Samenvattend rapport Zorgverzekeringswet 2019
Hoe voeren zorgverzekeraars de Zvw uit in 2019?
De zorgverzekeraars hebben een belangrijke maatschappelijke rol in ons Nederlandse zorgstelsel.
Verzekerden kiezen een polis omdat dat verplicht is, maar vooral ook om zorg te kunnen krijgen wanneer zij
dat nodig hebben. Vanwege die maatschappelijke rol zijn er wettelijke plichten waaraan zorgverzekeraars
zich moeten houden. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt daar toezicht op door onderzoeken en
gerichte acties uit te voeren. Daarbij stellen we prioriteiten. We richten ons op de belangrijkste risico’s en
problemen. In 2019 legden we de focus in ons toezicht op de zorginkoop van zorgverzekeraars, zorgplicht
(toegankelijkheid/wachttijden) en vindbaarheid en vergelijkbaarheid van informatie over zorg en
zorgpolissen. Op basis van ons toezicht op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) door
zorgverzekeraars in 2019 zijn we van oordeel dat al met al veel zaken goed gaan. Maar we zijn er nog niet.
Om de zorg ook in de toekomst toegankelijk en betaalbaar te houden, verwachten we meer regie van
zorgverzekeraars.
In dit rapport staan onze bevindingen over het jaar 2019. Daar ligt de focus op. Op sommige punten in dit
rapport blikken we ook vooruit naar de nabije toekomst. Daarvoor geldt dat de wereldwijde COVID-19uitbraak ingrijpende gevolgen heeft. Sommige ambities zullen (tijdelijk) onhaalbaar blijken en er kunnen
andere prioriteiten worden gesteld. Zorgverzekeraars spelen een belangrijke rol om de zorg voor nu en na de
crisis te borgen. Zij hebben onder meer een continuïteitsbijdrage voor zorgaanbieders ingesteld. Hoe het
concreet zal lopen, is bij het publiceren van dit rapport nog niet bekend.
Uitdagingen
Het knelt in de zorg. De toegankelijkheid van huisartsenzorg is in bepaalde regio’s niet langer
vanzelfsprekend. De wachttijden in de ggz blijven onverminderd hoog. Er zijn personeelstekorten en die
lopen op. Het moet anders. Juiste zorg op de juiste plek: zorg moet waar mogelijk vervangen, verplaatst en
voorkomen worden. Er moet meer samengewerkt en geïnnoveerd worden – over de schotten heen. Alle
partijen hebben hierin verantwoordelijkheid.
Zorgverzekeraars kopen de zorg in die op grond van de Zvw verzekerd is. Zij hebben zorgplicht en zijn
daarmee mede verantwoordelijk voor het zorglandschap. Zij moeten de regie nemen, sturend optreden en
gericht inkopen. Door samenwerking te zoeken met andere inkopers zoals gemeenten. Door samenwerking
en coördinatie binnen de regio te stimuleren en faciliteren. En door zuinig te zijn in het belang van de
premiebetaler, maar net zo belangrijk: investeren als de aanbieder zorg doelmatiger kan leveren.
Vindbare, juiste en begrijpelijke keuzeinformatie
In ons zorgstelsel staan de behoeften van zorggebruikers en verzekerden centraal. De keuzes die zij kunnen
maken voor zorgverzekering en zorgaanbod, stimuleren tot meer klantgericht en efficiënt werken in de zorg.
Goede informatie is essentieel voor het maken van keuzes. We vinden het belangrijk dat de informatie die
zorgverzekeraars aan consumenten geven, aansluit bij de behoefte van de consument en dat die informatie
het keuzeproces ondersteunt. De inhoud is van belang, net als de manier waarop zorgverzekeraars
informatie aanbieden. Zorgverzekeraars lieten in 2019 zien dat zij over het algemeen juiste en vindbare
informatie over polissen geven. Daarnaast hechten we aan vergelijkbare en begrijpelijke informatie. Nu
willen we graag dat zorgverzekeraars de volgende stap zetten door informatie op zo’n manier aan te bieden
dat dit het keuzeproces van verzekerden ondersteunt. Wij zijn van plan om in de eerste helft van 2020 een
paper uit te brengen waarin wij aangeven wat we zelf doen en wat we verwachten van zorgverzekeraars (en
zorgaanbieders). We zullen hierbij ruimte geven voor een eigen invulling als we zien dat zorgverzekeraars
zelf in staat zijn om informatie van voldoende kwaliteit te verstrekken. Als dat niet het geval is, kunnen we
bijvoorbeeld minimum eisen stellen aan de informatie die wij als absolute basisinformatie beschouwen. We
zullen de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten heroverwegen en waar
nodig herzien.
Voor het keuzeproces van de consument helpt het niet dat zorgverzekeringsconcerns (bijna) identieke
polissen aanbieden voor uiteenlopende premies. Daardoor wordt de markt alleen maar minder transparant.
Een aantal zorgverzekeraars heeft, onder andere na ons aandringen, hun polisaanbod van veel op elkaar
lijkende polissen verminderd. Daarnaast zien we dat sommige zorgverzekeraars hun premie na 12

Dit document is een gebaseerd op Worx-template (Versie 1.0) van het Publicatie Platform voor Uitvoeringsinformatie (PUC)

november 2019 bekend hebben gemaakt. In het geval van nieuwe polissen is dat niet tegen de regels, maar
we vinden het wel onwenselijk. Verzekerden moeten tijdig over alle benodigde informatie kunnen beslissen
om een weloverwogen keuze te kunnen maken.
Controletaken/risicoverevening
Zorgverzekeraars hebben hun interne processen over het algemeen op orde als het gaat om het controleren
van zorgdeclaraties en om hun eigen verantwoording. De financiële verantwoordingen van alle
zorgverzekeraars zijn al jaren van goede kwaliteit. De fouten en onzekerheden blijven binnen de toegestane
marges. We zien een ontwikkeling bij zorgverzekeraars van achteraf controleren en corrigeren, naar vooraf
sturen op correcte declaraties van aanbieders. Deze ontwikkeling zien we vooral bij horizontaal toezicht van
zorgverzekeraars en grotere instellingen in de msz en ggz en ook – in mindere mate - bij de materiële
controles van zorgverzekeraars bij zorgaanbieders in het algemeen. De NZa vindt dit een positieve beweging
die verder doorgezet moet worden.
Zorgplicht en zorginkoop
We staan voor grote uitdagingen in een veranderend zorglandschap. We verwachten meer inzet van
zorgverzekeraars om de noodzakelijke veranderingen in de zorg op gang te brengen en te houden. Het is
belangrijk om daarbij de zorgvraag van de patiënt meer centraal te stellen. Door tijdig zicht te hebben op
continuïteitsrisico’s van zorg (‘early warning system’) zodat patiënten niet worden overvallen door
bijvoorbeeld een faillissement van een zorgaanbieder en waar nodig via zorgbemiddeling naar alternatieve
zorgaanbieders worden geleid. Door goede afspraken te maken met zorgaanbieders. Niet alleen over
tarieven, maar echte kwaliteitsafspraken over de zorg in de regio. Door te differentiëren, goede zorg te
belonen en meerjarenafspraken te maken. Door afspraken te maken over taakherschikking en substitutie.
Contracten zijn een belangrijk sturingsinstrument binnen de zorg en we zien dat hierin verbeteringen nodig
en mogelijk zijn. De NZa zal de komende tijd de zorginkoop dan ook meer gaan volgen. Ook bij de aanpak
van wachttijden in de ggz, msz en wijkverpleging zijn de afspraken tussen zorgverzekeraars en
zorgaanbieders een blijvend aandachtspunt. Om aan de zorgplicht te voldoen en toegankelijke, tijdige zorg
te borgen. We zien dat zorgverzekeraars in de aanpak van wachttijden over de hele linie meer inzet laten
zien, maar dit is nog niet voldoende. De NZa volgt deze aanpak en gaat in specifieke regio’s in gesprek met
zorgverzekeraars en zorgaanbieders gericht op de onderlinge samenwerking om de wachttijden terug te
brengen.

