Afwegingsinstrument
eerstelijns verblijf

Inhoudsopgave
Deel A - Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

3

Inleiding
•
Aanleiding
•
Wet langdurige zorg
•
Gevolgen voor kwetsbare mensen die langer thuis wonen
•
Opdrachtgever: ministerie van VWS
•
Leeswijzer

3
3
3
3
4
4

Hoofdstuk 1: Kenmerkende situaties
•
Definitie eerstelijns verblijf
•
Patiëntkenmerken
•
Situaties waarin eerstelijns verblijf aangewezen is
•
Waar vindt de afweging plaats

5
5
5
5
6

Hoofdstuk 2: Eerstelijns verblijf
•
Vormen van eerstelijns verblijf
•
Geplande en ongeplande situaties
•
Duur eerstelijns verblijf

7
7
7
8

Hoofdstuk 3: Verantwoordelijkheden en samenwerking
•
Samenwerking
•
Wie indiceert?
Thuissituatie
SEH
Na opname ziekenhuis
•
Wie coördineert de opname ELV?
Thuissituatie
SEH
Patiënt na opname ziekenhuis
•
Benodigde gegevens voor centrale punt

9
9
9
9
9
9
10
10
10
10
10

Hoofdstuk 4: Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf
•
Wanneer is ELV aangewezen: situatie van de patiënt uitgangspunt
•
Wanneer is ELV niet aangewezen
•
Afwegingsinstrument: de verdiepingsvragen en schema
•
Verdiepingsvragen situatie 1: patiënt thuis
•
Verdiepingsvragen situatie 2: mantelzorg valt (deels) uit
•
Verdiepingsvragen situatie 3: patiënt ontslagen uit zorginstelling
•
Afwegingsinstrument schematisch

11
11
11
11
12
13
14
15

Begrippenlijst

16

Bijlagen
•
Bijlage 1 Opdracht ministerie van VWS
•
Bijlage 2 Afbakening
•
Bijlage 3 Begrippen palliatieve en terminale zorg toegelicht
•
Bijlage 4 Componenten verblijf
•
Bijlage 5 Expertgroep
•
Bijlage 6 Klankbordgroep

17
18
19
20
24
25

Deel B - Aanbevelingen

26

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

2

Deel A – Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf
Inleiding
Aanleiding
In 2015 maakte de Algemene Wet Bijzondere Ziektekostenverzekering (AWBZ) plaats voor de Wet
langdurige zorg (Wlz). Hiermee is een grote omslag gerealiseerd in de visie op de zorg in het
algemeen en de zorg voor kwetsbare mensen in het bijzonder. Doel van de hervormingen is om de
kwaliteit en ondersteuning van zorg te verbeteren, de betrokkenheid van de samenleving te
vergroten en toekomstige generaties goede langdurige zorg te kunnen garanderen. 1 Langdurige
zorg komt voor in verschillende situaties. De patiënt kan langdurige zorg ontvangen van de
huisarts en wijkverpleegkundige en voorzieningen vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning
(Wmo) en de Wlz.
Kwalitatief goede zorg voor kwetsbare mensen heeft de volgende kenmerken: professioneel, tijdig,
beschikbaar, bereikbaar en cyclisch. De zorg is proactief en multidisciplinair ((para)medisch,
verpleegkundig en gedragswetenschappelijk team) waarbij er aandacht is voor waardigheid,
kwaliteit, zeggenschap, wederkerigheid en een holistische benadering van de situatie.
Dergelijke kwalitatief goede zorg houdt rekening met de ervaren kwaliteit van leven door de
patiënt. Dit hangt samen met de mate van autonomie en zelfstandigheid die de patiënt ervaart. Bij
een medisch zorgafhankelijke patiënt betekent autonomie het recht op zelfbeschikking, respect
voor de eigen ruimte, regie houden over zijn persoonlijke leven en overeenstemming bereiken over
complexe medische zorg. De patiënt dient respect, aandacht en veiligheid te ervaren. 2
Wet langdurige zorg (Wlz)
Door de invoering van de Wlz en de veranderingen in het indicatiesysteem zijn veranderingen in de
samenleving waarneembaar. Zo wordt de patiënt die zich aanmeldt voor een indicatie langdurige
zorg op een andere manier geïndiceerd. Waar eerder de gehele sociale context van de patiënt
gedurende het indicatieproces werd meegewogen, wordt nu sec de patiënt met zijn ziekten en
onmogelijkheden beoordeeld, waardoor de kwetsbaarheid beter in kaart wordt gebracht.
Na het indicatieproces stelt het zorgkantoor, in overleg met de patiënt, vast welke vorm van zorg
hij of zij nodig heeft. Pas in dit stadium wordt rekening gehouden met de sociale context van de
patiënt. Hierdoor komt het voor dat patiënten thuis wonen met een indicatie vanuit de Wet
langdurige zorg met een relatief kleine zorgvorm. De kwetsbaarheid van deze patiëntengroep,
waarvan de omvang groeit, is ondanks hun relatief geringe zorgvraag hoog. 3
Gevolgen voor kwetsbare 4 mensen die langer thuis wonen
Doordat kwetsbare mensen langer in hun eigen omgeving wonen is het aannemelijk dat daar vaker
incidenten zullen plaatsvinden. Het is van belang dat deze mensen tijdig die medische zorg
ontvangen die zij nodig hebben, in combinatie met verpleegkundige, verzorgende en paramedische
zorg.
Omdat de kwetsbaren langer thuis wonen, waarbij zij een beroep doen op mantelzorgers 5 en
zorgverleners, is het nodig dat bij calamiteiten 6 opvang bestaat. De situatie kan zich ook voordoen
dat de patiënt niet opgenomen wil worden in een ziekenhuis en dat huisarts en patiënt besluiten
dat ELV (eerstelijns verblijf) een oplossing is.

1

HHM concept Wlz-afwegingskader 2015 Enschede.
HHM concept Wlz-afwegingskader 2015 Enschede.
3
Dit betreffen kwetsbaren met een goed sociaal netwerk.
4
De term kwetsbaar verwijst naar de toestand en situatie van de patiënt, niet naar een bepaalde leeftijd.
5
De mantelzorgers zijn de zonen en dochters, buren etc. van de patiënt die veelal aan het arbeidsproces
deelnemen. Er bestaat wel zorgverlof voor een bepaalde termijn, uitsluitend voor familie. Bovendien worden
mensen geacht door te werken tot 67 jaar. Deze factoren beïnvloeden de mogelijke inzet van mantelzorgers.
6
Onder calamiteiten wordt hier verstaan: of tijdelijke toename van zorgvraag of dusdanige onverwachte en
dreigende verslechtering dat interventie noodzakelijk is.
2

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

3

Opdrachtgever: ministerie van VWS
Verenso heeft op verzoek van het ministerie van VWS een afwegingsinstrument eerstelijns verblijf
ontwikkeld. Het instrument is een hulpmiddel bij de professionele afweging door betrokken
zorgprofessionals die overwegen een patiënt te verwijzen naar en toegang te geven tot eerstelijns
verblijf. Eerstelijns verblijf valt vanaf 1 januari 2017 onder de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Leeswijzer
Waar in deze notitie sprake is van een andere arts dan de huisarts of een klinisch medisch
specialist/zorgprofessional betreft het een arts verstandelijk gehandicapten (AVG) of een GZ
psycholoog of een specialist ouderengeneeskunde of een orthopedagoog etc. De inzet is afhankelijk
van de problematiek van de patiënt.
De setting van het eerstelijns verblijf wordt bepaald door twee zaken:
1. De complexiteit van de patiënt en diens situatie.
2. Passend bij de patiëntkenmerken.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

