Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2013–2014

32 620

Beleidsdoelstellingen op het gebied van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Nr. 130

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 18 juli 2014
Verbetering van de informatievoorziening is een van de speerpunten van
mijn beleid. Voor een goed werkend zorgstelsel is een goede informatievoorziening van groot belang. De door mij in december 2012 ingestelde
stuurgroep Verbetering informatievoorziening zorguitgaven heb ik drie
opdrachten meegegeven: De informatievoorziening over de zorguitgaven
na afloop van een boekjaar te versnellen, de monitoring van die uitgaven
in de loop van het jaar te verbeteren en ten slotte instrumenten te
ontwikkelen om de ontwikkelingen in de zorguitgaven te verklaren.
In mijn eerdere tussenrapportages (Kamerstuk 29 248, nr. 254 en
Kamerstuk 29 248, nr. 265) ben ik ingegaan op de knelpunten die op deze
terreinen spelen en op de maatregelen die ik hiervoor in gedachten had.
Van een aantal van die maatregelen is de implementatie gestart. Andere
maatregelen zijn in de afgelopen periode nader onderzocht en verder
uitgewerkt. Dat is steeds gebeurd in goed overleg met veldpartijen.
Tijdens de uitwerking van de maatregelen heb ik regelmatig overleg
gevoerd met de Algemene Rekenkamer.
Ik presenteer in deze brief een set maatregelen waarmee een forse stap
wordt gezet in de versnelling van de informatievoorziening in de
medisch-specialistische zorg. De versnelling zal gedeeltelijk al op korte
termijn gerealiseerd kunnen worden, maar het volledige effect zal zich na
twee tot drie jaar laten zien. Ik heb door een extern bureau een quick scan
laten uitvoeren op het effect van de set maatregelen. Deze quick scan
heeft uitgewezen dat met de maatregelen in samenhang de gestelde
doelen worden bereikt en dat de maatregelen elkaar versterken. Van deze
maatregelen zal een aantal nog tot in detail moeten worden uitgewerkt in
overleg met de veldpartijen. De quick scan is als bijlage bij deze
rapportage opgenomen.

kst-32620-130
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2014

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 130

1

Inmiddels ben ik tot het inzicht gekomen dat voor de curatieve geestelijke
gezondheidszorg (GGZ) niet kan worden volstaan met dezelfde set
maatregelen. Ondanks het feit dat de bekostiging van de curatieve GGZ in
veel opzichten vergelijkbaar is met die van de medisch-specialistische
zorg is in de curatieve GGZ een specifieke aanpak vereist.
In deze tussenrapportage zal ik eerst ingaan op het moment dat de
definitieve uitgaven vaststaan. Vervolgens presenteer ik de set maatregelen in de medisch-specialistische zorg die mij voor ogen staat en welke
versnelling en verbetering ik daarmee verwacht te bereiken. Vervolgens
ga ik in op de specifieke situatie in de curatieve GGZ en hoe ik daarmee
wil omgaan. Daarna zal ik de resultaten beschrijven van de overige
maatregelen. Tot slot zal ik vooruitblikken naar de activiteiten in de
komende periode.
Wanneer staan de definitieve uitgaven vast?
Op dit moment staan nog lange tijd na afloop van het jaar de
BKZ-uitgaven niet vast. In de praktijk worden de uitgaven voor het jaar t in
de jaarstaten t+2 van de zorgverzekeraars definitief vastgesteld. De
informatie hierover ontvangt VWS in juni t+3. De bijstellingen op de
uitgaven die daarna nog nodig zijn (die overigens beperkt van omvang
zijn) worden in een later boekjaar meegenomen, zowel voor het BKZ, voor
de zorgverzekeraar als voor de risicoverevening. Op het moment dat ik de
definitieve cijfers presenteer, is dat cijfer dus definitief voor de gangbare
definities. Het is echter wel mogelijk dat er na het moment van definitieve
vaststelling nog mutaties zijn in de schade die betrekking hebben op
jaar t.
Dergelijke mutaties hangen gedeeltelijk samen met de wettelijke
mogelijkheid van het Burgerlijk Wetboek (BW) om binnen vijf jaar na het
voltooien van een prestatie die te declareren, maar ook met de
mogelijkheid dat uit controles door zorgverzekeraars nog onverschuldigde
betalingen blijken, waarvoor, ook op grond van het BW, weer een termijn
van vijf jaar (na ontdekking) geldt voor terugvordering.
De termijn van vijf jaar voor declaratie geldt niet voor het belasten van het
eigen risico van de patiënt. In de Zorgverzekeringswet (Zvw) is geregeld
dat rekeningen voor kosten van zorg of overige diensten slechts ten laste
van het verplicht eigen risico worden gebracht indien deze rekeningen
door de zorgverzekeraar zijn ontvangen voor een bij algemene maatregel
van bestuur te bepalen dag van het kalenderjaar volgend op het kalenderjaar waarop het verplicht eigen risico betrekking heeft. In het Besluit
zorgverzekering is deze dag vastgesteld op 31 december. Dat geldt
overigens niet als aan de verzekerde te wijten is dat de declaratie niet op
tijd is ingediend. Dit betekent dat alleen rekeningen die binnen het jaar na
afloop van het verzekeringsjaar door de zorgaanbieder bij de zorgverzekeraar zijn ingediend ten laste kunnen worden gebracht van het eigen
risico.
Van de termijn van vijf jaar die geldt voor declaratie mag bij overeenkomst worden afgeweken. In de praktijk wordt in de contractering van
ziekenhuizen en zorgverzekeraars een termijn van zes maanden overeengekomen voor het overgrote deel van de declaraties. Ziekenhuizen en
zorgverzekeraars onderzoeken de mogelijkheden om deze termijn verder
te verkorten naar vier maanden en over enkele jaren naar twee maanden.
Tussen het einde van jaar t en het moment dat de informatie in juni t+3 bij
VWS binnenkomt, is er vaak nog sprake van flinke bijstellingen. Bedacht

