I ~ 1111111II~ I~ 111111111 I ~ II~l 1111I~ 1 1 1 I ~ tHit tilt
J.G.A. Leijh

Aan:

BS2016036102

/ 21-12-2016

___________________

Ministerie van Defensie
Hoofd Directeur Personeel
Schout-bij-nacht H. Itzig Heine
Postbus 20701
2500 ES ‘s-Gravenhage

efdellng:

21 DEC 2016
registrati~kenmer1ç:

t3~ 2Ot~~o~ t02
Zoetermeer, 12 december 2016

Geachte Schout-bij-nacht,

Yt~~”

Bijgevoegd doe ik u toekomen de appreciatie behorende bij het door het Universitair
Medisch Centrum Groningen in november 2016 opgeleverde onderzoek inzake de
toepasbaarheid van het PTSS-protocol.
De door u ingestelde begeleidingscommissie is gedurende het gehele onderzoek nauw
betrokken geweest Zij heeft bij haar werkzaamheden op een plezierige wijze met de
onderzoekers kunnen samenwerken. De begeleidingscommissie is unaniem van oordeel dat
er met de gekozen methodologische aanpak van het onderzoek een stevig fundament ligt
onder de door de onderzoekers gepresenteerde resultaten en conclusies. Het
onderzoeksrapport biedt de noodzakelijke handvatten om vervolgstappen te zetten in een
actualisering/aanpassing van het protocol op een zodanige wijze dat de onderbouwing
wordt versterkt en dat het draagvlak voor en acceptatie van het protocol zullen toenemen.
In haar appreciatie gaat de begeleidingscommissie nader in op de conclusies en
aanbevelingen van de onderzoekers. Tevens doet zij op basis hiervan voorstellen tot
zowel een (inhoudelijke) aanpassing van het protocol als de wijze waarop het protocol in de
uitvoering (systematiek en procedures) wordt gehanteerd.
-

Ik ben gaarne bereid de voorstellen als zodanig toe te lichten.
Met vriendelijke groet,

J.~.Jf. L.~IJIÎ

Luitenant-generaal b.d.
Voorzitter van de Begeleidingscommissie

-

Appreciatie Begeleidingscommissie
Onderzoek toepasbaarheid PTSS Protocol
Universitair Medisch Centrum Groningen
Toegepast Gezondheidszorg Onderzoek
December 2016

Leden van de begeleidingscommissie
Dr. i. Buitenhuis
Commandeur-arts b.d. dr. A.P.C.C. Hopperus Buma
H.J. Kleian
Luitenant-generaal b.d. J.G.A. Leijh (voorzitter)
Mr J. van Rossum
Prof dr. J.M.L.M. Soeters
Drs. J.M.P. Weerts

Ondersteuning van defensie:
Mr T.A. Groenewoud-Kralt (secretaris)
Kolonel-arts mr.J.H.G. Lankhorst

Appreciatie Begeleidingscommissie
Algemeen:
In 2008 werd bij Defensie het WIA/PTSS protocol geïntroduceerd, dat wordt toegepast bij
de beoordeling van beperkingen in het geval van een Posttraumatische Stressstoornis (PTSS)
en in combinatie daarmee voorkomende andere psychische aandoeningen (co-morbiditeit).
Het protocol heeft als doel een eenduidige en uniforme uitvoering door de
verzekeringsartsen (als de feitelijke gebruikers van het protocol) mogelijk te maken, bij de
keuring die moet leiden tot het vaststellen van de beperkingen en het daaraan te relateren
invaliditeitspercentage. In het totale proces is dit vastgestelde invaliditeitspercentage de
basis voor het al of niet toekennen van een Militair Invaliditeitspensioen (MIP), c.q. voor het
vaststellen van de hoogte van dit pensioen.
In 2011 heeft de Afdeling Gezondheidswetenschappen van het Universitair Medisch
Centrum Groningen (UMCG/TGO) onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid van de in het
protocol gebruikte schattingssystematiek. In 2012 werd een vervolgonderzoek gedaan
waarbij de schattingssystematiek van het PTSS-protocol werd vergeleken met de, in de
civiele wereld veel gebruikte systematiek van de American Medical Association, the Guide to
the Evaluation of Permanent Impairment sixth edition, kortweg AMA guide 6. Deze
onderzoeken hebben aangetoond dat er onder verzekeringsartsen een goede intra- en
interdokterbetrouwbaarheid bestond bij de beoordeling van de ernst van beperkingen als
gevolg van psychische aandoeningen bij de (post-) actieve militair. Evenzeer bleek er een
goede correlatie te bestaan tussen de uitkomsten van een beoordeling volgens de AMA
guide en van een beoordeling volgens het PTSS-protocol. In die zin leek het protocol te
voldoen aan de doelstelling om te komen tot een uniforme en eenduidige vaststelling van de
mate van beperkingen.
Er bleef echter binnen de veteranengemeenschap onrust bestaan over de wijze waarop het
protocol wordt toegepast in relatie tot de hoogte van de vastgestelde
invaliditeitspercentages. Veelal wordt daarbij een vergelijking gemaakt met de situatie van
voor de invoering van het protocol. Een groot aantal bezwaarschriften en andere Juridische
procedures is daarvan het gevolg.
In 2014 werd gelet hierop in overleg met de vakbonden voor militair personeel een
volgende stap gezet: een wetenschappelijk evaluatieonderzoek naar de toepasbaarheid van
het protocol. De opzet van dit onderzoek kent twee invalshoeken. Het eerste
onderzoeksdeel betreft een nadere (wetenschappelijk) onderbouwde en inhoudelijke
evaluatie van de schattingsmethodiek van het PTSS-protocol. Dit deel is min of meer een
vervolg op de eerdere onderzoeken uit 2011 en 2012. Het tweede onderzoeksdeel betreft
de ervaringen met de toepassing van het PTSS-protocol. In dit deel wordt onderzoek gedaan
naar de ervaringen van alle partijen die op enigerlei wijze met het protocol in aanraking
komen: cliënten, verzekeringsartsen, belangenbehartigers, vertegenwoordigers van de
vakbonden voor militairen etc. Het onderzoek werd wederom uitgevoerd door het
Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), de afdeling Gezondheidswetenschappen,
Toegepast Gezondheids Onderzoek.
-

