Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2012–2013

29 477

Geneesmiddelenbeleid

Nr. 241

VERSLAG VAN EEN SCHRIFTELIJK OVERLEG
Vastgesteld 23 april 2013
In de vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport bestond er
bij enkele fracties behoefte een aantal vragen en opmerkingen voor te
leggen aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de
brief van 24 oktober 2012 inzake de regeling houdende het voorschrijven
van UR-geneesmiddelen door bepaalde categorieën van verpleegkundigen (Kamerstuk 29 477, nr. 204).
De op 16 november 2012 toegezonden vragen en opmerkingen zijn met de
door de minister bij brief van 22 april 2013 toegezonden antwoorden
hieronder afgedrukt.
De voorzitter van de commissie,
Neppérus
Adjunct-griffier van de commissie,
Sjerp

kst-29477-241
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2013

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 29 477, nr. 241

1

Inhoudsopgave
blz.
I.
II.

Vragen en opmerkingen vanuit de fracties
Reactie van de minister

2
5

I. Vragen en opmerkingen vanuit de fracties
Vragen en opmerkingen van de VVD-fractie
De leden van de VVD-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van de brief inzake de ministeriële regeling, houdende het voorschrijven
van UR-geneesmiddelen door bepaalde categorieën van verpleegkundigen. Zij hebben naar aanleiding van deze brief nog enkele vragen en
opmerkingen.
De bevoegdheid tot het voorschrijven van geneesmiddelen op recept
wordt toebedeeld aan een drietal categorieën verpleegkundigen:
verpleegkundigen met deskundigheid op het gebied van diabetes
mellitus, oncologie en astma en COPD. Waarom is gekozen voor juist deze
drie categorieën? Is het de verwachting dat in de (nabije) toekomst nog
andere categorieën verpleegkundigen een dergelijke bevoegdheid
toebedeeld krijgen? Zo ja, welke en zo nee, waarom niet?
Wat zijn de kosten van het behalen van de voorschrijfbevoegdheid en wie
draagt deze kosten?
Indien opleidingen en modules wijzigen waardoor deze niet langer
voldoen aan de vereisten voor de aanwijzing, dan dient de minister
daarover te worden geïnformeerd. Wordt hier ook toezicht op gehouden?
Zo ja, hoe en door wie? Zo nee, waarom niet? Wat zijn de sancties indien
aanbieders van opleidingen dergelijke wijzigingen niet doorgeven?
De minister geeft aan dat gekozen is voor een gefaseerde inwerkingtreding. Kan deze nader worden toegelicht, welke fases zijn te onderscheiden en welke planning wordt daarbij gehanteerd?
Hierbij geeft de minister ook aan dat duidelijkheid bestaat over welke
opleidingen en modules voor aanwijzing in aanmerking willen komen.
Hoe is deze duidelijkheid tot stand gekomen? In hoeverre is het (in de
toekomst) mogelijk voor nieuwe opleidingen en modules om ook in
aanmerking te komen voor een aanwijzing?
De minister geeft inzicht in de administratieve lasten van deze regeling.
Kan de minister ook ingaan op de baten, bijvoorbeeld in termen van
kosten (opbrengsten taakherschikking) en loopbaanperspectief voor
verpleegkundigen?
Vragen en opmerkingen van de PvdA-fractie
De leden van de PvdA-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van de ministeriële regeling, houdende het voorschrijven van UR-geneesmiddelen door bepaalde categorieën van verpleegkundigen. Deze leden
hebben een aantal vragen over deze regeling en wachten met hun
standpuntbepaling tot zij antwoord op deze vragen hebben gekregen.
Genoemde leden vragen waarom het besluit voor deze regeling nu
genomen is. Sinds januari van dit jaar hebben verpleegkundig specialisten
en physician assistants zelfstandige bevoegdheden gekregen voor onder
meer het voorschrijven van UR-geneesmiddelen. Dit is geregeld in de
vorm van een experiment dat vijf jaar zal duren. Waarom is nu al gekozen
voor een uitbreiding van het toestaan van het voorschrijven van
UR-geneesmiddelen naar andere groepen verpleegkundigen? Waarom is
niet gekozen om af te wachten wat de resultaten van het experiment met
de verpleegkundig specialist en de physician assistant zijn?

