Gezondheidsraad

Het Rijksvaccinatieprogramma
in Caribisch Nederland

The National Immunisation Programme
in the Dutch Caribbean

Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands

Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Onderwerp : aanbieding advies Het Rijksvacinatieprogramma in Caribisch Nederland
Uw kenmerk : PG/CI/3067024 dd 24 juni 2011
Ons kenmerk : I-860/11/HH/db/693-A5
Bijlagen
:1
Datum
: 16 augustus 2012

Geachte minister,
In bijgaand advies heeft de Commissie Rijksvaccinatieprogramma de inhoud van het nationale vaccinatieprogramma beoordeeld in het licht van de specifieke epidemiologische situatie in Caribisch Nederland en de regio. Een vergelijking van de programma's leert dat
vaccinaties tegen pneumokokken, meningokokken C en humaan papillomavirus in Caribisch Nederland nog ontbreken. Het is aannemelijk dat met een toevoeging van deze vaccinaties nog een aanmerkelijke gezondheidswinst behaald kan worden, net als in het
Europese deel van Nederland.
Een onvermijdelijke beperking in de beoordeling is het gebrek aan wetenschappelijke gegevens over het vóórkomen van infectieziektes op de drie eilanden. De populatie is simpelweg
te klein voor epidemiologisch onderzoek van voldoende omvang, en ook onderzoek in een
groter gebied geeft geen uitsluitsel. Uit voorzorg adviseert de commissie daarom uitsluitend
aanvullingen op het huidige programma, en beoordeelt de raad niet of sommige vaccinaties
die in het Europese deel van Nederland worden verstrekt in Caribisch Nederland misschien
niet nodig zijn. Overigens zijn daar op dit moment geen aanwijzingen voor.

Bezoekadres

Postadres

Parnassusplein 5

Postbus 16052

2 5 11 V X D e n

2500 BB Den

Haag

Haag

Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 6 6 2 5

Te l e f a x ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3

E - m a i l : h a n s . h o u w e l i n g @ g r. n l

w w w. g r. n l

Gezondheidsraad
Health Council of the Netherlands

Onderwerp

: aanbieding advies Het Rijksvacinatieprogramma
in Caribisch Nederland
Ons kenmerk : I-860/11/HH/db/693-A5
Pagina
:2
Datum
: 16 augustus 2012

Harmonisatie van het programma in Caribisch Nederland met dat in Nederland heeft de
voorkeur, maar in de uitvoering moet enige flexibiliteit mogelijk zijn.
Met vriendelijke groet,

prof. dr. H. Obertop,
waarnemend voorzitter

Bezoekadres

Postadres

Parnassusplein 5

Postbus 16052

2 5 11 V X D e n

2500 BB Den

Haag

Haag

Te l e f o o n ( 0 7 0 ) 3 4 0 6 6 2 5

Te l e f a x ( 0 7 0 ) 3 4 0 7 5 2 3

E - m a i l : h a n s . h o u w e l i n g @ g r. n l

w w w. g r. n l

Het Rijksvaccinatieprogramma
in Caribisch Nederland

aan:
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Nr. 2012/13, Den Haag, 16 augustus 2012

De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, is een adviesorgaan met als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien
van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Infrastructuur & Milieu; Sociale Zaken
& Werkgelegenheid; Economische Zaken, Landbouw & Innovatie en Onderwijs,
Cultuur & Wetenschap. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen,
en ontwikkelingen of trends signaleren die van belang zijn voor het overheidsbeleid.
De adviezen van de Gezondheidsraad zijn openbaar en worden als regel
opgesteld door multidisciplinaire commissies van – op persoonlijke titel
benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen.
De Gezondheidsraad is lid van het European Science Advisory Network
for Health (EuSANH), een Europees netwerk van wetenschappelijke
adviesorganen.

De Gezondheidsraad is lid van het International Network of Agencies for Health
Technology Assessment (INAHTA), een internationaal samenwerkingsverband
van organisaties die zich bezig houden met health technology assessment.

I NA HTA

U kunt het advies downloaden van www.gr.nl.
Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald:
Gezondheidsraad. Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland.
Den Haag: Gezondheidsraad, 2012; publicatienr. 2012/13.
auteursrecht voorbehouden
ISBN: 978-90-5549-911-3

Inhoud

Samenvatting 11
1
1.1
1.2
1.3

Inleiding 15
Aanleiding voor het advies 15
Werkwijze van de commissie 16
Opzet van het advies 18

2
2.1
2.2
2.3

Het beoordelingsproces 19
Doelen van het RVP 19
Criteria voor beslissen over vaccinaties 20
Toepasbaarheid van de criteria 21

3
3.1
3.2
3.3

Vergelijking van vaccinatieprogramma’s 23
Vaccinaties in Europees Nederland en Caribisch Nederland 23
Vaccinatie in Frankrijk en zijn overzeese gebiedsdelen 25
Conclusie 26

4
4.1
4.2
4.3

Mogelijke toevoeging van ontbrekende vaccinaties 27
Vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door pneumokokken 27
Vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door meningokokken C 28
Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker 29

Inhoud

9

4.4
4.5

Leeftijd en type vaccin 30
Conclusie 31

5
5.1
5.2
5.3
5.4

Mogelijke introductie van nieuwe vaccinaties 33
Vaccinatie tegen tuberculose 33
Gastro-enteritis door besmetting met het rotavirus 35
Griep 36
Conclusie 36

6
6.1
6.2
6.3

Advies 37
Aanbevelingen voor harmonisatie van de programma’s 37
Aanbevelingen voor aanvullende vaccinaties buiten het RVP 38
Aanbevelingen voor een verbeterde infrastructuur 39
Literatuur 41

A
B

Bijlagen 43
De adviesaanvraag 45
De commissie en geconsulteerde deskundigen 47
The National Immunisation Programme in the Dutch Caribbean 51

10

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland

Samenvatting

Een nieuwe status voor Bonaire, Sint Eustatius en Saba
In 2010 hebben de eilanden Bonaire, Sint Eustatius en Saba, die samen Caribisch
Nederland worden genoemd, de status van openbare lichamen gekregen, waarbij
zij functioneren als speciale gemeenten in Nederland. Dit betekent dat de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport verantwoordelijk is voor volksgezondheid in zowel het Europese als Caribische deel van Nederland.
Toepasbaarheid van het Rijksvaccinatieprogramma
In deze nieuwe situatie komt de vraag op in hoeverre het Rijksvaccinatieprogramma (RVP), dat de inwoners van Nederland beschermt tegen bepaalde infectieziekten, ook toepasbaar is op de drie eilanden. De minister heeft de
Gezondheidsraad verzocht zich over deze kwestie te buigen, en daarbij rekening
te houden met de geografische situatie en mogelijke verschillen in epidemiologie.
Adviezen over het Rijksvaccinatieprogramma worden altijd geformuleerd
door de permanente Commissie RVP van de Gezondheidsraad, die in dat kader
zeven criteria heeft geformuleerd. De criteria zijn gebaseerd op twee ethische
principes: 1) optimale bescherming van de populatie als geheel en 2) een rechtvaardige toedeling van mogelijke gezondheidswinst, met voorrang voor groepen
die bescherming het meest nodig hebben.

Samenvatting

11

Hieruit volgt dat bewoners van het Europese en Caribische deel van Nederland recht hebben op dezelfde mate van bescherming, maar dat dat niet automatisch betekent dat de vaccinatieprogramma’s in de twee gebieden identiek
moeten zijn. Epidemiologische verschillen kunnen het nodig maken om regionaal af te wijken.
Problematisch in de vergelijking is echter dat epidemiologische gegevens
over Caribisch Nederland schaars zijn. Het aantal inwoners is nu eenmaal te
klein voor een goed gefundeerde inschatting van het vóórkomen van bepaalde
ziekten. Dit probleem blijft ook bestaan als studies een groter gebied in de Cariben beslaan.
Het gevolg is dat een wetenschappelijke basis ontbreekt om vaccinaties uit
het huidige RVP op de drie eilanden achterwege te laten. De commissie zal dan
ook niet beoordelen welke vaccinaties daar misschien niet nodig zijn. Ze buigt
zich alleen over de vraag welke vaccinaties die op dit moment ontbreken mogelijk toegevoegd moeten worden.
Toevoegen van vaccinaties uit het RVP
Drie vaccinaties die deel uitmaken van het RVP worden op dit moment nog niet
verstrekt in Caribisch Nederland. Om de bevolking daar adequaat te beschermen
adviseert de commissie om ze toe te voegen aan het programma op de drie eilanden. Het gaat om:
• vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door pneumokokken
• vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door meningokokken C
• vaccinatie tegen baarmoederhalskanker.
Daarnaast adviseert de commissie met klem het orale poliovaccin op Bonaire te
vervangen door een geïnactiveerd vaccin dat intramusculair wordt toegediend.
Verder verdient het aanbeveling om de timing van herhalings- en boostervaccinaties in Caribisch Nederland in overeenstemming te brengen met het huidige RVP,
al kunnen er lokale en praktische redenen zijn om bepaalde verschillen te handhaven.
Toevoegen van andere vaccinatieprogramma’s
De commissie heeft ook beoordeeld of er redenen zijn om bestaande vaccinatieprogramma’s buiten het RVP toe te passen in Caribisch Nederland, voor zover ze
daar nog niet zijn ingevoerd. Zij adviseert één aanvulling:
• vaccinatie tegen tuberculose bij risicogroepen.

