001 in de
Tweede Kamer, werd aan de hand van een aantal moties (o.a. Feenstra c.s.) gewezen op belangrijke
knelpunten bij de invoering van dit ontwerpbesluit.40 De leden van de Tweede Kamer hadden door
dat er verschillen van inzicht bestonden over normen in het ontwerp-Vuurwerkbesluit. Zo werd erop
gewezen dat verschillende instanties verschillende veiligheidsafstanden adviseerden. In het debat
werd ook expliciet genoemd dat het ministerie van VROM uitging van een effectbenadering bij
professioneel vuurwerk, met strenge afstandseisen (800m), en dat PML-TNO en de Brandweer (in
blusinstructies) veel kortere afstanden adviseerden voor de opslag van en de bestrijding van brand bij
consumentenvuurwerk.41
Ook kwam in het debat in de Tweede Kamer aan de orde dat de consequentie van het in te voeren
Vuurwerkbesluit zou zijn dat veel opslagplaatsen hun veiligheidsafstanden moesten herzien—en
daarmee zouden moeten verbouwen, zich verplaatsen of zelfs stoppen. In dat laatste werd voorzien
met behulp van een saneringsregeling. Door middel van moties maakte de Tweede Kamer duidelijk
dat de invoering van het Vuurwerkbesluit niet de consequentie moet hebben dat de handel in
vuurwerk zich zou verschuiven naar de illegaliteit. Ook werden er vraagtekens gesteld bij de
handhaafbaarheid van het vuurwerkbesluit—juist omdat er onduidelijkheid was met betrekking tot
de classificatie van vuurwerk. Het bleek namelijk dat bij inspecties veel verkeerd geclassificeerd
vuurwerk werd aangetroffen.42 In hoofdstuk 6 hebben wij uitgebreid de veiligheidssituatie rond
(professioneel) vuurwerk in Nederland gereconstrueerd die een jaar eerder bestond. Alhoewel de
Tweede Kamer hierover niet (volledig) was geïnformeerd, waren Kamerleden zich ervan bewust dat
naar vuurwerk, bestemd voor SE Fireworks, had laten zien dat het grootste gedeelte van dat
vuurwerk verkeerd (te ‘licht’) was geclassificeerd. De motie stelde daarom voor om al het vuurwerk
van ADR-gevarensubklassen 1.1 en 1.2 “van de (Nederlandse) markt te halen.”
Gemeenten waarschuwen. Ook gemeenten hadden bewaren tegen het ontwerp-Vuurwerkbesluit.
Deze bezwaren waren van een andere aard. De gemeente Veenendaal wees bijvoorbeeld op de
consequenties voor het vervoer van professioneel vuurwerk van en naar evenementen. Door de
invoering van het vuurwerkbesluit gingen veel handelaren hun professioneel vuurwerk in het
buitenland opslaan en zouden gevaren zich verplaatsen naar de openbare weg.43

8.3.5. Reactie van de vuurwerkbranche op het ontwerpbesluit
In haar reactie op het ontwerp-Vuurwerkbesluit was de Vereniging Evenementenvuurwerk Nederland
(VEN) zeer kritisch op een aantal onderdelen van het ontwerp.44 De VEN wees op het maatschappelijk
draagvlak dat in Nederland bestaat voor (professionele) vuurwerkshows. Ook gaf de VEN aan dat de
40
41

42

43

44

Tweede Kamerdebat 12 juni 200.1Vergadernummer: nr. 85, pagina 5385-5394.
De afstanden die PML-TNO adviseerde zijn uitvoerig besproken in paragraaf noemen. De blusinstructies van
de brandweer komen in hoofdstuk 9 aan de orde.
Brief van de Directeur-Generaal Openbare Orde en Veiligheid van het ministerie van BZK van 16 augustus
2000 waarin gewaarschuwd werd voor verkeerd geclassificeerd vuurwerk na de vuurwerkramp van
Enschede. Brief werd verzonden aan gemeenten en gemeentelijke brandweerkorpsen, regionale
brandweerkorpsen, politieregio’s, de GHOR en de provincies. Kenmerk: EB2000/83125.
Brief van het College van BenW van de Gemeente Veenendaal van 8 december 2000 aan de Hoofdinspectie
Milieuhygiëne van het ministerie van VROM. In Veenendaal bevond zich een groot vuurwerkbedrijf en de
gemeente maakte zich uitdrukkelijk zorgen om het vervoer en bezigen.
Reactie op het ontwerpvuurwerkbesluit van VROM door de VEN t.b.v. het rondetafelgesprek met de vaste
commissie voor VROM op 21 maart 2001 in Den Haag.

283

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
keuzes in het ontwerpbesluit—althans volgens de VEN—niet op wetenschappelijk onderzoek waren
gebaseerd. De VEN wees daarbij op de keuze voor een maximum van 6000 kilogram massa explosief
gewicht voor opslag van professioneel vuurwerk. De VEN gaf aan dat dit te weinig was voor een
goede bedrijfsvoering—een opmerking die, zoals wij zagen in paragraaf 8.3.2, eerder al door het
ministerie van Economische Zaken was ingebracht.
De VEN was ook kritisch op de keuze voor 800 meter veiligheidszonering voor professioneel
vuurwerk. Daarbij wees de VEN expliciet op de, in haar ogen, ongelukkige voorkeur voor een
effectbeperkingsbenadering in het ontwerp-Vuurwerkbesluit en sprak haar voorkeur uit voor een
risicobenadering. De brief van de VEN ging bovendien in op logistieke problemen die verwacht
werden bij de invoering van het besluit. De VEN zinspeelde daarbij op een verschuiving van het
opslagprobleem naar een vervoersprobleem door een mogelijke (en onwenselijke) toename van
transportbewegingen van en naar vuurwerkevenementen. In de volgende paragraaf gaan wij dieper
in op de wijze waarop de vuurwerkbranche hierin is tegemoetgekomen.

8.4 Het vuurwerkbesluit van 2002
Professioneel vuurwerk geregeld. Het vuurwerkbesluit trad op 22 januari 2002 in werking.45
-

Net zoals in het ontwerp-Vuurwerkbesluit werd het onderscheid tussen consumentenvuurwerk
en professioneel vuurwerk gebaseerd op twee definities: zowel die van de eindgebruiker als die
van gevarensubklassen uit de ADR-classificatie-systematiek.
Er werd uiteindelijk gekozen voor een effectbeperkingsbenadering bij professioneel vuurwerk. Al
het professioneel vuurwerk werd beschouwd als van gevarensubklasse 1.1.
Net zoals in het ontwerp-Vuurwerkbesluit koos men daarbij voor grote veiligheidsafstanden in
de zonering rond vuurwerkopslagplaatsen voor al het professioneel vuurwerk: 800 meter bij een
opslag die gemaximeerd was op 6000 kilogram netto explosieve massa.46
Ook voor consumentenvuurwerk weken de afstanden niet af van het ontwerp-Vuurwerkbesluit.
Hierdoor werden de afgezwakte veiligheidseisen ten opzichte van het eerdere uitgewerkte
advies van VROM formeel bekrachtigd. De 50, 100 en 200 meter bij verschillende
opslaghoeveelheden werden alle teruggebracht tot 20 meter.

-

-

Er lijkt sprake te zijn geweest van een bestuurlijke afruil. Het ministerie van VROM heeft grote
veiligheidsafstanden en een maximering van 6000 kilogram netto-explosieve massa bij professioneel
vuurwerk gekregen. Het lijkt erop dat het ministerie van VROM grote concessies heeft gedaan bij de
veiligheidsafstanden voor consumentenvuurwerk. In hoeverre de vuurwerkbranche betrokken is
geweest bij deze afruil hebben wij niet kunnen achterhalen.

8.4.1 Afscheid van het gescheiden vergunningstelsel
Het Vuurwerkbesluit 2002 introduceerde een nieuw type vergunning: de toepassingsvergunning.
Deze nieuwe vergunning repareerde het grote probleem dat wij signaleerden in hoofdstukken 5 en 6
van ons rapport: de twee gescheiden juridische regimes van (parallelle) vergunningverlening door de
45

46

Staatsblad 2002, 33. Besluit van 22 januari 2002, houdende nieuwe regels met betrekking tot consumentenen professioneel vuurwerk (Vuurwerkbesluit).
Het ministerie van VROM bespreekt in haar aanbevelingen, zie daarvoor het vorige hoofdstuk, ook het
verlagen van de drempelwaarden voor vuurwerk in het Besluit Risico’s en zware ongevallen. Uiteindelijk
wordt dit niet doorgevoerd en blijven hoge en lage drempelwaarden respectievelijk 200 en 50 ton.

284

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
Rijksverkeersinspectie (op grond van de Regeling gevaarlijke stoffen) en door decentrale besturen (op
grond van de Wet milieubeheer).
In hoofdstuk 5 beschreven wij dat vuurwerkbedrijven van de Rijksverkeersinspectie een vergunning
konden krijgen voor het ‘bezigen’ en een vergunning voor het ‘afleveren, danwel ter aflevering
voorhanden hebben’ van professioneel vuurwerk van alle ADR-gevarensubklassen vuurwerk: 1.1 tot
en met 1.4. Deze vergunningen werden afgegeven voor een vaste periode en stelden geen eisen aan
hoeveelheden. De vergunning van de Rijksverkeersinspectie stelde tot juni 1993 ook geen
voorwaarden aan de opslag van het professioneel vuurwerk dat gebezigd werd. Pas rond juni 1993
werd er in de RVI-bezigingsvergunning (op grond van de Rgs.) vereist dat de opslag niet in strijd moest
zijn met de Hinderwetvergunning en, na 1993, de milieuvergunning (op grond van de Wm) die door
de gemeente was afgegeven.
Het Vuurwerkbesluit 2002 maakte een einde aan deze praktijk van gescheiden vergunningverlening.
De verantwoordelijkheid voor alle vergunningverlening met betrekking tot professioneel vuurwerk
werd in handen gelegd van Gedeputeerde Staten van de provincies. Het ging daarbij om
vergunningen voor:
- De opslag van professioneel vuurwerk. Gedeputeerde Staten werden tevens verantwoordelijk
voor een financiële zekerheidsstelling bij de opslag van professioneel vuurwerk.
- Het ‘ter beschikking stellen aan anderen van professioneel vuurwerk’, inclusief de meldingsplicht
voor het voorhanden hebben van professioneel vuurwerk.
- Het toepassen van professioneel vuurwerk (de oude ‘bezigingsvergunning’).
Achteraf denken wij dat de oplossing in het Vuurwerkbesluit 2002 zijn oorsprong vond in de
vergadering tussen de ministeries van 2 juni 1999, die wij bespraken in paragraaf 5.5.3. De ministeries
zaten toen immers—drie jaar voor het uiteindelijke vuurwerkbesluit en minder dan een jaar voor de
vuurwerkramp van Enschede—ernstig in hun maag met de verantwoordelijkheid voor professioneel
vuurwerk. Zij stelden toen voor om alle verantwoordelijkheden van de rijksoverheid wilden
doorschuiven naar het decentraal bestuur: de colleges van BenW. Dat was na de vuurwerkramp van
Enschede—met de bekritiseerde rol van de gemeentelijke milieudienst aldaar—waarschijnlijk geen
optie meer. De verantwoordelijkheden van de rijksoverheid voor professioneel vuurwerk zijn, met het
Vuurwerkbesluit 2002, niet naar VROM maar naar Gedeputeerde Staten overgeheveld. Het ministerie
van VROM hoefde de verantwoordelijkheden niet over te nemen, werd tweedelijns toezichthouder
op de decentrale vergunningverlening van, en toezicht door, Gedeputeerde Staten in plaats van het
college van BenW.
Bovendien blijkt het dat het ministerie van VenW nog enkele successen had geboekt bij het
overhevelen van verantwoordelijkheden. De verantwoordelijkheid voor de ADR-classificatie en voor
de producteisen voor consumentenvuurwerk kwamen te liggen bij het ministerie van VROM.
Daarnaast werd de verantwoordelijkheid voor een andere belangrijke taak van de
Rijksverkeersinspectie—de registratie van in Nederland geïmporteerd en uit Nederland uitgevoerd
vuurwerk—overgeheveld naar het ministerie van VROM. Hierdoor bleef voor de
Rijksverkeersinspectie slechts de controle op het vervoer van vuurwerk over als verantwoordelijkheid
wat betreft vuurwerk. De overhevelingsoperatie van verantwoordelijkheden voor professioneel
vuurwerk die eind jaren ’80 door het ministerie van VenW was ingezet, werd uiteindelijk in 2002
gerealiseerd.

285

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
8.4.2 Versoepeling voor opslag bij bedrijven maar aanscherping voor consumenten
Het Vuurwerkbesluit 2002 is sinds de inwerkingtreding heel vaak aangepast en veranderd. Belangrijke
veranderingen betroffen aanpassingen in de veiligheidsafstanden met betrekking tot de opslag van
consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk. Deze veiligheidsafstanden werden kleiner (dus
vanuit ruimere normen). Daarnaast werd er steeds meer vuurwerk aangemerkt als professioneel
vuurwerk en—ten gevolge hiervan—verboden voor consumenten. Wij geven hieronder, in tabel 8.2,
kort weer om welke veranderingen het ging.
Tabel 8.2 Overzicht van veranderingen aan het Vuurwerkbesluit van 2002 tot en met 2023
Jaar
Verandering
2004 Wijziging vuurwerkbesluit 2004
Tot 750 kilo netto explosieve massa professioneel vuurwerk geldt
Norm voor veiligheidsafstanden
vanaf 2004 een veiligheidsafstand van 400 meter in plaats van 800
professioneel vuurwerk versoepeld.
meter.47
2009 Wijziging vuurwerkbesluit 2009
Vuurwerkartikelen krijgen een CE-keurmerk naar aanleiding van
Introductie van een CE-keurmerk .
Europese pyrorichtlijn. Hiermee worden ook nieuwe definities
geïntroduceerd voor consumentenvuurwerk en professioneel
vuurwerk.
2012 Wijziging vuurwerkbesluit 2012
Op basis van een advies van het RIVM wordt voorgesteld om voor
Norm voor veiligheidsafstanden
consumentenvuurwerk opslagplaatsen met minder dan 10.000
consumentenvuurwerk verruimd.
kilogram verpakt vuurwerk kleinere veiligheidsafstanden te
ontwikkelen. Uiteindelijk leidt dit ertoe dat de veiligheidsafstand
afneemt van 20 meter tot 8 meter vanaf de deuropening van de
opslagplaats.48 Ook wordt de vergunningsplicht (tussen 1000 en
10.000 kilogram) veranderd in een meldingsplicht bij het bevoegd
gezag.49
50
2020 Ministeriële regeling
- F3 vuurwerk wordt verboden voor consumenten.51
Verbod op zwaar consumenten- F2 vuurwerk wordt verboden voor consumenten tenzij dit vuurwerk
vuurwerk in Nederland.
is opgenomen in de Regeling aanwijzing consumenten- en
theatervuurwerk (Ract) als geschikt voor consumenten.52
2022 Wijzigingsbesluit i.v.m. toekomstige
- F3 en F4 vuurwerk worden gedefinieerd als professioneel vuurwerk
omgevingswet
en mogen niet meer door consumenten worden gebruikt.
Aanscherping definitie van
- F3 geclassificeerd vuurwerk wordt soms wel en soms niet als
consumentenvuurwerk.
consumentenvuurwerk gedefinieerd. Dit kan ertoe leiden dat F3
vuurwerk nog wel mag worden opgeslagen (mits ADR 1.4
geclassificeerd voor transport) maar niet aan consumenten mag
worden verkocht.

47

Hierover was in de nationale media veel aandacht, en werd ook heel uitdrukkelijk gesproken van
versoepelingen. Tegen de ingezette veranderingen was ook protest gekomen vanuit ACTAL, de waakhond die
in het leven is geroepen om bureaucratisering tegen te gaan. ACTAL gaf aan niet akkoord te kunnen gaan
met de wijzigingen in het vuurwerkbesluit omdat deze disproportionele administratieve lasten voor
vuurwerkbedrijven met zich zouden meebrengen.
48
Dit is in voorwaartse richting, voor andere zijden van de opslagplaats (tot 10.000kg) gelden dan geen
afstandseisen. Uiteraard gelden er wel bouw- en veiligheidsvoorschriften (anders dan afstandseisen), die
ook in het vuurwerkbesluit zijn gegeven.
49
Het bevoegd gezag is hier het college van Burgemeester en Wethouders.
50
Zie: Regeling van de Staatsecretaris van Infrastructuur en Waterstaat, van 4 september 2020, nr. IENW/BSK2020/162203 tot wijziging van de Regeling aanwijzing consumenten- en theatervuurwerk in verband met
het niet langer als consumentenvuurwerk aanwijzen van enkele typen vuurwerk. Staatscourant 2020,
45847.
51
Dit is in 2020 nog geen verandering in het vuurwerkbesluit, deze verandering vindt ook niet in 2022 plaats.
52
Staatsblad 2022, 291. Besluit van 20 juni 2022 tot wijziging van het Vuurwerkbesluit in verband met
verbetering van de handhaafbaarheid en enkele andere wijzigingen.

286

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
8.4.3 Evaluaties van het vuurwerkbesluit
Onderzoek naar veiligheid in opdracht van VROM. In 2005 voerde de Universiteit Twente een
evaluatie uit van het externe veiligheidsbeleid na de vuurwerkramp van Enschede. De opdrachtgever
van dit onderzoek, het ministerie van VROM, wilde weten hoe het externe veiligheidsbeleid,
toegespitst op vuurwerk, zich had verbeterd. Het onderzoek analyseerde de belangrijkste schakels in
de vuurwerkketen.
Het onderzoek concludeerde, onder meer, dat de vuurwerkbranche rond 2000 de overheid op grote
schaal zou hebben misleid.53 Daarbij richtte het onderzoek vooral de aandacht op de ‘lichtere’
kwalificatie van ‘zwaar’ professioneel vuurwerk. Het onderzoek miste daarbij het belangrijke de
observatie dat de vuurwerkbranche wel degelijk melding deed, bij de Rijksverkeersinspectie, van het
bezigen van zwaar vuurwerk. Ook dit rapport verklaarde, net zoals dat van de Commissie onderzoek
vuurwerkramp, de ontbrekende opvolging van Culemborg—ten onrechte—aan een gebrek aan
urgentie bij het ministerie van VROM.54 In hoofdstuk 5 hebben wij laten zien dat het niet-overnemen
van verantwoordelijkheden van het ministerie van VenW op het gebied van professioneel vuurwerk
bij dit ministerie een zeer hoge prioriteit.
De hoofdconclusie van het onderzoek was dat “de situatie rond legaal vuurwerk in zeer belangrijke
mate veiliger [was] geworden in de periode van 2000 tot 2005.” Het onderzoek baseerde zich daarbij
op de volgende argumenten. De onderzoekers kwamen tot het oordeel dat:
- Het classificatie- en etiketteringssysteem rond 2005 behoorlijk betrouwbaar was.
- Voor vervoerders de risico’s van vuurwerk veel beter kenbaar waren geworden.
- In de erkende vuurwerksector ‘zwaar’ professioneel vuurwerk niet als ‘licht’ vuurwerk werd
geclassificeerd.
- Het aantal mensen binnen effectcirkels drastisch was afgenomen.
- De professionele vuurwerkbranche was gesaneerd.
- De sector van consumentenvuurwerk veiliger was geworden door een drastische afname van het
aantal verkooppunten en veiliger vuurwerk.55
Het rapport wees daarnaast op internationale initiatieven rond classificatie, de afstandseisen in het
Vuurwerkbesluit en verscherpt toezicht. De legale bedrijven in de vuurwerkbranche konden leven
met de genomen maatregelen, maar klaagden dat de strengere regelgeving vooral bij hen werd
gehandhaafd. Voor het ministerie van VROM pakten de conclusies positief uit. Nederland zou na de
vuurwerkramp van Enschede weer een stuk veiliger zijn geworden.
In het vervolg van dit hoofdstuk en in hoofdstuk 9 zal blijken dat wij deze algemene conclusie zullen
bijstellen, mede ook door ontwikkelingen na 2005. Bovendien kwam drie jaar later een onderzoek uit
dat veel nieuwe knelpunten identificeerde. Dat onderzoek bespreken wij hieronder.

53

54

55

Zie: Lulofs, K, H. Bressers en A. Boeren. 2005. Schokgolven in het openbaar bestuur na ‘Enschede.’ Utrecht:
Lemma., p. 158.
Zie: Lulofs, K, H. Bressers en A. Boeren. 2005. Schokgolven in het openbaar bestuur na ‘Enschede.’ Utrecht:
Lemma., p. 159.
Zie: Lulofs, K, H. Bressers en A. Boeren. 2005. Schokgolven in het openbaar bestuur na ‘Enschede.’ Utrecht:
Lemma., p. 160-161. De onderzoekers waarschuwden in een tweede hoofdconclusie voor een verschuiving
naar handel in, en opslag van, illegaal vuurwerk.

287

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Heropening van de discussie? In 2008 voerde adviesbureau Twynstra en Gudde een evaluatie uit naar
de werking van het vuurwerkbesluit.56 De knelpunten die het adviesbureau inventariseerde zijn
weergegeven in tabel 8.3.
Tabel 8.3 Overzicht van de knelpunten geïnventariseerd door adviesbureau Twynstra en Gudde
Regelgeving
- Er zou sprake zijn van ‘doorgeschoten’ regelgeving, ingegeven door het schokeffect na de ramp in Enschede.
- Er werd te weinig centraal overlegd tussen verschillende stakeholders.
- Consumenten en detailhandel waren te weinig op de hoogte van regelgeving.
Onderzoek
- Er was te weinig onderzoek beschikbaar naar ‘worst case’ scenario’s bij brand in vuurwerkopslag.
Neveneffecten
- Er waren te veel vervoersbewegingen bij de detailhandel vanwege beperkingen van de opslagcapaciteit.
- Gemeenten gebruikten meer routeontheffingen voor transport om deze bewegingen te sturen.
Toezicht en handhaving
- De adviezen van de brandweer vertoonden veel variatie.
- Er was sprake van tegengestelde belangen van de overheid en vuurwerkbranche bij het naleven van de
meldingsplicht bij de invoer van vuurwerk.
- Er vonden te weinig classificatiecontroles plaats bij vervoer over de weg.
- Er werd te weinig gebruik gemaakt van mogelijkheden tot bestuurlijke boetes.
- Bij de politie was beperkte capaciteit beschikbaar en beperkte kennis over in beslag genomen vuurwerk.
- Provincies handhaafden overtredingen van de toepassingsvergunning professioneel vuurwerk niet.
- Het gebruik van (illegaal) professioneel vuurwerk door consumenten werd te weinig tegengegaan.
Vuurwerkbedrijven
- Het landelijk meldpunt (LMIP) vroeg veel informatie van vuurwerkbedrijven, maar gaf geen gehoor bij
informatievragen door vuurwerkbedrijven.
- Er werd te weinig gebruik gemaakt van privaatrechtelijke opties voor regulering, zoals de certificering van
professioneel bezigen.

Na deze inventarisatie van kritische kanttekeningen door belanghebbenden ging het evaluatierapport
van Twynstra-Gudde vooral in op de proportionaliteit van het vuurwerkbesluit. Het besluit zou
volgens Twynstra-Gudde te streng zijn en bij de vuurwerkbranche tot te veel administratieve lasten
leiden. Vervolgens adviseerde Twynstra-Gudde om regelgeving rond vuurwerk te richten op de
plekken in de vuurwerkketen waar zich de grootste risico’s zouden voordoen en hierbij een goede
kosten-baten afweging te maken. Wat er hier gebeurde, was dat een commercieel adviesbureau zich
feitelijk mengde in politiek-bestuurlijke oordeelsvorming rond het grote twistpunt tussen ministeries
in het externe veiligheids- en vuurwerkdomein. Met dit advies heropende Twynstra-Gudde de
discussie rond het centrale twistpunt bij de totstandkoming van het Vuurwerkbesluit. Wij hebben niet
kunnen achterhalen of Twynstra-Gudde dit doelbewust heeft gedaan, of dat het voortkwam uit een
onwetendheid met de politiek-bestuurlijke gevoeligheid van het onderwerp.57
8.4.4 Initiatieven in internationaal beleid en internationale regelgeving
Internationaal overleg. Direct na de ramp in Enschede spanden verschillende partijen zich in om de
problemen rondom vuurwerk op de internationale agenda te zetten. Deze inspanningen richtten zich
met name op het verbeteren van het ADR-classificatiestelsel voor vervoer en daarmee, ook na het

56

57

Twynstra Gudde. 18 januari 2008. Evaluatie vuurwerkbesluit en transportregelgeving. Amersfoort: Twynstra
Gudde. Kenmerk: 476480/TTA/RGO. Het adviesbureau evalueerde in opdracht van het ministerie van VROM
knelpunten in de uitvoering van de regelgeving zoals beloofd was aan de Tweede Kamer in de 6de
voortgangsrapportage Externe Veiligheid. Het ministerie van VenW gaf tegelijkertijd opdracht om ervaringen
van verschillende partijen met de, aan het Vuurwerkbesluit gerelateerde, transportregelgeving in kaart te
brengen.
Twynstra-Gudde speelde een belangrijke rol als onderaannemer van het onderzoek van de Commissie
onderzoek vuurwerkramp. In hoofdstuk 7 bespraken wij onze kritiek op hun aandeel in dat onderzoek.

288

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
vuurwerkbesluit, voor opslag.58 Aangezien vervoer onder het ministerie van VenW viel, nam dit
ministerie hierin het voortouw. Er waren verschillende internationale initiatieven:
- Verschillende gremia voor internationale transportverdragen werden geïnformeerd over het
classificatieprobleem naar aanleiding van de ramp in Enschede. Dit waren onder andere de
Verenigde Naties en de daaraan gelieerde ADR voor transport en IMDG voor zeevervoer.59 Ook
de ICAO voor luchtvervoer werd geïnformeerd.60 Ten slotte werd de RID voor vervoer over spoor
geïnformeerd.61
- Via de Verenigde Naties werd ingezet op een verbetering van de systematiek van classificatie
voor vervoer om tot beter handhaafbare regels te komen.
- In Europees verband werd getracht om te komen tot verbetering van de wetgeving over
vuurwerk in diverse landen.
- Er vond nauwe afstemming plaats met buurlanden over handhaving van classificatie voor
vervoer.
- Er vond een verbetering plaats van de door producenten toegekende transportclassificatie door
overleg en afspraken met China.
Ontwikkeling van een internationale default-lijst. Na de bevindingen omtrent foutieve classificatie na
de ramp in Enschede werd door het ministerie van VenW voorgesteld om te gaan werken met een
internationaal geaccepteerde lijst waarin specifieke vuurwerkartikelen werden gekoppeld aan
classificatietypen voor vervoer (gevarensubklassen 1.1 - 1.4). De inzet hiervan was dat een dergelijke
lijst moest gaan helpen bij de internationale handhaving van de juistheid van de aangebrachte
classificatie op vuurwerkartikelen. Voor het ontwikkelen van een dergelijke lijst was het nodig om veel
precieze tests uit te voeren om te bepalen welke vuurwerkartikelen in welke categorie konden
worden ingedeeld.
Voor deze tests was PML-TNO een belangrijke partner. Uit correspondentie tussen VenW en PMLTNO blijkt dat men een dergelijke defaultlijst toejuichte, maar dat men ook haken en ogen zag aan
het invoeren van een dergelijk instrument.62 Zo werd er opgemerkt dat vuurwerkartikelen die
eenmaal op de lijst verschenen niet meer zouden worden getest—hetgeen men als een risico
bestempelde.
Verenigde Naties werkgroep op initiatief van VenW. Op 20 juli 2001 werd door het ministerie van
VenW een aanzet gegeven voor de oprichting van een internationale werkgroep die tot doel had om
de internationale effectiviteit van handhaving op classificatie te verbeteren.63 Deze werkgroep zou
functioneren onder het “UN- subcommittee on the transportation of dangerous goods”. Veertien
landen sloten zich hierbij aan waaronder de Verenigde Staten, Duitsland en China. In deze werkgroep
werd het werk aan de internationale ontwikkeling van de defaultlijst voortgezet. Dat ging overigens
niet zonder slag of stoot. Zo had Duitsland bijvoorbeeld grote bezwaren bij het opnemen van 1.4
geclassificeerd vuurwerk in deze lijst en stelde voor de lijst alleen voor professioneel vuurwerk te
laten gelden. Uit het verslag van de werkgroep-bijeenkomst van 18 oktober 2001 blijkt dat er tussen
de test-autoriteiten van verschillende landen anders werd omgegaan met de testen die door de

58
59
60
61
62

63

Interne notitie VenW. 8 juni 2001. Internationaal traject vuurwerk, stand van zaken en hoe nu verder.
International Maritime Dangerous Goods code (VN).
International Civil Aviation Authority. Kennelijk werd vuurwerk ook vervoerd via luchttransport.
Règlement concernant le transport international.
Emailverkeer tussen medewerkers van VenW over interdepartementaal overleg met betrekking tot de
defaultlijst, 8 mei 2001.
Nota aan het ministerie van VenW van 20 juli 2001 over de internationale ontwikkelingen betreffende
vuurwerk van de Directeur-Generaal Goederenvervoer. Kenmerk: DGG/V/VL-01004838.

289

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Verenigde Naties werden voorgeschreven.64 Het bleek dat deze testen wel als heel relevant werden
gezien maar niet altijd werden toegepast.
De relatie tussen VenW en VROM in internationale setting. In een interne notitie binnen het
ministerie van VenW werd het beleid dat het ministerie van VROM had uitgezet op het gebied van
vuurwerk, vooruitlopend op het Vuurwerkbesluit 2002, als grootste probleem gezien voor de
verbetering van handhaving op de vervoersclassificatie.65 Het onderscheid dat in het vuurwerkbesluit
werd gemaakt tussen professioneel en consumentenvuurwerk werd lastig gevonden, evenals het
afwezig zijn van regels voor preventieve controle op classificatie. Tegelijkertijd hield het ministerie van
VROM zich internationaal wel bezig met verbetering van de zogenaamde ‘Seveso richtlijnen’66,
Europese richtlijnen voor veiligheid bij bedrijven die zich met gevaarlijke stoffen bezighouden, die ook
het fundament vormen voor het Besluit risico’s en zware ongevallen (Brzo). Van toenadering of
coördinatie tussen beide ministeries leek ook binnen de context van internationale samenwerking
weinig sprake te zijn.
Afspraken met China. De autoriteiten in China leken bereidwillig mee te willen werken aan de
initiatieven van het ministerie van VenW. Ook liet China via de ambassade in Nederland weten het
Nederlandse voorstel van de werkgroep te steunen. Gaandeweg bleek er echter toch problemen op
te treden. Een belangrijk probleem was dat PML-TNO met andere Chinese partijen samenwerkte dan
de gesprekspartners van het ministerie van VenW. PML-TNO bleek namelijk het plan te hebben
opgevat om samen met Chinese partijen een specifieke testlocatie te ontwikkelen. Daar had men
uiteindelijk vertegenwoordigers van het ministerie van VenW voor uitgenodigd, waar dit ministerie
vervolgens niet op in is gegaan. Vervolgens heeft PML-TNO hetzelfde voorstel voor de testlocatie
neergelegd bij het ministerie van VROM. Zo werkten partijen langs elkaar heen: PML-TNO benaderde
de ministeries apart van elkaar en verschillende Chinese vertegenwoordigingen waren betrokken bij
initiatieven vanuit Nederland. Deze problemen moesten volgens het ministerie van VenW snel
worden opgelost.67
Aanscherpen van Europese vuurwerkrichtlijnen. Europese richtlijnen bestonden er niet op het gebied
van vuurwerk. Daarom was internationale regelgeving over vuurwerk in eerste instantie aangewezen
op Europese richtlijnen voor gevaarlijke stoffen (zoals de Seveso richtlijnen). In 2005 diende de
Europese commissie een voorstel in om te komen tot uniformere Europese regelgeving voor
vuurwerk.68 In de verschillende landen van de Europese Unie was er sprake van verschillende
manieren van classificeren, met verschillende hoeveelheden pyrotechnische mengsels, voor
verschillende toegestane leeftijdscategorieën, en met verschillende manieren van etiketteren. Om
hieraan een einde te maken—en dus ook de handel in pyrotechnische artikelen tussen landen van de
Europese Unie te bevorderen—stelde de Europese Commissie, onder andere, een nieuw
classificatiesysteem voor op basis van de Europese CE (productveiligheid) systematiek.
CE-keurmerken worden uitgegeven door zogenaamde ‘notifying bodies’ (nobo’s), die vervolgens door
de fabrikant op de producten worden aangebracht.69 De fabrikant is dan gehouden aan de eis om het
product aan een Europees type onderzoek of een eenheidskeuring voor te leggen. In een reactie op
64

Dit zijn de zogenoemde 6 a, b, c en d testen. Zie: Report of the UN working group on the classification of
fireworks, 18 oktober 2001.
65
Zie: Interne notitie VenW. 8 juni 2001. Internationaal traject vuurwerk, stand van zaken en hoe nu verder.
66
Zie hiervoor ook onze introductie in Hoofdstuk 2 van dit rapport.
67
Ibid.
68
Voorstel voor een Richtlijn van het Europees parlement en de raad betreffende het in de handel brengen
van pyrotechnische artikelen. COM (2005) 457.
69
Ibid.

290

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
het voorstel van de Europese commissie gaf een interdepartementaal team, en uiteindelijk de
ministerraad, commentaar in een zogenoemd BNC-fiche.70 In dit fiche kwamen een aantal
onderwerpen aan de orde—waaronder de proportionaliteit van de voorgestelde EU-maatregelen. De
investeringen die nodig zouden zijn voor het invoeren van een CE-systeem voor vuurwerk werden
door het kabinet niet proportioneel geacht, vanwege de grote administratieve lasten die dit voor
(o.a.) de vuurwerkbranche zouden meebrengen.
Daarnaast gaf het kabinet in het BNC-fiche aan dat de classificering van F1 (minst gevaarlijk) tot F4
(meest gevaarlijk) verwarrend was ten opzichte van de vervoersclassificatie, waarbij 1.1 juist massaexplosief vuurwerk inhoudt en 1.4 de lichtste gevarensubklasse is, met de kleinste verwachte effecten
op de omgeving. Dat hebben wij in de vorige paragraaf al aangestipt als probleem in het huidige
vuurwerkbesluit, waarin de Europese wetgeving is verwerkt (‘getransponeerd’). Na de invoering van
de uiteindelijke Europese ‘Pyrorichtlijn’, in 2007, waarin deze classificatie indeling ongewijzigd blijft,
traden er dan ook meteen uitvoeringsproblemen op. Zo meldde de Inspectie Leefomgeving en
Transport van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat onlangs nog dat er grote problemen
zijn met de CE-keurmerken voor vuurwerk die worden gehanteerd door vuurwerkfabrikanten—
waardoor de productkwaliteit van geïnspecteerd vuurwerk niet is gegarandeerd.71 Het
inspectiesignaal gaf aan dat gemiddeld 75% van het geteste vuurwerk niet aan de eisen voldeed. Het
nieuwbericht van de ILT over de signaalrapportage is van 30 september 2021.

8.4.5 Een constante worsteling met gevarenclassificaties
In haar rapport onderkende de Commissie onderzoek vuurwerkramp het probleem van classificatie
(het toekennen van eenduidige gevarencategorieën voor professioneel en consumentenvuurwerk).
Daarmee herhaalde de commissie een belangrijke aanbeveling naar aanleiding van de vuurwerkramp
van Culemborg. Met de inwerkingtreding van het Vuurwerkbesluit 2002 lijkt dit probleem echter nog
niet te zijn opgelost. De aanbeveling over classificaties naar aanleiding van de vuurwerkramp van
Culemborg is dus zelfs op de dag van vandaag niet opgevolgd. Wij kunnen nog steeds—ook anno
2023—tenminste vier gebieden aanwijzen waarbij de classificatie van vuurwerk een groot probleem
blijft.
1. Onduidelijk onderscheid tussen consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk. In de eerste
plaats zijn in de loop van de tijd verschillende definities gehanteerd voor de aanduiding van
consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk. In de concept-vuurwerkbesluiten van eind jaren
’90 werd voornamelijk de eindgebruiker van het vuurwerk centraal gesteld in het maken van dit
onderscheid. Vervolgens werd in het ontwerp-Vuurwerkbesluit daarnaast ook gebruik gemaakt van
ADR-categorieën (c.q. 1.1) om het onderscheid te maken. Na 2009 werden het CE-keurmerk en de
ADR-categorieën tezamen gebruikt.
In de huidige situatie, anno 2023, wordt consumentenvuurwerk ingedeeld in twee CE-classificaties:
F1 en F2.72 Elke CE-classificatie duidt op specifieke eigenschappen van het vuurwerkproduct zelf—in

70

71

72

Zie: Tweede Kamer. 31 maart 2006. Brief van de staatssecretaris van Buitenlandse Zaken. Kamerstuk 22112
nr. 429.
Inspectiesignaal ILT. 21 september 2021. Signaalrapportage; CE-markering consumentenvuurwerk
functioneert niet.
Zoals hierboven al aangegeven, bevat het Vuurwerkbesluit op dit gebied nog inconsistentie door soms wel
en soms niet naar F3 te verwijzen als consumentenvuurwerk.

291

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
toenemende zwaarte van F1 naar F2.73 Tegelijkertijd stelt het huidige Vuurwerkbesluit—en na 1
januari 2024 ook de Omgevingswet en de daaraan onderliggende activiteitenbesluiten—dat
consumentenvuurwerk altijd opgeslagen moet worden als 1.4 geclassificeerd vuurwerk volgens de
ADR-classificatie. Dit kan in de praktijk tot onduidelijkheden leiden. Niet alleen zijn de oplopende
schalen in de zwaarte van vuurwerk in beide classificatiesystemen precies andersom; ook is de
classificatie 1.4 nog steeds gerelateerd aan de transporteigenschappen van het vuurwerk en niet aan
de producteigenschappen ervan.74
2. Her-classificeren van vuurwerkproducten leidt tot zeer gevaarlijke situaties. In de tweede plaats
werden nieuwe technieken ingevoerd om vuurwerk te her-classificeren voor transportdoeleinden.
Het bleek voor de vuurwerkbranche nogal een uitdaging te zijn om te voldoen aan de eis van het
nieuwe Vuurwerkbesluit 2002 dat alleen 1.4 geclassificeerd consumentenvuurwerk mocht worden
opgeslagen. Daarom werden er sinds de invoering van het Vuurwerkbesluit 2002
verpakkingsmogelijkheden ontwikkeld die ervoor zorgden dat vuurwerk dat voorheen, bijvoorbeeld,
als 1.3 geclassificeerd werd, nu als 1.4g of 1.4s her-geclassificeerd kon worden.75 In de volksmond
werd dit het zogenoemde ‘terugkeuren’ van vuurwerk genoemd. Zo kon binnen de grenzen van de
wet nog steeds vuurwerk vervoerd worden met relatief ‘zware’ producteigenschappen. Deze
technieken zijn snel na de vuurwerkramp van Enschede ontwikkeld in samenwerking met TNO.
Bij recente tests met een type verpakking die dit mogelijk maakt—de gaasverpakking—zijn door de
Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) nog in 2022 zeer zorgwekkende bevindingen gerapporteerd
in een signaalrapportage.76 Het blijkt dat een deel van het geteste vuurwerk binnen deze ‘veilige’
verpakking zich massa-explosief gedroeg. In plaats van een garantie voor veilig transport bleek de
gaasverpakking te leiden tot een levensgevaarlijke situatie.
3. Verplaatsing van professioneel vuurwerk bemoeilijkt handhaving. In de derde plaats zien wij dat de
opslag van professioneel vuurwerk zich heeft verplaatst naar het buitenland. De reden is dat voor
vuurwerkbedrijven de afstandseis van 800 meter voor opslaghoeveelheden groter dan 750 kilogram
niet haalbaar was in Nederland. Professioneel vuurwerk wordt daarom sinds de invoering van het
Vuurwerkbesluit 2002 hoofdzakelijk opgeslagen in het buitenland, vaak vlak over de grens met
Duitsland in oude NAVO-bunkers.77 Dit maakt dat toezicht en handhaving op professioneel vuurwerk
aanzienlijk moeilijker is geworden. Verplaatsing heeft hier nog een tweede betekenis. Voor
evenementen moet het professioneel vuurwerk worden vervoerd uit het buitenland. Di heeft geleid
tot een grote toename van vervoersbewegingen met professioneel vuurwerk.78 Ook dat heeft het
toezicht en handhaving op professioneel vuurwerk aanzienlijk moeilijker gemaakt.
4. Toekennen van een correcte gevarenclassificatie aan vuurwerk blijft zeer problematisch. In de
vierde plaats blijft de gevarenclassificatie van vuurwerk zeer problematisch. Dit is niet iets dat alleen
73

74
75
76

77

78

Belangrijk is ook het onderscheid T1 en T2 (theatervuurwerk) en P1 en P2 (consumenten en professioneel
signaalvuurwerk). P1 vuurwerk (waarschuwingssignalen) mag door consumenten worden gebruikt maar zijn
verkapt knalvuurwerk (zoals strijkers voor het verjagen van vogels). Het is wel verboden om het aan het
grote publiek aan te bieden, maar op het internet is volop aanbod.
Bij de ADR-transportclassificatie is 1.1 de zwaarste categorie. Bij de CE-classificatie is F1 het lichtste.
Door middel van ‘gaasverpakkingen’ of een ‘pyropack’.
Inspectiesignaal ILT over gaasverpakkingen en risico voor massa-explosies, gepubliceerd op 25 mei 2022.
Deze is op 27 juni 2022 met de Tweede Kamer gedeeld.
Zie rapport adviesraad gevaarlijke stoffen: ontplofbare stoffen, 2007. Maar ook OVV-rapport
veiligheidsrisico’s jaarwisseling, 2017.
Brief van het College van BenW van de Gemeente Veenendaal van 8 december 2000 aan de Hoofdinspectie
Milieuhygiëne van het ministerie van VROM. In Veenendaal bevindt zich een groot vuurwerkbedrijf en
gemeente maakt zich hier ernstige zorgen om.

292

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
in het verleden speelde. Ook tegenwoordig, anno 2023, blijkt het lastig om vuurwerk correct te
classificeren. Recent heeft de Inspectie Leefomgeving en Transport ook hierover een zeer
verontrustende signaalrapportage uitgebracht.79 In hoofdstuk 9 gaan wij hier dieper op in problemen
met het toekennen van een gevarenclassificatie aan vuurwerk op basis van een groot internationaal
onderzoeksproject. Dit is niet anders dan het PML-TNO onderzoek uit begin jaren ’90 liet zien.
Vuurwerk blijkt zich ook in recent onderzoek onvoorspelbaar te gedragen. Ook nu blijken de
toegekende gevarensubklassen op basis van bureauclassificatie vaak niet te corresponderen met de
werkelijke effecten van het vuurwerk onder verschillende opsluitingscondities. Vuurwerk blijkt
regelmatig (veel) gevaarlijker te zijn dan de toegekende gevarenclassificatie suggereert.
8.4.6. Conclusie over wet- en regelgeving na de vuurwerkramp van Enschede
Het ontwikkelen van een vuurwerkbesluit na de vuurwerkramp van Enschede stuitte op dezelfde
problemen als voor de vuurwerkramp. Hierdoor liep de invoering van een vuurwerkbesluit
vertraging op tot 2002.
- De discussie over de te voeren benadering in het risicobeleid (effectbeperking en/ of
risicobenadering) werd in volle hevigheid gevoerd als destijds in 1992, met dezelfde angst voor
precedentwerking voor de regulering van andere gevaarlijke stoffen.
- Uiteindelijk is gekozen voor effectbeperking bij professioneel vuurwerk. Er lijkt sprake te zijn
geweest van een bestuurlijke afruil. Het ministerie van VROM heeft grote veiligheidsafstanden en
een maximering van 6000 kilogram netto-explosieve massa bij professioneel vuurwerk gekregen.
Het lijkt erop dat het ministerie van VROM concessies heeft gedaan bij de veiligheidsafstanden
voor consumentenvuurwerk. Daarmee werden de veiligheidsafstanden voor
consumentenvuurwerk zelfs kleiner dan eerder.
In het Vuurwerkbesluit 2002 is het gat in de parallelle vergunningverlening en toezicht tussen
enerzijds het Ministerie van VenW en anderzijds de gemeenten gedicht.
- Er is gekozen om vrijwel alle verantwoordelijkheden voor professioneel vuurwerk—behalve die
voor vervoer—toe te delen aan provinciebesturen.
- Van het ministerie van VenW naar het ministerie van VROM werd overgeheveld de
verantwoordelijkheid voor:
○ De ADR-classificatie en producteisen voor consumentenvuurwerk.
○ De registratie van in Nederland geïmporteerd en uit Nederland uitgevoerd vuurwerk.
Het ministerie van VenW heeft zich sterk gemaakt voor internationale regelgeving over vuurwerk.
- Er is een internationale default-lijst opgesteld van vuurwerkartikelen. Een dergelijke lijst moest
gaan helpen bij de internationale handhaving van de juistheid van de aangebrachte classificatie op
vuurwerkartikelen.
- Een Europese pyro-richtlijn vereist een CE-keurmerk aan vuurwerkproducten met een
gevarenclassificatie op grond van het product en niet op grond van verpakking tijdens vervoer.
In het Vuurwerkbesluit is er, ook nu nog, sprake van een voortdurende worsteling met
gevarenclassificaties.

79

Inspectiesignaal ILT. 21 september 2021. Signaalrapportage; CE-markering consumentenvuurwerk
functioneert niet. Het inspectie signaal geeft aan dat gemiddeld 75% van het geteste vuurwerk niet aan de
eisen voldoet. Het nieuwbericht van de ILT over de signaalrapportage is van 30 september 2021.

293

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
- Het onderscheid tussen professioneel vuurwerk en consumentenvuurwerk is onduidelijk. Er is een
onderscheid naar eindgebruiker, naar productkenmerken (F1 t/m F4) en ADR-gevarensubklasse
(1.1 t/m 1.4).
- Het her-classificeren van vuurwerkproducten leidt tot zeer gevaarlijke situaties. Relatief zwaar
vuurwerk kan in nieuw ontwikkelde gaasverpakkingen verpakt worden in ADR-gevarensubklasse
1.4. Vuurwerk in deze gaasverpakkingen bleek zich massa-explosief te gedragen.
- Door de strenge afstandseisen bij de opslag van professioneel vuurwerk verplaatste het externe
veiligheidsprobleem zich van opslag naar vervoer.
- Toekennen van een correcte gevarenclassificatie aan vuurwerk blijft zeer problematisch—ook op
grond van de internationale default-lijst. Signaalrapportages van de ILT laten zien dat vuurwerk
vaak gevaarlijker is dan de CE-classificatie suggereert. Onderzoek van TNO—in internationaal
verband—laat zien dat de default-lijsten niet altijd leiden tot een juiste classificatie.
8.5 Relatie met de vuurwerkbranche
8.5.1 Sanering van de vuurwerkbranche
De invoering van het vuurwerkbesluit had veel consequenties voor bestaande vuurwerkbedrijven, die
per 1 maart 2004 aan de nieuwe eisen moesten voldoen. De afstandseis van 800 meter bij
gevarensubklasse 1.1 in het Vuurwerkbesluit 2002—die gold voor al het professioneel vuurwerk—
zorgde ervoor dat veel bedrijven die professioneel vuurwerk opsloegen, niet meer konden voldoen
aan de veiligheidsafstanden die werden geëist. Hierop riep de Rijksoverheid een saneringsregeling in
het leven. Deze regeling was ervoor bedoeld om een schadevergoeding uit te keren aan getroffen
bedrijven die geen mogelijkheid meer hadden voor het opslaan van professioneel vuurwerk.80
Op 18 april 2002 communiceerde het ministerie van VROM de saneringsregeling naar provincies en
gemeenten, die bevoegde gezagen zijn voor het verlenen van milieuvergunningen voor opslag. Er
ontstond veel discussie over de mate waarin de saneringsregeling generiek was en of de regeling ook
schade dekte bij bedrijven anders dan de bedrijven die gedwongen waren te stoppen door de
invoering van het vuurwerkbesluit.81 In een juridische memo over dit onderwerp werd geadviseerd
om geen generieke regeling voor alle bedrijven in het leven te roepen die zich met professioneel
vuurwerk bezighouden, maar per individueel bedrijf te beoordelen waar mogelijkheden en
onmogelijkheden (en de consequenties voor milieuschade) lagen.82 De nadruk kwam te liggen op
bedrijven die door de invoering van het Vuurwerkbesluit hun activiteiten moesten staken.
Gecentraliseerde opslag voor professioneel vuurwerk? Voor de opslag van professioneel vuurwerk
werd ook gesproken over het centraliseren van opslagplaatsen op plaatsen waar de afstandseis van
het vuurwerkbesluit gemakkelijker kon worden gehaald. Hierover stuurde de minister van VROM in
2002 en in 2003 brieven aan de Kamer.83 Er werden in deze brieven drie locaties besproken die voor
dergelijke opslag geschikt zouden zijn: Ulicoten, Baarle-Nassau en, op aangeven van de branche,
Zeewolde.

80

81

82

83

Brief VROM-inspectie aan provincies en gemeenten, 10 oktober 2002. Uitvoerig sanering vuurwerkbranche.
Kenmerk: VI/BZ/1680.
De achterliggende kwestie is of de saneringsregeling geregeld kon worden via bestaande wetgeving in de
Wet milieubeheer (Wm, artikel 15.21) of dat er een extra regeling moest worden gecreëerd.
En dus de route via Wm te volgen. Zie: Memo van de Directie juridische zaken VROM, 6 december 2002 over
saneringsregeling.
Brieven van de minister van VROM. Kamerstukken 28 600 XI nr. 90 van 24 december 2002 en 27157 nr. 54
van 29 april 2003.

294

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
Uiteindelijk werd het voorstel van de branche niet geselecteerd en kwam er een mogelijke locatie in
de Kollumerwaard bij als voorstel van het ministerie. Het ministerie stelde vervolgens voor om het
Vuurwerkbesluit zodanig te wijzigen dat het mogelijk werd om de drie genoemde
vuurwerkconcentratiegebieden in te richten. Een onderzoek van de Wageningen universiteit liet zien
dat de locaties in Kollumerwaard en Ulicoten geen onaanvaardbare natuurschade zouden opleveren,
mits werd voldaan aan compensatie van natuurschade in naburige gebieden.84 De praktijk van
vandaag leert dat vuurwerkconcentratiegebieden een gepasseerd station zijn. Professioneel vuurwerk
wordt thans hoofdzakelijk in het buitenland opgeslagen. Ook worden concentratiegebieden niet meer
genoemd in het huidige vuurwerkbesluit.
Een cynische constatering achteraf. In het licht van de veiligheidssituatie rond 2000—zoals wij
uitgebreid beschreven in paragraaf 6.4—kunnen wij de saneringsregeling achteraf kritisch bezien.
Immers, er waren veel vuurwerkbedrijven (alhoewel niet alle bedrijven) professioneel vuurwerk
hadden gebezigd zonder voor dat vuurwerk een milieuvergunning te hebben gekregen. Bovendien
hadden veel bedrijven hun zware vuurwerk (gevarensubklassen 1.1, 1.2 en 1.3) tegen de
milieuvergunning in opgeslagen en daarbij geclassificeerd als licht (gevarensubklasse 1.4). Na de
vuurwerkramp van Enschede was dit aan het licht gekomen. Vervolgens werd aan vuurwerkbedrijven
een saneringsregeling in het vooruitzicht gesteld. Er ontstond de situatie dat bedrijven een
rijksvergoeding kregen om het professioneel vuurwerk te verplaatsen dat zij eerder in strijd met hun
gemeentelijke vergunning hadden opgeslagen.85

8.5.2 Rondrijden met professioneel vuurwerk: niet illegaal, wel onwenselijk
In 2003 waarschuwde het ministerie van Verkeer en Waterstaat voor een opkomend fenomeen in de
vuurwerkbranche. In een nota van de directeur Transportveiligheid aan de directeur
Goederenvervoer werden beleid en wetgeving over opslag en vervoer tegen elkaar afgezet.86 Het
bleek zo te zijn dat transport van vuurwerk in zeecontainers plaatsvond onder een veel minder streng
regime dan de opslag van vuurwerk. Bij de opslag van vuurwerk golden strenge zoneringsregels en
was opslag in zeecontainers verboden. Ook gaf de nota aan dat het ingezette effectbeleid in het
vuurwerkbesluit onwerkbaar was voor veiligheidseisen voor vervoer. Eenzelfde zonering invoeren
rondom transportroutes was (en is) immers zeer lastig te realiseren. Het ministerie van Verkeer en
Waterstaat stelde in de nota dat de Inspectie Verkeer en Waterstaat (in 2001 was het RVI overgegaan
in de Inspectie Verkeer en Waterstaat de IVW) hier meermaals op had gewezen en dat het ministerie
van VenW niets aan deze vervelende neveneffecten van het vuurwerkbesluit kon doen.

