Ouder Worden 2020 – 2040
28 portretten van ouderen
© bureau HHM 2021
LP/21/0458 Ouderenportretten

Colofon
De portretten van ouderen zijn ontwikkeld door bureau HHM in
opdracht van het ministerie van VWS.
Auteurs
drs. Louise Pansier-Mast
Caroline Coumans
Lieset Jennemans, MSc.
Met dank aan zorgaanbieders, gemeenten en andere
organisaties en personen die input hebben geleverd
maart 2021

Verantwoording portretten ouderen

Aanleiding
Het aantal ouderen dat zorg en ondersteuning nodig heeft neemt toe. Omdat er
mogelijk een herpositionering van de ouderenzorg (of een gedeelte hiervan)
binnen het zorgstelsel komt, is het essentieel dat duidelijk is welke mensen het
betreft en wat hun zorgvraag is. In opdracht van het ministerie van VWS heeft
bureau HHM portretten ontwikkeld om ouderen een gezicht te geven.
Gelet op de vergrijzing gaat het aantal ouderen dat zorg en ondersteuning nodig heeft
toenemen, met een piek in 2040. Daarnaast laat de demografische ontwikkeling zien
dat de arbeidsmarkt en mantelzorg nog verder onder druk komen te staan. Het
ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft begin februari de
Dialoognota Ouder Worden 2020-2040 gepubliceerd. Dit is de start van een brede
consultatie om zo tot een beleid op de ouderenzorg te kunnen komen. De dialoognota
is geïntroduceerd als een “menukaart” van maatregelen die kunnen bijdragen aan de
kwaliteit, toegankelijkheid en/of betaalbaarheid.
Eén van deze maatregelen is het beperken van de toegang tot de Wlz. Verschillende
adviezen liggen ten grondslag aan deze maatregel:
•
Commissie Toekomst zorg thuiswonende ouderen (Tzto, 30 juni 2020):
aanbeveling 34 - Overweeg alle zorg en ondersteuning voor zelfstandig wonende
ouderen uit de Wet langdurige zorg (Wlz) te halen en over te hevelen naar Zorgverzekeringswet (Zvw) en Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Het betreft
dan zorg via de leveringsvormen persoonsgebonden budget (pgb), modulair pakket
thuis (mpt) en mogelijk ook volledig pakket thuis (vpt);
•
Zorgkeuzes in Kaart (ZiK, CPB, juli 2020): fiche 19 – geen toegang tot de Wlz voor
lichtere zorgzwaartes. Het betreft hier het schrappen van zorgprofiel VV04 uit de
Wlz;
•
Naar een toekomstbestendig zorgstelsel, Brede Maatschappelijke
Heroverweging (BMH, 20 april 2020): beleidsoptie 27 - Meer maatwerk bij lichtere
zorgzwaartes. Ook hier betreft het het schrappen van zorgprofiel VV04 uit de Wlz.

Voor de discussie over mogelijke herpositionering van de ouderen binnen het
zorgstelsel is het essentieel dat eenieder die zich hierover uitspreekt, duidelijk heeft
welke mensen het betreft en wat hun ondersteuningsbehoefte is. Daarom heeft het
ministerie van VWS bureau HHM gevraagd om ouderen in eenvoudige taal een gezicht
te geven. In de vorm van portretten geven wij antwoord op de volgende vragen:
Wie zijn deze mensen, wat is hun ondersteuningsbehoefte, welke vormen van zorg en
ondersteuning gebruiken zij en hoe worden deze gefinancierd?
Daarbij geven we ook een reflectie op de succes-, faal- en risicofactoren in de
betreffende situatie, bijvoorbeeld wat maakt dat iemand nog wel of niet meer thuis kan
blijven wonen en wat is van belang om de situatie stabiel te houden of verergering te
signaleren.

Verantwoording portretten ouderen

Scope portretten
Hoewel de portretten zijn ontwikkeld voor het vraagstuk van de toegang tot de Wlz,
beperken de portretten zich niet tot de doelgroep die nu gebruikmaakt (of zou kunnen
maken) van de Wlz. Met de portretten geven we een beeld van het volledige scala aan
ouderen, van vitaal tot zeer kwetsbaar. We hebben dus ook ouderen in beeld gebracht
die geen zorg of ondersteuning hebben en ouderen die gebruikmaken van
ondersteuning uit de Wmo en/of zorg uit de Zvw. Het profiel waarin een oudere wordt
geplaatst is niet statisch; met de juiste zorg en ondersteuning kan iemand van een
hoger naar een lager profiel gaan. We maken hierbij gebruik van de ordening in vijf
profielen die ook in de Dialoognota als uitgangspunt is genomen. Het ministerie van
VWS heeft gevraagd om als zesde groep ouderen in de terminale fase op te nemen.

De portretten moeten bijdragen aan de discussie hoe “de toegang tot de Wlz zo af te
bakenen dat voor de groepen, waarvoor het noodzakelijk is dat de overheid de regie
overneemt de noodzakelijke en effectieve zorg en ondersteuning toegankelijk en
betaalbaar blijft.” (Dialoognota Ouder Worden 2020-2040)
Voor een goed begrip van de portretten is kennis van de huidige toegang tot de Wlz van
belang. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) beoordeelt eerst of ouderen in
aanmerking komen voor zorg vanuit de Wlz. Hierbij gaat het om mensen die vanwege
een aandoening of beperking blijvend behoefte hebben aan permanent toezicht of 24
uur per dag zorg in de nabijheid, ter voorkoming van ernstig nadeel. Als een oudere
recht heeft op Wlz-zorg bekijkt het CIZ vervolgens welk zorgprofiel het beste past. Dus
als de Wlz-toegangscriteria ongewijzigd blijven en zorgprofiel 4 uit de Wlz wordt
gehaald, is de consequentie dat voor de betreffende persoon een zwaarder Wlzzorgprofiel van toepassing wordt.
Daarnaast is relevant te weten dat mensen in de huidige situatie de mogelijkheid
hebben een Wlz-indicatie te verzilveren zonder het verblijf. Dit gebeurt in situaties
waarin de persoon thuis wil blijven wonen en de omgeving (bijvoorbeeld de partner) een
belangrijk deel van het toezicht op zich neemt. Ook als er nog geen plek is in het
verpleeghuis van voorkeur, kan Wlz-zorg thuis worden georganiseerd. Verder maken
particuliere wooninitiatieven gebruik van de verzilveringsopties zonder verblijf; zij
bieden wel een setting met voortdurend toezicht en zorg in nabijheid.
Last but not least spelen in het keuzeproces van ouderen voor zorg en ondersteuning
allerlei factoren een rol. Het gaat om factoren die te maken hebben met de persoonlijke
voorkeuren en wensen, maar ook om invloeden vanuit de sociale omgeving en
invloeden vanuit betrokken zorgverleners en -organisaties. Hierdoor zijn er ouderen die
wel in aanmerking komen voor de Wlz, maar er geen gebruik van maken. En ouderen
die niet naar een verpleeghuis willen, maar vanwege de intensiteit van de zorgvraag
toch naar de Wlz worden verwezen.
De vraag vanuit de Dialoognota is of (en zo ja: welke) factoren naast zorginhoudelijke
factoren kunnen worden meegewogen bij de toegang tot de Wlz. Met deze portretten
dragen wij bij aan een beeld van de mogelijke factoren vanuit concrete situaties van
ouderen.

Verantwoording portretten ouderen

Werkwijze
De portretten van ouderen zijn tot stand gekomen via een proces van deskresearch,
interviews met zorgverleners en input van beleidsmedewerkers bij VWS, gemeenten en
landelijke partijen.
Het doel van de deskresearch was het verzamelen van informatie over de kenmerken
van de verschillende typen ouderen, de behoefte aan zorg en ondersteuning en de aard
van het aanbod dat nodig is om deze behoefte in te vullen. Daarbij hebben we ook
gekeken naar (toekomstige) technologische ontwikkelingen die van invloed zijn op de
invulling van de zorg. Verder zochten we informatie over de doorstroom van cliënten
tussen profielen en over de omvang van de profielen, om inzicht te kunnen geven in de
impact als de zorg wordt ondergebracht in een ander wettelijk kader. Helaas is hier
geen actuele informatie over beschikbaar. In bijlage 1 vindt u een overzicht van
geraadpleegde bronnen.
Vervolgens hebben we contact gezocht met vertegenwoordigers van Zorgthuisnl,
ActiZ, V&VN en CIZ. Zorgthuisnl en V&VN konden door omstandigheden geen bijdrage
leveren. Verder hebben enkele leden van de Raad van Ouderen1 op persoonlijke titel
aandachtspunten meegegeven voor de ontwikkeling van de portretten. Ook hebben we
gesproken met onderzoekers van het SCP die in 2019 onderzoek deden naar knelpunten
in de zorg voor ouderen; dit was vooral nuttig als toets op herkenbaarheid van onze
portretten wat betreft de routes die ouderen doorlopen en de problemen die zich
daarbij kunnen voordoen. Ten slotte hebben we gesproken met prof. dr. Joris Slaets, die
betrokken was bij de ontwikkeling van de ordening in vijf profielen (vitaal tot en met
zeer kwetsbaar).

Om herkenbare, geloofwaardige portretten van ouderen te kunnen beschrijven, hebben
we verhalen opgehaald bij aanbieders van welzijn en zorg. Dit deden we aan de hand
van een format. We gingen in gesprek met 16 medewerkers van 13 aanbieders die in de
praktijk werken met ouderen en vulden daarbij het format in. Een overzicht van
betrokken organisaties vindt u in bijlage 1.

1 Adviesorgaan voor het ministerie van VWS

Om een goede variatie in de portretten te krijgen, hebben we gelet op kenmerken als
geslacht, huishouden (alleenstaand, gehuwd/samenwonend), woonsituatie (thuis of in
instelling/woonvorm), type indicatie en culturele achtergrond. De bedoeling hiervan
was niet om een representatief beeld te geven van de ouderen in Nederland op deze
aspecten, maar om te zorgen dat we een breed spectrum aan situaties weergeven in de
portretten.
De informatie die we van betrokken zorgverleners kregen, hebben we verwerkt tot
portretten, waarbij we zo nodig specifieke kenmerken hebben veranderd om te
voorkomen dat de portretten herleidbaar zijn tot personen. Bij de beschrijving van de
ondersteuningsbehoefte gebruiken we termen die gebruikelijk zijn in de spreektaal,
zoals ‘thuiszorg’ voor de inzet van verzorgenden en verpleegkundigen in de
thuissituatie; onder het kopje Zorgaanbod staan de meer formele termen (in het geval
van ‘thuiszorg’ is dit de Zvw-aanspraak Wijkverpleging).
Op meerdere momenten in het proces hebben we de bevindingen en concepten van de
portretten besproken met een vertegenwoordiging vanuit verschillende VWS-directies.
Ook is de conceptrapportage voor feedback voorgelegd aan genoemde partijen en
personen. In deze feedbackronde zijn ook enkele Wmo-consulenten van gemeenten
betrokken.

Verantwoording portretten ouderen

Inhoud portretten
De bedoeling van de portretten is om een levendig en persoonlijk beeld te schetsen van
ouderen (hun leef- en gezondheidssituatie), hun ondersteuningsbehoefte, welke zorg
en ondersteuning zij gebruiken en hoe dit nu wordt gefinancierd.
Uit de deskresearch en gesprekken is gebleken dat de behoefte aan ondersteuning en
zorg niet alleen wordt bepaald door kenmerken van de persoon, zoals kwetsbaarheid of
complexiteit, maar ook door de aanwezigheid van hulpbronnen zoals een partner,
sociaal netwerk, inkomen, opleiding en zelfmanagementvaardigheden. Ook in het
keuzeproces rondom gebruik van zorg en in het bijzonder opname in een instelling
spelen verschillende factoren een rol. Niet alleen de wens van de persoon zelf, maar ook
de draagkracht van het netwerk zijn bepalend. In het ene geval wil de partner zijn/haar
geliefde tot het uiterste thuis houden, in een ander geval wil de persoon zelf het liefst
thuis blijven maar kan de partner dit niet meer aan. Of de kinderen maken zich zorgen
en willen hun ouder graag op een goede plek onderbrengen. Verder speelt mee in
hoeverre mensen hulp willen vragen van buiten hun netwerk, welke adviezen ze krijgen
van hun arts of andere zorgverleners en de mate waarin mensen zich hierdoor laten
beïnvloeden. Ook de beschikbaarheid van het aanbod is een factor van belang; niet
alleen qua invulling van de ondersteuning maar ook de persoonlijke wensen. Denk
bijvoorbeeld aan een echtpaar dat alleen samen in een instelling wil gaan wonen.
Daarom hebben we diverse elementen verwerkt in de cliëntportretten die meespelen in
het ontstaan van een zorgbehoefte en het gebruik van formele zorg, waaronder:
• De bijdrage van mantelzorgers en hun draagkracht/draaglast.
• De woonsituatie van de oudere en (mogelijke) aanpassingen in huis om langer thuis
te kunnen blijven wonen.
• Financiële mogelijkheden van oudere, met het oog op zelf inkopen van hulp en de
hoogte van de eigen bijdrage.
• Het regievermogen van de oudere, met het oog op de noodzaak van ongeplande
zorg en toezicht.
• De ‘coping’ van de oudere, dat wil zeggen hoe iemand omgaat met het ouder
worden en de gevolgen daarvan.
• De wens van de oudere en zijn sociale omgeving, bijvoorbeeld de afweging tussen

•
•
•

‘zo lang mogelijk thuis in de vertrouwde omgeving’ versus ‘veilig en met alle zorg in
nabijheid’.
De mate waarin mensen de weg naar zorg weten te vinden en of zij passen in de
kaders/toegangscriteria voor de betreffende zorg.
Wachtlijsten en andere belemmeringen voor gebruik van de gewenste en benodigde
zorg, zoals een beperkt aantal uren in de indicatie/beschikking.
De mogelijkheden van nieuwe technologie (ook als deze op dit moment nog niet
toegepast worden).

Nota bene: we hebben geen onderzoek gedaan naar welke elementen allemaal relevant
zijn. Dit betreft dus geen limitatieve opsomming. De genoemde elementen kwamen
naar voren in de deskresearch en in de gesprekken met VWS en andere partijen.
Bij elk portret geven we een korte reflectie op de succes- en faal- c.q. risicofactoren bij
de situatie. In de reflecties gaan we in op de volgende categorieën:
1. Zorgvraag: hier gaat het om kenmerken van de zorgvraag waardoor het wel of juist
niet (meer) mogelijk is om thuis te blijven. Dit kan te maken hebben met het
welbevinden en (gevoel van) veiligheid maar ook met grenzen aan de zorgverlening
(zoals veel ongeplande zorgmomenten of de inzet van twee zorgverleners).
2. Mantelzorg: mantelzorgers vormen een belangrijke hulpbron waardoor ouderen
langer thuis kunnen wonen; naast de aanwezigheid van mantelzorgers is ook de
balans in draagkracht-draaglast van mantelzorgers relevant.
3. Woonsituatie: de woonsituatie kan bevorderend en belemmerend werken, qua
ligging (bijvoorbeeld dichtbij of juist ver weg van voorzieningen) en qua
eigenschappen (bijvoorbeeld dat de woning is aangepast aan iemands beperkingen
of dat de ruimtes te krap zijn voor de benodigde zorg).

