Monitor 2018
Juni 2023

Publiekssamenvatting

een aantal belangrijke wijzigingen geweest in de
vormgeving van het risicovereveningssysteem, waaronder:

Zorgverzekeraars ontvangen elk jaar een bijdrage vanuit
het risicovereveningssysteem om verschillen in de
(verwachte) zorgkosten tussen verzekerden te
compenseren. Een goed functionerend
risicovereveningssysteem draagt bij aan een gelijk
speelveld tussen zorgverzekeraars, vermindert financiële
prikkels voor risicoselectie en bevordert een efficiënte
uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Jaarlijks
evalueert de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport (VWS) het risicovereveningssysteem via de "Monitor
Risicoverevening". PricewaterhouseCoopers (PwC) heeft
deze Monitor uitgevoerd voor het vereveningsjaar 2018.
Deze evalueert:

•

In vergelijking met 2017 zijn er wijzigingen
doorgevoerd in het risicovereveningsmodel voor
somatische zorgkosten. Er zijn kenmerken uitgebreid,
zoals Leeftijd/Geslacht, Meerjarige Hoge Kosten
(MHK), Aard van Inkomen (AVI) en Verpleging en
Verzorging (VGG), terwijl andere kenmerken, zoals
Geriatrische Revalidatiezorg (GGG) en Generieke
Somatische Morbiditeit (GSM), zijn verwijderd.
Bovendien is het kenmerk Diagnosekostengroep
(DKG) geactualiseerd en opgesplitst in primaire
(pDKG) en secundaire (sDKG) DKG’s.

•

Vanaf 2018 is het risicovereveningsmodel voor GGZkosten samengevoegd voor de geneeskundige GGZkosten en de langdurige GGZ-kosten. Het vernieuwde
vereveningskenmerk DKG-GGZ bevat nu het kenmerk
intramurele GGZ (iGGZ t-1) en het criterium
Zorgvraagzwaarte-indicator (ZVZ) is verwijderd. Het
kenmerk AVI is uitgebreid.

•

Het risicovereveningsmodel voor het verplichte eigen
risico is aangepast door de toevoeging van een nieuw
criterium dat onderscheid maakt tussen verzekerden
die wel of geen somatische kosten hebben gehad
onder het 70ste percentiel in de voorgaande drie jaar.
Het vereveningskenmerk AVI is op identieke wijze als
in het somatische model aangepast.

•

Partiële klassieke criteriumneutraliteit voor zes
risicoklassen van FKG. Klasse criteriumneutraliteit voor
alle risicoklassen binnen vereveningskenmerken pDKG
en sDKG en voor risicoklasse HKG 4 (vernevelaar met
toebehoren) binnen vereveningskenmerk HKG.
Klassieke criteriumneutraliteit voor alle risicoklassen
binnen het vereveningskenmerk DKG-GGZ.

•

De verevenende werking van het
risicovereveningssysteem in 2018. Dit gaat over hoe
goed de vereveningsbijdrage overeenkomt met de
werkelijke zorgkosten op macroniveau,
zorgverzekeraarsniveau, subgroepniveau en
verzekerdenniveau.

•

De representativiteit van de beslisinformatie voor de
werkelijke cijfers van 2018. Dit gaat over hoe goed de
geraamde kosten en prevalenties overeenkomen met
de werkelijke cijfers tijdens de Overall Toets en ex-ante
vaststelling.

Een commissie bestaande uit vertegenwoordigers van het
Ministerie van VWS, het Zorginstituut Nederland (ZIN),
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en individuele
zorgverzekeraars heeft deze Monitor begeleid.
Situatie in 2018
Voor het risicovereveningsmodel 2018 is ingezet op het
verder verbeteren van de verevenende werking van het ex
ante risicovereveningsmodel. Per 1 januari 2018 zijn er

PwC | Monitor 2018

De verevenende werking van het
risicovereveningssysteem

1%, 3%, en 15% hoge somatische zorgkosten in het
voorgaande jaar) nog steeds bijna allemaal gemiddeld
ondergecompenseerd en subgroepen met geen tot
relatief weinig kosten gemiddeld overgecompenseerd.
Zie Hoofdstuk 5.1 voor details per subgroep.

De Monitor analyseert in welke mate de
vereveningsbijdragen aansluiten op de gerealiseerde
kosten.
Macrovereveningsresultaat
Net als vorig jaar zijn de gerealiseerde zorgkosten onder
de Zvw lager uitgevallen dan verwacht in het Macro
Prestatie Bedrag (MPB). Hierdoor is de totale
vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars hoger dan de
totale gerealiseerde zorgkosten, wat heeft geleid tot een
positief macrovereveningsresultaat van € 1.414,7 miljoen.
Dit resultaat is hoger dan de € 984,9 miljoen van vorig jaar.
Een mogelijke verklaring voor deze stijging is het effect van
zorginkoop en andere maatregelen om de zorgkosten te
beheersen, en de effecten van (vertraagde) aanpassingen
in het MPB. In vergelijking met voorgaande jaren (2016 en
2017) is het macrovereveningsresultaat verder gestegen.

•

Deze bevindingen zijn grotendeels in lijn met
voorgaande jaren (2012 t/m 2017). In deze jaren was
er ook sterke ondercompensatie bij verzekerden met
hoge kosten. Ondanks de verbeteringen bestaan er
nog wel voorspelbare verliezen voor verzekerden die
te maken hebben met meerdere aandoeningen en/of
ernstige gezondheidsproblemen.

•

De over- en ondercompensaties binnen MHK bij de
definitieve vaststelling zijn afhankelijk van leeftijd en
geslacht. Voor de verschillende risicoklassen binnen
dit vereveningskenmerk zijn tegenovergestelde
uitkomsten zichtbaar voor mannen en vrouwen met
betrekking tot onder- en overcompensaties. Zo is een
ondercompensatie zichtbaar over jonge gezonde
mannen (MHK(0)), terwijl jonge gezonde vrouwen
worden overgecompenseerd. Voor MHK(1) is het
tegenovergestelde zichtbaar. Naar verwachting is hier
een effect zichtbaar van zwangerschapskosten. De
introductie van het vereveningskenmerk Indicator
Bevalling/ Zwangerschap (IBZ) in het somatische
risicovereveningsmodel 2023 heeft naar verwachting
positieve impact op deze onder- en overcompensaties
vanaf modeljaar 2023. Echter deze tegenovergestelde
beelden met betrekking tot verschillen in onder- en
overcompensatie is ook zichtbaar bij hogere MHK
risicoklassen. In de hogere MHK risicoklassen zal de
impact van zwangerschapskosten naar verwachting
minder dominant zijn. Het wordt geadviseerd
onderzoek te doen naar de mogelijkheden dit kenmerk
specifieker in het model mee te nemen (zie Advies).

Via flankerend beleid krijgen alle zorgverzekeraars een
evenredig deel van het macrovereveningsresultaat
toebedeeld op basis van het aantal verzekerden van 18
jaar en ouder. In 2018 is het absolute effect van het
flankerend beleid voor de somatische kosten toegenomen
in vergelijking met 2017. Deze toename is gerelateerd aan
het grotere macrovereveningsresultaat. De werking en het
effect van flankerend beleid wordt beschreven in bijlage A.
Drie ex ante modellen
In 2018 wordt de vereveningsbijdrage verdeeld aan de
hand van twee ex ante risicovereveningsmodellen (een
model voor de somatische kosten en GGZ-kosten, hierna
genoemd als het somatische model en GGZ-model). Een
derde model, het ex ante risicovereveningsmodel voor het
verplicht eigen risico, zorgt voor een correctie op de
vereveningsbijdrage in verband met de verwachte
opbrengsten uit het verplichte eigen risico. De
verevenende werking van de modellen is beoordeeld op
zorgverzekeraars- en subgroepniveau.

GGZ-kosten (gGGZ en lGGZ zorgkosten)
•

Het risicovereveningssysteem reduceert de spreiding
in het gemiddelde vereveningsresultaat tussen
zorgverzekeraars fors meer dan vorig jaar. Dit zorgt
voor een gelijker speelveld. Het niveau van de
spreiding is daarmee meer teruggebracht naar het
niveau van vóór 2017 toen er nog ex post
risicoverevening van toepassing was. Een mogelijke
verklaring zijn de modelverbeteringen, maar de
oorzaak is niet uit de data te herleiden.

•

De verzekerden met (zeer) hoge GGZ-kosten worden
gemiddeld sterk ondergecompenseerd. Desalniettemin
is de ondercompensatie substantieel afgenomen ten
opzichte van vorig jaar. Verzekerden met weinig GGZkosten in het voorgaande jaar (de laagste 25%)
worden overgecompenseerd terwijl verzekerden
zonder GGZ-kosten wel gepast worden
gecompenseerd. Zie Hoofdstuk 5.2 voor details per
subgroep.

Somatische kosten
•

•

Het risicovereveningsysteem is verbeterd ten opzichte
van eerdere jaren. Het risicovereveningssysteem 2018
reduceert de spreiding tussen zorgverzekeraars (de
gewogen standaarddeviatie in het
vereveningsresultaat) meer dan de afgelopen jaren:
88% in 2018 ten opzichte van 83%, 81%, en 84% in de
drie jaar daarvoor. Een analyse van de ontwikkeling in
de verwachte zorgvraag in de verschillende
portefeuilles en de ontwikkeling van het
vereveningsresultaat tussen 2017 en 2018 toont aan
dat de modelwijzigingen in 2018 (mede) de oorzaak
zijn voor de spreidingreductie.
De gemiddelde onder- en overcompensatie zijn over
het algemeen afgenomen ten opzichte van 2017.
Echter worden de subgroepen met hoge kosten (top

PwC | Monitor 2018

Samenvattend hebben de modelverbeteringen bijgedragen
aan een verbetering van de gemiddelde onder- of
overcompensatie voor bepaalde subgroepen. Desondanks
blijven er voorspelbare verliezen bestaan onder de exante modellen voor verzekerden met ernstige
(psychische) gezondheidsproblematiek. Aangezien er in
2018 geen ex post risicoverevening van kracht is, zullen
zorgverzekeraars achteraf niet gecompenseerd worden
voor eventuele (resterende) kostenverschillen tussen
verzekerden. Dit benadrukt de noodzaak om onderzoek te
doen naar de verdere verbetering van de
risicovereveningsmodellen (zie Advies).
Representativiteit en beslisinformatie
De Monitor beoordeelt de mate waarin de informatie die
gebruikt wordt tijdens de Overall Toets (dit is het moment
van besluitvorming over de vormgeving van het
risicovereveningssysteem) en de ex ante vaststelling (dit is
het moment van vaststelling van de normbedragen)
aansluit op de gerealiseerde cijfers. Bij zowel de Overall
Toets als de ex ante vaststelling wordt informatie gebruikt
van drie of meer voorgaande jaren, die representatief is
gemaakt voor het vereveningsjaar. Het is onvermijdelijk dat
er verschillen optreden tussen deze schattingen en de
werkelijke cijfers, omdat er onverwachte ontwikkelingen in
kosten en prevalenties kunnen optreden en het
(zorginkoop) beleid van zorgverzekeraars invloed heeft op
de kosten.
We stellen vast dat de verschillen in kosten en prevalenties
tussen de Overall Toets en de ex ante vaststelling, in
vergelijking met de werkelijke cijfers, (deels) kunnen
worden toegeschreven aan ontwikkelingen die specifiek
zijn voor het betreffende jaar, als gevolg van (beleids)wijzigingen. Zo zijn er relatief grotere afwijkingen zichtbaar
bij gewijzigde vereveningskenmerken. Opvallend is
bijvoorbeeld de stijging in de gemiddelde afwijking in de
kosten voor de kenmerken PPA en SES. Bij SES is er ook
een sterke toename in de gemiddelde afwijking van de
prevalentie. In 2018 is de definitie van PPA gewijzigd en
hierdoor is ook de indeling van verzekerden in SES
veranderd. Daarnaast zijn er bij sommige
vereveningskenmerken aanzienlijke afwijkingen in de

PwC | Monitor 2018

kosten bij de OT en ex ante vaststellingen in vergelijking
met de werkelijke kosten. Mogelijk wordt de schaling naar
het MPB om de kosten van de ex ante vaststelling
representatief te maken te grof uitgevoerd. Daarom kan het
nodig zijn om dit op een verfijnder niveau van
kostenprestaties uit te voeren, zoals beschreven in ons
Advies.
Op basis van de beschikbare gegevens voor deze Monitor
kunnen we niet vaststellen welke kosten en prevalenties
achteraf gezien beter hadden kunnen worden ingeschat en
hoe het proces voor het representatief maken van de
gegevens verbeterd kan worden. Om dit vast te stellen zijn
aanvullende analyses en meer gedetailleerde gegevens
nodig (zie Advies).
Doorkijk naar model 2023
De Monitor analyseert de situatie voor het
risicovereveningssysteem in 2018. Sinds 2018 zijn naar
aanleiding van verschillende WOR onderzoeken
verbeteringen doorgevoerd om het model nog verder te
verbeteren. Dit heeft impact gehad op de bevindingen
zoals gepresenteerd in deze Monitor 2018. Er zijn in deze
Monitor 2018 geen analyses uitgevoerd om de impact van
deze wijzingen te toetsen. Dit is niet in scope van deze
Monitor 2018.
Zo komt in deze Monitor een groep verzekerden naar
voren met zeer hoge GGZ kosten die sterk is
ondergecompenseerd. Het is aannemelijk dat de
toevoeging van HKC in 2020 voor verzekerden met
extreem hoge GGZ kosten de verevening voor deze groep
zal verbeteren.
Deze Monitor beschrijft de sterke ondercompensatie voor
vrouwen in de subgroep MHK 1 in de leeftijd 30-45 jaar.
Het is mogelijk dat deze ondercompensatie is opgelost
door de introductie van het kenmerk Indicator Bevalling/
Zwangerschap (IBZ) in 2023.
Zo zijn er meer kenmerken die sinds Model 2018 zijn
geïntroduceerd waardoor werking van het
risicovereveningsmodel sinds 2018 mogelijk verder is
verbeterd.

Conclusies en Advies
Aanleiding en Doel
In opdracht van het Ministerie van VWS voert PwC de
Monitor Risicoverevening van 2018 uit. Het doel van deze
Monitor is:
Evalueren van de verevenende werking van het
risicovereveningssysteem
•

Het doel is inzicht geven in de mate waarin de
vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars aansluit op
de gerealiseerde kosten. Hiertoe is het
vereveningsresultaat (dit is het verschil tussen de
vereveningsbijdrage en de gerealiseerde kosten) op
macro-, zorgverzekeraars-, subgroep- en
verzekerdenniveau geanalyseerd.

Evalueren van de representativiteit van de
beslisinformatie
•

Het doel is inzicht geven in welke mate de informatie
die is gebruikt bij besluitvorming over de vormgeving
van de ex ante risicovereveningsmodellen (dit is de
Overall Toets) en bij bepaling van de normbedragen

(dit is de ex ante vaststelling) aansluit op de
gerealiseerde cijfers. Bij de OT en ex ante vaststelling
is informatie van drie of meer voorgaande jaren
gebruikt, die representatief is gemaakt voor het
vereveningsjaar.
De Monitor geeft enerzijds inzicht in welke mate het
risicovereveningssysteem bijdraagt aan een gelijk
speelveld onder zorgverzekeraars en het wegnemen van
prikkels tot risicoselectie en anderzijds inzicht in welke
mate de beslisinformatie representatief is. Voor beide
doelen worden de resultaten van 2018 geanalyseerd en
vergeleken met die van voorgaande jaren (edities 2012 t/m
2017). Verklaringen worden aangedragen voor de
belangrijkste verschuivingen ten opzichte van voorgaande
jaren op basis van de beschikbaar gestelde gegevens. Op
deze wijze wordt duidelijk in welke mate
modelverbeteringen hebben bijgedragen aan verbetering
van de werking van het risicovereveningssysteem en/ of de
representativiteit van de beslisinformatie.

Conclusies
Over het algemeen is de verevenende werking van het risicovereveningssysteem 2018 verbeterd ten opzichte van
2017. Dit is op te maken uit twee bevindingen:
•
•

Het somatische en het GGZ-model zorgen voor een grotere reductie in de spreiding van de vereveningsresultaten
tussen zorgverzekeraars ten opzichte van vorig jaar, gegeven de portefeuillesamenstelling in het betreffende jaar.
De onder- en overcompensaties voor een aantal specifieke subgroepen zijn gereduceerd, ten opzichte van
voorgaande jaren.

Werking van het risicovereveningssysteem 2018
De ex ante modellen zijn effectief in het verminderen van onder- en overcompensaties voor bepaalde subgroepen.
Echter er blijven nog wel voorspelbare onder- en overcompensaties bestaan voor specifieke subgroepen. Subgroepen
met hoge kosten in het voorgaande jaar en/of meerdere chronische aandoeningen en subgroepen met ernstige
psychische gezondheidsproblemen worden over het algemeen ondergecompenseerd. Subgroepen met lage kosten
en/of zonder aandoeningen worden daarentegen vaak overgecompenseerd. Dit patroon is vergelijkbaar met
voorgaande jaren.
Representativiteit van de beslisinformatie bij de OT en ex ante vaststelling
De verschillen tussen de beslisinformatie bij de OT en ex ante vaststelling en de werkelijke cijfers worden veroorzaakt
door veranderingen in kosten en/of prevalenties tussen de jaren waarin de OT en ex ante normbedragen zijn geschat en
het jaar van realisatie, evenals door de onderschrijding van de totale kosten ten opzichte van het MPB. Van alle
vereveningskenmerken vertonen pDKG, FKG, MHK, SES, PPA, DKG-GGZ en MHK-GGZ de grootste afwijkingen in
kosten en/of prevalenties tussen de OT en ex ante vaststelling en de werkelijke cijfers. Dit is ook in voorgaande jaren
opgemerkt. Hoewel sommige verschuivingen verklaard kunnen worden door wijzigingen in vereveningskenmerken of
risicoklassen, brengen deze veranderingen ook meer onzekerheid met zich mee, wat mogelijk kan resulteren in grotere
afwijkingen achteraf. Hoewel het toepassen van criteriumneutraliteit een positief effect kan hebben, leidt dit niet altijd tot
een betere aansluiting op de werkelijke cijfers. Met de beschikbare informatie is het niet mogelijk om van tevoren vast te
stellen welke verschuivingen te verwachten zijn.

PwC | Monitor 2018

Hieronder staan de belangrijkste conclusies. Verdiepende
analyses en bevindingen daarop zijn terug te vinden in de
hoofdstukken.
1. De macrokosten zijn lager uitgevallen dan de
macrobijdrage, wat resulteert in een
macrovereveningsresultaat van in totaal € + 1.210,7
miljoen, inclusief het vereveningsresultaat op de
opbrengsten voor het verplichte eigen risico (€ - 204
miljoen). Het macrovereveningsresultaat in 2018 is
hoger uitgevallen ten opzichte van 2017 (in totaal €
814,9 miljoen) en 2016 (€ 474 miljoen), maar lager ten
opzichte van 2015 (€ 2.036 miljoen), 2014 (€ 3.081
miljoen) en 2013 (€ 2.588 miljoen).
Macrovereveningsresultaat
Totaal

Gemiddelde vereveningsresultaat van het Somatischemodel voor subgroepen met hoge kosten in het
voorgaande jaar, in € per verzekerde (zie Figuur 5-1
voor meer details)
2017

2018

Hoogste 1% kosten

-6.084

-5.476

2017

2018

Hoogste 3% kosten

-837

-260

€ 815
miljoen

€ 1.210
miljoen

Hoogste 5% kosten

-290

62

Hoogste 15% kosten

-242

-174

2. De ex ante modellen (voor somatische kosten en GGZkosten) zorgen voor een significante reductie van de
verschillen in het gemiddelde vereveningsresultaat
tussen zorgverzekeraars, gegeven de
portefeuillesamenstellingen in 2018, ten opzichte van
een situatie zonder risicovereveningssysteem. Dit
draagt bij aan een gelijkere uitgangspositie tussen
zorgverzekeraars op basis van de
portefeuillesamenstellingen. Daarnaast verkleint het
model de absolute verschillen in vereveningsresultaat
tussen de portefeuilles van zorgverzekeraars.
Spreidingsreductie

2017

2018

Somatische kosten (DV na
FB)

84%

88%

GGZ kosten (DV na FB)

59%

70%

Voetnoot:
- DV staat voor definitieve vaststelling en FB staat voor flankerend beleid
- Spreiding is de gewogen standaarddeviatie in het vereveningsresultaat

3. Voor de meerderheid van de onderzochte subgroepen
zijn de onder- en overcompensaties afgenomen als
gevolg van de doorgevoerde modelwijzigingen. Echter,
de ex ante modellen geven net als de afgelopen 3 jaar
substantiële onder- en overcompensaties voor een
aantal onderzochte subgroepen. Bij somatisch geldt
een gemiddelde ondercompensatie voor subgroepen
met hoge kosten in het voorgaande jaar – top 1%, 3%
en 15% en een overcompensatie voor verzekerden
met relatief weinig kosten in het vorige jaar. In het
GGZ-model worden verzekerden zonder GGZ-kosten
gepast gecompenseerd terwijl verzekerden met hoge
kosten in het voorgaande jaar fors worden

PwC | Monitor 2018

ondergecompenseerd. De subgroep met gemiddeld de
laagste 25% kosten wordt overgecompenseerd.
Daarnaast, is er bij het kenmerk MHK een sterk
verband tussen over- en ondercompensatie bij de
definitieve vaststelling en leeftijd en geslacht van
verzekerden.

Gemiddelde vereveningsresultaat van het GGZ-model
voor subgroepen met hoge kosten het voorgaande
jaar, in € per verzekerde 18+ (zie Figuur 5-2 voor meer
details)
2017

2018

Hoogste 1% kosten

-6.276

-5.638

Hoogste 3% kosten

-1.657

-454

Hoogste 5% kosten

-934

-543

Hoogste 15% kosten

63

16

4. In 2018, bij de somatische kosten sluiten de
gemiddelde kosten per enkelvoudige risicoklasse bij de
ex ante vaststelling in het algemeen beter aan op
gerealiseerde cijfers dan bij de OT vaststelling. Dit is
zoals verwacht. Bij de GGZ-kosten sluiten juist de
gemiddelde kosten bij de OT beter aan op de
gerealiseerde cijfers dan bij de ex ante vaststelling,
alhoewel het verschil maar klein is.
GGAV in kosten per verzekerde tussen de OT en
definitieve vaststelling en tussen de ex ante
vaststelling en definitieve vaststelling (zie Tabellen 7-2
en 7-6 voor meer details)
OT

Ex Ante

Somatisch

79,2

70,2

GGZ

15,6

16,4

Voetnoot:
- Gewogen gemiddelde absolute verschillen (GGAV) in de kosten

5. Bij de morbiditeitskenmerken (o.a. pDKG, FKG, MHK,
DKG-GGZ en MHK-GGZ) en de sociaal demografische
kenmerken PPA en SES vinden relatief grote
verschuivingen plaats in zowel de kosten als
prevalenties. Deze vereveningskenmerken vallen op
over meerdere jaren. Mogelijke verklaringen voor de
verschuivingen die elk jaar optreden kunnen de
effecten van zorginkoop en/of tariefsaanpassingen zijn.
Gewijzigde vereveningskenmerken en
modelwijzigingen kunnen ook voor onzekerheid in het
model zorgen en leiden tot over- of ondercompensatie.
In 2018 is de definitie van PPA gewijzigd en hierdoor is
ook de indeling van de verzekerden in SES veranderd.
Dit kan de oorzaak zijn van de grote verschuivingen bij
deze kenmerken ten opzichte van model 2017. De
totale verschuiving in kosten is toegenomen ten
opzichte van vorig jaar, zowel voor het somatische
model als het GGZ-model. Voor het somatische model
zijn ook de prevalenties toegenomen, terwijl deze voor
het GGZ-model gelijk zijn gebleven bij de OT en iets
zijn afgenomen bij de ex ante vaststelling. Dit komt
mogelijk door de doorgevoerde modelwijzigingen,
waardoor er meer onzekerheid was bij de raming en de
berekening van de normbedragen.

GGAV in kosten en prevalenties per verzekerde tussen
de OT en definitieve vaststelling en tussen de ex ante
vaststelling en definitieve vaststelling voor het
somatische model (zie Tabellen 7-2 en 7-3 voor meer
details)
OT

Ex ante

pDKG

79,5

39,3

FKG

76,6

54,0

PPA

274,0

296,3

SES

201,4

234,6

pDKG

20,2

7,6

FKG

17,4

3,5

PPA

30,5

6,2

SES

116,7

123,8

GGAV in Kosten

GGAV in Prevalenties

Voetnoot:
- Kenmerk pDKG is nieuw in 2018
- Gewogen gemiddelde absolute verschillen (GGAV) in de kosten en de
gesommeerde absolute verschillen (GAV) in de prevalenties per
vereveningskenmerk

GGAV in kosten en prevalenties per verzekerde tussen
de OT en definitieve vaststelling en tussen de ex ante
vaststelling en definitieve vaststelling voor het GGZ
model (zie Tabellen 7-6 en 7-7 voor meer details)
OT

Ex ante

DKG-GGZ

18,4

17,4

MHK-GGZ

17,4

18,8

DKG-GGZ

6,4

1,1

MHK-GGZ

20,2

18,6

GGAV in Kosten

GGAV in Prevalenties

Voetnoot:
- Gewogen gemiddelde absolute verschillen (GGAV) in de kosten en de
gesommeerde absolute verschillen (GAV) in de prevalenties per
vereveningskenmerk

PwC | Monitor 2018

Advies
1. Verdiepend onderzoek naar de stappen van het
representatief maken van de beslisinformatie bij de
Overall Toets en de ex ante vaststelling
(berekening van de normbedragen), inclusief de
verzekerdenraming, en ophoging naar het MPB. Wij
adviseren om nader te onderzoeken of en in welke
mate de normbedragen passender zijn als de ophoging
naar het MPB verfijnder wordt uitgevoerd. Sterk
stijgende zorgkosten en inflatie sinds 2022 vergroten
het belang hiervan voor de komende vereveningsjaren.
Verschillen tussen de OT en de werkelijke cijfers en
tussen de ex ante vaststelling en de werkelijke cijfers
zullen er altijd blijven, vanwege zorginkoop-effecten en
onvoorziene ontwikkelingen. Het flankerend beleid zal
mogelijk ook aangepast moeten worden wanneer de
ophoging naar MPB verfijnd wordt. Onderzoek naar
hoe dit moet gebeuren valt buiten de scope van de
Monitor.
De verzekerdenraming is belangrijk als input voor de
berekening van de normbedragen en vervolgens voor
het bepalen van de ex ante vereveningsbijdrage aan
verzekeraars. Zeker nieuwe en gewijzigde
vereveningskenmerken hebben achteraf relatief grote
afwijkingen in de kosten en prevalenties. Dit is
bijvoorbeeld het geval voor PPA en SES in het 2018
model. Wij adviseren om bij nieuwe of gewijzigde
kenmerken grondig onderzoek uit te voeren naar de
verwachte effecten in de verevenende werking en
effecten op de kosten en prevalenties. Daar waar de
effecten niet goed in te schatten zijn, kunnen wel de
onzekerheden worden geïdentificeerd en deels
gekwantificeerd. Dit om ervoor te zorgen dat de
beslisinformatie zo representatief mogelijk is.
Binnen ZIN loopt op dit moment een onderzoek of een
alternatieve methodiek de verzekerdenraming minder
complex en tegelijkertijd meer nauwkeurig kan maken.
2. Onderzoek de verevenende werking van de ex ante
modellen voor bepaalde patiëntgroepen en
identificeer hun kenmerken. De Monitor 2018 toont
aan dat de verevenende werking voor verzekerde met
extreem hoge kosten nog onvoldoende is. Veelal
zullen dit verzekerden zijn met ernstiger chronische
aandoeningen. Dit werd over de afgelopen zes jaar
ook geconstateerd. De modellen zijn onvoldoende in
staat om onder andere de multi-morbiditeit en ernstige
gezondheidsproblematiek van deze verzekerden
gepast te compenseren. Dit resulteert in jaarlijkse
ondercompensaties voor verzekerden met hoge kosten
(somatisch en/of GGZ) en voor verzekerden onder de
18 jaar met een chronische somatische aandoening.
De Monitor 2018 laat wel zien dat de
1

N.B. In het vereveningsmodel 2020 is een beperkte mate van ex post
verevening geïntroduceerd in de vorm van een Hoge Kosten
Compensatie (HKC) in het GGZ-model.

PwC | Monitor 2018

ondercompensatie voor deze groepen in de laatste
jaren is afgenomen.
Wij adviseren blijvend aandacht te houden voor
specifiek de chronische patiëntgroepen en te
onderzoeken hoe de ex ante modellen voor deze
groepen verder kunnen worden verbeterd, of dat er
alternatieve maatregelen nodig zijn.
Wij adviseren daarom nader onderzoek te doen naar
de verevenende werking van de ex ante modellen,
waarbij we aandacht vragen voor de patronen in de
zorgkosten van patiëntgroepen en empirisch
onderzoek naar hun kenmerken. Op basis van dit
onderzoek kunnen de ex ante modellen worden
verbeterd. Wij adviseren om gebruik te maken van
geavanceerde data-analyse technieken om tot nieuwe
inzichten te komen. Wij denken hierbij aan een
combinatie van machine learning technieken en
Ordinary Least Squares (OLS). Machine learning
technieken zoals clustering kunnen bijvoorbeeld
gebruikt worden om homogene groepen te
identificeren. Deze homogene groepen dragen
mogelijk bij aan een meer nauwkeurige schatting van
de kosten. Daarnaast adviseren wij om te onderzoeken
of voor een kleine groep verzekerden met zeer hoge
voorspelbare zorgkosten specifieke compensatie
passender is. Wij denken hierbij bijvoorbeeld aan enige
vorm van ex post verevening1. Hierbij moet er rekening
gehouden worden met de afweging tussen financiële
prikkels tot risicoselectie/gelijk speelveld en prikkels tot
doelmatigheid.
Daarnaast is uit de analyses te zien dat leeftijd en
geslacht belangrijk zijn voor het bepalen van het
vereveningsresultaat voor een verzekerde in relatie
met de hoogte van de kosten. Dit is specifiek te zien
voor kenmerk MHK (zie 5.1.4). Een gedeelte van de
variatie binnen de verschillende subgroepen heeft met
zwangerschappen te maken, maar lang niet alles
(gezien de zorgkosten en leeftijd/ geslacht). Wij
adviseren te onderzoeken welke mogelijkheden er zijn
om dit, of andere kenmerken specifieker in het model
op te nemen, zodat het model beter rekening kan
houden met de specifieke gezondheidsrisico's die
gerelateerd zijn aan bepaalde leeftijdsgroepen of
geslacht.
Wij adviseren ook om te onderzoeken of het model
vereenvoudigd kan worden. Het model is door de jaren
heen complexer geworden doordat er nieuwe
kenmerken, risicoklassen, interacties, en/of ex post
maatregelingen zijn toegevoegd en uitgebreid, zonder

het probleem van de structurele onder- en
overcompensatie van bepaalde subgroepen voldoende
op te lossen. Dit heeft zijn weerslag op de
representativiteit van de beslisformatie
(verzekerdenramingen en verwachte kosten) en
daarmee op de werking van het

PwC | Monitor 2018

risicovereveningssysteem. Met nieuwe data-analyse
technieken is het mogelijk om verdiepende
onderzoeken te doen naar de werking van de
risicoverevening, maar ook om alternatieve
methodieken te verkennen. Wij denken ook hierbij een
combinatie van machine learning technieken en OLS.

Inhoudsopgave
Inleiding ............................................................................................................................................... 1
1.1.

Achtergrond ............................................................................................................................. 2

1.2.

Monitor Risicoverevening 2018 ............................................................................................... 3

1.3.

Leeswijzer ................................................................................................................................ 4

2.

Risicovereveningssysteem 2018 ............................................................................................. 6
2.1.

Macro Prestatiebedrag (MPB) ................................................................................................. 6

2.2.

De risicovereveningsmodellen ................................................................................................. 7

2.3.

Flankerend beleid en nacalculatie op vaste kosten ................................................................. 9

3.

Macro-analyse ....................................................................................................................... 11
3.1.

Macrobijdrage, -kosten en -vereveningsresultaat .................................................................. 11

3.2.

Somatische kosten................................................................................................................. 13

3.3.

GGZ-kosten ........................................................................................................................... 14

3.4.

Opbrengsten verplicht eigen risico ........................................................................................ 16

3.5.

Samenvatting Macroniveau ................................................................................................... 16

4.

Zorgverzekeraarsanalyse ...................................................................................................... 19
4.1.

Somatische kosten................................................................................................................. 20

4.2.

GGZ kosten ............................................................................................................................ 27

4.3.

Eigen risico ............................................................................................................................ 32

5.

Subgroepenanalyse ............................................................................................................... 36
5.1.

Somatische kosten................................................................................................................. 38

5.2.

GGZ-kosten ........................................................................................................................... 45

Verzekerdenanalyse .......................................................................................................................... 50
6.

Verzekerdenanalyse .............................................................................................................. 51
6.1.

Somatisch verzekerdenanalyse ............................................................................................. 51

6.2.

GGZ verzekerdenanalyse ...................................................................................................... 53

Representativiteit op enkelvoudige risicoklassen en subgroepen .................................................... 54
7.

8.

Representativiteit op enkelvoudige risicoklassen en subgroepen ......................................... 55
7.1.

Somatische kosten................................................................................................................. 57

7.2.

GGZ-kosten ........................................................................................................................... 67
Representativiteit op individuniveau: herschatting ex ante modellen op gerealiseerde cijfers
............................................................................................................................................... 76

PwC | Monitor 2018

8.1.

Somatische kosten................................................................................................................. 77

8.2.

GGZ kosten ............................................................................................................................ 79

Bijlagen .............................................................................................................................................. 80
A.

Flankerend beleid (type 1) en de impact ............................................................................... 81

A.1.

Flankerend beleid .................................................................................................................. 81

A.2.

Verdere toelichting vereveningsresultaat .............................................................................. 81

A.3.

Impact van flankerend beleid op macroniveau ...................................................................... 81

A.4.

Impact van flankerende beleid op verzekeraarsniveau ......................................................... 82

A.5.

Impact van flankerende beleid op subgroepniveau ............................................................... 84

B.

Overzicht Risicovereveningssysteem .................................................................................... 85

C.

Methode en verantwoording .................................................................................................. 86

C.1.

Bronbestanden ....................................................................................................................... 86

C.2.

Deel I: Uitgangspunten en bewerkingen ................................................................................ 89

C.3.

Deel II: Uitgangspunten en bewerkingen ............................................................................... 92

D.

Uitvoering risicovereveningssysteem .................................................................................... 94

D.1.

Uitvoering risicovereveningssysteem .................................................................................... 94

D.2.

Vaste kosten: onderliggende zorgtypen en bedragen ........................................................... 94

D.3.

Wijzigingen risicovereveningssysteem 2013 – 2018 ............................................................. 95

D.4.

Risicovereveningsmodellen ................................................................................................... 99

E.

Drempelbedragen voor subgroepenanalyse ....................................................................... 100

E.1.

Somatische kosten: drempelbedragen percentielklassen ................................................... 100

E.2.

GGZ-kosten: drempelbedragen percentielklassen .............................................................. 100

F.

Uitgebreidere informatie subgroepenanalyse ...................................................................... 101
F.1.

Somatische model ............................................................................................................... 101

F.2.

GGZ model .......................................................................................................................... 104

G.

Herschatting van normbedragen voor 2018 ........................................................................ 106

G.1.

Herschatting van de somatische kosten .............................................................................. 106

G.2.

Herschatting van de GGZ-kosten ........................................................................................ 107

H.

Reproductie ex ante vaststelling: herweging verzekerdenraming en schaling MPB ........... 109

H.1.

Ex ante model voor somatische kosten ............................................................................... 109

H.2.

Ex ante model voor GGZ-kosten ......................................................................................... 109

PwC | Monitor 2018

I.
Gemiddelde vereveningsresultaat per risicoklasse van de ex ante modellen bij de definitieve
vaststelling .......................................................................................................................................... 110
I.1.

Somatische model ............................................................................................................... 110

I.2.

GGZ model .......................................................................................................................... 115

J.

Afkortingenlijst...................................................................................................................... 118

K.

Begrippenlijst ....................................................................................................................... 120

L.

Referenties ........................................................................................................................... 124

PwC | Monitor 2018

Inleiding

PwC | Monitor 2018

1. Inleiding
1.1. Achtergrond
1.1.1. Belang van de het
risicovereveningssysteem

1.1.2. Uitvoering van het
risicovereveningssysteem

De Zvw – met daarin de acceptatieplicht en het verbod op
premiedifferentiatie2* – borgt dat iedere burger in
Nederland, ongeacht leeftijd, geslacht en
gezondheidsrisico, toegang heeft tot medisch
noodzakelijke zorg vanuit de basisverzekering. Verschillen
in de verwachte zorgkosten tussen verzekerden mogen
niet tot uitdrukking komen in de hoogte van de premie voor
de basisverzekering.

Zorgverzekeraars ontvangen voor elk vereveningsjaar 3 een
ex ante bijdrage* gevolgd door een ex post bijdrage*. Op
hoofdlijnen bestaat het uitvoeringsproces uit de volgende
onderdelen:

Het risicovereveningssysteem* compenseert zorgverzekeraars voor verschillen in de (verwachte) zorgkosten
tussen verzekerden. Een zorgverzekeraar met een hoogrisico verzekerdenportefeuille – bijvoorbeeld een
verzekerdenportefeuille met een bovengemiddeld
percentage ouderen en/of chronisch zieken – ontvangt een
hogere risicovereveningsbijdrage (afgekort: bijdrage) dan
een zorgverzekeraar met een laag-risico
verzekerdenportefeuille – bijvoorbeeld een verzekerdenportefeuille met een bovengemiddeld percentage gezonde
verzekerden.
Zonder een risicovereveningssysteem, gegeven een
acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie, is er
een ongelijk speelveld voor zorgverzekeraars. In die
situatie dient een doelmatige zorgverzekeraar met een
hoog-risico verzekerdenportefeuille immers een hogere
premie te vragen dan een ondoelmatige zorgverzekeraar
met een gemiddeld-risico verzekerdenportefeuille. Dit
maakt risicoselectie* lonend. Het
risicovereveningssysteem beoogt een gelijk speelveld voor
zorgverzekeraars te creëren en financiële prikkels tot
risicoselectie weg te nemen.

2

Voor begrippen met een * is een uitleg in de begrippenlijst opgenomen in
Bijlage K.
3

Een vereveningsjaar gaat uit van alle zorg die in een kalenderjaar is
gestart. Een medische behandeling kan doorlopen in het volgende
kalenderjaar terwijl de kosten worden toegerekend aan het jaar waarin de
behandeling is gestart (bijvoorbeeld een behandeling in het ziekenhuis die

2

PwC | Monitor 2018

•

Vormgeving ex ante risicovereveningsmodellen: In
de zomer voorafgaand aan het vereveningsjaar wordt
een besluit genomen over de vormgeving van de ex
ante risicovereveningsmodellen*, die voor het
betreffende vereveningsjaar gelden. Dit besluit wordt
genomen op basis van de Overall Toets* (OT).

•

Ex ante vaststelling: In het najaar voorafgaand aan
het vereveningsjaar worden de normbedragen*
vastgesteld door VWS en de ex ante bijdrage per
zorgverzekeraar toegekend door het Zorginstituut
Nederland (ZIN): de ex ante vaststelling*.

•

Definitieve vaststelling: Vier jaar na het betreffende
vereveningsjaar wordt de bijdrage aan
zorgverzekeraars definitief vastgesteld op basis van de
gerealiseerde zorgkosten en verzekerdenaantallen: de
definitieve vaststelling*.

Ex post maatregelen* die voor het betreffende
vereveningsjaar gelden, worden uiterlijk ten tijde van de
definitieve vaststelling uitgevoerd. Het risicovereveningssysteem in 2018 kent twee type maatregelen die ex post
worden uitgevoerd, criteriumneutraliteit* en flankerende
beleid*. Tot 2017 kende het risicovereveningssysteem ook
”ex post verevening”*. Figuur 1-1 geeft een weergave van
de vaststellingsmomenten in de uitvoering van het
risicovereveningssysteem (zie Bijlage B voor een
uitgebreider overzicht).

over de jaargrens heen gaat). Hierop zijn enkele uitzonderingen zoals
overloopschade (zorg die na t+2 wordt gedeclareerd) en zorg gebruikt in
het buitenland die via “Het CAK” wordt verrekend.

1.2. Monitor Risicoverevening 2018
Een goede werking van het risicovereveningssysteem is
belangrijk voor het functioneren van de
zorgverzekeringsmarkt. Het ministerie van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) laat daarom een
jaarlijkse evaluatie van de werking van het
risicovereveningssysteem uitvoeren, op basis van de
gerealiseerde cijfers. Deze evaluatie wordt de “Monitor
Risicoverevening” genoemd.
In opdracht van het Ministerie van VWS voert
PricewaterhouseCoopers (PwC) de Monitor voor
vereveningsjaar 2018 uit. Onderhavig rapport is het
resultaat van deze evaluatie. De uitvoering van deze
Monitor is begeleid door een commissie van
vertegenwoordigers van het Ministerie van VWS,
Zorginstituut Nederland (ZIN), Zorgverzekeraars Nederland
(ZN) en individuele zorgverzekeraars.

1.2.1. Doel Monitor
Het doel van deze Monitor is tweeledig:
1. Evalueren van de werking van het
risicovereveningssysteem: deze Monitor toetst in
welke mate het risicovereveningssysteem 2018
zorgverzekeraars compenseert voor de (verwachte)
verschillen in de zorgkosten tussen verzekerden. Wij
toetsen dit op vier niveaus: macro, zorgverzekeraars,
subgroepen en verzekerden. De analyses worden
uitgevoerd op de gerealiseerde kosten en
verzekerdenaantallen. De analyses geven inzicht in de
aansluiting van de definitieve bijdragen op de
gerealiseerde kosten.

2. Evalueren van de representativiteit van de
beslisinformatie bij de OT en de ex ante
vaststelling voor de definitieve vaststelling: Deze
Monitor evalueert de representativiteit van de
informatie die wordt gebruikt tijdens de OT voor
besluitvorming over de vormgeving van de ex ante
modellen voor de definitieve vaststelling van de
bijdragen. Tijdens de OT wordt informatie van drie en
meer voorgaande jaren gebruikt, die representatief is
gemaakt voor het vereveningsjaar.
Wij analyseren in welke mate deze informatie aansluit
op de gerealiseerde cijfers en trekken op basis
daarvan conclusies over de representativiteit van deze
informatie. Wij analyseren de informatie van de
volgende momenten met elkaar:
•

OT in de zomer 2017;

•

Ex ante vaststelling in het najaar 2017;

•

Definitieve vaststelling in 2022.

1.2.2. Reikwijdte
Wij gaan bij de evaluatie van de werking van het
risicovereveningsysteem uit van de situatie bij de
definitieve vaststelling. Bij de evaluatie van de
representativiteit van de beslisinformatie vergelijken wij de
informatie van de OT, de ex ante vaststelling en definitieve
vaststelling met elkaar.
Het analyseren van de tussentijdse momenten
(lenteherberekening, 1e voorlopige vaststelling en 2e
voorlopige vaststelling (zie Figuur 1-1) maakt geen
onderdeel uit van deze Monitor. Wij gaan niet in op de
tussentijdse uitkomsten van het uitvoeringsproces van
deze tussentijdse momenten.

Figuur 1-1. Vaststellingsmomenten in de uitvoering van het risicovereveningssysteem

Definitieve vaststelling: Vaststelling
definitieve (ex post) bijdrage1

3

PwC | Monitor 2018

Deze Monitor richt zich op de variabele kosten van alle
verzekerden in de Zvw-bevolking en de geestelijke
gezondheidszorg (GGZ) kosten inclusief de langdurige
geestelijke gezondheidszorg (lGGZ) van verzekerden van
18 jaar en ouder (18+).

•

De verdiepende analyses op de subgroepen
“samenhang aandoening en leeftijdsgroepen” zijn naar
de bijlagen verplaatst, als deze geen nieuwe inzichten
gaven ten opzichte van de uitkomsten in de Monitor
2017;

De korting op de vereveningsbijdrage voor de opbrengsten
van het verplicht eigen risico is ook onderdeel van deze
Monitor. De vaste (somatische) zorgkosten vallen buiten
de reikwijdte van deze Monitor (zie Bijlage C). Deze
Monitor betreft het vereveningsjaar 2018. Cijfers van 2013
tot en met 2017 zijn overgenomen uit vorige edities van de
Monitor.

•

De Monitor 2018 is uitgebreid met een analyse op de
ontwikkeling in de portefeuilles van de
zorgverzekeraars. De analyse geeft meer duiding over
het effect van portefeuille ontwikkelingen op de
verandering in het risicovereveningsresultaat op
zorgverzekeraarsniveau.

•

De Monitor 2018 is uitgebreid met aanvullende
subgroepanalyses, op het aangepaste
vereveningskenmerk MHK en subgroepen met
meerjarige onder- en overcompensatie.

Onderhavige Monitor trekt conclusies over de werking van
het risicovereveningssysteem 2018 op verschillende
analyseniveaus en de representativiteit van de
beslisinformatie. Op basis van de uitgevoerde analyses
worden in principe alleen conclusies getrokken over
subgroepen die onderzocht zijn. Deze Monitor doet dan
ook geen uitspraak over, of, en in welke mate de
beleidsdoelen van het risicovereveningssysteem zijn
bereikt.
Daarnaast doen wij geen uitspraken over, of, en in welke
mate het risicovereveningssysteem dient te worden
verbeterd. Dergelijke conclusies vallen buiten de
doelstelling en reikwijdte van de Monitor. Als opvallende
resultaten worden geconstateerd geven we (indien
mogelijk) een verklaring met een advies om de werking
van het risicovereveningssysteem of het representatief
maken van de beslisinformatie voor het meest recente
vereveningsjaar nader te onderzoeken (i.e. ten tijde van
deze Monitor is dit vereveningsjaar 2024).

1.2.3. Wijzigingen ten opzichte van de vorige
editie
Op basis van de ervaringen vanuit de voorgaande editie
van de Monitor (2017) zijn wijzigingen doorgevoerd in de
Monitor 2018. Het betreft onder ander:
•

Aanpassing van de lay-out met als doel de
leesbaarheid van het rapport te vergroten;

•

Bij de analyse op zorgverzekeraarsniveau is de
analyse op de reikwijdte vervallen. De reikwijdte gaf de
afstand aan tussen de zorgverzekeraar met het laagste
en hoogste vereveningresultaat. De meerwaarde van
deze analyse was beperkt;

4

PwC | Monitor 2018

1.3. Leeswijzer
Hoofdstuk 2 beschrijft de situatie van het
risicovereveningssysteem in 2018: de kostendefinities en
de vormgeving van de risicovereveningsmodellen.
Hoofdstuk 3 t/m 8 beschrijven de toetsing van het
risicovereveningssysteem. Hierbij wordt onderscheid
gemaakt in twee onderdelen:
•

Deel I: Toetsing werking van het
risicovereveningssysteem (Hoofdstuk 3 t/m 6).

•

Deel II: Toetsing representativiteit van de
beslisinformatie (Hoofdstuk 7 en 8).

Deel I toetst de werking van het risicovereveningssysteem
van 2018, zoals beschreven in Hoofdstuk 2. Dit gebeurt
achtereenvolgens op macro-, zorgverzekeraars- en
subgroepniveau.
Deel II van deze Monitor gaat in op de representativiteit
van de beslisinformatie tijdens de OT (in 2017) voor de
uiteindelijke situatie van 2018 (zoals vastgesteld in 2022).
Achtereenvolgens wordt ingegaan op de representativiteit
van de beslisinformatie voor het risicovereveningsmodel
voor de somatische kosten en de GGZ-kosten.

Risicovereveningssysteem
2018

PwC | Monitor 2018

2. Risicovereveningssysteem 2018
Leeswijzer
Het risicovereveningssysteem 2018 bestaat uit drie risicovereveningsmodellen (somatische model, GGZ-model en het
verplicht eigen risicomodel) en twee maatregelen die ex post worden uitgevoerd, flankerend beleid en
criteriumneutraliteit. Ex post verevening* is met ingang van 2017 afgeschaft (Bijlage D.3). In dit hoofdstuk worden de
verschillende deelbedragen per risicovereveningsmodel beschreven (Regeling risicoverevening 2018). Daarnaast
worden de kostendefinities en de vormgeving van de risicovereveningsmodellen 2018 ten opzichte van 2017
beschreven. In deze rapportage worden de vaste kosten buiten beschouwing gelaten, omdat het hier om een één op
één kosten compensatie gaat. Voor de volledigheid wordt het deelbedrag, als onderdeel van het totale MPB, in dit
hoofdstuk wel benoemd.
Samenvatting
De kostendefinities zijn ongewijzigd gebleven ten opzichte van 2017 (WOR 876). De belangrijkste wijzigingen in de
vormgeving van het risicovereveningssysteem 2018 (Regeling Risicoverevening 2018):
1. Ten opzichte van 2017 zijn voor het risicovereveningsmodel voor de somatische zorgkosten enkele kenmerken
binnen dit model uitgebreid (Leeftijd/Geslacht, MHK, AVI, VGG), geschrapt (GGG en GSM) en is het kenmerk
DKG naar pDKG en sDKG opgesplitst (WOR 876).
2. Per 2018 zijn de risicovereveningsmodellen voor geneeskundige GGZ-kosten (gGGZ) en de langdurige GGZkosten (lGGZ) samengevoegd. In dit model is het kenmerk IGG (intramurele GGZ gebruik t-1) geïncorporeerd in
het vernieuwde vereveningskenmerk DKG-GGZ. Het kenmerk AVI is uitgebreid en het criterium ZVZ is
geschrapt ten opzichte van 2017 (WOR 876).
3. Het risicovereveningsmodel voor het verplichte eigen risico is uitgebreid met een nieuw criterium, dat
onderscheid maakt tussen verzekerden die wel/niet somatische kosten onder het 70ste percentiel hebben
gehad in de voorgaande drie jaar (WOR 876). Ook is het vereveningskenmerk AVI op identieke wijze als in het
somatische model aangepast.

2.1. Macro Prestatiebedrag (MPB)
Het risicovereveningssysteem verdeelt het Macro Prestatie
Bedrag* (MPB) onder de individuele zorgverzekeraars. Het
MPB is opgebouwd uit macro-deelbedragen die
verschillende typen kosten onder de Zvw omvatten. In
2018 worden drie macro-deelbedragen gehanteerd:

Een deel van deze kosten zal betaald worden via het
verplicht eigen risico. De normatieve opbrengst voor het
verplichte eigen risico zal in mindering worden gebracht op
de uiteindelijke bijdrage die de individuele
zorgverzekeraars ontvangen.

2.1.1. Variabele zorgkosten

•

Variabele zorgkosten*;

In MPB totaal € 41.667,8 miljoen

•

Kosten van geestelijke gezondheidszorg (GGZ) voor
verzekerden van 18+ (incl. lGGZ);

•

Vaste zorgkosten*.

De deelbedragen voor geneeskundige GGZ (gGGZ) voor
verzekerden van 18+ en langdurige GGZ (lGGZ) voor
verzekerden van 18+ zijn ten opzichte van 2017
samengevoegd in één macrodeelbedrag.

Onder dit deelbedrag vallen de medisch-specialistische
zorg (MSZ), de extramurale behandeling van zintuiglijk
gehandicapten (ZG), geriatrische revalidatiezorg (GRZ),
inclusief eerstelijnsverblijf (ELV), kosten voor verpleging en
verzorging (V&V), paramedische zorg, farmaceutische
zorg, verloskundige zorg, kraamzorg, hulpmiddelen,
tandheelkundige zorg en eerstelijnsdiagnostiek (WOR
874).

De definities van de kosten die onder de deelbedragen
vallen, zijn over de jaren gewijzigd. Ook zijn er
overhevelingen geweest van verschillende kosten vanuit
andere domeinen naar de Zvw. Bij vergelijking van de
resultaten van deze Monitor met die van voorgaande
edities dienen deze wijzigingen in de kosten in acht
genomen te worden.

Per 2018 is Vektis voor de berekening van de
ziekenhuiskosten (MSZ), op basis van QZ-informatie* over
2015, uitgegaan van mediaanbedragen per DBC (in plaats
van gemiddelde kostprijzen en tarieven bepaald door de
NZa). Daarnaast zijn de ziekenhuiskosten voor 2018
gebaseerd op negen declaratiekwartalen, in plaats van
acht zoals in voorgaande jaren (WOR 874).

