Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2008–2009

31 700 XVI

Vaststelling van de begrotingsstaten van het
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport (XVI) voor het jaar 2009

Nr. 173

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 24 juli 2009
Begin 2009 is er publiciteit ontstaan over een niet goed functionerende
neuroloog, die in dienst is geweest van het Medisch Spectrum Twente
(MST). Met mijn brief van 19 februari jl.1 heb ik u het onderzoeksverslag
toegezonden van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) over haar
handelswijze in deze kwestie. In de slotbeschouwing van haar rapport
benoemt de IGZ knelpunten in haar handhavingpraktijk en mogelijke
oplossingen daarvoor om bij toekomstige soortgelijke casuïstiek zo
adequaat mogelijk te kunnen reageren.
In de genoemde brief van 19 februari jl. heb ik aangegeven dat ik samen
met de IGZ een onafhankelijk advies zal vragen over de aanbevelingen die
de IGZ in haar onderzoeksverslag doet. In overleg met de Inspecteur
Generaal heb ik prof.mr. J. Legemaate van de Vrije Universiteit Amsterdam gevraagd een advies op te stellen. Hierbij ontvangt u dit advies
«Verantwoordelijkheid nemen voor kwaliteit».2
In mijn brief van 19 februari jl. heb ik u ook bericht over de «Commissie
Lemstra», die op verzoek van MST zelf de gang van zaken binnen het
ziekenhuis onderzoekt met betrekking tot de voornoemde neuroloog. MST
heeft toegezegd dat het onderzoeksrapport van de commissie Lemstra
aan de IGZ zal worden verstrekt en openbaar zal worden gemaakt. Vooralsnog is het MST onderzoek nog niet afgerond.
De aanbevelingen in het IGZ-onderzoeksverslag

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009,
31 700 XVI, nr. 130.
2
Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.

In het onderzoeksverslag van de IGZ dat ik uw Kamer 19 februari jl. heb
toegezonden, doet de IGZ in haar slotbeschouwing een aantal suggesties
om in de toekomst adequaat op kwesties als die van de MST neuroloog te
kunnen reageren of in staat te zijn deze zo veel mogelijk te voorkómen.
Het betreft allereerst suggesties voor systeemoptimalisatie, dus aanpassingen van beleid en/of regelgeving waarvoor het initiatief bij de minister
van VWS ligt. Een belangrijke aanbeveling is om het BIG-register uit te
breiden met beroepsbeperkende afspraken die de IGZ maakt met de

KST133848
0809tkkst31700XVI-173
ISSN 0921 - 7371
Sdu Uitgevers
’s-Gravenhage 2009

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 31 700 XVI, nr. 173

1

1

beroepsbeoefenaar en met beroepsbeperkingen die zijn opgenomen in
bevelen en/of aanwijzingen door de IGZ. Daarbij dient wel een zorgvuldigheidstoets te worden opgenomen. Andere aanbevelingen zijn het introduceren van een spoedprocedure bij het College Medisch Toezicht (CMT),
actieve openbaarmaking van beroepsbeperkingen door de IGZ en het
ontwikkelen van een Europees registratiesysteem om de problematiek van
niet functionerende beroepsbeoefenaren ook grensoverschrijdend transparant te maken.
Daarnaast doet de IGZ suggesties voor operationele verbeteringen. Het
gaat dan om het concreet uitwerken van het handhavingskader en het
consequent gebruik daarvan door de IGZ. Het handhavingskader op
hoofdlijnen is 23 december 2008 naar de Tweede Kamer gestuurd. Dit
handhavingskader wordt door de IGZ in elk onderzoek geëxpliciteerd en
zal per wettelijk handhavingsmiddel door de IGZ worden uitgewerkt. Dit
najaar zal de IGZ de nadere invulling voor de instrumenten «bestuurlijke
boete», «bevel Kwaliteitswet zorginstellingen», «advies tot aanwijzing
Kwaliteitswet zorginstellingen», «bevel Wet BIG» en «voordracht CMT en
tuchtrecht» openbaar maken. Daarnaast vult de IGZ conform het Meerjarenbeleidsplan 2008–2011 haar rol bij het aanspreken van de zorgaanbieders, die primair verantwoordelijk zijn voor het leveren van kwalitatief
goede zorg, meer proactief in.
Het advies Legemaate
In overleg met de inspecteur-generaal heb ik prof. Legemaate gevraagd
om een onafhankelijk advies over de lessen die uit de onderzoeksrapportage van de IGZ getrokken kunnen worden. Het gaat ons daarbij
vooral om een toekomstgericht advies: welke aanpassingen van praktijk,
beleid of regelgeving zijn wenselijk of noodzakelijk om beter te kunnen
reageren op situaties als die met de MST neuroloog of om dergelijke
situaties te kunnen voorkomen.
Legemaate betrekt in zijn advies zowel aandachts- en verbeterpunten met
betrekking tot handhaving door de IGZ als gewenste aanpassingen in weten regelgeving om de handhaving te optimaliseren. De inhoudelijke
adviezen hebben in grote lijnen allereerst betrekking op het borgen van de
kwaliteit door middel van heldere verantwoordelijkheidsverdelingen en
goed bestuur. Daarnaast gaat het advies in op de inzet van beroepsbeperkende afspraken en maatregelen en de benodigde transparantie
hierover. Hieronder worden de conclusies uit het advies samengevat.

