Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2015–2016

29 689

Herziening Zorgstelsel

31 765

Kwaliteit van zorg

Nr. 757

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 7 juli 2016
Ik heb toegezegd voor het zomerreces uw Kamer te informeren over het
beleidskader van de Autoriteit Consument en Markt (ACM) voor de zorg.1
Met deze brief doe ik, mede namens de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, deze toezegging gestand.
Keuzevrijheid en mededinging
In de Nederlandse gezondheidszorg is de vrijheid geïntroduceerd om
patiënten waar mogelijk in staat te stellen zelf te kunnen kiezen voor een
zorgaanbieder die het beste past bij hun behoeften en wensen. Keuzevrijheid is ook van belang om verzekerden de mogelijkheid te geven te
kunnen kiezen voor een zorgverzekeraar die namens hen goede zorg
inkoopt. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars worden zo gestimuleerd om
in hun dienstverlening zoveel mogelijk aan te sluiten bij de daadwerkelijke
behoeften en wensen van hun cliënten. Samen met andere wettelijke
waarborgen en het toezicht door onder meer de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is keuzevrijheid
daarom een essentiële voorwaarde om voor patiënten en verzekerden de
beschikbaarheid te waarborgen van betaalbare, kwalitatief goede en
toegankelijke zorg.
Zoals ik in mijn brief «Kwaliteit Loont» van 6 februari 2015 heb toegelicht,
zie ik een risico dat door machtsonevenwichtigheden de maatschappelijke
belangen inzake de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van de
zorg in het gedrang komen. Uit diverse onderzoeken komt naar voren dat
de machtsverhoudingen in delen van de zorgsector onevenwichtig zijn.2
Zo blijkt uit de evaluatie van de Zorgverzekeringswet dat aanbieders van
tweedelijnszorg, waaronder ziekenhuizen en GGZ-instellingen, door de
1
2

kst-29689-757
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2016

Kamerstuk 31 765, nr. 172.
Zie bijvoorbeeld KPMG Plexus (2014), Evaluatie Zorgverzekeringswet, bijlage bij Kamerstuk
29 689, nr. 545.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 29 689, nr. 757