1 Inleiding
Iedereen in Nederland moet erop kunnen vertrouwen dat er op tijd goede en betaalbare zorg beschikbaar is.
Zorgverzekeraars hebben een spilfunctie in het zorgstelsel en vervullen een belangrijke maatschappelijke rol.
Bij de uitvoering van hun taken moeten zij zich houden aan de Zvw. De NZa houdt hier toezicht op. In dit
samenvattend rapport doen wij verslag van de wijze waarop zorgverzekeraars de Zvw en daarop gebaseerde
regelgeving in het voorafgaande kalenderjaar hebben uitgevoerd.
De zorgverzekeraar heeft voor alle zorg uit het basispakket een zorgplicht voor zijn verzekerden.
Zorgverzekeraars kopen zorg in en maken daarover afspraken met zorgaanbieders, bijvoorbeeld over prijs,
volume en kwaliteit. Er is niet voorgeschreven welke afspraken zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten
maken: dat is aan hen. In het najaar kan iedereen kiezen voor een (nieuwe) zorgverzekering. Om een goede
keuze te kunnen maken, is het belangrijk dat zorgverzekeraars duidelijke informatie geven. Zorgverzekeraars
moeten iedereen voor de basisverzekering accepteren, ongeacht leeftijd, leefstijl, inkomen of ziektehistorie.
Ook mogen ze voor dezelfde polis geen verschillende premies hanteren. Nadat zorg is verleend, ontvangt de
verzekerde of zijn zorgverzekeraar hiervoor een rekening. Zorgverzekeraars controleren of de gedeclareerde
zorg voldoet aan de voorwaarden die de Zvw stelt. Dat is in een notendop wat zorgverzekeraars (moeten)
doen.
Om te beoordelen of zorgverzekeraars zich houden aan hun verplichtingen vanuit de Zvw, voeren wij gerichte
onderzoeken en acties uit. We bepalen door analyses welke problemen in de zorg het belangrijkst zijn, in welke
sectoren die zich (kunnen) voordoen en aangepakt moeten worden. Daarnaast reageren we op actualiteiten en
op meldingen die we krijgen. We richten ons toezicht vooral op de gebieden waar zich (mogelijke) problemen
voor burgers voordoen. In ons toezicht richten we ons niet alleen op het signaleren en corrigeren van
tekortkomingen in de naleving van de bepalingen uit de Zvw, maar ook op specifieke maatschappelijke thema’s
op het vlak van toegankelijke, betaalbare en goede zorg voor burgers. In 2019 legden we de focus in ons

Dit document is een gebaseerd op Worx-template (Versie 1.0) van het Publicatie Platform voor Uitvoeringsinformatie (PUC)

toezicht op de zorginkoop van zorgverzekeraars, zorgplicht (toegankelijkheid/wachttijden) en vindbaarheid en
vergelijkbaarheid van informatie.

2 Zorgplicht
Op grond van de Zvw moet de zorgverzekeraar ervoor zorgen dat een verzekerde de zorg (natura), of
vergoeding van de kosten van zorg en desgevraagd zorgbemiddeling (restitutie), krijgt waar hij behoefte aan
en wettelijk aanspraak op heeft. Het gaat hierbij zowel om de inhoud en omvang van de (vergoeding van) zorg
als om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de verzekerde zorg. Dit is de zorgplicht van de
zorgverzekeraar, een belangrijke waarborg voor de toegankelijkheid van zorg in ons zorgstelsel.
De NZa ziet verschillende risico’s voor de toegankelijkheid van zorg. Bijvoorbeeld te lange wachttijden voor
zorg, dreigende discontinuïteit van zorg (bijvoorbeeld doordat een zorgaanbieder failliet gaat), langzaam op
gang komende nieuwe zorgvormen en patiëntenstops als gevolg van bereikte omzetplafonds.
2.1 Aanpak wachttijden
Bij bepaalde aandoeningen in enkele sectoren staat de toegankelijkheid van zorg al langere tijd onder druk door
wachtlijsten. Mensen moeten dan te lang wachten op de zorg die zij nodig hebben. Dat kan schadelijke
gevolgen hebben voor hun gezondheid. Het is belangrijk dat de Treeknormen (en andere geldende
tijdigheidsnormen) niet overschreden worden.
De oorzaken van de te lange wachttijden zijn divers, evenals de partijen die hier iets aan kunnen en moeten
doen. Wij verwachten van zorgverzekeraars een actieve houding om samen met andere partijen de wachttijden
terug te dringen.
We vinden het belangrijk dat zorgverzekeraars inzicht hebben in de wachttijden bij aanbieders en dit actief
monitoren. Ook is het belangrijk dat zorgverzekeraars verzekerden die daarom vragen, bemiddelen naar
alternatieven. Zorgverzekeraars moeten concrete afspraken maken met zorgaanbieders over de aanpak van
wachttijden. Voor de interne organisatie bij zorgverzekeraars is het belangrijk dat afdelingen inkoop en
bemiddeling contact hebben met elkaar. Ook moeten zij sturen op resultaten en problemen die de
verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar te boven gaan, agenderen bij organisaties die dit wél kunnen
oppakken.
Wij doen al langere tijd onderzoek naar de inspanningen van zorgverzekeraars op het gebied van wachttijden.
In maart 2019 publiceerden we het rapport met de bevindingen van onze controles in 2018. Bij deze controles
lag de focus op de wachttijden in de sectoren medisch specialistische zorg, geestelijke gezondheidszorg en
wijkverpleging (casemanagement dementie). Daarbij constateerden we dat niet alle zorgverzekeraars zich
voldoende inspanden om tijdige zorg te leveren. Het inzicht in de wachttijden verschilde tussen
zorgverzekeraars. Een aantal zorgverzekeraars had geen structureel inzicht in de aard, omvang en ontwikkeling
van de wachttijden. We zagen ook dat er zorgverzekeraars waren die specifieke afspraken maakten met
zorgaanbieders om knelpunten op te lossen. Maar we zagen ook zorgverzekeraars die dit nog niet deden. Ook
werd nog niet altijd gemonitord of de afspraken met zorgaanbieders inderdaad leidden tot kortere wachttijden.
Verder controleerde bijna geen enkele zorgverzekeraar na zorgbemiddeling de verzekerde op tijd de zorg kreeg
of er zelf voor koos om langer te wachten bij een specifieke zorgaanbieder.
In mei en juni 2019 hebben we de zorgverzekeraars opnieuw bezocht om de voortgang te beoordelen in
dezelfde sectoren. In december 2019 publiceerden we de resultaten van die controles. In het rapport van
december 2019 zien we dat alle verzekeraars aan de slag zijn gegaan met de geconstateerde verbeterpunten.
Zij hebben zich hierin allemaal verbeterd. Zorgverzekeraars hebben beter inzicht in de aard, omvang en
ontwikkeling van wachttijden gekregen. Ook maken zorgverzekeraars meer afspraken met aanbieders
(bijvoorbeeld in de contracten voor 2020) om te zorgen dat verzekerden binnen de Treeknorm de zorg krijgen
die ze nodig hebben. Wel stellen we opnieuw vast dat een aantal zorgverzekeraars de effectiviteit van
wachtlijstbemiddeling en de gemaakte afspraken met zorgaanbieders nog onvoldoende evalueert. Dat blijven
aandachtspunten. Wij verwachten dat verzekeraars hier actief mee aan de slag gaan. Wij blijven in nauw
contact met zorgverzekeraars over de voortgang. Op basis van de terugkoppeling van de stand van zaken door
zorgverzekeraars bepalen we onze vervolgacties van 2020.
De komende tijd richten we ons specifiek op de regionale aanpak van wachttijden door zorgverzekeraars. Op
basis van de regionale wachttijddata hebben we zicht op de regionale verschillen en knelpunten in de
geestelijke gezondheidszorg, medisch specialistische zorg en wijkverpleging (casemanagement dementie). We
richten onze inspanningen op de grootste probleemgebieden. Bijvoorbeeld door met zorgverzekeraars en