12

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland

Als het erom gaat de noodzaak te beoordelen om in Caribisch Nederland een
Nationaal Programma voor Grieppreventie uit te voeren, beveelt de commissie
aan om een aparte evaluatie uit te voeren. De Gezondheidsraad buigt zich
momenteel over de vraag of vaccinatie tegen het rotavirus opgenomen moet worden in het RVP. De toepasbaarheid in Caribisch Nederland zal daarbij ook beoordeeld worden.
Belang van goede faciliteiten
Om een vaccinatieprogramma goed uit te voeren zijn adequate laboratoriumfaciliteiten onontbeerlijk. Toegang tot dergelijke faciliteiten moet dan ook gewaarborgd zijn op Bonaire, Sint Eustatius en Saba zelf, op andere eilanden in de
regio, of moet georganiseerd worden in samenwerking met andere instituties buiten de regio. Ook het monitoren van gezondheidsklachten na vaccinatie is van
belang. Daarvoor zou een registratiesysteem moeten worden opgezet.
Belang van flexibiliteit
De circulatie van verschillende virusstammen of serotypes van pathogenen in de
regio kan ertoe noodzaken dat vaccins van andere producenten worden gebruikt
dan in Europa. Een zekere mate van flexibiliteit in de uitvoering van het RVP in
Caribisch Nederland is daarom aan te bevelen, zolang de inwoners adequate
bescherming genieten.

Samenvatting

13

14

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland

Hoofdstuk

1.1

1
Inleiding

Aanleiding voor het advies
De Nederlandse eilanden Bonaire, Sint Eustatius en Saba hebben recent de status
van openbare lichamen verworven, waarbij zij functioneren als bijzondere
Nederlandse gemeenten. Tot aan de overgangsdatum, 10 oktober 2010, behoorden de drie eilanden tot de Nederlandse Antillen, die een zelfstandig land vormden binnen het Koninkrijk der Nederlanden. In de nieuwe situatie zijn de andere
eilanden die onder de voormalige Nederlandse Antillen vielen, Curaçao en Sint
Maarten, zelfstandige landen geworden binnen het Koninkrijk. Behalve de al
genoemde Nederlandse Cariben, is er Aruba, dat binnen het Koninkrijk al langer
een zelfstandige status had. Bonaire, Sint Eustatius en Saba worden gezamenlijk
Caribisch Nederland genoemd.
De verandering in de status van Bonaire, Sint Eustatius en Saba heeft uiteraard de nodige gevolgen. Zo zal in de komende jaren meer en meer van de
Nederlandse wetgeving van kracht worden op deze eilanden. Waar het gaat om
public health vallen de drie bijzondere gemeenten nu onder de verantwoordelijkheid van de Nederlandse minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. In dat
kader hebben de inwoners ook het recht op bescherming tegen ziekte door deelname aan het Rijksvaccinatieprogramma (RVP), net als hun landgenoten in het
Europese deel van Nederland.

Inleiding

15

Bonaire, Sint Eustatius en Saba liggen in de Caribische Zee. In totaal wonen
er 18.000 mensen op de drie eilanden, op een oppervlak van 328 vierkante
kilometer. Ter vergelijking: op de Waddeneilanden wonen 24.000 mensen
op 425 vierkante kilometer.

Naar aanleiding van deze verandering heeft de minister van VWS zich gewend
tot de Gezondheidsraad met een verzoek om advies. Ze vroeg de raad om de toepasbaarheid van het RVP in Caribisch Nederland te beoordelen, en daarbij mogelijke verschillen in epidemiologie mee te wegen.
Nadrukkelijk heeft ze aangegeven dat in de advisering de expertise van
lokale hulpverleners benut moet worden, en dat ook experts van de Pan American Health Organization (PAHO) en het Caribbean Epidemiology Centre
(CAREC) bij het adviesproces betrokken moeten zijn. CAREC is een organisatie
op het terrein van publieke gezondheid die informeert, service verleent en adviseert binnen 21 van de lidstaten van de PAHO. PAHO is op zijn beurt Regional
Office for the Americas van de World Health Organization.
Aangezien de implementatie een zaak is voor het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), is het niet nodig om praktische en logistieke
argumenten mee te wegen in de advisering. De adviesaanvraag is te vinden in
bijlage A.
Om de vragen van de minister te beantwoorden heeft een van de permanente
commissies van de Gezondheidsraad zich over de materie gebogen: de Commissie RVP. De leden van deze commissie zijn te vinden in bijlage B. Zij hebben in
hun advisering veel gehad aan de beschikbare regionale expertise. Aanbevelingen van PAHO/CAREC zijn ook nadrukkelijk in de beoordeling betrokken. In
bijlage B staat een overzicht van de mensen die aan het advies hebben bijgedragen.
1.2

Werkwijze van de commissie
Uitgangspunt bij het beoordelen van de toepasbaarheid van het huidige Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland is het recht van alle burgers, onafhankelijk van hun geografische positie, op dezelfde mate van bescherming door
vaccinatie. Tegelijk moet rekening worden gehouden met mogelijke verschillen
in epidemiologie die veroorzaakt kunnen zijn door historische en geografische
factoren.

16

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland

Een complicatie in de beoordeling is wel dat epidemiologische gegevens
over de regio schaars zijn. Het aantal inwoners is nu eenmaal te klein voor een
goed gefundeerde inschatting van het vóórkomen van bepaalde ziekten. Dit probleem blijft ook bestaan als studies een groter gebied in de Cariben beslaan.
Het gevolg is dat er eigenlijk geen wetenschappelijke basis kan zijn om vaccinaties uit het RVP op de drie eilanden weg te laten, zelfs als de beperkte epidemiologische informatie suggereert dat een ziekte weinig of zelfs helemaal niet
voorkomt. Om die reden zal de commissie dan ook niet adviseren om bepaalde
vaccinaties uit het RVP niet te verstrekken in Caribisch Nederland.
Een aanvullende overweging is dat inwoners van dit gebied frequent reizen,
zowel naar Europa als naar Noord- en Zuid-Amerika. Hun immunologische status zou hen daarom ook in die gebieden afdoende moeten beschermen. Ook is het
van belang dat er bij terugkeer geen nieuwe ziekten geïntroduceerd worden op de
eilanden. Dit is des te meer van belang omdat een eventuele uitbraak een grote
impact zou hebben in zo’n kleine populatie.
Vanwege het ontbreken van specifieke epidemiologische data en gegeven het
belang van een goede bescherming, zal de beoordeling van de toepasbaarheid
van het RVP op de drie eilanden in twee stappen verlopen.
Ten eerste gaat de commissie na of vaccinaties die in het Europese deel van
Nederland worden gegeven maar niet in het Caribische deel, daar nu ook geïntroduceerd moeten worden. Ten tweede beoordeelt de commissie of in Caribisch
Nederland aanvullende vaccinaties nodig zijn die geen deel uitmaken van het
huidige RVP. Dit zou het geval zijn wanneer daar specifieke infectieziekten voorkomen waarvoor effectieve vaccins beschikbaar zijn.
Op grond van deze uitgangspunten en overwegingen zal de commissie de volgende vragen beantwoorden:
1 Welke criteria moeten worden gebruikt om een mogelijk verschil in vaccinatieschema’s te kunnen beoordelen?
2 Welke verschillen zijn er op dit moment tussen de vaccinatieprogramma’s in
het Europese deel van Nederland en Caribisch Nederland?
3 Wat kunnen we leren van het vaccinatiebeleid in de overzeese gebiedsdelen
van Frankrijk?
4 Zijn er redenen om het vaccinatieprogramma in Caribisch Nederland uit te
breiden, om het zo in lijn te brengen met het huidige RVP?
5 Zijn er redenen om vaccinaties te introduceren in Caribisch Nederland die
geen deel uitmaken van het huidige RVP?
6 Welke aanbevelingen kunnen worden gedaan voor het totale vaccinatieprogramma in Caribisch Nederland?

