> Retouradres Postbus 1 3720 BA Bilthoven

Aan de Directeur-Generaal van de
Volksgezondheid
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
drs. M. Sonnema
Postbus 20350
2500 EJ DEN HAAG

A. van Leeuwenhoeklaan 9
3721 MA Bilthoven
Postbus 1
3720 BA Bilthoven
www.rivm.nl
KvK Utrecht 30276683
T 030 274 91 11

Datum
15 september 2021
Onderwerp Advies opsporing chronische Q-koortspatiënten

Geachte mevrouw Sonnema,
In 2018 heeft het RIVM van uw ministerie de opdracht gekregen om de opsporing
van patiënten met chronische Q-koorts te faciliteren. In de jaren 2018-2021 heeft
het RIVM in samenwerking met het Jeroen Bosch ziekenhuis en Q-support
ondersteuning geboden aan de opsporing van chronische Q-koortspatiënten in
verschillende huisartsenpraktijken. Ook is de kosteneffectiviteit van screening 1 op
chronische Q-koorts hierbij nader onderzocht. In deze brief worden de resultaten
uiteengezet in wat verder de ‘eerste fase’ wordt genoemd en komen we op basis
daarvan tot een advies over een eventueel vervolgtraject.
Achtergrond
Chronische Q-koorts is een aandoening die zich maanden tot jaren na een infectie
met Coxiella burnetii kan presenteren. Ongeveer 2% van de patiënten die acute
Q-koorts doormaken, ontwikkelt chronische Q-koorts. Patiënten met bepaalde
hartafwijkingen of vaataandoeningen én immuungecompromitteerde patiënten
lopen een verhoogd risico. Chronische Q-koorts is een ernstig ziektebeeld met
potentieel levensbedreigende complicaties en een hoog overlijdensrisico. Het
opsporen van patiënten met chronische Q-koorts kan daarom een significante
individuele gezondheidswinst opleveren.
Huidige situatie
In de nationale database chronische Q-koorts zoals deze sinds 2010 door het UMC
Utrecht wordt onderhouden, worden de data bijgehouden van patiënten die
gediagnosticeerd zijn met chronische Q-koorts in Nederland. Op dit moment
werken 51 ziekenhuizen mee aan de database. Vanaf 2017 wordt er jaarlijks een
stabiel aantal van 20 nieuwe chronische Q-koortspatiënten gediagnosticeerd. Van
alle geregistreerde chronische Q-koortspatiënten (573) heeft 42% (240)
complicaties ontwikkeld, zoals: abcesvorming, hartfalen, aortale fistelvorming,
endoleak/ruptuur aneurysma, spondylodiscitis en TIA/CVA. Van de 573
chronische Q-koortspatiënten zijn 204 patiënten (36%) overleden. Bij 100 van
deze patiënten (49%) is de overlijdensoorzaak (waarschijnlijk) te relateren aan
chronische Q-koorts.
Resultaten eerste fase
In de eerste fase zijn 25 huisartsenpraktijken benaderd voor deelname, waarvan
er 13 daadwerkelijk hebben deelgenomen. In totaal zijn er binnen deze praktijken
3419 risicopatiënten geselecteerd en benaderd voor een serologisch onderzoek.
1
Daar waar wordt gesproken over screening, wordt bedoeld het medisch opsporen van
chronische Q-koortspatiënten.

F 030 274 29 71
info@rivm.nl
Ons kenmerk
0112/2021 LCI/JvD/at
Behandeld door
LCI
T (030) 274 7000
F (030) 274 4455
lci@rivm.nl