4

Hoofdstuk 1 - Vaststellen kenmerkende situaties
Definitie eerstelijns verblijf 7
Eerstelijns verblijf (ELV) is een medisch noodzakelijk kortdurend verblijf van minimaal 24 uur en
maximaal 18 weken. ELV is bedoeld voor kwetsbare mensen die tijdelijk niet meer of nog niet
verantwoord in hun eigen woonomgeving kunnen verblijven, maar waarvoor geen opname in een
ziekenhuis of andere zorginstelling met medisch specialistische behandeling, waaronder
(geriatrische) revalidatiezorg, aangewezen is. Doel is het analyseren van de aandoening(en) en/of
beperking(en) en de gevolgen hiervan, deze opheffen c.q. stabiliseren zodat terugkeer naar de
oorspronkelijke woonsituatie mogelijk is. Als terugkeer geen optie blijkt te zijn, wordt vastgesteld
welke vervolgzorg passend is voor de patiënt.
Patiëntkenmerken
De patiënten met de volgende kenmerken 8 zijn in dit afwegingsinstrument meegenomen:
•
•
•
•

somatische aandoening(en) en/of beperking(en)
psychogeriatrische aandoening(en) en/of beperking(en)
psychische stoornis(sen) en/of beperking(en)
lichamelijke en/of verstandelijke en/of zintuiglijke handicap(s) en/of beperking(en)

Deze kenmerken komen binnen alle leeftijdscategorieën voor en er kunnen meerdere kenmerken
naast elkaar bestaan.
In de volgende situaties is een vorm van eerstelijns verblijf aangewezen:
•
De gezondheidssituatie van de patiënt verandert tijdelijk of dreigt te veranderen, waardoor
de medische zorg thuis ontoereikend is. Er ontstaat een wijziging in de
gezondheidstoestand van de patiënt, waarbij de huisarts een opname in een ziekenhuis
niet nodig of wenselijk acht maar waarbij de zorg (dit kan medische zorg zijn en
verpleegkundige zorg) thuis niet verantwoord kan worden gegeven. Het gaat dan om een
verslechtering van reeds bekende (chronische) ziekte(n) of een bijkomende acute
aandoening die geen ziekenhuis- of GGZ-opname vereist. De mogelijkheden voor
uitbreiding van de huidige medische zorg en uitbreiding van verpleging en verzorging thuis
moeten onderzocht zijn en blijken niet passend. 9
•

De patiënt is in een instelling voor gezondheidszorg, medisch-specialistisch uitbehandeld.
De patiënt heeft nog bestaande beperkingen die medische- en verpleegkundige zorg
behoeven. De mogelijkheden van de medische zorg en uitbreiding van verpleging en
verzorging zijn onderzocht en blijken niet passend, waardoor voor de patiënt een
gezondheidsbedreigende situatie ontstaat.

•

Een incident met de mantelzorg maakt dat de benodigde zorg 10 niet langer op een
verantwoorde manier thuis kan worden gegeven. De mogelijkheden voor uitbreiding van de
huidige medische zorg en uitbreiding van verpleging en verzorging zijn onderzocht. Deze
blijken niet mogelijk of zijn ontoereikend waardoor voor de patiënt een
gezondheidsbedreigende situatie ontstaat. 11

7 Definitie is afkomstig van de subsidieregeling ELV 2016 artikel 1.1 en de expertgroep ELV.
8
HHM concept Wlz-afwegingskader 2015 Enschede.
9
Handreiking spoedzorg Verenso. Hierin spelen twee zaken een rol: de V&V aanbieder kan de voor de patiënt
benodigde therapeutische behandelomgeving thuis niet bieden (onbegrepen gedrag, verpleegkundige
specialistische observatiemomenten nodig et cetera).
10
Onder zorg kan worden verstaan: medische zorg, verpleegkundige of verzorgende zorg.
11
Handreiking spoedzorg Verenso. Hierin spelen twee zaken een rol: de V&V aanbieder kan de voor de patiënt
benodigde therapeutische behandelomgeving thuis niet bieden (onbegrepen gedrag, verpleegkundige
specialistische observatiemomenten nodig et cetera).

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

5

•

Zorg thuis 12 is niet doelmatig.
De zorgvraag is substantieel toegenomen. De zorginzet die op basis daarvan nodig is, kan
niet structureel gehonoreerd worden. In eerstelijns verblijf kunnen analyse en interventie
plaatsvinden met als doel optimale en doelmatige zorginzet thuis.

Waar vindt de afweging plaats?
De betreffende zorgvragers bevinden zich thuis, op de huisartsenpraktijk / huisartsenpost, op de
spoedeisende hulp (SEH) van een ziekenhuis, in het ziekenhuis, op een GRZ-afdeling/
revalidatiecentrum of in een andere instelling voor zorg. De afweging zal dan ook daar plaatsvinden
in afstemming met de betrokken professionals. De componenten van het verblijf zijn opgenomen in
de bijlagen.
Essentieel is dat de patiënt (en/of diens wettelijke vertegenwoordiger) bij opname in een ELV te
horen krijgt en begrijpt dat het gaat om een tijdelijke opname. Na de tijdelijke opname gaat de
patiënt naar huis of er is sprake van doorplaatsing.

12

Onder thuis wordt ook verstaan: zelfstandig begeleid wonen, serviceflat, et cetera.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

6

Hoofdstuk 2 - Eerstelijns verblijf
Vormen van eerstelijns verblijf
Er zijn twee vormen van eerstelijns verblijf te onderscheiden:
1. Laag complex
De patiënt heeft een enkelvoudige aandoening en/of beperking die een bedreiging vormt/vormen
voor de gezondheid van de patiënt. De patiënt heeft verzorging en verpleging in de nabijheid,
observatie, signalering en interventie nodig. De verzorgenden en verpleegkundigen leveren
ondersteuning bij ADL. De huisarts levert de medische zorg ‘zoals huisartsen die plegen te
bieden’. 13
2. Hoog complex
Bij de patiënt is er sprake van meerdere, elkaar beïnvloedende aandoeningen en/of beperkingen.
Er is vaak sprake van polyfarmacie en de mogelijke gevolgen daarvan.
De patiënt heeft verzorging en verpleging nodig in de directe nabijheid. De (multidisciplinaire)
behandeling dient plaats te vinden in een op de specifieke doelgroep ingerichte leef- en
behandelomgeving. De verzorgende/verpleegkundige ondersteunt de ADL van de patiënt of neemt
deze over. De betreffende specialist (AVG of specialist ouderengeneeskunde) neemt zowel de
generalistische als de specialistische behandeling op zich.
Bij jeugd en psychiatrische problematiek biedt naast de GZ psycholoog, de orthopedagoog,
kinderpsycholoog of kinderarts, de huisarts de generalistisch medische zorg voor de patiënt in zijn
context met het oog op de continuïteit.
Geplande en ongeplande situaties 14
Bij een gepland eerstelijns verblijf zien de huisarts en de patiënt kortdurende opname aankomen
omdat er een interventie gepland staat. Zo’n interventie kan gezondheid-gerelateerd zijn,
bijvoorbeeld als medicatie in een specifieke setting opnieuw moet worden ingesteld. Ook kan het
zijn dat de mantelzorgers die de dagelijkse structuur en zorg (7x24) voor de kwetsbare patiënt
leveren, tijdelijk en gepland (bv. bij een heupoperatie) niet in staat zijn de informele zorg te
leveren waardoor de zorg thuis niet langer toereikend is en de V&V aanbieder deze zorg niet
verantwoord thuis kan geven.
De behoefte aan eerstelijns verblijf kan ook onverwacht komen. Er is sprake van een crisis-/
spoedsituatie als de thuiswonende patiënt acuut in een zodanige situatie komt te verkeren dat de
inschatting van de huisarts is dat de medische situatie van de patiënt binnen 24 uur achteruitgaat.
De huidige verblijfplaats van de patiënt is ontoereikend om hem verantwoorde medische zorg,
verpleging en verzorging en/of veiligheid te bieden, ambulante begeleiding is niet toereikend en
opname in een (psychiatrisch) ziekenhuis of definitieve opname in een verpleeghuis is niet
passend.
Het is aan de indicerende artsen om te bepalen welke patiënt in welke situatie spoed behoeft. De
indicerende arts bepaalt of het een spoed-/crisis 15 situatie betreft. Dit criterium wordt
meegenomen in het afwegingsinstrument. Dit met uitzondering van de GGZ die een eigen
crisisdienst kent waar behandeling door een psychiatrisch team plaatsvindt.