-

1

Begeleidingscommissie
Het onderzoek is vanaf het begin aangestuurd door een begeleidingscommissie. In deze
begeleidingscommissie waren naast materiedeskundigen ook vertegenwoordigers van de
werkgever en werknemers opgenomen.
De begeleidingscommissie had als taak toezicht te houden op de wetenschappelijke kwaliteit
en onafhankelijkheid van het onderzoek. De aansturing van het onderzoek omvatte onder
andere het vaststellen van de wijze waarop het onderzoek werd uitgevoerd en de reikwijdte
van het onderzoek. Voorts apprecieerde de begeleidingscommissie de onderzoeksresultaten
voordat deze werden aangeboden. Deze appreciatie wordt toegevoegd aan het
onderzoeksrapport en maakt hiervan deel uit. Het rapport en de appreciatie zullen worden
aangeboden aan de Centrales van Overheidspersoneel ter behandeling binnen het Sector
Overleg Defensie. Ook zal de rapportage worden aangeboden aan de Tweede Kamer, gelet
op de eerder in dit kader door de Minister van Defensie gedane toezeggingen.
Het ministerie van Defensie heeft de begeleidingscommissie verzocht in zijn appreciatie
aandacht te schenken aan de wijze waarop wordt omgegaan met de jurisprudentie als
resultante van de uitspraken in het kader van Juridische geschillen rondom de uitvoering van
het protocol. Evenzo werd de commissie gevraagd te beschouwen hoe het MIP-percentage
zich de afgelopen jaren na de invoering van het protocol heeft ontwikkeld, mede in relatie
tot de hoogte van dit percentage vâc5r de invoering van het protocol.
-

-

De begeleidingscommissie is vanaf de start betrokken geweest bij de uitvoering van het
onderzoek door het UMCG/afdeling Toegepast Gezondheids Onderzoek. In zes
bijeenkomsten gerelateerd aan de fasering binnen het onderzoek heeft uitvoerig en
intensief overleg plaatsgevonden met de onderzoekers en zijn tussenresultaten beschouwd,
besproken en daar waar nodig geplaatst binnen de context van de defensieorganisatie.
Vertegenwoordigers van de begeleidingscommissie hebben ook geparticipeerd in een
bijeenkomst van experts, die in de laatste fase van het onderzoek de voorlopige conclusies
nader hebben beschouwd.
-

—

Het voorliggende eindrapport is uitgebreid en zorgvuldig door de begeleidingscommissie
geanalyseerd en besproken. In haar appreciatie zal de begeleidingscommissie nader ingaan
op de opzet en werkwijze van het onderzoek. Voorts doet de begeleidingscommissie
voorstellen over hoe met een aantal van de conclusies en aanbevelingen kan worden
omgegaan. De begeleidingscommissie constateert dat het rapport de begeleidingscommissie
voldoende in staat stelt de relevante aspecten, die te maken hebben met de inhoud en de
uitvoering van het thans gehanteerde protocol, te appreciëren. Ten aanzien van de
appreciatie van juridische aspecten en de ontwikkeling van het MIP-percentage véér en na
de invoering van het protocol vindt de begeleidingscommissie weinig of geen
aanknopingspunten in het rapport. Hierbij dient te worden aangegeven dat deze laatste
twee aspecten ook niet vielen binnen de door Defensie met de onderzoekers afgesproken
onderzoeksvragen.

2

De appreciatie kent een volgende ordening:
•
•
•

Opzet onderzoek en werkwijze;
Beschouwing over aspecten die direct te relateren zijn aan het onderzoek;
Beschouwing van overige aspecten: jurisprudentie en ontwikkeling MIP
percentage.

Opzet van het onderzoek en werkwijze
De begeleidingscommissie heeft grote waardering voor de wijze waarop de onderzoekers
hun onderzoek vorm hebben gegeven. De keuze voor een tweedeling in het onderzoek is
een goede geweest. De desk study aan de hand van dossiers, de kwantitatieve analyse en de
wetenschappelijke beschouwing daarvan geeft een duidelijk beeld over de vraag hoe het
protocol in de praktijk wordt toegepast en tot welke uitkomsten deze onderzoekspraktijk
leidt. Het onderzoek aan de hand van vragenlijsten naar de ervaringen met het protocol
onder alle bij het protocol betrokken groeperingen geeft een helder beeld hoe het protocol
(in zijn uitwerking) wordt ervaren door en binnen de diverse groeperingen. Een
kwantitatieve verdieping binnen dit ervaringsonderzoek vond plaats door diepte-interviews
en focusgroepen, waarbij de resultaten van de vragenlijsten als input zijn gebruikt. Deze
gecombineerde kwantitatieve en kwalitatieve benadering heeft een veelheid aan informatie
opgeleverd over de vraag, hoe in de praktijk tegen het protocol en de toepassing daarvan
wordt aangekeken. Anders dan bij het eerste deel van het onderzoek en de weergave van de
resultaten die verkregen zijn aan de hand van de vragenlijsten komt in deze presentatie van
op- en bemerkingen ook een beeld naar voren hoe bij diverse betrokkenen het protocol en
de uitwerking ervan wordt beleefd. Deze informatie is waardevol bij het zoeken naar een
instrument dat door allen gedragen wordt. Het voorleggen van voorlopige conclusies aan
een expertgroep heeft een grote toegevoegde waarde gehad, temeer daar vanuit
verschillende invalshoeken (Psychiatrie, Psychotrauma & PTSS en Sociale Geneeskunde)
tegen de gepresenteerde conclusies kon worden aangekeken, en er geactualiseerd naar
huidige inzichten een verdieping kon plaatsvinden.
-