Daarvan hebben 1642 (48%) personen deelgenomen. Bij 289 (18%) van deze
1642 personen werd vastgesteld dat zij in het verleden een acute Q-koortsinfectie
hebben doorgemaakt. Bij 9 (0,5%) personen zijn aanwijzingen gevonden voor
chronische Q-koorts. Na klinisch onderzoek van deze 9 patiënten bleken er 4 te
voldoen aan de criteria van chronische Q-koorts, waarvan 3 met de diagnose
waarschijnlijke chronische Q-koorts en 1 met de diagnose bewezen chronische Qkoorts. Iets meer dan een kwart (28%) van de 1642 risicopatiënten die hebben
deelgenomen had een hartklepaandoening, terwijl in deze groep geen enkele
patiënt is gevonden met verdenking op chronische Q-koorts. Van de 4 met
chronische Q-koorts gediagnostiseerde patiënten hadden er drie (75%) een
vaataandoening, en 1 (25%) een verminderde afweer door medicatie. Er zijn
grote verschillen tussen praktijken en regio’s. Gemiddeld gezien is de
seroprevalentie van doorgemaakte Q-koorts hoog in de GGD-regio’s Hart voor
Brabant, West-Brabant en Friesland en laag in Utrecht. De seroprevalentie in
Limburg liep erg uiteen per praktijk, maar was over het algemeen laag.

Datum
15 september 2021
Ons kenmerk
0112/2021 LCI/JvD/at

Kosteneffectiviteit
In 2017 is met behulp van een modelmatige kosteneffectiviteitsanalyse (KEA)
geschat dat het actief opsporen van chronische Q-koortspatiënten kosteneffectief
zou zijn voor mensen met bepaalde hart- en vaataandoeningen of een verzwakt
immuunsysteem woonachtig in een gebied waar de Q-koortsincidentie hoog was
tijdens de epidemie, en voor mensen met bepaalde hart- en vaataandoeningen
woonachtig in middel Q-koortsincidentiegebied tijdens de epidemie. Hierbij werd
een grenswaarde voor kosteneffectiviteit van € 20.000 per gewonnen QALY
(quality-adjusted life year) gebruikt.
Met de verzamelde gegevens in de eerste fase van het screeningsprogramma is
een update van de kosteneffectiviteitsanalyse gedaan. De gevonden prevalentie
van chronische Q-koorts bij de diverse risicogroepen in de eerste fase van het
opsporingsprogramma bleek echter ongeveer de helft (50%) van wat in de
modelmatige KEA is gehanteerd. Daarnaast vielen de screeningskosten in het
opsporingsprogramma substantieel hoger uit dan werd verwacht.
Dit komt allereerst omdat in de geraamde KEA uitgegaan werd van diagnostiek
door middel van de ELISA-test, waarna positieve patiënten opnieuw werden
getest met een IFA-test. In de eerste fase is uiteindelijk gekozen voor directe
screening met de IFA-test, omdat deze gevoeliger is dan de ELISA test en de
standaard vormt voor de diagnostiek van chronische Q-koorts. De daarmee
gemoeide kosten per gescreende patiënt vielen hierdoor substantieel hoger uit.
Daarnaast bleek screening bij de medisch specialist niet goed uitvoerbaar en is
ervoor gekozen om patiënten via de huisartsenpraktijk te selecteren en uit te
nodigen. Het uitvoeren van de selectie en uitnodiging van de patiënten door de
huisartsen vereiste actieve en intensieve ondersteuning vanuit de projectgroep.
Vooral de technische ondersteuning om in de verschillende
huisartsinformatiesystemen (HIS) de juiste patiënten te selecteren, kostte hierbij
de nodige capaciteit.
De extra ondersteuning vanuit de projectgroep en de meerkosten van de IFA ten
opzichte van ELISA leidden ertoe dat de screeningskosten hoger uitvielen
(€ 56,35 versus € 7,26 per persoon).
Door de hoger uitvallende kosten én de in praktijk lager uitvallende prevalentie
van chronische Q-koorts valt de kosteneffectiviteitsanalyse die recent is herhaald
anders uit dan die uit 2017. De incrementele kosteneffectiviteitsratio (IKER)
betreft voor hart- en vaatpatiënten in hoog Q-koortsincidentiegebied € 17.643 per

Pagina 2 van 4

gewonnen QALY en € 40.726 per gewonnen QALY voor mensen met een verzwakt
immuunsysteem.
De eerste fase is alleen in hoog Q-koortsincidentiegebied uitgevoerd. Op basis
van de bovenstaande resultaten is echter aan te nemen dat de IKER in middel
Q-koortsincidentiegebieden – waar de prevalentie van chronische Q-koorts lager
zal zijn - ruimschoots boven de € 20.000 zal uitvallen.

