Nederiandse
Zorgautoriteit

Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport

Newtonlaan 1-41

mevrouw drs. E.I. Schippers

Postbus 3017
3502 GA Utrecht

3584 BX Utrecht

Postbus 20350
2500 EJ "S-GRAVENHAGE

T 030 296 81 11
F 030 296 82 96

Ter informatie aan:

E info@n2a.nl

Nederiandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)

I www.nza.nl

Orde van Medisch Specialisten (OMS)
Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
Koninklijke Nederiandse Maatschappij ter bevordering

van de Tandheelkunde (KNMT)

Uw brief van

Uw kenmerk

31 juli 2013

650757-124618-cZ

Onze brief van

Ons kenmerk

13 augustus 2014

0093710/0131264

Behandeld door

Telefoonnummer

E-mailadres

Kenmerk

CDIN/ymem/CURE

030 296 8938

cdiepeveen@nza.nl

0101943/0143083

Onderwerp

Datum

Eerste indrukken monitor integrale tarieven 2015

27 oktober 2014

Mevrouw de Minister,
Op 21 mei 2014 hebben wij van u een aanwijzing1 ontvangen om onze
regelgeving dusdanig vorm te geven, dat per 2015 over kan worden
gegaan tot invoering van integrale tarieven. De daartoe noodzakelijke
(wijziging van) beleidsregels en nadere regels zijn op 15 juli 2014 door
de NZa vastgesteld en kort daarna gepubliceerd op de website van de
NZa.2

Op 17 juli 2014 hebben wij alle belanghebbende partijen hierover
gemformeerd via de circulaire 'Invoering integrale tarieven medisch
specialistische zorg 2015' (kenmerk: CI-14-28c). Deze circulaire is 00k
gepubliceerd op de website van de NZa.
Met brief van 31 juli 2014 (kenmerk: 650757-124618-cZ) heeft u ons
verzocht de invoering van integrale tarieven voor de medisch
specialistische zorg te monitoren. U stelt hierin een viertal vragen
centraal:

1. Welke keuzes ma ken specialisten tussen de verschillende modellen
(ioondienst, samenwerking- en participatiemodel)?

1 Aanwijzing d.d. 21 mei 2014, kenmerk 371987-120847-MC (Start. 2014, nr. 14914).
2 Concreet gaat het om de beleidsregels 'Prestaties en tarieven medisch specialistische
zorg', 'Beheersmodel honoraria vrijgevestigd medisch specialisten' en 'Integraal

macrobeheersmodel', alsmede de drie bijbehorende (en gelijknamige) nadere regels.

Nederlandse Zorgautoriteit

2. Hoe ontwikkelen de uitgaven aan medisch specialisten zich?
3. Wat betekent de invoering van integrate tarieven voor de kwaliteit,
betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg? Welke invloed hebben
de veranderde verhoudingen in de ziekenhuizen hierop?
4. Welk effect heeft de beleidswijziging op de contractering door
verzekeraars?

U vraagt ons in die brief om in het najaar van 2014 in de vorm van een
monitor een nulmeting te doen en de komende jaren jaarlijks aan u te
rapporteren, eventueel via de marktscan medisch specialistische zorg.
Op 13 augustus 2014 hebben wij u per brief (kenmerk:
0093710/0131264) gemformeerd over onze aanpak. In deze brief
hebben wij u tevens enkele aandachtspunten meegegeven naar
aanleiding van door ons op dat moment ontvangen signalen uit het veld.
Inmiddels zijn wij gestart met de monitor. Wij voeren momenteel
gesprekken in het veld met besturen van ziekenhuizen, besturen van
medische staven, zorgverzekeraars, banken en deskundigen uit de

