Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2010–2011

29 477

Geneesmiddelenbeleid

Nr. 148

VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG
Vastgesteld 21 maart 2011
In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport1 bestond
er bij enkele fracties behoefte een aantal vragen ter beantwoording voor
te leggen aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de
brief van 4 februari 2011 inzake de voorhang prestatiebeschrijvingen en
invoering vrije tarieven farmaceutische zorg (Kamerstuk 29 477, nr. 144).
De op 17 februari 2011 toegezonden vragen zijn met de door de minister
bij brief van 17 maart 2011 toegezonden antwoorden hieronder afgedrukt.
De voorzitter van de commissie,
Smeets
De griffier van de commissie,
Teunissen

1
Samenstelling:
Leden: Staaij, C.G. van der (SGP), Smeets, P.E.
(PvdA), voorzitter, Smilde, M.C.A. (CDA), Koşer
Kaya, F. (D66), Veen, E. van der (PvdA),
Gerven, H.P.J. van (SP), Burg, B.I. van der
(VVD), Ouwehand, E. (PvdD), Agema, M.
(PVV), Leijten, R.M. (SP), Bouwmeester, L.T.
(PvdA), Wolbert, A.G. (PvdA), Wiegman-van
Meppelen Scheppink, E.E. (CU), Uitslag, A.S.
(CDA), Elias, T.M.Ch. (VVD), ondervoorzitter,
Dijkstra, P.A. (D66), Dille, W.R. (PVV), Gerbrands, K. (PVV), Mulder, A. (VVD), Venrooyvan Ark, T. (VVD), Bruins Slot, H.G.J. (CDA),
Voortman, L.G.J. (GL) en Klaver, J.F. (GL).
Plv. leden: Dijkgraaf, E. (SGP), Kuiken, A.H.
(PvdA), Omtzigt, P.H. (CDA), Berndsen, M.A.
(D66), Klijnsma, J. (PvdA), Ulenbelt, P. (SP),
Liefde, B.C. de (VVD), Thieme, M.L. (PvdD),
Mos, R. de (PVV), Kooiman, C.J.E. (SP), Arib,
K. (PvdA), Vermeij, R.A. (PvdA), OrtegaMartijn, C.A. (CU), Toorenburg, M.M. van
(CDA), Lodders, W.J.H. (VVD), Ham, B. van der
(D66), Beertema, H.J. (PVV), Bosma, M. (PVV),
Straus, K.C.J. (VVD), Miltenburg, A. van (VVD),
Ormel, H.J. (CDA), Sap, J.C.M. (GL) en
Vacature GL.

kst-29477-148
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2011

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

1

Inbreng PvdA-fractie
De leden van de fractie van de PvdA hebben met belangstelling kennis
genomen van de Voorhang prestatiebeschrijvingen en invoering vrije
tarieven farmaceutische zorg. Deze leden hebben de volgende vragen.
1. Van hoeveel prestatiebeschrijvingen zijn op dit moment onderliggende
specificaties van uit te voeren zorghandelingen gereed? Zijn deze
opgesteld door alle veldpartijen en patiëntenorganisaties samen? Zo nee,
zijn deze door alle veldpartijen en patiëntenorganisaties geaccordeerd?
2. In hoeverre is van de nieuwe prestatiebeschrijvingen bekend of en hoe
ze toegevoegde waarde hebben voor verzekerden? Op welke richtlijnen
berusten de prestatiebeschrijvingen? In hoeverre zijn deze richtlijnen
evidence-based? In hoeverre bevatten deze richtlijnen doelmatigheidscriteria?
Antwoord vraag 1 en 2
In 2009 en 2010 hebben veldpartijen (vertegenwoordigers van zorgaanbieders, zorgverzekeraars en consumenten- en patiëntenorganisaties)
onder leiding van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gewerkt aan
prestatiebeschrijvingen voor de extramurale farmaceutische zorg. Dat
heeft uiteindelijk geresulteerd in een set van 10 prestaties, waarmee alle
betrokken partijen op 4 november 2010 unaniem hebben ingestemd.
Daarmee ligt er een goede, werkbare set die in de praktijk bruikbaar is als
gemeenschappelijke onderhandelingstaal. De precieze invulling van de
werkzaamheden binnen de prestaties is de verantwoordelijkheid van
partijen en zal tot uitdrukking komen in de overeenkomsten die zij met
elkaar sluiten.
De NZa kan deze prestaties vaststellen nadat zij hiertoe een aanwijzing
van de minister van VWS heeft ontvangen. In die zin zijn de prestaties nog
«in concept».
De set prestaties beschrijft de belangrijkste onderdelen van extramurale
farmaceutische zorg en dient als zodanig als een gemeenschappelijke
onderhandelingstaal voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders bij hun
onderhandelingen over de in te kopen diensten en het in rekening
brengen daarvan (de declaratie). Het betreft hier uitvoering van de Wet
Marktordening Gezondheidszorg (Wmg), niet van de Kwaliteitswet
Zorginstellingen. Het gaat hier niet over evidence-based richtlijnen.
Binnen het kader van de tariefregulering van de Wmg, op basis waarvan
de prestaties door de NZa worden vastgesteld, zijn de prestatiebeschrijvingen de declaratietitels. De invulling van de afgesproken prestaties valt
onder de verantwoordelijkheid van partijen zelf. Zij doen dat in onderling
overleg, in de overeenkomsten die zij met elkaar sluiten. Daarbij
gebruiken ze onder andere veldnormen, richtlijnen en prestatie- en
kwaliteitsindicatoren die voorhanden zijn om te bepalen wat verantwoorde zorg is en aan welke eisen die moet voldoen. De prestatiebeschrijvingen zelf geven die invulling niet, en zijn slechts bedoeld ten behoeve
van de declaratie van de overeengekomen prestaties.
De prestaties beschrijven de werkzaamheden van de farmaceutisch
zorgverlener. Die werkzaamheden zijn op zichzelf niet nieuw. Zaken als het
geven van gebruiksinstructie bij geneesmiddelgerelateerde hulpmiddelen,
begeleiding van chronisch zieken of begeleiding bij opname in het
ziekenhuis vinden nu ook plaats. En zorgverzekeraars betalen er ook voor.
Niettemin vind ik dat er veel meer werk gemaakt moet worden van het
verbeteren van de kwaliteit van de zorgverlening. Bijvoorbeeld door het
terugdringen van het aantal vermijdbare ziekenhuisopnamen door

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

2

verkeerd geneesmiddelgebruik, door het vergroten van de therapietrouw
en het intensiveren van de begeleiding van chronisch zieken bij hun
geneesmiddelgebruik.
Nieuw is dat de prestaties straks apart van elkaar en bij verschillende
farmaceutische zorgverleners ingekocht en beloond kunnen worden en
dat de vergoeding daarvoor niet meer verrekend hoeft te worden met de
vergoeding voor de terhandstelling van geneesmiddelen (op dit moment
de enige prestatie). Dat biedt partijen de mogelijkheid meer aandacht te
besteden aan juist die prestaties die zij van belang achten voor goede zorg
aan de patiënt en omdat ook gerichter te doen. Farmaceutische zorgverleners kunnen beter aantonen waar hun toegevoegde waarde ligt. Zij
kunnen op die manier worden beloond voor de zorgprestatie die zij
leveren. Dat biedt mogelijkheden voor zorgvernieuwing, specialisatie en
differentiatie in de diensten die zorgverleners aanbieden. De een zal zich
meer richten op zorginhoudelijke taken (zoals bijvoorbeeld de specialisatie
op begeleiding van patiënten met een specifiek ziektebeeld), terwijl de
ander zich specialiseert in distributie (de veilige en efficiënte aflevering
van het product). Kwaliteit van zorg komt zo veel meer op de voorgrond
dan nu het geval is en kan ook veel gerichter worden beloond. Zorgverleners die zorg van hoge kwaliteit leveren kunnen dan beter beloond
worden dan zorgverleners die dat (nog) niet doen.
Veldpartijen, en met name beroepsorganisaties, werken voortdurend aan
het verbeteren van veldnormen en richtlijnen. Door de komende introductie van de 10 prestaties farmaceutische zorg is het werk aan de
veldnormen voor extramurale farmaceutische zorg in een stroomversnelling geraakt. Dat vind ik een goede zaak, mits er ruimte blijft voor
zorgvernieuwing.
3. Hoe kan aangekondigd worden dat de nieuwe prestatiebeschrijvingen
per 1 januari 2012 worden ingevoerd, terwijl de pilot waarin ervaring moet
worden opgedaan nog moet beginnen, laat staan dat er resultaten bekend
zijn?
Antwoord
De nieuwe prestatiebeschrijvingen beschrijven werkzaamheden die op
zichzelf niet nieuw zijn, maar nu al worden verricht. In die zin is een
afgeronde pilot dan ook geen voorwaarde voor het vaststellen van
prestatiebeschrijvingen. Daarnaast zullen de prestatiebeschrijvingen
ruimte laten voor het mogen declareren van nieuwe zorg en betere
kwaliteit die apotheekhoudenden en zorgverzekeraars schriftelijk met
elkaar afspreken. Wel zullen de resultaten van de pilot mogelijk tot enige
aanpassingen van de prestatiebeschrijvingen kunnen leiden.
Aan uitstel kleeft een belangrijk nadeel. Partijen die wel aan de slag willen
met de nieuwe prestaties en het belonen van kwaliteit van zorg voor de
patiënt kunnen dat dan niet doen. Ik zie daarom geen reden om de
invoeringsdatum af te laten hangen van de uitkomsten van de pilot.
Vanzelfsprekend blijf ik met partijen in gesprek over de voortgang van hun
voorbereidingen en zal ik naar bevind van zaken handelen.
4. Wie is verantwoordelijk voor de (opzet van) de pilot? Welke rol en
verantwoordelijkheid heeft de NZa hierbij?
5. Wanneer gaat de pilot van start en hoe en door wie is deze precies
opgezet? Wie gaat de pilot begeleiden?
Antwoord vraag 4 en 5
Partijen zijn zelf verantwoordelijk voor de opzet, uitvoering en evaluatie
van de pilot. De pilot is bedoeld om ervaring op te doen met het omgaan

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

3

met de 10 prestaties in de praktijk en mogelijk de prestaties aan te
scherpen waar nodig. Partijen hebben aandachtspunten geïdentificeerd,
die in een pilot aan de orde moeten komen. De NZa heeft aangeboden de
pilot te faciliteren. Partijen hebben er voor gekozen een onafhankelijke
procesbegeleider in te huren en vooralsnog geen gebruik te maken van de
ondersteuning van de NZa. Partijen nemen daarmee hun verantwoordelijkheid en dat verwacht ik ook van hen. Ik heb begrepen dat een externe
procesbegeleider van Boer & Croon, op gezamenlijk verzoek van partijen,
is ingehuurd om de pilot te begeleiden.
Naast de pilot die partijen gezamenlijk uitvoeren, zijn zij overigens vrij om
op individuele basis onderling initiatieven te starten om ervaring op te
doen met de nieuwe prestatiebeschrijvingen,
6. Hoe verhoudt een vrij tarief zich tot de weigering van apothekers tot het
tekenen van een contract omdat een verzekeraar preferentiebeleid voert
(motie Sap december 2009)?
Antwoord
Het invoeren van vrije tarieven heeft geen relatie met de weigering van
apotheekhoudenden om een contract te tekenen omdat een verzekeraar
preferentiebeleid voert. Zowel onder maximumtarieven als bij vrije prijzen
is er sprake van contracteervrijheid evenzeer voor de apotheekhoudende
als de zorgverzekeraar. In de situatie van vrije prijzen zonder dat sprake is
van een contract met een zorgverzekeraar kan de apotheker zelf het tarief
bepalen dat hij of zij in rekening brengt bij de consument. Een consument
die zorg afneemt bij een niet gecontracteerde zorgaanbieder krijgt,
afhankelijk van de polis, mogelijk niet 100% van de in rekening gebrachte
kosten voor de geleverde prestatie vergoed van zijn of haar zorgverzekeraar. Dat kan voor hem aanleiding zijn om over te stappen naar een
andere zorgverzekeraar of een andere apotheekhoudende.
Als een apotheker die weigert een contract te tekenen, beschikt over
aanmerkelijke markmacht (AMM) dan kan de NZa optreden en een
verplichting opleggen om onder redelijke voorwaarden te voldoen aan elk
naar het oordeel van de NZa redelijk contractsvoorstel van een zorgverzekeraar. Dit is bijvoorbeeld gebeurd in het geval van Apotheek Breskens,
waarbij de NZa recent een contracteerverplichting heeft opgelegd
vanwege AMM.
7. Welke waarde moet er worden gehecht aan de opmerking 7 in het
verslag van de commissie Alders dat zorgverzekeraars en apotheekhoudenden overeengekomen zijn dat apotheekhoudenden een extra
vergoeding mogen vragen voor het op voorraad houden en afleveren van
preferente geneesmiddelen?
Is een dergelijke algemene afspraak in lijn met de marktwerking of zou dit
daar strijdig mee zijn? Is deze opmerking voor rekening van de heer
Alders of is deze een letterlijke weergave van een tussen partijen
gemaakte afspraak?
Is het mogelijk dat een dergelijke afspraak over een toeslag op preferente
middelen de kosten voor preferentiebeleid zodanig omhoog drijft dat een
eventuele toekomstige kostendaling deels teniet gedaan wordt en
preferentie beleid de facto buiten spel wordt gezet door een convenantafspraak tussen apothekers en zorgverzekeraars?
Is het mogelijk dat bij vrije prijzen en het ontbreken van een contract
tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar patiënten deze toeslag zelf
moeten gaan betalen?
Antwoord
Alle opmerkingen in de voorzitterconclusies van de heer Alders komen
voor rekening van de heer Alders. Het gaat om zijn weergave van de
gesprekken die hij heeft gevoerd met zorgverzekeraars en apotheekhou-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