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 130

2

moet worden dat een bijstelling van 1% op de uitgaven medischspecialistische zorg al een omvang heeft van circa € 200 miljoen.
Versnelling in de medisch-specialistische zorg
In de taakopdracht aan de stuurgroep heb ik aangegeven dat ik de
informatievoorziening over de zorguitgaven zodanig wil versnellen dat ik
het beeld dat na afloop van een boekjaar beschikbaar komt, kan betrekken
bij de Voorjaarsbesluitvorming. Inmiddels wil ik mijn ambitie op dit
gebied uitgebreider formuleren. Nog steeds is het belangrijk voor de
besluitvorming in het kabinet en voor het bijsturen van het zorgbeleid dat
begin maart informatie over de ontwikkeling van de zorguitgaven
beschikbaar is. Het gaat dan om informatie die een zo goed mogelijk
beeld geeft van de structurele ontwikkelingen in de zorguitgaven. Het gaat
in de Voorjaarsbesluitvorming immers vooral om de vraag of het
kabinetsbeleid in de komende jaren moet worden bijgesteld.
Daarnaast is het belangrijk om de Kamer te informeren over de
uitkomsten in het afgelopen jaar. Het geëigende moment daarvoor is het
jaarverslag, dat in mei verschijnt. Ook voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars is een versnelling van de informatievoorziening van belang om in
hun jaarverantwoordingen een adequaat beeld te kunnen schetsen van
hun financiële situatie. De informatie over de gerealiseerde zorguitgaven
die bij het opstellen van het jaarverslag beschikbaar is, moet veel beter
zijn dan nu het geval is. In het jaarverslag van VWS over 2013 bijvoorbeeld, is voor de uitgaven medisch-specialistische zorg gebruik gemaakt
van de maartlevering van het Zorginstituut Nederland. Hiervoor worden
de jaarramingen van de zorgverzekeraars gebruikt, die voor minder dan
50% gebaseerd zijn op ontvangen en geaccepteerde declaraties. Op het
moment van het verschijnen van het jaarverslag van VWS (in mei) zullen
– na verkorting van de maximale DBC-duur tot 120 dagen – de laatste
DBC’s die op het jaar drukken pas rond 1 mei gesloten zijn. De DBC’s
moeten dan nog door de zorgaanbieder gedeclareerd worden en door de
zorgverzekeraar geaccepteerd. Vervolgens moet de informatie over de
gedeclareerde DBC’s nog verzameld worden. In mei zal het dus nog niet
mogelijk zijn een definitief cijfer te presenteren, maar wel moet het
mogelijk zijn een goede raming te baseren op realisatiecijfers die
minimaal 90% van de uitgaven vertegenwoordigen.
Ook de definitieve cijfers, dat wil zeggen de informatie die gebruikt moet
worden voor de risicoverevening en voor de bepaling van de eventuele
inzet van het macrobeheersingsinstrument (MBI), moet sneller dan nu
beschikbaar komen. Ik ga ervan uit dat dit op termijn uiterlijk voor
december t+1 mogelijk moet zijn.
Ik wil dus op verschillende momenten over verschillende soorten
informatie beschikken. Om dit te bereiken wil ik een set maatregelen
inzetten. Deze maatregelen versterken elkaar en dragen gezamenlijk bij
aan het bereiken van de verschillende doelstellingen. Het betreft:
1. Verkorting maximale doorlooptijd DBC’s tot maximaal 120 dagen
2. Versnelling administratieve processen
3. Systematische inventarisatie onderhanden werk
4. Kort na afloop van het jaar raming van de staart1 van geopende DBC’s
5. Eerder afronden materiële controle
6. Verzamelen informatie over gesloten DBC’s

1

Hiermee worden de zorgactiviteiten bedoeld die nog volgen in jaar t+1 voor DBC’s die in t zijn
geopend. Met de raming van de staart ontstaat een beeld van de DBC’s die niet gesloten zijn in
t, maar wel ten laste komen van het schadejaar t.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 130