Verantwoording portretten ouderen

BIJLAGE 1
Deelnemende organisaties
• Amaris zorggroep
• Amstelring
• Bindkracht
• De Wende
• Home Instead
• Hospice Enschede
• Hospice Haarlem
• Imean
• Thebe, Elizabeth
• Vriezenhof
• Wijkracht
• Woonzorg Flevoland
• Zorggroep Sint Maarten

Bronnenoverzicht
• Anders werken in de zorg - webpagina innovaties
• A person-centred segmentation study in elderly care: Towards efficient demanddriven care
• Beleidsregels indicatiestelling Wlz
• BMH2 Naar een toekomstbestendig zorgstelsel
• De Kweekvijver van AAL
• Geen scherp onderscheid tussen particuliere en reguliere woonzorg
• Handreiking kwetsbare ouderen thuis
• Kenmerken van kwetsbare ouderen
• Knelpunten en ontwikkelingen ouderenzorg in kaart
• Long-term effects of telemonitoring on healthcare usage in patients with heart
failure or COPD
• M.R. Eissens van der Laan, M.A.G. van Offenbeek, H. Broekhuis, J.P.J. Slaets. A
person-centred segmentation study in elderly care: Towards efficient demanddriven care. Social Science & Medicine. 2014;113:68-76.
• Waar moeten opa en oma wonen?
• Ouderen van de toekomst
• Ouderen van nu en straks: zijn er verschillen in kwetsbaarheid?
• Positieve gezondheid
• Praktijksituaties die vragen om maatwerk in zorg en ondersteuning
• Programma langer thuis
• Veranderde zorg en ondersteuning voor mensen met een beperking
• Waardigheid en trots – themapagina technologie
• Zelfredzaamheid van ouderen
• Zorgkeuzes In Kaart
• ZZP VV01-VV04 in de thuissituatie

Startpagina portretten
Profiel 1 – Vitaal
3 portretten

Profiel 2 - Omgaan met chronische aandoeningen
4 portretten

Profiel 3 - Lichamelijke en mobiliteitsproblemen
6 portretten

Profiel 4 - Multidomein problematiek
5 portretten

Profiel 5 - Extreem kwetsbaar
6 portretten

Profiel 6 - Terminale fase
4 portretten

Met de pijltjesknop rechtsonder in een
profiel kunt u terug naar dit menu

Profiel 1 - Vitaal
Begin chronische aandoeningen, maar verder geen beperkingen

“We zijn dankbaar voor alles wat we hebben”

Meneer en
mevrouw Pastoor
(74 en 71 jaar)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Jan en Dinie Pastoor zijn actieve zeventigers die volop genieten van
het leven. Ze wonen in de gezinswoning waar ze hun vier kinderen
hebben grootgebracht. Een tijd geleden zijn ze actief op zoek geweest
naar een levensloopbestendige woning, maar ze vonden niets dat bij
hun wensen en activiteiten past. Ze wandelen en fietsen veel en
hebben ieder hun eigen vrijwilligerswerk. Ook maken ze graag korte en
langere reizen met de camper.

Het contact met hun kinderen en kleinkinderen is goed; twee kinderen
wonen met hun gezin in hetzelfde dorp. Uiteraard beginnen ze de
jaren wel te voelen in hun lijf en ook mentaal merken ze soms dat het
wat minder wordt. Maar ze redden het volledig zelfstandig en staan
graag anderen bij met een klus of een praatje. Als ze op termijn zelf
hulp nodig hebben, kunnen ze een beroep doen op hun netwerk,
vooral de kinderen die dichtbij wonen en hun kerkgemeenschap.

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

Jan en Dinie doen alles zelf.
Jan gebruikt medicatie vanwege diabetes en bezoekt twee keer per jaar de
diabetesverpleegkundige. Hij let goed op zijn leefstijl en ondervindt hiervan
verder geen beperkingen.

Huisarts (achtergrond):
Diabeteszorg:

Zvw
Zvw

Reflectie
1. Op dit moment zijn er qua zorg en
ondersteuning geen risico’s of
andere factoren die specifieke
aandacht vragen.
2. Als er beperkingen ontstaan, zullen
ze vermoedelijk met hulp uit hun
eigen netwerk nog lang zelfstandig
kunnen blijven.
3. Met het oog op de toekomst zou
een gelijkvloerse woning in de buurt
van voorzieningen (waar ze naar op
zoek zijn geweest) een voordeel
kunnen hebben; de huidige woning
biedt voldoende ruimte voor
aanpassingen om het daar ook met
beperkingen te kunnen redden.

Profiel 1 - Vitaal
Begin chronische aandoeningen, maar verder geen beperkingen

“Door het welzijnswerk voel ik weer wat positiviteit en zin in het leven”

Meneer de Bruijn
(78)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Meneer de Bruijn woonde samen met zijn vrouw in een kleine
arbeiderswoning. Hij woont daar alleen sinds zijn vrouw naar het
verpleeghuis moest. Dit was een hele zware klap voor hem, want hij
wilde haar graag zelf blijven verzorgen. Maar omdat zij extreem
onrustig was en wegliep, was dit niet mogelijk. Omdat er alleen plek
was in een verder weg gelegen verpleeghuis, woont ze nu 15 km
verderop. Meneer heeft geen auto, maar hij gaat om de dag met het
openbaar vervoer naar zijn vrouw. Hij maakt zich erge zorgen om zijn
vrouw en voelt zich machteloos. Zijn sociale netwerk is verder beperkt,

omdat hij altijd veel gewerkt heeft en zijn vrouw het sociale hart van
hun leven was. Zijn zoon woont ver weg en komt ook niet vaak op
bezoek. Er zijn zorgen over zijn financiële situatie, omdat hij dat niet
altijd kan overzien. Zijn vrouw kookte altijd, dit probeert hij nu zelf
maar dat is lastig voor hem. Hij zat veel alleen thuis en hij ervaarde nog
maar weinig zin in zijn leven. Sinds kort eet hij een paar keer in het
buurthuis van de welzijnsinstelling. Ook gaat hij naar filmmiddagen of
andere activiteiten. Daarnaast helpt hij als vrijwilliger bij deze
activiteiten, waardoor hij zich nuttig voelt.

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

Reflectie

Meneer doet alles nog zelf. Het huishouden heeft hij nooit zelf
gedaan, dus het is vaak niet schoon en netjes bij hem thuis. Hij
krijgt hulp van het formulierenteam bij de financiën door
vrijwilligers van de welzijnsinstelling. Ook eet hij drie keer per week
in het buurthuis, voor de gezelligheid en omdat hij zelf niet goed
kan koken. Hij kan het niet betalen om dit dagelijks te doen.

Welzijnsorganisatie:
Maaltijden buurthuis:
Huisarts (achtergrond):

1.

Wmo
Zelf
Zvw

2.

3.

Meneer heeft altijd een grote rol
gespeeld in de verzorging van zijn vrouw.
Door de afstand kan dit niet meer en
vervalt deze zingeving. Door de hulp bij
zijn financiën kan hij zich zelfstandig
redden. Het zou wenselijk zijn meneer te
ondersteunen in het huishouden en het
koken, zodat hij hier ook zelfstandig in
wordt en zo lang mogelijk in dit profiel
kan blijven.
Meneer heeft een klein sociaal netwerk.
Signalering is belangrijk voor wanneer
meneer het niet meer zelfstandig redt,
bijvoorbeeld door de medewerkers van
de welzijnsorganisatie. Het vrijwilligerswerk als preventieve activiteit helpt voor
de sociale contacten.
Geen bijzonderheden.

Profiel 1 - Vitaal
Begin chronische aandoeningen, maar verder geen beperkingen

“Ik regel graag dat iedereen het goed heeft”

Meneer Pols
(72)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Wim Pols woont in een riante vrijstaande woning. Zijn vriend is vijf jaar
geleden plotseling overleden. Ze waren al heel lang samen en hij mist
hem ontzettend, maar hier praat hij liever niet over. Zijn kinderen (uit
het huwelijk voor zijn laatste relatie) hebben zelf een druk leven en
komen niet zo vaak als hij zou willen.

Ook werkt hij daar als vrijwilliger, onder andere als contactpersoon bij
de sport. Verder heeft hij plannen om een schaatsbaan te ontwikkelen
in het dorp. Waar hij vroeger altijd regelde dat zijn werknemers het
goed voor elkaar hadden, doet hij dat nu voor de mensen van de
welzijnsorganisatie. Meneer Pols neemt liever de rol op zich om voor
anderen te zorgen dan dat hij zelf om hulp vraagt.

Meneer is altijd ondernemer geweest en kent veel mensen. Meneer
Pols houdt heel erg van cultuur en van sporten. Zo doet hij aan tennis,
fietsen, volleybal, wandelen en zwemmen. Hij doet veel van deze
sporten bij de welzijnsorganisatie, omdat daar de sporten aangepast
zijn naar zijn leeftijd.

Meneer voelt zich fit, hij leeft gezond en zorgt goed voor zichzelf. Het
gemis van echte vrienden is een aandachtspunt. Sinds hij actief is in
het welzijnsveld zit hij wel beter in z’n vel. Hij leeft op als vrijwilliger en
regelt graag dingen. Het verdriet om zijn partner blijft, maar hij geniet
en is tevreden met zijn leven.

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

Reflectie

Meneer doet alles zelf, hij heeft geen ondersteuning nodig.
Het is wel van belang dat iemand signaleert als het minder goed zou gaan met
meneer Pols. Hij zal mogelijk niet zelf op tijd aan de bel trekken als er iets aan
de hand is en er is ook niet iemand in zijn sociale omgeving die op zo’n
vertrouwde voet met hem staat.

Welzijnsorganisatie:
Huisarts (achtergrond):

1.

Wmo
Zvw

2.

3.

Het vrijwilligerswerk van meneer
houdt hem actief en werkt daarmee
preventief voor het ontstaan van
klachten. Het is van belang dat
iemand signaleert als er toch
problemen ontstaan (omdat hij zelf
niet snel om hulp zal vragen).
Bijvoorbeeld door medewerkers van
de welzijnsorganisatie.
Het versterken van het sociale
netwerk van meneer kan van belang
zijn om te zorgen dat hij zich langer
zelfstandig kan redden, ook als hij
beperkingen krijgt.
Geen bijzonderheden op dit moment;
de huidige woning biedt voldoende
ruimte voor aanpassingen

Profiel 2 - Omgaan met chronische aandoeningen
Chronische aandoeningen, maar redden zich prima. Weleens psychosociale klachten en last van geheugen.

“Ik ga niet meer naar huis, regel maar iets anders”

Mevrouw
van Breda
(78)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Mevrouw Van Breda is haar hele leven alleen geweest en heeft geen
kinderen. Ze heeft door haar werk een goed pensioen opgebouwd. Ze
woont naast haar zus in een Begijnhofje. Dit is een oud gebouw en in
haar woning zijn veel trappetjes aanwezig. Mevrouw is nog best fit en
zorgt meestal goed voor zichzelf. Haar geloof en de kerk spelen een
grote rol in haar leven. De kinderen en kleinkinderen van haar zus
voelen zich betrokken bij hun tante. Ook binnen de Begijnhof is er
betrokkenheid bij elkaar. Ze wordt wel eenzamer. Ze vindt het moeilijk
alleen te eten en daarom slaat ze steeds vaker de warme maaltijd over.
Mevrouw is enkele weken geleden van een trapje gevallen en heeft

daarbij haar heup gekneusd. Omdat ze op dat moment niet goed kon
lopen is ze tijdelijk opgenomen voor herstel (eerstelijnsverblijf). Het
fysieke ongemak als gevolg van de val waren met twee weken
verdwenen. Maar mevrouw is uiteindelijk bijna een maand in het
verpleeghuis gebleven. Vanaf het moment dat ze werd opgenomen,
heeft ze aangegeven dat ze niet meer naar huis wilde en graag
verzorgd wilde worden. Ze stelde zich afhankelijk op en gaf steeds aan
dat ze veel dingen niet meer kon terwijl dat in de praktijk niet zo was.
Mevrouw is een slimme vrouw die haar woordje klaar heeft, ze heeft
veel instanties en zelfs de wethouder benaderd om ervoor te zorgen
dat ze in het verpleeghuis kon blijven.

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

Mevrouw voelt zich erg alleen en mist sociale contacten. Ze wil meer
zingeving in haar leven en ervaart dat ze al heel haar leven er alleen voor
heeft gestaan. Dat wil ze niet meer. Ze wil het liefst naar een plek zoals
vroeger het verzorgingshuis was. Mevrouw heeft het verpleeghuis gevraagd
om te regelen dat ze kon blijven of naar een andere instelling zou kunnen.
De cliëntadviseur van het verpleeghuis heeft samen met de Wmo-consulent
van de gemeente een arrangement voor mevrouw opgesteld. Om mevrouw
de eerste periode dat ze thuis is te ondersteunen komt er in de ochtend en in
de avond thuiszorg om te kijken hoe het met haar gaat. Dit zal op korte
termijn moeten worden afgebouwd, omdat er geen medische reden is voor
deze zorg.
Er is beeldzorg aangeboden maar dit wil mevrouw niet omdat ze een ‘echt’
mens wil zien. Ook heeft mevrouw nu zorgalarmering en hulp in de
huishouding. Verder gaat ze nu iedere dag met een taxibusje eten in het
buurthuis. Dit was lastig voor elkaar te krijgen, omdat ze het eng vond alleen
te gaan. Uiteindelijk heeft mevrouw dit wel gedaan. De pastor is gevraagd
om haar thuis te bezoeken en zal met haar in gesprek gaan. Ze staat nu op
de wachtlijst voor een seniorenwoning waar ze beschut kan wonen, anderen
kan ontmoeten en gezamenlijk de maaltijden kan gebruiken in het
restaurant.

Voorafgaande situatie:
Eerstelijnsverblijf
hoog complex:

Zvw

Huidige situatie:
Huisarts:
Zvw
Wijkverpleging:
Zvw
Medicatie,
bezorgd door apotheek: Zvw
Hulp bij huishouden:
Wmo
Buurthuis:
Wmo
Vervoer:
Wmo
Zorgalarmering:
Zelf
Maaltijden:
Zelf

Reflectie
1. De zorgvraag van deze mevrouw richt zich
vooral op welbevinden en zingeving. Er is
professionele ondersteuning en zorg ingezet,
maar gezien de behoefte zou een welzijnsorganisatie of de kerk hier ook een rol in
kunnen spelen. Wanneer aan de behoefte aan
contact en zinvolle daginvulling is voldaan, is
er geen zorgvraag en zeker geen noodzaak
tot verblijf.
2. Er is geen partner en geen kinderen; overige
familie en kerk is betrokken, maar het voelt
voor mevrouw niet genoeg.
3. Voor deze mevrouw is passende woonruimte
belangrijk om zelfstandig te kunnen blijven
wonen: gelijkvloers, met mogelijkheid voor
sociaal contact en met zorg in de buurt (voor
een veilig gevoel). Omdat ze beschikt over
voldoende financiële middelen kan ze naar
een woning in een seniorencomplex.

Profiel 2 - Omgaan met chronische aandoeningen
Chronische aandoeningen, maar redden zich prima. Weleens psychosociale klachten en last van geheugen.

“We redden ons nog wel”

Meneer en
mevrouw Hadi
(70 en 61)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Abdel en Fatima Hadi komen oorspronkelijk uit Marokko. Meneer Hadi
is bijna 50 jaar geleden naar Nederland gekomen als arbeidsmigrant.
Tien jaar later trouwde hij met Fatima, waarna zij met hun oudste kind
naar Nederland is gekomen. Ze wonen al 40 jaar in een rijtjeshuis in
een gezellige buurt, waar ze ondanks hun gebrekkige beheersing van
de Nederlandse taal een goede band met de buren hebben. Hun zoon
woont ver weg met zijn gezin, maar hun dochter woont in de buurt met
man en kinderen. Meneer en mevrouw Hadi kijken elk jaar ontzettend
uit naar de zomer, want dan gaan ze samen een maand naar Marokko.
Mevrouw Hadi heeft nooit betaald werk gedaan; zij zorgde voor de
kinderen en het huishouden. Ze past nu veel op de kleinkinderen.
Ondanks verhoogde cholesterol en diabetes gaat het goed met haar.

Meneer Hadi heeft vroeger in een wasmiddelfabriek gewerkt. Hij is
vervroegd met pensioen gegaan, omdat hij longklachten kreeg van de
dampen uit de fabriek. Daardoor is rondkomen niet altijd makkelijk,
maar ze redden zich. Nu wordt hij steeds vergeetachtiger. Eerder vond
hij het heel leuk om in zijn tuintje te werken, waar hij groente en
kruiden verbouwde met vrienden uit dezelfde gemeenschap. Dit kost
hem steeds meer moeite, omdat hij snel uitgeput is. Ook het bidden in
de moskee wordt hierdoor steeds minder, hij gaat alleen op vrijdag nog
naar de grote dienst. Hij legt zich hierbij neer, want hij vindt zichzelf al
best oud. Mevrouw Hadi maakt zich zorgen om haar man, want hij lijkt
niet door te hebben dat hij vergeetachtig wordt. Ze is bang voor de
toekomst en vraagt zich af hoe het verder moet als haar man niet meer
thuis kan wonen.

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

Meneer en mevrouw Hadi komen regelmatig bij de huisarts voor
consulten en medicijnen, maar verder doen ze alles zelf. Ze zijn niet
ontvankelijk voor hulp van buitenaf, al helemaal niet als het niet
vanuit de Marokkaanse gemeenschap komt. Er moet eerst echt iets
mis gaan voordat ze om hulp vragen. De praktijkondersteuner van de
huisarts heeft een gesprek met mevrouw gevoerd en verwezen naar
de welzijnsinstelling, om te kijken of er begeleiding kan komen van
een vrijwilliger of medewerker met een Marokkaanse achtergrond.

