Bekostiging Acute Zorgnetwerken
Onderzoek naar passend bekostigingsmodel voor de acute
zorgnetwerken

Datum: 29 juli 2014
Versie: definitief

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

Inhoud
1

Inleiding en vraagstelling ..........................................................................................4

1.1
1.2
1.3
1.4

Achtergrond: verkennend onderzoek 2012 toonde wisselend beeld kosten acute zorgnetwerken ........... 4
Opdracht VWS: bekostiging acute zorgnetwerken relateren aan prestaties ............................................... 4
Vraagstelling................................................................................................................................................. 5
Begrippen uit de vraagstelling nader toegelicht .......................................................................................... 5
1.4.1 Gehanteerde definities ..................................................................................................................... 5
1.4.2

Aspecten van bekostiging.................................................................................................................. 5

1.5 Leeswijzer..................................................................................................................................................... 7

2

Taken en activiteiten Acute Zorgnetwerken ..............................................................8

2.1 Traumazorg: taken en activiteiten binnen het acute zorgnetwerk.............................................................. 9
2.1.1 Wettelijke Verankering ................................................................................................................... 10
2.1.2

Taken in praktijk.............................................................................................................................. 10

2.1.3

Functies voor taakuitvoer ............................................................................................................... 10

2.1.4

Parate MMT’s buiten het onderzoek .............................................................................................. 11

2.1.5

MMT-voertuigen ............................................................................................................................. 11

2.2 Acute Zorg en ROAZ: taken en activiteiten binnen het acute zorgnetwerk............................................... 11
2.2.1 Wettelijke verankering.................................................................................................................... 11
2.2.2

Taken in praktijk.............................................................................................................................. 12

2.2.3

Functies voor taakuitvoer ............................................................................................................... 13

2.3 Voorbereiding op hulpverlening bij opgeschaalde zorg: taken en activiteiten binnen het acute
zorgnetwerk ........................................................................................................................................................ 13
2.3.1 Wettelijke verankering.................................................................................................................... 14
2.3.2

Taken in praktijk.............................................................................................................................. 14

2.3.3

Functies voor taakuitvoer ............................................................................................................... 14

2.3.4

OTO buiten onderzoek .................................................................................................................... 14

2.4 Taken en activiteiten acute zorgnetwerken............................................................................................... 15

3

Uitgangspunten en overwegingen bij keuze geschikt bekostigingsmodel ................. 17

3.1 Uitgangspunten en overwegingen bij bekostiging ..................................................................................... 17
3.1.1 Uitgangspunten voor bekostiging ................................................................................................... 17
3.1.2

Bekostigingsvormen en bekostigingsmodellen ............................................................................... 18

3.2 Uitgangspunten voor prestaties als drager bekostiging............................................................................. 19
3.2.1 Uitgangspunten voor prestaties als drager voor bekostiging ......................................................... 19
3.2.2

Prestaties in acute zorgnetwerken als drager voor bekostiging ..................................................... 19

3.3 Contouren van een nieuw bekostigingsmodel voor acute zorgnetwerken ............................................... 20

2

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

4

Toerekening kosten naar kostensoort, taak en activiteit.......................................... 21

4.1 Verkennend onderzoek 2012 ..................................................................................................................... 21
4.2 Onderzoek 2013 ......................................................................................................................................... 21
4.2.1 Bekostiging 2013 ............................................................................................................................. 21
4.2.2

Kosten 2013..................................................................................................................................... 22

4.2.3

Kosten naar kostensoorten 2013 .................................................................................................... 23

4.2.4

Vertaling naar toekomstbestendige beschikbaarheidsbijdrage...................................................... 23

4.2.5

Kosten naar taken ........................................................................................................................... 24

4.2.6

Kosten naar activiteiten .................................................................................................................. 25

4.3 Conclusie en aanbevelingen....................................................................................................................... 26

5

Een eerste oriëntatie op toekomst: populatiebekostiging ........................................ 27

5.1 Proxy voor verschillen in complexiteit en omvang activiteiten.................................................................. 27
5.2 Conclusie .................................................................................................................................................... 28

6

Een nieuw Bekostigingsmodel Acute Zorgnetwerken en de verantwoording............ 29

6.1 Bekostigingsmodel ..................................................................................................................................... 29
6.2 Verantwoording ......................................................................................................................................... 30
1. Bekostigingsvormen ................................................................................................................................... 32
1.1 Functionele bekostiging....................................................................................................................... 32

2.

1.2

Populatiebekostiging ........................................................................................................................... 32

1.3

Prestatiebekostiging ............................................................................................................................ 33

1.4

Resultaatbekostiging ........................................................................................................................... 33

Mogelijke bekostigingsmodellen voor acute zorgnetwerken .................................................................... 34
2.1 Bekostigingsmodel 1: Bestendigen huidig model: Functionele bekostiging ....................................... 34
2.2

Bekostigingsmodel 2: Combinatie van Functionele-en Populatie bekostiging.................................... 34

2.3

Bekostigingsmodel 3: Combinatie Functionele, Populatie en Prestatiebekostiging ........................... 35

BIJLAGE 1 deelnemers werkgroep
BIJLAGE 2 bekostigingsvormen en -modellen

3

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

1 Inleiding en vraagstelling
In 2012 is de prestatiebekostiging van medisch specialistische zorg voor ziekenhuizen ingevoerd. Deze komt in
de plaats van de budgetfinanciering.
Voor een aantal functies, waaronder de spoedeisende hulp en traumazorg, heeft deze nieuwe
prestatiebekostiging ook gevolgen. Voor een deel van deze functies zijn met ingang van 2012
beschikbaarheidsbijdragen toegekend. Deze beschikbaarheidsbijdragen worden rechtstreeks ten laste van het
zorgverzekeringsfonds vergoed en ze blijven daarmee buiten de schadelast van de zorgverzekeraars.
1

Nu de afbakening van deze functies is afgerond, is de opdracht van VWS en de NZa om de
bekostigingssystematiek voor de betreffende functies transparanter te maken en toekomstbestendig. In 2013
heeft het LNAZ hiervoor met de acute zorgnetwerken een verkennend onderzoek uitgevoerd naar de
kostenstructuur. Deze verkenning vormt de basis voor dit rapport: een onderzoek naar passend
bekostigingsmodel voor de acute zorgnetwerken.

1.1

Achtergrond: verkennend onderzoek 2012 toonde wisselend beeld kosten acute
zorgnetwerken

Het LNAZ en Kiwa Prismant (nu Kiwa Carity) hebben in april 2013 een verkennend onderzoek naar de besteding
van de Traumazorg en OTO uitgevoerd. Doel van het onderzoek was het verkrijgen van inzicht (en het verklaren
van de verschillen) in de kostenstructuren van de trauma- en ROAZ-functie van de verschillende acute
zorgnetwerken/traumacentra. In dat onderzoek zijn kosten die de verschillende centra maken in kaart gebracht
voor de drie pijlers binnen het acute zorgnetwerk/traumacentrum: het traumacentrum, het ROAZ (Regionaal
Overleg Acute Zorgketen); en OTO (Opleiden, Trainen en Oefenen bij rampen en crises).
Naar aanleiding van het verkennend onderzoek zijn voor de OTO-stimuleringsmiddelen inmiddels afspraken
gemaakt over de jaarlijkse toekenning van de OTO-stimuleringsmiddelen en de verrekening van restanten via
een aparte verantwoordingslijn. Hierin verantwoorden de regio’s de besteding van de middelen via de OTO
Stuurgroep, waarin koepels van landelijke ketenpartners zitting hebben, aan VWS. Het LNAZ voert een
marginale toets uit op de verantwoording.

1.2

Opdracht VWS: bekostiging acute zorgnetwerken relateren aan prestaties

NZa en VWS hebben op basis van het verkennend onderzoek het LNAZ opdracht gegeven de mogelijkheid van
bekostiging van de verschillende functies binnen het acute zorgnetwerk op basis van prestaties nader te
onderzoeken.
Het LNAZ heeft in het najaar 2013 een Plan van Aanpak gepresenteerd, met een voorstel voor inrichting van de
kosten en de bekostiging van de verschillende functies binnen acute zorgnetwerken. De werkgroep
beschikbaarheidsbijdrage T&O (voor samenstelling zie bijlage 1) heeft vanaf december 2013 uitvoering
gegeven aan dit Plan van Aanpak. Dit rapport is het resultaat.

1

Verantwoordingsdocument ‘Invoering prestatiebekostiging medisch specialistische zorg, uitwerking van implementatie

van 2012’, NZa juli 2011

4

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

1.3

Vraagstelling

Patiëntenzorg kent prestaties en activiteiten die direct gerelateerd kunnen worden aan de zorg voor en
behandeling van een patiënt.
De functie van acute zorgnetwerken daarentegen is niet patiënt specifiek en wordt vooral gekenmerkt door
een meer algemene netwerkfunctie ten behoeve van een populatie of groep (potentiele) patiënten. Daardoor
is de relatie tussen prestaties en bekostiging bij de acute zorgnetwerken indirect van aard. Toch is het nodig de
bekostigingssystematiek zoveel mogelijk aan te laten sluiten op de opdracht en prestaties van acute
zorgnetwerken. Dit is onderwerp van dit rapport en de vraagstelling hierbij luidt als volgt:
Op welke wijze kunnen de netwerken acute zorg adequaat en efficiënt worden bekostigd, waarbij
zoveel mogelijk sprake is van bekostiging op basis van prestaties en activiteiten?

1.4

Begrippen uit de vraagstelling nader toegelicht

In de vraagstelling staan de begrippen bekostiging en prestaties centraal. In deze paragraaf worden deze
begrippen toegelicht. Vervolgens wordt ingegaan op de kernaspecten van bekostiging.
1.4.1
Gehanteerde definities
Bekostiging
Het begrip bekostiging heeft betrekking op een set van afspraken tussen de aanbieder en de financier.
Deze afspraken hebben betrekking op de te leveren taken, diensten, beschikbaarheid of garantie op
beschikbaarheid van zorg, prestaties of activiteiten door de aanbieder, de betaling door de financier en de
verantwoording over de geleverde prestatie. Deze set van afspraken wordt het bekostigingsmodel genoemd.
Prestatie
2
Het begrip prestatie wordt in de zorg gebruikt om de bekostiging te regelen tussen de financier
(zorgverzekeraar of zorgkantoor) en de zorgaanbieder, waarbij gebruik wordt gemaakt van een
prestatiebeschikking. Een prestatie heeft de volgende kenmerken:
- Een prestatie kent een heldere omschrijving. (Voor de aanbieder en de financier is duidelijk waarvoor
wordt betaald).
- Een prestatie heeft betrekking op een herkenbare periode. Duidelijk is wanneer een prestatie start en
eindigt. (In de ziekenhuizen zijn er bijvoorbeeld regels wanneer een behandeltraject of zorgtraject product wordt geregistreerd).
- Een prestatie omvat een minimale set omschreven activiteiten.
1.4.2
Aspecten van bekostiging
Om te komen tot een passende bekostiging van de acute zorgnetwerken is het van belang antwoord te geven
3
op vier vragen met betrekking tot bekostiging : wat, wie, hoe en hoeveel wordt bekostigd?