3

1. Verkorting maximale doorlooptijd DBC’s tot maximaal 120 dagen
Ik heb de NZa de opdracht gegeven de maximale duur van DBC’s te
verkorten tot 120 dagen. De NZa heeft de kortere maximale duur van de
DBC’s verwerkt in de prestatiestructuur 2015. Door de verkorting wordt
vier maanden na afloop van een jaar, dat is rond 1 mei, de laatste DBC
gesloten die ten laste komt van dat jaar. Dat is een versnelling met
maximaal acht maanden ten opzichte van de huidige 365 dagen.
2. Versnelling van de administratieve processen
De activiteiten die nodig zijn om de DBC te declareren, te accepteren, te
betalen en te controleren worden samen aangeduid als administratieve
processen. De processen omvatten onder andere de regelgeving vanuit de
overheid, de administratieve afwikkeling van de contractering, de
administratieve verwerking door zorgaanbieders en zorgverzekeraars en
de controles op de declaraties.
Versnelling van de administratieve processen is essentieel voor het
realiseren van de versnelling. Daarbij is het van belang dat de overheid
slechts voor een deel de inrichting van de processen bepaalt. Grotendeels
moet het resultaat komen van inspanningen door de veldpartijen. Ook de
veldpartijen hebben een groot belang bij een betere inrichting van de
processen en zij erkennen dat. Uit gesprekken met het veld zijn diverse
knelpunten naar voren gekomen. Bij het aanpakken van de problemen wil
ik een faciliterende rol spelen door de veldpartijen bij elkaar te brengen en
gezamenlijk in werkgroepen oplossingen uit te werken. Ik zou voor het
eind van het jaar met de partijen duidelijkheid willen hebben over de
mogelijke aanpak bij de verschillende onderdelen. Het gaat hierbij om:
Contractering
Inmiddels is rond half november wel bekend tussen welke zorgaanbieders
en zorgverzekeraars een contract wordt gesloten. Maar op dat moment is
vaak nog niet bekend welke aantallen DBC’s en zorgtrajecten tegen welke
prijs worden gecontracteerd. Dat moet dan nog verder worden uitonderhandeld. De beschikbaarheid van prijzen is nodig om te kunnen declareren. Als de prijzen eerder vaststaan, kan dus ook eerder worden
gedeclareerd. Met de veldpartijen zal worden nagegaan wat er nodig is
om tijdig prijzen beschikbaar te hebben.
Regelgeving tijdig, eenduidig en duidelijk
Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben aangegeven dat ze voor een
tijdige contractering en voor een tijdige verwerking van de regels en de
contracten door de softwareleveranciers in de systemen tijdig en
gedetailleerd duidelijkheid nodig hebben over de regels die gaan gelden
in het komende jaar. Op dit moment komt het nog voor dat regels
multi-interpretabel zijn en pas achteraf de juiste interpretatie blijkt. Voor
de nu geldende regels is het dus belangrijk dat onduidelijkheden worden
opgelost. Voor de geldende regels kan daarbij gebruik gemaakt worden
van een platform waar branchepartijen interpretatieverschillen over
registratie- en declaratieregels kunnen voorleggen aan de NZa. Hierover
heb ik u geïnformeerd in de voortgangsrapportage Intensiveren Ketenaanpak Correct Declaratieproces (IKCD) van december 2013 (bijlage bij
Kamerstuk 28 828, nr. 54). Ook in mijn brief van 22 mei over de aanpak
van de jaarrekeningenproblematiek bij instellingen voor medisch
specialistische zorg in 2012 en 2013 (Kamerstuk 32 620, nr. 117) heb ik
gewezen op het belang van duidelijke regels, niet alleen voor de afwikkeling van de jaren 2012 en 2013 maar ook voor de jaren daarna.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 130

4

Verder is het van belang dat nieuwe regels of wijzigingen in regels tijdig
aan veldpartijen worden voorgelegd. Zij kunnen dan toetsen op
eenduidige interpretatie en nieuwe onduidelijkheden voorkomen.
Het komt ook voor dat binnen de regels bewust vrije ruimte voor
onderhandeling tussen aanbieders en verzekeraars is gelaten. Het is aan
veldpartijen zelf om binnen die ruimte afspraken te maken. Gedachte
hierachter is dat het volledig dichtregelen veldpartijen ook kan belemmeren. Wel blijkt dat hiermee een nieuwe bron van vertraging kan
ontstaan als geen overeenstemming bereikt wordt over de interpretatie
van de afspraken. Partijen hebben aangegeven dat een oplossing daarvan
zou kunnen liggen in de mogelijkheid van een onpartijdige arbitrage. Ik
wil met veldpartijen gaan bezien hoe zij hier invulling aan kunnen geven.
Kwaliteit van de systemen
De administratieve processen moeten het complete beeld opleveren van
de diagnose en alle zorgactiviteiten voor de patiënt in het ziekenhuis
gedurende de DBC-periode. In de huidige praktijk hebben de ziekenhuizen
vaak enige tijd nodig om dit complete beeld uit de eigen systemen te
halen. Dat kan het gevolg zijn van subsystemen die niet goed aansluiten
op het Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS), van het niet verwerken van
de definitieve diagnose of van het ontbreken van ordermanagement,
waardoor zorgactiviteiten niet systematisch gekoppeld worden aan de
juiste DBC. Er bestaan grote verschillen tussen de systemen die zorgaanbieders gebruiken. Met een goed ingericht systeem is het mogelijk kort na
sluiting van de DBC de juiste declaratie in te dienen. Hiermee worden
uitvalprocessen, creditering en opnieuw declareren, handmatig
uitzoekwerk, kortom veel arbeidsintensieve werkzaamheden en dus veel
vertraging voorkomen. Verder levert het eerder declareren ook liquiditeitsvoordelen voor de zorgaanbieders op.
Het gaat er dus om de declaratie niet alleen kort na sluiting van de DBC te
laten plaatsvinden, maar ook de kwaliteit van de declaratie te verbeteren.
Een grote kans voor verbetering van de kwaliteit biedt de mogelijkheid om
de controles zo vroeg mogelijk in het proces neer te leggen. Dat wil
zeggen dat de controles die door de verzekeraar worden uitgevoerd in de
systemen van de aanbieders moeten worden geïncorporeerd. Feitelijk
zouden de controles in de systemen een zo hoge kwaliteit moeten
hebben, dat de materiële controles en de verbandscontroles die de
zorgverzekeraars nu achteraf uitvoeren tot een minimum kunnen worden
beperkt.
Aan de systemen van aanbieders en verzekeraars zijn op dit moment geen
eisen gesteld. Door het stellen van eisen aan de systemen van instellingen
en door de systemen te laten certificeren door een onafhankelijk orgaan,
kunnen forse verbeteringen en dus versnellingen worden gerealiseerd. Dit
is een wens die door de veldpartijen naar voren is gebracht en die door de
veldpartijen zal moeten worden gerealiseerd. Ik heb er belang bij dat dit
op korte termijn gerealiseerd wordt en daarom wil ik dit met veldpartijen
gaan uitwerken.
Vanuit het traject Intensiveren Ketenaanpak Correct Declaratieproces is
eveneens gewezen op de wenselijkheid van certificering van het declaratieproces. Bij de uitwerking is het dan ook van belang dat wordt aangesloten bij de activiteiten die daarvoor worden uitgevoerd.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 130