Huisarts:
Medicatie:

Zvw
Zvw

Nog niet ingezet, maar wel
mogelijk:
Vrijwillige inzet vanuit
welzijnsinstelling

Reflectie
1. Het is van belang dat mensen uit de omgeving van
meneer en mevrouw Hadi vinger aan de pols
houden om verslechtering van de situatie tijdig te
signaleren (zowel wat betreft de vergeetachtigheid
van meneer als de draagkracht van mevrouw).
Bijvoorbeeld door huisarts, dochter of mensen uit
de geloofsgemeenschap. Deze personen kunnen
ook helpen bij de acceptatie van hulp van buitenaf.
2. Op termijn zou ter ontlasting van mevrouw
dagopvang of andere respijtzorg kunnen worden
ingezet om het thuis vol te kunnen houden.
3. De woning biedt voldoende ruimte voor
aanpassingen. Als meneer in de toekomst naar het
verpleeghuis moet, heeft hij behoefte aan een plek
die past bij zijn Marokkaanse achtergrond.

Profiel 2 - Omgaan met chronische aandoeningen
Chronische aandoeningen, maar redden zich prima. Weleens psychosociale klachten en last van geheugen.

“Ik kan ook eigenlijk heel veel zelf”

Mevrouw Smidt
(79)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Mevrouw Smidt is weduwe. Ze was getrouwd met een Engelsman, met
wie ze ook een tijdje in Engeland heeft gewoond. Ze woont nu in een
kleine woning waar ze erg aan gehecht is. Door haar reuma wordt het
steeds lastiger zich te redden in dit huis met veel trappen. Doordat ze in
Engeland heeft gewoond is haar AOW onvolledig. Ze krijg nog wel wat
geld van het pensioen van haar man. Door de AIO-aanvulling komt dit
samen tot bijstandsniveau. Ze is blij dat ze wel huurtoeslag en
zorgtoeslag krijgt, maar al deze zaken duizelen haar. Haar zoon helpt
hier bij, maar hij woont ver weg en heeft hij niet altijd tijd voor de
regelzaken. Als er iets verandert weet ze het allemaal niet meer.

Als ze moet verhuizen komt ze waarschijnlijk duurder te wonen, dan
wordt het nog lastiger voor haar om rond te komen, ze weet niet hoe
ze dat moet doen. Haar sociale netwerk is beperkt, ze gaat 1 keer in de
week samen met vriendinnen breien. Ze was de jongste uit het gezin,
haar broers en zussen zijn inmiddels overleden. In de avond is het vroeg
donker en dat maakt haar bang. Haar kinderen wil ze niet te veel lastig
vallen, ze vindt dat ze het allemaal zelf nog wel moet kunnen.

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

Mevrouw is nog zelfredzaam genoeg om zelf het huishouden te doen. Af en
toe helpt een maatje via de welzijnsorganisatie met de boodschappen, maar
ze is eigenwijs dus ze probeert het grotendeels zelf te doen.

Welzijnsorganisatie:
Huisarts en POH:
Medisch specialist:
Hulp bij administratie:

Mevrouw heeft regelmatig contact met de reumatoloog en ze heeft af en toe
contact met de praktijkondersteuner van de huisarts (POH) vanwege de
psychosociale klachten. Zij geven aan dat ze beter naar een gelijkvloerse
woning kan verhuizen. Er zijn echter onvoldoende woningen beschikbaar voor
het budget wat zij beschikbaar heeft. Voor het gevoel van veiligheid zou een
noodknop haar kunnen helpen in de avond en nachten, maar dit wil ze niet
vanwege de hoge kosten. Andere technologische snufjes vindt ze ook maar
niks, haar smartphone vindt ze al lastig genoeg. Daarnaast heeft ze meer
behoefte aan sociale contacten, maar ze weet niet goed hoe. Mevrouw heeft
mentale, organisatorische en financiële ondersteuning nodig om te verhuizen
naar een passende woning in een sociaal ondersteunende omgeving.

Wmo
Zvw
Zvw
Zoon

Nu niet ingezet, maar wel mogelijk:
Een vrijwilliger kan helpen haar sociale
netwerk uit te breiden. Er zijn ook digitale
platforms die buurtgenoten kunnen
matchen. Ook kunnen voorliggende
algemene voorzieningen helpen bij de
financiën, of zorgen voor een maatje om
iets te ondernemen. Daarnaast zou een
onafhankelijke cliëntondersteuner
kunnen meedenken om alles te regelen.

Reflectie
1. Er dreigt vereenzaming als er
geen contacten en activiteiten in
de buurt worden gevonden.
2. Mevrouw kan geen beroep doen
op mantelzorgers voor contact en
praktische hulp. Signalering is
belangrijk voor als het niet meer
gaat, bijvoorbeeld door de
welzijnsorganisatie of de huisarts.
3. Er is nog geen direct valgevaar,
maar doordat de woning niet
geschikt is voor de fysieke
beperkingen van mevrouw neemt
het risico hierop wel toe. Een
aangepaste of gelijkvloerse
woning kan er voor zorgen dat
mevrouw langer thuis kan blijven.

Profiel 2 - Omgaan met chronische aandoeningen
Chronische aandoeningen, maar redden zich prima. Weleens psychosociale klachten en last van geheugen.

“Behandel me vooral niet naar mijn leeftijd en mijn beperkingen”

Mevrouw Walters
(82)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Mevrouw Walters woont alleen in een eengezinswoning. Haar man is
9 jaar geleden overleden. Ze heeft een zoon, dochter en 5 kleinkinderen waar ze goed contact mee heeft. Een aantal jaren geleden
heeft mevrouw kanker gehad, waar ze gelukkig van is genezen. Ze
praat hier niet graag over, ze wil niet dat mensen haar hier op aan
kijken. Ondanks de lichamelijke beperkingen die ze hier aan over heeft
gehouden en haar pijnlijke gewrichten, redt ze zich nog heel goed. Elke
donderdagmiddag gaat mevrouw Walters naar een koor, wat heel
belangrijk voor haar is. De dag ervoor moet ze dan altijd extra rustig
aan doen, zodat ze genoeg energie over heeft.

Laatst zong ze zelfs een solo, als verrassing voor haar kinderen en
kleinkinderen die ze allemaal had uitgenodigd. Het maakt haar niet
meer uit wat mensen daar van vinden, ook al wil ze absoluut niet truttig
gevonden worden. Ook heeft ze veel sociale contacten door het koor,
dat vindt ze ook het belangrijkste aspect. Door de Covid-19
maatregelen gaat het koor helaas momenteel niet door. Daardoor zit
ze meer thuis en voelt ze zich soms eenzaam. Ze belt wel veel met de
mensen van haar koor, zo spreken ze elkaar toch nog regelmatig. Haar
andere hobby is lezen, maar haar zicht gaat achteruit dus dit wordt
steeds lastiger. Omdat ze gezond probeert te leven en positief in het
leven staat ziet ze er altijd stralend uit, maar het is wel eens de vraag of
ze zich ook echt zo stralend voelt.

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

Mevrouw Walters krijgt huishoudelijke hulp, ook al probeert ze zelf ook
nog het één en ander te doen in huis. Haar kinderen ondersteunen haar
met klusjes in huis. Door het koor ervaart ze voldoende daginvulling.
Vanuit welzijn wordt gekeken wat ze nog meer kan doen, er is
geadviseerd te kijken naar luisterboeken bij de bibliotheek. Ze heeft
een gehoorapparaat, maar verder heeft ze geen persoonlijke
hulpmiddelen. Mevrouw kookt nog voor zichzelf en dat gaat prima.
Daarnaast heeft ze een traplift in huis, omdat ze zelf de trap niet meer
opkomt.

Huisarts:
Medicijnen:
Hulp bij huishouden:
Welzijnsorganisatie:
Traplift:

Zvw
Zvw
Wmo
Wmo
Wmo

Reflectie
1. Mevrouw kan goed plannen en overziet
nog goed wat er moet gebeuren. Haar
sociale contacten en activiteiten maken
dat ze voldoende zingeving ervaart.
Hierbij moet de omgeving alert zijn op
toename van eenzaamheid; er valt veel
weg als ze niet meer in staat is naar het
koor te gaan.
2. De praktische hulp van haar
(klein)kinderen is belangrijk om
zelfstandig te kunnen blijven wonen; zij
ervaren hierin geen grote belasting.
3. Met hulp van haar kinderen, de hulp bij
het huishouden en de traplift kan zij zich
goed redden in haar woning, ook als de
lichamelijke beperkingen toenemen.

Profiel 3 - Lichamelijke en mobiliteitsproblemen
Chronische aandoeningen en kunnen zich niet meer zelfstandig redden

“Ik wilde dat Jan er nog was, hij had niet dood moeten gaan”

Mevrouw Wister
(89)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Josefien Wister is er trots op dat ze bijna 90 is. Ze is de eerste bewoner van
een eengezinswoning uit de jaren 70. Ze heeft hier meer dan 40 jaar met
haar man en zoon gewoond. Maar inmiddels woont ze er alleen en gebruikt
ze alleen de begane grond. Sinds ze vorig jaar is gevallen staat haar bed in
de woonkamer. Soms denkt ze aan verhuizen maar ze weet niet goed waar
ze dan naar toe zou moeten. Haar man is 4 jaar geleden overleden en daar
is ze vaak verdrietig over. Hun enige zoon woont in het buitenland met zijn
vriend. Ze spreekt hem regelmatig via Facetime en ze appen veel met
elkaar. Ze mist haar zoon en maakt plannen om hem te bezoeken. Ook
gaat ze graag op bezoek bij oude vriendinnen. Ze kan niet goed alleen zijn.
Het liefst heeft ze de hele dag mensen om haar heen. In gezelschap is ze
redelijk opgewekt, als ze alleen is suft ze gauw weg voor de televisie. Ze
heeft een actief leven gehad en veel voor anderen gedaan.

Ondersteuningsbehoefte
Mevrouw Wister is binnenshuis met haar rollator nog redelijk mobiel. Zodra ze naar buiten
gaat, heeft ze hulp nodig. Met hulp van de thuiszorg kan ze zichzelf redelijk goed verzorgen.
Deze komen 3 keer per dag voor ondersteuning bij de lichamelijke zorg en de medicatie.
Omdat mevrouw de neiging heeft maaltijden over te slaan, zet de thuiszorg 3 dagen per
week een maaltijd voor haar klaar. Geprobeerd is om haar te laten wennen aan
beeldschermbellen met de thuiszorg maar dit was geen succes. Ze wil “echte mensen” zien.
Sinds haar val draagt ze wel trouw haar zorgalarmering.
Tweemaal per week komt een huishoudelijke hulp. Naast schoonmaak van het huis verzorgt
zij de was en de boodschappen. Wekelijks komt een kapper en iedere zes weken een
pedicure. Om voldoende te bewegen komt een fysiotherapeut om met haar oefeningen te
doen.
De huisarts zou ze vaker willen spreken maar ze heeft hem sinds het begin van Corona niet
meer gezien. De POH belt wel nu en dan hoe het gaat.
Er is een tijdje een vrijwilligster van de welzijnsorganisatie geweest voor wat persoonlijke
aandacht, maar daar klikte het niet mee. Ook heeft ze een paar keer een dagopvang bezocht
maar daar voelde ze zich niet thuis. Nu komt er vijf keer per week particulier betaalde
ondersteuning voor aanspraak, bewegen en maaltijdverzorging. Ook wordt ze wekelijks
door een particulier betaalde verpleegkundige uitgebreid gedoucht; de thuiszorg vindt ze te
gehaast. Deze verpleegkundige gaat ook mee als ze naar een van de vele specialisten gaat
waar ze onder behandeling is. Na een val en daaropvolgend eerstelijnsverblijf, is deze
particuliere hulp structureel ingezet, mede op aandringen van haar zoon. Via een app op
haar telefoon wordt ze vier maal per dag gewaarschuwd dat ze haar medicatie moet
innemen.

Ze mist dat ze nu geen betekenis meer heeft voor anderen. Een paar jaar
geleden is bij mevrouw Wister de diagnose Parkinson gesteld. Met
medicatie zijn de symptomen redelijk beheersbaar. Ze is redelijk fit, slaapt
’s nachts goed en doet bewust geen middagdutje. Haar grootste probleem
is dat ze matig mobiel is. Daarnaast heeft ze rugklachten waarvoor ze
eigenlijk juist veel moet lopen. Ze heeft een traplift in geval ze naar boven
moet. Als ze alleen is slaat ze regelmatig een maaltijd over omdat ze dan
geen zin heeft. Koken doet ze al lang niet meer.
Mevrouw vindt het belangrijk dat ze zelf nog regie heeft en dat mensen
haar niet vertellen wat ze moet doen. Haar geheugen is goed. Ze wordt wel
onzeker als er veel gebeurt of verandert. Dan is herhaling nodig en vooral
alles goed opschrijven. Haar zicht wordt minder waardoor lezen lastig
wordt. Haar gehoor vertoont gebreken en ze gebruikt een hoorapparaat.

Zorgaanbod en financiering
Huisarts en POH:
Medisch specialist:
Wijkverpleging:
Fysiotherapie:
Medicatie in baxter,
door apotheek tweewekelijks aangevuld:
Traplift:
Hulp bij huishouden:
Particuliere
ondersteuning:
Particuliere
verpleegkundige:
Zorgalarmering en
Sleutelkluis:
Kapper en pedicure:
Medicatie-app:

Zvw
Zvw
Zvw
Zvw

Zvw
Wmo
Zelf
Zelf
Zelf
Zelf
Zelf
Zelf

NB. Mevrouw komt mogelijk in
aanmerking voor de Wlz.

Reflectie
1. De particuliere hulp ondersteunt
mevrouw zodat zij zo lang mogelijk
zelf de regie kan houden. Deze
inzet is mogelijk dankzij de
financiële middelen waarover
mevrouw beschikt. Dit voorkomt
eenzaamheid, stimuleert beweging
en zelfzorg.
2. Mevrouw heeft geen mantelzorgers
die een deel van de ondersteuning
kunnen bieden. Verder kiest zij
bewust voor inzet van
professionals, deels zelf betaald.
3. Op termijn is een passende
woonomgeving nodig;
waarschijnlijk heeft mevrouw hulp
nodig bij het keuze- en
acceptatieproces. Dit kan
bijvoorbeeld gedaan worden door
een ouderenadviseur vanuit welzijn.

Profiel 3 - Lichamelijke en mobiliteitsproblemen
Chronische aandoeningen en kunnen zich niet meer zelfstandig redden

“Ik vind het zo moeilijk dat ik hulp nodig heb, waar ik dat vroeger zelf kon”

Meneer
Klapwijk
(72)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Meneer Klapwijk is gehuwd en woont met zijn vrouw (66) in een kleine
eengezinswoning. Hij heeft twee kinderen, maar heeft eigenlijk alleen met
zijn dochter goed contact. Zij helpt ook bij de regelzaken van het echtpaar.
Meneer heeft altijd een actief leven gehad met een drukke baan en veel
creatieve hobby’s zoals beeldhouwen en houtbewerking. Meneer deed
vanaf zijn pensionering veel in het huishouden.
Maar meneer wordt de laatste tijd steeds passiever en leunt zwaar op zijn
vrouw. Hij loopt wel dagelijks een paar kleine rondjes met hun oude hond.
Maar verder zit hij vooral op de bank. Hij is vaak alleen want als gevolg van
hun slechte financiële situatie is het noodzakelijk dat zijn vrouw nog
werkzaam is in de huishoudelijke ondersteuning.

Meneer is een trotse man die altijd graag actief in het leven heeft gestaan.
Hij heeft sinds kort de diagnose Alzheimer gekregen en daar heeft hij het
heel moeilijk mee. Door zijn geheugenproblemen en verminderde
motoriek lukken veel dingen niet meer. Maar hij vindt het heel moeilijk om
hulp te vragen. Omdat hij ook geen fouten wil maken doet hij steeds
minder. Van zijn vrouw accepteert hij meer maar zij kan niet steeds bij hem
zijn. Meneer ervaart zijn kwaliteit van leven als een magere zes.
Hij kan nog wel voor zichzelf zorgen. Als gevolg van diabetes moet hij wel
regelmatig eten en is medicatie belangrijk. Zijn vrouw houdt dat in de
gaten en de thuiszorg komt 2 x daags langs om insuline toe te dienen. Dat
en het uitlaten van de hond geeft nog enige structuur aan zijn dag.