4

denden. Uiteraard is het zo dat de heer Alders zich er zeker van heeft
gesteld, dat partijen zich in zijn conclusies herkennen, voordat hij deze aan
mij heeft aangeboden.
Er zijn geen concrete afspraken tussen partijen gemaakt en dat was ook
niet de bedoeling van het Alders-overleg. Zorgverzekeraars en apotheekhoudenden hebben in de overleggen onder leiding van de heer Alders
standpunten uitgewisseld en verkend waar zij elkaar kunnen vinden als
het gaat om opvattingen over de doelen van farmaceutische zorg. Een van
de aspecten waarover partijen het eens zijn met elkaar is dat tegenover
het uitvoeren van een prestatie een redelijke vergoeding moet staan. Dat
hebben partijen ook zo tegenover elkaar uitgesproken als het gaat om de
bewuste zinsnede onder opmerking 7 van de conclusies van de heer
Alders. Dat is iets anders dan een gezamenlijke afspraak over een toeslag
op preferente middelen of convenant zoals in vraag 7 wordt gesuggereerd.
8. Hoe worden partijen geacht prijzen voor prestaties te berekenen,
waarvan niet bekend is hoe vaak ze worden uitgevoerd in een apotheek en
welk tijdsbeslag ermee gemoeid is?
Antwoord
Uitgangspunt is het belonen van de toegevoegde waarde van de
afgenomen diensten van de gecontracteerde apotheekhoudenden en niet
om het berekenen van de kostprijs van de desbetreffende apotheek. In het
kader van de tariefvaststelling door de NZa hebben zorgverzekeraars
overigens door de onderzoeken naar de praktijkkosten en de inkoopvoordelen van apotheekhoudenden een goed inzicht gekregen in de kosten en
de inkomsten van apotheekhoudenden. Daarvan zullen zij gebruik kunnen
maken bij de tariefonderhandelingen naast de waarde van de te leveren
prestaties.
Het is aan partijen om te bedenken welke vergoeding ze voor een
bepaalde dienst willen overeenkomen. Daarbij geef ik of de NZa geen
blauwdruk, partijen kunnen en zullen dat op verschillende wijze met elkaar
overeenkomen.
9. Op welke wijze wordt gegarandeerd bij vrije prijzen dat de patiënt
inzicht heeft in de kosten van het geneesmiddel en de geleverde prestatie,
nu apothekers prijsinformatie niet op etiketten weergeven? Hoe kan de
patiënt zorgtarieven van verschillende apotheken vergelijken?
Antwoord
De NZa kent momenteel het richtsnoer Informatieverstrekking Zorgaanbieders dat inzichtelijk maakt welke transparantie-eisen er gelden op basis
van artikelen 38 en 39 van de Wmg. Daarin is opgenomen dat de
zorgaanbieder consumenten tijdig en zorgvuldig moet informeren over
het voor de prestatie in rekening te brengen tarief wanneer dat rechtstreeks met de cliënt wordt verrekend of wanneer de cliënt daarom vraagt.
De NZa overweegt in 2011 een nadere regel Informatieverstrekking
extramurale farmaceutische zorg vast te stellen. De nadere regel kan
bepalen welke informatie voorafgaand aan de zorgverlening en ná de
farmaceutische zorgverlening bekend moet worden gemaakt, waarbij
rekening wordt gehouden met de administratieve lasten voor apotheekhoudenden en mededingingsrechtelijke facetten.
Daarnaast kan de patiënt uit eigen beweging inzage vragen in kosten en
tarieven bij zijn zorgverzekeraar en bij zijn zorgverlener.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

5

10. Hoe wordt gewaarborgd dat een patiënt zelf kan kiezen voor welke
farmaceutische zorg hij wenst te betalen (eerste uitgifte toeslag, medicatiecheck, etc.).
Antwoord
In het algemeen geldt dat er geen prestaties in rekening zullen worden
gebracht waar de patiënt geen weet van heeft, of waarmee hij niet heeft
ingestemd.
De patiënt is uiteraard wel tot op zekere hoogte afhankelijk van de
besluiten die een zorgverlener in het kader van een behandeling neemt.
Wat het in rekening brengen van een eerste uitgiftetoeslag betreft is de
patiënt in eerste instantie afhankelijk van de voorschrijvende arts die
bepaalt of de patiënt een (nieuw) geneesmiddel nodig heeft. In tweede
instantie is hij afhankelijk van de afspraken die zijn zorgverzekeraar heeft
gemaakt met de desbetreffende apotheekhoudende in het kader van zijn
(natura) polisvoorwaarden.
In de praktijk wordt tot nu toe aangenomen dat er sprake is van een eerste
uitgifte wanneer de patiënt één jaar voorafgaand aan het voorschrijven
door de arts het betrokken geneesmiddel niet heeft gebruikt. Ik kan mij
voorstellen dat zorgverzekeraars en apotheekhoudenden dit continueren
of afspreken.
Wat de medicatiecheck betreft zou een zorgverzekeraar de beoordeling
over de noodzaak daarvan bijvoorbeeld over kunnen laten aan de huisarts
van de betrokken patiënt. Omdat ook het verlenen van farmaceutische
zorg verantwoorde zorg moet zijn zal een zorgverzekeraar niet gehouden
zijn om meerdere (uitgebreide) medicatiechecks per jaar al dan niet bij
verschillende farmaceutische zorgverleners te vergoeden, als daar geen
noodzaak toe is.
11. In hoeverre zijn alle apotheken gekoppeld, zodat voorkomen wordt dat
dezelfde zorg door meerdere apotheken aan een verzekerde geleverd
wordt?
Antwoord
Het is niet de bedoeling dat apotheken worden gekoppeld om te
voorkomen dat dezelfde zorg door meerdere apotheken aan een verzekerde geleverd wordt. Het is de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars om te controleren of dezelfde zorg meermaals wordt gedeclareerd.
Voor zover apotheken een prestatie declareren voor zorg die niet geleverd
is, is er sprake van een economisch delict. De NZa houdt hier toezicht op.
12. Kan de stelling worden toegelicht dat de huidige tariefregulering
marktpartijen belemmert om maatwerk af te leveren en verstarrend en
kostenverhogend werkt. Welke alternatieven voor beter maatwerk zijn er
theoretisch mogelijk (zowel binnen als buiten het huidige systeem),
behoudens prestatiebeschrijvingen en invoering van vrije prijzen? Kan
van elk van deze alternatieven worden aangegeven waarom hier niet voor
wordt gekozen? Kan tevens aangegeven worden tot welke kostendaling
de verschillende alternatieven leiden in vergelijking tot de huidige
vergoedingssystematiek.
Antwoord
Ik ga geen encyclopedie schrijven van theoretisch mogelijke alternatieven.
Er zijn in wezen twee hoofdstromen voor oplossingsrichtingen:
1. doorgaan binnen de huidige regulering;
2. verantwoordelijkheid bij partijen neerleggen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

6

De keuze voor optie 1 zou weinig consistent zijn met de uitgangspunten
van het zorgstelsel, zou voortzetting van de huidige problemen en
belemmeringen betekenen, zou de belangen van gevestigde partijen
conserveren en zorgvernieuwing tegenhouden. Mijn keuze voor optie 2
betekent dat ik de verplichte tariefsystematiek en ook de clawback afschaf
en partijen de ruimte bied om te onderhandelen over de prijs en kwaliteit
van in te kopen diensten en geneesmiddelen, aan de hand van een
gezamenlijke onderhandelingstaal in de vorm van nieuwe prestatiebeschrijvingen. Dat biedt maximale ruimte voor maatwerk voor de patiënt.
De invulling daarvan wil ik graag overlaten aan de creativiteit en deskundigheid van apotheekhoudenden en zorgverzekeraars.
13. Kan uitgebreid aangegeven worden wat de voordelen van enerzijds de
nieuwe prestatiebeschrijvingen en anderzijds vrije prijzen zijn voor de
patiënt/cliënt?
Welke bewijzen liggen ten grondslag aan het idee dat de kwaliteit van zorg
verbetert met vrije prijzen?
Antwoord
Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik graag naar mijn inleidende
opmerkingen aan het begin van deze brief.
14. Wat betekent het voor verzekerden als zorgverzekeraars niet meer alle
apotheken contracteren? Zijn patiënten/consumenten op de hoogte van
dit gevolg? Is dit gevolg besproken met de NPCF en de Consumentenbond? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat is de reactie van deze
organisaties?
Antwoord
De Zvw biedt de mogelijkheid zorg met en zonder overeenkomsten te
regelen. De zorgverzekeraar dient kenbaar te maken of en zo ja met welke
zorgaanbieders hij overeenkomsten heeft gesloten.
De zorgverzekeraar kan ook besluiten geen zorgaanbieders te contracteren
of met maar een beperkt aantal zorgaanbieders afspraken te maken. Het
feit dat de zorgverzekeraar in de polis de ruimte geeft ook zorg af te
nemen bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders geeft patiënten extra
keuzevrijheid.
Echter, ook indien de zorgverzekeraar besluit om de zorg voor zijn
verzekerden alleen te regelen via afspraken met zorgaanbieders over de
door hen te leveren zorg, dan houdt de verzekerde toch de vrijheid om
zich te wenden tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De zorgverzekeraar kan wel in de polis vastleggen dat de verzekerde dan geen recht
heeft op volledige vergoeding van de kosten van de zorg.
Deze situatie is vanaf 2006, het moment waarop de Zorgverzekeringswet
(Zvw) werd ingevoerd, in de Zvw geregeld. De patiënten/consumentenorganisaties weten dat en hebben nooit tegen dit gevolg bezwaar
gemaakt. Immers, het draagt bij aan een zo groot mogelijke keuzevrijheid
van verzekerden, een gewenst gevolg waar patiënten- en consumentenorganisaties aan hechten.
15. Is het reëel te veronderstellen dat in plaatsen waar slechts één
apotheekhoudende gevestigd is een redelijke prijs kan worden overeengekomen. Is het waarschijnlijk dat de marktmeester NZa in staat is alle
plaatsen waar de apotheekhoudende een aanmerkelijke markt macht
heeft, een goede prijsregulering af te dwingen?
16. Is het mogelijk dat zorgverzekeraars in die situaties waarbij verzekerden aangewezen zijn op slechts één apotheek, alleen tegen veel hogere

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

7

prijzen dan het huidige maximum tarief afspraken kunnen maken omdat
bij ontbreken van overeenkomst hun verzekerden anders vele kilometers
verder hun zorg moeten gaan betrekken?
Antwoord vraag 15 en 16
Wat een redelijke prijs is hangt af van te contracteren prestaties en de
kwaliteit daarvan en van de omstandigheden van het geval en zal tussen
partijen overeengekomen moeten worden. Dat kan betekenen dat er
verschillen zijn tussen plaatsen waar veel zorgaanbieders zijn en plaatsen
waar dat niet het geval is. Een zorgverzekeraar zal op verschillende wijzen
te werk (moeten) gaan om aan zijn zorgplicht te voldoen in plaatsen waar
minder of meer zorgaanbieders zijn gevestigd.
Het is voor de NZa mogelijk om in te grijpen wanneer onredelijke prijzen
tot stand zouden komen door een machtspositie van een apotheek of een
zorgverzekeraar. NZa heeft dan bijvoorbeeld de mogelijkheid om een
apotheek een verplichting op te leggen om voor een redelijke prijs
diensten aan te bieden of aan een zorgverzekeraar de verplichting om een
redelijke prijs voor geleverde diensten te betalen. Of er in een situatie
daadwerkelijk sprake is van aanmerkelijke marktmacht (AMM) bij een
partij wordt bepaald aan de hand van de mate waarin een partij zich
onafhankelijk kan gedragen en welke alternatieven er voor de andere
partijen zijn. Dat is afhankelijk van een heel aantal factoren, zoals
concurrentiedruk van alternatieve apotheken, alternatieven om de zorg te
realiseren, de positie van een zorgverzekeraar ten opzichte van de
apotheek en of toetreding tot de markt in die plaats gemakkelijk is.
Zie ook het antwoord op vraag 6.
17. Op welke wijze worden resterende inkoopvoordelen van apotheekhoudenden uit het systeem gehaald? Is het mogelijk dat met vrije prijzen van
geneesmiddelen de nu verleende kortingen in stand worden gehouden?
Antwoord
Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor het uitonderhandelen van
kortingen en bonussen. Mede op basis van de onderzoeken naar de
inkoopvoordelen van de NZa hebben zorgverzekeraars een goed inzicht in
de hoogte van de kortingen en bonussen die apotheekhoudenden
bedingen. Zorgverzekeraars kunnen in hun contractering rekening houden
met de inkomsten uit kortingen en bonussen van apotheekhoudenden. Zij
zouden bijvoorbeeld in ruil voor volledige transparantie apotheekhoudenden een financiële prikkel voor doelmatig inkopen kunnen geven,
waardoor de voordelen aan de patiënt en verzekerde ten goede kunnen
komen.
18. Zijn er schriftelijke verklaringen van de verschillende softwarehuizen
van apotheekhoudenden en andere zorgaanbieders en verzekeraars
waaruit opgemaakt kan worden dat de ICT vóór 1 januari 2012 klaar is om
met de nieuwe prestatiebeschrijvingen en vrije prijzen te gaan werken?
Zijn de meeste prestaties farmaceutische zorg voorbehouden aan
apotheekhoudenden?
Antwoord
Ik weet niet of er dergelijke verklaringen zijn. Het is de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars en zorgverleners om hierover in overleg te
treden met de softwarehuizen. Ik heb van de NZa begrepen dat deze
gesprekken ook worden gevoerd. Daarbij gaat het vooral om het
verwerken van de nieuwe prestaties in de software van zorgverzekeraars
en apotheekhoudenden. Die prestaties waren eind 2010 bekend, wat

