Status STS-passages Keolis op routes Zwolle-Kampen en Zwolle-Enschede
Inleiding
Na het aanbesteden voert Keolis sinds 10 december 2017 de dienstregeling uit op de routes
Zwolle-Kampen en Zwolle-Enschede. Sindsdien hebben er negen Stop Tonend Sein passages
(STS’en) plaatsgevonden (machinist reed door rood sein). Zeven daarvan vonden plaats op het
traject Zwolle-Enschede en twee op een ander traject: Zutphen-Hengelo, dat geen deel uitmaakt
van de hierboven genoemde concessie. Dit is naar rato van het aantal treinkilometers van Keolis
veel, dit geldt voor beide trajecten. De STS’en verschillen qua oorzaak niet veel met STS’en die
andere vervoerders veroorzaken. Niet iedere STS levert gevaar op, maar STS’en zijn potentieel
risicovol. De inspectie en spoorbranche werken er al jaren aan om de trend omlaag te krijgen. De
laatste jaren is het jaarlijks aantal STS’en gedaald tot iets boven de 100 (100 in 2015 en 2016, en
105 in 2017).
Resultaten van de analyse
Keolis analyseert, zoals elke vervoerder die een STS veroorzaakt, de feiten en omstandigheden
van de STS’en. De inspectie houdt hier toezicht op. De analyse leert dat de directe oorzaken divers
zijn en dat er geen directe oorzaak is die alle STS’en kan verklaren. Wel blijkt dat het
vertrekproces een kwetsbaar onderdeel is, machinisten letten te weinig op de seinen, vertrouwen
teveel op de ATB en interpreteren ATB-ingrepen soms verkeerd.
De combinatie van nieuw materieel, nieuwe machinisten, nieuwe routes, een korte
implementatietijd, een snelle, sterke groei van de Keolis-organisatie, recente infrastructurele
wijzigingen en beperkingen vergen veel van de operatie. Dit doet zich kennelijk gelden als de druk
te hoog oploopt bij verstoringen, zoals bijvoorbeeld langdurige, hevige sneeuwval, omleidingen en
vertragingen.
Dat er naar rato ook veel STS’en plaatsvonden op een traject dat niet nieuw is voor Keolis
(Zutphen-Hengelo) valt te verklaren uit het feit dat de organisatie met de instroom van circa vijftig
onervaren machinisten in korte tijd een zeer sterke groei heeft moeten realiseren.

Datum en plaats

Achtergrondinformatie

11 December 2017,
Enschede
18 December 2017,
Zwolle

Trein heeft bij aankomst te Enschede vertraging.

29 December 2018,
Goor

13 Januari 2018,
Almelo

12 maart 2018,
Hengelo

15 Maart 2018,
1

Risicoinschatting
van ILT
laag

Trein op rit problemen met ATB, hevige sneeuwval en
laag
slecht zicht. Machinist interpreteert ATB-informatie
verkeerd en twijfelt daardoor of het sein wel voor machinist
is.
Machinist krijgt een omleidingsroute en daarna een
Gevaarpunt1
remstoring. Daarom zet de treindienstleider in overleg met bereikt.
machiniste het sein weer op rood. Na het verhelpen rijdt de
machinist weg, maar onder de tijdsdruk realiseert de
machinist dat het sein inmiddels op rood is gezet.
Machinist was afgeleid. Machinist had opdracht gekregen
Gevaarpunt
kilometerbordjes en gedrag van de trein in kaart te
bereikt.
brengen. Zocht te lang naar km-bordjes (ontbraken er veel)
en nam sein daardoor te laat waar.
Treindienstleider geeft toestemming te gaan rijden, maar
Gevaarpunt
de machinist realiseert zich niet dat de toestemming slechts bereikt.
geldt voor een kort stuk van de voorgenomen route
(deelrijweg) en rijdt door rood.
Machinist is afgeleid. Vertrekprocedure niet juist
Gevaarpunt

Gevaarpunt: het punt waarop in theorie risico ontstaat.

Enschede
23 Maart 2018,
Hengelo

13 April 2018,
Enschede.
3 mei 2018,
Hengelo

uitgevoerd. Machinist handelde vanuit vertrouwd
verwachtingspatroon.
Machinist verwachtte op een ander spoor te gaan rijden. En
was tevens afgeleid door vele reizigers op perron die met
de rug naar zijn trein toe stonden waarvoor machinist ter
waarschuwing twee maal moest typhoneren.

niet bereikt.

Komt in
wissel tot
stilstand.
Gevaarpunt
bereikt.
Afleiding voor vertrek. Vertrekprocedure niet juist
Gevaarpunt
uitgevoerd.
niet bereikt.
Machinist staat door lengte van de trein dicht op het sein,
Wissel
waardoor deze niet goed zichtbaar is.
openAfleiding door storing in de stroomvoorziening van de trein. gereden.
Machinist vertrekt zonder naar sein waar te nemen.
ATB VV grijpt in, maar machinist interpreteert deze
verkeerd.

