Zorgprestatiemodel GGZ & FZ
Rapportage voor besluitvorming
juli 2020 (definitief)

In het programma zorgprestatiemodel werken deze partijen samen:

2

Inhoud
1 Inleiding ........................................................................................................................................... 5
2 Vertrekpunt...................................................................................................................................... 6
2.1

Opdracht aan en advies van NZa ................................................................................................ 6

2.2

Reactie VWS en Justitie .............................................................................................................. 7

2.3

Programma zorgprestatiemodel ................................................................................................ 7

2.4

Inhoud programma ..................................................................................................................... 8

2.5

Plan van Aanpak ......................................................................................................................... 9

2.6

Ontwerpcriteria .......................................................................................................................... 9

3 Zorgprestaties als bekostigingsmodel ........................................................................................... 11
3.1

Inleiding .................................................................................................................................... 11

3.2

Prestaties .................................................................................................................................. 11

3.3

Setting ....................................................................................................................................... 16

3.4

Omvang van de prestatiestructuur........................................................................................... 21

3.5

Acute ggz................................................................................................................................... 21

4 Zorgvraagtypering .......................................................................................................................... 22
4.1

Doelen en globale planning ...................................................................................................... 22

4.2

Vervolg ...................................................................................................................................... 23

5 Beroepen in de ggz ........................................................................................................................ 24
5.1

Inleiding .................................................................................................................................... 24

5.2

Aanpak ...................................................................................................................................... 25

6 Verantwoording en controle ......................................................................................................... 28
6.1

Uitgangspunten ........................................................................................................................ 28

6.2

Veldafspraken verantwoording en controle ............................................................................ 28

6.3

Lijst Verantwoording en controle ............................................................................................. 29

7 Externe toetsing van het model .................................................................................................... 30
8 Belangrijke thema’s ....................................................................................................................... 33
8.1

Prikkels ...................................................................................................................................... 33

8.2

Gepast gebruik .......................................................................................................................... 33

8.3

Gevolgen voor patiënten .......................................................................................................... 34

8.4

Zorgtrajectnummer .................................................................................................................. 35

8.5

Risicoverevening ....................................................................................................................... 36

8.6

Privacy....................................................................................................................................... 37
3

8.7

Overgangsmodel ....................................................................................................................... 37

9 Veldafspraken ................................................................................................................................ 39
9.1

Inrichting van de veldafspraken ............................................................................................... 39

10 Implementatie en ICT .................................................................................................................... 40
10.1 Implementatie .......................................................................................................................... 40
10.2 Simulatie ................................................................................................................................... 40
10.3 ICT ............................................................................................................................................. 40
11 Bijlagen........................................................................................................................................... 42
11.1 Bijlage: Startnotitie Zorgvraagtypering .................................................................................... 43
11.2 Criteria beroepenlijst ................................................................................................................ 51
11.3 NZa rapportage ‘Financiële prikkels en de effecten op de publieke belangen’ ....................... 53
11.4 Concept-tekst veldafspraken verantwoording en controle ..................................................... 59

4

1 Inleiding
In het Bestuurlijk Akkoord Geestelijke Gezondheidszorg 2019-2022 hebben overheid en
veldpartijen het perspectief voor de toekomst van de geestelijke gezondheidszorg in Nederland
geschetst. In het akkoord staan afspraken over de inhoudelijke ontwikkeling van de zorg. Om die te
ondersteunen zullen partijen samen ook aan een nieuwe bekostiging werken, die goed en tijdig open afschalen van zorg en (toetsing op) gepast gebruik van zorg mogelijk maakt. Deze nieuwe
bekostiging zal gelden voor de generalistische basis ggz (gb-ggz), voor de gespecialiseerde ggz (gggz) inclusief jaar 2 en 3 van de langdurige ggz (l-ggz), en voor de forensische zorg (fz). Partijen
streven hierbij naar een vermindering van de administratieve lasten, en een versnelling van de
declaratiemogelijkheden en van de informatievoorziening over zorgkosten en -gebruik.

De samenwerking heeft vorm gekregen in het programma Zorgprestatiemodel ggz en fz. In dit
programma werken overheid, brancheorganisaties en zorgverleners sinds juni 2019 samen aan de
invoering van de nieuwe bekostiging, het zorgprestatiemodel. De nieuwe bekostiging moet in 2022
worden ingevoerd.
Dit document beschrijft de stand van zaken van het programma per 26 juni 2020. De informatie in
dit document kan nog wijzigen.

5

2 Vertrekpunt
2.1 Opdracht aan en advies van NZa
Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft de Nederlandse Zorgautoriteit
(NZa) in oktober 2018 gevraagd te adviseren over een nieuwe bekostiging voor de ggz en fz per
2020, en daarbij rekening te houden met het al genoemde Bestuurlijk Akkoord, en met de
‘Meerjarenovereenkomst forensische zorg 2018-2021’. Mede op basis van dit advies zullen de
ministeries van VWS en van Justitie en Veiligheid (JenV) een besluit nemen over de bekostiging de
ggz en fz. De NZa heeft dit advies in april 2019 uitgebracht.
De NZa raadt aan om in de geestelijke gezondheidszorg en de forensische zorg het
zorgprestatiemodel in te voeren. Dit nieuwe model moet de dbc’s en zzp’s in de g-ggz, de dbbc’s in
de fz en de prestaties in de gb-ggz vervangen.
Het zorgprestatiemodel dat de NZa beschrijft wordt gekenmerkt door eenvoud en transparantie
over de geleverde zorg. De zorgprestaties zijn herkenbaar en controleerbaar voor de patiënt en de
tarieven van de zorgprestaties sluiten aan bij de behandelinzet van de zorgverlener en bij de
behandelsetting. De administratieve lasten gaan structureel omlaag, omdat minutenregistratie niet
meer nodig is.
Het zorgprestatiemodel zal sneller inzicht in zorguitgaven geven, omdat prestaties zijn gekoppeld
aan een dag in plaats van aan een zorgtraject van 365 dagen. Dit zorgt er ook voor dat het
schadebegrip van zorgverzekeraars en het omzetbegrip van zorgaanbieders beter op elkaar
aansluiten. Verder komt er met het zorgprestatiemodel eenheid in de bekostiging van de ggz en fz.
Zo vervallen de bekostigingsschotten tussen jaar 1 (dbc’s) en jaar 2 en 3 (zzp’s) van de g-ggz en de
gb-ggz.
Het zorgprestatiemodel geeft ook ruimte voor het toevoegen van elementen die de zorgvraag
typeren.
Het advies van de NZa is onderschreven door Dienst Justitiële Inrichtingen, GGZ Nederland
(inmiddels: de Nederlandse ggz), de Landelijke vereniging van vrijgevestigde psychologen &
psychotherapeuten (LVVP), de Nederlandse Federatie van UMC’s (NFU), het Nederlands Instituut
van Psychologen (NIP), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse
Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN),
Zorgverzekeraars Nederland (ZN), MIND, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) en
MeerGGZ.

6

2.2 Reactie VWS en Justitie
De staatssecretaris van VWS heeft, mede namens de minister voor Rechtsbescherming, in de
kabinetsreactie aan de Tweede Kamer laten weten dat hij van plan is om het advies van de NZa
over te nemen. Hierbij geldt wel als voorwaarde dat de uitwerking een aantal aannames zal
bevestigen. De uitwerking van zorgprestatiemodel en zorgvraagtypering moeten ertoe leiden, dat
de doelen van het Bestuurlijk Akkoord en van de Meerjarenovereenkomst worden gerealiseerd.
Ook moeten eerder afgesproken criteria worden betrokken.
De staatssecretaris vraagt expliciete aandacht voor de ‘prikkelwerking’ van het zorgprestatiemodel.
Ongewenste financiële gedragsprikkels moeten in het nieuwe model zo veel mogelijk worden
voorkomen en doelmatigheid moet worden gestimuleerd. Verder moet het model een passende
vergoeding mogelijk maken voor zorg aan mensen met een ernstige psychiatrische aandoening.

2.3 Programma zorgprestatiemodel
Om het advies van de NZa verder uit te werken, zijn de partijen van het Bestuurlijk Akkoord en de
NZa samen het programma Zorgprestatiemodel ggz en fz gestart. Het programma heeft 3
hoofddoelen:
•
•
•

Doorontwikkelen van het zorgprestatiemodel;
Voorbereiden van de sectorbrede implementatie per 2022;
Inhoudelijk doorontwikkelen van de zorgvraagtypering en het uitwerken van een
routekaart voor invoering ervan.

Het advies ‘zorgprestatiemodel ggz en fz’ van de NZa en de kabinetsreactie hierop vormen de
inhoudelijke basis voor het programma.
Het Bestuurlijk Overleg hoofdlijnenakkoord (BO HLA) is de formele opdrachtgever van het
programma. Dit opdrachtgeverschap is via een programmaopdracht gedelegeerd aan een
Bestuurlijke commissie. Een Programmateam is de spil van het programma. Het Programmateam
voert de programmaopdracht (uitgewerkt in een plan van aanpak) uit en stuurt op basis van de
planning van het programma. Het programmateam stelt werkgroepen in en formuleert op basis
van de werkgroepresultaten eindvoorstellen. Die worden besproken in de Bestuurlijke commissie.
Deze formuleert gezamenlijke bestuurlijke eindadviezen, en legt die voor besluitvorming voor aan
het Bestuurlijk Overleg hoofdlijnenakkoord, of (al naar gelang het onderwerp) aan het bestuur van
de NZa. De NZa besluit na raadpleging van het eigen bestuurlijke overleg (BO NZa).
Schematisch weergegeven ziet de inrichting van het programma er als volgt uit.

7

2.4 Inhoud programma
De programmaopdracht van het BO HLA aan de Bestuurlijke commissie luidt als volgt.
“Werk het advies ‘zorgprestatiemodel ggz en fz’ verder uit tot een bruikbaar bekostigingsmodel
voor de ggz en fz, binnen de contouren van de kabinetsreactie op dit advies. Bereid de invoering
van het zorgprestatiemodel per 2022 voor.
Meer specifiek betekent dit:
•
•
•

•
•

•

Definieer en beschrijf zorgprestaties met een indeling in behandelsettingen;
Beschrijf hoe het zorgprestatiemodel de betaalbaarheid en toegankelijk van de zorg
bevordert;
Onderbouw dat en hoe ongewenste financiële gedragsprikkels ten opzichte van de huidige
bekostiging (aantoonbaar) afnemen en hoe nieuwe in het zorgprestatiemodel zo veel
mogelijk zijn voorkomen;
Faciliteer daarbij vergoeding op maat voor zorg aan personen met een ernstige
psychiatrische aandoening;
Stel eenvoudige en duidelijke registratieregels, declaratieregels en
informatieverplichtingen op die fraudebestendig zijn en administratieve lasten zoveel
mogelijk beperken;
Definieer waar nodig aanvullende veldafspraken, bijvoorbeeld over hoe de beschikbare
zorg het beste kan worden ingezet;
8

•
•
•
•
•

Ontwikkel een uniform controle- en verantwoordingsarrangement in lijn met het
gedachtegoed van Horizontaal Toezicht;
Bepaal aan de hand van de nog te ontwikkelen veldnorm welke beroepen nietregiebehandelaar declarabele consulten mogen registreren;
Begeleid de implementatie van het zorgprestatiemodel. Stel daarvoor een plan op, laat een
impactanalyse uitvoeren en stel tools beschikbaar voor de simulatie;
Laat functionele specificaties en EI-standaarden ontwikkelen door de daarvoor bestaande
structuren;
Ontwikkel een verbeterde zorgvraagtypering voor de ggz en fz. Interpreteer de uitkomsten
van de pilot met het zorgclustermodel; evalueer of het zorgclustermodel bruikbaar is voor
de zorgvraagtypering. Bepaal welke stappen wanneer nodig zijn om een zorgvraagtypering
in te voeren.”

2.5 Plan van Aanpak
De in de vorige paragraaf beschreven opdracht is verder uitgewerkt in een Plan van Aanpak. Dit is
in te zien via de website van het programma, zorgprestatiemodel.nl.
In het plan van aanpak staan naast de masterplanning ook de acht werkgroepen beschreven die
het programmateam heeft ingesteld. Van sommige werkgroepen heeft het programmateam de
opdracht later nog aangescherpt.

2.6 Ontwerpcriteria
De NZa heeft in haar advies tien ontwerpcriteria opgenomen. Dit zijn voorwaarden waaraan de
nieuwe bekostiging zal moeten voldoen. Ze zijn gedestilleerd uit eerdere adviezen en onderzoeken.
Het moeten ‘de goede eigenschappen’ van de nieuwe bekostiging worden. Binnen het programma
worden voorstellen steeds aan de deze ontwerpcriteria (figuur volgende pagina) getoetst.

9

10

3 Zorgprestaties als bekostigingsmodel
3.1 Inleiding
In het advies van de NZa is beschreven waarom de huidige bekostigingsstructuur, grotendeels
gebaseerd op d(b)bc’s niet voldoet. Samengevat gaat het erom dat de d(b)bc’s verkeerde prikkels
geven omdat ze uitgaan van gemiddelden, niet goed aansluiten bij de zorg die werkelijk is geleverd,
en geen rekening houden met de setting waarin de zorg wordt geleverd. In het advies is het
beoogde alternatief voor de huidige bekostigingsstructuur al grotendeels uitgewerkt. Wij hebben
deze uitwerking getoetst, aangescherpt en op onderdelen gewijzigd. De uitkomsten staan in dit
hoofdstuk.

3.2 Prestaties
Op hoofdlijnen bestaat het zorgprestatiemodel uit consulten, verblijfsprestaties en enkele overige
prestaties. Een consult hebben wij gedefinieerd als een ‘direct zorginhoudelijk contact tussen
zorgverlener en (forensische) patiënt of het systeem van de patiënt’. Dit contact kan zowel ‘face to
face’ als telefonisch als ‘screen to screen’ plaatsvinden. In het advies was er al voor gekozen om
indirecte tijd niet apart te vergoeden, maar te verdisconteren in de prestaties. Zo worden
administratieve lasten voorkomen en wordt het patiëntcontact zoveel mogelijk gestimuleerd. Dit
betekent bijvoorbeeld dat Multidisciplinair Overleg (MDO) niet meer hoeft te worden
geregistreerd, maar verdisconteerd is in de andere prestaties. Consulten worden in het
zorgprestatiemodel gedifferentieerd naar het beroep van de uitvoerder, diagnostiek respectievelijk
behandeling1 en duur van de directe tijd.

1 De aanspraak op geestelijke gezondheidszorg kan naast behandeling ook geneeskundige begeleiding

omvatten. In dit document spreken wij kortweg van behandeling. Daarmee kan dan ook de geneeskundige
begeleiding worden bedoeld.

11

Deze differentie is gekozen omdat zo wordt voldaan aan meerdere ontwerpcriteria. De prestaties
moeten de daadwerkelijk geleverde zorg weerspiegelen en een reële vergoeding voor de
behandelinzet bieden. De drie genoemde elementen bepalen voor een groot deel de kosten van
een consult. Bovendien maakt de differentiatie de prestatie begrijpelijker voor de patiënt. Die ziet
terug bij welke zorgverlener hij is geweest en wat de duur van het consult was.
Beroep van de uitvoerder
Het zal duidelijk zijn dat ook het type beroep, een belangrijke determinant is van kosten van een
prestatie. Bij de verschillende beroepen horen verschillende salarissen of gebruikelijke inkomens.
Daarom maken we voor de consulten onderscheid naar soorten beroepen. Wij doen dat op basis
van de verschillende BIG-beroepen. Daarnaast komt er een categorie ‘overige beroepen’, waaraan
een beroepenlijst wordt gekoppeld. Die lichten wij toe in hoofdstuk 5.
Voor de differentiatie naar beroep gebruiken wij de onderstaande categorieën beroepen:
•
•
•
•
•
•
•
•

Arts - specialist (Wet Big artikel 14)
Klinisch (neuro)psycholoog (Wet Big artikel 14)
Verpleegkundig specialist geestelijke gezondheidszorg (Wet Big artikel 14)
Arts (Wet Big artikel 3)
Gezondheidszorgpsycholoog (Wet Big artikel 3)
Psychotherapeut (Wet Big artikel 3)
Verpleegkundige (Wet Big artikel 3)
Overige beroepen

Diagnostiek respectievelijk behandeling
Diagnostische consulten en behandelconsulten verschillen significant van elkaar in indirecte tijd per
consult. Uit data-analyse blijkt dat een diagnostisch consult gemiddeld 9% meer indirecte
patiëntgebonden tijd bevat dan een behandelconsult. Daarom voeren wij voor alle consulten twee
varianten in: het diagnostiekconsult en het behandelconsult.
Het diagnostiekconsult is bedoeld voor activiteiten met het doel (bij te dragen aan) het stellen van
een diagnose, uitgevoerd door een zorgverlener die hiervoor bevoegd en bekwaam is. De
behandelconsulten zijn bedoeld voor activiteiten met als doel stabilisering, begeleiding, herstel of
genezing van de klachten van de patiënt zoals vastgesteld in diens behandelplan, uitgevoerd door
een zorgverlener die bevoegd en bekwaam is om zelfstandig een (deel van) de behandeling uit te
voeren.
De indirecte tijd per consult verschilt niet alleen per type consult, maar ook per behandelsetting.
Hierop komen wij terug in paragraaf 3.3.
Duur van directe tijd
De omschrijving van het gedifferentieerde consult moet zo duidelijk mogelijk aangeven welk
consult van toepassing is. Daarom is besloten een ‘vanaf’ grens aan te brengen. De afbakening van
de consulten is gebaseerd op de gemiddelde tijdbesteding in de huidige praktijk. In de nieuwe
indeling ligt dat gemiddelde dicht bij de ondergrens van de prestatie. Zo is een ‘consult vanaf 30
minuten’ gebaseerd op een huidig gemiddelde van 31 minuten en een ‘consult vanaf 45 minuten’
12

op een huidig gemiddelde van 46 minuten. Zo wordt de prikkel om strategisch net over de grens
van het naast hogere consult te gaan beperkt.
Gekozen is voor de onderverdeling:
•
•
•
•
•
•
•
•

Consult vanaf 5 minuten
Consult vanaf 15 minuten
Consult vanaf 30 minuten
Consult vanaf 45 minuten
Consult vanaf 60 minuten
Consult vanaf 75 minuten
Consult vanaf 90 minuten
Consult vanaf 120 minuten

Groepsconsulten
Regelmatig verlenen één of meerdere behandelaren tegelijk zorg aan een groep patiënten. Om te
zorgen dat ook dan de prijs de behandelinzet reëel vergoedt, moet een oplossing worden
getroffen. Het is niet reëel als elke behandelaar voor elke patiënt een volledig tarief in rekening
brengt. De oplossing moet rekening houden het aantal patiënten in de groep, het aantal (en type)
behandelaren en de duur van het groepsconsult.
Wij hebben besloten dat er voor elke beroepscategorie een tarief komt dat rekening houdt met de
groepsgrootte, voor eenheden van 30 minuten directe tijd. De eenheid moet worden volgemaakt.
Een kwartier groepsbehandeling wordt dus niet vergoed; voor 45 minuten groepsbehandeling kan
één eenheid in rekening worden gebracht. Als groepsgrootte is gekozen voor 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 en
10 of meer patiënten. Het aantal patiënten dat bij de start van de 30 minuten aanwezig is, is
bepalend.