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

8

betekent dat er een jaar de tijd was om ICT-aanpassingen door te voeren.
Van de NZa heb ik eveneens begrepen dat in ieder geval één groot
softwarehuis tegenover de NZa mondeling heeft aangegeven geen
problemen te voorzien met het doorvoeren van noodzakelijke aanpassingen voor 1-1-2012.
Ten aanzien van de vraag over voorbehouden handelingen: de prestatie
«terhandstelling» is voorbehouden aan apotheekhoudenden, overeenkomstig art. 61 van de Geneesmiddelenwet.
19. Welke garanties zijn er dat het invoeren van een geheel nieuw systeem
per 1-1-2012, zowel voor praktijkkosten als voor materiaalkosten, leidt tot
een beheersing van de kosten voor farmaceutische zorg?
Antwoord
Met ingang van 2012 zal er niet een geheel nieuw systeem worden
ingevoerd. Door het dereguleren van de (verplichte) tariefssystematiek en
het vaststellen van nieuwe prestatiebeschrijvingen mogen partijen het wel
anders doen. Kortom het systeem van maximumtarieven wordt niet
vervangen door een nieuwe blauwdruk en betrokkenen zouden ook
bestaande afspraken (al dan niet gewijzigd) kunnen continueren. Omdat
zorgverzekeraars daardoor vaker geconfronteerd kunnen worden met
alternatieve vormen van bekostiging van de farmaceutische zorg door
andere zorgverzekeraars, zullen zij hierop moeten reageren als die
alternatieven tot betere resultaten leiden voor die concurrerende
zorgverzekeraars. Hierdoor kan een dynamiek ontstaan die onder het
huidige maximum-tariefsysteem niet tot stand is gekomen. Omdat
zorgverzekeraars dan directer geconfronteerd zullen worden met
concurrerende zorgverzekeraars die het «beter doen» verwacht ik dat er
na 1 januari 2012 een nog betere beheersing van de uitgaven voor
farmaceutische zorg mogelijk zal zijn dan met het huidige systeem dat als
zodanig juist opwekt tot het verlenen van kortingen en bonussen nu er
bruto-prijzen mogen worden gedeclareerd (minus de clawback). Het
vooraf geven van garanties is niet mogelijk, maar ook niet wenselijk.
Garanties leiden tot starheid en die moet nu juist worden bestreden.
Natuurlijk moeten we niet blind erop vertrouwen dat alles vanzelf wel
goed zal gaan. Daarom zullen de uitkomsten van het (markt)proces
worden gemonitord. Op basis daarvan kan iedereen voor zichzelf
oordelen of deregulering leidt tot maatschappelijk meer aanvaardbare
resultaten.
20. Wat zal de invloed van het Budgettair Kader Zorg (BKZ) worden op de
vrije markt?
Hoe denkt de minister de kosteneffecten van de vrije tarieven binnen het
BKZ te houden? Wie is verantwoordelijk voor het redresseren van
eventuele overschrijdingen van het BKZ als gevolg van de overschrijdingen van de kosten van de farmaceutische hulp? Heeft de verantwoordelijke partij voldoende instrumenten om het terug betalen van overschrijdingen af te dwingen? Zo ja wat zijn die instrumenten?
22. Als invoering van vrije prijzen per 1-1-2012 doorgaat en toch leidt tot
hogere kosten, hoe worden deze dan in de toekomst gereduceerd? Hoe
kan worden nagegaan in dit nieuwe systeem wie van de hogere kosten
daadwerkelijk heeft geprofiteerd en wie ze uiteindelijk heeft betaald?
Antwoord vraag 20 en 22
Ik heb geen reden om aan te nemen dat de invoering van vrije tarieven zal
leiden tot een overschrijding van het BKZ. Integendeel, ik denk dat de
uitgaven de komende jaren, ook gelet op de jaarlijkse groeiruimte, binnen
het BKZ extramurale farmaceutische zorg blijven. Zoals in het Regeerak-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

9

koord is opgenomen blijft de mogelijkheid bestaan voor zorgverzekeraars
om preferentiebeleid te voeren in hun rol als inkoper van kwalitatief
goede en doelmatige zorg. Datzelfde geldt voor de waarborgen op het
terrein van kostenbeheersing die het GeneesmiddelenVergoedingsSysteem (GVS) en de Wet Geneesmiddelenprijzen (Wgp) bieden, al dan
niet in gewijzigde vorm op basis van de uitvoering van de afspraken
daarover in het Regeerakkoord. Binnenkort zal ik u mijn voorstellen
sturen, waarmee ik uitvoering wil geven aan deze afspraken en waarmee
ik vooral de beheersing van de groei van de uitgaven voor dure, specialistische geneesmiddelen beoog, en tegelijkertijd zo snel mogelijke opname
van deze middelen in het verzekerde pakket wil realiseren.
Het BKZ is de verantwoordelijkheid van de minister van VWS. Als er
overschrijdingen zijn, zal ik op macroniveau bezien wat er moet gebeuren.
Dit kan via pakketverkleining, eigen bijdragen dan wel via tariefmaatregelen. Het is niet mijn bedoeling dat er dan weer onmiddellijk tarieven
voor extramurale farmaceutische zorg worden vastgesteld door de NZa.
21. Wat wordt de invloed van de Wet marktordening gezondheidszorg
(Wmg)? Wat zijn de randvoorwaarden voor een gereguleerde marktwerking? In hoeverre blijven VWS en de NZa verantwoordelijk voor het
publieke belang?
Antwoord
VWS en NZa zijn en blijven de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid waarborgen.
De Wmg is een kaderwet, hij dwingt niet tot een bepaalde beleidsrichting
of tot het toepassen van instrumenten. De Wmg is beleidsarm en wordt
zowel toegepast in situaties met maximumtarieven als in situaties met
vrije tarieven. Dat betekent dat extramurale farmaceutische zorg blijft
vallen onder de werkingssfeer van de Wmg (inclusief de onderzoeksbepalingen). Randvoorwaarden voor gereguleerde marktwerking zijn onder
andere de ontwikkeling van marktcondities een voldoende zorgaanbod,
doelmatigheidsprikkels, transparantie en een effectief toezicht.
23. Zou gefaseerde invoering van vrije prijzen, waarbij eerst de praktijkkosten onder voorwaarden worden losgelaten en eventueel op een later
moment de materiaalkosten meer kans bieden op een voor de patiënt
gunstige ontwikkeling van de zorgtaken van de apotheker?
Antwoord
Een fasering in de zin van het loslaten van het tarief voor de dienstverlening en het handhaven van de regulering van de inkoopvergoeding zou
een averechts effect kunnen hebben op een voor de patiënt gunstige
ontwikkeling van de zorgtaken van de apotheker. Dit zou namelijk
betekenen dat de apotheker een financieel belang blijft houden bij het
inkopen van geneesmiddelen. Het systeem van kortingen en bonussen
blijft hierdoor juist in stand.
24. Bent u bereid een pilot te starten waarin uitsluitend het tarief van de
apotheekhoudende (receptregel) wordt vrijgegeven waarbij indien er geen
overeenkomst tot stand komt, een door de NZa vastgesteld tarief geldt?
Antwoord
Nee. Zie het antwoord op vraag 23. Een dergelijke pilot zou ook indruisen
tegen de gedachte achter de Wmg en de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Wmg en Zvw gaan uit van contracteervrijheid van zowel zorgaanbieders
als zorgverzekeraars. Er zouden minder contracten tot stand komen,

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

10

terwijl nu juist het tot stand komen van contracten bevorderlijk is voor het
goed functioneren van het wettelijke systeem van de Wmg en Zvw.
Er zou geen sprake zijn van een level playing field als één van de partijen
feitelijk kan «kiezen» voor een tarief van de NZa als hij denkt dat dat lager
of hoger is dan dat hij met onderhandelen zou bereiken. Een en ander zou
tot strategisch gedrag kunnen leiden en tot een «premie» op het niet tot
stand komen van contracten leiden.
25. Is complete transparantie ten aanzien van kortingen en bonussen voor
apotheekhoudenden een voorwaarde om te komen tot een beloning van
kwaliteit van de farmaceutische zorg en resultaat voor de patiënt?
Antwoord
Nee, dat is geen voorwaarde. Wel zouden apotheekhoudenden en
zorgverzekeraars dat met elkaar kunnen afspreken.
Bij dergelijke afspraken kunnen partijen overeenkomen dat apotheekhoudenden geen direct financieel belang meer hebben bij het afleveren van
geneesmiddelen anders dan via een beloning voor doelmatig inkopen in
combinatie met volledige transparantie.
26. Wat gebeurt er met de ongeveer € 300 mln. kortingen en bonussen die
nu verrekend worden in het tarief en met de clawback?
Antwoord
Het is de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars om doelmatig in te
kopen. Zij worden geacht inkoopvoordelen uit te onderhandelen en te
betrekken bij de vergoeding die zij met een zorgverlener overeenkomen.
27. Op welke wijze wordt gewaarborgd dat de nu verstrekte kortingen
vanwege de clawbackheffing bij het opheffen van de clawbackheffing niet
door fabrikanten/groothandels worden stopgezet en verdwijnen?
Antwoord
Kortingen en bonussen worden bedongen door apotheekhoudenden en
door de farmaceutische groothandel die dergelijke marges met name
gebruikt als vergoeding voor de logistieke dienstverlening. Daar zullen zij
niet gelijk mee ophouden als er vrije tarieven komen. Maar nieuwe
manieren van belonen voor kwaliteit zullen dit steeds minder aantrekkelijk
maken ook al omdat zorgverzekeraars door hun preferentiebeleid de
kortingen en bonussen fors hebben teruggebracht. Het afromen van de
kortingen en bonussen die apotheekhoudenden bedingen gebeurt nu
onder meer door middel van de «wettelijke» clawback. Het clawbackpercentage is onderhandelbaar tussen apotheekhoudenden en zorgverzekeraar en kan op «nul» worden gezet. In de huidige IDEA-contracten van
Achmea/Agis (het pakjesmodel) is gebruikt gemaakt van deze
mogelijkheid. Mede op basis van de onderzoeken naar de inkoopvoordelen van de NZa hebben zorgverzekeraars een goed inzicht in de hoogte
van de kortingen en bonussen die apotheekhoudenden bedingen.
Kortheidshalve verwijs ik verder naar het antwoord op vraag 17.
Ik zal in de loop van dit jaar nog overleggen met de partijen die zijn
betrokken bij het in de handel brengen van geneesmiddelen en met het
groothandelscircuit over de te verwachten effecten voor hen en het
monitoren daarvan.
28. Op welke wijze komen de nu door de NZa in de tariefberekening
verwerkte opbrengst van buiten Wmg-producten (hulpmiddelen) bij vrije
prijzen nog ten goede aan de premiebetaler?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