Dit document is een gebaseerd op Worx-template (Versie 1.0) van het Publicatie Platform voor Uitvoeringsinformatie (PUC)

zorgaanbieders te kijken wat zij meer kunnen doen om de wachttijden te verkorten. Voor de geestelijke
gezondheidzorg kijken we samen met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) naar de manier waarop
zorgaanbieders en zorgverzekeraars samenwerken om de wachttijden terug te brengen en naar de
verbeteringen die hierin mogelijk zijn. We verkennen de mogelijkheden om met IGJ ook voor de medisch
specialistische zorg en voor casemanagement dementie een passende gezamenlijke regionale aanpak uit te
rollen.
2.2 Toegankelijkheid acute zorg
Al enkele jaren zien we dat de drukte in de acute zorg toeneemt. We zien onder andere dat spoedeisende
hulpposten (seh’s) steeds vaker tijdelijke stops inlassen om piekdrukte te beheersen en dat ambulances niet
altijd binnen de normtijd van 15 minuten (bij spoedritten) de patiënt kunnen bereiken.
Op basis van de bestaande normen en onze huidige bevindingen constateren we dat de acute zorg voldoende
toegankelijk is: de seh’s waarover wij data hebben, zijn gemiddeld 97% van de tijd beschikbaar en de
responstijd van ambulances is vergelijkbaar met vorig jaar. Daarnaast spannen zorgverzekeraars zich
aantoonbaar in om samen met zorgaanbieders de responstijden van ambulances te verbeteren.
De druk in de acute zorg blijft de komende jaren naar verwachting echter toenemen. Hoewel de oplossing
hiervoor niet uitsluitend binnen de zorgplicht van zorgverzekeraars ligt, vinden wij dat zorgverzekeraars samen
met andere partijen hun verantwoordelijkheid moeten (blijven) nemen. Daarom zullen we de ontwikkelingen
nauwgezet blijven volgen.
2.3 Continuïteit van zorg
Zorgverzekeraars zijn vanuit hun zorgplicht verantwoordelijk en aanspreekbaar voor het organiseren van
continuïteit van zorg voor patiënten. Voor patiënten is het belangrijk dat ze kunnen blijven rekenen op de
noodzakelijke zorg. Als er, bijvoorbeeld door financiële en organisatorische kwetsbaarheid bij een
zorgaanbieder, een risico is voor de continuïteit van zorg, moet dit door de zorgaanbieder en/of
zorgverzekeraar worden gesignaleerd en vervolgens worden opgepakt. Hiervoor hebben zorgverzekeraars
allemaal een systeem van vroegsignalering ingericht. Daarmee analyseren zij harde en zachte signalen die
relevant zijn voor de inschatting van continuïteitsrisico’s en voor het vervolgens handelen richting
zorgaanbieder en verzekerde.
In 2019 hebben de NZa en de zorgverzekeraars afspraken gemaakt over hoe zij elkaar over continuïteitsrisico’s
informeren. In 2020 evalueren we deze. Ook hebben de NZa en IGJ afspraken gemaakt over hoe zij elkaar
informeren en ook over het moment waarop het ministerie van VWS op de hoogte wordt gebracht. Deze
afspraken dragen eraan bij dat iedere partij zijn eigen verantwoordelijkheid neemt. Zo wordt gezamenlijk de
continuïteit van zorg zo goed mogelijk geborgd en (maatschappelijke) onrust zoveel mogelijk voorkomen.

3 Proces zorginkoop
Het contracteren van zorgaanbieders geeft zorgverzekeraars in het huidige zorgstelsel de mogelijkheid om te
sturen op prijs, volume, beschikbaarheid en kwaliteit van zorg. Er geldt een contracteervrijheid van partijen.
Zorgverzekeraars kunnen zich ten opzichte van elkaar onderscheiden met de aanbieders die ze contracteren en
de afspraken die ze daarbij maken.
Een goede contractering is op te delen in drie belangrijke pijlers:
1. Het contracteerproces
De omgangsvormen en informatievoorziening tussen zorgverzekeraars en aanbieders zijn randvoorwaarden om
goede contracten te kunnen sluiten.
2. Inhoud van de contracten
De afspraken die zorgverzekeraars en zorgaanbieders met elkaar maken, moeten verder gaan dan prijs en
volume. Concrete afspraken om zorg op de juiste plek en waardegedreven in te richten horen ook in contracten
thuis.
3. De contracteergraad
Het aandeel gecontracteerde zorgaanbieders moet zodanig zijn dat voldoende zorg kan worden geleverd aan de
eigen verzekerden.
3.1 Het contracteerproces

Dit document is een gebaseerd op Worx-template (Versie 1.0) van het Publicatie Platform voor Uitvoeringsinformatie (PUC)