De begeleidingscommissie stelt zich op het standpunt dat de bij dit onderzoek gekozen
methodiek van grote waarde is en dat de onderzoekers op dat punt afgezet tegen eerdere
onderzoeken een belangrijke stap voorwaarts hebben gezet. De multi-methodische aanpak,
waarbij, zowel een kwantitatieve als kwalitatieve methodes werden toegepast teneinde
ervaringen in beeld te brengen en te groeperen, geeft het beeld van een robuust onderzoek.
De belangrijkste conclusie in dit opzicht is wel-dat uitkomsten van de verschillende
onderzoekselementen een hoge mate van convergentie vertonen: zij wijzen in eenzelfde
richting en versterken elkaar. De begeleidingscommissie onderschrijft de opvatting van de
onderzoekers dat verder onderzoek niet tot nieuwe, aanvullende inzichten zal leiden. De
begeleidingscommissie is dan ook van oordeel dat met de gekozen aanpak er een stevig
fundament ligt onder de door dé onderzoekers gepresenteerde resultaten en conclusies. Het
rapport biedt de noodzakelijke handvatten om vervolgstappen te zetten in een

3

actualisering/aanpassing van het protocol op een zodanige wijze dat de onderbouwing
wordt versterkt en dat het draagvlak voor en acceptatie van het protocol zullen toenemen.
Beschouwing over aspecten die direct te relateren zijn aan het onderzoek
Positieve ervaringen met het protocol
De onderzoekers constateren dat het protocol een gestructureerde wijze van beoordelen en
een grotere uniformiteit bij de beoordeling van psychische klachten bevordert (blz.125). Ook
worden beoordelingen theoretisch beter onderbouwd en leidt het protocol tot een grotere
transparantie zowel tussen professionals’ onderling, als in de richting van de (post-)actieve
militair (blz. 126). De onderzoekers constateren echter ook dat er geen wetenschappelijke
onderbouwing bestaat voor de structuur van de vier hoofdrubrieken en tien subrubrieken
(samenvatting pag. 4)
De begeleidingscommissie ziet in deze constateringen een bevestiging dat het protocol als
instrument voor de beoordeling van psychische klachten een toegevoegde waarde heeft. De
doelstelling om te komen tot een uniforme en eenduidige uitvoering door
verzekeringsartsen van de keuring, die moet leiden tot de vaststelling van beperkingen en
het daaraan gerelateerde invaliditeitspercentage, is gerealiseerd. Voor de
begeleidingscommissie is het evident dat het protocol een plaats heeft binnen de
verzekeringsgeneeskundige keuringssystematiek. Met de aanbevelingen uit dit onderzoek
als leidraad moet thans bewerkstelligd worden dat het protocol op relevante aspecten en
onderdelen wordt aangepast en geactualiseerd, waarbij tegelijkertijd aandacht wordt
besteed aan verbeteringen in de wijze van uitvoering van het keuringstraject.
Beleving
In het rapport valt op dat de opvattingen van de verzekeringsartsen en de Pensioen en
Verzekeringsautoriteit (Penvaut) aan de ene kant en de cliënten en hun belangenbehartigers
aan de andere kant vaak niet met elkaar in overeenstemming zijn. Als een rode draad door
het rapport loopt een beeld van het voortdurend verschillend appreciëren van elementen
van het protocol.
De begeleidingscommissie neemt hier kennis van, maar geeft in overweging dit te
accepteren als een te verklaren verschil. Immers de verzekeringsarts zal primair het protocol
toepassen als instrument om te komen tot dat wat van hem/haar verwacht wordt het
vaststellen van beperkingen en daaraan gekoppeld een invaliditeitspercentage. Deze
instrumentele aanpak sluit in de praktijk niet altijd goed aan bij het gevoel en de beleving
van de cliënt die erkenning en de daaraan verbonden optimale financiële zekerheid
verwacht. Deze verschillende invaishoeken zijn lastig bij elkaar te brengen en kunnen het
geconstateerde verschil in opvatting en belevirig verklaren.
-

1

—

Met professionals wordt hier bedoeld de groep verzekeringsartsen, Penvaut, en

psychiaters ingeroepen als extern deskundige
4

Het meest manifest is het verschil in beleving over de passendheid van het uiteindelijk
vastgestelde MIP-percentage. De verzekeringsarts kan niet anders dan het strikt beoordelen
volgens de voorgeschreven schattingsmethodiek (blz. 131 e.v.), hetgeen vervolgens leidt tot
een MIP-percentage en de cliënt is veelal teleurgesteld over dat percentage en stelt deze
uitkomst vervolgens ter discussie, al dan niet via een bezwaar- en beroepsprocedure. Dit
laatste omdat de cliënt van mening is dat het vastgestelde percentage niet overeenkomt
met de ernst van zijn beperkingen, met andere woorden: niet past bij zijn situatie.
De begeleidingscommissie heeft mede gegeven het aan haar gedane verzoek ook de
ontwikkeling (in de tijd) van het MIP-percentage alsmede de hoogte van het percentage
nader in beschouwing genomen. In een apart punt in deze appreciatie zal de ontwikkeling
van het MIP-percentage in de tijd (v66r en na de invoering van het protocol) worden
besproken.
-

