Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2015–2016

24 587

Justitiële Inrichtingen

Nr. 662

BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VEILIGHEID EN
JUSTITIE
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 7 september 2016
Met deze brief doe ik mijn toezegging van 26 april jl. gestand om uw
Kamer te informeren over het incident dat plaatsvond in de PI Haaglanden, locatie Zoetermeer op 20 september 2015 (Handelingen II 2015/16,
nr. 81, item 30). Tevens maak ik van de gelegenheid gebruik om u in deze
brief kort te informeren over de verdere afwikkeling van de genomen
maatregelen naar aanleiding van het inspectierapport van de IvenJ over
de PI Vught.
Aanleiding
Op zondag 20 september 2015 heeft een, in PI Haaglanden, locatie
Zoetermeer, verblijvende gedetineerde een medegedetineerde met
geweld aangevallen in zijn cel. Het is zeer spijtig dat dit heeft geleid tot het
overlijden van de medegedetineerde. Dit ernstige incident roept de vraag
op hoe dit heeft kunnen gebeuren.
Zoals ik u eerder heb gemeld1 is, onder meer om de feitelijke toedracht
van het incident vast te stellen, direct na het incident zowel een strafrechtelijk onderzoek door de politie als een intern veiligheidsonderzoek door
Bureau Veiligheid en Integriteit van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI)
gestart. Het incident is gemeld bij de Inspectie Veiligheid en Justitie
(IVenJ) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Deze brief gaat in
op de uitkomsten van het interne onderzoek en de reactie van beide
Inspecties. Omtrent het strafrechtelijk onderzoek kan ik geen uitspraken
doen. De zaak is nog onder de rechter.
Intern veiligheidsonderzoek
Het veiligheidsonderzoek was gericht op (de werking van) de organisatorische, bouwkundige en elektronische beveiligingsmaatregelen ten tijde

1

kst-24587-662
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2016

Aanhangsel Handelingen II 2015/16, nr. 571

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 24 587, nr. 662

1

van het incident en op afdeling D (Extra zorgvoorziening2) waar het
incident heeft plaatsgevonden.
De conclusie van het veiligheidsonderzoek is dat door het personeel
conform vastgestelde procedures bij gijzelingen is gehandeld. Wel zijn
enkele bouwkundige, elektronische en organisatorische aanbevelingen
gedaan. Deze aanbevelingen zijn overgenomen. Tevens is geadviseerd
onderzoek te doen naar het selectie- en plaatsingsproces.
In deze brief informeer ik u over de aanbevelingen en dan met name over
de drie belangrijkste, de techniek van de celsloten, het plaatsingsproces
en de informatieoverdracht tussen de zorgprofessionals en de
leefafdelingen.
Bouwkundige, elektronische en organisatorische aanbevelingen
De bouwkundige, elektronische en organisatorische aanbevelingen die
volgen uit het veiligheidsonderzoek betreffen onder andere het frequent
oefenen met gijzelingssituaties en het evalueren hiervan. De PI Haaglanden heeft naar aanleiding van deze aanbeveling instructieavonden
georganiseerd voor het personeel en gijzelingsoefeningen gehouden en
gepland.
Na het incident zijn er door uw Kamer vragen gesteld over de celsloten3.
Het huidige slot voldoet aan de eisen die de DJI daaraan stelt op het
gebied van brandveiligheid, doorbraakwerendheid en de mogelijkheid de
deuren snel te kunnen openen en sluiten in geval van calamiteiten.
Aangezien ieder slot kan worden gesaboteerd of defect kan raken, zijn
oplossingen bedacht om de veiligheid te kunnen waarborgen. De sloten
zijn dusdanig geconstrueerd dat in geval van (moedwillige) blokkade, een
celdeur altijd van buitenaf kan worden geopend met speciaal gereedschap.
Ik kan uw Kamer melden dat DJI naar aanleiding van het incident in de PI
Haaglanden een landelijke inventarisatie heeft uitgevoerd in gevangenissen en de detentiecentra naar specifiek de bevestiging van de
celdeursloten en over de wijze waarop wordt gehandeld in geval van een
geblokkeerd celdeurslot. Op basis van deze inventarisatie is gebleken dat
de celdeuren niet aangepast hoeven te worden. Wel worden in een aantal
inrichtingen de bouten in de sluitkom vervangen ofwel de sluitkommen
aangepast om celdeuren in geval van sabotage van buitenaf te kunnen
openen. In Zoetermeer zijn de sluitkommen op 11 mei 2016 vervangen.
Binnen alle inrichtingen van DJI is daarnaast de instructie voor het
ontgrendelen van een geblokkeerd of defect celdeurslot nog eens extra
onder de aandacht gebracht. Verder worden voortaan bij SSH-audits4
standaard de celsloten bekeken, wordt gecontroleerd of het speciale
gereedschap op de afdeling aanwezig is om een celdeur in geval van
calamiteit van buitenaf te kunnen openen en of er wordt geoefend met het
gereedschap.
Selectie- en plaatsingsproces
In het veiligheidsonderzoek is geadviseerd onderzoek te doen naar het
selectie- en plaatsingsproces van zowel de verdachte als het slachtoffer.
Dit onderzoek is uitgevoerd door DJI. De onderzoekscommissie heeft
geconcludeerd dat het proces van selectie- en plaatsing overeenkomstig
de geldende regelgeving is uitgevoerd. De plaatsing op de speciale
2