13

Verblijfsprestaties
Voor de verblijfszorg behouden we de huidige systematiek waarin verblijf in de instelling per dag
wordt geregistreerd. Deze indeling voldoet in de praktijk en combineert goed met de structuur van
het zorgprestatiemodel. De verblijfsdagen worden net als in de huidige systematiek onderverdeeld
naar verzorgingsgraad (de gemiddelde VOV-inzet 2 op jaarbasis), in de categorieën A tot en met H.
De verblijfsprestaties worden daarnaast ingedeeld naar beveiligingsniveau. Dat kan variëren van
geen beveiliging (niet van toepassing voor de fz) tot beveiligingsniveau 4 (alleen van toepassing
voor de fz). De verblijfsprestaties zijn:
•
•
•
•
•
•
•
•

Verblijfsdag A (lichte verzorgingsgraad)
Verblijfsdag B (beperkte verzorgingsgraad)
Verblijfsdag C (matige verzorgingsgraad)
Verblijfsdag D (gemiddelde verzorgingsgraad)
Verblijfsdag E (intensieve verzorgingsgraad)
Verblijfsdag F (extra intensieve verzorgingsgraad)
Verblijfsdag G (zeer intensieve verzorgingsgraad)
Verblijfsdag H (hic)

Omdat bij verblijf van TBS-patiënten in de (hierna nog te bespreken) klinisch-forensische setting
relatief veel indirecte tijd moet worden besteed aan juridische randvoorwaarden zoals rapportage,
is een aparte TBS-toeslag voorzien.
Aanvullend op deze verblijfprestaties A t/m H zijn drie nieuwe verblijfsprestaties ontwikkeld voor
verblijf in de g-ggz, omdat deze een afwijkend kostenbeslag laten zien. Dit zijn:
•
•
•

Verblijf zonder Overnachting (VZO) bij ECT.
Verblijf met rechtvaardigingsgrond (VMR).
Verblijf met extreme zorgzwaarte (met contractvoorwaarde3).

2 Verzorgend, opvoedkundig en verplegend personeel.
3 Dit betekent dat er hierover een schriftelijke afspraak moet zijn tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.

14

Dagbesteding en vaktherapie maken onderdeel uit van de verblijfsprestaties en mogen voor
klinische patiënten niet apart worden geregistreerd4. Naast de verblijfsdag worden alleen
consulten voor diagnostiek of behandeling geregistreerd. Er komt een facultatieve prestatie
waarmee zorgaanbieders die ook consulten onderdeel willen laten zijn van de verblijfsprestatie,
dat kunnen afspreken met de zorgverzekeraars.
Onderlinge dienstverlening in de ggz
In principe declareert elke zorgaanbieder binnen het zorgprestatiemodel zijn eigen zorg, ook als die
zorg geleverd wordt aan de patiënt van een andere zorgaanbieder. Als bijvoorbeeld een patiënt
van een psychotherapeut naar een psychiater gaat voor een farmaceutisch consult, brengt de
psychiater het tarief volgens de prestatiestructuur in rekening bij (de verzekeraar van) de patiënt.
Alleen dat deel van de zorg waarvoor geen zorgprestatie is, kan als onderlinge dienstverlening in
rekening worden gebracht aan de aanvragende zorgaanbieder. Over het tarief moeten dan wel
vooraf afspraken zijn gemaakt tussen de aanvragende en de uitvoerende zorgverlener.
Intercollegiaal overleg
Vrijgevestigde zorgaanbieders overleggen (net als zorgverleners in instellingen) regelmatig met
collega’s over de behandeling van een specifieke patiënt. Het kan per patiënt of per zorgaanbieder
verschillen hoe vaak dat overleg plaatsvindt. De indirecte tijd is daardoor onvoldoende homogeen
om te versleutelen in het consulttarief. Daarom wordt voor de setting ‘ambulant kwaliteitsstatuut
sectie II’, die deze groep van zorgaanbieders afbakent, de prestatie ‘intercollegiaal overleg’
vastgesteld. Deze prestatie kan worden gebruikt als de behandelaar een andere erkende
zorgverlener raadpleegt over (en in het belang van) zijn of haar patiënt. Overleg met de verwijzer
of een huisarts en een overleg van minder dan 5 minuten vallen hier niet onder.
Er komen hiervoor twee zorgprestaties: vanaf 5 minuten en vanaf 15 minuten. Als voorwaarden
gelden dat het overleg wordt vastgelegd in het patiëntendossier, en dat het echt gaat om een
zorginhoudelijke bespreking van een individuele patiënt. Deze prestaties kunnen bijvoorbeeld niet
worden geregistreerd voor intervisie. Het is van belang dat de behandelaar de patiënt vooraf
informeert over de inzet van collegiaal overleg, en daarbij meldt dat deze prestatie in rekening
gebracht kan worden.
Overige zorgprestaties
Voor zorg die niet onder consulten en verblijfsprestaties is te vatten, worden nog drie andere
soorten zorgprestaties vastgesteld:
•
•
•

Overige verrichtingen
Toeslagen consult
Toeslagen verblijf

4 Dagbesteding voor ambulante ggz-patiënten valt onder de Wmo. De Zvw geeft wel aanspraak op ‘geneeskundige

begeleiding’. Dit wordt vastgelegd als consult. Voor de fz geldt de prestatie ‘Dagbesteding (per uur, niet-klinisch)’.

15

3.3 Setting
In de nieuwe bekostiging willen wij de zorg in de ggz en fz van een tarief voorzien dat past bij de
manier waarop de zorg wordt geleverd. Dat doen wij door onderscheid te maken naar ‘setting.’
Onder setting verstaan we een onderscheidende combinatie van benodigde infrastructuur,
disciplines en/of methodieken die worden ingezet voor het leveren van zorg aan een patiënt. In de
praktijk zal dit meestal verband houden met de plaats waar de zorg aan een patiënt geleverd
wordt. De behandeling binnen een setting onderscheidt zich van behandeling in andere settings
dus door de manier waarop de behandeling wordt gegeven, of door de organisatie van zorg
waarbinnen deze behandeling wordt gegeven.
Door in de bekostiging rekening te houden met de setting, kunnen wij corrigeren voor
kostenverschillen die samenhangen met de manier waarop de zorg wordt geleverd. Differentiatie
naar setting draagt eraan bij dat iedere zorgaanbieder een reëel tarief kan declareren voor de zorg.
Vertrekpunt voor het definiëren van settings zijn kostenverschillen. Deze uiten zich met name in
een verschil in de declarabele kosten per uur direct patiëntgebonden zorg. In deze parameter
komen meerdere kostenverschillen tot uitdrukking. Denk bijvoorbeeld aan indirecte
patiëntgebonden tijd (de belangrijkste verklarende factor voor kostenverschillen tussen settings)
en productiviteit. Kostenverschillen die al op een andere manier door het zorgprestatiemodel
worden gecorrigeerd (zoals reistijd, of een afwijkende mix van behandeldisciplines hebben wij
hierbij buiten beschouwing gelaten.
Wij hebben de kostenverschillen tussen settings onderzocht en gekeken tussen welke settings
substantiële kostenverschillen bestaan. Ook gingen wij na of settings functioneel konden worden
omschreven, over en weer voldoende konden worden afgebakend, en of het hanteren ervan geen
onevenredige administratieve belasting zou meebrengen.

16

Wij zijn op grond van dit onderzoek tot volgende indeling gekomen.
1. Ambulant – kwaliteitsstatuut sectie II
Voor zorg door zorgaanbieders die onder deze sectie van het kwaliteitsstatuut vallen.
2. Ambulant – kwaliteitsstatuut sectie III – monodisciplinair
Voor zorg door zorgaanbieders die onder deze sectie van het kwaliteitsstatuut vallen
waarbij behandeling voornamelijk door één discipline wordt uitgevoerd.
3. Ambulant – kwaliteitsstatuut sectie III – multidisciplinair
Voor multidisciplinaire zorg door zorgaanbieders die onder deze sectie van het
kwaliteitsstatuut vallen, uitgevoerd door meerdere disciplines.
4. Outreachend
Wijkgerichte zorg die wordt geleverd door een multidisciplinair team. Het is flexibel
georganiseerd, patiëntvolgend in tijdstippen (zowel tijdens als buiten kantoortijden),
locaties (thuis, kantoor, of elders zoals het park) en intensiteit. Het betreft vaak
onplanbare zorg. Er is nauwe samenwerking en goede afstemming met de crisisdienst,
huisarts, familie of andere naasten, en andere hulpverleners of ketenpartners die van
belang zijn voor een individuele patiënt. Indien nodig wordt de zorg op assertieve wijze
geleverd als de cliënt (tijdelijk) zorg mijdend is en diens klinische toestand dat
rechtvaardigt.
5. Klinisch (exclusief fz)
Voor zorg tijdens klinische opname (inclusief de dag van ontslag).
6. Forensische en beveiligde zorg, niet-klinisch5
Behandeling, dagbesteding en begeleidingsactiviteiten van patiënten die vanuit de
doelstelling van forensische zorg zijn aangewezen op zorg in een forensische setting
buiten de beveiligde omgeving van een kliniek. De geleverde zorg voldoet aan de eisen
van het kwaliteitsbeleid Forensische Zorg6.
7. Forensische en beveiligde zorg, klinisch
Voor klinische behandeling van patiënten die vanuit de doelstelling van forensische zorg
zijn aangewezen op zorg in een beveiligde of forensische setting. De zorg wordt
geleverd in een gesloten en beveiligde gespecialiseerde voorziening voor geestelijke
gezondheidszorg die zorg levert aan het ministerie van Justitie en Veiligheid. Er worden
patiënten behandeld met een strafrechtelijke titel en (delict)gevaarlijke patiënten
zonder strafrechtelijke titel. De geleverde zorg voldoet aan de eisen van het
kwaliteitskader Forensische Zorg.
8. Hoogspecialistisch (ambulant en klinisch, met contractvoorwaarde)
Vanwege de zeldzaamheid, ernst en/of complexiteit van de zorgvraag van de patiënt is
de setting in zijn geheel ingericht op het kunnen leveren van multidisciplinaire,
intensieve zorg, die innovatief en/of experimenteel kan zijn. De geboden zorg vereist
een specifieke infrastructuur of (medisch-)specialistische kennis, expertise of

5 DJI heeft drie tekstuele aanpassingen voorgesteld in de omschrijving van de settingen. Setting 6:

kwaliteitsbeleid kwaliteitskader. Setting 7: gesloten besloten. Setting 8: intensieve zorg intensieve
(beveiligde en forensische) zorg. Deze worden nog in de betreffende werkgroep besproken.
6 https://www.forensischezorg.nl/files/kwaliteitskader_forensische_zorg_versie_24012020.pdf

17

vaardigheden. Door dit vereiste is er een sterke vertegenwoordiging van specialistische
professionals in het behandelteam dat binnen de setting werkt. Vanwege (het
opbouwen van) de benodigde kennis en infrastructuur is concentratie van deze zorg
nodig. Binnen deze setting wordt ook een second opinion en consultatiefunctie vervuld
voor andere aanbieders in de ggz en fz. Daarnaast wordt vanuit de hoogspecialistische
setting kennis verspreid naar de specialistische setting.
De settings 2 tot en met 8 zijn alleen beschikbaar voor zorgaanbieders die onder sectie III van het
kwaliteitsstatuut vallen.
De hiervoor beschreven indeling van zorgprestaties is grafisch weergegeven op de volgende twee
pagina’s.

18

19

20

3.4 Omvang van de prestatiestructuur
Door de in voorgaande paragrafen beschreven keuzes ontstaat een model met een aanzienlijk
aantal zorgprestaties. Als wij groepsbehandeling, toeslagen en overige verrichtingen buiten
beschouwing laten, gaat het om 8 beroepscategorieën, met voor elk 8 varianten voor consultduur,
een onderscheid tussen diagnostiek en behandeling, in 1 van 8 settings. Dit levert theoretisch 8 x 8
x 2 x 8 = 1024 verschillende prestaties op. In werkelijkheid zal dit aantal lager zijn, bijvoorbeeld
omdat bepaalde prestaties maar in 1 van de 8 settings kunnen voorkomen.
Analyses laten zien dat tarieven door deze onderverdeling goed aansluiten bij werkelijke kosten.
Wij gaan ervan uit dat de omvang van de prestatiestructuur in de praktijk geen problemen gaat
opleveren. Zorgverleners zullen nooit met het hele palet te maken hebben. Zij werken meestal
vanuit 1 beroep, en meestal maar in 1 setting. Dat brengt het aantal keuzemogelijkheden terug tot
bijvoorbeeld 1 beroep x diagnostiek of behandeling x 8 tijdsduurvarianten x 1 setting = 16
mogelijkheden. Dat is te overzien. Bovendien vult het elektronisch patiëntendossier (EPD) de
meeste gegevens automatisch in. De zorgverlener registreert eenmalig een aantal basisgegevens,
en hoeft daarna alleen nog aan te geven hoe lang een consult heeft geduurd. Ook dat gaat vaak
automatisch, via de elektronische agenda. De zorgverlener hoeft de gegevens dan alleen nog te
accorderen.

3.5 Acute ggz
Met ingang van 2020 is de bekostiging van acute psychiatrische hulpverlening gebaseerd op
regionale afspraken. Per regio is er een budget waarin ook een vergoeding voor het beschikbaar
houden van de zorg is verwerkt. Budgethouders (en andere zorgaanbieders waarmee dat is
afgesproken) declareren crisis-dbc’s ten laste van het budget. Met ingang van 2022 worden dat de
prestaties van het zorgprestatiemodel, die zijn voorzien van het informatielabel ‘acute ggz’. De
crisis-dbc’s die nu nog buiten het budget kunnen worden gedeclareerd, komen te vervallen en
worden vervangen door (reguliere) prestaties van het zorgprestatiemodel.

21

4 Zorgvraagtypering
4.1 Doelen en globale planning
Zowel uit het Bestuurlijk Akkoord als uit het NZa advies volgt, dat tegelijk met het nieuwe
bekostigingsmodel ook (verder) zal worden gewerkt aan een verbetering van typering van de
zorgvraag van patiënten. Deze heet in het programma kortweg ‘zorgvraagtypering’. Hierbij zullen
de ervaringen met eerdere pilots met het zogenoemde zorgclustermodel worden betrokken,
De zorgvraagtypering moet gepast gebruik van zorg gaan ondersteunen, en de klinische
herkenbaarheid van de zorg die bij een bepaalde zorgvraag nodig is, vergroten. Het Bestuurlijk
Akkoord noemt de vermindering van administratieve lasten als randvoorwaarde.
Een robuust systeem voor zorgvraagtypering zal bijdragen aan een optimale allocatie van
beschikbare middelen. Daarmee kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over en weer
betrouwbare partners zijn en gezamenlijk bijdragen aan een duurzaam, goed werkend stelsel voor
ggz en fz.
Een van de werkgroepen van het programma heeft uitgewerkt hoe, gegeven de hiervoor
genoemde doelen, zorgvraagtypering praktisch kan worden toegepast. Op basis van die uitwerking
en na overleg tussen de betrokken partijen, heeft de bestuurlijke commissie de volgende vijf
‘gebruiksdoelen’ bepaald, en een randvoorwaarde.
1. Zorgvraagtypering vergroot de klinische herkenbaarheid van de zorg die nodig is bij een
bepaalde zorgvraag van patiënten in de geneeskundige ggz en de fz. Het creëert een
gezamenlijk begrippenkader voor (zorg)professionals, dat het gesprek tussen
(zorg)professionals, zorgaanbieders en zorgverzekeraars over gepast gebruik van zorg op
groepsniveau en praktijkvariatie vergemakkelijkt. In de toepassing van het model kan waar
nodig worden gedifferentieerd, naar bijvoorbeeld omvang van de zorgaanbieder,
complexiteit van zorg of naar de setting waar de zorg wordt geleverd.
2. Zorgvraagtypering ondersteunt tussentijdse evaluatie door het (periodiek) beoordelen of
de inzet van zorg nog past bij de zorgvraag of dat moet worden op- of afgeschaald.
Zorgvraagtypering ondersteunt ‘samen beslissen’ in de relatie patiënt-zorgverlener. De
zorgvraagtypering bepaalt echter niet wat de behandeling van een individuele patiënt mag
kosten.
3. Zorgvraagtypering is een hulpmiddel bij het maken van afspraken over in- en verkoop van
zorg, en over behandelinzet bij groepen van patiënten. Voor groepen van patiënten kan
bijvoorbeeld een bandbreedte worden afgesproken voor wat (op groepsniveau, in termen
van zorgprestaties, setting e.d.) gepaste zorg is. In veldafspraken kan de contractering
tussen met name kleinere zorgaanbieders en de zorgverzekeraars worden geüniformeerd.
Zorgvraagtypering draagt zo bij aan transparantie over de keuzes van zorgverzekeraars in
hun inkooprol. Voor niet-gecontracteerde zorg kan zorgvraagtypering ook een normatieve
22

werking hebben.
4. Zorgvraagtypering is een stimulans voor kennisontwikkeling. Het stimuleert uniforme
registratie van data door alle zorgaanbieders, en het gebruik van data die al beschikbaar
zijn over de relatie tussen zorgvraag en inzet van zorg op groepsniveau. Deze kennis leidt
weer tot betere zorgvraagtypering.
5. Zorgvraagtypering vergemakkelijkt en verbetert planning van zorg binnen het domein van
de geneeskundige ggz en de fz, door inzicht te geven in het te verwachten zorgpad
(zwaarte, duur, evaluatiemomenten). Zorgvraagtypering vergemakkelijkt en verbetert ook
de coördinatie van zorg over domeinen heen, door het mogelijk te maken groepen van
patiënten te definiëren, waar vervolgens afspraken over kunnen worden gemaakt.
De randvoorwaarde is, dat zorgvraagtypering moet bijdragen aan de vermindering van
administratieve lasten. Door het uniform registreren van gegevens die voor meerdere doelen
worden gebruikt neemt de registratiedruk af. De invulling van bovenstaande doelen leidt ertoe
dat de ook uitvoeringslasten afnemen.
De periode tot en met 2021 zal nodig zijn voor de (door)ontwikkeling van de zorgvraagtypering.
Het voorafgaande is een samenvatting van de ‘startnotitie’ van de werkgroep
zorgvraagtypering. De volledige tekst staat in paragraaf 11.1.
Aan een eindconclusie over de bruikbaarheid van het zorgclustermodel voor de
zorgvraagtypering wordt nog gewerkt. Op korte termijn zal worden besloten welke data
verzameld zullen worden ten behoeve van de zorgvraagtypering, en hoe de regelgeving zo
wordt ingericht dat een uniforme registratie door alle zorgaanbieders gewaarborgd is. De
beoogde vermindering van administratieve lasten wordt daar natuurlijk bij betrokken.
Bij hun evaluatie over de bruikbaarheid gaan partijen ook na of andere modellen voordelen
bieden ten opzichte van het zorgclustermodel. Voor de fz concludeerden partijen al dat het
zorgclustermodel onvoldoende aansluit, omdat het risico op recidive en de bescherming van de
maatschappij meer bepalend is voor de inzet van zorg.