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 29 477, nr. 241

2

In haar brief van 9 oktober1 schrijft de minister dat de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa) begin 2013 zal rapporteren over het onderzoek naar
de inzet van verpleegkundig specialisten en physician assistants in het
zorgtraject. Met die gegevens kunnen ook de financiële effecten beter
inzichtelijk worden gemaakt. Waarom is met het opstellen van voorliggende regeling niet gewacht tot de NZa haar rapportage heeft afgerond?
Deze leden hebben ook een vraag over de rol van zorgverzekeraars.
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft gemeld dat het beleid van
zorgverzekeraars om verpleegkundig specialisten als hoofdbehandelaar te
weren niet meer houdbaar is. ZN zal dit met haar leden opnemen. Maar
de minister schrijft dat het aan zorgverzekeraars zelf is om te bepalen hoe
zij hun beleid vormgeven. Hoeveel zorgverzekeraars weren op dit moment
verpleegkundig specialisten nog als hoofdbehandelaar? Op welke grond
mag een zorgverzekeraar een verpleegkundig specialist weigeren als
hoofdbehandelaar? Kan de minister dit toelichten? Wat zijn de gevolgen
voor een patiënt, als zijn of haar zorgverzekeraar de verpleegkundig
specialist niet erkent als hoofdbehandelaar? Bepaalt de zorgverzekeraar of
iemand door een verpleegkundig specialist dan wel door een arts
medicijnen voorgeschreven krijgt? Kan de minister dit toelichten? Wat is
de verwachting van de minister wat betreft de houding van zorgverzekeraars ten aanzien van groepen verpleegkundigen die via voorliggende
regeling voorschrijfbevoegdheid krijgen? Kan de minister dit toelichten?
De beroepsvereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
(V&VN), die nauw betrokken is bij de totstandkoming van voorliggende
regeling, schrijft in een brief aan de Kamercommissie VWS2 dat het bij
deze regeling in eerste instantie om drie groepen van gespecialiseerd
verpleegkundigen gaat. Deze leden vragen de minister of zij voornemens
is binnen deze kabinetsperiode ook voor andere groepen verpleegkundigen een soortgelijke regeling op te stellen. Zo ja, aan welke groepen
denkt de minister? Zo nee, waarom niet?
In genoemde brief van de V&VN wordt ook vermeld dat in de praktijk
verpleegkundigen al bij specifieke patiëntenpopulaties medicijnen
voorschrijven zonder dat de verpleegkundige hiervoor bevoegd is.
Voorliggende regeling zou de bestaande praktijk legaliseren. Deze leden
vragen de minister of deze regeling ontworpen is om de bestaande
praktijk te legaliseren. Is het wenselijk dat verpleegkundigen nu
medicijnen voorschrijven zonder dat zij daartoe bevoegd zijn? Wat zijn de
gevolgen voor de patiënt als een verpleegkundige een verkeerde
beslissing heeft genomen? Hoe is dit geregeld in het tuchtrecht? Welke
mogelijkheden geeft de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) op dit moment om gespecialiseerde verpleegkundigen voorbehouden handelingen te laten verrichten in opdracht van een
arts? Wat zijn de mogelijkheden voor het voorschrijven van medicijnen?
Kan de minister dit toelichten? Wat verandert er door deze regeling naar
verwachting in de praktijk anders dan dat de bestaande situatie gelegaliseerd wordt? Kan de minister dit toelichten?
De leden van de PvdA-fractie vragen welke veldpartijen betrokken zijn
geweest bij dan wel gehoord zijn over bij de totstandkoming van deze
regeling. Kan de minister toelichten hoe deze veldpartijen tegenover deze
regeling staan en stonden, en wat volgens deze partijen de mogelijke
knelpunten en de mogelijke voordelen van deze regeling zijn?
Genoemde leden hebben een aantal vragen over de opleidingen van
enerzijds de verpleegkundig specialist en de physician assistant en
anderzijds de groepen verpleegkundigen die via deze regeling UR-geneesmiddelen mogen voorschrijven. Wat is het verschil in zwaarte, duur en
niveau tussen de masteropleidingen van de verpleegkundig specialist en

1
2

Kamerstuk 29 689, nr. 418
V&VN, d.d. 8 november 2012

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 29 477, nr. 241

3

physician assistant en de vervolgopleidingen voor de overige verpleegkundigen zoals genoemd in artikel 2 van de voorliggende regeling?
In de voorliggende regeling is vastgelegd dat één van de voorwaarden
waarop verpleegkundigen UR-geneesmiddelen mogen voorschrijven is
dat een arts de diagnose heeft gesteld. Waarom heeft de minister er niet
voor gekozen om vast te leggen dat er ook een samenwerkingsverband of
een andere koppeling moet zijn tussen de arts die de diagnose heeft
gesteld en de verpleegkundige die de medicijnen voorschrijft? Kan de
minister dit toelichten? Is de verpleegkundige die voorschrijfbevoegdheid
krijgt, verplicht de patiënt door of terug te verwijzen naar een arts als er
sprake is van een verandering in de gezondheidssituatie of als er sprake is
van (nieuwe) co-morbiditeit? Zo nee, waarom niet? Kan de minister dit
toelichten? Zo ja, op welke gronden moet de verpleegkundige deze
beslissing nemen? Kan de minister dit toelichten?
Vragen en opmerkingen van de PVV-fractie
De leden van de PVV-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van de ministeriële regeling, houdende het voorschrijven van UR-geneesmiddelen door bepaalde categorieën van verpleegkundigen. Deze leden
hebben begrip voor de regeling in het kader van taakherschikking maar
hebben nog wel een paar aanvullende vragen en opmerkingen.
De minister is van plan de regeling met ingang van 1 januari 2013 te laten
ingaan. Deze leden vragen of dit niet te vroeg is. De voorschrijfbevoegdheid van verpleegkundig specialisten en physician assistants is pas dit
jaar ingegaan. Zijn hier al resultaten van bekend? In de praktijk is er nog al
eens verwarring over de bevoegdheid, zo hebben deze leden vernomen.
Kan de minister hierop reageren?
De leden van de PVV-fractie begrijpen dat voor de betreffende verpleegkundigen afgebakende groepen geneesmiddelen gelden. Hoe wordt in dit
kader omgegaan met nieuwe geneesmiddelen? Hoe verloopt de communicatie met apothekers? Worden deze verpleegkundigen betrokken bij het
farmacotherapeutisch overleg waarin nieuwe ontwikkelingen besproken
worden?
Hoe is de nascholing geregeld voor deze verpleegkundigen? Een patiënt
met diabetes heeft vaak meerdere aandoeningen en slikt vaak meerdere
geneesmiddelen. Heeft de diabetes verpleegkundige genoeg kennis over
interacties en contra-indicaties?
Het komt voor dat een verpleegkundige het niet eens is met het beleid van
de behandelend arts. Dit zou ertoe kunnen leiden dat er anders wordt
voorgeschreven. Hoe wordt met dit soort dilemma’s omgegaan? Wie
houdt hier toezicht op? Kan de minister dit toelichten?
Vragen en opmerkingen van de SP-fractie
De leden van de SP-fractie hebben met enige zorg kennisgenomen van de
ministeriële regeling, houdende het voorschrijven van UR-geneesmiddelen door bepaalde categorieën van verpleegkundigen. Zij hebben eerder
zorgen geuit over het voorschrijven van UR-geneesmiddelen door
verpleegkundigen. Deze leden vinden het van groot belang dat de
kwaliteit van de zorg niet uit het oog verloren wordt. Zij constateren dat
de artsen een lange opleiding hebben gevolgd voor de zorg voor de mens
in zijn/haar geheel, daarbij hoort ook farmaceutische zorg. De leden van
de SP-fractie zijn kritisch over het voorschrijven van UR-geneesmiddelen
door verpleegkundigen. Hoewel verpleegkundigen handelen naar eer en
geweten, hebben zij relatief een veel kortere opleiding genoten met
betrekking tot farmaceutische zorg.
Genoemde leden constateren dat in de regeling is opgenomen dat de arts
de diagnose stelt en de verpleegkundige bevoegd is om bepaalde
geneesmiddelen voor te schrijven. Deze leden stellen vast dat verpleeg-

