Tweede Kamer der Staten-Generaal

Vergaderjaar 2009–2010

2

Aanhangsel van de Handelingen

Vragen gesteld door de leden der Kamer, met de daarop door de
regering gegeven antwoorden

2875
Vragen van het lid Bouwmeester (PvdA) aan de minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het niet meer melden van
suïcidepatiënten bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) (ingezonden
23 juni 2010).
Antwoord van minister Klink (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) (ontvangen
13 juli 2010).
Vraag 1 en 13
Is het waar dat GGZ-instellingen als proef niet langer elke suïcidepatiënt
hoeven te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg? Wat is uw
mening over deze wijziging in de meldprocedure?1
Wat is de waarde van de proef, als de IGZ alleen de selectie controleert en
instellingen dat van te voren ook weten?
Antwoord 1 en 13
In de tweede helft van dit jaar vindt in drie GGZ instellingen een pilot plaats
met een aangepaste meldprocedure bij suïcide. In deze pilot worden álle
meldingen aan het einde van de pilot geëvalueerd met de IGZ en besproken
met de instellingen. Alle andere instellingen blijven dit jaar melden volgens
de huidige procedure. In 2011 zullen alle instellingen naar verwachting gaan
melden volgens de gewijzigde meldprocedure, na evaluatie van de pilot.
De voorgenomen wijziging in de meldprocedure past binnen het beleid van
de IGZ van «gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg». In de
afgelopen ruim vijfentwintig jaar heeft de IGZ alle suïcidemeldingen
onderzocht. De kennis over suïcide en suïcidepreventie is de laatste jaren bij
instellingen toegenomen. Uit de suïcidemeldingen van de afgelopen jaren en
onderzoek dat de IGZ heeft laten uitvoeren (zie het antwoord op vraag 2 en 4)
is duidelijk geworden dat er veelal geen sprake is van een calamiteit zoals
omschreven in de Kwaliteitswet zorginstellingen. Uiteraard is elke suïcide een
zeer ernstige gebeurtenis. Er blijkt echter doorgaans geen duidelijk verband
met de kwaliteit van de zorg te bestaan. Helaas komt suïcide soms voor in
het beloop van ernstige psychiatrische ziektebeelden.
In de voorgenomen wijziging van de meldprocedure dienen de instellingen
ook alle suïcides te onderzoeken volgens het format van de IGZ met de
noodzakelijke evaluatie en leeraspecten. Alle suïcides bij patiënten die
1

ah-tk-20092010-2875
ISSN 0921 - 7398
’s-Gravenhage 2010

Zorgvisie, 10 en 18 juni 2010.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, Aanhangsel

1

gedwongen zijn opgenomen, zoals bij een inbewaringstelling of rechterlijke
machtiging en bij (vrijwillige) separatie of andere vrijheidsbeperkende
maatregelen blijven, ook ingevolge de gewijzigde meldprocedure, te worden
gemeld aan de IGZ.
Ook in de gewijzigde meldprocedure blijft er sprake van extern toezicht. De
nadruk verschuift van individueel toezicht naar systeemtoezicht. Er zal te
zijner tijd een grondige evaluatie van de pilot en bredere implementatie
plaatsvinden.
Vraag 2 en 4
Op basis van welke onderzoeken of signalen is tot een wijziging in de
meldprocedure besloten?
Kan aangegeven worden op welk onderzoek de heer B. van R., waarnemend
programmaleider GGZ bij de IGZ, wijst als hij stelt: «Onderzoek heeft
uitgewezen dat veel suïcides niet samenhangen met tekortkomingen in de
zorg»?
Antwoord 2 en 4
De IGZ heeft tot een wijziging van de meldprocedure besloten op basis van
een promotie-onderzoek van mevrouw dr. A. Huisman, «Learning from
suicides», Towards an improved supervision procedure of suicides in mental
health care in the Netherlands» (Proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam,
2010).
Dit promotie-onderzoek is uitgevoerd in opdracht van de IGZ om dit
onderdeel van het bestaande toezicht te verbeteren.
Vraag 3
Zijn de patiënten- en familieorganisaties voor het instellen van de proef
geconsulteerd? Zo ja, wat is hun mening? Zo nee, waarom niet?
Antwoord 3
Nee, patiënten- en familieorganisaties zijn niet vooraf geconsulteerd.
Op 7 juli 2010 heeft overleg plaatsgevonden tussen de IGZ en het Landelijk
Platform GGZ en de familieorganisatie Ypsilon. Zij hebben in de media hun
zorgen geuit over de gewijzigde meldprocedure. De IGZ heeft toegelicht op
welke wijze het toezicht zorgvuldig zal blijven plaatsvinden. De aandachtspunten van het Landelijk Platform GGZ en de familieorganisatie Ypsilon zullen
worden betrokken bij de evaluatie van de pilot.
Vraag 5
Bestaat er volgens u ook onderzoek dat aantoont, of zijn er eerdere suïcidegevallen die aantonen, dat veel suïcides wel samenhangen met tekortkomingen
in de zorg?
Antwoord 5
Er is mij geen onderzoek bekend dat aantoont dat vooral onvoldoende
kwaliteit van zorg leidt tot een suïcide. Wel worden achteraf bij een deel van
de suïcides verbeterpunten geconstateerd.
Vraag 6
Op basis waarvan gaat de IGZ er van uit dat de geneesheer-directeuren van
instellingen onderscheid kunnen maken tussen zelfdodingen, die gezien
kunnen worden als calamiteit en gevallen waarbij de behandeling «voldoende
zorgvuldig en volgens geldende veldnormen is uitgevoerd»?
Antwoord 6
Op grond van de ervaringen vanuit het toezicht op de suïcidemeldingen van
de afgelopen ruim 25 jaren acht de IGZ de geneesheer-directeuren gezien hun
functie en deskundigheid in staat om verantwoord een onderscheid te maken
tussen de suïcides die al dan niet als een calamiteit beschouwd moeten
worden.
Eind 2010 komt naar verwachting de multidisciplinaire richtlijn »Beoordeling
en behandeling suïcidaal gedrag» voor de hulpverlening aan suïcidale
patiënten beschikbaar. Als de hulpverlening is uitgevoerd volgens deze nog te
verschijnen richtlijn is deze »voldoende zorgvuldig en volgens geldende