4.2 Vervolg
Vast staat, dat per 2022 een vorm van zorgvraagtypering zal worden ingevoerd. Partijen
onderzoeken zoals gezegd verschillende opties. Eén model is al grotendeels uitgewerkt: het
zorgclustermodel. Als blijkt dat het zorgclustermodel daadwerkelijk gaat worden ingevoerd,
moet het in ieder geval ‘gebruiksklaar’ zijn. De werkgroep zorgvraagtypering zal daarom
worden gevraagd om hier in de tweede helft van 2020 naar toe te werken. Het doel is dan, dat
het zorgclustermodel tijdig beschikbaar is om te worden ingezet. Dit is aan de orde, als in het
derde kwartaal van 2020 wordt besloten dat andere modellen geen (beter en haalbaar)
alternatief vormen.

23

5 Beroepen in de ggz
5.1 Inleiding
In het Bestuurlijk Akkoord is afgesproken om in een landelijke veldnorm de inzet van specifieke
beroepen in de ggz te onderbouwen, vanuit het oogpunt van kwaliteit van zorg. Dit is een
voorwaarde voor ‘de juiste zorg op de juiste plek’, volgens partijen. In het programma
Zorgprestatiemodel werken al 13 partijen samen. Daarom hebben de ondertekenaars van het
Bestuurlijk akkoord het programma gevraagd om de veldnorm voor te bereiden.
Ook moet volgens het akkoord worden bezien, hoe deze beroepen een plaats krijgen in de nieuwe
bekostiging. Omdat de meeste BIG-beroepen al een plaats hebben in de prestatiestructuur, is in
het programma besloten deze vraag te beantwoorden voor de overige beroepen. De tweede vraag
wordt dan automatisch, welke daarvan consulten kunnen registreren. De prestatiestructuur en de
veldnorm samen, waarborgen dat de juiste professionals de zorg leveren, en dat de zorg van die
professionals vergoed kan worden.
Partijen streven ernaar de veldnorm per 2022 te laten ingaan, tegelijk met de invoering van het
zorgprestatiemodel. Het programma heeft besloten om als opstap naar de veldnorm eerst een
beroepenlijst te maken, en die vast te leggen als veldafspraak. Voor een veldafspraak zijn minder
formaliteiten nodig.
Uitgangspunt is dat aan de veldnorm uniforme criteria ten grondslag moeten liggen, zodat
verantwoord kan worden waarom een beroep al dan niet is (of als het gaat om een nieuw beroep:
wordt) opgenomen. Bij criteria kan bijvoorbeeld gedacht worden aan opleidingseisen,
organisatiegraad, registraties en verworven competenties. Deze criteria kunnen worden ontleend
aan wettelijke kaders als de WGBO en wet BIG, opleidingsplannen en beroepsprofielen. De
veldnorm zal dynamisch moeten zijn: inzichten over zorg en externe factoren kunnen veranderen.
Dit brengt mee dat regelmatig onderhoud moet worden gepleegd door een geschikte partij. De
veldnorm moet ook helder maken wat past binnen de aanspraak op verzekerde zorg, en zal ook
moeten aansluiten bij het model-kwaliteitsstatuut en bij zorgstandaarden die de inhoud van zorg
beschrijven, zodat deze met elkaar een sluitend systeem vormen.
Het programma heeft Akwa GGZ als deskundige partij gevraagd een overzicht te maken van de
beroepen die nu een rol hebben in ggz en fz. Op basis van de informatie uit onder meer
kwaliteitsstandaarden, heeft Akwa GGZ een ‘groslijst’ opgesteld met meer dan 150 ‘beroepen’ en
daarin zoveel mogelijk een ordening aangebracht naar basisberoep.

24

5.2 Aanpak
Het programma vertaalt de groslijst van Akwa GGZ in twee stappen naar een veldafspraak. De
vertaling van veldafspraak naar veldnorm volgt daarna.

Stap 1
De beroepenlijst is een opstap naar de veldnorm met het oog op de kwaliteit van zorg. Ook is de
lijst het startpunt om te bepalen wie declarabele consulten mogen registreren. Voor allebei geldt,
dat er geen beroepen op de lijst zouden moeten staan die niet aan al geldende wettelijke regels
(kunnen) voldoen. En ook geen beroepen waarvan niet precies duidelijk is wat we ermee bedoelen.
In stap 1 is eerst de groslijst opgeschoond, door bijvoorbeeld beroepen die al een eigen
consultprestatie krijgen en beroepen die geen ggz en fz leveren, te verwijderen. De voor de
schoning gebruikte criteria staan in de bijlage Criteria beroepenlijst. Voor elk van de 20
overgebleven beroepen is beoordeeld, of het aan een aantal objectieve criteria voldoet.
Bijvoorbeeld of de opleiding publiek erkend is, en of er een duidelijk beroepsprofiel is. Deze
voorlopige beoordeling is uitgevoerd door vertegenwoordigers van de 13 partijen in het
programma. De acht criteria die hierbij zijn gebruikt staan in ook in de bijlage.

25

Na het toepassen van de criteria bleven er in de voorlopige beoordeling 17 beroepen
over:
• Ggz-agoog
• Maatschappelijk werker
• Sociaal werker
• Sociaal-pedagogisch hulpverlener
• Sociaal-juridisch dienstverlener
• Fysiotherapeut
• Diëtist
• Ergotherapeut
• Logopedist
• Oefentherapeut
• Orthopedagoog
• Orthopedagoog - generalist
• Psychologisch assistent
• Psychodiagnostisch werkende
• Kinder- en jeugdpsycholoog
• Physician assistant
• Vaktherapeut
Bij een aantal van deze beroepen is bepaald dat alleen een deel van de beroepsgroep voldoet en bij
enkele beroepen is gespecificeerd voor welke activiteiten het beroep voldoet. De HBO-psycholoog
voldoet in de voorlopige beoordeling niet aan de criteria. De ervaringsdeskundige voldoet nog niet,
maar zal naar verwachting van het programma op afzienbare termijn wel gaan voldoen. In het
programma bestaat nog geen overeenstemming of de WO-psycholoog aan de beoordelingscriteria
voldoet. Het gesprek hierover wordt voorgezet tijdens de voorbereiding van de veldnorm.
In de zomer van 2020 zullen beroepsorganisaties in de gelegenheid worden gesteld om te reageren
op de concept beroepenlijst hierboven. Dit zou tot aanpassingen in de lijst kunnen leiden.
Partijen willen (als na het voortgezette gesprek en de consultatie wordt geconstateerd dat de
beroepen niet aan de criteria voldoen) voor de WO-psycholoog en de ervaringsdeskundige een
hardheidsclausule toepassen, waarmee deze beroepen voor een nog te bepalen periode op de
beroepenlijst komen. Het niet opnemen van de WO-psycholoog zou onevenredige gevolgen
hebben voor de continuïteit van de zorgverlening. De ervaringsdeskundige zal als gezegd naar
verwachting binnen afzienbare tijd aan de criteria voldoen.
Na definitief maken van de beroepenlijst in een veldafspraak zal gewerkt worden aan de veldnorm.
Zowel de criteria als de uitkomst van de toetsing kunnen dan nog veranderen. Het ontwikkelen van
de veldnorm zal tot eind 2021 duren.

26

Stap 2
De lijst die de uitkomst is van stap 1, is de opstap naar de veldnorm. Maar we gaan de lijst ook
gebruiken om te bepalen welke zorgprofessionals vanaf 2022 het consult ‘overige beroepen’
kunnen registreren en welke zorgprofessionals via een opslag in de prestaties worden bekostigd.
De partijen van het programma zorgprestatiemodel hebben hiervoor voorlopige criteria
vastgesteld. Deze criteria staan ook in de bijlage Criteria beroepenlijst.

27

6 Verantwoording en controle
6.1 Uitgangspunten
In werkgroep 4 zijn afspraken over verantwoording en controle voorbereid. De afspraken sluiten
zoveel mogelijk aan bij bestaande ontwikkelingen zoals het streven om gebruik te maken van
proces- en systeemgerichte verantwoording, bijvoorbeeld door invoering van Horizontaal Toezicht.
Dit geldt ook voor verantwoording over gepast gebruik 7. De maatregelen worden zoveel mogelijk
aan de voorkant van het proces ingericht en waar mogelijk ingebouwd in processen en/of
systemen. Goede beheersing aan de voorkant voorkomt correcties achteraf en geeft
zorgaanbieders en zorgverzekeraars zo snel mogelijk duidelijkheid over omzet en schade. Met het
verantwoordingsarrangement dragen wij bij aan de ontwerpcriteria 2, 4, 5, 7 en 9.
De afspraken – ook wel het verantwoordingsarrangement genoemd – gaan over correct registreren
en declareren en gepast gebruik. De afspraken worden onderdeel van de totale set aan
veldafspraken, beschreven in hoofdstuk 9.

6.2 Veldafspraken verantwoording en controle
Het programma is bezig de tekst van de veldafspraken over verantwoording en controle op te
stellen en streeft ernaar de eenvoud van het Zorgprestatiemodel ook door te voeren in de
verantwoording over het gebruik van het model. Partijen willen daarbij volgens de actuele
inzichten met het thema omgaan, om een verdere professionalisering van de
verantwoordingsketen te ondersteunen.

Over twee onderwerpen zijn intussen inhoudelijke afspraken gemaakt die in de veldafspraken
zullen worden opgenomen:
•

‘planning = realisatie’
Zorgaanbieders die aan bepaalde spelregels voldoen, kunnen de voor geplande afspraken
gereserveerde tijd aanmerken als realisatie, ook als de realisatie (binnen grenzen) afwijkt
van de planning. Ook kunnen zij deze systematiek toepassen voor groepsconsulten. De
spelregels gaan over transparant agendabeheer, realistische agendavoering en het
waarborgen van de controlemogelijkheid door patiënt en zorgverzekeraar.

•

minimale betrokkenheid van de regiebehandelaar
Partijen willen de betrokkenheid van een regiebehandelaar in de diagnostiekfase
waarborgen. Deze wordt daarom opgenomen in de regels over ‘correct registreren en
declareren’. De regel is:
Bij een nieuwe zorgvraag wordt binnen 6 weken na het uitvoeren van het eerste
diagnostiekconsult (doorgaans de intake) minimaal 1 diagnostiekconsult uitgevoerd door

7 Zie ook het rapport van de Taskforce Gepast Gebruik.

28

de regiebehandelaar. Deze termijn mag overschreden worden zolang er minder dan 5
consulten voorafgaan aan het diagnostiekconsult met de regiebehandelaar.Van deze
spelregel kan op patiëntniveau worden afgeweken. De zorgaanbieder moet dit dan
onderbouwen in het patiëntendossier en stuurt op de declaratie een kenmerk mee aan de
zorgverzekeraar. Er wordt gewerkt aan een lijst met redenen voor afwijking. Deze regel kan
door partijen worden aangevuld met afspraken over gepast gebruik.

De huidige concept-tekst van de veldafspraak is opgenomen als bijlage 11.4.

6.3 Lijst Verantwoording en controle
Een belangrijk onderdeel van de veldafspraak is een lijst waarin partijen met elkaar risico’s op het
gebied van correct registreren en declareren en gepast gebruik hebben benoemd. Voor de
opgenomen risico’s is beschreven waar in de keten welke beheersmaatregel wordt ingebouwd en
in welke gevallen nog controles worden uitgevoerd. In de veldafspraken zal een
onderhoudsprocedure voor de lijst worden vastgelegd.

29

7 Externe toetsing van het model
In het advies van de NZa en in het Plan van aanpak staat dat een derde partij zal worden gevraagd
het zorgprestatiemodel te toetsen aan de opgestelde ontwerpcriteria. Het programma heeft deze
toetsing laten uitvoeren door het Talma Instituut, een wetenschappelijk onderzoeksinstituut
verbonden aan de Vrije Universiteit. Het instituut doet wetenschappelijk onderzoek naar
maatschappelijke vraagstukken, vanuit een praktische en toegepaste insteek.
Het Talma instituut heeft in een ex-ante beleidsevaluatie van het Zorgprestatiemodel de mogelijke
effecten van invoering van het model geëvalueerd. Inhoudelijke beoordeling van het
Zorgclustermodel valt buiten de scope van dit rapport.
De management-samenvatting van het rapport luidt als volgt.
In deze evaluatie zien we het ggz/fz veld als een bestuurlijk vraagstuk met verschillende
lagen van actoren: cliënt, beleidsuitvoerders (behandelaar en/of instelling) en beleidsmaker
(zorgverzekeraar en overheid). Er bestaat in de ggz/fz een grote mate van
informatieasymmetrie: de verschillende partijen zien niet goed van elkaar wat er op een
ander niveau gebeurt. Zo vindt het vaststellen van de diagnose en zorgvraag plaats tussen
de patiënt en de behandelaar, en kan dit proces moeilijk gecontroleerd worden door de
verzekeraar. Deze informatieasymmetrie is acceptabel wanneer de belangen van de
verzekeraar, instelling, behandelaar en patiënt met elkaar overeenkomen en gelijkgericht
zijn. Dit is echter in de praktijk van de ggz/fz niet altijd het geval. Door de
informatieasymmetrie en de niet overeenkomende belangen is het zeer ingewikkeld om een
passende governance- en controlestructuur aan te brengen. Deze uitdaging wordt de
dubbele governance-uitdaging genoemd (Bannink 2019). Het huidige bekostigingsmodel en
het Zorgprestatiemodel zijn governancemethoden om antwoord te geven op de dubbele
governance-uitdaging in de ggz/fz. De hoofdlijn van de huidige systematiek is het principe
van een gecorrigeerde markt, waarmee ingespeeld wordt op de belangenverschillen in het
veld. De hoofdlijn van het Zorgprestatiemodel is netwerkafstemming, gericht op het
verminderen van de informatieasymmetrie in het veld. Dit legt een basis voor het gesprek
tussen veldpartijen.
Langs dit kader van informatieasymmetrie en een dubbele governance-uitdaging hebben
we de vraagstukken rondom behandeling en bekostiging in de ggz/fz in kaart gebracht.
Deze analyse is als basis gebruikt om te komen tot een beoordeling van het
Zorgprestatiemodel. Ook noemen we een aantal stimulerende en mitigerende maatregelen
om knelpunten of uitdagingen in de huidige opzet van het Zorgprestatiemodel te
ondervangen. De figuur hieronder laat de 10 ont- werpcriteria van het Zorgprestatiemodel
met de beoordeling zien (op een 5-punts schaal van “voldoet grotendeels niet” tot “voldoet
volledig”).