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 29 477, nr. 241

4

kundigen bij het voorschrijven van geneesmiddelen, relevante geldende
richtlijnen, standaarden en protocollen volgen, maar missen de samenwerking met de arts die de diagnose heeft gesteld. Genoemde leden
hechten een groot belang aan goede samenwerkingsafspraken tussen de
arts en de verpleegkundige, tussen de diagnose en het voorschrijven van
geneesmiddelen. Hoewel in de toelichting gesproken wordt van een
multidisciplinair team, is er in het besluit niet opgenomen dat er samenwerkingsafspraken worden gemaakt tussen de arts en de verpleegkundige.
Om de kwaliteit en de patiëntveiligheid te waarborgen vragen de leden
van de SP-fractie om in de artikelen 3, 5 en 7 een extra paragraaf toe te
voegen, zodat samenwerkingsafspraken gemaakt worden tussen de arts
en de verpleegkundige bij het stellen van de diagnose, het voorschrijven
van UR-geneesmiddelen en de evaluatie achteraf.
Vragen en opmerkingen van de CDA-fractie
De leden van de CDA-fractie hebben met belangstelling kennisgenomen
van de ministeriële regeling, houdende het voorschrijven van UR-geneesmiddelen door bepaalde categorieën van verpleegkundigen. Genoemde
leden spreken waardering uit voor de woorden van de minister dat de
verpleegkundige bij uitstek de spilfunctie tussen cure en care kan zijn
binnen een multidisciplinair team.
Zij vinden transparantie en inzichtelijkheid van het BIG-register belangrijk.
Hoe wordt de voorschrijfbevoegdheid van de verpleegkundige in het
BIG-register opgenomen? Is het duidelijk dat het per discipline is of wordt
het in algemene termen opgenomen? Te meer omdat ook de apotheker in
elk individueel geval moet verifiëren of er sprake is van een voorschrijfbevoegdheid. De uitkomst van de eerste vraag is hierbij van belang en in het
algemeen vragen deze leden of het doenlijk is voor apothekers hierin
inzicht te krijgen. Wat betekent dit voor de werkwijze van de apotheker,
oftewel wat verandert er en worden apothekers hier voldoende op
voorbereid? Hoe kunnen de apothekers gemakkelijk controleren of de
verpleegkundige de benodigde voorschrijfbevoegdheid heeft?
Dit vragen genoemde leden te meer omdat ook momenteel apothekers bij
elke uitgifte van een medicijn zich moeten verifiëren van het geheel aan
medicijnen en uit de praktijk blijkt dat het niet altijd gebeurt. Te meer
omdat de dossiers van uitgegeven medicijnen in het ziekenhuis niet altijd
bij de apothekers bekend zijn. Tot slot vragen deze leden naar het
evaluatiemoment van deze wijziging.
II. Reactie van de minister
1. Inleiding
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, wil de leden van de
verschillende fracties bedanken voor hun inbreng voor het verslag van
een schriftelijk overleg. De leden hebben naar aanleiding van de brief van
24 oktober 2012 inzake de regeling houdende het voorschrijven van
UR-geneesmiddelen door bepaalde categorieën van verpleegkundigen
een aantal vragen en opmerkingen voorgelegd.
2. De beantwoording
VVD-fractie
In antwoord op de vragen van de VVD-fractie meld ik u het volgende. De
bevoegdheid tot het voorschrijven van geneesmiddelen op recept wordt
toebedeeld aan een drietal categorieën verpleegkundigen: verpleegkundigen met deskundigheid op het gebied van diabetes mellitus, oncologie,