In 2019 speelden knelpunten in contractering in verschillende sectoren een rol. Zo voelden zorgaanbieders in
enkele eerstelijnssectoren zich niet gehoord door zorgverzekeraars tijdens de contracteerronde. Vooral in de
paramedische zorg was er veel onvrede.
In 2019 gaven we vier verschillende zorgverzekeraars een formele waarschuwing, omdat zij tijdens het
zorginkoopproces onvoldoende transparant waren naar zorgaanbieders.
3.2 Inhoud van contracten
Zorgaanbieders in de paramedische zorg zouden meer inzicht moeten geven in kwaliteit en de uitkomsten van
hun behandelingen voor de patiënt. Zorgverzekeraars kunnen dan meer gaan inkopen op kwaliteit en moeten
meer inzicht geven in de opbouw van tarieven en wanneer je daar als zorgaanbieder voor in aanmerking komt.
Dat de inkoop op kwaliteit sterker zou moeten worden vormgegeven, zagen we ook in de hulpmiddelenzorg
waar zorgverzekeraars vooral scherp inkopen op de prijs.
Als het gaat om het veranderende zorglandschap waarbij regionale samenwerking tussen verschillende
zorgdisciplines centraal staat, dan zien we in de huisartsenzorg dat de contractafspraken over samenwerking in
de regio grote verschillen laten zien. In diverse regio’s komen deze brede afspraken niet tot stand. Ook in de
inkoopcontracten in de medisch specialistische zorg zagen we weinig stimulering van preventie, innovatie of
substitutie terug om de juiste zorg op de juiste plek te organiseren. In de monitor transformatiegelden
constateerden we dat de afspraken nog beperkt van de grond komen. Ook constateerden we in onze monitor
taakherschikking dat het overnemen van medische handelingen van de medisch specialist door bijvoorbeeld
een verpleegkundig specialist of een physician assistant te weinig aan bod komt. Meer aandacht voor
substitutie, taakherschikking, innovatie en preventie in de contractering is een noodzaak om de zorg
toegankelijk en betaalbaar te houden. Nu en in de toekomst. We zullen de afspraken hierover dan ook gaan
monitoren.
3.3 De contracteergraad
In de wijkverpleging zien we dat steeds meer zorgaanbieders geen contract hebben. Zorgverzekeraars
ontmoedigen het niet-gecontracteerd zijn door aanvullende eisen te stellen aan vergoeding van zorg door
zorgaanbieders zonder contract. Ook kunnen die zorgaanbieders de zorg niet rechtstreeks declareren bij de
zorgverzekeraar, maar moet de cliënt de rekening zelf voorschieten. Desondanks gaan veel zorgverleners in
vrije vestiging en/of zien af van een contract, omdat zij zich door doelmatigheidseisen en tarieven van
zorgverzekeraars beperkt voelen. Uit onderzoek van de NZa naar de redenen waarom zorgverzekeraars en
aanbieders geen contract sluiten, blijkt dat aanbieders de eisen die zijn opgenomen in de contracten soms
onterecht toeschrijven aan de zorgverzekeraars, terwijl deze voorvloeien uit wet- en regelgeving. Ook zijn zij
niet altijd op de hoogte van actuele ontwikkelingen in de sector. Daar kunnen de aanbieders zelf, maar ook
zorgverzekeraars zich voor inzetten.
Ook in de ggz is het aandeel ongecontracteerde zorg hoog. Redenen daarvoor zijn, net als in de wijkverpleging,
onvrede bij zorgaanbieders over de inhoud van de contracten, het contracteerproces, de communicatie met
zorgverzekeraars en het gebrek aan ruimte voor groei. Tegelijkertijd zagen we in de ggz dat er voor
zorgverzekeraars nog altijd ruimte is voor verbetering in de zorginkoop om wachttijden terug te dringen. Net
als in de wijkverpleging zien we in de ggz een toenemende tendens van zorgverleners om in vrije vestiging te
gaan en is de schaarste aan gekwalificeerd personeel en de toenemende zorgvraag hier debet aan.
3.4 Toezicht op contractering
Om goede omgangsvormen en transparante informatievoorziening tussen zorgverzekeraars en aanbieders te
waarborgen tijdens het contracteerproces, publiceerden we de Nadere Regel Transparantie zorginkoopproces
Zvw.
Gezien de roering over contractering in de zorg, zal de NZa nog sterker inzetten op het toezicht hierop en ook
een meer faciliterende rol vervullen bij problemen die zich richten op de inhoud van contracten. De NZa heeft
daarbij de uitdrukkelijke ambitie om het veranderende zorglandschap –waarbij de juiste zorg op de juiste plek
wordt geleverd – te stimuleren. Dit moet naar onze mening grotendeels worden vastgelegd en aangestuurd
vanuit contractafspraken tussen aanbieders en zorgverzekeraars, waarbij de zorgverlening die aan deze ambitie
tegemoet komt, moet worden beloond.
We zullen niet voorschrijven welke concrete inhoudelijke afspraken zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten
maken in contracten, maar we zullen meer op randvoorwaarden gaan sturen zoals op afspraken:

Dit document is een gebaseerd op Worx-template (Versie 1.0) van het Publicatie Platform voor Uitvoeringsinformatie (PUC)

over de uitkomsten van zorg waarbij de burger/cliënt centraal staat;
over het gebruik van meetinstrumenten om de gewenste uitkomsten en ontwikkelingen inzichtelijk te
maken;
over meerjarenafspraken die gewenste uitkomsten en ontwikkelingen stimuleren;
‐
over de transparantie van het bijcontracteringsproces, zoals de termijnen en de voorwaarden.
In 2019 hebben we in de paramedische zorg en in de wijkverpleging een eerste stap gezet en aanbevelingen
aan zorgverzekeraars voor de zorginkoop 2020 geformuleerd die ingaan op bovenstaande randvoorwaarden.
Daarnaast is voor vijf sectoren de contractering 2020 gemonitord die grotendeels in 2019 plaatsvond, waarbij
enerzijds de hoofdlijnakkoorden en anderzijds ‘de juiste zorg op de juiste plek’ de belangrijkste kern vormden:
paramedische zorg, wijkverpleging, huisartsenzorg, ggz en msz. Vier monitors hebben we in het voorjaar van
2020 gepubliceerd. De monitor msz volgt later dit jaar.
3.5 Gecombineerde Leefstijlinterventie
Mensen die gezondheidsrisico’s lopen door overgewicht krijgen vanaf 2019 hulp bij afvallen en
gedragsverandering vergoed vanuit de basisverzekering. Gecombineerde leefstijlinterventie (GLI) is een nieuwe
zorgvorm gericht op preventie via een gezonde leefstijl.
Om de zorg betaalbaar, toegankelijk en goed te houden, is het belangrijk om met preventie te investeren in
kwaliteit van leven. Bovendien kan daardoor de vraag naar zorg later in het leven verminderen. Vanuit onze rol
als marktmeester houden we daarom een vinger aan de pols bij de implementatie van GLI in het basispakket.
We vroegen in 2019 in verschillende rondes aan de zorgverzekeraars op welke manier zij via de zorginkoop
voldoende aanbod voor hun verzekerden garanderen en hoe ze informatie geven aan hun verzekerden over
GLI. In het voorjaar 2019 zagen we dat zorgverzekeraars er meer werk van konden en moesten maken om
voldoende contracten voor deze zorg af te sluiten. Ook was de informatievoorziening aan verzekerden nog niet
optimaal. We deden hiervoor een aantal aanbevelingen en bespraken dit met de zorgverzekeraars.
Zorgverzekeraars zijn hiermee aan de slag gegaan.
In het najaar van 2019 zagen we dat de inkoop van GLI langzaam op gang begon te komen en dat de
informatie van zorgverzekeraars over dit relatief nieuwe zorgaanbod voldoende is, maar nog beter kan. Zowel
zorgaanbieders, zorgverzekeraars als verwijzers hebben een taak om goed te informeren over GLI. Begin 2020
checken we opnieuw of de informatie over GLI op de websites van zorgverzekeraars verbeterd is en of
zorgverzekeraars zorgen voor voldoende aanbod in de regio. We hebben de zorgverzekeraars daarvoor om een
plan van aanpak gevraagd. Afhankelijk hiervan bepalen we mogelijke vervolgacties.

4 Polisaanbod
De NZa brengt jaarlijks een monitor zorgverzekeringen uit. In deze monitor volgt de NZa aan de hand van een
vaste set basisindicatoren de belangrijkste ontwikkelingen op deze markt. Daarnaast wordt, indien wenselijk,
ingegaan op een aantal specifieke thema’s. De NZa gebruikt de informatie uit de monitor als input voor haar
toezichtbeleid. Hieronder wordt ingegaan op enkele van de belangrijkste ontwikkelingen die de NZa in 2019 op
de zorgverzekeringsmarkt heeft waargenomen.
4.1 Verzekeren vrijwillig eigen risico
Verzekerden kunnen naast het verplicht eigen risico ook kiezen voor een vrijwillig eigen risico. In het verleden
kwam het voor dat zorgverzekeraars sommige verzekerden de mogelijkheid boden om het maximaal vrijwillig
eigen risico alsnog (aanvullend) te verzekeren. Op die manier resteert per saldo een lagere premie voor
verzekerden. Dit werd voorheen vooral aangeboden aan studenten en seizoensarbeiders.
De NZa vindt het alsnog verzekeren van het eigen risico via de aanvullende verzekering onwenselijk. Op deze
manier wordt de aanvullende verzekering gebruikt om verplichtingen uit de Zvw te omzeilen. Concreet kan zo
het verbod op premiedifferentiatie worden omzeild. Het alsnog verzekeren van het eigen risico neemt
bovendien de beoogde prikkel weg tot gematigd zorggebruik, terwijl die prikkel juist een doel is van het eigen
risico.
Twee zorgverzekeraars hebben aangegeven vanaf 2020 het vrijwillig eigen risico via de aanvullende
verzekering te verzekeren. Daarnaast is er een zorgverzekeraar die hiervoor gebruik maakt van een derde
verzekeraar om deze service aan te bieden. Omdat de NZa dit zeer ongewenst vindt heeft zij samen met De
Nederlandsche Bank (DNB) en het ministerie van VWS de betrokken zorgverzekeraars hierop aangesproken. De