30

Het Zorgprestatiemodel zal leiden tot een maximale transparantie van geleverde zorg, tot
prijzen die aansluiten bij de geleverde behandeling, tot vereenvoudiging van de
administratie en verantwoording en tot een aanzienlijke versnelling van de beschikbare
informatie voor alle partijen. Door het verdisconteren van de indirecte tijd binnen de
consulttarieven wordt er binnen het Zorgprestatiemodel gestuurd op meer directe tijd die
besteed wordt aan patiënten en hiermee verwachten we dat de productiviteit in termen van
directe tijd door de behandelaren toeneemt. Aandacht voor het behandelplan en gepast
gebruik worden gestimuleerd door het differentiëren van consult op diagnostisch of
behandelconsult. De effecten van het Zorgprestatie- model kunnen een goede basis vormen
voor de dialoog tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Het Zorgprestatiemodel scoort
op deze onderdelen beter of veel beter dan het huidige bekostigingsmodel.
In de huidige opzet van het Zorgprestatiemodel zien we echter ook risico’s. Net zoals onder
het huidige bekostigingssysteem, is het onder het Zorgprestatiemodel ook lastig om te
beoordelen of geleverde zorg ook de benodigde zorg was. Het Zorgprestatiemodel normeert
namelijk niet naar zorginhoud. Veldpartijen moeten die inhoudelijke normering vaststellen.
In de praktijk kan dit betekenen dat hooggekwalificeerde behandelaren relatief eenvoudige
ggz/fz zorg gaan leveren of behandelen onder een te hoog gekwalificeerde setting. Het
Zorgprestatiemodel stelt verder geen grenzen aan de duur van de behandeling waardoor er
een reëel risico ontstaat dat behandelingen onnodig lang worden voortgezet. De verwachte
toename in productiviteit in termen van directe tijd kan ten koste gaan van de ruimte voor
indirecte tijd die soms nodig is voor de regie van en reflectie op de behandeling. Het
Zorgprestatiemodel stelt veldpartijen wel veel sneller dan het huidige bekostigingssysteem
in staat om een gesprek te voeren over gepaste zorg doordat zij sneller feitelijke informatie
tot hun beschikking hebben.
Het Zorgprestatiemodel is afhankelijk van een effectieve werking van het model van
zorgvraagtypering (de vaststelling of de geleverde zorg ook past bij de benodigde zorg), de
kwaliteit van contractafspraken en veldafspraken die partijen onderling met elkaar maken
en de mate waarin het interessant wordt om gecontracteerd te werken. Aangezien het

31

Zorgprestatiemodel uitgaat van reële tarieven8, zou het in theorie minder aantrekkelijk
moeten worden voor behandelaren om te kiezen voor een ongecontracteerde relatie met
zorgverzekeraars. Tegelijkertijd verwachten we optimalisaties in de verhouding
directe/indirecte tijd en stelt het Zorgprestatiemodel niet langer beperkingen in de
behandelduur van de gb-ggz. Dit kan het voor bepaalde aanbieders juist interessanter
maken om ongecontracteerd zorg te verlenen.
Een belangrijk aandachtspunt in de ontwikkeling van het Zorgprestatiemodel is het beter
bedienen van de patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen (de EPA-doelgroep).
Onder het Zorgprestatiemodel wordt er een passende bekostiging voor de EPA-doelgroep
vastgesteld. De mate waarin de passende zorg ook daadwerkelijk geleverd wordt is
afhankelijk van andere factoren dan alleen bekostiging. Zo moeten er veldafspraken (bijv.
regiotafels) komen en is een goede vertaling daarvan in zorginkoop contracten cruciaal.
Zonder aanvullende afspraken en met behoud van de huidige contractering via
budgetplafonds komt de EPA-zorg ook onder het Zorgprestatiemodel in het geding.
We doen een aantal suggesties om de werking van het Zorgprestatiemodel te optimaliseren
en bovengenoemde risico’s te beperken (stimulerende en mitigerende maatregelen).
Allereerst kunnen gewenste gedragingen door actoren worden gestimuleerd (stimulerende
maatregelen).
Bijvoorbeeld het bevorderen van een dialoog over gepast gebruik op alle niveaus van
actoren. Daarnaast kan er meer accent gelegd worden op de diagnostische fase van de
behandeling, om daarmee de belangen van het vaststellen van een diagnose of zorgvraag
los te koppelen van de feitelijke levering van de behandeling. Ook kan het helpen om te
stimuleren dat veldpartijen gezamenlijk tot veldnormen van passende zorgbehandeling bij
de zorgvraag komen.
We bevelen daarnaast aan een aantal mitigerende maatregelen in te voeren om nietgepast gebruik tegen te gaan. Een mogelijkheid is om de setting duidelijker te beheersen
door aanvul- lende eisen te stellen om in bepaalde settingen zorg te mogen leveren (criteria
voor instellingen of behandelaren). Daarnaast zien we mogelijke maatregelen om de
doelmatigheid van de behandeling te bevorderen. Zo kunnen er begrenzingen aangebracht
worden in de duur en/of kosten van behandeling, kan er worden gedacht aan over de tijd
degressieve tarieven, of kunnen tarieven (deels) onafhankelijk van type behandelaar
worden gemaakt (stimuleert tot doelmatige inzet van behandelaren). Bij het introduceren
van mitigerende maatregelen is het van belang om de (administratieve) last hiervan op
partijen waarbij het in feite niet nodig zou zijn, zoveel mogelijk te beperken.
Samenvattend verbetert het Zorgprestatiemodel de transparantie, snelheid en kwaliteit van
in- formatie in de gehele ggz/fz. Dit geeft veldpartijen de mogelijkheid om beter om te gaan
met de governance uitdaging binnen de sector. De mitigerende en stimulerende
maatregelen die we in dit rapport doen kunnen helpen bij het optimaliseren van het
beoogde doel van het Zorgprestatiemodel. We raden aan een aantal van deze maatregelen
in te voeren en de impact van dergelijke aanpassingen verder te onderzoeken vóór
implementatie van het Zorgprestatiemodel.

8 Met het ZPM vervalt ook de stopbonus binnen het DBC-bekostigingssysteem. Deze stopbonus heeft geleid tot niet-passende

tariefsvergoeding binnen de s-ggz

32

8 Belangrijke thema’s
8.1 Prikkels
In de kabinetsreactie op het advies van de NZa wordt expliciete aandacht gevraagd voor de
‘prikkelwerking’ van het zorgprestatiemodel. Ongewenste financiële gedragsprikkels moeten in het
nieuwe model zo veel mogelijk worden voorkomen en doelmatigheid moet worden gestimuleerd.
Verder moet het model een passende vergoeding mogelijk maken voor zorg aan mensen met een
ernstige psychiatrische aandoening.
Bij de uitwerking van het zorgprestatiemodel is er daarom op gelet dat het model (in vergelijking
met het huidige bekostigingssysteem) betere prikkels voor doelmatige zorg en aantoonbaar minder
averechtse financiële gedragsprikkels bevat. Het model zal meer dan de huidige bekostiging
doelmatige zorg moeten stimuleren.
De NZa heeft een eerste verkenning uitgevoerd over de mate waarin de nieuwe bekostiging aan
deze voorwaarden voldoet. Deze is opgenomen als bijlage 11.3.

8.2 Gepast gebruik
De nieuwe bekostiging moet volgens het Bestuurlijk Akkoord het gepast gebruik van zorg
ondersteunen. Dit onderwerp wordt uitgewerkt in een volgende versie van dit document. De
hoofdlijnen van die uitwerking zullen zijn:
•

•

•

•

•

Gepast gebruik wordt in ieder geval onderdeel van het verantwoordingsarrangement, zodat
het wordt ingebed in het proces van verantwoording. Partijen stellen daarbij
verbeterafspraken voor de toekomst centraal, niet het corrigeren van het verleden. Bij
evident ongepast gebruik of misbruik kan het verleden wel worden gecorrigeerd.
Het zorgprestatiemodel heeft een aantal normerende elementen in zich. Prestaties en
tarieven sluiten zo precies mogelijk aan bij wie de zorg levert, bij het type consult en bij de
setting. In de tarieven zit geen onnodige ‘overhead’. Dat betekent dat er een heel direct
verband is tussen vergoeding en het leveren van zorg in contact met de patiënt.
Het wordt beter dan in de huidige bekostiging mogelijk de inhoud van de zorg te volgen: op
de nota staat precies wie wat heeft gedaan, en wanneer. Daardoor kan die inhoud beter
naast kwaliteitsstandaarden, richtlijnen en veldnormen worden gelegd. Doordat meer
informatie beschikbaar komt over wie welke zorg levert, kan ook beter het gesprek worden
gevoerd over wat in een bepaalde situatie passend en gewenst is. Op niveau van de
individuele behandeling, dus tussen patiënt en zorgprofessional, maar ook op geaggregeerd
niveau tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. In het zorgprestatiemodel declareren
straks alleen die beroepen die een in kwaliteitsstandaarden erkende rol hebben.
Er komt een vorm van zorgvraagtypering. Partijen hebben al afgesproken dat deze zal
worden gebruikt om tussentijds te evalueren of de inzet van zorg nog past bij de zorgvraag
en om (voor groepen van patiënten) afspraken te maken over de behandelinzet.
Naast de eigenschappen van het model die transparantie bevorderen, werken partijen ook
aan veldafspraken die gepast gebruik bevorderen.
33

8.3 Gevolgen voor patiënten
Dit onderwerp wordt uitgewerkt in een volgende versie van dit document. Onderdelen van die
uitwerking zijn hieronder opgesomd. Deze paragraaf geldt niet voor de forensische zorg.
•

•

•

•

•

Twee van de tien ontwerpcriteria gaan expliciet in op de positie van de patiënt, namelijk
ontwerpcriterium 1 (eenvoudige, begrijpelijke prestaties) en ontwerpcriterium 2 (de
prestatie weerspiegelt daadwerkelijk geleverde zorg, de nota is controleerbaar).
Uit beoordeling van het Talma Instituut blijkt dat daaraan grotendeels wordt voldaan.
o begrijpelijke prestaties: doordat prestaties aansluiten bij contactmomenten sluiten
ze zoveel mogelijk aan bij het referentiekader van de patiënt
o de nota bevat herkenbare informatie die makkelijk kan worden gecontroleerd:
soort consult en duur, behandelaar.
We bespraken al dat er straks meer dan 1000 prestaties zijn. De patiënt heeft er geen last
van dat dit een groot aantal is, want hij of zij ziet ze nooit allemaal tegelijk. Het zorgt er
juist voor dat de prestatie precies aansluit bij wat de patiënt ervaart.
Deze informatie komt op de nota en ook in de mijn-omgeving bij de zorgverzekeraar. Het
bekostigingsmodel is geen doel op zich, maar een middel dat mogelijk maakt dat iedereen
de zorg krijgt die nodig en gepast is. De nieuwe bekostiging zal een aantal voor patiënten
gunstige effecten hebben.
• Meer aandacht voor diagnostiek, doordat daarvoor een aparte, passende vergoeding
komt. Dit maakt mogelijk dat de juiste professional hier de benodigde aandacht aan
geeft.
• Door differentiatie in de prestaties zal naar verwachting vaker de juiste professional
worden ingezet.
• Tegengaan van wachtlijsten, doordat patiëntencontact wordt beloond en bovenmatige
inzet van indirecte tijd niet.
• De bekostiging sluit beter aan bij de werkelijke behandelkosten. Dit geeft meer
financiële ruimte voor de behandeling van bijvoorbeeld ernstige psychische
aandoeningen.
Het nieuwe model ondersteunt shared-decision making. Doordat er straks meer informatie
voor de patiënt beschikbaar komt, is er meer aanleiding voor het gesprek over de zorg.
Naar verwachting gaat ook de zorgvraagtypering hieraan bijdragen. De typering van de
zorgvraag is een extra aanleiding om in gesprek te gaan, niet alleen vooraf maar ook
tijdens de zorgverlening.
De NZa heeft geadviseerd om na te denken over hoe de patiënt het beste kan worden
betrokken bij de nieuwe rol als ‘controleur’ van de informatie die straks beschikbaar komt.

34

8.4 Zorgtrajectnummer
In het NZa-advies staat dat moet worden voorkomen dat door de invoering van het
zorgprestatiemodel een trendbreuk optreedt in de informatie die nu voor partijen beschikbaar is.
Daarvoor zal een zorgtrajectnummer worden ingezet. Dat is een unieke numerieke identificatie die
het administratieve verband aangeeft tussen enerzijds de zorgvraag van een patiënt en anderzijds
een verzameling declarabele prestaties, tussen een begin- en een einddatum. Er bestaat in het
programma overeenstemming over het feit dát een trajectnummer wordt ingezet, en over wat de
gebruiksdoelen zijn.
Het eerste gebruiksdoel is het toezien op de aanspraak op zorg die volgt uit de
Zorgverzekeringswet of de Wet forensische zorg. Gegeven de wettelijke taken van
zorgverzekeraars moet het mogelijk zijn om in rekening gebrachte prestaties te relateren aan de
aanspraak op zorg. Uit losse prestaties is dit verband waarschijnlijk (en niet zonder interpreteren
door de zorgverzekeraar) onvoldoende af te leiden. Er zal dus een koppeling moeten worden
gelegd tussen een specifieke zorgvraag enerzijds en een verzameling prestaties anderzijds,
onafhankelijk van de vraag of er een contractrelatie is tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.
Het tweede gebruiksdoel is het volgen van afspraken. Onder het zorgprestatiemodel is er een
onderscheid tussen bekostiging en vergoeding. Bekostiging is het door de overheid voorgeschreven
systeem van prestaties en tarieven, dat bepaalt hoe een zorgaanbieder geleverde zorg moet
declareren (beschreven in hoofdstuk 3). Vergoeding gaat over hoeveel de zorgaanbieder
uiteindelijk vergoed krijgt. Om de twee op elkaar aan te kunnen sluiten moet er een manier zijn om
uit het grotere geheel een verzameling van prestaties af te bakenen waarvoor een bepaalde
afspraak geldt. Het trajectnummer maakt dit mogelijk.
Het trajectnummer draagt bij aan het voldoen aan de ontwerpcriteria van paragraaf 2.6. Het
faciliteert de procesgerichte verantwoording (ontwerpcriterium 7) en het gesprek over gepast
gebruik (ontwerpcriterium 9): als losse prestaties in samenhang kunnen worden verantwoord en
besproken, ontstaat een zinvolle context. Bovendien kan het de administratieve lasten verlagen
(ontwerpcriterium 4), doordat de eigenschappen van een set van prestaties die horen bij één
zorgvraag maar één keer (bij het trajectnummer) hoeven te worden vastgelegd.
Tegelijkertijd moet het trajectnummer niet tot een trajectbekostiging leiden, omdat die met de
invoering van het zorgprestatiemodel juist wordt verlaten. Omdat het zorgprestatiemodel
versnelling van het inzicht in zorguitgaven beoogt, mag het ook niet leiden tot nieuwe onzekerheid
bij het vaststellen van jaarrekeningen. Partijen zijn het erover eens dat het moment van zekerheid
(gegeven wettelijke kaders en bijvoorbeeld factureringstermijnen) zo dicht als mogelijk bij, en bij
voorkeur op, de jaarovergang moet liggen. Omdat er geen sprake is van trajectbekostiging zal de
zorgverzekeraar het zorgtrajectnummer niet gebruiken om een heel ‘traject’ terug te vorderen als
één van de declaraties niet klopt.
De redenen voor de invoering van een trajectnummer gelden ook als er geen contractrelatie is
tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Het ligt daarom voor de hand dat de NZa het gebruik
ervan voorschrijft in een regeling.

35

In de bestuurlijke commissie is besloten over de gebruiksdoelen van het zorgtrajectnummer en
over de kaders voor het gebruik. In het programma zijn de hoofdlijnen verder uitgewerkt. Daarbij is
rekening gehouden met de verschillen tussen ggz en fz.
De belangrijkste kenmerken van het zorgtrajectnummer worden:
•

•

•

•

Het zorgtrajectnummer geldt per getypeerde zorgvraag (ggz) of per forensische titel (fz).
Als de zorgvraagtypering opnieuw wordt bepaald, of als de forensische titel afloopt, krijgen
de prestaties die daarna worden geleverd een nieuw zorgtrajectnummer.
Zorgaanbieders in de ggz bepalen zelf een uniek zorgtrajectnummer, volgens door de NZa
vast te leggen specificaties. De AGB-code van de declarerende zorgaanbieder maakt
onderdeel uit van het nummer. Voor de fz wordt het nummer door de Dienst Justitiële
inrichtingen (DJI) van J&V bepaald.
In de ggz heeft een patiënt bij een zorgaanbieder nooit meer dan één zorgtrajectnummer
openstaan. Dat volgt de patiënt binnen de zorgaanbieder totdat de zorgvraag wijzigt. Bij
onderlinge dienstverlening houdt de patiënt het zorgtrajectnummer van de aanvragende
zorgaanbieder. De patiënt die naar aan andere zorgaanbieder wordt doorverwezen, krijgt
daar een ander zorgtrajectnummer. Als meerdere zorgaanbieders zijn betrokken, kunnen
voor een patiënt dus tegelijkertijd verschillende zorgtrajectnummers gelden. In de fz volgt
het nummer de patiënt altijd.
Bij onderlinge dienstverlening in de ggz gebruikt de uitvoerende zorgaanbieder het
nummer van de zorgaanbieder die de dienst vraagt.

8.5 Risicoverevening
Zorgverzekeraars hebben voor de basisverzekering een acceptatieplicht. Dit zorgt ervoor dat
verzekerden die veel zorg nodig hebben, niet worden belemmerd in het overstappen naar een
andere zorgverzekeraar. Deze verzekerden zijn niet per definitie gelijk verdeeld over de
zorgverzekeraars. De ene verzekeraar kan daardoor hogere kosten hebben dan de andere. Om dit
effect zoveel mogelijk te corrigeren, verstrekt Zorginstituut Nederland elke zorgverzekeraar een
vereveningsbijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds. Dit wordt ook wel risicoverevening genoemd.
De risicoverevening geldt niet voor forensische zorg.
De invoering van het zorgprestatiemodel kan gevolgen hebben voor de uitkomsten van de
risicoverevening. VWS, ZN, NZa en ZINL zijn hierover in onderling overleg.
Aandachtspunten in dat overleg zijn onder meer:
•

•

de toerekening van de in paragraaf 8.7 beschreven schadelastdip naar zorgverzekeraars.
De gevolgen van de harde afsluiting per eind 2021 zijn mogelijk niet evenredig verdeeld
naar zorgverzekeraars. Zo heeft bijvoorbeeld de harde afsluiting naar verwachting relatief
grotere gevolgen bij lang lopende dbc’s, die niet evenredig zijn verdeeld over
zorgverzekeraars.
de aanpassing van de vereveningscriteria. Een van de criteria op basis waarvan het risico
wordt verevend is de DKG (diagnosekostengroep). Deze wordt bepaald op basis van
36

•

declaraties in voorgaande jaren. In 2021 worden deze declaraties beïnvloed door de harde
afsluiting van de dbc’s en in 2022 door de invoering van het zorgprestatiemodel. Een
vergelijkbare wijziging doet zich voor bij het vereveningscriterium MHK (meerjarig hoge
kosten). De vereveningscriteria moeten daarom mogelijk worden aangepast.
het effect van de invoering van het zorgprestatiemodel op de normbedragen die in de
risicoverevening worden gebruikt.

Om de precieze effecten in beeld te krijgen zal een conversie worden uitgevoerd.

8.6 Privacy
Zorgverzekeraars beschikken in de huidige bekostiging over de DSM diagnosehoofdgroep. Dat is
privacygevoelige informatie. De inrichting van de huidige bekostiging rechtvaardigt het gebruik van
deze informatie, en biedt voldoende waarborgen dat met deze informatie zorgvuldig wordt
omgegaan. In het advies van de NZa staat dat deze informatie ook onder het zorgprestatiemodel
beschikbaar zal blijven, in ieder geval tot daarvoor een beter alternatief is gevonden, bijvoorbeeld
in de vorm van een nieuwe methode voor zorgvraagtypering. De vraag is of de
rechtvaardigingsgrond voor het gebruik van de informatie ook geldt onder het zorgprestatiemodel,
en of dat model voldoende waarborgen biedt als het gaat om privacygevoelige informatie.
Zorgverzekeraars Nederland en de NZa hebben over het onderwerp een notitie laten opstellen
door advocatenkantoor PelsRijcken. De genoemde vragen zijn met de concept-regelgeving van de
NZa en de notitie voorgelegd aan de Autoriteit Persoonsgegevens (AP). De AP heeft na overleg met
VWS en NZa schriftelijk bevestigd dat het voorgestelde gebruik van de diagnosehoofdgroep en de
concept-regelgeving geen aanleiding geven tot opmerkingen. Daarmee is bevestigd dat de
diagnosehoofdgroep ook in de nieuwe bekostiging kan worden gebruikt als informatie-element.

