Posibus I

A. van Leeuwenhoeklaan 9

Tel (030) 274 9111

info/lrivm.nl

3720 BA Bilthoven

3721 MA Bilthoven

Fax (030)27429 71

wwwrivninl

rivm

Ministerie van LNV, t.a.v. mevrouw A. Burger
Ministerie van VWS, t.a.v. de heer P.1-I. Huijts

Onderwerp

Adviesaanvraag actuele Q-koortssituatie (mci 2010)

Datum

Geachte mevrouw Burger, geachte beer I-luijts,

25 mci 2010
Ons kenmerk
394/2010/LCIJRC/rr
BIad

In mijn brief van 9 maart 2010 heb ik aangekondigd om uiterlijk eind mci opnieuw de
Q-koortsdeskundigen te raadplegen over de actuele Q-koortssituatie in Nederland. Op
18 mei is er daartoe een vergadering belegd.

1/7

Tel (030) 274 7000
Fax (030) 274 4455

In het overleg zijn de actuele bevindingen gepresenteerd ten aanzien van de
ontwikkeling van de humane epidemic in Nederland in 2010. Daamaast zijn de
resultaten gepresenteerd van het prevalentieonderzoek onder geruimde dieren Van a! dan
niet gevaccineerde bedrijven (door u benoemd als Rendaconderzoek), het
conceptrapport van het onderzoek naar de overleving van Coxiella (C,). burnetii in mest
en ten slotte de resultaten van het onderzoek naar de mogelijke uitscheiding van
C.burnetii in melk na toediening van Coxevac. Uit dat veterinair onderzoek blijkt dat
vaccinatie met Coxevac geen omsiag veroorzaakt die een bedrijf positief zou maken in
de tankmelkmonitor.
Het deskundigenberaad bevestigt de voorlopige conclusie ten aanzien van het effect van
vaccinatie van dieren zoals eerder beschreven in mijn brief van maart 2010. Dc
deskundigen verwachten dat een jarenlange vaccinatiecampagne. als maatregel om de
uitstoot van C. burnetii te beperken, structured zal leiden tot een grote vernindering
van de verspreiding van bacteriën. Dc kans op infectie daalt aanzienlijk door vaccinatie;
en als de infectie bij gevaccineerde dieren toch optreedt, daalt de uitscheiding
aanzienlijk en wordt de kans op abortus zeer sterk gereduceerd. Daardoor is de
verwachting dat het risico op humane infecties dat gerelateerd is aan deze uitstoot in de
loop derjaren substantieel zal afiemen.
Dc ingrijpende noodmaatregel, het doden van drachtige dieren op tankmelkpositieve
bedrijven, heeft naar bet zich laat aanzien aanmerkelijk bijgedragen aan bet versneld
couperen van de uitstoot van C. hurnetii voor 2010. Het fokverbod voor de
overgebleven dieren op deze bedrijven is een extra beperking van de hoge uitscheiding
bij deze dieren in 2011 en later.
Er blijven echter onzekerheden bestaan over de rol van reeds eerder in het milieu
terechtgekomen bacteriën. Hoewel bet aantal humane ziektegevallen nu (nog) geen
seizoenspiek vertoont zoals in 2009, is bet nog niet te voorspellen in welke mate het
gecontamineerde milieu in 2010 zal leiden tot nieuwe humane ziektegevallen.
Er zijn geen aanwijzingen voor nieuwe substantiele bronnen.

rivm
Datum

25 mci 2010
Ons kenmerk

De vragen zoals door uw ministeries zijn geformuleerd in de brief van 12 mei zijn met
de deskundigen besproken. Deze zal ik aan de hand van de vier thema’s uit uw brief
beantwoorden. Ook de aanvullende vragen van GGD Nederland, de VNG en het
ministerie van SZW zijn besproken. Deze za! ik separaat in een bijiage beantwoorden.