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

De huisarts heeft gezorgd dat meneer een casemanager dementie heeft. Naast
ondersteuning bij onder controle houden van zijn diabetes heeft meneer in de
thuissituatie niet veel ondersteuning nodig. Aandacht vraagt zijn mentale
gesteldheid.
Er is contact geweest met een Wmo-consulent over dagbesteding. Meneer
voldeed nog niet aan de criteria voor dagopvang; hij werd verwezen naar de
beschikbare voorliggende voorzieningen. Hier vond meneer echter geen
aansluiting. Omdat de Wmo-consulent het belang inzag van een goede
daginvulling (mede ter ontlasting van mevrouw) is toch een beschikking
afgegeven voor dagbesteding. De zorgaanbieder heeft een groep gestart voor
mensen die graag met hun handen willen werken; meneer kan hier 2 dagen in
de week naartoe. Hierdoor hopen ze dat meneer weer actiever wordt en dat
daardoor ook de echtgenote meer wordt ontlast. Daarnaast gaan ze samen af
en toe naar een Alzheimer Café. Het helpt om met lotgenoten te praten.
Er is ook een indicatie voor huishoudelijke ondersteuning aangevraagd. Maar
omdat mevrouw geen beperkingen heeft, is er geen indicatie voor
huishoudelijke hulp afgegeven.

Huisarts en POH:
Casemanager dementie:
Wijkverpleging:
Diabeteszorg:
Medicatie door apotheek
tweewekelijks aangevuld:
Dagbesteding:

Reflectie
Zvw
Zvw
Zvw
Zvw
Zvw
Wmo

1.

2.

3.

Daginvulling en actief blijven op een
manier die aansluit bij zijn
interesses is belangrijk voor deze
meneer om zoveel mogelijk
zelfredzaam te blijven en zich goed
te voelen.
Om meneer lang thuis te kunnen
houden zal er ook aandacht moeten
zijn voor de belastbaarheid van zijn
vrouw en hun slechte financiële
situatie. Als mevrouw wegvalt kan
meneer niet lang alleen blijven. Zij
zorgt nu voor dagstructuur.
De woning is klein maar passend
voor de huidige situatie.

Profiel 3 - Lichamelijke en mobiliteitsproblemen
Chronische aandoeningen en kunnen zich niet meer zelfstandig redden

“Ik wil terug naar Turkije, daar zal alles goed gaan”

Meneer en
mevrouw Kan
(80 en 68)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Het echtpaar Kan is op latere leeftijd uit Turkije naar Nederland verhuisd
waar meneer werk heeft gevonden in een kippenfabriek. Mevrouw heeft
nooit een betaalde baan gehad en het echtpaar heeft het financieel niet
breed. Door een malafide zorgbureau hebben ze schulden gemaakt. Er zijn
geen kinderen en het sociale netwerk is vrijwel nihil. Ze spreken nauwelijks
Nederlands. Beiden hebben niet echt hobby’s. Zij zijn nooit heel actief
geweest en tegenwoordig brengen ze hun dag vooral door voor de televisie.
Meneer zou graag terug willen naar Turkije; hij denkt dat daar alles weer
goed zal komen. Het echtpaar heeft weinig plezier in hun leven. Ze hebben
een wisselende mentale gesteldheid. Fysiek hebben ze beide diverse

aandoeningen zoals nierfalen, diabetes, hartproblemen en een hoge
bloeddruk. Meneer heeft zwaar overgewicht en is diabeet. Mevrouw is
herstellende van een val. Vooral bij meneer zijn de geheugenproblemen
duidelijk aanwezig maar daar is hij zich niet van bewust. Bij mevrouw kan
het wisselen met de dag. Het echtpaar kan erg mopperen op elkaar omdat
ze wel merken dat zaken mis gaan maar niet begrijpen wat er aan de hand
is. Ze hebben geen ziekte-inzicht en weinig kennis van een gezonde
levensstijl. Zo hebben ze de neiging om in bed te gaan liggen, omdat ze
ervaren dat het niet goed met hen gaat. Hun leven van alledag is erg passief
en ze bewegen heel traag. Ze zorgen niet goed voor zichzelf; met name de
maaltijden zijn niet voedzaam en vaak wordt er niet gekookt.

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

Reflectie

Voor de dagelijkse zorg en begeleiding bij de medicatie komt twee keer
daags de thuiszorg. Door schaamte wil meneer zich niet altijd laten
helpen. Meneer en mevrouw bezoeken sinds kort elk twee dagen in de
week een cultuur-sensitieve dagbesteding. Ze gaan ieder andere dagen
om ook wat tijd voor zichzelf te hebben. Naast de dagbesteding hebben
ze samen 7 uur individuele begeleiding. De uren begeleiding gaan
helemaal op aan organiseren van de administratie, begeleiding naar
diverse specialisten en proberen om de adviezen van de artsen bij het
echtpaar duidelijk te maken en hen hierin te begeleiden. Door de
taalbarrière en de kennisachterstand is het arbeidsintensief hen te
begeleiden. Ook probeert de begeleider met meneer te praten over zijn
wens terug te gaan naar Turkije. Mevrouw wil dat niet omdat zij wel ziet
dat daar de benodigde zorg niet aanwezig is. Een deel van de begeleiding
gaat via beeldbellen. Dit is met name in de tijd van Corona goed van pas
gekomen. Ook ondersteunt een spraakgestuurde virtuele assistente bij de
dagstructuur door het echtpaar in hun eigen taal te herinneren aan
medicatietijden, maaltijden, afspraken en dergelijke. Wekelijks is er
huishoudelijke hulp. Men had graag een maaltijd-service voor het
echtpaar geregeld, maar er zijn geen halal maaltijden beschikbaar. Ook
zijn de kosten voor het echtpaar een probleem. Gezocht is naar een
vrijwilliger die een deel van de begeleiding kan overnemen, maar door de
complexiteit is er geen geschikte vrijwilliger gevonden die ook de taal
spreekt.

Huisarts en POH:
Zvw Medisch
specialist:
Zvw
Wijkverpleging:
Zvw
Medicatie in baxter, door
apotheek tweewekelijks
aangevuld:
Zvw
Hulp bij huishouden:
Wmo
Individuele begeleiding: Wmo
Dagbesteding:
Wmo
Virtuele assistent:
tijdelijk
via subsidie

1.

Wel mogelijk, maar niet ingezet (geen
match gevonden):
Inzet Turkse vrijwilligers vanuit
welzijnsorganisatie; ook om contact
met de Turkse gemeenschap te leggen.

2.
3.

NB. Meneer komt mogelijk in
aanmerking voor de Wlz.

Deze mensen hebben weinig kennis van een
gezonde levensstijl en de Nederlandse
gezondheidszorg. Dat, gecombineerd met de
taalbarrière, maakt dat begeleiding nodig is
voor veel praktische zaken. Binnenkort opent
een cultuur-sensitieve verpleegafdeling in de
regio waar ze wonen. Het echtpaar overweegt
om zich hiervoor aan te melden. Hier vindt
meneer mogelijk ook iets terug van zijn
vaderland. Deze omgeving zorgt dan voor
toezicht, veiligheid, dagstructuur en
welbevinden. Er moet dan een
verpleeghuisindicatie komen en er is een
wachtlijst voor deze afdeling, dus de vraag is of
en wanneer ze hier echt kunnen gaan wonen.
Tot die tijd is de uitgebreide ondersteuning
nodig zoals beschreven.
Omdat informeel netwerk ontbreekt is het
echtpaar aangewezen op professionele hulp.
Het overgewicht van meneer kan een probleem
gaan vormen als hij niet meer de trap op kan;
de woonkamer is te klein voor een bed
beneden.

Profiel 3 - Lichamelijke en mobiliteitsproblemen
Chronische aandoeningen en kunnen zich niet meer zelfstandig redden

“Doe maar geen moeite, wat brengt het me nog”

Mevrouw de Wit
(79)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Mevrouw de Wit heeft een moeilijk leven achter de rug. Ze is al jong
weduwe geworden. Ze heeft het nooit breed gehad en kon het hoofd maar
net boven water houden door heel hard te werken in haar eigen
bloemenwinkel. Ze heeft 3 kinderen waarvan er een als gevolg van een
tragisch incident niet meer in leven is. De laatste jaren heeft ze steeds meer
lichamelijke gebreken gekregen en daar heeft ze veel moeite mee. Dit alles
heeft haar verbitterd gemaakt. Het is niet gauw goed. Ze heeft weinig
hobby’s en houdt eigenlijk alleen van bloemschikken. Haar sociale netwerk
bestaat uit haar zoon, dochter en de kleinkinderen. Ze doet vooral een
groot beroep op haar dochter die dagelijks langskomt. Ze woont sinds 1,5
jaar in een verpleeghuis. Hier is ze naar toe gegaan onder druk van de
kinderen omdat ze hoopten dat haar levenskwaliteit dan zou verbeteren.
De huisarts heeft deze aanvraag ondersteund omdat mevrouw niet

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

Mevrouw wil graag zoveel mogelijk zichzelf dagelijks
verzorgen. Sinds ze in het verpleeghuis woont, accepteert
ze wel meer hulp. In de ochtend en in de avond komt de
zorg om haar te helpen. Daarnaast krijgt ze 3 x per dag
medicatie en ze gebruikt de maaltijden in het verpleeghuis.
Mevrouw loopt met een rollator. Om haar mobiliteit te
verbeteren, krijgt ze wekelijks fysiotherapie. Ze wordt
dagelijks uitgenodigd deel te nemen aan diverse
activiteiten, maar hier maakt ze weinig gebruik van. Ze wil
ook geen individuele begeleiding. Er is een psycholoog
ingeschakeld maar mevrouw heeft aangegeven dit niet te
willen. Haar dochter komt dagelijks op bezoek. Mevrouw
vindt dit heel prettig. Voor de dochter is dit erg belastend,
maar ze weet niet goed hoe ermee te stoppen omdat haar
moeder ongelukkig is. Toen er een bezoekstop was in het
verpleeghuis is er gebruik gemaakt van beeldzorg, maar dit
is weer gestopt. Mevrouw gaat in het verpleeghuis naar de
kapper en de pedicure komt aan huis.

Verpleeghuis excl. behandeling:
Wlz zorgprofiel VV4
Huisarts:
Diabeteszorg:
Medicatie:
Fysiotherapie:
Kapper en pedicure:

Zvw
Zvw
Zvw
Zvw
(aanvullend)
Zelf

goed voor zichzelf zorgde. Mevrouw de Wit heeft veel lichamelijke
gebreken en dit vraagt veel van haar aandacht. Ze is diabeet, heeft een
stoma en ze is heel weinig mobiel door rugklachten. Ze wil graag zelf haar
lichaam verzorgen maar ze is niet erg therapietrouw. Ze rommelt met haar
insuline en verzorgt haar stoma niet zoals voorgeschreven. Ze accepteert
eigenlijk niet dat ze wordt geholpen en legt de schuld voor wat er fout gaat
al snel bij de zorgverleners. Ook mentaal gaat het niet goed met mevrouw.
Het lukt haar niet om wat positiever in het leven te staan en het lukt haar
niet een zinvolle invulling te geven aan haar dag. Als lukt om haar deel te
laten nemen aan een activiteit heeft ze het best wel naar haar zin, maar een
volgende keer weigert ze toch zich daar positief in te laten beïnvloeden.
De verhuizing naar het verpleeghuis heeft haar niet gebracht wat ervan was
gehoopt en ook voor haar kinderen is de druk om dagelijks naar hun moeder
toe te gaan niet minder geworden.

Reflectie
1. De aanleiding voor verblijf in de Wlz is in deze situatie het
zorgmijdende gedrag van mevrouw en haar gebrek aan
welbevinden. Verblijf in het verpleeghuis is echter geen
antwoord gebleken op de vraag. Als meer aandacht was
besteed aan het welbevinden in de thuissituatie had
verblijf mogelijk uitgesteld of voorkomen kunnen
worden. Bijvoorbeeld door meer aandacht te besteden
aan haar persoonlijke interesses (bloemsierkunst) en aan
haar mentale gezondheid.
2. Daarnaast zou wenselijk zijn de dochter te ondersteunen
in haar rol als mantelzorger, gezien de druk die moeder
gevoelsmatig op haar legt. Zowel toen mevrouw nog
thuis woonde als in de huidige situatie. Toen mevrouw
nog thuis woonde, had dit georganiseerd kunnen worden
vanuit een welzijnsorganisatie. Nu zou het verpleeghuis
hierbij kunnen ondersteunen (niet structureel, maar wel
in de vorm van een gesprek en afspraken).
3. Om deze mevrouw langer thuis te laten wonen, zou
aanpassing van de woning nodig zijn geweest met het
oog op haar lichamelijke beperkingen

Profiel 3 - Lichamelijke en mobiliteitsproblemen
Chronische aandoeningen en kunnen zich niet meer zelfstandig redden

“Voor mij moet alles perfect geregeld zijn”

Meneer
de Vries
(70)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Meneer de Vries woont samen met zijn vrouw in een eengezinswoning
in een nieuwbouwwijk, zijn ‘paleisje’. Meneer heeft een aantal jaar
geleden een brommerongeluk gehad, waarbij hij zijn been kwijt
geraakt is. Dit heeft zijn leven op zijn kop gegooid, maar na veel
revalidatie en dankzij een beenprothese kon hij zich weer goed redden.
Mevrouw de Vries heeft een aantal jaren geleden kanker gehad, waar
ze gelukkig van hersteld is maar nog wel vermoeidheid door ervaart. Ze
hebben twee kinderen, maar met 1 zoon hebben ze geen contact meer.
Meneer de Vries was voor zijn ongeluk vorkheftruck-chauffeur.
Daarnaast was hij volkszanger, en houdt hij wel van een frikandel en
een biertje in zijn stamkroeg.
Een half jaar geleden kreeg meneer een TIA, waardoor hij tijdelijk
halfzijdig verlamd raakte. Weer moest meneer revalideren, wat in het

begin niet makkelijk was, maar waar hij nu veel motivatie uit haalt.
Helaas lukt het hem niet meer om te vissen zoals vroeger, in plaats
daarvan kijkt hij daar nu foto’s en filmpjes van op de iPad. Meneer de
Vries is een vrolijke man die veel praat en een sterke mening heeft. Als
hij vrolijk is krijgt hij iedereen om zich heen mee, maar thuis kan hij zijn
irritatie of frustratie ook duidelijk laten merken. ‘s Ochtends gaat hij
vaak naar het wijkgebouw; mevrouw heeft dan wat tijd voor zichzelf.
Hij is nu dagomroeper op de dagbesteding gemaakt, waardoor hij een
positieve impact op de groep kan uitoefenen. Hij wil graag dat alles
goed geregeld wordt, ook voor zijn vrouw. Financieel hebben ze het
niet breed, maar met creativiteit komen ze een heel eind.

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

Reflectie

Meneer de Vries krijgt elke ochtend en avond thuiszorg om te helpen met
wassen en aankleden. Eerder deed mevrouw de Vries dit, maar dit kon ze niet
meer door haar eigen ziekte en daarna beperkte belastbaarheid. Daarnaast
gaat meneer elke dag naar het wijkgebouw waar dagelijks activiteiten zijn van
de welzijnsorganisatie. Ook krijgt hij fysiotherapie en ergotherapie. Hij heeft
een prothese, waardoor hij met zijn stok kleine stukjes kan lopen. Voor
verdere afstanden heeft hij een rolstoel en zijn scootmobiel. Als een plek
buiten het bereik van zijn scootmobiel ligt gaat hij met de regiotaxi. Hij redt
zich verder goed met deze geplande zorg, hij is goed in het aansturen van
mensen, zodat hij de hulp krijgt die hij nodig heeft. Meneer doet de
boodschappen, mevrouw de Vries kookt en doet het huishouden. Ook helpt
mevrouw als meneer iets niet zelf kan, onder andere bij dingen die om fijne
motoriek vragen (bijvoorbeeld knoopjes dichtdoen). Het huis is aangepast
naar de lichamelijke klachten van meneer; er is een traplift en op verschillende
plekken zijn grepen aangebracht.

Wijkverpleging:
Huisarts:
Medicatie:
Fysiotherapie/
ergotherapie:
(aanvullend)
Welzijnsorganisatie:
Mobiliteitshulpmiddelen:
Taxi-pas:
Traplift:

1.

