Kernrapport

ANALYSE WERKKLIMAAT
EN SOCIALE VEILIGHEID
OOSTVAARDERSKLINIEK

1

GOVERNANCE & INTEGRITY

Inleiding
In september 2022 hebben patiënten en collega-medewerkers in de Oostvaarderskliniek integriteitsmeldingen gedaan
over personeelsleden. De organisatie volgde de meldingen repressief op. De Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) en de
minister voor Rechtsbescherming stelden in samenspraak met het managementteam en de ondernemingsraad van de
kliniek voor om een onderzoek te laten doen naar het werkklimaat door een onafhankelijke, externe partij. De verstrekte
opdracht luidde als volgt:
Maak een analyse van de sociale veiligheid en het werkklimaat voor medewerkers van de Oostvaarderskliniek. Verschaf inzicht in
de structurele en culturele organisatie-aspecten van de Oostvaarderskliniek, die van invloed zijn op het werkklimaat, de door
medewerkers ervaren sociale veiligheid binnen de kliniek en de risico’s die daarbij een rol spelen.

De analyse is uitgevoerd door een divers team van tien ervaren
onderzoekers. Met de opdrachtgever is een onderzoeksmethodiek
afgesproken, waarbij een groot aantal medewerkers vrijuit,
vertrouwelijk en anoniem met de onderzoekers kon spreken.
Naast deskresearch bestond de aanpak uit 185 vertrouwelijke
1-op-1 interviews met een afspiegeling van alle medewerkers.
Daarnaast werden medewerkers gedurende meeloopsessies
geobserveerd tijdens hun werkzaamheden. Conform de
opdracht is de analyse kwalitatief. Er is expliciet niet gefocust
op waarheidsvinding rondom incidenten uit het verleden.
Voor een integraal beeld van de sociale veiligheid en het
werkklimaat zijn in de analyse inherente factoren
meegenomen, die gelden voor de gehele forensische zorg, én
specifieke organisatieaspecten die de Oostvaarderskliniek
betreffen. Naast organisatieaspecten worden ook sociale
veiligheidsrisico’s benoemd, waarbij een grove inschatting
(hoog, midden, laag) is gemaakt van de waarschijnlijkheid
dat het risico optreedt en de impact of schade die de schending
of het incident zou berokkenen.
De belangrijkste bevindingen zijn ter validatie voorgelegd aan
gevarieerde groepen medewerkers. De inbreng van medewerkers is niet-herleidbaar opgenomen in de rapportage.

Woord van dank
Uiteraard hadden wij deze analyse niet kunnen uitvoeren zonder de
medewerking van de geïnterviewden. Het team van onderzoekers
is hen daarvoor zeer erkentelijk. Veel medewerkers van de Oostvaarderskliniek hebben ons ruimhartig en open deelgenoot gemaakt van hun werkpraktijk in relatie tot zaken als veiligheid en
werkplezier, en van hun ervaringen en de soms grote zorgen die zij
hieromtrent hebben. Bovendien hebben ze tijdens de gesprekken,
maar ook bij de daaropvolgende terugkoppelingen, zeer nuttige
aanbevelingen gedaan, die we hebben meegenomen in de analyse.

Wanneer in de rapportage over de groepsgrootte niets wordt
vermeld, geldt dat een (overgrote) meerderheid van de
geïnterviewden de opmerking of situatie onderschrijft.

Aantal gesprekken-contactmomenten
Medewerkers Oostvaarderskliniek 1-op-1 interview

185

Interviews sleutelfiguren deskreview

6

Oud-medewerkers Oostvaarderskliniek

12

Meeloopsessies

60

Groepssessies en validatieworkshops

39

Gesprek OR

5

Commissie van Toezicht

3

Patiënten

5

Tbs-advocaten

2

TOTAAL

317

Op basis van de analyse is een rapport samengesteld, dat bestemd is voor het doorvoeren van verbeteringen binnen de
kliniek. Dit kernrapport is bestemd voor geïnteresseerden
buiten de kliniek. In het kernrapport zijn alle bevindingen in
gecomprimeerde
vorm
opgenomen.
Bij
het
lezen van dit rapport is het van belang mee te nemen dat het
een uitzonderingsrapportage betreft. Dit betekent dat in de
rapportage vooral elementen zijn opgenomen, die als risico of
zwakte worden beschouwd.
De belangrijkste bevindingen zijn ter validatie voorgelegd aan
medewerkers, gedurende enkele validatieworkshops. De directie, de opdrachtgever en de ondernemingsraad is in de gelegenheid gesteld vragen en opmerkingen te maken ten aanzien van de conceptrapportage. Dit heeft tot een beperkt
aantal redactionele wijzigingen geleid. Na een gesprek met de
inspectie is op enkele punten redactionele onhelderheid opgelost en is de beschrijving van en uitleg bij de methodologie
en terminologie aangepast.

Kernrapport ANALYSE WERKKLIMAAT EN SOCIALE VEILIGHEID OOSTVAARDERSKLINIEK

2

Inherente kwetsbaarheid van
de Forensische Zorg als geheel
Voordat we inzoomen op het werkklimaat en de sociale veiligheid bij de Oostvaarderskliniek, staan we stil bij de
forensische zorg als geheel. De inherente kwetsbaarheid die voor alle instellingen in deze sector geldt, beschrijven we
aan de hand van drie paradoxen en drie kenmerkende omstandigheden.