Blad

2/7

Humane meiclingen van Q—koorts en besinetting
In 2010 ontving het Cib tot 19 mei 318 meldingen van Q-koorts bij mensen. Hiervan
vie! bij 208 gevallen de eerste ziektedag in 2010, De snelle stijging van het aantal
meldingen zoals dat in 2009 in de maanden april en mci werd waargenomen, tekent zich
nu (flog) niet af(zie bijiage epicurve). Dit is rnogelijk een signaal dat de
seizoensverheffing ditjaar uit zal blijven. Ret aantal meldingen in de eerste maanden
van 2010 is wel stabie! verhoogd. Laboratoria en GGD’en constateren bij nieuwe
meldingen dat een recente infectie niet altijd te onderscheiden is van een !anger geleden
doorgemaakte infectie. Zo worden er mogelijk oude’ infecties gemeld in 2010.
Daamaast laat zich het hoger aantal meldingen in de eerste maanden verkiaren door de
verhoogde alertheid onder zorgprofessiona!s en bet pub!iek als gevoig van de media
aandacht voor Q-koorts ten tijde van de ruimingen en de informatiebrief die verspreid
werd onder inwoners van een 5-km-gebied rond een Q-koortspositiefbedrijf.
Dc in 2010 gemelde ziektegeva!!en zijn meer verspreid over het land dan de gevallen in
eerderejaren, en zijn niet voor bet grootste dccl uit het kerngebied van 2008-2009
afkomstig. Van de gemelde zieken 2010 woont nog steeds 57% (2009: 59%) binnen een
5-km-gebied (tegenover 14% van de totale bevolking). Ret percentage
ziekenhuisopnames blijft met 19,7% ge!ijk aan vorigjaar. Er is in 20l0 in 12,6%
beroepsgerelateerde blootstelling; in 2009 was dit in 5% van de gemelde gevallen. Dit is
een relatieve, maar geen absolute toename. Dc gemelde ziektegevallen waarbij sprake
was van beroepsgebonden blootstelling betreffen niet alleen geitenhouders en
dierenartsen, maar bijvoorbeeld ook personen die incidenteel beroepsmatig zijn
blootgesteld, zoals medewerkers van ruimingsploegen, onderhoudsmonteurs en
elektriciens. 1k kom hier verder in deze brief op terug.
Sinds bet advies van 9 maart 2010 zijn er geen nieuwe inzichten over substantiële
risico’s voor de volksgezondheid als de vaccinatiecampagne tijdig en volledig zal zijn
uitgevoerd. Er zijn enkele kleine geograflsche clusters in tijd gezien, te weten in Noord
Holland, Overijssel, Noordoost-Brabant en Noord-Limburg in het grensgebied met
Duitsiand. De gebieden liggen buiten het kerngebied van de afgelopenjaren en buiten
het entgebied van 2009. De GGD’en en het Cib zijn zeer alert op bet detecteren van
clusters en onderzoeken in iedere situatie of er eventueel nieuwe bronnen aan het cluster
ten grondsiag liggen. De eerste twee clusters konden gerelateerd worden aan
aanwezigheid van mensen op of in de nabijheid van eerder positiefverklaarde
bedrijven. Dc laatste twee clusters houden mogelijk verband met de in die gebieden
besmette bedrijven vaar het lammeren al was begonnen voordat er geruimd werd en
dieren niet tijdig waren gevaccineerd. Immers, ook normaal verlopende geboorten bij
geInfecteerde geiten kunnen tot uitstoot van aanzienlijke hoevee!heden C. burnetii
leiden. Dit wordt nog verder geanalyseerd.
Een betrouwbare inschatting van de infectiedruk als gevolg van het gecontamineerde
milieu, andere (kleinere) bronnen en andere transmissieroutes, is door ons nu niet te
maken.
De deskundigen concluderen op basis van de beschikbare kennis, dat het
onwaarschijnlijk is dat er nieuwe (onverwacbte) bronnen zijn die substantieel bijdragen
aan de humane epidemic. Dc meest logische verkiaring voor de nieuwe ziektegevallen
bij de mens is een besmetting door de reeds in bet milieu aanwezige bacteriën en/of

rivm
Datum

25 mel 2010
Ons kenmerk

uitstoot door positieve bedrijven voordat tot ruiming werd overgegaan. De
ziektegevallen onder personen met beroepsgebonden blootstelling worden mogelijk
verklaard door de gebrekkige naleving van de hygienemaatregelen.