sector. In deze brief schetsen wij onze eerste indrukken op basis van de
tot dusver afgenomen interviews. Hoewel dit maar een deel van het veld
betreft, zijn wij van mening dat de steekproef voldoende representatief is
om een aantal ontwikkelingen op hoofdlijnen te omschrijven.
Wij sturen deze brief ook aan de branchepartijen zodat zij hun achterban
hierover kunnen informeren en zodat er, indien nodig, nog bijgestuurd
kan worden door partijen in het veld.
Eind dit jaar zullen wij onze monitor "invoering integrale tarieven 2015'
uitbrengen waarin wij meer uitgebreid op de resultaten uit de monitor
ingaan. Ik merk daarbij op dat cijfers over de totale kosten 2015 en de
verhouding tussen kosten specialisten en kosten ziekenhuis pas in de
loop van 2016 in kaart kunnen worden gebracht.
In deze brief volstaan wij met een weergave op hoofdlijnen van de
informatie die wij uit de gesprekken hebben gekregen.
1. Organisatiemodellen
Ziekenhuizen zijn bezig met de voorbereidingen voor een nieuwe
organisatiestructuur per 2015. Daarbij zijn verschillende modellen
leidraad bij de besprekingen. Zoals in onze brief van augustus reeds
opgemerkt, bevestigen de tot nu toe afgenomen interviews het beeld dat
fiscale overwegingen een zwaarwegende rol spelen bij de modelkeuze.
Op hoofdlijn zijn er drie modellen die gehanteerd worden; het
loondienstmodel, het samenwerkingsmodel en het participatiemodel. Er
zijn echter ook hybride varianten van deze modellen bekend. Het
samenwerkings- en participatiemodel zijn in te delen in een transparante
en niet transparante variant. Hieronder wordt kort bij die modellen stil
gestaan.
Model

Toelichtinq

Loondienstmodel

De medisch specialisten (ook de voorheen vrijgevestigden)
komen in loondienst van het ziekenhuis.

Samenwerkingsmodel -

Het ziekenhuis sluit een samenwerkingsovereenkomst met

transparent

een collectief van medisch specialisten dat zich verenigd
heeft in een Medisch Specialistisch Bedriif (MSB). De

Kenmerk

0101943/0143083
Pagina

2 van 7

Nederlandse Zorgautoriteit

huidige maatschappen en de individuele
toelatingsovereenkomsten met het ziekenhuis vervallen en

Kenmerk

0101943/0143083

er is sprake van een maatschap: het MSB.
Pagina

Fiscaal transparent betekent dat de specielist profiteert
3 van 7
van een eantel belestingvoordelen die je els ondernemer
geniet, zoels de zelfstendigeneftrek. Voorweerde is wel det
de onderneming voldoende geladen wordt (bijvoorbeeld
middels eiqen personeel en investerinqen').
Samenwerkingsmodel -

Het ziekenhuis sluit een samenwerkingsovereenkomst met

niet transparent

een collectief ven medisch specialisten dat zich verenigd
heeft in een Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB). De
huidige maetscheppen en de individuele
toelatingsovereenkomsten met het ziekenhuis vervallen. Er

is sprake van een collectief georgeniseerd in een BV: het
MSB. De medisch specialisten worden aendeelhouder van

deze BV. Het kan ook zo zijn dat specielisten een
individuele BV onder deze specialisten-BV brengen. Omdat
hier sprake is ven een BV, wet op zichzelf een
ondernemingsvorm is, wordt dit fiscaal gezien een niettransparent model qenoemd.

Participatiemodel transparent

De medisch specialisten worden mede-eigenaer van het
ziekenhuis. Zowel de stichting ziekenhuis els de medisch
specialisten maetschep brengen hun activiteiten onder in
een ziekenhuis-VOF en delen in het resulteet ven het
ziekenhuis.
Doordet er geen andere organisatievormen wordt gekozen

voor de medisch specialist of het ziekenhuis noemen we
dit een fiscaal transparent model.

Participatiemodel - niet

De medisch specielisten worden mede-eigenaar van het

transparent

ziekenhuis via een specielistencooperetie. Vie een

"personale holding vennootschep' (PH) neemt de specielist
deel een de cooperatie. De specielist is in dienst van zijn
eigen BV. De specialistencooperatie heeft net als de

stichting ziekenhuis een eendeel in de ziekenhuis-BV en
delen in het resultaat.

Omdet hierspreke is van individuele BV's, wet op zichzelf
een ondernemingsvorm is, wordt dit fisceel gezien een
niet-trensparent model qenoemd.