8.5.3 Gemeente wijst op onwenselijke situatie in woonwijken
In de gemeente Nijmegen werd op 22 september 2004 in de gemeenteraad een motie aangenomen
tegen het verlenen van een vergunning voor het opslaan van 10.000 kilogram consumentenvuurwerk
binnen de gemeente. In de motie werd gesteld dat er in de gemeente—na de aanscherping van de
landelijke regels voor vuurwerkopslag—steeds meer kleinere verkopers verdwenen en dat dit leidde

84
85

86

Alterra, Researchinstituut voor de Groene Ruimte. 2002. Natuurtoets vuurwerkconcentratiegebieden.
Over de omvang van toegekende vergoedingen hebben wij—via nieuwsberichten in de media—slechts een
beperkt inzicht verkregen.
Nota van de Directeur Transportveiligheid van VenW aan de DG-Goederenvervoer van het ministerie van
VenW van 14 mei 2003 over de aandacht in de pers voor vuurwerk, het vervoer van vuurwerk als een
alternatief voor opslag onder strenge regels. Kenmerk: DGG/V/VL-03003060.

295

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
tot een concentratie van opslag van vuurwerk in woonwijken.87 Deze concentratie leverde, volgens de
indieners van de motie in de gemeenteraad, problemen op met de bewoonbaarheid van
aangrenzende woningen. Het college werd dan ook opgedragen dergelijke grotere opslagplaatsen in
woonwijken te verbieden en er ook landelijk op aan te dringen dat vuurwerk buiten woonwijken
moest worden opgeslagen. De motie werd aangenomen en het college van Burgemeester en
Wethouders van de gemeente spande zich in om de boodschap bij het ministerie van VROM over te
brengen.88
In haar brief gaf de gemeente Nijmegen aan dat de aangescherpte regelgeving (het Vuurwerkbesluit
2002) tot gevolg had gehad dat er in woonwijken van Nijmegen grotere opslagplaatsen voor
vuurwerk werden gevestigd. Dat was onwenselijk voor de gemeente omdat het tot grotere
onveiligheid leidde. De Directeur Externe Veiligheid van het ministerie van VROM reageerde hierop
door te stellen dat de effectgerichte benadering in het Vuurwerkbesluit tot gevolg had dat er geen
onveilige situaties meer konden ontstaan op het gebied van milieu en externe veiligheid.89 Ook werd
gaf het ministerie in haar antwoord aan dat gemeenten gebruik konden maken van hun
bevoegdheden op het gebied van ruimtelijke ordening wanneer het opslaan van vuurwerk niet
gewenst was.
Het ministerie van VROM liet in haar reactie op de zeer bezorgde brief van de gemeente Nijmegen
achterwege dat de effectgerichte benadering in het Vuurwerkbesluit 2002 het optreden van
gevaarlijke situaties helemaal niet uitsloot. Immers, de externe veiligheidseisen in het
Vuurwerkbesluit op het gebied van zonering, bij een opslag tot 10.000 kilogram op korte afstand,
stonden wel degelijk bewoning toe. Sterker nog, ook volgens het huidige Vuurwerkbesluit—anno
2023—is op korte afstand (8 meter) van een vuurwerkopslagplaats tot 10.000 kilogram
woonbebouwing toegestaan.

8.5.4 Erkenning en certificering van de vuurwerkbranche
Wij bespraken al in hoofdstuk 5 dat er tussen ministeries en brancheorganisaties een hevige discussie
woedde over de erkenning en certificering van vuurwerkbedrijven en vuurwerkprofessionals. Dit
mondde voor de ramp in Enschede uit in het uitblijven van een uitgewerkt certificeringsstelsel. Eerst
had de minister van Justitie, in november 1995, een erkenningsregeling geblokkeerd vanuit grote
zorgen over handhavingsproblemen wanneer regulering zou worden overgelaten aan de
vuurwerkbranche (paragraaf 5.4.2). Later, in de zomer van 1999, waren alle ministeries eensgezind in
hun afkeuring van een concept-erkenningsregeling omdat geen van de ministeries
medeverantwoordelijkheid wilde dragen voor een publiekrechtelijke erkenningsregeling (paragraaf
5.5.3).
Na de ramp in Enschede zetten de ministeries desondanks wens voort om een te komen tot een
certificeringsstelsel—met als basis het (ontwerp-)vuurwerkbesluit. In het ontwerp-Vuurwerkbesluit
werd daartoe een wijziging van het Arbeidsomstandighedenbesluit (SZW) voorgesteld voor
professioneel vuurwerk. Het ging hier over verschillende handelingen bij het ‘bezigen’ van
professioneel vuurwerk. De wijzigingen betroffen het ter plaatse opbouwen, installeren, monteren,
87

88

89

Zie: Besluitenlijst Gemeenteraad Nijmegen. 25 oktober 2005. APV-regeling vuurwerk verkooppunten.
Kenmerk: 1.20/05.0020387.
Brief College B&W Gemeente Nijmegen aan Directie Externe Veiligheid van VROM, 5 november 2004.
Kenmerk: G620/04.0045467.
Brief van Directeur Externe Veiligheid, ministerie van VROM aan gemeente Nijmegen, 18 november 2004.
Kenmerk: EV/2004.117040. Cursivering van ons.

296

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
assembleren en na ontbranding weer verwijderen van vuurwerk. Het bezigen moest gaan
plaatsvinden onder toezicht van een persoon die in het bezit zou zijn van een certificaat van
“vakbekwaamheid professioneel vuurwerk”. Het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
nam hierin het voortouw en wilde een nieuwe Arboregeling opstellen.90
Het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid wilde voor het afgeven van deze certificaten
een certificerende instelling aanwijzen. Voor het maken van een keuze voor een dergelijke instelling
werd een ‘College van deskundigen’ opgesteld. Hierin nam een breed scala aan vertegenwoordigers
van organisaties zitting, zoals vertegenwoordigers van de ministeries van VROM, VenW en SZW. Ook
de vuurwerkbranche-organisaties VEN en PVPT namen deel.91 PML-TNO en een vertegenwoordiger
van de PTO-opleiding van de Hogeschool Utrecht waren ook aanwezig. Er werd een onafhankelijk
voorzitter benoemd die ervaring had met certificeren in het kader van asbest en elektrotechniek.
Een relatief nieuwe brancheorganisatie voor vuurwerkhandel (“de Vierde dimensie,” opgericht op 3
november 1999). Deze brancheorganisatie92 stuurde op 9 juni 2000 een brief per mail aan het
ministerie van VenW. In deze brief stelde deze brancheorganisatie voor om alle aspecten omtrent het
bezigen van professioneel vuurwerk (personen, producten, processen, systemen) te laten certificeren
door het instituut KIWA.93 Het College van deskundigen besloot, tijdens haar startbijeenkomst, om
drie partijen een offerte uit te laten brengen voor persoonlijke certificering van vakbekwaamheid van
professionals.94 Daaronder was het KIWA. Op 11 april 2001 viel de beslissing om voor KIWA te kiezen
omdat KIWA prijstechnisch het aantrekkelijkst had geoffreerd. KIWA ging vervolgens voortvarend aan
de slag en schetste een tijdpad voor het ontwikkelen van certificering. Het traject zou starten in mei
2001 met in juli 2001 een geplande accreditatie voor de ontwikkelde producten. Het gehele systeem
van certificering zou dan in november 2001 gereed moeten zijn.95
De uitwerking van het certificeringsinstrument van KIWA was omvangrijk. In de definitieve calculatie
van het programma werden twee versies van het certificeringssysteem uitgewerkt: een met een
extern examenbureau en een zonder extern examenbureau. In de laatste optie zouden de opleiders
en KIWA zelf verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van examens. KIWA certificeerde uiteindelijk drie
erkende exameninstellingen: VCM Leusden, het opleidingsinstituut voor pyrotechniek (OIVP) in
Enschede en Stichting Nationaal Opleidingscentrum Pyrotechniek. De laatste twee organisaties zijn—
ook anno 2023—nauw gelieerd aan de vuurwerkhandel. Dat levert natuurlijk grote vraagtekens op bij
de onafhankelijkheid van het huidige certificeringssysteem.96

90

Ongedateerde brief zonder kenmerk van Directie Arbeidsomstandigheden, hoofd afdeling arbeidsplaatsen/
arbeidsmiddelen.
91
Branchevereniging Professioneel Vuurwerk en Pyrotechniek en toepassing.
92
Dezelfde persoon is voorzitter van bracheorganisatie PVPT en De Vierde Dimensie.
93
Brief van Voorzitter PVPT aan het ministerie van VenW over voorstel door certificering door KIWA. 9 juni
2000.
94
De andere partijen zijn: KEMA en SKO.
95
In de periode tot aan deze datum werd aan PML-TNO gevraagd om tijdelijk de examens voor het bezigen
van groot vuurwerk te toetsen (Zie: Ongedateerde brief van directie arbeidsomstandigheden (SZW) over
keuzeproces certificerende instelling). PML-TNO schreef vervolgens dat het hierover al een aantal verzoeken
van bezigers en opleidingsinstituten had ontvangen, en verduidelijkte dat de rol van PML-TNO niet bestond
uit het samenstellen/ maken van examens, maar alleen om toetsing daarvan aan de eindtermen zoals die in
de Beleidsregels vergunning professioneel vuurwerk (Bvpv) vermeld stonden (Zie: PML-TNO brief
01D2/1008, 6 maart 2001). Voor de Bvpv, zie: Staatscourant 1 augustus 2000, nr. 146. Valt onder
Regelement gevaarlijke stoffen (Rgs).
96
De stichting nationaal opleidingsbureau pyrotechniek is gelieerd aan Caffero vuurwerk. Dit bedrijf is
meerdere malen onderwerp geweest van strafrechtelijk onderzoek.

297

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
8.6 Toezicht op de vuurwerkbranche
8.6.1 Nieuwe toezichtrollen
Met de invoering van het Vuurwerkbesluit 2002 werd er een meer duidelijke scheiding aangebracht
in het toezicht op—en de handhaving van—het vervoer, het bezigen, en de opslag van professioneel
vuurwerk. Eerder in dit hoofdstuk, in paragraaf 8.4.1, refereerden wij hier al kort aan, toen wij de
nieuwe organisatie van vergunningverlening bespraken onder het Vuurwerkbesluit 2002. Alle toezicht
op vervoer-gerelateerde activiteiten bleef bij het ministerie van Verkeer en Waterstaat. De nieuwe
Inspectie Verkeer en Waterstaat kreeg deze toezichtstaken toebedeeld.97 Daaronder vielen, onder
meer, de controles op de invoer en uitvoer van vuurwerk, met name in de haven van Rotterdam en
het toezicht op laden en lossen van vuurwerk.
Alle andere toezichtstaken werden verdeeld over de gemeenten, de provincies en de nieuwe VROMInspectie.98 De toezichtrol van de Keuringsdienst van Waren op de productkwaliteit van vuurwerk
werd overgeheveld naar deze laatste inspectiedienst. De verantwoordelijkheden voor (handhaving
op) de juiste classificatie van vuurwerk, geschiktheid voor particulier gebruik, en productaanduiding
bij professioneel vuurwerk gingen over van de Rijksverkeersinspectie naar de VROM-inspectie.99
Werd het nieuwe toezichtlandschap wat betreft (professioneel) vuurwerk er hiermee overzichtelijker
op? Dat is maar hoe je het bekijkt. Enerzijds kwam er immers weer een nieuwe toezichthoudende
bestuurslaag bij: de provincie. Anderzijds werden bij deze nieuwe toezichthouder vrijwel alle
toezichtstaken op het gebied van professioneel vuurwerk neergelegd.
Provinciale vuurwerkteams. Kort gesteld, werd vrijwel al het toezicht op het gebied van professioneel
vuurwerk neergelegd bij de provincies. Er werden provinciale vuurwerkteams ingesteld. Beleidsmatig
werden deze vuurwerkteams ondergebracht bij het ‘provinciale handhavingsoverleg.’ Organisatorisch
vielen de teams onder Gedeputeerde Staten. De provinciale vuurwerkteams werden verantwoordelijk
voor een aantal toezichttaken op het gebied van professioneel vuurwerk:100
- Toezicht op alle inrichtingen voor vuurwerkopslag met een opslagcapaciteit van meer dan 10.000
kilogram en alle inrichtingen die professioneel vuurwerk opsloegen. Deze inrichtingen hadden
immers een vergunningplicht bij Gedeputeerde Staten. Deze toezichtstaak werd overgenomen van
gemeentelijke milieudiensten.101
- Toezicht houden op het bezigen van professioneel vuurwerk. Deze toezichtstaak werd
overgenomen van de voormalige Rijksverkeersinspectie. Voor het bezigen was een
toepassingsvergunning nodig van Gedeputeerde Staten.

97

In 2001 waren de Rijksverkeersinspectie, de Scheepvaartinspectie en de Rijksluchtvaartdienst
samengevoegd tot één Inspectie Verkeer en Waterstaat.
98
2002 waren de verschillende inspectiediensten van het ministerie van VROM, waaronder de Inspectie
Milieuhygiëne, samengevoegd tot één VROM-inspectie. In het ontwerp-Vuurwerkbesluit werd daarom nog
gesproken over de Inspectie Milieuhygiëne terwijl het definitieve Vuurwerkbesluit spreekt van de VROMinspectie.
99
De douane is volgens de Wms ook gerechtigd controle uit te voeren op classificatie en etikettering. Het
Vuurwerkbesluit stelt hier dat een goede afstemming met VROM-inspectie noodzakelijk is.
100
Zie: Memorie van toelichting bij Staatsblad 2002, 33. Besluit van 22 januari 2002, houdende nieuwe regels
met betrekking tot consumenten- en professioneel vuurwerk (Vuurwerkbesluit), p. 72.
101
Het toezicht op inrichtingen met een opslagcapaciteit van tussen de 1000 kilogram en 10.000 kilogram
vuurwerk bleef onder de verantwoordelijkheid van de gemeentelijke milieudiensten. Het toezicht op
inrichtingen met een opslagcapaciteit van minder dan 1000 kilogram vuurwerk en 10.000 kilogram bleef
onder de verantwoordelijkheid van de politie.

298

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
- Daarboven kregen de vuurwerkteams de taak om illegale opslagen op het spoor te komen.
Onduidelijk was hoe de vuurwerkteams zich verhielden tot de vuurwerkteams van de
politiekorpsen.
Daarnaast werden er verschillende van coördinerende structuren en een informatiebeheerstructuur
opgetuigd. Dat was nodig, omdat voor de vuurwerkramp van Enschede de Rijksverkeersinspectie los
van de gemeentelijke milieudiensten toezicht had gehouden op het bezigen en afleveren van
professioneel vuurwerk. Het was ook nodig, omdat er destijds geen structuur voor intergemeentelijk
overleg over vuurwerk bestond en omdat de Inspectie Milieuhygiëne destijds geen idee had gehad
wat er aan vergunningen waren verstrek voor (professioneel) vuurwerk door gemeentebesturen.
Deze specifieke tekortkomingen waren niet aan het licht gekomen in officiële stukken of rapporten,
maar werden desalniettemin aangepakt.
Coördinatiestructuren
De coördinatiestructuur bestond eruit dat de provinciale vuurwerkteams gevormd waren uit een kern
van provinciale- en gemeentelijke toezichthouders, waardoor kennis, expertise en informatie op
decentraal niveau werden gebundeld. Daarnaast werd op flexibele basis expertise betrokken van de
brandweer, VROM-inspectie, Inspectie VenW en de Arbeidsinspectie. Ieder provinciaal vuurwerkteam
moest jaarlijks een provincie-breed uitvoeringsprogramma op stellen, onder de noemer van ‘controle
vuurwerkopslagen en evenementen’ dat een kader moest bieden voor gemeentelijke controles en
activiteiten van de politie.
Om alle provinciale vuurwerkteams met elkaar te verbinden werd een (tijdelijke) nationale ‘vliegende
brigade’ in het leven geroepen.102 Deze brigade ging specifiek toezicht houden op de 30 grootste
vuurwerkinrichtingen van Nederland, waaronder alle professionele vuurwerkbedrijven.103 Waaronder
deze brigade specifiek zou vallen, bleef onduidelijk in de memorie van toelichting, zij het dat
benoemd werd dat de minister van VROM verantwoordelijk was voor het type toezicht dat de brigade
uitoefende. Deze brigade zou op haar beurt weer moeten samenwerken met de Inspectie VenW en
de VROM-inspectie. Interessant is dat het tweedelijnstoezicht door de VROM-inspectie wel werd
benoemd, maar niet werd uitgewerkt in de memorie van toelichting.
Informatiebeheersstructuur
De informatiebeheerstructuur bestond uit de oprichting van een ‘Landelijk Meld- en Informatiepunt’
(LMIP). In deze organisatie werden alle meldingen die behoorden tot de vergunningsvereisten bij
elkaar verzameld. Hier kwam de informatie samen die voortvloeide uit:
-

Meldplicht bij gemeenten voor opslag van consumentenvuurwerk minder dan 1000 kg.
Gemeentelijke vergunningen voor opslag van consumentenvuurwerk minder dan 10.000 kg.104
Provinciale vergunningen voor opslag van consumentenvuurwerk van 10.000 kg. of meer.
Provinciale vergunningen voor professioneel vuurwerk: opslag, afleveren en bezigen.

102

Deze brigade was een initiatief van de VROM-inspectie. VBV had tot doel met andere partijen in het
vuurwerkdomein samen te werken, omdat de VROM-inspectie besefte dat de vuurwerkketen te maken had
met veel interne complexiteit. Zie: VROM-Inspectie. November 2009. Staat van Toezicht, Themarapportage
vuurwerk. Den Haag.
103
Het ging dan om toezicht op de wijze en aanduiding van de gevarenclassificatie van vuurwerk, de invoer en
uitvoer, het afleveren en “de samenstelling en overige eigenschappen van consumentenvuurwerk”.
Memorie van toelichting, p. 73. Het expliciet benoemen van consumentenvuurwerk is een voorbeeld van de
moeite die ook de memorie van toelichting heeft met het onderscheid naar eindgebruiker (professional of
consument) en de onduidelijkheden die dit creëerde.
104
Na 2012 gaat deze vergunningsplicht over in een meldplicht bij de gemeente. Na 2012 geldt dus voor
vuurwerkopslag tot 10.000 kilogram een meldplicht.

299

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
-

Meldplicht voor de import en export van vuurwerk bij de VROM-inspectie.

Het LMIP werd ondergebracht bij de VROM-inspectie. Het kabinet was zich doordrongen van de
kwetsbaarheid van het LMIP voor een gebrekkige informatietoedeling door alle bovengenoemde
toezichthouders. In ruil kregen toezichthouders en handhavingsinstanties toegang tot relevante
informatie voor opsporing, toezicht, en handhaving. Het LMIP zou, tenslotte, ook dienstbaar moeten
zijn aan de vliegende brigade. Dat is opmerkelijk, omdat deze brigade zich uitsluitend en tijdelijk zou
gaan richten op de 30 grootste vuurwerkbedrijven, terwijl het LMIP over de hele vuurwerkketen
informatie bijeenbracht, variërend van meldingen door de detailhandel over de verkoop van
consumentenvuurwerk tot de import van grote hoeveelheden professioneel vuurwerk bestemd voor
evenementen.
Tabel 8.4 Rollen Vergunningverlening, toezicht en handhaving na het vuurwerkbesluit 2002
Activiteit
Professioneel vuurwerk
Consumentenvuurwerk
Aangifte
Douane
Douane
Classificatie en
VROM-inspectie
VROM-inspectie
productkwaliteit
Producteisen
VROM-inspectie
VROM-inspectie
Provinciale vuurwerkteams
< 10.000 kg.: Gemeentelijke milieudienst
> 10.000 kg.: Provinciaal vuurwerkteam
Melding van invoer,
LMIP (VROM-inspectie)
LMIP (VROM-inspectie)
uitvoer/ doorvoer
Vervoer
Inspectie Verkeer en Waterstaat
Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW)
(IVW)
Afsteken
Provinciale vuurwerkteams
VROM-inspectie, Arbeidsinspectie
Afleveren/ verkoop
Provinciale vuurwerkteams
Gemeentelijke milieudienst, politie
Opslaan
VROM-inspectie
VROM-inspectie
Provinciale vuurwerkteams
< 10.000 kg.: Gemeentelijke milieudienst
> 10.000 kg.: Provinciaal vuurwerkteam
Noot. Alle meldingen die aan activiteiten met vuurwerk waren gerelateerd, werden door het LMIP verzameld.

Daadkrachtig toezicht? De organisatie van het toezicht op (professioneel) vuurwerk werd door het
Vuurwerkbesluit (2002) ogenschijnlijk daadkrachtig ingericht. Maar of het er allemaal eenvoudiger op
werd, valt sterk te betwijfelen. Nog steeds hielden zich heel veel verschillende partijen bezig met bij
vergunningverlening en toezicht op vervoer, registratie en opslag van vuurwerk in de gehele
vuurwerkketen. Tabel 8.4 geeft hiervan een verkort overzicht.105 De provincie kwam daar nog eens bij
als belangrijke vergunningverlenende en toezichthoudende bestuurslaag. Al met al kunnen we,
achteraf, constateren dat de structurele complexiteit van het toezicht op professioneel vuurwerk
toenam met het toebedelen van toezichtstaken naar deze nieuwe bestuurslaag. Deze toenemende
structurele complexiteit werd weer gecompenseerd door tal van coördinatiemechanismen. Een
evaluatie, achteraf, van de effectiviteit van het toezicht en de coördinatiemechanismen valt buiten
het bereik ons onderzoek.
Een nieuw ministerie van Infrastructuur en Waterstaat. Grotere veranderingen in de hierboven
geschetste activiteiten en verantwoordelijkheden deden hun intrede bij het ontstaan van het
ministerie van Infrastructuur en Waterstaat in 2010. In dit nieuwe ministerie werd de milieupoot van
het ministerie van VROM ondergebracht.106 In 2012 kwamen de taken van de Inspectie Verkeer en
105

In de loop van de tijd traden in deze rolverdeling nog enkele kleine veranderingen op, bijvoorbeeld doordat
inspectiediensten samengevoegd werden of omdat er toezichtstaken bijkwamen. Een voorbeeld hiervan is
dat een onderscheid werd aangebracht tussen binnen- en buitenlandse bezigers.
106
Volkshuisvesting en Ruimtelijke Ordening vielen vanaf dat moment onder het ministerie van
Volkshuisvesting.

300

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
Waterstaat en die van de VROM-inspecties alsnog weer samen in de nieuwgevormde Inspectie
Leefomgeving en Transport (ILT). Met andere woorden: de verantwoordelijkheden voor activiteiten
met professioneel vuurwerk waren na tien jaar weer teruggekeerd in het voormalige ministerie van
Verkeer en Waterstaat.
Toenemende structurele complexiteit. De ILT kreeg hierdoor een omvangrijk takenpakket over een
zeer complex toezichtlandschap. Dat deze rol soms niet gemakkelijk was, bleek recent uit het rapport
van de Commissie vergunningverlening, toezicht en handhaving (Commissie VTH).107 In het rapport
maakte deze commissie melding van het problematische functioneren van omgevingsdiensten. Deze
diensten nemen op provinciaal niveau de vergunningverlening en handhaving voor hun rekening. De
omgevingsdiensten werkten gescheiden van elkaar omdat zij alleen bevoegdheden hebben binnen
hun eigen territoriale gebied. Informatie-uitwisseling tussen de omgevingsdiensten kwam niet goed
van de grond en samenwerking verliep moeizaam.
De Commissie VTH stelde daarom dat het voor de ILT erg lastig was om in deze wijze van
samenwerking met en door de afzonderlijke omgevingsdiensten een landelijk beeld op te kunnen
bouwen. Een landelijk beeld, per sector, is noodzakelijk om goed tweedelijnstoezicht uit te oefenen
op sectoren, wat betreft trends en bedreigingen. Daarnaast heeft de ILT binnen het
vuurwerkdomein—net zoals destijds het geval was bij de VROM-inspectie—zowel een handhavende
als een toezichthoudende rol. Deze dubbelrollen—en de geschetste problemen bij het verzamelen
van informatie over handhaving en toezicht in een zeer complexe eerste lijn—maken dat de ILT soms
grote uitdagingen tegenkomt wanneer het haar verantwoordelijkheid wil nemen bij
tweedelijnstoezicht op activiteiten in het vuurwerkdomein. Ondanks deze uitdagingen komt de ILT tot
belangrijke inzichten over de staat van de vuurwerksector, waarover zij recent enkele verontrustende
signaalrapportages heeft uitgebracht.
8.6.2 Alarmerende problemen met de veiligheid van vuurwerk
In de periode na de ramp in Enschede kwamen er steeds weer signalen die wezen op grote
problemen bij de classificatie van vuurwerk. In paragraaf 6.4 bespraken wij dat veel professioneel
vuurwerk bleek te ‘licht’ te zijn geclassificeerd. Maar, die bevinding suggereerde ten onrechte dat er
op eenvoudige en eenduidige wijze een gevarensubklasse aan vuurwerk kan worden toegekend. Ook
vuurwerk dat bestemd was voor consumenten en, als zodanig, was geclassificeerd als ‘licht‘ vuurwerk
kon zich onverwacht veel zwaarder gedragen wanneer het in verpakking in brand raakte. De
vuurwerkramp in Kolding, Denemarken, liet in 2004 zien dat 1.4 en 1.3 geclassificeerd vuurwerk bij
brand massaexplosief kan zijn.108
Gevarensubklasse vaak zwaarder dan toegekend
Eerder in dit hoofdstuk, in paragraaf 8.4.4, hebben wij al kort aandacht besteed aan de voortdurende
worsteling met gevarenclassificaties van vuurwerk vanuit de normen van de vervoersregelgeving
(ADR-classificatie) en productkenmerken (CE-classificatie). De veiligheidsclassificatie van vuurwerk
betreft zowel vervoer als productkwaliteit. In het verleden waren er voortdurend problemen met de
veiligheidsclassificatie van vuurwerk. Dat was een belangrijke reden om te gaan werken aan de
uniforme default-lijst (zie paragraaf 8.4.4).

107

Rapport commissie Van Aartsen. Maart 2021. Om de Leefomgeving, omgevingsdiensten als gangmaker voor
het bestuur. i.o.v. het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat.
108
OECD issue-paper: safety practices related to the storage of fireworks, 2009.

301

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Maar, internationaal onderzoek uit 2005 wees uit dat het niet goed mogelijk was om op basis van de
default-lijsten een goede gevarensubklasse toe te kennen aan vuurwerkproducten. Deze ‘CHAFproeven’, uitgevoerd in Polen, lieten zien dat het heel erg lastig is om vuurwerk goed te classificeren.
Bovendien lieten de proeven zien dat het gedrag van brandend vuurwerk onder opsluitingscondities
onvoorspelbaar is. De beschrijving en onze analyse van dit onderzoek bespreken we, door de
relevantie van het onderzoek voor blusinstructies, in meer detail in hoofdstuk 9. Het huidige
gevarenclassificatiesysteem van vuurwerk—waaronder consumentenvuurwerk—is daarom nog
steeds zeer problematisch.109
Ook nu, anno 2023, blijven classificatieproblemen continu de aandacht vragen. Deze problemen
komen tot uitdrukking in vier recente rapportages van de Inspectie Leefomgeving en Infrastructuur:
1. Een rapport uit 2020 over grote productveiligheidsproblemen bij F1 vuurwerk.110
2. Een signaalrapportage, uit 2021 over het probleem dat CE-markering op consumentenvuurwerk
niet functioneert.111
3. Een signaalrapportage, uit 2022, over een zeer alarmerende bevinding: gaasverpakkingen—die
tot doel hebben om transport van vuurwerk veilig te maken—leiden juist tot de
massaexplosiviteit van consumentenvuurwerk.112
4. Een nieuwsbericht uit 2023 (2 november) dat F1 vuurwerk in de praktijk gevaarlijker is dan het
CE-keurmerk aangeeft. Het afkeurpercentage van F1 vuurwerk is gestegen van 20 procent in
2022 naar 42,5 procent in 2023.113
Productkwaliteit van vuurwerk inconsistent
Naast de grote problemen met de gevarenclassificatie van vuurwerk zijn er al jaren belangrijke
signalen over een inconsistente kwaliteit van vuurwerkproducten. De VROM-inspectie rapporteerde
in 2009 dat substantiële percentages van geteste vuurwerkartikelen moesten worden afgekeurd. In
de jaren 2004 tot en met 2008 werd tussen de bijna 20 en 50 procent van de geteste
vuurwerkartikelen afgekeurd op incorrecte productkwaliteit. Ook lieten tests met gaasverpakkingen
in 2008 zien dat 6 van de 23 geteste artikelen in gaasverpakking niet als 1.4 geclassificeerd konden
worden (maar tot een hogere gevarensubklasse behoorden).
Recent nog, in 2021, kwam Royal HaskoningDHV in een rapport met vergelijkbare cijfers.114 Het
rapport liet zien dat in de jaren 2013—2019 tot 27 procent van alle door de ILT geteste
vuurwerkartikelen moest worden afgekeurd. Aangemerkt moet worden dat dit vuurwerkartikelen
betrof die eerder door de ILT als ‘verdacht’ waren aangemerkt. Het aandeel slechte—maar niet per se
afgekeurde—artikelen schommelde tussen de 26 en 56 procent. Ook op Europees niveau lijkt de
productkwaliteit van vuurwerk een probleem. In een door de EU gefinancierd onderzoek uit 2014

109

Zie: Chapman, D. 2006. Quantification and Control of the Hazards Associated with the Transport and Bulk
Storage of Fireworks (CHAF). Final publishable report. Project Duration 1 Jan 2003 - 30 June 2006. Contract
no: EVG1-CT-2002–00074-CHAF.
110
Inspectie Leefomgeving en Transport (2020). Rapportage productveiligheidsonderzoek fop-en
schertsvuurwerk 2020.
111
Inspectiesignaal ILT. 21 september 2021. Signaalrapportage; CE-markering consumentenvuurwerk
functioneert niet. Het inspectiesignaal geeft aan dat gemiddeld 75% van het geteste vuurwerk niet aan de
eisen voldoet. Het nieuwbericht van de ILT over de signaalrapportage is van 30 september 2021.
112
Inspectiesignaal ILT over gaasverpakkingen en risico voor massa-explosies, gepubliceerd op 25 mei 2022.
Deze is op 27 juni 2022 met de Tweede Kamer gedeeld.
113
Zie: https://www.ilent.nl/actueel/nieuws/2023/11/02/inspectie-verdubbeling-van-afgekeurd-f1-vuurwerk.
114
Zie voor het volledige overzicht: Royal HaskoningDHV. 9 april 2021. Veiligheid van consumentenvuurwerk
rond de jaarwisseling.

302

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
werd aangetoond dat de helft van de geteste vuurwerkproducten niet aan de eisen voldeed van de
Europese pyrorichtlijn.115
8.6.3 Toezicht op opslag
Ontbrekende bestuursrechtelijke handhaving bij grote vuurwerkbedrijven
Naast de voortdurende zorgen over de veiligheidsclassificatie en productkwaliteit van vuurwerk
waren er ook problemen bij bestuursrechtelijke handhaving. Nadat overtredingen van gemeentelijkeen provinciale milieuvergunningen bij de opslag waren geconstateerd, zou er bestuursrechtelijk
gehandhaafd moeten worden. Een belangrijke kritiek op de gemeente Enschede, na de
vuurwerkramp daar, was dat de gemeente niet had gehandhaafd bij geconstateerde overtredingen
van SE Fireworks.
In 2009 was dat beeld positiever, zo bleek uit een rapportage van de VROM-inspectie.116 Zo lieten
gegevens van de provincies zien dat er bij grote vuurwerkopslagplaatsen in 80-90 procent van
gevallen geen bestuursrechtelijke handhaving plaatsvond. Dit gold zowel voor overtredingen op het
gebied van voorzieningen binnen inrichtingen (bouwkundige eisen) als voor overtredingen op het
gebied van het beheer binnen inrichtingen (omgang van personeel met vuurwerk).
Voor gemeentelijke handhaving, op opslagplaatsen kleiner dan 10.000 kilogram
consumentenvuurwerk, vond er in meer gevallen bestuursrechtelijke handhaving plaats. Wel was bij
de kleinere opslagplaatsen het percentage geconstateerde overtredingen afgenomen van circa 25
procent van alle kleine opslagen in 2005 tot 17 procent in 2007.117
Zorgen over zonering vanuit de ruimtelijke ordening
In 2020 rapporteerde de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) over verschillende onderzoeken
op het gebied van ruimtelijke ordening en de opslag van explosieve stoffen.118 De inspectie had,
onder meer, gekeken naar de externe veiligheid bij opslag van explosieven voor civiel gebruik. Dit
betrof geen vuurwerk, maar munitie voor de jacht, noodsignalen en vuurpijlen voor maritiem
gebruik. Uit het ILT-rapport van 2020 komt een onheilspellend beeld naar voren wat betreft de
externe veiligheid bij de opslag van dergelijke explosieven. De zonering van veel inrichtingen bleek
namelijk niet op orde te zijn, hetgeen veiligheidsrisico’s met zich meebracht voor de omgeving.
Het rapport stelde dat, als de veiligheidszones niet zijn opgenomen in de bestemmingsplannen en er
geen gebruiksbeperkingen worden gesteld in de veiligheidszones, dit in potentie een groot risico
vormt. Twee onderzoeken zijn speciaal relevant voor opslag.119
115

Zie voor het volledige overzicht het rapport van Royal HaskoningDHV van 9 april 2021. Veiligheid van
consumentenvuurwerk rond de jaarwisseling.
116
Zie: VROM-Inspectie. November 2009. Staat van Toezicht, Themarapportage vuurwerk. Den Haag.
117
In de rapportage van de VROM-inspectie werd het onderwerp ruimtelijke ordening buiten beschouwing
gelaten. Dat wil zeggen, het was niet duidelijk welke opslagen wel of niet voldeden aan de zoneringseisen
zoals die in het Vuurwerkbesluit waren gegeven.
118
Rapport: De borging van de nationale ruimtelijke belangen: Balans van de ILT onderzoeken 2012 - 2017 naar
de werking van het systeem van de ruimtelijke ordening, Inspectie Leefomgeving en Transport. 10 februari
2020. Zie ook het NOS-artikel: 'Ministerie van Binnenlandse Zaken hield kritisch inspectierapport tegen' van
10 februari 2020.
119
Daarnaast refereerde het ILT-onderzoek van 2020 naar onderzoeksrapporten over externe veiligheid van
onder meer buisleidingen (2017), Rijksvaarwegen (2015), waterkeringen (2017), grote rivieren (2013),
geluidsoverlast van militaire luchtvaartterreinen (2016), van de parallelle kaagbaan (2016) en van regionale
luchthavens (2013-2014), mainportontwikkeling Rotterdam (2016).

303

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
-

Een ILT-onderzoek uit 2012 liet zien dat de veiligheid rond de opslag van ontplofbare stoffen voor
civiel gebruik in driekwart van de bijna veertig onderzochte gevallen planologisch niet was
geregeld. In de helft van de gevallen mochten er kwetsbare functies worden gerealiseerd en op
een derde van de locaties bleken ook daadwerkelijk kwetsbare functies aanwezig (waardoor er
gesaneerd zou moeten worden).
Een ILT-onderzoek uit 2016 liet zien dat het Besluit veiligheid inrichtingen (Bevi) onvoldoende
doorwerkte in bestemmingsplannen. Het ILT onderzocht 65 bestemmingsplannen. Daarvan was
het bij een derde van de plannen mogelijk om kwetsbare functies binnen de risico-contour te
realiseren. In driekwart van de plannen was de verantwoording van het groepsrisico
onvoldoende. Vanwege het maatschappelijk risico heeft de ILT. De ILT gebruikte hier het
voorbeeld van een LPG-tankstation binnen een gemeente.

-

Het ILT-onderzoek zien dat handhaving en toezicht in het domein van ruimtelijke ordening niet goed is
afgestemd op vergunningverlening en toezicht op opslagfaciliteiten met gevaren voor de externe
veiligheid. Het rapport ging niet specifiek over de zonering voor de opslag van vuurwerk. Maar, dat
maakt de bevindingen niet onbelangrijk voor de opslag van vuurwerk. Het ILT-rapport verwees dan
ook terug naar de vuurwerkramp van Enschede, als een voorbeeld van een situatie waarbij kwetsbare
functies te dicht op een opslag van ontplofbare stoffen worden gerealiseerd.
8.6.5 Toezicht op illegale praktijken
De grote zorgen die wij in de vorige paragrafen hebben benoemd, betreffen alle de externe veiligheid
van geregistreerde vuurwerkbedrijven die op een of andere manier bekend zijn bij het bevoegd
gezag—bijvoorbeeld omdat zij rond oud en nieuw vuurwerk verkopen, evenementen verzorgen, of
een (grote) importeur van vuurwerk zijn. De alarmerende problemen met de veiligheid van vuurwerk,
het gebrek aan handhaving bij overtredingen in inrichtingen, en het gebrek aan afstemming met
ruimtelijke ordening betreffen legale vuurwerkbedrijven.
Wij hebben het daarbij nog niet gehad over handel in illegaal vuurwerk. Illegaal vuurwerk is een
probleem van alle jaren geweest. De handel in illegaal vuurwerk is altijd neergezet als een probleem
dat ernstiger zou worden naarmate de overheid de vuurwerkbranche sterker zou reguleren.
Bijvoorbeeld, Bij de invoering van het Vuurwerkbesluit 2002 kwamen van meerdere kanten—
waaronder de Tweede Kamer—waarschuwingen voor een toename van illegaliteit.
De term ‘illegaal vuurwerk’ wordt op twee verschillende manieren gebruikt:
a. Het illegaal gebruik van vuurwerk.
b. De handel in, of het gebruik van, illegaal geproduceerd vuurwerk.
Wij bespreken in deze paragraaf de context van illegaliteit binnen het vuurwerkdomein aan de hand
van enkele recente studies. Uit deze studies blijkt dat er sprake is van een verwevenheid tussen de
handel in illegaal vuurwerk en zware drugscriminaliteit. De winstmarges op zwaar illegaal vuurwerk
zijn namelijk vergelijkbaar met winstmarges op harddrugs.120 Recent is volgens veel experts de
hoeveelheid illegaal geproduceerd vuurwerk—en dus de handel daarin fors toegenomen—en
daarmee het illegaal gebruik van professioneel vuurwerk door consumenten. Bovendien wordt zeer
zwaar knalvuurwerk illegaal ingezet bij aanslagen die gepleegd worden in/door het criminele
milieu.121

120
121

Lam, Van der Wal en Kop (2018). Sluipend gif. Boom criminologie.
Dreigingsbeeld milieucriminaliteit 2021. 14 september 2021. Hoofdstuk 10: Vuurwerk: steeds zwaarder
vuurwerk en zwaardere criminaliteit. pp. 201-219.

304

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
Een legale markt voor illegaal gebruik van zeer zwaar vuurwerk
De Onderzoeksraad voor Veiligheid rapporteerde in een rapport uit 2017 uitgebreide cijfers over de
productie, omvang (qua omzet) en typen van illegaal vuurwerk.122 Hierbij gaf de Onderzoeksraad aan
dat het voor het grootste deel gaat om legaal geproduceerd knalvuurwerk—de zogenoemde
‘flashbangers’—die aangemerkt zijn als categorie F4.123 Dit F4-vuurwerk is meestal voorzien van een
goedgekeurd Europees CE certificaat. Consumenten mogen dit vuurwerk niet afsteken, omdat zij
volgens de Europese pyrorichtlijn alleen F1, F2 en F3 vuurwerk mogen gebruiken. De ‘flashbangers’
worden dus illegaal gebruikt.
Volgens de OVV gaat het hierbij om een grote hoeveelheid F4 vuurwerk dat in Europa legaal wordt
geproduceerd. In Europa ging het in 2016 om 65 producenten in verschillende landen, zoals Italië,
Spanje, Slowakije, Duitsland of Zweden.124 In deze landen wordt jaarlijks ongeveer 1,1 miljoen stuks
‘flashbangers’ geproduceerd. Dit productievolume is goed voor een Europese omzet van tussen de 9
en 10 miljoen Euro. Ondanks dat deze ‘flashbangers’ legaal worden geproduceerd, is het
productievolume veel te groot voor de afzetmarkt bij professionele vuurwerkbedrijven. Het is dan
ook niet verwonderlijk dat veel van deze flashbangers op de een of andere manier in handen komen
van particulieren die dit vuurwerk niet mogen gebruiken. De OVV wees er bovendien op dat ook het
criminele circuit in toenemende mate gebruik maakt van deze ‘flashbangers’, of het flitspoeder dat
kan worden verkregen uit dit vuurwerk.125 Onderzoek van TNO liet zien dat ‘flashbangers’ de
explosieve kracht kunnen hebben van een aanvalshandgranaat.126
De situatie dat zwaar F4 knalvuurwerk in grote hoeveelheden legaal wordt geproduceerd in Europa
en vervolgens bij particulieren eindigt komt omdat het Europese verbod op de verkoop van F4
vuurwerk aan consumenten niet overal in Europa goed wordt gehandhaafd. Het vrije handelsprincipe
binnen Europa werkt hier niet in mee, omdat F4 vuurwerk vrij verhandeld mag worden.127 De OVV
pleitte in haar rapport daarom voor het aanscherpen van Europese wetgeving en handhaving op het
gebruik door consumenten van F4-vuurwerk. In Nederland—waar zeer veel van dit vuurwerk terecht
komt—is de handhaving hierop geïntensiveerd tussen 2014 en 2016, door een landelijke regierol van
het OM en de Nationale Politie.
Ten slotte stelde de OVV een definitiewijziging voor bij het gebruik van de term ‘illegaal vuurwerk’. De
Onderzoeksraad stelde voor om F3 en F4 vuurwerk als illegaal vuurwerk te beschouwen wanneer
consumenten het in hun bezit hebben.128

122

Onderzoeksraad voor Veiligheid. December 2017. Veiligheidsrisico’s jaarwisseling. Den Haag.
Deze flashbangers zijn vaak van het type Cobra. De F4 klasse komt overeen met professioneel vuurwerk.
124
De OVV verwijst hier naar cijfers van de Europese Commissie uit 2016.
125
Deze uitspraak van de OVV is nu nog zeer relevant. Voorbeelden van crimineel gebruik van dit type
vuurwerk kunnen gevonden worden in de recente aanslagen in Rotterdam, waarbij Cobra’s en benzine
worden gebruikt voor het maken van explosieven. Zie: NOS-artikel ‘In Rotterdam maakt vuurwapengeweld
plaats voor 'primitieve' aanslagen’ van 1 mei 2023.
126
Het OVV-rapport verwees hiervoor naar TNO dat, volgens de OVV, geen uitspraken deed over een toename
in de zwaarte van flashbangers door de jaren heen.
127
Waarbij er uiteraard wel eisen gesteld werden aan vervoer en opslag van F4 vuurwerk, zie daarvoor ook
onze bespiegeling op het vuurwerkbesluit en de neveneffecten voor vervoer (paragraaf 8.5.2). Ook de
introductie van de ‘pyro-pass’ dient, in navolging van Benelux-regels, tot verhoging van traceerbaarheid en
regulering van handel in professioneel vuurwerk. De consultatie voor de pyro-pass regelgeving, voor
invoering van Benelux-regels in Nederlandse regelgeving, sluit op 9 november 2023.
128
Met het verbod op het gebruik van F3 vuurwerk door consumenten in 2020 lijkt deze definitie voor
consumenten nu realiteit te zijn.
123

305

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

Omgang van consumenten met illegaal vuurwerk rond de jaarwisseling. Illegaal vuurwerk is een
probleem van alle jaren geweest en ook nu is dit het geval. HaskoningDHV rapporteerde in 2021 over
de omgang met vuurwerk rond jaarwisselingen. Het onderzoek liet zien dat een kwart van de
vuurwerkgebruikers wel eens illegaal vuurwerk afstak. In het rapport werd geen scherpe definitie van
illegaal vuurwerk gebruikt.129 Met de term illegaal verwees het rapport naar zowel illegaal
geproduceerd vuurwerk als naar een illegaal gebruik van professioneel vuurwerk.130
Professioneel vuurwerk onbegrensd. Niet alleen bij consumenten wordt geconstateerd dat er veel
(illegaal) gebruik wordt gemaakt van zwaar vuurwerk. Ook bij professioneel vuurwerk is dit het geval.
Dit wordt gesignaleerd door het rapport Dreigingsbeeld Milieucriminaliteit 2021.131 Dit rapport is tot
stand gekomen vanuit een samenwerking tussen het OM, de politie, de ILT, de NVWA en de
Nederlandse Omgevingsdiensten. Wat betreft professioneel knalvuurwerk constateert het
dreigingsbeeld van 2021 dat de Europese pyrorichtlijn geen maximale explosieve waarde voorschrijft.
Dit gaf marktpartijen in professioneel vuurwerk de gelegenheid om deze producten zo zwaar te
maken als de afnemer zelf wenste.
Zeer recent is er in Nederland een discussie ontstaan om zeer zwaar knalvuurwerk te beschouwen als
explosieven. De aanleiding hiervoor was een initiatiefnota over de aanpak van illegaal vuurwerk in de
Tweede Kamer en een motie van de Kamerleden Verkuijlen, Michon-Derksen en Van der Plas.132 In de
initiatiefnota werden dertien maatregelen voorgesteld om te voorkomen dat er illegaal vuurwerk
Nederland binnenkomt en wordt afgestoken. Ook werd voorgesteld om de daders harder te
straffen.133
Zorgwekkende ontwikkeling in volume illegaal vuurwerk. Dat een kwart van de gebruikers van
vuurwerk rond de jaarwisseling ook wel illegaal vuurwerk afsteekt is zorgelijk. Nog zorgwekkender is
de trend in het in beslag genomen illegaal vuurwerk over de afgelopen jaren. Het rapport
Dreigingsbeeld Milieucriminaliteit 2021 schetste deze trend.134 Het bleek dat de hoeveelheid in beslag
genomen illegaal zeer sterk is toegenomen de afgelopen jaren. De onderstaande figuur 8.1 is
gebaseerd op gegevens uit het dreigingsbeeld die verkregen zijn van de vuurwerkbarometer van het
Openbaar Ministerie.135

129

Royal HaskoningDHV. 9 april 2021. Veiligheid van consumentenvuurwerk rond de jaarwisseling.
Het rapport legde bovendien een relatie tussen het gebruik van illegaal vuurwerk en ernstig letsel bij de
afstekers ervan. Zo stelde het rapport bijvoorbeeld dat amputaties als gevolg van ongevallen met vuurwerk,
voor het grootste deel veroorzaakt werden door illegaal vuurwerk.
131
Dreigingsbeeld milieucriminaliteit 2021. 14 september 2021. Hoofdstuk 10: Vuurwerk: steeds zwaarder
vuurwerk en zwaardere criminaliteit. pp. 201-219.
132
Initiatiefnota van de leden Michon-Derksen en Haverkort over de aanpak van illegaal vuurwerk. Kamerstuk
36 251, nr. 2. 16 november 2022. Zie ook de motie van het lid Verkuijlen c.s. Kamerstuk 36 251, nr. 6. Van 12
juni 2023.
133
De motie van Van der Kuilen c.s voegt daaraan toe dat handhaving via de Wet wapens en munitie zou
moeten plaatvinden. Hiermee bestaat het risico dat vuurwerkwetgeving en wapenwetgeving door elkaar
gaan lopen en handhaving complexer wordt omdat dan ook de politie betrokken wordt in handhaving.
134
Dreigingsbeeld milieucriminaliteit 2021. 14 september 2021. Hoofdstuk 10: Vuurwerk: steeds zwaarder
vuurwerk en zwaardere criminaliteit. pp. 201-219.
135
In haar Vuurwerkbarometer neemt het OM niet de hoeveelheid in beslag genomen consumentenvuurwerk
mee tijdens de Coronacrisis. Deze cijfers betreffen alleen illegaal vuurwerk.
130

306

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
Figuur 8.1 Hoeveelheden inbeslaggenomen vuurwerk 2017-2022
(kilogram)
800.000
700.000
600.000
500.000
400.000
300.000
200.000
100.000
0
2017

2018

2019

2020

2021

2022

Verwevenheid met zware criminaliteit. Het dreigingsbeeld 2021 laat zien dat de illegale
vuurwerkhandel steeds meer verweven raakt met andere vormen van criminaliteit. Handelaren
maken gebruik van smokkelroutes en contacten uit de drugshandel. Het flitspoeder van
‘flashbangers’ wordt gebruikt bij aanslagen en plofkraken door zware criminelen.136
Illegale productie. Een nieuwe ontwikkeling is dat veel vuurwerkartikelen die voorheen als F2 of F3
werden geclassificeerd, nu als P1 worden geclassificeerd. P1 vuurwerk (waarschuwingssignalen) was
verkapt knalvuurwerk dat door consumenten mocht worden gebruikt. Door deze her-classificering
kon F2 en F3 geclassificeerd vuurwerk gemakkelijker worden verhandeld.137 Er werd onder dit P1vuurwerk ook meer zwaar knalvuurwerk, met name flashbangers, aangetroffen zonder CE-keurmerk:
een teken dat dit vuurwerk illegaal geproduceerd was. De digitale handel zorgt ervoor dat illegaal
knalvuurwerk gemakkelijk te verkrijgen is. Volgens het dreigingsbeeld 2021 was door intensivering
van de aanpak, wel meer zicht op deze handel verkregen en de pakkans vergroot.

8.6.6. Conclusie over de uitvoeringspraktijk na de vuurwerkramp van Enschede
De situatie voor de vuurwerkbranche veranderde na de invoering van het Vuurwerkbesluit 2002
met enkele neveneffecten tot gevolg.
- Er werd een saneringsregeling ontwikkeld om vuurwerkbedrijven die professioneel vuurwerk
opsloegen financieel tegemoet te komen bij het verplaatsen van hun activiteiten. Een kritische
kanttekening daarbij is dat sommige van deze bedrijven dit professioneel vuurwerk tegen de
milieuvergunning hadden opgeslagen.
- Er werd meer rondgereden met zwaar, professioneel vuurwerk. Dit was niet illegaal, maar wel
onwenselijk.
- Opslag van consumentenvuurwerk concentreerde zich steeds meer in woonwijken.
- Een erkenningsregeling voor het bezigen van professioneel vuurwerk wordt uitgevoerd door
enkele vuurwerkbedrijven zelf—hetgeen de onafhankelijkheid van het toekennen van kwalificaties
onder druk zet.

136

Uit cijfers van 2019 blijkt dat in 72 van de 95 gevallen flitspoeder uit illegale flashbangers is gebruikt voor
het maken van explosieven.
137
Een voorbeeld van P1 vuurwerk is knalvuurwerk dat gebruikt kan worden voor de verschrikking van dieren.
Sinds 1 december 2020 is ook gebruik van P1 vuurwerk verboden voor consumenten. Dit is in 2022 verwerkt
in het Vuurwerkbesluit.

307

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Het toezicht op externe veiligheid en de vuurwerkbranche blijft kwetsbaar.
- Toezicht was sterk afhankelijk van een coördinatiestructuur (provinciale vuurwerkteams en een
nationale ‘vliegende brigade’) en een informatiebeheerstructuur (Landelijk Meld- en
Informatiepunt).
- Ook nu, anno 2023, is het toezicht mede afhankelijk van omgevingsdiensten die los van elkaar
opereren en goed tweedelijnstoezicht door de Inspectie Leefomgeving en Transport bemoeilijken.
Toezichthouders geven voortdurend zeer alarmerende signalen.
- De gevarensubklassen van vuurwerk zijn in de praktijk vaak veel zwaarder dan toegekend.
- De productkwaliteit van vuurwerk is inconsistent.
- Bestuurlijke handhaving bij overtredingen in opslag door grote vuurwerkbedrijven ontbreekt.
- Vergunningen vanuit de ruimtelijke ordening staan kwetsbare objecten toe binnen gevarenzones.
- Er is sprake van een wildgroei aan illegale praktijken onder particulieren, maar steeds meer een
verwevenheid met zeer zware, ondermijnende criminaliteit. De hoeveelheid in beslag genomen
vuurwerk is vertienvoudigd tussen 2019 en 2022.

8.7 Conclusie en samenvatting
In dit hoofdstuk hebben we stap voor stap beschreven welke opvolging er na de ramp in Enschede
heeft plaatsgevonden op het gebied van beleid, wet- en regelgeving en de uitvoeringspraktijk. Het
beschrijven van deze opvolging hebben we gedaan aan de hand van de aanbevelingen die we in
paragraaf 7.7 in het vorige hoofdstuk hebben beschreven. We hebben dit echter niet uitsluitend aan
de hand van deze aanbevelingen gedaan, omdat ondanks alle onderzoeken er ook aanbevelingen
kunnen ontbreken. Ook kan het geval zijn dat het opvolgen van aanbevelingen beleid, wet- en
regelgeving niet verbetert. We geven daarom een korte samenvatting met de belangrijkste conclusies
van dit hoofdstuk.
8.7.1 Moeizame start opvolging
Op rijksniveau kwamen na de ramp snel verschillende interdepartementale gremia bijeen om de
eerste respons te faciliteren. Zo kwam er een interdepartementaal beleidsteam, een ministerieel
beleidsteam en een projectgroep die zich bezig hielden met de onmiddellijke respons. Tegelijkertijd
speelden deze gremia ook een belangrijke rol bij de opvolging van aanbevelingen van de
verschillende onderzoeken die na de ramp zijn uitgevoerd. We hebben laten zien dat de opvolging
van deze aanbevelingen initieel langzaam op gang kwam en later, in projectgroep ActiEV tot meer
opvolging leek te leiden. Veel van de aanbevelingen werden verbonden aan de ontwikkeling van een
nieuw vuurwerkbesluit. Het nader beschouwen van de ontwikkeling en invoering van dit besluit is
dan ook een belangrijk onderdeel van dit hoofdstuk.
8.7.2 Het Vuurwerkbesluit: herhaling van zetten in de ontwikkeling en versoepeling door de jaren
Bij de ontwikkeling van het Vuurwerkbesluit worden twee ministeries, die al lange tijd met elkaar in
conflict zijn over vuurwerk, weer tot elkaar veroordeeld. Het ministerie van VROM begint
voortvarend en stelt na de ramp in Enschede strenge eisen voor de opslag van consumenten en
professioneel vuurwerk voor. Voor professioneel vuurwerk worden deze eisen ingewilligd en verwerkt
in het Vuurwerkbesluit van 2002. Voor consumentenvuurwerk ligt dat anders, hier worden stap voor
stap concessies gedaan aan de afstandseisen rondom vuurwerkopslagen. Op verschillende momenten
in de afgelopen twintig jaar (zoals bijvoorbeeld 2004 en 2012) worden regelingen verder versoepeld.
In de beginfase van de ontwikkeling geldt dit met name voor de afstandseisen rondom
308

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
vuurwerkopslagen. Later, zoals bijvoorbeeld in 2012, gaat het over het invoeren van een
meldingsplicht voor opslagen tot 10.000 kilogram. Het resultaat hiervan lijkt te zijn dat de invoering
van het vuurwerkbesluit ogenschijnlijk veiligheid biedt, terwijl de huidige afstandseisen rondom
opslagen van consumentenvuurwerk juist onveiligheid in de hand lijkt te werken. Wat daarbij niet
helpt is dat over de jaren heen verschillende definities van consumenten- en professioneel vuurwerk
de revue passeren. Eerst op basis van de eindgebruiker, daarna aan de hand van vervoersclassificatie
(ADR) en vervolgens in combinatie met Europese CE classificatie. Het Vuurwerkbesluit kan
daarentegen wel worden gezien als een verbetering ten opzichte van de situatie voor de ramp in
Enschede. Voor professioneel vuurwerk is er nu duidelijke regelgeving.