—

Indeling naar rubrieken en subrubrieken
De onderzoekers trekken conclusies over de indeling van het instrument in rubrieken en
subrubrieken (blz. 116 e.v.). Met name subrubriek 4 (seksuele functie) lijkt een
uitzonderingspositie in te nemen: deze rubriek laat geen enkele samenhang zien met de
negen overige subrubrieken. Uit het ervaringenonderzoek komt het voorste) van deelnemers
om subrubrieken aan te passen en meer toe te snijden op de ‘werkelijkheid van alledag’.
De begeleidingscommissie volgt de bevindingen van de onderzoekers en sluit op dit punt aan
bij de opvattingen welke op dit punt ook door de expertgroep ter tafel zijn gebracht (blz. 111
e.v.).
Derhalve doet de begeleidingscommissie het voorstel de huidige indeling nader te
beschouwen, waarbij in overweging wordt gegeven de huidige subrubriek seksuele functie
te vervangen door een nieuwe subrubriek (intieme) relaties. Daarmee gaat de keuring
verder dan het beoordelen van alleen maar beperkingen in de seksuele relatie en strekt de
keuring zich ook uit over het bredere relationele netwerk en de eventueel daarin
voorkomende beperkingen in het functioneren.
Tevens stelt de commissie voor in lijn met onderzoeksresultaten de subrubriek sociaal
functioneren uit te breiden met door respondenten aangedragen onderwerpen als omgaan
met geld, zelfregie, zelfredzaamheid en agressie.
De begeleidingscommissie realiseert zich dat het aanpassen van subrubrieken verder gaat
dan het vervangen van een titel. Items zullen op een zodanige manier moeten worden
beschreven dat het mogelijk is om op beperkingen te worden beoordeeld. Voorts zal over
het totaal van instrumenten moeten worden nagegaan welke weging daarbij past en zullen
de effecten van die weging op de uitwerking van het protocol moeten worden gevolgd. Het
ligt in de rede om na de aanpassing van het instrument zo daartoe wordt besloten de
uitwerking in de praktijk te monitoren en te evalueren na twee respectievelijk vier jaar.
-

-

De begeleidingscommissie geeft tevens in overweging om bij de gedachtevorming over de
herverdeling binnen de rubrieken, de beperkingen eenduidig te beschrijven en daarbij vast

5

te stellen hoe deze beperkingen gemeten kunnen worden, waarbij in die beschouwing
tevens meegenomen wordt hoe binnen de diagnostiek wordt omgegaan met de vaststelling
en definiëring van deze beperkingen. Hierbij dient de rolneming van enerzijds
verzekeringsgeneeskundigen en anderzijds de behandelaars in ogenschouw te worden
genomen.
Verergerend en oorzakelijk dienstverband, onderscheid T1-T2.
Uit het onderzoek blijkt dat breed, zowel in toepassing als beleving veel onduidelijkheid
bestaat over het onderscheid tussen oorzakelijk en verergerend dienstverband. In de
praktijk worden de termen niet eenduidig gehanteerd en toegepast (o.a. blz. 75/76, 100,
106, 114). Evenzeer leven er onduidelijkheden over de toepassing van het onderscheid
tussen een Ti- en een T2-trauma (o.a. blz. 77, 113, 123), alsmede de interpretatie van co
morbiditeit (o.a. blz. 40,).
De begeleidingscommissie sluit in haar opvatting aan bij de conclusies en aanbevelingen uit
het rapport en stelt voor in deze discussie de oplossingsrichting te volgen als voorgesteld
door de expertgroep (blz. 113, 114). De begeleidingscommissie staat een benadering voor
die zich kenmerkt door eenvoud en transparantie.
De begeleidingscommissie stelt dan ook voor het huidige onderscheid tussen verergerend en
oorzakelijk dienstverband, alsmede het onderscheid tussen een Ti- en een T2-trauma niet
meer te hanteren.
De begeleidingscommissie geeft in overweging een beleids)ijn te volgen met de volgende
kenmerken:

•

•

In geval van een stoornis/trauma wordt als eerste vastgesteld of de cliënt
werkelijk onder buitengewone omstandigheden is ingezet (uitzending en andere
aangewezen overige operationele inzet). Deze vaststelling kan geschieden aan de
hand van de bij Defensie gehanteerde systemen, waarin het uitzendverleden van
militairen is vastgelegd. Vervolgens wordt in een snelle, medische en wellicht
papieren beoordeling vastgesteld dat er een vermoeden bestaat van (psychische)
klachten die te relateren zijn aan deze operationele inzet, Indien er sprake is
geweest van een operationele inzet en het vermoeden bestaat van daaraan te
relateren klachten, dan kan aan de cliënt een voorlopige inkomensvoorziening
worden toegekend en kunnen nader te bepalen elementen van de
Voorzieningenregeling Militaire Oorlogs- en Dienstslachtoffers worden
toegekend;
Vervolgens kan aandacht worden geschonken aan het traject van behandeling en
uiteindelijk de verzekeringsgeneeskundige beoordeling (zie tevens de bespreking
van de relatie verzekeringsarts-cliënt);
Er is in het voorstel van de begeleidingscommissie nog slechts een onderverdeling
in oorzakelijk dienstverband en geen dienstverband. Van oorzakelijk
dienstverband is hierbij sprake indien betrokken militair onder operationele
omstandigheden is ingezet (uitzending dan wel overige aangewezen inzet) en
hij/zij daardoor klachten heeft ontwikkeld ten gevolge van deze inzet;