6

PwC | Monitor 2018

Vektis heeft diverse correcties uitgevoerd op de
ziekenhuiskosten voor 2015, om deze representatief te
maken voor 2018. Deze correcties bestaan uit:
•

Het ophogen van de kosten vanwege de schadelastdip
als gevolg van de verkorte DBC-looptijd per 2015;

•

Ophoging van de IC-tarieven per 2018 en wijziging in
de indeling van IC-dagen;

•

Korting op dure geneesmiddelen als gevolg van
intramurale prijsarrangementen in 2015;

•

Een ophoging van kosten in verband met de
Vergoeding Gederfd Rendement Eigen Vermogen en
de wijzigingen in het add-on beleid per 2017.

De kosten voor V&V zijn in de gegevensfase van de OT,
vanwege de verruiming van het macrokader voor
wijkverpleging per 2018, met 16% opgehoogd.
De kosten voor wijkverpleging en extramurale behandeling
van ZG zijn per 2015 vanuit de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten (AWBZ) overgeheveld naar de Zvw. De
kosten van deze zorg komen daarom nu direct uit BASIC,
waardoor afleiding vanuit AWBZ-informatie niet meer nodig
is.

verzekerden. Zorgverzekeraars innen de bedragen voor
het verplicht eigen risico direct van hun verzekerden.

2.2. De risicovereveningsmodellen
Het risicovereveningssysteem in 2018 kent drie
risicovereveningsmodellen. In 2018 zijn wijzigingen
doorgevoerd in de vormgeving van de
risicoverveningsmodellen. De belangrijkste modelwijzigingen zijn hieronder toegelicht.

2.2.1. Somatische model
Het somatische model bestaat uit twaalf
vereveningskenmerken met in totaal 193 risicoklassen
(voor een volledig overzicht van alle
vereveningskenmerken en risicoklasse zie Bijlage D.4). Dit
model schat voor elk van deze risicoklassen het
normbedrag voor de somatische (variabele) kosten van
alle verzekerden in de Zvw-bevolking. Deze normbedragen
worden gebruikt voor het vaststellen van de ex ante
vereveningsbijdragen.
Modelwijzigingen in risicovereveningsmodel 2018 t.o.v.
2017 (zie ook Regeling Risicoverevening 2018):
•

2.1.2. GGZ-kosten (gGGZ + lGGZ)
In MPB totaal € 3.979,6 miljoen
Dit zijn de kosten voor verzekerden van 18+ voor de
generalistische basis GGZ, tweedelijns DBC’s en de
kosten voor langdurige GGZ tezamen. De kosten voor
langdurige GGZ zijn aangeleverd door adviesbureau
Significant/APE op kostenniveau 2015 en representatief
gemaakt voor 2018. Deze werkwijze is gebruikt, omdat de
kosten voor lGGZ in BASIC onvolledig zijn. De
desbetreffende kosten zijn onvolledig door de geleidelijke
instroom van patiënten.

2.1.3. Vaste zorgkosten
In MPB totaal € 367,4 miljoen
Net als in voorgaande jaren geldt voor de vaste kosten
100% nacalculatie. Hierdoor analyseren wij dit deelbedrag
niet diepgaand in deze Monitor. De vaste kosten in 2018
bestaan uit kosten voor enkele add-on dure intramurale
geneesmiddelen, kosten kwaliteitsgelden (SKMS, GGZ,
NPCF en V&V)4 en 25% van de kosten van SKION5 en de
Nederlandse Transplantatiestichting.

Actualiseren en splitsing van de Diagnosekostengroep
(DKG) in primaire en secundaire DKG’s (pDKG/
sDKG):

Het kenmerk is uitgebreid met behandelingen voor
vroeggeboorte, niertransplantaties en geriatrische
revalidatiezorg. Op basis van de declaratie met de hoogste
vervolgkosten wordt een verzekerde ingedeeld in een
primaire DKG. Bij een secundaire DKG wordt een tweede
declaratie gebruikt om de verzekerde in te delen. Dit
gebeurt op de declaratie met de op één na hoogste
vervolgkosten en alleen als het een andere aandoening
betreft.
•

Actualiseren Regiocriterium:

Het vereveningskenmerk regiocriterium is aangepast
(WOR 875). De gegevens zijn geactualiseerd en
aangepast aan model 2018. Daarnaast zijn drie
zorgaanbodvariabelen verwijderd en drie nieuwe
toegevoegd.
•

Vervallen Geriatrische Revalidatiezorg (GGG):

2.1.4. Opbrengsten verplicht eigen risico

Het vereveningskenmerk GGG in het jaar t-1 is vervallen.
Dit vereveningskenmerk was gebaseerd op GRZdiagnoses. Deze diagnoses zijn in het model 2018
opgenomen in pDKG en sDKG.

In totaal € 3.207,7 miljoen

•

Het verplicht eigen risico bedrag in 2018 blijft gelijk aan dat
van 2017: namelijk € 385 per kalenderjaar voor volwassen

Het vereveningskenmerk LG is opgesplitst in twee
risicoklassen, voor ieder geslacht één. De groep 0-jarigen

4

5

Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten, de Stichting
Kwaliteitsontwikkeling GGZ, de stichting Kwaliteitsgelden Patiënten
Consumenten, de stichting Kwaliteitsgelden wijkverpleging

7

PwC | Monitor 2018

Uitbreiden Leeftijd en Geslacht (LG):

Stichting Kinderoncologie Nederland

is in het model 2018 opgesplitst in 0-jarigen geboren in jaar
t en 0-jarigen geboren in jaar t-1.
•

Uitbreiden Meerjarige Hoge Kosten (MHK):

Het vereveningskenmerk MHK is uitgebreid met één
risicoklasse ten opzichte van 2017, resulterend in negen
risicoklassen. De afslagklasse van het
vereveningskenmerk is gesplitst. Verzekerden die in één
van de voorgaande drie jaren boven het 70ste percentiel
van de kostenverdeling zijn geëindigd, zijn ingedeeld in
een nieuwe risicoklasse.
•

Uitbreiden Aard van Inkomen (AVI):

Het vereveningskenmerk AVI is uitgebreid met een extra
risicoklasse voor hoogopgeleiden. Naast de bestaande
klasse voor 18-35-jarigen is de klasse voor 35-44-jarigen
toegevoegd.
•

Uitbreiden Verpleging en Verzorging (VGG):

Het vereveningskenmerk VGG in het jaar t-1 is ten
opzichte van model 2017 uitgebreid met een extra
risicoklasse. De risicoklasse met de hoogste kosten is
opgesplitst in een risicoklasse voor minderjarigen (18-) en
een risicoklasse voor meerderjarigen (18+).
•

Vervallen Generieke Somatische Morbiditeit (GSM):

Het vereveningskenmerk GSM is vervallen.
•

Wijzigen Personen Per Adres (PPA):

Voor het vereveningskenmerk PPA is een wijziging
doorgevoerd per 2018. De indeling van verzekerden naar
wel/niet wonend in een Wlz-instelling wordt gebaseerd op
Wlz-declaraties in plaats van op het aantal personen per
adres.
•

Criteriumneutraliteit
Afwijkingen tussen de voorspelde en gerealiseerde
verzekerdenaantallen (prevalenties) voor een risicoklasse
binnen een vereveningskenmerk leiden tot verandering in
de macro bijdrage, via dit vereveningskenmerk tussen de
ex ante en definitieve vaststelling, en leiden daarmee tot
onzekerheid bij zorgverzekeraars over hun uiteindelijke
bijdrage.Criteriumneutraliteit zorgt ervoor dat dit effect op
macroniveau wordt geneutraliseerd. Dit kan op meerdere
manieren.
Door aanpassing van het normbedrag van de
risicoklassen, dusdanig dat de definitieve
verzekerdenaantallen keer het nieuwe normbedrag in
definitieve vaststelling exact gelijk is aan het ex ante
aantal verzekerden keer het initieel normbedrag in de ex
ante vaststelling (klasse criteriumneutraliteit). Dan wel
door het initiële normbedrag gelijk te houden en de
mutatie in de macrobijdrage te corrigeren op de
afslagklasse van het betreffende vereveningskenmerk
(klassieke criterium- neutraliteit). Dit kan worden
toegepast op alle risicoklassen binnen een
vereveningskenmerk, maar ook partieel, alleen voor een
deel van de risicoklassen binnen het
vereveningskenmerk. We spreken dan van partiële
klasse of partiële klassieke criteriumneutraliteit.
Op macroniveau hebben afwijkingen tussen de
voorspelde en gerealiseerde verzekerdenaantallen van
de risicoklassen binnen het vereveningskenmerk, door
toepassing van criteriumneutraliteit, geen effect meer op
de totaal verdeelde bijdrage door dit vereveningskenmerk
of de (groep van) risicoklassen binnen dit
vereveningskenmerk.

Wijzigen Sociaal Economische Status (SES):

Ten gevolge van de wijziging in de definitie van PPA
verandert de indeling van verzekerden in het
vereveningskenmerk SES. Alle verzekerden wonend in
een Wlz-instelling worden ingedeeld in de laagste klasse
van de SES.

2.2.2. GGZ-model (gGGZ + lGGZ)

Criteriumneutraliteit in het somatische model

Modelwijzigingen in risicovereveningsmodel 2018 t.o.v.
2017 (Regeling Risicoverevening 2018):

In 2018 geldt partiële criteriumneutraliteit* binnen het
vereveningskenmerk FKG, op de risicoklasse FKG 31, 32
en 33 (extreem hoge kosten clusters) en FKG 15 (Autoimmuunziekten o.b.v. add-on), FKG 29 (Kanker o.b.v. addon) en FKG 30 (Groeistoornissen o.b.v. add-on). Voor
deze zes klassen geldt dat ontwikkelingen moeilijk te
voorspellen zijn.
Voor alle risicoklasse binnen het vereveningskenmerk
primaire en secundaire DKG geldt klasse
criteriumneutraliteit* net als voor de risicoklasse HKG 4
(vernevelaar met toebehoren) binnen het
vereveningskenmerk HKG. Voor deze klassen geldt dat de
prevalenties moeilijk te voorspellen zijn.

8

PwC | Monitor 2018

Het risicovereveningsmodel voor GGZ-kosten heeft acht
vereveningskenmerken, met in totaal 118 risicoklassen.
Het GGZ-model is alleen van toepassing op verzekerden
vanaf 18 jaar.

•

Samenvoegen geneeskundige en langdurige GGZ:

Per 2018 zijn de modellen voor geneeskundige GGZ en
langdurige GGZ samengevoegd in één model.
•

Herindelen DKG:

Het vereveningskenmerk DKG is in 2018 opnieuw
samengesteld. Hierbij is gebruik gemaakt van informatie
over DBC’s en zorggebruik in jaar t-1. Daarnaast is het
iGGZ(t-1) kenmerk toegevoegd aan het
vereveningskenmerk DKG.
•

Vervallen van het vereveningskenmerk IGG:

Het vereveningskenmerk IGG (iGGZ(t-1)), in 2017 gebruikt
in het model voor langdurige GGZ, vervalt per 2018.

Modelwijzigingen in risicovereveningsmodel 2018 t.o.v.
2017 (Regeling risicoverevening 2018):

•

•

Herindelen AVI, SES en PPA:

Uitbreiden Aard van Inkomen (AVI):

De vereveningskenmerken AVI, SES en PPA zijn op
identieke wijze als in het somatische model aangepast.

Het vereveningskenmerk AVI is op identieke wijze als in
het somatische model aangepast.

•

•

Aanscherpen kostendrempel MHK:

Het vereveningskenmerk MHK is aangepast. Dit betreft
een actualisering van de kostendrempel om ingedeeld te
worden in de laagste MHK-klasse.
•

Vervallen Zorgvraagzwaarte-indicator (ZVZi):

Het vereveningskenmerk ZVZi vervalt in 2018.
•

Actualiseren vereveningskenmerk Regio:

Het vereveningskenmerk regiocriterium is geactualiseerd.
De gegevens zijn geactualiseerd en aangepast aan het
model 2018. Daarnaast zijn extra variabelen toegevoegd in
het model waarmee het regiocriterium voor het GGZ-model
wordt samengesteld.
Criteriumneutraliteit in het GGZ-model
In het GGZ-model geldt klassieke criteriumneutraliteit voor
het vereveningskenmerk DKG.

2.2.3. Opbrengsten verplicht eigen risico
In 2018 vallen onder het verplicht eigen risico de
somatische kosten (inclusief GRZ, ELV en extramurale
behandeling van ZG) en de (I)GGZ-kosten. Somatische
kosten die niet vallen onder het verplicht eigen risico zijn:
huisartsenzorg, eerstelijns- en tweedelijnsverloskunde,
kraamzorg, ketenzorg en kosten voor verpleging en
verzorging.
De geraamde opbrengst voor het verplicht eigen risico
bestaat uit twee delen. Het eerste deel bestaat uit de
forfaitaire groep bestaande uit verzekerden die zijn
ingedeeld in een positieve risicoklasse van een FKG,
(p/s)DKG, HKG, FDG en/of MHK>1. Voor verzekerden in
de forfaitaire groep wordt een forfaitair bedrag van €
361,61 (WOR 876) ingehouden op de vereveningsbijdrage,
gelijk aan de gemiddelde eigen betaling in deze groep als
geheel. Voor de overige verzekerden van 18+ in de Zvwbevolking (de niet-forfaitaire/complementaire groep) wordt
het normatieve vereveningsmodel gebruikt om de
verwachte opbrengsten van het verplicht eigen risico te
schatten.
Het eigen risicomodel bestaat uit dezelfde drie
vereveningskenmerken: LG, AVI en Regio als in 2017,
aangevuld met een nieuw vereveningskenmerk, wel/ geen
somatische MHK. Het model bevat daarmee in totaal 66
risicoklassen. Binnen het eigen risicomodel geldt op geen
enkel vereveningskenmerk criteriumneutraliteit.

9

PwC | Monitor 2018

Toevoegen vereveningskenmerk lage somatische
kosten:

Een vereveningskenmerk is toegevoegd dat verzekerden
met drie jaar lage somatische kosten (beneden het 70ste
percentiel) onderscheidt. Dit kenmerk breidt het model uit
met twee extra risicoklassen ten opzichte van 2017.
•

Actualiseren vereveningskenmerk Regio:

Het criterium voor vereveningskenmerk Regio is
geactualiseerd.

2.3. Flankerend beleid en nacalculatie
op vaste kosten
Net zoals in voorgaande jaren, is in 2018 flankerend beleid
van toepassing. Dit is een maatregel om een gelijk
speelveld tussen zorgverzekeraars te behouden bij een
onderschrijding dan wel overschrijding van het MPB.
Flankerend beleid herverdeelt dit
macrovereveningsresultaat evenredig over alle
zorgverzekeraars op basis van een vast bedrag per
premiebetaler, nadat het macrovereveningsresultaat eerst
proportioneel is gecorrigeerd op de vereveningsbijdrage
van iedere individuele zorgverzekeraar. Flankerend beleid
wordt uitgevoerd op de afzonderlijke deelbedragen voor de
somatische en GGZ-kosten. Op het verplicht eigen risico is
geen flankerend beleid van toepassing. Deze regeling is
onveranderd sinds de invoering in 2012. Meer
gedetailleerde informatie over flankerend beleid is te
vinden in Bijlage A.
Er is in 2018 geen ex post verevening* van toepassing, net
zoals in 2017. Voor 2018 geldt, evenals voor voorgaande
jaren, volledige nacalculatie op de vaste kosten. Over deze
kosten lopen de zorgverzekeraars geen individueel
verzekeraarsrisico.

Macro-analyse

PwC | Monitor 2018

3. Macro-analyse
Leeswijzer
Dit hoofdstuk gaat in op de analyses van de verevenende werking van het risicovereveningssysteem 2018 op
macroniveau waar het verschil tussen macrobijdrage en macrokosten (het macrovereveningsresultaat) wordt getoetst.
De analyses worden uitgevoerd voor de totale Zvw-kosten en de aparte deelbedragen op het moment van de definitieve
vaststelling. Ook wordt het effect van nacalculatie op de vaste zorgkosten geanalyseerd. Deze analyses geven inzicht in
welke mate het risicovereveningssysteem 2018 zorgverzekeraars afdoende compenseert voor de (verwachte)
zorgkosten op macroniveau. Een negatief macrovereveningsresultaat betekent dat de compensatie die
zorgverzekeraars ontvangen niet voldoende is om de daadwerkelijke zorgkosten te dekken op macroniveau. Bij een
positief macrovereveningsresultaat ontvangen zij wel voldoende compensatie om de zorgkosten te dekken.
Samenvatting
Onze bevindingen van de analyse op het macrovereveningsresultaat zijn:
•

•
•
•

Het macrovereveningsresultaat is voor 2018 € 1.414,7 miljoen. Dit bestaat uit: € 1.203,3 miljoen voor de somatische
kosten (€ 70 per verzekerde) en € 211 miljoen voor de GGZ-kosten (€ 15 per verzekerde 18+) Het
macrovereveningsresultaat is voor de somatische kosten gestegen ten opzichte van vorig jaar (in 2017: € 984
miljoen). Mogelijke verklaringen voor een stijging in het macrovereveningsresultaat kunnen zijn de effecten van
zorginkoop en andere maatregelen voor beheersing van de zorgkosten en de effecten van (vertraagde)
aanpassingen in het MPB.
Voor de GGZ-kosten is het macrovereveningsresultaat in 2018 € 211 miljoen vergelijkbaar met 2017 (€ 227
miljoen). In 2018 zijn de kosten voor gGGZ en lGGZ samengevoegd.
Voor het verplicht eigen risico geldt een macrovereveningsresultaat van € -204 miljoen (€ -15 per verzekerde 18+).
Voor 2017 was dit € -164 miljoen.
De nacalculatie op de vaste kosten zorgt voor een afslag op de macrobijdrage van € 240,3 miljoen.

3.1. Macrobijdrage, -kosten en -vereveningsresultaat
3.1.1. Macrobijdrage

3.1.2. Macrokosten

Het Ministerie van VWS stelt het macroprestatiebedrag
ex ante vast. Voor 2018 bedroeg het
macroprestatiebedrag € 46.015 miljoen. Het macroprestatiebedrag wordt achteraf gecorrigeerd voor de
gerealiseerde verzekerdenaantallen en prevalenties 6
(verzekerdennacalculatie). Voor 2018 stijgt daardoor het
de macrobijdrage naar € 46.143 miljoen. De werkelijke
samenstelling van de Zvw-bevolking pakt namelijk
anders uit dan vooraf verwacht tijdens de
verzekerdenraming (Hoofdstuk 7 en 8).

De gerealiseerde macrokosten bedragen € 44.488
miljoen. In 2017 bedroegen de macrokosten € 42.850
miljoen (Monitor 2017). Dit is een stijging van 3,8%. In
2017, 2016 en 2015 waren de kostenstijgingen 3,2%,
6,1% en 6,9% respectievelijk, ten opzichte van het jaar
ervoor. De kostenstijgingen in deze jaren zijn deels te
verklaren door de overhevelingen van ELV, V&V, GRZ
en ZG uit de AWBZ (Monitor 2016, 2015). In 2018
vonden geen overhevelingen van risicodragende kosten
plaats. De stijging van de macrokosten is toe te schrijven
aan de algemene stijging van de Zvw-kosten7. Deze is
daarmee lager dan vooraf verwacht.

Door lagere vaste kosten dan verwacht zorgt de 100%
nacalculatie op de vaste kosten voor een afslag van de
macrobijdrage van € 240,3 miljoen. De definitieve
macrobijdrage (inclusief nacalculatie op de vaste kosten)
bedraagt daarmee € 45.902 miljoen (zie Figuur 3-1).

6

Merk op dat voor vereveningskenmerken/ risicoklassen waarvoor
criteriumneutraliteit geldt het effect van afwijkingen in de prevalentie
schatting wordt geneutraliseerd.
7

De gerealiseerde zorgkosten opgesplitst naar zorgprestaties zijn niet
beschikbaar om de stijging in de zorgkosten te berekenen waarbij
gecorrigeerd is voor wijzigingen in de kostendefinities tussen jaren.

11

PwC | Monitor 2018

3.1.3. Macrovereveningsresultaat
De gerealiseerde macrokosten zijn lager dan de
definitieve macrobijdrage. Dit resulteert in een positief
macrovereveningsresultaat van € 1.414,7 miljoen8,9.
8

Dit is exclusief het macrovereveningsresultaat voor de opbrengsten
van het verplicht eigen risico van € -204 mln.
9

Zorgverzekeraars hebben positieve behaalde resultaten ingezet voor
het verlagen van de premie van de basisverzekering in de jaren na
2018 en voor zover van tevoren onderkend (deels) ook al in 2018.

Voorgaande jaren waren er ook positieve
macrovereveningsresultaten (zie Figuur 3-2). Het totale
macrovereveningsresultaat is hoger dan in 2017 en
2016 (zie voetnoot in Figuur 3-2). Het
macrovereveningsresultaat van 2018 onderbreekt
daarmee de continue daling van het

macrovereveningsresultaat in de afgelopen jaren.
Mogelijke verklaringen voor een stijging in het
macrovereveningsresultaat kunnen zijn de effecten van
zorginkoop en andere maatregelen voor beheersing van
de zorgkosten en de effecten van (vertraagde)
aanpassingen in het MPB.

Figuur 3-1. Overzicht definitieve macrobijdrage en gerealiseerde kosten bij de definitieve vaststelling 2018,
uitgedrukt in miljoenen €

Figuur 3-2. Overzicht macrovereveningsresultaten in de afgelopen jaren, uitgedrukt in miljoenen €

Voetnoot Figuur 3-2: Het lagere macrovereveningsresultaat van 2016 komt voornamelijk door afwijkende prevalenties voor de DKG’s bij de
definitieve vaststelling ten opzichte van hetgeen geraamd was. De impact daarvan was een € 404 miljoen lagere definitieve vereveningsbijdrage aan
zorgverzekeraars in 2016 dan verwacht. Indien de € 700 miljoen uit de grafiek en € 404 miljoen bij elkaar opgeteld worden, laat het
macrovereveningsresultaat € 1.104 miljoen wel een continue daling zien van 2014 tot en met 2017.

(Bron: jaarverslagen zorgverzekeraars). Zorgverzekeraars maken een
schatting van het macrovereveningsresultaat bij de premiestelling.

12

PwC | Monitor 2018

3.2. Somatische kosten
De definitieve macrobijdrage voor de somatische kosten
bedraagt € 41.816 miljoen (zie Figuur 3-3). De
gerealiseerde somatische kosten bedragen € 40.612
miljoen. Dit resulteert in een positief
macrovereveningsresultaat voor somatische kosten van
€ 1.203,3 miljoen, omgerekend € 70 per verzekerde.
Figuur 3-3 geeft de ontwikkeling van de macrobijdrage
en de macrokosten over 2013 t/m 2018 weer. Bij deze
resultaten dienen wijzigingen in de kostendefinities en
vormgeving van het risicovereveningssysteem,
waaronder de afbouw van ex post verevening sinds
2012, in acht te worden genomen (zie Bijlage D).
De macrobijdrage en -kosten ontwikkelen zich als volgt
over tijd:
•

Stijging van 4,6% in de macrobijdrage (2018):

De macrobijdrage in 2018 is met 4,6% gestegen ten
opzichte van 2017. Deze stijging ligt weer in lijn met die
van vóór 2015 (zie Figuur 3-3). De harde stijging van
2016-op-2017 (14,4%) komt door de samenvoeging van
de V&V-kosten bij de somatische kosten. De trendbreuk
in de macrobijdrage van 2015-op-2016 (stijging van 2%)
komt hoofdzakelijk door de afwijkende prevalenties voor
de DKG’s bij de definitieve vaststelling ten opzichte van
hetgeen geraamd was.
•

Stijging van 3,6% in de gerealiseerde somatische
kosten (2018):

Deze stijging kan worden toegeschreven aan de
algemene kostenstijging van de Zvw. De grotere stijging
in 2017 (12,7%) was het gevolg van de samenvoeging
van de V&V-kosten bij de somatische kosten. De stijging
van 2018 is ook lager dan die van 2016 (7,6%), omdat in
2016 een uitbreiding van de risicodragende kosten
plaatsvond, zoals de dure geneesmiddelen.
•

Macrovereningsresultaat somatische kosten €
1.203,3 miljoen (2018):

In 2018 is het macrovereveningsresultaat voor de
somatische kosten € 1.203,3 miljoen (€ 70 per
verzekerde). Voorgaande jaren waren er ook positieve
macrovereveningsresultaten (zie Figuur 3-4). In 2018 is
het macrovereveningsresultaat significant hoger dan in
2017, doordat de bijdrage in 2018 met 4,6% harder stijgt
dan de kosten (3,6%). Het is met de beschikbare
informatie niet in detail te duiden wat de verklaring(en)
is(zijn), dat de bijdrage harder stijgt dan de kosten. Zo
kunnen effecten van zorginkoop en andere maatregelen
om de zorgkosten te beheersen een mogelijke verklaring
zijn. Een andere mogelijke verklaring kan het effect zijn
van (vertraagde) aanpassingen in de raming van het
MPB.
Effect van flankerend beleid
Flankerend beleid heeft geen effect op macroniveau,
omdat dit een onderlinge verrekening tussen
zorgverzekeraars is. Meer gedetailleerde informatie over
flankerend beleid is te vinden in Bijlage A.

De gerealiseerde somatische kosten voor 2018 zijn met
3,6% (€ 1.392 miljoen) gestegen ten opzichte van 2017.
Figuur 3-3. Ontwikkeling macrobijdrage en -kosten voor de somatische zorg over 2013 t/m 2018, uitgedrukt in
miljoenen €

Voetnoot Figuur 3-3: Er hebben wijzigingen plaatsgevonden in de inzet van ex post maatregelen over de jaren (zie Bijlage D). Per 2017 vallen onder
de somatische kosten ook de V&V-kosten. De toevoeging van V&V-kosten aan de somatische kosten draagt sterk bij aan de stijging in deze figuur
tussen 2016 en 2017. In 2016 en de jaren ervoor gaat het om de somatische kosten exclusief de V&V-kosten, conform de definities van die jaren.

13

PwC | Monitor 2018

Figuur 3-4. Ontwikkeling macrovereveningsresultaat voor de somatische zorg over 2013 t/m 2018, uitgedrukt in
miljoenen € (per verzekerde in € )

Voetnoot Figuur 3-4: Het incidenteel lage macrovereveningsresultaat van 2016 komt door afwijkende prevalenties voor de DKG’s bij de definitieve
vaststelling ten opzichte van hetgeen geraamd was.

3.3. GGZ-kosten
De definitieve macrobijdrage voor de GGZ-kosten als
onderdeel van het MPB bedraagt € 3.958 miljoen (zie
Figuur 3-5). De gerealiseerde GGZ-kosten bedragen €
3.747 miljoen (zie Figuur 3-5). Dit resulteert in een
positief macrovereveningsresultaat van € 211 miljoen,
afgerond € 15 per verzekerde 18+.
In Figuur 3-5 en 3-6 is voor 2016 en 2017 de fictieve
situatie toegevoegd waarbij gGGZ en lGGZ bij elkaar
opgeteld zijn, ter bevordering van het vergelijk met 2018.
De macrobijdrage- en -kosten ontwikkelen zich als volgt
over tijd:
•

Stijging van 11,2% in de macrobijdrage (2018):

De macrobijdrage is met 11,2% gestegen in 2018 ten
opzichte van 2017, waarvan 5,7%-punt komt door de
samenvoeging van de lGGZ kosten met de gGGZ
kosten in 2018. In 2017 was de macrobijdrage met 2,6%
gedaald ten opzichte van 2016 (Monitor 2017). In 2016
was de macrobijdrage 1,7% gestegen ten opzichte van
2015 (Monitor 2016).
•

Stijging van 10,3% in de gerealiseerde macrokosten
(2018):

De gerealiseerde macrokosten in 2018 zijn met 10,3%
gestegen ten opzichte van 2017. Deze stijging wordt
deels verklaard door de samenvoeging van de
deelbijdragen gGGZ en lGGZ per 2018. In 2017 zijn de

14

PwC | Monitor 2018

macrokosten met 4,1% gestegen ten opzichte van 2016.
Van 2015 op 2016 waren de macrokosten gestegen met
2,3% (Monitor 2016).
•

Macrovereningsresultaat GGZ-kosten € 211,3
miljoen (2018):

In 2018 is het macrovereveningsresultaat voor de GGZkosten € 211,3 miljoen (€ 15 per verzekerde 18+). Dit is
gestegen ten opzichte van 2017: € 164 miljoen (€ 12 per
verzekerde 18+) (Monitor 2017). In voorgaande jaren
was het macrovereveningsresultaat significant hoger
(Monitor 2013 - 2016, zie Figuur 3-6).
De afwijking op de dalende trend over de afgelopen
jaren naar een stijging van het macrovereningsresultaat
in 2018 wordt mogelijk veroorzaakt door de
samenvoeging van het lGGZ-model
(macrovereveningsresultaat in 2017: € 63 miljoen) bij het
gGGZ-model. In de overige jaren spelen de vele
wijzigingen in de kostendefinities van de gGGZ-kosten
een rol. Hierbij verklaren de effecten van zorginkoop en
beheersingsmaatregelen van de zorgkosten mogelijk de
verschuivingen in de zorgkosten en het
vereveningsresultaat. Daarnaast verklaart het effect van
(vertraagde) aanpassingen in de MPB-raming mogelijk
de verschuivingen in de macrobijdrage en het
vereveningsresultaat.

Figuur 3-5. Ontwikkeling van macrobijdrage en -kosten voor de (g)GGZ over 2013 t/m 2018, uitgedrukt in
miljoenen €

Voetnoot Figuur 3-5: Er hebben wijzigingen plaatsgevonden in de inzet van ex post maatregelen over de jaren (zie Bijlage D).

Figuur 3-6. Ontwikkeling macrovereveningsresultaat voor de (g)GGZ over 2013 t/m 2018, uitgedrukt in miljoenen
€ (per verzekerde 18+ in € )

15

PwC | Monitor 2018

3.4. Opbrengsten verplicht eigen
risico
In 2018 is € 3.204 miljoen ingehouden op de
macrobijdrage voor de opbrengsten van het verplicht eigen
risico, omgerekend € 232 per verzekerde 18+. Deze afslag
die wordt ingehouden op de vereveningsbijdrage is over
2013 tot en met 2015 toegenomen vanwege de jaarlijkse
verhoging van het verplicht eigen risico bedrag. Vanaf
2016 bleef het verplicht eigen risico gelijk op € 385 per
verzekerde 18+, dit is een belangrijke reden waarom het
ingehouden bedrag op de macrobijdrage sindsdien
nagenoeg constant is gebleven.
De totale opbrengsten van het verplicht eigen risico
bedragen € 3.000 miljoen in 2018. De totale opbrengsten
in 2018 zijn licht gestegen met 1,4% ten opzichte van
2017. In 2017 was deze stijging 0,7% ten opzichte van
2016. Doordat het verplicht eigen risico bedrag van € 385
de afgelopen jaren niet is verhoogd, kan de toename in de
opbrengst van het verplicht eigen risico voornamelijk
verklaard worden door een toename van de kosten voor
behandeling, die (voorheen) onder de grens van het
verplicht eigen risico bedrag bleven, een algemene

toename van het aantal behandelingen al dan niet door
demografische ontwikkelingen.
Net zoals voorgaande jaren, zijn in 2018 de totale
opbrengsten lager dan de ingehouden korting op de
bijdrage (zie Figuur 3-7). Dit resulteert in een
macrovereveningsresultaat van € -204 miljoen,
omgerekend € 15 per verzekerde 18+. In voorgaande jaren
was er ook een negatief macrovereveningsresultaat (zie
Figuur 3-8).
Het negatieve macrovereveningsresultaat in 2018 is
vergelijkbaar met 2017 en 2016. De ex ante inschatting
van de te innen opbrengsten (i.e. de vastgestelde korting
op de macrobijdrage) sluit in dezelfde mate niet volledig
aan op de gerealiseerde opbrengsten van het verplicht
eigen risico als in voorgaande jaren10.

3.5. Samenvatting Macroniveau
Afgezien van een significant hoger
macrovereveningsresultaat voor somatische kosten is het
beeld voor 2018 vergelijkbaar met 2017. Tabel 3-1 geeft
een samenvatting van de analyse op macroniveau.

Figuur 3-7. Ontwikkeling van de ingehouden korting op de bijdrage en de gerealiseerde opbrengsten van het
verplicht eigen risico over 2013 t/m 2018, uitgedrukt in miljoenen €

10

Er is geen uitgebreid onderzoek gedaan naar de raming van MPB en/of
in welke mate deze raming over de jaren wijzigt. Ook is geen uitgebreid
onderzoek gedaan naar de ontwikkeling van de zorgkosten over de jaren

16

PwC | Monitor 2018

en onderliggende factoren c.q. verklaringen. Dit vraagt een ander type
onderzoek, met aanvullende informatie.

Figuur 3-8. Ontwikkeling macrovereveningsresultaat voor het verplicht eigen risico over 2013 t/m 2018,
uitgedrukt per verzekerde 18+, in miljoenen €

Tabel 3-1. Overzicht analyse op macroniveau in 2018
Totaal
(inclusief vaste
kosten)

Somatische
kosten

GGZkosten

Opbrengsten
verplicht eigen
risico

Definitieve macrobijdrage

€ 45.902 miljoen

€ 41.816 miljoen

€ 3.958 miljoen

€ - 3.204 miljoen

Gerealiseerde kosten

€ 44.488 miljoen

€ 40.612 miljoen

€ 3.747 miljoen

€ - 3.000 miljoen

Macrovereveningsresultaat

€ 1.415 miljoen

€ 1.203 miljoen

€ 211 miljoen

€ - 204 miljoen,

17

PwC | Monitor 2018

Zorgverzekeraarsanalyse

PwC | Monitor 2018

4. Zorgverzekeraarsanalyse
Leeswijzer
In dit hoofdstuk zijn verscheidene analyses uitgevoerd om inzicht te krijgen in welke mate het risicovereveningssysteem
2018 de verschillen in de (verwachte) zorgkosten tussen zorgverzekeraars terugbrengt. De resultaten worden
vergeleken met die van voorgaande jaren om een indicatie te krijgen of/ in welke mate de verevenende werking van het
risicovereveningssysteem is verbeterd. Verschillen over de jaren in de mate van de reductie in de vereveningsresultaten
tussen zorgverzekeraars worden verklaard door (een combinatie van) wijzigingen in portefeuillesamenstellingen,
wijzigingen in kostendefinities en/of wijzigingen in het risicovereveningssysteem en zorginkoop. De analyses in scope
waren tot dit jaar niet geschikt om deze effecten van elkaar te onderscheiden. In deze editie van de Monitor is
aanvullende data opgevraagd om onderscheid tussen deze effecten beter te duiden. Met de aanvullende analyse op
portefeuille niveau onderzoeken wij welk effect het meest dominant is.
Samenvatting
Somatisch
•

•

Het risicovereveningssysteem 2018 reduceert de spreiding (de gewogen standaarddeviatie in het
vereveningsresultaat) met 88%. Dit is een sterke verbetering ten opzichte van de afgelopen drie jaar (resp. 83%,
81% en 84%) en brengt de spreidingsreductie terug naar het niveau van voor de afschaffing van de ex post
verevening (2015). Dit draagt bij aan een gelijk(er) speelveld tussen zorgverzekeraars. Analyse van de ontwikkeling
in de verwachte zorgvraag in de verschillende portefeuilles en de ontwikkeling van het vereveningsresultaat tussen
2017 en 2018 maakt aannemelijk dat de modelwijziging in 2018 de dominante oorzaak is voor de spreidingreductie
in 2018.
De absolute verschillen tussen de portefeuilles van zorgverzekeraars zijn in 2018 kleiner dan in 2017. Het
risicovereveningsmodel brengt daarmee de schevere portefeuilleverdelingen beter terug dan vorig jaar. Dit is een
effect van de doorgevoerde modelverbeteringen, die op zorgverzekeraarsniveau tot uiting komt.

GGZ
•

•

Het risicovereveningssysteem reduceert de spreiding in het gemiddelde vereveningsresultaat tussen
zorgverzekeraars met 70%. Dit zorgt voor een gelijk(er) speelveld. Dit is fors meer dan vorig jaar (59%) en brengt
daarmee de spreidingsreductie terug naar (ongeveer) het niveau van voor 2017 toen er nog ex post verevening van
toepassing was.
Het ex ante model verkleint verschillen in het gemiddelde vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars. Nadere
analyse op de portefeuille ontwikkelingen van de individuele zorgverzekeraars geven geen duidelijke aanwijzingen
dat dit een effect is van de doorgevoerde modelverbeteringen.

Opbrengsten verplicht eigen risico
•
•

Het risicovereveningsmodel reduceert de spreiding met 64% van het gemiddelde vereveningsresultaat tussen
zorgverzekeraars.
Dit resultaat is redelijk vergelijkbaar met voorgaand jaar, waarbij het risicovereveningsmodel een reductie van de
spreiding behaalde van 61%.

Dit hoofdstuk analyseert de verevenende werking van
het risicovereveningssysteem 2018 op
zorgverzekeraars-niveau. Hiertoe wordt geanalyseerd in
welke mate het risicovereveningssysteem het
verevenings-resultaat van en tussen zorgverzekeraars
reduceert. De verevenende werking van het
risicovereveningssysteem wordt afgezet tegen een
fictieve situatie waarin geen risicovereveningssysteem
is. In deze fictieve situatie ontvangen zorgverzekeraars
voor elke verzekerde een gelijk bedrag, ongeacht het

19

PwC | Monitor 2018

risicoprofiel van deze verzekerde. De verschillende
momenten die worden geanalyseerd en vergeleken zijn:
•

Zonder RV: Dit is een fictieve situatie, zonder
risicovereveningssysteem. In deze situatie wordt
geen rekening gehouden met verschillen in het
risicoprofiel van de portefeuilles van
zorgverzekeraars.

•

DV voor FB: Dit is de situatie inclusief
risicovereveningsmodellen. De vereveningsbijdrage
per zorgverzekeraar is hier afhankelijk van het

risicoprofiel van de portefeuilles van
zorgverzekeraars.
•

de absolute verschillen. Er volgt geen
waardeoordeel over deze absolute verschillen. Het
risicovereveningssysteem brengt niet het
gemiddelde vereveningsresultaat voor alle
zorgverzekeraars gelijk aan het landelijk gemiddelde
(ofwel, neemt de spreiding tussen zorgverzekeraars
niet volledig weg). Verschillen in de kosten tussen
zorgverzekeraars als gevolg van verschillen in de
doelmatigheid en zorginkoop kunnen ook leiden tot
verschillen en dienen niet te worden
gecompenseerd. Interpretatie van de absolute
bedragen – en daarmee een waardeoordeel over
hoe goed het risicovereveningssysteem in zijn
totaliteit werkt – is niet goed mogelijk als de
oorzaken van de verschillen in de (verwachte)
kosten niet goed kunnen worden gekwantificeerd.

DV na FB: Dit is de situatie inclusief risicovereveningsmodellen plus flankerend beleid.

In 2018 zijn er 23 risicodragende zorgverzekeraars.
Deze zorgverzekeraars worden in drie categorieën
ingedeeld: klein (3), middelgroot (12) en groot (8). Ook
zijn de zorgverzekeraars ingedeeld in behorend tot een
concern (16) of zelfstandige zorgverzekeraars (7). Ten
opzichte van vorig jaar zijn er twee zorgverzekeraars
(behorend tot een concern) minder. Er is één
zorgverzekeraar bijgekomen en niet alle
zorgverzekeraars zijn in dezelfde categorie ingedeeld als
vorig jaar (zie Bijlage C.2 voor de grenzen voor bepaling
van de categorieën).
In dit hoofdstuk vergelijken we de vereveningsresultaten
van de zorgverzekeraars met 2017. Wijzigingen in
portefeuillesamenstellingen, wijzigingen in
kostendefinities en/of wijzigingen in het
risicovereveningssysteem en zorginkoop verklaren de
verschillen in de mate van de reductie in de
vereveningsresultaten tussen zorgverzekeraars. De
analyses in scope waren tot dit jaar niet geschikt om
deze effecten van elkaar te onderscheiden; Om het
onderscheid tussen deze effecten beter in kaart te
brengen, hebben wij in deze editie van de Monitor
aanvullende data opgevraagd. Met de aanvullende
analyse op portefeuille niveau onderzoeken wij welk
effect het meest dominant is.
Voor een goede interpretatie van de resultaten in dit
hoofdstuk dienen de volgende punten in acht te worden
genomen:
•

•

Waarbij ook voorzichtigheid geboden is met
betrekking tot de interpretatie van de spreiding* in
de vereveningsresultaten op zorgverzekeraarsniveau in relatie tot conclusies over de verevenende
werking van het risicovereveningsmodel. Deze
maatstaven geven een indicatie van de wijze waarop
het risicovereveningsysteem uitpakt voor de
bestaande zorgverzekeraars in het betreffende jaar,
gegeven de portefeuillesamenstellingen op dat
moment. Voor conclusies over de verevenende
werking van het risicovereveningsmodel is het meer
geschikt om de vereveningsresultaten op
subgroepniveau te interpreteren. De resultaten op
zorgverzekeraarsniveau geven een indicatie van het
gelijk speelveld gegeven de zorgverzekeraars en
hun portefeuillesamenstellingen op dat moment.

De resultaten op de verschillende momenten zijn
niet gecorrigeerd voor het
macrovereveningsresultaat.

4.1. Somatische kosten

•

Er wordt niet getoetst in welke mate de
geconstateerde verschillen in de (verwachte) kosten
tussen zorgverzekeraars statistisch significant zijn.

•

De focus ligt op interpretatie van de reductie in de
verschillen van en tussen zorgverzekeraars; niet op

Figuur 4-1 analyseert het gemiddelde vereveningsresultaat per zorgverzekeraar op de verschillende
momenten voor somatische kosten. Tabel 4-1
presenteert daarnaast de spreiding (gewogen
standaarddeviatie) van de vereveningsresultaten.

20

PwC | Monitor 2018

4.1.1. Landelijk beeld

Figuur 4-1. Gemiddeld vereveningsresultaat in het somatische model in € per verzekerde, per zorgverzekeraar

Voetnoot Figuur 4-1: De zorgverzekeraars zijn fictief oplopend genummerd. Dit wordt voor elke figuur in dit hoofdstuk opnieuw uitgevoerd.
Zorgverzekeraar 1 in deze figuur is niet per definitie zorgverzekeraar 1 in een andere figuur. Het gemiddelde vereveningsresultaat is gelijk op elk van
de drie momenten. Het gemiddelde kostenniveau in 2018 is € 2380. Dit zijn de totale, gerealiseerde kosten.

Tabel 4-1. Gemiddeld vereveningsresultaat in het somatische model in € per verzekerde, per zorgverzekeraar
Gemiddelde in €

Spreiding in €

Zonder RV

70

406

DV voor FB

70

45

DV na FB

70

50

Voetnoot Tabel 4-1: Het gemiddelde vereveningsresultaat is gelijk op elk van de drie momenten. Het gemiddelde kostenniveau in 2018 is € 2380.
Dit zijn de totale, gerealiseerde kosten.

4.1.1.1. Gemiddelde vereveningsresultaat

4.1.1.2. Spreiding

Zowel Figuur 4-1 als Tabel 4-1 geeft de resultaten voor
de drie eerder beschreven verschillende momenten.

In Tabel 4-1 is de spreiding in het vereveningsresultaat
tussen zorgverzekeraars zichtbaar. De toepassing van
het risicovereveningssysteem 2018 zorgt voor een
afname van de spreiding in het vereveningsresultaat met
88% (van € 406 naar € 50 per verzekerde: Tabel 4-1).
Dit is het saldo van:

Conform verwachting zijn er grote verschillen in het
vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars in de
fictieve situatie zonder risicovereveningssysteem
zichtbaar in Figuur 4-1. Door toepassing van het
risicovereveningsmodel nemen de verschillen tussen
zorgverzekeraars substantieel af. Het
risicovereveningssysteem 2018 is in staat een meer
gelijk speelveld voor zorgverzekeraars te realiseren. Het
gemiddelde vereveningsresultaat voor zorgverzekeraars
verandert niet tussen de verschillende situaties. De
totale ‘som’ die in de drie situaties wordt verdeeld blijft
immers gelijk.

21

PwC | Monitor 2018

•

Reductie van 89% door het ex-ante model (DV voor
FB) ten opzichte van de fictieve situatie zonder een
risicovereveningssysteem. Door toepassing van het
risicovereveningsmodel neemt de spreiding af van €
406 naar € 45 per verzekerde.

•

Toename van 1% door flankerend beleid (DV na
FB) ten opzichte van de fictieve situatie. De
toename in de spreiding wordt verklaard door de
werking van flankerend beleid bij een
onderschrijding van het MPB (Bijlage A).

In Tabel 4-2 is de spreiding op de drie onderscheiden
momenten afgezet tegen de spreiding in voorgaande
jaren. De resultaten voor 2018 zijn in lijn met de
resultaten uit voorgaande jaren. De spreiding zonder
toepassing van het risicovereveningsmodel is in
absolute zin gestegen ten opzichte van 2017 (van € 389
naar € 406). Dit beeld is ook zichtbaar in voorgaande
jaren, waarin de spreiding tussen vereveningsresultaten
zonder het risicovereveningssysteem steeds verder
oploopt. De spreidingsreductie door het

risicovereveningsmodel (89%) is groter dan in
voorgaande jaren, resulterend in een lagere spreiding
dan in 2017 (van € 57 naar € 45). De spreiding is
vergroot door toepassing van flankerend beleid (van €
45 naar € 50). Dit is in lijn met eerdere jaren (2014 t/m
2017). In deze jaren was er eveneens sprake van een
onderschrijding van het MPB.

Tabel 4-2. Spreiding in vereveningsresultaat in het somatische model in € over tijd, Monitor 2013 t/m 2018
Jaar

Zonder RV

DV voor FB

DV na FB

Spreiding in €

Spreiding in €

Spreidingsreductie

Spreiding in €

Spreidingsreductie

2013

239

38

84%

31

87%

2014

253

31

88%

35

85%

2015

269

38

86%

47

83%

2016

302

56

82%

56

81%

2017

389

57

85%

61

84%

2018

406

45

89%

50

88%

4.1.2. Nadere analyse portefeuilleomvang
Ter verdieping worden verschillen in gemiddelde
vereveningsresultaat van en tussen zorgverzekeraars op
basis van de portefeuilleomvang geanalyseerd. Deze
analyse geeft inzicht in of en in welke mate het
risicovereveningssysteem werkt voor zorgverzekeraars
van verschillende omvang.
4.1.2.1. Klein/Middelgroot/Groot
De toepassing van het risicovereveningssysteem 2018
zorgt ervoor dat het gemiddelde vereveningsresultaat
voor zorgverzekeraars van verschillende omvang dichter
bij elkaar ligt. Het risicovereveningssysteem werkt dus
niet selectief voor zorgverzekeraars met een bepaalde
omvang, maar compenseert voor verschillen in het
risicoprofiel (i.e. verwachte kosten), ongeacht de
omvang van de zorgverzekeraar. Wel zal de mate van
compensatie beïnvloed worden door de mate waarin de
portefeuille afwijkt van het landelijk gemiddelde en de
omvang van de portefeuille.
In Tabel 4-3 is het gemiddelde vereveningsresultaat voor
zorgverzekeraars weergegeven, ingedeeld op het aantal
verzekerden in de portefeuille11. Zorgverzekeraars met
minder dan 150.000 verzekerden worden ingedeeld als
‘Klein’, zorgverzekeraars met 150.000 tot 500.000
11

Merk op dat slechts drie verzekeraars worden geclassificeerd als
klein (< 150.000). Hiermee is aangesloten bij de gangbare definitie en
de OT.

22

PwC | Monitor 2018

verzekerden als ‘Middelgroot’. De overige
zorgverzekeraars worden als ‘Groot’ aangemerkt.
4.1.2.2. Gemiddelde vereveningsresultaat
In Tabel 4-3 is zichtbaar dat in de fictieve situatie zonder
risicovereveningsmodel het gemiddelde
vereveningsresultaat voor kleine en middelgrote
zorgverzekeraars (respectievelijk € 90 en € 356) boven
het landelijk gemiddelde vereveningsresultaat van € 70
ligt. Grote zorgverzekeraars hebben daarentegen een
negatief vereveningsresultaat. Dit beeld is in lijn met de
resultaten uit 2017. De toepassing van het
risicovereveningsmodel zorgt voor een grote
vermindering van de verschillen in vereveningsresultaten
tussen zorgverzekeraars van verschillende omvang. De
vereveningsresultaten voor kleine en middelgrote
zorgverzekeraars dalen (naar respectievelijk € 33 en €
77), het vereveningsresultaat voor grote
zorgverzekeraars stijgt (naar € 69). De toepassing van
flankerend beleid vergroot vervolgens het verschil in
vereveningsresultaten tussen zorgverzekeraars van
verschillende omvang licht. Het vereveningsresultaat
van kleine zorgverzekeraars blijft onveranderd, het
vereveningsresultaat van middelgrote zorgverzekeraars
neemt toe en het vereveningsresultaat van grote
zorgverzekeraars neemt af.

4.1.2.3. Spreiding
Het verschil in spreiding in het vereveningsresultaat
tussen zorgverzekeraars van verschillende omvang is
zeer groot in de fictieve situatie zonder risicoverevening.
De spreiding voor kleine zorgverzekeraars is € 886,
terwijl dit voor middelgrote en grote zorgverzekeraars
respectievelijk € 378 en € 345 is. Het
risicovereveningsmodel vermindert de spreiding tot

respectievelijk € 6, € 77 en € 27. De verschillen in
vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars eenzelfde
omvangklasse zijn dus fors verkleind door toepassing
van het risicovereveningsmodel. De spreiding wordt
vervolgens vergroot door toepassing van flankerend
beleid, naar respectievelijk € 17, € 80 en € 34. Dit is het
gevolg van een onderschrijding van het MPB, zoals in
Bijlage A toegelicht.

Tabel 4-3. Gemiddeld vereveningsresultaat en spreiding in het somatische model in € , voor kleine
/middelgrote/grote zorgverzekeraars
Gemiddelde in €

Spreiding in €

Klein

Middelgroot

Groot

Klein

Middelgroot

Groot

Zonder RV

90

356

-28

886

378

345

DV voor FB

33

77

69

6

77

27

DV na FB

33

84

66

17

80

34

4.1.2.4. Behorend tot concern/ Zelfstandig
Het risicovereveningssysteem in 2018 reduceert een
groot deel van de verschillen in het vereveningsresultaat
en de spreiding daarvan tussen concern- en zelfstandige
zorgverzekeraars. Dit blijkt uit Tabel 4-4. In deze tabel is
het gemiddelde vereveningsresultaat en de spreiding
daarvan weergegeven, opgesplitst voor
zorgverzekeraars behorend tot een concern12 of
zelfstandige zorgverzekeraars.
4.1.2.5. Gemiddelde vereveningsresultaat
Op alle momenten is het vereveningsresultaat van
zelfstandige zorgverzekeraars groter dan voor concern
zorgverzekeraars. In de fictieve situatie zonder
risicovereveningsmodel is het grootste verschil in het
vereveningsresultaat tussen concerns en zelfstandige
zorgverzekeraars zichtbaar (respectievelijk € 14 om €
427). Dit verschil wordt door toepassing van het
risicovereveningssysteem sterk verminderd. Het
vereveningsresultaat van concern zorgverzekeraars
neemt met 364% toe (van € 14 naar € 65), terwijl het
vereveningsresultaat voor zelfstandige zorgverzekeraars

12 Een concern is een groep van twee of meer in deze monitor

onderscheide zorgverzekeraars.

23

PwC | Monitor 2018

met 75% afneemt (van € 427 naar € 105). Voor beide
soorten zorgverzekeraars is eenzelfde effect in
voorgaande edities van de Monitor geconstateerd
(Monitor 2013 t/m 2017).
4.1.2.6. Spreiding
De spreiding in het vereveningsresultaat neemt voor
zowel concern als zelfstandige zorgverzekeraars af door
het risicovereveningssysteem: respectievelijk van € 386
naar € 36 (91% daling) en van € 346 naar € 95 (73%
daling. In de Monitor 2017 was deze daling
respectievelijk 87% en 61%. De reductie in spreiding is
voor zowel concern als zelfstandige zorgverzekeraars
toegenomen in 2018. Dit is mogelijk het effect van
modelverbeteringen ten opzichte van het
risicovereveningssysteem 2017. Door flankerend beleid
neemt de spreiding in het gemiddelde
vereveningsresultaat licht toe. Hiervoor geldt dezelfde
verklaring als vermeld in Bijlage A. In voorgaande edities
van de Monitor is hetzelfde effect geconstateerd
(Monitor 2013 t/m 2017).