8.7.3 Worstelen met de taakverdeling in de toezichts- en uitvoeringspraktijk
Na de ramp in Enschede vinden over de jaren heen veel verschuivingen plaats in de rollen voor
handhaving en toezicht door verschillende instanties en bestuursorganen. Soms heeft deze
verandering te maken met reorganisatie van Rijksinspecties (zoals de VROM-inspectie en de Inspectie
Leefomgeving en Transport), soms heeft het ook te maken met de taakverdeling die voor de
vuurwerkramp van Enschede onduidelijk waren, zoals bijvoorbeeld het geval was bij het bezigen en
ter aflevering voorhanden hebben van professioneel vuurwerk. Door deze veranderingen, die we
onder andere in tabel 8.2 beschreven, is toezicht en handhaving aan de ene kant integraler verdeeld
geraakt. Dat wil zeggen dat inspectiediensten een breder takenpakket toebedeeld kregen. Aan de
andere kant heeft dit geleid tot meer dubbelrollen, die onafhankelijk toezicht in de weg zouden
kunnen zitten. Deze onafhankelijkheid lijkt in ieder geval problematisch bij de wijze waarop nu
(examens van) opleidingen voor het toepassen van professioneel vuurwerk zijn ingericht.

8.7.4 Grote gevaren met vuurwerk
Vandaag de dag kent Nederland een groot veiligheidsprobleem met vuurwerk. Aan de ene kant heeft
dit te maken met de gevaren van consumentenvuurwerk. Dit vuurwerk lijkt soms massaexplosief te
reageren, kent onvoorspelbare producteigenschappen, is vaak lastig te classificeren en wordt
teruggekeurd waardoor de veiligheid van deze producten lastig te garanderen is. Opslagen van
consumentenvuurwerk mogen (erg) dicht op kwetsbare en beperkt kwetsbare bebouwing staan.
Deze combinatie maakt dat brand in deze opslagen voor de omgeving een groot gevaar oplevert.
Daar komt bij dat de markt voor illegaal vuurwerk erg groeit, en zich vermengt met het criminele
circuit.

8.7.5 Overzicht van de opvolging van de aanbevelingen
In hoofdstuk 7 hebben wij in paragraaf 7.7 de aanbevelingen besproken die de rijksinspecties en de
Commissie onderzoek vuurwerkramp formuleerden naar aanleiding van de vuurwerkramp van
Enschede. Zij vormen een goede ‘kapstok’ om een korte terugblik te geven van de ontwikkeling van
beleid, wet- en regelgeving en de uitvoeringspraktijk op het gebied van (professioneel) vuurwerk na
2000. Hieronder geven wij de aanbevelingen schematisch weer, met in de rechter kolom in hoeverre
de aanbevelingen zijn opgevolgd.

309

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Tabel 8.5 Aanbevelingen van Enschede wat betreft het heroverwegen van beleid
Categorie
Conclusie
Heroverweeg beleid
Opvolging
a) Ontwikkel beleid ten
Opgevolgd, maar met kanttekeningen. Voor de ramp in Enschede faalden alle
aanzien van professioneel
initiatieven voor een erkenningsregeling. Na de ramp is een certificeringsstelsel
vuurwerk vanuit een
opgetuigd oor het bezigen van professioneel vuurwerk.
certificeringsgedachte.
- De uitvoering van deze regeling wordt gekenmerkt door een grote rol van de
vuurwerkbranche in examinering, waardoor de onafhankelijkheid hiervan onder
druk staat.
b) Geef meer aandacht aan
Opgevolgd, maar met kanttekeningen. Het Vuurwerkbesluit (2002) was ontwikkeld
effectbeperking.
vanuit een effectbeperkingsbenadering
- In de loop van de tijd zijn concessies gedaan aan de veiligheidsafstanden bij opslag
van vuurwerk.
- Bij de zonering voor de opslag van verpakt consumentenvuurwerk is er feitelijk
sprake van een risicobenadering met geringe veiligheidsafstanden.
c) Doe dit voor het externe
Dit is niet na te gaan binnen de reikwijdte van ons onderzoek. Wel geven we aan dat
veiligheidsbeleid in het
de effectbeperking en risicobenadering, en de tegenstelling hiertussen zoals die door
algemeen.
ministeries wordt beleefd, wetenschappelijk gezien niet zulke tegenstellingen hoeft op
te leveren. Het is dus goed mogelijk om per (extern) veiligheidsdomein separate
afwegingen te maken op de schaal tussen effectbeperking en risicoacceptatie, zonder
dat keuzes in het ene domein hoeven door te werken in het andere domein.
d) Ontwikkel een
Opgevolgd. Er zijn grote internationale inspanningen verricht met een meer uniforme
internationaal
internationale regelgeving tot gevolg.
classificatiebeleid.
e) Scherp nationale regels
Opgevolgd. Op veel verschillende fronten is dit met de introductie van het
aan
Vuurwerkbesluit (2002) gerealiseerd. Dit geldt voor producteisen (CE), eisen aan het
bezigen, opslaan en afleveren van vuurwerk en registratie (melding) van professioneel
vuurwerk, maar ook voor transport (defaultlijst).

Tabel 8.6 Aanbevelingen van Enschede wat betreft het heroverwegen van wet- en regelgeving
Heroverweeg wet- en
Opvolging
regelgeving
Ontwikkel wet- en
Opgevolgd, maar met kanttekeningen. Zowel nationaal (door Vuurwerkbesluit) als
regelgeving over classificatie
internationaal is deze aanbeveling opgevolgd.
- Er blijven nog altijd classificatieproblemen bestaan, waardoor onduidelijkheid
blijft bestaan over veiligheid van vuurwerk aan de hand van productkenmerken
(CE) en vervoer (ADR).
Borg de registratie van
Opgevolgd. Met betrekking tot vuurwerk is een ‘Landelijk Meld- en Informatiepunt’
risicovolle activiteiten en de
(LMIP) ingevoerd dat alle informatie bijeenbrengt. Ook is de huidige risicokaart een
opslag van gevaarlijke stoffen
manier om goed inzicht te scheppen in de locatie en registratie van gevaarlijke stoffen.
Vernieuw de eisen ten
Gedeeltelijk opgevolgd.
aanzien van zonering en
- Voor professioneel vuurwerk zijn eisen zo sterk aangescherpt dat legale opslag in
veiligheidsafstanden
de praktijk zelfs niet meer plaatsvindt in Nederland. Dit heeft tot gevolg gehad dat
problemen die eerst bestonden met betrekking tot opslag, nu vervoersproblemen
zijn geworden.
- Voor consumentenvuurwerk zijn zoneringseisen niet aangescherpt maar eerder
versoepeld. Dit is problematisch gezien de voortdurende veiligheidsproblemen
(voorspelbaarheid, classificatie, productkwaliteit) met vuurwerk.
Saneer bestaande
Opgevolgd. De saneringsregeling voor professionele vuurwerkbedrijven is
inrichtingen
doorgevoerd, hoewel deze geen uniforme uitweg bood voor bedrijven die getroffen
werden door de invoering van het Vuurwerkbesluit.
Verduidelijk en verlaag
Niet opgevolgd. De voorstellen voor het verlagen van drempelwaarden (50 ton lage
drempelwaarden voor de
drempel en 200 ton hoge drempel) zijn niet doorgevoerd. Wel is voor professioneel
verplichte rapportages BRZO
vuurwerk een lagere drempel ingevoerd (100 kg voor lage drempel) maar sinds 2002
wordt er geen professioneel vuurwerk meer opgeslagen in Nederland.
Stem vergunningverlening
Gedeeltelijk opgevolgd. Door de verschuiving van vergunningverlenende en
beter af
toezichthoudende taken van het ministerie van VenW en gemeenten naar
provinciebesturen is het gat in vergunningverlening tussen rijk en gemeenten
geslecht.
- Afstemming binnen de provinciale vuurwerkteams is in theorie geborgd, alhoewel
het aantal betrokken instanties en de complexiteit nog steeds groot is.

310

| Hoofdstuk 8: Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede
- Afstemming met ruimtelijke ordening is zeer problematisch. Kwetsbare objecten
kunnen te dicht bij gevaarlijke inrichtingen worden gesitueerd.

Tabel 8.7 Aanbevelingen van Enschede wat betreft de uitvoeringspraktijk
Heroverweeg wet- en
Opvolging
regelgeving
a) Organiseer
Opgevolgd, maar met kanttekeningen Door de invoering van de Europese CEveiligheidsclassificering
classificatie en de internationale default-lijst is classificatie per productcategorie
per type product
mogelijk geworden.
- De nieuwe en vernieuwde classificatiesystemen kennen een eigen problematiek.
- Gegeven het onvoorspelbare gedrag van vuurwerk blijft het niet goed mogelijk om
een juiste gevarenclassificatie toe te kennen aan (los en verpakt) vuurwerk.
b) Intensiveer het toezicht op Niet bekend. Over de opvolging van deze aanbeveling hebben wij geen informatie
de juistheid van classificatie
verkregen uit de ons beschikbare brondocumenten.
en vervoersdocumenten
c) Breng een scheiding aan
Niet bekend. Over de opvolging van deze aanbeveling hebben wij geen aanwijzing
tussen vergunningverlening
verkregen uit de ons beschikbare brondocumenten. Het Vuurwerkbesluit 2002
en handhaving
besteedde hieraan geen aandacht. Wij hebben niet onderzocht welke diensten binnen
provincies en gemeenten vergunningen zijn gaan verlenen en verantwoordelijk zijn
geworden voor toezicht en handhaving.
d) Professionaliseer de
Opgevolgd, met kanttekeningen. De scheiding tussen vergunningverlening en
advisering bij
handhaving is niet duidelijk.
milieuvergunningverlening
- In de provinciale vuurwerkteams was de expertise gebundeld vanuit de provincie
en gemeenten, met inbreng van brandweer en rijksinspectiediensten.
e) Professionaliseer en
- De provinciale vuurwerkteams werkten samen op landelijk niveau in een vliegende
intensiveer toezicht en
brigade die samenwerkte met politie, NFI en rijksinspecties.
handhaving
- Integraal (tweedelijns)toezicht en handhaving bij ILT en omgevingsdiensten is
kwetsbaar.

311

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

312

| Hoofdstuk 9: Veilig optreden bij vuurwerkbranden

Hoofdstuk 9
VEILIG OPTREDEN BIJ VUURWERKBRANDEN

Over de inzet van de brandweer tijdens de ramp bij SE Fireworks is veel te doen geweest. Waren de
brandweermensen wel voorbereid op hun werkzaamheden? Was de bezetting van de voertuigen op
orde? Waren er aanvalsplannen beschikbaar? Een belangrijke vraag die ook opkwam, was of de
brandweerlieden adequate instructies hadden gekregen om de vuurwerkbranden te bestrijden. Naar
veel van deze onderwerpen is eerder onderzoek gedaan.1 Maar, het onderwerp van de blusinstructies
bleef daarin onderbelicht. Blusinstructies en veiligheid bij het naderen van vuurwerkbranden is wel
een uitermate belangrijk onderwerp, omdat dit is wat brandweermensen aangeleerd krijgen in hun
scholing en oefening.
In dit hoofdstuk hebben wij een inventarisatie gemaakt van de brandbestrijdingsmaatregelen die bij
vuurwerkbranden werden geadviseerd, en in hoeverre deze in de loop der tijd zijn veranderd. Wij
hebben deze instructies bestudeerd mede ook in het licht van de resultaten uit de vorige
hoofdstukken. Hierin kwam bijvoorbeeld naar voren dat het nog steeds mogelijk is dat verpakt 1.4G
of 1.4S vuurwerk onder bepaalde opsluitingscondities een gevaar voor massa explosies oplevert. Dit
is een cruciale bevinding omdat in het huidige Vuurwerkbesluit—en straks, na 1 januari 2024—ook in
de Omgevingswet het verpakken van vuurwerk in de categorieën F1 en F2 als 1.4G of 1.4S verplicht
wordt gesteld.2
Wij bespreken eerst de blusinstructies zoals deze er in de periode voor de ramp in Enschede uitzagen.
Daarna schetsen we hoe de blusinstructies zich in de loop van de tijd hebben ontwikkeld.

9.1 De ontwikkeling van ongevalsbestrijding en de bestrijding van de vuurwerkrampen
9.1.1 Rapport ongevalsbestrijding van 1985
De basis voor de huidige bestrijdingsmaatregelen van vuurwerkbranden stamt uit een rapport uit
1985 dat was getiteld “Bestrijding van ongevallen, waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken.” Het
rapport was opgesteld door de directie Brandweer en de Inspectie voor het Brandweerwezen (IBW).3

1

2
3

Zie het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp deel A: SE
Fireworks, de overheid, de ramp en het rapport van de IBR (Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en
met de fatale explosie: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding. Januari 2001. Van proactie tot en
met repressie) naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede.
Zie: Besluit activiteiten leefomgeving (Bal) treedt (deels) in werking per 1 januari 2024.
Van Leest, A. M. M. directie Brandweer en Inspectie voor het Brandweerwezen van het ministerie van
Binnenlandse Zaken. 1985. Bestrijding van ongevallen, waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken. ’s-

313

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
In het rapport werd diep ingegaan op de vraag hoe hulpdiensten dienen te reageren op ongevallen
waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken. Het rapport gaf een gedetailleerde uitleg over de wijze
waarop ongevallenbestrijding voor deze ontplofbare materialen diende plaats te vinden. Voor de
typering van ontplofbare stoffen ging het in dit rapport niet specifiek over vuurwerk, het ging over
alle ontplofbare materialen die in ADR-gevarensubklassen vallen van 1.1 tot en met 1.4. Het rapport
had zodoende ook betrekking op vuurwerk. In onderstaande tabel 9.1 hebben wij de
veiligheidsafstanden voor hulpdiensten weergegeven die de directie Brandweer en de Inspectie voor
het Brandweerwezen voorschreven in het rapport uit 1985. Voor deze veiligheidsafstanden werd
geen onderscheid gemaakt tussen brand tijdens vervoer, of brand in opslagplaatsen. Wij geven
daarbij aan of en welke bestrijdingsvoorschriften geadviseerd werden.
Tabel 9.1. Blusinstructies van 1985
Gevarenklasse Strategie

Veiligheidsafstand

Aanbevolen bestrijdingsvoorschriften

Opstelplaats Dekking†
1.1

Defensief > 1.000 m

> 250 – 400 m

Weinig mogelijk, gebied afzetten en waarschuwen bevolking,
explosie afwachten.

1.2

Defensief > 1.000 m

> 400 m

Secundaire branden buiten 250m zone blussen.

1.3

Defensief‡

> 100 m

> 50 m

Blusacties gericht op voorkomen branduitbreiding.

1.4

Offensief

> 50 m

> 25 m

Als bij ‘normale brand’, routine blusacties.

Opstelplaats Nadering

Noot. † Er moet onmiddellijk afstand (en dekking) worden gehouden tot ten minste 1.000 meter. Iedereen binnen
deze straal moet dekking zoeken. Personen moeten—indien mogelijk—een dekkingsplaats vinden van meer dan 500
meter en—indien mogelijk—zich onder dekking verplaatsen tot buiten een straal van 1.000 meter. ‡ Secundaire
branden moeten offensief worden bestreden.

“Deze situatie kan zeer gevaarlijk zijn! – het is gezien de mogelijke ontwikkelingen belangrijk de lading
te identificeren en de gevarenklasse vast te stellen. Bij onvoldoende informatie gevarenklasse 1.1
veronderstellen.”
Met bovenstaande opmerking begonnen de aanwijzingen voor de ongevalsbestrijding uit het rapport
van de directie Brandweer en de Inspectie voor het Brandweerwezen van 1985. De
brandweervoorschriften hebben wij overgenomen uit dit rapport. Het rapport maakte hierbij de
aantekening dat was uitgegaan van “een ongunstig ongevalsscenario met bijbehorende schadecijfers
voor een transportongeval met een netto lading van 10.000kg ontplofbare stof (25 ton bruto
lading).”4
Gevarensubklasse 1.1. Zoals tabel 9.1 aangeeft, werd voor stoffen en materialen van
gevarensubklasse 1.1 een veiligheidsafstand aanbevolen van 1.000 meter. In deze situatie is er weinig
handelingsperspectief voor de brandweer. De verwachting is dat binnen 10 minuten nadat de lading
bij een brand betrokken is een massa-explosie plaatsvinden. Hulpdiensten dienen op minimaal 1.000
meter afstand het gebied af te zetten en in hun voertuigen te blijven zitten tot na de explosies
hebben plaatsgevonden. Het is mogelijk om op minimaal 400 meter afstand de explosie af te
wachten, indien er dekking gezocht kan worden in verband met een mogelijke schervenregen, op

4

Gravenhage. p42-44. Dit rapport is tot stand gekomen in samenwerking met de MCGS van het ministerie
van Defensie, het KCGS van het ministerie van VenW en PML-TNO.
Dit betekent dat de aanbevolen afstanden voor vuurwerkopslagen met grotere hoeveelheden ontplofbare
stoffen groter zouden moeten zijn.

314

| Hoofdstuk 9: Veilig optreden bij vuurwerkbranden
deze afstand kan schade optreden aan de voertuigen. Bij aankomst is het taak om zo snel mogelijk
deskundigen te alarmeren.5
Bij gevarensubklasse 1.1 is er, volgens de instructies, vaak zo weinig tijd dat hoogstens de bevolking
kan worden gewaarschuwd. Er kunnen geen instructies worden gegeven voor beschermende
maatregelen. Indien er nog wel enige tijd is om te waarschuwen en instructies te geven, dan geldt
voor iedereen die zich bevindt op een afstand: 6
- Binnen 250 meter: dekking zoeken, plat op de grond, in greppels of sloten, indien mogelijk niet
in of bij gebouwen.
- Binnen 400 meter: dekking zoeken, eventueel in of bij gebouwen, maar niet bij ramen. Mensen
op straat dienen dekking te zoeken achter of bij gebouwen, maar niet bij gevels (i.v.m. vallende
glasscherven), bij voertuigen of bomen en indien mogelijk zich onder dekking te verplaatsen
naar buiten de 400 meter.
- Binnen 1.000 meter: buiten onder dekking blijven, wegblijven bij gevels, als het kan dekking
zoeken in gebouwen en ramen vermijden vanwege glasscherven.
Gevarensubklasse 1.2. Als er sprake is van een brand met stoffen of materialen van gevarensubklasse
1.2 dan is er, volgens de instructies van 1985, een situatie die grotendeels vergelijkbaar is met die van
gevarensubklasse 1.1. Er zal weliswaar geen massa-explosie optreden, maar individuele artikelen
kunnen nog steeds exploderen. Het is niet meer mogelijk om de lading veilig te stellen. Hulpverleners
dienen zich ook nu op minimaal 1.000 meter van de locatie op te stellen. Indien nodig kunnen
gecoördineerde reddingsacties plaatsvinden en kan vluchtende bevolking worden begeleid—maar
wel onder dekking. Buiten een afstand van 250 meter dienen secundaire branden te worden geblust
vanuit een beschutte opstelling. Het object moet zichzelf uitbranden. Totdat dit is gebeurd, dient de
omgeving af gezet te worden op minimaal 1.000 meter rondom het object. Na de brand moet de
restanten van de lading veiliggesteld en afgevoerd worden door deskundigen. Voor iedereen geldt
binnen een afstand van:
- 400 meter: dekking zoeken in gebouwen en wegblijven bij ramen, indien mogelijk in kelders, en
dienen mensen buiten zich onder dekking te verplaatsen tot minimaal buiten de 400 meter
afstand.
- 1.000 meter: binnenblijven in gebouwen en wegblijven bij ramen, mensen moeten van de straat
af en gebouwen in en rekening houden met glasscherven.
Gevarensubklasse 1.3. Bij een brand waarin materialen van een gevarensubklasse van 1.3 zich
bevinden dan is er een zeer heftige brand mogelijk, zodanig dat het blussen van het object zelf geen
zin heeft. De focus dient te liggen op het beperken van verdere uitbreiding van de brand. De
omgeving moet worden afgezet tot minimaal 100 meter ook de voertuigen moeten buiten de 100
meter rond het brandende object blijven, aangezien er tot 50 meter scherfinslag mogelijk is.
Reddingsacties van slachtoffers met brandwonden binnen 50 meter is mogelijk. Na de brand moet de
restanten van de lading veiliggesteld en afgevoerd worden door deskundigen.

5

6

Welke deskundigen gealarmeerd moeten worden, is afhankelijk van de situatie die de brandweer aantreft
en van de soort instelling/ object. Bij vuurwerk schrijft het rapport uit 1985 voor om contact op nemen met
de dienst Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen van de afdeling Bestrijdings- en Hulpverleningstechniek
van de directie Brandweer van het ministerie van Binnenlandse Zaken. Bij het identificeren van de
gevarensubklasse moest het KCGS benaderd worden.
Het waarschuwen en instrueren van de bevolking heeft alleen zin als de bevolking goed geïnstrueerd en
geoefend is in de alarmprocedures.

315

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Gevarensubklasse 1.4. Branden met stoffen en materialen van een gevarensubklasse van 1.4 kunnen
volgens de instructies van 1985 bestreden worden als een normale brand. Hulpverleners kunnen
routine blusacties uitvoeren. Hierbij moeten zij een afstand aanhouden van minimaal 25 meter
aangezien kleine explosies nog steeds mogelijk zijn. Daarnaast dient de omgeving tot minimaal 50
meter afstand van het brandende object te zijn afgezet. Na de brand moeten de restanten van de
lading worden veiliggesteld en afgevoerd worden door deskundigen.

9.1.2 De bestrijding van de vuurwerkramp van Culemborg
Tijdens de vuurwerkramp van Culemborg golden de brandweerinstructies bij ongevallen waarbij
ontplofbare stoffen zijn betrokken uit 1985. In het begin van hoofdstuk 3 gaven wij een beschrijving
van deze vuurwerkramp. Hieronder herhalen wij deze in het kort.
Op 14 februari 1991 vond een onverwacht grote explosie plaats bij vuurwerkbedrijf MS Vuurwerk in
Culemborg. De explosie kostte het leven aan twee personen en verwondde 20 anderen. Tabel 9.2
geeft een overzicht van de schades bij verschillende afstanden.
Tabel 9.2 Overzicht aan opgetreden schades na de vuurwerkramp van Culemborg
< 150 meter:
Zeer zware schade aan gebouwen.
< 300 meter:
Grote schade aan gebouwen door de combinatie van de drukgolf en
rondvliegende brokstukken.
< 650 meter:
Rondvliegende grote betonnen brokstukken (10 à 20 kg).
< 1.000 meter:
Zware glas- en bouwkundige schade.
< 5.000 meter:
Lichte glas- en bouwkundige schade op (met uitzondering van een ring
tussen de drie en vier kilometer waar, door reflectie van de drukgolf door
het wolkendek, relatief zware glas- en bouwkundige schade optrad).
< 50 kilometer:
Schades.
Bron: Inspectie voor het Brandweerwezen, district III. 19 maart 1991. Rapport ‘onderzoek
vuurwerkexplosie Culemborg’. Kenmerk: 0068 U/91.

Optreden brandweer
Vlak na de explosie arriveerde de Explosieven Opruimingsdienst (EOD).7 De gearriveerde officier van
dienst van de brandweer kende het bedrijf. Op grond van deze kennis en in overleg met de EOD
besloot hij dat alle eenheden op tenminste 300 meter afstand moesten blijven. Hij realiseerde zich
dat er nog steeds gevaar bestond dat een niet-ontplofte bunker kon exploderen. De EOD stuurde een
robot naar deze bunker om daar de toegang te verkennen. Uiteindelijk gaf de EOD het sein veilig en
ruimde het vuurwerk uit de bunker. De brandweer had ondertussen het elders brandende vuurwerk
geblust. Het rapport van de Inspectie voor het Brandweerwezen deed verder geen specifieke
uitspraken over het blussen van de vuurwerkbrand.
Volgens de geldende voorschriften van 1985, die wij in de vorige paragraaf beschreven, zouden
hulpverlenende diensten 1.000 meter afstand moeten houden zolang zij niet wisten welke
gevarensubklassen vuurwerk aanwezig waren op de locatie. De brandweer en de EOD wisten dat er
voor de niet-ontplofte bunker een vergunning was afgegeven voor zwart kruit—wat een
gevarensubklasse 1.1 heeft. Daardoor zouden zij, volgens de toen geldende voorschriften, een
afstand van 1.000 meter aan moeten houden of minimaal 400 meter als zij onder dekking konden
blijven.

7

De thuisbasis van de EOD bevond zich toevalligerwijs in de buurt van MS Vuurwerk. Daardoor was de EOD
zelfs eerder ter plaatse dan de brandweer.

316

| Hoofdstuk 9: Veilig optreden bij vuurwerkbranden
Geen aanpassingen van de voorschriften
Na de ramp in Culemborg is het onderzoeksrapport van de Inspectie voor het Brandweerwezen
aangeboden aan de directie Brandweer van het ministerie van BiZa. Dit hebben wij uitgebreid
beschreven in hoofdstuk 3. De directie Brandweer was zeer goed op de hoogte van de
brandweersvoorschriften van 1985. Desondanks zag deze directie in de rapportage van de Inspectie
voor het Brandweerwezen geen aanleiding om de voorschriften te herzien.
Wat wij in hoofdstuk 3 niet hebben beschreven, is dat deze directeur Brandweer kennelijk ook geen
aanleiding zag om het rapport van 1985 te herzien naar aanleiding van de bevindingen over de
vuurwerkramp van Culemborg. De vuurwerkramp van Culemborg liet zeer zware effecten zien tot op
650 meter in plaats van 400 meter, zoals opgenomen in de voorschriften van 1985. Bovendien—en
belangrijker—liet de massa-explosie van MS Vuurwerk zien dat vuurwerk dat was geclassificeerd als
1.4 toch kon meegaan in een massa-explosie. Deze bevindingen hadden aanleiding kunnen zijn om de
voorschriften aan te scherpen of ten minste nader toe te lichten—bijvoorbeeld door te vermelden
dat relatief ‘licht’ geclassificeerd vuurwerk zich toch massa-explosief kan gedragen.

9.1.3 Instructies van het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (2000 - 2005)
Het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (NIBRA) werd opgericht in 1995. Het
instituut verzorgde, onder meer, opleidingen voor brandweermensen. De lesstof die het NIBRA
aanbood, is dus belangrijk om inzicht te krijgen in de voorschriften die brandweermensen gedoceerd
kregen over de bestrijding van branden met ontplofbare stoffen—waaronder vuurwerk. In haar
lesstof over het optreden bij ongevallen met ontplofbare stoffen maakt het NIBRA een onderscheid
tussen het blussen van branden in gebouwen met ontplofbare stoffen (onderwijsmodule 403) en het
blussen van voertuigen die vuurwerk (of ander ontplofbaar materiaal) vervoeren (module 711).8 Het
lesmateriaal is gebruikt in de periode tussen 2000 en 2005.
Het lesmateriaal gebruikte, net als in 1985, de ADR-indeling van klasse-1 stoffen. Voor de
verschillende gevarensubklassen zijn zowel benaderings- en aanvalstactieken beschreven alsook
veiligheidsafstanden. In tabel 9.3 geven wij deze door het NIBRA gedoceerde tactieken en de
veiligheidsafstanden weer—voor zowel de situatie bij vuurwerkbranden in opslaglocaties alsook bij
vuurwerkbranden bij het vervoer van vuurwerk.
Brandweervoorschriften bij vervoer vuurwerk. Vergelijking van tabellen 9.1 en 9.3 laat zien dat de
door het NIBRA aanbevolen afstanden en aanval-strategieën voor het blussen van ontplofbare stoffen
bij vervoer volledig overeenkomen met de voorschriften van 1985 van de directie Brandweer en de
Inspectie voor het Brandweerwezen die wij hierboven hebben beschreven.9

8

9

Leerstof onderbrandmeester, module 403. Hoofstuk 6: Optreden bij ongevallen met ontplofbare stoffen.
NIBRA. Deze onderwijsmodule richt zich voornamelijk op de opslag van ontplofbare stoffen, zoals vuurwerk.
En Leerstof hoofdbrandmeester, module 711 brontekst 25. Klasse 1 Ontplofbare stoffen en voorwerpen.
NIBRA. De laatste onderwijsmodule richt zich voornamelijk op het vervoer van ontplofbare stoffen. De
voorbladen ontbreken van deze documenten, zodoende hebben wij de referenties afgeleid uit
handgeschreven aantekeningen op de twee documenten en uit de referentielijst van het IBR-rapport “van
proactie tot en met repressie” dat is uitgekomen na de vuurwerkramp van Enschede.
Zie: Leerstof hoofdbrandmeester, module 711 brontekst 25. Klasse 1 Ontplofbare stoffen en voorwerpen.

317

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Tabel 9.3 Vereenvoudigde aanvalsstrategieën en veiligheidsafstanden ten tijde van de vuurwerkramp van
Enschede.10 Bron: Nibra opleidingsmodules.
Opslag
Subklasse Strategie

Vervoer
Veiligheidsafstand

Strategie

Opstelplaats

Dekking†

Veiligheidsafstand
Opstelplaats

Dekking†

1.1

Defensief

> 1.000 m

> 500 m

Defensief

> 1.000 m

> 250 – 400 m

1.2

Defensief

> 1.000 m

> 500 m

Defensief

> 1.000 m

> 400 m

Opstelplaats

Nadering

Opstelplaats

Nadering

1.3

Defensief‡

> 100 m

> 50 m

Defensief‡

> 100 m

> 50 m

1.4 a

Offensief

> 50 m

> 25 m

Offensief

> 50 m

> 25 m

Noot. † Er moet onmiddellijk afstand (en dekking) worden gehouden tot ten minste 1.000 meter. Iedereen binnen
deze straal moet dekking zoeken. Personen moeten—indien mogelijk—een dekkingsplaats vinden van meer dan 500
meter en—indien mogelijk—zich onder dekking verplaatsen tot buiten een straal van 1.000 meter. ‡ Secundaire
branden moeten offensief worden bestreden. a Ook het NIBRA waarschuwt hier wel voor ‘kleine explosies’ die het
blussen kunnen bemoeilijken.

Brandweervoorschriften bij opgeslagen vuurwerk. Tabel 9.3 laat zien dat de afstanden die het NIBRA
in haar lesstof had opgenomen voor opslaglocaties van vuurwerk niet helemaal overeenkomen met
die voor vervoer. Wat betreft opslag had het NIBRA de veiligheidsafstanden vereenvoudigd tot 500
meter en 1.000 meter. Het NIBRA week hiermee af van de meer genuanceerde veiligheidsafstanden
voor opslag uit het rapport van 1985. Naar ons inzicht leverde deze afwijking geen andere situatie op
dan in het rapport van 1985.11
Procedures van nadering
Het is belangrijk om inzichtelijk te maken hoe de NIBRA in haar onderwijsmateriaal aandacht
besteedde aan het naderen van branden met ontplofbare stoffen. Dit was uitgewerkt voor incidenten
bij ontplofbare stoffen (in de lesstof van de module ‘Onderbrandmeester’; module 403). Het ging
hierbij om de procedures die moesten worden gevolgd op het moment dat er een incident
plaatsvond bij ontplofbare stoffen. De behandelde procedures beschrijven wij hieronder kort:
Procedure bij gevarensubklasse 1.1 en 1.2. De opstelplaats wordt in eerste instantie op 1.000 meter
afstand van het object geplaatst. Eventueel kan het object tot 500 meter worden genaderd indien er
buiten het voertuig dekking wordt gezocht en de nabijheid van ramen worden vermeden. Deze
afstanden dienen ook aangehouden te worden als het nog niet precies bekend is tot welke
gevarensubklasse de stoffen behoren.
- Er is brand in of nabij het voertuig of object: de bevelvoerder moet wachten met handelen
totdat de officier van dienst aanwezig is.

10

11

Beide instructiemodules van het NIBRA gaan uit van hetzelfde scenario als het rapport van de directie
Brandweer en de Inspectie voor het Brandweerwezen van 1985, namelijk 10.000kg ontplofbare stof en
25.000kg bruto materiaal.
Het NIBRA lijkt in de leerstof voor Onderbrandmeester module 403 de afstanden voor opslag enigszins te
hebben vereenvoudigd. Zij heeft de instructies voor binnen de 250 meter weggelaten en heeft van de 400
meter 500 meter gemaakt. Verder zijn de NIBRA-instructies voor opslag hetzelfde als in het rapport van
1985. Daarnaast heeft het NIBRA de gevarensubklassen 1.1 en 1.2 gecombineerd. Zo gold er voor een brand
met vuurwerk van subklasse 1.2 hetzelfde protocol als voor een vuurwerkbrand met 1.1 geclassificeerd
vuurwerk.

318

| Hoofdstuk 9: Veilig optreden bij vuurwerkbranden
o

-

Er mogen wel voorbereidende werkzaamheden worden getroffen. Omstanders kunnen
gewaarschuwd worden en er kan meer informatie worden verzameld over de aanwezige
stoffen.
o De officier van dienst geeft opdracht om op een veilige afstand (minimaal 500 meter) de
explosie af te wachten.
o Indien de brand niet direct het ontplofbare object bedreigd dan dient de Brandweer alles in
het werk stellen om deze brand zo snel mogelijk onder controle te krijgen of indien mogelijk
het object met gevaarlijke stoffen te verplaatsen (bijvoorbeeld als het een voertuig is).
Er is geen brand in of nabij het voertuig of object: De officier van dienst kan besluiten om een
verkenning uit te voeren.
o Daarbij moet zoveel mogelijk afstand worden bewaard om informatie te verzamelen over de
gevarensubklasse, mogelijke slachtoffers en schade.
o Eventuele inzet zal zich, in principe, beperken tot reddingsacties waarbij zo veel mogelijk
dekking wordt gezocht.
o Vervolgens moet de komst van de komst van deskundigen worden afgewacht.

Procedure bij gevarensubklasse 1.3. Bij een brand met ontplofbare stoffen uit gevarensubklasse 1.3
wordt de opstelplaats op 100 meter afstand van het object geplaatst. Vanaf 100 meter kunnen
reddingsacties worden uitgevoerd en kunnen blusstralen worden ingezet om verder uitbreiding van
de brand te voorkomen. Blussen is waarschijnlijk niet effectief gezien de intensiteit van de brand. Tot
ongeveer 50 meter kan scherfwerking plaats vinden.
Procedure bij gevarensubklasse 1.4. Bij branden waarbij stoffen van gevarensubklasse 1.4 zijn
betrokken gelden de normale procedures, het kan behandeld worden als normale brand. De veilige
afstand voor dit soort branden is 50 meter zonder uitrusting en 25 meter met standaard
uitrukuitrusting. Bij 1.4 kan het nog steeds nuttig zijn om deskundigen in te schakelen die verder
informatie kunnen verstrekken over de manier van blussen, de afvoer van de stoffen of de
samenstelling van de stoffen. Voor de afvoer van resten moet altijd deskundige hulp en advies
worden ingeroepen. Opvallend is hier, en daar besteedde het IBR-rapport uit 2001 ook al aandacht
dat het NIBRA-onderwijs materiaal soms van een naderingsafstand van 50 meter spreekt en soms van
25 meter. Beide afstanden worden niet consistent besproken, waardoor het onduidelijk is welke
afstand het NIBRA nu als uitgangspunt neemt. Uiteindelijk is onze interpretatie hiervan dat het veilig
naderen tot 50 meter geldt voor het naderen zonder standaard uitrukuitrusting en 25 met deze
uitrusting.

9.1.4 De bestrijding van de vuurwerkramp van Enschede
Tijdens de vuurwerkramp van Enschede golden de NIBRA-lesstof en de—nauwelijks daarvan
verschillende—voorschriften uit 1985. De vuurwerkramp van Culemborg noch andere rampen—zoals
die bij Cindu in Uithoorn—waren destijds aanleiding geweest om de brandweervoorschriften bij de
bestrijding van brand bij ontplofbare stoffen en materialen aan te passen. In het begin van hoofdstuk
7 gaven wij een beschrijving van de vuurwerkramp van Enschede. Bij de explosie van een container
en twee daaropvolgende massa-explosies kwamen vier brandweermensen om het leven. Negentien
bewoners kwamen om het leven. Ten gevolge van de explosies raakten 947 mensen gewond.
Aankomst: geen informatie over de gevarensubklasse. Zoals wij hierboven aangaven was de
voorgeschreven procedure sinds 1985 om bij aankomst bij een incident waarbij ontplofbare stoffen
betrokken waren in eerste instantie uit te gaan van een gevarensubklasse van 1.1. Dit is niet gebeurd.
De Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding rapporteerde dat de brandweer na aankomst van
319

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
de officier van dienst omstreeks 15.13 direct begon met blussen van de brand op het terrein. Dit is
opmerkelijk want 13 van de 24 ingezette brandweermensen op het niveau van bevelvoerder of
officier hebben gedurende hun opleiding de NIBRA-onderwijsmodules gevolgd die wij hierboven
bespraken.12 Deze modules schreven voor dat, indien er geen verdere informatie over de
gevarensubklasse bekend was, de directe omgeving moest worden afgezet en iedereen binnen 1.000
meter afstand van het terrein moest worden geëvacueerd.
De onzekerheid over de gevarensubklasse van het opgeslagen vuurwerk duurde slechts twee
minuten. Rond 15.15 vertelde een van de aanwezige eigenaren de brandweer dat er “alleen vuurwerk
in de klasse 1.4S en 1.4G lag opgeslagen.”13 Op basis van deze gegevens had de brandweer de
vuurwerkbranden op het terrein van SE Fireworks moeten bestrijden als een normale brand, waarbij
kleine explosies zouden kunnen plaatsvinden. Het publiek diende dan op minimaal 50 meter afstand
te worden gehouden. De brandweer kon dan in uitrusting naderen tot 25 meter afstand om de
vuurwerkbrand te blussen.
Afgaande op de informatie in de inspectierapporten en gemaakte foto’s kunnen wij niet anders dan
constateren dat er brandweermensen binnen 25 meter van de bunkers aan het blussen waren.
Sommige brandweermensen stonden dus dichter op de vuurwerkbranden dan de geldende
voorschriften uit 1985 en het lesmateriaal van het Nibra toestonden. Achteraf bezien was natuurlijk
ook een naderingsafstand van 25 meter volstrekt ontoereikend om de veiligheid van de
brandweermensen te garanderen—gegeven de kracht van de latere explosies maar ook de resultaten
uit het onderzoek dat wij in voorgaande hoofdstukken presenteerden.
Geen aanpassingen aan de voorschriften
Wij hebben in hoofdstuk 7 gezien dat de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding geen
aanbevelingen heeft gedaan om de voorschriften voor het bestrijden van vuurwerkbranden te
herzien. Wij kunnen dit moeilijk begrijpen, omdat tijdens het bestrijden van de vuurwerkbrand vier
brandweermensen waren omgekomen. De brandweer heeft de basisvoorschriften voor de bestrijding
van vuurwerkbranden uit 1985 niet aangepast of aangescherpt naar aanleiding van de vuurwerkramp
van Culemborg of die van Enschede.
Wel heeft de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding na de vuurwerkramp van Enschede
gekeken naar de lesstof voor brandweermensen. In het Onderzoek naar het brandweeroptreden tot
en met de fatale explosie: van proactie tot en met repressie wist de Inspectie Brandweerzorg en
Rampenbestrijding te melden dat er in de opleidingsmodules voor de brandweer verschillende veilige
afstanden werden gehanteerd bij de bestrijding van vuurwerkbranden van gevarensubklasse 1.4:
“Zo wordt er in de ene module (711, hoofdbrandmeester gevaarlijke stoffen) aangegeven
dat er bij de indeling vanuit is gegaan dat bij branden met stoffen in de 1.4 klasse een
brandweerman op 25 meter relatief veilig bluswerkzaamheden kan uitvoeren, terwijl in
de andere module (403, onderbrandmeester gevaarlijke stoffen) staat dat een veilige
afstand van 50 meter in acht genomen dient te worden.” En verder: “In de leerstof
ontbreekt een duidelijke aanwijzing dat alle vuurwerkpijlen, siervuurwerk en

12

13

Zie: Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Januari 2001. Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met
de fatale explosie: van proactie tot en met repressie. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en
Rampenbestrijding, p. 42-43.
Zie: Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Januari 2001. Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met
de fatale explosie: van proactie tot en met repressie. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en
Rampenbestrijding, p. 43.

320

| Hoofdstuk 9: Veilig optreden bij vuurwerkbranden
grootvuurwerk zich bij brand gedragen volgens het scenario van vuurwerk van de
gevarenklasse 1.3.”14
Kortom, binnen tien jaar tijd hadden er twee vuurwerkrampen plaatsgevonden. Bij de vuurwerkramp
van Culemborg had de Explosieven Opruimingsdienst aanwijzingen gegeven. Bij de vuurwerkramp
van Enschede zijn vier brandweermensen omgekomen. In plaats van een studie te maken naar het
opstellen/ herzien van instructies voor het bestrijden van vuurwerkbranden, heeft de inspectie alleen
gekeken naar een inconsistentie in het lesmateriaal voor de brandweer. Het diepere probleem en de
implicaties van mogelijke massa-explosiviteit van relatief ‘licht’ geclassificeerd vuurwerk voor de
veiligheid van brandweermensen kwam daarbij niet aan de orde.
9.1.5 Ontwikkelingen in ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen sinds 2005
In 2005 bracht het ministerie van BZK15 de circulaire Optreden van brandweer bij vuurwerkbranden
uit. Deze circulaire was gebaseerd op een nieuw handboek16: het handboek ‘Operationele
Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen.’17 In dit handboek werd per (sub)klasse gevaarlijke stoffen
instructies gegeven voor brand in opslag, bij gebruik en bestrijdingsmogelijkheden bij ongevallen.
Ook voor ontplofbare stoffen was dit nader gespecificeerd. De instructies en afstanden in het
handboek van 2005 waren identiek aan die uit het rapport van 1985. Na 2005 golden dus dezelfde
instructies als weergegeven in tabel 9.1. De instructies voor brandbestrijding en veiligheidsafstanden
bij vuurwerkbranden zijn dus ook lang na de vuurwerkrampen in Culemborg en Enschede
onveranderd gebleven.
In 2012 wordt een herziene versie van het handboek gepubliceerd, onder de naam ‘Operationele
Handreiking Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen (OHOGS).’18 Ook in deze handreiking vinden wij
geen veranderingen in blusinstructies voor vuurwerk.19 Wel werd in 2012 nog eens benadrukt dat bij
vervoer het vaak onbekend is wat de gevarensubklasse van het vuurwerk is. In dat geval adviseert de
OHOGS de procedure te volgen bij vuurwerk van subklasse 1.1.20
In 2018 leidde het onderwerp blusinstructies tot Kamervragen.21 Er kwam een nieuw onderwerp bij:
het blussen van vuurwerk met water. Naar aanleiding van deze Kamervragen werd het toenmalige
Instituut Fysieke Veiligheid (nu: NIPV) door de minister van Justitie en Veiligheid gevraagd om een
14

15

16
17

18

19

20

21

Zie: Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Januari 2001. Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met
de fatale explosie: van proactie tot en met repressie. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en
Rampenbestrijding, p. 24.
Het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijkrelaties (BZK) is de rechtsopvolger van het ministerie
van Binnenlandse Zaken (BiZa), waar wij eerder in dit hoofdstuk naar verwezen.
Circulaire Optreden van brandweer bij vuurwerkbranden, Ministerie van BZK, 2005.
Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding (NVBR). 2005. Operationele Handreiking
Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen (OHOGS). Arnhem.
Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding (NVBR). 2012. Operationele Handreiking
Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen (OHOGS). Arnhem.
Deze ‘ge-update’ blusinstructies verwijzen steeds terug naar Van Leest, A. M. M. Directie Brandweer en
Inspectie voor het Brandweerwezen van het ministerie van Binnenlandse Zaken. 1985. Bestrijding van
ongevallen, waarbij ontplofbare stoffen zijn betrokken. ’s-Gravenhage.
Dat was verder gespecificeerd in: blusacties richten op beperken en voorkomen van branduitbreiding;
hulpverleners in uitgangsstelling op minimaal 100 meter van het object; in geval van onduidelijkheid van de
classificatie van het vuurwerk deze behandelen als 1.1 geclassificeerd vuurwerk; deskundigen te alarmeren.
Zie: Vragen Tweede Kamer. 19 april 2018. Schriftelijke vragen van Van Raak aan de Ministers van JenV en
IenW over de blusinstructie voor de brandweer bij vuurwerk en vuurwerkopslagplaatsen. Tweede Kamer
(2017-18), vergaderstuk 2018Z07408.

321

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
onderzoek te doen naar de blusinstructies voor vuurwerk. Dit onderzoek en ook de andere
onderzoeken naar het blussen van vuurwerk bespreken wij in de volgende paragrafen van dit
hoofdstuk
9.1.6 Conclusie over de ontwikkeling van ongevalsbestrijding en de bestrijding van de
vuurwerkrampen
Zowel de brandweer in Culemborg als de brandweer in Enschede handelden niet volledig in
overeenstemming met de geldende voorschriften voor het bestrijden van vuurwerkbranden.
- De brandweer van Culemborg handelde op aanwijzing van de Explosieven Opruimingsdienst en
hield 300 meter afstand. Omdat er mogelijk vuurwerk van gevarensubklasse 1.1 aanwezig was,
hadden zij volgens de geldende voorschriften eigenlijk 1.000 meter afstand moeten houden.
- De brandweer van Enschede werd geïnformeerd door een van de eigenaren dat er enkel 1.4G en
1.4S geclassificeerd vuurwerk aanwezig was. Pas toen had de brandweer—volgens de geldende
voorschriften—mogen beginnen met blussen. De brandweer was evenwel twee minuten eerder
begonnen met blussen. Bij het blussen stonden sommige brandweermensen dichter op de
vuurwerkbranden dan de 25 meter die was voorgeschreven voor branden met vuurwerk van
gevarensubklasse 1.4.
De blusinstructies voor ontplofbare stoffen zijn sinds het rapport van de directie Brandweer en de
Inspectie voor het Brandweerwezen uit 1985 nauwelijks geactualiseerd na de vuurwerkrampen van
Culemborg en van Enschede.
9.2 Lessen uit onderzoek naar de bestrijding van vuurwerkbranden
Na de vuurwerkramp in Enschede zijn er enkele onderzoeken geweest naar vuurwerkbranden en de
bestrijding ervan. De resultaten van deze onderzoeken hebben onder brandweermensen en in de
samenleving vragen opgeroepen. Wij zien dat, ondanks dat er bij de vuurwerkramp van Enschede vier
brandweermensen om het leven kwamen er niets is veranderd wat betreft brandbestrijdingsinstructies of veiligheidsafstanden die bij vuurwerkbranden worden voorgeschreven.
9.2.1 De Maasvlakteproeven van 2000
Vlak na de vuurwerkramp van Enschede werd op verzoek van een van de
vuurwerkbrancheorganisatie Federatie Vuurwerkhandel Nederland (FVN) door PML-TNO onderzoek
gedaan naar de gevaarlijkheid van zowel verpakt als onverpakt consumentenvuurwerk.22 Het
onderzoek had twee doelen die zich voornamelijk richtten op het beïnvloeden van de publieke opinie
over vuurwerk na de vuurwerkramp van Enschede.23
- De Maasvlakteproeven moesten bevestigen dat “vuurwerkeffecten tijdens brandsituaties, die
ontstaan door menselijk falen en zoals deze kunnen voorkomen bij de detailhandel, beheersbaar
zijn.”
- Daarnaast “hadden de brandproeven met het consumentenvuurwerk tot doel de publieke opinie
ten aanzien van eventuele ongevallen met consumentenvuurwerk te nuanceren.”

22

23

Kodde, H. H. en Van Dongen, Ph. November 2000. Brandproeven consumentenvuurwerk. Rijswijk: PML-TNO.
Kenmerk: Bijlage bij brief 00D2/2392. I.o.v. Federatie Vuurwerkhandel Nederland (FVN)
Kodde, H. H. en Van Dongen, Ph. November 2000, p. 4.

322

| Hoofdstuk 9: Veilig optreden bij vuurwerkbranden
PML-TNO maakte afspraken met de FVN dat zij, “als onafhankelijk kennisinstituut, over de
uiteindelijke resultaten zou communiceren met de media.” Bovendien stelde PML-TNO als eis dat zij
een “realistisch ‘worst-case’ scenario zou ontwikkelen.”24 Dit ‘worst-case scenario bestond uit de
volgende onderzoeksopzet. In totaal werd er 500 kilogram onverpakt vuurwerk en 5000 kilogram
verpakt vuurwerk getest in twee soorten ruimtes: een ompakruimte en een bewaarplaats.25 De
verpakkingen waarin het vuurwerk getest werd voldeden aan de 1.4S en 1.4G classificaties. PML-TNO
noemde de geteste situatie in haar rapport een ‘worst case’ scenario, temeer omdat in de proef de
sprinklerinstallatie in de ompakruimte expres niet werd geactiveerd.26
De proef bestond uit twee fasen:
1. Er ontstond brand in de ompakruimte en de 500 kilogram onverpakt vuurwerk vatte vlam.
2. Na 30 minuten constateerde PML-TNO dat er geen doorslag van het vuur uit de ompakruimte
door de deur van de bewaarplaats heeft plaatsgevonden. De deur werd vervolgens handmatig
geopend, waardoor het vuur de bewaarplaats kon binnendringen.
Beide branden (ompakruimte en bewaarplaats) werden succesvol bestreden en door de brandweer
met water geblust. De bevindingen zijn—op het oog—geruststellend. Er vond namelijk geen
massaexplosie plaats en de twee oefenbranden waren beheersbaar voor de brandweer. De
vuurwerkbranche haalde opgelucht adem. Een ‘worst case’ scenario met 1.4 geclassificeerd vuurwerk
bleek, na de vuurwerkramp van Enschede, beheersbaar.
In het licht van wat wij in ons onderzoek hebben beschreven—de eerdere onderzoeken van PML-TNO
en de twee vuurwerkrampen—hebben wij enkele belangrijke kanttekeningen bij het gebruik van de
term ‘worst-case’ bij de Maasvlakteproeven. Die kanttekeningen hebben betrekking op de
karakteristieken van de proef die PML-TNO deed in opdracht van de vuurwerkbranche.
a. Het gebruik van de term ‘worst case’ is opmerkelijk omdat PML-TNO de proeven uitvoerde met
relatief kleine hoeveelheden vuurwerk. De term ‘worst case’ is specifiek voor een
detailhandelaar die vuurwerk heeft opgeslagen en verkoopt. Er werden geen proeven gedaan
met opslagcondities tot 50 ton vuurwerk, de destijds (en ook nu) maximaal toegestane
hoeveelheid 1.4G vuurwerk in een bewaarplaats.
b. Het verpakte vuurwerk in de bewaarplaats bevond zich in zogenoemde ‘UN dozen’ die
goedgekeurd waren voor 1.4S en 1.4G geclassificeerd vuurwerktransport. Deze dozen hadden
andere opsluitingscondities dan de in het vorige hoofdstuk benoemde ‘gaasverpakkingen’ die
werden, en worden, gebruikt om zwaarder geclassificeerd vuurwerk toch te vervoeren en op te
slaan onder ADR-vervoersclassificatie 1.4S. Deze verpakkingen werden niet getest.
Er is nog iets opmerkelijk aan het PML-TNO onderzoeksrapport over de Maasvlakteproeven. In het
rapport was geen enkele referentie opgenomen naar de vuurwerkrampen van Culemborg en

24
25

26

Kodde, H. H. en Van Dongen, Ph. November 2000, p. 4.
De geteste situatie op de Maasvlakte was daarbij representatief voor een detailhandelaar met een relatief
grote hoeveelheid vuurwerk. In hoofdstuk 6 beschreven wij de inventarisaties die de Inspectie
Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke Ordening uitvoerde in juli en oktober 2000. De Inspectie
Milieuhygiëne keek daarbij naar vuurwerkbedrijven met een opslag van meer dan 1000 kilo. Uit tabel 6.1
blijkt dat 97 geïnventariseerde bedrijven (45 procent) een vergunde opslag had van maximaal 5000
kilogram.
PML-TNO had de opzet en uitvoering van de proeven ontwikkeld—met name op de technische aspecten van
het realistische scenario—in samenwerking met de FVN, het NIBRA, het Nationaal Commando Koninklijke
Landmacht, en de firma YTONG Nederland. De proeven vonden plaats op het terrein van het bedrijf RISC
Fire & Safety Services B.V. op de Maasvlakte op 14 oktober 2000.