5

Ontbreken van bijpassende profielen
De prestatiestructuur is ervoor bedoeld dat in het overgrote deel van de
zorg een passende prestatie kan worden gedeclareerd. Het gebeurt echter
dat geleverde zorg niet in de prestatiestructuur past en niet als prestatie
kan worden gedeclareerd. Gedeeltelijk kan dit op termijn opgelost worden
in de reguliere doorontwikkeling van de prestatiestructuur. Daarnaast
bestaat voor innovatieve prestaties de mogelijkheid conform de beleidsregel Innovatie een aanvraag in te dienen bij de NZa. Verder is het
mogelijk voor prestaties waarvoor vrije prijzen gelden, prijzen af te
spreken waarbij rekening gehouden wordt met het niet kunnen declareren
van een deel van de prestaties.
Niettemin hebben zorgaanbieders mij laten weten dat ze niet altijd uit de
voeten kunnen met de bestaande mogelijkheden.
Overige problemen
Er zijn diverse praktische problemen die op kleinere schaal voorkomen en
nu nog leiden tot vertraging of fouten, maar die in goed overleg kunnen
worden opgelost. Daarbij gaat het onder meer om onderwerpen als
onbekende codes van verwijzers of de verwerking van correcties in de
formele regels van de prestatiestructuur. Ook deze problemen zullen met
het veld worden geïnventariseerd en aangepakt.
3. Systematische inventarisatie onderhanden werk
Binnen het BKZ bestaan de uitgaven aan medisch-specialistische zorg in
een jaar uit de Zvw-schade die zorgverzekeraars in dat jaar aan medischspecialistische zorg hebben en bedragen die rechtstreeks vanuit het
Zorgverzekeringsfonds worden betaald2. Het grootste deel van de schade
betreft de waarde van de DBC’s die in het uitvoeringsjaar geopend
worden.
Ten behoeve van de monitoring gedurende het jaar presenteert het
Zorginstituut het totaal van de door de zorgverzekeraars verstrekte
opgaven van de ontvangen en geaccepteerde DBC’s. Daarnaast presenteert het Zorginstituut een balanspost, waar de nog te verwachten schade
in is opgenomen. Deze balanspost is het verschil tussen de door de
zorgverzekeraars verstrekte jaarramingen en de ontvangen en geaccepteerde DBC’s3. De balanspost is niet uitgesplitst, maar omvat in principe
de volgende onderdelen:
a. de al gesloten, maar nog niet gedeclareerde DBC’s,
b. de tot het peilmoment uitgevoerde zorgactiviteiten binnen nog
lopende DBC’s,
c. de vanaf het peilmoment nog uit te voeren zorgactiviteiten binnen nog
lopende DBC’s (de staart) en
d. de in dat uitvoeringsjaar nog te openen DBC’s.

2
3

Voorbeelden daarvan zijn de beschikbaarheidsbijdragen en de transitiebedragen 2012 en 2013.
Dit wordt hieronder aangeduid met gedeclareerde DBC’s. Voor de leesbaarheid wordt daarbij
geabstraheerd van verschillen tussen gedeclareerde en door de zorgverzekeraar ontvangen,
geaccepteerde en betaalde DBC’s.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 130

6

Dit is uitgewerkt in het onderstaande kader.
Fasen waarin DBC’s zich bevinden op een peilmoment in het
boekjaar

Er zijn vier mogelijke fasen waarin de DBC’s die ten laste komen van
het boekjaar zich op een peilmoment in het boekjaar kunnen
bevinden. Deze zijn hierboven weergegeven.
I

De DBC is geopend in het boekjaar, gesloten voor het peilmoment en gedeclareerd voor het peilmoment
II De DBC is geopend in het boekjaar, gesloten voor het peilmoment, maar nog niet gedeclareerd op het peilmoment
III De DBC is geopend in het boekjaar, maar nog niet gesloten op het
peilmoment
IV De DBC is nog niet geopend op het peilmoment
De raming van de totaalschade omvat op het peilmoment de
gedeclareerde DBC’s van groep I, de gesloten DBC’s van groep II (a),
de geleverde zorgactiviteiten van groep III (b) plus de nog te leveren
zorgactiviteiten van groep III (c) en de nog te openen DBC’s van
groep IV (d).
Als een peilmoment na afsluiting van het kalenderjaar ligt, dan zijn
alleen groepen I tot en met III relevant. Er worden dan immers geen
nieuwe DBC’s meer geopend ten laste van het boekjaar.
De onder a en b vermelde onderdelen worden aangeduid als onderhanden werk4. Van onderhanden werk is in principe sprake op ieder
peilmoment in het uitvoeringsjaar en na het uitvoeringsjaar tot het
moment dat de laatste DBC die is geopend in het uitvoeringsjaar is
gesloten en gedeclareerd.
Door het onderhanden werk systematisch te inventariseren en te
kwantificeren is het mogelijk een deel van de huidige balanspost af te
splitsen en als gerealiseerde zorgproductie te presenteren. De balanspost
kan zo worden verminderd met het onderhanden werk en de reeds
declareerde DBC’s. Hierdoor ontstaat een veel beter beeld over de
feitelijke uitgaven. Het onderhanden werk dient dan wel uniform en
objectief te worden gewaardeerd. Voor de DBC’s van onderdeel a gebeurt
dat door de reguliere grouper, voor die van onderdeel b door de onderhandenwerkgrouper. De aanbieder verrijkt de DBC met de contractprijs,
waarmee het onderhanden werk wordt gewaardeerd.
Momenteel zijn de systemen van nagenoeg alle ziekenhuizen aangepast
om het onderhanden werk aan te leveren. Ongeveer 75% van de ziekenhuizen levert het onderhanden werk nu aan en het percentage groeit. Om
goed gebruik te kunnen maken van deze informatie is het belangrijk dat
alle zorgaanbieders (ziekenhuizen en ZBC’s) het onderhanden werk
uniform en objectief aanleveren. Daarbij is ook de kwaliteit van het
onderhanden werk van belang (moment en methode van afleiding,
waardering in relatie tot contractafspraken). De verwachting is dat nog
4