Tabel 4-4. Gemiddeld vereveningsresultaat en spreiding in het somatische model in € , voor zorgverzekeraars
wel/niet behorend tot een concern
Gemiddelde in €

Spreiding in €

Concern

Zelfstandig

Concern

Zelfstandig

Zonder RV

14

427

386

346

DV voor FB

66

95

30

91

DV na FB

65

105

36

95

4.1.3. Gemiddelde resultaatverschuiving
(GGARV)
De gewogen gemiddelde absolute resultaat verschuiving
(GGARV) is een samenvattende maatstaf voor de
verschuiving in het gemiddelde vereveningsresultaat voor
zorgverzekeraars tussen twee momenten. De resultaten
als gevolg van de toepassing van het
risicovereveningsmodel en flankerend beleid zijn
weergegeven in Tabel 4-5.
Conform verwachting zorgt toepassing van het
risicovereveningsmodel voor de grootste verschuiving in
het gemiddelde vereveningsresultaat van
zorgverzekeraars. Dit effect is € 279 in 2018, een stijging
van het effect ten opzichte van 2017. Dit resultaat is in lijn
met eerdere jaren. In Tabel 4-5 zijn ook de resultaten voor
2013 t/m 2017 weergegeven. Sinds de Monitor 2013 is het
de absolute resultaat verschuiving door het
risicovereveningsmodel ieder jaar toegenomen. Dit houdt
in dat er als gevolg van het risicovereveningsmodel,
jaarlijks meer geld onderling wordt herverdeeld tussen
zorgverzekeraars. Dit is het gevolg van
modelverbeteringen en/of portefeuillesamenstellingen die
sterker van elkaar zijn gaan verschillen. Op de
samenstelling van de portefeuille wordt in Hoofdstuk 4.1.4
een nadere analyse uitgevoerd.
Flankerend beleid zorgt voor een GGARV van € 8, een
stijging van € 3 ten opzichte van 2017. De stijging van het
effect van flankerend beleid is het gevolg van een stijgend
macrovereveningsresultaat in 2018.

4.1.4. Nadere analyse verandering in
portefeuille samenstelling
Het risicovereveningsmodel 2018 neemt bij de definitieve
vaststelling niet alle voorspelbare verschillen in het
vereveningsresultaat per verzekerde voor
zorgverzekeraars weg.
In deze analyse zoeken we naar de meest dominante
oorzaak van de verschillen in vereveningsresultaten tussen
13 Bij een zorgverzekeraar met 500.000 verzekerdenjaren in de

portefeuille, waarvan 100.000 verzekerdenjaren tot de risicogroep
100.000
behoren, geldt: 𝑅𝐺𝑍𝑉,𝑡 =
= 0.2
500.000

24

PwC | Monitor 2018

zorgverzekeraars door middel van een risicofactor die de
relatieve morbiditeit van zorgverzekeraarsportefeuilles
weergeeft. Deze risicofactor RFZV,t wordt per
zorgverzekeraar als volgt berekend.
𝑅𝐺𝑧𝑣,𝑡 =

∑𝑛𝑖=1 [1{𝑖 ∈𝑅𝑖𝑠𝑖𝑐𝑜𝑔𝑟𝑜𝑒𝑝𝑡} ∗ 𝑔𝑒𝑤𝑖 ]
, (1)
∑𝑛𝑖=1 𝑔𝑒𝑤𝑖

𝑅𝐹𝑍𝑉,𝑡 =

𝑅𝐺𝑍𝑉,𝑡
. (2)
̿̿̿̿
𝑅𝐺𝑍𝑉,𝑡

Variabele RGZV, t in formule (1) is gelijk aan het aantal
verzekerdenjaren in de risicogroep per verzekerdenjaar in
de portefeuille van zorgverzekeraar ZV op tijdstip t (2017 of
2018).13
In formule (2) wordt de variabele RGZV, t vervolgens afgezet
tegen het landelijk gemiddelde ̿̿̿̿
𝑅𝐺𝑍𝑉,𝑡 . Dit levert per
zorgverzekeraar ZV de risicofactor RFZV, t op. Deze
risicofactor geeft het relatieve aantal verzekerdenjaren in
de risicogroep in de portefeuille van een zorgverzekeraar
aan, afgewogen tegen het landelijk gemiddelde. Op deze
manier is berekend of een portefeuille van een
zorgverzekeraar relatief veel of weinig verzekerdenjaren in
de risicogroep bevat.
In bovenstaande vergelijkingen geldt: n is het aantal
verzekerden in de portefeuille van zorgverzekeraar ZV,
gew is de inschrijfduur per kalenderjaar van iedere
verzekerde in de portefeuille en t is het jaar (2017 of 2018)
waarvoor de risicofactor wordt berekend.
In formule (1) wordt per verzekerde i in de portefeuille van
zorgverzekeraar ZV op tijdstip t nagegaan of deze
verzekerde behoort tot de risicogroep. Vanwege
wijzigingen in het risicovereveningsmodel tussen 2017 en
2018, is de risicogroep voor beide jaren als volgt
gedefinieerd:
•

2017: Een verzekerde scoort minimaal één positieve
FKG, DKG, MHK, HKG en/of FDG-klasse.

•

2018: Een verzekerde scoort minimaal één positieve
FKG, pDKG, sDKG, MHK (excl. MHK-1), HKG en/of
FDG-klasse.

Deze indicator variabele (0 of 1) wordt vervolgens
gewogen met de inschrijfduur van de verzekerde. De
uitkomst voor alle n verzekerden in de portefeuille van
zorgverzekeraar ZV wordt vervolgens gesommeerd. De
teller van formule (1) geeft daarmee het aantal
verzekerdenjaren in de risicogroep van zorgverzekeraar
ZV. De noemer van formule (1) geeft het totaal aantal
verzekerdenjaren in de portefeuille van zorgverzekeraar
ZV.
De hypothese die we met deze analyse onderzoeken is:
Het vereveningsresultaat voor zorgverzekeraars met
relatief minder dan gemiddeld verzekerdenjaren in de
risicogroep, is hoger dan het vereveningsresultaat voor
zorgverzekeraars met relatief meer dan gemiddeld
verzekerdenjaren in de risicogroep.
Wanneer voor zorgverzekeraars de factor van het aandeel
in de risicogroep in hun portefeuille verandert, zal naar
verwachting de relatieve afwijking van hun
vereveningsresultaat ten opzichte van het gemiddelde ook
veranderen.
In Figuur 4-2 wordt de relatieve afwijking van het
gemiddelde vereveningsresultaat (berekend over deze

subgroep van 21 zorgverzekeraars, en daarmee afwijkend
van het gemiddelde vereveningresultaat dat in Hoofdstuk
4.1.1.1. is weergegeven) getoond voor de 21
zorgverzekeraars die zowel voorkomen in 2017 als in
2018. Deze resultaten zijn geordend op basis van het
verschil in de relatieve afwijking van het gemiddelde
vereveningsresultaat tussen 2017 en 2018. Het meest
positieve verschil tussen de twee jaren is zichtbaar voor de
zorgverzekeraar uiterst rechts in de figuur. Zichtbaar is dat
de relatieve afwijking van het gemiddelde
vereveningsresultaat van de meeste zorgverzekeraars
verandert tussen 2017 en 2018. Daarnaast is zichtbaar dat
de verandering in het relatieve aantal verzekerdenjaren in
de risicogroep, tussen 2017 en 2018 zeer klein is.
De verandering in de relatieve afwijking van het
gemiddelde vereveningsresultaat lijkt daarmee niet
veroorzaakt te zijn door de verandering in het aandeel
verzekerden in de risicogroep binnen de portefeuilles.
Deze uitkomst maakt het minder aannemelijk dat (een
groot deel) van de toegenomen spreidingsreductie in 2018
verklaard wordt door veranderingen in de
portefeuillesamenstelling van zorgverzekeraars. De
aannemelijkheid dat de verbetering het resultaat is van
aanpassingen in het risicovereveningsmodel neemt
daarmee toe.

Tabel 4-5. GGARV in € in het somatische model als gevolg van het risicovereveningssysteem
Resultaten GGARV
Jaren

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Ex ante model

167

179

189

205

277

279

Flankerend beleid

10

14

10

1

5

8

Bandbreedte regeling

9

3

-

-

-

-

25

PwC | Monitor 2018

Figuur 4-2. Gewogen gemiddelde vereveningsresultaat in het somatische model in € per verzekerde per
zorgverzekeraar, geschaald naar het gemiddelde over deze 21 zorgverzekeraars, afgezet tegen de risicofactor
van zorgverzekeraars relatief ten opzichte van de gemiddelde risicofactor

Voetnoot Figuur 4-2: De verticale as aan de linkerzijde van de figuur, voor de relatieve hoogte van het vereveningsresultaat t.o.v. het gemiddelde
vereveningsresultaat (berekend over 21 zorgverzekeraars), is doelbewust weggelaten ter voorkoming van herleidbaarheid van gegevens. De verticale
as aan de rechterzijde van de figuur, lopend van 0 tot 1.6, ziet op de relatieve score van de risicofactor t.o.v. de gemiddelde risicofactor over de 21
zorgverzekeraars. Deze as is niet indicatief voor de relatieve hoogte van het vereveningsresultaat t.o.v. het gemiddelde vereveningsresultaat.

26

PwC | Monitor 2018

4.2. GGZ kosten
4.2.1. Landelijk beeld
In Figuur 4-3 wordt het gemiddelde vereveningsresultaat
per zorgverzekeraar op de verschillende momenten voor
GGZ-kosten getoond. De bijbehorende Tabel 4-6
presenteert daarnaast de spreiding (gewogen
standaarddeviatie hierin).
4.2.1.1. Gemiddelde vereveningsresultaat
In zowel Figuur 4-3 als Tabel 4-6 zijn andermaal drie
momenten onderscheiden: ‘Zonder RV’, ‘DV voor FB’ en

‘DV na FB’. Deze momenten zijn identiek aan de
momenten genoemd in Hoofdstuk 4.1.
Conform verwachting zijn er grote verschillen
waarneembaar (zie Figuur 4-3) in het vereveningsresultaat
tussen zorgverzekeraars in de fictieve situatie. Door
toepassing van het risicovereveningsmodel nemen deze
verschillen af. Het risicovereveningsmodel 2018 is in staat
een meer gelijk speelveld voor zorgverzekeraars te
realiseren ten opzichte van de fictieve situatie zonder
risicovereveningsmodel. Het gemiddelde
vereveningsresultaat voor zorgverzekeraars verandert niet
tussen de verschillende momenten.

Figuur 4-3. Gemiddeld vereveningsresultaat in € per verzekerde 18+, per zorgverzekeraar

Voetnoot Figuur 4-3: De zorgverzekeraars zijn fictief oplopend genummerd. Dit wordt voor elke figuur in dit hoofdstuk opnieuw uitgevoerd.
Zorgverzekeraar 1 in deze figuur is niet per definitie zorgverzekeraar 1 in een andere figuur.

Tabel 4-6. Gemiddeld vereveningsresultaat in het GGZ-model in € per verzekerde 18+, per zorgverzekeraar
Gemiddelde in €

Spreiding in €

Zonder RV

15

43

DV voor FB

15

14

DV na FB

15

13

Voetnoot Tabel 4-6: Het gemiddelde vereveningsresultaat is gelijk op elk van de drie momenten. Het gemiddelde kostenniveau in 2018 is € 272. Dit
zijn de totale, gerealiseerde kosten.

27

PwC | Monitor 2018

4.2.1.2. Spreiding
Het risicovereveningsmodel 2018 zorgt voor een afname
van de spreiding in het vereveningsresultaat met 70% (van
€ 43 naar € 13), zichtbaar in Tabel 4-7. Dit is het saldo van:
•

Reductie van 67% door het
risicovereveningsmodel (DV voor FB) ten opzichte
van de fictieve situatie zonder een
risicovereveningsmodel. Door toepassing van het
risicovereveningsmodel neemt de spreiding af van € 43
naar € 14 per verzekerde 18+.

•

Reductie van 3% door flankerend beleid (DV na FB)
ten opzichte van de fictieve situatie. Flankerend
beleid zorgt bij GGZ-kosten voor een verdere reductie
van de spreiding in het vereveningsresultaat
(uitgebreidere toelichting hierover in Bijlage A).

De spreiding zonder het risicovereveningsmodel is ten
opzichte van 2017 toegenomen, van € 36 naar € 43 (zie
Tabel 4-7). Dit kan (deels) worden verklaard door het
samenvoegen van gGGZ en lGGZ kosten in 2018. De
totale som aan kosten waarop de spreiding in 2018 wordt
berekend, is hoger dan in 2017. De reductie van de
spreiding als gevolg van het risicovereveningssysteem is
groter dan in 2017 (70% om 59%), maar kleiner dan in de
voorgaande jaren 2013 t/m 2016. Een verklaring hiervoor
kan een combinatie van wijzigingen in de
portefeuillesamenstelling en/of wijzigingen in het
risicovereveningssysteem, waaronder verbetering aan het
risicovereveningsmodel en afbouw van ex-post
maatregelen, zijn. Bij vergelijking van de resultaten met
voorgaande jaren dienen deze wijzigingen in acht te
worden genomen. Wijzigingen in de
portefeuillesamenstellingen van zorgverzekeraars worden
nader geanalyseerd in Hoofdstuk 4.2.4.

Tabel 4-7. Spreiding en spreidingsreductie van het gemiddelde vereveningsresultaat in € over 2013 t/m 2018
Zonder RV

DV voor FB

DV na FB

Jaar

Spreiding in €

Spreiding in € Spreidingsreductie

2013

53

8

85%

5

91%

2014

50

11

78%

7

86%

2015

40

9

78%

7

83%

2016

37

12

68%

8

78%

2017

36

16

56%

15

59%

2018

43

14

67%

13

70%

4.2.2. Nadere analyse portefeuilleomvang
4.2.2.1. Klein/Middelgroot/Groot
Het risicovereveningssysteem 2018 werkt niet selectief
voor zorgverzekeraars van een bepaalde omvang. Het
brengt de vereveningsresultaten van kleine tot grote
zorgverzekeraars dichter bij elkaar, en compenseert dus
voor verschillen in het risicoprofiel (i.e. verwachte kosten)
in plaats van voor omvang van zorgverzekeraars.
4.2.2.2. Gemiddelde vereveningsresultaat
In Tabel 4-8 is het gemiddelde vereveningsresultaat voor
zorgverzekeraars weergegeven, ingedeeld op het aantal
verzekerden in de portefeuille. De indeling van
zorgverzekeraars is identiek aan Hoofdstuk 4.1.2. In de
fictieve situatie zonder risicovereveningssysteem ligt het
gemiddelde vereveningsresultaat voor kleine en
middelgrote zorgverzekeraars (respectievelijk € 28 en €
56) boven het gemiddelde vereveningsresultaat van € 15.

28

PwC | Monitor 2018

Spreiding in € Spreidingsreductie

Het vereveningsresultaat voor grote zorgverzekeraars ligt
met € 1 veel lager.
4.2.2.3. Spreiding
Voor kleine en middelgrote zorgverzekeraars neemt het
gemiddelde vereveningsresultaat sterk af door toepassing
van het risicovereveningsmodel, tot onder het landelijk
gemiddelde. Het vereveningsresultaat voor grote
zorgverzekeraars neemt af en komt uit op het landelijk
gemiddelde. De verschillen tussen zorgverzekeraars van
verschillende omvang hangen samen met de
portefeuillesamenstelling; dit is zichtbaar in de resultaten
van de fictieve situatie zonder risicovereveningssysteem.
De resultaten zijn in lijn met de Monitor 2017. Zoals al
zichtbaar bij 4.2.1. zorgt flankerend beleid voor een
toename van het gemiddelde vereveningsresultaat bij
kleine en middelgrote zorgverzekeraars. Bij grote
zorgverzekeraars zorgt het voor een lichte afname.

4.2.2.4. Behorend tot concern/Zelfstandig
In lijn met eerdere bevindingen, reduceert het
risicovereveningssysteem een deel van de verschillen in
vereveningsresultaat tussen concern- en zelfstandige
zorgverzekeraars, waardoor er een gelijk(er) speelveld
ontstaat (Tabel 4-9).
4.2.2.5. Gemiddelde vereveningsresultaat
Het gemiddelde vereveningsresultaat voor concernzorgverzekeraars stijgt licht door de werking van het
risicovereveningsmodel en blijft gelijk na flankerend beleid.
Bij zelfstandige zorgverzekeraars daalt het gemiddelde
vereveningsresultaat na inzet van het
risicovereveningsmodel. Het gemiddelde
vereveningsresultaat voor zelfstandige zorgverzekeraars is
op alle momenten hoger dan voor concern-

zorgverzekeraars. Dit komt overeen met de resultaten in
voorgaande jaren.
4.2.2.6. Spreiding
De inzet van het risicovereveningssysteem leidt zowel voor
concern- als zelfstandige zorgverzekeraars tot een daling
van de spreiding. Bij de zelfstandige zorgverzekeraars is er
een grotere spreiding dan bij concern-zorgverzekeraars en
deze spreiding wordt ook in mindere mate gereduceerd
door het risicovereveningsmodel. De spreidingsreductie
voor zelfstandige zorgverzekeraars is wel verbeterd ten
opzichte van 2017. In de Monitor 2017 werd voor
zelfstandige zorgverzekeraars geen spreidingsreductie
aangetoond als gevolg van de inzet van het
risicovereveningsmodel.

Tabel 4-8. Gemiddeld vereveningsresultaat en spreiding in het GGZ-model in € , voor kleine /middelgrote/grote
zorgverzekeraars
Gemiddelde in €

Spreiding in €

Klein

Middelgroot

Groot

Klein

Middelgroot

Groot

Zonder RV

28

56

1

58

43

33

DV voor FB

-1

10

18

13

25

4

DV na FB

1

12

17

14

24

4

Tabel 4-9. Gemiddelde vereveningsresultaat en spreiding in het GGZ-model in € , voor concern- en zelfstandige
zorgverzekeraars
Gemiddelde in €

Spreiding in €

Concern

Zelfstandig

Concern

Zelfstandig

Zonder RV

11

44

42

39

DV voor FB

14

23

10

24

DV na FB

14

24

10

24

29

PwC | Monitor 2018

4.2.3. Gemiddelde resultaatverschuiving
Conform verwachting zorgt het risicovereveningsmodel
voor de grootste verschuiving in het gemiddelde
vereveningsresultaat van zorgverzekeraars. Dit effect (€ 38
per verzekerde 18+ ten opzichte van de fictieve situatie) is
groter dan in voorgaande jaren 2013 t/m 2017 (Tabel 410).

Dit kan verklaard worden door de samenvoeging van het
gGGZ en het lGGZ model in 2018. De gemiddelde
resultaatsverschuiving voor de lGGZ zonder
risicoverevening bedroeg in 2017 € 4.
Het effect van flankerend beleid is € 2 per verzekerde 18+.
Dit effect is even groot als in 2017, maar kleiner dan in
2013 t/m 2016.

Tabel 4-10. GGARV in € in het GGZ-model als gevolg van het risicovereveningssysteem
Resultaten GGARV
Jaren

2013

2014

2015

2016

2017

2018

Ex ante model

34

36

32

33

35

38

Flankerend beleid

6

6

3

4

2

2

HKC*

8

5

-

-

-

-

Bandbreedte regeling

1

1

1

1

-

-

4.2.4. Nadere analyse verandering in
portefeuille samenstelling
Op dezelfde manier als in Hoofdstuk 4.1.4 (somatische
kosten) zoeken we voor het GGZ-risicovereveningsmodel
de meest dominante oorzaak van de verschillen in
vereveningsresultaten tussen zorgverzekeraars door
middel van een risicofactor die de relatieve morbiditeit van
zorgverzekeraarsportefeuilles weergeeft. Deze risicofactor
RFZV,t wordt per zorgverzekeraar berekend met de
volgende formule. Zie voor toelichting bij deze formule
Hoofdstuk 4.1.4.
𝑅𝐺𝑧𝑣,𝑡 =

∑𝑛𝑖=1 [1{𝑖 ∈𝑅𝑖𝑠𝑖𝑐𝑜𝑔𝑟𝑜𝑒𝑝𝑡} ∗ 𝑔𝑒𝑤𝑖 ]
, (1)
∑𝑛𝑖=1 𝑔𝑒𝑤𝑖

𝑅𝐹𝑍𝑉,𝑡 =

𝑅𝐺𝑍𝑉,𝑡
. (2)
̿̿̿̿
𝑅𝐺𝑍𝑉,𝑡

De risicogroepen die voor het GGZ-risicovereveningsmodel
worden onderscheiden voor 2017 en 2018 zijn identiek:
•

Een verzekerde scoort minimaal één positieve FKGGGZ, DKG-GGZ of MHK-GGZ.

De hypothese die we met deze analyse onderzoeken is:
Het vereveningsresultaat voor zorgverzekeraars met
relatief minder dan gemiddeld verzekerdenjaren in de
risicogroep, is hoger dan het vereveningsresultaat voor
zorgverzekeraars met relatief meer dan gemiddeld
verzekerdenjaren in de risicogroep.

30

PwC | Monitor 2018

Wanneer voor zorgverzekeraars de factor van het aandeel
in de risicogroep in hun portefeuille verandert, zal naar
verwachting de relatieve afwijking van hun
vereveningsresultaat ten opzichte van het gemiddelde ook
veranderen.
In Figuur 4-4 wordt de relatieve afwijking van het
gemiddelde vereveningsresultaat (berekend over deze
subgroep van 21 zorgverzekeraars, en daarmee afwijkend
van het gemiddelde vereveningresultaat dat in Hoofdstuk
4.2.1.1. is weergegeven) getoond voor de 21
zorgverzekeraars die zowel voorkomen in 2017 als in
2018. Deze resultaten zijn geordend op basis van het
verschil in de relatieve afwijking van het gemiddelde
vereveningsresultaat tussen 2017 en 2018. Het meest
positieve verschil tussen de twee jaren is zichtbaar voor de
zorgverzekeraar uiterst rechts in de figuur. Zichtbaar is dat
de relatieve afwijking van het gemiddelde
vereveningsresultaat van de meeste zorgverzekeraars
verandert tussen 2017 en 2018. Daarnaast is zichtbaar dat
de verandering in het relatieve aantal verzekerdenjaren in
de risicogroep tussen 2017 en 2018 voor enkele
zorgverzekeraars gerelateerd is aan een verandering in de
relatieve afwijking van het gemiddelde
vereveningsresultaat.
Het is daarmee aannemelijk dat veranderingen in de
relatieve afwijking van het gemiddelde vereveningsresultaat (deels) veroorzaakt zijn door verandering in het
aandeel verzekerden in de risicogroep binnen de
portefeuilles van de zorgverzekeraars. Op basis van de
beschikbare informatie voor de Monitor 2018 kan de
impact van de samenvoeging van de gGGZ-kosten en
lGGZ-kosten in 2018 hierbinnen niet specifiek worden

geanalyseerd. Deze uitkomst maakt het wel minder
aannemelijk dat de toegenomen spreidingsreductie in 2018
grotendeels verklaard kan worden door de doorgevoerde
modelwijziging in 2018. Het is aannemelijk dat portefeuille

effecten en/ of effecten door de samenvoeging van de
gGGZ-kosten en lGGZ-kosten hierbij een rol hebben
gespeeld.

Figuur 4-4. Gewogen gemiddelde vereveningsresultaat in € per verzekerde 18+ per zorgverzekeraar, geschaald
naar het gemiddelde over deze 21 zorgverzekeraars, afgezet tegen de risicofactor van zorgverzekeraars relatief
ten opzichte van de gemiddelde risicofactor

Voetnoot Figuur 4-4: De verticale as aan de linkerzijde van de figuur, voor de relatieve hoogte van het vereveningsresultaat t.o.v. het gemiddelde
vereveningsresultaat (berekend over 21 zorgverzekeraars), is doelbewust weggelaten ter voorkoming van herleidbaarheid van gegevens. De verticale
as aan de rechterzijde van de figuur, lopend van 0 tot 1.4, ziet op de relatieve score van de risicofactor t.o.v. de gemiddelde risicofactor over de 21
zorgverzekeraars. Deze as is niet indicatief voor de relatieve hoogte van het vereveningsresultaat t.o.v. het gemiddelde vereveningsresultaat.

31

PwC | Monitor 2018

4.3. Eigen risico
4.3.1. Landelijk beeld
Figuur 4-5 en Tabel 4-11 presenteren de resultaten voor
de opbrengsten van het eigen risico voor alle
zorgverzekeraars op verschillende momenten.
4.3.1.1. Gemiddelde vereveningsresultaat
Het gemiddelde vereveningsresultaat is € -15 per
verzekerde 18+ bij de definitieve vaststelling van de
vereveningsbijdrage. Dit is meer dan vorig jaar: € -12 per
verzekerde 18+ (Monitor 2017).

4.3.1.2. Spreiding
De spreiding in het vereveningsresultaat neemt door het
vereveningsmodel af met 64% (van € 21 naar € 7 per
verzekerde 18+: Tabel 4-11). Het risicovereveningsmodel
draagt bij aan het terugbrengen van verschillen in het
gemiddelde vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars
voor de opbrengsten van het verplicht eigen risico. De
spreidingsreductie is vergelijkbaar met voorgaande jaren
(Tabel 4-12). Het verplicht eigen risico bedrag is over de
periode 2008 tot en met 2016 verhoogd en vanaf 2016
gelijk gebleven.

Figuur 4-5. Gemiddelde vereveningsresultaat voor de opbrengsten van het verplicht eigen risico in 2018 per
zorgverzekeraar. De tabel geeft de spreiding in het vereveningsresultaat. Beiden is in € per verzekerde 18+

Voetnoot Figuur 4-5: De zorgverzekeraars zijn fictief oplopend genummerd. Dit wordt voor elke figuur in dit hoofdstuk opnieuw uitgevoerd.
Zorgverzekeraar 1 in deze figuur is niet per definitie zorgverzekeraar 1 in een andere figuur.

Tabel 4-11. Gemiddelde vereveningsresultaat voor de opbrengsten van het verplicht eigen risico in 2018 per
zorgverzekeraar. De tabel geeft de spreiding in het vereveningsresultaat. Beiden is in € per verzekerde 18+
Gemiddelde in €

Spreiding in €

Zonder RV

-15

21

DV

-15

7

32

PwC | Monitor 2018

Tabel 4-12. Spreiding en spreidingsreductie van het gemiddelde vereveningsresultaat in € over 2013 t/m 2018
Jaar

Zonder RV

DV
Spreiding in €

Spreiding in €

Spreidingsreductie

2013

15

7

53%

2014

16

6

63%

2015

17

6

65%

2016

19

7

63%

2017

20

8

61%

2018

21

7

64%

Voetnoot Tabel 4-12: Cijfers van 2013 t/m 2017 overgenomen uit eerdere edities van de Monitor. Spreidingsreductie ten opzichte van de fictieve
situatie zonder een risicovereveningsmodel (‘zonder RV’).

4.3.2. Nadere analyse portefeuilleomvang
4.3.2.1. Klein/Middelgroot/Groot
De ingehouden korting op de bijdrage en de opbrengsten
van het verplicht eigen risico sluiten beter op elkaar aan
voor kleine en grote zorgverzekeraars dan voor
middelgrote zorgverzekeraars. Dit is te zien doordat het
gemiddelde vereveningsresultaat van middelgrote
zorgverzekeraars lager is dan voor kleine en grote
zorgverzekeraars (Tabel 4-13). De aansluiting in 2018 ligt
in lijn met 2017.
Het risicovereveningssysteem reduceert verschillen in
spreiding (Tabel 4-13). De spreiding is voor middelgrote
zorgverzekeraars het hoogst. Kleine en grote
zorgverzekeraars hebben de kleinste, nagenoeg gelijke
spreiding.
4.3.2.2. Behorend tot een concern/ zelfstandige
zorgverzekeraars
Door het risicovereveningsmodel komt het gemiddelde
vereveningsresultaat voor concern en zelfstandige

zorgverzekeraars dichter bij elkaar (Tabel 4-14). Bij
concern-zorgverzekeraars is er een lichte daling in het
gemiddelde vereveningsresultaat en bij zelfstandige
zorgverzekeraars een stijging, ten opzichte van de fictieve
situatie. Een lager gemiddeld vereveningsresultaat
betekent dat bij deze zorgverzekeraars de korting op de
bijdrage beter aansluit op de geïnde opbrengsten voor het
verplicht eigen risico.
Bij concern-zorgverzekeraars is de spreiding lager dan bij
zelfstandige zorgverzekeraars (Tabel 4-14). Dit is in lijn
met voorgaande jaren (Monitor 2013 t/m 2017).

4.3.3. Gemiddelde resultaatverschuiving
Voor de opbrengsten van het verplicht eigen risico is de
GGARV ten opzichte van de fictieve situatie gelijk aan € 9
per verzekerde 18+. Dit betekent dat het
risicovereveningsmodel zorgt voor een verschuiving van
gemiddeld € 9 per verzekerde 18+ op het resultaat van
zorgverzekeraars. Deze GGARV is vergelijkbaar met die
van vorige jaren (Monitor 2014 t/m 2017).

Tabel 4-13. Gemiddelde vereveningsresultaat en spreiding in € , voor kleine/middelgrote/grote zorgverzekeraars
Gemiddelde in €

Spreiding in €

Klein

Middelgroot

Groot

Klein

Middelgroot

Groot

Zonder RV

-13

-23

-12

26

25

18

DV

-14

-17

-14

4

12

5

33

PwC | Monitor 2018

Tabel 4-14. Gemiddelde vereveningsresultaat en spreiding in € , voor concern- en zelfstandige zorgverzekeraars
Gemiddelde in €

Spreiding in €

Concern

Zelfstandig

Concern

Zelfstandig

Zonder RV

-12

-30

18

28

DV

-14

-19

5

16

34

PwC | Monitor 2018

Subgroepenanalyse

5. Subgroepenanalyse
Leeswijzer
Dit hoofdstuk toetst de werking van de risicovereveningsmodellen op subgroepniveau. Wij analyseren het gemiddelde
vereveningsresultaat van een aantal subgroepen. Een positief vereveningsresultaat staat voor een overcompensatie en
een negatief vereveningsresultaat voor een ondercompensatie. Wij definiëren voor somatische kosten vier soorten
subgroepen:
•
•

Op basis van kosten van vorig jaar.
Samenhang aandoening(en) en leeftijd. Een somatische aandoening is gedefinieerd als een verzekerde is
ingedeeld in minimaal één positieve klasse van FKG, DKG, HKG, MHK of FDG. Voor deze analyse is voor MHK de
definitie van 2017 aangehouden, ter bevordering van het vergelijk met het voorgaande jaar.
Structurele14 onder- en overcompensaties.
Meerjarige hoge kosten (MHK) per leeftijdscategorie.

•
•

Voor de GGZ-kosten analyseren wij drie soorten subgroepen:
1. Op basis van kosten van vorig jaar.
2. Samenhang aandoening(en) en leeftijd. Een psychische aandoening is gedefinieerd als een verzekerde is
ingedeeld in minimaal één positieve klasse van psychische FKG, DKG-GGZ of MHK-GGZ of kosten heeft in de
lGGZ.
3. Structurele15 onder- en overcompensaties.
Wij analyseren of het patroon in de vereveningsresultaten (en gemiddelde kosten) voor de onderzochte subgroepen in
lijn zijn met voorgaande jaren (Monitor 2013 t/m 2017).
Samenvatting
Somatisch
Onder het somatische model 2018 zijn er gemiddelde onder- en overcompensaties voor de onderzochte subgroepen
(na correctie voor het macrovereveningsresultaat, maar voordat flankerend beleid (volledig/ stap 2) wordt toegepast):
•

•
•

•
•

Over het algemeen geldt een gemiddelde ondercompensatie voor subgroepen met hoge kosten in het vorige jaar –
top 1%, 3% en 15% – en een gemiddelde overcompensatie voor subgroepen met geen tot relatief weinig kosten in
het vorige jaar (bij een grens van € 50). De subgroep top 5% vormt hierop een uitzondering met een
overcompensatie van € 62.
Verzekerden jonger dan 65 jaar worden gemiddeld genomen gepast gecompenseerd (bij een grens van € 50).
Verzekerden van 65 jaar en ouder worden gemiddeld genomen overgecompenseerd (€ 104). Voor beide
leeftijdscategorieën bestaan uitzonderingen op deze situatie. Deze zijn benoemd in de hoofdtekst.
Over het algemeen geldt dat de over- en ondercompensatie voor de subgroepen in 2018 is afgenomen ten opzichte
van 2017. Ook voor specifieke subgroepen, waaronder verzekerden met hoge kosten in voorgaande jaren of
verzekerden met een bepaalde (chronische) aandoening, zijn de gemiddelde vereveningsresultaten verbeterd
(dichter bij nul). Dit is het directe gevolg van de doorgevoerde modelverbeteringen.
De over- en ondercompensaties binnen MHK bij de definitieve vaststelling zijn afhankelijk van leeftijd en geslacht.
Verzekerden die structureel in de groep top 5% ondergecompenseerd vallen tussen 2015 en 2017 zijn ook in 2018
fors ondergecompensserd. Deze groep heeft zeer hoge gemiddelde kosten. Verzekerden die structureel in de groep
top 5% overgecompenseerde vallen tussen 2015 en 2017 zijn ook in 2018 fors overgecompenseerd. Ook deze
groep heeft zeer hoge gemiddelde kosten.

GGZ
Onder het GGZ-model 2018 zijn er gemiddelde onder- en overcompensaties voor de onderzochte subgroepen (na
correctie voor het macrovereveningsresultaat):

14+16

36

Op basis van de afgelopen 3 jaar.

PwC | Monitor 2018

•
•

•

Gezien de typerende verdeling van de gGGZ-kosten, wordt het overgrote deel van de verzekerden zonder gGGZkosten gepast gecompenseerd (bij een grens van € 50). Verzekerden met weinig gGGZ-kosten in het vorige jaar (de
laagste 25%) worden gemiddeld overgecompenseerd (met € 315).
Verzekerden met (zeer) hoge gGGZ-kosten in het vorig jaar – in de hoogste 1%, 3% en 5% – worden gemiddeld
zwaar ondergecompenseerd. De ondercompensatie voor deze subgroepen is sterk afgenomen ten opzichte van
voorgaande jaren. Dit is het directe gevolg van de doorgevoerde modelverbeteringen. Echter, de
ondercompensaties voor deze subgroepen zijn nog steeds substantieel.
Bij de subgroepen voor leeftijd en aandoening geldt een adequate compensatie voor alle subgroepen (bij een grens
van € 50), met uitzondering van verzekerden tussen de 18 en 64 jaar met een psychische aandoening zonder
somatische aandoening en verzekerden van 65 jaar en ouder met psychische aandoening ongeacht somatische
aandoeningen.

Het is van belang het volgende in acht te nemen bij
interpretatie van de resultaten:
•

Alle verzekerden in de Zvw-bevolking zijn ingedeeld in
subgroepen. De indeling van verzekerden naar de
subgroepen verschilt van jaar-op-jaar. Het gaat bij
deze analyse niet om het volgen van dezelfde
verzekerden over de jaren, maar om te analyseren of
het patroon in de resultaten voor de onderzochte
subgroepen in lijn is met voorgaande jaren (Monitor
2013 t/m 2017).

•

Wij analyseren het gemiddelde vereveningsresultaat bij
de definitieve vaststelling, voor en na flankerend
beleid16. Bij de resultaten voor flankerend beleid
corrigeren wij wel voor het
macrovereveningsresultaat. Wij romen het
macrovereveningsresultaat af over alle verzekerden in
de Zvw-populatie met een procentuele schalingsfactor
(feitelijk is dit stap 1 van flankerend beleid en gelijk aan
100% Macronacalculatie).

•

Met deze analyse geven wij inzicht in het effect van
(stap 2 van) flankerend beleid op de onder- en
overcompensaties voor de onderzochte subgroepen;
wij geven in dit hoofdstuk geen inzicht in
herverdelingseffecten tussen zorgverzekeraars; zie
hiervoor Hoofdstuk 4.

•

Criteriumneutraliteit nemen wij mee in de analyses.

•

Wij nemen alle risicodragende kosten onder de Zvw
mee, afzonderlijk voor de somatische zorg en GGZ.
Wij maken geen onderscheid in kosten waarvoor het
risicovereveningsmodel dient te compenseren en voor
welke kosten niet. Voor het realiseren van de
beleidsdoelen is het niet nodig dat de gemiddelde
onder- en overcompensaties voor alle onderzochte
subgroepen gelijk zijn aan nul.

•

Het is buiten scope van de Monitor om te onderzoeken
welke type kosten zijn gemaakt en of hier wel of niet
voor dient te worden gecompenseerd door het
risicovereveningsmodel. Zo kunnen verzekerden

16

kosten hebben die direct gerelateerd zijn aan een
(chronische) aandoening(en) of is er incidenteel
zorggebruik. Het risicovereveningsmodel kan en hoeft
niet alle typen kosten volledig te compenseren, dan
wel is het niet nodig om voor alle onderzochte
subgroepen gemiddelde onder- en overcompensaties
van nul te hebben. Mogelijk kan een deel van de
gepresenteerde onder- en overcompensaties voor de
onderzochte subgroepen worden toegeschreven aan
type kosten waarvoor het mogelijk niet nodig is om
alles volledig te compenseren. Voor interpretatie van
de resultaten is het relevant om de patronen in de
onder- en overcompensaties te analyseren, in
vergelijking met voorgaande edities, en de hoogte van
de onder- en overcompensaties. Ingeval er patronen
voor dezelfde subgroepen zichtbaar zijn en de onderen overcompensaties van behoorlijke omvang zijn,
wordt aannemelijk dat het risicovereveningsmodel voor
deze subgroepen de kosten niet in voldoende mate
compenseert.
•

Wij onderzoeken enkele subgroepen ter indicatie van
de werking van de risicovereveningsmodellen. Deze
analyses zijn niet toereikend om conclusies te trekken
of en in welke mate de risicovereveningsmodellen de
beoogde beleidsdoelen volledig bereiken. Daarvoor is
het nodig om veel uitgebreider en diepgaander
onderzoek te doen naar de onder- en
overcompensaties op onderliggende patiëntgroepen.
Ook stellen wij niet dat de gedefinieerde subgroepen
een-op-een opgenomen zouden moeten worden als
vereveningskenmerk in het risicovereveningsmodel.
Deze subgroepen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in
de verevenende werking van de
risicovereveningsmodellen voor een dwarsdoorsnede
van de Zvw-bevolking en daarbij welke (combinaties
van) kenmerken ten grondslag liggen aan deze
resultaten. Deze analyse kan daarmee
aanknopingspunten bieden voor een diepgaander
onderzoek naar de werking van
risicovereveningsmodellen.

Zoals in de Monitor 2017 editie, presenteren wij: 1) de resultaten na correctie voor het macrovereveningsresultaat, en volledig flankerend beleid

37

PwC | Monitor 2018

met € 62 per verzekerde, waar deze subgroep vorig
jaar nog werd ondergecompenseerd.

5.1. Somatische kosten
5.1.1. Subgroepen op basis van kosten van
vorig jaar
Wij analyseren het gemiddelde vereveningsresultaat voor
subgroepen op basis van de somatische kosten van 2017,
ter indicatie van de verevenende werking van het
risicovereveningsmodel (zie Figuur 5-1).
Het somatische model resulteert in gemiddelde onder- en
overcompensaties voor deze onderzochte subgroepen op
basis van kosten in het vorige jaar. In 2018 is het
risicovereveningsmodel vooral niet goed in staat
verzekerden in top 1% gepast te compenseren. Alsnog is
er een samenhang tussen kosten in het vorige jaar en
kosten in het huidige jaar. Deze bevindingen worden
onderbouwd door:
•

17

Gegeven deze subgroepen, wordt het overgrote deel
(87,6%) van de Zvw-bevolking gemiddeld
overgecompenseerd: Het betreft hier voornamelijk
verzekerden met kosten onder het landelijk
gemiddelde, verzekerden in de laagste 15% en
middelste 70%. De overcompensatie voor deze
subgroepen bedraagt gemiddeld € 175 en € 52 per
verzekerde, respectievelijk. Deze subgroepen hebben
relatief weinig tot geen kosten in het vorige jaar en
kosten onder het landelijk gemiddelde in 2017. Dit zijn
relatief gezonde verzekerden in de Zvw-bevolking.
Vergeleken met Monitor 2017 is de hoogte van de
overcompensatie van deze subgroepen wel
afgenomen. Dit algemene patroon van
overcompensatie is in lijn met voorgaande jaren
(Monitor 2014 t/m 2017). De subgroep top 5% hoogste
kosten in 2017 vormt daarop een uitzondering en geeft
een ander beeld dan in voorgaande Monitor edities
(Bijlage F1). Verzekerden in deze subgroep worden
met dit risicovereveningsmodel overgecompenseerd

Berekening: 100% * (1 – 5.476/37.130) = 85%

38

PwC | Monitor 2018

•

Verzekerden in de top 1%, 3% en 15% worden
ondergecompenseerd met gemiddeld € 5.476, € 260
en € 174 per verzekerde, respectievelijk. In
voorgaande jaren was er voor de subgroep in de
hoogste 1% ook substantiële gemiddelde
ondercompensaties (Monitor 2014 t/m 2017). Door
modelverbeteringen door de jaren heen, en ook per
2018, is met name het vereveningsresultaat van de
hoogste 3% kosten in het voorgaande jaar sterk
verbeterd. Ondanks de modelverbeteringen per 2018,
is het risicovereveningsmodel nog niet in staat gepast
te compenseren voor verzekerden met de 1% hoogste
kosten in het vorige jaar. Het risicovereveningsmodel
compenseert 85% van de kosten voor deze subgroep
(Monitor 2017: 81%). Daarmee resteert 15% van de
kosten van deze subgroep die niet worden
gecompenseerd17. Deze verzekerden hebben (sterk)
bovengemiddelde kosten in het huidige jaar: gemiddeld
hoger dan 15x het landelijk gemiddelde. Dit geeft de
sterke samenhang weer tussen hoge kosten in het
vorige jaar en hoge kosten in het huidige jaar. Dit zijn
verzekerden met een of meerdere (chronische)
aandoeningen (zie nadere ook beschouwing in Bijlage
F).

5.1.2. Subgroepen samenhang aandoening
en leeftijdsgroepen
Wij analyseren het gemiddelde vereveningsresultaat en de
kosten voor subgroepen op basis van een somatische
en/of psychische aandoening in combinatie met leeftijd
(Tabel 5-1). Deze analyse geeft een andere
dwarsdoorsnede van de verevenende werking van het
risicovereveningsmodel en het effect van flankerend beleid
stap 2.

Figuur 5-1. Gemiddelde vereveningsresultaat in 2018 voor subgroepen op basis van kosten in 2017, bij de
definitieve vaststelling na correctie voor het macrovereveningsresultaat (inclusief criteriumneutraliteit),
uitgedrukt in € per verzekerde

Voetnoot Figuur 5-1: De subgroepen sluiten elkaar uit: e.g. de hoogste 3% bevat niet de verzekerden in de hoogste 1%. Verzekerden die in 2017 zijn
geboren of geïmmigreerd, zijn ingedeeld in de subgroep laagste 15%. Verzekerden die in 2017 zijn overleden of geëmigreerd zijn niet inbegrepen.
Door deze in- en uitstroom is de omvang van de subgroepen in 2017 niet exact gelijk aan de gestelde percentiel klassen op basis van de kosten van
2017. N.B. zie voor de klassengrenzen bijlage E.

Tabel 5-1. Gemiddelde vereveningsresultaat en de somatische kosten in 2018 voor subgroepen op basis van
samenhang voor somatische en/of psychische aandoening in combinatie met leeftijd, bij de definitieve
vaststelling na correctie voor het macrovereveningsresultaat en na (volledig) flankerend beleid (inclusief
criteriumneutraliteit), uitgedrukt in € per verzekerde
Definitieve vaststelling 2018

Subgroepen op basis van aandoening i.c.m.
leeftijd a

Gemiddelde
vereveningsresultaat in € c
Aantal (%) b

Voor FB d

Gemiddelde
kosten in €

Na FB e

Verzekerden onder de 18 jaar
- Geen somatische aandoening

18,1

-23

-23

913

- Wel somatische aandoening

1,6

-358

-358

4.587

Subtotaal

19,7

-51

-51

1.216

- Geen somatische – Geen psychische aandoening

43,5

-14

75

875

- Geen somatische – Wel psychische aandoening

4,2

-182

-93

1.244

- Wel somatische – Geen psychische aandoening

9,4

50

139

4.626

- Wel somatische – Wel psychische aandoening

3,9

-18

70

4.365

Subtotaal

61,0

-16

73

1.700

Subtotaal wel somatische aandoening, 18-64
jaar

13,3

30

119

4.549

Subtotaal geen somatische aandoening, 18-64
jaar

47,7

-29

60

908

6,9

99

188

2.281

Verzekerden 18 jaar tot en met 64 jaar

Verzekerden van 65 jaar en ouder
- Geen somatische – Geen psychische aandoening

39

PwC | Monitor 2018

Definitieve vaststelling 2018

Subgroepen op basis van aandoening i.c.m.
leeftijd a

Gemiddelde
vereveningsresultaat in € c
Aantal (%) b

Voor FB d

Gemiddelde
kosten in €

Na FB e

- Geen somatische – Wel psychische aandoening

0,2

-131

-42

3.008

- Wel somatische – Geen psychische aandoening

10,8

102

191

7.560

- Wel somatische – Wel psychische aandoening

1,4

175

264

9.017

Subtotaal

19,3

104

193

5.725

Subtotaal wel somatische aandoening, 65+

12,2

110

199

7.723

Subtotaal geen somatische aandoening, 65+

7,1

92

181

2.302

100,0

0

72

2.380

Total

Voetnoot Tabel 5-1:
a. De subgroepen sluiten elkaar uit.
b. Omvang in verzekerdenjaren, uitgedrukt in het percentage van de totale Zvw-bevolking.
c. Het gemiddelde vereveningsresultaat is het verschil tussen de gemiddelde bijdrage en kosten. In de berekening van het vereveningsresultaat
nemen wij de partiële criteriumneutraliteit* voor FKG 15, 29, 30, 31, 32 en 33 mee en de klasse criteriumneutraliteit voor primaire en
secundaire DKG en risicoklasse HKG 4. Het gemiddelde vereveningsresultaat wijkt iets afgerond af van hetgeen in hoofdstuk 4 is
gerapporteerd. Dit komt doordat de analyses op andere bestanden zijn uitgevoerd en er afrondingsverschillen tussen de berekeningen zijn: zie
verantwoording van de methodiek in Bijlage C. Dit heeft geen invloed op de conclusies, omdat wij in de analyse corrigeren voor het
macrovereveningsresultaat.
d. Na correctie voor het macrovereveningsresultaat: procentuele schalingsfactor is 0,9709.
e. Na flankerend beleid: procentuele schalingsfactor is 0,9709 plus een vast bedrag van € 89 per verzekerde 18+. Dit is het effect van flankerend
beleid.

Het somatische model geeft een adequate compensatie
voor het merendeel van de Zvw-bevolking op basis van de
onderzochte subgroepen (bij een grens van € 50) en
relatief hoge gemiddelde ondercompensaties voor een
aantal andere subgroepen (in totaal 6,0%). Het percentage
van de Zvw-bevolking dat op basis van de onderzochte
subgroepen relatief hoge gemiddelde ondercompensaties
heeft, is vergelijkbaar met vorig jaar (2017: 5,4%) en
relatief laag ten opzichte van de jaren daarvoor (11,6% in
2015 en 10,2% in 2016). De afname in de onder- en
overcompensaties voor bepaalde subgroepen is het directe
gevolg van de doorgevoerde modelverbeteringen. De
volgende bevindingen komen voort uit Tabel 5-1:
•

Het overgrote deel van de Zvw-bevolking heeft geen
somatische en psychische aandoening: 68,5% van de
totale groep verzekerdenjaren. Deze subgroepen
worden gepast gecompenseerd (jonger dan 65) of
overgecompenseerd (65 jaar en ouder). In voorgaande
jaren werden deze subgroepen ook gepast
gecompenseerd, dan wel matig overgecompenseerd
(Monitor 2014 t/m 2017).

•

Het aandeel verzekerden jonger dan 18 jaar met
somatische aandoening stijgt in 2018 ten opzichte van
2017 (+ 44%). Het risicovereveningsmodel blijkt meer
jongeren met een somatische aandoening te
classificeren. De gemiddelde kosten voor deze
subgroep nemen af met 31% tot € 913. Verzekerden

40

PwC | Monitor 2018

jonger dan 18 jaar met een somatische aandoening
worden ook in 2018 gemiddeld ondergecompenseerd
met € 358 per verzekerde. In voorgaande jaren is voor
deze subgroep ook een ondercompensatie
geconstateerd (€ 797 in 2017). Het
risicovereveningsmodel 2018 is in staat 92% van de
gemiddelde kosten van deze subgroep te
compenseren. Vorig jaar werd nog 88% van de
gemiddelde kosten van deze subgroep
gecompenseerd (Monitor 2017). Uit de huidige
analyses kan niet worden afgeleid of deze verbetering
wordt veroorzaakt door toename van het aantal
verzekerdenjaren in deze subgroep met gemiddeld
lagere kosten, of/in welke mate de aanpassingen in het
risicovereveningsmodel 2018 hierop van invloed is
geweest. Een mogelijke verklaring voor de groter
geworden subgroep is de uitbreiding van het
somatische DKG vereveningskenmerk, waarbij
vroeggeborenen nu worden meegenomen (in een DXgroep) en de splitsing van de risicoklassen met de
hoogste kosten in een risicoklasse voor minderjarigen
(18-) en een risicoklasse voor meerderjarigen (18+)
voor het vereveningskenmerk VGG.
•

De subgroep 18 - 64 jaar wordt gemiddeld genomen
gepast gecompenseerd. Verzekerden binnen deze
leeftijdsgroep zonder somatische aandoening, maar
met psychische aandoening, worden
ondergecompenseerd met € 131 (€ 150 in 2017).

•

•

Voor verzekerden van 65 jaar en ouder met een
somatische aandoening geldt een gemiddelde
overcompensatie van € 110 euro. Dit is een stijging ten
opzichte van 2017 (€ 82). Voor verzekerden van 65
jaar en ouder zonder somatische aandoening geldt een
lagere gemiddelde overcompensatie van € 92 (€ 23 in
2017). Ingeval een psychische aandoening aanwezig
is en geen somatische aandoening, is er een
gemiddelde ondercompensatie van € -131 (€ -150 in
2017). Deze resultaten voor verzekerden van 65 jaar
en ouder, zijn in lijn met de overcompensatie van vorig
jaar, toen voor het eerst een substantiële
overcompensatie werd geconstateerd na jaren van
(lichte) ondercompensatie. In 2018 is de gemiddelde
overcompensatie voor verzekerden van 65 jaar en
ouder wel verder toegenomen.
Wanneer een psychische aandoening aanwezig is en
geen somatische aandoening, is er een gemiddelde
ondercompensatie (voor iedere leeftijdsgroep). Dit is
voorgaande jaren ook geconstateerd. Dit kan mogelijk
komen doordat verzekerden met psychische klachten
bij een huisarts of andere zorgverlener binnen de
somatische zorg in eerste instantie worden geholpen
(maar geen somatische klachten c.q. aandoening
hebben) voordat zij psychische zorgverlening en/of
medicatie ontvangen. Deze verzekerden maken dan
wel somatische kosten, maar dit leidt niet tot indeling in
een positieve klasse van een morbiditeitskenmerk in
het somatische model.

5.1.3. Subgroepen structurele onder- en
overcompensaties
Wij analyseren het gemiddelde vereveningsresultaat en de
kosten in 2018, voor subgroepen op basis van de
meerjarige over- of ondercompensatie (incl. correctie voor
macro-vereveningsresultaat) uit 2015 t/m 2017. Voor de
vereveningsresultaten van 2015 en 2016 is de som van het
resultaat van de modellen voor somatische kosten en V&V
kosten genomen. De volgende drie subgroepen
verzekerden worden onderscheiden:
1. Top 5% vereveningsresultaten in elk van de
voorgaande drie jaren 2015 t/m 2017 (meerjarige
overcompensatie). Dit zijn verzekerden die in elk van
de voorgaande drie jaren, in de hoogste 5% van de
vereveningsresultaten van dat jaar zaten.