11

Antwoord
Zorgverzekeraars en apotheekhoudenden moeten afspraken gaan maken
over de vergoeding voor de toegevoegde waarde van de dienstverlening
en de vergoeding voor de inkoopkosten van receptplichtige geneesmiddelen (Wmg-producten). Het is aan zorgverzekeraars te bepalen of ze bij
hun tariefaanbod rekening houden met de opbrengsten van buiten
Wmg-producten. Het is aan zorgverleners te bepalen of zij dat
tariefaanbod aanvaarden of niet.
29. Hoe kunnen zorgverzekeraars tot een reëel tarief komen, nu de NZa in
de afgelopen jaren (2009,2010,2011) een te hoog tarief heeft gehanteerd
en geen enkele zorgverzekeraar een lager dan dit te hoge maximum tarief
afspraken heeft kunnen maken? In hoeverre speelt mee dat de NZa
gedwongen door VWS, het tarief € 0.60 hoger heeft vastgesteld dan de
NZa noodzakelijk achtte?
Antwoord
De NZa is verantwoordelijk voor het vaststellen van het tarief en heeft
voor 2011 een transitietarief vastgesteld van gemiddeld € 7,50 (inclusief
nacalculatie). VWS heeft de NZa nergens toe gedwongen. Voor de
toelichting op het tarief 2011 verwijs ik u naar mijn brief van 16 december
2010 (TK, 2010–2011, 29 477, nr. 141).
Het gaat daarbij om een maximum-tarief. Het is onjuist te stellen dat
zorgverzekeraars geen afspraken over een lager tarief hebben kunnen
maken. Dat konden zij wel degelijk. Het gegeven dat zorgverzekeraars zich
zonder meer conformeren aan het maximumtarief en in de praktijk vrijwel
geen lagere tarieven afspreken, geeft eens te meer aan dat de huidige
regelgeving verstarrend en kostenverhogend werkt. Het maximumtarief
dat de NZa de afgelopen jaren vast heeft gesteld, diende daarom als een
ankerpunt in de onderhandelingen. Als er geen contract werd gesloten
tussen verzekeraar en aanbieder kon de apotheker het maximumtarief in
rekening brengen. Daarnaast hebben zorgverzekeraars zich de afgelopen
jaren veelal gericht op het realiseren van kostenbesparingen via het
preferentiebeleid. Het onderhandelen over de tarieven voor dienstverlening is nog onvoldoende van de grond gekomen. Als er vrije tarieven
gelden hebben beide partijen meer belang bij onderhandelen om tot een
reëel tarief te komen.
30. Welke reden zou een apotheekhoudende op dit moment hebben om
niet minstens het huidige maximumtarief te bedingen?
Antwoord
Die vraag moet u bij apotheekhoudenden neerleggen, ik kan niet voor hen
spreken. Elk antwoord van mijn kant zou speculatief zijn.
31. Is het waarschijnlijk dat een apotheekhoudende in de nieuwe situatie
een lager tarief dan het huidige zal eisen en daarbovenop een aanvulling
voor extra geleverde diensten en/of kwaliteit? Wat betekent dit voor de
macro kosten voor geneesmiddelen?
32. Kan een apotheekhoudende een (hoger) tarief afdwingen bij de
zorgverzekeraar omdat de zorgverzekeraar een zorgplicht heeft? Zo ja,
betekent dit dat de verantwoordelijkheid voor kostenbeheersing volledig
bij de zorgverzekeraars komt te liggen? Zo ja, hoe wordt voorkomen dat
dit doorberekend wordt in de premie en de premiebetaler uiteindelijk
opdraait voor een relatief te hoog tarief van een apotheekhoudende?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

12

Antwoord vraag 31 en 32
Ik kan niet in de toekomst kijken. Ik weet dus ook niet wat een apotheekhoudende in de nieuwe situatie wil eisen of afdwingen. Ik zou ook niet
willen spreken van «eisen» en «afdwingen» in dit kader. Het gaat om
onderhandelingen tussen partijen die op elkaar aangewezen zijn om
goede zorg voor de patiënt te leveren. Wat partijen in die onderhandelingen van elkaar vragen zal voor iedereen anders zijn. Het is afhankelijk
van de afspraken die partijen met elkaar maken. Ik kan dus ook geen
uitspraak doen over eventuele effecten op de macrokosten voor geneesmiddelen. Als met macrokosten voor geneesmiddelen het BKZ extramurale farmaceutische zorg wordt bedoeld, verwijs ik verder naar mijn
antwoord op de vragen 19, 20 en 22.
Uitgavenbeheersing en doelmatigheid vind ik in ons zorgstelsel een
gezamenlijke verantwoordelijkheid van alle partijen in de zorg.
33. Hoe wordt bepaald wat verstaan wordt onder «extra kwaliteit»,
waarvoor beloond moet worden ? Past het een zorgverlener, geregistreerd
als zodanig in de Wet BIG, niet om altijd optimale kwaliteit te bieden?
Heeft u voldoende duidelijk afgebakend wat verstaan moet worden onder
basis kwaliteit en extra kwaliteit? Kunt inzichtelijk maken wat de meetbare
en toetsbare winst voor de patiënt is van deze «extra» kwaliteit? Wat is de
rol van de IGZ indien er minder dan de optimale kwaliteit wordt geleverd?
Op welke wijze kan een verzekeraar de basis kwaliteit toetsen?
Antwoord
Elke zorgaanbieder moet verantwoorde zorg aanbieden. Daaronder wordt
verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doelmatig, doeltreffend
en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte
van de patiënt. Beroepsgroepen en zorgverzekeraars stellen gezamenlijk
vast wat onder verantwoorde zorg valt. Dat wordt neergelegd in
veldnormen. De IGZ toetst of zorgverleners zich aan die normen houden.
Als dat niet het geval is, zal de IGZ optreden.
Als partijen meer willen bieden aan hun patiënten/verzekerden, kunnen zij
daar onderling afspraken over maken. Zij zullen dan ook voor zichzelf de
afweging moeten maken of er meerwaarde is voor de patiënt en hoe zij
dat inzichtelijk willen maken. De kwaliteitsindicatoren die in het kader van
het project Zichtbare Zorg zijn afgesproken kunnen daarbij behulpzaam
zijn.
34. Welke mogelijkheden hebben verzekeraars in het nieuwe systeem van
vrije prijzen nog ten aanzien van preferentiebeleid? Wat betekent dit voor
de prijzen en kosten van geneesmiddelen?
Antwoord
De mogelijkheden van zorgverzekeraars om preferentiebeleid te voeren
blijven ongewijzigd, zoals ook in het Regeerakkoord is vermeld. Met het
preferentiebeleid wordt (per werkzame stof) tenminste één geneesmiddel
aangewezen waarop de verzekerde aanspraak heeft. Van het voeren van
preferentiebeleid zal een prijsdrukkend effect op apotheekinkoopprijzen
blijven uitgaan. Zorgverzekeraars zullen die bruto-prijzen als uitgangspunt
van hun onderhandelingen met apotheekhoudenden hanteren.
35. Hoe verhoudt het voorgestelde systeem zich tot het beleid in andere
Europese landen waar juist aanscherping plaatsvindt van de prijzen van
geneesmiddelen? Wat is de kans dat het voorgestelde systeem zal leiden
tot onbetaalbare zorg, zoals in de VS?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

13

Antwoord
Het Nederlandse zorgstelsel wijkt in aanzienlijke mate af van de stelsels in
de andere landen van Europa. Een vergelijking van specifieke overheidsmaatregelen ten aanzien van de prijzen voor geneesmiddelen is dan ook
niet altijd even reëel. Via de Wet geneesmiddelenprijzen (WGP) profiteren
wij overigens wel van lagere bruto-prijzen in de referentielanden. In
Nederland hebben wij een andere verantwoordelijkheidsverdeling
afgesproken waarbij onderling concurrerende zorgverzekeraars een rol
hebben gekregen in het betaalbaar houden van de zorg door middel van
het inkopen van verantwoorde zorg.
Of er sprake is van onbetaalbare zorg is in eerste instantie een politieke
beslissing. Bij die beslissing moet niet alleen gekeken worden naar de
uitgaven maar ook naar de baten van de (farmaceutische) zorg. Daarnaast
is het gezien het beslag van de extramurale geneesmiddelenvoorziening
op de middelen en de inspanningen van zorgverzekeraars tot nu toe, niet
erg waarschijnlijk dat dit zal leiden tot onbetaalbare zorg. Het vrij laten
van de tarieven geeft zorgverzekeraars juist nog meer mogelijkheden om
de uitgaven te beheersen en om zorgvernieuwing en betere kwaliteit voor
hun verzekerden (die weer kan leiden tot lagere uitgaven) te belonen.
Ik merk op dat veel Europese landen met grote interesse kijken naar het
Nederlandse model van de extramurale geneesmiddelenvoorziening. Dit
heeft te maken met de combinatie van meer vrijheden voor onderhandelende partijen die reeds bestaat en een stabiele uitgavenontwikkeling.
Wat de Verenigde Staten betreft merk ik op dat, evenals geldt voor andere
Europese landen, ons zorgstelsel dermate afwijkt dat ik een vergelijking
niet opportuun acht.
36. Wanneer wordt het GVS herberekend, (zoals door de Kamer per motie
gevraagd en in het regeerakkoord is aangekondigd), en hoe verhoudt dit
zich tot het voorgestelde systeem van vrije prijzen?
Antwoord
Over de wenselijkheid en de gevolgen van het herberekenen van alle
GVS-vergoedingslimieten op basis van het huidige GVS is vorig jaar
uitgebreid gediscussieerd met de Tweede Kamer. Deze discussie vond
plaats in het kader van het voornemen om eigen betalingen voor
tweede-lijns GGZ en enkele vormen van paramedische zorg te voorkomen
door het herberekenen van de GVS-vergoedingslimieten. Dat zou leiden
tot onaanvaardbare eigen betalingen. De bezwaren tegen volledige
herberekening (op basis van het huidige GVS) zijn onverkort van kracht.
Op korte termijn zal ik uw Kamer een brief sturen met mijn beleidsvoornemens ten aanzien van de farmaceutische zorg en de uitvoering van de
afspraken daarover in het Regeerakkoord. Daarbij zullen ook de positie en
de toekomst van het GVS en de herberekening van vergoedingslimieten
worden betrokken.
Inbreng PVV-fractie
De leden van de PVV-fractie hebben kennis genomen van het voornemen
van de minister om per 1 januari 2012 de prestatiebeschrijvingen en vrije
tarieven in te voeren voor farmaceutische zorg. Deze leden zijn met de
minister van mening dat de huidige tariefregeling verstarrend werkt en
zijn dan ook voorstander van de voorgenomen invoering. Gelet op het
noodzakelijke draagvlak in het veld hebben zij wel een paar vragen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

14

1. Hoe wordt de pilot vormgegeven waarmee ervaringen opgedaan
kunnen worden met het 10-tal «concept» prestatiebeschrijvingen? Welke
partij neemt hierin het voortouw en hoe vindt de evaluatie plaats?
Antwoord
In het proces om tot de nieuwe prestatiebeschrijvingen te komen hebben
de betrokken partijen aandachtspunten geïdentificeerd, die in een pilot
aan de orde moeten komen. De pilot is dan ook bedoeld om ervaring op te
doen met het omgaan met de 10 prestaties in de praktijk en mogelijk de
prestaties aan te scherpen waar nodig. Dat is ook mogelijk, omdat de NZa
de prestaties nog formeel moet vaststellen (in die zin is er sprake van
«concept» prestaties). Partijen kunnen daartoe uiterlijk 1 juni 2011 hun
eventuele wensen voor aanpassingen van de 10 prestatiebeschrijvingen
bij de NZa aanleveren, met het oog op invoering per 1 januari 2012.
Partijen zijn zelf verantwoordelijk voor de opzet, uitvoering en evaluatie
van de pilot. Ik heb begrepen dat de betrokkenen half maart de opzet van
de pilot uitvoerig met elkaar bespreken en vaststellen. Op dit moment kan
ik daarom nog niet aangeven hoe de pilot precies wordt vormgegeven. Ik
heb begrepen dat een externe procesbegeleider van Boer & Croon is
ingehuurd om de pilot te begeleiden.
De NZa heeft aangeboden de pilot te faciliteren. Partijen hebben er voor
gekozen een onafhankelijke procesbegeleider in te huren en vooralsnog
geen gebruik te maken van de ondersteuning van de NZa. Daarmee
nemen zij hun verantwoordelijkheid en dat verwacht ik ook van hen.
2. Over welke gegevens beschikt de minister dat de ICT voorzieningen en
de werkprocessen in de apotheek klaar zullen zijn per 1-1-2012?
Antwoord
Ik vind het de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars en zorgverleners
om in overleg te treden met de softwarehuizen over de benodigde
aanpassingen in ICT voorzieningen en werkprocessen. Ik heb van de NZa
begrepen dat deze gesprekken ook gevoerd worden. Daarbij gaat het
vooral om het verwerken van de nieuwe prestaties in de software van
zorgverzekeraars en apotheekhoudenden. Die prestaties waren eind 2010
bekend, wat betekent dat er een jaar de tijd was om ICT-aanpassingen
door te voeren. Van de NZa heb ik eveneens begrepen dat in ieder geval
één groot softwarehuis tegenover de NZa mondeling heeft aangegeven
geen problemen te voorzien met het doorvoeren van noodzakelijke
aanpassingen voor 1-1-2012.
3. Heeft de minister ook een gefaseerde invoering laten onderzoeken
waarbij het belang van de patiënt is meegewogen? Zo ja wat was daar de
uitkomst van?
Antwoord
Het belang van de patiënt staat voor mij voorop bij de invoering van vrije
tarieven voor de extramurale farmaceutische zorg. Samen met de nieuwe
prestatiebeschrijvingen bieden vrije tarieven ruimte voor het belonen van
zorgvernieuwing en betere kwaliteit ten behoeve van de patiënt. Door dit
gefaseerd te doen kan niet meteen gebruik worden gemaakt van alle
mogelijkheden die ontstaan als alle belemmeringen in één keer worden
weggehaald.
Kern van het (onder voorwaarden van prestatiebeschrijvingen) loslaten
van de tariefregulering is juist dat partijen meer mogelijkheden krijgen
maar dat zij niet verplicht zijn andersoortige tariefafspraken te maken dan
zij nu doen. In die zin kunnen partijen zelf een gefaseerde overgang