De term onderhanden werk wordt ook gebruikt voor de waardering van de nog niet gedeclareerde zorgproductie in de jaarverantwoording van de zorgaanbieders. Voor de waardering
daarvan bestaan verschillende methoden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 130

7

voor het eind van dit jaar alle ziekenhuizen het onderhanden werk
aanleveren. Eind 2015 moeten ook alle ZBC’s het onderhanden werk
aanleveren.
Ook na afloop van het uitvoeringsjaar zal de opgave van de ontvangen en
geaccepteerde DBC’s nog geen volledig beeld opleveren van de schade.
Nog niet alle DBC’s zullen gedeclareerd zijn en ook nog niet alle DBC’s
zullen gesloten zijn. Op dat moment zijn in de balanspost in eerste
instantie alleen nog DBC’s opgenomen uit de onderdelen a t/m c, omdat
er dan geen nieuwe DBC’s meer worden geopend die worden toegerekend aan dat jaar. Na sluiting van de laatste DBC is alleen onderdeel a
nog in de balanspost opgenomen. De systematische inventarisatie van het
onderhanden werk levert ook op dit moment op macroniveau een beeld
op van de omvang van de zorgactiviteiten die al wel zijn geleverd, maar
nog niet gedeclareerd.
Ook de zorgverzekeraars ontvangen de voor hen relevante informatie over
het onderhanden werk. Daarmee krijgen ook zij een beter beeld over de te
verwachten uitgaven en kunnen zij hun jaarraming verbeteren.
Het systematisch verzamelen en waarderen van het onderhanden werk
leidt zo voor de zorgverzekeraars en op macroniveau tot een betere
raming van de schade medisch-specialistische zorg. Dit geldt zowel voor
de monitoring gedurende het uitvoeringsjaar als voor de voorlopige
uitkomsten na afloop van het uitvoeringsjaar.
4. Kort na afloop van het jaar raming van de staart van geopende DBC’s
Een verdere verbetering is mogelijk als een goede inschatting gemaakt
kan worden van de afloop van de lopende DBC’s. Op basis van de
zorgactiviteiten en diagnose die tot op dat moment geregistreerd zijn,
wordt dan een raming gemaakt van de «staart» van de lopende DBC’s, dat
wil zeggen de zorgactiviteiten die vanaf het einde van het kalenderjaar
nog volgen tot aan de sluiting van de DBC’s. Zo is beter te voorzien tot
welke DBC’s de lopende DBC’s zich zullen ontwikkelen. Het gaat om de
groep DBC’s die in het bovenstaande kader is aangeduid als groep III. Op
basis van de zorgactiviteiten van het deel dat is aangegeven met de
letter b wordt een raming gemaakt van de zorgactiviteiten die nog zullen
volgen in het deel dat is aangeduid met de letter c, en zo volgt een raming
van de productie in groep III.
Voor een dergelijke raming kan gebruik worden gemaakt van de specifieke
eigenschappen van de zorgaanbieders. De raming moet volgens uniforme
uitgangspunten worden bepaald.
De raming van de openstaande DBC’s leidt samen met de gedeclareerde
prestaties en met de gesloten maar nog niet gedeclareerde prestaties tot
een totaalbeeld op basis waarvan iedere combinatie van zorgaanbieder en
zorgverzekeraar kort na afloop van het jaar een voorlopige afrekening kan
maken van de schade in dat jaar, rekening houdend met de geldende
contractafspraken (zoals plafondafspraken en aanneemsommen). Hiermee
zullen zorgverzekeraars en zorgaanbieders al op dat moment een veel
beter beeld krijgen van de uitkomsten in het afgelopen jaar. Door
verzameling van deze gegevens ontstaat ook op macroniveau een veel
beter beeld over de zorguitgaven.
Deze maatregel is een uitwerking van een denkrichting die in het platform
Zorg van de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) naar
voren is gebracht. Het platform geeft op dit moment de voorkeur aan het
systematisch en op landelijk niveau inzichtelijk maken van de staart, zodat