41

PwC | Monitor 2018

2. Onderste 5% vereveningsresultaten in elk van de
voorgaande drie jaren 2015 t/m 2017 (meerjarige
ondercompensatie). Dit zijn de verzekerden, die in elk
van de voorgaande drie jaren in de onderste 5% van
de vereveningsresultaten in dat jaar zaten.
3. Restgroep met overige verzekerden. Dit is de groep
verzekerden, die niet elk van de voorgaande drie jaren
is ingedeeld in ofwel de hoogste 5%, ofwel de laagste
5% vereveningsresultaten.
In de gepresenteerde resultaten zijn slechts verzekerden
meegenomen, die in elk van de jaren 2015 t/m 2018 in
Nederland verzekerd waren. Verzekerden die in minimaal
één van de gebruikte databestanden niet voorkomen, zijn
weggelaten. Voor de percentielbepaling van de
vereveningsresultaten in de afzonderlijke jaren 2015 t/m
2017, zijn deze verzekerden wel meegenomen.
In Tabel 5-2 wordt het gemiddelde vereveningsresultaat,
zowel vóór als na toepassing van flankerend beleid,
getoond voor de verzekerden in de onderscheiden
subgroepen. De 5%-groep verzekerden met een
meerjarige ondercompensatie worden ook in 2018 sterk
ondergecompenseerd. Dit bedraagt € -6.800, ten opzichte
van het landelijk gemiddelde van verzekerden die in 2015
t/m 2018 in Nederland verzekerd zijn van € 78. De
gemiddelde kosten voor deze subgroep liggen ook fors
boven het gemiddelde: € 40.808 om € 2.391.
De 5%-groep verzekerden met meerjarige
overcompensatie, wordt ook in 2018 sterk
overgecompenseerd. Dit bedraagt gemiddeld € 1.734, ten
opzichte van het landelijk gemiddelde van € 78. Opvallend
is, dat ook deze subgroep gemiddeld genomen hoge
kosten heeft in 2018: € 9.219. De aan deze verzekerden
toegekende vereveningsbijdrage op basis van de
vereveningskenmerken van de personen in deze subgroep
is echter dermate hoog, dat deze de hoge kosten overtreft.
Dit leidt tot een gemiddelde overcompensatie.
Bovenstaande analyse geeft aan dat het
vereveningsmodel nog niet in staat is verzekerden die
meerjarig worden ondergecompenseerd gepast te
verevenen. Kennelijk wordt deze subgroep nog
onvoldoende specifiek door het vereveningsmodel
geclassificeerd. Daarnaast onderkennen we een subgroep
die meerjarig wordt overgecompenseerd. Binnen het
vereveningsmodel wordt deze subgroep op basis van de
huidige kenmerken onterecht of te zwaar geclassificeerd

Tabel 5-2. Gemiddelde vereveningsresultaat en de somatische kosten in 2018 voor subgroepen op basis van
meerjarige over- en ondercompensaties in het GGZ-model, bij de definitieve vaststelling na correctie voor het
macrovereveningsresultaat en na (volledig) flankerend beleid (inclusief criteriumneutraliteit), uitgedrukt in € per
verzekerde
Definitieve vaststelling 2018

Subgroepen op basis van chronisch hoge of
lage vereveningsresultaten in 2015 t/m 2017

Gemiddelde
vereveningsresultaat in € c
Voor FB d

Na FB e

Gemiddelde
kosten in €

Top 5% vereveningsresultaten in zowel 2015, 2016 0,6
als 2017

1.655

1.734

9.219

Restgroep met overige verzekerden

99,2

10

83

2.264

Onderste 5% vereveningsresultaten in zowel 2015,
2016 als 2017

0,2

-6.878

-6.800

40.808

Totaal (van de groep verzekerden aanwezig in
databestanden 2015 t/m 2018)

100

5

78

2.391

Aantal (%) b

Verzekerden aanwezig in databestanden 2015
t/m 2018

Voetnoot Tabel 5-2: De subgroepen sluiten elkaar uit.

5.1.4. Subgroepen meerjarige hoge kosten
per leeftijdscategorie
Wij analyseren het gemiddelde vereveningsresultaat en de
kosten voor subgroepen op basis van de indeling in het in
2018 vernieuwde kenmerk MHK, per leeftijdscategorie (zie
Tabel 5-3). Deze analyse geeft een beeld van de
verevenende werking van het risicovereveningsmodel en
het effect van flankerend beleid, conditioneel aan de
indeling in het kenmerk MHK en de leeftijd- en geslacht
categorie

risicovereveningsmodel 2018 nog onvoldoende worden
gecompenseerd hiervoor (mede) de oorzaak zijn. Het
somatische model geeft gemiddeld genomen de meest
adequate compensatie voor verzekerden ingedeeld in
MHK 0, onafhankelijk van het geslacht. Verzekerden
ingedeeld in MHK 2 t/m MHK 8 worden het minst gepast
gecompenseerd. Daarnaast komen onderstaande
bevindingen voort uit Tabel 5-3:
•

Als gevolg van de modelwijziging zijn relatief meer
vrouwelijke verzekerden dan mannelijke verzekerden
ingedeeld in het kenmerk MHK 1. De groep verzekerden
die zonder de modelwijziging in de afslagklasse MHK 0
ingedeeld zou zijn, bestaat immers uit 46,7% mannelijke
verzekerden en 47,0% vrouwelijke verzekerden (MHK 0 en
MHK 1 in 2018, bij elkaar opgeteld). Van deze groep is
17,7%-punt van de mannelijke verzekerden in 2018
overgegaan naar MHK 1. Voor de vrouwelijke verzekerden
is dit 22,2%-punt.

De verdeling van verzekerden ingedeeld in het
kenmerk MHK 1 over de verschillende
leeftijdscategorieën is voor mannelijke en vrouwelijke
verzekerden vergelijkbaar. Hierbij is één uitzondering
op te merken: de groep verzekerden in de
leeftijdsklasse 30-44 jaar. Voor deze leeftijdscategorie
is de groep vrouwelijke verzekerden die is ingedeeld in
deze risicoklasse ruim twee keer zo groot als de groep
mannelijke verzekerden.

•

Het gemiddelde vereveningsresultaat voor mannelijke
verzekerden verschilt niet tussen de subgroepen MHK 0 en
MHK 1 (beiden € 14). Voor vrouwelijke verzekerden
bestaat er wel een verschil (respectievelijk € 39 om € -62).
Voor vrouwelijke verzekerden vindt gemiddeld genomen
zelfs een ondercompensatie plaats in de subgroep MHK 1.
Mogelijk dat zwangerschapskosten, die door het

Voor de groep mannelijke verzekerden ingedeeld in
MHK 1 is een duidelijk patroon in het gemiddelde
vereveningsresultaat waarneembaar. De verzekerden
in de subgroepen 0-17 jaar, 18-29 jaar en 30-44 jaar
worden gemiddelde genomen fors
overgecompenseerd (boven de € 50), terwijl de
mannelijke verzekerden in de hogere
leeftijdscategorieën gemiddeld worden
ondergecompenseerd.

•

Voor vrouwelijke verzekerden ingedeeld in MHK 1 is
geen duidelijk patroon in het gemiddelde
vereveningsresultaat waarneembaar. Hierbij spelen
waarschijnlijk de zwangerschapskosten een rol. Bij

Werking van risicovereveningsmodel: resultaten na
correctie voor macrovereveningsresultaat

42

PwC | Monitor 2018

vrouwelijke verzekerden ingedeeld in het kenmerk
MHK 1 vinden de overcompensaties plaats in de
subgroepen 0-17 jaar en 75 jaar en ouder.
•

De gemiddelde kosten voor verzekerden ingedeeld in
het kenmerk MHK 1 zijn € 2.747. Dit is boven het
landelijk gemiddelde. Gemiddeld genomen worden,
binnen het kenmerk MHK 1, hogere kosten gemaakt
door vrouwelijke verzekerden dan door mannelijke

verzekerden (€ 2.766 om 2.723). De verschillen in het
kostenpatroon treden vooral op in de
leeftijdscategorieën 18-29 jaar, 30-44 jaar en 75 jaar
en ouder.
•

De meest forse ondercompensatie vindt, voor zowel
mannelijke als vrouwelijke verzekerden, plaats in de
subgroep verzekerden in de leeftijdscategorie 0-17
jaar, ingedeeld in MHK 2 t/m MHK 8.

Tabel 5-3. Gemiddelde vereveningsresultaat en de somatische kosten in 2018 voor subgroepen op basis van de
kenmerkindeling in MHK, in samenhang met de leeftijds- en geslachtscategorie, bij de definitieve vaststelling na
correctie voor het macrovereveningsresultaat en na (volledig) flankerend beleid (inclusief criteriumneutraliteit),
uitgedrukt in € per verzekerde.
Definitieve vaststelling 2018

Subgroepen op basis van MHK i.c.m. leeftijd en
geslacht a

Gemiddelde
vereveningsresultaat in € c
Aantal (%) b

Voor FB d

Na FB e

Gemiddelde
kosten in €

0 tot en met 17 jaar

6,5

-43

-43

861

18 tot en met 29 jaar

5,8

-79

10

410

30 tot en met 44 jaar

6,7

-29

60

468

45 tot en met 59 jaar

6,6

43

132

754

60 tot en met 74 jaar

3,0

279

368

1.405

75 jaar en ouder

0,5

426

515

2.586

Subtotaal

29,0

14

83

742

0 tot en met 17 jaar

3,5

58

58

1.407

18 tot en met 29 jaar

1,6

142

231

1.178

30 tot en met 44 jaar

2,1

82

171

1.553

45 tot en met 59 jaar

3,8

-33

56

2.357

60 tot en met 74 jaar

4,6

-33

56

3.678

75 jaar en ouder

2,1

-33

56

5.814

Subtotaal

17,7

14

86

2.723

0 tot en met 17 jaar

0,2

-2.145

-2.145

14.877

18 tot en met 29 jaar

0,1

-1.187

-1.098

14.408

30 tot en met 44 jaar

0,2

-152

-63

13.290

45 tot en met 59 jaar

0,5

-364

-275

13.222

60 tot en met 74 jaar

1,0

-563

-474

14.281

75 jaar en ouder

0,8

283

372

15.836

Subtotaal

2,8

-368

-285

14.538

Man ingedeeld in MHK 0

Man ingedeeld in MHK 1

Man ingedeeld in MHK 2 t/m MHK 8

Vrouw ingedeeld in MHK 0

43

PwC | Monitor 2018

Definitieve vaststelling 2018
Gemiddelde
vereveningsresultaat in € c

Subgroepen op basis van MHK i.c.m. leeftijd en
geslacht a

Aantal (%) b

Voor FB d

Na FB e

Gemiddelde
kosten in €

0 tot en met 17 jaar

6,6

-57

-57

786

18 tot en met 29 jaar

4,5

87

175

684

30 tot en met 44 jaar

4,3

63

152

840

45 tot en met 59 jaar

5,7

14

103

794

60 tot en met 74 jaar

3,4

154

243

1.295

75 jaar en ouder

0,4

251

340

2.832

Subtotaal

24,8

39

105

878

0 tot en met 17 jaar

2,9

41

41

1.324

18 tot en met 29 jaar

2,6

-177

-88

1.916

30 tot en met 44 jaar

4,4

-163

-74

2.100

45 tot en met 59 jaar

4,6

-70

19

2.357

60 tot en met 74 jaar

5,9

-42

47

3.480

75 jaar en ouder

1,8

138

227

6.695

Subtotaal

22,2

-62

15

2.766

0 tot en met 17 jaar

0,1

-2.270

-2.270

14.863

18 tot en met 29 jaar

0,2

-153

-64

9.297

30 tot en met 44 jaar

0,4

488

577

8.569

45 tot en met 59 jaar

0,7

66

155

11.813

60 tot en met 74 jaar

1,4

32

121

13.283

75 jaar en ouder

0,7

1.097

1.186

15.624

Subtotaal

3,5

219

305

12.794

Totaal ingedeeld in MHK 0

53,8

26

93

805

Totaal ingedeeld in MHK 1

39,9

-28

46

2.747

Totaal ingedeeld in MHK 2 t/m MHK 8

6,3

-40

45

13.564

Totale Zvw-bevolking

100,0

0

72

2.380

Vrouw ingedeeld in MHK 1

Vrouw ingedeeld in MHK 2 t/m MHK 8

Voetnoot Tabel 5-3:
a.
De subgroepen sluiten elkaar uit.
b.
Omvang in verzekerdenjaren, uitgedrukt in het percentage van de totale Zvw-bevolking.
c.
Het gemiddelde vereveningsresultaat is het verschil tussen de gemiddelde bijdrage en kosten. In de berekening van het vereveningsresultaat
nemen wij de partiële criteriumneutraliteit* voor FKG 15, 29, 30 31, 32 en 33 mee en de klasse criteriumneutraliteit voor primaire en
secundaire DKG en risicoklasse HKG 4. Het gemiddelde vereveningsresultaat wijkt iets afgerond af van hetgeen in Hoofdstuk 4 is
gerapporteerd. Dit komt doordat de analyses op andere bestanden zijn uitgevoerd en er afrondingsverschillen tussen de berekeningen zijn:
zie verantwoording van de methodiek in Bijlage C. Dit heeft geen invloed op de conclusies, omdat wij in de analyse corrigeren voor het
macrovereveningsresultaat.
d.
Na correctie voor het macrovereveningsresultaat: procentuele schalingsfactor is 0,9709.
e.
Na flankerend beleid: procentuele schalingsfactor is 0,9709 plus een vast bedrag van € 72 per verzekerde 18+. Dit is een simulatie van het
effect van flankerend beleid.

44

PwC | Monitor 2018

werd alleen de subgroep met GGZ-kosten gelijk aan
nul gepast gecompenseerd (Bijlage F).

5.2. GGZ-kosten
5.2.1. Subgroepen op basis van kosten van
vorig jaar
Voor inzicht in de verevenende werking van het GGZmodel, analyseren wij het gemiddelde vereveningsresultaat
en de GGZ-kosten voor subgroepen op basis van de
gGGZ-kosten18 van vorig jaar (zie Figuur 5-2). De in- en
uitstromers hebben wij op dezelfde wijze ingedeeld als bij
de somatische kosten. Ook sluiten de subgroepen elkaar
uit.
Het GGZ-model resulteert in gemiddelde onder- en over
compensaties voor de onderzochte subgroepen op basis
van kosten in het vorige jaar. In het algemeen zijn de
gemiddelde onder- en over compensaties sterk afgenomen
ten opzichte van vorig jaar. Het risicovereveningsmodel is
(nog) niet goed in staat verzekerden met ernstige
psychische gezondheidsproblematiek, ofwel: in de top 1%,
3% en 5% van de kosten in het vorige jaar, gepast te
compenseren, maar de ondercompensatie is wel sterk
verminderd ten opzichte van voorgaande jaren (2014 t/m
2017). Deze bevindingen blijken uit:
•

•

Verzekerden in de top 1%, 3% en 5% worden
ondergecompenseerd met gemiddeld € 5.638, € 454
en € 543 respectievelijk. In 2017 waren de
ondercompensaties voor deze subgroepen hoger: €
6.276, € 1.657 en € 934 respectievelijk (Bijlage F). Het
risicovereveningsmodel 2018 compenseert voor
verzekerden in de top 1%, 3% en 5% respectievelijk
85%, 97% en 96% van de kosten voor deze
subgroepen (Monitor 2017: resp. 77%, 90%, 92%).
Daarmee resteert respectievelijk 15%, 3% en 4% van
de kosten van deze subgroep die niet worden
gecompenseerd. De ondercompensaties zijn daarmee
met 10%, 73% en 42% afgenomen. Dit is het gevolg
van de modelverbeteringen per 2018. De
samenvoeging van de gGGZ-kosten en de lGGZkosten heeft met name impact gehad op de top 1%
verzekerden. De gemiddelde GGZ-kosten voor deze
subgroep zijn met 36% gestegen van € 27.367 in 2017
naar € 37.257 in 2018. De samenvoeging heeft geen
negatieve impact gehad op de verevenende werking
van het GGZ-model.
98,5% van de Zvw-bevolking (94,8% verzekerden
zonder GGZ-kosten in 2018 en 3,7% verzekerden in
de ‘Midden 70%-groep) wordt gepast gecompenseerd,
uitgaande van een grens van € 50. Dit is iets meer dan
in de voorgaande jaren (Monitor 2014 t/m 2017), toen

18

Idealiter zouden hier de GGZ-kosten inclusief lGGZ-kosten zijn genomen. De
huidige informatie bevat echter geen informatie over de lGGZ-kosten op
verzekerden niveau voor 2017.

45

PwC | Monitor 2018

•

Verzekerden in de laagste 25% worden sterk
overgecompenseerd met gemiddeld € 315. De
overcompensatie voor deze verzekerden is
vergelijkbaar met 2017 (€ 318).

•

Dezelfde verklaring als vorig jaar geldt: de GGZ-kosten
zijn erg scheef verdeeld onder de Zvw-bevolking van
18+. Voor verzekerden met hoge GGZ-kosten is het
lastig de kosten adequaat te voorspellen, gegeven de
gehanteerde uitgangspunten en modelspecificaties.
Het gevolg is dat voor een grote groep een beperkte
overcompensatie is, met voor andere kleine(re)
subgroepen hoge gemiddelde ondercompensaties.

Voor de onderzochte subgroepen zijn de volgende
patronen in morbiditeitskenmerken herkenbaar (Tabel 5-4):
•

De verzekerden in de top 1%, 3% en 5% hebben een
relatief groot aandeel in een positieve FKG-GGZ,
MHK-GGZ klasse >1, een positieve DKG-GGZ en
meerdere morbiditeitskenmerken: variërend van (bijna)
de helft tot (bijna) het totale aantal verzekerden in deze
subgroepen. Dit geeft aan dat deze subgroepen
verzekerden met de relatief ernstige psychische
gezondheidsproblematiek bevatten.

•

Opvallend is dat het aandeel verzekerden met
multimorbiditeit in de top 1% iets lager is dan bij de
subgroepen top 3% en 5%. Omdat verzekerden met
zowel een DKG-GGZ indeling als MHK-GGZ indeling
in de drie hoogste subgroepen nagenoeg gelijk is aan
100%, is voor deze subgroepen indeling in FKG-GGZ
bepalend voor multimorbiditeit. Door de opname van
intramurale GGZ binnen de DKG-GGZ kan
medicatiegebruik en daarmee het FKG-GGZ kenmerk
wegvallen als gevolg intramurale verstrekking van
deze medicatie. Het aandeel in een DKG-GGZ is voor
elke subgroep hoger dan vorig jaar. Dit komt door de
uitbreiding van het vereveningskenmerk DKG-GGZ in
2018. DKG’s 7, 9, 10, 11, en 13 zijn bij de subgroepen
top 1%, 3%, en 5% hoger dan bij de andere
subgroepen.

•

Alle verzekerden met kosten in het vorige jaar zijn
ingedeeld in een positieve MHK-GGZ, zoals verwacht
op basis van de definities van de risicoklassen
(bijvoorbeeld, ‘1 keer hoge kosten in drie voorgaande
jaren’). Dit is ook de verklaring voor verzekerden die
geen kosten hebben in het vorige jaar maar wel zijn
ingedeeld in een positieve MHK-GGZ (zij hebben
bijvoorbeeld kosten gehad in 2015 of 2016).

Figuur 5-2. Gemiddelde vereveningsresultaat van het GGZ-model in 2018 voor subgroepen op basis van gGGZkosten in 2017, bij de definitieve vaststelling na correctie voor het macrovereveningsresultaat (inclusief
criteriumneutraliteit), uitgedrukt in € per verzekerde 18+

Voetnoot Figuur 5-2:
•
De subgroepen sluiten elkaar uit: e.g. de hoogste 3% bevat niet de verzekerden in de hoogste 1%.
•
Het gemiddelde vereveningsresultaat is het verschil tussen de bijdrage en kosten.
•
Verzekerden die in 2018 zijn geboren of geïmmigreerd, zijn ingedeeld in de subgroep gelijk aan nul. Verzekerden die in 2018 zijn
overleden of geëmigreerd zijn niet inbegrepen. Door deze in- en uitstroom is de omvang van de subgroepen in 2018 niet exact gelijk aan
de gestelde percentiel klassen op basis van de kosten van 2018. N.B. zie voor de klassengrenzen bijlage E.

Tabel 5-4. Morbiditeitskenmerken van de subgroepen op basis van de gGGZ-kosten van het vorige jaar
Percentage (%) in positieve risicoklasse van morbiditeitskenmerk
Subgroepen op basis van
kosten 2017

FKG-GGZ > 0

MHK-GGZ > 0 MHK-GGZ > 1 DKG-GGZ > 0 Combinaties

Hoogste 1% (als >0, 99% - 100%) 48,4

100,0

62,9

99,7

48,4

Hoogste 3% (als >0, 97% - 99%)

53,5

100,0

60,1

99,7

53,4

Hoogste 5% (als >0, 95% - 97%)

50,8

100,0

57,0

99,6

50,5

Midden 70% (als >0, 25% - 95%)

32,8

100,0

19,5

79,7

29,0

Laagste 25% (als >0, 0% - 25%)

23,4

97,9

4,4

47,2

17,6

Gelijk aan nul

3,4

4,6

0,3

0,0

0,0

Voetnoot Tabel 5-4:
•
De subgroepen sluiten elkaar uit.
•
Combinatie is FKG-GGZ>0, MHK-GGZ>0 en DKG-GGZ>0, ter indicatie van multimorbiditeit. Merk op dat alle verzekerden met kosten in
het vorige jaar zijn ingedeeld in een positieve MHK-GGZ en daarmee niet onderscheidend is om multimorbiditeit te identificeren.
•
Het kan voorkomen dat verzekerden in de subgroep met kosten gelijk aan nul ingedeeld zijn bij een positieve risicoklasse van FKG-GGZ.
De GGZ-farmacie kosten worden namelijk in het somatische model meegenomen.

5.2.2. Subgroepen samenhang aandoening
en leeftijdsgroepen
Het GGZ-model resulteert in een adequate compensatie
voor het overgrote deel van de Zvw-bevolking 18+
(uitgaande van een grens van € 50, zoals opgenomen in

46

PwC | Monitor 2018

het toetsingskader). Zie hiervoor Tabel 5-6. Deze grens is
relatief hoog bij de GGZ-kosten in vergelijking met de
grens bij de somatische kosten, om die reden dienen de
resultaten in nuance te worden geïnterpreteerd, waarbij
voor verzekerden van 65 jaar en ouder met een

psychische en een somatische aandoening een
overcompensatie geldt. De belangrijkste bevindingen zijn:
•

•

Het GGZ-model geeft een adequate compensatie voor
het overgrote deel van de Zvw-bevolking op basis van
deze onderzochte subgroepen. De onder- of
overcompensatie is voor de meeste subgroepen
beneden de € 50. Voor deze resultaten geldt ook de
bevinding die eerder is vermeld over de scheefheid
van de verdeling voor de GGZ-kosten, net zoals dit in
voorgaande jaren is geconstateerd (Monitor 2013 t/m
2017).
Voor de verzekerden van 65 jaar en ouder zonder een
somatische aandoening en met een psychische
aandoening geldt een overcompensatie van gemiddeld
€ 160 en voor verzekerden met zowel somatische als
psychische aandoening € 127. Ten opzichte van vorig
jaar zijn lichte overcompensaties sterk gestegen naar
bijna het drievoudige en dubbele, respectievelijk.
Hierbij dient te worden opgemerkt dat het beperkte
onder- en overcompensaties zijn, afhankelijk van de
grens die wordt gesteld.

5.2.3. Subgroepen structurele onder- en
overcompensaties
Op eenzelfde manier als voor het somatische model, zijn
subgroepen voor het GGZ-model gecreëerd. De
historische vereveningsresultaten uit het gGGZ-model
(exclusief lGGZ) van 2015, 2016 en 2017 zijn hiervoor
gebruikt. Evenals voor het somatische model, is voor de
percentielbepaling van vereveningsresultaten in 2015 t/m
2017 de gehele populatie in deze jaren meegenomen. In
de onderstaande resultaten zijn vervolgens slechts de
verzekerden meegenomen, die in elk van de afzonderlijke
jaren 2015 t/m 2018 in Nederland verzekerd waren.
In Tabel 5-5 wordt het gemiddelde vereveningsresultaat,
zowel vóór als na toepassing van flankerend beleid,
getoond voor de verzekerden in de onderscheiden
subgroepen.
De 5%-groep verzekerden die over de voorgaande drie
jaren zijn ondergecompenseerd, worden ook in 2018
gemiddeld genomen fors ondergecompenseerd. De
ondercompensatie bedraagt gemiddeld € -1.048. De
gemiddelde kosten voor deze groep liggen fors boven het
landelijk gemiddelde: € 7.274.
De groep verzekerden met een meerjarige
overcompensatie (in voorgaande jaren voortdurend in de
top 5% vereveningsresultaten) wordt ook in 2018 sterk
overgecompenseerd: € 294, ten opzichte van het landelijk
gemiddelde (over de groep verzekerden, aanwezig in de
databestanden van 2015 t/m 2018) van € 22. Evenals in de
resultaten voor het somatische model, liggen de
gemiddelde kosten voor de subgroep met meerjarige
overcompensaties fors boven de landelijk gemiddelde

47

PwC | Monitor 2018

kosten: € 1.123 om € 269. Dezelfde verklaring als in het
somatische model, is mogelijk van toepassing op het GGZmodel.
Bovenstaande analyse geeft aan dat GGZvereveningsmodel nog niet in staat is verzekerden die
meerjarig worden ondergecompenseerd gepast te
verevenen. Kennelijk wordt deze subgroep nog
onvoldoende specifiek door het vereveningsmodel
geclassificeerd. Daarnaast onderkennen we een subgroep
die meerjarig wordt overgecompenseerd. Binnen het
vereveningsmodel wordt subgroepen op basis van de
huidige kenmerken onterecht of te zwaar geclassificeerd.

Tabel 5-5. Gemiddelde vereveningsresultaat en de GGZ-kosten in 2018 voor subgroepen op basis van structurele
over- en ondercompensaties in het gGGZ-model van 2015 t/m 2017, bij de definitieve vaststelling na correctie
voor het macrovereveningsresultaat en na (volledig) flankerend beleid (inclusief criteriumneutraliteit), uitgedrukt
in € per verzekerde 18+
Definitieve vaststelling 2018
Gemiddelde
vereveningsresultaat in € c

Subgroepen op basis van chronisch hoge of lage
vereveningsresultaten in 2015 t/m 2017

Aantal (%) b

Voor FB d

Gemiddelde
kosten in €

Na FB e

Verzekerden aanwezig in databestanden 2015 t/m
2018
Top 5% vereveningsresultaten in zowel 2015, 2016 als
2017

1,4

277

294

1.123

Restgroep met overige verzekerden

98,2

6

23

229

Onderste 5% vereveningsresultaten in zowel 2015,
2016 als 2017

0,4

-1.065

-1.048

7.274

Totaal (van de groep verzekerden aanwezig in
databestanden 2015 t/m 2018)

100

5

22

269

Voetnoot Tabel 5-5: De subgroepen sluiten elkaar uit.

Tabel 5-6. Gemiddelde vereveningsresultaat en de gemiddelde GGZ-kosten van subgroepen op basis van
samenhang voor somatische aandoening en psychische aandoening in combinatie met leeftijdsgroepen, op
moment van de definitieve vaststelling voor en na flankerend beleid (inclusief criteriumneutraliteit), uitgedrukt in
€ per verzekerde 18+.
Definitieve vaststelling 2018
Subgroepen op basis van aandoening
i.c.m. leeftijd a

Aantal
(%) b

Gemiddelde
Gemiddelde
Gemiddelde
vereveningsresultaat in € c kosten GGZ
kosten lGGZ in
(incl.
lGGZ)
in
€
€
d
e
Voor FB
Na FB

Verzekerden 18 jaar tot en met 64 jaar
- Geen somatische – Geen psychische
aandoening

54,2

-1

15

83

0

- Geen somatische – Wel psychische
aandoening

5,3

15

32

1.500

124

- Wel somatische – Geen psychische
aandoening

11,7

-13

4

93

0

- Wel somatische – Wel psychische
aandoening

4,9

-6

11

2.136

54

Subtotaal

76,0

-2

14

314

12

Subtotaal wel psychische aandoening,
18-64 jaar

10,1

5

22

1.805

90

Subtotaal geen psychische
aandoening, 18-64 jaar

65,9

-3

13

85

0

Verzekerden van 65 jaar en ouder

48

PwC | Monitor 2018

- Geen somatische – Geen psychische
aandoening

8,6

-2

15

38

0

- Geen somatische – Wel psychische
aandoening

0,3

160

177

1.627

361

- Wel somatische – Geen psychische
aandoening

13,5

-5

12

46

0

- Wel somatische – Wel psychische
aandoening

1,7

127

144

1.142

53

Subtotaal

24,0

7

24

138

8

Subtotaal wel psychische aandoening,
65+

2,0

131

148

1.206

94

Subtotaal geen psychische
aandoening, 65+

22,0

4

13

43

0

Totaal

100

0

17

272

11

Voetnoot Tabel 5-6:
a. De subgroepen sluiten elkaar uit.
b. Omvang in verzekerdenjaren, uitgedrukt in het percentage van de totale Zvw-bevolking 18+.
c. Het gemiddelde vereveningsresultaat is het verschil tussen de gemiddelde bijdrage en kosten.
d. Na correctie voor het macrovereveningsresultaat: procentuele schalingsfactor is 0,9418.
e. Na flankerend beleid: procentuele schalingsfactor is 0,9418 plus een vast bedrag van € 17 per verzekerde 18+.

43

PwC | Monitor 2018

Verzekerdenanalyse

50

PwC | Monitor 2018

6. Verzekerdenanalyse
Leeswijzer
Dit hoofdstuk analyseert de verevenende werking van het risicovereveningssysteem 2018 op individuniveau. Hiertoe
wordt de R2 en CPM voor de verschillende momenten (OT, ex ante vaststelling en definitieve vaststelling) en bij
herschatting van dit model op de gerealiseerde cijfers (prevalenties en kosten) geanalyseerd. Deze analyses zijn
uitgevoerd voor het somatische en het GGZ-model (gGGZ + lGGZ).
Samenvatting
•

De verklaringskracht van het somatische model, gemeten in R2 en CPM, zijn op de momenten alsmede bij de
herschatting van vergelijkbare orde van grootte. De R2 is voor de momenten alsmede bij de herschatting van
vergelijkbare orde van grootte als in 2017. De CPM is voor de momenten alsmede bij de herschatting toegenomen
(0.8 - 1.4%-punt) t.o.v. 2017. Het somatische risicovereveningsmodel 2018 lijkt daarmee verzekerden met minder
extreme kosten beter te compenseren, dan in 2017.

•

De verklaringskracht van het GGZ-model, gemeten in R2 en CPM, zijn op de momenten alsmede bij de herschatting
van vergelijkbare orde van grootte. De R2 en de CPM, zijn op de momenten alsmede bij de herschatting hoger dan
in 2017. Het GGZ-model 2018 compenseert daarmee in zijn algemeenheid de kosten van verzekerden beter dan in
2017. Opvallend is dat bij de herschatting op basis van gerealiseerde kostenpatronen, het GGZ-model meer moeite
heeft de kosten net zo goed te voorspellen, als op de momenten.

6.1. Somatische model: Verklaringskracht
De verklaringskracht van de modellen worden uitgedrukt in de R 2 en CPM voor verschillende momenten en bij
herschatting van de modellen op de gerealiseerde cijfers. De R 2 is een maatstaf voor de verklaringskracht, berekend als
het percentage van de verklaarde variantie van de totale variantie in kosten. De CPM is een soortgelijke maatstaf op
basis van absolute verschillen. Tabel 6-1 presenteert de R2 en CPM voor het somatische model 2018 voor verschillende
momenten en bij herschatting van dit model op de gerealiseerde cijfers.
Tabel 6-1 R2 en CPM van het somatische model van 2018 op verschillende momenten en de herschatting op
realisatiecijfers.
OTa
Ex ante vaststelling

b

Definitieve vaststelling (geschaald naar nul)
Herschatting

c

d

R2 (in%)

CPM (in%)

32,1

31,9

33,5

32,7

33,1

33,3

33,5

33,3

Voetnoot Tabel 6-1
a. Het ex ante model bij de OT, op geraamde cijfers van 2015, representatief gemaakt voor de kosten van 2018 (komt overeen met WOR 875,
OT-fase).
b. Het ex ante model bij de ex ante vaststelling, op geraamde cijfers van 2015 (gebruikt bij de OT), plus de herweging naar de verzekerdenraming
en schaling naar het MPB (WOR 876 Normbedragen fase).
c. De ex ante vastgestelde normbedragen (inclusief criteriumneutraliteit) toegepast op de gerealiseerde cijfers. Het gemiddelde
macrovereveningsresultaat is procentueel geschaald naar nul.
d. Het ex ante model geschat op gerealiseerde cijfers.

De verklaringskracht van het somatische model, in de R 2
en de CPM, zijn op de momenten alsmede bij de
herschatting van vergelijkbare orde van grootte.
Voorgaande jaren is hetzelfde geconstateerd (Monitor
2013 t/m 2017). Verschillen in de R2 en CPM tussen de
momenten en de herschatting worden verklaard door
verschillen in patronen in de onderliggende data en niet

51

PwC | Monitor 2018

door vormgeving van het ex ante model. Dit is op alle
momenten hetzelfde. Hierdoor is de interpretatie van de
verschillen in R2 en CPM in absolute termen tussen
momenten of jaren niet goed mogelijk. Uit analyse op de
onderliggende kostenverdeling op elk moment (Tabel 62) volgt dat de staart van de kostenverdeling bij de

definitieve vaststelling en herschatting niet beduidend
smaller is dan bij de OT en ex ante vaststelling.
De verevenende werking van het herschatte model is
vergelijkbaar met die van hetzelfde model op moment
van de definitieve vaststelling. Beide momenten zijn
gebaseerd op dezelfde kostenverdeling. Door de
herschatting kan het zijn dat de normbedragen beter de
onderliggende kostenverdeling oppakken, waardoor de
R2 iets hoger is (de CPM is gelijk).
De verklaringskracht van het somatische model, in de
R2, zijn op de momenten alsmede bij de herschatting
van vergelijkbare orde van grootte als in 2017. De

verklaringskracht van het somatische model, in de CPM,
zijn op de momenten alsmede bij de herschatting
toegenomen (0.8 - 1.4%-punt) t.o.v. 2017. Het
somatische risicovereveningsmodel 2018 lijkt daarmee
verzekerden met minder extreme kosten beter te
vangen, dan in 2017.
De gemiddelde kosten en het maximum bij de ex ante
vaststelling liggen hoger dan bij de OT en DV/
Herschatting. Dit wijst erop dat bij de ophoging naar het
MPB de kosten zijn overschat ten opzichte van de DV/
Herschatting.

Tabel 6-2 Nadere analyse op de staartverdeling van de somatische kosten
OT

Ex ante

DV / herschatting

16.672.203

17.098.00

16.957.522

2.285

2.437

2.380

Minimum

0

0

0

Maximum

1.834.548

3.071.588

2.640.562

50e percentiel

411

460

459

90e percentiel

4.584

4.921

4.956

95e percentiel

9.464

9.968

10.119

99ste percentiel

32.187

34.882

32.629

Aantal verzekerdenjaren
Gemiddelde kosten (geannualiseerd,
gewogen met inschrijfduur)
Feitelijke zorgkosten >0 (niet gewogen)

52

PwC | Monitor 2018

6.2. GGZ-model: Verklaringskracht
Tabel 6-3 geeft de verklaringskracht in termen van R 2 en CPM voor het GGZ-model 2018 op verschillende momenten en
bij de herschatting van dit model op de gerealiseerde cijfers.
Tabel 6-3 R2 en CPM van het GGZ-model van 2018 op verschillende momenten en de herschatting op
realisatiecijfers
R2 in%
22,6
OT

CPM in%
30,2

Ex ante vaststelling

23,9

30,2

Definitieve vaststelling (geschaald naar nul)

22,8

30,1

Herschatting

23,3

29,6

De verklaringskracht van het GGZ-model 2018 is bij de ex
ante vaststelling het hoogst. Dit is niet in lijn met
bevindingen van voorgaande jaren (Monitor 2012 t/m
2017). In voorgaande edities van de Monitor was de
verklaringskracht van het GGZ-model bij de definitieve
vaststelling en herschatting hoger dan bij de OT en ex ante
vaststelling. Net zoals aangegeven in paragraaf 6.1.1,
worden de verschillen in R2 en CPM tussen de momenten
en de herschatting verklaard door verschillen in patronen in
de onderliggende data en niet door de vormgeving van het
risicovereveningsmodel. De toename in R2 bij de ex ante
vaststelling is gerelateerd aan een betere aansluiting in de
staart van de kostenverdeling; tegelijkertijd is er op dit
moment ook een hogere CPM dan bij de definitieve
vaststelling en herschatting, waardoor er sprake is van een
betere absolute aansluiting tussen kosten en voorspelde
kosten.
Uit een extra analyse op de onderliggende kostenverdeling
op elk moment (onderstaande tabel) volgt dat de staart van
de kostenverdeling bij de ex ante vaststelling langer is dan
bij de andere geëvalueerde momenten. Dit verklaart
daarmee niet het verschil in verklaringskracht tussen de
risicovereveningsmodellen. De vereveningsbijdrage bij de
ex ante vaststelling sluit, over de gehele kostenverdeling

gezien, beter aan op de geraamde kosten bij de ex ante
vaststelling dan de geraamde vereveningsbijdrage op de
geraamde kosten bij de OT of de definitieve
vereveningsbijdrage bij de definitieve kosten. De
verevenende werking van het herschatte model is
vergelijkbaar met die van hetzelfde model op het moment
van de definitieve vaststelling. Beide momenten zijn
gebaseerd op dezelfde kostenverdeling. Door de
herschatting kan het zijn dat de normbedragen net beter de
onderliggende kostenverdeling oppakken, waardoor de R2
iets hoger is dan bij de definitieve vaststelling. Dit resulteert
in een hogere R2, omdat de R2 gevoeliger is voor extreme
resultaten (de staart van de kostenverdeling is veelal lastig
te voorspellen; verzekerden in de staart hebben veelal
hoge(re) vereveningsresultaten). Daarbij is de
kostenverdeling bij de ex ante vaststelling meer
geconcentreerd rond de regressie lijn dan bij de OT,
definitieve vaststelling en herschatting, waardoor ook de
absolute aansluiting tussen de bijdrage en kosten beter is
en de CPM toeneemt. Het maximum en de
percentielgrenzen bij de ex ante vaststelling liggen hoger
dan bij de OT en DV/ Herschatting. Dit wijst erop dat bij de
ophoging naar het MPB de kosten onterecht worden
toegerekend aan de verzekerden met al hoge kosten.

Tabel 6-4 Nadere analyse op de staartverdeling van de GGZ kosten
OT
13.278.659
Aantal verzekerdenjaren
Gemiddelde kosten
(geannualiseerd, gewogen met
inschrijfduur)
Minimum
Maximum
50e percentiel

260

Ex ante
13.738.00

DV/ Herschatting
13.610.550

290

272

3

4

0

330.393
2194

420.455
2.150

391.517
2.133

8411

10.540

8.569

95 percentiel

17.358

20.740

16.889

99e percentiel

64.107

74.677

60.711

90e percentiel
e

53

PwC | Monitor 2018

Representativiteit op
enkelvoudige risicoklassen
en subgroepen

PwC | Monitor 2018

7. Representativiteit op enkelvoudige
risicoklassen en subgroepen
Leeswijzer
Dit hoofdstuk geeft inzicht in de representativiteit van de beslisinformatie voor de definitieve vaststelling op het niveau
van enkelvoudige risicoklassen en subgroepen. Het behaalde vereveningsresultaat op enkelvoudige risicoklassen is
geanalyseerd. Daarbij zijn risicoklassen die opvallen door hoge vereveningsresultaten nader uitgelicht. Daarnaast is er
geanalyseerd in welke mate de kosten en verzekerdenaantallen (uitgedrukt in prevalenties), op het niveau van
enkelvoudige risicoklassen en subgroepen bij de OT en ex ante vaststelling, aansluiten op de gerealiseerde cijfers.
Deze analyses zijn uitgevoerd voor het somatische en het GGZ-model (gGGZ + lGGZ).
Samenvatting
Somatische kosten
•

•

Voor verschillende risicoklassen in het somatische model bestaan forse gemiddelde vereveningsresultaten. Hierbij
vallen vooral enkele risicoklassen binnen het vereveningskenmerk pDKG en VGG op. De actualisatie van het DKG
vereveningskenmerk en aanpassing van de hoogste klassen binnen het VGG kenmerk liggen hier waarschijnlijk aan
ten grondslag. Ook kan een onvoldoende specifieke verhoging van de kosten voor V&V in de gegevensfase van de
OT, vanwege de verruiming van het macrokader voor wijkverpleging per 2018, met 16% een verklaring vormen
binnen het VGG kenmerk. In aanvulling daarop hebben een groot aantal afslagklassen forse vereveningsresultaten
in macro-omvang. Dit is ook in de Monitor van 2017 geconstateerd. De resultaten voor 2018 zijn grotendeels in lijn
met de resultaten voor 2017.
De geraamde kosten per risicoklasse wijken af van de gerealiseerde kosten door (on)voorziene verschuivingen. De
gemiddelde kosten bij de ex ante vaststelling sluiten, zoals verwacht mag worden, beter aan bij de definitieve
vaststelling dan de OT vaststelling. Met name bij de vereveningskenmerken SES en PPA vallen de verschuivingen
in de kosten op. Het vereveningskenmerk SES kent daarnaast ook een sterke verschuiving in prevalenties.

GGZ kosten
•

•

•
•
•

55

Binnen het GGZ-model 2018 vallen met name de veelal (fors) hoge vereveningresultaten op bij de meeste
risicoklassen binnen het vereveningskenmerk DKG-GGZ. In 2017 hadden vier DKG-GGZ risicoklassen ook (fors)
hoge vereveningsresultaten, maar toen waren dit de lagere DGK-GGZ klassen (DKG-GGZ 1 t/m 4). De herindeling
van het DKG-GGZ kenmerk in combinatie met de samenvoeging van het gGGZ en lGGZ model heeft waarschijnlijk
tot meer onzekerheid in de kostenstructuur geleid. De GGARV in kosten is in 2018 ruim vier keer zo hoog als in
2017.
Enkele risicoklassen binnen het vereveningskenmerk FKG-GGZ, en meerdere risicoklassen binnen de
vereveningskenmerken MHK-GGZ, en PPA hebben hoge positieve gemiddelde vereveningsresultaten. Vorig jaar
was dit ook geconstateerd bij deze kenmerken. Voor MHK-GGZ en PPA zijn er wijzigingen geweest in 2018 wat
mogelijk voor meer onzekerheid heeft geleid in de inschatting van de kosten voor deze verzekerden.
Er treden verschuivingen op in de kosten tussen momenten. Met name bij AVI, Regio, MHK-GGZ, en FKG-GGZ
treden er meer verschuivingen op bij de ex ante vaststelling dan bij de OT, ten opzichte van de gerealiseerde cijfers.
De verschuivingen in prevalenties zijn in totaal relatief beperkt, waarbij de prevalenties gemiddeld bij de ex ante
vaststelling beter aansluiten op de gerealiseerde cijfers dan bij de OT. Met name bij Leeftijd/Geslacht, AVI, SES en
PPA treden relatief grotere verschuivingen op.
Voor de subgroepen samenhang aandoening en leeftijd ligt het patroon in het gemiddelde vereveningsresultaat
tussen de OT en ex ante vaststelling in lijn met elkaar, waarbij beide momenten bij bepaalde subgroepen afwijken
van de definitieve vaststelling; veelal is dit verschil beperkt. Ook de gemiddelde kosten op de verschillende
momenten en de definitieve vaststelling zijn qua patroon vergelijkbaar.

PwC | Monitor 2018

Analyse op enkelvoudige risicoklassen
Bij de OT en ex ante vaststelling is de gemiddelde bijdrage
vrijwel19 gelijk aan de verwachte gemiddelde kosten voor
elke risicoklasse in het ex ante model: 193 risicoklassen
voor het somatische model en 118 risicoklassen voor het
GGZ- model in 2018. Bij de definitieve vaststelling hoeft de
gemiddelde bijdrage niet meer gelijk te zijn aan de
werkelijke gemiddelde kosten, vanwege ontwikkelingen in
de kosten en prevalenties ten opzichte van de geraamde
cijfers. Om dit in beeld te brengen, wordt het gemiddelde
vereveningsresultaat per risicoklasse geanalyseerd.
Aangezien het macrovereveningsresultaat invloed heeft op
de resultaten zijn de vereveningsresultaten gecorrigeerd
voor het macrovereveningsresultaat (Bijlage H en I). Dit is
gelijk aan stap 1 van flankerend beleid.
Om de vereveningsresultaten voor enkelvoudige
risicoklassen te verklaren, worden verschuivingen in
kosten en prevalenties geanalyseerd, voor zowel de OT als
ex ante vaststelling ten opzichte van de gerealiseerde
cijfers. Dit zijn de gewogen gemiddelde absolute
verschillen (GGAV) in de kosten en de gesommeerde
absolute verschillen (GAV) in de prevalenties per
(risicoklasse van elk) vereveningskenmerk. Bij de GGAV in
kosten zijn de gerealiseerde prevalenties bij de definitieve
vaststelling het gewicht in de berekeningen.
Het is van belang het volgende in acht te nemen bij
interpretatie van de resultaten:
•

Sommige vereveningskenmerken hangen onderling
samen. Daardoor kan een verschuiving in kosten en/of
prevalenties van het ene vereveningskenmerk invloed
uitoefenen op sommige andere
vereveningskenmerken. Bij verklaringen voor de
effecten van één vereveningskenmerk dienen de
effecten bij andere vereveningskenmerken te worden
meegenomen.

•

Verschillen tussen de geraamde cijfers, zoals gebruikt
bij de OT en ex ante vaststelling, en de gerealiseerde
cijfers zijn onontkoombaar. Het is relevant uit te wijzen
in welke mate dergelijke verschillen voorkomen, en of
deze verschillen een structureel patroon vertonen (bij
vergelijking van de resultaten met de resultaten van
voorgaande jaren: Monitor 2013 t/m 2017), dan wel
bijzonderheden van een bepaald vereveningsjaar
reflecteren. Wij analyseren de verschillen en dragen
(mogelijke) verklaringen aan. Welk deel van de
verschillen vooraf beter had kunnen worden ingeschat,
is niet aan te geven op basis van de beschikbare

19

Door meervoudigheid binnen het FKG vereveningskenmerk somatische
zorg en de gekozen schattingsmode (QP) voor het GGZ-model zijn bij de
OT en ex ante vaststelling de gemiddelde bijdrage niet altijd exact gelijk

56

PwC | Monitor 2018

gegevens en uitgevoerde analyses. Immers, wij
kunnen niet vaststellen wat de verschillen zouden zijn
als een bepaalde stap in het uitvoeringsproces
(bijvoorbeeld een conversie, een herweging of
schaling) anders zou zijn uitgevoerd. Indien opvallende
verschillen bij dezelfde vereveningskenmerken over
verschillende jaren terugkomen, is dit aanleiding om
nader de stappen voor het representatief maken van
de beslisinformatie te onderzoeken (waarbij wel
toegang is tot deze aanvullende informatie).
•

Wij vergelijken (het patroon in) de resultaten met
voorgaande jaren, voor zover mogelijk. Het is niet goed
mogelijk om de resultaten een-op-een te vergelijken
met die van voorgaande jaren vanwege jaar-specifieke
wijzigingen (o.a. kostendefinities en overhevelingen:
Bijlage D). Een trendanalyse over jaren (waarbij wordt
gecorrigeerd voor wijzigingen) ligt buiten de reikwijdte
van deze Monitor.

Onze analyse en beschrijving van de resultaten is niet
uitputtend. Wij focussen op de belangrijkste bevindingen
om inzicht te krijgen in de representativiteit van de
beslisinformatie.
Analyse op patronen voor subgroepen
Naast de enkelvoudige risicoklassen analyseren wij het
patroon in het gemiddelde vereveningsresultaat en de
kosten van enkele subgroepen die niet expliciet in dit ex
ante model zijn opgenomen. Wij definiëren subgroepen op
basis van samenhang tussen een somatische en
psychische aandoening in combinatie met leeftijd, conform
de definities in Hoofdstuk 5 (Bijlage C). Het doel is na te
gaan in hoeverre het patroon in het gemiddelde
vereveningsresultaat en de kosten tijdens de OT en de ex
ante vaststelling vergelijkbaar is met het patroon bij de
definitieve vaststelling op gerealiseerde cijfers. Het doel is
niet het vergelijken van de resultaten in absolute zin. De
werking van de ex ante modellen komt in Hoofdstuk 5 aan
bod. Ten behoeve van vergelijkbaarheid van de resultaten
op subgroepen over de verschillende momenten is het
gemiddelde vereveningsresultaat bij de definitieve
vaststelling procentueel gecorrigeerd voor het
macrovereveningsresultaat (Bijlage H). De resultaten voor
de definitieve vaststelling in Hoofdstuk 7 zijn daarmee
gelijk aan die in Hoofdstuk 5. Er dient te worden opgemerkt
dat de onderzochte subgroepen ‘slechts’ een indicatie
geven voor de representativiteit op subgroepniveau. Het is
buiten de reikwijdte van deze Monitor om andere
subgroepen te analyseren.

aan de verwachte gemiddelde kosten. (vereveningsresultaat van nul).
WOR 876 - Eindrapportage Normbedragen RV2018

7.1. Somatische kosten
7.1.1. Resultaat enkelvoudige risicoklassen
Tabel 7-1 presenteert de enkelvoudige risicoklassen in het
somatische model 2018 met een (ongecorrigeerd)
vereveningsresultaat buiten de gekozen grenzen (positief
of negatief) van € 1.000 per verzekerde of met een macroomvang groter dan € 300 miljoen. Dit is het gemiddelde
vereveningsresultaat na correctie voor het
macrovereveningresultaat (laatste kolom in Tabel 7-1).
Bijlage I geeft een overzicht van het gemiddelde

vereveningsresultaat voor alle 193 risicoklassen van het
somatische model, zowel voor als na correctie voor het
macrovereveningsresultaat. Een positief
vereveningsresultaat duidt op een kostenonderschrijding
(c.q. de gerealiseerde kosten zijn lager dan de
vereveningsbijdrage) en een negatief vereveningsresultaat
duidt op een kostenoverschrijding (c.q. de gerealiseerde
kosten zijn hoger dan de vereveningsbijdrage).

Tabel 7-1 Enkelvoudige risicoklassen in het somatische model 2018 met een vereveningsresultaat buiten de
gekozen grenzen bij de definitieve vaststelling

Enkelvoudige
risicoklassen

Aantal,
in%a

Gemiddelde
kosten, in €

Gemiddeld
vereveningsresultaat, in € Normbedrag
(% t.o.v. gem. ex ante
kosten)b
vaststelling

Macroomvang
vereveningsresultaat,
in € in mln.

Gemiddeld
resultaat na
correctie, in €c

Buiten een drempel van € -1.000 of 1.000 per verzekerde
pDKG

sDKG
HKG

FKG

57

pDKG 8

0,32

18.264

-501 (3%)

4.409

-27,4

-1.018

pDKG 9

0,17

22.823

2.221 (10%)

6.106

62,3

1.491

pDKG 10

0,05

25.744

-770 (3%)

6.326

-7,1

-1.497

pDKG 13

0,03

40.378

5.011 (12%)

11.404

24,0

3.688

pDKG 14

0,01

75.845

11.318 (15%)

69.665

15,8

8.778

sDKG 4

0,24

32.180

2.199 (7%)

7.475

89,9

1.197

sDKG 7

0,00

80.738

11.936 (15%)

58.634

5,8

9.236

HKG 4

0,09

17.012

-1.868 (11%)

2.062

-28,6

-2.309

HKG 8

0,07

32.302

-566 (2%)

5.962

-6,6

-1.491

HKG 9

0,00

62.683

6.067 (10%)

30.461

4,4

4.064

FKG 15 (Autoimmuunziekten
add-ons)

0,28

16.228

2.370 (15%)

6.869

113,6

1.828

FKG 20 (c.f.
pancreas)

0,05

26.070

-6.725 (26%)

2.727

-57,1

-7.289

FKG 23
(Kanker)

0,03

9.030

1.609 (18%)

2.259

7,5

1.299

FKG 25
(HIV/AIDS)

0,12

13.923

3.814 (27%)

5.948

75,6

3.298

FKG 28
(Pulmonale
arteriële
hypertensie)

0,01

52.423

3.488 (7%)

21.061

5,3

1.859

FKG 29 (Kanker
add-ons)

0,32

29.802

2.675 (9%)

14.199

143,8

1.729

FKG 31
(Extreem hoge
kosten cluster 1)

0,00

189.737

-5.816 (3%)

131.730

-0,6

-11.174

PwC | Monitor 2018

Enkelvoudige
risicoklassen

Gemiddeld
vereveningsresultaat, in € Normbedrag
(% t.o.v. gem. ex ante
kosten)b
vaststelling

Macroomvang
vereveningsresultaat,
in € in mln.