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 29 477, nr. 241

5

en astma en COPD. Er is gekozen voor deze drie categorieën vanwege het
feit dat deze drie categorieën aan de gevraagde vereisten van de regeling
voldeden en in nauwe samenwerking met andere disciplines, zoals artsen
en apothekers, de vereisten en afspraken aan het uitwerken waren. Deze
drie categorieën hebben zich zelf gemeld. Ik heb echter vernomen dat de
opleiding tot verpleegkundige op het gebied van oncologie en de module
farmacotherapie nog niet gereed zijn. De opleidingsinstituten zijn bezig
met het ontwikkelen van bovenstaande opleiding en module waarvan
verwacht wordt dat deze op 1 januari 2014 wel gereed zijn. Op die
verwachte datum zal dan ook pas de regeling voor de verpleegkundige op
het gebied van oncologie ingaan.
In antwoord op de vraag of zich in de (nabije) toekomst nog andere
categorieën verpleegkundigen voor aanvraag voor een dergelijke
bevoegdheid zullen melden, kan ik u als volgt informeren. Er hebben zich
nu nog geen concrete aanvragen voorgedaan, maar er zijn wel signalen
dat er nog enkele categorieën van verpleegkundigen een aanvraag aan
het voorbereiden zijn. Ik ben hierover ook in gesprek met de Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN).
De leden van de VVD-fractie vragen wat de kosten van het behalen van de
voorschrijfbevoegdheid zijn en wie deze kosten draagt. De kosten voor het
behalen van de voorschrijfbevoegdheid bedragen in 2013 omstreeks
€ 7.000,– voor een volledige opleiding en ongeveer € 900.– voor een
module, alles per opleidingsplaats. De verpleegkundige of de werkgever
zullen deze kosten dragen.
De leden vragen of, hoe en zo ja door wie er toezicht wordt gehouden op
informatie rond de wijzigingen in de opleidingen en modules waardoor
deze niet langer voldoen aan de vereisten voor de aanwijzing. En wat de
sancties zijn indien aanbieders van opleidingen dergelijke wijzigingen niet
doorgeven.
Indien opleidingen en modules wijzigingen aanbrengen in het programma
van eisen dat ten grondslag heeft gelegen aan de aanwijzing, dient de
minister daarover te worden geïnformeerd. Hiertoe is de aangewezen
hogeschool of zorginstelling verplicht. De hogeschool of zorginstelling is
ook verplicht op verzoek van de minister informatie te verstrekken die
noodzakelijk is om te beoordelen of de opleiding dan wel de module
farmacotherapie op enig moment voldoet aan de eisen die aan de
aanwijzing worden gesteld. Mocht worden vastgesteld dat de opleiding of
module niet meer aan de eisen voldoet, dan kan de aanwijzing worden
ingetrokken. De regeling zal op dit punt nog worden aangescherpt.
Op dit moment betreft de aanwijzing twee hogescholen die rechtstreeks
contact hebben met het ministerie van VWS. De verwachting is dat er nog
enkele opleidingsinstituten bij zullen komen, maar dit zal gering blijven.
Hierdoor is het toezicht door VWS overzichtelijk te organiseren en te
begeleiden.
De leden van de fractie geven aan dat de minister heeft gekozen voor een
gefaseerde inwerkingtreding. De vragen die zij hierbij hebben is of deze
nader kan worden toegelicht, welke fases te onderscheiden zijn en welke
planning daarbij wordt gehanteerd. Hierbij geeft de minister ook aan dat
duidelijkheid bestaat over welke opleidingen en modules voor aanwijzing
in aanmerking willen komen. Hoe is deze duidelijkheid tot stand
gekomen? In hoeverre is het (in de toekomst) mogelijk voor nieuwe
opleidingen en modules om ook in aanmerking te komen voor een
aanwijzing?
Er is gekozen voor een gefaseerde inwerkingtreding om te zorgen dat
eerst de opleidingen en modules worden aangewezen, voordat de drie
categorieën van verpleegkundigen als bevoegd worden aangewezen en
aanvragen voor vermelding van de voorschrijfbevoegdheid kunnen

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 29 477, nr. 241

6

plaatsvinden. De verwachting is dat alle aanvragen voor aanwijzing van
de opleidingen en modules 1 juni 2013 zijn afgehandeld en de aanwijzing
van de categorieën van verpleegkundigen zal in werking treden op 1 juli
2013. De vereisten om als opleidingen en modules voor aanwijzing in
aanmerking komen, zijn schriftelijk verwoord in de regeling en de
bijhorende toelichting. Deze eisen voor aanwijzing zijn vanuit VWS tot
stand gekomen na contact met de verpleegkundigen en de opleidingsinstituten. Indien nieuwe aanvragers van opleidingen en modules een
aanvraag indienen om voor een aanwijzing in aanmerking te komen, is
het helder aan welke vereisten de bijbehorende opleidingen en modules
zich moeten houden.
De leden van de VVD-fractie vragen of de minister ook kan ingaan op de
baten, bijvoorbeeld in termen van kosten (opbrengsten taakherschikking)
en loopbaanperspectief voor verpleegkundigen.
Er is een recente studie beschikbaar over het voorschrijven van geneesmiddelen door verpleegkundigen («Nurse prescribing of medicines in
Western European and Anglo-Saxon countries: a systematic review of the
literature»; Nivel). Er wordt in de studie kort ingegaan op de opbrengsten
van taakherschikking. De brede voorschrijfbevoegdheid voor verpleegkundigen blijkt mogelijk verband te houden met de kostenefficiëntie in de
instellingen.
In deze studie is eveneens geconcludeerd dat indien benadrukt wordt dat
de verpleegkundigen bevoegd zijn om geneesmiddelen voor te schrijven
vanwege de expertise van het beroep, het beroep meer aantrekkingskracht krijgt.
PvdA-fractie
De leden van de PvdA-fractie vragen waarom het besluit voor deze
regeling nu genomen is. Sinds januari van dit jaar hebben verpleegkundig
specialisten en physician assistants zelfstandige bevoegdheden gekregen
voor onder meer het voorschrijven van UR-geneesmiddelen. Dit is
geregeld in de vorm van een experiment dat vijf jaar zal duren. Waarom is
nu al gekozen voor een uitbreiding van het toestaan van het voorschrijven
van UR-geneesmiddelen naar andere groepen verpleegkundigen?
Waarom is niet gekozen om af te wachten wat de resultaten van het
experiment met de verpleegkundig specialist en de physician assistant
zijn?
In antwoord op de vragen van de PvdA-fractie merk ik het volgende op.
De verpleegkundig specialisten en physician assistants en bepaalde
categorieën van verpleegkundigen betreffen drie verschillende beroepsgroepen. De verpleegkundig specialisten en physician assistants zijn
hbo-master opgeleide beroepsbeoefenaren en deze twee groepen hebben
via artikel 36a van de Wet BIG per 1 januari 2012 een tijdelijke zelfstandige
bevoegdheid gekregen.
De bevoegdheid voor het voorschrijven van UR-geneesmiddelen voor
bepaalde categorieën van verpleegkundigen staat sinds 2007 in de Wet
BIG in artikel 36, veertiende lid, sub d. Deze bepaling is destijds als
amendement in de wet ingebracht.3 Met deze regeling wordt daar
uitvoering aan gegeven. Het afstemmen van deze regeling heeft langer
geduurd dan voorzien.
Het was nimmer de bedoeling dat deze twee regelingen, de bevoegdheid
in 36a en de bevoegdheid in artikel 36, lid 14, sub d, chronologisch af te
stemmen. Daarbij betreft het verschillende beroepsgroepen, die in
verschillende zorgsituaties zorg verlenen. Het afwachten van de resultaten
van monitoring van de tijdelijke bevoegdheid via artikel 36a en daarmee