Paradox 1
Evenwichtsoefening tussen strafrecht en zorg
Forensische zorg beweegt zich van nature continu op het
snijvlak van twee werelden, die van het strafrecht en die van
de zorg. Beide werelden kennen hun eigen doelstellingen,
beleid en cultuur, die in de kliniek steeds in evenwicht moeten
worden gebracht. Dat is een potentiële bron van continue
discussie, verwijten en conflict. Anders gezegd, “je kunt het
nauwelijks goed doen, en zeker niet voor iedereen”.
Paradox 2
Verbeterde veiligheidsprestaties en toch negatieve
beeldvorming door incidenten
De forensische zorg presteert steeds beter als het gaat om
recidivereductie, maar incidenten bepalen grotendeels het
beeld in en buiten de sector1. Klinieken en medewerkers
moeten omgaan met de beeldvorming van de sector.
Paradox 3
Afhankelijkheid medewerkers-werkklimaat en
patiënt-behandelklimaat
Het behandelklimaat is kenmerkend voor de Nederlandse
forensische zorg. De sociale en fysieke veiligheid van medewerkers zijn daarbij kritieke succesfactoren en dus onmisbaar.
Veiligheid in het belang van allen moet prioritair zijn. Deze
prioritaire verhouding ligt in de praktijk vaak omgekeerd.
Het belang van de patiënt, de behandeling en bijvoorbeeld
verlof staan veelal centraal, ook als dat ten koste gaat van de
veiligheid of andere belangen van medewerkers2.

1
2

De patiëntenpopulatie: voormalig gedetineerden en
mensen met (ernstige) psychische klachten
Forensische zorg biedt begeleiding en behandeling aan
mensen met een juridische titel. Medewerkers en patiënten
werken lang en intensief samen, zijn in elkaars nabijheid en
werken aan een behandelrelatie.
Machtsverschil, afhankelijkheid en vergaande
discretionaire (gewelds)bevoegdheden
Een forensische zorginstelling wordt wel eens omschreven als
een bubbel, waarin medewerkers en patiënten tot elkaar zijn
veroordeeld om samen te leven en te werken. Het
machtsverschil is daarbij groot. Patiënten zijn overgeleverd
aan medewerkers met vergaande discretionaire bevoegdheden.
Die machtspositie brengt verleidingen met zich mee, evenals
de kans op de onjuiste inzet van machtsmiddelen en het risico
van de lastig weerlegbare beschuldiging daarvan.
Noodzakelijke vertrouwensrelaties, mentale en fysieke
nabijheid van patiënt en medewerkers
De vertrouwensrelatie tussen medewerkers en patiënten en de
noodzakelijke fysieke en mentale nabijheid maken
medewerkers in de forensische zorg van nature kwetsbaar
voor verleidingen, voor schendingen door anderen en voor
vaak lastig weerlegbare beschuldigingen.

“Wie zijn geschiedenis niet kent…”… Wolf, Reems en Wams
Incidentonderzoek FPC Pompestichting (21 juni 2022), inspectie

Kernrapport ANALYSE WERKKLIMAAT EN SOCIALE VEILIGHEID OOSTVAARDERSKLINIEK

3

Drie organisatie-obstakels
staan beheersing in de weg
De beschreven inherente kwetsbaarheid geldt voor alle instellingen in de forensische zorg. Uiteraard kennen de diverse
instellingen die deze inherente kwetsbaarheid gemeen hebben, onderling ook sterke verschillen. Uit de analyse blijkt
dat er binnen de Oostvaarderskliniek op dit moment enkele overkoepelende, min of meer structurele organisatieomstandigheden een goede beheersing in de weg staan.

1. Daadwerkelijke, ervaren en aanvaarde aansturing is
verre van optimaal
De daadwerkelijke, ervaren en aanvaarde aansturing binnen
de Oostvaarderskliniek is verre van optimaal. Een belangrijke
oorzaak daarvoor is het ontbreken van een heldere, eenduidige
missie. Ook ontbreken richtinggevende beginselen, de
heldere vertaling daarvan in eenduidige uitvoering en
handhaving van procedures en regels. Regels die niet als
zodanig worden begrepen, leiden tot veelvuldig afwijken of
willekeur, waarbij medewerkers soms wel en soms niet de
regel volgen. Het leidt tot een papieren en een “echte”
werkelijkheid, en tot onzekerheid.
2. Belangrijke onderdelen van inrichting en bedrijfsvoering zijn onderontwikkeld of verwaarloosd
Uit de interviews blijkt dat belangrijke onderdelen van de
organisatie-inrichting onvoldoende op orde zijn. Termen die
medewerkers gebruiken, zijn “verwaarloosd” en “onderontwikkeld”. Zij gaven in de gesprekken voorbeelden die op
vrijwel alle PIOFACH-onderdelen van toepassing zijn. In
deze analyse hebben de meest relevante voorbeelden
betrekking op het gebied van personeel.
Het ontbreekt aan basale elementen voor personeelsbeleid en
beheer. Er is geen goed werkend beoordelingssysteem.
Medewerkers geven aan dat er onvoldoende begeleiding en

inwerking is, terwijl er sprake is van veel inhuur, flexibele
inzet en een krappe arbeidsmarkt. De gebrekkige uitvoering
van het personeelsmanagement hebben grote invloed op het
ervaren werkklimaat. Mensen voelen zich niet gewaardeerd,
goede en minder goede beoordelingen blijven uit of zonder
gevolgen. Dat tast het vertrouwen in de werkgever aan.
Een ander element van verwaarloosde bedrijfsvoering betreft
de ICT en met name de mate van informatiebeveiliging,
zowel in de kliniek als tijdens het thuiswerken. Er zijn ook
zwakten gevonden in financieel beheer en huisvesting.

3. Belangrijke omissie in opzet, bestaan en werking van
de integriteitsinfrastructuur
Er zijn belangrijke omissies gevonden in de opzet, het bestaan
en de werking van de huidige integriteitsinfrastructuur. Door
de jaren heen leidden deze tot een situatie met een lage
bereidheid om te melden, weinig preventief beleid en
afwezigheid van of onhelderheid in de regelgeving. Ook is er
sprake van niet altijd voldoende zorgvuldige en eenduidige
opvolging van meldingen. We constateren een gebrek aan
passende nazorg en communicatie na incidenten. Daardoor
houden medewerkers vraagtekens bij hoe en waarom er is
opgetreden bij vermoedens.