2
3

Gebaseerd op NZa, Visiedocument Theoretisch kader liberalisering vrije beroepen, 2008
F. Eijkenaar, Pay for performance for healthcare providers, Erasmus Universiteit, Rotterdam, 2013

5

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

1. Wat wordt bekostigd?
Bij de vraag “Wat wordt bekostigd?” gaat het er om welke prestaties en activiteiten, taken, functies,
beschikbaarheid of garantie op beschikbaarheid worden onderscheiden, en hoe deze op een eenduidige wijze
worden gemeten.
Vertaald naar de acute zorgnetwerken gaat het om de activiteiten en diensten die worden geleverd aan de
regio, zoals het organiseren van themabijeenkomsten, scholing, traumaregistratie en toegepast onderzoek. De
wettelijke taken van acute zorgnetwerken en de daarbij horende activiteiten komen in hoofdstuk 2 aan de
orde.
2. Wie wordt bekostigd?
Bij de vraag “Wie wordt bekostigd?” gaat het om de betrokken aanbieders die als collectief (regio), of als
individuele zorginstelling worden bekostigd.
Bij ziekenhuiszorg kan de keuze gemaakt worden of de instelling (ziekenhuis) waarin een medisch specialist is
toegelaten, of de zorgaanbieder (medisch specialist) die de zorg heeft geleverd, wordt bekostigd.
Bij de acute zorgnetwerken vindt bekostiging op netwerkniveau plaats. De vormgeving van activiteiten van
acute zorgnetwerken wordt beïnvloed door factoren als demografie, geografie en organisatie van het
zorglandschap. De regionale autonomie stelt hen in staan om goed in te spelen op deze omstandigheden.
3. Hoe wordt bekostigd?
Bij de vraag “Hoe wordt bekostigd?” gaat het om het om het aantal en het type prestatiedoelen, en op welke
manier wordt het behalen van deze aantallen en doelen gestimuleerd?
Het optimale bekostigingsmodel houdt rekening met het specifieke karakter van de functie van de acute
zorgnetwerken. Hoe kan worden gestimuleerd dat de wettelijke taken op een efficiënte en effectieve wijze
worden uitgevoerd? Welke prikkels gaan uit van de diverse mogelijke bekostigingsmodellen. Hoe kan de
bekostiging worden ingericht om deze prikkels zoveel mogelijk in de gewenste richting te sturen?
In hoofdstuk 3 komen bij de keuze van het meest optimale bekostigingsmodel voor netwerken acute zorg, deze
vragen aan de orde.
4. Hoeveel wordt bekostigd?
Bij de vraag “Hoeveel wordt bekostigd?” staat centraal hoeveel de uitoefening van een taak of functie kost, en
hoeveel middelen de financier beschikbaar heeft voor de aangeboden prestatie of uitvoering van een
specifieke taak.
Hierbij kan gedacht worden aan de kostprijs van een activiteit enerzijds en de prijs die een zorgverzekeraar wil
betalen anderzijds, of aan de bekostiging van een volledige functie, zoals het macrokader medisch
specialistische ziekenhuiszorg gerelateerd aan het BBP (Bruto Binnenlands Product).
Voor de acute zorgnetwerken is het nodig inzicht te hebben in de kosten die verbonden zijn aan het uitvoeren
van de wettelijke taken van de netwerken acute zorg.
Om dit inzicht te kunnen bieden is, in vervolg op het verkennend onderzoek, een verdiepingsslag gemaakt waar
de kosten soorten globaal toegedeeld zijn aan de hoofdtaken. De resultaten hiervan komen in hoofdstuk 4 aan
de orde.

6

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

1.5

Leeswijzer

Om te komen tot een beantwoording van de vraag hoe de bekostiging van acute zorgnetwerken zoveel
mogelijk gerelateerd wordt aan prestaties en activiteiten worden de taken en activiteiten van de acute
zorgnetwerken als vertrekpunt genomen. Ook wordt op basis van theoretische modellen en het huidig
kostenpatroon gekomen tot een onderbouwing voor de nieuwe inrichting van de beschikbaarheidsbijdrage.
In hoofdstuk 2 wordt daarom allereerst een overzicht van de (wettelijke) taken, activiteiten en prestaties van
de acute zorgnetwerken gegeven.
Hoofdstuk 3 geeft een theoretische uitleg over de wijze waarop bekostigingsmodellen kunnen worden
ingericht en hoe de verbinding met prestaties kan worden gemaakt. In dit hoofdstuk wordt een keuze gemaakt
voor het meest passende bekostigingsmodel voor de acute zorgnetwerken.
In hoofdstuk 4 wordt bepaald hoe binnen het gekozen bekostigingsmodel de middelen toegerekend dienen te
worden aan de activiteiten. Dit inzicht is verkregen door een nieuwe landelijke inventarisatie bij de acute
zorgnetwerken over de wijze waarop de kosten in 2013 zijn gemaakt.
Hoofdstuk 5 beschrijft hoe het gekozen bekostigingsmodel uit hoofdstuk 3 het beste kan worden ingericht voor
de acute zorgnetwerken en besteedt aandacht aan de wijze waarop en de mate waarin rekening gehouden
wordt met variatie in de omvang en complexiteit van de regio’s.
Bij een bekostigingsmodel horen afspraken over verantwoording. In hoofdstuk 6 wordt een voorstel gedaan
voor aanvraag en verantwoording van de beschikbaarheidsbijdrage bij de NZa.

7

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

2 Taken en activiteiten Acute Zorgnetwerken
Tien Nederlandse ziekenhuizen zijn in 1997 door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)
e
aangewezen als traumacentrum. In 2008 is het AMC als 11 traumacentrum toegevoegd. Deze traumacentra
zijn in de afgelopen jaren geleidelijk omgevormd tot acute zorgnetwerken en daarmee een belangrijk platform
geworden voor de coördinatie van en organisatie acute zorgketens in de regio. Zij dienen hiermee in de elf
acute zorgregio’s het maatschappelijk belang van de bereikbaarheid voor kwalitatief goede acute zorg.
Uitgangspunt daarbij is steeds dat zij met ketenpartners zorgdragen dat elke patiënt met een acute zorgvraag
binnen de gestelde tijd de juiste zorg krijgt op de juiste plek. Ook in opgeschaalde situaties.
Het acute zorgnetwerk geeft invulling aan deze verantwoordelijkheid door verbinding van ketenpartners als
ziekenhuizen, ambulancehulpverlening, huisartsen, verloskundigen, GGZ, GHOR en GGD. Het acute
zorgnetwerk coördineert de gezamenlijke verbetertrajecten op de terreinen Traumazorg, Acute Zorg en
Opgeschaalde Zorg om acute zorgketens verder te stroomlijnen. Daarmee stellen zij ketenpartners in de
gelegenheid om te werken aan continue verbetering van kwaliteit en bereikbaarheid van acute zorg en
transparantie hiervan.
Activiteiten die invulling geven aan deze taken en verantwoordelijkheden zijn programma’s als
traumaregistratie waarmee inzicht in proces en kwaliteit van traumazorg wordt gegeven en dus input vormt
voor optimalisatie van de inrichting van deze acute zorg. Maar ook visitatie van traumazorg, ontwikkelen van
standaarden voor samenwerking in acute zorgketens en bevorderen van voorbereiding op rampen en crises.
De dynamiek van acute zorgnetwerken wordt beïnvloed door factoren als demografie, geografie en organisatie
van het acute zorglandschap. De regionale autonomie stelt hen in staat om goed in te spelen op deze
omstandigheden.
In dit onderzoeksrapport staat centraal welk bekostigingsmodel het best past bij de verschillende taken van de
acute zorgnetwerken. Inzicht in de taken is daarvoor essentieel. Deze worden daarom in dit hoofdstuk
beschreven.
Hierbij is gekozen om dit te doen volgens de drie pijlers waarop de meeste acute zorgnetwerken zijn
georganiseerd: Traumazorg, Acute Zorg en Opgeschaalde zorg. Gestart wordt bij de oorsprong van de taken
van de traumacentra/traumazorg en daarna worden de taken rond acute zorg en opgeschaalde zorg nader
beschreven. Elke paragraaf beschrijft de achtergrond, de relatie met de wettelijke taak en de uitvoering die in
de praktijk wordt gegeven.

8

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

Figuur 2. Wettelijke taken acute zorgnetwerken

Tenslotte worden deze taken en activiteiten samengevat in een overzicht dat het uitgangspunt vormt voor de
koppeling met de bekostiging.

2.1

Traumazorg: taken en activiteiten binnen het acute zorgnetwerk

Centraal thema voor de elf acute zorgregio’s is het maatschappelijk belang van de bereikbaarheid voor
kwalitatief goede acute zorg. Traumazorg is hierbij een breed begrip. Het houdt in dat het ongevalslachtoffer
met spoed opgevangen wordt en de juiste medische hulp krijgt op de juiste lokatie. De behandeling varieert
van het hechten van een snijwond tot de zorg voor ernstig gewonden. Hoe het slachtoffer gewond is geraakt,
speelt daarbij geen rol. Een verkeersongeluk kan de oorzaak zijn, maar bijvoorbeeld ook blootstelling aan
straling of chemische stoffen.
Traumazorg vindt plaats binnen een zorgketen die begint bij de 112-melding en eindigt met het
revalidatieproces. Dit betekent dat er een noodzaak bestaat voor 24-uurs beschikbaarheid van een groot aantal
zorgaanbieders. Een groot scala aan hulpverleners en instanties is betrokken bij deze vorm van acute zorg en zij
vormen de ketenpartners van het traumacentrum: huisartsen en huisartsenposten, verloskundige
hulpverleners, regionale ambulancediensten, afdelingen Spoedeisende Hulp, afdelingen van ziekenhuizen en
mobiele medische teams. Het traumacentrum heeft hierin de coördinerende rol.
Een stevige traumazorgketen leidt tot een betere kwaliteit van opvang van, behandeling en zorg voor
traumapatiënten. Om dit te bereiken werken de traumacentra op verschillende manieren om deze zorgketen
voor ongevalslachtoffers zo solide mogelijk te maken. Naast het maken van goede werkafspraken richten zij
hun aandacht in hun expertisenetwerk op onder meer de ontwikkeling van behandelprotocollen en
kwaliteitscriteria voor de traumazorg. Zij maken hierbij ook gebruik van inzichten uit de traumaregistratie
waarin data wordt verzameld van 96% van de SEH’s (76.000 ongevalpatienten in 2012).
De kwaliteit van de acute zorgverlening hangt vooral af van de individuele schakels en een goede afstemming
tussen de schakels in deze keten. Alleen dan ontstaat een solide samenwerkingsverband tussen ketenpartners
met heldere communicatielijnen voor een optimale patiëntenzorg. Dat is waar traumacentra voor staan.