8.7 Overgangsmodel
Bij invoering van het zorgprestatiemodel zullen op 31 december 2021 alle trajecten in de gb-ggz, gggz en fz worden afgesloten. Dit noemen we ook wel een ‘harde stop’. Op deze manier voorkomen
we dat twee bekostigingssystemen door elkaar gaan lopen. Schadelast wordt toegerekend op basis
van de startdatum van een traject. Doordat de trajecten eerder worden afgesloten, zal de waarde
van deze trajecten vaak lager zijn, dan wanneer ze wel volledig zouden zijn afgerond. Binnen het
programma zijn afspraken gemaakt hoe de waarde van de ‘afgebroken’ trajecten wordt bepaald
(dbc, dbbc, behandeltrajecten gb-ggz). Om deze zelfde reden zal de schadelast in de ggz en fz in
2021 eenmalig lager uitvallen (schadelastdip).
Deze schadelastdip zal voor de ggz worden vertaald in een éénmalig lager Budgettair Kader Zorg
(BKZ) en een eenmalig lager Macro Prestatie Bedrag voor zorgverzekeraars. Dit is in onderstaande
figuur geïllustreerd.

37

1-1-2021
A

31-12-2022

31-12-2021
D

B
C

E

F

Situatie in een trajectbekostiging
BKZ en MPB gebaseerd op schadejaar

2021 = BCD

2022 = EFG

Bij harde afsluiting trajecten op 31-12-2021
BKZ en MPB 2021 (gebaseerd op schadejaar)

BC
Deel D dient afgetrokken te worden van het
huidige kader

BKZ en MPB 2022 (gebaseerd op kalenderjaar)

DEF

Binnen de langdurige ggz is er geen sprake van een schadelastdip, omdat dit over het algemeen
maanddeclaraties zijn. Deze worden aan het einde van de maand gefactureerd.
De tekst over hoe zorgverzekeraars in de contractering willen omgaan met deze wijzigingen wordt
in een volgende versie toegevoegd. Zorgverzekeraars en zorgaanbiedersaanbieders zullen overleg
voeren over de contractering in de jaren rond de invoering van het model, en over hoe onevenredige
effecten van de invoering van model kunnen worden gecorrigeerd. Partijen gaan na of hierover een
veldafspraak kan worden gemaakt.
In een volgende versie wordt ook de overgang van de FZ beschreven.

38

9 Veldafspraken
De NZa zal de in hoofdstuk 3 beschreven prestatiestructuur vastleggen in (beleids)regels, en regels
stellen over wie de prestaties in rekening mag brengen. Zij is daarbij gebonden aan haar wettelijke
taken. De NZa moet bijvoorbeeld uitgaan van ‘functionele omschrijvingen’ en kan geen regels
stellen over de kwaliteit van zorg. Voor een goede werking van het zorgprestatiemodel moeten de
regels daarom op sommige punten verder worden ingevuld. Daarvoor willen partijen
‘veldafspraken’ maken. Er gelden nu ook al veldafspraken, bijvoorbeeld over de inhoud van het
Kwaliteitsstatuut dat zorgaanbieders moeten hebben.
Binnen het programma zal werkgroep 3 onderzoeken hoe de veldafspraken het beste kunnen
worden vastgelegd. Daarbij is van belang dat de afspraken breed gelden, dus ook bijvoorbeeld als
zorg wordt geleverd zonder dat daarover een overeenkomst is tussen zorgaanbieder en
zorgverzekeraar. De NZa heeft aangegeven in haar regelgeving waar mogelijk te verwijzen naar de
veldafspraken/veldnormen.
De werkgroep zal op basis van de input van andere werkgroepen de veldafspraken inhoudelijk
voorbereiden. De besluitvorming verloopt via het proces dat is beschreven in paragraaf 2.3.
Uiteindelijk zijn het dus de bij het Bestuurlijk Akkoord betrokken partijen die de veldafspraken
ondertekenen.
Het programmateam heeft al een aantal onderwerpen aangewezen die in aanmerking komen voor
veldafspraken. Dit zijn bijvoorbeeld:
•
•
•
•
•

De toepassing van Zorgvraagtypering
Uniforme toepassing van prestaties, zoals: wanneer geldt de setting hoogspecialistisch
Beroepen in ggz en fz: welke beroepen hebben een erkende rol en welke van die beroepen
kunnen consulten registreren
Verantwoording en controle: hoe worden correcte registratie en declaratie en gepast
gebruik geborgd
Transitie naar nieuwe bekostiging: hoe verloopt de implementatie, wat zijn de regels voor
het afsluiten van lopende prestaties eind 2021, hoe wordt de transitieprestatie ingevuld.

9.1 Inrichting van de veldafspraken
Dit onderwerp wordt uitgewerkt in een volgende versie van dit document.

39

10 Implementatie en ICT
10.1 Implementatie
Het programma zal de implementatie van het zorgprestatiemodel bij zorgaanbieders zo goed
mogelijk ondersteunen. Op dit moment brengt werkgroep 6 in kaart hoe de invoering van het
zorgprestatiemodel de volgende bedrijfsprocessen van zorgaanbieders kan beïnvloeden:
-

Zorg- en resourceplanning
Zorgverlening
Registratie en declaratie
Zorginkoop en contractbeheer
Financiële administratie
Informatievoorziening
Communicatie en voorlichting
Verantwoording en controle

Werkgroep 6 vertaalt die informatie naar generieke handvatten en checklists die zorgaanbieders en
behandelaars kunnen gebruiken om zich op de invoering voor te bereiden. Deze zullen in de
tweede helft van 2020 worden gepubliceerd.

10.2 Simulatie
De NZa berekent tot welke financiële verschuivingen de invoering van het zorgprestatiemodel kan
leiden. Deze berekeningen gaan met name over de verschuivingen tussen groepen van
zorgaanbieders (‘strata’). De invoering van het zorgprestatiemodel kan ook voor individuele
zorgaanbieders een financieel effect hebben. Dit effect zullen zorgaanbieders zelf kunnen
berekenen.
In het programma zal een rekenmodel worden opgesteld dat productie over 2019, uitgedrukt in de
productstructuur die in dat jaar van toepassing was, vertaalt naar omzet onder het
zorgprestatiemodel. Dit rekenmodel zal eind 2020 beschikbaar komen voor zorgaanbieders. In de
eerste helft van 2021 kan elke zorgaanbieder dan de impact van het zorgprestatiemodel voor de
eigen praktijk of instelling in kaart brengen.

10.3 ICT
Om het zorgprestatiemodel in te kunnen voeren, zijn aanpassingen nodig in de software van
zorgaanbieders en zorgverzekeraars, en in de specificaties voor hun berichtenverkeer. Om te
zorgen dat de aanpassing tijdig kan starten heeft werkgroep 7 in de eerste helft van 2020
voorbereidingen getroffen. De feitelijke ontwikkeling vindt plaats bij bijvoorbeeld Vektis, Vecozo en
(brancheorganisaties van) softwareleveranciers. Deze zijn alle in de werkgroep vertegenwoordigd.
De werkgroep rapporteert aan het programmateam over de voortgang. Dezelfde werkwijze geldt
voor de benodigde aanpassingen in de elektronische patiëntendossiers (EPD’s): de werkgroep
formuleert mijlpalen en faciliteert inhoudelijke afstemming tussen alle betrokkenen, de feitelijke
40

ontwikkeling vindt plaats buiten de werkgroep.
Uiterlijk 1 oktober 2020 moeten de technische specificaties klaar zijn, het daadwerkelijk aanpassen
van systemen en processen zal daarna plaatsvinden in de periode tot medio 2021. De EI-standaard
moet uiterlijk 1 januari 2021 klaar zijn. Uitrol en praktijktesten vinden plaats in de tweede helft van
2021. Partijen zijn het erover eens dat op korte termijn voortgang moet worden geboekt. In de
tweede week van juli vindt er daarom een ‘bestuurlijk overleg ICT’ plaats waarin onder meer
voortgang en taakverdeling zullen worden besproken. Vanaf juli 2020 zullen de activiteiten van de
werkgroep geïntensiveerd worden.

41

11 Bijlagen

42

11.1 Bijlage: Startnotitie Zorgvraagtypering
Startnotitie Werkgroep Zorgvraagtypering
Datum: 22 januari 2020
Status: Vastgesteld door Bestuurlijke commissie

INLEIDING
Met invoering van het zorgprestatiemodelmodel wordt afscheid genomen van de producten van de
generalistische basis-ggz en prestaties als dbc’s, dbbc’s en zzp’s in de geneeskundige gespecialiseerde ggz en
de fz. Dit staat in het advies ‘zorgprestatiemodel ggz en fz’ dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in mei
2019 heeft uitgebracht aan de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en Justitie en Veiligheid. De
betrokken staatssecretaris en minister hebben laten weten dit advies over te zullen nemen, als tenminste bij
de uitwerking nog een aantal zaken wordt bevestigd.
In het advies schrijft de NZa: Met deze nieuwe bekostiging zijn we er nog niet. We zien dit als een startpunt.
Een verbetering van de zorgvraagtypering van patiënten is nodig om fundamentele stappen te zetten naar
nog betere klinische herkenbaarheid en meer sturing op gepaste en doelmatige zorg. Partijen committeren
zich aan deze doorontwikkeling en zullen daarbij de input vanuit de pilots van het zorgclustermodel
gebruiken.
Per 1 juni 2019 is een programma gestart waarin veldpartijen samen werken aan de verdere uitwerking en
implementatie van het zorgprestatiemodel én aan de verdere ontwikkeling van de zorgvraagtypering: het
programma zorgprestatiemodel ggz en fz. De scope en globale planning van dit programma staan hieronder.

In het programma wordt onderscheid gemaakt tussen bekostiging en vergoeding. Bekostiging is het door de
overheid voorgeschreven systeem van prestaties en tarieven, dat bepaalt hoe een zorgaanbieder geleverde
zorg moet declareren. Vergoeding gaat over hoeveel de zorgaanbieder uiteindelijk betaald krijgt. Vergoeding
gaat dus over de manier waarop we in de praktijk begrenzingen aanbrengen, bijvoorbeeld met bandbreedtes
per patiëntgroep voor duur en intensiteit van de behandeling. Het is nader uit te werken hoe
zorgvraagtypering wordt gepositioneerd ten opzichte van de bekostiging en in hoeverre gezamenlijk

43

bindende afspraken kunnen worden gemaakt. De doorontwikkeling van de zorgvraagtypering is niet
afhankelijk van de ontwikkeling van de bekostiging en vice versa.
Binnen het programma zijn werkgroepen actief die specifieke onderwerpen voorbereiden en gezamenlijke
voorstellen inbrengen in het programma. Een van deze werkgroepen (werkgroep 8) richt zich op de
doorontwikkeling van de zorgvraagtypering.
De opdracht van de Werkgroep Zorgvraagtypering is: Ontwikkel een verbeterde zorgvraagtypering voor de
ggz en fz. Interpreteer de uitkomsten van de pilots en ontwikkel een routekaart met tijdpad om deze
zorgvraagtypering (of als dat nodig is: een alternatief scenario) te ontwikkelen en te implementeren. Laat
daarbij zien hoe en wanneer de verbeterde zorgvraagtypering gebruikt kan worden om de doelen uit het
Hoofdlijnenakkoord met betrekking tot de ondersteuning van gepast gebruik te realiseren. (…)
Een van de deelopdrachten is, om eerst een gezamenlijke denkrichting te ontwikkelen ten aanzien van de
manieren waarop een verbeterde zorgvraagtypering gebruikt kan worden om het doel uit het HLA
(verbeterde ondersteuning van gepast gebruik) te realiseren.
Partijen zijn het erover eens dat de forensische zorg hierbij een eigen positie inneemt, doordat daar vooral
veiligheid en recidiverisico de inzet van zorg bepalen, en gewerkt wordt met indicaties van NIFP. Wij
onderzoeken nog, hoe hiermee moet worden omgegaan.
Volgens de tijdlijn in deze startnotitie zullen alle zorgaanbieders per 2022 starten met het uniform
registreren van de gegevens die nodig zijn met het oog zorgvraagtypering. Het gaat om gegevens op het
niveau van de individuele patiënt en diens behandeling. Dit hoeven niet altijd ‘nieuwe’ gegevens te zijn. Wij
gaan er vanuit dat uitvoering van bijvoorbeeld horizontaal toezicht en het invulling geven aan gepast gebruik
waar mogelijk van dezelfde gegevens gebruik maken, zodat per saldo de administratieve lasten afnemen.

OPZET STARTNOTITIE
Wij bespreken in deze notitie achtereenvolgens:
1.

Zorgvraagtypering: kenmerken en afbakening
Wat verstaan we precies onder zorgvraagtypering? Hoe verhoudt zorgvraagtypering zich tot andere
afspraken, regels en de zorgprestaties?

2.

Inzet zorgvraagtypering bezien vanuit actoren
Wat heb ik eraan als patiënt, zorgaanbieder, zorgverzekeraar, maatschappij?

3.

Gebruiksdoelen zorgvraagtypering
Wat zijn (mogelijke) gebruiksdoelen, gezien 1 en 2?

4.

Vervolgstappen
Welke (tussen)stappen zien wij in de ontwikkeling van de zorgvraagtypering?

44

1.

ZORGVRAAGTYPERING: KENMERKEN EN AFBAKENING

Het Hoofdlijnenakkoord vult logischerwijs niet in detail in hoe zorgvraagtypering kan worden ingezet om een
verbeterde ondersteuning van gepast gebruik te bereiken. Het noemt als voorbeeld wel het goed en tijdig open afschalen van zorg, en geeft mee dat de lessen uit de pilot moeten worden benut. Inmiddels is wel, zoals
afgesproken in het Hoofdlijnenakkoord, het proces van verantwoording op gepast gebruik in de ggz verder
ingevuld, door een advies van de Taskforce Gepast Gebruik ggz.
Om ‘zorgvraagtypering’ en doelen die ermee kunnen worden bereikt in te kaderen, bespreken wij hieronder
eerst een aantal algemene kenmerken: wat verstaan we nu precies onder zorgvraagtypering? En hoe
verhoudt de zorgvraagtypering zich tot de andere onderdelen van het stelsel? Zorgvraagtypering staat
immers niet op zichzelf, maar zal moeten aansluiten op het stelsel van prestaties en tarieven om de zorg af te
rekenen (vanaf 2022: het zorgprestatiemodel), van regels over aanspraak op zorg, en van afspraken over
vergoeding van zorg. Zorgvraagtypering moet in dat stelsel passen. Bovendien heeft de zorgvraagtypering al
‘een geschiedenis’. De zorgvraagtypering die nu in pilotvorm wordt getest, is een aan de Nederlandse situatie
aangepaste versie van het ‘Engelse model’ voor het profileren van patiëntgroepen, het zorgclustermodel. Dat
model zou eerder in combinatie met zorgprestaties de nieuwe bekostigingsstructuur voor ggz en fz worden.
Via de zorgclusters zouden de (ernst van de) zorgvraag van de patiënt, dagelijkse gevolgen ervan
(bijvoorbeeld op functioneren), en eigenschappen van de patiënt in de bekostiging worden betrokken

1.

Zorgvraagtypering is een middel om de (werkelijke) zorgbehoefte transparant te maken. Het helpt een
verband te leggen tussen zorgvraag en inzet van zorg. Daarbij kan het gaan over zorgzwaarte, maar
bijvoorbeeld ook over de kans op herstel of op stabiliteit, terugval of recidive. Hierover zijn al veel data
beschikbaar. De te ontwikkelen structuur van de zorgvraagtypering kan helpen die in onderling verband
te brengen. Het is hierbij van belang dat alle zorgaanbieders de gegevens op een uniforme manier
registreren.

2.

De zorgvraagtypering is een (onderbouwde) momentopname van de zorgvraag van een patiënt.
Opnieuw typeren, bijvoorbeeld op een review-moment of na een behandeltraject kan richtinggevend
zijn voor op- of afschalen of voortzetten van zorg. Het is echter geen middel voor het afrekenen van de
behandeling van een individuele patiënt.

3.

Bij een beter inzicht in werkelijke zorgbehoefte kan voor groepen van patiënten worden voorspeld
welke inzet van zorg naar verwachting nodig is. Inzet van zorg kan bijvoorbeeld worden afgemeten aan
het aantal en de soort zorgprestaties die worden gedeclareerd. De typering van een individuele
zorgvraag zal niet bepalen wat de beste zorg is voor de individuele zorgvrager. Maar groepen van
patiënten met een bepaalde zorgvraagtypering zullen naar verwachting wél een enigszins stabiele
bandbreedte voor wat betreft zorginzet laten zien.

4.

Zorgvraagtypering maakt afspraken mogelijk tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders over wat voor
specifieke patiëntengroepen een reële vergoeding is, gegeven de voor die groep gepaste zorg. Het is
daarmee een belangrijke aanvulling op (en in de toekomst mogelijk: een alternatief voor) de DSMclassificatie, die op zichzelf onvoldoende voorspellende waarde heeft voor bijvoorbeeld de te
verwachten zorgzwaarte. Zorgvraagtypering bepaalt niet de inzet van zorg voor individuele patiënten,
maar kan wel worden betrokken in een gesprek daarover tussen zorgverlener en patiënt, of tussen
zorgprofessionals onderling. De werkgroep merkt daarbij op dat de forensische zorg een heel eigen
karakter heeft. De inzet van zorg is daar meer richtinggevend.

5.

Omdat maatschappelijke omstandigheden en inzichten kunnen veranderen, kan het
zorgvraagtyperingsmodel zelf ook veranderen. Naarmate meer data beschikbaar zijn, zijn betere
voorspellingen mogelijk en kan het model verder worden verfijnd. Het model van de zorgvraagtypering
is ‘lerend’. Op termijn zou zorgvraagtypering daardoor ook een rol kunnen gaan spelen in bijvoorbeeld
zorgstandaarden of bij het bepalen van de aanspraak op zorg.

45

6.