Inleiding

17

Bij het beantwoorden van deze vragen wordt het RVP als geheel bekeken, en in
het licht van de nieuwe omstandigheden. Bij toekomstige adviezen over mogelijke aanpassingen van het RVP zal aan de situatie in Caribisch Nederland steeds
apart aandacht worden besteed, als vast onderdeel van de besluitvorming.
1.3

Opzet van het advies
In hoofdstuk 2 wordt de methodologie van de besluitvorming besproken. Hoofdstuk 3 is gewijd aan de vergelijking van de huidige vaccinatieprogramma’s in de
Europese en Caribische delen van Nederland, met een aantal observaties over het
vaccinatiebeleid in de geografisch verspreide gebiedsdelen van Frankrijk. In
hoofdstuk 4 worden de gevonden verschillen besproken, en wordt beoordeeld of
uitbreiding van het vaccinatieprogramma op de drie eilanden gewenst is. Hoofdstuk 5 is gewijd aan de wenselijkheid van aanvullende vaccinaties die momenteel
geen deel uitmaken van het RVP. In hoofdstuk 6 staat een overzicht van de aanbevelingen.

18

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland

Hoofdstuk

2
Het beoordelingsproces

In dit hoofdstuk geeft de commissie een overzicht van de zeven criteria voor
beslissingen over nieuwe vaccinaties in het RVP. Vervolgens bespreekt zij hoe
deze criteria worden toegepast in de huidige advisering over Caribisch Nederland.
2.1

Doelen van het RVP
Het Rijksvaccinatieprogramma is niet statisch. Wanneer zich veranderingen
voordoen in de epidemiologische status van een besmettelijke ziekte of er
nieuwe of betere vaccins beschikbaar komen, dan kan dat tot aanpassing leiden.
Het is de taak van de Commissie RVP om de minister over dergelijke wijzigingen te adviseren.
Het primaire doel van het RVP is als volgt geformuleerd:
De bevolking en het maatschappelijk leven door middel van vaccinatie beschermen tegen ernstige infectieziekten.
Om dat hoofddoel te bereiken zijn drie secundaire doelen onderscheiden:
1 uitroeiing van een bepaalde infectieziekte
2 bereiken en onderhouden van groepsimmuniteit
3 bescherming van zoveel mogelijk individuen.

Het beoordelingsproces

19

2.2

Criteria voor beslissen over vaccinaties
Om helder te maken op welke gronden geadviseerd wordt tot het toelaten van
vaccinaties in het RVP stelde de commissie eerder zeven criteria op.1,2 De criteria zijn zo geformuleerd dat aan de hand daarvan getoetst kan worden of het zinvol is een specifieke vaccinatie voor een specifieke doelgroep in het programma
op te nemen. Het juist kiezen van de te vaccineren groep - de gehele bevolking,
alle zuigelingen en jonge kinderen, of een of meer specifieke groepen of subpopulaties – is namelijk van doorslaggevend belang bij het beoordelen van de
effectiviteit, de aanvaardbaarheid en de doelmatigheid van vaccinaties. In de
praktijk van het beoordelen zullen daarbij soms verschillende opties parallel
geëxploreerd en vergeleken moeten worden, met de zeven criteria als leidraad.
Dat geldt niet alleen voor de doelgroep(en) voor de vaccinatie, maar ook voor
verschillende mogelijke vaccinatieschema’s.
De criteria zijn gebaseerd op twee ethische uitgangspunten, namelijk (1) een
optimale bescherming van de populatie als geheel en (2) een rechtvaardige verdeling over groepen binnen de populatie, waarbij die groepen worden beschermd
voor wie bescherming het meest urgent is.
De criteria zijn te groeperen in vijf thema’s. Hieronder staan ze per thema weergegeven.
Ernst en omvang van de ziektelast
1 De infectieziekte leidt tot een aanmerkelijke ziektelast in de bevolking:
• de infectieziekte is ernstig voor individuen, en
• de infectieziekte treft (potentieel) een omvangrijke groep.
Effectiviteit van de vaccinatie
2 De vaccinatie leidt tot een aanmerkelijke vermindering van de ziektelast in
de bevolking:
• het vaccin is effectief in het voorkomen van ziekte of reduceren van
symptomen;
• de benodigde vaccinatiegraad (als uitbannen van de ziekte of groepsimmuniteit het doel is) wordt gehaald.

20

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland

3

Eventuele nadelige gezondheidseffecten van de vaccinatie (bijwerkingen)
doen geen belangrijke afbreuk aan de gezondheidswinst in de bevolking.

Aanvaardbaarheid van de vaccinatie
4 De last die een individu ondervindt door de afzonderlijke vaccinatie staat in
een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon zelf en de
bevolking als geheel.
5 De last die een individu ondervindt door het totale vaccinatieprogramma
staat in een redelijke verhouding tot de gezondheidswinst voor de persoon
zelf en de bevolking als geheel.
Doelmatigheid van de vaccinatie
6 De verhouding tussen kosten en gezondheidswinst is gunstig in vergelijking
met die van andere mogelijkheden om de ziektelast te reduceren.
Prioritering van de vaccinatie
7 Met de keuze voor de vaccinatie wordt een (potentieel) urgent volksgezondheidsbelang gediend.
2.3

Toepasbaarheid van de criteria
Bij het beantwoorden van de adviesvragen zijn de hierboven weergegeven doelen en criteria van toepassing.1,2 Maar we hebben al gezien dat specifieke epidemiologische gegevens over de incidentie van ziekten in Caribisch Nederland
schaars zijn, en dat het daarom niet goed mogelijk is om op wetenschappelijke
gronden te concluderen dat bepaalde vaccinaties daar niet nodig zijn. Om die
reden zal de commissie het zekere voor het onzekere nemen en alleen mogelijke
toevoegingen bespreken. Daarbij benut zij de input van regionale experts.

Het beoordelingsproces

21

22

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland

Hoofdstuk

3
Vergelijking van
vaccinatieprogramma’s

Hoe verhoudt het huidige vaccinatieprogramma in Caribisch Nederland zich tot
dat in het Europese deel van Nederland? En wat kunnen we leren van het vaccinatiebeleid in Frankrijk en zijn overzeese gebiedsdelen?
3.1

Vaccinaties in Europees Nederland en Caribisch Nederland
Wanneer in de toekomst wordt besloten over aanpassingen in het Rijksvaccinatieprogramma, zal aan de inwoners van het Europese deel van Nederland en
Caribisch Nederland gelijke bescherming geboden worden, al wordt daarbij
uiteraard wel rekening gehouden met mogelijke verschillen. Vanwege de nieuw
gevormde relatie met het Europese deel van Nederland wordt in dit advies echter
het complete vaccinatieprogramma in Caribisch Nederland geëvalueerd. Tabel 1
en 2 laten zien hoe de vaccinatieprogramma’s in de twee gebieden zich op dit
moment tot elkaar verhouden.

Vergelijking van vaccinatieprogramma’s

23

Tabel 1 Vaccinatieprogramma in het Europese deel van Nederland (sinds 1-8-2011)
Leeftijd (maanden/jaren)
Vaccin
maanden 0
HepB-0a
(< 48 uur)
2 maanden
DTaP-IPV-Hib-HepB + PCV
3 maanden
DTaP-IPV-Hib-HepB + PCV
4 maanden
DTaP-IPV-Hib-HepB + PCV
11 maanden
DTaP-IPV-Hib-HepB + PCV
14 maanden
BMR+ MenC
4 jaar
DTaP-IPV
9 jaar
DT-IPV + BMR
12-13 jaar
HPV-1b, HPV-2b(+ 1 maand), HPV-b (+ 5 maanden)
a
b

Alleen voor kinderen met een HBsAg-positieve moeder.
Alleen voor meisjes.

DTaP:
IPV:
Hib:
HepB:
BMR:
PCV:
MenC:
HPV:

tegen difterie, tetanus en pertussis (kinkhoest; acellulair vaccin)
tegen poliomyelitis (kinderverlamming; intramusculair vaccin met geïnactiveerd virus)
tegen ziekte veroorzaakt door Haemophilus influenzae type b
tegen hepatitis B
tegen bof, mazelen en rubella (rode hond)
tegen ziekte door pneumokokken (pneumococcal conjugate vaccine of PCV)
tegen ziekte door meningokokken C
tegen baarmoederhalskanker

Tabel 2 Vaccinatieprogramma’s op Bonaire, Sint Eustatius en Saba.
Bonaire
Sint Eustatius
Leeftijd
Vaccin
Leeftijd
Vaccin
2 maanden
3.5 maanden
5 maanden
11 maanden
14 maanden

DTP-Hib + OPVb
DTP-Hib + OPVb
DTP-Hib + OPVb
DTP-Hib + OPVb
BMR

4 jaar
9 jaar

DT + OPV
4 jaar
DT + OPV + BMR 9 jaar

a
b

Alleen kinderen van HBsAg-positieve moeders.
Wordt vervangen door een hexavalent vaccin, DTaP-IPV-Hib-HepB.