13

Binnen de zorg die een huisarts pleegt te bieden, past de mogelijkheid gebruik te maken van de expertise
van deskundigheid van een andere arts.
14
Spoed komt nooit voor na een ziekenhuisopname, de patiënt is weliswaar uitbehandeld maar de omgeving is
veilig voor de patiënt, het betreft hier een verkeerde bed problematiek.
15
Voor de GGZ bestaat er een crisisdienst, deze is bedoeld om in situaties van crisis de patiënt direct op te
nemen in een GGZ instelling waar de psychiater de behandeling biedt. In ELV situaties voor GGZ patiënten
gaat het om die situaties die nog opgelost kunnen worden door opname in een ELV verblijf, onder
begeleiding van een GZ psycholoog, zo nodig aangevuld met consult door de psychiater.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

7

Duur eerstelijns verblijf
De duur van het eerstelijns verblijf wordt door de werkgroep gesteld op een periode van maximaal
18 weken. De eerste twee weken kunnen worden gebruikt om currente 16 medische problematiek te
behandelen en verdiepend onderzoek te verrichten. Daarna kan gerichte behandeling volgen
gedurende maximaal acht weken. Eenmalige verlenging van maximaal acht weken is mogelijk
indien blijkt dat de doelen niet worden gehaald. Het kan ook zijn dat de patiënt niet terugkeert op
het oude niveau en zorgafhankelijk blijft, waardoor een ander leefklimaat blijvend aan de orde is.
Het CIZ indicatieproces voor de Wlz wordt dan opgestart.

16

Currente problematiek= actuele problematiek.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

8

Hoofdstuk 3 - Verantwoordelijkheden en samenwerking
Samenwerking
In de dagelijkse praktijkvoering is er veelal sprake van een intensieve samenwerking tussen
(wijk)verpleegkundigen (die verpleegkundige behandeling en zorg leveren), huisartsen en andere
professionals, zoals maatschappelijk werkenden. Deze professionals hebben een observerende en
signalerende taak naar de behandelend arts.
In de praktijk zullen de verpleegkundigen en andere professionals in veel gevallen als eerste
signaleren dat de situatie van de patiënt zodanig is dat deze wel of niet thuis kan blijven. Zij zullen
dit signaal bespreken met de huisarts die vervolgens een besluit neemt.
Na opname in een ziekenhuis, of opname in een andere zorginstelling, zal de medisch specialist die
de behandeling heeft uitgevoerd en afgerond samen met de verpleegkundige van de afdeling
inschatten of de patiënt terug kan keren naar huis of een tijdelijke andere voorziening nodig heeft.
De transferverpleegkundige is degene die op indicatie van de medisch specialist dit proces vorm
geeft.
Dit proces zal lokaal verschillen en vorm krijgen afhankelijk van de demografische samenstelling
van de bevolking, de locatie waar de patiënt verblijft (thuis of in een instelling waar medische zorg
wordt geleverd) en samenwerking tussen partijen. Er worden duidelijke afspraken gemaakt over de
verdeling van taken en verantwoordelijkheden met betrekking tot de zorgverlening aan de
patiënt. 17 Voor de patiënt is te allen tijde duidelijk wie van de betrokken zorgverleners:
•
het aanspreekpunt is voor vragen van de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger;
•
de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft voor de zorgverlening aan de patiënt;
•
belast is met de coördinatie van de zorgverlening aan de patiënt (zorgcoördinator).

Wie indiceert?
Patiënt in de thuissituatie 18
In de thuissituatie vindt indicering plaats afhankelijk van gemaakte afspraken onder
verantwoordelijkheid van de huisarts.
Patiënt op de SEH
De huisarts kan de patiënt om diverse redenen naar de SEH sturen. Twee voorbeelden zijn:
•
Het uitsluiten (diagnostische analyse) van een probleem, zoals een botbreuk. De patiënt
krijgt na de diagnose de noodzakelijke behandeling (gips bijvoorbeeld) en kan terug naar
huis. Mocht in de thuissituatie blijken dat de patiënt niet thuis kan blijven en dat er sprake
is van noodzaak tot medische behandeling en verpleegkundige zorg, dan is de huisarts
verantwoordelijk voor de indicatie ELV.
•
De huisarts verwijst de patiënt naar een medisch specialist met het verzoek de patiënt
medisch specialistisch te beoordelen en te kijken of een opname medisch gezien
noodzakelijk is. De huisarts geeft bij verwijzing aan dat de patiënt niet kan terugkeren naar
huis en dat ELV geïndiceerd lijkt indien de medisch specialist opname in het ziekenhuis niet
noodzakelijk of wenselijk acht voor de patiënt.

17
18

Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg. KNMG, 26 januari 2010.
Gezamenlijke verantwoordelijkheid: in het werkveld zijn vele samenwerkingsverbanden te vinden, zoals de
wijkverpleegkundige en de huisarts. De wijkverpleegkundige signaleert en observeert en overlegt bij
bijzondere situaties met de huisarts, waarna de huisarts een afweging maakt en wellicht een indicatieproces
start tot opname in een eerstelijns verblijf.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

9

Patiënt na opname ziekenhuis 19
Indien een patiënt na opname ontslagen wordt uit het ziekenhuis en de medisch specialist
(bijvoorbeeld de klinisch geriater), de verpleegkundige en de patiënt van mening zijn dat de
patiënt nog niet naar de thuissituatie kan terug keren, dan wordt de transferverpleegkundige
ingeschakeld. De transferverpleegkundige verricht triage (welke voorziening is passend voor de
patiënt) en neemt contact op met de huisarts. Als de huisarts de mening van de
transferverpleegkundige ondersteunt dat het ELV de beste oplossing is voor de patiënt, dan geeft
de huisarts de formele indicatie voor ELV af. De transferverpleegkundige zorgt voor de uitwerking.
Wie coördineert de opname ELV?
In de thuissituatie
Als de huisarts de indicatie voor ELV afgeeft, stuurt hij/zij de benodigde gegevens naar een loket
dat bij voorkeur centraal in de regio is gesitueerd. Dit loket neemt de indicatie in ontvangst en
realiseert opname voor de patiënt. In 2015 is dit lokaal nog zeer verschillend georganiseerd.
Na bezoek SEH
Als de medisch specialist het gedurende het SEH-bezoek niet nodig of wenselijk acht de patiënt op
te nemen, roept hij de hulp in van de transferverpleegkundige. De transferverpleegkundige
handelt, in afstemming met de huisarts, de indicatie ELV hoog complex af. Het transferpunt binnen
het ziekenhuis zal de indicatie aanvullen met de medische gegevens en doorsturen naar een loket
dat, bij voorkeur centraal in de regio gesitueerd, de indicatie in ontvangst neemt en opname voor
de patiënt realiseert. In 2015 is dit lokaal nog zeer verschillend georganiseerd.
Na opname ziekenhuis of andere instelling waar specialistische zorg wordt geleverd
Als de transferverpleegkundige in overleg met de huisarts de indicatie voor ELV heeft afgehandeld,
wordt deze indicatie doorgestuurd naar een loket dat, bij voorkeur centraal in de regio gesitueerd,
de indicatie in ontvangst neemt en opname voor de patiënt realiseert. In 2015 is dit lokaal nog
zeer verschillend georganiseerd.
Benodigde gegevens voor het centrale punt
Het centrale punt coördineert de opname in het ELV voor de patiënt. De indicerende arts draagt
zorg voor het aanleveren van de volgende gegevens:
1. Indicatiebesluit
2. Naam, adres, telefoonnummer en woonplaats patiënt
3. Geboortedatum patiënt
4. Doelgroep waartoe patiënt behoort
5. Eventueel contactpersoon patiënt met telefoonnummer
6. Diagnose
7. Overzicht medicatie
8. Heldere korte doel-/vraagstelling wat de indicerende arts met de verwijzing naar het ELV
beoogt te bereiken.

