1
beoordelingskader
zorgvraagzwaarte
In dit document geven we een beoordelingskader voor de beoordeling van de
zorgvraagzwaarte-indicator. Dit beoordelingskader is gebaseerd op de resultaten van de
besprekingen in de focusgroepen en in de werkgroep zorgvraagzwaarte.
Het beoordelingskader is opgebouwd uit 5 beoordelingscriteria op basis waarvan een
eindoordeel over het gebruik van de zorgvraagzwaarte-indicator per aanbieder voor de
materiële controles en de contractering kan worden gemaakt.
Voor elk beoordelingscriterium is een stoplicht ontwikkeld aan de hand waarvan een
oordeel kan worden geveld of het gebruik van de zorgvraagzwaarte-indicator op basis van
dit beoordelingscriterium geschikt is. Steeds is naast het stoplicht aangegeven wat de
criteria zijn voor de overgang van rood naar oranje, en van oranje naar groen.
In hoofdstuk 1 geven we het beoordelingskader voor de individuele beoordelingscriteria.
Hoofdstuk 2 bevat de beschrijving hoe op grond van deze individuele beoordelingscriteria
tot een eindoordeel kan worden gekomen. In bijlage 1 beschrijven we de statistische
methoden.

1

Beoordeling op vijf beoordelingscriteria

1.1

Inhoudsvaliditeit

Met de inhoudsvaliditeit toetsen we of de indicator aansluit bij de beoogde doelstelling.
Dit onderzoeken we door na te gaan in hoeverre de zorgvraagzwaarte-indicator de
verwachte behandelinzet kan voorspellen. Als de zorgvraagzwaarte-indicator de
behandelinzet onvoldoende verklaart dan is de zorgvraagzwaarte-indicator in de huidige
setting niet geschikt om te gebruiken bij de contractering en de materiële controles .
Inhoudsvaliditeit meten we aan de hand van de R-kwadraat. De R-kwadraat geeft weer
welk deel van de variatie in de behandelinzet kan worden verklaard door middel van
verschillen in zorgvraagzwaarte en hoofdgroepdiagnose1. Omdat we het model van
zorgvraagzwaarte niet op individueel niveau maar op groepsniveau (zorgaanbiederniveau)
1

Mogelijk kunnen hier in een later stadium andere kenmerken aan toegevoegd worden.

2

wordt toegepast, berekenen we ook de R-kwadraat op groepsniveau. (Zie bijlage 1 voor de
berekening van de R-kwadraat op groepsniveau).
De R-kwadraat stellen we vast voor het gehele model. De waarde van dit stoplicht geeft dus
weer in hoeverre het model van zorgvraagzwaarte toepasbaar is voor alle aanbieders.

Als de R-kwadraat op groepsniveau van een model waarin de
behandelinzet

verklaard

wordt

door

zorgvraagzwaarte

en

hoofdgroepdiagnose significant beter is dan de R-kwadraat waarin
alleen hoofdgroepdiagnose als verklarende variabele wordt gebruik is
de score oranje1.

Als de R-kwadraat op groepsniveau hoger is dan 5 0%2 [dit percentage
moet beleidsmatig worden vastgesteld] van de maximaal haalbare Rkwadraat3 dan is de score groen.
groen .

1

Deze grenswaarde kan worden vastgesteld door een empirische analyse met behulp van

een F-toets. Aan de hand van de werkelijke gegevens kan een simulatie worden uitgevoerd,
waarin de minimale R-kwadraat wordt vastgesteld.
2

Bij een R-kwadraat hoger dan 50% wordt het merendeel van de variatie verklaard door het

model. Dit is een gebruikelijke grenswaarde in de praktijk. Bij een R-kwadraat hoger dan
50% van de maximaal haalbare R-kwadraat wordt het merendeel van de mogelijk te
verklaren variantie verklaard.
3

Deze grenswaarde kan worden vastgesteld door een analyse waarbij een regressie wordt

uitgevoerd, waarin ook de regio en de behandelinzet in het verleden als variabelen worden
toegevoegd aan het regressiemodel. Voor het vaststellen van deze grenswaarde is het
noodzakelijk om een analyses uit te voeren op basis van gegevens van het DIS.

