Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2013–2014

32 620

Beleidsdoelstellingen op het gebied van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Nr. 106

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 20 december 2013
Tijdens de plenaire behandeling van de VWS-begroting 20131 en bij de
behandeling van het wetsvoorstel over onder andere de continuïteit van
zorg2 heb ik mede namens de Staatssecretaris van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport toegezegd uw Kamer eind 2013 te informeren over
(keten)samenwerking, regiomaatschappen en fusiedruk in relatie tot de
mededingingsregels. Samenwerking in de zorgsector vind ik een
belangrijk onderwerp, omdat goede samenwerking de kwaliteit van de
zorgverlening nu en in de toekomst kan versterken. Dit betekent tegelijkertijd dat er ook altijd ruimte moet blijven voor innovatie en verbeteringen, zodat ook in de toekomst de zorgverlening van een hoog en
betaalbaar niveau blijft. Mijn verantwoordelijkheid is het om onduidelijkheden in de wet- en regelgeving, die wenselijke samenwerkingsvormen
beperken of belemmeren, aan te pakken. Daarom ga ik het land in om van
partijen zelf te horen waar zij tegen aan lopen.
Samenwerking
In het regeerakkoord staat dat op het terrein van de zorg samenwerking
tussen zorgaanbieders onderling en tussen zorgverzekeraars, gemeenten
en zorgaanbieders wordt bevorderd. Dat betekent dat samenwerking die
in het belang is van de patiënt moet worden gestimuleerd. Het gaat dan
om samenwerking en ketensamenwerking die in het belang is van
mensen die ondersteuning en zorg nodig hebben. Deze vormen van
samenwerking moeten ongehinderd van de grond kunnen blijven komen.
(Keten)samenwerking vindt al volop plaats en hieraan liggen veelal goede
overwegingen ten grondslag, zoals verbeteren van kwaliteit, 24-uurszorg
en patiëntenoverdracht. Samenwerking is daarmee niet iets nieuws en
vindt volop plaats in de zorgsector. Zo hebben voor de zomer
1
2

