DATUM
4 december 2008

UW KENMERK

CONTACTPERSOON

ONS KENMERK

BIJLAGE(N)

O W 08501568

1

DOORKIESNUMMER

BLADNUMMER

1 van 1

PROJECTNUMMER
DE ONDERZOEKSRAAD

yÖOR VEILIGHEID

De Minister van Binnenlandse Zaken en
Koninkrijksrelaties
Mevrouw dr. G. ter Horst
Postbus 20011
2500 EA Den Haag

ONDERWERP

Overzicht aanbevelingen Onderzoeksraad voor Veiligheid

^

O O ^ ^ e.<^<^^V^

wv -e-oco^vo

T^-T

V^or^V

Bljgaand bied ik u aan het overzicht van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor
Veiligheid en de reacties op die aanbevelingen over het jaar 2007, ten behoeve van het
informeren van de Staten-Generaal conform artikel 75 Rijkswet Onderzoeksraad voor
Veiligheid.
Het overzicht over het jaar 2008 zal, overeenkomstig de afspraken met uw departement,
aan het eind van het eerste kwartaal 2009 worden toegezonden.

3'

O

l.O,

Prof. Mr. Pieter
Voorzitter

O
Co
BEZOEKADRES
Anna van Saksenlaan 50

2593 HT Den Haag

TELEFOON 070 333 70 00

FAX 070 333 70 77

INTERNET www.oR de rzoeksraad.nl
POSTADRES
Postbus 95404

2509 CK Den Haag

i—'
-J

Z'
Z'

«.'

Overzicht opvolging aanbevelingen
2007

Onderzoeksraad voor Veiligheid
13 november 2008

Cx
t'-J

Q

0^

INHOUDSOPGAVE

1

ALGEMENE BESCHOUWING OPVOLGING AANBEVELINGEN

5

2

OVERZICHT PUBLICATIES M E T AANBEVELINGEN 2005 T O T EN M E T AUGUSTUS 2008

7

LEIDINGBREUK T E STEIN

II

3

3.1

BESCHOUWING

11

3.2

AANBEVELINGEN EN REACTIES

15

3.3

SLOTCONCLUSIE

16

4

VERLIES VAN BESTURING OP GLADDE RIJBAAN, EASVJET

19

4.1

BESCHOUWING

19

4.2

AANBEVELINGEN EN REACTIES

23

4.3

SLOTCONCLUSIE

23

5

VAN STARTBAAN G E R A A K T NA AFBREKEN START, O N U R AIR

25

5.1

BESCHOUWING

25

5.2

AANBEVELINGEN EN REACTIES

31

5.3

SLOTCONCLUSIE

34

6

PLOOIEN VAN EEN BEUNSCHIP, NO LIMIT

35

6.1

BESCHOUWING

35

6.2

AANBEVELINGEN EN REACTIE

37

6.3

SLOTCONCLUSIE

37

7

ARBEIDSONGEVAL BIJ HERSTEL GASLEKKAGE, ASSEN 30 SEPTEMBER 2004

39

7.1

BESCHOUWING

39

7.2

AANBEVELINGEN EN REACTIES

42

8

TRANSAVIATAILSTRIKE
8.1
BESCHOUWING
8.2
AANBEVELINGEN EN REACTIES
8.3
SLOTCONCLUSIE

45
45
47
48

9

TANKAUTOBRANDEN MET GEVAARLIJKE STOFFEN
9.1
BESCHOUWING

49
49

9.2

51

10
10.1
10.2

11
11.1

AANBEVELINGEN EN REACTIES

V E I L I G H E r o S P R O B L E M E N M E T GEVELBEKLEDING
BESCHOUWING

53
53

AANBEVELINGEN EN REACTIES

55

ONTSPORINGEN O P AMSTERDAM CENTRAAL, 6 EN 10 JUNI 2005
BESCHOUWING

59
59

11.2

AANBEVELINGEN EN REACTIES

62

11.3

SLOTCONCLUSIE

65

12
H E T T O E Z I C H T O P IN NEDERLAND GESTATIONEERDE IN H E T BUITENLAND
GEREGISTREERDE LUCHTVAARTUIGEN
12.1
BESCHOUWING
12.2
AANBEVELINGEN EN REACTIES
12.3
SLOTCONCLUSIE
13
BRAND DISCO KINGDOM VENUE, 15 MEI 2005 T E AMSTERDAM
13.1
BESCHOUWING
•'

67
67
74
75
79
.....79

13.2

AANBEVELINGEN EN REACTIES

.'!?•....81

13.3

SLOTCONCLUSIE

.'.^9.....82
r-J

3

\^J
o

o
co

14
CURACAO GEWONDEN DOOR GEBRUIK VAN ROOKHANDGRANAAT WP, 26 APRIL 2006...83
14.1
BESCHOUWING
83
14.2

AANBEVELINGEN EN REACTIES

87

14.3

SLOTCONCLUSIE

88

15
15.1
15.2

EXPLOSIE AAN BOORD VAN EEN TWEEMASTKLIPPER TE MEDEMBLIK, 8 JUNI 2006
BESCHOUWING
AANBEVELINGEN EN REACTIES

16
VERLIES VAN CONTROLE OVER BESTURING TIJDENS HET OPPIKKEN VAN EEN
RECLAMESLEEPNET
16.1
16.2
16.3

17

BESCHOUWING
AANBEVELINGEN EN REACTIES
SLOTCONCLUSIE

ONBEDOELD HOOGTEVERLIES TIJDENS DE NADERING

89
89
93

95
95
96
96

97

17.1

BESCHOUWING

97

17.2

AANBEVELINGEN EN REACTIES

100

18

EXPLOSIE AARDGASCONDENSAATTANK

103

18.1

BESCHOUWING

103

18.2

AANBEVELINGEN EN REACTIES

107

19
19.1
19.2

ONTSPORING AMSTERDAM CENTRAAL 15 AUGUSTUS 2005
BESCHOUWING
AANBEVELINGEN EN REACTIES

109
109
112

Bijlagen:
Bijlage A:
Bijlage B:

Overzicht in 2007 gepubliceerde verkorte rapporten zonder aanbevelingen.
Tussentijds bericht in het kader van het onderzoek naar de noodlanding op de
Noordzee van een Eurocopter Super Puma L2 'search and rescue' helikopter.

1

Algemene beschouwing opvolging aanbevelingen

Voor u ligt het overzicht van aanbevelingen 2007. Het opstellen van dit overzicht is vertraagd omdat in
eerste instantie is gewacht op de behandeling van het overzicht 2005-2006^ in de Tweede Kamer.
Bedoeling v^as de bij de discussie over het voorgaande overzicht ter sprake komende onderwerpen in
het huidige overzicht mee te nemen en nader uit te diepen. Het overzicht 2005-2006 is ln april 2008
door het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties aan de Tweede Kamer aangeboden.
Helaas werd ons na het zomerreces pas duidelijk dat het overzicht niet door de Tweede Kamer
besproken zou worden. De Onderzoeksraad had graag gezien dat de Tweede Kamer over het overzicht
had gesproken omdat de 'Ministers die het aangaat' en de Tweede Kamer wel een belangrijke rol
hebben in de opvolging van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad.
Zoals in het vorige overzicht is beschreven heeft de Onderzoeksraad de bevoegdheid^ te onderzoeken
wat de stand van zaken is ten aanzien van het opvolgen van de aanbevelingen en heeft de minister
van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties de plicht^ een overzicht aan de Staten-Generaal te
sturen van alle aanbevelingen van de Raad. Hierin worden ook vermeld de reacties op de
aanbevelingen en de standpunten van de ministers die het aangaat over die reacties. De standpunten
van de ministers en de mogelijke bespreking daarvan in de Tweede Kamer geeft de Onderzoeksraad
en degenen aan wie de Onderzoeksraad aanbevelingen richt helderheid over de 'mate waarin
aanbevelingen en reacties maatschappelijk acceptabel worden geacht'. Dit kan dan weer worden benut
bij het formuleren van aanbevelingen in nieuwe onderzoeken.
Voordat het overzicht 2005-2006 aan de Staten-Generaal is gezonden Is door de minister van
Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties een consultatieronde gehouden bij alle ministers die het
aangaat. De ministers geven allen aan het eens te zijn met de beoordeling door de raad. Vaak
reageren de ministers alleen op de aanbevelingen die aan henzelf zijn gericht. De reactie is dan
meestal een toevoeging of aanvulling op de eerder gedane formele schriftelijke reactie. Alleen de
Minister van Verkeer en Waterstaat geeft invulling aan artikel 74 lid 2 waarin staat dat ook de reacties
op aanbevelingen aan anderen uit de sector door de minister moeten worden beoordeeld. In een enkel
geval wordt door een minister zelfs gezegd dat nog geen zelfstandig standpunt wordt ingenomen,
maar wordt gewacht op de beoordeling van de Onderzoeksraad.
De Onderzoeksraad vindt dit vertrouwen van de ministeries in de beoordeling van de Raad een groot
compliment, toch zou het goed zijn voor de ontwikkeling van de veiligheid in Nederiand als Ministers
en Parlement daadwerkelijk over de aanbevelingen van de Onderzoeksraad en de reacties daarop
zouden discussiëren.
Dat op aanbevelingen verschillend wordt gereageerd, is in het vorige overzicht ook al uitgebreid ter
sprake gekomen, soms is de formele reactie positief maar gebeurt er de facto weinig, soms zijn de
formele reacties laat of terughoudend, maar gebeurt er achter de schermen van alles waarmee de
aanbeveling wel degelijk wordt opgevolgd. Een recent voorbeeld Is dat er begin 2008 een pakket aan
maatregelen ter verbetering van tram-veiligheid is afgekondigd. Zonder te verwijzen naar RvTVrapporten over tram-ongevallen uit 2000 en 2003 werd hiermee wel invulling gegeven aan alle
aanbevelingen uit die rapporten.
Over die 'late' opvolging van aanbevelingen krijgt de Raad soms informatie via de media, maar het kan
ook gebeuren dat in een nieuw gestart onderzoek dezelfde problematiek als in een eerder rapport ter
sprake komt. In dat geval wordt ook de opvolging van de aanbevelingen uit het eerdere rapport in het
nieuwe onderzoek meegenomen. Momenteel gebeurt dat bij drie lopende onderzoeken. Het onderzoek
naar de aanvaring met een Fast ferry op 8 oktober 2007 neemt ook nadrukkelijk de aanbevelingen uit
het rapport "Onderzoek naar de oorzaak van het ongeval met de Fast ferry Voskhod 605 op 18 oktober
2003 te Amsterdam" mee, dat op 23 juni 2005 is gepubliceerd. Ook in het onderzoek naar de
gasexplosie in Amsterdam op 9 maart 2008 worden de aanbevelingen en reacties daarop uit eerdere
' Zoals dat door de Onderzoeksraad in juli 2007 aan het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties is
gestuurd.
' Rwovv artikel 76
^ Rwovv artikel 75

(RvTV-) rapporten over lekkages In grijs gietijzeren gasleidingen meegenomen. Ten slotte wordt in een
thema-onderzoek naar STS-passages, het 'door rood' rijden van treinen, ook de bevindingen en
aanbevelingen uit voorgaande rapporten besproken.
De onderzoeken en de rapporten van de Onderzoeksraad worden zowel steeds breder als
diepgravender. Dit leidt tot "meer omvangrijke' onderzoeken en rapporten in vergelijking met de Raad
voor de Transportveiligheid, maar ook tot minder rapporten op jaarbasis. Mede naar aanleiding van de
recente evaluatie"* bezint de Onderzoeksraad zich opnieuw over de onderzoeksaanpak. Deze bezinning
behelst onder andere de criteria wanneer de Onderzoeksraad een onderzoek start en de vraag of meer
variatie in de onderzoeks-scope kan optreden, sommige onderzoeken breed en dus langduriger en
andere meer toegespitst op beperkte aspecten van het ongeval, waardoor sneller gepubliceerd kan
worden. Tot slot blijft de Onderzoeksraad continu leren van de reacties op zijn aanbevelingen. Een
bepaalde manier van reageren kan leiden tot het op een andere manier formuleren van onze
aanbevelingen, maar ook kan een reactie op een aanbeveling de zwakheden van die aanbeveling
duidelijk maken. Er is bijvoorbeeld twee keer een aanbeveling algemeen aan 'alle koepel-organisaties
in de branche' of aan 'alle vervoerders' gericht. In de praktijk blijkt dan dat alleen de betrokken koepel
of vervoerder reageert. In het vervolg zal de Onderzoeksraad dan ook niet meer een aanbeveling zo
algemeen adresseren.
Dit "overzicht opvolging aanbevelingen 2007" geeft in hoofdstuk 2 een tabel met daarin opgenomen
alle rapporten met aanbevelingen. Vervolgens worden de rapporten die in het vorig overzicht nog niet
waren afgerond per rapport besproken in hoofdstukken 3 tot en met 19. Elke hoofdstuk begint met de
beschouwing uit het rapport, de aanbevelingen en reacties daarop en eindigt (als alle reacties binnen
zijn) met een slotconclusie. In dit overzicht Is ln bijlage B, tot slot, het tussentijdse bericht in het kader
van het onderzoek naar de noodlanding op de Noordzee van een Eurocopter Super Puma L2 'search
and rescue' helikopter opgenomen, inclusief de reactie op het tussenbericht.

Uitgevoerd door de Commissie Sint.

2

Overzicht publicaties met aanbevelingen 2005 tot en met
augustus 2008

In onderstaande tabel wordt het overzicht gegeven van de door de Onderzoeksraad gepubliceerde
rapporten^ waarin aanbevelingen worden gedaan. Per rapport wordt aangegeven wanneer het
gepubliceerd Is, hoeveel aanbevelingen in het rapport zijn gedaan en hoeveel reacties er zijn
ontvangen. I n de laatste kolom zijn aanvullende opmerkingen opgenomen over wanneer de
reactietermijn verstrijkt en welke betrokken instantie nog niet gereageerd heeft.

Titel publicatie

Datum
publicatie

2005KI
22-03-05
24-03-05
23-06-05

30-06-05
05-07-05
04-10-05

200i^:
25-01-06
23-03-06
20-04-06
06-06-06

04-07-06
21-09-06
19-10-06

09-11-06
21-11-06
23-11-06
30-11-06
21-12-06

Aantal
aanbevelingen

-^^

•

Overweg te Veenendaal blijft
open bil nadering trein
Ontsporing goederentrein bij
Apeldoorn op 30 april 2003
Onderzoek naar de oorzaak
van het ongeval met de fast
ferry Voskhod 605 op 18
oktober 2003 te Amsterdam
Langdurig onveilige regionale
hoofdwegen
Door rood op Amsterdam CS
Leidingbreuk veroorzaakt
dijkverzakking op 27 januari
2004 te Stein

'•

: ^ ^

'-«^^

W

5

Alle

Afgerond in het overzicht 2005-2006

4

Alte

Afgerond in het overzicht 2005-2006

4

Alle

Afgerond in het overzicht 2005-2006

2

Alle

Afgerond in het overzicht 2005-2006

4
3

4
Alle

Afgerond in het overzicht 2005-2006

4
5

Alle
4

Afgerond in het overzicht 2005-2006
De reactie van Easy j e t is nog niet ontvangen.

8

Alle

2

Alle

De reactie van EASA op aanbeveling 6 is nog niet
ontvangen.
Afgerond in het overzicht 2005-2006

2
4

Alle
Alle

Afgerond in het overzicht 2005-2006

4

Alle

3
7

Alle
7

-

4

Alle

-

4

Alle

-

3

Alle

^•:

Gasexplosie Schijndêl
Verlies van besturing op een
gladde rijbaan
Van startbaan geraakt na
afbreken start
Den Helder,
chloorgasbedwelming in de
averijmoot de "Bever" op 4 juli
2005
Plooien van een beunschip
Brand cellencomplex SchipholOost
Assen, Arbeidsongeval bij
herstel van gaslekkage op 30
september 2004
"Tail strike' tijdens de start
Tankauto-branden gevaarlijke
stoffen
Veiligheids-problemen met
gevelbekleding
Ontsporingen Amsterdam
Centraal, 6 en 10 juni 2005
Het toezicht op in Nederiand
gestationeerde in het
buitenland geregistreerde
luchtvaartuigen

Opmerkingen

Aantal
reacties
binnen

^^11!:.

"'^"

"""•••:'^^^

-

_
j£.,
^ Naast de hier genoemde rapporten heeft de Onderzoeksraad in 2007 nog 8 rapporten zonder aanbevelingen (-,.,
gepubliceerd. Informatie hierover vindt u in bijlage A.
"''
\-.J

CZ'

16-02-07

Brand disco Kingdom Venue,
15 mei 2005 te Amsterdam

3

1

03-05-07

Curagao, gewonden door
gebruik van raokhandgranaat
WP, 26 april 2006
Explosie aan boord van een
tweemastklipper te medemblik
Veriies van controle over
besturing tijdens het oppikken
van een reclamesleepnet
Onbedoeld hoogteveriies
tijdens de nadering
Explosie
aardgascondensaattank
Ontsporing Amsterdam
Centraal 15 augustus 2005

2

Alle

4

Alle

1

Alle

3

1

2

Alle

3

2

16-08-07
28-08-07

30-08-07
13-09-07
20-12-07

2008

/b

08-04-08

Voorval met abseilen tijdens de
Landmachtdagen Wezep, 2 juni
2007
Een onvolledig bestuuriijk
proces: hartchirurgie in UMC St
Radboud
Themastudie naar de
brandveiligheid van
passagiersschepen in de
binnenvaart
Brand in een operatiekamer
Twenteborgziekenhuls

28-04-08

01-07-08

12-08-08

-^tr—

De gebruiker aan wie een aanbeveling is gedaan is
failliet gegaan. De (deeOgemeente Amsterdam heeft
niet gereageerd, wel heeft de regionale brandweer
Amsterdam op alledrie de aanbevelingen gereageerd

-

IVW heeft nog niet gereageerd. Contact met V&W over
geweest *

ProRail heeft nog niet gereageerd. Reactietermijn loopt
af OP 21 december 2008. *

•••.!:.•.
2

5

2

2

' reacties op aanbevelingen die na 1 juti 2008 zijn ontvangen worden besproken in het (volgende) overzicht over
2008

Publicaties in 2005

t- *

3

Leidingbreuk te Stein

Veroorzaakt dijkverzakking op 2 7 januari 2004 te Stein.
Gepubliceerd op 4 oktober 2005

3.1

Beschouwing

1.
Inleiding
Op dinsdag 27 januari 2004 voerden medewerkers van dijkbeheerder Rijkswaterstaat Directie Limburg
(RWS) 's ochtends de wekelijkse inspectie uit van de dijken langs het Julianakanaal. Hierbij werden
geen onregelmatigheden waargenomen. Rond het middaguur meldde een wandelaar dat de dijk ter
hoogte van Stein over een lengte van 15 meter was verzakt.
Crisisteams van betrokkenen werden ingericht en diverse maatregelen werden genomen om de dijk te
stabiliseren (veriagen waterstand, aanbrengen zandzakken, e t c ) . De wateruitstroming uit de dijk hield
echter aan.
Het Julianakanaal is in 1932 ten behoeve van de scheepvaart op maaiveld® aangelegd. Hierdoor kan
het verschil in waterpeil in het kanaal en het maaiveld van het naastgelegen gebied oplopen tot ruim
10 meter. Gezien het
grote waterstandsverschil bestond het gevaar dat de dijk in
het geheel zou bezwijken en het nabijgelegen dorp Oud-Stein onder water zou komen te staan.
Diezelfde middag besloot de burgemeester van Stein om de 543 bewoners (216 woningen) van OudStein te evacueren.
Dijkbeheerder RWS heeft diverse oorzaken voor de dijkverzakking en wateruitstroming overwogen,
waaronder een lekke waterieiding. De oorzaak kon echter niet achterhaald worden. Uiteindelijk besloot
RWS daarom op donderdagochtend 29 januari 2004 definitief om een damwand in de dijk aan te
brerigen om daarmee de dijk te stabiliseren en zodoende de wateruitstroming te kunnen beëindigen.
Uit voorzorg diende leidingbeheerder Waterieiding Maatschappij Limburg (WML) zijn in de dijk gelegen
drinkwaterieiding af te sluiten. Dit gebeurde die middag om circa 13.45 uur. Direct daarna stopte de
wateruitstroming uit de dijk waarmee het definitieve verband tussen de leiding en de wateruitstroming
gelegd was.
De schade van de dijkverzakking bedraagt ruim € 2 miljoen. Deze schade omvat de schadeclaims zoals
ingediend bij RWS door de beroepsvaart, de industrie en de omwonenden alsmede de kosten die RWS
heeft gemaakt voor het herstel van de dijk en het uitvoeren van eigen onderzoek. De kosten die door
andere partijen zijn gemaakt (WML, gemeente, hulpdiensten etc.) zijn hierin niet meegenomen.
De Onderzoeksraad voor veiligheid heeft in eerste instantie een verkennend onderzoek uitgevoerd en
heeft op 23 juni 2004 besloten een onderzoek in te stellen, gezien de aanzienlijke schade en de
maatschappelijke onrust als gevolg van deze dijkverzakking.
2 . D i r e c t e o o r z a a k dijltverzaicking
Zoals eerder aangegeven werd uiteindelijk twee dagen na de dijkverzakking vastgesteld dat een lekke
waterieiding de wateruitstroming uit de dijk veroorzaakte. Het lekkende deel van de waterleiding ter
hoogte van de kruin van de dijk is niet opgegraven waardoor een aantal mogelijke oorzaken van de
lekkage van de waterieiding niet direct definitief is uit te sluiten.
De Onderzoeksraad heeft deelonderzoeken laten uitvoeren naar de conditie van de waterieiding en de
oorzaak van het bezwijken van de dijk. Hiertoe zijn videobeelden van de stalen waterleiding
geanalyseerd en is materiaalonderzoek uitgevoerd op leidingdelen die ter hoogte van de voet van de
CZ'
0;i

* Maaiveld is een civieltechnische term voor het straatniveau.

y^
t:J
r-J

"

o
CZ'

dijk zijn opgegraven. Tevens is een sterkteberekening voor de betreffende leiding in de dijk
uitgevoerd.
Op basis van het onderzoek concludeert de Onderzoeksraad dat aan de leldlngbreuk twee
mechanismen ten grondslag liggen, namelijk zetting van de dijk inclusief de bijbehorende zakking van
de leiding en corrosie van de leiding. De zetting van de dijk inclusief de bijbehorende zakking van de
leiding vindt hoofdzakelijk plaats in de eerste decennia na aanleg van de dijk (in de periode van 1929
tot circa 1950). Een dergelijke zetting is een normaal en bekend proces wat daarmee naar het oordeel
van de Raad een bekend uitgangspunt zou moeten zijn voor het beheer van dergelijke combinaties van
dijken en leidingen. Het ontstaan van corrosie van de leiding is een verouderingsproces wat naar het
oordeel van de Raad eveneens een bekend mechanisme is. Als gevolg van de aanzienlijke
wateruitstroming uit de gebroken leiding werd de dijk vervolgens instabiel en ontstond een
dijkverzakking.
De directe oorzaak van de dijkverzakking is een leidingbreuk als gevolg van het niet tijdig waarnemen
van de wanddikteafname van de leiding door corrosie^.
3 . Maatschappelijke verwachting veiligheidsmanagement
Op basis van de genoemde directe oorzaak van de dijkverzakking heeft de Onderzoeksraad onderzoek
verricht naar de wijze van beheer van de dijk en de leiding. In dit onderzoek is expliciet de werking
van het huidige veiligheidsmanagementsysteem van zowel de dijkbeheerder RWS als leidingbeheerder
WML beschouwd. Van dergelijke organisaties wordt een adequaat en operationeel systeem voor
veiligheidsmanagement verwacht. Bovendien is een dergelijk systeem gebruikelijk conform de normen
en richtlijnen uit de branche.
Tijdens het onderzoek heeft de Onderzoeksraad echter vastgesteld dat tekortkomingen in de
risicobeheersing bij de dijkbeheerder en leidingbeheerder een directe relatie hebben met het ontbreken
van een adequaat systeem voor veillgheidsmanagement. Daarbij zijn twee ontwikkelingen in de laatste
decennia van belang, te weten het intensievere gebruik van de beschikbare ruimte in Nederiand en het
ouder worden van het leidingnetwerk. Beide aspecten maken dat het voor de dijkbeheerder en de
leldingbeheerder noodzakelijk wordt om steeds beter inzicht te krijgen in de kans van optreden en de
gevolgen van het bezwijken van dijken door bijvoorbeeld falende leidingen.
Uit dit onderzoek blijkt eveneens dat sinds het ontstaan van de pijpleidingcode Zuid Holland in 1972
het gevaar van kruisende waterieldingen in dijken door dijkbeheerders en leidingbeheerders is
onderkend. Inmiddels is deze pijpleidingcode opgenomen in de momenteel vigerende versies van de
normen en richtlijnen (NEN 3650/3651 en VEWIN-richtlijn van 2003). Deze vigerende normen en
richtlijnen stellen concrete eisen aan het beheer van dergelijke leidingen in de nabijheid van
belangrijke waterstaatswerken. Desondanks is hieraan door zowel dijkbeheerder RWS als
leidingbeheerder WML voor de situatie bij Stein niet tot nauwelijks invulling gegeven.
Deze tekortkomingen in het beheer van dergelijke regionale waterkeringen zoals bij Stein hebben de
Onderzoeksraad verbaasd, gezien de prominente taak en verantwoordelijkheid die dijkbeheerder RWS
heeft ten aanzien van de veiligheid van waterkeringen. De Raad had verwacht dat RWS, gezien zijn
brede maatschappelijke taak en vanuit zijn deskundigheid, explicieter rekening zou houden met de
verschillende oorzaken voor het bezwijken van dijken, waaronder falende leidingen.
Daamaast Is de Onderzoeksraad van mening dat leidingbeheerder WML bij het beheer van zijn
leiding netwerk meer aandacht had moeten schenken aan de veiligheid van de omgeving. Zowel de
diverse incidenten met breuken van waterieldingen in de afgelopen jaren alsook de huidige normen en
richtlijnen hadden daartoe voldoende aanleiding moeten geven. Voor wat betreft dit punt onderkent de
Raad een eerder gesignaleerd probleem van het niet naleven van eigen normen en richtlijnen®. Aan de
' WML heeft in zijn reactie op het concept rapport d.d. 20 mei 2005 en tijdens de mondelinge toelichting aan de
Raad d.d. 24 juni 2005 aangegeven deze conclusie van de Raad over de directe oorzaak van de leidingbreuk en
vervolgens de dijkverzakking niet te delen.
" Zie het rapport (november 2004) over de Gasexplosie Bergschenhoek (d.d. 30 augustus 2003); beschiktiaar via
de website van de Raad voor de Transportveiligheid: www.rvtv.nl.

12

andere kant beseft de Raad dat waterieldingen van oudsher niet als bijzonder gevaarzettend worden
beschouwd, in tegenstelling tot bijvoorbeeld gasleidingen.
Het vooriiggende onderzoek heeft op dit laatste punt duidelijk gemaakt dat waterleidingbedrijf WML
zich in het beheer uitsluitend richt op twee bedrijfsdoelen. Dit betreft de kwaliteit van het water en de
leveringszekerheid daarvan. De Onderzoeksraad constateert dat WML de veiligheid in de nabijheid van
de waterieldingen en/of beschadiging van eigendommen van derden vooralsnog niet expliciet als
aandachtsgebied heeft meegenomen. Dit was mogelijk logisch en maatschappelijk acceptabel in het
verieden, maar is gezien de genoemde factoren (intensiever ruimtegebruik & oudere leidingen) naar de
mening van de Raad niet langer voldoende. De veiligheid in de nabijheid van waterieldingen dient ook
expliciet gewaarborgd te worden in het bedrijfsproces van waterieidingbeheerders, waarmee de
toepassing van een veiligheidsmanagementsysteem ook in dit opzicht noodzakelijk wordt.
4 . V e i l i g h e i d s a a n p a k RWS v o o r b e h e e r v a n r e g i o n a l e w a t e r k e r i n g e n i s t e b e p e r k t
RWS Directie Limburg Is de beheerder van de betreffende regionale waterkering bij Stein. Uit het
onderzoek blijkt dat de dijkbeheerder RWS Directie Limburg onvoldoende inzicht heeft in het aantal
aanwezige leidingen In dijken. Ook ontbreekt inzicht in de risico's die voortkomen uit de aanwezigheid
van leidingen in dijken alsmede inzicht in de wijze van beheer van de leidingen. Om die redenen heeft
RWS Directie Limburg tot op heden geen eisen gesteld voor de betreffende leiding.
Uit het onderzoek blijkt dat de in 1948/1949 opnieuw verstrekte vergunning voor onder andere de
betreffende leiding bij Stein geen voorwaarden bevat voor het onderhoud en beheer van de leiding
door de leidingbeheerder WML. Deze vergunning heeft RWS tot op heden niet herzien. Dit is een
belangrijke tekortkoming waarbij tevens van belang is dat RWS voor nieuwere leidingen in
vergelijkbare regionale waterkeringen wel aanvullende eisen stelt aan zowel het ontwerp als het
beheer van de leidingen. De Onderzoeksraad constateert dan ook dat RWS niet heeft geanalyseerd wat
het effect is van de aangescherpte veiligheidseisen (conform NEN 3650/3651) voor de oudere
leidingen in zijn regionale waterkeringen. Opvallend daarbij is dat RWS Directie Limburg wel eisen
heeft gesteld aan het beheer van nieuwere leidingen door WML, terwijl uit dit onderzoek blijkt dat ook
in dit beheer door leidingbeheerder WML tekortkomingen aanwezig zijn (zie punt 5 van deze
beschouwing). RWS heeft deze tekortkomingen echter niet tijdig gesignaleerd en had zich naar de
mening van de Raad moeten vergewissen of het beheer door leidingbeheerder WML adequaat was. De
Raad komt dan ook tot de conclusie dat de veiligheidsaanpak voor het beheer van regionale
waterkeringen door RWS Directie Limburg te beperkt is.
De achteriiggende factor hierbij is dat de totale RWS organisatie aan het beheer van primaire
waterkeringen' hoge eisen stelt in relatie tot externe veiligheid en vrijwel geen eisen stelt aan het
beheer van regionale waterkeringen. Uit het onderzoek is gebleken dat de totale RWS organisatie het
huidige verschil in eisen aan beheer van primaire en regionale waterkeringen niet expliciet heeft
onderbouwd met een risicoanalyse. Daarmee ontbreekt de onderbouwing om vrijwel geen eisen te
stellen aan het beheer van regionale waterkeringen door de Regionale Directies van RWS. De
Onderzoeksraad heeft daarbij de indruk dat het mogelijk in eerste instantie gerechtvaardigde verschil
in eisen voor het beheer van primaire en regionale waterkeringen in de huidige situatie (oudere
leidingen, intensievere bebouwing, etc.) niet langer acceptabel is.
Tot slot heeft de Onderzoeksraad vastgesteld dat RWS Directie Limburg tot op heden niet door een
toezichthoudend orgaan is gecontroleerd op de wijze waarop RWS Directie Limburg het dijkbeheer
heeft ingericht. De toezichthoudende rol van het Ministerie van Verkeer en Waterstaat is ten aanzien
van de activiteiten van RWS Directie Limburg tot op heden niet ingevuld.
5 . V e i l i g h e i d s m a n a g e m e n t van WML i s n o g i n o n t w i k k e l i n g
Mede als gevolg van het ontbreken van veiligheid als een expliciet aandachtsgebied van
leidingbeheerder WML, is uit het onderzoek gebleken dat het veiligheidsmanagement van WML nog in
ontwikkeling is. Beleid voor het preventief onderhoud van leidlngbuizen ontbreekt en niet alle
onderhoudsactiviteiten zijn aantoonbaar vastgelegd. Ook Is de be heers registratie beperkt en zijn de
risicobeperkende maatregelen om een leidingbreuk te voorkomen ontoereikend en niet conform de
(r,
' Primaire waterkeringen beschermen het omsloten gebied (dijkring) direct tegen 'buitenwater'zoals de zee, grote
meren zoals het üsselmeer en rivieren. Onder regionale waterkeringen vallen alle niet-primaire waterkeringen^
l-J

13

'r:
C:J

CD
0:>

richtlijnen uit de branche. Een door branchevereniging VEWIN gestart onderzoek naar externe risico's
van leidinglekkages bij waterieiding-bedrijven vormt naar de mening van de Onderzoeksraad een
goede aanzet voor verdere ontwikkeling van het veiligheidsmanagementsysteem.
Daarnaast is uit het onderzoek gebleken dat zowel in 1992 als in 2003 de normen voor het ontwerp en
beheer van leidingen onder dijken zijn aangescherpt. Deze aanscherpingen hebben echter niet geleid
tot structurele acties van leidingbeheerder WML voor de bestaande delen van het waterieidingnetwerk.
WML heeft niet geanalyseerd wat de consequenties zijn voor de bestaande delen van het netwerk en
welke extra preventieve beheersmaatregelen voor deze bestaande leidingen zoals in de dijk bij Stein
genomen kunnen worden. Dit stemt overeen met eerdere conclusies van de Raad (zie onder andere
het onderzoek Gasexplosie Bergschenhoek)-' waarmee de indruk bestaat dat deze tekortkoming niet
alleen voor WML van toepassing is.
Tevens blijkt uit het onderzoek dat WML onvoldoende leert van eerdere incidenten. WML heeft geen
lering getrokken uit eerdere waterieidingbreuken in zijn gebied die geleid hebben tot beschadiging van
het grottenstelsel in de Sint Pietersberg in 1992 en 2003. Ook incidenten bij andere
waterieidingbedrljven hebben niet als waarschuwing gediend. Daarnaast had WML meer van het
incident in Stein kunnen leren, onder andere door een kritische beschouwing van het eigen systeem
van leidingenbeheer.
Tot slot kunnen waterieidingbedrljven meer van elkaar leren. Dit wordt bevestigd door het door WML
geïnitieerde oriënterend onderzoek van branchevereniging VEWIN naar externe risico's van
leidinglekkages bij waterieidingbedrljven. De Onderzoeksraad heeft zich in dit onderzoek alleen gericht
op het leidingbeheer bij WML maar heeft desondanks de indruk, mede op basis van het genoemde
VEWIN-onderzoek, dat de bovengenoemde verbeterpunten voor WML mogelijk ook grotendeels van
toepassing zijn voor de overige leidingbeheerders in Nederland.
6 . Conclusies
Op basis van dit onderzoek komt de Onderzoeksraad tot de volgende conclusies:
•

Uit onderzoek blijkt dat aan de dijkverzakking twee voorafgaande mechanismen ten grondslag
liggen, te weten de zetting van de dijk en de daarmee samenhangende zakking van de leiding
alsmede corrosie van de leiding. De zetting van de dijk en de zakking van de leiding is een
normaal proces dat met name optreedt in de eerste decennia na aanleg van de dijk (periode
1930 - 1950), terwijl corrosie een verouderingsproces betreft. De directe oorzaak van de
dijkverzakking is een leidingbreuk als gevolg van het niet tijdig waarnemen van de
wanddikteafname van de leiding door corrosie.

•

De veiligheidsaanpak van RWS Directie Limburg voor het beheer van regionale waterkeringen
zoals de dijk bij Stein Is te beperkt, aangezien onvoldoende inzicht bestaat in het aantal
leidingen in de dijken, de risico's van dergelijke leidingen in de dijken, de consequenties van
aanscherpingen van veiligheidseisen (conform NEN 3650/3651) en de wijze van beheer van
deze leidingen door leidingbeheerders zoals WML.

•

De achteriiggende factor hierbij is dat voor de totale Rijkswaterstaat organisatie een
onderbouwde veiligheidsaanpak ten aanzien van het beheer van regionale waterkeringen
inclusief daarin gelegen leidingen ontbreekt. Voor primaire waterkeringen is een dergelijke
veiligheidsaanpak en daarvan afgeleide eisen aan het beheer wel beschikbaar. Het verschil in
eisen aan het beheer van primaire en regionale waterkeringen is niet nader onderbouwd en is
naar de mening van de Raad mogelijk niet langer acceptabel.

•

Toezicht op het beheer van de regionale waterkeringen door Regionale Directies van RWS
evenals toezicht op het beheer van waterieldingen in dijken vindt niet plaats.

•

WML richt zich in het beheer uitsluitend op de kwaliteit en de leveringszekerheid van het
water. De veiligheid in de nabijheid van de waterieldingen en/of beschadiging van
eigendommen van derden heeft WML niet als expliciet aandachtsgebied gehanteerd. Dit was
mogelijk in het verieden logisch en maatschappelijk acceptabel. Vandaag de dag is dat niet
meer het geval, als gevolg van de toenemende gevolgen bij eventuele beschadigingen van

14

waterieldingen (door intensivering van het ruimtegebruik) en de ouder wordende
waterieldingen.
Het veiligheidsmanagement van WML is nog in ontwikkeling, waarbij vooralsnog beleid voor
het preventief onderhoud van leidingen ontbreekt, niet alle onderhoudsactiviteiten aantoonbaar
zijn vastgelegd en de risicobeperkende maatregelen om een leldlngbreuk te voorkomen
ontoereikend zijn. Een onderzoek van brancheorganisatie VEWIN naar externe risico's van
leldlnglekkages bij waterieidingbedrljven (geïnitieerd door WML naar aanleiding van het
incident in Stein) is een goede aanzet voor verdere ontwikkeling zodanig dat de
waterieidingbedrljven meer van elkaar gaan leren.
Bestaande leidingsystemen worden door WML niet getoetst aan nieuwe en veranderde normen.
Hierdoor neemt WML geen aanvullende maatregelen om de veiligheid van de oudere leidingen
met aanvullende preventieve veiligheidsmaatregelen op het aangescherpte veiligheidsniveau
(conform de nieuwe normen) te brengen en te houden. Tot slot blijkt uit het onderzoek dat
WML onvoldoende leert van eerdere incidenten.

3.2

Aanbevelingen en reacties

Aanbeveling 1
De Minister van Verkeer en Waterstaat dient het verschil in veiligheidsaanpak en daaruit
voortvloeiende eisen aan het beheer van primaire waterkeringen en regionale waterkeringen met
behulp van risicoanalyses te onderbouwen en desgewenst aanvullende eisen te formuleren voor het
beheer van regionale waterkeringen, waarbij mede rekening wordt gehouden met (de monitoring van)
het effect van oudere leidingen in regionale waterkeringen.
Reactie:
De Minister van Verkeer en Waterstaat heeft gereageerd op 15 april 2008. De reactie komt er op neer
dat er voor de primaire, waterkeringen sinds 1996 landelijk een wettelijk kader van toepassing Is. Een
belangrijk element uit deze wet ten aanzien van het beheer van primaire waterkeringen Is de
vljffaariijkse toetsing aan de veiligheidsnormen die de waterkeringbeheerder (grotendeels
waterschappen en ook het rijk) dienen uit te voeren. De provincies zien hier op toe. De resultaten per
waterkeringbeheerder worden vla de provincie aan de minister toegezonden. Vervolgens rapporteert
de minister aan het pariement over het landelijk beeld met betrekking tot de veiligheid van de primaire
waterkeringen. Aansluitend hierop wordt het noodzakelijke programma met herstelmaatregelen - het
Hoogwaterbeschermingsprogramma - opgesteld.
In de Vierde Nota Waterhuishouding (1998) heeft het Rijk het belang onderkend van normering van de
regionale of niet-primaire waterkeringen en een specifiek actiepunt opgenomen: "Provincies en
waterschappen ontwikkelen normen voor de veiligheid van niet-primaire wateri<eringen (1998-2006)".
Dit lijkt logisch gezien het gegeven dat waterschappen circa 14.000 km aan regionale keringen ln hun
beheer hebben en Rijkswaterstaat slechts 400 km van deze categorie. De te hanteren normen zijn
gebaseerd op een regionale risicoanalyse met daarin opgenomen het falen van de waterkering en de
gevolgen daarvan voor het te beschermen gebied. Het actiepunt is vrijwel voltooid voor wat betreft de
zogenaamde boezemkaden. Met betrekking tot de regionale waterkeringen in het beheer bij
Rijkswaterstaat, is het interne proces gestart om de betreffende normen binnen afzienbare tijd vast te
stellen.
Tot slot wordt door Rijkswaterstaat en STOWA [Stichting Toegepast Onderzoek Waterbeheer] gewerkt
aan de verbetering van de inspectiemethoden waterkeringen. De minister laat de Inspectie Verkeer en
Waterstaat onderzoeken of het toezicht op de regionale waterkeringen ln beheer bij Rijkswaterstaat
ook aan kan sluiten bij het toezicht op de regionale waterkeringen ln beheer bij waterschappen.
Conclusies m.b.t. o p v o l g i n g
De reactie van de Minister Is in overeenstemming met de aanbeveling.
Cz.'

Co
\-^
\:J

15
CjJ

Aanbeveling 2
N.V. Waterieiding Maatschappij Limburg wordt aanbevolen om naast de huidige bedrijfsdoelen
(leveringszekerheid en kwaliteit drinkwater) de veiligheid In de nabijheid van de waterieldingen en/of
beschadiging van eigendommen van derden expliciet als randvoorwaarden te borgen en op basis
daarvan:
•
Het veiligheidsmanagementsysteem dusdanig verder te ontwikkelen dat het preventief
onderhoud van leidingen aantoonbaar is voor derden en de gewenste risicobeperkende
maatregelen voor het beheersen van de veroudering van het leldlngnetwerk genomen kunnen
worden.
•
In het veiligheidsmanagementsysteem expliciet rekening te houden met het effect van nieuwe
normen voor het beheer van de oudere delen van het leidingnetwerk.
•
De ervaringen en leerpunten naar aanleiding van het incident Stein te delen met de overige
waterieidingbedrljven.
Reactie:
De Waterleidingmaatschappij Limburg heeft o p l 5 oktober 2007 alsvolgt gereageerd. "WML heeft begin
2004 de bedrijfstak geconsulteerd over de noodzaak tot landelijke aandacht voor externe risico's van
leidinglekkage. Dit heeft geleid tot een kort oriënterend onderzoek door KIWA Water Research ln
opdracht van VEWIN. In vervolg daarop is een toetsingskader voor het beheren van deze leidingen
ontwikkeld. Hierbij is een model ontwikkeld waarmee risico's kunnen worden ingeschaald en zijn
mogelijke beheersmaatregelen beschreven. In dit traject heeft WML haar ervaringen en leerpunten
naar aanleiding van het Incident Ingebracht. Het gehele project Is ondersteund door een
klankbordgroep waarin alle waterieidlngbedrijven zitting hadden. ..."
WML heeft ter verbetering van de veiligheid rond haar waterieldingen binnen haar eigen organisatie
een aantal maatregelen genomen:
Er heeft een Inventarisatie plaatsgevonden van alle leidingen ln de nabijheid van
waterkeringen, spoorwegen en autosnelwegen.
Deze leidingen zijn opnieuw ingemeten. Eventuele afwijkingen van de ligging ten opzichte van
de registratie zijn in GIS verwerkt.
De afsluiters en markeringen van deze leidingen worden jaariijks geïnspecteerd. Deze
Inspecties worden geregistreerd.
De staten leidingen zijn, daar waar dit zinvol is, voorzien van kathodische bescherming. Deze
kathodische bescherming wordt periodiek doorgemeten. De meetresultaten worden
vastgelegd.
Een zestal leidingen Is uit bedrijf genomen.
Zes andere leidingen zijn in het saneringsprogramma opgenomen. Hiervan zijn er Inmiddels
drie vervangen. De overige drie worden op korte termijn gesaneerd.
•
WML heeft in haar algehele risico-inventarisatie ook de leldinginfrastructuur benoemd. Dit
ondenwerp krijgt daardoor de voortdurende MT aandacht en wordt jaarlijks door de Audit
Commissie van de Raad van Commissarissen getoetst.
Conclusies m.b.t. o p v o l g i n g
Uit de reactie blijkt dat WML de aanbeveling heeft overgenomen en geïmplementeerd.

Aanbeveling 3 (Branchevereniging VEWIN wordt aanbevolen om te onderzoeken ln hoeverre de
uitkomsten van dit onderzoek bij leldingbeheerder WML ook van toepassing zijn bij de overige
waterieidlngbedrijven en desgewenst te stimuleren dat ook de overige waterieidlngbedrijven
aantoonbaar verbeteracties doorvoeren.) is in het overzicht 2005-2006 besproken.

3.3

Slotconclusie

Aanbevelingen 1 en 2 zijn overgenomen.