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, Aanhangsel

2

veldnormen uitgevoerd» en is er geen sprake van een calamiteit als bedoeld
in de Kwaliteitswet zorginstellingen.
Vraag 7
Bent u van mening dat bij een ernstige daad als suïcide, met alle gevolgen
van dien voor de omgeving, een onafhankelijk onderzoek naar de oorzaak
altijd vereist is?
Antwoord 7
Nee. Wel is altijd een evaluatie nodig door de instelling waar een patiënt
onder behandeling was. Deze evaluatie kan worden uitgevoerd door een
suïcidepreventie commissie van de instelling waaraan ook niet bij de suïcide
betrokken deskundigen deelnemen. Suïcide is een complex proces waarin
meerdere factoren, waaronder onder meer situationele, persoonlijke en
genetische factoren een rol spelen. De exacte oorzaak is vrijwel nooit geheel
vast te stellen.
Vraag 8
Deelt u de mening dat de kwaliteit van de GGZ-zorg op dit moment nog niet
zo hoog is dat het niet nodig meer is om suïcide bij de IGZ te melden? Zo
nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid deze proef onmiddellijk te stoppen?
Antwoord 8
De afgelopen jaren is de kwaliteit van de hulpverlening aan suïcidale
patiënten verbeterd. De kwaliteit van zorg kan nog verder in het veld worden
verbeterd op een andere wijze dan door handhaving van de huidige
meldingsprocedure aan de IGZ, onder meer door zorgvuldige implementatie
en naleving van de nog te verschijnen multidisciplinaire richtlijn.
Vraag 9
Zijn de interne veiligheidssystemen overal dusdanig op orde, dat de
instellingen van hun fouten blijven leren? Zo ja, waar blijkt dat uit? Of trekt de
inspectie zich door deze wijziging in de meldingsprocedure te vroeg terug?
Antwoord 9
Volgens het kwaliteitsbeleid en het veiligheidsbeleid Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) en het veilig incidenten melden (VIM) dienen instellingen alle
suïcidemeldingen te blijven onderzoeken volgens het format van de IGZ met
beoordeling en evaluatie door een suïcidecommissie en de geneesheerdirecteur. Naast de blijvende noodzakelijke meldingen van suïcides aan de
IGZ zal de IGZ zich ieder jaar op de hoogte stellen over het aantal, de vormen
en oorzaken van alle suïcides en de genomen maatregelen naar aanleiding
van het intern onderzoek, op geaggregeerd niveau. De IGZ ziet toe op het
functioneren van de suïcidepreventiecommissie en stelt dit functioneren aan
de orde in het jaargesprek met de instelling.
Vraag 10
Kunt u een overzicht geven van de meldingsprocedure in andere landen?
Antwoord 10
In Zweden, Denemarken en Noorwegen is het toezicht redelijk vergelijkbaar
met de procedure in Nederland. In het Verenigd Koninkrijk is er geen
overheidstoezicht. Wel kent men daar een langlopend nationaal onderzoek op
basis waarvan aanbevelingen worden gedaan voor het verbeteren van zorg
voor patiënten. Australië kent lokaal (rondom Sydney) een toetsingscommissie voor het verbeteren van zorg. Het Nederlandse systeem is vrij uniek in de
wereld en de meldingsbereidheid blijkt vrij hoog te zijn.
Vraag 11
Hoe kan de IGZ precies controleren of instellingen te weinig melden?
Antwoord 11
In de jaarlijkse gesprekken met de instelling worden alle suïcides en de
maatregelen op geaggregeerd niveau besproken waarbij de aantallen uit het
verleden en gegevens van andere instellingen als parameters en referenties
zullen dienen. Uit het promotie-onderzoek van mevrouw dr. A. Huisman blijkt

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, Aanhangsel

3

dat de meldingsbereidheid van instellingen vrij groot is. Overigens is het niet
melden van calamiteiten strafbaar op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen.
Vraag 12
Is het u bekend dat over cijfers en daadwerkelijke separaties in Nederland
nog steeds onduidelijkheid bestaat? Kunt u garanderen dat de cijfers over
suïcide of een poging daartoe wel kloppen?
Antwoord 12
Ja, dat is mij bekend. De instellingen toonden de afgelopen jaren een grote
en betrouwbare meldingsbereidheid van suïcides en ernstige suïcidepogingen
aan de IGZ, ook gezien gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek
dat de aantallen suïcides onder de gehele Nederlandse bevolking registreert.
Mede daarom heeft de IGZ vertrouwen in de voorgenomen wijziging van de
meldprocedure.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, Aanhangsel

4