Kernrapport ANALYSE WERKKLIMAAT EN SOCIALE VEILIGHEID OOSTVAARDERSKLINIEK

4

Risicofactoren sociale
veiligheid en werkklimaat
Naast de structurele beheersingsproblemen die we in het vorige hoofdstuk beschreven, kent de kliniek ook
omstandigheden die risico’s voor de sociale onveiligheid vergroten. Dat zijn factoren die op zichzelf geen integriteitsrisico
zijn, maar die de waarschijnlijkheid of de impact van bepaalde risico’s wel kunnen vergroten. Vaak is een risicoverhogende
factor van invloed op meer dan één risico.

Risicofactoren in de cultuur
In de cultuur van de Oostvaarderskliniek zijn de volgende
risicoverhogende fenomenen gevonden.
•	De doorgeslagen neiging patiënten voorop te stellen
Tijdens gesprekken is een beeld ontstaan van gemotiveerde en
bij de patiënt betrokken medewerkers. Onderzoekers en
medewerkers signaleren de neiging om patiëntbehandeling
centraal te zetten en (sociale) veiligheid voor medewerkers
ondergeschikt te maken. Er wordt gesproken van een
“doorgeslagen neiging”. Zo stemmen medewerkers ermee in
om patiënten tijdens verlof te begeleiden zonder dat zij hun
training daarvoor hebben afgerond. Ook zijn medewerkers
bereid patiënten in hun privéauto te vervoeren tijdens verlof.
De gewoonte om de wensen van de patiënt voorop te stellen
lijkt een informele, breed gedragen norm te zijn. Medewerkers
geven aan het soms moeilijk te vinden zich hieraan te
onttrekken. Deze doorgeschoten neiging, waaraan
medewerkers zich lastig kunnen onttrekken, kan op termijn
de sociale veiligheidsrisico’s vergroten en het werkklimaat
negatief beïnvloeden.
•	Organisatie-eilandjes en groepsvorming
Medewerkers beschrijven de neiging om een officieuze,

impliciete kerngroep te erkennen in teams, die vaak hun
eigen mores, werkwijze en cultuur hebben. Zij zien ook dat
collega’s die daarbuiten vallen (out-groep), anders behandeld
worden. En dat binnen de in-groep een vorm van
afhankelijkheid en wederkerigheid ontstaat. Dat staat
tegenspraak of elkaar aanspreken in de weg en zet onderlinge
verhoudingen en de veiligheid onder druk.
•	Langer bestaand, diepgeworteld wantrouwen
Medewerkers beschrijven regelmatig een gevoel van
wantrouwen naar medewerkers uit verschillende formele of
informele groepen. En nog vaker naar (voormalig)
leidinggevenden. Zelden zijn medewerkers in staat een
concrete situatie aan te wijzen waarop het wantrouwen is

gestoeld of waardoor het wordt gerechtvaardigd. De
afwezigheid van een concreet aanwijsbare basis voor de
gevoelens van wantrouwen doen niet af aan het effect daarvan:
deze gevoelens hebben een ondermijnend effect op het
werkklimaat, de collegialiteit, de gepercipieerde sociale
veiligheid en soms de fysieke veiligheid.
•	Perceptie dat tegen- of aanspreken niet mogelijk
en niet gewenst is
Er leeft een angst dat fouten maken, afwijken van de norm,
maar vooral aanspreken en tegenspreken negatieve gevolgen
heeft voor hun (informele) positie, persoon en carrière,
zeggen medewerkers. Medewerkers geven aan met name
geen ruimte te voelen om leidinggevenden tegen te spreken
en specifieke collega’s aan te spreken.

Risicofactoren bij inzet en omgang met personeel
Naast risicofactoren die samenhangen met de cultuur, stelden
wij ook drie risicofactoren vast met betrekking tot de inzet
van en de omgang met personeelsleden. Deze beschrijven wij
hieronder.
• Kwalitatieve en kwantitatieve onderbezetting
Om arbeidsplaatsen voldoende aan te vullen, schuift de
Oostvaarderskliniek met medewerkers en maakt gebruik van
inhuurkrachten. Ingehuurde medewerkers hebben niet altijd
langdurige ervaring met het werk dat ze gaan uitvoeren. Dat
heeft effect op de behandeling, maar ook op de
veiligheidsbeleving en de collegialiteit.
•	Intransparante personeelsbeslissingen en gebrekkige
functioneringscyclus
Er is gebrek aan een goed functionerend beoordelings- en
functioneringssysteem, mogelijk als uitvloeisel van de
onderontwikkelde personeelsfunctie. Collega’s die niet
functioneren, zich niet-collegiaal gedragen of schadelijk zijn
voor een veilig werkklimaat, blijven ongemoeid en
onaangesproken. Medewerkers begrijpen lang niet alle

Kernrapport ANALYSE WERKKLIMAAT EN SOCIALE VEILIGHEID OOSTVAARDERSKLINIEK

5

Risicofactoren sociale veiligheid en werkklimaat - vervolg
personeelsbeslissingen. Zij framen onbegrepen beslissingen
als resultante van oneigenlijke motieven, zoals vriendjespolitiek
of een poging om monddood te maken. Dit negatieve frame
kan de onderlinge collegialiteit en het gevoel van veiligheid
aantasten, evenals de bereidheid tot openheid en tot be-, aanen uitspreken. De onhelderheid maakt de organisatie kwetsbaar
voor het ontstaan en voortleven van dit negatieve frame.
•	Personeelsopbouw, omgang met etnische en
genderdiversiteit
De opbouw van vast personeel bij de Oostvaarderskliniek
bestaat uit ongeveer evenveel mannen als vrouwen,
grotendeels met Nederlandse wortels. Slechts een klein deel
van de medewerkers heeft een andere etnische of religieuze
achtergrond. De huidige opbouw kan bejegeningsrisico’s
vergroten, zoals discriminatie van elkaar en van patiënten.