16

Publicaties in 2006

CZf

Co
!-J

17

'-'
CZ'

C'
Co

4

Verlies van besturing op gladde rijbaan, Easyjet

Gepubliceerd op 23 maart 2006

4.1

Beschouwing

1. Inleiding
Deze beschouwing bevat een uitgebreide samenvatting van het onderzoeksrapport. De
Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft als taak te onderzoeken en vast te stellen wat de oorzaken of
vermoedelijke oorzaken zijn van voorvallen. Het uitsluitende doel van een dergelijk onderzoek Is
toekomstige ongevallen of Incidenten te voorkomen. Als de uitkomsten van het onderzoek daartoe
aanleiding geven, behoort het ook tot de taak van de Raad om daar aanbevelingen aan te verbinden.
2. Het ongeval
Op 22 december 2003 omstreeks 21:55 uur op de luchthaven Amsterdam Airport Schiphol, taxiede
een Boeing 737-700 van de Engelse luchtvaartmaatschappij Easyjet richting de startbaan. In het
vliegtuig zaten 98 passagiers en vijf bemanningsleden. Het weer op dat moment kenmerkte zich door
neerslag met een buitenluchttemperatuur licht onder het vriespunt. Het informatiebericht (ATIS)2van
Schiphol voor bemanningen van aankomende en vertrekkende vliegtuigen, maakte met betrekking tot
het weer melding van 'slippery spots' op alle rijbanen en platforms. Tijdens het taxiën koos de
bemanning van het vliegtuig een andere rijbaanroute dan was opgedragen door de verkeersleiding.
Omdat die rijbaan met Ijs bedekt was, reageerde het vliegtuig bij het maken van een bocht niet meer
op de neuswielbesturing. Hierdoor gleed het vliegtuig door naar de zijkant van het platform (P6) en
kwam het met de linkervleugel in botsing met een lichtmast. Het vliegtuig en de lichtmast raakten
door de botsing ernstig beschadigd. Eén passagier raakte bij het ongeval licht gewond, een andere
passagier had na evacuatie uit het vliegtuig lichamelijke klachten.
3. Analyse
De Raad voor de Transportveiligheid heeft onderzoek gedaan naar het ongeval. De Onderzoeksraad
voor Veiligheid, met ingang van 1 februari 2005 de opvolger van de Raad voor de Transportveiligheid,
heeft het onderzoek voortgezet. Daarbij is gekeken naar de rol van de verschillende actoren die
betrokken waren bij het (ontstaan van het) ongeval en de hulpveriening daarna.
Luchhaven
De luchthaven is verdeeld in een niet voor het publiek toegankelijk gedeelte 'airslde', waar zich onder
andere de start- en landingsbanen, rijbanen naar en van deze banen en platforms bevinden, en een
'landside' gedeelte, waar zich de openbare wegen bevinden. Ten aanzien van de gladheldsbestrljdlng
kent Schiphol twee paraatheidsvormen: "^gladheid klein" (plaatselijke gladheid op landside en op
alrside) en 'gladheid groot' (gladheid op landside en op airslde). De verantwoordelijkheid voor de
gladheldsbestrljdlng op de luchthaven Is neergelegd bij de 'alrside operations manager'. De coördinatie
van de daadwerkelijke inzet van de gladheldsbestrljdlng gebeurt door het zogenaamde
's nee uw kantoor' van de luchthaven. Bij gladheid wordt op airslde gesproeid en op landside gestrooid
met een gladheidbestrijdingsmiddel. De interne procedure van de luchthaven met betrekking tot
sneeuw- en gladheldsbestrljdlng was neergelegd in de regeling 'Sneeuw- en Gladheidbestrijding 20032004'. Op grond van de weersverwachting was vanaf 11:30 uur de paraatheidsvorm "gladheid klein"
van kracht op de luchthaven. Bij deze alarmvorm is een aantal personen en voertuigen beschikbaar
voor de gladheldsbestrljdlng. Er Is nog geen sprake van gladheid. Deze alarmvorm houdt dan ook niet
ln dat gladheldsbestrljdlng daadwerkelijk wordt uitgevoerd; dit gebeurt pas na opdracht van de
airslde operations manager. Hoewel volgens de regeling Sneeuw- en Gladheldsbestrljdlng bij "gladheid
klein" het bijeenroepen van een overiegorgaan, de zogenaamde 'snowdesk' (niet te verwarren met het
'sneeuwkantoor'), Is voorgeschreven ten behoeve van de afstemming tussen de luchthaven en de
externe partijen, werd hiertoe niet overgegaan.
CD
Co
K'
K>
CZi

Dit werd niet nodig geacht omdat de gladheid beperkt van omvang werd ingeschat. Ook de
voorgeschreven uitgave van een zogenaamde 'snowtam' -een bericht om vliegtulgbemannlngen op de
hoogte te stellen van de sneeuw- en gladheldsbestrljdlng op de luchthaven-, nadat de
gladheldsbestrljdlng was uitgevoerd. Is achterwege gebleven. Gelet op de weersverwachting werd om
16:45 uur besloten om landside preventief te laten strooien zodat eventueel later op de avond de
beschikbare personen en middelen konden worden Ingezet voor gladheldsbestrljdlng op airslde. Omdat
het verzoek om preventief te strooien waarschijnlijk pas na 18:00 uur bij het sneeuwkantoor
binnenkwam, werd pas om plusminus 18:30 uur met vier beschikbare voertuigen begonnen met
preventief strooien op landside. Er kon niet worden achterhaald waarom het meer dan 1,5 uur heeft
geduurd voordat met preventief strooien op landside werd begonnen. Op het moment dat op landside
werd begonnen met preventief strooien (18:30 uur) kwam ook de eerste melding binnen van gladheid
op airslde. Besloten werd om met drie beschikbare voertuigen die plekken correctief en de risicovolle
locaties op airslde preventief te laten sproeien. Omstreeks 19:30 uur kwamen diverse meldingen van
gladheid binnen. Hoewel uit de meldingen bleek dat de mate van gladheid groter was dan plaatselijk
{'^gladheid klein") en daarmee opschalen naar de paraatheidsvorm "gladheid groot" noodzakelijk was,
werd dit niet gedaan. Wel werd besloten de in gebruik zijnde hoofdrijbanen te laten sproeien. Voor
deze omvang van gladheldsbestrljdlng op airslde was het aantal beschikbare personen en middelen
(drie voertuigen, waarvan één voertuig alleen geschikt voor gladheldsbestrljdlng van de wegen) echter
ontoereikend om het hele ln gebruik zijnde deel van het rijbaanstelsel binnen aanvaardbare tijd te
behandelen. Daarop Is een prioriteitstelling gemaakt waarbij bepaalde ln gebruik zijnde delen van
airslde niet werden behandeld. Onder meer werden de parallelrijbaan en het platform waar het Easyjet
vliegtuig weggleed, niet behandeld. De beslissing om bepaalde delen van alrside niet te behandelen
werd echter niet gemeld aan de luchtverkeersleiding, noch werd de ATIS-berichtgeving hierop
aangepast.
In de regeling Sneeuw- en Gladheidbestrijding Is aangegeven dat altijd preventief gesproeid (alrside)
en gestrooid (landside] wordt bij dreigende gladheid en dat het van groot belang Is dat tijdig wordt
gestart met sproeien en strooien. Omdat de maximale werkingstijd van strooizout twaalf uur bedraagt.
Is het bij gladheldsbestrljdlng op de luchthaven Schiphol gebruikelijk dat op landside ruim vóór de
verwachte gladheid wordt gestrooid. Daarna Is het aanwezige personeel en de voertuigen beschikbaar
voor eventuele gladheldsbestrljdlng op airslde. Met de gladheldsbestrljdlng op alrside wordt gewacht
tot er enige zekerheid is over het moment van de verwachte gladheid. Dit heeft te maken met de
kortere werkingstijd van kaliumacetaat (acht uur) en de hogere kosten van dit sproeimiddel. Tussen
17:00 uur en 17:30 uur is door de meteorologische dienst een tussentijdse telefonische waarschuwing
van een snelle temperatuurdaling gegeven. Niet begrijpelijk Is dat pas na de eerste melding van
gladheid op airslde en niet al eerder (bij deze melding) is begonnen met preventief sproeien van
alrside. Gelet op bovenstaande stelt de Onderzoeksraad vast dat de uitvoering van de
gladheldsbestrljdlng op landside later is begonnen. Tevens zijn er, toen het weer verslechterde en na
meldingen van gladheid op airslde (om 18:30 uur), niet alsnog meer personen en middelen ingezet
voor de gladheldsbestrljdlng op airslde. De Onderzoeksraad concludeert dat de gladheldsbestrljdlng
voor zowel landside als voor airslde te laat is gestart.
De regeling Sneeuw- en Gladheidbestrijding maakt deel uit van het Schiphol bedrljfóhandboek.
Daarmee viel de regeling onder de kwaliteitsborging zoals beschreven ln het airslde
veiligheidsmanagementsysteem. Bulten de jaariijks gehouden evaluatie na het winterseizoen door de
betrokken afdeling was de regeling echter geen onderwerp in de Interne audits. De regeling is een
onderdeel van het veiligheidsmanagementsysteem, maar was niet onderworpen aan een risico
inventarisatie en -evaluatie en de monitoring van velllgheldsdoelstelllngen. Hierdoor werden eventuele
onvolkomenheden niet op de juiste wijze en tijdig onderkend. Uit het niet bijeenroepen van de
snowdesk, het niet tijdig starten met het preventief bestrijden van gladheid, de prioriteitsstelling
tussen landside en airslde, het niet verhogen van de paraatheidsvorm, het niet uitgeven van een
snowtam en het niet informeren van de verkeersleiding kan worden geconcludeerd dat de ontwikkeling
van de gladheid en de gladheidsituatie als zodanig werd onderschat.
Uit het onderzoek Is ook gebleken dat de stroefheidsmeting en gladheldsbestrljdlng op alrside
nagenoeg geheel is gericht op de start- en landingsbanen. Dit geldt ook voor de overige luchthavens ln
Nederiand. (Inter)natlonale voorschriften en procedures met betrekking tot de stroefheidsmeting en
gladheldsbestrljdlng op rijbanen en platformen zijn nauwelijks aanwezig. Ook de Informatievoorziening
naar de vliegtulgbemannlngen verdient verbetering. Na de eerste melding van gladheid op airslde om

20

18:30 uur, werd pas na een uur aan de verkeersleiding verzocht hierover een bericht op te nemen ln
de ATIS. Het eerste bericht werd om 19:49 uur uitgezonden met de vermelding 'All aprons slippery
spots', wat niet correct en niet volledig was. Niet correct omdat de term ^slippery spots' geen
standaard ICAO terminologie is en onvolledig omdat de rijbanen niet werden genoemd. Een
gedeeltelijk gecorrigeerde versie werd om 20:14 uur uitgezonden met de melding 'All taxiways and
aprons slippery spots'. De tijdspanne tussen het moment dat de airside operations manager op de
hoogte was van de gladheid op rijbanen en platforms en de vermelding van de uiteindelijke nog steeds
niet correcte, Informatie in de ATIS was 1:45 uur. In feite was de berichtgeving vanaf 18:30 uur ln de
ATIS onvolledig. Op zijn minst hadden de luchtverkeersleiders moeten worden ingelicht eventueel
gevolgd door een vermelding in de ATIS. Dit is des te meer verontrustend omdat de voorganger van
de Onderzoeksraad, de Raad voor de Transportveiligheid, ln het onderzoeksrapport uitgebracht op 20
december 2 0 0 1 , aan de betrokken partijen verantwoordelijk voor de weerberichtgeving op de
luchthaven (de luchthaven Schiphol, de Luchtverkeersleiding Nederiand en het Koninklijk Nederiands
Meteorologisch Instituut) heeft aanbevolen dat het systeem van (de totstandkoming) van de
weerberichtgeving op Schiphol en de acties die daaruit volgen dient te worden herzien. Naar aanleiding
van deze aanbeveling Is de rol van het KNMI met betrekking tot het Invoeren van de gegevens ln de
ATIS, opgeheven en overgenomen door de luchtverkeersleiding. Echter het ongeval met Easyjet ln
2003 Illustreert dat het systeem van Informatieberichtgeving nog steeds zeer kwetsbaar Is voor fouten
als gevolg van menselijk handelen.
De Onderzoeksraad Is van mening dat het ongeval een groot brandgevaar voor de Inzittenden ln zich
herbergde gelet op de brandstof ln de vleugelbrandstoftank, de kans op vonkvormlng als gevolg van
de botsing met de lichtmast en de hete -door de bemanning afgezette- motor. Hoewel de
gladheldsbestrljdlng van de uitrukroutes van de drie brandweerkazernes als prioriteit werd onderkend,
werden deze routes desondanks meegenomen bij de gladheldsbestrljdlng van de randwegen die een
lage prioriteit hebben. Bij twee van de drie brandweerkazernes was de uitrukroute behandeld. Bij de
dichtstbijzijnde kazerne bij de plek van het voorval was dit nog niet gebeurd. Het duurde daardoor
langer dan normaal voordat de brandvoertuigen van die kazerne bij het vliegtuig waren. Wel waren
alle brandweervoertuigen binnen de wettelijk vastgestelde tijd van drie minuten bij het vliegtuig. Toch
moet er zorg voor worden gedragen dat hutpvoertulgen zo snel mogelijk ter plekke kunnen zijn. De
prioriteitstelling ten aanzien van de behandeling van platforms voor de brandweerkazernes en de
uitrukroutes verdient daarom verbetering.
Luchtverkeersleiding
Op de locatie waar het ongeval heeft plaatsgevonden geldt dat de luchtverkeersleiding een positieve
instructie moet geven aan vliegtulgbemannlngen voor het gebruik van een bepaalde rijbaan.
Desondanks was het daar gebruikelijk dat de verkeersleiding de keuze om een rijbaan te gebruiken,
aan de vliegtulgbemannlngen overilet. De verkeersleiders waren niet geïnformeerd dat ter plekke de
parallelrijbaan en enkele platforms niet waren gesproeid en dus glad zouden kunnen zijn, maar ln dit
geval wisten zij uit eigen waarneming dat het er zeer glad was. In verband met de gladheid werd aan
de bemanning van het Easyjet vliegtuig nu wel een rijbaanroute-lnstructle gegeven. Daarbij werd de
bemanning in de instructie niet expliciet gewezen op de gladheid op de parallelrijbaan en de platforms
en niet geïnformeerd over de afwijking van de ATIS-berichtgeving. Het Is niet gebleken dat de
werkdruk van de verkeersleiders het niet toeliet om de bemanning van vliegtuig nadere Informatie te
geven over de gladheid. De werkdruk van de verkeersleiders was op dat moment laag. Er waren twee
vliegtuigen op de radiofrequentie, waarvan het Easyjet vliegtuig er één was. Ook werd, nadat de
bemanning de taxi-Instructie over de radio had bevestigd, het vliegtuig niet (voortdurend) ln de gaten
gehouden door de verkeersleiders. Het vliegtuig was goed zichtbaar vanaf de toren "Ground West".
Hoewel in het algemeen verkeersleiders de vliegtuigen die in hun werkgebied zijn, na het correct
teruglezen van de klaring of Instructie, niet voortdurend ln het oog hoeven te houden (monitoring). Is
de Onderzoeksraad van mening dat ln dit specifieke geval dit wel ln de rede had gelegen. Het
bevreemdt de Onderzoeksraad dan ook dat de Luchtverkeersleiding Nederiand uit het eigen onderzoek
concludeert dat het ongeval alleen is veroorzaakt doordat de bemanning de instructie niet heeft
opgevolgd en dat er voor de Luchtverkeersleiding Nederiand geen leer- of verbeterpunten naar voren
zijn gekomen.
Cc
t-J
r-J
CZ'

Cx

Easyjet
De bemanning had van de verkeersleiding een positieve instructie gekregen een rijbaanroute te
volgen. Daarbij was geen nadere Informatie verstrekt over de gesteldheid van de pa ra II el rij baan en
platforms. Deze instructie mag niet worden veronachtzaamd en moet worden opgevolgd. Desondanks
werd ervoor gekozen de alternatieve rijbaanroute te volgen. De verklaring hiervoor is dat de
bemanning bekend was met de situatie op Schiphol van voorgaande vluchten en bij de eerdere
vluchten waren tijdens het taxiën vla deze rijbaan geen instructie gegeven een bepaalde rijbaanroute
te volgen. Ook was - omdat Schiphol geen systeem heeft waarbij de rijbaanroute wordt aangegeven
door middel van ontstoken veriichting van alleen de te gebruiken rijbaanroute (taxiway guidance
systeem) - de verlichting van de niet bruikbare parallelrijbaan en platforms ontstoken. Tevens hoefde
het vliegtuig bij gebruik van de parallelrljbaanroute minder scherpe bochten te maken en lag het
gebruik van deze route gelet op de heersende weersomstandigheden voor de hand. Opmerkelijk
daarbij Is dat aan de keuze voor de alternatieve rijbaanroute geen overieg tussen de bemanningsleden
(crew resource management) vooraf is gegaan, wat onder de omstandigheden te verwachten zou zijn
geweest. Tijdens het taxiën merkte de bemanning een bericht niet op van een ander vliegtuig
betreffende de gladheid. Dit was mogelijk omdat de cockpitbemanning tijdens de lange taxiroute naar
de startbaan (de Polderbaan) onderiinge gesprekken voerden die niet aan de vlucht gerelateerd waren.
Van verkeersvliegers mag worden verwacht dat zij -zeker gegeven de weersomstandigheden- alert
zijn op berichten van andere vliegtuigen (situational awareness). Dat de bemanning zich wel bewust
was van het weer en de rljbaangesteldheld volgt uit de beslissing van de bemanning om de
taxisnelheid te verlagen en om de, weliswaar verkeerde, rijbaan te gebruiken omdat in die rijbaanroute
minder scherpe bochten zaten.
4 . Conclusies
Het niet opvolgen door de vllegtulgbemannlng van de Instructie van de verkeersleiding en het besluit
een andere rijbaanroute te volgen, had als gevolg dat de bestuurder door de gladheid op die andere
route, niet in staat was het vliegtuig onder controle te houden. De beslissing om een andere route te
volgen kan onder andere worden verklaard door de normaal gevolgde, maar niet correcte, handelwijze
op dat deel van het rijbaanstelsel om de bemanning van vliegtuigen zelf te laten bepalen welke
taxirijbaan zij gebruiken in samenhang met het branden van de rijbaanveriichting van beide parallelle
taxirijbanen en de veriichting van de platforms. De bemanning was niet op de hoogte gesteld en kon
ook niet op de hoogte zijn van de aard en mate van gladheid ter plaatse. Toch zijn deze
omstandigheden nimmer een argument om de Instructie van de verkeersleiding te veronachtzamen.
De Onderzoeksraad Is wel van mening dat de Luchtverkeersleiding Nederiand zijn verkeersleiders er op
attent moet maken dat zij zich houden aan bestaande procedures. De informatieberichtgeving voor
luchtvarenden (ATIS) was niet correct zowel voor wat betreft het woordgebruik als voor wat betreft de
feitelijke situatie. Het duurde daarenboven te lang voordat deze niet geheel correcte Informatie
beschikbaar was voor vliegtulgbemannlngen. Het ongeval met Easyjet toont aan dat het
(management)systeem met betrekking tot de totale keten van de totstandkoming van de
Informatieberichtgeving op de luchthaven Schiphol tot en met de acties die daaruit volgen voor de
gladheidbestrijding, risico's creëert voor menselijk falen. Gelet op de aanbevelingen die ln het verieden
zijn gedaan. Is de Onderzoeksraad van mening dat de voor de totale keten van Informatieberichtgeving
aan luchtvarenden verantwoordelijke partijen op Schiphol, meer invulling hadden kunnen geven aan
hun (gezamenlijke) verantwoordelijkheid ten aanzien van het verminderen van de risico's ln de
Informatieberichtgeving tot en met de acties die daarop volgen met betrekking tot de
gladheidbestrijding op de luchthaven. Daarom Is de Onderzoeksraad thans van oordeel dat hier sprake
Is van een structureel velligheldstekort.
De bemanning communiceerde niet onderiing over het feit dat een andere taxiroute werd gekozen dan
opgedragen door de verkeersleiding. Ook uit andere gebeurtenissen blijkt dat het de bemanning
ontbrak aan voldoende aandacht voor alle aspecten van het werk tijdens dit gedeelte van de vlucht. De
taakverdeling en communicatie tussen de beide bemanningsleden was niet optimaal en niet In
overeenstemming met het crew resource management concept.
Ten slotte bleek dat er tekortkomingen bestonden In onderdelen van het bedrijfshandboek van
Amsterdam Airport Schiphol. Zo was de regeling 'Sneeuw- en Gladheidbestrijding' niet onderworpen
aan een risico inventarisatie en -evaluatie en monitoring van vellighelds-doelstellingen. Ook bleek de
wijze van meting en vermelding van de stroefheid op rijbanen en platforms zeer summier vermeld te
zijn. Dit bleek ook het geval te zijn op de andere luchthavens in Nederiand.

22

4.2

Aanbevelingen en reacties

Aanbeveling 1 (Alle partijen op Amsterdam Airport Schiphol, die verantwoordelijk zijn voor het
systeem van Informatieberichtgeving aan luchtvarenden, dienen hun (gezamenlijke)
verantwoordelijkheid ten aanzien van het verminderen van de risico's in de Informatieberichtgeving op
de luchthaven, beter ln te vullen. Als onderdeel daarvan dient het gebruik van de niet-ICAO term
"slippery spots" te worden geëvalueerd.) is ln het overzicht 2005-2006 besproken.
Aanbeveling 2 (Amsterdam Airport Schiphol wordt aanbevolen de werking van het bedrijfshandboek en
de onderiiggende regelingen, zoals de regeling Sneeuw- en Gladheidbestrijding, te evalueren en ln
ieder geval de in dit onderzoek gesignaleerde tekortkomingen te herstellen.) is in het overzicht 20052006 besproken.
Aanbeveling 3
De Luchtverkeersleiding Nederiand wordt aanbevolen nadere invulling te geven aan de taak van
luchtverkeersleiders tijdens bijzondere omstandigheden, in dit geval bij gladheid.
Reactie:
LVNL heeft op 9 augustus 2007 gereageerd. In de reactie wordt het volgende gesteld: "ik constateer
dat ten tijde van het ongeval op 23 december 2003 het verkeersleidlngspersoneel adequaat en geheel
volgens de geldende voorschriften heeft gehandeld. Onze verkeersleiders zijn getraind en
gekwalificeerd voor deze werkzaamheden, waarbij naast de nominale taken uiteraard uitgebreid
aandacht wordt besteed aan bijzondere omstandigheden op luchthavens, zoals gladheid, beperkt zicht,
bijzondere vluchten, incidenten of calamiteiten. Ik ben dan ook van mening dat aan deze portfolio van
competenties op basis van de analyse van de oorzaken van het ongeval niets toe te voegen valt."
Conclusies m.b.t. o p v o l g i n g
De aanbeveling wordt niet opgevolgd.
Aanbeveling 4
Easyjet wordt aanbevolen de gesignaleerde tekortkomingen met betrekking tot het crew resource
management in haar trainingen op te nemen en passende maatregelen te nemen om deze ln de
toekomst te voorkomen.
Reactie:
Nog geen reactie ontvangen. De Raad en de IVW hebben gerappelleerd, besloten is deze reactie niet
meer af te wachten en de aanbeveling 'af te sluiten'.
Aanbeveling 5 (De Minister van Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen te bevorderen dat op
nationaal en Internationaal niveau nadere regels worden gesteld met betrekking tot de operationele
gesteldheid van rijbanen en platforms op luchthavens.) Is in het overzicht 2005-2006 besproken.

4.3

Slotconclusie

Aanbevelingen 1,2 en 5 zijn in gang gezet of afgerond. Aanbeveling 3 wordt niet opgevolgd en op
aanbeveling 4 Is geen reactie vernomen.

C.Z'
Cx

23

5

Van startbaan geraakt na afbreken start, Onur Air

Gepubliceerd op 20 april 2006

5.1

Beschouwing

o p 17 juni 2003 brak de bemanning van een MD-88 (Boeing McDonnel Douglas) van de Turkse
chartermaatschappij Onur Air op de luchthaven Groningen Airport Eelde ln een laat stadium de start af,
met als gevolg dat het vliegtuig het einde van de baan afreed. Het vliegtuig en een deel van de
luchthaveninfrastructuur werden daarbij ernstig beschadigd. In het vliegtuig zaten 142 passagiers en
7 bemanningsleden. Geen van de inzittenden raakte bij het ongeval noemenswaardig gewond.
Uit het onderzoek blijkt dat de bemanning aanvankelijk de start onderbrak omdat een akoestisch
waarschuwlngsslgnaal werd geactiveerd. Dit signaal betrof een waarschuwing vooreen onjuiste
Instelling van de stabilizer trim van het hoogtebesturingssysteem. De bemanning heeft, hoewel deze er
wel waren, bij controle geen bijzonderheden geconstateerd. Na deze korte onderbreking werd de start
hervat en toen het (repeterende) akoestische waarschuwlngsslgnaal weer afging werd het door de
bemanning genegeerd. Met dit signaal had, naar de mening van de Raad, niet gestart mogen worden.
Daarnaast is er ln het onderzoek een aantal andere operationele tekortkomingen geconstateerd die
voornamelijk betrekking hebben op de belading, de daaruit voortvloeiende zwaartepuntllgglng van het
toestel en de manier waarop daar operationeel mee Is omgegaan.
Toen de gezagvoerder merkte dat de benodigde stuurkracht om het vliegtuig op te laten stijgen
significant hoger was dan normaal, besloot hij de start af te breken. Op dat moment was de resterende
baanlengte te kort om het vliegtuig op de startbaan nog tot stilstand te kunnen brengen. Nadat het
vliegtuig voorbij het eind van de baan in botsing kwam met de naderingsveriichtlng en de
ondergrondse betonconstructies van het naderingsveriichtings-systeem, kwam het in de zachte
ondergrond tot stilstand, met ernstige schade tot gevolg.
Kort nadat het vliegtuig tot stilstand was gekomen, kwam de evacuatie op gang. De belangrijkste
constateringen bij de evacuatie zijn dat de cabinebemanning onvoldoende evacuatie-instructies gaf en
dat niet alle bruikbare cabine-uitgangen werden benut. Hierdoor werd de evacuatie gehinderd. Voorts
verklaarde het merendeel van de passagiers dat de bemanning onvoldoende verstaanbaar Engels
sprak.
Het risico voor het ontstaan van brand bij een botsing neemt toe bij de aanwezigheid van
ondergrondse transformatorputten^ in zachte grond in de directe nabijheid van de start- en
landingsbaan. Bij dit ongeval Is geen brand ontstaan en daardoor heeft het ongeval niet tot ernstige
gevolgen voor passagiers en bemanning geleid. De evacuatie na het voorval veriiep moeizaam.
Het negeren van het (repeterend) akoestisch waarschuwlngsslgnaal is met het oog op de veiligheid
volgens de Raad onjuist en zeer ernstig. Onur Air heeft dit in reactie op de Inzageronde van dit rapport
erkend en heeft direct na het voorval Interne maatregelen getroffen.
Bij de Raad is echter de vraag gerezen of hier sprake is van een incidentele fout of van een structureel
veiligheidstekort bij de luchtvaartmaatschappij Onur Air. Gelet op het bovenstaande - structureel en/of
incidenteel - heeft de Onderzoeksraad onderzocht of er meer ongevallen zijn geweest met Onur Air en
of er wereldwijd vergelijkbare ongevallen zijn geweest. De Raad heeft zich in het rapport beperkt tot
de ICAO database. Verder heeft de Raad gebruik gemaakt van een onlangs gepubliceerd rapport van
het Franse BEA (Bureau d'Enquêtes et d'Analyses pour la sécurité de l'avlation civile). Dit rapport
betreft een fataal ongeval met een Boeing 727 ln Benin (Afrika) op 25 december 2003.

"

iZ'
I n het verlengde van de betreffende startbaan bevinden zich betonnen transformatorputten waar^iq^
installaties voor de baanverlichting zijn ondergebracht.

to
25

'-

cz>
o
Co

Uit het onderzoek van de ICAO database is gebleken dat er géén andere (gepubliceerde) ongevallen
van Onur Air bekend zijn. Wel zijn er 37 vergelijkbare ongevallen bekend, deze hebben wereldwijd
sinds 1995 plaats gevonden. Hierbij zijn 30 gevallen waarbij een vliegtuig na een afgebroken start aan
het einde van de startbaan afreed. In de meeste gevallen betrof het een afgebroken start nadat de
zogenaamde Vi take-off decision speed^ was gepasseerd (net zoals bij het Onur Air ongeval). In veel
gevallen waren de vliegtulgprestatles afgenomen door een hoger actueel vliegtuiggewicht en door een
onjuiste ligging van het zwaartepunt. In één geval werd een waarschuwingssysteem genegeerd. Ook
bleek in sommige gevallen dat motoren die onder de vleugel(s) hingen afbraken, wat veelal werd
gevolgd door brand.

Gewicht-en zwaartepuntsbepaling
Het onderzoek van het waarschuwingssysteem en van de zwaartepuntsmeting toonde aan dat dezelfde
stuurkrachtproblematlek zich kan manifesteren zonder dat het waarschuwlngs-systeem afgaat. Voorts
is uit het onderzoek gebleken dat de grootste bijdrage aan de te grote stuurkrachten veroorzaakt werd
doordat het werkelijke zwaartepunt veel verder naar voren lag dan door de bemanning was berekend.
Dit blijkt ook een wezenlijke rol te spelen In een onlangs door het Franse BEA gepubliceerd rapport van
een verongelukte Boeing 727 met meer dan 130 dodelijke slachtoffers in Benin op 25 december 2003.
Tijdens de start wilde het vliegtuig niet goed roteren, daardoor stortte het in het veriengde van de
baan ln zee.'^ Vergelijkbare zwaartepuntsproblematlek komt naar voren ln het nog lopende onderzoek
naar het ernstige Incident met een Boeing 737 van Transavia op Rotterdam Airport ln 2003.
De fabrikant van de betrokken MD-88 geeft aan dat voor een goede instelling van het
hoogteroerbesturingssysteem nauwkeurige informatie nodig is. Dit Impliceert dat de procedures
(Inzake zwaartepuntsberekening en het beladen van het vliegtuig) correct moeten worden uitgevoerd.
Indien het bovenstaande, bijvoorbeeld door menselijk falen niet gebeurt, kan het werkelijke
zwaartepunt (mogelijk zell^ extreem) afwijken van liet ingevoerde zwaartepunt. Omdat dit bij veel
vliegtuigen niet Is vast te stellen, lijkt een zogenaamd 'self sensing system' noodzakelijk.
Aan boord van de huidige generatie vliegtuigen bestaan meerdere systemen die de mens (bestuurder)
beschermen tegen falen, juist omdat ze zo essentieel zijn voor de veiligheid. Het is opmerkelijk dat dit
voor zwaartepunt gerelateerde problematiek nog niet is opgelost, want dit is naar de mening van de
Raad van dezelfde orde als bijvoorbeeld het (a) stall speed warning system**, het (b) ground proximity
warning system (GPWS),^ en (c) landing gear systems.^
Ontwikkelingen bij de nieuwste vliegtuigen, zoals de Boeing 777 en de Boeing 747-400, die zijn
voorzien van zwaartepunt meetsystemen, geven aan dat de sector dit belang onderkent. Er Is echter
geen verplichting vanuit de overheid om over dergelijke systemen In nieuwe vliegtuigen te beschikken.
Door het ontbreken van deze verplichting zijn lang niet alle vliegtuigen voorzien van deze
veiligheidsvoorziening en daarom is extra alertheid van maatschappijen en toezichthouders voor
beladingsaspecten noodzakelijk.
Naar aanleiding van het ongeval met het Onur Air toestel heeft de Raad zich nader verdiept in het
overheidstoezicht op (buitenlandse) chartermaatschappijen om te bezien in hoeverre daar
verbeteringsmogelijkheden zijn waardoor de kans op het soort voorvallen als dat van Onur Air
verkleind wordt.

Overheidstoezicht op de veiligheid
Het basisprincipe van de Internationale burgeriuchtvaart Is dat luchtvaartmaatschappijen worden
gecertificeerd door het land van de vllegtulgreglstratie of door het land van vestiging van de
luchtvaartmaatschappij. Deze certificatie (waaronder het toezicht op de veiligheid) wordt zonder meer
^ Vi is de snelheid die de piloot gebruikt als referentie voor de beslissing om de start door te zetten of
a f te breken. I n het laatste geval kan dan nog op de resterende startbaanlengte worden gestopt.
^ Het BEA-rapport vermeldt als directe oorzaak: 'The difficulty that the crew encountered in performing
the rotation with an overioaded airplane whose forward centre of gravity was unknown to them".
^ Waarschuwingssysteem voor te lage vliegsnelheid.
^ Waarschuwingssysteem voor te lage vlieghoogte.
^ Waarschuwingssysteem voor niet goed functionerend landingsgestel.

26

geaccepteerd door de andere landen. Dit principe werd jarenlang gehanteerd binnen de meeste landen
ter wereld, in de Europese Unie en dus ook in Nederiand.
Een principiële kentering ln deze gang van zaken trad op vanaf 1996. Er vond een reeks van
ongevallen plaats, met als dieptepunt het ongeval van een chartervlucht met een Turks geregistreerde
Blrgenalr Boeing 757 met bestemming Frankfurt, die kort na de start verongelukte in de Atlantische
Oceaan voor de kust van de Dominicaanse Republiek op 6 februari 1996 waarbij alle 189 inzittenden
(voornamelijk Duitse toeristen) omkwamen'. Daarop werd het initiatief genomen om buitenlandse
(lees: alle) luchtvaartmaatschappijen op Europese luchthavens te inspecteren. Dit Initiatief staat
bekend als het SAFA-programma (Safety Assessment of Foreign Aircraft). SAFA-tnspectles worden
door de overheid uitgevoerd. De resultaten van deze SAFA-Inspecties worden ln een Internationale
database opgeslagen die wordt beheerd door de Joint Aviation Authorities (JAA). Over de rol van de
JAA volgt verderop ln deze beschouwing nadere informatie. De Onderzoeksraad heeft de betreffende
SAFA-lnspectlerapporten opgevraagd.
Het ongeval met Onur Air op Eelde gebeurde op 17 juni 2003. Vanaf januari 2002 tot aan de dag van
het ongeval, vonden ln Europa bij ten minste 38 Onur Air vluchten SAFA-inspecties plaats. De meeste
van deze SAFA-inspecties vonden plaats ln Frankrijk en Duitsland, slechts één inspectie vond plaats in
Nederiand. In de eerste helft van 2004, vóór de datum van het ongeval, vonden ln Nederiand geen
SAFA-Inspectles op Onur Air vluchten plaats. SAFA-inspecties zijn niet bedoeld om structurele
achteriiggende veiligheldstekorten in beeld te brengen, maar geven een Indicatie van punten die
nadere aandacht verdienen.

Hoe i s d e v e i l i g h e i d i n d e l u c h t v a a r t g e r e g e l d ?
Hoe kan er dan toch een ongeval plaatsvinden waarbij ernstige veiligheldstekorten worden
geconstateerd zoals het geval is bij deze Onur Air vlucht? Om dit te verklaren moet eerst uitgelegd
worden hoe het systeem van veillgheldsbeheerslng in de luchtvaart is geregeld. Enerzijds gelden de
(gecertificeerde) gebruiks-en onderhoudsvoorschriften van de fabrikant van het vliegtuig. Anderzijds
geldt de internationale luchtvaartregelgeving ten behoeve van de vliegveiligheid.
Het basisprincipe van internationale regelgeving is dat elke staat zijn soevereiniteit behoudt en
daarmee zelf verantwoordelijk Is voor zijn eigen luchtvaartregelgeving en veiligheldstoezicht.
Internationale regelgeving heeft daar invloed op. In het geval van luchtvaartoperaties tussen Turkije
en Nederland bepalen Internationale organisaties en verdragen mede hoe het veiligheldstoezicht van
dergelijke luchtvaartoperaties Is georganiseerd.

I n t e r n a t i o n a l e burgerluchtvaartorganisatie ICAO
De belangrijkste organisatie op het gebied van de burgeriuchtvaart Is de Internationale
burgeriuchtvaartorganlsatie (ICAO). Deze organisatie is ln 1944 ontstaan uit het verdrag van Chicago,
een agentschap van de Verenigde Naties. ICAO heeft een minimaal aantal verplichtingen (standards)
en aanbevelingen (recommended practices) bepaald voor de veiligheid van de Internationale
burgeriuchtvaart. Dat hier enkel sprake is van het hoogst noodzakelijke, is naar de mening van de
Onderzoeksraad een onvermijdelijk gevolg van de bereikte compromissen tussen de (huidige) 188
ICAO-lldstaten; de ICAO-regels moeten dan ook gezien worden als het 'Internationaal minimaal
noodzakelijke veiligheidsniveau vanuit het beginsel van gelijke kansen'.
Individuele landen zijn binnen het ICAO regime zelf verantwoordelijk voor hun eigen luchtvaart, maar
moeten de verplichtingen en aanbevelingen van ICAO ln acht nemen. Dit houdt ln dat de
verplichtingen ln nationale wet- en regelgeving moeten worden vastgelegd. Lidstaten dienen het aan
ICAO te melden wanneer zij van de standards en/of de aanbevelingen afwijken. Aan de opvolging van
de ICAO-regels Is in internationaal verband geen sanctiebeleid verbonden. Op basis van de gemelde
afwijkingen worden enerzijds luchtvaartmaatschappijen in staat gesteld te bepalen of ze wel of niet
naar een land kunnen/willen vliegen, terwijl anderzijds lidstaten ln staat worden gesteld om na te gaan
of ze een luchtvaartmaatschappij uit een andere lidstaat wel willen ontvangen.
^ De aanleiding van het ongeval was een verstopte pitotbuits, waardoor de snelheidsaanwijzing van de
gezagvoerder onbetrouwbaar was. Het onderzoefcsrapport vermeldt als oorzakelijke factoren onder-r^
meer veiligheldstekorten b i j het vliegtuigonderhoud, de vluchtuitvoering, kennis over de
^.^
vliegtuigsystemen en het ontbreken van crew resource management
f-J

27

O:'

In de praktijk blijkt dat niet ieder land aan de verplichtingen van ICAO voldoet, terwijl er in die
situaties geen afwijkingen zijn gemeld. Dit heeft er uiteindelijk toe geleld dat ICAO ln 1996 een
programma is gestart waarbij de nationale overheidsinstanties die verantwoordelijk zijn voor wet-en
regelgeving in de burgeriuchtvaart aan een inspectie (audit) worden onderworpen ('top-down'). Dit
betreft een audit met een opvolging ('follow-up'). Een nieuwe cyclus (audit + follow-up) onder de
lidstaten is eind 2005 opgestart door ICAO. Tijdens deze audit wordt de Implementatie van de ICAO
verplichtingen door de desbetreffende overheid onderzocht.
European Civil A v i a t i o n Conference
Naast ICAO bestaan er no^ meer (regionale) internationale organisaties die zich bezig houden met
(velllghelds)regelgeving. Eén daarvan is de Intergouvernementele (Europese) organisatie European
Civil Aviation Conference (ECAC) die Is opgericht in 1955. Met de oprichting van de ECAC door een
aantal West-en Oost-Europese landen werden de luchtvaartbelangen voor deze regio onderstreept. ®
Dit blijkt onder meer uit een van de doelstellingen van de ECAC bij de oprichting:
"(•••) generally to review the development of intra-European air transport with the object of promoting
the co-ordination, the better utilisation and the orderly development o f such air transport (...)".
[in algemene termen om de ontwikkeling van de Europese luchtvaart onder de loep te nemen met als
doel het bevorderen van de coördinatie en een beter gebruik van de Europese luchtvaart en tevens van
een goede ontwikkeling van deze luchtvaart]
ECAC ondersteunt de uitgangspunten van ICAO. De doelstellingen van de huidige ECAC-organlsatle
zijn:
•
harmoniseren van burgeriuchtvaartregelgeving en -gebruiken onder de lidstaten;
•
promoten van begrip inzake het luchtvaartbeleid tussen de lidstaten en andere delen van de
wereld.
Een aan de ECAC geassocieerde organisatie is de Joint Aviation Authorities (JAA), waarin een aantal
Europese nationale overheidsinstanties die verantwoordelijk zijn voor regelgeving ln de
burgeriuchtvaart (waaronder het veiligheldstoezicht) zijn verenigd, ^ Omdat verschillen in regelgeving
tussen ECAC-lidstaten bleven bestaan, kwam in 1970 in het kader van de ECAC-doelstellIngen een
aantal Europese landen bijeen om afspraken te maken over gezamenlijke certiflcatleregels voor grote
verkeersvliegtuigen en vliegtuigmotoren. Deze afspraken waren aanvankelijk nodig voorde Europese
luchtvaartindustrie (waaronder Airbus). Sinds 1987 Is het werkgebied van de JAA uitgebreid tot het
ontwikkelen en Implementeren van gezamenlijke velligheidsregelgevlng en -procedures. Deze
samenwerking Is gericht op het verkrijgen van hoge en consistente velllgheldsstandaards en een 'level
playing Held' voor concurrentie ln Europa. Daarbij Is veel nadruk gelegd op harmonisatie tussen de
JAA-regelgeving en de Amerikaanse regelgeving.
Het JAA lidmaatschap staat open voor ECAC leden. De ECAC-lidstaten zijn zelf verantwoorde-lljk voor
de implementatie van de JAA-regelgevlng ln hun nationale wetgeving. Aan de opvolging van de JAAregels Is - vergelijkbaar met de ICAO regels - in internationaal verband geen sanctiebeleid verbonden.
Met de oprichting van de JAA werd een begin gemaakt met meer uniforme regelgeving tussen de
ECAC-lidstaten. Het ontbrak echter nog aan een Instrument om te kunnen Inspecteren of de
vliegtuigen aan de regelgeving voldeden. Mede als gevolg van een reeks van ongevallen werd door de
ECAC-lidstaten in 1996 het SAFA-programma (Safety Assessment of Foreign Aircraft) gestart.
Het SAFA-programma houdt In dat ECAC-lidstaten op hun luchthavens alle vliegtuigen van de andere
ECAC-lidstaten en vliegtuigen van nlet-ECAC lidstaten kunnen Inspecteren. Deze ECAC 'bottom-up'
inspectie van vliegtuigen Is complementair aan de ICAO-audlts van overheidsinstanties die
verantwoordelijk zijn voor het veiligheldstoezicht ('top-down').

^ De ECAC bestaat uit 42 lidstaten, waarvan alle 25 EU-lidstaten, www, ecac-ceac. org
^ Er zijn 39 JAA-lidstaten. De JAA-lidstaten zijn allen ECAC-lidstaten. 25 JAA lidstaten zijn tevens EUlidstaat, www.jaa.nl.

28

De resultaten van de ICAO-audlts en de SAFA-inspecties worden ln Internationale databases
opgeslagen en zijn toegankelijk voor de lidstaten. Zowel bij de ICAO-audlts als bij de SAFA-inspecties
bestaat het referentiekader uit de (minimale) verplichtingen (de standards) van ICAO. De
Onderzoeksraad Is van mening dat het een goede zaak zou zijn wanneer veiligheldslnformatle die uit
de audits kan worden afgeleid beschikbaar komt voor het publiek. Dit dient op dusdanige wijze te
geschieden dat het geen negatieve invloed heeft op de kwaliteit van de audits.

B u r g e r l u c h t v a a r t v e i l i g h e i d s o r g a n i s a t l e v a n d e Europese Unie
Omdat verschillen in de Implementatie van de JAA-regelgeving tussen de ECAC-lidstaten bleven
bestaan (JAA-regelgevlng kan namelijk niet dwingend worden opgelegd aan de ECAC-lidstaten),
hebben de 25 ECAC-lidstaten, die tevens lid zijn van de Europese Unie, ln 2003 de European Aviation
Agency (EASA), een agentschap van de EU, opgericht. Met ingang van 28 september 2003 Is EASA
begonnen met de geleidelijke overname van de taken van de nationale luchtwaardigheidsautoriteiten.
Ook worden JAA-regets bindend gemaakt en zal de JAA binnen twee tot drie jaar worden opgeheven.
EU-lidstaten dienen de EASA-reg el geving onverkort over te nemen, waardoor er geen verschillen ln
regelgeving tussen EU-lldstaten kunnen optreden. Omdat nog niet ledere ECAC-lidstaat lid is van de
EU en om de eenheid binnen het Europese continent te handhaven, zal de JAA-zoals eerder vermeld
nog enkele jaren blijven voortbestaan.
Turkije Is een volledig JAA-lid. Uit onderzoek is gebleken dat een geplande JAA-audit om de
Implementatlestatus van de JAA-regelgevlng te beoordelen is uitgesteld als gevolg van de verbanning
van Onur Air in mei 2001. Deze audit Is ln november 2005 uitgevoerd. De resultaten van de audit zijn
niet bekend.

Air transport agreement
Voordat een buitenlandse luchtvaartmaatschappij naar een Nederiandse luchthaven mag vliegen wordt
een zogenaamde 'air transport agreement' (luchtvaartovereenkomst) opgesteld tussen de overheid
van het land waarde luchtvaartmaatschappij is gevestigd en de Nederlandse overheid. In het geval
van Onur Air zijn dat de Turkse Civil Aviation Authority (CAA) en het Nederiandse directoraat-generaal
Transport en Luchtvaart van het ministerie van Verkeer en Waterstaatgebrulk van een
velligheidsparagraaf In de overeenkomst stimuleert. In 1997 heeft de Nederiandse overheid In
besprekingen met Turkije voorgesteld een bepaling over de veiligheid op te nemen. Turkije zag hier
wel de noodzaak en waarde van in, maar vreesde voor eenzijdige toepassing. Een velligheidsparagraaf
is tot op heden dan ook geen onderdeel van het verdrag tussen Nederiand en Turkije. Sinds 2003
wordt door de Nederiandse overheid ln luchtvaartovereen-komsten standaard een velligheidsparagraaf
opgenomen.
Uit het onderzoek naar aanleiding van Onur Air blijkt dat bij het (jaariijks) veriengen van de
toestemming om op Nederiandse bestemmingen te vliegen geen bestudering van de beschikbare
informatie van de ICAO-audits of van de SAFA-inspecties plaatsvindt.
SAFA-lnspectles. In de overeenkomst tussen Turkije en Nederiand Is geen paragraaf gewijd aan de
veiligheid. Bekend is dat ECAC sinds 1997 het
Uit het onderzoek is gebleken dat de SAFA-inspecties beperkt van omvang en aard zijn. Tijdens een
SAFA-lnspectie kijken de Inspecteurs naar vliegtuig en vliegdocumenten vindt een visuele controle van
de algemene staat van het vliegtuig plaats en kijkt men naar de conditie van de verplichte
veillgheldsuitrusting in de cabine. De SAFA-lnspecteurs mogen zelf geen panelen of luiken openen en
vliegen niet mee. SAFA-inspecties kunnen vanwege de beperkte diepgang alleen een aan wijsfunctie
hebben en zijn dus geen vervanging voor adequaat overheidstoezicht in het land van herkomst van het
vliegtuig.
De bevindingen van de SAFA-inspecties worden afhankelijk van de ernst van het gebrek In drie
categorieën Ingedeeld. Categorie 3 bevindingen zijn de zwaarste. Aan de SAFA-lnspectles Is in
Internationaal verband geen sanctiebeleid verbonden. Sancties kunnen alleen opgelegd worden vla de
nationale wet- en regelgeving.
(C-O
t-J
29

l-J

CZ'
Cx

In Nederiand kunnen onder meer de volgende sancties worden opgelegd voor categorie 3 bevindingen:
•
het vliegtuig aan de grond zetten gedurende 6 uur (artikel 11.2 deel 3 Wet Luchtvaart);
•
het vliegtuig of de luchtvaartmaatschappij weren (artikel 1.3 en 5.3 Wet Luchtvaart).
Eind 2003 is een rapport van de Inspectie Verkeer en Waterstaat vrijgegeven waarin de resultaten van
het onderzoek naar de grondafhandellng op de luchthaven Schiphol zijn vermeld.^° Aanleiding hiervoor
waren de toenemende signalen van onveiligheid bij grondafhandelingsdiensten uit een eerder globaal
onderzoek tn 2001. Aan het onderzoek ln 2002-2003 namen de divisie Luchtvaart (IVW DL), de divisie
Vervoer (IVW DV) en de Arbeidsinspectie deel.
Één van de conclusies was dat meer aandacht moest worden besteed aan de belading van vliegtuigen.
Als gevolg hiervan heeft de Inspectie meer geïnspecteerd op de belading van vliegtuigen. Vervolgens
werd ook het aantal SAFA-lnspectles op de Nederiandse luchthavens geïntensiveerd. Hierbij is onder
meer de aandacht gericht op de zogenaamde 'low cost vakantiecarriers', waarbij het overheidstoezicht
ln het land van herkomst niet altijd voldoende is.
Vanwege het ontbreken van een uniforme aanpak in de EU heeft de Europese Commissie
aangekondigd dat het SAFA-programma onderdeel wordt van EU-regelgevlng. Voorts heeft de
Europese Commissie in november 2005 overeenstemming bereikt over uniforme criteria voor het
opstellen van een zwarte lijst van luchtvaartmaatschappijen die zijn verbannen door lidstaten.
Daarnaast heeft de EC voorstellen gedaan om de bevoegdheden van de EASA uit te breiden op onder
meer onderstaande gebieden:
•
controle of vliegtuigen voldoen aan essentiële EU-velllgheldseisen;
•
certificatie van vliegtuigen afkomstig uit niet EU-lidstaten op dezelfde wijze als in de Verenigde
Staten gebeurt.
De in de Verenigde Staten gebruikte methode," waarbij de FAA de buitenlandse
luchtvaartmaatschappijen slechts na een certificatie toestemming geeft om bestemmingen binnen de
Verenigde Staten aan te doen, blijkt al vele jaren te worden gebruikt. Hiermee kunnen
luchtvaartmaatschappijen die niet aan de FAA-veiligheidseisen, zoals de ICAO verplichtingen en de
mate van overheidstoezicht In het land van herkomst, voldoen worden geweerd. Tot op heden
certificeert geen enkele EU-lidstaat luchtvaartmaatschappijen afkomstig uit niet EU-lldstaten.
Overrun area
Uit het onderzoek Is gebleken dat op de luchthaven Groningen in het gebied na het baaneinde, de
zogenaamde 'overrun area', ondergrondse betonconstructies (transformatorputten) in zachte
ondergrond aanwezig zijn. De Onderzoeksraad Is van mening dat bij een dergelijke combinatie (van
ondergrondse constructies én zachte ondergrond) een groot risico voor brand voor de Inzittenden
bestaat bij botsing (dankzij de vliegtuigbrandstof, de kans op vonkvormlng en de hete motoren).
Het feit dat de MD-88 van Onur Air een vliegtuigtype Is waarvan de motoren niet onder de vleugel
hangen, maar aan de achterzijde van de romp zijn gemonteerd heeft ergere gevolgen voorkomen. De
kans op contact met de grond is in dergelijke gevallen namelijk minder waarschijnlijk.
De Raad heeft onvoldoende In beeld of het geconstateerde risico op de luchthaven van Groningen
kenmerkend is voor andere (grote) luchthavens in Nederland. Daarom acht de Raad het wenselijk dat
hier onderzoek naar wordt gedaan.
Resumerend
Door het wereldwijde karakter van de luchtvaart blijkt het ingewikkeld om door middel van toezicht
voldoende waarborgen voor veiligheid ln te bouwen. De Onderzoeksraad voor Veiligheid constateert
dat ondanks de beperkte Inspectiemogelljkheden In het land van bestemming de SAFA-lnspectles toch
nog ernstige bevindingen (categorie 3) kunnen opleveren.
'^ Safety First, Nulmeting van grondafhandellng op de luchthaven Schiphol, 12 november 2003,
www.ivw.nl.
" Federal Aviation Regulation Part 129: foreign air carriers and foreign operators of U.S. registered
aircraft engaged in common carriage.

30

Ten aanzien van het overheidstoezicht kan het volgende worden geconstateerd:
•
Het land van de vliegtuigregistratie is de eerstverantwoordelijke voor het toezicht.
•
De Nederiandse overheid maakt bij het afgeven en veriengen van luchtvaartovereen-komsten
onvoldoende gebruik van de voor haar beschikbare informatie (ICAO-audlts) over buitenlandse
overheden die eerstverantwoordelijk zijn voor het toezicht op luchtvaartmaatschappijen aldaar.
SAFA-inspecties in het land van bestemming (niet zijnde het land van herkomst van het
vliegtuig) zijn op basis van de gemaakte afspraken beperkt in reikwijdte en diepgang.
•
Aan de uitkomsten van de ICAO-audits en SAFA-lnspectles is in internationaal verband geen
sanctiebeleid verbonden.
Ondanks alle maatregelen van ICAO en ECAC (respectievelijk audits/follow-up en SAFA) zijn diverse
ongevallen, waaronder het ongeval met Onur Air in 2003, niet voorkomen. Hiermee is het vermoeden
van de raad bevestigd dat het structurele velligheldstekort ligt bij het ontbreken van voldoende
toezicht op de veiligheid. Ten eerste door de onderneming zelf, maar ook het toezicht vanuit de
overheid schiet tekort. Het luchtvaartveiligheidssysteem is complex vanwege het wereldwijde karakter,
daarom Is en blijft ln de luchtvaart het toezicht vanuit de overheid van groot belang voor de veiligheid.
Om die reden en omdat de Onderzoeksraad niet het Turkse overheidstoezicht op Onur Air, noch de
organisatie Onur Air in Turkije heeft onderzocht, zijn de velligheldsaanbevelingen van de Raad
hoofdzakelijk gericht aan het verantwoordelijke Ministerie van Verkeer en Waterstaat en de Inspectie
Verkeer en Waterstaat.
De Onderzoeksraad constateert dat de lidstaten van de ECAC en/of EU er verschillend beleid op
nahouden zodra een lidstaat (structurele) veiligheldstekorten bij een luchtvaartmaat-schappij
constateert. Hierdoor kan onzekerheid en verwarring ontstaan, bij de reiziger (de burger) over het
veiligheidsniveau van de betrokken luchtvaartmaatschappij, maar ook bij de luchtvaartmaatschappij
zelf. Een uniforme aanpak en behandeling binnen de lidstaten is daarom noodzakelijk.
Alles omvattend concludeert de Raad dat het veiligheldstoezicht van vliegtuigen binnen Europa en van
vliegtuigen die Europa binnenkomen of die vanuit Europa vertrekken aangescherpt zou moeten
worden. De voorzichtige stappen die de ECAC ln het verieden hiertoe heeft gezet, dienen in EUverband krachtiger doorgezet te worden. De raad heeft daarom met instemming kennis genomen van
de aangekondigde maatregelen van de Europese Commissie inzake uniforme criteria voor het
beoordelen van luchtvaartmaat-schappijen die op een 'Europese' zwarte lijst komen. Ook de
voorstellen om de bevoegdheden van de EASA uit te breiden naar controle van alle vliegtuigen op
Europese veiligheidseisen, alsmede certificatie van luchtvaartmaatschappijen afkomstig uit niet-EU
lidstaten, hebben de volledige Instemming van de raad.
Uit bovenstaande blijkt dat de EU in staat Is om noodzakelijke en effectieve maatregelen te nemen. In
de tussentijd is het van belang dat onderzocht wordt of, en zo ja hoe SAFA-inspecties zowel kwalitatief
als kwantitatief kunnen worden uitgebreid zodat deze toegepast kunnen worden op alle vliegtuigen die
Europese luchthavens aandoen. Met dit laatste kan bovendien worden voorkomen dat vliegtuigen met
mankementen en/of structurele veiligheldstekorten doorvliegen wanneer de toezichthouder van het
vliegtuig in kwestie deze over het hoofd ziet.
Daarnaast zouden het Directe raat-genera al Transport en Luchtvaart en de Inspectie Verkeer en
Waterstaat meer gebruik kunnen maken van de over gebreken In het buitenlandse toezicht
beschikbare informatie (zoals de bevindingen van ICAO-audits) en van de SAFA-inspecties. Deze
informatie kan het uitgangspunt zijn voor veillgheldsclausules ln luchtvaart ove reen komsten tussen
landen. Van een dergelijke clausule kan een stimulerende werking uitgaan voor adequaat buitenlands
overheidstoezicht.