1.2

Registratievergelijk baarheid

Met registratievergelijkbaarheid toetsen we of de gehanteerde gegevens goed
geregistreerd zijn. Hiervoor kunnen we slechts een kwalitatieve toets uitvoeren. In deze

2

2

kwalitatieve toets gaan we na of het proces van registreren aan bepaalde voorwaarden
voldoet. In beginsel zijn er drie voorwaarden:
1.

De gegevens worden door een andere entiteit gecontroleerd dan de entiteit die
registreert.

2.

De gegevens worden op individueel niveau vastgelegd.

3.

De gegevens worden gebruikt in het primaire proces van zorgverlening.

De toetsing van dit criterium vindt plaats op het niveau van de onderliggende gegevens
voor het vaststellen van de zorgvraagzwaarte-indicator. Voor de zorgvraagzwaarteindicator 1.0 betreft dit daarmee de aard van de stoornis, de nevendiagnose, psychosociale
factoren en de GAF score.

Als voor alle gebruikte gegevens (van de onderliggende factoren) geldt
dat aan minimaal 1 van de bovenstaande voorwaarden wordt voldaan
is de score oranje.

Als voor alle gebruikte gegevens (van de onderliggende factoren) geldt
dat aan minimaal 2 van de bovenstaande voorwaarden wordt voldaan
is de score groen.
groen .

1.3

Populatievergelijkbaarheid

Bij de populatievergelijkbaarheid toetsen we of de zorgvraagzwaarte-indicator in afdoende
mate gecorrigeerd wordt voor verschillen in de populatie. Als dit niet het geval is dan kan
geen adequate vergelijking tussen aanbieders plaatsvinden. Aangezien dat wel de manier
is om in de contractering afspraken te maken,

kan bij een onvoldoende

populatievergelijkbaarheid geen gebruik worden gemaakt van de zorgvraagzwaarteindicator. De beoordeling van de populatievergelijkbaarheid vindt plaats op het niveau van
het model.

2

3

Voor het toetsen van de populatievergelijkbaarheid toetsen we of de zorgvraagzwaarteindicator adequaat gecorrigeerd wordt voor de kenmerken die bij het vaststellen van de
zorgvraagzwaarte-indicator 1.0 zijn vastgesteld. Dit zijn:
•

de aard van de stoornis

•

de ernst van de stoornis (Symptomatologie)

•

de ernst van de stoornis ( kwaliteit van leven)

•

psychosociale factoren

•

nevendiagnoses

•

het beloop van de stoornis

Het vergt een inhoudelijke afweging of de correctie die bij het vaststellen van de
zorgvraagzwaarte-indicator wordt toegepast adequaat is. Voor deze afweging stellen
deskundigen per kenmerk vast of de correctie adequaat is.
Daarnaast moeten de deskundigen zich buigen over de vraag of bovenstaande lijst nog
juist is, of dat nieuwe inzichten er toe leiden dat aanpassingen aan de lijst met kenmerken
waarvoor gecorrigeerd moet worden gewenst is.

Bij adequate correctie voor minimaal 2/3 [Dit aandeel moet door
deskundigen worden vastgesteld] van de kenmerken, zoals hierboven
vermeld is de score oranje

Bij adequate correctie voor alle kenmerken is de score groen.

2

4

1.4

Statisti sche bet rouwbaarheid

De statistische betrouwbaarheid wordt gemeten op het niveau van de aanbieder. Voor elke
aanbieder stellen we vast of de aanbieder voldoende patiënten behandeld per klasse van
zorgvraagzwaarte

en

hoofdgroepdiagnose

om

statistisch

betrouwbaar

de

zorgvraagzwaarte-klasse vast te kunnen stellen.

Als in minimaal 50% van de groepen van zorgvraagzwaarte en
hoofdgroepdiagnose de aanbieder ofwel geen ofwel voldoende
patiënten3 heeft is de score oranje.
oranje

Als in minimaal 80%
80% van de groepen van zorgvraagzwaarte en
hoofdgroepdiagnose de aanbieder ofwel geen ofwel voldoende
patiënten3 heeft, is de score groen

3

Wat voldoende is, kan bepaald worden aan de hand van een poweranalyse. In de

poweranalyse maken we gebruik van:
•

de variatie in behandelinzet binnen de combinatie van zorgvraagzwaarte-klasse
en hoofdgroepdiagnose en

•

het aantal waarnemingen binnen deze groep en

•

het verschil in verwachte behandelinzet met de naaste klassen van
zorgvraagzwaarte van dezelfde hoofddiagnosegroep.