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 130

8

eerder betere informatie beschikbaar komt voor prognoses. Hierbij wordt
de informatie zo dicht mogelijk bij de bron verkregen. Het voordeel is dat
deze methode zonder al te veel inspanningen te realiseren is, omdat deze
werkwijze in feite ten dele al aansluit bij de huidige werkwijze. Daarvoor
zal een stabiel systeem en (het opbouwen van) ervaringen met dergelijke
informatie van groot belang zijn.
5. Eerder afronden materiële controle
Momenteel is een deel van de onzekerheid in de realisatiecijfers het
gevolg van materiële controles die nog tot vijf jaar na afloop van het
schadejaar kunnen plaatsvinden. De uitvoering van de bovengenoemde
maatregelen maakt het mogelijk dat de materiële controle veel eerder
binnen die termijn kan worden uitgevoerd. Wanneer deze versnelling in
de praktijk goed mogelijk blijkt te zijn, zal ik onderzoeken of het mogelijk is
zonder gevolgen voor de kwaliteit van de controles ook de formele termijn
te verkorten.
Daarnaast is het de vraag of het van wezenlijk belang is aan welk jaar de
correcties die uit de controles voortkomen worden toegerekend. Ook in de
huidige situatie wordt het beeld stilgezet bij de jaarstaat t+2 en worden
mutaties die daarna plaatsvinden aan latere jaren toegedeeld.
6. Verzamelen informatie over gesloten DBC’s
Ik wil vroegtijdig een beeld krijgen van de ontwikkeling van de zorguitgaven en kunnen bepalen of een eventuele over- of onderschrijding van
het Budgettair Kader Zorg een incidenteel of structureel karakter heeft. Dit
is informatie die van belang is in de Voorjaarsbesluitvorming. De waarde
van gesloten DBC’s kan vrij snel na afloop van het kalenderjaar worden
bepaald, omdat DBC’s die pas in het nieuwe jaar worden gesloten niet
meetellen. De waarde van DBC’s die in het voorafgaande jaar zijn
geopend en in het lopende jaar zijn gesloten wordt wel meegenomen.
De op deze manier bepaalde waarde wijkt af van het schadebegrip zoals
dat door de zorgverzekeraars wordt gehanteerd. Op zich is dat niet erg,
omdat het zo verkregen beeld niet voor de feitelijke afrekening wordt
gebruikt, maar uitsluitend om in een vroeg stadium te kunnen bepalen of
er sprake is van een incidentele of structurele oorzaak van een eventuele
afwijking.
Om de administratieve lasten voor de verzekeraar tot een minimum te
beperken zou onderzocht moeten worden of en zo ja hoe Vektis
(Zorgprisma) een rol kan spelen.
Hiervoor moet nog wel worden onderzocht hoe uit de waargenomen
ontwikkeling van de waarde van de gesloten DBC’s conclusies kunnen
worden getrokken over incidentele of structurele ontwikkelingen in de
zorguitgaven.
Effect van de maatregelen
Ik verwacht met de maatregelen in samenhang op termijn de hierboven
vermelde doelen te bereiken. Mijn verwachting wordt bevestigd door een
quick scan die ik heb laten uitvoeren door een extern bureau. Dat bureau
beoordeelt de maatregelen als technisch realiseerbaar en op zichzelf
robuust. Niettemin vraagt het volledige implementatietraject veel van alle
partijen.
In de toekomst verwacht ik jaarlijks begin maart op basis van de gesloten
DBC’s een goed beeld te hebben van de structurele ontwikkeling in de
zorguitgaven. In mei kan ik naar verwachting beschikken over een goed
beeld van de uitkomst van het afgelopen jaar. Tegen het einde van het jaar
wil ik dan het definitieve beeld opmaken. De verkorting van de maximale

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 130

9

duur van de DBC’s is vanaf 2015 van toepassing. In dat jaar kunnen ook de
andere maatregelen worden ingevoerd. Ik verwacht vanaf 2016 met de
informatie over 2015 al een grote stap richting het bovenvermelde
schema te kunnen zetten.
Administratieve lasten
Met de invoering van de maatregelen verschuift de administratieve
belasting voor de partijen naar voren. In plaats van controle achteraf,
correcties, veel uitzoekwerk zal immers geïnvesteerd moeten worden in
de systemen, het inbouwen van controles in het proces en zo het
vermijden van fouten die veel financiële en administratieve lasten
opleveren. Ook het regelen van een systematische raming van de
jaarschade kan leiden tot meer zekerheid in de jaarverantwoording en
minder discussie. Het is dan ook mijn overtuiging dat deze maatregelen
per saldo leiden tot vermindering van de lasten.
Versnelling in de curatieve GGZ
De bovenstaande maatregelen zijn toepasbaar op de medischspecialistische zorg. Hoewel in de curatieve GGZ ook prestatiebekostiging
is ingevoerd met een prestatiestructuur van DBC’s die maximaal 365
dagen duren, kan toch niet geconcludeerd worden dat dezelfde oplossingen ook op de curatieve GGZ toepasbaar zijn.
De prestatiestructuur die momenteel wordt gebruikt in de curatieve GGZ
is niet inhoudelijk vormgegeven, geeft geen beeld van een zorgpad, maar
is voornamelijk gebaseerd op de duur van de behandeling. Omdat de
voorspelbaarheid van de behandeling in de GGZ vaak beperkter is dan in
de medisch-specialistische zorg en door het hanteren van tijdsklassen, is
de uitkomst van de DBC moeilijk te ramen. Verder is de gemiddelde duur
van de zorgtrajecten in de GGZ beduidend langer dan in de medischspecialistische zorg. Daarnaast speelt dat de DBC’s wel de formele
declaratietitel zijn, maar dat in de praktijk in de contractering een
afrekening op andere grootheden wordt afgesproken. Het is de wens van
de sector om te komen tot een duurzaam stelsel. Daarvoor worden ook
wijzigingen van de prestatiestructuur voorbereid, waarbij mogelijke
verkorting van de maximale duur van DBC’s wordt betrokken. Ook wordt
gewerkt aan het systematisch meten van de zorgzwaarte en van de
uitkomsten van de zorg.
Met de invoering van de basis-GGZ, de overheveling van onderdelen van
de GGZ uit de AWBZ naar de Zvw en de overheveling van de jeugd-GGZ
naar de gemeenten is de sector volop in beweging. De versnelling moet
gericht zijn op de vorm die de GGZ nu krijgt. Andersom moet ook bij de
vormgeving aandacht zijn voor de versnelling van de informatie over de
uitgaven in de GGZ.
Ik ben in gesprek met de GGZ-sector om ook hier op korte termijn
versnelling te bereiken. In deze rapportage kan ik daar nog geen concrete
resultaten over melden.
Overige maatregelen
In mijn eerdere tussenrapportages heb ik aangekondigd dat ik aan de slag
ga met het verzamelen van contractinformatie, dat ik gebruik ga maken
van het datawarehouse Zorgprisma van Vektis en dat ik de NZa opdracht
heb gegeven instellingen te verplichten om per 2015 de ICD-10-diagnose
vast te leggen bij zorgprestaties. Hieronder geef ik de tussenresultaten
voor deze maatregelen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 130

