Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2016–2017

28 828

Fraudebestrijding in de zorg

Nr. 100

BRIEF VAN DE MINISTER EN DE STAATSSECRETARIS VAN
VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 22 december 2016
Op 25 november jongstleden heeft de Inspectie Sociale Zaken en
Werkgelegenheid (Inspectie SZW) ons een signaleringsbrief gestuurd1,
waarin hij rapporteert over de bevindingen uit de handhavingspraktijk van
de verschillende toezichthouders en opsporingsdiensten en de zorgverzekeraars. De signaleringsbrief is opgesteld mede namens de Nederlandse
Zorgautoriteit (NZa), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Fiscale
Inlichtingen en Opsporingsdienst (FIOD), het Openbaar Ministerie (OM),
Zorgverzekeraars Nederland en het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ).
Waar we in deze brief spreken van de ketenpartners refereren we aan alle
hierboven genoemde partijen.
Allereerst zijn wij blij met de constatering van de ketenpartners dat het
programma Rechtmatige Zorg en het Bestuurlijk Overleg Integriteit
Zorgsector hebben bijgedragen aan een samenhangende aanpak van
fouten en fraude in de zorg. Daarnaast complimenteren wij de ketenpartners voor hun gezamenlijke inzet om deze problematiek effectiever te
bestrijden.
Met deze Kamerbrief geven wij een inhoudelijke reactie op de bevindingen uit de signaleringsbrief. Wij gaan achtereenvolgens in op barrières
voor handhaving door open formulering van normen in de zorg, beperkingen in de controlemogelijkheden van zorgdossiers, de bevoegdheden
van handhavingspartners, bewindvoering, de problematiek van samenspanning en de aanpak van fouten en fraude in het gemeentelijk domein.
Belemmerende werking open geformuleerde normen
De ketenpartners geven aan dat de open geformuleerde normen in de
zorg de effectieve handhaving van onrechtmatigheden bemoeilijkt.

1

kst-28828-100
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2016

Raadpleegbaar via www.tweedekamer.nl.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 28 828, nr. 100

1

In de zorg is bewust gekozen voor open normen zodat de zorgverzekeraars – binnen de wettelijke kaders ten aanzien van de inhoud en omvang
van het verzekerde pakket en in overleg met de zorgaanbieders – zo goed
mogelijk kunnen inspelen op de zorgvraag van de verzekerde. In reactie
op dit signaal van de ketenpartners verwijzen wij naar de brieven van
9 oktober 20152 en 4 november 2016.3 Hierin is de Minister ingegaan op
de open en functionele omschrijving van het basispakket en op de
bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de zorgverzekeraars en het
Zorginstituut Nederland wat betreft de beoordeling van het basispakket. In
beide brieven heeft de Minister geschetst hoe deze partijen bepalen of een
bepaalde interventie voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk,
hetgeen een open geformuleerde norm is. De uitkomsten van deze
beoordelingen bieden zorgverzekeraars en zorgprofessionals een duidelijk
houvast. Tegelijkertijd constateren de ketenpartners dat de open normen
een belemmering kunnen vormen voor de handhaving van onrechtmatigheden. De Minister zal met de ketenpartners in gesprek gaan, zodat zij de
achtergrond van dit signaal nader kunnen duiden.
Beperkingen controlemogelijkheden zorgdossiers
Ten aanzien van de controlemogelijkheden van toezichthouders en
uitvoerders op zorgdossiers hebben de ketenpartners twee knelpunten
gesignaleerd. Ten eerste dat zorgaanbieders onvoldoende invulling geven
aan de wettelijke eis van het voeren van een deugdelijke administratie.4
De ketenpartners nemen waar dat dossiers niet of onvolledig zijn ingevuld
of soms zelfs volledig ontbreken. Ten tweede constateren zij dat de eisen
die in het pgb-domein gesteld worden aan de dossiervoering soms
onvoldoende zijn (bijvoorbeeld de verplichting voor een zorgplan
ontbreekt), waardoor controle op de gedeclareerde zorg en de geleverde
zorg moeilijk uitvoerbaar is.
Op grond van artikel 36 van de Wet markordening gezondheidszorg
(Wmg), dienen zorgaanbieders een administratie te voeren waaruit in
ieder geval blijkt welke zorg tegen welk tarief aan wie is geleverd. De NZa
heeft ten aanzien van de administratie van zorgaanbieders ook nadere
regels opgesteld en kan handhavend optreden. Zo kan zij een aanwijzing,
een last onder dwangsom of een bestuurlijke boete opleggen. Dit heeft zij
bijvoorbeeld ook recent gedaan bij een huisartsenpraktijk vanwege
overtreding van artikel 35 en 36 Wmg.5 Het is de bevoegdheid van de NZa
als toezichthouder om handhavend op te treden als zij constateert dat de
kwaliteit van de administraties bij zorgaanbieders onvoldoende is. Gelet
op deze bevinding heeft de NZa ons laten weten dat zij overweegt om hier
(samen met de IGZ) een plan van aanpak voor op te stellen.
Ten aanzien van het pgb merken wij op dat het pgb als financieringsvorm
is verankerd in de Wet langdurige zorg (Wlz), de Zorgverzekeringswet
(Zvw), de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en de Jeugdwet
(Jw). Het pgb is in iedere wet anders vormgegeven, ook voor wat betreft
de eisen die worden gesteld aan de dossieropbouw. In de signaleringsbrief refereren de ketenpartners specifiek aan het ontbreken van de
verplichting van een zorgplan.6 Dit is het plan dat de zorgverlener maakt
ten behoeve van de budgethouder, als toelichting op de te ontvangen
zorg. De ketenpartners geven aan dat het ontbreken van een (verplicht)
2