Zvw
Zvw
Zvw
Zvw
Wmo

2.
Wmo
Wmo
Wmo

3.

Door de activiteiten in het wijkgebouw
ervaart meneer zingeving en heeft hij
contact met anderen. Door de hulp met
wassen en aankleden voelt hij zich goed
verzorgd. Er zijn verder geen risico’s; dit
kan langdurend zo georganiseerd
worden.
Mevrouw de Vries is druk met het
huishouden en de ondersteuning van haar
man bij kleine dingen. Er is wel aandacht
nodig voor haar welbevinden, omdat zij
soms wat te leiden heeft onder de
dominantie van haar man.
De woning is volledig aangepast aan de
lichamelijke beperkingen en goed
bereikbaar voor meneer in zijn
scootmobiel.

Profiel 3 - Lichamelijke en mobiliteitsproblemen
Chronische aandoeningen en kunnen zich niet meer zelfstandig redden

“Ik wilde eerst graag naar huis, maar nu ben ik niet meer alleen”

Mevrouw Romeijn
(89)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Annie Romeijn heeft in haar lange leven al heel wat meegemaakt.
Samen met haar man bracht ze twee kinderen groot. Toen ze begin 50
was, verloor ze haar man aan kanker, dat was een grote klap. Zelf kreeg
ze borstkanker en werd verschillende keren in het ziekenhuis
opgenomen vanwege darmproblemen. Gelukkig kwam ze dit alles goed
te boven. Een probleem dat wel van blijvende aard bleek, was de
oogaandoening. Door macula degeneratie en glaucoom ging haar zicht
steeds verder achteruit. Op dit moment ziet ze met het ene oog 3% en
met het andere 1%. Ze heeft diverse hulpmiddelen uitgeprobeerd en
leren gebruiken, denk aan brillen, speciale verlichting, telefoons en een
tekstvergroter. Ze werd daarbij ondersteund door een instelling voor
mensen met een zintuiglijke beperking. Ze leerde om zichzelf zoveel
mogelijk te kunnen redden in huis en onderweg. Ze bleef wonen in de

Ondersteuningsbehoefte
Voor de heupoperatie en de revalidatie die daarop volgde, was er een goed
steunsysteem om mevrouw heen, bestaande uit hulp van familie en buren,
huishoudelijke hulp, hulp bij medicatie en douchen door de thuiszorg en een wekelijks
bezoek van een vrijwilliger. De dingen die ze nog zelf deed, zoals boodschappen en
koken, gaven haar plezier, structuur en houvast. De beperkingen in mobiliteit die ze
overhield na de val maakten dat ze zich niet meer zelfstandig kon redden in huis. Ook
voor het bezoeken van vriendinnen of uitjes werd ze afhankelijk van anderen (nog even
los van het feit dat dit allemaal stil kwam te liggen door Covid-19). Dit betekende dat ze
thuis weinig meer zou kunnen dan in de stoel zitten, tv-kijken/luisteren en kruiswoordpuzzels maken via haar leesscherm. Dit was geen fijn vooruitzicht voor mevrouw. Samen
kwamen ze tot de conclusie dat ze beter op haar plek zou zijn in een verpleeghuis, met
zorg en activiteiten in de nabijheid. Ze is verhuisd naar een afdeling die gespecialiseerd is
in de ondersteuning van mensen met een zintuiglijke beperking; personeel geeft hier
bijvoorbeeld veel mondelinge toelichting en let erop dat alles op de vaste plek ligt. Net
als in de thuissituatie wordt ze geholpen met de medicatie en het douchen. Verder gaat
mevrouw graag naar de activiteiten in het huis en kan ze zelf de dingen blijven doen die
ze graag deed: bezoek ontvangen, een sigaretje roken in de tuin en tv-kijken. Nu ze
enigszins gewend is, gaan ze haar ook bekend maken met de directe omgeving buiten
het verpleeghuis. Het was moeilijk om haar eigen huis op te geven, maar nu ze hier
eenmaal woont knapt ze er erg van op.

portiekwoning uit de jaren ’50 waar ze haar huwelijk begon. Ze deed
zelf haar boodschappen en kookte haar maaltijden. Winkeliers wisten
van haar beperking en hielpen haar de spullen te vinden. Ze bezocht
regelmatig haar vriendinnen, totdat ze door Covid-19 uit voorzorg thuis
bleven. Afgelopen tien jaar had ze hulp in de huishouding; haar hulp
wist dat ze alles precies op dezelfde plek terug moest zetten om te
zorgen dat mevrouw het zelf weer terug kon vinden. Ze heeft zichzelf
getraind om dingen te kunnen onthouden; informatie opschrijven of
opzoeken lukt immers niet door haar slechte zicht. Naast haar zoon en
schoondochter kon ze bij de buren terecht voor kleine hulpvragen.
Helaas werd ze wat minder goed ter been en brak ze door een val haar
heup. Na de revalidatie was ze beperkt in haar mobiliteit en was het de
vraag: red ik het nog wel in mijn eigen huis?

Zorgaanbod en financiering
Voorafgaande situatie:
Huisarts:
Zvw
Medicatie:
Zvw
Wijkverpleging:
Zvw
ZG behandeling en hulpmiddelen:
Zvw
Diabeteszorg:
Zvw
Hulp bij huishouden:
Wmo
Vrijwillige inzet:
Wmo
Huidige situatie:
Verblijf excl. behandeling:
zorgprofiel ZG3-visueel
Huisarts:
Medicatie:
ZG hulpmiddelen:

Wlz,
Zvw
Zvw
Zvw

Reflectie
1. De beperkingen in mobiliteit die
mevrouw overhield aan de gebroken
heup in combinatie met haar visuele
beperking maakten zelfstandig wonen
een te grote opgave. In het verpleeghuis
heeft ze een veilig gevoel en kan ze
gebruik maken van activiteiten. Dat dit
verpleeghuis is ingericht op mensen met
een visuele beperking draagt bij aan haar
welbevinden; hierdoor blijft de
voorspelbaarheid van de fysieke en
sociale omgeving in stand.
2. Er was een goede mantelzorgstructuur,
maar daarmee kon gebrek aan contact
en activiteiten niet worden opgelost. In
het verpleeghuis komt ze makkelijk in
contact met anderen.
3. De beperkingen konden niet worden
opgelost met aanpassingen in huis, o.a.
vanwege krappe ruimtes.

Profiel 4 - Multidomein problematiek
Klachten lichamelijk, psychisch, mobiliteit en cognitie. Ervaren soms te weinig aandacht

“Ik vind het allemaal wel best, doe maar gewoon normaal”

Mevrouw
Jaspers
(92)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Mevrouw Jaspers is al 20 jaar weduwe. Ze heeft twee zoons waarvan er
een is overleden. Ze woont al geruime tijd in een seniorenappartement dat verbonden is aan een verpleeghuis (zelfstandige
huur). Mevrouw heeft geen betaalde baan gehad en heeft het
financieel niet breed. Mevrouw verveelt zich niet. Ze kijkt veel tv, leest
nog wat en houdt van bloemschikken. Ze gaat dagelijks naar het
centrum van het dorp om wat boodschappen te doen. Ze heeft een
klein sociaal netwerk. Haar beste vriendin die naast haar woonde is
kortgeleden naar het verpleeghuis gegaan en daar gaat ze soms naar
toe. Regelmatig komt een oude vriend op bezoek. Mevrouw is als
persoon nogal in zichzelf gekeerd. Als je haar niet kent is het moeilijk
contact met haar te krijgen. Over het algemeen is ze wel tevreden en is
ze dankbaar voor alle hulp die ze krijgt.

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

Mevrouw Jaspers heeft ondersteuning nodig bij haar dagritme. Deze
structuur wordt nu geboden doordat de thuiszorg komt en er iedere
middag een warme maaltijd wordt bezorgd door een maaltijdservice.
Mevrouw wordt 4x per dag ondersteund bij haar zelfzorg en de
medicatie die ze voor hart- en vaatziekten en osteoporose gebruikt. De
medicatie zit sinds kort in een baxter en wordt iedere 2 weken
aangevuld door de apotheek. Ze gaat twee keer per week een dag naar
de dagbesteding in het naastgelegen verpleeghuis. Ze heeft wekelijks
huishoudelijke hulp. Voor haar rug heeft ze één keer per twee weken
therapie van een fysiotherapeut.
Voor haar veiligheid draagt ze zorgalarmering en deze weet ze ook nog
te gebruiken. Haar zoon en schoondochter doen al het regelwerk. Op
initiatief van de zoon en in overleg met de huisarts wordt nu overwogen
om een Wlz-indicatie voor mevrouw aan te vragen en mevrouw op de
wachtlijst van het verpleeghuis te zetten. De thuiszorg ziet momenteel
nog geen groot veiligheidsrisico, maar de zoon wil voorkomen dat het
een keer echt mis gaat. Daarnaast krijgt zijn vrouw steeds vaker te
maken met verbale agressie van zijn moeder en dat vinden ze moeilijk
te accepteren. Tot nu toe houdt de hoge eigen bijdrage voor de Wlz ze
nog tegen om een aanvraag te doen.

Huisarts:
Wijkverpleging;
Medicatie (baxter):
Cardioloog:
Fysiotherapie:
Dagbesteding:
Hulp bij huishouden:
Maaltijdbezorging:
Zorgalarmering en
sleutelkluis:

Mevrouw heeft de diagnose Alzheimer maar daar is ze zich niet zo van
bewust. Zolang ze structuur en regelmaat heeft is er weinig van te
merken. Maar dat is langzaam aan het veranderen. Er gaan steeds
vaker dingen mis zoals vuile was in de kast, geld vergeten bij het
boodschappen doen en ze vergeet haar medicatie in te nemen. Ook
wordt ze achterdochtiger en hier krijgt vooral haar schoondochter
mee te maken. Ze beschuldigt haar van alles wat verkeerd gaat en wat
ze kwijt is. Mevrouw heeft fysiek nog niet zoveel klachten, alleen haar
mobiliteit is matig. Ze loopt met een rollator of met een stok. Ze moet
steeds ergens houvast hebben en ze is al een paar maal gevallen, tot
nu toe zonder ernstige gevolgen. Haar zicht wordt slechter en daar
heeft ze steeds meer last van.

Zvw
Zvw
Zvw
Zvw
Zvw (aanvullend)
Wmo
Wmo
Zelf
Zelf

Nu niet ingezet, maar wel mogelijk:
- Ondersteuning mantelzorgers bij omgaan met
gedrag (Zvw of Wmo).
- Zorgrobot die gepersonaliseerde mededelingen en
opdrachten kan uitspreken (bijvoorbeeld herinneren
aan medicatie).
- Heupairbag die val detecteert en schade voorkomt.
NB. Komt mogelijk in aanmerking voor de Wlz.

Reflectie
1. Door de nabijheid van het
verpleeghuis ervaart mevrouw een
beschutte, veilige omgeving; de zorg is
snel ter plaatse als zij de alarmknop
gebruikt (onplanbare zorg kan zo goed
geboden worden). Ook is de
dagbesteding in de nabijheid; dit geeft
structuur.
2. Mantelzorgers doen haar
administratie. Op termijn is meer
toezicht nodig als zij onverwachte of
risicovolle situaties niet meer goed kan
inschatten; er is geen mantelzorg die
dit kan bieden maar met
cameratoezicht en individuele
begeleiding kan mevrouw langer in
haar huidige woning blijven.
3. Het appartement is qua bouw geschikt
voor zorg; ondanks dat is valgevaar
door slechte mobiliteit in combinatie
met Alzheimer een risico.

Profiel 4 - Multidomein problematiek
Klachten lichamelijk, psychisch, mobiliteit en cognitie. Ervaren soms te weinig aandacht

“In het woonzorgcentrum is het eigenlijk best gezellig”

Mevrouw
Hendriks
(84)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Mevrouw Hendriks woonde al 60 jaar in hetzelfde huis, samen met
haar man die vier jaar geleden is overleden. Vorig jaar heeft ze de
diagnose dementie gekregen. Ze wil het liefst zo lang mogelijk thuis
blijven wonen, maar dat is niet altijd gemakkelijk omdat de
slaapkamer en badkamer boven zijn en lopen steeds lastiger gaat.
Gelukkig heeft ze haar rollator en komt ze met de traplift boven.
‘s Avonds vindt ze het wel eng worden in het donker, dus dan belt ze
vaak iemand op. Haar twee zoons willen ook graag dat ze thuis kan
blijven wonen, dus die helpen waar ze kunnen met bijvoorbeeld de
boodschappen, koken en de tuin. Doordat ze het vogelvoer
regelmatig bijvullen kan mevrouw de hele dag vogels kijken. Ook de
thuiszorg en huishoudelijke hulp doen gelukkig veel. Op sociaal vlak
kan het wel eens beter, haar vriendin waar ze altijd Rummikub mee

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

Mevrouw Hendriks krijgt twee keer per dag hulp bij de
algemeen dagelijkse levensverrichtingen. Daarnaast krijgt
ze de medicatie (cholesterol- en bloeddrukverlagers) op
deze momenten, de medicatie tussen de middag neemt ze
zelf. Ze krijgt wekelijks huishoudelijke ondersteuning. Elke
maandag, dinsdag en donderdag gaat mevrouw naar de
dagbesteding, waar ze ook eet. Haar familie kookt één of
twee keer per week voor mevrouw. Ook eet ze zo nu en
dan in het restaurant van het woonzorgcentrum. Mevrouw
loopt met een rollator en kan zich op die manier nog goed
redden. Ze heeft een alarmeringsknop, maar die heeft ze
nog niet gebruikt. Ze redt zich tot nu toe met de geplande
zorgmomenten en weet goed de weg in het
woonzorgcentrum.

Voorafgaande situatie:
Casemanager
en verzorging:
Zvw
Huisarts:
Zvw
Poli vasculaire geneeskunde: Zvw
Medicatie:
Zvw
Traplift:
Wmo

speelde is helaas overleden en met haar zus heeft ze ook niet veel
contact. Gelukkig komen haar kinderen en kleinkinderen vaak en
gaat ze drie keer per week met plezier naar de dagopvang, maar
daarbuiten voelt ze zich eenzaam. Nu merkt ze dat ze de laatste tijd
toch wel vergeetachtig aan het worden is. Ze redt zich nog prima
met haar kruiswoordpuzzels, maar ze valt vaak in herhaling en waar
had ze de afstandsbediening ook al weer gelaten? Vorige maand is
mevrouw Hendriks gevallen toen ze van de bank op wilde staan. Haar
zoons waren er snel toen ze belde. Na deze val hebben ze samen
besloten dat thuis wonen niet meer ging. Daarom is ze verhuisd naar
een woonzorgcentrum, waar ook verpleeghuiszorg aanwezig is. In
het woonzorgcentrum is zorg dichtbij en kan ze ook nog gezellig met
anderen eten in de eetzaal.

Huidige situatie:
Verzorging, dagbesteding, hulp bij
huishouden: Wlz zorgprofiel VV4, via mpt
Huisarts:
Zvw
Medicatie:
Zvw
Maaltijden:
Zelf
Zorgalarmering:
Zelf

Reflectie
1. In het woonzorgcentrum is de zorg dichtbij en is
zowel geplande als ongeplande zorg mogelijk.
Mevrouw is nu nog in staat om zelf te alarmeren;
op termijn kan ze dit niet meer en is meer toezicht
nodig. Dit kan niet in het woonzorgcentrum
worden geboden; een verhuizing naar een
verpleegafdeling is dan noodzakelijk.
2. De familie hielp veel door te koken,
boodschappen te doen en de tuin te
onderhouden. Hierdoor heeft ze lang thuis kunnen
wonen; het gevoel van veiligheid (waardoor ze
veel belde ‘s avonds) en de risico’s door de
cognitieve achteruitgang waren doorslaggevend
voor de verhuizing.
3. Door de traplift kon mevrouw nog boven komen in
haar huis. De drempelloze en gelijkvloerse woning
die ze nu heeft, maakt het wel veiliger.