Heldere verantwoordelijkheidsverdelingen en goed bestuur
• Explicitering en toedeling verantwoordelijkheden.
Legemaate beschrijft in zijn advies de uit de bestaande wetgeving
voortvloeiende gezamenlijke verantwoordelijkheid van ziekenhuisbestuur en medisch specialisten om verantwoorde zorg te leveren.
Maar juist die gezamenlijkheid heeft ertoe geleid dat bestuurders,
specialisten en hun organisaties te vrijblijvend met die verantwoordelijkheid zijn omgegaan. Om die reden is het van belang dat partijen
binnen het ziekenhuis kwaliteitsverantwoordelijkheden expliciteren en
toedelen in een kwaliteitskader. Op de naleving van de in dat kader
geëxpliciteerde verantwoordelijkheden dient toezicht te worden uitgeoefend door de IGZ en indien de verantwoordelijkheden niet worden
nagekomen, dienen daaraan gevolgen te worden verbonden. In het
verlengde van dit punt zou de inhoud van het overkoepelend kwaliteitskader vertaald moeten worden in andere relevante documenten:
arbeidsovereenkomsten, toelatingsovereenkomsten, maatschapscontracten, vakgroepreglementen, het kwaliteitsreglement van de
medische staf, het document medische staf en de Zorgbrede gover-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 31 700 XVI, nr. 173

2

nancecode. In het kader van het toezicht van de IGZ beveelt Legemaate
ook aan om de bevoegdheid van de IGZ tot het gebruik van het instrument van actieve openbaarmaking expliciet te verankeren in de Wet
Cliëntenrechten zorg. Dit instrument kan bijvoorbeeld van belang zijn
om zorgaanbieders of fabrikanten publiekelijk tot de orde te roepen,
om patiënten of publiek te waarschuwen, om nadere informatie te
verkrijgen of om effectief te kunnen optreden tegen een beroepsbeoefenaar die afspraken niet nakomt;
•

Stimuleren verantwoordelijkheden van «derden».
De colleges die eisen formuleren voor herregistratie van specialisten,
de wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten en zorgverzekeraars zouden meer werk kunnen maken van de op hen rustende
kwaliteitsverantwoordelijkheden. Daarbij zouden afspraken tussen IGZ
en zorgverzekeraars gemaakt moeten worden over structurele
contacten tussen deze organisaties;

•

Versterken cliëntenrechten
Zorgaanbieders moeten zorgdragen voor het naleven van patiëntenrechten. Daarnaast dienen de rechten van de cliënten op informatie
over incidenten met merkbare gevolgen en het klachtrecht beter in
wetgeving te worden geregeld. Daarbij stelt Legemaate dat naar zijn
mening de klachtenregeling die een zorgaanbieder dient te treffen
moet voldoen aan de eis van onafhankelijkheid.

Beroepsbeperkingen en transparantie daarover
•

Beroepsbeperkende maatregelen op grond van een rechterlijke
uitspraak
Het advies geeft aan dat er een duidelijk onderscheid moet worden
aangebracht tussen beroepsbeperkende maatregelen die op grond van
een onherroepelijke rechterlijke uitspraak worden opgelegd (door het
College van Medisch Toezicht of door de tuchtrechter) en beroepsbeperkende afspraken die door de IGZ worden gemaakt met een
beroepsbeoefenaar. Beroepsbeperkende maatregelen moeten altijd
worden geregistreerd en kenbaar zijn, hetzij voor het publiek, hetzij
voor derden met een gerechtvaardigd belang. Zij moeten goed en
makkelijk toegankelijk zijn.

•

Beroepsbeperkende afspraken met de IGZ
Beroepsbeperkende afspraken zijn privaatrechtelijke afspraken tussen
een beroepsbeoefenaar en de IGZ. Vanuit juridisch perspectief zitten
hier problematische kanten aan. Ze zijn niet kenbaar voor derden en
leveren daarmee geen bijdrage aan het verwezenlijken van een kwalitatief goede gezondheidszorg. Daarnaast geven zij een risico op (sterk)
verminderde rechtsbescherming van de betrokken beroepsbeoefenaar,
die een druk kan voelen met de afspraken akkoord te gaan. Als het
doel van een afspraak is dat betrokkene niet meer (of met beperkingen)
werkzaam zal zijn in het betrokken beroep zou volgens Legemaate
altijd de juridisch correcte weg moeten worden bewandeld, namelijk
het volgen van een procedure bij het tuchtcollege of het College van
Medisch Toezicht. Andersoortige afspraken die door de IGZ worden
gemaakt over verbetermaatregelen in het persoonlijk functioneren acht
Legemaate wel aanvaardbaar. Dit geeft de IGZ een informeel instrument in handen, die het starten van formele procedures kan voorkomen in gevallen waarin betrokkene wil meewerken. Het advies geeft
in overweging deze beroepsbeperkende afspraken een duidelijke
positie te geven, bijvoorbeeld door een regeling op te nemen naar het
model van art. 49a Mededingingswet. Een beroepsbeoefenaar zou de
IGZ kunnen vragen een door hem gedane toezegging in relatie tot het

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 31 700 XVI, nr. 173

3

verlenen van verantwoorde zorg bindend te verklaren. Een dergelijke
toezeggingsverklaring zou dan in het BIG-register geregistreerd
kunnen worden. Belangrijk is in elk geval dat de IGZ de procedure met
betrekking tot beroepsbeperkende afspraken vastlegt in een duidelijk
handhavingskader.
•

Uitbreiden van het BIG register met een besloten deel
Legemaate adviseert om niet alle beroepsbeperkende afspraken die de
IGZ met beroepsbeoefenaren maakt aan te tekenen in het openbare
BIG-register. Het gaat om (privaatrechtelijke) afspraken tussen de IGZ
en een beroepsbeoefenaar. Opneming daarvan in een openbaar
register is een onevenredige inbreuk op de privacy van betrokkene.
Wel zouden deze afspraken opgenomen kunnen worden in een
besloten deel van het BIG-register. Dit besloten deel van het
BIG-register zou dan toegankelijk moeten zijn voor derden met een
gerechtvaardigd belang. Op basis van deze registratie kunnen derden
die met de beroepsbeoefenaar een overeenkomst willen sluiten van
betrokkene een verklaring verlangen, waarin vermeld staat of over
hem gegevens in het register zijn opgenomen, en zo ja, welke. Zo
nodig kunnen zorginstelling/werkgever en zorgverzekeraar ook zelf het
register raadplegen. De registratie in het besloten deel van het
BIG-register dient te vervallen als de met de beroepsbeperkende
afspraken beoogde doelen naar de mening van de IGZ zijn bereikt, dan
wel als een bepaalde termijn, bijvoorbeeld vijf jaar, is verstreken.