BMR:
IPV:
HepB:
Hib:
OPV:

24

2 maanden
3 maanden
4 maanden
6 maanden
12 maanden

Saba
Leeftijd
maanden 0
DTP-IPV-Hib-HepB 2 maanden
DTP-IPV-Hib-HepB 3 maanden
DTP-IPV-Hib
4 maanden
HepB
11 maanden
DTP-IPV-Hib +
14 maanden
BMR
DT-IPV + BMR
4 jaar
DT-IPV
9 jaar

tegen bof, mazelen en rubella (rode hond)
tegen poliomyelitis (kinderverlamming), intramusculair vaccin met geïnactiveerd virus
tegen hepatitis B
tegen ziekte veroorzaakt door Haemophilus influenzae type b
tegen poliomyelitis (kinderverlamming), levend verzwakt vaccin voor orale toediening

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland

Vaccin
HepBa
DTP-IPV-Hib-HepB
DTP-IPV-Hib-HepB
DTP-IPV-Hib-HepB
DTP-IPV-Hib-HepB
BMR
DTaP-IPV
DT-IPV + BMR

De eerste conclusie die zich aandient is dat de twee programma’s grotendeels
overeenkomen. Maar er zijn ook een paar verschillen.
Het meest in het oog springende verschil is het ontbreken van drie vaccinaties in
het programma in Caribisch Nederland:
• vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door pneumokokken
• vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door meningokokken C
• vaccinatie tegen baarmoederhalskanker.
Daarnaast vallen nog wat kleinere verschillen op. Zo zijn er verschillen in de
leeftijd waarop vaccinaties worden gegeven, zoals de BMR-vaccinaties op de
leeftijd van vier in plaats van negen jaar en de leeftijdsverschillen tussen de twee
gebieden bij het toedienen van de vaccinatie tegen hepatitis B. En in het geval
van de vaccinatie tegen polio wordt op Bonaire een levend verzwakt type vaccin
gebruikt, dat via de mond wordt toegediend (suikerklontje).
3.2

Vaccinatie in Frankrijk en zijn overzeese gebiedsdelen
Hoe organiseert Frankrijk zijn vaccinatieprogramma’s, gegeven de grote regionale spreiding van de gebieden waarin deze worden uitgevoerd? En hoe houden
ze daarbij rekening met lokaal beleid en met geografische en epidemiologische
verschillen?
De eerste observatie is dat het Franse beleid inzake public health centraal
georganiseerd is. Lokaal zijn het de Agences Régionales de Santé (ARS) die de
verantwoordelijkheid dragen. Dit is vergelijkbaar met de situatie in Nederland:
de centrale verantwoordelijkheid ligt bij de minister van VWS, maar de nieuw
gevormde Rijksdienst Caribisch Gebied heeft lokaal een rol in het gezondheidsbeleid.
Een tweede observatie is dat in principe overal in Frankrijk het standaard
vaccinatieprogramma wordt toegepast, of dat nu op het vasteland is of overzee.
Tegelijk zijn wel uitzonderingen mogelijk als de epidemiologische situatie
daarom vraagt. Om die reden verzamelen regionale epidemiologische centra
lokaal gegevens. Ook dit is vergelijkbaar met de nieuwe situatie in Nederland:
alle inwoners hebben het recht op passende bescherming door vaccinaties, maar
de manier waarop dit doel wordt bereikt kan verschillen als epidemiologische
gegevens dat rechtvaardigen.
Wat ten derde opvalt is dat ver van het vasteland verwijderde gebieden niet
per se een ander vaccinatieprogramma vereisen, terwijl gebieden op het vasteland soms juist wel een aangepast programma hebben. Op Martinique en Guade-

Vergelijking van vaccinatieprogramma’s

25

loupe wordt bijvoorbeeld precies hetzelfde programma uitgevoerd als op het
vasteland. In Frans Guyana is op basis van adviezen van regionale centra wel
besloten tot een aanpassing, maar hetzelfde geldt voor de regio rond Le Havre op
het vasteland. Daar wordt voor vaccinatie tegen hepatitis B een ander beleid
gevoerd.
Tabel 3 Vaccinatieprogramma in Frankrijk.
Leeftijd
Vaccin
2 maanden
DTaP-IPV-Hib-HepB + PCV
3 maanden
DTaP-IPV-Hib
4 maanden
DTaP-IPV-Hib-HepB + PCV
12 maanden
BMR + PCV
16-18 maanden
DTaP-IPV-Hib-HepB
12-24 maanden
MenC
13-24 maanden
BMR
6 jaar
DT-IPV
11-13 jaar
DTaP-IPV
14 jaar
HPV-1a, HPV-2a (+ 1 of 2 maanden), HPV-3a (+ 6 maanden)
16-18 jaar
DT-IPV
a

Alleen voor meisjes.

DTaP: tegen difterie, tetanus en pertussis (kinkhoest; acellulair vaccin)
IPV: tegen poliomyelitis (kinderverlamming, intramusculair vaccin met geïnactiveerd virus)
Hib: tegen ziekte veroorzaakt door Haemophilus influenzae type b
HepB: tegen hepatitis B
BMR: tegen bof, mazelen en rubella (rode hond)
PCV: tegen ziekte door pneumokokken (pneumococcal conjugate vaccine of PCV)
MenC: tegen ziekte door meningokokken C
HPV: tegen humaan baarmoederhalskanker

3.3

Conclusie
Vergelijking van de vaccinatieprogramma’s in het Europese deel van Nederland
en dat in Caribisch Nederland laat zien dat drie vaccinaties nadere beschouwing
behoeven, omdat deze op de drie eilanden momenteel niet worden gegeven: vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door pneumokokken, tegen ziekte veroorzaakt
door meningokokken C en tegen baarmoederhalskanker. Verder zijn er een paar
verschillen in de leeftijd waarop vaccins worden toegediend, en er wordt nog
steeds het orale poliovaccin gebruikt op Bonaire.

26

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland

Hoofdstuk

4
Mogelijke toevoeging van
ontbrekende vaccinaties

Drie vaccins die deel uitmaken van het RVP worden momenteel niet toegediend
in Caribisch Nederland. Ook zijn een paar kleinere verschillen geconstateerd. In
dit hoofdstuk beoordeelt de commissie of veranderingen in het programma op de
drie eilanden gewenst zijn, gebruik makend van wetenschappelijke gegevens en
regionale expertise.
4.1

Vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door pneumokokken
Er is maar weinig bekend over de incidentie van pneumokokkenziekte in Caribisch Nederland. Zelfs als het gaat om heel Latijns-Amerika zijn de gegevens
schaars. In twee onderzoeken is geprobeerd om de ziektelast te schatten voor
Latijns-Amerika en het Caraïbisch gebied als geheel, maar in beide gevallen werden slechts gegevens uit een klein aantal landen gebruikt.3,4
Een extrapolatie naar het hele gebied resulteerde in een schatting van 11 of 12
gevallen van door pneumokokken veroorzaakte hersenvliesontsteking per
100.000 kinderen van vijf jaar en jonger. Dit is vergelijkbaar met de incidentie in
Nederland voordat de pneumokokkenvaccinatie werd ingevoerd, toen 11.5 kinderen per 100.000 kinderen van twee jaar en jonger hersenvliesonsteking kregen.
De incidentie van alle vormen van ziekte door pneumokokken werd geschat op
32 gevallen per 100.000 per jaar. Dit is aanmerkelijk hoger dan de incidentie in

Mogelijke toevoeging van ontbrekende vaccinaties

27

Nederland voor de invoering van de conjugate vaccinatie voor kinderen, die 24,9
per 100.000 per jaar bedroeg.
Deze gegevens suggereren dat vaccinatie zinvol is, een bevinding die ook in
lijn is met de aanbevelingen van CAREC. Hoewel pneumokokkenziekte in de
afgelopen tien jaar niet vaak gediagnosticeerd werd op de drie eilanden, zijn
experts uit de Nederlandse Cariben het erover eens dat vaccinatie zinvol en haalbaar is. Mensen met sikkelcelanemie, die een hoger risico lopen op pneumokokkenziekte, krijgen de vaccinatie al.
4.2

Vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door meningokokken C
Infecties die veroorzaakt worden door meningokokken C komen voor bij kinderen in de meeste populaties. De incidentie is het hoogst in de leeftijdsgroep van 3
tot 12 maanden, wanneer de van de moeder meegekregen immunologische
bescherming afneemt. Een specifieke reden tot zorg vormen incidentele epidemieën en uitbraken (gedefinieerd als drie gevallen van dezelfde serogroep in een
regio). Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer een tweede piek in de incidentie
gezien wordt onder adolescenten en jongvolwassenen.
In 2001 deed zo’n plotselinge en aanhoudende stijging van het aantal gevallen van ziekte door meningokokken C zich voor in het Europese deel van Nederland. Dat was aanleiding om te adviseren de vaccinatie hiertegen op te nemen in
het RVP.5 Alle kinderen worden daar nu ingeënt op de leeftijd van 14 maanden,
met een eenmalige dosering die op deze groep is afgestemd. Ook werden eenmalig alle kinderen van 1 tot 18 jaar gevaccineerd, eveneens met één dosering. Deze
inhaalvaccinatie heeft waarschijnlijk een grote bijdrage geleverd aan de bescherming tegen meningokokken C in de hele bevolking.
De beschikbare gegevens over het Caribisch gebied suggereren dat de ziektelast als gevolg van infectie met meningokokken daar in het algemeen erg klein is.
PAHO en CAREC geven dan ook geen algemene aanbeveling voor vaccinatie
tegen meningokokken C. Wel wordt deze geadviseerd voor mensen die reizen
naar landen met een hoger risico en voor studenten die naar de Verenigde Staten
en Europa gaan, iets wat veel voorkomt. Sommige universiteiten in het buitenland stellen de vaccinatie verplicht.
Dit alles overwegend adviseert de commissie om vaccinatie tegen meningokokken C op te nemen in het RVP voor Caribisch Nederland. Reizigers zijn zo
beschermd en de introductie van meningokokken C op de eilanden wordt ermee
tegengegaan. Toevoegen van de vaccinatie aan het huidige programma is haalbaar, menen de geconsulteerde regionale experts.

28

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland

Om de hele bevolking op de drie eilanden adequate bescherming te bieden
kan het goed zijn om net als in het Europese deel van Nederland een inhaalvaccinatie aan te bieden, omdat de bescherming anders beperkt blijft tot (een groeiend
aantal) jaarlijkse cohorten. Maar deze keuze zal gebaseerd moeten worden op
meer dan alleen wetenschappelijke gronden.
De commissie heeft ook gesproken over gebruik van een vaccin dat de vier
serogroepen A, C, W en Y omvat. Er zijn echter geen specifieke gegevens die de
inzet hiervan in deze regio ondersteunen. Daarom adviseert de commissie het
gebruik van dit specifieke vaccin in het RVP niet voor Caribisch Nederland.
4.3

Vaccinatie tegen baarmoederhalskanker
In bijna alle gevallen van baarmoederhalskanker is er ook sprake van besmetting
met het humaan papillomavirus (HPV), een zeer gemakkelijk overdraagbaar
virus dat bij 80% van de vrouwen voorkomt. Maar omgekeerd krijgt slechts een
kleine groep van de met het virus besmette vrouwen baarmoederhalskanker.
Sinds een vaccin tegen de meest gevaarlijke typen HPV beschikbaar is gekomen, kan het aantal sterfgevallen door baarmoederhalskanker via een vaccinatie
verminderd worden. Daarom is deze vaccinatie recent geïntroduceerd in het RVP
in het Europese deel van Nederland. De invoering ging gepaard met oppositie
van mensen die actief campagne hebben gevoerd, via de media en het internet.
Een van de bezwaren lijkt te zijn dat vaccinatie van jonge meisjes gezien zou
kunnen worden als een vrijbrief voor promiscuïteit.
De commissie benadrukt dat er alle reden is om deze vaccinatie ook in Caribisch Nederland aan het programma toe te voegen. Baarmoederhalskanker is de
op een na meest voorkomende vorm van kanker onder vrouwen in het Caribisch
gebied, en de circulatie van het virus verschilt niet substantieel van die in
Europa. Daarom adviseert ook PAHO introductie van vaccinatie tegen HPV in de
regio.
De preventieve vaccinatie moet worden verstrekt voordat er sprake is van
seksuele activiteit. De commissie heeft met experts uit de regio gesproken over
de aanbevolen leeftijd om het vaccin aan te bieden. Hoewel de algemene indruk
is dat seksuele activiteit in het Caribisch gebied vroeger begint dan in het Europese deel van Nederland, zijn geen cijfers beschikbaar om dit te bevestigen. Een
wetenschappelijke basis om op de drie eilanden een jongere leeftijd te suggereren voor vaccinatie dan in het Europese deel van Nederland ontbreekt dus.
Dit alles in overweging nemend, adviseert de commissie de introductie van
de vaccinatie tegen HPV voor meisjes in de leeftijd van 9 tot 12 jaar. Een preciezere leeftijd kan bepaald worden wanneer uit onderzoek gegevens beschikbaar

Mogelijke toevoeging van ontbrekende vaccinaties

29

komen over de leeftijd waarop meisjes in Caribisch Nederland seksueel actief
worden.
Hoewel experts uit de regio dezelfde obstakels voorzien als bij de invoering
van de HPV-vaccinatie in het Europese deel van Nederland, benadrukken ook zij
het belang van deze inenting. Er zijn weliswaar nog geen cijfers over de incidentie van baarmoedershalskanker op de drie eilanden, mede door het ontbreken van
systematische screening, maar er is geen reden om aan te nemen dat deze fundamenteel verschilt van de incidentie in het Europese deel van Nederland. Vaccinatie kan daardoor leiden tot aanmerkelijke gezondheidswinst.
Het ontbreken van systematische screening op de eilanden is nog wel een punt
om nader te bespreken. In het Europese deel van Nederland werd de HPV-vaccinatie geïntroduceerd in een situatie waarin betrouwbare cijfers over de incidentie
van baarmoederhalskanker beschikbaar waren, aangezien alle vrouwen van 30
tot 60 jaar elke vijf jaar worden uitgenodigd voor een screening op baarmoederhalskanker. Tot op heden werd de screening cytologisch uitgevoerd, maar in de
toekomst zal een HPV-test gebruikt worden als triagemiddel, waarna een cytologische test kan volgen.
Met het oog op de te behalen gezondheidswinst en de noodzaak van regionale incidentiecijfers, zou gelijktijdige invoering van HPV-vaccinatie en
screening zeer gewenst zijn in Caribisch Nederland. Maar het implementeren van
een screeningsprogramma zal waarschijnlijk langer duren dan het opzetten van
het vaccinatieprogramma, aangezien voor screening speciale laboratoriumfaciliteiten nodig zijn. Daarom adviseert de commissie om te beginnen met de vaccinatie, ook als er nog geen screening plaatsvindt. Anders zou te veel kostbare tijd
verloren gaan. Zij voorziet geen problemen bij deze separate invoering, aangezien de programma’s complementair zijn en elk hun eigen doelen hebben in uiteenlopende leeftijdsgroepen.
4.4

Leeftijd en type vaccin
De leeftijd waarop in Caribisch Nederland herhalings- en boostervaccinaties
worden gegeven verschilt op enkele punten van die in het Europese deel van
Nederland. Is het nodig om deze vaccinatiemomenten aan te passen aan het
schema in het RVP?
Het meest in het oog springende leeftijdsverschil betreft de tweede BMR-vaccinatie. Op Sint Eustatius wordt deze op vierjarige leeftijd verstrekt, terwijl dat op
Saba en Bonaire en in het Europese deel van Nederland op de leeftijd van negen