Profiel 4 - Multidomein problematiek
Klachten lichamelijk, psychisch, mobiliteit en cognitie. Ervaren soms te weinig aandacht

“Mijn slechte zicht maakt dat ik niet meer zelfstandig kan wonen”

Meneer Boom
(91)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Meneer Boom is zijn hele leven op pad geweest om als
vertegenwoordiger klanten te bezoeken. Hij is een zeer sociale man
die graag een praatje maakt. Hij is sinds 3 jaar weduwnaar en heeft 3
kinderen die ver weg wonen. Vroeger deed hij veel aan vissen en was
vaak te vinden in zijn moestuin. Door artrose in zijn handen was dit
niet meer mogelijk . Hij loopt moeizaam met hulp van een rollator.
Bovendien heeft hij een oogaandoening waardoor zijn zicht de
laatste 10 jaar is verminderd tot 10%. Nu geniet hij vooral van
gezelschap en van muziek.
De echtgenote van meneer was door ouderdom wat vergeetachtig
en onzeker. Zij was lichamelijk nog goed te pas en kon meneer
helpen door zijn ogen en zijn handen te zijn. Ze waren als team zo op
elkaar ingespeeld dat ze samen konden blijven wonen.

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

Door zijn artrose en slechtziendheid kan meneer bijna niets
meer zelf en moet hij overal bij geholpen worden. Zijn
zorgvraag is hoogfrequent en vaak onplanbaar. Hij wordt
geholpen bij zijn lichamelijke verzorging, kan zich niet goed
zelfstandig bewegen in het appartement, moet worden
geholpen met eten en worden begeleid naar de recreatiezaal.
Meneer heeft wekelijks fysiotherapie om zijn conditie op peil
te houden en te zorgen dat hij mobiel blijft. De ergotherapie
heeft diverse hulpmiddelen geregeld om zijn zelfstandigheid
te bevorderen. De apotheek levert de medicatie, deze wordt
door de zorg gegeven. Meneer is graag aanwezig bij veel
activiteiten die worden georganiseerd.
Een expertisecentrum voor slechtzienden is betrokken
geweest om aanpassingen te adviseren en het zorgteam te
trainen.

Verpleeghuis excl. behandeling:
zorgprofiel VV4
Expertisecentrum slechtzienden:
verpleeghuis betaald (Wlz)
Huisarts:
Fysiotherapie:
Ergotherapie:
Medicatie:

Toen zijn echtgenote onverwacht overleed bleek hoe afhankelijk hij
van haar was en kon hij zich zelfstandig niet meer redden. Nu woont
hij op een intramurale afdeling van een woonzorgcentrum. In het
centrum wonen ook ouderen die nog behoorlijk zelfredzaam zijn,
waardoor meneer aanspraak heeft. Hij is cognitief nog heel goed en
stelt dit zeer op prijs.
Dagelijks gaat hij naar de gezamenlijke recreatieruimte, geniet van
wat daar gebeurt en maakt hij diverse praatjes. Hij vindt dat erg
prettig want toen hij met zijn vrouw was, kwamen ze nergens meer.
Zijn kinderen wonen ver weg en komen ongeveer eenmaal per
maand.

Wlz
door
Zvw
Zvw
Zvw
Zvw

Reflectie
1. Verpleeghuiszorg met verblijf was noodzakelijk
door hoogfrequente en niet planbare
zorgmomenten
2. Mevrouw was zijn ogen en handen, hij kon haar
goed aanwijzingen geven. Het wegvallen van
haar ondersteuning maakte dat hij het thuis niet
meer redde.
3. Doordat meneer in een woonzorgcentrum
woont waar ook vitale ouderen wonen heeft hij
een hogere kwaliteit van leven dan thuis of op
een verpleeghuisafdeling.

Profiel 4 - Multidomein problematiek
Klachten lichamelijk, psychisch, mobiliteit en cognitie. Ervaren soms te weinig aandacht

“Door dagstructuur en een vast team kan moeder thuis blijven wonen”

Mevrouw
Wijssen
(83)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Mevrouw Wijssen is weduwe en bewoont een hoekhuis waar ze 30
jaar met haar man heeft gewoond. Ze wil hier perse blijven wonen en
haar 3 kinderen steunen haar hierin. De kinderen zijn zeer betrokken
en mevrouw heeft daarnaast ook een klein maar actief netwerk in de
buurt. Mevrouw houdt erg van klassieke muziek en geniet van het
verzorgen van planten en bloemen. Ook mag ze graag wandelen. Ze
verzorgt zichzelf dagelijks en vergeet niet haar medicatie in te
nemen. Mevrouw zorgt de laatste jaren steeds wat minder goed voor
zichzelf dan voorheen.

Ondersteuningsbehoefte
Mevrouw heeft een vast team van begeleiders dat al lang bij haar komt. Er
is een heel strak dag- en weekritme opgezet en een vaste indeling waar
iedereen zich precies aanhoudt. Hierdoor weet ze waar ze aan toe is.
Eenmaal per week wordt ze geholpen met douchen. Viermaal per week
komt er 1,5 uur begeleiding die onder meer voor haar kookt en haar
begeleidt bij organisatie van het huishouden. Ze heeft een vertrouwde
huishoudelijke hulp en een buurvrouw doet wekelijks de boodschappen.
Eenmaal per week komt de fysiotherapeut en voor extra beweging heeft
ze een wandelmaatje. Op zondag krijgt ze altijd bezoek van een van haar
kinderen. Zo is er iedere dag iemand. Sinds de start van Corona maakt ze
gebruik van beeldbellen en daar is ze heel blij mee. De begeleiding zoekt
contact met haar op zaterdagmiddag en daarnaast belt ze veel met de
kinderen.
Haar dochter beheert het budget en houdt strak de regie op de
dagindeling en de hulpen die er zijn. Ze wil dit volhouden zolang de
situatie voldoende veilig is voor haar moeder.

Mevrouw is lichamelijk goed gezond. Ze is wat minder mobiel als
gevolg van artrose. Sinds kort heeft ze last van haar gebit. Mevrouw is
haar hele leven al bang voor het donker en ze heeft last van
winterdepressie. Mevrouw is altijd wat op zichzelf geweest en ze is
gesteld op haar regie. Daardoor laat ze zich niet altijd goed helpen.
Dit is wel nodig, want mevrouw heeft Alzheimer. De laatste maanden
gaat ze cognitief hard achteruit. Dit vraagt om een goede
dagstructuur.

Zorgaanbod en financiering

Reflectie

Verzorging en begeleiding (deels via
beeldbellen): Wlz zorgprofiel VV5, via pgb.
Hiermee wordt minder dan de helft van het
totale budget besteed.

1.

Hulp bij huishouden: zelf (maar kan ook uit
Wlz-pgb)
Fysiotherapie: Zvw (aanvullend) en deel zelf
Informele hulp (wandelmaatje,
boodschappen door buurvrouw)

2.

Nu niet ingezet, maar wel mogelijk:
Leefstijlmonitoring (bewegingspatronen
signaleren met sensoren in huis).
3.

Dat mevrouw Wijssen thuis kan
blijven wonen ondanks haar
intensieve zorgbehoefte is te
danken aan de combinatie van een
vast team, dat een vast dag- en
weekritme hanteert met veel
herkenbaarheid en structuur. Ook
van belang is dat de regie op alle
ondersteuning bij één persoon ligt.
De dochter heeft met volle
overtuiging de regie op zich
genomen en vindt voldoening in
het feit dat haar moeder daardoor
thuis kan wonen; er zijn geen
risico’s op dit vlak.
Geen bijzonderheden.

Profiel 4 - Multidomein problematiek
Klachten lichamelijk, psychisch, mobiliteit en cognitie. Ervaren soms te weinig aandacht

“Doordat niemand mij verstaat voel ik me best wel vaak eenzaam”

Meneer en
mevrouw Randy
(76 en 69)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Meneer en mevrouw Randy zijn gelukkig getrouwd en hebben heel
lang samen in een eengezinswoning gewoond. Ze hebben twee
kinderen en twee kleinkinderen. Hij komt oorspronkelijk van Curaçao
en zij van Aruba. Meneer Randy is erg technisch en heeft altijd
gewerkt als vliegtuigbouwkundige. In zijn vrije tijd was hij onder
andere bezig met het uit elkaar halen en weer in elkaar zetten van
auto’s. Helaas heeft hij al vroeg Alzheimer gekregen, waardoor hij
dat allemaal niet meer kan. Zijn vrouw heeft heel lang geprobeerd
voor hem te zorgen, maar de zorg werd te zwaar. Zijn motoriek was
aangetast, waardoor hij vaak ongelukjes had en daarnaast begreep
hij ook veel niet meer. Ze had zelfs joggingbroeken met elastieken
banden gekocht zodat aan- en uitkleden makkelijker werd, maar er

was steeds meer dat hij niet meer zelf kon doen. Meneer moest
daarom naar het verpleeghuis. Dit is erg lastig voor hem, omdat hij
sinds een tijdje alleen nog maar Papiaments spreekt. Hierdoor
begrijpt niemand hem en hij begrijpt anderen ook niet. Ook het eten
en de gewoontes zijn vreemd voor hem, deze cultuur sluit niet aan bij
zijn achtergrond. Gelukkig komt zijn vrouw elke dag Antilliaans eten
brengen. Ze blijft ondanks de situatie erg positief. Ook is er iemand
anders op de afdeling die vroeger bij dezelfde organisatie heeft
gewerkt, waar hij het leuk mee heeft (ondanks dat ze allebei dement
zijn en elkaar niet kunnen verstaan). Dansen op Antilliaanse muziek
kan hij nog steeds als de beste. Helaas worden hun toekomstplannen
om oud te worden op Aruba geen werkelijkheid.

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

Reflectie

Meneer heeft bij alles ondersteuning nodig in het verpleeghuis. Zijn motoriek en
cognitieve en psychische gesteldheid zijn slecht. Dat hij geen Nederlands meer
spreekt, maakt de verzorging lastig. Als zijn vrouw, kinderen of kleinkinderen komen
leeft hij heel erg op en is hij vrolijk. Meneer heeft veel ongeplande zorgmomenten
nodig, hij heeft geen eigen regie meer. Zijn vrouw komt elke dag met eten en helpt
hem bij de maaltijd.

Verpleeghuis incl. behandeling:
Wlz zorgprofiel VV5

1.

Nu niet ingezet, maar wel
mogelijk:
Vertaalhulp door vrijwilligers
voor mensen met dementie die
terugvallen in hun moedertaal.

2.

3.

Meneer had te veel verzorgingsmomenten en regelmatig
ongeplande zorg nodig om thuis
te blijven wonen.
In het verpleeghuis is het zwaar
voor meneer door de verschillen
in taal en cultuur. Doordat zijn
vrouw elke dag eten brengt, eet
hij nog wel goed.
Meneer heeft behoefte aan een
plek die past bij zijn achtergrond.
Deze plekken zijn er wel, maar
hier zijn wachtlijsten een
probleem.

Profiel 5 - Extreem kwetsbaar
Ervaren ernstige klachten in verschillende domeinen

“Het is geen zak vuile was die je zo even buiten zet”

Meneer en
mevrouw Zwart
(86 en 83)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Het echtpaar Zwart woont al lang in een vrijstaande woning in een
Brabants dorp. Mevrouw is nog vitaal en actief. Ze heeft altijd voor
haar man en kinderen gezorgd en dit doet ze nog steeds. Ook heeft ze
in het verleden de zorg voor haar ouders en schoonouders gedaan. Dit
vindt ze niet meer dan normaal. Daarnaast heeft ze altijd een actief
sociaal leven gehad waarbij de katholieke damesbond een grote rol
heeft gespeeld. De heer Zwart is lid van het gilde en heeft lang
gebiljart. Er zijn vier kinderen die in de buurt wonen en betrokken zijn.
De financiële situatie van het echtpaar is goed.
Kort geleden is bij de heer Zwart de ziekte Alzheimer vastgesteld en

Ondersteuningsbehoefte
Meneer heeft hulp nodig bij de lichamelijke verzorging en om medicatie te geven;
hiervoor komt driemaal daags thuiszorg. Ervaring is dat meneer de medicatie vaak
weigert als mevrouw deze aanreikt. Als meneer een angstaanval heeft kan de thuiszorg
hem goed helpen door bij hem te blijven. Omdat dit langer dan een uur kan duren is hier
niet altijd tijd voor. Toen meneer de diagnose kreeg werd een casemanager toegewezen.
Mevrouw heeft geen hulp in de huishouding. Zij vindt dat zij dit beter kan dan wie ook.
De kinderen en de buurt willen graag helpen, maar dit wordt door mevrouw ook
afgehouden. Ze wil graag zo lang mogelijk zelf voor haar man zorgen. Ondanks dat het
nu al eigenlijk te veel is voor haar. De kinderen mogen alleen de tuin doen. Meneer zou
naar de dagbesteding kunnen, maar hij wil niet gescheiden van zijn vrouw en dus heeft zij
dit afgewezen.
De huisarts heeft een goede band met het echtpaar. Mevrouw kan goed met hem praten
en hij komt regelmatig langs. Met hulp van de casemanager dementie is er een indicatie
voor het verpleeghuis gekomen en een keuze gemaakt voor een verpleeghuis. Langzaam
groeit bij mevrouw het besef dat zij meneer mogelijk niet thuis kan houden. Maar
meestal bagatelliseert ze de problemen en de omgeving maakt zich zorgen. De
verwachting is dat ze pas zal handelen als er echt iets misgaat en meneer dan via een
crisisopname in een verpleeghuis komt. Dat meeer dan waarschijnlijk niet op de
voorkeurslocatie komt is nadrukkelijk met mevrouw besproken. Mevrouw zou wel als
echtpaar naar een verpleeghuis willen verhuizen, maar er zijn weinig verpleeghuizen
waar dit kan. Ook zijn er wachtlijsten voor deze verpleeghuizen.

dit vinden ze erg moeilijk te accepteren. Naast Alzheimer heeft
meneer ook de ziekte van Parkinson. Fysiek heeft dit tot gevolg dat hij
steeds minder goed kan lopen. Maar de zorgen liggen vooral op
gebied van zijn mentale welbevinden. Meneer is mopperig en heeft
een angststoornis ontwikkeld. Hierin is hij moeilijk te beïnvloeden. Hij
wordt steeds onrustiger en loopt veel. Omdat hij bang is en de neiging
heeft te gaan dwalen, durft mevrouw hem niet meer alleen te laten.
Dit betekent dat ze steeds minder sociale contacten heeft en beiden
ervaren het leven als zwaar. Mevrouw is terughoudend in het delen
van haar zorgen en het accepteren van hulp. Deels komt dit voort uit
schaamte. Maar ze wil ook de zorg voor haar man volhouden en is
bang dat hij naar het verpleeghuis moet.

Zorgaanbod en financiering
Verzorging
en casemanager:

Huisarts:
Parkinsonzorg:
Medicatie:

Wlz zorgprofiel
VV5, via mpt
Zvw
Zvw
Zvw

Nu niet ingezet, maar wel
mogelijk:
Psychologische hulp
bij angststoornis: Zvw
Dagbesteding:
Wlz (mpt)
Smartwatch met gps-tracker die
verplaatsingen in de gaten houdt en
een signaal verstuurt als meneer
buiten het veilige gebied komt (NB.
opvolging van het signaal moet dan
ook goed geregeld zijn)

Reflectie
1. Het benodigde 24-uurs toezicht
wordt nu ingevuld door mevrouw.
Inzet van thuiszorg is van belang
voor medicatie en angst; soms is
meer tijd nodig dat de thuiszorg
kan bieden. Dwaalgedrag van
meneer is een risicofactor voor
thuisblijven.
2. Ook de overbelasting van
mevrouw is een risicofactor. Het
laagdrempelig inzetten van
respijtzorg met een vaste
begeleidster waarmee ze een klik
heeft kan helpend zijn. Deze
persoon kan mevrouw ook helpen
bij acceptatie van de situatie en
van hulp (bijv. inzetten van
dagbesteding).
3. De woning is geschikt voor de
situatie van het echtpaar. Alleen
het dwalen kan een probleem
vormen.

Profiel 5 - Extreem kwetsbaar
Ervaren ernstige klachten in verschillende domeinen

“Dat eet ik niet, want dat heb je vergiftigd”

Meneer Brain
(77)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Meneer en mevrouw Brain hebben altijd als een team en vol energie
een winkel gehad. Daar zijn ze nog trots op. Kortgeleden hebben ze
hun 50-jarige bruiloft gevierd. Hier hebben ze lang voor gespaard want
ze hebben het niet breed. Sinds twee jaar huren ze een
aanleunappartement bij een verpleeghuis. Hun kringetje is klein
geworden. Mevrouw is fysiek en cognitief nog goed en gaat veel om
met een vriendin die in de buurt woont. Maar verder zien ze weinig
mensen. Het gaat al geruime tijd niet goed met meneer die
dementerend is. Meneer zit in een rolstoel en kan alleen binnenshuis
nog kleine stukjes lopen met een rollator. Als gevolg van

prostaatkanker heeft hij een katheter en kan zichzelf niet meer
verzorgen. Hij is de hele dag passief en wil niets ondernemen. Maar
daarnaast is zijn mentale gesteldheid een groot probleem. Alhoewel
meneer kan genieten van kleine momenten is hij steeds vaker ontremd
en achterdochtig naar zijn omgeving. Niets is nog goed. Hij is verbaal
sterk en vooral zijn vrouw moet het dan ontgelden. Hij beschuldigt
haar vrij agressief van overspel en het vergiftigen van zijn eten. Sinds
kort is hij ook in de nacht onrustig en commandeert zijn vrouw dan van
alles voor hem te doen. Meneer wil dat zijn vrouw continue bij hem is.
Hij is bang dat hij anders naar het verpleeghuis moet.