6

•

•

Bij de verzekeringsgeneeskundige beschouwing dient als beleidsuitgangspunt te
gelden: “You take the victim as you accepted him”. Immers de militair is bij
aanname gekeurd en geschikt bevonden om te dienen bij de Krijgsmacht met
inherent daaraan de inzet onder operationele omstandigheden. De conditie van
de militair aan het begin van zijn operationele inzet(uitzending) is het
uitgangspunt. Predispositie mag gelet hierop in de beschouwing dan ook niet
meegewogen worden. Op deze wijze wordt aangesloten bij de civiel gehanteerde
systematiek.
In de spreekkamer bij de verzekeringsarts staat centraal de vraagstelling of er
sprake is van een medisch causaal verband tussen de gepresenteerde klachten en
de inzet (c.q. het incident) onder operationele omstandigheden. De beoordeling
op dat punt leidt tot het (definitieve) al dan niet vaststellen van het
dienstverband gekoppeld aan een uitspraak over het invaliditeitspercentage.

Cultuurospect
De begeleidingscommissie onderschrijft het standpunt dat het cultuuraspect als zodanig niet
één op één is onder te brengen in een generiek toepasbaar instrument. Het protocol als
instrument is in die zin neutraal en bruikbaar op dezelfde wijze voor alle militairen ongeacht
geslacht, afkomst, achtergrond, etc.
Dit wil niet zeggen dat het cultuurelement geen rol speelt bij de toepassing van het protocol.
Van behandelaar en verzekeringsarts mag men verwachten dat zij zich inleven in en op de
hoogte stellen van de (culturele) achtergrond van de cliënt. De arts moet zich als het ware
afvragen wie hij voor zich heeft, waar hij vandaan komt, wat daar gewoonten en gebruiken
zijn en vooral ook hoe daar klachten en gezondheid worden beleefd en geïnterpreteerd. Van
de verzekeringsarts mag in zijn beoordeling een ‘cultural awareness’ aangaande zijn cliënt,
de klachtenpresentatie, de klachtenbeleving en de thuissituatie worden verwacht.
Daar waar kennis van culturele achtergrond van cliënten bij behandelaar en/of
verzekeringsarts niet of onvoldoende aanwezig is geeft de begeleidingscommissie in
overweging deze op dit punt te trainen dan wel te laten scholen.
Relatie Verzekeringsarts Cliënt
—

Eerder werd ingegaan op het punt van de tegenstelling tussen de verzekeringsarts en de
cliënt inzake de wijze van toepassing van het protocol. Er is immers sprake van een
instrumentele benadering aan de ene kant versus een beleving van het proces en haar
uitkomst aan de andere kant. Een verschil dat we moeten accepteren, maar waarbinnen in
een transparante benadering het beeld moet worden weggenomen dat de verzekeringsarts
op voorhand de aanspraken van de cliënt wil beperken en daarmee de kant van de
Organisatie kiest en niet die van de cliënt. Hier gaat het om het duidelijk in beeld brengen
van wat de feitelijke rol van de verzekeringsarts is en wat van hem verwacht mag worden.
Daarbij past een transparant beeld bij het begin van het proces, waarin de cliënt wordt
geïnformeerd over wie of wat de verzekeringsarts is, welke rol hij vervult, wat hij gaat

7

beoordelen, hoe hij zich een beeld vormt, hoe hij zich voorbereidt met het verzamelen van
gegevens, wat hij verwacht van de cliënt etc. De cliënt mag verwachten dat de
verzekeringsarts als onafhankelijke beoordelaar zich gedegen voorbereidt en inleeft in zijn
of haar situatie. Uitgebreide voorlichting op dit punt is essentieel, al was het maar om de
cliënt het gevoel te kunnen geven dat hij of zij gehoord en serieus wordt genomen in zijn
klachten en zijn/haar beleving daarvan. Voor de cliënt ligt hier veelal het begin van een deel
van de erkenning waar hij of zij (mede) naar op zoek is. De begeleidingscommissie geeft in
overweging het aspect van voorlichting aan de cliënten nog eens te bezien.
-

-

In het onderzoek wordt nog een ander punt geadresseerd dat te maken heeft met de
beoordeling van de cliënt, namelijk het inlevingsvermogen van de verzekeringsarts in de
situatie, de dagelijkse wereld van de cliënt. Hoe kan de verzekeringsarts in zijn beoordeling
komen tot een oordeel dat nauw aansluit bij de werkelijkheid? Voorkomen moet worden dat
de verzekeringsarts de situatie niet juist inschat, omdat de presentatie door de cliënt geen
juist beeld geeft van zijn of haar werkelijke situatie. Dit kan betekenen dat de
verzekeringsarts meer tijd nodig heeft om te komen tot een geaccepteerde beoordeling. In
voorkomend geval betekent het dat een tweede gesprek of een huisbezoek tot de
mogelijkheden moet behoren. De begeleidingscommissie realiseert zich dat de huidige
capaciteit binnen de organisaties van BMB en ABP/SMO hiertoe niet toereikend is en geeft
in overweging te bezien hoe hier oplossingen kunnen worden gevonden die recht doen aan
de gewenste inzet van de verzekeringsgeneeskundige expertise.
Op het punt van de verslaglegging van de verzekeringsgeneeskundige beoordeling geeft de
begeleïdingscommissie in overweging om cliënten in de gelegenheid te stellen het
gespreksverslag in te zien en waar nodig gebruik te maken van hun wettelijk correctierecht.
Dit leidt tot een door verzekeringsarts en cliënt gezamenlijk gedragen en onderschreven
uitgangssituatie voor het vervolg van het traject.
Ook het inbrengen van het correctierecht moet bezien worden in het licht van de toch al
hoge werkdruk bij de verzekeringsgeneeskundige organisaties. Bij het beschouwen van de
benodigde capaciteit bij BMB en ABP-SMO dient naast het tijdbeslag gekoppeld aan een
verzekeringsgeneeskundige beoordeling en het correctierecht ook het punt van
doorlooptijden te worden meegenomen.
Relatie Verzekeringsarts