Maatregelen van Keolis in de afgelopen periode
Keolis neemt de STS-passages serieus en heeft de volgende acties ondernomen:
• Keolis heeft een extern adviesbureau gevraagd om onderzoek te doen naar de STS’en en
de verstorende factoren in de dienstregeling en een advies uit te brengen;
• Keolis Frankrijk, het moederbedrijf, is ook een onderzoekt begonnen naar de oorzaken
• Keolis heeft een trendanalyse uitgevoerd op de STS-passages;
• Elke machinist die een STS-passage veroorzaakt ondergaat een vigilantietest (of
onoplettendheid), daarna wordt bepaald of de machinist nog alert genoeg is voor zijn
werk;
• Drie machinisten rijden op dit moment niet meer;
• Nieuwe machinisten krijgen een toets door ervaren machinisten en extra begeleidingen
door vakinhoudelijk leidinggevende;
• Keolis zet niet meer dan zeven ‘bakken’ (treindelen) in op traject Zwolle-Enschede, omdat
de treinlengte bij één van de STS’en een rol speelde;
• Keolis levert de komende tijd extra inspanning voor het begeleiden en instrueren van
machinisten. Keolis heeft een vakinhoudelijk leidinggevende geheel vrijgemaakt om alle
machinisten te begeleiden. Hij zal in de praktijk coachen en onder andere aandacht
schenken aan het vertrekproces. Hij zal toezicht houden op het naleven van de
procedures;
• Keolis treft maatregelen om de vigilantie (of oplettendheid) van de machinist voor seinen
te verhogen. Onder andere is het vertrekproces aangepast.
Maatregelen van de inspectie in de afgelopen periode
Verhoogd risico bij start van een nieuwe operatie na winnen concessies
De inspectie heeft reeds eerder geconstateerd dat het opstarten van een nieuwe operatie na het
verwerven van een concessie een verhoogd risico met zich mee brengt. Dat zag de inspectie
namelijk al bij de opstart van eerdere concessies Daarom houdt de inspectie in een vroeg stadium
toezicht op de veilige opstart van een nieuwe concessie. Dat heeft zij bij Keolis ook gedaan.
Inspectie voerde voor de start meerdere gesprekken over risicobeheersing
De inspectie heeft in de aanloop naar de start van de nieuwe Keolis-operatie extra toezicht
gehouden op de voorbereidingswerkzaamheden van Keolis. Zes maal heeft de inspectie vooraf
gesprekken gevoerd met Keolis, met als onderwerp risico-identificatie en –beheersing. De
inspectie vond zoveel gesprekken nodig, omdat Keolis de risico’s vooraf onvoldoende
gestructureerd analyseerde en beheerste. Tevens voerde de inspectie een audit uit op de opleiding
van machinisten. Hierover was de inspectie tevreden.

Tijdens de start praktijkinspecties uitgevoerd
De inspectie heeft tijdens de eerste dagen na de start van de concessie meerdere inspecties
uitgevoerd op de nieuwe trajecten. De inspecteurs beoordeelden onder andere het handelen van
machinisten, controleerden hun bevoegdheden en opleidingsniveau en letten op STSrisicofactoren.
Verder voerde de inspectie op 12 januari en 26 maart een gesprek met de directie van Keolis over
risicobeheersing en de analyse van de incidenten tot dan toe. Ook in mei heeft een dergelijk
gesprek plaatsgevonden.
Na de start aandacht voor STS-passages
Over ieder individueel incident levert Keolis aan ILT de feitelijke informatie en de analyse van die
gegevens, zoals iedere spoorvervoerder dat doet. ILT bewaakt dat die informatie en analyse
gemaakt een geleverd wordt. De ILT bepaalt op basis van die informatie of aanvullende actie van
Keolis of ILT nodig is. Dat is tot nu toe bij de incidenten van Keolis niet het geval geweest.
In mei zijn door de ILT gesprekken gevoerd over het terugdringen van het aantal STS passages.
Op 6 juli 2018 zal de inspectie een vervolggesprek hierover voeren. Dan zal namelijk het
onderzoek van het externe bureau dat Keolis heeft ingehuurd zijn afgerond. Dan wil de inspectie
graag met Keolis in gesprek over de conclusies en de maatregelen die zij daaraan verbindt.
In het algemeen is de conclusie van de inspectie:
• Dat Keolis voldoende aandacht geeft aan het analyseren van de individuele STS’en en het
treffen van maatregelen naar aanleiding daarvan,
• Door Keolis geanalyseerd wordt welke problemen aan de basis liggen van het betrekkelijk
hoge aantal STS’en. Indien in juli blijkt dat naar aanleiding hiervan door Keolis
maatregelen getroffen moeten worden dan zal de inspectie erop toezien dat deze
maatregelen getroffen worden.
• Dat zij zorg heeft over:
o De tijdsdruk die er in het algemeen is bij spoorwegondernemingen, omdat de tijd
tussen het verwerven van een concessie en de start ervan kort is. Met name is dit
het geval als grote hoeveelheden nieuwe machinisten geworven moeten worden,
zoals dat bij Keolis het geval was. Zij ziet dit vooral in gevallen waarbij
vervoerders de exploitatie over nemen van NSR.
o Het gebrek aan aandacht en focus bij spoorwegondernemingen om in een
vroegtijdig stadium, in gezamenlijkheid (inclusief de beheerder van de
spoorweginfrastructuur) ook bij de start van een nieuwe concessie op
gestructureerde wijze vooraf risico’s te analyseren en te beheersen.
o De tijdigheid waarmee de spoorweginfrastructuur gereed is voor de start van een
nieuwe concessie.
Daarnaast is het volgende van belang:
• ILT voert op dit moment onderzoek uit naar de vakbekwaamheid van machinisten.
Onderzocht wordt de aanname, inhuur, opleiding en vakinhoudelijke begeleiding van
machinisten bij een representatief deel van de spoorvervoerders. In dit onderzoek wordt
tevens betrokken tegen welke problemen spoorvervoerders aanlopen bij de start van een
nieuwe concessie. De rapportage van dit onderzoek zal naar verwachting in het derde
kwartaal aan uw kamer worden gezonden.
• ILT zet zich actief in om erop toe te zien dat de juiste maatregelen getroffen worden om
het aantal STS passages en het risico ervan terug te dringen. Dat doet zij vanuit het besef
dat niet iedere STS passage gevaar oplevert, maar wel in potentie risicovol is. Daartoe
verricht ILT veel activiteiten.