Kamerstuk 29 689 en 29 477, nr. 660.
Kamerstuk 29 689, nr. 781.
4
Dit is wettelijk bepaald in art. 36 Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg).
5
Kamerstuk 28 828, nr. 98, bijlage.
6
Desgevraagd heeft de Inspectie SZW aangegeven dat deze signalering met name ziet op de
Wlz.
3

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 28 828, nr. 100

2

zorgplan met name het toezicht op de kwaliteit en doeltreffendheid van de
zorgverlening bemoeilijkt. Ook maakt dit het lastiger voor de ketenpartners om vast te stellen of het pgb is besteed aan het doel waarvoor
het is verstrekt. Bij het pgb ligt de regie over de (inzet en kwaliteit van de)
zorg bij de budgethouder. Daarom heeft de Staatssecretaris alleen het
opstellen van een budgetplan en het afsluiten van een (zorg)overeenkomst door de budgethouder als verplichting opgenomen in de Wlz.7 Het
staat de budgethouder vrij om de zorgverlener te vragen aanvullend
daarop een zorgplan te maken. Een verplicht zorgplan zou tot een
toename van administratieve lasten voor de budgethouder en zorgverzekeraars leiden.
Beperkingen in bevoegdheden handhavers en toezicht goed
bestuur
De ketenpartners constateren dat bepaalde bevoegdheden ontbreken om
gerichte
interventies te plegen. Tegelijkertijd geven zij aan dat de wijzigingen die
zijn opgenomen in het wetsvoorstel Verbetering Toezicht en Opsporing
Wet marktordening gezondheidszorg (VTO Wmg) (Kamerstuk 33 980)
hierin voorzien.8 De VTO Wmg is aangenomen door uw Kamer (Handelingen II 2015/16, nr. 110, item 16) en in behandeling bij de Eerste Kamer.
Verder stellen de ketenpartners dat er beperkingen zijn in het toezicht op
goed bestuur. De Minister herkent zich niet in deze observatie. Wel deelt
de Minister met de NZa en IGZ dat bepaalde bevoegdheden anders
kunnen worden verdeeld. Daarom is zij voornemens om met de samenhangende Aanpassingswet Wtza (Wet toetreding zorgaanbieders) die
recent via internet is geconsulteerd, de toezichthoudende taken rond de
financiële kant van de bedrijfsvoering van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) over te brengen naar de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). De NZa krijgt dan de bevoegdheid om het bestuur van
de zorgaanbieder aan te spreken als deze niet voldoet aan de
transparantie-eisen op het terrein van de financiële bedrijfsvoering.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) kan op grond van de Wet
kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) (Kamerstuk 32 402) ingrijpen
als door wanbestuur de kwaliteit of veiligheid van de zorg in het geding is.
De IGZ ziet op grond van de WTZi eveneens toe op een ordelijke en
controleerbare bedrijfsvoering. Dit toezicht staat los van de kwaliteit van
de zorgverlening. De Zorgbrede Governancecode biedt een nadere
duiding van de bepalingen in de WTZi. De naleving van de code is
allereerst een zaak van de brancheorganisaties zelf, maar de toezichthouders betrekken de code wel als veldnorm bij de uitvoering van het
toezicht. Het is niet juist dat op grond van de huidige WTZi alleen de
toelating kan worden ingetrokken. De IGZ heeft op grond van de
WTZi-eisen ook de mogelijkheid om een last onder bestuursdwang/
dwangsom op te leggen.
Tijdens het AO Alliade van 6 oktober jl. (Kamerstuk 23 235, nr. 167) heeft
de Staatssecretaris toegezegd onderzoek te doen naar de risico’s die
verbonden zijn aan het hebben van dochterondernemingen en de mate
waarin de toezichthouders voldoende in staat zijn toezicht te houden op
7