•

Invoeren van een voorlopige voorziening bij de tuchtrechter
Het verdient volgens het advies sterke aanbeveling om aan de wettelijke regelingen op het gebied van het tuchtrecht en het CMT de mogelijkheid toe te voegen dat de IGZ het college kan vragen om in gevallen
die daartoe aanleiding geven reeds onmiddellijk na het indienen van
de klacht een voorlopige voorziening te treffen (bijvoorbeeld een tijdelijke schorsing). Met deze mogelijkheid, die in deze vorm thans niet
bestaat, kan tegemoet worden gekomen aan de bezwaren die de IGZ
momenteel met betrekking tot de gang naar tuchtcollege of CMT
ervaart en zal de slagkracht van deze beide instrumenten kunnen
worden vergroot. Hierbij maakt Legemaate overigens de kanttekening
dat het aan te bevelen is om de taken en bevoegdheden van het CMT
over te hevelen naar de regionale tuchtcolleges.

•

EU-registratiesysteem
Er is (nog steeds) geen sprake van een goed functionerend EU informatiesysteem betreffende beroepsbeoefenaren ten aanzien van wie
beroepsbeperkende maatregelen of afspraken gelden. De participatie
van EU-lidstaten in bestaande initiatieven (het project «Health Professionals Crossing Borders») kan worden vergroot. Aangedrongen moet
worden op de vervolmaking van nationale registraties. De totstandbrenging van een database op Europees niveau verdient serieuze
overweging;

•

Goed professioneel gedrag
Ten slotte geeft het rapport als aandachtspunt mee dat goed professioneel gedrag een randvoorwaarde is om de kwaliteit van zorg op een
hoger niveau te krijgen. Het aanleren van goed professioneel gedrag
behoort een belangrijk onderdeel van de opleiding van beroepsbeoefenaren in de zorg te zijn.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 31 700 XVI, nr. 173

4

Reactie
Het «advies Legemaate» bevat zinvolle en bruikbare suggesties om de
relevante wet- en regelgeving passender en meer cliëntgericht te maken.
Het ligt daarmee in het verlengde van de aanbevelingen in het IGZ
onderzoeksverslag. Het advies benoemt welke verantwoordelijkheden en
rollen de verschillende partijen in de zorg hebben en geeft daarbij aan dat
al die partijen (van beroepsbeoefenaar, het bestuur van instellingen, tot
IGZ en het kerndepartement VWS) daar invulling aan moeten geven om
een verbetering van de kwaliteit van zorg tot stand te kunnen brengen.
Helder is dat voor alle betrokken partijen in de zorg ruimte voor verbetering is. De laatste jaren is wel een transitie in gang is gezet, maar die moet
nu voortvarend worden voortgezet. Daarmee krijgt het «advies Legemaate» een breed perspectief. Het «advies Legemaate» ervaar ik als steun
in de rug voor het beleid dat ik in deze regeerperiode heb ingezet. Een
beleid dat er voor moet zorgen dat verantwoorde en veilige zorg, die ook
transparant is voor de cliënt, is geborgd1. Hieronder geef ik u mijn reactie
op afzonderlijke onderdelen van het «advies Legemaate».

Heldere verantwoordelijkheidsverdeling en goed bestuur
•

1

In dat licht verwijs ik ook naar de brief
«Ruimte en rekenschap voor zorg en ondersteuning» die de staatssecretaris en ik uw
Kamer op 9 juli jl. hebben toegestuurd.
2
De IGZ wijdt in 2009 haar zorgbrede
jaarthema «Staat van de Gezondheidszorg»
aan dit onderwerp: «Besturen van en toezicht
houden op kwaliteit en veiligheid van de
zorg». Dit betreft met name de verantwoordelijkheid van bestuur en intern toezicht in
nauwe relatie met de professionals met
betrekking tot hun onderscheiden rollen en
verantwoordelijkheden inzake kwaliteit en
veiligheid. Hierover zal de IGZ eind 2009
rapporteren.