9

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

2.1.1
Wettelijke Verankering
Op grond van artikel 8 WBMV heeft de minister van VWS in 1997 aan tien ziekenhuizen een aanwijzing als
traumacentrum gegeven met als doel een landelijk traumazorgnetwerk te realiseren. In 2008 is daar een elfde
traumacentrum aan toegevoegd. Achtergrond van deze aanwijzing is dat een verbeterde samenwerking een
belangrijke kwaliteitsverbetering van de zorg zou betekenen. Met alle ketenpartners die binnen het
verzorgingsgebied van het traumacentrum een rol spelen bij de hulp aan ongevalslachtoffers, dient het
traumacentrum samenwerkingsafspraken maken. De samenwerkingsafspraken met ketenpartners zijn
noodzakelijk om te komen tot een juiste patiëntenverdeling. Immers, het is van belang dat de ‘juiste patiënt op
de juiste plaats’ behandeld wordt, zodanig dat de beschikbare capaciteit en de medische mogelijkheden
optimaal benut worden. Deze samenwerkingsafspraken krijgen nog een grotere rol bij het veranderende
landschap van acute zorg. Concentratie en spreiding van spoedzorg heeft impact op de maatschappelijke
doelstelling van voldoende bereikbaarheid. Dit vraagt meer van de coördinerende rol van het traumacentrum
teneinde de doelmatige en kwalitatief goede traumazorg te kunnen blijven verlenen in de regio. Het
traumacentrum onderhoudt daartoe contacten met de vele betrokken ketenpartners in de regio, zowel via de
formele overlegstructuur als via informele- en ad hoc overleggen.
Naast samenwerkingsafspraken met ketenpartners in het verzorgingsgebied dienen de traumacentra onderling
intensief contact te onderhouden over de optimale werkwijze op zowel organisatorisch als op medisch
inhoudelijk gebied.
Daarnaast dienen de traumacentra zich te ontwikkelen tot kenniscentra op het gebied van traumatologie.
2.1.2
Taken in praktijk
Traumacentra spelen een cruciale rol in het samenwerkingsverband tussen hulpverleners en instanties die
betrokken zijn bij de acute zorg. Ze maken afspraken over samenwerking met alle partijen die een rol vervullen
bij de hulp aan ongevalslachtoffers en zorgen voor een optimaal ingericht traumazorgnetwerk. De regiefunctie
die het traumacentrum daarbij heeft houdt onder meer in dat het traumacentrum:
Het onderhouden van het netwerk met alle betrokken ketenpartners
Een traumazorgnetwerk ontwikkelt zich door samenwerkingsafspraken te maken met alle
ketenpartners die binnen de regio een rol spelen bij de hulpverlening aan ongevalslachtoffers.
Specifiek wordt hierbij gekeken naar de toewijzing van patiënten aan de juiste ziekenhuizen,
afhankelijk van de letselernst van de patiënt (levelcriteria).
Afspraken maakt met ziekenhuizen over beschikbare capaciteit.
24 uur per dag een groot aantal specialismen beschikbaar heeft om zwaargewonde patiënten
optimale zorg te geven.
Protocollen en behandelprocedures van de verschillende disciplines op elkaar afstemt.
Voorziet in een regionale traumaregistratie van ongevalsslachtoffers.
Kwaliteitscriteria ontwikkelt waarmee de kwaliteit van de traumazorg gemeten kan worden.
Afspraken maakt met meldkamers en ambulancevoorzieningen over de inzet van het Mobiel
Medisch Team.
Met GHOR-bureau’s in de regio contact heeft over de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen
en rampen.
2.1.3
Functies voor taakuitvoer
Elk netwerk geeft invulling aan deze taken met verschillende combinaties van onderstaande functies:
Hoofd/manager/coördinator
Medisch coördinator
Onderzoeker
Datamanager

10

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

-

Registratiemedewerker
Ondersteunend secretariaat

2.1.4
Parate MMT’s buiten het onderzoek
In Nederland zijn vier Mobiel Medische Teams aanwezig (Groningen, Amsterdam, Rotterdam, Nijmegen) die
7/24u paraat zijn. Deze functie is onlosmakelijk verbonden met de betreffende traumacentra. Omdat voor
deze functie een aparte beschikbaarheidsbijdrage geldt wordt deze in dit rapport verder buiten beschouwing
gelaten.
2.1.5
MMT-voertuigen
Bij de start van de traumacentra was de intentie om vanuit elk traumacentrum een directe bijdrage te leveren
aan opgeschaalde zorg in de vorm van een beschikbaar Mobiel Medisch Team. In geval van een opgeschaalde
situatie zou een medisch team van het ziekenhuis met een erkenning als traumacentrum assisteren op de
plaats van de calamiteit. Hiervoor werden MMT-voertuigen ter beschikking gesteld door het Ministerie van
Binnenlandse Zaken.
Met de introductie van de 7/24u paraatheid van de vier traumahelikopters is, op basis van kwaliteitseisen en
reeds bestaande dekking, gekozen voor een model in opgeschaalde situaties met vier parate MMT’s
(Groningen, Amsterdam, Rotterdam, Nijmegen) en twee beschikbare MMT’s (Enschede en Utrecht) voor
opgeschaalde situaties.
In de huidige beleidsregel Traumazorg en OTO (BR/CU-2097) is hiervoor een apart beleidsregelbedrag
benoemd voor 10 traumacentra. Bij de beschikbaarheidsbijdrage MMT zijn de kosten voor dit onderdeel van de
functie niet meegenomen, omdat deze in bovengenoemde beleidsregel waren opgenomen. Echter de invulling
van deze beleidsregel is dus niet meer, zoals bij aanvang, van toepassing op 10 centra, maar op 6, waarbij
differentiatie bestaat tussen de 4 parate centra en de 2 beschikbare MMT’s in Utrecht en Enschede. Dit
onderdeel is geen onderwerp in dit rapport, noch in de beschikbaarheidsbijdrage MMT en dient derhalve nog
wel apart geagendeerd te worden.

2.2

Acute Zorg en ROAZ: taken en activiteiten binnen het acute zorgnetwerk

De traumacentra hebben, op basis van hun succesvolle ketenbenadering, van VWS de opdracht ook zorg te
dragen voor de bereikbaarheid van andere vormen van acute zorg. Deze opdracht werd verankerd binnen de
WTZi, met de verplichting een Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ) voor de aanbieders van acute zorg in
te stellen. Hierin heeft het ziekenhuis met de erkenning traumacentrum een coördinerende rol.
Doel van het ROAZ is ervoor te zorgen dat een patiënt zo snel mogelijk op de juiste plaats terechtkomt wanneer
hij acute zorg nodig heeft. Opdracht die hieraan is verbonden is om het acute zorgaanbod in de regio in kaart te
brengen, en oplossingen te bedenken wanneer niet aan de gewenste normen en eisen van bereikbaarheid
wordt voldaan.
Door deze verbreding van taken transformeren de traumacentra tot acute zorgnetwerken waarin de
aanbieders van acute zorg zoals ziekenhuizen, ambulancehulpverlening, huisartsen, verloskundigen, GGZ,
GHOR en GGD met elkaar zijn verbonden.
2.2.1
Wettelijke verankering
Op grond van de beleidsregels ex artikel 4 WTZi heeft het ROAZ een aantal wettelijke taken:
“Basisziekenhuizen, topklinische ziekenhuizen, academische ziekenhuizen, de crisisfunctie in GGZ-instellingen,
regionale ambulancevoorzieningen en huisartsenposten nemen op een constructieve manier deel aan het op
initiatief van het traumacentrum georganiseerde regionale overleg acute zorgketen. De in dat overleg
gemaakte afspraken dienen te worden nagekomen.

11

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

De instelling legt in het jaarverslag verantwoording af over de wijze waarop de instelling invulling heeft
gegeven aan de in het overleg gemaakte afspraken. De afspraken in het regionale overleg acute zorgketen
moeten ertoe leiden dat deelnemers aan het overleg alleen (tijdelijk) kunnen stoppen met functies op een
bepaalde locatie als de 45 minuten norm om een SEH afdeling van een basisziekenhuis te bereiken, niet in
gevaar komt. Ten aanzien van de spreiding van zorgvoorzieningen zijn de betrokken regionale partijen (..) zelf
verantwoordelijk voor de variatie, differentiatie en invulling”.
4

In een preambule geeft VWS een nadere procesbeschrijving van het ROAZ. Op basis daarvan kan de volgende
samenvatting van de taken van het ROAZ worden gemaakt:
- afstemming van activiteiten tussen aanbieders van acute zorg;
- het in kaart brengen van het acute zorgaanbod in de regio:
o wie levert welke zorg?
o inzicht in behandelcapaciteit van elke zorgaanbieder;
o welke impliciete en expliciete afspraken zijn aanwezig voor aansluiting acute zorg;
- inzicht verkrijgen in en het oplossen van witte vlekken in het zorgaanbod of de bereikbaarheid;
- voorbereiding op geneeskundige hulpverlening bij rampen en crises.
2.2.2
Taken in praktijk
De verantwoordelijkheid van het ROAZ richt zich dus in eerste instantie op de organisatie, bereikbaarheid en
kwaliteit van de hele acute zorgketen. De instellingen zijn zelf verantwoordelijk voor de beschikbaarheid en
kwaliteit van het eigen zorgaanbod. De individuele instellingen hebben een meldingsplicht in het ROAZ in geval
plannen zijn ontwikkeld die leiden tot wijziging in acuut zorgaanbod. De te volgen stappen binnen het ROAZ
5
hiervoor zijn vastgelegd in de leidraad Wijziging acuut zorgaanbod . In een dergelijk geval wordt vervolgens in
ROAZ-verband gezamenlijk gezocht naar oplossingen voor eventuele hiaten in beschikbaarheid of
bereikbaarheid.
Naast dit algemeen toezicht op het waarborgen van de toegankelijkheid van acute zorg in de regio geeft elk
ROAZ specifiek aandacht aan het functioneren van de ketens acute obstetrie (verloskunde), acute psychiatrie,
myocard infarct, cerebrovasculair accident (CVA oftewel beroerte) en acute heuptrauma's. In een specifiek
samengestelde groep van professionals en management wordt gekeken of de ketens voldoende functioneren,
welke verbeterpunten er zijn en hoe deze, indien aanwezig, opgepakt kunnen worden. Hierover wordt
verantwoording afgelegd aan het (bestuurlijk) ROAZ.
Om invulling te geven aan deze taken zijn binnen het acute zorgnetwerk één of meerdere ROAZ-coördinatoren
aangesteld. Die vormt de verbindende schakel tussen werkgroepen, voorbereidingsgroep (ook wel
agendacommissie genoemd) en ketenpartners van het ROAZ. De coördinator vervult een belangrijke rol in het
onderhouden van het netwerk en heeft een kritische en onmisbare rol in de bewaking van beschikbaarheid van
en toegang tot spoedzorg, ook in opgeschaalde situaties binnen de acute zorgketen.
Het ROAZ fungeert als netwerkorganisatie, zij heeft geen formele hiërarchische structuur. De slagkracht wordt
door elk ROAZ zelf bepaald en is dus regionaal verschillend. De mate van samenwerken binnen het ROAZ is
momenteel vooral gebaseerd op de kwaliteit van het netwerk en de onderlinge relaties. De kwaliteit van de
acute zorgketen wordt mede bepaald door de mate waarin zorgaanbieders met elkaar samenwerken, elkaar
informeren en van elkaars expertise en handelen op de hoogte zijn.