394/201 0/LCI/RC/rr

iliad
3/7

De deskundigen hebben kennis genomen van bet conceptadvies over ‘risic&s van
C. burnetii in voedingsmiddelen afkomstig van schapen en geiten’ van het Bureau
Risicobeoordeling en Onderzoeksprogrammering (BuRO) van de Voedsel en Waren
Autoriteit. Zij zijn het eens met de conclusies van de opstellers. Ket deskundigenberaad
concludeert dat er geen aanleiding is om te veronderstellen dat de betreffende
voedingsmiddelen een rol van betekenis hebben gespeeld in de humane epidemie. De
huidige voorzorgsmaatregelen ten aanzien van voedingsmiddelen lijken afdoende.
De tussenrapportage van het CVI over de overleving van C. burnetii in geitenmest is
besproken. Op grond van deze tussentijdse onderzoeksresultaten adviseren de veterinair
deskundigen om de mestmaatregelen en de hygienerichtlijnen voor besmette
melkgeiten- en melkschapenhouderijen te handhaven gedurende de besmetstatus (o.a.
verplichte afgedekte opsiag gedurende 1 50 dagen). Nader onderzoek is vereist om tot
een definitieve uitspraak te komen over de effectiviteit van de huidige mestmaatregelen.
Op grond van (voorlopige) resultaten van een onderzoek naar de implementatie en
uitvoerbaarheid van de huidige hygienemaatregelen bij melkgeiten- en
melkschapenbedrijven (uitgevoerd door de HAS Kennistransfer Den Bosch) blijkt dat
een aantal maatregelen niet of slecht wordt nageleefd. Het deskundigenberaad adviseert
u dringend stringenter toe te zien op de naleving van de hygienemaatregelen voor
bedrijven met een besmetstatus, naast bet heroverwegen van de uitvoerbaarheid van
enkele van de maatregelen.
Het deskundigenberaad concludeert dat:
de stijging van bet aantal meldingen die in 2009 over dezelfde periode werd
waargenomen zich nu (nog) niet aftekent. I-let is te vroeg om een
seizoensverheffing dit j aar definitief uit te sluiten.
bet onwaarschijnlijk is dat er (nieuwe) onverwachte bronnen zijn die
substantieel bijdragen aan de humane epidemie.
nieuwe ziektegevallen bij de mens waarschijnlijk grotendeels het gevoig zijn
van in het milieu terechtgekomen bacteriën.
de alimentaire infectieroute (voeding) geen rol van betekenis speelt in de
epidemie.
de huidige mestmaatregelen gehandhaafd kunnen blijven in afwachting van
verdere onderzoeksresultaten (o.a. verplichte afgedekte opsiag gedurende 90
dagen).
het essentieel is stringenter toe te zien op de naleving van de
hygienemaatregelen voor bedrijven met een besmetstatus.
-

-

-

-

-

-

Vaccin
In bet onderzoek naar de prevalentie van C. burnetii onder geruimde geiten (Rendac)
werden afgevoerde dieren van tien bedrijven onderzocht. Daarvan waren vijf bedrijven
gevaccineerd en vijfongevaccineerd. Per bedrijf werd er naar gestreefd vijftigjonge en
vijftig oude dieren te bemonsteren. Net onderzoek wijst uit dat C. burnetii bij
gevaccineerde dieren aanzienlijk minder frequent en in nog slechts geringe
hoeveelheden wordt aangetoond in melkmonsters en puncties uit de baarmoeder ten
opzichte van ongevaccineerde dieren.
Zoals a! in de inleiding geschetst is, is met dit onderzoek het beeld van de deskundigen
over bet effect van vaccinatie, zoals dat in maart a! bestond, bevestigd.