Uit onze interviewronde blijkt dat het merendeel van de ziekenhuizen en
specialisten kiest voor het samenwerkingsmodel (wisselend voor de
transparante en niet-transparante vorm). Er zijn enkele ziekenhuizen die

de invoering van het participatiemodel per 2015 voorbereiden en een
aantal dat in eerste instantie (per 2015) , vaak om praktische redenen,
kiest voor een samenwerkingsmodel, maar op de langere termijn (binnen
vijf jaar na 2015) de intentie heeft om over te gaan naar een
participatiemodel. Ook zijn er enkele ziekenhuizen die actief sturen op
het loondienstmodel. Bij vrijwel alle ziekenhuizen en medische staven
heeft verkrijgen van duidelijkheid over de fiscale status prioriteit.
Overigens bieden veel ziekenhuizen die een samenwerkingsmodel
voorbereiden de vrijgevestigd specialisten ook de mogelijkheid om over
te stappen naar loondienst. In sommige ziekenhuizen is dit een
individuele keuze, maar verreweg de meeste ziekenhuizen koppelen aan
een eventuele overstap naar loondienst de voorwaarde dat dit op het

Nederlandse Zorgautoriteit

niveau van de gehele maatschap (dus niet per individuele specialist) Kenmerk
plaatsvindt. 0101943/0143083
Om deze overstap te stimuleren en te faciliteren worden er door Tvan?
ziekenhuizen soms eigen interne regelingen opgesteld waardoor, in
aanvulling op de subsidieregeling3 (van € 100.000,- per specialist) van
het ministerie van VWS, een extra bedrag beschikbaar komt voor de
overstap naar loondienst. Overigens wordt de subsidieregeling door
sommigen als een belemmering ervaren omdat in de
subsidievoorwaarden is opgenomen dat de specialist minimaal tot 31 mei
2019 op basis van een arbeidsovereenkomst werkzaam dient te zijn als
medisch specialist. Met name voor medisch specialisten die in de
tussenliggende periode met pensioen zouden gaan wordt dit als een
probleem ervaren.

Verder worden door sommige ziekenhuizen en stafbesturen de dreigende
inkomensbeperkingen, voortvloeiend uit de Wet Normering Topinkomens
(WNT), als belemmerende factor genoemd voor een eventuele overstap
naar loondienst (ook al is deze wet nu nog niet op hen van toepassing).
Deze belemmering geldt in mindere mate ook vanwege de
onduidelijkheid over pensioenen en arbeidsongeschiktheidverzekeringen.
Uit de gevoerde gesprekken lijkt het beeld naar voren te komen dat een
meerderheid van de vrijgevestigd specialisten er voor kiest om
vrijgevestigd te blijven en niet in loondienst van het ziekenhuis te
treden.

Uit de tot nu toe door ons gevoerde gesprekken blijkt verder dat veel
instellingen zich zorgen maken over de beoordeling door de
belastinginspecteur van het door hen gekozen organisatiemodel. Voor
sommige ziekenhuizen was dit aanleiding om over te stappen van een
transparant model naar een niet-transparant model. Duidelijkheid van de
fiscus is voor ziekenhuizen erg belangrijk. Veel ziekenhuizen hebben voor
15 oktober hun voorgenomen organisatiemodel ingediend bij de fiscus en
hopen op een spoedige reactie.
2. Kaakchirurgie
De kaakchirurgie neemt in veel ziekenhuizen een eigenstandige positie
in. In slechts enkele ziekenhuizen waar een samenwerkingsmodel wordt
voorbereid, gaat de kaakchirurgie onderdeel uitmaken van het MSB. In
veel andere ziekenhuizen verenigen de kaakchirurgen zich in een eigen
Tandheelkundig Specialistisch Bedrijf (TSB). Men geeft hier een aantal
redenen voor aan:

Historisch gezien zijn de kaakchirurgen altijd buiten de kring van
medisch specialisten gebleven; ze vielen bijvoorbeeld nooit onder
de regelingen voor vrijgevestigd specialisten (zoals lumpsum en
honorariumplafond). Om die reden maken de kaakchirurgie
maatschappen ook vrijwel nergens deel uit van de huidige
collectieven;

3 Regaling van de Minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport houdende regels voor
een subsidie voor het faciliteren van medisch specialisten bij de overgang naar integrale
tarieven voor medisch specialistische zorg en kaakchirurgie (Subsidieregeling overgang
integrale tarieven medisch specialistische zorg).