1

vele fusies en overnames die zich in de tweedelijnszorg hebben
voorgedaan in de regio een positie hebben waar een verzekeraar of
patiënt niet omheen kan. Ook onder aanbieders van thuiszorg is een trend
van schaalvergroting waarneembaar. Onevenwichtigheden in machtsverhoudingen brengen een risico voor effectieve keuzevrijheid van patiënten
en verzekerden met zich en zet de betaalbaarheid onder druk. Daarnaast
verhoogt het de kwetsbaarheid van de infrastructuur van het aanbod. Als
zo’n sterke dominante instelling in de financiële problemen raakt en failliet
gaat, hebben de patiënten en verzekeraars een groot probleem wegens
gebrek aan andere aanbieders die deze zorg kunnen overnemen (too big
to fail). Voorkomen moet worden dat door verdere fusies of overnames
machtsposities ontstaan, er niets meer te kiezen valt en de prijs stijgt.
Scherp markt- en mededingingstoezicht is daarom noodzakelijk om de
belangen van patiënten en verzekerden te waarborgen.
Versterking van het markt- en mededingingstoezicht
Vanwege bovengenoemde risico’s voor de betaalbaarheid, kwaliteit en
toegankelijkheid van de zorg neem ik maatregelen om het markt- en
mededingingstoezicht te versterken. Zoals ik ook heb benadrukt in mijn
reactie op het rapport «Goede zorginkoop vergt gezonde machtsverhoudingen» van het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG),
is effectief markt- en mededingingstoezicht maatwerk.3 Het is van groot
belang dat er sprake is van een krachtige, onafhankelijke toezichthouder,
die een goed beeld heeft van de daadwerkelijke knelpunten die zich in de
praktijk kunnen voordoen. Dit vergt een goede kennis van en inzicht in de
zorg. Daarom heb ik een stevige impuls gegeven aan de capaciteit van de
Autoriteit Consument en Markt (ACM) voor haar taken in de zorg. De ACM
intensiveert haar toezicht en investeert in haar kennis en expertise van de
zorg, onder meer door het werven van meer experts. Ook doet zij nader
onderzoek naar de zorgsector, zoals naar de mate waarin zorgverzekeraars
zich van elkaar onderscheiden, de bereidheid van patiënten om naar een
andere zorgaanbieder te reizen en naar de effecten van zorgfusies.
Daarnaast wordt met het wetsvoorstel «Herpositionering taken NZa en
deregulering», dat ik op 8 april 2016 aan uw Kamer heb doen toekomen,
het sectorspecifieke markttoezicht op de zorg van de NZa overgeheveld
naar de ACM.4 De ACM krijgt daarmee, in aanvulling op het instrumentarium waarover zij al beschikt op grond van de Mededingingswet, de
verantwoordelijkheid voor het instrument van aanmerkelijke marktmacht
(AMM-instrument) en de zorgspecifieke fusietoets. Het toezicht op
samenwerking, machtsposities en fusies komt daarmee bij de ACM in één
hand. Deze bundeling van instrumenten en kennis kan de effectiviteit van
het markt- en mededingingstoezicht vergroten. Daarnaast zijn in het
wetsvoorstel aanscherpingen opgenomen van het sectorspecifieke
markttoezicht, waaronder een aanvulling van de mogelijke verplichtingen
die aan een partij met aanmerkelijke marktmacht kunnen worden
opgelegd.
Toezicht door de ACM
Als gevolg van de intensivering en voorgenomen overheveling van het
sectorspecifieke markttoezicht beschikt de ACM over afdoende capaciteit
en een uitgebreid instrumentarium om concurrentieproblemen in de zorg
te kunnen adresseren en zo de belangen van patiënten en verzekerden te
waarborgen. Het is aan de ACM om als onafhankelijk toezichthouder,
binnen de relevante wettelijke kaders, eigenstandig een oordeel te
3
4

Kamerstuk 29 689, nr. 698.
Kamerstuk 34 445.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 29 689, nr. 757