19

Er is samenwerking tussen de transferverpleegkundige met de medisch specialist en/of de huisarts. De
transferverpleegkundige verricht in veel situaties de inventarisatie waardoor de indicatie kan volgen voor
opname eerstelijns verblijf.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

10

Hoofdstuk 4 - Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf
De indicatie voor eerstelijns verblijf wordt ingegeven door de zorgbehoefte van de patiënt. Soms
kan de situatie worden gestabiliseerd door extra zorg thuis. In het kader van doelmatigheid moet
dit echter in verhouding staan tot de kosten van een eerstelijns verblijf.
Wanneer is ELV aangewezen?
Situatie van de patiënt uitgangspunt
Het vertrekpunt van het afwegingsinstrument is de patiënt en de situatie waarin deze zich bevindt.
Er zijn verschillende situaties te onderscheiden:
•
Een verandering in de gezondheidssituatie van de patiënt thuis waardoor ernstig
gezondheidsverlies dreigt.
•
De mantelzorger valt (deels) uit. Wat betekent dat voor de situatie van de patiënt?
•
De patiënt wordt ontslagen uit een instelling waar medische zorg geboden wordt.
•
De benodigde zorg is thuis niet doelmatig te organiseren.
De behandeling in een ELV kan zich onder meer richten op diagnose/prognostiek,
medicatiesanering, opnieuw instellen op medicatie waarbij observatie van de patiënt nodig is,
therapietrouw herstellen/consolideren, adaptatie/coping, gedragsproblemen in kaart brengen en
behandeling starten.
Wanneer is ELV niet aangewezen?
Hieronder wordt een aantal situaties opgesomd waarin ELV niet mogelijk en/of niet wenselijk is.
•
Bij een ernstig en/of acuut psychiatrisch beeld en dusdanige gedragsproblematiek dat
opname in een psychiatrisch ziekenhuis geïndiceerd is.
•
Bij somatische aandoeningen die behandeling behoeven door een medisch specialist in een
zorginstelling.
•
Bij haalbare revalidatiedoelen waarvoor een revalidatiecentrum of GRZ aangewezen is.
•
Indien terminale zorg aangewezen is (zie bijlage opdracht VWS).
•
Indien respijtzorg aangewezen is. Er is/dreigt voor de patiënt geen gezondheidsbedreigende situatie en er is geen (specifieke) medische behandeling noodzakelijk.
•
Indien er hoofdzakelijk sociale problemen zijn zoals op het gebied van wonen en/of
financiën.

Afwegingsinstrument: de verdiepingsvragen en schema
Om de afweging gestructureerd te kunnen maken, zijn voor de betrokken zorgprofessionals
verdiepingsvragen geformuleerd. Deze vragen zijn opgesteld voor de drie situaties waarbij indicatie
voor ELV aan de orde kan zijn.
Op pagina 15 is het afwegingsproces schematisch weergegeven.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

11

Verdiepingsvragen
Situatie 1: verandering gezondheidssituatie thuis
1a. Is medisch specialistische interventie noodzakelijk?
Ja: de huisarts verwijst naar een instelling voor medisch specialistische zorg.
Nee: ga door naar 1b

1b. Zijn er haalbare revalidatiedoelen in combinatie met verblijf nodig?
Ja: de huisarts verwijst voor triage GRZ of medisch specialistische revalidatiezorg.
Nee: ga door naar 1c1

1c1. Is er medische zorg nodig? 20
Ja: ga naar 1d
Nee: ga door naar vraag 1c2

1c2. Is er naast enige ADL- en HDL-ondersteuning tevens tijdelijk structuur en begeleiding nodig?
Ja: Wmo voorziening
Nee: patiënt blijft thuis
1d. Acht de huisarts de inzet van een arts met andere/aanvullende expertise als
hoofdbehandelaar en een op de zorgvraag afgestemd multidisciplinair team noodzakelijk?
Ja: ELV hoog complex
Nee: ga naar 1e
1e Is de huisarts van mening dat hij/zij de benodigde medische zorg (‘zoals huisartsen die plegen
te bieden’) kan leveren?
Ja: ga naar 1f.
Nee: ga naar 1g
1f. Is er reeds inzet van V&V die passend is ten aanzien van expertise en intensiteit of is inzet
en/of uitbreiding te organiseren?
Ja: patiënt kan thuis blijven
Nee: ELV laag complex

1g. Indien de inzet als consulent/medebehandelaar van een arts met andere/aanvullende
expertise 21 in de thuissituatie gewenst is, is deze dan voorhanden en te organiseren?
Ja: patiënt kan thuis blijven
Nee: ELV laag complex waar aanvullende expertise beschikbaar is

NB: in een hoog complex eerstelijns verblijf is multidisciplinaire zorg beschikbaar die is afgestemd
op de specifieke problematiek van de patiënt/doelgroep.

20

Medisch noodzakelijke zorg is die zorg die volgens professionele richtlijnen of standaarden geïndiceerd is en
die doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte van de
patiënt. Definitie ontleend aan commissie Klazinga, 2014.
21
Hier valt te denken aan de specialist ouderengeneeskunde of de AVG arts, die zowel de generalistische als de
specialistische medische zorg op zich nemen. Jeugd: orthopedagoog aangevuld met de generalistische
medische zorg door de huisarts zoals te doen gebruikelijk en voor GGZ de GZ-psycholoog, aangevuld met de
generalistische medische zorg door de huisarts, zoals te doen gebruikelijk en eventueel aangevuld met
consultatie van de psychiater.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

12

Situatie 2: mantelzorger valt (deels) uit
NB: in de afweging staat centraal wat de patiënt nodig heeft nu de mantelzorger (deels) is
uitgevallen.
2a. Is medisch specialistische interventie noodzakelijk?
Ja: de huisarts verwijst naar een instelling voor medisch specialistische zorg.
Nee: ga door naar 2b

2b. Zijn er haalbare revalidatiedoelen in combinatie met verblijf nodig?
Ja: de huisarts verwijst voor triage GRZ of medisch specialistische revalidatiezorg.
Nee: ga door naar 2c1

2c1. Is er medische zorg nodig?
Ja: ga naar 2d
Nee: ga door naar vraag 2c2

2c2. Is er naast enige ADL- en HDL-ondersteuning tevens tijdelijk structuur en begeleiding nodig?
Ja: WMO voorziening
Nee: patiënt kan thuis blijven

2d. Acht de huisarts de inzet van een arts met andere/aanvullende expertise als
hoofdbehandelaar en een op de zorgvraag afgestemd multidisciplinair team noodzakelijk?
Ja: ELV hoog complex
Nee: ga naar 2e

2e. Is de huisarts van mening dat hij/zij de benodigde medische zorg (‘zoals huisartsen die plegen
te bieden’) kan leveren (bekwaam)?
Ja: Ga naar 2f
Nee: Ga naar 2g
2f. Is er reeds inzet van V&V die passend is ten aanzien van expertise en intensiteit of is inzet
en/of uitbreiding te organiseren?
Ja: patiënt kan thuis blijven
Nee: ELV laag complex

2g. Indien de inzet als consulent/medebehandelaar van een arts met andere/aanvullende
expertise 22 in de thuissituatie gewenst is, is deze dan voorhanden en te organiseren?
Ja: patiënt kan thuis blijven
Nee: ELV laag complex waar aanvullende expertise beschikbaar is

NB: in een hoog complex eerstelijns verblijf is multidisciplinaire zorg beschikbaar die is afgestemd
op de specifieke problematiek van de patiënt/doelgroep.