Voor het vaststellen van deze grenswaarde is het noodzakelijk om een analyse uit te voeren
op basis van gegevens van het DIS.

1.5

Representativiteit

Het laatste criterium is de representativiteit van de gegevens. De representativiteit is van
belang op het moment dat voor het vaststellen van de zorgvraagzwaarte-indicator gebruik
is gemaakt van een steekproef. Bij de representativiteit toetsen we of een kenmerk
gebruikt kan worden voor het vaststellen van de zorgvraagzwaarte-indicator. Als de

2

5

gegevens niet representatief zijn kan de betreffende indicator niet gebruikt worden. Dit
heeft dan vooral consequenties voor de populatievergelijkbaarheid.
De representativiteit toetsen we aan de hand van een statistische toets, waarin onderzocht
wordt of de samenstelling van de gebruikte dataset overeenkomt met de totale dataset. Als
uit de analyse blijkt dat de gehanteerde steekproef niet representatief is kan allereerst
gezorgd worden dat de dataset alsnog representatief wordt.
Bij de beoordeling van de representativiteit wordt geen score oranje toegekend. De score
op representativiteit is groen als de samenstelling van de steekproef minder dan 5%
afwijkt van de totale populatie. Als dat niet het geval is, is de score rood.

Als uit een Chi-kwadraattoets3 blijkt dat samenstelling van de
steekproef minder dan 5% afwijkt van de totale populatie dan is de
score op representativiteit groen.

3

De Chi-kwadraat toets geeft weer wat de kans is dat de samenstelling van de steekproef

afwijkt van de samenstelling van de gehele populatie. Een kans van 5% betekent hiermee
dat het 95% zeker is dat de samenstelling van de steekproef overeenkomt met de
samenstelling van de populatie.

2

6

Bijlage 1: statistische methoden
R-kwadraat op groepsniveau
Voor het vaststellen van de R-kwadraat op groepsniveau voeren we een regressie uit. We
gaan vooralsnog uit van OLS. In een later stadium zouden ook andere regressiemethoden
die nog beter aansluiten bij de verdeling van de behandelinzet over de patiënten worden
getoetst.
De verklaarde variabele in de regressie is de behandelinzet in termen van minuten en
dagenverblijf. Deze zijn gewogen aan de hand van de methode die DBC-onderhoud heeft
uitgevoerd.
De verklarende variabelen zijn dummies van de interactietermen van zorgvraagzwaarte en
hoofdgroepdiagnose. Elke dummy is 1 als de betreffende patiënt in de zorgvraagzwaarteklasse en hoofdgroepdiagnose is ingedeeld en 0 als de betreffende patiënt niet in die groep
thuishoort.
De regressie voeren we uit op het niveau van de combinatie van individuele patiënten. De
R-kwadraat op groepsniveau stellen we in drie stappen vast:
1.

We stellen de gemiddelde behandelinzet en de gemiddelde voorspelde
behandelinzet per individu vast

2.

We stellen de som vast van de gemiddelde behandelinzet en de gemiddelde
voorspelde behandelinzet per groep (hoofdgroepdiagnose, zorgvraagzwaarte en
zorgaanbieder)

3.

De R-kwadraat is vervolgens gelijk aan de correlatie in het kwadraat tussen de
som van de werkelijke behandelinzet en de verwachte behandelinzet per groep.

F-toets op de R-kwadraat (grenswaarde tussen rood en oranje)
Vervolgens voeren we een F-toets uit om te toetsen of de R-kwadraat gelijk is aan 0. De Fstatistiek is hierbij gelijk aan

=

(

∗(

)∗

)

Daarbij is N gelijk aan het aantal waarnemingen en K gelijk aan het aantal variabelen dat in
de regressie is opgenomen. Deze F-toets is een F-toets op individueel niveau. Als de
behandelinzet op individueel niveau een voorspellende waarde heeft dan is dat ook het

2

7

geval op groepsniveau. De F-toets op individueel niveau is daarmee een stringentere eis
dan een vergelijkbare toets op groepsniveau.
De F-toets betreft vervolgens een toets met (K, N-K-1) vrijheidsgraden. Hiermee kan een pwaarde worden vastgesteld. Als deze kleiner is dan 0.05 dan is de R-kwadraat met kans 0,95
ongelijk aan 0.
Als de R-kwadraat gelijk is aan 0 dan heeft het toepassen van de zorgvraagzwaarteindicator geen toegevoegde waarde. De zorgvraagzwaarte-indicator kan dan niet gebruikt
worden.