Explicitering en toedeling verantwoordelijkheden.
De afgelopen jaren zijn veel veranderingen in gang gezet in de zorg.
Centrale tendens in die veranderingen is dat zorgaanbieders meer
ruimte krijgen om in te spelen op de specifieke wensen van cliënten en
om het proces van veilige en verantwoorde zorgverlening naar beste
inzicht vorm te geven. Die ruimte is echter niet vrijblijvend: daar horen
ook verantwoordelijkheden bij. Zoals de staatssecretaris en ik al eerder
hebben aangegeven is op basis van meerdere incidenten onze stellige
indruk dat met name op het gebied van kwaliteit en veiligheid bestuurders en interne toezichthouders niet in alle gevallen voldoende verantwoordelijkheid nemen (of kunnen nemen) voor de gang van zaken in
hun organisatie. Het bestuur is te allen tijde eindverantwoordelijk voor
de veiligheid en de kwaliteit van de zorg zoals die wordt geleverd
binnen de organisatie. Daarbij verdient met name in ziekenhuizen de
relatie tussen bestuur en de medische professional aandacht. Ook de
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering voor de Geneeskunst (KNMG)
hebben dat recent aangegeven2. Vanuit de sector zijn op dit terrein
initiatieven in gang gezet. Het doet mij genoegen dat de sector dit zelf
ook heel serieus neemt. De gezamenlijke brancheorganisaties van
aanbieders van zorg, verenigd in «BOZ brancheorganisaties Zorg»
hebben het initiatief genomen om een proeve op te stellen voor een
nieuwe Zorgbrede Governance code 2010. Daarin beschrijft de sector
hoe de verantwoordelijkheidsverdeling in de instelling eruit hoort te
zien. Met die aanpak nemen zij uitdrukkelijk zelf hun verantwoordelijkheid. In het verlengde van deze initiatieven uit de sector zullen de
staatssecretaris en ik een aantal maatregelen treffen die zijn gericht op
de versterking van de positie en de professionalisering van het bestuur
en het interne toezicht. Niet omdat wij zelfregulering overbodig achten,
maar vooral om een aantal essentiële vereisten (die ook vastgelegd
kunnen zijn in zelfregulering) niet vrijblijvend te laten zijn. Op deze
terreinen liggen zelfregulering en regelgeving in elkaars verlengde. Zo
zullen wij in de Wet Cliëntenrechten Zorg (WCZ) de verplichting verankeren om één van de leden van het bestuur expliciet aan te wijzen als
portefeuillehouder voor de kwaliteit en veiligheid van zorg. Met een
dergelijke portefeuillehouder hebben verzekeraars, cliënten en de
inspectie een helder aanspreekpunt binnen het bestuur. Om vervolgens de verantwoordelijkheid van het bestuur voor kwaliteit en veiligheid waar te kunnen maken zal het bestuur opdrachten moeten kunnen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 31 700 XVI, nr. 173

5

geven aan zorgprofessionals die werkzaam zijn binnen de instelling.
Zoals Legemaate opmerkt moet het bestuur immers de spelregels en
de horizon bepalen zodat betrokkenen weten waar zij aan toe zijn en
wat er van hen mag worden verwacht. Iedere zorgprofessional zal ook
verantwoording moeten afleggen aan het bestuur van de instelling
waarbinnen hij of zij werkzaam is, ongeacht of sprake is van een
arbeidsovereenkomst. Als er geen arbeidsovereenkomst is dient deze
verantwoording op een andere wijze te worden geregeld. Bestaande
documenten (denk aan arbeidscontracten, toelatingsovereenkomsten
tussen de zorgaanbieder en de professional, maatschapscontracten,
overeenkomsten van het ziekenhuis met de maatschap en de medische
staf, e.d.) mogen daarbij geen beletsel vormen. Indien nodig dienen
dergelijke documenten in lijn te worden gebracht met de in de wet
vastgelegde normen. Als dat niet gebeurt binnen een nog vast te
leggen overgangstermijn zullen de overeenkomsten, voorzover zij
strijdig zijn met de wet, nietig zijn1.

1

De afgelopen decennia zijn betrokken
partijen (zowel op instellingsniveau als
landelijk) ondanks de gebleken noodzaak en
ondanks vele pogingen daartoe onvoldoende
in staat gebleken om de toelatingsovereenkomst van de medisch specialist in
ziekenhuizen zodanig aan te passen dat het
bestuur zijn eindverantwoordelijkheid voor
kwaliteit en veiligheid van de zorg ook
daadwerkelijk waar kan maken.

Met deze expliciete verankering van de primaire verantwoordelijkheid van
het bestuur voor kwaliteit en veiligheid wordt helder wie aanspreekbaar
is. Het is vervolgens aan het instellingsbestuur om in de interne organisatie daar nadere afspraken over te maken c.q. interne kwaliteitskaders op
te stellen, die voor de professionals niet langer vrijblijvend zijn. Het
bestuur is daarbij het aanspreekpunt voor de IGZ en voor de cliënt. Het
bestuur dient zodanige afspraken te maken en vast te leggen met de individuele medisch specialisten, met de maatschap/vakgroep en met de
medische staf, dat het bestuur daarmee zijn eindverantwoordelijkheid
voor kwaliteit en veiligheid ook daadwerkelijk en aantoonbaar waar kan
maken. Aandachtspunten kunnen daarbij zijn:
• de specialist houdt zich aantoonbaar en toetsbaar aan de landelijke
kwaliteits- en veiligheidsrichtlijnen en aan de afspraken die m.b.t.
kwaliteit en veiligheid door het bestuur na overleg met de medische
staf zijn vastgesteld;
• verplichte deelname aan het professionele kwaliteitsysteem van de
beroepsgroep, zowel landelijk als binnen het ziekenhuis;
• het afleggen van verantwoording aan het bestuur over de deelname
aan het professionele en ziekenhuiskwaliteitsysteem en over de resultaten van de zorg;
• melding aan het bestuur van calamiteiten, (dreigende) misstanden met
risico’s voor de patiëntenzorg en tuchtzaken;
• de aanwezigheid van een door het bestuur goedgekeurde procedure
binnen de medische staf over «disfunctionerende specialist»;
• het bestuur van de zorginstelling meldt (dreigende) ernstige
problemen m.b.t. de kwaliteit en veiligheid van de zorg vroegtijdig bij
de IGZ. Hier geldt een parallel met het te ontwikkelen «early warning
systeem» voor ernstige financiële problemen, die potentieel de continuïteit van zorg bedreigen.
Naast deze formele regeling van de verantwoordelijkheden van bestuur
en professionals is het van belang dat ook de interne toezichthouder
(Raad van Toezicht) zijn verantwoordelijkheid inzake het toezicht op het
functioneren van het primaire proces (kwaliteit en veiligheid) expliciet met
het bestuur vastlegt en uitvoert. Essentiële onderdelen daarbij zijn vastgelegde en dus ook toetsbare afspraken welke informatie de Raad van
Bestuur periodiek aan de Raad van Toezicht verstrekt over de aanpak en
resultaten van het interne kwaliteits-/veiligheidssysteem en de resultaten
van de patiëntenzorg: een zg. informatieprotocol RvB-RvT. De IGZ houdt
als sluitstuk van dit interne borgingssysteem voor kwaliteit en veiligheid
van zorg extern toezicht dat al deze aspecten van «good governance»
m.b.t. de kwaliteit en veiligheid van de zorg adequaat zijn geregeld en ook
als zodanig functioneren. De IGZ zal hiertoe een specifiek handhavingkader ontwikkelen, passend binnen het algemene handhavingkader van