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

Reflectie

Voor de verzorging van meneer en zijn medicatie komt 2 keer per dag de
thuiszorg en dit accepteert meneer wel. De grootste zorg betreft zijn
vrouw die enorm belast wordt door de mentale gesteldheid van haar
man. Ze wil de zorg niet opgeven en houdt zich vast aan de goede
momenten die hij heeft.
Op aandringen van de huisarts is sinds kort de GGZ betrokken; een
psychiater heeft geadviseerd over medicatie en mevrouw wordt door
psychiatrisch verpleegkundige begeleidt hoe ze met haar man om kan
gaan en haar grenzen kan bewaken. Ze vindt dit erg moeilijk. Mevrouw
doet het huishouden nog grotendeels zelf en kookt dagelijks. Sinds kort
gaat meneer een dag in de week naar de dagbehandeling. Dit ter
ontlasting van zijn vrouw maar ook om hem te activeren in de hoop dat
hij ’s nachts beter slaapt. Maar meneer wil eigenlijk niet en maakt steeds
een probleem om naar de dagbehandeling toe te gaan. Om zijn vrouw
hier niet mee te confronteren is er begeleiding om hem er naar toe te
brengen en weer op te halen. Hij vind het daar vreselijk en zou liever naar
een plek gaan waar hij zich nog nuttig kan maken. Maar er is twijfel of hij
op een reguliere dagbestedingsplek de begeleiding kan krijgen die hij
nodig heeft.

Casemanager dementie, verpleging en
verzorging, dagbehandeling (incl. vervoer
en begeleiding): Wlz zorgprofiel VV5, via
mpt

1.

2.
Huisarts:
Oncoloog:
Medicatie:
GGZ:
Fysiotherapie:
Zorgalarmering:

Zvw
Zvw
Zvw
Zvw
Zvw
(aanvullend)
Zelf
3.

Meneer vraagt in zijn
zorgbehoefte veel van zijn vrouw.
Daarnaast krijgt hij geplande
zorg.
Meneer kan nog thuis wonen
omdat zijn vrouw voornamelijk
aanwezig is. Om mevrouw te
ontlasten zou meer individuele en
groepsbegeleiding voor meneer
wenselijk zijn. Als het echtpaar
beiden naar het verpleeghuis zou
kunnen, is dit voor hen
waarschijnlijk wel aanvaardbaar.
Meneer zit in een rolstoel.
Doordat de woning hiervoor
geschikt is kan hij thuis blijven
wonen.

Profiel 5 - Extreem kwetsbaar
Ervaren ernstige klachten in verschillende domeinen

“Oh, wat is het mooi hier”

Mevrouw Asselt
(81)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Mevrouw Asselt is sinds 5 jaar weduwe. Haar man heeft haar in
goeden doen achtergelaten. Ze is opgeleid als fysiotherapeute, maar
heeft sinds haar huwelijk geen betaalde baan gehad. Mevrouw heeft 3
kinderen die allen bij haar betrokken zijn. Daarnaast heeft ze nog
contact met haar zus en 2 vriendinnen, maar door hun leeftijd wordt
het bezoek wel minder.
Mevrouw is graag bezig en is een buitenmens. Ze zit veel in de tuin.
Daarnaast luistert ze graag naar muziek. Mevrouw heeft Alzheimer
dementie en woont met 6 andere ouderen in een kleinschalige
particuliere woonvorm. Ze heeft daar een zit-slaapkamer met eigen
badkamer.

Mevrouw is vrijwel volledig rolstoelafhankelijk. Ze kan nog kleine
stukjes lopen met haar rollator. Verder is ze goed gezond. Ze hoort en
ziet nog goed. Ze is voor haar lichamelijke verzorging volledig
afhankelijk. Als men eten voor haar neerzet, dan eet ze nog zelf.
Door haar dementie is mevrouw vaak verward. Ze is erg gevoelig voor
onrust in haar omgeving. Ze kan zich steeds minder goed verbaal
uiten, waardoor communicatie meer op gevoel gaat. In de nacht is ze
vaak onrustig.
Mevrouw heeft altijd positief in het leven gestaan en ook nu is ze vaak
tevreden. Ze geniet van kleine dingen.

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

Mevrouw is 24 uur per dag afhankelijk van anderen en ze wordt de hele
dag door geholpen. Een deel voor haar lichamelijke zorg, maar vooral
om haar te begeleiden bij situaties die verwarrend zijn. Mevrouw kan
nog wel zelf eten; enige stimulans hierbij is soms nodig. Ook de
medicatie voor de nierfunctie en hartfalen wordt aan mevrouw
aangereikt.
Nabijheid en rust om haar heen geven veiligheid. Bijna dagelijks gaat
men met mevrouw naar buiten om een frisse neus te halen.
Om te zorgen dat ze zo lang mogelijk kleine stukjes kan lopen krijgt ze
fysiotherapie om door te bewegen. Voordat mevrouw gaat slapen
wordt er klassieke muziek voor haar opgezet waardoor ze tot rust
komt. Er ligt een mat met sensoren naast haar bed, om te signaleren
als mevrouw uit bed gaat. Dan kan een camera geactiveerd worden,
zodat de zorg kan observeren of alles goed gaat zonder haar direct te
hoeven storen.
Ze heeft nu een wondje en daarvoor huurt de woonvorm een
wondverpleegkundige in.

Verpleging/verzorging/begeleiding: Wlz,
zorgprofiel VV5, via vpt
Huisarts en POH:
Fysiotherapie:
Medicatie in baxter, door apotheek
tweewekelijks aangevuld:
Huur studio:
Eten en drinken:
(via pakket woonvorm)
Woonservice diensten:
(via pakket woonvorm)
Hulp bij huishouden:
Aangepaste rolstoel:

Zvw
Zvw
(aanvullend)
Zvw
Zelf
Zelf
Zelf
Zelf
Wmo

Reflectie
1. Er is 24 uur per dag actief
toezicht nodig en zorg in de
nabijheid, omdat mevrouw
anders niet eet en onrustig
wordt.
2. De mate van toezicht en
specifieke benadering die
noodzakelijk is, kan niet door
mantelzorgers van deze
mevrouw worden geboden.
3. De particuliere woonvorm werkt
met ‘scheiden van wonen en
zorg’; bewoners betalen voor
het wonen en dienstenpakket
en de zorg wordt betaald uit de
Wlz. Dit maakt deze
kleinschalige manier van wonen
mogelijk voor ouderen met
intensieve zorgvraag.

Profiel 5 - Extreem kwetsbaar
Ervaren ernstige klachten in verschillende domeinen

“Zonder Fikkie ga ik niet weg!”

Mevrouw
Van der Stoel
(92)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Mevrouw van der Stoel heeft geen makkelijk leven gehad. Haar man
scheidde van haar toen hun twee kinderen volwassen waren en ook
met de kinderen is de relatie altijd moeizaam geweest. Mevrouw en
haar gezin hadden veel te lijden van haar psychische stoornis,
schizofrenie. Na de eerste psychose is ze onder behandeling gekomen
en met juist gebruik van medicijnen was de ziekte na enkele jaren
redelijk goed onder controle. Desondanks waren relaties moeilijk voor
haar.
De laatste tijd gaat het steeds slechter met mevrouw. Omdat ze
weinig contacten heeft, is het niet direct duidelijk wat er aan de hand
is. Haar dochter doet haar best om eens in de twee weken langs te
komen en neemt dan boodschappen mee. Echte vrienden heeft ze
nooit gehad, ze was altijd al erg op zichzelf. Het enige waar ze blij van
wordt, is van haar hondje Fikkie, hij is haar alles. Doordat ze moeilijk
loopt, komen ze samen niet meer verder dan de tuin.

Verder zit ze maar in haar oude leunstoel. Mevrouw woont in haar
eigen huis, in een rijtje van zes. Ze verwaarloost zichzelf, is sterk
vermagerd en draait steeds meer haar dag/nachtritme om. Ook haar
huis verloedert, overal ligt beschimmeld eten en de tuin ligt vol met
rommel. Mevrouw denkt allerlei dingen te horen en vertoont
pestgedrag richting de buren omdat ze denkt dat ze haar iets willen
aandoen. De politie moest er al een keer aan te pas komen. Een paar
weken geleden bezeerde ze ’s nachts haar arm in een poging om vuil
over de schutting te gooien. De medewerker van de thuiszorg, die al
een aantal jaren komt vanwege haar lichamelijke problemen, zag de
wond en nam contact op met de huisarts. Hij ging met mevrouw in
gesprek over verhuizen naar het verpleeghuis, maar dit wilde ze
absoluut niet. In overleg met de kinderen is besloten mevrouw
gedwongen op te nemen.

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering thuis

Reflectie

Mevrouw wilde thuis nauwelijks hulp accepteren. De thuiszorg was al
wat langer betrokken; zolang de bekende medewerkers kwamen, liet ze
hen nog wel binnen. De maatregelen rond Covid-19 maakten deze
situatie wel lastig: met een mondkapje herkent ze je niet en vanwege
haar slechte gehoor moet je dichtbij komen om je verstaanbaar te
maken.
De thuiszorgmedewerkers signaleerden de verwaarlozing, maar als ze
begonnen over meer hulp stuurde mevrouw ze weg. Het lukte daardoor
niet om extra hulp in te schakelen. Maaltijden werden bezorgd, maar
mevrouw at ze steeds vaker niet op. Mevrouw was niet te bewegen om
naar een verpleeghuis te verhuizen; ze wilde niet weg uit haar huis en
zeker niet zonder haar hondje. Vanwege haar psychische stoornis is een
plek gezocht op een gesloten afdeling voor gerontopsychiatrie. Gelukkig
werd een verpleeghuis gevonden waar Fikkie bij haar mag wonen.

Voorafgaande situatie:
Wijkverpleging:
Huisarts:
Maaltijdbezorging:

1.

Huidige situatie:
Verblijf incl. behandeling:
zorgprofiel GGZ4

Zvw
Zvw
Zelf
2.
Wlz

3.

De situatie thuis werd
onhoudbaar, omdat mevrouw
zichzelf en haar omgeving
ernstig verwaarloosde en geen
hulp wilde accepteren.
Vanuit het netwerk van
mevrouw waren er geen
mogelijkheden om haar vaker
thuis te bezoeken; het verleden
en haar gedrag waren te
belastend.
De woning was niet meer
geschikt voor mevrouw vanwege
haar beperkingen in mobiliteit.

Profiel 5 - Extreem kwetsbaar
Ervaren ernstige klachten in verschillende domeinen

“Van non-verbale communicatie naar sensorische therapie”

Meneer Bilal
(65)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Meneer Bilal komt uit Marokko, maar woont al vanaf zijn 16e in
Nederland. Hij heeft een vrouw en 4 kinderen en heeft altijd gewerkt
als vrachtwagenchauffeur. Meneer staat bekend als een sociaal
iemand en hij genoot altijd van gezelschap. Een aantal jaren geleden is
Lewy Body dementie bij meneer geconstateerd. Bewegen is steeds
lastiger voor hem en communiceren is ook een toenemend probleem.
Eigenlijk spreekt hij alleen nog Marokkaans en Frans, maar ook dat
gaat moeizaam. Ook zijn gedrag en persoonlijkheid zijn erg veranderd.
Meneer kan erg agressief zijn en gaat dan slaan, schreeuwen of spullen
kapot maken. Daarnaast heeft hij dwaalgedrag. Omdat zijn vrouw
deze zorg niet meer kon dragen, heeft hij een tijdje op een afdeling in
een verpleeghuis gewoond. Maar hij vond hier geen aansluiting en het
ging daar zo slecht dat de familie hem weer naar huis heeft gehaald.
Zijn zoon heeft 24 uur per dag de zorg op zich genomen. Dit heeft hij

Ondersteuningsbehoefte
Meneer Bilal krijgt ondersteuning op veel fronten, hij moet overal bij geholpen worden.
Inmiddels is het CCE niet meer betrokken en komen ze alleen nog op aanvraag. In het
verpleeghuis heeft hij hulp gehad van een fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist,
psycholoog en arts. Regelmatig voeren de arts, de verpleegkundige en de psycholoog
multidisciplinair overleg omdat de casus erg complex is en blijft. Naast antipsychotica krijgt
meneer intensieve sensorische therapie. Om meneer te helpen de opgebouwde spanning
los te laten, werken ze met speciale hulpmiddelen, zoals verzwaringsdekens of een
verzwaringsvest. Daarnaast wordt hij meer aangeraakt, zoals zijn armen strelen of met de
handen door zijn haren gaan. Ook dit geeft hem ontspanning. Op een gegeven moment is
meneer door zijn ziekte vergeten dat hij kon lopen. Hierdoor loopt hij niet meer weg en is
het makkelijker met hem om te gaan. Het team is getraind hoe meneer te verzorgen en
begeleiden en weet steeds beter de balans te vinden tussen omgevingsprikkels, aanraking
en stilte. De kinderen van meneer zijn betrokken en komen veel op bezoek. Meneer moet
halal eten, dit verzorgt het verpleeghuis maar ook de familie brengt regelmatig eten mee.
Om meneer de juiste verzorging en begeleiding te kunnen bieden zijn door het
verpleeghuis veel kosten gemaakt. Het is niet gelukt hiervoor van het zorgkantoor een
tegemoetkoming in de extra kosten te krijgen.

een lange tijd vol gehouden. Maar de agressie en het wegloopgedrag
nam toe, waardoor het niet meer veilig was om thuis te blijven wonen.
Toen is meneer naar een verpleeghuis verhuisd waar meer ervaring
was met dit gedrag. Ook hier was het in het begin erg lastig, omdat hij
alles van de muur haalde, dwaalgedrag had, schreeuwde en andere
cliënten lastig viel. Het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) is
een jaar lang betrokken geweest en heeft meegeholpen om het leven
voor meneer te verbeteren. Zo is de slaapkamer van meneer volledig
prikkelarm gemaakt door spullen zoals de radio, schilderijen en
gordijnen weg te halen. Hij komt hier tot rust. Ook wordt gebruik
gemaakt van een projector voor op het plafond, zodat hij naar
abstracte beelden op het plafond kan kijken vanuit zijn kuiprolstoel.
Als de familie er is, is hij een ander mens. Dan blijft hij langer kalm en
rustig. Daarnaast vindt meneer het vaak fijn om in de
gemeenschappelijke woonkamer te zitten waar enige reuring is. Hij
geniet daar graag van zijn maaltijd en enig gezelschap.

Zorgaanbod en financiering
Verpleeghuis inclusief
behandeling:
Wlz zorgprofiel VV7
Inzet CCE: subsidie van VWS

Reflectie
1. Door de combinatie van het
dwaalgedrag en de agressie was
het voor meneer niet meer
mogelijk om thuis te wonen. Zowel
zijn eigen veiligheid als de
veiligheid van zijn omgeving was
niet gewaarborgd.
2. Door zijn vrouw en zoon heeft hij
nog wel een tijd thuis kunnen
wonen, toen hij al
gedragsproblemen vertoonde.
Echter werd deze zorg te zwaar.
3. Meneer heeft behoefte aan de
beschikbaarheid van een
prikkelarme omgeving met de
benodigde therapeutische
leefomgeving.