4

5

WTZi en ROAZ, bestuurlijk overleg 15 september 2005
Leidraad wijziging acuut zorgaanbod, LNAZ, 11 oktober 2010

12

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

Een parallel kan worden gezien met de taken van het traumacentrum:
Acute zorgnetwerken bevorderen samenwerkingsafspraken tussen ketenpartners die binnen de
regio een rol spelen bij de hulpverlening aan patiënten met een acute zorgvraag. Specifiek wordt
hierbij gekeken naar de toewijzing van patiënten aan de juiste ziekenhuizen, afhankelijk van de
inhoud van de acute zorgvraag.
Binnen acute zorgnetwerken worden afspraken gemaakt over beschikbare capaciteit voor opvang
van patiënten met een acute zorgvraag. Samenwerkingsafspraken tussen individuele
ketenpartners zijn geformuleerd in processen en protocollen.
Acute zorgnetwerken ontwikkelen (of sluiten aan bij bestaande) kwaliteitscriteria waarmee de
kwaliteit van de acute zorg gemeten kan worden.
Acute zorgnetwerken ontwikkelen van een kenniscentrum voor het vergaren en verspreiden van
kennis en kunde op het gebied van acute zorg door middel van zorgontwikkeling, training en
opleiding.
Net als bij de Traumacentra geldt ook voor deze taak dat het acute zorgnetwerk in toenemende mate invulling
gaat geven aan de coördinerende rol. Transparante samenwerkingsafspraken worden in het veranderende
landschap van acute zorg van steeds groter belang. Concentratie en spreiding van spoedzorg heeft namelijk
impact op de maatschappelijke doelstelling van voldoende bereikbaarheid. Goede coördinatie tussen
ketenpartners in de regio is dan nog meer noodzakelijk om de patiënt met een acute zorgvraag binnen de juiste
tijd op de juiste plaats passende zorg te leveren. Het netwerk acute zorg als verbindende schakel hierbij is
essentieel teneinde gezamenlijk de doelmatige en kwalitatief goede traumazorg te kunnen blijven verlenen in
de regio.
2.2.3
Functies voor taakuitvoer
Elk netwerk geeft invulling aan deze taken met verschillende combinaties van onderstaande functies:
Hoofd/manager/coördinator
Medisch coördinator
ROAZ-coördinator
Onderzoeker
Ondersteunend secretariaat

2.3

Voorbereiding op hulpverlening bij opgeschaalde zorg: taken en activiteiten binnen het
acute zorgnetwerk

Binnen de acute zorgnetwerken bereiden ziekenhuizen, GGD-en, ambulancediensten,huisartsen en GGZ
instellingen zich gezamenlijk voor op hulpverlening in opgeschaalde zorgsituaties. Juist in geval van rampen en
crises is een gecoördineerde inzet van veel partijen vereist om verantwoorde hulp te bieden en de schadelijke
gevolgen van de catastrofe zoveel mogelijk te beperken. Ook hier hebben de traumacentra een coördinerende
rol.
Met de OTO-stimuleringsmiddelen stimuleert VWS deze ontwikkeling in de voorbereiding op rampen. Met het
landelijk project Opleiden, Trainen en Oefenen (OTO) wordt de kennis en expertise van hulpverleners voor
hulpverlening bij rampen en crises continu verder ontwikkeld. Doel van het OTO-project is dat de zorgsector
nauwer en beter samenwerkt bij rampen en dat de expertise verder wordt ontwikkeld en gebundeld. Door
medewerkers van zorginstellingen op te leiden, te trainen en te laten oefenen maakt de zorgsector een
kwaliteitsslag in de voorbereidingen op rampen en crises. Deze professionaliseringsslag vindt plaats op
regionaal niveau en wordt, vaak in samenwerking met de GHOR, gecoördineerd vanuit het netwerk acute zorg
en verantwoording wordt afgelegd aan het ROAZ.

13

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

2.3.1
Wettelijke verankering
Voorbereiding op opgeschaalde hulpverlening wordt gezien als een bijzondere vorm van acute zorg.
In de beleidsregels ex artikel 4 WTZi valt deze voorbereiding onder de taken van het ROAZ:
“Basisziekenhuizen, topklinische ziekenhuizen en academische ziekenhuizen bereiden zich in samenwerking
met andere zorgverleners en diensten uit de acute ketenzorg voor op inzet in opgeschaalde situaties. Hiervoor
dient de zorginstelling over een Rampen Opvang Plan te beschikken (…). De gemaakte afspraken zullen worden
opgenomen in een regionaal crisisplan, dat door het bestuur van de veiligheidsregio wordt vastgesteld”.
Om hier gezamenlijk invulling aan te geven is in 2008 het OTO-convenant gesloten tussen VWS en de landelijke
vertegenwoordigers van acute zorg. In dit convenant worden afspraken gemaakt over de wijze waarop de OTOstimuleringsmiddelen ingezet kunnen worden om de doelstelling van een adequate voorbereiding op rampen
en crises met elkaar te bereiken.
2.3.2
Taken in praktijk
OTO-stimuleringsmiddelen moeten volgens het OTO-convenant op een gestructureerde en doelgerichte wijze
worden besteed. Hiervoor werkt het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ) samen met ziekenhuizen,
GHOR-bureaus, huisartsen(posten), GGD-organisaties en ambulancediensten. Deze organisaties ontwikkelen
samen een regionale risicoanalyse, het meerjaren OTO-beleidsplan en OTO-jaarplannen. Deze plannen bepalen
waar, waarvoor en hoe de OTO-stimuleringsgelden binnen de regio worden ingezet. De partijen die het OTOconvenant hebben ondertekend, streven bij de inzet van de OTO-stimuleringsmiddelen naar informatie- en
kennisuitwisseling tussen de verschillende regio’s. Het doel hierbij is de kwaliteit van de voorbereiding van de
zorginstelling te verhogen en het borgen van kennis en vaardigheden die worden opgedaan in het OTO-traject.
2.3.3
Functies voor taakuitvoer
Om invulling te geven aan deze taken rond Opleiden, Trainen en Oefenen voor hulpverlening in opgeschaalde
zorgsituaties worden de volgende functies onderscheiden:
Hoofd/manager/coördinator
Medisch coördinator
Beleidsmedewerker opgeschaalde zorg
OTO-coördinator (beleidsmedewerker/stafmedewerker)
Ondersteunend secretariaat
2.3.4
OTO buiten onderzoek
Gezien het feit dat er voor het OTO-project in het landelijk beleidskader OTO een aparte verantwoordingslijn is
afgesproken en inmiddels ook een aparte beschikbaarheidsbijdrage geldt, wordt OTO bij dit onderzoek buiten
beschouwing gelaten. Wel is het van belang om te realiseren dat deze functie een plaats heeft binnen het
acute zorgnetwerk gezien de opdracht binnen de WTZi. Deze functie wordt momenteel geheel bekostigd vanuit
de OTO-stimuleringsmiddelen. Wijzigingen in de bekostigingsystematiek voor OTO moeten in samenhang
worden gezien met het invullen van deze functie door acute zorgnetwerken.

14

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

2.4

Taken en activiteiten acute zorgnetwerken

In de voorgaande paragrafen zijn de (wettelijke) taken van de acute zorgnetwerken beschreven en de wijze
waarop hier in de praktijk invulling aan wordt gegeven. Onderstaand schema vat de doelstelling, de taken en
de activiteiten van de acute zorgnetwerken samen.
Doel van de acute zorgnetwerken is het optimaliseren van de beschikbaarheid, de bereikbaarheid en kwaliteit
van de acute zorg in de regio, zodat een patiënt of groep patiënten (in geval van rampen en crises) met een
acute zorg vraag zo snel mogelijk op de juiste plaats de juiste zorg ontvangt.
Het schema geeft een samenvatting van de taken en functies van een netwerk acute zorg en welke categorieën
van activiteiten daaraan verbonden kunnen worden.
In de eerste kolom staan de taken die in de Aanwijzing Traumacentrum en WTZi (ROAZ) zijn benoemd. Het
betreft de borging van de spreiding, bereikbaarheid en kwaliteit van de acute zorg in de regio, de
netwerkfunctie, het kenniscentrum, het traumanetwerk en de traumaregistratie.
In de tweede kolom staan de activiteiten aangegeven die door het acute zorgnetwerk worden georganiseerd
om invulling aan deze opdracht te geven. Dit betreffen de activiteiten die de basis vormen voor de relatie met
de inzet van beschikbaarheidsbijdrage.
In de derde kolom staan instrumenten die ontwikkeld zijn of nog ontwikkeld worden die ons helpen de vragen
behorend bij deze wettelijke taak te beantwoorden.

15

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

Figuur 2.4 Doelstelling, wettelijke taken en activiteiten acute zorgnetwerken

16

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

3 Uitgangspunten en overwegingen bij keuze geschikt bekostigingsmodel
De opdracht van dit onderzoek is om de prestaties van de acute zorgnetwerken zoveel mogelijk te relateren
aan de kosten.
In het vorige hoofdstuk zijn de taken en activiteiten van de acute zorgnetwerken beschreven. In dit hoofdstuk
staat centraal welk bekostigingsmodel het best past bij de activiteiten van acute zorgnetwerken.
In paragraaf 3.1 worden de uitgangspunten voor bekostiging beschreven. Deze zijn bepalend voor de
uiteindelijke keuze van een passend bekostigingsmodel voor de acute zorgnetwerken. Daarna worden in
6
paragraaf 3.2 vier vormen van bekostiging beschreven . Vaak bestaat een bekostigingsmodel uit een
combinatie van deze vormen. In paragraaf 3.3 wordt op basis hiervan een aantal mogelijke
bekostigingsmodellen voor de acute zorgnetwerken gepresenteerd. In paragraaf 3.4 worden voorwaarden
beschreven waaraan een prestatie moet voldoen om als drager voor bekostiging te kunnen fungeren.

3.1

Uitgangspunten en overwegingen bij bekostiging
7

Voor bekostiging geldt een aantal algemene uitgangspunten , die leidend zijn bij de keuze voor de vormgeving
van een optimaal bekostigingsmodel: globaliteit, rechtvaardigheid, dynamiek, doelmatigheid en
toekomstbestendigheid. In deze paragraaf wordt de betekenis van deze uitgangspunten toegelicht, en wordt
gekeken in welke mate ze aan kunnen aansluiten bij een bekostigingsmodel voor acute zorgnetwerken. Hiertoe
wordt in paragraaf 3.1.2 een overzicht gegeven van de keuzes die gemaakt kunnen worden bij vormen van
bekostiging.
3.1.1

Uitgangspunten voor bekostiging

Globaliteit
Het te verdelen budget over de acute zorgnetwerken is relatief beperkt (ruim € 8,5M). Zoals in hoofdstuk 2 is
aangegeven zijn de taken van de acute zorgnetwerken wettelijk vastgelegd. De activiteiten en prestaties ten
behoeve van de taken van de acute zorgnetwerken zijn echter door de verschillen in omgevingsfactoren niet
altijd gelijk in aard en omvang. Door het bekostigingsmodel voor de acute zorgnetwerken overwegend te
baseren op de taken kan het aantal bekostigingsparameters beperkt blijven en krijgt het een globaal karakter.
Rechtvaardigheid
De beschikbaarheidsbijdrage dient rechtvaardig over acute zorgnetwerken te worden verdeeld. Bij het
ontwikkelen van een bekostigingsmodel voor acute zorgnetwerken is het daarom nodig een relatie te leggen
tussen het budget en de kosten die gemaakt worden voor de uitvoering van de taken.
Samen met het verkennend onderzoek 2012 legt dit rapport een relatie tussen hoofdtaken en kostensoorten.
In de werkgroep is geconstateerd dat voor de uitvoering van de taken van het acute zorgnetwerk in grotere
regio’s met meer ketenpartners ook meer inspanningen nodig lijken te zijn dan in kleinere regio’s. Daarom
wordt in dit onderzoek ook naar een objectieve maat gezocht voor de complexiteit van de regio om middelen
daadwerkelijk rechtvaardig te kunnen verdelen.

6

De gehanteerde terminologie is afkomstig uit de notitie “Bekostigingsmodellen” van het TransitieBureau WMO, nov 2013;
e

in die notitie worden de eerste 3 bekostigingsmodellen beschreven. Het 4 model sluit aan bij een algemene wens om
‘outcome’ of resultaat meer te waarderen (zie Eijkenaar, 2013).
7

Deze uitgangspunten zijn gebruikt bij de inrichting van de Functiegerichte Budgettering ziekenhuizen. De werkgroep heeft

deze uitgangspunten onderschreven.