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 31 700 XVI, nr. 173

6

de IGZ. Daarbij zullen de resultaten van de «Staat van de Gezondheidszorg 2009» (met als thema governance in de zorg), dat eind 2009 zal
verschijnen, worden betrokken.
Vanzelfsprekend behouden zorgprofessionals binnen deze structuur een
eigen professionele verantwoordelijkheid in hun zorgrelatie met de individuele patiënt. In de Wet cliëntenrechten zorg zal worden opgenomen dat
professionals verantwoording moeten afeggen aan het bestuur. Het is
onacceptabel als zorgprofessionals weten van (dreigende) misstanden
met risico’s voor de patiëntenzorg maar dat niet melden aan het bestuur
of als professionals zorg verlenen waarvan ze weten dat de veiligheid van
patiënten in het geding kan zijn. In dit soort gevallen kunnen zij via het
civiele recht, het strafrecht of het tuchtrecht aangesproken worden.
Ik beraad mij nog op de aanbeveling van Legemaate om de bevoegdheid
van de IGZ tot actieve openbaarmaking expliciet te verankeren in de Wet
cliëntenrechten zorg. Met name de privacy-aspecten van dit voorstel
vergen nadere bestudering.
•

Stimuleren verantwoordelijkheden van derden
Veel partijen in het zorgveld zijn – direct of indirect – betrokken bij de
levering van kwalitatief goede, verantwoorde zorg. Dat geldt natuurlijk
allereerst voor de instellingsbestuurders en zorgprofessionals en
interne toezichthouders. Ook speelt de kwaliteitstoezichthouder IGZ
een belangrijke rol in het handhaven en stimuleren van kwaliteit van
zorg. Daarop ben ik hierboven uitgebreid ingegaan. Een suggestie die
in het rapport wordt gedaan is om de criteria voor herregistratie van
de specialisten te verbreden, door daarbij de kwaliteit van het functioneren te betrekken. Om geherregistreerd te kunnen worden als specialist, zou de specialist moeten deelnemen aan collegiale evaluatie en
zou hij een verklaring van de zorginstellingen moeten kunnen overleggen, waaruit blijkt dat met betrekking tot het professioneel functioneren van de specialist geen bedenkingen bestaan.
Op zich lijken mij dit goede aanbevelingen, doch zij moeten wel in een
goede onderlinge verhouding komen te staan met de andere gedane
aanbevelingen op het vlak van het moeten overleggen van verklaringen. Het moeten overleggen van een veelheid van verklaringen
moet voorkomen worden. Een en ander moet in onderlinge samenhang worden bezien. Ik zal de aanbevelingen in elk geval onder de
aandacht brengen van de Colleges, die de criteria vaststellen voor
herregistratie.

Zorgverzekeraars dienen aspecten van kwaliteit en veiligheid mee te
nemen in de onderhandelingen over contractering van zorg. Zij zouden
hierbij – meer dan tot dusver – gebruik kunnen maken van de openbare
informatie die vanuit de IGZ beschikbaar is. Andersom zouden zorgverzekeraars vanuit hun maatschappelijke verantwoordelijkheid de IGZ
moeten melden wanneer zij kennis krijgen van situaties die risicovol zijn
voor de patiëntenzorg. De IGZ kan deze meldingen dan (laten) onderzoeken conform haar leidraad meldingen. Ik zal hierover met de IGZ en
zorgverzekeraars in gesprek gaan.
•

1

Tweede Kamer, 2007–2008, 31 476, nr. 1.

Versterken cliëntenrechten
Wat betreft de aanbeveling in het «advies Legemaate» rondom de
versterking van de cliëntenrechten merk ik op dat de staatssecretaris
en ik de lijn van het advies delen. Zoals wij u al eerder hebben bericht
zijn wij druk doende de versterking van cliëntenrechten wettelijk te
borgen in het Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg. Daarin zal, zoals
uitvoerig beschreven in onze brief van 23 mei 20081, een aantal
rechten van cliënten worden uitgewerkt. In relatie tot het advies Lege-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 31 700 XVI, nr. 173

7

maate zijn met name de versterking van het recht op informatie
alsmede het recht op een effectieve, laagdrempelige klacht- en
geschillenbehandeling relevant. In mijn brief van 19 februari (aanbieding IGZ-rapportage) ben ik daar al op ingegaan. Legemaate adviseert
om in wetgeving te verankeren dat de door de instelling vorm te geven
klachtenregeling moet voldoen aan de eis van onafhankelijkheid. In het
Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg stellen de staatssecretaris en ik deze
eis niet aan de klachtenregeling door de instelling zelf. Wij willen zorgaanbieders de ruimte geven de klachtenregeling in te richten op een
wijze die hen goeddunkt, binnen de waarborgen die de Wet cliëntenrechten zal stellen. De cliëntenraad krijgt een instemmingsrecht bij de
klachtenregeling. Mocht de cliënt onverhoopt niet tevreden zijn over
de afhandeling van een klacht (bijvoorbeeld doordat de zorgvuldigheid
van de behandeling in twijfel wordt getrokken) dan wordt in het Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg geregeld dat de klacht kan worden voorgelegd aan een onafhankelijke geschilleninstantie. De uitspraken van
die onafhankelijke geschilleninstantie zijn bindend. Wij hebben het
wetsvoorstel recent doorgeleid naar de Raad van State en verwachten
het rond de komende jaarwisseling in te dienen bij de Tweede Kamer.