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

15

bewerkstellingen door als zij dat wenselijk achten de bestaande tariefafspraken te verlengen. Daarom heb ik besloten om geen fasering in het
dereguleren van de tariefsystematiek aan te brengen.
Een fasering in de zin van het loslaten van het tarief voor de dienstverlening en het handhaven van de regulering van de inkoopvergoeding voor
geneesmiddelen zou een averechts effect kunnen hebben op een voor de
patiënt gunstige ontwikkeling van de zorgtaken van de apotheker. Dit zou
namelijk betekenen dat de apotheker een financieel belang blijft houden
bij het inkopen van geneesmiddelen. Het systeem van kortingen en
bonussen zou hierdoor in stand blijven.
Inbreng CDA-fractie
De leden van de CDA-fractie hebben met belangstelling kennis genomen
van het voornemen van de minister om een aanwijzing te geven aan de
NZa voor het vaststellen van prestatiebeschrijvingen en voor het invoeren
van vrije tarieven voor extramurale farmaceutische zorg per 1.1.2012.
Deze leden hebben de volgende vragen en opmerkingen.
1. Het doel van de invoering van prestatiebeschrijvingen en vrije tarieven
ligt in de mogelijkheid dat hiermee partijen worden aangemoedigd voor
de kwaliteit van de dienstverlening aan de patiënt te vergroten. Nu nog
wordt het aantal verstrekkingen bekostigd. Er wordt op dit moment
gewerkt aan een tiental prestatiebeschrijvingen. Wanneer zijn deze
gereed?
Antwoord:
In 2009 en 2010 hebben veldpartijen (vertegenwoordigers van zorgaanbieders, zorgverzekeraars en consumenten- en patiëntenorganisaties)
onder leiding van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gewerkt aan
prestatiebeschrijvingen voor de extramurale farmaceutische zorg. Dat
heeft uiteindelijk geresulteerd in een set van 10 prestaties, waarmee alle
betrokken partijen op 4 november 2010 unaniem hebben ingestemd.
Daarmee ligt er een goede, werkbare set die in de praktijk bruikbaar is als
gemeenschappelijke onderhandelingstaal.
Deze set prestaties beschrijft de belangrijkste onderdelen van extramurale
farmaceutische zorg en dient als zodanig als een gemeenschappelijke
onderhandelingstaal voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders bij hun
onderhandelingen over de in te kopen diensten van apotheekhoudenden
en de vergoedingen daarvoor. Omdat de NZa de prestaties pas definitief
kan vaststellen nadat zij hiertoe een aanwijzing van de minister van VWS
heeft ontvangen, wordt nog gesproken over «concept»-prestaties. De NZa
zal de nieuwe prestaties na ontvangst en verwerking van de inhoud van
de aanwijzing, uiterlijk 1 juli 2011 vaststellen,met als invoeringsdatum
1 januari 2012.
2. Er staat een pilot gepland voor dit jaar, waarbij partijen hiermee
ervaringen kunnen opdoen. Doen alle apotheken aan deze pilot mee?
Kunnen de ervaringen bij deze pilot nog tijdig verwerkt worden in het
vaststellen van de prestatiebeschrijvingen door de NZa die per 1.1.2012
zullen ingaan? Welke randvoorwaarden gelden om een verantwoorde
overgang te maken naar vrije prijzen in 2012 ?
Kan de minister een reactie geven op de stelling van apothekers dat
fasering bij het vrijlaten van de tarieven voor de farmaceutische zorg
aansluit bij de slotpassage van uw brief?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

16

Antwoord
In het proces om tot de nieuwe prestatiebeschrijvingen te komen, hebben
de betrokken partijen aandachtspunten geïdentificeerd, die in een pilot
aan de orde moeten komen. De pilot is dan ook bedoeld om ervaring op te
doen met het omgaan met de 10 prestaties in de praktijk en mogelijk de
prestaties aan te scherpen waar nodig. Dat is mogelijk, omdat de NZa de
prestaties nog formeel moet vaststellen. Partijen kunnen daartoe hun
eventuele wensen voor aanpassingen van de prestatiebeschrijvingen bij
de NZa aanleveren.
Partijen zijn zelf verantwoordelijk voor de opzet, uitvoering en evaluatie
van de pilot. Ik heb begrepen dat de betrokkenen half maart de opzet van
de pilot uitvoerig met elkaar bespreken en vaststellen. Op dit moment kan
ik daarom nog niet aangeven hoe de pilot precies wordt vormgegeven en
weet ik niet of alle apotheken aan de pilot meedoen. Ik heb begrepen dat
een externe procesbegeleider van Boer & Croon is ingehuurd om de pilot
te begeleiden.
De NZa heeft aangeboden de pilot te faciliteren. Partijen hebben er voor
gekozen een onafhankelijke procesbegeleider in te huren en vooralsnog
geen gebruik te maken van de ondersteuning van de NZa. Daarmee
nemen zij hun verantwoordelijkheid en dat verwacht ik ook van hen.
Wat betreft fasering wil ik het volgende opmerken. Ik schaf de belemmering die in de huidige, verplichte tariefsystematiek zit af. Dat betekent
dat partijen vrij zijn om zelf afspraken te maken over de in te kopen
diensten en geneesmiddelen en de vergoeding daarvoor. Dat betekent ook
dat zij, als zij dat wenselijk achten, hun huidige afspraken kunnen
voortzetten. En dat zij overeenkomen dat ze op een later tijdstip veranderingen doorvoeren. In die zin hebben partijen zelf de mogelijkheid om de
invoering te faseren. Maar daarmee lopen ze wel het risico dat anderen
(zorgverzekeraars en zorgverleners) wel vernieuwingen doorvoeren en
daarmee betere zorg kunnen verlenen ten opzichte van degenen die dat
(nog) niet doen. De mogelijkheid tot fasering is er dus. Tegelijkertijd zal er
dynamiek ontstaan als gevolg van het geleidelijk ontstaan van
concurrentie.
3. De leden van de CDA-fractie vragen de minister aan te geven hoe de
ruimte voor zorgvernieuwing eruit zou kunnen zien. Kan zij hiervan een
voorbeeld geven? Zijn er ook voorbeelden dat op dit moment al gebruik
gemaakt wordt van de ruimte die de huidige tariefstructuur biedt voor
apotheekhoudenden? Is de toegankelijkheid van de farmaceutische zorg
gewaarborgd met uw voorstel? Zijn er bij invoering van vrije tarieven in
2012 voldoende garanties voor het op peil houden en vergroten van de
zorgcomponent in de farmaceutische zorg? Zal deze zorg voldoende
worden gecontracteerd?
4. In de brief wordt vermeld dat de NZa de tarieven geleidelijk meer
flexibel heeft gemaakt door het belonen van extra kwaliteit en resultaat.
Wat zijn de ervaringen die hiermee zijn opgedaan?
Antwoord vraag 3 en 4
Uit de monitor extramurale farmacie 2010 blijkt dat zorgverzekeraars en
apotheekhoudenden sinds de introductie van het flexibele tarief in 2009,
geleidelijk meer aanvullende afspraken zijn gaan maken. De ruimte die
aan zorgverzekeraars en apotheekhoudenden is gegeven, wordt dan ook
in toenemende mate benut.
Zo heeft zorgverzekeraar Menzis met 85% van de apotheekhoudenden een
kwaliteitscontract afgesloten. De apothekers die een kwaliteitscontract

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

17

afgesloten hebben met Menzis ontvangen een aanvullend tarief voor de
begeleiding van patiënten die COPD-medicatie gebruiken. Daarnaast
betaalt Menzis apothekers die zijn gevestigd in Menzis» kerngebied extra
vergoedingen voor onder andere certificering en goede scores op
kwaliteitsindicatoren. Menzis heeft ook aangekondigd met apothekers tot
meer concrete afspraken te willen komen over meetbare kwaliteit van
farmaceutische zorg en geen contracten meer te willen sluiten met
apotheekhoudenden die onvoldoende investeren in kwaliteit.
Zorgverzekeraar Achmea heeft op grote schaal zogenaamde meerjarige
IDEA-contracten (Integraal Doelmatigheidscontract Excellente Apotheken)
afgesloten waarbij eveneens gebruik is gemaakt van de mogelijkheid om
een hoger tarief af te spreken in ruil voor extra kwaliteitseisen die leiden
tot verbetering van de zorg. Zo doet de apotheker bijvoorbeeld onderzoek
naar klantervaringen en zet de apotheker zich in om klanten te informeren
over het medicijngebruik, bijwerkingen en medicijncombinaties.
Het is wel juist dat het totaal van de afspraken nog niet indrukwekkend is,
Een van de redenen waarom er op dit moment nog niet genoeg gebeurt
op dit vlak, zou wel eens kunnen zijn dat het huidige receptregeltarief
zorgverzekeraars in zekere zin ook lui maakt. Zij hebben het gevoel dat zij
via de receptregelvergoeding al voor alles betalen en voelen er niet zoveel
voor om daar nog iets bij te doen.
De toegankelijkheid van de farmaceutische zorg is gewaarborgd doordat
zorgverzekeraars een zorgplicht hebben en voldoende verantwoorde
farmaceutische zorg moeten contracteren.
Het wegnemen van de wettelijke belemmeringen betekent dat partijen de
vrijheid hebben om zelf betere vormen van bekostiging van farmaceutisch
maatwerk te kiezen. Er is dan immers niet meer de verplichting om altijd
een receptregelvergoeding in rekening te brengen en een vergoeding van
de inkoopkosten van het afgeleverde geneesmiddel. Dit betekent
bijvoorbeeld dat een farmaceutische zorgverlener die zich specialiseert op
het uitvoeren van medicatie-checks (en dus geen geneesmiddelen ter
hand stelt) dan beloond kan worden voor de toegevoegde waarde en de
resultaten van zijn diensten. Dat betekent ook dat voor diensten met een
relatief lage toegevoegde waarde dan ook minder zal worden betaald. Het
«krenten uit de pap pikken» door het verrichten van relatief makkelijke
diensten tegen het vastgestelde maximum-tarief zal met vrije tarieven
veel minder makkelijk kunnen gebeuren.
5. Het onderhandelen over vrije tarieven tussen apotheekhoudenden en
zorgverzekeraars kan alleen tot vruchtbare resultaten leiden, wanneer
beide partijen een onderhandelingspositie hebben. De afgelopen jaren
hebben apotheekhoudenden in hun bedrijfsvoering veel veranderingen
meegemaakt, vooral als gevolg van het preferentiebeleid. In de afgelopen
jaren kon de verhouding tussen apotheekhoudenden en zorgverzekeraars
ten tijde van de invoering van het preferentiebeleid soms als moeizaam
worden geschetst. Is de lucht zo opgeklaard dat constructief onderhandelen over vrije tarieven mogelijk is?
Antwoord
Ja, ik denk dat dat mogelijk is. In de praktijk gebeurt dat ook nu al. Tussen
individuele apotheekhoudenden en individuele zorgverzekeraars worden
ook op dit moment afspraken gemaakt over de hoogte van het tarief en de
diensten die daar tegenover staan.
Op het niveau van Raden van Bestuur van de zorgverzekeraars en de
koepels van apotheekhoudenden heeft het overleg, dat afgelopen jaar