Nederlandse Zorgautoriteit

Daarnaast zijn er bij kaakchirurgie andere karakteristieken (ook Kenmerk
historisch gegroeid) waaronder meer eigen apparatuur en
0101943/0143083
personeel dan gemiddeld bij andere specialismen;
Pagina
Vender zijn nogal wat kaakchirurgie maatschappen in meerdere
5 van 7
ziekenhuizen actief, wat ook zou betekenen dat ze in meerdere
MSB's zouden moeten meedoen. Om pragmatische redenen heeft
een aparte positie dan de voorkeur.
Doorgaans liften deze constructies voor kaakchirurgie binnen
ziekenhuizen mee op de afspraken die het ziekenhuisbestuur maakt met
het MSB.
Uit de gesprekken komen een aantal overige indrukken en
aandachtspunten die wij hieronder verder bespreken.
3. Toekomstbestendig
De keuzes die instellingen nu maken, hebben gevolgen voor de
lange(re) termijn. Onze indruk is dat een aantal instellingen samen met
de specialisten bewust een lange termijn strategic beoogt; tegelijk lijken
sommige ziekenhuizen primair gericht op zekerheid voor de korte termijn
en het veilig stellen van de fiscale positie van zowel ziekenhuis als de
medisch specialist. Hierbij lijken naast de fiscale risico's ook andere
aspecten een rol te spelen, zoals het ontbreken van meerjaren afspraken
met verzekeraars.

Het is de verantwoordelijkheid van partijen zelf om ervoor te zorgen dat
het ziekenhuisbestuur en de medisch specialisten niet juist verder van
elkaar af komen te staan. Daar waar de verhoudingen tussen
ziekenhuisbesturen en (collectieven van) vrijgevestigd medisch
specialisten op dit moment al goed zijn, lijken die verantwoordelijkheden
gemakkelijker in te vullen en de risico's op falen geringer dan in
ziekenhuizen waar die verhoudingen (soms historisch gegroeid) meer
spanningen kennen en de samenwerking ook nu al stroef verloopt. In
sommige varianten van de modellen lijken de medisch specialisten meer
macht te krijgen dan in de huidige situatie met maatschappen en
individuele toelatingsovereenkomsten. Of dit in de praktijk ook echt zo
zal uitpakken, zal moeten blijken uit de samenwerkingsovereenkomsten
en de afspraken die hierin worden vastgelegd over de
governancestructuur en kwaliteit van zorg.

Verder is het goed hier nogmaals op te merken, dat een aantal
ziekenhuizen aangeeft het samenwerkingsmodel als opstap te zien naar
de invoering van een participatiemodel, omdat een dergelijk model in
hun ogen het meest de gelijkgerichtheid bewerkstelligt.
4. Vergoedingen

Een belangrijk aandachtspunt is de wijze waarop afspraken over
vergoedingen worden gemaakt. In veel ziekenhuizen is al wel gesproken
over de opzet van de samenwerkingsovereenkomst, maar liggen nog
geen concrete afspraken vast over de vergoedingensystematiek en de
hoogte van vergoedingen. Te denken valt in dit verband aan afspraken
over prikkels (productie en/of kwaliteit), borging patientenbelangen en
hoe om te gaan met plafondafspraken, onderproductie en kortingen.

Nederlandse Zorgautoriteit

In het algemeen is de indruk dat binnen veel MSB-en getracht wordt de
bestaande systematiek van omzetverdeling te continueren4.
In de onderhandelingen met zorgverzekeraars lijken er weinig
veranderingen op te treden. De meeste gemterviewde zorgverzekeraars
en instellingen geven aan dat in feite al sinds jaren integrale afspraken
over productie en omzet worden gemaakt.
Opvallend is dat niet alle ziekenhuizen zich ervan bewust lijken te zijn
dat het Macro Beheers Instrument (MBI), zoals deze per 2015 van
toepassing is, ook doorvertaald zou kunnen / moeten worden naar
afspraken met de medisch specialisten. Mocht deze generieke maatregel
ingezet worden, dan is het van belang de afspraken hierover goed te
hebben vastgelegd. Dit is (nog) niet overal het geval
5. Registratie- en declaratie
In de tot dusver door ons afgenomen interviews met ziekenhuizen en
stafmaatschappen is ook aan de orde gesteld in hoeverre er met het oog
op invoering van integrale tarieven per 2015 afspraken zijn gemaakt
over de verantwoordelijkheden random correct registreren en declareren
van geleverde zorg. In de gehanteerde standaardovereenkomst(en),
meestal opgesteld door externe adviesbureaus, is hier wel het een en
ander over opgenomen, maar veel instellingen geven aan hier in de 'face
to face' onderhandelingen (nog) niet concreet met elkaar over gesproken
te hebben. Omdat de verantwoordelijkheid voor het correct registreren
voor een belangrijk deel bij de medisch specialist ligt en voor het correct
declareren bij het ziekenhuis, liggen risico's (op fouten) op de loer als
hierover geen heldere afspraken worden gemaakt. Een aantal
ziekenhuizen gaf aan hier nu alsnog overte gaan spreken.
6. Overlegstructuren