2

vormen, prioriteiten te stellen en rekening te houden met de concrete
feiten en omstandigheden in individuele gevallen. Wel heb ik als
beleidsverantwoordelijk Minister voor de zorg enkele specifieke
aandachtspunten aan de ACM meegegeven voor haar toezichtspraktijk. Ik
ga daar in het onderstaande nader op in.
Toezicht op samenwerking
De ACM ziet op grond van de Mededingingswet erop toe dat partijen geen
concurrentiebeperkende afspraken maken, bijvoorbeeld door onderling
hogere prijzen af te spreken zonder dat daarvoor argumenten zijn of om
bijvoorbeeld onderling patiënten te verdelen. Dit voorkomt dat patiënten
en verzekerden te veel betalen of onterecht worden geweigerd door een
instelling of door een verzekeraar. Tegelijkertijd dient er voldoende ruimte
te zijn voor samenwerking die in het belang is van patiënten en verzekerden, bijvoorbeeld ten aanzien van de kwaliteit of organisatie van zorg.
Tegen deze achtergrond verplicht de Mededingingswet de toezichthouder
om rekening te houden met de concrete feiten en omstandigheden van
het individuele geval. Dit kan voor partijen de vraag oproepen of hun
concrete samenwerkingsplannen zijn toegestaan. Ik heb de ACM verzocht
zoveel mogelijk vooraf duidelijkheid te verschaffen over de wijze waarop
zij haar toezicht in de praktijk vormgeeft, zodat partijen zelf vooraf kunnen
beoordelen of een samenwerking is toegestaan. Ik constateer dat de ACM
hier in de praktijk ook aandacht voor heeft. Een goed voorbeeld betreft de
«Uitgangspunten toezicht ACM op zorgaanbieders in de eerste lijn».5
Zoals ik in mijn brief van 15 april heb toegelicht, ben ik blij met deze
aanpak omdat de ACM hiermee meer duidelijkheid geeft over de ruimte
voor samenwerking in het belang van patiënten en verzekerden. De ACM
heeft ook aangegeven dat uiteraard een kenmerk van goede zorg ligt in
samenwerking. Partijen zijn kopschuw geworden om samen te werken.
Doordat de ACM voordat zij een sanctie oplegt eerst meedenkt hoe het
wel zou kunnen als de samenwerking meerwaarde biedt, of waarschuwt
als dat niet het geval is, normaliseren de onderlinge betrekkingen in de
zorg. Ik ben heel blij met deze pragmatische houding van de ACM
waarmee zij een belangrijke rol speelt in het verbeteren van het onderlinge vertrouwen waar dat nodig is. Ook de duidelijkheid die de ACM geeft
aan ziekenhuizen, zorgverzekeraars en andere partijen die bij de inkoop
van geneesmiddelen voor de medisch-specialistische zorg hun krachten
willen bundelen draagt bij aan het betaalbaar houden van de zorg en
daarmee aan de belangen van patiënten en verzekerden.6
Toezicht op fusies
Als gevolg van de voorgenomen overheveling van het sectorspecifieke
markttoezicht wordt de ACM verantwoordelijk voor zowel de zorgspecifieke fusietoets als het reguliere concentratietoezicht op grond van de
Mededingingswet. Met de zorgspecifieke fusietoets wordt getoetst op de
continuïteit van cruciale zorg en de zorgvuldige betrokkenheid van
cliënten, medewerkers en andere stakeholders. De zorgspecifieke
fusietoets draagt eraan bij dat zorginstellingen fusies vooraf beter
doordenken en stakeholders goed betrekken. Met het concentratietoezicht
op grond van de Mededingingswet wordt erop getoetst of na een fusie of
overname voldoende keuzemogelijkheden overblijven. Gelet op de trend
van schaalvergroting onder met name ziekenhuizen, GGZ-instellingen en
aanbieders van thuiszorg zie ik een groot risico dat door verder
5

https://www.acm.nl/nl/publicaties/publicatie/14734/Uitgangspunten-toezicht-ACM-opzorgaanbieders-in-de-eerste-lijn/.
6
https://www.acm.nl/nl/publicaties/publicatie/15727/Sterkere-positie-voor-ziekenhuizen-enzorgverzekeraars-bij-inkoop-geneesmiddelen/.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 29 689, nr. 757