3

Kamerstukken II, 2005–2006, 29 359, nr. 82

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 29 477, nr. 241

7

het afremmen van de ontwikkeling van artikel 36 lid 14 is daarmee niet
opportuun.
In mijn brief van 9 oktober 20124 schrijf ik dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) begin 2013 zal rapporteren over het onderzoek naar de inzet
van verpleegkundig specialisten en physician assistants in het zorgtraject.
Met die gegevens kunnen ook de financiële effecten beter inzichtelijk
worden gemaakt. De leden van de PvdA-fractie vragen waarom met het
opstellen van voorliggende regeling niet gewacht wordt tot de NZa haar
rapportage heeft afgerond?
Mijn brief van 9 oktober 2012 is gericht op de rapportage van de NZa en
de nieuwe beroepsgroepen verpleegkundig specialist en physician
assistant. De voorliggende regeling heeft betrekking op bepaalde
categorieën verpleegkundigen, en niet de verpleegkundig specialisten. De
voorliggende regeling heeft geen directe relatie met de rapportage van de
NZa en kent daarmee ook geen opeenvolgende volgorde.
De leden van de PvdA hebben een vraag over de rol van zorgverzekeraars.
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft gemeld dat het beleid van
zorgverzekeraars om verpleegkundig specialisten als hoofdbehandelaar te
weren niet meer houdbaar is. ZN zal dit met haar leden opnemen. Maar
de minister schrijft dat het aan zorgverzekeraars zelf is om te bepalen hoe
zij hun beleid vormgeven. De leden willen weten hoeveel zorgverzekeraars op dit moment verpleegkundig specialisten nog als hoofdbehandelaar weren en op welke grond mag een zorgverzekeraar een verpleegkundig specialist weigeren als hoofdbehandelaar?
Het is mij op dit moment niet bekend of en zo ja hoeveel zorgverzekeraars
op dit moment verpleegkundig specialisten weren. In de polisvoorwaarden kunnen zorgverzekeraars aanmerken welke zorgvormen door
welke categorie zorgaanbieder kunnen worden verleend. Daarmee kunnen
zorgverzekeraars in de polisvoorwaarden opnemen welke beroepsbeoefenaren de eerstverantwoordelijken kunnen zijn voor het verlenen van een
bepaalde vorm van zorg. Op deze wijze kunnen zorgverzekeraars in de
polisvoorwaarden invulling geven aan het hoofdbehandelaarschap. Dit
past binnen het systeem van functiegerichte aanspraken in de Zorgverzekeringswet, waaruit volgt dat zorgverzekeraars de bevoegdheid hebben
om te bepalen waar en door wie de verzekerde zorg wordt verleend.
De leden van de PvdA-fractie vragen wat de gevolgen zijn voor een
patiënt, als zijn of haar zorgverzekeraar de verpleegkundig specialist niet
erkent als hoofdbehandelaar. In antwoord op de vraag van de PvdA-fractie
kan ik melden dat dit afhangt van de wijze waarop de zorgverzekeraar zijn
polisvoorwaarden heeft vormgegeven. Indien de verzekeraar in de
polisvoorwaarden expliciet heeft aangegeven welke beroepsbeoefenaren
welke zorgvormen dienen te verlenen en daarbij de verpleegkundig
specialist niet heeft opgenomen, dan krijgt de beroepsbeoefenaar de
behandeling niet vergoed. De beroepsbeoefenaar zal dan geen behandelrelatie met de patiënt aangaan en doorverwijzen naar een andere
beroepsbeoefenaar. Indien de verzekeraar niet expliciet in de polisvoorwaarden heeft bepaald welke beroepsbeoefenaren de diverse vormen van
zorg dienen te verlenen, is de geldende veldnorm bepalend.
Tevens vraagt de PvdA-fractie of de zorgverzekeraar bepaalt of iemand
door een verpleegkundig specialist dan wel door een arts medicijnen
voorgeschreven krijgt?
In de wet BIG worden de bevoegdheden van beroepsbeoefenaren
geregeld. In het geval van de verpleegkundig specialist is in artikel 36a
4