Een Extra Zorgvoorziening is een afdeling in een PI waar gedetineerden verblijven die gebaat
zijn bij een beschermende en prikkelarme omgeving, waarin extra zorg in de vorm van meer
structuur, ondersteuning en aandacht wordt geboden.
3
Aanhangsel Handelingen II 2015/16, nrs. 1023 en 2056
4
Security, Safety en Housing audits

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 24 587, nr. 662

2

zorgafdeling was juist geïndiceerd. Op basis van de beschikbare informatie was directe plaatsing op een crisisplaats of het nemen van extra
controlemaatregelen niet aan de orde. In het algemeen is wel gesignaleerd dat de informatieoverdracht tussen de zorgprofessionals en de
leefafdelingen beter kan. Hierop zijn aanbevelingen geformuleerd.
Verder zijn aanbevelingen gedaan over de wijze van verslaglegging van
het selectie- en plaatsingsadvies en om dit vast te leggen in een
eenduidige landelijke werkinstructie. Deze aanbevelingen zijn overgenomen. Het opstellen van een selectie-advies is naar aanleiding van deze
aanbeveling vastgelegd in een nieuwe instructie voor de casemanagers
van een PI. Deze instructie beschrijft per in te vullen veld van het
selectieadvies welke informatie verstrekt dient te worden. De instructie is
onderdeel geworden van de opleiding voor casemanagers.
Verder is een nieuw geautomatiseerd systeem in ontwikkeling bij DJI, dat
gebruikersvriendelijker wordt dan het bestaande systeem. Hierdoor wordt
informatie over het detentieverleden makkelijker beschikbaar. De implementatie van het nieuwe systeem start naar verwachting medio 2017.
Ook zijn in de afgelopen periode verschillende geautomatiseerde
zorgsystemen geïmplementeerd die leiden tot efficiëntere informatie
uitwisseling tussen zorgprofessionals.
Informatieoverdracht
Een aantal aanbevelingen raakt de informatieoverdracht en de rol die het
Psycho- Medisch overleg (PMO) hierin vervult. De aanbevelingen zien met
name op verbetering van de communicatie over de zorgaspecten van de
individuele gedetineerde tussen PMO en de leefafdelingen. Om deze
communicatie te verbeteren ontwikkelt DJI een instrument (informatiestandaard) waarin de zorgbehoefte van de individuele gedetineerde wordt
opgenomen en wordt gedeeld tussen PMO en leefafdelingen. De informatiestandaard gaat handvatten bieden voor de bejegening van gedetineerden voor de medewerkers op de leefafdeling.
Deze nieuwe werkwijze wordt eind 2016 landelijk ingevoerd. Verder staat
er in 2017 een audit naar het PMO gepland. Hierin worden de bevindingen
uit het onderzoek van DJI naar het selectie- en plaatsingsproces, die het
PMO betreffen, betrokken.
Als laatste adviseerden de onderzoekers om een (interne) commissie in te
stellen voor het verrichten van onderzoek naar de zorgverlening van de
verdachte in PI Haaglanden. Ook deze aanbeveling is overgenomen en
uitgevoerd. De psychiater van het PPC Haaglanden heeft dossieronderzoek gedaan naar de zorgverlening aan de verdachte. In dit onderzoek
is gekeken naar de medische besluiten van de zorgprofessionals.
Conclusie is dat de besluiten die zijn genomen in het zorgproces van de
verdachte als navolgbaar zijn aan te merken.
Openbaarmaking onderzoeken
Het veiligheidsonderzoek en het onderzoek naar het selectie- en plaatsingsproces zijn interne onderzoeken van DJI. Ik acht het niet wenselijk
om deze openbaar te maken. Deze rapporten bevatten informatie over
organisatorische, bouwkundige en elektronische beveiligingsmaatregelen,
alsmede persoonsgegevens. Het verstrekken van deze informatie kan
direct de veiligheid van de inrichting in gevaar brengen.
De interne onderzoeken zijn verstrekt aan de IGZ en de IVenJ. De IGZ heeft
na beoordeling van de onderzoeksrapporten en daaruit voortvloeiende
verbetermaatregelen besloten geen onderzoek in te stellen. De IGZ zal