Dit document is een gebaseerd op Worx-template (Versie 1.0) van het Publicatie Platform voor Uitvoeringsinformatie (PUC)

verzekeraars hebben hierop toegezegd met ingang van 2021 te stoppen met het herverzekeren van het
vrijwillig eigen risico. Het lukt vanwege contractafspraken met collectiviteiten niet om hier met ingang van 2020
al mee te stoppen.
4.2 Ontwikkelingen polismarkt
In 2019 zijn er 24 zorgverzekeraars. Deze zorgverzekeraars vallen onder 11 verzekeringsconcerns.
Zorgverzekeraars stellen voor iedere variant van een zorgverzekering een modelovereenkomst vast en
overleggen die aan de NZa. Het aantal modelovereenkomsten is in 2019 ten opzichte van 2018 gestegen van
55 in 2018 naar 59.
De NZa is voorstander van een overzichtelijk polisaanbod. Een toename van het aantal polissen draagt daar
niet aan bij. De NZa streeft daarom naar een vermindering van het polisaanbod. De oplossing ligt wat ons
betreft in het beperken van het aantal sterk op elkaar lijkende modelovereenkomsten op concernniveau. Enkele
grotere concerns bieden in 2019 vier tot wel zes polissen aan die nagenoeg niet van elkaar verschillen, behalve
de prijs.
In 2020 zijn er zes nieuwe overeenkomsten bijgekomen en er zijn er tien vervallen. EUcare en iptiQ hebben
hun aanbod gezamenlijk met drie polissen uitgebreid. Daarnaast biedt a.s.r. twee nieuwe
modelovereenkomsten aan en CZ één nieuwe.VGZ heeft drie modelovereenkomsten geschrapt, Zilveren Kruis
zes en CZ heeft één modelovereenkomst geschrapt.
Tabel polisaanbod:
Soort
modelovereenkomst

2018

2019

2020

Natura

31

34

34

Restitutie

20

21

17

combinatie

4

4

4

Totaal

55

59

55

Aantal zorgverzekeraars

23

24

21

4.3 Te laat bekend maken premiewijzigingen
De zorgverzekeringsmarkt is voor consumenten zeer complex en moeilijk te doorgronden. Daarom hebben we
regels over het tijdig bekendmaken van de premie en polisvoorwaarden in de overstapperiode. De NZa vindt
het voor verzekerden van groot belang dat zij voor het nieuwe zorgverzekeringsjaar een geïnformeerde keuze
kunnen maken. De NZa ziet hier in de overstapperiode op toe.
Bekendmaking premiewijzigingen voor 2020
Zorgverzekeraars maken jaarlijks uiterlijk zeven weken voor 1 januari hun gewijzigde premies voor het nieuwe
jaar bekend. Dit is verplicht op grond van artikel 17 van de Zvw.
De NZa vindt het de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar om ervoor te zorgen dat premies tijdig bij
alle verzekerden bekend zijn. Zo zullen zij er bijvoorbeeld voor moeten zorgen dat alle mailadressen aanwezig
zijn en kloppen en dat wijzigingen tijdig worden verzonden.
Desondanks waren enkele zorgverzekeraars voor het polisjaar 2019 voor een aantal verzekerden te laat met de
bekendmaking van de premies. Ook voor 2020 gaf een zorgverzekeraar aan dat voor een beperkte groep
verzekerden de premie later bekend is gemaakt dan de bedoeling was. De NZa heeft de betrokken verzekeraar
hier op aangesproken.
Voor het polisjaar 2019 bleek dat het voor verzekeraars niet goed mogelijk is om, bij digitale polissen,
verzekerden die geen toestemming hebben gegeven voor digitale toezending, de premiewijziging op tijd toe te
zenden. Dit komt doordat verzekeraars onderling sterk concurreren op de premie. Daarom wachten zij tot het
laatste moment met hun premiebekendmaking. Dit botst echter met het tijdig per brief informeren van
verzekerden over hun premiewijziging. De NZa heeft haar beleid voor digitaal aangeboden zorgverzekeringen
daarom met ingang van polisjaar 2020 aangepast. De brief met het premieaanbod voor de verzekerden die
geen toestemming hebben gegeven voor digitale toezending, mag binnen een dag na het verlopen van de
zeven wekentermijn worden verzonden.

Dit document is een gebaseerd op Worx-template (Versie 1.0) van het Publicatie Platform voor Uitvoeringsinformatie (PUC)

Bekendmaking premie nieuwe zorgverzekeringen
Voor het polisjaar 2020 constateerde de NZa dat twee zorgverzekeraars voor in totaal drie nieuwe
modelovereenkomsten hun premie na 12 november 2019 bekend hebben gemaakt. Omdat het hier om nieuwe
zorgpolissen gaat, zijn de betreffende zorgverzekeraars niet wettelijk verplicht om de premie uiterlijk op 12
november bekend te maken. Toch vinden wij dit zeer onwenselijk. Verzekerden moeten tijdig over alle
benodigde informatie beschikken om een weloverwogen keuze te kunnen maken. We hebben de bestuurders
van de betrokken zorgverzekeraars hierop aangesproken.

5 Transparante informatieverstrekking
De NZa vindt het belangrijk dat verzekerden kunnen vertrouwen op de beschikbare informatie over
verschillende polissen. Ook vindt de NZa het belangrijk dat mensen goed bij deze benodigde (keuze-)
informatie kunnen komen. Informatie moet niet alleen correct zijn, maar ook helder, vindbaar, vergelijkbaar en
op het juiste moment worden aangeboden. Dit is voor de NZa een belangrijke randvoorwaarde om verzekerden
te ondersteunen in hun keuze voor een passende zorgverzekering. In het overstapseizoen 2019-2020 hebben
we aandacht besteed aan verschillende thema’s op het gebied van transparante informatieverstrekking.
De informatie die zorgverzekeraars over polissen geven, is in de regel juist en volledig. De vindbaarheid van
informatie is in 2019 ten opzichte van 2018 verbeterd. Wel hebben we in 2019 gezien dat de
informatieverstrekking over specifieke thema’s, zoals over omzetplafonds, beter kan. Ook kunnen
zorgverzekeraars op het gebied van vergelijkbaarheid van informatie nog wel een verbeterslag maken. De
informatiebehoefte van de verzekerde en de ondersteuning van het keuzeproces zijn ook thema’s die in onze
eigen regelgeving en het toezicht op transparante informatieverstrekking meer centraal zullen komen te staan.
Wij zijn van plan om in de eerste helft van 2020 een paper uit te brengen waarin wij toelichten waar wij heen
willen met ons toezicht op transparante informatieverstrekking door zorgverzekeraars (en zorgaanbieders) en
wat daarbij onze belangrijkste uitgangspunten zijn. In de paper geven wij specifieker aan wat we zelf gaan
doen en wat we verwachten van zorgverzekeraars (en zorgaanbieders). We zullen hierbij ruimte geven voor
een eigen invulling als we zien dat zorgverzekeraars zelf in staat zijn om informatie van voldoende kwaliteit te
verstrekken. Als dat niet het geval is, kunnen we bijvoorbeeld minimum eisen stellen aan de informatie die wij
als absolute basisinformatie beschouwen. Zelf zullen we onder andere onze transparantieregeling grondig gaan
heroverwegen en op basis daarvan waar nodig herzien.
Het belang van goede informatievoorziening vanuit het perspectief van de verzekerden zal in 2020 en daarna
onverminderd hoog op onze agenda staan. We zullen hierover de dialoog met zorgverzekeraars, zorgaanbieders
en consumentenorganisaties blijven opzoeken.
5.1 Informatie over omzetplafonds
Uit monitors en signalen bleek dat het voor verzekerden niet altijd duidelijk is wat de mogelijke consequenties
zijn als een zorgverzekeraar omzetplafonds afspreekt met zorgaanbieders. Ook is in de media regelmatig
aandacht voor dit onderwerp geweest.
Bij het bereiken van het omzetplafond dat zorgaanbieder en zorgverzekeraar hebben afgesproken, kan de
zorgaanbieder een patiëntenstop of een langere wachttijd voor de verzekerden van de betreffende
zorgverzekeraar invoeren. We vinden het belangrijk dat mensen weten bij welke zorgaanbieder zij met hun
zorgvraag terecht kunnen en niet onverwachts geconfronteerd worden met het bereiken van een omzetplafond
en de gevolgen daarvan. Daarom verwachten wij dat zorgverzekeraars (én zorgaanbieders) hun verzekerden en
patiënten goed informeren over omzetplafonds. Dit is ook een van de redenen waarom we de
transparantieverplichting omtrent dit onderwerp per 1 november 2019 in de Regeling hebben aangescherpt .
Zo staat nu in onze Regeling dat zorgverzekeraars moeten aangeven met welke zorgaanbieders zij een contract
hebben afgesloten, maar ook of er sprake is van een omzetplafond bij de betreffende zorgaanbieder. Daarbij
moeten zorgverzekeraars helder uitleggen wat de gevolgen van die afspraken voor verzekerden kunnen zijn.
In februari 2020 controleerden wij of de informatie in de polisvoorwaarden en op de websites van alle
zorgverzekeraars voldoet aan de gestelde eisen. De algemene informatie over omzetplafonds in de
polisvoorwaarden zijn bij alle zorgverzekeraars volledig conform de Regeling. De algemene informatie op de
websites van een aantal zorgverzekeraars voldeed in eerste instantie echter niet aan de
transparantieverplichting. Ook konden we bij het zoeken naar individuele zorgaanbieders in de zorgzoekers van
zorgverzekeraars vaak geen informatie vinden of er met die specifieke zorgaanbieder een omzetplafond is
afgesproken.