Kamerstukken II, 2012–2013, 29 689, nr. 418

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 29 477, nr. 241

8

van de wet BIG de bevoegdheid gegeven dat verpleegkundig specialisten
UR-geneesmiddelen mogen voorschrijven. De zorgverzekeraar bepaalt
niet of iemand door een arts of een verpleegkundig specialist geneesmiddelen voorgeschreven krijgt.
De leden van de PvdA-fractie verzoeken de minister om een toelichting op
de vraag wat de verwachting van de minister is wat betreft de houding
van zorgverzekeraars ten aanzien van groepen verpleegkundigen die via
voorliggende regeling voorschrijfbevoegdheid krijgt.
In antwoord op deze vraag verwacht ik tegen de achtergrond van een
efficiënte en effectieve gezondheidszorg dat de houding van zorgverzekeraars positief is ten aanzien van de voorliggende regeling voorschrijfbevoegdheid. Deze regeling draagt namelijk bij aan doelmatige en effectieve
zorgverlening.
De beroepsvereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
(V&VN), die nauw betrokken is bij de totstandkoming van voorliggende
regeling, schrijft in een brief aan de Kamercommissie VWS5 dat het bij
deze regeling in eerste instantie om drie categorieën van gespecialiseerd
verpleegkundigen gaat. Deze leden vragen of er voornemens bestaan
binnen deze kabinetsperiode ook voor andere groepen verpleegkundigen
een soortgelijke regeling op te stellen.
Er wordt verwacht dat in de (nabije) toekomst nog andere categorieën
verpleegkundigen zich zullen melden om een aanvraag te doen voor een
voorschrijfbevoegdheid. We hebben signalen dat de verpleegkundigen die
zich bezig houden met patiënten met hartfalen een aanvraag aan het
voorbereiden zijn.
De leden van de PvdA-fractie vragen of het wenselijk is dat verpleegkundigen nu medicijnen voorschrijven zonder dat zij daartoe bevoegd zijn en
wat zijn de gevolgen voor de patiënt als een verpleegkundige een
verkeerde beslissing heeft genomen? Hoe is dit geregeld in het tuchtrecht? In antwoord op deze vragen het volgende. Op grond van de
Geneesmiddelenwet en de Wet BIG is het op dit moment niet toegestaan
dat verpleegkundigen UR-geneesmiddelen voorschrijven. Indien een
verpleegkundige een verkeerde beslissing heeft genomen kan deze via het
tuchtrecht worden aangesproken op het onjuist handelen.
De leden van de fractie vragen een toelichting op welke mogelijkheden de
Wet BIG op dit moment geeft om gespecialiseerde verpleegkundigen
voorbehouden handelingen te laten verrichten in opdracht van een arts en
wat de mogelijkheden zijn voor het voorschrijven van medicijnen. Tevens
vragen de leden om een toelichting op de vraag wat er verandert door
deze regeling in de praktijk anders dan dat de bestaande situatie gelegaliseerd wordt?
Op basis van artikel 35 en 38 van de Wet BIG is het mogelijk dat gespecialiseerde verpleegkundigen voorbehouden handelingen verrichten in
opdracht van andere handelingsbevoegde beroepsbeoefenaren, zoals een
arts. Deze opdrachtverlening is echter niet mogelijk voor het voorschrijven
van UR-geneesmiddelen. In de Geneesmiddelenwet is bepaald dat
aflevering slechts kan plaatsvinden op basis van een recept dat is
ondertekend door een daartoe bevoegde beroepsbeoefenaar, zoals een
arts, tandarts, verloskundige of een verpleegkundig specialist. Dit is
wezenlijk anders dan de huidige situatie. Verpleegkundigen zonder
zelfstandige bevoegdheid tot voorschrijven kunnen dus ook niet in
opdracht van een wel bevoegde beroepsbeoefenaar voorschrijven. Door
deze regeling krijgen bepaalde categorieën van verpleegkundigen de
bevoegdheid om zelfstandige UR-geneesmiddelen voor te schrijven.

5

V&VN, d.d. 8 november 2012

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 29 477, nr. 241

9

De leden van de PvdA-fractie vragen een toelichting op welke veldpartijen
betrokken zijn geweest bij dan wel gehoord zijn over bij de totstandkoming van deze regeling en hoe deze veldpartijen tegenover deze
regeling staan en stonden, en wat volgens deze partijen de mogelijke
knelpunten en de mogelijke voordelen van deze regeling zijn.
De V&VN en de Eerste Associatie DiabetesVerpleegkundigen (EADV),
College ZorgOpleidingen (CZO) en enkele hogescholen hebben deelgenomen aan de totstandkoming van de regeling. Zij waren positief en
hebben constructief bijgedragen aan de inhoudelijke vulling van de
regeling. De Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de
Pharmacie (KNMP) en de Koninklijke Nederlandse maatschappij ter
bevordering van de Geneeskunst (KNMG) zijn ook betrokken geweest bij
de totstandkoming. De KNMP vond het van belang dat er transparantie is
over de bevoegdheid van de betrokken verpleegkundigen en dat er een
mogelijkheid was om na te zoeken wie de bevoegdheid heeft.
Omdat alleen de aangewezen categorieën van verpleegkundigen over een
voorschrijfbevoegdheid beschikken met betrekking tot bepaalde categorieën van geneesmiddelen, is het in het licht van goed hulpverlenerschap,
noodzakelijk dat de apotheker in elk individueel geval verifieert of er
sprake is van een voorschrijfbevoegdheid. In het kader van de transparantie en de functie van het BIG-register, is het met het oog op de
kenbaarheid van belang dat de betrokken verpleegkundigen op grond van
artikel 5 van de Wet BIG de voorschrijfbevoegdheid doen vermelden in het
BIG-register. Aan de wens van de KNMG wordt hieraan tegemoet
gekomen. De KNMG heeft constructief meegedacht en heeft wel twijfels
geuit over bovengenoemde vermelding. De Wet BIG verplicht immers niet
tot het doen van een vermelding in het BIG-register door de betrokken
verpleegkundigen om te mogen voorschrijven. Op mijn Ministerie wordt
momenteel een veegwet voorbereid. In die wet wordt meegenomen dat
aan artikel 36, veertiende lid, onderdeel d, een voorwaarde wordt
toegevoegd. Tot het voorschrijven van UR-geneesmiddelen zijn bevoegd
verpleegkundigen, die behoren tot een ter bevordering van een goede
uitoefening van de individuele gezondheidszorg bij ministeriële regeling
aan te wijzen categorie, doch uitsluitend als deze bevoegdheid is
opgenomen in het register. Pas dan mag de verpleegkundige deze
bevoegdheid uitoefenen. Door de wijziging wordt aan dit artikel dus de eis
toegevoegd dat van die bevoegdheid een aantekening in het register moet
zijn gemaakt.
De leden van de PvdA-fractie vragen wat het verschil is in zwaarte, duur
en niveau tussen de masteropleidingen van de verpleegkundig specialist
en physician assistant en de vervolgopleidingen voor de overige
verpleegkundigen zoals genoemd in artikel 2 van de voorliggende
regeling.
De masteropleidingen van de verpleegkundig specialist en physician
assistant en de vervolgopleidingen zijn erkende hbo-masteropleidingen
die respectievelijk twee en twee en half jaar duren en hebben een
studielast van 120 studiepunten onderscheidenlijk 150 studiepunten. De
opleidingen van de bepaalde categorieën van verpleegkundigen zoals
genoemd in artikel 2 van de voorliggende regeling zijn door VWS
aangewezen opleidingen, veelal verbonden aan een hogeschool die
tenminste twaalf maanden duren en hebben een studielast van 24
studiepunten. De module farmacotherapie van deze opleidingen is
verwant en afgeleid van de module farmacotherapie van de masteropleiding tot verpleegkundig specialist.
De leden van de PvdA-fractie vragen een toelichting op de vraag waarom
de minister er niet voor gekozen heeft om vast te leggen dat er ook een
samenwerkingsverband of een andere koppeling moet zijn tussen de arts