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 24 587, nr. 662

3

toezien op naleving van de verbetermaatregelen die de zorg betreffen. De
IVenJ heeft het incident, gericht op de informatieoverdracht van zorgaspecten van gedetineerden en de rol die het PMO hierin vervult, in onderzoek. De IVenJ streeft er naar haar onderzoek zo spoedig mogelijk af te
ronden.
PI Vught
Ten aanzien van de PI Vught merk ik op dat, zoals ik reeds bij brief van
22 februari 20165heb aangegeven, de IVenJ geen misstanden heeft
aangetroffen ten aanzien van het gezag en de veiligheid in de PI. Ik
onderschrijf deze conclusie. In aanvulling op eerdergenoemde brief kan ik
u het volgende mededelen. De PI Vught is gestart met het organiseren van
speciale communicatiesessies met alle leidinggevenden en het managementteam onder leiding van een intervisor. Deze sessies zijn gericht op
het versterken van de samenwerking en de communicatie en zullen
jaarlijks een aantal keer plaatsvinden. Voorts is de toegangscontrole van
de PI aangescherpt door middel van extra inzet van personeel en
materiële maatregelen, in die zin dat met ingang van 28 april 2016 er te
allen tijde toegangscontroles plaatsvinden en het in- en uitgaand
(bestemmings)verkeer telkens wordt gecontroleerd.
Hiermee wordt conform de aanbeveling van de IVenJ voorzien in een
standaard toegangscontrole, ook gedurende het spitsuur6.6 Tot slot is in
reactie op het rapport van de IVenJ het aantal personeelsleden in de
wasserij uitgebreid, waarmee het toezicht in de wasserij nu volledig is
geborgd.
Enkele leden van de Vaste Commissie voor Veiligheid en Justitie hebben
op 1 juli jl. een werkbezoek aan de PI Vught gebracht. Tijdens dit bezoek
heeft de IVenJ haar conclusies ten aanzien van de PI Vught herhaald en
zijn de commissieleden in staat gesteld zich met eigen ogen een beeld te
vormen van de gang van zaken binnen deze PI. Ik vertrouw erop dat met
dit bezoek en met voorgaande toelichting de vragen van uw Kamer ten
aanzien van de PI naar tevredenheid zijn beantwoord.
De Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie,
K.H.D.M. Dijkhoff

5
6

Kamerstuk 24 587, nr. 633
Aanvang van de vroege dienst tussen 06.45 en 07.30 uur

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 24 587, nr. 662

4