5.2

Aanbevelingen en reacties

Aanbeveling 1
Infrastructuur: De Minister van Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen te onderzoeken in hoeverre
déeisen ten aanzien van de ondergrondse infrastructuur In de directe omgeving van start- en Q-,
r-J
31
C.Z

Co

landingsbanen aangescherpt dienen te worden om ernstige schade aan vliegtuigen die van de baan af
raken te voorkomen.
Reactie:
De Minister van Verkeer en Waterstaat heeft op 30 november 2007 gereageerd. De Inspectie Verkeer
en Waterstaat neemt het inspecteren van omgeving en ondergrond van start- en landingsbanen mee ln
haar Inspectieprogramma.
Conclusie m.b.t. d e o p v o l g i n g
Hiermee Is deze aanbeveling Ingevuld.
Aanbeveling 2
Gewicht-en zwaartepuntsmeting: De Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) wordt aanbevolen na te
gaan op welke wijze de risico's van verkeerde belading op korte termijn kunnen worden verminderd
o.a. door na te gaan hoe dit aspect bij inspecties meer aandacht kan krijgen.
Reactie
De Minister van Verkeer en Waterstaat heeft op 30 november 2007 gereageerd en geeft aan dat de
gewicht- en zwaartepuntmeting sinds 2004 door IVW als belangrijkste veillgheldsfactor wordt
beschouwd. Bij elke inspectie worden dan ook de ladlngsbrieven gecontroleerd. Daarnaast ziet de
inspectie ook toe op de grondafhandellng.
Conclusie m.b.t. d e o p v o l g i n g
In de reactie wordt niet aangegeven wat het ministerie ln de ca. 1,5 jaar na de publicatie heeft gedaan
met de aanbevelingen. Daarnaast Is het de vraag of met het controleren van de ladingbrieven ook de
daadwerkelijke gewlchts- en zwaartepuntsverdeling wordt beoordeeld. Het lijkt erop dat er niets met
de aanbeveling is gebeurd.
Aanbeveling 3
Gewicht-en zwaartepuntsmeting. De Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) wordt aanbevolen om voor
vliegtuigen uit de categorie burgeriuchtvaart certificeringsverelsten te ontwikkelen, om gewicht- en
zwaartepuntmetlngen te verschaffen aan de bemanning voor nieuwe vliegtuigen en om ten slotte de
mogelijkheid te onderzoeken om deze gegevens bij bestaande vliegtuigen te leveren.
Reactie
De Minister van Verkeer en Waterstaat heeft op 30 november 2007 gereageerd en geeft aan dat de
Inspectie VenW geen bevoegdheid heeft om certificerlngselsen te ontwikkelen. De IVW zal de EASA
verzoeken te onderzoeken of de aanbevelingen van de Onderzoeksraad in de type-certificeringseisen
kunnen worden opgenomen.
De EASA heeft op 3 december 2007 gereageerd en neemt de aanbeveling over "this Issue has already
been included In the EUROCAE's agenda, following a request submitted by the EASA, in order to
consider developing a standard for mass and balance determination."
Conclusie m.b.t. d e o p v o l g i n g
Er is geen reactie gegeven op de deelaanbevellng over bestaande vliegtuigen. De IVW reageert op de
andere delen uit de aanbeveling terughoudend. De EASA reageert en hiermee is de aanbeveling
grotendeels overgenomen.
Aanbeveling 4
De Minister van Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen het systeem van toelating van buitenlandse
operators zodanig te herzien dat:
•
Bij de beoordeling van een aanvraag tot toelating alle beschikbare velllgheldsinformatie, zoals
de uitkomsten van ICAO audits, wordt benut.
Reactie
De Minister van Verkeer en Waterstaat heeft op 30 november 2007 gereageerd en geeft ln de reactie
aan dat naast toetsing aan wet- en regelgeving er bij toelating van buitenlandse
luchtvaartmaatschappijen ook de gegevens uit de SAFA-database van EASA en uit de ICAO

32

toezlchtrapporten worden betrokken. De SAFA inspecties en ICAO-audlts zijn ook de twee voorbeelden
die in het rapport als 'beschikbare veiligheidsinformatie' worden benoemd.
Conclusie m.b.t. d e o p v o l g i n g
De aanbeveling is overgenomen.
Aanbeveling 5
De Minister van Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen het systeem van toelating van buitenlandse
operators zodanig te herzien dat:
•
In de bilaterale overeenkomsten heldere-afspraken worden vastgelegd aangaande de
waarborging van de vliegveiligheid alsmede de criteria die zullen worden gehanteerd bij het
opschorten van de toelating.
Reactie
De Minister van Verkeer en Waterstaat heeft op 30 november 2007 gereageerd. In het bilaterale
'luchtvaartveillgheidsverdrag' met Turkije zijn ln de bijlagen velllgheldsafspraken gemaakt. Deze
dateren uit 1997. In Europees verband zal verder het maken van heldere afspraken worden
nagestreefd.
Conclusie m.b.t. d e o p v o l g i n g
Ten aanzien van bilaterale overeenkomsten wordt In de reactie alleen ingegaan op de overeenkomst
met Turkije, die overigens sinds 1997 geen grote wijzigingen meer heeft ondergaan. De Minister geeft
-indirect- aan dat het invulling geven aan deze aanbeveling vla Europa moet worden nagestreefd. Tot
slot wordt ln de reactie niet Ingegaan op criteria t.b.v. opschorting van toelating. Er Is, alles overziend,
met deze aanbeveling nog niets concreets gedaan.
Aanbeveling 6
Toelating: De European Aviation Safety Authority (EASA) wordt aanbevolen te bevorderen dat op
Europees niveau aandacht wordt gegeven aan de ontwikkeling van de systematiek waarmee
luchtvaartautoriteiten en luchtvaartmaatschappijen van niet-EU landen kunnen worden beoordeeld.
Reactie
De EASA heeft op 3 december 2007 gereageerd op aanbeveling 3, er is in deze brief geen reactie
gegeven op aanbeveling 6. Ondanks het uitblijven van een formele reactie op deze aanbeveling kan
geconstateerd worden dat er door EASA veel aandacht aan de problematiek geschonken wordt,
ondermeer via de ICAO-audits en de zwarte lijsten. Aan de gedachte achter de aanbeveling is dus
invulling gegeven en besloten is geen formele reactie meer af te wachten en deze aanbeveling 'af te
sluiten'.
Aanbeveling 7
De Minister van Verkeer en Waterstaat wordt, ter versteviging van het overheidstoezicht op de
luchtvaart, aanbevolen het toezicht op buitenlandse operators te verbeteren door:
•
De ln Nederiand aanwezige veiligheldslnformatle aangaande de maatschappij ln kwestie en de
toezichthoudende staat, voor alle bij het toezicht betrokken medewerkers beschikbaar te
stellen.
Reactie
In de reactie van de Minister van Verkeer en Waterstaat (30 november 2007) wordt aangegeven dat
sinds 2003 op nationaal niveau verschillende verbeteringen zijn doorgevoerd. Niet duidelijk wordt
welke verbeteringen er in gang zijn gezet na publicatie van het rapport.
Conclusie m.b.t. d e o p v o l g i n g
De aanbeveling wordt onderschreven, onduidelijk is wat er voor extra maatregelen zijn getroffen naar
aanleiding van de aanbeveling.
Aanbeveling 8
De Minister van Verkeer en Waterstaat wordt, ter versteviging van het overheidstoezicht op de
luchtvaart, aanbevolen het toezicht op buitenlandse operators te verbeteren door:

t-J
33

CZ'
CZ'
Cx

•

Het SAFA-programma ln Nederiand te evalueren en maatregelen voor te stellen voor
verbetering.

Reactie
De Minister van Verkeer en Waterstaat heeft op 30 november 2007 gereageerd, maar gaat ln de
reactie niet ln op deze aanbeveling.
Conclusie m.b.t. de opvolging
De aanbeveling Is niet opgevolgd
Aanbeveling 9
De International Civil Aviation Organisation (ICAO) wordt aanbevolen na te gaan op welke wijze de
resultaten van ICAO audits naar de kwaliteit van het toezicht ln de lidstaten ter beschikking kan
worden gesteld aan het publiek.
De Minister van Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen haar standpunt hieromtrent kenbaar te
maken aan ICAO.
Reactie:
In het vorige overzicht gaven we aan dat "ICAO op 7 augustus 2006 heeft gereageerd. De lidstaten
moeten voor 23 maart 2008 aangeven of ze toestemmen met het publiceren van de resultaten van de
safety audit. ICAO heeft een continu proces ontwikkeld dat het beschikbaar stellen van relevante
Informatie aan het publiek mogelijk maakt."
De Minister van Verkeer en Waterstaat geeft ln de reactie van 30 november 2007 aan ICAO te
ondersteunen en bij de nieuwe audits gekozen te hebben voor het volledig publiekelijk beschikbaar
maken van het audlt-rapport.
Conclusie m.b.t. de opvolging
De aanbeveling Is opgevolgd

5.3

Slotconclusie

Aanbevelingen 1, 3, 4, 6 en 9 zijn opgevolgd. Aanbeveling 7 is onderschreven met de toevoeging dat
hier al sinds 2003 aandacht aan gegeven wordt, maar onduidelijk Is wat voor aanvullende actie er
naar aanleiding van het rapport en de aanbeveling is ondernomen. Aanbevelingen 2, 5 en 8 worden
niet (concreet) opgevolgd.

34

6

Plooien van een beunschip, No Limit

Gepubliceerd op 4 j u l i 2006

6.1

Beschouwing

Op 5 juli 2004 om omstreeks 10:45 uur Is een nieuw beunschip in de Middensluls van IJmulden op
halve scheepslengte geplooid en gedeeltelijk gezonken. Het schip was nieuw opgeleverd op 9 juni 2004
en bezig met zijn derde reis met lading. Tijdens dit ernstige ongeval konden alle opvarenden zonder
letsel van boord komen. De sluis is wel voor langere tijd gestremd geweest.
Tijdens het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid^*' kwam al snel naar voren dat het
plooien niet te wijten was aan omstandigheden in de sluis of een teveel aan lading. Er was sprake van
een constructiefout als gevolg van een onjuist ontwerp, dat onvoldoende rekening hield met de
belastingen die het schip zou kunnen ondervinden. Het schip was niet ontworpen voor de belastingen
waaraan het schip blootgesteld kan worden. Dit bleek niet alleen uit de controleberekeningen van
Inspectie van Verkeer en Waterstaat Divisie Scheepvaart (IVW/DS), maar ook uit de berekeningen van
de Onderzoeksraad. Dit gebrek aan langsscheepse sterkte was zodanig, dat niet anders geconcludeerd
kan worden dan dat dit de oorzaak van het ongeval is geweest.
Het onderzoek van de Onderzoeksraad heeft zich vervolgens gericht op het achterhalen van de
factoren die hebben bijgedragen aan het kunnen ontstaan van deze situatie. Bij de onderzoeken van
de Onderzoeksraad blijven de (juridische) schuldvraag en de eventuele juridische verhoudingen tussen
partijen krachtens wetsvoorschrift buiten beschouwing. Aanduidingen en definities in de rapporten met
betrekking tot partijen hebben geen ander doel dan duidelijkheid te verschaffen omtrent hun Identiteit.
De onderzoeken en studies hebben slechts tot doel van de voorvallen te leren om zo in de toekomst
waar mogelijk ongevallen te voorkomen.
Op basis van het onderzoek naar het ongeval met het beunschip komt de Onderzoeksraad tot de
volgende conclusies:
Geen van d e p a r t i j e n l i j k t v o l d o e n d e k r i t i s c h t e z i j n g e w e e s t
Het ontwerp was afwijkend van bestaande beunschepen, maar er werd wel vertrouwd op de bestaande
ontwerphulpmiddelen. Dat het schip qua grootte en verhoudingen afwijkend was, werd door geen van
de partijen voldoende onderkend. De gangbare ontwerphulpmiddelen (o.a. grafieken en tabellen die
zorgen voor vereenvoudigde en snelle berekeningen) werden toegepast, zonder een gedegen analyse
of dit wel toereikend was. Bij het volledig doorrekenen van de constructie van het schip (In plaats van
het uitvoeren van vereenvoudigde berekeningen) had men kunnen constateren dat het schip
onvoldoende sterk was.
De gebruikte o n t w e r p h u l p m i d d e l e n werden niet j u i s t toegepast
Zowel de ontwerpers van het schip als de controlerende instantie werken vrijwel altijd met
ontwerphulpmiddelen waarmee o.a. het buigend moment (het samenstel van krachten op een ligger,
wat doorbuiging van deze ligger, ln dit geval het schip, tot gevolg heeft) en de toelaatbare spanningen
in bepaalde constructiedelen bepaald kunnen worden. Deze ontwerphulpmiddelen zijn opgesteld door
klassenbureaus^^ De werkwijze is ontstaan vóór het computer tijdperk toen het nog erg
arbeidsintensief was om de volledige hieraan ten grondslagliggende berekeningen uit te voeren.
10

De Onderzoeksraad voor Veiligheid is per 1 februari 2005 ingesteld. Voorheen was de Raad voor
de Transportveiligheid verantwoordelijk voor onafhankelijk onderzoek naar ongevallen in de
binnenvaart. Het onderzoek naar dit ongeval is dan ook gestart onder verantwoordelijkheid van
de Raad voor Transportveiligheid en is afgerond onder verantwoordelijkheid van de
Onderzoeksraad voor Veiligheid.

11

Klassenbureaus zijn door de Inspectie Verkeer en Waterstaat erkende deskundigenorganlsatjes
die werkzaamheden verrichten voor het certificeren van schepen (o.a. beoordelen tekeninge^^ en
berekeningen In geval van nieuwbouw, verbouwingen en grote reparaties).
"_^
t-J
35

':'
CZ'
Co

Voor dit schip werden de ontwerphulpmiddelen gebruikt buiten het geldlgheidsgebled waarvoor ze ooit
waren opgesteld. Het gebruik maken van deze hulpmiddelen bij het ontwerpen van binnenschepen is
in de sector gebruikelijk. De verhouding van njimlengte tot de scheepslengte van dit schip week echter
sterk af van de verhoudingen waarvoor de formules zijn opgesteld.
Uit het onderzoek van de Onderzoeksraad blijkt dat deze gebruikelijke ontwerphulpmiddelen voor het
beschouwde scheepstype ook zelfs binnen het geldigheidsbereik van deze formules een aanzienlijk te
laag buigend moment opleveren, waardoor het schip onder belading kan doorbuigen.
Met andere woorden: zelfs als de ontwerphulpmiddelen juist toegepast worden, kan een te zwak
ontwerp van het schip verkregen worden.
Dit is voor de Onderzoeksraad aanleiding geweest om een aanbeveling aan de inspecteur-generaal van
de Inspectie Verkeer en Waterstaat te richten. Deze luidt:
De inspecteur-generaal van de Inspectie Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen nader
onderzoek te (laten) verrichten naar de constructiestijfheid van beunschepen (>80 meter en/of
afwijkende lengte/breedte verhouding) die niet op basis van volledige berekeningen het
Certificaat van Onderzoek hebben verkregen.
De verantwoordelijkheidsverdeling tussen de verschillende betrokken partijen bij het ontwerp was niet
duidelijk. Het proces veriiep als volgt:
De eerste tekeningen van het grootspant en het algemeen plan van het casco zijn gemaakt
door een tekenaar In opdracht van de ontwikkelaar/bouwer. De toekomstige eigenaar vond het
casco echter te zwaar uitgevoerd en daarmee te duur. De kosten voor het nieuwe schip worden
namelijk sterk beïnvloed door de hoeveelheid staal die nodig Is voor de bouw.
Daarop Is de ontwikkelaar/bouwer met de gegevens naar een ander reken- en tekenbureau
gegaan om na te gaan of het gewicht van het schip verminderd kon worden.
Uiteindelijk heeft dit andere bureau berekeningen uitgevoerd die resulteerden ln een lichter
casco. Door dit reken- en tekenbureau zijn de contacten met de IVW/DS gelegd om het schip
gekeurd te krijgen.
De IVW/DS heeft deze constructietekeningen en berekeningen goedgekeurd.
De toetsingen en keuringen uitgevoerd door de IVW/DS bleken niet voldoende waarborgen te
bieden. De binnenvaartsector gaat hier echter in de praktijk wel van uit.
Dit blijkt ondermeer uit de volgende omstandigheden:
De IVW/DS kreeg geen volledig en voldoende inhoudelijke dossier geleverd en maakte hierover
geen opmerkingen.
De IVW/DS heeft de controleberekeningen onvolledig en primitief uitgevoerd.
Daarnaast is de Raad van mening dat de IVW/DS onvoldoende kritisch is geweest over haar eigen rol.
Zo heeft de IVW/DS geen gedegen basisanalyse gemaakt van het ontwerp en heeft zij niet onderkend
dat de schaalvergroting tot onvermoede effecten kan leiden.
Afsluitend
In de binnenvaartsector wordt nog veel vertrouwd op de traditionele benadering, zonder te overwegen
of dit nog wel toereikend is. Nu ontwerpen steeds verder worden opgeschaald. Is het de vraag of deze
traditionele benadering nog steeds kan worden gebruikt. Het gebnjik van ontwerphulpmiddelen in
algemene zin en in het bijzonder bij het ontwerpen van schepen die buiten de gangbare verhoudingen
en/of afmetingen vallen Is zeer ongewenst. Zeker nu de mogelijkheden aanwezig zijn een schip (door
de computerisering) volledig door te rekenen is. Is het naar de mening van de Onderzoeksraad
noodzakelijk dat alle ontwerpen met state-of-the-art methoden volledig doorgerekend worden, zoals
reeds gebruikelijk Is ln de zeevaartsector.
Daarnaast zou de binnenvaartsector zichzelf beter moeten controleren. Naar de mening van de
Onderzoeksraad zouden maatregelen getroffen moeten worden die de ontwikkelingen beter monitoren
en diepgaander analyseren. Dit kan op verschillende wijzen tot stand worden gebracht.
Zo kan gedacht worden aan:
het beter vastleggen en controleren van ontwerphulpmiddelen met aandacht voor het
toepassingsbereik en het ontwikkelen van andere betrouwbare ontwerphulpmiddelen.

36

het verbeteren van de toetsingen die door zowel de branche zelf worden uitgevoerd als de
toetsingen uitgevoerd door aan de overheid gerelateerde instanties,
het verduidelijken van de verantwoordelijkheden van partijen.

6.2

Aanbevelingen en reactie

Aanbeveling 1
De Inspecteur-generaal van de Inspectie Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen bij nieuwbouw of
Ingrijpende verbouwingen van binnenschepen de constructiestijfheid van het schip door de aanvrager
aan te laten tonen op basis van volledige berekeningen, alvorens over te gaan tot de uitgifte van het
Certificaat van Onderzoek.
Reactie:
De reactie van de Staatssecretaris van Verkeer en Waterstaat Is op 13 februari 2008 ontvangen. Hierin
wordt aangegeven dat de Inspectie Verkeer en Waterstaat de klassenbureaus de verplichting zal
opleggen om de directe berekeningsmethode te hanteren voor uitgifte van het Certificaat van
Onderzoek.
Conclusies m.b.t. o p v o l g i n g
Aanbeveling opgevolgd
Aanbeveling 2
De inspecteur-generaal van de Inspectie Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen nader onderzoek te
(laten) verrichten naar de constructiestijfheid van beunschepen (>80 meter en/of afwijkende
lengte/breedte verhouding) die niet op basis van volledige berekeningen het Certificaat van Onderzoek
hebben verkregen.
Reactie:
In het overzicht 2005-2006 is aangegeven dat "De Inspecteur-generaal van de Inspectie Verkeer en
Waterstaat heeft nog geen formele schriftelijke reactie gegeven op de aanbevelingen. Daarentegen
heeft op 4 april 2007 te Vlaardingen op Initiatief van de Inspectie Verkeer en Waterstaat,
Toezichteenheld Binnenvaart en ln samenwerking met de Centrale Commissie voor de Rijnvaart (CCR)
een Internationale workshop plaatsgevonden die geheel gewijd was aan de bespreking en beoordeling
van bevindingen en aanbevelingen uit het rapport No Limit. In deze workshop zijn onder andere de
voorioplge resultaten van een aanvullend onderzoek gepresenteerd dat ln opdracht van de Inspectie
was uitgevoerd. Dit aanvullende onderzoek was door de Raad aanbevolen, waarmee In de praktijk al
volledige invulling is gegeven aan aanbeveling 2."
In de formele reactie van 13 februari 2008 wordt ook verwezen naar de workshop van 4 april 2007,
daarnaast Is onderzoek gedaan naar alle droge lading schepen en de conclusie Is dat er met de
bestaande varende schepen geen sterkte problemen zijn zoals bij de "No Limit".
Conclusies m.b.t. o p v o l g i n g
Aanbeveling is opgevolgd

6.3

Slotconclusie

Alle aanbevelingen zijn opgevolgd.

CD
CX'

t-J

37
CZ'
Co

7

Arbeidsongeval bij herstel gaslekkage, Assen 30 september 2004

Gepubliceerd op 19 oktober 2006

7.1

Beschouwing

Op 30 september 2004 vond aan de Polderstraat in Assen een arbeidsongeval plaats. Een monteur
raakte bij het herstel van een aardgas distributieleiding ernstig gewond door de explosieve verbranding
van uitstromend aardgas.
Ongeval in Assen
Bij periodiek gaslekzoeken door Essent Netwerk Noord (Essent) werd ln Assen op 30 september 2004
een gaslek geconstateerd. Het gaslek bevond zich binnen één meter uit de gevel van een woonhuis ln
de Polderstraat. Volgens de binnen Essent geldende criteria diende het lek daarom direct te worden
gedicht. Een monteur van Essent, geassisteerd door een medewerker van een aannemer
(hulpmonteur), ging direct ter plaatse. Op basis van de beschikbare tekeningen vermoedde de
monteur dat de lekkage mogelijk veroorzaakt werd door een lekkend blaasgatzadel'^. Bij het
blootleggen van de lekkende leiding bleek er Inderdaad een blaasgatzadel aanwezig te zijn. De
monteur zag direct dat er een verkeerde plug ln het zadel zat en constateerde dat het blaasgatzadel
lekte. De monteur probeerde de plug te verwijderen, om deze te kunnen vervangen. Dat lukte niet,
waarop de monteur besloot het hele blaasgatzadel te vervangen. Hij verwijderde het zadel, waarbij gas
uitstroomde. Hij stopte de gasuitstroming door een plug ln het gat ln de leiding te plaatsen. Bij de
poging het nieuwe zadel aan te brengen stroomde opnieuw gas uit de leiding. Het nieuwe zadel paste
niet. Uiteindelijk besloot de monteur de stop uit het oude zadel in de werkbank van zijn bedrijfsauto te
verwijderen en het oude zadel vervolgens terug te plaatsen. Bij het terugplaatsen stroomde wederom
gas uit de leiding. Ditmaal ontbrandde het uitgestroomde gas, waarbij de monteur ernstig gewond
raakte. De oorzaak van de ontbranding van het uitgestroomde aardgas is waarschijnlijk de waakvlam
geweest van een gevelkachel van het nabijgelegen woonhuis. Het ventilatierooster van deze
gevelkachel bevond zich op een aantal meters afstand, verscholen achter enige struiken.
Onderzoeksmotivering
De Onderzoeksraad had zich op basis van een eerste verkenning voorgenomen een verkort onderzoek
te doen naar de oorzaak van dit arbeidsongeval. Bij een eerste verdieping in de materie bleek dat in
heel Nederiand regelmatig voorvalten voorkomen bij de vrije uitstroming van aardgas. Hoewel de
Onderzoeksraad hier tal van voorbeelden van heeft gevonden (zie hoofdstuk 2 van het rapport ter
indicatie), beschikt de Raad niet over een volledig overzicht van het totale aantal vergelijkbare
voorvallen. Voor de gevonden vergelijkbare voorvallen gold dat bekend was dat aardgas uitstroomde
of dat aardgas zou kunnen gaan uitstromen. Het uitstromen van gas was geen verrassing of had dat
niet hoeven zijn. Ondanks dit gegeven leek er bij deze voorbeelden nauwelijks sprake te zijn van
werkvoorbereiding waarin dit risico was meegenomen. Een dergelijke werkwijze van de
energiebedrijven is niet ln overeenstemming met de Arbowet. De Raad heeft de stellige indruk dat dit
veiligheidsrisico door de gasbranche structureel wordt onderschat. Deze onderschatting is een
zorgpunt van de Raad en vormt de basis voor het uitgevoerde onderzoek. Tijdens het onderzoek Is
gelukkig gebleken dat dit zorgpunt wordt gedeeld door de gasbranche. De Raad heeft zich ln zijn
onderzoek niet gericht op het ontstaan van het gaslek en op de calamlteitenafhandellng door de
hulpverieningsdiensten.

^^ Een blaasgatzadel is een hulpstuk dat geklemd zit om een geboorde opening in een gasleiding. Via deze
opening kan een gasblaas, een rubberen ballon, aangebracht worden die wordt opgeblazen ln de leiding.
Hiermee wordt de gastoevoer afgesloten. Dit proces kan worden uitgevoerd op een manier waarbij nagenoeg
geen gas vrijkomt. Na het stuiten van de leiding wordt de gasblaas verwijderd en het gat afgedicht met!:een
stop die in het blaasgatzadel past.^^
Co

39
O
Cx

Risico's van vrije uitstroming van aardgas
Gezien de beperkte afstand tussen de werkplek van de monteurs en de gevelkachel heeft de Raad
onderzoek laten doen door TNO. Uit dat onderzoek blijkt dat een gaswolk die ontstaat door vrije
uitstroming van aardgas uit een lagedruk gasleidingnet, onder specifieke omstandigheden, binnen
enkele seconden wel tien meter verderop ontstoken kan worden. Dat betekent ook dat die specifieke
situatie er maar heel even (enkele seconden) hoeft te zijn. In de wijde omtrek rondom een
gasuitstroming hoeft maar één ontstekingsbron te zijn om de ontstane gaswolk (explosief) te doen
ontbranden. De Onderzoeksraad concludeert dan ook dat de vrije uitstroming van aardgas grote
risico's met zich brengt.
Van klein lek naar vrije gasuitstroming
Bijzonder Is het dat die vrije gasuitstroming ln een aantal gevallen bewust veroorzaakt wordt, zoals bij
het ongeval In Assen ook het geval was. De wijze waarop reparatiewerkzaamheden worden uitgevoerd,
brengt met zich mee dat een gasleiding wordt onderbroken. Het gasdistributlenet blijft bij
reparatiewerkzaamheden onder druk staan. De kleine lekkage die met een lekzoekvl oei stof moet
worden aangetoond, wordt door het verwijderen van een blaasgatzadel een grote uitstroomopenlng.
Het bevreemdt de Raad dat er weinig gebruik wordt gemaakt van alternatieve reparatiemethoden
zoals het plaatsen van gasblazen of een andere veilige methode . De Raad onderkent dat een
dergelijke veilige reparatiemethode mogelijk niet direct voorhanden Is en verwacht daarom van de
gasbranche dat creativiteit en Innovatie aangewend wordt om dergelijke veilige alternatieven te
ontwikkelen.
Branchehchtlljnen,
De gasbranche maakt gebruik van gedeelde veillgheldsrichtlijnen, beschreven ln het Model
Veiligheidsinstructie Aardgas uit 2001, kortweg VIAG 2001. De Onderzoeksraad beoordeelt het als
positief dat met branchebrede richtlijnen een uniforme benadering tot stand komt. De richtlijnen geven
aan dat uitstroming van gas vermeden moet worden en dat maatregelen moeten worden genomen om
uitstroming of ontbranding te gen te gaan, maar geven niet concreet aan waar deze maatregelen dan
uit moeten bestaan. Dit beoordeelt de Onderzoeksraad als een belangrijke tekortkoming. Tevens laat
de VIAG 2001 teveel interpretatieruimte over bij het werken aan leidingen waar vrije uitstroming van
gas kan optreden. Dit komt onder meer tot uitdrukking ln de richtlijn met de bewoording dat 'in
principe gasloos gewerkt moet worden'. Het onderbreken van leidingen (hoofdkraan afkoppelen,
blaasgatzadel verwijderen) is gemeengoed in de branche. Desondanks wordt bij de werkvoorbereiding
weinig aandacht besteed aan de risico's van vrije uitstroming van aardgas. Noch de VIAG 2001, noch
de daarvan afgeleide werkinstructies van Essent geven duidelijke richtlijnen voor het werken aan
gasvoerende leidingen. Het 'ln principe' begrip is niet concreet Ingevuld.
Veiligheidsmanagement systeem Essent
De Onderzoeksraad concludeert dat de Interne procedures voor herstelwerkzaamheden van Essent ten
aanzien van arbeidsveiligheid nog essentiële tekortkomingen bevatten. Tevens leveren deze tekorten
risico's op voor de omgeving (bijvoorbeeld omliggende woningen en hun bewoners). Daarbij ontbreekt
de onderbouwing op een basis van een systematische en gedegen analyse van de risico's. Als gevolg
hiervan werken gasmonteurs van Essent regelmatig in gevaariijke omstandigheden die grotendeels te
voorkomen zijn met een gerichte werkvoorbereiding en meer aandacht voor arbeidsveiligheid. De
Onderzoeksraad heeft de Indruk dat dit ook Is herkend door de Directie van Essent maar dat de
implementatiesnelheid van het gewenste managementsysteem voor arbeidsveiligheid (te) laag is.
In dit verband Is van belang dat Essent in juni 2005 ln een brief aan de Minister van Verkeer en
Waterstaat heeft gereageerd op de aanbevelingen uit het rapport "Gasuitstroming na breuk afsluiter
hoge druk gasdlstributlelelding". De Raad voor de Transportveiligheid had dit rapport in 2004
uitgebracht. In dit rapport beveelt de Raad voor de Transportveiligheid aan Essent aan een Inhoudelijk
functionerend veiligheids- en assetmanagementsysteem te Implementeren. Essent heeft ln haar
beantwoording opgenomen nieuw beleid te hebben geformuleerd dat de komende jaren wordt
geïmplementeerd. Dit nieuwe beleid Is ln algemene en procesmatige bewoordingen weergegeven. De
Onderzoeksraad voor Veiligheid is positief over de komst van nieuw beleid, maar beschouwt dit voor
een aantal structurele veiligheldstekorten als onvoldoende concreet en met onvoldoende prioriteit
geoperationaliseerd. De Onderzoeksraad vreest dat een aantal operationele risico's nog onnodig lang
blijft bestaan.

40

Arbowet
Met de toepassing van de VIAG 2001 werkt de branche aan het uitvoeren van de verplichtingen op het
gebied van de Arbeidsomstandighedenwet. De Arbowet schrijft werkgevers voor zorg te dragen voor
veilige en gezonde arbeidsomstandigheden voor hun werknemers. Werkgevers mogen hun
werknemers niet blootstellen aan onnodige risico's. De verantwoordelijkheid ligt bij de werkgever, ln
dit geval Essent. De Arbeidsinspectie handhaaft de uitvoering van de Arbowet. De Arbeidsinspectie
doet dit preventief met behulp van inspectieprogramma's. Deze programma's worden vastgesteld aan
de hand van misstanden en ongevallen die de Arbeidsinspectie heeft gesignaleerd. Daarnaast treedt de
Arbeidsinspectie reactief op na een melding van een ernstig arbeidsongeval op basis van de wettelijke
meldingsplicht die voor ernstige arbeidsongevallen bestaat.
Gebaseerd op hun eigen analyse van voorvallen heeft de Arbeidsinspectie geen inspectieprogramma
voor de gasbranche en voert en geen preventief toezicht uit. Ondanks dat het relatieve aantal
beroepsziekten in de gasbranche hoog is, wordt ook vanuit die hoek weinig aandacht aan deze branche
geschonken. In de praktijk betekent dit dat ln de gasbranche alleen sprake is van handhaving naar
aanleiding van concrete ongevallen en Incidenten en niet op een meer proactieve wijze.
Uit het onderzoek van de Raad blijkt echter dat in de gasbranche ernstige en onnodige ongevallen
plaats vinden. Werkzaamheden aan gasvoerende leidingen komen veelvuldig voor. Uit het onderzoek
van de Raad blijkt dat met de huidige werkwijze van Essent (en mogelijk ook de andere
energiebedrijven) het risico op explosieve verbranding te groot is. Explosieve verbranding kan
werknemers en andere mensen ernstig verwonden en ernstige schade toebrengen aan gebouwen
(woningen). Voor bedrijven waar gewerkt wordt met gevaariijke stoffen Is op basis van een dergelijk
risicopotentieel specifieke regelgeving van toepassing (BRZO en ARIE-regeling). De taakeenheid Major
Hazard Control van de Arbeidsinspectie houdt hier preventief toezicht. Deze regelgeving is niet van
toepassing op gastransport en -distributienet. De kennis die hierover aanwezig is binnen de
Arbeidsinspectie wordt derhalve niet op de gasbranche toegepast. De Onderzoeksraad heeft
vooralsnog de indruk dat de gevaren in de gasbranche vergelijkbaar zijn met andere sectoren waar
met gevaariijke stoffen gewerkt wordt. Dit Impliceert dat ook de wijze van toezicht vergelijkbaar zou
moeten zijn.
Samenvattend
De Onderzoeksraad vindt het onverantwoord dat werknemers regelmatig en doelbewust
werkzaamheden verrichten in een omgeving waar door uitstromend gas in korte tijd een explosief
luchtmengsel kan ontstaan. De Raad heeft daarnaast de indruk dat deze werkwijze In de
gasdistributiesector sterk afwijkt van de geaccepteerde risico's in andere branches. De Onderzoeksraad
dringt daarom bij Essent en mogelijk ook bij de energiebedrijven aan op een werkwijze waardoor
werknemers niet aan mogelijk explosieve gas/luchtme ngsels worden blootgesteld, een en ander zoats
de Arbowet nu voorschrijft (incl. ATEX 137). Daarnaast dringt de Raad bij de Arbeidsinspectie aan op
preventief toezicht dat vergelijkbaar is met andere vergelijkbare bedrijfstakken
Tot slot vraagt de Onderzoeksraad zich af hoe het kan dat de huidige 'onveilige werkwijze als gevolg
van structurele onderschatting van het veiligheidsrisico bij aardgas' in de gasbranche en door de
Arbeidsinspectie kennelijk als normaal wordt ervaren. Het is toch redelijk dat betrokken deskundige
partijen afdoende maatregelen nemen om dit veiligheidsrisico te beheersen. Het biedt dan ook
perspectief dat de zienswijze van de Raad wel degelijk wordt onderschreven door de betrokken
partijen. Dat blijkt o.a. uit het volgende:
Essent heeft ln zijn reacties op het concept rapport van de Raad aangegeven dat het onderzoek
van de Raad wordt gezien als een nieuwe Impuls om te zoeken naar veiligere werkwijze en
omstandigheden.
De Arbeidsinspectie (AI) heeft in zijn reactie op het concept rapport gereageerd dat 'duidelijk
uit het onderzoek is dat Essent/de gasbedrijven te afwachtend zijn' en: 'Er is een model
Veiligheidsinstructie (VIAG 2001), maar deze instructie biedt veel ruimte voor nadere Invulling
en is op een aantal punten onvoldoende concreet.' Tot slot merkt de AI op: 'De AI neemtsterke
nota van uw opmerking t.a.v. repressief handhaven en gaat bezien hoe de preventieve
handhaving versterkt kan worden'.
De artikelen in de Arbowet t.a.v. explosleveiligheid zijn aangescherpt met de Europese Richtlijn
1999/92/EG (ATEX 137) die per 30 juni 2003 van kracht Is geworden en waarbij voor
^;^'
bestaande arbeidsplaatsen een overgangsregeling Is getroffen van drie jaar. Op basis van'het
t-J
t:J

o

voorgaande neemt de Raad aan dat dit onderzoeksrapport en bijbehorende aanbevelingen een
bijdrage zullen leveren aan het versneld oplossen van dit velligheldstekort, zowel bij de primair
verantwoordelijke gasnetbeheerders als ook bij de Arbeidsinspectie.

De Onderzoeksraad komt op basis van dit rapport tot de volgende conclusies:
1.
Het ongeval aan de Polderstraat ln Assen is ontstaan door de ontbranding van aardgas, dat vrij
kon uitstromen door een onderbreking van de gasleiding als gevolg van het uitvoeren van
herstelwerkzaamheden.
2.
Uit een analyse van bij de Onderzoeksraad bekende Incidenten en ongevallen blijkt dat het
arbeidsongeval in Assen niet op zichzelf staat. Ook ln andere gevallen heeft het vrij uitstromen
van aardgas als gevolg van het onderbreken van een gasleiding als gevolg van breuk,
beschadiging of (reparatle)werkzaamheden geleld tot een ongeval of een risicovolle situatie.
3.
Uit modellering blijkt dat een gaswolk bij een vrije gasuitstroming onder gebruikelijke en
specifieke omstandigheden binnen enkele seconden tot op tien meter van het uitstroompunt
direct kan ontsteken. Een dergelijke uitstroming vormt daarmee een risico voor de
arbeidsveiligheid van de betreffende werknemers.
4.
De VIAG 2001 Is onvoldoende duidelijk over het risico van de vrije uittromlng van aardgas en het
belang van gasloos w erken. Tevens laat de VIAG 2001 teveel ruimte voor het werken aan
leidingen waarbij, als gevolg van een ongewilde gebeurtenis maar ook als onderdeel van de
geplande werkzaamheden, de leiding onderbroken zou kunnen worden met als gevolg het vrij
uitstromen van gas. Als gevolg van deze onduidelijkheid krijgen de risico's van uitstromend
aardgas te beperkt aandacht.
5.
Concretisering van de veiligheidsinstructies van de VIAG 2001 ln werkinstructies van Essent
vindt onvoldoende plaats. De werkinstructies worden hiermee meer een advieslijst dan een
werkinstructie die, mits opgevolgd, de meest veilige werkmethode biedt.
6.
De Interne procedures voor herstelwerkzaamheden van Essent bevatten ten aanzien van
arbeidsveiligheid nog essentiële tekortkomingen. Tevens ontbreekt een onderbouwing op basis
van een systematische en gedegen risicoanalyse. Als gevolg hiervan werken gasmonteurs van
Essent regelmatig In gevaariijke omstandigheden die grotendeels te voorkomen zijn met een
gerichte werkvoorbereiding en meer aandacht voor arbeidsveiligheid. De Onderzoeksraad heeft
~-r de Indruk dat dit laatste punt ook Is herkend door de Directie van Essent maar dat de
Implementatlesnelheld van het gewenste managementsysteem voor arbeidsveiligheid (te) laags.
7.
De Arbeidsinspectie zou haar kennis ten aanzien van de risico's van aardgas (AI MHC) en
ongevallen en voorvallen met aardgas beter (preventief) kunnen Inzetten dan nu het geval is als
gevolg van de standaard afhandeling van ongevalsmeldingen.

7.2

Aanbevelingen en reacties

Aanbeveling 1
De Onderzoeksraad vindt het onverantwoord dat werknemers regelmatig en doelbewust
werkzaamheden verrichten in een luchtmengsel dat door uitstromend gas in korte tijd explosief kan
zijn. De Onderzoeksraad voor Veiligheid is daarom van mening dat altijd zodanig gewerkt moet worden
dat werknemers of derden niet aan explosieve gas/lucht mengsels blootgesteld worden. Een dergelijke
veilige reparatiemethode Is mogelijk nog niet beschikbaar en de Raad beveelt daarom de federatie van
energiebedrijven Energiened aan met haar leden op korte termijn een onderzoek te starten naar
innovatieve alternatieven voor de huidige gastechnische handelingen aan gasvoerende leidingen, zodat
op langere termijn de blootstelling van werknemers of derden aan een explosief mengsel van aardgas
in de lucht structureel kan worden beperkt.
Reactie:
De Enbin, voorheen Energiened, heeft op 29 januari 2008 op de aanbevelingen gereageerd. De reactie
wordt hier ln twee delen besproken. In het eerste deel stelt de Enbin:
"De gasnetbeheerders hebben een inventarisatie gemaakt van de werkzaamheden waarbij gas
vrijkomt en een inschatting gemaakt van het risico. In de Arbo wetgeving wordt gesproken van een
risicogebied Indien er meer gas ln lucht Is opgelost als 10% LEL. Dit Is echter altijd ln relatie met de

42

omvang van het 10% LEL gebied. Rondom een minuscuul lek, is het 10% LEL gebied minder dan een
vuist. Er Is wel een veiligheidsrisico als het 10% LEL gebied enige kubieke meters beslaat."
Conclusie O n d e r z o e k s r a a d r e a c t i e Enbin o p a a n b e v e l i n g e n , l e deel
De Enbin, toen nog onder de naam EnergleNed, heeft op de dag dat de Onderzoeksraad zijn rapport
uitbracht gereageerd met een persbericht waarin staat opgenomen dat "de gasnetbeheerders, die
allemaal zijn aangesloten bij EnergleNed Federatie van Energiebedrijven ln Nederiand .. [gehoor
geven] aan de aanbevelingen uit het rapport...". De formele reactie van de Enbin geeft echter aan dat
de branche het door de Onderzoeksraad gesignaleerde risico (nog) niet onderkend. Het gaat daarbij
om de wijze van repareren: van het minuscuul kleine lek wordt regelmatig een volledige vrije
uitstroming gemaakt, die, zoals de Onderzoeksraad heeft laten zien, onder bepaalde omstandigheden
tot op 10 meter afstand binnen enkele seconden kan worden ontstoken. In situaties waarbij bij het
vervangen van een zadel of een hoofdkraan gas uitstroomt en het plaatsen van een nieuw zadel of een
nieuwe kraan niet in enkele seconden lukt, bestaat een risicovolle situatie waarbij het 10% LEL gebied
beduidend groter Is dan een vuist. Daarmee Is elke reparatie potentieel gevaariijk. Zo lang de branche
niet aan kan tonen dat dit gevaar beperkt blijft, zou de branche dit als groot risico moeten zien. Dit
deel van de aanbeveling wordt dus niet overgenomen.
Reactie Enbin o p a a n b e v e l i n g e n , 2e d e e l
"Aansluitend heeft Klwa Gastee Technology opdracht gekregen voor het uitvoeren van onderzoek naar
innovatieve conceptuele oplossingen voor het gasloos werken en het verder uitwerken van ln een later
stadium te selecteren conceptuele oplossingen".
Conclusie O n d e r z o e k s r a a d r e a c t i e Enbin o p a a n b e v e l i n g e n , 2e deel
Klwa Gastee Technology Is de huisadviseur van Enbin, die ook ongevalsmeldingen verzamelt en
onderzoek doet voor de branche. De opdracht Is conform de aanbeveling, al strekt de aanbeveling
wellicht verder dan een enkel studieproject.
Aanbeveling 2
De Onderzoeksraad voor Veiligheid beveelt Essent aan op korte termijn (binnen 1 jaar) Invulling te
geven aan een praktisch aantoonbaar en ln de uitvoeringsprocessen geïmplementeerd
arbeldsvelllgheidsbeleld. Hieronder valt het maken van werkinstructies voor het veilig verrichten van
gastechnische handelingen aan gasvoerende leidingen, waarin concrete veiligheidsinstructies en
werkvoorbereiding nadrukkelijk zijn opgenomen.
Reactie:
Essent heeft op 9 november 2007 gereageerd.
"De Energiebranche ... heeft medio 2007 de nieuwe VIAG 2006 geaccordeerd en ... een E-learnlng
pakket ontwikkeld. ... Binnen Essent Netwerk zijn, gekoppeld aan de VIAG 2006, de procedures Gas
geüniformeerd en gestandaardiseerd. De implementatie van de VIAG 2006 en procedures Gas is intern
gestart ... . Hiermee wordt een substantiële kwaliteitsslag ten aanzien van veilig werken en
veiligheidsbewustzijn, sturing, taalgebruik en opvolging van regels gerealiseerd en geborgd."
"Met de aannemers van Essent Netwerk heeft ... afstemming plaatsgevonden over de kwaliteit van
medewerkers en de betekenis van de Implementatie van de VIAG 2006 en de nieuwe procedures Gas.
[Er] ... Is consensus bereikt over de wijze van opleiden ... en het beleid met betrekking tot
werkoverdracht tussen Essent Netwerk en aannemers tijdens de uitvoering."
Conclusies m.b.t. o p v o l g i n g
In het onderzoeksproces kwam de Onderzoeksraad tot de conclusie dat een eerdere aanbeveling van
de Raad voor de Transportveiligheid aangaande veillgheidsmanagement op een (te) hoog
abstractieniveau uitvoering kreeg in de Essent organisatie. Het (veiligheids)managementsysteem en de
procedures ondersteunden de werknemers niet bij het maken van keuzes in de uitvoering. De VIAG
was te abstract en niet eenduidig (bijvoorbeeld door het gebruik van het 'ln principe' beginsel). Het
maken van werkinstructies voorzien van concrete veiligheidsinstructies is daarom expliciet in de
aanbevelingen opgenomen.
Wederom komt de Onderzoeksraad tot de conclusie dat, hoewel de raad geen negatief oordeel
Q
uitspreekt over het ontwikkelen van het managementsysteem en procedures, Essent op een hoog;c

43

'-•
C-J

CZ
Cp

abstractieniveau blijft met het bepalen van een standpunt. De Onderzoeksraad vindt hierin geen
aanwijzing dat daadwerkelijk concrete werkinstructies beschikbaar zijn of komen. De VIAG 2006 is
verder uitgewerkt en concreter dan de voorgaande versie, maar vraagt nog wel een uitwerking ln
werkinstructies per bedrijf. De aanbeveling is nog niet voldoende overgenomen.
Aanbeveling 3
De Onderzoeksraad voor Veiligheid beveelt de leden van de federatie van energiebedrijven Energiened
aan op basis van dit rapport te onderzoeken ln hoeverre de tweede aanbeveling voor hen van
toepassing is. De Onderzoeksraad beveelt hen op basis van deze inventarisatie aan, voor zover van
toepassing, eveneens op korte termijn (binnen 1 jaar) invulling te geven aan deze tweede
aanbeveling.
Reactie:
De Enbin heeft niet speclRek gereageerd op deze aanbeveling, tenzij de Onderzoeksraad de introductie
van de VIAG (Veiligheidsinstructie Aardgas) 2006 als antwoord op deze vraag moet zien.
Conclusies m.b.t. o p v o l g i n g
De VIAG 2006 is concreter en geeft meer richting aan werkzaamheden aan gasvoerende leidingen,
maar geeft nog steeds aan dat concretisering in de vorm van werkinstructies per bedrijf dient plaats te
vinden. De Onderzoeksraad vindt de VIAG 2006 verbeterd, maar heeft nog zorgen over de
werkinstructies van de bij Enbin aangesloten leden. De aanbeveling Is nog niet voldoende
overgenomen.
Aanbeveling 4 (De Onderzoeksraad voor Veiligheid beveelt de Arbeidsinspectie aan te overwegen ln
hoeverre haar toezicht op de gassector ln overeenstemming is met de potentiële gevaren die
werknemers in de gassector lopen en op basis van deze overweging te besluiten of het aanscherpen
van Incidentregistratie en/of preventief toezicht wenselijk Is.) is ln het overzicht 2005-2006
besproken.

44

8

Transavia tailstrike

Gepubliceerd op 9 november 2006

8.1

Beschouwing

o p 12 januari 2003 begon een Boeing 737-800 van Transavia alrilnes op de luchthaven Rotterdam
Airport aan een driehoeksvlucht. Deze driehoeksvlucht liep via Maastricht-Aachen Airport en Arreclfe,
Lanzarote Airport naar Amsterdam Airport Schiphol (hierna Schiphol). Direct na aanvang van de start
kwam de neus van het vliegtuig onverwachts omhoog en raakte de staart de grond. Onmiddellijk
braken de piloten de start af. Hierna kwam de neus weer naar beneden en kwam het vliegtuig tot
stilstand. Het vliegtuig raakte aanzienlijk beschadigd en de vlucht kon niet worden voortgezet. Van de
113 passagiers en zeven bemanningsleden raakte echter niemand gewond. Het vliegtuig taxiede na
het voorval terug naar het platform bij de terminal. Hier veriieten de passagiers het vliegtuig.
Het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid toont aan dat vrijwel alle passagiers van de
betreffende vlucht achter in de cabine waren Ingecheckt en daar ook plaats namen. Om het instappen
op Maastricht-Aachen Airport te vergemakkelijken had het grondafhandelingsbedrijf Aviapartner de
passagiers deze stoelen toegewezen. Deze wijze van stoelen toewijzen resulteerde In een
ongelijkmatige passagiersverdeling waardoor het zwaartepunt van het vliegtuig te ver naar achteren
kwam te l i g g e n " . Het gevolg was dat bij de start de neus van het vliegtuig direct omhoog kwam en de
staart van het vliegtuig de grond raakte.
Verschillende factoren hebben direct bijgedragen aan het optreden van het voorval. Deze factoren zijn
gerelateerd aan het zwaartepuntsbewustzljn van de cockpitbemanning, de procedure voor het beladen
van het vliegtuig, de supervisie door Transavia airlines en zijn kwaliteitssysteem alsmede het
kwaliteitssysteem van het grondafhandelingsbedrijf. Hieronder worden deze factoren ln beschouwing
genomen. Daarnaast wordt ingegaan op het kwaliteitssysteem van Transavia alriines dat volgens de
Onderzoeksraad een belangrijke achteriiggende rol heeft gespeeld ln het voorval. Tot slot worden ten
behoeve van de transparantie van het onderzoek twee opmerkingen gemaakt over het proces van
onderzoek zelf.
Zwaartepuntsbewustzljn van de cockpitbemanning
Uit het onderzoek blijkt dat de cockpitbemanning zich niet bewust was van het belangrijke effect dat
de verdeling van de passagiers op de ligging van het zwaartepunt (en dus ook de bestuurbaarheid)
van de Boeing 737-800 heeft. Hierdoor leidde een signaal van de purser over de onjuiste
passagiersverdeling niet tot een correctie door de cockpitbemanning. Uit analyse van 23 Transavia
alriines vluchten blijkt bovendien dat meerdere cockpitbemanningen onvoldoende bewust waren van
het belangrijke effect van een ongelijke passagiersverdeling. De Onderzoeksraad beveelt
transavia.com daarom aan dit bewust zijn van de piloten te bevorderen. Door het laten invullen en
afmaken van het "load & trim s h e e t " " met feitelijke beladingsgegevens voor iedere vlucht door de
piloten wordt de cockpitbemanning voorafgaand aan de vlucht geconfronteerd met de grafische
weergave van de begrenzingen van de zwaartepuntsllgging. Met de herinvoering van deze procedure is
aan deze aanbeveling al grotendeels tegemoet gekomen.
De procedure voor het beladen van het vliegtuig
Uit het onderzoek blijkt ook dat Transavia alrilnes er voor gekozen heeft om het "load & trim sheet"
voor alle vluchten met een computerprogramma te maken. Dit programma is gebaseerd op vooraf
geplande beladinggetallen en gaat uit van een gelijkmatige passagiersverdeling. Transavia alriines

^•^ Het zwaartepunt lag buiten de achterste grenswaarde van de vluchtenveloppe (de vluchtenveloppe
geeft de gewlchts- en zwaartepuntsliggingsllmieten aan waarbinnen een vliegtuig dient te opereren).
14 Een "load & trim sheet" Is het formulier, dat de bemanning informatie verschaft over het
CT.
vliegtuiggewicht, de verschillende passagiersgewichten, de vracht (bagage), de brandstof en de
(X
zwaartepuntligging.