10

Contractinformatie
In januari heb ik van de NZa het resultaat ontvangen van de uitvraag
verwachte schadelast 2013–2014 voor de medisch-specialistische zorg en
de curatieve GGZ. De NZa heeft de informatie bij Zorgverzekeraars
Nederland opgevraagd naar aanleiding van mijn opdracht om een
uitvraag te doen naar de schadelastramingen bij zorgverzekeraars op
basis van de zorgcontractering. Voor de GGZ wordt dergelijke contracteringsinformatie overigens al vanaf 2012 opgevraagd.
Op de peildatum (december 2013) was voor 2014 van de geraamde
totaalschade in de medisch-specialistische zorg 87% gecontracteerd. Voor
het grootste deel van het restant was sprake van nog lopende onderhandelingen. Daarnaast waren er nog reserveringen voor bijvoorbeeld
restitutie. Opvallend is dat het overgrote deel van de gecontracteerde zorg
plafondafspraken en aanneemsommen betreft. Bij de curatieve GGZ kon
wel een totaalbeeld worden geleverd, maar geen onderverdeling van dat
totaal naar gecontracteerd (en contractvorm), nog lopende onderhandelingen en reserveringen. Dat was het gevolg van het niet aanleveren in
deze vorm door twee zorgverzekeraars, omdat bij hen de contractering op
de peildatum nog onvoldoende rond was. Uit de opgave van de andere
verzekeraars blijkt dat bij hen 75% van de geraamde totaalschade
gecontracteerd was. Ook hier is het aandeel plafondafspraken en
aanneemsommen hoog.
Het is nog te vroeg om aan de optelsom van de contracteringsbedragen
conclusies te verbinden. Daarvoor wil ik allereerst meer ervaring opdoen
met de cijfers om zeker te stellen dat de jaarramingen van de zorgverzekeraars ook een goede raming van het macrobedrag opleveren. Verder
kunnen ook de gemaakte afspraken gedurende het jaar nog worden
bijgesteld.
Ik heb de NZa opdracht gegeven de uitvraag van contractinformatie voor
2014 en 2015 voor de curatieve zorg en voor de curatieve GGZ twee keer
per jaar te verzamelen, niet alleen aan het begin van het jaar, maar ook
halverwege. Ik verwacht dan ook in het derde kwartaal te beschikken over
een geactualiseerd overzicht.
Zorgprisma
De afgelopen periode kon gebruik gemaakt worden van de aansluiting op
het datawarehouse Zorgprisma, dat is ingericht op basis van de door
zorgverzekeraars betaalde declaraties. Zorgprisma ontsluit de gegevens
die gekoppeld zijn aan de declaraties die bij de zorgverzekeraars binnenkomen. De informatie die bij Vektis beschikbaar is, kan geraadpleegd
worden via dashboards. Naast de informatie die al eerder beschikbaar
was over een aantal kostendragers bij de curatieve GGZ en bij de
huisartsen, is nu ook informatie over de medisch-specialistische zorg
beschikbaar. Met Zorgprisma is het mogelijk om een eerste duiding te
krijgen van waargenomen ontwikkelingen in de gedeclareerde zorg. Om
een goede verklaring te kunnen geven is het nodig dat een groot deel van
de declaraties is verwerkt. Voor een actuele duiding van de ontwikkelingen is dus ook een versnelling van de informatievoorziening over de
zorguitgaven van belang.
Op dit moment is de meest actuele informatie (tot 2013) beschikbaar voor
de huisartsen en voor de eerstelijns GGZ5. In deze sectoren sluit de
ontwikkeling in de Vektiscijfers aan bij het beleid en de verwachting,
5

Vanaf 2014 is de GGZ ingedeeld in basis-GGZ en specialistische GGZ en niet meer in eerste- en
tweedelijns GGZ.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 130

11

namelijk een verschuiving van consulten naar ketenzorg bij de huisartsen
en bij de eerstelijns GGZ een afname over de hele linie van het aantal
consulten dat ten laste van de Zvw komt na verlaging van het aantal
vergoede consulten in de Zvw van acht naar vijf in 2012.
Voor de medisch-specialistische zorg is nu informatie over volume en
kosten beschikbaar naar verschillende indelingen voor de jaren 2012, 2013
en 2014. Er is informatie over de gedeclareerde zorg, de afgesloten maar
nog niet gedeclareerde zorg en het onderhanden werk. De informatie gaat
tot op het niveau van zorgprestaties. Deze informatie is voor 2013 en 2014
nog verre van volledig. Voor de tweedelijns curatieve GGZ is informatie
beschikbaar voor DBC’s die geopend zijn vóór 2012, waarbij onderscheid
gemaakt kan worden naar type aandoening, leeftijd, type aanbieder, wel
of geen verblijf, aantallen gebruikers en aantallen DBC’s.
Met de ervaringen die nu worden opgedaan bij het gebruik van
Zorgprisma zal met Vektis worden doorgewerkt aan het verbeteren van de
toegang tot Zorgprisma voor gebruik door VWS. Daarnaast is het van
groot belang voor de beschikbaarheid van actuele verklaringen dat het
moment van declareren dichter op de zorgactiviteiten komt te liggen.
In dit kader wil ik nog opmerken dat ik ook het Zorginstituut heb gevraagd
een verkenning op hoofdlijnen te doen naar de mogelijkheden van het
instituut om informatie te ontsluiten die meer inzicht geeft in de ontwikkeling van de zorguitgaven. Hierover zal ik begin 2015 in mijn volgende
rapportage berichten.
ICD-10 6
In de vorige tussenrapportage heb ik aangegeven dat de NZa voorbereidingen treft die gericht zijn op ICD-10-diagnoseregistratie in ziekenhuizen,
naast de nu gebruikte DBC-diagnose. De NZa is voornemens binnenkort
regels op te stellen die instellingen verplicht per 2015 voor de gedeclareerde zorgprestaties de diagnose volgens ICD-10 te registreren. Hiermee
wil de NZa onder andere bereiken dat:
− elk ziekenhuis in ICD-10 registreert
− vastlegging aan de bron (door de medisch specialist) gestimuleerd
wordt
− ICD-10 breder wordt toegepast
De NZa onderzoekt parallel de mogelijkheden of op termijn de
DBC-diagnose vervangen kan worden door de ICD-10-diagnose.
Verbetering informatievoorziening zorguitgaven in de langdurige
zorg
De zorguitgaven in de langdurige zorg worden momenteel goed gevolgd,
zowel de uitgaven aan naturazorg als de uitgaven aan persoonsgebonden
budgetten (pgb’s). Bij de naturazorg zijn het de zorginkopende partijen, de
zorgkantoren, die per kwartaal aan het Zorginstituut Nederland gegevens
leveren over de gedeclareerde zorg. De praktijk leert dat de uitgaven zeer
nauw aansluiten bij de hiervoor vastgestelde regionale inkoopkaders, de
contracteerruimte. De NZa ontvangt de gegevens over de voorlopige
nacalculatie in maart t+1. Deze geven een zeer goed beeld van de feitelijke
uitgaven.
Voor de pgb’s geldt een subsidieplafond. De zorgkantoren leveren
maandelijks gegevens over het aantal budgethouders en het verplichtingenniveau aan het Zorginstituut.