323

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Enschede.27 Dit kan mogelijk worden teruggebracht op het feit dat er op dat moment en na de
vuurwerkramp van Enschede geen aanbevelingen werden gedaan voor nader technisch onderzoek
naar het gedrag van vuurwerk onder verschillende opslagcondities. Onderzoek naar technische
oorzaken en het gedrag van vuurwerk had kennelijk geen prioriteit.
Dat de Maasvlakteproeven niet verwezen naar een verklaring van de massa-explosies bij SE Fireworks
(of MS Vuurwerk in 1991) kan ook worden verklaard uit een ontbrekende regie over de
programmering van onderzoek naar vuurwerk—die wij in hoofdstuk 4 al signaleerden na de
vuurwerkramp van Culemborg. De inleiding van het rapport over de Maasvlakteproeven maakt
duidelijk dat de regie in onderzoeksprogrammering vlak na de vuurwerkramp van Enschede, in ieder
geval deels, in handen werd gelegd van de vuurwerkbranche. Het doel was niet om meer
fundamentele inzichten te verkrijgen in de gevaren van vuurwerk onder opsluitingscondities. In plaats
daarvan was het doel van de Maasvlakteproeven om het bredere publiek ervan te overtuigen dat dat
een vuurwerkbrand in de detailhandel (de veelvoorkomende situatie van opslag van relatief kleine
hoeveelheden ‘licht’ geclassificeerd vuurwerk) niet zou leiden tot een massaexplosie en relatief goed
te bestrijden was. PML-TNO, in de dubbelrol van commerciële onderneming en onafhankelijk
onderzoeksinstituut voerde deze opdracht uit. Voor de vele verkopers van consumentenvuurwerk in
de detailhandel—en de gemeenten met een dergelijke detailhandel—was deze informatie belangrijk
en geruststellend.
Voor de voorschriften voor de bestrijding van vuurwerkbranden brachten de Maasvlakteproeven, zo
lezen we in de brief van de minister van BZK van 2005, geen inzichten die het noodzakelijk maakten
om de instructies voor het bestrijden van vuurwerkbranden te herzien. Ook in 2005 was er dus geen
aanleiding om de blusinstructies van 1985 te actualiseren.

9.2.2 CHAF proeven in Polen: 2006
Op 3 November 2004 ontstond er een brand in een vuurwerkopslag in de wijk Seest van de stad
Kolding in Denemarken. Twee medewerkers van de ‘N. P. Johnsens Fyrværkerifabrik,’ die een
container aan het uitladen waren, lieten per ongeluk een doos vuurpijlen vallen. De vuurpijlen
explodeerden en zetten het vuurwerk in de container en een andere container in brand. Een van deze
containers explodeerde vervolgens. Bij de explosie kwam een brandweerman om het leven en
raakten twee andere reddingwerkers zwaargewond. Vervolgens breidde het vuur zich uit naar hallen
waar vuurwerk werd opgeslagen—maar liefst 800 ton. Na iets meer dan twee uur vonden er drie
massa-explosies plaats.28 De bewoners in de nabije omgeving waren toen al geëvacueerd.29 De
massa-explosies bij de vuurwerkramp van Kolding leek zeer veel op die van Enschede, viereneenhalf
jaar eerder.
Uit de vuurwerkrampen van Enschede en Kolding kwam naar voren dat veel vuurwerk verkeerd
geclassificeerd bleek te zijn, en andere explosieve karakteristieken had dan op de vervoersclassificatie
was aangegeven. Dit kon verschillende oorzaken hebben:
27

28

29

De enige referentie naar de vuurwerkramp van Enschede in het PML-TNO rapport over de
Maasvlakteproeven is een verwijzing naar de maatschappelijke onrust die was ontstaan na de ramp.
Een reconstructie van deze vuurwerkramp is terug te vinden in: DSB. 28 oktober 2005. N.P. Johnsen, Seest,
Kolding. 3 november 2004. Dansk Brandog sikringsteknisk InstitutsBrand- og eksplosionsforløb.
In totaal werd er een brandweerman gedood en raakten zeven brandweermensen gewond. Er waren 17
zwaargewonde bewoners. Acht brandweerauto’s werden door de explosies totaal verwoest. De evacuatie
betrof meer dan 2000 bewoners. Uiteindelijk raakten 2.107 gebouwen (zwaar) beschadigd, waarvan 176
huizen onbewoonbaar werden.

324

| Hoofdstuk 9: Veilig optreden bij vuurwerkbranden
1. Een eerste oorzaak was dat vuurwerkartikelen soms bewust een lagere transportclassificatie
werd gegeven om transportkosten te drukken en om de opslag van zwaarder vuurwerk dan was
toegestaan mogelijk te maken.
2. Een tweede oorzaak was dat wettelijke keuringsautoriteiten een foutieve classificatie toekenden
aan vuurwerk door vuurwerkartikelen (door classificatie bij analogie, door defaultlijsten
bijvoorbeeld) in een verkeerde productgroep in te delen.
3. Een derde oorzaak voor een foutieve classificatie was dat bestaande testen niet goed in staat
waren om het massa-explosieve karakter van bepaalde vuurwerkproducten vast te stellen.30
Naar aanleiding van de classificatieproblemen die naar voren kwamen bij de vuurwerkrampen van
Enschede en Kolding werd er een EU-gefinancierd31 onderzoeksproject gestart dat van 2003 tot 30
juni 2006 liep.32 Dit zogenaamde “CHAF-project” had tot doel om nieuwe vuurwerkproeven vorm te
geven waarbij nieuwe meetinstrumenten zouden worden gebruikt. Deze vuurwerkproeven beoogden
niet alleen de explosies van afzonderlijke vuurwerkartikelen te testen, maar ook de reacties tussen
meerdere vuurwerkartikelen.
Het CHAF-onderzoek was om twee redenen innovatief en belangrijk. In de eerste plaats werden
mogelijke gevaren van vuurwerk eindelijk grootschalig getest onder verschillende
opsluitingscondities. Dat was eigenlijk na de vuurwerkramp van Culemborg al noodzakelijk geweest,
zoals wij hebben beschreven in hoofdstuk 4.33 In de tweede plaats ging het CHAF-onderzoek niet uit
van vooraf toegekende gevarenclassificaties van het vuurwerk. Het CHAF-onderzoek stelde in plaats
daarvan de gevarenclassificatie eerst vast door analogie met vergelijkbaar (referentie) vuurwerk—en
onderzocht in hoeverre deze gevarenclassificatie gaandeweg het onderzoek bijgesteld zou moeten
worden. Dat gaf een veel dieper inzicht in de betrouwbaarheid van toegekende gevarenclassificaties
onder verschillende condities dan voorheen mogelijk was geweest. Deze werkwijze bleek later ook de
bron te zijn geweest van een belangrijk misverstand.
Het CHAF-project bestond uit meerdere werkpakketten. Hieronder bespreken wij de resultaten van
de werkpakketten waarbij testen met vuurwerkartikelen werden uitgevoerd.34 In een aantal
onderzoeksverslagen is uiteengezet hoe de CHAF-proeven precies zijn uitgevoerd en welk type

30
31

32

33

34

Zogenoemde UN-tests, doordat richtlijnen van de Verenigde Naties hierbij leidend zijn.
Het CHAF-project was een samenwerking tussen TNO, het Duitse Bundesanstalt für Materialforschung und prüfung (BAM) en het Poolse Wojskowy Instytut Techniczny Uzbrojenia (WITU). Projectfinanciering was in
totaal 3,55 miljoen Euro, waarvan de EU 1,9 miljoen Euro financierde. Het project werd gecoördineerd door
het Britse Health and Safety Executive (EVG1-CT-2002-00074). Opvallend is dat het ministerie van VROM ook
samenwerkingspartner was, terwijl het ministerie van Verkeer en Waterstaat niet betrokken was bij de
projectaanvraag. Zie: emailverkeer tussen TNO en ministerie van Verkeer en Waterstaat, 25 en 26 januari
2001.
Zie: Chapman, D. 2006. Quantification and Control of the Hazards Associated with the Transport and Bulk
Storage of Fireworks (CHAF). Final publishable report. Project Duration 1 Jan 2003 - 30 June 2006. Contract
no: EVG1-CT-2002–00074-CHAF.
Het was zelfs de eerste onderzoekaanbeveling die naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg in
1991 werd opgesteld door de Arbeidsinspectie en de Inspectie voor het Brandweerwezen: “Creëer nieuwe
kennis over de oorzakelijkheid van de calamiteit in Culemborg ten behoeve van de beheersing en
kwantificering van de veiligheidsrisico’s bij vuurwerkbedrijven.” Het duurde dus veertien jaar voordat deze
aanbeveling eindelijk grootschalig werd opgepakt.
Werkpakketten 1 tot en met 3 waren administratief van aard en werkpakketten 4 en 5 waren opgezet als
een verkenning van de literatuur en het ontwikkelen van instrumenten om de testen mee uit te voeren.

325

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
vuurwerk hierbij is getest.35 Na een korte uitleg van de geselecteerde vuurwerkartikelen en de testen
richten wij ons op de belangrijkste bevindingen van de CHAF proeven.

Geselecteerde vuurwerkartikelen
In de CHAF proeven is vuurwerk getest dat niet eerder een classificatietest had ondergaan. In de
verschillende werkpakketten zijn daarom vuurwerkartikelen geïncludeerd op basis van vergelijking
met referentie artikelen die veel gelijkenissen hebben. Hierbij wordt een classificatie toegekend aan
een vuurwerkartikel op basis van analogie. Op basis van bekende informatie over eerder geteste
vuurwerkartikelen wordt—door te kijken naar overeenkomsten in de samenstelling van het product—
een inschatting gemaakt van de meest waarschijnlijke classificatie-indeling van het vuurwerkartikel.
Voor werkpakket 6, het eerste werkpakket waarin ook daadwerkelijk proeven worden uitgevoerd
werd op basis van deze eerste classificatie een indeling gemaakt in drie groepen vuurwerk:36
- Groep 1: vuurwerk waarmee een zo goed mogelijk onderscheid kan worden gemaakt tussen
classificaties 1.1, 1.3 en 1.4. Om die reden zijn voor 1.1 testen ‘report shells’ gebruikt, voor 1.3
testen watervallen en Romeinse kaarsen en voor de 1.4 testen fonteinen.
- Groep 2: vuurwerk waarvan werd verwacht dat er een minder duidelijke scheidslijn tussen
classificatiecategorieën gemaakt kan worden. De geselecteerde producten liggen op de grens
tussen 1.3 en 1.1: Romeinse kaarsen met ‘report’, shells met flitspoederlading, vuurpijlen met
‘report’ en vuurpijlen zonder stokje.
- Groep 3: vuurwerk dat specifiek geselecteerd is om hitteoverdracht als explosie-voortzettings
middel te testen. Hiervoor werd vuurwerk geselecteerd dat zich op de grens van 1.3 en 1.4
classificaties zou bevinden: twee typen mijnen en aan elkaar verbonden watervallen.
De bovenstaande opsomming geeft niet alleen een overzicht van de geteste typen vuurwerkartikelen
in werkpakket 6. De opsomming geeft ook aan dat een indeling van de vuurwerkartikelen in
specifieke classificatiegroepen vooraf niet vaststond. Een van de doelen van de CHAF proeven was
immers om de grenzen van het ADR-classificatiesysteem te testen. Omdat bij de tests van vuurwerk is
uitgegaan van een vooraf bepaalde eerste referentieclassificatie, kwamen er later—bij de tests—zeer
relevante verschillen naar boven tussen deze vooraf ingeschatte classificaties en de classificatie naar
aanleiding van de tests in de verschillende werkpakketten. Over deze verschillen in classificatie en de
uitkomsten van de tests is naderhand veel onrust ontstaan. Daarom gaan wij hieronder iets dieper op
de verschillende testen in.

Belangrijkste bevindingen
Testen van afzonderlijke vuurwerkartikelen. Ten behoeve van werkpakket 6 zijn er 44 testen
uitgevoerd. Deze testen laten zien dat het vooraf geclassificeerde vuurwerk voor het grootste deel

35

36

Zie: Chapman, D. 2006. Quantification and Control of the Hazards Associated with the Transport and Bulk
Storage of Fireworks (CHAF). Final publishable report. Project Duration 1 Jan 2003 - 30 June 2006. Contract
no: EVG1-CT-2002–00074-CHAF. Ook zijn er losse rapportages van de verschillende werkpakketten.
De CHAF-rapportage geeft ook aan dat er logistieke problemen waren bij het bestellen van vuurwerk.
Hierdoor zijn er stuks vuurwerk uit verschillende productie-batches getest. Het rapport geeft aan dat het
onderzoek hierdoor ook de uniformiteit van productie kon testen. Het kon echter ook tot gevolg hebben dat
de testen gemengde resultaten lieten zien die mogelijk het gevolg waren van productieverschillen.

326

| Hoofdstuk 9: Veilig optreden bij vuurwerkbranden
reageert zoals ingeschat bij de bureauclassificatie. Er waren echter wel enkele opvallende resultaten,
die de lastigheid van classificatie goed laten zien:37
- Romeinse kaarsen bleken een onverwacht groot bereik te hebben van soms wel 70 meter.
- Bij brandende, aan elkaar verbonden watervallen werden grote hoeveelheden hittestraling
gemeten. De hittestraling was evenwel onvoldoende groot om een 1.3 classificatie te
rechtvaardigen. Daarom werd aan de watervallen een 1.4 classificatie toegekend.38
- Fonteinen bleken na de tests als 1.4 te moeten worden geclassificeerd.
- Vuurpijlen met ‘report’39 vertoonden massa-explosief gedrag.
- Vuurpijlen zonder stokje reageerden niet massa-explosief, terwijl dit later in een ander
werkpakket wel zo blijkt te zijn.
Kleinschalige testen. In werkpakket 7 werd vuurwerk van dezelfde productiebatches in kleinere
hoeveelheden onderworpen aan verkennende tests om de explosiviteit van kleine hoeveelheden
vuurwerkartikelen te testen. De test had een tweeledig doel: verschillende manieren testen waarop
explosies zich voortplanten en verschillende kleine opsluitingscondities testen, om zo het beste
meetinstrument te achterhalen. In kleine hoeveelheden werd vervolgens onderzocht welk vuurwerk
in aanmerking kwam voor waardevolle tests in grotere hoeveelheden en in grotere
opsluitingscondities.40 Uit deze eerste test kwam onder andere naar voren:
- De romeinse kaarsen hadden alleen massa-explosieve karakteristieken onder dermate strikte
opsluitingscondities dat deze niet waarschijnlijk zijn in een normale transportsituatie.
- De vuurpijlen met ‘report’ vertoonden massa-explosieve karakteristieken onder alle geteste
kleine opsluitingscondities.41
- De vuurpijlen zonder stokje vertoonden massa-explosieve karakteristieken onder gemiddelde42
opsluitingscondities.
Middelgrote testen. In werkpakket 8 werden proeven gedaan om een middelgroot test apparaat te
ontwikkelen voor het simuleren van opsluiting en voortplanting van explosies.43 Uiteindelijk worden
met verschillende soorten vuurwerk proeven uitgevoerd. Opvallende resultaten van werkpakket 8
waren:
- De aan elkaar verbonden watervallen44 vertoonden massa-explosieve karakteristieken onder
opsluitingscondities.
- De vuurpijlen zonder stokje vertoonden massa-explosieve karakteristieken. Er werd in het
rapport vermeld dat de vuurpijlen zonder stokje op twee verschillende manieren waren verpakt.
Bij één batch zat er een kartonnen laag tussen twee verschillende lagen vuurwerk. Bij de andere

37

38

39

40

41
42
43

44

Zie: Chapman, D. 2006. Quantification and Control of the Hazards Associated with the Transport and Bulk
Storage of Fireworks (CHAF). Final publishable report. Project Duration 1 Jan 2003 - 30 June 2006. Contract
no: EVG1-CT-2002–00074-CHAF.
Aan elkaar verbonden watervallen zijn niet getest in opgesloten conditie omdat geen massa explosief
gedrag werd verondersteld.
Dit is een effect waarbij er een knal, met lichteffect, volgt op de lancering van de vuurpijl. Vaak wordt
gebruik gemaakt van flitspoeder hiervoor.
De testen werden gedaan in een buis van 2 liter met 498mm lengte en een diameter van 70mm, gemaakt
van staal en een doos met een interne maat van 50 x 50 x 25 cm van 2 cm staal.
Dit vuurwerk was provisioneel geclassificeerd op de grens van gevarensubklassen 1.3 en 1.1.
Het CHAF-verslag geeft niet aan welke van de devices dit betreft.
Uiteindelijk werd een stalen buis ontwikkeld met een totale diameter van 914mm (de wand van de buis was
12,5 mm dik) en 1439 mm lang. Zodoende heeft werkpakket 8 niet alleen als doel om vuurwerk te testen,
maar ook om een testapparaat te ontwikkelen. Een van de doelen van werkpakket 8, het door selecteren
van vuurwerk voor werkpakket 9 (volledige schaal testen) werd niet gehaald.
Dit zijn enkel stuks watervallen verbonden door ‘quickmatch’.

327

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
batch was deze kartonnen laag niet aanwezig. Deze tweede variant vertoonde meer massaexplosieve karakteristieken dan de eerste variant.
Grootschalige testen. In werkpakket 9 werden vervolgens op volledige schaal testen met vuurwerk
uitgevoerd onder opsluitingscondities. Hiermee werd op grote schaal geprobeerd om de uitkomsten
van de kleinere testen onder opsluitingscondities te valideren voor grote hoeveelheden. In de tests
betekende dit—in de praktijk—dat de vuurwerkartikelen in (20ft ISO) zeecontainers45 werden
opgeslagen en daarin tot ontbranding werden gebracht. Het CHAF-onderzoek heeft onder deze
opsluitingscondities de volgende vuurwerkartikelen getest: (a) 150 mm en 75 mm mortieren, (b)
vuurpijlen zonder stokje, (c) ‘Bag Mines’ en (d) aan elkaar verbonden watervallen. Opvallende
resultaten van de testen in werkpakket 9 waren:
- Ad (a). De 150 mm mortieren reageerden massa-explosief, maar alleen diegene verpakt in extra
opsluitingscondities door verpakkingen in opsluiting ook met aarde te bedekken.
- Ad (b). De vuurpijlen zonder stokje reageerden massa-explosief.
- Ad (d) De watervallen reageerden massa-explosief. Dit was ondanks dat in de standaard UN 6
testprocedures een 1.3 classificatie kon worden afgegeven zonder de opsluitingsconditie. Het
gedrag van watervallen leek afhankelijk van de hoeveelheid opgeslagen vuurwerk. Een duidelijke
scheidslijn voor deze hoeveelheden kon niet worden vastgesteld.

Ongerustheid
De CHAF proeven in Polen veroorzaakten veel ongerustheid in de brandweerwereld.46 Op een doos
met vuurpijlen zonder stokjes zou gevarensubklasse 1.4 hebben gestaan. En dit product reageerde
massa-explosief in een van de testen. Brandweerlieden die bij de proeven aanwezig waren, deden—
bij monde van de vakvereniging van brandweervrijwilligers—hun beklag bij het ministerie van Justitie
en Veiligheid.47 Zij rapporteerden dat er wel degelijk 1.4 verpakt vuurwerk zou zijn getest. Dit werd
tegengesproken door TNO. TNO stelde dat de vuurpijlen ten behoeve van het transport naar Polen
gemodificeerd waren. De stokjes werden van de vuurpijlen afgehaald, wat een indertijd gebruikelijke
verpakkingsvorm was voor het transporteren van vuurpijlen. Hierdoor, zo stelde TNO, had de
gevarensubklasse 1.4 eigenlijk moeten worden aangepast in gevarensubklasse 1.3. Maar, op de dozen
stond de aanduiding van 1.4.
Het weerwoord van TNO riep veel vragen op. Wanneer wij de rapporten bestuderen en combineren
met de voorschriften voor her-classificatie van gemodificeerd vuurwerk dan komen wij tot de
volgende conclusie hierover. Het CHAF-onderzoek gebruikte vuurwerk dat speciaal voor deze testen is
gefabriceerd en dus geen eerdere gevarenclassificatie had. De doos vermeldde weliswaar dat het ging
om 1.4 geclassificeerd vuurwerk, maar in het kader van de CHAF-proeven had dat geen betekenis
(omdat CHAF zelf de classificatie vaststelde). De aanduiding “1.4” op de doos was inderdaad wel
misleidend.48 De eindeloze discussie over de gemodificeerde vuurpijlen heeft de aandacht afgeleid
van een meer fundamenteel resultaat van de CHAF-proeven. Onze lezing van dat resultaat is dat
45

46

47

48

20ft is ongeveer 6,1 meter. Voor de tests werden de lasnaden van de zeecontainers versterkt omdat in de
gebruikte containers zwakke lasnaden werden aangetroffen. Ook werd het slot van de deuren aangepast,
zodat de deuren als eerste zouden openen bij een explosie.
Zie bijvoorbeeld: Brief Veiligheidsregio Noord-Holland Noord aan de directeur Brandweer en GHOR,
Ministerie van BZK. 27 oktober 2005.
Brief van de Vakvereniging Brandweer Vrijwilligers van 8 februari 2019 over Blusinstructie vuurwerkbranden
aan de minister van Justitie en Veiligheid.
Dat laat onverlet dat het transporteren van gemodificeerde vuurpijlen onder een transportclassificatie van
1.4 onjuist is.

328

| Hoofdstuk 9: Veilig optreden bij vuurwerkbranden
verschillende typen vuurwerk onder verschillende opsluitingscondities massa-explosief kunnen
reageren. Soms betrof dit vuurwerk dat voor aanvang van de testen een bureauclassificatie meekreeg
van 1.3 of 1.4. Vaak ging het om consumentenvuurwerk. Deze classificatie moest dan naar aanleiding
van de testen worden aangepast omdat het vuurwerk zich veel gevaarlijker gedroeg dan aanvankelijk
werd verondersteld.49
9.2.3 Onderzoek naar blussen van vuurwerk met water
De werkwijze van de brandweer bij het bestrijden van vuurwerkbranden kreeg eind 2004 een nieuwe
wending. De gemeenteraad van Enschede verzocht op 8 december van dat jaar de Inspectie
Openbare Orde en Veiligheid (Inspectie OOV) van het ministerie van BZK om drie vragen te
beantwoorden die waren opgekomen naar aanleiding van de vuurwerkramp.
Eén van deze vragen had betrekking op het blussen van vuurwerkbranden met water en was
ingegeven door informatie die een oud-medewerker van de brandweer had gegeven over mogelijke
gevaren van het blussen van vuurwerkbranden met verwijzing naar een Oostenrijkse studie.50 Het
ging daarbij om een mogelijke reactie van magnesiumpoeder met water die kon leiden tot de
vorming van brandbaar waterstofgas. Omdat Nederlandse bedrijven die vuurwerk opsloegen
verplicht werden een automatische sprinklerinstallatie aanwezig te hebben, riep dit vragen op over
mogelijke gevaren voor Nederlandse vuurwerkbedrijven en detaillisten.51
Een brief van minister Remkes
Geen nieuwe feiten na de Maasvlakteproeven. Minister Remkes van BZK gaf antwoord op de vragen
van de gemeenteraad.52 De minister stelde in zijn brief dat er geen nieuwe feiten aan het licht waren
gekomen en dat hij daarom een samenvatting had laten maken van bestaande rapporten. Ook
herhaalde de minister in 2005—onder verwijzing naar de Maasvlakteproeven—de instructie voor
brandweermensen bij brandend vuurwerk van gevarensubklasse 1.4: “hoewel sprake is van een felle
brand, deze echter met veel (blus)water ingezet op een afstand van 25 meter en met een zekere
dekking voor bescherming tegen wegschietend vuurwerk, goed te controleren is.”
Blussen met water is ongevaarlijk? Wat betreft het gevaar van de interactie tussen magnesiumpoeder
in bepaalde soorten vuurwerk en water had de minister expertise ingeroepen van deskundigen van

49

50

51

52

De resultaten van de watervallen waren daarbij het meest opvallend omdat deze voorafgaand aan de tests
op het grensvlak tussen een 1.4 en 1.3 classificatie waren ingeschat.
De Oostenrijkse studie was gedaan door dhr. Kappl, die stelde verbonden te zijn aan het gerenommeerde
“Österreichisches Forschungs- und Prüfzentrum Arsenal” te Wenen. Dhr. Kappl beweerde ook dat er sprake
was geweest van een ‘stofexplosie’ in plaats van de explosie die door TNO en het NFI was vastgesteld en
waarover de Commissie onderzoek vuurwerkramp contra-expertise had ingewonnen bij enkele
gerenommeerde buitenlandse instellingen. Een achtergrondonderzoek van Sciencelink journalist Arjen
Dijkgraaf van 24 mei 2005 liet zien dat de heer Kappl helemaal niet was verbonden aan het Oostenrijkse
instituut en ook al geen professor was, zoals hij beweerde. Hij was verbonden aan een hogeschool voor
bouwkunde, verzorgde vuurwerkcursussen, was adviseur en beheerde een website voor
vuurwerkhobbyisten. Zie: https://www.sciencelink.net/verdieping/ apekoolstofexplosie/5089.article.
Zie: Brief van het hoofd van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid aan de directie Brandweer en GHOR.
11 oktober 2005. Werkwijze van de brandweer bij een vuurwerkbrand. Kenmerk: I OOV2005/61710.
Zie: Brief van de minister van BZK aan de burgemeester van de gemeente Enschede. 24 maart 2005. Vragen
van de gemeenteraad mbt vuurwerk. Kenmerk: IOOV2004/84231. De minister stelde in zijn brief te hebben
afgestemd met de minister van VROM en het NFI. De minister stelde dat de achtergrond van de vragen hem
niet duidelijk waren, maar dat hij begreep dat de gemeenteraad had gesproken met een oudbrandweerofficier.

329

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
het NFI en het Prins Maurits Laboratorium van TNO. Zij stelden, aldus de minister, dat de
omstandigheden waaronder magnesiumpoeder zou reageren met water en de zeer geringe
hoeveelheid magnesiumpoeder in vuurwerk het onmogelijk maken dat er hoeveelheden vrij
waterstofgas zouden ontstaan die een explosie zouden versterken.
Actieve bestrijding noodzakelijk voor de veiligheid. De minister gaf ten slotte aan dat in andere landen
de instructie wordt gegeven om een vuurwerkbrand—ook die met vuurwerk van gevarensubklasse
1.4—gecontroleerd uit te laten uitbranden. Bluswater werd in omringende landen alleen ingezet in de
nablusfase, bij nabrandende vuurwerkrestanten. De minister gaf aan dat in Nederland gekozen wordt
voor een actieve bestrijding, op maximaal 25 meter van de vuurwerkbrand omdat uit laten branden
“niet zonder gevaar [is] voor met name de in te zetten brandweermensen, die in de omgeving
‘secundaire’ branden moeten blussen met voortdurend wegschietend en ontploffend vuurwerk.”53
Inspectie Openbare Orde en Veiligheid blijft bezorgd, maar niet vanwege het water. De Inspectie
Openbare Orde en Veiligheid zelf was er in 2005 veel minder gerust op dan minister Remkes die
namens deze inspectie antwoord had gegeven. Een half jaar na de brief van minister Remkes stuurde
de hoofdinspecteur Openbare Orde en Veiligheid een brief aan de directie Brandweer en GHOR. In
deze brief van 11 oktober verwees de hoofdinspecteur naar de Maasvlakteproeven en stelde dat “tot
op heden is nog nimmer vastgesteld onder welke (bijzondere) omstandigheden
consumentenvuurwerk (klasse 1.4) massa-explosief zou kunnen zijn.”54
Dat was een schot in de roos. De Inspectie Openbare Orde en Veiligheid was dus—net zoals wij in de
vorige paragraaf—tot het inzicht gekomen dat de uitkomsten van de Maasvlakteproeven helemaal
niet geruststellend waren. De hoofdinspecteur verzocht vervolgens de (beleids-)directie Brandweer
en GHOR van het ministerie van BZK om samen met de brandweerkoepel Nederlandse Vereniging
voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding (NVBR) nader te bezien wat de beste werkwijze is voor de
brandweer bij het bestrijden van vuurwerkbranden.
Een incident in Ulicoten. De opslagplaats voor vuurwerk in Ulicoten dient als opslagplaats voor in
beslag genomen vuurwerk door de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT), de Politie en de
Koninklijke Marechaussee. Dit betekent dat er in deze opslagplaats veel illegaal vuurwerk opgeslagen
ligt, waarbij het vaak helemaal niet duidelijk is hoeveel explosief materiaal er in een bepaald stuk
vuurwerk zit.55 Op 28 mei 2018 wordt in deze opslagplaats door graafwerkzaamheden per ongeluk de
sprinklerinstallatie in werking gesteld. De brandweer arriveert kort daarna, om 10.30 uur, op de
locatie en constateert alleen wateroverlast, en vertrekt weer van de locatie. Aan het eind van de
middag wordt duidelijk dat er in de opslagplaats vuurwerk lag. Men bedenkt zich dan dat flitspoeder
van illegaal vuurwerk eventueel met water zou kunnen reageren en ontbranden. Dit gebeurt niet, en
in de loop van de avond, iets na middernacht, wordt het sein veilig gegeven. Het RIVM doet daarna
onderzoek naar de gevaren van nat geworden flitspoeder en constateert dat de gevaren niet groter
zijn dan van niet nat geworden flitspoeder.56
53
54

55

56

Zie: Brief van de minister van BZK aan de burgemeester van de gemeente Enschede. 24 maart 2005, p. 5.
Brief van het hoofd van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid aan de directie Brandweer en GHOR. 11
oktober 2005. Werkwijze van de brandweer bij een vuurwerkbrand. Kenmerk: I OOV2005/61710, p. 2.
Thans, anno 2023, bestaat er bij sommigen het onterechte beeld dat de explosies bij SE Fireworks zouden
zijn veroorzaakt doordat de brandweer destijds heeft geprobeerd de vuurwerkbrand te blussen met water.
Blussen met water bespreken wij in de volgende paragraaf.
Instituut Fysieke Veiligheid (IFV). 23 augustus 2018. Sprinklerincident in vuurwerkopslag Ulicoten: Een
evaluatie van de crisisbeheersing. Arnhem: Lectoraat Crisisbeheersing/ Instituut voor Fysieke veiligheid.
RIVM. 24 oktober 2019. Rapportage gevaarzetting nat vuurwerk Ulicoten. Kenmerk: 20191506/VLH/HDW/smh.

330

| Hoofdstuk 9: Veilig optreden bij vuurwerkbranden

9.2.4 IFV rapport: ‘Blusinstructies bij vuurwerk’
Naar aanleiding van Kamervragen in 2018 geeft de toenmalig minister van Justitie en Veiligheid het
Instituut Fysieke Veiligheid (IFV: nu het Nederlands Instituut voor Publieke Veiligheid, NIPV) opdracht
nader onderzoek te doen naar de blusinstructies voor vuurwerk. Het IFV moet onderzoek gaan doen
naar:57
- De opvattingen van externe deskundigen die afwijken van de voorschriften van de brandweer.
- De in ons omringende landen geldende voorschriften voor het blussen van vuurwerkbranden.
- Of er aanpassingen moeten worden gedaan in de Operationele Handreiking Ongevalsbestrijding
Gevaarlijke Stoffen om mogelijke onduidelijkheden weg te nemen.
Het IFV voerde verschillende casestudies uit, deed internationaal vergelijkend onderzoek en sprak
met externe deskundigen.58 De conclusies van het IFV-rapport zijn in vier onderdelen in te delen: de
meningen van deskundigen, de procedure in de ons omringende landen, de CHAF proeven in Polen
en de consequenties voor de Operationele handreiking Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen. Wij
bespreken hieronder niet de gehele conclusie van het IFV-rapport, daarvoor kan het originele IFVrapport geraadpleegd worden, we benoemen wel enkele opvallendheden in deze conclusies die
relevant zijn voor de beoordeling van uitspraken over blusinstructies.59
- Er is onder experts geen consensus over het veilig blussen van 1.4 geclassificeerd vuurwerk met
water. Er wordt gesteld dat het alsnog verstandig is de Operationele handreiking aan te passen
zodat het duidelijk wordt wanneer wel en wanneer niet veilig met water geblust kan worden.
Met ‘wanneer wel en wanneer niet’ bedoelt het IFV dat het duidelijker moet worden dat alleen
1.4 geblust kan worden met water.60 Opvallend is dat het IFV zegt zich te baseren op de
resultaten van de CHAF proeven in Polen, terwijl het IFV-rapport een aantal alinea's later
aangeeft dat er naar hun lezing geen 1.4 geclassificeerd vuurwerk is getest in Polen. Deze
inconsistentie in het IFV-rapport kan de onduidelijkheden omtrent blussen van 1.4
geclassificeerd vuurwerk in de hand werken.
- In de ons omringende landen zijn er geen procedures die waarschuwen dat het gevaarlijk is om
consumentenvuurwerk te blussen met water. Het IFV doet alleen uitspraak over het feit dat de
ons omringende landen niet waarschuwen voor het blussen van vuurwerk met water. Ze zeggen
niks over of de andere landen kennis hebben over de effecten van het blussen van
consumentenvuurwerk met water. Het afwezig zijn van procedures die gevaar expliciet
benadrukken betekent natuurlijk niet per se dat er onderzoek is dat dat ook bewijst.61
- Tijdens de CHAF testen in Polen werd geen consumentenvuurwerk (1.4) getest. Deze conclusie is
veel te kort door de bocht. Veel vuurwerk verpakt als 1.3 tijdens de CHAF proeven was op te

57

58

59
60

61

Brief aan de Tweede Kamer van de minister van Justitie en Veiligheid, 13 maart 2019, Kamerstuk 29517, nr.
156.
In de opdracht formulering van het ministerie van JenV – die hier letterlijk geciteerd word- is het niet
duidelijk wat hier met ‘externe deskundigen’ bedoeld wordt, dat kunnen zelfbenoemde externe
deskundigen zijn.
Zie: Instituut Fysieke Veiligheid (IFV). 28 oktober 2019. Blusinstructies bij vuurwerk. Arnhem.
Het moge duidelijk zijn dat in de ogen van de geïnterviewde externe experts in het panel van het IFVonderzoek, dit een zeer controversiële conclusie is.
In de eerder aangehaalde brief van de Inspectie OOV uit 2005 wordt wel degelijk gesteld dat de ons
omringende landen doctrinair, dus volgens hun brandweerdoctrine, terughoudend zijn met het blussen van
vuurwerk met water, en dat Nederland hier als enige land zo expliciet is in het aanvallen van brandend 1.4
geclassificeerd vuurwerk met water.

331

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
vatten als consumentenvuurwerk62 (watervallen, vuurpijlen, fonteinen).63
Consumentenvuurwerk kan onder verschillende ADR-classificaties vallen. Sommige typen
vuurwerk (watervallen) waren bewust geselecteerd omdat deze artikelen zich op het
grensgebied tussen 1.4 en 1.3 bevinden, aldus het CHAF-rapport.
De Operationele handreiking moet aangepast worden; volgens het IFV-onderzoek mocht alleen
1.4 geclassificeerd vuurwerk met water geblust worden. De CHAF proeven gaven echter aan dat
verschillende typen consumentenvuurwerk, in verschillende opsluitingscondities massa-explosief
gedrag kan laten zien. De focus van het IFV op al-dan-niet blussen met water lijkt de aandacht
van deze resultaten af te bewegen.
1.3 geclassificeerd vuurwerk kan massa-explosief reageren. Hoewel uit het onderzoek van het
IFV zelf geen duidelijke conclusies getrokken kunnen worden over instructies voor 1.3
geclassificeerd vuurwerk, vinden we in de conclusies wel een aanbeveling terug die – naar later
zal blijken- veel stof doet opwaaien. In analogie met de richtlijn PGS 3264, stelt het IFV dat
rekening gehouden moet worden met massaexplosiviteit van 1.3 geclassificeerd vuurwerk (in
bijvoorbeeld ISO-containers).

-

-

9.2.5 Lessen uit onderzoek naar de bestrijding van vuurwerkbranden
De Maasvlakteproeven van PML-TNO in opdracht van de FVN gaven een onterecht gevoel van
veiligheid, vlak na de vuurwerkramp van Enschede.
- PML-TNO leende zich als commerciële onderneming door een onderzoek te doen voor een
branchevereniging en “als onafhankelijk kennisinstituut, over de uiteindelijke resultaten zou
communiceren met de media.”
- PML-TNO gaf aan een ‘worst case’ scenario te hebben onderzocht. De term ‘worst case’ is
specifiek voor een detailhandelaar die vuurwerk heeft opgeslagen en verkoopt. Er werden geen
proeven gedaan met opslagcondities tot 50 ton vuurwerk, de destijds (en ook nu) maximaal
toegestane hoeveelheid 1.4G vuurwerk in een bewaarplaats. Terwijl het juist bij dit soort type
bewaarplaatsen op dat moment twee keer was misgegaan.
- Het verpakte vuurwerk dat in de Maasvlakteproeven werd getest bevond zich in zogenoemde ‘UN
dozen’ en niet in de gaasverpakkingen die werden, en worden, gebruikt om zwaarder
geclassificeerd vuurwerk toch te vervoeren en op te slaan onder ADR-vervoersclassificatie 1.4S.
De CHAF proeven lieten zien dat opsluiting van vuurwerk kan leiden tot onvoorspelbare effecten,
waaronder massa-explosiviteit.
- Uit de CHAF-proeven blijkt dat de explosieve eigenschappen van vuurwerk moeilijk zijn vast te
stellen—mede ook door variabiliteit in de productie en de wijze van verpakken.

62

63
64

Het gebruik van de term consumentenvuurwerk blijft verwarrend. Consumentenvuurwerk valt nu in
classificaties F2 en F1, en kan verpakt worden volgens verschillende ADR-classificaties (zoals 1.3 en 1.4).
Omdat door het vuurwerkbesluit uitsluitend vuurwerk met 1.4G classificaties mag worden opgeslagen is al
het consumentenvuurwerk geclassificeerd als 1.4G, of van 1.3 naar 1.4 terug-gekeurd door middel van het
verpakken in gaasverpakkingen. Het kan dus heel goed voorkomen dat bepaald consumentenvuurwerk in
UN dozen als 1.3 geclassificeerd wordt en vervolgens door het te verpakken in gaas 1.4G labels krijgt. De ILT
waarschuwt hier ook voor.
Sommige typen vuurwerk zijn nu verboden voor consumenten, zoals vuurpijlen.
Publicatiereeks Gevaarlijke Stoffen 32: richtlijn voor de bovengrondse opslag van explosieven voor civiel
gebruik. Deze richtlijn gaat niet over opslag vuurwerk, daarvoor is het Vuurwerkbesluit, maar over
bijvoorbeeld munitie voor de jacht en geluid of lichtsignalen voor maritiem gebruik.

332

| Hoofdstuk 9: Veilig optreden bij vuurwerkbranden
- Bij de CHAF proeven werden eindelijk de mogelijke gevaren van vuurwerk grootschalig getest
onder verschillende opsluitingscondities.
De discussie over het blussen van vuurwerk met water heeft afgeleid van het nog steeds bestaande
gevaar voor de brandweer dat licht geclassificeerd vuurwerk, zoals 1.4G en 1.4S, massa-explosief
kan reageren in uiteenlopende en onvoorspelbare omstandigheden.
- Er is een flinke discussie is geweest over het blussen van vuurwerk met water. Deskundigen waren
zeer stellig dat brandend vuurwerk van gevarensubklasse 1.4 met water geblust mocht worden.
Deze voortslepende discussie—tot aan Tweede Kamervragen toe—heeft als vervelend neveneffect
gehad dat naar de achtergrond is geraakt dat licht geclassificeerd (consumenten)vuurwerk, zoals
1.4G en 1.4S, massa-explosief kan reageren in uiteenlopende en onvoorspelbare omstandigheden.

9.3 Richtlijn veilig optreden bij vuurwerk: 2020-2023
Naar aanleiding van het onderzoek van het IFV en een onderzoek van de Inspectie Justitie en
Veiligheid naar verschillen tussen veiligheidsregio’s op het gebied van blusinstructies herziet het
ministerie van Justitie en Veiligheid in december 2019 en in 2021 de blusinstructies voor het
bestrijden van vuurwerkbranden. Na discussies binnen de Tweede Kamercommissie voor Justitie en
Veiligheid en met gesprekspartners uit de brandweersector werd deze richtlijn tweemaal herzien, zo
valt te lezen in verschillende kamerbrieven van de minister van JenV.65 Deze discussie geven we weer
in het laatste onderdeel van deze paragraaf. Eerst bespreken we het onderzoek naar de verschillen
tussen veiligheidsregio’s, daarna vatten we de onderdelen van de richtlijn samen, en vervolgens
zullen we op keuzes in deze nieuwe richtlijn reflecteren in het licht van de resultaten van ons
onderzoek.
9.3.1 Verschillen in blusinstructies tussen veiligheidsregio’s
Naast het onderzoek dat door het IFV wordt uitgevoerd, heeft de minister van Justitie en Veiligheid
dus onderzoek laten doen naar de verschillen in blusinstructies in Nederland. Dit onderzoek wordt
door de Inspectie Justitie en Veiligheid uitgevoerd. De inspectie rapporteert hierover in een brief aan
de minister op 29 oktober 2019.66 Er worden in dit onderzoek op verschillende onderdelen in gegaan,
zoals bijvoorbeeld de te hanteren veiligheidsafstanden bij blussen van brandend vuurwerk van
gevarensubklasse 1.4. We noemen hieronder de belangrijkste bevindingen per gevarensubklasse:
-

1.4: 20 van de 25 veiligheidsregio’s hanteren instructies die uitgaan van blussen op 25 meter,
waarbij het publiek op 50 meter afstand moet worden gehouden. Hierbij wordt soms de term
‘normale brand’, ‘routine’ of ‘offensief’ gebruikt. Zeven regio’s geven aan dat blussen met water

65

Zie: Kamerstuk 29 157, nr 189. Brief van de minister van Justitie en Veiligheid. 18 februari 2020. En
Kamerstuk 29 517, nr 199. Brief van de minister van Justitie en Veiligheid. 11 mei 2021.
Zie: Brief van de Inspectie Justitie en Veiligheid aan minister van JenV, 29 oktober 2019. Blusinstructies
vuurwerk. Kenmerk: 2735656. Wat we hieruit opmaken dat de Inspectie Justitie en Veiligheid alleen in deze
brief rapporteert over dit onderzoek. Het nadeel van deze wijze van rapporteren door de Inspectie Justitie
en Veiligheid is dat details ontbreken over bijvoorbeeld welke veiligheidsregio’s precies van elkaar
verschillen.

66

333

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
mogelijk is. De veiligheidsregio’s die afwijken, hanteren grotere veiligheidsafstanden, zoals
bijvoorbeeld de regio’s IJsselland en Noordoost Gelderland.67
1.3: Er is voor blussen van vuurwerkbranden met 1.3 geclassificeerd vuurwerk minder
voorgeschreven dan voor branden met 1.4 geclassificeerd vuurwerk, de veiligheidsregio’s zijn
hier wel uniformer in hun instructies, en adviseren een veiligheidsafstand van 50 of 100 meter.
De tactiek richt zich op het voorkomen van branduitbreiding en is defensief.
1.2: Ook voor vuurwerkbranden met 1.2 geclassificeerd vuurwerk geldt dat er binnen de
veiligheidsregio’s minder is voorgeschreven, de veiligheidsafstanden variëren van 250 meter, tot
1.000 meter. Hetgeen overeenkomt met de afstanden in de blusinstructies van 1985.68 De
voorgeschreven tactiek is hier defensief, waarbij primaire branden niet mogen worden geblust.
In enkele veiligheidsregio’s mogen secundaire branden wel worden geblust.
1.1: Voor vuurwerkbranden met 1.1 geclassificeerd vuurwerk, wordt een afstand van minimaal
400-1.000 meter door de veiligheidsregio’s geïnstrueerd. Bovendien dient men op een veilige
afstand te inventariseren wat de mogelijkheden zijn.69

-

-

-

De veiligheidsregio’s lijken het dus over het algemeen eens te zijn over de bestrijding van
vuurwerkbranden. Verschillen zijn er wel bij het bestrijden van branden waarbij 1.4 geclassificeerd
vuurwerk is betrokken. Ondanks deze verschillen zijn de regio’s het wel eens over de aard van de
blustactiek bij branden met 1.4 vuurwerk: offensief. Verschillen voor het bestrijden van branden met
een andere gevarenclassificatie zijn kleiner, en gaan bijvoorbeeld over het wel of niet offensief
bestrijden van secundaire branden. Deze resultaten, gecombineerd met het IFV-onderzoek geven het
ministerie van JenV en Brandweer Nederland, die de richtlijnen over blussen beheert, aanleiding om
blusinstructies voor vuurwerk te herzien. Deze herziening bespreken we in de volgende paragraaf.

9.3.2 De richtlijn veilig optreden bij vuurwerk
De eerste versie van de herziene richtlijnen voor het blussen van branden met vuurwerk verschijnt in
december 2019, in deze richtlijn ‘veilig optreden bij vuurwerk’ zijn de resultaten van het IFVonderzoek nog niet verwerkt. In de brief die de minister van JenV hierover naar de Kamer stuurt
schrijft hij:70
“Over het door het Instituut Fysieke Veiligheid voorgestelde aanvullende onderzoek naar de
gevaarzetting van 1.3 vuurwerk (zogenaamd professioneel vuurwerk) zijn nadere afspraken
gemaakt door de opdrachtgevende ministeries, het IFV, de brandweer, het RIVM, en de VBV.
Partijen zien, vanwege de toename van door de gemeenten georganiseerde vuurwerkshows,
het nut om op basis van het voorhanden materiaal meer specifieke incidentscenario’s te
formuleren voor transport en tijdelijke opslag voor een evenement met subklasse 1.3
vuurwerk. Een eventuele aanvullende aanpassing van de richtlijn, op basis van een nadere
uitwerking van die scenario’s, zal voor 1 april 2020 worden gerealiseerd.”

67

68

69

70

Ter aanvulling van de informatie in deze brief is gebruik gemaakt van informatie die door de vakvereniging
voor brandweervrijwilligers is opgehaald bij veiligheidsregio’s. Deze informatie betreft enkele specifieke
instructiekaarten, en is niet volledig voor heel Nederland.
Waarbij 250 meter geldt voor het in dekking blussen van secundaire branden en 1.000 meter geldt voor het
opstellen en publiek.
Geen van de regio’s, zo rapporteert de Inspectie Justitie en Veiligheid, spreekt in de instructie over een
verbod op het blussen met water. Bij 1.1 is over het blussen van secundaire branden niets opgenomen.
Zie: Kamerstuk 29 157, nr 189. Brief van de minister van Justitie en Veiligheid. 18 februari 2020.

334

| Hoofdstuk 9: Veilig optreden bij vuurwerkbranden
In het IFV-rapport, zoals we hierboven al kort aangaven, wordt een opmerkelijke conclusie getrokken,
mede op basis van een publicatieblad dat helemaal niet gaat over opslag van vuurwerk, maar over
civiel gebruik van explosieven.71 Dit betrof de specifieke incidentscenario’s voor transport en tijdelijke
opslag voor een evenement met subklasse 1.3 vuurwerk. Door deze conclusie kwam de aandacht van
het herzien van blusinstructies voor het grootste deel te liggen op de omgang met 1.3 geclassificeerd
vuurwerk. Het is bovendien uitermate verwarrend dat het ministerie van JenV professioneel
vuurwerk en 1.3 geclassificeerd vuurwerk als hetzelfde definieert. Ook consumentenvuurwerk kan
namelijk verpakt zijn volgens 1.3 classificaties.72 Na de introductie van de Europese pyrorichtlijn
worden uitsluitend de classificaties F, P of T CE gebruikt voor het onderscheid tussen consumenten en
professioneel vuurwerk—en niet de gevarensubklassen volgens het ADR.73
Verschillen met eerdere instructies zijn ook dat er meer aandacht is voor omgaan met illegaal
vuurwerk en met combinaties van opgeslagen vuurwerkclassificaties. Met dit in ons achterhoofd,
geven we weer hoe de richtlijn ‘veilig optreden bij vuurwerk’ eruitziet.74
De basis van de richtlijn van 2021, die later dan beloofd wordt gepubliceerd door het ministerie van
JenV, is een stappenplan opgenomen dat tot doel heeft een duidelijk handelingsperspectief te bieden
voor brandweerpersoneel.75 We geven de stappen kort weer:
Stap 1: Informatie inwinnen en verkennen: deze stap gaat over het bepalen van het daadwerkelijk
betrokken zijn van vuurwerk, vervolgens het inschatten van de hoeveelheid, en de bepaling
van het soort vuurwerk: legaal (in opslag of transport) of illegaal.
Stap 2: Herkennen: het herkennen van vuurwerk gaat volgens de richtlijn om het herkennen van
ADR-gevarenklassen, aan de hand van documentatie uit stap 1 en/ of aan de hand van
aanduiding op bewaarplaatsen. Uit de voorbeelden van aanduidingen in de richtlijn wordt
duidelijk dat professioneel vuurwerk wordt gedefinieerd als 1.3 geclassificeerd vuurwerk, dit
is -zoals we ook hierboven aangaven- niet in overeenstemming met het Vuurwerkbesluit en
de Europese pyrorichtlijn.
Stap 3: Optreden bij illegaal vuurwerk: in de richtlijn wordt een onderscheid gemaakt tussen situaties
bij opslag van illegaal vuurwerk en bij transport van illegaal vuurwerk. In onderstaande tabel
9.4 vatten we de instructies samen.
Tabel 9.4 Instructies brandweer bij illegaal vuurwerk.
Algemene instructies bij illegaal vuurwerk
- Ontruim de directe omgeving (Zie veiligheidsafstanden).
- De verkenning moet, onder dekking, te voet gebeuren.
- Gebruik verrekijker.
- Blijf overal van af.
- Ga uit van subklasse 1.1 met een risico op massaexplosie.

71

72

73

74

75

Dit lijkt op het eerste gezicht heel erg overeen te komen (vuurwerk versus civiel gebruik van explosieven),
maar is wetgeving technisch en daardoor ook in de praktijk van opslag en gebruik heel verschillend.
En kan bijvoorbeeld vervolgens met behulp van gaasverpakking of een pyropack worden terug-gekeurd naar
gevarensubklasse 1.4. Hierover rapporteerden we al in hoofdstuk 8.
Het is wel zo, overigens, dat professioneel vuurwerk als 1.3 verpakt kan zijn, en dat consumentenvuurwerk
altijd als 1.4 verpakt moet worden. Maar dit maakt het omgekeerde, 1.3 geclassificeerd vuurwerk is altijd
professioneel vuurwerk, nog niet waar.
Uit de kamerstukken 29 517, nr. 201 en 29 517, nr. 232 zou opgemaakt kunnen worden dat er een 2021
versie en een weer bijgewerkte 2023 versie van de richtlijn is, de richtlijnen in de bijlagen bij deze
Kamerstukken zijn echter inhoudelijk identiek.
Kamerstuk: 29 517, nr. 199. Brief van de minister van Justitie en Veiligheid. 11 mei 2021.

335

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
-

Hulpverlenende diensten houden, mede afhankelijk van de hoeveelheid illegaal vuurwerk, zo mogelijk, minimaal 1
km afstand van het gebouw/woning/transportmiddel. Of op minimaal 400 meter en stappen dan uit hun
voertuigen.
- Hulpverlenende diensten blijven altijd onder dekking.
- Alarmeer Adviseur Gevaarlijke Stoffen (AGS).
- Alarmeer Explosieve Opruimingsdienst Defensie (EODD).
- Alarmeer Teamleider Explosieven Veiligheid -politie (TEV-politie).
Algemene instructies voor veiligheidsafstanden
De afstanden zijn gebaseerd op de afstanden voor 1.1 en 1.2 geclassificeerd vuurwerk.
Er moet altijd advies worden gevraagd van de Explosieve Opruimingsdienst Defensie.
Scenario’s voor veiligheidsafstanden bij vervoer (gewicht in kilogram in netto explosieve massa (NEM), afstand ter
bescherming tegen scherven en glas, en afstand ter bescherming van gehoorschade),
- Vrachtwagen: 16000 kg, 600m, 200m
- Busje: 750 kg, 400m, 75m
- Bagageruimte auto: 150 kg, 350m, 45m.
- Doos: 25 kg, 150m, 25m.
Veiligheidsafstanden bij gebouw of woning
- Schat de hoeveelheid vuurwerk in en hanteer de veiligheidsafstanden zoals deze hierboven voor transport worden
gegeven.