ri’rTL
Datum

25 mel 2010
Ons kenmerk

394,2O10/LCRC/riBlad

4/7

De bevindingen zijn eveneens in !ijn met de gegevens uit nog niet vrijgegeven, maar
we! aan ons ter beschikking gesteld. recent Frans onderzoek naar de effecten van
vaccinatie in geInfecteerde kuddes. Vaccinatie van niet eerder met C. burnetli
geinfecteerde (meestal jonge) dieren is het meest effectief. Bij deze dieren is de kans op
infectie klein. de kans op abortus als gevoig van Q-koorts nagenoeg nihil en geeft
vaccinatie een forse reductie in de uitscheiding van C. burnetii als de dieren (toch)
geInfecteerd raken.
Op grond van de flu beschikbare gegevens in Nederland en uit Frankrijk achten wij in
zowel besinette als onbesmette koppels eenjaarlijkse hervaccinatie na een volledige
primaire vaccinatieserie over een periode van minimaal een aantal jaren noodzakelijk
om een substantiële daling van de uitscheiding en daarmee verspreiding naar de mens
te
bewerkstelligen en te bestendigen. Of en wanneer het vaccineren gestaakt kan worden is
een vraag waar bet deskundigenberaad zich niet over heefi gebogen,
Het deskundigenheraad is van mening dat bij de negatieve bedrijven in de
tankmelkmonitor de infectiedruk dermate laag is, dat het tijdig (voor de dracht)
vaccineren van alle dieren gedurende de komende jaren een voldoende bescherming
biedt tegen verspreiding naar de mens.
Het deskundigenberaad verwacht dat de infectiedruk in een a! of niet eerder
gevaccineerde besmette kudde (tankmelkmonitoring-positief bedrijf) vanuit niet
geruimde dieren en/of het gecontamineerde milieu groter is dan op negatieve bedrijven.
Daardoor kunnen nieuw aangevoerde volledig gevaccineerde dieren toch geInfecteerd
raken met C. burnetil en kan er uitscheiding optreden. In deze situatie reduceert het
vaccin de kans op abortus aanzienlijk, maar abortussen door infecties met C. burnetii
zijn niet met zekerheid uit te sluiten. Het vaccin voorkomt infectie bij een groot deel
van de dieren en als infectie toch optreedt, is de uitscheiding sterk verminderd. Echter,
doordat de infectie meerdere dieren treft, kan deze uitscheiding toch een belasting voor
de omgeving vormen.
Het deskundigenberaad concludeert dat:
zowel in besmette als onbesmette koppels een jaarlijkse hervaccinatie na een
volledige primaire vaccinatieserie over een periode van minimaal een aantal
jaren noodzakelijk is om een substantiële daling van de uitscheiding en daarmee
verspreiding naar de mens te bewerkstelligen en te bestendigen.
bij aanvoer van volledig gevaccineerde dieren op voorheen besmette bedrijven
uitscheiding van C. burnetii als gevolg van nieuwe infecties niet uitgesloten kan
worden, rnaar dat er een sterke reductie van de kans op abortus en een reductie
van de mate van uitscheiding zal optreden.
-

-

Arbeidsgerelateerde gezondheid
Een groep van arbodeskundigen werkt in samenwerking met het Clb aan het opstellen
van twee handleidingen over de gezondheid van werknemers in relatie tot Q-koorts. Fén
handleiding is gericht op het advieswerk van de bedrijfsartsen en de andere handleiding
is voor werkgevers en werknemers over hoe veilig te werken in een besmette omgeving.
In deze documenten is onder meer aandacht voor werknemers met een verhoogd risico
(zwangeren, mensen met hart- en bloedvatprob!emen en mensen met verminderde
weerstand) op complicaties bij het oplopen van Q-koorts. Afgewacht wordt nog of en
welke werknemers in aanmerking kunnen komen voor het hurnaan vaccin, als dit door
de Gezondheidsraad wordt aanbevolen. Verder wordt gekeken naar risicovolle
handelingen en op welke wijze blootstel!ing kan worden voorkomen. Daarnaast is er
aandacht voor beroepen met hoge of frequente blootstelling zoals werken met
diercontact, werken met besmet materiaal en werken in een ernstig besmette orngeving.
Speciale aandacht wordt besteed aan de zwangere werkneemster. De handleiding voor