22

Hier valt te denken aan de specialist ouderengeneeskunde of de AVG arts, die zowel de generalistische als de
specialistische medische zorg op zich nemen. Jeugd: orthopedagoog aangevuld met de generalistische
medische zorg door de huisarts zoals te doen gebruikelijk en voor GGZ de GZ-psycholoog aangevuld met de
generalistische medische zorg door de huisarts, zoals te doen gebruikelijk en eventueel aangevuld met
consultatie van de psychiater.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

13

Situatie 3: patiënt ontslagen uit instelling waar specialistische zorg geboden wordt
3b 23. Zijn er haalbare revalidatiedoelen in combinatie met verblijf nodig?
Ja: de behandelend arts verwijst voor triage GRZ of medisch specialistische revalidatiezorg.
Nee: ga door naar 3c1

3c1. Is er medische zorg nodig?
Ja: ga naar 3d
Nee: ga door naar vraag 3c2

3c2. Is er naast enige ADL- en HDL-ondersteuning tevens tijdelijk structuur en begeleiding nodig?
Ja: Wmo voorziening
Nee: patiënt naar huis

3d. Acht de huisarts de inzet van een arts met andere/aanvullende expertise als
hoofdbehandelaar en een op de zorgvraag afgestemd multidisciplinair team noodzakelijk?
Ja: ELV hoog complex
Nee: ga naar 3e

3e. Is de huisarts van mening dat hij/zij de benodigde medische zorg ('zoals huisartsen die plegen
te bieden’) kan leveren (bekwaam)?
Ja: Ga naar 3f
Nee: Ga naar 3g
3f. Is er reeds inzet van V&V die passend is ten aanzien van expertise en intensiteit of is inzet
en/of uitbreiding te organiseren?
Ja: patiënt kan thuis blijven
Nee: ELV laag complex

3g. Indien de inzet als consulent/medebehandelaar van een arts met andere/aanvullende
expertise 24 in de thuissituatie gewenst is, is deze dan voorhanden en te organiseren?
Ja: patiënt kan thuis blijven
Nee: ELV laag complex waar aanvullende expertise beschikbaar is
NB: in een hoog complex eerstelijns verblijf is multidisciplinaire zorg beschikbaar die is afgestemd
op de specifieke problematiek van de patiënt/doelgroep.

23

3a ontbreekt hier omdat de vraag “Is medisch specialistische interventie noodzakelijk” bij ontslag uit het
ziekenhuis niet relevant is. Voor de herkenbaarheid wordt wel de systematiek van situatie 1 en 2
aangehouden.
24
Hier valt te denken aan de specialist ouderengeneeskunde of de AVG arts, die zowel de generalistische als
de specialistische medische zorg op zich nemen. Jeugd: orthopedagoog aangevuld met de generalistische
medische zorg door de huisarts zoals te doen gebruikelijk en voor GGZ de GZ-psycholoog aangevuld met de
generalistische medische zorg door de huisarts, zoals te doen gebruikelijk en eventueel aangevuld met
consultatie van de psychiater.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

14

AFWEGINGSINSTRUMENT – SCHEMATISCHE WEERGAVE
Verdiepingsvragen voor drie situaties patiënt
Patiënt ontslagen uit
instelling voor
specialistische zorg

Patiënt thuis
dreigend
gezondheidsverlies

Bestemmingen

Patiënt thuis
mantelzorger valt (deels)
uit: wat heeft Pt nodig?

Medisch specialistische
interventie noodzakelijk?

Instelling medisch
specialistische zorg

ja

nee

Haalbare revalidatiedoelen
in combinatie met verblijf
nodig?

Revalidatie / GRZ

ja

nee
Naast
ADL/HDL

Is er medische zorg nodig?

ja

Wmo

onder-

nee

steuning
ook
structuur
en
begeleiding

ja

nodig?

Hoofdbehandelaar met
aanvullende expertise +
multidisciplinair team?

nee

Patiënt blijft thuis /
gaat naar huis

ELV hoog complex

ja

nee

Huisarts kan benodigde
medische zorg leveren?

ja

V&V al
passend
of
passend
te
maken?

ja

nee

Patiënt blijft thuis /
gaat naar huis

ELV laag complex

nee

Consulent /
medebehandelaar/andere/
aanvullende expertise te
regelen thuis?

ja

V&V al
passend
of
passend
te
maken?

nee

ja

Patiënt blijft thuis /
gaat naar huis

nee

ELV laag complex

ELV laag complex –
waar aanvullende
expertise beschikbaar is.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

15

Begrippenlijst
ADL

Algemene dagelijkse levensverrichtingen.

AVG

Arts verstandelijk gehandicapten.

CIZ

Centrum indicatiestelling zorg.

Dagbehandeling

Dagdelen (groeps)behandeling voor specifieke groepen (mensen met
dementie, Huntington et cetera).

Eerstelijns verblijf

Kortdurend verblijf van maximaal 18 weken.

GRZ

Geriatrische revalidatiezorg; de patiënt heeft een duidelijk revalidatiedoel
waarbij is ingeschat dat dit doel haalbaar is voor de patiënt.

HDL

Huishoudelijke activiteiten van het dagelijks leven.

Indicatie

Toegangsbesluit tot de benodigde zorg.

MPT

Modulair Pakket Thuis (samengesteld pakket, soms in combinatie met PGB).

Overbruggingszorg

Tijdelijk 7/24-uurs verpleegkundige zorg in de thuissituatie ter
overbrugging tot een opname.

PGB

Persoonsgebonden budget.

POH

Praktijkondersteuner huisarts.

Thuis

Eigen woonsituatie, ook zelfstandig begeleid wonen, serviceflat, et cetera.

Verblijf

Opname in een erkende (WTZi-toegelaten) zorginstelling.

VPT

Volledig Pakket Thuis.

V&V

Verpleging en verzorging/verpleegkundige en verzorgende zorg.

VWS

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Wlz

Wet langdurige zorg.

Wmo

Wet maatschappelijke ondersteuning.

WTZi

Wet Toelating Zorginstellingen

Zorgkantoor

Beheerder van de Wlz-gelden, verantwoordelijk voor zorgafspraken met
patiënt over de te leveren zorg.
Wlz: VPT, MPT, PGB, verblijf, dagbehandeling.

Zvw

Zorgverzekeringswet.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

16

Bijlagen
Bijlage 1 - Opdracht ministerie van VWS
De opdracht van het ministerie van VWS betrof het ontwikkelen van een toegankelijk
afwegingsinstrument waarmee een uniforme triage/zorgtoewijzing voor verblijf in de eerste
lijn/vallend onder de Zvw wordt ondersteund. Dit bevordert eenduidige, transparante en passende
verwijzing naar en juiste plaatsing in verblijf.
De introductie van eerstelijns verblijf is een stap binnen de veranderingen rond de langdurige zorg,
waarbij de Zvw mensen de mogelijkheden moet bieden om desgewenst langer thuis te blijven
wonen, ondanks hoge leeftijd, aandoening of beperking. Steeds meer patiënten met een zwaardere
zorgvraag blijven thuis wonen. De zorgvraag kan ook veranderen: er kunnen incidenten zijn,
exacerbaties, instabiele periodes of acute complicaties. Voor de zorg aan thuiswonende patiënten is
de huisarts de eerstverantwoordelijke. Niet altijd zal deze zorg ook thuis geleverd kunnen worden.
Voorbeelden hiervan zijn de noodzaak van een periode aaneengesloten geneeskundige observatie,
aanvullende diagnostiek die een bepaalde infrastructuur vergt of de situatie waarin de patiënt door
overbelasting of ziekenhuisopname van de mantelzorger niet meer thuis kan blijven.
Op aanwijzing van het ministerie van VWS zijn de voorzieningen voor terminale zorg niet
meegenomen in het afwegingsinstrument. Reden hiervoor is dat terminale zorg zowel in de Wlz als
in de Zvw voorkomt en dat de routing hier naar toe goed verloopt.
Dit project beoogt een instrument te ontwikkelen waarmee zorgverleners (verwijzers) een helder
omschreven werkwijze voor zorgtoewijzing tot hun beschikking hebben die zij kunnen integreren in
hun huidige systematiek. Het betreft een gestructureerd doorlopen van afwegingen (triage) dat
leidt tot eenduidige uitkomsten voor zorgtoewijzing voor eerstelijns verblijf. Het project had een
looptijd van 1 maart t/m 30 november 2015.
Verenso voerde het project uit en stelde een expertgroep samen van specialisten
ouderengeneeskunde, huisartsen, kaderhuisartsen ouderengeneeskunde, wijkverpleegkundigen en
transferverpleegkundigen, allen afgevaardigd door hun beroepsorganisaties. Naast de
zorginhoudelijke experts is een klankbordgroep ingesteld, bestaande uit afgevaardigden van de
genoemde organisaties, aangevuld door stakeholders. In het project was voorzien in
commentaarrondes om betrokken disciplines en hun achterban te betrekken en te raadplegen.
In dit project is de implementatie van het afwegingsinstrument niet meegenomen. Het verdient
aanbeveling dat het afwegingsinstrument digitaal geïntegreerd wordt in de werkwijze van de
gebruikers. Lokaal dienen partijen de toegang, bereikbaarheid en beschikbaarheid van het
eerstelijns verblijf in onderlinge samenwerking te realiseren.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