Risicofactoren in administratie, organisatie en
veiligheidsbeleid
Naast culturele risicofactoren en factoren die samenhangen met
de omgang en inzet van personeel, vonden wij ook vier
risicofactoren in de administratieve organisatie, interne controle en het veiligheidsbeleid. Deze beschrijven wij hieronder.
• Omissies in regelgeving
Op sommige belangrijke onderwerpen zijn er geen of
onvoldoende heldere regels. In de interviews legden we
casuïstiek uit de praktijk voor. Daarbij bleek dat medewerkers
bestaande regels soms niet kennen, verschillend denken over de
interpretatie ervan of dat ze regelgeving over volgens hen
relevante thema’s missen. Gemiste of niet voldoende gehanteerde regels vergroten risico’s en onbewuste overtredingen,
die vervolgens ongezien of gedoogd langer voortduren.
• Genormaliseerde zwakten in formele, fysieke veiligheid
Binnen de Oostvaarderskliniek wordt regelmatig contra
bande aangetroffen. Naast telefoons vooral ook drugs. Het
gebruik van drugs en de daarmee samenhangende onderlinge
omgang met elkaar vergroot de waarschijnlijkheid en impact
van geweldsincidenten en ondermijnt de veiligheid van
patiënten en medewerkers. Er lijken patronen van minder
scherp toezicht geslopen in de werkwijze en toegangscontrole.
Zo is het gebruikelijk om medewerkers niet piepvrij naar
binnen te laten. De entree is onoverzichtelijk en ook de
3

techniek in de entree is niet voldoende toegerust om drugs op
te sporen. Bovendien geven medewerkers aan dat telefoons
van collega’s relatief vaak aanwezig zijn op afdelingen waar
dat niet mag.
•	Forensische scherpte naar het idee van medewerkers
voor verbetering vatbaar
Fysieke veiligheid kan niet alle veiligheidsrisico’s wegnemen,
ook niet als deze beter en zelfs optimaal zou zijn. Dat vraagt
om alertheid en forensische scherpte3. Een belangrijk deel van
de medewerkers geeft in gesprekken met voorbeelden aan dat
de forensische scherpte soms te wensen over laat.
•	Reactie organisatie bij veiligheidsincidenten en onvrede
bij medewerkers daarover
Medewerkers hebben onvoldoende het gevoel dat hun
veiligheid geborgd is. Ook zijn ze er niet altijd zeker van dat
de kliniek bij een incident in hun belang handelt, stevig
optreedt en voldoende (na)zorg biedt.

Risicoverlagende factoren en ‘parels’
Naast risicoverhogende factoren zijn er ook risicoverlagende
factoren in de Oostvaarderskliniek te benoemen. Deze
factoren kunnen de waarschijnlijkheid dat risico’s op het
gebied van sociale veiligheid zich voordoen en de impact
ervan, verlagen. De risicoverlagende factoren die het meest in
het oog springen, hebben veel te maken met de medewerkers
van de kliniek. Zij zijn voor een belangrijk deel gedreven en
geëngageerd. De betrokkenheid betreft het werk, de
organisatie en met name de patiënten die zij behandelen.
Aanvullend daarop is in de interviews aandacht gevraagd
voor “parels”. In dit onderzoek wordt de term gebruikt voor
organisatie-aspecten waar medewerkers trots op zijn. Voor
medewerkers is de aanwezigheid van de afdeling Basalt van
bijzondere waarde, met name de expertise die daar aanwezig
is ten aanzien van verslavingszorg. Medewerkers geven aan
dat deze kennis die in potentie risico’s kan verlagen, nog te
weinig wordt gekoesterd. Menig medewerker heeft verder
met trots gewezen op de baristabar, de sportschool, de tuin en
de nieuwe tiny-houses. Deze patiëntgerelateerde parels en de
trots die ze opwekken, hebben een positief effect op het
leefklimaat van de patiënten en indirect ook op het
werkklimaat van medewerkers.

 orensische scherpte is bewustzijn van de patiënt, van zijn of haar stoornis en de forensische setting. Het is het kunnen herkennen van zelfs subtiele
F
signalen van mogelijke escalatie, het eigen onderbuikgevoel, de capaciteit om hierover met collega’s te communiceren en de bereidheid om te handelen
wanneer nodig, en de realisatie dat dit in zichzelf ook een effect op de patiënt kan hebben (Clercx et al., 2020).

Kernrapport ANALYSE WERKKLIMAAT EN SOCIALE VEILIGHEID OOSTVAARDERSKLINIEK

6

Risico’s sociale veiligheid
tussen medewerkers onderling
In dit hoofdstuk beschrijven we de belangrijkste risico’s voor sociale veiligheid bij interactie tussen medewerkers
onderling, zoals gebleken uit de gesprekken met medewerkers. Het betreft risico’s in de volgende categorieën:
• ongelijke behandeling door collega’s en leidinggevenden
• seksuele omgang tussen collega’s
• agressie en geweld tussen collega’s en tot zwijgen brengen.
De waarschijnlijkheid dat de risico’s zich daadwerkelijk voordoen, werd tijdens validatiebijeenkomsten ingeschat door
medewerkers van de Oostvaarderskliniek4.

Vormen van ongelijke behandeling door collega’s en
leidinggevenden
De risico’s die onder de categorie van ongelijke behandeling
vallen, zijn uiteenlopend. Maar ze raken en ondermijnen alle
de kern van collegialiteit die juist voor de werkzaamheden die
in de kliniek worden uitgevoerd, zo belangrijk zijn. Het gaat
daarbij om de volgende elkaar deels overlappende risico’s.