Gemiddeld
resultaat na
correctie, in €c

Aantal,
in%a

Gemiddelde
kosten, in €

FKG 32
(Extreem hoge
kosten cluster 2)

0,00

208.154

30.555 (15%)

189.118

7,5

23.601

FKG 33
(Extreem hoge
kosten cluster 3)

0,00

454.026

16.465 (4%)

405.407

2,4

2.758

PPA 5 (Wlzinstelling,
instromend, 1864)

0,03

12.919

1.791 (14%)

7.339

8,5

1.363

PPA 6 (Wlzinstelling,
instromend, 6579)

0,06

20.227

6.769 (34%)

11.685

67,2

5.983

PPA 7 (Wlzinstelling,
instromend,
80+)

0,17

16.901

4.812 (29%)

5.169

141,0

4.179

MHK 7 (3 jaar
kosten in top
1,5%)

0,13

37.817

-941 (3%)

17.113

-21,4

-2.016

MHK 8 (3 jaar
kosten in top
0,5%)

0,06

95.591

245 (0%)

44.195

2,4

-2.547

FDG

FDG 4

0,01

52.656 -12.452 (24%)

10.200

-14,6

-13.624

VGG

VGG 3 (Kosten
in top 1,5%)

0,40

16.270

1.699 (10%)

6.824

115,7

1.175

VGG 4 (Kosten
in top 1,0%)

0,42

20.534

1.746 (9%)

10.538

123,8

1.097

VGG 5 (Kosten
in top 0,5%)

0,21

26.508

-1.194 (5%)

12.464

-42,7

-1.931

VGG 6 (Kosten
in top 0,25%: 017 jaar)

0,01

108.157 -16.332 (15%)

51.379

-21,1

-19.008

VGG 7 (Kosten
in top 0,25%:
18+ jaar)

0,19

40.326

4.488 (11%)

30.124

148,0

3.183

PPA

MHK

Boven een drempel van € 300 mln. op macroniveau
pDKG

pDKG
0
(afslagklasse:
geen pDKG)

91,0

1.662

60 (3%)

-203

925,8

10

sDKG

sDKG
0
(afslagklasse:
geen sDKG)

96,1

1.960

58 (4%)

-90

946,3

-1

58

PwC | Monitor 2018

Enkelvoudige
risicoklassen

Aantal,
in%a

Gemiddelde
kosten, in €

Gemiddeld
vereveningsresultaat, in € Normbedrag
(% t.o.v. gem. ex ante
kosten)b
vaststelling

Macroomvang
vereveningsresultaat,
in € in mln.

Gemiddeld
resultaat na
correctie, in €c

HKG

HKG
0
(afslagklasse:
geen HKG)

96,3

2.036

60 (3%)

-51

985,3

-1

AVI

AVI
0
(afslagklasse: 017 en 65+)

39,0

3.443

130 (4%)

0

858,2

26

SES

SES 3 (laag
inkomen, 65+)

4,5

7.807

698 (9%)

526

538,1

450

MHK

MHK
0
(afslagklasse:
geen MHK)

53,8

805

50 (6%)

-571

461,1

26

MHK 1 (ten
minste 1 van de
3 voorafgaande
jaren variabele
zorgkosten
in
top 30%)

39,9

2.747

53 (2%)

113

361,8

-28

FDG

FDG 0
(afslagklasse:
geen FDG)

98,0

2.241

68 (3%)

-22

1.129,2

1

VGG

VGG 0
(afslagklasse:
geen VGG)

97,9

2.027

46 (2%)

-185

772,9

-14

Voetnoot Tabel 7-1:
a. Omvang in verzekerdenjaren, uitgedrukt in het percentage van de totale Zvw-bevolking.
b. Voor alle 193 risicoklassen tezamen geldt een gemiddeld vereveningsresultaat van € 72 per verzekerde. Dit is het
macrovereveningsresultaat voor de somatische kosten in 2018.
c. Het ‘resultaat na correctie’ is het vereveningsresultaat na de procentuele correctie op de vereveningsbijdrage, ofwel stap 1 van het
flankerend beleid (Bijlage H en I) en daarmee komt het gemiddeld vereveningsresultaat voor alle 193 risicoklassen tezamen na correctie uit
op € 0 per verzekerde.

Op basis van Tabel 7-1 vallen de volgende bevindingen
op. Ten eerste, voor een aantal risicoklassen geldt een fors
(lees: hoger dan de gekozen grens) vereveningsresultaat
in absoluut bedrag of in macro-omvang, met name bij
pDKG, FKG, en VGG. Veel risicoklassen van deze
vereveningskenmerken hebben een fors gemiddeld
vereveningsresultaat.
Ten tweede, valt voor een aantal risicoklassen de hoogte
van de gemiddelde vereveningsresultaten op. Er is een
fors positief vereveningsresultaat voor FKG extreem hoge
kostencluster 2 en forse negatieve vereveningsresultaten
voor de FKG extreem hoge kostencluster 1, FDG 4, en
voor VGG 6 (Kosten in top 0,25%: 0-17 jaar). FKG extreem
hoge kostenclusters 1 en 2 vielen in voorgaande jaren ook
op. FDG 4 had vorig jaar ook al een vereveningsresultaat

59

PwC | Monitor 2018

buiten de gekozen grens van de definitieve vaststelling,
maar wijkt dit jaar nog meer af.
Ten derde, valt een aantal risicoklassen van SES, PPA, en
MHK op. Bij elk van deze vereveningskenmerken zijn
modelwijzigingen doorgevoerd per 2018. Evenals bij
pDKG, sDKG, en VGG geven de gewijzigde
vereveningskenmerken onzekerheden in de raming.
Ten vierde, valt op dat een groot aantal afslagklassen een
vereveningsresultaat heeft buiten de gestelde grens van de
macro-omvang. In 2017 was dit ook een groot aantal, maar
daarvoor was dit een beperkt aantal afslagklassen. In
vergelijking met 2017 vallen meer risicoklassen buiten de
gestelde grens. Een belangrijke reden hiervoor is de
stijging van het gemiddelde vereveningsresultaat in 2017
en weer in 2018 (€ 7 per verzekerde in 2016, € 44 per

verzekerde in 2017, en € 72 per verzekerde in 2018).
Daarnaast, uit analyse volgt dat achteraf gezien niet bij elk
vereveningskenmerk goed is ingeschat hoeveel
verzekerden in de positieve risicoklassen terecht komen.
Deze bevindingen kunnen als volgt nader worden
verklaard:

Diagnose kostengroepen
Voor de pDKG en sDKG kan het forse vereveningsresultaat
mogelijk nog een gevolg zijn van de verkorting van de DBCdoorlooptijd, waarbij er in 2016 een grote impact was.
Daarnaast heeft de actualisatie en splitsing van de
Diagnosekostengroep (DKG) in primaire en secundaire
DKG’s (pDKG/ sDKG) hierop invloed gehad.
Zo is opvallend dat pDKG 12 en 15 niet meer voorkomen
in de lijst van vereveningskenmerken met een
vereveningsresultaat buiten de gekozen grenswaarde. In
voorgaande jaren kwamen deze pDKG’s wel voor. De
actualisering van deze pDKG’s waarbij een deel van de
nierdialyse van pDKG 15 naar pDKG 13 is verschoven en
de toevoeging van hemofilie incidenteel aan pDKG 12 zijn
hier waarschijnlijk de oorzaak van. Dit is waarschijnlijk ook
de reden dat pDKG 13 in 2018 een positief
vereveningsresultaat laat zien, terwijl dit in 2017 nog
negatief was (€ -1.962 na correctie). De sterk gestegen
overcompensatie van pDKG 14 wordt waarschijnlijk
veroorzaakt door splitsing van hemofilie incidenteel (pDKG
12) en structureel (pDKG 14) in 2018.

lage prevalent en een heterogene kosten verdeling tot een
groot verschil kan leiden.

Overige vereveningskenmerken
Voor HKG, PPA, MHK, FDG en VGG vallen de hoge
risicoklassen op. Dit zijn de risicoklassen met een relatief
groot aandeel verzekerden dat meerdere chronische
aandoeningen heeft dan wel zwaardere vormen van een
bepaalde aandoening. Deze risicoklassen vielen vorig jaar
ook op. Bij PPA, MHK en VGG zijn modelwijzigingen
doorgevoerd per 2018 die mogelijk impact hadden op de
resultaten van deze risicogroepen. Daarnaast is mogelijk
een onvoldoende specifieke verhoging van de kosten voor
V&V in de gegevensfase van de OT, vanwege de
verruiming van het macrokader voor wijkverpleging per
2018, met 16% een verklaring voor het forse
vereveningsresultaat binnen het VGG kenmerk. Hierdoor
kunnen kosten te sterk zijn toebedeeld aan vooral
verzekerden in de hogere klassen van het
vereveningskenmerk VGG.
In de onderstaande analyses naar de GGAV in kosten en
de GAV in prevalenties vallen de betreffende risicoklassen
ook op. Mogelijk zijn er meer onzekerheden bij de OT en
ex ante vaststelling voor deze nieuwe risicoklassen/
vereveningskenmerken, waardoor er achteraf grotere
verschuivingen in de kosten en/of prevalenties kunnen
optreden.

Twee van de zeven nieuw toegevoegd sDKG’s laten een
overcompensatie zien, sDKG 4 en 7. Hierbij valt vooral de
hoogte op voor sDKG 7. Mogelijk houdt dit verband met
het feit dat het hier om kinderen gaat (Aangeboren /
trauma larynx / trachea afwijking en Kinderoncologie) in
combinatie met een dure pDKG (9 en 12).

Specifiek vallen ook de risicoklassen AVI 0 (18- en 65+) en
SES 3 (laag inkomen, 65- ) op. Dit zijn risicoklassen
waarbij de grens 65-/65+ van belang is. Het gemiddelde
vereveningsresultaat van deze risicoklassen komt boven
de gekozen grenswaarde op macroniveau uit, ondanks de
relatief kleinere omvang van deze risicoklassen in
vergelijking met de andere (afslag)klassen die boven de
gekozen grenswaarde op macroniveau uitkomen.

Farmacie kostengroepen

Het aantal risicoklassen boven de grenswaarde op
macroniveau is hetzelfde als in 2017, maar is aanzienlijk
hoger dan modeljaar 2016 en de jaren daarvoor. Het
vereveningsresultaat voor de afslagklassen van pDKG,
sDKG, HKG, MHK (afslagklasse en klasse waarin ten
minste 1 jaar van de 3 voorafgaande jaren variabele
zorgkosten in top 30%), FDG, en VGG heeft een hoog
vereveningsresultaat op macroniveau, vanwege de grote
omvang in prevalenties van deze afslagklassen. Vorig jaar
is dit geconstateerd voor DKG, HKG, MHK, FDG, GGG en
VGG (Monitor 2017) en de jaren daarvoor enkel voor DKG
en MHK (Monitor 2016). De oorzaak hiervoor is gelegen in
de hoogte van het macrovereveningsresultaat en de zeer
grote omvang van het aantal verzekerden in de
afslagklasse. Hierdoor wordt de grenswaarde van € 300
miljoen relatief snel bereikt. In 2016 was het
macrovereveningsresultaat beperkt.

Voor de FKG is het beeld vergelijkbaar met 2017.
Opvallend is wel dat FKG 26 (Nieraandoeningen) met een
fors positief vereveningsresultaat in 2017 (€ 4.085) na
correctie) voor 2018 niet buiten de gekozen grenswaarde
van € 1.000 valt. Mogelijk is dit een gevolg van de
aanpassingen in pDKG15 voor 2018. Ook vallen de FKG’s
extreem hoge kosten clusters op (FKG 31, 32 en 33). In
2017 was het vereveningsresultaat voor FKG 32 en 33
sterk negatief (€ -40.382 en € -37.770 na correctie), voor
2018 kent met name FKG 32 een sterk positief
vereveningsresultaat (€ 23.601 na correctie). De
gemiddelde kosten van deze risicoklassen tijdens de ex
ante vaststelling blijken achteraf niet representatief voor de
werkelijke kosten van deze risicoklassen. De verwachte
kosten zijn hoger ingeschat dan de uiteindelijke realisatie.
Bij deze risicoklassen kan het zijn dat een paar
verzekerden meer of minder in deze groepen met zeer
60

PwC | Monitor 2018

7.1.2. GGAV kosten
Bovenstaande resultaten worden (deels) verklaard door
ontwikkelingen in de kosten tussen de OT en de ex ante
vaststelling ten opzichte van de gerealiseerde kosten.
Hiertoe hebben wij de GGAV in de kosten per
vereveningskenmerk geanalyseerd (Tabel 7-2). Voor
vergelijkbaarheid van de resultaten tussen momenten zijn
de gemiddelde kosten bij de OT en de ex ante vaststelling
procentueel geschaald naar het gerealiseerde
kostenniveau (Bijlage C). Hoe lager de GGAV, des te beter
de gemiddelde geraamde kosten aansluiten op de
gemiddelde gerealiseerde kosten. De absolute waarde van
de GGAV is lastig te beoordelen, omdat niet bekend is
welke waarde acceptabel is (een waarde van nul is niet

waarschijnlijk, (geringe) afwijkingen tussen schatting en
realisatie zullen altijd optreden). De GGAV interpreteren wij
relatief om het patroon in de afwijkingen van de
gemiddelde kosten te analyseren over de
vereveningskenmerken op de momenten en in vergelijking
met voorgaande jaren, voor zover mogelijk. De GGAV
wordt onderling vergeleken en gerelateerd aan het
gemiddelde kostenniveau. Tabel 7-2 toont de GGAV in
kosten per verzekerde tussen de OT en definitieve
vaststelling en tussen de ex ante vaststelling en definitieve
vaststelling, gecorrigeerd voor het verschil in gemiddelde
kostenniveau tussen de vaststellingsmomenten.

Tabel 7-2 GGAV in kosten per verzekerde tussen de OT en definitieve vaststelling en tussen de ex ante
vaststelling en definitieve vaststelling, gecorrigeerd voor het verschil in gemiddelde kostenniveau tussen de
vaststellingsmomenten
OT versus Definitieve vaststelling:
geraamd versus gerealiseerd

Ex ante vaststelling versus Definitieve
vaststelling: geraamd versus gerealiseerd

Leeftijd/geslacht

88,8

48,4

pDKG

79,5

39,3

sDKG

54,8

14,4

FKG

76,6

54,0

HKG

33,5

14,3

AVI

30,1

27,8

SES

201,4

234,6

PPA

274,0

296,3

Regio

17,7

7,3

MHK

40,8

53,5

FDG

22,0

12,6

VGG

33,7

39,3

Totaal

79,2

70,2

De totale kosten bij de OT wijken met gemiddeld € 79,2 per
verzekerde en bij de ex ante vaststelling met gemiddeld €
70,2 per verzekerde af van de gerealiseerde kosten. De
totale GGAV in de kosten bij de ex ante vaststelling is
daarmee lager dan bij de OT. Een lagere GGAV in de
kosten bij de ex ante vaststelling dan bij de OT betekent
dat de gemiddelde kosten bij de ex ante vaststelling over
het algemeen beter aansluiten op de gerealiseerde kosten
dan bij de OT. Dat de gemiddelde kosten beter aansluiten
bij de ex ante vaststelling is te verklaren door de effecten
bij pDKG, sDKG, FKG, HKG, en FDG. In Monitor 2017

61

PwC | Monitor 2018

werd geconstateerd dat de GGAV in kosten bij de ex ante
vaststelling hoger is dan bij de OT: € 46,6 bij de OT en €
64,1 bij de ex ante vaststelling. Toen was de GGAV voor
een groot deel te verklaren door de effecten bij DKG, FKG,
GSM en MHK. De hoge GGAV resultaten bij SES, PPA,
pDKG, sDKG, en FKG in Tabel 7-2 kunnen als volgt
worden verklaard:
•

Voor SES en PPA zijn de GGAV in kosten behoorlijk
gestegen ten opzichte van vorige jaar. Voor SES is in
2018 de GGAV € 201,4 bij de OT en € 234,6 bij de ex

ante vaststelling en voor PPA € 274,0 bij de OT en €
296,3 bij de ex ante vaststelling. In 2017 was de GGAV
voor SES € 65,3 bij de OT en € 66,2 bij de ex ante
vaststelling. Voor PPA was het € 52,7 bij de OT en €
34,2 bij de ex ante vaststelling. In voorgaande jaren
hebben deze vereveningskenmerken ook relatief grote
afwijkingen in de gemiddelde kosten geconstateerd,
maar de GGAV is nu meer dan verdrievoudigd voor
SES en verviervoudigd voor PPA ten opzicht van de
vorige edities (Monitor 2012 t/m 2017). Een
verklarende factor voor waarom deze
vereveningskenmerken lastig te schatten zijn, is dat in
2018 de definitie van PPA is gewijzigd. Hierdoor
verandert ook de indeling van verzekerden in SES.
•

•

•

62

Bij de hoge pDKG- en sDKG-klassen vallen de hoge
gemiddelde verwachte kosten op, vooral bij de ex ante
vaststelling. Voor pDKG 14 en 15 en sDKG 6 en 7 zijn
de gemiddelde kosten bij de ex ante vaststelling
bijvoorbeeld fors overschat in vergelijking met de
gerealiseerde cijfers. Voor pDKG 14 en 15 is er ook
een overschatting bij de OT, maar wel in mindere
mate. In voorgaande jaren vielen ook met name de
hoge risicoklassen van DKG op. Mogelijk kunnen
bepaalde tariefswijzigingen van behandelingen een
(vertraagd) effect hebben op de kosten. In 2016 waren
er bijvoorbeeld sterke effecten van de DBCdoorlooptijd verkorting. Een andere mogelijke
verklaring kan zijn dat de hogere risicoklassen
“zwaardere aandoeningen” omvatten waarbij er
mogelijk meer fluctuaties in de zorgkosten verwacht
mogen worden, omdat het om (zeer) hoge kosten gaat
bij deze verzekerden.
Tijdens de OT is de GGAV in kosten opvallend hoog bij
pDKG 7, 10, 11, 13, en 15. Voor elk van deze klassen
is de GGAV in kosten fors lager bij de ex ante
vaststelling. pDKG-klassen 3, 4, 6, 9 en 12 hebben een
lagere GGAV voor de OT dan voor de ex ante
vaststelling. Het verschil tussen de GGAV bij de OT en
de ex ante vaststelling is voor deze klassen echter
relatief kleiner. Bij sDKG 6 en 7 is de GGAV voor de ex
ante vaststelling fors hoger dat die voor de OT. Voor
zowel pDKG als sDKG heeft de risicoklasse met de
grootste omvang, de afglagklasse (pDKG 0 en sDKG
0) een fors hoger GGAV voor OT dan voor de ex ante
vaststelling. Verklaringen voor deze verschuivingen
zijn mogelijk de actualisatie van het pDKG kenmerk en
toevoeging van de secundaire DKG’s.
FKG heeft ook een relatief hoge GGAV in kosten,
zowel bij de OT als de ex ante vaststelling (76,6 and
54,0). Dit komt met name door FKG 32 (Extreem hoge
cluster 2) en FKG 33 (Extreem hoge cluster 3). FKG 32
en FKG 33 zijn verantwoordelijk voor respectievelijk
38% en 32% van de GGAV in de kosten van dit
vereveningskenmerk bij de OT en voor respectievelijk
46% en 6% bij de ex ante vaststelling. Het verschil in
de GGAV in kosten tussen de OT en de ex ante
PwC | Monitor 2018

vaststelling is voor een deel te wijten aan FKG 33. Een
andere risicoklasse die opvalt is FKG 0 (afslagklasse):
de GGAV in kosten van FKG 0 bij de OT is ongeveer
vier keer zo hoog als bij de ex ante vaststelling.
Ondanks dat de hoogte van de GGAV in kosten van
deze risicoklasse mee valt, is de omvang van FKG 0
zeer hoog, bijna 75%.
•

Voor FKG 15, 23, 25 en 32 valt het verschil in de
gemiddelde kosten tussen de OT en de gerealiseerde
kosten en de ex ante vaststelling en de gerealiseerde
kosten op. De gemiddelde gerealiseerde kosten 2018
zijn 18% lager dan de representatief gemaakte kosten
van 2015 als gebruikt bij de OT en 2% lager dan bij de
ex ante vaststelling. Voor FKG 15 (autoimmuunziekten o.b.v. add-on) bij de OT zijn de
gemiddelde kosten 16% lager dan de gerealiseerde
kosten en bij de ex ante vaststelling zijn de gemiddelde
kosten gelijk aan de gerealiseerde kosten. Voor FKG
23 (kanker) is dit 20% en 1% respectievelijk en voor
FKG 25 (HIV/AIDS) is het 15% en 2% respectievelijk.
Voor FKG 32 (Extreem hoge kosten cluster 2) zijn de
gemiddelde gerealiseerde kosten 23% lager dan bij de
OT en 5% lager bij de ex ante vaststelling dan bij de
gerealiseerde kosten. Bij FKG 20 (cystic fibrosis) zijn
de gemiddelde kosten hoger uitgevallen dan verwacht
bij de OT en ex ante vaststelling: 28% en 1%
respectievelijk.

•

De gemiddelde kosten van FKG 31, 32 en 33 (extreem
hoge clusters) zijn hoog. Voor FKG 31 zijn de
gemiddelde kosten hoger uitgevallen dan verwacht:
11% bij de OT en 16% bij de ex ante vaststelling dan
de gerealiseerde kosten. Voor FKG 32 zijn bij de OT
de gemiddelde kosten 23% hoger ingeschat dan
gerealiseerd en bij de ex ante vaststelling 5% hoger.
Voor FKG 33 zijn bij de OT de gemiddelde kosten 6%
hoger ingeschat dan de gerealiseerde kosten en bij de
ex ante vaststelling 12% hoger. Vanwege de kleine
omvang van deze drie risicoklassen komen de
absoluut gezien grote afwijkingen in de gemiddelde
kosten niet overheersend terug in de GGAV van dit
vereveningskenmerk. De vereveningsresultaten van
deze risicoklassen bij de definitieve vaststelling vallen
wel op (Tabel 7.2).

•

Een mogelijke verklaring voor deze verschuivingen is
de zorginkoop-effecten. Een andere mogelijke
verklaring is dat de wijze waarop de kosten
representatief worden gemaakt bij de OT en de ex ante
vaststelling te grof zijn voor de onderliggende groepen.
Daarnaast kan de samenhang met de nieuwe pDKG
en sDKG kenmerken ook een effect hebben.

Opvallende resultaten voor andere vereveningskenmerken
dan SES, PPA, pDKG, sDKG, en FKG zijn:
•

MHK heeft ook een hoge GGAV in kosten bij de OT en
de ex ante vaststelling: 40,8 en 53,5, respectievelijk.
MHK 0 is verantwoordelijk voor 53% van de GGAV in

kosten van dit vereveningskenmerk bij zowel de OT als
de ex ante vaststelling. De gerealiseerde kosten zijn
hoger uitgekomen dan verwacht bij de OT ten opzichte
van de gerealiseerde kosten (2,6%) en lager bij de ex
ante vaststelling (3,7%) ten opzichte van de
gerealiseerde kosten. Het verschil in de GGAV in
kosten tussen de OT en de ex ante vaststelling is deels
te wijten aan MHK 2. Dit kenmerk heeft voor de OT
een GGAV in kosten van 5,8 en voor de ex ante
vaststelling een GGAV in kosten 40,8. Bij vijf van de

negen risicoklassen is de GGAV bij de ex ante
vaststelling hoger dan bij de OT. MHK is een van de
weinige kenmerken dat een hoger gemiddelde GGAV
heeft bij de OT dan bij de ex ante vaststelling.
•

De GGAV van leeftijd en geslacht is relatief hoog, net
als in voorgaande jaren. De orde van grootte is echter
wel vergelijkbaar over de jaren. Vooral de OT GGAV is
gestegen ten opzichte van vorig jaar.

7.1.3. GAV Prevalenties
Naast verschuivingen in kosten, treden ook verschuivingen in prevalenties op tussen de momenten. Tabel 7-3 toont de
GAV in prevalenties per vereveningskenmerk van het somatische model 2018.
Tabel 7-3 GAV in prevalenties tussen de OT en definitieve vaststelling en tussen ex ante vaststelling en
definitieve vaststelling, voor alle verzekerden in de Zvw-bevolking volgens het somatische model 2018. Dit zijn
aantallen per 1000 verzekerden.
OT versus Definitieve
vaststelling: geraamd
versus gerealiseerd

Ex ante vaststelling versus Definitieve
vaststelling: geraamd versus gerealiseerd

Leeftijd/geslacht

43,2

7,5

pDKG

20,2

7,6

sDKG

11,6

2,5

FKG

17,4

3,5

HKG

6,7

0,8

AVI

41,7

26,4

SES

116,7

123,8

PPA

30,5

6,2

Regio

4,3

2,1

MHK

20,9

20,6

FDG

3,1

2,3

VGG

1,0

0,5

Totaal

26,4

17,0

Voetnoot Tabel 7-3: GAV is een afkorting voor gesommeerde absolute verschillen. Het procentuele verschil kan worden afgeleid door de GAV te
delen door 10.

Conform verwachting is de totale GAV in prevalentie bij de
OT hoger dan bij de ex ante vaststelling: een
prevalentieverschil van gemiddeld 2,64% bij de OT en
1,70% bij de ex ante vaststelling. Het verschil in de totale
GAV in prevalentie tussen OT en ex ante vaststelling wordt
veroorzaakt door de effecten van de verzekerdenraming.
De verzekerdenraming levert een positieve bijdrage aan de

63

PwC | Monitor 2018

aansluiting van de geraamde prevalentie op de werkelijke
prevalentie. In vergelijking met voorgaande jaren is de
totale GAV bij de ex ante vaststelling hoger: van 0,82% in
2015, naar 0,89% in 2016, naar 1,18% in 2017, naar
1,70% in 2018 (Monitor 2015, 2016, en 2017: Tabel 7-3).
Mogelijk komt dit doordat er in 2018 meer
modelwijzigingen zijn doorgevoerd dan in voorgaande

jaren, waardoor er mogelijk meer onzekerheid was bij de
OT en ex ante vaststelling over de ontwikkeling van deze
nieuwe of aangepaste vereveningskenmerken. Hieronder
worden de meest opvallende resultaten toegelicht:
•

Voor SES is de GAV in prevalentie bij zowel de OT als
de ex ante vaststelling het hoogste: 11,7% en 12,4%
respectievelijk. SES 5, 6, 8, 11, en 12 zijn ieder
verantwoordelijk voor tussen de 10 en 16% van de
GAV in prevalentie bij zowel de OT als de ex ante
vaststelling. Dit is niet in eerdere jaren geconstateerd.
In 2018 is er een wijziging geweest voor het SES
kenmerk. In 2018 is de definitie van PPA gewijzigd en
hierdoor veranderd de indeling van verzekerden in
SES.

•

De GAV in prevalentie voor leeftijd en geslacht is
opvallend hoog bij OT (4,32%). De GAV wordt met
name veroorzaakt door de leeftijdsgroepen 40 t/m 44
jaar (voor 19%) en 70 t/m 74 jaar (voor 21%), mannen
en vrouwen bij elkaar opgeteld. Bij de ex ante
vaststelling valt de GAV in prevalentie van dit
vereveningskenmerk niet meer op (0,75%). Dit is ook
in eerdere jaren geconstateerd. Dit komt door het
effect van de verzekerdenraming.

•

Voor AVI is de GAV in prevalentie bij de OT relatief
hoog (4,17%) in vergelijking met andere
vereveningskenmerken. Bij de ex ante vaststelling is
de GAV in prevalentie lager (2,64%). AVI 0 (17- en
65+) is verantwoordelijk voor 10% van de GAV in
zowel de prevalentie bij OT als bij de ex ante
vaststelling. De omvang van de afslagklasse is 39%
voor de OT en de ex ante vaststelling. De werkelijke
prevalentie is hoger dan verwacht bij zowel de OT als
de ex ante vaststelling.

•

AVI 15, 21 en 22 vallen op vanwege hun hoge GAV in
prevalentie. Daarnaast hebben deze risicoklassen bij
de OT een hogere GAV in prevalentie dan bij de ex
ante vaststelling. AVI 15 (zelfstandige, 25 t/m 44 jaar)
is verantwoordelijk voor 11% van de GAV in
prevalentie bij de OT en 5% bij de ex ante vaststelling.
AVI 21 en 22 (referentiegroep 25 t/m 44 en 45 t/m 54
jaar) is verantwoordelijk voor respectievelijk 20% en
10% van de GAV in prevalentie bij de OT en
respectievelijk 13% en 5% bij de ex ante vaststelling.

•

•

64

Daarnaast valt ook AVI 20 (Referentiegroep, 18 t/m 24
jarigen) op vanwege een hoge GAV in prevalentie.
Opvallend is dat de prevalentie bij de ex ante
vaststelling meer afwijkt van de gerealiseerde
prevalentie dan bij de OT. Bovendien is deze
risicoklasse verantwoordelijk voor 4% van de GAV in
prevalentie bij de OT en 24% bij de ex ante
vaststelling.
De prevalenties van AVI worden sterk beïnvloed door
de economische omstandigheden en specifieke
beleidsmaatregelen met betrekking tot de arbeidsmarkt

PwC | Monitor 2018

en sociale zekerheid. Dit is een verklaring voor de
hoge GAV in prevalentie voor AVI. Daarnaast, is het
hierdoor onzeker om een trendfactor voor AVI vast te
stellen op basis van recente gegevens. Daarom wordt
er geen trendfactor toegepast in de verzekerdenraming
voor AVI.
•

De GAV voor AVI is over afgelopen jaren consequent
relatief hoog (Monitor 2012 t/m 2017). De GAV bij de
ex ante vaststelling voor dit vereveningskenmerk is
wederom iets lager dan vorige jaren: van 2,75%
(Monitor 2015), naar 2,55% (Monitor 2016), naar
2,35% in 2017, naar 2,64% in 2018. Dit heeft mogelijk
te maken met de doorgevoerde modelverbeteringen
voor dit vereveningskenmerk.

•

pDKG heeft bij OT een hoge GAV in prevalentie, maar
bij de ex ante vaststelling is die relatief laag. pDKG 0
bepaalt uiteindelijk ongeveer de helft van de GAV in
prevalentie van dit vereveningskenmerk (49% tijdens
OT en 46% bij de ex ante vaststelling). De andere helft
van de GAV wordt bepaald door de combinatie van alle
positieve risicoklassen, waarbinnen pDKG 1 tot en met
5 opvallen, net als vorig jaar. Vergelijkbaar met vorig
jaar zijn de prevalenties van de positieve risicoklassen
van pDKG lager uitgekomen dan geraamd in de
verzekerdenraming; ofwel er zijn uiteindelijk minder
verzekerden in een positieve risicoklasse ingedeeld
dan was verwacht ten tijde van OT en ex ante
vaststelling: 0,35% van alle verzekerden (circa 60.000
verzekerden) zijn in de afslagklasse ingedeeld, terwijl
die normaal gesproken in een positieve pDKG-klasse
zouden zijn ingedeeld. Dit is een vijfde ten opzichte
van vorig jaar (1,77%, 300.000 verzekerden). Gezien
de omvang van het normbedrag van de pDKG 0 leidt
deze prevalentie-verschuiving tot een verschuiving in
de kosten van meer dan € 12 miljoen van de positieve
pDKG-klassen naar de afslagklasse.

•

FKG heeft bij de OT ook een relatief hoge GAV in
prevalentie (1,74%). De hoge GAV bij OT wordt
veroorzaakt door FKG 0 (voor 25%) en FKG 7 (voor
28%, hoog cholesterol). Bij de ex ante vaststelling is de
GAV van FKG lager en in verhouding tot andere
vereveningskenmerken. Een verklaring voor de hoge
GAV in prevalentie bij OT kan zijn dat de
verzekerdenraming beter in staat is om rekening te
houden met de meervoudigheid van FKG dan bij de
OT. In voorgaande jaren is ditzelfde patroon
geconstateerd (Monitor 2012 t/m 2017).

•

MHK heeft bij de OT zowel als bij de ex ante
vaststelling en hoge GAV, 2,09% en 2,06%
respectievelijk. In eerdere jaren was MHK een
kenmerk met een relatief lage GAV in prevalentie. Met
name door de toevoeging van MHK 1 (ten minste 1
van de 3 voorafgaande jaren variabele zorgkosten in
de top 30 procent) is dit in 2018 veranderd. MHK 1
heeft voor zowel de OT als de ex ante vaststelling een

hoge GAV in prevalentie: MHK 1 is verantwoordelijk
voor 50% van de GAV in prevalentie bij de OT en ex
ante vaststelling. De afslagklasse MHK 0 is
verantwoordelijk voor 29% van de GAV in prevalentie
bij de OT en 34% bij de ex ante vaststelling.
•

kenmerken wijken relatief niet veel af van de
gerealiseerde prevalenties. Voorgaande jaren is dit
voor deze vereveningskenmerken ook geconstateerd.
Regio en FDG hebben ook een relatief lage GAV,
echter beide hoger dan in 2017. sDKG, een nieuw
kenmerk in het model van 2018 heeft ook een relatief
lage GAV.

Verder is de GAV in prevalentie het laagst voor HKG
en VGG. De geraamde prevalenties van deze

7.1.4. Subgroepen samenhang aandoening en leeftijd
Het gemiddelde vereveningsresultaat voor een aantal
subgroepen is geanalyseerd, die niet expliciet zijn
opgenomen in het somatische model (Tabel 7-4). Deze
analyse geeft inzicht in welke mate verschillen in de kosten
en prevalenties bij afzonderlijke vereveningskenmerken
doorwerken in deze subgroepen. Het verschil in

kostenniveau tussen de momenten dient te worden
meegenomen bij de interpretatie; hiervoor is niet
gecorrigeerd (Bijlage C). Bij de definitieve vaststelling is
gecorrigeerd voor het macrovereveningsresultaat, zoals
ook uitgevoerd in Hoofdstuk 5.

Tabel 7-4 Gemiddelde vereveningsresultaat en gemiddelde kosten van subgroepen op basis van samenhang
voor somatische aandoening en psychische aandoening in combinatie met leeftijd, op moment van de OT, ex
ante vaststelling en definitieve vaststelling, voor de somatische kosten in 2018, uitgedrukt in € per verzekerde.
Subgroepen op basis van aandoening i.c.m.
leeftijd

Aantal
in%

Gemiddeld
vereveningsresultaat

DV a

OT

Gemiddelde kosten

DV b

Ex ante

OT

Ex ante

DV b

Verzekerden onder de 18 jaar
- Geen somatische aandoening

18,1

-3

-2

-23

860

937

913

- Wel somatische aandoening

1,6

28

23

-358

3.994

4.386

4.587

Subtotaal

19,7

0

0

-51 1.123

1.230

1.216

- Geen somatische – Geen psychische aandoening

43,5

-4

-7

-14

859

909

875

- Geen somatische – Wel psychische aandoening

4,2

-156

-166

-181

1.185

1.253

1.244

- Wel somatische – Geen psychische aandoening

9,4

107

123

49

4.360

4.660

4.626

- Wel somatische – Wel psychische aandoening

3,9

-32

-22

-17 4.139

4.416

4.364

Subtotaal

61,0

0

0

-16 1.649

1.738

1.700

Subtotaal wel somatische aandoening, 18-64 jaar

8,1

66

80

30

4.295

4.587

4.549

Subtotaal geen somatische aandoening, 18-64
jaar

52,9

-19

-22

-29

892

943

907

- Geen somatische – Geen psychische aandoening

6,9

35

34

99

2.308

2.432

2.281

- Geen somatische – Wel psychische aandoening

0,2

-383

-387

-127

3.121

3.305

3.004

- Wel somatische – Geen psychische aandoening

10,8

4

9

102

7.482

7.773

7.560

- Wel somatische – Wel psychische aandoening

1,4

-135

-173

178

9.114

9.485

9.013

Subtotaal

19,3

0

0

104

5.725

5.923

5.725

Subtotaal wel somatische aandoening, 65+ jaar

12,1

-12

-12

110

7.669

7.970

7.722

Subtotaal geen somatische aandoening, 65+
jaar

7,1

21

20

92

2.336

2.461

2.302

Verzekerden van 18 tot en met 64 jaar

Verzekerden van 65 jaar en ouder

65

PwC | Monitor 2018

Subgroepen op basis van aandoening i.c.m.
leeftijd
Totaal

Aantal
in%

Gemiddeld
vereveningsresultaat

DV a

OT

100

DV b

Ex ante
0

0

Gemiddelde kosten
OT
0 2.285

Ex ante
2.437

Voetnoot Tabel 7-4:
a. Aantal verzekerdenjaren bij de definitieve vaststelling. De aantallen op de andere momenten zijn vergelijkbaar met deze aantallen.
b. Dit zijn de resultaten na correctie voor het macrovereveningsresultaat. Deze resultaten zijn gelijk aan tabel 5-1.

66

PwC | Monitor 2018

DV b
2.380

Voor de meeste subgroepen zien wij dat het gemiddelde
vereveningsresultaat in lijn is met de verschillende
momenten. Daarnaast zien wij net zoals in Hoofdstuk 5 dat
een groot deel van de populatie, voornamelijk gezonde
personen, een laag vereveningsresultaat heeft.
Voor enkele subgroepen is het patroon in het gemiddelde
vereveningsresultaat niet in lijn met de verschillende
momenten. Verzekerden van 65 jaar en ouder met een
somatische aandoening worden bij OT en ex ante
vaststelling ondergecompenseerd. Bij de definitieve
vaststelling is het resultaat voor deze subgroep
omgeslagen naar een forse overcompensatie. Voor
verzekerden onder de 18 zonder somatisch aandoening
vindt een verschuiving plaats van een over- naar
ondercompensatie, echter dit is een zeer beperkte onderen overcompensatie (beneden de € 50 en daarmee kan
worden verondersteld dat het gepast is).
Naast dat het patroon voor een subgroep kan veranderen,
zijn er ook verschuivingen in de hoogte van de onder- of
overcompensatie tussen de verschillende momenten. Zo is
de ondercompensatie voor verzekerden onder de 18 jaar
met een somatische aandoening sterk toegenomen bij de
definitieve vaststelling ten opzichte van de OT en ex ante
vaststelling. Ook de ondercompensatie voor verzekerden
18 tot en met 64 jaar zonder somatische aandoening maar
met psychische aandoening is toegenomen, echter in
beperkte omvang. In tegenstelling neemt de
overcompensatie voor verzekerden 18 tot en met 64 jaar
met somatische aandoening en zonder psychische

aandoening sterk af. De ondercompensatie voor
verzekerden van 65 jaar en ouder zonder somatische
aandoening maar met psychische aandoening is
daarentegen afgenomen. Verder is de ondercompensatie
voor verzekerden van 18 tot en met 64 jaar zonder
somatische of psychische aandoening licht toegenomen en
de overcompensatie voor de leeftijd 65 jaar en ouder
toegenomen.
Voor de gemiddelde kosten vallen met name de
verzekerden op onder de 18 jaar met somatische
aandoening en de verzekerden van 65 jaar en ouder met
somatische aandoening (ongeacht psychische
aandoening).
Noot – Paragraaf 5.1.2 interpreteert de hoogte van de
onder- en overcompensaties voor deze subgroepen voor
de verevenende werking van het somatische model 2018.
Nadere beschouwing
Voor deze onderzochte subgroepen zijn de prevalenties
van vereveningskenmerken geanalyseerd, om te
achterhalen in welke mate de kenmerken van deze
subgroepen bij de OT en ex ante vaststelling
overeenkomen met de gerealiseerde cijfers. Uit deze
analyse volgt dat de prevalenties van de
morbiditeitskenmerken, zoals geanalyseerd in paragraaf
5.1.2., op de momenten over het algemeen vergelijkbaar
zijn, met uitzondering van relatief kleine verschillen.

7.2. GGZ-kosten
7.2.1. Resultaat enkelvoudige risicogroepen
Tabel 7-5 presenteert de enkelvoudige risicoklassen in het
GGZ-model 2018 met een vereveningsresultaat buiten de
gekozen grens (positief of negatief) van € 200 per
verzekerde 18+ of een macro-omvang van € 100 miljoen.
Bijlage I geeft een overzicht van het gemiddelde
vereveningsresultaat voor alle 118 risicoklassen van dit
model, zowel voor als na correctie voor het
macrovereveningsresultaat.
In totaal zijn er 26 risicoklassen waarvoor het gemiddelde
vereveningsresultaat na correctie voor het
macrovereveningsresultaat buiten de gestelde grens valt.

67

PwC | Monitor 2018

Voor DKG-GGZ 11 t/m 14, AVI 1 en MHK-GGZ 6 en 7
betreft dit een fors negatief gemiddeld
vereveningsresultaat na correctie voor het
macrovereveningsresultaat. Voor deze risicoklassen zijn
de gerealiseerde kosten hoger uitgekomen dan verwacht.
De overige risicoklassen geven een fors positief gemiddeld
vereveningsresultaat. De gerealiseerde kosten zijn voor
deze risicoklassen lager uitgekomen dan verwacht. Op
basis van de beschikbare gegevens kunnen wij geen
specifieke, onderliggende (sub)groepen aanwijzen die
verantwoordelijk zijn voor deze resultaten.

Tabel 7-5 Enkelvoudige risicoklassen in het GGZ-model (gGGZ + lGGZ) van 2018 met een vereveningsresultaat
buiten de gekozen grenzen, bij de definitieve vaststelling

Enkelvoudige
risicoklassen

Gemiddeld
verevenings
- resultaat,
in €b (%
Aantal, Gemiddelde t.o.v. gem.
in%a
kosten, in € kosten)

Macro-omvang
Normbedrag vereveningsex ante
resultaat,
vaststelling in € in mln.

Gemiddeld
vereveningsresul
taat na correctie,
in €c

Buiten een drempel van € -200 of 200 per verzekerde
DKGGGZ

DKG-GGZ 4

0,53

6.017

593 (10%)

3.957

42,7

207

DKG-GGZ 5

0,11

6.780

849 (13%)

5.047

12,7

404

DKG-GGZ 6

0,19

6.624

1.565 (24%)

5.424

39,4

1.088

DKG-GGZ 7

0,10

10.118

852 (8%)

7.628

11,9

213

DKG-GGZ 8

0,06

13.873

2.196 (16%)

10.954

17,4

1.260

DKG-GGZ 9

0,06

14.524

2.377 (16%)

11.904

20,0

1.392

DKG-GGZ 10

0,05

21.743

2.912 (13%)

18.400

18,8

1.475

DKG-GGZ 11

0,01

27.708

-424 (-2%)

20.028

-0,5

-2.014

DKG-GGZ 12

0,00

40.505

-2.940 (-7%)

29.143

-1,6

-5.129

DKG-GGZ 13

0,01

39.406

1.723 (4%)

32.959

2,7

-674

DKG-GGZ 14

0,01

45.615

1.684 (4%)

40.104

2,0

-1.073

DKG-GGZ 15

0,01

48.188 15.219 (32%)

55.267

17,3

11.524

DKG-GGZ 16

0,00

83.625 11.060 (13%)

86.043

5,9

5.542

DKG-GGZ 17

0,01

22.914

23.042
(101%)

38.791

17,5

20.364

FKG 1
(psychose)

0,46

5.943

635 (11%)

1.431

39,5

251

FKG 2
(psychose
depot)

0,08

12.871

1.153 (9%)

4.054

13,0

336

AVI

AVI 1 (IVA,
18-34 jaar)

0,02

2.736

-498 (-18%)

-80

-1,3

-628

PPA

PPA 2 (Wlzinstelling,
blijvend 1864 jaar)

0,47

393

681 (173%)

-26

43,4

618

PPA 3 (Wlzinstelling, 6579 jaar)

0,23

197

470 (238%)

-34

14,8

431

PPA 5 (Wlzinstelling,
instromend
18-64 jaar)

0,56

5.548

703 (13%)

260

3,3

339

PPA 6 (Wlzinstelling,

0,03

2.061

629 (31%)

994

6,3

473

FKGGGZ

68

PwC | Monitor 2018

Enkelvoudige
risicoklassen

Gemiddeld
verevenings
- resultaat,
in €b (%
Aantal, Gemiddelde t.o.v. gem.
in%a
kosten, in € kosten)

Macro-omvang
Normbedrag vereveningsex ante
resultaat,
vaststelling in € in mln.

Gemiddeld
vereveningsresul
taat na correctie,
in €c

instromend
65-79 jaar)
MHKGGZ

MHK-GGZ 3
(≥2x in 5 jr.
kosten in top10‰)

0,30

7.309

991 (14%)

3.010

40,8

507

MHK-GGZ 4
(≥2x in 5 jr.
kosten in top5‰)

0,16

11.691

1.812 (15%)

4.890

40,3

1.025

MHK-GGZ 5
(≥2x in 5 jr.
kosten in top2,5‰)

0,09

25.043

2.332 (9%)

9.461

27,2

737

MHK-GGZ 6
(5x in 5 jr.
kosten in top5‰)

0,02

25.066

1.199 (5%)

13.670

4,0

-332

MHK-GGZ 7
(5x in 5 jr.
kosten in top2,5‰)

0,01

40.787

162 (0%)

21.367

0,2

-2.224

Boven een drempel van €100 mln. op macroniveau
FKGGGZ

FKG 0
(afslagklasse)

95,13

183

10 (5%)

-23

130,6

16

REG

Regio 1

9,97

477

94 (20%)

94

127,2

60

SES

SES 2 (Zeer
laag, 18-64
jaar)

15,6

638

65 (10%)

3

138,7

24

Voetnoot Tabel 7-5:
a. Omvang in verzekerdenjaren, uitgedrukt in het percentage van de totale Zvw-bevolking 18+.
b. Voor alle 118 risicoklassen tezamen geldt een gemiddeld vereveningsresultaat van € 17 per verzekerde 18+.
c. Het ‘resultaat na correctie’ is het vereveningsresultaat na correctie van de vereveningsbijdrage voor het macrovereveningsresultaat (I.2 in Bijlage
I), en daarmee komt het gemiddeld vereveningsresultaat voor alle risicoklassen tezamen na correctie uit op € 0 per verzekerde 18+.

Merk op dat deze analyse ziet op het GGZ-model van
2018, waarin de gGGZ- en lGGZ-kosten zijn
samengenomen. In 2017 werden voor deze 2 typen kosten
nog aparte modellen geschat. Dit bemoeilijkt de een-opeen vergelijking tussen de resultaten voor het GGZ-model
2018 en de in Monitor 2017 gerapporteerde resultaten voor
het gGGZ-model 2017. De effecten van enerzijds het
samennemen van deze twee modellen in 2018, en
anderzijds de nieuwe indeling van bestaande
69

PwC | Monitor 2018

vereveningskenmerken, zijn namelijk niet van elkaar te
scheiden.
Opvallende resultaten op afzonderlijke
vereveningskenmerken zijn:
•

Voor DKG-GGZ 4 t/m 17 worden forse
vereveningsresultaten behaald. Voor vier risicoklassen
betekent dit een fors negatief vereveningsresultaat
(DKG-GGZ 11 t/m 14), voor de overige risicoklassen is

dit een fors positief vereveningsresultaat. De kosten
voor deze risicoklassen zijn respectievelijk hoger en
lager uitgekomen dan verwacht. In 2018 is het
kenmerk DKG-GGZ vergroot van vijf positieve
risicoklassen naar 17 positieve risicoklassen. De
nieuwe indeling van dit kenmerk is mogelijk van
invloed op deze resultaten, vanwege onzekerheden in
de te verwachten kosten voor verzekerden in deze
risicoklassen. Opvallend daarbij is het extreem grote
vereveningsresultaat voor enkele risicoklassen. Voor
vijf risicoklassen binnen DKG-GGZ is het gemiddelde
vereveningsresultaat na correctie voor het
macrovereveningsresultaat hoger dan het hoogst
geobserveerde gemiddelde resultaat na correctie in
2017 (€ 1.538 voor PPA 4, Tabel 6-5 Monitor 2017).
•

•

•

Voor FKG-GGZ 1 (psychose) en 2 (psychose depot)
zien wij forse positieve vereveningsresultaten. De
gerealiseerde kosten zijn lager uitgekomen dan
verwacht. Voor beide risicoklassen was dit in 2017 ook
het geval. Voor FKG-GGZ 2 gold dit ook in 2016. Het
aantal FKG-GGZ risicoklassen dat buiten de gestelde
grens valt, is afgenomen. In 2017 waren dit nog 4
risicoklassen, in 2018 nog slechts 2.
Voor AVI 1 (IVA, 18-34 jaar) geldt een fors negatief
gemiddeld vereveningsresultaat. In 2017 viel deze
risicoklasse ook buiten de gestelde grens, maar
betekende dit een fors positief vereveningsresultaat.
Het effect is dus tegenovergesteld ten opzichte van
2017. In 2018 zijn de gerealiseerde kosten voor deze
risicoklasse hoger dan vooraf ingeschat.
Voor vier risicoklassen in het vereveningskenmerk
PPA zien wij forse positieve vereveningsresultaten.
Voor PPA 2 en 3 zijn de gemiddelde
vereveningsresultaten fors groter dan de gemiddelde
kosten (respectievelijk 173% en 238%, voor correctie).
Na correctie voor het macrovereveningsresultaat
nemen deze gemiddelde vereveningsresultaten af,
maar deze blijven groter dan de gemiddelde kosten.
Een verklaring hiervoor is de wijziging in de definitie
van PPA in model 2018.

•

Voor MHK-GGZ 3 t/m 5 zien wij forse positieve
gemiddelde vereveningsresultaten na correctie voor
het macrovereveningsresultaat. Voor MHK-GGZ 3 en 4
was dit in 2017 ook het geval. Voor MHK-GGZ 6 en 7
zijn de gemiddelde vereveningsresultaten fors negatief.
Voor MHK-GGZ 7 was dit ook in 2017 zichtbaar.

•

Het aantal risicoklassen boven de grenswaarde op
macroniveau is toegenomen ten opzichte van 2017.
Evenals in 2017 behoort SES ‘Zeer laag, 18-64 jaar’ tot
de risicoklassen boven de grens op macroniveau. In

70

PwC | Monitor 2018

2018 hebben ook de FKG-GGZ afslagklasse en Regio
1 een vereveningsresultaat boven de grenswaarde op
macroniveau. Het vereveningsresultaat voor de
afslagklasse van FKG-GGZ heeft een hoog
vereveningsresultaat op macroniveau, vanwege de
grote omvang in prevalenties van deze afslagklasse. In
tegenstelling tot in 2017, werd dit in voorgaande jaren
(Monitor 2013 t/m 2016) voor meerdere afslagklassen
geconstateerd.

7.2.2. GGAV kosten
De GGAV in kosten per vereveningskenmerk is
geanalyseerd om bovenstaande resultaten (deels) te
verklaren. Vergelijkbaar met voorgaande analyses worden
de gemiddelde kosten bij de OT en de ex ante vaststelling
naar het niveau van de gerealiseerde kosten geschaald
(Bijlage C).
De totale kosten bij de OT wijken gemiddeld € 15,5 per
verzekerde 18+ af van de gerealiseerde kosten. Bij de ex
ante vaststelling wijken de kosten gemiddeld € 16,3 per
verzekerde 18+ af. Dit betekent dat de gemiddelde totale
kosten meer afwijken tijdens de ex ante vaststelling dan bij
de OT. Dit is een ongewenste situatie. De gemiddelde
kosten van 18+ verzekerden sluiten bij de ex ante
vaststelling gemiddeld minder goed aan op de
gerealiseerde kosten dan bij de OT, met uitzondering van
de vereveningskenmerken DKG-GGZ en PPA.
Vorig jaar was een tegenovergesteld effect zichtbaar: €
11,9 bij de OT en € 11,3 bij de ex ante vaststelling.
Daarnaast valt op dat de GGAV in kosten bij beide
momenten hoger is dan in 2017. Zoals benoemd in
Hoofdstuk 7.2.1 is een mogelijke verklaring hiervoor het
samenvoegen van de gGGZ- en lGGZrisicovereveningsmodellen in 2018. Deze wijziging ten
opzichte van 2017 maakt het lastig om absolute verschillen
te interpreteren.
Bij de afzonderlijke vereveningskenmerken valt op:
•

Het in 2018 opnieuw ingedeelde vereveningskenmerk
DKG-GGZ heeft een relatief hoge GGAV bij zowel de
OT als bij de ex ante vaststelling: € 18,4 en € 17,4
respectievelijk. De afslagklasse bepaalt het grootste
deel van de totale GGAV van DKG-GGZ: 51% bij de
OT en 44% bij de ex ante vaststelling. De nieuwe
indeling van DKG-GGZ in 2018 kan van invloed zijn
geweest vanwege onzekerheden in de te verwachten
kosten en prevalenties voor de verzekerden in deze
risicoklasse. In 2017 was de GGAV van DKG-GGZ
immers fors lager: € 4,4 bij de OT en € 4,0 bij de ex
ante vaststelling.