Beroepsbeperkingen en transparantie daarover
•

1

Bij de tuchtrechter kan nog wel een spoedbehandeling worden aangevraagd, bij het
CMT kan dit niet.
2
Het gaat hierbij om beroepsbeoefenaren die
wegens geestelijke of lichamelijke gesteldheid
of wegens gewoonte van drankmisbruik of
verslavende middelen, geacht worden niet
geschikt te zijn tot het uitoefenen van hun
beroep.
3
Tweede Kamer, 2008–2009, 31 700 XVI,
nr. 89.

Beroepsbeperkende maatregelen
Als uitgangspunt geldt, dat maatregelen die strekken tot beperking van
de beroepsuitoefening gebaseerd moeten zijn op een rechterlijke
uitspraak. Zoals ook in het «advies Legemaate» aan de orde wordt
gesteld, kan bij het opleggen van beroepsbeperkingen niet, met doorkruising van de publiekrechtelijke weg, door middel van privaatrechtelijke middelen rechtsbescherming aan de betrokken beroepsbeoefenaar worden onthouden.
Onder beroepsbeperkingen versta ik ook de gevallen waarin een
beroepsbeoefenaar zich van een bepaalde handeling dient te
onthouden, of alleen onder supervisie mag verrichten. Het gaat dan
om maatregelen c.q. voorwaarden, waarvan het opleggen tot de
bevoegdheid van de tuchtrechter behoort dan wel – in het kader van
een schriftelijk bevel – door de IGZ aan de beroepsbeoefenaar opgelegd kunnen worden.

Aan de mogelijkheid van het maken van privaatrechtelijke afspraken door
de IGZ met individueel disfunctionerende beroepsbeoefenaren blijkt
vooral behoefte te bestaan vanwege het ontbreken van de mogelijkheid
van een voorlopige voorzieningprocedure bij met name het College van
Medisch Toezicht (CMT) en – in mindere mate – de tuchtrechter.1 Met
andere woorden: er kan op dit moment nog geen ordemaatregel worden
opgelegd door de tuchtrechter respectievelijk het CMT.
Legemaate beveelt aan om aan de wettelijke regelingen op het gebied van
het tuchtrecht en de regeling van het College van Medisch Toezicht (CMT)
de mogelijkheid toe te voegen dat de IGZ het CMT kan vragen om in
gevallen die daartoe aanleiding geven2, reeds onmiddellijk na het
indienen van de klacht een voorlopige voorziening te treffen (bijvoorbeeld
een tijdelijke schorsing).
In mijn brief van 17 november 2008 over het moderniseren van het tuchtrecht3 heb ik uiteengezet welke wijzigingen in het tuchtrecht zullen
worden aangebracht. Ik heb daarbij gewezen op de totstandkoming van
de Kaderwet tucht(proces)recht, die thans door de staatssecretaris van
Justitie wordt voorbereid en die naar verwachting na het zomerreces ter
consultatie zal worden aangeboden. In deze wet zal specifiek de mogelijkheid worden geregeld van het treffen van een voorlopige voorziening (b.v.
schorsing) van een beroepsbeoefenaar in de uitoefening van diens praktijk of beroep. Dit zal mogelijk worden indien jegens de beroeps-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 31 700 XVI, nr. 173

8

beoefenaar een ernstig vermoeden is gerezen van een handelen of
nalaten waardoor een individueel belang of het algemeen belang zeer
ernstig wordt geschaad of dreigt te worden geschaad. Ook zal het tuchtcollege andere ordemaatregelen kunnen treffen.
Gelet op deze nieuw te introduceren mogelijkheid en omdat ik het onderscheid tussen tuchtklachten en signalen over disfunctioneren door ziekte
of verslaving – net zoals Legemaate – kunstmatig acht, wil ik de eveneens
in het kader van de evaluatie van de Wet BIG gedane aanbeveling1, om de
beoordeling van disfunctioneren wegens ziekte en verslaving onderdeel te
maken van de taak van de tuchtcolleges, opvolgen. Dit betekent dat er
daarna geen rol meer zal zijn weggelegd voor het College van Medisch
Toezicht. Ik verwacht dat een betere wettelijke regeling van de voorlopige
voorziening bij de tuchtrechter en het overhevelen van de taak van het
CMT naar de regionale tuchtcolleges, het voor de IGZ veel eenvoudiger en
aantrekkelijker zal maken de weg naar het tuchtcollege te bewandelen.
Met de invoering van de voorlopige voorziening wordt de noodzaak om
via individuele afspraken snel tot beroepsbeperkende maatregelen te
kunnen komen geringer. Opgemerkt zij, dat invoering van deze voorlopige
voorzieningprocedure alleen open staat voor dìe beroepsbeoefenaren
waarop het publiekrechtelijke tuchtrecht van toepassing is, te weten de
zgn. artikel 3-beroepen. Voor de artikel 34-beroepsbeoefenaren geldt het
publiekrechtelijke tuchtrecht niet.
Ten aanzien van beide categorieën van de beoefenaren beschikt de IGZ
echter over de mogelijkheid om een bevel te geven op grond van artikel
87a Wet BIG als blijkt dat een beroepsbeoefenaar niet of onvoldoende de
op hem of haar rustende verplichting nakomt tot het leveren van verantwoorde zorg. Het bevel is zo nodig met bestuursdwang te versterken. Een
dergelijk bevel kan inhouden een verbod om zich van bepaalde handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg te onthouden.
De bevelsmogelijkheid zal overigens, zoals aangekondigd in mijn brief
d.d. 2 maart 2009 aan Uw Kamer, onder de Wet Cliëntenrechten Zorg
(WCZ) worden uitgebreid naar beroepsbeoefenaren van een niet wettelijk
geregeld beroep dan wel opleiding.2

1

Evaluatie van de Wet BIG, Cuperus-Bosma
e.a. (2002), aanbeveling 70, p. 213.
2
Brief van 2 maart 2009, TK 2008–2009,
31 476, nr. 8.

