Tweede Kamer der Staten-Generaal

2

Vergaderjaar 2012–2013

29 248

Invoering Diagnose Behandeling Combinaties
(DBCs)

Nr. 256

BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN
SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 4 juli 2013
Vorig jaar rond deze tijd stuurde ik u het rapport van de onafhankelijke
commissie Baarsma, die ik gevraagd had om mij te adviseren over een
alternatief voor het zogenaamde «macrobeheersinstrument», zoals dat op
dit moment is vormgegeven in de medisch-specialistische zorg en met
ingang van dit jaar ook in de geestelijke gezondheidszorg en de geriatrische revalidatiezorg.1 Ik gaf u toen ook een eerste reactie op dit
rapport.2 Vanwege de demissionaire status van het toenmalige kabinet
betrof dit echter nog een reactie op hoofdlijnen, waarbij ik aangaf de
reactie op bepaalde voorstellen van de commissie Baarsma over te laten
aan een volgend kabinet.
Met deze brief informeer ik u graag over mijn voornemens met betrekking
tot het macrobeheersinstrument (mbi) voor het jaar 2014 in relatie tot het
advies van de commissie Baarsma, waarbij ik ook mijn reactie zal geven
op het integrale advies van de commissie.
Advies van de commissie Baarsma
De commissie Baarsma heeft een vierstappenplan opgesteld dat is gericht
op het zo veel mogelijk voorkomen van macrobudgettaire overschrijdingen, zodat de eventuele inzet van een macrobeheersinstrument
(achteraf) ook echt een «ultimum remedium» wordt en de kans dat het
achteraf daadwerkelijk moet worden ingezet, wordt geminimaliseerd.
Zoals ik u in mijn reactie van vorig jaar al aangaf, kan ik mij op hoofdlijnen
zeer vinden in deze benadering. Ik heb het mbi altijd gezien als een laatste
«slot op de deur» waarvan de daadwerkelijke inzet zo veel mogelijk moet
worden voorkomen.

1
2

kst-29248-256
ISSN 0921 - 7371
’s-Gravenhage 2013

Kamerstuk 29 248, nr. 232.
Kamerstuk 29 248, nr. 236.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 29 248, nr. 256