45

t'J

O
Cx

maakt de "load & trim sheets" voor alle vluchten centraal op Schiphol. Alle bemanningen op vluchten
vanaf zowel Schiphol als vanaf andere luchthavens ontvangen deze "load & trim sheets" op Schiphol.
Dit proces is, zowel ln tijd - de sheets worden ruim van tevoren opgesteld - als in locatie, gescheiden
van het daadwerkelijk laden en inchecken van het vliegtuig. Omdat de controle van de geplande
getallen met de actuele getallen pas ln laatste instantie ln de cockpit plaatsvindt, omvat deze
werkwijze een potentieel gevaar. De procedures van Transavia airlines voor de cabine- en
cockpitbemanningen over de verificatie van de passagiersverdeling in de cabine bleken een juiste
verdeling niet te garanderen.
De supervisie door Transavia airlines
Transavia alrilnes had voor de grondafhandellng op Rotterdam Airport Aviapartner gecontracteerd. Het
onderzoek laat zien dat Transavia alrilnes onvoldoende toezicht heeft gehouden op dit bedrijf. Zo blijkt
dat Transavia alriines zich niet had vergewist of het grondpersoneel van Aviapartner bekend was met
en getraind was in de beladingprocedures van Transavia alriines. Mede hierdoor was het uiteindelijk
mogelijk dat het grondpersoneel van Aviapartner niet op de hoogte was van de manier waarop de
stoelen aan de passagiers toegewezen moesten worden.
Wet kwaliteitssysteem van het grondafhandelingsbedrijf
Door haar medewerkers onvoldoende te trainen handelde Aviapartner niet volgens de
grondafhandellngsovereenkomst met Transavia alrilnes. Volgens de regelgeving van de Joint Aviation
Authority (JAR-OPS 1) moeten luchtvaartmaatschappijen echter nagaan of bedrijven waaraan
werkzaamheden worden uitbesteed voldoende competent zijn. De luchtvaartmaatschappij blijft met
andere woorden verantwoordelijk voor de kwaliteit en de veiligheid van de uitgevoerde
werkzaamheden. Deze regeling is in het bijzonder van belang omdat er geen wettelijke basis Is voor de
certificatie van grondafhandelingsbedrijven. Voor de veiligheid Is het belangrijk dat
grondafhandellngsbedrljven hier zelf verantwoordelijk voor zijn. Daarom vindt de Onderzoeksraad dat
er op Europees niveau kwaliteits- en veiligheidsvoorschriften voor grondafhandelingsbedrijven moeten
komen. Het Is de mening van de raad dat bedrijven met deze voorschriften hun verantwoordelijkheden
beter en op uniforme wijze Inhoud kunnen geven.
In dit opzicht Is het relevant op te merken dat de Raad voor de Transportveiligheid twee maal eerder
aandacht heeft besteed aan het ontbrekenvan kwaliteits- en veiligheidsvoorschriften bij
grondafhandellngsbedrljven. Allereerst was dit het geval bij een ongeval op het vllegtulgplatform op de
Schiphol ln 2001. Bij dit ongeval was een monteur betrokken die was Ingehuurd door een
luchtvaartmaatschappij. De monteur raakte ernstig gewond omdat hij in een draaiende propeller
lleplS. De betrokken luchtvaartmaatschappij heeft destijds aangegeven dat het kwaliteitshandboek op
dit punt Is aangepast. Het tweede voorval betrof een ernstig Incident nabij Turijn. Bij dit voorval had
de luchtvaartmaatschappij gebrekkige afspraken met het grondafhandelingsbedrijf gemaakt. Dit
grondafhandelingsbedrijf maakte het vliegtuig ijsvrij ('de-icen'). Door de gebrekkige afspraken hierover
kwam, kort na de start. Ijs ln beide motoren terecht en moest de bemanning een noodlanding
maken 16.
De huidige en twee eerdere voorvallen ln ogenschouw nemende, beveelt de Onderzoeksraad de
minister van Verkeer en Waterstaat aan zorg te dragen dat het Europees Agentschap voor de
veiligheid van de luchtvaart (EASA) kwaliteits- en veiligheidsvoorschriften opstelt voor
grondafhandellngsbedrljven. Daarnaast beveelt de Onderzoeksraad Aviapartner aan haar
kwaliteitssysteem te verbeteren.
Kwaliteitssysteem Transavia airlines
Om een veilige operationele praktijk en luchtwaardige luchtvaartuigen zeker te stellen zijn
luchtvaartmaatschappijen verplicht een kwaliteitssysteem ln te stellen en conform de daarin
beschreven procedures te handelen. Uit het onderzoek blijkt dat het kwaliteitssysteem van Transavia
^^ Zie het rapport nr. 2001053 (januari 2004) van de Raad voor de Transportveiligheid In aanraking
gekomen met propeller tijdens het opstarten van de KLM Cityhopper Fokker 50, PH-KXM, op de
luchthaven Schiphol op 11 mei 2 0 0 1 ; www.onderzoeksraad.nl.
^* Zie het rapport N. 1/1/04 van de Italiaanse Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo (ANSV) Final
report, serious incident occurred to Fokker 70, registration marks PH-KZH, Torino Caselle airport, 16
February 2002; www.ansv.it.

46

alriines op een aantal punten aangaande de passagiersverdeling tekort is geschoten. Hierdoor speelt
het kwaliteitssysteem van Transavia alriines volgens de Onderzoeksraad een belangrijke rol in het
optreden van het voorval.
Zo blijkt uit het onderzoek dat uit een interne audit van Transavia alrilnes in september 2001 al
diverse tekortkomingen ln de eigen procedures betreffende 'gewicht en zwaartepunt' voortkwamen. De
corrigerende maatregelen die vervolgens door Transavia alriines werden uitgevoerd waren
onvoldoende om het voorval te kunnen voorkomen.
Een ander bevinding die de conclusie over het tekortschieten van het kwaliteitssysteem onderbouwt,
betreft de wijze waarop de cockpitbemanningen van Transavia alrilnes Incidenten over een onjuiste
passagiersverdeling meldden. Transavia alriines gaf de Onderzoeksraad voor het onderzoek 41
rapportages over onjuiste passaglersverdelingen.
Uit de analyse van deze rapportages blijkt dat de bemanningen deze voorvallen niet meldden met
formulieren voor vllegvelllgtieldsgerelateerde voorvallen. Hierdoor ontvingen andere afdelingen, dan de
afdeling 'Veiligheid en Kwaliteitsbewaking', van Transavia alrilnes deze rapportages. De
Onderzoeksraad concludeert uit deze bevinding dat de bemanningen een onjuiste passagiersverdeling
niet zagen als een betekenisvolle en dus veillgheldsgerelateerde afwijking.
Tot slot bevestigt de analyse van 23 vergelijkbare vluchten^^ het tekortschieten van het
kwaliteitssysteem. Uit analyse van deze vluchten blijkt namelijk dat in geen enkel geval het toewijzen
van stoelen volgens de procedures van Transavia alrilnes plaats vond. Hoewel dit wel had gemoeten,
ontving het management van Transavia alrilnes hier bovendien geen meldingen over. Het management
was hierdoor niet op de hoogte van de onjuiste stoel toewijzingen en kon daardoor geen corrigerende
maatregelen treffen. De Onderzoeksraad concludeert hieruit dat meerdere piloten zich niet bewust
waren van het belangrijke effect van de verdeling van de passagiers op de zwaartepuntligging van de
Boeing 737-800.
Onderzoeksproces
Ten behoeve van de transparantie van het onderzoeksproces wil de Onderzoeksraad hier twee
opmerkingen over maken. De eerste opmerking gaat over de dooriooptijd van het onderzoek. Het
onderzoek van de Onderzoeksraad heeft zich gericht op het achterhalen van de factoren die hebben
bijgedragen aan het ontstaan van de situatie waarin het zwaartepunt van het vliegtuig te ver naar
achteren lag. Op basis van de verzamelde informatie Is het onderzoek bij aanvang een bepaalde weg
Ingeslagen. Nadat nadere informatie beschikbaar kwam en de al aanwezige informatie opnieuw Is
geanalyseerd, bleek de Ingeslagen weg onjuist. Hierdoor Is een deel van het onderzoek opnieuw
uitgevoerd en heeft het onderzoek een langere dooriooptijd dan gebruikelijk gehad.
De tweede opmerking gaat over de medewerking en de reacties van de betrokken partijen gedurende
het onderzoeksproces. De Onderzoeksraad wil Transavia alriines en Aviapartner danken voor de
medewerking aan het onderzoek en de kritische opmerkingen tijdens de Inzage. In dit opzicht wil de
Onderzoeksraad opmerken dat Transavia airlines het niet met alle door de Onderzoeksraad getrokken
conclusies eens Is. De afwijkende mening van Transavia alrilnes betreft ondermeer het onderbelicht
blijven van de rollen van Aviapartner en de gezagvoerder. Andere kritische noten van Transavia
alriines betreffen de toonzetting van het rapport, de analyse van de 23 vluchten en het ontbreken van
een beschouwing over de menselijke factoren ln het voorval.

8.2

Aanbevelingen en reacties

Aanbeveling 1
Transavia.com wordt aanbevolen:
(l) Het bewust zijn van de piloten van de invloed van de passagiersverdeling op de
zwaartepuntsligging van de Boeing 737-800 te vergroten,
(li) Zijn kwaliteitssysteem te evalueren, vooral met betrekking tot:
^' Deze 23 vluchten van Transavia Airlines maakten net als de vlucht in het onderhavige o n d e r z o ^
een tussenstop op de luchthaven Maastricht Aachen Airport
^^
t-J
47

t-_i

O
Co

het toezicht op gecontracteerde grondafhandellngsbedrljven;
de resultaten van audits en de effectiviteit van daaraan verbonden correctieve acties;
de procedures betreffende het rapporteren van veillgheldsgerelateerde voorvallen.
Reactie:
In de op 29 oktober 2007 ontvangen reactie worden een heleboel acties (meer dan 15) naar aanleiding
van het voorval en de aanbeveling beschreven. Ten aanzien van (l) zijn er direct na het voorval twee
'memoranda' verspreid. Daarna Is onder andere de procedure m.b.t. het vaststellen van het
zwaartepunt aangepast. Is er een velligheidspublicatle geweest en wordt er tijdens de opleiding meer
aandacht besteed aan de 'weight- and balance procedures'.
Ten aanzien van (il) zijn ten eerste de contracten voor grondafhandellng gewijzigd, is er bij audits op
buitenstations meer nadruk op implementatie van procedures en zijn er twee maatregelen Ingesteld
om Implementatie van procedures en training van personeel daaromtrent te borgen. Daarnaast mogen
correctieve acties pas worden afgesloten als de bevinding uit de audit daadwerkelijk Is opgelost en zijn
auditors op de hoogte gesteld van de rol die het voortijdig afsluiten van acties heeft gespeeld ln dit
voorval. Tot slot Is de manier van melden van veillgheldsgerelateerde voorvallen aangescherpt.
Conclusies m.b.t. o p v o l g i n g
Aanbeveling Is opgevolgd
Aanbeveling 2
Aviapartner wordt aanbevolen:
Zijn kwaliteitssysteem zodanig te verbeteren dat tekortkomingen betreffende
passagiersafhandeling zichtbaar worden.
Reactie:
Reactie Is op 7 december 2007 ontvangen. Het opvolgen van de aanbeveling Is in handen gelegd van
het Euro Ramp Team (Europees team van alle verantwoordelijken voor platform operaties). Voor alle
luchtvaartmaatschappijen worden de manuals verspreid en bijgehouden. Indien afwijkingen worden
vastgesteld worden deze gemeld en ook schriftelijk aan de piloot meegedeeld. Tot slot Is de
basisopleiding voor check-in medewerkers uitgebreid met het belang van (de Invloed van
passagiersverdeling op) het evenwicht van het vliegtuig.
Conclusies m.b.t. o p v o l g i n g
Aanbeveling Is opgevolgd
Aanbeveling 3
De minister van Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen:
Zorg te dragen dat het Europees Agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart (EASA)
kwaliteits- en veiligheidsvoorschriften opstelt voor grondafhandelingsbedrijven.
Reactie:
Reactie Is ontvangen op 29 juni 2007. Hierin wordt gesteld dat het EASA geen bevoegdheden heeft om
algemeen verbindende regels vast te stellen. Er wordt in het ongeval geen aanleiding gezien
verandering te brengen in de verantwoordelijkheden. Wel wordt er "tijdens de {herhalings)tralnlng(en)
van cablneleden veel aandacht geschonken aan crew resource management en de betekenis daarvan
voor de veiligheid van de vluchtuitvoering."
Conclusies m.b.t. o p v o l g i n g
De aanbeveling w o r d t niet o p g e v o l g d .

8.3

Slotconclusie

Aanbeveling 1 en 2 worden overgenomen. Aanbeveling 3 Is kennelijk verkeerd geadresseerd geweest
en wordt niet opgevolgd.

48

9

Tankautobranden met gevaarlijke stoffen

Gepubliceerd op 21 november 2006

9.1

Beschouwing

Aanleiding themastudie tankautobranden met gevaarlijke stoffen
Dit rapport gaat over a) de risicoafweging die de brandweer moet maken bij een brand met een
tankauto met gevaariijke stoffen en over b) hoe in het onderiiggende beleid voor het vervoer van
gevaariijke stoffen wordt omgegaan met risico's. Het transport van gevaarlijke stoffen over de weg is
een bron van veiligheidszorgen. Niet zozeer omdat er vaak iets misgaat, maar wel omdat de gevolgen
van een ongeval zeer grootschalig kunnen zijn. Sinds 1999 hebben zich in Nederiand naar schatting
zes branden met tankauto's met gevaarlijke stoffen voorgedaan, alle met beperkte gevolgen. De
themastudie 'Tankautobranden met gevaariijke stoffen' is gestart naar aanleiding van twee grote
tankautobranden nabij Ewijk in mei 2001 en Eindhoven in juli 2003. Bij het ongeval ln Ewljk konden de
chauffeurs van de betrokken tankauto en twee vrachtauto's ongeschonden van het ongeval weglopen,
bij het ongeval ln Eindhoven raakte de chauffeur van de tankauto bekneld in de brandende cabine en
overieed. In de loop van het onderzoek (augustus 2005) deed zich nog een grote tankautobrand voor
op de A28 bij 't Harde. Hierbij raakten de chauffeurs van de betrokken tankauto en vrachtauto
lichtgewond. In alle drie de gevallen vervoerden de tankauto's brandbare stoffen en raakten zij
betrokken bij een verkeersongeval. Een andere, opvallende overeenkomst was dat bij deze ongevallen
de brandstoftanks onder de trekker lek raakten, waardoor een grote hoeveelheid diesel weglekte en
brand heeft kunnen ontstaan. Het gevolg was dat in deze situaties de rijksweg urenlang werd afgezet.
In een enkel geval moest ook een ln de nabije omgeving gelegen bedrijventerrein worden ontruimd
vanwege explosiegevaar. Het afzetten van een snelweg en het ontruimen van de omgeving heeft nogal
wat overiast en economische schade tot gevolg gehad. Achteraf werd dan ook de vraag gesteld of deze
voorzorgsmaatregelen allemaal wel nodig waren.
a. De risicoafweging door de brandweer
De brandweer kan bij het bestrijden van tankautobranden kiezen om óf snel ln te grijpen óf op afëtand
een eventuele explosie af te wachten. Enerzijds kan bij snel Ingrijpen in de brand (offensief optreden)
een explosie met verstrekkende gevolgen voor de omgeving mogelijk worden voorkomen. Dit ingrijpen
kan echter ook dodelijk aflopen voor de betrokken brandweerlieden. Anderzijds Is afwachten (defensief
optreden) uiteraard veiliger voor de brandweer. Hierbij speelt ook een rol of er mensen ln de buurt zijn
of bekneld ln het brandende voertuig. Er blijkt geen duidelijk (bestuurlijk) kader te zijn dat richting
geeft aan afwegingen die de brandweer moet maken. Uit verschillende voorbeelden blijkt dat achteraf
een oordeel over het optreden van de brandweer wordt geveld zonder dat vooraf heldere
verwachtingen aan de brandweer worden meegegeven. Deze verwachtingen beperken zich tot nu toe
tot de uitspraak dat de brandweer "de eigen veiligheid moet waarborgen". Dat biedt in de praktijk
onvoldoende houvast. Ter illustratie het volgende. Toen bij Ewljk de brandweer het zekere voor het
onzekere nam en de omgeving van een brandende tankwagen Met afzetten en ontruimen, werd de
vraag gesteld of het wel nodig was om dit te doen gelet op de verkeersopstoppingen die ontstonden.
Toen in 1995 in Amsterdam de brandweer een brandende opslagloods in ging omdat daar misschien
mensen aanwezig waren, werd dat achteraf een onnodig risico genoemd. Toen de brandweer bij de
Herculesramp ln eerste instantie (ten onrechte) meende dat er geen passagiers in het brandende
vliegtuig zaten, en geen pogingen ondernam om het vliegtuig te openen, werd dit achteraf de
brandweeriieden kwalijk genomen.
De brandweer gebruikt bij ontstentenis van een bestuuriijk afwegingskader een 'eigen'
Instrumentarium waarmee zij een keuze kan maken. Er blijken verschillende factoren te zijn waar de
brandweer rekening mee houdt bij haar optreden, namelijk i) de betrokken gevaariijke stof. II) de
aard, omvang en verwachte ontwikkeling van het ongeval en lil) de aard en omvang van het bedreigde
gebied. Uit het onderzoek is gebleken dat de brandweer ln de praktijk over onvoldoende gegevens
beschikt om deze factoren goed te kunnen hanteren. Als er wel gegevens zijn, blijken deze niet g^f^oeg
houvast te bieden. De Raad heeft op dit punt het volgende geconstateerd:
^:r

49

o
CZ'
Co

-

Identificatie van de gevaariijke stof blijkt niet altijd goed te gaan en is in sommige gevallen zelfs
onmogelijk. Zo zijn de oranje borden waarop de stof(groep) met een code is aangegeven bij zware
rookontwikkeling of bij gekantelde voertuigen die meerdere stoffen vervoeren niet altijd zichtbaar
en zijn de vervoerdocumenten met stofgegevens niet altijd beschikbaar voor de brandweer.
Er zijn onvoldoende handhavlngsgegevens beschikbaar om de betrouwbaarheid van stofgegevens
op de oranje borden en vervoerdocumenten vast te kunnen stellen.
Geïnterviewde, operationele brandweermensen hebben onjuiste veronderstellingen en onvoldoende
kennis over de kenmerken en het gedrag van tankopleggers met gevaariijke stoffen bij ongevallen.
De ontwikkeling van een tankwagenbrand en de mate waarin een dergelijke brand bestreden kan
worden, wordt voor een belangrijk deel bepaald door de bereikbaarheid van het incident en de
beschikbaarheid van voldoende bluswater.

Sommige problemen die de Onderzoeksraad ln dit rapport noemt, zijn al eerder gesignaleerd. De Raad
voor de Transportveiligheid trok uit het onderzoek naar de lekkage van acrylnitril op station Amersfoort
in 2002 op onderdelen vergelijkbare conclusies. Ook in dat rapport werd gesteld dat de brandweer
beperkt geïnformeerd over de betrokken gevaariijke stof haar werk moet doen. Ook de
Spoorwegongevallenraad was dit probleem in 1990 al eens tegengekomen bij het vooronderzoek naar
een voorval met gevaariijke stoffentransport bij Boxtel. In die tijd was het gebruikelijk dat alleen een
(moeilijk leesbare) vrachtbrief bij de machinist aanwezig was. Na dat voorval werd afgesproken dat
ook de 'wagenlljst' met gevarenindicatle en codering van de vervoerde stof naar de betreffende
brandweer gefaxt zou worden.
ö. Omgaan met risico's in het veiligheidsbeleid voor vervoer gevaarlijke stoffen
Rond de lastige afwegingen die de brandweer moet maken ziet de Raad de volgende omstandigheden
voor wat betreft beleid en regelgeving. De overheid is er op gericht zowel het transport van gevaariijke
stoffen als de ruimtelijke ordening (bebouwing) zo min mogelijk te belemmeren. Belden worden gezien
als belangrijke maatschappelijke waarden. De veiligheid wordt binnen deze gegeven waarden zo veel
mogelijk geoptimaliseerd. De Raad heeft geconstateerd dat in dit beleidsveld veel aandacht uitgaat
naar de externe veiligheid en onderiiggende risicoberekeningen, oftewel de gevolgen van ongevallen
bij het vervoer van gevaariijke stoffen voor mensen die in de omgeving wonen, werken, recreëren etc.
Tegelijkertijd heeft de Raad geconstateerd dat de het niet systematisch registreren van ongevallen
heeft geleid tot een matig Inzicht in het aantal, de aard en oorzaken van ongevallen met gevaariijke
stoffen op de weg. Dat het analyseren van ongevallen belangrijke inzichten kan opleveren om de
veiligheid verder te verbeteren blijkt uit het volgende. Uit onderzoek van de Raad naar drie
tankautobranden Is de kwetsbaarheid van de brandstoftank als specifieke risicofactor naar voren
gekomen. Een lekke brandstoftank was bij de tankautobranden ln Ewljk (2001), Eindhoven (2003) en
't Harde (2005) oorzaak van de tankautobrand. Brandstoftanks van vrachtauto's bevinden zich aan de
buitenzijde van het chassis en zijn van dun staalplaat of aluminium gemaakt, hetgeen ze ln de praktijk
kwetsbaar maakt. Omdat de omvang van de problematiek niet afgeleid kan worden uit de
verkeersongevallenreglstratle heeft de Raad adviezen van berglngsexperts naar aanleiding van
ongevallen met vrachtauto's op autosnelwegen geanalyseerd. Op basis hiervan schat de Raad dat in
Nederiand jaariijks zo'n vijftig tot honderd ongevallen met vrachtauto's plaatsvinden waarbij de
brandstoftank zodanig beschadigt dat enkele honderden liters dieselbrandstof vrijkomen. Gelet op de
consequenties (het vrijkomen van gevaariijke stoffen) wordt bij het nemen van maatregelen (o.a.
voertulgrichtlijnen, stimuleringsregelingen) veel aandacht besteed aan de oplegger. Zo Is ln het
convenant LPG tankstations in juni 2005 afgesproken dat LPGtankauto's die tankstations bevoorraden
worden voorzien van hlttewerende bekleding (dit betreft ongeveer de helft van alle LPG-tankauto's ln
Nederiand). De trekker blijft hierbij tot nu toe buiten beschouwing.
De eisen die aan brandstoftanks van vrachtauto's worden gesteld zijn beperkt. Er worden geen eisen
gesteld ter voorkoming van lek raken door beschadiging, bijvoorbeeld bij een ongeval. Aan
brandstoftanks van vrachtauto's die gevaariijke stoffen vervoeren worden op dit punt geen
aanvullende eisen gesteld ten opzichte van reguliere vrachtauto's. Daarnaast Is er een trend dat de
Inhoud van de brandstoftanks toeneemt. Vanwege de mogelijke gevolgen van een tankautobrand acht
de Raad het wenselijk dat maatregelen worden genomen om de kwetsbaarheid van brandstoftanks te
beperken. Gestart kan worden met vrachtauto's die gevaarlijke stoffen vervoeren. Uiteindelijk moet dit
voor alle vrachtauto's gelden, omdat ook bij brandbare lading die niet onder gevaariijke stoffen valt
(bijvoorbeeld papier, hout of boter) kan een brand ln de trekker grote gevolgen hebben. En ook

50

wanneer geen brand optreedt veroorzaakt het weglekken van honderden liters brandstof gevaar voor
motorrijders, verkeershinder en milieuschade.
Op basis van het uitgevoerde themaonderzoek komt de Raad tot de volgende conclusies:
1. Tankautobranden die door de brandweer bestreden dienen te worden komen regelmatig voor.
De potentiële gevolgen daarvan voor hulpverieners, weggebruikers en/of andere mensen ln de
nabije omgeving blijken groot.
2. Ongevalgegevens uit het wegtransport van gevaarlijke stoffen worden niet op systematische
wijze verzameld, geanalyseerd en gedeeld, waardoor onvoldoende Inzicht bestaat ln de
daadwerkelijke risico's en risicobepalende factoren van het vervoer van gevaarlijke stoffen
over de weg.
3. De brandweer kan in het geval van grote tankautobranden niet altijd een zorgvuldige
risicoafweging maken ter ondersteuning van het besluit om de brand te gaan bestrijden dan
wel op afstand af te wachten en de (mogelijke) effecten te beperken.
4. De kwetsbaarheid van brandstoftanks van vrachtwagens in combinatie met de trend van een
toename van de inhoud van deze brandstoftanks leidt naast overiast (schoonmaken van asfalt
na een ongeval) tot een verhoogd veiligheidsrisico van het vervoer van gevaariijke stoffen over
de weg.

9.2

Aanbevelingen en reacties

Aanbeveling 1 (De Ministers van BZK en V&W wordt aanbevolen om in overieg met de brandweer (via
NVBR en/of de Velligheidskoepel) een Informatiesysteem tot stand te brengen dat waarborgt dat de
brandweer bij een ongeval zo snel mogelijk van informatie over lading (o.a. soort stof en hoeveelheid)
en voertuig (o.a. tanktype, aanwezigheid overdrukventiel) wordt voorzien.) is in het overzicht 20052006 besproken.
Aanbeveling 2 (De Ministervan BZK wordt aanbevolen te onderzoeken op welke onderdelen (naast
voertuigkennis) de aanwezige kennis bij de brandweer vergroot en/of beter aangewend kan worden
ten einde de keuze tussen defensief en offensief optreden bij de bestrijding van tankautobranden te
vergemakkelijken en maatregelen te nemen om de kennis op deze onderdelen te vergroten en/of beter
aan te wenden.) is in het overzicht 2005-2006 besproken.
Aanbeveling 3 (De Ministers van BZK en V&W wordt aanbevolen te onderzoeken of op knelpunten
langs routes waar gevaarlijke stoffen worden vervoerd (en bebouwing zich dicht op de snelweg
bevindt) de tijdige beschikbaarheid van voldoende bluswater ln voldoende mate gewaarborgd Is en
Indien nodig maatregelen te nemen. ) Is in het overzicht 2005-2006 besproken.
Aanbeveling 4 (De Minister van V&W wordt aanbevolen om via een overtuigend toezicht- en
handhavingsbeleid beter inzicht te krijgen in de betrouwbaarheid van de stofgegevens op oranje
borden en vervoerdocumenten en indien nodig maatregelen te nemen om dit te verbeteren.) Is ln het
overzicht 2005-2006 besproken.
Aanbeveling 5 (De Minister van V&W wordt aanbevolen om ln Internationaal verband te pleiten voor de
aanscherping van regelgeving om te voorkomen dat brandstoftanks van vrachtauto's lek kunnen
raken, te beginnen met vrachtauto's die gevaariijke stoffen vervoeren. Hierbij kan worden gedacht aan
het afschermen of versterken van brandstoftanks.) is in het overzicht 2005-2006 besproken.
Aanbeveling 6
De Ministers van V&W en de vervoerders (via hun koepelorganisaties) wordt aanbevolen zorg te
dragen voor het systematisch melden, registreren en analyseren van ongevallen en bijna-ongevallen
(incidenten) met transport van gevaariijke stoffen, hieruit lering te trekken en deze kennis te delen,
ook in internationaal verband.
Reactie:
De reactie van de minister is ln het vorige overzicht alsvolgt besproken: "Het belang van een goede;i
incidentregistratie Is evident. Het melden van Incidenten moet laagdrempelig zijn. De oorzaken en(JEiet
to
51

'-'
CZ'
C«:'

verioop van Incidenten kunnen dan beter worden aangepakt. Rapportage over trends en algemene
ontwikkelingen is van belang om de opgedane kennis te delen met andere bedrijven, inspectie en
openbare hulpverleningsdiensten. In 2006 Is het onderzoek "Vervoer- en Incidentregistratie gevaariijke
stoffen" afgerond. De aanbevelingen van het onderzoek maken deel uit van de besprekingen die ln
2007 worden gevoerd ln het kader van een gemeenschappelijke uitvoeringsagenda voor de
permanente verbetering van de veiligheid van het vervoer van gevaariijke stoffen, waar onder meer
Rijk, hulpverieningsdiensten en vervoerders partij in zijn."
Van één vervoerders koepelorganisatie (Transport en Logistiek Nederiand) Is een reactie ontvangen op
31 oktober 2007. In de reactie wordt aangegeven dat de aanbevelingen "... bijna naadloos aansluiten
op de wens en de huidige Inzet van zowel het bedrijfsleven als de (Inter) nationale overheid om het
vervoer van gevaarlijke stoffen waar mogelijk verder te verbeteren.
Transport en Logistiek Nederiand zal zich actief blijven Inzetten om een bijdrage te leveren aan de
nadere uitwerking van de aanbevolen maatregelen die binnen de invloedssferen van het vervoerend
bedrijfsleven liggen.".
Conclusies m.b.t. o p v o l g i n g
Transport en Logistiek Nederiand zien de aanbevelingen als een steun in de rug voor hun huidige inzet
de veiligheid van Transport met gevaarlijke stoffen te verbeteren, maar geven niet concreet aan op
welke manier aanbeveling 6 door hun zal worden uitgevoerd. Ook de minister geeft in de brief nog
geen concrete acties aan, wel wordt gewerkt aan het vaststellen van een uitvoeringsagenda.
Aanbeveling 7 (De ministers van VROM, V&W, BZK en SZW wordt aanbevolen te waarborgen dat bij
het formuleren van veiligheidsmaatregelen met betrekking tot het vervoer van gevaariijke stoffen niet
alleen de effecten op de externe veiligheid in het oog worden gehouden, maar ook de veiligheid van
weggebruikers, hulpverieners en eventuele omstanders.) Is in het overzicht 2005-2006 besproken.

52

1o

Veiligheidsproblemen met gevelbekleding

Gepubliceerd op 23 november 2006

10.1 Beschouwing
De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft onderzoek verricht naar veiligheidsproblemen met
gevelbekleding. De aanleiding voor dit onderzoek was dat ln de zomer van 2005 op vier plaatsen
gevelplaten naar beneden zijn gevallen. Het ging om het Hilton-hotel in Rotterdam op 23 mei 2005, de
Rabobank in Rotterdam op 8 juli 2005, een winkel in Sneek op 28 juli 2005 en een flatgebouw in
Sittard op 31 juli 2005. Gevelplaten van glas of natuursteen wegen al snel meer dan honderd kilo en
leveren levensgevaariijke situaties op wanneer ze naar beneden vallen. Bij de voorvallen in Rotterdam
en Sneek kwamen zulke zware gevelplaten terecht op drukke voetgangersgebieden. Bij deze
voorvallen zijn de gevolgen gelukkig beperkt gebleven (één gewonde ln Sneek), maar dat had heel
anders kunnen aflopen. De Raad was bezorgd door het aantal voorvallen in korte tijd. En omdat het
gebruik van gevelbekleding bij grote gebouwen steeds meer gemeengoed Is geworden, heeft de Raad
ervoor gekozen om een themaonderzoek naar veiligheidsproblemen met gevelbekleding te starten. De
actualiteit van het onderzoek werd afgelopen zomer (juli 2006) onderstreept door een serie voorvallen
met afvallende gevelplaten in onder meer Rotterdam en Zoetermeer.
Bevindingen
Het onderzoek een aantal knelpunten ln het bouwproces van gevelbekleding naar voren gebracht.
Deze knelpunten hebben zowel betrekking op de ontwerpfase (inclusief vergunningverlening) als op de
uitvoeringsfase en de gebruiksfase.
Enkele gevonden tekortkomingen hebben betrekking op de ontwerpfase. In het ontwerpproces is
onvoldoende gewaarborgd dat het ontwerp van het gebouw. Inclusief de gevelbekleding, voldoet aan
de eisen die het Bouwbesluit stelt. In sommige gevallen wordt bij het bevestigen van gevetplaten
gebruik gemaakt van bevestlgingsmiddelen, zoals bijvoorbeeld lijm of ankers, waarvan de
duurzaamheid of sterkte niet aantoonbaar voldoet aan het bouwbesluit. Verder is geconstateerd dat de
communicatie tussen de ontwerper van het gebouw en de ontwerper van de gevel (in veel gevallen
een gespecialiseerde gevelaannemer) tekortschiet. Voorbeelden hiervan zijn het niet uitwisselen van
resultaten uit windtunnelproeven en het elkaar niet Informeren over tussentijdse wijzigingen in het
ontwerp (zowel van gebouw als van gevel).
Ook tijdens de bouw, de uitvoeringsfase, worden er fouten gemaakt die het loszitten of afvallen van
gevelbekleding tot gevolg hebben. Tekortkomingen betreffen onder andere het niet goed vastzetten
van de bevestlgingsankers en het veriljmen van platen op niet goed geprepareerde ondergrond.
Geconstateerd Is dat het toezicht door of namens de opdrachtgever op de bouwplaats beperkt is. Een
opdrachtgever Is eindverantwoordelijk ts voor de kwaliteit van het gerealiseerde bouwwerk. Dit vraagt
om kwaliteitscontroles door de opdrachtgever. Zeker bij het aanbrengen van gevelbekleding Is
kwaliteitscontrole op de bevestiging ervan belangrijk, omdat na het aanbrengen het
bevestigingsmechanisme ln de meeste gevallen niet meer zichtbaar Is.
In enkele gevallen lieten gevelplaten tijdens de gebruiksfase los als gevolg van veroudering. De Raad
heeft geconstateerd dat er enkele uitzonderingen daargelaten, geen regels of beleid is vastgesteld of
en zo ja hoe de (bevestiging van de) gevelbekleding wordt geïnspecteerd tijdens de gebrulksperiode.
Eigenaren, die hier primair voor verantwoordelijk zijn, laten wel eens visuele controles op het gebouw
uitvoeren, maar dat maakt de kwaliteit van de bevestiging van gevelbekleding niet inzichtelijk. Dit
nijpt des te meer wanneer de referentieperiode (periode dat de constructie tenminste deugdelijk moet
blijven) is verstreken. Enige aandacht van gebouweigenaren of gemeenten voor dit probleem is tijdens
het onderzoek niets gebleken. De Raad acht dit ongewenst vanwege de risico's die burgers lopen als
gevolg van vallende gevelbekleding.
CZ'
Co
t-J

53

'•-'
CZ"
CZ'
Co

De bevindingen overziende ziet de Onderzoeksraad vier belangrijke achteriiggende oorzaken voor
veiligheidsproblemen met gevelbekleding.
Gebrek aan coördinatie
Ten eerste is gebrek aan coördinatie bij het ontwerp en de uitvoering van het gebouw en de
gevelbekleding. Het ontwerp van de hoofddraagconstructie c.q. het ontwerp of hoofdlijnen staat
meestal los van het specifieke ontwerp van de gevelbekleding. Het ontwerp van de gevelbekleding
wordt meestal later in de tijd (wanneer al met de bouw begonnen Is) en door een onderaannemer
uitgevoerd. Goede coördinatie is daarbij onontbeeriljk omdat het ontwerp van de gevel met het
dragende deel van het gebouw uiteindelijk één geheel vormt. Deze coördinatie vertoont in praktijk
gebreken. Hierbij speelt een rol dat de NEN-norm ook niet helemaal duidelijk maakt of de norm in dit
geval moet worden toegepast op enkele (gevel)elementen of op de gevel als geheel. De opdrachtgever
is verantwoordelijk voor gebrek aan coördinatie en daarmee samenhangende gebreken in het ontwerp
en de uitvoering.
Vergunningverlening
Bij de vergunningveriening, een markeringspunt tussen ontwerp en uitvoering, komen ook enkele
knelpunten naar voren. De Onderzoeksraad constateert dat aanvragers van een bouwvergunning soms
meer vragen van de vergunningveriener dan mag worden verwacht. Wanneer zij een aanvraag
indienen zonder deze eerst zelf voldoende te hebben getoetst, geven zij onvoldoende Invulling aan hun
eigen verantwoordelijkheid. Adequate kwaliteitsborging mag van een opdrachtgever worden verwacht.
En de gemeente, die de aanvraag op cruciale aspecten dient te toetsen, mag ook van opdrachtgever
verwachten dat deze de kwaliteit van bouwplan op een transparante wijze aantoont.
Door tekort aan capaciteit en expertise bij met name kleinere gemeenten kunnen de ontwerpplannen
van de gevelconstructie niet altijd goed worden getoetst, vooral niet als er sprake Is van innovatieve
constructies. Toch is de gemeente gehouden deze toetsing van het bouwplan te organiseren, zo nodig
met behulp van externe bureaus of collega's van andere gemeenten.
Gebrek aan toezicht
Als tweede achteriiggende oorzaak voor problemen kan gebrek aan toezicht op de bouwplaats door de
opdrachtgever worden genoemd. De juiste montage van gevelplaten Is cruciaal voor de veiligheid
ervan tijdens de gebruiksfase. Zeker omdat Inspectie achteraf veelal niet meer mogelijk is, ligt het
voor de hand dat tijdens de montage er alles aan wordt gedaan om gebreken In de montage te
voorkomen. Naast de verantwoordelijk hiervoor van de (hoofd)aannemer, mag ook van een
opdrachtgever verwacht worden dat deze tijdens de montage van gevelbekleding toeziet of laat
toezien op de (onder-) aannemer(s) of alles volgens opdracht wordt uitgevoerd. Dit blijkt steeds
minder het geval te zijn. Hierdoor ontbreekt een belangrijke schakel in de kwaliteitszorg, met grotere
veiligheidsrisico's als gevolg. Van de gemeente kan en mag de Invulling van deze schakel niet worden
verwacht. Een gemeente dient wel bij cruciale momenten ter plaatse te zijn, wanneer dit ln de tijd
beperkt is. Bij montage van gevelbekleding Is de ophanging van elke gevelplaat van belang. De
gemeente kan op dit soort werkzaamheden niet dagenlang toezicht houden. Dit mag wel van de
opdrachtgever veriangd worden.
Onbekendheid met referentieperiode
Als derde achteriiggende oorzaak geldt de onbekendheid van eigenaren met de referentieperiode en
het als gevolg daarvan ontbreken van adequate periodieke Inspecties tijdens de gebrulksperiode en bij
het verstrijken van de referentieperiode. Geconstateerd moet worden dat in de bouwregelgeving en de
vergunningveriening niet expliciet wordt gewezen op de verantwoordelijkheid van de eigenaar
hiervoor. Hierbij speelt ook een rol dat gemeenten onbekend zijn met de mogelijkheid die NEN-norm
6700 biedt om bij de vergunningveriening afspraken te maken over onderhoud en controle tijdens de
gebruiksfase.
Zeker gezien het huidige massale gebruik van gevelbekleding in de utiliteitsbouw Is het niet
ondenkbeeldig dat het aantal voorvallen met afvallende gevelbekleding in de toekomst zal stijgen. Een
duidelijk Inzicht in het aantal voorvallen met loslatende gevelbekleding ontbreekt overigens, omdat er
geen centrale registratie Is van voorvallen waarbij de constructieve veiligheid ln het geding is.

54

Zijn de problemen sectorbreed?
Gevelbekleding vormt een klein onderdeel van de bouw. Veiligheid van gevelbekleding is daarom maar
één van de veiligheidsaspecten ln de bouwsector. De vraag is in hoeverre de geconstateerde
tekortkomingen en achteriiggende oorzaken zich breder voordoen binnen deze sector. De Raad kan
daar geen harde uitspraken over doen omdat het onderzoek zich beperkt heeft tot gevelbekleding. Wel
constateert de Raad dat ontwikkelingen die aan de problemen ten grondslag liggen zich breder
voordoen. Daarbij kan gedacht worden aan de toenemende specialisatie die extra
coördinatieproblemen met zich meebrengt, in combinatie met de, wellicht als gevolg van sterke
concurrentie, afnemende prioriteit die aan coördinatie, controle en toezicht wordt gegeven. Ook gezien
de resultaten van onderzoek door de branche zelf ("leren van instortingen') durft de Raad de stelling
aan dat de geconstateerde veiligheidsproblematiek bij gevelbekleding niet op zichzelf staat.

10.2 Aanbevelingen en reacties
Aanbeveling 1
De Minister van VROM en de brancheverenigingen voor aannemers, architecten en constructeurs wordt
aanbevolen in gezamenlijk overieg er voor zorg te dragen dat er bij elk bouwproject één
verantwoordelijk aanspreekpunt Is voor de constructieve veiligheid in het ontwerp en bij de uitvoering
ervan.
Reactie:
De reactie van de Minister van VROM Is ln het vorige overzicht alsvolgt weergegeven: "De reactie komt
in hoofdlijn op het volgende neer. Het huidige wettelijke kader stelt eisen aan het gebouw en niet aan
het bouwproces. De wet stelt expliciet als eis dat de samenhang tussen de aangeleverde gegevens
moet blijken. Er moet sprake zijn van 'coördinatie bij de indiening'. Maar het past in dit kader niet om
eisen te stellen aan de wijze waarop deze samenhang wordt bereikt. Wel werkte VROM mee aan het
'Plan van Aanpak Constructieve Veiligheid' dat in overieg met de bouwsector tot stand is gekomen en
waarin het aanstellen van een hoofdconstructeur door de opdrachtgevende marktpartij als goede
mogelijkheid wordt genoemd.
'Samenvattend regelt VROM wel coördinatie, maar geen coördinator (of hoofdconstructeur), omdat dit
de verantwoordelijkheid van de vergunningaanvrager/houder betreft'.
In de reactie wordt verder melding gemaakt van een mogelijke belangrijke koerswijziging In de
Nederiandse bouwregelgeving op langere termijn. Er zal onderzoek worden gedaan naar de
mogelijkheden om het huidige stelsel van de bouwregelgeving op een andere leest te schoeien, door
bijvoorbeeld veel meer dan tot nu toe gebruik te maken van zelfregulering door de markt."
In de reactie van de brancheverenigingen, ontvangen op 26 februari 2008, wordt geconstateerd dat
coördinatie in het bouwproces verbeterd zal worden door "Het plan van aanpak constructieve
veiligheid" en het gewijzigde Biab 2005. Wel is er volgens de brancheverenigingen ruimte voor verdere
maatregelen. De "insteek daarbij is dat de coördinatie in ledere fase van het bouwproces eenduidig is
gewaarborgd, maar niet noodzakelijk door één en dezelfde persoon of partij".
Conclusies m.b.t. o p v o l g i n g
Uit de reactie blijkt dat de minister onderkent dat er met betrekking tot constructieve veiligheid ln de
bouwsector sprake is van gebrek aan coördinatie en dat het aanstellen van één verantwoordelijke
coördinator voor verbetering kan zorgen. De minister werkt ook In overieg met de
brancheverenigingen aan de promotie van het aanstellen van een dergelijke coördinator, maar ziet
binnen het huidige wettelijke kader geen mogelijkheid om hier wettelijke eisen aan te stellen. Dat
laatste heeft de Raad overigens ook niet expliciet aanbevolen. De ondertekening van het Plan van
Aanpak Constructieve Veiligheid door de VROM-Inspectie ziet de Raad als een eerste stap in het
'zorgdragen voor één verantwoordelijk coördinator'. Naar de mening van de Raad is verder nodig dat
de minister volgt ln hoeverre de sector ook daadwerkelijk uitvoering geeft aan het Plan van Aanpak en
de sector bijstuurt wanneer dit nodig Is. Daarbij wil de Raad onderstrepen dat één coördinator nietD

r-J

55

':-'
CJ
CZ'

alleen van belang Is voor coördinatie van de aanvraag (waar de reactie van de minister zich vooral op
richt) maar ook voor de coördinatie tijdens de uitvoering van het bouwproject.
De brancheverenigingen staan terughouden ten opzichte van het aanwijzen van één verantwoordelijk
aanspreekpunt
Aanbeveling 2 (De Minister van VROM wordt aanbevolen met de Vereniging Nederiandse Gemeenten
na te gaan hoe de "bewijslast" kan worden omgekeerd zodat van vergunningaanvragende organisaties
gevraagd kan worden aan te tonen dat zij de veiligheid van het ontwerp, de uitvoering en de
voorwaarden voor een veilig gebruik voldoende hebben geborgd^^.
Toelichting
• In het kader van dit onderzoek denkt de Raad daarbij aan het stellen van voorwaarden aan
bouwvergunningaanvragen voor grote/complexe gebouwen wat betreft aantoonbare
kwaliteitsborging:
van het ontwerp (toetsing ervan door de opdrachtgever)
van de uitvoering (toezicht door o f namens de opdrachtgever tijdens de bouw)
tijdens de gebruiksfase (instructies voor periodieke inspectie van gevelplaten door de
gebruiker gedurende zowel de gebrulksperiode als na het verstrijken van de referentieperiode).
• De Minister van VROM en de gemeenten wordt aanbevolen dit indien nodig middels het wijzigen
van de bouwregelgeving mogelijk te maken.
• Deze aanbeveling laat onverlet dat de gemeente verantwoordelijk blijft voor een kritische toetsing
van de bouwplannen die zijn ingediend conform de voorwaarden zoals in deze aanbeveling zijn
voorgesteld.) Is ln het overzicht 2005-2006 besproken.
Aanbeveling 3
De brancheverenigingen in de bouwsector wordt aanbevolen één registratie op te zetten van
voorvallen waarbij de constructieve veiligheid ln het geding is en deze voorvallen op structurele basis
te onderzoeken op directe en achteriiggende oorzaken.
Reactie:
De gezamenlijke reactie van de brancheverenigingen is op 26 februari 2008 ontvangen. In de reactie
wordt opgemerkt dat binnen het project "leren van instortingen" een pilot met het registreren van
voorvallen is gestart. Na evaluatie zal worden besloten tot een eventuele permanente registratie. De
brancheverenigingen staan in principe positief ten opzichte van de aanbeveling tot het invoeren van
een registratie van voorvallen. Doel van de registratie, het leer effect, vereist volgens de verenigingen
geen complete en volledige registratie, hetgeen ook lastig te realiseren zal zijn en pas op langere
termijn Informatie geeft.
Conclusies m.b.t. o p v o l g i n g
De pilot Is een concrete stap richting invulling van de aanbeveling, wel valt op dat de branche op
voorhand een niet al te ambitieuze doelstelling heeft.
AanbeveJiT^q 4
De normcommissie voor de NEN-norm 6700 wordt aanbevolen ln de norm nader te specificeren hoe de
betrouwbaarheldslndex dient te worden toegepast op gevelbekleding. Daarbij wordt aanbevolen in de
hoofdtekst van de norm op te nemen dat voor het waarborgen van de betrouwbaarheid gebruik
gemaakt kan worden van een effectief controle- en onderhoudssysteem.
Reactie:
De reactie op deze aanbeveling Is 23 november 2007 ontvangen. Kern van de reactie is dat een
specifieke eis voor gevelbekleding niet in NEN-EN 1990 (voorheen NEN 6700) kan worden opgenomen
omdat deze norm "onafhankelijk is van de toegepaste materialen, bouwproducten en betastingen". De
commissie wil de aanbeveling breder trekken en onderzoeken of het mogelijk is systeemeffecten op de
veiligheid nadrukkelijker en dwingender ln het normblad te behandelen... per toepassingsgebied
(bijvoorbeeld gevel panelen) moet ln de desbetreffende normen een verdere en gerichte uitwerking
worden gegeven. Dit Is een zeer tijd Intensief proces, waarbij de commissie ook afhankelijk Is van
externe belanghebbende partijen en het Europees normalisatie comité.
'® Deze aanbeveling ligt in het verlengde van de aanbeveling zoals de Raad die aan de Minister van BZK heeft
gedaan In het rapport 'Brand cellencomplex Schiphol-Oost', aanbeveling 4, T bullet.

56

Conclusies m.b.t. o p v o l g i n g
De aanbeveling wordt niet overgenomen. Wel wordt in lijn met de aanbeveling gezocht naar een
andere manier waarop wet invulling kan worden gegeven aan de gedachte achter de aanbeveling.

(;o

57
CZ'
CZ
Co

11

Ontsporingen op Amsterdam Centraal, 6 en 10 juni 2005

Gepubliceerd op 30 november 2006

11.1 Beschouwing
Op 6 juni, 10 juni en 15 augustus 2005 ontspoorde een trein op het westelijke emplacement van
Amsterdam Centraal. De Raad was in eerste instantie niet van plan een afzonderiijk onderzoek naar de
ontsporingen van 6 en 10 juni ln te stellen, maar wilde de rapporten van de Inspectie V&W over deze
ontsporingen afwachten. Echter na de derde ontsporing op 15 augustus besloot de Onderzoeksraad
alsnog deze ongevallen te onderzoeken, omdat de Raad de verontrusting onderschreef over het feit dat
zich drie ontsporingen ln korte tijd op één emplacement hadden voorgedaan. De hoofdvraag van het
onderzoek was dan ook in hoeverre er een gemeenschappelijke oorzaak voor de drie ontsporingen is te
vinden in de infrastructuur ter plaatse.

I . Geen gemeenschappelijke oorzaak
De Raad concludeert dat er voor de drie ontsporingen geen gemeenschappelijke oorzaak te vinden is ln
het emplacement van Amsterdam Centraal. De oorzaak van de eerste ontsporing was een defect wiel
van een goederenwagon. De betreffende wagon had ook op een heel andere locatie kunnen ontsporen.
De tweede ontsporing werd veroorzaakt door een wissel, die beschadigd was geraakt als gevolg van
onvolkomenheden in het herstel van de Infrastructuur na de eerste ontsporing. Maar deze
onvolkomenheden in het herstelproces hadden zich ook op een ander emplacement kunnen voordoen.
Er bestaat dus wel een direct verband tussen de eerste en tweede ontsporing, maar dit verband heeft
geen betrekking op de veiligheid van het betreffende spoorwegemplacement. De derde ontsporing, de
ontsporing van een geduwde reizigerstrein op 15 augustus, is de meest complexe van de drie. Een
veelheid aan factoren heeft daarbij een rol gespeeld. Maar onvolkomenheden ln het
spoorwegemplacement als gemeenschappelijke oorzaak voor de drie ontsporingen kan worden
uitgesloten.
Omdat er aan de afzonderiijke ontsporingen wel structurele veiligheldstekorten ten grondslag hebben
gelegen, heeft de Raad besloten wel over de ontsporingen te rapporteren. In het vooriiggende rapport
staan de eerste twee ontsporingen (6 en 10 juni 2005) centraal. Het rapport over de derde ontsporing
volgt later omdat vanwege de complexiteit van de ontsporing meer tijd nodig Is voor het onderzoek.