kst-32620-106
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2013

Handelingen II 2012/13, nr. 32, item 2
Handelingen II 2012/13, nr. 55, item 6

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 106

1

medewerkers van VWS gesproken met een zevental verschillende
samenwerkingsverbanden over de succesfactoren van een goede
samenwerking. Bij dit gesprek waren vertegenwoordigers aanwezig uit de
medisch-specialistische zorg, huisartsenzorg, apothekers, palliatieve zorg,
verzorging en verpleging, ouderenzorg, verzekeraars, gemeenten en
patiëntvertegenwoordigers. Uit dit gesprek bleek dat een goede samenwerking afhangt van de bereidwilligheid van de organisaties en de
mensen die er werken. Vanuit het Ministerie van VWS zijn er dan ook
diverse initiatieven die samenwerking in de zorgsector ondersteunen.
Bijvoorbeeld op het terrein van verzorging, verpleging en ondersteuning
het programma «In voor zorg!» en op het terrein van de curatieve zorg de
Proeftuinen en pilots «betere zorg met minder kosten». Ook toezichthouders als de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: NZa) en de Autoriteit
Consument en Markt (hierna: ACM) zijn hierbij betrokken. Vanuit hun
toezichthoudende rol op ondermeer de regulering en de mededingingsregels. Ten aanzien van de mededingingsregels heb ik u eerder geïnformeerd over de betekenis van de mededingingsregels voor specialisatieafspraken, samenwerkingsgesprekken en de ervaren ongelijkheid in het
contracteringsproces tussen zorgverzekeraar en aanbieder.3
Signalen dat er belemmeringen zijn om samen te werken als gevolg van
de mededingingsregels zal ik inventariseren en mogelijke misverstanden
moeten worden weggenomen door een «rondgang samenwerkingen» te
maken in het veld samen met de ACM, de NZa en het Ministerie van VWS.
Ook de zorgverzekeraars zal ik hiervoor uitnodigen. Partijen uit het veld
kunnen dan rechtstreeks vertellen tegen welke belemmeringen zij
aanlopen, terwijl de toezichthouders partijen informeren over waar zij op
letten bij het beoordelen van een samenwerking en/of fusie. De bijeenkomsten gericht op de ziekenhuissector, GGZ en de beroepsbeoefenaren
in de eerstelijnszorg zullen begin 2014 verspreid over het land plaatsvinden. Op basis van de uitkomsten van deze bijeenkomsten zal worden
bezien of er bijeenkomsten worden georganiseerd voor andere sectoren,
zoals de verzorging en verpleging en de jeugd en ondersteuning. Voor de
zomer van 2014 zal ik u een verslag toezenden van deze bijeenkomsten en
van mijn bevindingen, waarbij ik ook zal ingaan op het instrumentarium
van de ACM, zoals is toegezegd in de brief Antwoorden schriftelijk overleg
proeftuinen4 en tijdens de behandeling van de begroting 20145.
Essentie van de mededingingsregels
De essentie van de mededingingregels en het toezicht daarop is dat
samenwerking waar patiënten of verzekerden van profiteren gewoon kan,
terwijl voor patiënten of verzekerden nadelige vormen van samenwerking
worden tegengehouden. Een voorbeeld van een nadelige samenwerking
tussen aanbieders is als partijen onderling afspreken wie welke patiënt
behandelt, zonder dat hiervoor een medische noodzaak is. Patiënten
worden daarmee in hun keuzevrijheid belemmerd, aanbieders kunnen als
gevolg van deze afspraken minder gestimuleerd worden om goede
kwaliteit te leveren en de prijzen kunnen stijgen.
De beoordeling van een samenwerkingsverband ligt primair bij de
zorgaanbieder zelf. Indien een arts of een organisatie denkt, dat de
samenwerking goed is voor de patiënt, maar toch twijfels houdt, dan is de
ACM bereid om op basis van de mededingingsregels duidelijkheid te
geven over wat wel of niet is toegestaan. Dit kan bijvoorbeeld in de vorm
van een informele zienswijze.

3

Kamerstuk 29 248, nr. 234
Kamerstuk 32 620, nr. 92
5
Handelingen II 2013/14, nrs. 16 en 17.
4