• Vriendjespolitiek en benadelen op basis van groep
Medewerkers gaan ervan uit dat er sprake is van
vriendjespolitiek, bijvoorbeeld bij het aanstellen van
leidinggevenden op bepaalde posities. Het risico van het
voortleven van deze perceptie wordt vergroot wanneer
medewerkers geen logica zien in wie er wel en wie niet in
aanmerking komt voor een positie.

• Pesten en buitensluiten
Veel medewerkers geven aan dat pesten regelmatig aan de
orde is, al geven sommigen aan dat het in eerdere periodes
vaker of meer zichtbaar speelde. In de validatiebijeenkomsten
veronderstellen zij dat pesten over de gehele linie voorkomt.

Seksuele omgang tussen collega’s
Vriendschaps-, liefdes- en seksuele relaties tussen medewerkers
komen veelvuldig voor. Deze relaties zijn soms openlijk
(medewerkers vertellen er expliciet over of collega’s zijn
getuigen van aanrakingen en omgang) en soms meer discreet.
Medewerkers geven aan dat diepgaande relaties en zeker
seksuele relaties tussen medewerkers in een team de veiligheid
en groepsdynamiek kunnen ondermijnen. De meeste
medewerkers geven echter aan dat relaties geen probleem
hoeven te zijn, mits ze gemeld worden. Medewerkers
beschrijven dat de bereidheid om een relatie vroegtijdig zelf te
melden waarschijnlijk beperkt wordt als dat een verplaatsing
tot gevolg heeft. Van seksuele intimidatie en seksueel geweld6
tussen medewerkers zijn hoegenaamd geen signalen
ontvangen. Collega’s achten het ook niet erg waarschijnlijk.
In een beperkt aantal gevallen worden ongewenste intimiteiten
geschetst, van ongewenste opmerkingen tot ongewenste
aanrakingen. Deze lijken incidenteel en meestal afkomstig
van een beperkt aantal collega’s van wie openlijk wordt gezegd
dat ze zich er schuldig aan maken.

• Discriminatie5: racisme en seksisme
Deels overlappend met pesten spelen er vormen van
discriminatie. Racisme en seksisme zijn daarbij volgens
medewerkers de meest voorkomende. Daarnaast speelt in
beperktere mate en in niet in alle onderdelen van de
organisatie discriminatie op basis van seksuele geaardheid. De
meeste medewerkers vertrouwen er ten onrechte op dat
mensen die last hebben van discriminatie , dat zelf aan de
orde stellen.

 ieraan kunnen geen exacte kwantitatieve kwalificaties of uitspraken over soorten en aantal feitelijk plaatsgevonden integriteitsschendingen worden
H
verbonden. Deze analyse is daarvoor expliciet niet geschikt, noch bedoeld.
5
De huidige personeelsopbouw kan bejegeningsrisico’s zoals discriminatie naar elkaar en naar patiënten vergroten.
6
Rutgers 2019; Volgens de wet gedefinieerd als aanranding en verkrachting, seksuele handelingen (aanranding) waarbij geweld is gebruikt, dreiging met
geweld of gebruik is gemaakt van een situatie of toestand waardoor iemand niet in staat was te weigeren.
4

Kernrapport ANALYSE WERKKLIMAAT EN SOCIALE VEILIGHEID OOSTVAARDERSKLINIEK

7

Risicofactoren sociale tussen medewerkers onderling - vervolg
Agressie en geweld tussen en
tot zwijgen brengen van collega’s
De risico’s van agressie en geweld tussen collega’s lijken
beperkt. Het betreft hooguit bejegening en stemverheffing
wanneer er tussen collega’s spanningen ontstaan, incidenteel
ruzies of de vermelde pesterige of discriminerende vormen
plaatsvinden. Daadwerkelijk geweld tussen collega’s is voor de
meeste medewerkers niet goed voorstelbaar en wordt ook in
de validatieworkshop niet erg waarschijnlijk geacht.

Medewerkers achten grensoverschrijdend, intimiderend
leiderschap wel waarschijnlijker. Naast de eerder besproken
bevoor- en benadeling betreft het dan grensoverschrijdend
gedrag van leidinggevenden naar medewerkers die
hiërarchisch onder hen zijn gesteld. Het gaat bijvoorbeeld om
leidinggevenden die werk scheef verdelen door bepaalde
werkzaamheden die minder populair zijn, steeds bij dezelfde
collega’s te leggen en anderen daarin te ontzien. Ook reageren
zij anders op een verzoek van de ene of de andere medewerker.

Kernrapport ANALYSE WERKKLIMAAT EN SOCIALE VEILIGHEID OOSTVAARDERSKLINIEK

8

Risico’s sociale veiligheid in
de interactie met patiënten
In dit hoofdstuk staan de risico’s voor sociale veiligheid in de interactie met patiënten centraal.
De volgende categorieën risico’s komen aan de orde:
• agressie, geweld en agressieve bejegening vanuit patiënten
• non-”consensueel”, seksueel grensoverschrijdend gedrag
•	najagen of spontaan ontstaan van (door de organisatie) ongewenste, “consensuele” seksuele, vriendschaps- of
liefdesrelaties
•	onder druk zetten, indringend lastigvallen en stalking binnen of buiten de kliniek; ongewenste bejegening en
omgang van collega’s met patiënten.
De waarschijnlijkheid dat de risico’s zich daadwerkelijk voordoen, werd tijdens validatiebijeenkomsten ingeschat door
medewerkers van de Oostvaarderskliniek.7