17

Bijlage 2 - Afbakening
Afbakening met de Wet maatschappelijke ondersteuning
Bij de overheveling van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten naar de Wet langdurige zorg zijn
een aantal taken overgeheveld naar de gemeente. Een van die taken is de zogeheten respijtzorg.
Daarnaast is begeleiding overgeheveld naar de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).
Hieronder wordt duidelijk wat respijtzorg in houdt voor de patiënt en is het duidelijk wat het
verschil is met eerstelijns verblijf.
Kortdurend verblijf in het gemeentelijk domein
De AWBZ-aanspraak kortdurend verblijf komt te vervallen en is ondergebracht in het gemeentelijk
domein (Wmo 2015 en Jeugdwet), als onderdeel van de verantwoordelijkheid van gemeenten om
mantelzorgers te ondersteunen. Daarbij staat niet meer een bepaalde voorziening centraal, maar
het gewenste resultaat. Bij dat resultaat ligt ook de verantwoordelijkheid van gemeenten.
Mantelzorgers moeten erop kunnen vertrouwen dat zij – als dat nodig is – tijdig een beroep kunnen
doen op ondersteuning voor henzelf en voor hun naasten. Een belangrijke vorm van ondersteuning
kan zijn het bieden van respijtzorg: het tijdelijk overnemen van de totale zorg waardoor een
mantelzorger tijdelijk ontlast wordt van zijn taak. Verschillende vormen van respijtzorg zijn
mogelijk, zoals thuisopvang, dagopvang, kortdurend verblijf of inzet van informele zorg. Er is geen
uniforme landelijke regeling voor respijtzorg. Gemeentelijke beleidsvrijheid is iets anders dan een
verzekerde prestatie in Zvw of aanspraak in Wlz.
Als de patiënt door wegvallen of overbelasting van familie of mantelzorgers behoefte heeft aan
verblijf met enige verzorging dan is respijtzorg voorliggend aan ELV. Bij respijtzorg dient men
voornamelijk te denken aan een hotelachtige functie waarbij begeleiding plaatsvindt op het vlak
van het bieden van structuur en ADL en HDL ondersteuning.
Begeleiding en Verblijf
Met de decentralisatie van de AWBZ verdwijnen extramurale begeleiding en verblijf als landelijke
taak om terug te keren als compensatieplicht voor gemeenten in de Wmo. Beide taken hebben
(onder meer) tot doel het ontlasten van de mantelzorger van mensen die permanent toezicht
behoeven.
Onder de AWBZ-functie begeleiding vallen allerlei activiteiten die mensen zelfredzaam maken en
houden, ter voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing. Een van die activiteiten kan
bestaan uit het overnemen van toezicht. Voor meer informatie over begeleiding:
www.invoeringwmo/begeleiding.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

18

Bijlage 3 - Begrippen palliatieve en terminale zorg toegelicht
Palliatieve zorg
Palliatieve zorg kan onderdeel zijn van de zorg binnen het eerstelijns verblijf. Palliatieve zorg is
gericht op de verbetering van de kwaliteit van leven van patiënten en families die te maken hebben
met de problemen rond een levensbedreigende ziekte. Palliatieve zorg voorkomt en verzacht het
lijden door middel van vroege onderkenning en uitstekende diagnostiek en door middel van
behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard
(bron: WHO 2002). Palliatieve zorg is daarmee geïntegreerde, multidimensionale en
multidisciplinaire zorg gericht op adequate symptoomverlichting. Het gaat niet alleen om
ziektegericht handelen dat overgaat in symptoomgerichte palliatie, maar vooral om het begeleiden
van verlies aan functionaliteit en kwaliteit van leven.
Terminale zorg/hospicezorg
Terminale zorg/hospicezorg, in het ELV tot 2017 palliatief-terminale zorg (PTZ) genoemd, is in dit
afwegingsinstrument niet meegenomen. Inhoudelijk gaat terminale zorg vrijwel altijd met
palliatieve zorg gepaard. Palliatieve zorg komt ook in de niet-terminale fase voor (zie uitleg
palliatieve zorg). Hospicezorg komt zowel voor in de Wet langdurige zorg (Wlz) als in de
zorgverzekeringswet (Zvw). Het ministerie van VWS heeft opdracht gegeven deze zorg niet mee te
nemen in dit afwegingsinstrument.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

19

Bijlage 4 - Componenten verblijf
Hieronder volgt een inventarisatie van de benodigdheden voor een eerstelijns verblijf. Het betreft
een niet-uitputtende beschrijving, deels omdat wet- en regelgeving rondom verantwoorde zorg
voortdurend kan wijzigen. Deze inventarisatie kan worden beschouwd als een eerste raamwerk
voor een mogelijke inventaris. In de beroepsprofielen van V&V en betrokken artsen staan de
competenties beschreven.
Laag complex
De patiënt heeft een enkelvoudige aandoening en/of beperking die een bedreiging vormt/vormen
voor de gezondheid van de patiënt.
De patiënt heeft verzorging en verpleging in de nabijheid, observatie, signalering en interventie
nodig. De verzorgenden en verpleegkundigen leveren ondersteuning bij ADL.
De medische zorg in ELV laag complex
•
De huisarts levert medische zorg ‘zoals huisartsen die plegen te bieden’. 25
Verblijf
•
Het verblijf dient te voldoen aan de bouwkundige eisen die aan het verblijf gesteld worden.
•
Kamer met badkamer geschikt voor de doelgroep, hoog/laag bed met antidecubitusmatras,
kledingkast, nachtkastje, aansluiting voor internet/tv/telefoon/computer, tafel en stoel.
•
Oproep-/alarminstallatie
Voorzieningen
•
Huishoudelijke zorg (schoonmaak/thee/koffie/ontbijt/lunch/warme maaltijden).
•
Tilliften (geschikt voor de doelgroep die opgenomen wordt).
•
Medicijnkast (afsluitbaar voor opslag medicatie).
•
Voorraad basis verpleegkundige materialen
(verband/pleisters/bloeddrukmeter/thermometers/incontinentiemateriaal/
wegwerphandschoenen, bekkentjes, prothesebekers, sputumbekers,
po/urinaal/douchebrancard/rolstoelen voor algemeen gebruik et cetera).
•
Huiskamer met keuken en apparatuur voor koffie/thee/koeling et cetera (gezamenlijke
kamer voor maaltijden, recreatie en bezoek).
•
Indien het gebouw uit meer verdiepingen bestaat: liften.
•
Linnengoed.
•
Wasmachine en droger, afhankelijk van lokale afspraken.
•
Strijkplank en strijkijzer.
•
Pospoeler.
•
Medicijnkar.
•
Zorgkar (kar waarop linnengoed, wasbakken, bekken et cetera vervoerd kunnen worden).
Verpleegkundige zorg
•
De verpleegkundige is bevoegd en bekwaam voor de verpleegkundig medisch technische
handelingen conform het beroepsprofiel en is in staat regie te voeren over het zorgleefplan
in overleg met patiënt.
•
De verpleegkundig specialistische handelingen kunnen middels een medisch specialistisch
verpleegkundig mobiel team afgedekt worden (denk aan PCA pomp et cetera.).
•
De verzorgende is bevoegd en bekwaam voor de verzorgende taken die behoren bij het
beroepsprofiel. Hij draagt zorg voor de algemene dagelijkse levensverrichtingen
(wassen/aankleden/toiletgang/in en uit bed helpen met tillift)/hulp bij voeding/drinken
et cetera). Daarnaast verzorgt hij de onplanbare oproep zorgmomenten voor de patiënt,
hiermee dekt hij de zorg in nabijheid af.