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

18

onder leiding van de heer Alders is gevoerd, in ieder geval de basis
gelegd voor herstel van onderling vertrouwen tussen deze partijen. Ik heb
u daarover bericht in mijn brief van 11 februari 2011 (TK, 2011–2011,
29 477, nr. 145).
Partijen werken op dit moment ook gezamenlijk aan de opzet van de pilot
met de nieuwe prestatiebeschrijvingen.
Dat neemt niet weg dat de onderlinge verhoudingen en omgangsvormen
een belangrijk aandachtpunt zijn voor deze partijen. Tijdens het bestuurlijk
overleg over de invoering van vrije tarieven voor de extramurale
farmaceutische zorg, hebben partijen onder leiding van VWS op
17 februari 2011 onder meer afgesproken dat zij met elkaar in gesprek
blijven over de manier waarop zij in redelijkheid met elkaar omgaan als
het gaat om het afsluiten van contracten. De «good contracting practices –
zorgverzekeraars en vrije beroepsbeoefenaren in de eerstelijnszorg» van
de NZa (december 2010) en de «Richtsnoeren voor de zorgsector» (NMa
en NZa, maart 2010) kunnen hen daarbij behulpzaam zijn.
Inbreng SP-fractie
De leden van de SP-fractie hebben met zeer gemengde gevoelens kennis
genomen van het voornemen van de minister om per 1 januari 2012 vrije
tarieven voor apotheekhoudenden in te voeren. De genoemde leden
hebben veel vragen over de gevolgen van de invoering van vrije tarieven
in deze sector.
1. Kan de minister garanderen dat de vrije onderhandelingen niet leiden
tot verlies van kwaliteit? Op welke manier wordt dit uitgevoerd? Welke
afspraken zijn er gemaakt om de kwaliteit te garanderen? Vindt u niet dat
vrije prijsvorming riskant is nu er nog geen goede landelijke normering
bestaat wat goede apothekerszorg nu feitelijk inhoudt? Kan de minister
aangeven waarop de verwachting is gebaseerd dat vrije prijzen zullen
leiden tot betere zorg voor de patiënt?
Antwoord
Mijn besluit om vrije tarieven en nieuwe prestaties voor de extramurale
farmaceutische zorg in te voeren is eerst en vooral ingegeven door de
wens om betere zorg voor de patiënt mogelijk te maken. Het belang van
de patiënt staat voor mij voorop. Samen met de nieuwe prestatiebeschrijvingen bieden vrije tarieven ruimte voor zorgvernieuwing en innovatie,
waarbij het juist veel beter dan nu mogelijk wordt om kwaliteit van zorg te
belonen.
Elke zorgaanbieder moet verantwoorde zorg aanbieden. Daaronder wordt
verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doelmatig, doeltreffend
en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte
van de patiënt. Beroepsgroepen en zorgverzekeraars stellen gezamenlijk
vast wat onder verantwoorde zorg valt. Dat wordt neergelegd in
veldnormen. De IGZ toetst of zorgverleners zich aan die normen houden.
Als dat niet het geval is, zal de IGZ optreden. Die waarborg bestaat en zal
blijven bestaan.
Als partijen, los van dit minimumvereiste, meer willen bieden aan hun
patiënten/verzekerden, kunnen zij daar onderling afspraken over maken.
Zij zullen dan voor zichzelf de afweging moeten maken of er meerwaarde
is voor de patiënt en hoe zij dat inzichtelijk willen maken. De kwaliteitsindicatoren die in het kader van het project Zichtbare Zorg zijn afgesproken
kunnen daarbij behulpzaam zijn.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

19

De verwachting is dat met de nieuwe prestatiebeschrijvingen gecombineerd met «vrije tarieven» apotheken zich uit de markt zullen prijzen als
bijvoorbeeld de medicatieveiligheid niet op orde is of niet verbetert. Deze
verwachting is gerechtvaardigd nu zorgverzekeraars en apotheekhoudenden zich ook expliciet richten op betere en meer samenhangende
farmaceutische zorg. Één grote zorgverzekeraar heeft al aangegeven na de
introductie van vrije tarieven geen contracten meer te zullen sluiten met
apothekers die onvoldoende investeren in kwaliteit. Dit sluit aan bij de
initiatieven van de beroepsgroep van apothekers (KNMP) die werkt met
een kwaliteitsprofiel van apotheken. Apotheken die ondanks herhaald
aandringen achterblijven bij dit kwaliteitsprofiel zullen wellicht geen lid
meer kunnen blijven van de KNMP. Daarnaast heeft de KNMP het project
innovatieve apotheken opgestart waar apotheken hun concrete projecten
presenteren en delen met andere apotheken.
2. De leden van de SP-fractie maken zich zorgen over de beschikbaarheid
en bereikbaarheid van apotheken bij snelle invoering van vrije prijzen, met
name in de landelijke gebieden. Bent u bereid eerst de landelijke kaders te
ontwikkelen en ook een minimale apothekerbereikbaarheidsnorm vast te
stellen, voor u overgaat tot invoering van vrije prijsvorming? Zijn er ook
afspraken gemaakt om het aantal apotheken te garanderen? Bent u bereid
te monitoren dat er geen apotheken verdwijnen als gevolg van het
invoeren van marktwerking? Vindt u het een gewenst effect als het aantal
apotheken zou afnemen? Bent u op de hoogte van het standpunt van
apothekersorganisatie KNMP dat te snelle invoering van vrije prijzen
negatieve gevolgen kan hebben voor het fijnmazige netwerk van
openbare apotheken in Nederland? Bent u bereid die kritiek ter harte te
nemen?
Antwoord
Daar maak ik mij geen grote zorgen over, maar ik zal de ontwikkelingen na
de invoering van «vrije prijzen» natuurlijk nauwgezet monitoren. De
redenen waarom ik mij geen grote zorgen maak zijn de volgende. Het
aantal openbare apotheken is de laatste jaren fors gestegen (van 1629
apotheken in 2001 naar 1980 apotheken in 2010). Vorig jaar heeft de
Stichting Farmaceutische Kengetallen van de KNMP aangeven dat de
grootste groei van het aantal apotheken juist plaats vindt in niet stedelijke
gebieden (Pharmaceutisch Weekblad jaargang 145, nr. 6). Farmaceutische
zorg in niet stedelijke gebieden wordt daarnaast ook door apotheekhoudende huisartsen verstrekt. Omdat de Inspectie voor de Gezondheidszorg
richtlijnen heeft vastgesteld voor het gebruik van geneesmiddelenuitgifteautomaten (robots), zijn daarnaast nieuwe, vaak klantvriendelijke,
initiatieven met betrekking tot farmaceutische zorg mogelijk. Ook valt te
denken aan (rondreizende) ambulante apothekers die in kleine
woonkernen of zelfs bij de mensen thuis farmaceutische zorg verstrekken.
In de monitor farmacie 2010 geeft de NZa aan dat ruim 96% van de
Nederlandse bevolking een apotheekhoudende heeft op minder dan 5
kilometer afstand van zijn huisadres. In december 2008 concludeerde de
NZa dat bijna 82% zelfs 2 apotheken van verschillende eigenaren op 5
kilometer van zijn huisadres heeft. Bij een afname van 10% van de
apotheekhoudenden zou volgens de NZa meer dan 95% van de Nederlandse bevolking een apotheekhoudende op 5 kilometer afstand van zijn
huisadres hebben en meer dan 99% op 7,5 kilometer.
Ten aanzien van de toegankelijkheid van de (ook meer acute) farmaceutische zorg geldt dat deze in de avonduren en weekeinden in de praktijk
ook wordt verleend door dienstapotheken, de spoedeisende hulp
afdelingen van ziekenhuizen en natuurlijk ook door de dokter (ambulance)
in spoedeisende gevallen. Landelijk werkende apotheken die zich met

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

20

name richten op het verstrekken van herhaalreceptuur completeren op dit
moment het palet.
De toegankelijkheid van de farmaceutische zorg is daarnaast gewaarborgd
doordat zorgverzekeraars een zorgplicht hebben en voldoende verantwoorde farmaceutische zorg moeten contracteren. Zorgverzekeraars
hebben aangegeven dat zij die verantwoordelijkheid nemen samen met
de NZa. Steunbeleid zal altijd in overeenstemming moeten zijn met de
Europese bepalingen over steunverlening en kan dan ook niet erop
gericht zijn dat alle huidige apotheken of het apotheekgedeelte van
apotheekhoudende huisartsen (ook de inefficiënte en onrendabele) per
definitie in stand gehouden moeten worden. Alleen als de farmaceutische
zorg in delen van Nederland in het geding komt en niet meer is gewaarborgd zullen zorgverzekeraars en de NZa apotheekhoudenden kunnen
ondersteunen.
Ten aanzien van het standpunt van apothekersorganisatie KNMP dat te
snelle invoering van vrije prijzen negatieve gevolgen kan hebben voor het
fijnmazige netwerk van openbare apotheken in Nederland merk ik op dat
de KNMP al eerder dergelijke uitspraken heeft gedaan. Zo heeft de KNMP
in 2008 aangegeven dat door het gevoerde beleid en het NZa-tarief 40%
van de apotheken binnen drie maanden failliet zou gaan. Deze bewering is
volstrekt niet uitgekomen. Daarnaast bieden vrije tarieven partijen nu juist
de mogelijkheid om meer maatwerk te leveren in die zin dat zonodig een
hoger tarief met apotheekhoudenden kan worden afgesproken.
Op grond van het bovenstaande ben ik niet bereid om een landelijke kader
met betrekking tot de beschikbaarheid en bereikbaarheid van apotheken
of een minimale apothekerbereikbaarheidsnorm vast te stellen dan wel
daar afspraken over te maken.
3. De minister schrijft dat het invoeren van vrije prijzen mogelijk zal maken
dat er beloningen komen voor extra kwaliteit. Deelt de minister de mening
dat dit een systeem van bonussen en kortingen tot gevolg kan hebben?
Vindt u het wenselijk dat apothekers bonussen of kortingen kunnen
krijgen van verzekeraars? Wat dient volgens u de salarisnorm van een
apotheker te zijn? Hoe borgt u dat een apotheker niet teveel of te weinig
verdient in een stelsel van vrije prijsvorming? Hoe voorkomt u dat
«handige jongens» veel verdienen terwijl de apotheker die gaat voor de
inhoud de rekening gepresenteerd krijgt? Hoe borgt u in een stelsel van
vrije prijsvorming een adequaat toezicht van de IGZ op de kwaliteit? Welke
garantie biedt u aan patiënten dat medicijnen ook verkrijgbaar blijven als
er geen contract is tussen zorgverzekeraar en apotheker over een
bepaalde prestatie? Welke garantie biedt u aan patiënten in dorpen met
slechts 1 apotheek dat zij hun medicijnen kunnen blijven afnemen bij hun
dorpsapotheek als hun zorgverzekeraar op bepaalde prestaties geen
overeenkomst heeft gesloten met deze dorpsapotheek?
Antwoord
Het is juist mijn bedoeling dat apothekers die voor inhoud «gaan» een
betere beloning krijgen dan de zogenaamde «doosjesschuivers». Dat is de
inzet van het wegnemen van de belemmeringen in de huidige tariefregulering. Met de huidige tariefregulering wordt nu juist het volume (het
aantal afgeleverde geneesmiddelen waarop kortingen en bonussen
worden bedongen) meer beloond dan de betere kwaliteit van de farmaceutische zorg die direct en indirect (minder ziekenhuisopnames e.d.) ten
goede komt aan de patiënt en diens zorgpremie. In die zin zal er met vrije
tarieven geen sprake zijn van een systeem van kortingen en bonussen
zoals bij de geneesmiddelen waarbij de kortingen en bonussen niet staan
voor een beloning van de toegevoegde waarde van de apotheekhoudende.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

21

Er is op dit moment geen salarisnorm voor de apothekers en ik zal die ook
niet invoeren. Dat kan ook niet nu er geen wettelijke basis is in de Wmg of
andere wetgeving om inkomensbeleid voor apotheekhoudenden te
voeren. Wel wordt in het huidige apothekerstarief dat is gebaseerd op een
standaard apotheek, rekening gehouden met genormeerde salariskosten
van een apotheker. De genormeerde salariskosten komen overeen met de
ambtelijke salarisschaal 14 vermeerderd met een vergoeding voor
werkgeverslasten zoals pensioenpremie e.d. In totaal wordt in het
apothekerstarief rekening gehouden met een kostenpost van € 109 000,– .
Wat een apotheker daadwerkelijk verdient is afhankelijk van de omzet van
zijn apotheek en de kostenstructuur van die apotheek.
Het feit dat de tarieven worden gedereguleerd brengt geen wijziging aan
in de positie en het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg op
de kwaliteit van de farmaceutische zorg.
De beschikbaarheid van geneesmiddelen heeft als zodanig geen verband
met het invoeren van vrije tarieven voor apotheekhoudenden en het al of
niet bestaan van contracten tussen apotheekhoudenden en zorgverzekeraars.
Ook als er geen contract is afgesloten tussen een apotheekhoudende en
de zorgverzekeraar van de patiënt kan de patiënt zich wenden tot de
apotheker van zijn keuze. Er gelden dan andere regels met betrekking tot
de vergoeding door de zorgverzekeraar aan de patiënt van de kosten van
de apotheekhoudende.
Kortheidshalve verwijs ik verder naar het antwoord hierboven op vraag 14
van de PvdA-fractie hierover.
4. Klopt het dat in de huidige regeling ook al de mogelijkheid bestaat om
innovatieve prestaties van apothekers te belonen met een hoger
maximumtarief? Klopt het dat die onderhandelingsruimte nauwelijks
wordt gebruikt? Is het waar dat dit wordt veroorzaakt door verzekeraars
die werken met standaardcontracten? Op grond van welke informatie
denkt de minister dat de verzekeraars niet met standaardcontracten zullen
werken als er sprake is van vrije tarieven? Op welke manier kan een
zelfstandige apotheker op gelijk voet tariefonderhandelingen voeren met
grote zorgverzekeraars?
Antwoord
In de huidige NZa-tariefregulering bestaat inderdaad de mogelijkheid om
een hoger tarief af te spreken. De ruimte is echter beperkt tot gemiddeld
maximaal € 10,– per receptregelvergoeding plus het verlagen van de
clawback tot 0%. Uit de monitor extramurale farmacie 2010 van de NZa
blijkt dat zorgverzekeraars en apotheekhoudenden, sinds de introductie
van het flexibele tarief in 2009, geleidelijk meer aanvullende afspraken zijn
gaan maken. De ruimte die aan zorgverzekeraars en apotheekhoudenden
is gegeven, wordt dan ook in toenemende mate benut. Het is wel juist dat
het totaal van de afspraken nog niet indrukwekkend is. Een van de
redenen waarom er op dit moment nog niet genoeg gebeurt op dit vlak,
zou wel eens kunnen zijn dat het huidige receptregeltarief zorgverzekeraars in zekere zin ook lui maakt. Zij hebben het gevoel dat zij via de
receptregelvergoeding al voor alles betalen en voelen er niet zoveel voor
om daar nog iets bij te doen.
Het wegnemen van de wettelijke belemmeringen betekent dat partijen de
vrijheid hebben om zelf een optimale vorm van bekostiging van farmaceutisch maatwerk te kiezen. Er is dan immers niet meer de verplichting om
altijd een receptregelvergoeding in rekening te brengen en een