I I . Ontsporing 6 j u n i
Op maandag 6 juni 2005 vond om 18:34 uur aan de westzijde van het emplacement
Amsterdam Centraal een ontsporing plaats van een met grind beladen trein. Door de ontsporing brak
de trein in meerdere delen los van elkaar. De locomotief met 20 wagens kwam op het spoor tot
stilstand. Van het middendeel van de trein ontspoorden en kantelden enkele wagens. De schade aan
de infrastructuur was groot. Het herstel ervan heeft meerdere dagen in beslag genomen.
De directe oorzaak
De oorzaak van de ontsporing, zo blijkt uit onderzoek uitgevoerd door de Inspectie Verkeer en
Waterstaat, is een losse wielband van het wiel van het achteriopende wielstel van één van de
goederenwagens uit het middendeel van de trein. De wielband was voor een deel van het blnnenwlel
gelopen. Ook is geconstateerd dat de sprengrlng niet meer aanwezig was (een sprengring functioneert
als een extra borging om een van het blnnenwlel losgekomen wielband toch op zijn plaats te houden;
zie voor uitleg paragraaf 2.2). Verder is geconstateerd dat de markering op het betreffende wiel (vier
strepen op de wlelflanken, geschilderd om de 90°, die als hulpmiddel dienen om een losse wielband te
kunnen herkennen) niet was aangebracht.
CD
cp
\-J

59
CJ

CZ'
Cx

Door AEA Technology (AEAT) Is in opdracht van de eigenaar van de wagen, Voestalplne Rallpro, nader
onderzoek gedaan naar de oorzaak van het loslopen van de wielband. Uit het onderzoek concludeert
AEAT, dat het loslopen van de wielband Is ontstaan door een combinatie van factoren. De
wielbanddikte speelt daarbij een belangrijke rol. Deze bedraagt op het moment van ontsporing 33 m m ,
terwijl de dikte voor dit type wagens volgens de wettelijke normen minimaal 35 mm moet zijn. Bij het
dunner worden van de wielband neemt de weerstand tegen vervormen af. Bij een hoge temperatuur
als gevolg van remmen en bij een hoge wiellast kan dit lelden tot het loskomen van de wielband. De
Raad concludeert hieruit dat ln dit geval de dikte van de band bepalend Is geweest voor het loslopen
van de wielband.
Het onderhoud aan het wielstel
Bij de grote onderhoudsbeurt ln 2003 is het wielstel doorgemeten en Is het loopvlak opnieuw van het
juiste profiel voorzien. Vóór het afdraaien (slijpen om na eenzijdige slijtage het wiel weer rond te
maken) was volgens de meting van NedTrain WBD de wielbanddikte 43 m m , na het afdraaien 35 m m .
Met de dikte van 35 mm voldeed de wielband weliswaar aan de wettelijk vereiste dikte. Maar de dikte
voldeed niet aan de tussen spoorpartljen afgesproken kwaliteitsnorm van 38 m m . voor de
wielbanddikte na revisie. NedTrain heeft geen sluitende verklaring kunnen geven voor het feit, dat het
wielstel is geplaatst terwijl het niet voldeed aan de afgesproken kwaliteitseis (van 38 mm). Ook door
Voestalplne Rallpro is deze tekortkoming niet opgemerkt.
Het systeem van onderhoud verandert. Er is een zwaardere verantwoordelijkheid komen te liggen op
de eigenaren van het materieel. Voestalplne Rallpro was als eigenaar onvoldoende voorbereid op deze
verantwoordelijkheid, al zijn er Inmiddels verbeteringen in gang gezet. Een andere verandering Is de
privatisering en Internationalisering van het goederenvervoer over het spoor. Dit brengt een
intensivering van het gebruik van (goederen)materieel met zich mee. Echter, nog steeds Is het
onderhoudsregime en de daarvoor geldende normering gebaseerd op de opgedane ervaringen in het
verieden. In de spoorbeleidsnota van het Ministerie van Verkeer en Waterstaat zijn deze
ontwikkelingen wel onderkend, maar tot concrete verbeteringen ln het systeem van onderhoud heeft
dit tot op heden niet geleld.
De technische controle voor vertrek
Als vervoerder van de goederentrein dient Ralllon voorafgaande aan het vertrek een technische
controle uit te voeren. Bij deze controle heeft de wagenmeester geen bijzonderheden geregistreerd.
Uit het onderzoek door IVW is gebleken dat de trein wel meerdere gebreken kende. Ten eerste waren
bij meerdere wagens van de ontspoorde trein de controle markeringen van de gebandageerde wielen
niet aanwezig of onduidelijk zichtbaar. Door deze controlemarkeringen Is een verschuiving van de
wielband goed waarneembaar. Zonder goed zichtbare controlemerken op de wielbanden is vervoer van
een spoorvoertuig over de hoofdinfrastructuur niet toegestaan. Ten tweede is de te dunne wielband
niet opgemerkt. Ten slotte is ook niet gezien dat de sprengring aan de achterkant van het wiel
ontbrak. Er bestaat overigens verschil van inzicht tussen IVW en Ralllon over de vraag In hoeverre de
sprengring altijd moet worden gecontroleerd, of alleen wanneer andere tekenen (zoals
controlemarkering) erop wijzen dat er iets niet in orde Is met de wielband. Het bevreemdt de Raad dat
dit verschil van inzicht nog niet heeft geleid tot afspraken of richtlijnen van de Inspectie hierover.
Bij de technische controle voor vertrek van de ontspoorde trein zijn gebreken over het hoofd gezien.
Dat dit een keer gebeurt Is verklaarbaar: het is mensenwerk. Maar dat bepaalde gebreken structureel
niet zijn opgemerkt, vindt de Raad verontrustend. Een te dunne wielband en ontbrekende
markerlngsstrepen ontstaan niet van de ene op de andere dag en moeten daarom ook bij eerdere
controles aanwezig zijn geweest zonder dat hierop actie Is ondernomen. Het systeem van technische
controles en het toezicht daarop is klaarblijkelijk zodanig ingericht dat bepaalde tekortkomingen
structureel van aard zijn. En het gaat in dit geval om tekortkomingen met grote veiligheidsrisico's
(namelijk ontsporingen). Geborgd moet worden dat dit ln de toekomst niet met deze of andere
aspecten opnieuw gebeurt.
I I I . O n t s p o r i n g 10 j u n i
Op 10 juni rijdt om 03:12 uureen lege kolentreln overeen wissel die niet goed aanligt. De tong van de
wissel (die de trein ln de goede richting behoort te leiden) was krom. Daardoor is één van de wielen
van een wagon in een andere richting geleid waarna drie wagons ontspoorden, waarvan er één
kantelde.

60

De tong van de wissel Is krom geraakt nadat de wissel door één of meerdere treinen in de verkeerde
stand is bereden. Dit heeft kunnen gebeuren omdat bij de treindienstleider de signalen over de stand
van de wissel niet overeenkwamen met de werkelijke stand van de wissel bulten. Deze afwijking was
het gevolg van een aangebrachte overbrugging in het bedieningssysteem van de wissels. Deze
overbrugging was aangebracht tijdens de werkzaamheden na de ontsporing van 6 juni. Doordat bij
deze ontsporing kabels van het beveiligingssysteem kapot waren gereden, bleef de wissel storingen
geven ln het bedieningssysteem van de treindienstleider. Om het treinverkeer tussen Amsterdam
Centraal en Amsterdam Sloterdijk mogelijk te maken, is de wissel in één stand fysiek vastgeklemd,
zodat de wissel ln die stand weer gebruikt kon worden.
Maar de treindienstleider kon nog steeds geen rijwegen over de geklemde wissel inleggen omdat
vanwege de kapotte kabels een storingsmelding ln het bedieningssysteem aanwezig bleef. Om deze
storingsmelding te kunnen verwijderen besloot de aannemer de storingssignalen te 'overbruggen'.
Daarmee wordt een kunstmatig signaal over de stand van de wissel gecreëerd en het signaal over de
daadwerkelijke stand van de wissel geblokkeerd. Zolang het kunstmatige signaal ('de wissel Is
rechtsleidend ln controle') overeenkomt met de stand waarin de wissel Is vastgeklemd. Is er geen
sprake van een onveilige situatie. Het gevaar ontstond op het moment dat de wlsselklemmen werden
verwijderd, maar de overbrugging niet. Vanaf dat moment kon de wissel ln een andere stand gelegd
worden terwijl het (nog steeds kunstmatige) signaal in het bedieningssysteem dezelfde stand bleef
aangeven. De treindienstleider beschikte niet meer over de juiste Informatie over de stand van de
wissel.
Achterliggende oorzaak: Gebrekkige besluitvorming
Het aanbrengen van een overbrugging in het beveiligingssysteem van een spoor dat in dienst Is, kan
als een risicovolle maatregel worden beschouwd. In 'normale' situaties wordt deze maatregel niet vaak
toegepast. In deze ultzonderiijke situatie is er toch voor gekozen. De Raad heeft hier begrip voor:
ultzonderiijke situaties vragen soms om ultzonderiijke maatregelen. Maar een ultzonderiijke maatregel
moet wel met voldoende veiligheidswaarborgen omgeven zijn en de beslissing hierover moet wel op
voldoende hoog niveau genomen moet worden. Maar daarvan was in dit geval geen sprake.
De Calamiteltenstaf Rail (CSR; het hoogste besluitvormende orgaan ter plaatse, onder leiding ProRail)
nam het besluit om de betreffende sporen zo snel mogelijk ln dienst te geven, terwijl bekend was dat
er seintechnlsche problemen waren vanwege kapot gereden bekabeling. De (mogelijke)
veillgheldsconsequenties van deze beslissing zijn bij de besluitvorming ln de CSR niet of onvoldoende
onderkend. Deze beslissing was voor de vertegenwoordiger van ProRail Inframanagement ln ieder
geval geen aanleiding om contact te houden met de aannemer tijdens de uitvoering van de genomen
beslissing. De beslissing voor het overbruggen is op uitvoerend niveau door de aannemer genomen,
slechts zeer beperkt vastgelegd en onvoldoende gecommuniceerd met de verantwoordelijken van de
aannemer en van ProRail ter plaatse. De CSR (met daarin de verantwoordelijken van ProRail) was in
ieder geval niet van de overbrugging op de hoogte. Zodoende wist bij het in dienst geven van het
spoor niet iedereen dat er een overbrugging was aangebracht en is deze onbedoeld blijven zitten.
Zowel op het niveau van aansturing door ProRail als op het uitvoeringsniveau door de aannemer heeft
men zich niet gedragen zoals dat ln een situatie waarbij is opgeschaald, verwacht mag worden.
Achteriiggende oorzaak: Ontbrekende controle voor ingebruikname van het spoor
De beheerder van het spoor is verantwoordelijk voor de veilige berijdbaarheid ervan. Van ProRail, de
beheerder, mag daarom verwacht worden dat er voldoende controles na afronding van de
herstelwerkzaamheden worden uitgevoerd om te garanderen dat het spoor weer veilig ln dienst kan
worden genomen. Dit blijkt in dit geval niet zo te zijn geweest. Tegen de geldende procedures ln Is de
betreffende wissel niet getest en heeft er na afronding van de werkzaamheden geen algehele
eindcontrole plaatsgevonden alvorens de sporen weer ln dienst te geven. Daardoor is de eerder
beschreven fout niet opgemerkt en heeft de ontsporing kunnen plaatsvinden. De veiligheid op het
spoor staat of valt met de veilige berijdbaarheid van de spoorweginfrastructuur. Daarom zijn tekorten
in de bewaking van de veilige berijdbaarheid ernstig te noemen. ProRail ontwikkelt mede naar
aanleiding van deze ontsporing een geheel herziene procedure voor het in dienst nemen van
infrastructuur. Toepassing van deze procedure zou het geconstateerde velligheldstekort moeten
opheffen. Maar omdat de besluitvorming en de Implementatie nog moeten plaatsvinden, kan de C'
Cp

61
CZ'

Co

Onderzoeksraad zich nog geen definitief oordeel vormen over de effectiviteit ervan. De Raad verwacht
van IVW dat deze ProRail op dit punt kritisch zal volgen.
Structureel veiligheidstekort: Zwakke plekken in calamiteitenorganisatie
Als tweede achteriiggende oorzaak van de ontsporing kan gewezen worden op zwakke plekken in de
calamiteitenorganisatie. De hierboven genoemde tekortkomingen vinden vooreen deel hun oorsprong
ln onduidelijkheden over wie waarvoor verantwoordelijk is tijdens herstelwerkzaamheden van een
dergelijke omvang. Mede daardoor zijn beslissingen niet op het juiste niveau genomen en niet met de
juiste personen gecommuniceerd. Procedures over bevoegdheden en verantwoordelijkheden bij de
afhandeling van calamiteiten zijn onvoldoende met alle betrokken partijen zijn afgestemd.
De genoemde onduidelijkheden vloeien deels voort uit het gegeven dat bevoegdheden en
verantwoordelijkheden anders worden wanneer de aansturing bij grote calamiteiten wordt
opgeschaald. Bij het overgrote deel van de calamiteiten wordt niet opgeschaald. Dit betekent echter
wel dat de werkwijze, het verwachtingspatroon van vooral de aannemer door routine is afgestemd op
deze situatie. Wanneer niet wordt opgeschaald heeft de aannemer grote beslissingsbevoegdheid, doet
deze zelf de eindcontrole en Is geen vertegenwoordiger van de beheerder op locatie aanwezig.
Wanneer wordt opgeschaald, zou ProRail een meer direct sturende rol moeten spelen middels de
'deelaspectleider herstel Infrastructuur'. Maar die verantwoordelijkheid Is in de aanloop naar de tweede
ontsporing onvoldoende Ingevuld. De verantwoordelijken van ProRail hadden onvoldoende overzicht
over de velllgheldskritlsche werkzaamheden die de aannemer verrichte.
Structureel veiligheidstekort: Ontoereikende regelgeving
Gebleken Is dat belde tekortkomingen (gebrekkige besluitvorming over overbruggen en ontbrekende
controle voor indienstgeven van het spoor) mede hebben kunnen optreden omdat het ontbrak aan
eenduidige regelgeving. De kwaliteit van (veiligheids-) voorschriften en de implementatie ervan
vormen een cruciaal onderdeel van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS). ProRail onderkent dit,
en heeft het als een 'velligheldskrittsch proces' gedefinieerd. Toch blijkt uit bovengenoemde
constateringen dat er nog veel schort aan het systeem van voorschriften binnen ProRail. De werking
van het VMS In de praktijk Is nog onvoldoende. In het rapport over de overwegbotsing in Veenendaal
(31 oktober 2002) heeft de Raad ook gewezen op procedures bij ongeplande werkzaamheden ln het
algemeen en het aanbrengen van overbruggingen ln overweglnstatlatles. ProRail heeft ln reactie hierop
aangegeven bezig te zijn met beleid en regels met betrekking tot het aanbrengen van overbruggingen,
maar tot op heden heeft de Raad hier nog geen concrete resultaten van gezien. Dit is een voorbeeld
waaruit blijkt dat het VMS nog (steeds) niet goed aansluit op of niet goed geïmplementeerd is In
processen op de werkvloer. Van ProRail mag, wat de aansluiting van het VMS op de dagelijkse
werkprocessen betreft, meer worden verwacht.
IVW heeft het VMS van ProRail Inframanagament geïnspecteerd. Daarbij zijn in het VMS en de
uitvoering daarvan op managementniveau nog zes ernstige tekortkomingen geconstateerd. De werking
van het VMS in de dagelijkse praktijk heeft de Inspectie Verkeer en Waterstaat echter niet onderzocht.
De Raad heeft de Inspectie reeds in het rapport 'Door rood op Amsterdam CS' aanbevolen 'het toezicht
expliciet te baseren op de beoordeling van de kwaliteit van de toepassing in de dagelijkse praktijk van
het veiligheidsmanagementsysteem'. In haar reactie gaat de minister daarbij alleen in op het toezicht
op vervoerbedrijven en niet op ProRail. Al beseft de Raad dat het de eerste inspectie van het VMS van
ProRail is, de aanbeveling is hier wel op van toepassing. Zolang het VMS nog onvoldoende is
geïmplementeerd in de dagelijkse praktijk, beantwoordt het niet aan zijn doel. IVW had dit bij de
beoordeling moeten betrekken.

11.2 Aanbevelingen en reacties
Aanbeveling 1
Ontsporing 6 j u n i
Voestalplne Rallpro wordt aanbevolen het onderhoudssysteem voor haar spoorwegmaterieel zodanig te
ontwikkelen, dat gewaarborgd wordt dat het materieel blijvend voldoet aan de daarvoor geldende
eisen. Hierin is begrepen een volledige en inzichtelijke registratie van de staat van onderhoud van elk
voertuig.

62

Reactie:
Voestalplne Rallpro heeft gereageerd per brief van 28-11-2007. De reactie komt er op neer dat de
volgende zaken zijn geregeld/verbeterd: er wordt een inzichtelijke registratie van het onderhoud per
wagon gevoerd, de afspraken met de onderhoudsbedrijven zijn geëvalueerd/aangepast en er is een
extra controle ingevoerd voor zowel het eerstelijns als het tweedelijns onderhoud.
Concluste(s) m.b.t. o p v o l g i n g
Uit de reactie van Voestalplne Rallpro blijkt dat de aanbeveling is opgevolgd.
Aanbeveling 2
Ontsporing 6 j u n i
Inspectie Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen om met voorrang uitvoering te geven aan het in de
Tweede Kadernota voor de veiligheid van het railvervoer in Nederiand beschreven voornemen om
verscherpt toezicht te houden op onderhoud en onderhoudsprocessen voor goederenmaterieel. De
Raad denkt daarbij in het bijzonder aan een zodanige verbetering van het systeem van technische
controles en van regulier onderhoud dat tekortkomingen zoals het ontbreken van wielmarkeringen niet
meer kunnen voorkomen.
Reactie:
De minister van Verkeer en Waterstaat heeft, namens de Inspectie, gereageerd bij brief van 06-062007. De reactie kan als volgt worden samengevat:
Naar aanleiding van onderhavige ontsporing is verscherpt toegezien op de naleving van de
voorschriften betreffende wielbandmarkeringen.
Ten aanzien van het onderhoud van het materieel wordt, zowel op systeem- als uitvoeringsniveau,
toezicht gehouden. Dat toezicht wordt gecontinueerd.
Naast het voornoemde reguliere toezicht zal in 2008 een thematische actie worden gehouden om te
controleren of voldoende zorg wordt besteed aan de technische staat van het materieel.
C o n c l u s i e ( s ) m.b.t. o p v o l g i n g
De reactie komt er op neer dat de Inspectie, naast de gebruikelijke/reguliere inspecties, in 2006 extra
aandacht heeft besteed aan de problematiek rond wielbandmarkeringen en in 2008 een thema-actie
gaat houden betreffende het onderhoud aan spoorvoertulgen.
Wel moet worden geconstateerd dat ln de reactie geen melding wordt gemaakt van een structurele
aanpassing van het toezicht op de technische controles en het reguliere onderhoud, zoals werd
aanbevolen.
Aanbeveling 3
Ontsporing 10 j u n i
ProRail wordt aanbevolen er zorg voor te dragen dat het veiligheidsmanagementsysteem zodanig
wordt geïmplementeerd dat de veiligheid van de dagelijkse werkprocessen bij ProRail en bij de
gecontracteerde aannemers Is geborgd.
Op grond van het vooriiggende onderzoek beveelt de Raad met name aan:
1. tijdens de afhandeling van calamiteiten de spoorwegvelligheld aantoonbaar in het
besluitvormingsproces mee te nemen.
2. bij overdrachtmomenten van de verantwoordelijkheid voor de infrastructuur de veiligheid van
het spoor expliciet te beoordelen, te communiceren en vast te leggen.
3. het VMS-onderdeel "kwaliteit, beheersing, communicatie en implementatie van technische en
algemene veiligheidsvoorschriften', zodanig aan te passen en uit te voeren dat onduidelijke en
achterhaalde voorschriften niet meer (kunnen) voorkomen.
4. het Calamiteitenplan Rail zodanig te implementeren en met alle betrokken partijen te
communiceren dat het bij calamiteiten voor alle partijen duidelijk Is welke
verantwoordelijkheden en bevoegdheden de betreffende situatie (afhankelijk van het niveau
van opschaling) met zich meebrengt.
Reactie:
ProRail heeft gereageerd per brief van 9-07-2007; de reactie komt op het volgende neer:

'-J
CP

63

O
G'
CP

•

De procedures die betrekking hebben op de controle van de veilige berijdbaarheid van het
spoor bij overdrachtsmomenten, zijn aangescherpt. De naleving ervan wordt gestimuleerd
in de Veiligheidsagenda 2007-2008 en getoetst door middel van audits.

•

Er loopt momenteel een sanerings- en actualiserings-operatie van alle interne voorschriften
en procedures; dit proces zal in 2008 worden afgerond.

•

In 2007 is een nieuwe autorisatieprocedure ingevoerd en zal worden gestart met een
structurele koppeling tussen onderhoudscontracten en regelgeving.

•

Het Calamiteitenplan Rail wordt continu verbeterd door middel van evaluaties en
oefeningen. Hierbij wordt het OW-rapport meegenomen. Verder gaan bij de voorbereiding
van grote projecten, de risico's, beheersmaatregelen en communicatie worden besproken
in risico/challenge-teams en vervolgens worden vastgelegd in draaiboeken.

Conclusie(s) m.b.t. o p v o l g i n g
De reactie komt er op neer dat ProRail de aanbeveling ln grote lijnen heeft opgevolgd.
Wel moet worden geconstateerd dat uit de reactie niet duidelijk blijkt ln hoeverre er concrete
verbeteringen zijn/worden getroffen betreffende het aantoonbaar meenemen van de
spoorwegvelligheld ln het besluitvormingsproces bij de afwikkeling van calamiteiten. Het vermoeden
lijkt gerechtvaardigd dat de genoemde risico/challenge-teams alleen betrekking hebben op de gang
van zaken bij grote projecten maar niet op de afwikkeling van calamiteiten.
Aanbeveling 4
De Inspectie Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen alsnog de werking van het
veiligheidsmanagementsysteem van ProRail in de praktijk te beoordelen.
Reactie:
De minister van Verkeer en Waterstaat heeft, namens de Inspectie, gereageerd bij brief van 06-062007. De reactie kan als volgt worden samengevat:
•

IVW beoordeelt dooriopend het VMS van ProRail ln de praktijk, enerzijds door inspecties
(van b.v. de Infrastructuur en de werkzaamheden daaraan) en anderzijds door
ongevalsonderzoeken.

•

Daarnaast beoordeelt IVW het VMS van ProRail periodiek ln het kader van de Beheersconcessle. Dat heeft voor het eerst plaatsgevonden in 2006; omdat het anders te complex
zou worden Is de beoordeling toen beperkt tot het bedrijfsonderdeel Inframanagement
(IM). Daarbij is geconstateerd dat ProRail, afgezien van enkele tekortkomingen, over een
adequaat VMS beschikt. ProRail heeft de gesignaleerde tekortkomingen onderkend en met
betrekking daartoe actie toegezegd; de realisatie daarvan zal in 2007 door IVW worden
gecontroleerd.

•

In 2007 heeft IVW, bij het onderzoek naar een tweetal spoorspatting-gerelateerde
ontsporingen, tekortkomingen geconstateerd aangaande de werking van het ProRall-VMS ln
de praktijk. In reactie daarop heeft ProRail ln haar Veiligheidsagenda 2007-2008
verbeteringen aangekondigd. Op de Implementatie daarvan wordt door IVW toezicht
gehouden.

•

In het najaar van 2007 zal het VMS van ProRail voor de tweede keer worden beoordeeld.
Daarbij zal ook worden beoordeeld hoe de maatregelen uit de Veiligheidsagenda 20072008 in de praktijk uitwerken.

64

C o n c l u s i e ( s ) m.b.t. o p v o l g i n g
Met betrekking tot deze aanbeveling moet worden bedacht dat de Onderzoeksraad eerder, in het
rapport Door rood op Amsterdam (gepubliceerd medio 2005) een aanbeveling^* van gelijke strekking
heeft gedaan. In belde gevallen komt de reactie er op neer, dat er naar de mening van het ministerie
van Verkeer en Waterstaat bij de beoordeling van het VMS van ProRail (alsook dat van de
spoorbedrijven) door IVW reeds voldoende wordt gekeken naar de invulling/uitwerking in de praktijk.
In dit verband wordt er door V&W op gewezen, dat IVW onder andere praktijkinspecties en ongevalsonderzoeken uitvoert.
Beide voornoemde reacties overziende tekent zich het volgende verschil van Inzicht af:
•

V&W en IVW zijn van oordeel dat bij het toezicht op het VMS van de spoorbedrijven ook
voldoende wordt gekeken naar de Invulling/uitwerking ln de dagelijkse praktijk;

•

de Raad constateert daarentegen dat bij onderhavige ongevallen is gebleken dat de
spoorbedrijven in de praktijk onvoldoende invulling aan hun velllgheldszorgpllcht c.q. het
ALARP-principe geven en dat daarom het toezicht op dit punt moet worden aangescherpt.

In dit verband kan er overigens op worden gewezen, dat IVW recentelijk in een tweetal
onderzoeksrapporten eveneens tot de conclusie is gekomen dat ProRail onvoldoende invulling geeft
aan de veiligheidszorgplicht uit de be heersconcessie. Het betreft de IVW-rapporten over enerzijds de
spoorspatting-gerelateerde ontsporingen bij Zwammerdam en Landgraaf medio 2006 en anderzijds de
onderhoudsproblemen bij wissels (die aan het licht zijn gekomen naar aanleiding van een ontsporing
op een versleten wissel eind 2006 te Dordrecht). Hierbij kan worden aangetekend dat IVW naar
aanleiding van de wlsselproblemen eerst (eind 2007) een voorwaardelijke en daarna (begin 2008) een
definitieve 'last onder dwangsom' (boete) aan ProRail heeft opgelegd.
Het is nog niet duidelijk ln hoeverre voornoemde zaken betrokken zijn bij de tweede periodieke
beoordeling van het ProRail-VMS. De afronding van die beoordeling, welke voorzien was voor'najaar
2007', is namelijk verschoven naar'tweede kwartaal 2008'.

11.3

Slotconclusie

De aanbevelingen zijn niet altijd volledig, maar wel voldoende overgenomen.

^^ De betreffende aanbeveling luidt: De minister van Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen de
effectiviteit van aansturing en Inspectie van ProRail en de vervoerders te verbeteren door in leder
gevat de concessies, de velllgheidsattesten en het toezicht expliciet te baseren op de beoordeling van
de kwaliteit van de toepassing in de dagelijkse praktijk van het veiligheidsmanagementsysteem v^n,
betrokkenen. Hieraan moeten zonodig consequenties worden verbonden in de vorm van het Intrektc^n
van de concessies.
1..-.

t-J

65

'r'
G'
CZ'
CX'

66

12

Het toezicht op in Nederland gestationeerde in het buitenland
geregistreerde luchtvaartuigen
Ongeval m e t d e Y a k o i e v 5 2 , R A 0 2 0 8 0 , n a b i j Heeten o p 9 m a a r t 2 0 0 1 en o n g e v a l m e t
d e S u k h o i 2 9 , R A 0 1 2 7 6 , o p m a r i n e v l i e g k a m p de Kooy o p 7 j u n i 2 0 0 2

Gepubliceerd op 21 december 2006

12.1 Beschouwing
INLEIDING
Voor u ligt het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid over het onderzoek naar twee
ongevallen met in het buitenland geregistreerde vliegtuigen van de categorie General Aviation.^°
Tijdens het onderzoek naar het eerste ongeval met een Yakoviev 52 (Yak-52) nabij Heeten op 9 maart
2001 vond een tweede ongeval plaats met een Sukhoi 29 (Su-29) op marinevliegkamp De Kooy op 7
juni 2002.
Het onderzoek is aanvankelijk uitgevoerd door de Raad voor de Transportveiligheid. Op 27 januari
2005 is het rapport gepubliceerd. Achteraf bleek dat destijds de Engelse leverancier van de bij de
beide ongevallen betrokken Russisch geregistreerde vliegtuigen niet als betrokkene was aangemerkt.
Hierdoor heeft de leverancier niet de gelegenheid gekregen om te reageren op het conceptrapport en
is zijn visie op het rapport, ten onrechte, niet meegenomen. De keuze om het conceptrapport niet naar
de leverancier te sturen, is -achteraf bezien- niet juist gebleken. Het rapport is daarom in augustus
2005 door de Onderzoeksraad voor Veiligheid, sinds 1 februari 2005 de rechtsopvolger van de Raad
voor de Transportveiligheid, van de website verwijderd.
De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft vervolgens het onderzoek heropend. Het rapport is vertaald
in het Engels en is alsnog ter inzage gestuurd naar de Engelse leverancier. Uit zijn commentaar
kwamen diverse tegenstellingen naar voren met betrekking tot de verklaringen van de overige
betrokkenen ten aanzien van het ongeval met de Yak-52. Daar waar tegenstrijdigheden waren, zijn
beide verklaringen in het rapport opgenomen, waarop alle betrokkenen inzake het Yak- 52 ongeval het
rapport opnieuw ter inzage is aangeboden. Daarnaast is het Engelstalige rapport voor commentaar
aangeboden aan de Engelse Air Accidents Investigation Branch (AAIB) voor een feitenverificatie. De
commentaren uit de tweede Inzage en het commentaar van de AAIB hebben nieuwe feiten opgeleverd
en hebben geleid tot andere inzichten van de Raad ten aanzien van het Yak-52 vliegtuig (ex-mllitalr en
geen type certificaat volgens de internationale burgeriuchtvaartstandaard) en de rol van de
leverancier. Deze inzichten hebben vervolgens geleid tot enkele significante wijzigingen in het rapport
ten opzichte van het oorspronkelijke rapport. De wijzigingen worden in deze beschouwing toegelicht.
TOEDRACHT
Het ongeval met de Yak-52 betrof een privé -trainingsvlucht en vond plaats tijdens het oefenen van
een kunstvliegfiguur. Het ongeval met de Su-29 vond plaats tijdens de uitvoering van een
kunstvllegdemonstratie in opdracht van Red Star Flying Circus. De Yak-52 zou ln de toekomst
eveneens vluchten gaan uitvoeren voor Red Star Flying Circus. Red Star Rying Circus hield zich onder
andere bezig met het op commerciële basis uitvoeren van kunst-, les-, rondvluchten en het verzorgen
van vliegdemonstraties. De beide verongelukte vliegtuigen voerden een Russische registratie. Uit het
onderzoek is gebleken dat het bij de vliegtuigen aanwezige Russische bewijs van luchtwaardigheid
uitsluitend geldig was in Rusland. Deze informatie is pas na deze ongevallen bekend geworden.

^° Genera) Aviation is de categorie vliegtuigen waartoe de kleine- en zaken luchtvaart behoort met een startmassa
van 5.700 kg of minder. Dit is exclusief (motorjzweefvliegtuigen, luchtschepen en ballons, helikopters en micro
light aeroplanes. Veiligheidsstatistieken luchtvaart 1989-2003 p.21, Inspectie Verkeer en Waterstaat.
(-.,-,
t-.J

67

'-'
CJ

CZ'

c>:'

Ongeval met de Yak-52
Tijdens het beoefenen van kunstvliegfiguren met de Yak-52 ln 2001 door een bestuurder en een
instructeur kwam het vliegtuig in een vlakke spin terecht. Het onderzoek heeft niet kunnen uitwijzen of
het vliegtuig opzettelijk ln een vlakke spin Is gebracht of dat dit onopzette lijk is gebeurd. Het lukte de
inzittenden van het vliegtuig niet deze situatie op tijd te herstellen. Het vliegtuig raakte daardoor de
grond met een hoge verticale snelheid ln een min of meer horizontale positie. Als gevolg van de
botsing met de grond kwamen de beide inzittenden om het leven. Het vliegtuig werd onherstelbaar
beschadigd.
Uit het onderzoek is gebleken dat de beide inzittenden niet op de hoogte waren van de bijzondere
hersteltechnlek die de Yak-52 vereist om een vlakke spin te stoppen. Ook is gebleken dat de
vlieginstructeur waarschijnlijk geringe ervaring had op het vliegtuigtype. Door de vllegelgenschappen
van de Yak-52 in een vlakke spin Is het noodzakelijk dat deze figuur wordt geoefend met een
instructeur die ruime ervaring heeft met dit type vliegtuig en met het uitvoeren van vlakke spins in het
bijzonder.
De Yak-52 Is een Russisch ex-milltalr vliegtuig dat als burgeriuchtvaartuig wordt Ingezet. De Yak-52 is
uit zijn oorspronkelijke militaire omgeving gehaald en opereert nu ln een civiele omgeving, terwijl het
vliegtuig daar niet voor Is gecertificeerd volgens de internationale burgeriuchtvaartstandaard. Hierdoor
bestaat er geen officieel handboek van het vliegtuig zoals gebruikelijk is bij (gecertificeerde)
vliegtuigen ln de burgeriuchtvaart, waarin onder meer alle gebruiksbeperkingen staan vermeld.
Bovenstaande is niet ongebruikelijk bij niet-gecertificeerde (ex-mllltalre) vliegtuigen, denk daarbij aan
ex-mllitalre vliegtuigen uit de Tweede Wereldooriog, de zogeheten 'warbirds', waarvan er nog velen
rondvliegen. De Yak-52 heeft ln principe dezelfde achtergrond als deze warblrds. Vanwege het feit dat
dit soort vliegtuigen niet volgens de internationale burgeriuchtvaartstandaard is gecertificeerd, dienen
gebruikers van deze vliegtuigen zich terdege bewust te zijn van navenant aanwezige beperkingen.
Voor de Yak-52 zijn verschillende handboeken in omloop, waarbij de Inhoud per handboek verschilt. De
onderwerpen in het handboek van de bij het ongeval betrokken Yak-52 waren redelijk uitgebreid
behandeld, terwijl sommige onderwerpen niet aan bod kwamen, waaronder de spineigenschappen, de
gewicht- èn zwaartepuntbepaling en de gegevens over prestaties tijdens de klim- en kruisvlucht.
Als wordt afgeweken van de in de burgeriuchtvaart gebruikelijke standaard, zoals hierboven is
aangegeven, is de Raad van mening dat gebruikers, beroepsvliegers in het bijzonder, als het ware
moeten zijn 'gealarmeerd'. Bij niet-gecertificeerde vliegtuigen ontbreekt over het algemeen een
systeem van luchtwaardlgheidsborging. Een dergelijk systeem, dat gebruik maakt van service bulletins
en/of airworthiness directives (luchtwaardigheidsaanwljzingen), geeft informatie over
gebruiksbeperkingen en aanvullende gebruiksvoorschriften. Hieraan wordt uitvoering gegeven door de
overheid en de fabrikant. Hierdoor zijn de eigenaar, houder en gebruiker^^ van een dergelijk vliegtuig
ten aanzien van de mogelijke gebruiksbeperkingen vaak afhankelijk van de ervaringen en informatie
van derden. Dit legt een nog grotere nadruk op de eigen verantwoordelijkheid.
Een in de burgeriuchtvaart algemeen geaccepteerd principe voor veilig gebruik van dit soort
vliegtuigen Is dat men gebruik maakt van de kennis van deskundigen- en de ervaring opgedaan met
het vliegtuig ln het verieden. Daardoor ts het van primair belang dat gebruikers worden geïnformeerd
en getraind door op het vliegtuigtype ervaren personen. Pas op de tweede plaats komt de Informatie
afkomstig uit handboeken en andere voor handen zijnde documenten.
Uit het onderzoek is gebleken dat de Tsjechische Instructeur, de eigenaren en de bestuurders
onvoldoende bewust waren van het belang van de benodigde Yak-52 vllegervaring, in het bijzonder die
van splnvluchten, van de Instructeur. De eigenaren en de gebruikers hebben deze ervaring niet
geverifieerd. Daarnaast is gebleken dat er geen bevredigend toezicht is in Nederland op deze Russisch
geregistreerde vliegtuigen. Dit laatste wordt verderop in de beschouwing toegelicht.

^' De Nederlandse wet- en regelgeving maakt onderscheid tussen de eigenaar, houder en gebruiker van een
vliegtuig. De eigenaar van een Nederlands geregistreerd vliegtuig Is verantwoordelijk dat er een bij dat vliegtuig
behorend onderhoudsprogramma wordt opgesteld, bijgehouden en uitgevoerd. De houder is verantwoordelijk voor
de luchtwaardigheid van het vliegtuig. De gebruiker is verantwoordelijk voor het opvolgen van de aanwijzingen van
de fabrikant en de gebruiksbeperkingen van het vliegtuig, zoals vastgelegd in het door de bevoegde autoriteit
goedgekeurde vlieghandboek.

68

Ongeval met de Su-29
Tijdens de kunstvllegdemonstratie met de Su-29 ln 2002 verioor het vliegtuig veel hoogte en snelheid.
De bestuurder kon het vliegtuig niet tijdig onder controle krijgen. Het vliegtuig raakte de grond onder
een kleine hoek en vloog in brand. De bestuurder werd door de brandweer met relatief lichte
verwondingen uit het wrak bevrijd. Het vliegtuig werd onherstelbaar beschadigd. Uit het onderzoek is
gebleken dat de volgende factoren een bijdrage hebben geleverd aan het ongeval: de geringe ervaring
van de bestuurder met het vliegtuigtype, de voor een dergelijke vllegdemonstratle lage wolkenbasis en
het ontbreken van adequate regelgeving vooriuchtvaartvertoningen.
In januari 2004 is de Regeling luchtvaartvertoningen ingesteld. In de Regeling luchtvaartvertoningen
zijn verplichtingen en eisen voor onder meer de deelnemers aan luchtvaartvertoningen vastgelegd. Het
doel hiervan is de risico's bij luchtvaartvertoningen te beperken voor zowel de bestuurders van
demonstratievliegtulgen als voor het publiek en derden op de grond. Indien de regeling van toepassing
was geweest ten tijde van de luchtvaartvertoning in 2002, dan had een dergelijk ongeval als met de
Su-29 naar alle waarschijnlijkheid niet plaatsgevonden, omdat in de nieuwe regeling onder andere
meer ervaring op het vliegtuigtype is vereist.
WET- EN REGELGEVING
De Raad heeft zich bij dit onderzoek beperkt tot de General Aviation. Wereldwijd zijn de normen en
bepalingen van de internationale burgeriuchtvaartorganlsatie, de International Civil Aviation
Organization (ICAO) bepalend voor de nationale wet- en regelgeving in de luchtvaart. In het algemeen
geldt dat het land van registratie van het vliegtuig bepalend is voor de van toepassing zijnde
regelgeving op het vliegtuig. In Europa heeft de Joint Aviation Authorities (3AA) een belangrijke
bijdrage geleve rd de onderiinge verschillen in wet- en regelgeving tussen de JAA lidstaten te
harmoniseren. Deze tendens wordt voortgezet door de bij de JAA aangesloten EUlidstaten ln de
European Aviation Safety Agency (EASA vanaf 2003).^^ Dit heeft geleld tot uniforme JAA- en/of EASAregelgeving die ondermeer van toepassing Is op vliegtuigen met een registratie van één van de
lidstaten. Ten tijde van de beide ongevallen was JAA-regelgeving van toepassing. Voor de goede orde
wordt vermeld dat Rusland geen lidstaat Is van de JAA.
Het bewijs van inschrijving en het bewijs van luchtwaardigheid worden door het land van registratie
afgegeven. Daarnaast geldt dat een onderhoudsbedrijf voor het uitvoeren van het vliegtuigonderhoud
en de keuring voorafgaand aan de verienging van het bewijs van luchtwaardigheid (hierbij wordt de
technische staat van het vliegtuig beoordeeld en gekeken of het vliegtuigonderhoud volgens de
geldende voorschriften is uitgevoerd) een erkenning dient te hebben van het land van registratie. Ook
kan volstaan indien het bedrijf personeel in dienst heeft dat de bevoegdheid als onderhoudstechnicus
heeft van het land waar het vliegtuig is geregistreerd.
Een vliegtuig, geregistreerd in één van de lidstaten die zijn aangesloten bij de JAA, kan worden
onderhouden door elk voor dat vliegtuigtype erkend onderhoudsbedrijf, JAA approved maintenance
organisation. In de nabije toekomst kan het vliegtuigtype dat in de ene JAA-lidstaat is geregistreerd,
naast uitvoering van het vliegtuigonderhoud ook gekeurd worden bij een daartoe erkend
onderhoudsbedrijf ln een andere JAA-lldstaat.
Het valt onder de eigen verantwoordelijkheid van de houder van een luchtvaartulg om ervoor te
zorgen dat het vliegtuig tijdig aangemeld wordt voor een jaariijkse keuring.
TOEZICHT
Het gehele kwaliteitssysteem van de luchtvaart, met de afgifte van vergunningen al dan niet in de
vorm van erkenningen, certificaten, bevoegd-verklaringen en brevetten Is gebaseerd op de hierboven
genoemde (Internationale) regelgeving. Controle (borging) van dit kwaliteitssysteem vindt plaats door
middel van toezicht op de uitvoering en de naleving van luchtvaartbeleid en - regelgeving. Dit Is een
taak van de (nationale) overheid, het land van registratie. Daarnaast zijn burgers en ondernemers zelf

" Nog niet alle JAA-lidstaten vallen onder de EASA. De JAA bestaat uit 25 EU lidstaten en 13 andere Europese^y^
staten.
,^,

69
C.J

CZ'

cp

verantwoordelijk voor de veiligheid, met als minimum het naleven van de wet; dit valt onder de eigen
verantwoordelijkheid.^^
In het algemeen geldt dat het land waar het vliegtuig is ingeschreven (geregistreerd) verantwoordelijk
is voor het toezicht op de luchtwaardigheid c.q. het onderhoud van het vliegtuig. Dit houdt onder meer
ln dat het toezicht op onderhoudsbedrijven of personen die onderhoud uitvoeren ln Nederiand aan ln
het buitenland geregistreerde vliegtuigen bij het land van registratie berust. In Nederland wordt de
Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) na elke verrichte keuring ten behoeve van de verlenging van
het bewijs van luchtwaardigheid van een Nederiands geregistreerd vliegtuig door het erkende
vliegtulgonderhoudsbedrijf in de gelegenheid gesteld een steekproefcontrole uit te voeren. Vergelijk de
steekproefcontrole bij het (erkende) APK-statlon uitgevoerd door de RDW (voorafgaand aan de afgifte
van het jaariijkse algemene periodieke keuringscertificaat van een auto).
Onder direct toezicht van de (Nederiandse) overheid vallen vllegtulgoperaties als (commercieel)
luchtvervoer en rondvluchten, vanwege de daarvoor benodigde vergunningen. Het toezicht op de
overige vllegtulgoperaties, waaronder recreatlevluchten, worden ln het algemeen door de overheid
uitgevoerd door middel van steekproefcontroles. Met betrekking tot de onderzochte ongevallen in 2001
en 2002: voor kunstvliegen was en Is geen vergunning nodig. Voor demonstratlevllegen tijdens
luchtvaartvertoningen was ten tijde van het ongeval met de Su-29 nog geen vergunning noodzakelijk
(de Regeling luchtvaartvertoningen werd ln januari 2004 ingesteld).
Hoe wordt invulling gegeven aan het toezicht op de operatie van buitenlands geregistreerde General
Aviation vliegtuigen in Nederiand, naast het toezicht op de o nderhoudsbedrijven die zich in Nederiand
bevinden?
De Inspectie Verkeer en Waterstaat voert daartoe Inspecties (steekproeven) uit op de Nederiandse
vliegvelden.^^ Indien op het moment van de Inspectie ook buitenlands geregistreerde vliegtuigen
aanwezig zijn, kunnen deze eveneens aan een inspectie worden onderworpen. Het betreft hier een
'oppervlakkige' inspectie. Gekeken wordt naar de geldigheid van de (volgens ICAO) noodzakelijk
aanwezige documenten. Voor de bestuurder(s) Is dat het bewijs van bevoegdheid en de medische
verklaring. Voor het vliegtuig Is dat onder meer het bewijs van Inschrijving, het bewijs van
luchtwaardigheid en de globale technische staat van het vliegtuig. Daarnaast wordt gekeken naar de
door de gezagvoerder uitgevoerde vluchtvoorbereldlng, gewicht- en zwaartepuntsberekening en
dergelijke. Het inspectiesysteem is echter niet waterdicht, zoals onder meer wordt geïllustreerd door
een voorval met een in Nederland geregistreerd vliegtuig in het buitenland, waarvan de inschrijving uit
het luchtvaartreglster was verwijderd terwijl het een vlucht rond de wereld maakte zonder dat enige
buitenlandse autoriteit naar de geldigheid van de vllegtulgdocumenten informeerde.^^
De bij de beide ongevallen betrokken Russisch geregistreerde luchtvaartuigen hebben een bewijs van
Inschrijving en een bewijs van luchtwaardigheid dat was uitgegeven door de Federation of Amateur
Aviators of Russia (FLA). De FLA is een organisatie die sinds december 1988 als belangenvereniging is
erkend door de Russische burgeriuchtvaartautoritelten en die de belangen behartigt van de privévllegers ln Rusland. De FLA verzorgt voor Russische vliegtuigen onder meer inspecties, afgifte van
bewijzen van bevoegdheid, van bewijzen van Inschrijving en van bewijzen van luchtwaardigheid.
Tijdens zijn onderzoek stuitte de Raad op de op 13 mei 2002 door de Engelse Civil Aviation Authority
(CAA) uitgegeven "Direction to prevent fiying of certain Russian registered aircraft". Van de Engelse
" In de nota Toezicht In beweging (mei 2004) van de Inspectie Verkeer en Waterstaat, is de tendens de eigen
verantwoordelijkheid van burgers en ondememers een grotere rol te geven.
^* Uitgevoerd door de zogenoemde SAGA-teams (Safety Assesment General Aviation).
^' Op 22 juli 2003 raakte een vliegtuig van het type Piper Cherokee met registratie PH-SMD tijdens de landing op
Brittas Airfield (lertand) naast de baan. Op verzoek van de Ierse Air Accident Investigation Unit heeft de Raad voor
de Transportveiligheid nadere gegevens opgevraagd bij de Inspectie Verkeer en Waterstaat over het vliegtuig.
Hieruit bleek dat eind 2002 het bewijs van luchtwaardigheid van dit vliegtuig niet was verlengd. De eigenaren van
het vliegtuig hadden aangegeven dat zij de intentie hadden de PH-SMD in het Ierse burgerluchtvaartreglster te
laten inschrijven. Ten behoeve van de verplaatsing van het vliegtuig naar Ierland heeft IVW op 5 april 2003 het
veriopen bewijs van luchtwaardigheid met 30 dagen veriengd. Op 5 juni 2003 is de inschrijving van PH-SMD in het
Nederiandse luchtvaartreglster doorgehaald. In de periode van 29 april 2003 tot en met 10 juli 2003 heeft de PHSMD een vlucht rond de v/ereld gemaakt. Tijdens deze vlucht heeft de PH-SMD ruim 30 verschillende vliegvelden ln
16 landen aangedaan. Tijdens de 70 dagen en 23.000 nautical miles lange reis heeft geen enkele buitenlandse
autoriteit bij de IVW naar de geldigheid van de vliegtuigdocumenten geïnformeerd.

70

CAA is vernomen dat in het tijdperk vóórdat de 'Engels e direction' werd ingesteld, de Russische
geregistreerde vliegtuigen werden geaccepteerd in Engeland. Deze vliegtuigen werden voor recreatieve
doeleinden Ingezet (aerobatics) en werden door de CAA niet als onderwerp van aandacht beschouwd.
Een aantal van deze Russische vliegtuigen vloog toen in Engeland en ln andere Europese landen. Pas
nadat enkele ongevallen hadden plaatsgevonden in Engeland met deze Russische vliegtuigen heeft de
CAA bij de Russische burgeriuchtvaartautoritelten Informatie over de door de FLA uitgegeven
certificaten (waaronder het bewijs van luchtwaardigheid) opgevraagd. Uit het verkregen antwoord
bleek de FLA uitsluitend bevoegd te zijn voor het uitgeven van deze certificaten in Rusland. Teneinde
deze Russische (ex-mllitalre, nlet-burgeriuchtvaart gecertificeerde) vliegtuigen binnen het civiele
regime te laten opereren in Groot-Brittannië, heeft de Engelse CAA met de uitgifte van de 'Engelse
direction' aangehaakt aan haar bestaande zogeheten 'Permit to Ry'-systeem. Onder dit systeem
vliegen onder meer de ex-militaire vliegtuigen uit de Tweede Wereldoorlog, die ln principe dezelfde
achtergrond hebben als deze Russische vliegtuigen. Dit systeem Is van toepassing voor GrootBrittannië.
De Franse overheid heeft onder meer een extra inspectie ingelast voor deze Russische vliegtuigen om
te mogen vliegen in Frankrijk. In Nederiand heeft op 1 september 2003 de Raad voor de
Transportveiligheid de IVW Ingelicht over de resultaten van zijn onderzoek inzake de FLA en de
'Engelse direction'. (Het bestaan van de 'Franse direction' was pas later bij de Raad bekend) Zowel het
bestaan van de FLA als de 'Engelse direction' waren tot dan toe niet bekend bij de IVW. De IVW heeft
na het ongeval met de Yak-52 geen nadere regelgeving Ingevoerd voor Russisch geregistreerde
vliegtuigen ln Nederiand naar analogie van Engeland en Frankrijk. De IVW zegt hierover tijdens de
inzage van het conceptrapport geen tussentijdse maatregelen te nemen en de bevindingen van de
Raad af te wachten.
Van de Russische onderzoeksautoritelten is vernomen dat de Russische overheid de activiteiten van de
FLA vanaf augustus 2004 ongeldig heeft verklaard. Echter de FLA blijkt tot op heden nog steeds actief
te zijn in Europa, getuige de diverse Russisch geregistreerde vliegtuigen die er rondvliegen, waaronder
in Nederiand.
Circa 100 buitenlands geregistreerde General Aviation motorvliegtuigen bevinden zich permanent in
Nederiand,^^ naast circa 700 Nederiands geregistreerde General Aviation motorvliegtuigen.^' Circa de
helft van de buitenlands geregistreerde motorvliegtuigen betreft niet-JAA registraties. Er zijn geen
exacte historische gegevens bekend van het aantal buitenlands geregistreerde vliegtuigen ln
Nederiand, maar bekend Is dat dit aantal elk jaar toeneemt.
Het is voor de inspecteurs van IVW niet altijd mogelijk vast te stellen of een in het buitenland
geregistreerd vliegtuig voldoet aan de In het land van registratie geldende wet- en regelgeving. De
onderstaande oorzaken spelen hierbij een rol:
•

•
•

ICAO heeft zes standaardtalen, waardoor documenten niet altijd zijn opgesteld in een voor de
inspecteur leesbare taal. Vllegtulgdocumenten worden bij voorkeur in de Engelse taal geschreven,
maar hiervan kan worden afgeweken;
het bewijs van luchtwaardigheid van de Yak-52 en de Su-29 was, zo bleek na de ongevallen,
uitsluitend geldig voor gebruik ln Rusland, zonder dat dit ergens was vermeld;
nationale (toegestane) afwijkingen van de JAA-regelgevlng. Door de Engelse Civil Aviation
Authority werden. In mei 2002, voor onder meer de Yak-52 en de Su-29 gebruiksbeperkingen
afgekondigd (Direction to prevent flying of Russian Aircraft). Deze 'direction' was niet bekend bij
IVW.

Daarnaast is uit het onderzoek gebleken dat:
•
op vliegtuigen met registraties niet afkomstig van een JAA-lidstaat en die in Nederiand zijn
gestationeerd het onduidelijk is in welke mate toezicht wordt gehouden door buitenlandse
toezichthouders;
•
de IVW zelf niet op de hoogte is hoeveel en welke buitenlands geregistreerde vliegtuigen in
Nederiand (permanent) zijn gestationeerd;

^^ Volgens opgave havenmeesters van Nederiandse vliegvelden, 1 juli 2004.
" w w w . i v w . n l , 1 januari 2004.