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 106

2

In dit verband noem ik de recente publicatie van de ACM «Beoordeling
fusies en samenwerkingen ziekenhuiszorg» (september 2013). De ACM
heeft hierin benadrukt dat er geen strenger regime geldt voor samenwerkingen dan voor fusies en dat indien er bij samenwerkende ziekenhuizen
na hun eigen beoordeling nog onduidelijkheid bestaat over de vraag of
een bepaalde samenwerkingsvorm toelaatbaar is of niet, zij dit kunnen
voorleggen aan de ACM. Dit maakt het voor besturen van ziekenhuizen
eenvoudiger om een samenwerkingsverband vorm te geven of een keuze
te maken tussen een samenwerking en een fusie. Op dit moment maakt
de ACM een analyse om ook voor de andere zorgsectoren, zoals de
beroepsbeoefenaars in de eerstelijnszorg en in de verzorging en
verpleging meer duidelijkheid te geven omtrent het thema samenwerking.
Het is mijn verwachting dat dit alles ertoe zal bijdragen dat in de
zorgsector gemakkelijker samenwerkingsverbanden kunnen worden
vormgegeven of een meer afgewogen keuze kan worden gemaakt tussen
samenwerken en fuseren. Hiervoor is het nodig dat aanbieders van zorg
en ondersteuning, bij vragen over samenwerkingen, hun weg weten te
vinden naar de ACM.
Toezicht op onwenselijke marktmacht van regiomaatschappen
Een vorm van samenwerking die in de medisch-specialistische zorg
zichtbaar is, is de samenwerking tussen specialisten uit verschillende
ziekenhuizen. De zogenoemde regiomaatschappen. Voor de zomer heeft u
het advies van de NZa ontvangen over mogelijke maatregelen om de
vorming van regiomaatschappen te ontmoedigen waar ik nog op zou
reageren. Dat doe ik met deze brief6. Het advies van de NZa sluit aan op
het regeerakkoord waarin staat, dat de vorming van regiomaatschappen
wordt ontmoedigd. Ik zal de belangrijkste punten uit het advies van de
NZa samenvatten en vervolgens mijn reactie geven op de maatregelen die
door de NZa worden voorgesteld.
De NZa heeft een onderzoek naar regiomaatschappen laten uitvoeren. De
NZa concludeert op basis van dit onderzoek dat als gevolg van fusies
tussen maatschappen het aantal instellingsoverstijgende maatschappen
de afgelopen jaren sterk is toegenomen en dat deze toename zich lijkt
voort te zetten. De NZa wijst er op dat het vormen van regiomaatschappen allerlei op zichzelf wenselijke motieven kan hebben, zoals het
mogelijk maken van subspecialisatie of het kunnen doen van dure
investeringen. Tegelijkertijd kunnen regiomaatschappen tot onwenselijke
marktmacht en beperking van concurrentie leiden waar patiënten of
verzekerden schade van kunnen ondervinden. Te denken valt bijvoorbeeld
aan de situaties waarin de (regio)maatschap, als gevolg van haar
marktmacht, in staat is de selectieve inkoop door zorgverzekeraars te
beperken of juist aan de volumenormen te voldoen zonder te specialiseren of onredelijke prijzen te vragen voor de diensten van de regiomaatschap. Dit kan ertoe leiden dat de kwaliteit ondanks hoger volume niet
verbetert, de zorgpremies en/of de prijzen voor medisch specialistische
zorg omhoog gaan en/of innovatieve kracht wordt geremd, waarmee
toekomstige kwaliteitsverbetering minder snel wordt gerealiseerd.
Wanneer in dit kader de toezichthouders, de NZa, de ACM alsmede de
Inspectie voor de gezondheidszorg (hierna: IGZ) constateren dat er
onvoldoende randvoorwaarden zijn voor het leveren van verantwoorde
zorg, dan dient de vorming van de betreffende regiomaatschap door hen
aangepakt te worden.

6

Kamerstuk 32 620, nr. 88

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 106

3