rivm
Datum

25 mei 2010
Ons kenmerk
3942010/LCI/RC/rr

Riad

werkgevers en werknemers wordt voorgelegd aan de sociale partners van diverse
sectoren zodat deze, indien akkoord, kan worden opgenomen in de arbocatalogus.
Er is nog veel onbekend over de blootstellingrisico’s in werksituaties en hoe die te
voorkomen, Over de invloed van de verblijfsduur en de afstand tot de stal of bet
besmette land op bet besmettingsrisico kan enkel gezegd worden dat er risico is en dat
werkgevers en werknemers er rekening mee moeten houden. Dit geldt ook voor
werknemers in beroepen buiten de agrarische sector. Voorlichting op de werkvloer,
herkennen van risicovolle situaties en hoe hiermee om te gaan, herkennen van de
werknemers met verhoogd risico. hygiene, persoonlijke beschermingsmiddelen en bet
tijdig onderkennen van verschijnselen van Q-koorts zijn hierbij van belang.
Het valt op dat er in 2010 nog steeds tientallen beroepsgerelateerde Q-koortsinfecties
worden gemeld. Klaarblijkelijk is het huidige advies om werknemers die op besmette
bedrijven moeten werken beschermende maatregelen te laten nemen in de praktijk nog
onvoldoende effectief.
Het deskundigenberaad adviseert met klem in de sector en bij toeleverende en
dienstverlenende bedrijven, meer dan tot nu toe het geval was, aandacht te schenken aan
de risico’s voor de gezondheid van individuele werknemers en de implementatie van
noodzakelijke maatregelen.
Maatregelen
Ten aanzien van bet huidige maatregelenpakket geldt dat 1k in mijn brief van maart
2010 heb aangegeven welke beoogde aanpassingen de deskundigen reëel achten.
Maatregelen in de bronbestriiding
Vaccinatie van alle categorieen dieren die momenteel en toekomstig in de ‘Regeling
tijdige maatregelen dierziekten’ worden genoemd dientjaren te worden voortgezet.
Versoepeling van maatregelen kan alleen als aBe (in de maatregelen genoemde groepen)
dieren tijdig en volledig zijn gevaccineerd en hygienemaatregelen goed in acht worden
genomen.
Nu een seizoensverheffing in de humane epidemic vooraisnog uitblijft en er ten aanzien
van de effectiviteit van bet vaccin positieve resultaten zijn beschreven in de literatuur en
ook Nederlands onderzoek die bevindingen bevestigt, wordt aan een belangrijke
voorwaarde voldaan voor het versoepelen van de huidige maatregelen.
Het deskundigenberaad adviseert de tankmelkmonitor te handhaven. Dc frequentie kan
tot de volgende periode van dracht gereduceerd worden (bijvoorbeeld naar maandelijkse
of tweemaandelijkse bemonstering). Volledig gevaccineerde bedrijven die in de
toekomst voor bet eerst positief worden, hoeven naar de mening van het
deskundigenberaad niet geruimd te worden, maar zij dienen zich te houden aan de
hygienemaatregelen. Stringent toezicht hierop achten de leden van het
deskundigenberaad van groot belang.
Ten aanzien van de andere maatregelen geldt dat het fokverbod op alle
tankmelkpositieve bedrijven gehandhaafd dient te blijven voor de nu aanwezige
vrouwelijke dieren (ook de jonge dieren die dit seizoen werden geboren voorafgaand
aan de ruimingen).
Dc specialisten Gezondheidszorg Kleine herkauwers van de GD en de aan bet overleg
deelnemende praktiserend dierenarts bebben een afwijkende mening over bet
levenslange fokverbod voor deze (ookjonge) geiten. Zij achten het risico op
toekomstige uitscheiding van C. burnetti bij deze dieren klein.
Herbevolken van een voorheen besmet bedrijf heeft, indien dit uitsluitend gebeurt met
volledig gevaccineerde dieren van negatieve bedrijven, een zeer klein risico op abortus