25

De huisarts kan hierbij een specialist ouderengeneeskunde/arts verstandelijk gehandicapten/GZ psycholoog
of andere medisch specialist in consult roepen.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

20

Afhankelijk van het aantal patiënten dienen er op piekmomenten voldoende verzorgenden
aanwezig te zijn gedurende de dag, de avond en de nacht.
Hoog complex
Bij de patiënt is er sprake van meerdere, elkaar beïnvloedende aandoeningen en/of beperkingen.
Er is vaak sprake van polyfarmacie en de mogelijke gevolgen daarvan.
De patiënt heeft verzorging en verpleging nodig in de directe nabijheid. De (multidisciplinaire)
behandeling dient plaats te vinden in een op de specifieke doelgroep ingerichte omgeving. De zorg
ondersteunt de ADL van de patiënt of neemt deze over. De betreffende specialist (AVG of specialist
ouderengeneeskunde) neemt zowel de generalistische als de specialistische behandeling op zich.
Bij jeugd en psychiatrische problematiek biedt naast de GZ-psycholoog, de orthopedagoog,
kinderpsycholoog of kinderarts, de huisarts de generalistisch medische zorg voor de patiënt in zijn
context met het oog op de continuïteit.
De medische zorg in ELV hoog complex
De medische zorg richt zich vooral op: functionele diagnostiek, prognostiek, het opstellen van een
behandelplan met SMART geformuleerde doelen op basis van ‘shared decision making’ met de
patiënt en het patiëntsysteem, regievoering tijdens het behandeltraject, verantwoordelijkheid
nemen in de keten en zorgdragen voor adequate samenwerking zoals vastgelegd in
samenwerkingsafspraken. 26
Verblijf
•
Het verblijf dient te voldoen aan de bouwkundige eisen die aan verblijf gesteld worden.
•
Behandelruimte.
•
Kamer met badkamer geschikt voor de doelgroep, hoog/laag bed met antidecubitusmatras,
kledingkast, nachtkastje, aansluiting voor internet/tv/telefoon/computer, tafel en stoel.
•
Oproep-/alarminstallatie.
•
Domotica-voorzieningen (afhankelijk van doelgroep die opgenomen wordt).
Voorzieningen
•
Huishoudelijke zorg (schoonmaak/thee/koffie/ontbijt/lunch/warme maaltijden).
•
Tilliften (geschikt voor de doelgroep die opgenomen wordt).
•
Medicijnkast (afsluitbaar voor opslag medicatie).
•
Noodkoffer.
•
Medische apparatuur: vernevelaar, infuusmateriaal, zuurstofconcentraten of medicinale
zuurstoftanks, zuurstofslangen, uitzuigapparatuur, ECG-apparaat, laboratoriumfaciliteiten
of afspraak met regionaal laboratorium, materiaal voor urineonderzoek.
•
Voorraad basis verpleegkundige materialen (glucosemeter,
saturatiemeterverband/pleisters/bloeddrukmeter/thermometers/incontinentiemateriaal/
wegwerphandschoenen, bekkentjes, prothesebekers, sputumbekers, po/urinaal/
douchebrancard/rolstoelen voor algemeen gebruik et cetera).
•
Huiskamer met keuken en apparatuur voor koffie/thee/koeling et cetera (gezamenlijke
kamer voor maaltijden, recreatie en bezoek).
•
Indien het gebouw uit meer verdiepingen bestaat: liften.
•
Linnengoed.
•
Wasmachine en droger, afhankelijk van lokale afspraken.
•
Strijkplank en strijkijzer.
•
Pospoeler.
•
Medicijnkar.
•
Zorgkar (kar waarop linnengoed, wasbakken, bekken et cetera vervoerd kunnen worden).

26

Denk aan handreiking verantwoordelijkheidsverdeling in de zorg (KNMG, 2010), Landelijke Eerstelijns
Samenwerkingsafspraken (LESA’s), et cetera.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

21

Verpleegkundige zorg
•
De deskundigheid van de verpleegkundige met specialisatie op de doelgroep (geriatrisch
verpleegkundige/sociaal psychiatrisch verpleegkundige/GGZ-verpleegkundige/jeugd verblijf
ondersteund door orthopedagoog) moet gegarandeerd zijn.
•
Hij is bevoegd en bekwaam voor de verpleegkundig medisch technische handelingen
conform het beroepsprofiel en is in staat regie te voeren over het zorgleefplan in overleg
met patiënt. De inzet van de verpleegkundige is 7/24 uur.
•
De verpleegkundig specialistische handelingen kunnen middels een medisch specialistisch
verpleegkundig mobiel team afgedekt worden (denk aan PCA pomp et cetera).
•
De verzorgende is bevoegd en bekwaam voor de verzorgende taken die behoren bij het
beroepsprofiel. Hij draagt zorg voor de algemene dagelijkse levensverrichtingen
(wassen/aankleden/toiletgang/hulp bij voeding/drinken et cetera). Daarnaast verzorgt hij
de onplanbare zorgmomenten voor de patiënt, hiermee dekt hij de zorg in nabijheid af.
Afhankelijk van het aantal patiënten dienen er op piekmomenten voldoende verzorgenden
aanwezig te zijn gedurende de dag, avond en de nacht.
Multidisciplinair team 27 kwetsbare ouderen
Afhankelijk van de problemen bij en van de patiënt kunnen professionals toegevoegd worden aan
het multidisciplinair (zorg) team:
•
Specialist ouderengeneeskunde
•
Verpleegkundige
•
Verzorgende
•
Fysiotherapeut
•
Ergotherapeut
•
Diëtist
•
Logopedist
•
Maatschappelijk werker
•
Geestelijke verzorger
•
Gedragsdeskundige (psycholoog et cetera).
Activiteiten van de specialist ouderengeneeskunde richten zich op regievoering in het
behandeltraject zoals het inhoudelijk aansturen van behandelaren, diagnostiek van functionele
gevolgen van ziekten, het opstellen van een behandelplan en behandeladviezen en het bespreken
hiervan met patiënt en/of diens wettelijke vertegenwoordiger (WGBO), het voorschrijven/saneren
van medicatie, noodzakelijke controles op effecten en bijwerkingen, adequate verwijzing naar
medisch specialisten, het opstellen van een multidisciplinair vervolgplan voor de thuissituatie,
verslaglegging naar huisarts en andere betrokken specialisten.

27

De professionals leveren zorg en behandelingen conform hun beroepsprofiel, richtlijnen en handreikingen van
hun beroepsvereniging.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

22

Multidisciplinair team gehandicapten
Afhankelijk van de problemen bij en van de patiënt kunnen professionals toegevoegd worden aan
het multidisciplinair (zorg) team:
•
AVG arts
•
Verpleegkundige
•
Verzorgende
•
Gedragsdeskundige
•
Orthopedagoog
•
GZ-psycholoog
•
Ergotherapeut
•
Fysiotherapeut
•
Logopedist
•
Vaktherapieën (PMT, drama, spel, muziek)
•
Ter consultatie: een psychiater.
Multidisciplinair team GGZ
Vanuit de beroepsvereniging psychiaters is tijdens dit project geen input aangeleverd. Het verdient
aanbeveling om dit gedurende het vervolgproces helder te maken.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