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 29 477, nr. 241

10

die de diagnose heeft gesteld en de verpleegkundige die de medicijnen
voorschrijft.
Er is niet voor gekozen om vast te leggen dat er ook een samenwerkingsverband of een andere koppeling moet zijn tussen de arts die de diagnose
heeft gesteld en de verpleegkundige die de UR-geneesmiddelen
voorschrijft. In het kader van taakherschikking is er een zelfstandige
bevoegdheid gegeven aan de verpleegkundige. Het ligt niet in de rede van
de Wet BIG om aan deze bevoegdheid een vereiste van samenwerking te
koppelen, zodat de arts bij een diagnose verplicht een verpleegkundige
moet consulteren en de verpleegkundige een arts bij het voorschrijven.
Dit wordt ook niet van alle andere beroepsbeoefenaren in de Wet BIG
vereist en is bovendien niet efficiënt en effectief. In de praktijk zal er
sprake zijn van een samenwerkingsverband onder andere met artsen,
maar dit zal niet juridisch verplicht gesteld worden gelijk de andere
beroepsbeoefenaren in de Wet BIG.
De leden vragen of de verpleegkundige die voorschrijfbevoegdheid krijgt,
verplicht is de patiënt door of terug te verwijzen naar een arts als er
sprake is van een verandering in de gezondheidssituatie of als er sprake is
van (nieuwe) co-morbiditeit en op welke gronden de verpleegkundige
deze beslissing moet nemen.
De verpleegkundige die voorschrijfbevoegdheid krijgt, is verplicht de
patiënt door of terug te verwijzen naar een arts als er sprake is van een
verandering in de gezondheidssituatie of als er sprake is van (nieuwe)
co-morbiditeit die niet ligt binnen het deskundigheidgebied van de
verpleegkundige. Dit is ook het geval bij alle andere beroepsbeoefenaren
en daar wordt in de opleiding ook aandacht aan besteed.
PVV-fractie
De leden van de PVV-fractie vragen of de ingangsdatum van 1 januari
2013 niet te vroeg is. De voorschrijfbevoegdheid van verpleegkundig
specialisten en physician assistants is in 2012 ingegaan en zijn daar al
resultaten van bekend? Tevens vragen de leden om een reactie op de
verwarring over de bevoegdheid die er in de praktijk zou bestaan.
In antwoord op de vragen van de PVV-fractie meld ik u het volgende. De
voorschrijfbevoegdheid van verpleegkundig specialisten en physician
assistants maakt onderdeel uit van de tijdelijk 5-jarige bevoegdheid ex
artikel 36a. De monitoring van deze fase is gestart met de ingang van deze
tijdelijke bevoegdheid en duurt tenminste vier jaar. Er zijn nog geen
resultaten bekend. De bevoegdheid van de voorliggende regeling betreft
enkele categorieën van verpleegkundigen via artikel 36, lid 14, sub d van
de Wet BIG en is een andere regeling dan die van de verpleegkundig
specialist. Ik kan mij voorstellen dat er in de praktijk verwarring over de
bevoegdheid zou kunnen bestaan. Ik hoop de verwarring echter zo min
mogelijk te laten zijn door transparant te zijn over de verschillende
beroepsgroepen en de bijbehorende bevoegdheden. Ik verzoek V&VN
hierover voorlichtingsmateriaal bekend te maken.
De leden van de PVV-fractie vragen hoe wordt omgegaan met nieuwe
geneesmiddelen, hoe de communicatie met apothekers verloopt en of
deze verpleegkundigen betrokken worden bij het farmacotherapeutisch
overleg waarin nieuwe ontwikkelingen besproken worden?
In principe zullen nieuwe geneesmiddelen, die niet behoren tot de reeds
genoemde geneesmiddelen, niet tot de deskundigheid van deze beroepsbeoefenaren behoren. De regeling zal in voorkomende gevallen aangepast
moeten worden. Met de beroepsgroepen hebben we bij de totstandkoming wel gekeken naar een voldoende toekomstbestendige invulling
van de huidige regeling en op basis van de kennis en kunde van het veld
zijn we tot de bijgaande opsomming van geneesmiddelen gekomen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 29 477, nr. 241