Datum
15 september 2021
Ons kenmerk
0112/2021 LCI/JvD/at

Dit betekent dat, na de update van de kosteneffectiviteitsanalyse, screening van
patiënten met een hart- en vaatziekte woonachtig in hoogincidentiegebied
kosteneffectief blijft ten opzichte van de grenswaarde van € 20.000 per
gewonnen QALY, maar voor screening van patiënten met een verzwakt
immuunsysteem in hoog Q-koortsincidentiegebied en hart- en vaatpatiënten in
middel Q-koortsincidentiegebied niet meer. Enig voorbehoud moet hierbij
gemaakt worden, omdat het gaat om kleine aantallen chronische Q-koortspatiënten waardoor de KEA ten aanzien van mensen met een verzwakt
immuunsysteem met slechts 1 extra gevonden chronische Q-koortspatiënt wel
onder de € 20.000 zou uitvallen.
Overwegingen
Het opsporen van patiënten met chronische Q-koorts kan een significante
individuele gezondheidswinst opleveren.
In de eerste fase is gebleken dat het opsporen van patiënten via het ziekenhuis
niet haalbaar is en is ervoor gekozen om de screening op te zetten bij de
huisarts. Hoewel uniforme codering met behulp van ICPC-codes in de
huisartsenpraktijken het mogelijk maakt om hoogrisicopatiënten te selecteren in
het huisartsinformatiesysteem (HIS), heeft de projectgroep veel (technische)
ondersteuning moeten bieden bij het uitvoeren van deze zoekstrategie en het
versturen van de uitnodigingen. Mede hierdoor liggen de kosten hoger dan
verwacht. Om kosten te besparen, zou gekeken moeten worden wat de huisarts
nodig heeft om de screening binnen de reguliere zorg uit te kunnen voeren,
zonder actieve ondersteuning van een derde partij. In samenwerking met
huisartsenorganisaties (NHG en LHV) zou gekeken kunnen worden of het mogelijk
is om een module op te zetten voor de verschillende HIS-aanbieders, waarmee
deze hoogrisicopatiënten eenvoudiger geselecteerd kunnen worden (vergelijkbaar
met de selectie voor de jaarlijkse griep- en pneumokokkenprik).
Daarnaast is het aan te bevelen om hartklepaandoeningen (ICPC-code K83) in het
vervolg uit de zoekstrategie weg te laten. Hoewel dit de grootste groep betrof
(28% van de deelnemers), was er geen enkele patiënt binnen deze risicogroep
verdacht voor chronische Q-koorts en leverde de screening voor deze groep dus
geen gezondheidswinst op. Als specifiek naar vaatpatiënten wordt gekeken in
plaats van naar de gecombineerde groep van hart- en vaatziekten, daalt de IKER
van € 17.643 naar € 4.416 per gewonnen QALY. Ten aanzien van de
immuungecompromitteerde personen, is het lastiger om een eenduidig advies te
geven. Dit wordt weliswaar als een hoogrisicogroep beschouwd in de literatuur,
maar in de praktijk van de screening in de eerste fase werd slechts 1 patiënt
opgespoord en is de KEA voor deze groep, gebaseerd op slechts 1 opgespoorde
chronische Q-koortspatiënt, daarmee onnauwkeurig.
Omdat de screeningskosten in de eerste fase substantieel hoger uitvielen dan
werd verwacht, is de medische opsporing van patiënten met chronische Q-koorts
alleen opportuun in gebieden met een hoge incidentie van chronische Q-koorts.
Binnen het programma zagen we ook de bevestiging dat de hoogste
Pagina 3 van 4