23

Bijlage 5 - Expertgroep Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf
Verenso
Jacqueline de Groot, voorzitter expertgroep, specialist ouderengeneeskunde kaderarts Eerste Lijn
Romke van Balen, specialist ouderengeneeskunde GRZ
Pieter van Dijk, specialist ouderengeneeskunde kaderarts GRZ
Ellen Vreeburg, specialist ouderengeneeskunde kaderarts GRZ
LHV
Jelly Hogendorp, senior beleidsadviseur
Swanehilde Kooij, senior beleidsadviseur
Lisette Romijn, huisarts, senior beleidsadviseur
Karel Rosmalen, huisarts, afdelingshoofd beleid en ontwikkeling LHV
Monica Terhal, beleidsadviseur
Laego/NHG
Marc Eyck, huisarts, hoofd afdeling beleid NHG
Herman Wisselink, huisarts, kaderhuisarts ouderengeneeskunde, bestuurslid Laego
V&VN
Judith van den Berg, adviseur vereniging
Mariska de Bont, beleidsadviseur vereniging
José Jansen, transferverpleegkundige
Marja de Leeuwkerk, wijkverpleegkundige
Suzanne Leijnse, transferverpleegkundige
Laura Vriendjes, wijkverpleegkundige
ActiZ
Patricia Geerts, beleidsadviseur
Projectgroep Verenso
Pieter le Rütte (projectleider), beleidsmedewerker
Monique Bogaerts, beleidsmedewerker
Judith Heidstra, beleidsondersteuner
Carry Stroosnijder, beleidsmedewerker

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

24

Bijlage 6 - Klankbordgroep Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf
BTN

Branchebelang Thuiszorg Nederland

CIZ

Centrum Indicatiestelling Zorg

EN

Ergotherapie Nederland

InEen

Ondersteuner zorgorganisaties en professionals in de eerste lijn

KNGF

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Laurens Rotterdam
Strategisch adviseur kortdurende zorg
VWS

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

NPCF

Nederlandse Patiënten Cliënten Federatie

NVD

Nederlandse Vereniging voor Diëtetiek

NVKG

Nederlandse Vereniging van Klinisch Geriaters

NVLF

Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie

NVVP

Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie

NVZ

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

Nza

Nederlandse Zorgautoriteit

Ons Tweede Thuis
Zorgorganisatie voor mensen met een beperking
VVOCM

Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck

ZIN

Zorginstituut Nederland

ZN

Zorgverzekeraars Nederland

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

25

Deel B - Aanbevelingen
Vanuit de expertgroep en de bredere consultatiegroepen zijn een aantal waardevolle aanbevelingen
gedaan. Enkele van deze aanbevelingen zullen het proces verder helpen en een aantal zal
opgenomen dienen te worden in het ‘spoorboekje’ van het ministerie van VWS.
1. De huisarts en de specialist ouderengeneeskunde/arts verstandelijk gehandicapten/
GZ-psycholoog dienen direct te kunnen zien of een patiënt Wlz-geïndiceerd is en of deze
patiënt zijn indicatie effectueert. Dit is een lastige opgave. Eenvoudiger lijkt om van de patiënt
uit te gaan: wat heeft deze nodig? Voor zowel Wlz-geïndiceerde als niet Wlz-geïndiceerde
patiënten zijn eerstelijns verblijf bedden noodzakelijk, alleen de financiering wijkt af.
Vaststellen van de noodzaak tot toegang tot deze zorg is voor beide groepen gelijk.
Het eenvoudigst is om de patiënt leidend te laten zijn, de bekostigingsvorm volgt uit de
zorgvraag van de patiënt en het patiëntsysteem. 28 Wlz-geïndiceerden dienen zonder
tussenkomst van het CIZ gebruik te kunnen maken van een eerstelijns verblijf in het kader van
verplaatste zorg.
2. Er moeten regionaal centrale aanspreekpunten (loketten) zijn/opgericht worden waar overzicht
is over het aantal beschikbare bedden en de locatie daarvan. Deze aanspreekpunten dienen
7/24 uur bemand te zijn in verband met planbare en onplanbare eerstelijns bedden. Het
aanspreekpunt regelt bij onmogelijkheid tot plaatsen overbruggingszorg in de vorm van 7/24
uur V&V.
3. Onplanbare en spoedbedden vereisen een overcapaciteit. Hiermee dient in de financiering
rekening te worden gehouden.
4. De huisarts, de arts verstandelijk gehandicapten, de specialist ouderengeneeskunde en de GZ
psycholoog dienen elkaars expertise te kennen en er dient bekend te zijn welke eerstelijns
verblijf mogelijkheden voor de doelgroepen beschikbaar zijn. Het is van cruciaal belang dat er
afstemming plaatsvindt tussen alle betrokken medici, maar ook tussen de andere betrokken
zorgverleners, zoals verpleegkundigen en POH, SPV, orthopedagogen et cetera.
Multidisciplinaire samenwerking is hiervoor noodzakelijk, in netwerken of teams waarin de
zorgverleners uit de verschillende instellingen betrokken zijn. De disciplines die nodig zijn om
te komen tot multidisciplinaire zorg zijn niet allemaal goed geborgd in de zorgverzekering. Dat
zou pleiten voor een integrale bekostiging van de zorg.
5. Eerstelijns verblijf dient in het basispakket van de polis te zijn opgenomen, omdat het een
voorwaarde is om langer thuis te kunnen blijven wonen.
6. Het is goed dat er een afbakening is in de tijdsduur van ELV, nu gesteld op maximaal 18
weken. Een aanbeveling is echter om middels monitoring van patiëntstromen en opnameduur
te komen tot een evaluatie voordat overwogen wordt de termijn in wet- en regelgeving op te
nemen.
7. In alle regio’s dienen er eerstelijns verblijf voorzieningen gerealiseerd te worden voor alle
doelgroepen.
8. In alle regio’s dienen planbare en onplanbare bedden in de vorm van overcapaciteit
beschikbaar te zijn, zowel voor Wlz-geïndiceerde als voor niet Wlz-geïndiceerde patiënten.
9. Deze infrastructuur moet georganiseerd en bekostigd worden. Wanneer dit voorwaardelijk is,
moet dit dus ook (in bekostiging en infrastructuur) geregeld worden.

28

Dat betekent dat er niet langer gewerkt wordt met geoormerkte bedden, geld volgt patiënt. Dat ontslaat de
zorgverzekering niet van de check van kwaliteitseisen die gesteld dienen te worden aan een eerstelijns
verblijf.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

26

10. Er dient bij onmogelijkheid tot plaatsing in ELV overbruggingszorg beschikbaar te zijn in de
vorm van 7/24 uur V&V zorg. Deze zorg dient in verband met doelmatigheid zo kort mogelijk
ingezet te worden.
11. Instellingen die V&V zorg leveren dienen het aanbod van 7/24-uurszorg te kunnen realiseren.
12. Het aantal patiënten, de frequentie van het gebruik en de gemiddelde opnameduur dient
gemonitord te worden om te komen tot het juiste aanbod aan eerstelijnsbedden.
13. Vanuit het ziekenhuis indiceren naar een eerstelijns bed door de transferverpleegkundige in
samenwerking met de huisarts betekent dat de transferpost ook tijdens de avonden en
weekenden bezet dient te zijn.
14. Om te voorkomen dat patiënten tussen wal en schip vallen, dienen er heldere werkafspraken te
zijn tussen Wmo-uitvoerder (gemeente) en ELV-uitvoerders en dient monitoring plaats te
vinden van de beschikbaarheid van passende voorzieningen.
15. Het Addendum Verbetering van medische zorg voor kwetsbare ouderen met psychiatrische
aandoeningen 29 bevat verbeterpunten die de kwaliteit en doelmatigheid van de GGZ zorg ten
goede komen.
16. Het opleidingsniveau van medewerkers in eerstelijns verblijf moet passend zijn voor de
doelgroep die zij verzorgen en verplegen.

29

KNMG-standpunt Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen Addendum Verbetering van medische zorg
voor kwetsbare ouderen met psychiatrische aandoeningen. Opgesteld door Werkgroep Verbetering van
medische zorg voor kwetsbare ouderen met psychiatrische aandoeningen en Stuurgroep Sterke medische
zorg voor kwetsbare ouderen. Vastgesteld door het Federatiebestuur van de KNMG, 2014.

Afwegingsinstrument eerstelijns verblijf

December 2015

27