CZ>
Cp

71
Cj

CZCx

•

•

•

op vliegtuigen waarvan niet kan worden aangetoond dat zij volgens ICAO-normen zijn gece
rtificeerd, zoals de Yak-52 en "mogelijk niet" de Su-29, een zeer kostbare en langdurige
certificatie proce du re geldt ter verkrijging van een Nederiands bewijs van luchtwaardigheid en
daarmee een Nederiandse registratie. Zo dient de eigenaar van het vllegtuigontwerp te bewijzen
dat het vliegtuig aan de luchtwaardlgheidselsen ln het land van herkomst (wat betreft ontwerp
en/of productie) èn aan de JAA-luchtwaardigheidselsen voldoet. Daarnaast dient het land van
ontwerp en/of productie een bilateraal verdrag te hebben met Nederiand;
de mogelijkheid die in andere JAA-lidstaten wordt toegepast, bijvoorbeeld met een zogenoemde
'Permit to Fly' (een soort speciaal bewijs van luchtwaard igheid waaraan enkele
gebruiksbeperkingen voor het vliegtuig en de vliegoperatie zijn verbonden), door de IVW voor deze
gevallen ntet wordt toegepast ln Nederiand;
de IVW heeft na het ongeval met de Yak-52 en na het ongeval met de Su-29 tot op heden geen
nadere regelgeving ingevoerd voor de ln Nederiand gestationeerde in het buitenland
geregistreerde burgeriuchtvaartuigen van deze categorie in het algemeen en voor de (enkele)
Russisch geregistreerde vliegtuigen ln Nederiand in het bijzonder. De IVW heeft daarbij
aangegeven de resultaten van het onderzoek van de Raad af te wachten.

Zoals eerder vermeld Is het (formele) toezicht op een burgervllegtulg opgedragen aan het land waar
het vliegtuig is Ingeschreven. Er is geen uitgebreid onderzoek uitgevoerd naar het functioneren van het
kwaliteitssysteem met betrekking tot de in het buitenland geregistreerde vliegtuigen die zich
(permanent) ln Nederiand bevinden. Maar ln de praktijk lijkt voor JAAgeregistreerde vliegtuigen die in
Nederland zijn gestationeerd het systeem goed te functioneren. Het toezicht uitgeoefend door de
nationale overheden op de JAA erkende onderhoudsbedrijven staat daar borg voor. De voorgenomen
verdere harmonisatie van regelgeving via de EASA zal bijdragen aan verbetering van het
kwaliteitssysteem en de kwaliteitsborging in Europa.
Dit kan niet altijd gezegd worden over het kwaliteits( borg Ing) systeem van niet-JAA geregistreerde
vliegtuigen die zich in Nederiand bevinden, veelal door het ontbreken van (enige vorm van) toezicht.
Indicatief daarvoor is bijvoorbeeld het ontbreken van steekproefcontroles bij keuringen. Als gevolg
hiervan Is een nog grotere rol weggelegd voor de eigen verantwoordelijkheid, zoals Is gebleken bij de
in het onderzoek betrokken Russisch geregistreerde vliegtuigen.^^ Een direct gevolg van de toename
van het aantal buitenlands geregistreerde vliegtuigen dat zich permanent ln Nederiand bevindt. Is dat
de IVW geen beeld (meer) heeft van de staat van de luchtwaardigheid c.q. het onderhoud van alle
burgervllegtulgen die voornamelijk ln Nederiand vliegen.
EIGEN VERANTWOORDEUJKHEID
Beide bij het onderzoek betrokken vliegtuigen waren afkomstig van dezelfde Engelse leverancier. Gelet
op de aard van de Yak-52, een zogeheten 'high performance' eenmotorig vliegtuig, dat niet Is
gecertificeerd volgens de Internationale burgeriuchtvaartstandaard en waarvan geen 'volledig'
vlieghandboek bestaat, dient de kennis van het vliegen primair van de instructie te komen en
secundair van de vlieghandboeken. De leverancier heeft de toekomstige eigenaren geleerd te vliegen
met de Yak-52 en heeft op verzoek demonstraties van kunstvluchten gegeven. De leverancier heeft de
kopers gewezen waar de vlleglnstructie voor kunstvliegen verkregen kon worden. In de publicatie die
de leverancier op 13 maart 2001 op zijn Internetsite heeft geplaatst, geeft hij aan dat hij de specifieke
vllegelgenschappen van de Yak-52 te lichtvaardig heeft beoordeeld. Dat geldt ln het bijzonder voor het
vlleggedrag van de (vlakke) spin. De Raad heeft aan de Engelse Air Accident Investigation Branch
(AAIB) gevraagd zijn mening te geven over bovenstaande. De AAIB Is van mening dat de leverancier
heeft gedaan wat ln Groot-Brittannië redelijkerwijs van de leverancier kon worden verwacht. De Raad
sluit zich btj deze conclusie aan.
Bij het onderzoek ts gebleken dat de Tsjechische Instructeur, de etgenaar(s) en de gebruikers zich
onvoldoende hebben gerealiseerd wat de consequenties zijn van het vliegen met een niet-type
gecertificeerd vliegtuig volgens de internationale burgeriuchtvaartstandaard. Dit blijkt uit het zich

^* Bijvoorbeeld bij Amerikaans geregistreerde vliegtuigen Is de eigen verantwoordelijkheid meer verankerd ln de
Amerikaanse wet- en regelgeving. Hier vindt handhaving plaats door middel van het opleggen van boetes en/of
sancties aan FAA-inspecteurs door de Amerikaanse FAA indien (achteraf) blijkt dat niet volgens de voorschriften is
gewerkt.

72

onvoldoende realiseren van de voor de kunstvlieginstructie benodigde Yak-52 vliegervaring van de
instructeur. De eigenaren en de bestuurders hebben deze ervaring niet geverifieerd.
Daarnaast is de Raad van mening dat d e eigenaren, tevens beroepsvliegers, evenals de houder van de
Yak-52 zouden moeten kunnen onderkennen dat de bij de Yak-52 geleverde documentatie niet een
vlieghandboek was dat voldeed aan de internationale standaard voor burgeriuchtvaartuigen. Voorts is
de Raad van mening dat personen en organisaties die zich bezighouden met demonstratie- en
kunstvliegactivltelten van een hoog niveau, bij de uitvoering hiervan zich bewust dienen te zijn van de
inherente risico's. Daarom is het van belang dat, naast de ln de Regeling luchtvaartvertoningen
gestelde eisen, uitvoerig aandacht wordt besteed aan de voorbereiding, opleiding, uitvoering van deze
vllegactlvltelten en het vastleggen hiervan in handboeken en (nood)procedures. Dit behoort tot de
eigen verantwoordelijkheid. De Raad concludeert dat de vliegers verenigd onder de naam Red Star
Flying Circus onvoldoende waren toegerust om kunstvluchten en vliegdemonstraties van een hoog
niveau uit te voeren. Een aanbeveling van deze strekking aan Red Star Flying Circus is niet gedaan,
omdat het bedrijf niet meer bestaat.
OVEREENKOMSTEN VAN BEIDE ONGEVALLEN
Hoewel beide ongevallen onder verschillende omstandigheden hebben plaatsgevonden zijn belde
onderzoeken samengevoegd tot één rapport. Oe aanleiding en de directe oorzaak van deze ongevallen
zijn verschillend, het zijn de onderstaande overeenkomstige aspecten die de Raad heeft doen besluiten
beide onderzoeken te combineren:
•
•
•
•
•
•
•
•

in beide gevallen was sprake van een Russisch bewijs van luchtwaardigheid waarvan na de
ongevallen bekend werd dat deze niet geldig was buiten Rusland;
beide vliegtuigen waren in Nederiand gestationeerd;
de Yak-52 Is "niet" en de Su-29 i s " "mogelijk niet" gecertificeerd volgens de normen van de
internationale burgeriuchtvaartorganlsatie (ICAO);
belde vliegtuigen waren aangeschaft voor het uitvoeren van aerobatlc manoeuvres;
beide vliegtuigen waren aangeschaft bij dezelfde leverancier;
de relatie met de commerciële Nederlandse organisatie Red Star Flying Circus;
onvoldoende waarborging van het toezicht op ln het buitenland geregistreerde vliegtuigen;
de rol van de eigen verantwoordelijkheid.

De samenvoeging van belde onderzoeken heeft geleld tot een diepgaander onderzoek met weliswaar
een langere dooriooptijd als gevolg, maar heeft bijgedragen tot het achterhalen van de achteriiggende
oorza(a)k(en) en daarmee het vaststellen van het structurele veiligheidsprobleem.
CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN
Voor zover onderzocht kan gesteld worden dat van de vliegtuigen die zijn geregistreerd ln een
JAAIldstaat het kwalltelt(borglng)systeem van de erkende bedrijven in Nederland volgens het
JAAsysteem met steekproeven door de overheid, over het algemeen naar behoren functioneert.
Bij vliegtuigen die niet zijn geregistreerd in een JAA-lldstaat werkt het kwaliteitssysteem in principe
hetzelfde, echter het ontbreekt veelal aan kwaliteitsborging door middel van adequaat toezicht. Het
toezicht op deze vliegtuigen door middel van steekproefsgewijze inspecties heeft niet de vereiste
diepgang of ontbreekt, vanwege de eerder aangehaalde beperkingen. Zo is uit het onderzoek van de
twee Russisch geregistreerde vliegtuigen gebleken dat het vaststellen van de luchtwaardigheid een
probleem kan zijn. Mede bezien in het licht van de recente uitbreiding van de Europese Unie met
enkele Oost- Europese landen is ook hier enige waakzaamheid ten aanzien van het toezicht op
vliegtuigen met registraties afkomstig uit deze landen geboden.
Veel eigenaren en/of houders van buitenlands geregistreerde vliegtuigen hebben een buitenlandse
registratie verkozen boven een Nederiandse registratie, omdat dit over het algemeen eenvoudiger en
goedkoper is.^°
^ Medio 2004 heeft de Su-29 een type certificaat ontvangen van de Hongaarse burgeriuchtvaartautoritelten. Het is
nog onduidelijk of dit certificaat zonder meer wordt overgenomen door andere JAA/EASA-lidstaten.
^° Een voorteeld hiervan is dat een daartoe bevoegde onderhoudstechnicus zelf componenten (startmotor, ; n
carburateur, en dergelijk) mag reviseren, terwijl onder JAA regelgeving dat alleen door mensen met een spec/^le
bevoegdheid mag worden uitgevoerd.
'"
t-J
73

f-'
G'
Co

Omdat een speciaal bewijs van luchtwaardigheid met (als gevolg daarvan) een Nederlandse registratie
niet tot de mogelijkheden behoort, geldt ln Ne deriand een zware toelatingsprocedure voor de Yak-52
en de Su-29. De reden voor deze zware procedure is dat men de veiligheid van de Nederiandse
luchtvaart wil bewaken. Het gevolg van dit beleid is dat in Nederiand vliegtuigen vliegen die
grotendeels aan het Nederiandse toezicht zijn onttrokken.
Samenvattend: omdat slechts beperkt toezicht op de Invulling van de eigen verantwoordelijkheid
plaatsvindt, bevinden er zich niet-JAA geregistreerde vliegtuigen op Nederiandse bodem waarvan de
luchtwaardigheid niet onomstotelijk vast staat. De Raad is van mening dat deze situatie niet mag
blijven voortbestaan. Als dan bovendien blijkt dat deze vliegtuigen voor een langere periode In
Nederiand zijn gestationeerd, in Nederiand vliegen en door Nederiandse gebruikers worden bestuurd
en soms voor commerciële doeleinden worden ingezet, concludeert de Raad dat het systeem zoals
toegepast In de General Aviation onvoldoende veiligheidsgaranties biedt.
Voor vliegtuigen met een buitenlandse registratie valt bijvoorbeeld te denken aan het onderzoeken van
de mogelijkheid tot het instellen van een maximale verblijfstijd ln Nederland of tot het van toepassing
verklaren van Nederlandse wet- en regelgeving op deze vliegtuigen zodra deze zich langer dan een
bepaalde aaneengesloten periode in Nederiand bevinden. Daarom heeft de Raad onderstaande
aanbevelingen gericht aan de minister van Verkeer en Waterstaat.

12.2 Aanbevelingen en reacties
Aanbeveling 1
De minister van Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen maatregelen te nemen om te komen tot
verbetering van het toezicht in Nederiand op de luchtwaardigheid van- en de operatie van:
•
vliegtuigen van de categorie General Aviation die niet zijn geregistreerd ln een JAA (EA5A)lldstaat, en;
•
vliegtuigen die door hun militaire ontwerpgeschiedenis niet zijn voorzien van een volgens
ICAO-richtlljnen afgegeven type certificaat.
Reactie:
De minister van Verkeer en Waterstaat heeft gereageerd op 22 april 2008. Sinds 2007 voert de
inspectie door middel van risico gestuurd toezicht haar taak uit.
Conclusies m.b.t. o p v o l g i n g
Met deze wijziging Is tegemoet gekomen aan de aanbeveling.
Aanbeveling 2
Hierbij dient onder meer duidelijkheid te worden verschaft over de status en de bevoegdheid van de
Federation of Aviation Amateurs of Russia. Indien hiervoor aanvullende regelgeving nodig is dient dit
bij voorkeur in Europees verband te worden vastgelegd.
Uit het onderzoek is gebleken dat onderstaande informatie onvolledig in de voorhanden zijnde
vlieghandboeken van de Yak-52 staat vermeld:
•
spinnen, vlakke spins en de bijzondere hersteltechniek uit een vlakke spin;
•
de methode voor het bepalen van de gewicht- en zwaartepuntligging;
•
de gewlchtsllmiet voor inzittenden.
Reactie:
Met de Inwerkingtreding van EG verordening 375/2007 wordt Invulling gegeven aan de aanbeveling.
Met deze verordening hebben vliegtuigbouwers van vliegtuigen waarvoor geen bewijs van
luchtwaardigheid is afgegeven tot 28 maart 2008 de tijd gehad een vallderingsproces te initiëren en
aan EASA voor te leggen. EASA zal een lijst vaststellen welke types voor validiteit in aanmerking
komen.

74

Conclusies m.b.t. o p v o l g i n g
Aanbeveling opgevolgd.
Aanbeveling 3
In Europa neemt het aantal vliegende Yak-52 vliegtuigen toe en worden er ln toenemende mate
kunstvluchten uitgevoerd met Yak-52's. Desondanks wil de Raad erop wijzen dat door het ontbreken
van bovenvermelde Informatie de gebruikers van Yak-52 vliegtuigen aan extra risico's worden
blootgesteld. In het bijzonder geldt dit wanneer bestuurders geen spintralnlng hebben gevolgd.
Daarom Is daartoe een aanbeveling aan de minister van Verkeer en Waterstaat gericht.
De minister van Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen passende maatregelen te nemen, om de
risico's bij het vliegen met de Yak-52 naar een voor dit vliegtuigtype geaccepteerd niveau te brengen
volgens het ALARP principe (As Low As Reasonably Practicable).
Reactie:
In januari 2007 zijn twee Yak-52 vliegtuigen geïnspecteerd. Er zijn geen bijzonderheden
geconstateerd. De "Inspectie gaat na of de wijze waarin het huidige SAGA-programma voorziet ln de
controle van buiten Nederiand geregistreerde vliegtuigen, waarvan de operatie (mogelijk) binnen
Nederiand plaatsvindt, volstaat om het veiligheidsniveau van de binnen Nederiand vliegende Yak-52's
vast kunnen stellen." Indien nodig wordt Inspectieprogramma aangepast.
Conclusies m.b.t. o p v o l g i n g
De aanbeveling is in voldoende mate overgenomen.

12.3 Slotconclusie
De aanbevelingen zijn opgevolgd.

75

Publicaties in 2007

77

13

Brand disco Kingdom Venue, 15 mei 2005 te Amsterdam

Gepubliceerd op 16 februari 2007

13.1 Beschouwing
Op zondagmorgen 15 mei 2005 liep tegen half vijf de Clubnight in het gebouw Kingdom Venue in het
stadsdeel Westerpark in Amsterdam teneinde. Deze Clubnight's worden regelmatig gehouden.
Het Is een discoavond waarbij door dj's muziek wordt gedraald en shows worden opgevoerd.
Kingdom Venue Is een populaire uitgaansgelegenheid ln Amsterdam. Het maximum aantal bezoekers
voor dit gebouw is door de brandweer gesteld op 1413. Tegen het einde van de Clubnight waren er op
deze zondagmorgen in het gebouw nog ongeveer 200 bezoekers aanwezig.
Om ongeveer 4.30 uur werd in alle ruimtes van Kingdom Venue automatisch brandalarm gegeven.
Een brandwacht, die zich juist op dat moment in de nabijheid van de ingang bevond, zag op het
brandmeldpaneel bij de Ingang dat het hier ging om een brand in een van de kelders van het gebouw.
De brandwacht belde op eigen Initiatief eerst de alarmcentrale van de brandweer.
Afgesproken werd dat er gewacht zou worden met het uitrukken van de brandweer tot nadere
Informatie van de brandwachten. Na dit telefonische overieg gingen de ln het gebouw aanwezige
brandwachten op onderzoek uit. Uit het onderzoek bleek assistentie van de brandweer toch nodig.
De brandweer arriveerde om 4.53 uur bij het gebouw. De rook had zich toen al, doordat het
ventilatiesysteem ln bedrijf bleef, in het gehele gebouw verspreid. Ventilatiekanalen lopen door het
hele gebouw. De rook in het gebouw was de aanleiding tot een complete ontruiming. Kort daarna is de
brand geblust.
Branden komen veelvuldig voor. In 2004 werden 43.000 branden geregistreerd en in 2005 43.200
branden. In gebouwen met de omvang van Kingdom Venue, waarin meer dan 1.400 mensen aanwezig
kunnen zijn, is brand een substantieel risico. Om die reden heeft de raad besloten tot een onderzoek
naar enkele essentiële aspecten van deze brand. Tijdens dit onderzoek deed zich de fatale brand in het
cellencomplex op Schiphol voor. Aan het onderzoek van deze brand heeft de Raad prioriteit gegeven.
Het onderzoek naar de brand ln Kingdom Venue heeft daardoor een forse vertraging opgelopen.
Dit onderzoek beperkt zich tot de brand in Kingdom Venue zelf. De gebruikelijke verbreding van het
onderzoek door een analyse van de achteriiggende oorzaken heeft alleen gedeeltelijk plaatsgevonden
en een oriëntatie op soortgelijke voorvallen in andere disco's Is achterwege gebleven. Enerzijds omdat
de brand geen ernstige gevolgen had en anderzijds omdat de VROMInspectle in 2004 had besloten een
themaonderzoek ln te stellen naar de bouwveiligheid in discotheken.
De desbetreftende rapportage "Onderzoek veiligheid en gezondheid bij discotheken" is in februari 2006
aan de Tweede Kamer gezonden. Tijdens het onderzoek naar de brand in Kingdom Venue vernam de
Raad dat de VROM-Inspectle dit onderzoek uitvoerde. De Raad constateert dat de resultaten van dit
VROM-onderzoek in hoofdlijnen dezelfde kant uitwijzen als het onderzoek van de Raad. Het VROMonderzoek geeft aan dat de geconstateerde tekortkomingen zich breder in de sector voordoen. Deze
tekortkomingen houden ln dat de basisinstrumenten voor de brandveiligheid, te weten
compartimentering (els van het Bouwbesluit) en de beschikbaarheid van een ontruimingsplan (eis van
de gebruiksvergunning en Arbeidsomstandighedenwet) onzorgvuldig en onvolledig worden toegepast.
Het onderzoek van de Raad is gericht op het vaststellen van structurele tekortkomingen In het
voorkomen van brand en het beperken van de gevolgen daarvan. De Raad hanteert voor zijn
onderzoeken een referentiekader om de transparantie te bevorderen. In dit referentiekader wordt
expliciet aangegeven aan welke wet- en regelgeving, normen en regels van de branche de
aangetroffen situatie wordt getoetst. Daarnaast vormt de invulling van de eigen verantwoordelijkheid
van de betrokkenen een onderdeel van het referentiekader.
Het Ministerie van Binnenlandse zaken en Ko nlnkrljkrelatles (BZK) heeft omstreeks 1990 een
brandbeveiligingsconcept ontwikkeld dat weliswaar geen wettelijke status heeft, maar wel de

79

i,.'-

samenhang tussen de talloze brandveillgheidsregels Inzichtelijk maakt. Een brandbeveiligingsconcept is
een verzameling van technische inzichten, ervaringen en "best practices" van deskundigen. Dit concept
dient als handreiking voor de vormgeving van een samenhangend brandveiligheidsbeleid. Volgens het
concept en het Bouwbesluit Is het belangrijkste element om uitbreiding van de brand te voorkomen:
het brandcompartiment. Een brandcompartiment Is een deel van het gebouw met als eigenschap dat
een brand die in dat compartiment ontstaat, gedurende een bepaalde periode (afhankelijk van het type
gebouw), maar minimaal 20 minuten binnen dat compartiment blijft. Diegenen die zich ln het
compartiment bevinden waarin de brand ontstaat, moeten ln staat zijn binnen een halve minuut een
veilige ruimte te bereiken. Na een halve minuut neemt het gevaar op verstikking door de rook heel
snel toe. Een veilige vluchtroute wordt gerealiseerd door een verdere indeling in rookcompartimenten.
Door die rookcompartimenten moeten zij het gebouw veilig kunnen veriaten.
Bij een bestaand gebouw zoals Kingdom Venue, zijn bij de veriening van de gebruiksvergunning vooral
van belang:
•
het brandcompartiment dat een verspreiding van de brand moet voorkomen
•
het rookcompartlment dat een veilige ontruiming moet garanderen,
•
het tijdige detecteren van de brand om de aanwezigen erop te attenderen dat zij het gebouw
moeten veriaten, om de brandweer te waarschuwen en installaties zo te schakelen dat de
ontruiming wordt bevorderd dan wel verspreiding van de brand en/of rook wordt belemmerd,
•
de beschikbaarheid van een actueel ontruimingsplan dat aangeeft hoe de aanwezigen het
gebouw verantwoord en veilig kunnen veriaten,
•
een goed geïnstrueerde en geoefende bedrljfshulpverienlng die bezoekers en medewerkers de
weg wijst en behulpzaam is bij het veilig veriaten van het pand.
Dit betreft de hoofdlijnen van eisen uit de bouwregelgeving en arboregelgevlng.
De gebruiker, de exploitant van het gebouw, moet hiervoor zorg dragen. Het stadsdeel en de
brandweer van de gemeente Amsterdam zien erop toe dat aan de veiligheidsvoorschriften wordt
voldaan. In geval van een brand blust de brandweer. De bedrljfshulpverienlng zorgt voor de veiligheid
van de aanwezigen en probeert ln de eerste fase de brand te beperken indien de omstandigheden dit
toelaten. Bovendien Is de bedrljfshulpverienlng het eerste aanspreekpunt voor de brandweer direct
nadat deze ter plaatse Is gearriveerd.
Voor de exploitatie van panden die een zodanige bestemming hebben dat hierin meer dan 50 personen
tegelijkertijd kunnen verblijven, is op basis van een gemeentelijke verordening een
gebruiksvergunning vereist. Een gebruiksvergunning wordt door een stadsdeel verstrekt voor vijf jaar.
Opgemerkt wordt dat een bouwvergunning eenmalig vóór de bouw wordt verstrekt. De
gebruiksvergunning heeft tot doel (gewijzigd) gebruik van bestaande gebouwen te bewaken.
De gebruiksvergunning wordt naar verwachting op korte termijn vervangen door het Besluit
brandveilig gebruik bouwwerken, uniforme landelijke regels opgesteld door het ministerie van VROM.
Met deze landelijke wettelijke regels vervalt voor bijvoorbeeld discotheke n het aanvragen van de
gebruiksvergunning. Voor die aspecten die in dit rapport worden behandeld, wijzigen de technische
regels niet omdat deze op Identieke wijze onderdeel gaan uitmaken van het Besluit brandveilig gebruik
bouwwerken. De in dit rapport aangegeven regels blijven daarmee onverkort van kracht. Alleen de
verplichting van de gebruiker om vooraf aan te tonen dat aan de regels Is voldaan, komt mogelijk ln de
nabije toekomst te vervallen en wordt vervangen door een melding vooraf en toetsing achteraf.
Bij de aanvraag van de gebruiksvergunning komen een aantal brandveillgheidsaspecten aan de orde.
Een bijeenkomstengebouw, zoals Kingdom Venue, mag niet eerder in gebruik worden
genomen dan nadat de gemeente, in Amsterdam het stadsdeel, een gebruiksvergunning heeft
verieend. Kingdom Venue had sinds 1993 een gebruiksvergunning, maar in 2002 kwam de gemeente
erachter dat mede door bouwkundige veranderingen ln het gebouw een nieuwe vergunning
noodzakelijk was. Uiteindelijk Is na drie jaar discussie over de te nemen brandpreventlemaatregelen, ln
maart 2005 de vergunning verieend. Kingdom Venue Is de gehele periode onafgebroken in gebruik
geweest. Wel heeft de gemeente gedurende deze driejaar (op basis van controles in het kader van de
vergunningsaanvraag) enkele beperkingen aan het gebruik opgelegd, zoals een tijdelijke beperking
van het aantal bezoekers en de verplichting tot het Inzetten van extra brandwachten.

80

De in 2005 verieende vergunning is verieend terwijl het gebouw naar het oordeel van de Raad nog drie
gebreken vertoonde. Uit onderzoek na de brand bleek dat:
•
de rook zich ln het gebouw kon verspreiden omdat de compartimentering niet in orde was;
•
een ontruimingsplan niet beschikbaar was en
•
de elektrische Installatie en voorzieningen, naar het oordeel van de Raad, niet voldeden aan de
wettelijke eis uit de bouwverordening dat deze veilig moeten zijn.
Volgens het Bouwbesluit behoort het gebouw Kingdom Venue opgedeeld te zijn in rook- en
brandcompartimenten. Ondanks dat deze de hoeksteen vormen van de brandveiligheid, heeft de
Onderzoeksraad geconstateerd dat rook- en brandcompartimenten noch bij de aanvraag van de
gebruiksvergunning, noch bij de verlening, noch bij de periodieke controles door de brandweer
voldoende aandacht kregen. Verder blijkt dat de ventilatie niet reageert op het brandmeldsysteem
wanneer dat een brand detecteert. De Raad is van mening dat bij brand in dit gebouw de ventilatie
behoort te stoppen.
De gebruiksvergunning was op 17 maart 2005 verieend onder de voorwaarde dat binnen 13 weken een
voorstel voor een nieuw ontruimingsplan zou worden Ingediend. Aan deze voorwaarde was 1 jaar later
nog niet voldaan.
De gebruiker heeft de risico's van het gebruik van het pand als disco niet adequaat geïnventariseerd.
De eis tot een goede inventarisatie vloeit primair voort uit de eigen verantwoordelijkheid van de
gebruiker voor de brandveiligheid van het gebouw Kingdom Venue. De brandveiligheldaanpak van
zowel de gemeentelijke brandweer, de deelgemeente Is hierop niet gericht. De brandweer, de
gemeente en het stadsdeel trekken niet systematisch lering uit de voorvallen/branden en het
onderzoek van Incidenten.
In het door de VROM-Inspectie uitgebrachte rapport worden de bevindingen als volgt samengevat:
"Sy belangrijke items op het gebied van de veiligheid zoals 'branddetectie en bestrijding' en 'beperking
uitbreiding van brand' werden bij veel discotheken tekortkomingen gesignaleerd.
Ook werd geconstateerd dat bij 90% van de discotheken was gebouwd of verbouwd zonder of in
afwijking van een verleende bouwvergunning. Dit had onder andere tot gevolg dat rook- en
brandscheidingen vaak doorbroken waren.
Daamaast werden bij de meeste van de discotheken tekortkomingen bij de naleving van de
gebruiksvoorschriften van de gebruiksvergunning geconstateerd. Zo ontbrak bij bijna de helft van de
discotheken een brandveillgheidsinstructie en/of het ontruimingsplan."
Dit bevestigt de onderzoeksresultaten van de Raad, waaruit naar voren komt dat essentiële zaken als
compartimentering, bedrijfszekerheid van branddetectie en ontruiming, ln onvoldoende mate leven,
zowel bij de gebruiker als bij de vergunningveriener en/of de toezichthouder.
Naar het oordeel van de Raad heeft de gebruiker onvoldoende invulling gegeven aan zijn
verplichtingen en is het stadsdeel als vergunningveriener en toezichthouder te weinig kritisch geweest,
zeker gezien het feit dat het gaat om gebouw waar ruim 1400 mensen ln mogen.
Wanneer bij de verwachte wetswijziging (het van kracht worden van het landelijk gebrulksbesluit) voor
dit soort voorzieningen de gebruiksvergunning zal worden afgeschaft, zal er een groter accent komen
te liggen op de eigen verantwoordelijkheid van de ondernemer én op de gemeentelijke rol van
toezichthouder. Dit zou voor het stadsdeel, de gemeente Amsterdam en andere betrokken gemeenten
een extra reden moeten zijn om bij het toezicht op risicovolle objecten en activiteiten een adequaat
toezlchtprogramma uit te voeren, zowel wat betreft de frequentie als de diepgang.

13.2 Aanbevelingen en reacties
Aanbeveling 1
De Raad beveelt de gebruiker aan op systematische wijze de risico's te Inventariseren en een plan van
aanpak hier voor op te stellen en uit te voeren om daarmee Invulling te geven aan de zorgplicht(Voor
het veilig gebruik van gebouwen conform de geldende bouwregelgeving en de
cx.'

81

arbeidsomstandighedenwet. Hierbij dient onder meer voldoende aandacht te worden gegeven aan de
compartimentering, het ontruimingsplan en de veiligheid van de voorzieningen voor elektriciteit.
Reactie
Van de gebruiker is nog geen reactie ontvangen. Wel Is bekend dat de gebruiker failliet is gegaan.
Besloten Is een reactie op deze aanbeveling niet meer af te wachten en deze aanbeveling 'af te sluiten.
De Regionale brandweer Amsterdam en omstreken heeft op 5 juli 2007 gereageerd op alle
aanbevelingen. Aanbeveling 1 wordt door hen ondersteunt en Is tevens in lijn met de Bouwverordening
van Amsterdam 2003 (versie september 2006)
Conclusies m.b.t. o p v o l g i n g
Op de aanbeveling Is geen formele reactie gekomen. Wel ondersteunt de Regionale Brandweer
Amsterdam de aanbeveling en geeft ook aan dat deze ln lijn Is met de Bouwverordening.
Aanbeveling 2
De Raad beveelt het stadsdeel Westerpark en de gemeente Amsterdam (en zonodig de andere
stadsdelen) aan een veel kritischer houding in te nemen bij het verienen van bouw - en
gebruiksvergunningen en bij het toezicht op de naleving. De Raad denkt hierbij onder meer aan de
compartimentering, ontruimingsplannen en de veiligheid van de voorzieningen voor elektriciteit.
Reactie
De Regionale brandweer Amsterdam en omstreken geeft In haar reactie van 5 juli 2007 aan in overieg
te zijn met de stadsdelen over de adviesrol die de brandweer heeft met betrekking tot het toezicht op
de naleving van de gebrulksvergunningsvoorwaarden.
Conclusies m.b.t. o p v o l g i n g
De aanbeveling is gedeeltelijk ingevuld, er zijn nog geen concrete acties bekend.
Aanbeveling 3
De Raad beveelt de gemeente Amsterdam en andere gemeenten aan structureel onderzoek te (laten)
doen naar branden en de uitwisseling van informatie over de leerpunten te bevorderen.
Reactie
Binnen de Brandweer zijn, zo blijkt uit de reactie van de regionale brandweer Amsterdam en
omstreken van 5 juli 2007, de volgende ontwikkelingen zichtbaar:
•
het ontwikkelen van een (regionaal) kennis- en expertisecentrum waarin een systeem van
monitoren en onderzoek van incidenten plaatsvindt.
•
Het ontwikkelen van een opleidingsplan ter verbreding van het kennisniveau.
•
En het organiseren van regulier overleg tussen repressie en preventie ter verbetering van
informatie-, kennis- en ervaringsuitwisseling.
Ook nationaal ontwikkelt het onderzoek naar branden zich. Het (eerste Nederiandse)
brandonderzoeksteam van de Veiligheidsregio Noord- en Oost Gelderiand doet in de regio en Interregionaal onderzoek naar het ontstaan van branden, tevens Is een leergang bij het Nederiands
Instituut voor Fysieke Veiligheid, Nlbra hierover opgezet. Deze opleiding ln het brandonderzoek kan
worden gevolgd tot en met 'masters-nlveau'.

13.3 Slotconclusie
Er is minimaal gereageerd op de aanbevelingen uit dit rapport. De aanbevelingen worden veelal
onderschreven, maar tot welke concrete acties dat in de Gemeente Amsterdam heeft geleid Is niet
duidelijk. Daarnaast zijn er nationaal signalen dat de gedachte achter de aanbevelingen op
verschillende manieren navolging krijgt.

82

14

Curagao gewonden door gebruik van rookhandgranaat WP, 26
april 2006

Gepubliceerd op 3 mei 2007

14.1 Beschouwing
In de week van 24 tot 28 april 2006 vond er op Curagao een oefening plaats op het militaire
oefenterrein Wacao, ongeveer 45 kilometer ten noordwesten van Willemstad. Deze oefening werd
gehouden onder verantwoordelijkheid van de Commandant der Zeemacht in het Caraïbisch Gebied
(CZMCARIB), een regionale commandant van het Commando Zeestrijdkrachten (CZSK).
De oefening vond plaats in het kader van het opleiden van Antilliaanse dienstplichtigen (zgn. miliciens)
tot geweergroepcommandant. Daarbij werd gebruik gemaakt van oefenmunltle bestaande uit onder
andere rookhandgranaten. Rookhandgranaten werden geworpen om eigen verplaatsingen voor het oog
van (oefen)vljand te camoufieren. Het personeel, betrokken bij deze oefening, bestond uit 18
cursisten, drie kaderieden en vier militairen ter ondersteuning. De kaderieden, bestaande uit een
officier belast met de leiding en twee sergeant-instructeurs, vormden de oefenlelding.
Op woensdag 26 april 2006, de derde dag van de oefening, bestond het programma uit het beoefenen
van een verplaatsing met een groep (10-15 personen) door vijandelijk terrein. In de morgen werd
deze verplaatsing zonder munitie beoefend; in de middag werd voor het eerst gebruik gemaakt van de
rookhandgranaten. In de loop van de middag raakte de voorraad standaard rookhandgranaten
uitgeput en werd als vervanging de rookhandgranaat WP (White Phosphor), nr. 23 uitgereikt.
De bij de opleidingseenheid geplaatste sergeant-hoofdinstructeur had nog nooit met de
rookhandgranaat WP, nr. 23 gewerkt. Zowel het type als de werking van deze granaat waren hem
onbekend. Hij nam er één ter hand om deze nader te onderzoeken. Hierbij Mep hij ongeveer 25 meter
het oefenterrein in en trok de veiligheldspin uit de rookhandgranaat. De tweede sergeant-instructeur,
die ook onbekend was met dit type rookhandgranaat, zag de uit de rookhandgranaat getrokken pin en
adviseerde de granaat weg te werpen. De sergeant-hoofdinstructeur, die de pin getrokken had, volgde
dit advies op en wierp de rookhandgranaat tegen de wind in enkele meters bij hen vandaan. In eerste
instantie gebeurde er tot zijn verbazing even niets - er werd zoals bij de standaardrookgranaat 7C2
een sissend geluid verwacht met vrijwel onmiddellijke rookontwikkeling - tot na enkele seconden een
explosie volgde met het vrijkomen van fosfor. Beide Instructeurs stonden in de straal waarbinnen het
brandende fosfor werd verspreid, waardoor zij eerste en tweedegraads brandwonden opliepen. Ook
één van de aanwezige Antilliaanse miliciens liep brandwonden op. De drie gewonden zijn naar de
ziekenboeg van Marinebasis Parera gereden om daarna verder te worden behandeld in het ziekenhuis
van Curagao. De instructeur die de granaat had geworpen, moest worden opgenomen en is enkele
dagen later naar Nederiand getransporteerd voor verdere behandeling In het brandwondencentrum te
Beverwljk^^ De andere twee gewonden konden na behandeling ln het ziekenhuis van Curagao naar
huls.
HET ONDERZOEKSKADER
Defensie heeft uit hoofde van haar eigen verantwoordelijkheid een onderzoek naar het voorval
uitgevoerd. Defensie heeft echter van meet af aan te kennen gegeven eveneens veel waarde te
hechten aan door de Onderzoeksraad uitgevoerd onafhankelijk en zo transparant mogelijk onderzoek
naar voorvallen.
Op het eerste g e z i c h t leek het een relatief onschuldig v o o r v a l . Het b e t r o f n i e t t e m i n wel een
v o o r v a l w a a r b i j m u n i t i e was b e t r o k k e n . Bij het o m g a a n m e t o n t p l o f b a r e stoffen zoals
nnunitie, m o e t de g r o o t s t m o g e l i j k e zorgvuldigheid w o r d e n betracht. Schijnbaar kleine
g e b e u r t e n i s s e n , in dit geval een v e r s c h r i j v i n g , k u n n e n g r o t e , desastreuze gevolgen in zich
h e r b e r g e n . Zo kon het o n g e v a l m e t een m o r t i e r m i j n in 1 9 8 3 , w a a r b i j zeven dodelijke
O
^^ Na drie weken is hij teruggekeerd naar Cura^o. De verwachting is dat hij na een herstelperiode zijn
CX'
werkzaamheden weer volledig kan hervatten.
t—•

83

tJ
\-J
CZ'
CZ'
Cx

slachtoffers t e b e t r e u r e n w a r e n , gebeuren o m d a t de instructeur in de veronderstelling
v e r k e e r d e dat het een Instructiemodel betrof. Ook bij dat v o o r v a l b e t r o f het een lessituatie
en net als bij dat v o o r v a l was bij het o n d e r h a v i g e v o o r v a l sprake van een m i s v a t t i n g t e n
aanzien van h e t g e v a a r z e t t e n d e o b j e c t . Ook speelt mee dat door de T i j d e l i j k e Commissie
Ongevallenonderzoek Defensie (TCOD) in 2 0 0 4 a a n d a c h t Is besteed aan een voorval m e t
een flash/2~bang ( F / 2 B ) handgranaat^^.
Het Is Inherent aan de krijgsmacht dat er wordt omgegaan met wapen en munitie en daarbij spelen
zaken van leven en dood al snel een grote rol. Het Is daarom essentieel dat er binnen Defensie
absoluut vertrouwd kan worden op de gevolgde procedures en op de discipline binnen de organisatie
ten aanzien van het omgaan met deze procedures en het omgaan met wapens en munitie. De kennis
over het omgaan met wapens en munitie moet dan ook op elk niveau en binnen elk functiegebied op
het voor die rang of stand en functiegebied vereiste pelt zijn en gewaarborgd worden.
In de verkennende fase van het onderzoek bleek echter al snel dat er sprake zou kunnen zijn van het
onjuist omgaan met of het onvoldoende kennis hebben van de gebruikte middelen. Ook in eerdere
onderzoeken van de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie (TCOD) en de
Onderzoeksraad was naar voren gekomen dat daar de nodige aandacht aan besteed moest worden. Zo
kwam uit het onderzoek naar de botsing van een pantserrupsvoertuig met een trein^^ tot uiting dat de
bemanning zich blijkbaar niet voldoende realiseerde welke (zlcht)beperklngen verbonden waren aan
het gebruik van of onvoldoende kennis had van de (zicht)beperklngen bij het rijden met een
pantserrupsvoertulg. In het onderzoek van de TCOD naar aanleiding van het voorval met een
torpedo^"* kwam naar voren dat er sprake was van het onvoldoende bijhouden van het behaalde
kennisniveau noch van voldoende borging dat de kennis ook daadwerkelijk wordt bijgehouden. Ten
slotte kwam ook uit het onderzoek van de Onderzoeksraad naar het chloorgaslncldent^^ naar voren dat
de kennis van de systemen waarmee werd gewerkt onvoldoende was.
Gegeven deze overwegingen en de wens van Defensie betreffende een onafhankelijk onderzoek heeft
de Onderzoeksraad besloten een onderzoek te starten.
CONTEXT
De gebruikte rookhandgranaten
Defensie heeft een tiental soorten rookhandgranaten ter beschikking, waaronder de standaard
rookhandgranaat 7C2 en de rookhandgranaat WP. De standaard rookhandgranaat 7C2 begint vrijwel
onmiddellijk na activering te sissen en rook te produceren (1-3 seconden vertragingstijd). De
rookhandgranaat WP, nr. 23 heeft een vertragingstijd van drie tot vier seconden waarna met een
explosie brandend fosfor in een straal van ongeveer 15 meter wordt verspreid en rook vrijkomt. Beide
rookhandgranaten produceren rook maar de manier waarop dit gebeurt, is zeer verschillend.
Onderiinge uitwisselbaarheid en tijdelijke vervanging
Defensie heeft veel soorten munitie ter beschikking. Voor alle soorten munitie worden regels op papier
vastgelegd, waarin onder andere het doel, de samenstelling, de technische gegevens, de uitwerking en
de veiligheidsaspecten staan vermeld. Sommige munitiesoorten zijn onderiing uitwisselbaar omdat zij
met hetzelfde wapen kunnen worden afgeschoten of omdat zij hetzelfde effect hebben. Defensie
beschikt over een administratief systeem waarmee kan worden bijgehouden welke munitie onderiing
uitwisselbaar is. De groepen van onderiinge uitwisselbaarheid worden aangegeven met een code van
vier cijfers, de zogenaamde NOV-code (Nummer Onderiinge Verwlsselbaarheld). Als munitiesoorten
dezelfde NOV-code hebben zijn ze onderiing uitwisselbaar. Aan de standaard rookhandgranaat en de
rookhandgranaat WP waren verschillende NOV-codes toegekend, respectievelijk NOV-code 4811 en
NOV-code 4 8 2 1 .

•'^ Brieven TCOD nr. Tcod/2004/176 en 177, d.d. 2 september 2004.
•^^ Rapport TCOD van 16 januari 2004: "Botsing YPR met trein nabij Assen op 17 juni 2003".
•*** Rapport TCOD van 10 december 2004: "'Val van torpedo in boeghuiskamer onderzeeboot op 16 maart 2004".
^^ Rapport OW nr. M200SDF070S 01 d.d. 16 mei 2006: "Den Helder, Chloorgasbedwelming in de averijmoot de
"Bever" op 4 juli 2005'.

84

Het logistieke proces
CZMCARIB heeft in de zomer van 2004 de behoefte aan munitie voor 2005 Ingediend. In deze
behoeftestelling was ook een hoeveelheid standaard rookhandgranaten opgenomen. Deze standaard
rookhandgranaten 7C2 (NOV-code 4811) konden tijdelijk niet worden geleverd, waarna een vervanger
Is aangewezen (rookhandgranaat DM25, met NOV-code 4831). Deze rookhandgranaat heeft weliswaar
een andere NOV-code en is dus ln beginsel niet uitwisselbaar met de standaard rookhandgranaat 7C2,
maar onder bepaalde omstandigheden is het mogelijk munitie met een andere NOV-code aan te wijzen
als vervanger. Door personeel van de KM in Den Helder is vervolgens bij het aanwijzen van deze
vervangende munitie een typefout gemaakt in de NOV-code, waardoor, ten onrechte, de
rookhandgranaat WP, nr. 23 (NOV-code 4821) als vervanger van de standaard rookhandgranaat 7C2
werd aangewezen. Deze typefout is in het gehele logistieke proces ten aanzien van munitie tot en met
de uitgifte niet opgemerkt. Doordat de behoeftestelling voor 2005 pas in maart 2006 Is geleverd, was
dit tekort aan standaard rookhandgranaten in april 2006 nog steeds van toepassing. Zo zijn op
maandag 24 april 2006 bij aanvang van de oefening zowel de standaard rookhandgranaten 7C2 als de
rookhandgranaten WP, nr. 23 uitgegeven en meegenomen.
Kennis en vaardigheden
Elke marinier volgt opleidingen en trainingen. Gedurende de eerste vakopleiding wordt aandacht
besteed aan de diverse rookhandgranaten, waaronder de standaard rookhandgranaat en de
rookhandgranaat WP. Tijdens de verschillende opleidingen wordt een "veiligheldsdoctrine" onderwezen,
waarin duidelijk wordt gemaakt dat niet met munitie mag worden gewerkt indien deze munitie of de
uitwerking daarvan onbekend Is. Deze veiligheldsdoctrine Is echter niet expliciet schriftelijk vastgelegd.
Weliswaar wordt ln het Handboek Mariniers met een algemene veiligheidsregel vermeld dat indien
munitie of munitierestanten wordt aangetroffen, men daarvan af moet blijven, maar dat is van een
andere orde dan de genoemde veiligheldsdoctrine.
Het bevreemdt de Raad dat zoiets essentieels als een veiligheldsdoctrine niet is vastgelegd en het is
verontrustend dat die doctrine niet zodanig Is geïnstitutionaliseerd dat er automatisch naar wordt
gehandeld. In een bij uitstek als professioneel en operationeel bekendstaande eenheid als het Korps
Mariniers komt het voor dat vier ervaren mariniers (drie sergeanten en één luitenant), waaronder een
schletlnstructeur, onbekend waren met de rookhandgranaat WP, niet handelden conform deze
veiligheldsdoctrine en de specifieke veiligheidsregels, die voor deze rookhandgranaat gelden, niet
kenden. Bovendien ontstond uit interviews met andere ervaren mariniers op leidinggevend niveau niet
de indruk (op één uitzondering na) dat de kennis van of over de rookhandgranaat WP wel adequaat
was.
Dit is des te opvallender omdat de rookhandgranaat WP wordt ingedeeld bij de categorie wapens en
munitie die tot de normale "gereedschapskist" van een Infanterist behoren, gelet op de opname van de
rookhandgranaat WP in het Handboek voor de Marinier (KM) en het handboek KL-mllitair. Als bij
meerdere mariniers op het niveau van ervaren sergeant en luitenant al sprake Is van de genoemde
lacunes dan vraagt de Raad zich af hoe het gesteld Is met het kennisniveau en handelwijze op het
niveau van de marinier eerste klas.
ANALYSE

Bij de analyse van de feiten zijn twee belangrijke aspecten te noemen die een rol hebben gespeeld bij
het ontstaan van het voorval:
a. het logistieke proces met betrekking tot munitie;
b. de kennis en vaardigheden van het personeel.
Het logistieke proces
In het huidige logistieke proces van plannen, begroten, aanvragen en uitgeven van rookhandgranaten
van het CZSK ontbreken controlemomenten, waardoor correcte toewijzing en uitgifte van deze
granaten niet kan worden gewaarborgd. Indien de rookhandgranaat WP, nr. 23 tijdens de oefening
richting de oefenvijand was geworpen om een rookgordijn te creëren, was het zeer waarschijnlijk
geweest dat er meer slachtoffers waren gevallen. Dit voorval Is een voorbeeld van een situatie waarbij
een kleine fout grote gevolgen kan hebben.
CZ'
Co
[--•

85

'•'

CZ'
CZ'

Tijdens het onderzoek is gebleken dat dit voorval niet op zichzelf staat. In 2005 is nog een
verwerkingsfout gemaakt bij het aanwijzen van vervangende munitie. Door Defensie was de flash and
bang-granaat^^ aangewezen als vervanger van de offensive handgranate^^. Binnen het CZSK was de
vervanging omgedraaid en mocht de flash and bang-granaat vervangen worden door de offensive
handgranate. Zoals bij de vervanging van de standaard rookhandgranaat Is aangetoond, blijken er
geen momenten te zijn geweest waarop deze verwerkingsfout is gedetecteerd, waardoor een correctie
niet heeft kunnen plaatsvinden. Omdat ln dit geval de typen granaten zodanig herkenbaar van elkaar
afweken werd deze omissie wet ontdekt.
Binnen het huidige munitleproces van het CZSK zijn op vier verschillende niveaus
munltiecoördinatoren (MUNCO's) aangewezen. Door op verschillende niveaus MUNCO's aan te wijzen
lijkt er een organisatie te zijn ontworpen met ingebouwde controlepunten of controlemomenten,
teneinde fouten tijdig te ondervangen.
Binnen de organisatie van CZSK en CZMCARIB zijn de vier MUNCO's ingevuld zoals omschreven in
paragraaf 2.3.3. De functies van MUNCO 2, 3 of 4 bij CZMCARIB worden uitgevoerd als nevenfunctie.
In een periode, voorafgaande aan het voorval, was de functie van MUNCO 2 vacant, waarna besloten is
om de werkzaamheden van MUNCO 2 aan de MUNCO 3 toe te wijzen. Op dat moment werden de
werkzaamheden op drie verschillende niveaus uitgevoerd door één en dezelfde persoon.
Door deze samenvoeging van taken bij één persoon zijn ingebouwde organisatorische
controlemomenten buiten werking gezet en Is de kans dat de gemaakte fout zou worden ontdekt
gereduceerd.
Uit deze voorvallen, waarin het logistieke proces niet afwijkt van het logistieke proces zoals dat voor
alle munitie geldt, blijkt dat er in het huidige logistieke proces met betrekking tot rookhandgranaten
van het CZSK controlemomenten ontbreken, waardoor correcte toewijzing en uitgifte van munitie niet
kan worden gewaarborgd. Het Is opmerkelijk dat één typefout kan lelden tot een voorval zoals heeft
plaatsgevonden op Curagao. Daardoor kan een kleine fout ergens ln de loop van het proces grote
gevolgen hebben.
Bij ontplofbare stoffen kunnen de gevolgen van voorvallen dermate desastreus zijn dat de grootst
mogelijke zorgvuldigheid moet worden betracht bij de omgang met die stoffen, maar ook ln de
administratieve procedures rond die behandeling van die stoffen. Als blijkbaar kleine verschrijvingen
kunnen leiden tot toewijzing van munitie die niet kan of mag worden gebruikt en alleen menselijk
oplettendheid dit kan voorkomen dan vindt de Raad dat verontrustend. Menselijk falen is inherent aan
menselijk handelen en het alleen afhankelijk zijn van menselijk handelen om voorvallen te voorkomen
zal bij het gebruik van ontplofbare stoffen uiteindelijk onvermijdelijk lelden tot een (ernstig) voorval.
De Raad wil daarbij wel benadrukken dat het Inbouwen van voldoende waarborgen van veilig werken
zich niet dient te beperken tot de CZSK-organisatie aangezien munitie verstrekking een
krljgsmachtbrede aangelegenheid Is.
Het ontbreken van controlemomenten had onder andere kunnen worden ontdekt door een goed
werkend veillgheidsmanagement systeem (VMS). In het rapport met betrekking tot het voorval met de
"Bever"^^ heeft de Onderzoeksraad uitgebreid aandacht besteed aan het belang van de implementatie
en werking van een VMS. Daarom is er in het kader van dit voorval geen verder onderzoek gedaan
naar het VMS bij Defensie.