Agressie, geweld en agressieve bejegening vanuit
patiënten
Incidenteel vinden er ernstige geweldsincidenten plaats, maar
vaker zijn medewerkers betrokken bij minder ernstige
“schermutselingen” vanuit of tussen patiënten. Medewerkers
geven aan dat deze schermutselingen tussen of met patiënten
het meest voorkomende en zeer waarschijnlijke risico is op
het gebied van sociale veiligheid. De angst van medewerkers
voor gewelddadig gedrag van patiënten staat de behandeling
op termijn in de weg. Ook vragen medewerkers aandacht
voor de constatering dat patiënten soms groepsongeschikt
zijn en toch in een groep worden opgenomen met de
veiligheidsgevolgen van dien. Als het gaat over de impact van
onveilige situaties en incidenten voor medewerkers die
bedreigd worden, geven medewerkers aan dat ze te weinig
steun zien van de organisatie. Ook de nazorg na een incident
wordt niet als optimaal beschouwd.
Non-”consensueel”, seksueel, grensoverschrijdend
gedrag
Medewerkers achten de kans op gedwongen seks tussen een
medewerker en patiënt, zoals vorig jaar lijkt te zijn gebeurd,
niet erg waarschijnlijk nadat de desbetreffende collega(s) zijn
vertrokken. Nadat incidenten recent aan het licht kwamen,
zijn medewerkers zich meer bewust geworden van de
zogenaamde afstand-nabijheid risico’s. Als belangrijkste
beheersmaatregel zien zij vertrouwenspersonen voor
patiënten. Die zijn er nu niet. Ook zien zij als beheersmaatregelen: meer forensische scherpte, aanspreken en
melding maken als zij het gevoel hebben dat er iets niet klopt
in de interactie tussen een collega en een patiënt.
7

Als het gaat om onacceptabele seksuele gedragingen denken
medewerkers vooral aan patiënten die medewerkers op
dagelijkse basis lastigvallen. Het zou met name gaan om jong,
vrouwelijk personeel, maar ook medewerkers die niet aan dit
karikaturale beeld voldoen hebben er nu of in het verleden
last van gehad. Als meest genoemde oplossing geven
medewerkers aan dat deze collega’s zich anders zouden
kunnen kleden of gedragen. Hieruit blijkt een beperkte blik
op de gedragingen en op wie er slachtoffer van kan worden.
Bovendien wordt zo de oplossing eenzijdig neergelegd bij de
jonge, vrouwelijke medewerker. Medewerkers geven aan dat
op dit moment nog vaak niet of beperkt wordt opgetreden
wanneer een collega dergelijk gedrag ten deel valt.

Najagen of spontaan ontstaan van (verboden)
“consensuele”, seksuele relaties
Voor medewerkers in de forensische zorg is het beeld
herkenbaar dat een medewerker en een patiënt soms een
consensuele seksuele relatie krijgen. Bij de term consensueel,
intiem of seksueel verkeer tussen patiënt en medewerker
moet steeds worden verstaan dat hierbij sprake is van vrije wil
bij de betrokken personen. Of er werkelijk sprake kan zijn
van vrije wil of van vrijwillige seksuele interactie in de
medewerker-patiënt setting is twijfelachtig. In alle gevallen is
het hebben van een seksuele relatie met een patiënt voor de
organisatie onacceptabel, verboden en strafbaar. Voor deze
relaties bestaat bovendien een meldplicht. Maar medewerkers
geven aan dat zij het onwaarschijnlijk achten dat collega’s die
verliefd zijn, of die een seksuele relatie hebben of hebben
gehad, daar zelf mee naar buiten treden. Collega’s hebben een
groeiende affectie, relatie of interesse tussen medewerker en

 ieraan kunnen geen exacte kwantitatieve kwalificaties of uitspraken over soorten en aantal feitelijk plaatsgevonden integriteitsschendingen
H
worden verbonden. Deze analyse is daarvoor expliciet niet geschikt, noch bedoeld.

Kernrapport ANALYSE WERKKLIMAAT EN SOCIALE VEILIGHEID OOSTVAARDERSKLINIEK

9

Risico’s sociale veiligheid in de interactie met patiënten - vervolg
patiënt vaak wel in de gaten, maar weten niet altijd hoe ze het
gesprek daarover met de collega moeten voeren. Intervisie of
teamgesprekken over verliefdheid, aantrekkingskracht en
overdracht vinden binnen Oostvaarderskliniek niet preventief
en routinematig plaats. Medewerkers weten niet of zij
verplicht zijn dergelijke vermoedens te melden, bij wie en
wanneer. Ook omdat ze er vaak zelf helemaal niet zeker van
zijn of er sprake is van een verliefdheid of relatie. Beperkte
meldingsbereidheid bij direct betrokken medewerkers en het
gebrek aan een gewoonte om aan- en uit te spreken, doet
vermoeden dat relaties en seksuele omgang niet of niet snel
aan het licht komen en enige tijd kunnen voortduren.
Wanneer medewerkers over liefdesrelaties van collega’s
spreken, focussen zij vaak op de jongere, vrouwelijke collega’s
die zouden worden “versierd” of “verleid”. Terwijl seksuele
relaties met patiënten in deze en andere klinieken zich niet
tot die specifieke medewerkersgroep beperkt. Bij het ontstaan
van relaties wordt de rol van de medewerker vaak opvallend
passief beschreven. In de trant van dat de relatie hen
“overkomt”. Met name persoonlijkheidsgestoorde patiënten
al dan niet met een zedendelict in hun verleden zouden
volgens geïnterviewden manipulatief delict-gedrag inzetten,
om medewerkers voor zich te winnen. De passieve rol die
medewerkers wordt toegedicht en de (wederom) karikaturale
beschrijving van welke collega’s iets dergelijks “zou kunnen
overkomen”, zijn niet echt onderwerp van discussie. Ook hier
wreekt zich het gebrek aan gewoonte om collega’s bij
vermoedens aan te spreken en dergelijke zaken samen
preventief te bespreken voordat er zich een situatie voordoet.