Stap 4A. Optreden bij legaal vuurwerk in opslag: de richtlijn geeft alleen instructies voor het blussen
van 1.4 geclassificeerd vuurwerk in opslag, omdat na de invoering van het Vuurwerkbesluit,
vuurwerkopslagen voor professioneel vuurwerk naar het buitenland zijn verplaatst. Naast
instructies voor naderen en blussen van 1.4 geclassificeerd vuurwerk, is informatie
toegevoegd over de verschillende typen bewaarplaatsen, eigenschappen van vuurwerk in
bewaarplaatsen en veiligheidsmaatregelen in die ruimten, zie tabel 9.5.76 Een belangrijke
verandering in deze richtlijn ten opzichte van de vorige instructies is de toevoeging over het
niet blussen van eenmaal brandend vuurwerk en het blussen van verpakkingsmateriaal. Het
IFV adviseerde dit in haar rapport niet, ondanks de grote bezorgdheid van externe experts.
Tabel 9.5 Instructies brandweer bij legaal 1.4 vuurwerk in opslaglocaties.
Instructies bij legaal vuurwerk van categorie 1.4
- Ontruim zo mogelijk minimaal 50 meter rond opslaglocatie.
- Raadpleeg bereikbaarheidskaart voor specifieke objectinformatie en procedures.
- Vraag bij eigenaar naar hoeveelheden, locatie van de brand en verdeling van het vuurwerk over de ruimtes en of
ruimtes met vuurwerk dicht zijn.
- Zet blusacties in, zo mogelijk vanaf minimaal 25 meter.
- Vuurwerk dat eenmaal brandt is niet te blussen, maar verpakkingsmateriaal kan wel geblust worden waardoor
uitbreiding beperkt kan worden.
- Alarmeer de Adviseur Gevaarlijke Stoffen.

Stap 4B. Optreden legaal vuurwerk in transport. Voortbouwend op het uitgangspunt dat er geen
opslag meer plaatsvindt van 1.1, 1.2 of 1.3 geclassificeerd vuurwerk, geeft de richtlijn alleen
instructies voor blussen van brand tijdens vervoer van deze classificaties, zie tabel 9.6.
Blusinstructies voor branden met professioneel vuurwerk tijdens vervoer is belangrijk
omdat professionele bezigers van vuurwerk nu van en naar opslagplaatsen heen en weer
rijden met professioneel vuurwerk, en dus de vervoersbewegingen hierdoor toenemen.77
76

77

Bewaarplaats: alleen verpakt vuurwerk; weerstand tegen branddoorslag en brandoverslag (WBDBO) 60 min,
open sprinklersysteem. Bufferbewaarplaats: verpakt en onverpakt vuurwerk, WBDBO 60 min, open
sprinklersysteem. Verkoopruimte: onverpakt vuurwerk, max 500 kg, gesloten sprinklersysteem.
Dit gaat, volgens het vuurwerkbesluit dus om F3 en F4 geclassificeerd vuurwerk, en ook F2 geclassificeerd
vuurwerk dat niet in de Regeling aanwijzing consumenten- en theatervuurwerk (Ract) voor
consumentengebruik geschikt is verklaard.

336

| Hoofdstuk 9: Veilig optreden bij vuurwerkbranden
Tabel 9.6 Instructies brandweer bij transport van vuurwerk.
Algemene instructies bij transport
- Hulpverlenende diensten houden, zo mogelijk, minimaal 1 km78 afstand van het transportmiddel. Of op minimaal
400 meter en stappen dan uit hun voertuigen.
- Hulpverlenende diensten blijven altijd onder dekking.
- De verkenning moet onder dekking (gebouwen, muren), te voet gebeuren.
- Gebruik verrekijker.
- Alarmeer Adviseur Gevaarlijke Stoffen.
- Vraag advies bij Explosieve Opruimingsdienst Defensie (EODD)!
- Neem contact op met de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT).
Scenario’s voor veiligheidsafstanden bij vervoer van onbekend en 1.1 en 1.2 geclassificeerd vuurwerk (gewicht in
kilogram in netto explosieve massa (NEM), afstand ter bescherming tegen scherven en glas, en ter bescherming van
gehoorschade)79
- Vrachtwagen: 16000 kg, 600m, 200m
- Busje: 750 kg, 400m, 75m
- Bagageruimte auto: 150 kg, 350m, 45m.
- Doos: 25 kg, 150m, 25m.

Drie verschillende situaties
Na het omschrijven van instructies bij brand in opslag (van 1.4 geclassificeerd vuurwerk) en vervoer
van vuurwerk van alle gevarenklassen schetst de richtlijn een drietal situaties: brand in of nabij het
transportmiddel, brand nabij het transportmiddel en geen brandgevaar nabij het transportmiddel.
Voor elk van deze situaties schetst de richtlijn blusinstructies. Als eerste omschrijven we brand in of
nabij het transportmiddel, zie tabel 9.7. Volgens de richtlijn verschilt het optreden dan per
gevarensubklasse. Wat ons hierin opvalt zijn dat er slechts kleine verschillen zijn in de richtlijnen met
de instructies uit de publicatie uit 1985. Deze kleine verschillen zijn: dat veel gedetailleerder is
omschreven welke actoren gewaarschuwd moeten worden, de toevoeging bij de instructies voor
blussen van 1.3 geclassificeerd vuurwerk in zeecontainers met mogelijk gevaar voor massaexplosie
en, net als bij de richtlijn voor opslag, de toevoeging bij het blussen van nog niet brandende
verpakkingen van 1.4 geclassificeerd vuurwerk.
Tabel 9.7 Instructies brandweer situatie; brand in of nabij het transportmiddel.
1.1 geclassificeerd vuurwerk: het veiligstellen van de lading is niet meer mogelijk. Treed defensief op. Acties:
- Hulpverlenende diensten houden, zo mogelijk, minimaal 1 km afstand van het transportmiddel. Of op minimaal
400 meter en stappen dan uit hun voertuigen.
- Hulpverlenende diensten blijven altijd onder dekking.
- Alarmeer deskundigen (AGS, EODD, RIVM-Milieu ongevallen dienst (MOD), LIOGS80, TEV-politie).
- Zet de omgeving af, zo mogelijk, minimaal 1 kilometer rondom het transportmiddel.
Verdere maatregelen zijn afhankelijk van de beschikbare tijd. De beschikbare tijd moet worden ingeschat. Bij twijfel
over de beschikbare tijd wordt gehandeld alsof er geen tijd beschikbaar is.
- Geen tijd beschikbaar: Hoogstens alarmering van de bevolking, geen verdere instructie mogelijk.
- Beperkte tijd beschikbaar: Noodinstructies tot na tijdstip explosie: Zo mogelijk tot 250 meter in dekking, plat op
de grond of in sloten, greppels, niet in of bij gebouwen. Zo mogelijk tot 400 meter in dekking, in of bij gebouwen,
niet bij ramen. Zo mogelijk tot 1 km in dekking, bij voorkeur in gebouwen, niet bij ramen.
1.2 geclassificeerd vuurwerk: het veiligstellen van de lading is niet meer mogelijk. Treedt defensief op en houdt
rekening met scherfwerking. Acties:
- Plaats hulpverlenende diensten in uitgangsstellingen, zo mogelijk, op minimaal 1 kilometer van het
transportmiddel.
- Onder dekking gerichte reddingsacties en begeleiding van vluchtende bevolking.
- Buiten 250 meter ring blussen van secundaire branden vanuit beschutte opstellingen.
- Object uit laten branden.
- Verder handelen zoals bij subklasse 1.1.
78

79
80

Volgens de richtlijn zijn deze veiligheidsafstanden bij transport gebaseerd op de hoeveelheden in een
zeecontainer, en zijn ze niet van toepassing op vervoer van 1.3 en 1.4 geclassificeerd vuurwerk.
Deze scenario’s en veiligheidsafstanden zijn identiek aan die bij illegaal vuurwerk.
Landelijk Informatiepunt Ongevallen Gevaarlijke Stoffen, Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond.

337

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
1.3 geclassificeerd vuurwerk: Zeer heftige brand mogelijk met extreme hittestraling, blussing brand object heeft
geen zin, treed defensief op, concentreren op beperken branduitbreiding. Het is niet geheel uit te sluiten dat
vuurwerk van subklasse 1.3 in opgesloten toestand (een volle ISO-container) massa-explosief kan reageren. Handel
bij een volle gesloten container als bij subklasse 1.1. en vraag advies bij EODD of RIVM-MOD. Acties:
- Treed defensief op.
- Blusacties gericht op beperken/voorkomen branduitbreiding in omgeving.
- Het nathouden van de verpakkingen kan uitbreiding beperken.
- Transportmiddel laten uitbranden.
- Hulpverlenende diensten in uitgangsstellingen op, zo mogelijk, minimaal 100 meter van het transportmiddel.
- Tot 50 meter is scherfinslag mogelijk!
- Eventueel redding slachtoffers binnen straal van 50 meter.
- Omgeving afzetten en ontruimen bij een vrachtwagen tot 200 meter.
- Deskundigen alarmeren (LIOGS, AGS).
1.4 geclassificeerd vuurwerk: optreden als bij normale brand. Er mag water gebruikt worden om te blussen of te
koelen. Vuurwerk dat eenmaal brandt, is niet te blussen, maar verpakkingsmateriaal kan wel geblust worden
waardoor uitbreiding beperkt kan worden. Acties:
- Routine-blusacties vanaf ongeveer 25 meter afstand, kleine explosies mogelijk.
- Omgeving afzetten en ontruimen indien mogelijk tot minimaal 50 meter.
- Deskundigen alarmeren (AGS, LIOGS, RIVM-MOD).

De tweede en derde situatie die de richtlijn schetst zijn minder gecompliceerd. We geven ook deze
situaties weer in onderstaande tabel 9.8.
Tabel 9.8 Instructies brandweer situatie; (geen) brand nabij het transportmiddel.
Brand nabij het transportmiddel: geldt voor alle gevarenklassen. Als er met de lading nog niets bijzonders aan de
hand is, probeer het brandgevaar weg te nemen of onder controle te brengen. Als het transportmiddel wordt
bedreigd door brand, schat dan in hoe snel het transportmiddel bij de brand betrokken raakt. Als het niet mogelijk is
om het brandgevaar weg te nemen, moet u handelen als in situatie 1 (brand in of nabij het transportmiddel). Acties:
- Voorkom brand/explosie.
- Voorkom verdere ongevallen.
- Zet de omgeving van het object zo mogelijk tot minimaal 50 meter af.
- Identificeer de lading.
- Alarmeer AGS.
- Laat deskundigen (EODD) waarschuwen om de lading veilig te stellen en af te voeren.
Geen brand nabij het transportmiddel.81 Er is in principe niets bijzonders aan de hand met de lading, probeer dat zo
te houden! Acties:
- Voorkom verdere ongevallen.
- Zet de omgeving van het object tot minimaal 25 meter af.
- Identificeer de lading.
- Alarmeer AGS.
- Laat deskundigen waarschuwen om de lading veilig te stellen en af te voeren.

De focus bij de herziene richtlijnen lijkt in eerste instantie te liggen bij het verduidelijken van het
omgaan met illegaal vuurwerk en bij het mogelijke gevaar van opgesloten 1.3 geclassificeerd
vuurwerk, waar het IFV in haar rapport advies over gaf. Ondanks de inspectiesignalen van de ILT en
aanwijzingen uit onderzoek van TNO, blijft er een offensieve strategie voor 1.4 verpakt vuurwerk in
de richtlijnen aanwezig. Dit kan betekenen dat, wanneer 1.4 in opgesloten conditie toch
massaexplosief reageert, brandweerpersoneel te dicht bij de opslagplaats of transportmiddel kan
staan.
Het onderscheid tussen professioneel vuurwerk en consumentenvuurwerk wordt in het
vuurwerkbesluit gemaakt op basis van CE-classificatie (op grond van de Europese pyro-richtlijn).
Maar, het vuurwerkbesluit verbindt aan consumentenvuurwerk in opslag een specifieke ADRvervoersclassificatie, en wel 1.4. Hierdoor wordt de indruk gewekt dat 1.4 geclassificeerd vuurwerk
81

De richtlijn bedoelt hier waarschijnlijk, wel brand in de bredere omgeving van het transportmiddel, dit
noemt de richtlijn niet expliciet.

338

| Hoofdstuk 9: Veilig optreden bij vuurwerkbranden
per definitie consumentenvuurwerk zou zijn. Maar, dat hoeft niet het geval te zijn. Professioneel
vuurwerk kan ook 1.4 verpakt zijn. Daarom is het goed dat de CE-classificaties inzicht bieden in de
productkenmerken. De richtlijn ‘Veilig optreden bij vuurwerk’ gaat uitsluitend uit van de ADRvervoersclassificatie (gevarensubklasse 1.4) voor consumentenvuurwerk. Verschillende F-classificaties
kunnen in verschillende ADR-classificaties worden verpakt voor vervoer.

9.3.3 Discussie in de Tweede Kamer
Vaste Kamercommissie voor Justitie en Veiligheid
De discussie over de blusinstructies voor de brandweer heeft ook de Tweede Kamer bereikt en is
onderwerp geweest van vragen aan minister Grapperhaus van Justitie en Veiligheid. Op 29 oktober
2019 stuurde de minister van Justitie en Veiligheid het rapport van het IFV naar de Tweede Kamer.82
Deze brief werd gevolgd door een brief van 22 november 2019 over uitkomsten van de onderzoeken
naar de gevaarzetting van nat vuurwerk in Ulicoten en de bestrijding van vuurwerkbranden.
Daarnaast rapporteerde de minister van JenV over het onderzoek van de Inspectie Justitie en
Veiligheid naar instructies van de Veiligheidsregio’s voor het optreden van de brandweer bij
vuurwerkbranden.83 Zoals wij hierboven beschreven, waren—volgens de Inspectie Justitie en
Veiligheid—de verschillen tussen de veiligheidsregio’s klein. De minister benadrukte dat het blussen
met water van secundaire branden bij vuurwerk van klasse 1.1 tot en met 1.3 is toegestaan.
Bovendien, zo stelde de minister, was er geen verbod op het blussen met water van vuurwerk. De
minister gaf aan de Tweede Kamer door dat de inspectie had geadviseerd om de ‘Operationele
handreiking omgaan met gevaarlijke stoffen’ uit te breiden met een sub-hoofdstuk specifiek over
vuurwerk, waarin aandacht zou moeten worden geschonken aan alle aspecten die een rol spelen bij
het optreden bij branden waarbij vuurwerk van verschillende subklassen is betrokken.
Wat betreft het gevaar van blussen met water informeerde de minister van JenV de Tweede Kamer
dat het incident in Ulicoten volgens het RIVM had laten zien dat het nathouden van vuurwerk—bij
een brand—met een sprinklerinstallatie niet leidde tot een verhoogde gevaarzetting. De minister zag
dan ook geen aanleiding om de vergunningseisen ten aanzien van de opslag in Ulicoten te
veranderen. De minister informeerde de Tweede Kamer ook dat hij in gesprek was met organisaties
ten behoeve van het aanvullende onderzoek naar vuurwerk van gevarensubklasse 1.3 dat was
aanbevolen door het IFV.
De brief van 22 november 2019 leidde tot veel schriftelijke vragen die werden voorgelegd aan de
minister van JenV op 26 februari 2020. De ongerustheid, met name onder leden van de brandweer,
was niet weggenomen. In een schriftelijk overleg Brandweer voorjaar 2020 beantwoordde de
minister van JenV bezorgde Kamerleden.84 De minister bleef bij het standpunt dat “bij de bestrijding
van consumentenvuurwerk van subklasse 1.4 het gebruik van water om te blussen of te koelen is
toegestaan. Maar de minister voegde nu iets nieuws toe aan de eerdere beleidslijn. Vuurwerk dat
eenmaal brandt, is niet te blussen, terwijl verpakkingsmateriaal wel natgehouden kan worden om

82

83
84

Brief van de minister van Justitie en Veiligheid aan de Tweede Kamer. Blusinstructies vuurwerk. 29 oktober
2019. Kenmerk: 2735656.
Zie Kamerstuk 29 517, nr. 182. Brief van de minister van Justitie en Veiligheid. 22 november 2019.
Zie: Nota naar aanleiding van het verslag van het schriftelijk overleg Brandweer. Bijlage bij het schriftelijk
overleg Brandweer. Voor de inbreng in het schriftelijke overleg, zie: Kamerstuk 2020D08058 van 6 maart
2020.

339

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
uitbreiding te beperken.”85 De minister herhaalde hiermee het standpunt uit 2005 van de minister
van BZK Remkes, met dien verstande dat Remkes destijds aangaf dat ook het blussen van brandend
vuurwerk met water was toegestaan.
De minister van JenV beantwoordde vervolgens nogmaals aanvullende vragen in een schriftelijk
overleg op 12 mei 2020.86 De PVV stelde dat de CHAF-proeven hadden aangetoond dat vuurwerk niet
met water kon worden geblust. De minister antwoordde door te verwijzen naar deskundigen en het
IFV dat 1.4 geclassificeerd vuurwerk met water geblust kan worden.87 Een vraag werd gesteld door de
fractie van de SP, namelijk of de minister expliciet wilde benoemen dat vuurwerk niet meer met
water geblust zou mogen worden. De minister doet dit niet en benadruk dat blussen met water de
meest effectieve methode is.
In een debat van de vaste Kamercommissie voor Justitie en Veiligheid, op 27 mei 2021, uitten Van
Nispen (SP) en Helder (PVV) zorgen over het blussen met water en effecten bij vuurwerk van
gevarensubklasse 1.3.88 In een debat van de vaste Kamercommissie voor Justitie en Veiligheid, op 1
februari 2023 stelden Kamerleden Van Nispen (SP) en Van der Werf (D66) kritische vragen aan
minister van Justitie en Veiligheid Yesilgöz over de blusinstructies bij het bestrijden van
vuurwerkbranden.89 Vervolgens lichtte minister Yesilgöz op 1 maart 2023 de Tweede Kamer in dat zij
geen aanleiding zag om een nieuw onderzoek in te stellen.90 De minister baseerde zich op adviezen
van het NIPV (opvolger IFV), RIVM en TNO. Ook wees de minister op “de gekozen strategie in de
richtlijn”—die zij definieerde als ‘defensief.’ In deze brief impliceerde de minister eigenlijk dat een
defensieve strategie gold voor vuurwerk van alle gevarensubklassen.
De Tweede Kamer nam geen genoegen met de brief van de minister. In een motie van 18 april 2023
riep Kamerlid Van der Werf (D66) de minister van JenV op om “in samenspraak met de betrokken
beroepsorganisaties, te bezien of nader (praktijk)onderzoek naar de blusinstructies bij vuurwerk
nodig is, en om met hen in gesprek te gaan om bestaande twijfels en zorgen weg te nemen.”91 De
minister informeerde vervolgens op 28 juni 2023 per brief de Tweede Kamer dat zij overleg had
gevoerd met betrokken beroepsorganisaties en experts.92 De minister concludeerde ook uit dit
overleg geen nieuwe inzichten te hebben verkregen die haar aanleiding gaven om de richtlijn te
wijzigen. Wel wilde de minister zich inspannen de richtlijn onder de aandacht te krijgen van

85

86
87

88
89
90

91
92

De minister van JenV baseerde zich net zoals minister van BZK Remkes in 2005 op expert-oordelen (van het
IFV, het RIVM en TNO), het raadplegen van diverse onderzoeken en contacten met ter zake deskundigen in
binnen- en buitenland. In 2010 werd de brandweer overgeheveld van het ministerie van Binnenlandse
Zaken en Koninkrijksrelaties naar het ministerie van Veiligheid en Justitie (dit is sinds 2017 het ministerie van
Justitie en Veiligheid).
Tweede Kamer (2019-20), 29 517, nr. 191. Verslag van een schriftelijk overleg. 12 mei 2020.
Ook in de media werd hierover vier jaar eerder ook gerapporteerd, zie: Gool, Noreen van. 'Met water
blussen had niet gemogen bij vuurwerkramp.' Tubantia, 13 mei 2016. Wij hebben het reviewrapport van
Paul van Buitenen uit mei 2020 erop nageslagen en het CHAF-rapport hierop bestudeerd en vinden geen
enkele aanwijzing dat uit de CHAF-proeven zou blijken dat vuurwerk niet met water geblust zou kunnen
worden. Andere vragen gingen over de autonomie van de Veiligheidsregio’s en internationale
samenwerking.
Zie: Verslag van Commissiedebat gehouden op 27 mei 2021. Tweede Kamer (2020-21), 29 517, nr. 200.
Zie: Verslag van Commissiedebat gehouden op 1 februari 2023. Tweede Kamer (2022-23), 29 517, nr. 231.
Zie: Brief van de minister van Justitie en Veiligheid aan de Tweede Kamer. 1 maart 2023. Tweede Kamer
(2022-23), 29 517, nr. 232.
Tweede Kamer (2022-23), 29 517, nr. 239. Motie van het lid van der Werf. 18 april 2023.
Tweede Kamer (2022-23), 29 517, nr. 246. Brief van de minister van Justitie en Veiligheid aan de Tweede
Kamer. 28 juni 2023.

340

| Hoofdstuk 9: Veilig optreden bij vuurwerkbranden
opleidings- en oefenprogramma’s van de brandweer. Opnieuw bevestigde de minister van JenV dat zij
nieuw onderzoek niet nodig achtte.
In de brief van minister Yesilgöz van 28 juni 2023 stond een opmerkelijke zin, die refereerde naar de
aanvalsstrategie van de brandweer bij de bestrijding van vuurwerkbranden. De minister schreef dat
“in de richtlijn [is] gekozen voor een defensieve inzetstrategie, waaronder het ruim afzetten en
ontruimen van de omgeving. Voor elke categorie vuurwerk is een duidelijk handelingsperspectief
beschreven voor optreden.” Net zoals in de brief van 1 maart 2023 hanteerde de minister eind juli het
begrip “defensieve strategie” in algemene zin—zonder daarbij te differentiëren naar
gevarensubklassen van het vuurwerk. Dit terwijl het naderen tot op 25 meter en het aanvallen van
brandend verpakkingsmateriaal van 1.4 verpakt vuurwerk niet als defensief te beschouwen is.93
Vaste Kamercommissie voor Infrastructuur en Waterstaat
De hele discussie in de Tweede Kamer van voorjaar 2023 laat iets heel opmerkelijks zien. In de
Commissie JenV wordt uitgebreid gediscussieerd met de minister van JenV over zorgen bij de
brandweer over mogelijke gevaren van het blussen van vuurwerk met water. De Commissie
reageerde hier op verontruste signalen uit de samenleving.
Een heel belangrijk ander signaal—en grote waarschuwing—leidde tot veel minder verontrusting in
de Tweede Kamer. Op 27 juni 2022 publiceerde de Inspectie voor Leefomgeving en Transport de
signaalrapportage over gevaren bij een ondeugdelijke gaasverpakking waarbij vuurwerk van
gevarensubklasse 1.3G kon worden vervoerd als gevarensubklasse 1.4G. In hoofdstuk 8 beschreven
wij hoe van de 24 producten die TNO in 2021 onderzocht, één derde onjuist was geclassificeerd. Van
deze onjuist geclassificeerde artikelen reageerden er drie massa-explosief (als zijnde 1.1G). De
Inspectie voor Leefomgeving en Transport deed niet zonder reden deze belangrijke waarschuwing uit.
De signaalrapportage van de Inspectie voor Leefomgeving en Transport werd opgenomen in een brief
van 5 juli 2022 van de Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat over de evaluatie van het
beleid rond consumentenvuurwerk.94 In de brief gaat de staatssecretaris uitgebreid in op de
signaalanalyse van de Inspectie voor Leefomgeving en Transport. Zij stelt dat de importeurs van
vuurwerk dat massaexplosief reageerde, door de Inspectie voor Leefomgeving en Transport zijn
aangeschreven om het vuurwerk te classificeren conform de uitkomsten van de testen, niet meer op
Nederlands grondgebied te brengen en/of op te slaan en over te brengen naar vergunde locaties in
het buitenland. Daarnaast zijn de importeurs, omgevingsdiensten, Veiligheidsregio’s en andere EUlanden geïnformeerd. Ten slotte beloofde de staatssecretaris dat de Inspectie voor Leefomgeving en
Transport nader onderzoek zou doen naar de mogelijke oorzaken van de massa-explosieve reacties.
De zeer alarmerende signaalrapportage van de Inspectie voor Leefomgeving en Transport in 2022
leidde tot nu toe tot geen enkele actie vanuit de Tweede Kamer. Een mogelijke verklaring hiervoor is
dat het onderwerp veiligheid van vuurwerk is belegd bij fractiespecialisten die zitting hebben in de
93

94

Het ruim afzetten en ontruimen van de omgeving werd meestal geassocieerd met zwaardere categorieën
vuurwerk dan gevarensubklasse 1.4. In de brief aan de Tweede Kamer van 1 maart 2023 wordt door de
minister dan ook gesteld dat deze defensieve strategie geldt voor gevarensubklassen 1.1 tot en met 1.3.
Defensief wordt in deze brief niet verbonden aan vuurwerk van gevarensubklasse 1.4. Zie: Brief van de
minister van Justitie en Veiligheid aan de Tweede Kamer. 1 maart 2023. Tweede Kamer (2022-23), 29 517, nr.
232. In andere landen wordt het begrip “defensieve strategie” gereserveerd voor het ontruimen/ evacueren
van de omgeving en het (gecontroleerd) laten uitbranden van de vuurwerkbrand, ook bij vuurwerk van
gevarensubklasse 1.4.
Zie: Tweede Kamer (2021-22), 28 684, nr. 702. Brief van de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat
aan de Tweede Kamer. Naar een veiliger samenleving. 5 juli 2022.

341

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Commissie JenV. Zorgelijk is het wel dat dit belangrijke signaal werd gemist door de Tweede Kamer.
Temeer ook omdat staatssecretaris Mansveld van Infrastructuur en Waterstaat zeven jaar eerder—in
2015 naar aanleiding van een Algemeen Overleg over de jaarwisseling 2013-2014—verontruste
Kamerleden had gerustgesteld dat het de gaasverpakking van vuurwerk was die mede heeft geleid tot
de regelgeving in het Vuurwerkbesluit.95

9.3.4 Conclusie richtlijn veilig optreden bij vuurwerk en de discussies in de Tweede Kamer
De huidige blusinstructies voor vuurwerk komen nog altijd zeer nauw overeen met de
blusinstructies uit 1985. De herziene richtlijnen verduidelijkt vooral het omgaan met illegaal
vuurwerk en het mogelijke gevaar van opgesloten 1.3 geclassificeerd vuurwerk.
- Er wordt nog altijd een offensieve strategie voor 1.4 verpakt vuurwerk in de richtlijnen
voorgeschreven. Ondanks de inspectiesignalen van de Inspectie Leefomgeving en Transport en
aanwijzingen uit onderzoek van TNO dat dit grote risico’s met zich mee kan brengen.
- Deze offensieve strategie kan betekenen dat, wanneer 1.4 in opgesloten conditie toch
massaexplosief reageert, brandweerpersoneel te dicht bij de opslagplaats of het transportmiddel
staat.
- Het vuurwerkbesluit wekt de indruk gewekt dat 1.4 geclassificeerd vuurwerk per definitie
consumentenvuurwerk zou zijn. Maar, dat hoeft niet het geval te zijn. Professioneel vuurwerk kan
ook 1.4 verpakt zijn en in opslag zijn bij vuurwerkbedrijven in Nederland.
De behandeling van het dossier vuurwerk is in de Tweede Kamer verdeeld over twee vaste
Kamercommissies (JenV en IenW). Deze verkokerde werkwijze heeft negatieve consequenties voor
de geïnformeerdheid van de beide commissies en maakt dat relevante informatie ontbreekt.
- De Tweede Kamer Commissie voor Justitie en Veiligheid heeft uitgebreid met de minister van JenV
gediscussieerd over de veiligheid van het blussen van vuurwerk met water.
- De Tweede Kamer Commissie voor Infrastructuur en Waterstaat heeft in 2022 geen actie
ondernomen na een belangrijke en zeer alarmerende signaalrapportage van de Inspectie
Leefomgeving en Transport.

9.4 Conclusie en samenvatting
Dit hoofdstuk richtte zich op blusinstructies en internationaal onderzoek naar de gevaren van
vuurwerk onder opsluitingscondities. We gaven aan dat blusinstructies een heel relevant maar, in de
onderzoeken na de ramp in Enschede, een onderbelicht onderwerp is geweest. We merkten in
hoofdstuk 7 van dit rapport al op dat dit zeer opvallend is, te meer omdat de inzet van
brandweerpersoneel bij de ramp in Enschede fatale gevolgen had. In dit hoofdstuk zijn we daarom de
ontwikkeling van blusinstructies in de afgelopen decennia, vanaf 1985, nagegaan.

95

Zie: Tweede Kamer (2014-15), 34 000 XII, nr. 4. Brief van de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat
aan de Tweede Kamer naar aanleiding van vragen van Kamerleden Oskam (CDA) en Van der Staaij (SGP). 30
september 2014.

342

| Hoofdstuk 9: Veilig optreden bij vuurwerkbranden
9.4.1 Blusinstructies veranderen nauwelijks
In dit hoofdstuk is als eerste opgevallen dat na de vuurwerkrampen in Culemborg en Enschede heel
weinig aanpassingen zijn gedaan aan de blusinstructies voor blussen van vuurwerkbranden. Sinds
1985, de publicatie van het boek Bestrijding van ongevallen, waarbij ontplofbare stoffen zijn
betrokken, waarin voor verschillende ADR-gevarensubklassen (1.1 - 1.4) blusinstructies worden
gegeven zijn de instructies nauwelijks aangepast. Dit geldt ook voor de afstandseis die voor
vuurwerkbranden dat verpakt is als ADR-gevarensubklasse 1.4. Deze afstandseis blijft door de jaren
heen ongewijzigd op 25 meter staan. Ook blijven instructies voor deze ADR- gevarensubklasse een
offensieve aanvalsstrategie adviseren. Dit levert in het licht van de resultaten uit hoofdstuk 8 gevaren
voor brandweerpersoneel op. Namelijk, wanneer vuurwerk dat verpakt is volgens ADRgevarensubklasse 1.4 massaexplosief reageert, dan is een naderingsafstand van 25 meter zeer
gevaarlijk. De grootste verandering in blusinstructies vindt plaats in 2021, wanneer de richtlijn veilig
blussen van vuurwerkbranden wordt gepubliceerd. Echter, de nadruk van deze verandering ligt op het
niet met water blussen van vuurwerk dat verpakt is volgens ADR-classificatie 1.3. Dit is opvallend
omdat het Vuurwerkbesluit regelt dat alle consumentenvuurwerk dat in Nederland is opgeslagen aan
ADR-classificatie 1.4 moet voldoen. Het gevaar van te dichtbij naderen van branden met mogelijk
massaexplosief consumentenvuurwerk blijft dus nog steeds bestaan.

9.4.2 Onderzoek wijst op onvoorspelbaar gedrag van consumentenvuurwerk bij brand
In onze beschouwing van een groot internationaal onderzoek (CHAF) is naar voren gekomen dat de
resultaten van dit onderzoek vaak verkeerd worden uitgelegd. De resultaten van het CHAF-onderzoek
worden geciteerd wanneer vraagtekens ontstaan over het blussen van brandend vuurwerk met water.
Het doel van het CHAF-onderzoek was echter om het gedrag van vuurwerkbranden beter te meten.
Hiertoe werden verschillende typen vuurwerk onder verschillende opsluitingscondities getest. Het
resultaat van dit onderzoek laat zien dat het heel lastig is om vuurwerk goed te classificeren.
Gedurende de verschillende tests moeten classificaties worden aangepast op basis van de nieuwe
testresultaten. Veel typen vuurwerk blijken in verschillende opsluitingcondities anders te reageren
dan was verwacht aan de hand van de bureauclassificatie. Dit gold ook voor consumentenvuurwerk.
Daarbij blijkt dat sommige typen consumentenvuurwerk wel degelijk massaexplosief kunnen
reageren bij brand. Het CHAF-onderzoek toont aan dat vuurwerk bij brand, en onder verschillende
opsluitingscondities, onvoorspelbaar en ook massaexplosief kan reageren. Dit is een belangrijke
conclusie voor het bestrijden van vuurwerkbranden, omdat het dicht (tot op 25 meter) naderen van
vuurwerkbranden met vuurwerk van gevarensubklasse 1.4 dan gevaarlijker is dan tot nu toe is
aangenomen.

9.4.3 De Tweede Kamer legde de vinger niet op de zere plek
Ondanks signalen vanuit verschillende kanten, waaronder de Inspectie Leefomgeving en Transport,
heeft de mogelijke massa-explosiviteit van ‘licht’ vuurwerk geen aandacht gekregen in vaste
commissies van de Tweede Kamer. In de vaste Kamercommissie JenV is er gediscussieerd over het
blussen met water van vuurwerkbranden. Alarmerende signalen vanuit de Inspectie Leefomgeving en
Transport kregen geen opvolging in de vaste Kamercommissie IenW. Dit is zorgwekkend.

343

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
9.4.4 Onderzoek was niet onafhankelijk genoeg
Vaak wordt erop gewezen dat politici beter zouden moeten luisteren naar experts en
onderzoeksinstanties. Dit betekent ook dat onderzoeksinstanties onafhankelijk hun onderzoek
moeten (kunnen) vormgeven en uitvoeren. Zowel bij de Maasvlakte proeven van TNO, als in het IFVrapport over blusinstructies, was de onafhankelijkheid niet voldoende gegarandeerd. TNO heeft te
maken met verschillende opdrachtgevers met eigen belangen. Het IFV (nu NIPV) wordt aangestuurd
door de veiligheidsregio’s. Wij benadrukken daarom het belang van onafhankelijk onderzoek.

9.4.4 Opvolging van de aanbeveling
Zoals we aangaven werd in de onderzoeken na de ramp in Enschede heel weinig over blusinstructies
gerapporteerd. De aanbevelingen hierover vanuit deze onderzoeken zijn dan ook erg summier. In
onderstaande tabel geven we onze bevindingen over de enige aanbeveling die aan blusinstructies
raakt.
Tabel 9.9: Aanbevelingen voor de bestrijding van vuurwerkbrand naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede
Verander de voorschriften
opvolging
Bij een eventuele melding van een vuurwerkbrand, in elk Opgevolgd. Voor evenementenvuurwerk (professioneel
vuurwerk) geldt dit scenario. In dit hoofdstuk wijzen wij
geval voor die situaties waarbij evenementenvuurwerk
betrokken is, moet vooralsnog worden uitgegaan van het echter op de relevantie van het beschouwen van branden
met consumentenvuurwerk volgens het scenario ‘explosie’.
maatgevend scenario ’explosie’.

344

| Hoofdstuk 10: Conclusies

DEEL IV
CONCLUSIES

345

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

346

| Hoofdstuk 10: Conclusies

HOOFDSTUK 10
CONCLUSIES

Op 13 mei 2000 vond de grootste explosie plaats die de naoorlogse Nederlandse geschiedenis kende.
In de middag van een stralende voorjaarsdag werd een brand gemeld bij vuurwerkbedrijf SE
Fireworks, gelegen in woonwijk Roombeek van de gemeente Enschede. Op de brand volgenden drie
zeer krachtige explosies, waarvan de laatste twee een deel van de wijk compleet vernietigden. Het
gebied leek wel een oorlogsgebied. Vier brandweermensen kwamen om tijdens de explosies. Van de
bewoners kwamen er 19 om het leven, raakten 947 gewond, en werden er 1.250 dakloos. Er
moesten 527 gewonden behandeld worden. Naast de nabestaanden, die plots met het verlies van
hun dierbaren te maken kregen, had de vuurwerkramp van Enschede een traumatische impact op de
gemeenschap in de Enschede. Er wordt in Enschede nog steeds gesproken van het leven voor de
ramp en dat na de ramp. De vuurwerkramp heeft diepe sporen achtergelaten bij getroffenen; sporen
die generaties worden overgedragen.
Meteen na de ramp kwam de vraag op of de ramp voorkomen had kunnen worden. Deze vraag werd
des te belangrijker toen duidelijk werd dat negen jaar eerder, op 14 februari 1991, ook een zeer
grote explosie was geweest bij een vuurwerkbedrijf. Het ging daarbij om het bedrijf MS Vuurwerk te
Culemborg. Ook daar waren dodelijke slachtoffers gevallen: de dochter en schoonzoon van de
eigenaar. Als gevolg van deze explosie waren 20 à 30 mensen gewond geraakt en was er sprake
geweest van immense materiële schade. Men vroeg zich af hoe het mogelijk was geweest dat de
geschiedenis zich negen jaar later had herhaald, met zoveel ellende tot gevolg. Hadden de
vuurwerkbranche en de overheid dan niets geleerd?
Voor een relatieve buitenstaander lijkt het misschien vreemd, maar 23 jaar na de vuurwerkramp van
Enschede zijn deze vragen nog steeds heel actueel. Het is niet mogelijk gebleken om een afdoende
oorzaak te vinden voor het ‘eerste vlammetje’ dat de brand veroorzaakte waarna de twee
allesvernietigende explosies plaatsvonden. Dat is uiterst onbevredigend voor nabestaanden en de
gemeenschap in Enschede.
Dat ligt heel anders voor de vraag of de rijksoverheid wel had geleerd van de vuurwerkramp in
Culemborg. Welke rol had de rijksoverheid gespeeld in de jarenlange aanloop naar de vuurwerkramp
van Enschede? Was het hele verhaal hierover wel verteld? Waren er geen feiten achtergehouden in
de vele onderzoeken die—ruim twintig jaar geleden—waren verschenen? Deze vragen bleven
spelen. Als de rol van de rijksoverheid anders was geweest dan het ‘officiële’ verhaal, hebben wij dan
wel afdoende geleerd? Hoe zeker kunnen wij nu zijn dat de opslag van vuurwerk niet gevaarlijk is en
of de blusinstructies bij vuurwerkbranden voor de brandweer wel up-to-date zijn?
Het is te danken aan een aantal mensen—die zich onvermoeid bleven bezighouden met de
vuurwerkramp van Enschede—dat deze belangrijke vragen op de agenda van de politiek in ‘Den
347

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Haag’ bleven staan. Een cruciale rol hierbij heeft klokkenluider Paul van Buitenen gespeeld, die
belangrijke vragen rond de vuurwerkramp van Enschede op de maatschappelijke en politieke agenda
wist te zetten, onder ander door een lijvig reviewrapport te schrijven. De Tweede Kamer nam
uiteindelijk een motie aan van Kamerlid Renske Leijten (SP), waarin werd opgeroepen om een nieuw
onafhankelijk onderzoek naar de vuurwerkramp van Enschede te doen. Van dat onafhankelijke
onderzoek hebben wij in dit rapport verslag gedaan.
Voor de relatieve buitenstaander lijkt het misschien ook weer het zoveelste onderzoek naar een
vuurwerkramp die ver in het verleden ligt. Niets is minder waar. In ons rapport beantwoorden wij
belangrijke vragen die nog steeds zeer actueel zijn. In het onderzoek naar twee vuurwerkrampen
kwamen wij namelijk tot nieuwe inzichten in het verleden, ontdekten wij gevaren bij de huidige
opslag van vuurwerk en het bestrijden van vuurwerkbranden, en bieden wij handvatten voor de
toekomst bij het leren van rampen. Dit laatste hoofdstuk 10 brengt dat alles bij elkaar.
In dit hoofdstuk presenteren wij, in paragraaf 10.1, eerst een korte terugblik op ons onderzoek.
Vervolgens gaan wij, in paragraaf 10.2 in op de huidige gevaren van de opslag van vuurwerk en de
adequaatheid van blusinstructies voor de brandweer. Paragraaf 10.3 beschrijft de nieuwe inzichten
die wij hebben verkregen in de rol van de rijksoverheid bij de twee vuurwerkrampen. In paragraaf
10.4 bieden wij concrete handvatten aan de Tweede Kamer om te bevorderen dat het leren van
(fysieke) rampen bevorderd wordt.

10.1 Het onderzoek
In dit rapport hebben wij op verzoek van de Tweede Kamer verslag gedaan van een uitgebreid
onderzoek naar de vraag wat de rol is geweest van de rijksoverheid bij de vuurwerkrampen van
Culemborg en Enschede. De aanleiding voor het onderzoek was de vraag wat de rijksoverheid
destijds niet heeft geleerd–of kunnen leren–van de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. In
de loop van de tijd zijn er drie grote zorgen ontstaan over de mate waarin er geleerd is van de
vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede—en welke consequenties dit heeft voor de huidige
onveiligheid van de opslag van vuurwerk in Nederland. Dit is een zeer ernstige observatie die vraagt
om duidelijkheid en een hernieuwd onderzoek naar de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede
rechtvaardigt. In dit conclusiehoofdstuk rapporteren wij over onze bevindingen.
1. De eerste zorg was dat de rijksoverheid na de vuurwerkramp van Enschede buiten schot was
gebleven bij de onderzoeken naar aanleiding ervan. De rol van de rijksoverheid bij de vuurwerkramp
van Enschede zou veel groter zijn geweest dan de onderzoeken destijds rapporteerden. Dit is
problematisch, omdat er dan ook niet goed geleerd kan worden van het niet goed functioneren van
de rijksoverheid bij rampen.
2. De tweede grote zorg was dat de huidige vuurwerkopslag nog steeds onveilig is. Onder bepaalde
opslagcondities zou ‘licht’ geclassificeerd vuurwerk nog steeds massa-explosief zijn als het in brand
raakt. Als dit waar is, dan zou er mogelijk op dit moment nog steeds een groot veiligheidsprobleem
zijn bij de opslag van vuurwerk.
3. De derde grote zorg ging over de onveiligheid van de bestrijding van vuurwerkbranden door de
brandweer. Er is veel discussie geweest over de adequaatheid van blusinstructies. De
brandweermensen zouden bij de bestrijding van vuurwerkbranden onnodige risico’s lopen. Dit zijn
drie belangrijke zorgen. De Tweede Kamer wilde weten of deze zorgen ook gerechtvaardigd zijn.

348

| Hoofdstuk 10: Conclusies
Bovendien wilde de Tweede Kamer weten wat zij, vanuit haar controlerende en medewetgevende rol
kon doen om deze zorgen weg te nemen. Dit kan bijvoorbeeld een concrete maatregel zijn,
bijvoorbeeld op het gebied van blusinstructies of veiligheidsafstanden bij de opslag van vuurwerk. De
Tweede Kamer wilde, meer algemeen, ook weten hoe zij haar medewetgevende en controlerende rol
kon versterken bij het trekken van lessen na fysieke rampen. Dit betreft, bijvoorbeeld, maatregelen
ter versterking van toezicht, de toegankelijkheid van informatie, of de versnipperde controle op
verantwoordelijke ministers voor specifieke veiligheidsvraagstukken.
De Tweede Kamer heeft ons specifiek gevraagd om:
1. Nieuwe inzichten te verkrijgen in de rol van de rijksoverheid bij de vuurwerkrampen van
Culemborg en Enschede. Ons onderzoek heeft bij de beantwoording van deze vraag nieuwe
inzichten in het verleden opgeleverd.
2. Mogelijke veiligheidsproblemen te signaleren bij de opslag van vuurwerk en na te gaan of deze
veiligheidsproblemen consequenties zouden moeten hebben voor de blusinstructies voor de
brandweer. Ons onderzoek heeft bij de beantwoording van deze vraag inzichten opgeleverd over
gevaren in het heden.
3. Concrete handvatten te bieden om hiermee als Tweede Kamer aan de slag te gaan. Ons
onderzoek heeft bij de beantwoording van deze vraag handvatten opgeleverd voor de toekomst.
In ons onafhankelijk onderzoek zijn wij niet ingegaan op het ‘eerste vlammetje’ dat de oorzaak is
geweest van de brand bij SE Fireworks. Dat past ook niet binnen de opdracht van de Tweede Kamer.
De meerwaarde van dit nieuwe onderzoek naar de vuurwerkramp is gelegen in de drie zorgen die
hierboven aan de orde kwamen.
De vragen van de Tweede Kamer vormden een enorme uitdaging voor ons. De vuurwerkramp van
Culemborg ligt immers ruim dertig jaar achter ons. De vuurwerkramp van Enschede vond ruim
twintig jaar geleden plaats. Persoonlijke herinneringen zijn vervaagd, vertekend, of juist sterk
gekleurd. Openbare bronnen zijn niet volledig—en ook niet meer gemakkelijk vindbaar na dertig jaar.
Om de vragen van de Tweede Kamer over de twee vuurwerkrampen onafhankelijk en grondig te
kunnen beantwoorden, hebben wij een belangrijk besluit genomen.
Wij hebben besloten om een unieke uitvraag te doen naar alle documenten die ministeries en de
gemeente Enschede nog beschikbaar hebben over de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede.
Wij hebben deze toegang ook gekregen. Dit betekent dat wij alle beschikbare documenten van eind
jaren ’80 tot heden over het vuurwerkdossier en de twee vuurwerkrampen hebben ingezien en
geanalyseerd. Door onze vele bezoeken aan de Woo-coördinatoren van de ministeries en
medewerkers van het gemeentearchief van Enschede en doordat wij de archieven goed met elkaar
hebben kunnen vergelijken, hebben wij het vertrouwen dat wij inzage hebben gekregen in al het
bronmateriaal waarover de ministeries en de gemeente nog beschikken.
We hebben wel geweten wat ons besluit heeft opgeleverd. In totaal hebben wij rond 250.000
pagina’s bestudeerd. Hieronder zijn zeer veel documenten die nog niet in eerdere onderzoeken
waren opgenomen. Bovendien hebben wij, als wetenschappelijk onderzoekers, alle documenten
ongelakt—en dus volledig—kunnen inzien. Dit heeft ons een uniek en integraal beeld opgeleverd van
het vuurwerkdossier sinds eind jaren ’80.
Daarnaast hebben wij enkele gesprekken gevoerd met betrokkenen. De informatie uit deze
gesprekken hebben wij niet gebruikt in ons rapport—alle onderzoeksgegevens zijn gebaseerd op de
inhoud van brondocumenten. Zoals wij hierboven vermeldden zijn herinneringen vervaagd of
gekleurd en kunnen niet gebruikt worden als (primaire) empirische gegevens. Maar, de gesprekken
waren zeer waardevol voor een beter begrip van de context en van wat er leefde en nog steeds leeft
349

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
bij betrokkenen. Voor ons onderzoek hadden wij de beschikking over de brondocumenten, die wij via
onderlinge verwijzingen aan elkaar konden koppelen en de inhoud ervan valideren.
Het onderzoek heeft langere tijd nodig gehad dan voorzien. Dit komt door de enorme hoeveelheid
brondocumenten die wij—in de loop van ons onderzoek en meestal ongeordend—hebben
verkregen. Bovendien heeft het onderzoek veel tijd in beslag genomen omdat wij gegevensbronnen
met elkaar hebben verbonden die niet eerder in hun onderlinge samenhang waren geanalyseerd. Het
omvangrijke en gedetailleerde bronmateriaal heeft ons daarmee heel veel nieuwe inzichten
opgeleverd die wij in dit rapport met vertrouwen hebben gedeeld.
Wij houden de conclusies in dit hoofdstuk kort en bondig. Het rapport zelf is omvangrijk en bevat een
rijkheid aan details. Die details zijn belangrijk om onze bevindingen te onderbouwen. Bovendien
vinden wij het gepast—gegeven het omvangrijke bronmateriaal waarover wij de beschikking hebben
gekregen—om ook gedetailleerd verslag te doen. Wij trekken ook in de meeste hoofdstukken
(deel)conclusies.
In het rapport reconstrueerden wij in hoofdstukken 3 tot en met 6 het (niet) leren van de
rijksoverheid na de vuurwerkramp van Culemborg en het veiligheidsprobleem dat rond 2000 bestond
op het gebied van de opslag van professioneel vuurwerk. Dit is belangrijk omdat niet-getrokken
lessen van de vuurwerkramp in Culemborg doorwerkten in de vuurwerkramp van Enschede en de
lessen die daaruit weer zijn getrokken. Hoofdstukken 7 tot en met 9 gingen in op het leren van de
rijksoverheid na de vuurwerkramp van Enschede, met specifieke aandacht voor de huidige
veiligheidssituatie rond de opslag van vuurwerk en de blusinstructies voor de brandweer. De
formulering en opvolging van specifieke aanbevelingen naar aanleiding van de vuurwerkrampen van
Culemborg en Enschede beschreven wij uitgebreid in deze hoofdstukken.

10.2 Lessen voor de huidige gevaren van de opslag van vuurwerk
De Tweede Kamer verzocht ons om mogelijke veiligheidsproblemen te signaleren bij de opslag van
vuurwerk. Daarnaast vroeg de Tweede Kamer ons om na te gaan of deze veiligheidsproblemen
consequenties zouden moeten hebben voor de blusinstructies voor de brandweer. In deze paragraaf
presenteren wij onze conclusies hierover. Bovendien geven wij drie handvatten voor de Tweede
Kamer om, vanuit haar controlerende en medewetgevende rol, maatregelen te (laten) treffen die de
huidige gevaren kunnen verminderen bij de opslag van vuurwerk en het bestrijden van
vuurwerkbranden.

10.2.1 De opslag van vuurwerk is nog steeds gevaarlijk
Na de vuurwerkramp van Enschede zijn er maatregelen getroffen om de opslag van professioneel
vuurwerk beter—en vooral ook strenger—te reguleren. Deze maatregelen kwamen samen in het
Vuurwerkbesluit 2002. Er werd bij de voorbereiding van dat besluit ingezet op zeer strenge eisen
voor de opslag van vuurwerk.
In het Vuurwerkbesluit van 2002 werden uiteindelijk dermate strenge veiligheidsafstanden voor
‘zwaar’, professioneel, vuurwerk vereist, dat vuurwerkbedrijven de opslag van hun ‘zwaar’
geclassificeerd vuurwerk hebben verplaatst naar het buitenland. Opmerkelijk genoeg waren de
vereiste veiligheidsafstanden in het Vuurwerkbesluit 2002 bij de opslag van ‘licht’ geclassificeerd
(consumenten) vuurwerk juist soepeler. Men lijkt destijds geen groot gevaar te hebben geassocieerd
met de opslag van ‘licht’ geclassificeerd vuurwerk.
350

| Hoofdstuk 10: Conclusies
Bij de invoering van het Vuurwerkbesluit 2002 is de indruk ontstaan dat de opslag van relatief ‘licht’
consumentenvuurwerk veilig is, ook wanneer daarin brand ontstaat. Onderzoek van na het
Vuurwerkbesluit 2002 liet zien dat dit gevoel van veiligheid niet gerechtvaardigd is. In de eerste
plaats is het heel moeilijk om zonder testen de juiste gevarensubklasse toe te kennen aan een
vuurwerkproduct. Daarom kan een vuurwerkproduct in werkelijkheid veel gevaarlijker zijn dan de
classificatie doet vermoeden. In de tweede plaats gedraagt vuurwerk zich heel onvoorspelbaar
wanneer, het onder verschillende opsluitingscondities, in brand raakt. Vuurwerk dat als ‘licht’ is
geclassificeerd, kan massa-explosief reageren bij brand.
Alarmerend is een recent onderzoek van TNO in opdracht van de Inspectie Leefomgeving en
Transport uit 2021. Dit onderzoek liet zien dat vuurwerk van een ‘lichte’ gevarensubklasse zich
onverwachts massa-explosief gedroeg in een gaasverpakking die juist bedoeld was vuurwerk veilig te
kunnen vervoeren. Ook dit recente onderzoek wijst eenduidig in één richting: ‘licht’ vuurwerk is bij
brand veel gevaarlijker dan eerder gedacht. Zelfs wanneer de vuurwerkopslag keurig voldoet aan alle
regels, is er bij brand een gevaar op massa-explosie.