Tabel 7-6 GGAV in de GGZ-kosten per verzekerde van 18+ tussen de OT en definitieve vaststelling en tussen de
ex-ante vaststelling en definitieve vaststelling, gecorrigeerd voor het verschil in kostenniveau tussen de
momenten, voor het GGZ-model 2018.
OT versus Definitieve vaststelling:
geraamd versus gerealiseerd

Ex ante vaststelling versus Definitieve
vaststelling: geraamd versus gerealiseerd

Leeftijd/geslacht

15,1

15,7

DKG-GGZ

18,4

17,4

AVI

25,3

29,8

Regio

13,1

15,4

SES

13,8

14,2

MHK-GGZ

17,4

18,8

FKG-GGZ

5,8

8,1

PPA

15,4

11,9

Totaal

15,6

16,4

•

71

AVI heeft de hoogste GGAV in kosten, zowel bij de OT
als bij de ex ante vaststelling: € 25,3 en € 29,8
respectievelijk. De risicoklassen AVI 5
(Arbeidsongeschikt, 18-34 jaar) en AVI 25
(Referentiegroep, 18-34 jaar) bepalen het grootste deel
van de totale GGAV bij AVI: AVI 5 14% bij de OT en
18% bij de ex ante vaststelling, AVI 25 23% bij de OT
en 19% bij de ex ante vaststelling. De GGAV in kosten
van AVI 5 sluit bij de OT beter aan op de gerealiseerde
kosten dan de ex ante vaststelling. AVI heeft, voor
zowel de OT als de ex ante vaststelling, een lagere
GGAV in kosten dan vorig jaar. AVI is een lastig in te
schatten vereveningskenmerk, vanwege de (sterke)
invloed

PwC | Monitor 2018

van de economische situatie/conjunctuur op de
indeling in dit vereveningskenmerk.
•

De GGAV van MHK-GGZ valt bij zowel de OT (€ 17,4)
als bij de ex ante vaststelling (€ 18,8) hoog uit. Dit is in
lijn met de resultaten uit 2017 (€ 22,9 bij de OT en €
20,4 bij de ex ante vaststelling). Binnen dit
vereveningskenmerk is MHK-GGZ 1 (min. 1 keer GGZkosten in de afgelopen drie jaar) voor 47%
verantwoordelijk voor de totale GGAV in kosten tijdens
de OT en voor 49% bij de ex ante vaststelling.

7.2.3. GAV Prevalenties
Naast verschuivingen in kosten, treden ook verschuivingen in prevalenties op tussen de momenten. Tabel 7-7 toont de
GAV in prevalenties per vereveningskenmerk van het GGZ-model 2018 voor de OT en ex ante vaststelling, ten opzichte
van de gerealiseerde prevalenties bij de definitieve vaststelling.
Tabel 7-7 GAV in prevalenties tussen de OT en definitieve vaststelling en tussen ex ante vaststelling en
definitieve vaststelling, voor verzekerden van 18+ volgens het GGZ-model 2018. Dit zijn aantallen per 1000
verzekerden
OT versus Definitieve vaststelling:
geraamd versus gerealiseerd

Ex ante vaststelling versus Definitieve
vaststelling: geraamd versus gerealiseerd

Leeftijd/geslacht

45,0

6,6

DKG-GGZ

6,4

1,1

AVI

58,1

31,7

Regio

4,1

1,8

SES

22,3

4,8

MHK-GGZ

20,2

18,6

FKG-GGZ

2,5

0,4

PPA

25,4

6,2

Totaal

23,0

8,9

Voetnoot Tabel 7-7: GAV is een afkorting voor gesommeerde absolute verschillen. Het procentuele verschil kan worden afgeleid door de GAV te
delen door 10.

Conform verwachting is de totale GAV bij de OT hoger dan
bij de ex ante vaststelling: een prevalentieverschil van
gemiddeld 2,30% bij de OT en 0,89% bij de ex ante
vaststelling. In vergelijking met vorig jaar is de totale GAV
bij de OT nagenoeg gelijk en bij de ex ante vaststelling
lager: 2,29% en 1,23% respectievelijk (Monitor 2017, tabel
6-7). Voor alle vereveningskenmerken is de GAV lager bij
de ex ante vaststelling dan bij de OT. In voorgaande jaren
was de totale GAV bij de OT ook hoger dan bij de ex ante
vaststelling (Monitor 2012 t/m 2017). Door de herweging
naar de verzekerdenraming sluiten de prevalenties
gemiddeld beter aan op de gerealiseerde prevalenties dan
de geraamde cijfers bij de OT.
Voor DKG-GGZ geldt klassieke criteriumneutraliteit
(criteriumneutraliteit opgevangen in de afslagklasse) en
een overschatting van prevalenties van de positieve
risicoklassen bij de OT. De keuze voor klassieke
criteriumneutraliteit boven klassen criteriumneutraliteit
heeft voorkomen dat de forse vereveningsresultaten voor
de positieve risicoklassen van DKG-GGZ nog verder zou
zijn toegenomen.

(Referentiegroep 18-34 jaar) en andermaal AVI 26
het meest aan de totale GAV in prevalenties:
respectievelijk 24% om 13%. AVI is sterk gerelateerd
aan de economische situatie/conjunctuur. Het is lastig
deze prevalenties goed te ramen, omdat onvoorziene
ontwikkelingen in de economische situatie een (grote)
impact kunnen hebben. Dit lijkt met name het geval
voor de leeftijdsklasse 18-34 jaar. Ook kan dit (deels)
komen doordat de niet-ingezetenen niet zijn
inbegrepen in de gerealiseerde cijfers, maar wel in de
raming bij de ex ante vaststelling. Dit is naar
verwachting een beperkt(er) effect dan de
economische situatie/conjunctuur. Opvallend is wel dat
de grootste afwijkingen voorkomen op ‘grensklassen’.
In de risicoklasse 18-34 jaar zitten de verzekerden die
net 18 jaar zijn geworden en niet eerder voorkwamen
in het GGZ-model. In de risicoklasse 65+ jaar zitten de
verzekerden die net hun gespecificeerde AVI-indeling
‘verliezen’ en in een andere risicoklasse komen.
•

MHK-GGZ heeft een relatief hoge GAV in prevalenties,
zowel bij de OT als de ex ante vaststelling. MHK 0
(geen MHK) en MHK 1 (min. 1 keer GGZ-kosten in de
afgelopen drie jaar) bepalen beiden bijna 50% van de
totale GAV in prevalenties. Daarbij volgt uit de analyse
dat de prevalentie van MHK 1 sterk is overschat tijdens
de OT.

•

Bij DKG-GGZ, Regio en FKG-GGZ is de GAV laag bij
zowel de OT als de ex ante vaststelling. Dit is in lijn
met voorgaande jaren (Monitor 2012 t/m 2017).

De volgende resultaten bij afzonderlijke
vereveningskenmerken vallen op:
•

72

Bij AVI is de GAV in prevalenties relatief hoog, met
name bij de OT. Bij de OT dragen AVI 0 (verzekerden
65+ jaar) en AVI 26 (Referentiegroep 35-44 jaar)
beiden 19% aan de totale GAV in prevalenties voor
AVI. Bij de ex ante vaststelling dragen AVI 25

PwC | Monitor 2018

7.2.4. Subgroepen samenhang aandoening en leeftijd
Tabel 7-8 Gemiddelde vereveningsresultaat en gemiddelde kosten van subgroepen op basis van samenhang
voor somatische aandoening en psychische aandoening in combinatie met leeftijd, op moment van de OT, ex
ante vaststelling en definitieve vaststelling, voor GGZ-kosten in 2018, uitgedrukt in € per verzekerde 18+.
Subgroepen op basis van aandoening i.c.m.
leeftijd

Aantal
in%

Gemiddeld
vereveningsresultaat

DVa

OT

Ex ante DVb

Gemiddelde kosten
OT

Ex ante DV

Verzekerden van 18 t/m 64 jaar
- Geen somatische – Geen psychische
aandoening

54,2

4

5

-1

71

79

83

- Geen somatische – Wel psychische aandoening

5,3

15

15

15

1.311

1.450

1.499

- Wel somatische – Geen psychische aandoening

11,7

-11

-12

-13

85

94

93

- Wel somatische – Wel psychische aandoening

4,9

-47

-50

-6

2.025

2.272

2.136

Subtotaal

76,0

-1

0

-2

297

332

314

Subtotaal wel psychische aandoening, 18-64
jaar

10,1

-13

-15

5

1.640

1.828

1.805

Subtotaal geen psychische aandoening, 18-64
jaar

65,9

2

2

-4

73

82

84

- Geen somatische – Geen psychische
aandoening

8,6

-5

-6

-2

37

41

38

- Geen somatische – Wel psychische aandoening

0,3

34

8

160

1.445

1.670

1.627

- Wel somatische – Geen psychische aandoening

13,5

-9

-9

-5

45

50

46

- Wel somatische – Wel psychische aandoening

1,7

111

113

127

1.103

1.234

1.142

Subtotaal

24,0

2

1

8

136

154

138

Subtotaal wel psychische aandoening, 65+
jaar

2,0

100

98

132

1.152

1.295

1.205

Subtotaal geen psychische aandoening, 65+
jaar

22

-7

-8

-3

42

46

43

Totaal

100

0

0

0

260

290

272

Verzekerden van 65 jaar en ouder

Voetnoot Tabel 7-8:
a. Aantal verzekerdenjaren bij de definitieve vaststelling. De aantallen op de andere momenten zijn vergelijkbaar met deze aantallen.
b. Dit zijn de resultaten na correctie voor het macrovereveningsresultaat. Deze resultaten zijn gelijk aan Tabel 5-6.

Het patroon in het gemiddelde vereveningsresultaat tussen
de OT en ex ante vaststelling ligt in lijn met elkaar, waarbij
beide momenten bij bepaalde subgroepen afwijken van de
definitieve vaststelling; veelal is dit verschil beperkt. Zo is
er bij de subgroep van 18 tot en met 64 jaar met zowel een
somatische als een psychische aandoening een lichte
ondercompensatie ten tijde van de OT en de ex ante
vaststelling. Dit is in lijn met voorgaand jaar (2017). Bij de
definitieve vaststelling is er een lichte overcompensatie

73

PwC | Monitor 2018

voor deze subgroep, terwijl de gemiddelde kosten zijn
gestegen ten opzichte van de OT en ex ante vaststelling.
Dit is in lijn met de positieve resultaten die zichtbaar waren
bij de verschillende positieve risicoklassen. Opvallend is
dat zowel voor de 18 tot 64-jarigen als de 65+ jarigen
zonder somatische en psychische aandoening (gezonde
verzekerden) het vereveningsresultaat zeer beperkt is. Dit
is in lijn met voorgaand jaar (2017). Subgroepen met een
psychische aandoening hebben een positief

vereveningsresultaat bij de definitieve vaststelling. Dit is in
lijn met voorgaand jaar.
De gemiddelde kosten van de subgroepen op de
verschillende momenten zijn qua patroon vergelijkbaar,

74

PwC | Monitor 2018

met uitzondering van enkele wijzigingen (rekening
houdend met de kostenverschillen tussen momenten). Dit
was ook in de voorgaande jaren geconstateerd.

Representativiteit op
individuniveau:
herschatting ex ante
modellen op gerealiseerde
cijfers

8. Representativiteit op individuniveau:
herschatting ex ante modellen op
gerealiseerde cijfers
Leeswijzer
Dit hoofdstuk geeft inzicht in welke mate de normbedragen bij de OT (OT-normbedragen) en de
normbedragen bij de ex ante vaststelling (ex ante normbedragen) aansluiten op de normbedragen van
dezelfde ex ante modellen, die zijn herschat op gerealiseerde cijfers (hierna aangeduid als
realisatienormbedragen). Met deze analyse toetsen wij impliciet hoe de eerder geconstateerde verschillen in
kosten en prevalenties (Hoofdstuk 7) aansluiten op de verschillen tussen kosten en prevalenties in de
gerealiseerde situatie. Wij vergelijken de OT- en ex ante normbedragen voor en na criteriumneutraliteit met
de realisatienormbedragen. Door toepassing van criteriumneutraliteit worden de normbedragen aangepast
t.o.v. de ex ante vaststelling. Bij klassieke criteriumneutraliteit geldt deze aanpassing alleen voor de
afslagklasse. Bij klasse criteriumneutraliteit worden alle normbedragen van de klassen waarop
criteriumneutraliteit van toepassing is, aangepast. Ten behoeve van vergelijkbaarheid schalen wij de OT en
ex ante normbedragen procentueel naar het gerealiseerde kostenniveau (Bijlage C). De verschillen in
normbedragen drukken wij uit in de GGAV. Hoe lager de GGAV, hoe kleiner de (absolute) verschillen in
normbedragen zijn en daarmee hoe beter de OT dan wel ex ante normbedragen aansluiten op de
realisatienormbedragen. Normbedragen zijn het eindproduct van kosten en prevalenties.
In dit hoofdstuk blijft flankerend beleid buiten beschouwing. Dit is niet relevant in het kader van vergelijkende
analyses naar normbedragen en de verklaringskracht van ex ante modellen.
Samenvatting
Somatische kosten
• De ex ante normbedragen sluiten over het algemeen minder goed aan op de herschatte
realisatienormbedragen dan de OT-normbedragen. Dit komt met name door de afwijking bij de DKG’s,
FKG’s en MHK. De afwijking van de ex ante normbedragen en OT-normbedragen op de herschatte
normbedragen is groter dan in 2017. Mogelijk kan dit komen door de actualisatie van het (p/s)DKG
kenmerk en de introductie van een extra MHK klasse.
•

Bij DKG, FKG, MHK, PPA en leeftijd/geslacht zijn de afwijkingen in de normbedragen relatief hoog in
vergelijking met andere vereveningskenmerken. Dit komt door verschuivingen in de kosten en
prevalenties, dan wel (in combinatie met) samenhang met andere vereveningskenmerken. Vorig jaar is
dit ook geconstateerd voor vereveningskenmerken.

GGZ-kosten
• De ex ante normbedragen sluiten over het algemeen even goed aan op de herschatte
realisatienormbedragen als op de OT-normbedragen, als rekening wordt gehouden met
criteriumneutraliteit. Maar indien geen rekening wordt gehouden met criteriumneutraliteit is dit niet het
geval. De afwijking van zowel de OT als de ex ante normbedragen op de herschatte normbedragen zijn
beide toegenomen ten opzichte van vorig jaar.
•

Bij DKG, MHK en leeftijd/geslacht zijn de afwijkingen in de normbedragen relatief hoog in vergelijking
met andere vereveningskenmerken. Dit komt door verschuivingen in de kosten en prevalenties, dan wel
(in combinatie met) samenhang met andere vereveningskenmerken. Vorig jaar is dit ook geconstateerd
voor vereveningskenmerken DKG en leeftijd/geslacht.

76

PwC | Monitor 2018

Bij interpretatie van de resultaten is het van belang in
acht te nemen dat:
• Verschuiving in het normbedrag (onderliggend in de
kosten en/of prevalenties) van een risicoklasse van
een vereveningskenmerk het normbedrag van een of
meerdere andere risicoklassen c.q.
vereveningskenmerken (sterk) kan beïnvloeden,
vanwege samenhang tussen de
vereveningskenmerken. Verschuivingen in de
normbedragen bij vereveningskenmerken dienen
gezamenlijk in ogenschouw te worden genomen.

• De realisatienormbedragen zijn geschat voor het
uitvoeren van deze evaluatie van de representativiteit
van de OT-normbedragen en ex ante normbedragen.
De realisatienormbedragen worden niet gebruikt in de
uitvoering van de risicoverevening. Dat zijn namelijk
de ex ante vastgestelde normbedragen, met indien
van toepassing criteriumneutraliteit. Zie Hoofdstuk
2.2 voor een beschrijving van criteriumneutraliteit in
het risicovereveningssysteem 2018.

8.1. Somatische kosten
8.1.1. Normbedragen
Tabel 8-1 presenteert de GGAV in de normbedragen van het somatische model 2018, bij de OT en ex ante vaststelling
ten opzichte van de realisatienormbedragen.
Tabel 8-1 GGAV in normbedragen tussen de OT en de ex ante vaststelling met de realisatienormbedragen voor
het somatische model 2018, uitgedrukt in € per verzekerde.
OT – Herschatting

Ex ante vaststelling – Herschatting

Leeftijd/ geslacht

66,8

55,2

FKG

42,0

61,5 (66,8a)

pDKG

32,0

45,8 (40,9a)

sDKG

19,6

6,1 (8,1a)

HKG

8,8

8,3 (8,0a)

AVI

7,5

7,8

SES

10,6

13,0

PPA

30,9

33,7

Regio

6,0

6,6

MHK

81,3

85,7

FDG

4,0

4,9

VGG

24,0

28,9

Totaal

27,8

29,8 (30,0a)

Voetnoot Tabel 8-1:

a. De ex ante vastgestelde normbedragen, rekening houdend met criteriumneutraliteit (de definitieve vaststelling).
De totale GGAV in normbedragen bedroeg in 2018 voor
de OT € 27,8 per verzekerde en voor de ex ante
vaststelling € 29,8 per verzekerde (€ 30,0 per
verzekerde bij de definitieve vaststelling inclusief
criteriumneutraliteit). Idealiter zou de totale GGAV bij de
ex ante vaststelling lager moeten zijn dan bij de OTnormbedragen. Echter sluiten de normbedragen bij de
ex ante vaststelling (met en zonder criteriumneutraliteit)
minder goed aan op de realisatienormbedragen dan de
OT-normbedragen. Herweging naar de
verzekerdenraming en schaling naar het MPB zorgen

77

PwC | Monitor 2018

gemiddeld genomen voor een minder goede aansluiting
van de normbedragen op de realisatienormbedragen
dan bij de OT. Opvallende resultaten zijn:
•

De GGAV in normbedragen voor FKG is hoog: €
42,0 bij de OT en € 61,5 bij de ex ante vaststelling.
Het valt op dat de GGAV in normbedragen bij de
definitieve vaststelling nog hoger is. Bij
criteriumneutraliteit leidt dit tot een hogere GGAV in
normbedragen dan bij de ex ante vaststelling. Dit
kan te maken hebben met verschuivingen in

prevalenties, waarbij bij de OT FKG 0 nog
verantwoordelijk was voor de hoge GAV en bij de ex
ante vaststelling in mindere mate (paragraaf 7.1.3).
Deze verschuiving kan hebben geleid tot een hoger
normbedrag bij de ex ante vaststelling. De hoge
GGAV in normbedragen bij de definitieve vaststelling
kan ook te maken hebben met verschuivingen in de
kosten (paragraaf 7.1.2). In 2016 en 2017 was de
GGAV in normbedragen bij de ex ante vaststelling
ook hoger dan bij de OT, maar in mindere mate.
•

•

•

78

Ook pDKG heeft een relatief hoge GGAV in
normbedragen, ten opzichte van andere
vereveningskenmerken, zowel bij de OT (€ 32,0 per
verzekerde) als bij de ex ante vaststelling (€ 45,8 per
verzekerde). Klasse criteriumneutraliteit zorgt er
uiteindelijk voor dat de GGAV in normbedragen €
40,9 per verzekerde bedraagt. De verschuivingen in
kosten en prevalenties hebben per saldo geleid tot
verschuivingen in de normbedragen indien het
somatische model wordt herschat op gerealiseerde
cijfers. Ook kunnen deze verschuivingen in deze
normbedragen zijn beïnvloed door samenhang met
andere vereveningskenmerken. Voorgaande jaren is
er een hoge GGAV in normbedragen voor DKG
geconstateerd. Ook vorig jaar was de GGAV in
normbedragen bij ex ante vaststelling hoger dan de
OT.
Bij sDKG is er sprake van een relatief lage GGAV in
normbedragen. De GGAV in normbedragen bij ex
ante vaststelling is lager dan de OT, zoals wenselijk.
Een verklaring hiervoor kan de verschuiving in
kosten zijn bij de ex ante vaststelling (paragraaf
7.1.2). Dit kenmerk komt in 2018 voor het eerst voor
in het model.
De GGAV in normbedragen van PPA is relatief hoog
zowel bij OT (€ 30,9) als bij ex ante vaststelling (€
33,7). Dit kan verklaard worden door de
verschuivingen in de kosten (paragraaf 7.1.2). De
GGAV voor PPA viel niet op in voorgaande jaren in
vergelijking met de andere vereveningskenmerken.

PwC | Monitor 2018

Daarnaast zijn de normbedragen, vooral voor
instromende, veel hoger in 2018 dan in 2017,
waardoor de impact van een vergelijkbare
verschuiving wordt vergroot.
•

MHK heeft de hoogste GGAV: € 81,3 bij de OT en €
85,7 bij de ex ante vaststelling. De hoge GGAV heeft
te maken met de verschuivingen in prevalenties
(paragraaf 7.1.3). Er is in 2018 een nieuwe
risicoklasse MHK 1 geïntroduceerd. Deze
risicoklasse heeft een zeer hoge GAV in prevalentie
bij zowel de OT als de ex ante vaststelling.
Voorgaande jaren had MHK ook een relatief hoge
GGAV (Monitor 2012 t/m 2017), maar in 2018 is
deze verdubbeld.

•

Leeftijd/geslacht heeft ook een relatief hoge
GGAV, ten opzichte van andere
vereveningskenmerken. Dit was ook in voorgaande
jaren geconstateerd (Monitor 2012 t/m 2017). De
hoge GGAV is mogelijk het gevolg van
verschuivingen in de kosten en prevalenties bij
andere vereveningskenmerken, zoals pDKG, sDKG,
FKG, en MHK die (sterk) samenhangen met dit
vereveningskenmerk. Bij deze andere
vereveningskenmerken is ook sprake van een
relatief hoge GGAV in normbedragen (eveneens zijn
in paragraaf 7.1.2 verschuivingen in kosten en
prevalenties geconstateerd. De GGAV in
normbedragen van leeftijd/geslacht is lager bij de ex
ante vaststelling ten opzichte van de OT.

•

Bij HKG is sprake van een relatief lage GGAV in
normbedragen. De GGAV in normbedragen bij de ex
ante vaststelling lager dan bij de OT, zoals verwacht.
Voorgaande jaren is ook een relatief lage GGAV in
normbedragen van HKG gevonden (Monitor 2014,
2015, 2016, 2017).

•

De vereveningskenmerken AVI, regio, en FDG
hebben ieder een relatief lage GGAV in
normbedragen.

8.2. GGZ kosten
8.2.1. Normbedragen
Tabel 8-2 presenteert de GGAV in de normbedragen van het GGZ-model 2018, bij de OT en ex ante vaststelling ten
opzichte van de realisatienormbedragen.
Tabel 8-2 GGAV in normbedragen tussen de OT en de ex ante vaststelling met de realisatienormbedragen voor
het GGZ-model, uitgedrukt in € per verzekerde.
OT – Herschatting

Ex ante vaststelling - Herschatting

Leeftijd/geslacht

10,5

10,3

DKG-GGZ

22,8

23,5 (21,3a)

AVI

6,2

7,8

Regio

9,2

10,5

SES

1,7

2,1

MHK-GGZ

17,7

16,2

FKG-GGZ

2,3

2,3

PPA

2,0

1,7

Totaal

9,0

9,3 (9,0a)

Voetnoot Tabel 8-2:
a. Dit zijn de ex ante vastgestelde normbedragen, rekening houdend met criteriumneutraliteit (de definitieve vaststelling).

De totale GGAV in normbedragen bedraagt in 2018 voor
de OT € 9,0 per verzekerde en voor de ex ante
vaststelling € 9,3 per verzekerde (of € 9,0 met
criteriumneutraliteit). Hiermee is de totale GGAV bij de
OT gelijk aan die bij de ex ante vaststelling met
criteriumneutraliteit. In 2017 was de totale GGAV bij de
OT hoger dan bij de ex ante vaststelling met
criteriumneutraliteit.

•

De GGAV van leeftijd/geslacht bij de OT en ex
ante vaststelling is relatief hoog (respectievelijk €
10,5 en € 10,3 per verzekerde). De GGAV in
normbedragen van leeftijd/geslacht bij deze
vereveningskenmerken kan zijn beïnvloed door
samenhang met andere vereveningskenmerken.

•

Bij MHK-GGZ is de GGAV in normbedragen ook
relatief hoog. De GGAV neemt af tussen de OT (€
17,7 per verzekerde) en de ex ante vaststelling (€
16,2 per verzekerde). De GGAV in normbedragen is
fors hoger dan in 2017, destijds was de GGAV voor
de OT gelijk aan € 8,4 en voor de ex ante
vaststelling € 7,2. Eerder is bij MHK-GGZ ook
gevonden dat de prevalenties bij de ex ante
vaststelling gemiddeld beter aansluiten op de
gerealiseerde cijfers dan bij de ex ante vaststelling.
Het tegenovergestelde geldt voor de kosten.

•

De vereveningskenmerken AVI, Regio, SES, FKGGGZ en PPA hebben ieder een relatief lage GGAV
in normbedragen.

Opvallende resultaten zijn:
•

79

Bij DKG-GGZ is de GGAV relatief hoog en neemt de
GGAV toe tussen de OT (€ 22,8 per verzekerde) en
de ex ante vaststelling (€ 23,5 per verzekerde). De
GGAV voor de ex ante vaststelling met
criteriumneutraliteit is het laagst: € 21,3 per
verzekerde. Eerder is ook gevonden dat de kosten
en prevalenties bij de ex ante vaststelling met
criteriumneutraliteit gemiddeld beter aansluiten op
de gerealiseerde cijfers dan de OT. In 2017 nam de
GGAV in normbedragen bij DKG-GGZ ook toe
tussen de OT en de ex ante vaststelling, maar was
er geen criteriumneutraliteit voor DKG-GGZ.

PwC | Monitor 2018

Bijlagen

A. Flankerend beleid (type 1) en de impact
A.1.

Flankerend beleid

Het flankerend beleid is een maatregel om een gelijke uitgangspositie tussen zorgverzekeraars te behouden bij een
onder- of overschrijding van het MPB. Zorgverzekeraars zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de ontwikkeling in kosten
die niet het gevolg zijn van een verschillend aantal verzekerden in de Zvw-bevolking of een andere
bevolkingssamenstelling dan vooraf geraamd. Deze kosten kunnen bijvoorbeeld ontstaan door hogere of lagere tarieven
voor zorg, of meer of minder gebruik van zorg. Het flankerend beleid bestaat uit de evenredige verdeling van het verschil
tussen de gerealiseerde kosten en de geraamde kosten van de gezamenlijke zorgverzekeraars per premieplichtige
verzekerde (verzekerden van 18+, gedetineerden uitgezonderd). Het flankerend beleid wordt toegepast op de
afzonderlijke deelbedragen voor de somatische en GGZ kosten.
Door toepassing van flankerend beleid dragen zorgverzekeraars met een hoog-risico profiel een deel van hun
vereveningsbijdrage af aan zorgverzekeraars met een laag-risico profiel, wanneer er spraken is van een onderschrijding
van het MPB. Vanzelfsprekend werkt flankerend beleid bij overschrijding van het MPB de andere kant op.
Zorgverzekeraars met een hoog-risico profiel behalen voor flankerend beleid een hoger positief vereveningsresultaat in
het geval van onderschrijding van het MPB, dan na flankerend beleid. Voor zorgverzekeraars met een laag-risico profiel
geldt het tegenovergestelde. In 2018, net als voorgaande jaren (2013 t/m 2017), is er sprake van een onderschrijding van
het MPB.
Flankerend beleid zorgt voor een evenredige toedeling van de onder- of overschrijding van het MPB. Het flankerend
beleid wordt in twee stappen toegepast:
1. Een procentuele schalingsfactor wordt toegepast om het macrovereveningsresultaat af te romen over de verzekerden
van de Zvw-bevolking (voor de somatische kosten alle verzekerden en voor de GGZ-kosten alle premieplichtige
verzekerden);
2. Iedere premieplichtige verzekerde krijgt een vast bedrag toebedeeld om het macrovereveningsresultaat toe te delen.

A.2. Verdere toelichting vereveningsresultaat
Een positief vereveningsresultaat houdt in dat een zorgverzekeraar een hogere vereveningsbijdrage ontvangt dan de
gemaakte kosten. Een negatief vereveningsresultaat houdt logischerwijs in dat een zorgverzekeraar een lagere
vereveningsbijdrage dan de gemaakte kosten ontvangt.
Een vereveningsresultaat van 0 euro per verzekerde betekent dus dat de ontvangen vereveningsbijdrage precies gelijk is
aan de gemaakte zorgkosten. De spreiding in het vereveningsresultaat geeft een indicatie van de mate waarin
zorgverzekeraars zijn onder- of overgecompenseerd. Een hoge spreiding betekent dat relatief veel zorgverzekeraars
extremer zijn onder- of overgecompenseerd.

A.3. Impact van flankerend beleid op macroniveau
Flankerend beleid heeft geen effect op macroniveau, omdat dit een onderlinge verrekening tussen zorgverzekeraars is.
Flankerend beleid heeft effect op de vereveningsbijdrage van elke zorgverzekeraar afzonderlijk; het zorgt voor een
evenredige toedeling van de onder- of overschrijding van het MPB.
Om dit effect in kaart te brengen, zijn de absolute mutaties in het vereveningsresultaat van zorgverzekeraars
geanalyseerd. De absolute bedragen die zorgverzekeraars onderling afdragen of ontvangen zijn gesommeerd. Toename
van het absolute effect van flankerend beleid gaat parallel met een toename in het macrovereveningsresultaat, hetzelfde
geldt voor een afname van beide.

A.3.1.

Somatische kosten

In totaal zorgt flankerend beleid voor een absoluut effect van: € 137,7 miljoen in 2018. In voorgaande jaren was dit
absolute effect:
•

€ 88,7 miljoen in 2017 (Monitor 2017)

•

€ 41,3 miljoen in 2016 (somatische plus V&V-kosten t.b.v. vergelijkbaarheid met Monitor 2016) (Monitor 2017)

81

PwC | Monitor 2018

•

€ 176,7 miljoen in 2015 (Monitor 2015)

•

€ 238,8 miljoen in 2014 (Monitor 2014)

•

€ 172,1 miljoen in 2013 (Monitor 2013)

De toename van de absolute verschuiving in de bijdrage tussen zorgverzekeraars in 2017, ten opzichte van 2016, hangt
samen met het hogere macrovereveningsresultaat in 2017. Bij een grotere onderschrijding van het MPB moet meer geld
onderling worden verrekend om zorgverzekeraars een evenredig aandeel van deze onderschrijding toe te delen.

A.3.2.

GGZ-kosten

Flankerend beleid zorgt op macroniveau voor een absolute verschuiving in de bijdrage tussen zorgverzekeraars van €
27,7 miljoen. In voorgaande jaren was dit absolute effect:
•

€ 22,3 miljoen in 2017 (Monitor 2017)

•

€ 48,7 miljoen in 2016 (Monitor 2016)

•

€ 47,0 miljoen in 2015 (Monitor 2015)

•

€ 86,2 miljoen in 2014 (Monitor 2014)

•

€ 75,1 miljoen in 2013 (Monitor 2013)

Voor de voorgaande jaren was dit exclusief lGGZ.
Het effect in 2018 is daarmee hoger dan in 2017, maar lager dan de jaren ervoor. Dit hangt samen met het hogere
macrovereveningsresultaat in 2018 ten opzichte van 2017, maar lager dan de voorgaande jaren (2013 t/m 2016).

A.4. Impact van flankerende beleid op verzekeraarsniveau
Bij gemiddeld lage vereveningsbijdrage dan landelijk gemiddeld
Zorgverzekeraars die een lagere vereveningsbijdrage per verzekerde dan landelijk toegekend hebben gekregen, behalen
na flankerend beleid een hoger positief vereveningsresultaat. Flankerend beleid zorgt voor een toename van het
gemiddelde vereveningsresultaat. Echter is er een uitzondering mogelijk voor het somatische model, indien
zorgverzekeraars een relatief hoog of laag aandeel kinderen in hun portefeuille hebben.
Bij gemiddelde landelijk vereveningsbijdrage
Bij een landelijk gemiddeld vereveningsbijdrageper verzekerde blijft, na flankerend beleid, het vereveningsresultaat in
theorie gelijk. Echter hangt dit effect, bij het somatische model nog af van het relatieve aantal kinderen in de portefeuille
van de zorgverzekeraar.
Bij gemiddelde hoge vereveningsbijdrage dan landelijk gemiddeld
Zorgverzekeraars met een hoog-risico profiel hebben een hogere vereveningsbijdrage per verzekerde dan landelijk
toegekend gekregen. Flankerend beleid zorgt voor een afname van het gemiddelde vereveningsresultaat. Eveneens is
het mogelijk dat er relatief veel kinderen in de portefeuille van een zorgverzekeraar met een hoog-risico profiel zitten, wat
binnen het somatische model een aanvullend effect kan hebben.

A.4.1.

Flankerend beleid toegepast op somatische kosten

Flankerend beleid zorgt voor een evenredige toedeling van de onder- of overschrijding van het MPB tussen
zorgverzekeraars. Flankerend beleid zorgt op macroniveau voor een absolute verschuiving in de bijdrage tussen
zorgverzekeraars van € 137,7 miljoen (2018). Deze herverdeling van het macro vereveningsresultaat heeft impact op het
vereveningsresultaat voor de individuele zorgverzekeraars. Deze impact pakt verschillend uit tussen zorgverzekeraars
met een hogere dan landelijk gemiddelde vereveningsbijdragen (boven € 2.436) en zorgverzekeraar met een lagere dan
landelijk gemiddelde vereveningsbijdrage (onder € 2.436) (Tabel A-1). Voor de geconstateerde onderschrijding van het
MPB in 2018 resulteert dit voor het somatische model in een toename van de spreiding.

82

PwC | Monitor 2018

Tabel A-1: Gemiddelde vereveningsbijdrage en vereveningsresultaat (voor en na flankerend beleid) voor
zorgverzekeraars met een gemiddelde vereveningsbijdrage per verzekerde onder en boven de landelijk
gemiddelde vereveningbijdrage per verzekerde (€ 2.436).
Vereveningsresultaat per
verzekerde voor FB

Vereveningsresultaat per
verzekerde na FB

Onder € 2.436

Gemiddele
vereveningsbijdrage
per verzekerde
€ 1.953

€ 88

€ 102

Boven € 2.436

€ 2.819

€ 59

€ 48

Zorgverzekeraars met een hoog-risico profiel behalen voor flankerend beleid al een gemiddeld lager vereveningsresultaat
(€ 59) dan zorgverzekeraars met een laag-risico profiel. Bij onderschrijding van het MPB is het inherent aan de werking
van het flankerend beleid dat zorgverzekeraars met een hoog-risico profiel een bijdrage afstaan aan zorgverzekeraars
met een laag-risico profiel. Immers, alle zorgverzekeraars leveren dezelfde procentuele afslag van de hun toegekende
vereveningsbijdrage in, welke daarna evenredig wordt verdeeld over het aantal verzekerden 18+ per zorgverzekeraar.
Flankerend beleid verlaagt daarmee het toch al lagere gemiddelde vereveningsresultaat van de zorgverzekeraar met een
hoog-risico profiel tegelijkertijd verhoogt het flankerend beleid het gemiddelde hogere vereveningsresultaat van
zorgverzekeraars met een laag-risico profiel. Flankerend beleid “duwt” daarmee de lage en hoge
risicovereveningsresultaten tussen zorgverzekeraars verder uit elkaar, dit vergroot de spreiding.
N.B. Daarnaast heeft het aantal kinderen (verzekerden onder de 18 jaar) per zorgverzekeraar effect op het
vereveningsresultaat na flankerend beleid bij het somatische model. In tegenstelling tot het GGZ-model, kent het
somatische model een procentuele afslag op de bijdrage voor kinderen, welke wordt herverdeeld aan de volwassenen op
basis van een gelijk vast bedrag. Zorgverzekeraars met relatief veel kinderen in hun portefeuille staan hierdoor meer van
hun toegekende budget af ten opzichte van zorgverzekeraars met relatief weinig kinderen in hun portefeuille. Daarnaast
wordt bij het toedelen van het evenredige aandeel van de onderschrijding enkel rekening gehouden met verzekerden 18+.
Zorgverzekeraars met relatief veel kinderen in hun portefeuille ontvangen daardoor minder bijdrage, terwijl
zorgverzekeraars met relatief weinig kinderen in hun portefeuille profiteren van een hogere bijdrage. Het effect hiervan is
(voor 2018) echter te klein om de hierboven beschreven impact significant te beïnvloeden.

A.4.2.

Flankerend beleid toegepast op GGZ kosten

In totaal zorgt flankerend beleid voor een absoluut effect van € 27,7 miljoen in 2018 (inclusief lGGZ). Het effect in 2018 is
daarmee hoger dan in 2017 (exclusief lGGZ), maar lager dan de jaren ervoor (exclusief lGGZ). Dit hangt samen met het
hogere macrovereveningsresultaat in 2018 ten opzichte van 2017, maar lager dan de voorgaande jaren (2013 t/m 2016).
Ook binnen het GGZ-model heeft de herverdeling van het macro vereveningsresultaat impact op het vereveningsresultaat
voor de individuele zorgverzekeraars. Deze impact is gelijk aan die bij somatische model. Net als bij het somatische
model pakt flankerend beleid verschillend uit tussen zorgverzekeraars met een hogere dan landelijk gemiddelde
vereveningsbijdragen en zorgverzekeraar met een lagere dan landelijk gemiddelde vereveningsbijdrage (Tabel A-2). Voor
de geconstateerde onderschrijding van het MPB in 2018 resulteert dit voor het GGZ-model echter in een afname van de
spreiding.

Tabel A-2 Gemiddelde vereveningsbijdrage en vereveningsresultaat (voor en na flankerend beleid) voor
zorgverzekeraars met een gemiddelde vereveningsbijdrage per verzekerde onder en boven de landelijk
gemiddelde vereveningbijdrage per verzekerde (€ 287).
Gemiddelde
vereveningsbijdrage
per verzekerde

Vereveningsresultaat per
verzekerde voor flankerend
beleid

Verevingsresultaat per
verzekerde na flankerend
beleid

Onder € 287

€ 233

€ 10

€ 16

Boven € 287

€ 320

€ 17

€ 15

83

PwC | Monitor 2018

Zoals te zien in Tabel A-2 behalen zorgverzekeraars met een hoog-risico profiel (boven € 287) voor flankerend beleid een
hoger positief vereveningsresultaat (€ 17) dan zorgverzekeraars met een laag-risico profiel (onder € 287). Dit is
tegenovergesteld aan de situatie bij het somatische model. Bij onderschrijding van het MPB is het gewoonlijk dat
verzekeraars met een hoog-risico profiel (boven € 287) een bijdrage afstaan aan zorgverzekeraars met een laag-risico
profiel (onder € 287).
Flankerend beleid verlaagt daarmee het hogere gemiddelde vereveningsresultaat van de zorgverzekeraar met een hoogrisico profiel tegelijkertijd verhoogt het flankerend beleid het gemiddelde lagere vereveningsresultaat van
zorgverzekeraars met een laag-risico profiel. Flankerend beleid “trekt” daarmee de lage een hoge
risicovereveningsresultaten tussen zorgverzekeraars naar elkaar toe.

A.5.

Impact van flankerende beleid op subgroepniveau

Flankerend beleid heeft op subgroepniveau een vergelijkbaar effect als op zorgverzekeraarsniveau. Het
vereveningsresultaat (over-/ ondercompensatie) voor subgroepen met een hoger dan landelijk gemiddelde
vereveningsbijdrage per verzekerden zal bij een onderschrijding van het MPB afnemen (overcompensatie zal afnemen en
de ondercompensatie zal toenemen). Merk op, dat, afhankelijk van de subgroep het effect van het aandeel kinderen
hierbij significant kan zijn.

84

PwC | Monitor 2018

B. Overzicht Risicovereveningssysteem
Ex ante

Ex post correctie

Ex ante verevening: De
bijdrage die de
zorgverzekeraar vanuit de
risicoverevening ontvangt
wordt voorafgaand aan het
vereveningsjaar
vastgesteld op basis van
de verwachte populatiesamenstelling. De kosten
worden geschaald naar
het macroprestatiebedrag

Verzekerden
nacalculatie: het
macroprestatiebedrag
wordt achteraf
gecorrigeerd voor de
gerealiseerde
verzekerdenaantallen
en prevalenties.

Macronacalculatie:
achteraf wordt een
onderschrijding of
overschrijding van het
macroprestatiebedrag
gecompenseerd, opdat
er een
macrovereveningsresultaat is van nul.

Criteriumneutraliteit:
Achteraf worden de
normbedragen van alle
of enkele vereveningsklassen binnen een
vereveningskenmerk
opnieuw bepaalt,
zodanig dat de totale
som van de bijdrage
van al deze
vereveningsklasse,
ondanks de wijziging in
prevalenties, wordt
terug gebracht naar
nul.

Ex post
bijdrage

Ex post verevening1:
na afloop van het jaar
worden
zorgverzekeraars voor
een beperkt deel
gecompenseerd voor
het verschil tussen de
gerealiseerde en de
geraamde zorg kosten.

Flankerend beleid
(type 1): herverdeelt
het macrovereveningsresultaat evenredig
over alle
zorgverzekeraars op
basis van een vast
bedrag per
premiebetaler, nadat
het macrovereveningsresultaat eerst
proportioneel is
gecorrigeerd op de
(normatieve)
vereveningsbijdrage

X

X

Ex post bijdrage

Ex post bijdrage:
Definitieve
vereveningsbijdrage na
toepassing van de ex
post maatregelen en
correctie op de eerder
afgegeven ex ante
vaststelling.

Ex ante bijdrage
vaste kosten

Verzekerden
nacalculatie

Macronacalculatie

Somatisch

Ex ante verevening
model

Verzekerden
nacalculatie

X

Criteriumneutraliteit

Ex post verevening1

Flankerend Beleid
type 1

Ex post bijdrage

GGZ

Ex ante verevening
model

Verzekerden
nacalculatie

X

Criteriumneutraliteit

Ex post verevening1

Flankerend Beleid
type 1

Ex post bijdrage

Eigen Risico

Ex ante verevening
model

Verzekerden
nacalculatie

X

X

X

Ex post bijdrage

1 Het risicovereveningssysteem kent in 2018 geen Ex post verevening meer

85

Ex post maatregelen

Vaste kosten

Model

Deelbedrag

Risicovereveningssysteem
2018

PwC | Monitor 2018

X

X

C. Methode en verantwoording
C.1.

Bronbestanden

Deze bijlage beschrijft de gebruikte bronbestanden en beschrijvende statistieken. Wij hebben, voor zover mogelijk, de
statistieken aangesloten op de gerapporteerde cijfers in de uitvoering (o.a. WOR 874, WOR 875 en WOR 876 en
informatie van het ZIN). Wij achten de aangeleverde bronbestanden geschikt voor deze Monitor.
Deze bijlage beschrijft ook verschillen tussen de bronbestanden die van belang zijn voor goede interpretatie van de
resultaten in het kader van het doel van deze Monitor.

C.1.1.

Macro- en zorgverzekeraarsanalyse

Voor de macro- en zorgverzekeraarsanalyse heeft het ZIN een bronbestand aangeleverd op zorgverzekeraarsniveau. Dit
bestand is gebaseerd op de jaarstaten van zorgverzekeraars. Dit bestand bevat gegevens over zorgkosten en
verzekerdenaantallen van de ex ante vaststelling (najaar 2017) en de definitieve vaststelling van de bijdragen (2018,
vastgesteld in 2022). De gegevens van de definitieve vaststelling zijn gebruikt voor deze Monitor. Het bestand bevat de
gerealiseerde cijfers en is inclusief:
•

Flankerend beleid;

•

Kosten van buitenlandzorg, verwerkt middels een macroboeking;

•

Niet-ingezetenen (205.768 verzekerdenjaren), die door het ZIN zijn ingedeeld in risicoklassen van
vereveningskenmerken conform de geldende beleidsregels;

•

Verzekerden van wie het gepseudonimiseerde Burger Service Nummer (BSN) nummer onbekend is, die door het ZIN
zijn ingedeeld in risicoklassen van vereveningskenmerken conform de geldende beleidsregels (circa 150
verzekerdenjaren).

Bovenstaande kosten en verzekerden zijn niet inbegrepen in de bestanden die zijn gebruikt voor de andere analyses in
deze Monitor (subgroepenanalyse Deel I en volledig Deel II). Plafondafspraken zijn in het kosten bestand meegenomen.
Aansluiting ZIN-bestand
Beschrijvende statistieken van dit bronbestand zijn geanalyseerd en aangesloten met andere documentatie, onder
andere: 1) de macrobedragen bij de ex ante vaststelling sluiten aan met de MPB-bedragen, zoals gerapporteerd bij het
Ministerie van VWS, en 2) de normbedragen in het bestand sluiten aan op de gerapporteerde normbedragen in WOR
874. Wij gaan uit van de gegevens zoals aangeleverd.

C.1.2.

Subgroepenanalyse

Voor de subgroepenanalyse in Deel I en de analyses in Deel II zijn de volgende bronbestanden gebruikt:
•

Kosten-Per-Verzekerde bestand (KPV-bestand) en Vereveningskenmerken-per-verzekerde (RBRV-bestand) van
2018 en 2017

Het ZIN heeft het KPV-bestand en RBRV-bestand van 2018 aangeleverd. In het KPV-bestand zijn de gerealiseerde
kosten van het vereveningsjaar per verzekerde beschikbaar. In het RBRV-bestand zijn de gerealiseerde
verzekerdenkenmerken en de inschrijfduur van verzekerden beschikbaar. Deze bestanden zijn gekoppeld aan elkaar op
het niveau van verzekerden, op basis van een BSN-pseudoniem.
Daarnaast heeft het ZIN het KPV-bestand en RBRV-bestand van 2017 aangeleverd. De zorgkosten uit de bestanden voor
2017 zijn gebruikt voor het definiëren van de subgroepen (Bijlage C.2.3).
In het KPV- en het RBRV-bestand zijn enkele kostenposten en verzekerden niet aanwezig, die wel in het ZIN-bestand
voor de macro- en zorgverzekeraarsanalyse zijn inbegrepen. Deze bestanden zijn exclusief:
•

Flankerend beleid;

•

Kosten van buitenlandzorg;

•

Niet-ingezetenen; en

86

PwC | Monitor 2018

•

Verzekerden van wie het gepseudonimiseerde BSN-nummer onbekend is.

Deze kosten en verzekerden zijn niet meegenomen in de subgroepenanalyse in Deel I en volledig Deel II. Daarnaast wijst
uitvraag bij ZIN uit dat in deze bestanden de plafondafspraken zijn verwerkt.
Het ex ante model voor de opbrengsten van het verplicht eigen risico kan niet worden geanalyseerd op subgroep niveau.
De benodigde gedetailleerde kostengegevens (i.e. kosten uitgesplitst naar type zorgsoort in plaats van deelbedrag) zijn
niet beschikbaar in de aangeleverde bestanden. De subgroepenanalyse richt zich dan ook op de werking van het ex ante
model voor de somatische kosten, en GGZ-kosten.
Aansluiting KPV- en RBRV-bestanden
Tabel 11-1 presenteert de beschrijvende statistieken van het gekoppelde KPV- en RBRV-bestand van zowel 2018 als
2017 na de uitgevoerde bewerkingen en selecties. De bewerkingen en selecties zijn:
•

Verzekerden die niet voorkomen in het KPV-bestand (en wel in het RBRV-bestand) hebben geen kosten in het
vereveningsjaar. De kosten van deze verzekerden zijn gelijk aan nul gezet;

•

Niet-ingezetenen en verzekerden van wie een vereveningskenmerk onbekend is – ingedeeld in klasse “onbekend” –,
zijn verwijderd: in totaal 205.768 verzekerdenjaren.

Het gekoppelde bestand is getoetst op basis van een vergelijking met beschrijvende statistieken van het aangeleverde
bestand op macro- en zorgverzekeraarsniveau, voor zover dit mogelijk was in relatie tot hierboven genoemde verschillen
in kostendefinities en prevalenties tussen deze bestanden.

Tabel C-1. Beschrijvende statistieken van de gekoppelde KPV- en RBRV-bestanden van 2018 en 2017, na
uitvoering van de benodigde bewerkingen en selecties
Gerealiseerde cijfers 2018

Gerealiseerde cijfers 2017

Aantal records

17.329.040

17.231.253

Aantal verzekerdenjaren

16.957.522

16.865.847

Aantal verzekerdenjaren vanaf 18+

13.610.550

13.495.420

Somatische kosten (totaal)

2.380

2.311

GGZ (totaal)

271

248

Gemiddelde kosten per deelbedrag

C.1.3.

Aanvullende bestanden Deel II

Voor Deel II van deze Monitor is naast de KPV- en RBRV-bestanden ook gebruik gemaakt van:
•

OT-bestanden voor de somatische zorg en de GGZ van 2018

Deze OT-bestanden bevatten kostengegevens van 2015, die representatief zijn gemaakt voor het vereveningsjaar 2018
(WOR 875, OT-fase). Ook bevatten deze OT-bestanden de inschrijfduur van verzekerden en verzekerdenkenmerken, die
zijn gebaseerd op 2015 of meerdere voorgaande jaren (afhankelijk van het vereveningskenmerk). In deze bestanden zijn
enkele typen kosten en verzekerden niet aanwezig, die wel in het ZIN- bestand voor de macro- en
zorgverzekeraarsanalyse zijn inbegrepen. Deze OT-bestanden zijn exclusief:
•

Flankerend beleid;

•

Niet-ingezetenen;

•

Verzekerden van wie het gepseudonimiseerde BSN-nummer onbekend is.

Ook zijn in de OT-bestanden niet plafondafspraken van het betreffende jaar verwerkt. De OT-bestanden zijn zo goed als
mogelijk representatief gemaakt voor het betreffende vereveningsjaar met betrekking tot de pakketmaatregelen (WOR
874).

87

PwC | Monitor 2018

Aansluiting en plausibiliteitscontroles OT-bestanden
Tabel C-2 presenteert beschrijvende statistieken van de OT-bestanden voor de somatische zorg en de GGZ voor 2018 en
2017. De OT-bestanden sluiten op de gerapporteerde cijfers aan. Voor 2018 sluiten de statistieken aan (op enkele kleine
verschillen en afrondingen na) met de gerapporteerde cijfers in WOR 875 (OT-fase). Voor 2017 sluiten de statistieken aan
met de gerapporteerde cijfers in WOR 813 en WOR 814 (op enkele kleine verschillen en afrondingen na). Deze kleine
(afrondings-) verschillen hebben naar verwachting geen impact op de conclusies in deze Monitor.

Tabel C-2 Beschrijvende statistieken van de OT-bestanden van 2018 en 2017 voor somatische zorg en de GGZ
(zoals aangeleverd, voor herweging naar de verzekerdenraming en schaling naar het MPB).
OT-2018: kosten 2018 a

OT-2017: Kosten 2017 b

Aantal records

17.004.648

16.930.865

Aantal verzekerdenjaren

16.672.188

16.607.620

Gemiddelde totale kosten

2.285

2.227

Aantal records

13.480.570

13.387.959

Aantal verzekerdenjaren

13.278.659

13.196.029

Gemiddelde totale kosten

260

262

Somatische zorg

GGZ (gGGZ + lGGZ)

Voetnoot Tabel C-2:
a. Kostengegevens gedefinieerd conform het Zvw-pakket van 2018.
b. Kostengegevens gedefinieerd conform het Zvw-pakket van 2017.

C.1.4.

Beschrijvende statistieken vaststellingsmomenten na uitgevoerde bewerkingen Deel II

Onderstaande alinea’s presenteren de beschrijvende statistieken van de bestanden, die zijn gebruikt voor de analyses in
Deel II. Op deze bestanden zijn verscheidene bewerkingen uitgevoerd om de analyses uit te uitvoeren. Bijlage C-3
beschrijft de uitgangspunten en uitgevoerde bewerkingen.
Somatische kosten
Tabel C-3 presenteert de somatische kosten en aantal verzekerdenjaren voor de totale Zvw- bevolking op de
vaststellingsmomenten: OT, ex ante vaststelling en definitieve vaststelling.
Tabel C-3 Gemiddelde somatische kosten (uitgedrukt in € per verzekerde) en aantal verzekerden van de totale
Zvw- bevolking, op de verschillende vaststellingsmomenten voor 2018.
Geraamde cijfers

Gerealiseerde cijfers

OT a

Ex ante vaststelling b

Definitieve vaststelling c

Totaal gemiddelde kosten

2285

2437

2380

Totaal gemiddelde bijdrage

2285

2437

2451

Macrokosten in € mln.

38.088

41.668

40.354

Macrobijdrage in € mln.

38.088

41.668

41.567

Totaal aantal verzekerden

16.672.188

17.098.000

16.957.522

Voetnoten Tabel C-3
a. Gebaseerd op kostengegevens van 2017, die representatief zijn gemaakt voor 2018 (WOR 875, OT-fase). De prevalenties zijn gebaseerd op de Zvwbevolking van 2015. Dit zijn de cijfers exclusief niet-ingezetenen en verzekerden van wie het BSN- nummer onbekend is.
b. Gebaseerd op dezelfde gegevens van de OT, die zijn herwogen naar de verwachte samenstelling van de Zvw-bevolking van 2018 en geschaald naar het
kostenniveau van het MPB van 2018. Dit zijn de cijfers inclusief niet-ingezetenen en verzekerden van wie het BSN-nummer onbekend is.

88

PwC | Monitor 2018

Daarnaast is van belang de verschillen in de kostendefinities en samenstelling van de Zvw-bevolking tussen de
bestanden in acht te nemen:
•

Bij de gerealiseerde cijfers zijn de niet-ingezetenen en verzekerden van wie het BSN-nummer onbekend is niet
inbegrepen. Uit de macroanalyse in Hoofdstuk 3 (die is gebaseerd op het volledige bestand voor uitvoering van het
risicovereveningssysteem) volgt bij de definitieve vaststelling een macrobijdrage van € 41.816 miljoen. Het verschil
met de cijfers in bovenstaande tabel wordt (grotendeels) verklaard door het ontbreken van de niet-ingezetenen
(205.768 verzekerdenjaren).