^^ De flash and bang is een granaat die ln een ruimte mensen door de luide knal en lichtfiits
desoriënteert en hiermee tijdelijk uitschakelt. Deze granaat wordt vaak gebruikt om de effecten van
een offensive handgranate tijdens een oefening te imiteren. Deze granaat mag ln een besloten ruimte
worden gebruikt
^^ De offensive handgranate is een granaat die met een grote drukgolf in een bepaalde straal mensen dodelijk kan
treffen. Deze granaat mag alleen ln het open veld worden gebruikt.
^^ Het rapport van de Onderzoeksraad "Den Helder, chloorgasbedwelming ln de averijmoot de "Bever"op 4 juli
2005" van 16 mei 2006

86

Kennis en vaardigheden
Het Is opmerkelijk dat vier ervaren mariniers (twee instructeurs, een munitiebeheerder en een
luitenant), ondanks de gevolgde opleidingen en trainingen, onbekend waren met de rookhandgranaat
WP, nr.23.
Gebrek aan kennis van de rookhandgranaat WP Is binnen Defensie eerder aanleiding geweest voor een
voorval. In 1993 was de rookhandgranaat WP bewust als vervanger van de standaard
rookhandgranaat aangewezen. De standaard rookhandgranaten werden toen gebruikt om het
landingsterrein van een helikopter te markeren. Het feit dat de rookhandgranaat WP destijds op
grotere afstand werd geworpen, Is de reden geweest dat er bij dat voorval geen gewonden zijn
gevallen.
Daarnaast vond in 2004 nog een voorval plaats met een handgranaat waarbij sprake was van
onvoldoende kennis en ervaring. Door onbekendheid en ongeoefendheid met een F/2B handgranaat
kon het gebeuren dat deze detoneerde in de hand van een militair van het Korps Commandotroepen.
De Raad vindt het verontrustend dat kennelijk de initiële- en functieopleidingen in combinatie met de
operationele training en ervaring onvoldoende zijn voor het bijhouden van elementaire kennis en
vaardigheden op het gebied van het gebruik van bepaalde soorten munitie. Uit het onderzoek naar het
voorval ln 2004 met de F/2B handgranaat volgde onder andere als conclusie dat de opleiding niet was
afgestemd op de praktijk en dat er in de initiële en vervolgopleiding onvoldoende aandacht was
geweest voor het gebruik van de F/2B granaat. Uit het onderhavige onderzoek blijkt dat geen van de
direct betrokkenen, één officier en drie onderofficieren de betreffende rookhandgranaat WP
(her)kenden of er mee hadden gewerkt. In het geval van de F/2B handgranaat bleek dat door
bezuinigingsmaatregelen men tijdens de opleiding niet kon beschikken over de betreffende granaat.
Het viel buiten de reikwijdte van het huidige onderzoek om te onderzoeken of de geconstateerde
lacune in kennis en ervaring ten aanzien van de rookhandgranaat WP en meer in het algemeen van
infanterlewapens en munitie bij de Infanteristen van zowel het Commando Zeestrijdkrachten als het
Commando landstrijdkrachten, algemeen was. De Raad heeft dan ook gemeend een algemene
aanbeveling te wijden aan deze mogelijk defensiebreed bestaande leemte.

14.2 Aanbevelingen en reacties
De Raad doet de minister van Defensie op basis van het uitgevoerde onderzoek de onderstaande
aanbevelingen.
Aanbeveling 1
Evalueer het logistieke proces ten aanzien van munitie tot en met het gebruik bij het CZSK en de
totale Defensieorganisatie en borg de veiligheid door het toepassen van controlemomenten.
Reactie
Ten aanzien van deze aanbeveling voert de Defensie Materieel Organisatie momenteel een onderzoek
uit naar de effectiviteit van de controlemomenten in de munitieloglstleke keten. Voor de totale
Defensieorganisatie zullen de bestaande aanwijzingen en procedures van het logistieke munitleproces
worden beoordeeld op het bestaan en de effectiviteit van de controlemomenten. De nadruk zal hierbij
liggen op de categorieën klein kaliber munitie en de hand- en geweergranaten. Het onderzoek zal eind
2007 zijn afgerond. Daarnaast heeft de Commandant Zeestrijdkrachten een tweetal Interne
maatregelen afgekondigd. Deze betreffen de uitgifte van een nieuw voorschrift over munltlelogistlek en
de aanscherping van het toezicht op de naleving van deze regelgeving.
Conclusie m.b.t. o p v o l g i n g
Uit de reactie van Defensie blijkt dat deze aanbeveling opgevolgd is.
Aanbeveling 2
Onderzoek of, gezien de ernst van het voorval, het geconstateerde gebrek aan kennis met betrekking
tot munitie breder ln de Defensieorganisatie voorkomt. Tref maatregelen om de geconstateerde
o
gebreken te verhelpen en in de toekomst te voorkomen.
ij:,
r-J

87

':f
cZ'
CZ'
CX

Reactie
Ten aanzien van deze aanbeveling wordt momenteel een defensiebreed onderzoek uitgevoerd naar een
mogelijk gebrek aan munitiekennis. Op basis van de uitkomst van dit onderzoek zullen
verbetermaatregelen worden geïnitieerd.
Conclusie m.b.t. opvolging
Uit de reactie van Defensie blijkt dat deze aanbeveling Is opgevolgd.

14.3 S l o t c o n c l u s i e
De aanbevelingen zijn opgevolgd.

88

15

Explosie aan boord van een tweemastklipper te Medemblik, 8 juni
2006

Gepubliceerd op 16 augustus 2007

15.1 Beschouwing
Toedracht en aanleiding onderzoek
In de periode van dinsdag 6 juni tot en met vrijdag 9 juni zeilden HAVO en VWO scholieren van het
Develstein College uit Zwijndrecht onder begeleiding van hun leraren op de Friese meren en het
Üsselmeer. In totaal bevonden zich tijdens deze meerdaagse reis 26 scholieren en 2 leraren aan boord
van een tweemastklipper uit de chartervaart.
Op 8 juni 2006 vond aan boord van dit schip om omstreeks 19.50 uur een explosie plaats. Het schip
lag op dat moment afgemeerd in de haven van Medemblik. Ten tijde van dit voorval bevonden zich elf
scholieren aan boord van de tweemastklipper. Enkelen van hen bereidden op het moment dat de
explosie zich voordeed de avondmaaltijd. De gaspltten van het vlerplts kooktoestel waren daarbij ln
gebruik. Van de leeriingen op het schip raakten er acht gewond, waarvan vier ernstig. Ten minste drie
scholieren hielden blijvend letsel over aan de explosie.
De tweemastklipper maakt onderdeel uit van de 'bruine vloot'. Het schip Is in gebruik als
passagiers(zell)schip, waarmee één- of meerdaagse reizen kunnen worden gemaakt. De
tweemastklipper wordt vaak Ingehuurd door scholen en bedrijven. Tijdens dagtochten biedt het schip
plaats aan maximaal veertig personen. In totaal kunnen 28 personen op het schip overnachten. Het Is
tijdens dergelijke tochten gebruikelijk dat de gasten zelf hun maaltijden bereiden aan boord van het
schip.
Passagiersschepen hebben bijzondere aandacht van de Raad, gezien de samenstelling en omvang van
de groepen personen die zich aan boord van dit soort schepen bevinden. Alle leeftijdscategorieën
maken gebruik van de mogelijkheid te recreëren aan boord van deze schepen.
De Onderzoeksraad achtte een onderzoek naar de explosie noodzakelijk vanwege de ernstige
verwondingen van enkele jonge mensen en het potentiële risico van het gebruik van gas aan boord
van deze schepen.
Kort na het voorval kon op basis van het schadebeeld worden geconcludeerd dat de explosie
toegeschreven moest worden aan het tot ontbranding komen van een gas/lucht mengsel onder de
vloer. Ook de verwondingen die de leeriingen op hadden gelopen, duidden op een herkomst van de
explosie van onder de vloer. De leeriingen liepen bij de explosie vooral gecompliceerde botbreuken aan
de enkels op en brandwonden aan de benen.
De Onderzoeksraad onderscheidde op grond van deze eerste bevindingen twee mogelijke oorzaken van
de gasophoping:
i)
een lekkage van propaangas uit leidingen en/of het kooktoestel, en
II)
een lekkage/uitstroom van gassen (waterstofgas en/of methaangas) vanuit de vullwatertank.
Een lekkage van propaangas was de meest voor de hand liggende oorzaak van de explosie. Ten tijde
van de explosie werd immers gebruik gemaakt van het gaskooktoestel. Gasexplosles zijn geen
onbekend verschijnsel. Door de Raad voor de Transportveiligheid en de Onderzoeksraad voor
Veiligheid Is een viertal rapporten uitgebracht naar aanleiding van gasexplosles in woonomgevingen,
waarbij diverse oorzaken aan het licht zijn gekomen.
Uit onderzoek naar voorvallen aan boord van schepen blijkt dat de oorzaak van gasexplosles meestal
te herielden is tot slecht functionerende gasinstallaties, al dan niet veroorzaakt door een gebrekkige
aansluiting of achterstallig onderhoud.
Lekkage propaangas

'~'
CP

\j
CJ

CZ'
Co

Uit het onderzoek van het NFI is gebleken dat de explosie vrijwel zeker toegeschreven moet worden
aan een niet (goed) functionerend gaskooktoestel. De thermo-elektrische beveiliging van één van de
bedieningsknoppen van het kooktoestel was vervuild met etensresten en functioneerde daardoor niet
naar behoren. Hierdoor kon onverbrand gas uit de oven stromen en zich via de ovendeur en de
beluchtingsopeningen onder de oven verspreiden, zowel onder als boven de houten vloer van de
leefruimte. Daar vormde het een propaan-luchtmengsel dat tot explosie is gekomen.
De gasleidingen vertoonden geen gebreken.
Om de hypothese van een lekkage van propaangas als oorzaak van de explosie te toetsen, heeft de
Onderzoeksraad aan boord van de tweemastklipper experimenten uitgevoerd met een in gedraging en
geur aan propaan gelijkend gas. Uit deze experimenten Is gebleken dat de gasversprelding zeer snel
plaatsvond. Op één van de meetpunten onder de vloer werd circa vijf minuten na de start van het
experiment een explosief gas/luchtmengsel gemeten. De uitkomsten van de experimenten
ondersteunen dan ook de conclusie dat de explosie aan boord van de tweemastklipper
hoogstwaarschijnlijk Is veroorzaakt door een lekkage van propaangas.
De leeriingen die aanwezig waren ln het schip hebben voorafgaand aan de explosie geen gaslucht
geroken. Uit veiligheidsoverwegingen wordt aan gas een geurstof (odorant) toegevoegd. De soort
odorant is zodanig gekozen dat het onaangenaam ruikt en daarmee dienst doet als alarmering in het
geval van gaslekkages. Eerder onderzoek van de Onderzoeksraad naar gasexplosles laat zien dat
ondanks deze odorisatle problemen kunnen ontstaan met de waarneembaarheid van gas.
Mogelijke verklaringen hiervoor kunnen onder meer zijn:
• "
Gewenning: Bij het bepalen van de noodzakelijke rulkbaarheld van het gas is met gewenning
rekening gehouden. Maar het feit blijft dat bij langzame toename van de gasconcentratle ln een
ruimte, het gas pas bij een veel hogere concentratie geroken wordt.
•
Verminderde gevoeligheid: Het reukvermogen van de aanwezigen kan minder zijn dan dat
waarvoor de norm met betrekking tot rulkbaarheld Is opgesteld. De norm heeft betrekking op proeven
waarbij geurwaarnemers zijn gebruikt. Het kan zijn dat het reukvermogen van deze mensen afwijkend
is. Ook als gevolg van verkoudheid of allergieën kan zich dit tijdelijk voordoen. Bij dit ongeval zijn daar
echter geen aanwijzingen voor.
•
Probleem met associatie: De odorant kan wel aanwezig zijn, maar de geur wordt niet met gas
geassocieerd.
Uit het experiment dat de Onderzoeksraad aan boord van de tweemastklipper heeft laten uitvoeren,
blijkt dat de opbouw van het gas/lucht mengsel onder de vloer tot aan de onderste explosiegrens, snel
verloopt. Sneller dan de concentratie van gas in de keuken, dat door daar aanwezige personen kan
worden herkend. De met de geurstof Ingebouwde veiligheidsmarge, al dan niet in samenhang met
bovenstaande mogelijke situaties, wordt daarmee dan teniet gedaan.
De Raad pielt dan ook voor een onderzoek naar verbeterde detectiemogelljkheden van propaangas.
Daarbij dient rekening te worden gehouden met het feit dat propaangas, In tegenstelling tot aardgas,
zwaarder Is dan lucht en een weg zoekt naar het laagste punt. Op een schip zijn dit de besloten
ruimtes waar gasophoping snel tot problemen kan lelden.
Bovenstaande uitkomsten uit het onderzoek acht de Raad verontrustend, mede gezien het feit dat er
aan boord van deze schepen relatief grote groepen personen aan boord bevinden. Bij de
tweemastklipper werd het kooktoestel daarbij door verschillende mensen bediend die nauwelijks
ervaring hadden met het koken en mogelijk zelfs geheel onervaren waren met het gebruik van
gasfornulzen.
De kookgaslnstallatie van de tweemastklipper waarop de explosie plaatsvond, was oordeelkundig
geplaatst, aangesloten en getest. Desondanks kon er als gevolg van vervulling van een
veiligheidsvoorziening die volledig aan het oog onttrokken was, gas ongemerkt uitstromen.
Hiermee wordt duidelijk dat gaslekkage niet alleen kan plaatsvinden door een technisch gebrek aan de
Installatie zoals een kapotte leiding of losgeraakte koppeling, maar ook door problemen die tijdens het
gebruik kunnen optreden. In dit geval betrof het een niet meer goed functionerende thermoelektrische koppeling door aangekoekte etensresten mogelijk als gevolg van overkoken tijdens
etensbereiding. Hierdoor werd het mogelijk dat mede door onervarenheid of onzorgvuldig gebruik van
het gastoestel een ongecontroleerde uitstroom van gas kon plaatsvinden. Daar komt bij dat diverse
plaatsen aan boord van schepen, waaronder de ruimte onder de vloer, niet of slecht geventileerd
(kunnen) worden. Deze ruimten zijn daarbij ook vaak moeilijk toegankelijk voor inspecties. Dit
verhoogt de kans op een gasophoping in het schip die onopgemerkt kan blijven.

90

In een onderzoeksrapport over een explosie aan boord van een duw-/sleepboot uit 2000 constateerde
de voorganger van de Onderzoeksraad voor Veiligheid al dat een gasmengsel zich kan ophopen onder
de vloer onder meer als gevolg van beperkte visuele inspectiemogelljkheden en het niet voldoende
(kunnen) ventileren van de ruimte onder de vloer.-^^ Ook destijds heeft dat een explosie tot gevolg
gehad.
De risico's die kleven aan het gebruik van gas aan boord van schepen worden door de branche
onderkend. Het gebruik van gas en de bijbehorende kooklnstallaties voor huishoudelijk gebruik zijn
dan ook onderworpen aan wet- en regelgeving. De Installatie vormt tevens een vast onderdeel van de
Risico-Inventarisatie en Evaluatie (RI&E) waartoe schippers verplicht zijn. Gezien de risico's Is ln een
Europese richtlijn*^ en in het Reglement Onderzoek Schepen op de Rijn (ROSR 1995) bepaald dat het
gebruik van gas aan boord van schepen teruggedrongen moet worden. Echter pas in het jaar 2045 is
het verboden om gas voor huishoudelijke doeleinden aan boord van passagiersschepen te gebruiken.
Door harmonisatie in de wetgeving is het niet mogelijk voor een lidstaat om de overgangstermijn te
vervroegen. De Europese Commissie heeft in de richtlijn vast laten leggen dat slechts op een beperkt
aantal gebieden aanvullende maatregelen genomen kunnen worden. Deze aanvullende maatregelen
kunnen echter alleen vla de Europese Commissie worden vereist. Hoewel de Raad graag zou willen
pleiten voor vervroeging van de overgangstermijn, zijn vloeibaargasinstallatles uitgesloten van deze of
andere aanvullende maatregelen.
Alternatieve vormen van koken, met behulp van diesel als brandstof of elektriciteit, zijn nu al wel
voorhanden.
De vorming van gassen in de vullwatertank
Een tweede punt van zorg van de Raad is een risico dat tot op heden nog niet is onderkend door de
branche. Dat risico betreft het lekken/uitstromen van gassen uit de vullwatertank''^ naar het
binnenschip. De Onderzoeksraad achtte het, mede gelet op het schadebeeld aan boord van de
tweemastklipper en gezien het feit dat de ontluchting van de tank verstopt was, mogelijk dat de
explosie was veroorzaakt door gassen die zich in de vullwatertank hadden gevormd en door lekken in
het afvoersysteem en/of overdruk via toiletafvoeren, afvoerputjes van douches en aanrecht In het
schip hadden verspreid.
Het afvalwater afkomstig uit keuken, wastafels, toiletten en douches wordt via PVC rioolpijpen
afgevoerd naar de vullwatertank. In deze tank onstaat vervolgens een mengsel van vloeistoffen en
zwevende delen. De zwevende delen bezinken en vormen slib. Dit slib Is onderhevig aan
gistingsprocessen, waarbij onder andere biogassen zoals waterstofgas (H2), methaangas (CH4) en
koolstofdloxide (C02), en zeer geringe hoeveelheden {rest)gassen zoals zwavelwaterstof (H2S) en
ammoniak (NH3), vrij kunnen komen. Deze gassen worden doorgaans ln voldoende mate afgevoerd
vla de ontluchting die op de tank Is aangebracht. Indien de ontluchtlng van de tank echter verstopt Is,
kunnen deze gassen elders op het schip uitstromen. Bij elke speelbeurt van bijvoorbeeld het toilet of
bij elk gebruik van wastafels en spoelbakken is namelijk sprake van een kortstondige drukopbouw in
de vullwatertank. De gassen ln de vullwatertank zullen dan op een andere wijze dan via de
tankontluchtlng naar bulten stromen. Een dergelijke overdruksltuatie manifesteert zich onder andere
door het opborrelen uit de diverse afvoeren. Dat dit het geval kan zijn. Is vastgesteld tijdens de
experimenten die zijn uitgevoerd aan boord van de tweemastklipper. Daarnaast kan de uitstroming
van gassen ln het schip plaatsvinden vla een gebrekkige aansluiting van de afvoerbuizen (die zich
doorgaans onder de vloer van de benedendekse ruimte bevinden). De gassen kunnen door een
verbinding met zuurstof onder de vloer een explosief mengsel vormen.
Indien deze gassen vervolgens ln aanraking komen met een ontstekingsbron, kan dit een explosie tot
gevolg hebben.

•*^ Raad voor de Transportveiligheid, ''Explosie aan boord van een duw-/sleepboot op 8 augustus 2000",
november 2002.
^ "Richtlijn tot vaststelling van de technische voorschriften voor binnenschepen 82/714/EEG'. In 2006 is
deze richtlijn herzien, wat heeft geleid tot de richtlijn 2006/87/EG. De implementatie daarvan vindt
uiteriijk december 2008 plaats.
•*' Opvangtank voor afvalwater uit toiletten, keuken en douche.

Q
CP

t-J

91

f-J
CZ'
CZ'

Op basis van de uitgevoerde experimenten aan boord heeft de Raad geconcludeerd dat de explosie aan
boord van de tweemastklipper als gevolg van propaangas het meest waarschijnlijk Is.
Aangezien dit echter niet onomstotelijk Is vastgesteld, heeft de Raad gemeend nadrukkelijk de
aandacht te moeten vestigen op de mogelijke risico's bij slechte constructie of gebrekkige plaatsing
van vuilwatertanks aan boord van schepen.
Wat dit probleem nog pregnanter maakt, is het feit dat deze gassen zich ongemerkt en over tangere
periode in de ruimte tussen de vloer van de benedendekse ruimte en de scheepsbodem kunnen
ophopen. Verder geldt dat deze ruimten in schepen niet goed geventileerd (kunnen) worden. Dit
vergroot ook de kans op een gasophoping.
Er zijn geen risico-Inventarisaties of wet- en regelgeving voorhanden die zich richten op de risico's van
het ontsnappen van gas aan boord van schepen. Daarnaast vormen vuilwatertanks geen onderdeel van
Inspecties.
Een kenmerk van de zeilende passagiersvaart Is dat de schepen doorgaans geëxploiteerd worden door
een schipper/eigenaar. Ongeveer de helft van de schippers Is aangesloten bij de Vereniging voor
Beroeps Chartervaart (BBZ). Deze vereniging heeft voor de branche een RI&E ontwikkeld.
Schippers kunnen aan de hand daarvan toetsen of de veiligheid aan boord van het schip kan worden
gewaarborgd. Tevens kunnen zij op basis daarvan een plan van aanpak opstellen om gesignaleerde
problemen op te lossen. Uit bovenstaande blijkt dat de RI&E ln dit geval onvoldoende soelaas heeft
geboden.
De branche kent verder geen algemeen toegankelijk systeem op basis waarvan dergelijke risico's
kunnen worden onderkend en op basis waarvan branchebrede, preventieve maatregelen kunnen
worden genomen. Diverse partijen hebben een verantwoordelijkheid als het gaat om de uitvoering en
handhaving van veiligheid ln de passagiersvaart. Niet alleen de Arbeidsinspectie (AI) en de Inspectie
Verkeer en Waterstaat (IVW) spelen een rol, maar door de delegatie van toezichthoudende taken
horen ook marktpartijen in dit rijtje thuis. De marktwerking voor certificering en inspectie In de
scheepvaart kan als keerzijde hebben dat risico's niet of onvoldoende worden onderkend en dat kennis
hierover niet of onvoldoende wordt gedeeld met andere spelers. Daardoor kan niet ingespeeld worden
op dergelijke (nieuwe) problematiek. Het is hoe dan ook van belang dat de IVW zich een Integraal
beeld kan vormen van de risico's in de scheepvaart. Daarnaast Is het de eigen verantwoordelijkheid
van de schipper/eigenaar om kennis te nemen van de laatste ontwikkelingen en deze waar nodig toe
te passen zodat een veilige exploitatie kan worden gewaarborgd.
Bovenstaande constatering van de Raad is een goed voorbeeld van risico's die over het hoofd kunnen
worden gezien. Ondanks verplichte risico-Inventarisaties blijft het mogelijk dat bepaalde onderdelen
van een bedrijf niet als risicovol worden aangemerkt en als zodanig ook nadien niet worden herkend.
Nieuwe ontwikkelingen kunnen echter leiden tot een verbeterd Inzicht ln mogelijke gevaren. De
branchevereniging, de schipper/eigenaar, maar ook alle overige belanghebbenden, zullen een afweging
moeten blijven maken of bepaalde elementen in de bedrijfsvoering een risico kunnen vormen. Om
risico's te kunnen onderkennen kan gebruik worden gemaakt van sectoroversch rijdend e expertise,
zodat een eenzijdige benadering waarbij mogelijke risico's over het hoofd worden gezien, wordt
voorkomen.
Gelet op de vanaf 2009 geldende verplichting van gebruik van een vullwatertank in de recreatie vaart,
zal het aantal schepen met vuilwatertanks aan boord ln de toekomst toenemen.^^Ook wordt verwacht
dat de passagiersvaart op de binnenwateren verplicht zal worden gebruik te
maken van vuilwatertanks. Het Is naar mening van de Raad belangrijk dat het risico dat het
gebruik van vuilwatertanks met zich meebrengt, wordt erkend en dat de kennis hierover wordt
verspreid in de branche. Een goede installatie en goed onderhoud van vuilwatertanks is van belang
om problemen op dit terrein te voorkomen.

De recreatievaart heeft vooral na 1970 een hoge vlucht genomen. Deze trend zet zich nog steeds voort.
Het aantal vaartuigen groter dan 6 meter wordt geschat op 275.000. Hiervan worden er ruim 150.000 gerekend tot
de recreatievaart. Hiertoe worden boten gerekend die gebruikt worden voor tochten buiten het eigen vaargebied
waarop overnacht kan worden. De verwachting is dat in 2020 Nederland 230.000 toervaartuigen zal tellen. Bron:
Beleidsnota provinciale vaarwegen. Provincie Zuid-Holland, 2006, p. 115.*^

92

15.2 Aanbevelingen en reacties
De Onderzoeksraad doet op basis van zijn onderzoek naar de explosie aan boord van de
tweemastklipper de volgende aanbevelingen:
Aanbevelino %
De Raad beveelt de Inspectie Verkeer en Waterstaat aan om gezien de risico's die het gebruik van
vuilwatertanks met zich meebrengt, de controle van de installatie en het onderhoud van deze tanks
onderdeel uit te laten maken van het systeem van certificering en inspectie.
Reactie
De inspectie heeft deze aanbeveling overgenomen en besteedt hier inmiddels bij Inspecties, ten
behoeve van het af te geven certificaat, aandacht aan. Tevens heeft IVW een brief gezonden aan de
erkende particuliere instellingen waarin verzocht wordt om de aanbeveling bij de keuringen uit te
voeren. De Inspectie geeft aan te zullen controleren of deze Instellingen de controle van de installatie
en het onderhoud van de vuilwatertanks hebben meegenomen in de inspectierapporten.
C o n c l u s i e ( s ) m.b.t. o p v o l g i n g
De aanbeveling wordt overgenomen.
Aanbeveling 2
De Raad beveelt de Inspectie Verkeer en Waterstaat aan om met de voorgenomen inrichting van het
toezicht op de binnenvaart tevens zorg te dragen voor een actueel te houden totaaloverzicht van de
veiligheldstoestand in de zeilende passagiersvaart.
Reactie
De IVW geeft aan dat de zeilende passagiersvaart sinds 2001 certlficaatpllchtlg Is en sinds die tijd
wordt gekeurd door de IVW of door erkende particuliere Instellingen. Alle schepen zijn door de afgifte
van het eerste certificaat van onderzoek door de Inspectie geïnspecteerd. Hierdoor is een beeld
ontstaan ln hoeverre de schepen aan de wettelijke eisen voldoen. IVW geeft aan dat uit bevindingen
van de gevoerde Inspecties is gebleken dat in de afgelopen jaren het beeld met betrekking tot de
veiligheldstoestand in de zeilende passagiersvaart is verbeterd. Door de certlflcaatpllcht zal de IVW
door haar toezicht betrokken blijven bij deze categorie schepen, waardoor het beeld van de staat van
de veiligheid steeds actueel wordt gehouden.
C o n c l u s i e ( s ) m.b.t. o p v o l g i n g
Uit de reactie van de IVW blijkt dat deze aanbeveling al opgevolgd is.
Aanbeveling 3
De Raad beveelt de Minister van Volksgezondheid, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer aan
onderzoek te doen naar verbetering van detectiemogelljkheden van propaangas, waaronder een
verbetering van de te gebruiken geurstof.
Reactie
De Minister van VROM geeft aan dat de aanbevelingen met betrekking tot het doen van onderzoek
naar verbetering van detectiemogelljkheden van propaangas onder de aandacht worden gebracht van
de sector met het verzoek het aanbevolen onderzoek met betrekking tot de detectiemogelljkheden uit
te voeren. De Raad zal over de resultaten van bedoeld onderzoek nader worden geïnformeerd.
C o n c l u s i e ( s ) m.b.t. o p v o l g i n g
Uit de reactie van VROM blijkt dat de aanbeveling nog niet is opgevolgd en dat de Raad over de
resultaten van het onderzoek nader geïnformeerd zal worden. Niet duidelijk Is of het onderzoek reeds
gestart is.
CZ'
Co

93

Aanbevelino 4
De Raad beveelt de Vereniging voor Beroeps Chartervaart (BBZ) aan om de kennis over de risico's en
preventie van gasophoping onder de vloer onder de aandacht van de branche te brengen. Specifieke
aandacht voor de vuilwatertanks en mogelijke vormen van signalering wordt daarbij ook wenselijk
geacht.
Reactie
De BBZ heeft doormiddel van een speciale nieuwsbrief en een reguliere nieuwsbrief de leden van de
vereniging geïnformeerd over de risico's van gasophoping onder de vloer en de te nemen maatregelen.
De Informatie over mogelijk explosieve gasmengsels In de vullwatertank zijn Ingebracht in de
projectgroep "Vuilwateropvang Chartervaart", waarin o.a. Rijkswaterstaat en de Waterdienst zitting
hebben. Op Initiatief van de BBZ heeft er in de eerste helft van 2008 overieg plaatsgevonden met IVW
over de mogelijkheden van gasdetectie en het wettelijke kader. In het veriengde hiervan heeft IVW
expertisebureau Arntz van Helden bv gevraagd om een offerte uit te brengen voor onderzoek naar
gasdetectie, en dan met name de signalering.
Conclusie(s) m.b.t. o p v o l g i n g
Uit de reactie van de BBZ blijkt dat aanbeveling Is opgevolgd.

94

16

Verlies van controle over besturing tijdens het oppikken van een
reclamesleepnet

A v i a t A - Husky, PH-AWH, Rotterdam Airport, 18 augustus 2003
Gepubliceerd op 28 augustus 2007

16.1 Beschouwing
Dit rapport beschrijft een ongeval met een reclamesleepvllegtulg, de PH-AWH. Dit vliegtuig raakte op
18 augustus 2003 tijdens het oppikken van een reclamesleepnet overtrokken en sloeg nagenoeg
verticaal tegen de grond. De bestuurder overieed ter plaatse.
Uit het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid Is gebleken dat het niet met vol
motorvermogen uitvoeren van de opplkmanoeuvre vermoedelijk heeft bijgedragen aan het ontstaan
van de overtrek. De bestuurder bleek vaker reclamesleepnetten met gereduceerd vermogen op te
pikken om de motor te sparen. De werkgever van de bestuurder van het reclamesleepvllegtulg was op
dit punt afgeweken van het VNLO''^ "Handboek voor de Nederiandse reclamesleper" zonder dat de
vliegveiligheid in de eigen procedures was gewaarborgd.
Er zijn verscheidene reclamesleepvluchtongevallen bekend waarbij een vliegtuig tijdens de
opplkmanoeuvre in overtrokken toestand raakte. Deze ongevallen waren aanleiding voor de
toenmalige Raad voor de Luchtvaart om at in 1995 aanbevelingen te richten aan de Minister van
Verkeer en Waterstaat en de branche organisatie VNLO, om - vooruitlopend op Europese regelgeving de totstandkoming van een uniforme opleiding voor reclamesleepvliegen met speciale aandacht voor
de opplkmanoeuvre te bevorderen.
De minister van Verkeer en Waterstaat is de toezegging in januari 2002 - om na een eventueel besluit
om redameslepen in Nederiand niet te verbieden binnen een halfjaar met een operationeel handboek
te komen - niet nagekomen. Evenmin Is tot op heden enige Europese regelgeving op dit gebied
ontwikkeld. Wel heeft VNLO het "Handboek voor de Nederiandse reclamesleper" uitgebracht.
De minister heeft besloten de Invoering van dit handboek dringend aan te bevelen bij de sector, doch
dit niet wettelijk af te dwingen. De minister is van mening dat de verantwoordelijkheid in dit geval bij
de sector zelf ligt.
De Raad heeft begrip voor het feit dat de overheid voor een aantat sectoren kiest voor een regime van
zelfregulering. Wel Is de Raad van oordeel dat de Minister van verkeer en Waterstaat zodanige
waarborgen moet stellen dat zelfregulering op verantwoorde wijze kan plaatsvinden. Tot deze
waarborgen behoren het stellen van noodzakelijke randvoorwaarden voor zelfregulering en de
ontwikkeling van beleid dat betrokken partijen stimuleert duurzaam Invulling te geven aan de eigen
verantwoordelijkheid voor veiligheid. Hoewel de problematiek van de balans tussen de mate van
zelfregulering en een daarop toegesneden toezicht vanzelfsprekend niet beperkt Is tot de
sleepvllegsector, beveelt de Onderzoeksraad de minister van Verkeer en Waterstaat aan:
Het gekozen regime van zelfregulering en toezicht voor de sleepvllegsector te heroverwegen met als
doel de risico's van het sleepvllegen zoveel te beperken als redelijkerwijs mogelijk is.
Het onderzoek van de Raad is, conform Bijlage 13 bij het Verdrag van Chicago alsmede Richtlijn nr.
94/56/EG, houdende vaststelling van de grondbeginselen voor het onderzoek van ongevallen en
incidenten in de burgeriuchtvaart, van de Raad voor de Europese Gemeenschappen, niet gericht op het
toerekenen van schuld of aansprakelijkheid.

ïï

Cf'-'
Vereniging Nederiandse luchtvaartondernemingen.

_^
t-J
95

'•-'
CZ'

cZ'

16.2 Aanbevelingen en reacties
Aanbeveling 1
Hoewel de problematiek van de balans tussen de mate van zelfregulering en een daarop toegesneden
toezlchtreglme vanzelfsprekend niet beperkt is tot de sleepvllegsector, beveelt de O W de minister van
V&W aan:
Het gekozen regime van zelfregulering en toezicht voor de sleepvllegsector te heroverwegen met als
doel de risico's van het sleepvllegen zoveel te beperken als redelijkerwijs mogelijk is.
Reactie
De Minister van Verkeer en Waterstaat heeft op 23 mei 2008 gereageerd. De minister heeft het regime
van zelfregulering heroverwogen en komt tot de conclusie dat een alternatief -zoals het opnemen van
het branche-handboek in de regelgeving- "niet [zal] lelden tot een verdere minimalisering van de
veiligheidsrisico's dan nu het geval is.". Wel zal de minister de samenwerking van de sector partijen in
de brancheorganisatie (VNLO) en het gebruik van het "Handboek voor de Nederlandse reclamesleper"
bevorderen. Ook wordt er een AIC-B (Aeronautical Information Circulair) uitgevaardigd waarin wordt
aangedrongen op het gebruik van het handboek. Tot slot zal de Inspectie Verkeer en Waterstaat er in
2008 in het Inspectie prog ram ma op toezien dat het handboek door reclame vlucht bedrijven wordt
toegepast.
Conclusie(s) m.b.t. o p v o l g i n g
De letteriijke aanbeveling is overgenomen. Uit het rapport bleek echter dat de brancheverenging
(VNLO) maar een beperkt deel van de reclamevluchtbedrijven bindt en daarmee slechts een beperkt
deel toegang geeft tot het Handboek. De voorgenomen acties -met name het hiervoor genoemde
verscherpte toezicht- kunnen een bijdrage leveren aan het oplossen van dit probleem.

16.3 Slotconclusie
De aanbeveling is in voldoende mate ingevuld.

96

17

Onbedoeld hoogteveriies tijdens de nadering

S i k o r s k y S - 6 1 N , PH-NZG, Waddenzee t e r h o o g t e van D e n Helder, 3 0 n o v e m b e r 2 0 0 4
Gepubliceerd op 30 augustus 2007

17.1 Beschouwing
Op 30 november 2004 maakte een Sikorsky S-61N van Schreiner Northsea Helicopters (SNH) met
registratie PH-NZG een retourvlucht van het platform LIOA in de Noordzee naar het vliegveld Den
Helder Airport. Aan boord bevonden zich drie bemanningsleden en twaalf passagiers. De eerste officier
bestuurde de helikopter, 'pilot flying', de gezagvoerder was de 'pilot non flying'. Tijdens de nadering
boven de Waddenzee Mep de vliegsnelheid van de helikopter langzaam terug wat niet werd opgemerkt
door de bemanning. De helikopter vloog op dat moment in de bewolking. Omdat de afnemende
snelheid niet werd gecompenseerd door meer vermogen, verioor de helikopter ook hoogte. Naarmate
de voorwaartse snelheid minder werd, nam de daalsnelheid toe. Het duurde ongeveer 20 seconden
voordat de afname in snelheid en het snelle hoogteveriies door de gezagvoerder werden opgemerkt.
Hij nam meteen de besturing van de helikopter over en probeerde de snelle daling van de helikopter te
stoppen. Hoewel de daalsnelheid wel afnam, raakte de helikopter toch het water van de Waddenzee.
Na het contact met het water kon de helikopter meteen weer opstijgen waarna het toestel enkele
minuten later een landing op Den Helder Airport maakte. Het contact met het water heeft niet geleid
tot letsel of grote schade. Het voorval Is door de Onderzoeksraad onderzocht omdat het werd
aangemerkt als ernstig incident.
Oorzaken voorval
De Onderzoeksraad heeft geen eenduidige oorzaak voor het voorval kunnen achterhalen. Een directe
technische oorzaak wordt uitgesloten hoewel het niet uitgesloten kan worden dat het functioneren van
het stabllisatiesysteem (AFCSj^'een rol heeft gespeeld bij het voorval. Wel zijn tijdens het onderzoek
meerdere factoren naar voren gekomen die van invloed zijn geweest op het ontstaan van het voorval.
Als directe oorzaak konden menselijke factoren worden geïdentificeerd, maar de omstandigheden die
het mogelijk maakten dat deze konden ontstaan, waren vooral organisatorisch van aard.
Menselijke factoren
Het teruglopen van de snelheid en de daarop volgende snelle daling werden gedurende langere tijd,
ongeveer 20 seconden, niet opgemerkt door belde bestuurders. Dat mag opmerkelijk genoemd worden
omdat de taakverdeling in de cockpit van helikopters zodanig in de handboeken van SNH Is beschreven
dat een dergelijke situatie niet voor kan komen als de bemanning zich aan deze taakverdeling houdt.
Tijdens een Instrumentnadering richt de pilot flying zijn aandacht alleen op de vlieginstrumenten en
kijkt hij niet naar bulten. De taak van de pilot non flying is dat hij beurtelings de pilot flying en de
instrumenten In de gaten houdt (monitoring) en naar buiten kijkt of de landingsbaan en de visuele
aanwijzingen, zoals de naderings- en baanverilchting, zichtbaar zijn. Op het moment dat dit het geval
is, zegt hij dit waarna de pilot flying ook naar bulten kijkt en het laatste deel van de nadering en de
landing visueel uitvoert. Deze procedure wordt in de gehete verkeersluchtvaart gebruikt en staat dan
ook op deze wijze ln de operations manuals van de bedrijven beschreven.
Er Is geen sluitende verklaring gevonden waarom deze procedure niet heeft gewerkt. Het Is
waarschijnlijk dat zowel bij de pilot flying als bij de pilot non flying sprake was van omstandigheden
waardoor werd afgeweken van deze procedure. Het is onmogelijk gebleken een eenduidige oorzaak
aan te wijzen. Hierdoor wordt ln dit rapport diverse malen over vermoedelijke en waarschijnlijke
oorzaken gesproken.

44 Automatic flight control system.

^x
!••"•

t^-J

:~

o
CP

De pilot flying
De pilot flying heeft In eerste Instantie de snelheid van de helikopter zelf verminderd omdat deze
snelheid hoger was dan de 70 knopen waarmee de nadering zou worden gevlogen. Deze
snelheldsvermlndering Is echter niet gestopt; de vliegsnelheid van de helikopter bleef afnemen.
Omdat de afnemende vliegsnelheid niet werd gecompenseerd door een hoger motorvermogen, nam de
daalsnelheid van de helikopter toe.
De mogelijke oorzaken dat de pilot flying de afnemende vliegsnelheid en de toenemende
daalsnelheid niet heeft opgemerkt, zijn vermoeidheid, gebrek aan recente ervaring op dit type
helikopter, aandacht voor een probleem met het AFCS en het vliegen van een Instrumentnadering
met een snelheid van 70 knopen, hetgeen geen standaardprocedure was.''^
Daarnaast werd de pilot flying vier keer ln korte tijd door de pilot non flying gemaand om dehellkopter
te laten dalen om zodoende onder het glljpad te vliegen. Dit werd gedaan in de veronderstelling dat op
deze manier de baanverilchting eerder zou kunnen worden waargenomen.
Hierdoor is het mogelijk dat de pilot flying zijn aandacht vooral heeft gericht op het instrument dat de
positie van de helikopter ten opzichte van het glljpad aangeeft.
De pilot non flying
Voor de pilot non flying geldt dat de verdeling tussen monitoring en naar bulten kijken om de
baanverilchting te zien, niet evenwichtig Is geweest. Het Is waarschijnlijk dat hij langere tijd naar
buiten gekeken om in een zo vroeg mogelijk stadium de baanverilchting te kunnen waarnemen. Dit
werd vermoedelijk ingegeven door de drang om op Den Helder Airport te tanden. Gezien de
verslechterende weersomstandigheden zou het mogelijk zijn geweest dat de helikopter had moeten
uitwijken omdat het zicht op Den Helder Airport beneden de limieten zou komen. De voorwaarden
waarbij een tanding mag worden uitgevoerd bedragen: een minimum horizontaal zicht van 500 meter
en de baanverilchting zichtbaar op minimaal 200 voet hoogte. De actuele omstandigheden waren: een
horizontaal zicht van 700 meter en de baanverilchting zichtbaar op 250 meter. De verwachting was dat
deze zlchtwaarden snel zouden verminderen. Uit alles blijkt dat de bemanning wilde voorkomen dat zij
zou moeten uitwijken naar een andere luchthaven.
Crew Resource Management
Voorafgaand aan het onbedoelde hoogteveriies veriiep de vlucht routinematig. Het Is gebleken dat de
bemanning tijdens de vlucht geen gebruik van checklisten maakte en dat procedures niet (volledig)
werden gevolgd. Uit het onderzoek kwam naar voren dat dit vakervoorkwam en dat deze gewoonte
waarschijnlijk was ontstaan doordat beide bemanningsteden ook loodsvluchten uitvoerden vanaf de
Maasvlakte. Dergelijke loodsvluchten hebben zo'n afwijkend karakter dat het gebruik van checklisten
en procedures niet of nauwelijks werd toegepast.
Daarnaast worden tijdens de reguliere Noordzee-operatles van en naar de plafforms per dag vele
starts en landingen uitgevoerd waar bij de starts vanaf en de landingen op de platforms gebruik wordt
gemaakt van de verkorte "shuttle" checklist. Hierdoor ontstaat een routine waardoor het strikt gebruik
van de volledige checklisten en het toepassen van procedures in de loop van de tijd kan afnemen.
Het is gebleken dat tijdens trainingen en checkvluchten de procedures wel worden uitgevoerd en
checklisten wet worden gebruikt. Ook volgen alle bemanningsleden de verplichte CRM^^-cursussen
waarbij onder andere de nadruk wordt gelegd op het belang van onderiinge communicatie en het
volgen van de procedures. Het Is daarom opmerkelijk dat tijdens deze reguliere vlucht de discipline
niet aanwezig was om ook dan de procedures te volgen en de checklisten te gebruiken. Juist bij een
nadering onder verzwaarde omstandigheden, zoals slecht zicht, is het toepassen van procedures en
het gebruik van checklisten van groot belang. Er kan geconstateerd worden dat de bemanning wel de
kennis en vaardigheid bezat om de nadering volgens de procedures te maken, maar dat zij deze niet
hebben toegepast.
^^Deze relatief lage snelheid van de helikopter in combinatie met een gewicht dat dichtbij de maximaal
toegestane waarde lag, betekende dat dichtbij het omslagpunt van de zogenoemde powercurve werd
gevlogen. In die omstandigheden kan een niet geconrigeerde snelheidsvermindering leiden tot een snel
oplopende daalsnelheid.
^ Crew Resource Management

98

De Raad onderschrijft en benadrukt het belang van Crew Resource Management maar constateert
tevens dat ln het onderhavige geval de door SNH aangeboden CRM training onvoldoende effectief is
gebleken. Dit baart de Raad zorg, vooral omdat uit de onderzoeksgeschiedenis van de Onderzoeksraad
en buitenlandse zusterorganisaties blijkt dat tekortkomingen op het gebied van CRM vaardigheden in
veel gevallen een prominente factor vormen bij het ontstaan van veillgheldsgerelateerde voorvallen.
Autoriteitsgradiën t
Tijdens de vlucht was sprake van een vlakke autorlteltsgradlënt waarbij weinig of geen verschil in
autoriteit tussen de gezagvoerder en de eerste officier bestond. Dit kan voor een groot deel worden
verklaard door het crewconcept (de verdeling van taken en verantwoordelijkheid in de cockpit) dat
SNH hanteert. Hierbij zit de pilot flying altijd in de rechterstoel en neemt hij tijdens de vlucht alte
beslissingen en Is de pilot non flying volgend, ook al Is hij de gezagvoerder. Het gevaar van een
dergelijke verdeling is dat er geen duidelijke structuur en verdeling van verantwoordelijkheid bestaat
terwijl de gezagvoerder wettelijk gezien wel altijd verantwoordelijk blijft. Tijdens een standaardvtucht
zal dit crewconcept niet zozeer tot problemen lelden maar juist bij afwijkende situaties kan dit tot
onduidelijkheid of verwarring leiden. Dit wordt geïllustreerd door de situatie dat de gezagvoerder, als
pilot non flying, de aanwijzingen gaf aan de pilot flying om beneden de glijpadindicatle te vliegen.
Hierdoor wisselde zijn rol van de "volgende" pilot non flying naar de rol van "bepalende" gezagvoerder.
Organisatiefactoren
Uit het onderzoek Is naar voren gekomen dat er meerdere malen signalen voor het management zijn
gei^eest, zowel van binnen als van buiten het bedrijf, dat het operationele proces verbetering
behoefde. Voorbeelden hiervan zijn de opmerkingen naar aanleiding van audits en Inspecties,
opmerkingen die tijdens vergaderingen naar voren kwamen en, niet in de laatste plaats, de
aanbevelingen die in de eigen onderzoeksrapporten werden genoemd. Dit alles had ondermeer
betrekking op het gebrek aan training, maar ook afwijkend vlleggedrag bij een aantal
helikoptervliegers die loodsvluchten vanaf de Maasvlakte uitvoerden. Het management was op de
hoogte van het feit dat een deel van de vliegers het crewconcept niet volgde.
De nadruk die binnen de organisatie lag op het operationele proces is ten koste gegaan van de
veiligheid. Zo was de planning voor de Indeling van vliegers niet optimaal waardoor geen goede
afweging gemaakt kon worden bij de samenstelling van bemanningen. De gecombineerde functie flight
operations en crew training binnen de organisatie van SNH heeft een objectieve afweging tussen
veiligheid en operationeel resultaat bemoeilijkt. In een aantal situaties is gebleken dat het operationele
belang prevaleerde boven de uitvoering van trainingen.
De indruk die hierbij naar voren komt is dat SNH zich heeft neergelegd bij een wijze van
bedrijfsvoering die aan de wettelijke eisen voldeed zonder dat er een intentie was om de prestaties
naar een hoger niveau te tillen. Hierdoor was er onvoldoende aandacht voor de sluimerende gevaren
die dit niveau van bedrijfsvoering met zich meebracht. Het management van SNH heeft naar mening
van de Onderzoeksraad te weinig gedaan om effectieve verbeteringen door te voeren naar aanleiding
van de bovengenoemde signalen.
Inspectie Verkeer en Waterstaat
De Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) heeft SNH niet kunnen bijsturen. IVW heeft na inspecties en
audits een aantal tekortkomingen bij SNH geconstateerd. Deze tekortkomingen waren niet ernstig
genoeg om maatregelen te nemen, maar IVW heeft wel veiligheidsverbeteringen met SNH
afgesproken. IVW heeft echter nagelaten om voldoende controle uit te voeren of deze
veiligheidsverbeteringen ook daadwerkelijk waren uitgevoerd. Daarnaast heeft IVW niet de
bevoegdheden om hogere eisen aan bedrijven te stellen dan de regels voorschrijven; typerend
hiervoor is de uitspraak: "Als je aan de regels voldoet scoor je een zes, maar wij hebben niet het
vermogen een acht te eisen. Dat moet uit het bedrijf zelf komen."
Ontbreken van valide vluchtdata
Het onderzoek werd ln eerste Instantie bemoeilijkt door het ontbreken van valide vluchtdata. Pas na
een uitgebreide test waarbij de helikopter nodig was en berekening van conversiefactoren, bleek het
mogelijk om tot een representatieve reconstructie van de vlucht te komen.
CC

G

Reconstructie van de vluchtdata was mogelijk omdat de helikopter niet verloren was gegaan bij het
voorval. Indien de helikopter was vernield, dan waren de data onbruikbaar geweest.
Vluchtregistratie apparatuur dient primair om een onderzoeksinstantie als de Onderzoeksraad voor
Veiligheid te helpen om snel en accuraat de oorzaak van een ongeval te achterhalen. Onvolledige of
onjuist vastgelegde vtuchtgegevens kunnen het onderzoek naar het ongevat of Incident ernstig
hinderen.
De voorganger van de Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft na een eerder ongeval waarbij een
helikopter ln de Noordzee was neergestort, aanbevolen dat helikopters die worden gebruikt voor
personenvervoer uit te rusten met vluchtregistratie apparatuur.
Deze aanbeveling Is opgevolgd door Implementatie in JAR-0PS3. Aan het onderhoud van de recorders
worden echter geen eisen gesteld, waardoor het voorschrift in de praktijk weinig effect heeft.
Inmiddels is gebleken dat dit geen op zichzelf staand feit is; ook bij andere ongevallen en ernstige
incidenten in Nederland bleek dat de gegevens van de flight data recorder onjuist of zelfs In het geheel
niet werden vastgelegd. Dat dit probleem niet beperkt blijft tot Nederiand, blijkt uit het rapport van
het Franse Bureau d'enquetes et d'analyses pour la sécurité de l'avlation civile (BEA).
In het rapport werd geconcludeerd dat onderzoeksinstanties die betrokken zijn bij luchtvaartongevallen
vaak problemen ondervinden met de kwaliteit van de opgenomen vluchtgegegevens, met name bij
kleinere maatschappijen.
In ICAO Annex 6 part 1 wordt onder andere aanbevolen dat vluchtregistratie apparatuur jaariijks wordt
onderhouden en gecontroleerd op de juiste werking en validiteit van de gegevens. Deze aanbeveling is
echter niet overgenomen ln Europese en nationale wetgeving. De Onderzoeksraad Is van mening dat
deze ICAO-aanbeveling moet worden overgenomen in een wettelijk voorschrift omdat dit de kans op
goed werkende vluchtregistratie apparatuur aanmerkelijk vergroot. De Onderzoeksraad heeft IVW om
een antwoord gevraagd op de vraag waarom deze ICAOaanbeveling niet in de wetgeving is
opgenomen. Tot op het moment van het publiceren van het rapport is daar echter geen antwoord op
ontvangen. Voor zover bekend kent in Europa alleen het Verenigd Koninkrijk dergelijke wetgeving.
Aanbeveling aan CHC
Tijdens het schrijven van dit rapport is SNH'bpgegaan ln CHC Helicopter Corporation Nederiand.
Hierbij Is een deel van het management gewijzigd, maar het grootste deel van het management en
alle vliegers die bij SNH in dienst waren ten tijde van het voorval, zijn nu in dienst bij CHC. Het ligt
daarom ln de lijn van de verwachting dat de veiligheidsrisico's die bij SNH zijn gesignaleerd, voor een
groot deel nog steeds aanwezig zijn bij CHC. De betreffende aanbeveling wordt daarom gericht tot
CHC.