Conclusie 1: ‘Licht’ geclassificeerd vuurwerk is bij brand veel gevaarlijker dan gedacht
Nederland kent een groot veiligheidsprobleem bij de opslag van ‘licht’ geclassificeerd vuurwerk. Het
gevaar is op dit moment groter dan wordt aangenomen. Met ‘licht’ geclassificeerd vuurwerk
bedoelen wij vuurwerk dat geschikt is voor gebruik door consumenten en dat voor opslag een 1.4
ADR-verpakkingsclassificatie heeft.
Er bestaan op dit moment in Nederland verschillende vormen van opslag van vuurwerk. Deze opslag
vindt plaats in (zeer) grote hoeveelheden bij groothandelaren. Bij de detailhandel wordt voor oud en
nieuw vuurwerk in kleinere hoeveelheden opgeslagen. Maar, deze ‘kleinere’ hoeveelheden betreffen
nog altijd hoeveelheden tot 10.000 kilogram die zonder vergunningplicht, maar wel met een
meldingsplicht, mogen worden opgeslagen.
Het opgeslagen vuurwerk kan zelfs een zwaardere gevarensubklasse betreffen (1.3) dat via een
(gaas)verpakking weer is ‘terug-geclassificeerd’ naar een lichtere gevarensubklasse (1.4). Gegeven de
onderzoeken die wij in dit rapport op een rij hebben gezet, achten wij het niet uitgesloten dat bij een
vuurwerkbrand zelfs in dergelijke, relatief kleine opslagplaatsen het (toegestane) vuurwerk massaexplosief kan reageren. Het veiligheidsprobleem bestaat dus niet alleen bij grote vuurwerkbedrijven,
maar ook bij kleinere opslagplaatsen.
Definities van consumenten- en professioneel vuurwerk veranderden in regelgeving door de jaren
heen. Dit is een kwetsbaarheid van de vuurwerkregelgeving.
Deelconclusie 1a. Zelfs (consumenten) vuurwerk met een ‘lichte’ ADR-gevarenclassificatie (van
subklasse 1.4) kan zich massa-explosief gedragen bij brand.
Uit ons onderzoek is gebleken dat 35 jaar onderzoek van—met name TNO—laat zien dat aan
vuurwerk moeilijk een gevarensubklasse kan worden toegekend als indicatie van de (on)veiligheid als
product of product in een vervoersverpakking. Proeven met vuurwerk—die zijn uitgevoerd vanaf
medio jaren ’80—laten zien dat de effecten van een vuurwerkbrand steeds weer onvoorspelbaar zijn.
Het blijkt heel moeilijk om vuurwerk correct te classificeren. Dit is aan de orde gekomen in veel
rapporten van TNO en was ook de hoofdbevinding van de zogenaamde “CHAF-proeven” die zijn
351

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
uitgevoerd tussen 2004 en 2006. Deze classificatieproblemen komen door de niet-constante
productiekwaliteit van vuurwerk. Die kwaliteit is eigenlijk alleen door (kostbare) testen goed vast te
stellen. De praktijk om vergelijkingen te maken met ‘default-lijsten’ van bestaand vuurwerk
(‘bureauclassificatie’) kan leiden tot incorrecte inschattingen van de (on)veiligheid van vuurwerk. Het
onderzoek laat zien dat vuurwerk met een gevarenclassificatie van 1.4 zich veel gevaarlijker kan
gedragen dan verwacht wanneer het in brand raakt.
Effecten van brand op vuurwerk zijn onvoorspelbaar. Opsluiting van vuurwerk—ook relatief ‘licht’
vuurwerk van gevarensubklasse 1.4 kan leiden tot onvoorspelbare effecten, waaronder massaexplosiviteit. De recente signaalrapportage van de Inspectie Leefomgeving en Transport uit 2021
rapporteerde dat brandend vuurwerk verpakt in een ‘veilig’ geachte gaasverpakking toch massaexplosief reageerde.
Meer onderzoek lijkt weinig meerwaarde te hebben. Er is de afgelopen 35 jaar veel onderzoek
verricht naar de gevaren van vuurwerk door TNO. De classificatieproblemen en de
onvoorspelbaarheid van de effecten van brandend vuurwerk komen daarin steeds weer naar voren.
Wij verwachten niet dat nieuw onderzoek nog tot fundamenteel andere inzichten zal leiden.
Deelconclusie 1b. Het bestaan van een vuurwerkbesluit creëert een onterecht beeld van veiligheid. In
werkelijkheid is de externe veiligheid van de opslag van (consumenten) vuurwerk niet gegarandeerd.
Na de vuurwerkramp van Enschede is er, na jarenlange strijd tussen het ministerie van Verkeer en
Waterstaat (VenW) en het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer
(VROM) eindelijk een nieuw vuurwerkbesluit gekomen. Dit Vuurwerkbesluit kan hebben bijdragen
aan het beeld dat de externe veiligheid van (consumenten)vuurwerk afdoende zou zijn
gegarandeerd. Uit ons onderzoek komt naar voren dat dit beeld niet terecht is. Het is aan de politiek
om te beoordelen of het ‘niet garanderen’ van de externe veiligheid maatregelen vereist, of dat we
dat (in een bepaalde mate) acceptabel vinden.
Het Vuurwerkbesluit kent enkele belangrijke problemen. Uit ons onderzoek blijkt dat er problemen
zijn in de gehanteerde omschrijvingen van professioneel vuurwerk en consumentenvuurwerk.
Bovendien is ons gebleken dat het gebruik van zowel de Europese CE-classificatie voor
productkwaliteit en de ADR-gevarenclassificatie van de Verenigde Naties voor vervoer van gevaarlijke
stoffen, problemen oplevert. In Nederland kan ‘zwaarder’ vuurwerk, door opslag in
gaasverpakkingen, terug-geclassificeerd worden naar de lagere ADR-gevarensubklasse 1.4. Zoals wij
al rapporteerden, blijkt dat opsluiting in een gaasverpakkingen nog steeds kan leiden tot een massaexplosie.
Het Vuurwerkbesluit is relatief soepel voor de opslag van consumentenvuurwerk. Bij de ontwikkeling
van het Vuurwerkbesluit 2002 heeft een uitruil plaatsgevonden. Daarbij zijn er strengere
veiligheidseisen voor professioneel vuurwerk gekomen in ruil voor versoepelde veiligheidseisen voor
opslag van consumentenvuurwerk. Daarnaast is het vuurwerkbesluit in de loop van de tijd verder
versoepeld, bijvoorbeeld door het vervangen van een vergunningsplicht door een meldingsplicht
voor opslagen tot 10.000 kilogram consumentenvuurwerk.

352

| Hoofdstuk 10: Conclusies
Deelconclusie 1c. De huidige zoneringseisen voor de opslag van consumentenvuurwerk in het
Vuurwerkbesluit zijn te soepel.
Het huidige Vuurwerkbesluit stelt de eis van een veiligheidsafstand van minimaal 8 meter tot
(beperkt) kwetsbare bebouwing, bij opslag tot 10.000 kilogram. Deze veiligheidsafstand is erg klein
gelet op het onvoorspelbare gedrag van vuurwerk bij een brand onder opsluitingscondities.
Ook woonbebouwing is op dit moment toegestaan op 8 meter afstand van vuurwerkopslagplaatsen
tot 10.000 kilogram. De conclusies bij 1a en 1b leiden ertoe dat er een besluit moet worden genomen
of deze situatie acceptabel is. Een uiteindelijk besluit over bestaande en toekomstige situaties bij
vuurwerkbedrijven en detailhandelaren zal moeten worden onderworpen aan transparante politiekbestuurlijke oordeelsvorming.

10.2.2 Blusinstructies voor de brandweer zijn ontoereikend
Bij brand in vuurwerkopslagen, bestaat de kans op een massa-explosie van het aanwezige
vuurwerk—zelfs wanneer dit is geclassificeerd als ‘licht’. De instructies voor het benaderen en
bestrijden van een dergelijke brand zouden moeten zijn toegesneden op dit potentiële gevaar. Dit
blijkt niet het geval te zijn. Ondanks de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede en ondanks het
voortschrijdende inzicht uit onderzoeken en het signaalrapport van de Inspectie Leefomgeving en
Transport zijn de blusinstructies bij vuurwerkbranden de afgelopen 30 jaar nauwelijks aangepast. Dit
geldt in het bijzonder voor de naderingsafstand van 25 meter voor branden met licht geclassificeerd
vuurwerk (1.4).

Conclusie 2: Blusinstructies voor de brandweer zijn ontoereikend voor het veilig blussen van
vuurwerkbranden
De huidige voorgeschreven instructies voor de brandweer bij het bestrijden van een vuurwerkbrand
in een opslag van ‘licht’ geclassificeerd vuurwerk (1.4G of 1.4S) zijn ontoereikend om de veiligheid
van brandweermensen te garanderen indien zich een massa-explosie zou voordoen.
Als beroepsgroep loopt de brandweer meer risico dan andere beroepsgroepen op letsel bij de
uitoefening van hun beroep. Dat geldt helemaal wanneer het een brand betreft van een explosieve
stof, zoals vuurwerk. De wijze waarop een vuurwerkbrand zou moeten worden bestreden, is op dit
moment dan ook een terechte—en grote—zorg bij veel brandweermensen in Nederland. Het
verminderen van het risico op vermijdbaar letsel bij de bestrijding van vuurwerkbranden zou de
allerhoogste prioriteit moeten hebben. Hierdoor zouden blusinstructies moeten worden aangepast.
Deelconclusie 2a. Gegeven het gevaar van massa-explosiviteit van relatief ‘licht’ geclassificeerd
vuurwerk zouden de blusinstructies bij brand van dit vuurwerk vergelijkbaar moeten zijn met de
blusinstructies voor ‘zwaar’ geclassificeerd vuurwerk (gevarensubklassen 1.1G of 1.2G).
De brandweer zou door het mogelijke gevaar op massa-explosie bij geen enkele vuurwerkbrand dicht
moeten naderen. In plaats daarvan zou de brandweer afstand moeten houden tot het
(explosie)gevaar is geweken en burgers moet evacueren zoals de richtlijn voorschrijft bij relatief
‘zwaar’ geclassificeerd vuurwerk.

353

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Blusinstructies nauwelijks geactualiseerd. De blusinstructies voor ontplofbare stoffen zijn sinds het
rapport van de directie Brandweer en de Inspectie voor het Brandweerwezen uit 1985 nauwelijks
geactualiseerd na de vuurwerkrampen van Culemborg en van Enschede.
Veiligheidsafstanden zijn te klein. De gangbare veiligheidsafstand van 25 meter bij brandend
vuurwerk van gevarensubklasse 1.4 is ontoereikend om de veiligheid van brandweermensen te
garanderen als zich een massa-explosie zou voordoen.

Deelconclusie 2b. De recente focus op gevaren van blussen met water leidde de aandacht af van het
veel grotere veiligheidsprobleem, de nabijheid van brandweerpersoneel bij vuurwerkbranden.
Het probleem van de mogelijke massa-explosiviteit van ‘licht’ geclassificeerd (consumenten)
vuurwerk onder uiteenlopende en onvoorspelbare omstandigheden is onderbelicht geraakt, ook in
Tweede Kamervragen. De reden hiervoor is een voortslepende discussie over mogelijke gevaren van
het blussen en het nathouden van vuurwerk. De discussie—met onbepaalde uitkomst—heeft de
aandacht afgeleid van het probleem dat de brandweer, bij het blussen van vuurwerkbranden in ‘licht’
geclassificeerd (consumenten) vuurwerk, nu offensief mag blussen terwijl het vuurwerk mogelijk
massa-explosief kan zijn. De nabijheid van brandweerpersoneel bij mogelijke massa-explosieve
vuurwerkbranden wordt totaal niet meegenomen.
De signaalrapportage van de Inspectie Leefomgeving en Transport over de massa-explosiviteit van
vuurwerk in gaasverpakkingen is niet opgepakt. De vaste Kamercommissies van Justitie en Veiligheid
en van Infrastructuur en Waterstaat stonden niet met elkaar in contact over gevaren van
vuurwerk(opslag). Hierdoor heeft (ook) de Tweede Kamer het gevaar van massa-explosiviteit van
vuurwerk over het hoofd gezien bij de bespreking van blusinstructies bij vuurwerkbranden en zich
onnodig gefocust op het al dan niet gebruiken van water bij de blusinstructies. Dit terwijl de
brandweer eigenlijk meer afstand zou moeten houden.

10.2.3 Handvatten voor de Tweede Kamer
De aanleiding voor ons onderzoek over de gevaren die er op dit moment kleven aan de opslag van
vuurwerk—en wat de gevolgen daarvoor zijn voor de instructies aan de brandweer indien zich een
vuurwerkbrand voordoet—hebben wij vertaald naar concrete handvatten voor de Tweede Kamer om
te bevorderen dat specifieke, noodzakelijke maatregelen kunnen worden getroffen. De Tweede
Kamer wil graag weten of de huidige maatregelen volstaan om herhaling te voorkomen. Indien dit
niet het geval is, wil de Tweede Kamer weten wat er nog moet gebeuren in haar wetgevende en
controlerende rol. Naast de drie conclusies uit de vorige paragraaf hebben wij daarom drie
handvatten geformuleerd voor de Tweede Kamer om noodzakelijke maatregelen te treffen over het
huidige veiligheidsvraagstuk rond de opslag van vuurwerk.

Handvat 1. Verzoek de minister van IenW om veiligheidsafstanden te herzien in wet- en regelgeving.
Gezien de onvoorspelbaarheid van het gedrag van vuurwerk bij brand zou de Tweede Kamer de
minister van Infrastructuur en Waterstaat moeten verzoeken om te overwegen in wet- en
regelgeving de vereiste veiligheidsafstanden ten opzichte van vuurwerkopslagplaatsen te herzien—
juist ook bij de opslag van vuurwerk met een classificatie van 1.4G of 1.4S.

354

| Hoofdstuk 10: Conclusies
Verschaf samen met de regering duidelijkheid over welke risico’s van vuurwerkopslag en
vuurwerkvervoer (nog) acceptabel zijn. De uiteindelijke risico-afweging ten aanzien van bestaande en
toekomstige situaties bij vuurwerkbedrijven en detailhandelaren zou onderworpen moeten worden
aan transparante politiek-bestuurlijke oordeelsvorming

Handvat 2. Verzoek de minister van JenV om de instructies voor vuurwerkbrandbestrijding te herzien.
Gezien de onvoorspelbaarheid van het gedrag van al het vuurwerk bij brand zou de Tweede Kamer
de minister van Justitie en Veiligheid moeten verzoeken om te overwegen om voor alle
gevarensubklassen van vuurwerk dezelfde instructies voor vuurwerkbrandbestrijding in te voeren,
namelijk instructies die identiek zijn aan die van de ‘zware’ gevarensubklassen, namelijk niet de
brand bestrijden, maar evacueren en afstand houden tot het explosiegevaar geweken is.

Handvat 3. Wees alert op blinde vlekken tussen ministeries en vaste Kamercommissies.
Complexe veiligheidsvraagstukken bestrijken de competenties van verschillende ministeries. Door
het opknippen van het werk van de Tweede Kamer in vaste Kamercommissies kunnen blinde vlekken
ontstaan bij onderwerpen waarbij verschillende Kamercommissies zijn betrokken. (Leden van)
Kamercommissies zouden daarom (meer) met elkaar in contact moeten treden over domeinoverschrijdende veiligheidsvraagstukken.

10.3 Nieuwe inzichten in de rol van de rijksoverheid bij de twee vuurwerkrampen
De Tweede Kamer verzocht ons om nieuwe inzichten te verkrijgen in de rol van de rijksoverheid bij
de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. De zorg was dat de rijksoverheid na de
vuurwerkramp van Enschede buiten schot was gebleven en dat de rol van de rijksoverheid bij de
vuurwerkramp van Enschede veel groter was geweest dan de onderzoeken destijds rapporteerden.
In deze paragraaf presenteren wij onze conclusies hierover op grond van wat wij hebben gevonden in
de vele documenten en stukken die wij hebben ingezien.

10.3.1 Er speelde bij de rijksoverheid veel meer dan eerder gerapporteerd
Door het systematisch vergelijken van de duizenden documenten van verschillende ministeries en
gemeenten hebben wij veel meer duidelijkheid kunnen scheppen over de rol van de rijksoverheid
dan eerder werd gerapporteerd. In de eerste plaats is ons gebleken dat er sprake was van parallelle
en verkokerde vergunningverlening door rijksoverheid en gemeenten. Deze parallelle
vergunningverlening en het verkokerde toezicht gaf vuurwerkbedrijven de ruimte om er (bewust of
onbewust) een onwenselijke praktijk op na te houden die leidde tot een onveilige situatie van
vuurwerkopslag in Nederland rond 2000.
In de tweede plaats is ons gebleken dat er een hoogoplopend en voortslepend conflict speelde
tussen het ministerie van Verkeer en Waterstaat (VenW) en het ministerie van Volkshuisvesting,
Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM) over professioneel vuurwerk. Geen enkel ministerie,
noch de vuurwerkbranche zelf, wilde verantwoordelijkheid nemen voor het reguleren van de
beziging of aflevering van professioneel vuurwerk door vuurwerkbedrijven. Dit interdepartementaal
355

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
conflict had tot gevolg dat het tot 2002 niet lukte om regels of richtlijnen op te stellen die de omgang
met, en opslag van, professioneel vuurwerk reguleerde.
Ten slotte gaan wij nader in op de vraag waarom de problemen rond parallelle vergunningverlening
en het conflict tussen de ministeries niet eerder werden gerapporteerd.

Conclusie 3: Probleem van parallelle vergunningverlening
Er was sprake van parallelle en verkokerde vergunningverlening door rijksoverheid en gemeenten. De
rijksoverheid gaf een vergunning voor het bezigen en afleveren (ter aflevering voorhanden hebben)
van professioneel, ‘zwaar’ vuurwerk aan vuurwerkbedrijven die van hun gemeente geen
toestemming hadden gekregen om dit ‘zwaar’ professioneel vuurwerk op te slaan. Deze parallelle
vergunningverlening en het verkokerde toezicht gaf vuurwerkbedrijven de ruimte om er (bewust of
onbewust) een onwenselijke praktijk op na te houden die leidde tot een onveilige situatie van
vuurwerkopslag in Nederland rond 2000.
De Rijksverkeersinspectie—en eerder het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen—gaf vergunningen
af voor het bezigen en het afleveren, dan wel ter aflevering voorhanden hebben, van professioneel
vuurwerk van alle gevarensubklassen. Bezigen was het gebruik van professioneel vuurwerk tijdens
evenementen. Afleveren betrof de handel in professioneel vuurwerk. De gemeentelijke
milieudiensten gaven vergunningen af voor de opslag van vuurwerk. Alhoewel de
bezigingsvergunning van de Rijksverkeersinspectie vereiste dat het professioneel vuurwerk werd
opgeslagen in een hinderwetbewaarplaats—of later een inrichting die voldeed aan de eisen van de
milieuvergunning—werd hier nooit op gecontroleerd. Daarnaast troffen wij ook geen aanwijzingen
aan dat de gemeentelijke milieudiensten op de hoogte waren van de vergunningen die werden
afgegeven door de Rijksverkeersinspectie.
Deelconclusie 3a. De Rijksverkeersinspectie en de gemeenten hadden elk een afgebakende taak bij de
vergunningverlening en het toezicht op activiteiten met professioneel vuurwerk.
De Rijksverkeersinspectie heeft zich actief ingezet ten behoeve van het houden van toezicht op het
vervoer, het ‘bezigen’ van professioneel vuurwerk tijdens evenementen, en het afleveren van
professioneel vuurwerk. Het toezicht was voornamelijk ‘preventief’ van aard: het betrof voorlichting
en waarschuwingen zonder dat meteen sancties werden verbonden aan overtredingen. Gemeenten
hielden zich voornamelijk bezig met vergunningverlening en toezicht op het gebied van de opslag van
vuurwerk. De Inspectie Milieuhygiëne was tweedelijns toezichthouder op de gemeentebesturen bij
het verstrekken van milieuvergunningen.
Deelconclusie 3b. Door de verkokerde manier van werken hebben de Rijksverkeersinspectie, de
Inspectie Milieuhygiëne en gemeenten geen gegevens gedeeld over uitgegeven vergunningen.
Hierdoor hebben zij een belangrijke kans gemist om overtredingen bij de opslag van professioneel
vuurwerk op te sporen.
Rijksoverheid. De Rijksverkeersinspectie heeft geen administratieve controles verricht om te
controleren of het vuurwerk waarvoor zij een bezigingsvergunning had afgegeven ook mocht worden
opgeslagen volgens de gemeentelijke milieuvergunning. De informatie uit broncontroles op de
locatie van bedrijven werd door de Rijksverkeersinspectie niet gedeeld met de gemeente.
356

| Hoofdstuk 10: Conclusies
Gemeenten. Gemeenten hebben op hun beurt niet gecontroleerd of het bedrijf waarop zij toezicht
hielden een bezigingsvergunning had gekregen voor professioneel vuurwerk van de
Rijksverkeersinspectie. Tussen gemeentelijke (milieu)diensten en de Rijksverkeersinspectie werd
geen informatie uitgewisseld over opslag en gevarenclassificatie van (in beslag genomen)
professioneel vuurwerk.
Deelconclusie 3c. Door de parallelle vergunningverlening en het verkokerde toezicht kregen
vuurwerkbedrijven de ruimte om er (bewust of onbewust) een onwenselijke praktijk op na te houden
die leidde tot een zeer onveilige situatie van vuurwerkopslag in Nederland rond 2000.
Strijdigheid van vergunningen. De Rijksverkeersinspectie verleende medio 2000 een
bezigingsvergunning voor professioneel vuurwerk aan iets meer dan een kwart van alle
vuurwerkbedrijven met een milieuvergunning. Dit betrof 69 vuurwerkbedrijven. Bij 87 procent van
deze vuurwerkbedrijven stond de milieuvergunning geen opslag van professioneel vuurwerk toe. Het
professioneel vuurwerk dat vuurwerkbedrijven daadwerkelijk ‘bezigden’, was veel zwaarder dan de
meesten mochten opslaan. Van de zes grootste vuurwerkbedrijven die in 1999 professioneel
vuurwerk bezigden correspondeerde slechts bij één bedrijf de gebezigde gevarensubklassen—die
waren aangemeld bij de Rijksverkeersinspectie—met de gevarensubklassen die mochten worden
opgeslagen volgens de milieuvergunning. De vijf andere vuurwerkbedrijven bezigden professioneel
vuurwerk met een gevarensubklasse waarvan de milieuvergunning opslag niet toestond.
Deelconclusie 3d. Er zijn vuurwerkbedrijven die gebruik maakten van de ruimte die ontstond door de
parallelle vergunningverlening. Veel van deze vuurwerkbedrijven sloegen ‘zwaar’ vuurwerk op
waarvoor zij van de Rijksverkeersinspectie een vergunning hadden gekregen voor bezigen, maar van
de gemeente geen vergunning hadden om dit op te slaan.
‘Zwaar’ professioneel vuurwerk bovendien als ‘te licht’ gelabeld. Het professioneel vuurwerk dat
vuurwerkbedrijven daadwerkelijk opsloegen, was soms veel zwaarder dan toegestaan voor opslag. Bij
een onderzoek naar 40 vuurwerkbedrijven medio 2000 bleek dat 15 van deze bedrijven professioneel
vuurwerk opsloegen. Van deze 15 vuurwerkbedrijven hadden 11 bedrijven zwaarder vuurwerk in
opslag dan de milieuvergunning toestond. Negen bedrijven sloegen zelfs massa-explosief (1.1)
vuurwerk op in strijd met de milieuvergunning. Het professioneel vuurwerk, inclusief het massaexplosieve vuurwerk, werd bij transport en opslag onterecht meestal gelabeld als ‘licht’ vuurwerk
(gevarensubklassen 1.4G of 1.4S).
Situering nabij woonbebouwing. Veel vuurwerkbedrijven bevonden zich bovendien te dicht bij
woonbebouwing. Zeer veel vuurwerkbedrijven met een gemeentelijke milieuvergunning bevonden
zich veel dichter bij een woonhuis dan destijds werd geadviseerd. Zeer veel vuurwerkbedrijven—
sommige zelfs met een vergunde opslag van meer dan 100.000 kilogram vuurwerk—waren midden
in een woonwijk gelegen.
SE Fireworks niet uniek. De situatie bij SE Fireworks vormt een goede illustratie van de praktijk bij
grotere vuurwerkbedrijven in Nederland wat betreft het bezigen, afleveren en opslaan van
professioneel vuurwerk. SE Fireworks had voor het zware professioneel vuurwerk een
bezigingsvergunning. Het kan haast niet anders dan dat het bedrijf dit professioneel vuurwerk
bezigde en tevens opsloeg op het eigen bedrijfssterrein. SE Fireworks had daarvoor echter geen
milieuvergunning van de gemeente. Daarnaast was tenminste een deel van dit ‘zware’ professioneel
vuurwerk onterecht gelabeld als ‘licht’ vuurwerk (1.4G of 1.4S). Alhoewel SE Fireworks als relatief
357

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
groot vuurwerkbedrijf wel heel dicht bij woonbebouwing was gesitueerd, bevonden zich veel meer
vuurwerkbedrijven zich in de (te) dichte nabijheid van woonbebouwing in Nederland medio 2000.
Conclusie 4: Hoogoplopend conflict tussen twee ministeries
Er was vanaf eind jaren ’80 tot 2002 sprake van een hoogoplopend en voortslepend conflict tussen
het ministerie van Verkeer en Waterstaat (VenW) en het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke
Ordening en Milieubeheer (VROM) over professioneel vuurwerk. Dit conflict heeft tot gevolg gehad
dat het tot 2002 niet is gelukt om een vuurwerkbesluit op te stellen die de omgang met, en opslag
van, professioneel vuurwerk reguleerde.

Deelconclusie 4a. Conflict binnen het kabinet tussen 1989 en 1994 creëerde onduidelijkheid in beleid
en bevoegdheden van ministeries op het gebied van externe veiligheid.
Uit ons onderzoek blijkt dat er tussen 1989 en 1994, binnen het kabinet Lubbers-III, een
hoogoplopend conflict bestond over welke normen aanvaardbaar zouden moeten zijn in het externe
veiligheidsbeleid. De minister van VROM van voorstander van scherpe veiligheidsnormen. De
Tweede Kamer gaf de minister opdracht om ruimere veiligheidsnormen te hanteren. Hierbij werd
gewezen op het belang van Schiphol, de zware industrie en het vervoer van gevaarlijke stoffen, die
anders in Nederland onmogelijk zouden worden. De minister van VROM bleef vasthouden aan
strenge normen, waardoor er binnen het kabinet een strijd los barste over welke ministers er (mede) verantwoordelijk zouden moeten zijn voor externe veiligheid. Door deze strijd bleef onduidelijk
welk ministerie welke bevoegdheden had op het gebied van externe veiligheid. Bovendien werden er
algemene afwegingsprincipes en afgeleide veiligheidsnormen gesteld, waardoor de vuurwerkbranche
op dezelfde manier werd benaderd als de luchtvaart of de zware industrie.
Deelconclusie 4b. Conflict over wie verantwoordelijkheid zou moeten dragen voor de nietvervoersaspecten van professioneel vuurwerk leidde ertoe dat de ministeries van VenW en VROM
geen vuurwerkbesluit hebben opgesteld voor professioneel vuurwerk.
Het ministerie van VenW wilde al sinds eind jaren ’80 niet meer de verantwoordelijkheid dragen voor
het reguleren en handhaven van niet-vervoersactiviteiten met gevaarlijke stoffen. Het ministerie van
VROM wilde de vergunningverlenende en toezichthoudende taken wat betreft het bezigen en
afleveren (ter aflevering voorhanden hebben) van professioneel, ‘zwaar’ vuurwerk niet overnemen
van het ministerie van VenW. Door dit conflict bleef de parallelle, verkokerde vergunningverlening en
toezicht door Rijksverkeersinspectie en gemeenten naast elkaar bestaan.
Het ministerie van VROM wilde de verantwoordelijkheden overdragen naar de vuurwerkbranche
vanuit een erkenningsregeling. Eerst blokkeerde het ministerie van Justitie dit, onder verwijzing naar
handhavingsproblemen bij de vuurwerkbranche. Later wilde de vuurwerkbranche voor een dergelijke
regeling geen volledige eigen verantwoordelijkheid dragen. Een dag voor de vuurwerkramp van
Enschede escaleerde het conflict tussen het ministerie van VenW en VROM zodanig dat het
ministerie van VenW zelfs overwoog om de regulering van het bezigen, het afleveren en ter
aflevering voorhanden hebben van professioneel vuurwerk eenzijdig in te trekken.
De Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen was door het conflict verstoken van
noodzakelijke informatie om een richtlijn voor professioneel vuurwerk op te stellen. Toen in 1999, na
herhaalde waarschuwingen van PML-TNO—onder verwijzing naar de vuurwerkramp van
358

| Hoofdstuk 10: Conclusies
Culemborg—eindelijk een richtlijn werd opgesteld, bleek deze veel te laat te zijn gekomen om de
vuurwerkramp van Enschede te voorkomen.

Conclusie 5: Het toezicht op de vuurwerkbranche was kwetsbaar
In het toezicht op de vuurwerkbranche hebben wij, naast de verkokerde werkwijze van de
Rijksverkeersinspectie en gemeentelijke milieudiensten nog drie kwetsbaarheden geconstateerd:
a) Gemeentebesturen waren bij hun vergunningverlening afhankelijk van slechts enkele adviseurs.
b) Er bestond weinig tegenwicht tegen de inkapseling van belangen en integriteitsproblemen.
c) Er was geen gehoor was binnen de betrokken ministeries wanneer er problemen werden
teruggekoppeld uit de uitvoeringspraktijk. Waarschuwingen van uitvoerders bereikten
beleidsmakers niet of werden genegeerd.

Deelconclusie 5a. Omdat gemeenten voor specialistische expertise afhankelijk waren van de
brandweer en Bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie, had het disfunctioneren van (een
van) beiden grote gevolgen voor de kwaliteit van vergunningverlening en toezicht.
De brandweer had een adviestaak bij de vergunningverlening voor de opslag van brandgevaarlijke
(explosieve) stoffen. Deze adviestaak van de brandweer vloeide voort uit verschillende wettelijke
kaders. Het is dan ook zeer opmerkelijk dat de brandweer bij de twee grote Enschedese
vuurwerkbedrijven in de jaren ’90 geen rol speelde in de advisering of handhaving ten behoeve van
brandpreventie of de voorbereiding op brandbestrijding. De aangevoerde reden was dat daarvoor de
capaciteit niet beschikbaar was. Op de brandweer werd door de gemeente bezuinigd. Gegeven het
feit dat de Nederlandse brandweer gereorganiseerd werd, is het waarschijnlijk dat capaciteits- en
expertiseproblemen bij de brandweer veel breder speelden. Het niet-vervullen door de brandweer
van haar wettelijke adviestaak maakte de gemeentelijke vergunningverlening ten aanzien van de
opslag van (grote hoeveelheden professioneel) vuurwerk kwetsbaar.
De werkwijze van het bureau Adviseur Milieuvergunningen (AMV) was vanaf medio jaren ’90
problematisch. De opgestelde adviezen werden bijvoorbeeld vaak pas na veel aandringen van
gemeenteambtenaren verzonden naar het bevoegde gezag. Er vonden controlebezoeken plaats
zonder dat er een vertegenwoordiger van de milieudienst aanwezig was. De medewerkers klaagden
over een structurele ondercapaciteit voor de vereiste werkzaamheden. De administratie was een
rommeltje. Bovendien beschikte een aantal medewerkers van bureau AMV niet over een (erkende)
opleiding of certificaten op het gebied van het omgaan met vuurwerk. Dit wringt temeer omdat dit
bureau tot 1992 zelfstandig normen vaststelde op het gebied van constructie-eisen en
veiligheidsafstanden voor de opslag van vuurwerk. Daarna werden deze normen niet meer
geactualiseerd maar wel toegepast.

Deelconclusie 5b. Door de kwetsbare uitvoeringspraktijk konden enkele zwakke, niet-integere
schakels een disproportioneel grote afbreuk doen aan de kwaliteit van toezicht op vuurwerkbedrijven
en de vuurwerkbranche.
In maatschappelijke sectoren waar illegale en criminele activiteiten zeer winstgevend zijn, is de druk
op het toezicht groot. Zeker wanneer het toezicht kwetsbaar is georganiseerd, kan ondermijning
schadelijke gevolgen hebben voor de veiligheid. De vuurwerkbranche wordt al bijna een halve eeuw
gekenmerkt door illegale en criminele activiteiten. Veel eindgebruikers hebben een voorkeur voor
359

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
‘zwaar’ vuurwerk met hoge winstmarges. Daarnaast zijn de transportkosten van ‘zwaar’
geclassificeerd vuurwerk hoog. Daarom loont het om een ‘lichtere’ transportclassificatie toe te
(laten) kennen dan op grond van (de samenstelling van) het vuurwerk zelf zou mogen. De
verlokkingen van ondermijning zijn dan ook groot. Twee functionarissen met een bedenkelijke
moraal op sleutelposities hebben de vergunningverlening en toezicht op de vuurwerkbranche ernstig
en disproportioneel geschaad.
Het bureauhoofd en een medewerker van het bureau Adviseur Milieuvergunningen van Defensie
hielden er praktijken op na die door vuurwerkbedrijven werden gezien als afpersing. Het
bureauhoofd nam bovendien geschenken aan van potentiële aanvragers van een vergunning, en
incasseerde provisie van fabrikanten van sprinklerinstallaties en prefab-bunkers. Dit creëerde
potentieel onveilige situaties terwijl gemeentelijke milieudiensten er te goeder trouw van uitgingen
dat de adviezen en het toezicht bij hen in goede handen was. Uiteindelijk is er begin 2000, na
klachten van verschillende gemeenten, een onderzoek van de Koninklijke Marechaussee gestart.
Een andere persoon die een belangrijke rol opeiste in het vuurwerkdossier was een oud-medewerker
van de Rijksverkeersinspectie. In die hoedanigheid had hij als een van de weinigen het rapport van
het Prins Maurits Laboratorium van TNO ontvangen over de vuurwerkramp van Culemborg. Deze
medewerker was ontslagen omdat hij er een onoorbare praktijk op nahield bij een inspectie van
vuurwerkimport in de haven van Rotterdam. Na zijn ontslag ontpopte deze oud-medewerker zich als
‘mister vuurwerk’ werkend voor de vuurwerkbranche. Hij intermedieerde tussen vuurwerkbedrijven
en Chinese producenten, stelde drie twijfelachtige intentieverklaringen op tussen een Chinees
laboratorium en een bedrijf waaraan hij verbonden was, brancheorganisatie FVN waarvan hij
secretaris was, en PML-TNO (die de intentieverklaring niet ondertekende). Hij was namens de
vuurwerkbranche onderhandelaar met de rijksoverheid over de erkenningsregeling. Na de
vuurwerkramp van Enschede kwam hij uitgebreid in de media als expert en ruimde hij, samen met
vijf directeuren van grote vuurwerkbedrijven, het niet-ontplofte vuurwerk van SE Fireworks.
Deelconclusie 5c. Wij hebben een aantal gevallen geconstateerd van signalen uit de
uitvoeringspraktijk die beleidsmakers en politici niet hebben bereikt.
Dit kwam omdat de hiërarchie van de rijksdiensten en uitvoeringsorganisaties blokkades opwierp
voor opwaartse informatiestromen. Gesignaleerde problemen in de uitvoeringspraktijk schaadden
(interne) ambtelijke belangen. Dit was, bijvoorbeeld, duidelijk zichtbaar in waarschuwingen tegen het
overgaan van het specialistische Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen in de algemene
Rijksverkeersinspectie. Waarschuwingen voor het verlies van expertise werden in de wind geslagen
door de ambtelijke top van de Rijksverkeersinspectie omdat de kritiek indruiste tegen voorgenomen
bezuinigingsmaatregelen.

Conclusie 6: De rol van de rijksoverheid was veel groter dan tot nu toe is gerapporteerd
De onderzoeken naar de rol van de overheid, die zijn gedaan na de vuurwerkramp van Enschede,
lieten onbenoemd dat er sprake was geweest van een probleem van parallelle vergunningverlening
en van een hoogoplopend conflict tussen de ministeries van VenW en VROM. Ondanks dat beide
problemen onbenoemd bleven, zijn zij wel opgelost na de vuurwerkramp van Enschede, in het
Vuurwerkbesluit 2002.

360

| Hoofdstuk 10: Conclusies
Deelconclusie 6a. De rapportages van de ‘follow-up Culemborg’ door de rijksinspecties en de
Commissie onderzoek vuurwerkramp waren onvolledig.
In het rapport ‘follow-up Culemborg’ van vier rijksinspecties zijn een aantal zeer belangrijke aspecten
van de rol van de rijksoverheid weggehouden bij de Tweede Kamer. Dat betreft enerzijds het
probleem van parallelle, verkokerde vergunningverlening en toezicht door de Rijksverkeersinspectie
en gemeentelijke milieudiensten en anderzijds het hoogoplopende conflict tussen de ministeries van
VenW en VROM.
Het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp (Commissie Oosting) was ook niet volledig.
De Commissie legde in haar rapport de nadruk op ontoereikende vergunningverlening door de
gemeente Enschede. Hierdoor viel het niet op dat de rol van de rijksoverheid veel groter was
geweest dan (‘slechts’) coördinatieproblemen tussen verkokerde ministeries en een gebrek aan
urgentie voor professioneel vuurwerk, zoals de Commissie onderzoek vuurwerkramp rapporteerde.
Deelconclusie 6b. Er is door ministeries geprobeerd om rapportages te beïnvloeden en de Tweede
Kamer is soms onvolledig geïnformeerd. Wij hebben achteraf, pas na 23 jaar, een vollediger beeld van
de rol van de rijksoverheid gekregen.
Tijdens ons onderzoek van de vele documenten van de verschillende departementen en gemeenten
hebben wij niet eerder gerapporteerde stukken en informatie gekregen en bij elkaar gelegd. In ons
rapport hebben wij, bij de bespreking van de rapporten van de rijksinspecties en het rapport van de
Commissie onderzoek vuurwerkramp steeds neutrale termen gebruikt als “onderbelicht,”
“onbenoemd,” of “niet gerapporteerd.” De reden hiervoor is dat wij geen ‘harde’ aanwijzingen
hebben gevonden dat er bewust informatie is vernietigd of ons is onthouden.
Wel hebben wij indirecte aanwijzingen dat er informatie is achtergehouden. Hierbij gaat het
bijvoorbeeld om documentatie over de ernst van de veiligheidssituatie in Nederland rond 2000.
Documenten zijn bijvoorbeeld wel genoemd in notulen, maar zijn op geen enkel ministerie meer
‘voorhanden.’ Het archief van de Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR)
was uiterst gesystematiseerd. Toch ontbreken er nu documenten juist over belangrijke tijdvakken.
Van het archief van bureau Adviseur Milieuvergunningen van het ministerie van Defensie uit deze tijd
is vrijwel geen enkel document meer over.
Het rapport ‘follow-up Culemborg’ van vier rijksinspecties is een voorbeeld van hoe selectief
informatie is achtergehouden en hoe de topambtenaren van de ministeries de conclusies van het
rapport hebben bijgesteld. De Tweede Kamer is hierdoor belangrijke informatie onthouden over de
veiligheidssituatie met professioneel vuurwerk rond 2000. Anderzijds hebben wij zeer gedetailleerde
informatie gekregen over gevoelige onderwerpen, zoals het conflict tussen de ministeries van VenW
en VROM over de verantwoordelijkheid voor het reguleren van het bezigen en afleveren van
professioneel vuurwerk. Toch is dit conflict niet uitgebreid aan de orde gekomen in de rapporten van
de Commissie onderzoek vuurwerkramp.
Mogelijk hebben wij meer informatie tot onze beschikking gehad dan de Commissie onderzoek
vuurwerkramp destijds. Het kan echter ook zijn dat wij, achteraf, meer informatie met elkaar in
verband hebben kunnen brengen dan de onderzoekers destijds onder minder grote tijdsdruk. Dit kan
verklaren waarom wij, 23 jaar na de vuurwerkramp van Enschede, meer duidelijkheid hebben
verkregen over de rol van de rijksoverheid.

361

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Deelconclusie 6c. Bij de afwikkeling van de vuurwerkramp van Enschede waren hogere ambtenaren
betrokken die daarvoor een sleutelpositie hadden bekleed op het gebied van vuurwerkbeleid.
In ons onderzoek hebben wij vastgesteld dat hogere ambtenaren die binnen hun ministerie een
sleutelpositie bekleedden op het gebied van de regulering van gevaarlijke stoffen, waaronder
vuurwerk, na de vuurwerkramp van Enschede medeverantwoordelijk waren voor de
coördinatie van de inspectieonderzoeken naar de vuurwerkramp, het voorbereiden van de
kabinetsreactie op de rapporten van de inspecties en de Commissie onderzoek vuurwerkramp, en
ook de uitvoering van actiepunten. In principe is het onwenselijk dat functionarissen die betrokken
waren bij de beleidscontext waarbinnen zich een ramp voltrok, (mede)-verantwoordelijk zijn voor de
evaluatie van hun eigen optreden.
Deze dubbele rol—en de schijn van belangenconflict die hieruit voortvloeide—legt een spanningsveld
bloot dat bestaat tussen beschikbare expertise en onafhankelijkheid. Vaak wordt gesteld dat het
rouleren van hogere ambtenaren het nadeel kent dat expertise verloren gaat. Ons onderzoek maakt
duidelijk dat het langdurig concentreren van specialistische expertise binnen ministeries als nadeel
heeft dat hierdoor een (schijn van) belangenconflict kan ontstaan wanneer er iets (heel erg) misgaat.

10.4 Vijftien handvatten voor de Tweede Kamer bij het leren van fysieke rampen
Een derde belangrijke meerwaarde van ons onderzoek op verzoek van de Tweede Kamer is gelegen
in het bieden van handvatten aan de Tweede Kamer om haar medewetgevende en controlerende rol
te versterken bij het trekken van lessen na fysieke rampen. Dit betreft de tweede doelstelling van ons
onderzoek: het bevorderen van leren door de rijksoverheid. We bieden inzicht in de mate waarin de
reactie van de rijksoverheid op de vuurwerkrampen in Enschede en Culemborg indicatief is voor een
breder (on)vermogen van de rijksoverheid om te leren van fysieke rampen.

10.4.1 Specifiek voor het externe veiligheidsbeleid
Wij hebben twee concrete handvatten geformuleerd voor het externe veiligheidsbeleid. Handvat 4
gaat nader in op de waarschuwingen voor precedentwerking die voortdurend werden geuit wanneer
er een aanscherping van veiligheidseisen ten aanzien van vuurwerk werd voorgesteld.
Handvat 4. Introduceer binnen het risicobeleid een differentiatie van normen tussen verschillende
veiligheidsdomeinen. Hanteer een eigen afwegingskader voor het veiligheidsdomein van vuurwerk als
vermakelijkheidsproduct.
De angst—destijds vooral van de ministeries van Economische Zaken en Verkeer en Waterstaat—was
dat een aanscherping van regels voor vuurwerk ook consequenties zou hebben voor externe
veiligheidseisen ten aanzien van Schiphol, de zware industrie, of het vervoer van gevaarlijke stoffen.
Hiermee werden al deze veiligheidsdomeinen over één kam gescheerd.
Zo kon het gebeuren dat veiligheidsnormen voor een ‘vermakelijkheidsproduct’ als vuurwerk niet
werden bijgesteld omdat anders veiligheidsnormen voor vitale infrastructuren zouden moeten
worden heroverwogen. Het is maar de vraag is of dezelfde afwegingen gemaakt zouden moeten
worden voor het vermakelijkheidsproduct vuurwerk als voor het luchtverkeer, of het vervoer van
gevaarlijke stoffen zoals LPG. Daarom stellen wij voor om gedifferentieerde veiligheidsnormen te
hanteren voor verschillende veiligheidsdomeinen, waardoor de dreiging van precedentwerking
vervalt.
362

| Hoofdstuk 10: Conclusies
Handvat 5 gaat nader in op eenheid in (verantwoordelijkheid voor) het externe veiligheidsbeleid, in
het bijzonder wat betreft vuurwerk.
Handvat 5. Zie erop toe dat verantwoordelijkheden voor het externe veiligheidsbeleid in het
algemeen, en vuurwerk in het bijzonder, ondergebracht blijven bij één ministerie en rust dit ministerie
toe met voldoende capaciteit en middelen voor een adequaat tweedelijnstoezicht.
Na jarenlange strijd zijn de verantwoordelijkheden voor het reguleren van niet-vervoersactiviteiten
van vuurwerk (het bezigen en het afleveren dan wel ter aflevering voorhanden hebben) in 2002
overgegaan van het ministerie van VenW naar het ministerie van VROM. Dit was de resultante van 15
jaar hoogoplopend conflict, waardoor het afkondigen van een vuurwerkbesluit voor professioneel
vuurwerk compleet stagneerde en ook geen interdepartementale richtlijn tot stand kwam.
Dat VROM verantwoordelijk was voor de niet-vervoersactiviteiten heeft na 2002 uiteindelijk tien jaar
geduurd. In 2012 werd het ministerie van VROM opgeheven en kwamen de verantwoordelijkheden
voor de niet-vervoersactiviteiten met professioneel vuurwerk weer terug bij wat nu het ministerie
van Infrastructuur en Waterstaat is. De eindverantwoordelijkheid voor vergunningverlening en
(tweedelijns)toezicht is bij het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat ondergebracht. Dat
ministerie is ook verantwoordelijk voor vergunningverlening, advisering en (tweedelijns)toezicht op
de vuurwerkbranche. Dit is uiteindelijk de eenheid van beleid ten goede gekomen, maar komt met de
uitdaging om afdoende tweedelijnstoezicht uit te oefenen op omgevingsdiensten.
De Tweede Kamer moet daarbij in het oog houden dat er voldoende capaciteit en middelen
beschikbaar blijven voor adequaat tweedelijnstoezicht. Daarbij komt dat bij ‘zwakke’ sectoren—die
onder druk staan van illegale handel en ondermijning— zoals de vuurwerkbranche, men alert moet
blijven op de kwetsbaarheid van toezicht, handhaving, en zelfregulering.
Handvat 6
a. Blijf alert op de kwetsbaarheid van toezicht, handhaving, en zelfregulering bij ‘zwakke’ sectoren
waar illegaliteit en ondermijning een relatief grote rol kunnen spelen—zoals het geval is bij de
handel in vuurwerk.
b. Geef professionalisering van toezicht en handhaving door toezichthouders in het externe
veiligheidsbeleid—met name omgevingsdiensten—hoge prioriteit.

10.4.2 Macht en tegenmacht
Onze bevindingen geven aanleiding om veel aandacht te schenken aan het organiseren van
‘tegenmacht’ tegen gevestigde belangen binnen de rijksoverheid, tegen vastgeroeste
beleidsveronderstellingen of tunnelvisies bij beleidsmakers. Hierover hebben wij drie handvatten
geformuleerd, die ingaan op het versterken van: ambtelijke tegenmacht, de informatiepositie van
het parlement en de informatiehuishouding van de overheid.
Handvat 7 gaat in op de versterking van ambtelijke tegenmacht. In ons onderzoek hebben wij
vastgesteld dat waarschuwingen vanuit de ambtelijke organisatie niet zijn gehoord door de
ambtelijke en bestuurlijke top van ministeries. Soms werd informatie onjuist, of vertekend,
doorgespeeld naar hogere hiërarchische lagen binnen het ministerie. Soms speelden hogere
ambtenaren informatie niet door. Soms was de ambtelijke en bestuurlijke top niet ontvankelijk voor
waarschuwingen.

363

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Een interne, veilige regeling binnen ministeries kan voorkomen dat medewerkers zich, vanuit hun
morele overtuiging, gedwongen voelen om een rol van klokkenluider op zich te nemen. Een
dergelijke regeling kan ook de transparantie van bestuurlijke en ambtelijke besluitvorming
bevorderen. Het ligt voor de hand dat de minister van BZK het initiatief krijgt om een regeling te
ontwikkelen en rijksbreed in te voeren.
Handvat 7. Zie erop toe dat er binnen ministeries een regeling komt die op een veilige wijze
garandeert dat waarschuwingen van medewerkers uit de uitvoeringspraktijk gehoor vinden bij de
bestuurlijke en ambtelijke top van het ministerie.
Handvat 8 gaat in op de versterking van de informatiepositie van de Tweede Kamer, die uiteengezet
wordt in artikel 68 van de Grondwet (Grw). De Tweede Kamer kan immers alleen vanuit een
fatsoenlijke informatiepositie haar controlerende rol goed vervullen. Wij hebben geconstateerd dat
selectief informatie is achtergehouden voor de Tweede Kamer. De Tweede Kamer is destijds onjuist
geïnformeerd over het veiligheidsprobleem met vuurwerk rond 2000. Deze constateringen uit het
dossier van de vuurwerkramp zijn nog steeds actueel, zoals bijvoorbeeld aanbeveling 9 van het
rapport van de parlementaire enquêtecommissie aardgaswinning Groningen laat zien.1
Handvat 8. De informatiepositie van het parlement moet verder worden versterkt door de
uitgangspunten van artikel 68 Grw nader te specificeren en wettelijk te verankeren.
Waar deze parlementaire enquêtecommissie een morele oproep doet om de informatieplicht naar
de Tweede Kamer naar behoren te vervullen, pleiten wij voor een meer formele borging van de
uitgangspunten van artikel 68 Grw. De reden is dat wij constateren dat er sprake is van een
structureel probleem dat niet alleen nu, maar inmiddels decennia speelt.
Handvat 9 gaat nader in op de transparantie die de overheid betracht naar de ‘buitenwereld’, de
burgers en belanghebbenden die recht hebben op informatie over beleid en uitvoeringsbeslissingen
die hen raken. In brede zin heeft de Tweede Kamer ook de verantwoordelijkheid om erop toe te zien
dat via de Wet open overheid burgers en belanghebbenden op een correcte wijze worden
geïnformeerd. Een goede ‘informatiehuishouding’ van de overheid is daarvoor een vereiste.
Handvat 9. Het belang van een goede informatiehuishouding kan niet worden onderschat. Draag er
als Tweede Kamer zorg voor dat de versterking van de informatiehuishouding van de overheid hoge
prioriteit behoudt. Zorg ervoor dat er ruime capaciteit en middelen beschikbaar blijven om de
informatiehuishouding van de overheid te versterken en verder te professionaliseren.
Wij hebben in ons onderzoek veelal moeten werken met ongeordende dossiers. Een goede
informatiehuishouding is behulpzaam bij het opvragen van informatie en het afleggen van
verantwoording. Bij een geprofessionaliseerde informatiehuishouding wordt het ook moeilijker om
informatie te manipuleren.
10.4.3 Onafhankelijk toezicht en onderzoek
Uit ons onderzoek is gebleken dat de rijksinspecties in hun onderzoek werden aangestuurd door
ministeries en vanuit interdepartementale beleidsteams. Daarvoor waren praktische redenen aan te
voeren, maar die kwamen ook met het principiële bezwaar van aantasting van de onafhankelijkheid.
In het rapport ‘follow-up Culemborg’ hebben wij kunnen constateren dat de conclusies zijn
1

PEAG. 2021. Groningers boven het gas. Rapport parlementaire enquêtecommissie aardgaswinning
Groningen: Conclusies en aanbevelingen. p. 105.

364

| Hoofdstuk 10: Conclusies
herschreven door de ambtelijke top van ministeries. Voor de geloofwaardigheid van rijksinspecties
als toezichthouders is het dus essentieel dat zij vrij van oneigenlijke beïnvloeding door het ministerie
tot onafhankelijke oordeelsvorming kunnen komen. Het ministerie van BZK bereidt momenteel een
Wet op de rijksinspecties voor die de onafhankelijkheid van rijksinspecties zal moeten garanderen.
Voor de Tweede Kamer is dit een belangrijk aanknopingspunt om op te acteren. Dit is het onderwerp
van handvat 10.
Handvat 10. Zie er als Tweede Kamer op toe dat de minister van BZK voortgang maakt met de Wet op
de rijksinspecties, die zich thans in de consultatiefase bevindt, en dat rijksinspecties worden toegerust
met harde garanties voor de borging van een onafhankelijke positie ten opzichte van hun ministerie.
Wij zijn in ons onderzoek een belangrijk probleem tegengekomen bij de evaluaties die de
rijksinspecties uitvoerden naar de vuurwerkramp van Enschede. Inspecties die verantwoordelijk
waren voor de vergunningverlening en toezicht op het gebied van (professioneel) vuurwerk mochten
zelf hun eigen handelen evalueren. Dit leidde er bijvoorbeeld toe, dat in het rapport ‘follow-up
Culemborg’ van vier rijksinspecties zeer kritische opmerkingen werden gemaakt over een ministerie
dat niet deel uitmaakte van de uitvoering van de evaluatie (het ministerie van Justitie). Dit leidde er
bijvoorbeeld toe dat de Rijksverkeersinspectie in haar evaluatie van de vuurwerkramp van Enschede
de aandacht vrijwel uitsluitend richtte op de vergunningverlening en toezicht door de gemeente
Enschede, maar niet op de vergunningverlening en toezicht door de Rijksverkeersinspectie zelf.
In de huidige situatie wordt bij grotere incidenten en rampen de onafhankelijke Onderzoeksraad
voor Veiligheid ingeschakeld, die het functioneren van inspectiediensten op eigen gezag kan
evalueren en beoordelen. Desalniettemin wordt veel onderzoek (intern) uitgevoerd door
inspectiediensten zelf, of door afdelingen die onder druk staan van oneigenlijke beïnvloeding.
Daarom hebben wij in handvat 11 geformuleerd dat de Tweede Kamer erop moet toezien dat
evaluaties van toezicht en handhavingspraktijken niet worden gedaan door de organisatie die zelf
verantwoordelijk is voor toezicht en handhaving.
Handvat 11. Zie er als Tweede Kamer op toe dat ministeries de (eindverantwoordelijkheid voor)
evaluaties van toezicht en handhaving bij belangrijke onderwerpen niet overlaten aan de organisatie
binnen de overheid die zelf verantwoordelijk is voor het betreffende toezicht of handhaving.
In ons onderzoek hebben wij veel aandacht besteed aan de (veelal technische) proeven en tests die
de afgelopen 35 jaar zijn gedaan met vuurwerk. Het meeste van dit onderzoek is verricht door het
Prins Maurits laboratorium van TNO (PML-TNO). Naast de bevinding dat vuurwerk zich in het
algemeen onvoorspelbaar bleek te gedragen, hebben wij enkele knelpunten geconstateerd bij het
onderzoek van PML-TNO. Het bleek dat er weinig tot geen regie was over de agenda van het PMLTNO onderzoek naar vuurwerk. Verschillende opdrachtgevers kwamen met soms onvergelijkbare
vragen.
Opdrachtgevers met verschillende belangen (zoals het ministerie van Defensie, ministerie van SZW
en de vuurwerkbranche) kregen onderzoeksrapporten waarvan de conclusies en aanbevelingen
(veiligheidsafstanden) soms niet correspondeerden met de resultaten van (eerder) onderzoek, maar
wel met het belang van de opdrachtgever. Wij hebben dit gerelateerd aan de positie waarin PMLTNO zich bevond als wettelijk aangewezen onderzoeksinstantie op het gebied van explosieve stoffen
die, anderzijds, moest opereren op de vrije markt. Dit creëerde een onwenselijk monopolie op
essentiële kennis van vuurwerk (explosieven) bij een marktpartij. Een negatief neveneffect hiervan
was dat de onderzoeksresultaten door PML-TNO niet werden gedeeld buiten de opdrachtgever. Het
is een breder probleem dat speelt bij kennisinstellingen van ministeries. Hierover hebben wij handvat
12 geformuleerd.
365

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Handvat 12. Zie er als Tweede Kamer op toe dat de onafhankelijkheid van kennisinstellingen met een
wettelijke taak beter wordt gegarandeerd. Door deze kennisinstellingen te beschouwen als
marktpartijen concurreert het publieke belang soms met het individuele belang van private
opdrachtgevers.
Ook het Instituut voor Fysieke Veiligheid (IFV), dat onderzoek deed naar blusinstructies voor de
brandweer bij vuurwerk, heeft geen onafhankelijke status binnen de overheidsorganisatie.
Tegenwoordig heet dit instituut het ‘Nederlands Instituut Publieke Veiligheid’ (NIPV). Dit is een
zelfstandig bestuursorgaan onder een algemeen bestuur dat wordt gevormd door de 25 voorzitters
van de veiligheidsregio’s van Nederland. Dit zijn de 25 burgemeesters van de grootste gemeente in
iedere veiligheidsregio. Ook in het geval van de NIPV de onafhankelijkheid niet afdoende geborgd. De
NIPV zal een bestuurlijke inbedding moeten krijgen die onafhankelijk is van de veiligheidsregio’s. De
Commissie evaluatie Wet veiligheidsregio’s deed in 2020 dezelfde aanbeveling—en gaf voor de
invulling van de onafhankelijkheid een constructieve voorzet—maar die aanbeveling is tot op heden
niet opgevolgd. Voor het NIPV hebben wij daarom handvat 13 meer specifiek geformuleerd.
Handvat 13. Zie er als Tweede Kamer op toe dat de onafhankelijkheid van het NIPV ten opzichte van
de besturen van de veiligheidsregio’s wordt gerealiseerd. Dwing af dat in dit kader de aanbeveling
van de Commissie evaluatie Wet veiligheidsregio’s uit 2020 over de onafhankelijkheid van het NIPV
wordt opgevolgd.