17

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

Dynamiek
Om de dynamiek in beeld te brengen zijn de kosten gerelateerd aan de verschillende taken van de acute
zorgnetwerken. Het verkennend onderzoek 2012, en de verdiepingsslag waarin de kostensoorten globaal
toegedeeld zijn aan de hoofdtaken, legt die relatie. Het is belangrijk die toedeling blijvend te monitoren en
wanneer nodig, het model bij te stellen. Bijvoorbeeld: in de afgelopen jaren is het aantal taken voor de acute
zorgnetwerken uitgebreid (verbreding naar acute zorg/ROAZ) zonder dat daar extra budget en/of een
herverdeling van budget tegenover stond.
Doelmatigheid
Budgetten brengen vrijheid in gebondenheid. Acute zorgnetwerken kennen zeer wisselende omstandigheden,
zoals demografie, geografie en configuratie van het zorglandschap. De acute zorgnetwerken hebben enige
mate van substitutievrijheid tussen de verschillende budgetonderdelen nodig om goed in te kunnen spelen op
deze omstandigheden. Tegelijkertijd hoort bij het element doelmatigheid een koppeling aan resultaat. Dat kan
door doelstellingen af te spreken en bij de verantwoording inzicht te geven in de mate waarin die doelen
bereikt zijn.
Toekomstbestendigheid
Het verschijnen van de visie van Zorgverzekeraars Nederland op spoedzorg heeft het acute zorglandschap in
Nederland onomkeerbaar in beweging gezet. De ingezette concentratie en spreiding van spoedzorg heeft direct
impact op de maatschappelijke doelstelling van bereikbaarheid van acute zorg. Dit betekent een toename van
de coördinatiefunctie van het acute zorgnetwerk in de regio teneinde de doelmatige en kwalitatief goede acute
zorg te kunnen blijven verlenen in de regio. De bekostiging van de activiteiten passend bij deze (toenemende)
coördinatiefunctie dient dan ook voldoende aan te sluiten bij deze ontwikkeling.
3.1.2
Bekostigingsvormen en bekostigingsmodellen
Om een passend budgetmodel voor de beschikbaarheidsbijdrage van de acute zorgnetwerken te ontwikkelen
worden in bijlage 2 vier veel voorkomende bekostigingsvormen onderscheiden:





Functionele bekostiging: vaste vergoeding per functie
Populatiebekostiging:
vergoeding op basis van de omvang en/of samenstelling van de
bevolking in verzorgingsgebied
Prestatiebekostiging:
vergoeding op basis van tarief per prestatie
Resultaatbekostiging:vergoeding met prikkel kwaliteit/doelmatigheid en gerelateerd aan
outcome/resultaat.

In de bijlage wordt een toelichting gegeven op deze vier bekostigingsvormen en wordt met behulp van een
formule aangegeven hoe bij elke bekostigingsvorm het budget wordt opgebouwd. Tenslotte vindt steeds een
toepassing plaats op de situatie van de acute zorgnetwerken en wordt getoond wat dit zou betekenen voor de
toekomstige budgetvorming.
Deze vier bekostigingsvormen komen in de praktijk meestal in combinaties voor. Daarom wordt in deze bijlage
gekeken op welke wijze deze vormen gecombineerd kunnen worden tot een bekostigingsmodel dat toepasbaar
is op de situatie van acute zorgnetwerken. Samengevat resulteert dit in de volgende drie optie:




Bestendiging huidig model functionele bekostiging
Combinatie van functionele-populatiebekostiging
Combinatie functionele- populatie- en prestatiebekostiging

18

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

3.2

Uitgangspunten voor prestaties als drager bekostiging

In hoofdstuk 2 zijn de prestaties van acute zorgnetwerken onderscheiden. In deze paragraaf worden de
8
uitgangspunten voor prestaties als drager voor bekostiging beschreven . Vervolgens wordt beoordeeld in welke
mate de taken en activiteiten van de acute zorgnetwerken aan deze uitgangspunten voldoen.
3.2.1








Uitgangspunten voor prestaties als drager voor bekostiging
Er moeten heldere product- /prestatiebeschrijvingen bestaan over de prestaties die worden bekostigd.
Voor de financier is het van belang dat er helderheid bestaat over de prestatie die wordt ingekocht.
Op die manier is voor de inkoper inzichtelijk waarvoor wordt betaald en wat hiervoor wordt geleverd.
Alleen met goede prestatieomschrijvingen kunnen afspraken gemaakt worden over omvang van de
prestaties.
De prestatie heeft betrekking op een herkenbare periode. Duidelijk is wanneer een prestatie start en
eindigt.
De kwaliteit van de geleverde zorg is transparant. Transparantie van de kwaliteit is voor de financier
en de aanbieders van belang. De kwaliteit van de prestaties dient vergelijkbaar te zijn tussen de
aanbieders van de prestaties.
De kostprijs van de geleverde zorg is transparant. Naast de kwaliteit van de geleverde zorg moet voor
de financier en de aanbieder ook de kostprijs van de prestatie transparant zijn.
Voorkom ongewenste prikkels. Volume effecten of upcoding kan optreden als prestaties worden
beloond op basis van integrale tarieven.

3.2.2
Prestaties in acute zorgnetwerken als drager voor bekostiging
Bestudering van figuur 2.1 laat zien dat de activiteiten van de acute zorgnetwerken gericht zijn op het bereiken
van de doelstelling te weten “Het optimaliseren van de beschikbaarheid, de bereikbaarheid en kwaliteit van de
acute zorg in de regio, zodat een patiënt of groep patiënten (in geval van rampen en crises) met een acute
zorgvraag zo snel mogelijk op de juiste plaats de juiste zorg ontvangt”. Deze activiteiten komen voort uit de
wettelijke taken van de acute zorgnetwerken.
Maar kunnen de activiteiten die worden ondernomen binnen de acute zorgnetwerken om de doelstelling te
behalen steeds voldoen aan de eisen die worden gesteld om ze als drager voor bekostiging te laten gelden?
Ofwel heeft het type activiteit steeds een heldere prestatiebeschrijving, een begrensde periode, transparante
kwaliteit en eenduidige kostprijs?
Vaak is het antwoord nee. En dat heeft vooral te maken met het type activiteit van acute zorgnetwerken. Dit
betreft vaak doorlopende activiteiten die geen eenduidige vorm kennen. Denk bijvoorbeeld aan de taken als
bestuurlijk en operationeel overleg en coördinatietaken.
Allereerst kan geen begin en eind gedefinieerd worden aan de prestatie (transactie). Bij coördinatie kan ook
niet gesproken worden over aantallen activiteiten, er wordt immers doorlopend gecoördineerd en afgestemd.
Voor activiteiten waarvoor wel aantallen gedefinieerd kunnen worden (dagdelen scholing, lezingen, symposia,
focusgroepen of visitaties) geldt dat de homogeniteit van deze activiteiten nu niet altijd voldoende aanwezig is
(het ene symposium is qua inzet van middelen niet te vergelijken met het andere). Wel zijn er momenteel
landelijke en regionale initiatieven waarbij wordt gestreefd naar meer uniformiteit tussen de verschillende
acute zorgnetwerken.

8

Gebaseerd op NZa, Visiedocument Theoretisch kader liberalisering vrije beroepen, 2008

19

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

Heldere prestaties kunnen bijvoorbeeld wel zijn het aantal geregistreerde ongevalpatiënten in de
traumaregistratie. Stel dat het aantal ongevalpatiënten lineair gerelateerd is aan de kosten die gemaakt
worden voor de traumaregistratie dan kan dit in de toekomst een goede parameter zijn voor de bekostiging.
Integrale bekostiging van prestaties kan echter leiden tot meer volume van wat maatschappelijk wenselijk is.
Stel dat het organiseren van refereerbijeenkomst een activiteit is waar een tarief aan hangt, dan kan het
interessant worden om veel refereerbijeenkomsten te organiseren. Dat maakt deze activiteiten minder
geschikt als drager voor bekostiging. Wel kunnen afspraken gemaakt worden hoeveel van welke activiteiten
jaarlijks minimaal gedaan moeten worden.

3.3

Contouren van een nieuw bekostigingsmodel voor acute zorgnetwerken

De uitgangspunten globaliteit, rechtvaardigheid, dynamiek en doelmatigheid voor een bekostigingsmodel voor
acute zorgnetwerken passen het best bij een combinatie tussen functionele- en populatiebekostiging.
Kijkende naar de geest van acute zorgnetwerken, namelijk een beschikbaarheidsfunctie, past hier een
populatiebekostiging bij.
Echter de huidige financieringskaders binnen de zorg kennen een duidelijke wens tot prestatiebekostiging.
Hierbij lijkt de financiering van beschikbaarheidsfuncties op meerdere vlakken tot administratieve problemen
te leiden, met name in de verantwoording en vaststelling van de vergoedingsgronden.
Daarom is in dit kader is er ook gekeken naar een functionele bekostiging, waarbij toch aansluiting wordt
gemaakt met de activiteiten van de acute zorgnetwerken, in lijn met de financieringsmodellen die de NZA
voorstaat.
Kijkende naar de omvang van de functie en de grote diversiteit van activiteiten en variatie in de regio’s is een
pure prestatiebekostiging op dit moment in de ogen van de onderzoekers niet haalbaar. Hierin is de te
financieren populatie namelijk te klein en de definities van activiteiten door de grote diversiteit,
begrijpelijkerwijs nog te weinig uniform. Mogelijkerwijs kan op middellange termijn naar meer uniformiteit
toegewerkt worden. Hierbij adviseren onderzoekers om de administratieve regeldruk, mate van detail in
administratie en bijhorende kosten in relatie te bezien tot de omvang van de totale functie.
Door gebruik te maken door een combinatie van functionele en populatiebekostiging is er dan zowel
aansluiting bij de huidige manier van bekostigen, als bij de onderliggende gedachte van een
‘beschikbaarheidsbijdrage’, die wordt gekenmerkt door een beperkte aanwezigheid van een relatie met
prestaties. Het is dan wel van belang parameters te hanteren die recht doen aan de verschillen in omvang en
complexiteit van de activiteiten van de zorgnetwerken, en de relatie gelegd tussen prestaties en bekostiging.
Als tenslotte de toekomstfunctie van de acute zorgnetwerken in ogenschouw wordt genomen (namelijk meer
coördinatie bij concentratie en spreiding van spoedzorg in Nederland), past deze financieringsvorm ook het
beste bij deze maatschappelijke ontwikkelingen. Hiermee lijkt deze combinatie van functionele- en
populatiebekostiging ook het meest toekomstbestendig.

20

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

4 Toerekening kosten naar kostensoort, taak en activiteit
In hoofdstuk 3 is geconcludeerd dat een combinatie van functionele- en populatiebekostiging het best past bij
acute zorgnetwerken. Zo wordt zowel rekening gehouden met de verschillende taken van acute
zorgnetwerken, en in de toekomst mogelijk ook met de zogenaamde complexiteit van een regio (zie hoofdstuk
5). Ook is geconstateerd dat niet alle activiteiten van acute zorgnetwerken in aanmerking komen om te
fungeren als drager voor bekostiging.
Met deze gegevens is het doel in dit hoofdstuk te komen tot een geaccepteerde verdeling van de
beschikbaarheidsbijdrage over de verschillende taken van de acute zorgnetwerken.
Hiertoe zijn de kosten van de acute zorgnetwerken over het jaar 2013 in beeld gebracht en is gekeken naar de
gemiddelde inzet van de middelen door de netwerken op de in hoofdstuk 2 genoemde taken.
Hiertoe wordt allereerst gekeken naar de verbeterpunten uit de kostenanalyse van 2012. Vervolgens wordt in
paragraaf 4.2 toegelicht hoe het onderzoek voor 2013 is opgezet en worden de bevindingen gepresenteerd.

4.1

Verkennend onderzoek 2012

In het verkennend onderzoek “Beschikbaarheidsbijdrage Traumazorg en OTO” zijn per acuut zorgnetwerk de
kostensoorten (personeel, materieel, kapitaal, overhead) geïnventariseerd.
Uit deze inventarisatie bleken aanzienlijke verschillen tussen de acute zorgnetwerken. Deze verschillen hadden
te maken met organisatorische verschillen in de inrichting van de acute zorgnetwerken en de rubricering van
kostensoorten. Zo werd in sommige regio’s niet tot nauwelijks overhead of kapitaalkosten doorberekend
vanuit het ziekenhuis, terwijl dat in andere acute zorgnetwerken wel gebeurde.
In het verkennend onderzoek van 2012 zijn aanbevelingen geformuleerd om te komen tot een meer
eenduidige toerekening van de kosten van de acute zorgnetwerken. Hiermee is rekening gehouden in deze
inventarisatie.