Onder druk zetten, indringend lastigvallen en stalking,
binnen of buiten de kliniek
Bij chantage wordt er gedreigd met bekendmaking van
informatie die de medewerker graag geheim wil houden.
Bijvoorbeeld een (liefdes)relatie met een patiënt, vermeende
overtredingen of specifieke informatie uit het privéleven. Op
deze wijze wordt de betrokken medewerker in een geïsoleerde
en van hulp verstoken situatie getrokken. De chantage wordt

krachtiger als de medewerker een keer toegeeft. Medewerkers
die zich tegen wil en dank in de waan van een patiënt
bevinden of voor wie de patiënt gevoelens van seksuele
aantrekkingskracht of haat heeft opgevat, kunnen slachtoffer
worden van stalking. De risico’s van stalking worden vergroot
door de beschikbaarheid van privé-informatie (in het kantoor,
op telefoons, op kentekens, op naambordjes) en het feit dat
medewerkers in de buurt van de kliniek wonen. Medewerkers
die last hebben van gedragingen als dreiging of stalking,
moeten zich melden bij hun leidinggevenden. Maar dat voelt
niet voor iedereen als een logische of veilige stap. Door de
niet-optimale infrastructuur rondom vertrouwelijk melden is
de kans groter dat medewerkers zaken langer dan gewenst
voor zich houden. Het ontbreekt aan gesprekken over deze en
andere gevoelige onderwerpen in de teams.

Ongewenste bejegening en omgang van collega’s
met patiënten
De sociale veiligheid en het werkklimaat worden ook
beïnvloed door gedragingen van collega’s naar patiënten.
Enerzijds omdat medewerkers de bejegening naar de patiënt,
bijvoorbeeld discriminatie, op zichzelf en hun positie in de
groep betrekken. En anderzijds omdat het gedrag van
medewerkers een effect heeft op het gedrag van patiënten.
Dat beïnvloedt de veiligheid op de groep. Het gaat hierbij om
gedragingen naar patiënten, die collega’s waarnemen.
Bijvoorbeeld een grensoverschrijdende manier waarop
patiënten worden bejegend of in het team worden besproken.
Of denigrerende of discriminerende opmerkingen die over de
patiënt worden gemaakt. In een beperkt aantal gevallen
beschrijven medewerkers dat ze collega’s zich schuldig hebben
zien maken aan oneigenlijke agressie en (seksueel) geweld
naar patiënten. Hoewel deze gedragingen effecten hebben op
de sociale veiligheid van patiënten én collega’s, worden zulke
gedragingen niet altijd besproken of gemeld. Risicoverhogende
factoren die hierbij een rol spelen, zijn de gebrekkige cultuur
van bespreken en aanspreken, de stijl van leidinggeven, de
veiligheid binnen een team en de forensische scherpte.

Kernrapport ANALYSE WERKKLIMAAT EN SOCIALE VEILIGHEID OOSTVAARDERSKLINIEK

10

Conclusie 1

Samenvattende conclusies
Forensische zorg is inherent kwetsbaar als het gaat
om sociale veiligheid van medewerkers.
Het werk dat medewerkers van een instelling voor forensische zorg uitvoeren, is inherent kwetsbaar als het gaat
om integriteit in het algemeen. Deze algemene kwetsbaarheid betreft ook of juist risico’s op het gebied van sociale
veiligheid. En dat terwijl een goed en sociaal veilig werkklimaat een noodzakelijke randvoorwaarde is voor de goede

Conclusie 2

uitvoering van de missie en taak van de instelling, en voor een optimaal behandelklimaat voor patiënten.

Binnen de Oostvaarderskliniek staan drie structurele obstakels
de beheersing van deze risico’s in de weg.
De inherente kwetsbaarheid en de aard van de werkzaamheden maken een goed en sociaal veilig werkklimaat, en
dus een goede beheersing van integriteitsrisico’s, van groot belang. Binnen de Oostvaarderskliniek staan op dit
moment enkele structurele organisatie-omstandigheden de risicobeheersing in de weg.
	de ervaren aansturing is niet optimaal;
	belangrijke onderdelen van bedrijfsvoering zijn niet voldoende ontwikkeld;

Conclusie 3

	de huidige integriteitsinfrastructuur kent belangrijke omissies in opzet, bestaan en werking.

De Oostvaarderskliniek kent structurele en culturele
organisatie-aspecten die risicoverhogend werken.
Naast deze drie structurele beheersingsproblemen kent de kliniek omstandigheden die de risico’s op
sociale onveiligheid vergroten. De meeste factoren betreffen de organisatie-inrichting. Zo zijn er risicoverhogers gevonden bij de inzet en omgang met personeel. Zoals de sterk gevoelde kwalitatieve en kwantitatieve
onderbezetting. En de als onhelder en soms oneerlijk ervaren personeelsbeslissingen en het gevoel dat tegenspraak
niet gewenst is. Ook cultuuraspecten kunnen de risico’s binnen de kliniek vergroten. Meest in het oog springend zijn:
de diepgewortelde neiging de patiëntbehandeling (altijd) voorop te stellen, organisatie-eilandjes, groepsvorming en
de groepsdynamiek die daarmee gepaard gaat, en uitsluitingsmechanismen tussen collega’s. Ten slotte is er een
categorie risicoverhogers die uit veiligheidsbeleid en -beleving bestaat. Hieronder vallen onder meer zwakten in
fysieke beveiliging die langzamerhand genormaliseerd zijn en forensische scherpte die in de ogen van de medewerkers
beter zou kunnen en moeten.
De veelal gedreven medewerkers en hun grote betrokkenheid bij de patiënten die zij behandelen, vormen een
risicoverhogende factor, maar soms ook een risicoverlagende. Medewerkers cijferen zichzelf als gezegd soms
moeiteloos weg als het in het belang van de patiënt wordt geacht. Dat heeft niet alleen nadelige effecten. De
betrokkenheid en extra inzet van medewerkers zorgt er ook voor dat patiënten minder last hebben van
onvolkomenheden in de organisatie en dat de effecten van onderbezetting door hen minder worden gevoeld. Het is
van belang deze medewerkers gemotiveerd te (be)houden..