10.4.4 Bestuurscultuur
Een verandering van de bestuurscultuur is uiterst moeilijk. Incidenten of rampen worden vrijwel
meteen gekoppeld aan de vertrouwensvraag. Bij de vuurwerkramp van Enschede hebben uiteindelijk
twee Enschedese wethouders hun ambt neergelegd omdat zij ‘politieke consequenties’ trokken uit
hun medeverantwoordelijkheid voor de ramp. Welke bestuurder of bewindspersoon is
verantwoordelijk en zou—wellicht—moeten aftreden? Hoe kan deze bewindspersoon het beste
politiek en ambtelijk worden beschermd? Dergelijke vragen roepen een vrijwel automatische
afweerreactie op die niet erg behulpzaam is bij het trekken van lessen. Die afweerreactie kan
bestaan uit bijvoorbeeld het niet-delen of wegpoetsen van informatie, het afschuiven van
verantwoordelijkheden op andere partijen, of het oproepen van een vertekend beeld van de
werkelijkheid. Niet alleen de bestuurlijke top beschermt zich of wordt beschermd. Ook individuele
ambtenaren kunnen consequenties ervaren van hun disfunctioneren. Nadat de rapporten waren
uitgekomen, volgde een ontslagronde bij de milieudienst van de gemeente Enschede.
Wat betreft het functioneren van de Tweede Kamer kan de informele vertrouwensregel in het
staatsrecht (dat de Tweede Kamer het vertrouwen in een minister kan opzeggen) het afleggen van
transparante verantwoording aan de Tweede Kamer in de weg zitten. Anticipatie op de toepassing
van de vertrouwensregel zet allerlei onwenselijke mechanismen in werking, zoals het achterhouden
van informatie, het onjuist of onvolledig informeren van de Tweede Kamer, of het afwentelen van de
schuldvraag op andere betrokken ministeries of organisaties. Hierdoor bestaat het gevaar dat er niet
of verkeerd wordt geleerd van incidenten of rampen. Een terughoudende omgang met de
vertrouwensregel, in combinatie met een transparante en oprechte verantwoording, bevordert het
leervermogen van de overheid en versterkt het vertrouwen van burgers in politiek en bestuur. Bij
een gebrek aan transparantie en bij onoprechtheid kan de vertrouwensregels onverminderd worden
toegepast. Hieruit vloeit handvat 14 voort.

366

| Hoofdstuk 10: Conclusies
Handvat 14. Het op transparante en oprechte wijze erkennen van fouten die zijn gemaakt en het
aangeven van wat er is geleerd, versterkt uiteindelijk het vertrouwen in politiek en bestuur meer dan
het toepassen van de informele vertrouwensregel.
Een alternatieve manier om de vertrouwensvraag weg te nemen bij verantwoordelijke
bewindspersonen is om ieder ministerie ‘een beetje schuld’ toe te delen. Dit heeft de Commissie
onderzoek vuurwerkramp gedaan bij de betrokken ministeries. Als bewindspersonen van iedere
partij een beetje schuld dragen, dan is het weinig zinvol om de vertrouwensvraag te stellen. Hier
vinden wij een parallel met het begrip ‘systeemcrisis’, waarbij grote problemen in het openbaar
bestuur ook worden toegeschreven aan een gedeelde verantwoordelijkheid van veel partijen.
Het probleem bij een dergelijke systeembenadering is dat deze het leren door overheid in de weg
kan zitten, vanwege de diffuus verdeelde verantwoordelijkheid van verschillende ministeries. Leren
door de overheid vereist een heldere toedeling van bevoegdheden en verantwoordelijkheden.
Daarom is het raadzaam dat nieuwe kennis en inzichten worden verwerkt en gecodificeerd binnen
één (coördinerend) ministerie of organisatieonderdeel. Hieruit vloeit handvat 15 voort.
Handvat 15. Voor het leren door de overheid is het essentieel dat de bevoegdheden en
verantwoordelijkheid voor dit leren helder zijn ondergebracht bij één (coördinerend) ministerie.

367

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

368

BIJLAGEN

369

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

Bijlage A Motie van het lid Leijten
Bijlage B Aanbevelingen Culemborg
Bijlage C Aanbevelingen Enschede

370

BIJLAGE A MOTIE VAN HET LID LEIJTEN

371

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

372

BIJLAGE B AANBEVELINGEN CULEMBORG
Aanbevelingen Culemborg in het kort
1.

Genereer nieuwe kennis door onderzoek om de veiligheidsrisico’s bij vuurwerkbedrijven te kwantificeren
en beheersen. Doe onderzoek naar de oorzaken, de juistheid van classificaties, en passende
veiligheidsafstanden.

2.

Herzie bestaande wet- en regelgeving—en formuleer aanvullende regelgeving—wat betreft de
(benadering) van de classificatie van vuurwerk voor iedere toestand (zoals transport, verwerking en
opslag).
a. Vorm een oordeel over de vraag of vuurwerkbedrijven nog wel te handhaven zijn op relatief
korte afstand van deze gemeenschap.
b. Betrek het te verwachten gedrag van vuurwerkbedrijven bij vergunningverlening.
c. Overleg met overheden, instanties en deskundigen.

3.

Evalueer en grijp in bij de bestaande uitvoeringspraktijk, door het:
a. Beëindig praktijk van het zonder meer omzetten van de transportclassificatie in een classificatie
voor andere doeleinden.
b. Evalueren van de classificatieprocedure.
c. Inventariseren en gedegen controleren van vuurwerkbedrijven en gehanteerde
opslagmethoden.
d. Nagaan welke verplichtingen op bedrijven en gemeente rusten bij problemen met het
verwezenlijken van vergunningsvoorwaarden.
e. Treffen van maatregelen om hiaten te vermijden in de afstemming tussen toezichthoudende
instanties.

Wet- en
regelgeving

Classificaties
Opslagcondities
Veiligheidsafstanden
Blusinstructies
Onderzoek

Uitvoeringspraktijk

373

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

Aanbevelingen Culemborg samengevat
1.

Doe onderzoek naar oorzaken, juistheid classificaties,
en passende veiligheidsafstanden
a) Creëer nieuwe kennis over de oorzakelijkheid van
de calamiteit in Culemborg ten behoeve van de
beheersing en kwantificering van de
veiligheidsrisico’s bij vuurwerkbedrijven.
b) Creëer nieuwe kennis over een passende
classificatie voor iedere toestand van specifieke
vuurwerkartikelen.
c) Creëer nieuwe kennis over passende
veiligheidsafstanden en bijbehorende criteria.

Leren als nieuwe kennis over:
- veiliger opslagcondities;
- oorzaken van massa-explosie
- daadwerkelijke classificatie;
- passende normstelling
- veiligheidsafstanden
- passende normstelling

2. Heroverweeg bestaande wet- en regelgeving
a) Herzie het beleid ter zake van de verwerking en
opslag van vuurwerk.
b) Herzie (de benadering van) regelgeving en
formuleer aanvullende regelgeving.
Betrek hierbij de vraag of vuurwerkbedrijven
nog wel te handhaven zijn op relatief korte
afstand van deze gemeenschap.
Betrek hierbij het (te verwachten) gedrag van
adressanten bij vergunningverlening.
c) Betrek hierbij overheden, instanties en
deskundigen.

Leren als:
Beleidsaanpassingen

3. Evalueer en grijp in bij de bestaande uitvoeringspraktijk
a) Beëindig de praktijk van het zonder meer
omzetten van de transportclassificatie in een
classificatie voor andere doeleinden.
b) Evalueer de procedure van classificatie.

Leren als:
Verbetering van procedures bij
toezichthouders, importeurs en
handelaren.
Evaluatie van procedures bij
vuurwerkimporteurs door
toezichthouders.
Inventariseren van risico’s bij
vuurwerkbedrijven

c)

d)

e)

374

Maak een inventarisatie van, en voer een gedegen
controle uit naar, vuurwerkbedrijven en
gehanteerde opslagmethoden van soorten groot
vuurwerkartikelen door een deskundige instantie.
Ga na welke verplichtingen het verlenen van een
Hinderwetvergunning door de gemeente schept
voor zowel bedrijf als gemeente bij problemen met
het verwezenlijken van vergunningsvoorwaarden.
Tref maatregelen om hiaten in de afstemming
tussen/ controle en toezicht door
toezichthoudende instanties zoveel mogelijk te
vermijden.

AI_#1
AI_#5
AI_#6
IBW_#4
PML-TNO_#2
AI_#3
PML-TNO_#1

IBW_#1

Herziene en aanvullende regelgeving
vanuit een andere benadering

IBW_#3
IBW_#6
IBW_#8

Betrokkenheid specifieke actoren

AI_#7

PML-TNO_#3
AI_#2
AI_#3
IBW_#2
IBW_#5

Verbetering van procedures in de
handhaving.

IBW_#7

Verbetering van afstemming in het
toezicht

PG_#1

Aanbevelingen Culemborg geordend
1. Doe onderzoek naar oorzaken, juistheid classificaties, en passende veiligheidsafstanden
1a. Creëer nieuwe kennis over de oorzakelijkheid van de calamiteit in Culemborg ten behoeve van de beheersing en
kwantificering van de veiligheidsrisico’s bij vuurwerkbedrijven
IBW_#4
Diepte-onderzoek door TNO naar de effecten van
Nieuwe kennis over veiliger
combinaties van 1.1 en 1.3 klasse materiaal lijkt gewenst.
opslagcondities (PML-TNO)
AI_#1
Een nader onderzoek naar de opslag van groot vuurwerk in
Nieuwe kennis over veiliger
relatie met de classificatie van 1.3G om kans op dit soort
opslagcondities (PML-TNO)
calamiteiten te verkleinen.
AI_#5
Het uitvoeren van een onderzoek of het gezamenlijk
Nieuwe kennis over veiliger
opslaan van verschillende groot vuurwerkartikelen extra
opslagcondities (PML-TNO)
gevaar met zich meebrengt. Mogelijk moet een scheiding
aangebracht worden tussen groot vuurwerk met
knaleffect en groot vuurwerk met lichteffect.
AI_#6
Nader onderzoek naar de toedracht en de oorzakelijkheid
Nieuwe kennis over oorzaken van
van de calamiteit is van belang voor de beheersing en
massa-explosie; normstelling
kwantificering van de veiligheidsrisico’s bij
(PML-TNO)
vuurwerkbedrijven in zijn algemeenheid.
1b. Creëer nieuwe kennis over een passende classificatie voor iedere toestand van specifieke vuurwerkartikelen
PMLDoorvoering van classificatietesten voor groot vuurwerk.
Nieuwe kennis over
TNO_#2
Daarbij zou voor iedere toestand van het vuurwerk, vanaf
daadwerkelijke classificatie (PMLfabricage via transport, bewerking, assemblage, opslag,
TNO)
wederom transport en gebruik, een classificatie moeten
worden bepaald.
AI_#3
Nagaan of bepaalde groot vuurwerkartikelen vallen in een
Nieuwe kennis over
andere gevarenklasse dan 1.3G, bijvoorbeeld 1.1G of 1.2G.
daadwerkelijke classificatie (PMLTNO)
1c. Creëer nieuwe kennis over passende veiligheidsafstanden en bijbehorende criteria
PMLEvaluatie van de bestaande veiligheidsafstanden en de
Nieuwe kennis over
TNO_#1
bijbehorende criteria aan de hand van een vergelijking
veiligheidsafstanden;
met de opgetreden schade in de omgeving lijkt zeer zinvol.
normstelling (PML-TNO)

2. Heroverweeg bestaande wet- en regelgeving
2a. Herzie het beleid ter zake van de verwerking en opslag van vuurwerk
IBW_#1
Het beleid ter zake van de verwerking en opslag van
vuurwerk te herzien. Een beleid analoog aan dat van de tot
vloeistof verdichte gassen lijkt noodzakelijk (LPGintegraalstudie).

Herzien beleid (Kabinet, Tweede
Kamer)

2b. Herzie (de benadering van) regelgeving en formuleer aanvullende regelgeving. Betrek hierbij overheden, instanties en
deskundigen
IBW_#3
De benadering van de hinderwetregelgeving, laatstelijk
Herzien beleid (Kabinet, Tweede
gewijzigd in 1983, zal nader moeten worden bezien. Een
Kamer)
beleidslijn analoog aan die van de LPG-integraalstudie t.w.
voorwaarden ter voorkoming zijn dan niet alleen
voldoende. Aandacht voor de afstand van de bebouwing
tot het object zal tevens in ogenschouw genomen moeten
worden.
AI_#7
Bestaande regelgeving zal opnieuw geëvalueerd moeten
Evaluatie en herziening van
worden en er zal aanvullende regelgeving nodig zijn.
regelgeving (Kabinet, ministeries,
toezichthouders)
IBW_#6
Afgevraagd kan worden of vuurwerkbedrijven, die een zo
Evaluatie en herziening van
groot effect kunnen hebben op de gemeenschap, nog wel
regelgeving (Kabinet, ministeries,
te handhaven zijn op relatief korte afstand van deze
toezichthouders)
gemeenschap.

375

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
IBW_#8

AI_#8

Kan en mag een bestuur een afweging maken c.q. rekening
houden bij het verlenen van een vergunning op basis van
de Hinderwet als zij bewuste of onbewuste overtredingen
van de vastgestelde regels voorziet en waarbij de
overtredingen tot exceptionele gevolgen aanleiding
kunnen geven?
Het is wenselijk dat alle bij deze materie betrokken
overheden, instanties en deskundigen invulling geven aan
nadere regelgeving.

Herzien beleid (Kabinet, Tweede
Kamer)

Invulling aan nadere regelgeving
(Kabinet, ministeries,
toezichthouders)

3. Grijp in bij de bestaande uitvoeringspraktijk
3a. Beëindig de praktijk van het zonder meer omzetten van de transportclassificatie in een classificatie voor andere
doeleinden.
PMLHet zonder meer omzetten van de transportclassificatie in
Herzien van procedures voor
TNO_#3 een classificatie voor andere doeleinden moet ten sterkste
gevaren classificatie
worden afgeraden. Zeker wanneer het vuurwerk niet meer
(Toezichthouders)
in de verpakking wordt opgeslagen en er modificaties aan
het vuurwerk hebben plaatsgevonden.
3b. Evalueer de procedure van classificatie
AI_#2
Nagaan hoe de classificatie tot stand is gekomen en door wie
de classificatie is uitgevoerd.

Evaluatie van procedures voor
gevaren classificatie
(Toezichthouders)

3c. Maak een inventarisatie van, en voer een gedegen controle uit naar, vuurwerkbedrijven en gehanteerde
opslagmethoden van soorten groot vuurwerkartikelen door een deskundige instantie.
IBW_#2
In samenwerking met DG Arbeid de vuurwerkfabrieken in
Inventarisatie van risico’s in de
Nederland aan een schouwing te onderwerpen. Met nadruk
praktijk (Toezichthouders)
zal dan moeten worden gekeken naar de manier van opslag
van vuurwerk en zwart buskruit en naar de feitelijke
chemische samenstelling.
IBW_#5
Op zeer korte termijn een inventarisatie maken van
Inventarisatie van risico’s in de
(vuurwerk) bedrijven in Nederland en daarbij het
praktijk (Toezichthouders)
productieproces nader beschouwen.
- Het betreft hier dan vuurwerkbedrijfjes die op een met
MS Vuurwerk vergelijkbare wijze explosief materiaal
verwerken tot groot siervuurwerk).
- Ook in deze bedrijven kan voor zover de informatie nu
strekt zowel 1.1 als 1.3 materiaal worden aangetroffen.
Van een van deze bedrijven is bekend dat deze
gevestigd is op het industrieterrein van de gemeente
Dronten.
- Afdeling Hinderwetzaken van het Ministerie van
Defensie heeft voor zover bekent deze gegevens en legt
ook regelmatig controlebezoeken af.
AI_#4
Het uitvoeren van een gedegen controle naar de
Inventarisatie van risico’s in de
opslagmethoden en soorten groot vuurwerkartikelen door
praktijk (Toezichthouders)
een deskundige instantie. Hierbij moet speciaal worden
gelet op de inhoud van groot vuurwerk en de handelingen
die ermee worden verricht.
3d. Ga na welke verplichtingen het verlenen van een Hinderwetvergunning door de gemeente schept voor zowel bedrijf als
gemeente bij problemen met het verwezenlijken van vergunningsvoorwaarden.
IBW_#7
Vraag is in hoeverre het verlenen van een
Herzien beleid (Kabinet, Tweede
Hinderwetvergunning door de gemeente verplichtingen
Kamer)
schept voor zowel bedrijf als gemeente, indien:
a. er verkeerde vergunningsvoorwaarden worden
gesteld;
b. de gemeente verkeerd wordt geadviseerd waardoor
verkeerde vergunningsvoorwaarden worden gesteld;

376

c.
d.

de gebruiker de vergunningsvoorwaarden verkeerd
toepast maar opzet niet in het spel is;
de gebruiker buiten de vergunningsvoorwaarden zijn
bedrijf uitoefent.

3e. Tref maatregelen om hiaten in de afstemming tussen/ controle en toezicht door toezichthoudende instanties zoveel
mogelijk te vermijden
PGJ_#1
In samenspraak met de ministers van Defensie, VenW, SZW
Verbeteren afstemming tussen
en BiZa maatregelen treffen om hiaten zowel in de
toezichthouders (kabinet,
afstemming tussen als in de controle en het toezicht door
ministeries, toezichthouders)
gemeente, het korps controleurs gevaarlijke stoffen, de
Arbeidsinspectie en de afdeling Hinderwetzaken van het
ministerie van Defensie in situaties zoals bij de MS
Vuurwerkfabriek B.V. te Culemborg zoveel mogelijk te
vermijden (Brief PG aan Minister van Justitie_#1).

377

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

Aanbevelingen Culemborg per rapport
Rapport: Prins Maurits Laboratorium van TNO. 22 april 1991. Kenmerk: PML-TNO 1991-C035.
PMLTNO_#1
PMLTNO_#2
PMLTNO_#3

378

Evaluatie van de bestaande veiligheidsafstanden en de bijbehorende criteria aan de hand van een
vergelijking met de opgetreden schade in de omgeving lijkt zeer zinvol.
Doorvoering van classificatietesten voor groot vuurwerk. Daarbij zou voor iedere toestand van het
vuurwerk, vanaf fabricage via transport, bewerking, assemblage, opslag, wederom transport en
gebruik, een classificatie moeten worden bepaald.
Het zonder meer omzetten van de transportclassificatie in een classificatie voor andere doeleinden
moet ten sterkste worden afgeraden. Zeker wanneer het vuurwerk niet meer in de verpakking wordt
opgeslagen en er modificaties aan het vuurwerk hebben plaatsgevonden.

Rapport: Arbeidsinspectie, 12 maart 1991. Kenmerk: onbekend.
AI_#1
AI_#2
AI_#3
AI_#4
AI_#5
AI_#6
AI_#7
AI_#8

Een nader onderzoek naar de opslag van groot vuurwerk in relatie met de classificatie van 1.3G om
kans op dit soort calamiteiten te verkleinen.
Nagaan hoe de classificatie tot stand is gekomen en door wie de classificatie is uitgevoerd.
Mogelijk vallen bepaalde groot vuurwerkartikelen in een andere gevarenklasse dan 1.3 G,
bijvoorbeeld 1.1G of 1.2G.
Het uitvoeren van een gedegen controle naar de opslagmethoden en soorten groot vuurwerkartikelen
door een deskundige instantie. Hierbij moet speciaal worden gelet op de inhoud van groot vuurwerk
en de handelingen die ermee worden verricht.
Het uitvoeren van een onderzoek of het gezamenlijk opslaan van verschillende groot
vuurwerkartikelen extra gevaar met zich meebrengt. Mogelijk moet een scheiding aangebracht
worden tussen groot vuurwerk met knaleffect en groot vuurwerk met lichteffect.
Nader onderzoek naar de toedracht en de oorzakelijkheid van de calamiteit is van belang voor de
beheersing en kwantificering van de veiligheidsrisico’s bij vuurwerkbedrijven in zijn algemeenheid.
Bestaande regelgeving zal opnieuw geëvalueerd moeten worden en er zal aanvullende regelgeving
nodig zijn.
Het is wenselijk dat alle bij deze materie betrokken overheden, instanties en deskundigen invulling
geven aan nadere regelgeving.

379

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Rapport: Inspectie voor het Brandweerwezen. 19 maart 1991. Kenmerk: 0068 U/91
IBW_#1
(p. iii)
IBW_#2
(p. iii)
IBW_#3
(p. 18)
IBW_#4
(p. 18)
IBW_#5
(p. 18)
IBW_#5b
(p. 18)
IBW_#5c
(p. 18)
IBW_#6
(p. iii)
IBW_#7
(p. 16)

IBW_#8
(p. 16).

380

Het beleid ter zake van de verwerking en opslag van vuurwerk te herzien. Een beleid analoog aan dat
van de tot vloeistof verdichte gassen lijkt noodzakelijk (LPG-integraalstudie).
In samenwerking met DG Arbeid de vuurwerkfabrieken in Nederland aan een schouwing te
onderwerpen. Met nadruk zal dan moeten worden gekeken naar de manier van opslag van vuurwerk
en zwart buskruit en naar de feitelijke chemische samenstelling.
De benadering van de hinderwetregelgeving, laatstelijk gewijzigd in 1983, zal nader moeten worden
bezien. Een beleidslijn analoog aan die van de LPG-integraalstudie t.w. voorwaarden ter voorkoming
zijn dan niet alleen voldoende. Aandacht voor de afstand van de bebouwing tot het object zal tevens
in ogenschouw genomen moeten worden.
Diepte-onderzoek door TNO naar de effecten van combinaties van 1.1 en 1.3 klasse materiaal lijkt
gewenst.
Op zeer korte termijn een inventarisatie maken van (vuurwerk) bedrijven in Nederland en daarbij het
productieproces nader beschouwen.
Nb. Het betreft hier dan vuurwerkbedrijfjes die op een met MS Vuurwerk vergelijkbare
wijze explosief materiaal verwerken tot groot siervuurwerk).
Ook in deze bedrijven kan voor zover de informatie nu strekt zowel 1.1 als 1.3 materiaal
worden aangetroffen. Van een van deze bedrijven is bekend dat deze gevestigd is op hert
industrieterrein van de gemeente Dronten.
Afdeling Hinderwetzaken van het Ministerie van Defensie heeft voor zover bekent deze
gegevens en legt ook regelmatig controlebezoeken af.
Afgevraagd kan worden of vuurwerkbedrijven, die een zo groot effect kunnen hebben op de
gemeenschap, nog wel te handhaven zijn op relatief korte afstand van deze gemeenschap.
Vraag is in hoeverre het verlenen van een Hinderwetvergunning door de gemeente verplichtingen
schept voor zowel bedrijf als gemeente, indien:
a. er verkeerde vergunningsvoorwaarden worden gesteld;
b. de gemeente verkeerd wordt geadviseerd waardoor verkeerde vergunningsvoorwaarden
worden gesteld;
c. de gebruiker de vergunningsvoorwaarden verkeerd toepast maar opzet niet in het spel is;
d. de gebruiker buiten de vergunningsvoorwaarden zijn bedrijf uitoefent.
Kan en mag een bestuur een afweging maken c.q. rekening houden bij het verlenen van een
vergunning op basis van de Hinderwet als zij bewuste of onbewuste overtredingen van de
vastgestelde regels voorziet en waarbij de overtredingen tot exceptionele gevolgen aanleiding
kunnen geven?

Brief: Procureur-Generaal van het gerechtshof Amsterdam aan minister van Justitie. 30 juli 1991. Kenmerk:
Onbekend.
PG_#1

In samenspraak met de ministers van Defensie, VenW, SZW en BiZa maatregelen treffen om hiaten
zowel in de afstemming tussen als in de controle en het toezicht door gemeente, het korps controleurs
gevaarlijke stoffen, de Arbeidsinspectie en de afdeling Hinderwetzaken van het ministerie van Defensie
in situaties zoals bij de MS Vuurwerkfabriek B.V. te Culemborg zoveel mogelijk te vermijden (Brief PG
aan Minister van Justitie_#1).

381

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

Vergelijking met aanbevelingen in het rapport ‘follow-up Culemborg’
De aanbevelingen van de Arbeidsinspectie (AI) zijn ontleend aan het rapport “Follow-up Culemborg” van vier rijksinspecties.
Dit rapport is niet beschikbaar gesteld. In het overzicht van opgenomen aanbevelingen rapport ‘Follow-up Culemborg’
ontbreken aanbevelingen uit de afzonderlijke inspectierapporten. Niet opgenomen zijn de volgende aanbevelingen:
Prins Maurits Laboratorium van TNO
Niet opgenomen: Aanbeveling
PMLHet zonder meer omzetten van de transportclassificatie in een classificatie voor andere doeleinden
TNO_#3
moet ten sterkste worden afgeraden. Zeker wanneer het vuurwerk niet meer in de verpakking wordt
opgeslagen en er modificaties aan het vuurwerk hebben plaatsgevonden.

Inspectie voor het Brandweerwezen
Niet opgenomen: Twee nadere specificaties van aanbeveling IBW_#5
IBW_#5b
Ook in deze bedrijven kan voor zover de informatie nu strekt zowel 1.1 als 1.3 materiaal worden
(p. 18)
aangetroffen. Van een van deze bedrijven is bekend dat deze gevestigd is op het industrieterrein van
de gemeente Dronten.
IBW_#5c
Afdeling Hinderwetzaken van het Ministerie van Defensie heeft voor zover bekent deze gegevens en
(p. 18)
legt ook regelmatig controlebezoeken af.
Niet opgenomen: Drie aanbevelingen over politiek-bestuurlijke oordeelsvorming
IBW_#6
Afgevraagd kan worden of vuurwerkbedrijven, die een zo groot effect kunnen hebben op de
(p. iii)
gemeenschap, nog wel te handhaven zijn op relatief korte afstand van deze gemeenschap.
IBW_#7
Vraag is in hoeverre het verlenen van een Hinderwetvergunning door de gemeente verplichtingen
(p. 16).
schept voor zowel bedrijf als gemeente, indien:
a. er verkeerde vergunningsvoorwaarden worden gesteld;
b. de gemeente verkeerd wordt geadviseerd waardoor verkeerde vergunningsvoorwaarden
worden gesteld;
c. de gebruiker de vergunningsvoorwaarden verkeerd toepast maar opzet niet in het spel is;
d. de gebruiker buiten de vergunningsvoorwaarden zijn bedrijf uitoefent.
IBW_#8
Kan en mag een bestuur een afweging maken c.q. rekening houden bij het verlenen van een
(p. 16).
vergunning op basis van de Hinderwet als zij bewuste of onbewuste overtredingen van de
vastgestelde regels voorziet en waarbij de overtredingen tot exceptionele gevolgen aanleiding
kunnen geven?

382

BIJLAGE C AANBEVELINGEN ENSCHEDE
GEORDEND
Overzicht van aanbevelingen voor opvolging onderzoek naar aanleiding van de ramp van Enschede
Opvolging onderzoek vuurwerkramp Enschede
Stel voortgangsrapportages op over de wijze waarop, met voortvarendheid, uitvoering
wordt gegeven aan de lessen uit de vuurwerkramp van Enschede op 13 mei 2000. (COVE_#37).
Zorg dat de voortgangsrapportages goede algemene bekendheid genieten. (COVE_#38).

Kernwoorden
Opvolging lessen

Overzicht van aanbevelingen voor beleid naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede
Ontwikkel beleid ten aanzien van professioneel vuurwerk vanuit een certificeringsgedachte.
- De vuurwerkbranche moet worden gestimuleerd om:
o Veiligheidsborging actief ter hand te nemen. (COV-E_#35).
o In de vakopleiding de lessen van de vuurwerkramp in Enschede in de meest brede zin te
laten verwerken. (COV-E_#36).
Geef meer aandacht aan effectbeperking.
- Onderzoek de toepasbaarheid van een risicobenadering en een effect-beperkings-benadering
in het algemene extern veiligheidsbeleid. (COV-E_#14).
- Maak voor professioneel vuurwerk een keuze tussen een risicobenadering en een
effectbeperkingsbenadering. (COV-E_#13).
- Houd bij het vaststellen van afstandseisen van zulke risicovolle bedrijven als
vuurwerkopslagen in de woonomgeving meer rekening met de effecten van een calamiteit
naast de kans van optreden daarvan. (VROM_#6).
Doe dit voor het externe veiligheidsbeleid in het algemeen.
- Het beleid en de maatregelen naar aanleiding van de vuurwerkramp in Enschede moeten
worden ingebed in het algemene extern veiligheidsbeleid. (COV-E_#19).
- Maak een sluitende regeling voor het bezigen van ontploffingsgevaarlijke stoffen in het
algemeen. (RVI_#4).
Belast VROM met de eerste verantwoordelijkheid voor het externe veiligheidsbeleid en de
interdepartementale coördinatie daarvan. (COV_#32)/(COV_#33).
- VROM moet een adviserende functie krijgen naar de (rijks)overheid naar aanleiding van
onderzoek dat van belang is voor de externe veiligheid, in het bijzonder ten aanzien van
professioneel vuurwerk. (COV-E_#34).
- Stel voor risicovolle bedrijven technische en afstandseisen vast, die dwingend moeten
worden toegepast in ruimtelijke plannen en bij vergunningverlening. (VROM_#3).
Ontwikkel een internationaal classificatiebeleid.
- Ontwikkel in VN-verband een uitvoerbare en handhaafbare systematiek voor de classificatie
van vuurwerk bij vervoer (en opslag) vanuit samenwerking tussen inspectiediensten en
testinstituten. (RVI_#5).
- Draag zorg voor een toepassing van de classificatie van professioneel vuurwerk en controle
daarop in EU-verband, zodat bij professioneel vuurwerk (COV-E_#10):
o Bij invoer van buiten de EU toereikende controle plaatsvindt.
o Bij productie binnen de EU de juiste classificatie plaatsvindt.

-

Scherp nationale regels aan
Vooruitlopend op internationale regelgeving moet VenW onderzoeken of nationale regels
effectief kunnen worden aangescherpt. (RVI_#6).

Kernwoorden
Stimuleren
zelfregulering
vuurwerkbranche

Risico- versus
effectbenadering
algemeen
Specifiek voor
professioneel
vuurwerk

Heroverweeg
extern
veiligheidsbeleid,
ontplofbare stoffen

Adviesfunctie
VROM-onderzoek
Afstandseisen

Ontwikkel
systematiek in VNen EU-verband
t.b.v. controle

Scherp nationale
regels aan

383

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Overzicht van aanbevelingen voor wet- en regelgeving naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede
Ontwikkel wet- en regelgeving over classificatie
- Er moet duidelijk onderscheid worden aangebracht tussen consumentenvuurwerk en
vuurwerk voor professioneel gebruik. (COV-E_#1).
o Dit onderscheid moet worden gebaseerd op het VN-classificatiesysteem. (COV-E_#2).
o Waarbij consumentenvuurwerk wordt beperkt tot gevarenklasse 1.4. (COV-E_#3).
- Op de verpakking van vuurwerk moet morden aangegeven: de gevarenclassificatie en het
soort vuurwerk. (COV-E_#4).
- Er moet een uitspraak komen over de vraag of alle klassen en/of typen vuurwerk (mits
gekeurd) wel moeten worden toegelaten tot Nederland en gebruikt (COV-E_#9).
- De verantwoordelijkheid voor de juistheid van de classificatie van de in te voeren en de
ingevoerde producten ligt bij de importeur respectievelijk degene die het vuurwerk onder
zich heeft; (COV-E_#7), (RVI_#6).
Borg de registratie van risicovolle activiteiten en de opslag van gevaarlijke stoffen
- Regel bij wet de inventarisatie en registratie van risicovolle activiteiten en een inzichtelijke
registratie van opslag van gevaarlijke stoffen en producten. (VROM_#7)/(IMH_#4).
Vernieuw de eisen ten aanzien van zonering en veiligheidsafstanden
- Ga over tot sanering en intrekking van alle huidige (beleids)regelgeving wat betreft
veiligheidsrisico’s van professioneel vuurwerk voor de omgeving. (COV-E_#16).
o Vernieuw vergunningsregelgeving wat betreft de in acht te nemen zonering. Doe dit op
grond van beschikbare informatie over effecten/veiligheidsrisico’s van professioneel
vuurwerk op/voor de omgeving. (COV-E_#15)/(IMH_#1)/(IMH_#2)/(IMH_#3).
o Zorg dat bindende juridische normen ten aanzien van veiligheidszonering goed
doorwerken in milieuvergunningverlening en ruimtelijke plannen. (COV-E_#17).
- Zolang juridisch bindende normen ten aanzien van veiligheidszonering nog niet zijn
geformuleerd: verlang van de aanvrager van elke Wm-vergunning voor een inrichting voor
professioneel vuurwerk in beginsel een veiligheidsrapport. (COV-E_#23). Pas het BRZO 1999
daartoe aan als dat nodig is. (COV-E_#24).
- Geef meer aandacht aan de informatievoorziening van derden over de

effectafstanden van vuurwerkbedrijven en andersoortige risicovolle bedrijven.
(IMH_#5).
Saneer bestaande inrichtingen
- Creëer op korte termijn in een saneringsregeling voor bestaande inrichtingen voor
professioneel vuurwerk die vooruitloopt op zoneringsmaatregelen. (COV-E_#18).
Verduidelijk en verlaag drempelwaarden voor de verplichte rapportages BRZO
- Zorg voor een eenduidige definitie van de drempelwaarde met betrekking tot explosieve
stoffen. (VROM_#5).
- Verduidelijk in het BRZO 1999 als criterium voor de categorie-indeling van het professioneel
vuurwerk:
o Het gewicht van het vuurwerk. (COV-E_#25).
o De categorie van ontplofbare stoffen waarin het vuurwerk moet worden ingedeeld.
(COV-E_#26).
- Verlaag in het BRZO 1999 de drempelwaarden m.b.t. de hoeveelheden vuurwerk wat betreft
de verplichting tot het opstellen van een: (VROM_#5).
o Preventieplan (lage drempelwaarde in het BRZO).
o Veiligheidsrapport (hoge drempelwaarde in het BRZO).
Stem vergunningverlening beter af
- Hanteer bij het opstellen van bestemmingsplannen een landelijke ‘staat van inrichtingen.’ In
deze staat moeten categorieën van bedrijfstypen worden vastgelegd die toelaatbaar zijn op
grond van hun ruimtelijke invloed. (VROM_#2).
- Borg dat voor het afgeven van een milieuvergunning een verplichte inhoudelijke toets moet
plaatsvinden aan het vigerende ruimtelijk beleid en geldende bestemmingsplannen – waarbij
bouwtechnische voorschriften uit de milieuvergunning en het bouwbesluit op elkaar zijn
afgestemd. (VROM_#1).
- Bij een inrichting voor professioneel vuurwerk dient een aanvraag voor een Wm-vergunning
altijd te worden voorgelegd aan de ambtelijke eenheid die is belast met de

384

Kernwoorden
Beperk alle
consumentenvuurwerk tot 1.4
Aanduiding
verpakking
Metabesluit
toelating
Verantwoordelijkhe
id bij importeur
Landelijke
registratie
Sanering en
intrekking
Vernieuw
zoneringseisen
Doorwerking
Voorlopig: eis tot
veiligheidsrapport

Informatievoorziening over
risicovolle
bedrijven
Sanering
inrichtingen
Definitie drempelwaarden
Specificatie m.b.t
gewicht/ categorie

Verlaag
drempelwaarden
BRZO

Landelijke staat van
inrichtingen
Toetsing aan
bestemmingsplan

Afstemming met
bouwvergunning

-

-

bouwvergunningverlening. (COV-E_#20).
Wat betreft artikel 20.8 Wm:
o Ga na of deze zich ook uitstrekt tot bestaande bouwwerken zonder bouwvergunning en
welk effect dit heeft voor de Wm-vergunning. (COV-E_#21).
o Pas deze aan als het huidige bereik ervan te beperkt wordt geacht. (COV-E_#21).
Ga na of het tweedelijnstoezicht in de Woningwet utiliteitsbouw nadrukkelijker moet worden
geregeld. (VROM_#12 )

Omgaan met
bestaande situaties
2e lijnstoezicht
Woningwet

Overzicht van aanbevelingen voor de uitvoeringspraktijk naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede
Organiseer veiligheidsclassificering per type product
- Bij professioneel vuurwerk invoeren van een keuring (door een centrale keuringsinstantie)
die leidt tot een veiligheidsclassificatie per type product. (COV-E_#5).
- Een aanduiding op de verpakking van de afzonderlijke producten moet blijk geven van deze
keuring met daarbij ook een vermelding van de klasse. (COV-E_#5).
- Typen waarvan de juiste classificatie door een keuring niet is vastgesteld:
o Niet (langer) toelaten. (COV-E_#6).
o Aanmerken als categorie 1.1. (COV-E_#8).
Intensiveer het toezicht op juistheid classificatie en vervoersdocumenten
- De RVI moet op korte termijn een begin maken met effectieve controles op de juistheid van
de classificatie-aanduiding van in Nederland in te voeren en aanwezig professioneel
vuurwerk. (COV-E_#11). Deze controles zullen in elk geval moeten bestaan uit (COV-E_#12):
o Administratieve controle van de transport- en invoerdocumenten
o Inspectie van de labeling van de lading
o Steekproefsgewijs onderzoek op juistheid van classificatie.
- De RVI zal in de toekomst:
o Minder moeten uitgaan van de betrouwbaarheid van de vervoerdocumenten en
steekproefsgewijs en bij gerede twijfel eerder tot monsterneming overgaan. (RVI_#7)
o Het toezicht op het al dan niet gemeld zijn intensiveren. Daartoe zal het
meldingssysteem dat volgt uit de Regeling vervoer gevaarlijke stoffen met zeeschepen
(RVGZ) moet zodanig worden aangepast, dat het meer betrouwbare en bruikbare
informatie over vuurwerk bevat. (RVI_#11)/(VROM_#11).
Breng een scheiding aan tussen vergunningverlening en handhaving
- Breng bij het bevoegde gezag (zowel op ambtelijk als op bestuurlijk niveau) een scheiding aan
tussen taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de handhaving en van de
vergunningverlening. (VROM_#9).
Professionaliseer de advisering bij milieuvergunningverlening
- Schaf de rol op grond van de Wet milieubeheer van het Bureau MILAN van het ministerie van
Defensie af. (VROM_#8).
- Wijs de brandweer aan als wettelijk adviseur in een Wm-vergunningprocedure voor
inrichtingen voor professioneel vuurwerk. (COV-E_#27).
o Voorzie de brandweerkorpsen van toereikende middelen en kennis om deze rol van
wettelijk adviseur naar behoren te vervullen. (COV-E_#28).
o Borg structureel de coördinatie en samenhang tussen vergunningverlening door
gemeentelijke en provinciale diensten en de preventieve/ repressieve zorg van de
brandweer. (AI_#1).
Neem in het inrichtingen- en vergunningenbesluit milieubeheer (Ivb) of in de BRZO een
bepaling op dat dat de aanvrager van de Wm-vergunning verplicht alle benodigde informatie
te verstrekken aan het bevoegd gezag zodat een besluit kan worden genomen over de
veiligheidszonering. (COV-E_#22).
- Zet een expertisecentrum op dat de rol vervult van wettelijk adviseur bij de wmvergunningverlening aan inrichtingen voor professioneel vuurwerk. (COV-E_#30).
Professionaliseer en intensiveer toezicht en handhaving
- Breng de (regie over) toezicht en handhaving van de gehele vuurwerkketen onder bij één
bevoegd gezag, met eventuele afstemming in een concreet toezichtbeleid/ handhavingsplan
(VROM_#10)/ (COV-E_#31).
o Met gespecificeerd wie in welke mate bijdraagt aan de gezamenlijk inspanning die de
overheid levert op het gebied van toezicht en opsporing bij vuurwerk. (RVI_#10).

Kernwoorden
Invoeren keuring
Aanduiding
classificatie
Status bij nietvaststellen

Intensiveren
controles door RVI

Minder vertrouwen
op goede trouw

Scheid vergunningverlening en
handhaving

Schaf rol MILAN af

Brandweer als
wettelijk adviseur
Borging middelen
en samenhang

Volledige
informatievoorziening
bevoegd gezag
Expertisecentrum

Centraliseer regie
over handhaving
Landelijke
coördinatie

385

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Afgestemd met IMH/ expertisecentrum als neventoezichthouder (COV-E_#31) of
landelijk meldpunt (RVI_#10).
o Waarbij het bevoegd gezag grote bestuurlijke betrokkenheid toont en geen ruimte laat
voor voldongen feiten waarmee legalisatie wordt afgedwongen. (COV_#31)
Wat betreft opslag moet toezicht op de juiste classificatie van vuurwerk worden uitgeoefend
door andere autoriteiten dan de RVI. (RVI_#9).
Intensiveer de (uitvoering van een) strikte handhavingsaanpak met direct strafrechtelijk
en/of bestuursrechtelijk optreden bij kernbepalingen. (VROM_#9).
Zorg voor voldoende juridische basis om bij gebleken onjuiste classificatie de kosten te
kunnen verhalen op de vervoerder/ ontvanger van een partij vuurwerk. (RVI_#9).
o

-

Betrokken en
standvastig
RVI geen toezicht
op opslag
Versterk juridische
basis handhaving

Overzicht van aanbevelingen voor de bestrijding van vuurwerkbrand naar aanleiding van de vuurwerkramp van Enschede
Omschrijving
Kernwoorden
Ga uit van het scenario ‘explosie’ bij vuurwerkbrand
Bij een eventuele melding van een vuurwerkbrand, in elk geval voor die situaties waarbij
evenementenvuurwerk betrokken is, moet vooralsnog worden uitgegaan van het
maatgevend scenario ’explosie’. (AI_#5).

386

Ga uit van scenario
‘explosie’

OVERZICHT VAN DE RAPPORTEN OVER DE VUURWERKRAMP ENSCHEDE
Overzicht van de rapporten over de vuurwerkramp van Enschede van de betrokken rijksinspecties
#

Titel

Code

Aanbevelingen

Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding (IBR)—ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
1 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Preparatie. Januari 2001. Den Haag: Inspectie
IBR1
Buiten
Brandweerzorg en Rampenbestrijding en Nibra.
reikwijdte
2 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek naar het brandweeroptreden tot en met IBR2
Buiten
de fatale explosie: van proactie tot en met repressie. Januari 2001. Den Haag: Inspectie
reikwijdte
Brandweerzorg en Rampenbestrijding.
3 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Algemene coördinatie van de bestrijding. Januari
IBR3
Buiten
2001. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding.
reikwijdte
4 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek naar de bron- en effectbestrijding.
IBR4
Buiten
Januari 2001. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding en Nibra.
reikwijdte
5 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Analyse van de publieksvoorlichting bij de
IBR5
Buiten
Vuurwerkramp Enschede. Januari 2001. Den Haag: Inspectie Brandweerzorg en
reikwijdte
Rampenbestrijding.
6 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek naar de bevolkingszorg
IBR6
Buiten
Opvang en verzorging; voorzien in primaire levensbehoeften. Januari 2001. Den Haag:
reikwijdte
Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding en Nibra.
7 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek registratie slachtoffers en
IBR7
Buiten
verwanteninformatie: De kaarten geschud en verdeeld. 4 januari 2001. Den Haag:
reikwijdte
Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding.
Rijksverkeersinspectie (RVI)—ministerie van Verkeer en Waterstaat
8 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Rapport Rijksverkeersinspectie naar aanleiding van
de vuurwerkramp te Enschede. 9 januari 2001. Den Haag: RVI.
Arbeidsinspectie (AI)—ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid
9 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Rapportage van de Arbeidsinspectie over de
uitgevoerde onderzoeken naar aanleiding van de ramp van 13 mei 2000 te Enschede. 10
januari 2001. Den Haag: Arbeidsinspectie.

RVI

11

AI

30

Inspectie Milieuhygiëne, Inspectie Ruimtelijke Ordening en Inspectie Volkshuisvesting (VROM/ IMH)—ministerie van
Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu
10 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek naar het proces van
VROM 12
vergunningverlening, toezicht en handhaving met betrekking tot VROM-regelgeving,
voorafgaand aan de vuurwerkramp op 13 mei 2000 te Enschede. 10 januari 2001. Den
Haag: Inspectie Ruimtelijke Ordening, Volkshuisvesting Milieuhygiëne.
11 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. Onderzoek naar de milieubelasting en de
IMH
Buiten
gezondheidsrisico’s tijdens en na de vuurwerkramp op 13 mei 2000 te Enschede. Januari
reikwijdte
2001.Den Haag: Inspectie IMH.
Inspectie Politie (IP)—ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
12 Onderzoek vuurwerkramp Enschede. ’Een diepe indruk ...’ Een onderzoek naar het
politieoptreden bij de vuurwerkramp in Enschede, 13 mei tot en met 24 mei 2000.
December 2000. De Haag: Inspectie Politie.
Inspectie Gezondheidszorg (IGZ)—ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
13 Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapportage geneeskundige hulpverlening
getroffenen vuurwerkramp Enschede. Januari 2001. Den Haag: Inspectie
Gezondheidszorg.
Alle gezamenlijke inspecties
14 Centraal rapport. Beschrijving uitvoering gezamenlijk onderzoek rijksinspecties.
Conclusies en aanbevelingen. Januari 2001. Den Haag.

IP

Buiten
reikwijdte

IGZ

Buiten
reikwijdte

n.v.t.

Zie andere
rapporten

Vier inspecties: Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Arbeidsinspectie, Milieuhygiëne en Rijksverkeersinspectie
15 Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapport Follow-up Culemborg. 16 februari 2001.
FU-C
0
Den Haag: Inspecties Brandweerzorg en Rampenbestrijding, Arbeidsinspectie,
Milieuhygiëne en Rijksverkeersinspectie.

387

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

AANBEVELINGEN ENSCHEDE PER RAPPORT BINNEN REIKWIJDTE
Rapport: Ministerie van Volkshuisvesting Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, Inspectie Milieuhygiëne i.s.m.
Inspectie Ruimtelijke Ordening. 14 Juni 2000. Rapport inventarisatie en controle vuurwerkbedrijven Nederland.
Overzicht aanbevelingen rapport Inspectie Milieuhygiëne i.s.m. Inspectie Ruimtelijke Ordening

#

Aanbevelingen

IMH_#1

De advisering zoals uitgevoerd door MILAN en daarmee de vergunningverlening moet transparanter
worden. Hiervoor zijn formeel vastgestelde, eventueel nieuwe, tabellen ter bepaling van
effectafstanden respectievelijk veiligheidszones nodig. Opslag van los (bus)kruit moet hierbij worden
betrokken. Zie hiertoe ook aanbeveling 5c.
Aanbevolen wordt om de geconstateerde problematiek met de grootte en ligging van de
effectafstanden van vuurwerkbedrijven mee te nemen in de ontwikkeling van de momenteel in
voorbereiding zijnde AMvB "Vuurwerk".
De wijze van bepalen van de te nemen technische, organisatorische en administratieve maatregelen
en in het bijzonder de resulterende effectafstanden dient te worden herzien. Dit zal kunnen worden
meegenomen in de aanpak ter actualisatie van de AMvB "Vuurwerk" die momenteel ter hand is
genomen.
Vanwege handhaafbaarheid en inzichtelijkheid voor hulpverleners zoals brandweer dient een
verplichte registratie van de aanwezige soort, hoeveelheid en de opslaglokatie van vuurwerk in de
Wm-vergunning te worden opgenomen. Dit moet worden meegenomen in momenteel in
voorbereiding zijnde AMvB "Vuurwerk".
Er dient meer aandacht te komen voor de informatievoorziening naar derden inzake effectafstanden
van vuurwerkbedrijven en andersoortige risicovolle bedrijven.
Het is zinvol om een nader onderzoek te laten uitvoeren naar de wet- en regelgeving en in het
bijzonder de daaruit resulterende veiligheidsaspecten van de opslag van andersoortige explosieve
stoffen. Bij deze categorie kan wellicht een soortgelijke problematiek als bij vuurwerk aan de orde
zijn.

IMH_#2

IMH_#3

IMH_#4

IMH_#5
IMH_#6

388

Rapport: Rijksverkeersinspectie. 09 Januari 2001. Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapport
Rijksverkeersinspectie naar aanleiding van de vuurwerkramp te Enschede (RVI). Den Haag.
Overzicht aanbevelingen rapport Rijksverkeersinspectie

#

RVI_#1

RVI_#2

RVI_#3
RVI_#4

RVI_#5

RVI_#6

RVI_#6
RVI_#7
RVI_#8
RVI_#9

RVI_#10

RVI_#11

Aanbevelingen
Aanbevelingen met betrekking tot de uitvoeringstaak (vergunningverlening)
De regelgeving moet zodanig worden aangepast, dat de RVI (en de toekomstige
vergunningverlener) kan beschikken over de informatie in politieregisters, benodigd voor een
goede uitvoering van haar taken, zoals het antecedentenonderzoek.
Gemeenten moeten voorlichting krijgen over de uitgifte van een verklaring van geen bezwaar,
waardoor deze verklaring meer waarde zal krijgen. In het algemeen is goede voorlichting nodig
over de complexe regels met betrekking tot vuurwerk. Doelgroepen voor zulke voorlichting zijn
zowel de branche als de vergunningverlenende en toezichthoudende instanties.
Er moeten landelijke richtlijnen komen voor de te hanteren afstanden ten opzichte van publiek
en gebouwen bij het afsteken van vuurwerk.
Er moet een sluitende regeling komen in andere wet- en regelgeving voor het bezigen van
andere ontploffingsgevaarlijke stoffen dan vuurwerk.
Aanbevelingen met betrekking tot de inspectietaak
In VN-verband en door samenwerking met andere landen, inspectiediensten en testinstituten
moeten oplossingen gezocht worden om te komen tot een uitvoerbare en handhaafbare
systematiek voor de classificatie van vuurwerk bij vervoer (en opslag).
Vanwege de tijd die is gemoeid met de totstandkoming van internationale regelgeving moet
VenW onderzoeken of, vooruitlopend hierop, nationaal de regels effectief kunnen worden
aangescherpt.
De verantwoordelijkheid voor een juiste classificatie moet bij de belangrijkste actoren in de
vuurwerkketen worden gelegd. De importeur in Nederland is zo’n belangrijke speler.
De RVI zal in de toekomst minder uitgaan van de betrouwbaarheid van de vervoerdocumenten
en steekproefsgewijs en bij gerede twijfel eerder tot monsterneming overgaan.
Er moet een voldoende juridische basis komen om bij gebleken onjuiste classificatie de kosten te
kunnen verhalen op de vervoerder / ontvanger van een partij vuurwerk.
Gezien het feit, dat vuurwerk in Nederland doorgaans relatief korte tijd onderweg is, maar
langere tijd in opslag ligt, dienen andere autoriteiten toezicht uit te oefenen op de juiste
classificatie van vuurwerk in opslag.
In goede afspraken tussen de diensten, die betrokken zijn bij de handhaving van de wetgeving
met betrekking tot (milieu-)gevaarlijke stoffen, moet vastliggen wie in welke mate bijdraagt aan
de gezamenlijk inspanning die de overheid levert op het gebied van toezicht en opsporing bij
vuurwerk. Een landelijk meldpunt voor vuurwerk zou hierbij in belangrijke mate helpen.
Het meldingsysteem dat volgt uit de Regeling vervoer gevaarlijke stoffen met zeeschepen
(RVGZ) moet zodanig worden aangepast, dat het meer betrouwbare en bruikbare informatie
over vuurwerk bevat. Het toezicht op het al dan niet gemeld zijn moet intensiever worden.