Dit document is een gebaseerd op Worx-template (Versie 1.0) van het Publicatie Platform voor Uitvoeringsinformatie (PUC)

Naar aanleiding van onze constateringen hebben de betreffende zorgverzekeraars de algemene informatie over
omzetplafonds op de websites aangepast, zodat deze nu voldoen aan de transparantieverplichting.
Met betrekking tot de vaak ontbrekende informatie op de zorgzoekers, reageerden zorgverzekeraars als volgt.
Een aantal zorgverzekeraars geeft aan dat verzekerden geen consequenties ondervinden van de afgesproken
omzetplafonds, omdat er sprake is van een doorleverplicht. Voor deze zorgverzekeraars is artikel 15 lid 2 van
de Regeling daarom niet van toepassing. Andere zorgverzekeraars hebben bewijzen overlegd waaruit blijkt dat
de zorgzoekers conform de transparantieregeling zijn ingericht en de pagina’s (continu) worden geactualiseerd
met bijvoorbeeld de laatste status van de zorgcontractering.
Na een tweede controleronde concluderen we dat de zorgverzekeraars op dit moment voldoen aan artikel 15
van de Regeling. Uiteraard zullen wij onze toezichtsactiviteiten op dit vlak intensiveren als signalen daartoe
aanleiding geven.
5.2 Onderzoek websites zorgverzekeraars
In 2019 hebben we opnieuw een onderzoek gedaan naar de vindbaarheid van informatie op websites van
zorgverzekeraars. We vroegen een onderzoeksbureau om een vijftal vragen voor te leggen aan verzekerden en
de benodigde informatie op websites van zorgverzekeraars te laten opzoeken. Onze belangrijkste conclusie is
dat mensen steeds beter informatie kunnen vinden op de website van een zorgverzekeraar. We zien dat de
vindbaarheid van informatie is verbeterd ten opzichte van 2018. De NZa vindt dit een zeer positieve
ontwikkeling. Wel zien we verschillen in de websites, zowel tussen de concerns als binnen één concern. Dat
betekent dat ook binnen een concern er verbeteringen mogelijk zijn door te leren van een website die beter
scoort.
Onze onderzoeksbevindingen bieden voor zorgverzekeraars concrete handvatten om hun informatieverstrekking
verder te optimaliseren. We roepen zorgverzekeraars dan ook op om hier gebruik van te maken en te leren van
elkaars websites. In onze brief aan de minister van VWS d.d. 8 november 2019 en het onderzoeksrapport zelf
(bijlage bij de brief) staan alle details hierover.
5.3 Nagenoeg gelijke polissen
Het kan voor mensen moeilijk zijn om zich te oriënteren op de polismarkt. Het aanbod is groot en polissen
kunnen op meerdere onderdelen van elkaar verschillen. Het feit dat zorgverzekeringsconcerns (bijna) identieke
polissen aanbieden voor uiteenlopende premies maakt deze keuze alleen maar moeilijker. Het is aannemelijk
dat in de praktijk veel polissen worden afgesloten waarvoor een goedkoper, bijna gelijk alternatief bestaat. Dat
is toegestaan, als verzekerden maar wel een weloverwegen keuze kunnen maken en op de hoogte zijn van de
andere, bijna gelijke, en goedkopere polissen. Daarom verplichten wij zorgverzekeraars die - al dan niet in
concernverband - gelijke of nagenoeg gelijke polissen aanbieden, om een overzicht van deze polissen op hun
website te zetten.
Per 1 november 2019 hebben we in onze Regeling voorgeschreven op welke plek zorgverzekeraars het
overzicht op de website moeten plaatsen. Namelijk op een direct zichtbare plek waar ook het aanbod van
premies en polissen staat. Dit schrijven we voor omdat wij het belangrijk vinden dat de overzichten in ieder
geval tijdens het oriëntatieproces naar een passende polis direct zichtbaar zijn. Het is aannemelijk dat mensen
stoppen met het zoeken en lezen als zij de informatie pas na meerdere ‘klikken’ kunnen tegenkomen in het
zoekproces. Dit brengt met zich mee dat het overzicht zowel bij het algemene aanbod als bij de berekening van
de premies bij het individuele aanbod moet worden getoond.
Tijdens onze controles in de overstapperiode 2019-2020 constateerden we helaas dat niet alle zorgverzekeraars
(volledig) aan de nieuwe verplichting voldeden. Zo stonden de overzichten nog niet altijd direct bij het aanbod
van premies en polissen en waren deze soms alleen na meerdere ‘klikken’ te vinden. Ook zagen we dat er
‘oude’ overzichten (over eerdere jaren) op de website stonden. Dit is niet conform (de bedoeling van de)
regelgeving. We hebben de betreffende zorgverzekeraars hier in de overstapperiode op aangesproken.
Uiteindelijk hebben alle zorgverzekeraars hun websites aangepast. We hebben vastgesteld dat de voorschriften
vanaf dat moment, zoals de verplichting voorschrijft, direct zichtbaar waren voor mensen die zich nog
oriënteerden op een voor hun passende zorgverzekering.
5.4 Vergelijkingssites
Vergelijkingssites spelen een belangrijke rol in het keuzeproces van een verzekerde die een zorgverzekering wil
kiezen. Dit is de reden waarom de Nza, net als vorig jaar, een controle heeft uitgevoerd naar de
informatieverstrekking door vergelijkingssites. We controleerden op juistheid van informatie en op het risico dat

Dit document is een gebaseerd op Worx-template (Versie 1.0) van het Publicatie Platform voor Uitvoeringsinformatie (PUC)

de verzekerde naar een niet-passende verzekering wordt geleid (mismatch tussen de behoeften van de
verzekerde en de voorgestelde verzekering). We hebben 10 vergelijkingssites bekeken voor twee verschillende
fictieve personen. Uit ons onderzoek volgt dat de informatie op de vergelijkingssites die we hebben onderzocht
over het algemeen juist en duidelijk is. Wel zagen wij dat enkele vergelijkingssites in de standaardvergelijking
alleen de verzekeringen tonen die direct via die sites af te sluiten zijn. Dat laatste wordt er dan niet duidelijk bij
vermeld. Hierdoor bestaat het risico dat een verzekerde denkt de vergelijking objectief en volledig is, terwijl de
best passende polis mogelijk niet wordt getoond. Alle aangesproken vergelijkingssites pasten de
informatieverstrekking op dit punt aan.