4.2

Onderzoek 2013

Op basis van de aanbevelingen uit het rapport over 2012, en de ondernomen maatregelen ter verbetering, is
een nieuwe inventarisatie uitgevoerd op basis van de voorlopige cijfers 2013. Hierbij is een onderscheid
aangebracht in kostensoorten en taken, en is de omvang van diverse activiteiten in kaart gebracht.
In deze paragraaf worden de resultaten gepresenteerd.
4.2.1
Bekostiging 2013
De beschikbaarheidsbijdrage 2013 voor UMC’s bedraagt € 785.000 en voor algemene ziekenhuizen € 777.000.
De huidige bekostiging van acute zorgnetwerken betreft landelijk dus € 8,6M. Afgezet tegen de landelijke
kosten voor spoedzorg in de tweede lijn beslaat de functie van de acute zorgnetwerken ongeveer 1%. De
kosten voor deze ondersteunende functie voor de regionale zorgaanbieders van acute zorg zijn derhalve
marginaal. Voor de volledigheid wordt opgemerkt dat de scope van acute zorgketens breder is dan alleen de
tweedelijns zorg.

21

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

e

Tabel 4.2.1 Landelijke kosten spoedzorg (2 lijn)

Bron: KIWA 2012

9

4.2.2
Kosten 2013
In onderstaande grafiek zijn op basis van de voorlopige cijfers de totale kosten over 2013 per regio
weergegeven zoals opgegeven in de inventarisatie over 2013. Hieruit blijkt dat de kosten van de acute
zorgnetwerken onderling dicht bij elkaar liggen. De variatie wordt verklaard door wisselende regionale
dynamiek.
De acute zorgnetwerken vervullen een kritische en onmisbare rol in de bewaking van beschikbaarheid van en
toegang tot spoedzorg. Om hun rol optimaal te kunnen invullen, moeten zij de ruimte hebben om de middelen
naar eigen inzicht en ook op ad hoc basis in te kunnen zetten.
De gemiddelde beschikbaarheidsbijdrage 2013 (gemiddeld voor UMC’s en algemene ziekenhuizen) is in
onderstaande grafiek met de rode lijn weergegeven.

Grafiek 4.2.2 Totale kosten 2013 per regio

9

Op basis van DIS data 2012, rekening houdend met de aanname dat de DIS 2012 voor 70% gevuld is. Wanneer hiervoor

gecorrigeerd wordt, is het totaal aantal SEH verrichtingen/zorgactiviteiten 2,14 M (1,5 M *100/70).

22

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

4.2.3
Kosten naar kostensoorten 2013
Bij deze inventarisatie is eerst opnieuw gekeken naar de verdeling van de kosten van de acute zorgnetwerken
naar kostensoorten. Op basis van de aanbevelingen uit het kostenonderzoek 2012 is voor het rubriceren van de
kosten een meer eenduidige indeling gehanteerd.
Het inzicht naar kostensoorten is nodig voor een adequate indexering van de beleidsregels in het uiteindelijke
bekostigingsmodel. Voor personele en materiële kosten geldt in de bekostigingssystematiek immers een
andere grondslag voor de jaarlijkse indexering.
De verdeling naar kostensoorten over de regio’s heen laat het volgende globale beeld zien:

Tabel 4.2.3 Gemiddelde kosten naar kostensoort

Personeel en Materieel
De personele kosten vertegenwoordigen de hoogste kostenpost van acute zorgnetwerken. De personele
kosten zijn in twee delen gesplitst. In personele kosten voor het personeel dat direct op de kostenplaats van het
acute zorgnetwerk drukt en de indirecte personele kosten. En in personeel niet in loondienst (pnil) en inhuur
van diensten door derden voor projecten en doorbelastingen van personele kosten door het ziekenhuis, niet
zijnde overhead (P&O, facilitair enzovoort).
Bij de materiële kosten gaat het om kosten van kantoorbenodigdheden, apparatuur, communicatiemiddelen,
bijdrage LNAZ, verzekeringen enzovoort.
Overhead
De overheadkosten bestaan uit de doorberekende diensten zoals P&O, EAD, P&C. Het directe management en
de ondersteuning door een secretariaat van het netwerk hoort hier nadrukkelijk niet toe. Dit is opgenomen in
de personeelskosten.
Kapitaalkosten
De kapitaalkosten bestaan uit de kosten van huur, rente afschrijvingen en lease.
4.2.4
Vertaling naar toekomstbestendige beschikbaarheidsbijdrage
De kosten die in beeld zijn gebracht zijn de kosten over 2013. In 2014 tekent zich al een nieuw beeld af van de
veranderende rol van de acute zorgnetwerken. En het ligt in de lijn der verwachting dat deze rol verder groeit
in importantie. Dit komt vooral voort uit de ingezette koers op concentratie en spreiding en de daarmee
samenhangende verschuivingen in het acute landschap de komende jaren. Dit betekent dat een aantal functies
en indelingen op het terrein van spoedzorg herzien moeten worden.. Bij deze herschikking zal het acute
zorgnetwerk in toenemende mate een coördinerende rol gaan vervullen.

23

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

De kosten voor 2013 zijn de meest recent beschikbare gegevens over een heel jaar, echter als eerste kijk naar
het huidige jaar 2014 zijn hier al bijstellingen voor aangegeven. Deze zijn in onderstaande tabel meegenomen
als onderdeel van de ‘extra kosten concentratie spoedzorg’. Hierbij is nog geen rekening gehouden met het jaar
2015.
Verder wordt het gezien deze veranderende functie van het acute zorgnetwerk van belang geacht dat
flexibiliteit aanwezig is voor innovatie, uitbreiding, meerjarige projecten en onderzoek, alsmede ruimte voor
om tegenvallers op te vangen (ziekte, vertrekkend personeeld etc) . Gezien de dynamiek van het veranderende
veld zijn dit kosten die niet altijd ruim een jaar van tevoren te voorspellen zijn. Een voorziening voor dergelijk
onvoorziene omstandigheden achten de onderzoekers dan ook wenselijk.
Hierbij dient een de administratieve inrichting de dynamiek van de realiteit te volgen.
Met deze kennis van de kosten van 2013 en de huidige inrichting van de acute zorgnetwerken zou de
beschikbaarheidsbijdrage als volgt ingericht moeten worden:

Tabel 4.2.4 Toekomstbestendige beschikbaarheidsbijdrage

4.2.5
Kosten naar taken
In deze paragraaf is gekeken naar de kostentoedeling naar taak van het netwerk. In hoofdstuk 2 zijn vier taken
onderscheiden. Inzicht hierin is van belang voor de verdeling van de beschikbaarheidsbijdrage naar taken. De
taken die hier zijn onderscheiden zijn de taken zoals genoemd in hoofdstuk 2, te weten Netwerkfunctie,
Kenniscentrum, Traumazorgnetwerk en Traumaregistratie.
De grafiek en de tabel laten zien dat in 2013 de gemiddelde kosten van de acute zorgnetwerken uitkwamen op
€ 800.000. Duidelijk wordt dat gemiddeld 33% van de kosten samenhangt met de bureaukosten, 29% met de
netwerkfunctie (19% netwerkfunctie + 10% traumazorgnetwerk), 15% met kenniscentrum,16% met
traumaregistratie en 8% aanvullende kosten benodigd voor de extra taken rondom de concentratie van de
spoedzorg als gevolg van het gewijzigd beleid van de zorgverzekeraars.

24

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

Tabel 4.2.5 Gemiddelde kosten per taak acute zorgnetwerken

Kosten specifieke taken
Voor een bekostiging op basis van taken is het nodig om zicht te krijgen op de gemiddelde kosten per taak. Het
aantal fte’s per taak en de activiteiten die in de tabel van hoofdstuk 2 staan benoemd, zijn gebruikt bij het
toedelen van de personele en materiële kosten per taak.
Bij aanpassingen van de wettelijke taken van de acute zorgnetwerken naar omvang of inhoud kunnen de
budgettaire gevolgen per taakonderdeel eenvoudig inzichtelijk worden gemaakt.
Kosten bureaufunctie
Naast de kosten voor de verschillende taken worden ook kosten gemaakt om acute zorgnetwerken te kunnen
laten functioneren: de bureaukosten. Hiertoe worden de kosten gerekend die niet direct aan één van de vier
taken zijn toe te schrijven. Het betreft hier bijvoorbeeld: management bureau, drukwerk, websites, contributie
(zoals LNAZ). Ook de overhead en de kapitaalkosten zijn onder deze categorie bureaukosten opgenomen.
4.2.6
Kosten naar activiteiten
Tenslotte is aandacht besteed aan het aantal activiteiten. Hierbij is gekeken in welke de mate de omvang van
de activiteiten een directe relatie heeft met de kosten. Slechts een aantal activiteiten komen hiervoor in
aanmerking, zoals het aantal scholingsdagen, refereerbijeenkomsten, symposia, onderzoeken en aantal
ongevalslachtoffers. De acute zorgnetwerken zijn gevraagd opgave te doen over het aantal van deze
activiteiten in 2013. Dit laat een gevarieerd beeld zien tussen de regio’s.

25

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

4.3

Conclusie en aanbevelingen

Uit de inventarisatie blijkt dat de gemiddelde kosten voor een acute zorgnetwerk in de huidige situatie
nagenoeg overeenkomen met de huidige hoogte van de bekostiging. De verwachting is echter dat met de
ontwikkelingen na de spoedzorgvisie van ZN het activiteiten niveau van de acute zorgnetwerken in de regio zal
toenemen. Dit geeft een doelmatigheidsopgave voor de huidige centra. Door concentratie en spreiding van
spoedzorg wordt nog meer gevraagd van de huidige coördinatiefunctie teneinde te voldoen aan de
maatschappelijke doelstelling van voldoende bereikbaarheid en bevorderen van doelmatige en kwalitatief
goede acute zorg aan patiënten in de regio.
De beschikbaarheidsfunctie maakt dat een derde van de kosten aan bureaukosten wordt toegerekend. Deze is
ondersteunend aan de (trauma)netwerkfunctie, kenniscentrum en traumaregistratie. Deze onderdelen hebben
ook een substantieel aandeel in besteding van de beschikbaarheidsbijdrage. Deze opbouw vormt een goed
uitgangspunt voor de nieuwe inrichting van de beschikbaarheidsbijdrage in een populatie en functionele
bekostiging.
In de toekomst kunnen aan deze onderdelen parameters gekoppeld worden voor de prestatie/activiteiten
bekostiging. Aandachtspunt blijft hierbij de definitie van de activiteit of prestatie die hiervoor gehanteerd moet
worden. Door het ontbreken op dit moment van heldere en eenduidige gedefinieerde activiteiten betekent dit
dat op activiteiten niveau helder opgezet moet worden. Dit vergt een administratieve inspanning met daaraan
gekoppeld een helder nalevingskader. Dit zal in de komende tijd opgezet moeten worden.
Vandaar de keuze voor initieel een functionele en populatie bekostiging.

26

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

5 Een eerste oriëntatie op toekomst: populatiebekostiging
De conclusie van hoofdstuk 3 luidde dat een combinatie van functionele en populatiebekostiging het best van
toepassing is voor de bekostiging van acute zorgnetwerken. In een dergelijk model wordt namelijk met een vast
budget per zorgnetwerk goed rekening gehouden met het feit dat acute zorgnetwerken jaarlijks vergelijkbare
taken uitvoeren, die vergelijkbare activiteiten en inzet van middelen vergen. Een groot deel van de activiteiten
is daarbij niet afhankelijk van de omvang van de regio.
In dit hoofdstuk wordt onderzocht op welke wijze rekening gehouden kan worden met de wisselende omvang
en complexiteit van een netwerk bij het inrichten van de beschikbaarheidsbijdrage. Allereerst wordt gekeken
wat een goede indicator (proxy) is voor complexiteit van de regio. Vervolgens wordt gekeken welke invloed een
gekozen proxy moet hebben op het budget.