389

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Rapport: Arbeidsinspectie. 10 Januari 2001. Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Rapportage van de
Arbeidsinspectie over de uitgevoerde onderzoeken naar aanleiding van de ramp van 13 mei 2000 te Enschede.
Overzicht aanbevelingen rapport Arbeidsinspectie

#

AI_#1

AI_#2

AI_#3

AI_#4

AI_#5

390

Aanbevelingen
Deelrapportage clusters 1, 2 en 3 ongevalsonderzoek brandweerinzet S.E. fireworks.
Hieronder is onderscheid gemaakt tussen aanbeveling die specifiek op de situatie in Enschede
van toepassing zijn en algemeen geldende aanbevelingen.
Enschede
Advisering milieuvergunning; De brandweer Enschede heeft geen formele adviestaak in het
kader van de verlening van milieuvergunningen. Praktisch gezien wordt zij nagenoeg niet
ingeschakeld voor advisering.
a) Aanbevolen wordt om structureel de coördinatie en de samenhang tussen
vergunningverlening door gemeentelijke en provinciale diensten en de preventieve en
repressieve zorg van de brandweer te borgen.
Preventieve taken; De preventief ingezette capaciteit van de Enschedese brandweer is niet op
het gewenste niveau. Vergunningverlening, advisering, oriëntatie-/controlebezoeken, het
maken van aanvalsplannen en het in kaart brengen van de werkelijke repressieve risico’s vragen
om een grotere personele capaciteit.
b) Om de ontstane achterstand in preventieactiviteiten in te kunnen lopen en ’up to date’ te
houden wordt aanbevolen dat de gemeentelijke overheid voldoende capaciteit voor de
brandweer beschikbaar stelt
Risico’s in het verzorgingsgebied; De concept-ri&e van de brandweer Enschede bevat niet de
concrete risico’s van het verzorgingsgebied, maar een beschrijving van de algemene risico’s met
betrekking tot het repressief optreden. In- en externe gevaarsignalen afkomstig van de
vergunningtrajecten en de AVIV-inventarisatie werden niet in de (Arbo) ri&e gebruikt.
c) Om de concrete risico’s in het verzorgingsgebied op de juiste wijze in beeld te kunnen
brengen en te gebruiken voor het preventief en repressief optreden wordt aanbevolen om
te kiezen voor een integrale analyse van de risico’s. Het ligt voor de hand om de ri&e
hiervoor als basis te gebruiken.
Algemeen (Het verdient aanbeveling dat andere brandweerkorpsen nagaan of bovenstaande
aanbevelingen mogelijk ook op hen van toepassing zijn).
Risicoinventarisatie en -evaluatie volgens de ISAB-2 methode; Risico’s tijdens het repressief
optreden van de brandweer moeten door vooraf getroffen maatregelen zoveel mogelijk zijn
tegengegaan. De SAB-2 methode richt zich ook op deze preventieve taak. Ondanks toepassing
van deze methode blijkt uit de concept-ri&e van de Enschedese brandweer dat diverse
knelpunten in verschillende stappen van de veiligheidsketen onderbelicht blijven. Dit vloeit
voort uit de systematiek van vraagstelling; waarbij niet diep genoeg op de problematiek wordt
ingegaan.
a) Aanbevolen wordt om de ISAB-2 methode zo in te richten dat door middel van
gedetailleerde vraagstelling een duidelijk beeld ontstaat van de feitelijke stand van zaken
met betrekking tot de vijf stappen in de veiligheidsketen.
Bestrijding vuurwerkbrand; Het verloop van de brand bij S.E. Fireworks heeft zich niet volgens
het vooraf ingeschatte maatgevend scenario ’felle brand’ voltrokken. Waarom de brand
resulteerde in heftige explosies is in onderzoek en valt momenteel niet aan te geven. Feit is dat
de ingezette brandweerlieden door de onverwachte brandontwikkeling en explosies werden
verrast. Uit de door de IBR uitgevoerde quick scan bij alle brandweerkorpsen met grote
vuurwerkopslagplaatsen binnen hun verzorgingsgebied (zie rapportage IBR) blijkt dat de
opvattingen over brandbestrijding van een vuurwerkbrand sinds de ramp in Enschede tot op
heden niet of nauwelijks zijn gewijzigd.
b) Aanbevolen wordt om bij een eventuele melding van een vuurwerkbrand, in elk geval voor
die situaties waarbij evenementenvuurwerk betrokken is, vooralsnog uit te gaan van het
maatgevend scenario ’Explosie’.

AI_#6

Preventie vuurwerkbedrijven; Er zijn nog geen definitieve conclusies met betrekking tot het
ontstaan en de verspreiding van de brand in het bedrijf te trekken. Wel kan in algemene termen
gesteld worden dat de getroffen preventieve maatregelen in het bedrijf onvoldoende waren. Zij
hebben zeker niet bijgedragen aan een beheersing van de risico’s, en derhalve ook niet aan de
inzet van de brandweer tijdens de repressie. Uit de naar aanleiding van de ramp gehouden quick
scan van IBR volgt dat in de meeste gevallen afstemming plaatsvindt tussen de
vergunningverleners en de plaatselijke brandweer. Onduidelijk is of de beheersing van de
risico’s hiermee voldoende is geregeld. Eerste richtlijnen vanuit het ministerie van VROM inzake
de opslag van consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk zijn per 8 november 2000 aan
onder meer de besturen van gemeenten en van de regionale brandweer gezonden. Een meer
definitieve regelgeving wordt in 2001 verwacht.
c) Aanbevolen wordt dat brandweerkorpsen in gemeenten met vuurwerkopslag op basis van
deze eerste richtlijnen en overige informatie actief betrokken worden een bijdrage te
leveren aan de te treffen preventieve maatregelen in deze vuurwerkbedrijven. Niet alleen
vanuit een doeltreffende beheersing van de risico’s voor de brandweer zelf (bij eventueel
repressief optreden, doch tevens vanuit een beschermingsbehoefte voor externen.

AI_#7

Aanvalsplannen / bereikbaarheidskaarten / bevelvoerderskaarten; Uit de quick scan van IBR
komt naar voren dat ca. 75% van de betreffende brandweerkorpsen niet over een aanvalsplan
of bereikbaarheidskaart beschikt van de in hun verzorgingsgebied aanwezige grote
vuurwerkbedrijven. In 1999 heeft de Arbeidsinspectie het landelijk inspectie project ’Brandweer’
gehouden waarbij circa 120 gemeentelijke brandweerkorpsen zijn bezocht. Uit de resultaten
ervan blijkt onder andere dat circa 62% van de korpsen niet beschikt over (geactualiseerde)
aanvalsplannen. In 1998 heeft het CCRB een brochure uitgegeven over modelaanvalsplannen en
bereikbaarheidskaarten. De status van deze brochure is onduidelijk. Er staat niet beschreven
wanneer een aanvalsplan nodig is, en in welke situatie volstaan kan worden met een
bereikbaarheidskaart. De brandweerwetgeving legt hiervoor geen verplichtingen op. De
Enschedese brandweer heeft in overleg met de bevelvoerders en ploegchefs gekozen voor
bevelvoerderskaarten. Bevelvoerderskaarten zijn beperkter dan aanvalsplannen en staan als
zodanig overigens niet beschreven in de CCRB-brochure.
d) Aanbevolen wordt om criteria te ontwikkelen voor objecten waarvoor een aanvalsplan,
bereikbaarheidskaart en/of een bevelvoerderslkaart noodzakelijk is.
Deelrapportage ongevalsonderzoek politie- en ambulancepersoneel t.g.v. inzet S.E. Fireworks

AI_#8

AI_#9
AI_#10

AI_#11
AI_#12
AI_#13

In de RI&E van de AAD-Oost moet aandacht worden besteed aan situaties waarin als gevolg van
de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen risicovolle werkomstandigheden kunnen ontstaan bij de
uitvoering van de gezondheidkundige hulpverlening.
Formaliseer de werkafspraken gericht op veilig werken bij multidisciplinaire optreden van de
diverse hulpverleningsdiensten, middels een protocol.
Ambulance bemanningen moeten tijdens de alarmering beter worden geïnformeerd/
geïnstrueerd over potentiële risico’s in verzorgingsgebied. Aanbevolen wordt om de CPA te
voeden met gegevens van risicovolle objecten. Gebruik indien mogelijk de reeds beschikbare
gegevens van andere hulpverleningsdiensten.
De ambulances moeten worden voorzien van de juiste communicatie middelen en
mogelijkheden.
Aan de hand van bovenstaande en op basis van de uitkomsten van de Ri&e wordt aanbevolen te
bezien of aanvullende werkinstructie wenselijk danwel noodzakelijk is.
Met betrekking tot de nazorg zij uitdrukkelijk verwezen naar het hierover gestelde in de
separate rapportage van de Arbeidsinspectie.
Deelrapportage ongevalsonderzoek politie- en ambulancepersoneel t.g.v. inzet S.E. Fireworks

AI_#14

Noodzakelijke acties
In de RI&E van de AAD-Oost moet aandacht worden besteed aan situaties waarin als gevolg van
de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen risicovolle werkomstandigheden kunnen ontstaan bij de
uitvoering van de gezondheidkundige hulpverlening.

391

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
AI_#14
AI_#15
AI_#16
AI_#17
AI_#18
AI_#19

Formaliseer de werkafspraken gericht op veilig werken bij multidisciplinaire optreden van de
diverse hulpverleningsdiensten, middels een protocol.
Ambulance bemanningen moeten tijdens de alarmering beter worden geïnformeerd/
geïnstrueerd over potentiële risico’s in verzorgingsgebied.
Aanbevolen wordt om de CPA te voeden met gegevens van risicovolle objecten. Gebruik indien
mogelijk de reeds beschikbare gegevens van andere hulpverleningsdiensten.
De ambulances moeten worden voorzien van de juiste communicatie middelen en mogelijkheden.
Aan de hand van bovenstaande en op basis van de uitkomsten van de Ri&e wordt aanbevolen te
bezien of aanvullende werkinstructie wenselijk danwel noodzakelijk is.
Met betrekking tot de nazorg zij uitdrukkelijk verwezen naar het hierover gestelde in de
separate rapportage van de Arbeidsinspectie.
Deelrapportage clusters 7 ’bescherming hulpverleners’

AI_#20

AI_#21

AI_#22

AI_#23

AI_#24

AI_#25

AI_#26

AI_#27

AI_#28

AI_#29
AI_#30

392

De Arbeidsinspectie wijst de werkgevers van de hulpverlenende diensten nadrukkelijk op de
wettelijke verplichting om in de Risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) aandacht te schenken
aan de risico’s die kunnen optreden door het werken met gevaarlijke stoffen bij hulpverlenende
werkzaamheden.
De voorlichting en het onderricht van de werkgever aan de hulpverleners moeten verbeterd en
schriftelijk vastgelegd te worden. De voorlichting en het onderricht moeten tenminste de
volgende aspecten omvatten: de risico’s van het werken met gevaarlijke stoffen, de
maatregelen om deze risico’s te beperken en het toezicht op het gebruik van beschermende
middelen door de hulpverleners.
De werkgevers van de hulpverlenende diensten in rampsituaties en de rampenstaf moeten zich
verzekeren van adequate deskundigheid op het gebied van het waarborgen van goede
arbeidsomstandigheden bij het werken met gevaarlijke stoffen door hulpverleners.
Voorgesteld wordt om bij rampsituaties waar blootstelling aan gevaarlijke stoffen kan optreden
via één centraal orgaan (bijvoorbeeld de rampenstaf) de werkgevers van de hulpverlenende
werknemers in het rampgebied eenduidig te informeren over de te dragen persoonlijke
beschermingsmiddelen.
Voorgesteld wordt de asbestprocedures voor de brandweer zoals opgenomen in bijlage 2 van
het ’Plan van Aanpak Asbestbrand’ (uitgave ministeries van VROM en BZK, 1996) te
implementeren in de (operationele) procedures van de brandweer bij branden en explosies
waarbij asbest vrijkomt. Dit ’Plan van Aanpak Asbestbrand’ zou een officiële status moeten
krijgen.
Als een rampgebied verontreinigd is met asbest, wordt de rampenstaf aanbevolen duidelijke
criteria op te stellen en afspraken te maken wanneer en hoe gecommuniceerd wordt over het
’asbestvrij’geven van delen van een rampgebied, om zo verwarring bij de hulpverleners te
voorkomen over de noodzaak van het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen.
Geadviseerd wordt om doeltreffende persoonlijke beschermingsmiddelen operationeel
beschikbaar te hebben voor hulpverlenende activeiten waarbij blootstelling aan gevaarlijke
stoffen kan optreden.
De nazorg aan hulpverleners van de vuurwerkramp van 13 mei 2000 te Enschede
De drie onderzochte organisaties zullen de ri&e en het plan van aanpak moeten completeren
met betrekking tot de risico’s op het ontstaan van geestelijk letsel (bijvoorbeeld als gevolg van
schokkende gebeurtenissen); daarbij moeten zij tevens invulling geven aan artikel 4 Arbowet
1998 ten aanzien van het ziekteverzuimbeleid en meer specifiek het nazorgaspect;
De drie onderzochte organisaties zullen het ziekteverzuimbeleid moeten aanpassen aan de
concrete ervaringen met nazorg (bij schokkende gebeurtenissen) en deze daarin een structurele
plaats geven;
De aanpak van de nazorg en de daarbij gepleegde activiteiten moeten worden ingebed in het
staande arbobeleid;
De AAD-Oost moet de kwaliteit van de nazorg nadrukkelijk bezien en aanpassen.

Rapport: VROM-inspecties (Inspectie Ruimtelijke Ordening; Inspectie Volkshuisvesting; Inspectie
Milieuhygiëne). 10 Januari 2001. Onderzoek vuurwerkramp Enschede: Onderzoek naar het proces van
vergunningverlening, toezicht en handhaving met betrekking tot VROM-regelgeving, voorafgaand aan de
vuurwerkramp op 13 mei 2000 te Enschede.
Overzicht aanbevelingen rapport VROM-inspecties

#

VROMIN_#1

VROMIN_#2

VRO0INM_#
3
VROMIN_#4

VROMIN_#5

VROMIN_#6

VROMIN_#7

VROMIN_#8
VROMIN_#9

VROMIN_#1
0

VROMIN_#1
1
VROMIN_#1
2

Aanbevelingen
Ruimtelijke ordening en zonering
Koppel de bouw- en milieuregelgeving, zodanig dat (ook) voor het afgeven van een
milieuvergunning een verplichte inhoudelijke toets moet plaatsvinden aan het vigerende
ruimtelijk beleid en geldende bestemmingsplannen en zodanig dat bouwtechnische
voorschriften uit milieuvergunning en bouwbesluit op elkaar zijn afgestemd.
Stel een landelijke ’staat van inrichtingen’ vast, die bij het opstellen van
bestemmingsplannen gehanteerd moet worden voor het lokaal indelen van (de in de
landelijke staat vastgelegde) bedrijfstypen in categorieën van toelaatbaarheid op grond van
hun ruimtelijke invloed.
Stel voor homogene groepen van risicovolle bedrijven technische en afstandseisen vast, die
(onder andere bij de in voorgaande aanbeveling bedoelde indeling naar toelaatbaarheid)
dwingend moeten worden toegepast in ruimtelijke plannen en bij vergunningverlening.
Geef in het kader van ruimtelijke en stedelijke ontwikkeling en milieubeleid meer aandacht
aan het inventariseren en oplossen van knelpuntsituaties op het gebied van veiligheid,
milieu en gezondheid en stel meer (bestaande of nieuwe) financiële middelen beschikbaar
voor de sanering daarvan.
Externe veiligheid
Verlaag de drempelwaarden m.b.t. de hoeveelheden vuurwerk in het kader van het Besluit
Risico’s Zware Ongevallen (BRZO) in relatie met de verplichting tot het opstellen van een
preventieplan (lage drempelwaarde in het BRZO) en een veiligheidsrapport (hoge
drempelwaarde in het BRZO); zorg voor een eenduidige definitie van de drempelwaarde met
betrekking tot explosieve stoffen.
Houd bij het vaststellen van afstandseisen van zulke risicovolle bedrijven als
vuurwerkopslagen in de woonomgeving (zie eerdere aanbeveling) meer rekening met de
effecten van een calamiteit naast de kans van optreden daarvan.
Ontwerp een wettelijke regeling voor de inventarisatie en registratie van risicovolle
activiteiten en een inzichtelijke registratie van opslag van gevaarlijke stoffen en producten.
Handhaving
Schaf de advies- en toezichtrol die het buro MILAN van het ministerie van Defensie op grond
van de Wet milieubeheer heeft af.
Breng bij bevoegde gezagen op ambtelijk en op bestuurlijk niveau een scheiding aan tussen
taken en verantwoordelijkheden op het gebied van de handhaving en de
vergunningverlening. Intensiveer de (uitvoering van de) handhavingstaak. Hanteer een
strikte handhavingsaanpak met direct strafrechtelijk en/of bestuurlijksrechtelijk optreden bij
kernbepalingen.
Breng de handhaving van de gehele vuurwerkketen onder bij één bevoegd gezag, of regel –
indien in de keten toch meerdere bevoegde gezagen betrokken moeten zijn – de
afstemming concreet in een handhavingsplan, waarbij één aangewezen bevoegd gezag de
regie voert.
Tweedelijnstoezicht
Ken als VROM-Inspecties blijvend een hoge prioriteit toe aan die bedrijven waar veiligheid,
gezondheid en milieu in het geding is en controleer vanuit de tweedelijns rol actief en
integraal die bedrijven. Neem die controles op in de jaarlijkse Inspectieplannen.
Bezie of in de Woningwet het tweedelijnstoezicht met betrekking tot de utiliteitsbouw,
naast dat op de woningbouw uitdrukkelijker moet worden geregeld.

393

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Rapport: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 Februari 2001. De vuurwerkramp: Eindrapport.
Overzicht aanbevelingen eindrapport Commissie onderzoek vuurwerkramp

#

Aanbevelingen
Inleiding
De Commissie heeft in haar onderzoek naar de vuurwerkramp een aantal problemen
vastgesteld. Kort gezegd, waren de interne veiligheidsborging door SE Fireworks (met inbegrip
van de naleving van de door de overheid gestelde regels) en de externe veiligheidsborging door
de overheid (wettelijke regels, vergunningvoorschriften, toezicht) ontoereikend.
Een bijzondere betekenis uit een oogpunt van de veiligheidsborging heeft de classificatie van
vuurwerk. Immers, een juiste classificatie is een hoeksteen van die veiligheidsborging. Gebleken
is echter dat een juiste toepassing van de classificatie in de praktijk niet is gewaarborgd.
Onjuiste labeling van vuurwerk heeft een cruciale rol gespeeld bij de vuurwerkramp in
Enschede. Uit recente controles door het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening
en Milieubeheer (VROM) blijkt dat de aanwezigheid van te licht geclassificeerd vuurwerk bij
SE Fireworks geen op zich zelf staand incident was, maar dat bij meer vuurwerkbedrijven relatief
te zwaar vuurwerk aanwezig was.
Zwaar vuurwerk, uit de klassen 1.3 tot en met 1.1, blijkt ons land ook binnen te komen met een
1.4-label. De labels worden in het land van herkomst aangebracht, terwijl vervolgens bij de
invoer in ons land niet wordt gecontroleerd of die labels overeen komen met de werkelijke
gevarenclassificatie van het desbetreffende vuurwerk.
Een situatie zoals die bij SE Fireworks is mede mogelijk geworden doordat professioneel
vuurwerk zich bevond in een beleidsvacuüm. Er was bij alle betrokkenen sprake van een
algehele onderschatting van de risico’s van professioneel vuurwerk, signalen (zoals rapporten
over de ramp in Culemborg in 1991, signalen van inspecteurs van de Rijksverkeersinspectie en
interne memoranda van het bureau Adviseur milieuvergunningen bij Defensie) die wezen op
werkelijke risico’s werden genegeerd, adequate regelgeving ontbrak, verantwoordelijkheden en
bevoegdheden bij de (rijks)overheid waren versnipperd, het toezicht was onvoldoende en de
handhaving schoot tekort, de deskundigheid bij de rijksoverheid op het gebied van
(professioneel) vuurwerk was afgenomen, en de branche was onvoldoende deskundig en
onvoldoende georganiseerd.
De Commissie acht het opstellen van een geïntegreerde, uitvoerbare en handhaafbare regeling
voor professioneel vuurwerk urgent. Daarbij kan worden geleerd van de ervaringen die zijn
opgedaan in een aantal andere landen. Daarnaast verdienen, in het licht van de conclusies van
de Commissie in de voorgaande delen, de brandveiligheid van vuurwerkinrichtingen en de
interne en externe veiligheidsafstanden de aandacht. Verder heeft de Commissie in de analyse
van haar onderzoekresultaten aanleiding gezien om ook aandacht te vragen voor een aantal
andere kwesties dan de hiervoor al genoemde.
De Commissie vindt het van belang dat de lessen van de vuurwerkramp goed worden geleerd.
Zij wil daar aan bijdragen door dit onderzoekrapport af te sluiten met een aantal aanbevelingen.
Deze aanbevelingen zijn gericht tot de volgende geadresseerden:
• de wetgever1;
• het kabinet;

1

De Commissie laat hier een verdere specificatie, naar het niveau van wetgeving, achterwege. Praktisch gezien,
zullen de desbetreffende aanbevelingen primair actie vereisen van de Minister van VROM.

394

•
•
•
•

de Minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (VROM);
de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK);
de gemeenten;
het bevoegd gezag (thans B&W) voor de milieuvergunningverlening aan inrichtingen voor
professioneel vuurwerk en voor het toezicht op die inrichtingen;
• de vuurwerkbranche.
De lessen en aanbevelingen die hierna volgen, zijn gebaseerd op de conclusies van de drie delen
van dit onderzoekrapport, in samenhang bezien, en op de inzichten die de Commissie tijdens
haar onderzoek en analyse van het onderzoekmateriaal heeft verworven.
Met de aanbevelingen wil de Commissie een richting wijzen voor de aanpak van een aantal van
de belangrijkste problemen die naar voren zijn gekomen uit het onderzoek naar de
vuurwerkramp, en ijkpunten aanreiken voor de behandeling van voorstellen die daartoe
intussen al zijn ontwikkeld.
Ook gezien de ernst van de vuurwerkramp is voortvarendheid geboden met het treffen van de
maatregelen waartoe (het onderzoek naar) de vuurwerkramp aanleiding geeft. Dit belang van
voortvarendheid betreft alle aanbevelingen van de Commissie. Het heeft echter extra betekenis
voor de aanbevelingen die zijn gericht tot de wetgever. Immers, het tot stand brengen van
wetgeving kost nu eenmaal tijd. De Commissie vraagt mede daarom al op deze plaats aandacht
voor de aanbeveling onder VIII., over de follow-up van de aanbevelingen van de Commissie.
Voor een goed begrip voegt de Commissie daar nog het volgende aan toe. De aanbevelingen die
zijn gericht tot de wetgever zullen, naar de Commissie verwacht, ertoe kunnen bijdragen dat
(een aantal van) de problemen die de Commissie in haar onderzoek heeft vastgesteld, effectief
worden aangepakt. Dit betekent niet dat de Commissie de oplossing van de door haar
gesignaleerde problemen voor alles verwacht van de wetgever, en van het scheppen van nieuwe
wettelijke bevoegdheden en instrumenten. Alertheid, voortvarendheid en doortastendheid van
de overheidsinstanties die het aangaat bij het gebruik van de bevoegdheden en instrumenten
die zij ook nu al hebben en van de kennis die zij nu al bezitten, acht de Commissie evenzeer van
het grootste belang.
I.

COV_#1

COV_#2
COV_#3
COV_#4

Soorten vuurwerk, en de classificatie van professioneel vuurwerk

De Commissie acht het van belang dat de wetgever het onderscheid tussen
consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk een belangrijke plaats geeft. In verband met
de veiligheid van de gebruikers van vuurwerk en hun omgeving, en de gebleken gevaren van het
zwaardere professionele vuurwerk, ligt het naar haar oordeel voor de hand om het onderscheid
te baseren op de gevaarsclassificatie. Daarbij dient consumentenvuurwerk beperkt te blijven tot
gevarenklasse 1.4.
Voor de gebruikers en de controlerende instanties zou op de verpakking niet alleen de
gevarenklasse moeten worden vermeld, maar ook de aanduiding ‘consumentenvuurwerk’ of
‘professioneel vuurwerk’.
De Commissie beveelt de wetgever aan om:
duidelijk onderscheid te maken tussen zogenoemd consumentenvuurwerk en vuurwerk voor
professioneel gebruik;
De Commissie beveelt de wetgever aan om:
het onderscheid tussen de beide soorten vuurwerk te baseren op het VN-classificatiesysteem;
De Commissie beveelt de wetgever aan om:
consumentenvuurwerk te beperken tot gevarenklasse 1.4;
De Commissie beveelt de wetgever aan om:
voor te schrijven dat op de verpakking zowel de gevarenclassificatie als het soort vuurwerk
wordt aangegeven.

395

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
De Commissie beperkt zich hier verder tot professioneel vuurwerk. Dit is immers het vuurwerk
dat in haar onderzoek centraal stond. En dit is het vuurwerk waarvan is gebleken dat het onder
bepaalde omstandigheden massa-explosief kan reageren, en (daardoor) veel gevaarlijker is dan
men vaak heeft verondersteld. Daarom is regulering op dit gebied urgent.
De Commissie onderkent overigens dat ook consumentenvuurwerk kan leiden tot onveilige
situaties. Dan gaat het echter vooral om de veiligheid van het product zelf (waarvoor een
goedkeuringssysteem bestaat) en de mate van voorzichtigheid van de gebruiker.

COV_#5

COV_#6

COV_#7

COV_#8

COV_#9

COV_#10

396

Het onderzoek van de Commissie heeft laten zien dat de huidige wijze van aanduiding van de
classificatie van vuurwerk onbetrouwbaar is. Met name de classificatie 1.4 blijkt op ruime schaal
te worden toegepast op
vuurwerkproducten die, gezien hun eigenschappen bij het tot ontbranding komen, een
zwaardere classificatie hadden behoren te krijgen. Daarom is het invoeren van een keuring die
leidt tot het bepalen van een
veiligheidsclassificatie per type product dringend geboden. Beschikbare onderzoekgegevens in
ons land, alsmede ervaringen en keuringen in andere landen, bieden daarvoor alvast een
uitgangspunt.
De Commissie beveelt de wetgever aan om:
(ook) voor professioneel vuurwerk over te gaan tot het invoeren van een keuring die leidt tot
een veiligheidsclassificatie per type product, uit te voeren door een daartoe aan te wijzen
centrale keuringsinstantie. Van die keuring zal moeten blijken uit een desbetreffende
aanduiding, met daarbij ook een vermelding van de klasse, op de verpakking van de
afzonderlijke producten;
De Commissie beveelt de wetgever aan om:
typen waarvan de juiste classificatie door een keuring niet is vastgesteld niet (langer) toe te
laten;
De Commissie beveelt de wetgever aan om:
de verantwoordelijkheid voor de juistheid van de classificatie van de in te voeren en de
ingevoerde producten te leggen bij de importeur respectievelijk degene die het vuurwerk onder
zich heeft;
De Commissie beveelt de wetgever aan om:
in afwachting van de keuring (nog) niet gekeurde typen veiligheidshalve aan te (doen) merken
als vallend in de zwaarste klasse, namelijk 1.1.
De Commissie heeft zich afgevraagd of het van zelf spreekt of, ongeacht voorschriften die de
veiligheid van vervoer, opslag en gebruik van professioneel vuurwerk beogen te waarborgen,
alle klassen vuurwerk (van 1.1 tot en met 1.4) en/of alle typen (mits de klasse na keuring is
vastgesteld) (zonder meer) worden toegelaten tot Nederland en tot gebruik in ons land.
Het kabinet zou in de vuurwerkramp aanleiding kunnen zien om zich ook over die vraag expliciet
uit te spreken, en wanneer van toepassing het antwoord op die vraag te laten doorwerken in de
wetgeving terzake.
De Commissie beveelt het kabinet aan om:
zich expliciet uit te spreken over de vraag of alle klassen en/of alle typen vuurwerk (mits
gekeurd) moeten worden toegelaten tot Nederland en tot gebruik in ons land.
De controle op de classificatie van professioneel vuurwerk dient zo mogelijk allereerst al plaats
te vinden bij de invoer in ons land.
In verband daarmee moet worden onderkend dat weliswaar een aanzienlijk deel van het
professioneel vuurwerk wordt ingevoerd van buiten de Europese Gemeenschap (met name uit
China), maar dat een deel ook komt uit landen binnen de Europese Gemeenschap.
De Commissie beveelt daarom het kabinet aan om:
in EU-verband overleg te entameren over een gezamenlijke wijze van
toepassing van de classificatie van professioneel vuurwerk en van de controle daarop, zodat
wordt gewaarborgd dat bij de invoer van professioneel vuurwerk van buiten de EU een

toereikende controle plaatsvindt, en dat bij de productie van professioneel vuurwerk binnen de
EU de juiste classificatie plaatsvindt.

COV_#11

COV_#12

De standaardindeling van vuurwerk in gevarenklassen van de VN, de in ons land beschikbare
onderzoekgegevens, alsmede ervaringen en keuringen in andere landen, maken het mogelijk om
op korte termijn een begin te maken met effectieve controles op de juistheid van de classificatie
van aanwezig en inkomend vuurwerk.
De Commissie beveelt het kabinet aan om:
op korte termijn een begin te maken met effectieve controles op de juistheid van de
classificatie-aanduiding van in Nederland in te voeren en aanwezig professioneel vuurwerk;
De Commissie beveelt het kabinet aan om:
te bewerkstelligen dat de Rijksverkeersinspectie, in goede afstemming met de douane,
toereikende controle verricht op de juistheid van de classificatie van het in te voeren vuurwerk.
Deze controle zal in elk geval moeten bestaan uit een administratieve controle (van de
transport- en invoerdocumenten, in samenhang met een inspectie van de labeling van de
lading), aangevuld met steekproefgewijs onderzoek van de producten zelf op de juistheid van
hun classificatie.

I.

Veiligheidsbeleid ten aanzien van professioneel vuurwerk

Voor het veiligheidsbeleid, in verband met de vergunningplicht voor risicovolle inrichtingen, kan
men uitgaan van een risicobenadering of, verdergaand,
van een effectbeperkingsbenadering.
Een effectbeperkingsbenadering betekent het treffen van zodanige voorzieningen dat de kans
op een bedreiging van de externe veiligheid op voorhand wordt uitgesloten. Een
risicobenadering houdt daarentegen enige ruimte in voor een afweging, en betekent dat een
(klein) restrisico wordt aanvaard.
De rijksoverheid heeft in het verleden, met uitzondering van een enkele situatie zoals de opslag
van militaire explosieven, bij externe veiligheid gekozen voor de risicobenadering. De beheersing
van het risico hangt onder meer af van de bereidheid van betrokkenen tot het naleven van de
regels die zijn gericht op het beperken van dat risico, en van het toezicht op de naleving van
deze regels. In de praktijk zal dat laatste nooit volledig kunnen worden gegarandeerd.
Overigens kan het in bepaalde gevallen de meest praktische of de goedkoopste oplossing zijn
om een effectbeperkingsbenadering toe te passen.
De keuze tussen een van beide benaderingen zal het resultaat moeten zijn van een politieke
afweging: tussen activiteiten die, naar het oordeel van de
wetgever, van een zodanig maatschappelijk belang zijn dat nog wel enig (rest)risico kan worden
aanvaard, en activiteiten die in/voor de samenleving van zodanig gering belang worden geacht
dat elke kans op een negatief effect van deze activiteiten, in de vorm van ernstige schade of
aantasting van de externe veiligheid, op voorhand moet worden uitgesloten.
De Commissie kan zich voorstellen dat professioneel vuurwerk door de
wetgever zal worden gerekend tot de tweede categorie. In dat geval ligt voor professioneel
vuurwerk de effectbeperkingsbenadering voor de hand.

COV_#13

Een standpunt ten aanzien van professioneel vuurwerk roept vragen op van
wijdere strekking omtrent de waardering van activiteiten als maatschappelijke kernactiviteiten.
Daarom verdient het vraagstuk van de keuze tussen een risicobenadering en een
effectbeperkingsbenadering nader onderzoek en nadere overweging, mede in het licht van
andere actuele vragen omtrent nut en noodzaak van activiteiten met veiligheidsrisico’s in het
maatschappelijk verkeer.
De Commissie beveelt het kabinet aan om:
voor professioneel vuurwerk een keuze te maken tussen een risicobenadering en een
effectbeperkingsbenadering, zoals hiervoor omschreven;

397

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
COV_#14

COV_#15

COV_#16

COV_#17

COV_#18

COV_#19

De Commissie beveelt het kabinet aan om:
een nader onderzoek te doen instellen naar de toepasbaarheid van deze twee benaderingen in
het externe veiligheidsbeleid meer in het algemeen.
Wanneer ernaar wordt gestreefd om de risico’s van bepaalde activiteiten voor de externe
veiligheid op voorhand uit te sluiten, althans te minimaliseren, vormt veiligheidszonering
daarvoor een belangrijk instrument. Intussen is voor professioneel vuurwerk al de nodige
informatie beschikbaar uit onderzoek in Nederland en uit ervaringen in andere landen over de
effecten van (bepaalde typen van) professioneel vuurwerk op de externe veiligheid (de
veiligheid van de omgeving).
De Commissie beveelt de wetgever aan om:
de thans beschikbare informatie over de effecten/veiligheidsrisico’s van professioneel vuurwerk
op/voor de omgeving te verwerken in nieuwe regelgeving terzake van de bij de
vergunningverlening in acht te nemen zonering, in relatie tot bepaalde typen product van een
bepaalde hoeveelheid;
De Commissie beveelt het kabinet aan om:
te bevorderen dat gelijktijdig met de hiervoor bedoelde nieuwe regelgeving wordt overgegaan
tot sanering en intrekking van alle (beleids)regelgeving (zoals richtlijnen en memoranda) terzake
van de veiligheidsrisico’s van professioneel vuurwerk voor de omgeving.
Het is van belang dat de hiervoor bedoelde normstelling ten aanzien van veiligheidszonering
voor inrichtingen voor de opslag en bewerking van professioneel vuurwerk zowel in het
milieubeleid als in het ruimtelijke ordeningsbeleid doorwerkt.
De Commissie beveelt de wetgever aan om:
te komen tot bindende juridische normen ten aanzien van de veiligheidszonering, en (mede
daardoor) tot het waarborgen van een goede doorwerking van de desbetreffende normen in de
milieuvergunningverlening en in het opstellen van ruimtelijke plannen, in samenhang bezien.
Invoering van de hiervoor aangegeven maatregelen zal enige tijd vergen. Het is intussen voor
het vertrouwen van de bevolking in de zorg van de overheid voor de externe veiligheid van groot
belang dat wordt bezien hoe bestaande situaties van/rond inrichtingen voor professioneel
vuurwerk die in strijd zijn met de in te voeren zonering zo snel mogelijk kunnen worden
gesaneerd.
De Commissie beveelt het kabinet aan om:
al vooruitlopend op komende zoneringsmaatregelen, op korte termijn te voorzien in een
saneringsregeling voor bestaande inrichtingen voor
professioneel vuurwerk.
De vuurwerkramp in Enschede geeft alle aanleiding tot bezinning, aanbevelingen en
maatregelen, in verband met het gebleken risico van een inrichting voor professioneel vuurwerk
voor de externe veiligheid.
Hoe belangrijk dat ook is, er moet tegelijk tegen worden gewaakt dat desbetreffende
maatregelen nu een overaccent krijgen. Voorkomen moet worden dat het onderwerp
professioneel vuurwerk uitsluitend op zichzelf
wordt bezien en geregeld, en niet tegelijk ook als een onderdeel van extern veiligheidsbeleid in
algemene zin (zie ook hierna, onder VI.).
De Commissie beveelt het kabinet aan om:
bij het ontwikkelen van beleid en bij het treffen van maatregelen naar aanleiding van de
vuurwerkramp in Enschede recht te doen aan het belang om dat beleid en die maatregelen
tevens in te bedden in extern veiligheidsbeleid in algemene zin.

II.

Afstemming Wm-vergunning – bouwvergunning.

De Commissie heeft kennis genomen van het voornemen van het kabinet om, tegelijk met de
totstandkoming van een nieuw Vuurwerkbesluit, de Colleges van GS van de provincies te doen

398

aanwijzen als bevoegd gezag voor de vergunning op grond van de Wet milieubeheer (Wm) voor
inrichtingen voor de opslag en bewerking van professioneel vuurwerk.
Hier sprekend over professioneel vuurwerk, ondersteunt zij dat voornemen, evenals het
voornemen om ook de bevoegdheid tot het verlenen van een afleveringsvergunning en een
bezigingsvergunning op te dragen aan GS,
en aldus aan de bestaande versnippering van bevoegdheden voor de vergunningverlening
inzake professioneel vuurwerk een eind te maken.
De Commissie onderkent dat in de door het kabinet beoogde situatie artikel 3:17, derde lid van
de Algemene wet bestuursrecht waarborgt dat B&W van de desbetreffende gemeente aan GS
advies kunnen uitbrengen in een
Wm-vergunningprocedure voor een inrichting voor professioneel vuurwerk
in hun gemeente. Zij onderstreept die adviesbevoegdheid in verband met de afstemming van de
Wm-vergunningverlening door GS met de eventuele
bouwvergunningverlening door B&W.
Zolang de bevoegdheid voor het verlenen van een Wm-vergunning voor de genoemde
inrichtingen nog berust bij B&W, is het echter van belang dat de afstemming tussen de Wmvergunningprocedure en de eventuele
bouwvergunningprocedure (en daarmee ook de afstemming met de brandweer; zie daarvoor
verder ook hierna, onder IV.3.) binnen de gemeenten gewaarborgd is. Immers, het onderzoek
naar de vuurwerkramp heeft laten zien dat de gemeente Enschede op dit punt is tekort
geschoten.

COV_#20

Vanuit een oogpunt van extern veiligheidsbeleid zou een dergelijke afstemming zich overigens
niet behoren te beperken tot inrichtingen voor professioneel vuurwerk, maar zich moeten
uitstrekken tot alle inrichtingen met risico’s voor de externe veiligheid (zie in dit verband ook
aanbeveling II.5., gericht aan het kabinet).
De Commissie beveelt de gemeenten aan om:
te waarborgen dat een aanvraag om een Wm-vergunning voor een inrichting voor professioneel
vuurwerk te allen tijde ook wordt voorgelegd aan de ambtelijke eenheid die is belast met de
bouwvergunningverlening.
De Commissie heeft zich gebogen over de betekenis van artikel 20.8 Wm voor de coördinatie
tussen de milieuvergunningverlening en de
bouwvergunningverlening. Zij is daarbij gestuit op onduidelijkheid ten aanzien van de reikwijdte
van deze bepaling. Artikel 20.8 Wm heeft in elk geval
betrekking op de situatie waarin twee aanvragen – om een milieuvergunning en om een
bouwvergunning – (vrijwel) gelijktijdig in behandeling zijn. Niet is echter duidelijk of deze
bepaling ook geldt voor de situatie waarin er geen bouwvergunning is aangevraagd, maar
waarin, bij gebruik van de milieuvergunning, tevens sprake is van bouwen in de zin van de
Woningwet, zodat ook een bouwvergunning nodig is.

COV_#21

De Commissie meent dat zoveel mogelijk moet worden voorkomen dat een Wm-vergunning
inwerking treedt voor activiteiten in een bouwwerk waarvoor een bouwvergunning is vereist,
maar niet was aangevraagd en verleend. In elk geval moet volstrekt duidelijk zijn in welke
gevallen een Wm-vergunning niet in werking treedt/trad in verband met de werking van artikel
20.8 Wm.
De Commissie beveelt de wetgever aan om:
te bevorderen dat artikel 20.8 Wm wordt verduidelijkt, in die zin dat wordt aangegeven of deze
bepaling zich ook uitstrekt tot bestaande bouwwerken zonder bouwvergunning, en met welk

399

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
effect voor de Wm-vergunning, en om eventueel artikel 20.8 Wm aan te passen als het huidige
bereik ervan te beperkt wordt geacht.

III.

COV_#22

De Wm-vergunningprocedure: aanvraag; advisering

Het is van belang dat de aanvrager van een Wm-vergunning voor een inrichting voor de opslag
en bewerking van professioneel vuurwerk het bevoegd gezag alle informatie verstrekt die het
nodig heeft om een besluit te nemen voor de toepassing van de onder II. 2. bedoelde
veiligheidszonering.
De Commissie beveelt de wetgever aan om:
in het Inrichtingen- en vergunningenbesluit milieubeheer (Ivb) of in het Besluit Risico’s Zware
Ongevallen 1999 (BRZO 1999) een bepaling op te nemen over de desbetreffende
informatieverstrekking.
Zolang een wettelijke regeling van de onder II.2. bedoelde veiligheidszonering nog niet tot stand
is gebracht, en de hiervoor onder IV. 1. genoemde bepaling er nog niet is, verdient het
overweging dat het bevoegd gezag in beginsel van de aanvrager van een Wm-vergunning voor
een inrichting voor professioneel vuurwerk in alle gevallen een veiligheidsrapport verlangt.
Voor zover nodig, zou daartoe het BRZO 1999 moeten worden aangepast.
In elk geval verdient dit Besluit verduidelijking waar het betreft het gewicht van vuurwerk als
criterium voor de categorisering in het Besluit. Het netto gewicht lijkt daarbij een juist
uitgangspunt.

COV_#23

COV_#24
COV_#25

COV_#26

COV_#27

COV_#28

400

Verder verdient het Besluit ook verduidelijking waar het betreft de vraag in welke klasse
professioneel vuurwerk behoort te worden ingedeeld; op dit moment laat de tekst van het
Besluit op die vraag niet een ondubbelzinnig antwoord toe.
De Commissie beveelt de wetgever aan om:
in afwachting van de totstandkoming van regelgeving ten aanzien van de onder II.2. bedoelde
veiligheidszonering te bevorderen dat van de aanvrager van elke Wm-vergunning voor een
inrichting voor professioneel vuurwerk in beginsel een veiligheidsrapport wordt verlangd;
De Commissie beveelt de wetgever aan om:
(voor zoveel als nodig) daartoe het BRZO 1999 aan te passen;
De Commissie beveelt de wetgever aan om:
het BRZO 1999 eveneens aan te passen, althans te verduidelijken waar het betreft het gewicht
van het vuurwerk als criterium voor de categorie-indeling;
De Commissie beveelt de wetgever aan om:
het BRZO 1999 tevens te verduidelijken waar het betreft de categorie van ontplofbare stoffen
waarin professioneel vuurwerk behoort te worden ingedeeld.
Het is van belang dat de brandweer de gelegenheid krijgt te adviseren over elke Wmvergunningaanvraag die betrekking heeft op een inrichting voor professioneel vuurwerk. Zij kan
van die gelegenheid tevens gebruik maken om haar eigen proactie/preventie/preparatie ten
aanzien van de inrichting te regelen.
De Commissie beveelt de wetgever aan om:
de (regionale of gemeentelijke) brandweer aan te wijzen als wettelijk adviseur in een Wmvergunningprocedure voor inrichtingen voor professioneel
vuurwerk.
De Commissie beveelt de Minister van BZK aan om te bevorderen dat:
de brandweerkorpsen worden voorzien van toereikende middelen en kennis om deze rol van
wettelijk adviseur naar behoren te vervullen;

COV_#29

De Commissie beveelt de Minister van BZK aan om te bevorderen dat:
zij van hun positie van wettelijk adviseur stelselmatig gebruik maken om ook hun eigen
proactie/preventie/preparatie te regelen, door het waar nodig direct opstellen van een
aanvalsplan of een rampenbestrijdingsplan voor de betrokken inrichting.
Het is van belang dat het bevoegd gezag voor de Wm-vergunningverlening aan inrichtingen voor
professioneel vuurwerk (thans: B&W; in het kabinetsvoornemen te zijner tijd: GS) kan
terugvallen op deskundige advisering ten aanzien van de voorschriften waarvan opname in de
Wm-vergunning van belang kan zijn voor de externe veiligheid.
Die rol van – wettelijk – adviseur kan worden vervuld door een landelijk expertisecentrum. Dat
centrum zal tevens een centrale rol kunnen vervullen in de ontwikkeling van regelgeving die van
belang is voor de externe veiligheid van inrichtingen voor professioneel vuurwerk. Het
expertisecentrum zal, als wettelijk adviseur, richtlijnen behoren te publiceren waarin de
uitgangspunten voor zijn advisering zijn vastgelegd. Overwogen kan worden om het
expertisecentrum een taak te geven op het punt van de externe veiligheid die ruimer is dan
professioneel vuurwerk (zie ook hierna, VI.2.).

COV_#30

Het ligt voor de hand om dit expertisecentrum onder te brengen bij het ministerie van VROM.
Daartoe kan worden gedacht aan de IMH, die al wettelijk adviseur is. In het centrum zou ook de
expertise van het huidige bureau Adviseur milieuvergunningen van het ministerie van Defensie
(DMKL) moeten worden ondergebracht.
Het centrum zal uitsluitend moeten adviseren aan het bevoegd gezag, en geen directe
adviesrelatie mogen hebben met de aanvrager.
De Commissie beveelt de Minister van VROM aan om:
het genoemde expertisecentrum op te zetten en toe te rusten, en te bevorderen dat het de rol
vervult van wettelijk adviseur bij de Wm-vergunningverlening aan inrichtingen voor
professioneel vuurwerk.

IV.

Toezicht

Zowel in de huidige situatie – met B&W als bevoegd gezag – als in de door het kabinet beoogde
situatie – met GS als bevoegd gezag – is het van belang dat het bevoegd gezag daadwerkelijk
gestalte geeft aan zijn verantwoordelijkheid als toezichthouder/handhaver voor de betreffende
inrichting voor professioneel vuurwerk (zie artikel 18.2, eerste lid Wm), en daarvan periodiek
verslag doet aan de Gemeenteraad/Provinciale Staten (zie art. 21, eerste lid Wm).
Verwacht mag worden dat het bevoegd gezag daartoe een toezichtbeleid ontwikkelt, en actief
afstemt met de IMH/het expertisecentrum, als neven-toezichthouder.
Bij dit alles is directe bestuurlijke betrokkenheid bij het toezichtbeleid en zijn
uitvoering essentieel, mede in verband met de besluitvorming tot het eventueel gebruiken van
de bevoegdheid tot het toepassen van sancties. Te allen tijde moet worden voorkomen dat het
bevoegd gezag zich door de houder van een vergunning voor voldongen feiten laat stellen, en
feitelijk legalisatie laat afdwingen.

COV_#31

Verder is van belang dat het bevoegd gezag in de eigen ambtelijke organisatie een strikte
functionele scheiding aanbrengt tussen de vergunningverlening en het toezicht.
De Commissie beveelt elk bevoegd gezag dat het aangaat aan om:
op de hiervoor aangeduide wijze voor professioneel vuurwerk gestalte te geven aan zijn
verantwoordelijkheid voor het toezicht en de handhaving.

V.

Coördinatie extern veiligheidsbeleid bij de rijksoverheid

401

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

COV_#32

COV_#33

COV_#34

De Commissie heeft, althans ten aanzien van het professioneel vuurwerk, moeten vaststellen
dat het extern veiligheidsbeleid op het niveau van de rijksoverheid onvoldoende is ontwikkeld
en niet goed wordt uitgevoerd.
Het ligt voor de hand dat de Minister van VROM hier de eerste verantwoordelijkheid heeft.
Voorzover dat thans nog onvoldoende duidelijk en algemeen erkend is, verdient die
verantwoordelijkheid het om nog eens te worden onderstreept. De eerdere aanbeveling voor
een expertisecentrum binnen het ministerie van VROM sluit aan bij deze verantwoordelijkheid.
VROM zou ook leiding moeten geven aan interdepartementale coördinatie op dit gebied, en
daarvoor voldoende middelen moeten vrijmaken.
De Commissie beveelt het kabinet aan om:
de Minister van VROM te belasten met, dan wel nog eens expliciet te
bevestigen in de eerste verantwoordelijkheid voor het externe veiligheidsbeleid;
De Commissie beveelt het kabinet aan om:
de Minister van VROM te belasten met de verantwoordelijkheid voor de
interdepartementale coördinatie van het externe veiligheidsbeleid.
Het is van belang dat het externe veiligheidsbeleid van de rijksoverheid voldoende wordt gevoed
door deskundige advisering, juist ook uit eigen beweging, naar aanleiding van ontwikkelingen in
de relevante wetenschapsgebieden, onder meer ten aanzien van onderzoekresultaten die van
belang kunnen zijn voor het externe veiligheidsbeleid in het algemeen, en ten aanzien van
professioneel vuurwerk in het bijzonder.
De verantwoordelijkheid voor die voeding van het beleid zou kunnen worden opgedragen aan
het expertisecentrum, of wellicht aan het RIVM.
De Commissie beveelt de Minister van VROM aan om:
een voorziening te treffen voor de beleidsadvisering uit eigen beweging aan de (rijks)overheid
naar aanleiding van onderzoek dat van belang is voor de externe veiligheid, in het bijzonder ten
aanzien van professioneel vuurwerk.

VI.

COV_#35

COV_#36

Veiligheidsborging vuurwerkbranche

De externe veiligheid ten aanzien van professioneel vuurwerk kan gebaat zijn bij eigen
inspanningen van de vuurwerkbranche op het terrein van de veiligheid, door opleidingen,
certificering van vuurwerkbedrijven, het verbeteren van de aanvoerlogistiek van vuurwerk en
veiligheidsborging anderszins.
De Commissie beveelt de Minister van VROM aan om:
de vuurwerkbranche te stimuleren om deze veiligheidsborging actief ter hand te nemen.
De Commissie heeft geconstateerd dat de voor de vuurwerkbranche bestaande vakopleiding “
Veilig werken met groot vuurwerk ” van PTO-opleidingen tekort schiet op het punt van de
gevaarsaspecten van zwaarder vuurwerk.
De Commissie beveelt de vuurwerkbranche aan om:
de lessen van de vuurwerkramp in Enschede en de classificatie van vuurwerk in de meest brede
zin te laten verwerken in de vakopleiding.

VII.

Follow-up aanbevelingen Commissie onderzoek vuurwerkramp

Het is van groot belang dat de samenleving er op kan vertrouwen dat de overheid ten volle
gestalte geeft aan haar eigen en bijzondere verantwoordelijkheid voor de externe veiligheid van
haar burgers. Dat vertrouwen is door de vuurwerkramp duidelijk geschokt.

402

Velen in de samenleving verwachten dat – ook – de overheid lessen leert uit de vuurwerkramp.
De Commissie onderzoek vuurwerkramp is onder meer ingesteld in de verwachting dat zij zal
bijdragen in het aanreiken van dergelijke lessen.
Nu de Commissie haar taak heeft voltooid, zullen velen zich afvragen wat er met de
aanbevelingen van de Commissie gebeurt, en welke lessen de overheid zal leren.
Voor de geloofwaardigheid van de overheid, die het onafhankelijk onderzoek door de
Commissie zelf heeft gewild, is het van groot belang dat de overheid duidelijk laat zien hoe zij op
basis van de resultaten van het onderzoek van de Commissie, en van andere onderzoeken,
verder gaat. Indien dat inzicht niet wordt gegeven, laat staan indien duidelijke maatregelen
uitblijven, zal dat het vertrouwen in de overheid (verder) aantasten. De overheid heeft, zo blijkt
uit het onderzoek van de Commissie, wel iets goed te maken, tot herstel van geschonden
vertrouwen. Aldus ligt er nu voor haar een duidelijke opgave. Met name de rijksoverheid zal hier
het voortouw moeten nemen.
De vraag is hoe wordt gewaarborgd dat de vuurwerkramp, met voortvarendheid, leidt tot
passende maatregelen, en dat daarin duidelijk inzicht wordt gegeven aan de samenleving. Dat
vraagt om een goede bewaking. Na het voltooien van haar taak wordt de Commissie ontbonden,
zodat zij op dat punt geen rol meer kan vervullen. Des te meer ziet zij het daarom als haar
verantwoordelijkheid om in haar rapportage expliciet aandacht te vragen voor die bewaking.

COV_#37

COV_#38

Het ligt voor de hand dat het kabinet de eerste verantwoordelijkheid zal nemen voor een goede
verdere follow-up van de vuurwerkramp, in het verlengde van de activiteiten zoals het die tot
dusverre na de vuurwerkramp al heeft ondernomen. Het kabinet kan daarvan periodiek
getuigenis afleggen door regelmatig openbaar te rapporteren over de uitvoering van de
bedoelde maatregelen, en hun effect. Verwacht mag worden dat de Tweede Kamer het kabinet
daar, zo nodig, ook op zal aanspreken.
De Commissie beveelt het kabinet aan om:
te voorzien in adequate voortgangsrapportage over de wijze waarop, met voortvarendheid,
uitvoering wordt gegeven aan de lessen uit de vuurwerkramp in Enschede op 13 mei 2000, en
De Commissie beveelt het kabinet aan om:
aan de voortgangsrapportages goede algemene bekendheid te geven.

403

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

404

UNIVERSITY OF TWENTE
Drienerlolaan 5
7522 NB Enschede
P.O.Box 217
7500 AE Enschede
P +31 (0)53 489 9111
info@utwente.nl
www.utwente.nl