—

Behandelaar

Het (klinisch) domein van de behandelaar en het verzekeringsgeneeskundig domein van de
verzekeringsarts kennen beiden hun eigen dynamiek en uitvoering. De domeinen raken
elkaar daar waar de behandelaar op verzoek informatie verstrekt aan de verzekeringsarts.
Daarnaast is ertussen beiden ook een indirecte relatie, die te maken heeft met de
onzekerheid over de vaststelling van het uiteindelijke MIP-percentage. De aandacht voor het
MIP-percentage verstoort de behandelingsvoortgang. Pas als zorg wordt gedragen voor
duidelijkheid over het inkomen (i.c. het MIP) kan herstel plaatsvinden, zo wordt met name
door behandelaars betoogd. Evenzeer geldt dat herstel van klachten een matigend effect
kan hebben op de hoogte van het uiteindelijke MIP-percentage. In die zin kan een MIP
toekenning als een perverse prikkel gelden omdat een succesvolle behandeling financieel

8

nadelige consequenties kan hebben (voor de beschrijving van dit dilemma zie o.a. blz. 99,
124).
De onderzoekers doen de aanbeveling om diepgaander onderzoek te doen naar de
mogelijke contouren van een aangepaste systematiek die niet wordt gekenmerkt door de
huidige intrinsieke tegenstellingen (blz. 128). Op die manier moet een oplossing worden
gevonden voor het spanningsveld tussen de behandeling en beoordeling van psychische
klachten bij (post)actieve militairen en de doelen die de laatsten daarbij stellen.
De begeleidingscommissie onderschrijft deze observaties van de onderzoekers en geeft in
overweging na te gaan hoe het beschreven spanningsveld kan worden weggenomen. De
begeleidingscommissie is daarbij van opvatting dat op dit punt een aantal maatregelen
kunnen worden genomen waardoor in de samenhang van voorstellen en overwegingen
reeds nu het spanningsveld kan afnemen. De volgende beleidslijn inbegrepen de
noodzakelijke aanpassing van vigerende regelgeving zou in de ogen van de commissie
daarbij passen:
-

-

•

Op het punt van inkomenszekerheid verwijst de begeleid ingscommissie naa’r een
eerdere overweging om in een snelle, medische, wellicht papieren beoordeling
aan het begin van het traject vast te stellen of cliënt onder operationele
omstandigheden is ingezet en daaraan te relateren klachten heeft ontwikkeld.
Vervolgens aan deze vaststelling waar gewenst een (voorlopige)
inkomensvoorziening te koppelen, alsmede het recht op de faciliteiten uit de
Voorzieningen regeling Militaire Oorlogs- en Dienstslachtoffers.
• Op die manier kan het behandeltraject beginnen en kunnen de zorgen over het
inkomen gedurende deze periode worden weggenomen. Immers afhankelijk van
de individuele situatie zijn er mogelijkheden voor inkomen uit werk, een reeds
toegekende uitkering of, een voorlopige, bij Wet geregelde inkomensvoorziening
voor veteranen.
• De begeleidingscommissie is van oordeel dat van de cliënt in beginsel mag
worden verwacht dat hij/zij zich openstelt voor behandeling en dat hij/zij actief
meewerkt aan het traject. In de voorlichting voor de cliënt moet het belang van
werken aan herstel nadrukkelijk worden meegenomen.
• Gedurende het behandeltraject wordt de cliënt niet gekeurd. Op het moment dat
de medische eindtoestand in beeld is wordt de cliënt aangemeld voor een keuring
door de verzekeringsartsen van BMB of ABP-SMO teneinde het MIP vast te
stellen. Deze keuring vindt plaats binnen twee jaar na aanmelding van cliënt bij
Defensie/ABP/Veteranenloket (i.c. na aanvang van behandeling). Slechts op
verzoek van behandelaar en in het belang van de behandeling van cliënt kan in
overleg dit moment, in beperkte mate, worden uitgesteld.
• Na vaststelling van het MIP-percentage blijft daar waar wenselijk en nodig het
contact met behandelaar in stand. Alleen de nadruk van behandeling richt zich
dan op het onderhouden van een voor de cliënt stabiele situatie.
—