seroprevalentie en alle verdachte chronische Q-koortspatiënten worden gevonden
in praktijken die in de nabijheid van een besmet bedrijf lagen (binnen 5 km).
Voor een eventueel vervolgtraject zou het gebied nog verder kunnen worden
ingeperkt met een zogenoemde haardgerichte aanpak. Daarbij wordt het
hoogrisicogebied scherper vastgesteld aan de hand van de nabijheid van een
besmet bedrijf waar tijdens de epidemie een abortusgolf heeft plaatsgevonden, in
plaats van alle bedrijven die positief zijn getest in het tankmelkonderzoek. Dat
zou het aantal huisartsenpraktijken voor het vervolgtraject verder beperken tot
ongeveer 100.

Datum
15 september 2021
Ons kenmerk
0112/2021 LCI/JvD/at

Als laatste geldt dat een eventueel vervolgprogramma goed ingebed dient te zijn
met een bijpassende financiering. Het RIVM heeft op verzoek van uw ministerie
samen met betrokken partijen de haalbaarheid van de opsporing onderzocht. Het
ligt nu meer op de weg om een vervolgtraject te beleggen bij een
samenwerkingsverband van het Radboudumc als expertisecentrum klinische zorg
Q-koorts, de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het Radboudumc voor het
netwerk van huisartsenpraktijken in de bovengenoemde haardgebieden, het
Jeroen Bosch ziekenhuis voor de diagnostiek en UMC Utrecht als beheerder van
de nationale database chronische Q-koorts. Q-support zou hierin als
coördinerende partij kunnen optreden.
Advies
Op basis van de ervaring tot nu toe is het aan te bevelen de opsporing niet voort
te zetten zoals deze in de eerste fase is uitgevoerd, maar te kiezen voor een
haardgerichte opsporing van chronische Q-koortspatiënten binnen hoogrisicogroepen, te weten patiënten met hart- en vaatziekten (exclusief patiënten
met hartklepaandoeningen) én immuungecompromitteerde personen. De
opsporing is bewezen kosteneffectief voor de selectie hoogrisicopatiënten met
hart- en vaatziekten zoals hierboven genoemd. Voor immuungecompromitteerde
patiënten is de kosteneffectiviteit lager en zijn de schattingen minder nauwkeurig.
Het heeft hierbij de voorkeur om dit binnen de huisartsenpraktijken die gelegen
zijn in de hoogrisicohaarden onderdeel te maken van de reguliere huisartsenzorg.
Daarbij is het belangrijk om in eerste instantie meer bewustzijn te creëren bij
huisartsen over het risico op chronische Q-koorts bij bepaalde risicogroepen en de
mogelijkheden van hun HIS voor het opsporen van patiënten met een verhoogde
kans op chronische Q-koorts. Ook zouden de mogelijkheden onderzocht kunnen
worden om de opsporing in te richten als een zorgstraat, met behulp van de
ervaringen van het Radboudumc en Q-support.
Hoogachtend,

Prof. dr. J.T. van Dissel
Directeur CIb
Bijlage: 1

Pagina 4 van 4

Bijlage bij Advies opsporing chronische Q-koortspatiënten d.d. 15 september 2021
Seroprevalentie Q-koorts per regio

Overzicht hoogrisicogroepen chronische Q-koorts
De risicogroepen zijn:
ICPC code

subcode

Beschrijving

K71

Acuut reuma / reumatische hartziekte

K73

Aangeboren afwijking(en) hartvaatstelsel

K83

Niet-reumatische klepaandoening
K99.01

Aneurysma aorta

B90

HIV-infectie (AIDS/ARC)

B73

Leukemie

B74

Andere maligniteit bloed/lymfestelsel

D94

Colitis ulcerosa/chronische enteritis (regionalis)

ATC code
L04A

Gebruik immunosuppressiva afgelopen 12 mnd