De prestatieregulering regelt de bekostiging van de zorg. Dit zijn de regels van de overheid waarin staat
welke zorgprestaties in rekening mogen worden gebracht, wie dat mogen doen en vaak ook welke
bedrag maximaal in rekening mag worden gebracht. Uit deze regels volgt bijvoorbeeld wat onder een
declarabel consult moet worden verstaan. De zorgvraagtypering is geen onderdeel van de bekostiging,
maar wel een verrijking van het Zorgprestatiemodel die bedoeld is om (gegeven de bekostiging) in de
praktijk gepast gebruik en doelmatigheid te bevorderen. Hoe zorgvraagtypering wordt gepositioneerd
ten opzichte van de bekostiging en in hoeverre gezamenlijk bindende afspraken kunnen worden
gemaakt, moet nog worden uitgewerkt.

7.

Zorgvraagtypering beschrijft niet wat goede zorg is bij een bepaalde aandoening of symptoom, of hoe
die zorg georganiseerd zou moeten worden. Dat doen kwaliteits- en zorgstandaarden. Er is wel een
relatie tussen de standaarden en de zorgvraagtypering. Als wij ervan uitgaan dat de zorg in de praktijk
volgens de standaarden wordt geleverd, dan vertaalt zich dit (met een zekere bandbreedte) in de
behandeling die bij een getypeerde zorgvraag verwacht mag worden. En op termijn zou een
kwaliteitsstandaard kunnen voorschrijven dat het toepassen van de zorgvraagtypering onderdeel is van
goede zorg. Zorgvraagtypering bevordert gepaste en doelmatige zorg, door op groepsniveau over- en
onderbehandeling tegen te gaan.

8.

Zorgvraagtypering is geen vervanging voor diagnostiek. Wel kan de zorgvraag worden getypeerd als er
nog geen duidelijke klinische diagnose is. Wij nemen aan dat de diagnose een factor is die van invloed
kan zijn op het zorgvraagtype.

9.

De aanspraak op zorg – geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten (psychiaters) en klinisch
psychologen die plegen te bieden – verandert niet door invoering van de zorgvraagtypering. De
zorgvraagtypering is in eerste instantie een hulpmiddel bij het maken van afspraken over vergoeding en
gepast gebruik van de zorg die een verzekerde op grond van de Zorgverzekeringswet of de Wet
forensische zorg krijgt. Het is wel wenselijk dat zorgvraagtypering, aanspraak en zorgstandaarden (op
termijn) een samenhangend geheel gaan vormen.

10. De mogelijkheden van zorgvraagtypering kunnen beperkt worden door privacyregels. De speelruimte
moet tijdig in kaart worden gebracht, zodat hier bij de ontwikkeling van de zorgvraagtypering rekening
mee kan worden gehouden. De zorgvraagtypering moet ook voldoen aan de ontwerpcriteria van het
zorgprestatiemodel, en mag bijvoorbeeld niet gepaard gaan met meer administratieve lasten.

46

2.

INZET ZORGVRAAGTYPERING BEZIEN VANUIT ACTOREN EN MAATSCHAPPIJ

In deze paragraaf verkennen wij hoe zorgvraagtypering voor patiënt, zorgprofessional, zorgaanbieder,
zorgverzekeraar en de maatschappij als geheel in de nabije of verdere toekomst van nut zou kunnen zijn. Het
gaat daarbij vooral om de ‘denkrichting’: de werkgroep gaat er niet van uit dat elke stelling werkelijk
haalbaar zal blijken. Dit zal afhangen van hoe de zorgvraagtypering zich gaat ontwikkelen, maar bijvoorbeeld
ook van feitelijke omstandigheden: voor een grote instelling zal de situatie anders zijn dan bij een
vrijgevestigde zorgverlener. De voorbeelden vertalen wij in paragraaf 3 naar mogelijke gebruiksdoelen.
Bezien vanuit de patiënt
•
•
•
•

Ik ben beter toegerust voor het proces van ‘shared decision making’: ik kan vooraf nadenken over
hoe een behandeltraject aansluit bij mijn behoefte en verwachting.
Als ik mijn zorgtype weet, kan ik nagaan wat voor behandeltraject ik in grote lijnen zou kunnen
krijgen.
De zorgvraagtypering maken zowel mijn zorgvraag als het aanbod van de zorgverleners beter
herkenbaar, specifieker.
Ik merk dat de wachtlijsten korter worden, omdat aanbieders de zorg beter kunnen plannen.

Bezien vanuit de zorgprofessional
•
•
•
•

Ik ben beter toegerust voor het proces van ‘shared decision making’: de patiënt weet binnen welke
bandbreedte de tijd en financiering ongeveer zouden moeten liggen bij haar/zijn zorgvraag.
Ik kan beter aan verwijzers uitleggen welke patiënten naar mij kunnen worden verwezen.
Ik heb een extra aanknopingspunt voor kwaliteitsontwikkeling – ik gebruik de zorgvraagtypering om
zelf of met andere zorgverleners te reflecteren op de zorg die wij leveren.
Zorgvraagtypering is een extra hulpmiddel bij tussentijdse evaluatie met de cliënt.

Bezien vanuit de zorgaanbieder
•

•

•
•
•

Ik hoef minder vaak toestemming vooraf te vragen bij de zorgverzekeraar. Dat doe ik alleen als ik
voor een gehele groep substantieel ga afwijken van de voor het zorgvraagtype afgesproken
bandbreedte.
Ik ben minder tijd kwijt aan discussies met verzekeraars over de zorg die ik heb geleverd en over de
zorgzwaarte van mijn patiënten, want ik heb de zorgvraag op de afgesproken manier getypeerd en
ben gemiddeld binnen de afgesproken normen gebleven.
De vergoedingsafspraken die ik met zorgverzekeraars maak, zijn beter dan voorheen afgestemd op
mijn patiëntenpopulatie.
Ik kan instroom beter plannen, door de voorspellende waarde van de zorgvraagtypering.
Ik kan mijn productportfolio eenvoudig inzichtelijk maken.

Bezien vanuit de zorgverzekeraar
•
•

•

•

Zorginkoop: Ik kan inschatten hoe vaak de verschillende zorgvraagtypen in mijn populatie
voorkomen en maak op basis daarvan afspraken met zorgaanbieders. In sommige gevallen gaan wij
daarbij stapsgewijs over naar populatiebekostiging.
Ik kan beter inschatten hoeveel zorg ik moet inkopen om aan mijn zorgplicht te voldoen, omdat er
een duidelijker verband is tussen de zorgvraagtypen die in mijn populatie voorkomen en de
hoeveelheid zorg die daarvoor nodig is.
Ik kan makkelijker in gesprek gaan over over- en onderbehandeling op groepsniveau, en of het voor
bepaalde (sub)groepen al dan niet nodig is om van het gemiddelde profiel bij de getypeerde
zorgvraag af te wijken.
Het is eenvoudiger om wachtlijstbemiddeling te verlenen voor patiënten met een getypeerde
zorgvraag, omdat ik weet welke aanbieders welk aanbod hebben en hoeveel daarvan al is ingezet.

47

•

Doordat wij afspraken hebben gemaakt over de bandbreedte van de zorginzet op groepsniveau, kan
ik makkelijker en beter toegerust in gesprek gaan over gepast gebruik. In die gesprekken hebben we
eenheid van taal.

Bezien vanuit de maatschappij
•
•

•

Zorgvraagtypering draagt bij aan een duurzame, goed werkende ggz en fz. Zorgverzekeraars en
zorgaanbieders zorgen samen voor de juiste afstemming van het zorgaanbod op de zorgbehoefte
van (groepen van) patiënten. De beschikbare middelen worden op die manier optimaal ingezet.
Zorgvraagtypering zorgt ervoor dat geestelijke gezondheidszorg efficiënt wordt ingezet. Doordat wij
data op een gestructureerde manier in onderling verband kunnen bezien, weten wij bijvoorbeeld
hoe een ggz-traject effect heeft in andere domeinen, bijvoorbeeld door een afname in het gebruik
van somatisch zorg, door effect op de ondersteuningsbehoefte in het sociaal domein, of bij
forensische zorg, door effecten op het benodigde veiligheidsniveau. Zo kunnen wij onderbouwde
keuzes maken over allocatie van middelen.
De afstemming tussen verschillende zorgdomeinen (preventie, geneeskundige en forensische zorg,
langdurige zorg, ondersteuning door gemeenten) wordt makkelijker en beter. Zorgvraagtypering
helpt om groepen van zorgvragers aan te wijzen waarover de domeinen regionaal afspraken maken.

48

3.

DOELEN ZORGVRAAGTYPERING

In paragraaf 1 is al aangegeven dat het doel van de zorgvraagtypering volgt uit het Hoofdlijnenakkoord: de
zorgvraagtypering moet gepast gebruik van zorg gaan ondersteunen. Een ander belangrijk doel is het
vergroten van de klinische herkenbaarheid. Samen vormen deze doelen het hoofddoel. Het
Hoofdlijnenakkoord noemt de vermindering van administratieve lasten hierbij als randvoorwaarde. Een
robuust systeem voor zorgvraagtypering draagt bij aan een optimale allocatie van beschikbare middelen.
Daarmee kunnen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over en weer betrouwbare partners zijn en
gezamenlijk bijdragen aan een duurzaam, goed werkend stelsel voor ggz en fz.
Deze notitie gaat over de manieren waarop de zorgvraagtypering gebruikt kan worden om deze doelen te
realiseren. Die ‘manieren waarop’ noemen wij hierna de gebruiksdoelen, omdat ze gaan over het praktisch
toepassen van zorgvraagtypering. Er zijn vijf gebruiksdoelen gedefinieerd en een randvoorwaarde:
1.

Zorgvraagtypering vergroot de klinische herkenbaarheid van de zorg die nodig is bij een bepaalde
zorgvraag van patiënten in de geneeskundige ggz en de fz. Het creëert een gezamenlijk
begrippenkader voor (zorg)professionals, dat het gesprek tussen (zorg)professionals, zorgaanbieders
en zorgverzekeraars over gepast gebruik van zorg op groepsniveau en praktijkvariatie
vergemakkelijkt.
In de toepassing van het model kan waar nodig worden gedifferentieerd, naar bijvoorbeeld omvang
van de zorgaanbieder, complexiteit van zorg of naar de setting waar de zorg wordt geleverd.

2.

Zorgvraagtypering ondersteunt tussentijdse evaluatie door het (periodiek) beoordelen of de inzet
van zorg nog past bij de zorgvraag of dat moet worden op- of afgeschaald. Zorgvraagtypering
ondersteunt ‘samen beslissen’ in de relatie patiënt-zorgverlener. De zorgvraagtypering bepaalt
echter niet wat de behandeling van een individuele patiënt mag kosten.

3.

Zorgvraagtypering is een hulpmiddel bij het maken van afspraken over in- en verkoop van zorg, en
over behandelinzet bij groepen van patiënten. Voor groepen van patiënten kan bijvoorbeeld een
bandbreedte worden afgesproken voor wat (op groepsniveau, in termen van zorgprestaties, setting
e.d.) gepaste zorg is. In veldafspraken kan de contractering tussen met name kleinere
zorgaanbieders en de zorgverzekeraars worden geüniformeerd. Zorgvraagtypering draagt zo bij aan
transparantie over de keuzes van zorgverzekeraars in hun inkooprol. Voor niet-gecontracteerde zorg
kan zorgvraagtypering ook een normatieve werking hebben.

4.

Zorgvraagtypering is een stimulans voor kennisontwikkeling. Het stimuleert uniforme registratie
van data door alle zorgaanbieders, en het gebruik van data die al beschikbaar zijn over de relatie
tussen zorgvraag en inzet van zorg op groepsniveau. Deze kennis leidt weer tot betere
zorgvraagtypering.

5.

Zorgvraagtypering vergemakkelijkt en verbetert planning van zorg binnen het domein van de
geneeskundige ggz en de fz, door inzicht te geven in het te verwachten zorgpad (zwaarte, duur,
evaluatiemomenten). Zorgvraagtypering vergemakkelijkt en verbetert ook de coördinatie van zorg
over domeinen heen, door het mogelijk te maken groepen van patiënten te definiëren, waar
vervolgens afspraken over kunnen worden gemaakt.

Zorgvraagtypering draagt bij aan de vermindering van administratieve lasten. Door het uniform registreren
van gegevens die voor meerdere doelen worden gebruikt neemt de registratiedruk af. De invulling van
bovenstaande doelen leidt er toe dat de ook uitvoeringslasten afnemen.

49

4.

VERVOLGSTAPPEN

In het voorgaande heeft de werkgroep vijf gebruiksdoelen en een randvoorwaarde geformuleerd. Het is
duidelijk dat het ene gebruiksdoel sneller te realiseren zal zijn dan het andere. En dat er afhankelijkheden
zijn: het ene gebruiksdoel bouwt voort op het andere. De opdracht aan de werkgroep spreekt in dit verband
van een ‘routekaart met tijdpad’. Als eerste aanzet daartoe schetst de werkgroep de onderstaande fasering.
De eerste fase tot en met 2021, waarin de implementatie van het zorgprestatiemodel wordt voorbereid, zal
nodig zijn voor de (door)ontwikkeling van de zorgvraagtypering. In deze periode brengt de werkgroep de
uitkomsten van de pilot in verband met de gebruiksdoelen van paragraaf 3. Dit leidt tot een tussenevaluatie
van de pilot en de in de opdracht aan de werkgroep bedoelde routekaart. Ook zal de werkgroep aan de hand
van de pilotdata een eindconclusie opstellen over de bruikbaarheid van het zorgclustermodel voor de
zorgvraagtypering. In deze fase moet besloten worden welke data verzameld zullen worden, en hoe de
regelgeving zo wordt ingericht dat een uniforme registratie door alle zorgaanbieders gewaarborgd is. Daarbij
wordt ook de beoogde vermindering van administratieve lasten betrokken. Om het mogelijk te maken dat de
‘minimale dataset’ in de regelgeving van de NZa wordt opgenomen, moet deze begin 2021 bekend zijn.
Aanpassingen in ICT moeten voor juli 2020 bekend zijn.
De tweede fase van 2022 tot 2024 staat in het teken van ervaring opdoen met het model. Er wordt
informatie verzameld over de werking van het model in de praktijk, en er worden stappen gezet om de
knelpunten die daarbij naar voren komen op te lossen.
Vanaf 2024 zou er dan een stabiele zorgvraagtypering kunnen zijn.
De werkgroep zal deze planning in de komende maanden verder uitwerken. Tegelijkertijd start de werkgroep
met de volgende activiteiten.
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Koppelen pilotdata aan gebruiksdoelen
Hebben de data een significant voorspellende waarde voor de gebruiksdoelen? Welke
vervolgstappen zijn nodig voor concrete toepassing?
Beschrijven verhouding kwaliteits- en zorgstandaarden en zorgvraagtypering
Bij het ontwerpen van de zorgvraagtypering moet rekening worden gehouden met de manier
waarop de standaarden zijn georganiseerd, zodat de beide systemen in de praktijk zo goed mogelijk
op elkaar kunnen aansluiten.
Beschrijven positie forensische zorg binnen zorgvraagtypering
Dit startdocument gaat grotendeels over ‘gewone’ geneeskundige ggz. De bijzondere kenmerken van
zorg in de forensische omgeving moeten nog op een rij worden gezet. Daarna kan worden bezien
wat die betekenen voor de toepassing van zorgvraagtypering.
Afstemming met Zorginstituut Nederland over verhouding tussen aanspraak op zorg en
doorontwikkeling van de zorgvraagtypering
Het Zorginstituut heeft eerder aangegeven dat het zorgclustermodel nog niet in lijn is met de
indeling van de aanspraken op zorg. Inmiddels is de functie van zorgvraagtypering veranderd. Wij
moeten dus bespreken hoe het Zorginstituut aankijkt tegen de voorgestelde doorontwikkeling.
Onderzoek privacyaspecten zorgvraagtypering
Er is al een advies van het kantoor van de Landsadvocaat over het gebruik van de DSM-classificatie
in de bekostiging, dit moet echter nog worden vertaald naar de zorgvraagtypering.
Opstellen lijst van kenmerken die worden ingezet voor zorgvraagtypering.
Aan de hand van deze lijst kan verkennend onderzoek worden gedaan naar het gebruik van
aanvullende data, naast de pilot met het zorgclustermodel.

50

11.2 Criteria beroepenlijst
Criteria die zijn gebruikt om de groslijst van Akwa GGZ te schonen
Vermeldingen op de groslijst die aan een of meer van de volgende vier punten voldoen, zijn niet
inhoudelijk beoordeeld, en van de groslijst verwijderd.

A. Beroep valt onder één van de BIG-categorieën met een eigen consultcode.
B. Op voorhand is duidelijk dat er geen sprake is van een beroep, maar van een functie.
C. Het opgenomen beroep levert geen ggz of fz.
D. Beroep komt meerdere keren voor op de lijst (bijvoorbeeld onder oude en nieuwe
benaming).

E. Beroep valt niet binnen scope van de beroepenlijst: lijst met beroepen die zorg
(diagnostiek en/of behandeling en/of geneeskundige begeleiding) leveren in de ggz/fz.
Criteria waaraan vermeldingen op de groslijst moeten voldoen om in de beroepenlijst te worden
opgenomen

F. Er is sprake van een samenhangend geheel van arbeidstaken, breed herkenbaar in de
zorgverlening in ggz en/of fz, dat los van de individuele beoefenaar en een specifiek
werkgebied kan voortbestaan.

G. Er is een landelijk, door de beroepsgroep erkend beroeps- competentieprofiel.
H. De opleiding heeft een publieke erkenning.
I.

Er is een professionele beroepsvereniging met een beroepscode, die beschikt over (of
verwijst naar) een klachtenprocedure.

J. Er is een openbaar register op basis van objectieve criteria, waar de beroepsbeoefenaars
zich kunnen laten registeren 9.

K. De inzet van dit beroep draagt bij aan kwaliteit van zorg in de ggz/fz.

9 Na 3 jaar wordt dit aangepast in ‘registreren en her-registreren’

51

L. De beroepsbeoefenaars zijn deskundig en bekwaam om (een deel van) diagnostiek,
behandeling en/of begeleiding zelfstandig uit te voeren, doen dit onder eigen professionele
verantwoordelijkheid, en doen van deze werkzaamheden verslag in het patiëntendossier.

M. De individuele beroepsbeoefenaar of de instelling waar deze werkzaam is, heeft met de
patiënt/cliënt een behandelingsovereenkomst in de zin van de WGBO, of een vergelijkbare
rechtsverhouding.
Hardheidsclausule
Een beroep dat niet voldoet aan de criteria F tot en met L kan toch op de beroepenlijst worden
opgenomen op grond van de hardheidsclausule. De partijen die samenwerken in het programma
zorgprestatiemodel kunnen de hardheidsclausule toepassen als het niet vermelden van een beroep
onevenredige gevolgen zou hebben voor het waarborgen van de kwaliteit van zorg. Opname via de
hardheidsclausule geldt voor 3 jaar (2022 t/m 2024) en kan worden verlengd.