Regressie met variabele regio (Grenswaarde tussen oranje en groen)
Voor het toepassen van de zorgvraagzwaarte-indicator is een scherpere grenswaarde
benodigd. De toets tussen rood en oranje geeft immers alleen aan of de R-kwadraat
toegevoegde waarde heeft boven het niet gebruiken van de zorgvraagzwaarte-indicator.
Hiervoor toetsen we of de gevonden R-kwadraat op groepsniveau hoger is dan 50% van een
maximaal haalbare R-kwadraat op groepsniveau. Voor het vaststellen van de maximaal
haalbare R-kwadraat voegen we twee verklarende variabelen aan het model toe:
1.

De gemiddelde behandelinzet van de aanbieder in het verleden

2.

Een dummy voor de regio van de aanbieder

Beide kenmerken voegen we toe als aanvullende variabelen aan het model.
Met dit alternatieve model schatten we opnieuw het regressiemodel. Het resultaat van dit
model geeft een inschatting van de maximaal haalbare R-kwadraat voor een model waarin
we variatie willen verklaren. Indien de gevonden R-kwadraat op groepsniveau hoger is dan
50 % van deze maximale R-kwadraat dan kan een score groen worden toegekend.

Minimaal aantal waarnemingen (grenswaarde minimaal aantal waarnemingen per groep)
Het minimaal aantal waarnemingen stellen we per zorgvraagzwaarte-klasse per
hoofdgroepdiagnose vast. We voeren een t-toets uit per ZVZ-klasse of de betreffende klasse
een lagere gemiddelde behandelinzet heeft dan de naasthogere klasse binnen dezelfde
hoofdgroepdiagnose. Dit betreft een eenzijdige t-toets per klasse. Daarbij gaan we uit van
een t-waarde van 1,64. Deze t-waarde hoort bij een power van 10%.
Deze toets voeren we uit voor alle ZVZ-klassen, waarbij we per hoofdgroepdiagnose nagaan
hoeveel waarnemingen per ZVZ-klasse nodig zijn om aan te kunnen geven dat deze groep
een signifcant lagere behandelinzet heeft dan de naasthogere groep. Door tegelijkertijd

2

8

ook te testen of de verzekerden in de naasthogere groep een significant hogere
behandelinzet hebben kan worden nagegaan wat het aantal waarnemingen per groep is.
In formulevorm ziet dit er als volgt uit:

=

∗

,
,

,
,

,

,

,
!"#$%$ , &' = De gemiddelde behandelinzet in zorgvraagzwaarte-klasse 1 en een
specifieke Hoofddiagnosegroep

($%$ , &',)* = Het aantal patiënten van een zorgaanbieder in zorgvraagzwaarteklasse 1 en een specifieke hoofddiagnosegroep

+$%$ , &' = de standaardafwijking in de gemiddelde behandelinzet in
zorgvraagzwaarte-klasse 1 en een specifieke Hoofddiagnosegroep

,=

de gewogen standaardafwijking van de behandelinzet van patiënten in
ZVZ 1 en ZVZ 2van dezelfde hoofddiagnosegroep

Een laatste stap bij het vaststellen van het minimaal aantal waarnemingen is om na te gaan
bij hoeveel van de klassen een aanbieder meer patiënten heeft dan deze ondergrens of dat
de aanbieder in deze groep geen patiënten behandelt.
Hierbij hanteren we een grenswaarde van 50% voor het onderscheid tussen rood en oranje
en een grenswaarde van 80% tussen oranje en groen. Om een score groen te behalen moet
een aanbieder dus in minimaal 80% van de groepen waar hij patiënten behandelt meer
waarnemingen hebben dan de ondergrens.

2

9