•

Bij de OT zijn, net zoals bij de gerealiseerde cijfers, de niet-ingezetenen en verzekerden van wie het BSN-nummer
onbekend is niet inbegrepen.

•

Via de herweging naar de verzekerdenraming en schaling naar het MPB zijn de niet-ingezetenen en verzekerden van
wie het BSN-nummer onbekend is wel meegenomen bij de ex ante vaststelling.

GGZ-kosten
Tabel C-4 presenteert de GGZ-kosten en het aantal verzekerden in de Zvw-bevolking van 18 jaar en ouder op de
verschillende vaststellingsmomenten.
Tabel C-4 Gemiddelde GGZ-kosten (uitgedrukt in € per verzekerde 18+) en aantal verzekerden van de Zvwbevolking van 18 jaar en ouder, op de verschillende vaststellingsmomenten voor 2018.
Geraamde cijfers

Gerealiseerde cijfers

OT a

Ex ante vaststelling b

Definitieve vaststelling c

Gemiddelde GGZ-kosten in €

260

290

271

Gemiddelde GGZ-bijdrage in €

260

290

288

Macrokosten in € mln.

3.458

3.980

3.697

Macrobudget bijdrage in € mln.

3.458

3.980

3.926

Totaal aantal verzekerdenjaren

13.278.659

13.378.000

13.610.550

Voetnoten Tabel C-4
a. Gebaseerd op kostengegevens van 2017, die representatief zijn gemaakt voor 2018 (WOR 875, OT fase). De prevalenties zijn gebaseerd op de Zvwbevolking van 2015. Dit zijn de cijfers exclusief niet-ingezetenen en verzekerden van wie het BSN- nummer onbekend is.
b. Gebaseerd op dezelfde gegevens van de OT, die zijn herwogen naar de verwachte samenstelling van de Zvw-bevolking van 2018 en geschaald naar het
kostenniveau van het MPB van 2018. Dit zijn de cijfers inclusief niet-ingezetenen en verzekerden van wie het BSN-nummer onbekend is.
c. Gebaseerd op de gerealiseerde cijfers, op basis van het aangeleverde KPV- en RBRV-bestand van 2018, exclusief niet- ingezetenen en verzekerden van
wie het BSN-nummer onbekend is.

Voor interpretatie van de resultaten is van belang:
•

Bij de gerealiseerde cijfers zijn, net zoals bij de somatische kosten, de niet-ingezetenen en de verzekerden van wie
het BSN-nummer onbekend is, niet inbegrepen. In totaal betreft dit 205.768 niet-ingezetenen.

•

Bij de OT zijn, net zoals bij de gerealiseerde cijfers, de niet-ingezetene en verzekerden van wie het BSN-nummer
onbekend is niet inbegrepen.

•

Bij de ex ante vaststelling zijn de niet-ingezetenen en verzekerden van wie het BSN-nummer onbekend is wel
meegenomen via de uitgevoerde herweging van het OT-bestand naar de verzekerdenraming.

C.2.

Deel I: Uitgangspunten en bewerkingen

C.2.1.

Macroanalyse (Hoofdstuk 3)

De volgende uitgangspunten en bewerkingen zijn gehanteerd en uitgevoerd voor toetsing van de werking van het
risicovereveningssysteem op macroniveau:
•

89

De gegevens voor alle 23 individuele zorgverzekeraars zijn gesommeerd om te komen tot het landelijke beeld;

PwC | Monitor 2018

•

De nominale rekenpremie, de uitvoeringskosten voor verzekerden jonger dan 18 jaar en het vrijwillig eigen risico
blijven buiten beschouwing.

C.2.2.

Zorgverzekeraarsanalyse (Hoofdstuk 4)

Voor de zorgverzekeraarsanalyse is, net als voor de macroanalyse, gewerkt met het bronbestand van ZIN op
zorgverzekeraarsniveau. De volgende uitgangspunten en bewerkingen zijn gehanteerd en uitgevoerd:
•

Voor de analyses is uitgegaan van het aantal verzekerdenjaren;

•

Voor de analyses naar de GGZ-kosten is uitgegaan van het aantal verzekerden, exclusief gedetineerden;

•

De vaste kosten en het vrijwillig eigen risico zijn geen onderdeel van de analyses;

•

Een fictieve situatie zonder risicovereveningssysteem is geconstrueerd om de werking van het
risicovereveningssysteem te toetsen. De fictieve situatie gaat uit van een gelijke bijdrage per verzekerde bij de
definitieve vaststelling. Het gelijke bedrag per verzekerde is bepaald door de macrobijdrage voor flankerend beleid
gelijk te verdelen over alle verzekerdenjaren. Hierbij is uitgegaan van de gerealiseerde verzekerdenaantallen per
zorgverzekeraar in 2018, rekening houdend met de inschrijfduur van verzekerden;

•

De resultaten van de definitieve vaststelling voor en na flankerend beleid gebaseerd op de gerealiseerde cijfers in
2018;

•

De indeling van zorgverzekeraars op basis van portefeuilleomvang klein/middelgroot/groot is constant gehouden voor
alle analyses (i.e. somatische kosten, GGZ-kosten en opbrengsten verplicht eigen risico). De indeling is gebaseerd op
het aantal verzekerden in de totale Zvw-bevolking. Een portefeuille is ‘klein’ wanneer de zorgverzekeraar minder dan
150.000 verzekerden heeft, ‘middelgroot’ tussen 150.000 en 500.000 verzekerden en ‘groot’ met meer dan 500.000
verzekerden. In totaal zijn 3 zorgverzekeraars ingedeeld in categorie klein, 12 zorgverzekeraars in categorie
middelgroot en 8 zorgverzekeraars in categorie groot. Ook zijn de 23 zorgverzekeraars als aparte analyse ingedeeld
in twee groepen: behorend tot een concern (16) en zelfstandige zorgverzekeraars (7);

•

De GGARV geeft aan in hoeverre verschuivingen in het vereveningsresultaat tussen zorgverzekeraars optreden bij
een volgend vaststellingsmoment: van definitieve vaststelling voor flankerend beleid en van de definitieve vaststelling
na flankerend beleid, met het effect per maatregel geanalyseerd. Hoe lager de GGARV, des te minder verschuivingen
in absolute bedragen tussen zorgverzekeraars hebben plaatsgevonden als gevolg van toepassing van flankerend
beleid;

C.2.3.

Subgroepenanalyse (Hoofdstuk 5)

Voor de subgroepenanalyse zijn de KPV- en RBRV-bestanden, met gegevens op het niveau van verzekerden, gebruikt.
De volgende uitgangspunten en bewerkingen zijn gehanteerd en uitgevoerd voor deze analyse.
Keuze definitie subgroepen
De volgende subgroepen zijn geanalyseerd:
Subgroepen op basis van kosten in het voorgaande jaar
Op basis van kosten in het voorgaande jaar – 2017 in deze Monitor – worden alle verzekerden in 2018 ingedeeld in
subgroepen op basis van percentielklassen. Voor de somatische kosten betreft dit de volgende zes subgroepen: hoogste
1%, hoogste 3%, hoogste 5%, hoogste 15%, midden 15% - 85% en de laagste 15%. Deze subgroepen sluiten elkaar uit.
Voor de GGZ-kosten betreft dit de subgroepen: hoogste 1%, hoogste 3%, hoogste 5%, midden 25% - 95%, laagste 25%
en kosten gelijk aan nul. Ook deze subgroepen sluiten elkaar uit. Verzekerden die in 2018 zijn geboren of geïmmigreerd
zijn ingedeeld in de laagste subgroep: laagste 15% voor de somatische, kosten gelijk aan nul voor de GGZ-kosten. De
berekende drempelbedragen voor indeling van verzekerden in de subgroepen zijn opgenomen in Bijlage E
Subgroepen op basis van somatische aandoening en psychische aandoening, in combinatie met leeftijd
De Zvw-bevolking is ingedeeld in drie leeftijdsgroepen: verzekerden jonger dan 18 jaar, verzekerden van 18 tot en met 64
jaar en verzekerden van 65 jaar en ouder. Deze groepen zijn opgesplitst op basis van wel/geen somatische aandoening
en wel/geen psychische aandoening. Somatische aandoening is aangeduid op basis van specifiek medicijngebruik in het
voorgaande jaar, specifiek hulpmiddelengebruik, een specifieke ziekenhuisopname of meerjarige hoge kosten (conform
de definities van vereveningskenmerken in het somatische model); oftewel, somatische aandoening is gebaseerd op de
vereveningskenmerken FKG, DKG, HKG en MHK. Indien een verzekerde is ingedeeld in minimaal één positieve klasse
van deze vereveningskenmerken is deze verzekerde aangemerkt als ‘wel somatische aandoening’ (i.e. FKG + DKG +

90

PwC | Monitor 2018

HKG + MHK>0). Psychische aandoening is aangeduid op basis specifiek medicijngebruik, een specifieke
ziekenhuisopname of meerjarige hoge kosten (conform de definities van de vereveningskenmerken in het GGZ-model);
oftewel, psychische aandoening is gebaseerd op de vereveningskenmerken psychische FKG, DKG-GGZ en MHK-GGZ.
Indien een verzekerde is ingedeeld in minimaal één positieve klasse van deze vereveningskenmerken is deze verzekerde
aangemerkt als ‘wel psychische aandoening’ (i.e. psychische FKG + DKG-GGZ + MHK-GGZ > 0). Dit levert de volgende
10 subgroepen op:
•

Verzekerden jonger dan 18 jaar, in combinatie met wel/geen somatische aandoening (2 subgroepen);

•

Verzekerden tussen de 18 tot en met 64 jaar, in combinatie met wel/geen somatische aandoening én wel/geen
psychische aandoening (4 subgroepen); en

•

Verzekerden tussen van 65 jaar en ouder, in combinatie met wel/geen somatische aandoening én wel/geen
psychische aandoening (4 subgroepen).

Algemeen
•

Voor de analyses is uitgegaan van het aantal verzekerdenjaren;

•

Voor de subgroepen op basis van kosten uit het voorgaande jaar is de kostendefinitie gebruikt, zoals aangeleverd in
de bestanden;

•

De drempelbedragen voor indeling van de verzekerden naar percentielklassen zijn bepaald op basis van de nietgeannualiseerde kosten uit 2017. Het gewicht voor de inschrijfduur van verzekerden is hierbij niet meegenomen;

•

De bestanden met kosten van 2017 zijn op verzekerdenniveau gekoppeld aan de bestanden van 2018. Verzekerden
die zijn geboren in 2018 of immigranten in 2018 zijn ingedeeld in de laagste subgroep.

•

Het bestand voor de somatische kosten is op individuniveau gekoppeld aan het bestand voor de GGZ-kosten. Voor
verzekerden jonger dan 18 jaar worden de somatische kosten geanalyseerd voor verzekerden met een somatische
aandoening of niet, een combinatie met een psychische aandoening is niet mogelijk (geldt pas voor 18+). Voor de
GGZ-kosten zijn alleen verzekerden ouder dan 18 jaar geanalyseerd met daarbij onderscheidt naar somatische
aandoening en/of psychische aandoening in combinatie met leeftijdsgroepen onder de 65 jaar en boven de 65 jaar;

•

De resultaten zijn niet getoetst op statistische significantie;

•

Er is een simulatie van flankerend beleid (ten behoeve van een gelijke uitgangspositie) uitgevoerd. Aangezien
flankerend beleid niet goed toe te rekenen is aan subgroepen in de Zvw-bevolking is dit een benadering. Dit betekent
dat zorgverzekeraars een op- of afslag ontvangen op de bijdrage, zoals geanalyseerd in dit hoofdstuk;

•

De resultaten zijn gecorrigeerd voor het macrovereveningsresultaat;

•

De kostendefinities veranderen over de jaren en moeten in acht worden genomen bij de interpretatie van de
resultaten.

Somatische zorg
•

De totale somatische kosten zijn geanalyseerd. De kosten zijn geannualiseerd en worden gewogen met de
inschrijfduur in de analyses.

•

De bijdrage is berekend door de vastgestelde normbedragen te vermenigvuldigen met de gerealiseerde
verzekerdenaantallen in het bestand. Dit zijn de normbedragen die berekend zijn in het najaar 2017, zoals
gerapporteerd in WOR 874 (Normbedragenfase), waarbij vervolgens rekening is gehouden met criteriumneutraliteit
voor FKG en DKG.

•

Het gewicht voor de inschrijfduur is gebruikt in berekening van het gemiddelde vereveningsresultaat.

GGZ
•

De GGZ-kosten zijn geanalyseerd. De kosten zijn geannualiseerd in de berekening.

•

De bijdrage is berekend door de ex ante vastgestelde normbedragen te vermenigvuldigen met de
verzekerdenaantallen in het bestand. Dit zijn de normbedragen die zijn vastgesteld in het najaar 2017, waarbij
criteriumneutraliteit voor ZVZ is toegepast (WOR 874, Normbedragenfase);

•

Het gewicht voor de inschrijfduur is gebruikt in berekening van het gemiddelde vereveningsresultaat.

91

PwC | Monitor 2018

C.3.

Deel II: Uitgangspunten en bewerkingen

C.3.1.

Verzekerdenanalyse (Hoofdstuk 6)

Voor de verzekerdenanalyse zijn de KPV- en RBRV-bestanden, OT-bestanden en het bronbestand van ZIN gebruikt. Er
zijn geen extra bewerkingen gedaan of andere uitgangspunten gehanteerd dan voor andere analyses nodig waren.
We zijn uitgegaan van de maatstaven volgens het toetsingskader (WOR 871), namelijk R 2 en CPM.

C.3.2.

Subgroepen en enkelvoudige risicoklassen (Hoofdstuk 7)

De volgende uitgangspunten en bewerkingen zijn gehanteerd en uitgevoerd voor de analyse op niveau van enkelvoudige
risicoklassen en subgroepen:
Enkelvoudige risicoklassen
•

Voor de analyses is uitgegaan van het aantal verzekerdenjaren;

•

Bij de analyses naar het vereveningsresultaat per risicoklasse van de vereveningskenmerken is een correctie voor het
macrovereveningsresultaat uitgevoerd (zie Bijlage I);

•

Bij de definitieve vaststelling is uitgegaan van de ex ante vastgestelde normbedragen, inclusief criteriumneutraliteit.

Kosten
•

Voor berekening van de GGAV in kosten zijn de kosten van de OT en de ex ante vaststelling procentueel
gecorrigeerd naar het kostenniveau van de gerealiseerde kosten.

•

De GGAV in kosten van FKG is berekend met een gewicht dat meervoudigheid meetelt.

Subgroepen
•

De resultaten voor de OT zijn gebaseerd op het OT-bestand, voor herweging naar de verzekerdenraming en de
schaling naar het MPB;

•

De resultaten voor de ex ante vaststelling zijn gebaseerd op het OT-bestand, na herweging naar de
verzekerdenraming en de schaling naar het MPB (Bijlage H);

•

Om de subgroepen te definiëren zijn de OT-bestanden voor de somatische zorg en de GGZ gekoppeld op
verzekerdenniveau. Deze bestanden zijn eerst uniek gemaakt op gepseudonimiseerd BSN. Verzekerden met
hetzelfde gepseudonimiseerde BSN komen dubbel in de bestanden voor vanwege het overstappen van
zorgverzekeraar. Dubbele records zijn samengenomen, waarbij de geannualiseerde zorgkosten van deze
verzekerden gewogen zijn opgeteld. Het gewicht voor de inschrijfduur voor deze verzekerden is opgeteld. Indien de
waarden van vereveningskenmerken verschillen is de hoogste waarde genomen (in enkele uitzondering het geval);

•

De resultaten voor de onderzochte subgroepen zijn gebaseerd op alle verzekerden die zowel in het OT- bestand voor
de somatische kosten van 2018 alsmede in het OT-bestand voor de GGZ-kosten van 2018 aanwezig zijn;

Ten behoeve van vergelijkbaarheid in het patroon in de resultaten op de verschillende momenten is het gemiddelde
vereveningsresultaat voor de definitieve vaststelling procentueel gecorrigeerd voor het macrovereveningsresultaat. De
correctiefactor is gebaseerd op de gemiddeld gerealiseerde kosten gedeeld door de gemiddelde bijdrage bij de definitieve
vaststelling. Hiermee wordt het gemiddelde vereveningsresultaat voorde definitieve vaststelling op nul gesteld, net zoals
per definitie het geval is bij de OT en de ex ante vaststelling

C.3.3.

Representativiteit op individuniveau: herschatting ex ante risicovereveningsmodellen op
gerealiseerde cijfers (Hoofdstuk 8)

De volgende uitgangspunten en bewerkingen zijn gehanteerd en uitgevoerd:
•

Het somatische model en het GGZ-model zijn beide herschat op het gekoppelde KPV- en RBRV-bestand van 2018,
conform de gehanteerde methodiek bij schatting van deze modellen in de uitvoering. De reproductie van de
coëfficiënten bij de OT en ex ante resulteert in een paar afrondingsverschillen. Dit heeft geen invloed op onze
conclusies.

•

De schattingsmethodiek voor het GGZ-model is per 2018 gewijzigd van NLIN naar QP. Deze methodiek hebben wij
gereproduceerd. Op basis van de coëfficiënten die volgen uit de schatting zijn handmatig schalingen doorgevoerd,

92

PwC | Monitor 2018

zoals ook beschreven in WOR 876. Bij deze reproductie zijn er afrondingsverschillen ontstaan. Dit heeft geen invloed
op onze conclusies.
•

De realisatienormbedragen worden gebruikt voor de evaluatie in deze Monitor, deze normbedragen zijn niet gebruikt
bij de uitvoering van de modellen;

•

Bij berekening van de GGAV in de normbedragen is uitgegaan van het gerealiseerd aantal verzekerdenjaren
(prevalenties) ten tijde van de definitieve vaststelling;

•

De OT- en ex ante normbedragen zijn geschaald naar gerealiseerd kostenniveau;

•

In berekening van de verklaringskracht op individuniveau in termen van R 2 en CPM is ten tijde van de definitieve
vaststelling een procentuele correctie uitgevoerd voor het macrovereveningsresultaat.

93

PwC | Monitor 2018

D. Uitvoering risicovereveningssysteem
D.1.

Uitvoering risicovereveningssysteem

Er gaat een uitgebreid proces vooraf aan de vaststelling van de bijdrage aan zorgverzekeraars. De uitvoering vindt in
fasen plaats:
•

OT-fase

•

De uitvoering begint met de OT-fase waarin de vereveningsbijdrage wordt geschat gebaseerd op gegevens van drie
of meer voorgaande jaren. Deze gegevens zijn zo goed als mogelijk representatief gemaakt voor het vereveningsjaar,
zowel qua kosten als prevalenties. In de OT-fase wordt een besluit genomen over de vormgeving van de ex ante
modellen. Dit vindt plaats in de zomer van het jaar voorafgaand aan het vereveningsjaar.

•

Ex ante vaststelling: Schatting normbedragen

•

Na besluitvorming van de vormgeving van de ex ante modellen, worden de normbedragen voor de ex ante bijdragen
bepaald. Voordat deze normbedragen worden geschat, vinden er twee wijzingen plaats: 1) De prevalenties worden
herwogen naar de verwachte samenstelling van de Zvw-bevolking van het vereveningsjaar op basis van de
verzekerdenraming en 2) De kosten worden geschaald naar het niveau van het MPB. Na deze twee stappen worden
de ex ante normbedragen bepaald. De som van deze normbedragen zijn de gemiddelde verwachte kosten voor een
verzekerde in een risicoklasse van een vereveningskenmerk. Het ZIN stelt op basis van deze normbedragen de ex
ante bijdrage voor elke zorgverzekeraar vast.

•

Tussentijdse vaststellingen (buiten beschouwing in deze Monitor)

•

In de uitvoering worden vervolgens herberekeningen gedaan, zodra recentere gegevens beschikbaar zijn. Dit zijn de
lenteherberekening, 1e voorlopige vaststelling en 2e voorlopige vaststelling. Deze tussentijdse momenten analyseren
wij in deze Monitor niet.

•

Definitieve vaststelling

•

Vier jaar na het vereveningsjaar wordt de bijdrage definitief vastgesteld op basis van gerealiseerde kosten en
prevalenties. Dit tijdspad is benodigd voor het volledig uit declareren van alle declaraties van het betreffende
vereveningsjaar. De kosten en prevalenties (inclusief de samenstelling van de Zvw-bevolking) kunnen anders zijn dan
vooraf ingeschat. Zorgverzekeraars krijgen deze wijzigingen mee op basis van de tussentijdse herberekeningen. De
normbedragen waarop criteriumneutraliteit geldt worden aangepast. Daarna wordt nog Flankerend Beleid toegepast.
Tot 2017 werden ook bandbreedteregelingen (niet voor somatisch) toegepast, maar deze zijn afgeschaft per 2017.

D.2.

Vaste kosten: onderliggende zorgtypen en bedragen

Onder de vaste kosten in 2018 vallen onderstaande zorgtypen:
•

25% van de kosten Stichting Kinderoncologie Nederland

•

25% van de kosten Nederlandse Transplantatiestichting

•

De kosten voor de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten

•

De kosten voor de Stichting Kwaliteitsontwikkeling GGZ

•

De kosten voor de stichting Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten

•

De kosten voor de stichting Kwaliteitsgelden wijkverpleging

•

Projectgelden zoals benoemd in het Addendum bestuurlijk akkoord huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2018

•

De kosten van geneesmiddelen met ingang van het tijdstip waarop ze ophouden dure intramurale geneesmiddelen te
zijn tot en met 31 december van het daaropvolgende kalenderjaar

94

PwC | Monitor 2018

Wijzigingen risicovereveningssysteem 2013 – 2018

D.3.

Het risicovereveningssysteem is in de periode 2007 tot en met 2018 gewijzigd, zowel de vormgeving van de ex ante
modellen alsmede de inzet van ex post maatregelen. Onderstaand overzicht beschrijft de wijzigingen in het
risicovereveningssysteem voor de somatische kosten, V&V-kosten, (g)GGZ-kosten, lGGZ en de opbrengsten voor het
verplicht eigen risico gedurende de periode 2013 tot en met 2018. Wijzigingen in 2012 en eerder zijn terug te vinden in
vorige edities van de Monitor.

D.3.1.

Somatische kosten

Jaar

Wijzigingen risicovereveningsmodel

2018

•

Actualiseren Diagnosekostengroep

•

Introductie secundaire Diagnosekostengroep

•

Vervallen van vereveningskenmerk voor Geriatrische Revalidatiezorg

•

Uitbreiding Leeftijd en Geslacht met risicoklasse 0-jarigen geboren in jaar t en 0-jarigen geboren in
jaar t-1.

•

Uitbreiding Meerjarige Hoge Kosten met 1 extra risicoklasse

•

Uitbreiding Aard en Inkomen

•

Uitbreiding Verpleging en Verzorging de risicoklasse met de hoogste kosten is opgesplitst in een
risicoklasse voor minderjarigen (18-) en een risicoklasse voor meerderjarigen (18+).

•

Vervallen vereveningskenmerk Generieke Somatische Morbiditeit

•

Wijziging Personen Per Adres

•

Wijziging Sociaal Economische Status

•

Actualisatie Regiocriterium

•

Samenvoeging van variabele kosten en V&V-kosten (in deze Monitor ‘somatische kosten’ genoemd)

•

Toevoeging vereveningskenmerk PPA zoals in het gGGZ-model al gebruikt werd met een splitsing
van ‘institutionele huishoudens’ in blijvend en instromend

•

Vervanging van FGG’s met FDG’s

•

Aanpassing van HKG van vier naar tien risicoklassen

•

Uitbreiding van het vereveningskenmerk FKG’s tot 33 risicoklassen

•

Uitbreiding van het vereveningskenmerk MHK met 1 extra risicoklasse

•

Aanpassing van het vereveningskenmerk SES

•

Uitbreiding van het vereveningskenmerk VGG met twee extra risicoklassen

•

Introductie van FGG, VGG, GGG, GGZ

•

Uitbreiding van het criterium FKG’s tot 30 klassen

•

Uitbreiding van het criterium Aard van het Inkomen met de klasse IVA

•

Splitsing van SES ‘0’ in blijvend en instromend

•

Introductie van een nieuw vereveningskenmerk GSM

•

(Her)introductie van de klasse ‘FKG-reuma: TNF-alfa-remmers’ in FKG

•

Vervallen macro-deelbedrag kosten van overige prestaties*

•

Binnen AVI is de peildatum van studenten verschoven van 1 oktober naar 1 juni

2017

2016

2015

95

PwC | Monitor 2018

Jaar

Wijzigingen risicovereveningsmodel

2014

2013

•

Binnen SES zijn de inkomensgrenzen voor de risicoklassen leeftijdsafhankelijk geworden

•

Introductie van HKG

•

Aanpassing in AVI

•

Vervallen van één FKG

•

Aanpassing van 25 naar 24 FKGs

•

Toevoeging van 2 additionele DKG’s

•

Aanpassing in het vereveningskenmerk MHK

Jaar

Wijzigingen flankerend beleid en ex post verevening

2018

•

Geen wijzigingen

2017

•

Geen wijzigingen

2016

•

Geen wijzigingen

2015

•

Afschaffing van de bandbreedte

2014

•

Verruiming van de bandbreedte voor variabele kosten van € 25 naar € 40 per verzekerde. Buiten de
bandbreedte wordt 90% van het vereveningsresultaat gecompenseerd

2013

•

Verruiming van de bandbreedte voor variabele kosten van € 22,5 naar € 25 per verzekerde. Buiten
de bandbreedte wordt 90% van het vereveningsresultaat gecompenseerd

D.3.2.

Wijzigingen V&V-kosten

Jaar

Wijzigingen risicovereveningsmodel

2017

Afschaffing van V&V-kosten model door samenvoeging van somatische kosten en V&V-kosten

2016

•

Het deelbedrag kosten van verpleging en verzorging wordt via dezelfde criteria verevenend als het
deelbedrag variabele kosten

•

Vervallen van FGG-regio criterium

•

Introductie van FGG, VGG, GGG, GGZ

•

Uitbreiding van het criterium FKG’s tot 30 klassen

•

Uitbreiding van het criterium Aard van het Inkomen met de klasse IVA

•

Splitsing van SES ‘0’ in blijvend en instromend

•

Introductie macro-deelbedrag ‘verpleging en verzorging’

•

Introductie van ex ante model, met leeftijd/geslacht, V&V-regio en MHK

2015

Jaar

96

Wijzigingen flankerend beleid en ex post verevening

PwC | Monitor 2018

2017

•

Afschaffing van V&V-kosten model door samenvoeging van somatische kosten en V&V-kosten, dus
ook deze bandbreedte vervalt

2016

•

Verruiming van de bandbreedte: 75% met € 15,00 per verzekerde (was € 5,00).

2015

•

Invoering bandbreedteregeling van 95% en € 5 per verzekerde.

•

Invoering flankerend beleid.

D.3.3.

(g)GGZ-kosten

Jaar

Wijzigingen risicovereveningsmodel

2018

•

Samenvoeging van geneeskundige GGZ kosten en langdurige GGZ kosten (in deze Monitor ‘GGZ’
genoemd)

•

Opnieuw samenstellen DKG en incorporeren van het kenmerk iGGZ(t-1)

•

Vervallen van iGGZ (t-1) als zelfstandig vereveningskenmerk

•

Herindeling AVI, SES en PPA: De vereveningskenmerken AVI, SES en PPA zijn op identieke wijze
als in het somatische model aangepast

•

Aanscherping kostendrempel MHK

•

Vervallen van Zorgvraagzwaarte-indicator ZVZi als vereveningskenmerk

•

Actualisatie vereveningskenmerk Regio

•

Splitsing van PPA ‘institutionele huishoudens’ in blijvend en instromend

•

Aanpassing van vereveningskenmerk MHK[MG(1]

•

Aanpassing van vereveningskenmerk SES

•

Toevoeging vereveningskenmerk zorgvraagzwaarte (ZVZ)

2016

•

Het deelbedrag kosten van langdurige GGZ wordt als apart model behandeld.

2015

•

Introductie van GGZ-MHK;

•

Vervallen van LDR.

•

Binnen AVI is de peildatum van studenten verschoven van 1 oktober naar 1 juni.

•

Binnen SES zijn de inkomensgrenzen voor de risicoklassen leeftijdsafhankelijk geworden.

•

Introductie DKG psychische aandoeningen;

•

Vervallen van HDR;

•

Aanpassing in het AVI;

•

Aanpassing LDR.

2013

•

Toevoeging van 2 additionele psychische FKGs.

Jaar

Wijzigingen flankerend beleid en ex post verevening

2018

•

2017

2014

97

Geen wijzigingen

PwC | Monitor 2018

Jaar

Wijzigingen risicovereveningsmodel

2017

•

Afschaffing van de bandbreedte

2016

•

Verruiming van de bandbreedte: 75% met € 17,50 per verzekerde (was € 15,00).

2015

•

Afschaffing van HKC.

•

Verruiming van de bandbreedte: 90% met € 15,00 per verzekerde (was € 12,50).

•

Verruiming van HKC van € 10.000 naar € 25.000 per verzekerde.

•

Verruiming van de bandbreedte: 90% met € 12,50 per verzekerde (was € 7,50).

2013

•

Geen wijzigingen.

D.3.4.

lGGZ-kosten

2014

Jaar

Wijzigingen ex ante model

2018

•

Afschaffing van lGGZ-kosten model door samenvoeging van geneeskundige GGZ-kosten en
langdurige GGZ-kosten

2017

•

Aanpassing vereveningskenmerk IGG.

2016

•

Introductie van het nieuwe criterium IGG.

•

Het deelbedrag kosten van langdurige GGZ wordt geïntroduceerd. Dit deelbedrag wordt via
dezelfde criteria verevenend als het deelbedrag kosten van geneeskundige GGZ, met daaraan
toegevoegd een nieuw criterium.

Jaar

Wijzigingen flankerend beleid en ex post verevening

2017

•

Afschaffing van de bandbreedte

2016

•

De bandbreedteregeling voor het deelbedrag kosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg
is gebaseerd op € 5,00 euro en 100%.

98

PwC | Monitor 2018

D.3.5.

Opbrengsten voor het verplicht eigen risico

Jaar

Wijzigingen risicovereveningsmodel

2018

•

Geen verhoging van het verplicht eigen risico

•

Toevoeging van wel/ niet MHK(0) aan het risicovereveningsmodel

•

Geen verhoging van het verplicht eigen risico

•

Toevoeging van FDG’s voor de forfaitaire groep

•

Verhoging van het verplicht eigen risico van € 375 naar € 385 per verzekerde.

•

De selectie van verzekerden voor het eigen risicomodel wordt uitgebreid met HKG’s.

•

Verhoging van het verplicht eigen risico van € 360 naar € 375 per verzekerde.

•

Geen wijzigingen in de vereveningskenmerken en bepaling van de forfaitaire groep.

•

Verhoging van het verplicht eigen risico van € 350 naar € 360 per verzekerde.

•

Aanpassing van het vereveningskenmerk AVI.

•

Verhoging van het verplicht eigen risico van € 220 naar € 350 per verzekerde.

•

Wijziging van de definitie van de forfaitaire groep.

2017

2016

2015

2014

2013

D.4.

Risicovereveningsmodellen

Het risicovereveningssysteem in 2018 kent drie risicovereveningsmodellen. In 2018 zijn meerdere wijzigingen
doorgevoerd in de vormgeving van de ex ante modellen. Deze belangrijkste modelwijzigingen zijn in Hoofdstuk 2
toegelicht. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de vereveningskenmerken en het aantal risicoklassen binnen
deze vereveningskenmerken voor de risicovereveningsmodellen in 2018.
Tabel D 1. Risicovereveningsmodellen in 2018
Somatische kosten
(Gehele Zvw-bevolking)

GGZ-kosten
(Verzekerden vanaf 18 jaar)

Opbrengsten verplicht eigen risico (Verzekerden
vanaf 18 jaar)

Vereveningskenmerken #

Vereveningskenmerken #

Leeftijd x geslacht

42

Leeftijd x geslacht

30

AVI x leeftijd

25

AVI x leeftijd

24

SES x leeftijd

12

SES x leeftijd

8

PPA x leeftijd

13

PPA x leeftijd

12

Forfaitaire groep (in te houden bedrag: € 348):
Verzekerden in FKG>0, DKG>0, HKG>0, FDG>0 en/of
MHK>0.
Niet-forfaitaire groep (in te houden bedrag wordt
berekend via model):

Regio

10

Regio

10

Vereveningskenmerken

#

FKG

34

FKG

8

Leeftijd x geslacht

30

pDKG

16

DKG

18

AvI x leeftijd

24

sDKG

8

MHK

8

Regio

10

HKG

11

Wel/Niet in top 30% zorgkosten afgelopen drie
jaren

2

MHK

9

FDG

5

VGG

8

Totaal # risicoklassen

193 Totaal # risicoklassen

118 Totaal # risicoklassen

Voetnoot Tabel D-1: Een gedetailleerde beschrijving van de vereveningskenmerken is te vinden in WOR 876.

99

PwC | Monitor 2018

66

E. Drempelbedragen voor
subgroepenanalyse
E.1.

Somatische kosten: drempelbedragen percentielklassen

Om verzekerden in 2018 in te delen in subgroepen op basis van kosten in 2017 zijn de drempelbedragen voor de
percentielklassen bepaald (Tabel D-1). Een verzekerde met kosten hoger dan het gepresenteerde drempelbedrag (en
met kosten onder het drempelbedrag van de volgende percentielklasse) wordt ingedeeld in de betreffende
percentielklasse. De percentielklassen zijn bepaald op de gerealiseerde kosten in 2017.
Tabel E 1. Drempelbedragen van de percentielklassen voor de somatische kosten in 2017
Somatische kosten, in €
Hoogste 1% (99% - 100%)

31.670

Hoogste 3% (97% - 99%)

14.919

Hoogste 5% (95% - 97%)

9.778

Hoogste 15% (85% - 95%)

2.953

Midden 70% (15% - 85%)

106

Laagste 15% (0% - 15%)

<106

E.2.

GGZ-kosten: drempelbedragen percentielklassen

De drempelbedragen voor indeling van verzekerden op basis van de gGGZ-kosten in 2017 staan in Tabel D-2. Een
verzekerde met kosten hoger dan het gepresenteerde drempelbedrag (en met kosten onder het drempelbedrag van de
volgende percentielklasse) wordt ingedeeld in de betreffende percentielklasse. De percentielklassen zijn bepaald op de
gerealiseerde kosten in 2017.
Tabel E 2. Drempelbedragen van de percentielklassen voor de gGGZ-kosten in 2017
gGGZ-kosten, in €
Hoogste 1% (als >0: 99% - 100%)

53.437

Hoogste 3% (als >0: 97% - 99%)

25.646

Hoogste 5% (als >0: 95% - 97%)

15.886

Midden 70% (als >0: 25% - 95%)

1.033

Laagste 25% (als >0: 0% - 25%)

<1.033

100

PwC | Monitor 2018

F. Uitgebreidere informatie
subgroepenanalyse
F.1.

Somatische model

F.1.1.

Subgroepen op basis van kosten uit het voorgaande jaar

Flankerend beleid
Voor deze subgroepen zijn dezelfde patronen in het gemiddelde vereveningsresultaat te zien na flankerend beleid als in
de situatie na correctie voor het macrovereveningsresultaat. Flankerend beleid zorgt ervoor dat de gemiddelde
ondercompensaties voor de subgroepen (1,%, 3% en 15%) afnemen en de overcompensaties voor de andere
subgroepen toenemen, in dit geval met € 72 per verzekerde.
Tabel F-1. Gemiddelde vereveningsresultaat en de gemiddelde somatische kosten in 2018 voor subgroepen op
basis van de somatische kosten in 2017, bij de definitieve vaststelling na correctie voor het
macrovereveningsresultaat en na flankerend beleid (inclusief criteriumneutraliteit), uitgedrukt in € per
verzekerde.
Definitieve vaststelling 2018
Aantal (%) b Gemiddelde vereveningsresultaat in € c
Subgroepen op basis van somatische
kosten 2017 a

Voor FB, na correctie Na FB e
macrovereveningsresultaat d

Gemiddelde
kosten in €

Hoogste 1% (99% - 100%)

0,8

- 5.476

- 5.393

37.130

Hoogste 3% (97% - 99%)

1,8

- 260

-176

16.412

Hoogste 5% (95% - 97%)

1,9

62

147

10.049

Hoogste 15% (85% - 95%)

9,8

- 174

-92

5.340

Midden 70% (15% - 85%)

70,1

52

120

1.381

15,6

176

254

728

100

0

72

2.380

Laagste 15% (0% - 15%)
Totaal

f

Voetnoot Tabel F-1:
a. De subgroepen sluiten elkaar uit.
b. Omvang in verzekerdenjaren, uitgedrukt in het percentage van de totale Zvw-bevolking.
c. Het gemiddelde vereveningsresultaat is het verschil tussen de gemiddelde bijdrage en kosten. In de berekening van het
vereveningsresultaat nemen wij de partiële criteriumneutraliteit* voor FKG 15, 29, 30 31, 32 en 33 mee en de klasse criteriumneutraliteit
voor primaire en secundaire DKG en risicoklasse HKG 4. Het gemiddelde vereveningsresultaat wijkt iets afgerond af van hetgeen in
Hoofdstuk 4 is gerapporteerd. Dit komt doordat de analyses op andere bestanden zijn uitgevoerd en er afrondingsverschillen tussen de
berekeningen zijn: zie verantwoording van de methodiek in Bijlage C. Dit heeft geen invloed op de conclusies, omdat wij in de analyse
corrigeren voor het macrovereveningsresultaat.
d. Na correctie voor het macrovereveningsresultaat: procentuele schalingsfactor is 0.9709.
e. Na flankerend beleid: procentuele schalingsfactor is 0.9709 plus een vast bedrag van € 72 per verzekerde 18+. Dit is een simulatie van het
effect van flankerend beleid.
f.
Deze subgroep bevat ook de instromers in 2017 (geborenen en immigranten). Deze verzekerden wijken over het algemeen qua kosten af
van de andere verzekerden in deze subgroep.

101

PwC | Monitor 2018

Figuur F-1 presenteert het gemiddelde vereveningsresultaat voor dezelfde subgroepen als in Hoofdstuk 5.1.1., met de
resultaten van Monitor 2017 en 2016 ingevoegd.
Figuur F 1. Gemiddelde vereveningsresultaat van het somatische model in 2018 voor subgroepen op basis van
somatische kosten van jaar t-1 bij de definitieve vaststelling na correctie voor het macrovereveningsresultaat
(inclusief criteriumneutraliteit), uitgedrukt in € per verzekerde voor de jaren 2018, 2017 en 2016

Resultaten na flankerend beleid
Voor deze subgroepen zijn dezelfde patronen in het gemiddelde vereveningsresultaat te zien na flankerend beleid als in
de situatie na correctie voor het macrovereveningsresultaat. Flankerend beleid zorgt er in dit geval voor dat de
gemiddelde ondercompensaties voor de subgroepen (hoogste 1%, 3% en 15%) licht afnemen en de overcompensaties
voor de andere subgroepen (hoogste 5%, midden 70% en laagste 15%) licht toenemen. Zorgverzekeraars krijgen
namelijk voor elke verzekerde 18+ een vast bedrag van het macrovereveningsresultaat toebedeeld (€ 72) als onderdeel
van flankerend beleid, nadat het macrovereveningsresultaat procentueel is afgeroomd.
Nadere beschouwing - Morbiditeitskenmerken van de subgroepen op basis van de somatische kosten in het
vorige jaar
Om meer inzicht te krijgen in bovenstaande resultaten, is een nadere analyse uitgevoerd naar de (morbiditeits-)
kenmerken van deze subgroepen. Dit kan leiden tot een verklaring voor de geconstateerde onder- en overcompensaties
voor deze subgroepen en mogelijk aanknopingspunten voor modelverbeteringen.

102

PwC | Monitor 2018

Tabel F.2. Morbiditeitskenmerken van de subgroepen op basis van de somatische kosten in het vorige jaar
Percentage (%) in positieve risicoklasse van morbiditeitskenmerk
Subgroepen op basis van kosten
2017

FKG>0

MHK>0

PDKG>0

SDKG>0

Hoogste 1% (99% - 100%)

76,0

100,0

81,6

59,9

Hoogste 3% (97% - 99%)

73,2

99,8

66,9

Hoogste 5% (95% - 97%)

64,7

99,8

Hoogste 15% (85% - 95%)

49,6

Midden 70% (15% - 85%)
Laagste 15% (0% - 15%)

HKG>0

FDG>0

Combinaties

41,0

12,5

3,9

41,4

28,3

8,1

1,3

57,1

26,6

19,2

5,1

0,5

99,8

31,4

12,4

12,2

3,4

0,1

17,4

43,2

4,2

1,4

1,9

0,2

0,0

0,1

10,5

0,0

0,0

0,0

0,0

0,0

Voetnoot Tabel F.2:
a. De subgroepen sluiten elkaar uit.
b. Combinaties houdt een indicatie van multimorbiditeit in van FKG>0, MHK >0, PDKG>0, SDKG>0, HKG>0 en FDG>0.

Bij subgroepen met hoge kosten in het voorgaande jaar (top 1%, 3%, 5% en 15%) is het aandeel verzekerden in een
positieve risicoklasse van de morbiditeitskenmerken of combinaties substantieel hoger dan bij subgroepen met lage(re)
kosten (Tabel G-2). Het aandeel in een positieve klasse van een morbiditeitskenmerk neemt toe naarmate de verzekerde
hogere kosten heeft in het vorige jaar. Dit geldt ook voor het aandeel verzekerden met een combinatie van elk van deze
kenmerken, wat duidt op multi-morbiditeit. Het aandeel verzekerden met een combinatie van deze kenmerken is iets
afgenomen ten opzichte van vorig jaar. Dit komt waarschijnlijk door het nieuwe criterium om te voldoen aan
multimorbiditeit, namelijk dat de verzekerde is ingedeeld in zowel PDKG als SDKG. Naar verwachting worden de
ondercompensaties voor de hoogste subgroepen (deels) verklaard doordat het ex ante model combinaties van
morbiditeitskenmerken, met achterliggend meerdere chronische aandoeningen of meervoudige gezondheidsproblematiek,
niet volledig goed opneemt. De verzekerden in deze subgroepen zijn de relatief hoog risico verzekerden binnen elke
risicoklasse van de morbiditeitskenmerken. De zorgverzekeraar krijgt een opslag in de bijdrage voor deze verzekerden,
maar deze opslag is niet voldoende om de kosten van deze verzekerden volledig te dekken.
In voorgaande edities van de Monitor zijn deze bevindingen ook geconstateerd (Monitor 2014, 2015, 2016, en 2017). De
patronen in de prevalenties zijn ook vergelijkbaar. Deze observaties wijzen erop dat de modelverbeteringen in 2018
specifiek deze multi-morbiditeit of meervoudigheid niet voldoende erkennen. Wij adviseren hier nader onderzoek naar te
doen.

F.1.2.

Subgroepen op basis van wel/geen somatische en/of wel/geen psychische aandoening in
combinatie met leeftijd

Resultaten na flankerend beleid
Voor deze subgroepen zijn dezelfde patronen in het gemiddelde vereveningsresultaat te zien na flankerend beleid als in
de situatie na correctie voor het macrovereveningsresultaat. Flankerend beleid zorgt ervoor dat de gemiddelde
ondercompensaties voor enkele onderzochte subgroepen afnemen en dat een gemiddelde overcompensatie voor andere
subgroepen verder toenemen. Zorgverzekeraars krijgen voor elke verzekerde 18+ een vast bedrag, in dit geval € 72, van
het macrovereveningsresultaat toebedeeld, nadat het macrovereveningsresultaat is afgeroomd.

103

PwC | Monitor 2018

F.2.

GGZ model

F.2.1.

Subgroepen op basis van kosten uit het voorgaande jaar

Resultaten na flankerend beleid
Voor deze subgroepen zijn dezelfde patronen in het gemiddelde vereveningsresultaat te zien na flankerend beleid als in
de situatie na correctie voor het macrovereveningsresultaat. Flankerend beleid zorgt ervoor dat de gemiddelde
ondercompensaties voor de subgroepen (1%, 3% en 5%) afnemen en de overcompensaties voor de andere subgroepen
toenemen, in dit geval met € 17 per verzekerde.
Tabel F.3. Gemiddelde vereveningsresultaat en GGZ-kosten voor subgroepen op basis van gGGZ-kosten uit het
voorgaande jaar, voor de definitieve vaststelling voor en na flankerend beleid (inclusief criteriumneutraliteit),
uitgedrukt in € per verzekerde 18+.
Definitieve vaststelling 2018
Aantal (%) b Gemiddelde vereveningsresultaat c
Voor FB, na correctie
macrovereveningsresultaat d

Na FB e

Gemiddelde
kosten GGZ
(incl. lGGZ)

-5.638

-5.621

37.257

8.158

Hoogste 3% (als >0, 97% - 99%) 0,1

-454

-438

17.755

814

Hoogste 5% (als >0, 95% - 97%) 0,1

-543

-527

12.764

348

Midden 70% (als >0, 25% 95%)

3,7

16

33

2.891

28

Laagste 25% (als >0, 0% - 25%) 1,3

315

332

839

15

Gelijk aan nul f

94,8

-1

16

109

5

Totaal

100

0

17

272

11

Subgroepen op basis van
GGZ kosten 2017 a
Hoogste 1% (als >0, 99% 100%)

0,1

Gemiddelde
lGGZ-kosten

Voetnoot Tabel F.3:
a. De subgroepen sluiten elkaar uit.
b. Omvang in verzekerdenjaren, uitgedrukt in het percentage van de totale Zvw-bevolking 18+.
c. Het gemiddelde vereveningsresultaat is het verschil tussen de bijdrage en kosten.
d. Na correctie voor het macrovereveningsresultaat: procentuele schalingsfactor is 0,9418.
e. Na flankerend beleid: procentuele schalingsfactor is 0,9418 plus een vast bedrag van € 17 per verzekerde 18+. Dit is een simulatie van het
effect van flankerend beleid.
f.
Deze subgroep bevat ook de instromers in 2017 (verzekerden die 18 zijn geworden en immigranten). Deze verzekerden wijken over het
algemeen qua kosten af van de andere verzekerden in deze subgroep.

104

PwC | Monitor 2018

Figuur F-2 presenteert het gemiddelde vereveningsresultaat van de GGZ-kosten voor dezelfde subgroepen als in
Hoofdstuk 5.2,1., met de resultaten van Monitor 2017 en 2016 ingevoegd.
Figuur F-2. Gemiddelde vereveningsresultaat van het GGZ-model in 2018 voor subgroepen op basis van gGGZkosten in 2017, bij de definitieve vaststelling na correctie voor het macrovereveningsresultaat (inclusief
criteriumneutraliteit), uitgedrukt in € per verzekerde 18+ voor de jaren 2018, 2017 en 2016

105

PwC | Monitor 2018

G. Herschatting van normbedragen voor
2018
G.1.

Herschatting van de somatische kosten

Tabel G-1 presenteert de herschatting van normbedragen van elke risicoklasse gebaseerd op de gerealiseerde cijfers van
2018.

Tabel G-1 Herschatting van normbedragen voor het somatische model voor 2018.

106

2

2196

PwC | Monitor 2018

Risicoklasse

-257
219
68
141
132
801
1236
57
451
1382
423
822
681
664
1575
3596
626
2136
1792
2188
8612
3454
2796
1078
678
1322
8497
631
15746
11620
2106
135939
156433
384959
-49
196
488
1530
3964
1649
2175
3667
1530
20639

pDKG

-88
852

Resultaat

Geen FKG
FKG 1 (Glaucoom)
FKG 2 (Schildklier)
FKG 3 (Psychose,
Alzheimer, verslav.)
FKG 4 (Depressie)
FKG 5 (Chron. Pijn)
FKG 6 (Neur. pijn)
FKG 7 (Hoog cholesterol)
FKG 8 (Dia II zonder)
FKG 9 (COPD/Astma)
FKG 10 (Astma)
FKG 11 (Dia II met)
FKG 12 (Epilepsie)
FKG 13 (Ziekte van C/CU)
FKG 14 (Hartaandoening)
FKG 15 (Auto-immuun)
FKG 16 (Reuma)
FKG 17 (Parkinson)
FKG 18 (Dia I)
FKG 19 (Transplatie)
FKG 20 (Cys.F./Panc.)
FKG 21 (Hersen/rug.: ms)
FKG 22 (Hersen/rug.: overig)
FKG 23 (Kanker)
FKG 24 (Horm. tumor)
FKG 25 (HIV/AIDS)
FKG 26 (Nieraandoening)
FKG 27 (Psoriasis)
FKG 28 (Pulm. art. hyp.)
FKG 29 (Kanker add-on)
FKG 30 (Groei)
FKG 31 (EHK cluster 1)
FKG 32 (EHK cluster 2)
FKG 33 (EHK cluster 3)
Geen HKG
CPAP apparatuur
Therapeutische elastische kousen
Voorzieningen voor stomapatiënten
Vernevelaar met toebehoren
Middelen voor urine-opvang
Injectiespuiten met toebehoren (excl.
diabetes)
Zuurstofapparaten met toebehoren
Voedingshulpmiddelen(excl.
zuigelingen)
Slijmuitzuigapparatuur

AVI

Geen
1

HKGa

9153
2787
2029
1885
1889
1979
1788
1791
1796
1860
1908
2028
2156
2439
2659
3096
3473
3927
3929
4515
5350
8468
2462
1817
1861
1920
2092
2013
2446
2583
2266
2057
2119
2180
2298
2421
2708
2960
3309
3378
4020
4817

FKGa

Resultaat Risicoklasse

M, 0b
M, 0c
M, 1-4
M, 5-9
M, 10-14
M, 15-17
M, 18-24
M, 25-29
M, 30-34
M, 35-39
M, 40-44
M, 45-49
M, 50-54
M, 55-59
M, 60-64
M, 65-69
M, 70-74
M, 75-79
M, 80-84
M, 85-89
M, 90+
V, 0b
V, 0c
V, 1-4
V, 5-9
V, 10-14
V, 15-17
V, 18-24
V, 25-29
V, 30-34
V, 35-39
V, 40-44
V, 45-49
V, 50-54
V, 55-59
V, 60-64
V, 65-69
V, 70-74
V, 75-79
V, 80-84
V, 85-89
V, 90+

FDG

sDKG

Leeftijd/geslacht

Risicoklasse

Resultaat

Geen DKG
DKG 1
DKG 2
DKG 3
DKG 4
DKG 5
DKG 6
DKG 7
DKG 8
DKG 9
DKG 10
DKG 11
DKG 12
DKG 13
DKG 14
DKG 15
0-17 en 65+
IVA, 18-34
IVA, 35-44
IVA, 45-54
IVA, 55-64
AO, 18-34
AO, 35-44
AO, 45-54
AO, 55-64
Bijstand, 18-34
Bijstand, 35-44
Bijstand, 45-54
Bijstand, 55-64
Student
Zelfstandig, 18-34
Zelfstandig, 35-44
Zelfstandig, 45-54
Zelfstandig, 55-64
Hoogopgeleiden, 18-34
Hoogopgeleiden, 35-44
Referentie, 18-34
Referentie, 35-44
Referentie, 45-54
Referentie, 55-64
Geen FDG
FDG 1

-212
726
1258
1353
1605
2559
2061
5361
5353
5144
7869
10830
12709
7496
50269
45847
0
1550
1309
1062
909
400
483
491
426
286
294
348
383
-159
-75
-119
-161
-227
-7
-61
9
-30
-58
-90
-19
549

FDG 2
FDG 3

1521
1336

FDG 4

19701

Resultaat

Draagbare infuuspompen
Geen MHK

8228
-642

5

13292

MHK 1

132

6

17133

MHK 2

2637

7

40179

MHK 3

2392

Zeer laag, 0-17

82

MHK 4

3781

Zeer laag, 18-64

28

MHK 5

5913

Zeer laag, 65+
Laag, 0-17
Laag, 18-64
Laag, 65+
Midden, 0-17
Midden, 18-64
Midden, 65+
Hoog, 0-17
Hoog, 18-64
Hoog, 65+
Geen VGG
Top 2.5%
Top 2.0%
Top 1.5%
Top 1.0%
Top 0.5%
Top 0.25% 0-17
Top 0.25% 18+

462
25
10
-27
-24
7
-140
-47
-33
-222
-173
1769
3050
5717
9462
14342
68272
26270

MHK 6
MHK 7
MHK 8
Regio 1
Regio 2
Regio 3
Regio 4
Regio 5
Regio 6
Regio 7
Regio 8
Regio 9
Regio 10

9863
19694
48161
71
39
8
-8
-1
-8
-12
-31
-29
-28

MHK

4415
7066

Risicoklasse

Resultaat

0-17-jarigen
> 15 bewoners, blijvend
18-64
> 15 bewoners, blijvend
65-79
> 15 bewoners, blijvend
80+
> 15 bewoners,
instromend 18-64
> 15 bewoners,
instromend 65-79
> 15 bewoners,
instromend 80+
Eenpersoons 18-64
Eenpersoons 65-79
Eenpersoons 80+
Overige huish. 18-64
Overige huish. 65 – 79
Overige huish. 80+

PPA

Resultaat Risicoklasse

3
4

Regio

VGG

SES

Risicoklasse

0
-794
-3153
-4904
5699
5596
1348
-18
40
576
5
11
404

Voetnoot G-1:
a. Afkortingen zijn opgenomen in de afkortingenlijst (Bijlage J).
b. Geboren in het vereveningsjaar
c. Geboren in het voorafgaande jaar, na 30 juni

G.2.