6 Declaraties en financiële verantwoording
Als een verzekerde zorg heeft gebruikt, krijgt de zorgverzekeraar daarvan de rekening. Via de verzekerde of
rechtstreeks van de zorgaanbieder. Zorgaanbieders moeten de geleverde zorg correct in rekening brengen.
Zorgverzekeraars hebben de taak om te controleren of de gedeclareerde zorg voldoet aan de voorwaarden die
de Zvw stelt, fouten op te sporen en zo nodig te laten herstellen door de zorgaanbieder. Dit is belangrijk om de
collectieve zorgkosten en de premie voor de basisverzekering niet onnodig te laten stijgen, zodat burgers geen
negatieve effecten ervaren.
6.1 Onderzoek juistheid verantwoordingen risicoverevening
De zorgconsumptie verschilt per verzekerde. Zo maakt een man van 85 jaar die diabetes heeft gemiddeld meer
kosten dan een gezonde vrouw van 20 jaar. Sommige zorgverzekeraars hebben naar verhouding meer
verzekerden met een hoog risico op zorgkosten en andere zorgverzekeraars hebben weer meer verzekerden
met een laag risico op zorgkosten. Bedrijfseconomisch gezien is het logisch om aan verzekerden met een hoog
risico op zorgkosten een hogere premie te vragen of deze zelfs een verzekering te weigeren.
Zorgverzekeraars zijn echter wettelijk verplicht iedereen te accepteren. Ook zijn zij wettelijk verplicht aan elke
verzekerde een basisverzekering aan te bieden voor dezelfde premie, ongeacht het risico op zorgkosten.
Risicoverevening houdt in dat zorgverzekeraars financieel worden gecompenseerd voor verzekerden met een
voorspelbaar (on)gunstig risicoprofiel. Zorgverzekeraars ontvangen hiervoor een bijdrage uit het
Zorgverzekeringsfonds (in 2018: 24,6 miljard en in 2019: 25,4 miljard). Door de risicoverevening wordt de
toegankelijkheid tot de zorgverzekering, en zo tot zorg, gewaarborgd.
De NZa heeft onderzoek gedaan naar de juistheid van de door zorgverzekeraars in 2019 aangeleverde
informatie voor de risicoverevening. Het gaat hier vooral om informatie over de uitbetaalde kosten van
prestaties (declaraties) en informatie over verzekerdenaantallen en –kenmerken. Zorginstituut Nederland stelt
onder meer op basis van deze informatie de hoogte van de bijdragen vast die de zorgverzekeraars ontvangen.
De NZa heeft onderzoek gedaan, omdat onjuiste informatie kan leiden tot onjuiste bijdragen.
Er zijn in 2019 238 verantwoordingen door de zorgverzekeraars opgesteld. Hiervan moest er in acht gevallen
een verbeterde verantwoording worden aangeleverd, omdat de oorspronkelijke versie
onjuistheden/onvolkomenheden bevatte. Overall beeld is dat de laatste jaren de aangeleverde informatie voor
de risicoverevening van alle zorgverzekeraars van goede kwaliteit is.
6.2 Accentverschuiving in uitvoering materiële controles zorgverzekeraars
De NZa roept zorgverzekeraars op om nog meer de kanteling in te zetten van het achteraf controleren naar het
erop sturen dat zorgaanbieders correct declareren.
Zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben de afgelopen jaren stevig geïnvesteerd in activiteiten die gericht
zijn op correct registreren en declareren. We zien dat er een omslag gaande is naar ‘gefundeerd vertrouwen’.
Ook is er steeds meer het besef dat een goede declaratie begint met een goede registratie aan de bron: bij de
zorgprofessional zelf. Bij deze kentering past een accentverschuiving van repressieve controles door
zorgverzekeraars (achteraf) naar preventieve afspraken met zorgaanbieders.
We zijn er daarom voorstander van dat zorgverzekeraars zoveel mogelijk via preventieve maatregelen de
zorgkosten beheersen. Bijvoorbeeld door de zorginkoop te richten op effectieve verzekerde zorg die past bij wat
een patiënt nodig heeft.
Ook kan het goed werken als zorgverzekeraars afwijkende declaratiepatronen meer met zorgaanbieders
bespreken. Hierdoor kunnen meer zorgaanbieders in beeld komen dan met een repressieve (materiële)
controle. Als dan blijkt dat er iets niet goed gaat, kan sneller worden bijgestuurd en helpt dit zorgaanbieders
verbeterpunten meteen op te pakken. Zorgverzekeraars hoeven dan minder snel over te gaan tot

Dit document is een gebaseerd op Worx-template (Versie 1.0) van het Publicatie Platform voor Uitvoeringsinformatie (PUC)