Met de invoering van de hiervoor aangekondigde voorzieningen c.q.
aanpassingen ga ik ervan uit dat voor het maken van afspraken met een
beroepsbeoefenaar die een beroepsbeperking inhouden in veel mindere
mate noodzaak meer zal bestaan. De publiekrechtelijke weg is beschikbaar
en zal ook zodanig zijn aangepast dat een snelle en adequate reactie
mogelijk zal zijn.
Desalniettemin zijn er concrete situaties denkbaar waarbij het maken van
afspraken tussen IGZ en beroepsbeoefenaren over beroepsbeperkingen
sneller en/of effectiever zijn dan de publiekrechtelijke weg dan wel de
omstandigheden zodanig zijn dat publiekrechtelijke handhaving via bevel
of tuchtrecht niet proportioneel is. Denk bijvoorbeeld aan situaties waarin
eventueel disfunctioneren nog niet evident kan worden aangetoond en
onderzoek ten behoeve van publiekrechtelijke handhaving derhalve nog
loopt, maar IGZ en beroepsbeoefenaar in overleg overeenkomen dat de
beroepsbeoefenaar zijn werkzaamheden lopende het onderzoek neerlegt.
Een ander voorbeeld is wanneer met een beroepsbeoefenaar die een
bepaalde periode, bijvoorbeeld vanwege overspannenheid, niet werkzaam
is geweest als beroepsbeoefenaar maar daarna weer aan de slag wil gaan,
afgesproken wordt dat hij tijdelijk onder supervisie gaat werken.
Ik wil daarom de mogelijkheid van dit type afspraken niet uitsluiten.
Uitgangspunt is dat de IGZ, zeker waar het gaat om een aantoonbaar
disfunctionerende beroepsbeoefenaar het werken definitief onmogelijk te
maken, de publiekrechtelijke weg volgt (met name tuchtrechtprocedure,
zonodig en zo mogelijk voorafgegaan door een bevel), tenzij in redelijkheid kan worden aangetoond dat (tijdelijke) privaatrechtelijke afspraken

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 31 700 XVI, nr. 173

9

de veiligheid van cliënten sneller en effectiever dienen dan (alleen) de
(langere) publiekrechtelijke weg.
Voor alle helderheid: bovenstaande betreft privaatrechtelijke afspraken die
betrekking hebben op beroepsbeperkingen. Daarnaast heeft de IGZ wel
altijd de mogelijkheid om met beroepsbeoefenaren andersoortige (dus
geen beroepsbeperkende) afspraken te maken om tot verbetering van
bepaalde aspecten van de beroepsuitoefening te komen.

1

Het betreft schorsingen, door de tuchtrechter opgelegde voorwaarden, gedeeltelijke
ontzegging van de bevoegdheid het beroep uit
te oefenen en de doorhalingen uit het
BIG-register (artikel 9 en 11 Wet BIG).
Openbaarmaking geschiedt gedurende de
periode dat de maatregelen van toepassing
zijn. Na beëindiging van die periode verdwijnt
de aantekening hiervan uit
het BIG-register.
2
Tweede Kamer, 2008–2009, 31 700 XVI,
nr. 89.

•

Transparantie over beroepsbeperkende maatregelen
Indien en voor zover de bevoegdheid van een beroepsbeoefenaar
wordt beperkt, is het van groot belang dat ook het publiek hiervan kan
kennis nemen. Maatregelen opgelegd door de tuchtrechter1 worden op
grond van artikel 9 en 11 van de Wet BIG openbaar gemaakt in de
Staatscourant, doch blijken niet altijd gemakkelijk voor het publiek te
achterhalen. De ministerraad heeft op 5 juni 2009 ingestemd met mijn
voorstel tot wijziging van het Registratiebesluit BIG. Na wijziging van
het Registratiebesluit zal het juridisch mogelijk worden om de gegevens inzake doorhalingen en andere opgelegde maatregelen
eenvoudig via internet (via de website van het BIG-register www.ribiz.nl en via www.kiesbeter.nl) te raadplegen.
Eerder heb ik de Kamer al laten weten een wijziging van de Wet BIG
voor te staan, waardoor er een wettelijke grondslag komt om een
aantekening in het BIG-register te kunnen maken van een schriftelijk
bevel dat de IGZ een beroepsbeoefenaar op grond van artikel 87a van
de Wet BIG heeft gegeven wanneer dit bevel de beroepsuitoefening
beperkt2. Daarvoor zal nog nader onderzocht moeten worden in
hoeverre het openbaar maken van een bevel van de IGZ mogelijk is
binnen geldende wettelijke kaders (wet bescherming persoonsgegevens).