6

de tiende revisie van de International Classification of Diseases.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 130

12

Per 1 januari 2015 zal de systematiek en de bijbehorende informatievoorziening veranderen. Zorguitgaven die thans ten laste komen van de AWBZ
komen na de hervorming van de langdurige zorg terecht in de Wet
Langdurige Zorg (Wlz), de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo),
de Zvw, en het jeugddomein.
De totale uitgaven in het kader van de Wlz zullen zowel de Wlz-uitvoerders
als de NZa goed volgen. Het gaat hierbij om zowel naturazorg, pgb’s als
Volledig Pakket
Thuis (VPT). In de Memorie van Toelichting van de Wlz is aangegeven dat
vanaf 2015 de uitgaven aan zorg in natura en pgb’s onder één financieel
kader worden gebracht. Dit bevordert de kostenbeheersing van de totale
uitgaven aan langdurige zorg en vergroot tegelijkertijd de flexibiliteit
tussen uitgaven van zorg in natura (ZIN) en pgb’s. De Wlz-uitvoerders
zullen net als nu onder de AWBZ ieder kwartaal gegevens aanleveren aan
het Zorginstituut. Op basis daarvan kan een actueel beeld worden
verkregen van de Wlz-uitgaven.
De Wmo-uitgaven worden gevolgd door aanleveringen door gemeenten
aan het CBS. Ook zullen gegevens over individuele Wmo-voorzieningen
waarvoor een eigen bijdrage is verschuldigd verzameld worden door het
CAK. Daarnaast zal de Sociale Verzekeringsbank (SVB) een actueel beeld
geven van de pgb-uitgaven. Bij de SVB worden gegevens verzameld
zowel over het pgb-Wlz als de pgb-Wmo.
De uitgaven aan verzorging en verpleging die ten laste van de Zvw gaan
vallen worden onderdeel van de gebruikelijke informatiestroom van de
verzekeraars naar het Zorginstituut.
De afgelopen jaren is gewerkt aan de toegankelijkheid van de beschikbare
informatie over gebruik en uitgaven. Kerngegevens over aantallen
cliënten met indicatie, gebruik van naturazorg, pgb’s, kosten en eigen
bijdragen plaatst het CBS op de website van de Monitor Langdurige Zorg
(www.monitorlangdurigezorg.nl). De monitor Langdurige Zorg maakt
ontwikkelingen zichtbaar, maar heeft niet het doel deze te verklaren.
Daarvoor zijn andere trajecten gestart. De marktscans van de NZa geven
wel duiding aan de cijfers en bevatten een analyse van vraag en aanbod
van langdurige zorg. Meer specifiek ten aanzien van de verklaring van de
opvallende groei van de vraag naar zorg aan verstandelijk gehandicapten
werkt het SCP aan een rapport. Dit rapport zal in het najaar verschijnen.
Komende periode
Mijn voorstellen voor de versnelling in de medisch-specialistische zorg
vergen inspanningen van zorginstellingen en zorgverzekeraars in hun
werkwijze, maar kunnen ook veel voor hen opleveren. Ik wil graag in goed
overleg met deze partijen en met betrokkenheid van de NZa en het
Zorginstituut werken aan structurele verbeteringen en oplossingen.
Daartoe wil ik een aantal werkgroepen instellen waarin de betrokkenen
met elkaar aan de slag gaan om daadwerkelijk oplossingen uit te werken.
De resultaten van deze werkgroepen verwacht ik voor het einde van het
jaar, zodat de implementatie in 2015 kan plaatsvinden.
Ik ben met de veldpartijen in gesprek over versnelling van de informatievoorziening over de uitgaven curatieve GGZ. Dit moet ook voor deze
sector uiterlijk aan het einde van dit jaar leiden tot een set maatregelen.
Conform de opdracht aan de stuurgroep zal in de tweede helft van dit jaar
de eerstelijnszorg nader onderzocht worden. Verder kan, nu er duidelijkheid is over de vormgeving van de in deze brief gepresenteerde set
maatregelen, met de zorgverzekeraars de eerder aangekondigde
maatregel verbetering jaarraming zorgverzekeraars uitgewerkt worden.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 130

13

Ik verwacht u een volgende rapportage te kunnen sturen aan het begin
van 2015.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.I. Schippers

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 130

14