5.1

Proxy voor verschillen in complexiteit en omvang activiteiten

Het bereiken van de doelstellingen door de acute zorgnetwerken kost soms meer inzet van middelen naarmate
meer ketenpartners aanwezig zijn of de organisatie van het netwerk complexere dimensies kent. Als een
netwerk meer ketenpartners heeft kan dit bijvoorbeeld leiden tot meer contactmomenten, een grotere
doelgroep voor scholing en opleiding. Een ander voorbeeld kan zijn dat meer tijd wordt besteed aan registratie
bij een grotere hoeveelheid ongevalslachtoffers.
Omdat deze activiteiten zelf niet geschikt zijn als drager voor bekostiging (bekostiging van overleg zou kunnen
leiden tot overleg) is gezocht naar een indicator die in de toekomst gebruikt zou kunnen worden om
onderscheid te maken in omvang van de activiteiten en complexiteit van de regio.
Adherentie en aantal ketenpartners
Allereerst kan in de toekomst gekeken worden naar de omvang van de populatie die het acute zorgnetwerk
bedient (adherentie, als aandeel klinische opnames in een verzorgingsgebied). Een andere indicator voor de
complexiteit kan het aantal ketenpartners zijn van een acuut zorgnetwerk. Om een beeld te krijgen in welke
mate deze twee indicatoren verdeeld zijn over de regio’s is in onderstaande figuur per regio aangegeven
hoeveel ketenpartners er zijn per regio en wat de omvang van de adherentie per regio is.

Figuur 5.1 Aantal ziekenhuizen, ambulancediensten, HAPs en adherente inwoners per acute zorgnetwerk

Bron: LNAZ en Kiwa Carity 2012. Deze adherentie cijfers zijn gebaseerd op het aantal inwoners waar de ziekenhuizen in de acute
netwerken zorg voor verlenen

27

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

De bovenstaande figuur laat zien dat adherentie en het aantal ketenpartners een vergelijkbare verdeling
kennen. Het voordeel bij adherentie is dat deze in de loop der jaren minder fluctueert. Als het aantal
instellingen wordt genomen als proxy voor complexiteit en omvang lijkt deze sneller te variëren met de tijd
door fusies. Een fusie betekent weliswaar een vermindering van instellingen, maar het activiteitenniveau van
de acute zorgnetwerken zal in een dergelijke situatie nauwelijks verminderen.
Vanwege de relatief sterke samenhang tussen de adherentie en het aantal ketenpartners en het feit dat
adherentie hier de meest stabiele factor is, lijkt de adherentie geschikt als proxy voor de omvang en
complexiteit van de zorgnetwerken.
Complexiteit wordt echter door meer factoren bepaald dan alleen adherentie en aantal stakeholders. Zo kan de
intensiteit van contacten wisselen per type stakeholder, maar ook naar type omstandigheid (bij fusies of SEHsluitingen zal contact intensiever zijn dan in de situatie van going concern). Daarnaast zijn ook externe en lokale
omstandigheden bepalend voor de omvang van de inzet aan middelen om de doelen te halen. Hierbij kan
gedacht worden aan de mate waarin de ketenpartners zich inzetten voor de doelstelling van het acute
zorgnetwerk. De indicatoren voor complexiteit zijn dus van meer elementen afhankelijk dan adherentie en
aantal ketenpartners. Deze laatste twee geven wel een indicatie, maar er is zeker geen sprake van een
eenduidig lineair verband met complexiteit van een regio. Daarom zou de proxy adherentie in de toekomst
slechts in beperkte mate invloed kunnen zijn op de hoogte van de beschikbaarheidsbijdrage.

5.2

Conclusie

Bij bekostigingsmodel 2, waarin functionele bekostiging en populatiebekostiging worden gecombineerd zou
adherentie in de toekomst een proxy voor complexiteit in de regio kunnen zijn. In de huidige overgangssituatie
lijkt het prematuur om ook met deze factor reeds rekening te houden. Om die reden zal de proxy in de formule
voor de beschikbaarheidbijdrage die gebaseerd is op een mix van functionele- en populatiebekostiging
voorlopig op 1 worden gezet (zie 6.1).

28

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

6 Een nieuw Bekostigingsmodel Acute Zorgnetwerken en de verantwoording
In de inleiding van dit rapport is de definitie gegeven van een bekostigingsmodel.
“Het begrip bekostiging heeft betrekking op een set van afspraken tussen de aanbieder en de financier.
Deze afspraken hebben betrekking op de te leveren diensten, prestaties of activiteiten door de aanbieder, de
betaling door de financier en de verantwoording over de geleverde prestatie. Deze set van afspraken wordt
dan ook wel het bekostigingsmodel genoemd.”
In de voorgaande hoofdstukken zijn bijna alle begrippen uit de definitie aan de orde gekomen:
Ten eerste is duidelijk gemaakt welke afspraken er zijn tussen VWS als opdrachtgever en de acute
zorgnetwerken als aanbieder. In hoofdstuk 2 zijn de wettelijke taken beschreven en is aangegeven welke
activiteiten hiervoor worden ondernomen. Vervolgens is gesteld dat een bekostigingsmodel gebaseerd op
functiegerichte bekostiging en populatiegerichte bekostiging het best past bij de opdracht. Een directe relatie
tussen kosten en prestaties bleek ingewikkelder. Daarom is gekomen tot een gemiddelde verdeling van de
bijdrage naar de taken. Gezien de impact van de omvang van de regio is hier voor de budgetonderdelen die
beïnvloed worden door complexiteit een complexiteitsfactor in de vorm van adherentie aan toegevoegd.

6.1

Bekostigingsmodel

Zoals in hoofdstuk 3 is aangegeven, sluiten de uitgangspunten globaliteit, rechtvaardigheid, dynamiek en
doelmatigheid voor een bekostigingsmodel voor acute zorgnetwerken het best aan bij een combinatie tussen
functionele- en populatiebekostiging. Op die manier is er zowel aansluiting bij de huidige manier van
bekostigen, als bij de onderliggende gedachte van een ‘beschikbaarheidsbijdrage’, die wordt gekenmerkt door
een beperkte aanwezigheid van een relatie met prestaties.
De formule voor de beschikbaarheidsbijdrage van acute zorgnetwerken ziet er dan als volgt uit:

Beschikbaarheidsbijdrage = Bureaukosten + (Netwerkfunctie + Kenniscentrum + Traumazorg + Extra kosten
1
concentratie spoedzorg) *complexiteitsfactor .
1)

Waarbij voorlopig geldt complexiteitsfactor = 1

In deze formule wordt rechtgedaan aan de verschillende taken van acute zorgnetwerken en hun aandeel in de
kosten. Naast de taken van acute zorgnetwerken worden de bureaukosten apart genoemd. Dit betreft de
kosten die niet beïnvloed worden door de omvang en dynamiek van de specifieke taken. Dit betreft onder
andere kosten voor management en ondersteuning, alsmede overhead en kapitaallasten. Daarnaast wordt in
deze formule rekening gehouden met de de omvang en complexiteit van de netwerken. Mogelijk zal deze
factor in de toekomst effect kunnen sorteren op de hoogte van de beschikbaarheidsbijdrage van een regio.
Met deze inrichting van de beschikbaarheidsbijdrage wordt binnen deze beschikbaarheidsfunctie op
toekomstbestendige wijze een relatie gelegd tussen prestaties en bekostiging.
Ook kan in de toekomst het model worden verfijnd en kan de bekostiging van de onderdelen meer gerelateerd
worden aan de omvang van de activiteiten. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de relatie tussen de
activiteiten die eerder zijn geïnventariseerd in de bekostiging (aantal opleidingen, refereeravonden,
onderzoeken, ROAZ-bijeenkomsten enzovoort).

29

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

6.2

Verantwoording

Naast de inrichting van het bekostigingsmodel moeten ook afspraken gemaakt worden over de wijze van
verantwoording. Deze zal bestaan uit een combinatie van een kwantitatieve en een kwalitatieve
verantwoording, waarbij de volgende processtappen worden onderscheiden :





De acute zorgnetwerken doen zelfstandig een aanvraag voor een beschikbaarheidsbijdrage bij de NZa.
Deze aanvraagprocedure bestaat uit een begroting op kostensoort (gespecificeerd naar personele
kosten, kosten inhuur, materiële kosten, overheadkosten en kapitaallasten), een werkprogramma,
inclusief benoemde taken en doelen. Acute zorgnetwerken kunnen hierdoor verschillende accenten
binnen de benoemde taken leggen.
Na afloop van het boekjaar wordt in een jaarverslag op uniforme wijze verantwoording afgelegd over
de besteding van de ontvangen beschikbaarheidsbijdrage, waarbij ook een kwalitatieve beschrijving
wordt gegeven van de (aantallen) activiteiten en de gerealiseerde doelen. Daarbij valt te denken aan
aantal ROAZ-en, aantal refereeravonden, traumaregistratie enzovoort. Zowel de begroting als het
jaarverslag bestaan uit een aantal vaste items. Het LNAZ doet hiertoe een voorstel.

Het gaat om het ontwikkelen van een model voor de toekomst (we kunnen een onderscheid aanbrengen
tussen de externe verantwoording nu, het anticiperen op de toekomst en de informatie die we delen tussen de
11 netwerken).
De verantwoording wordt nog verder uitgewerkt, maar zal vooral gericht zijn op de verantwoording op het
niveau van het individuele netwerk. Hieraan wordt op uniforme wijze door de regio’s invulling gegeven. Het is
van belang aandacht te hebben voor de externe verantwoording, en vooral de stappen die hierin richting
toekomst genomen moeten worden en welke informatie tussen de netwerken wordt gedeeld. Op landelijk
niveau wordt daarbij een globale verantwoording afgegeven van de kosten en de gezamenlijk gerealiseerde
doelen en activiteiten via de ALV van het LNAZ.