Bij het aanvragen van een budget bij het zorgkantoor is een cliënt verplicht om een budgetplan
in te dienen. In het budgetplan beschrijft de cliënt o.a. hoe hij het aangevraagde pgb denkt te
gaan besteden en welke zorgverleners hij wil contracteren.
8
De verwijzing uit de signaleringsbrief aan het toezicht op de rechtmatigheid van het pgb betreft
de bevoegdheid die de NZa op basis van het wetsvoorstel VTO Wmg krijgt om op te treden
tegen spooknota’s in het kader van het pgb in de Zvw.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 28 828, nr. 100

3

dergelijke constructies. Uw Kamer ontvangt de resultaten van dat
onderzoek in het voorjaar van 2017.
Gevoeligheden rondom bewindvoering
De ketenpartners wijzen in de signaleringsbrief op onduidelijkheid
omtrent bewindvoering, regievoering en vertegenwoordiging, met name
bij het pgb. Volgens de ketenpartners bemoeilijkt deze onduidelijkheid het
toezicht op goede en rechtmatige zorg.
Wij vinden het onwenselijk als een persoon verantwoordelijk is voor
zowel de zorgverlening als het financiële beheer van het pgb. Dan
beoordeelt de zorgverlener zijn eigen zorg en declaraties, wat leidt tot een
schijn van belangenverstrengeling. Inmiddels is de Algemene wet
bestuursrecht (Awb) aangepast, zodat het combineren van zorgverlening
en financieel beheer niet meer is toegestaan. Daarnaast is het
uitgangspunt bij het pgb dat de budgethouder verantwoordelijk is voor
het voeren van de regie over zijn zorg en het beheer van het pgb.
Zorgkantoren beoordelen in het bewuste-keuzegesprek of iemand hiertoe
in staat is. Verder is met de komst van de Wlz de gewaarborgde hulp
geïntroduceerd. Als een budgethouder zelf niet in staat is om de regie te
voeren en het budget te beheren, dan kan hij een gewaarborgde hulp
inschakelen die dit voor hem kan doen.
De Staatssecretaris gaat een onderzoek uitzetten naar vertegenwoordiging
bij het beheer van een pgb. Het signaal van de ketenpartners onderstreept
het belang van dit onderzoek. Het gaat hierbij om het in kaart brengen van
de huidige praktijk en de toepassing van pgb vertegenwoordiging in de
vier zorgdomeinen, de eventuele knelpunten die zich daarbij voordoen en
de mogelijke oplossingsrichtingen. Na afronding van het onderzoek
informeert de Staatssecretaris uw Kamer over de resultaten.
Samenspanning
De ketenpartners nemen zowel bij pgb gefinancierde zorg als bij verschillende sectoren in de curatieve zorg waar dat zorgaanbieders en verzekerden samenspannen bij het plegen van fraude.
Zoals de ketenpartners aangeven, is de problematiek van samenspanning
moeilijk te bestrijden. Alle betrokkenen hebben er immers (financieel)
belang bij om de fraude onder de radar te houden. Zij zullen er daarom
voor zorgen dat de administratie op papier klopt, ook al komt dit niet
overeen met de werkelijkheid. In het algemeen zetten wij er vanuit het
programma Rechtmatige Zorg op in om de ruimte voor dergelijke
misstanden zo klein mogelijk te maken. Bijvoorbeeld door wet- en
regelgeving vooraf te toetsen op fraudebestendigheid en de samenwerking tussen de ketenpartners te versterken zodat ieder zijn rol en
verantwoordelijkheden optimaal kan vervullen. Verder werken we in
verschillende sectoren van de curatieve zorg met zorgaanbieders en
zorgverzekeraars aan het verbeteren van correct declareren en registreren
van de zorg. In die trajecten is onder andere veel aandacht voor
voorlichting en bewustwording. Specifiek voor het pgb geldt dat
zorgkantoren en gemeenten huisbezoeken uitvoeren. Huisbezoeken
bieden de mogelijkheid om in de praktijk te toetsen of de zorgverlening op
orde is en het pgb rechtmatig is besteed. Daarnaast is, zoals we uw Kamer
via de vijfde voortgangsrapportage Rechtmatige Zorg hebben laten weten
(Kamerstuk 28 828, nr. 98), recent het Informatieknooppunt Zorgfraude
(IKZ) van start gegaan. In het IKZ werken toezichthouders en opsporingsdiensten samen om fraudesignalen af te handelen en kennis op te
bouwen over fraudefenomenen, zowel op het terrein van de curatieve als