30

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland

jaar gebeurt. Toedienen van het vaccin op vierjarige leeftijd is in lijn met de aanbevelingen van de WHO, om zo het aantal kinderen dat mazelen kan krijgen te
verminderen.6 In het huidige RVP is echter gekozen voor de leeftijd van negen
jaar om op die manier voldoende immuniteit tegen rubella (rode hond) te kunnen
realiseren op het moment dat vrouwen kinderen krijgen. Een evaluatie van beide
benaderingen wordt op dit moment uitgevoerd door het RIVM.
Praktisch gezien zou het gunstig kunnen zijn om de schema’s in Caribisch
Nederland op één lijn te brengen met die in het Europese deel van Nederland.
Dat zou ook de helderheid en consistentie van het geheel ten goede komen. Maar
vanwege het ontbreken van overtuigende wetenschappelijke data die voor of
tegen een harmonisatie pleiten ziet de commissie op dit punt af van een aanbeveling. Wel gaat zij ervan uit dat toekomstige aanpassingen van het RVP bij voorkeur voor beide gebiedsdelen moeten gelden.
Nog een andere variatie moet hier besproken worden. Het gaat om het toedienen
van een oraal poliovaccin (OPV) op Bonaire. Dit orale vaccin heeft als bezwaar
dat de levend verzwakte vaccinvirusstammen bij circulatie in de bevolking actiever kunnen worden en op die manier in zeldzame gevallen zelf tot poliomyelitis
kunnen leiden, terwijl het voordeel – de additionele bescherming van niet-gevaccineerden – alleen optreedt als de ziekte in het gebied veel voorkomt. Aangezien
het laatste momenteel niet het geval is, is het belangrijker om de risico’s die
gepaard gaan met viruscirculatie in te dammen.
De commissie adviseert dan ook met klem om over te stappen op een geïnactiveerd vaccin dat geïnjecteerd wordt. Dit is ook prima haalbaar, aangezien een
hexavalent combinatievaccin bestaand uit IPV, DTaP en hepatitis B beschikbaar
is.
4.5

Conclusie
Drie vaccinaties die op dit moment geen deel uitmaken van het vaccinatieprogramma in Caribisch Nederland moeten worden toegevoegd:
• vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door pneumokokken
• vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door meningokokken C
• vaccinatie tegen baarmoederhalskanker.
Ook adviseert de commissie met klem het orale poliovaccin op Bonaire te vervangen door een geïnactiveerd vaccin dat intramusculair wordt toegediend.

Mogelijke toevoeging van ontbrekende vaccinaties

31

Verder verdient het aanbeveling om de timing van herhalings- en boostervaccinaties in Caribisch Nederland in overeenstemming te brengen met het huidige RVP,
om zo de helderheid en consistentie van het programma te vergroten. Er zijn echter geen epidemiologische gegevens die noodzaken tot complete harmonisatie.
Lokale en praktische overwegingen kunnen daarom meewegen bij het nemen
van besluiten.

32

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland

Hoofdstuk

5
Mogelijke introductie van nieuwe
vaccinaties

Welke aanvullende vaccinaties zijn eventueel nog gewenst voor Caribisch
Nederland? De commissie bespreekt twee vaccinaties die momenteel geen deel
uitmaken van het RVP, maar waarvoor in het Europese deel wel publieke programma’s bestaan: vaccinatie tegen tuberculose en tegen griep. Verder wordt
vaccinatie tegen gastro-enteritis als gevolg van het rotavirus in dit hoofdstuk
besproken, omdat deze momenteel wordt overwogen als nieuw onderdeel van het
RVP.
5.1

Vaccinatie tegen tuberculose
De ziektelast die gepaard gaat met tuberculose in het Caribisch gebied is in het
algemeen laag in vergelijking met die in andere delen van de wereld. Een bron
van regionale gegevens op dit punt zijn The Global Tuberculosis Control Reports
van de WHO.7 In deze jaarlijkse rapporten worden inschattingen gemaakt van de
incidentie van tuberculose, gebaseerd op modellering van ziektemeldingen van
landen in de regio.
In 2007 schatte de WHO de incidentie van tuberculose op de voormalige
Nederlandse Antillen op 7,5 per 100.000 inwoners per jaar.8 In het nieuwste Global Tuberculosis Control Report (2011) – met een veranderde methode – schatte
de WHO de incidentie van tuberculose voor de toenmalige Nederlandse Antillen
hoger, namelijk op 54 per 100.000 inwoners (95-procent onzekerheidsinterval
44-65) voor 2008 en op 27 per 100.000 inwoners (22-33) voor 2009.7 Waar-

Mogelijke introductie van nieuwe vaccinaties

33

schijnlijk zijn deze hogere schattingen artefacten van de gebruikte modellering,
die niet geschikt is voor kleine populaties. De hogere schattingen komen in ieder
geval niet overeen met de aantallen zoals die gerapporteerd worden door lokale
deskundigen (S. Baboe-Kalpoe, J. Blaauboer en I. Gerstenbluth, schriftelijke
mededelingen 2012). In hetzelfde Global Report van 2011 rapporteert de WHO
nul (0) nieuwe gevallen van tuberculose voor Bonaire, Sint Eustatius en Saba
gezamenlijk in 2010, en incidenties van 4 per 100.000 voor Curaçao en 9,1 per
100.000 voor Sint Maarten.7 Ook deze gegevens maken de WHO-schattingen
van de incidenties voor de Antillen als geheel twijfelachtig.
Toch zijn er ook risicofactoren die in de overweging betrokken moeten worden. Geografisch gezien zijn de Cariben risicogebied voor vormen van tuberculose die door resistentie niet goed te behandelen zijn. Ook hebben de
Nederlandse Cariben inwoners zonder legale verblijfsstatus, die afkomstig zijn
uit gebieden waar tuberculose vaker voorkomt, wat een risico van verspreiding in
zich draagt. Ten slotte is het diagnosticeren van tuberculose in kinderen lastig,
terwijl tuberculeuze meningitis en besmettelijke tuberculose in jonge kinderen
snel een ernstig en mogelijk fataal beloop kunnen hebben.
In het Europese deel van Nederland wordt de BCG-vaccinatie tegen tuberculose alleen aan een risicogroep verstrekt: kinderen van ouders die geboren zijn in
een land waar de tuberculose-incidentie hoger is dan 50/100.000 per jaar. Deze
kinderen kunnen besmet raken in hun sociale omgeving thuis en wanneer ze reizen naar het land van herkomst van hun ouders. Tot nu toe wordt deze vaccinatie
niet uitgevoerd als deel van het RVP, maar in een apart programma.
In een recent advies voor het Europese deel van Nederland heeft de Gezondheidsraad zich nogmaals gebogen over deze vaccinatie en geconcludeerd dat de
BCG-vaccinatie gecontinueerd moet worden, eraan toevoegend dat opname in
het RVP waarschijnlijk zou leiden tot meer deelname en een betere registratie.9
Ook zou dat de alertheid en kennis van de symptomen onder eerstelijns zorgverleners vergroten. De minister van VWS heeft op dit punt echter nog geen beslissing genomen.
De commissie adviseert om een doelgerichte BCG-vaccinatie toe te voegen
aan het programma in Caribisch Nederland, namelijk voor kinderen van ouders
die geboren zijn in een land waar de incidentie van tuberculose hoger is dan 50/
100.000. De vaccinatie is nadrukkelijk niet geschikt voor kinderen die HIV-positief zijn.
Lokale experts bevestigen dat deze vaccinatie van kinderen met een verhoogd risico, net als in het Europese deel van Nederland, haalbaar is. Gezondheidsdiensten beschikken over veel kennis van doelgroepen, en lokale

34

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland

kinderartsen en huisartsen hebben de specifieke vaardigheden om het BCG-vaccin in de huid (intracutaan) te injecteren.
In aanvulling hierop is het van belang dat mensen die reizen naar landen waar
tuberculose veel voorkomt het advies krijgen preventief maatregelen te nemen,
zoals op dit moment ook gebeurt in het Europese deel van Nederland. Afhankelijk van het land en de verblijfsduur kan zo’n maatregel bestaan uit vaccinatie of
uit het uitvoeren van een Mantoux-huidtest voor vertrek en na terugkeer. Verder
zouden mensen die asiel aanvragen gescreend moeten worden door lokale
gezondheidsdiensten, ook met de Mantoux-huidtest. Deze maatregelen zijn
nadrukkelijk aanvullend: voor de preventie van tuberculeuze meningitis en
besmettelijke tuberculose bij kinderen is doelgerichte vaccinatie nodig.
5.2

Gastro-enteritis door besmetting met het rotavirus
De tweede aanvullende vaccinatie die hier wordt besproken is die ter bescherming tegen gastro-enteritis als gevolg van besmetting met het rotavirus. In één
studie wordt de mortaliteit in Latijns Amerika en de Cariben hierbij geschat op
88.2 per 100.000 kinderen van vijf jaar en jonger, gebaseerd 168 studies met
gegevens uit de periode van 1977 tot 2009.10
De schatting lijkt aan de hoge kant, en het is waarschijnlijk dat de mortaliteit
in Caribisch Nederland lager is. Lokale professionals rapporteren dat weinig
bekend is over de ziektelast die veroorzaakt wordt door het rotavirus. Diarree
komt voor, maar wat daarvan de oorzaak is blijft doorgaans onbekend. Daarom is
het belangrijk om een adequaat surveillancesysteem op te zetten, zodat meer
inzicht wordt verkregen in de oorzaken van diarree bij jonge kinderen.
In landen waar deze data al worden verzameld zijn gegevens beschikbaar
over de effecten van de introductie van vaccinatie tegen het rotavirus op de incidentie van diarree bij kinderen. In El Salvador, waar de vaccinatiegraad hoog is
(92%), werd een substantiële vermindering gezien. In Venezuela, waar de vaccinatiegraag veel lager is (49%), was het effect veel minder groot.10
De Gezondheidsraad buigt zich momenteel over de vraag of vaccinatie tegen
het rotavirus opgenomen moet worden in het RVP. Het ligt voor de hand om dit
advies, en de besluitvorming van de minister die daarop volgt, af te wachten, al is
het op zich ook mogelijk om de aanbeveling van de PAHO te volgen en de vaccinatie op de drie eilanden alvast in te voeren. De keuze voor het vaccin moet hoe
dan ook specifiek voor deze regio worden gemaakt, aangezien serotypes van het
virus kunnen verschillen van die in Europa.