1

De eerste drie stappen die de commissie voorstelt, zijn stappen die in
sterke mate aansluiten bij de huidige praktijk en/of op dit moment
doorgaans al plaatsvinden. Zo stelt de commissie dat een onafhankelijke
partij, zoals het Centraal Planbureau (CPB), een geobjectiveerde raming
van de zorguitgaven moet maken (stap 1) en dat met inachtneming van
deze raming door de coalitiepartijen in het regeerakkoord het Budgettair
Kader Zorg (BKZ) voor een gehele kabinetsperiode moet worden
vastgesteld (stap 2). De commissie zegt dat wanneer het BKZ krapper is
dan de uitgavenraming uitwijst, er bij de kabinetsformatie op een
transparante manier moet worden aangegeven welk beleid daaraan ten
grondslag ligt, waarbij de verwachte opbrengst van de voorgestelde
maatregelen, moet worden getoetst door het CPB. Dit alles gebeurt op dit
moment doorgaans al in de praktijk. De commissie geeft ook aan dat
vervolgens op een transparante manier moet worden aangegeven hoe het
BKZ wordt doorvertaald naar de specifieke uitgavenkaders voor medischspecialistische zorg en curatieve geestelijke gezondheidszorg. Als derde
stap (stap 3) beveelt de commissie aan om het macrokader dat voor de
medisch-specialistische zorg en curatieve geestelijke gezondheidszorg
beschikbaar is, jaarlijks, vooraf, aan de verschillende zorgverzekeraars toe
te bedelen met behulp van het (al bestaande) risicovereveningsmodel.
De vierde stap die de commissie beschrijft, betreft de feitelijke contractering door verzekeraars. De commissie doet bij deze stap een aantal
aanbevelingen, die erop gericht zijn om vooraf meer zekerheid te
verkrijgen dat de contractafspraken die verzekeraars maken, binnen het
macrobudgettaire kader passen. In het regeerakkoord zijn diverse
maatregelen aangekondigd die hierop aansluiten.
Zo doet de commissie op dit onderdeel ten eerste de aanbeveling om
voor zorg die tot de basisverzekering behoort, het een vereiste te maken
dat er overeenkomsten worden gesloten tussen zorgverzekeraars en
zorgaanbieders en om – bij het sluiten van een overeenkomst – het sluiten
van omzetcontracten verplicht te stellen. Ten tweede adviseert de
commissie om het contracteerproces ver naar voren te halen door
verzekeraars te verplichten om zes weken voor 1 januari (half november)
contracten te hebben gesloten: verzekeraars moeten uiterlijk half
november naar de buitenwereld duidelijkheid verschaffen welke
aanbieders van medisch-specialistische zorg en geestelijke gezondheidszorg zij voor het volgende jaar hebben gecontracteerd en welke
objectieve criteria zij bij hun inkoopbeleid hebben gehanteerd.
Om met de tweede aanbeveling te beginnen: een vroegere afronding van
de contractering vereist dat de contractonderhandelingen eerder dan nu
het geval is beginnen en dat bijvoorbeeld de mutaties in de
DOT-productstructuur en de (wijzigingen in de) beleidsregels van de
Nederlandse Zorgautoriteit eerder bekend zijn. Over deze en andere
noodzakelijke verschuivingen in het tijdpad ben ik in gesprek met
veldpartijen. Daarnaast heb ik bij de Tweede Kamer een wetsvoorstel
ingediend om sneller contracteren te stimuleren. Het gaat om de wijziging
van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) die onder meer bepaalt
dat zorgverzekeraars voor de in natura verzekerde zorg uiterlijk zes weken
voor de aanvang van het nieuwe verzekeringsjaar openbaar moeten
maken met welke aanbieders zorgcontracten zijn afgesloten. Doen ze dit
niet dan heeft de verzekerde die naar een aanbieder gaat waarvan hij niet
kon weten dat die niet gecontracteerd was, recht op volledige vergoeding
van de gemaakte zorgkosten en vervalt de mogelijkheid van de verzekeraar om een lagere vergoeding te geven.
De aanbeveling van de commissie dat de Zvw alleen nog dekking zou
moeten bieden aan zorg die gecontracteerd is, is inmiddels een