Datum
25 mei 2010
Ons kenmerk
394 2OIOILCIIRCIrr
Blad
67

door C. burnetil en een risico op beperkte uitscheiding van C. burnetli, zoals hierboven
reeds aangegeven. De aanezigen waren verdeeld over de mogelijke risico’s voor de
volksgezondheid. Gezien de nog bestaande onzekerheden ten aanzien van de
ontwikkeling van de epidemie en de nog onduidelijke effecten van het herbevolken van
voorheen besmette bedrijven, adviseren wij om het eventuele herbevolken in een
gecontamineerde omgeving zeer scherp veterinair te monitoren, hierbij valt te denken
aan tweewekelijkse tankmelkmonitor of bet individueel vervolgen van een steekproef
van aangevoerde dieren. Een aantal leden van het deskundigenberaad geeft u in
overeging om dit in eerste instantie wellicht in een pilotproject uit te voeren.
Net herbevolken ‘ian (geruimde) bedrijven kan alleen met volledig en tijdig
gevaccineerde dieren die afkomstig zijn van een Q-koortsnegatief bedrijf, dat aan het
Nederlandse tankmelk monitoringsprogramma heeft deelgenomen.
Bij bet herbevolken met dieren van andere bedrijven kunnen andere ongewenste
besmettelijke aandoeningen OP een bedrijf worden geIntroduceerd. Ret
deskundigenberaad vraagt hiervoor aandacht en adviseert de sector bier rekening mee te
houden. Controle met laboratoriumdiagnostiek, op het bedrijf van herkomst wordt
aangeraden. Daarnaast houden de deskundigen vast aan bet in de brief van 9 maart
geadviseerde uitbreidings- en nieuwbouwverbod tot I juni 2011. 1k ben voornemens om
begin 2011 op basis van de volledige gegevens over 2010 en de ontwikkeling van de
epidemic in het voorjaar van 2011, u hierover opnieuw te adviseren.
De maatregelen voor de overige geiten- en schapenhouderijen waaronder houderijen
met een publieksfunctie dienen gehandhaafd te blijven met uitzondering van bet
fokverbod.
Ret deskundigenberaad heeft kennisgenomen van bet conceptadvies van BuRO
‘Gezondbeidsrisico’s bij kinder- en zorgboerderijen’ dat 12 mci ter voorinzage aan de
ministers van LNV en VWS is gestuurd. Zij onderscbrijven bet pleidooi voor de
verbetering van de implementatie van de Hygienecode voor kinderboerderijen. Al
eerder concludeerden de deskundigen dat er geen aanwijzingen zijn dat kleine
houderijen met een publieksfunctie van betekenis zijn in de epidemic tot nu toe. Ook na
raadpleging van bet conceptadvies van BuRO is bet deskundigenberaad, met
uitzondering van de medewerker van bet BuRO, van mening dat bet advies volstaat om
de herkauwers in houderijen met een publieksfunctie te vaccineren en stringent toe te
zien op de implementatie van de hygienemaatregelen. Dc deskundigen zien geen
aanleiding bet huidige maatregelenpakket uit te breiden.

Maatregelen ten aanzien van de overdracht van dier naar mens.
Zie voor de zienswijze van de deskundigen mijn brief van maart 2010.
Ten aanzien van de mest geldt dat bet gaat om een tussenrapportage waarbij er tevens
nog geen kwantificering van bet aantal in de mest aanwezige Q-koorts-bacterien heeft
plaatsgevonden. Hoewel de resultaten hoopgevend zijn kan bet deskundigenberaad geen
conclusies trekken, zolang de hitteresistentie van C. burnetli in mest nog niet is
vastgesteld.
Ret deskundigenberaad concludeert en adviseert dat:
-

-

-

-

in de brief van maart 2010 is aangegeven welke beoogde aanpassingen de
deskundigen reed achten ten aanzien van bet huidige maatregelenpakket.
tankmelkmonitoring gehandhaafd dient te blijven.
herbevolken van bedrijven onder condities toegestaan kan worden.
een uitbreidings- en nieuwbouwverbod tot I juni 2011 gehandhaafd dient te
blijven.

rivm
Datum

-

25 mel 2010

het huidige rnaatregelenpakket voor kleine houderijen met een publieksfunctie
niet uit te breiden.

Ons Ienmerk

De komende maanden zal ik de ontwikkeling van de epidemie zeer nauwgezet volgen.
Bij onverwachte nienwe ontwikkelingen of nieuwe relevante gegevens uit onderzoek
zal
ik u onverwijid daarover informeren.

394/2010/LCI/RC/rr
Bad
717

Hoogachtend,
/7/

prof.dr. R.A. Coutinho
directeur Centrum lnfectieziektebestrijding

Bijiagen:
Deelnemerslijst deskundigenberaad Q-koorts 18 mel 2010
Epicurve tIm 19 mei
Beantwoording aanvullende vragen GGD Nederland/VNG/Ministerie van SZW

-

-

-