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

22

vergoeding van de inkoopkosten van het afgeleverde geneesmiddel. Dit
betekent bijvoorbeeld dat een farmaceutische zorgverlener die zich
specialiseert op het uitvoeren van medicatie-checks (en dus geen
geneesmiddelen ter hand stelt) dan beloond kan worden voor de
toegevoegde waarde en de resultaten van zijn diensten. Dat betekent ook
dat voor diensten met een relatief lage toegevoegde waarde dan ook
minder zal worden betaald. Het «krenten uit de pap pikken» door het
verrichten van relatief makkelijke diensten tegen het vastgestelde
maximum-tarief zal met vrije tarieven veel minder makkelijk kunnen
gebeuren.
In de Richtsnoeren voor de zorgsector van de NMa en in de onlangs tot
stand gekomen Good Contracting Practices van de NZa is aangegeven
hoe (groepen van) apotheekhoudenden, zonder in strijd te komen met de
mededingingsbepalingen, gezamenlijk met zorgverzekeraars kunnen
onderhandelen. Inmiddels zijn bij de contractonderhandelingen tussen
apotheekhoudenden en zorgverzekeraars al sinds enige tijd een aantal
zorgmakelaars betrokken, waardoor de onderhandelingen feitelijk al op
een grotere schaal plaatsvinden. Dit kan zowel voor de apotheekhoudende
als voor de zorgverzekeraar voordelig zijn.
5. De leden van de SP-fractie hebben hun bedenkingen bij de voorgestelde pilot. Waarom wordt het besluit om vrije prijzen in te voeren
genomen voor de pilot is uitgevoerd? Zou het niet de normale gang van
zaken zijn om eerst te experimenteren met het systeem voordat het
besluit wordt genomen? Hoe moeten apothekers in de pilot gaan
contracteren met de zorgverzekeraar? Hebben de apothekers genoeg tijd
om voor de pilot te automatiseren, zodat de vereiste zorgvuldigheid bij
uitvoering van de pilot kan worden betracht? Kloppen de berichten dat de
ICT van de apothekers nog niet klaar is voor de pilot, in tegenstelling tot
hetgeen de NZa hierover schrijft? Beschikt de minister, dan wel de NZa,
over schriftelijke verklaringen van softwareproducenten waarop het
vertrouwen is gebaseerd dat de apothekers wel op tijd klaar zullen zijn
met de automatisering? Vindt u het geen teken aan de wand dat de
apothekers zelf aangeven dat de invoering te snel gaat, zelf als zij
voorstander van vrije prijsvorming zijn?
Antwoord
De 10 prestatiebeschrijvingen zijn uitvoerig en gedetailleerd besproken
(tijdens pre-pilotbijeenkomsten, klankbordgroepbijeenkomsten en
technisch overleggen), voordat vertegenwoordigers van zowel zorgaanbieders, zorgverzekeraars als consumenten- en patiëntenorganisaties
daarmee unaniem hebben ingestemd en de NZa de prestaties eind 2010 in
concept heeft vastgesteld. Daarmee ligt er een goede, werkbare set die in
de praktijk bruikbaar is als gemeenschappelijke onderhandelingstaal. Dat
vind ik voldoende basis om de belemmeringen van de huidige tariefsystematiek weg te halen door vrije tarieven in te voeren. De precieze invulling
van de werkzaamheden binnen de prestaties is de verantwoordelijkheid
van partijen en zal tot uitdrukking komen in de overeenkomsten die zij met
elkaar sluiten.
Partijen hebben ook aandachtspunten geïdentificeerd, die in een pilot aan
de orde moeten komen. De pilot is dan ook bedoeld om ervaring op te
doen met het omgaan met de 10 prestaties in de praktijk en mogelijk de
prestaties aan te scherpen waar nodig. Dat is ook mogelijk, omdat de NZa,
zoals hierboven vermeld, de prestaties nog formeel moet vaststellen. Ik
kan mij daarom overigens niet voorstellen dat partijen in de pilotfase
daadwerkelijk volgens de nieuwe prestaties gaan contracteren, omdat dat
in feite pas mogelijk is nadat de nieuwe prestaties formeel zijn vastgesteld
en ingevoerd door de NZa.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

23

Partijen zijn zelf verantwoordelijk voor de opzet, uitvoering en evaluatie
van de pilot. Ik heb begrepen dat de betrokkenen half maart de opzet van
de pilot uitvoerig met elkaar bespreken en vaststellen. Op dit moment kan
ik daarom nog niet aangeven hoe de pilot precies wordt vormgegeven. De
NZa heeft aangeboden de pilot te faciliteren. Partijen hebben er voor
gekozen een onafhankelijke procesbegeleider in te huren en vooralsnog
geen gebruik te maken van de ondersteuning van de NZa. Partijen nemen
daarmee hun verantwoordelijkheid en dat verwacht ik ook van hen. Ik heb
begrepen dat een externe procesbegeleider van Boer & Croon is
ingehuurd om de pilot te begeleiden.
Partijen zijn overigens vrij om onderling afspraken te maken over het
opdoen van ervaring met de nieuwe prestatiebeschrijvingen, naast de
pilot die zij gezamenlijk uitvoeren.
Wat betreft de ICT wil ik het volgende opmerken. Ik beschik zelf niet over
schriftelijke verklaringen van softwarehuizen. Het is de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars en zorgverleners om hierover in overleg te
treden met de softwarehuizen. Ik heb van de NZa begrepen dat deze
gesprekken ook gevoerd worden. Daarbij gaat het vooral om het
verwerken van de nieuwe prestaties in de software van zorgverzekeraars
en apotheekhoudenden. Die prestaties waren eind 2010 bekend, wat
betekent dat er een jaar de tijd was om ICT-aanpassingen door te voeren.
Van de NZa heb ik eveneens begrepen dat in ieder geval één groot
softwarehuis tegenover de NZa mondeling heeft aangegeven geen
problemen te voorzien met het doorvoeren van noodzakelijke aanpassingen voor 1-1-2012.
6. De leden van de SP-fractie maken zich zorgen over de prestatieomschrijvingen die de marktpartijen hebben gemaakt. Is het waar dat dit nog
slechts concepten zijn? Zijn die concepten goed genoeg om een geloofwaardige pilot mee te houden? Over welke zaken is er nog geen duidelijkheid in de prestatieomschrijvingen?
7. De leden van de SP-fractie hebben van twee van de vier grote zorgverzekeraars berichten ontvangen waarin vraagtekens worden geplaatst bij
de snelle invoering van vrije prijzen. Waarop baseert de minister haar
vertrouwen dat marktpartijen in staat zijn om uiterlijk 1 juni 2011 een pilot
af te ronden die leidt tot een adequate verdere uitwerking van de
prestatiebeschijvingen voor contractering in 2012? Als de KNMP en de
zorgverzekeraars UVIT en Menzis hun twijfels uitspreken over de
haalbaarheid hiervan, kan er dan nog sprake zijn van voldoende draagvlak
onder de partijen die de vrije prijsvoering moeten uitvoeren?
Antwoord vraag 6 en 7
De nieuwe prestatiebeschrijvingen zijn sinds november 2010 gereed. Alle
betrokken partijen (inclusief Menzis, UVIT en de KNMP) hebben daarmee
op 4 november 2010 unaniem ingestemd, dus ook met de vaststelling dat
deze set goed genoeg is om de pilot in de eerste helft van 2011 uit te
voeren. Deze set prestaties beschrijft op hoofdlijnen de belangrijkste
onderdelen van extramurale farmaceutische zorg en dient als zodanig als
een gemeenschappelijke onderhandelingstaal voor zorgverzekeraars en
zorgaanbieders bij hun onderhandelingen over de in te kopen diensten en
de vergoedingen daarvoor. Omdat de NZa de prestaties pas definitief kan
vaststellen nadat zij hiertoe een aanwijzing van de minister van VWS heeft
ontvangen, wordt nog gesproken over «concept»-prestaties. De NZa zal
de nieuwe prestaties na ontvangst en verwerking van de inhoud van de
aanwijzing, uiterlijk 1 juli 2011 vaststellen,met als invoeringsdatum
1 januari 2012.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

24

Partijen hebben ook aandachtspunten geïdentificeerd, die in de pilot aan
de orde moeten komen. Die is onder meer bedoeld om de prestatiebeschrijvingen waar nodig aan te scherpen, vooral wat betreft de afbakening
van prestaties. Dat betreft bijvoorbeeld de vraag of het mogelijk is de
prestatie «Terhandstelling van een UR-geneesmiddel» in rekening te
brengen als weloverwogen wordt besloten het voorgeschreven
UR-geneesmiddel niet ter hand te stellen, de vraag of in alle situaties
waarin sprake is van een eerste terhandstelling ook sprake is van
therapeutische noodzaak, of de vraag over de afbakening in de praktijk
tussen de prestatie «Terhandstelling van een UR-geneesmiddel» en de
prestatie «Medicatiebeoordeling chronisch UR-geneesmiddelengebruik».
Partijen kunnen hun eventuele wensen voor aanpassingen van de
prestatiebeschrijvingen bij de NZa aanleveren.
De precieze invulling van de werkzaamheden binnen de prestaties is de
verantwoordelijkheid van partijen en zal tot uitdrukking komen in de
overeenkomsten die zij met elkaar sluiten.
Wat betreft fasering wil ik het volgende opmerken. Ik schaf de belemmering die in de huidige, verplichte tariefsystematiek zit af. Dat betekent
dat partijen vrij zijn om zelf afspraken te maken over de in te kopen
diensten en geneesmiddelen en de vergoeding daarvoor. Dat betekent
natuurlijk ook dat zij, als zij dat wenselijk achten, hun huidige afspraken
kunnen voortzetten. En dat zij overeenkomen dat ze op een later tijdstip
veranderingen doorvoeren. Bijvoorbeeld omdat zij samen vinden dat ze
langer willen experimenteren. In die zin hebben partijen zelf de
mogelijkheid om de invoering te faseren. Maar daarmee lopen ze wel het
risico dat anderen (zorgverzekeraars en zorgverleners) wel vernieuwingen
doorvoeren en het daarmee betere zorg kunnen verlenen ten opzichte van
degenen die dat (nog) niet doen. De mogelijkheid tot fasering is er dus.
Tegelijkertijd zal er dynamiek ontstaan als gevolg van het geleidelijk
ontstaan van concurrentie.
8. Waarop baseert de minister haar vertrouwen dat het in één keer
invoeren van een systeem van vrije prijzen, zowel voor praktijkkosten als
materiaalkosten, leidt tot een beheersing van de kosten voor de farmaceutische zorg? Mocht invoering van de van volledig vrije prijzen per 2012
leiden tot een toename van de kosten, kan de minister dan aangeven op
welke wijze deze in de daarop volgende jaren gereduceerd kan worden?
Antwoord
Ik heb geen reden om aan te nemen dat de invoering van vrije tarieven
leidt tot een overschrijding van het BKZ. In tegendeel, ik denk dat de
uitgaven de komende jaren, ook gelet op de jaarlijkse groeiruimte, binnen
het BKZ extramurale farmaceutische zorg blijven. Zoals in het Regeerakkoord is opgenomen blijft de mogelijkheid bestaan voor zorgverzekeraars
om preferentiebeleid te voeren in hun rol als inkoper van kwalitatief
goede en doelmatige zorg. Datzelfde geldt voor de waarborgen op het
terrein van kostenbeheersing die het GVS en de Wgp bieden, al dan niet
in gewijzigde vorm op basis van de uitvoering van de afspraken daarover
in het Regeerakkoord. Binnenkort zal ik u mijn voorstellen sturen,
waarmee ik uitvoering wil geven aan deze afspraken en waarmee ik vooral
de beheersing van de groei van de uitgaven voor dure, specialistische
geneesmiddelen beoog, en tegelijkertijd zo snel mogelijke opname van
deze middelen in het verzekerde pakket wil realiseren.
Het BKZ is de verantwoordelijkheid van de minister van VWS. Als er
overschrijdingen zijn, zal ik op macroniveau bezien wat er moet gebeuren.
Dit kan via pakketverkleining, eigen bijdragen dan wel via tariefmaatre-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