Eerder dit jaar heeft de ACM duidelijk gemaakt, dat zij in haar toezicht de
raden van bestuur van een ziekenhuis verantwoordelijk houdt voor de
afspraken die haar medisch specialisten maken met specialisten uit een
ander ziekenhuis. Ziekenhuizen en maatschappen vormen volgens de
ACM één geheel. De raden van bestuur van ziekenhuizen zijn daarom
verantwoordelijk voor mededingingsbeperkende afspraken binnen een
(regio)maatschap waarin specialisten van verschillende ziekenhuizen zijn
verenigd.
De NZa adviseert om aansluitend op het generieke mededingingstoezicht,
zoals de ACM dit tot haar beschikking heeft, een aanpak te kiezen die er in
voorziet dat de transparantie ten aanzien van regiomaatschappen wordt
vergroot, dat waar nodig en mogelijk de maatschap los van het ziekenhuis
kan worden aangepakt via het toepassen van het Aanmerkelijke Marktmacht (hierna: AMM) instrument en in het uiterste geval door de NZa kan
worden ontbundeld. Het advies van de NZa om de transparantie – op
basis van Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: WMG) – rondom
(regio)maatschappen te vergroten, doordat (regio)maatschappen zich
vóór de vorming ervan bij de NZa dienen aan te melden, vind ik een
wenselijke stap. Om goed toezicht te kunnen houden, is het immers
noodzakelijk om te weten van het bestaan van de regiomaatschap. De NZa
tekent verder aan dat de situatie zich kan voordoen dat het ziekenhuis en
de maatschap niet één geheel vormen. Voor deze situatie adviseert de
NZa om in de WMG maatschappen onder de definitie van zorgaanbieder
te brengen. Dit maakt het mogelijk dat de NZa kan optreden tegen de
(regio)maatschap die een aanmerkelijke marktmacht bezit.
Ik neem het advies van de NZa over, omdat dit toezichtinstrument erin
voorziet dat regiomaatschappen, daar waar zij niet één geheel vormen
met het ziekenhuis, los van het ziekenhuis kunnen worden aangepakt
wanneer hun afspraken de publieke belangen, met name de belangen van
patiënten en verzekerden, kunnen schaden. Bij de wijziging van de WMG
met het oog op verbetering van toezicht en opsporing zal worden
opgenomen dat naast zorgaanbieder(s) en verzekeraar(s) ook «een
organisatorisch verband van zorgaanbieders» kan beschikken over
marktmacht. Hiermee kan de NZa het AMM instrument ook toepassen op
(regio)maatschappen. De NZa kan dan naar aanleiding van de signalen/
aanvragen die zij ontvangt of ambtshalve onderzoeken of de (regio)maatschap een aanmerkelijke marktmacht heeft met als (potentiële) schade
aan de publieke belangen tot gevolg en zo nodig maatregelen nemen om
de schade aan de publieke belangen te voorkomen. De genoemde
wijziging van de WMG zal in het voorjaar 2014 aan u worden aangeboden.
Het advies van de NZa om het AMM-instrumentarium te versterken door
de NZa de bevoegdheid te geven om in het uiterste geval een partij met
AMM te ontbundelen, neem ik ook over. Het ontbundelen van private
samenwerkingen is een zwaar instrument. Echter ter bescherming van de
patiënt en omdat daartoe concurrentie tussen meerdere aanbieders de
ruggengraat van het systeem vormt, is zo’n zwaar middel gerechtvaardigd.
Fusiedruk en concentratietoezicht op ziekenhuizen in Duitsland
Mijn beleid is erop gericht dat er meer zorgvormen gaan ontstaan tussen
de eerste en de tweedelijnszorg en dat deze zorg dichtbij is en blijft. Dit
betekent dat de zorgsector zoals we die kennen aan het veranderen is:
concentratie van hoogcomplexe zorg, de streekziekenhuizen aan het einde
van de chronische zorgketen en specialisatie van de algemene
ziekenhuizen.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 106