11.3 NZa rapportage ‘Financiële prikkels en de effecten op de publieke belangen’

Financiële prikkels en de effecten op de publieke belangen
Bijlage bij de uitwerking van het Zorgprestatiemodel
Tussenrapportage februari 2020
1. Inleiding
In april 2019 heeft de NZa het advies ‘Zorgprestatiemodel ggz en fz’ gepubliceerd.
In hun reactie vragen de staatssecretaris van VWS en de minister voor
Rechtsbescherming de NZa onder andere om de financiële prikkels van het
Zorgprestatiemodel te beschouwen en na te gaan of dit gevolgen kan hebben
voor de macrobeheersbaarheid van kosten. In deze bijlage komen wij tegemoet
aan dit verzoek. In de beschouwing van de financiële prikkels van het
Zorgprestatiemodel trekken wij een vergelijking met de db(b)c-systematiek. Een
eindoordeel over de beheersbaarheid van macrokosten kan pas worden gegeven
wanneer onder andere de analyses op handhaafbaarheid en fraude en de macro
impactanalyse zijn afgerond.
2. Op hoofdlijnen
In het Zorgprestatiemodel zitten verschillende maatregelen ten opzichte van het
dbc-systeem die de beheersbaarheid van macrokosten beïnvloeden. Op hoofdlijn
zien wij de volgende effecten:
1. De afbakening van de consulten in het zorgprestatiemodel laat weinig
ruimte om te sturen op de onderste grenzen van de consulten om
zodoende de opbrengsten te optimaliseren. Deze ruimte wordt in het
Zorgprestatiemodel kleiner dan in het dbc-systeem.
2. Doordat indirecte tijd als opslag op het consult wordt vormgegeven
ontstaat een prikkel om de hoeveelheid indirecte tijd te beperken en
deze tijd in te zetten voor het leveren van consulten. De ruimte hiervoor
is echter beperk. Om goede zorg te leveren en te voldoen aan de
geldende kwaliteitsvereisten (dossiervorming, afstemming binnen
behandelteams) is er altijd een bepaalde mate van indirecte tijd nodig.
3. In het Zorgprestatiemodel krijgt ieder (BIG)beroep de vergoeding die
past bij de kosten. Er is geen prikkel om het ene beroep meer in te
zetten dan het andere. In het dbc-systeem telt ieder minuut binnen een
product even zwaar mee. De prikkel om relatief goedkopere
beroepsgroepen in te zetten is in het Zorgprestatiemodel hierdoor niet
meer aanwezig.
3. Prikkels, gedrag en de effecten op publieke belangen
Iedere vorm van bekostiging heeft bepaalde prikkels die van invloed kunnen zijn
op het gedrag van zorgverleners. Prikkels kunnen gewenst gedrag stimuleren
zoals het leveren van goede of doelmatige zorg. Maar prikkels kunnen ook leiden
tot ongewenste effecten. Een bekend voorbeeld hiervan is het dbc-systeem in de
ggz waarin een prikkel aanwezig is om door te behandelen tot (net) na een
tijdsgrens van een dbc-zorgproduct waarna een hoger tarief kan worden
gedeclareerd (dit effect kan gevisualiseerd worden door de zogenoemde
‘zaagtand grafiek’).
Prikkels buiten het bekostigingsmodel
De bekostiging kent vooral financiële prikkels. Naast financiële prikkels vanuit het
bekostigingsmodel zijn er veel meer factoren die van invloed zijn op het gedrag
van zorgverleners. Daar waar verkeerde financiële prikkels in theorie strategisch
gedrag kunnen uitlokken zal dat om deze reden in de praktijk lang niet altijd
plaatsvinden.

53

De mate waarin financiële prikkels daadwerkelijk invloed hebben op gedrag
tussen zorgaanbieders of tussen zorgverleners verschilt. Dit is bijvoorbeeld
afhankelijk van de organisatie van de zorgaanbieder en/of de individuele
drijfveren van de zorgverlener. Voor een zorgverlener zal het leveren van goede
zorg aan zijn of haar patiënten voorop staan. Hoe deze goede zorg wordt
geleverd is onder meer vastgelegd in professionele normen die door de sector
zijn opgesteld. De normen staan in het Kwaliteitstatuut, in de
kwaliteitsstandaarden en in verschillende beroepscodes. Over het naleven van
deze professionele normen leggen zorgaanbieders verantwoording af en er zijn
instanties die toezien op naleving. Idealiter sluit de bekostiging hier op aan, zodat
de financiële prikkels in het systeem in lijn liggen met het leveren van zorg, zoals
binnen de professionele normen is omschreven.
Verder beïnvloeden niet alleen de prestaties en tarieven die de NZa vaststelt de
financiële prikkels. Ook de contractering van zorg speelt hierin een belangrijke
rol. Een voorbeeld hiervan is het eerdergenoemde ‘zaagtand’ effect dat volledig is
verdwenen bij gecontracteerde zorgaanbieders in de ggz onder invloed van de
gemaakte afspraken. Daarnaast worden in contracten veelal afspraken gemaakt
die als doel hebben om de macrokosten te beheersen (bijvoorbeeld
budgetplafonds die worden gevuld met een gemiddelde prijs per patiënt) en de
volumeprikkel in het dbc-systeem te dempen.
Daarmee heeft de contractering een belangrijk effect op de betaalbaarheid van
het stelsel en is contractering het vehikel om afspraken te maken over kwaliteit,
doelmatigheid en innovatie. Het is echter te eenvoudig om te stellen dat in de
contractering alle ongewenste prikkels kunnen worden opgevangen en dat de
macrokosten hiermee volledig worden beheerst. Ten eerste zijn er altijd
zorgaanbieders die om verschillende redenen bewust kiezen om geen contract
aan te gaan met een verzekeraar. Daarnaast zal een bekostigingssysteem, dat
vraagt om veel aanvullende afspraken in de contractering het contracteerproces
moeilijker maken. Het zal voor partijen minder lonend zijn om een contract af te
sluiten.
Ook zal de inhoud van het contract en de mate waarin de door de verzekeraar
gewenste beheersmaatregelen worden overeengekomen afhankelijk zijn van de
marktverhoudingen. Een bekostigingssysteem zal dus nooit volledig kunnen
leunen op contractering voor het beheersen van de macrokosten en het
opvangen van ongewenste financiële prikkels.
Snellere informatie
De zorgprestaties die de NZa vaststelt spelen een rol in de informatievoorziening
van zorgverzekeraars. Prestaties zijn ook ‘informatiedragers’ om gegevens over
de geleverde zorg van de aanbieder bij de zorgverzekeraar te brengen. De
hoeveelheid informatie die zorgverzekeraars ontvangen wordt vergroot in het
Zorgprestatiemodel ten opzicht van het dbc-systeem en komt bovendien sneller
beschikbaar. En dat heeft een positieve invloed op de beheersbaarheid van de
macrokosten door de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraar krijgt informatie over
de setting en de specifieke inzet van behandelaars. Informatie die nu in de dbcsystematiek niet bij de zorgverzekeraar komt.1 Met het beschikbaar komen van
zorgvraagtypering worden de mogelijkheden voor zorgaanbieders en
zorgverzekeraars om afspraken te maken over gepast gebruik bovendien
vergroot.

1 In de regeling gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg staat de informatie die op

de factuur dient te staan. Op de factuur dient de directe en indirecte tijd van de
regiebehandelaar(s) voor zover deze tijd afleidt naar een prestatie, de directe en
indirecte tijd van iedere medebehandelaar voor zover deze tijd afleidt naar een
prestatie. Van deze medebehandelaar dient ook diens beroep vermeld te worden. En de
totaalsom van de tijd dient op de factuur te staan.

54

4. Financiële prikkels in het zorgprestatiesmodel
Hieronder belichten wij een aantal specifieke prikkels die voorkomen uit het
Zorgprestatiemodel. Wij beschrijven:
- Op welke wijze de prikkels in het zorgprestatiemodel strategisch gedrag
in de hand kunnen werken;
- Wat de kans is dat het gedrag zich manifesteert en wat het effect is op
de publieke belangen;
- Hoe de prikkel zich verhoudt tot hetzelfde risico in het dbc-systeem.
4.1 Sturen op grenzen van de consulten
Door de afbakening van de consulten ontstaat een prikkel om te sturen op de
onderste grenzen van de consulten. Zodoende kan een zorgaanbieder zijn
opbrengsten optimaliseren. Deze prikkel wordt in het Zorgprestatiemodel kleiner
dan in het dbc-systeem. Daarom verwachten wij dat het effect op de
betaalbaarheid beperkt is.
Hoe leidt de prikkel tot strategisch gedrag?
De consulten zijn in het Zorgprestatiemodel zo vormgegeven dat ‘vanaf’ een
bepaald aantal directe patiëntgebonden minuten één bepaald tarief gedeclareerd
kan worden. Hierdoor ontstaat een financiële prikkel om een consult in te
plannen op de onderste tijdsgrens van het consult, ervan uitgaande dat het tarief
gebaseerd is op de gemiddelde inzet van alle consulten tussen die grenzen. Zo
wordt de opbrengst geoptimaliseerd.
In tabel 1 is een voorbeeld weergegeven van Artikel 14 medisch specialisten die
behandelen in de setting ‘ambulant sectie II’. In deze tabel is te zien dat
bijvoorbeeld voor de tijdsrange vanaf 5 minuten tot 15 minuten het gemiddeld
aantal geleverde minuten op 8 ligt. Bij iedere tijdsrange ligt deze gemiddelde
tijdsinzet iets hoger dan de ondergrens. De tabel gaat ook op voor andere
settings.
Als alle behandelaren exact op de ondergrens gaan zitten (een consult vanaf 15
minuten duurt dan ook exact 15 minuten) worden bij alle consulten van 15
minuten drie minuten ‘extra’ bekostigd. Voor alle behandelaren stijgt de
opbrengst per uur. Dit effect heeft een invloed op de macrokosten als de
’vrijgekomen’ tijd van drie minuten benut wordt door extra consulten in te
plannen. Dit gedrag zou daarmee een landelijk hogere omzet genereren. Het
volume aan consulten neemt immers toe.
Tabel 1. Art. 14 medisch specialisten, setting ambulant sectie II

Tijdrange

Gemiddeld
Toename
aantal directe Ondergrens
omzet/minuut
minuten
(vanaf)prestatie op ondergrens

Aandeel tijd
binnen
setting/BIG
(%)

tot 15 minuten

8

5

59%

2%

vanaf 15 minuten

18

15

19%

8%

vanaf 30 minuten

31

30

5%

12%

vanaf 45 minuten

47

45

4%

52%

vanaf 60 minuten

61

60

2%

22%

vanaf 90 minuten

92

90

2%

2%

vanaf 120 minuten

138

120

15%

2%

Bron: kostenonderzoek ggz 2020.

55

Wat is de kans dat het gedrag zich manifesteert en wat is het effect op de
publieke belangen?
Er kan een risico ontstaan dat er door deze prikkel zo’n druk komt te staan op het
verminderen van de indirecte tijd dat dit ten koste gaat van de kwaliteit van zorg.
Noodzakelijke indirecte tijd als het bijhouden van patiëntendossiers, maar ook
MDO’s, kunnen onder druk komen te staan. De normen die de beroepsgroep
zichzelf oplegt en wet- en regelgeving (Wgbo, wet BIG en Wkggz) zijn een
belangrijke beheersmaatregel bij dit risico op kwaliteitsverlies. In diverse
standaarden is aandacht voor indirecte patiënt-activiteiten, zoals samenwerking
of afstemming met andere behandelaren. Zo spelen de kwaliteitsstandaarden
een belangrijke rol bij het inperken van dit risico.
Daarnaast kan ook de contractering een dempend effect hebben omdat hierin
vaak wordt gestuurd op beheersing van budgetten. Het sturen op minder indirect
patiëntgebonden tijd en meer consulten, gaat vooral op bij niet-gecontracteerde
zorg. Zij kunnen meer consulten draaien.
Vergelijking met de dbc-systematiek
Het verminderen van indirecte (patiëntgebonden) tijd heeft in het
Zorgprestatiemodel meer voordelen voor de aanbieder dan in het dbc-systeem.
In de dbc systematiek kan iedere minuut indirect patiëntgebonden tijd
geschreven worden en leidt daarmee tot een hogere declaratie. Een
vermindering van de hoeveelheid indirecte tijd kan in de dbc-systematiek tot
minder omzet leiden.
4.3. Sturen op inzet van goedkope beroepsgroepen.
Wij verwachten dat de prikkel voor de inzet van goedkopere beroepsgroepen in
het Zorgprestatiemodel niet (meer) aanwezig is. In het Zorgprestatiemodel krijgt
ieder (BIG)beroep de vergoeding die past bij de kosten. Hierdoor is de financiële
prikkel om te sturen op het type beroep niet meer aanwezig. De afwezigheid van
deze prikkel kan een macro budgettair effect hebben, maar de omvang en zelfs
de richting hiervan zijn moeilijk in te schatten.
Hoe leidt de prikkel tot strategisch gedrag?
Een ontwerpkeuze van het Zorgprestatiemodel is dat de prestaties en tarieven
aansluiten bij de behandelinzet en behandelsetting. Deze ontwerpkeuze heeft
geleid tot differentiatie van de tarieven van de consulten naar de verschillende
BIG categorieën. Het te declareren consulttarief sluit hierdoor beter aan bij de
kosten van de inzet van de verschillende behandelaren.
Welke directe invloed deze prikkel heeft op de verschillende publieke belangen is
op voorhand moeilijk in te schatten. In het Zorgprestatiemodel is de prikkel om
relatief goedkopere behandelaren in te zetten minder tot niet aanwezig ten
opzichte van het dbc-systeem. Instellingen kunnen in het nieuwe model
aantrekkelijkere lonen bieden voor hoger geschoold personeel werkzaam in de
settings waar in het huidige systeem juist de prikkel ligt om zo goedkoop mogelijk
personeel in te zetten. Echter, de tarieven voor de verschillende beroepen zullen
reëel zijn. De vergoeding van goedkoper personeel wordt net zo goed
kostendekkend als de vergoeding voor duurder personeel. In plaats van dat ‘dure’
beroepen verlieslatend zijn, worden in het Zorgprestatiemodel beroepen
kostendekkend. De intentie achter deze inrichting is dat de zorginhoudelijke
overwegingen leidend kunnen worden bij de keuze voor de inzet van
verschillende beroepen en dat financiële overwegingen daarbij geen rol meer
hoeven te spelen.

56

Het mogelijke effect op de macrokosten komt voort uit een mogelijke
verschuiving van de inzet van het type behandelaar bij de behandelinzet van
‘goedkope’ beroepen naar ‘dure’ beroepen. Maar de omvang en zelf de richting
van het macro budgettaire effect is op voorhand lastig in te schatten. Deze
wijziging kan er toe leiden dat er meer consulten door duurdere beroepen
worden geleverd. Echter, mogelijk zorgt dit voor een meer passende inzet van
verschillende beroepen en uiteindelijk een meer doelmatige en effectieve inzet
van behandelaren op het gehele behandeltraject van een patiënt.
Wat is de kans dat het gedrag zich manifesteert en wat is het effect op de
publieke belangen?
Daarnaast zijn er verschillende maatregelen en omstandigheden die dit risico
beheersen. Met name contractafspraken tussen verzekeraars en zorgaanbieders
waarin een budget of plafond is overeengekomen zorgen ervoor dat de inzet van
duurdere beroepen ook voor snellere uitputting van het budget leidt.
Transparantie van zorgvraagtypering vergroot bovendien de mogelijkheden om te
sturen op passende en doelmatige inzet van zorg. Daarnaast beperkt het aanbod
op de arbeidsmarkt ook de mate waarin duurdere beroepen kunnen worden
ingezet.
Vergelijking met de dbc-systematiek
In het dbc-systeem is de inzet van verschillende beroepen binnen een dbc
genormeerd (genormeerde disciplinemix). In het Zorgprestatiemodel worden er
verschillende tarieven, geclusterd naar BIG-categorie, vastgesteld. De inzet van
goedkope beroepen wordt in het Zorgprestatiemodel niet meer gestuurd door
bekostiging. Hierdoor ontstaan reëele tarieven, ook voor patiënten die meer door
duurdere beroepen behandeld worden. In de dbc-systematiek telt immers iedere
dbc-minuut even zwaar mee. Hierdoor ontstaat er een andere prikkel om de inzet
van beroepen te organiseren. Deze prikkel komt in het dbc-systeem vooral bij
geïntegreerde instellingen voor. Die hebben immers verschillende type
zorgverleners in huis. Vrijgevestigde aanbieders of kleine praktijken hebben
minder verschillende type behandelaren in huis en kunnen dus ook niet snel hun
inzet aanpassen.
4.4. Sturen op langer doorbehandelen
Wij verwachten dat de prikkel tot langer doorbehandelen in het
Zorgprestatiemodel weinig of geen effect gaat hebben op de macrokosten. Er is
wel een positieve prikkel om de patiënt niet langer of korter te behandelen dan
noodzakelijk. Een prikkel die er in de dbc-systematiek wel is.
Hoe leidt de prikkel tot strategisch gedrag?
De prikkel om langer door te behandelen (het zaagtand effect, om net in een
andere tijdsklasse te komen) of om te korter door te behandelen (als de grens
van de langste open tijdsklasse is bereikt) bestaat niet meer in het
Zorgprestatiemodel. In het Zorgprestatiemodel wordt ieder consult
kostendekkend vergoed. Er is geen financiële prikkel om langer of korter te
behandelen dan noodzakelijk.
Het verdwijnen van het zaagtand effect heeft geen effect op de marcrokosten. De
gemiddelde behandelduur per patiënt zal dalen maar de vrijgekomen tijd zal
worden gebruikt voor nieuwe patiënten. Dit is dus gunstig voor de
toegankelijkheid.

57

Het verdwijnen van de prikkel om te stoppen met een behandeling zodra de
laatste, open tijdsklasse is bereikt, zal ook geen effect hebben op de
macrokosten. In tegenstelling tot het verdwijnen van het zaagtand effect, zal hier
de gemiddelde behandelduur per patiënt toenemen. Dit kan effect hebben op de
toegankelijkheid voor nieuwe patiënten, maar niet op de macrokosten.
Wat is de kans dat het gedrag zich manifesteert en wat is het effect op de
publieke belangen?
De kans dat dit gedrag zich manifesteert is aanwezig. Maar het zal geen effect
hebben op de macrokosten. Het kan wel effect hebben op de toegankelijkheid.
Zeker bij het verdwijnen van het zaagtand effect.