In veel ziekenhuizen is tot en met 2014 het collectief (indien er sprake is
van vrije vestiging) het aanspreekpunt voor het ziekenhuisbestuur wat
betreft de vergoedingen (aan het collectief; vaak heeft de RvB geen
bemoeienis met de verdeling binnen het collectief). De Vereniging
Medische Staf (VMS) is het aanspreekpunt voor alle andere zaken. Per
2015 wordt daar door sommige ziekenhuizen op een andere manier
invulling aan gegeven. Zo krijgt in het samenwerkingsmodel het Medisch
Specialistisch Bedrijf een eigen positie. Doorgaans gaan de collectieven
hierin op, maar sommige ziekenhuizen overwegen ook de VMS hierin op
te laten gaan. Het is van belang ook de loondiensters en andere
beroepsgroepen (niet zijnde medisch specialist) een voldoende stem te
geven bij zaken die ook hen aangaan. In andere ziekenhuizen blijft de
VMS naast het MSB bestaan, met gescheiden verantwoordelijkheden5.
Uit de interviews blijkt dat er vooralsnog weinig signalen zijn van een
verdere verzelfstandiging van bepaalde specialistenmaatschappen door
bijvoorbeeld een eigen toelating aan te vragen als instelling voor
medisch specialistische zorg. Hierover zal echter pas in de monitor die
wij eind dit jaar uitbrengen meer gezegd kunnen worden.

4 Zoals die onder het honorariumplafond is ingevoerd door een groot aantal collectieven
van specialisten.

5 We horen ook van verenigingen van medisch specialisten in dienstverband die lokaal
worden opgericht om de beroepsbelangen van de dienstverbanders te behartigen.

Kenmerk

0101943/0143083
Pagina

6 van 7

Nederlandse Zorgautoriteit

Kenmerk

0101943/0143083
7. Rol zorgverzekeraars

Uit onze eerste gesprekken met zorgverzekeraars blijkt dat
zorgverzekeraars het onderwerp integrale bekostiging beperkt ter sprake
brengen in het overleg met ziekenhuizen. Dit wordt door
zorgverzekeraars toch vooral gezien als lets achter de voordeur van
ziekenhuizen'. Er is bij de zorgverzekeraars wel een zekere voorkeur
voor het loondienstmodel te bespeuren, vanwege de lagere
productieprikkel bij de specialist. Maar het belangrijkste vindt men dat de
(be)stuurbaarheid van het ziekenhuis geen gevaar loopt en de totale
zorgproductie met bijbehorende nota's binnen de overeengekomen
groeiafspraken blijven. Verzekeraars zien vooralsnog geen toename in
het aantal ZBC's dat een contract wil afsluiten.
8. Solisten
Overeenkomstig de aanwijzing heeft de NZa in haar regelgeving voorzien
in een zelfstandig declaratierecht van het integrale tarief voor solistisch
opererende specialisten, mits zij aan een aantal voorwaarden voldoen.
Van tevoren was het moeilijk een Inschatting te maken hoeveel
specialisten in aanmerking zouden wensen te komen voor de gecreeerde
status van solist. De stand van zaken op dit moment is, dat (slechts) een
7-tal vrijgevestigd medisch specialisten een aanvraag bij de NZa heeft
ingediend om als solist te worden erkend met het bijbehorende recht op
declaratie van het integrale tarief.
9. Tot slot
Zoals in de inleiding gemeld hebben wij onze eerste indrukken met u en
branchepartijen gedeeld zodat de benoemde aandachtspunten,
bijvoorbeeld rond de afspraken over vergoeding, kwaliteit van registratie
en de rol van zorgverzekeraars, door veldpartijen opgepakt kunnen
worden in de richting van 1 januari 2015.
Wij zullen de komende periode nog meer partijen spreken en hopen u
eind dit jaar een definitieve eerste monitor te presenteren.

Met vriendelijke groet,
Nederlandse Zorgautoriteit

ir\
drs. M.A. Ruys
voorzitter Raad van Bestuur a.i.

Pagina

7 van 7