4

In deze tijd van verandering bezinnen bestuurders van ziekenhuizen zich
op het toekomstperspectief van hun organisatie. Een keuze die zij kunnen
maken, is samenwerken met andere organisaties in de zorg. In de meest
vergaande vorm kunnen zij hierbij kiezen voor een fusie. Het is aan de
besturen van deze ziekenhuizen om te bepalen, hoe zij de samenwerking
vorm willen geven en hoe zij waarborgen dat het interne toezicht hierop
voldoet. Mijn beleid is erop gericht dat bestuurders van zorgaanbieders
een bij hen passende vorm kiezen die in het belang is van de patiënt en
daarbij niet worden gehinderd door wet- en regelgeving.
Ten aanzien van het toezicht op ziekenhuisfusies heb ik u eerder
toegezegd op de vraag van het lid Mulder (VVD) om na te gaan of de wijze
waarop in Duitsland een concentratie van ziekenhuizen mededingingsrechtelijk wordt getoetst strenger is dan in Nederland. Hierover heb ik met
mijn Duitse ambtsgenoot gesproken tijdens mijn bezoek aan Duitsland
afgelopen zomer en heb ik aanvullende vragen gesteld bij het Ministerie
van volksgezondheid in Duitsland. Op basis van de informatie die is
gewisseld heb ik geconcludeerd, dat er niet in zijn algemeenheid
gesproken kan worden van strenger of minder streng mededingingsrechtelijk toetsen van ziekenhuisfusies in Duitsland ten opzichte van
Nederland. Wel is het zo dat de Duitse mededingingsautoriteit, de
Bundeskartellamt, in Duitsland fusies tussen ziekenhuizen heeft tegengehouden, omdat de mededinging zou worden beperkt met de kans op het
ontstaan of versterken van een machtspositie. Tegelijkertijd zijn ook in
Duitsland fusies tussen ziekenhuizen met hoge gezamenlijke marktaandelen goedgekeurd, omdat bleek dat patiënten naar voldoende alternatieve ziekenhuizen kunnen blijven gaan. Dat op onderdelen in Duitsland
het mededingingstoezicht in de zorg anders wordt ingevuld dan in
Nederland is ook mijn waarneming. Uit de vragen die ik heb gesteld aan
het ministerie in Duitsland blijkt dat het verschil in invulling voor een
belangrijk deel wordt veroorzaakt door de wijze waarop in Duitsland de
ziekenhuiszorg is georganiseerd en de rol van de verzekeraar daarbij. Zo
heeft in Duitsland de verzekeraar geen rol die van invloed is op de
(kwaliteits)concurrentie tussen ziekenhuizen. Daarom weegt de Duitse
mededingingsautoriteit de rol en de mening van de zorgverzekeraar
minder prominent mee in haar besluit, dan de Nederlandse mededingingsautoriteit, de ACM, dit doet.
Op basis van de huidige regelgeving ziet de ACM in Nederland toe op de
naleving van de mededingingsregels bij fusies. De ACM zal bij een
voorgenomen fusie de NZa verzoeken om een zienswijze te geven. De
NZa informeert de IGZ over het fusievoornemen en vraagt of de IGZ een
zienswijze wil afgeven op de fusieplannen vanuit het perspectief van
kwaliteit en veiligheid van zorg. Onderhandelingen over prijs en kwaliteit
spelen een prominentere rol in het Nederlandse stelsel. Daarom vervullen,
naast de positie van de zorgspecifieke toezichthouders in het Nederlandse
zorgstelsel, de zorgverzekeraars een belangrijke rol bij de fusievoornemens. Vanuit hun verantwoordelijkheid vindt de ACM zorgverzekeraars
een belangrijke partij in de informatieverschaffing rondom ziekenhuisfusies. Zo heeft een zorgverzekeraar in Nederland de mogelijkheid om
selectief ziekenhuiszorg te contracteren. Zij kan daarmee het keuzegedrag
van patiënten en het potentiële reisgedrag van patiënten beïnvloeden. Dit
kan bijvoorbeeld door patiënten te wijzen op welke ziekenhuizen de beste
kwaliteit leveren waardoor zij niet automatisch meer naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gaan. Of door voor een ziekenhuis dat een te hoge prijs
vraagt niet volledig te vergoeden waardoor de patiënt er voor kiest om
iets verder te reizen naar een ziekenhuis waar de behandeling wel volledig
vergoed wordt. Ook in de praktijk zien we dat zorgverzekeraars in
Nederland in toenemende mate selectief contracteren. Voor het beoordelen van een concentratie van ziekenhuizen in Nederland is dit een

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 106

5

relevant gegeven, omdat het invloed kan hebben op de keuzes die een
patiënt maakt en op de kosten van zorg. Een grotere reisbereidheid bij
patiënten heeft invloed op het aantal ziekenhuizen waartussen een patiënt
kan kiezen en kan daarmee in mededingingstermen leiden tot een grotere
relevante markt. Dat betekent dus ook dat de afbakening van de relevante
markt zich in de loop van de tijd kan ontwikkelen. Van belang daarbij is dat
er een groot verschil is tussen de verschillende zorgvormen: chronische
zorg die je veel en vaak nodig hebt, is veelal een andere afweging dan
hoog technische behandelingen die een enkele keer reistijd vergen. Voor
verschillende zorgvormen in een ziekenhuis kunnen verschillende
afbakeningen van de relevante markt bestaan. Het is van belang dat bij de
afwegingen deze inzichten een belangrijke rol spelen.
Met deze brief wilde ik u schetsen wat ik doe om goede samenwerking te
faciliteren en nadelige vormen van samenwerking tegen te gaan, zodat er
ruimte blijft voor innovatie, verbeteringen en er druk blijft bestaan op de
prijzen. Om meer inzicht te krijgen in de ervaren praktische belemmeringen in de zorgsector als het gaat om samenwerking en mededingingsregels zal ik een rondgang maken in de zorgsector, waarover ik uw Kamer
voor de zomer van 2014 nader zal informeren.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.I. Schippers

Tweede Kamer, vergaderjaar 2013–2014, 32 620, nr. 106

6