17.2 Aanbevelingen en reacties
Aanbeveling 1
CHC Helicopter Corporation Nederland (voorheen SNH) wordt aanbevolen:
De wijze van bedrijfsvoering kritisch te onderzoeken en zodanig te herzien dat de operaties zo
veilig als redelijkerwijs mogelijk worden uitgevoerd. Hierbij moeten in ieder geval de volgende
onderwerpen worden bekeken:
- De training van de helikoptervliegers;
- Het volgen van de procedures zoals vermeld in het operations manual;
- Het crew resource management;
- De indeling van bemanningsleden;
- De opvolging van bevindingen naar aanleiding van audits, inspecties en van signalen van
binnen het bedrijf.
Reactie
De reactie is na 1 juli 2008 ontvangen en wordt besproken in het (volgende) overzicht over 2008

100

Aanbeveling 2
De Minister van Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen:
In samenwerking met de Europese luchtvaartautoriteiten, wetgeving te ontwikkelen waardoor
het verplicht wordt vluchtregistratie apparatuur op structurele basis te onderhouden en te
controleren op de juiste werking en validiteit van de gegevens, overeenkomstig de ICAOaanbeveling.
De afspraken met bedrijven naar aanleiding van bevindingen tijdens audits en Inspecties goed
vast te leggen en de controle op het nakomen van deze afspraken strikt uit te voeren waardoor
niet of onvolledig nagekomen afspraken tijdig worden gesignaleerd.
Reactie
De reactie wordt op korte termijn verwacht.

J-J

101
CZ'
CP

18

Explosie aardgascondensaattank

Bij de Nederlandse Aardolie Maatschappij te Warffum d.d. 31 mei 2005
Gepubliceerd op 13 september 2007

18.1

Beschouwing

o p dinsdag 31 mei 2005 explodeerde tijdens renovatlewerkzaamheden een opslagtank met
aardgascondensaat van de Nederiandse Aardolie Maatschappij (NAM) te Warifum. Twee werknemers
van aannemer GTI kwamen hierbij om het leven. Een derde werknemer van GTI raakte zwaar gewond.
De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft een onderzoek verricht naar het voorval^^ te Warffum. Een
onafhankelijk onderzoek beoogt volgens de wet te achterhalen wat er zich precies heeft afgespeeld de waarheidsvinding - en na te gaan of en welke structurele veiligheldstekorten aan de gebeurtenis ten
grondslag hebben gelegen, met als enige doel om er voor de veiligheid lering uit te kunnen trekken. In
tegenstelling tot het strafrecht, dat zich richt op het onderzoek naar strafbare feiten en in het
veriengde daarvan de schuldvraag. Is de schuldvraag bij het onafhankelijk onderzoek expliciet
uitgesloten.
De Raad heeft zijn onderzoek toegespitst op de beantwoording van de vraag hoe het mogelijk is dat
een maatschappij als de NAM met jarenlange ervaring en zoveel velligheidsaandacht, veltigheldskennis
en veltigheldslnspanning en relatief lage frequentie van ongevallen met verzuim, toch te maken krijgt
met zo'n ernstig ongeval als ln Warffum. De Raad achtte het van groot belang om, gezien de ernstige
gevolgen van dit ongeval en het feit dat de psychische gevolgen voor de betrokken medewerkers
evenals voor de nabestaanden nog steeds groot zijn, antwoord te geven op deze vraag. Dit was de
belangrijkste beweegreden voor de Raad om tot onderzoek over te gaan. Op deze manier kan inzicht
worden verkregen in de achteriiggende factoren hoe het zover heeft kunnen komen, om zodoende een
bijdrage te leveren aan het voorkomen van dergelijke ongevallen in de toekomst.
Betrokken instanties
De NAM was de eigenaar van productielocatie Warffum. De NAM was bezig met grootschalige
renovatlewerkzaamheden aan verschillende Installaties op diverse locaties, waaronder Warffum. De
NAM maakte hiervoor gebruik van ingenieursbureaus en aannemers. Zo Is een samenwerking ontstaan
met Ingenieursbureau Tebodin en aannemer GTI als onderaannemers van de NAM. De NAM gaf als
locatie-eigenaar en -beheerder opdracht voor de renovatlewerkzaamheden. Tebodin Is opdrachtnemer
van de NAM en in dit verband door de NAM gecontracteerd als projectmanager van de
werkzaamheden, maar had geen werknemers op locatie Warffum. GTI voerde de daadwerkelijke
renovatlewerkzaamheden uit.
In de praktijk kan in de hiervoor geschetste situatie tussen opdrachtgever en onderaannemers
onduidelijkheid gaan bestaan (hetgeen spanning geeft) met ijetrekking tot
verantwoordelijkheidsverdeling. Dit geldt ook voor de verantwoordelijkheid van partijen voor het veilig
werken en de veiligheid van processen. De Raad is van mening dat uit het geldend wettelijk systeem
voortvloeit, dat de NAM, als eigenaar en beheerder van de productielocatie Warffijm, de
eindverantwoordelijkheid draagt met betrekking tot alle aspecten in relatie tot het veilig kunnen
werken aan de installaties.
Dit is de reden dat ln dit rapport de focus op de NAM is gericht. Dit alles neemt overigens de eigen
verantwoordelijkheid van de andere partijen, de onderaannemers, zeker niet weg.
Toedracht e n directe oorzaak
Als onderdeel van de renovatlewerkzaamheden brachten op dinsdagmorgen 31 mei 2005 twee
pijpfltters en een lasser van aannemer GTI leidingen aan op de betreffende tank van de
'*'ln de zin van de Rijicswet Onderzoeksraad voor Veiligheid artikel 1 lid f. Voorval: gebeurtenis die de dood of
letsel van een persoon dan wel schade aan een zaak of het milieu veroorzaakt, alsmede een gebeurtenis dieCD
gevaar voor een dergelijk gevolg in het leven heeft geroepen.
c;,-,
t-J

103
CZ'
CX'
CP

productielocatie Warffum. De nieuwe leidingen moesten met lassen verbonden worden aan een al
bestaande leiding die was aangesloten op de tank en was afgesloten met een kogelafsluiter. De
kogelafóluiter had als functie de Inhoud van de tank af te sluiten van de buitenlucht.
Nadat de twee pijpfltters de nieuwe leiding hadden afgesteld, begon de lasser bovenop de tank met
het plaatsen van vier hechttassen. Kort voor of tijdens het aanbrengen van de vierde hechtlas Is de
tank geëxplodeerd. Na het voorval Is de kogelafeluiter in geopende toestand aangetroffen. De directe
oorzaak van de tankexplosle Is dat via de openstaande afsluiter een explosief gasmengsel ln contact Is
gekomen met de laswerkzaamheden.
Bij de explosie is het dak van de tank weggeblazen en kwamen de lasser en één van de twee pijpfltters
om het leven. De tweede pljpfltter overieefde de explosie doordat hij net daarvoor van het tankdak
was weggelopen om materialen te halen. Hij kreeg wel brandend aardgascondensaat over zich heen.
Afgezien van ernstige brandwonden overleefde de man het voorval mede dankzij zijn beschermende
vlamwerende kleding.
Veiligheidsmaatregelen
Bij dergelijke renovatlewerkzaamheden kan gekozen worden om de gehete productielocatie veilig te
stelten zodat geen gevaariijke stoffen meer aanwezig zijn. Ook is het mogelijk werkzaamheden uit te
voeren wanneer nog wel bepaalde delen van de productielocatie in gebruik zijn. In dit laatste geval
wordt gewerkt met een werkvergunningsysteem om ook ln deze situatie de werkzaamheden veilig uit
te voeren. Om toestemming te krijgen om de werkzaamheden uit te voeren, moet een werkvergunning
aangevraagd worden bij de Instantie die de productielocatie in beheer heeft. Dit gebeurt schriftelijk. Op
het aanvraagdocument van de werkvergunning dienen door de werkvergunningaanvrager de risico's
die het werk met zich meebrengt, te zijn vermeld.
Aangezien delen van de locatie Warffum nog ln gebruik waren als opslag, is niet de gehele
productielocatie Warffum veilig gesteld en Is gewerkt met werkvergunningen. In dit geval voerde GTI
de renovatlewerkzaamheden uit en heeft GTI de werkvergunning aangevraagd bij de NAM als
beheerder van de locatie. Door het hanteren van dit werkvergunningensysteem draagt de NAM alte
verantwoordelijkheid wat betreft het toestaan van werkzaamheden.
De NAM Is eigenaar van de locatie en is hierdoor volledig op de hoogte van welke processen zich waar
afspelen op de locatie en heeft inzicht in alle procesrisico's en de overige risico's. Desondanks is
bewust gekozen om de werkvergunnlngaanvraag niet door de NAM zelf maar door de aanvrager van de
werkzaamheden te taten opstellen, in dit geval GTI. Van GTI wordt dus binnen dit gehanteerde
systeem verwacht dat GTI zich op de hoogte heeft gesteld van alle voor hem relevante risico's van de
locatie en hiermee rekening houdt bij de aanvraag van de werkvergunning. Van de NAM wordt
verwacht dat zij deze beoordeelt en alleen dan een vergunning geeft wanneer de juiste/afdoende
veiligheidsmaatregelen in de werkvergunning omschreven staan.
In de praktijk kan het echter voorkomen dat de aanvrager bij de aanvraag niet altijd op de hoogte is
van alle aanwezige procesrisico's en overige risico's welke beheerst moeten worden om het werk veilig
uit te voeren. Dtt knelpunt heeft zich in Warffum voorgedaan.
In dit spedfleke geval was de medewerker van GTI die de aanvraag heeft gedaan op het moment van
de aanvraag in de veronderstelling dat de betreffende tank met water gevuld was en heeft om deze
reden het risico als 'Laag' gekwalificeerd.
Vervolgens heeft de NAM de vergunningaanvraag beoordeeld en aan de medewerker van GTI die
daadwerkelijk het werk zou gaan uitvoeren (dus niet diegene die de aanvraag heeft opgesteld)
aangegeven dat in de tank 'WaCo' (water en aardgascondensaat) aanwezig was. Op dat moment Is
door de NAM de aanwezigheid van WaCo op de werkvergunning erbij geschreven. Vervolgens Is door
de NAM toestemming verieend om de wertczaamheden uit te voeren en een handtekening gezet op de
vergunning, ondanks dat bekend was dat laswerkzaamheden zouden gaan plaatsvinden.
Op dat moment had bij de constatering dat van het verkeerde risiconiveau is uitgegaan door GTI bij
het opstellen van de aanvraag, door de NAM geen toestemming verieend mogen worden om
werkzaamheden uit te voeren. Tevens had direct de risico kwalificatie "Woog'afgegeven moeten
worden waardoor de aanvraag opnieuw opgesteld had moeten worden en een Taak Risico Analyse had
moeten worden uitgevoerd.

104

Een andere veiligheidsmaatregel die niet gewerkt heeft, Is dat tegen de NAM procedures in, geen
werkveiligheidsplan Is opgesteld. Een werkvelllgheidsplan is een gestructureerd stappenplan waarin de
uit te voeren werkzaamheden worden beschreven Inclusief de bijbehorende risico's, met als doel het
werk veilig uit te voeren. Een werkveiligheidsplan wordt bij een project vooraf opgesteld onafhankelijk
of de risicokwalificatie ""Hoog" of "/.aag" Is. Door het niet opstellen van het werkveiligheidsplan heeft
men niet expliciet vastgesteld of het vereiste veiligheidsniveau bij uitvoering van de werkzaamheden
geborgd was of dat aanvullende maatregelen noodzakelijk waren.
Daarnaast was geen sprake van een herkenbare en actuele gevaarsidentificatie en was ln tegenstelling
tot andere tanks op de locatie de tank die geëxplodeerd Is vrij toegankelijk. Conform de wettelijke
eisen had op de tank die geëxplodeerd Is aangegeven moeten zijn wat de (actuele) gevaarsidentificatie
van deze tank was. Hiermee hadden de betrokken medewerkers van de aannemer de gevaren mogelijk
zelf kunnen identificeren.
Achterliggende factoren
Naast bovengenoemde falende veiligheidsmaatregelen heeft de Raad onderzoek gedaan naar de
achteriiggende factoren die een rol hebben gespeeld bij de explosie. De explosie Is niet toe te schrijven
aan één factor, maar het betreft een samenspel van verschillende factoren die daaraan hebben
bijgedragen.
Naar de mening van de Raad is de kennis over veilig werken (arbeidsveiligheid) een baslsverpllchtlng
voor allen die in deze Industrie werkzaam zijn. Daarnaast bestaan de zogenoemde procesrisico's. Dit
zijn risico's die direct voortkomen uit het proces, maar tevens van invloed kunnen zijn op de
arbeidsveiligheid. De Raad heeft geconstateerd dat het ongeval heeft kunnen plaatsvinden in een
omgeving waarin te weinig aandacht bestond voor de procesrisico's. Naast het gegeven dat kennis
over procesrisico's ln voldoende mate bij proces(velllgheid)deskundlgen van de NAM aanwezig moet
zijn, moet deze kennis ook in voldoende mate op de werkvloer aanwezig zijn.
De NAM Is namelijk de productie-eigenaar en beheerder van de locatie en is op de hoogte van de
locale risico's die het proces met zich meebrengt. Bij de Raad is tijdens het onderzoek op dit gebied
een ander beeld ontstaan. Gebleken is dat in de praktijk de aandacht verschoven Is van
procesveiligheid naar veilig werken (arbeidsveiligheid). Dit wordt erkend in de reactie door de NAM op
hefroncept rapport van het onderzoek van de Raad, waarin door de NAM wordt aangegeven dat "de
proceskennis niet automatisch haar weg heeft gevonden naar de concrete werkafspraken en de nadruk
in algemene zin verschoven is naar kleinere risico's". Als verklaring voor deze verschuiving wordt
aangegeven dat significante verbeteringen in procesveiligheid in de laatste decennia zijn doorgevoerd
en dat ln de praktijk 'kleinere risico's' die lelden tot incidenten de overhand hebben gehad. De Raad
erkent uiteraard het belang van deze kleine risico's, maar heeft bij zijn onderzoek niet een omgeving
aangetroffen waarin voldoende aandacht bestaat voor procesveiligheid in combinatie met een continu
streven naar verbeteringen in procesveiligheid.
Dit beeld wordt tevens bevestigd in de zorgpunten die het Staatstoezicht op de Mijnen (SodM) heeft
geuit aan de NAM in november 2004 ln het halfjaariijkse overleg. In dit overieg is aangegeven dat de
NAM "teveel" de aandacht vestigt op "slips trips and falls" en te weinig aandacht heeft voor "de grote
risico's", die veel grotere gevolgen kunnen hebben.
Daarnaast Is vastgesteld dat taken en verantwoordelijkheden waren belegd, maar dat de
verantwoordelijkheden ln de praktijk ln onvoldoende mate werden genomen. Een voorbeeld hiervan Is
dat het management van de NAM de geplande veitigheldsrondes, waarbij het management rondloopt
op locatie om de veiligheid te beoordelen, ln de praktijk niet altijd uitgevoerd werden doordat andere
prioriteiten werden gesteld.
Ten slotte heeft de Raad onvoldoende (Interne) controle aangetroffen op de procesveiligheid en op de
naleving van procedures. Door de NAM als beheerder van de locatie en vergunningveriener is niet
voldoende intern toezicht gehouden. Evenmin is door Tebodin en GTI, die ondanks dat de NAM de
eindverantwoordelijkheid draagt ook een eigen verantwoordelijkheid dienen ln te vullen wat
betreft toezicht, zeker gesteld dat werkzaamheden veilig konden worden uitgevoerd.
C'

t-.

105

CJ
CZ'

Cx

Warffum niet uniek
Vervolgens heeft de Raad zich afgevraagd of de tekortkomingen bij Warffum, zoals bijvoorbeeld het
niet onderkennen van procesrisico's alsmede het toestaan van werkzaamheden onder deze
omstandigheden (ln tegenspraak met eigen procedures zoals bijvoorbeeld werkvergunntngensysteem),
zich ook op andere locaties van de NAM voordeden.
Op basis van eigen bevindingen, maar tevens uit onderzoek en analyses van diverse andere instanties
kan de Raad zich niet aan de indruk onttrekken dat de gesignaleerde tekortkomingen zich niet
beperkten tot Warffum. Hoewel de Raad binnen dit onderzoek geen diepgaand onderzoek heeft gedaan
op alle andere locaties binnen de NAM, is de aard van de gesignaleerde tekortkomingen over het
algemeen zodanig dat men er ernstig rekening mee moet houden dat de problemen, zoals bijvoorbeeld
het onvoldoende inzicht in procesrisico's, zich elders ook voordoen.
Een aantal voorbeelden Illustreert dit. Zo blijkt uit het onderzoek van NAM/GTI naar het voorval ln
Warffum dat verschillende tekortkomingen NAM breed een zorgpunt zijn. Een voorbeeld Is dat evenals
bij Warffum ook elders sprake is van een inadequate toepassing van de procedures en dcommunlcatie
niet goed verioopt. Ten tweede Is uit analyse door de Raad van bevindingen van audits uit 2003, 2004,
2005 en najaar 2006, uitgevoerd door de NAM/Shell op verschillende NAM locaties, gebleken dat een
aantal tekortkomingen zoals gesignaleerd ln Warffum, ook op andere locaties voorkomt. Ten derde is
door een vertegenwoordiger van Shell EPE voor het ongeval een gesprek gevoerd met de directeur van
de NAM ten aanzien van de "zorg om de veiligheidssituatie" op dat moment bij de NAM in het
algemeen. Ten slotte blijkt uit een door het SodM ln 2006 uitgevoerde project 'Werkvergunningen' dat
op verschillende locaties van NAM de toepassing van werkvergunningen tekort schiet.
De Raad wil expliciet benadrukken van de gesignaleerde veiligheidsproblemen niet een groter
probleem te willen maken dan feitelijk het gevat Is binnen de NAM. Wel vindt de Raad het van
essentieel belang dat maximaal lering wordt getrokken uit dit ongevat en dat gesignaleerde
tekortkomingen uiterst serieus moeten worden genomen. Alleen dan Is het naar de mening van de
Raad mogelijk te voorkomen dat een dergelijk ongeval zich herhaalt.
Ten aanzien van de omvang van het probleem wil de Raad tot slot nog een algemeen zorgpunt uiten.
In reactie op de extrapolatie door de Raad van verschillende tekortkomingen bij Warffum naar de NAM
als geheel, geeft het SodM aan dat de score van de NAM ln het ln 2006 uitgevoerde project
* Werkvergunningen' ten opzichte van de overige mijnondernemlngen relatief goed is; NAM krijgt wat
betreft de naleving van procedures een score van 80%. De Raad wil hierbij een tweetal opmerkingen
plaatsen. De eerste heeft betrekking op de wijze waarop de bevindingen van het SodM aan de NAM
worden gepresenteerd. Doordat de resultaten aan de NAM worden weergegeven relatief ten opzichte
van de andere ondernemingen in de sector en NAM "bovengemiddeld' scoorde, bestaat de kans dat
men onvoldoende kritisch wordt en te snel tevreden is met de behaalde prestatie. Ten tweede wil de
Raad een kritische kanttekening plaatsen bij de totstandkoming van de score van 80%. Deze
gemiddelde score is bepaald door een middeling van scores op deelaspecten terwijl die niet met elkaar
te vergelijken zijn. Het gevolg Is dat tekortkomingen op aspecten die kritisch zijn wat betreft veiligheid
kunnen worden gecompenseerd. Vanuit velligheidsoogpunt is dit onacceptabel.
Veiligheidsmanagement
NAM geeft in zijn reactie op het conceptrapport aan: "Het ongeval en de toedracht zijn niet illustratief
voor de wijze waarop ons veiligheidsmanagement in de afgelopen 60 j a a r vorm en inhoud heeft
gekregen. Uw conclusies doen geen recht aan de dagelijkse toewijding waarmee duizenden
medewerkers van NAM en aannemerbedrijven op een veilige manier hun werk doen."
De NAM geeft tevens duidelijk aan van mening te zijn dat één ongeval niet betekent dat het gehele
veiligheidsmanagementsysteem van NAM niet goed is. In het algemeen deelt de Raad deze mening.
Zoals vermeld heeft de Raad als uitgangpunt gesteld dat de NAM jarenlange veiligheidservaring heeft
en beschikt over veel veltigheldskennis. Desondanks heeft dit ernstig ongeval aan het licht gebracht
dat het veillgheidsmanagement niet in staat is geweest dit ongeval te voorkómen. In zo'n situatie is
het naar de mening van de Raad vanuit het doel om hiervan lering te trekken wel goed om dit
veiligheidsmanagement kritisch te heranalyseren. Dat heeft de Raad in dit onderzoek op onderdelen
gedaan. De Raad twijfelt niet aan de dagelijkse toewijding van de medewerkers, maar twijfelt gezien
de bevindingen van het onderzoek wel of door het management van de NAM continu al het mogelijke
wordt gedaan om te zorgen dat in de uitvoeringspraktijk op een voldoende veilige wijze wordt gewerkt.
Het baart de Raad zorgen dat uit het onderzoek is gebleken dat het veiligheidsbeleid kennelijk niet

106

aankomt of niet begrepen wordt op de werkvloer en dat de tekortkomingen die wel worden
gesignaleerd moeizaam terug te vinden zijn ln concreet doorgevoerde verbeteringen. Ondanks de
grote Inzet en toewijding, kon de NAM tijdens het onderzoek en met de reactie op het conceptrapport,
de Raad niet overtuigen dat het veiligheidsmanagement geen structurele tekortkomingen kende. Wel
heeft de Raad kennis genomen van een groot aantal acties die de NAM Is gestart naar aanleiding van
het ongeval. Het voorstellen van dergelijke maatregelen had de Raad overigens ook verwacht gezien
de Indruk dat de NAM over het algemeen goed Is in het reageren op incidenten en audits en het
vervolgens initiëren van verbetermaatregelen. De Raad heeft echter geconstateerd dat dit niet of in
mindere mate geldt voor het doorvoeren van duurzame verbeteringen. Alles overziend concludeert de
Raad dat het veillgheidsmanagement van de NAM structurele tekortkomingen kende. Echter, op basis
van ervaringen bij andere veiligheidsonderzoeken van de Raad blijkt dat fundamentele veranderingen
in grote organisaties over het algemeen niet snel te bewerkstelligen zijn.
R o l SodM
Ook bij de rol van het Staatstoezicht op de Mijnen (SodM), die bij Warffum betrokken was als
handhaver van de Arbeidsomstandighedenwet- en regelgeving (daartoe gemandateerd door de
Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid), wil de Raad een kritische kanttekening plaatsen.
Het SodM was één van de partijen die tekortkomingen in de risicobeheersing bij de NAM vooraf heeft
geconstateerd. Het SodM heeft de NAM tenminste tweemaal gewaarschuwd tijdens periodieke
bijeenkomsten. Daarnaast heeft in mei 2005 een inspectie plaatsgevonden op de locatie zelf. Op basis
van het bezoek werd 'interventie' niet nodig geacht. Ondanks dat door het SodM tekortkomingen
binnen de NAM waren geconstateerd heeft de communicatie hiervan echter niet geleid tot het
doorvoeren van de vereiste verbeteringen binnen de NAM waardoor de invulling van de
toezichthoudende taak door het SodM onvoldoende effectief Is gebleken. Dit toezicht had naar de
mening van de Raad meer effectief kunnen zijn wanneer het SodM alle mogelijkheden van handhaving
had benut. Naar de mening van de Raad had het SodM wel de mogelijkheid om hun handhavlngsrol
meer Invulling te geven door bijvoorbeeld de NAM aan te spreken op het nemen van hun eigen
verantwoordelijkheid of door gesignaleerde tekortkomingen te blijven volgen totdat ze verholpen
waren. Daarbij had de mogelijkheid bestaan om de NAM aan te spreken op de Invulling en toepassing
van haar veiligheidsmanagementsysteem.
Dit laatste neemt overigens niet weg dat het spanningsveld dat Is aangetroffen ln de
verantwoordelijkheidsverdeling tussen de NAM en het SodM een voorbeeld betreft van de kloof die
momenteel bestaat tussen de verantwoordelijkheid van de overheid voor veiligheid (wet- en
regelgeving en toezicht) versus de eigen verantwoordelijkheid van de onderneming zelf. Een zorgpunt
voor de Raad is dat het huidig toezicht door de overheid zich primair richt op de wet- en regelgeving,
waardoor de mate van zelfregulering door ondernemingen in de praktijk momenteel geen onderdeel
vormt van toezicht. Het In voldoende mate leren van incidenten en voldoende inzichtelijk hebben van
alle risico's zijn voorbeelden van het nemen van eigen verantwoordelijkheid waarop momenteel te
weinig toezicht plaatsvindt. Naar de mening van de Raad dient een balans te worden gevonden in het
nemen van eigen verantwoordelijkheid en het toezicht door de overheid hierop. Ondanks diverse
initiatieven om de omvang van verantwoordelijkheden en de wijze waarop deze in balans kunnen
worden gebracht inzichtelijk te krijgen, heeft vooralsnog geen breed maatschappelijk debat hierover
plaatsgevonden. Naar de mening van de Raad dient dit Inhoudelijke debat op korte termijn gevoerd te
gaan voeren.

18.2 Aanbevelingen en reacties
Gezien de bevindingen en conclusies van het onderzoek komt de Raad tot de volgende aanbevelingen:
Aanbeveling 1
De NAM wordt aanbevolen om de oorzaken van het gebleken gebrek wat betreft het niet duurzaam
doorvoeren van verbetermaatregelen op te sporen, vast te leggen en op basis daarvan adequate actie
te ondernemen om dit op te lossen.
Reactie
De reactie is na 1 juli 2008 ontvangen en wordt besproken ln het (volgende) overzicht over 2 0 0 8 O

Cx

107
CZ'
CD
CX'

Aanbevelino 2
De minister van Economische Zaken wordt aanbevolen om de wijze waarop het SodM moet omgaan
met gesignaleerde afwijkingen vast te leggen en zodanige verbetermaatregelen te treffen dat ln de
toekomst de effectiviteit van het toezicht wordt vergroot.
Reactie
De reactie van de Minister van Economische Zaken Is op 19 maart 2008 ontvangen. De aanbeveling
heeft ertoe geleid dat het staatstoezicht op de mijnen het afgelopen jaar zijn management
Informatiesysteem heeft verbeterd, zodat de status van de actiepunten scherper kan worden gevolgd.
Ook worden de bevindingen van inspecties indringender teruggekoppeld naar de betrokkenen,
bijvoorbeeld door mondelinge terugkoppeling op managementniveau. Daarnaast besteedt het
staatstoezicht, in overeenstemming met Internationale afspraken, meer aandacht aan het onderwerp
'process safety'.

108

19

Ontsporing Amsterdam Centraal 15 augustus 2005

Gepubliceerd op 20 december 2007

19.1 Beschouwing
Drie ontsporingen
Op maandag 15 augustus 2005 ontspoorde op het westelijke emplacement van station Amsterdam
Centraal de intercity richting Haariem. Er vielen geen gewonden, maar de materiele schade was groot.
Deze ontsporing was de derde ontsporing in korte tijd op hetzelfde emplacement; op 6 juni 2005
ontspoorde namelijk ai een geladen grindtreln en op 10 juni een lege kolentreln. Het feit dat op een
emplacement kort na elkaar drie ontsporingen plaatsvonden was voor de Raad aanleiding een
onderzoek te starten. Een belangrijke vraag daarbij was in hoeverre het emplacement zelf als (mede-)
oorzaak voor de drie ontsporingen moest worden aangemerkt. Op grond van het onderzoek kan de
conclusie worden getrokken, dat er geen zodanige tekortkomingen aan de infrastructuur ter plaatse
zijn gevonden dat deze als gemeenschappelijke oorzaak voor de drie ontsporingen kunnen worden
aangemerkt.
Directe oorzaak derde ontsporing ingewikkeld
Over de eerste twee ontsporingen heeft de Raad november vorig jaar een rapport gepubliceerd. De
directe oorzaak voor de eerste ontsporing bleek een losse wielband te zijn; de tweede ontsporing bleek
te zijn veroorzaakt door fouten bij de herstelwerkzaamheden na de eerste ontsporing, met als gevolg
dat een wissel niet goed functioneerde.
Het onderzoek naar de ontsporing van 15 augustus 2005 duurde echter langer omdat de oorzaak van
die ontsporing zeer complex bleek te zijn. Er heeft een veelheid aan factoren een rol gespeeld waarbij
er niet één als de doorslaggevende factor kon worden aangemerkt.
Het achterste draaistel van het rijtuig vóór de duwende locomotief is als eerste ontspoord naar de
binnenzijde van de boog. Maar waarom het rijtuig daar en op die manier is ontspoord, was niet meer
helemaal vast te stellen. Na uitgebreid onderzoek stelt de Raad vast dat er niet één oorzaak is aan te
wijzen die op zichzelf de ontsporing kan verklaren. Er is sprake geweest van een combinatie van de
volgende factoren:
lay-out van de infrastructuur (krappe boog, korte rechtstand, krappe tegenboog),
grote duwkracht,
lengte van de trein,
snelheid
De vraag die zich hierbij opwerpt Is In hoeverre hiermee de oorzaak van de ontsporing is vastgesteld.
Het antwoord Is ja en nee. Ja, omdat uit simulaties blijkt dat de genoemde factoren bij elkaar tot een
piek in de krachtenniveaus leiden die dicht tegen ontsporingsgrenzen aanliggen, precies op de plaats
waar de trein ook daadwerkelijk is ontspoord. Met de genoemde factoren is daarmee verreweg het
belangrijkste deel van de ontsporing verklaard. Nee, omdat niet de exacte invloed van elke factor
afzonderiijk vastgesteld kon worden. Ook kan niet worden uitgesloten dat er nog een factor is geweest,
bovenop de al genoemde factoren. Achteraf heeft de Raad zo goed mogelijk alle opties voor andere
factoren afgewogen. De aandacht kwam daarbij op een gegeven moment te liggen op de buffers. Een
direct verband tussen de gevonden gebreken en de oorzaak van de ontsporing heeft de Raad echter
niet kunnen aantonen.
In de uitgevoerde simulaties ontspoort de trein net niet. Hiervoor zijn twee verklaringen mogelijk.
Óf de beperkingen van een simulatie zorgen ervoor dat in de simulatie de trein met de gegeven
factoren net niet ontspoort, maar in praktijk wel. Óf er zijn factoren geweest die niet zijn opgemerkt en
daarom niet zijn meegenomen in de simulatie, maar die toch van Invloed zijn geweest. De
laatstgenoemde verklaring acht de Raad weinig aannemelijk. De meeste denkbare factoren konden
worden uitgesloten. Alleen mogelijk falen aan het duw- en trekwerk (o.a. buffers) tussen rijtuigen kan
niet worden uitgesloten. Echter, als het falen van buffers wordt meegenomen ln de simulaties, g^eft dit
geen substantieel effect op de ontsporingsvelllgheid te zien. De eerstgenoemde verklaring acht dé^,
i-J-

t-J
I-J

G'
CX'

Raad meer aannemelijk. Simulaties zijn per definitie een vereenvoudiging van de werkelijkheid. En van
de voor spoortoepassing beschikbare simulatiemodellen Is niet precies duidelijk wat grenzen van de
toepasbaarheid van het model zijn en betrouwbaar de uitkomsten zijn.
Op basis van de vastgestelde feiten en de daarop gebaseerde simulaties komt de Raad tot de
conclusie dat de combinatie van de genoemde factoren de ontsporing kan verklaren. Al heeft de Raad
niet kunnen vaststellen of alle factoren hiermee volledig ln kaart zijn gebracht, wel heeft de Raad
vastgesteld dat de combinatie van de (krappe) Infrastructuur, de (lange geduwde) trein en de
duwkracht en snelheid van de trein tezamen voor een risicovolle situatie zorgen. Enigszins
gechargeerd zou het zo gezegd kunnen worden:_de gevaarlijkste trein reed over het gevaariijkste stuk
spoor. Hoewel het een vrij unieke combinatie van factoren Is geweest. Is het voorstelbaar dat
eenzelfde combinatie van factoren zich nog een keer voordoet. Daarom heeft de Raad ln een
tussentijds bericht (november 2006) NSR en ProRail geadviseerd maatregelen te nemen om uit te
sluiten dat dit type trein nog een keer over een vergelijkbaar stuk spoor rijdt. NSR en ProRail hebben
inmiddels laten weten (oktober 2007) maatregelen te hebben genomen om herhaling te voorkomen.
Meerwaarde rapport
De Raad heeft zich afgevraagd in hoeverre de belangrijkste les van de ontsporing hiermee is geleerd.
De Raad is van mening dat het onderzoek nog voldoende lering in zich heeft om een rapport, ook ruim
twee jaar na de ontsporing, te rechtvaardigen. Deze lering heeft vooral betrekking op toelating van de
geduwde trein. Op basis van simulatieresultaten die dicht tegen ontsporingsgrenzen aanzitten,
concludeerden NS Reizigers en de andere betrokken partijen dat Inzet van de trein veilig was. De
ontsporing heeft laten zien dat dit niet het geval was. De Raad heeft geconstateerd dat
simulatiemodellen voor ontsporingsvelllgheid nog onvoldoende zijn gevalideerd om er bij dit soort
omstandigheden volledig op te kunnen vertrouwen.
Naast deze meer technlsch-lnhoudelljke conclusies heeft de Raad, terugkijkend naar de ontsporing en
het onderzoek, de behoefte om in te gaan op de verantwoordelijkheden van de betrokken partijen. De
Raad heeft geconstateerd dat de betrokken partijen niet op de juiste wijze Invulling gaven aan de
eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid en dat niet altijd duidelijk was hoe deze
verantwoordelijkheden zich tot elkaar verhielden. De Raad is, mede vanwege ervaringen uit andere
onderzoeken, van oordeel dat een juiste afstemming en invulling van verantwoordelijkheden essentieel
Is voor de veiligheid. De Raad wil het volgende opmerken over de verantwoordelijkheden van de
betrokken partijen.
NS Reizigers
NS Reizigers Is verantwoordelijk voor de veiligheid van passagiers en daarmee voor het onderzoek
naar de veiligheid van nieuwe of gewijzigde treinen. NSR heeft zijn verantwoordelijkheid genomen
door onderzoek te laten uitvoeren naar de veilige Inzetbaarheid van deze trein. Daarbij Is advies
gevraagd aan de Infrabeheerder, ProRail. Deze gang van zaken past ln de velligheidsfilosofie die de
Raad hanteert.
NSR heeft de conclusie dat de trein veilig inzetbaar is, gebaseerd op simulatieresultaten. In de
simulatie Is niet van de actuele situatie van het spoor uitgegaan. Maar ook met een gunstiger
spoorontwerp komen de simulatieresultaten dicht tegen de geldende limieten aan. De Raad betreurt
het dat dit voor NSR geen aanleiding is geweest om middels uitgebreidere praktijkproeven te verifiëren
of in een ongunstige samenloop van omstandigheden de trein ook daadwerkelijk niet zal ontsporen.
Temeer daar vanuit Zwltseriand Is gewaarschuwd voor de risico's en is aangeraden om voldoende
praktljktesten uit te voeren alvorens te gaan rijden met lange geduwde treinen. De Raad Is van
mening dat NSR vanuit haar eindverantwoordelijkheid voor de veiligheid van passagiers ln de toekomst
kritischer met simulatieresultaten dient om te gaan.
De verantwoordelijkheid van NS Reizigers gaat naar het oordeel van de Raad ook zover dat NSR
ProRail moet aanspreken op de gegevens die de infrabeheerder aanlevert ten behoeve van het
toelatingsonderzoek. In dit geval heeft NSR vrij klakkeloos geaccepteerd dat ProRail gunstiger
Informatie over het spoor aanleverde dan de actuele situatie. Zeker waar het ging om het type wissel
wist NSR dat er ln het spoor minder gunstige typen aanwezig zijn dan het type dat ProRail aandroeg.

110

In zekere zin mag NSR vertrouwen op de juistheid van de informatie die ProRail aanlevert. Maar
wanneer NSR vanuit haar eigen expertise en ervaring (o.a. van machinisten) weet of vermoedt dat de
situatie minder gunstig Is dan ProRail aangeeft, dient NSR ProRail hier op aan te spreken.
ProRail
ProRail Is verantwoordelijk voor de veiligheid van de infrastructuur. Het zorgvuldig aandragen van de
actuele situatie van de Infrastructuur hoort daar ln de ogen van de Raad zeker bij. Dat is niet gebeurd.
De Raad heeft zelfs moeten constateren dat ProRail onvoldoende kennis heeft over hoe de rail er
daadwerkelijk bijligt. ProRail beschikte niet over exacte maten van de boogstraal van de tegenboog en
de lengte van de rechtstand. Ook informatie over de andere locaties waar krappe bogen en (te) korte
rechtstanden voorkomen, kon ProRail niet tijdig leveren. Gezien het belang van juiste informatie over
de infrastructuur is dit een zorgelijke situatie. De Raad heeft ln een eerder rapport (Ontsporing
goederentrein bij Apeldoorn op 30 april 2003) ook geconstateerd dat Informatie over de staat van de
Infrastructuur ontbrak. In 2006 heeft de Inspectie VenW hetzelfde geconstateerd bij een Inspectie van
het veiligheidsmanagementsysteem van ProRail en aan ProRail opgedragen dat tekortkomingen op dit
punt voor 1 januari 2007 opgelost dienden te zijn. De Raad acht het de verantwoordelijkheid van de
Inspectie Verkeer en Waterstaat om te verifiëren of dit ook daadwerkelijk Is gebeurd.
Inspectie Verkeer en Waterstaat
Tenslotte wil de Raad nog Ingaan op de rol van de Inspectie Verkeer en Waterstaat. De Inspectie heeft
een uitspraak gedaan over de toelating van de trein als geheel, terwijl wettelijk alleen een toelating
voor het stuurstandrijtuig''^ vereist was. De locomotief en de rijtuigen waren immers al toegelaten. Dat
de Inspectie in dit geval pro-actief gehandeld heeft zou positief kunnen worden beoordeeld. Toch is de
Raad een andere mening toegedaan. Dat de Inspectie aan het einde van het traject een eigen oordeel
uitspreekt, heeft het gevaar ln zich dat de verantwoordelijke partijen (primair NS Reizigers en
secundair ProRail) bewust of onbewust een deel van hun verantwoordelijkheid afschuiven op de
Inspectie. Dit heeft zich ook daadwerkelijk voorgedaan. NS Reizigers heeft ln haar correspondentie met
de Onderzoeksraad als weerwoord ook het argument gebruikt dat de Inspectie goedkeuring heeft
gegeven en dat NSR er daarom vanuit mocht gaan dat de inzet van de trein ook daadwerkelijk veilig
was. De Raad is van oordeel dat een vervoerder vanuit zijn eigen verantwoordelijkheid zelf moet
vaststellen of de inzet van een trein veilig is of niet en zich achteraf niet mag beroepen op het oordeel
van een Inspectie. Hier kan een vergelijking worden getrokken met de bouwsector. Ook daar heeft de
Raad geconstateerd dat opdrachtgevers en uitvoerders soms niet zelf garant staan voor de veiligheid
van het bouwwerk, maar daarvoor leunen op de afgegeven bouwvergunning. Een bouwvergunning is
echter niet bedoeld als veiligheidsgarantie en ontslaat opdrachtgevers en uitvoerders nooit van hun
eigen verantwoordelijkheid. Daarom Is de Raad van mening dat een Inspectie zeer terughoudend dient
te zijn met formele uitspraken wanneer dit niet wettelijk vereist is.
Ten slotte
Alles overziende Is de Raad van mening dat, los van de technische lessen die al getrokken zijn, alle
betrokken partijen in de toekomst kritischer moeten zijn bij de invulling van hun
verantwoordelijkheden voor de veiligheid. Een vergelijkbare conclusie trok de Raad in het onderzoek
naar het plooien van het schip 'No Limit' in de sluizen van IJmulden. Daar betrof het feitelijk een
vaartuigconcept dat zover was veranderd ln vergelijking met eerdere ontwerpen van vergelijkbare
schepen dat er van een ander concept gesproken moest worden. De gebruikte onderzoeksmethoden
waren afgestemd op traditioneel ontworpen schepen, maar bleken niet bruikbaar te zijn voor dit type
schip. Bij een betere Invulling van de eigen verantwoordelijkheid van betrokken partijen was dit
opgemerkt en had het voorval voorkomen kunnen worden.
In alle transportsectoren is sprake van veranderingen zoals nieuwe voertuigconcepten (denk voor de
spoorsector aan light-rail), nieuwe ontwerpvoorschriften die alleen gelden voor nieuwe situaties enz.
Vervoerders hebben daarbij de primaire verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat met name
passagiers veilig worden vervoerd. Infra beheerders hebben een eigen verantwoordelijkheid om de
randvoorwaarden helder te maken die de Infrastructuur aan te Introduceren voertuigen stelt.
Gedetailleerde kennis over de kwaliteit van de aanwezige Infrastructuur is daarbij essentieel.

48

Het voorste rijtuig van waaruit de machinist de trein bestuurd wanneer de locomotief de trein duwt.

111

O:'
f-J
t-J

CZ'
Co

En de Inspectie VenW zou naar het oordeel van de Raad ln haar toezicht op de veiligheid er voor
dienen te waken verantwoordelijkheden van vervoerders en andere partijen over te nemen. Wel dient
de Inspectie zich ln algemene zin een oordeel te vormen over wijze waarop vervoerders en notified
bodies invulling geven aan hun verantwoordelijkheid voor toelating.
Voor alle partijen geldt dat na een ongeval ieder voor zich en met elkaar zo veel mogelijk moeten
proberen de relevante lessen uit het ongeval te trekken. In dit geval gaven met name NS Reizigers en
ProRail elkaar al de schuld zonder dat duidelijk was wat er precies gebeurd was. Daarom Is er ln eerste
instantie te weinig geleerd van deze ontsporing. Inmiddels hebben de betrokken partijen er blijk van
gegeven er meer van geleerd te hebben dan aanvankelijk het geval was. De Raad hoopt en verwacht
met dit rapport bij te dragen aan een verdere verbetering van de wijze waarop partijen hun
verantwoordelijkheid voor de veiligheid op het Nederiandse spoor invullen.

19.2 Aanbevelingen en reacties
Aanbeveling 1
NS Reizigers wordt aanbevolen er voor zorg te dragen dat bij de introductie van een nieuwe of
gewijzigde trein de evaluatie van de risico's wordt gebaseerd op de actuele situatie van het spoor en
op wetenschappelijk verantwoorde praktijkproeven/metingen (en niet enkel op grond van niet of
onvoldoende gevalideerde simulatieresultaten).
Reactie
De reactie is na 1 juli 2008 ontvangen en wordt besproken in het (volgende) overzicht over 2008
Aanbeveling 2
ProRail wordt aanbevolen om een landelijk overzicht te ontwikkelen van punten ln het spoorwegnet die
niet voldoen aan de vigerende ontwerpeisen en transparante besluiten te nemen over hoe met deze
afwijkingen zal worden omgegaan. Tevens dient ProRail ervoor te zorgen dat afwijkingen als actuele
situatie van het spoor worden meegenomen ln toelatingsonderzoeken. Expliciet dient daarbij aandacht
gegeven te worden aan boogstralen en rechtstanden tussen bogen.
Reactie
Aanbeveling 3
De Inspectie Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen formele uitspraken over specifieke toelatingen
achterwege te laten wanneer een uitspraak niet wettelijk vereist Is. De Inspectie wordt aanbevolen
zich wel een generiek oordeel te vormen over de wijze waarop vervoerders en notified bodies materieel
toelaten en in het bijzonder over de deugdelijkheid van de daarbij gehanteerde uitgangspunten en
onderzoeksmethod leken.
Reactie
De reactie Is na 1 juli 2008 ontvangen en wordt besproken ln het (volgende) overzicht over 2008

112

Bijlage A: Overzicht in 2007 gepubliceerde verkorte rapporten
zonder aanbevelingen.
Van onderzoeken van ongevallen en ernstige Incidenten die niet binnen aandachtsgebieden van de
O W vallen, maar waarvoor wel een wettelijke verplichting tot rapportage bestaat, worden geen
gedrukte rapporten gepubliceerd. Van deze onderzoeken worden verkorte rapporten op de website van
de Onderzoeksraad gepubliceerd. De verkorte rapporten zijn afgestemd op de aard en de omvang van
het voorval alsmede het beoogde leereffect dat door publicatie kan worden bereikt.
Overzicht oeoubllceerde rapporten verkorte onderzoeken 2007
12-07-2007 Neergestort bulten landingsterrein, Teuge, 15 augustus 2003
12-07-2007 Van baan geraakt tijdens taxiën, Rotterdam, 12 januari 2004
12-07-2007 Schade door jetblast tijdens taxiën, Amsterdam, 19 september 2004
12-07-2007 Problemen bij landing tijdens instructlevlucht, Wieringermeer, 16 juli 2005
12-07-2007 Noodlanding door motorstoring, nabij Terneuzen, 27 juli 2005
12-07-2007 Tijdens landing van baan geraakt door remstorlng, Teriet, 8 september 2005
12-07-2007 Neergestort in weiland nabij Cllnge, 9 december 2005

(:J
CP

113

f-'
CZ'
O
Cx

Bijlage B: Tussentijds bericht in het kader van het onderzoek naar de
noodlanding op de Noordzee van een Eurocopter Super Puma L2
'search and rescue' helikopter.
29 March 2007
Intermediate report
During an evacuation mission of an ollrlg on the North Sea with a Eurocopter
AS 332L2 search and rescue helicopter on 21 November 2006, on the way back to the
mainland, at 3,000 feet the N l RPM of engine # 1 fluctuated while its temperature
rose. At the same time the temperature of engine # 2 decreased. The crew tried to
Identify which engine had problems but did not succeed. The decision was made to
descend to 1,000 feet. During descent cyclic control problems developed. The control
problems increased rapidly, whereupon the crew decided to ditch the helicopter into
the North Sea. All thirteen passengers and four crew members evacuated the aircraft
safely. The helicopter was equipped with two automatic Inflatable life rafts. These life
rafts were not inflated. A small life raft ('air droppable') that was carried In the cabin
was Inflated by the cabin crew. Two occupants succeeded In climbing in the raft, all
others remained in the water. All occupants were wearing survival suits and were
rescued within 1 hour 15 minutes.
During the ongoing investigation, the deployment of the life raft stowed In the lefthand
sponson was tested. The test revealed that the life raft could not be deployed by
means of the normal activating mechanisms. Detailed investigation showed
deficiencies In the design and maintenance procedures of the activating mechanism.
Eurocopter, Bristow, the French BEA, the AAIB UK and the Dutch CAA were notified.
Eurocopter responded by announcing the issue of a Service Bulletin for improvement
and^stated that the AS 332L2 is the only type that is equipped with this life raft
activating mechanism. The Safety Board did not extend its investigation to other
helicopter types. The Service Bulletin has not yet been published.
Based on these findings the Dutch Safety Board asks the certifying authority for the
Eurocopter products, the European Aviation Safety Agency, to take the following
actions in order that:
• Operators check the proper functioning of the life raft activating mechanism
on the AS 332L2 Eurocopter helicopters equipped with sponson mounted life
rafts within two months after publication of this message.
• Eurocopter improves the design of the sponson mounted life raft activating
systems to assure proper deployment.
• Eurocopter improves the maintenance procedures of the sponson mounted life
raft activating systems as needed.

Opvolging van het tussentijds bericht
Recommendation 1
Operators check the proper functioning of the life raft activating mechanism on the AS 332L2
Eurocopter helicopters equipped with sponson mounted life rafts within two months after publication of
this message.
Response EASA
This recommendation is partially accepted by EASA. Eurocopter Service Bulletin 25.01.93 was therefore published
on 25 July 2007 to recommend operators to check the llle raft activation system proper functioning.
Considering 1} that the yearly check of the release system never revealed the cable slide phenomenon on aircraft in
service, and 2) that the time interval between Dutch Safety Board investigations for checlcing proper life raft

114

deployment and the actual helicopter ditching was two months, EASA considered that issuance of an Airworthiness
Directive to mandate this one-time check was not warranted.
Indeed, at the time of the test, the control mechanism cables showed significant signs of corrosion that is deemed
to be the cause of the system non-activation when the test itself was performed. I t is unlikely that an aircraft
correctly maintained would be subject to similar corrosion development. Furthermore, it is EASA understanding that
the crew did not attempt deployment of such a life raft at the time of the event, i. e. its condition at that time could
not be determined to be as faulty.
Status ~ Partial agreement - Closed
Recommendation 2
Eurocopter Improves the design of the sponson mounted life raft activating systems to assure proper
release.
Response EASA
This recommendation is accepted by EASA. Eurocopter were asked to launch a design change for improvement of
the life raft activation system, so that even in case of (unlikely) important corrosion, deployment is ensured. EASA
reviewed and agreed principles of this change, which consists in:
•
replacement of the cable clamp at the end of the control mechanism channel with an improved one
featuring double tightening devices;
•
specifying an improved value of tightening torque to apply on the new cable clamp.
Eurocopter Service Bulletin A5332 25.01.98 was published on 16 April 2008 and recommends incorporation of this
design Improvement.
Status - Agreement - Closed
Recommendation 3
Eurocopter improves the maintenance procedures of the sponson mounted life raft activating systems
as needed.
Response EASA
This recommendation is not accepted by EASA. Work cards already exist, requesting to check and to test the life
raft activation system every year. Given that external source of corrosion may only be a salt-air environment as
opposed to contact with salt-water from the sea, those maintenance inspections are deemed to be appropriate.
Status - Disagreement - Closed
Summary
In response to the publication of the intermediate report of the Dutch Safety Board on 29 March 2007
with regard to the life raft mechanism Eurocopter Issued 2 Service Bulletins applicable to AS332L2
helicopters:'*'
•

•

SB 25.01.93 regarding life rafts In sponsons on 7 July 2007. This Service Bulletin contains
instructions in order to make sure that the cable grips of the life raft release controls are
Installed correctly.
SB 25.01.98 regarding life raft release system Improvement on 16 April 2008. This Service
Bulletin contains Instructions to replace cable clamps on life raft squib percussion controls.

According to the Eurocopter procedures, the discovered life raft Issues were considered a "major
incident". In response to the publication of the intermediate report of the Dutch Safety Board on 29
March 2007 with regard to the life raft mechanism Eurocopter informed EASA and Issued 2 Service
Bulletins applicable to AS332L2 helicopters.
Conclusie m.b.t. o p v o l g i n g
Met de publicatie van de twee Service Bulletins door Eurocopter zljn de aanbevelingen opgevolgd.

(..-J
^' A Service Bulletin (commonly abbreviated to SB) is a notification to aircraft owner/operatore from the
^o
manufacturer of a known safety issue with a particular model of aircraft, engine, avionics or other system. j _ ,
lO

115

CZ'

o