3

samengaan van partijen er uiteindelijk onvoldoende alternatieven zijn
voor zorgverzekeraars om namens hun verzekerden goede zorg in te
kopen en voor patiënten om weg te kunnen als een aanbieder niet bevalt.
Dat acht ik onwenselijk. Ik heb daarom de ACM gevraagd om, binnen het
wettelijk kader van de Mededingingswet, zo scherp mogelijk aandacht te
besteden aan dit risico. Tegen deze achtergrond vind ik het belangrijk en
goed om te zien dat de ACM nader onderzoek doet naar onder meer
aanvullende methoden om fusies te beoordelen, bijvoorbeeld ten aanzien
van de afbakening van de relevante markt. Ik vraag de ACM ook specifiek
om beleid te maken op het voorkomen van grote machtsconcentraties.
Dat kan betrekking hebben op fusies tussen bijvoorbeeld ziekenhuizen,
GGZ-instellingen of thuiszorginstellingen, maar dit kan ook gaan over
bijvoorbeeld regiomaatschappen die dwars door ziekenhuizen heen zijn
gefuseerd en zo een regio voor een bepaald type zorg van hen afhankelijk
maken. In plaats van achteraf de nadelige gevolgen beperken, is het voor
de patiënt beter om deze concentratie vooraf te beperken. Hierop is naar
mijn mening, onvoldoende zicht op, onvoldoende kennis van, onvoldoende aandacht voor en misschien ook onvoldoende instrumentarium
voor de ACM. Ik ontvang hierover graag een analyse en suggesties voor
beleid en eventueel instrumentarium van de ACM.
Toezicht op machtsposities
Indien een zorgaanbieder of een zorgverzekeraar toch een machtspositie
heeft, beschikt de ACM na de voorgenomen overheveling van het
sectorspecifieke markttoezicht over twee instrumenten om mogelijke
concurrentieproblemen te adresseren en de belangen van patiënten en
verzekerden te waarborgen. Op grond van de Mededingingswet ziet de
ACM erop toe dat een partij met een economische machtspositie daarvan
geen misbruik maakt door bijvoorbeeld een andere partij uit te sluiten ten
nadele van patiënten of verzekerden. De ACM kan dan bijvoorbeeld een
last onder dwangsom of een boete opleggen. Daarnaast geeft het
AMM-instrumentarium de ACM de bevoegdheid om vóóraf in te grijpen
door aan een partij met aanmerkelijke marktmacht specifieke verplichtingen op te leggen. De verplichtingen die met het AMM-instrumentarium
kunnen worden opgelegd, zoals een contracteerplicht en een verplichting
om diensten los van elkaar aan te bieden, geven de ACM de mogelijkheid
om via maatwerk specifieke problemen te voorkomen die zich naar het
oordeel van de ACM kunnen voordoen. Ik heb de ACM gevraagd in het
kader van de voorgenomen overheveling een duiding te publiceren over
de wijze waarop de ACM dit instrumentarium na de voorgenomen
overheveling in de praktijk zal gaan inzetten. Het AMM-instrumentarium is
niet of nauwelijks ingezet. De vraag is waarom dat in het verleden zo niet
of nauwelijks is gedaan en wat de gevolgen daarvan zijn voor de
ontwikkeling in de Nederlandse zorg naar schaalvergroting ondanks dat
de evaluatie van de Zorgverzekeringswet laat zien dat de voordelen
daarvan meestal sterk worden overschat. Zo een analyse en duiding van
de ACM zou ik graag komend jaar tegemoet zien.
Samenwerking met de NZa
Met de voorgenomen overheveling van het sectorspecifieke markttoezicht
naar de ACM wordt één toezichthouder verantwoordelijk voor het markten mededingingstoezicht inzake samenwerking, fusies en machtsposities.
Dat maakt het ook voor betrokken partijen gemakkelijker en overzichtelijker. Tegelijkertijd is het belangrijk dat de ACM en de NZa relevante
informatie uitwisselen en goed blijven samenwerken, bijvoorbeeld waar
bevoegdheden van de toezichthouders elkaar raken of beïnvloeden. Ik heb
daarom de ACM gevraagd te bezien of in het kader van de voorgenomen
overheveling het bestaande Samenwerkingsprotocol tussen de ACM en

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 29 689, nr. 757

4

de NZa aanpassing behoeft en blijvende aandacht te besteden aan een
goede samenwerking met de NZa.
Conclusie
Met de bovengenoemde maatregelen ter versterking van het markt- en
mededingingstoezicht is de ACM goed geëquipeerd om mededingingsproblemen in de zorg te adresseren. Dat is van belang om voor patiënten
en verzekerden de beschikbaarheid te kunnen blijven waarborgen van een
betaalbare, kwalitatief goede en toegankelijke gezondheidszorg. Tegelijkertijd heeft de ACM de relatie met de sector sterk verbeterd door in te
zetten op onderling vertrouwen, informatie en helderheid vooraf en de
duidingen die zij voor de zorg heeft uitgebracht.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.I. Schippers

Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, 29 689, nr. 757

5