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 29 248, nr. 256

2

voornemen geworden in het regeerakkoord. Vanwege het aspect
keuzevrijheid, is er een interactie ontstaan tussen dit voornemen uit het
regeerakkoord en de hierboven beschreven wijziging van artikel 13. Als
deze interactie is uitgekristalliseerd bij de behandeling van het
wetsvoorstel van artikel 13, zal ik u informeren over mijn voorstellen met
betrekking tot het voornemen uit het regeerakkoord om onder de Zvw
alleen nog in natura verzekerde zorg toe te staan.
Een derde aanbeveling die de commissie doet in relatie tot het contracteerproces, is om de resultaten van de contractonderhandelingen te laten
toetsen door de NZa. Deze aanbeveling van de commissie sluit aan bij het
voornemen uit het regeerakkoord om de NZa voortaan vooraf te laten
toetsen of het door de verzekeraars gecontracteerde volume past binnen
het beschikbaar gestelde deelkader medisch-specialistische zorg of ggz
(binnen het BKZ). De commissie koppelt deze aanbeveling overigens niet
aan een verbod voor verzekeraars om meer te contracteren dan het aan
hen toebedeelde deel van het macrokader. De commissie adviseert om
zo’n wettelijk vastgestelde contracteerruimte pas te overwegen als zou
blijken dat de zorgverzekeringsmarkt onvoldoende werkt, maar ziet hier
op dit moment geen aanleiding toe. De facto betekent dit dat er van de
bepleite toetsing door de NZa, alleen een signalerende werking uitgaat:
deze moet ervoor zorgen dat in een zeer vroeg stadium informatie
beschikbaar komt over hoe de hoeveelheid gecontracteerde zorg zich
verhoudt tot het beschikbare budgettaire kader.
Ik heb invulling gegeven aan deze aanbeveling van de commissie en het
daarop aansluitende voornemen uit het regeerakkoord, door de NZa de
opdracht te geven om (voor zowel de medisch-specialistische zorg als de
geestelijke gezondheidszorg) informatie bij verzekeraars op te vragen over
het gecontracteerde zorgvolume en deze informatie te analyseren. Deze
uitvraag is zowel in het Hoofdlijnenakkoord medisch-specialistische zorg
als in het Bestuurlijk Akkoord GGZ met betrokken partijen afgesproken. De
NZa heeft inmiddels informatie bij zorgverzekeraars opgevraagd over de
totale waarde van de inkoop, vermeerderd met de inschatting van de
zorgverzekeraars van de waarde van de (nog) niet gecontracteerde zorg.
Deze informatie komt binnenkort voor de medisch-specialistische zorg
voor het eerst beschikbaar, voor de ggz had de NZa deze informatie ook
vorig jaar al opgevraagd. Hierna kan ik bepalen of deze gegevensuitvraag
de gewenste informatie heeft opgeleverd. Mijn verwachting is dat na
verloop van tijd betere informatie zal worden opgeleverd en dat deze
informatie na verloop van tijd ook beter kan worden geïnterpreteerd. Dit is
ook een aspect van mijn beleid dat gericht is op versnelling van de
informatievoorziening. Ik geef meer toelichting over dit onderwerp in een
separate brief over de versnelling van de informatievoorziening in de
zorg, die ik rond deze tijd naar de Tweede Kamer stuur.
De commissie Baarsma heeft naast de aanbevelingen die gericht zijn op
de implementatie van het hiervoor genoemde vierstappenplan, ook nog
een aantal andere aanbevelingen gedaan. Deze zijn gericht op het
wegnemen van factoren die een effectieve kostenbeheersing bemoeilijken. In dat kader pleit de commissie in het bijzonder voor een snelle
afbouw van de transitiebekostiging in de medisch-specialistische zorg en
de geestelijke gezondheidszorg, het verder verbeteren van de ex ante
risicoverevening tussen verzekeraars en het zo snel mogelijk beëindigen
van de ex post compensaties in de risicoverevening, en de invoering van
integrale tarieven3 in de medisch-specialistische zorg.

3

Bij integrale tarieven omvat de vergoeding die een zorgaanbieder afspreekt met de zorgverzekeraar ook de beloning van de vrijgevestigde specialisten.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 29 248, nr. 256