detailcontroles, waarbij vaak medische persoonsgegevens worden betrokken. Ook hebben zorgaanbieders
hierdoor eerder zekerheid over de rechtmatigheid van hun inkomsten en hoeven ze minder rekening te houden
met correcties over voorgaande jaren.
Daar waar signalen of vermoedens bestaan van misbruik, er structureel onjuist wordt gedeclareerd en/of
gefundeerd vertrouwen niet op z’n plek is, kan de zorgverzekeraar natuurlijk eerder moeten overgaan naar een
zwaardere vorm van materiële controle of uiteindelijk fraudeonderzoek.
De NZa wil er in 2020 samen met zorgverzekeraars op inzetten dat de controlecapaciteit van zorgverzekeraars
en de NZa zo optimaal mogelijk wordt benut om zorgaanbieders die zorggeld niet of niet op juiste wijze
besteden aan zorg nog effectiever te kunnen aanpakken.
6.3 Horizontaal toezicht
Horizontaal toezicht is een vorm van samenwerking tussen de zorgverzekeraars en een zorgaanbieder die
gebaseerd is op gerechtvaardigd vertrouwen en transparantie in handelen. Horizontaal toezicht richt zich op de
rechtmatigheid van de zorguitgaven. In plaats van gegevensgerichte controles achteraf werken partijen samen
om de rechtmatigheid van declaraties in de processen aan de voorkant te borgen. Dit is naar verwachting van
de ketenpartijen een efficiëntere en effectievere manier om correct registreren en declareren te borgen.
Horizontaal toezicht is een initiatief van de ketenpartijen. Zij zijn verantwoordelijk voor de goede opzet en
uitvoering van horizontaal toezicht. De NZa ondersteunt actief de doelstelling van horizontaal toezicht. Een
betere beheersing van de registratie en declaratieprocessen aan de voorkant van de keten heeft de voorkeur
ten opzichte van controles achteraf. Om die reden faciliteert de NZa het proces van horizontaal toezicht waar
nodig en waar mogelijk.
In toenemende mate werken instellingen in de msz en ggz aan de overstap naar horizontaal toezicht. Ook zijn
zij samen met de zorgverzekeraars bezig om het proces verder te verfijnen. Te denken valt aan de wijze van
assurance verschaffen, de rol van accountants, de verdere ontwikkeling van het representatiemodel, het
betrekken van het thema gepast gebruik en de rol van IT.
De NZa vindt dat het voor de verdere ontwikkeling van horizontaal toezicht en voor een adequate beheersing
van belang is dat instellingen en zorgverzekeraars investeren in een beheerste IT-omgeving:
Zonder een adequaat beheerste IT-omgeving (inclusief de zogenaamde general IT controls) bij instellingen
is het niet goed mogelijk om te kunnen steunen op de werking van de in het systeem opgenomen controles.
Een effect hiervan is dat veelal moet worden terug gevallen op vervangende, handmatige controles, zoals
bijvoorbeeld steekproeven of deelwaarnemingen. Naast dat het (mogelijk) minder efficiënt is en foutgevoeliger
doet het ook minder recht aan de filosofie van horizontaal toezicht, namelijk groeien naar een adequate
beheersing. Een beheersing is meer adequaat als dit wordt geborgd in het proces en de ondersteunende
systemen zelf. De kwaliteit van Horizontaal toezicht wordt bepaald door de kwaliteit van mensen, processen en
systemen. De borging van de werking van de IT-systemen is hierbij een belangrijk aandachtspunt.
Softwareleveranciers hebben ook een rol om de werking van ingebouwde controles in softwarepakketten
aan te tonen.
Zorgverzekeraars geven aan soms onvoldoende deskundigheid/capaciteit in huis te hebben om de
geautomatiseerde (controle)omgeving bij instellingen goed te kunnen beoordelen. Dat is een aandachtspunt,
zeker als in de toekomst mogelijk de assuranceverstrekking (o.a. over de werking van de general IT controls)
door de externe accountant voor horizontaal toezicht komt te vervallen. Dit vraagt om een andere
deskundigheid van de zorgverzekeraar.
6.4 Wanbetalers
Verzekerden van 18 jaar en ouder zijn verplicht de premie voor de basisverzekering te betalen aan de
zorgverzekeraar bij wie hij of zij zich heeft verzekerd. Als iemand zijn premie voor de basisverzekering niet
betaalt, blijft hij in beginsel wel verzekerd, maar komt hij in de wanbetalersregeling terecht.
Zorgverzekeraars met wanbetalers in hun verzekerdenbestand kunnen hiervoor een wanbetalersbijdrage
ontvangen. Deze wanbetalersbijdrage moet voorkomen dat de zorgverzekeraar de verzekerde royeert, omdat
hij de premie niet betaalt. Om in aanmerking te komen voor de wanbetalersbijdrage, meldt de zorgverzekeraar
verzekerde aan bij het CAK. De verzekerde moet dan wel zes maanden of meer premieachterstand hebben voor
zijn basisverzekering.
Na aanmelding bij het CAK ontvangt de zorgverzekeraar een wanbetalersbijdrage per maand, per verzekerde,
zolang verzekerde is aangemeld bij het CAK. De openstaande premieschuld vóór aanmelding bij het CAK, is

Dit document is een gebaseerd op Worx-template (Versie 1.0) van het Publicatie Platform voor Uitvoeringsinformatie (PUC)

voor risico van de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraars zijn wel verplicht om proactief en preventief
activiteiten te verrichten om wanbetaling tegen te gaan.
De verzekerde die door de zorgverzekeraar is aangemeld bij het CAK, betaalt vanaf dat moment per maand een
bestuursrechtelijke premie (premie + boete). De verzekerde blijft deze bestuursrechtelijke premie betalen tot
de schuld (voor aanmelding) bij de zorgverzekeraar is voldaan. Daarnaast kan verzekerde opgeschort
(afgemeld) worden bij het CAK, als er een betalingsregeling met de zorgverzekeraar wordt afgesproken om de
openstaande schuld af te lossen. De verzekerde betaalt dan op dat moment een aflossingstermijn en zijn
maandpremie basisverzekering aan de zorgverzekeraar en wordt dan niet extra belast met de
bestuursrechtelijke premie.
Onderzoek wanbetalersregeling
Dit is het derde jaar dat de NZa een intensief onderzoek heeft uitgevoerd bij alle zorgverzekeraars die gebruik
maken van de wanbetalersregeling. In het eerste jaar (boekjaar 2016, onderzoek in 2017) hebben wij het
intern aanmaantraject bij de zorgverzekeraars beoordeeld. Het tweede jaar (boekjaar 2017, onderzoek in
2018) hebben wij ons meer gefocust op het minnelijk aanmaan traject van de externe incassopartners. Het
derde jaar (boekjaar 2018, onderzoek in 2019) hebben we het totaal traject beoordeeld, met als doel vast te
stellen of zorgverzekeraars voldoende inspanningen leveren om verzekerden uit de wanbetalersregeling te
krijgen en te houden.
Onze verbeterpunten en aanbevelingen van voorgaande jaren zijn grotendeels overgenomen door de
zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars pakken hiermee hun rol. Het aantal wanbetalers is dan ook fors aan het
dalen. Van 326.819 mensen in 2014 tot 219.616 in 2018. De NZa vindt dit een positieve ontwikkeling.
Ondanks de goede ontwikkeling en daling van het aantal wanbetalers bij het CAK, hebben wij ook dit jaar nog
verbeterpunten en aanbevelingen. Hieronder de top drie uit het onderzoek:
•
betalingsregeling naar draagkracht verzekerden;
•
betalingsregeling heroverwegen bij meerdere keren niet nakomen van betalingsafspraak;
•
onterecht aan- en afmelden bij het CAK.
Samen met de externe incassopartners zijn de zorgverzekeraars intensief bezig om betalingsregelingen af te
sluiten met verzekerden die aangemeld zijn bij het CAK. De NZa constateert wel dat er een draaideureffect
ontstaat van aan- en afmelden bij het CAK. Het effect wordt veroorzaakt door steeds een betalingsregeling af te
sluiten met verzekerden die vervolgens niet wordt nagekomen. De NZa is van mening dat zorgverzekeraars
meer het gesprek aan moeten gaan met de verzekerden om gezamenlijk tot een realistische en haalbare
aflossingstermijn te komen. Als het niet haalbaar is voor verzekerden om de achterstand te voldoen, dan zal
een schuldhulpverleningstraject uitkomst moeten bieden.
Het onterecht afmelden bij het CAK komt voornamelijk doordat zorgverzekeraars bij het treffen van
betalingsregelingen niet goed afstemmen met de externe incassopartners. De verzekerde wordt dan niet
opgeschort (afgemeld bij het CAK) en blijft dan de bestuursrechtelijke premie betalen aan het CAK. Het
onterecht aanmelden bij het CAK heeft er vooral mee te maken dat verzekerden nog in het gerede twijfel
proces zitten en niet aangemeld mogen worden bij het CAK. Dat betekent dat dan nog onduidelijkheid over
adresgegevens en verzekeringsplicht.
Verder worden ook andere activiteiten ontplooid door de zorgverzekeraars, zoals bijvoorbeeld contracten met
gemeenten, huisbezoeken aan verzekerden door derden, analyse op bestanden, belacties. De meeste
zorgverzekeraars zijn continu bezig om hun eigen aanmaningsproces te verbeteren, om zo verzekerden met
een betalingsachterstand beter en slimmer te benaderen.
Door alle inspanningen van zorgverzekeraars is de verwachting dat het aantal wanbetalers aangemeld bij het
CAK in 2019 nog licht zal dalen.

Dit document is een gebaseerd op Worx-template (Versie 1.0) van het Publicatie Platform voor Uitvoeringsinformatie (PUC)