30

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

BIJLAGE SAMENSTELLING WERKGROEP BESCHIKBAARHEIDSBIJDRAGE TRAUMAZORG EN OTO
Mevrouw drs. D. Bonink, manager Netwerk Acute Zorg, regio VUMC
Mevrouw drs. K. Damen, projectleider ROAZ a.i.
Mevrouw drs. C.B.M. Kaagman, manager Acute Zorg Netwerk Noord-Nederland
Mevrouw drs. M.L. Köhlen, medisch directeur AMC
De heer drs. A.J.M. Reusken, manager bedrijfsvoering divisie 1 LUMC
De heer C. Schenkeveld, manager Acute Zorg Euregio
De heer dr. R. Spanjers, directeur Informatievoorziening en Financien, MST
De heer drs. R.A. Thieme Groen, waarnemend voorzitter Raad van Bestuur Isala Klinieken
De heer drs. L. Vandermeulen, onderzoeksleider Kiwa Carity
Mevrouw drs. R.M. Verheul MBA, algemeen secretaris LNAZ
Mevrouw drs. E. van der Wallen, managar Traumacentrum Zuidwest Nederland

31

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

BIJLAGE 2 BEKOSTIGINGSVORMEN -EN MODELLEN

1. Bekostigingsvormen
Om een passend budgetmodel voor de beschikbaarheidsbijdrage van de acute zorgnetwerken te ontwikkelen
worden in deze paragraaf vier veel voorkomende bekostigingsvormen onderscheiden: Functionele -, Populatie , Prestatie -, en Resultaatbekostiging. Steeds wordt een toelichting gegeven op deze vier bekostigingsvormen
en wordt met behulp van een formule aangegeven hoe bij elke bekostigingsvorm het budget wordt
opgebouwd. Tenslotte wordt elke vorm toegepast op de situatie van de acute zorgnetwerken en wordt
getoond wat dit zou betekenen voor de budgetvorming. In de volgende paragraaf wordt vervolgens gekeken op
welke wijze deze vormen gecombineerd kunnen worden tot modellen die toepasbaar zijn op de acute
zorgnetwerken.
1.1
Functionele bekostiging
Functionele bekostiging vindt plaats met vaste vergoedingen (per functie). Deze vorm wordt momenteel
gebruikt voor de bekostiging van de acute zorgnetwerken. Ieder netwerk ontvangt jaarlijks een vergelijkbaar
budget. Jaarlijks vindt indexering plaats voor de ontwikkeling van de loonkosten en de materiële kosten.
In formule ziet dit er als volgt uit:
B = F of B = F1 + F2 + Fn…
Waarbij B staat voor Budget en F voor de vaste budget onderdelen. F1 bijvoorbeeld als vast budget voor de
Traumacentrumfunctie, F2 het vaste budget voor ROAZ, F3 het vaste budget voor OTO en n voor het aantal
budgetonderdelen van het totale budget voor acute zorgnetwerken. In dit model zou ieder acuut zorgnetwerk
10
een vergelijkbaar vast budget ontvangen.
1.2
Populatiebekostiging
Populatiebekostiging vindt plaats op basis van de omvang en/of samenstelling van de bevolking in het
verzorgingsgebied (bijvoorbeeld adherentie). Deze vorm van bekostiging wordt vaak gehanteerd als een
zorgaanbieder een maatschappelijke taak of opdracht heeft voor een afgebakende populatie of geografisch
gebied. In het ‘oude’ functiegerichte budgetteringsmodel was de component adherentie opgenomen die de
11
beschikbaarheidsfunctie representeerde. Populatiebekostiging wordt momenteel overwogen bij de
financiering van de anderhalfslijnszorg voor chronische zorg als CPOD en diabetes.
In formule ziet dit er als volgt uit:
Bi = Ai *TA = (Ai / ANL)*B
Hierbij staat Bi voor Budget van acute zorgnetwerk i en Ai staat voor de omvang van de populatie (adherentie)
van zorgnetwerk i en TA het tarief (landelijke beleidsregel) per (adherente) inwoner. ANL is gelijk aan het aantal
adherente inwoners in Nederland en B het totaal beschikbaar budget.
In dit model zou ieder acuut zorgnetwerk een budget ontvangen op basis van de omvang van het
verzorgingsgebied, ofwel op basis van het relatieve aandeel in de adherente bevolking.

10

Momenteel bestaan er verschillen tussen de UMC’s en de algemene ziekenhuizen. Deze verschillen zijn terug te voeren

op het verschil in loonontwikkeling (andere cao’s) en het gegeven dat de medisch specialisten in de UMC’s in loondienst
zijn.
11

Mark Pomp, Populatiebekostiging, Panacee, hype of verkapt kartel, NZa, 2013

32

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

1.3
Prestatiebekostiging
Bij prestatiebekostiging vindt bekostiging plaats op basis van tarieven per prestatie (P*Q). Deze vorm van
bekostiging wordt veelal gehanteerd als de aanbieder gespecificeerde diensten of activiteiten levert.
Bekostiging vindt plaats volgens een prijs die per dienst of activiteit - lokaal of landelijk - bepaald of
overeengekomen is.
In formule ziet dit er als volgt uit:
Bi =  Qi,j *TQj
Hierbij staat Bi voor Budget van het acute zorgnetwerk i en Qi,j staat voor het aantal activiteiten/prestaties van
soort j is van zorgnetwerk i. En TQj is het tarief (landelijke beleidsregel) voor prestatie/activiteit j. Indien sprake
is van vrije prijzen bestaat het tarief TQi,j uit een lokaal overeengekomen tarief per prestatie j.
In dit model zou ieder acuut zorgnetwerk een budget ontvangen op basis van het (met tarief gewogen) aantal
prestaties/activiteiten. Stel de prestaties van de acute zorgnetwerken in het bekostigingsmodel bestaan uit
aantallen ongevalpatiënten, referaten, overleggen en scholingsdagen, dan zou het budget per netwerk bestaan
uit de som van het aantal prestaties gewogen met hun tarief. Dit zou betekenen dat bij meer ongevalpatiënten
overleggen enzovoort een acuut zorgnetwerk een hoger budget zou ontvangen.
1.4
Resultaatbekostiging
In het laatste decennium is de aandacht toegenomen voor pay for performance-systemen (P4P).
Bij dit bekostigingsprincipe ontvangen de zorgaanbieders een expliciete prikkel voor het bereiken van een
bepaald niveau van de kwaliteit en doelmatigheid, vaak per transactie.
Deze bekostigingsvorm wordt in de praktijk niet in zijn zuivere vorm toegepast. Wel kunnen extra prikkels
ingebouwd worden boven op de basisbekostiging waarmee de gewenste ‘outcome’ of ‘resultaat’ wordt
bevorderd. Bijvoorbeeld door extra volumeafspraken of een hoger tarief dat ziekenhuizen krijgen als ze aan
specifieke kwaliteitseisen voldoen die zorgverzekeraars opleggen. In de praktijk stelt deze vorm van bekostiging
hoge eisen aan de meetbaarheid van het resultaat per transactie.
In dit model zou ieder acuut zorgnetwerk een bonus (of malus) ontvangen wanneer bepaalde overeengekomen
doelstellingen wel (of niet) zijn behaald. De functie van acute zorgnetwerken daarentegen is niet patiënt
specifiek en wordt vooral gekenmerkt door een meer algemene netwerkfunctie ten behoeve van een populatie
of groep (potentiele) patiënten. Daardoor is de meetbaarheid van het resultaat per transactie gering.

33

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

2. Mogelijke bekostigingsmodellen voor acute zorgnetwerken
De bekostigingsvormen uit de vorige paragraaf komen in de praktijk meestal in combinaties voor. In dit
hoofdstuk zijn drie modellen samengesteld voor acute zorgnetwerken.
2.1
Bekostigingsmodel 1: Bestendigen huidig model: Functionele bekostiging
In dit eerste scenario blijft de huidige situatie gehandhaafd, waarin de 11 regio’s een gelijk budget ontvangen.
Dit model heeft de volgende kenmerken:
12
 Ieder acute zorgnetwerk ontvangt hetzelfde budget .
 Veronderstelling dat de kosten een vast karakter hebben en geen relatie hebben met de omvang van
de regio of het aantal geleverde prestaties of diensten.
 Het macrobudget ligt van te voren vast.
 Jaarlijkse vindt indexering plaats voor de ontwikkeling van de loonkosten en de materiële kosten.
 Extra taken en activiteiten worden niet (op voorhand) vergoed.
Het model kent de volgende voor- en nadelen:
 Het voordeel is dat dit model stimuleert concentratie op de taak. De ontvangende partij weet van te
voren over welke middelen hij kan beschikken en welke taken hiervoor uitgevoerd moeten worden.
 Het nadeel is dat geen rekening gehouden wordt met verschillen in omvang en complexiteit (casemix).
 Een ander nadeel van dit model is dat het kan leiden tot ‘onderconsumptie’: er is geen prikkel om
meer volume te produceren. Bij de acute zorgnetwerken kan dit vertaald worden in: er bestaat geen
prikkel om extra activiteiten te ontwikkelen.
2.2
Bekostigingsmodel 2: Combinatie van Functionele-en Populatie bekostiging
In dit bekostigingsmodel wordt een vast budget (functioneel) gecombineerd met populatiebekostiging.
Populatiebekostiging bestaat in de AWBZ, waarbij zorgkantoren een vast regiobudget ontvangen, dat verdeeld
wordt over de verschillende zorgaanbieders. De oude ziekenhuisbekostiging (Functiegerichte Budgettering)
kent eveneens een component voor de beschikbaarheidkosten, gebaseerd op adherentie.
In Hoofdstuk 6 wordt onderzocht op welke wijze rekening gehouden kan worden met de omvang en
complexiteit van een netwerk bij het inrichten van de beschikbaarheidsbijdrage. Allereerst wordt gekeken wat
een goede indicator (proxy) is voor complexiteit van de regio. Vervolgens wordt gekeken welke invloed een
gekozen proxy moet hebben op het budget.
Dit model heeft de volgende kenmerken:
 Ieder acute zorgnetwerk ontvangt voor een deel hetzelfde budget en voor een deel een budget
gerelateerd aan de omvang van het ‘verzorgingsgebied’.
 Veronderstelling is dat de kosten deels een vast karakter hebben en deels een relatie hebben met de
omvang van de regio.
 Het macrobudget ligt van te voren vast, en verandert jaarlijks deels met een nader te bepalen proxy,
bijvoorbeeld de omvang van de bevolking of met het aantal instellingen.
 Jaarlijks vindt indexering plaats voor de ontwikkeling van de loonkosten en de materiële kosten.
 Het uitvoeren van meer of minder prestaties of activiteiten heeft geen consequenties voor het budget.

12

In de praktijk zijn er kleine verschillen in de bekostiging. Deze zijn vooral toe te schrijven aan een verschillende

ontwikkeling van de loonkosten tussen algemene en academische ziekenhuizen.

34

Bekostiging Acute Zorgnetwerken

Het model kent de volgende voor- en nadelen:
 Het voordeel is dat dit model concentratie op de taken stimuleert. De zorgaanbieder weet van te
voren over welke middelen hij kan beschikken en welke taken hiervoor uitgevoerd moeten worden.
 Een voordeel is verder dat rekening gehouden kan worden met verschillen in omvang en complexiteit
(casemix) van een regio.
 Het nadeel van dit model is dat het kan leiden tot ‘onderconsumptie’: de prikkel om meer volume te
produceren, of extra prestaties uit te voeren, is afwezig.
2.3
Bekostigingsmodel 3: Combinatie Functionele, Populatie en Prestatiebekostiging
In dit derde bekostigingsmodel wordt een vast budget (functioneel) gecombineerd met populatiebekostiging
en prestatiebekostiging.
Dit model heeft de volgende kenmerken:
 Ieder zorgnetwerk ontvangt voor een deel hetzelfde budget, voor een deel een budget gerelateerd
aan de omvang van het ‘verzorgingsgebied’ en voor een resterend deel een budget gerelateerd aan
geleverde prestaties, activiteiten of diensten.
 Veronderstelling is dat de kosten deels een vast karakter hebben, deels een relatie hebben met de
omvang of de complexiteit van de regio en deels een relatie hebben met feitelijk uitgevoerde
prestaties.
 Het macrobudget ligt niet van te voren vast; toename van het aantal prestaties levert een hoger
budget op, ook het wel of niet behalen van de doelstellingen kan een bonus of malus opleveren.
 Jaarlijks vindt indexering plaats voor de ontwikkeling van de loonkosten en de materiële kosten.
 Extra taken en activiteiten worden dus in principe vergoed (overigens kan een plafond worden
ingesteld; overschrijding van dit plafond leidt dan tot een lagere vergoeding per prestatie).
Het model kent de volgende voor- en nadelen:
 Dit model combineert de voordelen uit bekostigingsmodel 2 (concentratie op de wettelijke taken,
rekening houdend met verschillen in omvang en complexiteit van een netwerk) met gerichte prikkels
om prestaties extra te honoreren.
 Het nadeel van dit model is de complexiteit die ontstaat bij het eenduidig meten van prestaties.

35