Mogelijke introductie van nieuwe vaccinaties

35

5.3

Griep
In het Europese deel van Nederland wordt griepvaccinatie verstrekt door het
Nationaal Programma voor Grieppreventie. De vaccinatie wordt aangeboden aan
leden van gespecificeerde risicogroepen en aan alle mensen van 60 jaar en ouder.
Het programma wordt uitgevoerd door huisartsen en is voor de deelnemers gratis.
Griep en griepvaccinatie zijn geen onderwerpen die hoog op de agenda staan
in landen met een tropisch klimaat. Seizoensgebonden influenza komt vooral
voor in gematigde zones, en met name in de winter, maar in de tropen zijn de seizoenen uiteraard minder geprononceerd. Er zijn echter aanwijzingen dat griep
nogal eens verward wordt met dengue, en dat het een gezondheidsprobleem is
dat in tropische regio’s te weinig aandacht krijgt.
Dit advies richt zich op de toepasbaarheid van het vaccinatieprogramma voor
kinderen. Voor de toepasbaarheid van het Nationaal Programma voor Grieppreventie in Caribisch Nederland zou een aparte beoordeling nodig zijn.

5.4

Conclusie
Voor de bestrijding van tuberculose wordt geadviseerd om een doelgerichte
BCG-vaccinatie toe te voegen aan het programma in Caribisch Nederland, en
wel voor kinderen van ouders die geboren zijn in een land waar de incidentie van
tuberculose hoger is dan 50/100.000 inwoners per jaar. De vaccinatie is nadrukkelijk niet geschikt voor kinderen die HIV-positief zijn.
Omdat de Gezondheidsraad op dit moment werkt aan een advies over vaccinatie tegen het rotavirus, ligt het voor de hand de uitkomst daarvan, en de beslissing van de minister van VWS, af te wachten.
Als het erom gaat de noodzaak van toepassing van het Nationaal Programma
voor Grieppreventie in Caribisch Nederland te beoordelen, beveelt de commissie
aan om een aparte evaluatie uit te voeren.

36

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland

Hoofdstuk

6.1

6
Advies

Aanbevelingen voor harmonisatie van de programma’s
Er zijn geen epidemiologische redenen om verschil te maken
De beperkte epidemiologische gegevens over de incidentie van de besproken
ziekten in Caribisch Nederland suggereren geen fundamentele redenen om te differentiëren tussen het vaccinatieprogramma daar en dat in het Europese deel van
Nederland. De commissie adviseert daarom om het programma op de eilanden
Bonaire, Sint Eustatius en Saba in lijn te brengen met het RVP zoals dat wordt
uitgevoerd in het Europese deel van Nederland.
Drie vaccinaties toegevoegen in Caribisch Nederland
Dit betekent dat drie vaccinaties die op dit moment geen deel uitmaken van het
vaccinatieprogramma in Caribisch Nederland moeten worden toegevoegd:
• vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door pneumokokken
• vaccinatie tegen ziekte veroorzaakt door meningokokken C
• vaccinatie tegen baarmoederhalskanker.
Waar het de preventie van baarmoedershalskanker betreft is niet alleen vaccinatie
nodig. Ook screening van vrouwen in de leeftijd van 30 tot 60 jaar is een belangrijk instrument dat geïntroduceerd moet worden. Dit is ook van belang voor het

Advies

37

verzamelen van gegevens over de incidentie. Mogelijke obstakels bij het invoeren van een van beide programma’s zou geen vertraging moeten betekenen voor
het andere onderdeel.
Eén aanpassing in het gebruik van een bepaald vaccin is nodig: het orale poliovaccin op Bonaire vervangen door een geïnactiveerd vaccin dat intramusculair
wordt toegediend.
Verder verdient het aanbeveling om de timing van herhalings- en boostervaccinaties in Caribisch Nederland te harmoniseren met het huidige RVP, om zo de helderheid en consistentie van het programma te vergroten. Er zijn echter geen
epidemiologische gegevens die noodzaken tot complete overeenstemming.
Lokale en praktische overwegingen kunnen daarom meewegen bij het nemen
van besluiten op dit punt.
Kleine variaties moeten mogelijk blijven
Hoewel het RVP volledig toepasbaar is in Caribisch Nederland, hoeft het niet
rigide te worden toegepast. Kleine variaties in de vaccinatieschema’s moeten
mogelijk blijven, zolang dat geen negatieve invloed heeft op de mate van
bescherming. Ook kan de circulatie van verschillende virusstammen of serotypes
van pathogenen in de regio ertoe noodzaken dat vaccins van andere producenten
worden gebruikt.
In toekomstige adviezen over het RVP zal de toepasbaarheid van vaccinaties in
Caribisch Nederland steeds apart besproken worden.
6.2

Aanbevelingen voor aanvullende vaccinaties buiten het RVP
Doelgerichte vaccinatie tegen tuberculose invoeren
In het Europese deel van Nederland krijgen specifieke risicogroepen een BCGvaccinatie tegen tuberculose. De commissie adviseert om een soortgelijke BCGvaccinatie toe te voegen aan het programma in Caribisch Nederland. Dit betekent
vaccinatie van kinderen van ouders die geboren zijn in een land waar de incidentie van tuberculose hoger is dan 50/100.000 inwoners per jaar. De vaccinatie is
nadrukkelijk niet geschikt voor kinderen die HIV-positief zijn.

38

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland

Over vaccinatie tegen besmetting met het rotavirus wordt nog
geadviseerd
De Gezondheidsraad buigt zich momenteel over de vraag of vaccinatie tegen het
rotavirus dat gastro-enteritis veroorzaakt opgenomen moet worden in het RVP.
Het ligt voor de hand om de uitkomst hiervan, en de daaropvolgende beslissing
van de minister van VWS, af te wachten.
Toepasbaarheid van het Nationaal Programma voor Grieppreventie dient
apart beoordeeld te worden
Als het erom gaat de noodzaak te beoordelen om in Caribisch Nederland een
Nationaal Programma voor Grieppreventie uit te voeren, beveelt de commissie
aan om een aparte evaluatie uit te voeren.
6.3

Aanbevelingen voor een verbeterde infrastructuur
Faciliteiten voor diagnose en surveillance zijn noodzakelijk
Goede laboratoria en de mogelijkheid van snelle tests zijn nodig voor het diagnosticeren en registreren van ziekten die met vaccinaties te voorkomen zijn. Op
die manier wordt ook het verzamelen van epidemiologische informatie vergemakkelijkt. Toegang tot dergelijke faciliteiten moet dan ook gewaarborgd zijn op
Bonaire, Sint Eustatius en Saba zelf, op andere eilanden in de regio, of moet
georganiseerd worden in samenwerking met andere instituties buiten de regio.
Verder moet een surveillancesysteem voor het registreren van gezondheidsklachten na vaccinatie worden opgezet. Het Netherlands Pharmacovigilance Centre
Lareb kan daarvoor een kader bieden.
Samenwerking en kennisuitwisseling zijn noodzakelijk
De commissie stimuleert de uitwisseling van expertise tussen professionals in het
Caribische gebied en het Europese deel van Nederland. Dit kan door experts uit
Nederland te laten participeren bij overleg over het Expanded Program on Immunization (EPI) tussen de drie Nederlands-Caribische eilanden en Aruba, Curaçao
en Sint Maarten. Ook kunnen regionale experts en leden van PAHO/CAREC
deelnemen aan vergaderingen van de Commissie RVP.