•

Uitbreiden van het BIG-register met een besloten deel
Ik ben met Legemaate van mening dat in die situaties waarin de IGZ
privaatrechtelijke beroepsbeperkende afspraken maakt, deze afspraken
geregistreerd moeten worden. Optie daarvoor is een besloten deel van
het BIG-register dat kan worden geraadpleegd door derden met een
gerechtvaardigd belang. Bij de vormgeving van een dergelijk besloten
deel van het BIG-register dienen het privacybelang van de beroepsbeoefenaar en de (administratieve) lasten die een dergelijk systeem
met zich zou brengen te worden gewogen. Ik zal onderzoeken hoe zo’n
registratie het best vorm kan worden gegeven. Overigens zal een
dergelijke uitbreiding van het BIG-register wel wetsaanpassing vergen.

•

EU-registratiesysteem
In het kader van het vrije dienstenverkeer en de vrijheid van vestiging
zijn er in de Europese Economische Ruimte (EER) verplichtingen en
informele afspraken over uitwisseling van tuchtrechtelijke, bestuursrechtelijke maatregelen en strafrechtelijke sancties. Artikel 8 en 56 van
Richtlijn 2005/36/EG, bepalen dat lidstaten van de EER onderling informatie uitwisselen over bevoegdheidsbeperkingen. De bevoegde autoriteiten voor de medische beroepen hebben in het kader van de Healthcare Professionals Crossing Borders conferentie in 2005 in Edinburgh
afspraken gemaakt over een standaard verklaring van bevoegdheid die
de beroepsbeoefenaren bij migratie naar een andere lidstaat altijd
moeten overleggen. Deze verklaring heet het European Certificate of
Current Professional Status (ECCPS). De meeste lidstaten houden zich
aan de in 2005 gemaakte afspraken over het ECCPS. Echter, sommige
lidstaten kennen een decentrale organisatie van bevoegde autoriteiten
(registers). Dit bemoeilijkt de informatie-uitwisseling, zowel op nationaal niveau als tussen de lidstaten. Hoewel de Europese diensten-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 31 700 XVI, nr. 173

10

richtlijn niet van toepassing is op diensten in de gezondheidszorg,
wordt hierin toch ingegaan op bepalingen over administratieve
bijstand die in deze richtlijn en in de Nederlandse (ontwerp)Dienstenwet, (waarbij de richtlijn wordt geïmplementeerd) zijn opgenomen.
De richtlijn en de wet kennen een procedure voor het verkrijgen van
informatie over de betrouwbaarheid van de dienstverrichter en voorziet in een mogelijkheid om bij de relevante bevoegde instantie in een
andere lidstaat informatie op te vragen over tuchtrechtelijke of
bestuursrechtelijke maatregelen of strafrechtelijke sancties.
De informatie-uitwisseling vindt plaats langs de elektronische weg, het
zogenaamde IMI systeem, dat ontwikkeld is en beheerd wordt door de
Europese Commissie1. Het systeem voorziet niet in centrale registratie
van gegevens, maar is een besloten elektronisch netwerk, waarin
bevoegde instanties rechtstreeks met elkaar informatie kunnen uitwisselen over de dienstverleners en hun diensten. De bevoegde instantie
kan zijn vraag rechtstreeks stellen aan de bevoegde instantie in een
andere lidstaat. Alleen vragende en antwoordende instanties hebben
per geval toegang tot de persoonsgegevens van een dienstverrichter.
Naast de informatie-uitwisseling bestaat er echter geen Europeesrechtelijke basis voor een centrale database voor het opslaan en toegankelijk maken van gegevens over strafrechtelijke en tuchtrechtelijke maatregelen. Om dit in de toekomst te kunnen realiseren is het allereerst van
belang om de bestaande informatie-uitwisseling in het kader van richtlijn
EG 2005/36 en van het IMI systeem goed uit te voeren. Om te bezien hoe
de andere lidstaten staan ten opzichte van een Europese centrale database, waarin artsen vermeld zouden worden die op grond van een tuchtrechtelijke uitspraak hun beroep niet in eigen land en ook niet over de
grens mogen uitvoeren, zal ik in de eerstvolgende Raad van ministers van
Volksgezondheid dit idee bij de andere lidstaten polsen.
•

Goed professioneel gedrag
In het advies wordt voorts goed professioneel gedrag een randvoorwaarde genoemd om de kwaliteit van zorg op een hoger niveau te
krijgen. Opleidingen van beroepsbeoefenaren in de zorg zouden
daaraan kunnen bijdragen. In het advies pleit Legemaate op verschillende plaatsen voor aanpassing van bestaande wetgeving. Tegelijkertijd constateert hij in het advies dat het veranderen van gedrag ook een
kwestie van cultuur en attitude is. Hieraan moet zowel in de praktijk
maar ook in de opleiding van beroepsbeoefenaren aandacht worden
geschonken. Het aanleren van «goed» professioneel gedrag behoort
een belangrijk onderdeel te zijn van de opleiding van beroepsbeoefenaren in de zorg. Ik ben het eens met de auteur dat het aanleren
van «goed» professioneel gedrag van belang is in de opleiding van
beroepsbeoefenaren in de zorg. Ik ga er vanuit dat dit onderdeel al een
belangrijk onderdeel is in de opleiding, maar zal in dit kader de aanbeveling van de heer Legemaate voorleggen aan de betreffende beroepsorganisaties en opleidingsinstellingen.

Tot slot
Met deze brief ben ik nader ingegaan op het «advies Legemaate». Over
dezelfde kwestie heeft een aantal leden uit uw Kamer op 14 april jl. vragen
gesteld. De antwoorden op deze vragen zal ik u zo spoedig mogelijk doen
toekomen.
1

Het IMI is nog in een opbouwende fase en
nu nog slechts in het kader van de EG richtlijn
2005/36 in werking voor een aantal beroepen,
waaronder in de gezondheidszorg de
beroepen arts, tandarts en verpleegkundigen.

Ik vertrouw erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
A. Klink

Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 31 700 XVI, nr. 173

11