25

gelen. Het is niet mijn bedoeling dat er dan weer onmiddellijk tarieven
voor extramurale farmaceutische zorg worden vastgesteld door de NZa.
Inbreng ChristenUnie-fractie
De leden van de ChristenUnie-fractie hebben kennisgenomen van de brief
van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Deze leden vinden
het belangrijk dat apothekers een blijvende bijdrage kunnen leveren aan
bereikbare, laagdrempelige en veilige gezondheidzorg. In dit licht hebben
deze leden een aantal algemene vragen naar aanleiding van de brief:
1. De minister stelt dat de huidige tariefregulering partijen belemmert om
maatwerk af te leveren en toegesneden zorg op de individuele wensen en
noden van de patiënt te leveren en te bekostigen. Kan de minister
aangeven waarop de verwachting is gebaseerd dat vrije prijzen deze
belemmering wegnemen?
Antwoord
Het wegnemen van de wettelijke belemmeringen betekent dat partijen de
vrijheid hebben om zelf een betere vorm van bekostiging van farmaceutisch maatwerk te kiezen. Er is dan immers niet meer de verplichting om
altijd een receptregelvergoeding in rekening te brengen en een
vergoeding van de inkoopkosten van het afgeleverde geneesmiddel. Dit
betekent dat een farmaceutische zorgverlener die zich specialiseert op het
uitvoeren van medicatie-checks (en dus geen geneesmiddelen ter hand
stelt) dan beloond kan worden voor de toegevoegde waarde en de
resultaten van zijn diensten.
2. Kan de minister aangeven hoe het uitvoeringstechnisch mogelijk is om
de vrije tarieven per 1 januari 2012 in te voeren. Deze leden vragen voorts
hoe het staat met de ICT-ontwikkelingen voor verzekeraars en apothekers?
Beschikt de minster, dan wel de NZa, over schriftelijke verklaringen van de
verschillende softwarehuizen van apotheekhoudenen waarop het
vertrouwen gebaseerd kan worden dat de ICT op 1 januari 2012 klaar is
om de nieuwe prestatiebeschrijvingen te verwerken?
Antwoord
Ik interpreteer de term «uitvoeringstechnisch» zo, dat gedoeld wordt op
de vraag of partijen voldoende tijd hebben om zich voor te bereiden op de
invoering van vrije tarieven en nieuwe prestaties. Ik ben van mening dat
dat het geval is. Er is al jaren sprake van dat er vrije tarieven voor de
extramurale farmaceutische zorg worden ingevoerd. In december 2010
heb ik uw Kamer op de hoogte gebracht van mijn besluit om per 1-1-2012
vrije tarieven en nieuwe prestaties in te voeren. De nieuwe prestaties zijn
sinds november 2010 bekend. Partijen hadden dus een jaar om zich voor
te bereiden op de invoering van de nieuwe prestaties en vrije tarieven.
Partijen zijn inmiddels ook bezig met hun voorbereidingen.
Wat betreft de ICT wil ik het volgende opmerken. Ik beschik zelf niet over
schriftelijke verklaringen van softwarehuizen. Het is de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars en zorgverleners om hierover in overleg te
treden met de softwarehuizen. Ik heb van de NZa begrepen dat deze
gesprekken ook gevoerd worden. Daarbij gaat het vooral om het
verwerken van de nieuwe prestaties in de software van zorgverzekeraars
en apotheekhoudenden. Die prestaties waren eind 2010 bekend, wat
betekent dat er een jaar de tijd was om ICT-aanpassingen door te voeren.
Van de NZa heb ik eveneens begrepen dat in ieder geval één groot
softwarehuis tegenover de NZa mondeling heeft aangegeven geen
problemen te voorzien met het doorvoeren van noodzakelijke aanpassingen voor 1-1-2012.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

26

Als u met «uitvoeringstechnisch» doelt op het aanpassen van de
regelgeving om vrije tarieven mogelijk te maken, dat voorzie ik daar geen
problemen.
3. De leden van de ChristenUnie-fractie hebben begrepen dat de eerste
gezamenlijke bijeenkomst van marktpartijen voor de pilot nog moet
plaatsvinden. Volgens de brief van de minister zal de pilot dit jaar
plaatsvinden, tevens worden dit jaar conclusies uit deze pilot getrokken.
Waarop baseert de minister dat de marktpartijen deze pilot dit jaar kunnen
afronden? Wanneer verwacht de minister een evaluatierapport van deze
pilot naar de Kamer te kunnen sturen? Als er negatieve conclusies
getrokken worden uit de evaluatie van deze pilot, kan de minister dan nog
besluiten om de ingangsdatum van de prestatiebeschrijving voor
extramurale farmaceutische zorg naar achteren te verschuiven?
Antwoord
De 10 prestatiebeschrijvingen zijn uitvoerig en gedetailleerd besproken
(tijdens pre-pilotbijeenkomsten, klankbordgroepbijeenkomsten en
technisch overleggen), voordat vertegenwoordigers van zowel zorgaanbieders, zorgverzekeraars als consumenten- en patiëntenorganisaties
daarmee, en met de vaststelling dat deze set goed genoeg is om de pilot
in de eerste helft van 2011 uit te voeren, unaniem hebben ingestemd en
de NZa de prestaties eind 2010 in concept heeft vastgesteld. Daarmee ligt
er een goede, werkbare set die in de praktijk bruikbaar is als gemeenschappelijke onderhandelingstaal. Dat vind ik voldoende basis om de
belemmeringen van de huidige tariefsystematiek weg te halen door vrije
tarieven in te voeren per 1-1-2012. Daar komt bij dat de precieze invulling
van de werkzaamheden binnen de prestaties de verantwoordelijkheid is
van partijen en zal tot uitdrukking komen in de overeenkomsten die zij met
elkaar sluiten. Partijen hebben daarbij de mogelijkheid om, wanneer zij
dat in onderling overleg wenselijk of noodzakelijk achten, hun huidige
afspraken voort te zetten. Bovendien kunnen zij overeenkomen dat ze op
een later tijdstip veranderingen doorvoeren. In die zin hebben partijen zelf
de mogelijkheid om de invoering te faseren. Maar daarmee lopen ze wel
het risico dat anderen (zorgverzekeraars en zorgverleners) wel vernieuwingen doorvoeren en daarmee betere zorg kunnen verlenen dan
degenen die dat (nog) niet doen. De mogelijkheid tot fasering is er dus.
Tegelijkertijd zal er dynamiek ontstaan als gevolg van het geleidelijk
ontstaan van concurrentie.
Uitstel van de invoering van vrije tarieven en nieuwe prestaties levert
daarom geen voordeel op. Wel levert het nadeel op voor partijen die aan
de slag willen met de nieuwe prestaties en het belonen van kwaliteit van
zorg voor de patiënt. Ik zie daarom geen reden om de invoeringsdatum af
te laten hangen van de uitkomsten van de pilot. Vanzelfsprekend blijf ik
met partijen in gesprek over de voortgang van hun voorbereidingen en zal
ik naar bevind van zaken handelen.
Partijen zijn zelf verantwoordelijk voor de opzet, uitvoering en evaluatie
van de pilot. Ik heb begrepen dat de betrokkenen half maart de opzet van
de pilot uitvoerig met elkaar bespreken en vaststellen. Partijen hebben er
voor gekozen een onafhankelijke procesbegeleider in te huren en
vooralsnog geen gebruik te maken van de ondersteuning van de NZa. Ik
heb begrepen dat een externe procesbegeleider van Boer & Croon is
ingehuurd om de pilot te begeleiden.
Uiterlijk 1 juni 2011 kunnen de betrokken partijen hun eventuele wensen
voor aanpassingen van de 10 prestatiebeschrijvingen bij de NZa aanleveren, met het oog op invoering per 1 januari 2012. De resultaten van de
pilot kunnen ertoe leiden dat de NZa de prestatiebeschrijvingen aanpast.
Ik zal uw Kamer de definitieve prestatiebeschrijvingen doen toekomen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

27

4. Waardoor is de minister ervan overtuigd dat bij het in één keer invoeren
van een systeem van vrije prijzen, zowel voor praktijkkosten als materiaalkosten, de apotheker wordt gestimuleerd om extra zorg te leveren? Zal
een gefaseerde invoering van vrije prijzen waarbij per 1 januari 2012 eerst
de praktijk kosten worden losgelaten en op een later moment de materiaal
kosten tot een grotere kans leidt dat de gewenste zorgtaken voor de
apotheker werkelijk tot ontwikkeling kunnen komen?
Antwoord
Het belang van de patiënt staat voor mij voorop bij de invoering van vrije
tarieven voor de extramurale farmaceutische zorg. Samen met de nieuwe
prestatiebeschrijvingen bieden vrije tarieven ruimte voor het belonen van
zorgvernieuwing en betere kwaliteit ten behoeve van de patiënt. Door dit
gefaseerd te doen kan niet meteen gebruik worden gemaakt van alle
mogelijkheden die ontstaan als alle belemmeringen in één keer worden
weggehaald.
Kern van het (onder voorwaarden van prestatiebeschrijvingen) loslaten
van de tariefregulering is juist dat partijen meer mogelijkheden krijgen,
maar dat zij niet verplicht zijn andersoortige tariefafspraken te maken dan
zij nu doen. In die zin kunnen partijen zelf een gefaseerde overgang
bewerkstellingen door, als zij dat wenselijk, achten de bestaande
tariefafspraken te verlengen. Daarom heb ik besloten geen fasering in het
dereguleren van de tariefsystematiek aan te brengen.
Een fasering in de zin van het loslaten van het tarief voor de dienstverlening en het handhaven van de regulering van de vergoeding voor de
inkoop van geneesmiddelen zou een averechts effect hebben op een voor
de patiënt gunstige ontwikkeling van de zorgtaken van de apotheker. Dit
zou namelijk betekenen dat de apotheker een financieel belang blijft
houden bij het afleveren van geneesmiddelen. Het systeem van kortingen
en bonussen zou daardoor juist in stand blijven.
5. De leden van de ChristenUnie-fractie vinden grote verschillen tussen
apotheken in kwaliteit van medicatieveiligheid niet aanvaardbaar.
Verwacht de minister, dat wanneer de prestatiebeschrijving ingaat het
verschil in kwaliteit tussen verschillende apotheken groter wordt?
Antwoord
De verwachting is dat met de nieuwe prestatiebeschrijvingen gecombineerd met «vrije tarieven» apotheken zich uit de markt zullen prijzen als
de kwaliteit van de medicatieveiligheid niet op orde is of niet verbetert.
Deze verwachting is gerechtvaardigd nu zorgverzekeraars en apotheekhoudenden zich ook expliciet richten op betere en meer samenhangende
farmaceutische zorg. Één grote zorgverzekeraar heeft al aangegeven na de
introductie van vrije tarieven geen contracten meer te zullen sluiten met
apothekers die onvoldoende investeren in kwaliteit. Dit sluit aan bij de
initiatieven van de beroepsgroep van apothekers (KNMP) die werkt met
een kwaliteitsprofiel van apotheken. Apotheken die ondanks herhaald
aandringen achterblijven bij dit kwaliteitsprofiel zullen wellicht geen lid
meer kunnen blijven van de KNMP. Daarnaast heeft de KNMP het project
innovatieve apotheken opgestart waar apotheken hun concrete projecten
presenteren en delen met andere apotheken.
6. Mocht de invoering van volledig vrije prijzen per 1 januari 2012 leiden
tot een toename van de kosten. Kan de minister aangeven op welke wijze
deze in de daarop volgende jaren gereduceerd kunnen worden?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

28

Antwoord
Ik heb geen reden om aan te nemen dat de invoering van vrije tarieven
leidt tot een overschrijding van het BKZ. In tegendeel, ik denk dat de
uitgaven de komende jaren, ook gelet op de jaarlijkse groeiruimte, binnen
het BKZ extramurale farmaceutische zorg blijven. Zoals in het Regeerakkoord is opgenomen blijft de mogelijkheid bestaan voor zorgverzekeraars
om preferentiebeleid te voeren in hun rol als inkoper van kwalitatief
goede en doelmatige zorg. Datzelfde geldt voor de waarborgen op het
terrein van kostenbeheersing die het GVS en de Wgp bieden, al dan niet
in gewijzigde vorm op basis van de uitvoering van de afspraken daarover
in het Regeerakkoord. Binnenkort zal ik u mijn voorstellen sturen,
waarmee ik uitvoering wil geven aan deze afspraken en waarmee ik vooral
de beheersing van de groei van de uitgaven voor dure, specialistische
geneesmiddelen beoog, en tegelijkertijd zo snel mogelijke opname van
deze middelen in het verzekerde pakket wil realiseren.
Het BKZ is de verantwoordelijkheid van de minister van VWS. Als er
overschrijdingen zijn, zal ik op macroniveau bezien wat er moet gebeuren.
Dit kan via pakketverkleining, eigen bijdragen dan wel via tariefmaatregelen. Het is niet mijn bedoeling dat er dan weer onmiddellijk tarieven
voor extramurale farmaceutische zorg worden vastgesteld door de NZa.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 29 477, nr. 148

29