Advies

39

40

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland

Literatuur

1

Gezondheidsraad. De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle
leeftijden. Den Haag: Gezondheidsraad; 2007: 2007/02. Internet: http://www.gezondheidsraad.nl/
sites/default/files/2007@02N.pdf.

2

Houweling H, Verweij M, Ruitenberg EJ. Criteria for inclusion of vaccinations in public
programmes. Vaccine 2010; 28: 2924-2931.

3

O’Brien KL, Wolfson LJ, Watt JP, Henkle E, Deloria-Knoll M, McCall N e.a. Burden of disease
caused by Streptococcus pneumoniae in children younger than 5 years: global estimates. Lancet
2009; 374(9693): 893-902.

4

Valenzuela MT, O’Loughlin R, De La HF, Gomez E, Constenla D, Sinha A e.a. The burden of
pneumococcal disease among Latin American and Caribbean children: review of the evidence. Rev
Panam Salud Publica 2009; 25(3): 270-279.

5

Gezondheidsraad. Algemene vaccinatie tegen meningokokken C en pneumokokken. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2001: 2001/27. Internet: www.gr.nl.

6

WHO. WHO recommendations for routine immunizations - summary tables (geraadpleegd op16 mei
2012). 2012. Internet: http://www.who.int/immunization/policy/immunization_tables/en/index.html.

7

World Health Organization. Global Tuberculosis Control Report 2011 (geraadpleegd op 11 juli
2012). 2011. Internet: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/index.html.

8

World Health Organization. Global Tuberculosis Control Report 2007 (geraadpleegd 2011). 2007.
Internet: http://www.who.int/tb/publications/global_report/2007/en/index.html.

9

Gezondheidsraad. Vaccinatie van kinderen tegen tuberculose. Advies nr. 2011/04. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2011. Internet: http://gr.nl/nl/adviezen/vaccinatie-van-kinderen-tegen-tuberculose.

Literatuur

41

10

CDC. Progress in the introduction of rotavirus vaccine - Latin America and the Caribbean, 20062010 (geraadpleegd op16 mei 2012). MMWR 2011; 60: 1611-1614.

42

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland

A

De adviesaanvraag

B

De commissie en geconsulteerde deskundigen

Bijlagen

43

44

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland

Bijlage

A
De adviesaanvraag

Op 24 juni 2011 ontving de voorzitter van de Gezondheidsraad het verzoek van
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om advies uit te brengen over
het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland. Aan de brief van de
bewindsvrouw is de volgende tekst ontleend (PG/CI/3067024):
Vorig jaar zijn, door een statuutwijziging, de eilanden Bonaire, Saba en St. Eustatius onderdeel van
Nederland geworden. Dat betekent dat ik een verantwoordelijkheid heb voor de volksgezondheid op
de eilanden. In de daar nu geldende gezondheidsregelgeving staat dat de inwoners recht hebben op
bescherming door het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Het huidige Nederlandse programma is
daarin opgenomen.
Graag wil ik u verzoeken om de inhoud van het huidige RVP te beoordelen in het licht van de specifieke epidemiologische situatie in de regio en op de eilanden. Ik verzoek u nadrukkelijk bij uw oordeelsvorming lokale deskundigen en deskundigen van de PAHO te betrekken.
w.g. de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
mw.drs. E.I. Schippers

De adviesaanvraag

45

46

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland

Bijlage

B
De commissie en
geconsulteerde deskundigen

Commissie Rijksvaccinatieprogramma
•

•
•

•
•
•
•
•

prof. dr. E.J. Ruitenberg, voorzitter
emeritus hoogleraar immunologie, Universiteit Utrecht; hoogleraar
internationale volksgezondheid; Vrije Universiteit, Amsterdam
prof. dr. J.J. Roord, vicevoorzitter
hoogleraar kindergeneeskunde, Vrije Universiteit, Amsterdam
prof. dr. W. van Eden
arts-microbioloog en hoogleraar veterinaire immunologie, Universiteit
Utrecht
prof. dr. R. de Groot
hoogleraar kindergeneeskunde, Universiteit Nijmegen
prof. dr. E. Hak
hoogleraar klinische farmaco-epidemiologie, Rijksuniversiteit Groningen
dr. T.G.W.M. Paulussen
gezondheidswetenschapper, TNO Kwaliteit van Leven, Leiden
prof. dr. M.J. Postma
hoogleraar farmaco-economie, Rijksuniversiteit Groningen
dr. H.C. Rümke
kinderarts-epidemioloog, vaccinatiecoördinator, Nederlands Bijwerkingen
Centrum Lareb, ‘s Hertogenbosch

De commissie en geconsulteerde deskundigen

47

•
•
•

•
•
•

•

•
•
•
•
•

prof. dr. J.L. Severens
hoogleraar evaluatie in de gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam
prof. dr. B.H. Stricker
hoogleraar farmaco-epidemiologie, Erasmus Universiteit Rotterdam
prof. dr. S.P. Verloove-Vanhorick
emeritus hoogleraar preventieve en curatieve gezondheidszorg voor
kinderen, Oegstgeest
drs. H.J. Vermeulen-Schakel
jeugdarts, GGD Kennemerland, Hoofddorp
dr. M. Verweij
ethicus, Ethiek Instituut, Universiteit Utrecht
prof. dr. H.L. Zaaijer
hoogleraar bloedoverdraagbare infecties, Academisch Medisch Centrum en
Sanquin, Amsterdam
dr. M.A.E. Conyn-van Spaendonck, adviseur
arts-epidemioloog/RVP-manager, Centrum Infectieziektebestrijding,
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
dr. H.E. de Melker, adviseur
epidemioloog, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
dr. A.C.G. Voordouw, adviseur
arts MPH, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Den Haag
dr. P.J. van Dalen, waarnemer
ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag
dr. H. Houweling, secretaris
arts-epidemioloog, Gezondheidsraad, Den Haag
dr M.F.M. Langelaar, secretaris (tot 15 april 2012)
dierenarts-immunoloog; Gezondheidsraad, Den Haag

De Gezondheidsraad en belangen
Leden van Gezondheidsraadcommissies worden benoemd op persoonlijke titel,
wegens hun bijzondere expertise inzake de te behandelen adviesvraag. Zij kunnen echter, dikwijls juist vanwege die expertise, ook belangen hebben. Dat
behoeft op zich geen bezwaar te zijn voor het lidmaatschap van een Gezondheidsraadcommissie. Openheid over mogelijke belangenconflicten is echter
belangrijk, zowel naar de voorzitter en de overige leden van de commissie, als
naar de voorzitter van de Gezondheidsraad. Bij de uitnodiging om tot de commissie toe te treden wordt daarom aan commissieleden gevraagd door middel
van het invullen van een formulier inzicht te geven in de functies die zij bekle-

48

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland

den, en andere materiële en niet-materiële belangen die relevant kunnen zijn voor
het werk van de commissie. Het is aan de voorzitter van de raad te oordelen of
gemelde belangen reden zijn iemand niet te benoemen. Soms zal een adviseurschap het dan mogelijk maken van de expertise van de betrokken deskundige
gebruik te maken. Tijdens de installatievergadering vindt een bespreking plaats
van de verklaringen die zijn verstrekt, opdat alle commissieleden van elkaars
eventuele belangen op de hoogte zijn.
De commissie consulteerde de volgende deskundigen en instanties:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•

V. Asin Oostburg MD, EPI Manager, Collective Prevention Services
Ministry of VSA, Philipsburg, St Maarten
S. Baboe-Kalpoe, MD, Public Health Department St Eustatius,
Dutch Caribbean
J. Blaauboer MD, Family Physician, A.M. Edwards Medical Center
The Bottom, Saba, Dutch Caribbean
I. Gerstenbluth MD, Epidemiology & Research Unit, Communicable Diseases Unit Ministry of Health, Curacao
H.A. Hooijkaas MD, Head Immunization Department, Department of Child
& Youth Care, Ministry of Health, Environment and Nature, Curacao
J. Hubert MD, Head Youth Health Care Section, Department of Public
Health, Oranjestad, Aruba
B. Irons MD, Regional Advisor/Epidemiologist, EPI-CAREC, Trinidad and
Tobago
C. Jack-Roosberg, EPI Manager, Head Public Health Department,
St Eustatius, Dutch Caribbean
M. Landaverde MD, Pan American Health Organization, Washington, USA
M. Martina, Ministry of Public Health, Social Development and Labor,
Philipsburg, St Maarten
J. van Slobbe, EPI Manager, Department of Public Health, Bonaire, Dutch
Caribbean
A. Vicari MD, Advisor, Pan American Health Organization, San José, Costa
Rica

De commissie en geconsulteerde deskundigen

49

50

Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland