Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 2018–2019

2

Aanhangsel van de Handelingen

Vragen gesteld door de leden der Kamer, met de daarop door de
regering gegeven antwoorden

1076
Vragen van het lid Karabulut (SP) aan de Staatssecretaris van Defensie over
de precieze oorzaak van het ongeluk met een Apachehelikopter in Mali
(ingezonden 13 december 2018).
Antwoord van Minister Bijleveld-Schouten (Defensie) mede namens de
Staatssecretaris van Defensie (ontvangen 2 januari 2019).
Vraag 1
Deelt u de conclusies van het bericht dat de ware toedracht van het ongeluk
met de Apachehelikopter in maart 2015 het gevolg was van een keten van
oorzaken, waaronder die met de «servo actuator», maar ook gebrekkig
onderhoud en een gebrekkig veiligheidsbewustzijn?1 Zo nee, waarom niet?
Antwoord 1
Zoals de Commissie van Onderzoek (CvO) heeft geconcludeerd werd het
ongeval met de Apache-helikopter veroorzaakt door het technisch falen van
een component in het besturingssysteem van de helikopter. Het betrof de
breuk van een verbogen probe van de Linear Variable Differential Transducer
(LVDT) in de servo actuator. Het personeel van de Koninklijke Luchtmacht
voert zelf geen onderhoud uit op de servo actuator, waarvan deze component
deel uitmaakt. Het is mogelijk dat de kromming in de probe gedurende het
onderhoud in de Verenigde Staten (VS) is ontstaan, maar dit kon niet door de
CvO worden vastgesteld. Onderzoek heeft uitgewezen dat de initiële
kromming waarschijnlijk niet door operationeel gebruik van de helikopter is
ontstaan (door trillingen). In het onderzoek is evenmin een causaal verband
gelegd tussen de breuk van de probe en het veiligheidsbewustzijn van
Defensiepersoneel.
Ten tijde van het ongeval werd gebruik gemaakt van twee typen LVDT-probes
in de servo actuators van de Nederlandse Apachevloot. Bij tests is gebleken
dat het type probe in de verongelukte Apache (de Q15) na verbuiging eerder
breekt dan het andere type. Tijdens het CvO-onderzoek is daarom in
samenspraak met de Amerikaanse overheid en de fabrikant besloten om dit
type probe uit de Apachevloot te verbannen. Dit is gebeurd bij alle Nederlandse en Amerikaanse Apaches.

1

ah-tk-20182019-1076
ISSN 0921 - 7398
’s-Gravenhage 2019

De Groene Amsterdammer, 13 december 2018, «Gebrek aan materiaal, training, toezicht en
onderdelen».

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, Aanhangsel

1

Vraag 2
Waarom hebt u in de brief van 21 november 2016, noch in antwoord op
Kamervragen, melding gemaakt van dit specifieke onderdeel als directe
oorzaak van het ongeluk?2
Antwoord 2
De Kamer is destijds op de gebruikelijke wijze over de uitkomst van het
CvO-rapport geïnformeerd. De belangrijkste conclusies zijn met de Kamer
gedeeld (Kamerstuk 29 521, nr. 332). De conclusie van de CvO was dat het
ongeval is veroorzaakt door het technisch falen van een component in het
besturingssysteem van de helikopter.
Vraag 3, 4
Klopt het dat «twee jaar eerder» een rapport is opgesteld waarin een
aanbeveling is gedaan om te komen tot een onderzoek «in de verbetering in
de bestel en leveringsketen»? Zo nee, hoe zijn dan de feiten?
Klopt het tevens dat de luchtmachtleiding toentertijd de aanbeveling naast
zich neer heeft gelegd? Bent u bereid dit rapport3 naar de Kamer te sturen?
Antwoord 3, 4
In 2013 vond een onderzoek plaats naar een voorval waarbij tijdens onderhoud aan een Chinook-helikopter wisselspanning en gelijkspanning abusievelijk op elkaar zijn aangesloten. In dit onderzoek is geconcludeerd dat het
verminderd functioneren van de logistieke keten mogelijk van invloed is
geweest op het ontstaan van het voorval. Deze conclusie heeft geresulteerd
in de aanbeveling «nader te onderzoeken of de waargenomen tekortkomingen in de logistieke bestel- en leveringsketen structureel zijn en hoe indien
nodig verbeteringen kunnen worden aangebracht». Bij het verschijnen van
het CvO-rapport over het Chinook-voorval had de Commandant Luchtstrijdkrachten reeds verbeteringen in de logistieke bestel- en leveringsketen in
gang gezet.
Het rapport over het Chinook-voorval, uitgezonderd personeelsvertrouwelijke
informatie en de technische gegevens die vallen onder International Traffic in
Arms Regulations (ITAR)-regelgeving voor exportcontrole, staat sinds
10 september 2018 op de website van de rijksoverheid.
Vraag 5
Klopt het dat het hoogste doel de missie was en niet per se de veiligheid? Zo
ja, is dat nog steeds zo en bent u bereid dat te veranderen? Kunt u dat
toelichten?
Antwoord 5
Werken bij Defensie is bijna per definitie werken in risicovolle omstandigheden. Binnen die omstandigheden doen wij er alles aan om het zo veilig
mogelijk te houden. Dat betekent dat het één niet boven het ander kan staan,
maar dat er gelijktijdig zowel aandacht aan de opdracht als aan de veiligheid
moet worden besteed.
Vraag 6
Deelt u de mening dat het ongeval voorkomen had kunnen worden als het
onderhoud zorgvuldiger gedaan was geweest? Kunt u uw antwoord
toelichten?
Kunt u een overzicht geven van de actuele concrete verbeteringen van het
veiligheidsbewustzijn bij de luchtmacht en vooral het helikopterbeheer?
Antwoord 6
Nee, er zijn geen indicaties dat productie of onderhoud niet of onvoldoende
is uitgevoerd.
Naar aanleiding van het CvO-onderzoek naar het Chinook-voorval heeft het
Commando Luchtstrijdkrachten een vervolgonderzoek gedaan naar de

2

Kamerstuk 29 521, nr. 332, 21 november 2016 en Aanhangsel Handelingen, nr. 864, vergaderjaar 2016–2017
3
Zie: «Gebrek aan materiaal ..., enz.» Het is in 2013 gemaakt naar aanleiding van een incident
met schade bij het Chinook-squadron in Gilze-Rijen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, Aanhangsel

2

veiligheidscultuur van het betreffende squadron. Er zijn verschillende
maatregelen getroffen om het veiligheidsbewustzijn verder te vergroten. Zo
zijn er meer medewerkers opgeleid voor de neventaak van veiligheidsofficier.
Bedrijfsveiligheid wordt periodiek besproken met de squadroncommandanten. Ook is er structureel overleg over veiligheidsvoorvallen en de maatregelen die worden genomen om ze te voorkomen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, Aanhangsel

3