Kernrapport ANALYSE WERKKLIMAAT EN SOCIALE VEILIGHEID OOSTVAARDERSKLINIEK

11

Conclusie 4

Samenvattende conclusies - vervolg

Er zijn sociale veiligheidsrisico’s in de interactie tussen
medewerkers onderling en tussen medewerkers en patiënten.
De beheersing daarvan is (sterk) voor verbetering vatbaar.
Enkele risico’s op het gebied van sociale veiligheid zijn minder goed beheerst dan moet en kan. Het gaat dan om
risico’s in de interactie tussen medewerkers onderling en om risico’s in de interactie met patiënten. Het meest
ernstig daarbij zijn de risico’s met betrekking tot ongelijke behandeling van medewerkers door collega’s en
leidinggevenden. En agressie, geweld en seksuele intimidatie vanuit patiënten. Het is waarschijnlijk dat deze risico’s
zich daadwerkelijk voordoen, terwijl de impact groot is. Ook delen veel medewerkers de perceptie dat tegenspreken

Conclusie 5

nadelige gevolgen heeft voor hen.

De bescherming van medewerkers laat sterk te wensen over.
De combinatie van bovenstaande conclusies leidt tot een situatie waarin de sociale veiligheid en
het werkklimaat binnen de Oostvaarderskliniek sterk voor verbetering vatbaar zijn. Medewerkers van
de Oostvaarderskliniek zijn op dit moment niet voldoende beschermd door de organisatie tegen:
de inherente verleidingen die hun werk met zich meebrengt en de specifieke omstandigheden waaronder
dit werk wordt uitgevoerd;
	ongewenste situaties, interpersoonlijke schendingen door druk van derden, zoals collega’s en patiënten.
Deze situaties kunnen bovendien langere tijd ongezien, ongemeld en onopgelost blijven. Dat vergroot de
kans op schade voor medewerkers;
	valse of lastig weerlegbare beschuldigingen dat zij zelf een schendig hebben begaan.
Dit kan op termijn grote gevolgen hebben voor de organisatie, de medewerkers en de maatschappij.
Wanneer de huidige situatie langere tijd voortduurt, komt daarnaast niet alleen het gevoel van veiligheid onder druk
te staan, maar op termijn ook de fysieke veiligheid van medewerkers. Gezien de relatie tussen behandelklimaat en
werkklimaat is het aannemelijk dat een en ander op termijn een negatieve impact heeft op de (effectiviteit van de)
behandeling. Dit effect ondergraaft bovendien het maatschappelijke aanzien van en het vertrouwen in de
forensische zorg.

Kernrapport ANALYSE WERKKLIMAAT EN SOCIALE VEILIGHEID OOSTVAARDERSKLINIEK

12

Zorg dat de (personele)
basis op orde is
Versterk de personeelsfunctie

Cluster 2

Cluster 1

Samenvattende aanbevelingen*
Richt decentrale, specialistische

	Maak prioriteit van kwalitatieve en kwantitatieve

ondersteuning in (BI)

bezetting

	Formuleer integriteitsbeleid

	Maak P-processen helder en eerlijk

	Zorg voor een goed werkend meld-

	Maak een werkend beoordelings- en

en opvolgingssysteem

functioneringssysteem

	Zorg voor passende en gekende
gedragsregels en handhaaf eenduidig

	Voer competentiemanagement in;
loopbaan-lang-leren

	Leg de basis voor een moreel
leerproces

Missie, richtinggevende beginselen
en daaruit volgende regels
Zoek in een ethische dialoog samen naar

Cluster 4

	Zorg voor gezonde doorstroming

Cluster 3

Verbeter de infrastructuur rondom
integriteit en sociale veiligheid

Verankerd moreel leerproces
voor iedereen
	Organiseer en stimuleer inspreken,

richtinggevende beginselen

aanspreken en tegenspreken

	Verwerk deze in een missie en visie

	Richt morele beraden in met getrainde

	Draag uit, maak bewust en communiceer actief

medewerkers

	Verbind nieuwe regels en beleid altijd

	Bottom up: morele management-informatie en

aan deze waarden en beginselen

moresprudentie

	Licht bestaand regelcomplex door

	Top down: jaarlijks 1 thematisch moreel

Cluster 5

onderzoek
	Zorg voor professionele 1-op-1

Missiegedreven leiderschap en
verbeterde aansturing

intervisie, reflectie op gevoel en
gedrag, therapeut

	Beschrijf Oostvaarderskliniek leiderschapsstijl
	Zet in op aanwezig zijn, luisteren en vertrouwen
(her)winnen
Schouw en ondersteun leidinggevenden

Cluster 6

en -taak

Leid hen intern op

Inzetten op veiligheid en
forensische scherpte
	Doe een uitgebreide scan van de fysieke
veiligheid en geef prioriteit

(Her)structureer onderling overleg

	Voer bestaande protocollen uit en voeg

Cluster 7

ontbrekende toe
	Train, beoordeel, handhaaf en beloon forensische

Samenwerken en samen leren…

scherpte

	Investeer in teambinding, trots en

	Voer nieuwe en achterstallige

collegialiteit, periodiek en dagelijks

veiligheidstrainingen uit

	Formuleer passend diversiteitsbeleid en maak

	Heroverweeg lay-out gebouw

diversiteit onderdeel van de identiteit

	Maak werk van informatiebeveiliging

	Verbeter communicatie
	Deel best practices en kennis
	Koppel resultaten terug
	Herhaal deze analyse
(op onderdelen) periodiek

*

In het totaalrapport zijn de aanbevelingen in detail uitgewerkt

Kernrapport ANALYSE WERKKLIMAAT EN SOCIALE VEILIGHEID OOSTVAARDERSKLINIEK

13