Profiel 5 - Extreem kwetsbaar
Ervaren ernstige klachten in verschillende domeinen

“Maak maar geen drukte, het is wel goed”

Mevrouw Vierings
(93)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Mevrouw Vierings is een getrouwde vrouw die positief in het leven
staat. Ze is haar hele leven een bezige vrouw geweest als huisvrouw en
opvoeder van hun 5 kinderen. Haar grote hobby is handwerken en
creatief bezig zijn. Helaas kan ze dit niet meer doen.
Tot 1,5 jaar geleden woonde mevrouw nog zelfstandig met haar man in
een appartement. Nu woont ze in het verpleeghuis. Ze is daar
gekomen om te revalideren na een val waarbij ze haar onderbeen brak.
Mevrouw is diabeet en heeft ernstige artrose. Door de val en de breuk
ging het lichamelijk steeds slechter en al snel bleek dat het niet meer
mogelijk was naar huis terug te gaan. Ze heeft ernstige klachten bij

haar heupen. Eén heup is ‘naar buiten geklapt’ waardoor ze bedlegerig
is en nog maar op één zij kan liggen. Daarnaast heeft ze diverse
wonden die moeizaam genezen. Mevrouw heeft dag en nacht pijn.
Mevrouw is cognitief nog heel goed in staat aan te geven wat voor haar
belangrijk is. Ze is dankbaar voor wat er nog wel kan en voelt zich soms
schuldig dat ze zoveel zorg nodig heeft. Ze wil niet klagen en geniet
van de kleine dingen als de zon op haar gezicht, het dagelijkse bezoek
van haar man en de gezelligheid in de huiskamer als ze daar met haar
bed in staat. Op haar kamer kijkt ze graag televisie. Daarnaast zijn hun
kinderen zeer betrokken en komen ze vaak langs.

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

Reflectie

Mevrouw is bedlegerig en volledig afhankelijk van anderen. Het enige wat ze zelf kan is eten
als ze in de goede houding wordt gelegd. Omdat ze maar in één houding kan liggen, is
wisselligging niet mogelijk. Hierdoor ontstaan doorligwonden. Wel heeft ze een
luchtwisselmatras om decubitus te bestrijden. Haar wondbehandeling is complex en
hiervoor moet ze dagelijks worden gedoucht wat heel pijnlijk is. Er wordt gebruik gemaakt
van een badbrancard. De sanitaire ruimte wordt voor meerdere bewoners gebruikt.
Er is veel aandacht voor haar comfort. Ze heeft diverse vormen van pijnmedicatie en maakt
gebruik van een TENS-apparaat (Transcutane Electrische Zenuwstimulatie). Ze wordt met
twee personen geholpen omdat dit minder pijnlijk is. De ergotherapeut heeft diverse
aanpassingen geregeld.
Mevrouw heeft veel aangeboden gekregen om haar leven wat aangenamer te maken. Ze
accepteert hoe het gaat en heeft verder geen behoefte aan gesprekken daarover. Ze is blij
dat haar man dagelijks komt om met haar de krant te lezen en haar te helpen met drinken.

Verpleeghuis inclusief
behandeling:
Wlz zorgprofiel VV8

1.

2.

3.

Er is sprake van een intensieve
zorgvraag met veel specifieke
verpleegkundige aandacht en
behandeling. Doordat de
pijnbestrijding niet toereikend
is, is de kwaliteit van leven niet
optimaal.
Het dagelijkse bezoek van haar
man is belangrijk in haar
bestaan.
Het verpleeghuis is volledig
ingericht op de lichamelijke
zorgbehoefte. Eigen sanitair
zou mevrouw meer
waardigheid geven.

Profiel 6 - Terminale fase
Levensverwachting korter dan drie maanden

“Als ik niet meer uit bed kan, is het klaar”

Mevrouw
Pieterse
(82)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Mevrouw Pieterse heeft altijd samengewoond met haar man en stond
vol in het leven totdat de chronische pijn door een neuroom in het
ruggenmerg te erg werd. Haar zenuwen gaan achteruit, waardoor
bewegen heel moeilijk is en ze steeds meer lichamelijk beperkt is
geworden. Daardoor zit ze nu in een rolstoel. Hier kan ze moeilijk mee
om gaan, ze wil graag regie op haar eigen leven houden wat nu erg
lastig is. Haar man steunt haar waar hij kan, maar hij is ook op leeftijd
dus dit is niet altijd gemakkelijk.

Mevrouw is geestelijk nog goed bij. Ze heeft duidelijk haar wensen
aangegeven voor de laatste levensfase. Onlangs is ze naar het hospice
verhuisd. Ze had dit tot drie keer toe uitgesteld, omdat ze het moeilijk
vond om te accepteren dat de laatste levensfase is aangebroken. Ze
wilde kerst toch nog graag een laatste keer thuis meemaken. In het
hospice krijgt ze bezoek, kijkt ze televisie en verder slaapt ze veel. Hier
kan ze een goed levenseinde krijgen, omdat ze gehoord wordt en er
goed voor haar wordt gezorgd.

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

Reflectie

Mevrouw heeft overal hulp bij nodig, zoals de persoonlijke verzorging maar ook
om zich fijn te voelen. Ze krijgt veel medicatie, vooral om pijn te bestrijden. Ze zit
elke dag een poosje in de rolstoel, verder ligt ze op bed. De verwachting is dat het
sterven niet meer lang op zich laat wachten.

Huisarts:
Medicatie:
Wijkverpleging in
hospice:
Hospice
(bijna-thuis-huis):

1.

Eigen bijdrage voor
hospiceverblijf:

Zvw
Zvw
Zvw

2.
Regeling
Palliatieve
terminale zorg
(niet kostendekkend)

Zvw (aanvullend)

3.

In het hospice kan mevrouw
in een huiselijke omgeving
met alle benodigde zorg het
leven loslaten.
Haar man wordt hierdoor
ontzorgd als mantelzorger.
Niet relevant.

Profiel 6 - Terminale fase
Levensverwachting korter dan drie maanden

“Wat er ook gebeurt, wij blijven samen”

Meneer Mus
(87)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Meneer en mevrouw Mus wonen al 20 jaar naar tevredenheid in een
benedenwoning waar alles gelijkvloers is. Het echtpaar staat bekend
om hun eigenzinnigheid en met name mevrouw heeft een grote
invloed op wat er gebeurt. Meneer was vroeger elektricien terwijl
mevrouw het huishouden bestierde. Voordat hij ziek werd deed
meneer vooral veel klusjes in huis en werkte hij graag in de tuin. Hun
financiële situatie is op orde. Ze hebben een zoon en een kleinzoon die
beiden zeer betrokken zijn. De broers van meneer komen regelmatig
op bezoek voor een praatje en een borreltje.

Meneer heeft de diagnose dementie gekregen en als gevolg van zijn
leeftijd heeft hij steeds meer lichamelijke klachten. De laatste
maanden werd hij steeds verwarder en ook agressiever naar zijn vrouw
en zoon. Hij at en dronk steeds minder en is een paar maal gevallen.
Ook draaide hij dag en nachtritme om waardoor hij ’s nachts begon te
dwalen.
Zijn vrouw heeft ervoor gekozen zich niet te laten behandelen voor
borstkanker zodat ze voor haar man kon blijven zorgen. Ze heeft hierin
steeds haar eigen keuzes gemaakt.

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

Reflectie

De laatste weken van zijn leven was meneer bedlegerig en volledig afhankelijk.
Voor mevrouw was deze periode erg zwaar. De zorgverleners maakten zich
zorgen over haar en waren bang dat ze eraan onderdoor zou gaan. De huisarts
heeft geadviseerd om meneer naar een hospice te laten gaan, maar mevrouw
wilde dat hij thuis kon sterven. De huisarts heeft medicatie voorgeschreven voor
de onrust van meneer. Hiervoor heeft zij advies gevraagd aan een specialist
ouderengeneeskunde.
Mevrouw heeft hem zolang mogelijk overal mee geholpen, maar in de laatste
weken stond ze steeds meer hulp van de thuiszorg toe. In het begin kwamen ze
2x per dag en in de laatste fase tot 6 x per dag (dankzij de indicatie terminale
zorg). Vaak deden ze de zorg samen met mevrouw. Omdat meneer in de nacht
onrustig was, heeft de zoon vaak de nacht thuis doorgebracht zodat zijn moeder
kon slapen. Er is aangeboden om een vrijwilligersorganisatie voor terminale zorg
in te schakelen, maar de familie wilde de zorg niet uit handen geven. De zoon
kwam in de laatste weken bijna iedere dag om zijn vader eten te geven. Het
echtpaar had al lang een huishoudelijke hulp die wekelijks kwam.

Huisarts:
Specialist ouderengeneeskunde:
Wijkverpleging:
Medicatie:
Hulp bij huishouden:

1.

Zvw
Zvw
Zvw
Zvw
Wmo

Niet ingezet, maar wel mogelijk:
Vrijwillige palliatieve terminale
zorg

2.

3.

De ondersteuning van de huisarts
was belangrijk bij meneer. De
wijkverpleegkundige heeft als
aanspreekpunt een regierol
gespeeld en de thuiszorg is in de
laatste fase intensief ingezet voor
geplande en ongeplande zorg.
Meneer kon thuis sterven door de
inzet van zijn vrouw en zoon. Als
mevrouw was weggevallen had
meneer niet thuis kunnen blijven,
onder andere vanwege zijn
dwaalgedrag.
Daarnaast was de woning al
geschikt voor het verlenen van
zorg.

Profiel 6 - Terminale fase
Levensverwachting korter dan drie maanden

“Ik ben blij dat ik tot het einde in het verpleeghuis kon blijven”

Meneer
Van Harten
(80)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Meneer van Harten woonde de afgelopen 2 jaar in een verpleeghuis.
Hij is hier terecht gekomen na een CVA waarbij hij halfzijdig verlamd is
geraakt. Meneer is zijn hele leven alleenstaand geweest. Hij heeft een
zus en twee broers, die allemaal op afstand wonen. Vroeger woonde
hij in Haarlem, waar hij nog wel een aantal sociale contacten heeft. Nu
woont hij daar niet meer en hij was wel wat eenzaam aan het worden.
Meneer heeft het naar zijn zin in het verpleeghuis. Hij doet actief mee
aan de activiteiten, eet dagelijks in het restaurant, flirt met de
vrouwelijke vrijwilligers en geniet van zijn borrel, sigaret of koffie met
slagroom. De financiële situatie van meneer is niet goed, omdat hij op

Ondersteuningsbehoefte
In het verpleeghuis wordt meneer in de ochtend en de avond geholpen met
lichamelijke zorg en bij de toiletgang. In eerste instantie kan hij nog zelfstandig
eten. Al snel gaat de conditie achteruit en blijft meneer op bed liggen. Hij is nog
wel met bed naar de recreatiezaal gereden, maar dit bleek toch te veel voor
hem. Nu komt er regelmatig iemand bij hem om een praatje te maken. Ook
zorgen ze dat hij naar muziek kan luisteren.
In de laatste fase nemen de zorgmomenten toe en moet meneer vaak met 2
personen geholpen worden. Hij krijgt steeds meer pijn en als de
morfinepleisters niet meer helpen, besluit de arts tot het aanleggen van een
infuus met morfine. Meneer eet en drinkt dan bijna niet meer. Zijn broers
komen om afscheid te nemen en zijn zus besluit bij hem te blijven. Het
verpleeghuis zorgt dat ze kan blijven slapen en na 2 dagen overlijdt meneer in
haar aanwezigheid. Het is dan 6 weken na zijn diagnose.

relatief jonge leeftijd in de WAO terecht is gekomen. Laatst heeft de
specialist ouderengeneeskunde meneer van Harten ingestuurd naar
het ziekenhuis omdat hij erg ziek was. Meneer bleek alvleesklierkanker
met uitzaaiingen te hebben. Het was direct duidelijk dat meneer niet
meer behandeld kon worden en snel achteruit zou gaan. Meneer heeft
aangegeven dat hij graag weer terug wilde naar het verpleeghuis om
daar te sterven. Het zorgteam wilde ook graag dat meneer weer door
hen verzorgd zou worden in de laatste fase van zijn leven. Na zijn
overlijden wil meneer van Harten bij de kerk begraven worden. Meneer
heeft het niet breed en is aan het sparen voor zijn begrafenis.

Zorgaanbod en financiering

Reflectie

Verpleeghuis inclusief behandeling:
Wlz zorgprofiel VV6

1.

Verblijf zus:
Op kosten van verpleeghuis

2.

3.

Palliatief terminale zorg voor
cliënten die al in verpleeghuis
wonen wordt beschouwd als
een normale taak van het
verpleeghuis, betaald vanuit
het al geïndiceerde zorgprofiel
(in dit geval VV6). Als sprake is
van zeer intensieve 24-uurs
zorg die niet betaald kan
worden vanuit het geïndiceerde
zorgprofiel, dan kan het
verpleeghuis zorgprofiel VV10
declareren.
Meneer had geen mensen in
zijn netwerk die mantelzorg
konden leveren.
Niet relevant.

Profiel 6 - Terminale fase
Levensverwachting korter dan drie maanden

“Het gaat zoals het gaat. En dat is goed.”

Mevrouw
Achtervoort
(96)

Beschrijving persoon en gezondheidssituatie
Mevrouw Achtervoort voelt zich ondanks haar hoge leeftijd nog
redelijk goed. De ouderdom komt met gebreken en langzaamaan gaat
alles achteruit, maar ze is blij met wat ze heeft. Haar kinderen komen
regelmatig bij haar langs, brengen de boodschappen mee en doen zo
nodig een klusje in huis. Ze woont prettig in haar gelijkvloerse
appartement. Ze vermaakt zich prima met het spelletje Wordfeud op
haar tablet. Haar wereld wordt steeds kleiner, ze voelt zich wel eens
alleen. Af en toe komt er iemand van de kerk langs. Gelukkig kan ze in
Wordfeud ook met medespelers chatten, dat geeft nog een beetje
gezelligheid. Dat ze naast haar man al veel familieleden en bekenden
verloor is verdrietig, maar zo gaat dat als je ouder wordt.

De huisarts is nauw betrokken en houdt de situatie goed in de gaten.
Hij ziet dat mevrouw steeds zwakker wordt, ze loopt nog zelf in huis
maar heeft moeite haar evenwicht te bewaren. Nadat mevrouw
gevallen is in de keuken, vindt hij mevrouw te kwetsbaar om nog
alleen te wonen. Hij gaat in overleg met de kinderen op zoek naar een
plek in een verpleeghuis. Het blijkt dat ze daar nog niet voor in
aanmerking komt. Er is geen 24-uurs zorg in de nabijheid nodig, het
gaat nog steeds goed met de dagelijkse zorgmomenten bij opstaan en
naar bed gaan, in combinatie met de maaltijden die aan huis worden
gebracht en de hulp van haar kinderen. De huisarts ziet echter dat de
lichamelijke conditie snel slechter wordt en verwacht dat mevrouw
niet lang meer zal leven. Hij geeft een terminaalverklaring af en gaat
samen met de kinderen op zoek naar een plek in een hospice.

Ondersteuningsbehoefte

Zorgaanbod en financiering

Reflectie

De eerste weken in het hospice knapt mevrouw op. Ze eet en slaapt
goed en krijgt de verzorging die ze nodig heeft. Ze vindt het fijn om
af en toe een praatje te maken met de vrijwilligers, haar haar te laten
doen of haar nagels te laten lakken. De dingen die ze thuis graag
deed, kan ze hier blijven doen: Wordfeud spelen en ’s avonds een
wijntje drinken. Behoefte aan contact met andere bewoners heeft ze
niet, ze blijft het liefst op haar kamer.

Huisarts:
Medicatie:
Wijkverpleging in
hospice:
Hospice
(bijna-thuis-huis):

1.

Na twee maanden gaat mevrouw plotseling zienderogen achteruit.
Ze heeft geen energie meer om uit bed te komen en ze voelt dat het
klaar is. Het lijf is gewoon op. In het bijzijn van haar kinderen gaat ze
vredig heen.

Eigen bijdrage voor
hospiceverblijf:

Zvw
Zvw
Zvw
Regeling
Palliatieve
terminale zorg
(niet kostendekkend)
Zvw (aanvullend)

2.

Voor de opname in het hospice kreeg mevrouw
wijkverpleging (Zvw) en hulp bij huishouden
(Wmo). Haar kinderen hielpen met
boodschappen en klussen in en om het huis.

3.

De reden voor opname was de verwachte
achteruitgang met veiligheidsrisico’s voor
mevrouw en de wens om mevrouw een
goed verzorgde laatste levensfase te
bieden. Mevrouw kwam niet in
aanmerking voor de Wlz, omdat in eerste
instantie alleen geplande zorg nodig was.
Het hospice was een passend alternatief
voor een goed verzorgde laatste
levensfase.
Kinderen van mevrouw hielpen waar
nodig, hierdoor heeft ze lang thuis
kunnen wonen voor de terminale fase.
Doordat ze in een gelijkvloers
appartement woonde kon ze hier lang
blijven wonen.