-

9

Externe deskundigen
Binnen het onderzoek wordt geconstateerd dat er ten aanzien van de inzet van externe
deskundigheid slechts gebruik wordt gemaakt van een beperkt aantal experts (blz. 123). De
begeleidingscommissie acht het onwenselijk dat “dezelfde expert” op diverse momenten in
de procesgang van een individuele casus in beeld komt. Evenmin is het wenselijk dat
afhankelijk van de expert die wordt ingeroepen, op voorhand al kan worden aangegeven wat
zijn oordeel zal zijn. De begeleidingscommissie onderschrijft de conclusie van de
onderzoekérs dat er in de huidige situatie een tekort bestaat aan externe experts en er
discussie is over de mate van onafhankelijkheid van deze experts. Gelet hierop stelt de
begeleidingscommissie voor te bezien in hoeverre de “Pool” van externe experts kan
worden vergroot. De inzet van externe experts dient steeds de uitkomst te zijn van een
overleg in deze tussen de verzekeringsarts en de cliënt.
Penvaut
De begeleidingscommissie onderkent de toegevoegde waarde van de Penvaut. Naar
opvatting van de begeleidingscom missie heeft de viserende rol van de Penvaut een
toegevoegde waarde bij het streven naar uniformiteit van beoordeling door
verzekeringsartsen. Door zijn werkwijze draagt de Penvaut bij aan de (inhoudelijke) kwaliteit
van beoordelingen en rapportages. De begeleidingscommissie geeft wel in overweging bij
het aanbestedingstraject voor de verwerving van een Penvaut de onafhankelijkheid als
criterium scherp te wegen, om te voorkomen dat de rol van Penvaut en die van extern
expert met elkaar verweven raken. Verzekeringsartsen dienen voorts bij de keuze van een
ondersteunende externe expert geen gebruik te maken van externe deskundigen die op
enige wijze verbonden zijn aan het medisch adviesbureau dat de functie van Penvaut
vervult.
Naamgeving protocol
De onderzoekers vinden dat ongeveer een derde van. de deelnemers aan het onderzoek de
huidige naam WIA-PTSS-protocol niet passend vindt. De achterliggende reden is dat het
protocol niet louter toeziet op de beoordeling bij PTSS gerelateerde klachten, maar evenzeer
van toepassing is op alle overige psychische aandoeningen, die geconstateerd worden bij
militairen en tot dienstverbandaanspraken kunnen leiden (blz. 41/71). De reikwijdte van het
protocol gaat verder dan de aan PTSS gerelateerde psychische klachten.
De begeleidingscommissie onderschrijft de observaties van de onderzoekers. Er is wat voor
te zeggen de naamgeving te wijzigen en meer algemeen te maken. Respondenten doen
suggesties op dit punt (blz. 42). Aan de andere kant is er gelet op de ontstaansgeschiedenis
van het protocol iets voor te zeggen het begrip PTSS in de naamgeving te handhaven. Een
alternatief zou kunnen zijn: “Protocof voor PTSS en daarmee samenhangende psychische
aandoeningen”.

10

Beschouwing van overige aspecten
DSM-5
De invoering van DSM-5 heeft op het eerste oog geen directe consequenties voor het
schattingsinstrument en daarmee ook niet voor het protocol. Wel zal DSM-5 effect hebben
op de werkwijze binnen de diagnostiek en binnen het domein van behandelaars. De
begeleidingscommissie adviseert bij de aanpassing van rubrieken en omschrijvingen, daar
waar gewenst, de van toepassing zijnde delen uit DSM-5 mede in ogenschouw te nemen.
Jurisprudentie
De begeleidingscommissie heeft kennisgenomen van de jurisprudentie aangaande de
toepassing van het PTSS-protocol. Door enkele leden van de begeleidingscommissie zijn alle
voorliggende uitspraken van Rechtbanken en de Centrale Raad van Beroep bestudeerd. De
commissie concludeert dat het merendeel der uitspraken in de uitvoeringsystematiek zijn
geïncorporeerd. Tevens stelt een van de uitspraken vast, dat desgevraagd externe
deskundigen, die niet in de dagelijkse praktijk werken met het protocol, een uitspraak
mogen doen over de wijze waarop het protocol wordt toegepast.
Met de thans voorliggende voorstellen voor wijziging en aanpassing van het protocol als
beschreven in het rapport en deze appreciatie worden deze uitspraken ook beleidsmatig
verwerkt in het protocol.
De begeleidingscommissie adviseert daar waar een kwaliteitssysteem nog niet
operationeel is naar de toekomst toe uitspraken van Rechtbanken en de Centrale Raad van
Beroep vast te leggen, in een bijlage toe te voegen aan het protocol en in een aanwijzing
voor de uitvoering te verspreiden.
—

—

MIP- Percentage
Op diverse plaatsen in het rapport (onder andere blz. 23/24, 40, 66/67 en 91) wordt
ingegaan op de hoogte van het MIP-percentage (in het onderzoeksrapport ook wel lP
genoemd). Twee aspecten zijn daarbij aan de orde. Als eerste de discussie over de vraag hoe
de hoogte van het MIP-percentage van voor de invoering van het protocol zich verhoudt tot
de hoogte van dat percentage na de invoering van het protocol. Als tweede de vraag of de
hoogte van het MIP-percentage na de invoering van het protocol passend is bij de
daadwerkelijke Situatie waarin de cliënt verkeert.
Vergelijk MIP-percentage voor en na invoering van het protocol
1. Periode voor de invoering van het protocol. Bij bestudering van 115 dossiers is er bij
62 dossiers sprake van een MIP-percentage boven de 50%, 19 dossiers laten een
MW-percentage zien tussen de 80 en 100%, het gemiddelde MIP-perceritage
bedraagt 50,5% (bron ABP nota werkgroep PA 11-04-2014).

11

2. Periode na de invoering van het protocol. Op basis van bestudering van alle dossiers
uit de jaren 2011-2015 (n=478) kan het navolgende worden geconcludeerd.
Theoretisch kan met het schattingsinstrument een IP worden behaald van maximaal
100%. Het gemiddelde IP is 17,7%, terwijl bij 88% van cliënten het IP tussen de 0%
en 25% ligt. Het maximale IP in dit onderzoek is 70%; dit is echter een uitschieter en
betreft één geval (blz. 23/24). De officiële score(mogelijkheid) van het
(schattings)instrument loopt van 0 tot 100%, maar in de praktijk vallen de scores niet
binnen die gehele range. Zelden wordt er boven een score van 50% uitgekomen
(blz. 120).
3. Periode na de invoering van het protocol. Op de vraag of de respondenten
onderschrijven dat het MIP-percentage door de invoering van het protocol op een
lager niveau dan voor de invoering van het protocol wordt vastgesteld,
onderschrijven 35 van de 48 respondenten die deze vraag beantwoord hebben deze
stelling, één respondent onderschrijft deze stelling niet en tien respondenten geven
aan hier geen zicht op te hebben (blz. 66/67).
4. Het ABP heeft onderzoek gedaan naar de hoogte van het MIP-percentage v66r juli
2008 en de hoogte ervan met toepassing van het protocol. Het betreft derhalve
cliënten die met toepassing van zowel de oude systematiek als van de nieuwe
systematiek zijn gekeurd en die qua resultaat worden vergeleken. Van de 60 dossiers
blijkt er in 17 gevallen sprake van een gelijkblijvend MIP-percentage, in 4 gevallen
van een verhoogd MIP-percentage en in 39 gevallen sprake van een verlaagd MIP
percentage (bron ABP nota werkgroep PA 11-04-2014).
De begeleidingscommissie komt op basis van bovenstaande observaties, uit diverse
onderzoeken, tot de conclusie dat er inderdaad sprake is van een verschil in hoogte van de
vastgestelde MIP-percentages bij een vergelijk van de situatie v66r en na de invoering van
het protocol. Aantoonbaar is dat na de invoering van het protocol de hoogte van de
vastgestelde M IP-percentages inderdaad lager uitvalt.
Op basis van deze conclusie ligt de vraag voor hoe dit verschil valt te verklaren. Was er voor
de invoering sprake van een ruimhartiger benadering en is er altijd sprake geweest van een
te hoog uitkeringsniveau, wat nu wordt gecorrigeerd door de invoering van het protocol. Of,
is bij de invoering van het protocol uitgegaan van een te strikt beoordelingskader. Dit laatste
brengt de begeleidingscom missie op het aspect van de “passendheid” van het
schattingsinstrument.
Passendheid van het MIP-percentage na de invoering van het protocol
Zoals eerder gezegd constateert de begeleidingscommissie dat de onderzoekers aangeven
dat hoewel het schattingsinstrument een scorebereik heeft van 0 tot 100%, die range in de
praktijk echter niet benut wordt en zelden uitkomt boven de 25% (blz.24).
Bovendien blijkt uit het onderzoek dat in de subrubrieken 1, 4 en 5 meer dan 95% van de
cliënten in de klasse 0 scoort en in de subrubrieken 2, 8 en 9 meer dan 50% in de klasse 0
scoort. Klasse 0 staat hier voor gedrag waarbij in generlei wijze sprake is van beperkingen.

12

Verder valt op dat klasse 5, die aangeeft dat er sprake is van extreme beperkingen
nauwelijks wordt gescoord (blz. 13 tabel 3.4).
Beide observaties hebben de begeleidingscommissie ertoe gebracht het
schattingsinstrument (blz. 131 e.v. bijlage 2) nader te beschouwen, met de voorliggende
vraag hoe het mogelijk is dat in een ontworpen schattingssystematiek die uitgaat van een
range van 0 tot 100% er in de uitvoeringspraktijk overwegend slechts sprake is van een
uitkomst in de range van 0 tot 25%.
De begeleidingscommissie constateert dat de onderverdeling in klassen binnen de diverse
subrubrieken een zeer strikte en scherpe formulering kent. Als men een en ander op zich
laat inwerken, welke omschrijvingen voor klassen worden gehanteerd, kan men slechts
constateren dat de drempels die worden opgeworpen om in een klasse te worden ingedeeld
hoog en misschien wel te hoog liggen. Met deze indeling is het niet vreemd dat slechts
sporadisch boven de score van 50% wordt gescoord, en dat in feite de score range blijft
tussen de 0 en 25%.
Daarom adviseert de begeleidingscommissie te zoeken naar een aanpassing van het
schattingsinstrument zodat daadwerkelijk kan worden gescoord binnen het bereik van een
range van 0 tot 100%. De begeleidingscommissie geeft ernstig in overweging de
operationalisering van de beperkingen binnen de diverse klassen nader te beschouwen en te
komen tot een aanpassing die scores in de range van 0 tot 100% mogelijk maakt. Hierbij
wordt opgemerkt dat de vertaling van een percentage invaliditeit vast te stellen op
medische gronden, aan de hand van een protocol naar een uitkeringspercentage of
invaliditeitspensioen een reken kundige handeling betreft. De begeleidingscommissie beseft
dat dit een beleidsmatige keuze betreft hoe deze rekenkundige handeling wordt
vormgegeven en hoe daarmee een schattingsinstrument ontstaat dat zeker stelt dat het
percentage invaliditeit bij psychische aandoeningen passend is bij en daarmee beter recht
doet aan de daadwerkelijke situatie waarin een cliënt zich bevindt.
-

—

December 2016

13