58

11.4 Concept-tekst veldafspraken verantwoording en controle

Hoofdstuk ‘Verantwoording en Controle’ uit veldafspraken
Conceptversie, 14 juli 2020,
Tekst in ontwikkeling. Wordt vastgesteld als onderdeel van totale pakket veldafspraken eind
2020.
1. Wie maken deze afspraken
De Nederlandse ggz
Dienst Justitiële Inrichtingen
Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen & psychotherapeuten
MeerGGZ
MIND
Nederlandse Federatie van UMC’s
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
Zorgverzekeraars Nederland
Verder ‘wij’
2. Onze overwegingen
Wat zijn de uitgangspunten en bedoelingen (ambities) bij de afspraken die we maken.
a. Partijen erkennen hun gezamenlijke maatschappelijke verantwoordelijkheid voor
een juiste besteding van de zorguitgaven.
b. De eenvoud van het Zorgprestatiemodel willen wij ook doorvoeren in de
verantwoording over het gebruik van het model. Wij willen volgens de actuele
inzichten10 met het thema verantwoording en controle omgaan. Daarom hebben wij
de afspraken gemaakt die in dit hoofdstuk staan.
c. Het is ons gezamenlijk belang en streven om te voldoen aan de tien ontwerpcriteria
van het Zorgprestatiemodel.
d. Met het verantwoordingsarrangement dragen wij bij aan de ontwerpcriteria 2, 4, 5, 7
en 9. Het doel van deze afspraken is het blijvend faciliteren en stimuleren van een
proces- en systeemgerichte beheersing en het zoveel mogelijk voorkomen van
controles achteraf.

10 Zoals inzichten die voortkomen uit het RVS-rapport ‘Blijk van vertrouwen’, de implementatie van Horizontaal

Toezicht en de eindrapportage van de Taskforce Gepast Gebruik.

59

e. Deze ontwerpcriteria samen vragen om een eenduidige aanpak van verantwoording
over, en controle op, een juiste besteding van de zorguitgaven. Wij erkennen dat
zorgprofessionals, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en andere betrokkenen daarbij
elk hun eigen wettelijke taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden hebben.
Wij helpen elkaar waar mogelijk in het uitvoeren hiervan.
f. Het uitgangspunt bij deze afspraken is dat, conform het advies van de RVS,
verantwoording de voorkeur heeft boven controle. Het initiatief ligt bij de
zorgverlener die verantwoording aflegt en niet bij degene die verantwoording
vraagt. We zijn het erover eens dat dit een bepaald niveau aan transparantie vereist.
Bij onvoldoende transparantie kan de zorgverzekeraar extra informatie opvragen,
rekening houdend met het verantwoordingsregime.
g. Wij steunen een verdere professionalisering van de verantwoordingsketen, onder
andere door bij instellingen te streven naar proces- en systeemgerichte beheersing,
zoals Horizontaal Toezicht.
h. Wij hebben als hulpmiddel een V&C-lijst gemaakt met daarin een opsomming van
risico’s en manieren om die via het proces en/of de systemen te beheersen, waar
nodig aangevuld met controle.
i. De onderbouwing of zorg wel of niet gepast is, ligt bij de behandelaar en is uitlegbaar
en transparant ten behoeve van de verantwoording.
j. Deze veldafspraken gelden voor alle zorgaanbieders en zorgverzekeraars (hieronder
wordt ook verstaan Dienst Justitiële Inrichtingen), dus ook voor zorg die niet op basis
van een overeenkomst met een zorgverzekeraar wordt geleverd.11 Onder
zorgaanbieders verstaan wij instellingen en vrijgevestigde zorgverleners.

11 In een ander hoofdstuk van de veldafspraken zal worden vastgelegd hoe overeenkomsten over ggz en fz

tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders zoveel mogelijk worden geüniformeerd.

60

3. Hoe verhouden deze veldafspraken zich tot andere regels en afspraken
a. Als de Wmg, Zvw, Wfz, de op die wetten gebaseerde regels en besluiten (zoals
Besluit en Regeling zorgverzekering, regelingen van de NZa en duidingen van het
Zorginstituut), of veldnormen afwijken van de afspraken in dit document, gaan deze
eerste voor.
b. Andere (veld)afspraken blijven onverminderd van kracht en geven mede inhoud aan
de inhoudelijke afspraken van paragrafen 5 t/m 10. Dit zijn in ieder geval:
i. Afspraken verwijzing ggz
ii. Circulaire ggz-therapieën
iii. Tussen ZN en dNggz: Landelijk raamwerk Horizontaal Toezicht Zorg
iv. …
Deze opsomming is niet limitatief.
4. Wat is de reikwijdte van de veldafspraak Verantwoording en Controle
a. Deze afspraken gaan over;
i. Het correct registreren en declareren van zorg
ii. Gepast Gebruik van zorg
iii. Juiste toepassing van overige veldafspraken
En de manier waarop zorgverzekeraars en DJI hier in algemene zin uitvoering aan
willen geven in formele en materiele controles

b. Buiten scope van deze afspraken vallen contractuele afspraken en contractnaleving
(behalve als ze onderdeel zijn van het non-concurrentiële deel uit de
overeenkomsten).

61

c. Ook uitgezonderd zijn (verzekerden)signalen en fraude(onderzoek). Deze worden
individueel door de zorgverzekeraar/DJI onderzocht en waar nodig als
controle/onderzoek uitgezet bij de zorgaanbieder.
5. Welke algemene afspraken maken we over Verantwoording en Controle
a. We werken samen aan een verdere implementatie van proces- en systeemgerichte
beheersing aan de voorkant van het zorgproces.
b. We werken samen aan efficiëntere en effectievere administratieve processen die
borgen dat facturen in één keer goed zijn.
c. We stimuleren zorgaanbieders hun bedrijfsvoering op orde te brengen en
registraties 'first-time-right' te laten plaatsvinden.
d. We zorgen voor een optimale inrichting van de ICT, zodat die de uitvoering van deze
afspraken ondersteunt.
e. Onbedoelde prikkels die voortvloeien uit het Zorgprestatiemodel pakken we samen
aan met oog voor ieders verantwoordelijkheid. Bij misbruik of bij disproportioneel
financieel gewin kan een financiële (terug)vordering volgen.
f. Waar nodig doen we voorstellen om regels te verduidelijken of veldafspraken aan te
passen.
g. We spannen ons in om registratie- en declaratieprocessen volgens de
verantwoording- en controlelijst in te richten.
h. We zoeken naar efficiency in de verantwoordingsketen en streven ernaar dat de
verantwoording die volgt uit deze afspraken voor meerdere doeleinden kan worden
ingezet.

6. Welke specifieke afspraken maken we over Verantwoording en Controle van Correct
registreren en declareren
a. Wij streven ernaar om veldafspraken en omschrijvingen in de V&C-lijst over correct
registreren en declareren vast te leggen in ‘binaire’ bepalingen. Een declaratie is
goed of fout. Foute declaraties worden niet vergoed en zo nodig teruggevorderd.
b. We automatiseren regels en veldafspraken waar het kan.
c. Zorgaanbieders streven naar EPD’s die maximale ondersteuning bieden bij:
i. het inrichten van registratie- en declaratieprocessen conform regels en
gemaakte veldafspraken, en;
ii. het aantonen van de in het EPD ingebouwde beheersmaatregelen.
Partijen onderzoeken de mogelijkheid om EPD’s hiervoor te certificeren.
d. We dragen zorg voor transparante processen en kunnen laten zien hoe registraties
en declaraties uitgevoerd zijn (audit-trail).
e. De V&C-lijst ten aanzien van correct registreren en declareren gebruiken we als
hulpmiddel om systemen en registratie- en declaratieprocessen in te richten en
risico’s op onjuiste registraties en declaraties te voorkomen.
f. Bij de toepassing van het principe ‘planning = realisatie’ houden we ons aan de
spelregels zoals opgenomen in artikel 9.
g. Het model kwaliteitsstatuut beschrijft de rol van de regiebehandelaar in de
verschillende fasen van het zorgverleningsproces. Om de betrokkenheid van de
regiebehandelaar te borgen, vanuit het perspectief correct registreren en
declareren, houden we ons aan de afspraken zoals opgenomen in artikel 10. De
afspraken kunnen worden aangevuld met afspraken over gepast gebruik.

62

7. Welke specifieke afspraken maken we over Verantwoording en Controle van Gepast
Gebruik
a. Wij spreken af om veldafspraken en omschrijvingen in de V&C-lijst over Gepast
Gebruik zoveel mogelijk in het primaire zorgproces op te nemen.
b. Binnen instellingen zorgen we (waar nodig in afstemming met de zorgverzekeraar)
voor voldoende reflecterend en lerend vermogen over Gepast Gebruik, stimuleren
de dialoog hierover, borgen dit in de (zorg)processen en leggen vanuit de inhoud
verantwoording af.
c. De zorgregistratie per patiënt is op orde. Er zijn vier belangrijke momenten in het
zorgproces gedefinieerd waarvan de afwegingen over de gepastheid van de zorg
worden vastgelegd12:
i. Aanmelding/intake;
ii. Diagnostiek uitmondend in een behandelplan;
iii. Evaluatiemomenten;
iv. Afsluiting en overdracht.
d. Het zorgtrajectnummer wordt ingezet bij de procesgerichte verantwoording van
gepast gebruik (ontwerpcriterium 7 en 9). Het zorgtrajectnummer maakt duidelijk
welke prestaties uit een grotere verzameling van prestaties ‘bij elkaar horen’, omdat
ze voor één bepaalde zorgvraag worden ingezet.
e. Het doel van de dialoog over gepast gebruik is het maken van verbeterafspraken
voor de toekomst en niet het corrigeren van het verleden. Vooraf worden afspraken
gemaakt over de eventuele consequenties van het niet halen van deze
verbeterafspraken. Bij evident ongepast gebruik of misbruik kan het verleden wel
worden gecorrigeerd.
8. Welke afspraken maken we over Verantwoording en Controle van Overige Veldafspraken
a. m.b.t. de toepassing van prestaties en tarieven
i. [setting hoogspecialistisch]
ii. [integrale verblijfsdag]
b. m.b.t. veldnorm beroepen ggz en fz
i. We werken samen aan een veldnorm ‘beroepen in de ggz en fz’ die per 2022
moet ingaan.
ii. Zolang de veldnorm nog niet is gerealiseerd erkennen wij de lijst van
erkende beroepen zoals geformuleerd in veldafspraak [beroepen ggz en fz].
iii. Zorgaanbieders registreren en declareren het consult ‘overige beroepen’
alleen voor die beroepen die daarvoor zijn aangewezen.
c. m.b.t. zorgvraagtypering
i. [nog in te vullen]

9. Welke spelregels hanteren we bij het principe ‘planning = realisatie’

12 Taskforce Gepast Gebruik

63

a. Binnen het Zorgprestatiemodel passen we in de consultregistratie het principe
‘planning = realisatie’ wanneer we voldoende invulling kunnen geven aan de
ondergenoemde 4 spelregels én wanneer we voldoen aan de 3 randvoorwaarden.
b. De spelregels waar we ons aan houden:
i. Transparant agendabeheer (‘hoe’). De organisatie heeft kenbare richtlijnen
voor het beheer van de agenda met uniforme aanpak die audittrail mogelijk
maakt.
ii. Realistische agendavoering (‘wat’). Welke maatregelen zijn genomen om een
realistische agendavoering te ondersteunen. Denk bijvoorbeeld aan
verregaande standaardisering van consulttijden, reserveren van
agendaruimte voor dossiervoering en andere vormen van indirecte tijd,
monitoring om te laten zien dat agendavoering reële weergave is (denk aan
overzicht als: capaciteit vs. realisatie, % inzet consulten behandelaren, etc),
ingebouwd leereffecten benutten en toepassen.
iii. Waarborgen controlemogelijkheid patiënt. Vooraf wordt starttijd en
eindtijd/duur van het consult aan de patiënt bekend gemaakt. Starttijd van
het consult wordt op de declaratie aan de zorgverzekeraar meegegeven. NB:
geldt niet voor fz.
iv. Substantiële afwijkingen detecteren. Bij afwijkingen van meer dan 30
minuten t.o.v. geplande tijd dient het consult te worden aangepast op basis
van realisatie (geldt zowel naar boven als beneden). De reden van afwijking
wordt vastgelegd in het verslag.
c. De randvoorwaarden waar we aan voldoen:
i.
Zorgaanbieders voeren een administratie die inzichtelijk maakt wanneer en
door wie een prestatie is geleverd.
ii.
Zorgprofessionals en patiënten 13 worden goed geïnformeerd over de
spelregels.
iii.
Er is een standaard definitie van ‘gepland’. Minimaal geboekt vóór de start
van het consult. Via logging is dit na te gaan.
d. Voor groepsconsulten kan ook het principe ‘planning = realisatie’ worden toegepast
met inachtneming van het onder 3b en 3c genoemde. In aanvulling op 3b-iv geldt dat
ook afwijkingen in aantal deelnemers (bijvoorbeeld door no-show) in het
groepsconsult moet worden verwerkt.
e. Bij ongeplande zorg moet het consult worden gekozen dat aansluit bij gerealiseerde
tijd.
f. Na het eerste jaar worden de spelregels geëvalueerd.

10. Welke afspraken maken we om de betrokkenheid van de regiebehandelaar van het
oogpunt van correct registreren en declareren te borgen
a. Het model kwaliteitsstatuut beschrijft de rol van de regiebehandelaar in de
verschillende fasen van het zorgverleningsproces. Niet alle mogelijke combinaties
van rol en fase hoeven te worden geborgd via de afspraken over correct registreren
en declareren.
b. Vanuit het oogpunt van ‘correct registreren en declareren’ wordt het
regiebehandelaarschap gekoppeld aan de diagnosefase. Dat is een duidelijk

13 geldt niet voor forensische zorg.

64

c.

d.

e.

f.

g.

herkenbare fase, herkenbaar aan de vastlegging van diagnostiekconsulten, met een
duidelijke rol voor de regiebehandelaar. Bovendien vinden alle partijen het
belangrijk dat de diagnostiek wordt versterkt. Deze koppeling vanuit het oogpunt
van ‘correct registreren en declareren’ kan door partijen worden aangevuld met
afspraken over gepast gebruik.
Gezien de belangrijke rol van de regiebehandelaar in de diagnostische fase, moet
worden voorkomen dat diagnostiek al te lang voortduurt zonder zijn of haar
betrokkenheid. Ook moet behandeling zónder voorafgaande diagnostiek(consulten)
zoveel mogelijk worden beperkt, anders zou de diagnostische fase kunnen worden
overgeslagen.
Gegeven die doelen is de afgesproken spelregel: Bij een nieuwe zorgvraag wordt
binnen 6 weken na het uitvoeren van het eerste diagnostiekconsult (doorgaans de
intake) minimaal 1 diagnostiekconsult uitgevoerd door de regiebehandelaar. Deze
termijn mag overschreden worden zolang er minder dan 5 consulten voorafgaan aan
het diagnostiekconsult met de regiebehandelaar.
Van deze spelregel kan op patiëntniveau worden afgeweken. De zorgaanbieder moet
dit dan onderbouwen in het patiëntendossier en stuurt op de declaratie een
kenmerk mee aan de zorgverzekeraar. Partijen spreken nog wat geaccepteerde
redenen voor afwijking zijn, en maken afspraken over de uniforme vermelding van
de afwijking op de declaratie.
Consulten die aan de afspraken voldoen worden uitbetaald. Dat zijn in ieder geval
alle consulten die bij een nieuwe zorgvraag binnen 6 weken na het eerste
diagnostiekconsult worden uitgevoerd. Ook als ze pas later worden ingediend in
combinatie met andere consulten die niet aan de spelregel voldoen. Consulten die
niet aan de spelregel voldoen worden niet uitbetaald, tenzij het kenmerk is
meegegeven dat er sprake is van een uitzonderingssituatie. De zorgverzekeraar kan
dan om een inhoudelijke onderbouwing vragen.
NB: afspraken over verrekening volgen.

11. Hoe geven we invulling aan het naleven van de afspraken beschreven onder 5 t/m 10
a. In het naleven van deze afspraken is een goede samenwerking tussen
zorgaanbieders en financiers van groot belang.
b. Partijen spannen zich zo veel als mogelijk in om hun interne processen (AO/IC) cf.
verantwoordingsarrangement in te richten. Binnen de GGZ zijn er diverse initiatieven
en hulpmiddelen voor handen om de eigen AOIC op orde te krijgen. Hier op orde
krijgen van de AO/IC is bijvoorbeeld onderdeel van Horizontaal Toezicht.
c. Het naleven van deze afspraken voor zover deze gaan over een proces- en
systeemgerichte beheersing kan op verschillende manieren. Voor instellingen met
dan 10 miljoen omzet Zvw per jaar bevelen partijen Horizontaal Toezicht aan.
d. De naleving kan ook worden aangetoond via bestaande methoden. Bestaande taken
en verantwoordelijkheden van zorgaanbieder en zorgverzekeraar worden daarbij
gerespecteerd. NB wordt nog verder uitgewerkt.
e. Een onjuiste toepassing van deze afspraken pakken we samen aan.
12. Doorontwikkeling en onderhoud, bevorderen naleving
a. Partijen spreken minimaal twee keer per jaar over de naleving en doorontwikkeling
van het verantwoordingsarrangement. De organisatie hiervan rouleert tussen de
ondertekenende partijen, in de volgorde waarin zij staan opgenomen bij XX.

65

b. Partijen updaten de afspraken in dit document minimaal eens per twee jaar, voor
het eerst in 2023.
c. Partijen bevorderen dat hun leden deze veldafspraken naleven.
d. Partijen organiseren gezamenlijk publiciteit over de inhoud van deze afspraken, om
draagvlak te vergroten.
e. Partijen overleggen met de NZa of en hoe naleving van de afspraken door nietdeelnemende partijen kan worden bevorderd. Partijen spannen zich in om door
gerichte publiciteit naleving door niet-deelnemende partijen te stimuleren.
f. De V&C-lijst wordt elk kalenderjaar (voor 1 november jaar x-1) van een update
voorzien.

66