3

In al deze drie laatstgenoemde aanbevelingen zie ik een ondersteuning
van het ingezette beleid. Zowel in de medisch-specialistische zorg als in
de geestelijke gezondheidszorg loopt de transitiebekostiging dit jaar af.
Over de afbouw van de ex post compensaties voor verzekeraars heb ik de
Tweede Kamer in een separate brief geïnformeerd.4 In de concept-AMvB
die ik op 7 juni jl. ter voorhang aan uw Kamer gestuurd heb,5 is
vastgelegd dat er in de somatische zorg vanaf 2015 en in de geestelijke
gezondheidszorg vanaf 2017 geen ex post compensaties meer zijn. Ook
heb ik in deze concept-AMvB tussenstappen in het afschaffen van de ex
post compensaties vastgelegd. Over de invoering van integrale tarieven is
in het regeerakkoord afgesproken, dat de onder het Hoofdlijnenakkoord
medisch-specialistische zorg afgesproken route van invoering van kracht
blijft, in lijn met de zienswijze van de commissie Meurs. Zoals ik al aan de
Tweede Kamer heb gemeld zal de NZa vóór 1 juli 2013 een advies aan mij
opleveren over de invoering van integrale tarieven in de medischspecialistische zorg. Na de zomer zal ik met een uitgebreide reactie komen
op het NZa-advies.
Implicaties voor het macrobeheersinstrument 2014
Ik verwacht dat het geheel aan voornoemde maatregelen een matigende
invloed zal hebben op de kans dat er in de genoemde sectoren een
macrokostenoverschrijding plaatsvindt. Deze matigende invloed zal
steeds sterker worden. De risicodragendheid van verzekeraars neemt
steeds verder toe, er zal steeds meer ervaring worden opgedaan met het
vroeg contracteren, en naarmate de tijd vordert kan de door de NZa
beschikbaar gestelde informatie over de contractering ook steeds beter
worden geïnterpreteerd. Dit laat evenwel onverlet dat de uitgavenmatigende effecten van de genomen maatregelen zich nog wel eerst moeten
bewijzen en dat deze in 2014 al wel deels, maar nog niet op volle sterkte
aanwezig zijn. Dat betekent dat er de komende periode ook nog steeds
behoefte zal zijn aan een macrobeheersinstrument, waarmee macrokostenoverschrijdingen die zich desondanks onverhoopt voordoen, achteraf
kunnen worden teruggehaald. Daarom blijf ik het van belang vinden dat er
ook in 2014 – als ultimum remedium – een macrobeheersinstrument
beschikbaar blijft.
Eerder heb ik al aangegeven dat – als het macrobeheersinstrument als
ultimum remedium wordt ingezet – een gerichte toepassing daarvan op
de veroorzakers van de overschrijding mijn voorkeur verdient boven een
«generiek mbi» (waarbij zorgaanbieders worden gekort naar rato van
marktaandeel). De commissie Baarsma heeft deze voorkeur in haar advies
onderschreven, maar noemt tegelijkertijd de vormgeving van zo’n
gedifferentieerde variant «uiterst complex». De commissie laat ook de
mogelijkheid open dat «een dergelijke toepassing van het mbi dermate
duur en complex is om te ontwerpen en het dermate lang duurt voordat
het kan worden ingevoerd, dat de kosten van een gedifferentieerd mbi
niet opwegen tegen de baten ervan.»
Tegen deze achtergrond heeft mijn ministerie met veldpartijen een
inventarisatie gemaakt van de belangrijkste resterende, nog openstaande
vragen rond de vormgeving van het gedifferentieerd mbi. Omdat hieruit
naar voren kwam dat veel vormgevingsvraagstukken met betrekking tot
het gedifferentieerd mbi, met juridische vragen samenhangen, zijn eerst
(eind 2012 en voorjaar 2013) met behulp van externe juridische experts de
juridische randvoorwaarden waaraan een gedifferentieerd mbi moet
voldoen, nader in beeld gebracht. Dit heeft geleid tot een trechtering en
4
5

Brief aan de Tweede Kamer met kenmerk 124084–105236-Z.
Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 29 689, nr. 447.

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 29 248, nr. 256

4

aanscherping van resterende vormgevings- en uitvoeringsvraagstukken.
In die zin is een stap vooruit gezet, maar helaas heeft dit nog niet geleid
tot een vereenvoudiging of beantwoording van die vragen. In het
bestuurlijke overleg met de ondertekenende partijen van het Hoofdlijnenakkoord medisch-specialistische zorg (op 13 juni jl.) is daarom geconcludeerd dat per 2014 de invoering van een juridisch solide, gedifferentieerd
mbi nog niet mogelijk is. Ook in de GGZ acht ik dit per 2014 nog niet
mogelijk. Ik ben voornemens de komende periode samen met veldpartijen
te bekijken hoe en in hoeverre een oplossing voor de belangrijkste
resterende, complexe uitvoerings- en vormgevingsvragen op zo kort
mogelijke termijn binnen bereik kan komen.
Het voorgaande betekent dat in de medisch-specialistische zorg en de
geriatrische revalidatiezorg per 2014 een generiek mbi van toepassing zal
zijn. In de ggz zal eveneens worden teruggevallen op generiek toe te
passen kortingsinstrumentarium. Ik laat u tegen het eind van de zomer
weten, of – indien er over 2014 een macrobudgettaire overschrijding
plaatsvindt in de ggz en het kabinet zou besluiten tot een korting – ik
gebruik zal maken van een generiek mbi of van een tariefkorting.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
E.I. Schippers

Tweede Kamer, vergaderjaar 2012–2013, 29 248, nr. 256

5