11

De communicatie met apothekers en de beroepsbeoefenaren loopt goed,
zowel op landelijke als lokaal niveau. Hierin wordt geen uitzondering
gemaakt ten opzichte van andere beroepsgroepen. Verpleegkundigen
worden professioneel betrokken bij het farmacotherapeutisch overleg
waarin nieuwe ontwikkelingen besproken worden. De verpleegkundigen
handelen via de laatste richtlijnen en houden vakkennis bij. De Wet op
Geneesmiddelen is onlangs aangepast zodat verpleegkundigen ook
farmaceutische congressen kunnen bijwonen.
De leden van de PVV-fractie vragen zich af hoe de nascholing is geregeld
voor deze verpleegkundigen en of de diabetes verpleegkundige genoeg
kennis over interacties en contra-indicaties heeft?
De beroepsvereniging V&VN en de EADV hebben bij- en nascholing
opgezet. In de opleiding tot diabetes verpleegkundige en in de bij- en
nascholing wordt nadruk gelegd op de interacties en contra-indicaties.
De leden van de PVV-fractie vragen zich af hoe met een verschil tussen de
inzichten van een arts en een verpleegkundige wordt omgegaan en wie
daarop toezicht houdt?
Bij verschil van mening tussen het beleid van de verpleegkundige en het
beleid van de behandelend arts zal collegiaal overleg gevoerd worden. De
verpleegkundige en de arts zijn opgeleid om professioneel te handelen en
met een dilemma om te gaan. Hierin wordt in de opleiding ook aandacht
besteed. De beide beroepsgroepen hebben in de voorgestelde situatie een
zelfstandige bevoegdheid voor het voorschrijven van UR-geneesmiddelen
en hebben hierin een eigenstandige beoordeling, waarin er professioneel
wordt gehandeld. Het toezicht wordt geregeld via de geldende wetgeving.
SP-fractie
De leden van de SP-fractie verzoeken in het kader van de waarborging van
kwaliteit en de patiëntveiligheid in de artikelen 3, 5 en 7 een extra
paragraaf toe te voegen, zodat samenwerkingsafspraken gemaakt worden
tussen de arts en de verpleegkundige bij het stellen van de diagnose, het
voorschrijven van UR-geneesmiddelen en de evaluatie achteraf.
In antwoord op die vraag meld ik u het volgende. Ik zal geen extra
paragraaf in de artikelen 3, 5 en 7 opnemen, waarin wettelijk wordt
vastgelegd dat er samenwerkingsafspraken moeten worden gemaakt
tussen de arts en de verpleegkundige bij het stellen van de diagnose, het
voorschrijven van UR-geneesmiddelen en de evaluatie achteraf. Het ligt
niet in de lijn van de wet BIG vereisten te stellen aan de zelfstandige
bevoegdheden van individuele beroepsbeoefenaars. Ik acht dit niet
efficiënt, het druist in tegen de principes van taakherschikking.
CDA-fractie
De leden van de CDA-fractie vinden transparantie en inzichtelijkheid van
het BIG-register belangrijk en vragen zich af hoe de voorschrijfbevoegdheid van de verpleegkundige in het BIG-register wordt opgenomen
en of het duidelijk is dat het per discipline is of wordt het in algemene
termen opgenomen?
In antwoord op die vraag meld ik u het volgende. De voorschrijfbevoegdheid van de verpleegkundige in het BIG-register wordt als volgt
opgenomen: de verpleegkundige krijgt achter de naam een functionaliteit
die aangeeft in welke deskundigheidsgebied (diabetes, astma en COPD of

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 29 477, nr. 241

12

oncologie6) de verpleegkundige geneesmiddelen mag voorschrijven.
Hiermee kan de apotheker op naam en zo mogelijk BIG-nummer verifiëren
of er sprake is van een voorschrijfbevoegdheid.
De leden van de CDA-fractie vragen wat er verandert voor apothekers en
of apothekers hier voldoende op worden voorbereid? Tevens wordt
gevraagd hoe de apothekers gemakkelijk kunnen controleren of de
verpleegkundige de benodigde voorschrijfbevoegdheid heeft?
De apotheker kan indien hij de naam van de verpleegkundige op het
recept niet kent in het BIG-register opzoeken bij de uitgifte van de
UR-geneesmiddelen. De verandering die voor apothekers zal plaatsvinden
is dat er voor de apotheker een categorie van beroepsbeoefenaren bij
komt die geverifieerd moet gaan worden.
De KNMP en V&VN hebben contact met elkaar over deze nieuwe
bevoegdheid en wat de betekenis is voor de werkzaamheden en de
communicatie van de wijzigingen in de beide beroepsgroepen.
De leden van de CDA-fractie vragen naar het evaluatiemoment van deze
wijziging.
Er zal in 2015 een evaluatiemoment van dit besluit worden gepland.

6

Voor wat betreft de opleiding tot verpleegkundige op het gebied van oncologie en de module
farmacotherapie heb ik vernomen dat deze nog niet gereed zijn. De opleidingsinstituten zijn
bezig met het ontwikkelen van bovenstaande opleiding en module waarvan verwacht wordt dat
deze op 1 januari 2014 wel gereed zijn. Op die verwachte datum zal dan ook pas de regeling
voor de verpleegkundige op het gebied van oncologie ingaan.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 29 477, nr. 241

13