Herschatting van de GGZ-kosten

Tabel G-2 presenteert de herschatting van normbedragen van elke risicoklasse gebaseerd op de gerealiseerde cijfers van
2018.
Tabel G-2 Herschatting van normbedragen voor het GGZ-model voor 2018.

107

Resultaat

Risicoklasse

Resultaat Risicoklasse

Resultaat

318

Geen DKG

-103

Zeer laag, 18-64

5

M, 25-29

309

DKG 1

1158

Zeer laag 65+

13

M, 30-34

299

DKG 2

755

Laag, 18-64

-12

M, 35-39

286

DKG 3

1798

Laag, 65+

-3

M, 40-44

275

DKG 4

3428

Midden, 18-64

-12

M, 45-49

250

DKG 5

4238

Midden, 65+

-4

M, 50-54

245

DKG 6

3913

Hoog, 18-64

17

M, 55-59

237

DKG 7

6815

Hoog, 65+

-5

M, 60-64

237

DKG 8

8862

65+

0

M, 65-69

230

DKG 9

9540

IVA, 18-34

641

M, 70-74

230

DKG 10

15471

IVA, 35-44

153

M, 75-79

230

DKG 11

20213

IVA, 45-54

-15

M, 80-84

233

DKG 12

31698

IVA, 55-64

-7

M, 85-89

228

DKG 13

31050

AO, 18-34

342

PwC | Monitor 2018

AVI a

SES a

M, 18-24

DKG a

Geslacht/leeftijd

Risicoklasse

Resultaat

228

Risicoklasse
DKG 14

38191

AO, 35-44

331

V, 18-24

408

DKG 15

39800

AO, 45-54

139

V, 25-29

356

DKG 16

74610

AO, 55-64

52

V, 30-34

320

DKG 17

15436

Bijstand, 18-34

373

V, 35-39

308

Geen FKG

-22

Bijstand, 35-44

164

V, 40-44

281

FKG 1 (Psychose)

1210

Bijstand, 45-54

95

V, 45-49

263

FKG 2 (Psychose depot)

3722

Bijstand, 55-64

6

V, 50-54

246

FKG 3 (Chron.stem)

229

Student

-63

V, 55-59

237

FKG 4 (Verslaving)

596

Zelfstandig, 18-34

-55

V, 60-64

237

FKG 5 (Bipol.reg.)

549

Zelfstandig, 35-44

-52

V, 65-69

234

FKG 6 (Bipol.complex)

1227

Zelfstandig, 45-54

-22

V, 70-74

230

FKG 7 (ADHD)

181

Zelfstandig, 55-64

-7

V, 75-79

231

Blijvend ihh. 18-64

-35

Hoogopgeleiden, 18-34

-59

V, 80-84

228

Blijvend ihh. 65-79

-44

Hoogopgeleiden, 35-44

-42

V, 85-89

228

Blijvend ihh. 80+

-42

Referentie, 18-34

-6

V, 90+

228

Instromend ihh.18-64

979

Referentie, 35-44

-17

Geen MHK

-68

Instromend ihh.65-79

602

Referentie, 45-54

-15

MHK 1

269

Instromend ihh. 80+

107

Referentie, 55-64

-7

MHK 2

1412

Eenpersoons hh.18-64

74

Regio 1

36

MHK 3

2817

Eenpersoons hh 65-79

36

Regio 2

9

MHK 4

4474

Eenpersoons hh. 80+

1

Regio 3

2

MHK 5

10123

Overig 18-64

-12

Regio 4

-5

MHK 6

14276

Overig 64-79

-14

Regio 5

-7

MHK 7

23623

Overig 80+

-1

Regio 6

-7

Regio 7

-7

Regio 8

-7

Regio 9

-7

Regio 10

-7

PPA a

Resultaat

FKG a

Resultaat Risicoklasse

M, 90+

Voetnoot G-2:
a. Afkortingen zijn opgenomen in de afkortingenlijst (Bijlage J).

108

PwC | Monitor 2018

Regio

MHK a

Risicoklasse

H. Reproductie ex ante vaststelling:
herweging verzekerdenraming en schaling
MPB
Voor Deel II zijn de OT-bestanden voor de somatische zorg en GGZ gebruikt. In de uitvoering is op deze OT- bestanden
een belangrijke stap uitgevoerd om de ex ante normbedragen in het najaar vast te stellen, namelijk de schaling naar het
MPB.
De schaling naar het MPB bewerkstelligt dat de kosten in het OT-bestand per deelbedrag gelijk zijn aan het verwachte
kostenniveau voor 2018, conform hetgeen in het MPB is vastgesteld. Herweging voor de verzekerdenraming was niet
nodig omdat het gewicht is meegeleverd in de OT-bestanden.
In Deel II wordt de ex ante vaststelling, zoals uitgevoerd in het najaar 2017, gebruikt als onderdeel van de evaluatie van
de representativiteit van de beslisinformatie. De kosten en het gewicht per verzekerde dat resulteert na uitvoering van
deze stappen is gebruikt in de analyses naar de representativiteit van de beslisinformatie voor het ex ante
vaststellingsmoment.

H.1.

Ex ante model voor somatische kosten

Aan de hand van de ‘hergew’ variabel zijn de verzekerdenaantallen in het OT-bestand herwogen naar de
verzekerdenaantallen in de verzekerdenraming: in het OT-bestand bevonden zich in totaal 16.672.188 verzekerdenjaren,
dat is herwogen naar 17.098.000 verzekerdenjaren, zoals opgenomen in de verzekerdenraming.
De kosten in het OT-bestand zijn geschaald naar de MPB-bedragen op basis van ophoogfactoren, zoals gerapporteerd in
WOR 876 (Normbedragenfase).

H.2.

Ex ante model voor GGZ-kosten

Aan de hand van de ‘hergew’ variabel zijn de verzekerdenaantallen in het OT-bestand herwogen naar de
verzekerdenaantallen in de verzekerdenraming: in het OT-bestand bevonden zich in totaal 13.278.659 verzekerdenjaren,
dat is herwogen naar 13.378.000 verzekerdenjaren, zoals opgenomen in de verzekerdenraming.
De kosten in het OT-bestand zijn geschaald naar de MPB-bedragen op basis van ophoogfactoren, zoals gerapporteerd in
WOR 876 (Normbedragenfase).

109

PwC | Monitor 2018

I. Gemiddelde vereveningsresultaat per
risicoklasse van de ex ante modellen bij
de definitieve vaststelling
Deze bijlage geeft het gemiddelde vereveningresultaat per risicoklasse van de ex ante modellen (somatisch en GGZ) ten
tijde van de definitieve vaststelling weer. Ook is het gemiddelde vereveningsresultaat per risicoklasse weergegeven, na
correctie voor het macroverveningsresultaat. Deze correctie houdt in:
•

Correctie 1: een procentuele correctie voor het macrovereveningsresultaat dat behaald is over de totale Zvwbevolking (inclusief 18-minners voor de somatische kosten), waarbij deze correctiefactor is toegepast op alle
verzekerden (dit is vergelijkbaar met flankerend beleid);

•

Correctie 2: Correctie 1, plus een zorgverzekeraar krijgt voor iedere verzekerde van 18+ een gelijk bedrag per
verzekerde van 18+ van het behaalde macrovereveningsresultaat toebedeeld.

De toegepaste correctiefactoren op alle verzekerden van 18+ zijn:
•

0,9709 op de bijdrage voor de somatische kosten;

•

0,9418 op de bijdrage voor de GGZ-kosten.

De toegepaste gelijke bijdragen voor alle verzekerden van 18+ zijn:
•

€ 89 per verzekerde van 18+ voor de somatische kosten. Noot – dit is niet gelijk aan het macrovereveningresultaat
omdat de correctie voor het totale macrovereveningsresultaat is verdeeld over alle verzekerden van 18+ in plaats van
alle verzekerden in de Zvw-bevolking (inclusief 18-);

•

€ 17 per verzekerde van 18+ voor de GGZ-kosten; de GGZ-kosten zijn alleen voor verzekerden van 18+, waardoor dit
gelijk is aan het macrovereveningsresultaat.

Deze methode is vergelijkbaar met de uitvoering van flankerend beleid.

I.1.

Somatisch model

Tabel I-1 presenteert het gemiddelde vereveningsresultaat van elke risicoklasse van het ex ante model voor de
somatische kosten van 2018, bij definitieve vaststelling op de gerealiseerde cijfers van 2018.

Tabel I-1 Gemiddeld vereveningsresultaat voor het ex ante model voor somatische kosten voor 2018.

110

Resultaat Risicoklasse

Resultaat

Risicoklasse
Resultaat

8

Geen FKG

18

Geen DKG

60

M, 0c

-4

FKG 1 (Glaucoom)

255

DKG 1

220

M, 1-4

8

FKG 2 (Schildklier)

165

DKG 2

81

M, 5-9

-42

420

DKG 3

-11

M, 10-14

-15

FKG 3 (Psychose, Alzheimer,
verslav.)

DKG 4

185

M, 15-17

-31

FKG 4 (Depressie)

241

DKG 5

-19

M, 18-24

-36

FKG 5 (Chron. Pijn)

344

DKG 6

633

M, 25-29

-6

FKG 6 (Neur. pijn)

915

DKG 7

31

M, 30-34

-2

FKG 7 (Hoog cholesterol)

200

DKG 8

-501

M, 35-39

14

FKG 8 (Dia II zonder)

265

DKG 9

2221

M, 40-44

59

FKG 9 (COPD/Astma)

440

DKG 10

-770

PwC | Monitor 2018

pDKG

M, 0b

FKGa

Leeftijd/geslacht

Risicoklasse

SES

Resultaat

Risicoklasse
Resultaat

FKG 10 (Astma)

98

DKG 11

534

M, 50-54

72

FKG 11 (Dia II met)

322

DKG 12

1040

M, 55-59

47

FKG 12 (Epilepsie)

211

DKG 13

5011

M, 60-64

97

FKG 13 (Ziekte van C/CU)

-108

DKG 14

11318

M, 65-69

153

FKG 14 (Hartaandoening)

537

DKG 15

3451

M, 70-74

172

FKG 15 (Auto-immuun)

2370

0-17 en 65+

130

M, 75-79

175

FKG 16 (Reuma)

173

IVA, 18-34

-71

M, 80-84

411

FKG 17 (Parkinson)

530

IVA, 35-44

769

M, 85-89

646

FKG 18 (Dia I)

182

IVA, 45-54

354

M, 90+

636

FKG 19 (Transplatie)

-500

IVA, 55-64

228

b

V, 0

22

FKG 20 (Cys.F./Panc.)

-6725

AO, 18-34

-78

V, 0c

53

FKG 21 (Hersen/rug.: ms)

487

AO, 35-44

89

V, 1-4

-22

FKG 22 (Hersen/rug.: overig)

841

AO, 45-54

152

V, 5-9

-43

AO, 55-64

140

V, 10-14

-12

FKG 23 (Kanker)

1609

Bijstand, 18-34

-11

V, 15-17

-34

FKG 24 (Horm. tumor)

440

Bijstand, 35-44

13

V, 18-24

5

FKG 25 (HIV/AIDS)

3814

Bijstand, 45-54

89

V, 25-29

55

FKG 26 (Nieraandoening)

951

Bijstand, 55-64

123

V, 30-34

48

FKG 27 (Psoriasis)

-49

Student

-26

V, 35-39

21

FKG 28 (Pulm. art. hyp.)

3488

Zelfstandig, 18-34

-16

V, 40-44

11

FKG 29 (Kanker add-on)

2675

Zelfstandig, 35-44

-6

V, 45-49

27

FKG 30 (Groei)

948

Zelfstandig, 45-54

30

V, 50-54

58

FKG 31 (EHK cluster 1)

-5816

Zelfstandig, 55-64

45

V, 55-59

48

FKG 32 (EHK cluster 2)

30555

Hoogopgeleiden, 18-34

31

V, 60-64

73

FKG 33 (EHK cluster 3)

16465

Hoogopgeleiden, 35-44

-4

V, 65-69

140

Geen HKG

60

Referentie, 18-34

21

V, 70-74

182

CPAP apparatuur

-15

Referentie, 35-44

34

V, 75-79

269

Therapeutische elastische kousen

499

Referentie, 45-54

38

V, 80-84

525

Voorzieningen voor stomapatiënten

37

Referentie, 55-64

48

V, 85-89

734

Vernevelaar met toebehoren

-1868

Geen FDG

68

V, 90+

886

Middelen voor urine-opvang

720

FDG 1

54

Geen

58

Injectiespuiten met toebehoren (excl.
diabetes)

382

FDG 2

469

1

129

Zuurstofapparaten met toebehoren

875

FDG 3

870

2

155

Voedingshulpmiddelen (excl.
zuigelingen)

-566

FDG 4

-12452

3

1013

Slijmuitzuigapparatuur

6067

0-17-jarigen

-16

4

2199

Draagbare infuuspompen

1890

> 15 bewoners, blijvend 18-64

388

5

450

Geen MHK

50

> 15 bewoners, blijvend 65-79

814

6

1486

MHK 1

53

> 15 bewoners, blijvend 80+

751

7

11936

MHK 2

343

> 15 bewoners, instromend 1864

1791

MHK 3

304

> 15 bewoners, instromend 6579

6769
4812

-14

PPA

FDG

AVI

43

HKGa

M, 45-49

Zeer laag, 0-17

111

Resultaat Risicoklasse

MHK

sDKG

Risicoklasse

Zeer laag, 18-64

47

MHK 4

444

> 15 bewoners, instromend 80+

Zeer laag, 65+

698

MHK 5

478

Eenpersoons 18-64

PwC | Monitor 2018

84

VGG

Risicoklasse

Resultaat Risicoklasse

Risicoklasse
Resultaat

-1

MHK 6

649

Eenpersoons 65-79

253

Laag, 18-64

50

MHK 7

-941

Eenpersoons 80+

592

Laag, 65+

239

MHK 8

245

Overige huish. 18-64

23

Midden, 0-17

-17

Regio 1

85

Overige huish. 65 – 79

107

Midden, 18-64

34

Regio 2

90

Overige huish. 80+

228

Midden, 65+

149

Regio 3

85

Hoog, 0-17

-26

Regio 4

87

Hoog, 18-64

15

Regio 5

83

Hoog, 65+

89

Regio 6

62

Geen VGG

46

Regio 7

66

Top 2.5%

670

Regio 8

53

Top 2.0%

979

Regio 9

61

Top 1.5%

1699

Regio 10

44

Top 1.0%

1746

Top 0.5%

-1194

Top 0.25% 0-17

-16332

Top 0.25% 18+

4488

Regio

Laag, 0-17

Voetnoot I-1:
a. Afkortingen zijn opgenomen in de afkortingenlijst (Bijlage J).
b. Geboren in het vereveningsjaar
c. Geboren in het voorafgaande jaar, na 30 juni

112

Resultaat

PwC | Monitor 2018

Tabel I-2 presenteert het gemiddelde vereveningsresultaat van elke risicoklasse van het ex ante model voor de
somatische kosten van 2018, bij definitieve vaststelling op de gerealiseerde cijfers van 2018. Hierbij is gecorrigeerd voor
het macrovereveningsresultaat.

Tabel I-2 Gemiddeld vereveningsresultaat voor het ex ante model voor somatische kosten voor 2018, na correctie(s) voor het
macrovereveningsresultaat.

113

C1d

C2e

Risicoklasse

C1

C2

Risicoklasse

C1

C2

273

273

Geen FKG

-22

45

Geen DKG

10

80

c

M, 0

-60

-60

FKG 1 (Glaucoom)

41

129

DKG 1

48

137

M, 1-4

-32

-32

FKG 2 (Schildklier)

12

100

DKG 2

-120

-32

M, 5-9

-73

-73

FKG 3 (Psychose,
Alzheimer, verslav.)

242

328

DKG 3

-213

-126

M, 10-14

-43

-43

FKG 4 (Depressie)

100

188

DKG 4

-78

7

M, 15-17

-60

-60

FKG 5 (Chron. Pijn)

123

212

DKG 5

-355

-267

M, 18-24

-56

33

FKG 6 (Neur. pijn)

504

593

DKG 6

257

338

M, 25-29

-28

61

FKG 7 (Hoog
cholesterol)

54

143

DKG 7

-521

-443

M, 30-34

-26

63

FKG 8 (Dia II
zonder)

101

190

DKG 8

-1018

-943

M, 35-39

-14

75

FKG 9
(COPD/Astma)

109

198

DKG 9

1491

1574

M, 40-44

24

113

FKG 10 (Astma)

-55

22

DKG 10

-1497

-1409

M, 45-49

0

89

FKG 11 (Dia II met)

100

189

DKG 11

-348

-259

M, 50-54

18

107

FKG 12 (Epilepsie)

-24

58

DKG 12

0

72

M, 55-59

-26

63

FKG 13 (Ziekte van
C/CU)

-283

-195

DKG 13

3688

3770

M, 60-64

0

89

FKG 14
(Hartaandoening)

133

222

DKG 14

8778

8841

M, 65-69

28

117

FKG 15 (Autoimmuun)

1828

1915

DKG 15

691

780

M, 70-74

14

103

FKG 16 (Reuma)

-45

43

0-17 en 65+

26

69

M, 75-79

-25

64

FKG 17 (Parkinson)

94

183

IVA, 18-34

-369

-280

M, 80-84

166

255

FKG 18 (Dia I)

-137

-50

IVA, 35-44

479

568

M, 85-89

350

439

FKG 19
(Transplatie)

-909

-822

IVA, 45-54

73

162

M, 90+

292

381

FKG 20
(Cys.F./Panc.)

-7289

-7205

IVA, 55-64

-48

41

V, 0b

-183

-183

FKG 21
(Hersen/rug.: ms)

-76

13

AO, 18-34

-170

-81

V, 0c

5

5

FKG 22
(Hersen/rug.:
overig)

222

310

AO, 35-44

-25

64

V, 1-4

-51

-51

FKG 23 (Kanker)

1299

1387

AO, 45-54

14

103

V, 5-9

-68

-68

FKG 24 (Horm.
tumor)

159

247

AO, 55-64

-26

63

V, 10-14

-38

-38

FKG 25 (HIV/AIDS)

3298

3386

Bijstand, 18-34

-64

25

V, 15-17

-66

-66

FKG 26
(Nieraandoening)

-603

-515

Bijstand, 35-44

-48

41

PwC | Monitor 2018

AVI

pDKG

M, 0b

FKGa

Leeftijd/geslacht

Risicoklasse

SES

C2e

Risicoklasse

C1

C2

Risicoklasse

C1

C2

63

FKG 27 (Psoriasis)

-211

-123

Bijstand, 45-54

0

89

5

94

FKG 28 (Pulm. art.
hyp.)

1859

1945

Bijstand, 55-64

-4

85

V, 30-34

-14

75

FKG 29 (Kanker
add-on)

1729

1816

Student

-45

44

V, 35-39

-31

58

FKG 30 (Groei)

483

510

Zelfstandig, 18-34

-43

46

V, 40-44

-35

54

FKG 31 (EHK
cluster 1)

-11174 -11100

Zelfstandig, 35-44

-32

57

V, 45-49

-25

64

FKG 32 (EHK
cluster 2)

23601

23683

Zelfstandig, 45-54

-6

83

V, 50-54

-4

85

FKG 33 (EHK
cluster 3)

2758

2819

Zelfstandig, 55-64

-11

78

V, 55-59

-26

63

Geen HKG

-1

70

Hoogopgeleid, 18-34

-5

84

V, 60-64

-17

72

CPAP apparatuur

-177

-88

Hoogopgeleid, 35-44

-36

53

V, 65-69

29

118

Therapeutische
elastische kousen

224

313

Referentie, 18-34

-12

77

V, 70-74

44

133

Voorzieningen voor
stomapatiënten

-358

-271

Referentie, 35-44

-1

88

V, 75-79

90

179

Vernevelaar met
toebehoren

-2309

-2235

Referentie, 45-54

-5

84

V, 80-84

298

387

Middelen voor
urine-opvang

250

338

Referentie, 55-64

-17

72

V, 85-89

448

537

Injectiespuiten met
toebehoren (excl.
diabetes)

-22

62

Geen FDG

1

72

V, 90+

556

645

Zuurstofapparaten
met toebehoren

279

366

FDG 1

-84

-60

Geen

-1

58

Voedingshulpmiddel
en (excl.
zuigelingen)

-1491

-1429

FDG 2

10

96

1

-113

129

Slijmuitzuigapparatu
ur

-4064

4115

FDG 3

359

445

2

-256

155

Draagbare
infuuspompen

898

981

FDG 4

3

353

1013

Geen MHK

26

93

0-17-jarigen

-51

-51

4

1197

2199

MHK 1

-28

47

304

393

5

-655

450

MHK 2

35

117

> 15 bewoners,
blijvend 18-64

6

237

1486

MHK 3

26

111

680

769

7

9236

11936

MHK 4

70

156

> 15 bewoners,
blijvend 65-79

-52

-52

MHK 5

-13

71

632

721

MHK 6

-6

77

> 15 bewoners,
blijvend 80+

MHK 7

-2016

-1937

> 15 bewoners,
instromend 18-64

1363

1452

> 15 bewoners,
instromend 65-79

5983

6072

4179

4268

FDG

-26

V, 25-29

HKGa

V, 18-24

Zeer laag, 0-17

114

C1d

-13624 -13572

74

450

539

Laag, 0-17

-38

-38

MHK 8

-2547

-2467

Laag, 18-64

-3

86

Regio 1

3

74

> 15 bewoners,
instromend 80+

Laag, 65+

54

143

Regio 2

9

81

Eenpersoons 18-64

20

109

Midden, 0-17

-52

-52

Regio 3

10

82

Eenpersoons 65-79

86

175

Midden, 18-64

-14

75

Regio 4

13

84

Eenpersoons 80+

292

381

Midden, 65+

-3

86

Regio 5

10

82

Overige huish. 18-64

-25

64

Hoog, 0-17

-57

-57

Regio 6

-9

63

Overige huish. 65 – 79

-29

60

PwC | Monitor 2018

PPA

-15

Zeer laag, 65+

MHK

Zeer laag, 18-64

Regio

sDKG

Risicoklasse

C1d

VGG

Risicoklasse

C2e

Risicoklasse

C1

C2

Risicoklasse

Hoog, 18-64

-28

61

Regio 7

-3

68

Hoog, 65+

-42

47

Regio 8

-14

57

Geen VGG

-14

57

Regio 9

-5

66

Top 2.5%

324

411

Regio 10

-14

56

Top 2.0%

571

659

Top 1.5%

1175

1264

Top 1.0%

1097

1186

Top 0.5%

-1931

-1843

Top 0.25%, 0-17

-19008

-19008

Top 0.25%, 18+

3183

3272

Overige huish. 80+

C1

C2
-11

78

Voetnoot I-2:
a. Afkortingen zijn opgenomen in de afkortingenlijst (Bijlage J).
b. Geboren in het vereveningsjaar
c. Geboren in het voorafgaande jaar, na 30 juni
d. Correctiefactor 1; flankerend beleid
e. Correctiefactor 2; vast bedrag per verzekerde 18+

I.2.

GGZ model

Tabel I-3 presenteert het gemiddelde vereveningsresultaat van elke risicoklasse van het ex ante model voor de GGZkosten van 2018, bij definitieve vaststelling op de gerealiseerde cijfers van 2018.
Tabel I-3 Gemiddeld vereveningsresultaat voor het ex ante model voor GGZ-kosten voor 2018.

115

Resultaat

Risicoklasse

Resultaat Risicoklasse

Resultaat

Geen DKG

-1

Zeer laag, 18-64

65

M, 25-29

18

DKG 1

89

Zeer laag 65+

56

M, 30-34

28

DKG 2

93

Laag, 18-64

11

M, 35-39

39

DKG 3

23

Laag, 65+

8

M, 40-44

31

DKG 4

593

Midden, 18-64

3

M, 45-49

20

DKG 5

849

Midden, 65+

1

M, 50-54

38

DKG 6

1565

Hoog, 18-64

1

M, 55-59

29

DKG 7

852

Hoog, 65+

5

M, 60-64

37

DKG 8

2196

65+

16

M, 65-69

16

DKG 9

2377

IVA, 18-34

-498

M, 70-74

21

DKG 10

2912

IVA, 35-44

161

M, 75-79

11

DKG 11

-424

IVA, 45-54

195

M, 80-84

5

DKG 12

-2940

IVA, 55-64

77

M, 85-89

18

DKG 13

1723

AO, 18-34

271

M, 90+

37

DKG 14

1684

AO, 35-44

271

V, 18-24

-48

DKG 15

15219

AO, 45-54

147

V, 25-29

-1

DKG 16

11060

AO, 55-64

91

V, 30-34

7

DKG 17

23042

Bijstand, 18-34

53

V, 35-39

9

Geen FKG

10

Bijstand, 35-44

183

V, 40-44

18

FKG 1 (Psychose)

635

Bijstand, 45-54

115

V, 45-49

19

FKG 2 (Psychose depot)

1153

Bijstand, 55-64

131

PwC | Monitor 2018

AVI a

SES a

4

DKG a

M, 18-24

FKG a

Leeftijd/geslacht

Risicoklasse

Resultaat

Risicoklasse

Resultaat Risicoklasse

Resultaat

26

FKG 3 (Chron.stem)

125

Student

-13

V, 55-59

18

FKG 4 (Verslaving)

263

Zelfstandig, 18-34

-19

V, 60-64

30

FKG 5 (Bipol.reg.)

-18

Zelfstandig, 35-44

9

V, 65-69

6

FKG 6 (bipol.complex)

500

Zelfstandig, 45-54

18

V, 70-74

13

FKG 7 (ADHD)

-3

Zelfstandig, 55-64

24

V, 75-79

12

Blijvend ihh. 18-64

681

Hoogopgeleiden, 18-34

-19

V, 80-84

18

Blijvend ihh. 65-79

470

Hoogopgeleiden, 35-44

-6

V, 85-89

36

Blijvend ihh. 80+

175

Referentie, 18-34

-12

V, 90+

74

Instromend ihh.18-64

703

Referentie, 35-44

1

Geen MHK

3

Instromend ihh.65-79

629

Referentie, 45-54

8

MHK 1

34

Instromend ihh. 80+

154

Referentie, 55-64

11

MHK 2

446

Eenpersoons hh.18-64

59

Regio 1

94

MHK 3

991

Eenpersoons hh 65-79

17

Regio 2

16

MHK 4

1812

Eenpersoons hh. 80+

0

Regio 3

13

MHK 5

2332

Overig 18-64

5

Regio 4

9

MHK 6

1199

Overig 64-79

1

Regio 5

2

MHK 7

162

Overig 80+

7

Regio 6

5

Regio 7

4

Regio 8

7

Regio 9

7

Regio 10

12

PPA a

V, 50-54

Regio

MHK a

Risicoklasse

Voetnoot I-3: a. Afkortingen zijn opgenomen in de afkortingenlijst (Bijlage J).

Tabel I-4 presenteert het gemiddelde vereveningsresultaat van elke risicoklasse van het ex ante model voor de gGGZkosten kosten van 2017, bij definitieve vaststelling op de gerealiseerde cijfers van 2017. Hierbij is gecorrigeerd voor het
macrovereveningsresultaat.
Tabel I-4 Gemiddeld vereveningsresultaat voor het ex ante model voor gGGZ-kosten voor 2017, na correctie(s)
voor het macrovereveningsresultaat.

116

C1

C2

Risicoklasse
2

Geen DKG

M, 25-29

-4

13

M, 30-34

5

22

M, 35-39

16

M, 40-44

10

M, 45-49
M, 50-54
M, 55-59

14

31

DKG 7

M, 60-64

24

41

DKG 8

M, 65-69

7

24

DKG 9

M, 70-74

14

31

DKG 10

M, 75-79

5

21

M, 80-84

-1

16

PwC | Monitor 2018

C1

C2

Risicoklasse

C1

C2

-7

10

Zeer laag, 18-64

24

41

DKG 1

-115

-99

Zeer laag 65+

40

57

DKG 2

-7

10

Laag, 18-64

-6

11

33

DKG 3

-143

-126

Laag, 65+

0

17

27

DKG 4

207

224

Midden, 18-64

-9

8

3

19

DKG 5

404

421

Midden, 65+

-5

12

21

38

DKG 6

1088

1105

Hoog, 18-64

-12

5

213

230

Hoog, 65+

-2

15

1260

1277

65+

8

24

1392

1409

IVA, 18-34

-628

-611

1475

1492

IVA, 35-44

34

51

DKG 11

-2014

-1998

IVA, 45-54

125

142

DKG 12

-5129

-5112

IVA, 55-64

41

58

SES a

-14

AVI a

M, 18-24

DKG a

Leeftijd/geslacht

Risicoklasse

C1

C2

Risicoklasse

C2

Risicoklasse

C1

C2

28

DKG 13

-674

-657

AO, 18-34

131

148

M, 90+

31

48

DKG 14

-1073

-1056

AO, 35-44

126

142

V, 18-24

-71

-54

DKG 15

11524

11541

AO, 45-54

55

72

V, 25-29

-26

-9

DKG 16

5542

5559

AO, 55-64

38

55

V, 30-34

-17

0

DKG 17

20364

20381

Bijstand, 18-34

-44

-27

V, 35-39

-13

4

Geen FKG

-1

16

Bijstand, 35-44

106

123

V, 40-44

-3

14

FKG 1 (Psychose)

251

268

Bijstand, 45-54

51

68

V, 45-49

0

17

FKG 2 (Psychose depot)

336

353

Bijstand, 55-64

83

100

V, 50-54

8

25

V, 55-59

2

19

V, 60-64

16

V, 65-69

FKG a

11

26

43

Student

-26

-10

FKG 4 (Verslaving)

-60

-43

Zelfstandig, 18-34

-29

-12

33

FKG 5 (Bipol.reg.)

-158

-141

Zelfstandig, 35-44

1

17

-5

12

FKG 6 (Bipol.complex)

51

68

Zelfstandig, 45-54

11

28

V, 70-74

3

20

FKG 7 (ADHD)

-99

-82

Zelfstandig, 55-64

18

34

V, 75-79

1

18

Blijvend ihh. 18-64

618

635

Hoogopgeleiden, 18-34

-29

-12

V, 80-84

8

25

Blijvend ihh. 65-79

431

447

Hoogopgeleiden, 35-44

-16

1

V, 85-89

28

44

Blijvend ihh. 80+

163

180

Referentie, 18-34

-29

-12

V, 90+

66

83

Instromend ihh.18-64

339

356

Referentie, 35-44

-11

6

Geen MHK

-2

15

Instromend ihh.65-79

473

490

Referentie, 45-54

-1

16

MHK 1

-37

-20

Instromend ihh. 80+

117

134

Referentie, 55-64

4

21

MHK 2

165

181

Eenpersoons hh.18-64

13

30

Regio 1

60

77

MHK 3

507

524

Eenpersoons hh 65-79

1

17

Regio 2

-6

11

MHK 4

1025

1042

Eenpersoons hh. 80+

-7

10

Regio 3

-6

11

MHK 5

737

754

Overig 18-64

-9

7

Regio 4

-7

10

Regio 5

-13

4

Regio 6

-9

8

Regio 7

-9

8

Regio 8

-6

11

Regio 9

-5

11

Regio 10

0

17

PPA a

FKG 3 (Chron.stem)

MHK 6

-332

-315

Overig 64-79

-4

13

MHK 7

-2224

-2207

Overig 80+

1

18

Voetnoot Tabel I-4:
a.
Afkortingen zijn opgenomen in de afkortingenlijst (Bijlage J)
b.
Correctiefactor 1; flankerend beleid
c.
Correctiefactor 2; vast bedrag per verzekerde 18+

117

C1

M, 85-89

PwC | Monitor 2018

Regio

MHK a

Risicoklasse

J. Afkortingenlijst
Afkorting

Betekenis

AO

Arbeidsongeschikt

AVI

Aard van Inkomen (vereveningskenmerk)

BSN

Burger Service Nummer

CPM

Cummings’ Prediction Measure (evaluatiemaatstaf)

DBC

Diagnose Behandel Combinatie

pDKG

Primaire Diagnosekostengroep (vereveningskenmerk)

sDKG

Secundaire Diagnosekostengroep (vereveningskenmerk)

GGG

Geriatrische revalidatie Groep Gebruikers (vereveningskenmerk)

ZVZ

Zorgvraagzwaarte-indicator (vereveningskenmerk)

DKG GGZ

Diagnosekostengroep psychische aandoeningen (vereveningskenmerk)

DV

Definitieve Vaststelling

DV voor FB

Definitieve Vaststelling voor Flankerend Beleid

DV na BB

Definitieve Vaststelling na Bandbreedteregeling

DV na FB

Definitieve Vaststelling na Flankerend Beleid

Ex ante

Ex ante Vaststelling

FB

Flankerend Beleid – maatregel ten behoeve van gelijke uitgangspositie van zorgverzekeraars bij een
(positief of negatief) macrovereveningsresultaat

FKG

Farmaciekostengroep (vereveningskenmerk)

GAV

Gesommeerde Absolute Verschillen (evaluatiemaatstaf)

GGAV

Gemiddelde Gewogen Absolute Verschillen (evaluatiemaatstaf)

GGARV

Gewogen Gemiddelde Absolute Vereveningsresultaat Verschuiving (evaluatiemaatstaf)

gGGZ

Geneeskundige Geestelijke Gezondheidszorg

GSM

Generieke Somatische Morbiditeit (vereveningskenmerk)

GGZ-MHK

GGZ Meerjarige hoge kosten (vereveningskenmerk)

HKG

Hulpmiddelenkostengroep (vereveningskenmerk)

KPVbestand

Kosten-per-Verzekerde bestand

MHK

Meerjarige hoge kosten (vereveningskenmerk)

MPB

Macro Prestatie Bedrag

MSZ

Medisch-specialistische zorg

OT

Overall Toets

PPA

Personen per adres (vereveningskenmerk)

PwC

PricewaterhouseCoopers

R

2

118

R-kwadraat (evaluatiemaatstaf)

PwC | Monitor 2018

Afkorting

Betekenis

RBRVbestand

Vereveningskenmerken per verzekerde-bestand

RV

Risicovereveningssysteem

SES

Sociaaleconomische status (vereveningskenmerk)

V&V

Verpleging en verzorging

VWS

Volksgezondheid, Welzijn en Sport

WOR

Werkgroep Ontwikkeling Risicoverevening

ZIN

Zorginstituut Nederland

ZN

Zorgverzekeraars Nederland

Zvw

Zorgverzekeringswet

119

PwC | Monitor 2018

K. Begrippenlijst
Acceptatieplicht
Zorgverzekeraars dienen iedere Nederlandse burger te accepteren voor de basisverzekering, ongeacht leeftijd of
gezondheid van de verzekerde.
Add-ons geneesmiddelen
Add-ons geneesmiddelen zijn (dure) intramurale geneesmiddelen, die alleen worden voorgeschreven en toegediend
binnen het ziekenhuis.
Klassieke criteriumneutraliteit
Afwijkingen tussen de voorspelde en gerealiseerde verzekerdenaantallen (prevalenties) voor een risicoklasse binnen een
vereveningskenmerk leiden tot verandering in de macro bijdrage, via dit vereveningskenmerk tussen de ex ante en
definitieve vaststelling, en leiden daarmee tot onzekerheid bij zorgverzekeraars over hun uiteindelijke
bijdrage.Criteriumneutraliteit zorgt ervoor dat dit effect op macroniveau wordt geneutraliseerd. Door het initiële
normbedrag gelijk te houden en de mutatie in de macrobijdrage te corrigeren op de afslagklasse van het betreffende
vereveningskenmerk
Definitieve vaststelling
De definitieve vaststelling is het moment dat de vereveningsbijdrage (ex ante en ex post) definitief wordt vastgesteld op
basis van realisatiecijfers. Dit vindt plaats vier of vijf jaar na het betreffende vereveningsjaar.
Diagnose Behandel Combinaties (DBCs)
Dit zijn zorgproducten. Voor een diagnose en behandeling is een zorgproduct beschikbaar, die wordt gebruikt voor het
declareren van de zorg.
Ex ante vaststelling (bijdrage)
De ex ante vaststelling is het moment dat de normbedragen voor berekening van de ex ante vereveningsbijdrage worden
vastgesteld. Dit vindt plaats in het najaar van het jaar voorafgaand aan het vereveningsjaar. Om de normbedragen te
verkrijgen is een schatting gemaakt van de verwachte populatiesamenstelling in het vereveningsjaar. Ook zijn de kosten
geschaald naar het MPB (i.e. verwachte kostenniveau).
Ex post bijdrage
Definitieve vereveningsbijdrage na toepassing van de ex post maatregelen op de eerder afgegeven ex ante vaststelling.
Ex post maatregelen
Ex post maatregelen worden ingezet om onzekerheden voor zorgverzekeraars te reduceren dan wel een gelijke
uitgangspositie voor zorgverzekeraars te creëren. Deze maatregelen worden uiterlijk ten tijde van de definitieve
vaststelling uitgevoerd en resulteert in een op- of afslag op de ex ante vereveningsbijdrage. Het
risisocvereveningssysteem 2018 kent twee type ex post maatregelen, criteriumneutraliteit en flankerend beleid. Een derde
type ex post maatregel, ex post verevening is met ingang van het vereveningsjaar 2017 niet meer van toepassing.
Ex post (verevening)
In de brochure “Beschrijving van het risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet” van maart 2016 verwoordt
het Ministerie van VWS de ex post verevening onder paragraaf 3.5 als volgt:
Na afloop van het jaar worden zorgverzekeraars voor een beperkt deel gecompenseerd voor het verschil tussen de
gerealiseerde en de geraamde zorgkosten. Omdat deze compensaties na afloop van het jaar plaatsvinden, worden ze ex
post compensaties genoemd. Deze ex post compensaties corrigeren voor onvolkomenheden in het
risicovereveningsmodel; de samenhang tussen de verzekerdenkenmerken en de zorgkosten is niet perfect. Daarnaast
geldt dat zorgverzekeraars beperkte beïnvloedingsmogelijkheden hebben bij bepaalde zorgkosten. De mate waarin de ex
post compensaties worden ingezet, wordt voorafgaande aan het betreffende kalenderjaar vastgesteld.

120

PwC | Monitor 2018

In het Regeerakkoord “Bruggen slaan” uit 2012 is opgenomen dat zorgverzekeraars per 2017 volledig risicodragend
worden voor de uitvoering van de Zorgverzekeringswet. Per 2017 zijn daarom alle ex post compensaties afgeschaft. Dit
moet bijdragen aan het beheersbaar houden van de zorguitgaven door de doelmatigheidsprikkel voor zorgverzekeraars te
versterken. N.B. enige mate van ex post compensatie is in 2020 geherintroduceerd voor de GGZ kosten.
Criteriumneutraliteit ziet op onvolkomenheden in de representativiteit van de beslisinformatie. In deze rapportage,
conform de definitie van VWS, wordt criteriumneutraliteit niet gezien als ex post (verevening). Ook flankerend beleid, dat
verschillen in de macro verwachte en gerealiseerde kosten eerlijk verdeelt tussen zorgverzekeraars en daarmee dus geen
correctie is op modelonvolkomenheden wordt daarom ook niet gezien als ex post (verevening).
Forfaitaire groep/niet-forfaitaire groep
De forfaitaire groep en de niet-forfaitaire groep worden gebruikt bij vaststelling van de korting op de vereveningsbijdrage
voor de opbrengsten van het verplicht eigen risico. De forfaitaire groep zijn verzekerden waarvoor wordt verondersteld dat
de zorgkosten hoger zijn dan het verplicht eigen risico bedrag. De niet-forfaitaire groep zijn verzekerden waarvoor de
korting wordt geschat aan de hand van een ex ante model.
Gemiddelde vereveningsresultaat
Het gemiddelde vereveningsresultaat is het verschil tussen de bijdrage en de gerealiseerde kosten per zorgverzekeraar,
uitgedrukt in € per verzekerde.
gGGZ-kosten
Dit zijn de zorgkosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van 18+. Dit gaat per 2015 om
de generalistische basis ggz en gespecialiseerde ggz. Per 2018 is het gGGZ-model samengevoegd met het lGGZ-model
tot één GGZ-model.
lGGZ-kosten
Dit zijn de zorgkosten van langdurige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van 18+. Dit deelbedrag is per 2016
geïntroduceerd en kent dezelfde negen vereveningscriteria als het model voor de geneeskundige GGZ aangevuld met
een criterium op basis van gebruik van intramurale (L)GGZ in het voorgaande jaar.
Klasse criteriumneutraliteit
Afwijkingen tussen de voorspelde en gerealiseerde verzekerdenaantallen (prevalenties) voor een risicoklasse binnen een
vereveningskenmerk leiden tot verandering in de macro bijdrage, via dit vereveningskenmerk tussen de ex ante en
definitieve vaststelling, en leiden daarmee tot onzekerheid bij zorgverzekeraars over hun uiteindelijke bijdrage.Klasse
criteriumneutraliteit zorgt ervoor dat dit effect op macroniveau wordt geneutraliseerd. Door aanpassing van het
normbedrag van de risicoklassen, dusdanig dat de definitieve verzekerdenaantallen keer het nieuwe normbedrag in
definitieve vaststelling exact gelijk is aan het aantal verzekerden keer het initieel normbedrag in de ex ante vaststelling 20.
Macronacalculatie
Dit is een maatregel waarbij achteraf een onderschrijding of overschrijding van het MPB wordt gecompenseerd. Dit
betekent dat er een macrovereveningsresultaat is van nul (macrovereveningsbijdrage wordt gelijkgetrokken met de
gerealiseerde macrokosten). Per 1 januari 2012 is deze maatregel afgeschaft.
Macro Prestatie Bedrag (MPB)
Het MPB is de macrobijdrage. De totale bijdrage wordt verdeeld over zorgverzekeraars. Dit bedrag wordt door het
Ministerie van VWS voorafgaand aan het vereveningsjaar vastgesteld. Het definitieve bedrag dat (ex post) wordt verdeeld
over verzekeraars wijkt af van het initieel vastgestelde MPB voorafgaande aan het verzekeringsjaar. Dit kan door
afwijkingen in prevalentie van de risicoklassen, nacalculatie op de vaste kosten en de uiteindelijke verzekerden aantallen
in 2018. In de Monitor 2018 wordt de term MPB gebruikt voor zowel het initieel vastgestelde macrobijdrage voorafgaande
aan het vereveningsjaar, als de definitieve vastgestelde macrobijdrage gecorrigeerd voor definitieve prevalentie,
verzekerden aantallen en de nacalculatie op de vaste kosten.
Medisch-specialistische zorg (MSZ)
Hieronder vallen alle kosten voor de ziekenhuiszorg.

20

https://www.zorginstituutnederland.nl/financiering/publicaties/brochure/2016/03/31/het-risicovereveningssysteem-van-de-zorgverzekeringswet
https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2012/10/29/regeerakkoord

121

PwC | Monitor 2018

Nacalculatie
Dit is een ex post correctie waarbij voor een deel of volledig de gerealiseerde zorgkosten achteraf worden
gecompenseerd.
Normbedrag(en)
Het normbedrag is een bedrag dat een zorgverzekeraar ontvangt voor een verzekerde die in de risicoklasse van een
vereveningskenmerk is ingedeeld. Per risicoklasse van de vereveningskenmerken wordt een normbedrag bepaald.
Overall Toets (OT)
Dit is de fase in de uitvoering van het risicovereveningssysteem (zomer voorafgaand aan het vereveningsjaar), waarin de
kwaliteit van verschillende ex ante modellen met elkaar worden vergeleken, resulterend in een besluit over de vormgeving
van het ex ante model/modellen voor het betreffende vereveningsjaar.
Overige prestaties
Dit deelbedrag is per 2015 vervallen. Overige prestaties bestond uit de kosten van ambulancevervoer, huisartsenzorg,
paramedische zorg, farmacie, hulpmiddelen, verloskundezorg, kraamzorg, tandartsenzorg en extramurale diagnostiek.
Deze kosten vallen nu onder de variabele zorgkosten.
(Partiële) Criteriumneutraliteit
Criteriumneutraliteit kan worden toegepast op alle risicoklassen van een vereveningskenmerk of op een deel van de
risicoklasse binnen het vereveningskenmerk. In dat laatste geval wordt gesproken over partiële criteriumneutraliteit.
Prevalenties
Dit staat voor het aantal verzekerdenjaren per 1000 uitgedrukt.
QZ-informatie
Declaratiegegevens MSZ conform data standaardisatie Vektis.
Reikwijdte (van het vereveningsresultaat)
De reikwijdte is het verschil tussen het hoogste en laagste gemiddelde vereveningsresultaat van alle zorgverzekeraars.
Deze waarde wordt bepaald door de buitenste twee gemiddelden: de zorgverzekeraar met het laagste gemiddelde
vereveningsresultaat en de zorgverzekeraar met het hoogste gemiddelde vereveningsresultaat.
Risicoklassen
Dit is een indeling van verzekerden naar groepen. De vereveningskenmerken in het ex ante model zijn ingedeeld in
risicoklassen.
Risicoselectie
Risicoselectie zijn acties door verzekerden of zorgverzekeraars met als doel of gevolg dat de beoogde risicosolidariteit
niet volledig wordt gerealiseerd. Bijvoorbeeld, het weren van hoog-risico verzekerden of het aantrekken van laag-risico
verzekerden, waardoor deze risicogroepen niet volledig worden gepoold.
(Ex ante) Risicovereveningsmodel/Ex ante model
Dit is een econometrisch voorspelmodel dat wordt gebruikt om de normbedragen te berekenen. Het model bestaat uit
vereveningskenmerken en is de basis voor bepaling van de ex ante bijdrage.
Risicovereveningssysteem
Het risicovereveningssysteem compenseert zorgverzekeraars voor verschillen in (verwachte) zorgkosten. Het
risicovereveningssysteem bestaat uit ex ante modellen en ex post maatregelen. Het doel van de risicoverevening is het
creëren van een gelijke uitgangspositie voor zorgverzekeraars en het reduceren van financiële prikkels tot risicoselectie,
en daarmee bevorderen van een doelmatige uitvoering van de Zvw.
Somatische kosten
Dit zijn de alle zorgkosten met uitzondering van de GGZ kosten. Somatische kosten worden verdeeld in variabele
somatische zorgkosten (variabele kosten) en vaste somatische zorgkosten (vaste kosten).
Spreiding (van het vereveningsresultaat)

122

PwC | Monitor 2018

De spreiding in het vereveningsresultaat is de gewogen standaarddeviatie.
Spreidingsreductie
De spreidingsreductie geeft weer in hoeverre de spreiding in het gemiddelde vereveningsresultaat tussen
zorgverzekeraars door het risicovereveningssysteem wordt teruggebracht, ten opzichte van een situatie zonder een
risicovereveningssysteem, uitgedrukt in percentage. Hoe groter de spreidingsreductie, hoe beter het
risicovereveningssysteem werkt op het niveau van zorgverzekeraars.
Variabele zorgkosten
Dit zijn alle somatische zorgkosten met uitzondering van de GGZ kosten niet behorende tot de vaste kosten. De variabele
kosten omvatten o.a. de kosten voor medisch specialistische zorg, plus de kosten voor ambulancevervoer,
huisartsenzorg, paramedische zorg, farmacie, hulpmiddelen, verloskundezorg, kraamzorg, tandartsenzorg, en diagnostiek
(de voormalige overige prestaties) en verpleging en verzorging.
Vaste kosten
Dit is een deelbedrag voor de vaste kosten van ziekenhuiszorg en kwaliteitsgelden.
Verbod op premiedifferentiatie
Zorgverzekeraars dienen iedere verzekerde een dezelfde premie te vragen voor dezelfde basisverzekeringspolis. Het is
niet toegestaan de premie te differentiëren tussen verzekerden voor dezelfde basisverzekeringspolis.
Vereveningsbijdrage/Bijdrage (ex ante en ex post)
De vereveningsbijdrage is het bedrag dat een zorgverzekeraar jaarlijks ontvangt vanuit het risicovereveningssysteem. De
hoogte van de bijdrage is afhankelijk van het risicoprofiel van de verzekerdenportefeuille van de zorgverzekeraar. De
bijdrage wordt bepaald op basis van ex ante model/modellen (i.e. ex ante bijdrage) en ex post maatregelen (i.e. ex post
bijdrage).
Vereveningskenmerk
Dit betreft een risicokenmerk in het ex ante model, bestaande uit een aantal risicoklassen.
Vereveningsresultaat
Het vereveningsresultaat is het verschil tussen de bijdrage en de zorgkosten. Een positief vereveningsresultaat betekent
dat de bijdrage hoger is dan de zorgkosten. Een negatief vereveningsresultaat betekent dat de bijdrage lager is dan de
zorgkosten.
Verplicht eigen risico
Het verplicht eigen risico is het bedrag aan zorgkosten wat de verzekerde zelf moet betalen. In 2018 bedraagt dit € 385.
Dit betekent dat de verzekerde de eerste € 385 aan zorgkosten die hij/zij maakt zelf moet betalen. Zorgverzekeraars
innen deze bedragen direct van de verzekerden.

123

PwC | Monitor 2018

L. Referenties
•

Monitor 2013. Monitor Risicoverevening 2013. Toetsing van de werking van het risicovereveningssysteem en
representativiteit van de beslisinformatie. Publicatiedatum: 17 augustus 2018. PwC, Amsterdam.

•

Monitor 2014. Monitor Risicoverevening 2014. Toetsing van de werking van het risicovereveningssysteem en
representativiteit van de beslisinformatie. Publicatiedatum: 11 juni 2019. PwC, Amsterdam.

•

Monitor 2015. Monitor Risicoverevening 2015. Toetsing van de werking van het risicovereveningssysteem en
representativiteit van de beslisinformatie. Publicatiedatum: 11 september 2020. PwC, Amsterdam.

•

Monitor 2016. Monitor Risicoverevening 2016. Toetsing van de werking van het risicovereveningssysteem en
representativiteit van de beslisinformatie. Publicatiedatum: 31 augustus 2021. PwC, Amsterdam.

•

Monitor 2017. Monitor Risicoverevening 2017. Toetsing van de werking van het risicovereveningssysteem en
representativiteit van de beslisinformatie. Publicatiedatum: 29 juni 2022. PwC, Amsterdam.

•

Regeling risicoverevening 2018. Ministerie van VWS, 2018. Publicatiedatum: 29 september 2017. Staatscourant
2017, nr. 56601.

•

WOR 812. D. Cattel, F. Eijkenaar, R.C. van Kleef en R.C.J.A. van Vliet (2016). Onderzoek risicoverevening 2017:
Gegevensfase. Erasmus Universiteit Rotterdam, instituut Beleid & Management Gezondheidszorg, Rotterdam.

•

WOR 813. D. Cattel, F. Eijkenaar, R.C. van Kleef en R.C.J.A. van Vliet (2016). Onderzoek risicoverevening 2017:
Overall Toets. Erasmus Universiteit Rotterdam, instituut Beleid & Management Gezondheidszorg, Rotterdam.

•

WOR 814. D. Cattel, F. Eijkenaar, R.C. van Kleef en R.C.J.A. van Vliet (2016). Onderzoek risicoverevening 2017:
Berekening normbedragen. Erasmus Universiteit Rotterdam, instituut Beleid & Management Gezondheidszorg,
Rotterdam.

•

WOR 871. Toetsingskader 2017. Ministerie van VWS, cluster risicoverevening (2017).

•

WOR 874. D. Cattel, F. Eijkenaar, R.C. van Kleef, R.C.J.A. van Vliet en A.A. Withagen-Koster (2017). Onderzoek
risicoverevening 2018: Gegevensfase. Erasmus Universiteit Rotterdam, instituut Beleid & Management
Gezondheidszorg, Rotterdam.

•

WOR 875. D. Cattel, F. Eijkenaar, R.C. van Kleef, R.C.J.A. van Vliet en A.A. Withagen-Koster (2017). Onderzoek
risicoverevening 2017: Overall Toets. Erasmus Universiteit Rotterdam, instituut Beleid & Management
Gezondheidszorg, Rotterdam.

•

WOR 876. D. Cattel, F. Eijkenaar, R.C. van Kleef, R.C.J.A. van Vliet en A.A. Withagen-Koster (2017). Onderzoek
risicoverevening 2017: Berekening normbedragen. Erasmus Universiteit Rotterdam, instituut Beleid & Management
Gezondheidszorg, Rotterdam.

124

PwC | Monitor 2018

Bedankt

© 2023 PwC. All rights reserved.