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 28 828, nr. 100

4

de langdurige zorg. Met deze en andere initiatieven uit het programma
Rechtmatige Zorg werken we aan het verder versterken van de integriteit
van de zorgsector.
Beperkingen in uitwisseling fraudesignalen en toegenomen
complexiteit gemeentelijk domein
In de signaleringsbrief constateren de ketenpartners dat er sinds de
decentralisatie van 1 januari 2015 minder mogelijkheden zijn tot het
uitwisselen van gegevens, vooral over de wettelijke grenzen heen. Ook
wijzen zij op de complexiteit van het gemeentelijk domein.
Met de decentralisatie van 1 januari 2015 hebben gemeenten meer taken
gekregen op het terrein van zorg en ondersteuning voor hun inwoners.
Het meer lokaal organiseren van deze zorg en ondersteuning was daarbij
het uitgangspunt. De beleidsvrijheid van gemeenten stelt hen in staat om
het lokale maatwerk te leveren. Voor hun taken op het terrein van
fraudepreventie en handhaving kunnen gemeenten ondersteuning krijgen
van de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG). Die ondersteuning is
gericht op kennisopbouw en kennisoverdracht. Zo organiseert de VNG
regionale bijeenkomsten voor gemeenten, beantwoordt vragen en
ontwikkelt handreikingen. Daarnaast heeft de VNG het Ondersteuningsteam Fraude (OTF) opgericht om gemeenten ter plaatse te adviseren en te
ondersteunen bij het afhandelen van concrete fraudesignalen. De VNG is
tenslotte aangesloten bij het Bestuurlijk Overleg Integriteit Zorgsector,
zodat de aansluiting van gemeenten bij de ketenbrede aanpak geborgd is.
De ketenpartners geven in de signaleringsbrief aan dat het Ministerie van
VWS al de nodige stappen heeft gezet in het aanpakken van ervaren
knelpunten in de gegevensuitwisseling. Wij hebben uw Kamer hier recent
over geïnformeerd via de vijfde voortgangsrapportage Rechtmatige Zorg.9
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.I. Schippers
De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
M.J. van Rijn

9

Kamerstuk 28 828, nr. 98, bijlage.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2016–2017, 28 828, nr. 100

5